Diagnose en therapie 2010

Diagnose en therapie 2010

Diagnose en therapie 2010

Onder redactie van Dr. J.J.E. van Everdingen Prof. dr. J.H. Glerum Dr. Tj. Wiersma

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6245 5 ISSN 1574-3535 NUR 870 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Cross Media Solutions - Ten Brink, Alphen aan den Rijn

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Woord vooraf

7

Auteurs

8

Deel I

Specialismen

15

1

Chirurgie

17

2

Dermatologie

55

3

Endocrinologie

123

4

Gynaecologie

156

5

Hart- en vaatziekten

182

6

Hematologie

223

7

Importziekten

260

8

Infectieziekten

272

9

Keel-, neus- en oorheelkunde

289

10 Kindergeneeskunde

316

11 Longziekten

363

12 Maag-, darm- en leverziekten

384

13 Nefrologie

416

14 Neurologie

432

15 Oogheelkunde

480

16 Orthopedie

497

17 Psychiatrie

546

18 Reumatologie

564

19 Spoedeisende geneeskunde

591

20 Urologie

639

21 Verloskunde

666

Deel II

691

Bijzondere vormen van behandeling

22 Analgetica

693

23 Antihypertensiva

710

24 Antimicrobiële therapie

716

25 Antitrombotica

743

26 Bloedglucoseverlagende therapie

755

27 Corticosteroïden

764

28 Doping

769

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

782

30 Forensische geneeskunde

797

31 Immunisatie

806

32 Psycho-actieve middelen

832

33 Slaapstoornissen

850

34 Thuiszorg

859

35 Voedingssupplementen

879

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

896

Register

915

Woord vooraf

Nadat in 2004 de overstap is gemaakt van een losbladige uitgave naar een boek dat elk jaar geheel wordt geactualiseerd, zijn ook nu weer belangrijke veranderingen doorgevoerd. Waar nodig zijn de hoofdstukken aangepast aan de nieuwste standaarden en richtlijnen en zijn er meer illustraties en literatuurverwijzingen opgenomen. Voor de uitgave van 2010 zijn opnieuw enkele hoofdstukken toegevoegd. Dit zijn Infectieziekten (H. 8), Forensische geneeskunde (H. 30) en Psycho-actieve middelen (H. 32). Daarnaast is de therapie van diabetes in een apart hoofdstuk ondergebracht: Bloedglucoseverlagende therapie (H.26). Alle hoofdstukken zijn door de auteurs opnieuw bekeken en bewerkt, waarbij een aantal hoofdstukken, zoals Chirurgie (H. 1), Hart- en vaatziekten (H. 5), Maag-, darm- en leverziekten (H. 12) en Orthopedie (H. 16), vrij ingrijpend zijn gewijzigd. Het is verheugend dat steeds meer huisartsen en apothekers deel uitmaken van de auteursteams. Ten behoeve van de abonnees is er een website (www.diagnosetherapie.bsl.nl) waar het boek elektronisch kan worden geraadpleegd en als pda-editie kan worden gedownload. Het register is opnieuw uitgebreid. In een naslagwerk als Diagnose en Therapie moet elk onderwerp dat men zoekt, snel worden gevonden. Daarom heeft de zoekfunctie blijvend onze aandacht. Mocht u nog zaken missen, dan worden wij daar graag op geattendeerd. De redactie: Dr. J. J.E. van Everdingen Prof. Dr. J.H. Glerum Dr. Tj. Wiersma Houten, oktober 2009

Auteurs SPECIALISMEN 1 Chirurgie Dr. D. de Jong Chirurg, afdeling heelkunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. H. de Vries Huisarts, hoofd afdeling studentenonderwijs huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam 2 Dermatologie Drs. J. de Leeuw Dermatoloog, afdeling dermatologie, Erasmus MC, Rotterdam Drs. F.S. Boukes Huisarts, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Drs. T.B.Y. Liem Ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Prof. dr. H.A.M. Neumann Hoogleraar dermatologie, afdeling dermatologie en venereologie, Erasmus MC, Rotterdam 3 Endocrinologie Dr. J.W.F. Elte Internist-endocrinoloog, afdeling interne geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Dr. G.D. Valk Internist-endocrinoloog, afdeling endocrinologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. A.N. Goudswaard Huisarts, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Prof. dr. H.-J. Guchelaar Hoogleraar klinische farmacie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. N.C. Schaper Hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetes mellitus, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht 4 Gynaecologie Dr. J.P. Lips Gynaecoloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem Dr. J.H. Schagen van Leeuwen Gynaecoloog, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Drs. L.J. Meijer Huisarts en Medisch Coördinator MCCE te Amersfoort 5 Hart- en vaatziekten Prof. dr. A.P.M. Gorgels Hoogleraar cardiologie, Hart- en vaatcentrum, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Drs. B.C.M.J. Takx-Köhlen Apotheker, Transmurale Apotheek Service Maastricht, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. F.H. Rutten Huisarts te Rhenen, tevens verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Auteurs

6 Hematologie Dr. S. Zweegman Internist-hematoloog, afdeling hematologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. H.E. van der Horst Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Drs. J.J.W.M. Janssen Internist-hematoloog, afdeling hematologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam 7 Importziekten Prof. dr. P.A. Kager Emeritus hoogleraar tropische geneeskunde, afdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en AIDS, divisie interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 8 Infectieziekten Prof. dr. I.M. Hoepelman Hoogleraar Interne geneeskunde, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. J.C. Dutilh Internist-infectioloog in opleiding, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. L.J. Maarschalk-Ellerbroek Internist-infectioloog, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. S.F.L. van Lelyveld Internist, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. A. Troelstra Arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. Th.J.M. Verheij Hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 9 Keel-, neus- en oorheelkunde Dr. J.A. de Ru Keel-, neus- en oorarts, afdeling KNO, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.L. Verdaasdonk Huisarts te Elst (Ut.) 10 Kindergeneeskunde Prof. dr. R.J.B.J. Gemke Hoogleraar kindergeneeskunde, afdeling kindergeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. C.M.A. Rademaker Ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.C. ten Have Afdeling huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam 11 Longziekten Dr. G. Wesseling Longarts, afdeling longziekten, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. J.W.M. Muris Huisarts, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht 12 Maag-, darm- en leverziekten Dr. A.A. van Bodegraven MDL-arts, Afdeling MDL-ziekten, VU Medisch Centrum, Amsterdam

9

10

Diagnose en therapie 2010

Drs. S.J.B. van Weyenberg MDL-arts, Afdeling MDL-ziekten, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. N.J. de Wit Huisarts, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Prof. dr. J.R.B.J. Brouwers Hoogleraar farmacotherapie, Rijksuniversiteit Groningen 13 Nefrologie Dr. R.J. Hené Internist/nefroloog, afdeling interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. P. Nauta Ziekenhuisapotheker, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. H.M. Pieters Huisarts, hoofd huisartsopleiding Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 14 Neurologie Prof. dr. M. Vermeulen Hoogleraar neurologie, afdeling neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. P.J.E. Bindels Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam 15 Oogheelkunde Drs. W. Siewertsz van Reesema AIOS oogheelkunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. P.J. Roos Ziekenhuisapotheker, hoofd Apotheek Erasmus MC, Rotterdam Drs. P.M.E.N. van der Ploeg Huisarts te Valkenburg Prof. dr. J.C. van Meurs Hoogleraar oogheelkunde, Oogziekenhuis, Rotterdam en Erasmus MC, Rotterdam 16 Orthopedie Dr. W.J. Willems Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Drs. F. de Nies Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Drs. A.E.B. Kleipool Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. S.J. Ham Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam 17 Psychiatrie Dr. T.K. Birkenhäger Psychiater en medisch coördinator zorglijn depressieve stoornissen, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Drs. N.J.M van Beveren Psychiater en medisch coördinator zorglijn psychotische stoornissen, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Prof. dr. K. van der Meer Hoogleraar huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum, Groningen, huisarts te Roden Prof. dr. M.W. Hengeveld Hoogleraar-afdelingshoofd, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Auteurs

18 Reumatologie Dr. H.E. Vonkeman Reumatoloog, epidemioloog, afdeling Reumatologie en Klinische immunologie, Medisch Spectrum Twente en Universiteit Twente, Enschede Dr. Tj. Wiersma Huisarts en filosoof, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Dr. B.J.F. van den Bemt Apotheker/klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Prof. dr. J.J. Rasker Reumatoloog, emeritus hoogleraar, faculteit gedragswetenschappen, afdeling psychologie en communicatie van gezondheid en risico, Universiteit Twente, Enschede 19 Spoedeisende geneeskunde Drs. W.L. Fraanje Huisarts, niet praktiserend, Breda Th.W. Wulterkens Directeur, Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VVAA, Houten Drs. G.J.P. Smits Spoedeisende hulp arts, UMC St Radboud, Nijmegen 20 Urologie Prof. dr. J.L.H.R. Bosch Hoogleraar urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. M.T.W.T. Lock Uroloog, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; tevens hoofd afdeling urologie, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht Dr. A.M. Bohnen Huisarts, afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam 21 Verloskunde Prof. dr. H.W. Bruinse Hoogleraar obstetrie, afdeling verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. J.H. Oldenziel Huisarts, Praktijkcentrum, Zuidhorn Dr. H.R. Iedema Verloskundige, afdeling verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

BIJZONDERE VORMEN VAN BEHANDELING 22 Analgetica Prof. dr. A.F.A.M. Schobben Hoogleraar farmacotherapie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. E.J. Buijs Anesthesioloog-pijnbestrijder, afdeling anesthesiologie, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn 23 Antihypertensiva Prof. dr. P.W. de Leeuw Hoogleraar interne geneeskunde, afdeling interne geneeskunde, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Prof. dr. J.W. van Ree Emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

11

12

Diagnose en therapie 2010

24 Antimicrobiële therapie Dr. R. Janknegt Ziekenhuisapotheker, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Drs. Y. Kraat Arts-microbioloog, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Prof. dr. I.M. Hoepelman Hoogleraar Interne geneeskunde, afdeling Inwendige geneeskunde & Infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 25 Antitrombotica Prof. dr. M. Levi Hoogleraar interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. F.J.M. van der Meer Internist, afdeling trombose en hemostase, Leids Universitair Medisch Centrum, directeur Stichting Trombosedienst Leiden en Omstreken 26 Bloedglucoseverlagende therapie Drs. S.A.N.T. Landewé-Cleuren Internist-endocrinoloog, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. J.W.F. Elte Internist-endocrinoloog, afdeling inwendige geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Prof. dr. H-J. Guchelaar Hoogleraar klinische farmacie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. N.C. Schaper Hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetes mellitus, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht 27 Corticosteroïden Dr. P.H.L.T. Bisschop Internist-endocrinoloog, afdeling endocrinologie en metabolisme, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. E. Fliers Hoogleraar endocrinologie, afdeling endocrinologie en metabolisme, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 28 Doping Prof. dr. F.J.G. Backx hoogleraar klinische sportgeneeskunde, afd. Revalidatie & Sportgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. F.W.J. Stoele Anti-doping Autoriteit Nederland, Capelle aan den IJssel 29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding Prof. dr. K. Gill Huisarts, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Alphen aan den Rijn Drs. A.J.M.M. Beysens Ziekenhuisapotheker, Maastricht 30 Forensische geneeskunde Dr. mr. C. Das Forensisch geneeskundige, Hoofd Afdeling Algemene Gezondheidszorg/Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, Amsterdam Drs. J.A. Leferink Huisarts, Forensisch geneeskundige GGD Amsterdam, Amsterdam

Auteurs

31 Immunisatie Dr. H.C. Rümke Arts-epidemioloog, medisch directeur Vaxinostics, Rotterdam 32 Psycho-actieve middelen Drs. H.A. de Haan Eerste geneeskundige Tactus Verslavingszorg, psychiater Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP), Deventer/Utrecht Prof. dr. C.A.J. de Jong Hoogleraar Verslaving en Verslavingszorg, Radboud Universiteit. Wetenschappelijk directeur Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) 33 Slaapstoornissen Dr. T.W.D.P. van Os Psychiater/psychoanalyticus te Haren; plv A-opleider GGZ Friesland Prof. dr. K. van der Meer Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Groningen, huisarts te Roden 34 Thuiszorg Dr. M.J. Kampelmacher Internist, Centrum voor Thuisbeademing, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.J.H. van Boxtel Verpleegkundige, coördinator thuiszorgtechnologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.B.W.M. Quak Plexus Medical Group, Breukelen 35 Voedingssupplementen Prof. dr. A. Bast Hoogleraar humane toxicologie, afdeling farmacologie en toxicologie, Universiteit Maastricht Dr. H. van den Berg Kennisspecialist Voeding, Gezondheid & Ziekte, Voedingscentrum, Den Haag 36 Het voorschrijven van geneesmiddelen Prof. dr. A.F.A.M. Schobben Hoogleraar farmacotherapie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. T. Schalekamp Apotheker en universitair docent, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht

13

Deel I Specialismen

1

Chirurgie

Dr. D. de Jong en dr. H. de Vries

CHIRURGIE BUITEN HET ZIEKENHUIS Algemeen In dit hoofdstuk worden behalve een aantal chirurgische ziektebeelden operatieve procedures besproken die buiten het ziekenhuis kunnen of soms zelfs moeten worden verricht. Kunnen worden verricht omdat dat praktisch is voor de patiënt en zijn arts er aardigheid in heeft. Moeten worden verricht omdat de ingreep geen uitstel duldt, bijvoorbeeld de drainage van de thorax bij een door een spanningspneumothorax zeer kortademige patiënt. Zoals overal elders in deze uitgave is speciaal gedacht aan de huisarts. De beschreven ingrepen worden vaak samengevat onder het begrip ‘kleine’ chirurgie. Toch stelt een aantal van de genoemde ingrepen hoge eisen aan de indicatiestelling en de operatietechniek. Eenieder zal voor zich moeten bepalen hoe lang zijn of haar polsstok is: ben ik voldoende zeker van de aard van de afwijking, beheers ik de chirurgische techniek voldoende, zodat ik in staat zal zijn de ingreep tot een goed einde te brengen? Echter, ervaren operateurs zijn er ook onder huisartsen en behalve dat, is het voor de informatie aan de patiënt goed om te weten hoe een bepaald chirurgisch probleem zou kunnen worden opgelost. Ingrepen die in aanmerking komen voor verrichting buiten het ziekenhuis zijn: – spoedeisende ingrepen die geen uitstel dulden; – behandeling van oppervlakkige wonden; – chirurgische behandeling van oppervlakkig gelegen ontstekingen; – excisie van intracutaan of subcutaan gelegen afwijkingen. Voordat tot operatieve behandeling wordt besloten, moet men zich afvragen of er voldoende zeker-

heid bestaat ten aanzien van de diagnose. Wanneer er sprake is van een sterke verdenking op een kwaadaardige huidaandoening, is het verstandiger de patiënt naar het ziekenhuis te verwijzen. Ook dient men stil te staan bij eventuele contra-indicaties voor de voorgenomen ingreep. Daarbij kan gedacht worden aan een arteriële insufficiëntie aan de benen bij een afwijking aan de voet of een stollingsstoornis, dan wel gebruik van antistolling. Overleg zo nodig met de behandelend specialist of de trombosedienst. Het verrichten van een kleine ingreep terwijl de patiënt acetylsalicylzuur (Aspirine®, Ascal®) gebruikt, levert meestal geen problemen op; wellicht brengt staken van deze medicatie meer risico’s met zich mee. Chirurgie op bepaalde locaties, zoals handen, gelaat en hals, kan men beter aan de specialist overlaten. Bij een kind dient men af te wegen of het zich onder lokale anesthesie zal laten helpen. Het is van groot belang te bedenken of u voldoende met de voorgenomen ingreep bekend bent. Het is geen schande in bepaalde gevallen te besluiten dat de ingreep waarschijnlijk uw krachten te boven gaat. Vraag zo nodig om advies en eventueel assistentie van een meer ervaren collega. Overtuig u ervan dat er sprake is van een goed geïnformeerde en coöperatieve patiënt.

ZIEKTEBEELDEN 1.1

Abces

Een abces is per definitie een nieuw gevormde holte, gevuld met pus. Aan een abces gaat vaak een infiltraatstadium vooraf.

18

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Definitieve behandeling

Meestal zijn de klachten en de bevindingen bij onderzoek duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen en is nader onderzoek niet nodig. In het infiltraatstadium zijn bij onderzoek klassieke ontstekingsverschijnselen aanwezig, maar ontbreekt de pusvorming (de zwelling fluctueert niet).

– Een lokaal toegepast corticosteroïd helpt het beste. – Liever geen antihistaminica lokaal wegens kans op sensibilisatie. – Bij uitgebreide reactie: antihistaminicum, bijvoorbeeld clemastine (Tavegil®) 2 mg i.v. – Bij anafylactische reactie/shock: zie hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde. – Bij steek in tong of keel: ijsblokje in de mond houden, bij voorkeur voor observatie naar het ziekenhuis.

Therapie In het infiltraatstadium is drainage nog niet aangewezen, maar dient men af te wachten en de patiënt na 24 uur terug te zien. Dieper gelegen abcessen (mamma, perineum, sinus pilonidalis) kunnen beter in het ziekenhuis worden behandeld. – Indien wordt getwijfeld aan de aanwezigheid van pus, kan een proefpunctie met een dikke naald duidelijkheid verschaffen. Dit is echter voor de patiënt een pijnlijke procedure. – Intracutane infiltratieanesthesie met een zeer dun naaldje (0,5 mm), ter plaatse van de incisie in het abcesdak. – Excisie van een huidovaal uit het abcesdak, om te voorkomen dat de wondranden direct postoperatief tegen elkaar vallen en de drainage bemoeilijkt wordt. – Voorzichtig débridement van de holte. – Losjes opvullen van de abcesholte met de (uitgevouwen) punt van een gaas. – Verwijderen van het ingebrachte gaas na 12-24 uur na natmaken, bijvoorbeeld onder de douche. – Hierna wordt dagelijks uitspoelen van de abcesholte met de douchekop aanbevolen, aanvankelijk 2 dd, later 1 dd.

1.2

Beet/steek door kwal, wesp of bij

Preventie – Niet hard weglopen voor een geïrriteerde wesp, maar rustig afwenden. – Parfums, cosmetica, haarspray, alcoholische drank en zoetigheid (zoals limonade en ijsjes) trekken wespen aan. – Indien patiënt bekend is met een anafylactische reactie op een wespen- of bijensteek is het raadzaam dat hij een SOS-kettinkje draagt en medicamenten bij zich heeft waarmee hij zichzelf kan injecteren (auto-injector EpiPen® 0,3 mg = 0,3 ml epinefrine).

1.2

Beet door teek

Diagnose Denk bij een tekenbeet ook aan de ziekte van Lyme die hierdoor kan ontstaan (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Therapie

Therapie

Eerste hulp

Eerste hulp

– Men moet niet proberen de teek eruit te trekken, want dan blijft de kop vaak in de huid achter. – Er zijn speciale pincetten in de handel waarmee men een teek kan verwijderen uit de huid. Voor een juist gebruik zijn echter enige oefening en vaardigheid noodzakelijk. Pas ontsmetten met alcohol 70% na verwijderen van de teek.

– Bij een bijensteek de angel eruit halen zonder de gifzak leeg te knijpen (wegkrabben, met uitgegloeide naald eruit wippen of met ring om de wond drukken). – Bij geringe verschijnselen: koelen met een ijsblokje en koude kompressen. – Van de lokaal toegepaste middelen, zoals azijn en citroenzuur, is de werking nooit duidelijk aangetoond.

1.4

Beet door huisdier of mens

Berucht is de menselijke bijtwond ter plaatse van het os metacarpale door een vuistslag op het gebit van de tegenstander.

1 Chirurgie

Diagnose Dit letsel penetreert vaak tot in het gewricht, zonder dat het herkend wordt. De strekpees maskeert het letsel.

19

1.5

Beet door hond met verdenking op rabiës

Therapie Eerste hulp

Therapie Eerste hulp – Zorgvuldige wondbehandeling met water en zeep (en krachtige waterstraal in de wond). – Specialistische verwijzing is altijd geïndiceerd. – Bij voorkeur wondexcisie (zie 1.48, wondbehandeling).

– Onmiddellijk na de beet uitspoelen met een borstel en veel water en zeep (liefst 20% oplossing van vloeibare zeep). – Zo nodig zorgvuldige wondexcisie. – Overleg met RIVM in Bilthoven (tel. 030 274 91 11) over indicatie voor actieve en passieve posttraumatische immunisatie, veterinair en virologisch onderzoek. (Zie ook hoofdstuk 28 Immunisatie.)

Definitieve behandeling 1.6

– Tetanusimmunisatie. – Wond niet hechten, eventueel afdekken met vochtig verband (d.w.z. uitgeknepen hydrofiele gazen, gedrenkt in leidingwater, die door de patiënt regelmatig vochtig worden gehouden). – Indien mogelijk een (uitgestelde) primaire sluiting verrichten na minutieus wondtoilet, met antibiotische profylaxe. – Bij de volgende bijtwonden geeft men profylactisch een antibioticum: c diepe prikbeten (kattenbeten); c kneuswonden waarbij het beschadigde weefsel niet voldoende is te verwijderen of te reinigen; c wonden aan hand, pols, voet en grote gewrichten en bij kleine kinderen aan het hoofd (gelaat); c bij oude (meer dan 8 uur tevoren ontstane) geïnfecteerde bijtwonden. – Bij de volgende patiënten met bijtwonden geeft men eveneens profylactisch een antibioticum: c zonder milt; c met kunstklep of klepafwijking; c met gewrichtsprothese; c met verminderde weerstand (diabetes mellitus, immuundeficiëntie). (Zie hiervoor NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.)

Beet door slang

De adder is de enig giftige slang in de Benelux. Hij heeft een donkere zigzaglijn over de gehele lengte van de rug. Bij de adderbeet ziet men als gevolg van de twee lateraal in de bovenkaak geplaatste giftanden meestal twee huidwondjes op 1 à 2 cm afstand van elkaar. De omgeving zwelt en wordt paarszwart van kleur. Lymfangitis en -adenitis kunnen het gevolg zijn. Diagnose Algemene verschijnselen (slapte, misselijkheid, braken, hypotensie) treden op in circa 25% van de gevallen; de kans hierop stijgt bij meer uitgebreide lokale verschijnselen. Later kunnen allerlei hematoxische verschijnselen optreden: defibrinatiesyndroom, hematurie, melaena, hemoptoë, huid- en slijmvliesbloedingen. Therapie Eerste hulp Een stevig elastisch drukverband met een immobiliserende spalk (sutherland-methode) waarbij een druk van circa 55 mmHg wordt bereikt en waarbij de lymfebanen en vermoedelijk ook de venen worden gesloten is te prefereren boven een tourniquet, die de arteriën dichtdrukt. Hierbij dient het slachtoffer zich zo rustig mogelijk te houden, waarbij de extremiteit op het niveau van het hart wordt gehouden, ook tijdens het vervoer naar het ziekenhuis. – Uitzuigen (gevaarlijk bij verwonding van het mondslijmvlies), wondexcisie en ijsomslagen worden niet aanbevolen. – Belangrijk is de identificatie van de slang.

20

Diagnose en therapie 2010

– Definitieve behandeling – Zo snel mogelijk specifieke antisera (RIVM, tel. 030 274 91 11), tenzij tekenen van vergiftiging ontbreken (d.w.z. lokale zwelling, hematoxische verschijnselen). – Analgetica (geen morfine of sedativa). – Tetanusprofylaxe (zie hoofdstuk 28 Immunisatie).

1.7

Bevriezing

Bevriezing van lichaamsdelen treedt niet alleen op bij zeer lage temperaturen: enkele graden vorst kunnen al voldoende zijn. De aanwezigheid van vocht (natte sokken) bevordert de kans op bevriezing. Het lichaam reageert op lage temperaturen met vasoconstrictie van huid en subcutis. Deze combinatie van lage temperatuur en vasoconstrictie kan leiden tot weefselbeschadiging, vooral in ver van het hart gelegen lichaamsdelen met een relatief grote oppervlakte, zoals oren, neus, vingers en tenen. Door de vorming van ijskristallen in de cellen en een stase van de capillaire bloedstroom treedt ten slotte een irreversibele situatie op die leidt tot gangreen. De eerste klachten bestaan uit een brandend of prikkend gevoel, daarna treedt toenemende pijn op. Ten slotte ontstaat gevoelloosheid. Diagnose Aanvankelijk is de huid van het bevroren lichaamsdeel intens wit. Na ontdooiing kleurt de huid donker, blauw of paars, en ontstaat hevige pijn. Binnen 24 uur kan blaarvorming optreden. Ten slotte krijgt de beschadigde huid een zwart perkamentachtig aspect. De demarcatie die vervolgens optreedt is volledig na ongeveer 14 dagen. Therapie Preventie is van het grootste belang. Bevroren ledematen mogen nooit met sneeuw worden gewreven. Als eenmaal sprake is van bevriezing, dient het slachtoffer zo snel mogelijk in een verwarmde ruimte te worden gebracht. De getroffen ledemaat moet worden opgewarmd in water van 40-45 °C. Volledige demarcatie moet worden afgewacht alvorens tot amputatie wordt besloten.

1.8

Bunion

Een bunion is een geïrriteerde of ontstoken zwelling aan de basis van de grote teen met verdikking

van het onderhuidse weefsel en het bot. Ook is de met vocht gevulde bursa ter plaatse van het distale uiteinde van het os metatarsale I opgezet. De oorzaak van deze bursa is vaak een hallux valgus, met als gevolg frictie tussen het prominerende botweefsel en het schoeisel. Diagnose Voor een juiste diagnose is alleen lichamelijk onderzoek voldoende. Vaak wordt ook een röntgenfoto gemaakt. Behalve het kunnen vaststellen van eventuele slijtage in het gewricht, is op een foto ook beter de oorzaak en mechanische achtergrond van de standafwijking te beoordelen. Therapie Excisie van een bunion kan beter aan de orthopedisch chirurg worden overgelaten, aangezien ook de hallux valgus moet worden gecorrigeerd. Soms raken deze bursae ontstoken en dan is een drainageprocedure aangewezen: – intracutane infiltratieanesthesie in het dak van de bursa; – excisie van een huidovaal; – debridement van de holte; – opvullen van de holte met een gaaspuntje; – na 12-24 uur kan het gaas worden verwijderd, daarna dagelijks uitspoelen van de holte met de douchekop; – verwijzing hetzij voor correctie van de hallux valgus, hetzij voor aanpassing van het schoeisel.

1.9

Bursitis olecrani

De slijmbeurs die subcutaan is gelegen over het olecranon, kan ontstoken raken door een trauma of herhaalde druk (‘studentenelleboog’), soms door een systeemziekte als reumatoïde artritis. De ontstoken bursa bevat vaak wat bloed, wat tot een aseptische ontsteking leidt. Deze ongecompliceerde bursitis geneest spontaan indien druk vermeden wordt. Wanneer bacteriële infectie optreedt (ca. 30%, meestal per continuitatem vanuit de huid) neemt de (druk)pijnlijkheid toe, wordt de huid uitgesproken rood en kan er koorts bijkomen. Diagnose Men vindt een zwelling van enkele centimeters doorsnede, die fluctueert en enigszins drukpijnlijk is. Roodheid van de huid is in lichte mate aanwe-

1 Chirurgie

zig. Differentiatie van een artritis is dikwijls eenvoudig: er zijn ontstekingsverschijnselen aan één zijde van het gewricht (dorsaal). Therapie Bij beginnende septische bursitis kan men antibiotica geven, flucloxacilline (Floxapen®) 4 dd 5001.000 mg. Bij duidelijke abcedering is incisie aangewezen. Indien de bursitis olecrani enkele malen recidiveert, kan men excisie overwegen. Meestal voert de specialist deze uit, hoewel de ingreep binnen het bereik van de huisarts ligt. Incisie: – intracutane infiltratieanesthesie in het dak van de bursa; – excisie van een huidovaal, inclusief het dak van de bursa; – gaasdrain (uitgevouwen punt van een gaasje) achterlaten; – drukverband aanleggen; – sluiting van de wond duurt 2-3 weken: enkele malen controleren.

21

Diagnose Door het ooglid om te klappen kan de arts met gebruikmaking van opvallend licht en vergroting (bijv. een voorhoofdsloep) zien of er een chalazion dan wel een hordeolum aanwezig is. Therapie – Everteren van het ooglid. – Infiltratieanesthesie rondom het chalazion. – Aanbrengen van de chalazionklem. – Snede loodrecht op de tarsus tot in de geleiachtige massa. – Uitlepelen tot op de tarsus. – Hechten is niet nodig. – Klem verwijderen en een gaasje los aanbrengen onder het ooglid; het bloedverlies is meestal zeer gering. – Oog ged. één dag afplakken. – Antibioticum bevattende oogzalf ged. 5-7 dagen. – Controle na één dag (tekenen van infectie?).

1.11

Excisie: – infiltratieanesthesie (als bij atheroomcyste); – lengte-incisie van de huid; – prepareer de huidflappen van de bursa af; – prepareer de bodem van de bursa van het periost van het olecranon af; – drukverband aanleggen; – bij evidente bursa geen PA noodzakelijk.

1.10

Chalazion

Een chalazion is een zwelling in een ooglid, ontstaan door afsluiting van een klier van Meibom, waardoor zich secreet ophoopt. Dit manifesteert zich als een circumscripte zwelling die het meest promineert aan de binnenzijde van het ooglid en daar een (fluweel)rood aspect heeft. Een hordeolum onderscheidt zich van een chalazion doordat het overwegend aan de buitenzijde van het ooglid ligt en er (na enige dagen) een centraal pusteltje te zien is. Een chalazion geeft weinig pijnklachten, maar de grotere chalazia kunnen het gezichtsveld storen. In het beginstadium kunnen ze spontaan verdwijnen. Bij groter worden en problemen met zien is verwijdering geïndiceerd. Meestal wordt dit door een oogarts gedaan. Een huisarts met enige ervaring kan de ingreep echter met behulp van een chalazionklem zelf uitvoeren.

Clavus (likdoorn, eksteroog)

Een clavus (likdoorn) is een lokale verdikking van de hoornlaag van de huid door ophoping van eelt. De likdoorn heeft een grootte van ca. 0,5 cm, ligt boven botgedeelten, is scherp begrensd en op doorsnede wigvormig. Er kunnen lichte ontstekingsverschijnselen optreden in de onderliggende huid. De afwijking ontstaat door langdurige druk op de huid, mede onder invloed van eventuele standafwijkingen van tenen en/of voeten en door insufficiënt schoeisel. Bij patiënten met diabetes mellitus en perifeer arterieel vaatlijden vormen clavi een risico voor het ontstaan van ernstige voetcomplicaties. Bij de overige patiënten is secundaire infectie relatief zeldzaam. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Een clavus kan men laagje voor laagje wegsnijden. Daarbij treden in tegenstelling tot een voetwrat geen puntvormige bloedinkjes op. Cave afwijkingen van voetstand en voetskelet en exostosen.

22

Diagnose en therapie 2010

Therapie

diep gelegen naald of speld is soms alleen op een röntgenfoto zichtbaar.

In principe verwijdert men clavi bij alle patiënten zo veel mogelijk, ook indien de klachten gering zijn. Voorbehandeling met salicylvaseline tot 20% (diabetes mellitus max. 5%) ged. 1-2 weken, eventueel met gewone vaseline op de omgevende huid. Behandeling met keratolytica alleen kan voldoende effectief zijn. Zo niet, dan is voorzichtige verwijdering aangewezen, waarbij men liever geen infiltratieanesthesie en excisie toepast in verband met het risico op secundaire infectie. – Verwijderen met scherpe lepel, eventueel gecombineerd met prepareerschaartje en pincet. – Erop letten dat het centrale gedeelte (‘de pit’) voldoende diep wordt verwijderd en toch de huid eronder intact wordt gelaten. – Ter preventie goed passend schoeisel met brede neus, of likdoornringetje.

1.12

Cornu cutaneum

Onder een cornu cutaneum verstaat men een hyperkeratotische, verheven huidlaesie, die meestal voorkomt op onbedekte huidgebieden, zoals dorsaal op de handen.

Therapie Behandeling is eenvoudig. De behandeling van niet uitwendig zichtbare of niet duidelijk palpabele corpora aliena is lastiger. – Splinter met pincet dicht bij de huid pakken en in de lengterichting eruit trekken. Indien hij niet goed zichtbaar is, lukt het vaak om, nadat men de opperhuid met een scheermesje heeft afgeschaafd, de splinter er met een scherpe injectienaald uit te wippen. – Bij houtsplinter in subcutis: infiltratieanesthesie, excisie van de insteekopening, extractie van de splinter met een klem, wond openlaten. Bij een staalsplinter kan het gebruik van een magneet handig zijn. – Splinter subunguaal: oberst-anesthesie, excisie van een wigje uit de nagel over de splinter, openlaten. – Vishaakje: infiltratieanesthesie, het oogje van het haakje afknippen, het haakje met een naaldvoerder verder duwen, zodat de punt (met weerhaakje) de huid wederom perforeert; pak de punt met de naaldvoerder en verwijder de haak (zie figuur 1.1).

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende om de diagnose te stellen. Figuur 1.1 Het verwijderen van een vishaak.

Therapie – Veldblokanesthesie. – Excisie met een marge van 2 mm. – Altijd histologisch onderzoek (kans op plaveiselcelcarcinoom!).

1.13

Corpus alienum

Een acute presentatie van een corpus alienum betreft vaak een oppervlakkig in de subcutis of subunguaal gedrongen houtsplinter. Een andere vorm is het vishaakje. Berucht is de diep in de voetzool gedrongen naald of speld. Bij elke wond die niet per primam geneest, of na ‘genezing’ alsnog een fistel gaat vormen, moet men in eerste instantie aan een corpus alienum denken. Diagnose Exploratie en/of proefexcisie van de wond en wondranden moet dan overwogen worden. Een

1.14

Decubitus, wondbehandeling bij

Door lokale druk- en schuifkrachten kan bij langdurig bedlegerige patiënten in een matige tot slechte algemene conditie, mede onder invloed van een slechte lokale circulatie, decubitus (‘doorliggen’) optreden. Decubitus wordt in het derde stadium gekenmerkt door ulceratie, minstens tot in het niveau van de subcutis. Necrose treedt dikwijls op in deze ulcera. De randen tenderen tot verharding door eeltvorming. Ofschoon het eerste doel van de behandeling is de druk op de wond te reduceren (wisselligging, specifieke matrassen, rolstoelzittingen, e.d.), is het in het kader van de wondbehandeling noodzakelijk dat necrose en eelt aan de wondranden verwijderd worden (richtlijn Decubitus, CBO, 2002).

1 Chirurgie

Diagnose

23

– ademhalingsstilstand; – hartritmestoornissen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende om de diagnose te stellen. Cave neurologische stoornis waardoor pijnzin gestoord is; pijn die de patiënt normaal gesproken op tijd waarschuwt voor een dreigende ischemie.

Later: – verbrandingen; – acute nierinsufficiëntie; – neurologische en oogheelkundige afwijkingen.

Therapie

Therapie

– Anesthesie is in de meeste gevallen niet noodzakelijk. – Met gaasjes, wattenstokjes en alcohol eventueel secreet en pus verwijderen. – Necrotisch weefsel met pincet en recht schaartje verwijderen (granulatieweefsel niet beschadigen). – Wondranden voorzichtig met pincet en rondlopend schaartje eeltvrij maken. – In een diep, pussend ulcus voor maximaal 2-3 weken gazen achterlaten, gedrenkt in chloorhexidine of in een 0,25% oplossing van natriumhypochloriet als smeersel FNA. – Aanbrengen wondbedekking, bijvoorbeeld een hydrocolloïd; geen pleisters op omliggende huid.

Eerste hulp

1.15

Als het slachtoffer onder stroom staat: – stroom uitschakelen; of – kortsluiting maken; of – slachtoffer omhoog laten springen, zodat het contact met de aarde verbroken wordt waardoor hij of zij kan loslaten; – indien men het slachtoffer lostrekt, isolerend materiaal gebruiken, bijvoorbeeld droog textiel, droog papier of rubber handschoenen; – bij hoogspanning: geen contact maken met het slachtoffer. Als het slachtoffer niet meer onder stroom staat: – reanimeer indien noodzakelijk.

Dermoïdcyste 1.17

Een zwelling ter plaatse van de laterale uitloper van de wenkbrauw (soms ook mediaal, bij de neusrug gelegen), los van de huid en vast aan de onderlaag, is in (bijna) alle gevallen een dermoïdcyste. Diagnose Nauwkeurige inspectie en palpatie zijn voldoende om de diagnose te stellen. Therapie De cyste is meestal vergroeid met het onderliggende bot, zodat excisie onder narcose de absolute voorkeur heeft.

Epicondylitis lateralis (sive medialis) humeri

Indien de onderarmspieren (extensoren) die aanhechten aan de laterale epicondylus van de distale humerus overbelast zijn door extreme (krachtig knijpen plus rotatie) of op zichzelf niet zware, maar zeer dikwijls herhaalde bewegingen van onderarm en hand (een vorm van repetitive strain injury; RSI), kunnen uitermate hinderlijke pijnklachten ontstaan. Overbelasting van de flexoren van de onderarm veroorzaakt een vergelijkbaar ziektebeeld ter plaatse van de mediale epicondylus (‘golferselleboog’); operatieve behandeling hiervan is eigenlijk nooit geïndiceerd. Diagnose

1.16

Elektrocutie

Elektrocutie kan optreden na contact met elektrische stroom (meestal wisselstroom). Het meest berucht is een stroomschok van een wasmachine in een vochtige badkamer (ca. 100 mA). Diagnose Direct: – bewustzijnsverlies;

Bij een epicondylitis lateralis humeri (‘tenniselleboog’) zijn dorsale flexie en supinatie van de hand tegen weerstand zeer pijnlijk, evenals rek door passieve flexie en pronatie van de pols. Ook is er kenmerkende circumscripte drukpijn op de plaats van de aanhechting van de onderarmextensoren aan de epicondylus, al dan niet gepaard gaande met drukpijn op de spieren.

24

Diagnose en therapie 2010

Therapie Conservatieve behandeling bestaat uit adviezen ten aanzien van werk en werkhouding. Symptomatische pijnstilling kan worden voorgeschreven in de zin van paracetamol, bij onvoldoende effect een NSAID. Lokale injecties met corticosteroïden (maximaal 1 ml van een 1:1 oplossing van triamcinolonacetaat 10 mg/ml en lidocaïne 2%) kunnen maximaal 5 keer per jaar worden gegeven met een tussenpoos van ten minste 2 weken. In uiterste instantie, bij herhaalde recidieven, is een tenotomie te overwegen. Meestal zal de chirurg dit uitvoeren. Techniek injectie: – De plek van maximale drukpijn ter hoogte van de aanhechting wordt gelokaliseerd en gemarkeerd. – Desinfecteren. – Injecteer waaiervormig, en niet direct in de subcutis; dit veroorzaakt subcutane vetnecrose met een pijnlijke, dunne huid als gevolg. – Een mitella ged. 1-2 dagen kan patiënt en omgeving attenderen op de noodzaak om de arm te ontzien; daarna de belasting geleidelijk opvoeren. Techniek tenotomie: – Breng de elleboog in 90° flexie. – Teken de incisie af: 3-4 cm licht gebogen tussen de epicondylus en het radiuskopje. – Geef infiltratieanesthesie. – Incideer huid en subcutis tot op de fascie, prepareer de fascie vrij tot aan de epicondylus. – Snijd de fascie los van de epicondylus, zodat het bot geheel blootligt. – Sluit alleen de wond.

1.18

Fibroma molle

Het fibroma molle is een week aanvoelend sessiel of gesteeld huidtumortje ter grootte van enkele millimeters. Het heeft de kleur van de normale huid of is gepigmenteerd. Voorkeurslocaties zijn de oogleden, hals, oksels en liezen. Vaak komen ze multipel voor.

– gesteelde fibromen afklemmen met een gebogen klemmetje en afknippen in het gekneusde gedeelte; – sessiele fibromen vastpakken met een chirurgisch pincet en onder enige tractie afknippen; – eventueel coaguleren van de bodem; – histologisch onderzoek is alleen noodzakelijk bij twijfel over de diagnose.

1.19

Fissura ani

Pijnlijke kloof in de anus, tijdens en vaak gedurende uren na de defecatie en soms wat bloedverlies, meestal veroorzaakt door harde ontlasting. Door de pijn zal de patiënt de defecatie zo lang mogelijk uitstellen, waardoor hij nog meer geobstipeerd raakt. Cave primaire syfilis en herpes simplex. Diagnose Inspectie van de anus met (voorzichtig) persen levert de diagnose. Preventie Zorgen voor regelmatige zachte ontlasting door middel van celluloserijk dieet in combinatie met een lactulosedrank. Therapie – Na defecatie reinigen met water; geen papier gebruiken. – Laxantia (lactulose, psyllium). – Isosorbidedinitraat (ISDN-)vaselinecrème FNA 1%, om de 3 uur aanbrengen (bijwerking: hoofdpijn!). – Lidocaïnezalf 3%, aanbrengen op de fissuur vóór (liefst een half uur) de defecatie. – Indien de conservatieve behandeling na enkele weken (4-6) geen resultaat heeft, patiënt verwijzen voor chirurgische therapie: excisie van de fissuur onder algehele anesthesie.

Diagnose 1.20

Fistel

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Verwijdering wordt meestal gevraagd om cosmetische redenen: – desinfecteren; – infiltratieanesthesie onder het fibroom;

Een fistel (‘pijpzweer’) berust in het merendeel van de gevallen op een dieper gelegen, vaak chronisch, ontstekingsproces. Fistels kunnen voorkomen bij acne ectopica (zie hoofdstuk 2, Dermatologie) of bij een sinus pilonidalis (zie aldaar). Ook kan een fistel ontstaan in een al lang genezen litteken, op basis van een niet-resorbeerbare hechting (‘draadfistel’).

1 Chirurgie

Wanneer een traumatische wond niet geheel geneest maar blijft fistelen, berust dit vaak op een corpus alienum in de diepte. Bij een ‘fistelende’ navel kan eenvoudig sprake zijn van een navelsteen (ingedroogd vuil/huidresten) of een navelgranuloom, echter ook van een verbinding met darm of blaas! Patiënten met een perianale fistel of een laterale halsfistel moeten naar het ziekenhuis worden verwezen. Diagnose Meestal zijn de klachten en de bevindingen bij onderzoek duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen en is nader onderzoek niet nodig. Therapie

(Voorzichtig! Probeer de cystewand heel te laten, waardoor u er straks zeker van kunt zijn dat de cyste in toto verwijderd is.) – Stomp en scherp vrijprepareren van de gehele cyste, te beginnen bij een punt van het huidovaal. – Als de cyste toch ruptureert de vrijkomende atheroombrij wegvegen. Het is dan alleen wat lastiger de cystewand in toto te verwijderen. – Wondsluiting (op het behaarde hoofd de hechtingen niet te kort afknippen). – Indien er inderdaad sprake is van atheroombrij, is histologisch onderzoek niet noodzakelijk. – Bij een geïnfecteerde atheroomcyste bestaat de behandeling uit incisie en drainage.

1.22

– Draadfistel: probeer de hechtdraad op te vissen met behulp van een chirurgisch pincet of een haakje. – Fistelende wond: incideer het litteken over de fistelopening na desinfectie en infiltratieanesthesie, exploreer de subcutis met een gebogen klemmetje of een pincet, en verwijder het eventueel aanwezige corpus alienum (bijv. houtsplinter, stukje glas). – Navelfistel: inspecteer de navel met behulp van een neusspeculum, verwijder het aanwezige vuil met een pincet of stip het granuloom aan met zilvernitraat.

1.21

25

Folliculaire cyste

Deze cysten zijn onderhuids gelegen, maar zitten vast aan de huid en onderscheiden zich daardoor van een lipoom, de dermoïdcyste en de traumatische epitheelcyste. Ze kunnen duidelijk promineren indien er sprake is van een dunne subcutis, bijvoorbeeld op het behaarde hoofd. De cysten zijn gevuld met hoornbrij en worden daarom ook wel sebumcyste of atheroomcyste genoemd. Diagnose Nauwkeurige inspectie en palpatie zijn voldoende om de diagnose te stellen. Therapie – Intracutane infiltratieanesthesie van het dak van de cyste, gevolgd door diepere infiltratieanesthesie onder de bodem van de cyste. – Excisie van een huidovaal tot op de cystewand.

Ganglion

Een met synovia gevulde cyste, nabij gewrichten of peesschedes. De voorkeurslocatie is de handrug. Een ganglion kan komen en gaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Een dergelijk ganglion carpi dorsale moet worden onderscheiden van een carpal boss: een exostose (dus beenharde zwelling) ter plaatse van de handrug. Therapie Behandeling is vaak niet noodzakelijk. Bij klachten: – Desinfecteer en injecteer met een dunne naald 0,5-1 ml lidocaïne 2% subcutaan en in het ganglion, voor het verkrijgen van lokale anesthesie en om de inhoud van het ganglion te verdunnen. – Vul een kleine injectiespuit met 1 ml corticosteroïdoplossing, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg/ml (Kenacort-A ‘10’®). – Puncteer het ganglion met een dikke naald en lege spuit en zuig het leeg. – Laat de naald in situ, maar verwijder de spuit van de naald. – Zet de kleine spuit met de corticosteroïdoplossing op de naald en ledig de spuit in de voormalige holte; verwijder spuit en naald. – Breng een stevig drukkend verband aan, over een pelotte (bijv. een klein opgevouwen gaasje), ged. 24 uur. – Adviseer de patiënt enkele malen per dag de plaats van het ganglion te masseren met de duim van de andere hand. – Informeer de patiënt over de kans op lokale depigmentatie van de huid, en de grote kans (> 50%) op een recidief.

26

Diagnose en therapie 2010

– Overweeg bij een recidief verwijzing: excisie van een ganglion is werk voor de (hand)chirurg.

1.23

en zenuwen, komt voor aan de vingers, speciaal onder de nagels, en is extreem gevoelig bij druk. Verwijzing voor excisie door een (hand)chirurg is noodzakelijk.

Gebitselementen, trauma van Diagnose

Door een trauma kan een gebitselement geheel of gedeeltelijk afbreken of los komen te liggen. Dit treedt meestal op bij kinderen.

De drukpijnlijkheid van de zwelling is kenmerkend voor de diagnose.

Diagnose

Therapie

Men dient goed op eventueel andere laesies in de mondholte of van de kaak te letten. Een element van het melkgebit dat er geheel uit is (avulsie) hoeft niet te worden teruggeplaatst.

– Infiltratieanesthesie. – Excisie van het granulatieweefsel met een curette of een schaartje. – Cauterisatie van de bodem van het huiddefect met zilvernitraat; dit verzorgt tevens de hemostase.

Therapie Als een element van het blijvend gebit gedeeltelijk loszit (subluxatie), moet men proberen het terug te duwen onder gelijktijdig comprimeren van de tandkas tussen duim en wijsvinger. Vervolgens moet men controleren of het element weer goed staat door de tanden op elkaar te laten doen. Een afgebroken gebitselement is reden voor verwijzing naar de tandarts. Een avulsie van een blijvend element moet zo spoedig mogelijk gecorrigeerd worden. Techniek: – Hoogstens voorzichtig afspoelen met water. – De wortel niet aanraken, om het wortelvlies intact te houden. – Bij voorkeur meteen terugplaatsen door patiënt zelf of ouder/begeleider. – Anders het element naar de arts vervoeren in melk of fysiologisch zout. – Mond spoelen met fysiologisch zout. – Eventuele stolsels in tandkas verwijderen. – Element afspoelen met fysiologisch zout. – Zo nodig infiltratieanesthesie lateraal van de tandkas, in de omslagplooi. – Terugplaatsen element onder compressie van de tandkas tussen duim en wijsvinger. – Fixeren aan naastliggende elementen met weefsellijm. – Spoedcontrole door tandarts regelen.

1.24

Glomustumor

Een glomustumor ontstaat uit een glomus: een arterioveneuze anastomose die normaal in de huid voorkomt. De – meestal kleine – tumor bestaat uit een ophoping van bloedvaten, gladde spiercellen

1.25

Haemarthros

Meestal bloeding uit een gescheurd vat in de synoviale membraan na een trauma of intra-articulaire fractuur. Vochtophoping in de knie kort na een trauma is altijd een haemarthros. Cave hemofilie. Diagnose – Gewrichtszwelling snel na het trauma. – Fixatiestand van Bonnet (waarbij de gewrichtsholte de grootste ruimte heeft en het minst pijn doet). – Indien in de knie: ballotteren van de patella. Therapie Eerste hulp – Afhankelijk van oorzaak verwijzen naar specialist. – Diagnostische punctie van haemarthros (om te zien of het wel bloed is) is gecontra-indiceerd. Definitieve behandeling – Idem als bij verstuiking. – Altijd röntgenonderzoek. – Bij zeer sterke zwelling: steriele punctie met daarna opnieuw een drukverband.

1 Chirurgie

1.26

Hemorroïd, getromboseerd (perianale trombose)

Bij trombose in een extern hemorroïd komt de patiënt met heftige (peri)anale pijn, die plotseling is ontstaan in een al dan niet bekende aambei (zie ook hemorroïd, hoofdstuk Dermatologie). De patiënt zit hierbij vaak scheef op de stoel, om druk op de anus te vermijden. Men ziet een glanzende donkerrode zwelling die uit de anus prolabeert. Alleen indien deze min of meer vast aanvoelt, is trombose aannemelijk en kan incisie met exprimeren van de trombus onmiddellijk de pijn verlichten. Bij (verdenking op) een getromboseerd intern hemorroïd is verwijzing naar de chirurg geïndiceerd. Diagnose Soms is proctoscopie aangewezen om andere aandoeningen uit te sluiten. Therapie – Oppervlakteanesthesie met infiltratieanesthesie van de overliggende huid. – Radiaire incisie. – Uitdrukken van de trombus. – Hechten is niet nodig. – Gaasje met bijvoorbeeld Leukopor®-pleister enkele malen per dag vernieuwen. – Eventueel zitbaden als nabehandeling.

1.27

Onderkoeling (hypothermie)

Men spreekt van onderkoeling wanneer de centrale lichaamstemperatuur door afkoelen tot lager is dan 35 °C is gedaald. Onderkoeling kan ontstaan bijvoorbeeld door blootstelling aan een koude omgeving, verdrinking, of een verminderde warmteproductie zoals kan voorkomen bij bejaarden. Wanneer de daling van de lichaamstemperatuur doorzet, worden normale stofwisselingsprocessen onmogelijk en zal het slachtoffer overlijden. Diagnose Bij een daling van de lichaamstemperatuur tot 30 °C is aanvankelijk sprake van perifere vasoconstrictie, verwardheid en desoriëntatie, later treden verschijnselen van apathie, bradycardie en een dalend bewustzijn op. Wanneer de centrale lichaamstemperatuur is gedaald tot beneden 30 °C ontstaan bewusteloosheid en spierstijfheid. De pupillen worden wijd en lichtstijf, perifere pulsaties zijn nauwelijks meer waarneembaar, en ventrikel-

27

fibrilleren wordt gevolgd door asystolie. Wanneer men denkt aan onderkoeling is een gewone kwikthermometer niet bruikbaar voor meting van de lichaamstemperatuur. Therapie Bij lichte hypothermie, waarbij de patiënt coöperatief is: – warme douche; – warme droge kleren; – kleine slokjes warm water; geen alcohol (dit geeft perifere dilatatie en onderdrukt rillen, zodat nog meer warmte verloren gaat). Bij ernstige hypothermie: – patiënt zo veel mogelijk met rust laten, in verband met gevaar voor ontstaan van ernstige ritmestoornissen (ventrikelfibrilleren) die niet meer reageren op behandeling; – zo snel mogelijk vervoer naar het ziekenhuis in lichte autotransfusiehouding en met 100% zuurstoftoediening; – bij circulatoir arrest resuscitatie van de onderkoelde patiënt tot de lichaamstemperatuur 35 °C is (zeker bij kinderen), omdat dan pas met zekerheid de dood kan worden vastgesteld; – actief opwarmen bij matige en diepe hypothermie die gepaard gaat met instabiele circulatie, ventrikelfibrilleren en hartstilstand; – bij temperatuur < 30 °C of bij circulatoire instabiliteit verwijzen naar een centrum met cardiopulmonale chirurgie: opwarming kan in deze gevallen het best worden verricht met een hart-longmachine.

1.28

Knellende ring

Bij laesies aan een geringde vinger kan oedeem leiden tot belemmering van de circulatie, met in het uiterste geval gangreen als gevolg. Het is dus altijd noodzakelijk om in dergelijke gevallen de ring te verwijderen. Ook kan verwijdering van een ring noodzakelijk zijn omdat deze knelt, zonder dat sprake is van oedeem. Diagnose Let op tekenen van dreigende vaatobstructie. Therapie – Maak de vinger glad met vaseline of vloeibare zeep en probeer de ring af te schuiven, eventueel

28

Diagnose en therapie 2010

door een hydrofiel gaasje onder de ring door te steken en hierna met een draaiende beweging aan het gaasje en de ring te trekken. – Indien dit niet lukt, wind dan een dun touwtje van distaal (waar het niet te passeren gedeelte begint) naar proximaal om de vinger, zodanig dat elke lus tegen de voorgaande aanligt: het oedeem wordt hierdoor weggemasseerd. Bij de ring aangekomen schuift u het uiteinde van het touwtje tussen ring en huid, bij voorkeur aan de laterale zijde waar meer ruimte is. Bij het vervolgens weer afwinden van het touwtje trekt u de ring mee en passeert aldus het gedeelte van de zwelling (figuur 1.2).

1.30

Lipoom

Lipomen die zich presenteren als een kleine, weekelastische, subcutaan en los van de huid gelegen zwelling zijn relatief eenvoudig te excideren. Excisie van grotere (> 4 cm) lipomen, tussen spierbundels gelegen lipomen en lipomen die in de nek (lipoma nuchae) of hoog op de rug gelegen zijn, kan men beter aan de specialist overlaten. Oppervlakkig gelegen lipomen zijn eigenlijk nimmer kwaadaardig. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Infiltratieanesthesie. – Incisie van de huid over de zwelling, tot op het kapsel van het lipoom. – Het lipoom kan meestal voornamelijk stomp worden vrijgeprepareerd. – Primair sluiten. – Bij twijfel over goedaardigheid histologisch onderzoek.

1.31

Marisca

Figuur 1.2

– Indien ook dit niet lukt, dient de ring te worden doorgezaagd met een speciaal daarvoor gemaakt zaagje (eventueel beschikbaar op afdelingen voor Spoedeisende Hulp of bij juweliers); ook kan een tandartsenboortje gebruikt worden om de ring te breken.

1.29

Kneuzing

Dit is een door een uitwendig trauma veroorzaakt wekedelenletsel waarbij de huid intact blijft.

Onder een marisca (anal skin tag) verstaat men een uitstulpende huidplooi ter plaatse van de anus. Soms is sprake van een krans van deze plooien. Patiënten duiden de afwijking meestal aan als ‘aambeien’. Achter een marisca kunnen een fissura ani (zie aldaar) en/of een inwendig hemorroïd schuilgaan, en deze afwijkingen veroorzaken dan de klachten van pijn of bloedverlies met de ontlasting. Mariscae zelf kunnen hygiënische of cosmetische klachten geven, en om deze reden wordt soms door de patiënt om excisie gevraagd. De ingreep geeft echter nogal wat postoperatieve pijnklachten en het uiteindelijke resultaat valt de patiënt vaak tegen, aangezien niet alle plooien kunnen worden ‘gladgestreken’.

Diagnose Diagnose Pijn, lokaal hematoom en oedeem, bewegingsbeperking. Cave fractuur!

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Therapie

Therapie

– Aanleggen van een drukverband. – Hoog leggen van aangedane extremiteit (= houdingsdrainage), c.q. rust, ged. enkele dagen. – Eventueel analgetica.

– Laat de patiënt thuis eerst een klysma (Microlax®) nemen. – Leg de patiënt in buikligging, spreid de billen met pleisters.

1 Chirurgie

– Teken de huidincisie af. – Geef infiltratieanesthesie met lidocaïne/epinefrine. – Krappe excisie van de huidplooi. – Hemostase, eventueel diathermisch. – Hecht eventueel het huiddefect met Vicryl rapide®. – Maak de bilspreidende pleisters los; breng op de wond een vaselinegaasje aan. – Adviseer de eerste dagen het gebruik van een maandverband. – Adviseer na toiletbezoek gebruik van de douche of een zitbad.

29

– Verwijder de hechting na 10 dagen.

1.34

Panaritium

Diagnose

Onder een panaritium (fijt) wordt verstaan een ontsteking aan de volaire zijde van de vinger. Als gevolg van de strakke huid ter plaatse, mede als gevolg van fibreuze verbindingen van de huid met het bot, neigen deze ontstekingen tot een snelle uitbreiding, bijvoorbeeld naar de peesschede of naar het bot. Kenmerkend voor een panaritium is een kloppende pijn in de vinger die de patiënt ’s nachts uit de slaap houdt. Alleen de subcutane vorm komt in aanmerking voor behandeling buiten het ziekenhuis. Voorafgaande aan de drainage dient de uitbreiding van de ontsteking met zorg te worden vastgesteld. Hierbij kan men gebruikmaken van de achterkant van een wattenstokje, waarmee men, voorzichtig palperend, het centrum van de abcesholte probeert te vinden. Eventuele uitbreiding naar de peesschede, het bot of een vingergewricht is een reden voor verwijzing.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

Therapie

Inspectie en palpatie met behulp van de punt van een wattenstokje zijn voldoende. Indien bij de drainage pus wordt verkregen, dient deze te worden gekweekt.

1.32

Mondslijmvliescyste

De kleine slijmproducerende kliertjes in het slijmvlies van de wangen, vooral in de onderste omslagplooi, kunnen door afsluiting kleine heldere cysten vormen. Deze zijn enkele millimeters in doorsnede en kunnen als hinderlijk worden ervaren.

Eenvoudig aanprikken met een lancetje volstaat om ze te laten verdwijnen.

Therapie 1.33

Nagelluxatie

Als gevolg van een beklemming van de vingertop is het mogelijk dat de nagelbasis luxeert van onder het eponychium. Vaak is er dan ook sprake van een fractuur van de eindfalanx. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Geef een vingeranesthesie volgens Oberst. – Desinfecteer de vinger. – Knip de nagelbasis af op een niveau distaal van het eponychium. – Reponeer de eindfalanx; onderhoud de repositie met een hechting door de nagel en het eponychium. – Breng een stevig vingerverband aan. – Verricht een wondinspectie na 5 dagen, tenzij eerder noodzakelijk.

– Vingeranesthesie volgens Oberst. – Breng bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Excideer een huidovaal op het punctum maximum van de ontsteking. – Verwijder een kokertje van huid en subcutaan vetweefsel. – Leg een vochtig verband aan. – Inspecteer de wond de volgende dag en de daaropvolgende dagen en laat de patiënt snel beginnen met oefenen in een zeepbadje.

1.35

Paraphimosis (Spaanse kraag)

Onder paraphimosis of Spaanse kraag verstaat men de situatie dat de voorhuid geheel is teruggeschoven van de glans penis en niet meer kan worden gereponeerd, als gevolg van een vernauwing. Paraphimosis ontstaat soms iatrogeen wanneer na het

30

Diagnose en therapie 2010

inbrengen van een katheter wordt ‘vergeten’ de voorhuid terug te schuiven. Er treedt een oedemateuze zwelling van de voorhuid op. Diagnose De diagnose wordt duidelijk wanneer de huid van de penis wordt strakgetrokken in de richting van de pubis: proximaal van de oedemateuze kraag is de insnoerende ring duidelijk zichtbaar. Cave een op paraphimosis gelijkend beeld ten gevolge van een venerische infectie zoals primaire syfilis, ulcus molle of herpes genitalis met secundair oedeem. Ook lichen sclerosus et atrophicus kan een oorzaak zijn. Therapie Indien de zwelling nog weinig uitgesproken is, kan gepoogd worden de voorhuid te reponeren: na eventueel geven van anesthesie wordt het gehele gebied glad gemaakt, bijvoorbeeld met zeep, kathetergelei of zoete olie (arachideolie), waarna de vingers van de ene hand de glans hanteren, terwijl de vingers van de andere hand pogen de voorhuid terug te schuiven. Indien dit niet lukt of sprake is van te veel oedeem, dient de snoerende ring te worden gekliefd. In een later stadium kan vervolgens een (electieve) circumcisie worden verricht. – Desinfecteer de basis van de penis en breng geleidingsanesthesie aan. – Identificeer de snoerende ring door straktrekken van de huid van de penis in de richting van de pubis. – Incideer de snoerende ring aan de dorsale zijde van de penis. – Reponeer de voorhuid. – Laat het wondje open; verwijs de patiënt voor een electieve circumcisie.

Therapie – Vingeranesthesie volgens Oberst. – Breng bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Incideer de nagelriem beiderzijds tot op de nagel, prepareer de nagelriem van de nagel af, wat vaak het gemakkelijkst gaat met het mes. – Excideer een 1 mm smalle, dwars verlopende reep uit de nagel, ongeveer ter hoogte van de rand van de nagelriem, voor drainage van de eventueel onder de nagel zittende pus. – Plaats een stukje van een handschoen of een stukje gevaseliniseerd gaas tussen de nagelriem en de nagel. – Breng een vochtig verband aan. – Laat de patiënt vanaf de volgende dag regelmatig oefenen in een zeepbadje.

1.37

Sinus pilonidalis

Een sinus pilonidalis kan zich manifesteren als een tussen de billen gelegen abces of als een fistelopening, al dan niet producerend. Indien sprake is van een abces, klaagt de patiënt over pijn ter plaatse van de bilspleet. In de bilspleet vindt men een of meer putjes, wijzend op een sinus pilonidalis. Als een putje ontbreekt en de pijn nabij de anus wordt aangegeven, zou ook sprake kunnen zijn van een perianaal abces. Aangezien een geabcedeerde sinus meestal diep is gelegen, ontbreken soms verschijnselen als zwelling of roodheid. Diagnose De aanwezigheid van pus kan door middel van een punctie worden aangetoond. Therapie

1.36

Paronychia acuta

Een paronychia (‘omloop’) is een ontsteking van de nagelriem, vaak gepaard gaande met pus onder de nagelriem en de nagelbasis. Diagnose Voor een juiste diagnose volstaat inspectie. Soms wordt ook een bacteriële kweek ingezet. Cave candidiasis.

Incisie en drainage van het abces zijn aangewezen. De patiënt kan hiervoor in de meeste gevallen het beste worden verwezen naar het ziekenhuis. Indien men toch besluit het abces zelf te draineren: – leg de patiënt in buikligging; spreid de billen met pleisters; – verwijder alle haren van de billen en uit de bilspleet; – stel door middel van punctie vast waar het abces zich bevindt; – geef infiltratieanesthesie in het dak van de sinus en rondom het abces; – excideer een ovaal uit het dak van de sinus; verwijder haren en débris;

1 Chirurgie

– vul de holte losjes op met een gaas; – laat de patiënt de holte regelmatig uitdouchen. Indien er sprake is van een producerende fistel, is eveneens behandeling aangewezen. – Leg de patiënt in buikligging; spreid de billen met pleisters. – Verwijder alle haren van de billen en uit de bilspleet. – Geef infiltratieanesthesie in het dak van de sinus en rondom de sinus. – Excideer de sinusopening. – Introduceer via de ontstane opening een curette in de sinusholte en krab deze schoon, waarbij débris en haren worden verwijderd. – Breng rondom de opening een beschermende laag vaseline aan. – Vul de holte gedurende 1 minuut met een fenoloplossing (5%), druk de holte leeg en herhaal deze behandeling. – Waak ervoor fenol in aanraking te laten komen met de huid; behandel de huid zo nodig met antifenol. – Controleer na een week; herhaal de behandeling zo nodig nog één of meer keren. – Laat de holte dichtgranuleren.

31

– Breng de patiënt in rugligging, ontbloot de thorax en stel vast welke thoraxholte moet worden gedraineerd. – Indien twijfel bestaat over de kant die gedraineerd moet worden, kan men het beste gebruikmaken van een lege injectiespuit voorzien van een infuusnaald die in de tweede intercostale ruimte, midclaviculair wordt ingebracht: indien lucht wordt opgezogen, is dit de thoraxholte die gedraineerd moet worden. – Verwijder de infuusnaald als geen of weinig lucht wordt opgezogen; probeer vervolgens de andere zijde. – Verwijder in het andere geval (opzuigen van lucht) de injectiespuit en de stalen binnennaald uit de kunststof canule van de infuusnaald: lucht zal sissend ontsnappen met als gevolg een pneumothorax zonder spanning. – Indien men beschikt over een thoraxdrain (Pleuracath®) wordt deze eveneens ingebracht in de tweede intercostale ruimte, midclaviculair. – Voorzie de thoraxdrain van een klep volgens Heimlich, waardoor de long zich weer zal ontplooien.

1.39 1.38

Spanningspneumothorax

Een spanningspneumothorax kan optreden als gevolg van een scherp of stomp thoraxtrauma, of als complicatie van een spontane pneumothorax. De patiënt is subjectief en objectief kortademig, de halsvenen zijn gestuwd. Het ademgeruis over de aangedane zijde is verminderd. Een spanningspneumothorax veroorzaakt een ernstige hemodynamische instabiliteit, als gevolg van een shift van het mediastinum naar de gezonde zijde, waardoor de veneuze terugvloed naar het hart wordt belemmerd. Diagnose Verzwakt tot opgeheven ademgeruis bij hypersonore of als normaal imponerende percussie in combinatie met ernstige dyspneu en cyanose. Therapie Onmiddellijke drainage van de thorax is aangewezen. Drainage vindt plaats via de tweede intercostale ruimte, midclaviculair: de kans dat men hier een groot bloedvat aanprikt is vrijwel nihil.

Spier- en peesruptuur

Spierruptuur is meestal het gevolg van sporttrauma of een verkeerde afstap van een laatste traptrede bij een atrofische m. quadriceps. Ook peesruptuur is vaak het gevolg van sporttrauma (bijv. achillespees of strekpees van de vinger = mallet finger). Diagnose Pijn (‘messteek’), bewegingsbeperking. De klassieke zweepslag (ruptuur van een van de m. gastrocnemiuskoppen) moet onderscheiden worden van de achillespeesruptuur. De pijnlijke plek bij een spierletsel zit hoger dan de plaats van de achillespeesruptuur (5-6 cm craniaal van de calcaneusaanhechting). In geval van twijfel is specialistische verwijzing noodzakelijk. Therapie (Partiële) spierruptuur Drukverband, hoog leggen van aangedane extremiteit c.q. rust gedurende enkele dagen, eventueel analgetica. Peesruptuur Verwijzen naar specialist voor eventuele hechting.

32

Diagnose en therapie 2010

1.40

Subperiostaal hematoom

Een door trauma veroorzaakte contusie van het bot, waarbij tussen de compacta en het periost een hematoom ontstaat. Complicaties: callusvorming en myositis ossificans.

1.42

Tendovaginitis stenosans

Als gevolg van veroudering kunnen de peesschedes van de oppervlakkige buigpezen naar de vingers stenoseren. In de pezen zelf ontstaat een prestenotische verdikking. Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie.

Diagnose Diagnose Meestal geringe lokale zwelling, zeer pijnlijk (door rekking van het periost worden zeer veel sensibele zenuwuiteinden geprikkeld), bewegingsbeperking afhankelijk van de lokalisatie. Therapie

Stenosering leidt tot het typische fenomeen van de trigger finger: buigen van de vinger is met enige pijn nog wel mogelijk, maar actief strekken is niet meer mogelijk en passief strekken geeft veel pijnklachten.

Rust, warmte, eventueel analgetica, geen massage.

Therapie

1.41

Subunguaal hematoom

Een subunguaal hematoom ontstaat door beknelling van het distale deel van een vinger of teen of doordat er een zwaar voorwerp op valt. Diagnose Het hematoom, dat in enkele minuten ontstaat, is goed zichtbaar onder de nagel en leidt vaak tot hevige pijn. Deze neemt in de loop van minuten tot uren verder toe, wanneer het bloed niet spontaan distaal onder de nagel weg kan. Ontlasting van het hematoom geeft onmiddellijke verlichting van de pijn.

De behandeling door de handchirurg bestaat uit het klieven van de peesschede op de plaats waar de pees de schede binnentreedt, ter plaatse van de metacarpofalangeale gewrichten. De peesschedes zitten op deze plaats op de onderlaag gefixeerd met fibreuze strengen, pulleys genaamd. De pulley van de eerste straal vindt men ter hoogte van de duimplooi, de overige pulleys ter plaatse van de dwarse plooien in de handpalm. – Stel vast waar de stenotische pulley zich bevindt. – Geef infiltratieanesthesie op de betreffende plaats. – Maak een dwarse incisie en prepareer door tot op de pees en de pulley. – Incideer de pulley in de lengterichting en controleer of de pees nu ongehinderd in en uit de peesschede glijdt. – Sluit de wond met monofilament nylon.

Therapie – Desinfectie of anesthesie is niet nodig. – Plaats een injectienaald of gloeiende paperclip onder een hoek van circa 60° in proximale richting centraal boven het hematoom. Oefen voorzichtig druk uit en maak een draaiende beweging. – Zodra de nagel doorboord is en er bloed uit komt, staakt men de druk om het nagelbed niet te beschadigen (let op, want het bloed spuit er soms met een straaltje uit). – Afdekken met gaasje of pleister om het resterende bloed te absorberen.

1.43

Unguis incarnatus

Een unguis incarnatus ontstaat doordat de nagel, met name van de grote teen, ingroeit in de rand van het nagelbed. Hier vormt zich dan vaak een granuloom en druk op de nagel geeft pijnklachten. De afwijking kan bilateraal aan een nagel voorkomen. Omdat de patiënt de eerste dagen postoperatief moeilijk loopt, verdient het geen aanbeveling twee tenen tegelijkertijd te behandelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – Centrale deel van de nagelplaat gedeeltelijk afvijlen, waardoor de bolling kan worden opgeheven.

1 Chirurgie

– Nagelrand zo veel mogelijk vrij prepareren en bijvijlen. – Preventieve maatregelen, met name schoenadvies, zijn erg belangrijk.

33

cardiogeen longoedeem (respiratory distress syndrome) optreden. Na een duik in ondiep water dient men altijd rekening te houden met een letsel van de cervicale wervelkolom. In Nederland gaat verdrinking ook vaak samen met onderkoeling.

Therapie Therapie – Geef geleidingsanesthesie volgens Oberst. – Leg bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Incideer aan de aangedane zijde de nagelwal over zijn gehele lengte, tot net voorbij de nagelmatrix. – Knip de nagel aan de aangedane zijde in de lengterichting in, eveneens tot net voorbij de nagelmatrix; zorg dat beide incisies elkaar proximaal ontmoeten. – Verwijder de gehele wig van nagelwal en nagel, tot op het bot. – Stip ged. 1 min. de nagelmatrix aan met fenol, appliceer daarna antifenol. – Approximeer de wondranden met een enkele hechting. – Verwijder de bloedleegte en breng een stevig verband aan. – Verwijder de hechting na een week. – Hypergranulatieweefsel kan aangestipt worden met vloeibare stikstof of zilvernitraatstift.

1.44

Eerste hulp – Haal het slachtoffer indien mogelijk horizontaal uit het water, teneinde de cerebrale bloeddruk zo hoog mogelijk te houden. – Als het slachtoffer zelf ademhaalt: zuurstof toedienen via een kapje. – Indien spontane ademhaling ontbreekt: luchtwegcontrole bij voorkeur door intubatie en beademing met inachtneming van de halswervelkolom (zie paragraaf 19.2.1 Problemen in de A: Airway, en 19.2.2 Problemen in de B: Breathing). – Indien de carotispols niet palpabel is dient hartmassage plaats te vinden (zie paragraaf 19.2.3 Problemen in de C: Circulation). – Reanimeer een drenkeling altijd, tenzij de onderdompeling met absolute zekerheid meer dan één uur heeft bedragen. – Vervoer de drenkeling zo snel als mogelijk is naar een ziekenhuis.

Varicesbloeding Definitieve behandeling

Varices (zie ook 1.75) kunnen worden gecompliceerd door een bloeding vanuit een variceus convoluut na een onbeduidend trauma. Het bloedverlies kan hierbij onverwacht abundant zijn. Diagnose

– Bronchiaal toilet. – Maaghevelen om aspiratie te voorkomen. – Plasma(vervangsmiddelen) bij hypovolemie. – Elektrolytstoornissen corrigeren. – Antibiotica bij aspiratiepneumonie. – Tetanusprofylaxe.

Het klinisch beeld is direct duidelijk. Therapie Hoogleggen van het been en aanbrengen van een drukkend verband.

1.45

Verdrinking

Verdrinking ontstaat als gevolg van onderdompeling in zout water (25%) of zoet (vaak verontreinigd) water (75%). Als gevolg van de onderdompeling ontstaat een snel progressieve hypoxemie die binnen korte tijd de dood als gevolg heeft. In 1520% van de gevallen vindt men later geen water in de longen als gevolg van een persisterend laryngospasme, dit heet ook wel droge asfyxie. Wanneer wel water wordt geaspireerd kan korte tijd later non-

Auto te water: Eerste hulp door/voor inzittenden: Meteen eruit door de ruit! – Blijf zelf kalm en kalmeer de inzittenden. – Maak de veiligheidsgordels los. – Open de ramen van de portieren of sla ze in met een lifehammer. – Verlaat de auto ruggelings door de open ramen. Eerste hulp door omstanders: – Waarschuw de brandweer via 112. – Ga zo snel mogelijk te water (liefst met reddingsklos), lokaliseer het voertuig en sla zo snel mogelijk een ruit in (met een eigen lifehammer; gebruik anders een steen of iets dergelijks). – Snij zo nodig de veiligheidsgordel door en help de inzittenden uit de auto. – Reanimeer indien noodzakelijk.

34

Diagnose en therapie 2010

1.46

Vingerdeformiteiten

Bekende vingerdeformiteiten zijn de hamervinger (syn. mallet finger), de boutonnière deformiteit (syn. boordenknoopdeformiteit) en de zwanenhalsdeformiteit (syn. swan-neck deformity).

Diagnose Voor een juiste diagnose is lichamelijk onderzoek meestal voldoende. Vaak wordt ook een röntgenfoto gemaakt. Therapie

Diagnose Bij de hamervinger is sprake van een gebogen stand van het distale vingerlid als gevolg van een teloorgegane verbinding met het strekapparaat van de eindfalanx, meestal als gevolg van een trauma. De patiënt kan het DIP-gewricht niet meer actief strekken. Röntgenonderzoek is noodzakelijk om te beoordelen of alleen sprake is van een peesruptuur, of van een avulsiefractuur van de distale falanx. Onder een boutonnière deformiteit wordt verstaan een standafwijking van de vinger met een flexie in het PIP-gewricht en een compensatoire extensie in het DIP-gewricht, bijvoorbeeld als gevolg van een scherp letsel met doorsnijding van de middelste slip van de strekpees die insereert aan de middenfalanx: de wond bevindt zich dan ter hoogte van de basisfalanx. Het strekpeesletsel wordt aanvankelijk vaak miskend, en dit resulteert later in de beschreven standafwijking van de vinger. Men spreekt van een zwanenhalsdeformiteit bij een hyperextensiestand in het PIP-gewricht met een compensatoire flexie van het DIP-gewricht, wat kan worden gezien als gevolg van reumatoïde artritis.

– Bij luxaties van het distale interfalangeale gewricht trekt men aan de vinger in een iets overstrekkende richting, waardoor de geluxeerde falanx als het ware wordt opgetild, en tegelijkertijd duwt men tegen de basis van deze falanx tot deze op zijn plaats zit. – Na geslaagde repositie 1-2 weken rust door de vinger met kleefpleister aan een aangrenzende vinger te plakken. – De andere vingerluxaties laat men vanwege de complicaties liever over aan de specialist. – Duimluxaties en instabiele luxaties horen altijd in het ziekenhuis thuis.

1.48

Wond, traumatische

Bij de behandeling van traumatische wonden dient ervan te worden uitgegaan dat elke wond in principe ‘vanzelf’ geneest. Door uw bijdrage kan dit herstel bespoedigd worden, en resulteert wellicht een fraaier litteken. Het is echter niet de bedoeling dat de natuurlijke wondgenezing door medisch handelen verstoord wordt. Men loopt het meeste gevaar bij een niet-terechte wondsluiting.

Therapie De mallet finger wordt in eerste instantie meestal conservatief behandeld, met een hyperextensiespalkje ged. zes weken. De prognose ten aanzien van het herstel van de strekfunctie is echter tamelijk ongunstig; vaak blijft actief strekken van de vinger onmogelijk. Indien dit klachten geeft, is verwijzing naar een handchirurg geïndiceerd. Zowel de behandeling van een boutonnière deformiteit als van een zwanenhalsdeformiteit behoort tot het terrein van de handchirurg.

1.47

Vingerluxatie

Meestal bevindt het distale segment zich dorsaal van het proximale. Vingerluxaties naar dorsaal zijn na repositie meestal stabiel; naar volair vaak niet of minder (meer gewrichtsschade).

Bij de wondbehandeling kunnen de volgende stappen worden onderscheiden: – reiniging en desinfectie; – lokale anesthesie; – inspectie; – nettoyage; – eventueel wondhechting; – tetanusprofylaxe. Therapie Voorafgaande aan de desinfectie dient de omgeving van de wond gereinigd te worden met water en zeep (bloed, straatvuil, enz.). Schaafwonden kunnen het beste worden schoongeborsteld na lokale anesthesie met een lidocaïnespray (enkele minuten laten inwerken): het schoonborstelen voorkomt dat straatvuil diep in de huid achterblijft en als een soort tatoeage levenslang zichtbaar is. Bij diepere wonden kan het lokale anestheticum eenvoudig onder de wondranden gespoten worden. De inspectie is bedoeld om na te gaan of er behalve het op-

1 Chirurgie

pervlakkige letsel van de huid beschadiging is opgetreden van dieper gelegen organen, zoals bloedvaten, pezen en zenuwen. Bloedende (slag)aders moeten worden onderbonden. Bij letsel aan zenuwen of pezen is verwijzing naar het ziekenhuis aangewezen: u kunt dan de wond het beste provisorisch sluiten met een enkele hechting. Bij de nettoyage wordt avitaal weefsel zo spaarzaam mogelijk verwijderd. Rafelige wondranden kunnen worden geëxcideerd, maar wees hiermee terughoudend in het gelaat. Alleen wonden die niet ouder zijn dan zes uur (afhankelijk van de mate van contaminatie) mogen worden gehecht: het hechten van oudere wonden geeft een grote kans op wondinfectie. Een uitzondering op deze regel zijn wonden in het gelaat en aan het hoofd: hechten van deze wonden is tot twaalf uur na het ongeval mogelijk. Kleine wondjes in het gelaat en overigens ook op andere plaatsen van het lichaam, kunt u goed sluiten met huidlijm (bijv. cyanoacrylaat: Dermabond®). Steekwonden Bij steekwonden kunt u het beste het steekgat excideren (na lokale anesthesie), waarna u de wond openlaat en de patiënt een vochtig verband gedurende enkele dagen geeft. Bijtwonden Bij bijtwonden (door mensen of dieren) volgt u hetzelfde beleid: excisie van de steekgaten en een vochtig verband ged. enkele dagen. Daarbij dienen altijd antibiotica te worden voorgeschreven gedurende 5 dagen, bijv. amoxicilline/ clavulaanzuur (Augmentin®) 500/125, 3 dd 1 tablet. Lapwonden Lapwonden ziet men soms aan de onderbenen bij oudere patiënten. De behandeling hiervan is lastig: bij terughechten van de huid treedt necrose van de huidlapjes op. Men doet er wellicht het beste aan de losliggende huid geheel te verwijderen, waarna alle vetweefsel van het lapje moet worden afgesneden. Vervolgens maakt men een aantal kleine incisies (ten behoeve van de drainage) in het huidlapje, waarna dit als vrij transplantaat wordt teruggelegd op de wond en met enkele hechtingen wordt vastgezet. Gehoopt mag worden dat het lapje vervolgens ingroeit. Wanneer dit niet lukt en het lapje necrotiseert, moet de wond zich per secundam sluiten: het genezingsproces kan worden bespoedigd door het aanbrengen van een splitskin op de granulerende bodem van de wond. Hechtingen verwijderen Hechtingen in het gelaat kunnen na 5 dagen, aan de handen na 7 dagen, en op de romp en ledematen na 10 dagen worden ver-

35

wijderd. Bij tekenen van een wondinfectie dienen de hechtingen direct te worden verwijderd, en moet de wond per secundam genezen.

CHIRURGIE BINNEN HET ZIEKENHUIS 1.49

Acute buik

Men spreekt van een ‘acute buik’ wanneer sprake is van pijnklachten die door de patiënt in de buik worden gelokaliseerd en die niet langer dan één dag, maximaal twee dagen bestaan. De uitdaging van deze diagnose is dat hieraan soms een ernstige en af en toe zelfs een levensbedreigende oorzaak ten grondslag ligt: een verkeerde beslissing rond het te voeren beleid kan vergaande consequenties hebben. De pijnklachten bij een acute buik kunnen op diverse plaatsen worden opgewekt: – in het peritoneum parietale (bijv. appendicitis acuta); – in het peritoneum viscerale (bijv. een stuwingslever); – in de wand van holle organen (bijv. kolieken); – in de buikwand (bijv. rectusschede hematoom); – in het retroperitoneum (bijv. ruptuur van een aneurysma); – in buiten de buik gelegen organen (bijv. hartinfarct of lobaire pneumonie). Diagnose De diagnose wordt in eerste instantie gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Ontstekingsprocessen in de buik gaan vaak samen met koorts, ook is meestal sprake van anorexie of zelfs misselijkheid en/of braken. Bij een perforatie van een hol orgaan is de pijn heftig en vaak peracuut opgetreden. Bij verdenking op een darmobstructie is het noodzakelijk te vragen naar voorafgaande operaties (adhesie- of strengvorming), de aanwezigheid van een zwelling in de lies (hernia femoralis?) of een veranderd defecatiepatroon (lage ileus op basis van een coloncarcinoom). Bij het lichamelijk onderzoek wordt tijdens de inspectie gelet op het al dan niet opgezet zijn van de buik, littekens van vroegere operaties, de aanwezigheid van een lies- of femoraalbreuk, en zichtbare peristaltiek (bij een atrofische buikwand, is een zeker teken van een ileus). Bij de auscultatie wordt vastgesteld of de peristaltiek al dan niet is opgeheven, en of sprake is van ileusperistaltiek (= hoogtonig). Bij palpatie ten slotte wordt gezocht naar tekenen van peritoneale prikkeling, de aanwe-

36

Diagnose en therapie 2010

zigheid van een lies- of femoraalbreuk of de aanwezigheid van een aneurysma van de aorta (cave: een geruptureerd aneurysma is vaak niet als zodanig palpabel door het omgevende hematoom!). Patiënten met een acute buik moeten in ieder geval naar een ziekenhuis worden verwezen wanneer sprake is van: – een buiktrauma in de (onmiddellijke) voorgeschiedenis (cave milt- of leverruptuur); – hypotensie/shock (cave ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta of sepsis); – obstructie van de darm; – peritoneale prikkelingsverschijnselen; – obstructie van galblaas of galwegen (cholangitis). Hier zal de diagnostiek worden uitgebreid met laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek in de zin van een echografie en/of een CTscan. Wanneer een perforatie van een hol orgaan wordt vermoed, kan een buikoverzichtsfoto in linker zijligging met horizontale stralengang behulpzaam zijn voor het aantonen van vrije lucht in de buikholte; het afwezig zijn hiervan sluit een perforatie echter niet uit. Bij vermoeden van een hartinfarct of een pneumonie zal hiernaar uiteraard ook onderzoek moeten worden verricht. Therapie Vervolgens moet het te voeren beleid worden bepaald. Bij een aantal diagnosen (bijv. acute pancreatitis, diverticulitis) kan dit beleid conservatief (d.w.z. niet-operatief) zijn; vaak echter zal aan een spoedlaparotomie (eventueel voorafgegaan door een diagnostische of mogelijk zelfs therapeutische laparoscopie) niet kunnen worden ontkomen.

1.50

1.51

Appendicitis

Een ontsteking van de appendix vermiformis is een veelvoorkomende oorzaak van een acute buik. De incidentie is het hoogst in de leeftijdscategorie van 10-20 jaar. Het klassieke beloop van appendicitis acuta begint met een vage pijn rond de navel die later afzakt naar de rechteronderbuik, in praktisch alle gevallen gepaard gaand met anorexie, en soms ook misselijkheid en braken. Wanneer de appendix perforeert (hoe jonger de patiënt, des te sneller dit optreedt), ontstaat eerst een onderbuiksperitonitis, gevolgd door een gegeneraliseerde peritonitis. Bij een minder foudroyant beloop vormt zich een infiltraat in de rechteronderbuik dat kan abcederen, wat gekenmerkt wordt door hoge koorts. Uiteindelijk zal het infiltraat weer resorberen. Diagnose De diagnose kan worden gesteld door anamnese en het klinisch onderzoek. Bij onderzoek van de buik worden peritoneale prikkelingsverschijnselen (schudpijn, contralaterale loslaatpijn, lokale loslaatpijn, défense musculaire) gevonden. Wanneer ook in de linkeronderbuik peritoneale prikkelingsverschijnselen worden vastgesteld, is de appendix mogelijk al geperforeerd. In de differentiële diagnose moet in ieder geval gedacht worden aan een ovulatiebloeding, pelvic inflammatory disease (PID), ectopische zwangerschap, gastro-enteritis of urineweginfectie. De diagnostiek wordt meestal uitgebreid met laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek; ook wordt bij vrouwen vaak, alvorens besloten wordt tot operatie, de gynaecoloog in consult gevraagd.

Afstaande oren Therapie

Afstaande oren, ook wel flap- of zeiloren genoemd, zijn een gevolg van een misvorming van het kraakbeenskelet van de oorschelp. Diagnose Berust op inspectie. Therapie Vanaf een leeftijd van 5-6 jaar kunnen de afstaande oren worden gecorrigeerd met behulp van een otoplastiek. Hierbij wordt een deel van het kraakbenige skelet van het oor via een achter het oor gemaakte incisie verwijderd. Postoperatief is een strak verband gedurende ongeveer een week noodzakelijk. Een recidief is mogelijk.

Appendectomie via een wisselsnede in de rechteronderbuik. Bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd wordt de wisselsnede eigenlijk altijd voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie, waarbij het dan vaak ook mogelijk is een laparoscopische appendectomie te verrichten. Wanneer sprake is van een wat langere anamnese en een duidelijk palpabel infiltraat, is het beleid meestal afwachtend (behalve bij kinderen!): een eventueel gevormd appendiculair abces kan gedraineerd worden onder echogeleiding. In het verleden vond dan later altijd een appendectomie à froid (na 6-12 weken) plaats, maar hiervan wordt tegenwoordig meestal afgezien.

1 Chirurgie

1.52

Carpaletunnelsyndroom

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie en 16 Orthopedie. Het carpaletunnelsyndroom wordt veroorzaakt door een compressie (‘entrapment’) neuropathie van de nervus medianus. Aanvankelijk zijn er nog geen neurologische afwijkingen. Aanhoudende of frequente perioden van hoge druk in de carpale tunnel kunnen leiden tot segmentale demyelinisatie met meer constante en ernstiger symptomen, soms met spierzwakte. Op den duur volgt beschadiging van de axonen en wordt de beschadiging irreversibel. Het syndroom komt vooral voor bij vrouwen. Typisch zijn de pijnlijke tintelingen in de vingers, vooral ’s nachts; deze tintelingen komen ook buiten het n. medianusgebied voor en de pijn kan nogal eens in de gehele arm worden aangegeven. Het syndroom kan ook bilateraal voorkomen. Meestal zijn er geen motorische uitvalsverschijnselen. Het neurologisch onderzoek is vaak zonder afwijkingen.

37

druk- en loslaatpijn) gevonden. Een klassiek symptoom is Murphy’s sign: de inademing stokt wanneer de onderzoeker zijn hand in de rechterbovenbuik drukt en vervolgens de patiënt verzoekt diep in te ademen. Voor de diagnose acute cholecystitis kan echografisch onderzoek niet worden gemist: met dit onderzoek kunnen galstenen of sludge in de galblaas worden gezien, maar bewijzend voor de diagnose is toch een verdikte galblaaswand. Verder kan met dit onderzoek een eventueel aanwezig galblaasinfiltraat worden aangetoond; ook moet worden gekeken of de ductus choledochus niet te wijd is (cave cholangitis door afsluitstenen). Wanneer (ook) sprake is van afsluitstenen, verdient het aanbeveling voorafgaande aan verdere behandeling een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie/steenextractie te verrichten. Wanneer deze behandeling niet mogelijk is of faalt, kan een percutane transhepatische cholangiografie (PTC) met drainage van de galwegen gedaan worden.

Diagnose Therapie De diagnose bij iedere vrouw met pijn in de arm overwegen. De voorspellende waarde van provocatietests (bijv. geforceerde dorsale flexie van de hand ged. 1 minuut of met percussie op de carpale tunnel met vinger of reflexhamer) is beperkt. Bevestiging met elektrofysiologisch onderzoek. (Specialistische) therapie Als de klachten ontstaan zijn na hevige ongewone handenarbeid eerst rust geven. Bij langer bestaande klachten: chirurgische decompressie, eventueel scopisch. Daarvoor kan nog een injectie met 60 mg methylprednisolon bij de carpale tunnel worden overwogen: 50% van de patiënten is na een jaar nog vrij van recidief na deze injectie.

1.53

Cholecystitis, acute

Bij een klachtenpatroon bestaande uit continue pijn in de rechterbovenbuik met uitstraling naar de rug, koorts en misselijkheid en braken moet gedacht worden aan een acute ontsteking van de galblaas(wand), zeker als bekend is dat de patiënt galstenen heeft. Diagnose Bij onderzoek van de rechterbovenbuik worden peritoneale prikkelingsverschijnselen (met name

De voorkeursbehandeling van een acute cholecystitis is een zo spoedig mogelijk (binnen 24 uur) uitgevoerde cholecystectomie: meestal zal deze ingreep laparoscopisch worden begonnen, maar in een aantal gevallen zal dan toch conversie naar een conventionele cholecystectomie noodzakelijk zijn omdat infiltraatverschijnselen een veilig voortzetten van de laparoscopische procedure onmogelijk maken; een en ander is afhankelijk van de ervaring van de operateur. Wanneer de galwegen uitgezet zijn en/of sprake is van een beginnende icterus, dient de cholecystectomie te worden voorafgegaan door een ERCP met verwijdering van eventuele stenen uit de ductus choledochus. Bij patiënten met een hoog operatierisico en tekenen van ernstig ziekzijn kan worden overwogen de galblaas percutaan (transhepatisch!) te draineren, zodat tijd wordt gewonnen en de patiënt in een betere algemene toestand kan worden gebracht. Ten slotte: wanneer de klachten langer bestaan (> 5 dagen) en er dus sprake is van de vorming van een infiltraat, kan het beste eerst een conservatief beleid worden ingezet, bestaande uit carentie, drainage van de maag en antibiotica bijvoorbeeld in de vorm van amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) 4 dd 1,2 g i.v. Na zes tot twaalf weken kan dan een (laparoscopische) cholecystectomie à froid worden verricht.

38

Diagnose en therapie 2010

1.54

Cholelithiasis

Risicofactoren voor het ontstaan van galstenen zijn leeftijd (40-60 jaar), vetzucht, vrouwelijk geslacht en zwangerschap. De meeste galstenen bestaan uit cholesterol, een minderheid uit pigment (chronische hemolyse). Het merendeel van de patiënten met galstenen heeft hier geen last van, en hoeft dus niet te worden behandeld. De klachten van symptomatisch galsteenlijden kunnen bestaan uit: – dyspepsie (vol gevoel na de maaltijd, opboeren, vetintolerantie, misselijkheid); – koliekaanvallen (heftige pijn in de bovenbuik) die worden toegeschreven aan passerende steentjes; of – cholestase door galwegstenen die de afvloed van gal belemmeren (koliekpijnen, icterus, ontkleurde ontlasting, donkere urine). Diagnostiek Het lichamelijk onderzoek bij galsteenlijden levert in de meeste gevallen geen bijzonderheden op. Wanneer de ductus cysticus is afgesloten door een steen, met een hydrops als gevolg, kan de galblaas palpabel zijn onder de leverrand. Galstenen kunnen worden aangetoond met behulp van echografie; de sensitiviteit van dit onderzoek is nagenoeg 100% en de specificiteit 95% (Diagnostisch Kompas 2003, CVZ, Amstelveen). Slechts een klein gedeelte van de galstenen is zichtbaar op een buikoverzichtsfoto; dit onderzoek is alleen van waarde voor het aantonen van een porseleingalblaas. Galwegstenen kunnen het best worden aangetoond met een ERCP (en worden met behulp van dit onderzoek tegelijkertijd verwijderd). De galwegen kunnen ook worden afgebeeld met behulp van een MRI-scan; voordeel hiervan is dat dit onderzoek niet-invasief is. Therapie Patiënten die geen klachten hebben van hun stenen hoeven niet te worden behandeld; alleen bij een porseleingalblaas is een cholecystectomie geïndiceerd in verband met een verhoogde kans op carcinoom. Bij symptomatisch galsteenlijden is de voorkeursbehandeling een laparoscopische cholecystectomie, die tegenwoordig soms al in dagbehandeling wordt uitgevoerd. Stenen in de ductus choledochus worden zoals hiervoor opgemerkt verwijderd met behulp van een ERCP; hierbij wordt dan ook de papil van Vater ingesneden (sfincterotomie). Indien deze behande-

ling onvoldoende resultaat heeft en de patiënt klachten houdt van cholestase, kan een stent door de papil van Vater worden ingebracht.

1.55

Dupuytren-contractuur

Een contractuur van Dupuytren begint meestal met de vorming van noduli in de palm van de hand, in een later stadium ontstaan pijnloze flexiecontracturen die vaak het meest uitgesproken zijn in de 4e en 5e straal. Diagnose Het klinische beeld is specifiek. Therapie Wanneer eenmaal sprake is van de vorming van flexiecontracturen bestaat de behandeling uit excisie van de pathologische streng(en), verricht door de plastisch (hand)chirurg. Niet-operatieve behandelingen hebben geen effect.

1.56

Fibroadenoom

Een fibroadenoom is een goedaardige mammatumor die voorkomt bij jonge vrouwen in de leeftijdsgroep van 16-40 jaar. De tumor bestaat vooral uit bindweefsel, maar bevat ook epitheel. Diagnose Bij onderzoek van de mammae is sprake van een (zeer!) mobiele, vast-elastische tumor met een diameter van maximaal 2-3 cm. Fibroadenomen kunnen ook multipel voorkomen. Aanvullend onderzoek, bestaande uit een echografie en een fine needle biopsy, is noodzakelijk. Er is bij deze jonge vrouwen geen indicatie voor een mammografie. Therapie Wanneer de diagnose na echografie en fine needle biopsy vaststaat, is chirurgische verwijdering van het fibroadenoom niet noodzakelijk, en kan worden volstaan met een eenmalige follow-up na een jaar. Wanneer het echter niet lukt de ongerustheid bij patiënte weg te nemen, kan excisie plaatsvinden, bij voorkeur onder narcose.

1 Chirurgie

1.57

Gangreen

Gangreen of weefselversterf wordt veroorzaakt door een acute (arteriële trombose/embolie, bevriezing) of chronische (atherosclerose, diabetes mellitus) arteriële insufficiëntie. Men onderscheidt een droge vorm (ook wel mummificatie genoemd) waarbij geen sprake is van infectie, en een natte vorm waarbij dit wel het geval is. Bij gasgangreen is sprake van een infectie met de gasvormende, anaerobe bacterie Clostridium perfringens, binnengedrongen in traumatisch beschadigd spierweefsel. Diagnose Het klinische beeld volstaat. Bij nattend gangreen zijn kweken aangewezen. Bij verdenking op gasgangreen (shock, multipel orgaanfalen) is eventuele gasvorming zichtbaar te maken op een wekedelenfoto. Therapie Bij droog gangreen kan demarcatie worden afgewacht, waarna amputatie dient te volgen. Een gangreneus teentje zal vanzelf afvallen. Ook bij nat gangreen zal zo veel mogelijk demarcatie voorafgaande aan de amputatie worden afgewacht, maar in verband met een dreigende sepsis dienen in dit geval altijd antibiotica te worden voorgeschreven. De behandeling van gasgangreen bestaat behalve uit chirurgisch debridement en antibiotica uit de toediening van hyperbare zuurstof in een hogedruktank.

1.58

Hernia epigastrica

Een subcutane, in de mediaanlijn tussen processus xiphoideus en navel gelegen zwelling kan berusten op een hernia epigastrica. Een hernia epigastrica is vaak niet reponibel en voelt aan als een lipoom (wat het in feite ook is): cave excisie van dit ‘lipoom’ onder lokale anesthesie. Diagnose Het klinisch beeld is specifiek. Bij twijfel kan door middel van echografisch onderzoek het fasciedefect worden aangetoond.

39

Therapie Wanneer de breuk klachten geeft, is operatieve correctie mogelijk; het defect in de linea alba wordt hierbij gesloten na repositie van het (preperitoneale) lipoom.

1.59

Hypertrofie en/of ptosis van de mammae

Veel vrouwen hebben een probleem met te zware en/of hangende borsten. Door het grote gewicht van de borsten kunnen rug-, schouder- en/of nekklachten ontstaan. Dit kan een reden zijn voor een operatieve ingreep. Enkelzijdige ingrepen komen ook voor: bij (sterke) asymmetrie van de borsten en na borstkankerbehandeling. Diagnose Deze wordt klinisch gesteld. Gewoonlijk wordt van medische noodzaak gesproken bij een gewichtsreductie van ten minste 350 gram per borst. Dit moet wel in relatie met het postuur worden gezien. In uitzonderingsgevallen kan een tengere vrouw met 250 gram gewichtsreductie per borst geholpen zijn. Therapie Bij een reducerende mammaplastiek worden overtollige huid, borst- en vetweefsel gereseceerd, waarna het resterende weefsel wordt gemodelleerd tot een nieuwe, kleinere borst. De tepel wordt hierbij naar craniaal gebracht, op de top van de nieuw gevormde borst.

1.60

Hypoplasie van de mammae

Hypoplasie van de borsten is voor de patiënte soms een grote psychische belasting. De behandeling hiervan geschiedt door de plastisch chirurg, maar pas na uitgebreide voorlichting van de patiënte over de vóór- en nadelen van de ingreep. De belangrijkste complicatie van de borstvergroting (los van nabloeding of infectie) is de vorming van een stug kapsel rond de prothese. Dit kapsel kan retraheren en daardoor de prothese comprimeren, waardoor deze hard gaat aanvoelen. Diagnose Inspectie volstaat.

40

Diagnose en therapie 2010

Therapie Een borstvergroting wordt verkregen door implantatie van een prothese tussen de m. pectoralis en de thoraxwand. De prothese zelf bestaat uit een siliconenomhulsel dat vooraf gevuld is met een siliconengel of tijdens de operatie gevuld wordt met fysiologisch zout. De met siliconengel gevulde prothese voelt natuurlijker aan, maar heeft als gevaar dat bij een ruptuur van het omhulsel gel kan migreren.

1.61

Ileus

Een ileus is het opgeheven zijn van de passage door de darm. Men spreekt van een paralytische ileus wanneer dit wordt veroorzaakt door een ontbreken van peristaltische contracties van de darm zoals bij peritonitis of het gebruik van opiaten, en van een mechanische ileus wanneer sprake is van een obstructie van de darmpassage. In dit laatste geval kan het impediment in het darmlumen gelegen zijn (bijv. een grote galsteen bij een fistel tussen galblaas en dunne darm, ingeslikte ‘bolletjes’ gevuld met drugs, of ingedikte faeces), in de darmwand (bijv. een carcinoom) of buiten de darm (bijv. een streng na een voorafgaande operatie, of een beklemde breuk). Verder worden nog onderscheiden een hoge (dunne darm) ileus (korte anamnese, braken, aanvankelijk nog ontlasting, echter geen flatus, buik niet of weinig opgezet) en een lage (dikke darm) ileus (anamnese meestal langer dan een week, braken ontbreekt meestal, buik sterk opgezet).

Een ileus bij jonge kinderen (< 2-3 jaar) kan berusten op een invaginatie van het ileum in het colon: een coloninloopfoto met waterig contrast kan dan zelfs therapeutisch zijn. Therapie Allereerst grondige rehydratie van de patiënt, en afzuigen van de maaginhoud. Een mechanische ileus moet vervolgens in de meeste gevallen operatief worden behandeld, soms met spoed, bijvoorbeeld wanneer sprake is van strangulatie, soms semi-electief, bijvoorbeeld bij een afsluitende colontumor. Alleen wanneer gedacht wordt aan een strengileus na een voorafgaande operatie is een conservatief beleid ged. een dag te verdedigen: vaak komt de passage hierna weer op gang. Bij een primair paralytische ileus richt de behandeling zich op het wegnemen van de onderliggende oorzaak.

1.62

Liesbreuk

Onder een breuk in het algemeen wordt verstaan een uitstulping van het peritoneum door een zwakke plek in de buikwand, al of niet met inhoud. Bij de hernia inguinalis is deze zwakke plek het lieskanaal en bevindt de breukpoort zich craniaal van het ligamentum inguinale dat loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum (dus enkele centimeters craniaal van de liesplooi). De breukpoort van de hernia femoralis bevindt zich caudaal van het ligamentum inguinale.

Diagnose

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij een mechanische ileus wordt luid klinkende (hoogtonige) peristaltiek gehoord, al dan niet met ‘gootsteengeruis’. Bij een paralytische ileus ontbreken peristaltische geluiden volledig. Op den duur gaat echter elke mechanische ileus over in een paralytische! Wanneer sprake is van strangulatie (circulatiestoornissen in een afgesnoerd darmgedeelte) kunnen peritoneale prikkelingsverschijnselen aanwezig zijn. Ten slotte moet altijd worden gekeken of sprake is van een beklemde breuk als oorzaak van de ileus. Een buikoverzichtsfoto kan vochtspiegels en verwijde darmlissen aantonen; wanneer gedacht wordt aan een colontumor als oorzaak van de ileus kan een coloscopie en/of een CT-scan geïndiceerd zijn.

Onderzoek naar het al dan niet bestaan van een liesbreuk wordt het beste verricht met de patiënt in staande houding, met de billen tegen de muur. Soms is dan al direct een zwelling zichtbaar, anders wordt de patiënt verzocht te persen (alleen kinderen wordt verzocht op de handrug te ‘blazen’). Wanneer sprake is van een zwelling, dient te worden vastgesteld of deze reponibel is (vaak direct in liggende houding, soms na wat manipulatie). Wanneer de zwelling niet reponibel is, kan de breukinhoud accreet zijn (verkleefd in de breukzak, maar zonder dat sprake is van circulatiestoornissen) of gestranguleerd (‘beklemd’). In dit laatste geval is palpatie van de breuk zeer pijnlijk, kan er sprake zijn van braken en dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden verwezen. Aanvullende onderzoekmethoden bij verdenking op een liesbreuk zijn echografie (eveneens in

1 Chirurgie

staande houding met persen) of een herniografie (waarbij contraststof in de buik wordt gebracht), maar deze zijn zelden noodzakelijk. Een reponibele zwelling in de lies bij een zwangere is eigenlijk altijd een varix, die meestal geen behandeling behoeft; indien absolute zekerheid gewenst is, kan echografisch onderzoek dit bieden.

41

Wanneer het kind ongeveer 3 maanden oud is wordt de lipspleet gesloten, sluiting van een eventuele gehemeltespleet wordt verricht wanneer het kind 6-12 maanden oud is. De kaakspleet wordt pas gesloten rond het tiende jaar. Hierna is vaak aanvullende behandeling door de orthodontist noodzakelijk.

Therapie 1.64

Bij de jongere patiënt wordt de liesbreuk eigenlijk altijd operatief behandeld, omdat uiteindelijk vaak mechanische klachten optreden, en de breuk steeds verder zal uitzakken. Bij de oudere patiënt met weinig klachten van de breuk is een conservatief beleid goed te verdedigen: beklemming treedt maar zelden op, en het volstaat dus om de patiënt de verschijnselen van een beklemde breuk uit te leggen, en hem te adviseren dan niet af te wachten maar direct naar een spoedeisende hulpafdeling van een ziekenhuis te gaan. Een breukband is eigenlijk obsoleet. Een femoraalbreuk (vaker voorkomend bij vrouwen) wordt meestal wel geopereerd, omdat de zeer straffe breukpoort gemakkelijk tot een strangulatie leidt. Bij de operatie van de liesbreuk kiest men tegenwoordig meestal voor de techniek volgens Lichtenstein, waarbij een kunststof mesh (‘matje’) over de breukpoort wordt gehecht. Complicaties van deze techniek zijn een (voorbijgaand, maar aanvankelijk soms zeer verontrustend) hematoom in scrotum en penis, en/of zenuwletsel (zenuwuitval dan wel neuralgie). Het matje kan ook worden ingebracht via een laparoscopische techniek, maar alleen door geoefende handen.

Littekenbreuk

Een littekenbreuk berust op een defect in de buikwand ter plaatse van een litteken van een vroeger verrichte incisie. Risicofactoren zijn een gestoorde wondgenezing (infectie) en/of een verhoogde intraabdominale druk, bijvoorbeeld ten gevolge van hoesten. Littekenbreuken kunnen zeer groot zijn en geven dan zowel mechanische als cosmetische klachten. Bij een kleine breukpoort bestaat altijd het risico van beklemming van de breukinhoud. Diagnose Bij grote breuken volstaat inspectie van de buikwand. Wanneer patiënten pijn aangeven in een litteken zonder dat een breuk palpabel is, kan een echografie behulpzaam zijn. Een littekenbreuk moet worden onderscheiden van een rectus diastase: hierbij is geen sprake van een defect in de buikwand, maar alleen van een verslapte linea alba. Ook na een voorafgaande lumbotomie kan de buikwand aan één zijde sterk uitpuilen, niet als gevolg van een littekenbreuk maar van een verstoorde innervatie; dit wordt bulging genoemd. Echografisch onderzoek of zelfs een CTscan kan geïndiceerd zijn om vast te stellen dat geen sprake is van een buikwanddefect. Therapie

1.63

Lip/kaak/gehemeltespleet (schisis)

Ongeveer 1 à 2 op de 1.000 baby’s wordt geboren met een schisis, soms alleen bestaand uit een lipspleet, andere mogelijkheden zijn een lip/kaakspleet of een lip/kaak/gehemeltespleet. Een schisis kan ook dubbelzijdig voorkomen.

Alleen als de patiënt veel klachten heeft van de breuk en de algemene toestand het toelaat, kan worden overwogen een buikwandplastiek te verrichten, meestal met gebruikmaking van een kunststof mat. Ook een laparoscopische correctie is in gespecialiseerde klinieken soms mogelijk.

Diagnose 1.65

Litteken, ontsierend

Het klinisch beeld is specifiek. Therapie De behandeling van een schisis geschiedt door een team van specialisten, zoals een plastisch chirurg, kaakchirurg, KNO-arts, logopedist, orthodontist.

Een littekencorrectie kan aangewezen zijn wanneer een litteken functionele hinder veroorzaakt, zoals bij een contractuur, of in verband met esthetische klachten. In dit laatste geval dient bij voorkeur te worden afgewacht totdat het litteken geheel uitgerijpt is, een proces dat ten minste een jaar

42

Diagnose en therapie 2010

duurt. Correctie van littekens die aan voortdurende tractie onderhevig zijn komen vaak niet voor correctie in aanmerking. Diagnose Berust geheel op inspectie. Therapie Bij de correctie van een litteken zal men proberen het nieuwe litteken te laten samenvallen met normale huidplooien, bijvoorbeeld door middel van Z-plastieken.

1.66

Mammacarcinoom

Mammacarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland, met een jaarlijkse incidentie van ruim 11.000 en een jaarlijkse mortaliteit van ongeveer 3.500. Circa 10% van de vrouwen krijgt vroeg of laat borstkanker. Het risico neemt toe met de leeftijd. Men onderscheidt het meest voorkomende ductale type, dat ontstaat in een melkgang, en het lobulaire type, dat uitgaat van het melkklierkwabje (ca. 10% van de gevallen). In ongeveer 5-10% speelt erfelijke aanleg een rol. De tot nu toe gevonden predisponerende genen zijn: BRCA-1 op chromosoom 17 en BRCA-2 op chromosoom 13. Wanneer een mutatie in het BRCA-1-gen en het BRCA-2-gen is aangetoond, is de kans op het krijgen van borstkanker 30-80%. De aanwezigheid van dit gen is ook geassocieerd met een slechte prognose; vrouwen met erfelijke belasting hebben bovendien meer kans op ovariumcarcinoom. Andere risicofactoren zijn roken, overvloedig alcoholgebruik, vroege menarche en/of late menopauze, late eerste zwangerschap, langdurig pilgebruik op jonge leeftijd en blootstelling aan radioactieve straling, inclusief mammografie voor het dertigste levensjaar. Diagnose Een mammacarcinoom presenteert zich in het merendeel van de gevallen als een palpabele tumor. Verdenking op mammacarcinoom bestaat echter ook wanneer sprake is van ulceratie van de mamma, peau d’orange (sinaasappelhuid), intrekking van tepel of huid, vergrote lymfeklieren in de oksel, roodheid van de mamma, tepeleczeem, bloederige tepeluitvloed, of onbegrepen pijnklachten. Ook is nader onderzoek noodzakelijk bij een groep patiënten zonder zichtbare of palpabele afwijkingen, maar met een afwijkend mammogram, vaak

vervaardigd in het kader van het Landelijk Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (BOB) dat wordt aangeboden aan alle vrouwen in de leeftijdsgroep van 50-70 jaar. Behalve het klinisch onderzoek van de mammae dienen altijd beeldvormend onderzoek (echografie, mammografie en/of MRI-scan) en punctiediagnostiek (tezamen tripeldiagnostiek genaamd) te worden verricht. Echografie is vooral geïndiceerd wanneer sprake is van een plotseling ontstane, duidelijk palpabele tumor: vaak is dan sprake van een cyste die verdwijnt na eenvoudig leegpuncteren. De diagnostische waarde van de mammografie neemt toe met de leeftijd. Bij jonge vrouwen (tot 35 jaar) is de waarde van dit onderzoek zeer beperkt; wanneer op latere leeftijd het klierweefsel wordt vervangen door vetweefsel, neemt de beoordeelbaarheid van de plaatjes sterk toe. Voor een aantal specifieke indicaties, bijvoorbeeld tumoruitbreiding, additionele tumorhaarden en controle van therapie, is ook de MRI-scan van de mammae van waarde. Bij de punctiediagnostiek worden onderscheiden de fine needle biopsy, waarmee slechts losse cellen worden verkregen, en de core biopsy, die een histologische diagnose toelaat. Deze puncties worden bij voorkeur onder echogeleiding verricht. Bij een niet-palpabele, alleen bij mammografisch onderzoek vastgestelde laesie kan soms ook histologie worden verkregen door middel van een stereotactisch biopt. Indien dit niet lukt, valt niet te ontkomen aan een incisie- of excisiebiopsie onder narcose. Therapie De moderne behandeling van het carcinoma mammae is multidisciplinair door een team bestaande uit chirurg, oncoloog, radioloog, patholoog, radiotherapeut en mammaverpleegkundige. Allereerst zal worden gekeken of een borstsparende behandeling, bestaande uit een excisie van de tumor met een marge van 1 cm (lumpectomie), gevolgd door bestraling van de gehele mamma, voldoende kansen biedt op curatie. Een borstsparende behandeling is alleen zinvol wanneer de tumor niet te groot is in relatie tot de borst (na excisie moet het cosmetische resultaat acceptabel zijn), en de patiënte akkoord gaat (sommige patiënten willen zonder meer af van de zieke borst). De lumpectomie zal altijd worden gecombineerd met een excisie van de schildwachtklier. De schildwachtklier is het eerste lymfestation waar zich eventuele metastasen zullen ophopen, en wanneer deze klier negatief is, zal een aanvullend

1 Chirurgie

okselkliertoilet niet meer kans op curatie bieden. Als de schildwachtklier positief is, is alsnog een okselkliertoilet (via een aparte incisie in de oksel) noodzakelijk. Alleen wanneer sprake is van een klein ductaal carcinoma in situ (DCIS), is een onderzoek van de schildwachtklier niet noodzakelijk. Als een borstsparende behandeling niet zinvol lijkt, wordt de gehele borst weggenomen; men spreekt in dit geval van een ablatie of een mastectomie (borstamputatie). Ook deze ingreep wordt gecombineerd met een excisie van de schildwachtklier en eventueel later gevolgd door een okselklierdissectie. Als van het begin af duidelijk is dat zich metastasen in de oksel bevinden, wordt de ablatie direct gecombineerd met een okselkliertoilet (via één incisie). Men spreekt dan van een radicale mastectomie. Bij grotere tumoren kan de lumpectomie of mastectomie worden voorafgegaan door neoadjuvante chemotherapie; hiermee kan de tumor zo klein worden dat alsnog een borstsparende behandeling mogelijk is. Omdat ten tijde van de eerste behandeling al sprake kan zijn van (microscopische) metastasen op afstand, wordt de operatieve behandeling veelal gevolgd door adjuvante systemische therapie. Hierbij kan in de eerste plaats worden gedacht aan hormonale behandeling: de gedachte hierbij is dat borstkankercellen door oestrogenen aangezet zullen worden tot deling, en dat het dus zinvol is de oestrogeenreceptoren in deze cellen te blokkeren. Een bekende blokkeerder van de oestrogeenreceptor is tamoxifen (Nolvadex®). Ook kan de productie van oestradiol in de bijnieren worden geremd door aromataseremmers als letrozol (Femara®) en andere. In specifieke gevallen wordt de hormonale behandeling gecombineerd met of gevolgd door chemotherapie.

1.67

Mastitis

Een mastitis is een ontsteking van het borstweefsel. Onderscheiden kunnen worden 1) de mastitis puerperalis die voorkomt in het kraambed en 2) het subareolaire abces dat geen relatie heeft met lactatie en bij insufficiënte behandeling gemakkelijk recidiveert. Diagnose Een mastitis puerperalis begint als een pijnlijke harde rode plek in de borst van een vrouw die

43

borstvoeding geeft. Zodra koorts optreedt, dient de behandeling te worden ingezet. Abcesvorming kan worden aangetoond met behulp van echografie. Het subareolaire abces ontstaat als gevolg van een afvloedstoornis vanuit een van de grote melkgangen, en presenteert zich als een pijnlijke, rode zwelling op de rand van de areola. Bij onderzoek is vaak sprake van een al jaren ingetrokken tepel. Abcedering kan worden aangetoond met een punctie of een echografie. Therapie Bij een beginnende mastitis puerperalis wordt de borstvoeding eerst aan de kant van de pijnlijke borst gegeven, waarbij deze borst zo goed mogelijk geleegd wordt. Pijnstilling tussentijds kan geschieden met koude kompressen (washandje gevuld met ijs). Zodra koorts optreedt, worden antibiotica in de vorm van flucloxacilline (Floxapen®) 3 dd 500 mg ged. 7 dagen voorgeschreven, bij overgevoeligheid hiervoor erytromycine (Erythrocine®) 4 dd 250 mg eveneens ged. 7 dagen. Doorgaan met borstvoeding bevordert de genezing en is onschadelijk voor het kind. Bij (verdenking op) abcedering dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden verwezen voor chirurgische drainage van het abces. Een subareolair abces dient te worden gedraineerd door radiaire excisie van een klein huidovaal. Vaak treedt hierna een fistel op; ook kan het abces recidiveren. De definitieve behandeling bestaat uit excisie van de aangedane melkgang vanuit de tepelhof en tepel.

1.68

Mastopathie

Deze diagnose wordt gesteld bij vrouwen die cyclische pijnklachten hebben in de mammae, terwijl bij (aanvullend) onderzoek behalve onregelmatig aanvoelend klierweefsel verder geen afwijkingen kunnen worden vastgesteld. Pathologisch-anatomisch is mastopathie gekenmerkt door cystevorming, van microscopisch klein tot soms centimeters groot. Diagnose Wanneer de omgevende vetlaag rond de mammae dun is, kunnen grote cysten bij inspectie al zichtbaar zijn. Ook bij palpatie van de mammae kunnen cysten worden gevoeld als vaak goed afgegrensde tumoren. Het borstweefsel zelf voelt bij palpatie onregelmatig-hobbelig aan. Aanvullend onderzoek bestaat uit een echografie, en bij iets oudere vrouwen uit een mammografie.

44

Diagnose en therapie 2010

Therapie

1.70

Grote cysten kunnen worden leeggepuncteerd, wat de spanning op de mammae enigszins kan verminderen. Voor de pijnklachten is geen bewezen therapie voorhanden, maar geruststelling van de patiënte kan al veel opleveren.

1.69

Mesenteriale trombose

Een acute arteriële afsluiting van de mesenteriale vaten, als gevolg van een embolie of een arteriële trombose, veroorzaakt heftige buikpijn (zie ook paragraaf 12.13). Opvallend bij dit ziektebeeld is de discrepantie tussen de ernst van de pijnklachten en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Een arteriële embolus kan afkomstig zijn vanuit het linkerhartoor van patiënten die boezemfibrilleren en geen antistolling ontvangen. Darmischemie (bijvoorbeeld ischemische colitis) als gevolg van mesenteriale trombose kan optreden tijdens een low flow state, bijvoorbeeld als gevolg van een verminderd hartminuutvolume.

Miltruptuur

Een miltruptuur ontstaat als gevolg van een stomp letsel van de (boven)buik. De klinische verschijnselen van de miltruptuur kunnen korte tijd na het trauma reeds aanwezig zijn, maar soms ook pas na enkele dagen/weken optreden, wanneer het miltkapsel over een primair ontstaan subcapsulair hematoom scheurt. Ook aan een ‘spontaanruptuur’ van een pathologisch vergrote milt (bijvoorbeeld als gevolg van mononucleosis infectiosa of malaria) gaat een veelal door de patiënt vergeten triviaal trauma vooraf. Diagnose Bij de anamnese klaagt de patiënt over buikpijn, en soms over pijn in de linkerschouder als gevolg van diafragmaprikkeling. Ook kan sprake zijn van hyperesthesie van de huid ter plaatse van de linkerschouder (teken van Kehr). Bij onderzoek kan sprake zijn van hypotensie of shock, en kan de buik opgezet zijn, en drukgevoelig. Aanvullend onderzoek bestaat uit een echografie en/of een CT-scan.

Diagnose

Therapie

Omdat de pijnklachten veroorzaakt worden door ischemie van de darm, en niet door peritonitis, ontbreken aanvankelijk peritoneale prikkelingsverschijnselen. In de aangedane darmsegmenten is de peristaltiek opgeheven, en wanneer de gehele (dunne) darm is getroffen, wordt in de buik geen peristaltiek meer gehoord. Wanneer de ischemie langer bestaat, ontstaat shock. Een forse verhoging van het lactaatgehalte in het bloed is vaak al eerder aanwezig. Een onregelmatig hartritme, passend bij boezemfibrilleren, moet doen denken aan de diagnose.

Als de patiënt circulatoir instabiel is, dient zo snel mogelijk een laparotomie plaats te vinden. Indien inderdaad sprake is van een miltruptuur, vindt zo mogelijk een miltsparende behandeling plaats, waarbij de gescheurde milt wordt ingepakt in een resorbeerbaar netje. Als dit niet lukt of haast geboden is, zal een splenectomie verricht moeten worden. Postoperatief dient de patiënt dan met polyvalent pneumokokkenvaccin (bijv. Pneumo 23®) te worden gevaccineerd. Als de patiënt circulatoir stabiel is en blijft, kan een conservatief beleid worden ingesteld, eventueel ondersteund door embolisatie van gescheurde takken van de arteria lienalis.

Therapie Bij verdenking op mesenteriale trombose dient met spoed een laparotomie te worden verricht, eventueel voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie. Hierna moet worden gehandeld naar bevind van zaken. Indien de darm nog vitaal is, kan een revascularisatieprocedure worden overwogen. Wanneer de darm al necrotisch is, dient resectie plaats te vinden. Soms is de necrose zo uitgebreid dat van verdere behandeling moet worden afgezien.

1.71

Navelbreuk

Onder een navelbreuk wordt verstaan een uitstulping van het buikvlies, al dan niet met buikinhoud, door een fasciedefect ter plaatse van de navel. Bij een ‘echte’ navelbreuk (hernia umbilicalis) ligt de bodem van de navel geheel los van de fascie, bij een hernia para-umbilicalis ligt de bodem van de navel vast maar puilt de buikinhoud juist naast de navelbodem naar buiten.

1 Chirurgie

45

Diagnose

Therapie

Het klinische beeld is meestal duidelijk. Omdat de breukpoort soms nauw is, is repositie van de breukinhoud niet altijd mogelijk. Bij twijfel kan het fasciedefect worden aangetoond met echografie.

Een ooglidcorrectie (blefaroplastiek) kan worden verricht onder lokaal anesthesie. Bij een correctie van het bovenooglid wordt het teveel aan huid en oogspier geëxcideerd en de huid weer gesloten. Vetpockets kunnen worden verwijderd via een incisie aan de binnenzijde van het ooglid, waardoor uitwendige littekens worden vermeden.

Therapie Bij kinderen tot vijf jaar kan spontane verdwijning van de navelbreuk worden afgewacht als de breukpoort niet groter is dan 2 cm. Wanneer de breuk niet vanzelf verdwijnt, is operatie aangewezen. Bij volwassenen wordt de navelbreuk geopereerd wanneer deze klachten geeft. Bij een kleine breukpoort volstaat eenvoudige sluiting van het fasciedefect via een caudaal van de breuk geplaatste halfcirkelvormige incisie; wanneer de breukpoort groter is, kan een bij voorkeur preperitoneaal ingebrachte kunststof mesh worden ingehecht.

1.74

Peritonitis

Misvormingen van de neus (te hoge/brede neusrug, afwijkingen van de neuspunt, scheve neus) kunnen sterk opvallen en daardoor veel klachten geven.

Onderscheiden moeten worden een primaire peritonitis (een diffuse bacteriële infectie van de buikholte zonder aantoonbare bron zoals een geperforeerd hol orgaan, bijvoorbeeld een streptokokken of pneumokokken peritonitis bij jonge meisjes) en een secundaire peritonitis, als gevolg van een perforatie van een hol orgaan of een transmurale ontsteking en necrose van gastro-intestinale organen (appendicitis acuta perforata, necrotiserende pancreatitis). Essentieel is dat de diagnose zo snel mogelijk gesteld wordt: peritonitis is een ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit, ondanks optimale behandeling.

Diagnose

Diagnose

Berust op inspectie.

De anamnese, ook een eventueel gynaecologische anamnese, is van groot belang. Bij een perforatieperitonitis is de ernst van de pijnklachten gerelateerd aan de aard van de prikkelende substantie: maag- en pancreasvocht geven de meeste pijn, coloninhoud de minste. Patiënten hebben verder vaak koorts, en braken. Vrijwel altijd is sprake van tachycardie. Bij het onderzoek van de buik wordt gezocht naar peritoneale prikkelingsverschijnselen: schudpijn, loslaatpijn, défense musculaire. Bij een diffuse défense musculaire, zoals bij een maagperforatie, is de buik plankhard. Wanneer eenmaal sprake is van pus in de buik, kunnen peritoneale prikkelingsverschijnselen geheel ontbreken! Bij inspectie valt dan op dat de buik opgezet is, en de peristaltiek afwezig. Ten slotte ontstaan shockverschijnselen. Aanvullend onderzoek als laboratoriumonderzoek, echografie en/of CT-scan kunnen behulpzaam zijn bij het stellen van een juiste diagnose. Een definitieve diagnose wordt vaak pas gesteld tijdens laparotomie.

1.72

Neus, uitwendige misvorming

Therapie De behandeling bestaat uit een rinoplastiek, waarbij het benig en kraakbenig skelet van de neus wordt geremodelleerd. Postoperatief dient gedurende een week een gipskapje over de neus te worden gedragen.

1.73

Ooglid, ptosis of vetpocket

Men spreekt van ptosis van het bovenooglid, wanneer hier zoveel overtollig huidweefsel aanwezig is dat het zicht wordt belemmerd. Vetpockets (‘wallen’) kunnen zich ontwikkelen onder de ogen als gevolg van veroudering, waardoor het oog een vermoeide indruk maakt. Diagnose Berust op inspectie.

46

Diagnose en therapie 2010

Therapie

Therapie

Bij de minste verdenking op een perforatie van een hol orgaan dient allereerst een laparotomie, eventueel voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie, te worden verricht, waarna vervolgens wordt gehandeld naar bevind van zaken. Wanneer de buikholte ernstig gecontamineerd is, wordt na de eerste laparotomie soms besloten een re-laparotomie te plannen na 24 uur, waarbij de buik nogmaals wordt gespoeld. Soms gelukt het dan niet meer de buikholte te sluiten, waarna een zogeheten open buikbehandeling volgt. De intensive care is bij de behandeling van deze zeer zieke patiënten onmisbaar.

Varices van de benen zonder klachten behoeven in het algemeen geen behandeling. Wanneer wel een indicatie tot behandeling aanwezig is, dient allereerst door middel van doppler- of duplexonderzoek te worden vastgesteld of er al dan niet sprake is van een insufficiëntie van de safenofemorale en/ of de safenopopliteale overgang: wanneer deze kleppen lekken, leidt sclerocompressietherapie (‘wegspuiten’) tot vroegtijdige recidief varices. Wanneer deze kleppen wel sufficiënt zijn, is (echogeleide) sclerocompressietherapie een goede behandeling, zeker bij uitsluitend cosmetische klachten. Bij proximale klepinsufficiëntie bestaan op dit moment twee typen behandeling. De klassieke behandeling bestaat uit een crossectomie (operatief doornemen van het proximale uiteinde van de v. saphena magna/parva, inclusief alle zijtakken), in het bovenbeen meestal gecombineerd met een korte strip (extractie van de VSM tot onder de knie). In plaats daarvan kan men ook voor een van de nieuwe endoveneuze technieken kiezen, zoals foamsclerose, endovasculaire laser of VNUS. Bij deze laatste techniek vindt obliteratie van de VSM plaats door middel van hitte (thermoablatie). Een belangrijk voordeel van de endoveneuze technieken is dat deze onder lokaal anesthesie verricht kunnen worden, hoewel er ook klinieken zijn waar de klassieke korte strip onder lokaal (tumescent) anesthesie wordt verricht. Een nadeel van de endoveneuze lasertherapie of de VNUS is wel dat de patiënt gedurende meerdere dagen postoperatief last heeft van een brandende pijn in het bovenbeen. De chirurgische behandeling van een insufficiëntie van de safenopopliteale crosse kent relatief veel recidieven en/of zenuwletsels en vereist meer ervaring. Wanneer een operatieve of endoveneuze behandeling door de patiënt wordt afgewezen of anderszins niet wenselijk is, blijft altijd nog een behandeling met steunkousen mogelijk.

1.75

Varices

Varices (‘spataderen’) zijn de subcutaan gelegen uitbochtingen van venen in het been. De betreffende venen op zichzelf zijn ook verwijd en verlopen kronkelend. Primaire varices berusten op een aangeboren zwakte van kleppen en venenwand, vaak familiair voorkomend. Vrouwelijk geslacht en zwangerschap zijn predisponerende factoren. Men spreekt van secundaire varices wanneer deze ontstaan als gevolg van veneuze pathologie, zoals chronische veneuze insufficiëntie. Varices worden gezien bij 25% van de vrouwen en 15% van de mannen. De klachten bij varices zijn vaak alleen cosmetisch. Daarbij kunnen klachten komen als een zwaar gevoel in de benen dat erger wordt naarmate de dag vordert, en pijnlijke krampen in de onderbenen, voornamelijk ’s nachts. Diagnose De klinische diagnostiek berust op anamnese en lichamelijk onderzoek. Tegenwoordig wordt altijd duplexonderzoek (een combinatie van doppleronderzoek en echografie) verricht. Met behulp van de Doppler alleen kan de intermitterende omkering van de bloedstroom ter plaatse van de safenofemorale overgang zichtbaar worden gemaakt. Voor het aantonen van een insufficiëntie van de v. saphena parva, het al dan niet doorgankelijk zijn van de diep gelegen venen, en bij recidief varices is duplexonderzoek echter onmisbaar. Uniforme afspraken over de indicatiestelling van het duplexonderzoek is een van de belangrijke onderwerpen in de CBO-richtlijn.

1.76

Vetschort

Als gevolg van obesitas kan een vetschort ontstaan, dat niet alleen mechanische klachten geeft maar ook bijdraagt aan een negatief zelfbeeld. Verder kan de buikwand na vermagering of zwangerschap gaan ’hangen’, met als gevolg hinderlijke smetplekken in de plooien. Diagnose Wordt gesteld door inspectie.

1 Chirurgie

47

Therapie

Diagnose

Chirurgische correctie bestaat meestal uit een ellipsvormige excisie van het surplus aan buikhuid en vetweefsel, eventueel gecombineerd met een liposuctie ter plaatse van de flanken. Gepoogd wordt het uiteindelijke litteken binnen de bikinilijn te positioneren.

Bij verdenking op een compartimentsyndroom (heftige pijn in de extremiteit, opgeheven distale sensibiliteit, arteriële pulsaties echter intact) dient onverwijld te worden overgegaan tot drukmeting in de fasciekoker. De aard van een ongeval doet verdenking rijzen op het aanwezig zijn van een crush syndroom en/of een décollement van de huid.

1.77

Vetweefsel, overtollig Therapie

Overtollig onderhuids vetweefsel, bijvoorbeeld op heupen, billen of buik kan klachten geven, met name wanneer deze vetophopingen sterk opvallen. Diagnose Berust op inspectie. Vaak worden ook foto’s gemaakt om het effect van de behandeling beter te kunnen beoordelen. Therapie De behandeling bestaat uit liposuctie (ook wel liposculptuur genoemd) waarbij onder algehele of lokale anesthesie (tumescent anesthesie) het subcutane vet via kleine incisies wordt weggezogen. Voor een goed resultaat is het belangrijk dat de overliggende huid voldoende elastisch is.

1.78

Wekedelenletsel

Alhoewel traumatische wonden (zie 1.48) en contusies (zie 1.29) ook beschouwd kunnen worden als wekedelenletsels, verstaat men onder dit begrip meestal veel ernstiger ziektebeelden als het compartimentsyndroom, het crushsyndroom en het décollement van de huid. Men spreekt van een compartimentsyndroom wanneer sprake is van een plotselinge toename van het binnen de strakke spierloge gelegen spiervolume (als gevolg van een bloeding, reperfusie na ischemie, te strakke spalk, etc.). Dit resulteert binnen enkele uren in een afsterven van de inhoud (spieren, zenuwen) van de loge. Het crushsyndroom wordt gezien na een langdurige beknelling van een extremiteit of de romp, met als gevolg een diepe shock en nierinsufficiëntie, dit laatste mede als gevolg van rhabdomyolysis (= afbraak van spiercellen). Het décollement ontstaat als gevolg van schuifkrachten die de huid als het ware losscheuren van de onderliggende fascie, met huidnecrose als gevolg.

Wanneer een compartimentsyndroom waarschijnlijk is, moeten de betreffende spierloges zo snel als mogelijk is worden geopend (fasciotomie), in de hoop dat hierdoor spiernecrose kan worden voorkomen. De behandeling van een crush syndroom bestaat in eerste instantie uit de bestrijding van shock en hypoxie, gevolgd door lokale therapie: verwijderen van necrotisch weefsel, fasciotomieën, en soms zelfs amputaties, in de hoop hiermee multipel orgaanfalen, sepsis en overlijden van het slachtoffer te voorkomen. Wanneer sprake is van een décollement van de huid dient alle getroffen huid inclusief de subcutis te worden geëxcideerd; de hierdoor ontstane defecten moeten zo snel als mogelijk is worden bedekt met huidtransplantaten.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 1.79

Materialen

Voor het doen van chirurgische ingrepen zijn noodzakelijk: – een goed ingerichte behandelkamer; – geschikt instrumentarium. Een goed ingerichte behandelkamer zal in de eerste plaats dienen te beschikken over een onderzoeksbank, bij voorkeur met een losse armsteun. Een vaste of een verplaatsbare lamp is onontbeerlijk. Een los instrumententafeltje is heel handig, evenals een verrijdbare prullenbak. Langs een van de wanden dient ruimte te zijn voor opslag van hechtmaterialen, desinfectantia en dergelijke. Voor de meeste ingrepen kan worden volstaan met een beperkt instrumentarium: – mesheft nr. 3, geschikt voor mesje nr. 11 (met spitse punt) of mesje nr. 15 (rond); – naaldvoerder; – fijn chirurgisch pincet (d.w.z. met tandjes); – fijn anatomisch pincet (d.w.z. zonder tandjes); – stevige (knip)schaar;

48

Diagnose en therapie 2010

– fijne (gebogen) prepareerschaar; – 2 kleine klemmetjes; – scherpe lepel. Na gebruik dient het instrumentarium huishoudelijk gereinigd te worden en vervolgens verpakt in een doek, bij voorkeur op de plaats gehouden door lusjes. Pak hierbij ook enkele niet-steriele gaasjes in. Na sterilisatie kan de opengevouwen doek dienen als steriel veld voor het instrumentarium. Het verdient aanbeveling bij een electieve verrichting onderstaande volgorde van handelingen aan te houden. – Leg de patiënt uit wat u gaat doen. – Zet instrumentarium en hechtmateriaal klaar. – Plaats de patiënt in de meest geschikte houding, liefst in liggende positie. – Scheer het haar ter plaatse van de incisie weg. – Regel het licht. – Teken de incisie aan met een dunne viltstift. – Desinfecteer de huid. – Geef lokale anesthesie. – Trek (steriele?) handschoenen aan. – Dek het operatiegebied af. – Zet het mesje op het mesheft. – Test de kwaliteit van de anesthesie, spuit zo nodig nog wat bij. – Maak de incisie. Door het wegscheren van de haren voorkomt u dat deze in de wond of tussen de hechtingen belanden. Verwijder losse haren met een stuk pleister. Voor de desinfectie van de huid kunt u gebruikmaken van 1% jodium in alcohol 70% (cave: jodiumallergie!). Breng het desinfectans van centraal uit naar buiten toe werkend op. Geef het desinfectans 1 à 2 minuten tijd om in te werken (dus niet droogblazen!). Geef het lokale anestheticum (zie verder) eveneens ruim de tijd om in te werken. Wanneer men geleidingsanesthesie gebruikt, dient men ten minste 15 minuten te wachten met de incisie: ga eerst wat anders doen! Hoewel het gebruik van steriele handschoenen de voorkeur heeft, lijkt het voor de praktijk niet veel uit te maken of steriele dan wel onsteriele handschoenen worden gebruikt: het aantal postoperatieve wondinfecties zal hierdoor waarschijnlijk niet of nauwelijks worden beïnvloed. Voor het afdekken van het operatiegebied zijn disposable (papieren) gatdoeken, voorzien van een plakrand, een handige oplossing. Als alternatief kan het operatiegebied worden afgedekt met uitgevouwen gazen.

1.80

Lokale anesthesie

De lokale anesthesie vormt een zeer belangrijk deel van de behandeling! Het is verstandig de patiënt erop te wijzen dat door de lokale anesthesie in principe de scherpe pijn van de incisie wordt weggenomen, maar dat hij zich wel gewaar blijft van het feit dat er gewerkt wordt.

1.81

Oppervlakteanesthesie

Oppervlakteanesthesie kan worden verkregen door bevriezing met chloorethylspray. Deze vorm van anesthesie is zeer kortwerkend en daardoor eigenlijk alleen geschikt voor een snelle incisie van een abces. De bevriezing van de huid is op zich onaangenaam voor de patiënt, terwijl de huid hard wordt, wat de incisie bemoeilijkt. – Desinfecteer het te incideren gebied. – Houd de spuitbus verticaal op enige afstand van de huid en spuit continu vloeistof tot de huid wit uitslaat. – Incideer terwijl het witte beslag nog aanwezig is. Oppervlakteanesthesie kan ook worden verkregen met lidocaïne/prilocaïnecrème (Emla®-crème). Deze crème wordt in een dikke laag (1,5-2 g per 10 cm2) opgebracht, onder een occlusief verband (bijv. Tegaderm®). Na een inwerkingstijd van 60 min. kan vervolgens een oppervlakkige ingreep worden verricht.

1.82

Infiltratieanesthesie

Infiltratieanesthesie wordt toegepast bij de excisie van apert goedaardige afwijkingen, gebruikmakend van lidocaïne 1% of 2% (zie tabel 1.1). Toevoeging van epinefrine (= adrenaline) aan de injectievloeistof (bij lidocaïne 1% van epinefrine 1:100.000) veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor het operatiegebied ‘droger’ wordt en de anesthesieduur toeneemt.

Tabel 1.1

Maximale doses bij infiltratieanesthesie bij een volwassene (70-80 kg).

lidocaïne 1% zonder epinefrine

20 ml (= 200 mg)

lidocaïne 1% met epinefrine 1:100.000

50 ml (= 500 mg)

lidocaïne 2%

10 ml (= 200 mg)

1 Chirurgie

De hogere concentratie (2%) wordt gebruikt wanneer de huid erg strak of de subcutis dun is: de injectie van het kleinere volume is dan minder onaangenaam voor de patiënt. De later te bespreken geleidingsanesthesie wordt eveneens met lidocaïne 2% gegeven. Toevoeging van epinefrine vermindert het bloedverlies tijdens de ingreep, wat leidt tot een overzichtelijker operatiegebied. Ook is de maximaal te geven dosis hoger. Epinefrine mag niet worden gebruikt in de buurt van eindarteriën (vingers, tenen, neus, oren, penis). Injectie van lidocaïne (eigen pH is 5-6) is pijnlijk: buffering met Na-hydrogeen(= bi)carbonaat 8,4% in een verhouding van 2 ml Na-hydrogeencarbonaat op 20 ml lidocaïne 1% of 2% met of zonder epinefrine maakt het toedienen van infiltratieanesthesie veel minder pijnlijk. Injecteer lidocaïne met een zo dun mogelijke naald, die enigszins wordt voorgebogen en met een vloeiende beweging door de huid wordt gestoken. Spuit langzaam in, vooral wanneer de huid strak is. Breng de naald via een reeds verdoofd huidgedeelte in wanneer het totale te verdoven gebied niet via één steekgat te bereiken is. Controleer de werking van de anesthesie voor de incisie! De plaats van de incisie wordt het beste en snelste verdoofd wanneer de lidocaïne intracutaan wordt ingespoten, wat inhoudt dat de huid moet opbollen tijdens de injectie. Dit volstaat voor een incisie van een abces of de excisie van een oppervlakkig gelegen huidlaesie. Wanneer de laesie dieper in de subcutis reikt, moet ook hier lidocaïne worden geïnjecteerd.

49

1.84

Geleidingsanesthesie

Geleidingsanesthesie wordt toegepast bij ingrepen aan de vingers of de tenen (techniek volgens Oberst). Men gebruikt hiervoor lidocaïne 2%, die rondom de (4!) zenuwen aan de basis van de vinger of de teen wordt geïnjecteerd. Desinfecteer de vinger of de teen. Introduceer de (dunne) naald ter plaatse van de basisfalanx, van dorsaal uit en juist lateraal van het bot. Steek diep door, tot aan volair, en leg de eerste kwaddel van 0,5-1 ml. Trek de naald terug en leg een tweede kwaddel dorsaal. Breng de naald vervolgens aan de andere zijde van de basisfalanx in en herhaal de procedure: ook hier een volaire en een dorsale kwaddel. Wacht vervolgens minstens 15 minuten tot het blok ‘zit’: ga even wat anders doen (zie figuur 1.3)! Bij ingrepen aan de vingers of de tenen kan gemakkelijk bloedleegte worden verkregen: houd de extremiteit even hoog en leg rond de vinger of teen een stukje ventielslang, dat strak wordt aangetrokken en met een klemmetje vastgezet.

1.85

Operatietechniek kleine chirurgie

Incisie Neem de moeite altijd eerst de plaats van de incisie af te tekenen. Snijd met de bolle kant van het mesje en houd het loodrecht op de huid. Snijd met een vloeiende beweging door tot in de subcutis, waar gelig gekleurd vet zichtbaar is (zie figuur 1.4). Excisie

1.83

Veldblokanesthesie

Veldblokanesthesie wordt gebruikt bij de excisie van huidlaesies waarvan de goedaardigheid niet absoluut vaststaat. Het voordeel van een veldblokanesthesie is dat de laesie zelf niet met lidocaïne wordt omspoten, waardoor entmetastasen worden voorkomen. Een gering nadeel is dat deze anesthesie enige tijd nodig heeft om in te werken voordat de huidincisie kan worden gemaakt. Voor een veldblokanesthesie wordt eveneens gebruikgemaakt van lidocaïne. Teken ruim rond de huidlaesie een ruitvormig veld af en introduceer de naald in een van de hoekpunten. Injecteer vervolgens langs de lijnen van de ruit. Breng de naald via een reeds verdoofd huidgedeelte in wanneer het totale te verdoven gebied niet via één steekgat te bereiken is.

Teken voor een excisie een ellipsvormige figuur af, incideer vervolgens langs de aangetekende lijnen en maak een van de hoekpunten van de ellips los. Pak deze punt vast met een chirurgisch pincet en snijd met het mesje het excisiepreparaat los vanuit de subcutis. Prepareren Prepareren geschiedt met een fijne gebogen schaar en een chirurgisch pincet. Maak afwisselend spreidende en knippende bewegingen met de schaar. In de subcutis gelegen laesies, zoals een atheroomcyste of een lipoom, hebben meestal een goed klievingsvlak, dat voornamelijk stomp kan worden vrijgeprepareerd. Het is soms praktisch tractie op de laesie te kunnen uitoefenen. Gebruik hiervoor een losse hechting die u dubbel aanbrengt in de te excideren zwelling. Met behulp van deze hechting

50

Diagnose en therapie 2010

zenuw

lidocaïnespuit

Figuur 1.3 Techniek geleidingsanesthesie (Oberst).

kunt u de laesie bijvoorbeeld van de onderlaag af tillen, zodat u er gemakkelijk met de schaar onder kunt komen. Onderbinden Een bloedend vaatje moet worden verzorgd met een resorbeerbare ligatuur. Zet eerst een klemmetje op het bloedvat en houd de punt van de klem hierbij vrij. Breng vervolgens de ligatuur aan, let erop voor het knopen de ligatuuruiteinden te kruisen zodat de knoop mooi valt, en breng de eerste knoop aan. Neem vervolgens het klemmetje af en trek de knoop nog even aan. Knoop vervolgens nog tweemaal en knip de uiteinden van de ligatuur kort af. Hechten Gebruik voor het hechten van de wond atraumatisch monofilament hechtmateriaal. Atraumatisch wil zeggen dat naald en draad aan elkaar gekit zijn,

zodat er een minimaal steekgat is. Gebruik voor huidhechtingen een snijdende naald. Monofilament wil zeggen dat de draad niet getwijnd is en dus rode steekgaten voorkomt. Voor huid hechtgen is een dikte van 4/0 voldoende. Voor het gelaat kan men beter volstaan met een dikte van 5/0. Let er bij het hechten van de wond op dat u de hechtingen gelijkmatig verdeelt. Everteer de wondrand met het pincet en steek de naald loodrecht door het huidoppervlak. Gebruik verticale matrashechtingen wanneer de wondranden inverteren tijdens het knopen. Knoop losjes en dus niet te strak. Door postoperatief wondoedeem zullen de wondranden toch al steviger tegen elkaar gedrukt worden en de hechtingen snel strakker komen te zitten, wat onnodige postoperatieve pijnklachten geeft. Knip de hechtingen niet te kort af, zeker niet op het behaarde hoofd, anders maakt u het degene die de hechtingen later verwijderen moet (misschien bent u dat zelf wel!) nodeloos moeilijk.

1 Chirurgie

51

A

B

D

C

E

F

Figuur 1.4 Operatieve wondverzorging. A Lokale anesthesie moet zo veel mogelijk via de intacte huid en niet via de wondranden worden toegediend. B De wondranden worden geëxcideerd en weefseldébris wordt verwijderd. C Bloedende vaatjes worden afgebonden. Soms is het voldoende het bloedvaatje gedurende enige tijd af te klemmen zonder een ligatuur aan te leggen. Wanneer het klemmetje wordt weggenomen, ontstaat geen nieuwe bloeding. D en E De wond wordt laag voor laag gesloten om holtevorming tegen te gaan. F Ten slotte wordt de huid nauwkeurig gehecht. Bron: Keeman & Schadé. Spoedeisende hulpverlening in de huisartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

Wondsluiting kan ook worden verricht met huidlijm (cyanoacrylaat, bijv. Dermabond®). Postoperatieve pijnbestrijding Men doet er beter aan postoperatieve pijn te voorkomen dan deze te behandelen. Postoperatieve pijn kan worden voorkomen door de patiënt voorafgaande aan de ingreep 1.000 mg paracetamol te laten slikken of preoperatief een zetpil met een NSAID te laten gebruiken. Daarnaast kunnen

maatregelen als rust en hoogleggen van een extremiteit verlichtend werken. Overtuig u ervan dat heftige postoperatieve pijnklachten niet worden veroorzaakt door een wondcomplicatie als infectie. Nabehandeling bij kleine chirurgie Na de ingreep dient de wond gedurende de eerste 24 uur bedekt te worden met een droog verband. Douchen met of zonder verband is toegestaan; het nemen van een bad moet echter worden afgeraden,

52

Diagnose en therapie 2010

omdat de wondranden anders te veel vocht opnemen. Na ingrepen aan de handen en vingers verdient het gebruik van een mitella aanbeveling. Hechtingen in het gelaat, op het behaarde hoofd en op de buikzijde van de romp mogen na 5-7 dagen verwijderd worden. Hechtingen op de rug en de extremiteiten kan men beter 10-14 dagen laten zitten. Na sommige ingrepen wordt ged. enige tijd het gebruik van een nat verband aanbevolen. Een dergelijk verband kan gewoon onder de kraan nat worden gemaakt: het gebruik van gekookt (en daarna afgekoeld!) water is in dit land niet noodzakelijk. Laat het verband niet te nat maken; dit leidt alleen maar tot maceratie van de huid. Verpak het nat (beter: vochtig) te houden verband niet in plastic. Na drainage van een paronychia of een panaritium wordt na een interval van een paar dagen oefenen in een badje met (warm) water voorgeschreven, enkele malen per dag ged. 15-20 minuten. Het gebruik hierbij van soda of Biotex groen is niet noodzakelijk, wat zeep volstaat. Vooral het gebruik van Biotex is zinloos: de in dit wasmiddel aanwezige eiwitoplossende enzymen doen hun werk pas na vele uren inweken. Postoperatieve complicaties Wie nooit opereert, heeft nooit complicaties! Het is daarom belangrijk met het optreden van complicaties rekening te houden en de patiënt hierover vooraf te informeren. Wanneer zich complicaties voordoen, is het plezierig te kunnen beschikken over een gemakkelijke toegang tot een chirurgische polikliniek, waarnaar de patiënt zonder veel problemen verwezen kan worden. Dit is zeker van belang wanneer zich tijdens een ingreep een probleem voordoet waarop niet was gerekend en waarvoor u geen directe oplossing weet. Het provisorisch sluiten van de wond en het vervolgens insturen van de patiënt kan dan noodzakelijk zijn. De meest voorkomende problemen bij kleine chirurgische verrichtingen zijn nabloeding en wondinfectie. Een goede hemostase is van groot belang bij het doen van operatieve ingrepen. Nabloedingen kunnen zich desalniettemin voordoen, en deze nabloedingen kunnen zich op verschillende manieren manifesteren. De meest voorkomende manier is het doorlekken van het verband. Bijverbinden is dan geen goede oplossing: beter is het alle verband te verwijderen, waarna gepoogd wordt met een schoon, drukkend verband het bloedverlies tot staan te brengen. Wanneer dit niet lukt, is re-exploratie van de wond

noodzakelijk: desinfecteer het wondgebied opnieuw, geef opnieuw lokale anesthesie, verwijder de huidhechtingen en open de wond. De bloeding zal berusten op een niet of niet afdoende onderbonden arterie: verzorg opnieuw hemostase. De wond kan hierna met enkele hechtingen gesloten worden. Een nabloeding kan zich ook voordoen als een wondhematoom. Soms bestaat dit hematoom uitsluitend uit een blauwe verkleuring van de omringende huid. Spontane resorptie van het hematoom kan dan worden afgewacht. Het is echter ook mogelijk dat het wondgebied sterk opzwelt als gevolg van een wondhematoom. Ook in dat geval kan resorptie worden afgewacht, maar het is dan wel van belang de patiënt wat vaker te controleren. Na 10-14 dagen kan worden gepoogd het hematoom, dat dan hopelijk is veranderd in een seroom, te puncteren, uiteraard onder strikt steriele condities. Een wondinfectie kan eveneens een ongestoorde wondgenezing in de weg staan. Een wondinfectie kenmerkt zich door roodheid en zwelling van het wondgebied. Vaak klaagt de patiënt ook over pijn. In een later stadium kan men zelfs pus tussen de hechtingen door naar buiten zien komen. In een vroeg stadium kan een alcoholverband worden voorgeschreven. Dit kan de ontstekingsverschijnselen wat verzachten. Voor de behandeling van een wondinfectie in een latere fase is het verwijderen van alle huidhechtingen noodzakelijk. Vervolgens kan nog enige tijd een nat verband noodzakelijk zijn. De wond geneest per secundam, met de vorming van granulatieweefsel. Het resulterende litteken zal wat breder zijn, echter niet zo lelijk als oorspronkelijk lijkt na het verwijderen van de hechtingen. Antibiotica zijn bij de behandeling van een wondinfectie niet effectief. Littekens bij personen met een donkere huid, in het bijzonder wanneer ze presternaal of nabij de schouders zitten, neigen soms tot de vorming van littekenhypertrofie of zelfs tot keloïd. Men spreekt van littekenhypertrofie wanneer de verdikking van de huid zich beperkt tot het oorspronkelijke litteken (en eventueel de steekgaten van de hechtingen). Breidt de hypertrofie van de huid zich uit buiten het oorspronkelijke litteken, dan noemt men de afwijking keloïd. De behandeling van beide afwijkingen is lastig en ligt op het terrein van de dermatologie en plastische chirurgie.

1.86

Weefselexpansie

Bij weefselexpansie wordt met behulp van een subcutaan geïmplanteerde ballon (tissue expander) een

1 Chirurgie

A

B

C

D Figuur 1.5 Hechten. A, B en C Tracht bij het hechten van de huid de huidranden goed te laten aansluiten. Indien de naald loodrecht door de huid wordt gestoken, zal een goede adaptatie van de huidranden tot stand komen. D Techniek van de donatihechting. Bron: Keeman & Schadé. Spoedeisende hulpverlening in de huisartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

53

54

Diagnose en therapie 2010

gedeelte van de huid opgerekt. Dit proces van oprekken duurt soms maanden, waarbij de ballon telkens met meer vloeistof wordt gevuld. De uitgerekte huid wordt ten slotte gebruikt ter bedekking

van verlittekende of anderszins beschadigde huid, of bijvoorbeeld bij een mammareconstructie na mastectomie.

Literatuur Bremer J van den, Hedeman Joosten PPhA, Moll FL. Endoveneuze lasertherapie: een nieuwe behandeling van varices. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:960-5. Buttaravoli P, Stair T. Minor emergencies: Splinter to fractures. St. Louis: Mosby, 2000. Cracknell ID, Mead MG. Atlas of minor surgery. New York: Churchill Livingstone, 1997. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red.) Kleine kwalen in de huisartspraktijk. 3e druk. Utrecht: Reed, 2005. Keeman JN. Kleine chirurgische ingrepen: De heelkundige behandeling van de ambulante patiënt. 7e druk. Utrecht: Bunge,1995. Kockaert MA, Roos K-P de, Neumann HAM. Echogeleide sclerocompressietherapie met schuim: een aanwinst bij de behandeling van varices. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1758-63. Kunz MG. Kleine chirurgie: Heelkunde in de huisartspraktijk. 3e druk. Maarssen: Elsevier/ Bunge, 1998.

Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam: Boom, 1997. NVDV/ NVvH. Diagnostiek en therapie van varices. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2007. Stuart Brown J. Minor surgery: A text and atlas. London: Chapman & Hall Medical, 1997. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Decubitus, tweede herziening, 2002. Varices, 2007. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Epicondylitis, 2009. Varices, 2009.

2

Dermatologie

Drs. J. de Leeuw, drs. F.S. Boukes, drs. T.B.Y. Liem en prof. dr. H.A.M. Neumann

STRUCTUUR EN FUNCTIE VAN DE HUID De huid, het grootste orgaan van de mens, vormt de begrenzing tussen het lichaam (milieu intérieur) en de buitenwereld (milieu extérieur). De huid van een volwassen persoon heeft een oppervlak van circa 2 m2. De huid bestaat uit drie, in structuur en functie verschillende lagen, van buiten naar binnen: de epidermis, de dermis en de subcutis. De dikte (zonder vetweefsel) varieert tussen 1 en 3 mm, de epidermis is ongeveer 0,1 mm dik. Huidadnexen zijn: haren, nagels, talgklieren en zweetklieren. De epidermis bestaat voornamelijk uit hoorncellen (keratinocyten), 5% van de cellen is melanocyten en 2% langerhans-cellen. De keratinocyten ontstaan door celdeling in het stratum basale, de onderste cellaag van de epidermis. In ongeveer 28 dagen verplaatsen de keratinocyten zich naar het stratum corneum, de buitenste laag van de epidermis, terwijl ze zich differentiëren tot corneocyten. Het stratum corneum bestaat uit dode, platte cellen (de corneocyten), die onderling met elkaar verbonden zijn door lipiden, die sterk hydrofoob zijn. De corneocyten worden aan het huidoppervlak afgestoten. Het stratum corneum vormt de belangrijkste mechanische en chemische barrière tussen het lichaam en de buitenwereld, biedt bescherming tegen micro-organismen en speelt de belangrijkste rol in het voorkómen van uitdroging van het lichaam via de huid. De melanocyten zijn gelegen in de basale laag van de epidermis. Onder invloed van licht produceren deze cellen melaninepigment, dat via uitlopers wordt afgegeven aan de keratinocyten. Het melaninepigment bepaalt de kleur van de huid en beschermt de huid tegen ultraviolette straling. De langerhans-cellen zijn immuuncompetente cellen die in staat zijn antigenen te presenteren aan

het afweersysteem, waardoor een gerichte afweerreactie wordt geïnitieerd. Helaas zijn deze cellen tevens betrokken bij het ontstaan en onderhouden van contactallergisch eczeem. De dermis wordt gevormd wordt door fibroblasten, die collageen, elastine en grondsubstantie vormen en een belangrijke rol spelen bij de wondgenezing. Verder bevinden zich in de dermis macrofagen en mestcellen, die een rol spelen bij ontstekingsprocessen, en lymfocyten, die in dienst staan van de immunologische surveillance. In de dermis lopen sensibele zenuwen voor tast-, pijn- en temperatuurzin, en autonome sympathische zenuwen, die bloedvaten, haarfollikels, haarspiertjes en zweetklieren verzorgen. De bloedvaten van de huid zorgen voor de aanvoer van voedingsstoffen en immuuncellen en voor de afvoer van afvalstoffen. Daarnaast zijn de bloedvaten onontbeerlijk voor de warmtehuishouding van het lichaam. De subcutis bestaat voornamelijk uit vetcellen en doet dienst als stootkussen, warmte-isolatie en als depot van energie en water. De haarfollikel vormt samen met de talgklier en de musculus arrector pili het haartalgklier-complex. Op het grootste deel van het lichaam bevindt zich vellushaar, dat zacht en niet-gepigmenteerd is en een lengte heeft van 2-3 mm. Het haar van het hoofd, de wenkbrauwen, de wimpers en vanaf de puberteit ook het oksel- en schaamhaar is terminaal haar. Dit terminale haar is grover, meestal gepigmenteerd, en op het hoofd wisselend van lengte. Het hoofdhaar biedt bescherming van de hoofdhuid tegen beschadiging door ultraviolette straling. In het begin van de puberteit kunnen onder invloed van androgene hormonen vellusharen in bepaalde gebieden vervangen worden door terminale haren.

56

Diagnose en therapie 2010

Talgklieren produceren talg, dat voornamelijk bestaat uit vetten die bijdragen aan het voorkómen van uitdroging van de huid. Eccriene zweetklieren komen over het gehele lichaamsoppervlak voor en monden direct uit aan het huidoppervlak. Een verhoogde zweetsecretie vindt plaats onder invloed van thermische prikkels, waardoor de zweetklieren een belangrijke rol spelen bij de warmteregulatie. Apocriene zweetklieren monden uit in de uitvoergangen van de haarfollikels en zijn voornamelijk gelokaliseerd in de oksels, de areolae mammae en in het anogenitale gebied. Het apocriene secreet bepaalt in hoge mate de lichaamsgeur. Nagels zijn harde keratineplaten, die bescherming bieden tegen beschadiging van vinger- en teentoppen. Daarnaast hebben nagels een functie als werktuig, onder andere ter bestrijding van jeuk (krabben). Een belangrijke functie van de huid is de aanmaak van vitamine D3 onder invloed van kortgolvig ultraviolet licht. Vitamine D3 is onmisbaar voor een normale botvorming; een tekort kan leiden tot rachitis bij kinderen en tot osteomalacie bij volwassenen. Recent is gebleken dat vitamine D3 ook een belangrijke rol speelt bij de preventie van onder andere interne carcinomen, diabetes mellitus en psychische depressie. De huid is zeer belangrijk in de psychosociale communicatie. De inbreuk op het psychosociaal functioneren ten gevolge van huidaandoeningen dient niet te worden onderschat en verdient aandacht bij de behandeling van dermatologische patiënten.

ZIEKTEBEELDEN 2.1

Acne conglobata

Vorm van acne die meestal bij mannen voorkomt. Gaat gepaard met veel comedonen, met name dubbel-, groeps- en reuzencomedonen, papels, pustels, nod(ul)i, infiltraten, abcessen, cysten, (epidermoïdcysten), eventueel zelfs fistels en grote, soms hypertrofische littekens. Staan deze littekens op de voorgrond dan spreekt men van acne keloidalis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Let op dubbelcomedonen, cysten en noduli.

Therapie Deze vorm van acne heeft een geprotraheerd verloop en is moeilijk te behandelen. – Eerste keuze is isotretinoïne oraal met als alternatieven tetracycline, doxycycline, minocycline en clindamycine (zie acne vulgaris). – Ontstoken nodi kan men lokaal bevriezen, injiceren met corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg per ml (Kenacort-A‘10’®) of zo nodig incideren. – Restinfiltraten van chronisch recidiverend ontstoken talgklierconglomeraten desgewenst behandelen met chirurgische excisie of cryotherapie. – Littekens zijn zeer therapieresistent. Een verbetering van het aspect kan bereikt worden met (meerdere) behandelingen met de Pulsed Dye Laser gecombineerd met clobetasolcrème of corticosteroïden intralaesionaal.

2.2

Acne ectopica

Acne ectopica wordt gekenmerkt door erythemateuze papels en/of pustels, doorgaans met comedonen. Deze aandoening gaat uit van haarzakjes, talgklieren en zweetklieren en kan gelokaliseerd zijn in de oksels, de liezen, en op de billen. In de oksels spreekt men veelal van hidradenitis. Het beloop is meestal chronisch met remissies en exacerbaties; na langere tijd kunnen zich subcutane sinussen ontwikkelen. De patiënten zijn vaak jongvolwassenen (wat inhoudt dat er sprake is van een selflimiting probleem, ook al kan dit vele jaren duren!). Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Let op comedonen, cysten en noduli. (Specialistische) therapie In de huisartsenpraktijk bestaat de behandeling uit het geven van algemene hygiënische adviezen (regelmatig wassen met zeep, de aangedane plekken dagelijks spoelen met de handdouche) en het advies strak zittende, schurende kleding te vermijden. Bij oppervlakkige acne ectopica met papulopustels zonder abcessen kan medicamenteuze behandeling effectief zijn, bijvoorbeeld met lokaal clindamycinelotion 1% FNA 2 dd gedurende 3 maanden of per os tetracycline, doxycycline, minocycline, clindamycine of isotretinoïne (zie acne vulgaris). Er zijn positieve resultaten beschreven van

2 Dermatologie

anti-androgenen per os, bijvoorbeeld cyproteronacetaat bij vrouwen 10 mg per dag in de eerste 15 dagen van de cyclus tot 50 mg per dag in de eerste 10 dagen van de cyclus, gecombineerd met Diane35® 21 dagen per cyclus. De anticonceptiepil met 50/500 microgram ethinylestradiol/norgestrel zou even effectief zijn als de Diane-35. Ook van het anti-androgeen finasteride is effect beschreven in een dosis van 5 mg per dag per os gedurende 3 maanden. Zeer goede resultaten zijn gemeld van het anti-TNF-α-middel infliximab (Remicade®). Kort bestaande ontstoken cysten kunnen goed reageren op triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) intralaesionaal, maar wanneer er sprake is van uitgebreide pusvorming (abcessen), zijn incisie en drainage aangewezen. Is er sprake van een subcutaan gelegen sinus, dan is operatief verwijderen van het dak van de gehele sinus de voorkeursbehandeling (deroofing).

2.3

Acne vulgaris

Acne ontstaat in de talgklierfollikels, die zich voornamelijk bevinden in het gezicht, op de borst, de schouders en op de rug. De talgklierfollikels onderscheiden zich van de terminale follikels door de aanwezigheid van dunne haren, grote talgklieren en wijde follikeluitgangen. Bij acne produceren de talgklieren te veel sebum (talg). Doordat er tevens hyperkeratose optreedt van de follikeluitgang, ontstaat er een plug van hoorn en talg (comedo), die de follikeluitgang afsluit. De talgklier, die toch al te veel sebum produceert, kan daardoor de inhoud niet naar buiten kwijt en gaat zwellen. Dit is in eerste instantie te zien als een geelwitte papulonodulus onder het huidoppervlak. Door bacteriële kolonisatie, voornamelijk door de Propionibacterium acnes, worden de triglyceriden in het sebum omgezet in glycerol en vrije vetzuren, die een chemotactische werking hebben op ontstekingscellen met als gevolg inflammatie. Het klinische beeld van acne wordt dan ook gekenmerkt door het (al dan niet gelijktijdig) voorkomen van comedonen, papels, pustels, noduli/nodi, excoriaties en littekens. Diagnose Berust op hiervoor genoemde verschijnselen. Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie De behandeling van acne berust op drie principes: – keratolysis (peeling), ter behandeling van de ab normale verhoorning van de follikeluitgang (sali-

57

obstructie van het talgklierkanaal

verhoogde talgklierproductie

bacteriële kolonisatie (commensalen)

Figuur 2.1 Ontstaansmechanismen bij acne.

cylzuur, resorcinol, benzoylperoxide, tretinoïne, isotretinoïne, adapaleen); – remming van de bacteriële ontsteking (antibiotica en benzoylperoxide); – vermindering van de verhoogde talgproductie (oestrogenen, antiandrogenen, isotretinoïne). Lokale therapie – Benzoylperoxidepreparaten 5% en 10% (benzoylperoxidehydrogel). Benzoylperoxide heeft een keratolytische werking en antibacteriële eigenschappen. Behalve tot irritatie van de huid kan het ook een enkele keer leiden tot contactallergie. Bovendien kunnen kleding en beddengoed verbleken. – Lokale retinoïden werken eveneens voornamelijk keratolytisch. c Tretinoïnecrème of -oplossing 0,02% (bij een gevoelige huid) en 0,05%. In het begin van de therapie ontstaat vaak een tijdelijke huidirritatie met roodheid en schilfering, waarvoor men de patiënt moet waarschuwen. Ook kan in de zon een versterkte zonnebrandreactie ontstaan. Zo nodig past men de sterkte en/of de applicatiefrequentie aan. Tretinoïnepreparaten worden ’s avonds gegeven, omdat tretinoïne door licht wordt geïnactiveerd. Niet toepassen tijdens de zwangerschap. c Adapaleengel 0,1% (Differin®-gel). Het zou minder huidirritatie veroorzaken dan tretinoïne, maar het is vooralsnog een tweede keus preparaat in de huisartsenpraktijk, omdat er minder ervaring mee is opgedaan. Differingel® ’s avonds na wassen en goed afdrogen aanbrengen, waarbij opgelet dient te worden dat de gel niet in de ogen, de neusgaten of de mond terechtkomt. Adapaleengel niet gebruiken in geval van eczeem, snij- of schaafwonden, graviditeit en bij

58

Diagnose en therapie 2010

vrouwen in de vruchtbare leeftijd, die geen effectief anticonceptiemiddel gebruiken. – Resorcinol 5% (al of niet met salicylzuur 5%) in lanettecrème I FNA; de percentages kunnen zo nodig worden verhoogd tot 7,5 of 10%. Resorcinol kan soms aanleiding geven tot bruine vlekken en wordt in de huisartsenpraktijk niet aangeraden. – Bij onvoldoende effect van benzoylperoxide of een lokaal retinoïd kunnen lokale antibiotica (erytromycine of clindamycine) toegevoegd worden aan de behandeling, maximaal 3-6 mnd. of korter als de pustels eerder verdwenen zijn. – Combinatie van benzoylperoxide 5% en clindamycine 1% (Duac Acne gel®, tube 25 g) 1 dd ’s avonds dun aanbrengen ged. max. 12 weken. – Zon en zee werken meestal goed door een keratolytisch en fotodynamisch effect van zonlicht op het door de microbiële flora geproduceerde protoporfyrine IX. Het gebruik van tetracycline, isotretinoïne en tretinoïnecrème kan dan vaak (tijdelijk) gestaakt worden, mede ook vanwege het risico van fototoxische en fotoallergische reacties door deze middelen. – Open comedonen kunnen voorzichtig met een comedonenquetscher worden uitgedrukt na wassen met warm water of stomen. – Corticosteroïdcrèmes zijn bij de behandeling van acne niet zinvol, de acne kan zelfs verergeren. Een uitzondering hierop is het kortdurend gebruik van klasse-4-corticosteroïden bij heftige inflammatie (acne fulminans). – In geval van solitaire abcederende acnelaesies zie epidermoïdcyste. – Het voorschrijven van een dieet heeft meestal geen zin, maar goede studies naar het verband tussen voeding en acne ontbreken. Mededelingen van de patiënt dat exacerbaties altijd optreden na het eten van een bepaald voedingsmiddel dienen serieus genomen te worden. – Fototherapie met blauw licht en fotodynamische therapie, met aminolevulinezuur (5-ALA) 0,5% in liposomale oplossing en IPL 530-750 nm of 400720 nm. Orale therapie – Orale behandeling met antibiotica is alleen geïndiceerd bij ernstige vormen van acne, waarbij behandeling langer dan zes maanden (NHGStandaard) vermeden dient te worden, hoewel er ook voorstanders zijn van langduriger behandeling. De beste resultaten geven tetracycline en derivaten zoals doxycycline. Het laatste middel heeft de voorkeur vanwege het gebruiksgemak: het hoeft maar 1 dd genomen te worden en inname tijdens de maaltijd is geen probleem. Tetracycline wordt bij voorkeur een half uur voor de

maaltijd genomen, niet gelijktijdig met melk, melkproducten, antacida en ijzertabletten; omdat die de absorptie verstoren. Minocycline wordt in de huiartsenpraktijk afgeraden, omdat het niet bewezen effectiever is, maar wel meer kans geeft op ernstige bijwerkingen. Tetracycline en -derivaten mogen niet in de graviditeit worden toegediend wegens risico op botafwijkingen en gebitsverkleuringen bij de foetus. Dosering tetracycline 2 dd 250-500 mg, doxycycline 1 dd 100 mg, eventueel minocycline 2 dd 50-100 mg. De behandeling wordt gestaakt zodra het gewenste effect is bereikt. De effectiviteit van de hiervoor genoemde antibiotica bij acne is weliswaar in de afgelopen decennia verminderd door het optreden van bacteriële resistentie, maar niet geheel verdwenen. Deze middelen hebben immers, via reductie van de chemotaxis van leukocyten, ook een antiinflammatoir effect. Bij gebruik in de zomer moet de huid met een goede zonnebrandcrème worden beschermd tegen zonlicht, in verband met de mogelijke zonovergevoeligheid. Het beste moment om het antibioticum te staken is daarom tegen de zomer. Tijdens de wintersport zo nodig tijdelijk staken. Erytromycine en claritromycine p.o. zijn wat minder effectief dan tetracyclinepreparaten. Erytromycine kan tijdens de graviditeit worden gebruikt, van claritromycine is de veiligheid tijdens zwangerschap niet aangetoond. Beide middelen hebben het voordeel dat expositie aan zonlicht geen probleem is. Dosering: erytromycine 2 dd 250-500 mg, claritromycine 2 dd 250 mg. Bij onvoldoende effect kan overwogen worden om clindamycine voor te schrijven in een dosering van 3 dd 300 mg. – Alle orale anticonceptiva kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Het effect verschilt per individu en van preparaten met oestrogenen en cyproteronacetaat is niet bewezen dat ze effectiever zijn dan anticonceptiva met oestrogenen en progestagenen. Mirena®kan acne induceren of verergeren. – Isotretinoïne (Roaccutane®), een oraal vitamine-Azuurderivaat, is goed werkzaam tegen ernstige vormen van acne (acne conglobata). De dosering bedraagt 0,5-1 mg/kg lich.gew. dd in 1 à 2 doses ged. 12-16 weken. Gezien de bijwerkingen, onder andere stoornissen van de leverfunctie en het vetmetabolisme, en de kans op teratogene afwijkingen, wordt dit middel vooral in de tweede lijn toegepast. Indien isotretinoïne aan een vrouwelijke patiënt wordt gegeven, dient zij mondeling en schriftelijk te worden geïnformeerd over de gevaren bij eventuele zwangerschap. Daarnaast dient voor en na de behandeling een zwangerschapstest te worden verricht en moet een goede

2 Dermatologie

59

(min. 1, bij voorkeur 2) langetermijncontraceptie worden gewaarborgd, niet alleen tijdens de behandeling, maar tot minstens vier weken na het staken ervan, ook bij vrouwen die niet seksueel actief zijn. Maximale voorschrijfperiode per recept is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dertig dagen, met maximale geldigheidsduur van het

Tabel 2.1

recept van zeven dagen na ondertekening. Een cumulatieve dosering van 100-150 mg/kg leidt tot een duurzamer behandelresultaat dan lagere doseringen. – Tijdens de zwangerschap kunnen erytromycine (lokaal en per os) en benzoylperoxide worden gebruikt.

Acne behandelschema.

symptomen

therapie lokaal

comedonen

papels

pustels

noduli

cysten

+

–

–

–

–

+

+

±

–

–

+

+

+

±

+

+

+

+

+

+

ochtend

therapie per os avond

–

tret/adap

–

bp

tret/adap

–

–

bp/ab

tret/adap

eventueel ab

+

±

bp/ab

tret/adap

ab of isotret

+

+

eventueel bp

tret/adap

isotret

ab = antibiotica, adap = adapalene, bp = benzoylperoxide, isotret = isotretinoïne, tret = tretinoïne. Stap 1a benzoylperoxide óf lokaal retinoïde. Stap 1b vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom. Stap 2a voeg een lokaal antibioticum toe. Stap 2b handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom, als dat bij stap 1 nog niet gedaan is. Stap 3 vervang lokale antibiotica door antibioticum oraal (eerste keus: doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde. Stap 4 (facultatief) isotretinoïne.

2.4

Acrochordon (fibroma molle, skin tag)

Veelvoorkomende, weke, huidkleurige tot bruine, ronde of ovale gesteelde huidpapilloom, zeer klein tot enkele centimeters groot. Komt meer voor bij vrouwen, adipositas en hogere leeftijd. Deze afwijking is benigne en meestal asymptomatisch, maar kan pijnlijk zijn na trauma en torsie van de steel. Meest voorkomende lokalisaties zijn oksels, hals, nek, submammair en in de liezen. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld; histologisch onderzoek is niet nodig.

Therapie De behandeling is simpel: doorknippen of coagulatie van de steel.

2.5

Aids, huidziekten bij

Primaire hiv-infectie: griepbeeld met exantheem, bestaande uit ronde tot ovale erythemateuze maculae of papulae, voornamelijk op bovenste lichaamshelft, maar vaak ook op handpalmen en voetzolen. Enantheem met ulceraties op orale en genitale slijmvliezen. Vaak koorts, hoofdpijn, myalgie en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Seroconversie in 71% van de patiënten na drie maanden, in 96% na

60

Diagnose en therapie 2010

zes maanden. CD4/CD8-ratio normaal ± 2, bij reactieve processen en auto-immuunziekten ± 1⁄2, bij hiv-infectie minder dan 0,1. Nadat de verschijnselen van de acute hiv-infectie zijn verdwenen, volgt meestal een asymptomatische fase van wisselende duur met geleidelijk voortschrijdende immuundeficiëntie. Men kan de hiv-geassocieerde dermatosen indelen in infecties, neoplasmata en overige dermatosen. Viraal: herpes simplex, herpes zoster, varicella zoster, verruca, condyloma acuminatum, oral hairy leukoplakia, molluscum contagiosum, cytomegalovirusinfectie. Mycotisch: candidiasis, Pityrosporum-infecties, dermatomycosen, cryptococcosis, histoplasmosis. Bacterieel: pyodermieën, folliculitis, syfilis, mycobacteriële infecties, bacillaire angiomatosis. Protozoair: amoebiasis, leishmaniasis. Neoplasmata: Kaposi-sarcoom, B- en T-cellymfomen, anorectaal plaveiselcelcarcinoom. Overige dermatosen: eczema seborrhoicum, asteatosis cutis, ichthyosis, psoriasis, ziekte van Reiter, exanthemen (o.a. door geneesmiddelen), pityriasis rosea, pruritic papular eruption of aids, erythema multiforme, erythema nodosum, erytrodermieën, prurigo parasitaria-achtige erupties, eosinofiele pustuleuze folliculitis. Haarafwijkingen: alopecia diffusa, alopecia areata, versneld grijs worden, lange wimpers. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, kweek of histologisch onderzoek. Veel dermatosen kunnen overigens bij een onbehandelde hiv-infectie een atypisch beloop hebben. Een volledig soaonderzoek is onderdeel van de diagnostiek indien de diagnose hiv is gesteld.

mg (Kaletra®) 2 dd 3 caps. ged. 4 weken, bij voorkeur starten binnen 2 uur tot max. 72 uur na het incident, zowel bij kinderen als volwassenen.

2.6

Alopecia androgenetica

Progressief toenemende alopecie, die op volwassen leeftijd vooral voorkomt bij mannen. Bij de man vallen de haren het eerst uit beiderzijds in de frontopariëtale streek en ter plaatse van de kruin. Uiteindelijk kan de gehele schedel kaal worden met uitzondering van het gebied boven en achter de oren naar occipitaal. Bij de vrouw is de haaruitval meer diffuus en vooral gelokaliseerd boven op het hoofd, waarbij de paardenstaart dunner wordt, door het haar heen de schedelhuid te zien is, de voorste haargrens bewaard blijft en de schedel niet geheel kaal wordt. Indien bij vrouwen alopecia androgenetica gepaard gaat met hypomenorroe al dan niet met acne, adipositas en infertiliteit, dient onderzoek plaats te vinden naar hormonale afwijkingen (waaronder het polycysteus ovarieel syndroom). Diagnose In de DD moet men denken aan andere oorzaken van haaruitval: ongeveer drie maanden na zwangerschap, een (ernstige) ziekte, geneesmiddelgebruik, intoxicaties, secundaire syfilis, hypothyreoïdie, traumatische alopecia (ook chemisch), trichotillomanie en alopecia ten gevolge van huidziekten. Men dient bedacht te zijn op ziekten van de hoofdhuid zoals schimmelinfecties, lichen planus en lupus erythematodes. Alopecia diffusa berust nogal eens op een ijzerdeficiëntie en kan al optreden bij een ferritine van < 40 microg/l. Therapie

(Specialistische) therapie Wanneer men de diagnose heeft gesteld, wat moeilijk kan zijn vanwege atypische beelden, is de behandeling van deze dermatosen in het algemeen conform de gebruikelijke. Het instellen van antiretrovirale therapie kan ook ‘spontane’ verbetering van huidafwijkingen tot gevolg hebben. Voor de behandeling van Kaposi-sarcoom zie paragraaf 2.68. Post expositie profylaxe (PEP) na prikaccident (de kans op hiv-transmissie is klein) of na onveilig seksueel contact bestaat uit een combinatie van lamivudine + zidovudine 150 mg + 300 mg (Combivir®) 2 dd 1 tabl. of lopinavir + ritonavir 133,3 mg + 33,3

Bij de fysiologische (androgenetische) alopecia is goede voorlichting van de patiënt het belangrijkst. In de huisartsenpraktijk wordt medicamenteuze behandeling afgeraden. De effecten zijn namelijk beperkt, niet blijvend en niet zonder risico’s. Toch worden er wel behandelingen toegepast. – Wanneer tevens pityriasis capitis aanwezig is, die niet als de oorzakelijke factor moet worden beschouwd, kan men deze bestrijden zoals beschreven onder pityriasis capitis (2.100). Langdurig gebruik van topicaal ketoconazol, bijvoorbeeld in een shampoo, kan een effect hebben, dat vergelijkbaar is met minoxidil. – Een behandeling met minoxidillotion 2% 1-2 dd kan in sommige gevallen van beginnende andro-

2 Dermatologie

genetische alopecia helpen mits de therapie ononderbroken wordt voortgezet. Volledig terminale haren zullen echter niet terugkomen. Twee tot drie maanden na staken van de behandeling is het effect verdwenen. – Androgenetische alopecia bij vrouwen: Diane35®, zo nodig aangevuld met cyproteronacetaat volgens Hammerstein-schema. Postmenopauzaal: cyproteronacetaat 10 mg dd. Ook van spironolacton is effect gezien in een dosering van 100 mg dd en bij goed resultaat afbouwen naar bijvoorbeeld 50 of 25 mg dd. – Mannen met alopecia androgenetica kunnen behandeld worden met finasteride (Propecia®) 1 mg dd (= 5alfa-reductaseremmer). Ook deze behandeling heeft echter geen blijvend resultaat; zes tot twaalf maanden na staken hiervan is het effect verdwenen. – Voorts is zowel bij mannen als bij vrouwen single-graft-haartransplantatie kostbaar, maar wel effectief.

2.7

61

– Corticosteroïden lokaal of intralaesionaal (het effect hiervan is discutabel). – Cryotherapie met chloorethylspray, de huid kortdurend aanvriezen (de huid wordt wit) om de twee tot drie weken. Geen vloeibare stikstof gebruiken, omdat daardoor juist blijvende alopecia kan ontstaan. – Wat betreft uitgebreide alopecia areata hebben de beschikbare therapieën (immunosuppressiva zoals corticosteroïden en ciclosporine, of fotochemotherapie zoals PUVA) ernstige bijwerkingen of een laag succespercentage. – Immuuntherapie door middel van difencypronsensibilisatie. Het idee is dat sensibilisatie met deze obligate sensibilisator leidt tot de vorming van een populatie T-cellen, die een immuuncompetitief effect hebben op de T-lymfocyten, die de haarfollikels beschadigen, waardoor de aanval van het immuunsysteem op de haarfollikels wordt geremd. In de literatuur wordt in 50% van de gevallen een verbetering gemeld. De behandeling dient niet in handen van de patiënt gegeven te worden.

Alopecia areata

Pleksgewijze haaruitval zonder atrofie. Oorzaak waarschijnlijk een auto-immuunproces. De prognose wordt slechter naarmate het proces uitgebreider en de patiënt jonger is en recidief vaker voorkomt. Ook atopie is een prognostisch ongunstige factor.

2.8

Angioma senilis (cherry angioma)

Vooral bij oudere personen veelvoorkomende kleine, benigne, dieprode angiomateuze papulonoduli, die meestal het talrijkst zijn op de romp. Diagnose

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld; soms is histologisch onderzoek door middel van een biopsie geïndiceerd.

De diagnose is te stellen op het klinische beeld, eventueel aangevuld met dermascopie. Een biopsie is niet nodig. Therapie

(Specialistische) therapie – De voor- en nadelen van iedere vorm van therapie dienen zorgvuldig te worden afgewogen tegen de ernst van de alopecia areata en de psychische belasting voor de patiënt. Hierbij moet men bedenken dat enerzijds de haargroei veelal vanzelf terugkomt en anderzijds elke vorm van behandeling een steun is voor de patiënt. Van geen enkele therapie is de effectiviteit aangetoond en voor huisartsen is de richtlijn het natuurlijk beloop af te wachten. Echter, vrijwel iedere patiënt met alopecia areata heeft begeleiding nodig, daar deze afwijking psychisch zeer belastend kan zijn. Een haarprothese kan bijdragen aan het welbevinden van de patiënt. In de tweede lijn worden de volgende behandelingen toegepast:

Behandeling is niet noodzakelijk. Zo nodig kan de laesie worden gecoaguleerd, geëxcideerd of behandeld worden met een vasculaire laser.

2.9

Angulus infectiosus (perlèche)

Deze aandoening wordt dikwijls gezien bij prothesedragers met kaakatrofie, waarbij secundair eczematisatie van de plooien in de mondhoeken plaatsvindt door onder andere Candida albicans en bacteriën (streptokokken en stafylokokken). Andere oorzaken kunnen zijn atopisch of contactallergisch eczeem, eczema seborrhoicum, psoriasis, deficiëntie van ijzer, vitamine B12, foliumzuur en zink.

62

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en zo nodig bevestigd door een kweek.

petechiën, voornamelijk optredend tussen het vijftigste en tachtigste levensjaar. De oorzaak van deze aandoening is niet bekend. Diagnose

Preventie Ter bescherming tegen uitdroging kan men geven: – cacaoboterstift; – paraffine 25% in vaseline; – indifferente zalf. Therapie

Preventie Regelmatig reinigen met water. Gebruik van zeep is niet noodzakelijk.

– Eventueel uitlokkende factoren, zoals een slecht zittende prothese of een infectie in de mondholte, dienen te worden behandeld. – De ragaden kunnen worden behandeld met een adstringerend middel zoals zinkolie. In verband met de witte kleur van de zinkolie accepteren de meeste patiënten deze behandeling alleen voor ’s nachts. – Wanneer hiermee geen effect wordt bereikt, kan een lokaal antimycoticum, bijvoorbeeld miconazol 2% crème, 2 dd of miconazol 2% op een basis van zinkolie, worden voorgeschreven. De behandeling moet ten minste enkele weken worden volgehouden vanwege het recidiverende karakter van de aandoening. – Bij onvoldoende effect of bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie kan worden overgegaan op een crème met een antibioticum: fusidinezuur 2% crème. – Bij eczeem zonder secundaire infectie klasse-2-corticosteroïdcrème. – Vitamine-D-zalf of klasse-3-corticosteroïd bij psoriasis. – Substitutie bij voedseldeficiëntie.

2.10

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, kweek of histologisch onderzoek.

Balanopostitis

Ontsteking van voorhuid (postitis) en eikel (balanitis). De symptomen kunnen zijn jeuk, branderig gevoel, roodheid, desquamatie, exsudatie, erosies en zwelling, die kan leiden tot phimosis en paraphimosis. De oorzaken zijn smegmaophoping (slechte hygiëne en phimosis), eczema seborrhoicum, psoriasis, candidiasis, herpes genitalis, condylomata acuminata, condylomata lata, contactallergie (bijv. voor rubber in condooms), lichen planus, lichen sclerosus et atrophicus, ziekte van Reiter en erytroplasie van Queyrat. Een bijzondere vorm is de balanitis plasmocellularis van Zoon, met scherp begrensde, roodbruine maculo-plaques met

Therapie Bij vermoeden van een candida-infectie: – een imidazolcrème: bijvoorbeeld miconazol (Daktarin®), clotrimazol (Canesten®), bifonazol (Mycospor®), econazol (Pevaryl®). Alternatief: ciclopirox (Loprox®); – bij een erosieve balanopostitis kan een crèmebasis de exsudatie verergeren. Poeder, met eventueel eraan toegevoegd miconazol, werkt dan beter. Bij recidiverende balanopostitis: – partner gelijktijdig behandelen (zie candida-vaginitis); – cave diabetes mellitus of (pre)maligniteit. Balanitis plasmocellularis reageert niet op corticosteroïdcrème, maar wel op circumcisie.

2.11

Basocellulair carcinoom (carcinoma basocellulare, basaalcelcarcinoom)

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is een epitheliale tumor met langzame, lokaal invasieve en destructieve groei. Hoewel de tumor zelden metastaseert, kan aanzienlijke morbiditeit het gevolg zijn van infiltratie en destructie van aangrenzend weefsel, vooral bij lokalisatie rond de ogen, de uitwendige gehoorgang en de bovenkaak. De meeste BCC’en bevinden zich in het gezicht. Het BCC is de meest voorkomende vorm van kanker. In 2005 werden in Nederland in de PALGA-database 25.000 nieuwe basaalcelcarcinomen geregistreerd. Niet van alle basaalcelcarcinomen wordt echter histologisch onderzoek verricht, dus de werkelijke incidentie is waarschijnlijk nog hoger. De belangrijkste risicofactoren zijn genetische predispositie, zoals huidtype (vooral huidtype I en II), en verder cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht, hoge leeftijd en langdurige immunosuppressie.

2 Dermatologie

Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, aangevuld met histopathologisch onderzoek. Een gemeenschappelijk kenmerk is een glazige, grijsroze verheven rand met teleangiëctasieën en een centraal ingezonken gebied dat later gaat ulcereren met korstvorming. Alle vormen van BCC kunnen gepigmenteerd zijn. Klinische varianten: superficieel BCC kan sterk lijken op psoriasis, maar heeft een geïnfiltreerd randje met teleangiëctasieën. Nodulair BCC is een glanzende, huidkleurige tot rode tumor met teleangiëctasieën. Ulcus rodens is een BCC met ulceratie. Cicatriciërend BCC is witgeel, gering geïnfiltreerd en moeilijk afgrensbaar. Adenoïd cysteus BCC manifesteert zich als een huidkleurige of rode nodulus en is vaak gelokaliseerd op de neus. PA-onderzoek van een biopsie is altijd noodzakelijk. De belangrijkste vormen zijn histologisch ingedeeld naar de groeiwijze: superficieel groeitype (kleine nesten direct onder en verbonden met de epidermis), nodulair (= solide) groeitype (grote nesten met duidelijke begrenzing naar gezond weefsel), micronodulair type (als nodulair, maar met kleine noduli), sprieterig groeitype (strengen van basaloïde cellen; de begrenzing naar gezond weefsel is vaak onscherp) en adenoïd cysteuze groei (pseudoglandulaire groei).

63

de H-zone van het gezicht worden bij voorkeur behandeld met Mohs micrografische chirurgie. De H-zone van het gezicht (verticale delen van de H: bilateraal van de laterale helften van het voorhoofd via de regio temporalis, de regio periauricularis naar de kaakranden; horizontale deel van de H: perioculaire regio, neus en bovenlip) is het gebied waar de embryonale splijtlijnen zich bevinden, waardoor BCC’en zich meer invasief dan oppervlakkig uitbreiden. Gecompliceerde gevallen worden bij voorkeur verwezen naar een dermatooncologisch centrum.

2.12

Bowen, ziekte van (intra-epitheliaal carcinoom)

Intra-epidermaal spinocellulair carcinoom, gekenmerkt door een scherp begrensde erythematosquameuze plek, die kan lijken op eczeem of psoriasis; kan overgaan in een invasief plaveiselcelcarcinoom. Diagnose Kenmerkend is dat de plek niet op lokale antieczeem- of anti-psoriasistherapie reageert. De diagnose wordt bevestigd door histologisch onderzoek. Specialistische therapie

Specialistische therapie Afhankelijk van factoren als grootte, subtype, groeiwijze, klinische afgrensbaarheid en lokalisatie wordt een keuze gemaakt uit de diverse behandelingsmodaliteiten. Primair superficieel BCC: – fotodynamische therapie (PDT) in een daartoe uitgerust centrum; – fluorouracilcrème (Efudix®) 5%, 2 dd aanbrengen ged. ten minste 3-4 weken; – imiquimodcrème 5% (Aldara®) 1 dd aanbrengen voor het slapen, 5 dagen per week ged. 6 weken. Het werkt waarschijnlijk via stimulatie van de apoptose van de tumorcellen en toename van de instroom van macrofagen. Niet toepassen bij basaalcelcarcinomen binnen 1 cm van oogleden, neus, lippen of haarlijn. Verpakking: sachets à 250 mg voor eenmalig gebruik. Primair nodulair BCC: excisie met een klinisch vrije marge van ten minste 3 mm, gevolgd door histopathologisch onderzoek op radicaliteit van de ingreep. BCC’en met sprieterige of adenoïd cysteuze groei, recidief BCC na niet-radicale ingreep en BCC’en in

– Fotodynamische therapie. – Excisie. – Cryotherapie. – Lokaal fluorouracilcrème 5% (Efudix®) 2 dd appliceren; doorgaan als laesie erosief wordt; behandelingsduur ongeveer 4 weken of stoppen als laesie is genezen. – Imiquimodcrème 5% (Aldara®) 1 dd aanbrengen voor het slapen, 5 dagen per week ged. 6 weken.

2.13

Callus (eelt)

Door continue of herhaalde frictiekrachten ontstaat er een niet scherp begrensde, focale, nietpijnlijke hyperkeratose, meestal gelokaliseerd op handen en voeten. Door scheuren in het eelt kunnen echter zeer pijnlijke ragaden ontstaan. Klachten ziet men vrijwel alleen aan handen en/ of voeten. DD: clavus = pijnlijke, scherp begrensde, focale hyperkeratose met centrale plug. Dit berust in het algemeen op chronische belasting van de huid, ten gevolge van voetstandafwijkingen, exostosen en knellend schoeisel.

64

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Zie verder: angulus infectiosus, balanopostitis, intertrigineus eczeem, luiereczeem, paronychia chronica, vaginitis.

Therapie 2.15

– Oorzaak trachten weg te nemen. – Wegschuren met eeltvijl. – Likdoornpleisters (pleister met salicylzuur). – Verweken door applicatie met salicylzuur 10-20% in vaseline ged. 3-4 dagen; daarna verwijderen met scherpe lepel; zo nodig herhalen.

2.14

Candidiasis

Candida albicans komt als commensaal voor op (ab)normale huid of slijmvliezen en in het maagdarmkanaal en kan leiden tot een infectie (candidiasis) bij (lokale) weerstandsdaling van de gastheer. Diagnose De diagnose wordt vaak alleen klinisch gesteld en kan door een kweek worden bevestigd. Wanneer er sprake is van candidiasis, moet men bedacht zijn op predisponerende factoren van plaatselijke of van algemene aard, zoals ziekten die gepaard gaan met immunologische stoornissen, diabetes mellitus, alcoholisme of therapie met antibiotica, chemotherapeutica of corticosteroïden. Bij kinderen kan er sprake zijn van een complement deficiëntie.

Chlamydia-infectie

Een infectie met Chlamydia trachomatis is een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Mannen kunnen na besmetting een urethritis krijgen. De infectie kan zich uitbreiden naar de prostaat en de epididymis. De klachten bij vrouwen kunnen zijn: toegenomen of veranderde vaginale fluor, dysurie, pijn in de onderbuik (eventueel als onderdeel van pelvic inflammatory disease (PID)), of pijn in de bovenbuik als bij een PID een perihepatitis bestaat. Ook intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen kunnen optreden. Asymptomatische infecties komen tevens veelvuldig voor, met name bij vrouwen. Asymptomatische chlamydia-infecties zijn de belangrijkste oorzaak van secundaire infertiliteit bij vrouwen en kunnen ook de oorzaak zijn van pelvic inflammatory disease (PID). Diagnose Wordt vermoed op grond van de anamnese, het klinische beeld, het ontbreken van gramnegatieve diplokokken en de aanwezigheid van polynucleaire leukocyten in het grampreparaat en uiteindelijk gesteld op het aantonen van Chlamydia trachomatis door middel van antigeendetectie (PCR) of kweek.

Therapie

Therapie

Candidiasis intertriginosum (smetten): – een imidazolcrème (zie hiervoor); – bij lokalisatie in de plooien kunnen lapjes scheurlinnen worden gebruikt om maceratie tegen te gaan.

Eerste keuze azitromycine (Zithromax®) 1.000 mg p.o. eenmalig, tweede keuze doxycycline 100 mg 2 dd p.o. ged. 7 dagen, bij graviditeit amoxicilline 500 mg 3 dd p.o. of erytromycine 500 mg 4 dd p.o. ged. 7 dagen.

Candidiasis oris (spruw): – nystatinesuspensie 4 dd 400.000-600.000 E; – miconazol (Daktarin®) orale gel 4 dd 1⁄2-1 maatlepel; – amfotericine B (Fungizone®) zuigtablet 4 dd 10 mg. Candida-paronychia: – imidazolcrème op de nagelwal. Erosio interdigitalis: – imidazolcrème (zie hiervoor).

2.16

Chloasma (gravidarum)

Ook wel melasma genoemd. Vlekkige hyperpigmentatie in het gelaat, voornamelijk op de wangen en het voorhoofd. Het komt voor in de zwangerschap en na het gebruik van orale anticonceptiva of andere geneesmiddelen, maar soms ook zonder dat hiervan sprake is. Het verdwijnt soms vanzelf na de zwangerschap of het staken van de geneesmiddelen, maar kan eventueel maanden tot jaren blijven bestaan.

2 Dermatologie

Diagnose

65

2.17

Chondrodermatitis nodularis helicis

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Het verschil tussen epidermaal pigment en dermaal pigment kan worden vastgesteld met de Wood’s lamp in een donkere kamer: epidermaal pigment wordt duidelijker zichtbaar en dermaal pigment minder zichtbaar.

Nodulus op de oorrand, vaak veroorzaakt door chronische traumata of te langdurige druk op het oor, zoals bij ligging in bed op continu dezelfde zijkant of het dragen van een koptelefoon. De dermatose is voor de patiënt zeer hinderlijk vanwege de pijnklachten bij lokale druk.

Therapie

Diagnose

– Tegen zonlicht beschermende crème met hoge beschermfactor (30-50+). – Indien hormonale anticonceptie gebruikt wordt, dient dit heroverwogen te worden. – Depigmenterende crème: hydrochinon (melanine syntheseremmer) 2% tot 4% FNA is een optie, hoewel de werkzaamheid slechts op beperkte schaal aangetoond is, omdat vaak een groot deel van de overmaat aan melaninepigment zich in de dermis bevindt en daardoor niet bereikbaar is voor topicale middelen. Dosering: 1 tot 2 dd aanbrengen ged. maximaal twee jaar. Indien na zes maanden geen effect wordt gezien, wordt de behandeling gestaakt. In de huisartsenpraktijk wordt het gebruik van hydrochinon afgeraden Toevoeging van tretinoïne 0,02% of 0,05% versterkt het blekende effect, cave postinflammatoire hyperpigmentatie in geval tretinoïne irritatie veroorzaakt. Het bezwaar van hydrochinon-bevattende crèmes is dat hierdoor te sterke depigmentatie en reactieve hyperpigmentatie (ochronosis) kan ontstaan. Hydrochinon kan contactallergie veroorzaken. Om dit te voorkomen wordt door sommigen hydrocortison 1% aan de crème toegevoegd. Hydrochinon dient niet tijdens de zwangerschap gebruikt te worden. – Eventueel kan behandeling met azelaïnezuurcrème 20% (FNA) 2 dd ged. twee tot drie maanden worden geprobeerd. Het middel is vooral bij patiënten met een donker huidtype onderzocht, weinig is bekend over de effectiviteit bij patiënten met een pigmentarme huid. – Voorzichtige behandeling met een flitslamp bij lokalisatie van het pigment in de epidermis en/of de dermis. – Voorzichtige chemische peeling met trichloorazijnzuur 20% of glycolzuur 20 tot 70% bij lokalisatie van het pigment in de epidermis. – Een pigmentlaser geeft doorgaans slechts een tijdelijke verbetering. Met de onlangs ontwikkelde Fraxil-laser worden goede resultaten gemeld.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Zo nodig een biopsie voor histologische bevestiging ter uitsluiting van een basocellulair carcinoom. Therapie – Excisie, waarbij het ontstoken kraakbeen mede verwijderd dient te worden. – Schuimplastic- of schuimrubberkussen met een gat ter plaatse van het oor (ook na excisie om recidief te voorkomen). – Eventueel injectie van corticosteroïden (bijv. triamcinolonacetonide 10 mg/ml). – Eventueel cryotherapie.

2.18

Condyloma acuminatum (venerische wrat)

Condyloma acuminatum, ook wel venerische wrat, vijgwrat of genitale wrat, is een seksueel overdraagbare infectie met het humane papillomavirus, zich uitend in een of meer papillomateuze laesies op slijmvliezen of overgang met de huid. Afgezien van het feit dat deze laesies bij de patiënt aanleiding geven tot zorg over eventuele ernstige seksueel overdraagbare aandoeningen, worden ze als cosmetisch storend ervaren. Spontane regressie is gebruikelijk, maar kan lang duren. Na drie maanden is 20% van de patiënten genezen en na twee jaar 90%. Door gebruik van condooms is het transmissierisico kleiner. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Screening op soa is noodzakelijk. Therapie Door patiënt zelf: – podofyllotoxine applicatievloeistof 0,5% (Condyline®) of crème 0,15% (Wartec®), 2 dd ged. 3 dagen, max. 5 weken. Omgevende huid/slijmvlies wordt beschermd met vaseline of zinkolie;

66

Diagnose en therapie 2010

– imiquimod (Aldara®) 1 dd gedurende 3 dagen per week, na 8 uur afwassen, max. 16 weken. Door de (huis)arts: – applicatie van podofylline 10-20% in spiritus fortior, na 2-6 uur zorgvuldig met water en zeep afwassen (omgeving zo nodig afdekken met zinkoxidesmeersel); de behandeling dient zo nodig elke 14 dagen te worden herhaald. Cave intoxicatie bij toepassen in de vagina; – aanstippen met trichloorazijnzuur 80-90%; bij gebruik hiervan moet men zeer voorzichtig zijn; het wordt bij voorkeur met de achterkant (= houten kant) van een wattenstokje aangebracht; – cryotherapie; – elektrochirurgie (lusbehandeling).

de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. c Graad 3: huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefsel (fascie). c Graad 4: uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) van spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan de epidermis en dermis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie

Door dermatoloog/gynaecoloog: – excisie; – CO2-laser; – fluorouracilcrème 5% (Efudix®) vooral in het ostium urethrae, de vagina en de anaalring, 1× per week gedurende 10 weken, intra-urethraal met een 1 ml spuit en vaginaal met een ortho-applicator; – interferon lokaal; – retinoïden p.o. Condylomata acuminata in de zwangerschap – Alleen behandelen bij klachten. – Kans op laryngeale papillomen bij neonaat wordt niet beïnvloed door grootte of uitgebreidheid van de condylomen bij de moeder. Geen indicatie voor sectio caesarea. – Zwangerschap is contra-indicatie voor podofylline, podofyllotoxine, fluorouracil, interferon, retinoïd. – In zwangerschap toegestaan: cryotherapie, elektrocoagulatie, excisie, CO2-laser.

2.19

Decubitus

Decubitus is elke degeneratieve verandering van weefsels die tot stand komt onder invloed van hierop inwerkende druk- en/of schuifkrachten. Hierbij kan een kortdurende hoge belasting van weefsels hetzelfde effect hebben als een langdurende lage belasting. Decubitus wordt wel in vier graden van ernst ingedeeld: c Graad 1: niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmteoedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. c Graad 2: oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van

– Goede huidverzorging. – Schone, gladde onderlaag in bed. – Vermijd schuifkrachten. – Pas wisselligging toe, voorkom halfzittende houding. Laat niet-bedgebonden patiënten regelmatig liften uit de stoel of op een andere wijze van houding veranderen. – Inspecteer en palpeer de huid dagelijks. – Verschoon incontinentiemateriaal zo snel mogelijk. – Voorkom voedingsdeficiënties. Therapie – Bij lokale, niet-wegdrukbare roodheid: drukveroorzakende factoren wegnemen door middel van ‘blokkenbed’. Bij decubitus van de hielen vrijleggen van de hielen, met kussen onder de kuiten, waarbij tromboseprofylaxe dient te worden toegepast. Bij hoogrisicopatiënten air-fluidized bed (korrels in luchtstroom), waarbij de druk op het weefsel lager is dan de hydrostatische druk in de capillairen, waardoor wisselligging overbodig is. Hetzelfde doet men bij de behandeling van de andere stadia, aangevuld met de volgende handelingen. – Bij blaarvorming: blaar zo lang mogelijk intact houden. Zo nodig na desinfectie voorzichtig leegzuigen. Desgewenst blaar beschermen met paraffine- of vaselinegazen met daarover hydrofiel verband. Drukverlagend verband aanleggen. – In geval van necrose: met schaar en pincet verwijderen. In de wond: met water vochtig gemaakte en uitgeknepen hydrofiele gazen of vaseline- of paraffinegaas, eusol-paraffine of Mesitranzalf; wondranden beschermen met zinkoxidesmeersel FNA. Droge necrose aan de hiel niet chirurgisch verwijderen in verband met de grote kans op be-

2 Dermatologie

schadiging. Drukverlagend verband en spontane demarcatie afwachten, eventueel demarcatie bevorderen met hydrocolloïdaal wondverband. – Schone wonden kan men ook bedekken met een occlusief hydrocolloïd verband (Comfeel® en Duoderm®). – Bij diepe decubitus: de holte van de diepe wonden opvullen met vochtig gemaakte en uitgeknepen hydrofiele gazen, eventueel met vaseline- of paraffinegazen, alginaatverband, schuimverband, al dan niet met purilon-gel of duodermpasta. – Bij wondinfectie: wanneer er sprake is van wondinfectie, die zich uit in kleurverandering van het exsudaat, gaan rieken van de wond, roodheid van de omringende huid en pijn: natriumhypochlorietoplossing 0,5% (Dakins vloeistof), of natriumhypochlorietsmeersel 0,25% FNA. Alternatieven zijn: eusol-paraffine, chloorhexidine 0,1% waterige oplossing, povidonjoodoplossing, zalfgaas of poederspray, of azijnzuuroplossing 1-2% (gericht tegen Pseudomonas). Van deze veel toegepaste behandelingen is de werkzaamheid echter niet wetenschappelijk bewezen. – Bij algemene ziekteverschijnselen en koorts kan behandeling met antibiotica, per os of systemisch toegediend, geïndiceerd zijn. Eerste keus is flucloxacilline 3 dd 500 mg ged. 7 dagen. – Correctieve chirurgie.

67

– Tetracycline p.o. 2 dd 250 mg of erytromycine, zoals dat bij acne vulgaris is beschreven. – Metronidazol p.o. 2 dd 250 mg (niet langer dan 3 maanden).

2.21

Een veelvoorkomende, goedaardige, ronde, wat bruine, vast aanvoelende nodulus, meestal gelokaliseerd op de benen, meer bij vrouwen dan bij mannen. Gewoonlijk pijnloos, iets verheven en altijd los van de onderlaag. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Dimpling-fenomeen meestal positief (bij zijdelings knijpen plooit de huid zich over de nodulus). Therapie Indien verwijdering wordt gewenst door patiënt volgt een excisie met een kleine marge, in verband met kans op recidief. Histologisch onderzoek is alleen nodig als een melanoom in de DD wordt overwogen.

2.22 2.20

Dermatofibroom

Dermatomyositis

Dermatitis perioralis

Multipele kleine papels en pustels op rode ondergrond rond de mond, waarbij comedonen ontbreken. Treedt onder andere op na te veel gebruik van de sterker werkende corticosteroïden in het gelaat. Het pathofysiologisch mechanisme vertoont veel overeenkomsten met rosacea. Diagnose

Dermatomyositis wordt over het algemeen beschouwd als een auto-immuunziekte met ontsteking van spieren en huid (roodheid), het laatste vooral in het gelaat, op de oogleden, op het voorhoofd, de wangen en de slapen. Typisch zijn paarse, vlakke papels en plaques, vooral gelokaliseerd boven de interfalangeale gewrichten van de vingers (papels van Gottron). Proximale spierzwakte met moeilijk heffen van de armen en moeite met traplopen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Diagnose Therapie – Stoppen met lokale corticosteroïdtherapie en, indien mogelijk, overgaan op indifferente lokale therapie, bijvoorbeeld cetomacrogolcrème FNA. Men moet de patiënt waarschuwen voor een tijdelijke verergering van de pre-existente huidafwijkingen. Het kan een aantal maanden duren voordat de aandoening volledig genezen is. – Lokale antibiotica: erytromycine: 1% vloeistof (Inderm®), 2% vloeistof (Stiemycin®), 2% gel (EryACNE®) of metronidazolgel FNA 1%, metronidazol hydrogel 0,75% (Rozex®).

Belangrijk voor de juiste diagnose zijn serum-CK, EMG en spierbiopt. Onderzoek naar onderliggend lijden (maligniteiten!) is noodzakelijk. Specialistische therapie – Hoge dosering corticosteroïden p.o., waarbij meestal wordt gestart met prednison 1 mg/kg lich.gew./dag; zodra er een remissie wordt bereikt kan de dagdosering geleidelijk worden verlaagd. Bij langdurig gebruik dient ter voorkoming van bijwerkingen door prednison profylactisch te

68

Diagnose en therapie 2010

worden voorgeschreven omeprazol (Losec®) p.o. 20 mg/dag, alendroninezuur (Fosamax®) p.o. 10 mg/dag en colecalciferol (Devaron®) 400 IE/dag. Een corticosteroïden-sparend effect kan bereikt worden door combinatie met andere immunosuppressiva, zoals azathioprine, methotrexaat en mycofenolzuur. – Voorzichtige fysiotherapie kan een te sterke afname van de nog gezonde spiermassa voorkomen.

2.23

Eczeem

Eczemen worden van oudsher onderscheiden in endogene (bijv. atopisch eczeem) en exogene (bijv. contact)eczemen. Onafhankelijk van de oorzaak kunnen eczemen verschillende stadia doormaken, variërend van acuut nattend tot chronisch zeer droog. De hiermee samenhangende keuze van het vehiculum wordt besproken bij algemene dermotherapie. De verstoring van de barrièrefunctie van de huid speelt bij eczeem een belangrijke rol. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld. Een mycose kan worden uitgesloten door een KOH-preparaat. Psoriasis inversa door histologisch onderzoek (biopsie). Bij vermoeden van of ter uitsluiting van een contactallergie wordt epicutaan allergologisch onderzoek (‘plakproeven’) verricht.

zwangerschap en lactatie ontraden. Preparaten zijn: Solutio (liquor) carbonis detergens 5% en 10% in lanettecrème, in vaseline-lanettecrème FNA en in lanettezalf en 5% in zinkoxidepasta. De Arbowet vereist voor magistrale bereiding speciale protectiemaatregelen waaraan apotheken moeten voldoen. Ernstige eczeemvormen: – corticosteroïdpreparaten uit klasse 3, bijvoorbeeld bètamethason-valeraatcrème of -zalf (Betnelan®), of desoximetasonzalf of -crème (Ibaril®, Topicorte®) of uit klasse 4 betamethasondipropionaatcrème of -zalf (Diprosone®) of clobetasolpropionaatcrème of -zalf 0,05% (Dermovate®). Het gebruik van klasse-4-corticosteroïden wordt vanwege de bijwerkingen bij voorkeur gecontroleerd door de dermatoloog. Op behaarde hoofd gelokaliseerd eczeem: – triamcinolonoplossing 0,1% al of niet met salicylzuur 2% (keratolyticum) alcohol 70% of corticosteroïdlotion als specialité; – corticosteroïdemulsie, bijvoorbeeld betamethasonemulsie (Betnelan®), of desoximetasonemulsie (Topicorte®, bij voorkeur verdund met water tot 25%). – shampoo met sol. carbonis detergens en levomenthol (Denorex Rx®).

2.24

Eczeem, acrovesiculeus (dyshidrotisch eczeem)

Therapie Ongecompliceerde eczeemvormen: – externe, onderhoudende factoren wegnemen; optimaliseren van de huidconditie door middel van indifferente therapie; – corticosteroïdpreparaten uit klasse 1 en 2, bijvoorbeeld hydrocortisoncrème of -zalf 1% FNA of triamcinoloncrème of -zalf 0,1% FNA 1 à 2 dd; – de nieuwe niet-steroïdale middelen tacrolimuszalf (Protopic®) en pimecrolimuscrème (Elidel®) kunnen worden ingezet om het langdurig gebruik van corticosteroïdcrèmes en zalven te beperken of bij onvoldoende effect en bijwerkingen de corticosteroïdale middelen te vervangen (niet bij kinderen onder de 2 jaar). – koolteerpreparaten zijn lange tijd een hoeksteen geweest bij de behandeling van eczeem, maar het gebruik ervan staat de laatste tijd ter discussie vanwege mogelijk carcinogene risico’s bij langdurig gebruik. Ondanks de mogelijke bijwerkingen worden koolteerpreparaten nog incidenteel voorgeschreven. Voorlopig wordt gebruik tijdens

Acrovesiculeus eczeem is primair een endogeen eczeem, ofschoon soms wel een oorzakelijk verband kan worden gelegd met contactallergische factoren, voetmycosen (mykiden), atopische constitutie en psychische factoren. Ook contactovergevoeligheid voor nikkel lijkt, bij orale opname ervan, een rol te kunnen spelen. Nikkelrijk voedsel kan acrovesiculeus eczeem luxeren en een nikkelvrij dieet geeft soms verrassende resultaten. Helaas is een dergelijk dieet gedurende langere tijd moeilijk vol te houden. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld; aanvullend onderzoek levert meestal geen duidelijke oorzaak op.

2 Dermatologie

Therapie – In de acute nattende fase reageert deze vorm van eczeem in het algemeen goed op zinkoxidesmeersel FNA. – Poliklinisch verbinden met teerpreparaten (3× per week; 2-6 weken). – Lokale behandeling met corticosteroïden is vrijwel onvermijdelijk, ofschoon het resultaat hiervan vaak teleurstellend is (zie therapie bij eczeem). – In ernstige gevallen kan dit eczeem worden gecoupeerd met een systemische behandeling (bijv. met ciclosporine).

2.25

Eczeem, allergisch contact-

Contactallergisch eczeem komt veel voor en kan op iedere leeftijd ontstaan, maar meestal bij volwassenen. Het eczeem ontstaat daar waar het contact tussen huid en antigeen plaatsvindt. De mate van sensibilisatie en de ernst van het eczeem zijn onder andere afhankelijk van: het sensibiliserende vermogen van het antigeen, de duur en frequentie van expositie, concentratie en oplosbaarheid van het antigeen, de plaats, toestand en dikte van de huid op de contactplaats en de aanleg van de patiënt. Het eczeem komt het meest frequent voor aan de handen, vooral op de plaatsen waar de huid dun is (bijv. interdigitaal, dorsaal en apicaal aan de handen, aan de oogleden). Men zij erop bedacht dat ook voor corticosteroïden en andere topicaal toegepaste middelen, zowel differente als indifferente, contactallergieën voorkomen. Veelvoorkomende contactallergenen zijn nikkel, parfum, rubberbestanddelen, kaliumbichromaat, parfum, conserveermiddelen in cosmetica enzovoort, maar ook topicale corticosteroïden kunnen een contactallergie veroorzaken. De plaats waar het eczeem zich bevindt kan een aanwijzing zijn om welk allergeen het gaat, bijvoorbeeld: – eczeem ter plaatse van contact met onedel metaal, zoals de sluiting van een horlogebandje, wijst op een allergie voor nikkel; – eczeem waar een cosmetisch middel wordt gebruikt wijst op een allergie voor parfum of voor conserveermiddelen; – eczeem van handpalmen en handruggen kan passen bij een allergie voor rubber handschoenen. Een belangrijke aanwijzing kan ook zijn of het eczeem verbetert tijdens vakantie. Berucht is contactallergie voor latex (natuurrubber), waarbij heftige, soms ernstige, systemische reacties kunnen optreden. Om deze reden dienen

69

latex-houdende operatie- en onderzoekshandschoenen in de geneeskunde niet gebruikt te worden. Diagnose Wordt gesteld op basis van epicutaan allergologisch (plakproeven) onderzoek. Hierbij appliceert men onder gestandaardiseerde omstandigheden de voor de patiënt verdachte allergenen op de huid van de patiënt. De samenstelling van de reeks te testen stoffen is afhankelijk van de anamnese, maar bestaat in ieder geval uit de Europese standaardreeks, die een uitstekende screening voor de meest voorkomende antigenen bevat. Voor bepaalde beroepen, zoals kappers, monteurs en landbouwers zijn speciale reeksen samengesteld. Therapie Vermijden van contactallergeen; zie verder algemene therapie bij eczeem.

2.26

Eczeem, constitutioneel (atopisch eczeem)

Constitutioneel eczeem maakt deel uit van het atopisch syndroom (atopie). Atopie is een persoonlijke of familiaire aanleg om specifieke IgE-antistoffen te produceren in reactie op (lage doses) allergenen, gewoonlijk eiwitten, en om de typische symptomen van astma, rinoconjunctivitis of eczeem te krijgen. Mogelijk speelt de bij atopisch eczeem vaak op de huid gevonden Staphylococcus aureus ook een stimulerende rol in het actief houden en opvlammen van het eczeem. De laatste tijd wordt steeds meer benadrukt dat bij het ontstaan en persisteren van het constitutioneel eczeem een droge huid ten gevolge van mutaties in het filaggrine gen, een belangrijke rol speelt. Dit defect kan nu worden aangetoond, maar filaggrine kan nog niet worden gesubstitueerd. Bij driekwart van de patiënten met atopisch eczeem verschijnen de symptomen in het eerste levensjaar. De voorkeurslokalisatie is in deze fase het gelaat, waarbij het ‘narcosekapgebied’ vrij blijft. De eruptie kan zich uitbreiden naar de romp en de extremiteiten. Het aspect van het eczeem is in het acute stadium vaak nattend en crusteus (‘dauwworm’). Later ziet men vooral roodheid en schilfering, papels en papulovesikels, vooral op de strekzijde van de onderarmen, de schenen en de plooien van ellebogen en knieën. De kinderen slapen onrustig en huilen veel vanwege de jeuk. Indien constitutioneel eczeem op volwassen leeftijd voor-

70

Diagnose en therapie 2010

komt, heeft men doorgaans met een ziekte te maken die de kwaliteit van leven ernstig vermindert. Diagnose Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen. Voor het stellen van de diagnose constitutioneel eczeem is (volgens Williams) jeuk het hoofdcriterium en dienen er ten minste drie van vijf nevencriteria aanwezig te zijn: voorgeschiedenis met eczeem in de plooien en/of de wreef, persoonlijke voorgeschiedenis van astma of hooikoorts (of bij eerstegraads familielid bij kinderen jonger dan 4 jaar), voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar, zichtbaar flexuraal eczeem en leeftijd bij begin van de aandoening jonger dan 2 jaar. Indien in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reacties, is allergologische diagnostiek aangewezen. Bij niet-acute reacties dient allergologisch onderzoek met terughoudendheid te worden verricht. Indien in individuele gevallen toch wordt overgegaan tot aanvullende allergologische diagnostiek, dient de patiënt nader geïnformeerd te worden over de waarschijnlijk beperkte invloed van blootstelling aan allergenen op het beloop van het eczeem. Onderzoek naar voedselallergie is vooral zinvol bij kinderen jonger dan 2 jaar die naast het eczeem andere aan voedsel gerelateerde allergische klachten hebben. Bij andere uitingen van het atopisch syndroom, zoals rhinoconjunctivitis, astma of oral allergy syndrome, kan het verrichten van allergologische diagnostiek relevant zijn. Preventie – In verband met de vaak erg droge huid is het verstandig slechts kort te baden of douchen met niet te heet of te koud water. Zeepgebruik is niet nodig. Eventueel kan men badolie gebruiken, bijvoorbeeld soya oleum emulgatum of overvette zeep zoals olijfoliezeep. Het verdient aanbeveling om binnen 3 minuten (dan bevat de huid nog water) na het afdrogen na het baden een emoliënt (vochtinbrengende) crème te gebruiken. – Kleding dient luchtig, absorberend en nietirriterend te zijn, bijvoorbeeld katoen; geen wol op de blote huid. – Contact met fysische en chemische irriterende stoffen zo veel mogelijk voorkomen; ook bij de beroepskeuze dient men hiermee rekening te houden. – Dieetmaatregelen: bij een pasgeborene met een sterk belaste familieanamnese voor atopie kan borstvoeding mogelijk beschermend werken. Bij

ernstige atopie bij de ouders wordt wel geadviseerd om de moeder tijdens de borstvoedingperiode een dieet te laten volgen dat vrij is van de beruchte allergenen (koemelk, soja, pinda, ei, enz.). Het effect hiervan is echter niet aangetoond. Bij kinderen met sterke aanwijzingen voor een voedingsallergie, waarbij er naast het eczeem ook andere allergische klachten zijn, kan een eliminatiedieet worden overwogen, dat zorgvuldig wordt gecontroleerd en beoordeeld. Een provocatietest met het verdachte antigeen is hierbij noodzakelijk. Bij volwassenen hebben dieetmaatregelen over het algemeen geen effect. – Desensibilisatiekuur tegen allergenen: de waarde hiervan is sterk omstreden. – Psychologische ondersteuning: eczeem kan veel invloed hebben op het psychisch welbevinden, zowel van de volwassen patiënt als van ouders van een kind met ernstig eczeem. Soms is deskundige hulp nodig. Aandacht hiervoor van huisarts of specialist is noodzakelijk. – In het algemeen dient men bij atopisch eczeem terughoudend te zijn met adviezen omtrent sanering van het huis (stofvrij maken e.d.). Zij kunnen de patiënt onbedoeld in een probleemsituatie brengen. – Kolonisatie met Staphylococcus aureus kan bij patiënten met atopisch eczeem zijn toegenomen. Mogelijk kan dit bijdragen tot recidiveren/ verergeren van het eczeem. Bij klinische secundaire impetiginisatie is een antibiotische behandeling aangewezen. Therapie – De huid in goede conditie houden met indifferente middelen zoals vaselinecetomacrogolcrème, -lanettecrème, ung. leniens of bij een erg droge huid cetomacrogol- of vaselinezalf. In lichte gevallen van eczeem kan dit voldoende zijn. Het nadeel van een vette zalfbasis is dat erytheem en jeuk kunnen toenemen. Een koelende crème kan dan veel beter werken en bij frequente applicatie toch voldoende hydratie bewerkstelligen. Cave unguentum leniens werkt niet koelend! – Lokale corticosteroïden niet langdurig toepassen en afwisselen met indifferente middelen in zogenoemd pulsschema. Vooral bij kinderen moet men terughoudend zijn. – Als alternatief voor corticosteroïden zijn tacrolimuszalf (Protopic®) 0,1% volwassenen, 0,03% kinderen en pimecrolimuscrème (Elidel®) 1% beschikbaar. Tacrolimus is effectiever dan pimecrolimus en minstens zo effectief als klasse-1-corticosteroïden. De effectiviteit van tacrolimus 0,03%,

2 Dermatologie

pimecrolimus 1% en corticosteroïden klasse 1 is vergelijkbaar. De meest voorkomende bijwerkingen zijn branderigheid op de plaats van applicatie en irritatie van de huid. Bijwerkingen op lange termijn, zoals mogelijke carcinogeniteit, zijn nog niet bekend. Deze middelen zijn niet geregistreerd voor kinderen < 2 jaar. – Koolteerpreparaat (solutio carbonis detergens) 10% crème eventueel als aanvulling op pulstherapie met corticosteroïden of als er contraindicaties zijn voor lokale corticosteroïden of tacrolimus/pimecrolimus. Zonexpositie dient vermeden te worden in verband met fototoxisch effect van teer. – Bij ernstige jeuk: ter ondersteuning kortdurend orale antihistaminica met een sederend effect, met name voor de nacht (wees terughoudend bij kinderen < 1 jaar), bijvoorbeeld dimetindeendruppels (Fenistil®) 1-12 maanden 3 dd 0,15-0,5 mg (= 3-10 gtt), 1-3 jaar 3 dd 0,5-0,75 mg (= 10-15 gtt), boven 3 jaar 3 dd 0,75-1 mg (= 15-20 gtt). Bij volwassenen bijvoorbeeld hydroxyzine 25 mg of promethazine 25-50 mg. – Het therapeutische effect van zon en zee en van UV-A, UV-B of PUVA is per individu verschillend. – Bij tekenen van impetiginisatie: zie geïmpetiginiseerd eczeem (2.28). – Onderhoudsbehandeling met corticosteroïden (op 2-4 opeenvolgende dagen per week) vermindert het aantal exacerbaties significant. – Ernstig constitutioneel eczeem dat niet voldoende reageert op eerdergenoemde maatregelen, kan behandeld worden met de ‘wet wrap methode’. Hierbij wordt een corticosteroïdcrème, bijvoorbeeld triamcinoloncrème 0,1% of fluticasoncrème 0,05% (Cutivate®) verdund met vaselinecetomacrogolcrème tot 25%, 10% of zelfs tot 5%. Na applicatie ervan op de huid wordt er een dubbele laag buisvormig verband (Tubifast®) aangelegd; de onderste laag natgemaakt met water, de bovenste laag is droog. De effecten van dit verband zijn koeling van de huid, waardoor de jeuk snel verdwijnt en het eczeem verbetert, bij een minimaal gebruik aan topicale corticosteroïden. Een nadeel is dat het verbinden bewerkelijk is. – Ernstige vormen van eczeem kunnen ook systematisch behandeld worden met ciclosporine (Neoral®) als interventiemiddel, startdosering 5 mg/kg lich.gew./dag, waarna op geleide van het klinisch beeld zo snel mogelijk (veelal na 3-6 weken) afgebouwd wordt naar 2,5-3 mg/kg lich.gew./dag. Bij langdurig gebruik verdient azathioprine (Imuran®) of mycofenolzuur (Myfortic®) de voorkeur. De aanbevolen startdosering voor azathioprine (na bepaling in het bloed van het thiopurine methyltransferase (TPMT-)-

71

gehalte) is 50 mg/dag ged. 2 weken, waarna op geleide van laboratoriumbevindingen de dosis kan worden opgehoogd tot max. 3 mg/kg lich.gew./dag. Een nieuwe optie is efalizumab (Raptiva®), dat een inhibitie veroorzaakt van verschillende stadia van de immunologische cascade.

2.27

Eczeem, craquelé (asteatotisch eczeem)

Men spreekt van craquelé-eczeem als bij een droge huid barstjes in de hoornlaag ontstaan. Bij het uitdrogen van de huid als gevolg van uitwendige factoren, zoals een droge omgevingslucht bij centrale verwarming en frequent wassen met water en zeep, kan de oppervlakkige huid (stratum corneum) gaan barsten. Hierdoor is de barrièrefunctie van de huid verminderd. Men ziet een rood (vurig), gebarsten aspect. Het komt vrij veel voor, vooral aan de onderbenen van oudere mensen. Het kan echter ook over het gehele lichaam en op andere leeftijden voorkomen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Kies een vette zalfbasis waarin zo nodig een different anti-eczemateus middel verwerkt wordt (zie algemene eczeembehandeling). Daarnaast zijn adviezen met betrekking tot de huidverzorging aangewezen, zoals: niet te heet douchen en baden, matig zijn met gewone zeep, en overvette zeep of badolie gebruiken, bijvoorbeeld soya oleum emulgatum (zie hiervoor).

2.28

Eczeem, geïmpetiginiseerd

Infectie met streptokokken of stafylokokken van een tevoren bestaand eczeem, waarbij verergering van het ziektebeeld optreedt. Diagnose Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen (korstvorming), al of niet in combinatie met een bacteriële kweek.

72

Diagnose en therapie 2010

Therapie

2.30

Bij geringe impetiginisatie: – Intensiveer de eczeembehandeling. Door herstel van de huid kan de impetigisatie vanzelf overgaan. – Bij lokaal beperkte impetiginisatie: fusidinezuurcrème 3 dd ged. 1 week, eczeembehandeling voortzetten. Bij ernstige impetiginisatie: – antibiotica oraal: flucloxacilline (Floxapen®) 3 dd 500 mg ged. 7 dagen of azitromycine (Zithromax®) 1 dd 500 mg ged. 3 dagen; claritromycine (Klacid®) 2 dd 250 mg ged. 7 dagen in verband met de mogelijke aanwezigheid van penicillineresistente stafylokokken. Bij kinderen de dosering aanpassen.

2.29

Eczeem, hypostatisch (eczema cruris bij chronisch veneuze insufficiëntie)

Eczeem, intertrigineus (intertrigo, smetten)

Intertrigineus eczeem is eczeem in de lichaamsplooien, vooral in de liezen en onder de borsten. Risicofactoren zijn adipositas en diabetes mellitus. Diagnose Een schimmelinfectie is waarschijnlijker bij aanwezigheid van een felrood, scherp begrensd erytheem met randschilfering en satelliet laesies. Een stafylokokken- of streptokokkeninfectie geeft een crusteuze, pussende en soms riekende felrode laesie. Bij een infectie met C. minutissimum (erythrasma) kan het erytheem bruin van kleur zijn met lichte diffuse schilfering. Men kan een KOH-preparaat gebruiken om dermatomycose aan te tonen. Een negatief KOH-preparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Erythrasma fluoresceert steenrood onder Wood’s licht. Therapie

Het eczeem ontstaat bij chronische veneuze insufficiëntie ten gevolge van oedeem aan de onderbenen en wordt gekenmerkt door een diffuse felle roodheid met natten en in de subacute fase lichtere roodheid met crustae en schilfering. Daarnaast zijn ook de tekenen van chronische veneuze insufficiëntie zichtbaar. Contactallergie voor middelen die voor een ulcus cruris worden gebruikt speelt vaak een rol bij het onderhouden van het eczeem.

Naast anti-eczemateuze medicamenten kan men een indrogende therapie geven met zinkoxidesmeersel FNA, waaraan zo nodig 2% miconazol toegevoegd kan worden. Vermijd huid-huidcontact, bijvoorbeeld door gebruik van scheurlinnen of Engels pluksel.

2.31

Eczeem, nummulair

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Flebologisch onderzoek (voor analyse van onderliggende chronische veneuze insufficiëntie) is geïndiceerd evenals onderzoek op contactallergenen bij verdenking van een allergische oorzaak.

Muntgrote, ronde tot ovale, solitaire of enkele erythemateuze eczeemplaque(s), met in de beginstadia vaak kleine vesikeltjes en randactiviteit (DD met mycose) en later lichenificatie en desquamatie. Bacteriën spelen dikwijls een rol, evenals een atopische aanleg.

Therapie

Diagnose

– Indien mogelijk correctie van chronische veneuze insufficiëntie door middel van varices sanering of dragen van therapeutische, elastische kousen (steunkousen). – Naast anti-eczemateuze behandeling een compressieverband voor de oedeembestrijding (zie ulcus cruris).

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen. Een KOH-preparaat kan bij diagnostische twijfel gebruikt worden om een dermatomycose aan te tonen. Een negatief KOH-preparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Therapie Corticosteroïden klasse 2 tot 3, vooral in combinatie met antibacteriële middelen, zoals fusidinezuur en chloorhexidine zijn meestal effectief, evenals teerpreparaten.

2 Dermatologie

2.32

Eczeem, ortho-ergisch contact-

73

2.33

Eczeem, seborroïsch

Het eczeem ontstaat door stoffen die de huid door een directe inwerking beschadigen als gevolg van een disbalans tussen draaglast en draagkracht van de huid. Wordt vooral aan de handen gezien en berust vaak op een combinatie van contact met irriterende (beroeps)stoffen, water, zeep, samen met klimatologische omstandigheden. Komt dan ook veel voor bij huisvrouwen, kappers, schoonmakers, verpleegkundigen, bejaardenverzorgers, mensen in de horeca en andere mensen die beroepsmatig veel nat werk verrichten. Daarnaast worden ook in de industrie voor de huid agressieve stoffen gebruikt. In principe kan iedereen ortho-ergisch eczeem krijgen, mits de concentratie van de beschadigende stof en de tijdsduur van contact met de huid voldoende zijn.

Seborroïsch eczeem is in engere zin geen echt eczeem. Het komt voor als erythemateuze maculoplaques met vettige, gele schilfers op plaatsen waar veel talgklieren zitten, zoals het behaarde hoofd, de wenkbrauwen, de nasolabiale plooien en het midden van de borst. Pityrosporum-organismen spelen een belangrijke, maar nog niet geheel begrepen rol in de pathogenese. De lichtste vorm van seborrhoïsch eczeem is pityriasis capitis (roos). Vettige schilfers op het behaarde hoofd bij kleine kinderen (berg) worden als een juveniele vorm van seborroïsch eczeem beschouwd.

Diagnose

Therapie

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen, al of niet in combinatie met plakproeven om contactallergie uit te sluiten.

– Imidazolcrème, bijv. ketoconazol 2% (Nizoral®) of ciclopiroxcrème1% (Loprox®). – Bij flinke roodheid en jeuk is toevoeging van een klasse-2-corticosteroïdcrème (triamcinolon) gedurende 2 tot 4 weken aan te bevelen. – Bij berg losweken met zoete olie of babyolie en afwassen met babyshampoo. In hardnekkige gevallen ketoconazol (Nizoral®) hoofdgel aanbrengen en na 5 minuten uitspoelen of hoofd wassen met ciclopirox shampoo (Stieprox®), eventueel tijdelijk een klasse-1-corticosteroïd in een lotion, bij dikke laesies in een hydrogel.

Therapie – Oorzakelijke factoren zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende rubber- of PVC-gevoerde handschoenen (bijv. Sempersoft®) dragen, al moet men bedacht zijn op het ontstaan van sensibilisatie voor de in rubber of PVC voorkomende stoffen. In kunststof handschoenen ontstaat door zweetproductie een vochtig milieu dat op zich ook weer verergering van het eczeem kan geven. Bij gebruik van afsluitende handschoenen verdient het daarom aanbeveling om goed passende katoenen handschoenen als binnenhandschoen te gebruiken. – De reeds beschadigde huid kan men met zalven en crèmes zo vet mogelijk houden, bijvoorbeeld met vetcrèmes zoals vaseline-cetomacrogolcrème of koelzalf (= unguentum leniens). Een valkuil is het ontstaan van een allergisch contacteczeem voor een van de bestanddelen van een toegepaste beschermende crème of zalf (bijv. lanoline of perubalsem). Dit laatste eczeem ontstaat gemakkelijker omdat sensibilisatie eerder optreedt in een tevoren reeds door ortho-ergische factoren beschadigde huid. – Zie verder algemene eczeembehandeling.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2.34

Epidermoïd cyste (folliculaire cyste) (vroeger atheroomcyste)

Cysteuze laesie op de behaarde hoofdhuid, in het gelaat, de hals of op de borst (soms ook op rug, nates en zelfs armen en benen) uitgaande van het epitheel van de haartalgklierfollikels; de holte is gevuld met een witgele verweekte hoornmassa (atheroom). Het ontstaat vooral bij jonge tot middelbare volwassenen als solitaire of multipele, dermale tot subcutane, huidkleurige noduli, die wel 5 cm groot kunnen worden, vaak met een door keratine gevulde porie. Bij uitknijpen komt er een witte tot witgele, ranzig riekende substantie vrij. Door infectie of ruptuur kan een pijnlijke inflammatie ontstaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

74

Diagnose en therapie 2010

Therapie Is niet strikt nodig, maar bij cosmetische problemen of recidiverende ontsteking is excisie van de gehele klier de beste oplossing, uit te voeren in een ontstekingvrije fase. Bij een abcederende ontsteking kunnen incisie en drainage aangewezen zijn. De tijdsduur van inflammatie kan worden bekort door middel van injectie met intralaesionale corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg/ml (Kenacort-A ‘10’®).

2.35

Epidermomycose (dermatomycose, schimmelinfectie)

Infectie van het verhoornde deel van epidermis met dermatofyten. Op de romp ook wel ringworm genoemd. Diagnose De diagnose kan vaak à vue worden gesteld. Eventueel kan een KOH-preparaat worden gebruikt. In een KOH-preparaat wordt de keratine van de huid door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de fase-contrastmicroscoop met de cellen contrasteert. De schimmeldraden doen zich onder de microscoop voor als sterk lichtbrekende, vaak vertakte en gesegmenteerde draden (hyfen), soms met knopvorming aan de uiteinden. Bij denaturatie van de cellen kan een beeld ontstaan dat verraderlijk veel kan lijken op vertakte hyfen. Deze pseudohyfen volgen echter de celwanden, terwijl schimmelhyfen dwars over de cellen heen liggen. Een positief KOH-preparaat is bewijzend voor de diagnose dermatomycose. Een negatief KOHpreparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Therapie – Bij voetmycosen dient men de voeten na het baden goed te drogen, regelmatig schone sokken aan te trekken en goed ventilerende schoenen te dragen; schoenen regelmatig verwisselen. Om herinfectie te voorkomen worden schoenen wel ingepoederd met een imidazolstrooipoeder, hoewel het preventieve effect hiervan nog niet is aangetoond. – Bij nattende mycosen en interdigitale mycosen aan de voeten (zwemmerseczeem of tinea pedis): miconazol 2% in zinkoxidesmeersel FNA. – Een imidazolcrème (als miconazol (Daktarin®), ketoconazol (Nizoral®), clotrimazol (Canesten®),

bifonazol (Mycospor®), econazol (Pevaryl®), een allylaminecrème, bijv. terbinafine (Lamisil®) of ciclopirox (Loprox®). – Orale therapie is alleen geïndiceerd bij uitgebreide of therapieresistente schimmelinfecties, bijv. met itraconazol (Trisporal®) 200 mg 1 dd ged. 2-4 wkn. of terbinafine (Lamisil®) 250 mg dd ged. 2-4 wkn. Een onychomycose hoeft niet altijd behandeld te worden; indien men toch kiest voor behandeling, dan dient de behandeling minstens 3 maanden gecontinueerd te worden.

2.36

Erysipelas (wondroos, belroos)

Acuut beginnende infectie van de dermis en de subcutis (cellulitis) met bètahemolytische streptokokken van groep A (Streptococcus pyogenes), gepaard gaande met hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken. De aandoening komt vooral voor aan de onderbenen en in het gelaat. Men ziet scherp begrensde, gezwollen, vuurrode huidveranderingen, die bij palpatie pijnlijk zijn en warm en geïndureerd aanvoelen. Soms zijn blaren aanwezig. Erysipelas verloopt echter lang niet altijd zo klassiek. Het onderscheid met cellulitis kan lastig zijn. De porte d’entrée kan een reeds aanwezig huiddefect zijn, zoals een ulcus cruris, maar ook een onopvallende laesie zoals een insectenbeet, die als de erysipelas manifest wordt niet meer is terug te vinden. Indien de infectie zich in de diepte uitbreidt, ontstaat een cellulitis en bij nog verdere uitbreiding een necrotiserende fasciitis. Diagnose Bij een erysipelas die gelokaliseerd is aan het onderbeen dient men vooral te letten op de aanwezigheid van een mycose aan de voeten met interdigitale maceratie, of op ragaden tussen de tenen of aan de hielen als porte d’entrée en op verschijnselen van een chronische veneuze insufficiëntie. Preventie Ter voorkoming van recidieven: bij voorkeur fenoxymethylpenicilline 0,5-1 g per dag of onderhoudsbehandeling met benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) 1,2 milj. IE i.m. 1× per maand gedurende langere tijd.

2 Dermatologie

Therapie

2.38

De behandeling bestaat uit een combinatie van antibiotica en compressietherapie. Antibiotica – Het huidige advies voor de huisartsenpraktijk is behandeling met flucloxacilline p.o. 4 dd 500 mg ged. 10 dgn. Dit omdat het onderscheid met cellulitis (waarbij Staphylococcus aureus meestal de verwekker is) op klinische gronden onbetrouwbaar is. – Alternatief: penicilline: p.o., zoals fenoxymethylpenicilline 4 dd 1 g of feneticilline (Broxil®) 4 dd 500-1.000 mg 10-14 dagen. – In ernstige gevallen: klinische behandeling met parenterale antibiotica, bijvoorbeeld benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. – Bij penicillineallergie: een ander tegen streptokokken en stafylokokken gericht antibioticum, bijvoorbeeld azitromycine (Zithromax®) p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dgn. of claritromycine (Klacid®) p.o. 2 dd 500 mg ged. 7-10 dgn, clindamycine 3 dd 600 mg ged. 10 dgn. Compressietherapie Bij lokalisatie aan een been kan poliklinisch tegelijk met de aanvang van de antibiotische therapie een compressieverband aangelegd worden totdat het oedeem geheel verdwenen is (zie ook ulcus cruris). Het chronisch lymfoedeem wordt mogelijk op deze wijze voorkomen (niet als de erysipelas het eerste teken is van een reeds langer bestaand primair lymfoedeem). Tevens werkt het pijnverlichtend. Deze therapie kan de veel toegepaste therapie met bedrust en natte kompressen vervangen.

2.37

75

Erysipeloïd

Goedaardig verlopende infectie met Erysipelothrix rhusiopathiae, meestal van de vingers of de handrug, gekarakteriseerd door erytheem. Komt vooral voor bij slagers en vishandelaren. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende; bij twijfel kweek van materiaal van huidbiopsie. Therapie Feneticilline of fenoxymethylpenicilline p.o. 3 dd 500 mg ged. 7 dagen; bij penicilline-overgevoeligheid of bij onvoldoende effect claritromycine p.o. 2 dd 500 mg ged. 7 dagen of azitromycine p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dagen.

Erythema chronicum migrans

Een zich langzaam centrifugaal uitbreidend erytheem ten gevolge van een infectie met Borrelia burgdorferi, overgebracht door teken. Erythema chronicum migrans is onderdeel van stadium I van Lyme-borreliose. In het tweede stadium van Lymeborreliose, dat enkele weken tot maanden later kan volgen, staan neurologische, reumatologische en cardiale verschijnselen op de voorgrond. Na verloop van maanden ontstaat het derde stadium, waarvan de verschijnselen een meer blijvend karakter hebben. Typisch voor dit stadium is een atrofische huidaandoening: acrodermatitis chronica atrophicans. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch beeld, eventueel aangevuld met een PCR van biopsiemateriaal. Voor het uitsluiten of aantonen van de diagnose erythema migrans is serologisch onderzoek niet zinvol. Kort na een tekenbeet is de sensitiviteit van deze test laag. Indien erythema migrans al enkele weken bestaat, is behandeling met antibiotica altijd aangewezen en heeft serologisch onderzoek dus geen toegevoegde waarde. Therapie Het erythema chronicum migrans reageert in het algemeen goed op een behandeling met doxycycline p.o. 2 dd 100 mg ged. 10 dagen; bij een contraindicatie voor doxycycline (allergie, zwangerschap of lactatie) of bij kinderen jonger dan 13 jaar is amoxicilline p.o. een goede keus; volwassenen 4 dd 500 mg, kinderen 50 mg/kg lich.gew. per dag (max. 3 dd 500 mg); bij overgevoeligheid voor amoxicilline kan uitgeweken worden naar azitromycine p.o. 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew. per dag, gedurende 5 dagen. De latere stadia (2 en 3) vereisen een intensievere (parenterale) antibiotische therapie om voldoende concentratie in de liquor cerebrospinalis te bewerkstelligen.

2.39

Erythema multiforme

Een acute, in principe spontaan genezende reactieve dermatose, gelokaliseerd op huid en slijmvliezen en bestaande uit ronde, scherp begrensde erythemateuze irisvormige laesies.

76

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Therapie

Onderzoek naar oorzakelijke factoren zoals bacteriële (m.n. Mycoplasma) en virale infecties (m.n. herpessimplexvirus), geneesmiddelenovergevoeligheid en maligniteiten. Dit ziektebeeld kan een chronisch recidiverend karakter hebben. Cave syndroom van Stevens-Johnson.

– Behandeling van de primaire afwijking. – Compressieverband. – Zo nodig bedrust. – NSAID’s worden wel aanbevolen en kunnen bij pijn verlichting geven.

Therapie

2.41

– Zo mogelijk behandeling van de oorzaak. – In lichte gevallen symptomatische behandeling. – Antibiotica dienen overwogen te worden bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie. Bij Mycoplasma erytromycine 4 dd 500 mg of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 10-14 dgn. – Indien de eruptie recidiverend optreedt op basis van herpes simplex, kan men na vaststelling hiervan recidieven trachten te voorkomen met behulp van een behandeling met famciclovir of valaciclovir als onderhoudsbehandeling. – Ernstige gevallen die vaak gepaard gaan met oedeem van de extremiteiten, koorts en algemene malaise kan men, indien het antigeen onbekend is, behandelen met een korte orale kuur corticosteroïden, bijvoorbeeld prednison 1 mg/kg lich.gew. dd. Dit zijn de gevallen die in principe voor klinische behandeling in aanmerking komen. Bij gewrichtsklachten kan men salicylaten geven. Bij de combinatie corticosteroïden en salicylaten dient men bedacht te zijn op maagcomplicaties.

2.40

Erythema nodosum

Goedaardige, drukpijnlijke, erythemateuze, nodeuze reactieve dermatose, die meestal in 3 tot 6 weken spontaan verdwijnt, maar zonder behandeling van de onderliggende oorzaak neigt tot recidiveren. Oorzaken; streptokokkeninfectie, tuberculose, sarcoïdose, SLE, hodgkin, leukemie, carcinoom, Yersinia-infectie, toxoplasmose, kattenkrabziekte, histoplasmose, lymphogranuloma venereum, mycose, geneesmiddelen (bijv. orale anticonceptiva, sulfapreparaten). Diagnose (Specialistisch) onderzoek naar oorzakelijke factoren zoals sarcoidosis, bacteriële en virale infecties, schimmelinfecties, geneesmiddelenovergevoeligheden en intestinale ziekten is geïndiceerd.

Erythema palmare

Erytheem dat alleen gelokaliseerd is aan de handpalmen, zonder dat er andere (epi)dermale afwijkingen zijn; kan zich diffuus, reticulair of kleinvlekkig voordoen. De oorzaak is afhankelijk van de onderliggende pathologie. Zo kan het een uiting zijn van een immuuncomplexvasculitis. In combinatie met spider naevi elders op het lichaam wordt het gezien bij leverziekten en voorbijgaand ook in de zwangerschap. Ook ziet men erythema palmare bij systeemaandoeningen zoals immuuncomplexvasculitis, lupus erythematodes en reumatoïde artritis. Ten slotte komt nog een hereditaire vorm van erythema palmare voor, ook hier wel in combinatie met spider naevi, zonder andere afwijkingen. In dit geval is het erytheem meestal diffuus en blijft het gedurende jaren stabiel aanwezig. Diagnose Het aanvullende onderzoek bij erythema palmare is gericht op uitsluiting van onderliggende ziekten of zwangerschap. Bij verdenking op de hereditaire vorm kan familieonderzoek deel uitmaken van het harder maken van de diagnose. Therapie Therapie is niet mogelijk. Wel onderliggend lijden behandelen.

2.42

Erythema perstans

Erytheem dat weken tot maanden blijft bestaan en vaak gepaard gaat met vasculitis van kleine bloedvaten. Het is gewoonlijk matig tot vrij scherp begrensd en soms geïnfiltreerd. Het kan overal op het lichaam voorkomen. Er kan sprake zijn van een of meer laesies die verscheidene weken tot maanden of langer zonder veel verandering in vorm en grootte blijven bestaan. De meest voorkomende oorzaak van erythema perstans is een geneesmiddelovergevoeligheid (meestal aangeduid als ‘fixed drug eruption’). Hierbij ontstaat op een willekeurige plaats van de huid

2 Dermatologie

of slijmvliezen een scherp begrensde, rode plek (met centraal een bulla), die na het staken van het gebruik van het geneesmiddel in de loop van enkele weken tot maanden verdwijnt en bij opnieuw innemen op dezelfde plaats recidiveert. Diagnose De diagnose wordt vanwege de uitgebreide DD vaak pas gesteld na histologisch, immunopathologisch en eventueel ander aanvullend onderzoek. Plakproeven kunnen zinvol zijn, mits deze op de plaats van de eruptie worden verricht. Soms is het nodig hierbij een vehiculum te gebruiken dat de penetratie van het geneesmiddel bevordert. De therapie bestaat uit het weglaten van het verdachte geneesmiddel. Therapie De laesie kan eventueel kortdurend met een corticosteroïdcrème (klasse 2-3) lokaal worden behandeld.

2.43

Erythrasma

Scherp begrensde roodbruine verkleuring in de (lies)plooien ten gevolge van infectie met Corynebacterium minutissimum.

77

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld, waarbij het voor de behandeling wel van belang is te weten wat het onderliggend lijden is. Als niet duidelijk is wat de oorzaak is, moet die zo snel mogelijk worden achterhaald, bijvoorbeeld door histologisch onderzoek met infiltraatanalyse, waarna gerichte behandeling kan volgen. Als geen oorzaak wordt gevonden, spreekt men van ‘l’homme rouge’. Alertheid op een (para)neoplasie dient te blijven bestaan. Specialistische therapie – De temperatuurregulatie en water- en elektrolythuishouding kunnen gestoord zijn. Klinische behandeling is noodzakelijk. Temperatuurwisselingen moeten zo veel mogelijk vermeden worden. – Eiwitrijk dieet, voldoende vochttoevoer, zo nodig per infuus. – Een indifferente zalf om schilfering en vochtverlies tegen te gaan, bij exsudatie metallinelakens. – Corticosteroïden kunnen geïndiceerd zijn om de ontstekingsreactie te onderdrukken. Bij psoriasis kan dit averechts werken. – Onderliggend lijden opsporen en specifiek behandelen. Cave sepsis.

Diagnose 2.45

Op klinisch beeld. Als hulpmiddel: fluoresceert steenrood onder Wood’s licht. Therapie Alleen bij klachten zoals irritatie of jeuk heeft medicamenteuze behandeling een plaats: – lokaal: miconazolcrème 2 dd, max. 6 weken of tot de aandoening genezen is; bij onvoldoende verbetering fusidinezuurcrème 3 dd ged. 14 dagen; – bij uitgebreide en hinderlijke laesies claritromycine p.o. 2 dd 250 mg ged. 7 dagen of azitromycine p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dagen.

2.44

Erytrodermie

Gegeneraliseerde dermatose waarbij diffuus erytheem op de voorgrond staat. Meestal is het een complicatie van een reeds bestaande huidziekte zoals psoriasis vulgaris, constitutioneel eczeem, maligne cutaan lymfoom, chronische actinische dermatitis of geneesmiddelenovergevoeligheid.

Exanthemateuze infectieziekten

1e ziekte = morbilli (mazelen), door paramyxovirus, incubatietijd (IT) 10-12 dagen: – 3-4 dagen coryza, conjunctivitis, bronchitis, febris; – exantheem: maculopapuleus van boven naar beneden; – enantheem: Koplickse vlekjes. 2e ziekte = scarlatina (roodvonk), door betahemolytische streptokok, IT 1-4 dagen: – prodromaal: 1-2 dagen febris, keelpijn, vomitus, buikpijn; – exantheem: maculopapuleus vooral in de plooien, circumorale bleekheid, na 2 weken vervelling; – enantheem: biefstukrode farynx en tonsillen, petechiën op palatum, aardbeientong. 3e ziekte = rubella (rode hond), door rubella-virus. IT 2-3 weken. Gevaarlijk voor zwangeren, vooral in eerste trimester:

78

Diagnose en therapie 2010

– prodromaal: 1-7 dagen: malaise, pijnlijke neklymfomen; – exantheem: discrete rose maculae en papels, van boven naar beneden, korte duur; – enantheem: petechiën of rode maculae op palatum. 4e ziekte = waarschijnlijk toxische epidermale necrolyse (TEN) door geneesmiddelen of staphylococcal scalded-skin syndroom. 5e ziekte = erythema infectiosum, door humaan parvovirus B19, IT 4-14 dagen: – prodromaal: 1-4 dagen: milde koorts, hoofdpijn, pruritus, narcosekapje vrij; – exantheem: slapped cheeks, maculopapels met kantpatroon, komt en gaat in 7-14 dagen; – geen enantheem; – vooral bij volwassenen passagère artritis en artralgie; – in de zwangerschap (tot en met 20 weken) kans op hydrops foetalis. 6e ziekte = roseola infantum (exanthema subitum), door HPV 6, IT 1-2 weken: – prodromaal: geen symptomen; – koorts 3 dagen, exantheem begint als koorts verdwijnt; – exantheem: discrete erythemateuze maculae, zelden op gelaat of extremiteiten, duur 2-48 uur. Varicella (waterpokken): door VZ-virus, IT 2-3 weken: – prodromaal: koorts, malaise; – exantheem: van behaarde hoofd naar beneden papels, vesikels, crustae, slijmvliezen aangedaan; – in de zwangerschap (tot 20 weken) kans op foetotoxiciteit. Laboratriumonderzoek: – bloedbeeld, virusserologie; – viruskweken keel, feces, laesie; – tzanck-preparaat van vesikel.

Preventie Kind goed aanleggen, op gelijke hoogte tepel (kussen eronder leggen, baby ‘onder de arm nemen’), zodat geen onnodige zuigkrachten ontstaan. Niet te lang aanleggen, begin met de minst pijnlijke borst, desnoods voeding overslaan, afkolven, tepelhoedjes gebruiken. Tepelhuid goed droog houden met borstkompressen of stukjes papieren zakdoek. Door sommige bronnen (consultatiebureaus, lactatiedeskundigen, de media of andere moeders) wordt beweerd dat wanneer spruw bij de baby en tepelkloven gecombineerd voorkomen, de moeder dan ook een candida-infectie van de tepels zou hebben en hiervoor behandeld moet worden. Bij deze behandeling zou meteen de baby meebehandeld worden. Deze redenering is niet waarschijnlijk, omdat ervan kan worden uitgegaan dat de moeder een normale afweer heeft en niet snel een candidainfectie zal oplopen. Wel zal drooghouden van de tepels bij spruw bij de baby zinvol kunnen zijn. Cave ontstaan mastitis. Therapie Vaseline/lanettecrème FNA, of vaseline/ cetomacrogolcrème FNA.

2.47

Folliculitis

Een min of meer oppervlakkige ontsteking rond en in de haarfollikel, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Bij inspectie van de huid ziet men een erythemateuze papel of papulopustel, waaruit een haar kan steken, omgeven door een rode hof. Bacteriële folliculitiden komen veel voor en hebben in het algemeen een spontaan gunstig beloop. Provocerende factoren zijn: hyperhidrosis, microtrauma, ingroeiende haren en contact met vetten, oliën, teer en pleister. Diagnose

2.46

Fissura mammae (tepelkloof)

Vaak bij eerste kind door kwetsbare, nog niet aan zogen gewende tepelhuid.

Differentiële diagnose: Pityrosporum-folliculitis (zie 2.108), acne vulgaris (zie 2.3) en (weinig voorkomend) folliculitis decalvans. Preventie

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Hygiënische maatregelen, wassen met zeep, de meerwaarde van povidon-jodium scrub of -shampoo of chloorhexidinescrub is niet aangetoond.

2 Dermatologie

Therapie

79

Allergische of ortho-ergische reactie op medicamenten, andere chemische stoffen zoals plantenextracten (fytofotodermatosen), in combinatie met blootstelling aan (zon)licht. Zie ook 2.79 Lichteruptie.

vet. Bij rijping tot een abces treedt centrale necrose op met pusvorming. Voorkeurslocaties zijn de strekzijden van de extremiteiten en de nek. Op sommige plaatsen, met name in het gelaat, kan sterke oedeemvorming ontstaan. Een meervoudige furunkel wordt karbunkel of negenoog genoemd. Het beloop is soms selflimited. Bij recidiverende infecties kan een onderliggend lijden een rol spelen, zoals een slecht gereguleerde diabetes mellitus, anemie, immunologische stoornissen, algemene weerstandsvermindering of jeukende dermatose, zoals constitutioneel eczeem en scabies, die aanleiding geeft tot krabben en daardoor tot secundaire impetiginisatie. Belangrijker lijkt echter de samenhang met het dragerschap van stafylokokken.

Diagnose

Diagnose

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen, al of niet in combinatie met plakproeven en UV-belasting.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. De laesies bij acne (conglobata) kunnen imponeren als furunkels, met name op de nates. Zo nodig kweek voor resistentie- of dragerschapbepaling.

– Vaak snelle spontane genezing. – Bij hardnekkige en uitgebreidere vormen antibiotica: flucloxacilline 3 dd 500 mg ged. 7 dagen met als alternatief langdurig doxycycline of minocycline 1 dd 100 mg.

2.48

Fotoallergische en fototoxische reactie

Preventie Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden, cofactor wegnemen. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens) met hoge beschermfactor. – Make-up op poederbasis. Therapie – Oorzakelijke medicamenten zo mogelijk staken. – Sensibiliserende stoffen vermijden zoals de fenothiazinen chloorpromazine en promethazine en demeclocycline (Ledermycin®) en andere tetracyclines. – Contact met bepaalde planten vermijden, vooral die behorende tot de families der Rutaceae (o.a. bergamot) en Umbelliferen (o.a. selderij en berenklauw).

2.49

Furunkel (steenpuist)

Een acute necrotiserende diepe ontsteking van de haarfollikel in het perifolliculaire gebied, vrijwel altijd veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Aanvankelijk is er niet meer dan een verheven erythemateuze laesie die bij palpatie warm aanvoelt en pijnlijk is, eventueel gepaard gaand met koorts en algemene malaise. Het ontstekingsproces veroorzaakt een necrose van het omgevende subcutane

Bij recidiverende stafylokokkeninfecties: – algemene hygiënische maatregelen; – indien dragerschap van Staphylococcus aureus wordt vermoed, neuskweek afnemen en als profylaxe fusidinezuurcrème 3 dd ged. één week per 4 weken in het vestibulum nasi aan te brengen, ged. max. 6 maanden. Mupirocine neuszalf dient gereserveerd te worden voor behandeling van MRSAinfecties. Therapie – Rijpe furunkel spontaan laten doorbreken of incideren; pus laten afvloeien; een onrijpe steenpuist niet incideren of proberen uit te knijpen. – Na incisie lukt het vaak niet direct alle subcutane necrose te verwijderen: de volgende dag(en) kan drainage nogmaals bevorderd worden met een pincet. – Systemische antibiotica zijn geïndiceerd bij: lymfangitis en/of koorts, furunculose en karbonkel, wanneer lokale behandeling niet tot het gewenste resultaat leidt, bij een furunkel boven de lijn van mond tot oren vanwege het gevaar van sinus cavernosus trombose, bij een verhoogd risico op endocarditis of bij een patiënt met een kunstgewricht, met influenza of verminderde weerstand (diabetes mellitus, hiv-infectie). Eerste keus

80

Diagnose en therapie 2010

is flucloxacilline 4 dd 500 mg ged. 7 dgn, bij allergie azitro- of claritromycine. Een patiënt met een karbunkel wordt voor incisie en drainage verwezen.

2.50

Gonorroe (druiper)

Gonorroe is een seksueel overdraagbare infectie (soi) met Neisseria gonorrhoeae. Bij de man kan de infectie zich uiten door: – urethritis: écoulement (geel), dysurie, pollakisurie; – proctitis: pijnlijke defecatie, bloed of slijm bij ontlasting, anale jeuk; tonsillitis, vrijwel altijd asymptomatisch. Bij de vrouw kan de infectie zich uiten door: – cervicitis: fluor vaginalis, pruritus vulvae; – urethritis: dysurie, strangurie, pollakisurie, tenesmi; – proctitis; – tonsillitis. Complicaties van gonorroe bij de man kunnen zijn: prostatitis en eventueel prostaatabces, vesiculitis, funiculitis, epididymitis (bij dubbelzijdigheid kan dit leiden tot steriliteit), lymfangitis? Complicaties bij de vrouw kunnen zijn: PID, gekenmerkt door subacute pijn in de onderbuik, druk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, koorts, verhoogde bezinking en leukocytose; is mogelijk de oorzaak van steriliteit of ectopische zwangerschappen. Verder mogelijk: bartholinitis. Conjunctivitis kan bij man en vrouw ontstaan door digitale overbrenging en bij de pasgeborene post partum. Bij een gonokokkenbacteriëmie kunnen artritis, periostitis, tendosynoviitis en een huideruptie optreden; een gonokokkensepsis is zeldzaam en kan gepaard gaan met algemeen ziekzijn, hoge koorts en soms meningitis en endocarditis. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese, klinisch beeld, de isolatie van gonokokken in een kweek of PCR op N. gonorrhoeae. Therapie Indicatie voor behandeling van de man: gonokok aangetoond in urethra, rectum of keel. Indicatie voor behandeling van de vrouw: gonokok aangetoond in urethra, cervix, rectum of keel.

Ongecompliceerde gonorroe – Eerste keus: ceftriaxon (Rocephin®) i.m. eenmaal 250-500 mg (ook bij gravidae), bij ontbreken van ceftriaxon cefotaxim (Claforan®) i.m. eenmaal 1.000 mg. – Tweede keus: cefuroxim (Zinnat®) p.o. 2× 1.000 mg, 2e gift 6 uur na de 1e gift. – Bij penicilline anafylaxie: ciprofloxacine (Ciproxin®) p.o. eenmaal 500 mg (op geleide van een kweek, cave resistentie). Pas de behandeling zo nodig aan op basis van kweek en gevoeligheidsbepaling. Gecompliceerde gonorroe Gedissemineerde gonokokkeninfecties zoals artritis, dermatitis, endocarditis en meningitis dienen klinisch behandeld te worden, liefst met cefuroxim i.v. 4 dd 750 mg. ged. 10 dgn. Algemeen – Contactonderzoek, zo nodig in samenwerking met districtsverpleegkundige. Bij positieve kweek of preparaat wordt de partner, ook als bij deze de onderzoeksresultaten negatief zijn, meebehandeld wanneer de partner een vrouw is of wanneer het een homoseksuele man is die mogelijk anaal is besmet. De reden hiervan is dat bij beide groepen het aantal fout-negatieve onderzoeksresultaten relatief hoog is. – Controle: 1 week na behandeling door middel van kweek. Als uit de kweekuitslag blijkt dat de gonorroe gevoelig was voor het gebruikte antibioticum is een controlekweek niet strikt noodzakelijk. – Cave maskering van syfilis; syfilisserologie na 3 maanden nogmaals controleren. – Gezien het feit dat patiënten met gonorroe vaak (10-50%) tegelijkertijd met Chlamydia trachomatis zijn besmet, zal men over het algemeen de behandeling voor gonorroe na 6 uur laten volgen door een behandeling voor een C. trachomatis-infectie, bijvoorbeeld azitromycine (Zithromax®, 1 g eenmalig) of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn, tenzij men direct een PCR op Chlamydia heeft laten verrichten en de behandeling hiervan laat afhangen.

2.51

Granuloma anulare

Huidafwijking gekenmerkt door huidkleurige of erythemateuze bolronde papels en noduli die geleidelijk kunnen uitgroeien tot een ringvormige papuleuze of nod(ul)euze laesie, doordat centraal genezing optreedt. Lokalisatie: vaak op handruggen,

2 Dermatologie

armen en voetruggen. Oorzaak is onbekend. Geeft meestal weinig of geen klachten. Over het algemeen verdwijnen de laesies op den duur spontaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is meestal voldoende. Het verschil met mycotische infecties, die ook anulair kunnen zijn, is, dat bij granuloma anulare de epidermis niet is aangetast, er is dus geen schilfering, terwijl bij een mycose de epidermis juist is aangetast, waardoor er duidelijke desquamatie te zien is. Bij twijfel histologisch onderzoek. Omdat het vaker voorkomt bij diabetes mellitus, kan onderzoek hiernaar geïndiceerd zijn. Therapie – Bevriezen met vloeibare stikstof of Chloorethyl®-spray. – Corticosteroïden lokaal (onder plastic occlusie) of intralaesionaal (triamcinolonacetonide, Kenacort-A ‘10’®, 1 : 5 verdund). – Verdwijnt soms spontaan na diagnostische biopsie. Specialistische therapie (experimenteel) Clofazimine, dapson, dipyridamol (Persantin®), hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®), PUVA. Voor verkrijgbaarheid van clofazimine zie 2.75 onder: Specialistische therapie.

2.52

Granuloma teleangiectaticum (pyogenicum)

Snelgroeiend, goedaardig, gemakkelijk bloedend granulatieweefsel dat wratachtig groeit vanuit een klein huiddefect, met een witte, gemacereerde rand. Ontstaat meestal na een of ander letsel aan de handen of in het gelaat. In vrijwel alle gevallen wordt deze laesie door een trauma voorafgegaan. Men vindt de afwijking daarom meestal aan de handen en vingers.

81

Therapie Hoewel een granuloma teleangiectaticum goedaardig is, kan het gemakkelijk bloeden bij een lichte beschadiging (en soms zelfs spontaan) en wordt het om die reden verwijderd door excisie.

2.53

Haemangioma fructosum c.q. cavernosum (cutaneum c.q. subcutaneum)

Vrij frequent bij zuigelingen voorkomende afwijking met neiging om na een periode van groei gedurende de eerste levensmaanden geleidelijk in regressie te gaan en ten slotte volledig te verdwijnen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. (Specialistische) therapie – In de meeste gevallen is geen therapie nodig vanwege het spontane beloop, maar kan worden volstaan met meer of minder frequente controle, ter geruststelling van de ouders. – Slechts in gevallen van snelle groei of ongunstige lokalisatie (bijv. bij het oog) is specialistische behandeling geïndiceerd; het beste kan dit geschieden met een vasculaire laser, eventueel compressieverband of corticosteroïden intralaesionaal. – Injectietherapie met scleroserende vloeistoffen is een kunstfout. – Restafwijkingen zijn op latere leeftijd te behandelen met laser of chirurgische excisie.

2.54

Haemangioma stellatum (teleangiectasia aranea, spider naevus, naevus araneus)

Speldenknopgrote arteriolaire bloedvatverwijding met radiaire vertakkingen, waardoor het lijkt op een rood spinnetje. Cave leverziekten.

Diagnose Diagnose Nauwkeurige inspectie is in principe voldoende. Bij twijfel aan de diagnose (bijv. wanneer aan een amelanotisch melanoom wordt gedacht) is excisie met histologisch onderzoek aangewezen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Coagulatie met een diathermienaald van het centrale vat.

82

Diagnose en therapie 2010

– Laserbehandeling (585 nm dye laser) of met de flitslamp.

2.55

Hemorroïden (aambeien)

brandende jeuk. Hierna ontstaan binnen 48 uur de huid- en/of slijmvliesafwijkingen met bij de vrouw pijn, dysurie, vaginale fluor en regionale lymfadenopathie en bij de man soms urethritis. Duur van de laesies bij primo-infectie 7 tot 28 dagen. Bij receptieve anale seks kan een herpetische proctitis ontstaan met anorectale pijn, obstipatie en ulcera.

Aambeien zijn omlaag zakkende anale zwellichamen. De hemorroïden zijn in te delen in: – graad I: vergroot, maar geen prolaps; – graad II: alleen prolaps bij persen; – graad III: reponibel bij spontane prolaps; – graad IV: niet reponibel.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. De diagnose kan bevestigd worden door middel van een viruskweek of PCR op herpesvirus.

Diagnose

Therapie

Nauwkeurige inspectie met proctoscopie.

– Ofschoon tegenwoordig antivirale middelen (aciclovir, famciclovir en valaciclovir) beschikbaar zijn, vormt de conservatieve benadering nog altijd de basis van de behandeling. Men tracht indroging te bevorderen met zinkoxidesmeersel of -pasta FNA. Verder hebben sommige mensen baat bij applicatie van 2% zinkacetaat in propyleenglycol of deppen met alcohol 96%. – Bij tijdige behandeling van een primaire herpesinfectie (wanneer er prodromen en/of vroege laesies zijn, zoals vesikels) kan met systemische aciclovir, famciclovir en valaciclovir een bekorting van de virusuitscheiding en van de genezing worden bewerkstelligd. Het middel voorkomt echter niet dat recidieven ontstaan. Eerste keuze is valaciclovir (Zelitrex®) p.o. 2 dd 500 mg ged. 5-10 dagen, tweede keuze is famciclovir (Famvir®) 3 dd 250 mg ged. 5 dagen. – Bij frequente recidieven van herpes labialis kan gebruik van lokale antivirale middelen zoals aciclovircrème (5%) worden overwogen. Aciclovircrème moet 5 dd ged. 5 dgn. worden aangebracht. Daarbij dient men te bedenken dat het effect gering is en dat met applicatie vroeg (in de prodromale of erytheemfase) moet worden begonnen. In het crusteuze stadium is aciclovircrème niet meer zinvol. – Als herpes simplex recidivans zoveel klachten geeft dat systemische antivirale behandeling geïndiceerd is, dient deze binnen 48 uur aan te vangen. – Patiënten met frequent recidiverende herpes simplex kan men aciclovir (Zovirax®) p.o. (5 dd 200 mg ged. 5 dgn.) of valaciclovir p.o. 2 dd 500 mg ged. 5 dagen geven, zodat zij zelf de therapie kunnen starten bij de eerste prodromale verschijnselen. Ook kan men bij hen een onderhoudsbehandeling met aciclovir p.o. (2 dd 400 mg) of valaciclovir p.o. 500 mg dd ged. 3-4 mnd. overwegen (bijv. bij 10 of meer aanvallen per jaar).

Therapie Zorgen voor regelmatige, zachte ontlasting: celluloserijk dieet en eventueel lactulosedrank p.o. Na defecatie reinigen met water en met papier droogdeppen, niet wrijven, vet houden met zinkzalf. Bij pijn en ontsteking, ter verlichting van de klachten: – 2-3 dd zitbaden; – lidocaïnevaselinecrème 3% FNA; – zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA; – hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA; – bij trombosering uitwendig hemorroïd incisie en exprimatie van de trombus; – graad II eventueel infrarood coagulatie; – graad II en III eventueel rubberbandligatuur (Barron); – graad III en IV (eventueel) heelkundige therapie. Specialistische therapie – Ligatie (barron-ligatuur). – Injectie met scleroserende stoffen.

2.56

Herpes simplex (recidivans) (koortslip)/herpes genitalis

Primaire of recidiverende ontsteking van huid of slijmvliezen door infectie met het herpes-simplexvirus (HSV), bestaande uit gegroepeerde blaasjes of erosies die spontaan genezen met korstjes. Aan de genitalia komt het voor als seksueel overdraagbare infectie(soi). Een symptomatische primo-infectie van herpes genitalis wordt vaak voorafgegaan door een prodromale fase met koorts, malaise, myalgie en

Diagnose

2 Dermatologie

– Bij nierfunctiestoornissen moeten de doseringen van de antivirale middelen worden verlaagd.

2.57

Herpes zoster (gordelroos)

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Recidief van een varicellazostervirusinfectie, gekenmerkt door een vesiculeuze eruptie in één of enkele dermatomen.

83

Begindosering 150 mg per dag, op geleide van individuele reactie en het kunnen verdragen, na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag. Na een extra week kan indien nodig worden verhoogd tot de maximale dosering van 600 mg per dag.

2.58

Hidradenitis suppurativa (zie ook 2.2, Acne ectopica)

Nauwkeurige inspectie is voldoende; een viruskweek is zelden nodig om de diagnose te bevestigen.

Chronische recidiverende ontsteking van terminale haarfollikels en talgklieren in oksels en liezen, waarbij abcessen, fistels en in een later stadium littekens en fibrose ontstaan; staat onder invloed van hormonale en bacteriële factoren. Cave gebruik van roldeodorant, schurende kleding, roken.

Preventie

Diagnose

Van postherpetische neuralgie: systemische antivirale therapie vermindert in het beginstadium de ernst van de eruptie en de pijn; zij voorkomt echter postherpetische neuralgie niet; wel lijkt een vermindering van de gemiddelde duur ervan op te treden. Er zijn verschillende therapieën in gebruik geraakt, zoals injecties met lokale anesthetica, amantadine en corticosteroïden p.o. Van geen enkele therapie is het effect onomstotelijk aangetoond.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

Therapie – Zinkoxidesmeersel FNA of ZOK-zalf FNA lokaal. – Ter bestrijding van de pijnklachten, zie hoofdstuk 22, Analgetica. – Desgewenst, bijvoorbeeld bij oudere patiënten met ernstige initiële klachten, of bij herpes zoster van een n. trigeminustak: binnen 48 tot 72 uur starten met famciclovir p.o. 3 dd 500 mg, valaciclovir p.o. 3 dd 1.000 mg ged. 7 dgn of aciclovir p.o. 5 dd 800 mg. – Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit worden ter preventie van levensbedreigende virusdisseminatie behandeld door middel van i.v. behandeling met een virustaticum (aciclovir). – Bij nierfunctiestoornissen moet de dosis worden verlaagd. – Post herpetische neuralgie: c Eerste keuze is amitryptiline. Volwassenen aanvankelijk 10-25 mg 1 dd, zo nodig geleidelijk verhogen met 20 mg elke 3-5 dagen of met 25 mg elke 1-2 weken tot 50-75 mg per dag, zo nodig verder verhogen tot max. 150 mg per dag; ouderen aanvankelijk 10 mg per dag. c Tweede keuze is pregabaline (Lyrica®) p.o.

(Specialistische) therapie – In de huisartsenpraktijk wordt behandeling met orale antibiotica of hormonale anticonceptie niet aanbevolen, omdat het effect hiervan niet is aangetoond in de eerstelijnspopulatie. Als een patiënt frequente recidieven heeft en (nog) geen chirurgische therapie wenst, is te overwegen een proefbehandeling te geven met lokaal clindamycinelotion 2 dd ged. 3 maanden. In de tweede lijn worden de volgende behandelingen toegepast: – Tetracycline p.o. 4 dd 250 mg ged. 3 maanden, eventueel gevolgd door een onderhoudsbehandeling in een lagere dosering. Ook tetracyclinederivaten kunnen worden gebruikt. – Bij gebruik van orale anticonceptiva kan verandering van de pil met een hogere oestrogeenprogesteronratio of met antiandrogene werking (Diane®-35) zinvol zijn, eventueel aangevuld met cyproteronacetaat 50 mg dd p.o. eerste 10 dagen van de cyclus. – Intralaesionale behandeling met triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) 10 mg/ml intralaesionaal nadat door middel van een bacteriële kweek een infectie met pathogene micro-organismen is uitgesloten. – Bij recidiverende ontstekingen komt chirurgische excisie of cryotherapie in een rustig stadium in aanmerking of een conservatieve (specialistische) behandeling met antiandrogenen (cyproteronacetaat (Androcur®) of isotretinoïne (Roaccutane®), waardoor de apocriene zweet- en talgklierproductie wordt geremd.

84

Diagnose en therapie 2010

– In recidiverende gevallen is blijvende curatie alleen bereikbaar met een deroofing-operatie.

2.59

Hirsutisme

Excessieve groei van terminale haren bij de vrouw volgens het mannelijk beharingspatroon (zie ook hypertrichosis). Pathogenese: – verhoogde concentratie van androgenen; – verlaging van sex hormon bind globulin (SHBG); – verhoging van de activiteit van 5-alfa-reductase, dat vrij circulerend testosteron omzet in dihydrotestosteron, dat actief is in de haarfollikel. Variaties in haargroei zijn genetisch bepaald of het gevolg van somatische aandoeningen, zoals polycysteus ovariumsyndroom (PCO’s), hypofysetumoren, bijnierschorshyperplasie, bijniercarcinoom en ovariumtumor. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek: begin, lokalisatie en progressie van de overbeharing, menstruatiestoornissen (oligomenorroe is aanwijzing voor PCO’s), acne, adipositas, frontopariëtale alopecia, masculiene musculatuur, clitorishypertrofie, larynxhypertrofie, striae, moonface. Bloedonderzoek: testosteron, DHEAS, SHBG, prolactine, TSH. Echo: ovariae, bijnieren enzovoort. Specialistische therapie – Idiopathisch hirsutisme kan goed reageren op behandeling met het antiandrogeen cyproteronacetaat (Androcur®). Voor de menopauze moet dit gecombineerd worden met orale anticonceptie (Diane®-35). – Laser- of flitslampepilatie bij gepigmenteerde haren. – Elektrische epilatie (electrolyse techniek) bij nietgepigmenteerde haren of aankleuren van de haarfollikels met melanine-liposomale spray (Lipoxôme®), verkrijgbaar bij Dalton Medicare bv (www.lipoxome.nl, tel. 0168-482557), gecombineerd met laserepilatie.

2.60

Hyperhidrosis axillaris

Overmatige zweetsecretie in de oksels. Fysiologisch als reactie bij stress, angst, inspanning, warme omgeving (temperatuurregeling). Secundair aan vrijkomen van catecholaminen bij shock, syncope, ana-

fylactische reacties, hypoglykemie, en feochromocytoom. Verder bij koorts, hyperthyreoïdie, endocrinologische stoornissen waaronder diabetes, ziekte van Hodgkin, tuberculose, menopauze en medicijngebruik (o.a. SSRI’s). Diagnose Anamnese en inspectie volstaan. (Specialistische) therapie – Deoleencrème 60 gram, Deoleen okselroller (aluminiumchlorohydraat). – Lokaal aluminiumhydroxychloride-oplossing 15% FNA, of aluminiumhydroxychloride 20% in cetomacrogolcrème FNA. Aluminiumchlorideoplossing 20% FNA werkt sterker, maar veroorzaakt meer irritatie. – Inspuiting met botuline-A-toxine (Botox®) is kostbaar en moet 1× per 3 tot 6 maanden herhaald worden. – Voor iontoforese van de oksels is speciale apparatuur beschikbaar (Drionic®) die thuis kan worden gebruikt. – In extreme gevallen kan excisie van de zweetklieren in de oksel een gunstig resultaat hebben.

2.61

Hyperhidrosis palmaris en/of plantaris

Overmatige zweetsecretie aan handen en voeten, met dezelfde oorzaken als hyperhidrosis axillaris. Soms zo ernstig dat het tot sociale isolatie leidt, omdat de patiënt mensen geen hand meer durft te geven. Hyperhidrosis aan de voetzolen gaat nogal eens gepaard met pitted keratolysis (keratolysis plantare sulcatum), waarbij er door bacteriële infectie gegroepeerde putjes in de voetzool ontstaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. (Specialistische) therapie – Aluminiumhydroxychloride 20% in cetomacrogolcrème FNA. – Aluminiumchloride 20% in 95% alcohol FNA enkele malen per week dun op de huid penselen voor het slapen gaan. ’s Ochtends goed afwassen, of bepoederen met samengesteld aluinstrooipoeder FNA.

2 Dermatologie

– Acidum tannicum 20% in zinkolie 1 dd voor het slapen aan te brengen, ’s morgens met zoete olie verwijderen en daarna wassen met water en zeep. – Iontoforese is een methode waarbij door een elektrische stroom ionen van oplosbare zouten via een intacte huid in het lichaam worden gebracht (zie hyperhidrosis axillaris). Deze behandeling is met succes toegepast bij hardnekkige vormen van hyperhidrosis palmaris en plantaris. De werkzaamheid berust waarschijnlijk op galvanische beschadiging van de epidermis, die keratinisatie van de uitvoergang van de zweetklier tot gevolg heeft. Daarvoor is door de patiënt thuis te gebruiken apparatuur beschikbaar (Drionic®). – Botuline-A-toxine (Botox®-)injecties na blokanesthesie van de sensibele zenuwen. Botox is kostbaar, maar wel zeer effectief. – Keratolysis plantare sulcatum kan behandeld worden met miconazolcrème 2 dd max. 6 weken of een lokaal antibioticum zoals erytromycine applicatievloeistof 2 dd ged. 14 dagen.

85

(IPLS of flitslamp), de QS Ruby-laser. De Fraxillaser is een nieuwe ontwikkeling ter behandeling van hyperpigmentatie, waarvan goede resultaten gemeld worden.

2.63

Hypertrichosis

Lokaal versterkte haargroei (zie ook hirsutisme). Gelokaliseerde hypertrichose komt voor bij endocriene stoornissen, zoals hypothyreoïdie, porfyrie, dermatomyositis, cachectische toestanden, zoals bij anorexia nervosa, geneesmiddelengebruik, zoals corticosteroïden, difenylhydantoïne, ciclosporine enzovoort, lichttherapie, posttraumatisch, zoals onder een gipsverband. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie

2.62

Hyperpigmentatie (postinflammatoir of e.c.i.)

Na elke lokale of uitgebreide ontsteking in de huid kan een postinflammatoire hyperpigmentatie optreden. Veelvoorkomende oorzaken zijn (foto)allergische of (foto)toxische reacties, toxicodermie, geneesmiddeleneruptie of fixed drug eruption, atopisch eczeem, lichen planus en psoriasis. Het kan ten minste een half jaar duren voordat de pigmentatie weer verdwijnt. Soms is het blijvend. Postinflammatoire veranderingen zijn meestal uitgesprokener naarmate de huid meer pigment bevat. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Woods light differentieert tussen epidermaal en dermaal melanine en dit heeft therapeutische consequenties.

– Epileren met behulp van pincet. – Bij gepigmenteerde haren worden de beste resultaten bereikt met laser- of flitslampepilatie. – Elektrische epilatie (elektrolyse) bij niet-gepigmenteerde haren heeft alleen succes als de haren dik zijn en als de behandeling door een deskundige wordt uitgevoerd. – Regelmatig elektrisch scheren of behandeling met ontharingsmiddelen of ‘harsen’ geeft over het algemeen een redelijk cosmetisch resultaat. – Donkere haren kunnen gebleekt worden met waterstofperoxide (3%).

2.64

Ichthyosis congenita, ichthyosis vulgaris

Een erfelijke (mutaties in het filaggrine-gen) keratinisatiestoornis waarbij de gehele huid meer of minder witte tot geelbruine schilfering vertoont.

Therapie Diagnose – Voorzichtigheid is geboden met depigmenterende middelen. Zij kunnen op zich weer aanleiding geven tot pigmentafwijkingen. De meest gebruikte combinatie is hydrochinon 2%-4%, tretinoïne 0,02%, hydrocortison 1% in lanettecrème FNA of: hydrocortison 1%, hydrochinon 2%, acetylcysteïne 3% in lanettecrème(zalf) FNA. Deze behandeling heeft alleen effect bij epidermale pigmentophopingen en geen effect bij de vaker voorkomende dermale pigmentophopingen. – Behandeling met Intens Pulsed Light System

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Regelmatig baden, bij voorkeur in water waaraan keukenzout is toegevoegd, 1 eetlepel zout per liter water of 1 kg zout per bad. – Badolie: soya oleum emulgatum. – Zalven naar individuele voorkeur. – Paraffine liquidum, vaseline.

86

Diagnose en therapie 2010

– Ureumzalf 10% FNA: ureum 10% in cetomacrogolcrème, bij baby’s ureumconcentratie niet hoger dan 5%. – Crème met lactaat en 10% ureum (Calmurid®). – Crème met natriumchloride 4%/ureum 4% (Symbial®). – Salicylzuur 2-6, ethylalcohol 20, propyleenglycol 60, hydroxypropylmethylcellulose 2, aqua ad 100. – Propyleenglycol onder occlusie ged. 6 uur. – Wijnsteenzuur 2,5-5%, propyleenglycol 10%, aqua 4% in cetomacrogolzalf FNA. – Bij jonge kinderen geen salicylzuur aan het preparaat toevoegen wegens absorptie en kans op intoxicatie. – Liposomale oplossing: fosfatidylcholinum S100 282,5 mg, solutio NaCl 0,9% ad 50, eventueel eraan toegevoegd tretinoïne 7 mg, sprayflacon, 2-3 dd sprayen. Specialistische therapie Behandeling met acitretine (Neotigason®). De bijwerkingen kunnen echter zo ernstig zijn dat terughoudendheid is geboden bij langdurige toepassing.

– dagelijks lichaam wassen met zeep (van zeep of shampoo met povidonjodium, of chloorhexidine is de meerwaarde niet aangetoond); – contact met de huidinfectie (bijv. door krabben) vermijden. Er is geen reden om een kind met impetigo van het kinderdagverblijf of school te weren. Therapie – Bij beperkt impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen fusidinezuurcrème 3 dd tot genezing bereikt is of ged. max. 14 dagen. – Bij uitgebreid impetigo, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende resultaat van de lokale behandeling flucloxacilline p.o. 4 dd 500 mg ged. 7 dagen (kinderen 40-50 mg/kg lich.gew. per dag in 3-4 doses). – Bij penicillineallergie of indien inname van flucloxacilline capsules of suspensie bij kinderen niet mogelijk is, een macrolide zoals azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew. per dag ged. 3 dagen.

2.66 2.65

Impetigo vulgaris (krentenbaard)

Besmettelijke oppervlakkige huidinfectie veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. Komt vooral voor bij kinderen van 5 tot 7 jaar. De voorkeurslokalisatie is het gelaat, met name in het gebied rond de neus en de mond (krentenbaard). Het klassieke beeld bestaat uit honinggele crustae op een erythemateuze ondergrond. De korsten kunnen door bijmenging met bloed ook roodbruin of zwart zijn. Soms is er een regionale lymfadenitis aanwezig en kunnen algemene symptomen als koorts of malaise optreden.

Insectensteek (culicosis)

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – Dragen van gesloten kleding. – Geen parfumhoudende cosmetica gebruiken. – Insectenwerende middelen: Autan® (boven 2 jaar), Citronella (werkt 4 uur), DEET = diëthyltoluamide om de 4 tot 6 uur aan te brengen (vanaf 2 jaar; 2-12 jaar: DEET niet meer dan 10%, bijv. Moustimug spray, die 9,5% DEET bevat). Therapie

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Bacteriële kweek is niet noodzakelijk. Preventie Algemene hygiënische maatregelen zijn: – regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen; – eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen;

Bij een normale reactie: – uitzuigen; – wespen- en bijensteek; angel met de nagel, creditkaart of bot mes uitstrijken zonder de gifzak leeg te knijpen; – koude kompressen of een ijsblokje; – een sterk werkend corticosteroïdpreparaat (werkzaam tegen de jeuk en tegen de ontstekingsreactie). Bij een uitgebreide lokale reactie kan men tevens systemische antihistaminica geven, bijvoorbeeld

2 Dermatologie

clemastine (Tavegil®) 2 dd 1-3 mg, levocetirizine (Xyzal®) 1 dd 5 mg, of desloratadine (Aerius®) 1 dd 5 mg. Voor anafylactische reactie: zie hoofdstuk 18, Spoedeisende geneeskunde.

2.67

87

– intralaesionaal vinblastine 1 mg/ml in een verdunning van 1:10 of 1:5 met lidocaïne 2%; – cryotherapie; – radiotherapie; – camouflage, geïnstrueerd door een ter zake kundige schoonheidsspecialiste; – excisie.

Juveniele plantaire dermatose

Chronische, erythematosquameuze aandoening met soms ragaden, voornamelijk gelokaliseerd op de voorvoeten bij kinderen; mogelijk verband houdend met atopie, seizoen (winter) en type schoeisel. Over de oorzaak is veel gespeculeerd; waarschijnlijk is de oorzaak een te snelle dehydratie van de huid na uittrekken van niet-ventilerend schoeisel (kunststof schoenen, plastic contrefort in de neus van schoenen).

2.69

Keloïd

Bindweefselproliferatie die meestal ontstaat na een lokaal trauma. In tegenstelling tot het hypertrofisch litteken breidt het keloïd zich uit tot buiten de grenzen van de oorspronkelijke laesie. Een hypertrofisch litteken kan spontaan na 6-12 maanden verdwijnen. Diagnose

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie Therapie Dehydratie voorkomen door middel van lokale applicatie van emollientia, direct na afdrogen na baden en direct na uittrekken van gesloten schoenen. Bij heftige verschijnselen kan tijdelijk behandeld worden met teerzalf 2 dd of met een klasse-1-corticosteroïdzalf.

2.68

Kaposi-sarcoom

Een proliferatie van met atypische endotheelcellen beklede capillairen als gevolg van een virale infectie met HSV-8, zich aan de huid in noduli en plaques manifesterend. Daarnaast interne lokalisaties. Wordt vooral gezien in het kader van een hivinfectie, maar is sterk afgenomen sinds de introductie van HAART. Het tropisch Kaposi-sarcoom heeft geen bewezen relatie met HSV-infectie. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch bevestigd. Therapie Primair de hiv-infectie behandelen. Systemisch bij uitgebreide vormen: interferon, cytostatica. Lokaal, voornamelijk om cosmetische redenen:

Indien niet strikt noodzakelijk dient men chirurgische ingrepen in huidgebieden die neigen tot de vorming van keloïden (o.a. het presternale en het schoudergebied, m.n. bij mensen met een gepigmenteerde huid) te vermijden. Specialistische therapie – Compressietherapie. – Corticosteroïden intralaesionaal, al of niet in combinatie met cryotherapie om het injiceren te vergemakkelijken. – Tretinoïnecrème (Acid A vit®) 2 dd. – Excisie is gecontra-indiceerd in verband met het hoge recidiefpercentage; excisie met infiltratie van de wondranden met corticosteroïden, eventueel aangevuld met röntgenbestraling, zou mogelijk het recidiefpercentage verlagen. Excisie van de keloïdmassa binnen de grenzen van het keloïd, met sluiting van het defect met de overliggende epidermis, waardoor tractie zo veel mogelijk wordt vermeden, eventueel gevolgd door implantatie van irridiumnaalden, is een alternatieve techniek. Dit is alleen geïndiceerd als het keloïd mechanische problemen geeft. – Langdurige applicatie van siliconensheets of siliconenzalf 2 dd (Dermatix®). – Pulsed Dye Laser 585 tot 595 nm, spotdiameter 10 mm, fluence 2-3 J/cm_(585 nm) 3-5 J/cm_(595 nm).

88

Diagnose en therapie 2010

2.70

Keratoacanthoom

Snelgroeiende goedaardige tumor met centraal een krater, gevuld met hoornweefsel, waarschijnlijk uitgaande van een haarfollikel. Ook voor het geoefende oog moeilijk te onderscheiden van een spinocellulair carcinoom. Hoewel het keratoacanthoom nogal eens spontane regressie vertoont binnen enkele maanden, wordt vaak tot excisie besloten, hetzij om cosmetische redenen, hetzij voor het verkrijgen van een histologische diagnose. Diagnose

2.72

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch bevestigd. Specialistische therapie Volledige excochleatie of excisie, waarna microscopisch onderzoek van de tumor dient plaats te vinden; bij twijfel aan de klinische diagnose dient de afwijking behandeld te worden als een carcinoma spinocellulare. Bij grote laesies op cosmetisch belangrijke lokalisaties, waarbij van operatieve ingrepen mutilerende resultaten zijn te verwachten, bieden intralaesionale injecties van methotrexaat een goed alternatief: max. 1 ml (25 mg) per keer te verdelen over de gehele laesie, 1× per 2 weken. Dit kan gecombineerd worden met isotretinoïne (Roaccutane®) 1 mg/kg dd p.o. (vooral geïndiceerd bij multipele keratoacanthomen).

2.71

ceren; doorgaan als laesie erosief wordt; behandelingsduur ongeveer 3-4 weken of stoppen als laesie is genezen. Of 2 weken behandelen, 2 weken niet, enzovoort, tot de laesie is verdwenen (minder irritatie). – Erbium- of CO2-laser. – Curettage, eventueel gevolgd door coagulatie. – Fotodynamische therapie. – Imiquimodcrème (Aldara®) lokaal. – Chemische peeling.

Keratosis actinica

Premaligne huidafwijking op aan zonlicht blootgestelde huid bij oudere mensen. Aan de lip gelokaliseerd spreekt men van cheilitis actinica. Diagnose Nauwkeurige inspectie is veelal voldoende. Soms is histologisch onderzoek geïndiceerd om een spinocellulair carcinoom uit te sluiten. Preventie Te overwegen bij patiënten met immuunsuppressie: acitretine (Neotigason®) 10-25 mg dd p.o. Specialistische therapie – Aanstippen met vloeibare stikstof. – Lokaal fluorouracilcrème 5% (Efudix®) 2 dd appli-

Leishmaniasis

Men onderscheidt: viscerale leishmaniasis (kalaazar), veroorzaakt door L. donovani (zie hoofdstuk 8, Importziekten); cutane leishmaniasis, veroorzaakt door verschillende Leishmania-species; mucocutane leishmaniasis (espundia), veroorzaakt door L. brasiliensis en L. tropica. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, histologisch onderzoek en kweek van biopsiemateriaal. Specialistische therapie – Bij old world-leishmaniasis treedt spontane genezing gewoonlijk op binnen een jaar. Expectatief beleid is vaak mogelijk bij patiënten afkomstig uit het Midden-Oosten en Noord-Afrika. – New world-leishmaniasis (Midden- en ZuidAmerika) geneest veel trager en kan ernstige mutilerende slijmvliesafwijkingen veroorzaken. – Bij solitaire laesies heeft fotodynamische therapie (PDT) of cryotherapie de voorkeur. – Bij mucocutane leishmaniasis en bij uitgebreidere of therapieresistente vormen van cutane leishmaniasis geeft men dagelijks intramusculaire injecties met een vijfwaardig antimoonpreparaat, bijvoorbeeld natriumstibogluconaat (Pentostam®, verkrijgbaar via artsenverklaring) op basis van het lichaamsgewicht ged. 20-30 dagen. Bij contraindicaties voor natriumstibogluconaat: pentamidine (Pentacarinat®) i.m. 3 tot 4 mg/kg lich.gew. 1 tot 3× per week, rifampicine (Rifadin®) 600-1.200 mg dd p.o., itraconazol (Trisporal®) 100-200 mg dd p.o. of ketoconazol (Nizoral®) 200-800 mg dd p.o. (afhankelijk van de Leishmania-species) ged. 28 dagen. – Hexadecylfosfocholine (miltefosine) is een relatief nieuw oraal middel, dat effectief is tegen verschillende vormen van viscerale en cutane leishmaniasis.

2 Dermatologie

2.73

Lentigo maligna (melanosis precancerosa, ziekte van Dubreuilh)

Ouderdomsvlek in het gelaat, waarbij histologisch atypische melanocyten in de epidermis gevonden worden. Een lentigo maligna kan overgaan in een lentigo maligna melanoma. De uitbreiding is altijd groter dan klinisch waarneembaar is. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch en dermatoscopisch beeld en histologisch bevestigd. Specialistische therapie – Excisie volgens de ‘taartmethode’ met volledig onderzoek van alle resectievlakken; zo nodig reexcisie totdat het tumorgebied vrij is.

2.74

Lentigo solaris (lentigo senilis, levervlekken)

89

stand, tot lepromateuze lepra, met veel bacteriën en een nagenoeg afwezige cellulaire weerstand tegen de mycobacterie (zgn. spectraal ziektebeeld). Bij de tuberculoïde vorm van lepra zijn er enkele gehypopigmenteerde maculae met een papuleuze rand, die ten gevolge van lokale zenuwbeschadiging meestal anesthetisch zijn. Bij lepromateuze patiënten kunnen de huidlaesies bestaan uit vaag omschreven gehypopigmenteerde of licht erythemateuze maculae, verspreid over het gehele lichaam, maar ook uit noduli. Zenuwbeschadiging treedt laat op, maar is veel uitgebreider dan bij tuberculoïde lepra. Aantasting van de perifere zenuwen leidt tot verlammingen en sensibiliteitsuitval, met als gevolg verminkingen. Door verlies van sensibiliteit ontbreekt een waarschuwingssignaal tegen traumata, waardoor gemakkelijk wondjes en verbrandingen aan handen en voeten kunnen optreden die secundair geïnfecteerd raken. Niet zelden treedt vervolgens osteomyelitis op. Diagnose

Solitaire, maar meestal multipele bruin gepigmenteerde maculae, gelokaliseerd op aan zonlicht blootgestelde lichaamsdelen, zoals gelaat en handruggen. Histologisch is er een toename van melanocyten ter plaatse van de dermo-epidermale junction, zonder cytologische atypie. Gaat vaak samen met andere verschijnselen van actinische huidbeschadiging, zoals rimpels en atrofie.

De diagnose wordt gebaseerd op: verdachte huidverschijnselen, sensibiliteitsstoornissen in huidlaesies of in het verzorgingsgebied van perifere zenuwen en motorische uitvalsverschijnselen in het verzorgingsgebied van de perifere zenuwen. Bij palpatie zijn de aangetaste zenuwen vaak te voelen als strengen. Uitstrijken van weefselvocht met kleuring op Mycobacterium leprae (smear). Histopathologisch onderzoek en serologisch onderzoek.

Diagnose

Specialistische therapie

Wordt gesteld op klinisch en dermatoscopisch beeld.

– Bij therapie moet men rekening houden met classificatie en complicaties. De belangrijkste complicaties zijn de reacties met neuritis die tot blijvende invaliditeit kunnen leiden. De behandeling van lepra kan dan ook het beste geschieden in gespecialiseerde centra. Om resistentie te voorkomen wordt, afhankelijk van de classificatie, een combinatietherapie gegeven. – Bij bacteriologisch negatieve patiënten (tuberculoïde lepra): dapson (diafenylsulfon, DDS) 100 mg dd met rifampicine (Rifadin®), 600 mg per maand ged. 6 mnd. – Bij bacteriologisch positieve patiënten (lepromateuze lepra) idem + clofazimine 100 mg om de dag ged. 2 jaar. Voor de verkrijgbaarheid van clofazimine voor behandeling van multibacillaire lepravormen en ENL kan men contact opnemen met de WHO via e-mail: [email protected] (dhr. S. Lyons). Voor meer informatie zie www.who.int (kies: medicines home, search: clofazimine), www.lamprene.com of www.pharmaworld.com.

Therapie – Cryotherapie met vloeibare stikstof. – Intense Pulsed Light (IPL), QS Ruby laser of Fraxil-laser. – Ablatie met de Erbium-laser.

2.75

Lepra (ziekte van Hansen)

Chronische infectieziekte die wordt gekenmerkt door een granulomateuze ontsteking in de perifere zenuwen en in de huid, veroorzaakt door een zuurvaste bacterie: Mycobacterium leprae. Afhankelijk van de weerstand van de patiënt tegen Mycobacterium leprae kunnen zich verschillende klinische beelden ontwikkelen, variërend van tuberculoïde lepra, met weinig bacteriën en een hoge cellulaire weer-

90

Diagnose en therapie 2010

– Bij een reversal-reactie geeft men gewoonlijk 3040 mg prednison dd en bouwt dit af in de loop van 4 tot 12 maanden op geleide van de neurologische en/of huidverschijnselen. – Bij erythema nodosum leprosum (ENL-)reactie: rust, symptomatische behandeling met NSAID’s, eventueel corticosteroïden. Thalidomide is het meest werkzame middel bij ENL. Cave complicaties (sedatie, neurotoxiciteit, teratogeniteit) (zie www.pharmaworld.com). – Misvormingen en wonden worden in principe op dezelfde manier behandeld als neurotrofische stoornissen ten gevolge van andere ziekten, zoals diabetes mellitus en multipele sclerose. Dagelijkse inspectie van handen, voeten en ogen bij sensibiliteitsstoornissen. Aangepast (orthopedisch) schoeisel is vaak noodzakelijk. In geval van paresen of contracturen: intensieve fysiotherapie en correctieve chirurgie.

2.76

Leukoplakie

Witte verandering van slijmvlies (mond, genitalia) ten gevolge van chronische irritatie. De laesie kan premaligne veranderingen vertonen.

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld of histologisch onderzoek. DD: lichenoïde toxicodermie. (Specialistische) therapie – Lokaal: corticosteroïdcrèmes, zo nodig onder plastic occlusie of occlusie met Comfeel Derma Cover. – Mondslijmvlieslaesies: triamcinolonacetonide 0,1% in hypromellosezalf 20% FNA of ciclosporinedrank (Neoral®) 3 dd aanstippen met wattenstok. – Bij ernstige therapieresistente gevallen kan men orale corticosteroïden, acitretine (Neotigason®), hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) of ciclosporine (Neoral®) overwegen.

2.78

Lichen sclerosus

Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Differentiële diagnose oral hairy leukoplakia, veroorzaakt door een infectie met epstein-barr-virus bij immuundeficiëntie (zie aids).

Chronische, witte, scherp begrensde papels en plaques met folliculaire hyperkeratose op het slijmvlies van de genitalia externa van de vrouw en de glans penis en/of het preputium van de man. Er bestaan ook extragenitale vormen. Aanvankelijk is er vooral induratie, later meer atrofie, met als complicatie phimosis en verlittekening van de vaginale introïtus met dyspareunie. Jeuk is niet obligaat, maar kan wel heftig en continu zijn. Maligne ontaarding komt voor.

Specialistische therapie

Diagnose

– Cryotherapie. – Fluorouracilcrème 5% (Efudix®) lokaal op genitalia. – Regelmatige nacontrole (+ histologisch onderzoek). – Ablatie met de CO2-laser. – Excisie.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek. DD: lichen planus erosiva.

Diagnose

2.77

Lichen planus

Jeukende eruptie met onbekende oorzaak, bestaande uit vlakke ronde en ovale, polygonale, roodpaarse papels met Wickhamse striae (witte lijntjes binnen de laesie) op voorkeurslokalisaties, zoals de buigzijden van de polsen, lumbaalstreek, hoofdhuid, slijmvlies van mond en regio genitalis. In de mond kunnen lichenoïde afwijkingen berusten op contactallergie voor tandheelkundige materialen.

Specialistische therapie – Lokale corticosteroïdcrème (klasse 4), 4 dagen per week, op geleide van klinisch beeld afbouwen (cave inductie van een candida-infectie). – Lokale behandeling met testosteronpropionaat 2% of progesteron 1% in vaseline album. – Bij hevige jeukklachten en/of pijn kan men lidocaïne 5% toevoegen aan de zalf. – Regelmatige controle, met name op het ontstaan van premaligne en maligne veranderingen, zo nodig door middel van proefexcisie of biopt. – Cryotherapie of CO2-laserablatie. – Operatieve behandeling bij complicaties en eventueel bij hevige jeuk die niet reageert op lokale therapie.

2 Dermatologie

– Tacrolimuszalf 1% (Protopic®), cave inductie van maligniteit.

2.79

Lichteruptie, chronisch polymorfe

Jeukende dermatose met een eczemateus of prurigineus beeld op aan zonlicht blootgestelde huid; oorzaak onbekend. Vaak is er een overgevoeligheid voor ultraviolet licht A (UVA), waardoor vensterglas geen bescherming biedt. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld of histologisch onderzoek. DD: lupus erythematodes; porfyrinestoornis. Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c cosmetische sunscreens met eenhoge beschermingsfactor tegen UVA en UVB; c make-up op poederbasis. – Omdat er meestal een allergie bestaat voor UVA en niet voor UVB, hebben zonwerende middelen tegen alleen UVB meestal geen effect en kunnen zelfs een averechts effect hebben, omdat door deze middelen het harden van de huid met UVB vertraagd wordt. Om dezelfde reden verdient profylactische behandeling in het voorjaar met UVB de voorkeur boven harden van de huid met PUVA. (Specialistische) therapie – Huidafwijkingen behandelen met corticosteroïdcrèmes. – Profylactisch gunstig resultaat van UVB-TL01 of PUVA, te starten in het voorjaar met geleidelijk opklimmende dosis. De tolerantie die de meeste patiënten hierbij ontwikkelen berust waarschijnlijk op inhibitie van het immuunsysteem, stimulering van de melaninepigmentatie en verdikking van de epidermis. – Hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) 200 mg/dd.

91

gen tussen de huid en de subcutane fascie. Het aantal en de grootte kunnen sterk wisselen. Voorkeursplaatsen zijn de schouders, de rug en de buitenkanten van de onderarmen. Vooral de grotere lipomen kunnen pijnlijk zijn. De diagnose kan bevestigd worden door middel van echografie. Bij de behandeling verdient liposuctie de voorkeur boven excisie.

2.81

Lipo-oedeem

Disproportionele vetverdeling met vetdeposities op billen, dijen, mediale zijden van de knieën, en de onderbenen, voornamelijk voorkomend bij vrouwen. De vetdeposities eindigen abrupt boven de enkels; de voeten zijn niet verdikt. Het gaat om non-pitting oedeem: bij vingerdruk op de tibia ontstaat er geen delle. Er wordt vaak geklaagd over doffe pijn in de benen en drukpijn bij aanraken. Pijn en oedeem worden niet minder na bedrust, in tegenstelling tot oedeem door chronisch veneuze insufficiëntie. Bij afvallen in lichaamsgewicht verdwijnen de vetdeposities aan de benen niet en valt het verschil met het slankere bovenlichaam des te meer op. Het lipo-oedeem gaat nogal eens samen met genu valgi, pedes plani en artrose van heup- en kniegewrichten. Het klinisch beeld spreekt meestal voor zich. Bij echografie is een homogene, echorijke verbreding van de subcutis te zien. Deze aandoening is moeilijk te behandelen, omdat dieetmaatregelen weinig effect hebben. Het beste resultaat wordt bereikt met liposuctie van de overmaat aan adipeus weefsel. Compressietherapie kan bij een deel van de patiënten nuttig zijn.

2.82

Livedo reticularis (cutis marmorata)

Netvormige cyanotische huidverkleuring, vooral aan de benen voorkomend. Meestal fysiologisch als reactie op kou (cutis marmorata). Soms symptomatisch, waarbij sprake is van vasculitis (livedo vasculitis). Onderzoek naar onderliggend lijden, met name systeemziekten, is dan noodzakelijk. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie

2.80

Lipoom

Lipomen zijn benigne tumoren van het vetweefsel, te palperen als weinig begrensde, zachte zwellin-

– Bij cutis marmorata: warme kleding. – Bij livedo vasculitis afhankelijk van de oorzaak.

92

Diagnose en therapie 2010

2.83

Luiereczeem

Aan luiereczeem (luierdermatitis) ligt een aantal factoren ten grondslag, zoals een relatief hoge vochtigheidsgraad, onvoldoende wisseling van luiers, inadequate huidverzorging en voorafgaande behandeling met breedspectrumantibiotica. Door bacteriën wordt ureum omgezet in ammoniak waardoor de pH stijgt, waarna intestinale enzymen actiever worden en de huid beschadigen. Daarnaast kan een candida-infectie of een pre-existente huidziekte zoals constitutioneel eczeem of seborroïsch eczeem een rol spelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Preventie – Regelmatige specialistische controle; cave (zeldzame) overgang in een van de twee andere vormen. – Vermijden van zon- en UV-licht; dragen van hoofddeksel met brede rand. – Lokaal kan een sunscreen worden geappliceerd; zie fotodermatosen, beschermende maatregelen. (Specialistische) therapie – Corticosteroïdcrèmes of lotions, zo nodig onder plastic occlusie. – Antimalariamiddelen kunnen een goed resultaat geven; regelmatige oogcontrole door de oogarts is alleen noodzakelijk bij hoge doseringen.

Therapie 2.85

– Zinkoxidesmeersel FNA. – Miconazolzalf 2%, 2 dd, zo nodig gecombineerd met hydrocortison 1%. – Daarnaast en tevens ter preventie droog houden door middel van goed absorberende wegwerpluiers, regelmatige luierverwisseling en reinigen met water en babyolie.

Lupus erythematodes subacutus (subacute LE)

Erythematosquameuze laesies, vooral op de aan zonlicht blootgestelde delen van de huid. Sterke fotosensibiliteit. Naast gelaat ook vaak huidafwijkingen aan de bovenarmen. Diagnose

2.84

Lupus erythematodes discoides chronica (CDLE)

Lupus erythematodes is een auto-immuunziekte die over het algemeen in drie subtypen wordt onderverdeeld. In veel gevallen is alleen de huid aangedaan: lupus erythematodes discoides chronica (CDLE). Bij lupus erythematodes subacutus (subacute LE) speelt de huid een primaire rol, maar zijn er autoantistoffen aantoonbaar en vaak ook gewrichtsklachten. In ernstige gevallen (systemische lupus erythematodes (SLE)) slaan immuuncomplexen neer in vaten (vasculitis) van diverse organen en nieren (glomerulonefritis) (zie hoofdstuk 13, Nefrologie, en 18, Reumatologie). In het gelaat kan een vlindervormig erytheem voorkomen. Bij CDLE zijn er erythematopapulosquameuze laesies, met centrale atrofie op aan zonlicht blootgestelde plaatsen (gelaat, handen). Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, histologisch onderzoek en aantonen van autoantistoffen (Ro/SSA). Preventie Zie CDLE (2.84). Therapie – Hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) 200-400 mg per dag. – Regelmatige controle op systematisering van de ziekte. – In sommige gevallen geeft men tevens orale corticosteroïden.

2.86

Lymfoedeem

Lymfoedeem is een gevolg van insufficiëntie van de lymfatische drainage doordat de transportcapaciteit van de lymfevaten tekortschiet. Dit kan ontstaan door tekortschieten van de lymfeafvoer bij een normaal aanbod van lymfe ten gevolge van een aangeboren of door ziekte verkregen defect van de transportcapaciteit van het lymfestelsel (low

2 Dermatologie

output failure) of door een te groot aanbod van lymfe bij een normale afvoercapaciteit van de lymfevaten (high output failure). Men onderscheidt primair (hereditair en niet-hereditair) en secundair lymfoedeem. Bij primair lymfoedeem zijn de lymfevaten verminderd of in het geheel niet aangelegd, zoals bij de ziekte van Milroy. Het secundair lymfoedeem ontstaat door beschadiging van een voorheen gezond lymfesysteem, zoals na lymfeklierdissectie en/of radiotherapie in de oksels en de liezen. De aandoening wordt gekenmerkt door een oedemateuze zwelling van de huid, aanvankelijk als pitting oedeem. In de loop van de tijd kunnen secundaire huidveranderingen optreden, zoals hyperpigmentatie, pachydermie, verruciforme epidermale hyperplasie (papillomatosis), mycosis en ulceraties en onychodystrofie.

93

Specialistische therapie Afhankelijk van stadiëring: PUVA-behandeling, röntgen(oppervlakte)therapie, lokaal stikstofmosterd (chloormethine, mitoxine, mustine), elektronenbestraling van de gehele huid en chemotherapie met onder andere MOP- of COP-kuren. B-cel lymfomen worden meestal primair met radiotherapie behandeld.

2.88

Melanoom

Een kwaadaardig gezwel van pigmentcellen (melanocyten), dat al of niet ontstaat uit pre-existente pigmentnaevi. Diagnose

Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, het uitsluiten van andere vormen van oedeem en eventueel aangevuld met isotopenlymfografie. Therapie – Conservatief met ambulant compressieve therapie, manuele lymfedrainage en intermitterende pneumatische lymfedrainage. – Medicamenteuze behandeling met rutosiden, bijvoorbeeld hydroxyethylrutosiden (Venoruton®) 2 dd 1.000-1.500 mg voor een periode van ten minste 6 maanden. – Chirurgische behandeling met lymfoveneuze of lymfolymfatische shuntoperaties kennen slechts een beperkt indicatiegebied.

2.87

Lymfoom, cutaan maligne (mycosis fungoides)

Maligne lymfoom van de huid, meestal langzaam progressief verlopend; begint met erythematosquameuze of eczemateuze laesies die na verloop van tijd overgaan in plaques en ten slotte in tumoren. Er komen zowel T-cel als B-cel lymfomen in de huid voor. T-cel lymfomen zijn het meest voorkomend en manifesteren zich meestal als mycosis fungoides. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. In Nederland bestaat een interuniversitaire Werkgroep Cutane Lymfomen van dermatologen en pathologen die diagnostiek en behandeling begeleidt.

Pigmentnaevi die symptomatisch worden, verdienen aandacht van de arts. Een patiënt met een melanoom kan een arts raadplegen omdat een ‘moedervlek’ van kleur is veranderd of in grootte is toegenomen. Verdachte kenmerken zijn: onregelmatige begrenzing, een witte halo en/of diverse kleurschakeringen. Vaak jeukt de laesie. In een laat stadium treden bloeding en ulceratie op. Dermatoscopie verhoogt de accuratesse van klinische diagnostiek aanzienlijk. Men onderscheidt verschillende klinisch-pathologische typen: – lentigo-maligna-melanoom, dat vrijwel uitsluitend voorkomt in het gelaat bij oudere mensen en dat ontstaat uit een lentigo maligna en een relatie met zonlicht heeft; – ‘superficial spreading’-melanoom en het nodulair melanoom kunnen het beste als één tumortype worden beschouwd. Het eerste is gekenmerkt door een horizontale groeifase, het tweede heeft een verticale groeicomponent; – subunguaal melanoom en melanoom van de handpalmen en voetzolen, ook wel acrolentigineus melanoom genoemd, wordt vaak laat gediagnosticeerd en heeft daardoor een relatief slechte prognose. Specialistische therapie – De therapie hangt vooral af van de mate van verdenking (‘index of suspicion’). Ofschoon deze berust op vrij subjectieve klinische en anamnestische parameters, kan de waarschijnlijkheidsdiagnose in ervaren handen vaak klinisch worden gesteld. Een diagnostische excisie met veldblokanesthesie van elke verdachte laesie, met een marge van 2 mm, verdient de voorkeur; bij toene-

94

Diagnose en therapie 2010

mende suspectie 0,5-1 cm vrije marge. Alternatieve vormen van ‘primaire behandeling’ zoals elektrocoagulatie, vloeibare stikstof en dergelijke zijn gecontra-indiceerd. – Indien de diagnose melanoom histologisch is bevestigd, zal in de regel ruime herexcisie plaatsvinden tot een tumorvrije marge van enkele centimeters, afhankelijk van de Breslow-dikte: tot en met 2 mm: 1 cm marge; groter dan 2 mm: 2 cm marge. – Tot op heden heeft een sentinel node procedure geen voordeel opgeleverd voor de patiënt.

2.89

Miliaria

Jeukende huidaandoening als gevolg van overmatig zweten met afsluiting van de zweetklieruitvoergangen.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie De kern van het beleid is aan ouders en kind uit te leggen dat mollusca onschuldig zijn en meestal in 6 tot 9 maanden vanzelf verdwijnen. In het algemeen wordt behandeling dan ook afgeraden. Indien behandeling toch dringend wordt gewenst, kan bij een beperkt aantal mollusca gekozen worden voor chirurgische therapie. Na lokale pijnstilling door inwerking van een lokaal anestheticum (lidocaïne/prilocaïnecrème onder occlusie) worden de mollusca met een scherpe lepel verwijderd.

2.92

Diagnose

Naevus flammeus (wijnvlek; naevus vinosus; naevus teleangiectaticus; hemangioma planum)

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie – De lichte vorm (miliaria cristallina) behoeft geen behandeling. – De ernstige vorm (miliaria rubra, tropische rodehond, apenpokken, prickly heat), wordt behandeld met rust, afkoeling, luchtige kleding en antipruriginosa (zie pruritus).

2.90

Milium

Naevus flammeus, ook wel genoemd naevus vinosus, wijnvlek, naevus teleangiectaticus of hemangioma planum, is een congenitale vaatverwijding van de capillairen in de huid. Cave syndroom van Sturge-Weber met vasculaire malformatie in het gebied van de nervus trigeminus, vaak met afwijkingen in oog en CZS en syndroom van KlippelTrénaunay met vasculaire malformatie gelokaliseerd op een extremiteit, met vaak hypertrofie van weke delen en bot. Diagnose

Speldenknopgrote, geelwitte retentiecysten van talgklierfollikels, soms solitair voorkomend, maar meestal gegroepeerd rond de ogen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

– Camouflage met behulp van cosmetica. – Laser- en IPL-therapie kan soms zeer bevredigende resultaten geven. – Röntgen- of chirurgische therapie niet geïndiceerd.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie De behandeling kan bestaan uit puncteren en exprimeren.

2.91

Molluscum contagiosum

Infectie met een virus uit de groep van pokkenvirussen, gekenmerkt door bolronde papels met del, die gewoonlijk na enige tijd vanzelf weer verdwijnen.

Therapie

2.93

Naevus naevocellularis (naevus pigmentosus, moedervlek)

Goedaardige, al of niet donkergekleurde laesie, bestaande uit een toename van naevuscellen. Soms heeft de naevus een witte halo. Ook voor de specialist is het lang niet altijd mogelijk te differentiëren tussen een pigmentnaevus en een melanoom. Uiteraard verdient het aanbeveling bij verdenking op

2 Dermatologie

95

melanoom (snelle groei van een pigmentnaevus, onregelmatige pigmentatie, vorming van uitlopers, jeuk, pijn, bloeding of ulceratie) de patiënt te verwijzen naar de dermatoloog. Toch kan ook een klinisch niet-verdachte naevus klachten geven van jeuk, bloeding (elke boven het huidoppervlak verheven naevus kan bloeden bij beschadiging), of ongerustheid.

Infectie van de nagel met dermatofyten. De nagels verkleuren wit tot geelgrijs, met meestal brokkelige verdikking als gevolg van subunguale hyperkeratose. Bij vingernagels is er vaker sprake van een candida-infectie, zeker als er tevens sprake is van paronychia.

Diagnose

Diagnose

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Dermatoscopie verhoogt de accuratesse van klinische diagnostiek aanzienlijk. Bij twijfel histologisch onderzoek.

In een KOH-preparaat wordt de keratine van de nagel door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop zichtbaar wordt. Bij twijfel wordt een kweek ingezet.

2.95

Onychomycose (kalknagel)

Therapie Therapie – Behandeling in principe niet noodzakelijk. – Bij verandering in het aspect van de pigmentnaevi: vorm, kleur, optreden van donkere of gedepigmenteerde zones, groei, optreden van jeuk of pijnlijkheid, bloeden of ulceratie dient men bedacht te zijn op een melanoom. – Het is verstandig om pigmentnaevi die voortdurend aan traumata zijn blootgesteld te excideren. – Bij cosmetische bezwaren kan shave-excisie of elektrocoagulatie plaatsvinden; de diagnose wordt bij voorkeur histologisch bevestigd.

2.94

Naevus pigmentosus atypicus (dysplasticus)

Moedervlek met variabele menging van bruin, zwart, rood, rose, onregelmatige begrenzing, onregelmatig oppervlak met verheven centrum en afvlakking naar de periferie, afmeting meestal meer dan 5 mm. Kan solitair voorkomen, maar meestal zijn er talrijke atypische naevi met als voorkeursplaatsen rug, hoofd, mammae en nates. Het onderscheid met melanomen kan moeilijk zijn; dermatoscopie is hierbij onontbeerlijk.

In de meeste gevallen is er geen medische noodzaak onychomycosen te behandelen. Mechanische bezwaren kunnen door bijwerken met puimsteen ofdoor vijlen, en cosmetische bezwaren door het aanbrengen van nagellak worden behandeld. Indien gekozen wordt voor behandeling kiest men voor een orale behandeling; lokale therapie is over het algemeen onvoldoende. Vingernagels: – Oraal: itraconazol (Trisporal®) pulsbehandeling, 200 mg 2 dd ged. een week gevolgd door drie medicatievrije weken (in totaal drie pulsen geven) of itraconazol 1 dd 200 mg ged. 12 wkn. Alternatief is terbinafine (Lamisil®) 250 mg dd ged. 12 wkn, bij candida is dit minder werkzaam. Indien een kweek is gedaan, is de uitslag daarvan bepalend voor de medicatiekeuze. Teennagels: – Lokale therapie onvoldoende. – Oraal: terbinafine of itraconazol ged. drie mnd. Het resultaat op lange termijn kan teleurstellend zijn, in verband met de kans op een recidief.

Diagnose 2.96

Klinische inspectie en dermatoscopisch onderzoek, eventueel gevolgd door een diagnostische excisie van de meest suspecte naevus of naevi. Dermatologische controle 1× per 1-2 jaar is gewenst.

Paget, ziekte van (Paget’s disease of the nipple)

Meestal eenzijdig gelokaliseerde erythematosquameuze of erosief-crusteuze laesie van de mammilla, berustend op epidermale invasie van melkgangcarcinoomcellen. Komt ook extramammair voor. Het klinisch beeld kan lijken op eczeem, psoriasis of mycose. Indien ondanks behandeling hiervan progressie van de huidafwijkingen plaatsvindt, is alertheid op maligniteit geboden.

96

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Specialistische therapie Na histologische bevestiging van de diagnose behandelen als mammacarcinoom, bij extramammaire lokalisaties Moh’s micrografische chirurgie.

2.97

Parapemphigus (pemfigoïd)

Ernstige chronische bulleuze huidziekte, die verloopt in remissies en exacerbaties. De patiënten zijn over het algemeen 60 jaar of ouder. De gespannen, vaak jeukende bullae (met heldere tot hemorragische inhoud) zitten vooral op de buigzijde van armen en benen, in mindere mate op de romp, de knieën en de strekzijde van de dijen. De blaarvorming vindt doorgaans plaats op een erythemateuze ondergrond. De onderbenen zijn nogal eens het eerste aangetast. Jeuk is bijna altijd hinderlijk aanwezig. Vaak zijn er naast de bullae urticariële laesies en geïnfiltreerde plaques. De slijmvliezen zijn in tegenstelling tot pemphigus vulgaris zelden aangedaan. Er is een verhoogde kans op maligniteit van bronchus, maag en colon.

mulsie (Topicorte®) terrein en er zijn goede resultaten beschreven van een combinatietherapie van tetracycline of minocycline en nicotinamide. Het duurt echter enige tijd voordat het therapeutische effect zichtbaar is.

2.98

Parapsoriasis

Men onderscheidt een benigne (parapsoriasis guttata) en een premaligne type (parapsoriasis en plaque). Uit het premaligne type kan zich een maligne T-cel lymfoom van de huid ontwikkelen. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Ook na het stellen van de diagnose is regelmatige controle gecombineerd met histopathologisch onderzoek geïndiceerd om maligne ontaarding zo vroeg mogelijk te ontdekken. Specialistische therapie – PUVA-bestraling kan een remissie geven. – Soms wordt ook een gunstig effect gezien van zonbestraling, evenals van behandeling met UVB. – Lokale corticosteroïdpreparaten zijn doorgaans niet effectief.

Diagnose Paronychia acuta (omloop)

Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Voor een goed behandelingsplan is het noodzakelijk om door middel van immunofluorescentie na te gaan of er IgG- of IgA-deposities en complement aanwezig zijn ter plaatse van de basale membraan. In het bloed zijn vaak IgG-antistoffen aantoonbaar tegen hemidesmosoomantigenen in de basaalmembraan van de huid.

Pijnlijke, erythemateuze zwelling met neiging tot abcesvorming van de nagelriem, ten gevolge van infectie met Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes.

Specialistische therapie

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld.

In geval van IgA-deposities kan worden begonnen met dapson (diafenylsulfon, DDS) p.o. 3 dd 50 mg. In geval van IgG-deposities of indien er geen reactie optreedt op dapson of sulfapyridine p.o. 3 dd 1 g dient men te behandelen met corticosteroïden, bijvoorbeeld prednison p.o. (begindosis eenmalig of over de dag verdeeld 0,5-1 mg/kg lich.gew. = 30-100 mg). Combinatie met azathioprine (Imuran®) 1-1,5 mg per kg lich.gew. per dag geeft vaak een corticosteroïdsparend effect. Het uitsluipen van prednison dient in alle gevallen langzaam te geschieden. Ciclosporine p.o. is vaak zeer effectief. Tegenwoordig wint een initiële behandeling met lokaal clobetasol (Dermovate®) of desoximetasone-

Therapie

2.99

Diagnose

– Indien (een) pus(blaas) verschijnt, is chirurgische interventie geboden. – Bij uitbreiding van de infectie zonder abcesvorming amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg ged. 7 dagen.

2.100

Paronychia chronica

Rode verdikte nagelriemen, soms met aantasting van de nagel. Mogelijke oorzaken: frequent contact met water of vocht (huishoudelijk werk, op nagel-

2 Dermatologie

riemen bijten, op vingers zuigen), bepaalde voedingsmiddelen of irriterende stoffen (visboer, bakker) en mechanisch trauma (aan nagelriem peuteren). Hierdoor ontstaat een secundaire infectie met Candida sp., of een bacterie (Pseudomonas/Proteus) door infectie van nagelriem met Candida sp., soms met groene verkleuring van de laterale nagelplaat ten gevolge van secundaire bacteriegroei; vooral bij veel contact met water. Zie ook candidiasis. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie – Droog houden is essentieel. – Niet op nagels bijten, op vingers zuigen, vermijd peuteren. – Imidazolcrème (zie eerder) op de nagelwal. Na genezing van de nagelwal groeit zonder verdere therapie een gezonde nagel uit. – Bij uitgebreidere aantasting van de nagel systemisch antimycotica (itraconazol (Trisporal®) p.o. 1 dd 200 mg tot genezing. – Bij Pseudomonas-infectie ciprofloxacine (Ciproxin®) p.o. 2 dd 500 mg, natte kompressen met azijnzure oplossing 1-2%, of neomycinezalf 0,5% onder vingercondoom.

2.101

Pediculosis capitis en pediculosis pubis

Infestatie met hoofd- en schaamluis. Hoofdluis komt zeer vaak voor bij kinderen, meestal in epidemietjes op school, schaamluis vrijwel alleen bij volwassenen na seksueel contact. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Bij hoofdluis is er sprake van toenemende resistentie. Daarom zijn hygiënische adviezen en goede instructie bij het gebruik van pediculicide middelen bij een besmetting met hoofdluis van groot belang. In overleg met ouders kan ook voor de intensieve nat-kammethode gekozen worden. Niet-medicamenteuze adviezen: – Was kleding, beddengoed en handdoeken die de voorafgaande twee dagen met de patiënt in contact zijn geweest minstens 10 minuten op een temperatuur van minimaal 60 °C.

97

– Stop alle niet (op 60 °C) wasbare spullen (jassen, knuffels, kussens) 24 uur in de diepvriezer, twee dagen in een afgesloten plastic zak, of laat de spullen 2 dagen buiten luchten. – Daarna de niet-wasbare spullen uitkloppen of uitborstelen. – Controleer gezinsleden met een luizenkam of netenkam op de aanwezigheid van luizen of neten en behandel gezinsleden zo nodig mee. – Adviseer de besmetting op school en bij vriendjes te melden. – Adviseer de school bij een luizenplaag contact op te nemen met de GGD. De nat-kammethode werkt als volgt: – Breng na het wassen van het haar met gewone shampoo crèmespoeling aan. – Kam het haar met een netenkam van achteren naar voren (eventueel eerst het haar ontklitten met gewone kam). – Begin bij het ene oor en schuif na iedere kambeweging iets op richting het andere oor. – Houd tijdens het kammen het hoofd boven de wasbak en de kam tegen de schedelhuid aan. – Veeg de kam regelmatig af aan papier of doek om uitgekamde neten of luizen te verwijderen. – Spoel na de procedure met kammen de crèmespoeling uit. – Kam het haar op de hiervoor beschreven methode dagelijks gedurende veertien dagen. Medicamenteuze therapie – Permetrine 1% lotion (Loxazol®) 10 minuten laten inwerken, of malathion 0,5% lotion (Prioderm®), 8-12 uur laten inwerken. Neten zo veel mogelijk verwijderen met een netenkam. De behandeling na 1 week herhalen. Kleren en beddengoed reinigen. – Bioalletrine/piperonylbutoxide (Para-Speciaal®), na 30 minuten (kinderen na 15 minuten) uitwassen. – Pediculosis van de wimpers: vaseline-oogverband.

2.102

Pemphigus vulgaris

Ernstige blaarziekte van huid en slijmvliezen die zeldzaam is en voornamelijk bij volwassenen in het derde tot zesde decennium ontstaat. De eerste laesies treden vaak op in de mond en kunnen na kortere of langere tijd ook elders op het lichaam (in gebieden bedekt door meerlagig plaveiselepitheel) ontstaan. De eruptie bestaat uit slappe bullae, ge-

98

Diagnose en therapie 2010

vuld met helder vocht, en erosies op een normaal uitziende huid met als varianten pemphigus foliaceus, vegetans en erythematosus. Diagnose Door druk, bijvoorbeeld wrijven, op de intacte huid in de omgeving van de blaar, kan blaarvorming ontstaan (nikolsky-fenomeen). Een soortgelijk effect verkrijgt men door op de blaar zelf te drukken, waardoor deze naar perifeer toe wordt vergroot. Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Bij directe immunofluorescentie kunnen antistoffen van de IgG-klasse worden aangetoond, die intercellulair zijn gelokaliseerd in de epidermis van de laesionale en meestal ook de niet-aangetaste huid. In het bloed zijn IgG-antistoffen aantoonbaar tegen de intercellulaire substantie (desmogleïne-3) van de keratinocyten in de epidermis. Specialistische therapie – Corticosteroïden in hoge dosis, bijvoorbeeld prednison p.o. Begindosis: 1-2 mg/kg lich.gew. dd (= 60-200 mg dd) om symptomen zo snel mogelijk te onderdrukken, daarna geleidelijk dalen tot onderhoudsdosis. – Algemeen wordt aanbevolen de behandeling te combineren met azathioprine (Imuran®) 1-1,5 mg/ kg lich.gew. Vaak kan hiermee een corticosteroïdsparend effect worden verkregen.

Therapie Opwarmen (5 minuten) in warm water. Bij ernstige afwijkingen en/of klachten kan nifedipine retard 1 dd 20-60 mg, prazosine 3 dd 1 mg of pentoxifylline (Trental®) 3 dd 400 mg worden geprobeerd. Het effect van deze perifere vaatverwijders staat niet vast.

2.104

Pili incarnati (pseudofollicilis of ingegroeide haren)

Gekrulde haren kunnen in de huid groeien als het vrije uiteinde van de haren terugdraait, of als de haren zo kort worden afgeschoren, dat de haren intra-epidermaal terugdraaien, met als gevolg het ontstaan van min of meer pijnlijke erythemateuze papels en pustels. Deze afwijking komt vooral voor bij mensen met kroeshaar op huidgebieden waar geschoren wordt, bij mannen vooral in het gelaat en bij vrouwen vooral in de bikinilijn en op de benen. Afgeknipte haren in de neusgaten kunnen op dezelfde manier ingroeien en een ontsteking veroorzaken. Diagnose De diagnose berust op de anamnese en het klinische beeld. Therapie

2.103

Perniosis, perniones (winterhanden en -voeten)

Vrij scherp begrensde, soms iets verheven fel rode tot roodpaarse verkleuringen aan de acra. De aandoening kan jeuken of pijnlijk zijn en ontstaat onder invloed van kou. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Mannen dienen de haren in de baardstreek niet te lang en niet te kort te scheren, met andere woorden een stoppelbaard is de beste oplossing. Vrouwen dienen het scheren en epileren van de cosmetisch belangrijke lichaamsdelen te vervangen door laserepilatie. Anti-inflammatoire middelen met lokaal corticosteroïden kunnen de tijdsduur van de ontstekingen bekorten, maar dienen niet te lang gebruikt te worden in verband met de mogelijkheid van het ontstaan van steroïd-acne, dat veel lijkt op pili incarnati.

Preventie 2.105

Warme kleding en warme omgeving; met name temperatuurwisseling voorkomen. Behandeling met ultraviolet licht in de herfst om in de daaropvolgende winter perniones te voorkómen, is niet effectief.

Pityriasis capitis (haarroos)

Haarroos wordt wel beschouwd als een forme fruste van seborroïsch eczeem. Een vergelijkbaar beeld komt voor bij psoriasis capitis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

Therapie – Medicinale antiroos-shampoo met seleensulfide (Selsun®), zinkpyrithion (Head and Shoulders®) of teer (Denorex Rx®), ciclopirox (Stieprox®). – Ketoconazol (Nizoral®) hoofdgel 2%, gebaseerd op het feit dat Pityrosporum-organismen een etiologische rol kunnen spelen.

99

– Bij uitgebreide therapieresistente vormen itraconazol (Trisporal®) 1 dd 200 mg ged. 7 dgn. De resthypopigmentaties kunnen na behandeling nog vele maanden blijven bestaan. Repigmentatie treedt meestal pas op in de zomer na zonexpositie. Recidieven komen vaak voor.

2.108 2.106

Pityriasis rosea

Een onschuldige huidaandoening die begint met een solitaire laesie (plaque mère) met aansluitend ovale erythemateuze maculae met collerette schilfering, voornamelijk op de romp. Oorzaak waarschijnlijk viraal (HHV-7). Geneest spontaan in 4 à 8 weken, meestal van craniaal naar caudaal.

Pityrosporum-folliculitis

Monomorfe, jeukende eruptie bestaande uit folliculair gerangschikte erythemateuze papels en papulopustels, met name op de borst en de bovenkant van de rug, veroorzaakt door Pityrosporum-organismen. Therapie Itraconazol (Trisporal®) 1 dd 200 mg ged. 7 dgn.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Bij tractie van de huid ontstaat in een erythemateuze laesie de collerette schilfering. DD: lues II. Therapie Tegen eventuele jeuk kan men geven: menthol 1% in lanettecrème FNA of in carbomeerwatergel FNA of corticosteroïdcrème klasse 1-2. Waarschijnlijk snellere genezing met erytromycine p.o. 4 dd 250 mg.

2.107

Pityriasis versicolor

Oppervlakkige gistinfectie op de romp, veroorzaakt door Pityrosporum-organismen.

2.109

Porfyrie

Stoornis in de porfyrinesynthese met als gevolg accumulatie van porfyrinemetabolieten in de huid, te verdelen in twee syndromen: – de hepatische vorm waarvan de porphyria cutanea tarda (PCT) en de porphyria variegata vooral huidafwijkingen geven; – de erytropoëtische vorm met de erytropoëtische protoporfyrie (EP) als belangrijkste. De symptomen zijn vooral erytheem, pijnlijke vesiculae en bullae, milia, littekens en hypertrichose op de aan het licht blootgestelde lichaamsdelen. Leverfunctiestoornissen zijn vaak aanwezig. PCT kan geluxeerd worden door oestrogenen, alcoholabusus, hepatitis, gechloreerde koolwaterstofverbindingen en ijzersuppletie. Pseudoporfyrie kan het gevolg zijn van NSAID’s, vooral naproxen, komt voor bij juveniele RA.

Diagnose Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende: scherp begrensde gele tot roodbruine maculae met fijne desquamatie, ’s zomers vaak maculae met hypopigmentatie, gelokaliseerd op het bovenste deel van de romp en de bovenarmen. KOH-preparaat op pityriasis versicolor is positief. Therapie – Seleniumsulfideshampoo 2,5% voor 1 nacht of 1 dd 10 min. ged.7 dagen. – Lokaal imidazolcrème of hydrogel, bijvoorbeeld ketoconazol of miconazol.

De diagnose wordt gesteld door het aantonen van uroporfyrine in serum en urine, coproporfyrine in feces en een hoog hemoglobinegehalte. Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c Contralum Ultra®; c cosmetische sunscreens met een beschermingsfactor van 15 of hoger;

100

Diagnose en therapie 2010

c make-up op poederbasis. Specialistische therapie – Porphyria cutanea tarda: alcohol en oestrogenen dienen te worden vermeden. De aandoening reageert vaak goed op een behandeling waarbij ijzer uit het lichaam wordt verwijderd: flebotomieën, 1× per 14 dgn. 100-500 ml bloed, tot het serumferritine gedaald is tot rond de 25 microg/l, eventueel in combinatie met ijzerarm dieet. Ook antimalariamiddelen in lage dosering komen in aanmerking. – Porphyria variegata: geen causale therapie bekend. Geneesmiddelen zoals barbituraten, sulfonamiden en griseofulvine moeten vermeden worden. Deze kunnen de oorzaak zijn van een soms fataal verlopende aanval van acute porfyrie. – Erytropoëtische protoporfyrie: geen causale therapie bekend. – Bescherming met bètacaroteen p.o. maakt patiënten minder gevoelig voor licht. – Bij EP operaties uitvoeren in geel licht, anders krijgt patiënt een fototoxische reactie.

2.110

Prurigo circumscripta (neurodermitis circumscripta, lichen simplex chronicus)

Circumscripte jeukende eczemateuze laesie met lichenificatie, waarbij stress en krabben een belangrijke rol spelen. De jeuk treedt meestal paroxismaal op en verdwijnt pas na heftig krabben. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek. Therapie – Lokale therapeutica zoals beschreven onder ernstige eczeemvormen. – Hydrocolloïd pleister (Comfeel®, Duoderm®, e.a.). – Klasse-3- en -4-corticosteroïdcrème onder hydrocolloïd occlusie (Comfeel Derma Cover). – In geval van hardnekkig recidiverende gevallen botuline-A-toxine (Botox®) intralaesionaal overwegen.

2.111

Prurigo gestationis (gravidarum)

Gegroepeerde geëxcorieerde papels op de strekzijde van de extremiteiten, buik en schouders,

meestal optredend in het laatste trimester van de zwangerschap. Komt relatief vaak voor, vooral bij atopici. Zelden recidief in een volgende graviditeit. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld (en histologisch onderzoek). Therapie Lokale corticosteroïdcrème.

2.112

Prurigo nodularis

Heftig jeukende noduli, vooral aan de extremiteiten. Psychische factoren kunnen een rol spelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Therapie overeenkomstig prurigo circumscripta. – Intralaesionaal 1:5 verdunde triamcinolonacetonide (Kenacort-A ‘10’®). – Soms is ook cryotherapie effectief. – Verder valt een zinklijmverband te overwegen om de jeuk-krabreflex te doorbreken. – UVB of PUVA. – In ernstige gevallen thalidomide 100 mg per dag, cave complicaties (sedatie, neurotoxiciteit, teratogeniteit)! (Voor meer informatie: www.pharmaworld.com.)

2.113

Prurigo simplex

Jeukende papels en krabeffecten, voornamelijk op extremiteiten, in de meeste gevallen het gevolg van parasieten zoals honden- en kattenvlooien en mijten, wandluizen, teken en soms ook muggen. Men spreekt dan van prurigo parasitaria (bij het kind van strophulus). Diagnose Indien er anamnestisch geen aanwijzingen voor parasieten zijn, moet men voorts denken aan interne ziekten (zie pruritus sine materia), atopie en scabies.

2 Dermatologie

Preventie – Halsbandje met antiparasitica voor het huisdier, eventueel strooipoeders met antiparasitica. – Eventueel insect-repellent (bijv. diëthyl-mtoluamide (Autan®)). Therapie – Menthol 1% in lanettecrème FNA. – Hydrocortisoncrème 1% FNA. – Antihistaminica oraal. Bij secundaire impetiginisatie: chloorhexidinecrème FNA of fusidinezuurcrème; zo nodig oraal antibioticum.

2.114

Pruritus ani

Jeuk rond of in de anus kan verschillende oorzaken hebben, zoals: – parasitaire infecties, zoals oxyuriasis (ook bij volwassenen!); – obstipatie, hemorroïden, fissura ani; – eczeem, met name intertrigineus, seborroïsch, atopisch en contactallergisch; – gist- en schimmelinfecties; – condylomata acuminata (genitale wratten); – fluor vaginalis; – proctitis; slechte toilethygiëne, fecale incontinentie; – psychogeen. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren, onder andere door proctoscopie en contactallergologisch onderzoek. Therapie – Behandeling van oorzakelijke factoren. – Voorzichtig gebruik van zacht, ongekleurd toiletpapier, vochtig (water)doekje of liever goed spoelen met water na iedere stoelgang. Indien er geen waterkraan op het toilet aanwezig is, dan ‘Indische’ fles met water: eerst de meeste ontlasting met papier verwijderen, daarna schoonmaken met nat papier, daarna droogdeppen met droog papier. Zo min mogelijk wrijven. – Terughoudendheid met zeepgebruik; alleen tijdens douchen, wanneer goed nagespoeld kan worden. – Lokaal indifferente therapie, bijvoorbeeld zinkoxidezalf FNA.

101

– Met het gebruik van lokale corticosteroïden is terughoudendheid geboden. Bij voorkeur klasse 1: hydrocortisonacetaat 1% crème of zalf FNA. – Lidocaïnehydrochloridegel 2% FNA of lidocaïnevaselinecrème 3% FNA. Lokale preparaten waarin andere antihistaminica of anesthetica zijn verwerkt, dienen vanwege het sensibiliserende vermogen te worden vermeden.

2.115

Pruritus senilis

Allerlei uitwendige factoren, zoals een droge omgevingslucht (centrale verwarming, droog vriesweer) en frequent wassen met water en zeep, kunnen in combinatie met een verminderde talgsecretie op oudere leeftijd aanleiding geven tot uitdroging van de huid, gepaard gaande met jeuk. Indien de huid gaat barsten en de barrièrefunctie is aangetast, kan secundaire eczematisatie optreden (craquelé-eczeem). Persisterende jeuk moet ook als een paraneoplastisch verschijnsel worden overwogen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Alle hiervoor genoemde factoren die de lipidenlaag van de huid aantasten, dienen zo veel mogelijk te worden bestreden. – Een indifferente zalf of een badolie (ook bij douchen) als lokale therapie is veelal voldoende. – Hydrateren met fosfatidylcholine-bevattende liposomenspray. – Initieel eventueel een corticosteroïdhoudende vetcrème of zalf. – In ernstige gevallen systemische behandeling met antihistaminica en corticosteroïden.

2.116

Pruritus (sine materia)

Jeuk is over het algemeen een onaangename huidsensatie die verlicht wordt door wrijven of krabben. De prikkeldrempel voor de jeukgewaarwording is sterk individueel bepaald. Bij pruritus sine materia bestaan geen primaire huidafwijkingen, alleen secundaire krabeffecten. Jeuk kan voorkomen als bijwerking van geneesmiddelen of het kan een symptoom zijn van allerlei interne orgaanafwijkingen, zoals: – lever- en nierafwijkingen (m.n. bij dialysepatiënten);

102

Diagnose en therapie 2010

– systeemziekten; – maligniteiten zoals de ziekte van Hodgkin en leukemie; – worminfecties. Ook moet men aan een psychogene oorzaak denken. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren. Therapie Algemeen – Behandeling van oorzakelijke factoren. – Indien mogelijk staakt men het geneesmiddelengebruik. In principe kunnen vrijwel alle medicamenten jeuk doen ontstaan. – Afhankelijk van de ernst van de jeukklachten zal men eerst met lokale therapeutica de jeuk trachten te bestrijden. – Mechanische irritatie zoals krabben en het dragen van ruwe of wollen kleren dient zo veel mogelijk vermeden te worden. – Hetzelfde geldt voor alcohol, warme en gekruide spijzen en een sterke temperatuurwisseling van koude naar een warme omgeving, waarbij door vasodilatatie verergering van iedere vorm van jeuk kan optreden. Lokaal – Bij acute plaatselijke jeuk: koude natte kompressen of een ijsklontje. – Lotio alba FNA, eventueel menthol 1 tot 5% toevoegen. – Levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA of lanettecrème FNA. – Corticosteroïdcrèmes zijn vaak effectieve jeukstillende middelen. – Lokale antihistaminica en anesthetica (m.u.v. lidocaïne) dienen vermeden te worden wegens het sensibiliserende vermogen. Systemisch – Antihistaminica zijn alleen zinvol bij vormen van jeuk waarbij histamine een belangrijke rol speelt (zoals urticaria). De sederende (bij)werking van de oudere antihistaminica kan echter gunstig zijn in geval van jeuk. – Bij cholestase kan men de jeukklachten ook bestrijden met colestyramine (Questran®), waardoor de enterohepatische kringloop wordt onderbroken. – Bij bepaalde vormen van pruritus (polycytemie, uremie, cholestase) wordt met wisselend succes

gebruikgemaakt van midgolvig (UVB) en langgolvig UVA-licht. Ook PUVA-behandeling kan effectief zijn. – Opioïde-antagonisten, zoals naltrexon (Nalorex®) 1 dd 25-50 mg p.o.

2.117

Pruritus vulvae

Jeuk in de schaamstreek kan evenals pruritus ani door allerlei verschillende aandoeningen worden veroorzaakt, zoals: – eczeem, met name intertrigineus en contactallergisch; – gist- en schimmelinfecties; – fluor vaginalis ten gevolge van vaginitis (trichomoniasis, candidiasis, gonorroe, enz.); – parasitaire infecties (oxyuriasis, scabies, pediculosis pubis); – atrofische vaginitis, lichen sclerosus et atrophicus; – vestibulair vulvitis syndroom (plaatselijk erytheem van de labia e.a. met vooral een prikkende, pijnlijke sensatie, pijnlijk bij aanraken); – psychogeen. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren. Therapie – Evenals bij pruritus ani dient therapie in de eerste plaats op een eventuele oorzaak gericht te zijn. – Indien in samenhang met een toegenomen fluor vaginalis, zie vaginitis. – Voor de symptomatische lokale therapie geldt min of meer hetzelfde als bij pruritus ani. – Bij het vestibulair vulvitis syndroom kan men lokale behandeling met lanettecrème of oculentum simplex proberen, naast hygiënische adviezen en behandeling gericht op bekkenbodemrelaxatie. Heftige klachten kan men proberen te bestrijden met amitriptyline 10 mg per dag (Tryptizol®, Sarotex®), zo nodig iedere 6 weken ophogen met 1 tablet per dag tot maximaal 3 tabletten per dag (zo nodig in overleg met de psychiater).

2.118

Psoriasis

Psoriasis is een hereditaire, chronische huidaandoening, met wisselende klinische expressie, die voorkomt bij circa 2% van de westerse bevolking. De eerste verschijnselen doen zich meestal voor in

2 Dermatologie

de puberteit of op jongvolwassen leeftijd, maar begin van de aandoening is beschreven op zeer jeugdige tot zeer hoge leeftijd. De meest voorkomende vorm is psoriasis vulgaris, die gekenmerkt wordt door enkele of meerdere scherp begrensde erythematosquameuze plaques, met als voorkeurslokalisaties het hoofd, de ellebogen en de knieën, maar vaak zijn ook andere lichaamsdelen aangedaan. De schilfering is meestal zilvergrijs. Weggekrabde schilfers hebben het aspect van kaarsvet en bij doorgaan met krabben ontstaan er puntvormige bloedinkjes. Jeuk is meestal min of meer aanwezig. Dit plaquetype psoriasis kan soms overgaan in een gegeneraliseerde psoriasis en in zeldzame gevallen zelfs in een erytrodermie. Een bijzondere vorm is psoriasis guttata, waarbij in korte tijd vele kleine erythematosquameuze maculoplaques zich over het gehele lichaam kunnen uitbreiden. Deze vorm van psoriasis ontstaat vaak na een keelinfectie en kan beschouwd worden als een infectieus exantheem. Na genezing van de keelinfectie verdwijnt deze vorm van psoriasis meestal volledig. Pustuleuze psoriasis is een ernstige vorm van psoriasis, waarbij zich over grote huidgebieden al of niet confluerende pustels ontwikkelen en waarbij de patiënt ernstig ziek is. Gelokaliseerde pustuleuze psoriasis is zeer therapieresistent en bevindt zich meestal op de handpalmen en/of de voetzolen. Zie pustulosis palmoplantaris. Men spreekt van psoriasis inversa als vooral de intertrigineuze gebieden aangedaan zijn met scherp begrensd erytheem, vaak met weinig of geen desquamatie door het vochtige milieu in de plooien. Naast de huid kunnen de nagels en de gewrichten in het ziekteproces betrokken zijn. De nagels kunnen aangetast zijn, met subunguale hyperkeratose (lijkt op mycose), putjes in de nagelplaat en ‘olievlekken’, waarbij de nagels doorschijnend lijken te zijn ten gevolge van loslating van de nagel van het nagelbed. Geschat wordt dat bij ongeveer 30% van de patiënten met psoriasis de gewrichten min of meer meedoen. Het kan gaan om een asymmetrische perifere oligoartritis, meestal gelokaliseerd in de distale interfalangeale gewrichten van vingers en tenen, mutilerende artritis met boterosies en osteolyse van distale en andere gewrichten en axiale artritis van sacro-iliacale gewrichten en cervicale wervelkolom. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Histologisch onderzoek is zelden noodzakelijk.

103

Therapie De therapie zal door de meeste patiënten thuis kunnen worden toegepast. Bij zeer uitgebreide vormen zal de behandeling in een ziekenhuis moeten plaatsvinden. Ook behandeling in een dagbehandelingscentrum is een mogelijkheid wanneer behandeling thuis te belastend of ineffectief blijkt. Veel psoriasispatiënten vinden baat bij zonnebaden gecombineerd met de licht keratolytische werking van zeewater. Goede voorlichting en begeleiding van de patiënt is belangrijk. Lokaal Bij volwassenen is de eerste stap een vitamine D3-derivaat: calciprotiolzalf of calcipotriolcrème en -lotion (Daivonex®) of calcitriol (Silkis®) zalf. De tweede keuze is een klasse-3-corticosteroïd (bijv. betametason). Corticosteroïden in crème of zalf hebben als voordeel de reukloosheid en kleurloosheid. Vooral onder occlusie geven zij een snelle remissie van de plekken. Vitamine D3-derivaten hebben niet de nadelen van corticosteroïdpreparaten, zoals atrofie van de huid. Bij onvoldoende effect kunnen corticosteroïden tegelijk met vitamine D3-derivaten gebruikt worden. Dit kan apart (het een ’s morgens, het ander ’s avonds), maar er zijn ook combinatiepreparaten voor toediening 1× daags, zoals calcipotriol met betamethason (Dovobet® zalf). Bij kinderen wordt eerst begonnen met een klasse-2-corticosteroïd. Andere gebruikte middelen en combinatiepreparaten zijn: – Salicylzuur: 3-5% in zalf, vaak gecombineerd met andere medicamenten zoals salicylzuur 3-5% in triamcinolonzalf 0,1% FNA en salicylzuur 3% in betamethasondipropionaatzalf 0,05% (Diprosalic®). Gebruikt ter verwijdering van de schilfers. Cave salicylintoxicatie bij hoge concentraties en behandeling van grote oppervlakken, met name bij kinderen. – Teerpreparaten: Pix lithanthracis 1-5% (gekleurd teerpreparaat) in zinkoxidezalf FNA; nadelen zijn: de geur en de kleur, het ontstaan van folliculitiden, eventueel (licht)overgevoeligheidsreacties en de verkleuring van kleding, handdoeken en beddengoed. Solutio carbonis detergens 10-20% in vaste lanettecrème (II) FNA; bij dit niet-gekleurde teerpreparaat spelen de hiervoor genoemde nadelen slechts een geringe rol; het is vooral geschikt voor lichte gevallen en ter nabehandeling. – Ditranol (antraline, vroeger Cignoline®) 0,1-1%, ascorbinezuur 1%, amyl. trit. 40% in vaseline. Kans op prikkeling van de huid of zelfs heftige dermatitis in de omgeving van de laesie; daarom zo

104

Diagnose en therapie 2010

nauwkeurig mogelijk op de aangedane huid aanbrengen. Bij het wrijven in de ogen kan conjunctivitis ontstaan. Verder ziet men paarse verkleuring van de huid, kleding en beddengoed. De behandeling bestaat uit opklimmende concentraties 0,11%. Een alternatief is de kortdurende applicatie van hooggeconcentreerde ditranolpasta, die na 10-20 minuten wordt afgewassen, nadat crème/ pastaresten met tissue zo goed mogelijk zijn verwijderd. Deze therapie wordt vooral in dagbehandelingscentra toegepast. Lokale therapie van het behaarde hoofd: – Denorex Rx® shampoo; – triamcinolonacetonide 0,1%, salicylzuur 2%, alcohol 70%; – triamcinolonacetonide 0,05%, salicylzuur 3%, laurylsulfaat 2,5%, cetylalcohol 22% in paraffinum liquidum; – diverse corticosteroïden in lotion of vloeibare emulsievorm, bijvoorbeeld betamethason 0,1% valeraat (Betnelan® lotion), clobetasol-17-propionaat 0,05% lotion (Dermovate® lotion), desoximetason 0,25% emulsie (Topicorte®); – zo nodig dikke schilferlagen tevoren verwijderen door ’s avonds axungia met 5-10% acidum salicylicum te appliceren en de volgende ochtend uit te wassen. Lichttherapie – Smalspectrum UVB-TL01 (via paneel of cabine) is meer effectief en wordt beter verdragen dan breedspectrum UVB. PUVA is mogelijk iets effectiever dan UVB-TL01, maar heeft gezien de bijwerkingen niet de voorkeur als eerste behandeling. Bij onvoldoende resultaat komen daarna in aanmerking PUVA en vervolgens teer. Met de B-clear machine kunnen solitaire psoriasis plaques worden behandeld met UVB-TL01, waarbij de niet-aangetaste huid niet wordt meebehandeld. Aangenomen wordt dat hierdoor de, overigens geringe, kans op oncogeen effect van UVBTL01 wordt verminderd. – PUVA-therapie: hierbij wordt óf lokaal óf oraal methoxypsoraleen toegediend, waarna expositie aan langgolvig ultraviolet licht (UVA) plaatsvindt. – Teer plus UVB (Goeckermann-methode). Deze methode is al lang bekend en empirisch bij veel patiënten effectief gebleken. – Lasertherapie: beperkte psoriasis en plaque en ook psoriasis palmoplantaris kan in ± 70% van de gevallen goed reageren op Pulsed Dye Lasertherapie (585-595 nm), vooral in combinatie met vitamine-D-zalf. Ook de Excimer-laser, die mogelijk effectiever is dan de Pulsed dye Laser, maar meer bijwerkingen heeft, of de Intens Pulsed

Light (IPL-)systems kunnen worden ingezet. Deze behandelmethoden komen zeker in aanmerking bij plaque type psoriasis die niet reageert op de gebruikelijke lokale therapieën en waarbij de eventuele bijwerkingen van systemische therapieën niet in verhouding staan tot de ernst en de uitbreiding van de te behandelen psoriasis. Oraal – Methotrexaat: deze stof geeft door middel van enzymblokkade en dientengevolge verstoring van het foliumzuurmetabolisme een remming van de celdeling. De geringe veiligheidsmarge tussen werkzaamheid en toxiciteit met bijwerkingen die gedeeltelijk dosisafhankelijk zijn (zoals pancytopenie en leverbeschadiging) noopt tot zorgvuldige dosering en controle van bloedmorfologie, leverfuncties en nierfunctie en beperkt het indicatiegebied tot ernstige vormen van psoriasis die niet goed reageren op andere behandelingen. Cave interactie met andere geneesmiddelen (bijv. NSAID’s, salicylaten, probenecid, fenytoïne, sulfapreparaten). – Acitretine (Neotigason®) caps. van 10 en 25 mg wordt eveneens bij ernstige vormen van psoriasis toegepast, met wisselend succes. Dosering: beginnen met 25-30 mg per dag; verder aanpassen op geleide van klinisch beeld; max. 75 mg dd. Cave bijwerkingen bij langdurig gebruik. Wordt doorgaans niet als monotherapie toegepast. Re-PUVA is een combinatie van p.o. neotigason en lokale PUVA-therapie. Acitretine mag niet worden toegepast bij graviditeit en lactatie, lever- en nierfunctiestoornissen, verhoogde lipidenspiegels en depressiviteit. – Een ander krachtig antipsoriatisch immunosuppressivum, maar met veel bijwerkingen, is ciclosporine (Neoral®). Indicaties: chronische plaque type psoriasis, acute gegeneraliseerde psoriasis pustulosa, ernstige psoriasis palmoplantaris. Niet toe te passen bij renale disfunctie, oncontroleerbare hypertensie, maligniteit, epilepsie, acute infecties en andere immunosuppressieve of nefrotoxische medicijnen. Er zijn veel bijwerkingen mogelijk, zoals nier- en leverfunctiestoornissen, convulsies, hypertrichose, gingivale hypertrofie en pancreatitis. – Fumaarzuur kan effectief zijn bij matige tot ernstige psoriasis en psoriasis arthropathica. Patiënten die goed reageren, kunnen vaak jaren achtereen succesvol behandeld worden zonder noemenswaardige problemen. Contra-indicaties zijn graviditeit, lactatie, maag-darmklachten, lever- en nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire aandoeningen en maligniteit. Bijwerkingen zijn vooral flushing, maag-darmklachten en oedeem.

2 Dermatologie

Fumaarzure-esters in tabletvorm (verkrijgbaar via de firma Fagron), toediening starten volgens een geleidelijke verhoging van de dagdosering via de dermatoloog. Corticosteroïden geven verbetering van de laesies, maar vanwege de bijwerkingen en risico’s komt deze behandeling niet in aanmerking. Na staken van de behandeling komt de psoriasis vaak erger terug. – Recent zijn er nieuwe medicamenten, die de psoriasis beïnvloeden op verschillende aangrijpingspunten van het afweersysteem (biologicals). Op dit moment zijn geregistreerd etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®), efalizumab (Raptiva®) en adalimumab (Humira®). Patiënten komen in aanmerking voor vergoeding bij een psoriasis met een PASI-score > 10 en onvoldoende reactie op en/of intolerantie en/of contra-indicaties voor lichttherapie, methotrexaat en ciclosporine. Bijwerkingen van biologicals kunnen zijn infecties, eczeem en geneesmiddelenreacties. De veiligheid op lange termijn is nog niet bekend. Met de keuze van de behandelingsmethoden dient men zich ervan bewust te zijn dat patiënten die in het verleden uitgebreid behandeld zijn met lichttherapie en die later met immunosuppressieve middelen zijn behandeld (met name met ciclosporine), een sterk verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van huidmaligniteiten.

2.119

Purpura

Verkleuring van de huid die berust op extravasatie van erytrocyten. Dit heeft tot gevolg dat bij diascopie (het drukken met een glaasje op de huid) de roodheid niet wegdrukbaar is. Bij wat oudere laesies wordt hemosiderine afgezet en ontstaat een meer bruine, vlekkige verkleuring. De hemorragieën kunnen zich klinisch zeer verschillend presenteren. Men onderscheidt petechiën (stipvormige bloedingen), ecchymosen (maculeuze bloedingen), hematomen ( nodeuze bloedingen). Indeling Purpura zonder vasculitis: – mechanisch-traumatische purpura: stomp trauma, frictie, ecg-zuigelektroden; – medicamenteuze purpura door anticoagulantia, vaak in combinatie met trauma; – huidatrofie, bijvoorbeeld purpura senilis, atrofie door topicale en systemische corticosteroïden; – hydrostatische purpura bij chronisch veneuze insufficiëntie.

105

Purpura met vasculitis zonder systeem betrokkenheid: – purpura pigmentosa chronica (capillaritis) met afwisselend rode, speldeknopgrote hemorragieën (verse laesies) en bruine maculae (oudere laesies), voornamelijk gelokaliseerd op de onderbenen; – vasculitis nodularis met erythemateuze, subcutane noduli op de achterkant van de onderbenen, vaak gepaard gaande met purpura en ulceratie. Purpura met vasculitis met systeem betrokkenheid: zie hoofdstuk 6 Hematologie en hoofdstuk 25 Antitrombotica. Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op het klinisch beeld, eventueel aangevuld met histologisch onderzoek. Zo nodig aanvullend onderzoek om specifieke oorzaken op te sporen dan wel uit te sluiten. Therapie Afhankelijk van de oorzaak.

2.120

Pustulosis palmaris et plantaris

Steriele pustuleuze eruptie aan handpalmen en voetzolen met onbekende oorzaak. Moeilijk te behandelen aandoening. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Specialistische therapie – Salicylzuur 5%, tetracycline-HCl 3% in triamcinoloncrème of -zalf FNA 0,1%, eventueel onder plastic occlusie. – Ditranol 0,1%, triamcinolon 0,1%, salicylzuur 5% in vaselinum flavum. – Pix lithanthracis 1-5% in zinkoxidezalf FNA. – Pix lithanthracis 1-5% in triamcinolonzalf 0,1% FNA ’s nachts onder plastic occlusie. – Dermovate® crème ’s nachts onder plastic occlusie, 4 dgn. per week of minder; cave huidatrofie aan de dorsale (!) zijde. – In zeer hardnekkige gevallen komen de volgende therapiemodaliteiten in aanmerking: acitretine (Neotigason®), tetracycline, dapson (geven remming van de leucotaxis), methotrexaat, lokale PUVA of Re-PUVA. – Pulsed Dye Lasertherapie, vooral in combinatie met vitamine-D-zalf.

106

Diagnose en therapie 2010

2.121

Quincke-oedeem (angio-oedeem)

Variant van urticaria waarbij het oedeem in de diepe dermis en in de subcutane weefsels voorkomt. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren.

Therapie Het effect van vaatverwijdende middelen zoals xantinolnicotinaat (Complamin®), prazosine en nifedipine (Adalat®) is wisselend per individu. Pentoxifylline (Trental®) verlaagt de viscositeit van het bloed. In ernstige gevallen wordt wel sympatectomie geadviseerd, echter veelal met een tijdelijk effect.

Therapie 2.123

In acute gevallen (glottisoedeem): – epinefrine (= adrenaline) 1 mg/ml i.m., eventueel i.v., bij volwassenen 0,3-0,5 ml, bij kinderen 0,20,3 ml; – clemastine (Tavegil®) 2 mg/2 ml langzaam i.v., eventueel i.m.; – prednisolonsuccinaat (Di-Adreson-F®) 25 mg i.m.; – in noodgevallen: tracheotomie. Chronisch: – bij gevonden oorzaak deze behandelen; – bij onbekende oorzaak antihistaminicum, eventueel in combinatie met een maagsapsecretieremmer, bijvoorbeeld ranitidine (Zantac®) 2 dd 150 mg of cimetidine 3 dd 200 mg.

Reiter, ziekte van

Trias van urethritis, artritis en conjunctivitis waarbij genetische factoren (HLA-B27 positief in 6090% van de gevallen) en infectieuze factoren (Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, etc.) mogelijk een oorzakelijke rol spelen. Ook kan een dermatitis aanwezig zijn: balanitis circinata, vulvitis circinata, keratoderma blenorrhagica. Diagnose De diagnose berust op het klinische beeld en eventueel op histologisch onderzoek van de huidlaesies. (Specialistische) therapie

2.122

Raynaud, fenomeen van

Bleekheid van de acra, gevolgd door cyanose als reactie op koude-expositie en in de herstelfase erytheem. Onderliggende oorzaken kunnen zijn collageenziekten, neurovasculaire aandoeningen, occlusieve vaataandoeningen, intoxicaties en dergelijke. Indien geen oorzaak wordt gevonden, spreekt men van de ziekte van Raynaud. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende, zo nodig onderzoek naar oorzakelijke factoren. Preventie Bescherming tegen kou (handschoenen). Bij patiënten met Raynaud-klachten op basis van systeemsclerose is het zinvol gebleken dat de patiënten hun handen opwarmen (bijv. door onderdompeling in warm water) alvorens naar buiten te gaan. Het gunstige effect zou ten minste 2 uur blijven bestaan, mits zij buitenshuis hun handen blijven beschermen tegen de kou.

– Doxycycline 2 dd 100 mg of tetracycline 4 dd 500 mg ged. 3 wkn. – Erytromycine 3 dd 500 mg ged. 10 dgn. – In de acute fase: bedrust. – Voor de artritis: NSAID’s. – Voor de conjunctivitis: regelmatig reinigen van het oog; in ernstige gevallen corticosteroïdoogdruppels. – Voor de huidafwijkingen: lokaal corticosteroïdcrème of -zalf en/of lichttherapie. – Algemeen: systemische therapie met corticosteroïden, azathioprine en/of methotrexaat is zelden geïndiceerd.

2.124

Rhinophyma

Verdikking van de huid van de neus, gepaard gaande met roodheid en pustels op basis van talgklierproliferatie (= bijzondere vorm van rosacea). Deze afwijking wordt van oudsher geassocieerd met overmatig alcoholgebruik (‘whiskey nose’, ‘rum blossom’), maar dit verband is niet aangetoond. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

(Specialistische) therapie – Ontstekingscomponent oraal behandelen als rosacea, zie hierna. – Resterende hypertrofieën kunnen met CO2lasertherapie of (elektro)chirurgie worden behandeld. Dermabrasie dient te worden ontraden.

2.125

Rosacea (acne rosacea)

Teleangiëctatisch vlindervormig of ruitvormig erytheem in het gelaat, al of niet met pustels. Oorzaak onbekend; mogelijk speelt de Demodex-mijt een rol.

107

2.126

Sarcoïdose (ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann)

Granulomateuze ziekte die zich in verschillende organen kan manifesteren. In de huid ontstaan bruine, roodpaarse maculae, papulae, noduli en plaques, die anulair, polycyclisch en serpigineus kunnen zijn. De oorzaak is onbekend, komt meer voor bij negroïde mensen. Er is geen één-op-éénrelatie tussen de huidafwijkingen en eventuele orgaanafwijkingen. Diagnose Histologisch en intern onderzoek zijn noodzakelijk.

Diagnose Specialistische therapie Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Adviseer patiënten met een erythemateuze en/of papulopustuleuze vorm indien mogelijk factoren te vermijden die het erytheem uitlokken of verergeren, zoals zonlicht, warmte (sauna, hete douches of baden), alcohol of sterk gekruid voedsel, te heet drinken van koffie en thee. Raad het gebruik van irriterende en alcoholhoudende lokale middelen (cosmetica) af. Adviseer bij verergering door zonlicht een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (factor 30 of hoger) te gebruiken. – Lokale therapie: metronidazol 0,75% in carbomeerwatergel FNA of 1% in cetomacrogolcrème FNA of 0,75% in gel (Rozex®). Een alternatief is clindamycine 1% in een lotion of gel. – Bij onvoldoende effect is orale behandeling aangewezen met tetracycline, 4 dd 250 mg ged. 4-6 wkn met daarna een afbouwperiode. Doxycycline 1 dd 100 mg is een alternatief, of bij overgevoeligheid voor tetracyclines een erytromycinepreparaat. Uitsluitend voor kortdurende behandeling (2-4 wkn) is metronidazol 2 dd 250 mg een mogelijkheid. – Corticosteroïden zijn gecontra-indiceerd. – Teleangiëctatische vaten kunnen zeer goed behandeld worden met de long pulse Pulsed Dye Laser en met het Intens Pulsed Light System (IPLS of flitslamp). – Als behandeling in de tweede lijn kan isotretinoïne (Roaccutane®) gebruikt worden; bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is goede anticonceptie vereist (zie acne).

– Kleine huidafwijkingen reageren vaak goed op intralaesionale injectie van corticosteroïden en soms op corticosteroïdcrèmes onder plastic occlusie. – Bij uitgebreidere huidafwijkingen corticosteroïden p.o. en/of chloroquine in lage dosering of immuunsuppressiva zoals methotrexaat en azathioprine (Imuran®).

2.127

Scabies (schurft)

Infestatie met schurftmijt (cave seksueel overdraagbare aandoening). Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en aanvullend onderzoek (KOH-preparaat van uitgesneden ‘gangetjes’, dermatoscopie)). Soa-screening dient overwogen te worden. Therapie – Het voorheen veelgebruikte anti-scabiesmiddel lindaansmeersel (lin. hexachloorcyclohexani) is inmiddels wegens toxiciteit verboden. – Permetrinecrème 5% (Loxazol® ) tubes van 30 gram. Permetrine doodt de mijten en de eitjes. Absorptie: < 2% door de intacte huid. Metabolisering: (na absorptie): snel tot inactieve metabolieten. Eliminatie: via de nieren als metabolieten. Toepassing: crème aanbrengen op het hele lichaam op een droge, schone en koele huid. De crème 8-12 uur laten inwerken en daarna het ge-

108

Diagnose en therapie 2010

hele lichaam grondig wassen. Zo nodig kan – na minimaal 7 dagen – een tweede behandeling worden toegepast. Volwassenen: de crème op het hele lichaam aanbrengen, maar niet op het hoofd; speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen. Bij oudere patiënten: ook het gezicht, de nek, hoofdhuid en oren behandelen. De benodigde hoeveelheid crème is afhankelijk van de grootte van het oppervlak en het type huid. Als richtlijn kan gelden voor eenmalige behandeling bij volwassenen: tot 1 tube (max. 2 tubes). Kinderen vanaf 2 jaar: de crème op het hele lichaam aanbrengen, maar niet op het hoofd; speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen. Kinderen van 2 maanden tot 2 jaar: ook het gezicht, de nek, hoofdhuid en oren behandelen. Als richtlijn voor de benodigde hoeveelheid crème voor eenmalige behandeling kan gelden bij kinderen ouder dan 12 jaar: tot 1 tube (max. 2 tubes); 6-12 jaar: tot 1⁄2tube; 1-5 jaar: tot 1⁄4tube; 2 maandenn tot 1 jaar: tot 1⁄8tube. Besmette kleding en beddengoed, die gedurende de laatste twee dagen in contact zijn geweest met de patiënt, wassen of stomen. Scabiës komt in de regel voor bij meer leden van een leefgemeenschap (gezin), zodat gelijktijdige behandeling noodzakelijk is. Bij lactatie de borstvoeding gedurende een etmaal staken en de in deze periode geproduceerde melk afkolven en wegdoen. Bijwerkingen: Tijdelijke verergering van de jeuk. Soms branderig of stekend gevoel, erytheem, eczeem, gevoelloosheid, pijn. Zelden: symptomen van huidirritatie zoals ‘rash’, erytheem, oedeem. Allergische huidreacties kunnen optreden. – Benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA doodt de mijten. Mag ook bij zwangeren en lactatie worden toegepast. Geadviseerd wordt het op 2 (eventueel 3) achtereenvolgende avonden toe te passen, waarvoor 150-250 ml per persoon nodig is. Fles goed schudden voor gebruik. Voor gebruik het lichaam goed wassen met water en zeep. Daarna een uur wachten (een warm bad of douche te kort voor applicatie verhoogt de resorptie). Gehele lichaam vanaf de kaakrand naar beneden zorgvuldig insmeren, zorg ervoor dat er niets wordt overgeslagen (plooien, liezen, genitalia externa, navel, onder de nagels). Vermijd contact met ogen en slijmvliezen. Behandeling na 24 en 48 uur herhalen, en 24 uur na de laatste behandeling de hele huid goed wassen met water en zeep. Gezinsleden en relaties met wie intiem contact is geweest of die in hetzelfde bed hebben geslapen meebehandelen.

De jeuk kan toenemen (irritatie) en kan vervolgens nog enkele weken aanhouden, ook als de mijten allemaal gedood zijn. Dit kan worden bestreden met lokale corticosteroïden of anti-jeukmiddelen. Al het beddengoed, de kleding en andere zaken (knuffels) waarmee de patiënt de afgelopen twee dagen in contact is geweest grondig reinigen door wassen op 60 graden of stomen of niet-wasbare materialen één week in een goed afgesloten plastic zak of niet-wasbare materialen 24 uur in een goed afgesloten plastic zak in een diepvriezer (–18 °C). – Het voorschrijven van ivermectine (Stromectol®) orale tablet van 3 mg, eenmalig 0,2 mg/kg lich. gew.; toediening herhalen na 10 tot 14 dagen. De behandeling met ivermectine kan worden overwogen: c als lokale therapie op praktische bezwaren van de patiënt stuit; c als therapietrouw ontbreekt of niet te verwachten is; c bij bewezen allergie voor lokale behandeling; c bij aanwezigheid van uitgebreide huiderosies; c bij falen van lokale therapie; c bij immuungecompromitteerde patiënten; c bij de zeldzame vorm scabies crustosa; c indien vele personen tegelijkertijd behandeld moeten worden, zoals bij een uitbraak in een zorginstelling. – De veiligheid is niet vastgesteld bij kinderen < 15 kg. Binnen 2 uur voor en 2 uur na inname geen voedsel gebruiken. De meeste bijwerkingen van ivermectine zijn gemeld bij toepassing als medicament bij parasitaire infecties, waarbij door het doden van de parasieten immunologische reacties kunnen ontstaan. Bij scabiës wordt een vergelijkbare tijdelijke verergering van de jeuk gerapporteerd. Verder kunnen zeldzame tijdelijke bloedbeeldafwijkingen, leverfunctiestoornissen en neurologische klachten ontstaan (zie hiervoor verder het Farmacotherapeutisch Kompas). Tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding wordt het gebruik van ivermectine ontraden. Na behandeling wegens scabiës kan jeuk nog tot vier weken aanhouden; dit betekent niet dat de behandeling heeft gefaald, het wordt in het algemeen beschouwd als een allergische reactie op de dode mijten in de huid. Een tweede dosis overwegen als er nieuwe laesies ontstaan of als het parasitologisch onderzoek positief is.

2.128

Sclerodermie

Gelokaliseerde cutane sclerodermie (morphaea) bestaat uit ivoorkleurige, glanzende, geïndureerde

2 Dermatologie

plaques (met lilablauwe halo) als gevolg van abnormale bindweefselvorming. In het algemeen treedt na kortere of langere tijd spontane verbetering op. Systeemsclerodermie is diffuus progressief, met gegeneraliseerde sclerosis en acrosclerose van de huid, pulmonale en gastro-intestinale afwijkingen, artritis, myositis, cardiale en renale ziekten (zie ook hoofdstuk 17, Reumatologie). Diagnose Histologisch en intern onderzoek zijn noodzakelijk. Specialistische therapie – Wil men trachten de genezing te bespoedigen, dan kan lokale behandeling met corticosteroïden, onder plastic occlusie of intralaesionaal, worden gegeven. Ook ‘high dose’ UVA-therapie is effectief. – Systeemsclerodermie kan behandeld worden met vitamine D3, methotrexaat en ciclosporine p.o. Belangrijk is goede begeleiding van de patiënt door middel van onder andere fysiotherapie, wondpreventie en -verzorging. Corticosteroïden p.o. kunnen van nut zijn bij acute exacerbaties en bij een complicerende polymyositis of lupus erythematodes. Vaatverwijders kunnen soms de perifere circulatie verbeteren. Minder onschuldig (in verband met vele bijwerkingen) is de behandeling met onder meer prostacycline, ciclosporine en methotrexaat. De voordelen van deze therapieën wegen niet altijd op tegen de nadelen. Biologicals zouden effectief zijn.

2.129

Seboglandula ectopica (Fordyce spots)

Frequent voorkomende ectopische talgklieren op het slijmvlies van lippen, wangen, labia minora en preputium, te zien als gegroepeerde, witgele, speldenknopgrote papels.

109

2.130

Spinocellulair carcinoom (plaveiselcelcarcinoom)

Maligne tumor met neiging tot metastasering. Ontstaat vaak uit een actinische keratose door chronische blootstelling aan zonlicht, chronische röntgendermatitis, chronisch ulcus, herpesinfectie van de cervix uteri met herpes type 16 en 18, brandwonden enzovoort. Omdat het spinaalcelcarcinoom ontstaat uit verschillende precursorlaesies, is het klinisch beeld niet specifiek. In het algemeen dient men waakzaam te zijn bij ulcera die niet genezen met gebruikelijke therapie. Andere carcinomen uitgaande van de adnexen, zoals talgklieren en zweetklieren, zijn zeldzaam. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Palpatie van regionale lymfeklieren. Bij grote tumoren (> 2 cm doorsnede) echografie van regionale lymfeklieren, X-thorax e.d. (ook bij niet-palpabele lymfeklieren). Specialistische therapie Excisie met een marge van ten minste 5 mm. Soms Moh’s micrografische chirurgie, eventueel na evaluatie in teamverband. Radiotherapie is een goede optie wanneer er contra-indicaties zijn voor excisie.

2.131

Striae distensae

Striae zijn lineaire littekens, die ontstaan als de huid overrekt wordt. In het begin zijn deze littekens rood en soms verheven, later maakt de rode kleur plaats voor blauw en ten slotte wit en vlakt het oppervlak af tot in of onder het niveau van de huid. De striae komen vaak voor tijdens zwangerschap, na vermindering van overgewicht, bij de ziekte van Cushing, als complicatie van lokale of systemische corticosteroïdenbehandeling. Diagnose

Diagnose De diagnose berust op het klinische beeld. Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie Therapie Behandeling is niet nodig.

– Langdurig gebruik van tretinoïnecrème 0,020,05% 1 dd kan redelijke resultaten opleveren. – Pulsed Dye Laser 585-595 nm, spotsize 10 mm, pulsduur 1,5 ms, fluence 3-4 J/cm21× per 6 weken kan op termijn goed helpen, vooral in combinatie met tretinoïnecrème.

110

Diagnose en therapie 2010

2.132

Syfilis (lues)

Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening met Treponema pallidum, waarvan de mens het enige reservoir is. T. pallidum overleeft buiten het lichaam slechts enkele uren en is in vitro niet te kweken. Syfilis is een ziekte die een aantal opeenvolgende stadia kan doorlopen. Vroege vormen van syfilis (primaire, secundaire en vroeg-latente syfilis) zijn wel besmettelijk. Late vormen (laat-latente en tertiaire) zijn meestal niet besmettelijk. Primaire syfilis: na een incubatietijd van 9-90 dagen ontstaat op de plaats van inoculatie een papel, die erosief wordt en overgaat in een pijnloos ulcus met meestal harde rand (ulcus durum). Lokalisatie genitaal, mondkeelholte, perianaal of rectaal. Spontane genezing treedt meestal op in één tot twee maanden. Korte tijd na het ontstaan van het ulcus ontwikkelen zich regionaal niet-pijnlijke, boongrote lymfeklieren. Zonder behandeling gaat de aandoening over in secundaire syfilis. Het ulcus durum kan dan nog aanwezig of al verdwenen zijn. Het belangrijkste symptoom van secundaire syfilis is het syfilitisch exantheem, dat bestaat uit nietjeukende, rode, schilferende maculae en papels, ook van handpalmen en voetzolen. Andere huidafwijkingen die bij dit stadium horen zijn vlakke, nattende condylomata lata, die genitaal en perianaal gelokaliseerd kunnen zijn en ‘moth-eaten’ alopecia van het hoofdhaar. Meestal is er een gegeneraliseerde lymfadenopathie. Malaise, koorts en hoofdpijn komen regelmatig voor. Zonder behandeling kunnen deze verschijnselen verdwijnen, maar ook recidiveren. Latente syfilis volgt na het secundaire stadium en wordt gekenmerkt door het ontbreken van symptomen, maar de serologische syfilistests blijven positief. Vroeg-latente syfilis bestaat korter dan 1 jaar, laat-latente syfilis langer dan 1 jaar. Het biologische verschil is dat vroeglatente syfilis wel en laat-latente syfilis niet besmettelijk is, behalve transplacentair naar het kind. Bij ongeveer een derde van de onbehandelde patiënten treden verschijnselen op van het tertiaire stadium, met al dan niet manifeste orgaanafwijkingen, zoals gummateuze syfilis, cardiovasculaire syfilis en neurosyfilis. Diagnose Voor de serologische diagnostiek van syfilis maakt men gebruik van de treponemale tests TPPA (de primaire screeningstest) en FTA-ABS (bevestigingstest) en de niet-treponemale test VDRL, die gebruikt wordt om het effect van de therapie te monitoren. Vooral de VDRL kan biologisch fout-positief zijn. De biologisch fout-positieve reacties kunnen

een symptoom zijn van een andere ziekte en dienen daarom geanalyseerd te worden. In dit kader is congruentie tussen de drie tests en de titerbepaling belangrijk. Bij een positieve serologie dient men ook de mogelijkheid van een andere treponematose zoals framboesia te overwegen. Bij hiv-geïnfecteerden met gestoorde immuniteit kan syfilisserologie minder betrouwbaar zijn. Specialistische therapie Vroege syfilis (< 1 jaar) (primaire syfilis, secundaire syfilis, syphilis latens recens) – Benzylpenicilline (Penidural®) i.m. eenmaal 2,4 milj. IE (in elke bil 1,2 milj. IE). – Bij hiv-geïnfecteerden, vroege syfilis bij gravidae en bij late, latente syfilis benzylpenicilline i. m. 2,4 milj. IE op dag 1, 8 en 15, dus in totaal 7,2 milj. IE. – Bij penicillineovergevoeligheid: doxycycline 2 dd 200 mg oraal ged. 2-4 wkn. (niet tijdens de graviditeit!). – Indien gevreesd wordt voor een sterke JarischHerxheimer-reactie, leidt men de behandeling wel in met prednison p.o. 20-30 mg dd ged. 2 dgn. bij de eerste penicillinetoediening. Bij secundaire syfilis met orgaanlokalisaties (bijv. perceptiedoofheid of hepatitis) is prednison altijd gewenst. – Controle: het eerste jaar elke 3 maanden. Daarna bij dalende titer om de 6 maanden. Controle tot 1 jaar na behandeling, bij hiv-geïnfecteerde patiënt tot 2 jaar na behandeling. In geval van zekerheidsbehandeling van syphilis latens tarda (met lage VDRL-titer) kan men overwegen deze controles achterwege te laten, omdat veranderingen in de serologische tests niet zijn te verwachten. Late syfilis (syphilis latens tarda, cardiovasculaire syfilis) – Alvorens tot een antisyfilitische behandeling over te gaan, is onderzoek van de liquor cerebrospinalis en naar orgaanafwijkingen noodzakelijk. – Benzylpenicilline (Penidural®) 2,4 IE i.m. op dag 1, 8 en 15. Doxycycline bij penicilline allergie dient men ged. 28 dagen toe te dienen. Men dient bedacht te zijn op de complicaties van therapie bij orgaanlokalisaties (aortaruptuur!). Het is dan ten zeerste aan te bevelen de behandeling met antibiotica te doen plaatsvinden onder bescherming van prednison (zie ook vroege syfilis). Neurosyfilis vereist in verband met de bloed-liquorbarrière een afwijkende behandeling (zie hierna). Neurosyfilis – Benzylpenicilline i.v. 0,15 milj. IE per kg lich.gew. per dag verdeeld over 6 doses, ged. 10-14 dgn. Al-

2 Dermatologie

leen bij penicillineovergevoeligheid komt doxycycline p.o. 2 dd 200 mg, ged. 30 dgn. in aanmerking. Syfilis en zwangerschap Vanaf de 16e week van de graviditeit wordt de placenta (syncytiotrofoblast of cellaag van Langerhans) doorgankelijk voor T. pallidum. Een na die periode voortbestaande of ontstane syfilis zal daarom de foetus infecteren. Bij een syfilisbehandeling vóór de vierde maand wordt een kind zonder syfilis geboren. Bij penicillinetoediening na de vierde maand wordt het kind wel meebehandeld, omdat penicilline de placenta gemakkelijk passeert en in voldoende concentratie in de foetale circulatie terechtkomt. Wanneer de zwangere niet op tijd wordt behandeld, bestaat de kans dat zij tussen de zevende en negende maand bevalt van een levenloos kind. Blijft de intra-uteriene vruchtdood uit, dan krijgt men bijna zeker een beschadigd kind. Cave Jarisch-Herxheimer-reactie. Congenitale syfilis Bij asymptomatische pasgeborenen zonder liquorafwijking: benzylpenicilline: (Penidural®) 50.000 IE/kg lich.gew. i.m. in één enkele dosis. Bij symptomatische pasgeborenen of asymptomatische pasgeborenen met liquorafwijkingen: benzylpenicilline 50.000 IE/kg lich.gew. i.m. of i.v. dd in twee gescheiden doses ged. min. 10 dgn.

111

peutische doeleinden. Kennis van het type huidverschijnselen dat door de diverse geneesmiddelen kan worden veroorzaakt, is belangrijk. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Staken van het ‘oorzakelijk’ medicament en zo nodig vervangen door een chemisch niet verwant geneesmiddel. – Verdere symptomatische therapie. – Orale of parenterale provocatie met een verdacht geneesmiddel dient klinisch te geschieden in verband met de kans op een anafylactische reactie en alleen als de patiënt een cruciaal belang heeft bij een bepaald medicament. – Plakproeven met het verdachte geneesmiddel kunnen positieve resultaten opleveren in geval van maculopapuleuze exanthemen, eczeembeelden, fixed drug eruption, exfoliatieve dermatitis, erytrodermie en fotoallergische reacties.

2.135

Trichomycose

Infectie van de haren met dermatofyten. 2.133

Syringoom

Gegroepeerde, huidkleurige tot blauwtransparante papels op de onderoogleden. Het zijn ontsierende retentiecysten van de zweetklieren, meestal optredend bij volwassen vrouwen.

Diagnose In een KOH-preparaat wordt de keratine van de haren door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop zichtbaar wordt. Bij twijfel wordt een kweek ingezet.

Diagnose Therapie Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. – Orale therapie. – Imidazol-lotion of -crème. – Tevens zieke haren kort afknippen of epileren.

Therapie De behandeling bestaat uit coagulatie onder lokale anesthesie of ablatie met de Erbium-laser (geen anesthesie nodig). Bij de behandeling komt er vaak een druppeltje zweet vrij.

2.134

Toxicodermie

Toxicodermieën omvatten een zeer gevarieerde groep huidverschijnselen, die een vaatontsteking als gemeenschappelijke factor hebben. Zij worden veroorzaakt door medicamenten die worden aangewend voor diagnostische, preventieve of thera-

2.136

Trombose (oppervlakkige veneuze trombose, tromboflebitis)

Trombusvorming met aderontsteking, gekenmerkt door een pijnlijke, vast aanvoelende streng met daarover een rode huid, ter plaatse van een oppervlakkig verlopende vene, die meestal variceus is veranderd. Bij tromboflebitis van de vena saphena magna bestaat er risico op longembolie.

112

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Duplexonderzoek kan worden uitgevoerd bij twijfel aan de diagnose of om de uitgebreidheid van de trombus vast te stellen. Bij risicopatiënten (jong, recidiverend) is stollingsonderzoek noodzakelijk. Therapie – Binnen één week na het ontstaan van de klachten kan de trombus worden aangeprikt met een mesje 11 en worden geëxprimeerd; de pijn is dan vrijwel direct verdwenen. Bestaan de klachten langer dan een week, dan lukt exprimatie meestal niet meer, omdat de trombus door organisatie is vastgegroeid aan de venenwand. – Ambulante compressieverband-behandeling is essentieel, zowel na exprimatie als zonder exprimatie van de trombus (zie ulcus cruris), en mobilisatie is beter dan bedrust. – Een NSAID (te gebruiken gedurende 6-12 dagen) verlicht de pijn en beperkt de uitbreiding van de tromboflebitis. – Nabehandeling om recidieven te voorkomen met een therapeutisch-elastische compressiekous (TEK). – Een huisarts dient een patiënt met een tromboflebitis van de vena saphena magna boven de knie direct te verwijzen, in verband met het risico van het ontstaan van een DVT. Verder is verwijzing aangewezen bij een tromboflebitis die niet verbetert binnen 1-2 weken of die zich uitbreidt en bij recidieven. – In de tweede lijn kan gezocht worden naar een oorzakelijke aandoening (stollingsafwijking, evt. maligniteit). Bij een tromboflebitis van de vena saphena magna is mogelijk antistolling aangewezen of een ingreep om uitbreiding naar het diepe veneuze systeem te voorkomen. Ook kan er een indicatie zijn voor sanering van varices na herstel van de tromboflebitis.

2.137

Tuberculose en atypische mycobacteriële infecties van de huid

Men kan een aantal klinische beelden onderscheiden die samenhangen met het aantal en de virulentie van de Mycobacterium tuberculosis, de weerstand van het lichaam en de wijze van verspreiding van de bacteriën. Mycobacteriële infecties van de huid kunnen worden veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis en de zogenoemde atypische mycobacte-

riën, waartoe onder andere M. marinum behoort, die verantwoordelijk is voor zwembad- of aquariumgranuloom. Diagnose Histologisch onderzoek, kweek (eventueel PCR) en intern onderzoek zijn noodzakelijk. Zie verder hoofdstuk 11 Longziekten. Specialistische therapie – Bij tuberculosis cutis luposa (lupus vulgaris) kan men volstaan met alleen isoniazide (INH, 1 dd 300 mg) ged. ± 1 jaar. Bij de andere vormen is combinatietherapie vereist: INH, rifampicine (Rifadin®) en ethambutol (Myambutol®). Alvorens tot behandeling over te gaan, dient altijd een nader onderzoek naar interne tuberculeuze afwijkingen te geschieden. – Een infectie met atypische mycobacteriën, zoals M. marinum en M. kansasii, wordt eveneens met antimicrobiële middelen behandeld; naast die welke gebruikt worden bij tuberculose zijn tetracycline, doxycycline, minocycline en claritromycine effectief.

2.138

Ulcus cruris arteriosum

Ulcus aan het onderbeen als gevolg van arteriële insufficiëntie op basis van arteriosclerose en hypertensie (arteriosclerotisch ulcus), al of niet in combinatie met diabetes mellitus. Een gemengd arterieel-veneus lijden komt regelmatig voor. Diagnose De diagnose wordt veelal gesteld op het klinisch beeld (koude voeten, claudicatio intermittens, rustpijn (neemt af bij hangend been) en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek: koude en eventueel cyanotische of bleke acra, ragaden, vertraagde capillaire refill, verminderde haargroei op de voeten, veelvuldig optreden van tinea pedis en onychomycose, verminderde tot afwezige arteriële pulsaties, souffles over de arteriën, enkel-armindex meten (normaal > 1), eventueel meting enkeldruk voor en na wandelen op een loopband, duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie) en (digitale subtractie)arteriografie. Consult vaatchirurg ter beoordeling van eventuele vaatreconstructie.

2 Dermatologie

Specialistische therapie – herstel arteriële inflow (dotterbehandeling, stenting of vaatplastiek); – indien de arteriële inflow niet kan worden verbeterd: lokale wondverzorging en in latere fase vaak amputatie; – het ulcus zelf is moeilijk te behandelen; compressie alleen bij oedeem met korte rekzwachtels, extra polstering (bij een enkel-polsindex < 0,7 is het aanleggen van een compressieverband riskant) en druk op het ulcus vermijden; – hydrocolloïdaal verband; – bij necrose en/of infectie eusol-paraffine of mesitranzalf; – ragaden behandelen met acidum salicylicumzalf 10% of hydrocolloïdaal verband; – bij persisterend ulcus diabeticorum ≤5 cm_ becaplermine (Regranex®) gel 1 dd aanbrengen; – bij pus: kweken, antibiogram verrichten en gericht antibiotisch behandelen, ook bij omgevende cellulitis, lymfangitis en erysipelas; – mycose behandelen; – stoppen met roken! – staken van gebruik van bètablokkers (verminderen de perifere circulatie); – behandelen van eventueel aanwezige diabetes mellitus, hypoalbuminemie, anemie, zink- en vitamine-C-deficiëntie. Het ulcus arterioloscleroticum (ulcus hypertensivum van Martorel) is een ischemisch ulcus ten gevolge van mediasclerose door langdurige hypertensie en/of diabetes mellitus. Hierbij neemt de flow in de arteriolae af, waardoor de vaatjes tromboseren en er een huidinfarct ontstaat met als gevolg een heftig pijnlijk ulcus. Voorkeurslokalisatie is de grens van het middelste en het distale eenderde deel van het onderbeen aan de laterale kant. Therapie: adequate antistolling, maatregelen om het proces te stabiliseren, spontane demarcatie van de necrose afwachten of excisie ervan, waarna met een transplantaat de genezingsduur bekort kan worden.

2.139

Ulcus cruris venosum

Wordt ook wel open been genoemd. Ulcus aan het onderbeen ten gevolge van chronische veneuze insufficiëntie, in de helft van de gevallen als uiting van posttrombotisch syndroom. Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld (pitting oedeem, corona phlebectatica paraplanta-

113

ris = uitgezette vaten ter weerszijden van de enkels en de voeten, varices, blow-outs, stuwingserytheem, dermato- en liposclerose, atrofie blanche, pigmentverschuivingen, eczeem en uiteindelijk een meestal niet-pijnlijk ulcus). Zo nodig vindt aanvullend onderzoek plaats (duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie)). Ter uitsluiting van arterieel vaatlijden (enkel-polsindex en van microangiopathie teendrukmeting. Aanwijzingen voor een arterieel ulcus zijn: lokalisatie aan de laterale zijde van het been of pretibiaal en afwezige of verminderde perifere pulsaties). (Specialistische) therapie Algemeen Belangrijk bij de behandeling van een veneus ulcus cruris is het aanleggen van een compressieverband om oedeemvorming tegen te gaan en de werking van de spierpomp te bevorderen. Het voordeel van dit verband is dat de patiënt gemobiliseerd kan blijven (ambulante compressietherapie). Cave oedeem als gevolg van decompensatio cordis en andere interne aandoeningen. Men onderscheidt: – korte-rekcompressieverband: een tricot- of Elko®zwachtel (licht elastisch), waaronder een dunne laag watten wordt aangebracht met polsteren (Artiflex® synthetische watten) van de enkelcoulissen ter verkrijging van een goede drukverdeling. De zwachtel moet door een geoefend arts of verpleegkundige worden aangebracht, hoeft ’s nachts niet afgedaan te worden en kan, afhankelijk van exsudaatvorming, ongeveer een week blijven zitten. Een alternatief voor het korte-rekverband is het 4-laags compressieverband. Dit is vooral zinvol als korte rekzwachtels niet goed blijven zitten of bij minder mobiele patiënten. Elastisch compressieverband: een elastische zwachtel, bijvoorbeeld een Lohmann Dauerbinde Kräftig, 10 cm breed, 12 cm voor erg dikke benen. Elastische zwachtels worden doorgaans ’s nachts afgedaan, omdat de druk op de vaten in de horizontale houding te hoog kan worden waardoor het verband gaat knellen. – zogenoemde ulcus-cruris-kousen. Deze vormen een goed alternatief. Het voordeel van deze kousen, die bestaan uit een klasse I-onderkous, die dag en nacht wordt gedragen, en een type IIbovenkous, dat alleen overdag gedragen wordt, is dat de kwaliteit van de compressie altijd goed is. Een verband is moeilijk aan te leggen. Daar komt bij, dat in het algemeen de ulcuskousen door de patiënten beter worden geaccepteerd dan verbanden, waardoor de compliance hoger is.

114

Diagnose en therapie 2010

Lokale therapie – Regelmatig wondtoilet: necrotisch weefsel verwijderen met pincet en schaar (granulatieweefsel niet beschadigen); wondranden voorzichtig met pincet en rondlopend schaartje eeltvrij maken. – Bij sterk pussend ulcus: enkele dagen vochtig verband met uitgeknepen fysiologische zoutkompressen, schuim- of alginaatverband en frequente verbandwisseling, eventueel te combineren met elastisch compressieverband. – Kolonisatie van het ulcus met hemolytische streptokokken, Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa kan de wondgenezing nadelig beïnvloeden. Antiseptica, zoals povidonjood (Betadine®), chloorhexidine, natriumhypochloriet (Eusol-paraffine®) en zilversulfadiazine (Flammazine®) kunnen verbetering geven, maar zijn niet geschikt voor langdurig gebruik in verband met vertraging van vorming van granulatieweefsel en vertraging van de epithelisatie. Verband met een zilverlaag (Contreet® en Avance®) remt de bacteriegroei, is gemakkelijk in gebruik en veroorzaakt zelden een allergie. – Bij een infectie met Pseudomonas aeruginosa azijnzuur 1-2% oplossing kompressen 2 dd ged. één kwartier tijdens de verbandwisselingen, afspoelen en verbinden met een zilverhoudend verband. – Voor de liefhebbers van honing bestaat er een zalf op honingbasis (Mesitran®), die necrose-oplossende en antibacteriële eigenschappen heeft. – Bij een ulcus met adherent necrotisch weefsel in de bodem: necrose verwijderen met schaar in pincet of een necrose-oplossend verbandmiddel gebruiken (hydrogel, alginaat, hydroactief verband, hydrocolloïd). – Bij gering pussend en/of granulerend ulcus: zinkoxidesmeersel FNA of ZOK-zalf FNA, vetgaas (Jelonet®) of hydroactief occlusief verband (comfeelgel (IntraSite®-gel), Duoderm®). De huid rond de ulcera bedekt men in het algemeen met zinkoxidesmeersel FNA om maceratie door wondvocht te voorkomen, behalve bij hydroactief occlusief verband. Orale/parenterale therapie – Pijnbestrijding zo nodig. – Antibiotica zijn geïndiceerd bij erysipelas, cellulitis en lymfangitis. – Verbetering van de algemene toestand van de patiënt, bijvoorbeeld corrigeren van anemie, eiwitgebrek, diabetes mellitus, zinkdeficiëntie. Bij ulcera die niet genezen met adequate ambulante compressietherapie, dient men bedacht te zijn op het bestaan van een maligniteit en dient een biopsie uit de rand van het ulcus verricht te worden. Indien met histologisch onderzoek geen

maligniteit kan worden aangetoond, kan overwogen worden om de genezing te bespoedigen met huidtransplantaties. Nabehandeling – Onderliggende veneuze insufficiëntie corrigeren of levenslang therapeutische elastische kousen. – Aangemeten therapeutische elastische kous tot volledige weefselreorganisatie is verkregen, of in het geval van chronisch oedeem of diepe veneuze insufficiëntie levenslang (klasse III).

2.140

Ulcus molle (chancroïd)

Zeldzame seksueel overdraagbare aandoening, veroorzaakt door Haemophilus ducreyi, zich uitend in genitale, niet-geïndureerde ulceraties (zweren), die beginnen als papulopustels. De regionale lymfeklieren zijn pijnlijk gezwollen en kunnen via abcedering tot fistelvorming leiden. Diagnose De diagnose wordt door middel van een grampreparaat en kweek gesteld. Syfilis dient te worden uitgesloten. Therapie – Eerste keus: azitromycine p.o. 2 dd 500 mg (1 g) eenmalig of ceftriaxon i.m. 250 mg. – Tweede keus: erytromycinebase of -stearaat 4 dd 500 mg ged. 7 dgn. – Derde keus: amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) p.o. 500/125 mg, 3 dd ged. 7 dgn. – Vierde keus: ciprofloxacine p.o. 2 dd 500 mg ged. 3 dgn.

2.141

Urethritis

Urethritis kan veroorzaakt worden door verschillende micro-organismen, waarvan de meeste seksueel overdraagbaar zijn. Partner meebehandelen. De belangrijkste verwekkers en oorzaken van urethritis zijn Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, herpessimplexvirus en andere bacteriën waaronder E. coli, Proteus en stafylokokken. Diagnose Ter uitsluiting van soa wordt specifiek onderzoek verricht.

2 Dermatologie

Therapie

2.143

– chlamydia en gonorroe, zie aldaar; – trichomoniasis: metronidazol (Flagyl®) 2 g eenmalig of 2 dd 500 mg ged. 7 dgn.; geen alcoholgebruik; – urethritis non-specifica (non-gonorroïsch/nonchlamydia): azitromycine (Zithromax®) p.o. 1 g eenmalig of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn; – infectie met Mycoplasma hominis: doxycycline of clindamycine ged. 7 dgn; – bij ernstige klachten van herpes genitalis valt aciclovir, famciclovir of valaciclovir oraal te overwegen.

2.142

115

Urticaria (galbulten, netelroos)

Vluchtige, vlakke, jeukende verhevenheid van de huid (kwaddel), meestal op verschillende plaatsen, op basis van lokaal verhoogde vaatdoorlaatbaarheid. Diagnose Onderzoek naar mogelijke oorzaken, zoals: – fysische factoren zoals koude, warmte, mechanische druk en zonlicht; – gebruikte geneesmiddelen (zie toxicodermie); – voedingsmiddelen (o.a. ook de hierin verwerkte kleurstoffen en conserveringsmiddelen); – atopische constitutie; – interne ziekten zoals systeemziekten, maligniteiten; – infectie, met name parasitair en bacterieel; – psychogene factoren.

Urticaria solaris

Urticaria op plaatsen van zonexpositie. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – profylactisch soms gunstig resultaat van UVBTL01 in het vroege voorjaar met geleidelijk opklimmende dosis en gehardheid op peil houden met regelmatig, bijvoorbeeld 3× per week ged. 10 minuten per dag, expositie aan de tussen de middag zon; – zonlicht zo veel mogelijk vermijden; – beschermende kleding + hoofddeksel; – bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c Contralum Ultra; c cosmetische sunscreens met een beschermingsfactor van 15 tot 50+; c make-up op poederbasis. Therapie Antihistaminica p.o. (zie urticaria).

2.144

Vaginitis (colpitis)

In veel gevallen wordt geen duidelijke oorzaak gevonden.

De micro-organismen die bij urethritis zijn genoemd, kunnen ook een vaginitis en/of cervicitis veroorzaken. Dit zijn Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Mycoplasma hominis en herpessimplexvirus. Vaginitis gaat vaak gepaard met abnormale vaginale afscheiding en jeuk.

Therapie

Diagnose

Algemeen: – behandeling van eventuele oorzaak; – symptomatisch: antihistaminica. Weinig tot niet slaapverwekkend zijn: cetirizine levocetirizine (Xyzal®), loratadine, desloratadine (Aerius®), en fexofenadine (Telfast®). Hydroxyzine wordt vooral gegeven als tevens een sederend effect gewenst is; – in zeer ernstige gevallen prednison of ciclosporine (tweede echelon); – bij kinderen kan dimetindeen (Fenistil®) toegepast worden vanaf de leeftijd van 1 maand en desloratadine (Aerius®) en cetirizine (Zyrtec®) vanaf 2 jaar.

Bij vaginitisklachten en soa-risicocontacten wordt specifiek onderzoek verricht. In de overige gevallen kan microscopisch onderzoek van een fluorpreparaat verricht worden om de juiste diagnose te stellen. Therapie Bij bacteriële vaginose (overgroei van Gardnerella vaginalis en anaerobe bacteriën): – metronidazol (Flagyl®) eenmalig 4 tabl. à 500 mg of 2 dd 250 mg ged. 7 dgn.; in eerste trimester graviditeit relatieve contra-indicatie. Als tweede keus en als alternatief voor metronidazol komt

116

Diagnose en therapie 2010

clindamycine vaginale crème 5 g 1 dd ged. 7 dgn. of clindamycine 2 dd 300 mg p.o. ged. 7 dgn. in aanmerking. De partner hoeft niet te worden meebehandeld. Bij trichomoniasis: – metronidazol (Flagyl®) eenmalig 4 tabl. à 500 mg of 2 dd 250 mg ged. 7 dgn.; in eerste trimester graviditeit relatieve contra-indicatie. Als tweede keus en als alternatief voor metronidazol komt clindamycine vaginale crème 5 g 1 dd ged. 7 dgn. of clindamycine 2 dd 300 mg p.o. ged. 7 dgn. in aanmerking. Partner meebehandelen. Bij candida-vaginitis: – imidazol-derivaten bij voorkeur 1 dag, of eventueel 3 dgn. Als behandeling met vaginaal tabletten kan men kiezen tussen clotrimazol (Canesten®) 500 mg eenmalig of 200 mg 1 dd ged. 3 dgn. of miconazolnitraat (Gyno-Daktarin®) 1.200 mg eenmalig of 400 mg 3 dd ged. 3 dgn. of butoconazol (Gynomyk®) 100 mg 1 dd ged. 3 dgn; – systemische therapie: fluconazol (Diflucan®) 150 mg eenmalig of itraconazol (Trisporal®) p.o. 2 dd 2 caps à 100 mg als lokale behandeling niet wordt verdragen of bij een uitgesproken voorkeur van een vrouw voor orale behandeling; – bij recidiverende candida-vaginitis: clotrimazol (Canesten®) vaginaal tablet à 500 mg of miconazolnitraat (Gyno-Daktarin®) ovula à 1.200 mg vaginaal op dag 5 van de cyclus ged. 3-6 mnd. Een ander mogelijkheid is een kuur op voorraad geven, zodat een vrouw bij klachten direct de behandeling kan starten; – gelijktijdige behandeling van een symptoomloze partner heeft vaak geen effect op de recidiefkans bij vrouwen met recidiverende candida-vaginitis.

2.145

oorzaken van lymfogene insufficiëntie, zoals filariasis, kunnen soortgelijke afwijkingen veroorzaken. Diagnose De veneuze circulatie laat zich slechts marginaal door lichamelijk onderzoek goed vaststellen. Bij inspectie van het aangedane been kan men vaak afwijkingen vinden passend bij chronisch veneuze insufficiëntie. De functietests van Perthes en Trendelenburg zijn obsoleet. Plethysmografie en flebografie worden vrijwel niet meer toegepast. Het verrichten van duplexonderzoek (een combinatie van doppler en echografie) heeft de sensitiviteit en specificiteit van het onderzoek naar veneuze insufficiëntie verbeterd en is nu de gouden standaard. Voor het aantonen van insufficiëntie van de v. saphena magna bij een nog niet eerder geopereerde patiënt zonder chronische veneuze insufficiëntie, kan eventueel met doppleronderzoek worden volstaan. Bij insufficiëntie van de v. saphena parva, recidief varices, chronische veneuze insufficiëntie en bij twijfel over de bevindingen bij lichamelijk en doppleronderzoek is duplexonderzoek geïndiceerd. Voor functioneel onderzoek blijft plethysmografie noodzakelijk. (Specialistische) therapie – Echogeleide sclerosering gevolgd door compressietherapie van de varices, endovasculaire lasertherapie en/of chirurgische therapie. – Conservatief met aangemeten therapeutische elastische kousen. Deze zijn vooral geïndiceerd bij patiënten met diepe veneuze insufficiëntie.

Varices (spataderen) 2.146

Verwijding van de oppervlakkige venen (van de benen), meestal secundair aan insufficiënte kleppen in de vena saphena magna en parva crosses en venae perforantes, of verhoogde druk in het diepe veneuze systeem, waarbij men onderscheid maakt in stam-, zijtak-, reticulaire en bezemrijsvarices. Chronische veneuze insufficiëntie is het gevolg van langdurig tekortschieten van de veneuze pomp in de benen, met als gevolg toename van de veneuze bloeddruk en verhoogde capillaire druk. Dit leidt tot oedeem, hyperpigmentatie, lipodermatosclerosis, stase dermatitis, atrofie blanche en ulceratie. Op de lange duur ontstaat er altijd tevens een insufficiëntie van het lymfesysteem, waardoor het oedeem verder toeneemt, evenals de fibrose van de huid en epidermale hyperplasie, uiteindelijk leidend tot elephantiasis nostras verrucosum. Andere

Vasculitis

Zie purpura (2.119), hoofdstuk 6 Hematologie en hoofdstuk 25 Antitrombotica.

2.147

Verruca plantaris

Aan de voetzool gelokaliseerde wrat (zie ook verruca vulgaris). Het natuurlijk beloop is gunstig: ongeveer tweederde van de wratten geneest binnen twee jaar spontaan. Bij voetwratten is pijn bij lopen de belangrijkste reden om tot behandeling over te gaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

Therapie – Salicylzuur 40% in vaseline; omliggende huid beschermen. Hierbij kan de patiënt het best de verweekte gedeelten verwijderen met een stomp voorwerp, bijvoorbeeld de zijkant van een nagelvijl. – Aanstippen met vloeibare stikstof 1× per week; zo nodig met salicylzuur voorbehandelen. – Excochleatie onder lokale anesthesie, het best voorafgegaan door salicylzuurapplicatie. – Tweedelijnsbehandelingen zijn: Pulsed Dye Laser 1× per twee weken, fotodynamische therapie (PDT) of in uiterste gevallen bleomycine intralaesionaal.

2.148

Verruca seborrhoica

Verheven, intracutaan gelegen, wratachtige zwelling, geelbruin, donkerbruin of zwart van kleur, met een onregelmatig oppervlak. Hij voelt stug en vaak wat vettig aan en komt vooral vaak voor bij oudere mensen in het gelaat (slapen!), op de romp en bovenste extremiteiten. Meestal multipel aanwezig. Verrucae seborrhoicae bloeden soms en doen ook door de kleur denken aan naevi, soms zelfs aan een melanoom. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende; dermatoscopisch typisch beeld. Wanneer melanoom in de DD wordt overwogen, is excisie vaak geïndiceerd. Bij sterke verdenking op een maligne tumor (basaalcelcarcinoom, maligne melanoom of melanosis circumscripta precancerosa) moet de patiënt verwezen worden.

117

pijn bij het lopen. Aan de handen geven ze vaak cosmetische bezwaren. Het natuurlijk beloop is gunstig. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Aanstippen met vloeibare stikstof is een elegante, maar pijnlijke onbloedige methode. – Salicylzuurcollodium 20% FNA. Vóór applicatie schuurt men het oppervlak van de wrat dagelijks voorzichtig met een (disposable) nagelvijltje, waarna men zorgvuldig de vloeistof aanbrengt met een luciferstokje. Dit kan men ook doen ter voorbehandeling van applicatie met vloeibare stikstof. – Excochleatie onder lokale anesthesie. – In de tweede lijn: Pulsed Dye Laser, eventueel injecties met bleomycine of in therapieresistente gevallen en noodzaak tot behandeling: adjuvante therapie met interferon-alfa intralaesionaal, subcutaan of intramusculair.

2.150

Vitiligo

Verworven, in het algemeen progressief, pleksgewijs pigmentverlies van de huid, waarschijnlijk op basis van auto-immuunstoornis. Spontane verbetering c.q. genezing komt voor. Diagnose Nauwkeurige inspectie is veelal voldoende. (Specialistische) therapie

Therapie – Curettage (en oppervlakkige elektrocoagulatie) met zo nodig histologisch onderzoek. – Indien niet geheel onverdacht voor melanoom: veldblokanesthesie en excisie met een marge van 2 mm; vervolgens histologisch onderzoek.

2.149

Verruca vulgaris

De gewone wrat wordt veroorzaakt door infectie met het humane papillomavirus en gekenmerkt door een proliferatie van de hoornlaag rond een aantal papillen. Bij afschrapen van de wrat ziet men deze als donkere puntjes. Onder de voet leiden wratten door druk tot ingroeien en veroorzaken

– PUVA-therapie kan leiden tot (partiële) repigmentatie. Tijdens de behandeling treedt hyperpigmentatie van de normale huid op, waardoor het contrast aanvankelijk groter wordt. Verder is deze behandeling zeer tijdrovend. – Cosmetische camouflage is voor het welbevinden van de patiënt vaak een goede oplossing. – Sunscreens kunnen bescherming bieden tegen zonnebrand (zie fotodermatosen). – In gespecialiseerde centra wordt transplantatie (minigrafting-techniek, suction blisterroof-techniek of melanocyten suspensie-techniek) toegepast, gecombineerd met PUVA-therapie, UVB-TL01 of khelline-UVB (zie verder). – De laatste jaren zijn goede ervaringen opgedaan met een khelline-houdende liposomale spray

118

Diagnose en therapie 2010

(Lipoxellin®, verkrijgbaar bij ZBC MultiCare, Hilversum, tel. 035-6249576), gecombineerd met UVB-311 nm thuisbelichting. De resultaten bleken minstens zo goed, zelfs beter dan de PUVAtherapie; daarnaast is UVB-311 nm minder carcinogeen dan PUVA.

lanettezalf) of olie, zoals sojaolie; desgewenst kan men aan de zalf een 5-10% ureum toevoegen. Verder fosfatidylcholine liposomale spray.

2.153

Zonverbranding

Pijnlijke uitgebreide verbranding door de zon. 2.151

Xanthelasma palpebrare Diagnose

Vlakke, gele papuloplaques gelokaliseerd op de oogleden. Bij circa 50% van de patiënten zijn verhoogde LDL-serumspiegels aantoonbaar. Het is raadzaam om minstens eenmaal het bloed hierop te controleren. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie Indien gewenst kunnen deze ontsierende afwijkingen gedestrueerd worden met coagulatie onder lokale anesthesie.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Afkoelen met vochtige kompressen en een indifferente crème opbrengen. – Corticosteroïdcrèmes, klasse 1-4, in eerste 2-3 dagen. – Zo nodig NSAID p.o. – Adviseer bij expositie aan felle zon een sunscreen met beschermingsfactor op geleide van het huidtype, zie verder fotodermatosen; cave fotodermatosen.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 2.152

Xerodermie (droge huid) 2.154

Droge huid kan als zodanig, vooral bij oudere mensen, maar ook bij atopische constitutie of bij ichthyosiforme huidafwijkingen voorkomen. Zie ook pruritus senilis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie Men dient ervoor te zorgen dat de kamertemperatuur niet te hoog is en de relatieve vochtigheidsgraad niet te laag. Overmatig baden of douchen zo veel mogelijk vermijden (niet meer dan 1× in 1-2 dagen). Het water moet warm maar niet heet zijn; toegevoegde badolie in het badwater voorkomt dat de huid te veel uitdroogt en vermindert de klachten. Spaarzaam zeepgebruik of gebruik van overvette zeep. Therapie De huid regelmatig inwrijven met een vetcrème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème), zalf (ungentum leniens, cetomacrogol- of

Algemene dermatotherapie

De grondstoffen die bij de lokale dermatotherapie gebruikt worden zijn poeders, vetten en vloeistoffen. Ze kunnen afzonderlijk of in combinatie worden gebruikt (figuur 2.2). Aan een basis (vehiculum) kan men desgewenst conserveermiddelen of werkzame (differente) bestanddelen toevoegen. De keuze van de basis is zeer belangrijk voor het bereiken van een goed resultaat en wordt met name bepaald door de vochtigheidsgraad (figuur 2.3), de lokalisatie en de grootte van het oppervlak van de dermatose. Nattende dermatosen Hieronder vallen behalve het acuut eczeem ook secundair geïmpetiginiseerde dermatosen en een sterk exsudatief ulcus cruris. Vochtige omslagen Hiervoor gebruikt men hydrofiele gazen, gedrenkt in leidingwater of fysiologisch zout en daarna uitgeknepen. Bij sterk exsudatieve en/of pussende dermatosen is regelmatige verbandwisseling noodzakelijk.

2 Dermatologie

119

smeersel vloeistof/ lotio(n)

poeder schudmengsel

o/w emulsiecrème

koelpasta

(vette) pasta

w/o emulsie vet (zalf)

Figuur 2.2 Samenstelling van bases (vehicula).

nattend vochtige omslagen

licht nattend zinkoxidesmeersel zok-zalf pasta

universeel crème

(erg) droog zalf

Figuur 2.3 Keuze van bases (vehicula) op basis van vochtigheidsgraad.

Licht nattende en indrogende dermatosen Hieronder vallen onder andere eczemen in het subacute stadium en eczemen met geringe secundaire impetiginisatie. – Zinkoxidesmeersel FNA (zinkolie FNA). – Zinkoxide-kalkwaterzalf FNA (ZOK-zalf FNA).

– Zinkoxidepasta FNA (alleen geschikt voor kleine oppervlakken). Aan te brengen op hydrofiel gaas, Engels pluksel of scheurlinnen, fixatie met hydrofiel verband of Cambric windsel. Bij verbandwisseling reinigen

120

Diagnose en therapie 2010

met zoete olie. Wanneer bacteriën en/of schimmels een belangrijke rol lijken te spelen, kan men chloorhexidine 0,1% toevoegen.

achter die er gemakkelijk intrekken. De patiënt krijgt dus geen vette huid en geen vette kleren en er blijven geen zichtbare resten achter.

(Erg) droge dermatosen

Voor de praktijk belangrijkste crèmebases – Dermatica op Recept, een uitgave van de KNMP en Farmacotherapeutisch Kompas, vermelden welke differente middelen aan de navolgende bases kunnen worden toegevoegd en wat de maximale hoeveelheden daarvan zijn. – Lanettecrème: ionogene crème; daardoor niet verenigbaar met sommige kationogene middelen zoals chloorhexidine of neomycine. In het FNA komen een lanettecrème I en II voor; II (vaste lanettecrème FNA) is wat vetter dan I; in II kunnen in het algemeen hogere percentages van de differente middelen verwerkt worden dan in I. – Cetomacrogolcrème FNA: non-ionogene crème; daardoor wel verenigbaar met kationogene stoffen, maar niet met resorcinol, salicylzuur en fenolen.

Tot deze groep behoren onder andere droge eczemen, ichthyosiforme huidafwijkingen, sterk squameuze psoriasislaesies. Zalfbases Zalf (unguentum) is een substantie die geheel of voor het grootste gedeelte uit ‘vet’ bestaat. Voor de praktijk belangrijke zalfbases zijn de volgende. – Vaselinum flavum, resp. album (gebleekte flavum). NB. Niet op sterk behaarde huidgedeelten aanbrengen omdat pure vaseline niet uit te wassen is met water en zeep. Indien men per se een vette basis voor het behaarde hoofd wenst, kan men vaseline-lanettecrème, resp. vaseline-cetomacrogolcrème FNA gebruiken of axungia. – Cetomacrogolzalf FNA of lanettezalf FNA. De smeerbaarheid van beide zalven kan desgewenst worden verbeterd door toevoegen van water. – Oleum olivae; wanneer een patiënt een erg droge huid heeft zonder verdere huidafwijkingen (bijv. droge scheenbenen, die neigen tot uitdrogingseczeem bij oudere mensen), kan men adviseren de huid regelmatig in te smeren met olijfolie of een andere olie, bijv. een badolie (zie ook craqueléeczeem). – Zinkoxidezalf 10% FNA wordt vooral gebruikt om een droge, tere huid tot rust te brengen voordat men tot een eventuele differente behandeling overgaat.

Voor te schrijven hoeveelheden In de dermatotherapie is het de gewoonte de hoeveelheden van de verschillende stoffen die in een basis verwerkt zijn aan te geven als de hoeveelheden die voorkomen in een totale hoeveelheid van 100 gram. Dit betekent niet dat men altijd 100 gram zal voorschrijven. Van crèmes en zalven heeft een patiënt vaak geringe hoeveelheden nodig. Ze moeten dun uitgesmeerd worden en het is niet altijd nodig het hele gebied in te smeren. Tabel 2.2 toont de globale hoeveelheden die per week nodig zijn bij 2 dd dun insmeren.

Tabel 2.2

Wekelijks benodigde hoeveelheden zalf en crème bij 2 dd

Alle andere dermatosen

dun insmeren.

Crèmebases Crème (cremor) zou men de universele basis kunnen noemen. Als zodanig en ook als vehiculum voor differente middelen geschikt voor de behandeling van een groot aantal dermatosen. De enige uitzonderingen vormen eigenlijk de eerdergenoemde afwijkingen waarbij de huid erg droog is. Een crème bestaat voor het grootste gedeelte uit water (60 tot 80%), voor de rest uit olie of vet (o/wemulsie). Een crème met een hoog percentage vetfase, met name vaseline, noemt men ook wel een vetcrème. Voordelen van een crème: het water verdampt op de huid, wat verkoelend werkt; er blijven dan maar kleine hoeveelheden vette bestanddelen op de huid

crème

zalf

gezicht

10 g

15 g

2 handen

15 g

20 g

1 arm

30 g

60 g

1 been

60 g

90 g

romp

120 g

200 g

liesregio

10 g

15 g

2 Literatuur

Lokale toepassing van corticosteroïden Lokale corticosteroïden worden in vergelijking met andere lokale middelen zó veelvuldig gebruikt in de dermatologie, dat hieraan een aparte bespreking wordt gewijd. De werking berust vooral op remming van ontstekingsreacties en celdeling en op vaatvernauwende werking. De lokale werkzaamheid is afhankelijk van: – de eigenschappen van het steroïdmolecuul (bijv. fluoridering); – de eigenschappen van het vehiculum (de basis); – de concentratie van het corticosteroïd; – toegevoegde stoffen zoals salicylzuur, ureum of propyleenglycol. Andere belangrijke factoren die de penetratie van corticosteroïd in de huid bepalen zijn: – toestand van de huid (barrièrefunctie), met name van het stratum corneum; – lokalisatie van de dermatose (scrotum, ooglid!); – applicatie onder plastic occlusie. Classificatie naar sterkte Empirisch heeft men de corticosteroïden ingedeeld in vier werkzaamheidniveaus, van zwak naar sterk. Klasse 1 – hydrocortisonacetaat 1% FNA Klasse 2 – triamcinolonacetonide 0,1% FNA – clobetason-17-butyraat 0,05% (Emovate®) – flumethasonpivalaat 0,02% (Locacorten®) – hydrocortison-17-butyraat 0,1% (Locoïd®, Solu-Cortef®) Klasse 3 – betamethason-17-valeraat 0,1% (Betnelan®)

121

– betamethasondipropionaat 0,05% (Diprosone®) – desoximetason 0,25% (Ibaril®, Topicorte®) – diflucortolonvaleraat 0,1% (Nerisona®) – fluticasonproprionaat 0,05% (Cutivate®) crème, 0,005% (Cutivate®) in zalf – mometasonfuroaat 0,1% (Elocon®) Klasse 4 – clobetasol-17-propionaat 0,05% (Dermovate®) – betamethasondipropionaat 0,05% in propyleenglycol (Diprolene®) Systemische bijwerkingen De bijwerkingen zijn in grote lijnen recht evenredig met de therapeutische werking. Zij kunnen zowel systemisch als lokaal van aard zijn. De systemische bijwerkingen berusten op onderdrukking van de hypofysebijnieras (zie hoofdstuk 27 Corticosteroïden). Wanneer men van een van de sterker werkende corticosteroïden niet meer dan 50 g per week appliceert (niveau 3), is de kans hierop uiterst gering. Lokale bijwerkingen De lokale bijwerkingen zijn velerlei. De belangrijkste zijn de volgende: – atrofie van de huid met striae, teleangiëctasieën en easy bruisability van de vaten, zich uitend in ecchymose. Deze veranderingen treden voornamelijk op bij langdurig gebruik; – gestoorde wondgenezing; – bevorderen, maskeren of verergeren van bacterie-, virus-, gist- en schimmelinfecties en scabies; – verergering van acne en rosacea; – dermatitis perioralis. Kortdurende en/of intermitterende behandelingen met een relatief sterk corticosteroïd hebben in verband hiermee de voorkeur boven langduriger behandelingen met zwakwerkende corticosteroïden.

Literatuur Bos WEM, Thio HB, Neumann HAM, et al. Nieuwe systemische behandelingen bij psoriasis: etanercept, infliximab, adalimumab, efalizumab en alefacept. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1065-70. Bruin-Weller MS de, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Topicale immunosuppressiva zoals tacrolimus en pimecrolimus bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:10961100. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007.

Gibbs S, Hoogenband HM van den, Boer EM de. Wondgenezing bij veneuze ulcera; het mechanisme, de aanpak en moderne ontwikkelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:635-40. Gruijl FR de. Nadelige effecten van zonlicht op de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:620-5. Liem TBY. Hoofdstuk 68. In: Oranje AP, de Waardvan der Spek B (red). Handboek Kinderdermatologie. 2e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005. Menke HE, Everdingen JJE van. Richtlijn ‘Vitiligo’. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1976-81 [VP].

122

Diagnose en therapie 2010 Mulder WMC, Meinardi MMHM, Bruynzeel DP. Huidreacties door geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:415-20. Neumann HAM, Tazelaar DJ. Leerboek Flebologie. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV, 2003;22:299-308. Praag MCG van, Pavel S, Menke HE, Oranje AP. Bescherming tegen zonlicht, in het bijzonder bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:830-4. Rhee HJ van der, Coebergh JWW. Preventie van het melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1356-9. Rie MA de, Pavel S. Fotodermatologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1924-9. Rossum MM van, Avoort IAM van der, Hoop D de, et al. Lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1225-31. Spuls PhI, Tuut MK, Everdingen JJE van, Rie MA de. Richtlijn ‘Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque-psoriasis’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2121-5. Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:518-22. Tazelaar DJ. Behandeling van ulcus cruris venosum. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1576-80. Vloten WA van, et al. Dermatologie en venereologie. 3e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. Veraart JCJM. Chronische veneuze insufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:199-203. Winter S de, Pavel S. Zonnebanken: onduidelijk effect op huidkankerrisico. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:467-70. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH. Faber WR. Specifieke zwangerschapsdermatosen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1549-56. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl). Constitutioneel eczeem, 2007. Dermatocorticosteroïden, 2001.

Dermatomyositis, polymyositis en sporadische inclusion body-myositis bij volwassenen en kinderen, diagnostiek en therapie van, 2004. Decubitus, tweede herziening, 2002. Laserbehandeling en flitslamptherapie, 2004. Melanoom van de huid, derde herziening, 2004. Psoriasis, 2005. Ulcus cruris, 2005. Varices, 2007. Varicella, 2003. Vasculitis, 2010. Vitiligo, 2006. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acne, 2007. Bacteriële huidinfecties, 2007. Constitutioneel eczeem, 2006. Decubitus, 1999. Dermatomycosen, 2008. Fluor vaginalis, 2005. Pelvic inflammatory disease, 2005. Psoriasis, 2004. Rectaal bloedverlies, 2009. Het SOA-consult, 2004. Ulcus cruris venosum, 2000. NHG Farmacotherapeutische richtlijnen (www.nhg.org) Alopecia 2004, Candida balanitis 2003, Contacteczeem 2007, Dermatitis perioralis 2004, Dermatitis solaris 2004, Droge huid/xerosis 2004, Hemorroïden 2004, Herpes labialis 2007, Herpes zoster 2003, Hyperhidrosis 2004, Intertrigo 2006, Likdoorn/eksteroog/clavus 2004, Luierdermatitis 2006, Melasma 2008, Mollusca contagiosa 2006, Pediculosis 2007, Pruritis ani 2004, Pruritis senilis 2008, Rosacea 2008, Scabiës 2008, Seborrhoïsch eczeem 2003, Stomatitis angularis 2004, Tepelkloven 2004, Urticaria 2007, Waterpokken 2004, Wintertenen/perniones 2004, Wratten/verruca vulgaris 2003. SOA-richtlijn Ned. Ver. Dermtol. Venereol. 2006.

3

Endocrinologie

Dr. J.W.F. Elte, dr. G.D. Valk, dr. A.N. Goudswaard, prof. dr. H.-J. Guchelaar en prof. dr. N.C. Schaper

ZIEKTEBEELDEN 3.1

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa is een stoornis die wordt gekenmerkt door doelbewust gewichtsverlies, op gang gebracht en volgehouden door de patiënt. Het is een ziekte die vooral bij meisjes voorkomt en begint tussen het 12e en 25e jaar met vermageren door onvoldoende voedselopname. Gewoonlijk ontstaat hierna amenorroe. De volgorde kan echter ook omgekeerd zijn. De vermagering kan zeer uitgesproken zijn: een ondergewicht van 50% met een totaal gewicht van niet meer dan 30 kg bij een lengte van 170 cm is mogelijk. De handen en voeten zijn cyanotisch en koud. Op onderarmen en rug groeit lanugohaar. De mammae bevatten normaal klierweefsel. Oksel- en pubisbeharing vallen niet uit. De patiënten zijn ondanks het uitgemergelde uiterlijk lichamelijk en geestelijk zeer actief. Vaak wekken zij braakneigingen op om het weinige voedsel dat werd gegeten weer kwijt te raken. Soms komen ook symptomen van boulimie voor, dat wil zeggen vreetbuien gevolgd door zelf opgewekt braken. Over het algemeen dient boulimie echter als een apart syndroom van afwijkend eetgedrag te worden beschouwd. Misbruik van laxantia en daardoor hypokaliëmie komen overigens zowel bij anorexia nervosa als bij boulimie voor.

ding. Wel kan men bij biochemisch onderzoek endocriene functiestoornissen vinden, zoals verhoogde groeihormoon- en cortisolspiegels, een verlaagde LH- en FSH-secretie en hyperstimuleerbaarheid van ACTH door een verhoogde secretie van CRH, dat onder andere eetlustremmend werkt. Vaak is door het braken het serum kalium verlaagd (DD overmatig dropgebruik). De schildklierhormoonspiegels in bloed zijn verlaagd door het zogenoemd ‘euthyroid sick syndrome’. Deze afwijkingen zijn echter secundair aan de psychische stoornis, die vooral gezocht moet worden in adolescentieproblematiek. Specialistische therapie Kunstmatige voeding onder zorgvuldige en duidelijke begeleiding in een ziekenhuis is soms niet te vermijden. Dieetadviezen zijn over het algemeen zinloos. De begeleiding dient zich te richten op ondersteuning bij het overwinnen van de oorzakelijke problematiek. Vaak zal hiervoor de hulp van een psychiater moeten worden ingeroepen, maar in veel gevallen kan de patiënt geholpen worden door een belangstellende arts, psycholoog of maatschappelijk werker, die voldoende kennis en inzicht in het ziektebeeld heeft verworven. Serotonineheropnameremmers (SSRI’s) verminderen mogelijk de kans op terugval.

Diagnose 3.2

Het lichamelijk onderzoek mag niet achterwege blijven, maar de psychische functiestoornissen zijn belangrijker dan de lichamelijke, en vaak karakteristiek. De anamnese dient zich dan ook vooral op psychosociale problemen te richten om de basis te leggen voor een (psychotherapeutische) begelei-

Bijnierschorsinsufficiëntie, primaire

Primaire bijnierschorsinsufficiëntie berust op het onvermogen van de bijnierschors om glucocorticoïden (cortisol) en soms ook mineralocorticoïden (aldosteron) te maken ten gevolge van destructie of disfunctie van de bijnierschors. Hierbij worden

124

Diagnose en therapie 2010

verschillende typen onderscheiden. Als een primaire bijnierschorsinsufficiëntie op latere leeftijd ontstaat, spreekt men van de ziekte van Addison. De oorzaak hiervan kan divers zijn: auto-immuun adrenalitis, metastasen, infecties (tuberculose, CMV, schimmels, hiv) dubbelzijdige bijnierresectie, bijnierbloeding, amyloïdose en medicamenteus (o.a. etomidaat (Hypnomidate®)). De te geringe productie van cortisol en aldosteron uit zich onder andere in moeheid, (orthostatische) hypotensie, spierpijn, anorexie, gewichtsverlies, zouthonger, verminderde waterdiurese, hyponatriëmie, hyperkaliëmie en hyperpigmentatie. Bij stresssituaties kan acuut een levensbedreigende shocktoestand ontstaan, de zogenaamde Addisoncrisis. Braken, diarree, koorts en een snelle pols zijn hierbij alarmsymptomen. Een primaire bijnierschorsinsufficiëntie kan ook berusten op een congenitale bijnierschorshyperplasie, waarbij door een enzymdefect de synthese van cortisol is verlaagd of nog net voldoende is. De verhoogde ACTH-productie veroorzaakt dubbelzijdige bijnierschorshyperplasie en in de meeste gevallen overproductie van androgenen.

ceerd. Geef de patiënt bij vakantie een ampul mee. Aanpassing van de dagdosering dient ook plaats te vinden bij versnelling (hyperthyreoïdie) of vertraging (oestrogeenexces) van de cortisolafbraak. De patiënt dient een waarschuwingskaart bij zich te dragen en komt in aanmerking voor vaccinatie tegen influenza. – Substitutietherapie met mineralocorticoïden: fludrocortisonacetaat (Florinef®) 0,05-0,10 mg dd p.o. Deze dosering geldt voor een normale natriumopname. Bij zoutarm dieet dreigt hyponatriëmie (cave diureticagebruik!). – In geval van een Addison-crisis (een levensbedreigend ziektebeeld met buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, koorts, gewrichts- en spierpijn, tachycardie, hypotensie, coma, dat onbehandeld in korte tijd dodelijk kan verlopen) dient de patiënt direct in een ziekenhuis te worden opgenomen. Geef in afwachting van de ziekenauto bijvoorbeeld hydrocortison (als Na-succinaat) (Solu-Cortef®) i.v. of i.m. 100 mg of prednisolon Na-succinaat (Di-Adreson-F® aquasum) i.v. of i.m., 25-50 mg; daarnaast infusen met fysiologisch zout en glucose.

Diagnose

Congenitale bijnierschorshyperplasie – Glucocorticoïden hebben bij dit ziektebeeld een dubbele functie, namelijk ter substitutie van het tekort en ter onderdrukking van de verhoogde ACTH-afgifte en de daardoor veroorzaakte verschijnselen van virilisatie. De behandeling van dit ziektebeeld is complex en dient te geschieden in een specialistisch centrum. – Mineralocorticoïden komen alleen in aanmerking bij enzymdefecten die gepaard gaan met verhoogd zoutverlies. – Oestrogenen of androgenen moeten soms worden gegeven afhankelijk van het type enzymdefect, het geslacht en de leeftijd. – Bij ernstige vormen van pseudohermafroditisme bij de geboorte dient de keuze van het juridische geslacht (dat niet beslist overeen hoeft te komen met het genetische geslacht) door een team van deskundigen te worden gemaakt in overleg met de ouders. Aangifte bij de burgerlijke stand dient hierop niet vooruit te lopen.

Wordt gewoonlijk gesteld door een bepaling van cortisol en ACTH in bloed en zo nodig een Synacthen® (tetracosactide; het biologisch actieve gedeelte van ACTH)-stimulatietest. De anatomie van de bijnieren kan het beste met een CT-scan worden vastgelegd. Specialistische therapie Ziekte van Addison – Substitutietherapie met glucocorticoïden: onveresterd hydrocortison (als Na-succinaat) (onderhoudsdosering: 15-30 mg of cortisonacetaat 25-50 mg p.o., verdeeld als 2/3 van de dagdosis ’s morgens bij het opstaan en 1/3 in de middag; regelmatig wordt ook een 3 dd dosering geadviseerd, waarbij de hoogste dosis bij het opstaan wordt gegeven). Ook kan dexamethason 0,5-0,75 mg ’s avonds worden gegeven met zo nodig hydrocortison (als Na-succinaat) 10 mg vroeg in de middag. De dosis dient individueel te worden ingesteld. Een te hoge dosis bij de onderhoudsbehandeling moet worden vermeden. Bij infectieziekten en in stresssituaties dient de dagdosis minimaal te worden verdubbeld. Bij braken (d.w.z. gevaar voor Addison-crisis) intraveneus hydrocortison (als Na-succinaat) (100 mg Solu-Cortef®) of prednisolon Na-succinaat (25 mg Di-Adreson-F® aquosum) Meestal is ziekenhuisopname geïndi-

3.3

Bijnierschorsinsufficiëntie, secundaire

Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie wordt veroorzaakt door uitval van ACTH-productie door de hypofysevoorkwab. Onttrekking van exogene corticosteroïden is de belangrijkste oorzaak van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie. Onderdrukking

3 Endocrinologie

125

van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras kan optreden wanneer langer dan drie weken farmacologische doses corticosteroïden (bijv. > 7,5 mg prednisolon) zijn voorgeschreven. Een andere oorzaak van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie is een hypofysetumor. Ondanks normale aldosteronproductie onder invloed van het Renine-AngiotensineAldosteron-Systeem (RAAS), kan bij dit ziektebeeld wel degelijk door het cortisoltekort hypotensie en zelfs shock ontstaan.

opvliegers en diarree, die soms (bijna) dagelijks, vooral na inspanning, optreden, en in heftige aanvallen voorkomen. Karakteristieke rode flushing van gelaat en borst kan daarbij optreden. Tricuspidaal- en pulmonaalklepstenose ten gevolge van fibrosering komen in relatie tot het carcinoïdsyndroom relatief vaak voor. Ook op andere plaatsen in het lichaam kan een toegenomen fibrose optreden. Een verklaring hiervoor ontbreekt.

Diagnose

Diagnose

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld door een bepaling van ACTH en cortisol en zo nodig een ACTH- (Synacthen®; tetracosactide; het biologisch actieve gedeelte van ACTH) stimulatietest. Eventueel kan de 24-uursurine-uitscheiding van cortisol worden nagegaan en een MRI van de hypofyseregio worden vervaardigd. De hypothalamus-hypofysefunctie kan zo nodig worden getest met behulp van een insulinetolerantietest of metyrapon (Metopiron®) test als hypoglykemie is gecontra-indiceerd.

Het meest voorkomende product dat wordt gesecerneerd is serotonine; een afbraakproduct hiervan, 5-hydroxy-indolazijnzuur (5-HIAA), kan worden aangetoond in urine die gedurende 24 uur is opgevangen (24-uursurine); de grootte en de uitbreiding (uitzaaiingen) van het carcinoïd worden vastgesteld met een CT-scan, longfoto’s en zo nodig nucleair geneeskundig onderzoek (octreoscan, MIBG-scan); om meer zekerheid over de diagnose te krijgen, kan een biopsie (meestal van de lever) worden genomen.

Specialistische therapie Specialistische therapie Glucocorticoïden in substitutiedosis; in verband met het intact zijn van de aldosteronproductie onder invloed van het RAAS-systeem is er geen noodzaak tot het geven van mineralocorticoïden; denk aan de waarschuwingskaart.

3.4

Carcinoïd

Een carcinoïd is een vrij zeldzame, langzaam groeiende neuro-endocriene tumor die in diverse organen van de tracti digestivus en respiratorius kan ontstaan en verschillende endocriene producten kan secerneren. In 10-20% van de gevallen zijn er multipele locaties; klassiek worden deze onderverdeeld in voordarm (maag, duodenum, pancreas, long), middendarm (jejunum t/m midtransversum) en einddarm (midtransversum t/m rectum; deze zijn zelden hormonaal actief); de appendix is de meest voorkomende locatie, gevolgd door het ileum, rectum en de maag. De oorzaak is niet bekend; erfelijkheid speelt geen belangrijke rol. Meestal wordt de tumor in de blinde darm of dunne darm gevonden. De tumor produceert verschillende stoffen, waarvan de stof serotonine de belangrijkste is. Wanneer de ziekte verder is voortgeschreden, kan er een karakteristiek klachtenpatroon ontstaan, dat het ‘carcinoïdsyndroom’ wordt genoemd; in dit stadium zijn er vaak al uitzaaiingen in de lever. Kenmerkende klachten zijn

Van de appendixcarcinoïden is 95% bij presentatie < 2 cm; metastasering is dan zeldzaam; appendectomie is in dat geval afdoende; ook op andere locaties is een radicale resectie de aangewezen behandeling; soms (tot 35%) zijn er echter al uitzaaiingen wanneer de tumor wordt ontdekt en is men aangewezen op octreotide- (als acetaat) (Sandostatine®) behandeling, die bij 80% adequate symptoombestrijding geeft; cytostatica zijn slechts in het uiterste geval (zelden) geïndiceerd, evenals embolisatie van levermetastasen; het bijzondere van carcinoïde tumoren is dat ze uit zichzelf langzaam groeien en in grootte weinig veranderen. De vijfjaarsoverleving is 20% indien er metastasen zijn; is het proces alleen lokaal, dan is dit 95% (afhankelijk van tumorlokalisatie soms ook slechter).

3.5

Cryptorchisme

Indien de testis ergens op het normale traject van indaling is blijven steken, spreekt men van retentio testis. De testis is in het geheel niet of alleen onder manuele pressie in het scrotum te brengen, maar blijft daar nooit liggen. In verreweg de meeste gevallen van schijnbare retentio testis blijkt toch sprake te zijn van retractiele testes. Men onderscheidt retentio testis prepubica (d.w.z. ligging net

126

Diagnose en therapie 2010

buiten de anulus inguinalis externus), inguinalis of abdominalis. Als de testis tijdens indaling van de normale weg is afgeweken, spreekt men van ectopia testis. Diagnose Niet-palpabel zijn van testikels in scrotum en lieskanaal. Dient onderscheiden te worden van retractiele testes, waarbij de testes wel in het lieskanaal te brengen zijn na manuele manipulatie. Retractiele testes zijn testes die door de m. cremaster kunnen worden teruggetrokken tot hoog in het scrotum of lieskanaal. Dit is een normaal verschijnsel. Specialistische therapie Retractiele testis Geen behandeling, geen operatie. Eenzijdige retentio testis Er zijn diverse redenen om ook bij eenzijdige retentio testis een vroege orchidopexie te overwegen. Wanneer één van de testes in het geheel niet palpabel is, dient urologisch onderzoek naar een eventuele abdominale lokalisatie te worden verricht. In dat geval is orchidopexie aan te raden in verband met het risico op een latere maligniteit van de testis, die anders niet tijdig kan worden herkend. Dubbelzijdige retentio testis Hierbij dreigt het gevaar van irreversibele beschadiging van de spermatogenese. In hoeverre de degeneratieve veranderingen bepaald worden door de abnormale lokalisatie, dan wel veroorzaakt worden door een aanlegstoornis, is nog onzeker. Wel staat vast dat deze afwijkingen vanaf de leeftijd van 2 jaar kunnen worden waargenomen. Over het algemeen wordt daarom bij voorkeur in het tweede levensjaar geopereerd. Ook bij orchidopexie is er zeker een risico op beschadiging van de testisfunctie door de ingreep. Wanneer voor operatie wordt gekozen, dient deze verricht te worden door een op dit gebied ervaren chirurg. Alvorens hiertoe te besluiten, dient men te bedenken dat de testes in een deel van de gevallen, spontaan of na een medicamenteuze behandeling, alsnog blijken in te dalen, ongeacht hun lokalisatie. Een behandeling kan op elke leeftijd gegeven worden: humaan choriongonadotrofine (HCG) (Pregnyl®) 2× per week (jonger dan 2 jaar: 250 IE; 2-6 jaar: 500-1.000 IE; ouder dan 6 jaar: 1.500 IE) i.m. of s.c. gedurende 6 weken, zo nodig herhalen, of 3 dd 0,2 mg LH-RH-spray = gonadoreline (Cryptocur®) in ieder neusgat gedurende 4 weken, zo nodig herhalen na 1-3 maanden. Een grotere effectiviteit van gonadereline ten opzichte van humaan choriongonadotrofine is twijfelachtig. Wanneer geen inda-

ling volgt, valt te overwegen slechts eenzijdig een orchidopexie te verrichten. Dit advies is gebaseerd op de overweging dat in dat geval de kans op spontane indaling van de andere testis blijft bestaan, terwijl het nut van vroege dubbelzijdige orchidopexie nog niet bewezen is.

3.6

Cushing, syndroom van

Chronische overmaat aan glucocorticoïden leidt tot een samengaan van symptomen en lichamelijke verschijnselen die bekend zijn als het syndroom van Cushing. Het is meestal iatrogeen ontstaan door chronische corticosteroïdtherapie (prednisolon > 5-7,5 mg per dag). Bij de overige oorzaken van het syndroom van Cushing onderscheidt men een ACTH-afhankelijke (= secundaire) vorm die leidt tot bilaterale bijnierschorshyperplasie. De meest voorkomende vorm hierbij is die ten gevolge van een ACTH-producerend microadenoom van de hypofyse (70%) en wordt de ziekte van Cushing genoemd. Daarnaast komen voor de ectopische ACTH-productie (15-20%), een ACTH-onafhankelijke vorm (10%) door een bijnierschorsadenoom of -carcinoom (= primaire vorm) met contralaterale bijnierschorsatrofie, vaak gepaard gaand met een hypokaliëmie. Een chronisch cortisolexces (syndroom van Cushing) veroorzaakt multipele ziekteverschijnselen, waarvan de katabole effecten op de eiwitstofwisseling (huid, spier, botmatrix) een centrale plaats innemen. Opvallend zijn symptomen als proximale spierzwakte (als gevolg van verlies van spiermassa), vollemaansgezicht, vetzucht van romp en hoofd (vooral merkbaar in de nek: ‘bisonnek’), livide verkleurde striae op borst en buik, impotentie c.q. amenorroe en hirsutisme. Bij ziekte van Cushing kunnen ook verschijnselen optreden die samenhangen met sterke vergroting van de hypofysetumor (gezichtsvelduitval, uitval van andere hypofysehormonen). Een cortisolproducerende bijniertumor resulteert in zeer lage tot niet-aantoonbare ACTH-gehaltes, terwijl bij hypofyseafhankelijke bijnierschorshyperplasie (de ziekte van Cushing) normale tot licht verhoogde waarden worden gevonden. In beide gevallen ontbreekt het dag-nachtritme van de ACTH- en cortisolspiegels. Ectopische ACTHproductie leidt meestal tot sterk verhoogde waarden (en hypokaliëmie), maar er is overlap met de waarden bij de ziekte van Cushing.

3 Endocrinologie

Diagnose De eerste stap in de diagnostiek is het vaststellen van een cortisolexces. Het cortisoldagnachtritme is gestoord (continue verhoging). Voorts wordt gebruikgemaakt van de 1 mg dexamethason overnight-suppressietest (waarna de serumcortisolspiegel onderdrukt hoort te zijn), vrij cortisol uitscheiding in 24-uursurine (geeft een idee van de cortisolsecretie; creatinine mee bepalen als controle op goede verzameling) en speeksel- of bloedcortisolwaarde om 23.00 uur (is normaal gesproken laag). Hierna wordt de oorzaak van het cortisolexces opgespoord, maar de differentiële diagnose met name ten opzichte van pseudo-Cushing is soms moeilijk. Hierbij wordt gebruikgemaakt van bepaling van het ACTH, dexamethason remmingstesten en zo nodig een CRH-stimulatietest, CT-scanning van het abdomen en MRI van de hypofyseregio en minder frequent monsterafname van de sinus petrosis inferior. Specialistische therapie – Bij een ACTH-producerend hypofyseadenoom leidt selectieve transnasale transsfenoïdale adenomectomie tot een snelle remissie van het ziektebeeld, met een succespercentage van omstreeks 80%. In dat geval moet rekening worden gehouden met een periode van cortisolafhankelijkheid gedurende 6-12 maanden. De hydrocortisonmedicatie wordt in deze periode zeer geleidelijk verminderd. – Dubbelzijdige bijnierresectie is een zeer effectieve, maar niet causale therapie, die als een ultimum refugium moet worden beschouwd. De nadelen zijn levenslange afhankelijkheid van substitutietherapie en groei van ACTH-producerende hypofysetumoren in ongeveer 15% van de gevallen. Hierbij is er sterke pigmentatie (syndroom van Nelson). – Conventionele hypofysebestraling als primaire therapie is weinig effectief (remissiekans ca. 30%). Inwendige bestraling door middel van implantatie van radioactief materiaal wordt in Nederland zelden toegepast. Wel kan uitwendige bestraling na niet volledig geslaagde hypofyseoperaties in aanmerking komen. – Medicamenteus: metyrapon (Metopiron®) (tevens als diagnosticum), ketoconazol (verergert hirsutisme niet) en aminoglutethimide (Orimeten®) met een primair aangrijpingspunt op de steroïdsynthese kunnen in aanmerking komen als aanvullende therapie. ACTH-remmende neurofarmaca bieden nog geen reëel alternatief voor operatieve therapie.

127

– Bij een bijnierschorsadenoom is de therapie chirurgisch, daarbij rekening houdend met het bestaan van contralaterale bijnierschorsatrofie (maandenlange cortisolafhankelijkheid). – Bij een bijnierschorscarcinoom worden de tumor en eventuele metastasen zo radicaal mogelijk verwijderd. Aanvullende (langdurige) behandeling van de metastasen door middel van mitotaan (Lysodren®). Dit middel blokkeert de gehele steroïdsynthese en heeft een cytostatisch effect op de bijnier. Deze therapie dient alleen in gespecialiseerde centra te worden toegepast wegens de ernstige en frequente bijwerkingen (anorexia, nausea, verlengde bloedingstijd, neurologische verschijnselen, hypercholesterolemie, stijging leverenzymwaarden, gynaecomastie). – Bij ectopische ACTH-productie: zo mogelijk verwijdering van de primaire tumor, anders medicamenteuze remming van de corticosteroïdsynthese of dubbelzijdige adrenalectomie.

3.7

Diabetes insipidus

Elke beschadiging van de hypothalamus of hypofyse kan aanleiding geven tot diabetes insipidus. Ook bij diabetes insipidus is het van belang dat de oorzaak van de afwijking wordt gevonden. De term ‘idiopathische diabetes insipidus’ is potentieel gevaarlijk en patiënten die als zodanig zijn geclassificeerd, dienen wel degelijk te worden gecontroleerd op mogelijke anatomische afwijkingen, bij voorkeur met behulp van een CT- of MRI-scan. Diagnose De differentiaaldiagnose (mogelijke oorzaken van hypofysaire en renale diabetes insipidus) is zeer uitgebreid. Psychogene polydipsie en een renale vorm van diabetes insipidus (o.a. bij lithiumgebruik) dienen te worden uitgesloten door bepaling van serum-ADH-waarden en osmolaliteit in plasma en urine, al dan niet gecombineerd met een dorstproef. Bij de renale vorm is de ADH-spiegel hoog en is er geen reactie op exogeen ADH. Specialistische therapie Desmopressineacetaathydraat (Minrin®) is een lang werkend vasopressineanaloog met een werkingsduur van gemiddeld 12 uur. De dosis dient individueel te worden vastgesteld en bedraagt veelal 1-2 dd 10-20 microg intranasaal of 3 dd 0,1-0,2 mg oraal. Bij partiële diabetes insipidus komt soms carbamazepine (Tegretol®) 2-3 dd 200 mg in aanmerking.

128

Diagnose en therapie 2010

De behandeling van renale diabetes insipidus berust op volumedepletie door zoutbeperking en thiazidediuretica.

3.8

Diabetes mellitus en metabool syndroom

Men onderscheidt verschillende vormen van diabetes, die in enkele hoofdcategorieën zijn ondergebracht. – Diabetes type 1, vroeger ook wel aangeduid als insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Deze vorm gaat gepaard met absoluut insulinegebrek als gevolg van een auto-immuun proces, en daardoor neiging tot ketoacidose. Deze vorm ontstaat meestal op jeugdige leeftijd (< 30 jaar). Er is een relatie met (andere) auto-immuunziekten. – Diabetes type 2, vroeger ook wel aangeduid als niet insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Deze vorm wordt veroorzaakt door een combinatie van verminderde werking van insuline (insulineresistentie) en een stoornis in de insulinesecretie door de bètacel van het pancreas. Diabetes type 2 ontstaat voornamelijk bij mensen met overgewicht en vaak op volwassen leeftijd. Doordat de bètacelfunctie progressief achteruitgaat, is ook bij de meeste personen met type DM2 uiteindelijk insuline nodig. Er is echter geen of een geringe neiging tot ketoacidose door het bestaan van een restfunctie van de alvleesklier. De prevalentie van hypertensie en vetstofwisselingsstoornissen is ongeveer twee keer zo hoog bij patiënten met nieuw ontdekte diabetes mellitus type 2 als bij mensen met een normale glucosetolerantie. – Overige vormen van diabetes worden veroorzaakt door ziekten aan de alvleesklier of hormonale aandoeningen die de werking van insuline tegengaan. Ook de monogenetische vormen van diabetes rekent men hiertoe: bijvoorbeeld Maturity Onset of Diabetes of the Young (MODY). De kans op diabetes type 2 wordt mede bepaald door de aanwezigheid van overgewicht, type vetverdeling (middelomtrek), mate van lichamelijke activiteit en genetische predispositie. De kans op het ontwikkelen van diabetes neemt sterk toe met het stijgen van de BMI. Bij een BMI ≥27,9 is het relatieve risico meer dan tienvoudig verhoogd vergeleken met de groep met een BMI ≤22,9. De incidentie van diabetes type 2 neemt eveneens toe bij een toename van de middelomtrek. De vetverdeling blijkt zelfs een betere voorspeller van diabetes dan de BMI. Bij vrouwen met een buikomvang > 88 cm en mannen met een buikomvang > 102 cm is de kans op diabetes vier keer hoger in vergelijking

met de controlegroep. Van de Nederlandse mannen en vrouwen van 20 tot 59 jaar heeft ongeveer 20% abdominale obesitas. Insulineresistentie is ook een uiting van abnormale vetstapeling (triglyceridenopslag) in nietvetweefsel, in het bijzonder in de lever, maar ook in bijvoorbeeld hart en spieren, wat gepaard gaat met functionele en structurele afwijkingen van de getroffen organen. In de lever resulteert dit in een verhoogde productie van glucose en VLDL. Het samen voorkomen van een vergrote middelomvang, hypertensie, dislipidemie (verhoogd triglyceriden gehalte en verlaagd HDL-cholesterol) en een (licht) verhoogd glucosegehalte wordt ook aangeduid als het metabool syndroom. Inmiddels zijn er diverse definities voor dit syndroom, die van elkaar verschillen ten aanzien van de afkappunten en het aantal criteria. De belangrijkste meerwaarde is niet zozeer de voorspellende waarde voor hart- en vaatziekten (1,5-2-voudig verhoogd risico) als wel het feit dat bij personen met een verhoogde middelomvang gericht onderzoek moet worden verricht naar andere risicofactoren van hart- en vaatziekten. Het risico op diabetes is tevens verhoogd, ongeveer drie- tot vijfvoudig. Inmiddels zijn ook andere factoren geïdentificeerd die geassocieerd zijn met het insulineresistentiesyndroom en met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes. Deze factoren duiden op een verhoogde stollingsneiging, een ontstekingsreactie en/of endotheeldisfunctie. De betekenis van deze factoren voor de dagelijkse praktijk is nog niet duidelijk. In de jaren voorafgaand aan diabetes type 2 wordt de verminderde werking van insuline gecompenseerd door een toegenomen afgifte van insuline door de pancreas, waardoor de bloedglucosespiegel binnen de normale grenzen blijft. In de loop van de jaren neemt echter de bètacelfunctie af, waardoor uiteindelijk de bloedglucosespiegel progressief stijgt. Op basis van de hiervoor beschreven pathofysiologische processen berust de behandeling van diabetes type 2 op de volgende principes: afname insulineresistentie, verbetering van bètacelfunctie en verbetering van de balans tussen energie-inname en -verbruik. Daarnaast zal de behandeling zich moeten richten op het cardiovasculaire risicoprofiel. Diagnose diabetes mellitus De diagnose berust op verhoogde bloedglucosewaarden. Het (bij herhaling) vinden van een willekeurige bloedglucosewaarde van > 11,0 mmol/l of een nuchtere waarde van > 6,0 mmol/l in capillair volbloed (of > 6,9 mmol/l in veneus plasma) is voldoende voor de diagnose, zeker wanneer er tevens

3 Endocrinologie

een anamnese karakteristiek voor diabetes mellitus is (zie tabel 3.1). Een glucosetolerantietest is in het algemeen niet geïndiceerd voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus. Bepaling van de nuchtere glucosespiegel heeft in de dagelijkse praktijk de voorkeur. Er zijn twee methoden om glucosespiegels te bepalen: in capillair bloed of in veneus plasma. Voor de nuchtere glucosespiegel in veneus plasma geldt een hogere referentiewaarde dan voor capillair volbloed. Laboratoria bepalen de glucosespiegel vaak in veneus plasma, maar de glucosespiegel kan ook kwantitatief bepaald worden door middel van een vingerprik (capillair volbloed). Bloedglucosestrips maken ook gebruik van capillair volbloed en worden digitaal afgelezen met behulp van speciaal hiervoor ontwikkelde bloedglucosemeters. De meeste, maar lang niet alle draagbare bloedglucosemeters zijn gekalibreerd op bepaling van de glucosewaarde in capillair volbloed, daarom wordt geadviseerd te informeren bij de fabrikant. Bloedglucosemeters zijn in het algemeen minder nauwkeurig dan een laboratoriumbepaling; bij hoognormale of licht verhoogde waarden dient de bepaling in een laboratorium te worden herhaald. Bij het vinden van niet-nuchtere glucosewaarden tussen 7,8 en 11 mmol/l wordt aanbevolen om een waarde in nuchtere toestand te bepalen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beveelt aan om bij mensen met een verhoogd risico die ouder zijn dan 45 jaar (bij mensen van Hindoestaanse afkomst > 35 jaar) elke drie jaar het bloedglucosegehalte te bepalen. Tot hoogrisicogroepen rekent men personen met: – diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; – hypertensie; – manifeste hart- en vaatziekten; – vetstofwisselingsstoornissen; – etnische belasting (Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Hindoestaanse afkomst); – overgewicht (BMI > 27); – buikomvang > 88 cm (/) of 102 cm (?); – zwangerschapsdiabetes in het verleden. De categorie met een gestoord nuchtere glucose heeft een grotere kans diabetes mellitus te ontwikkelen dan die met normale glucosewaarden. Bovendien is het risico op hart- en vaatziekten bij deze groep groter. Patiënten met gestoorde glucosetolerantie lopen dus extra risico’s en dienen jaarlijks te worden gecontroleerd op het glucosegehalte. Deze controle dient ook het lichaamsgewicht, de bloeddruk en de serumlipiden te omvatten.

129

Tabel 3.1

Evaluatie van het glucosegehalte.

evaluatie

capillair volbloed

veneus plasma

normaal:

nuchter glucose < 5,6

< 6,1

niet nuchter < 7,8

< 7,8

gestoord:

nuchter glucose 5,6-6,0

6,1-6,9

diabetes mellitus:

nuchter glucose > 6,0

> 6,9

niet nuchter > 11,0

> 11,0

Specialistische therapie De therapie bestaat uit voorlichting en leefstijladviezen, behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline. Tevens worden de andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten (verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol, albuminurie) in kaart gebracht en zo nodig behandeld. Deze therapieën worden verder besproken in hoofdstuk 26 Bloedglucoseverlagende therapie. Op grond van de Diabetes Control and Complications Trial (1993) en de United Kingdom Prospective Diabetes Study uit 1998 is duidelijk geworden dat de mate van metabole regulatie van de diabetes mede het ontstaan en het beloop van de complicaties, met name microvasculaire complicaties, bepaalt. Er moet dus gestreefd worden naar een optimale instelling, dat wil zeggen (bijna) normalisering van de bloedglucosewaarden c.q. normoglykemie van de diabetes. Globaal wordt gestreefd naar nuchtere glucosewaarden tussen 4 en 7 mmol/l, postprandiale glucosewaarden < 9 mmol/l en een HbA1c % < 7. Bij (hoog)bejaarden kunnen iets hogere streefwaarden worden aangehouden, mede om (ernstige) hypoglykemieën te voorkomen. Voorlichting en begeleiding Controles Bij de behandeling van diabetes mellitus zijn regelmatige controles van groot belang. De driemaandelijkse controle omvat inventarisatie van het algemeen welbevinden, verschijnselen van hyperen hypoglykemie, het gewicht, de bloeddruk (bij patiënten die antihypertensiva gebruiken), en bij patiënten die insuline gebruiken eenmaal per 3-6 maanden het HbA1c-gehalte. Bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende medicatie of eenmaal daags insuline gebruiken, kan de dosering worden

130

Diagnose en therapie 2010

aangepast op basis van de nuchtere glucose. Bij patiënten die meerdere malen daags insuline gebruiken, wordt de insulinedosering aangepast aan de glucose dagcurves. Bij alle patiënten vindt jaarlijks een uitgebreider onderzoek plaats. Dit omvat, naast de bovengenoemde aspecten, het voetonderzoek en inventarisatie van macrovasculaire (anamnese en lichamelijk onderzoek) en microvasculaire complicaties (oogheelkundig onderzoek, onderzoek op aanwezigheid van perifere en autonome neuropathie, bepaling creatinine en urineonderzoek op (micro)albumine) Cardiovasculaire risicofactoren (lipiden, bloeddruk) worden in kaart gebracht. Behandeldoelen worden met de patiënt besproken en leefstijl (roken, voeding, lichaamsbeweging, etc.) komt aan de orde. Zelfcontrole van de bloedglucosespiegel geeft de patiënt belangrijke informatie over het effect van voeding, lichaamsbeweging, medicatie en diurnale ritmes op de bloedglucosespiegel. Wordt aan een patiënt een dergelijk hulpmiddel voorgeschreven, dan dient er wel een regelmatige (minimaal 1× jaar) kwaliteitscontrole plaats te vinden, van zowel de apparatuur als het uitvoeren van de meting door de patiënt. Hierbij moet de zorgverlener zich realiseren dat de resultaten van deze metingen niet altijd vergelijkbaar zijn met bloedglucosebepalingen in het laboratorium. In de strips van deze meters wordt de bloedglucosespiegel bepaald in capillair (vol)bloed, wat een lagere waarde kan geven dan een bepaling in veneus plasma. Een aantal meters rekent echter de capillaire waarde om naar een veneuze waarde, waardoor deze metingen hoger lijken uit te vallen. Indien een zeer strikte regulatie gewenst wordt, bijvoorbeeld bij een patiënte met zwangerschapsdiabetes, kan continue glucosemonitoring belangrijke additionele informatie geven en leiden tot verbetering van de diabetesregulatie. Bij deze techniek wordt de glucoseconcentratie zeer frequent gemeten in het subcutane weefsel. Hiervoor zijn verschillende systemen beschikbaar, die echter om de paar dagen vervangen moeten worden. Gezien de zeer hoge kosten worden deze systemen daarom maar bij een zeer klein aantal patiënten ingezet. Patiënteneducatie Educatie van de patiënt speelt een belangrijke rol. Praktijkondersteuners (eerste lijn) en diabetesverpleegkundigen (kliniek) zijn hierbij belangrijk. Aan patiënten moet inzicht worden gegeven in de ziekte, waardoor men zelf in staat is variaties en aanpassingen in het beleid aan te brengen (zelfzorg). Dit verhoogt ook de flexibiliteit in het dagelijks leven. Zelfcontrole en zelfregulatie bij diabetes mellitus, en in het bijzonder wanneer patiënten

worden behandeld met insuline, zijn noodzakelijk om op een veilige manier de streefwaarden te bereiken. Een grote betrokkenheid van de patiënt is vereist bij de behandeling van deze complexe chronische ziekte. Nadere informatie kan de patiënt vinden in de Diabetes Zorgwijzer van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN). In deze brochure is informatie te vinden over de inhoud en vormgeving van de diabeteszorg in Nederland. Daarnaast krijgt de patiënt informatie over wat hij/zij van de betrokken zorgverleners kan verwachten en naar wie verwijzing noodzakelijk is. Rijvaardigheidsbewijs De verstrekking van een rijvaardigheidsbewijs in de categorieën A en B kan meestal worden toegestaan, ook aan diabetespatiënten die insuline spuiten. Wijs de patiënt op zijn verantwoordelijkheid tegenover andere weggebruikers. Overerving van diabetes mellitus De wijze van overerving van diabetes mellitus is grotendeels nog onbekend en is verschillend voor type 1 en type 2 van de ziekte. In de praktijk zal de vraag naar genetisch advies vrijwel alleen komen van patiënten met diabetes type 1 en betrekking hebben op de grootte van de kans op het ontstaan van diabetes type 1 bij hun eventuele nakomelingen. Deze kans wordt in het algemeen niet groter geacht dan 5-10%. In de algemene bevolking is deze kans geschat op ongeveer 4-5%. Het risico is hoger wanneer de vader diabetes heeft dan wanneer de moeder de ziekte heeft. Overige aandachtspunten – Men kan de patiënt adviseren lid te worden van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) te Leusden. – De patiënt dient een medische informatiekaart bij zich te dragen waarop vermeld staat dat hij diabetes mellitus patiënt is en wat de toegepaste behandeling is. – De huisarts kan voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 de NHG-Standaard uit 2006 raadplegen, inclusief addenda, correcties, toelichting en verantwoording (www.nhg.org).

3.9

Diabetes en zwangerschap

Door de diabetogene werking van de zwangerschap verergert een bestaande diabetes mellitus, maar kan ook een tijdelijke stoornis van de glucosestofwisseling ontstaan: de zwangerschapsdiabetes.

3 Endocrinologie

Diagnose Een ongunstige verloskundige anamnese (met name doodgeboren en te zware kinderen), het bestaan van overgewicht en een sterk met diabetes belaste familie vormen een indicatie tot onderzoek naar het bestaan van diabetes bij een zwangere vrouw. Bij de eerste zwangerschapscontrole kan een niet-nuchtere glucose bepaald worden, eventueel na een koolhydraatrijke maaltijd. Als de nietnuchtere plasma glucose < 6,1 bedraagt, is verder diagnostiek niet nodig, bij > 11,1 wordt patiënte verwezen naar de tweede lijn voor behandeling van de diabetes. Als de niet-nuchtere waarde tussen de 6,1-11,1 bedraagt, volgt een nuchtere glucose, waarbij een orale glucosetolerantietest wordt verricht bij nuchtere plasmawaarden tussen de 6,1-6,9. Bij sterke verdenking en een normale random en/of nuchtere bloedglucosewaarde wordt direct een 75 gram glucosetolerantietest verricht. Specialistische therapie Tijdige behandeling van zwangerschapsdiabetes kan de prognose van de zwangerschap aanzienlijk verbeteren. Vooral van belang is een goede verdeling van de koolhydraten over de dag (ook voor het naar bed gaan dient gegeten te worden), aangezien de zwangere vrouw neigt tot ketose en lage bloedglucosewaarden, met name in de nanacht en vroege ochtend. Bij het stellen van de diagnose moet direct begonnen worden met de dieetbehandeling onder begeleiding van een diëtiste. Indien na 2, uiterlijk 4 weken, de streefwaarden niet gehaald worden, moet gestart worden met insuline, waarbij de patiënte wordt verwezen naar de tweede lijn. Bij patiënten met pre-existente diabetes is een optimale instelling van de diabetes in de maanden voorafgaand aan de conceptie en tijdens de zwangerschap van groot belang om het risico op congenitale afwijkingen te verminderen. Ook het gebruik van foliumzuur 0,5 mg vermindert de kans op congenitale afwijkingen (CZS, hart, wervelkolom). Om de kans op een goede afloop van de zwangerschap te verhogen, dient de controle van de zwangere vrouw met diabetes zeer nauwgezet en frequent te geschieden door een deskundig team (internist, gynaecoloog, neonatoloog). Vooral in het laatste deel van de graviditeit neemt de insulinebehoefte sterk toe, tot een factor 3. De kans op diabetes (vooral type 2) bij de moeder in de toekomst na zwangerschapsdiabetes is uiteindelijk hoger dan 50%. Daarom moeten vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad hierover goed worden geïnformeerd, en leefstijladviezen krijgen gericht op het voorkómen van overgewicht.

131

3.10

Diabetische nefropathie

Nefropathie Van diabetische nefropathie wordt gesproken als er nierschade optreedt ten gevolge van diabetes mellitus. Bij histologisch onderzoek van nierweefsel worden een verdikking van de glomerulaire basaalmembraan, mesangiale expansie en glomerulaire sclerose gezien. Dit gaat gepaard met een langzaam verslechterende nierfunctie en veelal ook met hypertensie. Het is onomstotelijk aangetoond dat zowel bij patiënten met diabetes mellitus type 1 als type 2 slechtere metabole controle gepaard gaat met een grotere kans op het ontwikkelen van microalbuminurie en daarmee op diabetische nefropathie Diagnose De diagnose wordt gesteld bij een proteïnurie > 0,5 g/dag. Aan deze proteïnurie gaat een fase van microalbuminurie (albumine-excretie 30-300 mg/ 24 uur) vooraf waarbij de nierfunctie veelal nog niet is verslechterd. Indien microalbuminurie of proteïnurie wordt gevonden, dient eerst een urineweginfectie te worden uitgesloten voordat de diagnose diabetische nefropathie wordt gesteld. Therapie Naast een goede glykemische controle speelt bij het voorkómen van het ontstaan en bij het remmen van de progressie van de nierschade een goede controle van de bloeddruk een wezenlijke rol. Hierbij verdienen de Angiotensine Converting Enzyme (ACE-) remmers en de type 1 angiotensine II-receptor(AT1-) blokkers de voorkeur, zo nodig in combinatie met andere bloeddrukverlagende middelen. Ook als de bloeddruk (nog) normaal is, dienen deze middelen voorgeschreven te worden bij (micro)albuminurie, wegens de aangetoonde protectie van nierfunctie bij zowel type 1- als type 2-diabetespatiënten.

3.11

Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie (DRP) is te classificeren in drie stadia: niet-proliferatieve, preproliferatieve en proliferatieve DRP. Diagnose De eerste waarneembare afwijkingen van DRP zijn veneuze dilatatie en microaneurysma. Later leiden de capillaire vaatwandbeschadigingen tot intrare-

132

Diagnose en therapie 2010

tinale bloedingen, harde exsudaten en maculaoedeem. Deze zijn verantwoordelijk voor de visusafname. De duur van de diabetes en de glykemische controle zijn de belangrijkste determinanten voor het ontstaan van DRP. In geval van type 1-diabetes is bij een diabetesduur van meer dan vijftien jaar de prevalentie van niet-proliferatieve retinopathie ongeveer 98% en kan proliferatieve DRP bij ongeveer 25% van de diabetespatiënten worden aangetoond. Dit laatste percentage loopt op tot 67% bij een diabetesduur van 35 jaar. Bij type 2-DM is DRP veelal al aantoonbaar ten tijde van de diagnose. Dit als gevolg van de lange preklinische fase bij type 2-DM. Therapie Panretinale laserbehandeling en glasvochtoperatie (trans pars plana vitrectomie) zijn de oogheelkundige ingrepen die de kans op visusdaling van een oog met proliferatieve DRP aanzienlijk kunnen verminderen. Uiteraard blijft preventie op de voorgrond staan: door goede controle van de bloedglucosewaarden en de bloeddruk kan deze ernstige complicatie (ten dele) worden voorkomen.

3.12

Diabetische vasculo- en neuropathie

Diabetes wordt, naast de microvasculaire complicaties in nieren en ogen, gekenmerkt door versnelde atherosclerose in de grote bloedvaten (macroangiopathie). Het overgrote deel van de patiënten met diabetes overlijdt aan hart- en vaatziekten, zoals myocardinfarct en CVA; daarnaast hebben patiënten vaker perifeer arterieel vaatlijden. Diabetes heeft ook meerdere effecten op het zenuwstelsel: perifere polyneuropathie is de meest voorkomende complicatie. De samenhang tussen diabetische neuropathie en de ontregeling van de stofwisseling bij diabetes mellitus staat vast. De belangrijkste consequenties van diabetische polyneuropathie zijn: neuropathische pijn, verlies van sensibiliteit en verlies van spierkracht. Het gevoelsverlies treedt vooral op in de voeten. Vaak zijn er tevens standafwijkingen van de voet zoals klauwstand van de tenen, waardoor de ongevoelige huid overmatig belast wordt en uiteindelijk een voetulcus ontstaat. Indien de doorbloeding tevens gestoord is door perifeer vaatlijden, zal genezing niet of zeer traag plaatsvinden. Als een dergelijk neuropathisch of neuro-ischemisch voetulcus gecompliceerd wordt door een infectie, heeft de patiënt een grote kans om door amputatie een (deel van de) voet te verliezen.

Diagnose De diagnose perifere polyneuropathie wordt gesteld op basis van onderzoek naar sensibiliteit, reflexen en motoriek. De hoogrisicovoet kan opgespoord worden met eenvoudig lichamelijk onderzoek, waarbij minimaal de volgende elementen onderzocht worden: sensibiliteit, perifere pulsaties, tekenen van biomechanische overbelasting (bijv. eelt) en orthopedische afwijkingen (klauwstand tenen, platvoet, verminderde beweeglijkheid gewrichten). Het schoeisel moet tevens beoordeeld worden, omdat patiënten met polyneuropathie het vaak zelf niet merken wanneer dit te krap is. Een paarsrode verkleuring, die toeneemt bij staan of bij afhangen van het been, kan gezien worden bij (ernstige) perifere ischemie. Indien een voetulcus is opgetreden, wordt tevens de uitgebreidheid/diepte van het ulcus bepaald en vindt onderzoek plaats naar de eventuele aanwezigheid van infectie. Indien er verdenking is op perifeer vaatlijden of op een infectie, zal meestal nader onderzoek, zoals non-vasculair onderzoek, angiografie en radiologisch onderzoek, moeten plaatsvinden. Therapie Voor perifere polyneuropathie bestaat geen causale behandeling. Een goede diabetesregulatie, inclusief educatie van de patiënt, is van belang om deze complicatie te voorkomen. Een ulcus dat dieper is dan de huid, geïnfecteerd is of tekenen van ischemie vertoont, wordt zo snel mogelijk behandeld in een ziekenhuis waar bij voorkeur een multidisciplinair behandelteam aanwezig is. De preventie van voetulcera berust op schoeisel dat is aangepast aan de vaak abnormale vorm van de voet, regelmatige voetzorg met onder andere eeltbehandeling, bescherming tegen de abnormale biomechanica, behandeling van infectie, verbetering van de doorbloeding, strikte bloedglucoseregulatie en intensieve wondzorg.

3.13

Euthyreotisch struma

Iedere vergroting van de schildklier wordt struma (= krop of kropgezwel) genoemd. Een struma kan diffuus of nodulair zijn. Dit onderscheid geeft echter weinig informatie over de aard, soms wel over de duur van het struma. De aanwezigheid van een struma laat geen enkele conclusie toe over het functioneren van de schildklier. Een langer bestaand struma krijgt vaak een nodulair karakter. In andere gevallen presenteert een struma zich direct als (multi)nodulair, of als een benigne dan wel ma-

3 Endocrinologie

ligne tumor. In het laatste geval is er aanvankelijk sprake van een solitaire nodus, maar een carcinoom kan ook ontstaan in een pre-existent multinodulair struma of kan zelfs na enige tijd een multinodulair karakter krijgen.

133

den ter voorkoming van recidief. Cysten kan men via punctie scleroseren met steriele tetracyclineHCl-oplossing.

3.14

Feochromocytoom

Diagnose Een korte schematische samenvatting van de differentiële diagnose van euthyreoot (of non-toxisch) struma bevat de volgende groepen van ziektebeelden: – struma bij hormoonsynthesedefecten. De struma is soms congenitaal aanwezig, maar vaak ontstaat deze pas later. Veelal is er een meer of minder ernstige hypothyreoïdie, maar ook euthyreoïdie is mogelijk. Voor nadere classificatie is analyse in een centrum nodig; meestal is dit onnodig; – thyroglossuscyste en andere aanlegstoornissen. Een ductus-thyroglossuscyste of mediane halscyste is een congenitale aanlegstoornis in het beloop van de ductus thyroglossus, die van de tongbasis naar de istmus van de schildklier loopt. De meeste ‘schildkliercysten’ zijn overigens pseudocysten in een nodulair hyperplastisch struma; – nodulair dysplastisch struma. Dit is de meest voorkomende oorzaak van struma. Begint vaak als struma simplex. Vroeger of later ontstaan een of meer noduli. Het is een klinische entiteit met multifactoriële genese: jodiumdeficiëntie, maar ook jodiumovermaat, thyreostatica, auto-immuniteit, strumagene stoffen (in Nederland zeldzaam) en erfelijke factoren. In het struma kunnen bloedingen en (pseudo)cysten voorkomen. Ook is overgang mogelijk in een toxisch (autonoom) nodulair struma (zie M. Plummer bij hyperthyreoïdie); – verschillende vormen van thyreoïditis; zie aldaar; – benigne en maligne tumoren; zie aldaar. Specialistische therapie Schildklierhormoontherapie kan de struma soms wat verkleinen, maar daar is een suppressiedosis (suppressie van TSH) voor nodig en de succeskans is beperkt. Dit kan leiden tot klachten van hyperthyreoïdie. Mechanische bezwaren kunnen een indicatie zijn voor subtotale strumectomie. Vaak kan met radioactief jodium een redelijke verkleining bereikt worden. Dit kan met name ook bij intrathoracaal struma in aanmerking komen. Wel moet men zich realiseren dat gewoonlijk meerdere doses nodig zijn en het effect pas na 1-2 jaar maximaal is. Zowel na operatie als na 131I-therapie kan een substitutiedosis levothyroxine gegeven wor-

Tumor van chromaffiene cellen, met productie van vooral adrenaline en noradrenaline, meestal gelokaliseerd in het bijniermerg (80%), soms in de paraganglia. Soms familiair (10%), o.a. bij het MEN-2syndroom, het von hippel-lindau-syndroom en familiaire paragangliomen. Kan multipel voorkomen (10%), met name bij de familiaire vorm. Soms maligne (10%). Symptomen: paroxismale bloeddrukverhoging, dan wel continue bloeddrukverhoging met of zonder exacerbaties, gepaard gaand met hoofdpijn, overmatige transpiratie, aanvallen van bleekheid (zelden flushing) en tachycardieën of andere ritmestoornissen. Diagnose Kan worden gesteld door bepaling van catecholaminen en van hun afbraakproducten (metanefrines) in bloed of 24-uursurine. Farmacologische tests zijn zelden geïndiceerd en niet ongevaarlijk. De tumor kan vrijwel altijd met een CT- of bij voorkeur MRI-scan worden gelokaliseerd. Ook een MIBG-scan kan hierbij soms behulpzaam zijn. Specialistische therapie Extirpatie na partiële blokkade met alfa- en bètasympathicolytica, in een goed geoutilleerd ziekenhuis. Eerst alfablokkade en vervolgens bij polsversnelling bètablokkade; geleidelijk opvoeren op geleide van polsfrequentie en orthostase.

3.15

Groeihormoonproducerend adenoom (acromegalie)

Deze hypofysetumoren veroorzaken acromegalie of, indien voor het einde van de puberteit ontstaan, gigantisme. Diagnose De grootte en de uitbreiding van de tumor worden nagegaan met de CT- of MRI-scan. De functionele activiteit van de hypofyse wordt met specifieke endocrinologische tests onderzocht. Bij acromegalie worden vaak (maar niet altijd!) hoge GH-spiegels gevonden, waarbij het dagnachtritme verstoord is en die onvoldoende wor-

134

Diagnose en therapie 2010

den geremd door het oraal geven van glucose. Bijna alle patiënten met acromegalie hebben een verhoogd IGF-I (‘insulin-like growth factor-I’). Er is een spreiding van normaalwaarden (o.a. leeftijdsafhankelijk) en een aanzienlijk aantal stoorfactoren. Daarom wordt er de voorkeur aan gegeven om tevens een groeihormoonremmingstest uit te voeren. Specialistische therapie Chirurgisch De behandeling van acromegalie is moeilijk en dient bij voorkeur in specialistische centra te gebeuren. Operatieve therapie verdient in de meeste gevallen de voorkeur. Hierbij heeft de operatie langs transsfenoïdale weg grotendeels de plaats ingenomen van de subfrontale benadering van de hypofyse. Radiotherapie Bij incomplete chirurgie, maar met name bij groei van het adenoom ondanks eerdere medicamenteuze of chirurgische therapie, kan bestraling met 40 Gy in aanmerking komen om recidief te voorkomen. Dit gaat echter gepaard met een grote kans op het later ontstaan van hypofysevoorkwabinsufficiëntie. Medicamenteus De meest gebruikte vorm van medicamenteuze behandeling is die met lang werkende subcutaan toegediende somatostatineanaloga zoals octreotide (als acetaat) (Sandostatine®) en lanreotide (als acetaat) (Somatuline®). Met deze behandeling lukt het bij sommige patiënten de groeihormoonsecretie te verminderen en het plasma-somatomedinegehalte (= IGF-I) te normaliseren. Er is ook lang werkend octreotide (als acetaat) (Sandostatine LAR®) en lanreotide (als acetaat) (Somatuline ‘PR’®) beschikbaar dat slechts eenmaal per 28 dagen i.m. hoeft te worden toegediend en derhalve de voorkeur geniet boven de subcutane toedieningsvorm. Recenter is behandeling met de groeihormoon(receptor)antagonist pegvisomant (Somavert®) beschikbaar gekomen, die specifiek is voor groeihormoonexces, maar waarmee de ervaring nog beperkt is. Bij resistente gevallen wordt de combinatie van een somatostatine-analoog en pegvisomant (Somavert®) voorgeschreven.

3.16

Gynaecomastie

Gynaecomastie is een aandoening die bij mannen optreedt wanneer er een relatief overwicht van oestrogenen is ten opzichte van androgenen. In de puberteit komt gynaecomastie in meerdere of min-

dere mate bij 80% van de gezonde jongens voor. Ook op deze leeftijd, maar vooral bij volwassen mannen, zijn vele andere oorzaken mogelijk: – seksuele differentiatiestoornis, onder andere ziekte van Klinefelter (verlaagd testosterongehalte, hoog LH en FSH); – verhoogde hormoonproductie, onder andere van oestrogenen, humaan choriongonadotrofine of prolactine, soms als paraneoplastisch verschijnsel; – medicamenteus onder andere digoxine, alfamethyldopa, spironolacton en sommige psychofarmaca zoals fenothiazinederivaten; – drugs, bijvoorbeeld marihuana en heroïne; – diverse ziekten, zoals hyperthyreoïdie, levercirrose, nierinsufficiëntie, decompensatio cordis en ruggenmerglaesie. De afwijking hoeft niet altijd dubbelzijdig te zijn, zelfs niet bij oestrogeenproducerende tumoren. Bij eenzijdige gynaecomastie moet men ook denken aan mammacarcinoom. Cave pseudogynaecomastie bij obesitas; een klierschijf is dan niet palpabel. Diagnose Bij verdenking op hypogonadisme bepaalt men serumtestosteron en LH (en FSH); bij primair hypogonadisme is testosteron verlaagd en LH verhoogd; bij secundair hypogonadisme zijn testosteron en LH verlaagd. Een volgende stap is dan het bepalen van prolactine en het laten maken van een MRI-hypofyse. Voor de differentiële diagnose worden leverfuncties, HCG, oestradiol en TSH bepaald. Zo nodig wordt een echo van de testes gemaakt. Specialistische therapie Vooral bij ernstige persisterende puberteitsgynaecomastie is operatieve behandeling soms gewenst. Bij andere oorzaken zo mogelijk behandeling van de primaire aandoening. Hormonale therapie met tamoxifen (als citraat) (Nolvadex®) of danazol (Danatrol®) is over het algemeen weinig effectief.

3.17

Hirsutisme

Beharing van het volwassen mannelijke type bij de vrouw wordt hirsutisme genoemd. Het wordt veroorzaakt door overproductie van androgenen door ovaria of bijnieren of door een lokaal androgeenexces in de huid. Mogelijk speelt verhoogde omzetting in meer werkzame androgenen of verhoogde gevoeligheid van de haarfollikels hierbij een rol. Het meest frequent is het z.g. idiopathische hirsu-

3 Endocrinologie

tisme. Hirsutisme wordt ook gezien bij het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom), al dan niet gepaard gaand met cyclusstoornissen. Zelfs bij ovarium- en bijniertumoren behoeft de cyclus niet altijd gestoord te zijn. Diagnose Endocrinologisch en gynaecologisch onderzoek is gewenst, vooral bij recente of progressieve klachten. Let onder andere op menstruatiepatroon (duur, regelmaat, interval) en tekenen van virilisatie = masculinisatie (alopecia, seborroe, stemverlaging, vergrote clitoris, mamma-atrofie). Bij vaginaal onderzoek wordt gelet op vergrote ovaria. Laboratoriumonderzoek richt zich op het vinden van androgeenexces, Cushing of excretie van abnormale andere steroïden, zoals androsteendion en dehydroepiandrsteron (sulfaat) (DHEAS). Een CTabdomen zal soms worden overwogen om anatomische afwijkingen van bijnieren of ovaria vast te stellen. Specialistische therapie – Lokale behandeling: bleken van de haren met H2O2, ontharingscrème, harsbehandeling, elektrische epilatie of Epilight (lasertherapie met meerdere golflengten). Zie ook hypertrichosis, hoofdstuk 2, Dermatologie. – Cyproteronacetaat (Androcur®) gecombineerd met ethinylestradiol ter regeling van de cyclus. Androcur® is een synthetisch progestativum met perifeer antiandrogene werking en centraal gonadotrofine-remmend effect. Het heeft wel vrij veel bijwerkingen (misselijkheid, braken, depressie, hoofdpijn, opgezette en pijnlijke mammae, trombose, vochtretentie en huidafwijkingen). Dosering: Androcur® p.o. 25-50 mg op 5e t/m 14e dag van de cyclus, gecombineerd met ethinylestradiol p.o. 30-50 mg op 5e t/m 25e dag van de cyclus (beide preparaten ’s avonds in te nemen) of de Diane®-35 pil met de eerste 10 dagen van iedere strip 25-50 mg Androcur®/dag. Deze medicatie garandeert ook een betrouwbaar anticonceptief effect. Het biedt dus geen oplossing voor patiënten met hirsutisme en kinderwens. Na staken is een recidief van het hirsutisme te verwachten. Het middel is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en lactatie. Het orale anticonceptivum Diane®, dat als progestativum 2 mg cyproteronacetaat bevat, is geschikt voor vrouwen met acne vulgaris en seborroe, maar deze hoeveelheid cyproteronacetaat is te laag voor de meeste vormen

135

van hirsutisme. Aanbevolen wordt de behandeling te staken 3-4 maanden nadat de aandoening is verdwenen. – Spironolacton p.o. 100-200 mg daags heeft een antiandrogeen effect. – Glucocorticoïden: dexamethason 0,25 mg ’s avonds (m.n. bij congenitale bijnierschorshyperplasie, zie aldaar). – De therapie van androgeenproducerende tumoren is chirurgisch.

3.18

Hyperaldosteronisme, primair

Dit ziektebeeld (syndroom van Conn) wordt veroorzaakt door een adenoom of nodulaire hyperplasie van de bijnierschors met verhoogde aldosteronproductie. Het is een zeldzame oorzaak van hypertensie die gepaard gaat met hypokaliëmie en spierslapte. Diagnose Hyperaldosteronisme moet overwogen worden bij hypertensie in combinatie met 1: uitblijvende bloeddrukdaling, ondanks adequate therapie (m.n. ACE-remmers) of 2: hypokaliëmie, persisterend, óók na stoppen van diuretica of 3: familiaire hypertensie en bijnierproblematiek of 4: bij kinderen of 5: afwijkingen in de bijnierregio bij beeldvormend onderzoek. Specialistische therapie Operatie bij bewezen adenoom of anders aldosteronantagonist (spironolacton).

3.19

Hyperglykemie bij diabetes

Kan zich uiten in: – ketoacidose (bij diabetes type 1) door intercurrente infecties en andere stresssituaties of door nalaten/vergeten van het spuiten van de adequate hoeveelheid insuline; – ketoacidotisch coma (bij diabetes type 1, totale vochtdeficiëntie 4-6 liter); – hyperosmolair coma (bij diabetes type 2, totale vochtdeficiëntie 10-12 liter). Komt vooral voor bij oudere patiënten bij wie dehydratie op de voorgrond staat, terwijl er weinig of geen ketoacidose is. Men vindt meestal hypernatriëmie.

136

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Bij een diabetische ketoacidose of een hyperosmolaire ontregeling wordt een forse hyperglykemie gezien. Bij ketoacidose zijn de ketonen gemakkelijk aan te tonen in de urine (en het bloed). Ketonurie wordt ook gezien bij hyperemesis gravidarum, acetonemisch braken bij kinderen, hongeren, cachexie, koorts en ernstige infecties (bijv. pneumonie). Sommige vermageringsdiëten gaan gepaard met ketonurie. Specialistische therapie – Indien de patiënt bij een milde ketoacidose niet misselijk is, kan extra insuline (2-6 IE (super) kort werkende insuline) elke 2 uur worden toegediend, onder frequente bloedglucosecontrole, tegelijk met vocht en zout. Dit kan gegeven worden in de vorm van bouillon (4 blokjes/l). Bij misselijkheid en braken is opname geïndiceerd voor intraveneuze toediening van vocht en insuline. – Bij ketoacidotisch coma is spoedopname nodig voor behandeling van ketoacidose en rehydratie door middel van infusie van fysiologisch zout en insuline; later 5%-glucose en KCl en insuline. Niets p.o. geven vanwege maagatonie en maagdilatatie. – Bij hyperosmolair coma behandelen met NaClinfusen 0,65-0,9% en in tweede instantie glucose 5% en toediening van insuline. De mortaliteit is hoog (tot 50%).

3.20

Hyperparathyreoïdie

Men onderscheidt primaire en secundaire hyperparathyreoïdie. Bij de primaire hyperparathyreoïdie wordt meestal één en zelden twee adenomen geconstateerd. In geval van hyperplasie van alle bijschildklieren of bij het optreden van hyperparathyreoïdie onder de 35 jaar dient men een MENsyndroom te overwegen. Secundaire hyperparathyreoïdie kan ontstaan bij chronische nierziekten en bij andere ziektebeelden die met een verlaagd calciumgehalte gepaard gaan, bijvoorbeeld steatorroe/malabsorptie en vitamine-D-deficiëntie. Diagnose Indien bij hypercalciëmie een verhoogd PTH wordt gemeten en er een verhoogde calciumexcretie is in de 24-uursurine, is er sprake van primaire hyperparathyreoïdie. Veelal wordt er een hyperplasie of een

adenoom gevonden; een carcinoom is zeer zeldzaam. Meestal is het fosfaatgehalte in serum verlaagd. Specialistische therapie – Primaire hyperparathyreoïdie: chirurgie. – Secundaire hyperparathyreoïdie: afhankelijk van het ziektebeeld dieetmaatregelen en eventueel alfacalcidol (Etalpha®).

3.21

Hyperthyreoïdie

Hyperthyreoïdie, ofwel overmatige werking van de schildklier, wordt meestal veroorzaakt door de ziekte van Graves-Basedow of de ziekte van Plummer (dysplastisch c.q. toxisch multinodulair struma)(zie tabel 3.2).

Tabel 3.2

Oorzaken van hyperthyreoïdie.

ziekte

voorkomen

ziekte van Graves-Basedow (TSI)

60%

toxisch multinodulair struma

30%

toxisch adenoom

3-5%

thyreoiditis

5%

jodiumintoxicatie

weinig

hypofyseadenoom (TSH)

zeldzaam

(mola)graviditeti (HCG)

zeldzaam

thyreotoxicosis factitia

incidenteel

Daarnaast zijn er zeldzame oorzaken van thyreotoxicose, zoals thyreotoxicosis factitia (medicamenteus of door consumptie van schildklierweefsel-bevattende vleesproducten, bijv. gehakt), na jodiumbelasting (CT-scans met contrast, amiodarone), thyreoïditis (De Quervain of Hashimoto; kortdurend), TSH-producerende tumor van de hypofyse, sterk verhoogde HCGproductie (bijv. bij ernstige hyperemesis gravidarum of molagraviditeit) en massaal folliculair schildkliercarcinoom (uiterst zeldzaam). Bij 15% is alleen het serum T3 verhoogd en is er dus sprake van een T3-toxicose. Symptomen passen bij de hypermetabole toestand met hartkloppingen (m.n. tachycardie en atriumfibrilleren), tremor van de

3 Endocrinologie

handen, toegenomen activiteit, rusteloosheid, zenuwachtigheid, emotionele labiliteit, last van warmte met toegenomen behoefte aan verkoeling, transpireren, koorts, vermoeidheid, slapte, kortademigheid (vooral bij inspanning), spierpijn, gewichtsverlies ondanks toegenomen eetlust, vaker brijachtige ontlasting, verminderde menstruaties, soms exoftalmie (bij ziekte van Graves); alle symptomen worden meer gezien bij de ziekte van Graves dan bij multinodulair struma, behalve tachycardie. Van een subklinische hyperthyreoïdie is sprake als er geen klachten zijn, de serum-TSH is verlaagd, maar de FT4- en T3-spiegels normaal zijn. Diagnose Bij de ziekte van Graves-Basedow is er meestal een diffuus struma (kan ontbreken, soms pre-existent nodulair struma), exoftalmie en tachycardie (als frequent symptoom van de hypermetabole toestand). De drie verschijnselen vormen samen de bekende ‘Merseburger trias’. Pretibiaal myxoedeem komt frequent voor, maar wordt vaak miskend. Oftalmopathie (o.a. exoftalmie en dubbelzien) komt vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers. Ook worden stimulerende TSH-receptorantilichamen (TSI) en vaak blokkerende antilichamen (tegen schildklierperoxidase = TPO) waargenomen. Bij de ziekte van Plummer is er een toxisch autonoom nodulair struma, berustend op een of meer autonoom hyperfunctionerende noduli. Deze zijn meestal herkenbaar bij scintigrafie. Géén exoftalmie, wel tachycardie en andere cardiale verschijnselen, vaak relatief symptoomarm. Verhoging van de jodiuminname kan hyperthyreoïdie induceren. Specialistische therapie Ziekte van Graves – Eerste stap: medicamenteuze therapie door middel van thyreostatica en substitutie met levothyroxine tot euthyreoïdie, gedurende 1 jaar (blockand-replace therapie). Kans op remissie ca. 4050%. Indien geen remissie na staken medicamenteuze behandeling, bij recidief binnen 1-2 jaar, bij sterk vergrote schildklier, bij geringe therapietrouw of bij zwangerschapswens binnen 1-2 jaar is er een indicatie voor ablatieve therapie: 131I-therapie (hierna zwangerschap in ieder geval een half jaar uitstellen) of subtotale thyroïdectomie. – Tweede stap: 131I-therapie. Effect treedt pas op na 3-6 maanden; gedurende deze periode is medicamenteuze therapie nodig. Kans op recidief afhankelijk van dosering 131I. De kans op ontstaan van hypothyreoïdie na 131I-therapie is 5-30% binnen 1 jaar, daarna onafhankelijk van dosis cumulatief

137

2-3% per jaar. Derhalve is jaarlijkse controle van de schildklierfunctie met behulp van een TSHbepaling nodig. Geef bij actieve oftalmopathie geen 131I-therapie, tenzij na overleg met de oogarts c.q. onder prednisontherapie. – Alternatief voor 131I: subtotale strumectomie. Na ongeveer 3 maanden medicamenteuze voorbehandeling. Kans op recidief ongeveer 10%; ook kans op hypothyreoïdie, die cumulatief is met een toename van 1-2% per jaar. Met name geïndiceerd bij zwangerschapswens i.v.m. de korte duur van de therapie. – Bij de keuze tussen 131I-therapie en operatie dient men de grotere kans op het ongemak van substitutie na 131I-therapie af te wegen tegen het risico van operatieve complicaties na subtotale strumectomie. Alleen een graviditeit vormt een absolute contra-indicatie voor 131I-therapie. In andere gevallen wordt tegenwoordig meestal de voorkeur aan 131I-therapie gegeven boven operatie. Bij recidief na subtotale strumectomie is 131I-therapie in ieder geval aangewezen. Ziekte van Plummer Bij de ziekte van Plummer heeft 131I-therapie of operatie de voorkeur boven medicamenteuze behandeling, omdat dit slechts bij hoogstens 15% blijvend werkt. Wel moet er medicamenteus worden voorbereid (thyreostatica en levothyroxine). De kans op het ontstaan van hypothyreoïdie na 131I-therapie is kleiner dan bij de ziekte van Graves. Thyreostatica Thiamazol (Strumazol®), dosis 1 dd 30 mg p.o.; carbimazol, 1 dd 40 mg p.o., max. 120 mg dd; propylthiouracil (PTU), 4 dd 50-100 mg, waarbij een goede spreiding over 24 uur van belang is (korte halfwaardetijd). Wanneer euthyreoïdie (na 2-6 weken) bereikt is, thyreostatica combineren met levothyroxine ((als) Na-zout) 1 dd 100-150 microg p.o. (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®). Voordelen van de combinatie zijn: trefzekere dosering, meer stabiele instelling, minder kans op ontstaan of toename van oftalmopathie, struma wordt niet groter. Bijwerkingen: (allergische) huidreacties, leukopenie, zelden agranulocytose, artralgieën, artritis, vasculitis of cholestatische hepatitis. Aanvankelijk is controle van de leukocyten nodig. Kruisovergevoeligheid tussen thiamazol, carbimazol enerzijds en propylthiouracil anderzijds is mogelijk. Een geringe leukocytendaling kan optreden. Regelmatige leukocytencontrole heeft geen zin, omdat de zeldzaam voorkomende agranulocytose snel en op onverwachte momenten optreedt. Bij koorts en keelklachten thyreostatica onmiddellijk stoppen en leukocyten laten bepalen via behandelend arts of eerste hulp.

138

Diagnose en therapie 2010

Bètablokkers Bij voorkeur propranolol (hydrochloride) retard 1 dd 80-160 mg of bisoprololfumaraat (Emcor®) 1 dd 5-10 mg. Symptomatische behandeling van tachycardie, transpireren, tremoren aan het begin van medicamenteuze behandeling en ter overbrugging na 131I of vóór een operatie en bij behandeling van thyreotoxische crise. Kaliumjodide Bijvoorbeeld solutio lugoli fortior 3 dd gtt 10, ged. 10 dagen voorafgaand aan de operatie (‘plummeren’). Jodium werkt sneller maar minder betrouwbaar dan thyreostatica en geeft exacerbatie van hyperthyreoïdie vanaf 4 weken na het begin van de behandeling. Een gunstig effect is de verminderde doorbloeding van de schildklier (wordt nog zelden toegepast). Hyperthyreoïdie en zwangerschap Liefst graviditeit voorkomen: anticonceptie. Thyreostatica passeren de placenta wel, schildklierhormonen nauwelijks. Wanneer toch behandeling nodig is, zo laag mogelijk thyreostatica doseren, geen combinatietherapie. Zo nodig subtotale strumectomie in begin tweede trimester. Thyreotoxische crise Is een levensbedreigende exacerbatie van de ziekte. Hoge doses thyreostatica (6 dd 200 mg propylthiouracil (PTU)) in combinatie met kaliumjodide (te beginnen na de eerste dosis PTU), propranolol (hydrochloride) en corticosteroïden zijn noodzakelijk. Meestal is het nodig om een infuus te geven wegens de volumedepletie. Soms treedt een ernstige decompensatio cordis (myopathie) op; opname op een IC-afdeling is in het algemeen geïndiceerd. Oftalmopathie Hypothyreoïdie voorkomen door combinatietherapie (substitutie beter iets te hoog dan te laag), zonnebril dragen, ’s nachts hoofd hoog leggen (bed op klossen), niet-sluitende ogen afdekken en roken verbieden. Over het algemeen spontaan herstel of verbetering in de loop van enkele jaren. Bij ernstige oftalmopathie, waarbij de visus gevaar loopt, dient patiënt behandeld te worden door een team van een op dit gebied ervaren endocrinoloog en oogarts. Het beloop van de oogverschijnselen loopt niet parallel aan die van de schildklieraandoening.

3.22

Hypofyse-insufficiëntie

Wanneer één of een aantal hormonen van de hypofyse niet of in onvoldoende mate wordt gemaakt,

spreekt men van hypopituïtarisme. Bij uitval van alle hormonen spreekt men van panhypopituïtarisme. Diagnose Dit is een functionele diagnose en door verder onderzoek dient de oorzaak van de afwijking opgehelderd te worden. Specialistische therapie De behandeling is gewoonlijk substitutie met hormonen van de door de hypofyse gestuurde organen: schildklier, bijnieren, gonaden. Start altijd eerst met corticosteroïdentherapie. Bijnierinsufficiëntie Hydrocortison (als Na-succinaat) 20-30 mg per dag verdeeld in 2-3 doses, eventueel cortisonacetaat 37,5 mg per dag verdeeld in 2-3 doses. Wanneer de basale functie van de bijnier nog voldoende is, maar geen ACTH-stijging wordt gevonden na inspuiting van CRH (‘corticotrophin-releasing hormone’) of na andere stimuli (hypoglykemie tijdens insulinetolerantietest), kan men volstaan met toediening van glucocorticoïden tijdens stresssituaties. Het is van belang dat de patiënt een waarschuwingskaart bij zich draagt. In geval van trauma, infecties of operaties dient de dosis ten minste verdubbeld (of verdrievoudigd) te worden tot de situatie verbeterd is. Hypothyreoïdie Levothyroxine ((als) Na-zout) (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®) 1 dd 75-200 microg, op geleide van het klinisch beeld en van het vrije T4. Secundair hypogonadisme bij de man Testosteron (Sustanon® 250) 250 mg i.m. om de 2 à 3 weken, testosteronundecanoaat 40 mg (Andriol®) 2-3 capsules per dag p.o. of testosteron (Androgel®) 1 dd sachet à 50 mg in z’n geheel op de huid aanbrengen (schouders en/of bovenarmen), maximale dosis 100 mg. Secundair hypogonadisme bij de vrouw Cyclische substitutie. In een aantal geselecteerde gevallen kan men met menopauzegonadotrofine (Humegon®) en humaan choriongonadotrofine (Pregnyl®) een ovulatie induceren of bij de man de spermatogenese op gang brengen. Deze behandeling is kostbaar en vergt zeer nauwkeurige specialistische begeleiding. Geïsoleerde vormen van hypopituïtarisme – Het geïsoleerd hypogonadotroop hypogonadisme

3 Endocrinologie

dat gepaard kan gaan met anosmie (syndroom van Kallmann) wordt naast de gewone substitutietherapie soms ook behandeld met LHRH (‘luteotrope hormone releasing hormone’) via een pompje. – De geïsoleerde uitval van groeihormoon kan behandeld worden met synthetisch humaan groeihormoon. Deze behandeling is kostbaar.

3.23

Hypofysetumoren

Adenomen kleiner dan 1 cm worden microadenomen genoemd. Hypofyseadenomen zijn bijna altijd benigne en kunnen aanleiding geven tot overproductie van prolactine, groeihormoon en/of ACTH; zeldzaam zijn adenomen die TSH, gonadotropinen of alfa-subunits maken. Wanneer er geen aantoonbare overproductie is, spreekt men van een nietfunctionerend (chromofoob) adenoom. Grote adenomen (macroadenomen) kunnen de normale hypofyse beschadigen, waardoor hypopituïtarisme ontstaat. Bij macroadenomen dient gezichtsveldonderzoek te worden verricht, omdat er druk op het chiasma opticum kan bestaan. Diagnose De diagnostiek van hypofysetumoren berust op drie pijlers: – overproductie van hormonen door de tumor; – de functie van het resterende gedeelte van de normale hypofyse; – de uitbreiding van de tumor, met name in de richting van het chiasma opticum, waardoor gezichtsvelduitval kan ontstaan (vooral temporaal). De functionele activiteit van de hypofyse wordt met specifieke endocrinologische tests onderzocht. De grootte en de uitbreiding van de tumor worden nagegaan met de CT- of MRI-scan. Therapie Operatieve verwijdering (indien mogelijk transfenoïdaal) of bestraling van de tumor met suppletie van de hormoontekorten. Bij een prolactinoom is medicamenteuze therapie de eerste keus (zie aldaar).

3.24

Hypoglykemie

Er is sprake van hypoglykemie wanneer glucosewaarden lager zijn dan 3,9 mmol/l, er verschijnselen van hypoglykemie zijn en een goede reactie op

139

therapie. Hypoglykemie bij diabetespatiënten wordt veroorzaakt door overdosering aan insuline in verhouding tot het voedings- en activiteitspatroon, alcoholinname, orale glucoseverlagende middelen (m.n. sulfonylureumderivaten), of door interacties met andere medicatie. Als reactie op een dalende glucosespiegel in het bloed treedt hormonale tegenregulatie op (glucagon, catecholaminen, groeihormoon, cortisol). Secretie van catecholaminen en stimulering van het adrenerge zenuwstelsel leiden tot autonome symptomen (zweten, tremor, tachycardie, onrust, angst, hongerig gevoel, bleekheid). Bij een verder dalende glucosespiegel, onder de 3 mmol/l, ontstaan de neuroglycopene symptomen als duizeligheid, concentratiestoornissen, verwardheid, hoofdpijn, visusklachten, dysartrie, bewustzijnsdaling, insulten, coma). Door stoornissen in de hormonale tegenregulatie kunnen deze autonome symptomen afwezig zijn, zodat een dreigende hypoglykemie niet tevoren door de patiënt bemerkt wordt: ‘hypoglycaemia unawareness’. Nuchtere hypoglykemie kan, afhankelijk van de onderliggende oorzaak, ontstaan door een insulinoom, mesenchymale (lever)tumoren, bijnier- en hypofyse-insufficiëntie, glycogenosen, leverziekten, alcoholisme en idiopathisch bij kinderen. Een reactieve hypoglykemie ontstaat doordat te snelle resorptie van koolhydraten een hyperglykemie tot gevolg heeft, waardoor een reactieve hyperinsulinemie vervolgens hypoglykemie geeft. Dit treedt vooral op na maagoperatie, bij fructoseintolerantie, galactosemie, leucine-overgevoeligheid en eveneens idiopathisch. De symptomen zijn zeer wisselend: transpiratie, honger, oorsuizen, beven, hartkloppingen, bewustzijnsverlies, onrust, gedragsstoornissen en neurologische afwijkingen. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op basis van klinische verschijnselen en glucosebepaling, zo nodig uitgebreid met aanvullend onderzoek, indien er aanwijzingen zijn voor een onderliggende oorzaak. Specialistische therapie Bij diabetische hypoglykemie geve men koolhydraten p.o. als dit nog mogelijk is: 20 g (bijv. via dextrosetabletten = 3 g per tablet of suikerklontjes = 4 g per klontje), daarna een maaltijd, bijv. een boterham. Bij hypoglykemisch coma: glucagon, (als hydrochloride) 1 mg i.m.; indien onvoldoende effect, glucose i.v., 25-50 ml 40-50% glucoseoplossing. Wanneer de patiënt bijgekomen is, altijd laten

140

Diagnose en therapie 2010

eten. Bij twijfel over de aard van het coma (hypoglykemisch of hyperglykemisch) mag men wel als proef glucagon of glucose toedienen, maar nooit insuline. De behandeling van een spontane hypoglykemie is afhankelijk van de oorzaak.

3.25

Hypogonadisme van de man

Bij primair (hypergonadotroop) hypogonadisme bestaat er in de testis zelf een defect ten aanzien van de androgeenproductie, met of zonder gestoorde spermatogenese. Een geïsoleerde stoornis van de spermatogenese is meestal niet het gevolg van een endocriene afwijking. Er is een aangeboren vorm, onder andere veroorzaakt door het syndroom van Klinefelter (meestal gepaard gaand met gynaecomastie), anorchie, enzymdefecten in androgeensynthese, en een verworven vorm, onder andere na orchitis, torsie, castratie, mannelijk climacterium, cytostatica en alcoholisme. Secundair (hypogonadotroop) hypogonadisme is gewoonlijk het gevolg van een aandoening van hypofyse of hypothalamus. Ook hier onderscheidt men een aangeboren vorm met geïsoleerde uitval van FSH en LH (syndroom van Kallmann, gepaard gaand met anosmie), geïsoleerde LH-uitval (fertiele eunuch), idiopathisch hypopituïtarisme, verlate puberteit en een verworven vorm: meestal als uiting van een aandoening in hypofyse of hypothalamus (tumor of infiltratie, zoals bij bijv. sarcoïdose of hemochromatose). Diagnose Bij primair hypogonadisme is de productie van gonadotrofinen (LH, FSH) verhoogd, bij secundair hypogonadisme verlaagd. Specialistische therapie Het androgeentekort kan behandeld worden door substitutie met testosteron of een van zijn derivaten, bijvoorbeeld testosteron (Sustanon®) 250 i.m./ 2-3 weken, oraal testosteron-undecanoaat (Andriol®), 2-3 dd 80 mg of testosterongel (Androgel®,1 dd 50 mg, max. 100 mg ’s morgens op schone en droge huid aanbrengen. Bij hypogonadotroop hypogonadisme kan ook humaan choriongonadotrofine (Pregnyl®) i.m. of s.c. 1.500 IE, 2× per week gegeven worden. Bij hiervoor in aanmerking komende gevallen kan behandeling van de gestoorde spermatogenese met menopauzegonadotrofine (Humegon®, Pregnyl®) of pulsatiele toediening van LH-RH geïndiceerd zijn.

3.26

Hypogonadisme van de vrouw

Bij de vrouw wordt de term hypogonadisme veel minder gebruikt dan bij de man. Klinisch wordt de uitval van de ovariumfunctie vaak onderverdeeld in primaire en secundaire amenorroe, indien resp. tevoren geen of wel menstruaties hebben bestaan. Dit onderscheid heeft echter geen causale of pathofysiologische betekenis. Een meer functionele indeling luidt: hypergonadotrope, hypogonadotrope en normogonadotrope amenorroe. De hypergonadotrope amenorroe berust meestal op een niet-functioneren van het ovarium zelf. De verhoogde secretie van gonadotrofinen is dan het gevolg van oestrogeendeficiëntie. – Aangeboren ovariumdefect: chromosomale afwijkingen (meest frequent syndroom van Turner), enzymdefect in oestrogeensynthese (17-alfahydroxylasedefect). – Verworven ovariumdefect: normale of vervroegde menopauze, castratie, ontsteking, auto-immuunproces, cytostatica. Voorts kan er sprake zijn van: – primair verhoogde secretie van gonadotrofinen (zonder oestrogeendeficiëntie): hypofysetumor, mola, chorionepithelioom of ectopische productie (bijv. hepatoom); – hypogonadotrope amenorroe. Deze berust meestal op uitval van hypofyse of hypothalamus (zie secundair hypogonadisme bij de man). De normogonadotrope amenorroe is gewoonlijk het gevolg van een hypofysair-hypothalamische disfunctie met normale basale secretie van gonadotrofinen, maar ontbreken van de cyclische LHpieken die aanleiding geven tot ovulatie. De oorzaken kunnen van organische of functionele aard zijn (o.a. anorexia nervosa, adipositas, stresssituaties, zware sporttraining). Hiertoe behoren ook het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom), waarbij de basale LH-spiegels vaak verhoogd zijn, en het hyperprolactinemie-amenorroesyndroom (zie hypofyse en gynaecomastie). Hyperprolactinemie gaat in slechts ongeveer 30% van de gevallen gepaard met galactorroe. Diagnose Bepaling oestradiolgehalte met LH- en FSH-spiegels ter differentiatie tussen primair en secundair hypogonadisme en prolactine. Specialistische therapie – Behandeling van de oestrogeendeficiëntie: cyclisch gecombineerd met een progestativum door middel van Trigynon®, Trinordiol® of natuurlijke

3 Endocrinologie

oestrogenen (Dagynil®), cyclisch gecombineerd met een progestativum of bij jonge vrouwen orale anticonceptiepil. – Ovulatie-inductie: clomifeen 50-100 mg per dag ged. 5 dagen. Bij hypogonadotrope vormen Humegon®, Pregnyl® of pulsatiele toediening van LH-RH. – Remming van de verhoogde prolactineproductie: staken van prolactine-stimulerende medicamenten. Dopamineagonist, bijv. cabergoline (Dostinex®) 1 maal per week 0,5 mg, zo nodig meer, bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®) 2,5-7,5 mg p.o. voor het slapengaan of quinagolide (als hydrochloride) (Norprolac®) 75-150 microg per dag voor het slapengaan. Tijdens deze behandeling is, omdat de prolactinespiegel daalt, de kans op een conceptie zeer groot en is behandeling met bromocriptine (dat tijdens de zwangerschap de voorkeur heeft boven de andere middelen) aangewezen. Hierop dient men zeer bedacht te zijn, vooral bij het bestaan van een hypofysair (micro)adenoom. – Opheffing van ‘functionele’ oorzaken door begeleidende gesprekken, roborerend respectievelijk vermagerend dieet.

3.27

Hypoparathyreoïdie

Hypoparathyreoïdie geeft aanleiding tot hypocalciëmie met verhoogd serumfosfaat. De meest voorkomende oorzaak is mechanische beschadiging door chirurgie aan de schildklier of bijschildklieren. In zeldzame gevallen ontstaat het ziektebeeld idiopathisch, auto-immuun, of als gevolg van een calcium-sensing-receptor-defect. Een acute hypocalciëmie geeft aanleiding tot spierspasme, die een enkele keer levensbedreigend kan zijn bij spasme in de larynxmusculatuur. Diagnose Hypocalciëmie kan worden veroorzaakt door hypoparathyreoïdie (PTH laag), pseudo-hypoparathyreoïdie (PTH hoog, de nier mist de werking van de PTH-receptor) of vitamine-D-gebrek dan wel onvermogen tot 1-hydroxylering in de nier. Specialistische therapie – Bij acute hypocalciëmie geeft men onmiddellijk Calcium ‘Sandoz’® (langzaam i.v.), injecties à 10 ml, vaak enkele malen per dag. – De behandeling op langere termijn bestaat uit metabolieten van vitamine D: alfacalcidol (Etalpha®), calcitriol (Rocaltrol®), bij voorkeur a.n.

141

gegeven, vaak aangevuld met een calciumrijk dieet of bijvoorbeeld calciumcitraat 3 dd 1-2 g in de vorm van poeders of 1-3 dd 1 tabl. met 500 mg elementair calcium (Cacit®, Calcium ‘Sandoz’ forte®, Calci-Chew®). Er zijn ook combinatiepreparaten, zoals CaD®, Calci-Chew D3®. Bij suppletie is het gehalte aan elementair calcium essentieel. De dosering moet individueel worden aangepast. Regelmatige controle van het serumcalcium daarna blijft noodzakelijk. Bij onvoldoende resultaat moet men denken aan magnesiumdeficiëntie. – Idiopathische hypoparathyreoïdie: de behandeling is in principe hetzelfde als bij postoperatieve hypoparathyreoïdie.

3.28

Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie, ofwel onvoldoende werking van de schildklier, wordt gekenmerkt door een verlaagd ‘basaal metabolisme’ c.q. verlaagd FT4, alsmede de gevolgen daarvan. Symptomen zijn vermoeidheid, kouwelijkheid, traagheid, sloomheid, psychische veranderingen, hese stem, pafferige gelaatsuitdrukking met gezwollen oogleden, gewichtstoename, spierzwakte, trage polsslag, obstipatie, gewrichtsklachten en toename van menstruatie. Door stapeling van hydrofiele mucoproteïnen in de huid treedt vergroving van de gelaatstrekken op en een verdikking van de huid op de handrug (diffuus myxoedeem); een dergelijke verdikking kan ook optreden in de stembanden, waardoor heesheid ontstaat, en in perifere zenuwen, wat kan leiden tot bijvoorbeeld carpaletunnelsyndroom. Daarnaast bestaat een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, doordat er ook vetstofwisselingsstoornissen zijn. In gebieden met ernstige jodiumdeficiëntie komt cretinisme voor, ofwel een op aangeboren hypothyreoïdie berustende lichamelijke en geestelijke groeistoornis. Van een subklinische hypothyreoïdie is sprake als er geen klachten zijn, de serum-TSH is verhoogd, maar de FT4 normaal is. Oorzaken van primaire hypothyreoïdie zijn: – chronische thyreoïditis (ziekte van Hashimoto); – na subtotale strumectomie of 131I-therapie voor hyperthyreoïdie (veel minder vaak na medicamenteuze therapie); – congenitale aplasie of een enzymstoornis; – idiopathisch c.q. atrofische variant van ziekte van Hashimoto; – ernstige jodiumdeficiëntie (komt in Nederland niet voor);

142

Diagnose en therapie 2010

– jodiumovermaat (zeldzaam, cave echter amiodaron).

3.29

Multipele endocriene neoplasie (MEN) en polyglandulaire auto-immuun (PGA-)syndromen

Diagnose Alvorens te behandelen moet men vaststellen of de hypothyreoïdie primair (oorzaak in de schildklier, verhoogde TSH) of secundair (berustend op hypofyse-insufficiëntie, verlaagde TSH) is. Bij secundaire hypothyreoïdie eerst hypofysebijnieras onderzoeken en in afwachting van de resultaten substitutie met hydrocortison (tijdelijk) instellen. Specialistische therapie De substitutietherapie van hypothyreoïdie bestaat uit toediening van levothyroxine ((als) Na-zout) (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®). Bij lang bestaande en/of ernstige hypothyreoïdie beginnen met een lage dosis, bijvoorbeeld 25 microg per dag, en in een periode van 4-6 weken geleidelijk opklimmen tot 100 microg per dag. Daarna kan men in de loop van maanden proberen op te hogen tot een volledige substitutiedosis van circa 2 microg/kg lich.gew. (soms minder, vooral bij ouderen). Wanneer er cardiale complicaties zijn, zal men vaak met minder dan volledige substitutie dienen te volstaan. Bij kort bestaande en/of lichte hypothyreoïdie kan de aanvangsdosis levothyroxine 50 of 100 microg per dag zijn. Controle van de dosering kan het beste geschieden door middel van vrije T4- en TSH-bepaling. De TSH-spiegel moet normaal zijn; de vrije T4-spiegel is dan vaak hoog normaal of licht verhoogd. Behandeling van subklinische hypothyreoïdie is waarschijnlijk onnodig. Behandeling met liothyronine (als Na-zout; trijoodthyronine, Cytomel®) komt alleen in speciale gevallen in aanmerking (bijv. tijdelijk na operatie voor schildkliercarcinoom). De volledige substitutiedosis is 1 dd 25-75 microg p.o. (Cytomel®). Congenitale hypothyreoïdie dient zo vroeg mogelijk ontdekt te worden. Dit is thans mogelijk door het neonatale screeningsprogramma. De therapie kan daardoor in de eerste levensmaand gestart worden. De ernstigste vorm van hypothyreoïdie is het myxoedeem-coma, waarbij hypothermie, stupor, respiratoire insufficiëntie en hyponatriëmie (t.g.v. waterintoxicatie) kunnen optreden. Behandeling met l-thyroxine, vaak parenteraal, is aangewezen. Opname op een IC-afdeling zal gewoonlijk plaatsvinden.

MEN-syndromen Multipele endocriene neoplasie (MEN) is een autosomaal dominant erfelijke aandoening, gekenmerkt door tumorvorming in verschillende endocriene klieren. MEN 1 is de multipele endocriene neoplasie, gekenmerkt door hyperparathyreoïdie, neuro-endocriene pancreastumoren (NET) van pancreas en maag-darmkanaal, hypofysetumoren en bijnierschorsadenomen; MEN 2 wordt gekenmerkt door het medullaire schildkliercarcinoom, het feochromocytoom en hyperparathyreoïdie. Soms treden neurinomen en een Marfanoïde habitus op. De verschijnselen zijn afhankelijk van de klieren die zijn aangetast. De tumoren komen onafhankelijk voor: als iemand een tumor in een bepaalde klier heeft, wil dit niet zeggen dat deze ook in de andere klieren zullen ontstaan. Het komt voor bij 1:10.000-100.000 personen. De diagnose kan door genetisch onderzoek worden bevestigd. Bij vroegtijdig onderzoek kan alleen bij MEN type 2 preventief de schildklier worden verwijderd; verder is de therapie symptomatisch. Multipele endocriene neoplasie (MEN-)syndroom zijn onder te verdelen in: MEN 1 – bijschildklier hyperplasie of adenoom (primaire hyperparathyreoïdie) – eilandcel hyperplasie, adenoom of carcinoom (alvleesklier) – neuro-endocriene tumor van maag of dunne darm – hypofyse hyperplasie of adenoom – onderhuidse of darmlipomen. MEN 2A – medullair schildkliercarcinoom – feochromocytoom – bijschildklierhyperplasie of adenoom – (lichen amyloidosis van de huid). MEN 2B – medullair schildkliercarcinoom – feochromocytoom – neurinomen van slijmvliezen en maag-darmkanaal – aganglionosis coli – marfan-habitus. Polyglandulaire auto-immuunsyndromen Hiermee worden aandoeningen bedoeld waarbij sprake is van antistoffen tegen eigen lichaamscel-

3 Endocrinologie

len (auto-immuunaandoeningen) en waarbij minstens twee endocriene klieren en andere niet-endocriene auto-immuunafwijkingen zijn betrokken. Er zijn drie typen en bij elk ervan komen schildklierafwijkingen voor. Ze staan hierna opgesomd. Type 1 begint al op de kinderleeftijd. Type 2 wordt ook wel het syndroom van Schmidt genoemd. De polyglandulaire auto-immuunsyndromen zijn betrekkelijk zeldzaam. Polyglandulaire auto-immuun (PGA) syndromen zijn onder te verdelen in: PGA I – mucocutane candidiasis (schimmelinfectie van huid en slijmvliezen) – hypoparathyreoïdie – bijnierfalen – hypogonadisme – hypothyreoïdie – malabsorptie – chronisch actieve hepatitis – vitiligo – pernicieuze anemie. PGA II – bijnierfalen – hypothyreoïdie – ziekte van Graves – type-1-diabetes – hypogonadisme – myasthenia gravis – vitiligo – alopecia (kaalheid/haaruitval) – pernicieuze anemie – coeliakie. PGA III – type 1-diabetes en auto-immuun schildklierziekte of bijnierfalen en auto-immuun schildklierziekte.

3.30

Obesitas

Overgewicht dreigt een volksziekte te worden; de gezondheid wordt hierdoor ernstig aangetast. In ons land is 45% van de mannen en 35% van de vrouwen te zwaar. Als maat voor overgewicht wordt gebruikgemaakt van de ‘body mass index’ (BMI), die is gedefinieerd als het lichaamsgewicht in kilo’s gedeeld door de lichaamslengte in meters in het kwadraat. Bij een BMI van 25-29,9 kg/m2 is er sprake van overgewicht en bij een BMI ≥ 30 kg/m2 van obesitas. Vooral bij mensen met een lagere opleiding komt overgewicht vaker voor. Tien procent van de bevolking kampt zelfs met ernstig overge-

143

wicht (obesitas). Overgewicht en obesitas zijn in de laatste decennia fors toegenomen. Als de trend zich voortzet, zal in 2015 naar schatting tussen de 15 en 20% van de volwassen Nederlanders lijden aan obesitas. Ook kinderen worden steeds dikker. In ons land is gemiddeld 13% van de jongens tussen de 2 en 21 jaar te zwaar en 14% van de meisjes. Volwassenen met obesitas overlijden zes tot zeven jaar eerder dan personen met een normaal gewicht; het is wat dat betreft vergelijkbaar met roken. Het geeft meer kans op diabetes, vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, galziekten, rug- en gewrichtsklachten en bepaalde vormen van kanker. Daarnaast is vooral bij te zware mensen (met te veel vetweefsel in de buik) het risico van een hart- en vaatziekte groter dan bij mensen met een normaal gewicht. De belangrijkste interventie (en ook preventie) is een structurele verandering/aanpassing van het eetpatroon en de leefstijl, dat wil zeggen gezond eten en voldoende bewegen. Dit blijkt echter bijzonder moeilijk te zijn. Obesitas ontstaat door een aanhoudend overschot in de energiebalans ten gevolge van (relatief) te grote opname. Zeer zelden vormen endocriene afwijkingen de basis (ziekte van Cushing, hyperinsulinisme, hypothalamustumor). Obesitas berust nimmer alleen op hypothyreoïdie, waarbij slechts een gewichtstoename van enkele kilogrammen wordt gezien. Genetische, culturele en psychische factoren zijn belangrijk, naast verminderde lichaamsbeweging. Alle tot nu toe aangetoonde metabole stoornissen zijn een gevolg, geen oorzaak van obesitas. Het onderscheid tussen hyperplastische en hypertrofische obesitas heeft minder klinische betekenis dan eerder werd aangenomen. Wel heeft het type vetverdeling consequenties: meer complicaties bij het androïde type (‘appelvorm’), met een overmaat aan visceraal vet, dan bij het gynoïde type (‘peervorm’), met vermeerderde vetophoping rond de heupen. Naast verhoogde mortaliteit door vetzucht als zodanig (vooral bij mannen tot 40 jaar met een BMI-index > 30, speciaal bij rokers) bestaat een verhoogd operatierisico en toegenomen morbiditeit (bijv. artrose). Obesitas vormt een extra risicofactor bij hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus. Diagnose Er bestaan (zowel voor volwassenen als voor kinderen) tabellen waarmee aan de hand van leeftijd, geslacht, lengte en lichaamsbouw het normaal te verwachten lichaamsgewicht is te bepalen. Vetzucht kan men onder andere meten aan de hand van de dikte van huidplooien in verhouding met de

144

Diagnose en therapie 2010

omvang van bepaalde beenderen. Gewoonlijk wordt bij volwassenen hiervoor de BMI gebruikt; bij een BMI > 30 spreekt men van obesitas, een BMI > 27 wijst op overgewicht. Tegenwoordig wordt vaker de middelomtrek als parameter gebruikt: bij de man wordt > 94 en bij de vrouw > 80 cm als te veel beschouwd. Specialistische therapie – Inzicht geven in het probleem en in de nadelen c.q. gevaren van obesitas. – Beperking van energieopname, waarbij erop moet worden gewezen dat geen maaltijden mogen worden overgeslagen. – Meer lichaamsbeweging is aan te bevelen. – In speciale gevallen zeer energiearme, relatief eiwitrijke diëten van optimale samenstelling ten aanzien van aminozuren, vitaminen en mineralen, bijv. Modifast®; 240 kcal = 1.008 kJoule per dag, of Nitroclin-VLC®. Vergoeding hiervan is nogal eens een probleem. – Eventueel kan ter ondersteuning de lipaseremmer orlistat (Xenical®) worden voorgeschreven in een dosering van 2-3 dd 1 caps. à 120 mg, of sibutramine (Reductil®) 1 dd 1 caps. à 10 of 15 mg. Rimonabant (Acomplia®) is uit de handel genomen. Dit middel gaf een vergelijkbare gewichtsdaling met de al langer bestaande orale middelen. Het had mogelijk meer invloed op het overige harten vaatrisicoprofiel en gaf vooral aanleiding tot angst en depressies. Voor geen van deze middelen is echter aangetoond dat een bereikte gewichtsreductie op de lange termijn kan worden gehandhaafd. – Verwijzing valt te overwegen naar vermageringsclubs of, voor het bewerkstelligen van mogelijk een meer blijvend effect, naar formele gedragstherapeutische groepsbijeenkomsten. – Chirurgische therapie (o.a. verticale gastroplastiek met banding, sleeve resectie of ‘gastric bypass’) in daartoe gespecialiseerde centra wordt steeds vaker toegepast bij een BMI > 40 of > 35 met morbiditeit; behandeling door middel van een maagballon wordt nog slechts zelden toegepast en werkt alleen zolang de ballon in situ is. – Bij alle vormen van (niet-chirurgische) therapie moet rekening worden gehouden met een kans op terugval. Vroegtijdige preventie dient vooral aandacht te krijgen bij een familiaire aanleg en bij vrouwen tijdens de zwangerschap. Schildklierpreparaten, HCG en diuretica zijn geen vermageringsmiddelen.

3.31

Osteoporose

Zie hoofdstuk 18 Reumatologie.

3.32

Prolactinoom

Hyperprolactinemie veroorzaakt bij de vrouw cyclusstoornissen en met name vaak amenorroe, veelal gepaard gaand met galactorroe. Bij de man zijn libido en potentie verminderd of afwezig. Diagnose Niet iedere hyperprolactinemie gaat gepaard met galactorroe. Ongeveer 80% van de vrouwen met hyperprolactinemie heeft galactorroe, terwijl slechts 50% van de vrouwen met galactorroe hyperprolactinemie heeft. Een licht verhoogde concentratie kan duiden op een microprolactinoom, andere hypofyseadenomen met compressie van de hypofysesteel, maar ook op niet-hypofysaire oorzaken van hyperprolactinemie. Hoge concentraties wijzen vaak op een micro- of macroprolactinoom. Specialistische therapie Dopamineagonisten, bijvoorbeeld cabergoline (Dostinex®), bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®), pergolide (Permax®) of quinagolide (Norprolac®), remmen de prolactineafgifte, waardoor in veel gevallen een normale plasmaconcentratie wordt bereikt, met herstel van de gonadale functies en verdwijnen van de galactorroe. Bij veel patiënten wordt de tumor kleiner, zodat bij macroprolactinoom met compressie van het chiasma opticum de visus en het gezichtsveld kunnen verbeteren of herstellen. Wanneer de resultaten onvoldoende zijn, is in het algemeen chirurgische behandeling aangewezen. In het algemeen zal de chirurg kiezen voor de transsfenoïdale benadering, behalve bij zeer grote tumoren. Staken van de medicamenteuze therapie kan leiden tot een recidief, zodat de behandeling moet worden gecontinueerd, dan wel aangevuld met radiotherapie. Remissie na langdurige behandeling (enige jaren) en ook spontane remissie is echter wel degelijk mogelijk.

3.33

Schildkliertumoren

Benigne schildkliertumoren zijn folliculaire adenomen of nodulaire dysplasie c.q. cysten. Bij ieder nodulair struma moet men bedacht zijn op de mogelijkheid van een maligniteit. Een hoge mate van verdenking op een schildkliercarcinoom rijst bij

3 Endocrinologie

recent ontstaan of snelgroeiend struma, bij stembandparese en wanneer bij palpatie sprake is van pathologische regionale lymfeklieren en/of fixatie aan de omgeving. Ook na bestraling van de hals (latentietijd 5 tot meer dan 40 jaar) moet men extra bedacht zijn op schildkliercarcinoom. Solitaire nodus Als er slechts één nodus is of als er een nodus duidelijk uitspringt in een multinodulair struma, is de verdenking op kwaadaardigheid groter, zeker als de nodus geen jodium opneemt (koud is op de scan) en solide (met weefsel gevuld op de echo). Bedacht moet worden dat de meeste knobbels goedaardig zijn. De mogelijke oorzaken staan vermeld in de volgende opsomming. Een cytologische punctie en bij twijfel operatie is wel aangewezen. Zie verder ook de paragraaf over schildkliercarcinoom. Differentiële diagnose van de schildkliernodus: – adenoom – cyste – carcinoom – multinodulair struma – hashimoto-thyreoïditis – lymfoom (vooral non-hodgkin’s) – subacute thyreoïditis – rest na operatie of 131I-behandeling – schildklierhemiagenese – metastase – bijschildkliercyste of -adenoom. Niet-schildklieraandoening: – ontsteking of neoplasma – cysteus hygroom – aneurysma en A-V-fistel – bronchokèle – laryngokèle – ductus-thyreoglossuscyste – granuloom – paraganglioom. De diagnostische strategie bij de solitaire schildkliernodus staat beschreven in figuur 3.1. Schildkliercarcinoom Schildkliercarcinoom komt niet vaak voor (incidentie 2-4 per 100.000 inwoners per jaar) en de sterfte eraan is laag. Net als bij andere schildklieraandoeningen komt het vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Wordt bij een man een nodus gevonden, dan is de verdenking echter groter, omdat bij mannen niet zo vaak schildklierafwijkingen voorkomen. Het kan op alle leeftijden optreden, maar het meest tussen het 30e en 60e levensjaar. Er zijn vaak weinig klachten. In het algemeen ontstaat er verden-

145

king bij het ontdekken van een solitaire (= enkele) of prominente schildkliernodus. Er bestaat een aantal factoren die de kans – die overall 11% is – op een kwaadaardige aandoening in een nodus verhogen, waarvan de belangrijkste zijn: – bestraling met röntgenstralen op de hals in de (vroege) jeugd; – een snel ontstane al of niet pijnlijke knobbel in de hals; – heesheid; – mannelijk geslacht; – belaste familieanamnese. Op geleide van histologisch en cytologisch beeld maakt men onderscheid in het type carcinoom, lymfoom (zeldzaam) en metastasen (nog zeldzamer). Het papillair carcinoom en folliculair carcinoom worden aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom; door hun specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen zij qua behandeling een aparte groep. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen belangrijke informatie geven over de kans op maligniteit; de consistentie van een nodus is onvoldoende betrouwbaar om te onderscheiden tussen een benigne en een maligne aandoening. Scintigrafie met 123I kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van grootte en activiteit van een nodus, maar geeft weinig informatie over de differentiële diagnose. Indien de nodus geen tracer opneemt, spreekt men van een ‘koude’ nodus. Hoewel schildklierkanker zich in de meeste gevallen presenteert als een solitaire nodus, wordt een aanzienlijk deel gevonden bij patiënten met een multinodulair struma. Minder vaak is de eerste manifestatie het optreden van uitzaaiingen in (hals)lymfeklieren of op afstand (bot, long). Een cytologische punctie is de aanbevolen methode om de kans op maligniteit vast te stellen. Indien klinisch een sterke verdenking op maligniteit bestaat, dient altijd direct materiaal voor histologisch onderzoek (via hemistrumectomie) verkregen te worden. Bij patiënten met een matige verdenking wordt een cytologische punctie verricht, waarbij echografie behulpzaam kan zijn om de laesie te puncteren. De uitslag van het cytologisch onderzoek zal meestal zijn: benigne, onzeker (meestal een ‘folliculaire laesie’) en benigne. De folliculaire carcinomen zijn veelal omkapseld en het celbeeld heeft veel overeenkomsten met een folliculair adenoom; onderscheid tussen benigne en maligne afwijkingen zijn bij cytologie moeilijk.

146

Diagnose en therapie 2010

nodus en *MNS

klinische evaluatie anamnese fysisch-diagnostisch onderzoek BSE, gevoelige TSH

aanwezigheid van risicofactoren suspect

niet-suspect

10%

90%

cytologie

positief

suspect

negatief

5%

20%

75%

kans op carcinoom per groep

>30%

81%

6,5%

0,53%

operatie

operatie

observeren

ontslag

Figuur 3.1 Diagnostische strategie bij de solitaire schildkliernodus en het niet-klassieke multinodulaire struma (*MNS). NB. deze optimale strategie is gebaseerd op gemiddelde bevindingen in de literatuur met een relatief grote spreiding. Ruime ervaring in cytologie van de schildklier is een vereiste! Een herhaling van het cytologisch onderzoek binnen 3 tot 6 maanden met echografisch vervolg van de grootte van de nodus wordt vaak toegepast, met in de praktijk vaak weinig meerwaarde. Bron: Wiersinga WM, Krenning EP. Schildklierziekten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1998.

In dat geval is hemistrumectomie geïndiceerd; pas dan kan met histologisch onderzoek beoordeeld worden of er ingroei in kapsel en bloedvaten is. De presentatie van schildkliercarcinoom kan divers zijn en staat vermeld in de volgende opsomming.

Presentatie van schildkliercarcinoom: – solitaire (koude) nodus (65%); – nodulair struma met hete, indifferente of koude noduli (20-25%); – lymfekliermetastasen (5-10%); – hematogene metastasen (< 5%).

3 Endocrinologie

Tabel 3.3

147

Kenmerken van schildkliercarcinomen.

type

relatieve voorkomen

metastase-10-jaarsfrequentie

metastaseringspatronen

overleving

papillair

65%

5-70 jr.

lymfogeen

90-95%

folliculair

20%

30-70 jr.

hematogeen

60-70%

medullair

5-10%

5-70 jr.

beide

50-60%

anaplastisch

5-10%

> 50 jr.

beide

< 5%

In de nu volgende paragrafen worden de verschillende vormen van schildkliercarcinoom apart besproken. Gedifferentieerde carcinomen Bij de gedifferentieerde carcinomen gaat het om papillair en folliculair schildkliercarcinoom. Het papillaire carcinoom komt als vorm het meeste voor en heeft de beste prognose. Beide vormen komen op alle leeftijden voor, zij het dat we bij kinderen vaker de papillaire vormen aantreffen. Papillaire carcinomen zaaien vooral uit naar lymfeklieren in de hals en komen nogal eens op meerdere plekken tegelijk in de schildklier voor; dit kunnen overigens ook lymfogeen veroorzaakte metastasen zijn in de schildklier. De folliculaire carcinomen zijn iets agressiever dan de papillaire, met name bij ouderen, en metastaseren hematogeen in longen en skelet. Een variant van het folliculaire carcinoom is het zogeheten ‘hürthle-cel’-carcinoom.

Ongedifferentieerd of anaplastisch carcinoom Deze agressieve tumor komt gelukkig weinig voor. De schildklier voelt hard aan en groeit snel, ook in de omliggende weefsels. Het komt vooral op hogere leeftijd voor (ouder dan 50 jaar). De behandeling helpt slechts tijdelijk en bestaat uit uitwendige bestraling. Zelden is operatie mogelijk en zinvol. Lymfoom Het maligne lymfoom komt zelden in de schildklier voor; door zijn snelle groei kan het verward worden met het anaplastische carcinoom. Het reageert soms goed op bestraling en/of chemotherapie. Metastasen Uitzaaiingen in de schildklier van tumoren in long, borst of nier komen een enkele keer voor. Meestal is de primaire tumor wel bekend en is behandeling afhankelijk van deze primaire tumor. Specialistische therapie

Medullair schildkliercarcinoom Het medullair schildkliercarcinoom is een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de C-cellen in de schildklier. Dit carcinoom kan de stof calcitonine produceren, die in het bloed te meten is. Soms worden ook nog CEA of andere hormonen gevormd. Het komt in families voor en kan via de andere hormonen diarree veroorzaken. Ook wordt het gezien in combinatie met bijniertumoren (feochromocytoom) en hyperparathyreoïdie (te hard werkende bijschildklieren). Men spreekt dan van een MEN 2-syndroom (MEN staat voor multipele endocriene neoplasie). Uitzaaiingen vinden zowel hematogeen als lymfogeen plaats. De behandeling is vaak lastiger dan bij de gedifferentieerde carcinomen, omdat deze vorm geen jodium opneemt.

Bij een cytologie-uitslag maligne of ‘onzeker’ is chirurgische exploratie (hemithyroïdectomie) aangewezen. Indien de vriescoupe of het definitieve PA-onderzoek op maligniteit wijst, volgt totale thyroïdectomie. De operatie dient door een op dit terrein ervaren chirurg te geschieden. De verdere behandeling is afhankelijk van het type carcinoom (papillair, folliculair, medullair of anaplastisch) en dient in een centrum te geschieden waar onderzoek en therapie met 131I mogelijk is. De behandeling is voor alle vormen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom grofweg hetzelfde. Na totale strumectomie wordt radioactief jodium gegeven om eventueel nog aanwezig schildklierweefsel uit te schakelen en de follow-up te vergemakkelijken. Halskliermetastasen worden bij voorkeur chirurgisch verwijderd en uitzaaiingen elders

148

Diagnose en therapie 2010

worden meestal met radioactief jodium behandeld en in een enkel geval met een operatie of radiotherapie. Levothyroxine, 150-250 microg, wordt als suppressietherapie voorgeschreven, enerzijds als substitutie en anderzijds om mogelijke hypofysestimulatie via TSH van achtergebleven schildkliercellen te voorkómen. Men streeft naar een TSHgehalte in het bloed onder het normale niveau. Als er geen schildklierweefsel meer is, is het thyreoglobulinegehalte in het bloed een goede maat om na te gaan of er recidieven optreden. Thyreoglobuline komt immers alleen in schildklierweefsel (normaal + kankercellen) voor. Als er antistoffen tegen thyreoglobuline bestaan, kan de bepaling foutief laag zijn en dus onbetrouwbaar. Bij twijfel wordt een scan met radioactief jodium herhaald. De levothyroxinetherapie wordt onderbroken; hierdoor stijgt het TSH-gehalte in het bloed waardoor eventueel aanwezige schildklier(kanker)cellen beter radioactief jodium opnemen. Als alternatief wordt ook humaan TSH thyrotropine (Thyrogen®) toegediend. Indien de scan opname van radioactief jodium toont, kan dit vervolgens in hogere doses als therapie worden gegeven. Patiënten worden gewoonlijk levenslang gecontroleerd, maar uiteindelijk niet vaker dan eenmaal per jaar. Niet alle metastasen nemen radioactief jodium op; dan is, zo mogelijk, operatie of bestraling nodig. De behandeling van medullair schildkliercarcinoom is vaak lastiger dan bij de gedifferentieerde carcinomen. In eerste instantie wordt geopereerd (totale schildklierverwijdering + eventuele metastasen) en vervolgens wordt levothyroxine voorgeschreven. Bij recidieven is vaak slechts experimentele therapie mogelijk. Het effect van radioactief jodium is nooit aangetoond. De prognose is slechter dan bij de gedifferentieerde carcinomen. De follow-up wordt vooral gedaan via het eerdergenoemde calcitoninegehalte en soms CEA in het bloed. De behandeling bij ongedifferentieerd of anaplastisch schildkliercarcinoom helpt slechts tijdelijk en bestaat uit uitwendige bestraling. Zelden is operatie mogelijk en zinvol. Het maligne lymfoom reageert soms goed op bestraling en/of chemotherapie.

3.34

Thyreoïditis

– Een acute bacteriële thyreoïditis is zeldzaam; soms treedt abcesvorming op. – Een subacute thyreoïditis (ziekte van De Quervain) berust waarschijnlijk op een virale ontsteking, die zeker niet zeldzaam is. Gaat gepaard met koorts, algemene malaise, kortdurende thy-

reotoxicose en een pijnlijk struma, dat vast en nodulair aanvoelt. Vaak wordt het voorafgegaan door een hoge luchtweginfectie. Geneest meestal spontaan binnen enkele maanden. Bij 5% ontstaat een blijvende hypothyreoïdie na een periode van thyreotoxicose (door lekken uit kapotte schildkliercellen). – Lymfocytaire (auto-immuun)thyreoïditis (ziekte van Hashimoto) kan met een toxische fase beginnen, maar eindigt meestal met hypothyreoïdie. – Post-partum-thyreoïditis en ‘silent thyroiditis’ zijn subacute varianten van auto-immuunthyreoïditis. Ze komen bij 5% van vrouwen post partum voor. Ze gaan soms gepaard met een korte thyreotoxische fase enige maanden post partum (DD ziekte van Graves-Basedow!). Vaker ontstaat hypothyreoïdie 3-12 maanden post partum. Meestal spontaan herstel. – Scleroserende thyreoïditis (ziekte van Riedel) is zeer zeldzaam. – Jodium-geïnduceerde thyreoïditis (jodiumbelasting, amiodaron). Diagnose Behalve een (soms) specifiek klinisch beloop en een gestoorde schildklierfunctie (zie onder hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie) vindt men bij autoimmuunthyreoïditis ook antilichamen tegen schildklierweefsel, met name tegen TPO (zie eerder). Specialistische therapie – Bij een acute bacteriële thyreoïditis antibiotica, eventueel drainage. – Bij een subacute thyreoïditis (ziekte van De Quervain) eventueel analgetica (salicylaten). In ernstige gevallen prednisolon 20-30 mg p.o. per dag verdeeld over 2-4 doses. Soms aansluitend voorbijgaande hypothyreote fase, waarvoor bijna nooit substitutie nodig is. – Bij een lymfocytaire (auto-immuun) thyreoïditis (ziekte van Hashimoto) is soms, als er een duidelijk struma aanwezig is en meestal bij hypothyreoïdie, levenslange substitutietherapie aangewezen. – Bij post-partum-thyreoïditis en ‘silent thyroiditis’ kan in ernstige gevallen of bij klachten tijdelijke (bijv. een half jaar) of blijvende substitutietherapie nodig zijn. Bij scleroserende thyreoïditis (ziekte van Riedel) bestaat de behandeling uit een extirpatie en daarna schildklierhormoonsubstitutietherapie.

3 Endocrinologie

3.35

Vetstofwisselingsstoornissen

Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in de meeste Europese landen en worden meestal veroorzaakt door atherosclerose (‘slagaderverkalking’). Het merendeel van hart- en vaatziekten is gerelateerd aan leefstijl en beïnvloedbare risicofactoren, zoals vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, roken, diabetes, weinig beweging en overgewicht. Bij atherosclerose zijn er ophopingen van lipiden, fosfolipiden en kalk in de vaatwand. Progressie van de laesies zijn voornamelijk toe te schrijven aan cholesterol en cholesterylesters. Cholesterol in atherosclerotische plaques ontstaat uit circulerende lipoproteïnen (vetpartikels) als lowdensity lipoproteïne (LDL), intermediate-density lipoproteïne (IDL) en very-low density lipoproteïne (VLDL), die alle B-100 apo-lipoproteïne (apo B-100) bevatten. Maar ook de atherogene partikels die door de darm worden gemaakt na elke maaltijd (chylomicronen en hun remnants) worden in grote aantallen in de plaque gevonden. Omdat lipiden slecht wateroplosbaar zijn, worden ze getransporteerd in partikels met een membraan van fosfolipiden, waarvan de buitenkant wateroplosbaar is en de binnenkant vetoplosbaar. Omdat de lipiden zich in het binnenste van het partikel bevinden, kunnen ze in het waterige milieu van het bloed worden vervoerd. Chylomicronen zijn triglyceriden-rijke lipoproteïnen. Ze worden na elke maaltijd in de dunne darm gevormd en vervolgens via de lymfebanen naar de bloedbaan vervoerd. Door de lever worden triglyceriden in VLDLpartikels uitgescheiden. Vetzuren komen vrij bij de lipolyse van triglyceriden uit chylomicronen en VLDL door het enzym lipoproteïnelipase (LPL) en worden naar de weefsels vervoerd. Dit resulteert in vermindering van triglyceriden in het binnenste van chylomicronen en VLDL, waardoor de diameter van de partikels kleiner wordt, de zogenoemde ‘remnant lipoproteïnen’. Chylomicron-remnants worden door de lever uit de bloedbaan verwijderd. In gezonde personen wordt het merendeel van VLDL door de lever omgezet in LDL, dat vervolgens wordt uitgescheiden en bindt aan de LDL-receptor op de cellen van met name de lever. Uit LDL wordt vervolgens vrij cholesterol gehydrolyseerd voor de vorming van onder andere celmembranen. De rest wordt opgenomen door de perifere weefsels, waaronder de bijnieren en gonaden, waar cholesterol wordt gebruikt als precursor voor de steroïdsynthese. Cholesterol dat niet wordt verbruikt, wordt opgeslagen. De lever en de darm produceren HDL, het gezonde cholesterolpartikel. Tijdens de verwerking van VLDL en chylomicronen door LPL wordt ook

149

HDL gevormd in de bloedbaan. Overmaat aan cholesterol wordt door HDL opgenomen, waarbij HDL functioneert als tegengestelde transporteur van cholesterol van de perifere weefsels terug naar de lever en aldus beschermt tegen atherosclerose. Ernstig verhoogde triglyceridespiegels zijn geassocieerd met pancreatitis. Tevens tonen epidemiologische studies atherogeniciteit van VLDL en de remnants van VLDL en chylomicronen. Recidiverende bovenbuikpijn ten gevolge van pancreatitis komt bij zeer hoge triglyceridespiegels voor. Als de triglyceridespiegel boven de 34,5-46 mmol/l is, kunnen deze partikels in het bloed leiden tot een witte verkleuring van de venen van de retina, de zogenoemde lipemia retinalis. Primaire hypertriglyceridemie door LPLdeficiëntie is een autosomaal recessieve aandoening waarbij er sprake is van een ernstige hyperlipidemie (triglyceridespiegels van 23-287 mmol/l). Hierbij kunnen eruptieve xanthomen voorkomen. Familiaire hypercholesterolemie (FH) De diagnose FH dient altijd overwogen te worden bij mensen met een meer ernstige vorm van hypercholesterolemie, omdat het gepaard gaat met een ernstig verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Deze aandoening wordt veroorzaakt door een mutatie van de LDL-receptor, waardoor de LDL-opname door de lever gestoord is. Deze mutatie komt het meest voor in Noord-Amerika en Europa en treft ongeveer 1 op de 500 mensen in de heterozygote vorm. Serumcholesterolspiegels (getest door lipidenonderzoek) zijn vanaf de geboorte verhoogd en stijgen in de loop van het leven verder. Op volwassen leeftijd bedraagt de cholesterolwaarde (of lipidenspiegel) 7,0-14,0 mmol/l. De diagnostische hoeksteen is het optreden van peesxanthomen, wat gelokaliseerde lipiden-bevattende schuimcellen zijn. De voorkeursplaatsen van peesxanthomen zijn de achillespezen en de pezen over de gewrichten aan de strekzijde van de hand. Vaak komen ook xanthomen aan de aanhechtingsplaats van de kniepees voor. Familieonderzoek is altijd aangewezen. Polygenetische hypercholesterolemie De meest voorkomende oorzaak van hypercholesterolemie is een overproductie van LDL door de lever ten gevolge van hoge vetconsumptie en overgewicht. Genetische invloeden lijken van belang vanwege individuele verschillen in cholesterolrespons op dieet. Familiaire dys-bèta-lipoproteïnemie Familiaire dysbèta-lipoproteïnemie is een defect in de samenstelling van een apolipoproteïne (apoE) van de VLDL, en chylomicronen zijn hierbij verantwoordelijk

150

Diagnose en therapie 2010

voor gestoorde verwerking van de remnants. Hierdoor kunnen cholesterol en triglyceriden tot hoge waarden stijgen. Huidxanthomen en gele handlijnen kunnen voorkomen. Er bestaat een relatie met hart- en vaatziekten die in het algemeen boven de 30 jaar manifest worden. Familiaire gecombineerde hyperlipidemie Hypertriglyceridemie en/of hypercholesterolemie worden meestal veroorzaakt door een gecombineerd verhoogd zijn van met name VLDL en ook wel LDL. Het is een vaak voorkomende aandoening die bij 1 op de 50-100 personen voorkomt in de algemene populatie. De oorzaak is onbekend. Deze vetstofwisselingsstoornis komt vaak familiair voor, waarbij gedacht wordt aan genetische factoren die soms leiden tot een verhoogd cholesterol en soms tot hypertriglyceridemie binnen dezelfde familie. Secundaire hyperlipidemie Secundaire hyperlipidemie wordt veroorzaakt door andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie, obesitas, alcoholabusus, nierziekten en leveraandoeningen. Therapie In de dagelijkse praktijk komen patiënten met coronarialijden, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire problemen en diabetes type 2 vrijwel altijd in aanmerking voor secundair-preventieve medicamenteuze behandeling van vetstofwisselingsstoornissen. Tevens komen, in het kader van primaire preventie, asymptomatische individuen met een hoog risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten in aanmerking voor behandeling als zij: 1 een 10-jaars risico van ≥ 5% op cardiovasculaire sterfte hebben; 2 een ernstig verhoogde spiegel van cholesterol (≥ 8 mmol/l), LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l of een bloeddruk ≥ 180/110 mmHg hebben; 3 type-1-diabetes mellitus met microalbuminurie hebben. Daarnaast kan afhankelijk van de leeftijd en het individuele risicoprofiel behandeling worden overwogen bij eerstegraads familieleden van personen met cardiovasculaire events op jonge leeftijd of asymptomatische familieleden met een sterk verhoogd risico. De behandeling bestaat primair uit verandering van gedrag met betrekking tot voeding, roken en bewegen. Daarnaast moet overgewicht bestreden worden en verhoogde bloeddruk worden behandeld. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd bij een 10-jaars risico van ≥ 10% op cardiovasculaire sterfte. Bij de medicamenteuze behandeling van de lipiden dient over het algemeen gestreefd te worden naar een LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/l, of ten minste een LDL-daling van 1,0 mmol/l. Bij patiën-

ten met diabetes mellitus en bij bestaande hart- en vaatziekten (secundaire preventie) is de streefwaarde eveneens een LDL ≤ 2,5 mmol/l. Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit: – HMG-CoA-reductaseremmers (‘statines’) waarmee een LDL-reductie van 18-55% bereikt kan worden. De meest belangrijke bijwerkingen zijn myopathie (spierpijn) en leverenzymverhoging. – Fibraten hebben een gering cholesterolverlagend maar een sterk triglyceridenverlagend effect; het werkingsmechanisme is echter niet volledig bekend. – Galzuurbindend hars onderbreekt de enterohepatische kringloop van galzuren. Hierdoor wordt de omzetting van cholesterol tot galzuren bevorderd. Het aantal LDL-receptoren in de lever zal toenemen om in de extra behoefte aan cholesterol te voorzien. – Ezetimibe (Ezetrol®) is een cholesterolabsorptieremmer die selectief de opname via de dunne darm remt van cholesterol afkomstig van de voeding en de gal en meestal gecombineerd wordt met een statine. – Nicotinezuurpreparaten waarvan het werkingsmechanisme niet volledig is opgehelderd. In het vetweefsel wordt de lipolyse geremd; tevens wordt de klaring van VLDL en chylomicronen gestimuleerd door stimulering van het LDL. In de lever wordt de synthese en verestering van vrije vetzuren geremd.

SYMPTOMEN 3.36

Acromegalie

Uitgroei van de acra (neus, kin, oren, handen en voeten) bij volwassenen veroorzaakt door een overmatige productie van groeihormoon in een (chromofoob) adenoom in de hypofysevoorkwab (zie ook Groeihormoonproducerend adenoom, 3.15).

3.37

Dorst

Het gevoel van dorst staat onder invloed van stimuli vanuit de osmoreceptoren en de baroreceptoren, die ook de ADH-secretie reguleren. Verhoogde ADH-secretie treedt eerder op dan het dorstgevoel. Dorst gaat vaak gepaard met polyurie. De belangrijkste oorzaken van dorst en polyurie zijn: – diabetes mellitus; – hypercalciëmie; – polyurische nierinsufficiëntie;

3 Endocrinologie

– diabetes insipidus; – hypokaliëmie. Pathofysiologie/diagnose Bij diabetes wordt de dorst veroorzaakt door de osmotische diurese als gevolg van de glucosurie. Bepaling van glucose in het plasma (en eventueel urine) bevestigt de diagnose. Hypercalciëmie remt de werking van ADH op de medullaire verzamelbuisjes in de nier, wat resulteert in polyurie. Chronische hypokaliëmie heeft hetzelfde effect. Bepaling van serumcalcium, fosfaat, albumine en eventueel alkalische fosfatase, PTH en vitamine D levert de diagnose. Bij polyurische nierinsufficiëntie is de nier niet in staat bij een vochtbeperking de urineosmolaliteit voldoende te verhogen. Bepaling van serumcreatinine en ureum is hier aangewezen. Diabetes insipidus kan centraal zijn (oorzaak in de hypofyse, d.w.z. onvoldoende ADH-secretie) of nefrogeen (ongevoeligheid van de nier voor ADH). De diagnose wordt gesteld door het bepalen van de urineosmolaliteit na dorsten, die stijgt en vervolgens daalt na toedienen van desmopressine (DDAVP) bij een centrale, maar niet bij een nefrogene diabetes insipidus. Een uitgangsserumosmolaliteit van meer dan 295 mosm/kg is al bewijzend voor diabetes insipidus (zeker als de urineosmolaliteit minder is dan 200 mosm/kg). Een dorstproef kan dan gevaarlijk en onnodig zijn. Soms is een directe bepaling van het plasma-ADH behulpzaam. Bij psychogene polydipsie is de plasmaosmolaliteit gewoonlijk laag. Specialistische therapie Deze is volledig afhankelijk van de oorzaak (zie aldaar).

3.38

Erectiele disfunctie

Erectiele disfunctie (ED) is een leeftijdsafhankelijke aandoening, die bij 2% van de mannen van 40 jaar en bij 25% van de mannen van 65 jaar voorkomt. De ernst van ED kan variëren van een vermindering van de kwaliteit tot een complete afwezigheid van erectie. Peniele erectie is een complexe fysiologische respons, afhankelijk van de coördinatie van psychogene, neurogene en vasculaire mechanismen, onder invloed van hormonale prikkels. Neurogene ED kan het gevolg zijn van: – ouderdom;

151

– neurologische ziekte; – diabetes mellitus; – chronische nierinsufficiëntie; – letsel, bestraling en/of een chirurgische ingreep van het bekken (radicale prostatectomie, low anterior-resectie, aorto-iliacale vasculaire chirurgie); – laminectomie bij HNP; – gebruik van neurotoxische medicijnen of inwerking van neurotoxische stoffen; – hormonale afwijkingen. Bij arteriogene ED ontwikkelt de erectie zich maar langzaam en is onvoldoende rigide voor penetratie. Opvallend is dat de niet aan seksuele activiteit gerelateerde erectie (nachtelijke en ochtenderectie) vaak wel van voldoende kwaliteit is (ook bij psychogene oorzaak). Predisponerende factoren: – ouderdom; – roken; – verhoogd bloedlipidengehalte; – atherosclerose; – geneesmiddelen; – letsel van het bekken door ongeval, bestraling of een chirurgische ingreep. Diagnose De diagnostiek van ED geschiedt door middel van een grondige anamnese. Daarnaast wordt onderzoek gedaan, zoals: – registratie van erectie tijdens visueel erotische stimulatie (VES); – registratie van nachtelijke erectie; – neuro-urofysiologisch onderzoek (NUFO); – vasculair onderzoek (duplexscan, cavernosometrie, angiografie); – hormonaal onderzoek. Hormonale screening van mannen met ED wordt in eerste instantie beperkt tot bepaling van het testosteron en prolactine. Specialistische therapie De belangrijkste behandelingsvormen bij erectiestoornissen zijn: – De ‘erectiepil’, sildenafil (als citraat) (Viagra®), een fosfodiësterase type 5-enzymremmer (PDE-5remmer) maakte de eerste orale behandeling van erectiestoornissen mogelijk. Daarna kwamen beschikbaar tadalafil (Cialis®) en vardenafil (als hydrochloride, Levitra®). De effectiviteit en veiligheid van deze drie middelen zijn ongeveer gelijk. Sildenafil en vardenavil werken relatief kort, tadalafil werkt langdurig, zeker twaalf uur. Recent (< 6 maanden) myocardinfarct of CVA, hypotensie (< 90/50 mmHg), ernstige leverafwijkingen, reti-

152

Diagnose en therapie 2010

nitis pigmentosa en het gebruik van nitraten zijn absolute contra-indicaties. Voorzichtigheid wordt geadviseerd bij patiënten met een slechte cardiale functie bij wie de inspanning bij seksuele activiteit klachten kan veroorzaken. Moderne psychoseksuele therapie. – Testosteronsuppletie wordt gereserveerd voor patiënten met hypogonadisme (zie aldaar). Cave prostaatcarcinoom. – Auto-injectietherapie. Zelfinjectie met vasoactieve stoffen, geïntroduceerd in de jaren tachtig, is lange tijd de meest effectieve therapie voor erectiele disfunctie geweest. Voor patiënten die niet reageren op sildenafil of die een contraindicatie hebben, blijft dit een goede keus mits geen antistolling wordt gebruikt en injecties voor de patiënt en zijn partner acceptabel zijn. De geregistreerde middelen zijn Androskat® (papaverinehydrochloride/fentolaminemesylaat) en Caverject® (alprostadil, prostaglandine E1). Systemische bijwerkingen zijn uiterst zeldzaam en bestaan uit vasovagale hypotensieve collaps (ook wel hypotensieve crisis genoemd). Papaverine is potentieel hepatotoxisch en veroorzaakt bij 1,5% van de patiënten tijdelijke veranderingen in de leverfunctie. – Revascularisatie (bij aangetoonde vaatafsluiting < 40 jr.). De beste kandidaten voor peniele revascularisatie zijn jongere mannen met een geïsoleerde arteriële obstructie in de a. pudenda ten gevolge van een bekken- of perineaal trauma. Bij patiënten met gegeneraliseerde atherosclerose biedt revascularisatie weinig kans op succes. – Implantatie erectieprothese. Implantatie is geïndiceerd wanneer de andere behandelingsmethoden hebben gefaald. Complicaties van de penisprothese bestaan voornamelijk uit infectie en mechanische storingen, waarvoor heroperatie noodzakelijk is (30%). – Vacuümtherapie. De vacuümpomp bestaat uit een vacuümbron, verbonden met een plastic cilinder die over de penis wordt geplaatst. De door het vacuüm opgewekte negatieve druk veroorzaakt bloedstuwing in het zwellichaam en daardoor erectie. Door na het verwijderen van de cilinder een goed passend elastiekje om de basis van de erecte penis aan te brengen, kan de erectie enige tijd worden gehandhaafd. Complicaties zijn zeldzaam en niet ernstig (pijn en petechiae). Acceptatie door patiënt en partner speelt een cruciale rol in het succes van deze behandelingsvorm.

3.39

Galactorroe

Met galactorroe wordt bedoeld de afscheiding van melk bevattende vloeistof uit de borst langer dan een half jaar na een bevalling of geheel los van een bevalling. Het kan spontaan optreden, maar ook na druk op de tepels. Kleur en consistentie kunnen variëren (transparant, melkachtig, bloederig) en het kan eenzijdig of dubbelzijdig optreden. Meestal is er sprake van hyperprolactinemie en vaak is er dan ook amenorroe. De oorzaak is niet zelden een prolactinoom, maar er zijn ook vele medicamenten die galactorroe kunnen veroorzaken, zoals neuroleptica, antidepressiva, domperidon en metoclopramide, de oudere antihypertensiva (o.a. alfa-methyldopa), opioïden, verapamil en cimetidine. Het kan echter ook voorkomen bij primaire hypothyreoïdie, acromegalie, chronische nierinsufficiëntie, levercirrose en het polycysteus ovarium syndroom. (Zie ook 3.32, Prolactinoom.) Pathologische tepeluitvloed moet worden onderscheiden van galactorroe. Pathologische tepeluitvloed berust in circa 10-15% van de gevallen op maligniteit. In 85-90% is er sprake van een klein benigne intraductaal papilloom. De afscheiding hierbij is meestal bloederig. Een andere oorzaak is een gedilateerde melkgang. Diagnose Gestart wordt met een prolactinebepaling en bij verhoging daarvan een MRI van de hypofyse. Vaak worden ook andere hypofysefuncties getest, met name LH, FSH, TSH en IGF-1. Voorts nier- en leverfunctie. Bij pathologische tepeluitvloed c.q. bloederige afscheiding vindt gewoonlijk aanvullend onderzoek plaats wegens de verdenking op carcinoom: mammografie (en/of echografie) en, zeker bij een palpabele tumor, cytologische punctie. Cytologisch onderzoek van het tepelvocht is meestal van weinig waarde en niet geschikt om een maligniteit uit te sluiten. Specialistische therapie De specialistische therapie is sterk afhankelijk van de oorzaak. Als geen oorzaak wordt gevonden en hinderlijke galactorroe c.q. hyperprolactinemie blijft bestaan, kan therapie met cabergoline (Dostinex®) (1× per week 0,5 mg of meer) of bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®), 3-4 dd 2,5 mg, worden overwogen.

3 Endocrinologie

3.40

Lichaamslengte, geringe

153

3.41

Lichaamslengte, grote

Een geringe lengte kan vele oorzaken hebben, die veelal niet van endocriene aard zijn, zoals psychosociale deprivatie, voedseltekort, (aangeboren) chronische aandoeningen, stofwisselingsziekten, (hereditaire) skeletafwijkingen en gonadale dysgenesie. Endocriene oorzaken zijn: groeihormoontekort (al dan niet in combinatie met andere hypofysaire deficiënties), hypothyreoïdie en diabetes mellitus. Een overmaat aan glucocorticoïden bij het syndroom van Cushing (ook iatrogeen) geeft groeiremming. Overmaat aan geslachtshormonen door echte of pseudopubertas praecox geeft weliswaar op jonge leeftijd een grote lengte, maar door vroege sluiting van de epifysaire schijven een geringe lengte op volwassen leeftijd. Trage groei met late rijping geeft het omgekeerde beeld. Aanvankelijk is de lengte (te) klein, maar later wordt dat (ten dele) gecompenseerd door de langere groeiperiode.

Een (te) grote lichaamslengte bij kinderen berust veelal op constitutionele factoren. In zeldzame gevallen is er sprake van een ziekteproces (gigantisme door overproductie van groeihormoon, cerebraal gigantisme, enz.).

Diagnose

Het meest geschikte aanvangsmoment wordt onder andere bepaald door de lengtevoorspelling en ligt bij meisjes gemiddeld bij een skeletleeftijd van 12-13 jaar, bij jongens bij een skeletleeftijd van 13-14 jaar. Slechts in een gering aantal gevallen is het nodig de therapie eerder te beginnen. Bij meisjes valt therapie te overwegen wanneer de lengteverwachting groter is dan 190 cm. De behandeling bestaat uit 0,2-0,3 mg ethinylestradiol per dag. Dit moet continu worden gegeven met gedurende de eerste 12-14 dagen van de cyclus een progestativum (bijv. 5-10 mg dydrogesteron (Duphaston®) of medroxyprogesteron acetaat (Provera®) per dag) om een artificiële bloeding op te wekken. De behandelingsduur bedraagt in het algemeen 1-2 jaar onder specialistische controle. Bij jongens wordt in het algemeen pas overgegaan tot behandeling indien de volwassen lengte meer dan 200 cm zal worden. De behandeling bestaat uit testosteron (Sustanon®) 250 mg, injecties om de 10-14 dagen, gedurende een periode van 1-2 jaar onder specialistische controle. In deze periode kan het testisvolume tijdelijk afnemen. Dit is reversibel.

Het maken van een groeicurve, het berekenen van de doellengte (‘target height’) en het doelgebied voor de eindlengte (‘target range’) met behulp van oude groeigegevens is noodzakelijk. Aanvullend (endocrinologisch en genetisch) onderzoek geschiedt bij: – extreem kleine lengte (< –2,5 SDS (standaarddeviatiescore)); – lengte onder de ‘targetrange’, met uitzondering van kinderen met een familiaire late puberteit; – afbuigende groeicurve van > 0,25 SDS/jaar of > 1 SDS over een langere periode (maar vóór de puberteit); – bij een zeer duidelijke groeivertraging (bijv. in een half jaar niet gegroeid) hoeft een volgend meetpunt niet te worden afgewacht; – lengte < –1,3 SDS en verdenking op primaire/ secundaire groeistoornis. Specialistische therapie Belangrijk is tijdige herkenning van het lengteprobleem, met name bij achterblijvende groeisnelheid (afbuigende groeicurve). Meestal zal uitvoerige analyse nodig zijn. Bij endocriene deficiënties kunnen deze door substitutie worden opgeheven. Ook bij het syndroom van Turner kan met groeihormoontherapie enige lengtewinst worden bereikt.

Diagnose Voor een schatting van de te verwachten volwassen lengte (‘PAH’) is bepaling van de skeletleeftijd nodig. De indicatie voor therapie is sterk afhankelijk van persoonlijke factoren, maar dient zeker niet te snel gesteld te worden gezien het feit dat de gemiddelde lengte van de bevolking toeneemt. Deze seculaire trend bedraagt sinds het midden van de vorige eeuw ongeveer 1 cm per 10 jaar. Specialistische therapie

3.42

Ondergewicht

Zie ook anorexia nervosa, 3.1. Ondergewicht of wellicht beter gewichtsverlies is – indien goed geobjectiveerd – een belangrijk ziekteverschijnsel, maar kent vele oorzaken. Vaak kunnen anamnese en lichamelijk onderzoek richting geven bij het opstellen van een DD. Meest voorko-

154

Diagnose en therapie 2010

mende oorzaken zijn onder andere thyreotoxicose, diabetes mellitus, malabsorptie, chronisch hartfalen, COPD, nierinsufficiëntie, diverse infecties (o.a. tbc, hiv), neurologische aandoeningen, depressie, alcoholisme en eetstoornissen. Het te verrichten (laboratorium)onderzoek is dus soms uitgebreid, maar dient toegespitst te worden op de gemaakte DD c.q. de meest voorkomende oorzaken. Eventuele therapie is divers en volledig afhankelijk van de oorzaak.

3.43

Overgewicht

Zie obesitas, 3.30.

3.44

Puberteit, te vroege

Als de puberteit te vroeg inzet, spreekt men van pubertas praecox, bij meisjes gekenmerkt door het ontwikkelen van mammae vóór de 8e verjaardag en/of het optreden van de menses voor de 10e verjaardag en bij jongens testis- en/of penisvergroting, pubisbeharing en/of gezichtsbeharing voor de 9e verjaardag. De kenmerken kunnen lokaal optreden, bijvoorbeeld als er alleen sprake is van schaamhaar (pubarche), of over het gehele lichaam, bijvoorbeeld als het kind sterk gaat groeien, menstrueren en/of pubarche en borstontwikkeling heeft. Men onderscheidt veelal een echte pubertas praecox en een pseudopubertas praecox. In het eerste geval is de puberteitsontwikkeling het gevolg van een voortijdige afgifte van gonadotrope hormonen (gonadotropine-releasing hormoon (GnRH)) afkomstig van de hypothalamus. Dit kan veroorzaakt worden door tumoren, infecties, hydrocephalus, trauma en radiotherapie, maar is bij meisjes meestal idiopathisch en bij jongens net andersom. In het tweede geval hangt de puberteitsontwikkeling samen met een verhoogde productie van androgene en/of oestrogene hormonen zonder dat het proces is gestimuleerd vanuit de hypothalamus. Meestal gaat het om stoornissen in de gonaden of om een congenitale bijnierhyperplasie.

ren en testes bij jongens; 2 CT of MRI van de hypofyse/hypothalamus; 3 hormoontests (o.a. ACTH-test, GHRH-test, LH/FSH-test, GnRH-test). Specialistische therapie Bij echte pubertas praecox zal allereerst de ontwikkeling van de puberteit worden afgeremd of gestopt. Dat kan alleen als de botontwikkeling nog niet is voltooid. De puberteit wordt geremd door toediening van een synthetische vorm van het natuurlijke hypothalamus decapeptide. Het synthetische hormoon is verantwoordelijk voor synthese, opstapeling en afscheiding van de hypofysaire gonadotropines FSH en LH. Het meest geschikte aanvangsmoment wordt onder andere bepaald door de lengtevoorspelling en ligt bij meisjes gemiddeld bij een skeletleeftijd van 12-13 jaar, bij jongens bij een skeletleeftijd van 13-14 jaar. Bij pseudopubertas praecox is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

3.45

Puberteit, te late

Een (te) late puberteitsontwikkeling komt voor bij allerlei aandoeningen van hypothalamus-hypofyse-gonadenas: een hypofysair-hypothalamische disfunctie: hypogonadotrope hypogonadisme, hypergonadotrope hypogonadisme (bijv. syndroom van Turner), hypothyreoïdie, chronische ziekten met malabsorptie, zoals de ziekte van Crohn en cystische fibrose; ook komt het voor bij langdurig corticosteroïdgebruik. De meeste voorkomende vorm is de zogenoemde fysiologische of constitutioneel vertraagde groei en puberteitsontwikkeling, waarbij de puberteitsontwikkeling erg laat inzet, maar verder geheel normaal is. Diagnose Bij twijfel aan fysiologisch vertraagde groei wordt endocrinologisch onderzoek verricht. De skeletleeftijd is hierbij een belangrijke parameter. Specialistische therapie

Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van primaire en secundaire geslachtskenmerken, groeicurve en botleeftijd t.o.v. kalenderleeftijd. Voor het opsporen van de onderliggende oorzaak worden meestal de volgende onderzoeken verricht: 1 echografie van bijnieren en eierstokken bij meisjes en van bijnie-

Behandeling is in het algemeen niet nodig. Het is belangrijk goed voorlichting te geven over de te verwachten puberteitsontwikkeling en de uiteindelijke lengte.

155

3 Literatuur

Literatuur Aken MO van, Feelders RA, Jong FH de, Pereira AM, Lamberts SWJ, Herder WW de. Syndroom van Cushing. I. Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2359-64. Aken MO van, Feelders RA, Lely AJ van der, Romijn JA, Lamberts SWJ, Herder WW de. Syndroom van Cushing. II. Nieuwe behandelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 2365-9. Corssmit EPM, Wiersinga WM. Subklinische schildklierfunctiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1162-7. Durrington P. Dyslipidemia. Lancet 2003;362:717-31. Elte JWF, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Endocrinologie. In Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D (red.), Compendium differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005, 4e druk. Escobar-Morreale HF, et al. Thyroid hormone replacement therapy in primary hypothyroidism: a randomized trial comparing l-thyroxine plus liothyronine with l-thyroxine alone. Ann Intern Med 2005;142:412-24. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24: 1601-10. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91. Greenspan FS, Gardner DG (red). Basic and clinical endocrinology. New York: Lange Medical Books/ McGraw-Hill, 2001, 6e druk. Gussekloo J, et al. Schildklierfunctie, dagelijks functioneren en overleving van de oudste ouderen: de ‘Leiden 85-plus studie’. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:90-6. Heine RJ, Tack CJ (red). Handboek Diabetes mellitus. Utrecht: De Tijdstroom, 2004, 3e druk. Jameson JL (red). Harrison’s Endocrinology. New York: The McGraw-Hill Companies, 2006. Rikken B. De standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150; 2233-4. Rutten GEHM, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2e herziening). In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2007.

Simsek S, Diamant M, Eekhoff, EMW, Heine RJ. Diabetes mellitus: eenvoudige classificatie en bijpassende behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150; 1007-12. Walma EP., et al. Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts Wet 2006;49:202-4. Walma EP, Wiersma Tj. NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolaemie. In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007 (of www.nhg.org) Wiersinga WM, Krenning EP (red). Schildklierziekten. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1998. Wiersinga WM. De interpretatie van de bepaling van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH). Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1156-8. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Cardiovasculair risicomanagement, 2006. Schildkliercarcinoom, 2008. Diabetesrichtlijnen NDF Diabetes en Zwangerschap (2006) Diabeteseducatie Diabetische nefropathie Diabetische neuropathie Diabetische retinopathie (2006) Kinderen en tieners met diabetes Psychosociale problematiek bij diabetes mellitus Richtlijn Diabetische Voet (2006) Sport en bewegen bij diabetes mellitus Uitvoering van de zelfcontrole (EADV) Voedingsrichtlijnen bij diabetes mellitus Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Diabetes mellitus type 2, 2006. Schildklieraandoeninge, 2006. Erectiele disfunctie, 2008.

4

Gynaecologie

Dr. J.P. Lips, dr. J.H. Schagen van Leeuwen en drs. L.J. Meijer

ZIEKTEBEELDEN 4.1

Cervicitis

Een cervicitis is een ontsteking van de cervix uteri. Men onderscheidt acute en chronische cervicitis. Elke cervix bevat bacteriën die behoren tot de commensale flora van de vagina. Voor de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en herpessimplexvirus vormt de endocervix het natuurlijke reservoir. Vanuit de cervix kan een infectie opstijgen en leiden tot een endometritis of een salpingitis. Een cervicitis in de zwangerschap kan leiden tot een chorioamnionitis met voortijdig breken van de vliezen en partus prematurus. Verschijnselen: afscheiding uit de cervix, mucopurulent beslag, hyperemie en oedeem en gemakkelijk bloeden bij aanraken (bijv. postcoïtaal bloedverlies). Bij chronische cervicitis kan men een hypertrofisch ectropion (cervicale erosie) zien. Romiggeelgroen purulent past bij gonorroe; geelgrijs mucopurulent past bij Chlamydia-cervicitis. Hierbij is de portio vaak felrood en kwetsbaar en zijn er soms ringvormige infiltraten te zien. Veelal zijn bovengenoemde infecties zonder deze duidelijke kenmerken aanwezig. Diagnose Bij verdenking op soa daarom altijd materiaal voor Polymerase Chain Reaction (PCR) of een kweek afnemen. Voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis gelden strikte afname- en kweekcriteria (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Bij verdenking op gonorroe ook materiaal afnemen van urethra en eventueel orofarynx en rectum. Detectie van C. trachomatis in urine door middel van PCR-techniek is een nieuwe mo-

gelijkheid bij asymptomatische vrouwen. Altijd bedacht zijn op premaligne of maligne afwijking van de cervix uteri, dus laagdrempelig cervixcytologie (PAP-smear) laten beoordelen, eventueel volgend op de behandeling. Wanneer een SOA wordt aangetroffen tevens onderzoek naar een eventueel andere aanwezige SOA inzetten. Therapie 1 Gonorroe: ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig (1e keus) of cefuroxim axetil 2 × 1.000 mg p.o., tweede gift 6 uur na eerste gift (2e keus). Een alternatief is op geleide van de kweek met bijbehorende resistentiebepaling een keuze voor behandeling te maken. In het geval van faryngeale gonorroe of zwangerschap is ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig de voorkeursbehandeling Bij mensen met penicilline anaphylaxie (type I overgevoeligheidsreactie) is ciprofloxacine 500 mg per os eenmalig (op geleide van de kweek, cave resistentie) de aangewezen behandeling. Partner meebehandelen. 2 Chlamydia-cervicitis: azitromycine 1.000 mg p.o. éénmalig of doxycycline 2 dd 100 mg p.o. 7 dagen; bij zwangerschap: amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. 7 dagen of azitromycine 1.000 mg p.o. eenmalig. Bij allergie voor azitromycine en/of doxycycline kan amoxicilline (dosering 3 dd 500 mg ged. 7 dgn) worden gegeven. De behandeling moet zonder onderbreking worden afgemaakt. Tot nu toe is er bij CT-infectie geen resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen gebleken. Partner mee behandelen. 3 Chronische cervicitis: indien cervixcytologie normaal en kweken, negatief cryocoagulatie of elektrocoagulatie overwegen bij recidiverend bloedverlies.

4 Gynaecologie

4.2

Cervixcarcinoom

Vrijwel alle gevallen van cervixcarcinoom ontstaan in een door het humane papillomavirus (HPV) veroorzaakte premaligne neoplastische aandoening (CIN = cervicale intra-epitheliale neoplasie, synoniem met cervixdysplasie). CIN komt 10 tot 15 maal vaker voor dan een invasief cervixcarcinoom. Er zijn meerdere oncogene typen HPV (high risk = hrHPV) bekend. Roken verhoogt het risico op baarmoederhalskanker. Epidemiologisch gedraagt het cervixcarcinoom zich als een soa. Aanvankelijk zijn er vaak geen klachten; later veranderde afscheiding, onregelmatig of tussentijds bloedverlies (tussen de menstruaties door), bloedverlies na het vrijen (contactbloedingen) en postmenopauzaal bloedverlies. Recent zijn twee profylactische vaccins tegen infecties met HPV op de markt gekomen. Het ene vaccin beschermt tegen 4, het andere tegen 2 typen. Een van de vaccins beschermt ook tegen HPV typen 6 en 11. Deze typen kunnen genitale wratten veroorzaken. De vaccins beschermen, vooralsnog gedurende 5 jaar, afhankelijk van het vaccin tegen 70% tot 80% van de carcinogene HPV-infecties. In het voorjaar van 2009 is het vaccinatieprogramma voor meisjes van 12 jaar gestart waarbij er een inhaalcampagne is voor de groep tussen 13 en 16. (Zie ook hoofdstuk 31 Immunisatie). Het vaccin is werkzaam tegen de HPVtypen 16 en 18, wat een bescherming geeft van 70% tegen de carcinogene HPV-infecties.

157

– een herhalingsuitstrijk met geringe afwijkingen (P2-4/A3/C3-5) na een eerdere uitstrijk met geringe afwijkingen en hrHPV positief; – een uitstrijk met matig ernstige afwijkingen (P56/A4-6/C6): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie en zo nodig behandeling; – een uitstrijk met afwijkingen passend bij carcinoma in situ of (invasief) carcinoom (P7-9/A7-8/ C7,9): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie én behandeling; – een macroscopisch verdachte afwijking van de portio. Specialistische therapie CIN I wordt in eerste instantie vervolgd. Vanaf CIN II wordt cervixsparende excisie met een elektrische lus (lisexcisie) of een conisatie (ook exconisatie genoemd) geadviseerd. In een verder gevorderd stadium wordt de baarmoeder verwijderd, al of niet met het bovenste deel van de vagina, het omringende weefsel en de lymfeklieren uit het bekken. Een nieuwe ontwikkeling bij de behandeling van vroege stadia van cervixcarcinoom bij jonge vrouwen met onvervulde kinderwens is de verwijdering van alleen de cervix (trachelectomie) met behoud van het corpus uteri en een hoge cerclage, in combinatie met laparoscopische lymfadenectomie. Radiotherapie wordt curatief en palliatief toegepast, zowel uitwendig als inwendig (brachytherapie), vaak ook in combinatie met chemotherapie.

Diagnose 4.3

Met een cervixuitstrijkje kunnen veranderingen van de cellen van het slijmvlies op de overgang van baarmoederhals naar baarmoedermond worden opgespoord. Bij het bevolkingsonderzoek worden vrouwen tussen 30 en 60 jaar eenmaal per 5 jaar opgeroepen voor een cervixuitstrijk. De uitslag wordt gegeven in Pap-klassen: klasse I t/m V, genoemd naar de Griekse arts Papanicolaou, die deze indeling heeft gemaakt. Ook wordt de KOPAC-Bindeling gebruikt. ‘Pap-I’ of KOPAC P1/A1-2/C1’ betekent een normaal uitstrijkje. Bij een hogere Pap-uitslag dan Pap-I is er reden voor herhaling of onderzoek door de gynaecoloog. Pap-V ofwel KOPAC P8-9/A7-8/C9 wil zeggen dat er zeer waarschijnlijk kankercellen zijn. Bij eenmaal Pap-II of meer wordt er getest op HPV. Als de HPV positief is en de Pap blijft II of meer volgt gewoonlijk colposcopie en zo nodig histologisch onderzoek. Potentiële voorstadia van cervixcarcinoom worden cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) genoemd. Verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij:

Cysten en goedaardige gezwellen van de cervix uteri

Men onderscheidt retentiecysten (ovula Nabothi), cervixcondylomen, cervixpoliepen, cervicale myomen en laceraties. Ovula Nabothi zijn retentiecysten van door plaveiselepitheel afgedekte, met cilinderepitheel beklede, klierbuisjes. De diameter varieert van 3 mm tot 3 cm. Ovula Nabothi geven geen klachten. Condylomen van de cervix kunnen verschillende vormen hebben, geven doorgaans geen klachten en worden vaak bij toeval bij een colposcopisch onderzoek gevonden. Cervixpoliepen geven als klachten fluor, contactbloedingen en onregelmatig bloedverlies. Een gladde, bolronde, vast-elastische zwelling uitgaande van de cervix kan een cervicaal myoom zijn. Een gesteeld cervicaal myoom kan als een poliep uit het cervicale kanaal hangen. Ulceratie van een cervicaal myoom leidt tot fluor en onregelmatig bloedverlies. Laceraties van de cervix kunnen ontstaan in samenhang met een partus of als gevolg

158

Diagnose en therapie 2010

van instrumentele manipulaties. Bij grote laceraties krijgt de portio een vissenbekachtige vorm. Klachten geeft een laceratie meestal niet. Diagnose Inspectie, eventueel aangevuld met colposcopisch onderzoek, en palpatie geven inzicht in de soort afwijking. Bij twijfel over de diagnose dient altijd histologisch onderzoek te volgen.

supialisatie, want persisterende vaginale afscheiding kan het gevolg zijn. Extirpatie kan moeilijk zijn, is niet zonder risico (ureterlaesie) en is zelden geïndiceerd; – endometriosis externa: primair medicamenteuze therapie; bij ernstige klachten excisie of laservaporisatie van de laesies; – urethradivertikel: in principe geen therapie. Terughoudendheid betrachten ten aanzien van extirpatie, wegens risico op fistelvorming.

(Specialistische) therapie 4.5

– ovula Nabothi: geen therapie noodzakelijk; – cervixcondylomen: lokale destructie door elektro- of cryocoagulatie of excisie met behulp van een diathermische lis; – cervixpoliepen: afdraaien met een polieptang; – cervicale myomen: bij kleine myomen is therapie niet noodzakelijk; een gesteeld myoom kan worden verwijderd door het onderbinden en klieven van de steel; – laceraties: geen therapie noodzakelijk.

4.4

Cysten en goedaardige gezwellen van de vagina

Men onderscheidt cysten van de gang van Gartner, een restant van de niet-geoblitereerde buis van Wolff (ductus mesonephricus), inclusiecysten, endometriosecysten (vooral in de fornix posterior) en cysten of divertikels in het traject van de urethra. Denk bij een palpabele zwelling ook aan een myoom of lipoom. Inclusiecysten en cysten van de gang van Wolff zullen soms dyspareunie veroorzaken, maar geven meestal geen klachten. Endometriosis externa geeft als klacht dyspareunie en cyclische pijn. Bij een urethradivertikel kunnen recidiverende cystitiden optreden.

Cysten en goedaardige gezwellen van de vulva

Een cyste is een met vocht gevulde holte. Bij de vulva onderscheidt men de cyste van Bartholin, inclusiecysten en retentiecysten (veelal van talgklieren; denk ook aan een hidradenoom). Een bijzondere cyste is het divertikel van Nuck, een cyste in het normaliter bij de vrouw geoblitereerde lieskanaal. Goedaardige solide, al dan niet gesteelde gezwellen van de vulva kunnen een lipoom, fibroom of myoom zijn. Een vast aanvoelende tumor die cyclisch pijnklachten geeft, past bij endometriose (bijv. in een episiotomielitteken). Cysten en gezwellen kunnen mechanische bezwaren veroorzaken (bijv. bij lopen of fietsen). Pijnklachten, met name cyclisch, komen bij endometriosis externa voor. Diagnose Inspectie en palpatie zijn het belangrijkst. Vaak zal men uit diagnostische overwegingen tot extirpatie van de afwijking besluiten. (Specialistische) therapie Bij onzekerheid over de diagnose en/of bij klachten extirpatie van de afwijking.

Diagnose 4.6

Inspectie en palpatie, eventueel aangevuld met transvaginaal echoscopisch onderzoek, geven meer inzicht in de soort afwijking. Bij verdenking op endometriosis externa wordt de diagnose door middel van histologisch onderzoek van een biopt bevestigd. (Specialistische) therapie – inclusiecyste: bij klachten extirpatie; – Gartnerse gangcyste: in principe geen therapie. Betracht terughoudendheid ten aanzien van mar-

Endometriose

Onder endometriose verstaat men de aanwezigheid van endometrium op ectopische plaatsen. Men onderscheidt de veelvoorkomende oppervlakkige peritoneale en ovariële endometriose zonder schadelijke gevolgen voor omliggende structuren (endometriose als ‘condition’; veelal een toevalsbevinding) en de minder frequent voorkomende endometriose die door adhesievorming en bloedingen leidt tot schade aan omringende weefsels (endometriose als ‘disease’). De meest geaccepteerde verklaring voor het ontstaan van endometriose is de

4 Gynaecologie

implantatietheorie. Door retrograde menstruatie uit de tubae komen endometriumcellen in de vrije buikholte, waar ze zich vervolgens nestelen en endometriose veroorzaken. Endometriose in het septum rectovaginale en endometriose in het spierweefsel van de uterus (adenomyosis uteri) hebben waarschijnlijk een andere (embryologische) oorzaak. Omdat de activiteit van endometriose hormoonafhankelijk is, zijn er alleen in de vruchtbare levensjaren klachten te verwachten. Superficiële peritoneale endometriose en ovariële endometriose hoeven geen klachten te geven. Gecompliceerde vormen van endometriose geven aanleiding tot buikpijn, dysmenorroe en subfertiliteit. Endometriose in het septum rectovaginale leidt tot diepe dyspareunie. Diagnose Milde endometriose wordt pas gediagnosticeerd bij een laparoscopie; de verdenking op het bestaan van matige tot ernstige endometriose ontstaat bij een afwijkend vaginaal en rectovaginaal toucher. Transvaginaal echoscopisch onderzoek van de adnexa kan de aanwezigheid van een endometrioom in een ovarium waarschijnlijk maken. Een diagnostische laparoscopie en histologisch onderzoek van een of meer biopten is noodzakelijk voor het definitief stellen van de diagnose. CA-125 is veelal matig verhoogd bij endometriose, maar heeft geen diagnostische waarde. Specialistische therapie De therapie die ingesteld wordt is afhankelijk van de klacht en de ernst van de endometriose en van eventuele kinderwens. – Wanneer pijn op de voorgrond staat en er geen zwangerschapswens is, kiest men in eerste instantie voor het creëren van een secundaire amenorroe. Eerste keus hormonale therapie is dan het langdurig gebruiken van een progestatieve stof: lynestrenol 1-2 dd 5 mg ged. min. 6 mnd. of medroxyprogesteron 3 dd 10 mg ged. 90 dgn. Bij anticonceptiewens kan men ook de combinatiepil voorschrijven en adviseren geen stopweek in te lassen. Het uitblijven van een onttrekkingsbloeding geeft dan verlichting van de aan endometriose gerelateerde klachten. Het IUD met een depot levonorgestrel Mirena®kan ook verlichting geven. Men kan ook kiezen voor de efficiënte, maar kostbare behandeling door middel van een GnRH-analoog (bijv. gosereline). Climacteriële klachten, veroorzaakt door de bij deze medicatie optredende hypo-oestrogene status, kunnen bestreden worden door add-back-therapie (bijv. ti-

159

bolon). Na het staken van hormonale therapie worden de endometriosehaarden weer actief en keren klachten vaak terug. – Bij ernstige vormen van endometriose (endometriomen van ovaria, uitgebreide adhesies) is chirurgische therapie aangewezen. Operaties zullen afhankelijk van de ernst van de endometriose laparoscopisch of per laparotomie worden uitgevoerd. Soms is radicale chirurgie (uterusextirpatie en beiderzijds ovariëctomie) de enig effectieve definitieve oplossing voor gecompliceerde endometriose. – Bij kinderwens verbeteren de zwangerschapskansen voor vrouwen met milde endometriose niet door enige tijd hormonale therapie voor te schrijven. Chirurgische therapie (coagulatie c.q. lasertherapie) bij laparoscopie van milde endometriose bij subfertiliteit gaf een significante stijging van de zwangerschapskans in vergelijking tot alleen maar een diagnostische laparoscopie.

4.7

Endometritis

Een endometritis is een ontsteking van het endometrium. Een endometritis zal doorgaans het gevolg zijn van een opstijgende infectie. Met name Chlamydia-endometritis is berucht. Het verbreken van de cervixmucus-barrière (bijv. door inbrengen van IUD, verrichten van een hysterosalpingografisch onderzoek, afbreken van een zwangerschap d.m.v. curettage) zal bij risicopatiënten altijd na het verrichten van een cervixkweek en gericht behandelen of onder antibioticaprofylaxe moeten plaatsvinden. Van oudsher berucht is de puerperale endometritis (kraamvrouwenkoorts), die veelal wordt veroorzaakt door een infectie met bètahemolytische streptokokken, groep A of B. Verschijnselen: tussentijds bloedverlies, langdurig bloedverlies, hevig bloedverlies, abnormale vaginale afscheiding en buikpijn. Waarschijnlijk verlopen veel Chlamydia-infecties vrijwel symptoomloos. Kraamvrouwenkoorts kan gepaard gaan met hoge koorts en sepsis. Diagnose Zie cervicitis. Therapie Zie cervicitis. Bij endometritis in het kraambed is de behandeling amoxicilline 3 dd 500 mg en metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Bij ern-

160

Diagnose en therapie 2010

stig ziekzijn bii kraamvrouwenkoorts is klinische behandeling met penicilline en clindamycine intraveneus geïndiceerd.

4.8

Endometriumcarcinoom

Hormonale factoren (oestrogenen) spelen een duidelijke rol. Vrouwen die nooit kinderen hebben gehad, vrouwen die laat in de overgang komen en vrouwen die langdurig met oestrogenen zijn behandeld voor overgangsklachten of botontkalking of vrouwen met een polycysteus ovariumsyndroom lopen een hoger risico; dat geldt ook voor vrouwen met overgewicht. In een vroeg stadium zijn er meestal geen klachten. Het eerste verschijnsel is gewoonlijk licht bloedverlies in de postmenopauze of tussen de normale menstruatieperioden door, of een abnormale vaginale afscheiding. Ook pijn tijdens de menstruatie komt voor. Diagnose Vaginale echografie, poliklinische endometriumbiopsie, hysteroscopie al of niet in combinatie met een curettage. Verdere diagnostiek is gericht op detectie van metastasen en beoordeling van operabiliteit, respectievelijk resectabiliteit. Dit omvat bloedonderzoek, echografie van de buikorganen een X-thorax en op indicatie een computertomografie (CT-scan, MRI) van de buik. Specialistische therapie Afhankelijk van het de uitbreiding van de tumor en de histologische gradering wordt een totale hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie uitgevoerd, eventueel in combinatie met pelviene lymfeklieruitruiming en ook eventueel postoperatieve radiotherapie. Dit wordt weergegeven in de FIGO-stagering. FIGO I: beperkt tot de uterus: a t/m c van beperkt tot endometrium tot invasie van meer dan de helft van het myometrium. FIGO II: met uitbreiding in de cervix a en b: ingroei in endocervicale klierbuizen tot in het endocervicale stroma. FIGO III: met uitbreiding buiten de uterus naar binnen het kleine bekken. FIGO IV: met uitbreiding buiten het kleine bekken en/of ingroei in blaas en rectum. Bij een niet-operabel endometriumcarcinoom is radiotherapie geïndiceerd. Bij recidieven kan radiotherapie en eventueel chemotherapie en hormonale therapie gegeven worden.

4.9

Endometriumpoliep

De oorzaak is onbekend. Endometriumpoliepen geven klachten van onregelmatig bloedverlies en fluor. Het is niet uitgesloten dat endometriumpoliepen subfertiliteit kunnen veroorzaken. De meeste poliepen zijn waarschijnlijk asymptomatisch. Diagnose De waarschijnlijkheidsdiagnose endometriumpoliep wordt gesteld door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek (al dan niet met infusie van een fysiologische zoutoplossing of gel, SIS- of GIS-echo), eventueel aangevuld met een hysteroscopie. De definitieve diagnose volgt na histologisch onderzoek van de verwijderde poliep. Therapie De poliep kan in de regel bij poliklinische hysteroscopie worden verwijderd.

4.10

Myoom

De oorzaak van de hypertrofie van uterusspiercellen is onbekend. Myomen geven vaak geen klachten. Het optreden van klachten hangt onder andere af van de lokalisatie, het aantal en de grootte van de myomen. Aangezien de groei van myomen hormoonafhankelijk is, ligt het voor de hand dat myomen tijdens de vruchtbare levensjaren klachten geven. Myomen kunnen intramuraal (in de wand van de uterus), subsereus (aan de buitenkant van de uterus onder het peritoneum), submuceus (onder het endometrium) en cervicaal gelokaliseerd zijn. Klachten kunnen bestaan uit pijn als gevolg van druk op omliggende structuren of circulatiestoornissen in het myoom. Daarnaast kunnen myomen aanleiding geven tot menstruatieklachten zoals menorragie (hevig én langdurig cyclisch bloedverlies) en hypermenorroe (hevig cyclisch bloedverlies). Bij de geboorte van een gesteeld submuceus myoom is er dysmenorroe. Diagnose Een uterus myomatosus heeft een vaste consistentie en voelt bij inwendig onderzoek onregelmatig en vergroot aan. Door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek wordt de diagnose duidelijker en kan de gevoelde afwijking gedifferentieerd worden van bijvoorbeeld een uterusanomalie, een zwangerschap of een adnexafwij-

4 Gynaecologie

161

king. Hysteroscopie kan het bestaan van kleine submuceuze myomen aantonen. Soms is een MRI of diagnostische laparoscopie nodig om subsereuze myomen te onderscheiden van een adnexafwijking.

laire projecties in de cyste; begeleidende verschijnselen als ascites; verdikt omentum en op het adnex gefixeerde darmlissen).

Specialistische therapie

Operatieve ingreep heeft drie doelen: definitief stellen van de diagnose, beoordelen van uitgebreidheid en behandeling. Een juiste stadiëring is voor de behandeling van het ovariumcarcinoom van groot belang. Een lege artis uitgevoerde stageringslaparotomie kan, na bevestiging door de patholoog dat er geen metastases zijn en de ziekte dus beperkt blijft tot een laag stadium, de patiënte verdere behandeling besparen. Meestal is echter op voorhand al duidelijk dat de ziekte is uitgebreid tot buiten het kleine bekken. Er wordt dan een debulkingoperatie verricht om te komen tot optimale cytoreductie van de tumor. Hierna wordt de patiënte behandeld met chemotherapie. Soms is debulking door bijvoorbeeld comorbiditeit of de uitgebreidheid van het ziektebeeld niet mogelijk en wordt gekozen voor eerst chemotherapie, waarna bij goede reactie op deze therapie in tweede instantie een intervaldebulking plaatsvindt, gevolgd door opnieuw chemotherapie.

Uitsluitend bij klachten behandelen; afhankelijk van de klachten en de wens tot het behouden van de uterus kiest men voor een medicamenteuze therapie (progestativa, GnRH-analogen), embolisatie van de arteriae uterinae, enucleatie van het myoom (per hysteroscoop, per laparoscoop of via een laparotomie) of uterusextirpatie. Na de menopauze worden myomen kleiner als gevolg van de hypooestrogene status.

4.11

Ovariumcarcinoom

Verschillende typen komen voor: epitheliale tumoren (> 80%), stromatumoren, kiemceltumoren en metastatische tumoren. Komt vooral voor bij vrouwen boven 55 jaar zonder kinderen of met weinig kinderen. Genetische factoren spelen een rol bij circa 5-10%; de aandoening komt dan ook vaker voor bij twee of meer familieleden, bijvoorbeeld bij twee zusters of bij moeder en dochter. Een erfelijk belaste vrouw met de BRCA-genmutatie heeft 4050% kans op ovariumcarcinoom (incomplete penetratie) naast een kans op borstkanker. Klachten ontstaan relatief laat, waardoor de ziekte meestal pas laat wordt ontdekt (Silent Killer). Klachten zijn onder andere vage buikpijn, opgeblazen gevoel, opgezette buik, problemen met ontlasting, pollakisurie, incontinentieverschijnselen, vermoeidheid en afvallen zonder aanwijsbare reden, abnormaal vaginaal bloedverlies, bloedverlies in de postmenopauze en dyspareunie; in een later stadium ascites. Diagnose Eenvoudig toe te passen opsporingsmethoden, zoals die bestaan voor borstkanker en baarmoederhalskanker, ontbreken. Niet-specifieke tumormerkers zoals ‘CA 125’ zijn niet echt bruikbaar bij screening (te veel fout-negatieve en -positieve uitslagen). Deze worden dan ook vooral gebruikt om het effect van behandeling te beoordelen. Belangrijkste diagnostica zijn transvaginale echografie, CT-scan en MRI (passend bij een maligne ovariumcyste zijn: meerkamerigheid; septumdikte > 2 mm; niet glad en scherp begrensd; solide partijen; papil-

Specialistische therapie

4.12

Ovariumcysten

Men onderscheidt functionele cysten (bijv. follikelcyste en corpus luteumcyste), retentiecysten (bijv. endometriosecyste) en cysteus veranderde ovaria (bijv. polycysteus ovarium). Er zijn epitheliale tumoren (bijv. sereuze of mucineuze tumor), stromaceltumoren (bijv. thecoom of fibroom) en kiemceltumoren (bijv. dermoïdcyste). Ter hoogte van de tuba kan men paraovariële cysten en de hydatide van Morgagni onderscheiden. Cysten en gezwellen van de ovaria kunnen een forse omvang bereiken zonder klachten te geven. Bij torsie van een vergrote adnex of bloeding in een cyste ontstaan plotseling buikpijnklachten. Bij een sterk vergroot ovarium kan een toegenomen buikomvang, een zwaar gevoel onder in de buik of een verandering in het mictie- of defecatiepatroon de eerste klacht zijn. Slechts zelden veroorzaken cysten of gezwellen van de ovaria cyclusstoornissen. Diagnose Inspectie en palpatie van de buik en een vaginaal, eventueel rectovaginaal toucher, leveren bevindingen op die de verdenking op een adnexgezwel doen rijzen. (Transvaginaal) echoscopisch onderzoek is

162

Diagnose en therapie 2010

essentieel voor het stellen van de diagnose. Het bepalen van tumormerkstoffen is gangbaar (alfafoetoproteïne, CA-125, bèta-hCG). (Specialistische) therapie Er bestaan scoresystemen aan de hand waarvan de kans op maligniteit bij de ovariumcyste kan worden bepaald. Afhankelijk hiervan kan men dan de therapeutische strategie bepalen. – Bij het vermoeden op een functionele cyste kunnen de combinatiepil of progestativa worden voorgeschreven. Wanneer de cyste persisteert, dient aanvullende diagnostiek/therapie door middel van een laparoscopie dan wel laparotomie plaats te vinden. – Proliferatief gezwel: diagnostisch/therapeutische laparoscopie dan wel laparotomie. – Paraovariële cyste: doorgaans geen therapie. – Hydatide van Morgagni: geen therapie.

4.13

Prolaps

De bekkenbodem ontleent zijn stevigheid aan spieren (o.a. de musculus levator ani) die bedekt zijn met bindweefsel. De bekkenbodem geeft steun aan de bovenliggende organen. De ligamenta sacrouterina en de ligamenta cardinalia fixeren de cervix en daarmee dus ook het daarboven gelegen corpus uteri; aan de parametria en de ligamenta rotunda ontleent de uterus nauwelijks enige steun. Er zijn verschillende omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat de stevigheid van de bekkenbodem afneemt en de steunfunctie voor de bovenliggende organen tekort gaat schieten. Zwangerschap en vooral een vaginale bevalling zorgen voor schade aan de bekkenbodem en de relevante ligamenten. Andere factoren die een grote belasting voor de bekkenbodem vormen zijn chronisch hoesten, overgewicht en obstipatie. De hormoonstatus bepaalt mede de conditie van de bekkenbodem. In de postmenopauze treedt vaker verslapping van de bekkenbodem op. Er zijn vrouwen met een congenitale slechte bindweefselkwaliteit. Zij kunnen buiten de aanwezigheid van andere risicofactoren een prolaps ontwikkelen. De meest voorkomende klachten zijn: verzakkinggevoel, (vaak toenemend in de loop van de dag; het gevoel dat er iets uit de vagina komt (‘een balletje’), mictieklachten (moeite met uitplassen), retentiegevoel, maar ook ongewild urineverlies (zowel stress- als urge-incontinentie), defecatieklachten, met name noodzaak tot reponeren van een rectokèle of digitaal ‘steunen’ van de vagina-achterwand teneinde adequaat te kunnen

defeceren. Een prolaps geeft zelden buikpijnklachten; het is onzeker of lage rugpijn aan een prolaps mag worden toegeschreven. Bij een sterk prolaberende uterus kan het oppervlak van de portio ulceraties vertonen. Bij vrouwen met een pessarium vindt men een toegenomen fluor en regelmatig ook bloedverlies als gevolg van drukplekken in de vaginale fornices. Diagnose Bij onderzoek ziet men een prolaps van de uterus (descensus uteri of baarmoederverzakking), een prolaps van de vaginavoorwand (urethrokèle, cystokèle), een prolaps van de vagina-achterwand (rectokèle), een prolaps van de top van de vagina, een prolaps komend uit de achterste fornix als hernia, inclusief breukzak en met dunne darm als inhoud (enterokèle) of een combinatie van deze prolapsen. De stadia van prolaps worden onderscheiden van 0 t/m 4: stadium 0: geen descensus tot stadium 4 volledige eversie van de vagina. Naast het speculumonderzoek verricht men een vaginaal en een rectovaginaal toucher. Inspectie en palpatie (vaginaal en rectovaginaal toucher) zijn doorgaans voldoende voor het stellen van de juiste diagnose. Eventueel wordt nog een transvaginaal echoscopisch onderzoek van de genitalia interna uitgevoerd om adnexpathologie uit te sluiten. Aanvullende diagnostiek zal soms bestaan uit een urodynamisch onderzoek, anale manometrie, een defecogram en elektromyografisch onderzoek van de bekkenbodemspieren. (Specialistische) therapie De therapie bij een prolaps van de uterus en/of de vaginawanden is onder andere afhankelijk van de ernst van de klachten, de leeftijd en de algemene conditie van de patiënte, haar wens tot behoud van de uterus, haar wens tot behoud van coïtusmogelijkheid en uiteraard de bevindingen bij onderzoek. – Bij duidelijke klachten en anatomische afwijkingen geniet een operatieve behandeling de voorkeur. Men kiest voor een voorwandplastiek, een achterwandplastiek, een vaginale uterusextirpatie of een combinatie van deze ingrepen, al dan niet met een ingreep om een topprolaps en/of enterokèle te verhelpen of te voorkomen. In toenemende mate wordt gebruik gemaakt van (semi)synthetisch implantatiemateriaal, bijvoorbeeld Surgisis® en Prolift®. – Voorafgaand aan de operatie is bekkenbodemfysiotherapie nuttig. Bij postmenopauzale vrouwen heeft oestrogenentherapie als voorbereiding

4 Gynaecologie

op een operatie haar nut bewezen. De weefsels laten zich gemakkelijker prepareren en de postoperatieve wondgenezing heeft er baat bij. – Wanneer er een contra-indicatie voor chirurgie bestaat of wanneer er andere redenen zijn om voorlopig van een operatie af te zien, kan het plaatsen van een pessarium een goede oplossing voor de prolapsklachten blijken te zijn. Een pessarium heeft uitsluitend zin wanneer er nog enig steunweefsel bestaat. Bij een rectokèle biedt een pessarium in de regel geen soelaas. Men heeft de keuze uit verschillende pessaria (ronde ring, zeefpessarium, hodgepessarium, kubuspessarium, rubberknoppessarium). De ring moet groot genoeg zijn om voldoende steun te geven en om niet te worden verloren. De ring moet niet zo groot zijn dat ze gevoeld wordt bij zitten of het kruisen van de benen. Ringcontroles vinden elke drie maanden plaats. De ring wordt huishoudelijk schoongemaakt en er wordt gekeken naar laesies, drukplekken en fluor. Sommigen vrouwen kunnen het pessarium zelf ’s avonds verwijderen en de volgende ochtend weer plaatsen en daardoor decubitus van de vaginawand voorkomen of verminderen. Een kubuspessarium moet dagelijks verwijderd worden en kan bij sporten van nut zijn. – Atrofie van de vaginawand wordt behandeld met lokale oestrogenen (bijv. estriol, aanvankelijk 1 dd 1, later 2× per week, vaginale ovule à 0,5 mg).

4.14

Salpingitis/pelvic inflammatory disease (PID)

Een salpingitis (eileiderontsteking) is vrijwel altijd het gevolg van een opstijgende infectie. Pelvic inflammatory disease (PID) en adnexitis worden vaak als synoniem gebruikt voor salpingitis. De barrièrefunctie van de slijmprop in de cervix gaat onder andere verloren tijdens de menstruatie, na een abortus of partus, bij gebruik van een IUD en bij intra-uteriene ingrepen. Een salpingitis kan primair veroorzaakt worden door een bekende soa (C. trachomatis (50%), N. gonorrhoeae (10%)), waarna secundair aerobe en anaerobe commensale microorganismen (E. coli, Bacteroides fragilis) voor een menginfectie zorgen. Bij een salpingitis is het dus vaak niet mogelijk de primaire verwekker te isoleren. Zelden ontstaat een salpingitis per continuitatem (appendicitis) of hematogeen (tuberculose) en sporadisch na het transvaginaal puncteren van ovaria (cyste of bij IVF). Een zeldzame, maar levensbedreigende variant van PID is het door stafylokokken veroorzaakte toxische shock syndroom, ook wel tamponziekte genaamd.

163

De meeste symptomen zijn aspecifiek: buikpijn, koorts en ziek zijn, soms misselijkheid, zelden braken. De klachten ontstaan geleidelijk, de pijn is vaak continu aanwezig en diffuus laag in de buik gelokaliseerd. Er kunnen tekenen van peritoneale prikkeling, slingerpijn en opstootpijn zijn. Diagnose Bij bimanueel onderzoek kan een palpabele afwijking gevoeld worden ter hoogte van de adnexa of in het cavum Douglasi. Er is vaak een leukocytose, een verhoogde CRP en een verhoogde bezinking, maar geen van deze bevindingen is obligaat voor het stellen van de diagnose. Echoscopisch onderzoek is maar beperkt zinvol voor het stellen van de diagnose. Anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend bloedonderzoek vormen de basis voor het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose. De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op grond van de volgende vijf klinische criteria: – anamnestisch niet-acute onderbuikpijn; – opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher; – pijnlijke of gezwollen adnexen bij vaginaal toucher; – BSE > 15 mm, CRP > 15 mg/L of temp. > 38 °C; – geen aanwijzingen voor andere diagnosen die de klachten afdoende kunnen verklaren (EUG, appendicitis, ovulatiepijn, torsie adnextumor of myoom, geruptureerd corpus luteum, urineweginfectie, dysmenorroe, prikkelbaredarmsyndroom). Als aan alle vijf de criteria wordt voldaan, wordt direct behandeld. Naarmate de patiënte aan meer criteria voldoet, des te groter is de kans op een PID. Door middel van een laparoscopie kan de diagnose met meer waarschijnlijkheid gesteld worden en kan de ernst van de salpingitis worden ingeschat. Bacteriologisch onderzoek van pus of spoelvocht wordt ingezet. Indien bij een laparoscopie adhesies rondom de lever worden gezien, dan zijn deze het gevolg van een perihepatitis, als complicatie van de PID (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis). (Specialistische) therapie – Start direct met antibiotica bij klinische verdenking op PID en zeker bij aanwezigheid van alle 5 eerdergenoemde criteria. Wacht af en herevalueer frequent bij afwezigheid van vier van de vijf criteria: start eventueel toch met antibiotica bij verhoogd soa-risico, recente IUD-insertie, recente curettage of partus, PID in voorgeschiedenis of purulente afscheiding uit cervix en mogelijke kinderwens.

164

Diagnose en therapie 2010

– Geef ofloxacine 2 dd 400 mg én metronidazol 2 dd 500 mg gedurende veertien dagen. – Voor een partner met purulent écoulement of bewezen gonorroe of bij ernstige symptomen bestaat de behandeling uit: ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig én doxycycline 2 dd 100 mg én metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende veertien dagen. – De behandeling wordt zo nodig aangepast na bekend worden van test- en kweekresultaten. Partners worden mee behandeld bij positieve Chlamydia-test of gonorroekweek. – Een IUD hoeft niet te worden verwijderd, maar als hiertoe toch wordt besloten, dan pas na de start met antibiotica. Alleen bij abcesvorming zal chirurgische interventie aan de orde zijn.

4.15

Seksueel geweld / verkrachting

Verkrachting wordt omschreven als elke daad van penetratie van de vagina of anus met een penis of enig ander object en/of de penetratie van de mond met een penis zonder toestemming van de betrokkene. Wegens schaamte en schuldgevoelens of de dwang om te zwijgen wordt een groot deel van de gevallen van seksueel misbruik niet gemeld. Men dient daarom alert te zijn op symptomen die in de richting van verkrachting wijzen. Bij seksueel misbruik van kinderen, meisjes, vrouwen en soms ook mannen zijn vaak letsels en sporen aantoonbaar. Als een slachtoffer van verkrachting aangifte doet bij de politie, moet binnen 24-48 uur onderzoek door een forensisch arts plaatsvinden. Het medisch onderzoek is gericht op het vinden van biologische sporen (speeksel, sperma, haren en soms zelfs vingerafdrukken). Ook de beschrijving en de fotografische vastlegging van letsels maken deel uit van het sporenonderzoek. De rapportage van de forensisch arts speelt een belangrijke rol in een eventuele strafzaak. Bij het medisch onderzoek van kinderen die mogelijk het slachtoffer zijn van seksueel kindermisbruik is het inschakelen van een kinderarts of eventueel een gynaecoloog die ervaring heeft met dergelijke onderzoek wenselijk. Een vertrouwenspersoon van het slachtoffer mag aanwezig zijn bij het onderzoek Dit kan de huisarts zijn, als dit door het slachtoffer wordt gewenst. Na het medisch onderzoek door de forensisch arts, dat voornamelijk gericht is op het verzamelen van bewijsmateriaal, wordt ook aandacht besteed aan anticonceptie en het opsporen van eventueel opgelopen geslachtsziekten.

Diagnose Afhankelijk van de plaatselijke afspraken vindt de diagnostiek plaats in een ziekenhuis of bij de GGD. In de ideale situatie coördineert de dienstdoend zedenspecialist van de politie de opvang van het slachtoffer en het onderzoek door de forensisch arts en de technische recherche. Bij voorkeur is bij de anamnese en onderzoek een vertrouwenspersoon (bijv. vriendin) of een vrouwelijk verpleegkundige ter ondersteuning van het slachtoffer aanwezig. Er moet voor gezorgd worden dat ten minste één vrouw aanwezig is. De volgende gegevens worden genoteerd: datum en tijd van het onderzoek, datum en tijd van het trauma plus omschrijving, heeft penetratie plaatsgevonden, zo ja, waar, hoe en met wat (penis, corpus alienum), zijn er fysieke letsels of pijn, het anticonceptiegebruik, gegevens menstruele cyclus, nadien gewassen, geïrrigeerd, geürineerd, gedefeceerd, was dit de eerste coïtus, eventueel datum en tijdstip laatste gewenste coïtus, partner gesteriliseerd, condoomgebruik; wijze van geweld: verbaal, fysiek, wapens; wijze van verzet: verbaal, fysiek, vluchten. Bij het lichamelijk onderzoek, dat door het slachtoffer op elk ogenblik kan worden stopgezet, let men met name op fysieke letsels die behandeling behoeven en die passen bij het verhaal van het slachtoffer. De forensisch arts is verantwoordelijk voor het verzamelen van de sporen, met behulp van de zgn. ‘zedenset’ van het Nederlands Forensisch Instituut. Daarnaast wordt onderzoek gedaan om het risico op een infectieziekte dan wel SOA in te schatten. Aanvullend onderzoek Materiaal wordt afgenomen voor cervixkweken; chlamydia, gonorroe, banaal. Bloed wordt afgenomen na afloop van anamnese en onderzoek voor luesserologie, spijtserum (hiv, HBV), zwangerschapstest op indicatie. Eventueel op verzoek van de technische recherche een citraatbuis voor bepaling van het slachtofferprofiel. Voor het slachtoffer is het van belang dat spoedig bekend wordt of de dader drager is van HBV en/of hiv. Het risico op een hiv-infectie met een hiv-drager is na slijmvliescontact 0,09%, na eenmalig anale coïtus 0,5-3% en na eenmalig penis-vaginale coïtus 0,1%. Het risico wordt hoger bij een onbehandelde hiv-drager, mucosabeschadigingen en gelijktijdige genitale infecties.

4 Gynaecologie

165

Therapie

Diagnose

Indien van toepassing worden de letsels behandeld. Soa-preventie: zo nodig (indien onderzoek niet mogelijk is door angst of weigering) ciprofloxacine (500 mg eenmalig p.o.) of ceftriaxon (250 mg eenmalig i.m.) plus doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. In de overige gevallen behandelen op geleide van kweekuitslagen. Hepatitis B-preventie, indien het slachtoffer nooit dan wel niet met succes geïmmuniseerd is, wordt. gammaglobuline < 48 uur gegeven. Er wordt direct gestart met de vaccinatiereeks (T0, T1 maand, T1⁄2jaar). Op basis van een risicoschatting van de hiv-status van de pleger (i.v. drugsgebruiker, afkomstig uit regio met hoge hiv-prevalentie, biseksueel/homoseksueel) wordt in overleg met het slachtoffer en Aids deskundige specialist, in afwachting van het serologisch onderzoek van de pleger, eventueel besloten tot het toepassen van hiv-PEP (post exposure profylaxe). Hiv-PEP is het meest effectief indien het binnen 2 uur na blootstelling wordt gestart en kan tot 72 uur na blootstelling worden begonnen; daarna is het niet zinvol meer. Hiv-PEP: lopinavir/ ritonavir (Kaletra®) (200/50) 2 dd 2 en zidovudine/ lamivudine (Combivir®) (300/150) 2 dd 1. Overweeg tetanusprofylaxe. Adviseer tot de uitslagen van kweken en hiv-serologie bekend zijn of de behandeling voltooid is geen coïtus of gebruik van condooms. Zwangerschapspreventie, indien de vrouw geen betrouwbare anticonceptie gebruikt en de verkrachting < 36 uur ervoor heeft plaatsgevonden: NorLevo® (750 microg levonorgestrel) 2 tabletten met tussenpoos van 12-24 uur. Een koperhoudend spiraal is gecontra-indiceerd vanwege het infectierisico. Indien de verkrachting > 36 uur geleden plaatsvond en bij overtijd-zijn: zwangerschapstest en eventueel zwangerschapsafbreking. Bied psychosociale begeleiding aan, bijvoorbeeld huisarts, Riagg, GGD, verpleegkundige soa/aids of slachtofferhulp.

De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Subfertiliteit van het NHG en de NVOG is een goede leidraad voor het onderzoek bij subfertiele paren. Het doel van het onderzoek bij subfertiele paren is het stellen van een diagnose en het bepalen van de bij deze diagnose behorende prognose. Het zal niet vaak voorkomen dat er sprake is van absolute infertiliteit (bijv. azoöspermie of afgesloten tubae). Meestal is er een verminderde vruchtbaarheid. De kans op een zwangerschap is dan kleiner dan gemiddeld, maar niet nihil. Het is alleen zinvol om een therapie aan te bieden wanneer deze de natuurlijke kans op zwangerschap voor het paar doet toenemen. Er zijn inmiddels een aantal voor de kansen van het paar belangrijke prognostische factoren bekend. Daarvan moeten met name worden genoemd: de leeftijd van de vrouw, de duur van de subfertiliteit, het primair of secundair zijn van de subfertiliteit, de semenkwaliteit, het al dan niet ovulatoir zijn van de cyclus en het al dan niet open zijn van de tubae. Vooral deze elementen zullen dus bij het oriënterend fertiliteitonderzoek aandacht krijgen. Het spreekt voor zich dat ook de niet-somatische kanten van het uitblijven van een gewenste zwangerschap aan de orde dienen te komen. Subfertiliteit betekent voor het paar een grote teleurstelling; onderzoek en behandeling kunnen veel stress veroorzaken.

4.16

Subfertiliteit

Onder subfertiliteit verstaat men het gedurende meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. De subfertiliteit kan voor de vrouw, de man of het paar primair (nog nooit zwanger) of secundair (ooit al eens zwanger) zijn. Bij 15% van de Nederlandse paren doen zich problemen voor op het gebied van de vruchtbaarheid. Uiteindelijk blijft 5% ongewenst kinderloos.

(Aanvullend) onderzoek – Na het afnemen van de anamnese van het paar wordt bij de vrouw een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. – Volgens de richtlijnen van de NVOG en het NHG is andrologisch onderzoek alleen nodig bij een afwijkende semenanalyse. – Enig laboratoriumonderzoek wordt verricht. Hiervan worden met name genoemd: cervixkweek of PCR op Chlamydia trachomatis en alleen op indicatie rubella-, lues-, hiv-infectie- en hepatitisserologie. – Er wordt een semenanalyse verricht. Dit kan volgens de LTA het beste geschieden in het laboratorium van de kliniek waar men de patiënt naar verwijst bij het uitblijven van een zwangerschap. Dit voorkomt onnodige herhalingen van semenanalyses. – Het proces van follikelgroei en ovulatie kan in de tweede lijn met behulp van transvaginale echoscopie beoordeeld worden en in de tweede cyclushelft wordt het serum-progesterongehalte bepaald. Een regulaire cyclus is doorgaans ovulatoir. Ook een bifasische basale temperatuurcurve (BTC) kan gezien worden als bewijs van ovulatie.

166

Diagnose en therapie 2010

Voorkomen moet worden dat patiënten gedurende vele maanden gestresst BTC’s blijven invullen. De BTC is ook geen adequaat instrument om het optimale moment van op procreatie gerichte coïtus vast te stellen. De ovulatie kan pas retrospectief geconstateerd worden. Wel kan men de BTC gebruiken om te exploreren welke meningen bij het echtpaar hebben postgevat over ‘vruchtbare dagen’. Het corrigeren van misverstanden hieromtrent is een zeer kosteneffectieve maatregel. – Midcyclisch (kort voor de ovulatie) wordt een postcoïtumtest uitgevoerd. – Ten slotte wordt gekeken naar de doorgankelijkheid van de tubae. Afhankelijk van de chlamydiaantistoftiter en andere bevindingen of klachten die een hoge voorafkans op tuba-afwijkingen en/ of adhesies geven wordt de keuze gemaakt tussen een hysterosalpingografisch onderzoek, waarbij tevens een goede beoordeling van het cavum uteri mogelijk is, en een diagnostische laparoscopie met het doorspuiten van de tubae met methyleenblauw. – In de richtlijn van de NVOG worden de volgende vuistregels ten aanzien van het oriënterend fertiliteitonderzoek geformuleerd: de leeftijd van de vrouw en de duur van de kinderwens zijn de belangrijkste prognostische factoren bij subfertiliteit. Bij een normospermie leveren anamnese en lichamelijk onderzoek van de man geen bijdrage aan het oplossen van de subfertiliteit. De postcoïtumtest wordt steeds minder toegepast, maar heeft, mits verricht op het juiste moment in de cyclus, een prognostische waarde bij echtparen met normale semenparameters. Het veel voorkomen van ‘treatment-independent pregnancies’ benadrukt de relatieve waarde van therapie. Het onderzoek en de behandeling van subfertiele paren worden doorgaans overgelaten aan de gynaecoloog, zo mogelijk in samenspraak met de uroloog en vaak met een maatschappelijk werkende en een psycholoog/seksuoloog op de achtergrond beschikbaar.

van deze behandeling (ovarieel hyperstimulatiesyndroom en meerlingzwangerschap) te beperken. – Tuba-afwijkingen: wanneer chirurgische therapie niet zinvol is, en dat is vaak het geval, wordt invitrofertilisatie (IVF) geadviseerd. – Cavum-uteri-afwijkingen: wanneer aannemelijk gemaakt kan worden dat een afwijking in het cavum uteri het zwanger worden of zwanger blijven in de weg staat, kan de afwijking hysteroscopisch worden verholpen. – Cervixafwijkingen: wanneer de postcoïtumtest bij herhaling op een goed getimed moment in de cyclus negatief is, komt het paar in aanmerking voor intra-uteriene inseminaties (IUI) van voorbewerkt semen. – Andrologisch bepaalde subfertiliteit: op een zeldzame uitzondering na (bijv. bij hypogonadotrope azoöspermie of bij hyperprolactinemie) is het doorgaans niet mogelijk om mannelijke subfertiliteit te behandelen. Het is tegenwoordig gangbaar om, wanneer de andrologisch bepaalde subfertiliteit voldoende lang bestaat, over te gaan tot IUI, IVF en bij een zeer slechte semenkwaliteit tot intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Eventueel kan men hierbij gebruik maken van testicular sperm aspiration (TESA) of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA). Men realiseert zich steeds meer dat het toepassen van deze geavanceerde voortplantingstechnieken vaak nog onbekende risico’s met zich meebrengt (denk bijv. aan genetische afwijkingen die ten grondslag liggen aan de mannelijke subfertiliteit en die dankzij de succesvolle toepassing van ICSI worden overgedragen naar de volgende generatie). Wanneer ICSI niet in aanmerking komt (absolute azoöspermie), dan kan gekozen worden voor donorinseminatie. – Onverklaarde subfertiliteit: wanneer er geen verklaring is voor het uitblijven van een zwangerschap en er voldoende wachttijd in acht is genomen, zal IUI en later IVF als behandeling worden aangeboden.

Specialistische therapie 4.17

– Ovulatiestoornissen: afhankelijk van de oorzaak voor de ovulatiestoornis volgt therapie; de volgende medicamenten worden onder andere toegepast: clomifeencitraat, tamoxifen, gonadotrofinen, GnRH en bromocriptine. Bij het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) en overgewicht kan gewichtsreductie van ten minste 5% resulteren in spontane ovulatoire cycli. Bij ovulatieinductie is zorgvuldige controle van het proces van follikelrijping noodzakelijk om de risico’s

Urine-incontinentie

Urine-incontinentie is iedere vorm van onwillekeurig urineverlies. De incontinentie kan diverse oorzaken hebben. Meestal zijn dit stress-, urge-, en gemengde incontinentie. Intermitterend urineverlies treedt op bij bijvoorbeeld een overloopblaas. Urge-incontinentie (synoniem: aandrangincontinentie) ontstaat wanneer de mictiereflex niet te beheersen is en reeds bij een geringe vulling van de blaas mictiedrang optreedt (detrusor-instabiliteit).

4 Gynaecologie

Stressincontinentie is urineverlies dat optreedt bij een verhoging van de intra-abdominale druk, zoals bij onder andere hoesten en lachen (sfincterinsufficiëntie). Urineverlies kan ook totaal zijn: er is dan continu urineverlies. Bij totale incontinentie moet men denken aan een fistel (bijv. vesicovaginale fistel). Een fistel kan ontstaan als complicatie bij een chirurgische ingreep of als complicatie van radiotherapie. Zelden zal men in Nederland een fistel zien als gevolg van een obstetrisch trauma. Diagnose – Bij het vaginaal toucher wordt gelet op de aanwezigheid van een prolaps, urineretentie, afwijkingen aan uterus en adnexen. Er wordt gekeken naar de rusttonus van de bekkenbodem en de mogelijkheid van een patiënte om deze actief aan te spannen (doen alsof de plas wordt opgehouden). – De verdenking op het bestaan van een fistel rijst wanneer er continu urineverlies is en er in de anamnese aanwijzingen voor potentiële schade aan het gebied tussen ureters, blaas en vagina zijn. Soms kan een fistelopening al bij speculumonderzoek worden gezien.

167

effect op de kwaliteit van het para-urethrale weefsel. Een meta-analyse van gerandomiseerd onderzoek laat echter zien dat het gebruik van oestrogenen incontinentieklachten doet verergeren. De NHG-Standaard ontraadt orale en lokale oestrogenen wegens gebrek aan aangetoonde effectiviteit. – Chirurgische therapie: TVT-procedure (Tension free Vaginal Tape), TOT-procedure (Trans Obturator Tape) of de beproefde en even succesvolle maar inmiddels vrijwel niet meer toegepaste colposuspensie volgens Burch. – Fistel: zo mogelijk primair chirurgische therapie. – Overloopblaas: zo mogelijk behandelen van de oorzaak, zelfkatheterisatie.

4.18

Vaginacarcinoom

Het primaire vaginacarcinoom is zeldzaam. Risicofactoren zijn premaligne aandoeningen aan de cervix uteri en DES-expositie. De belangrijkste verschijnselen zijn: onregelmatig bloedverlies en riekende fluor. Diagnose

Aanvullend onderzoek – Een mictiedagboek is een waardevol instrument om inzicht te krijgen in het mictiepatroon. – Een urineweginfectie dient uitgesloten te worden. – Bij hevige klachten niet reagerend op de therapie wordt verwezen naar uroloog en/of gynaecoloog voor aanvullend (eventueel urodynamisch) onderzoek. (Specialistische) therapie – Bekkenbodemoefeningen worden aan de patiënte geïnstrueerd. Als het na instructie niet lukt om de juiste spieren aan te spannen, wordt verwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut. – Bij stressincontentie kunnen pessaria worden overwogen. Bij geïsoleerde stressincontinentie bij sporten kan een kubus pessarium (door patiënte voor het sporten ingebracht) uitkomst bieden. – Urge-incontinentie: anticholinergische spasmolytica zoals oxybutynine (Dridase®, Kentera®) 3 dd 2,5 mg, zo nodig verhogen tot 3-4 dd 5 mg, max. 20 mg per dag; solifenacine (Vesicare®) 1 dd 5 mg, indien nodig verhogen tot 1 dd 10 mg; tolterodine (Detrusitol®) 2 dd 2 mg of 1 dd 4 mg ‘SR’; darifenacine (Emselex®) 1 dd 7,5 mg, eventueel na 2 weken verhogen tot 1 dd 15 mg. – Daarnaast hebben bij postmenopauzale vrouwen oestrogenen (lokaal of systemisch) een gunstig

Met behulp van speculumonderzoek dient een biopt afgenomen te worden. Na de PA-diagnose dient het klinisch stadium bepaald te worden. In de regel vindt dit plaats tijdens een onderzoek onder narcose. Therapie Radiotherapie is meestal de therapie van keus. Kleine tumoren kunnen chirurgisch behandeld worden.

4.19

Vaginitis

Ontsteking van de vagina. De vagina is gekoloniseerd met veel bacteriën. De Lactobacillus speelt een belangrijke rol. Deze bacterie zet het in het plaveiselcelepitheel van de vaginawand aanwezige glycogeen om in melkzuur en pyrodruivenzuur. Hierdoor ontstaat het zure vaginale milieu dat beschermt tegen de effecten van pathogene microorganismen. Verschijnselen: vaginale afscheiding, al dan niet met onfrisse geur, jeuk en branderigheid, pijn en dyspareunie, eventueel bloedverlies. Het vaginaslijmvlies kan rood en gezwollen zijn, soms met lichenificatie en excoriatie.

168

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Specialistische therapie

Nadere beoordeling van de vrijwel altijd aanwezige fluor is nodig. Let op corpora aliena, cervixslijm en draadjes van mogelijk aanwezig IUD. Beoordeling van het aspect van de vaginale afscheiding. Zie de beschrijving onder vulvitis (4.21). Let op kleur en consistentie van de fluor, meet de pH (normaal 4-4,5), beoordeel een direct preparaat (in fysiologisch zout en in 10%-KOH-oplossing). Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over het soort pathogeen kweken en/of PCR/LCR-tests inzetten gericht op verschillende micro-organismen.

De behandeling van het vulvacarcinoom vindt in de regel in een centrum plaats. De behandeling van eerste keus is in principe chirurgisch. Afhankelijk van het stadium vindt een totale lokale excisie al dan niet met lymfadenectomie plaats.

Therapie – candidiasis: zie vulvitis; – Trichomonas vaginalis: metronidazol 2 g in één dosis (ook bij zwangerschap of lactatie); partner mee behandelen; – gonorroe: zie cervicitis; – bacteriële vaginose: metronidazol 2 g in één dosis (partner niet meebehandelen); bij onvoldoende effect 2 dd 500 mg ged. 7 dgn. (ook bij zwangerschap of lactatie). De afgelopen 40 jaar zijn geen teratogene effecten van metronidazol beschreven. Het middel is echter niet geregistreerd voor behandeling in de zwangerschap. In de regel vormen de risico’s van een infectie voor moeder en kind een bedreiging die het gebruik van metronidazol in de zwangerschap rechtvaardigt. Geef bij borstvoeding de metronidazol als eenmalige dosis na de laatste voeding van de dag; – banale bacteriële vaginitis: irrigatie van de vagina met povidonjoodoplossing.

4.20

Vulvacarcinoom

Het vulvacarcinoom is zeldzaam. Lichen sclerosus en VIN (vulvaire intra-epitheliale neoplasie, evenals CIN gerelateerd aan het HPV) predisponeren voor de aandoening. Ulcererende afwijkingen geven klachten van jeuk, afscheiding en soms pijn en bloedverlies. Diagnose Het vulvacarcinoom komt vooral voor op de labia majora en minora. Een biopt stelt de patholoog in staat de diagnose te stellen. Een melanoom kan ook in de vulva voorkomen. Voor de diagnostiek en behandeling hiervan wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Dermatologie.

4.21

Vulvitis

Een vulvitis is een ontsteking van de vulva. Het kan gaan om een primaire vulvitis (bijv. een herpessimplexvirusinfectie) of een secundaire vulvitis. Een secundaire of reactieve vulvitis kan ontstaan in samenhang met bijvoorbeeld een vaginale candidainfectie (er is dan een vulvovaginitis). Atrofische vulvitis is het gevolg van hypo-oestrogenisme; er is geen ontsteking. Verschijnselen zijn: jeuk, branderigheid en pijn (soms als prodromaal verschijnsel) diffuse of lokale roodheid en zwelling. Bij herpes simplex worden blaasjes en ulcera gezien. Soms is er ook koorts, algemene malaise, dysurie en urineretentie en eventueel opgezette liesklieren. Bij vaginitis en secundaire of reactieve vulvitis is er vaak abnormale afscheiding en pijn bij coïtus. Diagnose – Beoordeling van het aspect van de eventueel aanwezige vaginale afscheiding. Wit-brokkelig past bij Candida albicans; waterdun geelgroen-schuimend met muizenlucht bij Trichomonas vaginalis en anaeroben; romig-geelgroen bij gonorroe; pasteus-grijs met vislucht bij bacteriële vaginose (voorheen Gardnerella-vaginitis). – De pH van fysiologische vaginale afscheiding behoort 4-4,5 te zijn. – Een direct preparaat (druppel fysiologisch zout) levert informatie over de aanwezigheid van trichomonaden, clue-cellen (bacteriële vaginose), Döderlein-bacillen, kokkenklompjes. – Een 10%-KOH-preparaat kan aanwijzingen opleveren voor een schimmelinfectie; het vrijkomen van een sterke aminelucht past bij bacteriële vaginose. – Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over soort pathogeen micro-organisme kweken inzetten en/of een PCR/LCR-test laten uitvoeren (Neisseria gonorrhoeae: cervix- en urethrakweek, eventueel ook kweken van rectum en orofarynx; Chlamydia trachomatis: cervixkweek; herpes-simplex-virus: kweek van materiaal uit blaasjes of bodem van ulcera). – De diagnose atrofische vulvitis kan meestal wor-

4 Gynaecologie

den gesteld met behulp van de anamnese en klinisch onderzoek. Zelden is histologisch onderzoek geïndiceerd. Voor het stellen van de diagnose lichen sclerosus is histologisch onderzoek wel belangrijk. Dit is een veelvoorkomende chronische aandoening met een licht verhoogd risico op maligne ontaarding (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Therapie Candidiasis: – Onschuldige aandoening die vanzelf kan overgaan, en alleen bij hinderlijke klachten behandeld moet worden. – Clotrimazol 1 vag. tabl. à 500 mg of miconazol 1 vag. caps à 1.200 mg. Orale behandeling met itraconazol 1 dd 200 mg p.o. ged. 3 dgn., of fluconazol 150 mg eenmalig als vaginale behandeling niet wordt verdragen of sterke voorkeur van patiënt. Butoconazol (Gynomik®) driedaagse kuur 100 mg (= 5 g crème of 1 ovule) per dag. Bij uitwendige jeuk clotrimazolcrème ook uitwendig een antimycotische crème voorschrijven. – Bij recidiverende candidiasis behandeling langer voortzetten of een aantal maanden in aansluiting op de menstruatie profylactisch behandelen. – Meebehandeling van de partner kan zinvol zijn; wanneer de partner een balanitis heeft, vindt meebehandeling altijd plaats. – Bij zwangerschap gaat de voorkeur uit naar clotrimazol; orale preparaten zijn in de zwangerschap niet toegestaan. – Overweeg bij recidiverende infecties als oorzaak daarvoor antibioticagebruik en diabetes mellitus. Denk ook aan immuundeficiëntie. Herpes genitalis: Valaciclovir 2 dd 500 mg ged. 5 dgn. bij primaire infectie of famciclovir 3 dd 250 mg ged. 5 dgn. bij primaire infectie; bij recidiefinfectie valaciclovir, zelfde schema als bij primaire infectie, famciclovir 2 dd 250 mg ged. 5 dgn. Aciclovir ter profylaxe van regelmatig recidiverende genitale herpesinfecties, 2 dd 400 mg of 4 dd 200 mg p.o. Bij zwangeren aciclovir 200 mg 5 dd p.o. 5 dagen. Bartholinitis en abces in klier van Bartholin: Openen van de cyste c.q. het abces en marsupialiseren van de cystewand of incisie en achterlaten van een word-ballonkatheter. Overige afwijkingen van de vulva Atrofische vulvitis: Wordt behandeld met estriol vaginaalcrème (Synapause-E 3®). Lichen sclerosus: zie hoofdstuk 2 Dermatologie

169

SYMPTOMEN 4.22

Abnormaal vaginaal bloedverlies

Menstruaties kunnen hevig zijn en/of lang duren (menorragie). Er kan tussentijds bloedverlies zijn bij een menstruatie volgens een cyclisch patroon. Wanneer er hevig en langdurig bloedverlies optreedt zonder dat er een duidelijke cyclus herkenbaar is, spreekt men metrorragie. Onder postmenopauzaal bloedverlies verstaat men elk bloedverlies dat zich ten minste 12 maanden na het begin van de menopauze voordoet. Diagnose – Bij abnormaal vaginaal bloedverlies is het zorgvuldig afnemen van de anamnese belangrijk. Aldus wordt onder andere duidelijk of het gaat om cyclisch of niet-cyclisch bloedverlies. De hevigheid van het bloedverlies blijkt uit de maatregelen die genomen moeten worden om het bloedverlies ‘in goede banen’ te leiden (overvloedig wat betreft de hoeveelheid of duur in vergelijking met wat voor de vrouw gebruikelijk is, extra groot maandverband, luiers, zeiltje in bed, ’s nachts verschonen, niet de deur uit kunnen, enz.). – Hevige ‘menstruaties’ hoeven niet altijd tot een Hb-daling aanleiding te geven; vaker blijkt het hevige bloedverlies uit een laag serum-ijzer of ferritinegehalte. – Er wordt onderzocht of het abnormale bloedverlies een endocriene of organische oorzaak heeft. Aanvullend onderzoek – Bij een onduidelijke anamnese kan een bijgehouden menstruatiekalender met basale temperatuurcurve helderheid geven over de relatie tussen het bloedverlies en de cyclus. – Naast het standaard gynaecologisch onderzoek wordt bij contactbloedingen, tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip, afwijkingen van de cervix en postmenopauzaal bloedverlies cytologisch onderzoek van endo- en ectocervix ingezet. – Een chlamydiatest wordt verricht bij tussentijdsbloedverlies als een soa niet uitgesloten kan worden. – Een zwangerschapsprobleem kan zich uiten door onmetrorragisch bloedverlies; bij twijfel wordt een zwangerschapstest verricht. – Ga ook in de anamnese na in hoeverre schildklierpathologie aan de orde kan zijn.

170

Diagnose en therapie 2010

– Bij langdurig hevig vaginaal bloedverlies kunnen zo nodig het Hb, het MCV en het serumferritine bepaald worden. – Indien er sprake lijkt van een hormonale disregulatie kan met hormonale therapie de cyclus gereguleerd worden. Indien het bloedingspatroon zich niet normaliseert, is aanvullend onderzoek noodzakelijk. – Dan zal een transvaginaal echoscopisch onderzoek worden uitgevoerd (op aanvraag van de huisarts of na verwijzing) om afwijkingen van het corpus uteri of de adnexa uit te sluiten dan wel aan te tonen. – Bij twijfel over het bestaan van corporele pathologie volgt een hysteroscopie met zo nodig bioptering of een curettage. – Postmenopauzaal bloedverlies en een echoscopisch aangetoond verdikt endometrium (> 4 mm) betekent altijd aanvullende diagnostiek (endometriumbiopsie of hysteroscopie en curettage).

– Bij tussentijdsbloedverlies is de therapie afhankelijk van de onderliggende aandoening; bij metrorragieën op basis van een abnormale hormonale regulatie (disfunctionele bloeding) cyclisch progestativa, medroxyprogesteron of lynestrenol 1 dd 10 mg, norethisteron 3 dd 5 mg 10 dgn; bij ‘metrorragie des vierges’ (anovulatoire bloedingen) is een combinatiepil met 50 microg ethinylestradiol, om de 8 uur tot de bloeding stopt, en vervolgens 1 dd 1 ‘pil’ ged. 14 dgn een effectieve oplossing. – Postmenopauzaal bloedverlies: therapie afhankelijk van de onderliggende aandoening; wanneer een maligniteit van de tractus genitalis is uitgesloten en atrofie de oorzaak voor het bloedverlies lijkt te zijn, lokale therapie met oestrogenen (bijv. estriol bij voorkeur vaginale doses van 0,5 mg (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week.

(Specialistische) therapie 4.23

– Bij overvloedig bloedverlies zonder onderliggende aandoening is de therapie afhankelijk van het bestaan van kinderwens en de voorkeur van de vrouw. Bij geen kinderwens zijn levonorgestrelafgevend IUD en de pil de eerste keus. Daarnaast zijn NSAID’s (naproxen 2 dd 500 mg ged. 4 dgn, ibuprofen oraal: 1.200-2.400 mg per dag in 3-4 doses; of rectaal: 1.500-2.000 mg per dag of diclofenac begindosering 50-100 mg per dag in 2-3 doses, zo nodig verhogen tot 200 mg per dag) en antifibrinolytica (tranexaminezuur 1-1,5 g oraal 3-4 dd ged. 3-4 dgn een mogelijkheid. – Bij overvloedig bloedverlies met organische afwijkingen die geen therapie behoeven omdat ze geen bedreiging voor de gezondheid vormen (bijv. submuceuze myomen), kan gekozen worden voor cyclisch of continu progestativagebruik of voor ‘de pil’. Daarnaast zijn de NSAID’s en antifibrinolytica een optie. Eventueel kan een levonorgestrel-afgevend IUD geplaatst worden.

Tabel 4.1

Abnormale vaginale afscheiding

Zie vaginitis, cervicitis en endometritis.

4.24

Amenorroe

Bij amenorroe (definitie: het interval tussen vaginale bloedingen bedraagt meer dan 6 maanden) en oligomenorroe (definitie: vaginale bloedingen vinden plaats met een interval van meer dan 35 dagen en minder dan 6 maanden), kan een indeling worden gemaakt op grond van het tijdstip van het ontstaan (primair of secundair), de lokalisatie van de stoornis (hypothalamus, hypofyse, ovarium, uterus, vagina) en het type afwijking (genetisch, metabool, hormonaal, enz.). Op basis van hormonaal screeningsonderzoek worden patiënten ingedeeld volgens criteria van de WHO (tabel 4.1).

WHO-classificatie amenorroe.

WHO-classificatie

hormonaal profiel

oorzaak

voorkomen

categorie I

hypogonadotroop, hypo-oestrogeen

hypothalamus

10%

categorie II

normogonadotroop, normo-oestrogeen

disbalans hypofyse-ovariumas

85%

categorie III

hypergonadotroop, hypo-oestrogeen

ovarieel

5%

4 Gynaecologie

Men spreekt van een primaire amenorroe wanneer een vrouw op haar zestiende verjaardag nog niet heeft gemenstrueerd. Denk aan de mogelijkheid van een aanleg- of functiestoornis van de tractus genitalis en van de gonaden. Men spreekt van een secundaire amenorroe wanneer een vrouw gedurende zes maanden niet heeft gemenstrueerd. Denk bij een secundaire amenorroe altijd aan de mogelijkheid van zwangerschap! Voorbeelden van categorie I zijn amenorroe bij vrouwen die lijden aan ondergewicht, bij vrouwen die extreme lichamelijke inspanning leveren of aan veel stress blootgesteld zijn. Meestal is de aandoening echter idiopathisch. De meest voorkomende aandoening in categorie II is het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS). Het is een heterogeen syndroom met onduidelijke en multifactoriële etiologie. Om de diagnose te stellen, moet de patiënte aan twee van de volgende criteria voldoen: oligo- of amenorroe, biochemische of uiterlijke kenmerken van hyperandrogenisme (zonder andere oorzaak), echoscopisch polycysteuze ovaria. Ook hyperprolactinemie valt onder categorie II. Een voorbeeld uit categorie III is prematuur ovarieel falen (vervroegde overgang, voor het 40e levensjaar). Indien na staken van orale anticonceptie (de ‘pil’) na de laatste onttrekkingsbloeding geen menstruatie meer optreedt, valt de patiënte altijd te rubriceren onder een van de bovengenoemde categorieën. Post-pilamenorroe bestaat niet. Bij een secundaire amenorroe zijn er altijd min of meer normale secundaire geslachtskenmerken. De meest kenmerkende bevindingen bij PCOS, de meest voorkomende oorzaak van secundaire oligoamenorroe, zijn overgewicht, hirsutisme, verhoogde serum-LH en/of androgeenspiegels, verhoogde insulineresistentie en polycysteuze ovaria bij echoscopisch onderzoek. Overgewicht en/of hirsutisme zijn echter lang niet altijd aanwezig.

171

gonaden, als oorzaak voor de primaire amenorroe. Het vinden van normale secundaire geslachtskenmerken bij een vrouw met een primaire amenorroe past bij het androgeen ongevoeligheidsyndroom (testiculaire feminisatie) en het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (beide aanlegstoornissen van de tractus genitalis) en het syndroom van Kallmann (X-linked recessieve afwijking waarbij de hypothalamus onvoldoende GnRH produceert). Met uitzondering van het syndroom van Asherman (waarbij het cavum uteri is afgesloten door verklevingen), kan bij een secundaire amenorroe met behulp van progestativa (bijv. medroxyprogesteron 1 dd 10 mg ged. 10 dgn) of een sequentiële combinatie van oestrogenen en progestativa een onttrekkingsbloeding worden opgewekt. Bij uitblijven van een onttrekkingsbloeding vindt verwijzing plaats. Door de gonadotrope status (FSHgehalte in serum) en het prolactinegehalte te bepalen, kan verder inzicht in de oorzaak van de amenorroe worden verkregen. Specialistische therapie De therapiekeuze is afhankelijk van de bevindingen bij onderzoek en een eventueel aanwezige zwangerschapswens. Indien er gedurende langere tijd een hypo-oestrogene status bestaat, moet, onder andere in verband met het osteoporoserisico, hormoonsuppletie worden gestart. Bij PCOS met adipositas is aangetoond dat een vermindering van het gewicht van 5-15% de kans op een menstruatiepatroon vergroot. Bij PCO met adipositas moet de patiënte gewezen worden op een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Het streven is om tweemaal per jaar een cyclus te induceren.

4.25

Dysmenorroe

Diagnose Bij het onderzoek naar de oorzaak voor het uitblijven van de eerste menstruatie is het belangrijk de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken te beoordelen. De lichamelijke veranderingen die voorafgaan aan de menarche (groeispurt, ontwikkeling subcutaan vet, ontwikkeling mammae, ontwikkeling pubisbeharing en okselbeharing) vertonen een typisch verloop, met overigens ten aanzien van het moment van optreden een grote spreidingsbreedte. Bij een achtergebleven ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken moet men denken aan chromosomale afwijkingen zoals het syndroom van Turner (45 X) en het syndroom van Swyer (46 XY), beide met aanlegstoornissen van de

Dysmenorroe is pijn voor en/of tijdens de menstruatie. De pijn kan koliekachtig zijn, maar wordt soms ook meer als continu zeurend beschreven. De ernst van de klacht blijkt uit absentie van school of verzuim van werk. Men onderscheidt primaire dysmenorroe (ontstaat in de eerste twee jaar na de menarche) en secundaire dysmenorroe (ontstaat in latere jaren). Primaire dysmenorroe kan veroorzaakt worden door een uterusanomalie (bijv. afvloedbelemmering van menstruatiebloed met eventueel retrograde menstruatie). Meestal wordt er overigens geen organische oorzaak voor primaire dysmenorroe gevonden. Men neemt aan dat de synthese en afgifte van prostaglandines in het endometrium een belangrijke rol spelen bij het

172

Diagnose en therapie 2010

optreden van menstruatiepijn. Secundaire dysmenorroe kan onder andere optreden bij een IUD in utero, bij een iatrogene cervixstenose, bij afwijkingen in het cavum uteri (submuceus myoom of endometriumpoliep), bij ovariumafwijkingen (ovariumcyste of status na PID) en bij endometriosis externa.

introïtus vaginae door lichen sclerosus of door littekens van een perineumruptuur of een episiotomie of een vaginawandplastiek. Een bijzondere oorzaak van vaginale dyspareunie is de vaginale droogheid, geassocieerd met het syndroom van Sjögren. Diepe dyspareunie kan worden verklaard door ontstekingen in het kleine bekken, endometriose en tumoren, bijvoorbeeld myomen.

Diagnose Therapie Echoscopisch onderzoek van de genitalia interna kan helpen bij het aantonen van afwijkingen van de uterus of adnexa. Eventueel wordt het onderzoek nog uitgebreid met een diagnostische laparoscopie, alhoewel de kans dat hierbij alsnog een afwijking wordt gevonden waarvoor tevoren geen aanwijzingen waren gering is.

De behandeling hangt af van de oorzaak en is primair medicamenteus, bijv. antibiotica bij PID, bij vaginale atrofie estriol (Synapause®) of een lubricans Replens®, K-Y Jelly®of Sensilube®, of operatief, bijvoorbeeld bij vaginalittekens of bij vaginisme seksuologisch, eventueel in combinatie met bekkenbodemfysiotherapie.

(Specialistische) therapie – Primaire dysmenorroe: in eerste instantie symptomatisch behandelen met prostaglandineremmers (NSAID’s) wanneer er geen organische oorzaak is. Het gebruiken van een oraal contraceptivum blijkt ook effectief en heeft een aantal bijkomende voordelen (regelmatige onttrekkingsbloedingen die doorgaans minder hevig en pijnlijk zijn dan menstruaties in een spontane cyclus). – Secundaire dysmenorroe: de behandeling wordt bepaald door de onderliggende oorzaak.

4.26

Dyspareunie

Dyspareunie betekent pijn bij de coïtus. Onderscheid wordt gemaakt tussen oppervlakkige en diepe dyspareunie. Bij oppervlakkige dyspareunie veroorzaakt met name de intromissio penis de pijn. Diepe dyspareunie treedt op bij diepe penetratie van de penis. Een specifieke vorm van dyspareunie is vaginisme. Bij vaginisme is er geen anatomische afwijking, maar een functionele, meestal psychologisch bepaalde, stoornis. De bekkenbodemmusculatuur heeft dan onbewust een hoge tonus, waardoor de intromissio penis pijn veroorzaakt. Diagnose Door de anamnese in combinatie met het gynaecologisch onderzoek en zo nodig echoscopie kan onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende vormen van dyspareunie en de oorzaak worden vastgesteld. Als verklaring voor oppervlakkige dyspareunie kan worden gevonden een vulvitis of vaginitis, vaginale atrofie, een vernauwing van de

Zie vulvodynie, vulvitis, vaginitis, endometriose, PID, prolaps en de tumoren.

4.27

Frequente mictie

Frequente mictie in kleine porties (pollakisurie), zeker in combinatie met pijn (dysurie), duidt bij de vrouw meestal op een urineweginfectie. Frequente lozing van grote porties (polyurie), zonder pijn, kan wijzen op een stoornis in de waterhuishouding (waterdiurese) of op een gestoorde renale terugresorptie van osmolen (osmotische diurese). Voorbeelden van stoornissen in de waterdiurese zijn primaire polydipsie (psychogeen, als gevolg van gebruik van anticholinergica, hypofysaire en hypothalame aandoeningen), centrale diabetes insipidus (primair ADH-tekort), nierafwijkingen en chronische hypercalciëmie. Diabetes mellitus is de meest voorkomende oorzaak van stoornissen in de osmotische diurese. Andere oorzaken zijn diuretica, mannitol, eiwitrijke sondevoeding, contrastmiddelen en salt-losing nefropathie (o.a. chronische pyelonefritis). Diagnose Bij de anamnese wordt gevraagd naar de urineproductie: de hoeveelheid, frequentie, de kleur en nycturie; dorst, hoeveelheid en frequentie van vochtinname. Een mictiedagboek kan hierbij behulpzaam zijn. Voorbeelden van een mictiedagboek zijn op internet beschikbaar. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de huidturgor, vochtigheid slijmvliezen (tong), bloeddruk (zittend en staand) en het gezichtsveldonderzoek.

4 Gynaecologie

Aanvullend onderzoek Meten volume 24-uursurine (polyurie = een urineproductie > 3 L/24 uur). Laboratoriumbepalingen in plasma van glucose, creatinine, kalium, calcium, natrium en osmolaliteit, in urine sediment en osmolaliteit.

173

4.29

Opgezette/gespannen borsten

(Specialistische) therapie

Deze klacht kan incidenteel, cyclisch of permanent voorkomen, eventueel in combinatie met palpabele afwijkingen, en wordt in de literatuur beschreven onder de termen mastopathie, mastodynie en mastalgie.

Afhankelijk van de oorzaak.

Diagnose

Zie het symptoom pijn/branderig gevoel bij plassen.

Opgezette en gespannen borsten worden vooral gezien bij hormonale veranderingen zoals zwangerschap en borstvoeding, premenstrueel en bij een persisterend pre-ovulatoir ovariumfollikel. Eventueel kunnen als anatomisch substraat fibroadenomen of fibrocysteuze afwijkingen aan mastopathie ten grondslag liggen. Het symptoom wijst over het algemeen niet op een mammacarcinoom. Diagnostiek vindt plaats aan de hand van een klachtenlijst (bijv. de Cardiff Breast Score), zelfonderzoek en lichamelijk onderzoek (inspectie en palpatie).

4.28

Onregelmatige cyclus

Men spreekt van een normale menstruele cyclus wanneer de cyclus varieert tussen 21 en 35 dagen bij een premenopauzale vrouw die geen medicatie gebruikt die de ovulatoire cyclus kan beïnvloeden. Andere cycluspatronen zijn per definitie onregelmatig. Onderscheid kan worden gemaakt tussen een ovulatoire menstruele cyclus en een anovulatoire cyclus. In de ovulatoire cyclus betreffen de bloedingen onttrekkingsbloedingen, in de anovulatoire cycli zijn het doorbraakbloedingen, ook spotting genaamd.

Aanvullend onderzoek Eventueel ter uitsluiting van een maligniteit: echoscopie, mammografie en MR-mammae.

Diagnose

(Specialistische) therapie

Anamnese en/of een door de vrouw zelf bijgehouden menstruatiekalender.

Er bestaat geen standaardtherapie. In de literatuur zijn gunstige effecten beschreven van progesteronpreparaten, de combinatiepil, bromocriptine, danazol, een LHRH-analoog, toremifeen en in ernstige gevallen mastectomie.

Aanvullend onderzoek Bij een te lange cyclus kunnen hormoonbepalingen worden aangevraagd (FSH, LH, prolactine en progesteron). Eventueel wordt gedurende één cyclus een basale temperatuurcurve bijgehouden.

Zie premenstrueel syndroom, hormonale anticonceptie.

(Specialistische) therapie 4.30

Therapie is afhankelijk van de oorzaak en eventuele zwangerschapswens. Bij hyperprolactinemie en kinderwens komt een dopamineagonist (bromocriptine, cabergoline of quinagolide) in aanmerking. Bij anovulatie op basis van hypogonadotrofie of het polycysteus ovariumsyndroom en subfertiliteit worden clomifeen, gonadotrofinen of LHRH voorgeschreven. Bij cyclusstoornis zonder zwangerschapswens en de wens om regelmatiger te menstrueren kunnen cyclisch progestativa worden voorgeschreven of de ‘combinatiepil’. Zie subfertiliteit, abnormaal bloedverlies, amenorroe, hormonale anticonceptie.

Opvliegers

Vasomotore symptomen (opvliegers, transpiratieaanvallen) kunnen rond de menopauze sterk variëren in frequentie en ernst en kunnen gemiddeld vijf jaar aanhouden. Zie overgangsklachten.

4.31

Overgangsklachten

Het climacterium kenmerkt zich door een scala van klachten die minstens voor een deel geduid worden als oestrogenen-dervingsverschijnselen. Na de menopauze, die in Nederland bij vrouwen gemiddeld na het 51e jaar wordt bereikt, dienen zich andere

174

Diagnose en therapie 2010

gezondheidsproblemen aan. Denk aan het toegenomen risico op cardiovasculaire problematiek, osteoporose en waarschijnlijk ook preseniele dementie (ziekte van Alzheimer). De kans op het krijgen van deze aandoeningen is niet voor alle vrouwen hetzelfde; het is dus belangrijk om individuen at risk (premature menopauze, ondergewicht) te identificeren. Typische overgangsverschijnselen zijn vasovegetatieve klachten (bijv. ‘opvliegers’: of flushes, aanvallen van warm gevoel in de borst, uitstralend naar hals en gelaat, gepaard gaand met vlekkerige roodheid, transpireren en hartkloppingen), veranderingen in de cyclus (kortere cycli, anovulatoire cycli) en klachten van onder andere vaginale atrofie treden frequent op. Van andere klachten zoals spierklachten en psychische klachten (bijv. stemmingsveranderingen) is geen direct causaal verband met de hormonale veranderingen aangetoond.

progestativa (de medicatie kan oraal, intranasaal, transdermaal, transcutaan, subcutaan en vaginaal worden toegepast). Daarnaast kent men tibolon, een preparaat met oestrogene, progestatieve en androgene effecten dat p.o. wordt gebruikt (zie Farmacotherapeutisch Kompas). – Bij het adviseren van hormoonsuppletietherapie moeten de eventuele bezwaren ervan goed worden afgewogen. Denk aan het toegenomen risico van mammacarcinoom bij langdurig gebruik (meer dan 5 jaar door vrouwen ouder dan 50 jaar) van oestrogenen en het gevaar van een endometriumcarcinoom wanneer onvoldoende progestageen naast de oestrogeentherapie wordt gegeven. – Voor de vasomotorische klachten kan clonidine als niet-hormonale therapie worden voorgeschreven in een dosering van 2 dd 50 tot 75 microg. – Bij urogenitale atrofie kan lokaal vaginale doses van 0,5 mg estriol (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week, voorgeschreven, (Synapause-E 3®)

Diagnose De anamnese is het belangrijkst. Bij twijfel schildklierfunctiestoornissen uitsluiten. Aanvullend onderzoek – Eventueel ter bevestiging van ‘de diagnose’ het serum-FSH-gehalte (niet aanbevolen) bepalen. – Wanneer hormoonsuppletie wordt overwogen, voorafgaand daaraan mammapathologie uitsluiten (mammografie). – Bij een verhoogde kans op osteoporose (bijv. premature menopauze, ondergewicht, familieanamnese) botdichtheid meten met een DEXA-meting. – Besteed ook aandacht aan de voorlichting over de overgang.

4.32

Postmenopauzaal bloedverlies

Postmenopauzaal bloedverlies is elke hoeveelheid vaginaal bloedverlies die zich ten minste 12 maanden na het begin van de menopauze voordoet. Postmenopauzaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door vaginale atrofie, vaginitis, een poliep of carcinoom van de cervix, een poliep of carcinoom van het endometrium of gebruik van oestrogenen of hormooncombinaties. In zeldzame gevallen kan een bloederige vaginale afscheiding in de postmenopauze het gevolg zijn van een eileidercarcinoom. Diagnose

Therapie – Climacteriële klachten: wanneer cyclusproblematiek op de voorgrond staat en er nog noodzaak tot adequate anticonceptie is, wordt een laaggedoseerd oraal contraceptief combinatiepreparaat geadviseerd. Later kan dan worden overgegaan op een van de vele hormoonsuppletiecombinaties die thans beschikbaar zijn (zie Farmacotherapeutisch Kompas). Oestrogenensuppletie moet, om op termijn het risico van een endometriumcarcinoom te verkleinen, gecombineerd worden met 12 dagen progestativa wanneer de patiënte een uterus in situ heeft. – Postmenopauzale klachten: hormoonsuppletie kan bestaan uit oestrogenen (natuurlijk humaan estradiol, geconjugeerde oestrogenen of synthetische oestrogenen), al dan niet in combinatie met

Lichamelijk onderzoek, cervixuitstrijk en vaginale echoscopie zijn noodzakelijk. Een hysteroscopie en biopsie van zichtbare laesies zijn bij een echoscopisch verdikt endometrium de vervolgstappen. (Specialistische) therapie Bij atrofie en colpitis estriol (Synapause®), bij voorkeur vaginale doses van 0,5 mg (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week. Zie cervixpoliep, cervixcarcinoom en endometriumcarcinoom.

4 Gynaecologie

4.33

Premenstrueel syndroom

In Noordwest-Europa en Noord-Amerika lijdt naar schatting 5% van de vrouwelijke bevolking tussen 15 en 45 jaar aan het premenstrueel syndroom (PMS). Vaak treden de klachten pas op na het dertigste levensjaar. De klachten ontstaan vaak na de geboorte van kinderen. PMS wordt als volgt gedefinieerd: het zich cyclisch voordoen van symptomen van zodanige aard dat ze het normale leefpatroon verstoren. De symptomen moeten in een consistente en voorspelbare relatie tot de menses staan, dat wil zeggen dat ze moeten voorkomen tijdens de luteale fase van vrijwel iedere cyclus en wegebben met de aanvang van de menstruatie. Vervolgens dient er een symptoomvrije periode van minimaal een week te zijn. Voor het stellen van de diagnose is de ‘timing’ van de symptomen in feite belangrijker dan de aard van de symptomen. Enkele honderden symptomen van zowel psychische als lichamelijke aard zijn beschreven. De meest voorkomende zijn pijnlijke borsten, opgeblazen gevoel, geïrriteerdheid, wisselende stemmingen, gespannen zijn en depressie. In de psychiatrie (DSM-IV) wordt PMS tegenwoordig ‘premenstrual dysphoric disorder’ genoemd, omdat de eerdere benaming, ‘late luteal phase dysphoric disorder’, niet langer voldeed. Het veranderen van een endocrinologisch getinte naam naar een psychiatrisch ziektebeeld kenmerkt de verschuivende wetenschappelijke opvattingen over PMS. Hoewel de endocrinologische veranderingen tijdens de cyclus per definitie een voorwaarde vormen voor het ontstaan van PMS, heeft men nog nooit een hormonale oorzaak voor PMS kunnen aantonen. De etiologie van PMS is nog onbekend. Diagnose Premenstrueel toegenomen gewicht of borstomvang, die soms aanzienlijk kunnen zijn, vormen geen goede criteria om onderscheid te maken tussen diegenen die lijden aan PMS en diegenen die geen klachten hebben. De perceptie van de veranderingen is blijkbaar meer bepalend voor het optreden van klachten. Er bestaan vragenlijsten om de diagnose PMS te stellen, die de patiënten dagelijks moeten bijhouden. Deze vragenlijsten zijn echter te ingewikkeld voor de dagelijkse praktijk. Toch is het belangrijk dat de diagnose PMS zorgvuldig wordt gesteld. Bij meer dan 50% van de vrouwen die van zichzelf vinden dat ze lijden aan PMS, blijkt bij het prospectief bijhouden van klachten geen premenstrueel patroon aanwezig te zijn. Daarom is een kaart ontwikkeld waarop de

175

meest voorkomende klachten staan vermeld en waarmee in één oogopslag, zowel voor arts als voor patiënt, duidelijk wordt of er een patroon van premenstruele klachten aanwezig is of niet. Men kan de vrouw uiteraard ook vragen zelf de voor haar meest invaliderende symptomen te registreren. Behalve voor diagnostiek is deze kaart ook behulpzaam bij het duidelijk maken aan de vrouw wanneer zij van welke symptomen last krijgt. Inzicht in haar problematiek en het eventueel vermijden van extra belasting in die periode, gekoppeld aan begrip uit haar directe omgeving, zijn voor de vrouw vaak voldoende om weer controle over haar situatie te verkrijgen. Therapie Leefregels Het is aangetoond dat regelmatige lichamelijke activiteit PMS verlicht. Dieetadviezen met beperkingen ten aanzien van koffie, alcohol, nicotine, zout en scherpe kruiden kunnen eveneens verlichting geven. Indien deze leefregels geen effect sorteren, kan medicamenteuze therapie worden overwogen. Vitaminen en mineralen Een meta-analyse liet zien dat vitamine B6 een zeer geringe meerwaarde had vergeleken met placebo. Vitamine B6 is een co-enzym om tryptofaan om te zetten in serotonine. Hormonale beïnvloeding Hormonale beïnvloeding van de cyclus om zodoende de voorwaarde voor PMS te elimineren, is een mogelijkheid. Aangezien PMS in het algemeen een chronische conditie is die langdurig behandeling behoeft, dienen de voor- en nadelen hiervan zeer zorgvuldig tegen elkaar te worden afgewogen. Het onderdrukken van de ovulatie wordt wel aanbevolen. De meest simpele manier om dit te bereiken, ‘de pil’, geeft echter vaak een onbevredigend resultaat. Een pil met 30 microg ethinyloestradiol en 3 mg drospirenon liet in een gerandomiseerd onderzoek wel een trend zien van afname van premenstruele klachten. Een statistisch significante afname werd echter alleen gezien voor acne en eetbuien. Een nieuwe vorm van deze pil (Yaz®) met een korter pilvrij interval van 4 dagen liet in twee grote gerandomiseerde onderzoeken een statistisch significante afname zien van premenstruele klachten in vergelijking met placebo. Klinisch echter was het verschil tussen placebo en Yaz, door het grote placebo-effect, minder geprononceerd. Het gebruik van de prikpil (depot medroxyprogesteronacetaat) geeft soms verlichting van de klachten. Bij sommige vrouwen heeft de prikpil evenwel een negatief effect op de stemming. Behandeling met GnRH-analogen (chemische castra-

176

Diagnose en therapie 2010

tie) is effectief, maar vergt expertise op specialistisch niveau. Langdurige behandeling veroorzaakt onder andere osteoporose en andere menopauzale klachten. ‘Add back’-therapie (ter voorkoming/vermindering van osteoporose en menopauzale klachten) met oestrogenen en progestativa geeft vaak weer PMS-klachten. Behandeling met cyclisch toegediende progestativa is niet effectiever dan placebo (dit geldt overigens ook voor de meeste vitaminen). Het placebo-effect bij PMS is groot. Endorfinen spelen hierbij een belangrijke rol. Met name in de Verenigde Staten wordt operatieve verwijdering van ovaria (en uterus) vermeld als effectieve behandelingswijze. Bij hoge uitzondering kan bij het aanwezig zijn van andere pathologie van de genitalia interna deze operatie worden overwogen, maar in de regel helpt men zo velen van de wal in de sloot. Medicatie Psychotrope medicatie, met name selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), is momenteel de medicatie van keus bij de behandeling van PMS (zie tabel 4.2). Grote gecontroleerde onderzoeken laten een duidelijk gunstig effect zien van fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine. Gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek laat tevens zien dat het toedienen van fluoxetine, sertraline en paroxetine in de symptomatische (luteale) fase van de cyclus alleen (dus niet continu) ook effectief is. Het resultaat van de therapie is bijna altijd al tijdens de eerste cyclus merkbaar. Anders dan bij depressie hoeft men niet langere tijd te behandelen alvorens een effect te kunnen verwachten. Als een SSRI niet goed verdragen wordt of onvoldoende effect sorteert, kan men een ander preparaat voorschrijven. Men dient zich wel te realiseren dat de meeste onderzoeken met SSRI’s bij PMS slechts een relatief korte tijdspanne van behandeling omvatten. Over effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn weinig gegevens voorhanden. Eén onderzoek liet zien dat de klachten na staken van de therapie bijna altijd weer terugkomen. In combinatie met andere psychotrope stoffen kunnen bij SSRI-gebruik levensbedreigende beelden, zoals het serotonerg syndroom, optreden.

Therapieschema PMS – Diagnose verifiëren met behulp van klachtenkaartje. – Inzicht bieden aan patiënte. – Leefregels: regelmatige lichamelijke activiteit en dieetadviezen (eventueel calciumcarbonaat (1 dd 1.000 mg) of magnesiumoxide (1 dd 400 mg) voorschrijven, vitamine B6 (1 dd 100 mg) overwegen). – Geneesmiddelen (alleen indien leefregels niet helpen) in volgorde van keuze: c selectieve serotonineheropnameremmer, bijv. fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine (ook noradrenalineheropnameremmer), alleen tijdens de luteale fase. Bij onvoldoende resultaat of bijwerkingen van preparaat veranderen (zie tabel 4.2). Eventueel overwegen continu te behandelen. Zie verder hoofdstuk 17 Psychiatrie. c OAC (evt. Yaz®) en progestativa continu (zie tabel 4.3); c GnRH-analoog. – Chirurgische verwijdering van ovaria (en uterus); alleen indien tevens andere pathologie van genitalia interna aanwezig is die deze ingreep rechtvaardigt.

Tabel 4.2

Overzichtstabel selectieve serotonineheropnameremmers.

generieke naam

dosering oraal

fluoxetine

1 dd 20 mg

paroxetine

1 dd 20 mg

sertraline

1 dd 50 mg

venlafaxine

2 dd 37,5 mg

Tabel 4.3

Overzichtstabel progestativa.

generieke naam

dosering oraal

medroxyprogesteronacetaat

1 dd 10 mg

norethisteron

3 dd 5 mg

dydrogesteron

1 dd 10 mg

lynestrenol

2 dd 5 mg

4 Gynaecologie

4.34

Pruritus vulvae

Tot de meest voorkomende huidaandoeningen behoren lichen sclerosus en lichen simplex chronicus. Ook vulvaire lichen planus is een mogelijkheid. Denk daarnaast aan allergie voor synthetisch ondergoed, wasmiddelen of intiemsprays, aan urineincontinentie, verstopte zweetkliertjes, maar ook aan infecties (bacteriën, schimmels, m.n. Candida, protozoën, wormen, schaamluis en schurft) alsmede hemorroïden, fissura ani, diabetes mellitus, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Diagnose Zie desbetreffende hoofdstukken. Therapie Afhankelijk van de oorzaak. Het meest voorkomend zijn: – lichen sclerosus: zie hoofdstuk 2 Dermatologie; – candidavulvitis: zie hoofdstuk 2 Dermatologie; – allergisch contacteczeem: zie hoofdstuk 2 Dermatologie.

4.35

177

Eventueel kan het onderzoek nog worden uitgebreid met een cystoscopie en een urodynamisch onderzoek. (Specialistische) therapie Oorzakelijke behandeling met antibiotica en bij anatomische afwijkingen operatief. Voor de behandeling van een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw is een behandelingsduur van 3-5 dagen voldoende bij de keuze van een geschikt middel; trimethoprim (3 dagen), nitrofurantoïne (5 dagen) met vertraagde afgifte of de 1-daagse behandeling met fosfomycine. Controle na de behandeling is niet nodig. Patiënte moet de instructie krijgen terug te komen wanneer 5 dagen na begin van de behandeling de klachten nog bestaan. Bij zwangeren moet bij de keuze van een antimicrobieel middel rekening worden gehouden met teratogene eigenschappen dan wel interferentie met de zwangerschap. Nitrofurantoïne gedurende 7 dagen of als tweede keus amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) gedurende 7 tot 14 dagen zijn geschikte keuzen tijdens zwangerschap.

Pijn/branderig gevoel bij plassen 4.36

Pijnlijke of branderige urinelozing (dysurie of strangurie), soms in frequente kleine porties (pollakisurie), wordt bij de vrouw meestal veroorzaakt door een urineweginfectie (blaasontsteking, cystitis). Diagnose Als eerste stap wordt een nitriettest gedaan. Indien deze positief is, wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij een negatieve nitriettest wordt een dipslide ingezet. Zonodig wordt een urinesediment beoordeeld op aantal leukocyten of bacteriën. Bij ≥5 leukocyten of ≥20 bacteriën per gezichtsveld (400× vergroting) wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Aanvullend onderzoek In bijzondere omstandigheden (persisterende infectie, frequent recidief, tekenen van weefselinvasie, zwangerschap) wordt een urinekweek ingezet om de verwekker en de gevoeligheid voor antibiotica te identificeren. Bij herhaalde recidieven moeten anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen worden uitgesloten, in eerste instantie door middel van een buikoverzichtsfoto en echografie van de nieren en urinewegen.

Pijn in de onderbuik

Bij pijn in de onderbuik van een vrouw wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische onderbuikspijn, pijn bij de coïtus en bij de menstruatie. Zie voor gynaecologische afwijkingen die onderbuikspijn kunnen veroorzaken bij endometriose, dysmenorroe, salpingitis/pelvic inflammatory disease (PID), ovariumcysten en myoom.

4.37

Tepeluitvloed

Lekkage van vocht uit een of beide tepels. Het vocht kan helder (sereus), melkachtig (galactorroe), purulent of bloederig (sanguinolent) zijn. Galactorroe moet worden onderscheiden van pathologische tepeluitvloed ten gevolge van afwijkingen van de mamma. Galactorroe kan worden veroorzaakt door een hyperprolactinemie ten gevolge van een hypofyseadenoom, persisterende melksecretie na spenen of idiopathisch, al dan niet door stimulatie van tepel en mamma. Pathologische tepeluitvloed kan een symptoom zijn van mastitis, tepeladenoom uitgaande van het lumen van een grote afvoergang, papillomatosis,

178

Diagnose en therapie 2010

gedilateerde melkgang (ductectasie), mammacarcinoom of Pagets’ carcinoom (intra-epitheliaal carcinoom in de melkafvoergangen).

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN

Diagnose

Anticonceptie, ofwel geboorteregeling, is meer dan het voorkómen van een ongewenste zwangerschap: ‘Talking about contraception is talking about sexuality’. Het is daarom van belang om bij vragen rond anticonceptie ook oog te hebben voor vragen in samenhang met seksualiteit. Het is in Nederland inmiddels heel gangbaar om bij anticonceptievragen ook de risico’s op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) ter sprake te brengen. Een ideale anticonceptiemethode moet betrouwbaar, veilig, goedkoop, reversibel en niet storend voor de seksualiteit zijn en het liefst ook beschermen tegen soa’s. Een dergelijke methode bestaat niet. Een combinatie van methoden kan goed voldoen, maar eist discipline van de gebruikers (bijv. een oraal contraceptivum in combinatie met condoomgebruik, de zogenoemde Double Dutch-methode). Men onderscheidt reversibele en irreversibele methoden voor zowel man als vrouw. Reversibele methoden voor de man zijn coïtus interruptus en coïtus condomatosus; reversibele methoden voor de vrouw zijn periodieke onthouding, het pessarium occlusivum, hormonale contraceptie (bijv. de pil) en het intra-uterine device (spiraaltje). De in opzet irreversibele anticonceptiemethode voor man en vrouw is sterilisatie.

Lichamelijk onderzoek, prolactinebepaling, echografie, mammografie, galactografie, tepelbiopsie, excisiebiopsie. Specialistische therapie Afhankelijk van de onderliggende oorzaak, chirurgisch, medicamenteus of geen therapie.

4.38

Urineverlies

Zie urine-incontinentie.

4.39

Vulvodynie

Circumscripte pijn (vooral ook dyspareunie) zonder dat macroscopisch evidente afwijkingen worden gezien. Diagnose Er vindt puntsgewijze palpatie plaats van de bekleding van het vestibulum met een natte wattenstok (‘touch-test’) en ook wordt de bekkenbodemspanning door middel van inspectie en palpatie met één vinger beoordeeld. De diagnose wordt gesteld in overleg met een ter zake deskundige arts. Therapie Bekkenbodemontspanningsoefeningen door een bekkenbodemfysiotherapeut, vaak in combinatie met seksuologische therapie, zijn meestal succesvol. Eventueel kan chirurgie (woodruff-plastiek) worden toegepast.

4.40

Zwelling in de onderbuik

Een zwelling in de onderbuik van een vrouw kan worden veroorzaakt door een zwangerschap, een volle urineblaas of een gezwel, zoals een benigne of maligne ovariumtumor, een uterus myomatosus, of een zeldzame afwijking, bijvoorbeeld een mesenteriaal cyste.

4.41

4.42

Anticonceptie

Hormonale anticonceptie

De meest gekozen vorm van hormonale anticonceptie is ‘de pil’, een oraal combinatiepreparaat waarin twee stoffen zitten met respectievelijk een oestrogeen en een progestatief effect. Het werkingsmechanisme berust op: – het remmen van het proces van follikelrijping, waardoor meestal geen ovulatie optreedt; – de invloed op het endometrium, waardoor succesvolle implantatie onwaarschijnlijk wordt; – de invloed op het cervixmucus, waardoor passage van spermatozoa wordt belemmerd. Onderzoek voorafgaand aan het starten met ‘de pil’ is niet nodig. Navraag naar familieleden met trombo-embolieën op jeugdige leeftijd, indien positief is nader overleg met een internist-hematoloog over verdere diagnostiek noodzakelijk. Het is belangrijk om, bij een verder onbelaste gynaecologische voorgeschiedenis, tijdens het eerste consult de patiënte goed te informeren over de werking en de betrouwbaarheid van de pil, over bijwerkingen

4 Gynaecologie

en mogelijke contra-indicaties, over wat te doen wanneer de pil wordt vergeten, alsmede over de risico’s van roken en pilgebruik. Men doet er goed aan om als arts ervaring op te doen met een beperkt aantal anticonceptiepillen. Er zijn eigenlijk geen ‘slechte’ pillen. Een goede eerste keus is éénfase-, tweedegeneratie-, sub-50-pil. De samenstelling van de pillen (de hoeveelheid oestrogeen, de aard van het progestativum) kan het optreden van neveneffecten voor een deel verklaren. Als oestrogene effecten zijn onder andere bekend: misselijkheid, braken, hevige onttrekkingsbloedingen, mastodynie, vochtretentie, oedeem, hoofdpijn en hypertensie. Als progestatieve effecten zijn onder andere bekend: gewichtstoename, minder hevige tot soms uitblijvende onttrekkingsbloedingen, acne en seborroe, varices en een verminderde libido. Voor een compleet overzicht van alle thans beschikbare orale contraceptiva wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas. Bij het voorschrijven van hormonale contraceptie moet men zich goed realiseren dat interactie met andere geneesmiddelen de betrouwbaarheid van de methode kan beïnvloeden. Voor het beleid ten aanzien van de begeleiding van pilgebruiksters wordt verwezen naar de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Behalve orale anticonceptiva bestaan er sinds kort transdermale continue gecombineerde anticonceptiva; een pleister, Evra®, en een ring voor vaginaal gebruik, Nuvaring®. Bij normaal gebruik is de Pearl-index van deze middelen vergelijkbaar met die van de combinatiepil. Naast de ‘combinatiepil’ bestaat er de zogenaamde ‘minipil’, Cerazette®. Het gaat om een preparaat dat uitsluitend een progestativum (desogestrel) bevat. Deze pil wordt dagelijks ingenomen en beïnvloedt niet het proces van follikelrijping en ovulatie, maar wel wordt de spermapenetratie in cervixmucus belemmerd. De ‘minipil’ vindt beperkt toepassing; met name vrouwen voor wie het gebruik van oestrogenen is gecontraindiceerd kunnen ervoor kiezen, bijvoorbeeld tijdens de lactatieperiode. Ook kan dan gekozen worden voor een depotprogestativum, de zogenaamde ‘prikpil’ (medroxyprogesteron 150 mg elke 3 mnd.), Depoprovera® of een implantaat dat een progestativum afgeeft gedurende een lange periode (3 jaren), Implanon®. Bij gebruik van de ‘prikpil’ treden de eerste maanden frequent tussentijdse bloedingen op. Uiteindelijk ontstaat er een complete amenorroe die ook na het staken van de medicatie nog lange tijd (tot wel een jaar) kan aanhouden. De ‘prikpil’ komt eigenlijk alleen in aanmerking voor vrouwen met een contra-indicatie voor het gebruik van oestrogenen of voor vrouwen met een beperkte motivatie of mo-

179

gelijkheid om dagelijks ‘de pil’ te slikken. Een belangrijk nadeel van de ‘prikpil’ is dat eventuele bijwerkingen tot circa een jaar na de laatste injectie kunnen doorwerken. Bij Implanon® kunnen zich onvoorspelbare geringe doorbraakbloedingen voordoen. Meteen na verwijdering van het implantaat herstellen de cyclus en de vruchtbaarheid zich.

4.43

Intra-uterine contraceptive devices (IUD)

Het IUD is een betrouwbare vorm van contraceptie. De werking van het IUD berust niet alleen op het voorkomen van implantatie; bij koperhoudende IUD’s is er ook een effect op de spermatozoa en komt het waarschijnlijk niet eens tot bevruchting van een eicel. Traditioneel beschouwt men als grootste risico van een IUD de verhoogde kans op een salpingitis. Toch is dit risico niet toegenomen wanneer er een monogame relatie bestaat en er geen soa’s in de anamnese voorkomen. Een belangrijk voordeel van het koperhoudende IUD is het ontbreken van de noodzaak om hormonen te gebruiken en het reversibele karakter van de methode. Relatieve nadelen zijn de heviger en soms ook met meer pijn gepaard gaande menstruaties. Bij twijfel over de ligging wordt na insertie van een IUD de juiste ligging van het IUD door middel van een (transvaginaal) echoscopisch onderzoek beoordeeld. Ook is er een IUD beschikbaar dat een depot levonorgestrel bevat, Mirena®. In de eerste maanden na insertie treedt er bij het gebruik van dit hormoonhoudend spiraaltje frequent tussentijds bloedverlies op; later echter worden de menstruaties beduidend minder hevig en kan zelfs een complete amenorroe ontstaan. Dat kan een groot voordeel zijn voor vrouwen die klachten hebben van hypermenorroe of menorragieën. Het levonorgestrel bevattende IUD is een zeer betrouwbare en veilige vorm van anticonceptie en heeft een werkzaamheid van 5 jaar.

4.44

Morning-after-procedures

Na een onbeschermde coïtus kan de kans op zwangerschap worden gereduceerd. Daartoe staan ter beschikking levonorgestrel, de (2 × 2) Yuzpemethode en het koperhoudend IUD. Het levonorgestrel bevattende IUD is hiervoor niet geschikt. Van de hormonale methoden heeft levonorgestrel in verband met significant minder bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid en vermoeidheid) in het algemeen de voorkeur bij noodanticonceptie.

180

Diagnose en therapie 2010

Levonorgestrel (NorLevo®) 1 tabl. van 1,5 mg zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 12 uur en niet later dan 72 uur na de onbeschermde geslachtsgemeenschap innemen. Het tablet kan op elk moment van de menstruatiecyclus worden ingenomen. Het wordt aangeraden na gebruik van de noodanticonceptie condooms te gebruiken totdat de volgende menstruatiecyclus begint. Bij gebruik van de noodanticonceptie kan de reguliere hormonale anticonceptie worden gecontinueerd. Het koperhoudend IUD moet binnen vijf dagen na de coïtus worden geplaatst. Bij het uitblijven van een menstruatie zal altijd gedacht moeten worden aan de mogelijkheid van mislukte anticonceptie. Een zwangerschapstest geeft daarover het snelste duidelijkheid.

4.45

Periodieke onthouding

Wie periodieke onthouding wil toepassen, zal een ‘strikt’ regelmatige cyclus en goede motivatie moeten hebben. Bovendien zal het paar moeten accepteren dat er weinig ‘veilige’ dagen per maand zijn. De methode kan aan betrouwbaarheid winnen wanneer de beoordeling van cervixmucus (Billing’s-methode) en het verloop van de basale temperatuurcurve worden betrokken bij het bepalen van de dagen waarop de vrouw naar alle waarschijnlijkheid niet vruchtbaar is. De methode wordt weinig toegepast en zal doorgaans alleen gekozen worden wanneer er levensbeschouwelijke argumenten zijn om andere anticonceptiemethoden af te wijzen en wanneer het optreden van een zwangerschap tot op zekere hoogte geaccepteerd wordt.

4.46

Condooms voor mannen en vrouwen, het pessarium occlusivum en spermiciden

Het pessarium occlusivum vindt in Nederland weinig toepassing. Het is moeilijk verkrijgbaar. Een nieuw alternatief is een baarmoedermondkapje (FemCap®). Evenals condooms (het mannencondoom en het vrouwencondoom Femidom®) hebben deze methoden een hoge Pearl-index, die kan worden verlaagd door combinatie met spermicide stoffen.

4.47

Sterilisatie

Sterilisatie van de man wordt uitgevoerd door de uroloog of een huisarts met specifieke opleiding.

De ingreep (vasectomie) vindt poliklinisch plaats onder lokale anesthesie. Een azoöspermie wordt pas bereikt na minimaal tien ejaculaties. Men mag ervan uitgaan dat de sterilisatie betrouwbaar is wanneer er in twee ejaculaten geen spermatozoa meer worden aangetroffen. Frequent treedt na een vasectomie antilichaamvorming tegen spermatozoa op. Op zich is dat geen belangrijk probleem; het kan een rol gaan spelen wanneer na een refertilisatie (= hersteloperatie) antilichamen in het ejaculaat de functie van de spermatozoa in negatieve zin beïnvloeden. Sterilisatie van de vrouw wordt gerealiseerd door de tubae af te sluiten. Er zijn verschillende technieken; het per laparoscoop bipolair coaguleren (tubacoagulatie) of het plaatsen van Filshie-clips of Falope-ringen (tubaligatie) of het onder hysteroscopisch zicht plaatsen van plugjes (Ovabloc®) of spiraalveertjes (Essure®) in de tuba. Deze methoden zijn in principe irreversibel. De laparoscopie vindt vaak onder algehele anesthesie in dagverpleging plaats. De hysteroscopische sterilisatie kan vaak zonder anesthesie of onder plaatselijke verdoving. Het is gangbaar om voorafgaande aan een sterilisatie de voor- en nadelen van de ingreep uitgebreid te bespreken. Hoewel de kans op complicaties (bijv. bloedingen, darmlaesies, uterusperforaties en infecties) gering is, worden mogelijke onbedoelde verwikkelingen aan de orde gesteld. Ook de kans op zwangerschap (zowel IUG als EUG extra-uteriene zwangerschap) wordt genoemd. Het besprokene wordt in de vorm van een informatiebrochure aan de patiënte meegegeven. Veel vrouwen gebruiken tot het moment van sterilisatie hormonale contraceptie (‘de pil’). Na de sterilisatie wordt pilgebruik uiteraard gestaakt en keert de eigen cyclus terug. Niet zelden gaat cyclusherstel gepaard met cyclusklachten (bijv. dysmenorroe, hypermenorroe) die door de patiënte ten onrechte geweten worden aan de sterilisatie. Goede informatie vooraf kan helpen misverstanden hierover te voorkomen. Spijt van een sterilisatie komt sporadisch voor; slechts een zeer beperkt aantal patiënten zal om herstel van tubacontinuïteit vragen. Een succesvolle reanastomose wordt bereikt wanneer de schade aan de tubae beperkt was. Filshie-clip- en Falope-ringsterilisaties zijn het minst traumatisch voor de tubae. Na bipolaire coagulatie is door het grote lengteverlies van de tuba slechts met beperkt succes een hersteloperatie uit te voeren. Een clip- of ringsterilisatie kan echter niet worden beschouwd als een ‘tijdelijk-definitieve’ vorm van anticonceptie! Bij elk verzoek om definitieve anticonceptie moet de arts met de patiënt bespreken dat geen enkele

181

4 Literatuur

methode absolute zekerheid op steriliteit biedt. Zwangerschappen na sterilisatie kunnen optreden door sterilisatie in de luteale fase, door technische fouten tijdens de procedure (operator failure) of door het falen van de methode zelf (method failure). De cumulatieve tienjaarskans op zwangerschap na een laparoscopische sterilisatie is 18,5 per 1.000 procedures en afhankelijk van de gebruikte methode en van de leeftijd van de patiënte ten tijde

van de sterilisatie. Dat de meeste zwangerschappen optreden na sterilisatie op jonge leeftijd kan worden verklaard door een hogere fecunditeit en een langduriger expositie aan het risico op zwangerschap. In vergelijking met andere methoden van anticonceptie is sterilisatie van de vrouw ongeveer even betrouwbaar als de koperhoudende IUD’s, terwijl vasectomie bij de man een duidelijk lagere kans op zwangerschap geeft (1/2000).

Literatuur Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHGStandaard Het soa-consult. Huisarts Wet 2004;47: 636-51. Fauser BCJM. Voortplantingsgeneeskunde: meer dan diagnostiek en behandeling van onvruchtbaarheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2013-6. Giard RWM, Coebergh JWW. Diagnostische betekenis van humane papillomavirus overschat. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:277-80. Kemenade FJ van, Wiersma, Tj, Helmerhorst ThJM, et al. Nieuwe versie van de pathologiepraktijkrichtlijn voor cervixcytologisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1283-6. Kremer JAM, Beekhuizen W, Bots RSGM, et al. Resultaten van in-vitrofertilisatie in Nederland, 19962000. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2358-63. Meijer LJ ,Bruinsma ACA, Pameijer AS, Drost B, et al. NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies Huisarts Wet 2008; 51: 128-37 Quint WGV, Harmsel WA ter, Doorn LJ van. Vaccinatie tegen Humaan papillomavirus ter preventie van baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1380-4. Rutgers Nisso groep: www.rutgersnissogroep.nl. Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:518-22. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77. Vierhout ME. Het einde van de mythe dat hysterectomie negatieve effecten heeft op de functie van de organen in het kleine bekken. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1214-6. Willemsen WNP, Kruif JH de, Velthausz MBF, Meelen BTHM. Myomen en vruchtbaarheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:789-91.

CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Cervixcytologie, 2002 Cryopreservatie van ovariumweefsel, 2007. Foetaal weefsel, modelreglement terbeschikkingstelling van, 2002. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Amenorroe, 2007. Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom, 2009. Fluor vaginalis, 2005. Hormonale anticonceptie, 2007. Incontinentie voor urine, 2006. Overgang, 2001. Pelvic inflammatory disease, 2005. Het SOA-consult, 2004. Het spiraaltje, 2009. Subfertiliteit, 1998. Vaginaal bloedverlies, 2008. NVOG-richtlijnen (www.nvog.nl) divers Oncologierichtlijnen (www.oncoline.nl). RIVM-richtlijnen (www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/) HPV vaccinatie www.prikenbescherm.eu/ http://www.rivm.nl/ Antibioticum-richtlijnen www.swab.nl/swab Nederlandse Vereniging voor Dermatologie: Soa-richtlijn www.huidarts.info

5

Hart- en vaatziekten

Prof. dr. A.P.M. Gorgels, drs. B.C.M.J. Takx-Köhlen, dr. F.H. Rutten

ZIEKTEBEELDEN 5.1

Aneurysma aortae abdominalis (AAA)

Een aneurysma aortae is een plaatselijke verwijding en uitbochting van de aorta in het abdominale gedeelte (aneurysma aortae abdominalis, AAA) of in het thoracale beloop (AAT). De meeste AAA’s ontwikkelen zich tussen de aa. renales en de aortabifurcatie. De oorzaak betreft meestal atherosclerose, echter ook afwijkingen in de media van de aorta kunnen een rol spelen. Personen met een AAA hebben vaker atherosclerose in het overige vaatstelsel vergeleken met leeftijdgenoten. Hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, overgewicht, inactieve leefstijl, hyperhomocysteïnemie, erfelijke aanleg (zoals M. Marfan) en roken zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA.Het AAA ontstaat meestal ongemerkt en wordt gewoonlijk in eerste instantie langzaam groter. De gemiddelde jaarlijkse toename bedraagt 0,2-0,5 cm, maar bij een diameter rond de 4 cm verloopt de groei sneller. Het AAA kan uiteindelijk gaan lekken of zelfs barsten, wat kan resulteren in verbloedingsshock en dood. Een aneurysma aortae komt voor bij 2% van de mensen boven 65 jaar, driemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen. De incidentie van deze aandoening lijkt te stijgen. Een niet-frequente maar ernstige complicatie is een athero-embolie, waarbij versleping van atheroomdelen naar distaal optreedt. Verplaatsing naar de huid toe geeft livedo reticularis, naar de mesenteriale vaten ischemie van de darmwand (mesenteriale trombose, angina abdominalis, ischemische colitis), naar de nieren ernstige en blijvende nierinsufficiëntie, en naar de tenen afsluiting met lang-

durige pijn, cyanose en soms necrose (‘blue toe’). In het witte bloedbeeld wordt dan vaak eosinofilie gezien. Diagnose Pas als de diameter van het AAA de 6 cm overschrijdt, treden er vaak symptomen op. Beneden deze grens is meer dan de helft van de patiënten asymptomatisch. Er kan claudicatio intermittens ontstaan ten gevolge van verminderde doorbloeding van de benen. In afnemende frequentie worden abdominale al of niet pijnlijke pulsaties, buik- en/of rugpijn en pijn in een of beide liezen waargenomen. Bij meer dan de helft van de patiënten kan bij een AAA van 6 cm of meer bij palpatie van de buik een alzijdig expanderende zwelling worden waargenomen. Echografie dient voor opsporing en (half)jaarlijkse controle. Een CT-scan voorafgaande aan een operatie voor visualisatie van de zijtakken van de aorta en het verloop van het aneurysma. De meest frequente complicatie is een ruptuur. Ook kan embolisatie van trombotisch materiaal, dat vaak aanwezig is, ischemie van buikorganen en onderste extremiteiten veroorzaken. De kans op een ruptuur is aanvankelijk zeer klein (< 1% per jaar bij een AAA dat kleiner is dan 5 cm). Wordt het AAA groter, dan neemt de jaarlijkse kans op barsten snel toe: 11% voor diameters tussen de 5,0 en 5,9 cm, en 26% tussen 6,0 en 6,9 cm. Het risico op ruptuur is verhoogd bij hypertensie en COPD. Een dreigende ruptuur kan zich aandienen door (toename van) rugklachten, buikpijn of pijn in de liezen. De ruptuur zelf veroorzaakt hevige buik- of rugpijn, shock en vaak plotse dood.

5 Hart- en vaatziekten

Specialistische therapie Intensieve aanpak ter verbetering van het risicoprofiel met de passende middelen is belangrijk om het atherosclerotische proces af te remmen en complicaties te voorkomen. In geval van athero-embolieën wordt, indien mogelijk, chirurgische en/of endovasculaire therapie toegepast. De prognose van een gebarsten AAA is slecht. Om die reden heeft preventieve operatie de voorkeur, ook al zijn er geen klachten. Bij een klein AAA (kleiner dan 5 cm) is het beleid afwachtend; de voordelen van operatie wegen dan niet op tegen de nadelen (ca. 5% operatiemortaliteit). Een diameter van 5-5,4 cm is een indicatie voor operatie. Een AAA van ≥ 5,5 cm is reden om een operatie niet langer uit te stellen. Een (dreigende) ruptuur is reden tot spoedoperatie. Per jaar worden in Nederland ongeveer 1.800 electieve (= preventieve) AAA-operaties uitgevoerd en ongeveer 650 acute AAA-operaties. In 10-15% treden er postoperatieve complicaties op: hartinfarct, nierinsufficiëntie, ischemische colitis, ischemie en soms paraplegie van de benen. Een late complicatie is seksuele disfunctie. Percutane transluminale plaatsing van een stent is een nieuwe optie om AAA te behandelen. Deze behandeling is ontwikkeld om grote abdominale chirurgie te vermijden. Hiervan kunnen vooral patiënten met comorbiditeit profiteren.

5.2

Aneurysma aortae thoracale

Het aneurysma aortae thoracale (AAT) ontstaat meestal door mediadegeneratie. Het histologische substraat wordt cystische medianecrose genoemd. Het syndroom van Marfan is een andere frequente oorzaak, welke eveneens leidt tot versnelde mediadegeneratie. Dit proces speelt zich meestal in de aorta ascendens af. Ook zijn er atherosclerotische vormen van het AAT bekend. Deze kunnen zich ook in de aorta descendens afspelen. Een AAT kan ook als complicatie na een aortadissectie ontstaan. Indien een AAT is gelokaliseerd in het opstijgende deel van de aorta thoracale, veroorzaakt het meestal geen klachten en kan bij toeval worden ontdekt, bijvoorbeeld door het waarnemen van een diastolisch geruis veroorzaakt door een aortaklepinsufficiëntie of als toevalsbevinding bij beeldvormend onderzoek van de thorax. Er kan echter ook compressie van de coronaire arteriën met myocardischemie optreden of compressie van het uitstroomgebied van de rechterkamer of van de vena cava superior. Ruptuur kan optreden naar de

183

omliggende structuren zoals rechterkamer, rechterboezem, arteria pulmonalis, de linker pleuraholte of het pericard. Aneurysmata in de aortaboog kunnen klachten geven zoals hoesten, dyspneu, heesheid of slikklachten, al naar gelang de compressie van de aangedane mediastinale structuren. Pijn op de borst kan ontstaan door erosie van ribben of wervels en compressie van zenuwen. Nieuwe of toenemende pijn kan een uiting zijn van een dreigende ruptuur. Aneurysmata in de aorta descendens kunnen klachten geven van heesheid door parese van de nervus laryngeus recurrens of van dyspneu door lokale, externe bronchusobstructie. Ruptuur kan optreden naar de bronchiën, de oesofagus, het mediastinum of de linker pleuraholte. Specialistische diagnose Voor opsporing is zowel röntgendiagnostiek van de thorax als echocardiografie geschikt. Voor meer specifieke informatie worden computerscintigrafie, slokdarmechocardiografie, beeldvorming met behulp van magnetische resonantie en angiografie toegepast. Ruptuur of lekkage van het aneurysma gaat gepaard met een hoge mortaliteit. Een toegenomen risico vormen hogere leeftijd, hypertensie, een diameter van ≥ 5,0 cm in de aorta ascendens en van ≥ 6,5 cm in de aorta descendens en cardiovasculaire comorbiditeit. Therapie Bètablokkers en andere bloeddrukverlagende middelen, ook in combinatie, worden aanbevolen om expansie tegen te gaan. Chirurgische resectie wordt toegepast bij wijde aneurysmata en bij dreigende of feitelijke ruptuur. Een diameter van 6 cm wordt beschouwd als een operatie-indicatie. Voor patiënten met het syndroom van Marfan werd als grens 5 cm gehanteerd. Dit jaar zullen aangescherpte Europese richtlijnen verschijnen, waarbij ook rekening gehouden wordt met snelle groei van het aneurysma, een familiegeschiedenis van rupturerende aneurysmata, de aanwezigheid van aorta- of mitralisinsufficiëntie, zwangerschapswens en de lichaamsgrootte van de patiënt. Het operatieve mortaliteitsrisico bedraagt 7 tot 11%.

5.3

Angina pectoris, stabiele

Angina pectoris ontstaat als er een wanverhouding is tussen aanbod en vraag van de zuurstofvoor-

184

Diagnose en therapie 2010

ziening aan het myocard. Meestal is dit het gevolg van coronaire atherosclerose. Ook kunnen anemie, aortastenose of hyperthyreoïdie of paroxismale tachycardieën angineuze klachten veroorzaken. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van coronaire atherosclerose zijn leeftijd, roken, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, familiaire predispositie, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, en psychische factoren, zoals depressie en stress. Angina pectoris is stabiel indien deze optreedt op een voor de patiënt bekend inspanningsniveau en snel afzakt door rust of nitraten sublinguaal. Diagnose Deze wordt gesteld op basis van de anamnese. Het gaat om pijn, vaak meer een drukkend en benauwend gevoel op de borst, eventueel uitstralend naar kaken of schouderbladen, optredend bij inspanning en afzakkend in rust. Andere uitlokkende factoren zijn emotie, overgang naar koude. Zijn al deze verschijnselen aanwezig, dan spreken we van typische angina pectoris. Bij 2 symptomen spreekt men van atypische angina en bij 0-1 symptoom van aspecifieke thoracale pijn. Een snelle (binnen 5 minuten) reactie op nitraten s.l. kan helpen bij onzekerheid omtrent de diagnose. Om de ernst mede te kunnen bepalen zijn de volgende diagnostische hulpmiddelen mogelijk: elektrocardiogram, inspanningselektrocardiogram (fietstest) en hartperfusiescintigrafie (m.b.v. thallium). Inspanningselektrocardiografie is zinvol; niet alleen voor de diagnostiek bij twijfelgevallen, maar ook ter documentatie van belangrijke aspecten van de ischemie, zoals bij welke mate van inspanning deze optreedt, de ernst van de ischemie, te beoordelen aan de mate van ST-segmentdepressie op het ECG, het bloeddruk- en polsgedrag en de snelheid van herstel. Men dient oorzakelijke aandoeningen zoals anemie, aortastenose en hyperthyreoïdie en aritmieën na te gaan. Therapie Niet-medicamenteus Zie preventie van hart- en vaatziekten; ook bij angina pectoris is veel bewegen aan te bevelen, maar belastingen die angina pectoris uitlokken dienen vermeden te worden. Daarnaast gezonde voeding met zo min mogelijk verzadigde vetzuren (zo veel mogelijk vervangen door plantaardige en omega 3 en 6 vetzuren zoals in vis) en 2 stuks fruit en 200 gram groente per dag.

Medicamenteus Stabiele angina pectoris wordt behandeld met acetylsalicylzuur 80 mg, of carbasalaat calcium 100 mg daags om de kans op trombosevorming bij plaqueruptuur te verkleinen en een statine (bijv. simvastatine 40 mg) om het atherosclerotische proces te remmen. Klachtgerichte behandeling: couperen of preventie van een aanval kan met een nitraat sublinguaal (isosorbidedinitraat 5 mg s.l. of nitroglycerinespray (Nitrolingual®)), eventueel na 5 en 10 min. herhalen; indien dan nog geen effect de arts waarschuwen. Omdat er door nitroglycerine een collaps kan optreden, dient de patiënt de nitroglycerine zittend te gebruiken. De belangrijkste bijwerking is kloppende hoofdpijn als gevolg van het vasodilaterende effect. Klachtgerichte onderhoudsbehandeling wordt overwogen bij meer dan twee aanvallen per week, afhankelijk van de beperkingen die de patiënt ondervindt en acceptabel vindt. De eerste keus is een bètablokker (2 dd 50-100 mg metoprolol of 1 dd 100-200 mg metoprolol met gereguleerde afgifte). Start met een lage dosis en verhoog totdat de hartfrequentie tot 50-60/minuut verlaagd is. Bètablokkers blijken de prognose ook enigszins te verbeteren. Bètablokkers, zelfs de niet-selectieve, kunnen ook verstrekt worden aan patiënten met COPD. Wel is enige voorzichtigheid geboden bij patiënten die bekend zijn met hartgeleidingsstoornissen, perifeer arterieel vaatlijden, myasthenia gravis, hypotensie en een spontane hartfrequentie lager dan 50 slagen per minuut. Bij contra-indicaties voor, bijwerkingen van of onvoldoende effect van bètablokkers komen nitraten (isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte tot 50 à 60 mg) in aanmerking. Indien bètablokkers en nitraten geen optie zijn, kies dan een calciumantagonist (bijvoorbeeld diltiazem 120-300 mg/dag, over 1 tot 3 doses te verdelen naargelang het gebruikte preparaat). Combinatietherapie is mogelijk als met één medicament onvoldoende wordt bereikt (eerste keus is een bètablokker met een nitraat). Naast de aanpak van hypercholesterolemie dient er aandacht te zijn voor andere atherosclerose-bevorderende aandoeningen zoals hypertensie en diabetes mellitus. Aanpak van hypertensie is ook gunstig door vermindering van de zuurstofvraag van het myocard.

5.4

Angina pectoris, instabiele

Instabiele angina pectoris valt onder het acute coronaire syndroom, samen met het acute myocardinfarct. Hieronder wordt verstaan angina pectoris die in korte tijd in ernst toeneemt, bij een lager inspan-

5 Hart- en vaatziekten

ningsniveau en frequenter optreedt, niet/moeizaam verdwijnt ondanks rusten of nitraten sublinguaal, of in rust optreedt. Classificatie (gemodificeerd naar Braunwald) van 1 naar 3 of 4 betekent ernstiger: – wanneer ontstaan: 1) recent ontstaan, 2) laatste aanval langer dan 48 uur geleden, 3) laatste aanval korter dan 48 uur geleden, 4) nu klachten; – oorzaak: 1) secundair (anemie, tachycardie bijv. boezemfibrilleren, aortaklepstenose, hyperthyreoïdie), 2) primair (instabiele plaque), 3) postinfarct-angina; – reeds ingestelde behandeling: 1) geen behandeling, 2) gewone behandeling, 3) maximale behandeling.

185

ambulanceverpleegkundige meteen nitroglycerine sublinguaal, 160-320 mg acetylsalicylzuur toe en liefst ook een bètablokker en een statine (indien de patiënt deze middelen nog niet gebruikt). In het ziekenhuis bestaat de behandeling verder uit nitraten intraveneus en glycoproteïne IIa/IIIB-behandeling. Indien de patiënt niet stabiliseert (de angineuze klachten verdwijnen) of er tekenen zijn van meervaatlijden of hoofdstamstenose (bijv. daarbij passende ECG-afwijkingen, hartfalen, bloeddrukdaling tijdens de inspanningstest), dan volgt coronaire angiografie, gevolgd door percutane coronaire interventie (PCI) of chirurgische coronaire revascularisatie (CABG), al naargelang de ernst en uitgebreidheid van de atherosclerotische laesies en locatie van de verantwoordelijke stenose.

Diagnose Zie stabiele angina pectoris. De diagnose wordt op basis van de anamnese gesteld. Men dient onderscheid te maken tussen patiënten met pijn/druk op de borst in rust en andere vormen van instabiele angina pectoris. Bij de eerste categorie (in rust klachten) is op basis van de anamnese geen onderscheid mogelijk met een (in gang zijnd) myocardinfarct. Deze klinische presentatie wordt daarom een acuut coronair syndroom (ACS) genoemd. De diagnose wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon, het ECG tijdens de pijnklachten vervaardigd en de aanwezigheid van verhoogde hartenzymen in het serum. Pas 6-9 uur na het ontstaan van klachten zijn plasma troponine T of I (de meest gevoelige en specifieke biomarkers van myocardschade) betrouwbaar te boordelen. Met behulp van het ECG maakt men onderscheid tussen ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), het acute myocardinfarct dat aanleiding geeft tot onmiddellijke reperfusietherapie, en niet-STelevatie myocardinfarct (NSTEMI), de instabiele angina pectoris, dat meestal gepaard gaat met een lagere of geen stijging van de hartenzymen en een minder agressieve therapie vergt. Deze instabiele angina pectoris-patiënten dienen eveneens te worden opgenomen in het ziekenhuis: er bestaat 15% kans op het ontwikkelen van een myocardinfarct binnen 3 weken. Zij worden gestabiliseerd met medicatie of met een percutane coronaire interventie.

Nabehandeling van patiënten na interventie (invasieve therapie door middel van PCI of CABG) Goede begeleiding van de patiënt en diens naaste omgeving is noodzakelijk en omvat de volgende aspecten: hartrevalidatie, cardiovasculair risicomanagement, psychosociale aspecten en arbeidsreintegratie. Om deze vier trajecten goed te laten verlopen is een multidisciplinaire richtlijn in voorbereiding. De begeleiding moet al vóór de ingreep beginnen. Na de ingreep moet de patiënt zo snel mogelijk worden gemobiliseerd en geresocialiseerd, liefst met behulp van een revalidatieprogramma dat gericht is op zowel lichaamsbeweging als psychosociale elementen. Snelle werkhervatting is meestal mogelijk en gewenst, omdat het hart verder geen schade heeft opgelopen. Bij alle patiënten moet aandacht worden besteed aan cardiovasculaire risicofactoren (secundaire preventie). Zowel na een bypassoperatie als na angioplastiek krijgen de patiënten trombocytenaggregatieremmers acetylsalicylzuur 80-100 mg per dag. Clopidogrel, 75 mg per dag, is geïndiceerd bij iedere NSTEMI ged. 6-12 maanden na de ingreep, in combinatie met acetylsalicylzuur. Soms krijgen patiënten anticoagulantia, namelijk bij een slechte doorstroming van de bypass of een slechte linkerventrikelfunctie (linkerventrikelejectiefractie < 40%). Daarnaast blijven de statinen en bètablokkers gehandhaafd. ACE-remmers (of indien niet verdragen angiotensine-II-blokkers) kunnen gegeven worden ter bevordering van de integriteit van de intima.

Specialistische therapie 5.5

Patiënten met pijn op de borst in rust moeten meteen ingestuurd worden (time = muscle), de tweede categorie in ieder geval binnen 24 uur. Hoe ernstiger volgens het schema van Braunwald, hoe eerder. Bij beide patiëntencategorieën dient de huisarts of

Bacteriële endocarditis

Endocarditis is een zeer ernstige aandoening met hoge morbiditeit en sterfte. De aandoening komt voor bij 1,7-6,5 per 100.000 patiënten per jaar en wel twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen.

186

Diagnose en therapie 2010

Ondanks de huidige therapieën en technieken is de incidentie in de afgelopen 30 jaar niet verminderd en blijft de mortaliteit op jaarbasis ongeveer 40%. De belangrijkste verwekkers zijn Streptococcus viridans, enterokokken en stafylokokken. De infectie is vaak gesuperponeerd op een bestaande hartafwijking, zoals klepafwijkingen (congenitaal of verworven), een klepprothese of het ventrikelseptumdefect. Drugsverslaafden kunnen door het gebruik van niet-steriele spuiten een bacteriële endocarditis krijgen. Het klinische beloop is zeer wisselend, vaak foudroyant, maar het kan ook sluipend zijn. Elementen van de pathogenese zijn non-bacteriële trombotische endocarditis ten gevolge van turbulentie in de bloedstroom, transiënte bacteriëmie bij een defect in de mucosa, en het hechten en prolifereren van bacteriën aan het veranderde endocard. Diagnose De klinische presentatie is die van koorts en een nieuw of veranderd lekgeruis. Bij de diagnostiek kan men gebruikmaken van de duke-criteria. De diagnose wordt dan gesteld op basis van 2 major criteria, of 1 major en 3 minor criteria, of 5 minor criteria. Major: 1 typische micro-organismen voor bacteriële endocarditis in twee afzonderlijke bloedkweken; herhaalde positieve bloedkweken afgenomen met meer dan 12 uur tussentijd of drie positieve kweken in 1 uur verkregen; 2 echocardiografische afwijkingen (intracardiale massa, passend bij een vegetatie, abces, kunstklepdehiscentie) of nieuw vastgestelde kleplekkage. Minor: 1 predisponerende hartafwijking; 2 koorts > 38 °C; 3 vasculaire afwijkingen (arteriële embolie, sep-

Tabel 5.1

tisch longinfarct, mycotisch aneurysma, intracraniële bloeding, conjunctivabloeding, laesies van Janeway (erythemateuze vlekken op handpalmen en voetzolen); 4 immunologische fenomenen (glomerulonefritis, osler-noduli (kleine pijnlijke noduli op handpalmen en voetzolen), vlekken van Roth (bloedinkjes in de retina), positieve reumafactor); 5 positieve bloedkweken niet conform major criteria, of serologische aanwijzingen voor een infectie met een specifieke verwekker; 6 echocardiografische aanwijzingen niet vallend onder major criteria. Preventie Zeker bij endocarditis geldt dat voorkomen beter is dan genezen. Recent verschenen nieuwe Amerikaanse en Nederlandse richtlijnen (zie referenties) met belangrijke wijzigingen ten aanzien van de toepassing van endocarditis profylaxe. De wijzigingen zijn gebaseerd op het gegeven dat endocarditis meestal niet het gevolg is van invasieve verrichtingen, maar wel van bacteriëmieën als gevolg van gewone dagelijkse activiteiten, zoals voedsel kauwen, tandenpoetsen of flossen. Daarnaast is het niet goed bekend welke tandheelkundige verrichtingen bacteriëmie veroorzaken en of deze de kans op het krijgen van endocarditis verhoogt, en of antibioticatoediening de kans op bacteriëmie doet afnemen. Gesteld werd dat 1) slechts een zeer klein aantal gevallen van endocarditis voorkómen zou kunnen worden door antibioticaprofylaxe vóór tandheelkundige ingrepen, zelfs als zo’n profylactische therapie 100% effectief was; 2) antibioticaprofylaxe slechts wordt geadviseerd voor patiënten met onderliggende hartaandoeningen met het hoogste risico voor een slechte prognose in geval van endocarditis; 3) voor deze patiënten wordt antibioticaprofylaxe geadviseerd voor alle tandheelkundige ingrepen die ofwel manipulatie van

Cardiale aandoeningen met het hoogste risico op een slechte afloop bij endocarditis.

kunstkleppen en klepreparatie met gebruik van prothetisch materiaal eerder doorgemaakte endocarditis congenitale aandoeningen

– cyanotische aandoeningen, inclusief palliatieve shunts en conduits – gerepareerde cyanotische aandoeningen met prothetisch materiaal, chirurgisch geplaatst of per katheter, gedurende de eerste 6 maanden na de procedure – gerepareerde cyanotische aandoeningen met restdefecten bij prothetisch materiaal

transplantatieharten met een klepafwijking

5 Hart- en vaatziekten

de gingiva betreffen of van het periapicale gebied van de tanden of perforatie van de orale mucosa; 4) profylaxe niet wordt aanbevolen op basis van een verhoogd levenslang risico op het oplopen van endocarditis; 5) toediening van antibiotica louter ter preventie van endocarditis niet wordt aanbevolen voor patiënten die een urogenitale of gastrointestinale procedure ondergaan. Gebaseerd op de Nederlandse richtlijnen worden hierna de nieuwe inzichten weergegeven. Tabel 5.1 geeft de hartaandoeningen met het hoogste risico op endocarditis, tabel 5.2 de indicaties voor antibioticaprofylaxe en tabel 5.3 de therapiekeuze en toedieningsschema’s. Het is belangrijk de patiënt zelf goed te informeren ten aanzien van de veranderde inzichten. Deze moet ook gewezen worden op het vermelden van een hartaandoening die endocarditisprofylaxe nodig maakt, wanneer hij behandeld gaat worden voor een ingreep die bacteriëmie kan veroorzaken; hij moet gewezen worden op een goede mondhygiëne, op het informeren van zijn behandelend arts in geval van een koortsende aandoening, en op het vermijden van manipuleren van huid- en mondinfecties e.d. Endocarditisprofylaxe is niet geïndiceerd bij de volgende aandoeningen: – een onschuldig functioneel geruis; – secundum type ASD; – VSD zonder cyanose; – mitralisklepprolaps; – mitralisinsufficiëntie of -stenose; – aortaklepinsufficiëntie of -stenose; – aortabuisprothese zonder aortaklep; – bicuspide aortaklep; – ischemische hartziekten; – status na coronairinterventie, inclusief stents of coronairchirurgie; – pacemaker of inwendige cardiodefibrillator; – hypertrofische cardiomyopathie. Specialistische therapie De therapie vindt plaats tijdens opname in het ziekenhuis met intraveneuze antibiotische behandeling gericht op de verwekker. Het betreft een ernstige aandoening, waarbij soms ondanks bacteriëmie ook in de acute fase tot chirurgische therapie wordt besloten, zeker indien de circulatie wordt bedreigd.

5.6

Cardiovasculair risicomanagement

Individuele preventie is vooral een taak van de huisarts, in samenwerking met zijn/haar (verpleegkundige) praktijkondersteuner. De huisarts ziet in

187

één jaar 70% en in drie jaar 90% van de ingeschreven mensen om de een of andere reden op het spreekuur. Daarnaast verkeert de huisarts in de omstandigheid dat hij de naaste omgeving (gezin, werk, enz.) van de patiënten kent. Dit biedt de mogelijkheid de ziektepatronen en risicofactoren in de families te onderkennen. Voorts kan de huisarts op grond van herhaalde contacten, die zich ook over langere tijd uitstrekken, goed op de hoogte zijn van gewoonten die als ongezond worden aangemerkt. Deze omstandigheden verschaffen hem de positie om op het individu afgestemde preventie van coronaire atherosclerotische hartziekten toe te passen. Diagnose Identificatie van patiënten met verhoogd risico van HVZ In de klinische praktijk kunnen patiënten met een verhoogd risico van HVZ zich op allerlei manieren aandienen. Zowel in de nieuwe NHG-Standaard als in de CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (juni 2006) worden twee categorieën onderscheiden. In het navolgende is de tekst van deze richtlijn grotendeels integraal overgenomen. Patiënten met (ischemische) HVZ of DM2 Patiënten met reeds een doorgemaakte HVZ hebben een duidelijk verhoogd risico van progressie van de atherosclerose en nieuwe manifestaties van HVZ. Ook patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) hebben een risico van HVZ dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder DM2 van dezelfde leeftijd en geslacht, maar gewoonlijk lager dan patiënten met HVZ. Bij deze patiënten worden de overige risicofactoren vastgelegd, zodat de uitgangswaarden bekend zijn en veranderingen gevolgd kunnen worden. Patiënten zonder (ischemische) HVZ of DM2 Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 kunnen klachten, een belaste familieanamnese, zichtbaar overgewicht of de wens van de patiënt aanleiding zijn naar het rookgedrag te informeren of om de bloeddruk of het lipidenspectrum te bepalen. Ook kan een verhoogde bloeddruk of verhoogd cholesterolgehalte elders (bijv. bij een bedrijfskeuring) zijn vastgesteld, of al langere tijd bekend zijn. Een risicoprofiel wordt opgesteld bij patiënten die bekend zijn met: – SBD ≥ 140 mmHg; – totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l; – roken bij man ≥ 50 jaar of vrouw ≥ 55 jaar. Ook bij patiënten die reeds behandeld worden met antihypertensiva of statines wordt het risicoprofiel

188

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.2

Indicaties voor endocarditisprofylaxe.

profylaxis aanbevolen

profylaxis niet aanbevolen

tandheelkundige ingrepen – tandheelkundige ingrepen die gingiva- of mucosabloeding veroorzaken, inclusief parodontale ingrepen, zoals: – alle tandheelkundige ingrepen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd – alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan – alle extracties of verwijdering van wortelresten – alle operatieve ingrepen in de mond: – kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie – parodontale chirurgie – operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen

tandheelkundige ingrepen – tandheelkundige ingrepen die geen gingivabloeding veroorzaken – inspuiting van lokale anesthetica (met uitsluiting van intraligamentaire inspuiting) – wisseling van de melktanden – het nemen van intraorale rontgenfoto’s – het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) – bloeding van lippen of mucosa na een trauma

ingrepen ter hoogte van de tractus respiratorius – tonsillectomie en/of adenoïdectomie – sinusdrainage

ingrepen ter hoogte van de tractus respiratorius – pleurapunctie – endotracheale intubatie – bronchoscopie met of zonder biopt

ingrepen ter hoogte van de tractus urogenitalis – alle diagnostische en chriurgische ingrepen waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. De toegediende antibiotica moeten dan ook gericht zijn tegen enterokokken. Bijvoorbeeld: cystoscopie bij (verdenking op) een urineweginfectie.

ingrepen ter hoogte van de tractus urogenitalis – inbrengen of verwijderen van een IUD – ongecompliceerde bevalling – abortuscurrettage – inbrengen/verwijderen van een blaaskatheter – cystoscopie of manipulatie urinewegen zonder actieve blaasontsteking

ingrepen ter hoogte van de tractus gastro-intestinalis – alleen bij diagnostische of therapeutische endoscopieën waarbij antibioticka worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. In zulke gevallen dienen de toegediende antibiotica ook gericht te zijn op enterokokken. Bijvoorbeeld: ERCP bij patiënt met (verdenking op) galwegobstructie, behandeling van een zenkerdivertikel – gastro-intestinale chirurgie, galwegchirurgie. De antibiotica die worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis dienen ook gericht te zijn tegen enterokokken

ingrepen ter hoogte van de tractus gastro-intestinalis – transoesofageale echocardiografie – gastroduodenoscopie met of zonder biopsie – colonscopie met of zonder biopt/poliepectomie – overige chirurgische en endoscopische ingrepen of procedures, zoals c dilatatie van de slokdarm c banding van hemorrhoiden c coagulatietherapie c sclerosering c ERCP met sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie c PEG inbrengen c leverbiopt of andere geleide puncties c endo-echo c laparotomie (schoon/besmette ingreep met risico op wondinfectie < 15%)

ingrepen in geïnfecteerd weefsel (huidabces en furunkel)

andere ingrepen – hartkatheterisatie inclusief ballondilatatie en stentplaatsing – piercing – tatoeage

5 Hart- en vaatziekten

Tabel 5.3

189

Aanbevolen antibiotica en doseringen bij endocarditisprofylaxe.

Tandheelkundige ingrepen en instrumentatie ter hoogte van de bovenste luchtwegen, de tractus urogenitalis en gastro-intestinalis (alleen op indicatie!) oraal schema: 30 tot 60 min vóór de ingreep

parenteraal schema: 30 tot 60 min vóór de ingreep

patiënten niet allergisch voor penicillines amoxicilline volwassenen: 3 g p.o. bij voorkeur in dispersvorm kinderen: amoxicilline suspensie 50 mg/kg max. 3 g

patiënten niet allergisch voor penicillines amoxycilline volwassenen: 2 g i.v. kinderen: 50 mg/kg i.v. max. 2 g

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep clindamycine volwassenen: 600 mg p.o. kinderen: < 10 kg: 150 mg; 10-30 kg: 300 mg; 30-70 kg: 450 mg; > 70 kg: 600 mg

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep clindamycine volwassenen: 600 mg i.v. kinderen: 20 mg/kg i.v.

of

of

bij allergie voor penicillines en clindamycine overleg met microbioloog

bij allergie voor penicillines en cefalosporines overleg met microbioloog

tractus gastro-intestinalis en urogenitalis volwassenen: amoxicilline 3 g per os in dispersvorm kinderen: amoxicilline-suspensie 50 mg/kg per os, max. 3 g

volwassenen: amoxicilline 2 g i.v. kinderen: amoxicilline 50 mg/kg i.v., max. 2 g

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep volwassenen: vancomycine 1 g i.v. 1-2 uur voor ingreep kinderen: 10 mg/kg max 1 g Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten furunkel patiënten niet allergisch voor penicillines: flucloxacilline volwassenen: 2 g flucloxacilline p.o./i.v. 30-60 minuten voor de ingreep kinderen: 50 mg/kg flucloxacilline p.o/i.v. 30-60 minuten voor de ingreep max 2 g patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep: clindamycine volwassenen: 600 mg p.o. 30-60 minuten voor de ingreep kinderen: < 10 kg: 150 mg; 10-30 kg: 300 mg; 30-70 kg: 450 mg; > 70 kg: 600 mg 30-60 minuten voor de ingreep Praktische adviezen ter preventie van endocarditis – Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van groot belang. – Infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk worden geëlimineerd. – Drukulcera als gevolg van een prothese kunnen bron van infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen. – Tandheelkundige behandelingen waarbij endocarditisprofylaxe moet worden gegeven, moeten zo mogelijk in één zitting worden afgemaakt (maximaal 3 uur). Indien dit niet mogelijk is, dient tussen twee behandelzittingen een interval van ten minste 7 dagen in acht genomen te worden. – Koorts bij endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een indicatie tot geven van antimicrobiële therapie. – Bij onzekerheid over de oorzaak moet een aantal bloedkweken afgenomen worden om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten.

190

Diagnose en therapie 2010

bepaald om de hoogte van het risico van HVZ te schatten. Patiënten met het metabool syndroom worden in deze richtlijn niet als een aparte risicogroep behandeld, omdat het metabool syndroom kan worden beschouwd als een combinatie van afzonderlijke risicofactoren. Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden), glucosegehalte, familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met ischemische HVZ voor het zestigste levensjaar), voeding (al dan niet gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout), alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, body mass index en middelomtrek. Andere risicofactoren, bijvoorbeeld het homocysteïnegehalte, geven weinig additionele informatie over het risico op HVZ en maken daarom geen deel uit van het risicoprofiel. Meten van de bloeddruk De bloeddruk wordt gemeten in zittende houding, na enkele minuten rust, met een geijkte manometer met een manchet van adequate afmetingen (bij een armomtrek van maximaal 33 cm is een luchtzak nodig van ten minste 12 × 26 cm en bij een armomtrek tot 50 cm één van ten minste 12 × 40 cm). Bij de meting moet de manchet zich 2 à 3 cm boven de elleboogplooi ter hoogte van het midden van het sternum bevinden. Tijdens de meetprocedure wordt niet gesproken. Tijdens het oppompen wordt de pols gevoeld en de manchet wordt tot 30 mmHg boven de gepalpeerde systolische bloeddruk (SBD) opgepompt. De stethoscoop wordt met lichte druk op de arteria brachialis gelegd. Bij het aflezen dient men parallax te vermijden. De dalingssnelheid van de bloeddrukwijzer moet niet meer bedragen dan 2 mmHg/sec, zodat de bloeddruk met een nauwkeurigheid van 2 mmHg kan worden afgelezen. Tijdens de daling mag de manchet niet opnieuw worden opgepompt. De meting dient na een pauze van ten minste 15 seconden te worden herhaald. De systolische bloeddruk wordt afgelezen op het moment dat de eerste korotkov-toon hoorbaar is. De diastolische bloeddruk is de waarde waarbij men geen tonen meer hoort (fase V). Indien spontaan vaattonen optreden, dienen fase IV (het doffer worden van de tonen) en fase V beide te worden genoteerd; de laatste is dan 0. De meter dient jaarlijks te worden geijkt en de afmetingen van de manchet (buitenzijde) zijn ten minste 13 × 30 cm. Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal volgens de hiervoor genoemde standaardprocedure gemeten, met een tussenpoos van minimaal vijftien secon-

den, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde van twee metingen. Tijdens het eerste consult wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten. Bij een verschil van 10 mmHg of meer wordt bij volgende consulten de bloeddruk gemeten aan de arm met de hoogste waarde. Bij een SBD ≥140 mmHg wordt in een tweede consult, ten minste 24 uur later, de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de gemiddelde waarde van het tweede consult meer dan 10 mmHg hoger is dan die van het eerste consult, wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting. Laboratorium- en aanvullend onderzoek Zowel het lipidenspectrum als het glucosegehalte wordt nuchter bepaald in veneus bloed. Het lipidenspectrum omvat het totaal cholesterol (TC), het HDL-cholesterol, het LDL-cholesterol en het triglyceridengehalte. Herhaald meten is bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 zinvol als op basis van een eenmalige meting de risicoschatting juist rond de behandelgrens uitkomt. De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, het LDL voor de monitoring van de behandeling. Er wordt aanbevolen voor de start van behandeling wegens verhoogde bloeddruk het serumcreatinine- en het serumkaliumgehalte te bepalen. Tevens wordt overwogen de urine te onderzoeken op de aanwezigheid van microalbuminurie en een ecg (met name erop gericht of tekenen van linkerventrikelhypertrofie zichtbaar zijn) te laten maken. Een verhoogde bloeddruk kan ook wijzen op hypertensie als gevolg van een onderliggende ziekte (bijvoorbeeld de ziekte van Cushing of nierarteriestenose). Deze secundaire hypertensie komt in zo’n 5% van de gevallen van hypertensie voor, in de overige 95% is sprake van essentiële hypertensie. Nader onderzoek naar secundaire oorzaken van verhoogde bloeddruk wordt overwogen bij: – klinische aanwijzingen voor het syndroom van Cushing; – sterk verhoogde systolische bloeddruk (SBD > 180 mmHg); – hypokaliëmie (< 3,5 mmol/l); – vermoeden van nierfunctiestoornis op grond van het serumcreatininegehalte en de via de formule van Cockcroft-Gault geschatte glomerulaire filtratiesnelheid < 60 ml/min (bij patiënten jonger dan 60 jaar < 90 ml/min); – therapieresistentie (niet-halen van streefwaarde ondanks gebruik van adequate dosering (ten minste één doseerstap hoger dan de laagst aanbevolen dosis) van ten minste drie middelen uit verschillende klassen. – therapieontrouw dient wel uitgesloten te worden.

5 Hart- en vaatziekten

Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of TC/HDL-ratio > 8) volgt nadere diagnostiek naar familiaire vetstofwisselingsziekten. Indien er sprake is van een nuchter glucosegehalte > 6,9 mmol/l bestaat er een vermoeden op diabetes mellitus. De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld door een afwijkende nuchtere glucosebepaling enkele dagen later. Voor aanvullende diagnostiek na vaststelling van de diagnose DM2 wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Risicoschatting Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het absolute 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van de patiënt te schatten. Hiervoor zijn diverse risicofuncties beschikbaar. In navolging van de Europese richtlijn worden in de multidisciplinaire Nederlandse richtlijn de SCORE-risicofunctie (gebaseerd op twaalf Europese cohortonderzoeken) en de daarop gebaseerde tabellen gebruikt. In de SCORE-risicofunctie wordt de hoogte van het absolute risico van sterfte door HVZ in tien jaar geschat. De SCORE-risicofunctie geeft geen informatie over het 10-jaarsrisico van morbiditeit ten gevolge van HVZ. In Nederland is met de gegevens uit het Regenboogproject de risicofunctie aangepast aan de hand van nationale mortaliteitscijfers. In de SCORE-risicofunctie zijn de volgende factoren uit het risicoprofiel verwerkt: leeftijd, geslacht, roken, SBD en TC/HDL-ratio (figuur 5.1). Voor de schatting van het risico kan worden uitgegaan van de actuele bloeddruk- en cholesterolwaarden, ook als de patiënt al medicamenteus behandeld wordt. De cijfers in de risicotabel betreffen het risico op sterfte ten gevolge van HVZ en gelden specifiek voor Nederland. De SCORE-risicofunctie is niet ontworpen voor gebruik bij patiënten met DM2. Voor deze categorie patiënten is het gebruik van absolute behandelgrenzen voor bloeddruk en cholesterol verdedigbaar, evenals bij mensen met reeds doorgemaakte (ischemische) HVZ. Toelichting bij gebruik van risicotabel – Het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. – Bij additionele risicofactoren, zoals een belaste familieanamnese, ongezond voedingspatroon, weinig lichamelijke activiteit en een BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 102 cm bij mannen en

191

> 88 cm bij vrouwen, is het risico van HVZ hoger dan in de tabel is aangegeven. Hoeveel hoger is niet bekend voor de Nederlandse populatie. – De tabel kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien gestopt zou worden met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct maar geleidelijk in de loop der jaren bereikt. – Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van een jonge patiënt met een bepaalde TC/HDL-ratio en SBD te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep. De tinten in figuur 5.1 kunnen tevens worden gebruikt om de globale indicaties voor medicamenteuze behandeling te stellen: – licht = leefstijladviezen; doorgaans geen medicamenteuze behandeling; – zeer licht = leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren; – donker = leefstijladviezen; meestal medicamenteuze behandeling. Therapie Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de hoogte van het risico van HVZ, de specifieke omstandigheden van de patiënt en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Het is van belang een goed gemotiveerde keuze te maken, omdat het gewenste effect van de behandeling alleen bij langdurige therapietrouw haalbaar is. Niet-medicamenteuze behandeling Aan alle patiënten met HVZ, DM2 of een 10jaarsrisico door HVZ > 5% worden de volgende leefstijladviezen gegeven: – Niet roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de CBO-richtlijn Behandeling van tabaksverslaving uit 2004. Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. – Voldoende bewegen, bij voorkeur minstens vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. – Gezond eten, waarbij de volgende zaken van belang zijn: c Gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet. c Eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis.

3 2 1 1

1 1 1 1

1 0 0 0 5

2 2 1 1

1 1 1 0

1 0 0 0 4

180 160 140 120

180 160 140 120

180 160 140 120

1 1 0 0 6

2 1 1 1

3 2 2 1

6 4 3 2

11 8 6 4

1 1 0 0 7

2 1 1 1

4 3 2 1

7 5 3 2

13 9 7 5

1 1 1 0 8

2 2 1 1

4 3 2 1

8 5 4 3

14 10 7 5

1 1 1 0 4

2 2 1 1

4 3 2 1

8 6 4 3

15 11 8 5

0-4% risico van sterfte door HVZ

5 4 3 2

4 3 2 1

180 160 140 120

10 7 5 3

8 6 4 3

Niet-rookster

SBD 180 160 140 120

Vrouwen

1 1 1 0 5

3 2 1 1

5 4 3 2

10 7 5 3

18 13 9 7

2 1 1 1 7

4 3 2 1

7 5 3 2

13 9 7 5

23 17 12 9

2 1 1 1 8

4 3 2 2

8 5 4 3

14 10 7 5

26 19 14 10

40

50

55

60

65

Leeftijd

1 1 0 0 4

3 2 1 1

4 3 2 2

7 5 4 3

13 9 6 5

1 1 1 0 5

3 2 2 1

5 4 3 2

9 6 5 3

15 11 8 6

5-9% risico van sterfte door HVZ

1 1 1 0 6

4 3 2 1

6 4 3 2

10 7 5 4

17 13 9 7

1 1 1 1 7

4 3 2 2

7 5 4 3

12 8 6 4

20 14 10 7

Niet-roker

Totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio

2 1 1 1 6

3 2 2 1

6 4 3 2

11 8 6 4

20 15 11 8

Rookster

2 1 1 1 8

5 3 2 2

8 6 4 3

13 9 7 5

22 16 12 8

2 2 1 1 5

6 4 3 2

10 7 5 4

16 12 9 6

27 20 15 11

2 2 1 1 6

7 5 4 3

11 8 6 4

19 14 10 7

31 23 17 12

3 2 1 1 7

8 6 4 3

13 9 7 5

21 16 11 8

35 26 19 14

Roker

3 2 2 1 8

9 6 5 3

15 11 8 5

24 17 13 9

38 29 21 16

>10% risico van sterfte door HVZ

2 1 1 1 4

5 4 3 2

8 6 4 3

14 10 7 5

23 17 12 9

Mannen

192 Diagnose en therapie 2010

Figuur 5.1 Sterfterisico voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2. Bron: CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, juni 2006. De cijfers geven een schatting van de hoogte van het 10-jaarsrisico (%) van sterfte door HVZ in Nederland voor niet-rokende en rokende vrouwen en mannen van 65, 60, 55, 50 en 40 jaar met behulp van de SCORErisicofunctie.

5 Hart- en vaatziekten

c Gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit. c Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag. – Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag, voor mannen een maximum van drie glazen per dag. – Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI < 25 kg/m2 of een middelomtrek van < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het best kan worden ondersteund hangt af van de behoefte van de patiënt en de lokale mogelijkheden. In het algemeen is intensieve ondersteuning van de patiënten ter bevordering van een gezonde leefstijl effectiever dan minder intensieve of geen ondersteuning. In de huisartsenpraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners. Gemotiveerde patiënten kunnen worden verwezen naar gespecialiseerde verpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-rokenprogramma’s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma’s ter beschikking. Hier wordt met ondersteuning van een multidisciplinair team gedurende een aantal weken intensief gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde leefstijl. Daarnaast kan men de patiënt voor meer informatie verwijzen naar relevante instanties, zoals de Nederlandse Hartstichting, Stivoro, het Voedingscentrum en de stichting Hoofd Hart en Vaten. Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met HVZ, patiënten met DM2 en patiënten zonder HVZ en DM2. Meer specifieke aanbevelingen over de keuze en de dosering van de medicatie betreffen de trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers. Patiënten met (ischemische) HVZ – Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld boezemfibrilleren of structurele hartafwijkin-

193

gen). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven. – Patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de aandoening. – Bij patiënten met angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct of hartfalen op basis van coronaire hartziekte zijn bètablokkers geïndiceerd. – Bij patiënten na coronaire revascularisatie (door percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie), na een hartinfarct en patiënten met hartfalen op basis van coronaire hartziekten wordt de prognose verbeterd met angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers). Dit effect wordt deels verklaard door de bloeddrukverlagende werking en deels door andere mechanismen. Behandeling met ACE-remmers is ook geïndiceerd als de bloeddruk normaal is. – Bij patiënten die een herseninfarct of TIA hebben doorgemaakt wordt ook bij een normale bloeddruk overwogen een bloeddrukverlagende behandeling in te stellen. – Bij patiënten met HVZ en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld recidiverend infarct, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. Patiënten met DM2 – Patiënten met DM2 en een verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, met als doel zowel het risico van HVZ als het risico van nefropathie te verlagen. – Patiënten met DM2 en een LDL > 2,5 mmol/l (of TC > 4,5 mmol/l als het LDL door een hoog triglyceridengehalte niet te berekenen is) wordt behandeling met een statine geadviseerd. Bij jonge mensen met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling (HBA1c < 7%) kan overwogen worden een hogere behandelingsgrens te hanteren of de behandeling in overleg met de patiënt uit te stellen tot latere leeftijd. – Bij patiënten met DM2 en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese, clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. – Wat betreft de glucoseregulatie worden de patiënten met DM2 behandeld volgens de vigerende richtlijnen voor huisartsen en specialisten. Adequate glucoseregulatie is bij hen vooral van belang om microvasculaire complicaties te voorkomen.

194

Diagnose en therapie 2010

Patiënten zonder HVZ en DM2 Voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2 is de beslissing al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico van HVZ en van de hoogte van de SBD en de TC/HDL-ratio. Daarnaast worden de voordelen van de preventieve behandeling afgewogen tegen de nadelen, zoals de bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelengebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Bij jonge patiënten moet extra aandacht worden besteed aan de motivatie voor het (meestal levenslange) gebruik van medicatie en de behandelwinst (absolute risicodaling) die daarmee bereikt wordt. – Bij rokers heeft stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met antihypertensiva en/ of cholesterolverlagers, omdat daarmee het risico van HVZ al aanzienlijk wordt verlaagd. – Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ > 10% wordt behandeling met antihypertensiva en/of statine geadviseerd, tenzij SBD < 140 mmHg resp. het LDL < 2,5 mmol/l bedragen. Indien SBD > 140 mmHg resp. het LDL > 2,5 mmol/l zijn, worden zowel antihypertensiva als cholesterolverlagers voorgeschreven. – Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 10% wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij: c belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar); c obesitas (BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 88 cm bij vrouwen en > 102 cm bij mannen); c aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals (micro)albuminurie, nierfunctiestoornissen of linkerventrikelhypertrofie. – Patiënten met een SBD > 180 komen in aanmerking voor behandeling en antihypertensiva ongeacht de hoogte van het risico van HVZ. Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten hebben op grond van de risicotabel een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 5%, maar komen bij een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog in aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige behandeling in de fase waarin het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 5% is. Toch kan in bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het leefstijladvies), bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren.

5.7

Cardiomyopathieën

Cardiomyopathieën worden ingedeeld in hypertrofische, gedilateerde en restrictieve vormen. De gemeenschappelijke noemer is dat het primair aandoeningen van de hartspier betreft. Soms wordt de term cardiomyopathie ook gebruikt voor hartspierlijden als gevolg van hypertensie en ischemie/ infarct. Er bestaat een grote variatie in etiologie en verschijnselen. De hypertrofische cardiomyopathie is meestal een erfelijke aandoening, waaraan diverse genen en daarmee samenhangende spiereiwitten ten grondslag kunnen liggen. Kenmerken zijn pathologische hypertrofie en hyperkinesie van een of beide ventrikels (meestal de linker). Omdat de basis van de linkerventrikel meestal meer is aangedaan dan de apex, kan een dynamische obstructie van de linkerventrikel uitstroombaan ontstaan. De verschijnselen kunnen variëren van asymptomatisch, angina pectoris, ritmestoornissen, hartfalen tot plotse dood. Wanneer boezemfibrilleren optreedt, gaat dit vaak gepaard met een afname van de inspanningstolerantie. Hartfalen kan ontstaan door diastolische disfunctie of door uiteindelijke afname van de systolische pompfunctie. Gedilateerde cardiomyopathie wordt daarentegen gekenmerkt door alzijdige verwijding van de hartcompartimenten. De contractiliteitsvermindering van het myocard leidt tot hartfalen. Er zijn idiopathische geïsoleerde en familiaire vormen en vele oorzaakgerelateerde vormen zoals virale myocarditis, diabetes mellitus, chronisch alcoholmisbruik, schildklieraandoeningen, post partum, sarcoïdose, neuromusculaire dystrofieën, chemotherapie, thoracale bestraling enzovoort. Restrictieve cardiomyopathie geeft het beeld van een gestoorde relaxatie en vulling in de diastolische fase en goede systolische maar een gestoorde diastolische functie, met mogelijk hartfalen met behouden linker ventrikelejectiefractie (‘diastolisch hartfalen’). Daardoor zijn de atria verwijd en ontstaat stuwing in de longcirculatie en mogelijk rechterkamerfalen. Men onderscheidt myocardiale en endocardiale lokalisaties van de instroombelemmering. De meest frequente is de eosinofiele endomyocardiale ziekte (endomyocardfibrose), die voorkomt in gematigde streken, en een niet-eosinofiele tropische vorm. De myocardiale oorzaken zijn niet-infiltratieve vormen en infiltratieve vormen, zoals sarcoidosis en amylodosis en stapeling van vreemd materiaal zoals ijzer (hemochromatose), glycogeen (ziekte van Pompe) of glycolipiden (ziekte van Fabry).

5 Hart- en vaatziekten

Diagnose De diagnose wordt op grond van echocardiografie (met doppleronderzoek) gesteld. Voor gedetailleerde informatie is vervolgens hemodynamisch, biochemisch en microbiologisch onderzoek nodig, inclusief myocardbiopsie en genetische analyse. Histologisch wordt de hypertrofische cardiomyopathie gekenmerkt door een verstoorde ordening van de ligging van de myofibrillen (fiber disarray). Genetisch onderzoek is bij hypertrofische cardiomyopathie een complexe aangelegenheid, omdat meerdere genen een rol spelen, resulterend in verschillende aandoeningen van de spiereiwitten. Bij de gedilateerde cardiomyopathie kan myocardbiopsie bijdragen aan de diagnose en wordt deze procedure aanbevolen bij verdenking op mogelijk behandelbare aandoeningen, zoals virale en autoimmuun myocarditis, fulminant verlopende myocarditiden, sarcoïdose, hypereosinofiel syndroom, amyloïdose, hemochromatose en adriamycinegeïnduceerde myocarditis. (Specialistische) therapie De therapie is zo mogelijk op de oorzaak gericht. Indien verschijnselen van hartfalen optreden, dienen deze op de gebruikelijke wijze symptomatisch te worden bestreden. Zie aldaar. Bij de hypertrofische cardiomyopathie bestaat een verhoogd risico op plotse dood bij inspanning. (Zware) sportbeoefening moet dan ook worden ontraden, evenals positief inotrope middelen. De behandeling bestaat uit bètablokkers, calciumantagonisten en zo nodig antiaritmica, zoals amiodaron. Bij ernstige ventriculaire ritmestoornissen kan een inwendige cardioverter defibrillator nodig zijn. Soms gaat men over tot verwijdering van hypertrofisch weefsel uit het uitstroomgebied van de linkerventrikel door middel van alcoholtoediening in de zijtak van het coronairvat dat het betrokken myocard verzorgt of vindt dit plaats langs chirurgische weg.

5.8

Coronaire atherosclerotische hartziekten

Hart- en vaatziekten (HVZ) als gevolg van atherosclerose vormen een van de belangrijkste doodsoorzaken in de geïndustrialiseerde landen. Diverse exogene en endogene schadelijke factoren bevorderen de plaquevorming, zoals roken, vet eten, weinig lichaamsbeweging, overgewicht, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes mellitus (DM) en familiaire predispositie. De meest voorkomende ziektebeelden die het gevolg zijn van coronaire athero-

195

sclerose en de daaruit voortvloeiende myocardischemie zijn stabiele en instabiele angina pectoris, myocardinfarct, ischemisch pompfalen, ventriculaire ritmestoornissen en plotselinge hartdood (zie aldaar). Naar schatting hadden 675.500 mensen in 2003 een coronaire hartziekte: 409.300 mannen en 266.200 vrouwen. Dat is 51,0 per 1.000 mannen en 32,5 per 1.000 vrouwen. Van deze mensen hadden 329.500 mensen angina pectoris: 178.500 mannen (22,2 per 1.000) en 151.000 vrouwen (18,4 per 1.000 vrouwen). De incidentie (het aantal nieuwe gevallen) van het acute hartinfarct werd in 2003 geschat op 28.200: 17.700 mannen (2,2 per 1.000) en 10.500 vrouwen (1,3 per 1.000). De incidentie van angina pectoris was 36.800: 19.200 mannen (2,4 per 1.000) en 17.600 vrouwen (2,1 per 1.000). Bij ongeveer 15.000 Nederlanders per jaar treedt plotse hartdood op buiten het ziekenhuis. In de helft van de gevallen is dit de eerste manifestatie van – meestal ischemisch – hartlijden. Zeer vaak is ventrikelfibrilleren de lethale aritmie. Plotselinge hartstilstand treedt dikwijls op in de thuissituatie. Snelle alarmering, hartmassage en beademing en defibrillatie is noodzakelijk om de circulatie weer op gang te brengen en het slachtoffer in een omgeving te brengen waar adequate verdere zorg verleend kan worden.

5.9

Hartfalen

Hartfalen is een klinisch syndroom waarbij het hart onvoldoende pompfunctie heeft om aan de eisen van het lichaam te voldoen. De kernsymptomen zijn dyspnoe, moeheid/verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem. De diagnose wordt gesteld door symptomen passend bij hartfalen, (echografische) ventrikeldisfunctie en een verhoogd (NT pro-)BNP (B-type natriuretisch peptide). Meestal ligt de oorzaak van het hartfalen in de linkerventrikel. Soms echter faalt alleen de rechterventrikel (cor pulmonale). Dit treedt op wanneer er een aandoening is in de longen of in het longvaatbed, gepaard gaande met een verhoogde pulmonale arteriële druk, bijvoorbeeld bij (multipele) longembolieën en ernstig COPD. Indien men spreekt over hartfalen, bedoelt men meestal linkerventrikelfalen. Dit kan weer verdeeld worden in hartfalen met verminderde linkerventrikelejectiefractie (‘systolisch hartfalen’) of hartfalen met behouden linkerventrikelfunctie (‘diastolisch hartfalen’). De pompfunctie van het hart wordt bepaald door volume- en drukverhoudingen en de hartfrequentie. Een eenvoudige maat voor de systolische pomp-

196

Diagnose en therapie 2010

functie van de linkerkamer is de linkerventrikelejectiefractie (LVEF). Dit is het percentage van het einddiastolische volume dat wordt uitgepompt. Normaal is dit volume ± 100 ml, en ± 70 ml wordt uitgepompt; dus de LVEF bedraagt dan ± 70%. Als maat voor een verminderde LVEF worden wisselende afkapwaarden gebruikt. In trials werd meestal 40% als grens gebruikt en in epidemiologische studies 45% of 50%. Hoewel het een nuttige bepaling is, moet de waarde ervan niet overschat worden en op de juiste wijze gebruikt worden in de communicatie met de patiënt. Over de meest bruikbare parameter om diastolisch hartfalen vast te stellen is nog discussie. Er worden dan ook verschillende echografische parameters gebruikt. Bij systolisch hartfalen is de linkerkamer niet in staat voldoende slagvolume te genereren. Bij diastolisch hartfalen is de linkerkamer stug en is er een verhoogde vullingsdruk nodig, die door de rechterventrikel en de linkerboezem geleverd moet worden. Bij hoge hartfrequenties (bij inspanning en boezemfibrilleren bijvoorbeeld) is de diastole kort, hetgeen de vullingsfunctie verder beperkt. Onder omstandigheden van zowel systolische als diastolische disfunctie ontstaat er drukverhoging en/of volumebelasting in het longcircuit, resulterend in rechterkamer- en linkerboezemoverbelasting en vaak secundair rechterkamerfalen. Diastolisch en systolisch hartfalen kunnen geïsoleerd voorkomen, maar met name bij de laatste vorm is er vaak een combinatie van beide. Als de einddiastolische druk in de rechterkamer stijgt, is er ook een hogere vullingsdruk in de rechterboezem nodig en dus in het veneuze stelsel. Deze druk wordt geleverd door volumeverhoging in het veneuze vaatbed via vochtretentie door de nieren. De verhoogde druk in de longcirculatie wordt door het longvaatbed niet gedoogd en er ontstaat remodeling in de zin van intimaproliferatie en mediahypertrofie. Hierdoor wordt het uittreden van vocht tegengegaan. Bij chronisch hartfalen verdwijnt dan het alveolair vocht en daarmee de crepitaties. De rechterkamer moet echter het gelag betalen door de toename van de weerstand in het longvaatbed, hetgeen gepaard gaat met verdere overbelasting. De rechterkamer gaat falen, hetgeen zich uit door tekenen van vochtretentie in de veneuze circulatie. Systolisch en diastolisch hartfalen zijn klinisch niet altijd goed te onderscheiden. Het is altijd belangrijk om de oorzaak van hartfalen vast te stellen, omdat een aantal oorzaken behandelbaar is. Deze oorzaken kan men indelen in die leidend tot een afgenomen functie van en die leidend tot een toegenomen vraag aan de hartspier.

De behandeling van hartfalen is zowel oorzaakspecifiek als gemeenschappelijk. Ischemische hartziekte, met name een hartinfarct in de voorgeschiedenis en (langdurige) hypertensie, vormt procentueel de belangrijkste oorzaak voor hartfalen. Ischemische hartziekte is de belangrijkste oorzaak voor systolisch hartfalen. Oorzaken van diastolisch hartfalen zijn linkerventrikelhypertrofie en myocardfibrose, welke op hun beurt veroorzaakt kunnen worden door (langdurige) hypertensie, ischemie, diabetes, systemische aandoeningen die fibrose kunnen bevorderen en hypertrofische en restrictieve cardiomyopathie.

Tabel 5.4

Frequente oorzaken van systolisch hartfalen.

afgenomen functie

toegenomen vraag

ischemie

volumeoverbelasting mitralisinsufficiëntie aorta-insufficiëntie (alleen in laat stadium) bradycardieën

myocardinfarct gedilateerde cardiomyopathie

frequentieoverbelasting tachycardieën

asynchrone aansturing bij linker bundeltakblok of rechterkamer pacemaker

drukoverbelasting hypertensie aortaklepstenose

extracardiaal anemie hyperthyreoïdie

Diagnose Bij patiënten met dyspnoe, moeheid/verminderde inspanningstolerantie en/of perifeer oedeem dient men te denken aan hartfalen. Nachtelijke dyspnoe en orthopnoe versterken het vermoeden op hartfalen, evenals nycturie (> 2× per nacht) en onverklaarde gewichtstoename in korte tijd. Bij lichamelijk onderzoek versterken de volgende items het vermoeden: ictus buiten de medioclaviculairlijn in rugligging of een heffend/verbrede ictus in linker zijligging en verschijnselen van overvulling: pulmonaal crepiteren, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), palpabele lever (> 2 vingers) en perifeer oedeem beiderzijds. Verder helpen de volgende

5 Hart- en vaatziekten

bevindingen: een derde harttoon (gallopritme) komt erg weinig voor, maar is wel erg specifiek voor hartfalen, een versnelde hartfrequentie (> 90 slagen/minuut) in rust en ascites. Om de diagnose zekerder te kunnen stellen, zijn de volgende aanvullende onderzoeken behulpzaam: ECG, bepaling van het B-type natriuretisch peptide (het NTproBNP of BNP) en X-thorax. Echocardiografie is het meest bruikbaar om de situatie te documenteren en te kwantificeren. Een volledig normaal fysisch diagnostisch onderzoek, ECG en (NTpro)BNP sluit hartfalen nagenoeg uit. Het (NTpro)BNP is een hormoon dat afgescheiden wordt door de ventrikels bij verhoging van de wandspanning bij druk- of volumeoverbelasting van de ventrikels. Neemt deze wandspanning af ten gevolge van de behandeling, dan daalt ook het (NTpro)BNP. Een (NTpro)BNP-waarde van zo’n 4× de bovengrens voor normaal maakt hartfalen erg waarschijnlijk (kans zo’n 80%). In het gebied tussen de bovengrens van normaal en 4× de normaalwaarde is de diagnose minder duidelijk en moet men het klinisch beeld in de beoordeling betrekken. Ook bij geïsoleerde rechterkameroverbelasting kan het (NTpro)BNP verhoogd zijn, zoals bij longembolie en andere oorzaken van pulmonale hypertensie. Een andere reden voor verhoogde (NTpro)BNPwaarden kan een nierfunctiestoornis zijn. Inspanningsonderzoek en hartkatheterisatie kunnen nodig zijn bij verdenking op ischemie. Een cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR-)opname (MRI) kan nodig zijn als het echocardiogram technisch niet goed lukt, indien de rechterkamer speciaal beoordeeld dient te worden, of indien er heel specifieke vragen overblijven ten aanzien van de oorzaak voor het hartfalen. Therapie Hartfalen leidt tot (over)activatie van het sympathische zenuwstelsel en het renine-angiotensinesysteem, met als gevolg een verhoogde hartfrequentie, vasoconstrictie en zout- en vochtretentie. Behandeling bestaat uit vocht- en zoutbeperking, en op de patiënt toegesneden lichamelijke inspanning (inclusief krachttraining) indien deze weer in een stabiele fase verkeert. Coaching en regelmatige bijstelling blijven noodzakelijk, omdat hartfalen vaak een chronisch progressieve aandoening is met af en toe exacerbaties. Een hartfalenverpleegkundige kan hier goede hulp bieden. De medicamenteuze aanpak bestaat uit diuretica (tegen overvulling), bètablokkers (remmen de bètareceptoren van de n. sympathicus, waardoor de hartfrequentie en de bloeddruk worden verlaagd), en remmers van

197

het rennine-angiotensine systeem zoals ACEremmers, angiotensine-II-antagonisten en aldosteronantagonisten. De laatste twee worden ingezet bij intolerantie voor ACE-remmers of toegevoegd bij persisterende klachten. Indien ook dit de klachten onvoldoende reduceert, kan nog worden gedacht aan toevoeging van digoxine en nitraten. Bij hartfalen en boezemfibrilleren hoort digoxine wel tot de standaardmedicatie. Amiodaron is een optie bij symptomatische ritmestoornissen en cumarinederivaten (bij een slechte linkerkamerfunctie, een aneurysmatische verwijding in de ventrikel of een aangetoonde trombus aldaar). Bij patiënten die optimale medicamenteuze behandeling ontvangen en desondanks in NYHA klasse III verkeren, kan plaatsing van een ICD en/of biventriculaire pacemaker worden overwogen. Acuut hartfalen Bij acuut linkerkamerfalen ontstaat in zeer korte tijd ernstige longstuwing, gevolgd door longoedeem. De bloeddruk kan zeer hoog zijn als gevolg van perifere vasoconstrictie. Een hoge bloeddruk verruimt de therapeutische mogelijkheden en is gunstig voor de prognose indien men dit vergelijkt met een lage bloeddruk (hypotensie of zelfs shock) hebben tijdens acuut hartfalen. De diagnose is over het algemeen niet moeilijk. De huisarts of ambulancebroeder treft de patiënt meestal zittend op bed aan, met afhangende benen, tachypnoïsch met een reutelende ademhaling. Een angstige blik in de ogen, klamme en koude acra en een bleek gelaat. Indien de patiënt nog niet rechtop zit, deze rechtop plaatsen en een tablet nitraat (bijv. isosorbidedinitraat) sublinguaal geven (indien de systolische bloeddruk > 90 mmHg bedraagt), gevolgd door furosemide 40 tot 80 mg i.v. en morfine 5 mg langzaam i.v. Indien aanwezig; 5-6 liter zuurstof. Bij voldoende systolische bloeddruk kan nitraat sublinguaal herhaald worden. Indien het een exacerbatie van chronisch hartfalen betreft en er treedt snel klinisch herstel op (binnen 1/2 uur) dan kan de huisarts bij de patiënt blijven tot de klinische toestand goed is. Als oorzaken kunnen gelden ‘vergeten’ of zelf gestaakte therapie en overmatige zoutbelasting. In de meeste gevallen dient de huisarts de patiënt meteen in te sturen naar het ziekenhuis. Onderliggende oorzaken kunnen immers zijn een acuut hartinfarct of een acute hartritmestoornis. Chronisch hartfalen Het nu volgende behandelschema omvat de behandeling zowel voor systolisch als diastolisch hartfalen (behouden LVEF). Alleen de behandeladviezen bij systolisch hartfalen (verminderde LVEF) zijn evidence-based en die bij diastolisch hartfalen zijn hoofdzakelijk oorzaakge-

198

Diagnose en therapie 2010

richt en empirisch. Alleen kleinere studies met ACE-remmers en bètablokkers hebben een mortaliteitsreducerend effect laten zien en in grotere studies ook angiotensine-II-blokkers. De effecten op de overleving lijken echter minder groot dan bij patiënten met een verminderde LVEF. Diuretica Bij stuwingsverschijnselen is ontwateren in eerste instantie aangewezen. Een lisdiureticum is als starttherapie de beste keuze (furosemide, bumetanide). Bij prostaatproblemen kan een milder werkend thiazidediureticum geprobeerd worden. Toediening in de namiddag of de vooravond is te overwegen: om die tijd is de vochtretentie het grootst, men ‘hoeft de deur niet meer uit’ en het vocht is uitgeplast voordat de patiënt naar bed gaat. Vaak kan dan met 40 mg dagelijks volstaan worden, maar hogere doses kunnen nodig zijn. Bij dagelijkse toediening is controle van het serumkaliumgehalte na een week, daarna na een maand en dan na drie maanden gewenst. Bij een te laag kaliumgehalte is een combinatiepreparaat met een kaliumsparend diureticum (amiloride of triamtereen) geïndiceerd. Het is de bedoeling met lage doseringen diuretica uit te komen. Men kan de patiënt instrueren om bij gewichtstoename het diureticum tijdelijk te verhogen, zodat hij flexibel met de dosering kan omgaan. ACE-remmers Toegevoegd bij diuretica vermindert een ACEremmer de klachten en verbetert de prognose. Indien de patiënt eerst diuretica heeft gehad, dient men met een lage dosis te beginnen, liefst na een diureticumvrije dag. De eerste dosis dient ingenomen te worden vóór de nachtrust. De dosis wordt geleidelijk opgevoerd tot bijwerkingen verdere verhoging onmogelijk maken, op geleide van bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten. Zie tabel 5.5. Bij intolerantie voor deze middelen, zoals prikkelhoest, zijn angiotensine-II-antagonisten zoals losartan, valsartan of candesartan goede alternatieven. Bètablokkers Van verschillende bètablokkers is het gunstige effect bij hartfalen aangetoond indien toegevoegd bij een diureticum en ACE-remmer (tabel 5.6). De genoemde drie bètablokkers zijn geregistreerd voor de behandeling van hartfalen. Dit betekent niet dat het een klasse-effect betreft en men dient zich dan ook bij de toepassing ervan tot de genoemde middelen te beperken. Metoprololtartraat 5 mg is niet in de handel en zal bereid moeten worden.

Tabel 5.5

Dosering van ACE-remmers bij hartfalen.

medicament

begindosering

onderhoudsdosering

benazepril

1 dd 2,5 mg

2 dd 5-10 mg

captopril

3 dd 6,25 mg

3 dd 25-50 mg

cilazapril

1 dd 0,5 mg

1 dd 1-2,5 mg

enalapril

2 dd 2,5 mg

2 dd 10 mg

fosinopril

1 dd 10 mg

1 dd 20-40 mg

lisinopril

1 dd 2,5 mg

1 dd 5-20 mg

perindopril

1 dd 2 mg

1 dd 4 mg

quinapril

1 dd 2,5-5 mg

1 dd 40 mg of 2 dd 20 mg

ramipril

2 dd 2,5 mg

2 dd 5 mg

trandolapril

1 dd 1 mg

1 dd 4 mg

zofenopril

1 dd 7,5 mg

2 dd 15-30 mg

Tabel 5.6

Dosering van bètablokkers bij hartfalen.

medicament

begindosering

onderhoudsdosering

bisoprolol

1 dd 1,25 mg

1 dd 10 mg

carvedilol

2 dd 3,125 mg

2 dd 25 mg, 2 dd 50 mg bij > 85 kg

metoprololsuccinaat

1 dd 12,5-25 mg

1 dd 190 mg (Selokeen® ‘ZOC’)

metoprololtartraat

2 dd 5 mg

3 dd 50 mg

Bètablokkers kunnen worden voorgeschreven als de patiënt voldoende ontwaterd is. Gestart wordt met (zeer) lage dosering die in stappen van 2 weken wordt opgevoerd op geleide van klachten (hypotensie), bloeddruk, vochtretentie en eventueel elektrocardiogram voor impuls- of geleidingsstoornissen.

5 Hart- en vaatziekten

Gezien het grote belang van een goede bètablokkade wordt bij het optreden van hypotensie liefst eerst de dosering van het diureticum (en eventueel de ACE-remmer) verlaagd en bij het optreden van vochtretentie eerst het diureticum verhoogd alvorens men de bètablokkerdosis terugtitreert. Bij bradycardie of geleidingsstoornissen kan men de dosering van digoxine verminderen (als dit middel gebruikt wordt). Angiotensine-II-antagonisten (A II-blokkers, AT1-antagonisten) Deze kunnen voorgeschreven worden indien ACE-remmers niet verdragen worden (bijvoorbeeld vanwege het optreden van kriebelhoest). Daarnaast kunnen ze voorgeschreven worden indien de patiënt klachten blijft houden ondanks het eerdergenoemde ’trias’ als vierde aanvullende medicament. Er is momenteel nog discussie of het vierde medicament een A II-blokker moet zijn of een aldosteronantagonist. Beide middelen remmen het RAAS boven op het remmende effect van ACE-remmers. In ieder geval dient men erg terughoudend te zijn bij ACEremmers en A II-blokkers samen bij mensen met hartfalen en een behouden LVEF. Aldosteronantagonisten Spironolacton in relatief lage dosering (25 mg daags) is gebleken effectief de mortaliteit te reduceren indien toegevoegd bij diureticum, ACE-remmer en bètablokker bij patiënten met hartfalen en verminderde LVEF en ondanks voornoemde medicatie in NYHA klasse III. Daarnaast heeft spironolacton een diuretische werking en kan dienen om het diuretische effect van lisdiuretica te verbeteren. Het serumkaliumgehalte en de nierfunctie dienen goed gecontroleerd te worden, evenals bij behandeling met diuretica, ACE-remmer en A IIblokker. Voor aanvang van dit middel (25 mg) dient het kaliumgehalte de 5 mmol/l niet te overschrijden en het creatinine lager te zijn dan 250 micromol/l. Het kalium wordt na 1 week gecontroleerd; indien < 5 mmol/l kan de dosering gehandhaafd blijven en eventueel verdubbeld indien dit voor het diuretische effect nodig wordt geacht; bij een kaliumgehalte van 5-5,5 mmol/l wordt het middel gehalveerd en bij > 6 mmol/l wordt ermee gestopt. Hierna vindt minstens om de 3-6 maanden controle plaats, ook van het creatininegehalte. Een nieuwe aldosteronantagonist is eplerenon (Inspra®), dat is geregistreerd voor de behandeling van hartfalen na een acuut myocardinfarct. Digoxine Digoxine is geïndiceerd bij hartfalen met atriumfibrilleren en een hoge kamerfrequentie. Dit mid-

199

del dient dan bij het eerdergenoemde trias aan medicamenten te worden toegevoegd. Bij hartfalen en sinusritme kan digoxine worden toegevoegd, indien klachten persisteren. Andere middelen en interventies Nitraten hebben in combinatie met hydralazine een gunstig effect laten zien en kunnen uitkomst bieden bij intolerantie voor ACE-remmers en/of angiotensine-II-antagonisten. Nitraten kunnen ook nuttig zijn bij ischemisch pompfalen of als adjuvans indien met eerdergenoemde middelen onvoldoende effect bereikt wordt. Toepassing van de inwendige cardioverter-defibrillator (ICD) is gebleken levensverlengend te werken bij lage linkerventrikelejectiefracties (< 35%), omdat deze de kans op plotse hartdood verlaagt. Hij wordt daarom steeds frequenter toegepast. Bij asynchrone aansturing van de ventrikels zoals bij linkerbundeltakblok (‘zwabberhart’) wordt resynchronisatie bereikt door gelijktijdige stimulatie van beide kamers via twee elektrodekatheters. Synchronisatie met de atria vindt plaats door middel van een derde elektrodekatheter, die in het rechteratrium wordt geplaatst. Resynchronisatietherapie wordt vaak met een ICD gecombineerd. Deze behandelingen, die weliswaar bij eerdergenoemde indicaties mortaliteitreducerend zijn, worden alleen toegepast indien al optimale medicamenteuze behandeling is gestart. Overig Belangrijk is om NSAID’s te vermijden. Deze middelen verergeren het hartfalen en verminderen de werking van diuretica, ACE-remmers en A II-blokkers. Calciumantagonisten zoals amlodopine en felodipine zijn neutraal wat betreft hun effect op hartfalen. Zij kunnen daarom gebruikt worden om andere redenen, zoals co-existente hypertensie of angina pectoris. De eerste- en tweedegeneratie calciumantagonisten zoals nifedipine, verapamil, diltiazem zijn negatief inotroop en zijn daarom gecontra-indiceerd. Alfablokkers, zoals prazosine en doxazosine, worden niet toegepast bij hartfalen. Remming van de bloedstolling met coumarinederivaten heeft de voorkeur bij chronisch hartfalen met een laag hartminuutvolume en/of een gedilateerde linkerkamer of linkerboezem of een aangetoonde trombus in de linker kamer. Titratieschema’s voor medicamenteuze aanpak Titratieschema’s zijn ontwikkeld voor de optimalisering van de medicamenteuze aanpak van hartfa-

200

Diagnose en therapie 2010

len. Deze zijn een nuttige leidraad, maar middel van keuze en snelheid en hoogte van de doseringen dienen per patiënt te worden vastgesteld. 5.10

van hypertrofie (LVH, linkeratrium). Het echocardiogram is het beste in staat het kleplijden en de hemodynamische consequenties te documenteren en te kwantificeren.

Hartklepaandoening Therapie

Het betreft een aandoening waarbij een of meer hartkleppen (tricuspidalis-, pulmonalis-, mitralisen aortaklep) vernauwd raken of gaan lekken Men onderscheidt klepstenose waarbij de klep vernauwd is, klepinsufficiëntie waarbij deze lekt en combinaties van beide. Ook kunnen meerdere kleppen tegelijkertijd zijn aangedaan. Klepafwijkingen kunnen geïsoleerd voorkomen of in combinatie met andere congenitale of verworven hartaandoeningen. Klepaandoeningen ontstaan door afwijkingen aan de 1) klepring, waarin de bladen (of -slippen) aanhechten, 2) de klepbladen zelf, en 3) het ophangapparaat van de klepslippen, met name bij de mitralis- en tricuspidaliklep. Het gaat dan om de chordae tendineae, de papillairspieren en de ventrikelwand, waarin de papillairspieren insereren. Wat betreft verworven hartklepaandoeningen was vroeger acuut reuma, als complicatie van tonsillitis op basis van hemolytische streptokokken-Ainfectie, de belangrijkste risicofactor voor een hartklepafwijking op latere leeftijd. Vooral de mitralisklep en de aortaklep kunnen hierbij worden beschadigd en vernauwd raken of door schrompeling gaan lekken. Tegenwoordig is acuut reuma betrekkelijk zeldzaam en spelen andere factoren een rol, zoals fibrose, sclerose en calcificatie, endocarditis, een doorgemaakt infarct en dilatatie van de ventrikels. Aortaklepstenose Aortaklepstenose heeft tegenwoordig meestal een sclerotische oorzaak die op hogere leeftijd ontstaat, snel progressief kan zijn en tot een zeer hoge drukgradiënt over de aortaklep kan leiden (tot 150 mmHg). Andere oorzaken zijn de bicuspide aortaklep en acuut reuma in het verleden. Vaak zijn er geen symptomen, maar collaps, in eerste instantie bij inspanning, angina pectoris en hartfalen kunnen optreden en zijn indicaties voor aortaklepvervanging. Een aortasclerose/stenosegeruis heeft een punctum maximum in de tweede intercostaalruimte rechts, met voortgeleiding naar de aa. carotis, waar soms ook een thrill waarneembaar is. Het systolische geruis is crescendo-decrescendo en graad II/VI of meer. Het ecg geeft informatie over de aanwezigheid

Klepvervanging met een mechanische kunstklep of bioprothese is zelfs op hoge leeftijd goed mogelijk. Indien de vitaliteit van de patiënt of comorbiditeit dit niet toelaat, is percutane klepvervanging via de a. femoralis of transapicale klepvervanging via de punt van de linkerventrikel steeds vaker een reële mogelijkheid. Aortkaklepinsufficiëntie Een lekkende aortaklep kan ontstaan door een gedilateerde aortklepring (bijv. bij aortawortelpathologie) of door afwijkingen aan de klepbladen. Hoewel ook acute ontstaanswijzen voorkomen, betreft het meestal een langzaam progressief proces, waarbij tot in een laat stadium geen symptomen optreden. De linkerventrikel laat het teruglekkende volume namelijk door dilatatie gemakkelijk toe. Op deze wijze kan de regurgiterende fractie zeer groot worden. Het slagvolume dat bestaat uit de gewone aanvoer van bloed (ongeveer 70 ml) en het teruggelekte volume (bijv. 150 ml) kan dus zeer groot worden. Symptomen zijn lange tijd afwezig of bestaan slechts uit tekenen van verhoogd slagvolume, zoals een snelle hartactie en transpireren, ook ’s nachts, later uit dyspnoe, soms angineus aandoende klachten. Het fysisch diagnostisch onderzoek toont onder andere hoge pulsaties van de slagaders (homo pulsans), een sterk naar links verplaatste, verbrede, actieve ictus en een diastolisch geruis met name in de derde en vierde intercostaal ruimte links. Klepvervanging moet plaatsvinden op geleide van echocardiografische criteria en voordat de patiënt symptomatisch wordt. Mitralisklepstenose Een vernauwing van de mitralisklep ontstaat meestal door reumatisch kleplijden of door verkalking en fibrosering van de mitralisanulus en de klepslippen. Door de vernauwing moet er een hogere druk gegenereerd worden om het bloed de klep te doen passeren. Deze druk wordt opgebracht door de rechterventrikel en het linkeratrium. Er ontstaat dus drukverhoging in het pulmonale deel van de circulatie. Dit kan tot gevolg hebben dat vocht uittreedt in alveoli en interstitium van de

5 Hart- en vaatziekten

201

overweeg a-ll-a angio-oedeem captopril 6,25 mg in 2 weken geen klachten

prikkelhoest, verslechtering hartfalen, verslechtering nierfunctie

hypotensie captopril 12,5 mg

stoppen captopril, overleg met cardioloog

verlagen diureticum

in 2 weken geen klachten

captopril ophogen met 12,5 mg 3 dd 1, tot max 50 mg 3 dd 1 in 2 weken geen klachten

prikkelhoest, verslechtering hartfalen, verslechtering nierfunctie (creat. 25 umol/l) hypotensie

captopril 50 mg 3 dd 1

met cardioloog overleggen als algoritme geen uitkomst biedt

Figuur 5.2 Titratiealgoritme ACE-remmer captopril.

verlagen diureticum

captopril handhaven

nog geen 2 maal geprobeerd dosis handhaven als onderhoudsdosering en driemaandelijkse controle

captopril verminderen met 12,5 mg 3 dd 1

al wel 2 maal geprobeerd

overweeg toevoegen a-ll-a

in 2 weken geen klachten

202

Diagnose en therapie 2010

carvedilol, 6,25 2 dd 1/2

2 weken observeren

carvedilol verhogen

carvedilol, 6,25 mg 2 dd 1 carvedilol, 25 mg 2 dd 1/2 carvedilol, 25 mg 2 dd 1 _ 85 kg bij gewicht > carvedilol, 25 mg 2 dd 2

klachten? nee

bradycardie, verl. AV-geleiding

progressie hartfalen of vochtretentie

klachten van vasodilatatie, hypotensie

check digoxinespiegel en evt. aanpassen

diuretica verhogen

carvedilol verlagen

nee diuretica verlagen

klachten?

Figuur 5.3 Titratiealgoritme bètablokker carvedilol (Eucardic®).

ja

klachten?

tijdelijke ACE-remmer verlagen

ja

5 Hart- en vaatziekten

203

aanvullend aan ACE-remmer indien bètablokker intolerant, of i.p.v. van ACE-remmer indien ACE-intolerant

1

valsartan 80 mg 2 dd /2

herbeoordeling na 2 weken

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

verslechtering hartfalen, hypotensie

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

stoppen met valsartan

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

dosisaanpassing valsartan

valsartan 80 2 dd 1 verslechtering hartfalen, hypotensie

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

herbeoordeling na 2 weken

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

dosisaanpassing valsartan

valsartan 160 2 dd 1 verslechtering hartfalen, hypotensie Figuur 5.4 Titratiealgoritme angiotensine-II-antagonist valsartan (Diovan®).

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

204

Diagnose en therapie 2010

longen. Later treedt verandering op in het longvaatbed waardoor dit proces bemoeilijkt wordt. Longoedeem, rechterkamerfalen en overbelasting van het linkeratrium met boezemfibrilleren als gevolg behoren dus tot het klinisch beeld. Boezemdilatatie leidt tot trombose die door embolisatie tot CVA kan leiden. Fysisch diagnostisch onderzoek toont tekenen van rechterkameroverbelasting, en auscultatoir de mitralisklep openingstoon, gevolgd door een laag frequent diastolisch geruis. Het ecg laat de combinatie zien van linkerboezemdilatatie (tenzij boezemfibrilleren aanwezig is) en rechterkamerhypertrofie. Het echocardiogram manifesteert typische afwijkingen aan vorm en beweging van de mitralisklep en de verhoogde druk in het longcircuit. De medicamenteuze behandeling bestaat uit betablokkade om de instroomtijd in de linkerventrikel te verlengen en coumarinederivaten om trombo-embolieën te voorkomen. Invasieve opties zijn klepvervanging en bij redelijk intacte anatomie ballondilataie van de klep via een transveneuze route door het atriumseptum Mitralisinsufficiëntie Deze klepafwijking komt veel voor zowel geïsoleerd als vaak in samenhang met andere hartaandoeningen. Dilatatie van de mitralisring bij linkerkamerpathologie en -dilatatie is hier vaak debet aan. Echter ook afwijkingen van de klepbladen komen vaak voor bijvoorbeeld door endocarditis, in het kader van de mitralisklepprolaps, waarbij overtollig en degeneratief klepweefsel voor doorslaan van een of beide klepbladen zorgt, of in het kader van door reumatisch of door ouderdom veroorzaakte sclerotische en calcificerende veranderingen. Papillairspierdisfunctie kan ontstaan door fibrose of infarcering en door afwijkingen in de linkerventrikelwand zoals infarct of aneurysma. Soms kan tot 50% van het slagvolume teruglekken, de longcirculatie in, wat dus tot een aanzienlijke belasting van zowel de linkerventrikel als de longcirculatie en secundair dus de rechterventrikel kan leiden. Dyspnoe is dan ook een prominent symptoom. Het fysisch diagnostisch onderzoek brengt overactiviteit van de linkerventrikel aan het licht, zich uitend als een verbrede, naar links verplaatste en versterkte ictus. Tevens zijn er bij drukverhoging in de longvaten rechterkamerpulsaties aanwezig en tekenen van overbelasting van de veneuze circulatie. Er is een systolisch geruis hoorbaar aan de hartpunt, het beste waarneembaar in linker zijligging.

Het ecg laat tekenen van overbelasting van beide ventrikels zien, linkerboezemdilatatie of boezemfibrilleren. Het echo/doppleronderzoek is diagnostisch voor aard en ernst van de insuffuciëntie en de consequenties voor de hartcompartimenten en druk in het longcircuit. De medicamenteuze aanpak bestaat uit het verlagen van de perifere weerstand bijvoorbeeld door ACE-remmers, frequentiereductie bij boezemfibrilleren, diuretca bij tekenen van overvulling en vaak antistolling. Invasieve opties zijn mechanische of biologische klepvervanging of mitralisklepplastiek. Klepaandoeningen van de rechter harthelft De meest frequente klepaandoening is de tricuspidalisinsufficiëntie. Deze treedt vaak op in het kader van rechterkamerdilatatie bij pulmonale hypertensie. Deze laatste ontstaat door linkerventrikelpathologie, zoals hiervoor besproken, na longembolieën, bij longaandoeningen zoals COPD of interstitieële pathologie, of is idiopathisch. Tricuspidalisinsufficiëntie is in dit kader vaak beter zichtbaar door de aanwezigheid van systolische veneuze halspulsaties of door het vaststellen van leverpulsaties dan dat deze hoorbaar is. Ook zijn rechterkamerpulsaties typisch voor de aanwezige volumeoverbelasting. Bij intraveneuze (heroïne) drugsgebruikers kan met name de tricuspidalisklep en pulmonalisklep worden aangetast door een bacteriële infectie (endocarditis). Ook zijn er congenitale aandoeningen die leiden tot pulmonalis- en tricuspidalisklepafwijkingen. Pulmonalisklepstenose is een geïsoleerde aandoening die zo nodig chirurgisch verholpen kan worden of is aanwezig in het kader van meer complexe congenitale aandoeningen (bijv. tetralogie van Fallot).

5.11

Hypercholesterolemie

Een serumcholesterol > 5 mmol/l is geen ziekte, maar een risicofactor voor hart- en vaatziekten of een uiting van een andere ziekte, bijvoorbeeld hypothyreoïdie. De risicofactor hypercholesterolemie, de opsporing, evaluatie en behandeling zijn geïntegreerd in de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2006. Zie eerder in dit hoofdstuk.

5 Hart- en vaatziekten

Bepaling lipidenspectrum – De bepaling dient te worden uitgevoerd door gestandaardiseerde laboratoria (Stichting kwaliteitszorg Medische Laboratoria). – De biologische intra-individuele variatie voor totaal cholesterol (TC), HDL- en LDL-cholesterol is gemiddeld 6-8% (met uitersten 2-15%). Voor de triglyceridenconcentratie is deze variatie beduidend groter: gemiddeld 24%, met uitersten 5-74%. De preanalytische variatie neemt af bij een nuchtere bepaling (na 12 uur vasten) en bij herhaald meten. Ook de analytische meetfout kan verbeterd worden door herhaald meten. Tweemaal meten vermindert de meetfout voor cholesterol met 2-3% en voor triglyceriden met 7%. Voor een inschatting van het risico van HVZ is een meting meestal voldoende. Voor een meer nauwkeurige inschatting wordt tweemaal meten binnen een periode van 8 weken aanbevolen. Bij hypercholesterolemie wordt gelet op overige risicofactoren (p.m. onderliggende oorzaak!), samenstelling voeding (inclusief alcoholgebruik), nier- of leverziekte, hypothyreoïdie, lengte en gewicht, bloeddruk, peesxanthomen en arcus lipoidicus. Bij andere afwijkende bevindingen of eventueel bij vermoeden van onderliggende oorzaak: leverziekte (ALAT, gamma-GT), hypothyreoïdie (TSH) of diabetes mellitus (glucose nuchter of twee uur na belasting). Verdenking op familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis bestaat bij een combinatie van een cholesterolgehalte > 8,0 mmol/l en een of meer van de volgende factoren: – eerstegraads familielid met hart- en vaatziekte < 60 jaar en verdenking op familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis; – eerstegraads familielid met aangetoonde familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis of verdenking daarop; – peesxanthomen of < 40 jaar en arcus lipoidicus bij patiënt zelf; – een cholesterol/HDL-cholesterolratio > 8 of een cholesterol > 9 mmol/l. Therapie Medicamenteuze behandeling ter verbetering van het risicoprofiel Cholesterolsyntheseremmers (eerste keus) Voor simvastatine, pravastatine, atorvastatine en in mindere mate fluvastatine is aangetoond dat zij het risico van (nieuwe manifestaties van) HVZ verminderen. Als bijwerking van statines is myopathie gerapporteerd, hoewel dit niet vaak voorkomt (0,10,5%). Geadviseerd wordt de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Na enkele weken tot hoogstens 3 maanden wordt

205

het LDL gecontroleerd. Bij de instelling (titratie) worden voor patiënten met HVZ of DM2 en patiënten zonder HVZ en DM2 verschillende behandeldoelen gesteld. – Bij patiënten met HVZ of DM2 is de LDL-streefwaarde < 2,5 mmol/l. Indien deze waarde niet haalbaar is, kan bij patiënten met een sterk verhoogd risico worden overwogen (initieel of in tweede instantie) atorvastatine of eventueel rosuvastatine voor te schrijven. Van de laatste statine zijn nog geen gegevens ten aanzien van morbiditeits- en mortaliteitsreductie beschikbaar. Hetzelfde geldt voor de cholesterolresorptieremmer ezetimib (Ezetrol®), die met de statines gecombineerd kan worden. Ook van fibraten en nicotinezuur, die het HDL verhogen, is geen consistent gunstig effect op HVZ aangetoond, maar deze kunnen toch overwogen worden bij een HDL < 0,8 mmol/l. – Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 (en een LDL > 2,5 mmol/l) wordt gestreefd naar een LDL < 2,5 mmol/l of een LDL-daling van ten minste 1 mmol/l, tenzij sprake is van een fors verhoogd LDL, TC/HDL-ratio of 10-jaars risico van HVZ. Andere statines dan simvastatine en pravastatine worden vooralsnog niet aanbevolen wegens het ontbreken van voldoende gegevens op harde klinische eindpunten en veiligheid bij deze patiëntenpopulatie. – Bij het niet-bereiken van de streefwaarden ondanks voldoende therapietrouw en toedienen van toegestane doseringen wordt nadere evaluatie aanbevolen.

5.12

Hypertensie

Zie ook multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risiscomanagement 2006 en de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement 2006. In de Guidelines for the management of arterial hypertension van de European Society of Hypertension (ESH) en de European Society of Cardiology (ESC) (2003), is de bloeddrukclassificatie opgesteld die in tabel 5.7 is weergegeven. Verhoogde bloeddruk vaststellen: per bezoek tweemaal meten bij zittende patiënt na enkele minuten rust. Diagnose Anamnese Bij een patiënt met vastgestelde hypertensie moet aanvullend onderzoek worden verricht. Er moet worden gevraagd naar nieraandoeningen in de voorgeschiedenis, orale anticonceptie, manifest schildklierlijden, zout- en dropgebruik, NSAID’s, SSRI’s, alcohol, drugs, hartklachten,

206

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.7

Bloeddrukclassificatie volgens ESH/ESC.

optimale bloeddrukwaarden:

SBD < 120/DBD < 80

normale bloeddrukwaarden:

SBD 120-129/DBD 80-84

hoog normale bloeddrukwaarden:

SBD 130-139/DBD 85-89

graad 1 (mild):

SBD 140-159/DBD 90-99

graad 2 (matig):

SBD 160-179 /DBD 100-109

graad 3 (ernstig):

SBD ≥ 180/DBD ≥ 110

geïsoleerde systolische hypertensie:

SBD ≥ 140/DBD < 90

-kaliumgehalte te bepalen. Een ecg is bij een blanco cardiale anamnese vaak normaal, maar de bevinding van linkerventrikelhypertrofie geeft aan dat er van een belangrijke hypertensie sprake is. Indien de bloed- en urine-uitslagen normaal zijn, is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van secundaire hypertensie. Een echogram van de nieren, een intraveneus pyelogram, een renogram of een arteriogram van de arteria renalis komt in aanmerking bij verdenking op nierpathologie of bij therapieresistente ernstige hypertensie. Therapie Zie ook hoofdstuk 23 Antihypertensiva.

SBD = systolische bloeddruk. DBD = diastolische bloeddruk.

slaapapneu, claudicatio intermittens en cerebrovasculaire klachten zoals duizelingen, wegrakingen en verlammingsverschijnselen. Hoofdpijn is een zeer aspecifieke klacht. Ten slotte moet worden gevraagd naar andere risicofactoren en familiaire belasting. Lichamelijk onderzoek Zie voor de juiste wijze van bloeddrukmeting 5.6 Bepaling van de bloeddruk. Meting van de bloeddruk door de patiënt zelf kan een goede indruk geven over het bloeddrukgedrag buiten de spreekkamer. Wel dient de kwaliteit van de bloeddrukmeter goed te zijn. Bij het lichamelijk onderzoek moet worden gelet op hartritme, hartfrequentie, grootte van het hart door middel van palpatie en aanwezigheid van geruis. Voorts op het lichaamsgewicht (queteletindex), tekenen van hartfalen, en verschijnselen van aneurysma van de abdominale aorta en andere verschijnselen van perifeer vaatlijden. Het is belangrijk naar het geruis van een vernauwde arteria renalis, arteria subclavia en carotis te zoeken. Een coarctatio aortae moet worden uitgesloten (pulsaties van de liesvaten afwezig). Laboratoriumonderzoek De urine dient onderzocht te worden op eiwit, glucose en sediment, bloed op glucose, creatinine en totaal en HDL-cholesterolgehalte. Indien therapie met een diureticum wordt overwogen, is het gewenst het serumnatrium- en

Streefwaarden bloeddruk: – ten minste < 140/90, indien mogelijk lager; – voor patiënten met nierziekten < 130/80. Op grond van de mate van bloeddrukverhoging en het overige risicoprofiel is in de ESH/ESC-richtlijn een risicostratificatietabel gemaakt en wordt de behandeling voortgezet totdat een bloeddrukwaarde bereikt is die overeenkomt met een laag extra risico. Behandelstrategie (zie tabel 5.7) Bij een bloeddruk hoog normaal: – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen; – medicamenteuze behandeling afhankelijk van absolute risico. Bij graad 1 en 2: – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen; – direct medicamenteuze behandeling of eerst monitoren afhankelijk van absolute risico. Bij graad 3: – direct starten met medicamenteuze behandeling; – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen. Niet-medicamenteus – roken staken: levert meer gezondheidswinst op dan behandeling van hypertensie; – beperking van het zoutgebruik: geen zout toevoegen, geen kant-en-klare producten; – dropgebruik staken; – correctie van overgewicht (indien meer dan 10%); – beïnvloeding van andere risicofactoren zoals hypercholesterolemie en overmatig alcoholgebruik (max. 2 E alcohol/dag); – stimuleren van regelmatige lichaamsbeweging (wandelen, joggen, fietsen, zwemmen).

5 Hart- en vaatziekten

Medicamenteus – in het algemeen trapsgewijze therapie; – streefwaarde proberen te bereiken in de loop van enkele weken; – voorkeur voor langwerkende middelen (24 uur). Hypertensie zonder comorbiditeit Stap 1: De belangrijkste groepen antihypertensiva (diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten) zijn alle geschikt voor een start- en onderhoudsbehandeling (ESH-ESC 2003 richtlijn, wijkt af van NHG-Standaard). Indien de gemeten bloeddruk de streefwaarde met meer dan 20 mmHg overschrijdt: een combinatiepreparaat (zie stap 2). Thiazidediuretica: voorkeur bij oudere mensen met oedeem, systolische hypertensie (cave diabetogeen effect). Hydrochloorthiazide 1 dd 12,5-25 mg of chloortalidon 1 dd 12,5-25 mg. Gezien de kans op ritmestoornissen bij hypokaliëmie zo nodig te combineren met een kaliumsparend diureticum: hydrochloorthiazide 25 mg/triamtereen 50 mg 1 dd 1, behalve bij: – coronairlijden of oud infarct: bètablokker; – hartfrequentie > 90/min: bètablokker; – bekend met jicht: bètablokker; – diabetes mellitus type 2: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist; – bekende linkerventrikelhypertrofie: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist; – cholesterol ≥ 8 mmol/l: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist. Bètablokkers: bij sympathicotonische kenmerken (tachycardie, transpireren, rood gelaat) (cave bijwerkingen en negatieve effecten bij de oudere patiënt): – metoprolol 1 dd 50-200 mg, cardioselectief, leverklaring; – bisoprolol 5-10 mg, cardioselectief; – carvedilol, niet-cardioselectief, ook alfablokker. – atenolol 1 dd 25-100 mg, hydrofiel, dringt niet door bloed-hersenbarrière, nierklaring. Toe te passen wanneer bètablokkade gewenst is, maar cerebrale bijwerkingen aanwezig zijn. Relatieve contra-indicaties voor gebruik van bètablokkers: – bij COPD: dan voorkeur voor diureticum/ACEremmer, calciumantagonist; – bij bekend AV-blok of sinusbradycardie: diureticum/ACE-remmer; – bij fenomeen van Raynaud: calciumantagonist; – bij claudicatio intermittens: diureticum/ACEremmer, calciumantagonist.

207

ACE-remmers: zie Hartfalen. Cave nierfunctiestoornis. Zeldzame, maar ernstige bijwerking: angioneurotisch oedeem. Angiotensine-II-antagonisten: – losartan 25 mg; – candesartan 8 mg; – irbesartan 150 mg; – eprosartan 400 mg; – telmisartan 40 mg; – valsartan 40 mg. Contra-indicatie: bij nierdoorbloedingsstoornissen. Zeldzame bijwerking: angioneurotisch oedeem. Calciumantagonisten: – amlodipine 5-10 mg, niet negatief inotroop en chronotroop; – felodipine 5-10 mg; – nifedipine (Adalat Oros®) 30-120 mg, negatief inotroop; – diltiazem 120-300 mg, negatief inotroop en chronotroop; – verapamil 120-240 mg, negatief inotroop en chronotroop. Cave enkeloedeem, hoofdpijn, flushes. Controleer therapietrouw. Stap 2: Toevoegen ander middel (check eerst therapietrouw!). Effectieve combinaties zijn: – diuretica + bètablokker; – diuretica + ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; – calciumantagonist + ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; – calciumantagonist + diuretica. Zoek een combinatie waarvan één middel in stap 1 al gegeven is, tenzij dat middel in stap 1 totaal geen effect heeft opgeleverd. Geef in dat geval een totaal andere combinatie. De voorkeur gaat uit naar een middel waarin beide zitten. Stap 3: Bij onvoldoende effect derde middel toevoegen. Controleer therapietrouw en overweeg verwijzing. Hypertensie en comorbiditeit Coronairlijden/ischemische hartziekten (angina pectoris, hartinfarct): 1e keus: bètablokker, calciumantagonist; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist.

208

Diagnose en therapie 2010

Hartfalen: 1e keus: thiazidediureticum met ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 2e keus: bètablokker; 3e keus: calciumantagonist (behalve verapamil, diltiazem of nifedipine). Diabetes mellitus: 1e keus: thiazidediureticum, ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 2e keus: bètablokker; 3e keus: calciumantagonist. Uitzondering: patiënt < 50 jaar en microalbuminurie; zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Chronische nierziekte: Zie voor nierziekten en diabetes mellitus de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Astma/COPD met belangrijke reversibele component: 1e keus: thiazidediureticum; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 3e keus: calciumantagonist. Recidiverende jicht: 1e keus: bètablokker; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 3e keus: calciumantagonist. Een patiënt met maligne hypertensie dient met spoed te worden verwezen. Bij ernstige hypertensie dient de observatieperiode kort te zijn. Met tussenpozen van enkele dagen wordt de bloeddruk drie keer gemeten, gecombineerd met het noodzakelijke lichamelijke en laboratoriumonderzoek. Blijft de systolische druk boven de 180 mmHg, dan is medicamenteuze therapie noodzakelijk. Is er op grond van het aanvullende onderzoek geen indicatie voor verwijzing, dan kan men de medicamenteuze therapie zelf instellen. Bij een systolische bloeddruk van 140-180 mmHg kan de observatietijd langer zijn (3 tot 6 maanden). In deze periode zal getracht worden met niet-medicamenteuze maatregelen de bloeddruk te doen dalen. Bij lichte hypertensie zal men vaak met nietmedicamenteuze maatregelen kunnen volstaan. Indien men niet besluit tot medicamenteuze therapie moet, afhankelijk van de hoogte, de bloeddruk met vaste tussenpozen (3 maanden tot een jaar) blijvend worden gecontroleerd.

Controle hypertensie Tijdens de instelfase maandelijks. Daarna bij een goede instelling eenmaal per 6 maanden of eenmaal per jaar, eventueel over te laten aan de assistente. Meten: – bloeddruk tweemaal tot op 2 mmHg nauwkeurig; – gewicht indien queteletindex tevoren ≥30. Nagaan: – welbevinden, eventuele bijwerkingen van de therapie; – beïnvloedbare risicofactoren (roken, gewicht, hypercholesterolemie, alcohol). Bij onvoldoende effect ook: – compliance en andere factoren, zoals drop, alcohol, zout en gewicht; – interacties (NSAID-gebruik). Bijstellen van de therapie: – dosis verhogen tot aangegeven maximum (niet van diureticum); of – middel vervangen door een middel uit een andere groep; of – middel uit een andere groep toevoegen, bijvoorbeeld kaliumsparend diureticum + ACE-remmer. Jaarlijkse evaluatie: – herbeoordelen van risicoprofiel; – informeren naar therapietrouw; – bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of anginotensine-II-antagonisten controle serumkalium en serumcreatinine; – stoppogingen worden niet aangeraden. Specialist consulteren: – leeftijd onder 40 jaar; – verdenking op secundaire hypertensie naar aanleiding van diagnostiek. Niet goed in te stellen hypertensie: – orgaanschade.

5.13

Myocardinfarct

Necrose van een gedeelte van het myocard door te langdurige ischemie door een (nagenoeg) volledige afsluiting van een of meer kransslagaders. Dit ontstaat na abrupte stolselvorming op een atherosclerotische plaque, meestal omdat deze een ruw oppervlak vertoont, dan wel een ruptuur heeft. Van belang hierbij is dat alle plaques in de coronairarteriën vatbaar zijn voor zo’n ruptuur. Vernauwingen van 30-40% lijken daarbij meer te predisponeren dan vergevorderde stenoses van 70% en meer. Risicofactoren hangen dus zowel samen met stolling en kans op plaqueruptuur als met atherosclerotisch vaatlijden, het onderliggende probleem. Risicofactoren betrekking hebbende op atherosclerose zijn al eerder in het hoofdstuk besproken. De belangrijkste zijn roken, hypertensie, overgewicht, hyper-

5 Hart- en vaatziekten

lipidemie, diabetes mellitus en familiaire predispositie. Over de factoren die invloed hebben op de stolselvorming en plaqueruptuur is veel minder bekend. Op het eind van een inspanning tot 1 uur erna bestaat iets verhoogde stolbaarheid en risico op plaqueruptuur. Een deel van de behandeling is natuurlijk wel hierop gericht: acetylsalicylzuur (Aspirine®). Ook statines hebben plaque stabiliserende eigenschappen. Kenmerkend zijn een plotseling beginnend, pijnlijk, krampend of drukkend gevoel in de borst, retrosternaal uitstralend naar de linker- of rechterarm, naar de kaken of de rug, met vegetatieve verschijnselen als duizeligheid, zweten, misselijkheid en braken. Bij oude mensen, vrouwen en patiënten met diabetes kan het beeld echter atypischer verlopen: plotse onrust, onwel voelen, dyspnoe en collaps bijvoorbeeld. Diagnose De diagnose hartinfarct wordt tegenwoordig gesteld door een combinatie van (recente) klachten (pijn/druk op de borst) en tekenen van myocardschade door middel van cardiale markers (troponine T of I, eventueel in combinatie met CK en CKMB-fractie). Het ECG kan de diagnose verder versterken. Van degenen die uiteindelijk een myocardinfarct blijken te hebben volgens voorgaand criterium, blijkt 30% een niet-conclusief ECG te hebben (geen periode met ST-elevatie of pathologische Q-golf-ontwikkeling). Een ECG is echter van groot belang, zeker in de periode tussen begin van klachten en 9 uur later, omdat de troponine en CK pas zo’n 9 uur na ontstaan van de klachten betrouwbaar genoeg zijn om een myocardinfarct uit te sluiten. In de eerste uren is aan- of afwezigheid van transmurale ischemie (ST-elevatie) van groot diagnostisch en therapeutisch belang (reden tot percutane interventie en/of trombolyse). Pas na een aantal uren ontwikkelen zich bij (een deel) van de patiënten die een hartinfarct blijken te hebben de typische pathologische Q-golven op het ECG. De omvang van myocardschade wordt vastgesteld door herhaalde meting van bloedwaarden van troponine en/of creatinekinase. De uiteindelijke schade aan de linkerkamer kan het beste worden vastgesteld met echocardiografie. Alternatieven zijn hart-SPECT, hartperfusiescintigrafie, angiografie of CMR. Een deel van de patiënten met acute pijn/druk op de borst in rust zullen via 112 en de ambulance meteen naar het ziekenhuis gaan. Het resterende deel doet een beroep op de huisarts of huisartsenpost. Triage is dan belangrijk. Bij iedereen met pijn/ druk/benauwd gevoel op de borst in rust moet men

209

denken aan de mogelijkheid van een acuut coronair syndroom (instabiele angina pectoris of acuut myocardinfarct). Zonder ECG of hartenzymen kan men instabiele AP en AMI met klinisch onderzoek niet onderscheiden. Indien de patiënt tevens vegetatieve verschijnselen heeft (transpireren, bleek, duizelig), dan versterkt dit het vermoeden. Gezien de ernst van een AMI en de behandelmogelijkheden heden ten dage, dient men alleen die patiënten niet in te sturen bij wie men zeker weet dat de pijn op de borst niet veroorzaakt wordt door cardiale problemen. Snel handelen is geboden, omdat hoe sneller reperfusie wordt bereikt, des te beperkter het myocardverlies (time = muscle). Daarnaast is met name de eerste 24 uur na het begin van een AMI de kans op levensbedreigende ritmestoornissen (bradycardieën en ventrikelfibrilleren) het grootst. Daarom moet de huisarts altijd rekening houden met de mogelijkheid van een plotse hartstilstand in deze situatie. Indien men beschikt over een automatische externe defibrillator (AED), dan kan de meest bedreigende complicatie van acute ischemie/infarct – het ventrikelfibrilleren, dat leidt tot acute hartstilstand en plotse dood – adequaat behandeld worden. Tegenwoordig wordt vrijwel overal in Nederland door het ambulancepersoneel in overleg met het dichtstbijzijnde ‘dottercentrum’ prehospitale triage verricht. De patiënt, met een door het ECG gediagnosticeerd ST-elevatie myocardinfarct, wordt dan direct naar dit centrum vervoerd voor percutane coronaire interventie. Prehospitale trombolyse is daarmee op de achtergrond geraakt. Specialistische therapie Acute fase (patiënt met pijn) Bij vermoeden van een hartinfarct dient men medicatie bij voorkeur intraveneus toe, zo mogelijk met behulp van een venflon en niet intramusculair. Dit om een sneller effect te bereiken, mogelijke verstoring van de enzymdiagnostiek te vermijden en kans op hematoomvorming in de spier waarin geprikt is bij latere ontstolling te vermijden. Voorts: – Nitraat s.l. als isosorbidedinitraat 5 mg, bij persisterende pijn op de borst na enkele minuten herhalen. – Intussen korte anamnese en elementair onderzoek; observatie: letten op de aanwezigheid van een bleke, klamme huid, een versnelde ademhaling, eventuele cyanose en onrust; controleer hartfrequentie en -ritme, bloeddruk, verricht auscultatie van het hart en de longbases. Ambulance

210

Diagnose en therapie 2010

(laten) bellen en gesprek overnemen voor uitleg over situatie en het al dan niet cardiovasculair stabiel zijn van de patiënt. – Venflon intraveneus inbrengen en doorspoelen met NaCl 0,9%. – Bij voorkeur adequate pijnbestrijding: bijvoorbeeld morfine 5 mg i.v. Cave: morfine kan depressie van het ademhalingscentrum geven; dit is echter in dit soort situaties met hoge sympathische prikkeling bijna nooit een probleem. – Bij langzame pols (< 50 slagen/minuut) gecombineerd met lage bloeddruk (systolisch < 90 mmHg): atropine 0,5 mg i.v. (eventueel i.m.), zo nodig herhalen na 15 minuten tot max. 2 mg. – Bij reutelende ademhaling of basaal crepiteren over de longvelden furosemide 40 mg i.v. – Acetylsalicylzuur 180-300 mg of carbasalaatcalcium 600 mg p.o. – Patiënt bewaken tot ambulance komt (observatie, pols, bloeddruk). Overdracht aan ambulancepersoneel met informatie over duur van de pijnklachten, eventuele contraindicaties voor trombolytica, toegediende medicatie, belangrijke comorbiditeit en medicatiegebruik. Bij resuscitatie de patiënt op een harde ondergrond leggen. Luchtweg vrij maken, hartmassage (30×), mond-op-mondbeademing (2×). (Zie verder hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde.) Controleer de thoraxbewegingen. Een auto van de huisartsenpost dient uitgerust te zijn met een automatische externe defibrillator (AED). Gezien de frequentie van voorkomen is het de vraag of de huisarts voor zijn werk overdag ook zo’n AED ter beschikking moet hebben. Sluit in geval van collaps met bewustzijnsverlies de AED aan en volg de instructies op die bij het apparaat horen. In vrij korte tijd leiden deze instructies u tot het al of niet geven van schok. Opname in ziekenhuis Een patiënt met een acuut hartinfarct dient zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd te worden voor a) een revasculariserende ingreep en b) voor ritme- en hemodynamische bewaking. Voor thuisbehandeling is in principe geen plaats, tenzij het een patiënt betreft met een zeer beperkte levensverwachting. Vroege reperfusie beperkt de infarctgrootte en daarmee het ontstaan van complicaties op termijn, zoals de kans op het ontwikkelen van hartfalen of ernstige ritmestoornissen. Ook de kans op mortaliteit wordt significant verminderd. Nabehandeling myocardinfarct na ziekenhuisopname, wanneer de patiënt weer naar huis gaat. Deze omvat:

– secundaire risicopreventie ten aanzien van bloeddruk, cholesterol, roken, fysieke activiteit, (gewicht); – instructies aan patiënt om op te letten en te melden indien er opnieuw klachten van POB ontstaan (angina pectoris); – periodiek lichamelijk onderzoek gericht op cardiovasculaire preventie en eventueel ontwikkelen van symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen (gewicht, bloeddruk, hartfrequentie en -ritme, palpatie en auscultatie van hart en longbases); – alert zijn op verwerkings- en seksuele problematiek en de relatie tussen de patiënt en diens omgeving; – indien geïndiceerd en beschikbaar: hartrevalidatie. – werkhervatting afhankelijk van fysieke conditie, sociale en psychische omstandigheden in overleg met de arbeidsgeneeskundige; – medicatiegebruik, in voldoende hoge dosering: acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg, clopidogrel 75 mg gedurende 4 weken, bètablokker, ACEremmer en statine. Nitraten bij persisterende angina pectoris.

5.14

Myocarditis

Myocarditis is een ontsteking van het myocard en wordt meestal veroorzaakt door virale infecties (zoals het Coxsackie B- en influenza A-virus). Er zijn nog vele andere oorzaken, waarvan de meest frequente zijn: het gebruik van farmaca en drugs zoals amfetaminen, adriamycine, cyclofosfamide en cocaïne, overgevoeligheidsreacties op medicamenten penicilline en sulfapreparaten, en systeemaandoeningen zoals de ziekte van Crohn en van Kawasaki, sarcoïdose, lupus erythematodes, colitis ulcerosa, reuscelmyocarditis en peripartum myocarditis. Minder frequent zijn andere infectieuze oorzaken, zoals specifieke en aspecifieke bacteriën (bijv. difterie), fungi (bijv. candida), rickettsiae, spirocheten (bijv. Lyme disease) en protozoa (bijv. Chagas’ disease, toxoplasmose) en een veelheid aan toxinen, farmaca en systeemaandoeningen. Virale myocarditis is een trifasisch proces. Fase 1 is de fase van actieve virusreplicatie in het myocard. Er ontstaat hartspierbeschadiging met symptomen die variëren van geen tot cardiogene shock. Als het ziekteproces doorgaat, komt het tot fase 2, die gekarakteriseerd wordt door het ontwikkelen van auto-immuniteit, die geluxeerd wordt door virale en myocardiale proteïnen. In deze fase ontwikkelt zich meestal hartfalen. Fase 3 is het ontstaan van een gedilateerde cardiomyopathie. Virale myocar-

5 Hart- en vaatziekten

ditis blijkt dan ook een frequente oorzaak van gedilateerde cardiomyopathie te zijn, zoals blijkt uit de aanwezigheid van virusmateriaal in myocardbiopten en een gunstige reactie op immuunglobulinen. Myocarditis gaat ook gepaard met ventriculaire aritmieën en is daardoor een van de meest voorkomende oorzaken van plotselinge dood op jonge leeftijd zonder voorafgaand structureel hartlijden. Diagnose De klinische presentatie is afhankelijk van de uitgebreidheid van de myocardiale en pericardiale afwijkingen. Pijn op de borst, (sterk) verminderde inspanningstolerantie en dyspnoe kunnen alle voorkomen. Soms is er een duidelijk verhaal van een virale infectie voorafgaande met (langdurig) koorts. Bij lichamelijk onderzoek zijn er in wisselende mate tekenen van hartfalen aanwezig en pericardwrijven wanneer er ook pericarditis bestaat. Zie ook Pericarditis. Ook kan een ecg behulpzaam zijn om aan deze diagnose te denken. Er zijn weliswaar geen typische myocarditisafwijkingen op het ecg, maar wel geleidings-, ritme- en repolarisatiestoornissen, evenals veranderingen in het QRS-complex. Bloedonderzoek toont een verhoging van aspecifieke ontstekingsparameters, zoals de bezinking van de erytrocyten, C-reactief proteïne en leukocyten, en ook van nieuwere ontstekingsparameters. Een viervoudige stijging van virus-specifieke IgG-titers in de herstelperiode is suggestief voor een recente infectie, maar is slechts in 20% van de gevallen aanwezig. Van de hartenzymen blijkt vooral troponine I zeer sensitief te zijn en in mindere mate troponine T en CK. Antilichamen tegen cardiale antigenen, zoals antialfa-myosine, zijn veelbelovend als diagnostisch hulpmiddel en spelen mogelijk een pathogenetische rol. Dit wordt ondersteund door de gunstige uitwerking op de myocardfunctie, wanneer men dit eiwit met immunoabsorptie wegvangt. Het echocardiogram geeft informatie over de ernst en uitgebreidheid van de aandoening en over de aanwezigheid van pericardvocht. Ook wordt diastolische disfunctie van de ventrikels waargenomen. Eventuele trombusvorming kan worden gevisualiseerd. Gallium-67-scintigrafie is in staat ontstekingsweefsel aan te tonen en kan dus van betekenis zijn bij myocarditis. Cardiale magnetische resonantie beeldvorming is ook van betekenis om de ernst en de uitgebreidheid van de ontstekingsreactie aan te tonen. Endomyocardbiopsieën kunnen van betekenis zijn om de ontsteking in beeld te brengen en het oorzakelijke virus te isoleren.

211

Het natuurlijke beloop van myocarditis is niet goed bekend, omdat er waarschijnlijk zeer veel gevallen subklinisch verlopen. Therapie Wanneer zich hartfalen voordoet, moet dit met de gebruikelijke maatregelen en middelen behandeld worden, al vermijdt men het gebruik van bètablokkers in de acute fase. Ritme- en geleidingsstoornissen worden eveneens zoals gebruikelijk behandeld. Bij virale myocarditis is toediening van immunoglobulinen mogelijk van betekenis en bij aandoeningen met een immuungemedieerde ziekte zoals sarcoïdose, reuscelmyocarditis en lupus erythematodes kan immunosuppressieve therapie (corticoïden, azathioprine) van betekenis zijn. Zoals eerder vermeld is immunoadsorptie een optie bij persisterende (auto-)immuun activiteit.

5.15

Pericarditis

Pericarditis is een ontsteking van het hartzakje. Acute pericarditis is vaak idiopathisch voor en door virale infecties (Coxsackie, influenza A). Minder frequent zijn schimmelinfecties en bacteriële infecties (o.a. tuberculose). Voorts kunnen uremie, reumatische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligne aandoeningen en scherpe of stompe thoraxtrauma’s oorzaken zijn. Bij een hartinfarct is vaak pericardprikkeling aanwezig, evenals na hartchirurgie. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese (koorts, scherpe retrosternale pijn, nietreagerend op nitraten, soms wel reagerend op houdingsverandering) en de typische auscultatie (pericardiaal wrijven). Soms is er ‘referred pain’ in de schouders en het lage nekgebied, omdat het pericard sensibel wordt geïnnerveerd door de n. phrenicus. Vervolgonderzoek met ECG toont (lichte) ST-elevaties over nagenoeg alle afleidingen en daling van het PQ-segment (Ta depressie). Daarnaast komt vaker sinustachycardie of boezemfibrilleren voor. Het echocardiogram kan het optreden van vocht in de pericardholte aantonen. Bloedonderzoek geeft informatie over de ernst van het ontstekingsproces en is tevens gericht op het vinden van een onderliggende oorzaak. Chronische pericarditis wordt onderscheiden in pericarditis exsudativa en pericarditis constrictiva. Beide kunnen gepaard gaan met ernstige veneuze stuwing. Bij de exsudatieve vorm kan zich veel

212

Diagnose en therapie 2010

vocht ophopen. Gemetastaseerde processen naar het pericard zijn een frequente oorzaak. Op het ecg treedt er afname van het voltage op, soms met alterneren van het QRS-complex. Harttamponnade Bij snelle ophoping van vocht komt het hart in de verdrukking (harttamponnade). Kleine hoeveelheden kunnen al voldoende zijn, omdat het pericard niet meerekt. Door compressie van vooral de dunwandige atria en rechterventrikel stagneert de veneuze terugvloed naar het hart, en wordt de vulling van de ventrikels gecompromitteerd, wat kan leiden tot sterke afname van het slagvolume met bloeddrukdaling tot shock toe. Bij lichamelijk onderzoek kan een pulsus paradoxicus worden waargenomen. Dit is een meer dan 10 mmHg dalende systolische bloeddruk tijdens inademing. De stuwingsverschijnselen uiten zich als verhoogde centraal veneuze druk. Vochtophoping en compressie van de hartcompartimenten worden met echocardiografie vastgesteld. Op een X-thorax kunnen longstuwing en een vergrote tentvormige hartschaduw worden waargenomen. Acute harttamponade komt voor bij een ruptuur van de vrije ventrikelwand, meestal bij een acuut myocardinfarct maar ook bij een scherp borsttrauma. Door de snelle drukverhoging in het pericard ontstaat er een acuut vullingsprobleem van de ventrikels, leidend tot een onmiddellijke circulatiestilstand en plotse dood onder het beeld van elektromechanische dissociatie.

5.16

Perifeerarterieel vaatlijden

Hiermee worden de atherosclerotische veranderingen bedoeld in de aorta abdominalis en diens aftakkingen, onder de arteriae renales met bijbehorende ischemische klachten. Het eerste, belangrijkste kenmerk is claudicatio intermittens: pijn bij het lopen of een moe, stijf gevoel in een been, in de bovenbenen en de bilspieren bij een aorto-iliacale stenose, in de kuitspieren bij een vernauwing in het femoropopliteale traject. Na enkele minuten stilstaan gaat dat over. Pas in een vergevorderd stadium treedt pijn in rust op. Bij nog verder voortschrijden van de ziekte treedt ischemische pijn in rust en ulceratie op. De voor atherosclerose kenmerkende risicofactoren zijn ook hier aanwezig: roken, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes, vetzucht, lichamelijke inactiviteit en familiaire belasting. Bij personen met perifeer vaatlijden bestaat ook een verhoogd risico op coronairlijden en cerebrovasculair lijden. Perifeer vaatlijden dient ook daarom agressief medicamenteus te worden aangepakt. In tegenstelling tot het CVA en acuut myocardinfarct is er bij PAV meestal een geleidelijke progressie van het ziektebeeld; de kenmerkende stolselvorming op een scheurende atherosclerotische plaque zoals bij CVA en acuut myocardinfarct ontbreekt vaak. Toch worden ook acute ischemische afsluitingen gezien, meestal van de onderste extremiteiten. Diagnose

Specialistische therapie De acute pericarditis wordt behandeld met gedoseerde rust, pijnbestrijding en ontstekingsremming. Acetylsalicylzuur 300-600 mg 2-3 maal dd is vaak effectief. Bij onvoldoende resultaat of recidief kan colchicine werkzaam zijn. Soms, met name bij hardnekkige recidieven, moet men zijn toevlucht nemen tot corticosteroïden. Verder dient men, zo mogelijk, onderliggende oorzaken te behandelen. Bij harttamponnade en pericarditis exsudativa heeft een pericardpunctie een diagnostisch en therapeutisch doel en wordt deze zo nodig gevolgd door achterlaten van farmaca die chemotherapeutische en/of verklevende effecten hebben. Bij de behandeling van pericarditis constrictiva kan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn. Dit is echter een uitgebreide operatie, met een recidiefkans indien het niet mogelijk blijkt het pericard geheel te verwijderen.

De diagnostiek berust op anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met bepaling van de enkelarmindex door middel van een doppleronderzoek (bloeddruk aan armen en benen wordt vergeleken). Daar meestal het ene been meer is aangedaan dan het andere, beginnen de klachten meestal aan een zijde met de eerder beschreven pijn ergens in het been of de bilpartij bij inspanning, afzakkend in rust (’etalagebenen’). Bij lichamelijk onderzoek kunnen de pulsaties van de beenarteriën (de a. femoralis, de a. poplitea en de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior) verminderd of afwezig zijn. Bij auscultatie kunnen souffles aanwezig zijn boven de aorta abdominalis, de arteria iliaca en de arteria femoralis. In enkele gevallen is nog verder onderzoek noodzakelijk door middel van een loopband, al of niet in combinatie met duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie). Bij een souffle over de aorta en zeker bij palpatoir vergrote aorta dient ook echografie van de aorta abdominalis te gebeuren. Indien er overwogen wordt om te opereren, kan de vaatspecialist besluiten aanvullend meer gedetailleerde opnamen te

5 Hart- en vaatziekten

maken van het arteriële vaatstelsel van de aorta en diens aftakkingen door middel van magnetisch resonantie onderzoek (MRI), CT-scan of percutaan röntgencontrast-angiografisch onderzoek. Een verminderde enkel-armindex wijst op atherosclerotisch vaatlijden en vormt een indicatie voor een uitvoerige cardiovasculaire risicoschatting. Zie hiervoor voorgaande paragrafen. Verwijzing naar de (vaat)chirurg is nodig bij snelle progressie van de claudicatio-intermittensklachten of bij pijn in rust, niet-genezende ulcera, necrose of gangreen. Klachten en verschijnselen bepalen dus eerder de noodzaak tot operatief ingrijpen dan een slechte enkel-armindex of het beeldvormend onderzoek. (Specialistische) therapie – Bestrijding van de risicofactoren, in het bijzonder het roken. – Stimuleren van lichamelijke activiteit (ten minste een uur per dag wandelen). Belangrijk is dat de patiënt nog even doorloopt indien hij/zij pijn ervaart. Door middel hiervan wordt de vorming van collateralen bevorderd. – Ook al speelt stolselvorming op atherosclerotische plaques bij perifeer atherosclerotisch vaatlijden niet zo’n belangrijke rol als bij coronairlijden of cerebrovasculair lijden, toch worden trombocytenaggregatieremmers voorgeschreven. Mensen met een zeer ernstige doorbloedingsstoornis of reeds een fem-pop bypass krijgen ook wel antistolling (coumarinederivaat). Ter verbetering van het cardiovasculaire risicoprofiel is er dikwijls een indicatie voor statines, ACE-remmers (zeker bij hypertensie) en bloedsuikercontrole. – Percutane transluminale angioplastiek (PTA) wordt toegepast bij lokale stenosen. Chirurgisch: vaatreconstructie met behulp van prothesen en veneus materiaal (femoro-popliteale omleiding) is het meest gangbaar. Bij ernstige klachten of bedreigende vaatafwijkingen wordt eventueel endarteriëctomie verricht.

5.17

Raynaud, fenomeen van

Het fenomeen bestaat uit een trifasische verkleuring (wit-paars-rood) van extremiteiten, voornamelijk vingers, soms ook tenen. Het fenomeen berust op spasme van arteriolen en wordt opgewekt door koude en emoties. De primaire vorm, waarbij geen oorzaak gevonden wordt en geen complicaties optreden, komt voornamelijk bij jonge vrouwen voor. De klachten verminderen gewoonlijk op latere leeftijd. De secundaire vorm

213

komt minder vaak voor en wordt veroorzaakt door structurele afwijkingen van de bloedvaten door bindweefselziekten (SLE, sclerodermie), vasculitissyndromen (polyarteriitis nodosa, maligniteiten, ziekte van Buerger), toegenomen vaattonus (zenuwletsels, ergotamine) of hyperviscositeit van het bloed (leukemie). Soms treden complicaties op als ulceratie of gangreen. Diagnose Berust gewoonlijk op het klinisch beeld en behoeft bij geringe klachten geen verdere diagnostiek; bij ernstige klachten of bij klinische verdenking wordt onderzoek verricht op eerdergenoemde aandoeningen. Therapie – Dringend advies op te houden met het roken. – Warm houden van de aangedane extremiteiten (warme kleding, handschoenen, verwarmde woning). – Medicamenteus kunnen vaatverwijdende middelen worden geprobeerd, bijvoorbeeld calciumantagonisten (o.a. nifedipine 3 dd 10-20 mg) of nicotinezuurderivaten (bijv. xantinolnicotinaat (Complamin®) 2 dd 150-300 mg, tablet met gereguleerde afgifte). Het effect van dit laatste middel is echter onvoldoende aangetoond. Ook andere stoffen als serotoninereceptorantagonisten, prazosine en isoxsuprine worden soms geprobeerd. De resultaten zijn wisselend en vaak overtreffen de bijwerkingen de verlangde hoofdwerking. Indien binnen drie maanden geen verbetering optreedt, moet deze behandeling worden gestaakt. – In ernstige gevallen chirurgisch door middel van sympathectomie.

5.18

Reumatische endocarditis

Dit is een immunologische reactie op een recente infectie met hemolytische streptokokken. De ziekte kan naast het myocard vooral de mitralis- en de aortaklep aantasten. Meestal pas bij herhaalde infecties. In Nederland is deze afwijking vrijwel verdwenen, behalve bij immigranten uit de (sub)tropen. Preventie Bij reumatische klepvitia zijn twee vormen van profylaxe noodzakelijk. – Ten eerste acuut reumaprofylaxe met eenmaal per 3 à 4 weken benzathinebenzylpenicilline (Pe-

214

Diagnose en therapie 2010

nidural®), 1,2 miljoen IE i.m. De profylaxe dient ten minste vijf jaar en tot het achttiende jaar te worden voortgezet. Indien er frequent contacten met schoolgaande kinderen zijn en de hygiënische omstandigheden slecht (slechte behuizing), moet langdurige profylaxe worden overwogen. De profylaxe kan op oudere leeftijd (circa 50 jaar) worden gestaakt, mits er geen frequente contacten met schoolgaande kinderen zijn. – Ten tweede is ook de gebruikelijke endocarditis profylaxe zoals eerder beschreven nodig bij ingrepen.

5.19

Ritme- en geleidingsstoornissen

Alvorens een ritmestoornis kan worden behandeld, moet de aard ervan worden vastgesteld en naar de oorzaak worden gezocht. Behandeling is voorts afhankelijk van de klachten en van de prognose van de betreffende ritme- of geleidingsstoornis. Bij de ritmestoornissen onderscheiden we tachycardieën en extrasystolen, bij de geleidingsstoornissen vooral sinusknoopaandoeningen zoals sinusbradycardie en sinusarrest, en verschillende graden van AV-geleidingsstoornissen. Extrasystolen en tachycardieën worden ingedeeld naar de plaats van ontstaan. Supraventriculaire tachycardieën zijn a) sinustachycardie (meestal secundair bij verhoogde sympathicotonie), b) boezemfibrilleren en c) boezemfladderen (vaak met onderliggend lijden), en idiopathische vormen zoals d) AV-nodale tachycardie en e) cirkeltachycardie, die gebruikmaakt van een extra verbinding tussen boezem en kamers. Als oorzaken kunnen worden onderscheiden: – cardiale oorzaken; vooral ischemisch hartlijden en andere hartspieraandoeningen, klepafwijkingen en congenitale hartziekten; – geneesmiddelen zoals digoxine, antiarrhythmica en antidepressiva; – stoornissen in de bloedmineralen, zoals hypokaliëmie (bij behandeling met diuretica) en hyperkaliëmie; – andere afwijkingen, zoals hyperthyreoïdie, anemie en COPD; – functioneel, zoals reactie bij spanningen en/of angst. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten gericht zijn op het vinden van aard, ernst en oorzaak van de ritmestoornis. Een veelheid aan klachten kan doen denken aan ritme- of geleidingsstoornissen waaronder hartkloppingen, wegrakingen,

duizeligheidsaanvallen enzovoort. Anamnestisch zijn goed van elkaar te onderscheiden: extrasystolen of tachycardieën, regulaire versus irregulaire tachycardieën (boezemfibrilleren), paroxismale tachycardieën (abrupt begin en einde) versus de bonkende versnelde hartactie van de sinustachycardie in het kader van angst of paniekreacties. De aard van een ritme- of geleidingsstoornis kan men alleen met zekerheid elektrocardiografisch beoordelen. Het is daarom belangrijk een ritmestoornis elektrocardiografisch vast te leggen, eventueel door middel van een 24-uursregistratie (holter-registratie). Specialistische therapie Indicaties voor behandeling zijn hinderlijke of invaliderende klachten die waarschijnlijk met de ritmestoornis samenhangen. De behandeling moet dan een duidelijk effect hebben op het welbevinden van de patiënt. In het algemeen geldt dat na toediening van antiarrhythmica elektrocardiografische controle van de prikkelvorming en -geleiding noodzakelijk is. De volgende veelvoorkomende of belangrijke ritmestoornissen kunnen aanleiding geven tot klachten en tot behandeling door de huisarts zelf. Tachycardieën en extrasystolen Sinustachycardie Deze behoeft meestal geen behandeling, maar is soms zo hinderlijk dat een bètablokker toegepast kan worden in een lage dosering (bijv. 1 à 2 dd 50 mg metoprolol). Supraventriculaire premature slagen (extrasystolen) Er moet gezocht worden naar structureel onderliggend hartlijden. Bij afwezigheid daarvan is behandeling meestal niet nodig. Geruststelling en uitleg zijn het belangrijkste. Als medicament komt eventueel een bètablokker in aanmerking. Supraventriculaire extrasystolen kunnen wel als trigger fungeren voor het in gang zetten van supraventriculaire ritmestoornissen, waarvan boezemfibrilleren de meest frequente is. Medicamenteuze aanpak is dan wel aangewezen. Paroxismale supraventriculaire tachycardie Voorbeelden zijn de AV-nodale tachycardie en de cirkeltachycardie. In de acute fase kan door persen (valsalvamanoeuvre) of carotismassage de aanval nogal eens gecoupeerd worden, zeker indien snel begonnen wordt na aanvang van de ritmestoornis. Orale therapie bestaat uit verapamil, 40-80 mg oraal, eventueel na 1 uur te herhalen. Indien men de diagnose kent en de patiënt in het verleden met succes met dit middel behandeld is, kan verapamil

5 Hart- en vaatziekten

intraveneus worden gegeven (5-10 mg in 3 min.). In de kliniek wordt het snel- en kortwerkende adenosine 2-20 mg i.v. gegeven. Bij frequente aanvallen kan verapamil als onderhoudsbehandeling gegeven worden (1 dd 120-240 mg, tablet met vertraagde afgifte). Ook digitalispreparaten en bètablokkers kunnen effectief zijn. Boezemfladderen en boezemfibrilleren Onderscheiden worden: – voor het eerst; – paroxismaal, wanneer het boezemfibrilleren spontaan stopt; – persisterend, wanneer elektrische of farmacologische cardioversie nodig is om het sinusritme te herstellen (> 7 dagen); – permanent, wanneer boezemfibrilleren aanwezig blijft ondanks pogingen tot cardioversie. Bij de eerste drie vormen streeft men naar het bereiken van sinusritme en het voorkomen van een nieuwe aanval. Bij recidiverende vormen van persisterend boezemfibrilleren en bij permanent boezemfibrilleren bestaat de behandeling uit het beheersen van de kamerfrequentie terwijl het boezemfibrilleren blijft bestaan. Een beleid gericht op frequentiebeheersing (rate control) blijkt even gunstig te zijn wat betreft mortaliteit en morbiditeit en ervaren kwaliteit van leven als ritmeherstelpogingen met cardioversie en onderhoudsmedicatie met antiarrhythmica (rhythm control). Toch is deze laatste strategie zinvol bij mensen met sporadische aanvallen of die het boezemfibrilleren als zeer symptomatisch ervaren. Ter coupering van een aanval kan sinusritme bereikt worden door tabletten flecaïnide 50-100 mg, propafenon, 150-300 mg, of amiodaron, 3 maal daags 200 mg gedurende een week, waarna 200 mg daags. Indien effect uitblijft, dient men de patiënt te verwijzen naar cardiologie voor een intraveneuze injectie flecaïnide, ibutilide, propafenon of amiodaron in geval van boezemfibrilleren. Bij flutter heeft ibutilide i.v. boven flecaïnide de voorkeur. Na 24 uur bestaan van de ritmestoornissen neemt de effectiviteit van deze geneesmiddelen sterk af. Er moet dan worden overgegaan tot elektrische cardioversie. Dit kan zonder anticoagulantia wanneer het fibrilleren niet langer dan 48 uur bestaat. Anders dienen minstens drie weken orale anticoagulantia, in voldoende hoge dosering, gecontroleerd aan de hand van de INR (2,0-3,0, richtwaarde 2,5) gegeven te worden. Voorkómen van een vroegtijdig recidief wordt bereikt door antiaritmische voorbehandeling met eerdergenoemde middelen of amiodaron. Daarnaast moeten onderliggende oorzaken behandeld worden, bijvoorbeeld hypertensie. Middelen die antihypertrofisch werken en de perifere

215

weerstand verlagen, zoals ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten, zijn dan aantrekkelijke keuzes. De aanpak voor frequentiebeheersing is toediening van bètablokkers of chronotroop-actieve calciumantagonisten zoals verapamil 120-240 mg daags of diltiazem 120-300 mg daags al of niet in combinatie met digitalispreparaten. Invasieve opties worden toegepast bij symptomatisch recidiverend therapie-refractair boezemfibrilleren. Hiervoor komen transluminale kathetertechnieken in aanmerking voor isolatie van de pulmonalisvenen met behulp van cryo- of radiofrequente ablatie of transthoracale isolatie van het atriale myocard (‘maze-procedure’). Antistolling Boezemfibrilleren, zowel paroxismaal als persisterend verhoogt de kans op trombo-embolieën. Daarom is behandeling met acetylsalicylzuur of anticoagulantia nodig. De NHG-richtlijn bedient zich hierbij van het volgend schema: Binnenkort is een herziening van deze richtlijn te verwachten. Ventriculaire premature slagen (extrasystolen) Deze ritmestoornis heeft geen prognostische betekenis in de afwezigheid van structureel hartlijden. Medicamenteuze therapie wordt dan ook alleen overwogen als symptoombestrijding nodig is. Roken en overmatig koffie- en alcoholgebruik dienen achterwege te blijven. Indien men toch overgaat tot medicamenteuze therapie, is een bètablokker te overwegen. Ventriculaire tachycardie Lidocaïne is bij deze ritmestoornis zelden effectief. Daarom zijn procaïnamide, flecaïnide of amiodaron intraveneus geïndiceerd. Toepassing van deze medicatie vindt plaats in een omgeving met ritmebewaking. Preventie van nieuwe aanvallen kan plaatsvinden met genoemde bètablokkers en antiarrhythmica in tabletvorm. Evenveel aandacht moet echter besteed worden aan de behandeling van eventueel onderliggend hartlijden. Katheterablatie van de oorsprongplaats van de tachycardie, implantatie van een cardiovertor/defibrillator en soms chirurgische verwijdering van de tachycardiefocus zijn invasieve mogelijkheden. Sinusbradycardie en AV-geleidingsstoornissen Sinusbradycardie Sinusknoopdisfunctie kan men onderscheiden in sinusbradycardie en sinusarresten. Sinusarresten zijn paroxismaal en kunnen, wanneer de resulterende pauze lang genoeg is, aanleiding geven tot kortdurend bewustzijnsverlies en collaps. Sinusbradycardie kan paroxismaal of chronisch zijn.

216

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.8

Antitrombotische behandeling bij paroxismaal of chronisch atriumfibrilleren.

bij eerder TIA/ischemisch CVA bij aanwezigheid van factoren die de kans op trombo-embolie verhogen: hypertensie (in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus, hartfalen, coronaire hartziekte bij een reumatische hartklepafwijking

coumarinederivaten INR tussen 2,0 en 3,0

bij afwezigheid van factoren die de kans op trombo-embolie verhogen bij een contra-indicatie voor coumarinederivaten

acetylsalicylzuur 80 mg daags

Oorzaken kunnen onder andere zijn: vagale reacties, aangeboren sinusknoopdisfunctie, sick sinussyndroom, ischemie, medicatiegebruik, zoals digoxine, bètablokkers en calciumantagonisten. Het sick sinussyndroom ontstaat, meestal op oudere leeftijd, ten gevolge van fibrosering van de atria, inclusief de sinusknoop en de sinu-auriculaire overgang, resulterend in de volgende ritmestoornissen: sinusbradycardie, sinusarrest, boezemfibrilleren en boezemflutter. Een matige bradycardie (40-60 slagen per minuut) wordt meestal goed verdragen. Indien er klachten zijn (moeheid, dyspneu en syncope) en bij zeer lage frequenties (< 40 slagen per minuut) is een pacemaker geïndiceerd. In een acute situatie moet atropine worden gegeven, 0,5 mg i.v., eventueel i.m., zo nodig herhalen tot max. 2 mg. AV geleidingstoornissen Geleidingsstoornissen in het traject AV-knoop, his-bundel en bundeltakken worden AV-geleidingstoornissen genoemd. Men onderscheidt proximale geleidingsstoornissen die in de AV-knoop zijn gelokaliseerd en distale die zich in de hisbundel en bundeltakken afspelen. Het verschil zit in de geleidingskarakteristieken van deze twee systemen. De AV-knoop toont bij toenemende belasting geleidelijk afnemende geleidingseigenschappen, terwijl het distale geleidingssysteem volgens een alles of niets principe functioneert. Men onderscheidt eerste-, tweede- en derdegraads AV-geleidingsstoornissen. Bij de eerstegraads geleidingsstoornis is er slechts sprake van een vertraagde geleiding, waarbij op het ecg de PQ-tijd is verlengd. Het tweedegraads geleidingsprobleem uit zich proximaal als een van slag tot slag progressieve geleidingsvertraging tot er een slag volledig blokkeert. Op het ecg wordt de PQ-tijd progressief langer totdat een P-top niet gevolgd wordt, waarna bij de volgende slag de PQ-tijd weer kort is en de volgorde van de gebeurtenissen zich herhaalt. Men spreekt dan van een Mobitz-I- of wenckebachblok. Dit wordt naargelang het aantal voortgeleide slagen benoemd als

2 op 1, 3 op 2, 4 op 3 blok etc. Bij een tweedegraads distaal blok valt er bij een gelijkblijvende PQ-tijd na een aantal slagen een QRS-complex uit. Ook dit kan met een 2 op 1, 3 op 2 etc. volgorde gebeuren. Bij een proximaal of distaal totaalblok wordt geen enkele slag van de boezems naar de kamers voortgeleid, en lopen P-toppen en QRS-complexen dus in een eigen ritme door elkaar heen. Bij het proximaal blok is het escaperitme meestal betrouwbaar in tegenstelling tot het escaperitme bij een distaal blok, dat meestal ook trager is en een breder QRScomplex heeft. Een distaal blok kan ook totaal onverwacht optreden en gevolgd worden door een langdurige pauze voordat het escaperitme op gang komt, waarbij de circulatie stilstaat en de patiënt collabeert: het paroxismaal totaal AV-blok. Oorzaken van geleidingstoornissen zijn onder andere fibrose, ischemie en infiltratieve veranderingen. Wanneer verwijzen? – indien nadere diagnostiek nodig is, zowel wat betreft de aritmie zelf als de oorzaken daarvan; – bij ritmestoornissen die ontstaan bij een patiënt met een bekend hartlijden; – bij hardnekkige ritmestoornissen met hemodynamische effecten; – bij kamertachycardieën (VT); – indien de gebruikelijke behandeling heeft gefaald. Bij een verwijzing voor een ritmestoornis kan heel vaak worden volstaan met een eenmalig consult. Door de cardioloog worden soms andere, sterker werkende antiarrhythmica voorgeschreven dan in het voorgaande genoemd, zoals amiodaron, flecaïnide of disopyramide. Thoracic outletsyndroom Dit is een situatie waarbij de plexus brachialis, de a. en/of v. subclavia bekneld zijn. Het kan ontstaan door de aangeboren anatomische verhoudingen, zoals de aanwezigheid van een extra rib of een vernauwing tussen de eerste rib

5 Hart- en vaatziekten

en het sleutelbeen, maar kan ook verworven zijn door een ongeval of door langdurig verkeerde houding. Afhankelijk van de aangedane structuur zullen de klachten neurogeen zijn, bijvoorbeeld paresthesieën, veneus bepaald, namelijk de gevolgen van de afvloedbelemmering of arterieel, dat wil zeggen het gevolg van hypoperfusie van de betreffende arm. De behandeling bestaat uit houdingsverbetering, fysiotherapie en chirurgische correctie.

5.20

Trombangiitis obliterans (ziekte van Buerger)

De ziekte wordt gekenmerkt door een ontstekingsproces van de arteriën en venen met trombusvorming. De ziekte gaat gepaard met lokale pijn als gevolg van de ontsteking, ischemische pijn bij inspanning en in rust, neuropathie, trofische stoornissen en ulcera. De ziekte komt vrijwel alleen voor bij jonge mannen die roken en betreft voornamelijk de onderste extremiteiten. Diagnose Deze berust gewoonlijk op het klinisch beeld. Prognose Deze is in het algemeen goed, mits het roken wordt gestaakt. Specialistische therapie – Dwingend advies op te houden met roken. – Nagelverzorging (niet te kort afknippen, hoeken laten staan). – Voethygiëne met vermijding van huidletsels en, indien toch ontstaan, goede behandeling daarvan. – Medicamenteus: vaatverwijdende middelen hebben weinig effect. – Chirurgisch: sympathectomie, zelden vaatplastiek.

SYMPTOMEN 5.21

Cyanose

Cyanose (blauwkleuren van de huid en slijmvliezen) berust op de aanwezigheid van onderverzadigd hemoglobine in de bloedvaten in de buurt van het lichaamsoppervlak. Perifere cyanose ontstaat door perifere vasoconstrictie, bij koude of bij een verminderde circulatie zoals bij hartfalen of cardiale shock, en komt voor aan de acra, m.n. vingers, ook onder de nagels, aan de lippen en het gelaat. Centrale cyanose wijst op een verminderde

217

hoeveelheid geoxygeneerd arterieel bloed. Dan is ook de tong blauw verkleurd. Het kan ontstaan bij verminderde zuurstofopname door de longen, bij rechts-links shunts en bij vervanging van het oxyhemoglobine door andere hemoglobinen, zoals methemoglobine. Lokale cyanose ontstaat door lokale afname van de doorbloeding door vaatafsluiting, ten gevolge van spasme of intra-arteriële obstructies of oorzaken buiten het bloedvat. Het fenomeen van Raynaud, ‘dode vingers’, berust op spasmen van de arteriën in een of meerdere vingers.

5.22

Dode vingers

Zie Raynaud, fenomeen van.

5.23

Dyspnoe d’effort

Dyspnoe kan ontstaan als gevolg van aandoeningen van verschillende orgaansystemen. In zo’n 70% van de gevallen wordt het veroorzaakt door pulmonale, cardiale of cardiopulmonale oorzaken. De meest voorkomende cardiale oorzaak is hartfalen. De belangrijkste pulmonale oorzaken zijn obstructieve (COPD en astma) en restrictieve longfunctiestoornissen en longembolie(ën). Extrathoracale redenen voor dyspnoe zijn obesitas en anemie. Psychische oorzaken zijn paniekaanvallen die vaak gepaard gaan met hyperventilatie. Cardiale vormen zijn dyspnoe bij inspanning, hoewel natuurlijk niet specifiek voor een cardiale oorzaak; orthopnoe, waarbij de patiënt niet kan platliggen zonder dyspnoïsch te worden; paroxismale nachtelijke dyspnoe, waarbij de patiënt meestal vroeg in de nacht dyspnoïsch wakker wordt, rechtop moet gaan zitten of lopen, en waarbij vaak na mictie de dyspnoe weer afneemt. Dit kan uitmonden in een astmacardiale aanval, die een acute medische interventie nodig maakt. Bij een patiënt met COPD treden dyspnoeklachten vaak ’s morgens op met hoesten en opgeven van sputum. Cardiale dyspnoe treedt met name op bij vochtretentie, hetgeen waarneembaar kan zijn als oedeem aan de onderbenen, ascites, hepatomegalie en verhoogde centraal veneuze druk. Vocht in de pleurasinus veroorzaakt een verkorte percussietoon en verzwakt ademgeruis. Vocht in de alveoli geeft crepitaties en vochtige rhonchi. Zoals hiervoor aangegeven, verdwijnt het alveolair vocht bij chronisch verhoogde drukken in de longcirculatie en daarmee de auscultatoire bevindingen. Bij het zoeken naar een oorzaak van de dyspnoe is de aanwezigheid van een cardiale voorgeschiedenis van

218

Diagnose en therapie 2010

belang (hypertensie, boezemfibrilleren, hartinfarct) en moet men zoeken naar luxerende momenten zoals intercurrente ritmestoornissen (paroxismaal boezemfibrilleren), ischemie, luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, dieet en/of medicatieontrouw of gebruik van negatief inotrope farmaca of NSAID’s.

5.24

Enkeloedeem

Zeker bij ouderen is chronische veneuze insufficiëntie de belangrijkste reden voor enkeloedeem. Meestal zijn er dan ook variceuze convoluten waarneembaar en atrofische verschijnselen van de huid van de onderbenen met ijzerpigmentneerslag. Oedeem in geval van een hartziekte wijst op een verhoogde druk in de veneuze circulatie en dus op stuwing. Het oedeem vertoont een diurnale variatie, met accumulatie van vocht in de benen gedurende de dag (in overwegend verticale positie) en nachtelijke diurese (nycturie). Diagnose Indien het enkeloedeem veroorzaakt wordt door hartfalen, dan zijn er ook andere tekenen van overvulling: verhoogde centraal veneuze druk, leverstuwing (palpabele, vergrote en vaak pulserende lever), pulmonaal crepiteren (dit ontbreekt bij het cor pulmonale (geïsoleerd rechtszijdig hartfalen)) en in ernstigere gevallen ascites. Cardiale oorzaken leiden tot een symmetrisch oedeem dat begint aan de onderbenen en vandaar naar boven toeneemt. Bij bedlegerige patiënten is ook presacraal oedeem aantoonbaar. Andere oorzaak voor symmetrisch enkeloedeem zijn aandoeningen die leiden tot een verlaagd eiwitgehalte in het bloed (nefrotisch syndroom) en verder door levercirrose (vormt een veneuze obstructie). Enkeloedeem zonder tekenen van vochtretentie elders is niet cardiaal bepaald. Een in het verleden doorgemaakte diepe veneuze trombose of (recidiverende) erysipelas zijn bekende redenen voor eenzijdig enkeloedeem. Therapie Zie Hartfalen.

5.25

Hartkloppingen

Het voelen van abnormale en onaangename hartkloppingen is een veelvoorkomende klacht. Paroxismale vormen worden vaker als hartkloppingen ervaren dan persisterende. Meestal worden hart-

kloppingen veroorzaakt door ritmestoornissen ten gevolge van tachycardie en extrasystolen. Bij een sinustachycardie en extrasystolie kunnen ook factoren buiten het hart van invloed zijn, zoals geneesmiddelen (theofylline, bètareceptorstimulerende middelen), genotmiddelen (sigaretten, koffie, amfetaminen, cocaïne) en niet-cardiale ziekten (hyperthyreoïdie). Als klachten van tachycardie onverwacht en plotseling beginnen en eindigen, is een supraventriculaire of ventriculaire tachycardie waarschijnlijk. Zijn de palpitaties onregelmatig en chaotisch, dan is atriumfibrilleren waarschijnlijk. Extrasystolen komen vooral voor bij lagere hartfrequenties, wanneer de patiënt tot rust komt en in linker zijligging, door mechanische prikkeling van de thoraxwand. Zie Ritme- en geleidingsstoornissen. Diagnose Met een ecg kunnen de meeste vormen van ritmestoornissen van elkaar worden onderscheiden. Een probleem daarbij is het paroxismale karakter van de ritmestoornis, waardoor het moeilijk is de ritmestoornis op het 12-kanaals standaard ecg gedocumenteerd te krijgen. De patiënt kan geïnstrueerd worden zich bij voldoende lang aanhouden van de problematiek bij de praktijk, huisartsenpost of eerste harthulpafdeling te melden voor een ecgregistratie. Daarnaast zijn er mogelijkheden ter beschikking om langdurig het hartritme te registreren, zoals de 24- tot 48-uurs ritmeregistratie (genoemd naar Holter, die dit concept ontwikkelde), en door de patiënt zelf activeerbare epi- of subcutane ritmerecorders (eventrecorder) voor langdurig gebruik (weken tot anderhalf jaar). Therapie De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Zie Ritme- en geleidingsstoornissen.

5.26

Pijn op de borst

Pijn op de borst komt veel voor en is voor de meeste patiënten een belangrijk waarschuwingssignaal. In ongeveer de helft van de gevallen is de pijn retrosternaal gelokaliseerd. De pijn kan diffuus of zeer gelokaliseerd zijn en soms is er sprake van uitstraling. Bij pijn (druk) op de borst wordt vrijwel altijd in eerste instantie gedacht aan een cardiale oorzaak en meestal aan myocardiale ischemie (angina pectoris en myocardinfarct). Klassiek is uitstralende pijn naar de linkerarm tot aan de ulnaire zijde van de onderarm en de hand (pink), naar de

5 Hart- en vaatziekten

hals, de keel en de onderkaak (tanden en kiezen), en naar de schouders en de rug. Bij hevige klachten, die lang aanhouden, ontstaat angst, transpireren en misselijkheid, en vermoeidheid. Dat wijst al veel meer in de richting van een myocardinfarct. Acute pericarditis veroorzaakt een scherpere pijn dan ischemie, die weinig of geen relatie heeft met inspanning en die vaak uitstraalt naar de nek. Bij vooroverzitten wordt de pijn minder, bij ademhalen (zuchten) of slikken wordt hij vaak erger. Het blijkt dat in de huisartspraktijk de klacht pijn op de borst bij 1 op de 10 patiënten een cardiale oorzaak heeft. Mogelijke andere oorzaken zijn ‘functionele’ (niet-lichamelijke) factoren, zoals angststoornis (met of zonder hyperventilatie) en depressie. Pulmonale oorzaken zijn onder andere longembolie, pneumonie, pneumothorax, tumoren van long of pleura of een trauma. Bij longembolie treedt plotselinge pijn op. Als deze later ‘pleuritisch’ wordt, dat wil zeggen vastzit aan de ademhaling en meer gelokaliseerd is, wijst dit op een longinfarct. Dat kan dan gepaard gaan met het ophoesten van bloed (hemoptoë). Slokdarmpijn ten gevolge van zure reflux en oesofagitis, al of niet als gevolg van een hiatus hernia, kan eveneens pijn op de borst geven. Vaak houden deze klachten uren aan, beginnen na de maaltijd of juist ’s nachts (in liggende houding; reflux) of na bukkende werkzaamheden. De klachten verminderen vaak met opboeren, slikken of drinken of na het nemen van een antacidum. Vaak worden thoracale pijnklachten myogeen veroorzaakt. Ook afwijkingen in de wervelkolom spelen soms een rol (bijv. bij een voorgeschiedenis van hernia nuclei pulposi). Diagnose In een groot aantal gevallen leveren anamnese en lichamelijk onderzoek een aanwijzing op voor een verklaring. Angina pectoris wijst niet (per definitie) op coronairlijden. Ook bij ernstige stenose van de aortaklep kan angina pectoris optreden, waarschijnlijk omdat dan de subendocardiale lagen van het myocard bij inspanning ischemisch worden. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een ECG, thoraxfoto, echocardiogram of inspanningsonderzoek, gastroduodenoscopie. Afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose kan voorts laboratoriumonderzoek worden aangevraagd, bijvoorbeeld hartenzymen bij verdenking op een myocardinfarct of D-dimeerbepaling bij verdenking op longembolie, bloedbeeld bij een pericarditis.

219

(Specialistische) therapie Behandeling is afhankelijk van de onderliggende aandoening. Daarvoor wordt verwezen naar de desbetreffende paragaaf. Zie Angina pectoris.

5.27

Wegrakingen

Wegrakingen hebben vaker een cardiale dan een neurologische oorzaak. Bij de laatste gaat het dan meestal om epilepsie. Cardiovasculair plotseling verlies van bewustzijn is het gevolg van verminderde perfusie van de hersenen. Deze wordt bepaald door de bloeddruk. De bloeddruk wordt bepaald door het hartminuutvolume en 1 de perifere weerstand; het hartminuutvolume op zijn beurt weer door 2 het slagvolume en 3 de hartfrequentie. Een plotselinge verandering in of een onvoldoende aanpassing bij een van de drie genoemde factoren kan een collaps veroorzaken. Een voorbeeld van daling van de perifere weerstand is een vasovagale collaps; daarbij treedt ook vaak bradycardie op. Als de patiënt wegraakt na opstaan uit bed of stoel, is orthostatische hypotensie waarschijnlijk. Een lichte vorm van syncope, met duizeligheidsklachten, komt zeer vaak voor, maar ook plotseling neervallen met bewustzijnsverlies wordt gezien zonder dat er sprake is van een belangrijke onderliggende aandoening. Deze syncope berust op het niet-optimaal functioneren van de reflexmechanismen die bij het opstaan in werking moeten treden. Als de patiënt wegraakt op het toilet, moet aan een mictiecollaps worden gedacht; deze wordt ook vagaal bepaald. Bij afwijkingen aan de sinus caroticus treedt verlies van bewustzijn op bij het draaien van de nek, bij het dragen van een nauwe boord of bij het scheren. Er kan dan ook sprake zijn van een- of dubbelzijdige a. carotisstenose. Onvoldoende aanpassing vanhet slagvolume kan optreden bij aortaklepstenose. De wegraking treedt dan typisch op bij inspanning, omdat het slagvolume gefixeerd is en bij inspanning onvoldoende toeneemt. Een andere oorzaak van inspanningsgeïnduceerde collaps is myocardiale ischemie. Acuut wegvallen van het slagvolume treedt ook op bij de longembolie. Een (recidiverend) dyspnoe/ collapssyndroom moet altijd aan deze levensbedreigende mogelijkheid doen denken. Minder frequente oorzaken van acute afname van het slagvolume zijn intracardiale tumoren, die de circulatie kunnen afsluiten. De meest bekende is het boezemmyxoom. Acute veranderingen in de hartfrequentie berusten op tachycardie of bradycardie. Deze omvatten de

220

Diagnose en therapie 2010

supraventriculaire en ventriculaire tachycardie (zie aldaar). Paroxismale bradycardie zijn sinusknooparresten en atrioventriculaire geleidingsstoornissen, met name het paroxismale totaal AV-block (adams-stokes-aanvallen). Sinusarresten kunnen optreden in het zogeheten brady-tachysyndroom, bestaande uit zowel paroxismaal boezemfibrilleren als sinusarresten. Deze laatste kunnen worden uitgelokt na afloop van een episode van boezemfibrilleren, waardoor de sinusknoopfunctie enige tijd onderdrukt is geweest en het enkele seconden duurt voordat na afloop van deze ritmestoornis de sinusknoop weer impulsen begint af te geven (overdrive suppression). Diagnose De diagnose is grotendeels gebaseerd op de (hetero)anamnese. Prodromen treden op bij langzame bloeddrukdalingen (misselijk en zweterig worden) en bij epilepsie (aura’s). Bij een circulatoire collaps en bij epilepsie kunnen trekkingen, incontinentie en tongbeet voorkomen. Het kenmerkende verschil is dat de patiënt bij een circulatoire collaps eerst het bewustzijn verliest en pas na enkele seconden trekkingen vertoont, terwijl bij epilepsie de trekkingen tegelijk met het bewustzijnsverlies komen of er zelfs aan voorafgaan. Zie verder hoofdstuk 14 Neurologie. De vraag of een wegraking cardiaal is bepaald, kan worden beantwoord als iemand tijdens de wegraking de pols heeft gevoeld. Als tijdens bewusteloosheid een normale pols wordt gevoeld (frequentie en sterkte), is een cardiale oorzaak vrijwel uitgesloten. De onderliggende oorzaak van een cardiale collaps wordt opgespoord door documentatie van het hartritme tijdens dit gebeuren en door echocardiografisch onderzoek. Vanwege het sporadisch voorkomen van een collaps is documentatie niet altijd mogelijk. Hartritmedocumentatie met epi- of subcutaan gedragen apparatuur, die door de patiënt langdurig kan worden meegenomen en bij klachten door hemzelf kan worden geactiveerd, is dan een goede optie.

5.29

De term elektrocardioversie houdt in dat een tachycardie die niet op sinusknoopactiviteit berust door middel van een stroomstoot wordt omgezet in sinusritme. Het kan gaan om supraventriculaire en ventriculaire tachycardieën, inclusief boezemfibrilleren. Bij defibrillatie bedoelt men meestal het beëindigen van ventrikelfibrilleren. Apparaten die deze stroomstoot toedienen worden (cardioverter)defibrillator genoemd. Men onderscheidt externe en interne en niet-automatische, geautomatiseerde en automatische defibrillatoren. Een ICD is een inwendige cardioverter defibrillator. Deze kan tachycardieën en fibrillatie herkennen en een gerichte therapie geven bestaande uit een aantal prikkels achter elkaar of een enkele stroomstoot. Ook heeft dit apparaat pacing eigenschappen om bij bradycardie te kunnen ingrijpen. De niet-automatische externe defibrillator wordt door professionals gebruikt en de automatische en geautomatiseerde externe defibrillator (AED) door personen zonder medische of verpleegkundige opleiding. De oorzaak van een circulatiestilstand ligt meestal in het optreden van kamerfibrilleren. De voornaamste reden dat een reanimatie in zulke gevallen mislukt, is dat de defibrillatieschok te laat komt. Globaal daalt na een circulatiestoornis door kamerfibrilleren de kans op overleving elke minuut met 10%. Twaalf minuten na het ontstaan van de circulatiestilstand is die kans nog 9%. Bij een defibrillatie wordt met behulp van een krachtige elektrische ontlading de ontregelde elektrische activatie van de hartspier gesynchroniseerd. Sinds 1980 is een automatische interne defibrillator beschikbaar. Deze wordt geïmplanteerd bij patiënten die een acute circulatiestilstand ten gevolge van een ventriculaire tachyaritmie hebben overleefd (secundaire preventie) of die een hoog risico hebben om een dergelijke ritmestoornis te ontwikkelen. De beste voorspeller hiervoor is een lage ejectiefractie (< 30%).

5.30

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 5.28

Antistollingsinstelling

Zie hoofdstuk 25 Antitrombotica.

Elektrocardioversie / defibrillatie

Dotterbehandeling / plaatsing van stent

Bij een dotterbehandeling, voluit percutane coronaire interventie (PCI) genoemd, wordt een stenose in een van de coronairarteriën opgerekt. De procedure vindt plaats onder röntgendoorlichting. Via de arteria inguinalis wordt een katheter met aan het eind een leeg ballonnetje in de richting van het hart opgeschoven tot op de plaats van de geconstateerde vernauwing in de coronairarterie. Door het opblazen van het ballonnetje wordt de vernauwing

5 Hart- en vaatziekten

opgerekt en weer beter doorgankelijk gemaakt. Soms is de vernauwing verkalkt en lukt het niet deze plat te drukken. Meestal wordt de behandeling gecombineerd met het plaatsen van een stent in het opgerekte vaatsegment. Men onderscheidt stents met (drug eluting stent) en zonder (bare metal stent) adherente medicatie die stolselvorming en intimaproliferatie in de stent voorkómt. Men past deze behandeling toe zowel bij patiënten met een acuut coronairsydroom als bij de behandeling van (ernstige) stabiele angineuze klachten. Bij een ST-elevatie acuut coronairsyndroom (hartinfarct) is een snel traject ontwikkeld van de ecg-diagnose in de ambulance naar het dichtstbijzijnde dottercentrum, waardoor de tijd van diagnose tot recanalisatie zo kort mogelijk wordt gehouden.

5.31

Hartmassage

Zie hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde.

5.32

whitesyndroom, bij AV-nodale tachycardieën waarbij het langzaam geleidende pad in de AV-knoop wordt doorbroken, bij boezemflutter, en bij kamertachycardieën. Ook zijn er ablatietechnieken ontwikkeld voor de behandeling van atriumfibrilleren. De benadering is dan het verwijderen van triggers voor het in gang zetten van deze aritmie. Deze zijn vaak in de longvenen gelokaliseerd (longveneablatie) en in substraatmodificatie, dat wil zeggen het aanbrengen van lijnen in het boezemweefsel waardoor geleidingscircuits onderbroken worden. Eerst wordt een elektrofysiologisch onderzoek verricht om de hartritmestoornis nauwkeurig te lokaliseren. Vervolgens wordt een katheter, via de arteria of vena femoralis naar het hart opgeschoven en naar de plek geleid die de normale prikkelwerking van het hart verstoort. Met behulp van wisselstroom wordt het spierweefsel verwarmd en ontstaat een litteken van enkele millimeters in doorsnede en diepte. Het aanbrengen van de littekens kan naast het gebruikmaken van radiofrequente energie, ook plaatsvinden door het bevriezen van weefsel, dit heet een cryoablatie.

Holterregistratie

Een holterregistratie (ambulante elektrocardiografie) dient voor het opsporen en het beoordelen van hartritmestoornissen. Men kan dit doen met gebruik van meerdere afleidingen. De patiënt kan zelf met een dagboekje aangeven wanneer klachten worden waargenomen. Door het hartritme gedurende 24 of 48 uur vast te leggen is de kans veel groter dat men zo een hartritmestoornis op het spoor komt en kan zien om welke soort ritmestoornissen het gaat, hoe vaak ze vóórkomen, hoe lang ze duren en wat voor klachten de ritmestoornis veroorzaakt. Ook kan het effect van een medicamenteuze behandeling of de werking van een pacemaker op het ritme worden gecontroleerd. Daarnaast kan holteronderzoek worden gebruikt voor het objectiveren van de ischemie tijdens inspanning bij angina pectoris. Zo is het mogelijk te beoordelen hoe vaak en hoe langdurig ischemie, met name. stille ischemie voorkomt en of er dan klachten bij optreden.

5.33

221

Katheterablatie

Radiofrequente katheterablatie is een behandelmethode die wordt gebruikt in geval van hartritmestoornissen die niet reageren op medicatie. Deze aanpak is zeer succesvol bij het wegnemen van een extra verbinding ter behandeling van tachycardieën, in het kader van het wolf-parkison-

5.34

Pacemaker(implantatie) en interne cardioverter/defibrillator

Pacemakers worden gebruikt voor verschillende indicaties, te weten: bradycardieën, tachycardieën en hartfalen. Soms worden gecombineerde pacemakers gebruikt, waarmee tegelijkertijd verschillende hartaandoeningen worden behandeld. Meestal wordt een pacemaker geïmplanteerd onder het sleutelbeen. Bradycardie alléén is onvoldoende reden voor pacemakerimplantatie: de bradycardie dient gepaard te gaan met klachten. Pacemakers voor bradycardieën zijn gericht op het aanvullen van ontbrekende prikkels in atria en/of ventrikels. Afhankelijk van de aandoening (sick sinussyndroom, aangeboren of verkregen AV-blok, AV-blok na een hartinfarct of hartoperatie, na een ablatie van de bundel van His, een behandeling die wel eens wordt toegepast bij boezemfibrilleren met therapie refractaire hoge kamerfrequentie, hypersensitief carotissyndroom wordt de pacemaker uitgerust met 1 of 2 elektrische draden, die wordt/worden geplaatst in het rechter hartoor, of in de punt van de rechterkamer óf in beide compartimenten. Bij hartfalen en een asynchrone kameractivatie, zoals bij een linkerbundeltakblok, kunnen biventriculaire pacemakers worden toegepast die samen met de draad in de rechterboezem dus een driekamersysteem vormen. Vaak worden deze nog ge-

222

Diagnose en therapie 2010

combineerd met een ICD ter behandeling van ventriculaire tachyaritmieën waarop deze patiënten een verhoogd risico hebben.

5.35

Sinus-caroticusmassage

Sinus-caroticusmassage veroorzaakt een voorbijgaande vertraging van de hartactie, na beëindiging neemt de frequentie weer geleidelijk toe. De techniek wordt vooral toegepast om bij een aanval van supraventriculaire tachycardie, de hartslag omlaag

te brengen. Deze techniek kan soms, na te zijn aangeleerd door een arts, door de patiënt zelf worden toegepast. Een andere mogelijkheid is het toepassen van de valsalva-manoeuvre (persen met afgesloten keel) of het drinken van een glas ijskoud water. Als medicijnen ter behandeling van supraventriculaire tachycardie worden antiaritmische middelen gebruikt. In ernstige of hardnekkige gevallen kan cardioversie nodig zijn om de hartslag te normaliseren. Katheterablatie van de afwijkende bron van de prikkels die de tachycardie veroorzaakt, kan een alternatief zijn voor langdurige medicatie.

Literatuur Boomsma LJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Vermeer GJ. Landelijke transmurale afspraak beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. Huisarts Wet 2005;48:232-5. Burgers JS, Simoons ML, Hoes AW, Stehouwer CDA, Stalman WAB. Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: 1068-74. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-53. Fox K, et al. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-81. Epub 2006 May 30. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906. Lieshout J van, Boode BSP, Assendelft WJJ. Samenvatting van de Standaard Atriumfibrilleren van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1435-9 met reactie vanuit de cardiologie 1425-6 en reactie vanuit de huisartsgeneeskunde 1423-5. Lieshout J van, Rutten FH, Walma EP, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de Standaard Hartfalen (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2668-72 met reactie vanuit de cardiologie 2655-8 en reactie vanuit de huisartsgeneeskunde 2653-4. Mason JW, Trehan S, Renlund DG. Myocarditis. In: Willerson ed.Cardiovascular Medicine. 3rd edition. 2007;59:1313-34. Meer JTM van der, et al. Richtlijn Preventie bacteriële endocarditis. Nederlandse Hartstichting, 2008.

Nieminen MS, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:384-416. Epub 2005 Jan 28. Prins A, Verheugt FWA. Cardiologie (hoofdstuk 10, Hartkloppingen en 11, Atriumfibrilleren). 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Swedberg K, et al. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005;26: 1115-40. Epub 2005 May 18. Vermeer GJ, De Boer MJ, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Kapteijn BAE. Landelijke transmurale afspraak acuut coronair syndroom. Huisarts Wet 2003;46:844-7. Walma EP, Visseren FLJ, Jukema JW, Kastelein JJP, Hoes AW, Stalenhoef AFH. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie, van het College voor zorgverzekeringen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:18-23. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Beroerte, Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een, 2009. Cardiovasculair risicomanagement, 2006. Hartfalen, chronisch, 2009. Perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie, preventie van, 2009. Vasculitis, 2010. Veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose, 2009. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acuut coronair syndroom, 2003. Hartfalen, 2005. Stabiele angina pectoris, 2004.

6

Hematologie

Dr. S. Zweegman, prof. dr. H.E. van der Horst en dr. J.J.W.M. Janssen

ALGEMEEN HEMATOPOËSE De vorming van bloedcellen (hematopoëse) vindt in de eerste weken van de embryogenese vooral plaats in de dooierzak en later, tot 6 à 7 maanden na de conceptie, in lever en milt. Vanaf die tijd wordt het beenmerg de belangrijkste plaats van hematopoëse. De productie van bloedcellen in lever en milt komt rond de geboorte tot stilstand, zodat in normale omstandigheden het beenmerg de enige plaats van hematopoëse is. De hematopoiëse vindt plaats vanuit pluripotente stamcellen waaruit zich alle soorten bloedcellen kunnen ontwikkelen. Elke celdeling van een dergelijke stamcel leidt tot een nieuwe stamcel met identieke eigenschappen, maar ook tot een meer ‘gecommitteerde’ stamcel die door verdere celdelingen en celdifferentiatie kan leiden tot productie van de erytroïde, granulocytaire, megakaryocytaire en lymfatische cellen. De bekendste groeifactoren die de hematopoëse reguleren zijn erytropoëtine (erytroïde reeks), trombopoëtine (megakaryocytaire reeks) en granulocyten-kolonie-stimulerende factor (G-CSF; granulocytaire reeks). Onder basale omstandigheden neemt de productie van rijpe bloedcellen ongeveer een week in beslag. De levensduur van de verschillende soorten bloedcellen is zeer verschillend, namelijk voor erytrocyten ruim honderd dagen, voor trombocyten tien dagen en voor granulocyten één tot twee dagen. Bij een tekort in een of meerdere van de eerdergenoemde cellijnen is het belangrijk te differentiëren tussen een beenmergziekte, een tekort aan nutriënten waarbij de aanmaak gestoord is, een verhoogde afbraak in milt dan wel verbruik of verlies. Erytropoëse De vroegste cel die herkenbaar is als erytroïde cel is de pro-erytroblast: een grote, ronde

cel met fijn chromatinepatroon, 1 à 2 nucleoli en een diepblauw cytoplasma. Tijdens de uitrijpingsperiode in het beenmerg worden pro-erytroblasten kleiner, waarbij uiteindelijk de kern pyknotisch wordt en uitgestoten wordt. De daaruit voortgekomen cel bevat hemoglobine en RNA-resten in het cytoplasma, de zogenoemde reticulocyt. Reticulocyten verlaten het beenmerg en rijpen in het perifere bloed in ongeveer 24 uur tot erytrocyten: biconcave schijfjes van ± 8 micrometer in diameter. Een toegenomen aantal reticulocyten wijst op een toegenomen erytropoëse, meestal ter compensatie van een verhoogde afbraak zoals bij hemolyse. De levensduur van erytrocyten bedraagt 100 tot 120 dagen. Daarna worden ze verwijderd uit de perifere circulatie door het reticulo-endotheliale systeem van vooral de milt. De belangrijkste regulator van de erytropoëse is erytropoëtine. Dit hormoon is een groeifactor voor erytroïde voorlopercellen in het beenmerg en induceert de erytroïde proliferatie en differentiatie waardoor de productie en uitrijping van de erytrocyten toenemen. Erytropoëtine wordt geproduceerd door de nieren. Verlaging van de hemoglobineconcentratie in het bloed leidt tot verandering in de zuurstofspanning in de nieren, wat vervolgens aanleiding geeft tot een toename in de productie van erytropoëtine. Voor een optimale erytropoëse zijn voldoende bouwstoffen nodig; ijzer voor de hemoglobinesynthese (naast aminozuren voor de globinesynthese), vitamine B12, foliumzuur en pyridoxine voor de DNA-synthese in de erytroïde voorlopercellen. Erytrocyten bestaan voor het grootste gedeelte uit hemoglobine. Elk hemoglobinemolecuul is opgebouwd uit vier globine-eiwitten (α, β, γ, δ of e), alle met één haemgroep, die bestaat uit ijzer en porfy-

224

Diagnose en therapie 2010

rine, dat in staat is één O2-molecuul te transporteren. Er kunnen verschillende soorten globine-eiwitketens in hemoglobine aanwezig zijn: – hemoglobine A (HbA) bestaat uit twee α- en twee β-ketens; het is bij volwassenen het meest aanwezige hemoglobine (± 97%); – hemoglobine F (HbF) bestaat uit twee α- en twee γ-ketens. Bij de geboorte bestaat ± 75% van alle hemoglobine uit HbF, maar na ongeveer een half jaar is dit gehalte gedaald tot < 1%; – hemoglobine A2 (HbA2) bestaat uit twee α- en twee δ-ketens. Het gehalte HbA2 bij volwassenen is ± 2-3% van alle hemoglobine. Bij hemoglobinopathieën is er ofwel een verminderde dan wel afwezige synthese van globineketens (α-ketens in geval van een α-thalassemie, of β-ketens in geval van een β-thalassemie) of een afwijkend hemoglobine (hemoglobine S is de meest voorkomende). Daarnaast kan de functie van hemoglobine gestoord zijn door verhoogde oxidatie tot methemoglobine, waardoor zuurstof niet afgegeven kan worden in de perifere weefsels. Dit leidt tot cyanose bij een normale arteriële zuurstofspanning. Door oxidatie van eiwitten in het cytoskelet en in de celmembraan kan ook hemolyse ontstaan. Oorzaken voor methemoglobinemie zijn hereditaire afwijkingen, zoals een cytochroom b5 reductase deficiëntie, hetgeen nodig is voor de reductie van methemoglobine tot hemoglobine. Daarnaast kan een toename in methemoglobine vorming optreden door geneesmiddelen zoals dapson en sulfa-bevattende preparaten. Dit kan zowel bij overdosering als bij een normale dosering. Het laatste komt met name voor bij mensen met een partiële deficiëntie van cytochroom b5 reductase. Myelopoëese De vroegst morfologisch herkenbare cel van de granulopoëse is de myeloblast, een cel met fijn chromatine en nucleoli in de kern en lichtblauw cytoplasma zonder korreling. Bij uitrijping van deze cel ontstaan eerst korrels in het cytoplasma (promyelocyt), daarna worden de nucleoli onzichtbaar (myelocyt), wordt de kern boonvormig (metamyelocyt) en later staafvormig (staafvormige granulocyt), om uiteindelijk gelobd te worden (polymorfe neutrofiele granulocyt). Deze celsoort is de meest voorkomende leukocyt in het perifere bloed van een volwassene. Rijpe neutrofiele granulocyten verblijven slechts enkele uren tot een dag in het bloed en gaan dan naar de weefsels om daar na 2448 uur te gronde te gaan. Hun belangrijkste taak is het bestrijden van bacteriële infecties door fagocytose. Vanaf het stadium van myelocyt kunnen zich ook eosinofiele of basofiele korrels ontwikkelen, wat

leidt tot respectievelijk eosinofiele en basofiele granulocyten. Eosinofiele granulocyten zijn van belang bij het elimineren van parasitaire infecties en spelen een rol bij overgevoeligheidsreacties. Basofiele granulocyten zijn in staat bacteriën te fagocyteren, maar zijn met name betrokken bij allergische reacties, waarbij het histamine dat zich in de korrels (granula) bevindt vrijkomt. Zonder de aanwezigheid van parasitaire infecties of allergische reacties komen deze cellen slechts in kleine hoeveelheden in het bloed voor. Monocyten zijn wat groter dan granulocyten en hebben veel cytoplasma met weinig, heel fijne korrels. De voorlopers ervan zijn moeilijk te onderscheiden van myeloblasten. Monocyten circuleren één tot drie dagen in het perifere bloed en nestelen zich daarna in de weefsels als macrofagen. Daar kunnen zij langdurig verblijven (maanden tot jaren). Monocyten zijn van belang voor de humorale en cellulaire afweer. Zij zijn in staat een veelheid aan cytokines te produceren die een immuunrespons kunnen initiëren. Daarnaast zijn macrofagen in staat antigenen op te nemen en om deze vervolgens te presenteren aan T-lymfocyten, waardoor een cellulaire immuunrespons in gang wordt gezet. De belangrijkste regulatoren van de productie van granulocyten en monocyten zijn G-CSF (granulocyt-kolonie-stimulerende factor) en GM-CSF (granulocyt-macrofaag-kolonie-stimulerende factor), die in het beenmerg worden geproduceerd.

Tabel 6.1

Referentiewaarden voor het witte bloedbeeld (volwassenen). relatieve waarde

absolute waarde

totaal leukocyten

–

4-10 × 109/l

neutrofiele granulocyten

55-75%

1,8-7,3 × 109/l

eosinofiele granulocyten

2-4%

0-0,7 × 109/l

basofiele granulocyten

0-1%

0-0,15 × 109/l

monocyten

5-10%

0,2-0,95 × 109/l

lymfocyten

20-35%

1,5-4,0 × 109/l

6 Hematologie

Lymfopoëse Lymfocyten worden onderverdeeld in B- en T-lymfocyten. B-lymfocyten zijn verantwoordelijk voor de productie van antilichamen (immuunglobulines). Deze macromoleculen hebben alle eenzelfde basisstructuur – twee zware ketens (α, β, γ, δ of e) en twee lichte ketens (κ of λ) – en bestaan uit een constant en een variabel deel. Het variabele deel is verantwoordelijk voor de herkenning van een grote variatie aan antigenen. De B-cellen worden in het beenmerg geproduceerd en migreren daarna naar de lymfeklieren, de milt en het lymfeweefsel in de long, de keel en de tractus digestivus. In de daarin aanwezige kiemcentra vinden selectie en proliferatie plaats van díe B-cellen die de immuunglobulines dragen die het beste aan daar gepresenteerde antigenen binden. Een deel van deze B-cellen rijpt verder uit tot plasmacellen, waarvan de meeste grote hoeveelheden antilichamen produceren gedurende enkele dagen. Een klein gedeelte leeft echter zelfs maanden tot jaren. Andere B-cellen worden langlevende memory-Bcellen, die in staat zijn de antilichaamproductie zeer snel te hervatten na hernieuwd contact met hetzelfde antigeen. Voorlopers van T-lymfocyten onstaan ook in het beenmerg uit een lymfoide voorlopercel, waarna ze naar de thymus migrereren. Daar ontwikkelen zij zich tot rijpe T-cellen. De eerst herkenbare T-cel is een T-prothymocyt die verder uitrijpt tot T-helpercel (CD4-positief) of cytotoxische T-cel (CD8-positief). T-helpercellen activeren B-lymfocyten met behulp van cytokines tot productie van antistoffen en stimuleren hun proliferatie; cytotoxische T-cellen spelen een belangrijke rol bij de eliminatie van intracellulaire pathogenen, met name virussen. Daarnaast zijn er nog natural-killer-cellen (NKcellen), die ook afkomstig zijn uit de lymfoïde voorlopercel in het beenmerg en die onder andere virusgeïnfecteerde cellen kunnen doden. Anders dan het geval is bij de T-lymfocyten hoeven zij hiervoor niet eerst gesensibiliseerd of geactiveerd te worden. NKcellen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van enkele grote korrels in het cytoplasma, die in de perifere bloeduitstrijk kunnen worden waargenomen, zij worden daarom ook wel ‘large granular lymphocytes’ genoemd. Het lymfatische apparaat, bestaande uit het beenmerg, de milt, de lymfeklieren en het lymfoïde weefsel in lever en andere organen, moet in feite gezien worden als één orgaan, waarbij de diverse onderdelen met elkaar in verbinding staan via het lymfevatstelsel en de bloedbaan. Vandaar dat lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals de diverse typen van het non-hodgkinlymfoom en chronische lymfatische leukemie, vrijwel altijd gesystematiseerd zijn.

225

Lichtmicroscopisch kunnen de verschillende lymfocyten niet van elkaar onderscheiden worden. Met behulp van fluorescent gelabelde antistoffen tegen verschillende oppervlakteantigenen die specifiek zijn voor de lymfocytenpopulaties kan dat onderscheid wel gemaakt worden. Deze techniek, waarbij gebruikgemaakt wordt van een zogenoemde flowcytometer, wordt immuunfenotypering genoemd. Door middel van immuunfenotypering van de lymfocyten is het ook mogelijk de diverse vormen van lymfopoliferatieve aandoeningen te onderscheiden. Megakaryocytopoëse Trombocyten spelen een essentiële rol bij de primaire hemostase. Het zijn kernloze fragmenten van megakaryocyten, zeer grote meerkernige cellen die ontstaan uit een gezamenlijke erytroïde-megakaryocyten voorlopercel. De ontwikkeling van megakaryocyten en daarmee van trombocyten staat onder invloed van trombopoëtine, dat voornamelijk in de lever wordt geproduceerd. De normale hoeveelheid trombocyten in het perifere bloed bedraagt 150 tot 400 × 109/l. Bij waarden beneden de ondergrens spreekt men van trombopenie, erboven van trombocytose. Bij een trombocytenaantal boven de 50 × 109/l wordt in het algemeen nauwelijks enige spontane bloedingsneiging gezien, alleen na een uitlokkend moment zoals een operatie, kiesextractie of trauma. Vooral bij een trombocytenaantal onder de 10 × 109/l wordt het risico op spontane en soms ernstige bloedingen zeer groot.

ZIEKTEBEELDEN 6.1

Anemie, algemeen

De diagnose anemie wordt bij volwassenen gesteld bij een hemoglobinegehalte lager dan 8,5 mmol/l bij mannen en lager dan 7,5 mmol/l bij vrouwen. Bij deze definitie moet in het oog worden gehouden dat het hemoglobinegehalte mede afhankelijk is van het plasmavolume. Dit kan belangrijk zijn in situaties van een uitgesproken verhoging van het plasmavolume, zoals bij zwangerschap en overhydratie, dan wel bij forse verlaging van het plasmavolume zoals bij dehydratie. Acute verlaging van het bloedvolume zoals door een bloeding, zal niet direct leiden tot een afname in de hemoglobineconcentratie. Bij een milde anemie met een hemoglobinegehalte boven de 6 mmol/l zijn er meestal geen symptomen. Een ernstiger anemie kan gepaard gaan met een verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid of hartkloppingen, met name als

226

Diagnose en therapie 2010

de anemie snel ontstaat. Bij het lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van bleekheid van de mucosa, conjunctivae, lippen en het nagelbed, die vaak meer specifiek is dan een bleek gelaat. De oorzaken van anemie zijn zeer divers. De meest eenvoudige en mechanistische indeling om de specifieke oorzaak van de anemie te kunnen vaststellen, is: – verminderde aanmaak van erytrocyten. De meest voorkomende oorzaak is gelegen in verminderde voorraden van essentiële bouwstoffen, meestal een ijzerdeficiëntie, maar ook foliumzuur- en vitamine B12-deficiëntie komen vaak voor. Daarnaast zijn metabole disregulatie (bijvoorbeeld anemie bij chronische ziekten), een verminderde productie van erytropoëtine (bij nierziekten) en beenmergziekten oorzaken voor een verminderde aanmaak van erytrocyten. – verlies van erytrocyten, zowel bij acuut als chronisch bloedverlies. Acuut ernstig bloedverlies kan nooit direct gecompenseerd worden door een toename in de erytropoëse. Chronisch bloedverlies zal alleen bij een tekort aan voldoende bouwstoffen of een verminderde beenmergreserve niet gecompenseerd kunnen worden door een toename in de erytropoëse. – verhoogde afbraak van erytrocyten, bijvoorbeeld in het kader van hemolyse. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek De diagnostiek naar de oorzaak van een anemie begint met een goede anamnese en een oriënterend lichamelijk onderzoek. Hierbij dient gevraagd te worden naar verschijnselen van algeheel beenmergfalen (naast anemie, bloedingen ten gevolge van trombopenie en infecties vanwege leukopenie), naar bloedverlies via tractus urogenitalis of digestivus en naar tekenen van extra- en intravasculaire hemolyse (icterus bij beide vormen en hemoglobinurie bij intravasculaire hemolyse). Informeer ook naar het bestaan van chronische of maligne ziekten, gebruik van medicamenten en het voedingspatroon. Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op het bestaan van cheilitis, koilonychia, mucositis, icterus, neurologische afwijkingen die kunnen passen bij achterstrengziekte en splenomegalie. De aanwezigheid van kleplijden of van intravasculaire prothesen kan duiden op mechanische hemolyse als oorzaak van de anemie. Algemeen oriënterend laboratoriumonderzoek Bloedbeeld en morfologische beoordeling van de perifere bloeduitstrijk Bij voorkeur het laboratoriumonderzoek starten

met het laten verrichten van een volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocyten, leukocyten) en een morfologische beoordeling van de perifere bloeduitstrijk, gericht op het aspect van de erytrocyten (o.a. anisocytose, macro- of microcytose, polychromasie (bij compensatoir verhoogde aanmaak) en fragmentocyten (helmvormige cellen), te zien bij hartklepprothesen of trombotische trombocytopenische purpura), de leukocyten (o.a. hypersegmentatie (bij vitamine B12- of foliumzuurtekort) en dysplastische kenmerken zoals pseudopelger-huetkernen en hypogranulair cytoplasma van de granulocyten (bij myelodysplasie) en de trombocyten (o.a. macrotrombocyten, bij myelodysplasie). Vele diagnosen zijn dus te vermoeden of vast te stellen door het beoordelen van het perifere bloedbeeld. Belangrijk is hierbij te vermelden dat dit alleen het geval is als het perifere bloed microscopisch beoordeeld wordt, omdat een geautomatiseerde differentiatie de hiervoor genoemde informatie niet geeft. MCV en reticulocyten (zie figuur 6.1) Omdat het in de huisartsenpraktijk meestal lastig is een morfologische beoordeling van het perifere bloed te verrichten, kan men de specifieke oorzaak van een anemie proberen te achterhalen met behulp van het ‘mean cell volume’ (MCV), aan de hand waarvan een anemie wordt geclassificeerd als microcytair (MCV < 80 fl), normocytair (MCV 80100 fl) of macrocytair (MCV > 100 fl). Vervolgens is het reticulocytenaantal indicatief voor de hoeveelheid geproduceerde erytrocyten. Bij een anemie die niet het gevolg is van beenmergfalen of deficiënties stijgt ter compensatie van de anemie het aantal reticulocyten. De ‘normaalwaarde’ van het reticulocytenaantal is afhankelijk van het hemoglobinegehalte. Vandaar dat het in percentage vermelde aantal reticulocyten gecorrigeerd dient te worden voor het totale aantal erytrocyten, het zogenoemde gecorrigeerde reticulocytenpercentage = (hematocriet van patiënt × reticulocytenpercentage) / normale hematocriet. Dat geldt ook voor het ‘absolute’ reticulocytenaantal = % reticulocyten × rode bloedcelaantal/l. Verschil met NHG-Standaard – Microcytaire en normocytaire anemie. Figuur 6.1 verschilt in een paar opzichten van de NHGStandaard Anemie, waar bij een micro- en normocytaire anemie niet standaard een reticulocytentelling wordt geadviseerd. Bij een microcytaire anemie die niet berust op ijzertekort wordt in de NHG-Standaard op basis van klinische gegevens gedifferentieerd tussen een thalassemie en anemie van de chronische ziekte, terwijl in figuur 6.1 bij een normaal tot verhoogd aantal reticulocyten onderzoek naar het bestaan van thalassemie

sideroblastaire anemie

chronische ziekte

indien geen: beenmergonderzoek

ijzergebrek

oorzaak opsporen

beenmergonderzoek

LDH haptoglobine bilirubine

oorzaak opsporen*

hemolytische anemie

nierziekten

aanmaakstoornis door beenmergziekte, bijv. aplastische anemie; beenmerginfiltratie door hematologische of niet-hematologische aandoening

normaal

kreatinine

reti’s verhoogd

* eerst directe antiglobinetest: indien positief, oorzaak auto-immuunhemolyse opsporen; indien negatief, oorzaak niet-auto-immuunhemolyse opsporen (zie tekst) ** reti’s staat voor reticulocyten

bevesting door beenmergonderzoek

verhoogd

normaal

MCV=N

reti’s normaal of verlaagd

hemoglobinopathie

Hb-elektroforese + specifieke diagnostiek naar α- en β-thalassemie

reti’s** normaal of verhoogd

verlaagd

ferritine

reti’s verlaagd

MCV

bepaal MCV en aantal reticulocyten

reti’s normaal of verlaagd

beenmerg ter bevestiging; oorzaak opsporen

vit. B12 / foliumzuurtekort

schildklierfunctie en leverenzymen. Indien normaal: beenmergonderzoek

normaal

vit. B12/foliumzuur

verlaagd

MCV

6 Hematologie 227

Figuur 6.1 Schematische weergave van de diagnostiek bij anemie. Bewerkt naar figuur 8.10 uit: Meer JJ van de, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

228

Diagnose en therapie 2010

wordt gedaan en bij een verlaagd aantal reticulocyten naar anemie van de chronische ziekte. Het voordeel is dat meer gericht onderzoek plaatsvindt naar een van beide oorzaken. Verder is opvallend dat bij het bestaan van een ferritinegehalte > 15 microgram/l met een laag serumijzer en een hoog transferrine volgens de NHG-Standaard de diagnose ‘ijzergebrek’ mag worden gesteld. Bij een normaal ferritinegehalte kan deze diagnose echter eigenlijk niet gesteld worden zonder een beenmergonderzoek waarin de ijzerkleuring een gebrek aan ijzer toont. – Macrocytaire anemie. Bij een macrocytaire anemie wordt in de NHG-Standaard in alle gevallen een vitamine B12- en foliumzuurspiegel bepaald, terwijl dat in figuur 6.1 alleen wordt gedaan ingeval de reticulocyten normaal of verlaagd zijn. In de NHG-Standaard wordt verder gedifferentieerd op geleide van het LDH. Het LDH-gehalte kan echter sterk variëren, zodat het moeilijk is om op basis van het LDH-gehalte een specifieke diagnose te stellen. Specifiek laboratoriumonderzoek t.b.v.nadere diagnostiek en behandeling Specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie Indien er bij een laag reticulocytenaantal geen ijzergebrek is, dan kan er sprake zijn van een anemie van de chronische ziekte, hetgeen bevestigd kan worden door bepaling van het serumijzer (laag) en de totale ijzerbindingscapaciteit (laag-normaal). Dit kan in de huisartsenpraktijk verricht worden. Indien de patiënt niet bekend is met een chronische ziekte, is het raadzaam de patiënt voor verdere diagnostiek te verwijzen. Indien het reticulocytenaantal hoog is of geen andere oorzaak gesteld kan worden, dient onderzoek te gebeuren naar het bestaan van een alfa- of bèta-thalassemie. Dat laatste kan niet wanneer er gelijktijdig een ijzergebrek bestaat, daar dan het HbA2-gehalte (combinatie van alfa- en deltaketens, bij gebrek aan een normale hoeveelheid bètaketens) vals verlaagd kan zijn. Alvorens de patiënt te verwijzen naar een internist voor specifiek laboratoriumonderzoek en eventuele behandeling, is het raadzaam het ferritinegehalte vast te bepalen, opdat duidelijk is of specifieke diagnostiek direct verricht kan worden. Voor het aantonen van een alfa-thalassemie dient gendiagnostiek te gebeuren. Indien een hemoglobinopathie is aangetoond (ook andere dan een thalassemie), is het van groot belang bij kinderwens tevens de partner te verwijzen voor diagnostiek, gezien de kans op een ernstige

hemoglobinopathie in het nageslacht. Bij een afwijkend hemoglobine (bijvoorbeeld HbS) is er meestal een normocytaire of macrocytaire anemie. Specifieke diagnostiek bij een normocytaire of macrocytaire anemie Bij een normocytaire anemie die niet berust op een gecombineerde deficiëntie van ijzer en vitamine B12 of foliumzuur of een macrocytaire anemie die niet op een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie berust, dient de patiënt altijd verwezen te worden naar een internist of hematoloog voor het uitsluiten van een beenmergaandoening (een multiple myeloom of myelodysplasie kan zich aanvankelijk presenteren zonder afwijkingen in de andere cellijnen), dan wel voor onderzoek naar hemolyse. Bij dat laatste zal in het algemeen allereerst een directe antiglobulinetest (coombs-test) test gedaan worden om te beoordelen of het een auto-immuun hemolytische anemie is (bij Mycoplasma infecties, auto-immuunziekten of lymfatische maligniteiten) of een non-immuun hemolytische anemie (aangeboren bij enzymdeficiënties, membraanafwijkingen of hemoglobinopathieën, dan wel verworven bij infecties of medicamenten).

6.2

Anemie, aplastische ; beenmergfalen

Men spreekt van aplastische anemie als er een pancytopenie is door falen van het beenmerg. Er bestaan congenitale vormen (bijv. fanconi-anemie) en verworven vormen. Bij beide is er een afname van het aantal pluripotente stamcellen. Bij de verworven vorm blijft de etiologie meestal onbekend. Mogelijke oorzaken zijn chemotherapie, bestraling, geneesmiddelen zoals chlooramfenicol, diclofenac, ticlopidine, sulfonamiden, en goud, infecties zoals EBV, Parvo B19, seronegatieve hepatitis, hiv en CMV en andere zeldzame aandoeningen, zoals een thymoom. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie en figuur 6.1. Meestal bestaat er tevens een trombopenie en leukopenie en kan er sprake zijn van bloedingsneiging en recidiverende infecties. Indien er naast een anemie een trombopenie en/of leukopenie bestaat, is directe verwijzing naar een internist noodzakelijk, omdat een beenmergonderzoek moet plaatsvinden. Dit toont in het geval van een aplastische anemie een sterk verminderde hematopoëse en wordt met name ingenomen door vetcellen.

6 Hematologie

Tabel 6.2

229

Enige relevante referentiewaarden in het rode bloedbeeld. aanduiding

eenheid

mannen

vrouwen

hemoglobine

(Hb)

mmol/l

8,5-11,0

7,5-10,0

hematocriet

(Ht)

l/l

0,40-0,50

0,35-0,45

erytrocytenaantal

(E)

1012/l

4,5-5,5 × 1012/l

4,0-5,0 × 1012/l

mean corpuscular volume

(MCV: 103 × Ht/E)

fl

76-96

76-96

mean corpuscular hemoglobin

(MCH: 103 × Hb/E)

amol

1.700-2.000

1.700-2.000

mean corpuscular hemoglobin concentration

(MCHC: Hb/Ht)

mmol/l

19,2-21,7

19,2-21,7

reticulocytenaantal

(ret.)

30-110 × 109/l

21-98 × 109/l

9-20

9-20

‰

Er kan sprake zijn van een congenitale aplastische anemie (zoals een fanconi-anemie), maar vaker is de aplastsiche anemie verworven. Dan is in een groot deel geen oorzaak aantoonbaar (idopathisch). Het is belangrijk te vragen naar medicijngebruik (zoals chemotherapie, anti-epileptica en diclofenac) en doorgemaakte infecties, zoals infecties met parvovirus, epstein-barrvirus en seronegatieve hepatitis. Specialistische therapie – Indien mogelijk behandelt men de onderliggende oorzaak. – Ernstige idiopathische verworven aplastische anemie wordt behandeld met een allogene stamceltransplantatie of immuunsuppressieve therapie met antithemocytenglobuline in combinatie met langdurige ciclosporine- en prednisonbehandeling. – Ondersteunende behandeling met antibiotica en bloedproducten is belangrijk (zie onder Granulocytopenie, Trombocytopenie). – Androgenen bewerkstelligen bij fanconi-anemie vaak een gunstige respons, maar hebben veel bijwerkingen (virilisatie, pubertas praecox).

6.3

Anemie (bij) chronische ziekten

Een microcytaire of normocytaire anemie komt veel voor bij chronische ziekten (reumatoïde artri-

tis en andere auto-immuunziekten, chronische infecties, maligniteiten). Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij de pathogenese van deze vorm van anemie een overmaat aan het eiwit hepcidine een belangrijke rol speelt. Dit eiwit wordt, vooral onder invloed van interleukine-6, door de lever gesynthetiseerd bij ontstekingsreacties. Het veroorzaakt ijzerretentie in darmepitheelcellen en in macrofagen, waardoor ijzer verminderd beschikbaar komt in de circulatie en daardoor onvoldoende in de zich ontwikkelende erytroblasten geïncorporeerd kan worden. Een normocytaire anemie treedt ook op bij nierinsufficiëntie. Erytropoëtine wordt geproduceerd door speciale peritubulaire interstitiële cellen in de nier. Bij een creatinineklaring van minder dan 40 ml/min neemt de hoeveelheid geproduceerde EPO door deze cellen dermate af, dat een anemie kan ontstaan. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie. Deze vorm van anemie ontstaat met name door een verminderde aanmaak van erytrocyten. Bij de verminderde aanmaak spelen verhoogde cytokinespiegels een rol. Deze induceren een verhoogde spiegel van hepcidine, dat vermindert door internalisatie van het ijzertransporteiwit ferroportine, het vrijkomen van ijzer uit de duodenale cellen en

230

Diagnose en therapie 2010

uit het reticulo-endotheliale systeem. Hierdoor vermindert de ijzeroverdracht naar de erythroïde voorlopercellen. Het serumijzer is verlaagd, de serumijzerbindingscapaciteit laag tot normaal en het serumferritinegehalte is normaal of verhoogd (wat verschilt ten opzichte van een ijzergebreksanemie). Wanneer een beenmergaspiraat verricht wordt, bijvoorbeeld bij het niet direct kunnen verklaren door de aanwezigheid van een chronische ziekte, ziet men stapeling van ijzer in het beenmergstroma, maar ontbreekt ijzer in de erytroblasten. Doorgaans varieert het hemoglobinegehalte rond de 6 mmol/l. Bij een chronische nierinsufficiëntie is het hemoglobinegehalte meestal lager. Indien een anemie van de chronische ziekte wordt verdacht op basis van voorgaande laboratoriumuitslagen en er geen bekende chronische ziekte is (chronische infecties, maligniteiten, immunologisch gemedieerde ziekten, zoals reumatoïde artritis), is verwijzing naar een internist geïndiceerd.

Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie en figuur 6.1. Er zijn bij het laboratoriumonderzoek tekenen van hemolyse: verhoogd aantal reticulocyten, verhoogd bilirubine en LDH en verlaagd haptoglobine. Dit is de reden de patiënt te verwijzen naar de internist voor nader onderzoek om een specifieke diagnose te stellen. Deze ziet bij congenitale sferocytose sferocyten in de perifere bloeduitstrijk; dit kan echter weinig uitgesproken zijn. Sferocyten lyseren sneller bij incubatie in hypotoon milieu dan normale erytrocyten. Hiervan wordt gebruikgemaakt bij de zgn. osmotische resistentietest. Een normale osmotische resistentie sluit een congenitale sferocytose echter niet uit. Door onderzoek van de membraanskeleteiwitten kan de onderliggende afwijking van de erytrocytenmembraan tegenwoordig rechtstreeks aangetoond worden.

Specialistische therapie

Specialistische therapie

De therapie is gericht op de voor de anemie verantwoordelijke chronische ziekte. Bij anemie door nierinsufficiëntie is toediening van erytropoëtine (epoëtine, EPO, (Eprex® (α), NeoRecormon® (ß)), darbepoëtine α (Aranesp®) zeer effectief. De toediening geschiedt subcutaan, doorgaans een- tot tweemaal per week in een dosering die per individuele patiënt moet worden bepaald.

Bij ernstige anemie dan wel het optreden van galstenen wordt meestal een splenectomie verricht. De levensduur van de afwijkende erytrocyten wordt na splenectomie weer vrijwel normaal. Dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico op ernstiger verlopende infecties met gekapselde bacteriën (bijv. pneumokokken) na een splenectomie. Tevoren dient daarom altijd te worden gevaccineerd met een pneumokokken-, meningokokkenen Haemophilus influenzae-vaccin. Het pneumokokkenvaccin dient iedere 5 jaar herhaald te worden.

6.4

Anemie (door) congenitale sferocytose

Verschillende dominant erfelijke membraanafwijkingen van de erytrocyt, die leiden tot instabiliteit van het cytoskelet, kunnen het klinische beeld van sferocytose veroorzaken. Door de membraanafwijking nemen de erytrocyten de typisch ronde vorm aan en is hun vervormbaarheid afgenomen. Dit leidt tot versnelde fagocytose door macrofagen in de milt. Het klinisch beeld varieert van asymptomatisch tot een ernstige transfusieafhankelijke anemie. De patiënt is vaak icterisch door de chronische hemolyse. Dit is ook de reden voor een milde splenomegalie en de ontwikkeling van galstenen. Doorgaans bestaat er een milde anemie.

Diagnose

6.5

Anemie (door) foliumzuurdeficiëntie

Een macrocytaire, megaloblastaire anemie door foliumzuurtekort wordt doorgaans veroorzaakt door onvoldoende inname met de voeding en in uitzonderingsgevallen door malabsorptie bij tropical sprue en darmziekten als coeliakie en ziekte van Crohn. Het is de meest voorkomende deficiëntie in de westerse wereld. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij macrocytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en een verlaagd foliumzuurgehalte.

6 Hematologie

Daarbij moet men wel bedenken dat de foliumzuurspiegel in het serum slechts gecorreleerd is met de foliumzuurinname gedurende de laatste paar dagen vóór het verrichten van de bepaling. Enkele dagen sterk verminderde voedselinname verlaagt de foliumzuurspiegel, terwijl dat fenomeen geen relatie hoeft te hebben met een bestaande anemie. Het omgekeerde is ook waar: enkele dagen voldoende voedselinname leidt tot normalisatie van de foliumzuurspiegel, terwijl de eventueel bestaande anemie wel op een net tevoren bestaande foliumzuurdeficiëntie kan berusten. Een beenmergaspiraat kan dan uitkomst bieden. Therapie Foliumzuur 5 mg per dag p.o. leidt tot normalisatie van de anemie. Geef voedingsadvies. Denk aan malabsorptie indien na suppletie geen normalisatie optreedt. Dan dient de patiënt verwezen te worden naar een internist.

6.6

Anemie, hemolytische, aangeboren

Deze kan berusten op membraanafwijkingen, zoals bij congenitale sferocytose (zie aldaar). Een tweede vorm van hemolytische anemie berust op enzymdeficiënties in de erytrocyten. De meest voorkomende enzymdeficiëntie is een G6PD-deficiëntie, die X-chromosoomgebonden wordt overgedragen. Bij een G6PD-deficiëntie treedt meestal periodiek hemolyse op bij toegenomen oxidatieve stress (is testand waarin een overmaat aan vrije radicalen aanwezig is), zoals bij koorts, infecties, diabetische ketoacidose, expositie aan bepaalde medicamenten en toxines. Daaromt is het raadzaam bij ieder recept te checken of het hemolyse kan luxeren, daar dit bij veel medicamenten kan gebeuren; berucht zijn sulfapreparaten, dapson en Aspirine®). Een dergelijke acute hemolytische episode wordt een crise genoemd. Een derde vorm van aangeboren hemolytische anemie is die op basis van hemoglobinopathie. De meest bekende vorm is sikkelcelanemie (HbSS). De ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie in het zesde codon van het bèta-globinegen, waardoor het aminozuur valine vervangen wordt door glutaminezuur. Dit leidt tot een afwijkend hemoglobine dat gemakkelijk polymeriseert onder invloed van lage zuurstofspanning. De vervormbaarheid van de erytrocyten neemt daardoor sterk af, hetgeen kan leiden tot occlusie van de microvaten en tot verhoogde afbraak van erytrocyten in de milt. De homozygote vorm wordt gekenmerkt door chronische hemolytische anemie, waarbij acute vererge-

231

ring kan optreden, hyperhemolytische crises genaamd. Hierbij treedt vaak heftige pijn op door stoornissen in de microvaten, die overal in het lichaam kunnen voorkomen en uitgelokt kunnen worden door koude, dehydratie, infecties, menstruatie en alcoholgebruik, maar vaak ook geen aanwijsbare oorzaak hebben. Daarnaast kunnen pulmonale perfusiestoornissen (acute chest syndroom) en cerebrovasculaire accidenten voorkomen en direct levensbedreigend zijn of ernstige invaliditeit veroorzaken. Ook de combinaties van hemoglobine S en bètathalassmie (HbS-bèta) en hemoglobine C (HbSC) kunnen leiden tot hyperhemolytische pijnlijke crises. Op de lange termijn treedt bij 30-40% van de patiënten pulmonale hypertensie op door de chronische intravasculaire hemolyse. Bij 10-40% (meer bij HbSC) treedt retinopathie op. Dertig procent van de patiënten ontwikkelt microalbuminurie, hetgeen bij 4-10% van de patiënten tot nierinsufficiëntie kan leiden. De heterozygote vorm, sikkelceltrait genoemd, leidt doorgaans niet tot klachten. Het is wel van belang dat er een kans is op een ernstige hemoglobinopathie in het nageslacht indien beide ouders dragers zijn van een hemoglobinopathie. Diagnose Zie eerst onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie, en figuur 6.1. Bij sikkelcelziekte is er een normocytaire anemie, meestal met een licht verhoogd aantal reticulocyten. Bij toegenomen hemolyse kan er een macrocytaire anemie zijn door het verhoogde aantal reticulocyten. Er zijn aanwijzingen voor een verhoogde bloedafbraak en een compensatoir verhoogde bloedaanmaak (verhoogd bilirubine en LDH, verlaagd haptoglobine, verhoogd reticulocytenaantal). De eerste klachten kunnen vanaf 6 maanden na de geboorte ontstaan, als het foetale hemoglobine door het afwijkende hemoglobine S is vervangen. Acute klachten zijn de vaso-occlusieve crises door microvasculaire occlusie. Op jonge leeftijd kunnen pijnlijke gezwollen handen en voeten (het handvoetsyndroom) een eerste teken van crise zijn. Daarnaast is botpijn een bekende klacht. Belangrijke gevaarlijke verschijnselen zijn het acute-chest syndroom (thoracale pijn, kortademigheid en koorts) en herseninfarcten. Deze ernstige complicaties kunnen een reden zijn voor behandeling met hydroxycarbamide (Siklos®), wisseltransfusies of bloedtransfusies. Tevens kunnen door chronische hemolyse ook complicaties op de lange termijn op-

232

Diagnose en therapie 2010

treden, zoals pulmonale hypertensie en retinopathie. Regelmatige controle bij de oogarts en cardioloog is vereist. De anamnese (vrij snel vanaf de geboorte of later in het leven) en de etnische afkomst van de patiënt (hemoglobinopathie) kan differentiëren tussen een aangeboren of een verworven vorm van hemolyse. Indien er verdenking is op het bestaan van een hemoglobinopathie (aangeboren, aanwijzingen voor hemolyse en oorspronkelijk afkomstig uit Afrika, Azië of Middelandse Zeegebied) of op het bestaan van een membraaneiwitafwijking of enzymdeficiëntie (aangeboren, aanwijzingen voor hemolyse), dient de patiënt verwezen te worden naar een internist of hematoloog voor verder onderzoek (Hb-elektroforese en specifiek (gen)onderzoek naar thalassemie, dan wel bepaling erytrocytenenzymactiviteit en membraaneiwitten). Belangrijke aandachtspunten in de praktijk en specialistische therapie – De ‘behandeling’ van G6PD-deficiëntie bestaat uit het voorkómen van oxidatieve stress, met name door medicamenten die een dergelijke crise kunnen uitlokken te vermijden. Zo nodig worden bloedtransfusies gegeven. – Een sikkelcelcrisis dient te worden behandeld door middel van hydratie, adequate pijnstilling en bij enig teken van infectie ook met breedspectrumantibiotica. – Bij ernstige vormen van hemoglobinopathie (sikkelcelziekte, HbS-ß thalassemie, HbSC) is begeleiding door een specialist belangrijk, zowel voor behandeling van acute als chronische complicaties. – Bij elke vorm van hemoglobinopathie is genetische advisering een vereiste. – Bij alle aangeboren hemolytische anemieën wordt levenslang foliumzuur 5 mg per dag voorgeschreven, opdat compensatoire toename in de erytropoëse kan optreden.

6.7

Anemie, hemolytische verworven

Een verworven hemolytische anemie wordt meestal veroorzaakt door de vorming van autoantistoffen tegen de erytrocyten. Men onderscheidt autoantistoffen die het sterkst binden bij een temperatuur van ongeveer 37 oC (‘warmteantistoffen’, doorgaans IgG) en antistoffen die het sterkst reageren bij temperaturen rond 5 oC (‘koudeantistoffen’, doorgaans IgM). De hemolytische anemieën die door warmteantistoffen worden veroorzaakt, zijn vaak secun-

dair in het kader van een auto-immuunziekte of een lymfatische maligniteit, maar geregeld ook idiopathisch. Soms wordt de vorming van deze antistoffen uitgelokt door het gebruik van geneesmiddelen (bijvoorbeeld penicilline, cefalosporinen, kinine en hydrochloorthiazide). Koudeantistoffen kunnen naast hemolyse leiden tot agglutinatie van erytrocyten, waardoor perfusiestoornissen in de koudere lichaamsdelen, zoals oren, neus, vingers en tenen, kunnen ontstaan. Koudeantistoffen kunnen ontstaan bij infecties, zoals bij mononucleosis infectiosa of Mycoplasma pneumoniae. Ook bij lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals maligne lymfomen, komen deze antistoffen tijdelijk of chronisch voor en kunnen dan acute of chronische hemolyse veroorzaken die afhankelijk is van de temperatuur in de omgeving. Bij een deel van de patiënten met koude-autoantistoffen is geen oorzaak aanwijsbaar. Een derde vorm van auto-immuunhemolyse is die door zogeheten bifasische IgG-antistoffen (Donath-Landsteiner). Deze binden in de koude aan de erytrocyten, maar geven pas bij hogere temperatuur hemolyse. Zij komen passagère voor na virale infecties, reden waarom ze bij kinderen nogal eens optreden, maar kunnen ook een uiting zijn van een luesinfectie. Verworven, niet immuun-gemedieerde hemolytische anemieën komen voor bij mechanische beschadiging van de microvasculatuur, zoals kan optreden bij pre-eclampsie, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), auto-immuunvasculitis of uitgebreide metastasering van solide tumoren in de microcirculatie. Ook kan bij ernstige aortastenoses en (slecht functionerende) hartklepprothesen mechanische fragmentatie van erytrocyten optreden. Bij het ziektebeeld paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) zijn erytrocyten abnormaal gevoelig voor complementactivatie door het ontbreken van complementinactivatoren op de celmembraan, hetgeen kan leiden tot ernstige hemolyse, vooral in situaties van complementactivatie zoals infecties. Diagnose Zie eerst Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie en figuur 6.1. Auto-immuunhemolyse kan aangetoond worden met een directe antiglobulinetest (coombs-test), waarbij antistoffen tegen IgG en complement toe-

6 Hematologie

gevoegd worden aan de erytrocyten, die daardoor agglutineren, hetgeen zichtbaar is met het blote oog. Bij hemolyse door mechanische beschadiging worden kapotte erytrocyten, fragmentocyten of schistocyten genaamd, in de perifere bloeduitstrijk gezien. Deze worden ook gezien bij hemolyse door eclampsie of TTP. De klinische verschijnselen zullen dan richtinggevend zijn bij het kunnen stellen van een diagnose en verdere diagnostiek (bijv. ADAMTS13-von willebrand-protease bij verdenking op een TTP). De diagnose PNH, waarbij GPI-verankerde eiwitten ontbreken, wordt tegenwoordig meestal gesteld met behulp van gelabelde antistoffen tegen deze eiwitten, het zogenoemde immunofluorescentieonderzoek. Specialistische therapie – Auto-immuunhemolytische anemie door warmte-autoantistoffen wordt behandeld met prednison, in een begindosis van 1 mg/kg lich.gew. De corticosteroïdmedicatie wordt zeer voorzichtig verminderd om een recidief te voorkomen. Indien deze medicatie onvoldoende succes heeft, kunnen andere immuunsuppressieve middelen geprobeerd worden, zoals azathioprine, ciclosporine of cyclofosfamide of kan een splenectomie verricht worden. Sinds kort worden ook antistoffen tegen CD-20 (rituximab; MabThera®) toegepast, teneinde de auto-antistof-producerende B-cellen te doden. – De idiopathische vorm van de hemolytische anemie door koudeantistoffen reageert meestal slecht op corticosteroïden of splenectomie. Om de IgM-antistofproductie te verminderen kan eventueel immuunsuppressieve therapie toegepast worden, bijvoorbeeld met cyclofosfamide of rituximab. Koude dient te vermeden te worden. Indien een erytrocytentransfusie noodzakelijk is, dient deze via een warmtehouder toegediend te worden. – Bij niet-immuungemedieerde hemolyse door erytrocytenfragmentatie is de behandeling sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak. TTP is een acute noodsituatie die in het algemeen veroorzaakt wordt door antistoffen tegen het von willebrand-protease (ADAMTS13), waardoor er grote von willebrand-multimeren ontstaan die trombocytenaggregaten op het endotheel doen ontstaan, waarbij de microvaten worden afgesloten. De acuut in te stellen therapie is plasmawisseling, waarbij de antistoffen worden verwijderd. – PNH kan reageren op corticosteroïdtoediening,

233

zoals bij auto-immuunhemolyse, of op monoklonale antistoftherapie met eculizumab (een anticomplement antistof), maar is soms een uiting van een aplastische anemie en wordt dan als zodanig behandeld (zie aldaar).

6.8

Anemie (door) ijzergebrek

Diagnose Zie ook onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose anemie door ijzergebrek kan alleen worden gesteld bij een verlaagd ferritinegehalte. Ferritine is een acutefase-eiwit en kan verhoogd zijn bij bijvoorbeeld inflammatoire aandoeningen. Indien er twijfel is over het bestaan van een ijzergebreksanemie ondanks een verhoogd ferritinegehalte, kan de ijzerkleuring van een beenmergaspiraat uitkomst bieden. Over het algemeen wordt deze ijzerkleuring als de gouden standaard beschouwd voor het vaststellen van ijzergebreksanemie. Soms is er bij ernstig ijzergebrek een trombocytose. Stel altijd de oorzaak van het ijzergebrek vast: inadequate inname, gestoorde resorptie en chronisch bloedverlies, meestal uit de tractus digestivus. Een geïsoleerde ijzerresorptiestoornis is zeer zeldzaam, maar komt soms voor als enige uiting van coeliakie. Indien de oorzaak niet te verklaren is met inadequate inname, dient de patiënt verwezen te worden voor verder onderzoek. Therapie De behandeling bestaat uit het toedienen van ijzer per os: ferrofumaraat 3 dd 200 mg (is 3 dd 65 mg Fe) tot het hemoglobinegehalte genormaliseerd is; daarna dient deze therapie nog vier weken voortgezet te worden (of lager en langer doseren) ter aanvulling van de ijzervoorraad. Preparaten met vertraagde afgifte moeten worden ontraden gezien de slechte resorptie daarvan. Alleen als de orale therapie geen succes heeft, kan ferrioxidesaccharaat (Venofer®) intraveneus worden toegediend, max. 500 mg per week voor een volwassene (langzaam toedienen) tot herstel van het hemoglobinegehalte en het ferritineniveau. Anafylactische reacties kunnen hierbij voorkomen. Denk bij het ontbreken van een respons op orale ijzersuppletie aan therapieontrouw en resorptiestoornissen. De ijzerresorptie wordt verminderd door gelijktijdige toediening van tetracyclinen, fosfaat, calciumzouten, melk en antacida. Voedsel

234

Diagnose en therapie 2010

vermindert de absorptie eveneens, echter bij duidelijke maag-darmklachten kan het ijzerpreparaat beter tijdens de maaltijd worden ingenomen. Enkele dagen (5-10) na aanvang van de ijzertherapie stijgt het aantal reticulocyten tot 50100‰, waarna het weer geleidelijk daalt. Een duidelijke stijging van het hemoglobinegehalte is echter pas na twee tot drie weken te verwachten, normalisatie pas na ongeveer twee maanden.

6.9

Anemie, macrocytaire, niet-megaloblastaire anemie

Macrocytaire anemieën die in het beenmergpunctaat niet-megaloblastair blijken te zijn, berusten bij een normaal tot verlaagd reticulocytenaantal vaak op een hematologische maligniteit dan wel op alcoholmisbruik of hypothyreoïdie. Een enkel medicament kan het effect ook veroorzaken, waaronder veel cytostatische middelen. Bij een verhoogd reticulocytenaantal is er doorgaans sprake van hemolyse.

tijd tot verschijnselen. Bij heterozygote bètathalassemie (thalassemie trait of dragerschap) is er doorgaans slechts een milde anemie. Bij homozygote vormen daarentegen ontwikkelt zich ongeveer een half jaar na de geboorte een ernstige anemie die chronische bloedtransfusie noodzakelijk maakt. Voor elke vorm van hemoglobine zijn alfaketens nodig. Afhankelijk van de mate van vermindering in de alfaketenproductie ontstaan afwijkingen daarom al in utero of vanaf de geboorte. Er zijn vier vormen van alfathalassemie, gebaseerd op defecten in één, twee, drie of alle van de vier genen die de productie van alfaketens regelen. Het ontbreken van één of twee genen leidt doorgaans tot een microcytair bloedbeeld zonder ernstige hemoglobinedaling. Het ontbreken van drie genen leidt tot een ernstige anemie, van vier genen tot peri-, maar meestal prenatale sterfte. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie en figuur 6.1.

Diagnose Bij een normaal tot verlaagd aantal reticulocyten wordt een beenmergonderzoek verricht om de diagnose te kunnen stellen. Bij een verhoogd aantal reticulocyten wordt allereerst onderzoek naar hemolyse verricht (bilirubine, LDH, haptoglobine). Zie verder onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij macrocytaire anemie.

Omdat de thalassemieën microcytair zijn, wordt regelmatig abusievelijk ijzersuppletie gegeven, wat niet tot verbetering leidt en zelfs schadelijk is, daar het kan leiden tot ijzerstapeling. Vandaar dat bij een microcytaire anemie altijd een ferritinebepaling nodig is alvorens de diagnose ijzergebrek gesteld kan worden, zeker bij patiënten die afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied. Specialistische therapie

Specialistische therapie In al deze gevallen dient specifieke therapie te worden ingesteld; zie bij de desbetreffende ziektebeelden.

6.10

Anemie (door) thalassemie

Thalassemie is een autosomaal dominant erfelijke aandoening waarbij onvoldoende van een van de globineketens (alfa of bèta) wordt geproduceerd, hetgeen leidt tot respectievelijk een alfa-thalassemie of bètathalassemie. De overmaat van de nietaangedane keten leidt tot beschadiging van rode bloedcellen en vervroegde celdood. In de eerste vier tot zes maanden na de geboorte bestaat een groot deel van de totale hoeveelheid hemoglobine nog uit de foetale variant (HbF: α2γ2). Een verminderde productie van bètaketens, zoals bij bètathalassemie, leidt daarom pas na die

– Een specifieke behandeling, behoudens allogene stamceltransplantaties die nog maar zeer zelden voor deze indicatie worden verricht, is er niet. – Ter voorkoming van ijzerstapeling dient men terughoudend te zijn met erytrocytentransfusies. Bij transfusiebehoefte ontstaat snel de noodzaak tot (continue) ijzeronttrekkingstherapie, omdat anders orgaanschade door ijzerstapeling (secundaire hemochromatose) optreedt. Ter voorkoming van hemochromatose (bijv. cardiomyopathie) wordt ijzerchelatie toegepast met continue intraveneuze of subcutane toediening van deferoxamine. Deferipron (Ferriprox®) en deferasirox (Exjade®) zijn orale alternatieven voor ijzerchelatie (zie ook Hemochromatose). – Voorts wordt levenslang foliumzuur, 5 mg per dag, voorgeschreven. – Vergeet niet de preconceptionele advisering, gezien de kans op ernstige vormen van thalassemie (major) indien beide ouders drager zijn van tha-

6 Hematologie

lassemie of andere vormen van hemoglobinopathie, zoals sikkelcelziekte.

6.11

Anemie (door) vitamine B12-deficiëntie

Een macrocytaire, megaloblastaire anemie door vitamine-B12-tekort wordt meestal veroorzaakt door auto-antistoffen tegen pariëtale cellen en/of intrinsic factor, waardoor geen of onvoldoende intrinsic factor door het maagslijmvlies wordt geproduceerd (pernicieuze anemie). Daardoor neemt de resorptie van vitamine B12 in het terminale ileum af. Andere oorzaken kunnen zijn maagresectie of resectie van het terminale ileum, waar het vitamine-B12-intrinsic-factor-complex wordt geabsorbeerd.

235

Hydroxocobalamine 1.000 microg 3× per week en na 6 tot 8 giften dezelfde dosering 1× per maand. Door de aard van het onderliggend lijden betekent het stellen van de diagnose meestal levenslange parenterale suppletie. Bij een voedingsdeficiëntie zoals door veganisme, geeft men ten minste 1 mg vitamine B12 per dag per os. Foliumzuursuppletie kan de anemie door vitamine B12-deficiëntie vaak verminderen of zelfs voorkomen. Het voorkomt echter niet de gecombineerde strengziekte die bij een tekort aan vitamine B12 kan ontstaan. Het toedienen van foliumzuur aan een patiënt met een vitamine B12-deficiëntie zal op zich echter niet het ontstaan van het neurologische beeld provoceren.

6.12

Bloedstelpingsstoornissen (hemorrhagische diathese)

Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose vitamine-B12-deficiëntie wordt gesteld op grond een laag vitamine-B12-gehalte, zo nodig aangevuld met de bepaling van antistoffen tegen pariëtale cellen en intrinsic factor en eventueel een schilling-test. Deze laatste tests dienen ter bepaling van de oorzaak van de vitamine-B12deficiëntie. Bij ouderen komen frequent licht tot matig verlaagde vitamine-B12-spiegels voor. Echter: klinisch belangrijke vitamine-B12-deficiëntie gaat niet altijd gepaard met verlaagde vitamine-B12-spiegels. En omgekeerd is een verlaagde vitamine-B12-spiegel niet altijd de oorzaak van de anemie. Bij een ernstige anemie wordt daarom geadviseerd de patiënt naar een internist of hematoloog te verwijzen voor morfologische beoordeling van het beenmerg om een megaloblastaire anemie vast te stellen of uit te sluiten. Indien dit bij aanvang van de therapie bij een milde anemie en verlaagde vitamine B12- en/of foliumzuurspiegel niet gedaan is, moet dit alsnog indien er geen normalisatie van het bloedbeeld optreedt na 10-14 dagen behandeling met vitamine B12 en/of foliumzuur. Therapie Ga bij het vermoeden van een vitamine-B12-deficiëntie pas over tot het instellen van therapie nadat de diagnostiek volledig is afgerond, gezien de grote consequenties van het instellen van levenslange therapie.

Een optimale bloedstelping vereist een samenspel tussen de vaatwand, trombocyten en stollingsfactoren. Uiteindelijk zijn fibrinolytische eiwitten van belang bij het doen verdwijnen van het stolsel, opdat de vaatwand weer kan genezen. Primaire hemostase Intact gezond vaatwandendotheel produceert remmers van de bloedstolling en van de trombocytenaggregatie teneinde trombose te voorkomen. Bij het ontstaan van een vaatwandlaesie treedt een aantal processen in werking om bloedstelping te bewerkstelligen. Direct na de vaatwandbeschadiging treedt vasoconstrictie op en hechten trombocyten zich aan collageenrijke vezels gelegen onder het endotheel. Dit kan ofwel direct ofwel via tussenkomst van von willebrand-factor. Na adhesie worden trombocyten geactiveerd en scheiden zij diverse stoffen af die trombocyten activeren en daarmee onderlinge interactie van trombocyten genereren (trombocytenaggregatie). Dit noemt men primaire hemostase. Secundaire hemostase Deze ‘primaire plug’ is gevoelig voor afbraak en voor een adequate bloedstelping is dus versteviging vereist met fibrine. De vorming van fibrine uit fibrinogeen wordt voorafgegaan door een aantal enzymatische reacties waarbij diverse stollingsfactoren worden geactiveerd, hetgeen uiteindelijk tot de vorming van trombine leidt, dat fibrinogeen omzet in fibrine. Dit proces wordt secundaire hemostase genoemd (zie figuur 6.2). De eerste stap in de secundaire hemostase is de activatie van factor VII door expressie van weefselfactor op het beschadigde endotheel, de zogenoemde extrinsieke activatie. Bij hoge concentraties van weefselfactor, zal het geactiveerde factor VII recht-

236

Diagnose en therapie 2010

streeks factor X activeren. Factor X vormt samen met factor V en fosfolipiden op trombocyten het protrombinasecomplex, dat protrombine omzet in trombine. De directe activatie van factor X door factor VII wordt in vivo echter snel geremd door tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Geactiveerd factor VII kan, zelfs bij lage concentraties van weefselfactor, via activatie van de ‘hemofilie B’ factor IX ook tot fibrinevorming leiden. Bij deze activatie is ook ‘hemofilie A’ factor VIII betrokken. Trombine zet niet alleen fibrinogeen om in fibrine, maar activeert via een positieve feedback ook factor XI. Dit leidt tot een extra hoeveelheid trombine, die voldoende is om de vorming van trombine-activeerbare fibrinolyse inhibitor (TAFI) in gang te zetten. TAFI beschermt het gevormde stolstel tegen afbraak door het fibrinolytische systeem. Tevens is de extra trombine noodzakelijk voor activatie van factor XIII, dat het stolsel verstevigt door het fibrine te dimeriseren. Naast de extrinsieke activatie kan de stollingscascade geactiveerd worden door factor XII, de zogenoemde intrinsieke activatie. Dit gebeurt door blootstelling van bloed aan een vreemd oppervlak, zoals glas, dat in het laboratorium dan ook gebruikt kan worden als activator. Factor XII activeert factor XI, waardoor factor IX wordt geactiveerd. Factor IX vormt samen met factor VIII en fosfolipiden het tenasecomplex, dat factor X activeert. Hier komen de extrinsieke en intrinsieke route samen. Diagnose Anamnese Indien patiënten zich met een bloedingsneiging presenteren, moet gedifferentieerd worden tussen een aangeboren of verworven bloedingsneiging. Hierbij is informatie over de leeftijd waarop de bloedingsneiging duidelijk werd, over de familieanamnese en over het gebruik van medicijnen nodig. Van belang is te beseffen dat bij een aangeboren afwijking de familieanamnese negatief kan zijn. Zo blijkt 30% van de patiënten met hemofilie A de eerste patiënt in de familie te zijn met een nieuwe mutatie. Vervolgens leert de anamnese of er een stoornis is in de primaire hemostase of de secundaire hemostase. In het eerste geval komt de verhoogde bloedingsneiging met name tot uiting in de slijmvliezen (epistaxis, tandvleesbloedingen, hypermenorroe en gastro-intestinale bloedingen) en de huid (hematomen, petechiën), bij een secundaire hemostasestoornis treden met name bloedingen op in spieren en gewrichten. Na operatieve ingrepen treden de bloedingen bij stoornissen in de primaire hemostase direct aansluitend aan de ingreep op, terwijl dat bij stoornissen in de secundaire hemostase pas na enkele uren tot dagen is.

Oriënterend laboratoriumonderzoek In het algemeen zullen bij een bloedingsneiging het hemoglobinegehalte, het trombocytenaantal, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en de protrombinetijd (PT, weergegeven als International Normalized Ratio) worden bepaald. Oorzaken voor stoornissen in de primaire hemostase zijn een trombopenie, een trombocytopathie en von willebrand-ziekte. Een aangeboren stoornis in de primaire hemostase is meestal het gevolg van von willebrand-ziekte, waarbij er een defect is in de adhesie van trombocyten door middel van von willebrand-factor aan endotheel. Andere oorzaken voor een primaire hemostasestoornis zijn meestal verworven, zoals een auto-immuuntrombopenie, een trombopenie geïnduceerd door medicamenten of een trombocytopathie door gebruik van nietselectieve COX/remmers zoals aspirine. Er zijn zeldzame aangeboren vormen van disfunctionerende trombocyten, bijvoorbeeld de ziekte van Glanzmann. Bij de verdenking op een primaire hemostasestoornis bepaalt men het aantal trombocyten, hun functie (door middel van trombocytenaggregatieonderzoek) en de von willebrand-factoractiviteit. Als screening wordt vaak een bloedingstijd of de ‘closure time’ gemeten door een Platelet Function Analyzer. Een normale bloedingstijd of een PFA closure time sluit een ziekte van von Willebrand of trombocytenfunctiestoornissen echter niet uit. Oorzaken voor een secundaire hemostasestoornis zijn een aangeboren of verworven tekort in één of meer stollingsfactoren. Aangeboren tekorten zijn zeldzaam; de meest voorkomende zijn hemofilie A (tekort aan factor VIII) en hemofilie B (tekort aan factor IX). Verworven tekorten betreffen meestal de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X, door ofwel een tekort aan vitamine K ten gevolge van voedingsdeficiëntie of antibioticagebruik, ofwel een verminderde activiteit van deze stollingsfactoren door het gebruik van orale anticoagulantia (vitamine-K-antagonisten; acenocoumarol (vroeger: Sintrom mitis®) en fenprocoumon (Marcoumar®). Heparine en laagmoleculaire gewichtsheparinen versterken de activiteit van antitrombine en verminderen daarmee met name de activiteit van factor II en factor X. Bij een verdenking op een secundaire hemostasestoornis bepaalt men de APTT en de PT (INR). De APTT meet het functioneren van de intrinsieke stollingsroute, waarbij men de fibrinevorming induceert door activatie van factor XII door cefaline. Verlengde waarden worden gevonden bij een tekort aan factor XII, XI, IX, VIII, X, V, II en fibrinogeen. Het is dus een goede screening voor het opsporen

6 Hematologie

237

tissue factor + factor VII(a) TFPI

factor Xa (+ factor Va)

factor IXa (+ factor VIIIa)

antitrombine

proteïne C (proteïne S) factor IIa (trombine)

factor XIa

factor XII fibrinogeen

fibrine

Figuur 6.2 Stollingscascade. Als een stollingsfactor ergens in de cascade ontbreekt, leidt dit tot vertraagde fibrinevorming. Elke ontbrekende schakel kan tot een bloedstollingsstoornis leiden. De omcirkelde factoren zijn remmers.

van stollingsfactordeficiënties. Daarnaast is de APTT van belang bij het monitoren van ongefractioneerde heparine. Het gebruik van LMWH leidt overigens niet tot verlenging van de APTT. Dit is echter minder van belang, daar alleen bij nierinsufficiëntie controle van therapie met LMWH nodig is. In dat geval kan dat met behulp van antifactor Xametingen. De APTT kan ook verlengd zijn bij de aanwezigheid van antifosfolipiden: antistoffen die de stollingsroute in vitro remmen, maar geen bloedingen geven in vivo. De protrombinetijd (PT) meet het functioneren van de extrinsieke stollingsroute, waarbij men de fibrinevorming induceert door plasma te activeren met weefselfactor (tromboplastine). Verlenging van deze stollingstijd treedt op bij deficiënties van de factoren VII, X, V, protrombine en fibrinogeen. Bij het screenen van stollingsfactordeficiënties is de PT minder belangrijk, omdat hij ten opzichte van de APTT slechts een bijdrage levert voor de detectie van een deficiëntie van factor VII. Wel is de PT belangrijk voor het monitoren van antistollingstherapie met behulp van coumarinederivaten, omdat hij meer dan de APTT gevoelig is voor de verminderde activatie van vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren die ontstaan door het toedienen van coumarinederivaten. Een tekort aan vitamine K ten gevolge van diëtaire deficiënties kan ook tot een verlenging van de PT leiden. Bij verlenging van de APTT en/of de PT zal een verdere differentiatie van de onderliggende afwij-

kingen plaatsvinden in een hemostaselaboratorium door het verrichten van kwantitatieve eiwitbepalingen en activiteitsmetingen van de diverse stollingsfactoren. Het is van belang te onderkennen dat beide stollingstijden pas afwijkend zijn wanneer de activiteit van een of meer stollingsfactoren minder dan 30% van normaal bedraagt. Zij zijn daarom niet geschikt voor de detectie van een milde hemofilie of hemofiliedraagsterschap. Voorgaande oriënterende tests zijn normaal in de aanwezigheid van een functionele stoornis, een factor XIII-deficiëntie of een alfa-2-antiplasminedeficiëntie. Indien bij eerdergenoemde onderzoeken geen afwijkingen worden gevonden kan, bij een sterk verdachte anamnese, het gehalte van factor XIII en alfa-2antiplasmine bepaald worden.

6.13

Bloedstollingsstoornis, hemofilie

Algemeen Hemofilie A en B zijn beide aangeboren deficiënties van een enkele stollingsfactor: factor VIII in geval van hemofilie A en factor IX in geval van he mofilie B. Van alle patiënten met hemofilie heeft 85% hemofilie A. Bij de meeste nieuw gediagnosticeerde hemofiliepatiënten is de diagnose al eerder in de familie gesteld, maar ongeveer 30% van de hemofiliepatiënten heeft een nieuwe mutatie. Een

238

Diagnose en therapie 2010

negatieve familieanamnese sluit de mogelijkheid van hemofilie dus niet uit. Er zijn in Nederland ongeveer 1.200 patiënten met hemofilie. De verschijnselen van hemofilie hangen direct samen met het niveau van factor VIII of IX. Patiënten met een ernstige hemofilie hebben een stollingsfactorconcentratie van < 1% van normaal en presenteren zich met spontane bloedingen in gewrichten en spieren. Deze kinderen worden, afhankelijk van de bloedingsfrequentie, doorgaans profylactisch met stollingsfactor behandeld. Men spreekt van een matig ernstige hemofilie bij een stollingsfactorconcentratie van 1-5% en van een milde hemofilie bij > 5%. Patiënten met een matig ernstige of milde hemofilie ontwikkelen doorgaans bij gering trauma al bloedingen in spieren en gewrichten. Een milde vorm van hemofilie wordt vaak pas later in het leven, bijvoorbeeld bij een operatieve ingreep, onderkend. Diagnose De APTT is geen goede screeningtest. Bedenk dat een milde vorm van hemofilie niet uitgesloten is bij een normale APTT. Bij de verdenking op hemofilie moet de activiteit van de specifieke stollingsfactor gekwantificeerd worden. Belangrijke aandachtspunten in de praktijk – Puncteer nooit in gezwollen gewrichten en verricht geen ingreep zonder overleg met een hemofiliebehandelcentrum. – Schrijf patiënten geen trombocytenfunctiebelemmerende medicatie, zoals acetylsalicylzuur (Ascal®, Aspirine®) of NSAID’s, voor. – Bedenk dat vrouwen in de familie draagster kunnen zijn en er dus bij de geboorte van een zoon 50% kans op hemofilie bestaat. Haar dochters hebben 50% kans op draagsterschap. De dochters van een hemofiliepatiënt zijn obligaat draagster. Verwijs (mogelijke) draagsters bij kinderwens naar een klinisch geneticus voor advies en diagnostiek. Draagsterschap is niet uit te sluiten dan wel aan te tonen door bepaling van de deficiënte stollingsfactor; een normale activiteit van factor VIII of IX sluit hemofiliedraagsterschap dus niet uit. Specialistische therapie – Patiënten met hemofilie moeten ongeacht de ernst onder behandeling zijn bij een hemofiliebehandelcentrum. – Bij de verdenking op een bloeding of het optreden van trauma, hoe gering ook, is het van belang

direct over te gaan tot toediening van stollingsfactoren zoals voorgeschreven is door een hemofiliebehandelcentrum. – Operatief ingrijpen mag nooit plaatsvinden voordat de perioperatieve toediening van stollingsfactoren gewaarborgd is. In lichte gevallen van hemofilie A is het soms mogelijk om met toediening van desmopressine (DDAVP/Minrin® i.v of Octostim® nasaal) een stijging van het factor-VIIIgehalte te induceren die voldoende hoog is om een bloeding tot staan te brengen. In alle andere gevallen van factor-VIII-deficiëntie en bij alle patiënten met factor-IX-deficiëntie wordt bij bloeding, trauma of chirurgie door middel van toediening van stollingsfactor, hetgeen momenteel bereid wordt via DNA-recombinanttechniek, het stollingsfactorniveau op een adequaat peil gebracht, dat wil zeggen meestal boven 50% van normaal. Dit alles geschiedt in nauw overleg met de patiënt zelf, die doorgaans goed op de hoogte is en goed geïnstrueerd is over wat er moet gebeuren, én met de hemofiliebehandelaar van patiënt. Van belang is de stollingsfactor direct toe te dienen, zeker bij trauma en vooral (vermeend) hersentrauma, en pas daarna verdere diagnostiek te verrichten. – Evenals bij trombocytopenie en trombocytopathie kan het van belang zijn eenmaal gevormde fibrinestolsels te stabiliseren met behulp van een fibrinolyseremmer: tranexaminezuur (Cyklokapron®), 4 dd 25 mg/kg p.o.; bij de gemiddelde volwassene wordt meestal 4 dd 1 g voorgeschreven.

6.14

Bloedstollingsstoornis, verworven tekort aan stollingsfactoren

De meest voorkomende verworven verminderde activiteit van stollingsfactoren is een vermindering van de activiteit van de vitamine-K-afhankelijke factoren II, VII, IX en X. Dit treedt op bij een vitamine-K-deficiëntie en bij gebruik van vitamine-Kantagonisten (coumarinederivaten). Ingeval van cholestase en het gebruik van breedspectrumantibiotica kan een vitamine-K-deficiëntie ontstaan, omdat vitamine K vet oplosbaar is en galzure zouten nodig heeft voor zijn absorptie. In dat laatste geval dient de toediening van extra vitamine K parenteraal te geschieden. Daarnaast kan vitamine K deficiënt zijn in het dieet. Het gebruik van heparine leidt tot een vermindering van de activiteit van met name factor II en factor X, doordat heparine een interactie aangaat met antitrombine. Leverfalen leidt tot een tekort aan nagenoeg alle

6 Hematologie

stollingseiwitten, omdat alle stollingsfactoren, behoudens factor VIII, door de lever worden gesynthetiseerd. Ten gevolge van een diffuus intravasale stolling kan er een tekort aan alle stollingsfactoren optreden als gevolg van een toegenomen verbruik, met verlenging van de APTT en PT als gevolg. Dit kan fulminant verlopen, zoals bij een ernstige infectie (een meningokokkensepsis is hiervan het gevreesde voorbeeld), maar ook minder ernstig, zoals bij een gemetastaseerde maligniteit. Zelden vormen patiënten een antistof tegen een specifieke stollingsfactor die leidt tot ernstige bloedingen. Het meest beschreven is een verworven vorm van hemofilie A. Onderzoek naar een onderliggende (lymforeticulaire) maligniteit of autoimmuunziekte is geïndiceerd. Een verworven vorm van hemofilie A kan ook voorkomen voor, tijdens of net na de zwangerschap. Diagnose Indien patiënten een vitamine-K-tekort hebben dan wel orale anticoagulantia gebruiken, zal de PT (INR) verlengd zijn. Ongefractioneerde heparine geeft verlenging van de APTT, in tegenstelling tot therapie met LMWH. Bij verdenking op de andere eerdergenoemde verworven aandoeningen zal een verlenging van de APTT en/of PT aanwezig zijn en dient de patiënt voor het stellen van een specifieke diagnose verwezen te worden naar een internist of hematoloog, die kwantitatieve eiwitbepalingen en activiteitsmetingen van de diverse stollingsfactoren zal laten verrichten.

239

diend niet van invloed op de snelheid van effectiviteit. Na ongeveer 6 tot 8 uur is er reeds sprake van correctie, die evenwel pas na 24 uur maximaal is. Bij ernstige bloedingen dient men de patiënt direct te verwijzen naar het ziekenhuis voor acute correctie van het niveau van stollingsfactoren door toediening van vierfactorenconcentraat. Heparine Indien er zich bloedingen voordoen terwijl de patiënt heparine krijgt, is dit meestal in het ziekenhuis en kan gezien de korte halfwaardetijd van heparine meestal volstaan worden met het staken van de therapie. De nog actieve heparine kan gecoupeerd worden met protamine. Bloedingen tijdens gebruik met LMWH’s zijn moeilijker te couperen, gezien de langere halfwaardetijd van LMWH’s en het feit dat ze niet geheel door protamine kunnen worden gecoupeerd. Verwijzing naar een ziekenhuis is dan noodzakelijk, alwaar eventueel vers gevroren plasma kan worden toegediend. De APTT is niet verlengd bij gebruik van LMWH en kan dus niet als leidraad dienen. Leverfalen Correctie van de stolling is buitengewoon moeizaam door de korte halfwaardetijd van veel stollingsfactoren. Bij ernstige bloedingen moet een aantal malen per dag vers gevroren plasma toegediend worden op geleide van de stollingstijden. Diffuse intravasale stolling (DIS) Bij de verdenking op een DIS, bij bijvoorbeeld een ernstige infectie gecombineerd met een bloedingsneiging, is peracute verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk. Aldaar wordt therapie ingesteld gericht op het onderliggend lijden en geschiedt zo nodig suppletie van stollingsfactoren en trombocyten.

Specialistische therapie Vitamine-K-tekort en vitamine-K-antagonisme Coumarinederivaten verminderen de biologische beschikbaarheid van vitamine K, dat benodigd is voor de carboxylering van factor II, VII, IX en X en daarmee tot de activatie van deze stollingsfactoren leidt. Dit resulteert in verlenging van de PT, die wordt uitgedrukt in International Normalized Ratio. Een INR van 2,0-3,0 wordt doorgaans beschouwd als adequate antistolling. Indien een patiënt een INR van meer dan 2,0 heeft, moet ervan worden uitgegaan dat zijn stollingsfactoractiviteit lager is dan 10% van normaal. Indien er bloedingen optreden, moet dit gecorrigeerd worden door toediening van vitamine K, 10 mg p.o., s.c. of langzaam i.v. Bij vitamine-K-toediening is de weg waarlangs het middel wordt toege-

Remmer tegen stollingsfactoren De behandeling van patiënten met een specifieke remmer tegen een stollingsfactor wordt gecompliceerd door het feit dat de aanwezige antistoffen het effect van toediening van stollingsfactorproducten tenietdoen. In de acute situatie kan bij verworven hemofilie recombinant-geactiveerd factor VII toegediend worden. De niet-acute behandeling is gericht op de eventueel onderliggende ziekte. Indien die niet aantoonbaar is, wordt in het algemeen een immunomodulatoire behandeling ingesteld met corticosteroïden en/of cyclofosfamide. Behandeling behoort plaats te vinden in een hemofiliebehandelcentrum.

240

Diagnose en therapie 2010

6.15

Bloedstollingsstoornis, ziekte van Von Willebrand

Bij de ziekte van Von Willebrand is er een tekort aan of een disfunctionele willebrand-factor. De willebrand-factor zorgt voor hechting van de trombocyten aan de vaatwand, is betrokken bij interactie tussen de trombocyten en functioneert als dragereiwit voor factor VIII, waardoor de afbraak van factor VIII wordt geremd. Bij ernstige vormen van de ziekte van Von Willebrand is niet alleen de trombocytenadhesie en -aggregatie gestoord, maar is er tevens een tekort aan factor VIII. Dan treden er naast huid- en slijmvliesbloedingen, zoals toegenomen menstrueel bloedverlies, neus- en tandvleesbloedingen en maag-darmbloedingen, ook bloedingen in gewrichten en spieren op. De meeste vormen van de ziekte van Von Willebrand worden autosomaal dominant overgedragen. Doorgaans zijn patiënten heterozygoot voor de afwijking, met een licht verlaagd gehalte van het willebrand-antigeen van ongeveer 50%, en hebben daarbij slechts een milde bloedingsneiging. Diagnose Bij een bloedingsneiging die met name de mucosa en de huid betreft, zie onder Bloedstelpingsstoornissen, diagnose, behoort het bestaan van de ziekte van Von Willebrand in de differentiaal diagnose. De ziekte wordt vaak miskend en het is niet ongewoon dat de diagnose pas op latere leeftijd wordt gesteld. Soms is zelfs al een uterusextirpatie verricht in verband met metrorragieën, die uiteindelijk blijken te berusten op de aanwezigheid van de ziekte van Von Willebrand. De diagnose wordt gesteld door het willebrandantigeen en de activiteit te bepalen, die meestal beide verlaagd zijn. In geval van een disfunctioneel willebrand-eiwit is het antigeengehalte normaal en de activiteit verlaagd. Bij de verdenking op een zgn. type-II-ziekte van Von Willebrand is verder onderzoek naar het multimerenpatroon van willebrand-factor (waarbij grote multimeren afwezig zijn) en de ristocetine geïnduceerde trombocytenactivatie geïndiceerd (indien verhoogd leidt toediening van desmopressine tot een trombopenie en is dus gecontra-indiceerd). De bloedingstijd is vaak, maar niet altijd verlengd. De APTT is alleen verlengd indien bij een ernstiger vorm van de ziekte van Von Willebrand het factor-VIII-gehalte lager dan 30% is.

Belangrijk aandachtspunt in de praktijk – Wees voorzichtig met trombocytenfunctiebelemmerende medicatie en overleg bij noodzaak hiertoe met de behandelend hematoloog, om over de ernst van de ziekte van Von Willebrand geïnformeerd te worden. Specialistische therapie – Over het algemeen hebben patiënten met een milde vorm van de ziekte van Von Willebrand geen therapie nodig, behoudens rondom chirurgische ingrepen. Identiek aan de stijging van factor VIII door desmopressine (DDAVP 0,3 microg/ kg lich.gew. i.v. of Octostim®150 microgram beiderzijds nasaal) treedt bij de meeste patiënten een voldoende stijging van de willebrand-factor op om kleine chirurgische ingrepen te ondergaan. Desmopressine kan met tussenpozen van 12 uur twee- tot driemaal worden toegediend; dan is geen willebrand-factor in het endotheel meer voorradig. Het is van belang de patiënt te instrueren weinig vocht in te nemen, vanwege het gevaar van een hyponatriëmie gezien de antidiuretische werking van desmopressine. Grotere chirurgische ingrepen vereisen de toediening van willebrandfactor (samen met factor VIII aanwezig in Haemate P® of Immunate®). Dit geldt ook voor patiënten met een type-II-ziekte van Von Willebrand, die een disfunctioneel willebrand-eiwit hebben. – Hypermenorrhoe of epistaxis kan worden behandeld met een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g oraal of i.v.). Dit kan tevens met desmopressine worden gecombineerd.

6.16

Granulocytopenie

Granulocytopenie is een geïsoleerde verlaging van het aantal granulocyten beneden 1,0 × 109/l. Een toename van de bevattelijkheid voor bacteriële, gist- en schimmelinfecties treedt op beneden 0,5 × 109/l. Bij een aantal granulocyten lager dan 0,1 × 109/l is het risico op het optreden van ernstige infecties zeer groot. Meestal is granulocytopenie verworven: bij vele, vooral virale infecties komt passagère neutropenie voor, die soms, maar meestal niet, zeer diep is. Een groot aantal geneesmiddelen, waaronder vooral cytostatica, kan directe dosisafhankelijke remming van de granulopoëse veroorzaken, dan wel via immuungemedieerde effecten tot granulocytopenie leiden; neutropenie bij ernstige foliumzuur- of vitamine B12-deficiënties; neutropenie door autoantistoffen; neutropenie bij

6 Hematologie

zeldzame vormen van chronische leukemieën. Congenitale vormen zijn alle zeldzaam. Het gaat daarbij onder meer om cyclische neutropenie, waarbij elke twee tot zes weken een neutropenie optreedt die drie tot tien dagen duurt; ernstige congenitale neutropenie, ook wel het syndroom van Kostmann genaamd, en de neutropenieën die gepaard gaan met andere congenitale afwijkingen, zoals het shwachman-diamond-syndroom, dyskeratosis congenita en het chediak-higashi-syndroom. Diagnose De eerste diagnostiek bij granulocytopenie bestaat uit een morfologische beoordeling van een perifeer bloedstrijkje, bijvoorbeeld door het lokale artsenlaboratorium. Bij een ernstige granulocytopenie (< 0,5 × 109/l) dient de patiënt echter onverwijld verwezen te worden. Voor het uitsluiten van een cyclische neutropenie dient gedurende ten minste zes weken driemaal per week het aantal granulocyten bepaald te worden. Vaak is een beenmergaspiraat nodig. Daarbij kan eventueel ook een megaloblastaire anemie gevonden worden, te bevestigen met vitamine B12- en foliumzuurbepalingen. Zie voor de beperkingen van deze bepalingen de paragrafen Anemie door vitamine B12-deficiëntie en Anemie door foliumzuurdeficiëntie, hiervoor. Specialistische therapie – Toediening van filgrastim (G-CSF, Neupogen®) versnelt bij granulocytopenie veroorzaakt door niet-cytostatische geneesmiddelen het herstel van het aantal granulocyten. Dergelijke verworven granulocytopenieën kunnen ook na langdurig gebruik van een geneesmiddel plotseling optreden. Zonder filgrastim duurt het herstel van de granulocytopenie een week tot tien dagen na het staken van het medicament. – Bij de behandeling van patiënten met een maligne aandoening door middel van cytostatica en/of bestraling komt granulocytopenie vaak voor. Ook hierbij zijn de diepte van de granulocytopenie en de duur bepalend voor de infectiekans. Toediening van filgrastim verkort soms de duur van ernstige granulocytopenie bij kankerbehandeling, hetgeen bij standaardtherapieën echter klinisch weinig relevant is. Wel kan door toepassing van G-CSF de chemotherapie soms hoger of frequenter worden gedoseerd. – Bij ernstige granulocytopenie (< 0,5 × 109/l langer dan 1 week bestaand) worden preventieve antibiotica toegepast, bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. en fluconazol 1 dd 50 mg p.o. voor de duur van de granulocytopenie.

241

– Bij het geringste teken van infectie – dat is bij een granulocytopenische patiënt vaak alleen koorts! – is snelle diagnostiek noodzakelijk en dienen breedspectrumantibiotica gestart te worden. In de meeste gevallen zal hiervoor een opname noodzakelijk zijn. – Ook dienen virale reactivaties, zoals herpes zoster, vanwege het risico op uitgebreide generalisatie, onmiddellijk te worden bestreden met valaciclovir ged. ten minste zeven dagen 3 dd 1.000 mg per os. Bij herpessimplexreactivatie wordt valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. ged. minimaal vijf dagen gegeven.

6.17

Granulocytose

Granulocytose duidt op een granulocytenaantal van meer dan 10 × 109/l. Vaak berust dit op infecties, trauma of roken. Ook bij zwangerschap en partus is er vaak granulocytose. In deze situaties is er meestal weinig linksverschuiving, dat wil zeggen de meest onrijpe granulocytenvorm is staafkernig. Een sterke linksverschuiving met jonge myeloïde cellen, zoals blasten en promyelocyten of myelocyten, wijst vaak op een beenmergaandoening. In het algemeen dient de patiënt dan verwezen te worden. De differentiaaldiagnose omvat infiltratie van het beenmerg door een solide maligniteit of door een meer specifieke myeloïde maligniteit zoals acute of chronische myeloïde leukemie. Diagnose Net als bij granulocytopenie is microscopisch onderzoek van een perifeer bloeduitstrijkje de eerste diagnostische stap. Hiermee worden de mate van linksverschuiving en de aard van de granulocytose vastgesteld. Een beenmergaspiraat dient te geschieden bij een extreme linksverschuiving zonder duidelijke reden, zoals een ernstig verlopende infectie. Chronische myeloïde leukemie kan aangetoond dan wel uitgesloten worden met behulp van cytogenetisch (chromosomenonderzoek) en moleculair-biologisch onderzoek van respectievelijk beenmerg en bloed. (Specialistische) therapie De therapie van granulocytose hangt uiteraard sterk af van de onderliggende oorzaak. Zie voor maligne aandoeningen onder Leukemie, acute en chronische.

242

Diagnose en therapie 2010

6.18

Hemochromatose (ijzerstapelingsziekte)

IJzerstapeling, ofwel hemochromatose, kan worden verdeeld in primaire hereditaire hemochromatose (HH) en secundaire hemochromatose (transfusiegerelateerd, maar ook bij thalassemie, enzymdeficiënties en membraaneiwitdeficiënties van de erytrocyt). Bij hereditaire hemochromatose is er een mutatie in het HFE-gen (C282Y- of H63D-mutatie), maar er zijn ook nog vormen van HH waar de mutatie nog niet is aangetoond, waardoor het HFE-eiwit geen interactie met de transferrinereceptor kan aangaan, met als gevolg een ijzertekort in de cryptcellen. Dit leidt tot een opregulatie van de DMT1transporter, waarmee het gereduceerde Fe2+ wordt opgenomen in de mucosacel, en dus tot een continu verhoogde ijzerabsorptie in het duodenum. De therapie van eerste keuze is aderlaten. Bij secundaire vormen van hemochromatose ontstaat ijzerstapeling door frequente bloedtransfusies en/of door toegenomen ijzerabsorptie in geval van een ineffectieve erytropoëse. Bij een ineffectieve erytropoëse, zoals bij thalassemie, congenitale dyserytropoëse en sideroblastaire anemie, is de mate van erytropoëse toegenomen. Daardoor daalt het hepcidingehalte. Hepcidin remt de ijzerabsorptie. Daardoor stijgt bij een verlaagd hepcidingehalte de intestinale ijzerabsorptie. IJzerstapeling geeft in de vroege fase geen symptomen. De zogenoemde typische symptomen als algehele malaise, gewrichtsklachten (met name van de MCP-gewrichten van de tweede en de derde straal) en libidoverlies, bleken in een populatie patiënten met HH- en een niet-HH-populatie niet significant verschillend. Het is echter duidelijk dat bij toename van de ijzerstapeling, ongeacht of dit ten gevolge van HH of secundaire hemochromatose is, orgaanschade optreedt, met name van lever (fibrose, cirrose en levercelcarcinoom), pancreas (diabetes mellitus), schildklier (hypothyreoïdie), gonaden (hypogonadisme) en het hart (ritmestoornissen en cardiomyopathie). De klinische expressie van HH met homozygotie voor de C282Ymutatie of gecombineerde heterozygotie voor de C282Y/H63D-mutatie, varieert van ernstig ziek en vervroegd overlijden tot asymptomatisch. Diagnose Bij verdenking op ijzerstapeling bepaalt men het ferritinegehalte en de ijzerverzadiging (transferrinesaturatie, TS). Indien de TS > 45% is, is bij ontbreken van redenen voor secundaire vormen van ijzerstapeling specialistische diagnostiek naar HH geïn-

diceerd (mutatieonderzoek van het HFE-gen). Bedenk dat indien geen verantwoordelijke mutaties worden gevonden, de diagnose ijzerstapeling biochemisch wel is gesteld en ook therapie behoeft. Therapie Bij hereditaire hemochromatose bestaat de therapie uit aderlatingen tot een ferritinegehalte < 50100 microgram/l. Indien het ferritinegehalte bij aanvang > 1.000 microgram/l is, wordt geadviseerd na aantonen van leverfibrose of cirrose in een leverbiopt, over te gaan tot het verrichten van een echo/ MRI van de lever en het bepalen van een alfa-1foetoproteïne eenmaal per jaar. Men kan overwegen dit zonder leverbiopt te doen, maar dan zal dit bij een deel van de patiënten zonder reden gebeuren, daar fibrose of cirrose bij diagnose ontbreekt en dit niet verwacht wordt zich te ontwikkelen na instellen van therapie. Bij secundaire hemochromatose is aderlaten geen optie, daar alle onderliggende oorzaken gekenmerkt wordt door een anemie. Momenteel heeft men in de klinische praktijk de beschikking over drie middelen om ijzer te onttrekken. De standaardbehandeling van patiënten met ijzerstapeling bestaat uit deferoxamine (DFO, Desferal®). Het middel moet parenteraal (intraveneus of subcutaan) worden toegediend, in een dosering van 40 mg/kg/dag, gedurende 8-12 uur, 5-7 nachten per week. Deferipron (L1, Ferriprox®) is een orale ijzerchelator die snel wordt geabsorbeerd. Er is een sterke individuele variatie in de respons op het middel. Het nieuwste veelbelovende preparaat is deferasirox (ICL670, Exjade®). De ijzeruitscheiding vindt via de feces plaats, hetgeen het minder inzichtelijk maakt voor de patiënt, die bij gebruik van deferoxamine wordt gestimuleerd doordat hij roestbruine urine produceert. Recente eerste onderzoeken tonen aan dat dit oraal beschikbare middel net zo effectief lijkt te zijn als deferoxamine.

6.19

Immuundeficiënties

Immuundeficiënties zijn stoornissen in het lymfatische apparaat gebaseerd op het ontbreken of verminderd functioneren van lymfocyten. Er kan sprake zijn van een gestoorde T-lymfocytenactiviteit, meestal gepaard gaande met een toename van infecties zoals tuberculose, Pneumocystis jirovecii (voorheen: P. carinii) dan wel een afname van de B-lymfocytenactiviteit, zich uitend in hypo- of agammaglobulinemie (zie hierna). Beide typen immuundeficiëntie kunnen zowel aangeboren als verworven voorkomen. Ook bestaan, meestal con-

6 Hematologie

genitale, combinaties van T- en B-celdeficiënties, zoals de ernstige gecombineerde immuundeficiëntie (severe combined immunodeficiency, SCID). Door de complexe interactie van de diverse soorten lymfocyten alsmede hun functie in samenhang met het monocyten-macrofagensysteem, leiden stoornissen in het lymfocytaire apparaat doorgaans ook tot afwijkingen in het functioneren van de rest van het immuunsysteem. Een bekende verworven vorm van T-lymfocytendeficiëntie is aids. Een dergelijke afwijking met een sterk verlies van T-helpercelactiviteit kan ook veroorzaakt worden door sommige chemotherapeutica of optreden in het kader van lymfoproliferatieve aandoeningen. De aangeboren vormen van hypo- of agammaglobulinemie komen weinig frequent voor en kunnen variëren van mild tot ernstig. De frequentie van infecties is meestal gecorreleerd aan het gehalte aan gammaglobulines dat geproduceerd wordt. De meest voorkomende vormen leiden tot een vermindering of afwezigheid van IgG. Dit leidt tot frequente en ernstige bacteriële infecties van vooral huid, de bovenste luchtwegen en longen. Verworven hypo- of agammaglobulinemie komt soms passagère voor bij infecties. Veel vaker worden zij veroorzaakt door maligniteiten in het lymfatische apparaat, zoals chronische lymfatische leukemie. Het spectrum van infecties is daarbij hetzelfde als zojuist beschreven. Daarnaast bestaat een aangeboren selectieve IgAdeficiëntie, waarbij vaak weinig klachten voorkomen, maar sommige patiënten hebben recidiverende bovenste en onderste luchtweginfecties, zoals sinusitis, otitis en bronchitis. Ook komen allergische verschijnselen en malabsorptie door chronische giardia-infecties voor. Belangrijk is dat patiënten met een IgA-deficiëntie, na toediening van producten die IgA bevatten (bijvoorbeeld bloedproducten), antistoffen kunnen maken tegen IgA. Bij hernieuwde toediening kunnen deze bij de patiënt aanwezige antistoffen een anafylactische shock induceren.

243

IgA-deficiëntie bestaat uit een specifieke IgAbepaling in het serum. Voor diagnostiek naar T-celdeficiënties is immunocytologie met behulp van een flowcytometer nodig. Deze techniek kan alleen in meer gespecialiseerde laboratoria plaatsvinden. Specialistische therapie Infecties optredend bij hypo- of agammaglobulinemie dienen onverwijld behandeld te worden met bactericide middelen, bijvoorbeeld een breedspectrumpenicilline. Bij congenitale vormen is meestal drie- tot vierwekelijkse onderhoudsbehandeling met immuunglobulinen noodzakelijk; bij de verworven vormen hangt dit af van de frequentie van infecties. Bij IgA-deficiëntie dienen ter preventie van transfusiereacties uitsluitend IgA-vrije, dat wil zeggen plasmavrije, producten gegeven te worden. SCID-patiënten dienen zo mogelijk behandeld te worden met een allogene stamceltransplantatie, hetgeen kan leiden tot volledige genezing. Bij verworven vormen van T-celdisfunctie of -deficiëntie is therapie op de onderliggende oorzaak gericht. Wanneer geen snelle verbetering te verwachten is, bijvoorbeeld na behandeling met cytostatische middelen als fludarabine of cladribine, dan dient profylaxe tegen Pneumocystis jirovecii te worden gegeven.

6.20

Leukemie, acute

Diagnose

Bij acute leukemie is er sprake van een rijpingsdefect in een van de hematopoëtische cellijnen, leidend tot verdringing van de normale hematopoëse door ongebreidelde proliferatie van onrijpe cellen, blasten genaamd. Onvoldoende productie van erytrocyten, normale leukocyten en trombocyten is dan het resultaat. Wanneer de blasten het beenmerg verlaten en gaan circuleren in het perifere bloed, kan een soms extreme leukocytose ontstaan, waarbij in de perifere bloeduitstrijk vrijwel alleen blasten zichtbaar zijn.

Een immuundeficiëntie moet overwogen worden bij het veelvuldig en recidiverend optreden van banale infecties, dan wel bij het vóórkomen van ongewone ziekteverwekkers, die normaal weinig of niet pathogeen zijn. Een eiwitspectrum waarin gammaglobulinen sterk verlaagd zijn wijst op een aangeboren of verworven hypo- of agammaglobulinemie, te bevestigen met een bepaling van het IgG-gehalte. Nadere classificatie van het type hypoof agammaglobulinemie is soms moeilijk en meestal klinisch niet erg relevant. Diagnostiek van

De belangrijkste twee hoofdgroepen van acute leukemie zijn de acute myeloïde en de acute lymfatische leukemie. Het onderscheid hiertussen is van groot belang, omdat de behandeling van beide vormen sterk verschillend is. Acute myeloïde leukemie komt vooral voor bij volwassenen, bij wie de frequentie toeneemt met de leeftijd. Bij kinderen is acute lymfatische leukemie de meest voorkomende vorm. Bij volwassenen komt acute lymfatische leukemie veel minder vaak voor dan acute myeloïde leukemie, maar ook acute lymfatische leukemie

244

Diagnose en therapie 2010

neemt in frequentie toe met de leeftijd. Patiënten presenteren zich meestal op grond van klachten die met de pancytopenie samenhangen: infecties, bloedingen en anemische verschijnselen. Diagnose Het hemogram toont vaak een pancytopenie, maar soms ook een leukocytose door circulerende leukemische blasten. Typering van de leukemie geschiedt op grond van morfologisch, immunologisch en cytogenetisch/moleculair-biologisch onderzoek van de leukemische blasten uit perifeer bloed en beenmerg. De resultaten van dit hooggespecialiseerde onderzoek bepalen in belangrijke mate de prognose van de ziekte.

doening zijn; anderzijds geven chronische afstotingsverschijnselen een aanmerkelijke reductie in het risico op recidief van de maligne ziekte. Behandeling voor acute leukemie leidt mede door de ziekte tot langdurige periodes van pancytopenie. Patiënten zijn hierdoor extreem gevoelig voor het krijgen van ernstige bacteriële en fungale infecties en dienen bij koorts, ook zonder dat een focus duidelijk is, direct bactericide, meestal intraveneuze, antibiotica toegediend te krijgen. Empirische behandeling van schimmelinfecties is geïndiceerd bij uitblijven van een verbetering op antibacteriële therapie. Herhaalde transfusies met erytrocytenconcentraten bij anemie en met trombocytenconcentraten ter preventie van bloedingen zijn noodzakelijk.

Specialistische therapie 6.21

De therapie vindt plaats op gespecialiseerde afdelingen Hematologie en bestaat uit twee onderdelen: chemotherapeutische behandeling en ondersteunende behandeling van anemie, infecties en bloedingen (‘hematologische intensive care’). Hierbij omvat de chemotherapie meestal twee tot drie chemotherapiekuren die een complete remissie (CR) moeten induceren. Bij een CR is er met morfologisch onderzoek van perifeer bloed en beenmerg geen abnormale hoeveelheid onrijpe cellen meer aantoonbaar. De CR wordt meestal bestendigd door een stamceltransplantatie, waarbij hoge doseringen chemotherapie al dan niet gecombineerd met totale lichaamsbestraling worden toegepast om eventueel resterende leukemiecellen te doden. Dit leidt tot vernietiging van het normale hemopoëtische weefsel, hetgeen toediening van een stamceltransplantaat noodzakelijk maakt. Dit groeit in enkele weken tijd weer uit tot normaal functionerend beenmerg. Stamcellen kunnen, na voorbehandeling met granulocytenkoloniestimulerende-factor, verkregen worden uit het perifere bloed van de patiënt zelf (‘autoloog’) als er in een eerder stadium van de behandeling een complete remissie is bereikt (meestal na minimaal twee kuren), dan wel van een donor (‘allogeen’). Steeds minder wordt beenmerg als stamcelbron gebruikt. Allogene stamceltransplantatie kan alleen plaatsvinden als de antigenen van het ‘human leukocyte antigen’ (HLA-)systeem tussen patiënt en donor (vrijwel) identiek zijn. Ondanks dat ontstaan toch vaak afstotingsverschijnselen door T-celactiviteit vanuit het transplantaat tegen de weefsels van de ontvangende patiënt. Deze zogenoemde graftversus-host-ziekte kan een levensbedreigende aan-

Leukemie, chronische lymfatische

Bij chronische lymfatische leukemie (CLL) is er een woekering van rijpe B-lymfocyten in beenmerg, perifeer bloed en lymfeklieren. Het is de meest voorkomende vorm van leukemie bij volwassenen en komt vooral voor bij mensen ouder dan 55 jaar, maar soms ook bij veel jongere. De diagnose wordt frequent bij toeval gesteld bij een symptoomloze patiënt. Verschijnselen van de ziekte zijn lymfadenopathie en soms het optreden van anemie en trombocytopenie. Ook komen infecties voor, met name van de luchtwegen. Diagnose Met cytologisch en immunologisch onderzoek van de afwijkende lymfatische cellen, meestal goed te verrichten op cellen uit het perifere bloed, kan de diagnose gesteld worden. Resultaten van aanvullend moleculair-biologisch en chromosoomonderzoek hebben belangrijke prognostische waarde. Het gaat hierbij onder meer om herrangschikking van de immuunglobulinegenen en deleties of verdubbeling van verschillende chromosomen. Specialistische therapie Therapie is slechts geïndiceerd indien daarvoor noodzaak is. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij het optreden van hinderlijke lymfadenopathie of pancytopenie. – De chemotherapeutische benadering is zoals beschreven onder het non-hodgkinlymfoom, lage maligniteitsgraad, kleincellig type. Momenteel wordt bij jongere patiënten vaak gestart met combinatietherapie, daar de duur van de respons

6 Hematologie

langer is dan bij monotherapie met chlorambucil. De effecten van agressievere behandeling op overleving moeten nog worden afgewacht. – Bij een CLL met slechte prognostische kenmerken of indien er drie lijnen van therapie gegeven zijn, gaat men bij jonge patiënten soms over tot allogene stamceltransplantatie. – Van belang bij de chronische lymfatische leukemie is zich te realiseren dat de patiënten evenals bij de andere vormen van maligne lymfoom gevoelig zijn voor bacteriële en virale infecties en dat zij daarom dezelfde benadering behoeven als aldaar beschreven.

6.22

Leukemie, chronisch myeloïde

Chronische myeloïde leukemie is een maligne myeloproliferatieve ziekte die ontstaat door een massale ophoping van myeloïde cellen in alle stadia van ontwikkeling in beenmerg en bloed. Deze cellen dragen alle een abnormaal klein chromosoom 22, het philadelphia-chromosoom genaamd. Dit is ontstaan door een typische reciproke translocatie tussen chromosoom 9 en 22 (weergegeven als t(9;22)). Door deze translocatie ontstaat een fusie van het BCR-gen (afkomstig van chromosoom 22 zelf) met het ABL-gen (afkomstig van chromosoom 9). Het genproduct hiervan is het BCR-ABL tyrosinekinase, dat oncogene eigenschappen heeft. Tot voor enkele jaren geleden was de ziekte zonder adequate behandeling in enkele jaren fataal. Vanuit de chronische leukemie ontstond dan een acute, zeer therapieresistente leukemie (blastencrisis genoemd), die meestal binnen enkele maanden tot de dood leidde. Slechts de helft van de patiënten heeft klachten bij het stellen van de diagnose, zoals moeheid, anorexie door splenomegalie, gewichtsverlies, nachtzweten en jichtaanvallen; de rest wordt bij toeval gevonden. Bij lichamelijk onderzoek valt vooral de grote milt op. In de initiële, chronische fase zijn patiënten niet immuungecompromitteerd.

245

Specialistische therapie De standaardbehandeling is de BCR-ABL tyrosinekinaseremmer imatinib (Glivec®), waarmee in bijna 100% van de gevallen normalisatie van het bloedbeeld en de miltgrootte optreedt en in ongeveer 80% alle philadelphia-chromosoom-bevattende cellen verdwijnen. Patiënten bij wie het effect van imatinib niet optimaal is, lopen het risico alsnog een blastencrisis te krijgen. Om dat te voorkomen zijn intussen nieuwe tyrosinekinaseremmers, zoals dasatinib (Sprycel®) en nilotinib (Tasigna®), beschikbaar die bij resistentie tegen imatinib alsnog een remissie kunnen bewerkstelligen. Indien ook deze middelen onvoldoende effect hebben, dient bij patiënten die in goede conditie zijn, een allogene stamceltransplantatie overwogen te worden. De kans op genezing hiermee is afhankelijk van diverse risicofactoren, maar is in het algemeen meer dan 50%.

6.23

Lymfocytopenie

Van lymfocytopenie is sprake als het aantal lymfocyten daalt beneden 1,0 × 109/l. Vaak is dit passagère en een uiting van een infectie. Langduriger lymfocytopenie komt voor bij gebruik van sommige cytostatica, immuunsuppressiva en bij aids. Sterke verlaging van het aantal T-helpercellen bij aids leidt tot het optreden van opportunistische infecties zoals Pneumocystis jirovecii (voorheen Pneumocystis carinii) pneumonie. Diagnose Meestal is geen diagnostiek noodzakelijk, omdat het vaak een passagère fenomeen betreft. Bij langduriger onbegrepen lymfocytopenie is zowel cytomorfologisch als immunologisch onderzoek van de perifere lymfocytenpopulatie in een gespecialiseerd laboratorium doorgaans de eerste diagnostische stap.

Diagnose

Specialistische therapie

Een perifere bloeduitstrijk toont vaak sterke leukocytose waarin alle rijpingsstadia van de granulocytaire reeks aanwezig zijn. Met het aantonen van een t(9;22) door cytogenetisch onderzoek en het vinden van een BCR-ABL-translocatie met moleculair-biologisch onderzoek (polymerasekettingreactie; polymerase chain reaction, PCR), wordt de diagnose bevestigd.

Bij passagère lymfocytopenie is geen therapie nodig. In geval van langdurige lymfocytopenie is, zoals bij een hiv-infectie, therapie gericht op de onderliggende ziekte noodzakelijk. In andere situaties kan er een indicatie bestaan voor het geven van profylaxe tegen specifieke infecties zoals Pneumocystis jirovecii.

246

Diagnose en therapie 2010

6.24

Lymfocytose

Bij lymfocytose is het aantal lymfocyten > 4 × 109/l. Lichte lymfocytose komt veel voor bij virale infecties en is dan passagère. Bij langer dan twee weken aanhoudende lymfocytose dient men bedacht te zijn op het bestaan van een chronische lymfatische maligniteit, zoals chronische lymfatische leukemie of laaggradig non-hodgkinlymfoom. Diagnose Cytomorfologisch onderzoek van een perifere bloeduitstrijk geeft vaak een indruk van de oorzaak. Bij een virale lymfocytose kunnen geprikkelde lymfocyten worden gezien. Deze hebben ruim en donkerblauw cytoplasma en zijn vaak heterogeen van vorm. Bij een lymfocytose op basis van een lymfatische maligniteit zijn de lymfocyten doorgaans monotoon van vorm en kan een gespecialiseerd laboratorium door immunologisch onderzoek met behulp van flowcytometrie van de perifeer circulerende lymfocyten en zo nodig ook van het beenmerg een eventueel aanwezige lymfatische maligniteit aantonen. (Specialistische) therapie De therapie hangt uiteraard af van het onderliggend lijden. Passagère vormen behoeven natuurlijk geen therapie. Bij lymfatische maligniteiten is de therapie afhankelijk van de aard van de ziekte. Zie daarvoor de betreffende paragrafen Leukemie acute lymfatische, Leukemie chronische lymfatische en non-hodgkinlymfoom.

6.25

Lymfoom, maligne

Maligne lymfomen zijn kwaadaardige woekeringen van lymfocyten. Een dergelijke woekering ontstaat vaak in lymfeklieren, milt of beenmerg, maar kan, doordat lymfocyten circulerende cellen zijn, op alle plaatsen in het lichaam optreden. Maligne lymfomen vertonen, ook indien zij zich initieel voordoen als een gelokaliseerd proces, een grote neiging tot verspreiding naar andere delen van het lymfeklierapparaat. Zij komen op alle leeftijden voor, maar hodgkinlymfomen in het algemeen op jongere leeftijd dan non-hodgkinlymfomen. Zij worden ingedeeld naar de aard van de lymfocyt die de woekering heeft veroorzaakt. Voor deze indeling is morfologisch, gecombineerd met immunofenotypisch en moleculair-biologisch onderzoek noodzakelijk. Deze indeling is van groot belang,

omdat het gedrag en de prognose van het maligne lymfoom zeer sterk bepaald worden door het type lymfocyt waaruit de ziekte is ontstaan.

6.26

Lymfoom, hodgkin-

De ziekte van Hodgkin, tegenwoordig hodgkinlymfoom genoemd, wordt gekenmerkt door proliferatie van reed-sternberg-cellen, een cel van B-celorigine. De ziekte omvat ongeveer 30% van alle maligne lymfomen en kent een frequentiepiek op de jongvolwassen leeftijd. Meestal is er een gelokaliseerde lymfadenopathie in hals, oksel of mediastinum, waarna bij langer voortduren een meer uitgebreid proces ontstaat. Op oudere leeftijd presenteert de ziekte zich ook wel eens in een uitgebreid stadium. Er kunnen algemene verschijnselen voorkomen, zoals gewichtsverlies, koorts en nachtzweten. Verder kan er diffuse jeuk of pijn op de plaats van aangetaste klieren bij gebruik van alcohol zijn (‘alcoholpijn’). Diagnose – Het verrichten van een excisiebiopsie van een aangetaste lymfeklier leidt het snelst tot een betrouwbare diagnose. Cytologische puncties geven vaak verwarring met reactieve processen en dienen daarom vermeden te worden. – Bij bevestiging van de diagnose wordt stageringsonderzoek verricht om de verspreiding van aangetaste lymfeklieren vast te leggen. Daartoe zijn nodig een goed lichamelijk onderzoek, een CTscan van hals, thorax en abdomen, een positronemissie-tomografie (‘PET-scan’), een beenmergbiopsie en KNO-onderzoek voor de ring van Waldeyer. – Aan de hand van het stageringsonderzoek wordt het stadium van de ziekte bepaald. Stadium I of II betekent resp. één of twee aangetaste lymfeklierstations aan één kant van het diafragma. Bij stadium III zijn lymfeklierstations aangetast aan beide kanten van het diafragma en bij stadium IV is er verdere aantasting van andere organen, zoals lever en beenmerg. – De aan- of afwezigheid van algemene verschijnselen, zoals koorts, nachtzweten of een gewichtsverlies van meer dan 10% van het lichaamsgewicht in zes maanden, voegt aan het stadium respectievelijk het etiket A of B toe. Specialistische therapie – Het hodgkinlymfoom is tegenwoordig een van de best behandelbare maligniteiten. Patiënten met

6 Hematologie

stadia IA en IIA worden meestal behandeld met kortdurende chemotherapie (2 à 4 kuren), gevolgd door beperkte radiotherapie op de aangedane gebieden. Het intraveneuze chemotherapieschema ABVD (1 doxorubicine, 2 bleomycine, 3 vinblastine en 4 dacarbazine) wordt veel gebruikt. Bij meer uitgebreide stadia is langduriger en intensievere chemotherapie nodig, vaak gevolgd door bestraling van eventuele PET-positieve restafwijkingen. Als regel worden zoveel kuren gegeven als nodig is om een complete remissie te bereiken, gevolgd door nog twee, met een minimumaantal van zes en een maximum van acht. Bij alle chemotherapieschema’s ontstaat haaruitval en kunnen misselijkheid en braken voorkomen. Bij een eventueel recidief van het hodgkinlymfoom zal doorgaans opnieuw chemotherapie gegeven worden, gevolgd door autologe stamceltransplantatie. – Uitgebreide radiotherapie zoals mantelveldbestraling was tot recent gebruikelijk en leidde geregeld tot acute en late effecten van de slokdarm, de bovenste en onderste luchtwegen, de longen en het hart, zoals verhoogde infectiekansen en premature coronairafwijkingen. Als bestraling in combinatie met chemotherapie nodig is, vindt momenteel bestraling plaats van een zo klein mogelijk gebied (‘involved field’) om de toxiciteit te verminderen. – Vooral na gecombineerde chemo- en radiotherapie van het hodgkinlymfoom is er een verhoogde kans op het krijgen van secundaire maligniteiten, vooral mamma- en longcarcinoom. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij controles na staken van de therapie. – Blijvende infertiliteit kan optreden na zowel langdurige chemotherapie als na radiotherapie op de gonaden. – Er is tijdens en lang na behandeling (meer dan een jaar) van het hodgkinlymfoom een verhoogde kans op opportunistische infecties en virusreactivaties zoals herpes zoster, die uitgebreid kan dissemineren. Herpes zoster dient in die situatie onmiddellijk behandeld te worden met valaciclovir (Zelitrex®) 3 dd 1.000 mg, gedurende 7 dagen.

6.27

Lymfoom, non-hodgkin-

Non-hodgkinlymfomen zijn maligne aandoeningen die gekenmerkt worden door woekering van monoklonale lymfatische cellen. Meestal betreft het B-cellen, soms T-cellen. Nodale lymfomen gaan uit van lymfeklieren; soms ontstaan lymfomen uit lymfatisch weefsel dat zich buiten de lymfeklieren bevindt, zoals in de maag, de darm of de long. Dit

247

wordt het mucosa-geassocieerde lymfatische weefsel (MALT: mucosa-associated lymphoid tissue) genoemd. Daarnaast kunnen lymfomen voorkomen op plaatsen waarin normaal gesproken geen lymfoïd weefsel aanwezig is, zoals de testis of de schildklier. Zowel bij MALT-lymfomen als de laatstgenoemde spreekt men van extranodale lymfomen. Van een toenemend aantal typen lymfomen is de genetische afwijking die aanleiding heeft gegeven tot het ontstaan van de ziekte bekend. Het is de verwachting dat dit in de nabije toekomst tot betere behandelingen zal leiden. Van belang is het onderscheid tussen kleincellige en grootcellige non-hodgkinlymfomen. – Bij kleincellige B-cel-non-hodgkinlymfomen woekeren kleine, bijna normaal uitziende en weinig delende B-lymfocyten. Zij groeien daarom langzaam. Door de afwezigheid van klachten in het begin van de ziekte presenteren ze zich meestal pas in een uitgebreid stadium. – Grootcellige B-cel-non-hodgkinlymfomen bestaan uit woekeringen van grote soorten B-lymfocyten tot lymfoblasten toe. Deze delen snel en geven snel verschijnselen. Een grootcellig maligne lymfoom presenteert zich daarom vaak in een eerder stadium (bijv. stadium I of II). Door de snelle groei is de noodzaak tot therapie echter veel groter dan bij kleincellige non-hodgkinlymfomen. Onbehandeld leiden deze tumoren binnen enkele weken tot maanden tot de dood. In deze groep vallen de snelst groeiende tumoren van het menselijk lichaam. – T-cel-non-hodgkinlymfomen presenteren zich frequent extranodaal, bijvoorbeeld in de huid, zoals bij een mycosis fungoides. Veelal hebben deze lymfomen een indolent beloop. Het nodale grootcellig anaplastisch lymfoom is echter een snelgroeiende variant. Diagnose – Bij verdenking op een maligne lymfekliergezwel dient een excisiebiopsie van een vergrote lymfeklier plaats te vinden. Punctiecytologie leidt ook hier vaak tot verwarring over de ware aard van de aandoening. – Met name bij grootcellige non-hodgkinlymfomen is snelheid van handelen geboden. – Stageringsonderzoek geschiedt zoals beschreven bij het hodgkinlymfoom.

248

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie De therapie hangt sterk af van het type nonhodgkinlymfoom en veel minder van de mate van klinisch waarneembare disseminatie. – Een kleincellig, indolent non-hodgkinlymfoom in stadium I, hetgeen zelden voorkomt, kan met lokale radiotherapie genezen worden. Vaker voorkomende stadia II, III en IV dienen pas behandeld te worden indien daarvoor reden is, bijvoorbeeld bij een grote hoeveelheid tumor die klachten geeft door bijvoorbeeld compressie, het optreden van pancytopenie door beenmerginvasie en dergelijke. Eerstelijnstherapie bestaat meestal uit alkylerende middelen als chlorambucil of combinaties zoals cyclofosfamide, vincristine en prednison, met daaraan toegevoegd het monoklonale antilichaam rituximab, dat tegen CD20, eiwit voorkomend op het membraan van lymfocyten, gericht is. Bij recidieven kan als tweedelijnstherapie fludarabine, gecombineerd met rituximab (‘F-R kuren’) worden gegeven. Ook combinaties van F-R en cyclofosfamide of mitoxantron kunnen effectief zijn. Genezing met conventionele therapie is bij indolente lymfomen onmogelijk, hoewel (zeer) langdurige remissies voorkomen. Gebruikmakend van immunologische reactiviteit van donor-T-cellen tegen de lymfoomcellen van de patiënt kan met een allogene stamceltransplantatie mogelijk wel genezing bereikt worden. De complicaties van deze behandeling zijn echter zodanig dat deze behandeloptie voorlopig nog wel als experimenteel moet worden beschouwd. – Grootcellige B-cel-non-hodgkinlymfomen gedragen zich agressiever en presenteren zich nogal eens in stadium I of II. Toch dient hier zonder uitstel tot behandeling met chemotherapie in combinatie met rituximab te worden overgegaan. Lokale radiotherapie leidt zelfs bij schijnbaar gelokaliseerde ziekte doorgaans niet tot genezing. De huidige standaardbehandeling bestaat uit poliklinisch toe te dienen CHOP-kuren (cyclofosfamide, doxorubicine, prednison, vincristine), met daaraan toegevoegd rituximab, bij voorkeur eens per twee weken. Afhankelijk van het ziektestadium leidt dit tot complete remissiepercentages van meer dan 70% en een grote kans op genezing. Als een recidief na CHOP-kuren optreedt, dan kan slechts curatie bereikt worden door hogedosis-therapie met autologe stamceltransplantatie. De kans om daarmee alsnog genezing te bereiken is dan echter beduidend lager: niet meer dan 50%. – Grootcellige anaplastische T-cellymfomen dienen

met CHOP-kuren behandeld te worden zonder rituximab, aangezien CD20 afwezig is op T-cellen. – Belangrijk is dat zowel behandelde als onbehandelde patiënten met aandoeningen van het lymfatische apparaat gevoelig zijn voor zowel bacteriële als virale infecties. Bacteriële infecties dienen te worden bestreden door toediening van een bactericide-werkend antibioticum, bijvoorbeeld een breedspectrumpenicilline. Herpes zoster dient terstond met valacyclovir 3 dd 1.000 mg behandeld te worden, omdat het snel kan generaliseren in deze situatie. Tijdens de chemotherapeutische behandeling kan een diepe granulocytopenie optreden. Indien zich een infectie voordoet tijdens deze episode, is acute presentatie en toediening van (intraveneuze) breedspectrumantibiotica vrijwel altijd geïndiceerd (zie granulocytopenie). – De chemotherapeutische kuren leiden tot de gebruikelijke acute bijwerkingen zoals braken en haaruitval. Van belang is dat ze bij de man bijna altijd en bij de vrouw in meer dan de helft van de gevallen leiden tot steriliteit. De kans op secundaire maligniteiten na chloorambucil en fludarabine-behandeling en na autologe stamceltransplantatie is verhoogd. Na CHOP-kuren daarentegen is die kans echter zeer klein.

6.28

Monoklonale gammopathie (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)

Men spreekt van monoklonale gammopathie als er een monoklonaal gammaglobuline (M-proteïne) in het serum aanwezig is dat geproduceerd wordt door een monoklonale populatie van lymfoïde cellen of plasmacellen. De zware ketens van het M-proteïne kunnen van verschillende klassen zijn (meestal IgG, IgA of IgM). Soms worden de lichte ketens van het gammaglobuline in de urine uitgescheiden (bence-jones-eiwit). IgG- of IgA M-proteïnes worden meestal door monoklonale plasmacellen geproduceerd; daarom dient bij aanwezigheid daarvan een multipel myeloom te worden uitgesloten. In geval van een IgM M-proteïne vindt men vaker een monoklonale lymfoïde populatie cellen en kan er sprake zijn van een onderliggend laaggradig non-hodgkinlymfoom. Het M-proteïne zelf leidt niet tot klachten, behalve wanneer de hoeveelheid in het serum zo is toegenomen dat een verhoogde viscositeit optreedt, hetgeen nagenoeg alleen bij een IgM M-proteïne het geval is, daar dit een pentameer is.

6 Hematologie

Diagnose De aanwezigheid van een onderliggende lymfoproliferatieve aandoening, de hoeveelheid monoklonale plasmacellen, lytische bothaarden, amyloïdose, hypercalciëmie, anemie en/of nierfunctiestoornissen ten gevolge van bence-jones-eiwitten, bepalen of er sprake is van een zogenoemde MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance) dan wel van een non-hodgkinlymfoom, multipel myeloom of amyloïdose. Het onderscheid wordt gemaakt aan de hand van het type cellen (plasmacellen: MGUS, asymptomatisch of symptomatisch multipel myeloom, lymfocyten: non-hodgkin lymfoom) en de aan- of afwezigheid van orgaandisfunctie (hypercalciëmie, nierfunctiestoornis, anemie of botlaesies (symptomatisch multipel myeloom of MGUS/asymptomatisch multipel myeloom). Specialistische therapie Bij het aantonen van een M-proteïne, bijvoorbeeld in het kader van onderzoek naar de oorzaak van een hoge bezinking, dient de patiënt naar een internist-hematoloog verwezen te worden. Deze zal vaststellen of er een onderliggende plasmacelaandoening of lymfoproliferatieve aandoening is en kan bij afwezigheid hiervan een advies geven over de frequentie van controle in de huisartsenpraktijk. Bij patiënten bij wie een M-proteïne in het kader van MGUS is aangetoond, dient regelmatige controle plaats te vinden, daar er in de loop van de jaren progressie kan plaatsvinden naar een multipel myeloom, amyloïdose of een lymfoproliferatieve aandoening. De kans op progressie naar deze aandoeningen is 1% per jaar. Bij progressie naar hiervoor genoemde ziekten kan een behandelindicatie ontstaan. Deze controle kan afhankelijk van de hoogte van het M-proteïne na overleg ook in de huisartsenpraktijk.

6.29

Multipel myeloom

Het multipel myeloom (ziekte van Kahler) is er een woekering van monoklonale plasmacellen die in meer dan 95% van de patiënten een monoklonaal immunoglobuline (M-proteïne) produceren. Minder dan 5% van de patiënten secerneert geen M-proteïne. Het ontbreken van een M-proteïne sluit een multipel myeloom dus niet uit; bij bijvoorbeeld patiënten met een onverklaarde osteoporose of nierinsufficiëntie is verder onderzoek door middel van een beenmergpunctie dan toch

249

geïndiceerd. De woekering van plasmacellen kan aanleiding geven tot een pancytopenie (bij aanvang vaak alleen een anemie), osteolytische bothaarden of diffuse osteoporose en een hypercalciëmie. De neerslag van lichte ketens van het M-proteïne, al dan niet in fibrilvorm, kan tot nierinsufficiëntie en amyloïdose leiden. Diagnose De diagnostiek omvat het verrichten van een eiwitelektroforese van serum en urine om het type M-proteïne vast te stellen. Bij afwezigheid van een M-proteïne en een sterke verdenking wordt tevens immunofixatieonderzoek verricht. Daarnaast moet een beenmergbiopsie worden verricht om het aantal monoklonale plasmacellen te kwantificeren. Ter detectie van osteolytische haarden zijn röntgenfoto’s van het gehele skelet nodig. Een botscan is niet sensitief, daar het osteolytische haarden betreft. Indien bij klassieke röntgenfoto’s geen afwijkingen zijn te zien en de patiënt veel pijn heeft, is er bij een patiënt met een multipel myeloom altijd een indicatie om een MRI te verrichten om het bestaan van lokale plasmacelwoekering (plasmacytoom) en eventueel myelumcompressie uit te sluiten. Indien er een M-proteïne aantoonbaar is met een toename van het aantal monoklonale plasmacellen, in combinatie met ofwel een anemie, hypercalciëmie, nierfunctiestoornissen of osteolytische haarden spreekt men van een symptomatisch multipel myeloom en is er een behandelindicatie. Specialistische therapie – De therapie bij het vaststellen van een multipel myeloom is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten jonger dan 65 jaar zal men doorgaans na hoge dosis chemotherapie (melfalan) een autologe perifere stamceltransplantatie verrichten. Dit heeft de prognose duidelijk verbeterd ten opzichte van de lage dosering melfalan in combinatie met prednison (mediane overleving van ongeveer 5-7 jaar versus ongeveer 3 jaar). Het is echter nog steeds niet mogelijk patiënten van het multipel myeloom te genezen. Bij patiënten < 65 jaar wordt momenteel onderzocht of een allogene stamceltransplantatie met stamcellen van een HLA-identieke familiedonor in aansluiting aan de autologe transplantatie de ziektevrije overleving doet verbeteren en of er wellicht genezing mogelijk is. – Bij oudere patiënten en patiënten die bijvoorbeeld door nierinsufficiëntie niet in aanmerking komen voor een dergelijke behandeling wordt

250

Diagnose en therapie 2010

momenteel standaard behandeld met melfalan, prednison en thalidomide (voorheen Softenon). Dat laatste is naast een remmer van de nieuwvatvorming (waardoor de afwijkingen aan de ledematen bij nieuwgeborenen ontstonden), een immunomodulatoir middel en het remt de hechting van maligne plasmacellen aan het beenmergstroma, waardoor ze gevoeliger worden voor chemotherapie. Bijwerkingen zijn polyneuropathie (bijna 80% krijgt dit na 1 jaar behandeling), obstipatie en trombose. In de komende jaren zal bekend worden of behandeling met bortezomib of lenalidomide in combinatie met melfalan en prednison de prognose nog verder verbetert. – Naast de chemotherapeutische behandeling is de ondersteunende behandeling buitengewoon belangrijk. Patiënten met multipel myeloom zijn door een deficiëntie van de normale gammaglobulinen uiterst gevoelig voor bacteriële infecties. Indien er een infectie optreedt, moeten zij met een bactericide en niet met een bacteriostatisch antibioticum worden behandeld. Teneinde osteoporose te voorkomen is het de aanbeveling gedurende 1 tot 2 jaar een bisfosfonaat te gebruiken. Voorheen werden meestal levenslang bisfosfonaten gebruikt; gezien echter de recent beschreven osteonecrose van de kaak wordt dit niet meer geadviseerd. Indien de endogene erytropoëtinespiegel laag is, is effect te verwachten van behandeling met erytropoëtine. Dit kan in een hoge dosis (20.000-40.000 eenheden) eenmaal per week.

6.30

Myelodysplasie

Myelodysplasie is een klonale beenmergziekte die gekenmerkt wordt door ineffectieve hematopoëse, een progressieve achteruitgang van de beenmergfunctie en in sommige gevallen een overgang naar acute leukemie. Meestal treft de ziekte ouderen. Vaak staan initieel alleen anemie en een milde trombopenie op de voorgrond. Als ook de uitrijpingsstoornis in de witte reeks ernstig wordt, kan het beeld leiden tot pancytopenie en uiteindelijk tot acute leukemie. De oorzaak van myelodysplasie is doorgaans onduidelijk, maar een deel van de patiënten is in het verleden blootgesteld aan chemo- of radiotherapie of aan toxische stoffen zoals benzeen. Diagnose – Patiënten presenteren zich veelal met anemie, soms met recidiverende infecties en bloedingen. – In het perifere bloed vindt men een wisselende pancytopenie met bijna altijd een macrocytaire

anemie. De rijpe witte cellen vertonen meestal onvoldoende korreling (hypogranulair), een pelger-huet-kernvorm (pseudopelger-huet, omdat het niet alle segmentkernigen betreft) en hypo- dan wel hypersegmentatie van de kern. Trombocyten kunnen afwijkend van vorm en grootte zijn; meestal zijn er macrotrombocyten. – Het beenmerg is meestal celrijk met een afwijkende, gestoorde uitrijping. In de meer ernstige vormen is er een toename van de jonge witte cellen (myeloblasten). Uiteindelijk kan dat resulteren in een acute myeloïde leukemie. – Bij cytogenetisch onderzoek zijn er vaak afwijkingen, zoals verlies van (delen van) chromosoom 5, 7 of Y, of trisomie van chromosoom 8. Specialistische therapie De behandeling is bij milde vormen en/of oudere patiënten ondersteunend: behandeling met erytropoëtine, transfusies van erytrocyten- en trombocytenconcentraten en preventie en therapie van infecties (zie ook Granulocytopenie). Bij jongere patiënten met ernstiger vormen, die transformatie naar acute leukemie vertonen, wordt behandeling toegepast zoals bij acute myeloïde leukemie, waarbij zo mogelijk een allogene stamceltransplantatie wordt verricht.

6.31

Myelofibrose

Myelofibrose wordt gekenmerkt door een reactie van het beenmergstroma, waarbij collageen fibrose, osteosclerose en angiogenese optreden. De klinische verschijnselen hangen samen met de fase waarin de ziekte zich bevindt. In aanvang zijn de verschijnselen het gevolg van myeloproliferatie, vervolgens treedt in het beloop van de ziekte beenmergfalen op, gepaard gaand met hematopoëse buiten het beenmerg (extramedullaire hematopoëse). Aanvankelijk hebben patiënten dus met name last van trombotische verschijnselen (kans op trombose 9,6% na 5 jaar, waarvan 60% arterieel). Progressieve splenomegalie ontstaat als gevolg van toenemende beenmergfibrose, wat kan leiden tot mechanische bezwaren. Extramedullaire hematopoëse is daarnaast in vele andere organen beschreven (onder andere long, pericard en intraperitoneaal), hetgeen orgaanlokalisatie-specifieke klachten kan geven. In de laatste fase treden met name constitutionele verschijnselen op als moeheid, nachtzweten, gewichtsverlies en koorts. De prognose is afhankelijk van het bestaan van een anemie, het aantal leukocyten en het aantal blasten in het perifere bloed en varieert van 1 tot > 10 jaar.

6 Hematologie

Myelofibrose kan spontaan ontstaan (idiopathische myelofibrose) of vanuit een poycythaemia vera of een essentiële trombocytose. Diagnose Laboratoriumonderzoek toont meestal een anemie. Opvallend is het afwijkende rode bloedbeeld met onder andere traandruppelvormige erytrocyten in de perifere bloeduitstrijk. Daarnaast is er bij aanvang van de ziekte een toename van het aantal leukocyten, met name bestaand uit granulocyten en witte voorlopercellen (linksverschuiving) en een trombocytose, mits de milt niet zeer groot is. Later ontstaat er door toenemende fibrose in het beenmerg en een ontoereikende extramedullaire hematopoëse een pancytopenie. Het beenmerg is doorgaans niet te aspireren (dry tap) en het beenmergbiopt toont fibrose met met name afwijkende megakaryocyten in dichte clusters gelegen. Bij 50% van de patiënten is de JAK2-mutatie aantoonbaar (zie Polyglobulie). Specialistische therapie – De indicatie en vorm van therapie worden bepaald door de prognose van de ziekte bij de individuele patiënt. – Bij jonge patiënten, met een intermediaire of slechte prognose, moet de mogelijkheid van een allogene stamceltransplantatie worden overwogen, daar dit de enige behandeling is die tot langdurige ziektevrije overleving kan leiden en soms tot curatie. – De anemie kan behandeld worden met erytropoëtine. Dit is alleen zinnig bij een lage endogene erytropoëtinespiegel. Ook is effect van androgenen beschreven in deze. – In de fase van myeloproliferatie met meestal een splenomegalie als gevolg, is een milde orale vorm van chemotherapie met hydroxycarbamide een optie. Soms wordt een splenectomie verricht als de patiënt in goede conditie is en nog een redelijke beenmergfunctie heeft. Ook bestraling van de milt leidt soms tot kortdurende palliatie. – Onderzoek vindt plaats naar het effect van JAK-2 remmers.

6.32

Polyglobulie

Bij een verhoging van het hematocriet en het aantal erytrocyten boven de norm spreekt men van polyglobulie. Deze kan berusten op een primaire woekering van de erytropoëse in het beenmerg (polycy-

251

thaemia vera), dan wel op een toename van de erytropoëse secundair aan onderliggend lijden. Men spreekt van polycythaemia spuria als het hematocriet is verhoogd door een relatieve vermindering van het plasmavolume, zoals bij uitdroging, roken en stress. Recent is bekend geworden dat de toegenomen erytroïde proliferatie bij een polycythaemia vera berust op het bestaan van een JAK2-mutatie. JAK2 is een signaaltransductie-eiwit dat normaal gesproken alleen maar signalen afgeeft naar de kern indien erytropoëtine een interactie met de erytropoëtinereceptor aangaat. Het blijkt dat de mutatie leidt tot continue activatie van JAK2 en daarmee proliferatie van onder andere erytroïde voorlopercellen. Momenteel wordt doelgerichte therapie ontwikkeld gericht op inhibitie van JAK2. Men vindt de mutatie ook bij 50% van de patiënten met myelofibrose en essentiële trombocytose, maar niet bij CML. De verhoogde mate van erytropoëse leidt tot een verhoogd celvolume en daarmee tot een verhoogde tromboseneiging. Ongeveer 40% van de patiënten heeft bij het stellen van de diagnose al een trombose doorgemaakt, waarvan driekwart arterieel en het merendeel cerebrovasculair. Daarna treden ondanks aderlatingen vaak nieuwe episoden van trombose op. De kans op trombose is significant hoger bij patiënten > 65 jaar of bij een doorgemaakte trombose (5% per patiëntjaar), vergeleken met jongere patiënten die nooit een trombose doormaakten (2,5% per patiëntjaar). Daarnaast treden vaak jeuk (met name na douchen) en branderige gevoelens in de huid van de extremiteiten (erytromelalgie) op, wat beide zeer suggestief is voor het bestaan van een myeloproliferatieve aandoening. De kans op transformatie naar myelofibrose varieert van 5-15% na 10 jaar. Er treedt nagenoeg geen transformatie naar een leukemie op. Diagnose Ten eerste moet vastgesteld worden of er sprake is van een verhoogde erytrocytenmassa (polyglobulie) of een verlaagd plasmavolume (polycythaemia spuria). Dit kan met behulp van een isotopentechniek. In vele ziekenhuizen is de techniek echter niet meer beschikbaar. Bij een polyglobulie moet men vervolgens bepalen of dit primair of secundair is (aan chronisch longlijden, hartziekten, nierlijden en levertumor). Met de komst van de JAK2-mutatie is dit onderzoek bijna niet meer noodzakelijk, daar die bij 98% van de patiënten met polycythaemia vera voorkomt en nooit bij een polycythaemia spuria of een secundaire polyglobulie. Is ook het Ht verhoogd, dan mag de diagnose polycythaemia

252

Diagnose en therapie 2010

vera gesteld worden. Indien er geen JAK2-mutatie aangetoond kan worden, is wel verder onderzoek zoals hiervoor geïndiceerd. Specialistische therapie – De therapie bij polycythaemia vera bestaat uit aderlatingen met een volume van 500 ml in een frequentie die het hematocriet bij mannen < 0,45 en bij vrouwen < 0,42 houdt. Indien de frequentie hoog is of er een toenemende leuko- en/of trombocytose ontwikkelt, kan een mild oraal chemotherapeuticum (hydroxycarbamide) toegevoegd worden. – Indien er geen contra-indicatie bestaat, zoals bloedingen of een trombocytenaantal > 1.500 × 109/l, dient iedere patiënt met polycythaemia vera acetylsalicylzuur 100 mg te krijgen. – Bij ernstige jeuk is interferon het middel van eerste keuze. Momenteel zijn er gepegyleerde vormen die slechts eenmaal per s.c. week toegediend hoeven te worden. Andere therapiemogelijkheden bij jeuk zijn antihistaminica, Aspirine® en serotonineheropnameremmers. – Erytromelalgie reageert altijd op Aspirine®. – Bij polycythaemia spuria is het advies het roken te staken (overigens ook bij polycythaemia vera, gezien de al verhoogde kans op arteriële trombose). Aderlatingen zijn niet nodig. – De behandeling van secundaire polyglobulie is in eerste instantie gericht op het onderliggend lijden. Soms is het nodig om de compensatoire stijging van het hematocriet te doen laten dalen, omdat de viscositeit te sterk toeneemt. Dan kan men voorzichtig aderlaten.

6.33

Trombocytopathie

Bij trombocytopathie is er sprake van een verminderde functie van de trombocyten, terwijl hun aantal normaal is. De bloedingsverschijnselen zijn identiek aan het type bloedingen dat bij een trombopenie optreedt, dus oppervlakkige huid- en/of slijmvliesbloedingen, zoals petechiën, purpura, ecchymosen of epistaxis. Een trombocytopathie kan het gevolg van een erfelijke aandoening zijn; hierbij zijn er afwijkingen aan suiker-eiwitstructuren op de trombocytenmembraan die betrokken zijn bij adhesie en aggregatie (bijv. de ziekte van Glanzmann) of er zijn defecten in de granula die normaal gesproken eiwitten bevatten die van belang zijn bij aggregatie van bloedplaatjes (bijv. een storage pool-deficiëntie). Maar meestal is een trombocytopathie het gevolg van het gebruik van medicamenten of een uremie. Behandeling met acetylsa-

licylzuur of clopidogrel is zelfs gericht op het bewerkstelligen van een trombocytopathie, door resp. de remming van cyclo-oxygenase in of de ADP-receptor op de trombocyt. Bij andere medicamenten, zoals anti-epileptica en antidepressiva, is het een ongewenste bijwerking. Diagnose Om een trombocytopathie vast te stellen is een bloedingstijd alleen niet voldoende, daar deze ofwel normaal, ofwel verlengd kan zijn door andere oorzaken. Datzelfde geldt voor de ‘closure time’ met een PFA gemeten. Er moeten dus functionele aggregatietesten plaatsvinden om het specifieke defect in de trombocytenaggregatie vast te stellen. Dit kan alleen in een daartoe gespecialiseerd laboratorium. Specialistische therapie – Bij aangeboren vormen geeft men trombocytenconcentraten ten tijde van bloedingsepisoden. Ter preventie van spontane bloedingen kan chronisch tranexaminezuur voorgeschreven worden. – Bij een trombocytopathie ten gevolge van een uremie kan door dialyse de bloedingsneiging worden verminderd. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten treedt verkorting op van de bloedingstijd na desmopressine (DDAVP/Minrin® i.v. of Octostim® neusspray (zie bij Bloedingsstoornis, hemofilie A). Dit doet niet de trombocytopathie teniet, maar verbetert de adhesie van trombocyten aan endotheel via willebrand-factor. – Door medicamenten veroorzaakte trombocytopathie bestrijdt men door het staken van het verantwoordelijke medicament. Van belang is te bedenken dat acetylsalicylzuur een irreversibele remming induceert van het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat betrokken is bij de generatie van tromboxane en daarmee van belang voor de trombocytenaggregatie. Door de irreversibele remming van COX zijn ook na het staken van acetylsalicylzuur de trombocyten in hun functie gehinderd. Dit is pas na 10 dagen volledig verdwenen, gezien de levensduur van trombocyten. Indien dus, na het staken van acetylsalicylzuur, niet kan worden gewacht op voldoende herstel van de trombocytenfunctie, bijvoorbeeld bij bloedingen of nietelectieve chirurgische ingrepen, kan men ter compensatie van de trombocytopathie de trombocytenadhesie aan endotheel versterken door de toediening van desmopressine (zie hiervoor). Bij ernstige bloedingen, grote chirurgische ingrepen of neurochirurgie zal echter in de regel een trombocytenconcentraat worden toegediend. In-

6 Hematologie

dien de ingreep electief is, kan ook met een acetylsalicylzuur-vrij interval van 3-5 dagen worden volstaan. Hierbij is het totale aantal trombocyten bij de patiënt van belang. Per 24 uur na staken van acetylsalicylzuur stijgt het normaal functionerend aantal bloedplaatjes met 10%. Na 3 tot 5 dagen is dat 30 tot 50% en bij een normaal aantal bloedplaatjes is dat voldoende voor hemostase. – Ook clopidogrel (Plavix®) induceert irreversibele remming van de ADP-receptoren van de bloedplaatjes en geeft dus ook een langdurige remming van de bloedplaatjesfuncties. Bij bloedingen kan men dezelfde richtlijn volgen als hiervoor beschreven. – Bij NSAID’s is, anders dan acetylsalicylzuur, het remmende effect op de bloedplaatjesfunctie minder en slechts aanwezig zolang het geneesmiddel in de circulatie is. Dat betekent dat dergelijke trombocytopathieën als regel klinisch niet van belang zijn. Specifieke remmers van cyclooxygenase-2 (COX-2-)remmers, zoals celecoxib (Celebrex®), hebben geen invloed op de bloedplaatjesfunctie.

6.34

Trombocytopenie

Trombocyten spelen een essentiële rol bij de primaire hemostase. Een tekort aan trombocyten kan daarom leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. Bij een aantal beneden de normale ondergrens van 150 × 109/l spreekt men van trombopenie. Men moet zich realiseren dat bij een normaal verdeelde variabele als het trombocytengetal, per definitie 2,5% van de normale bevolking een aantal beneden de normaalwaarde heeft en dat een verminderde hoeveelheid trombocyten dus niet altijd pathologisch hoeft te zijn. Een trombopenie geeft oppervlakkige huid- en/of slijmvliesbloedingen, zoals petechiën, purpura, ecchymosen of epistaxis. De mate van bloedingsneiging is afhankelijk van het trombocytenaantal. Boven 50 × 109/l treden meestal alleen na een uitlokkend moment zoals een operatie, kiesextractie of trauma bloedingen op. Vooral onder 10 × 109/l wordt het risico op spontane en soms ernstige bloedingen zeer groot. Diagnose Indien een trombocytopenie met een automatische telling wordt vastgesteld, dient allereerst het bestaan van een pseudotrombocytopenie te worden uitgesloten. Hierbij is sprake van agglutinatie van de trombocyten door een fenomeen dat zich alleen in vitro voordoet in met EDTA onstolbaar gemaakt

253

bloed. Een pseudotrombocytopenie is een laboratoriumartefact en heeft geen enkele consequentie, anders dan dat de patiënt, om verwarring in de toekomst te voorkomen, moet worden ingelicht dat bij hem het fenomeen bestaat. Een reëel tekort aan trombocyten in het perifere bloed kan ontstaan als de productie ervan verminderd is, de afbraak versterkt is, de distributie afwijkend is of er massaal bloedverlies is opgetreden waarbij suppletie van erytrocytenconcentraten en plasma leidt tot een trombopenie door verdunning. Teneinde hiertussen te differentiëren zijn in eerste instantie de anamnese (bloedingsneiging en medicijngebruik), het lichamelijk onderzoek (splenomegalie) en beperkt laboratoriumonderzoek van belang. De laboratoriumdiagnostiek bij trombocytopenie omvat een compleet hemogram, morfologisch onderzoek van het perifere bloedbeeld en een bepaling van het LDH-gehalte. Het perifere bloedbeeld is van belang om te bepalen of er fragmentocyten zijn, die wijzen op een microangiopathische hemolyse met verbruik van trombocyten. Hierbij is dan ook het LDH-gehalte verhoogd. Daarnaast kunnen atypische lymfocyten wijzen op een virale infectie als oorzaak van een trombocytopenie en afwijkingen in het witte bloedbeeld kunnen wijzen op een beenmergziekte. Bij ernstig zieke patiënten moet nog het bestaan van een diffuus intravasale stolling worden overwogen (zie eerder bij Bloedstollingsstoornis, verworven tekort aan stollingsfactoren). Indien een directe oorzaak van de trombocytopenie met deze onderzoeken niet wordt gevonden, wordt doorgaans een beenmergpunctie verricht om te bezien of de trombocytopenie veroorzaakt wordt door een aanmaakstoornis in het beenmerg dan wel door perifeer verbruik. In dit laatste geval is er sprake van een normaal beenmerg. Een trombocytopenie kan de volgende oorzaken hebben. Aanmaakstoornis Deze wordt herkend door afwijkingen in het beenmergpunctaat. Meestal is er sprake van een maligne bloedziekte. Redistributie door het bestaan van een splenomegalie Hierbij is de milt zodanig vergroot dat hij duidelijk palpabel is. Vaak is er sprake van levercirrose dan wel een hematologische maligniteit met lokalisatie in de milt. Verdunning Bij het transfunderen van niet-trombocytenhoudende infusievloeistoffen zoals erytrocytenconcentraten treedt soms een verdunningstrombocytopenie op.

254

Diagnose en therapie 2010

Verhoogde afbraak Veel geneesmiddelen kunnen leiden tot, vaak ernstige, trombocytopenie, met waarden van minder dan 20 × 109/l. Sommige middelen onderdrukken de productie van trombocyten, maar veel vaker speelt verhoogde afbraak door autoantistoffen een rol. De trombopenie wordt veroorzaakt doordat de Fc-fragmenten van de specifieke autoantilichamen binden aan de Fc-receptoren van de fagocytaire cellen in de milt. Sulfonamiden, niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) en kinine/kinidinepreparaten zijn voorbeelden hiervan. De totale lijst met geneesmiddelen die trombopenie kunnen geven is zeer lang en het is dan ook verstandig om elk geneesmiddel dat een patiënt met een anderszins onbegrepen trombocytopenie gebruikt als ‘verdacht’ aan te merken. Bij een ernstige trombopenie dient alle medicatie gestaakt te worden en eventueel overgegaan te worden op een middel uit een andere farmacologische klasse, teneinde problemen door kruisreacties te voorkomen. Meestal herstelt het trombocytengetal dan na enkele dagen, maar soms pas na enkele weken. Andere oorzaken van perifeer verbruik Een andere oorzaak van de trombocytopenie door perifeer verbruik is trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of varianten zoals het HELLP-syndroom bij zwangeren. Soms is er sprake van een diffuse intravasale stolling. TTP is zeldzaam maar wel een ernstige aandoening die direct therapie bestaande uit plasmawisseling vereist. Indien bij patiënten met een trombopenie zich, overigens vaak vaag omschreven, neurologische verschijnselen voordoen, moet men aan TTP denken en de patiënt peracuut verwijzen naar het ziekenhuis. Zie ook Anemie, verworven hemolytische. Trombocytopenie, auto-immuun Indien er van al het voorgaande geen sprake is, besluit men bij wijze van uitsluiting tot de diagnose auto-immuuntrombocytopenie (AITP). AITP wordt veroorzaakt door trombocyten-specifieke autoantistoffen die via hun Fab-fragment binden aan het trombocytenoppervlak. De trombocytopenie ontstaat door een verhoogde afbraak van autoantistof beladen trombocyten in de macrofagen in de milt en de lever. Een diagnostische test voor dit ziektebeeld is niet beschikbaar, omdat de bepaling van autoantistoffen tegen bloedplaatjes zowel fout-positieve als foutnegatieve uitslagen kent. Het ziektebeeld autoimmuuntrombocytopenie kan optreden in samenhang met andere auto-immuunziekten, maar komt ook geïsoleerd voor.

Specialistische therapie Bij aanmaakstoornis De therapie wordt bepaald door de oorzaak van de trombocytopenie. De bloedingsneiging die bij een aanmaakstoornis optreedt, kan behandeld worden met toediening van trombocytenconcentraten. Ter preventie van bloedingen worden bij een trombocytenaantal van lager dan 10 × 109/l meestal 2 tot 3 maal per week profylactisch trombocytenconcentraten toegediend. Bij redistributie door het bestaan van een splenomegalie is de therapie van de trombocytopenie gericht op het onderliggend lijden om de miltgrootte normaliseren. Indien dit onmogelijk is en de bloedingsneiging onacceptabel, wordt soms een miltextirpatie overwogen. Transfusie van trombocyten heeft bij een splenomegalie in het algemeen geen zin, daar geen stijging van het aantal trombocyten wordt bewerkstelligd. Bij verdunningstrombocytopenie In geval van een verdunningstrombocytopenie worden additioneel aan erytrocytenconcentraten en vers gevroren plasma, trombocytenconcentraten gegeven. Bij medicamenteuze trombocytopenie Bij een trombocytopenie ten gevolge van medicamenten leidt het staken van het medicament vaak binnen 3 tot 7 dagen tot een herstel van het trombocytenaantal. Soms echter duurt het herstel langer en treden bloedingen op. Bij bloedingen kunnen eventueel trombocytentransfusies gegeven worden. Wanneer er door het geneesmiddel autoantistoffen zijn geïnduceerd, kunnen immuunglobulines het herstel bespoedigen. Bij auto-immuuntrombocytopenie – Patiënten met een trombocytenaantal van minder dan 30 × 109/l en patiënten die een verhoogde bloedingsneiging vertonen bij een trombocytenaantal tussen 30-50 × 109/l dienen behandeld te worden. De eerstelijns behandeling bestaat uit corticosteroïden. Prednison in een dosering van 1 mg/kg per os, leidt bij responders vaak al na een week tot stijging van het aantal trombocyten, met een maximaal effect na 2-4 weken. Afhankelijk van de respons, kan de dosering na 2-4 weken langzaam in enkele weken worden verminderd op geleide van het trombocytenaantal. Een richtlijn is 5 mg dosisreductie per 1-2 weken. Bij uitblijven van reactie of bij de noodzaak tot langdurige behandeling met een hoge dosering prednison, is bij een persisterend laag trombocytenaantal een splenectomie te overwegen of behandeling met anti-CD-20 (rituximab (MabThera®)). – In noodgevallen, bij bloedingsneiging of bij de

6 Hematologie

noodzaak tot operatief ingrijpen, geeft men intraveneus gammaglobuline, wat doorgaans binnen 5 dagen een passagère stijging van het aantal trombocyten geeft. Daarnaast kan het gecombineerd worden met een trombocytentransfusie, daar na het bezetten van de Fc-receptoren op de macrofagen door de immunoglobulines opbrengst van trombocyten kan worden verwacht. – Bij auto-immuuntrombocytopenie is het als regel veilig om te streven naar een bloedplaatjesaantal hoger dan 30 × 109/l, maar niet per se naar normalisatie van het getal. Auto-immuuntrombocytopenie in de zwangerschap In 75% van de gevallen is een trombocytopenie tijdens de zwangerschap het gevolg van een zgn. incidentele zwangerschapsgerelateerde trombocytopenie. Het trombocytenaantal is bijna altijd hoger dan 70 × 109/l, waarbij in 90% van de zwangeren het trombocytenaantal tussen de 100-150 × 109/l is. De oorzaak van deze incidentele trombocytopenieën is niet zeker. Zeer waarschijnlijk spelen verdunning en een verhoogde turn-over een rol. Bij de foetus treedt geen trombocytopenie op. In 5% van de gevallen is er echter sprake van een AITP. Dit is een complex probleem. Men tracht op dezelfde wijze als hiervoor beschreven het aantal trombocyten boven de veilige grens van 30 × 109/l en rondom de bevalling boven de 50 × 109/l te laten stijgen. Als regel is een vaginale bevalling te verkiezen, maar zal men bij (te verwachten) problemen snel overgaan tot een sectio caesarea. Bij een AITP kan het kind in utero wel aangedaan worden door de ziekte, doordat de autoantistoffen van de moeder de placenta passeren. De kans op ernstige bloedingen is gelukkig zeer klein. Er is daarom geen indicatie voor intra-uteriene trombocytenbepalingen. Wel treedt vaak een trombocytendaling op gedurende de eerste 5 à 6 dagen post-partum; daarom dient gedurende die periode het trombocytenaantal geregeld gecontroleerd te worden. Ondersteunende therapie Bij elke vorm van trombocytopenie kan ondersteunende therapie worden gegeven ter bestrijding van de bloedingsneiging in de vorm van een fibrinolyseremmer. Meest gebruikt is tranexaminezuur (Cyklokapron®) in een dosering van 4 dd 25 mg per kg lichaamsgewicht oraal. In de praktijk betekent dat voor een gemiddelde volwassene 4 dd 1 g. Vooral ten tijde van veel bloedverlies, zoals menstruaties, kan tranexaminezuur van nut zijn.

255

6.35

Trombocytose

Men spreekt van trombocytose indien er sprake is van een trombocytenaantal boven 400 × 109/l. Meestal is een trombocytose secundair aan infecties, inflammatoire aandoeningen, maligniteiten, ijzergebrek of optredend na een splenectomie. Soms is de trombocytose het gevolg door een autonome proliferatie van megakaryocyten en spreekt men van een essentiële trombocytose (ET). Zoals bij polyglobulie besproken speelt ook bij een ET de JAK2-mutatie een rol, maar slechts in 50% van de patiënten. Bij de overige patiënten is de oorzaak nog niet opgehelderd. Patiënten met een ET hebben een normale levensverwachting. Transformatie naar een myelofibrose treedt bij 5-15% van de patiënten op. Er is nagenoeg geen transformatie naar een acute leukemie. Patiënten hebben wel een verhoogde kans op trombose (ongeveer 7% per patiëntjaar), hetgeen verdubbelt met een leeftijd boven de 60 jaar en verviervoudigd bij het reeds doorgemaakt hebben van een trombose. Bloedingen zijn zeldzaam en treden met name op als het trombocytenaantal hoger is dan 1.500 × 109/l, door het optreden van een verworven vorm van de ziekte van Von Willebrand, daar het willebrand-eiwit aan de trombocyten hecht en versneld uit de circulatie verdwijnt. Diagnose De diagnostiek bij trombocytose omvat het verrichten van een hemogram en een microscopisch onderzoek van een perifere bloeduitstrijk. Indien de JAK2-mutatie aantoonbaar is, is een secundaire vorm van trombocytose uitgesloten. De diagnose ET is hiermee echter nog niet gesteld, daar er ook sprake zou kunnen zijn van polycythaemia vera of myelofibrose. Een beenmergbiopt biedt dan uitkomst, daar een geoefend oog de drie ziektebeelden kan differentiëren. Specialistische therapie – Bij essentiële trombocytemie wordt hydroxycarbamide (hydroxyureum, Hydrea®) gegeven indien het aantal trombocyten stijgt boven 1.500 × 109/l en/of als er een trombotisch event is geweest en/of als de leeftijd > 65 jaar is. Alternatieven zijn (gepegyleerd) interferon alfa of anagrelide. – Indien er geen klinische bloedingsneiging is en het trombocytenaantal niet hoger is dan 1.500 × 109/l geeft men acetylsalicylzuur 100 mg. – Bij secundaire trombocytose is er als regel geen therapie nodig.

256

Diagnose en therapie 2010

6.36

Tromboseneiging

Zie ook hoofdstuk 25 Antitrombotica. De belangrijkste fysiologische remmers van de stollingscascade zijn antitrombine, proteïne C en proteïne S. Antitrombine inactiveert onder andere trombine doordat het hiermee een complex aangaat. De antitrombotische werking wordt versterkt door heparine. Proteïne S en C worden door binding van trombine aan trombomoduline op endotheel geactiveerd en remmen vervolgens factor V en VIII, waardoor de fibrinevorming wordt geremd. Gedeeltelijke deficiënties van deze factoren kunnen gepaard gaan met een (sterk) verhoogd risico voor trombotische complicaties in het veneuze vaatbed. Het trombotisch risico wordt verhoogd door de aanwezigheid van andere predisponerende factoren als immobilisatie en chirurgie. Volledige deficiënties van deze factoren leiden tot massale en dodelijke trombotische complicaties direct na de geboorte. Daarnaast is er een afwijking in het DNA dat factor V codeert beschreven (factor-V-Leidenmutatie), die tot gevolg heeft dat factor V niet meer geremd kan worden door het proteïne C/Scomplex. Ook is er een protrombinevariant, ten gevolge van een factor-II-mutatie, die gepaard gaat met verhoogde waarde van protrombine en daardoor een verhoogde kans op trombose geeft.

Specialistische therapie – Indien een patiënt met een van eerdergenoemde aandoeningen een eerste periode van trombose doormaakt, dient hij op gewone wijze behandeld te worden. – Patiënten met een eerste veneuze trombo-embolie die optreedt bij aanwezigheid van een tijdelijke risicofactor (operatie, recent trauma, immobilisatie) dienen gedurende 3 maanden behandeld te worden met vitamine K-antagonisten (VKA). – Patiënten met een eerste idiopathische veneuze trombo-embolie dienen gedurende 6 maanden met VKA behandeld te worden. – Bij patiënten met een recidief VTE kan overwogen worden gedurende langere, mogelijk onbepaalde tijd (‘levenslang’) met VKA te behandelen. Bij patiënten met een recidief VTE dat optreedt enkele jaren na staken van de antistollingsbehandeling kan overwogen worden gedurende één jaar met VKA te behandelen. – Ook dient eraan gedacht te worden om personen die bekend zijn met een erfelijke trombofilie altijd profylactisch te antistollen wanneer zich een periode van risico voor trombose voordoet. – Familieonderzoek en genetische advisering zijn soms van waarde.

Diagnose In principe is het vinden van een erfelijke vorm van trombofilie geen reden de patiënt anders te behandelen. Over de duur van de behandeling bij erfelijke vormen van trombofilie bestaan wisselende gegevens, maar in het algemeen wordt aangenomen dat de duur van behandeling niet langer hoeft te zijn. Er zijn momenteel studies, ook in Nederland gaande, die dit uitzoeken. Men kan dus behoudend zijn bij het aanvragen van onderzoek naar erfelijke vormen van trombofilie. Het is wel zo dat de combinatie van een factor-V-Leidenmutatie en gebruik van orale anticonceptie de relatieve kans op een trombose sterk verhoogd (4× verhoogd bij gebruik anticonceptie, 7× verhoogd bij factor-VLeidenmutatie en 28× verhoogd bij de combinatie). Het absolute risico is bij een incidentie op jonge leeftijd van 1:10.000 evenwel laag, hetgeen een absolute incidentie van 28:10.000 betekent bij een combinatie van factor-V-Leidenmutatie en gebruik van orale anticonceptie. Als een orale anticonceptie wordt gegeven, dient dit een tweedegeneratiepil te zijn, geen derdegeneratiepil. Indien besloten wordt tot diagnostiek, wordt gericht biochemisch en genetisch onderzoek verricht.

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 6.37

Bloedtransfusie

In Nederland wordt bloed gedoneerd door vrijwillige, onbetaalde donoren bij wie, na een kleine keuring en screening, per keer 500 ml wordt afgenomen. Het afgenomen bloed wordt gescreend op hepatitis-B-antigeen, hepatitis C (PCR), hiv-1 en hiv-2 (PCR) luesreacties en antistoffen tegen HTLV1, HTLV-2 en parvovirus. Het betrekken van bloed(producten) van zich vrijwillig aanmeldende donoren heeft het grote voordeel dat zich bijna uitsluitend gezonde, niet met virussen besmette personen zullen melden. In 2004 waren er 503.000 donoren en bedroeg het aantal donaties 919.300. Hoewel het merendeel van de bloedproducten in het ziekenhuis wordt toegediend, zijn er in toenemende mate mogelijkheden tot transfusie in de thuissituatie.

6.38

Bloedtransfusiereactie

Een directe hemolytische transfusiereactie ontstaat door een interactie van een IgM-antistof met een

6 Hematologie

antigeen op de erytrocytenmembraan, waardoor direct intravasale hemolyse optreedt. Meestal bevindt de antistof zich in het plasma van de ontvanger en het antigeen op de donorerytrocyt. Bij de eerste druppels bloed kunnen reeds ernstige verschijnselen optreden. Bijna altijd berusten zij op IgM-antistoffen tegen het AB0-systeem. Daarom zijn de reacties bijna altijd te voorkomen door een bloedgroep- en kruisproefbepaling. Verschijnselen van een directe transfusiereactie zijn onder andere koorts, koude rilling, shock, oligurie, anurie, diffuse intravasale stolling, bilirubinestijging en hemoglobine in plasma en urine. Een uitgestelde hemolytische transfusiereactie ontstaat doordat IgG-antistoffen worden gevormd tegen een lichaamsvreemd antigeen op de membraan van de donorerytrocyten. Na ongeveer 7-10 dagen zijn er voldoende gevormd om te binden aan de nog circulerende donorerytrocyten, waarna zij in de milt gefagocyteerd worden en dus aanleiding geven tot extravasale hemolyse. Soms ontstaat een sterke Hb-daling en ontwikkelt de patiënt icterus, maar meestal zijn deze reacties niet ernstig en gaan zij, in tegenstelling tot de directe hemolytische transfusiereactie, niet gepaard met shock. Leukocyten die aanwezig zijn in het bloedproduct kunnen koortsreacties genereren in de ontvanger, doordat deze antistoffen heeft tegen leukocytenantigenen of doordat de leukocyten in het bloedproduct tijdens de opslag cytokines hebben geproduceerd die koorts veroorzaken. In het eerste geval betreft het vaak vrouwen die door eerdere zwangerschappen gesensibiliseerd zijn voor paternale HLA-antigenen. Meestal ontstaat al tijdens, maar soms pas enkele uren na de transfusie koorts, vaak met een koude rilling. De reacties komen tegenwoordig minder voor, aangezien op alle celhoudende bloedproducten leukocytendepletie door filtratie wordt toegepast. Een veel ernstigere acute transfusiereactie, die vooral bij plasmatransfusie voorkomt, maar in principe bij elk bloedproduct kan voorkomen, is de transfusie-gerelateerde acute longbeschadiging (transfusion-related acute lung injury, TRALI). Hierbij zijn er in het plasma van de donor antilichamen aanwezig die leukocyten van de ontvanger doen agglutineren. Deze complexen adhereren aan endotheel in de longvaten en induceren een toegenomen vasculaire permeabiliteit. Klinisch uit zich dit in dyspnoe op basis van niet-cardiogeen longoedeem, die kan optreden vanaf de start van de transfusie tot 6 uur daarna. Zuurstoftoediening en eventueel beademing is de enig mogelijke therapie. Meestal treedt herstel binnen enkele dagen op. Donoren van wie het bloedproduct eenmaal een der-

257

gelijke reactie heeft doen ontstaan, worden uitgesloten van verdere donaties, aangezien de reactie ook in andere patiënten kan optreden. Plaatjesantigenen zijn immunogeen, maar minder dan leukocytenantigenen. Antistoffen tegen de plaatjes in het serum van de ontvanger leiden tot een vermindering van de opbrengst van plaatjestransfusies; zelden of nooit geven deze antistoffen andere klinische problemen. Transfusiereacties als gevolg van antistoffen tegen plasma-eiwitten komen niet veel voor. Klinisch belangrijk is alleen de antistofvorming tegen IgA, die kan optreden bij IgA-deficiënte personen. Indien men dan een IgA-bevattend bloedproduct geeft, kan een zeer heftige tot dodelijke anafylactische transfusiereactie optreden. Ook reaginen (IgE) in het plasma van de ontvanger kunnen reageren met antigenen in het donorbloed. Zij geven dan allergische reacties bij de ontvanger, zoals koorts en urticaria. Het omgekeerde komt maar zelden voor. Infecties die door bloedproducten kunnen worden overgedragen behoren formeel ook tot de transfusiereacties, maar worden hier niet verder besproken. Diagnose/therapie Bij het optreden van transfusiereacties is de handelwijze als volgt. – Transfusie staken, bij ernstige reactie infuussysteem direct verwijderen, maar infusienaald laten zitten. Nieuw systeem aansluiten. – Bij ernstige shock: epinefrine (adrenaline) 1:1.000 s.c. of 1:10.000 i.v. gecombineerd met een antihistaminicum i.v. – Bij ernstige allergie: antihistaminicum i.v. (bijv. clemastine (Tavegil®) 2 mg) gecombineerd met hydrocortison 100 mg i.v. – Bloedgroep- en kruisproefbepaling laten overdoen, in overleg met de bloedbank. – Donorbloed laten kweken. – Letten op tekenen van hemolyse: roodverkleuring van urine, serum. – Urineproductie, bloeddruk bewaken.

6.39

Bloedgroepen en bloedproducten

Bloedgroepen zijn erfelijke eigenschappen van celmembranen van rode bloedcellen. De belangrijkste bloedgroepen van de rode bloedcellen zijn het AB0-systeem en het resussysteem. Bij de bloedgroepbepaling van de patiënt en de donor test men de erytrocyten op de aanwezigheid van A-, B- of AB-antigeen en bepaalt men zo de bloedgroep van het AB0-systeem. Bij bloedgroep A

258

Diagnose en therapie 2010

is slechts het antigeen A op de erytrocyten aanwezig; bij bloedgroep 0 (‘nul’) ontbreken zowel het Aals het B-antigeen. Voorts test men de aanwezigheid van het resus-Dantigeen, waardoor men de resus-D-bloedgroep bepaalt. Men noemt een individu resusnegatief wanneer het resus-D-antigeen op erytrocyten afwezig is en positief als het aanwezig is. Bij het AB0-systeem heeft het individu in zijn bloed antistoffen gericht tegen het antigeen/de antigenen die hijzelf niet heeft. Bijvoorbeeld: een persoon met bloedgroep 0 heeft geen A- en B-antigenen op zijn erytrocyten en (dus) anti-A en anti-B in zijn bloed. Bij het resussysteem krijgt een persoon pas antistoffen tegen de antigenen die op de eigen erytrocyten ontbreken na sensibilisatie, bijvoorbeeld door bloedtransfusie of een graviditeit. In West-Europa heeft ± 50% van de mensen bloedgroep 0, ± 40% bloedgroep A en de overigen bloedgroep B en AB. Ongeveer 85% van de bevolking is resus-D-positief, het overige deel resus-D-negatief. Een bloedgroepbepaling is in slechts 15 minuten uitvoerbaar. Er is één enkele ml bloed voor nodig. Selectie van bloedproducten Voor selectie van rode bloedcellen kan een kruisproef worden gedaan. Dit houdt in dat men de erytrocyten van de donor en het serum van de patiënt bij elkaar brengt en met diverse technieken vaststelt of er agglutinatie optreedt van de donorerytrocyten. IgM-antistoffen geven direct agglutinatie van erytrocyten. IgG-antistoffen zijn ‘indirect’: er moet door toevoeging van anti-IgG (zgn. ‘coombs-serum’) een ‘brug’ worden gemaakt tussen de met IgG bedekte erytrocyten, waarna agglutinatie optreedt. Een nieuwere techniek is om samen met bepaling van de AB0-, resusen Kell-bloedgroepen van de patiënt een screening te verrichten op de aanwezigheid van ‘irregulaire antistoffen’. Men brengt serum van de patiënt in contact met drie tot twaalf verschillende soorten erytrocyten die alle een bekende samenstelling antigenen op hun oppervlak hebben. Na zo’n ‘type en screen’ kan men nauwkeurig donoren selecteren met compatibele antigenen. Bloedproducten Er wordt gebruikgemaakt van technieken om het afgenomen bloed zo veel mogelijk in componenten te scheiden: erytrocyten, buffycoat (bestaande uit leukocyten en trombocyten) en plasma. Ook is het mogelijk om bij een specifieke donor door middel van aferese-techniek die component van het donorbloed die men nodig heeft direct te winnen en de rest van het bloed direct aan de donor terug te geven. Dit geschiedt in een aferese-machi-

ne die door centrifugeren het bloed in componenten op basis van hun verschillende dichtheid scheidt. Dit wordt gedaan voor het verkrijgen van trombocyten en plasma. Erytrocyten De van het volle bloed afgescheiden erytrocyten worden vervolgens door filtratie leukoen trombocytenarm gemaakt. Dit concentraat wordt in een volume van ± 220 ml bewaard bij 4 °C. Buffycoat De buffycoat bestaat uit de leukocyten en trombocyten. Aangezien deze cellen een lagere dichtheid hebben dan de erytrocyten, komen zij bovenop de erytrocytenmassa te liggen wanneer het bloed een tijdje staat of wanneer het gecentrifugeerd wordt. Hieruit bereidt men trombocytensuspensies en soms de weinig gebruikte granulocytenconcentraten. Doorgaans wordt een trombocytensuspensie voor volwassenen bereid uit de buffycoat van vijf donoren. Deze buffycoats worden eenmaal gecentrifugeerd, waarna zij worden samengevoegd tot één trombocytensuspensie en gefiltreerd. Daarna wordt de suspensie bij kamertemperatuur bewaard op een schuddend plateau dat voorkomt dat de trombocyten agglutineren. Plasma Een deel van de plasmadonaties wordt direct ingevroren in een volume van 300 ml: fresh frozen plasma (FFP) bevat alle plasmacomponenten en kan samen met een erytrocytenconcentraat en trombocytensuspensie vers volbloed vervangen. Het product wordt gebruikt bij deficiënties van multipele stolfactoren (zoals bij leverlijden) en bij massale transfusies. Het product wordt na zes maanden quarantaine en opnieuw testen van de donor op virale infecties vrijgegeven voor gebruik. Een groot deel van het plasma wordt verwerkt tot allerlei producten, zoals: – factor-VIII-concentraten; – vierfactorenconcentraten: deze bevatten factor II, VII, IX en X; – immuunglobulinefracties; – albumine.

6 Literatuur

259

Literatuur Beers EJ van, Peters M, Biemond BJ. Pathofysiologie en behandeling van sikkelcelziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1144-9. Colman RW, et al. Hemostasis and thrombosis, Basic principles and clinical practice, 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD. Postgraduate haemotology. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd., 2005. Hoffman R, et al. Hematology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. Huijgens PC, Hagenbeek A. Hemato-oncologie. In: Meer J van der, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Izaks GJ, Westendorp RGJ. Grenswaarden voor anemie bij oude mensen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1002-6.

Oers MHJ van. Hematologie. In: Meer J van der, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Olde Rikkert MGM. Aanbevolen grenswaarden voor anemie bij oude mensen beperkt bruikbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:999-1001. Wiersinga WJ, Rooij SEJA de, Huijmans JGM, Fischer JC, Hoekstra JBL. De diagnostiek van vitamine-B12deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2789-94. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Gammopathie, monoklonale (paraproteïnemie), 2001. Hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen, 2009.

7

Importziekten

Prof. dr. P.A. Kager

ZIEKTEBEELDEN 7.1

Amoebiasis, darm-

De besmetting met Entamoeba histolytica komt overal ter wereld maar vooral in de tropen voor. Ook de apathogene Entamoeba dispar komt kosmopolitisch voor. In de westerse wereld is E. dispar frequenter dan E. histolytica. De cysten van beide organismen, die in de ontlasting worden uitgescheiden, kunnen met gebruikelijke microscopische technieken niet van elkaar worden onderscheiden, wel met ELISA en PCR. De vroegere ‘commensale minutaamoebe’ blijkt meestal de apathogene E. dispar te zijn. Invasieve amoebiasis ontstaat wanneer de histolytische amoebe van E. histolytica de darmwand binnendringt (darmamoebiasis). Deze amoebe kan vervolgens via het bloed versleept worden naar de lever of elders (weefselamoebiasis, amoebenabces van lever of van een ander orgaan). Verschijnselen van acute darmamoebiasis (amoebendysenterie): frequente, meestal brijige ontlasting met bloed en slijm’, geen of lichte buikkrampen en lichte of geen koorts. In de ontlasting vindt men de E. histolytica-amoeben. Een enkele keer komt amoebendysenterie voor bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Bij amoebendysenterie kunnen corticosteroïden de ziekte verergeren. Chronische niet-dysenterische darmamoebiasis bestaat niet. Diagnose De histolytica-amoebe is een grote (20-40 microm) hematofage amoebe die buiten het lichaam spoedig sterft. De ontlasting dient direct na lozing te worden onderzocht of in speciaal fixatiemedium te worden opgevangen (bijv. middels de zogeheten

‘triple-feces-test’, TFT; overleg laboratorium). Men stelle de diagnose colitis ulcerosa of proctitis haemorrhagica niet voordat de ontlasting op amoeben is onderzocht, zeker niet bij mensen afkomstig uit ontwikkelingslanden en bij hen die daar hebben gewoond. Therapie Behandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen Deze doden de histolytica-amoeben in de weefsels. Dosering bij volwassenen: metronidazol (Flagyl®) 3 dd 750 mg, ged. 5 dgn. evt. 1 dd 2 g, ged. 5 dgn. Tijdens kuur geen alcohol gebruiken. Tinidazol (niet meer in Nederland verkrijgbaar, evt. met bewustheidsverklaring via internationale apotheek), 1 dd 2 g, ged. 3-5 dgn. Dosering bij kinderen: metronidazol 30-50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn, (tinidazol 50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn). Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel; dit doodt de amoeben in het darmlumen, zodat er geen recidief kan ontstaan. Dosering bij volwassenen: paromomycine (Humatin®, op bewustheidsverklaring) 3 dd 500 mg, ged. 7-10 dgn. of clioquinol 3 dd 250 mg, ged. 10 dgn. Dosering bij kinderen: clioquinol 10-15 mg/kg/dag in 3 doses, ged. 10 dgn., paromomycine 3 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn. Advies therapie amoebendysenterie Metronidazolkuur (evt. tinidazolkuur); ter voorkoming van recidief paromomycine- of clioquinolkuur. Geen corticosteroïden! Zwangeren: geen contra-indicatie voor metronidazol (tinidazol niet duidelijk); clioquinol niet tijdens zwangerschap, paromomycine wel. Bij asymptomatische darmamoebiasis (‘cystendrager’): behandelen indien E. histolytica is aangetoond;

7 Importziekten

clioquinol- of paromomycine-kuur, voorafgegaan door een metronidazol- of tinidazolkuur ter uitsluiting van niet-opgemerkte invasieve amoebiasis.

7.2

Amoebiasis, extra-intestinale (leveramoebiasis)

Gevolg van darmamoebiasis, soms pas vele jaren na terugkeer uit de tropen. Zelden bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Algemene symptomen (koorts); lokale symptomen (vergrote, drukpijnlijke lever, hoogstand rechterdiafragma, wrijfgeruis). Diagnose

261

dierlijke substanties (schoonheidsmiddelen waarin placentae zijn verwerkt) of door contact met besmette dieren of dierproducten. De aandoening kan geleidelijk beginnen met toenemende koorts, maar ook acuut met koude rillingen. Spier-, gewrichts-, rug- en hoofdpijn, veel nachtzweten. Twee tot drie weken hoge temperatuur, daarna daling van temperatuur en herstel, maar na dagen, weken of maanden kan zich recidief voordoen, ook na behandeling (‘febris undulans’). Tijdens koortsperioden vergrote milt (± 20%) en/of lymfekliervergroting (± 10%). Complicaties: laesies van wervels en gewrichten, orchitis. Bij chronische brucellose ziet men geen koorts, wel vermoeidheid en neuropsychiatrische stoornissen, vooral depressie. Moeilijk te herkennen.

Hoge bezinking, leukocytose met linksverschuiving, eosinopenie. Serologisch onderzoek, echografie en eventueel CT-scan van de lever zijn van grote waarde voor de diagnostiek.

Diagnose

Therapie

Specialistische therapie

Behandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen Metronidazol (Flagyl®), dosering or. 3 dd 750 mg, of liever 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen tot 10 dgn. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Parenteraal: 3 dd 500 mg i.v. Tinidazol (niet meer in Nederland verkrijgbaar, evt. met bewustheidsverklaring via internationale apotheek), dosering 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Dosering kinderen en therapie bij zwangere: zie boven bij darmamoebiasis.

Rifampicine (Rifadin®) 1 dd 900 mg plus doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 45 dgn. Eventueel doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 6 weken, gecombineerd met streptomycine 1 g dd ged. eerste 2 weken. Bij gelokaliseerde laesie (wervels, gewrichten) en chronische brucellose: therapie idem maar ged. 3 mnd.

Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel i.c. clioquinol of paromomycine (zie 8.1). Kleine abcessen genezen zonder aspiratie. Bij een groot abces (doorsnede bij echografie 7 à 8 cm, of meer) of bij dreigende perforatie aspireren. Bij abces in linker leverkwab aspiratie eerder overwegen.

7.3

Brucellose

Brucellose is een ziekte van dieren. Brucella abortus (oorzaak van de ziekte van Bang) komt vooral bij runderen voor, B. melitensis bij geiten. De ziekte komt wereldwijd voor, ook rond de Middellandse Zee. De incubatietijd bedraagt 1-3 weken tot enkele maanden. De mens raakt besmet door drinken van ongekookte melk of eten van rauwe melkproducten, soms door gebruik van andere producten met

Wordt gesteld door kweken uit bloed tijdens koorts en serologisch onderzoek.

7.4

Buiktyfus (febris typhoidea)

Veroorzaakt door Salmonella typhi. Salmonella paratyphi A, B en C veroorzaken een vergelijkbaar, koortsend ziektebeeld, respectievelijk paratyfus A, B en C geheten. Hiernaast bestaan vele Salmonella-bacteriën die diarree veroorzaken; zij worden ‘andere Salmonellae’ genoemd, de ziektebeelden ‘andere salmonellosen’. De term paratyfus wordt vaak gebruikt voor deze groep ‘andere salmonellosen’; dit dient te worden ontraden. S. typhi komt wereldwijd voor; in Nederland tegenwoordig bijna altijd geïmporteerd. Besmetting via voedsel of water. Incubatietijd: 10-14 dagen. Verschijnselen: geleidelijk oplopen van de temperatuur (5-7 dagen) waarna continue (ged. ca. 14 dgn.) hoofdpijn, meestal constipatie, vaak hoest, malaise, spierpijn. Stoornis van het bewustzijn. Bij onderzoek bradycardie (niet altijd), miltvergroting (± 50%) en roseola (licht verheven rode vlekjes op buik of romp; in minder dan 50% van de gevallen). In het beloop van de ziekte nogal eens diarree. Aantal leukocyten meestal normaal of laag; geen eosinofiele cellen in het perifere bloed. Complicaties (bloe-

262

Diagnose en therapie 2010

ding in de tractus digestivus, perforaties) treden op in de tweede en derde week. Zonder behandeling letaliteit van 5-15%. Paratyfus heeft een milder beloop dan buiktyfus. Diagnose Wordt gesteld door een kweek uit bloed en vanaf de tweede week ook uit ontlasting en urine. Preventie Zorgvuldige keuze voedsel en dranken; vaccinatie (zie hoofdstuk 28, Immunisatie) beschermt niet 100%. Specialistische therapie Afhankelijk van gevoeligheidsspectrum. Vaak chinolon-preparaat, bijv. ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 10 dgn. Van kortere behandeling met chinolonen is nog onvoldoende bekend. Alternatief: ceftriaxon (Rochephin®) 1 dd 2 g i.v., ged. 10 dgn. Afhankelijk van gevoeligheid: azithromycine (Zithromax®) dag 1: 2 × 500 mg, daarna 500 mg dd, ged. 7 dgn., evt. amoxicilline 4 dd 1 g ged. 14 dgn.; co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg ged. 14 dgn.; chlooramfenicol 50 mg/kg, max. 2 g dd, ged. 14 dgn. Ondanks goede behandeling soms recidief, soms dragerschap. Overweeg bij ernstige ziekte (delier, stupor, shock, coma) dexamethason 3 mg/kg 1 ×, dan 1 mg/ kg 4 dd, totaal ged. 48 u.

7.5

Cholera

Veroorzaakt door Vibrio cholerae O 1 en O 139 en enkele niet-O 1-stammen. Komt uitgebreid voor in Azië, Afrika en Midden- en Zuid-Amerika. Importgevallen in verschillende landen van West-Europa; in Nederland (zeldzaam) vanuit Marokko, Turkije en Indonesië. In een land met betrouwbaar drinkwater is geen epidemie te vrezen. Incubatietijd gemiddeld 1 dag, van enkele uren tot 5 dagen. Ziekteduur van 1 tot 15 dagen, meestal minder dan 7 dagen. Klassiek beeld: frequente, waterdunne (‘rijstewater’) ontlasting, hevig braken, buikkrampen komen voor. Geen koorts. Snel ernstige dehydratie, hypokaliëmie, acidose en nierinsufficiëntie. Bij epidemie steeds ook vele lichte en asymptomatische gevallen.

Diagnose Bij kort tevoren uit een choleragebied gekomen patiënten met lichte of ernstige diarree moet de ontlasting ook op choleravibrionen worden onderzocht. Preventie Een oraal vaccin op basis van gedode cholerabacteriën (3 stammen) en recombinant choleratoxine subunit B is beschikbaar (2 doses met een week interval). Ter voorkoming van cholera wordt het slechts aangeraden aan personen die in een vluchtelingenkamp gaan werken en die niet kunnen beschikken over gekookt water of mineraalwater. Het vaccin speelt een rol bij het indammen van een epidemie. Specialistische therapie Rehydratie i.v.; azithromycine (Zithromax®) 1 g eenmalig, volwassenen, 20 mg/kg, eenmalig, kinderen, doxycycline eenmaal 300 mg (soms beter te verdragen door inname in 3 giften binnen enkele uren). Bij resistentie: co-trimoxazol: 2 dd 960 mg or., evt. i.v. ged. 3 dgn.; ciprofloxacine: 2 dd 500 mg or. of 200 mg i.v. ged. 3 dgn.; amoxicilline: 3 dd 375 mg or. ged. 5 dgn.

7.6

Dengue

Dengue, knokkelkoorts, wordt veroorzaakt door het denguevirus, waarvan vier serotypen bestaan, denguevirus 1, 2, 3 en 4. Het virus wordt van mens op mens overgebracht door Aedes-muggen die overdag steken. Dengue komt voor in Azië, de Stille Zuidzee-eilanden, de Caribische eilanden, en Midden- en Zuid-Amerika. In Afrika komt dengue voor, maar vooralsnog blijkt het risico beperkt. Vijf tot acht dagen na de infectieuze beet ontstaat plotseling hoge koorts, vaak met koude rillingen, hoofdpijn, retrobulbaire pijn, spier- en gewrichtspijn, soms met een initieel, vluchtig exantheem. Bij een aantal patiënten wordt zadelkoorts gezien: na 3 à 4 dagen daalt de koorts, om na 1 à 2 dagen weer te stijgen. Drie tot vijf dagen na het ontstaan van de koorts verschijnt een diffuus morbilliform exantheem dat na enkele dagen schilfert. Ongeveer een week na het begin van de klachten treedt herstel op. De reconvalescentieperiode kan lang duren, tot maanden. Bij een minderheid van de patiënten doet zich verhoogde capillaire permeabiliteit voor met he-

7 Importziekten

moconcentratie en verhoogde bloedingsneiging (dengue-shocksyndroom en dengue-hemorragische-koorts). Wellicht ontstaat dit door immunologische factoren bij een tweede infectie. Deze ernstige vormen worden vooral gezien bij kinderen in endemische landen. Het beschreven ‘klassieke’ beeld doet zich lang niet altijd voor; vaak is er alleen koorts met hoofdpijn, al dan niet met gewrichts- dan wel spierpijn en al dan niet met exantheem. Diagnose Wordt gesteld op basis van klinisch beeld, leukopenie en trombopenie, serologisch onderzoek. Preventie Voorkom muggenbeten met ‘insect repellents’; er is geen vaccin. Therapie Geen specifieke behandeling; bij shock en bloedingsneiging: symptomatisch.

7.7

Filariasis bancrofti

Een infectie met Wuchereria bancrofti komt in Nederland vrijwel uitsluitend voor bij oudere personen afkomstig uit Suriname, zelden uit Afrika. De incidentie is in Suriname sterk afgenomen. Volwassen wormen leven in het lymfevaatstelsel. De microfilariae bevinden zich ’s nachts in het bloed (nocturne periodiciteit). De aandoening wordt gekenmerkt door aanvallen van lymfadenitis en lymfangitis, orchitis, epididymitis, funiculitis. Veel geïnfecteerden hebben (nog) geen klinische verschijnselen (filariadragers). Als gevolg van lymfestuwing ontstaan na verloop van tijd vergrote lieslymfeklieren, hydrokèle, vergrote testis; vergrote, onregelmatig verdikte epididymis of funiculus, chylurie, lymfoedeem en elephantiasis. Vooral aan benen; soms scrotum, mamma, arm. Diagnose Onderzoek naar microfilariae (dikkedruppelpreparaat) in bloed omstreeks middernacht afgenomen, of overdag drie kwartier na toediening van 100 mg diëthylcarbamazine; serologisch onderzoek.

263

Specialistische therapie In acute fase: rust, pijnstillende middelen; na enkele dagen herstel. Het specifieke filaricide geneesmiddel diëthylcarbamazine is in Nederland niet meer verkrijgbaar. Ivermectine (Stromectol®)werkt alleen op microfilariae. Tijdens aanval geen ivermectine geven; liever enige tijd na aanval. In chronische fase: bij de chronische aandoeningen vindt men zelden microfilariae in het bloed: diëthylcarbamazinecitraat of ivermectine is hierbij dan ook zelden aangewezen. Filariadragers wel diëthylcarbamazinecitraatkuur geven; misschien voorkomt men met één of enkele kuren het ontstaan van chronische aandoeningen. Allergische symptomen tijdens de kuur zijn soms pijnlijke vergroting van testis, epididymis, funiculus. Diëthylcarbamazinecitraat en ivermectine zijn bij filariasis bancrofti vooral van belang bij de bestrijding van de infectie in endemische gebieden. Bij hydrokèle: chirurgische behandeling. Bij chylurie: rust, soms strikte bedrust, zelden chirurgische ingreep. Bij lymfoedeem en elephantiasis: been ’s nachts hoog leggen, elastische kous, lymfepress, manuele lymfedrainage, goede verzorging van de huid en snelle behandeling van infecties. Bestrijding, eliminatie Door regelmatige, periodieke toediening van antiwormmiddelen (ivermectine, albendazol, diëthylcarbamazine (DEC)) aan allen in endemische gebieden wordt momenteel gepoogd filariasis drastisch terug te dringen, mogelijk uit te roeien (lymphatic filariasis elimination programme).

7.8

Giardiasis

De flagellaat Giardia lamblia komt kosmopolitisch, maar vooral in de tropen voor. Kinderen zijn vaak geïnfecteerd. Het is een van de meest voorkomende importziekten. Incubatietijd 12-19 dgn. Vaak asymptomatisch; voornaamste symptomen zijn opgeblazen gevoel, misselijkheid, flatulentie, volumineuze, brijige ontlasting, soms met gestoorde vetvertering (steatorroe). Diagnose De cystenuitscheiding is onregelmatig. Daarom zijn drie fecesmonsters vereist met een tussentijd van 24 uur. Trofozoïeten kunnen worden gevonden in vers geproduceerde ontlasting of in ontlasting opgevangen in een fixatiemedium (triple-fecestest, TFT). In toenemende mate wordt gebruik-

264

Diagnose en therapie 2010

gemaakt van ELISA- en PCR-technieken en van sneltests die, net als microscopisch onderzoek, een hoge sensitiviteit (≥ 98%) kennen. De specificiteit en positieve en negatieve voorspellende waarde van microscopisch onderzoek en ELISA waren ≥ 97%, die van PCR lager, 92% (Schuurman, et al., 2007). Bij 70-90% van geïnfecteerden zijn IgA-antistoffen in het bloed aantoonbaar, maar onderscheid in actieve dan wel doorgemaakte infectie is hiermee niet mogelijk (Mank, 2008). Therapie Metronidazol (Flagyl®), dosering: 1 dd 2 g, ged. 3 dgn., kinderen: 50 mg/kg, 1 dd, ged. 3 dgn. Soms is gezinsbehandeling vereist. Tinidazol (op bewustheidsverklaring, zie bij 8.1). Dosering volwassenen: 1 dd 2 g, eenmalig. Dosering kinderen: 50 mg/kg in één keer in te nemen, eenmalig.

7.9

Larva migrans cutanea

Larva migrans van de huid (‘creeping eruption’) wordt veroorzaakt door larven van Ancylostoma brasiliense, een mijnworm van honden en katten. De larven graven grillig verlopende gangen in de huid met als gevolg sterk jeukende papels en krabeffecten. Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld. Therapie Ivermectine (Stromectol®), tabl. à 3 mg, één dosis van 150-200 microg/kg (volwassenen 12-15 mg), eenmalig op lege maag. Alternatief albendazol (Eskazole®) 2 dd 400 mg ged. 5 dgn.

Leishmania-parasieten (Leishman-Donovanlichaampjes) in beenmerg, aspiraat van milt, lever of lymfeklier, evt. serologisch of moleculairbiologisch onderzoek. Specialistische therapie Vijfwaardige antimoonverbindingen, met name natriumstibo(= antimoon)gluconaat (Pentostam®, Glaxo Wellcome, verkrijgbaar op bewustheidsverklaring). Serie van ten minste 20 injecties, dagelijks, i.v. of i.m.; per inj. 20 mg antimoon/kg lich. gew. (= 0,2 ml per kg), min. 200 mg, of amfotericine B (Fungizone®)-kuur, liefst in de liposomale vorm (AmBisome®). Voor mediterrane vorm bij kinderten: AmBisome® 10 mg/kg 1 dd, ged. 2 dgn; bij volwassenen: 4 mg/kg/d ged 5 dgn. en dezelfde dosis op dg 10. Recent alternatief: orale therapie met miltefosine, niet in Nederland geregistreerd, 2,5 mg/kg/d ged. 28 dgn. Bij Leishmania-hiv-co-infectie: overleg met specialisten infectieziekten-tropische geneeskunde.

7.11

Lintworminfectie

Taenia saginata (de runderlintworm) is in Nederland de gewone lintworm. Taenia solium (de varkenslintworm) komt in ons land niet meer voor; wel in het Middellandse Zeegebied, India en andere tropenlanden, vooral ook Midden- en Zuid-Amerika. De diagnose berust op het aantonen van de proglottiden; het ei is niet van een T. saginata-ei te onderscheiden. Hymenolepis nana, de dwerglintworm, komt een enkele keer in Nederland voor; verder vooral in de tropen. Met name bij kinderen vaak tientallen of honderden wormen; een dergelijke zware besmetting kan oorzaak zijn van buikpijn en diarree. Diagnose

7.10

Leishmaniasis viscerale (kala-azar)

In Nederland vooral geïmporteerd uit het Middellandse Zeegebied; bij toeristen en vandaar afkomstige personen (Spanje, Portugal, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Tunesië, Marokko). Voornaamste symptomen: koorts en grote tot zeer grote milt. Diagnose Er is meestal een sterke leukopenie, hoge bezinkingssnelheid en hypergammaglobulinemie. De diagnose wordt gesteld op het aantonen van

Berust op aantonen eieren of proglottiden in ontlasting, eventueel eieren op de perianale huid (cellofaanplakband-methode). Therapie Praziquantel (Biltricide®), 10 mg/kg lich.gew. in 1 dosis, eenmalig. (Hymenolepsis nana 25 mg/kg). Overweeg om familie mee te behandelen. Alternatief: niclosamide (Yomesan®). Avond voor de kuur lichte maaltijd; op ochtend van de kuur wordt niclosamide nuchter ingenomen in tabl. van 500 mg. Dosering: volwassenen 2 g eenmalige dosis. Kinde-

7 Importziekten

ren < 2 j. (of < 11 kg) 500 mg, 2-6 j. (of 11-34 kg) 1 g, > 6 j. (of > 34 kg) 1,5 g. Tabletten goed kauwen en met zo weinig mogelijk water innemen. Bij Hymenolepis nana-infectie behandeling na 1 week herhalen of dosis als boven maar ged. 5 dagen.

7.12

Loiasis

Berust op een infectie met de filaria Loa loa; komt alleen voor in West- en Centraal-Afrika. Europeanen worden daar ook vaak geïnfecteerd. De volwassen worm zwerft door de subcutis en komt daarbij soms dicht onder de oppervlakte van de huid. Het hoofdsymptoom is de Calabar-zwelling, een subcutaan oedeem, vooral in de omgeving van een (pols)gewricht. Soms passeert een volwassen worm onder de conjunctiva van een oog. Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld, eosinofilie, microfilariae in perifere bloed (saponine methode, vaak negatief), eventueel serologisch onderzoek. Specialistische therapie Een of enkele diëthylcarbamazinecitraatkuren of ivermectine of albendazol. Extractie volwassen worm als deze dicht onder huid komt of een oog passeert.

265

Klinisch beeld: koorts, al dan niet met koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, vaak ook hoest en braken en/of diarree. Anemie en splenomegalie (beide pas na aantal dagen ziek zijn); indien ernstig ook neurologische afwijkingen en verandering van het bewustzijn. De diagnose wordt gesteld door bloedonderzoek (aantonen van parasieten d.m.v. microscopie of van parasietenantigeen met een ‘dipstick’-test). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort. Bij infecties door P. vivax en P. ovale (malaria tertiana) ziet men anderdaagse of derdedaagse koorts. P. vivax wordt vooral geïmporteerd uit Ethiopië, Pakistan, India, Indonesië, Nieuw-Guinea, zelden uit West-, soms uit Oost- of Centraal-Afrika, terwijl P. ovale voornamelijk uit West-Afrika wordt meegebracht. Malaria tertiana ziet men bij mensen die de malariaprofylaxe goed hebben toegepast; enige weken, maanden of soms zelfs jaren na terugkeer kan zich een ‘uitgestelde eerste aanval’ of een recidief van een aanval voordoen. Deze aanvallen ontstaan vanuit hypnozoïeten, ‘slapende’ parasieten in de lever. P. malariae, de verwekker van malaria quartana, gekarakteriseerd door vierdedaagse koorts, wordt zelden geïmporteerd. Soms doen zich twintig of meer jaren na verlaten van het endemische gebied nog klinische verschijnselen voor. Bij deze vorm ontstaan geen hypnozoïeten. De parasieten verblijven waarschijnlijk in de bloedbaan; het mechanisme is niet opgehelderd. Diagnose

7.13

Malaria

Malaria is de belangrijkste importziekte uit de tropen; er zijn vier voor de mens pathogene malariaparasieten: Plasmodium falciparum, de verwekker van de ernstige, potentieel letale vorm van malaria, malaria tropica; P. vivax en P. ovale, de verwekkers van malaria tertiana (anderdaagse of derdedaagse koorts) en P. malariae, de oorzaak van malaria quartana (vierdedaagse koorts). Recentelijk in Maleisië en Filippijnen ook P. knowlesi-infectie bij de mens; een parasiet van apen. Malaria, in Nederland vooral geïmporteerd uit Afrika, wordt gezien bij mensen die de malariaprofylaxe niet of onvoldoende hadden toegepast, aan wie een onjuiste profylaxe was geadviseerd of bij wie een doorbraak door de profylaxe optrad. Men vindt geneesmiddelresistente malaria tropica in grote delen van ZuidAmerika, Azië en Afrika. De adviezen voor de profylaxe dienen aan deze zich wijzigende omstandigheden te worden aangepast en men moet hiermee ook bij de in te stellen behandeling rekening houden.

De diagnose ‘malaria’ wordt soms laat gesteld of niet overwogen. Bij iemand die binnen enige weken na zijn vertrek uit de tropen ziek wordt met koorts moet steeds de diagnose malaria worden overwogen, wat ook de andere verschijnselen mogen zijn. De koorts is niet altijd hoog, zeker niet in het begin en bij patiënten oorspronkelijk afkomstig uit een endemisch gebied. Koude rillingen zijn er lang niet altijd. Zieke patiënten dienen onverwijld te worden onderzocht. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van parasieten in het bloed (onderzoek van dikkedruppelpreparaten, kwantitatieve buffycoat-analyse, QBC) of parasietenantigeen (dipsticktests). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort. Preventie Om malaria te voorkomen, dient men op de meeste plaatsen in de tropen malariaprofylaxe toe te passen. In tropisch Afrika is dit sterk aan te raden. Tij-

266

Diagnose en therapie 2010

Tabel 7.1

Dosering van profylaxe met proguanil, chloroquine en mefloquine.

leeftijd:

> 15 jr.

9-15 jr.

5-8 jr.

1-4 jr.

< 1 jr.

proguanil (mg) dagelijks

200

150

100

50

25

chloroquine (mg base) wekelijks

300

250

150

100

50

mefloquine (mg base) wekelijks

250

200

125

60; niet aan kind < 2 jr.

–

dens de chemoprofylaxe krijgt men geen aanval van de goedaardige vormen van malaria (door P. vivax, P. ovale en P. malariae). Een ‘uitgestelde eerste aanval’ wordt echter niet voorkomen. In gebieden met chloroquineresistentie kan men ondanks de profylaxe toch een malaria-aanval krijgen; meestal verloopt deze minder ernstig dan wanneer men in het geheel geen profylaxe zou hebben toegepast. Malariamuggen zijn ’s avonds en ’s nachts actief; men dient zich tijdens die uren tegen muggen te beschermen. In Afrika is de mug voornamelijk midden in de nacht actief, elders kan dit al vroeger in de avond zijn. Als men in Afrika onder een goed, met insecticide bewerkt bednet slaapt, is de kans malaria op te lopen al flink verminderd. Ook andere maatregelen om malaria te voorkomen zijn belangrijk: ’s avonds lange broek dragen en overhemd en blouse met lange mouwen en gebruik van insecten-‘repellents’. Als profylactica worden aangeraden; proguanil (Paludrine®), chloroquine (A-CQ 100®), atovaquon 250 (62,5) mg + proguanil 100 (25) mg (Malarone® (Junior)), mefloquine (Lariam®), doxycycline en primaquine. – Malarone®, dosering > 40 kg: 1 tabl. dd; 31-40 kg: 3 tabl. Junior dd; 21-30 kg: 2 tabl. Junior dd; 11-20 kg 1 tabl. Junior dd; < 11 kg: geen gegevens. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of een zuiveldrank. – Doxycycline, dosering > 50 kg: 100 mg dd; < 50 kg: 2 mg/kg; < 8 jr. gecontra-indiceerd. – Primaquine base, 0,5 mg/kg dd (max. 30 mg dd). Wegens resistentie wordt chloroquine nog zelden geadviseerd voor preventie. De eerste dosis chloroquine neemt men in op de dag van vertrek en de dag daarna neemt men nog eens dezelfde dosis en vervolgens eenmaal per week. De eerste dosis proguanil wordt op de dag van vertrek ingenomen en vervolgens dagelijks een dosis. De eerste dosis mefloquine wordt ingenomen drie weken voor vertrek; dit om eventuele bijwerkingen op het spoor te komen. Doorgaan met profylaxe tot en met vier weken na vertrek uit malaria-

gebied behalve primaquine (tot en met 5 dagen na vertrek) en Malarone® (Junior) (tot en met 7 dagen na vertrek). Ook (juist) tijdens zwangerschap profylaxe toepassen; proguanil en chloroquine zijn veilig; mefloquine kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Tijdens zwangerschap dienen reizen in gebieden met intense malariatransmissie afgeraden te worden. Advies voor Amazonegebied, Afrika ten zuiden van de Sahara en Zuidoost-Azië: Malarone®, mefloquine, doxycycline, primaquine; voor MiddenAmerika, Midden-Oosten en Voor-Azië: proguanil. Voor details en laatste adviezen kan verwezen worden naar het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) (www.lcr.nl), naar GGD of naar tropencentra/travelclinics. Specialistische therapie P. vivax-, P. ovale- en P. malariae-infectie: chloroquinebase 25 mg/kg, totale kuur, in 3 dagen. Bijv.: 10 mg/ kg eerste dosis, 24 uur later 10 mg/kg, 24 uur later 5 mg/kg; of: 600 mg eerste dosis, 6 uur later 300 mg, daarna elke 24 uur 300 mg tot totaal 25 mg/kg. Kinderen hetzelfde schema, dosis naar boven afronden (nb: 1 tabl. A-CQ 100® bevat 100 mg base). Om de hypnozoïeten te doden dient bij P. vivaxen P. ovale-infecties de chloroquine-kuur gevolgd te worden door een primaquinebase-kuur. Primaquine tabletten (A-PQ 30®) à 30 mg base: volw. 1 dd 30 mg primaquinebase ged. 14 dgn. Voor infecties uit Zuidoost-Azië: ged. 3 wkn. Het principe van primaquinebehandeling is: totale dosis 3 mg base per kg, verdeeld over 7 tot 14 dagen, en voor Zuidoost-Azië 6 mg per kg, verdeeld over 7 tot 21 dagen met een maximale dagdosis van 30 mg. Bij G6PD-deficiëntie kan als gevolg van primaquinegebruik hemolyse optreden. G6PD-deficiëntie doet zich vooral voor bij mensen van Aziatische, Mediterrane of Afrikaanse origine. Zwangerschap en leeftijd < 1 jaar zijn contra-indicaties. P. vivax-stammen ongevoelig voor chloroquine zijn aangetoond in Zuidoost-Azië, voornamelijk in Indonesië, West-Papoea (Irian Jaya) en Nieuw-

7 Importziekten

Tabel 7.2

267

Dosering van therapie met Malarone®bij kinderen per kg lichaamsgewicht. atovaquon

proguanil

> 40 kg

1.000 mg

+ 400 mg (4 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

31-40 kg

750 mg

+ 300 mg (3 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

21-30 kg

500 mg

+ 200 mg (2 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

11-20 kg

250 mg

+ 100 mg (1 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

Guinea en ook in Zuid-Amerika. Mefloquine (Lariam®) is een effectieve therapie (15 mg/kg eenmalig), evenals atovaquon + proguanil (Malarone®) in normale dosering (zie onder). Bij P. falciparum-infecties (malaria tropica) is overleg gewenst. Voor de behandeling is het antwoord op drie vragen van belang: waar werd de patiënt besmet (kans op resistentie tegen chloroquine of andere middelen), welke profylaxe werd toegepast, en hoe lang en hoe ernstig is de malaria-aanval? Men spreekt van ernstige malaria bij een parasitemie-index van 5% of meer. Bij een parasitemieindex < 2% spreekt men van niet-ernstige malaria; tussen 2 en 5% bevindt zich het ‘grijze’ gebied. Klinisch wordt ernstige malaria gekenmerkt door complicaties zoals neurologische afwijkingen, bewustzijnsstoornissen en vooral coma (cerebrale malaria), nierfunctiestoornissen (oligurie of anurie), geelzucht, shock en longoedeem. Meestal ernstige hemolytische anemie. Na behandeling van P.falciparum-infectie is controle van dikkedruppelpreparaat op dag 7 en dag 28 na start van de therapiegewenst. Behandeling: – atovaquon 250 mg + proguanil 100 mg (Malarone®). Geschikt voor alle malariavormen. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of zuivel- of sojadrank; – artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg (Riamet®). Geschikt voor alle malariavormen. Twee doses per dag (’s ochtends en ’s avonds) ged. 3 dgn.; < 15 kg: 1 tabl. per dosis; 25 kg: 2 tabl. per dosis; 25-35 kg: 3 tabl. per dosis; en > 35 kg: 4 tabl. per dosis; innemen met zuivel- of sojadrank; – kinine samen met doxycycline; kinine 3 × 10 mg/ kg dd (max. 3 × 600 mg dd) ged. 7 dgn., + doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of (bij zwangerschap) plus clindamycine 2 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn.; – mefloquine 25 mg/kg; 15 mg/kg eerste dosis, 6-8 uur later 10 mg/kg tweede dosis.

De patiënt met niet-ernstige malaria kan veelal poliklinisch worden behandeld, maar bij misselijkheid en braken is opname en parenterale medicatie geïndiceerd. Bij een parasitemie-index tussen 2 en 5% adviseren wij ook opname en parenterale therapie. Ernstige malaria tropica (zie eerder) als spoedgeval beschouwen; intraveneuze artesunaat- dan wel kininebehandeling geïndiceerd. Overleg met deskundige zeer gewenst!

7.14

Mijnworminfectie

Een infectie met Necator americanus of met Ancylostoma duodenale geeft pas symptomen als er tientallen of honderden wormen zijn. Het hoofdsymptoom van de mijnwormziekte is een ijzergebreksanemie. Bij Europeanen soms ook dyspeptische klachten, die aan een ulcus duodeni kunnen doen denken. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Anemie behandelen met ferroverbindingen. Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

7.15

Onchocerciasis

Infectie met Onchocerca volvulus. Vooral in West- en Centraal-Afrika, verder in Midden- en Zuid-Amerika. Europeanen in West-Afrika worden nogal eens geïnfecteerd. De microfilariae leven in de huid. De aandoening wordt gekenmerkt door: – jeuk: soms hevig; vooral in bilstreek, op boven-

268

Diagnose en therapie 2010

been, rug, schouder, bovenarm. Papuleuze uitslag, krabeffecten; huid op den duur verdikt, normale huidtekening versterkt; – subcutane gezwellen (onchocercomen, ‘nodules’): vooral in omgeving crista iliaca, trochanter major en stuit; bij Europeanen slechts in ongeveer 10%; – oogafwijkingen: vooral bij autochtone bevolking; bij Europeanen zelden en dan beperkt tot infiltraatjes (om dode microfilariae) in cornea en iris. Bij Europeanen is jeuk het belangrijkste symptoom. Deze treedt meestal pas op vele maanden tot anderhalf jaar na het verlaten van het endemische gebied.

Zorgvuldige keuze van voedsel en drank. Nietantimicrobiële middelen als absorberende kool en tannalbumine helpen niet. Profylactisch gebruik van antimicrobiële middelen (doxycycline, trimethoprim, trimethoprim + sulfamethoxazol (cotrimoxazol) of een fluorchinolonpreparaat is alleen te overwegen bij een kortdurend (10-14 dgn.) verblijf; eerder te overwegen bij mensen met chronische darmaandoeningen zoals colitis Crohn of bij hiv-infectie. Het choleravaccin (zie eerder) geeft een zekere mate van bescherming tegen ETEC.

Diagnose

Therapie

Bloed: meestal eosinofilie, soms hypereosinofilie (meer dan 30%). Jeuk + eosinofilie bij iemand uit West-Afrika: denk aan onchocerciasis. Diagnose: aantonen microfilariae in de huid; niet in huidstans maar in oppervlakkige huidsnippers, zogenoemde ‘skin snips’; serologisch onderzoek.

Vocht- en mineralenverlies voorkomen of corrigeren, bijvoorbeeld met orale rehydratiesolutie (ORS). Loperamide (Imodium®, Diacure®): begindosis 2 caps. à 2 mg, na elke ongevormde ontlasting 2 mg. Interval tussen doses ten minste 2 uur; max. 8 caps. per 24 uur. Niet langer dan 48 uur gebruiken. Bij kinderen jonger dan 8 jaar zeer terughoudend zijn; niet gebruiken bij kinderen onder 2 jaar. Kinderen vanaf 8 jaar: begindosis 2 mg, bij aanhoudende diarree opnieuw 2 mg tot maximaal 8-12 mg/ 24 uur. Loperamide niet gebruiken bij diarree met koorts en bij aanwezigheid van bloed en slijm in de ontlasting. Eenmalige inname van 2 mg loperamide plus 1 dosering ciprofloxacine (Ciproxin®) 500-1.000 mg (of ofloxacine (Tarivid®) 400 mg) reduceert de diarreeperiode aanzienlijk en is niet schadelijk gebleken. Antimicrobiële therapie: co-trimoxazol (800 mg sulfamethoxazol en 160 mg trimethoprim, (Bactrimel®) 2 dd, ged. 3 dgn.; doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn., ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg, ged. 3 dgn. of 1 g, eenmalig.

Specialistische therapie Ivermectine (Stromectol®) tabl. à 3 mg, eenmalig 150 microg/kg lich.gew., gevolgd door doxycycline 200 mg dd, ged. 6 wkn. Ivermectine werkt tegen microfilariae, doxycycline doodt Wolbachiabacteriën en steriliseert volwassen vrouwtjes.

7.16

Reizigersdiarree

Meestal kortdurende (3-5 dgn.) diarree, die bestaat uit drie of meer lozingen van ongevormde of waterige ontlasting per 24 uur, tijdens of soms na een buitenlandse reis. Oorzaak meestal bacterieel, soms viraal of parasitair. Na gastrectomie, bij gebruik van H2-receptorantagonisten, antacida, immunosuppressiva of bij immunodeficiëntie grotere kans op diarree en/of ernstiger beloop. Enterotoxigene Escherichia coli (ETEC) is de meest frequente verwekker, daarnaast Campylobacter jejuni, Shigella spp. en Salmonella spp. Van de virussen dienen genoemd te worden rotavirus en ‘Norwalk agent’. Van de parasitaire aandoeningen is Giardia lamblia de belangrijkste. Daarnaast Entamoeba histolytica en Cryptosporidium. Diagnose Zo nodig onderzoek gericht op aantonen van bacteriële, virale of parasitaire verwekker.

Preventie

7.17

Rickettsiosen

Rickettsiae zijn kleine, gramnegatieve, obligaat intracellulaire bacteriën die worden overgebracht door tussenkomst van luis, vlo, teek of mijt. De meeste rickettsiosen zijn zoönosen. Afrikaanse tekenkoorts wordt veroorzaakt door R. africae en overgebracht door teken, vooral in Zuid-Afrika. Incubatietijd en ziektebeeld als tekenkoorts (zie onder), behoudens: nogal eens meerdere ‘taches’, papulovesiculeus exantheem, 20-40 laesies verspreid over het lichaam, milde ziekte. Tekenbeetkoorts (fièvre boutonneuse) wordt veroorzaakt door Rickettsia conorii en eveneens overgebracht door teken. Komt voor rond de Middellandse Zee, in grote delen van Afrika en India. Incu-

7 Importziekten

batietijd: 5-7 dagen. De aandoening wordt gekenmerkt door plotselinge koorts, hoofdpijn, op de vierde of vijfde dag maculopapuleus exantheem. Op de plaats van de tekenbeet vaak een zwart ulcus (‘eschar’, ‘tache noire’) met regionale lymfadenopathie. Vaak milde ziekte, spontaan herstel. Diagnose Wordt gesteld door serologisch onderzoek (specifieke antilichaambepalingen). Specialistische therapie Doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 5 dgn.

7.18

Schistosomiasis (bilharziasis)

Schistosomiasis is een infectie met in de bloedvaten levende trematoden, de schistosomen. Men wordt besmet door contact (zwemmen) met geïnfecteerd oppervlaktewater. De Schistosoma-larfjes dringen door de intacte huid binnen. Bij de mens komen vier species voor: Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum en S. intercalatum. Recentelijk werd S. mekongi als aparte species onderscheiden. Deze hebben het zogenoemde invasiestadium gemeen dat bij sommige (lang niet alle) geïnfecteerden wordt gezien: een met koorts, huidafwijkingen (urticaria, oedeem) en eosinofilie gepaard gaande ziekte die enkele weken na de besmetting optreedt en enige dagen tot weken, tot maanden aanhoudt (Katayama-syndroom). Na enige maanden of jaren volgt het chronische stadium met voor elke soort kenmerkende symptomen. In Nederland zien we vrijwel uitsluitend S. mansoni- en S. haematobiuminfecties, meestal uit Afrika. S. intercalatum wordt soms gezien, S. japonicum en mekongi zeer zelden. Zware infecties en complicaties daarvan doen zich bij de lokale bevolking voor na herhaalde blootstelling. Schistosoma mansoni-infectie komt vooral voor in Afrika en Zuid-Amerika, onder andere de kuststrook van Suriname. In Nederland nogal eens bij personen die in rivieren en meren in Afrika hebben gezwommen (Lake Malawi). De volwassen wormen leven in de kleine aderen van sigmoïd en rectum. Een deel van de eieren bereikt het darmlumen, een deel blijft in de mucosa achter en een deel wordt met het bloed via de v. portae naar de lever versleept. De in de mucosa achtergebleven eieren worden door granulatieweefsel omgeven. De naar de lever vervoerde eieren veroorzaken een granulomateuze reactie die bij zware besmetting op den duur

269

leidt tot periportale fibrose en portale hypertensie. De infectie veroorzaakt vaak geen klachten of symptomen. Verschijnselen van colitis, soms met wat bloed en slijm bij de ontlasting, buikpijn. Schistosoma haematobium-infectie komt voor in Afrika en het Midden-Oosten. Volwassen wormen leven in aderen van de blaas en andere organen in het kleine bekken. Symptomen: hematurie, vooral aan het einde van de mictie, soms cystitisklachten. Eieren kunnen naar de longen worden vervoerd; bij zware infectie kan dit pulmonale hypertensie en cor pulmonale veroorzaken. Andere complicaties zijn hydro-ureter, hydronefrose en verkalking van de blaaswand. Diagnose Bij een Schistosoma mansoni-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in de feces of in een oppervlakkig rectumbiopt en op serologische reacties. Serologische reacties zijn vooral van belang bij acute infecties. Bij een Schistosoma haematobium-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in urinesediment, serologische reacties of op bij cytoscopie verkregen biopten waarin ‘bilharzia-tuberkels’ kunnen worden gevonden. Specialistische therapie Voor alle Schistosoma-infecties: praziquantel (Biltricide®) 1 × 40 mg/kg in één keer. Bij Katayama-syndroom: indien mogelijk behandeling uitstellen (waarde van therapie in larvaire fase niet bewezen). Eventueel praziquantel 20 mg/kg 2 dd, 3 dgn. plus zo nodig corticosteroïd, 3 dgn.; herhalen praziquantel 1 × 40 mg/kg 1 d, na 3 mnd.

7.19

Spoelworminfectie

Infectie met Ascaris lumbricoides is in de tropen zeer verbreid en vaak aanwezig bij mensen (vooral kinderen) uit de tropen. Dikwijls gecombineerd met andere nematodeninfecties van het darmkanaal (ankylostomiasis, trichuriasis). Verschijnselen: buikkrampen, misselijkheid, soms diarree; vaak asymptomatisch. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

270

Diagnose en therapie 2010

7.20

Strongyloidiasis

De infectie met Strongyloides stercoralis wordt bij mensen uit de tropen dikwijls aangetroffen tot vele jaren (meer dan 50) nadat zij uit de tropen zijn vertrokken. Het vrouwtje leeft in de mucosa van het duodenum. De eieren komen reeds in het darmlumen uit. Men vindt in de (verse) feces dan ook geen eieren maar larven. Vaak asymptomatisch; soms maag-darmklachten (misselijkheid, diarree); huidverschijnselen (migrerende ‘urticaria’: een jeukende plek die als een streep voortkruipt, vooral in de bilstreek, op bovenbeen, onderbuik). Bij patiënten met verminderde weerstand door ernstige ziekte (maligne tumor, tuberculose) of bij gebruik van corticosteroïden, cytostatica of immunosuppressiva kan een massale larveninvasie plaatsvinden, die ernstig en zelfs dodelijk kan verlopen: ulceratieve enteritis, hevige diarree, meningitis, sepsis. Patiënten die in de tropen zijn geweest niet met corticosteroïden of cytostatica behandelen voordat men zeker weet dat ze niet met S. stercoralis zijn geïnfecteerd. Diagnose Er bestaat meestal eosinofilie, soms hypereosinofilie (meer dan 30% eosinofiele cellen). De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld, onderzoek verse ontlasting, eventueel duodenumaspiraat en serologisch onderzoek.

goed verdragen. Op nuchtere maag innemen. Alternatief: albendazol (Eskazole®) 1 dd 400 mg ged. 3 dgn. Bij hyperinfectie en bij patiënten met verminderde weerstand zoals hiv-infectie: langere kuur en onderhoudsbehandeling.

7.21

Trichuriasis

De infectie met Trichuris trichiura (zweepworm) vindt men dikwijls bij mensen, vooral kinderen, uit de tropen. Meestal asymptomatisch; alleen zeer zware infecties veroorzaken buikpijn, diarree (soms met slijm en bloed bij feces), soms anemie en rectumprolaps. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Mebendazol (Vermox®). Dosering op alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn. Overige informatie Actuele informatie wordt verstrekt door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), zie www.lcr.nl, de GGD’s en de tropencentra/travel clinics.

Therapie Ivermectine (Stromectol®), 150-200 microg/kg, eenmalig of bij mislukking 2 dgn., is effectief en wordt

Literatuur Buikhuisen WA, et al. Malaise na een Afrika-reis: amoebenabces van de lever. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:423-7. Buikhuisen WA, et al. Recidiverende, jeukende en zich verplaatsende huidafwijkingen bij (voormalige) tropenreizigers: strongyloidiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:477-81. Corachan M. Schistosomiasis and international travel. Clin Infect Dis. 2002;35:446-50. Freedman DO, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:119-30. Greenwood BM, et al. Malaria. Lancet 2005;365:148798. Kager PA, Dondorp AM. Koorts en vesiculopapuleus

exantheem na verblijf in Zuid-Afrika, door infectie met Rickettsia africae. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:138-41. Kager PA, et al. Koorts en koude rillingen na een bezoek aan Thailand, door leptospirose. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:184-6. Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: 220-5. Kager PA. Behandeling van malaria tropica. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2192-93. Mairuhu ATA, et al. Dengue: an arthropod-borne disease of global importance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:425-33.

7 Literatuur Mank TG. Giardia en giardiasis. Tijdschrift voor Infectieziekten 2008;3:222-9. Ross AG, Bartley PG, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002;346:1212-20. Schwartz E, Parise M, Kozarsky P, et al. Delayed onset of malaria – implications for chemoprophylaxis in travelers. N Engl J Med 2003;349:1510-6. Schuurman T, Lankamp P, Belkum A van, KooistraSmid M, Zwet A van. Comparison of microscopy, real-time PCR and a rapid immunoassay for the detection of Giardia lamblia in human stool specimens. Clin Microbiol Infect 2007;13:1186-91. Shah S, Filler S, Causer LM, et al. Malaria surveillance – United States, 2002. MMWR CDC.

271 Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet 2003;361:1459-69. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47. Whetham J, et al. Investigation of tropical eosinophilia. Journal of Infection 2003;46:180-5. Wilson ME, et al. Fever in returned travelers: results from the geosentinel surveillance network. CID 2007;44:1560-68. http://www.cdc.gov/travel http://www.cdc.gov/malaria

8

Infectieziekten

Prof. dr. I.M. Hoepelman, drs. J.C. Dutilh, drs. L.J. Maarschalk-Ellerbroek, drs. S.F.L. van Lelyveld, dr. A. Troelstra en prof. dr. Th.J.M. Verheij

INLEIDING In dit hoofdstuk wordt beoogd de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen waarvan de huisarts moet kennisnemen, te bespreken. Voor specifieke therapie wordt verwezen naar hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie waaraan wij ook hebben bijgedragen.

ZIEKTEBEELDEN 8.1

Infecties bij gestoorde afweer

De gastheerweerstand tegen infecties kan door veel ziekteprocessen maar ook therapeutische interventies ernstig verstoord raken. Stoornissen in de gastheerweerstand kunnen aangeboren (primair) zijn of verworven (secundair). De gastheerweerstand kan primair worden ingedeeld in humoraal en cellulair en secundair in specifiek en niet-specifiek. De belangrijkste componenten van de humorale afweer bestaan uit het complementsysteem (niet-specifiek) en immunoglobulinen (specifiek). De cellulaire afweer wordt ook verdeeld in niet-specifiek (fagocyterende cellen, NK-cellen) en specifiek (T-lymfocyten en macrofagen). De eerste verdedigingslinie wordt gevormd door intacte huid en slijmvliezen. Deze verdedigingslinie kan door aantasting van de integriteit (bijv. een infuus, wonden of katheterisaties), aantasting van de kwaliteit, zoals secretie (talg, zweet, mucus of minder maagzuur door bijv. protonpompremmers!) of aantasting van de beweging (trilhaarfunctie, blaasontledigingsstoornis) bijdragen aan het ontstaan van infecties.

De volgende omstandigheden kunnen een indicatie zijn voor een immuundeficiëntie. Infectieuze aanwijzingen voor immuundeficiëntie: – recidiverend karakter; – ongewoon of onverwacht ernstig beloop; – onverwacht langdurig herstel; – onverwachte complicaties; – bijzondere of opportunistische verwekkers. Niet-infectieuze aanwijzingen voor immuundeficiëntie: – slechte wondgenezing; – onverklaarde bronchiëctasieën; – chronische diarree of tekenen van malabsorptie; – ‘failure to thrive’ bij jonge kinderen Diagnostiek Als eerste stap in het bloedonderzoek worden, naast een zorgvuldige anamnese, familieanamnese en lichamelijk onderzoek, de volgende bepalingen geadviseerd: – Hb, leukocytenaantal met differentiatie en trombocytengetal; – nier- en leverfunctie; – urinesediment op eiwit; – (indien mogelijk) immuunglobulinen IgA, IgM en IgG met eventueel subklassen van IgG; – (indien mogelijk) complement screening; – eventueel CD4.

8.2

Stoornissen van de humorale afweer

Niet-specifiek: het complementsysteem Een deficiëntie van het complementsysteem kan verworven zijn en aangeboren. De frequentie van

8 Infectieziekten

een aangeboren deficiëntie is laag (0,03%). Verworven oorzaken van een deficiëntie van het complementsysteem kunnen ondervoeding en diabetes mellitus zijn. Bij bepaalde deficiënties van onderdelen van het complementsysteem (bijv. C3) zijn recidiverende infecties door gekapselde bacteriën (bijv. pneumokokken) een belangrijk aspect. Deficiënties van de late factoren van het complementsysteem (C6-C8) kunnen aanleiding geven tot chronische en recidiverende infecties ten gevolge van meningokokken en gonokokken. Therapie Behandeling bestaat voor sommige deficiënties uit het toedienen van het tekort aan complement, of antibioticaprofylaxe en vaccinatie tegen voornoemde verwekkers. Specifiek: immuunglobulinen Voorbeelden van aangeboren hypo- of agammaglobulinemie (tekort aan immunoglobulinen) zijn X-gebonden agammaglobulinemie (XLA) en common variable immunodeficiency (CVID). CVID is de meest voorkomende immuundeficiëntie en heeft een geschatte incidentie van 1/10.000-50.000 in de gehele populatie. De geschatte overleving 20 jaar na diagnose is 65%. De meeste primaire humorale immuundeficiënties (bijv. XLA) komen in het eerste levensjaar tot uiting, maar CVID komt meestal tussen het 20ste en 40e levensjaar tot expressie door recidiverende bovenste en onderste luchtweginfecties. Verworven hypogammaglobulinemie kan worden veroorzaakt door het gebruik van bepaalde medicatie (immuunmodulatore medicatie als rituximab of bepaalde anti-epileptica). Andere oorzaken van secundaire hypogammaglobulinemie zijn aanmaakstoornissen van immunoglobulinen (leveraandoeningen, chronisch lymfatische leukemie of de ziekte van Kahler), of een verhoogd verlies van immuunglobulinen ten gevolge van bijvoorbeeld het nefrotisch syndroom of proteinlosing-enteropathie. De belangrijkste verwekkers van (met name luchtweg)infecties bij deze afweerstoornis zijn de gekapselde bacteriën (pneumokokken, Haemophilus influenzae en meningokokken). Deze pathogenen veroorzaken bij patiënten zonder gestoorde afweer ook infecties, maar bij een humorale afweerstoornis is er sprake van recidiverende infecties met deze verwekkers of onverwacht ernstig beloop van de infectie. Hardnekkige darminfecties veroorzaakt door Campylobacter jejuni en Giardia lamblia kunnen ook

273

een aanwijzing zijn voor een gestoorde humorale afweer. Giardiasis kan malabsorptie veroorzaken, zich uitend in gewichtverlies en buikklachten. Therapie De behandeling van hypo- of agammaglobulinemie bestaat uit het toedienen van immuunglobulinen. De toediening kan intraveneus of subcutaan plaatsvinden. Beide toedieningsvormen kunnen in de thuissituatie plaatsvinden met de hulp van een speciaal thuiszorgteam. De hoeveelheid immuunglobuline in grammen alsook de regelmaat waarmee het gegeven wordt, verschillen per patiënt. In geval van intraveneuze toediening is de frequentie gemiddeld 1 maal per 3 tot 4 weken, bij subcutane toediening is deze wekelijks. Op geleide van het gewicht van de patiënt wordt de startdosering bepaald en op geleide van de IgG-bloedspiegel wordt de dosering aangepast. Aangezien het toegediende product humaan is, kunnen er bijwerkingen optreden tijdens de toediening. Frequente bijwerkingen zijn hoofdpijn, koorts, rillingen, duizeligheid, rugpijn, gewrichtspijn, misselijkheid, braken, en allergische reacties. Zelden treden de volgende ernstige verschijnselen op: hypotensie, anafylactische shock, aseptische meningitis, hemolytische anemie, nefrotoxiciteit, trombo-embolische complicaties, TIA’s, CVA’s of eczematoïde huidafwijkingen.

8.3

Stoornissen van de cellulaire afweer

Niet-specifiek: fagocyterende cellen Onder de fagocyten vallen de monocyten, neutrofiele en eosinofiele granulocyten. Een stoornis in de fagocytenfunctie kan gepaard gaan met infecties van huid en subcutane weefsels. Verder kunnen bij een kwantitatief tekort van neutrofiele granulocyten ernstige infecties optreden op diverse plaatsen in het lichaam. Belangrijke verwekkers van infecties zijn: grampositieve kokken (Staphylococcus aureus), H. influenza, Candida sp, en Aspergillus spp. Een voorbeeld van een aangeboren afwijking in fagocytose is chronische granulomateuze ziekte (CGD). Hierbij is het doden van pathogeen gestoord. De meest voorkomende oorzaak van een stoornis is neutropenie (< 500 granulocyten) door cytostatische behandeling. Oorzaken van verworven neutropenie Deze kunnen worden onderverdeeld in: – verminderde aanmaak van neutrofiele granulocyten ( bijv. medicamenteus (cytostatica), tekort aan

274

Diagnose en therapie 2010

bouwstoffen (vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie) of beenmergaandoeningen als leukemie en myelofibrose; – verhoogde afbraak van neutrofiele granulocyten (bijv. auto-immuunziekte); – verhoogd verbruik van neutrofiele granulocyten door bijvoorbeeld hypersplenisme. Specifiek: T lymfocyten en macrofagen Defecten van de specifieke cellulaire afweer kunnen het gevolg zijn van stoornissen van de T-lymfocyten en van de macrofagen. Bij de volgende infecties en verwekkers moet gedacht worden aan een afwijking van de cellulaire immuniteit: herpessimplexvirus, varicellazostervirus, cytomegalovirus, Listeria monocytogenes, Salmonella sp, mycobacteriën, Nocardia sp, Candida spp, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii. Voorbeelden van een verworven stoornis van de cellulaire immuniteit zijn maligne lymfoproliferatieve aandoeningen, SLE, chronische nierinsufficiëntie, alcoholisme en levercirrose, ondervoeding, virale infecties als hiv, EBV, CMV en gebruik van bepaalde immuunsuppressiva (prednison, ciclosporine, methotrexaat). Het klassieke voorbeeld is echter de immuundeficiëntie die optreedt in het eindstadium van een hiv-infectie. Naast voorgaande stoornissen zijn er zeldzame aangeboren stoornissen van de cellulaire afweer. Deze stoornissen worden hier buiten beschouwing gelaten.

teïnen gp121 en gp41 op het virale membraan vindt na binding met het CD4-molecuul en de chemokinecoreceptoren (CCR5 en CXCR4) op de targetcel uiteindelijk fusie plaats. Het genetisch materiaal van het hiv-1-virus bestaat uit RNA, dat door het enzym reverse transcriptase wordt omgezet in DNA dat vervolgens in het DNA van de gastheer wordt geïntegreerd door het enzym integrase. Vervolgens kan, via het eigen cellulaire apparaat, transcriptie van dit DNA plaatsvinden en kunnen nieuwe viruspartikels worden gegenereerd die weer andere (CD4 positieve) cellen kunnen infecteren. Het hiv-1 virus kan gedurende lange tijd latent aanwezig zijn in de gastheercel. Na infectie treedt er een geleidelijke daling op van het aantal CD4-cellen, de snelheid van daling varieert tussen patiënten. Waarschijnlijk leidt chronische immuunactivatie door de hiv-1-infectie tot verlies van CD4 positieve cellen. Acute infectie Primaire of acute hiv-infectie wordt gedefinieerd als de periode tussen de hiv-besmetting en het ontstaan van de chronische infectie en duurt ongeveer 3 tot 24 weken. Deze fase kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met aspecifieke klachten (acuut retroviraal syndroom). Vaak voorkomende symptomen zijn koorts, spier-/gewrichtspijn, moeheid, malaise, keelpijn, opgezette lymfeklieren en huidafwijkingen. Maar ook zeldzamere complicaties, zoals een aseptische meningitis kunnen optreden.

Therapie Tabel 8.1

De therapie bij een chronische afwijking in de specifieke cellulaire afweer bestaat voornamelijk uit antibioticaprofylaxe tegen de genoemde verwekkers.

8.4

Infectie met humaan immunodeficiëntievirus 1 (hiv-1)

Infectie met het humane immuundeficiëntievirus type 1 (hiv-1) is momenteel een van de grootste uitdagingen van de volksgezondheid. In tegenstelling tot het hiv-2-virus, dat vooral in West-Afrika voorkomt, is er bij hiv-1 sprake van een pandemie met wereldwijd 33 miljoen geïnfecteerden. Hiv-1 behoort tot de retroviridae, genus lentivirus. Transmissie vindt plaats via onbeschermd seksueel contact dan wel bloed-bloedcontact. Hiv-1 infecteert CD4 positieve cellen van het immuunsysteem, waaronder de CD4 positieve T-lymfocyten (‘CD4-cellen’) en leidt zoals hiervoor beschreven tot een stoornis van de cellulaire afweer. Via glycopro-

Relatie tussen het aantal CD4 positieve T-lymfocyten en voorkomen van opportunistische infecties.

aantal CD4-cellen

opportunistische infectie

< 50

Mycobacterium avium complex, CMV, cryptococcus

50-100

Toxoplasma gondii, invasieve schimmelinfecties

< 200

Pneumocystis carinii, kaposi-sarcoom, EBV-lymfoom

< 300

tuberculose, Candida-infecties

< 400

reactivatie van herpes simplex en herpes zoster

8 Infectieziekten

In de acute fase daalt initieel het aantal CD4-cellen, waarna vervolgens weer herstel optreedt. Chronische infectie Tijdens de chronische fase van de hiv-infectie daalt het aantal CD4-cellen geleidelijk. Kenmerkend voor de hiv-1 geïnfecteerde patiënt is het voorkomen van opportunistische infecties. Voorkomen en type van opportunistische infecties hangen af van het aantal CD4-cellen. Bij het opstellen van een differentiaaldiagnose van een acuut infectieus probleem bij een hiv-1 positieve patiënt is het daarom van elementair belang op de hoogte te zijn van het actuele aantal CD4-cellen. Primaire profylaxe Afhankelijk van het aantal CD4-cellen dient primaire profylaxe gegeven te worden ter preventie van Pneumocystis carinii infectie (< 200 CD4-cellen). De therapie van keuze is lage dosis (480 mg) cotrimoxazol. Bij 50% van de patiënten treedt echter na enkele weken een rash op waarschijnlijk door de hiv-geïnduceerde immuundisregulatie en wordt meestal overgegaan op maandelijkse verneveling met pentamidine. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt naast het klinische beeld gebruikgemaakt van een aantal laboratoriumtechnieken. Het detecteren van antistoffen tegen hiv-1 door de EIA-techniek (‘enzyme immunoassay’). Het is gebruikelijk om ter bevestiging een western blot te verrichten. De ‘viral load’ (het aantal viruskopieën) in het plasma kan worden bepaald, tegenwoordig wordt hier vaak een ‘reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)’ assay voor gebruikt. Voor het bepalen van het aantal CD4 positeive T-lymfocyten wordt vaak gebruikgemaakt van immuunfluorescentie. Preventie Belangrijkste preventieve maatregel is het voorkomen van onveilig seksueel contact (condoom) of bloedcontact met een potentieel hiv-1 geïnfecteerd persoon. Indien een dergelijk onveilig contact toch heeft plaatsgevonden kan (na consultatie met een viroloog of een internist-infectioloog) post-exposure profylaxe (PEP) voorgeschreven worden. Momenteel bestaat deze behandeling uit 28 dagen combinatietherapie met antiretrovirale middelen. Omdat dit een behandeling is met veel potentiële bijwerkingen, is er een landelijke richtlijn hiervoor opgesteld. Momenteel wordt er (vooral in derdewereldlanden) veel onderzoek gedaan naar zogenoemde

275

pre-exposure profylaxe (PrEP), bijvoorbeeld door middel van het toedienen van vaginale crèmes, maar de resultaten hiervan zijn nog inconsistent. Specialistische therapie ‘Highly active antiretroviral therapy’ (HAART) Zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie. Hiv-1-patiënten worden in Nederland behandeld in zogeheten hiv-behandelcentra, waar er momenteel 25 van zijn. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van ‘highly active antiretroviral therapy’ (HAART), ook wel combinatie antiretrovirale therapie (cART) genoemd. Dit houdt in dat er behandeld wordt met een combinatie van meerdere (minimaal 3) antiretrovirale geneesmiddelen. De gedachte hierachter is, dat op deze manier de kans dat resistentie van het hiv-1-virus tegen antiretrovirale middelen optreedt minder groot is. Momenteel zijn er vier klassen antiretrovirale geneesmiddelen: remmers van het enzym reverse transcriptase (nucleos(t)ide revers transcriptase inhibitors (NRTI) en non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI)), remmers van het integrase enzym (integraseremmers), remmers van het protease-enzym (proteaseremmers) en remmers van hiv-entree in de cel (CCR5 coreceptor antagonisten en fusieremmers). Door de jaren heen zijn de bijwerkingen en de hoeveelheid tabletten die moeten worden ingenomen afgenomen. Belangrijkste bijwerkingen zijn metabole complicaties, zoals afwijkingen van de gemeten lipiden in het bloed, stoornissen in de vetverdeling over het lichaam (zich uitend in lipoatrofie dan wel -dystrofie) en gastro-intestinale klachten. Doel van de behandeling is het bereiken van langdurige suppressie van de viral load (ondetecteerbare viral load beneden de 50 kopieën/ml) en herstel van het immuunsysteem door stijging van het aantal CD4-cellen tot normale waarden. Waar tot voor kort pas gestart werd met HAART in een gevorderd stadium van de ziekte, zijn er nu steeds meer aanwijzingen dat het beter is om eerder te starten. In Nederland wordt momenteel geadviseerd in ieder geval te starten beneden de 350 CD4-cellen en op individuele basis kan overwogen worden te starten tussen de 350-500 CD4-cellen. Er is een aantal indicaties voor het starten van HAART ongeacht het aantal CD4-cellen, zoals zwangerschap, hiv-geassocieerde neuropathie en hepatitisB-virus co-infectie met een behandelindicatie. De duur van de behandeling is levenslang; het hiv-1virus kan latent aanwezig blijven in CD4-cellen, onbereikbaar voor antiretrovirale therapie.

276

Diagnose en therapie 2010

Resistentie Hiv-1-virus is een snel replicerend virus waarbij veel mutaties voorkomen. Daarom is er in elke patiënt een grote hoeveelheid van verschillende hiv-1-varianten aanwezig. Hier schuilt het gevaar van resistentie tegen antiretrovirale middelen. Er is een duidelijke bewezen relatie tussen therapietrouw van de patiënt en het optreden van resistentie. Als er sprake is van suboptimale spiegels in het bloed dan kan een hiv-1-variant die ongevoelig is voor deze geneesmiddelen repliceren, wat kan leiden tot een toename van de viral load (virologisch falen). Om vervolgens deze patiënt weer succesvol te behandelen moet er een nieuwe combinatie antiretrovirale middelen gezocht worden, werkzaam tegen dit resistente hiv-1-virus. Prognose Sinds de introductie van HAART in 1996 is de prognose van patiënten geïnfecteerd met het hiv-1-virus sterk verbeterd, zodanig dat de mortaliteit steeds meer die van de algehele populatie benaderd.

8.5

koorts en bij patiënten met een verminderde weerstand dient rekening te worden gehouden met een gecompliceerd beloop. Bij deze groepen patiënten dient ook sneller nader onderzoek, een feceskweek, te worden ingezet. Dit geldt ook voor patiënten die in de levensmiddelenindustrie of de horeca werken. Therapie Op de allereerste plaats is goede voorlichting nodig over het voorkomen en behandelen van dehydratie door voldoende vochtinname en het gebruik van ORS: 10-20 mg/kg/uur, te bereiden volgens de gebruiksaanwijzing. Medicamenteuze behandeling is zoals al gezegd slechts bij hoge uitzondering noodzakelijk: antimicrobiële behandeling geschiedt dan op geleide van de kweek en in overleg met een infectioloog. Bij ernstige ziekteverschijnselen kan zonder diagnose een driedaagse behandeling met azitromycine worden overwogen. Een Giardiainfectie kan eventueel met metronidazol worden behandeld.

Infectieuze diarree

Zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde en 12 Maag-, darm- en leverziekten. Acute diarree komt zeer frequent voor en maar een klein deel van de patiënten raadpleegt een arts. In ongeveer 40% van de gevallen kan een verwekker worden aangetoond. Virale verwekkers komen het vaakst voor: bij volwassenen zijn de norovirussen de belangrijkste verwekkers, bij jonge kinderen de rotavirussen. De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn Salmonella, Campylobacter en Shigella. Het eten van besmet voedsel kan leiden tot een darminfectie met E. coli. Dit gebeurt nogal eens tijdens reizen in het buitenland. Parasitaire infecties zijn slechts zelden de oorzaak van diarree. Bij kinderen kan Giardia lamblia diarree geven, in tropische landen dient uiteraard rekening te worden gehouden met amoebiasis. Veruit de meeste darminfecties gaan vanzelf over en behoeven geen specifieke diagnostiek of therapie. Diagnostiek De belangrijkste complicatie bij darminfecties is uitdroging. Met het oog daarop dient de inname van vocht, de frequentie van diarree, eventueel braken en de urineproductie goed te worden nagevraagd. Zoals bekend zijn een slechte huidturgor, verwardheid, duidelijk verminderde urineproductie en neiging tot collaps tekenen van uitdroging. Bij bloed en slijm bij de ontlasting, aanhoudende

8.6

Luchtweginfecties

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. De volgende luchtweginfecties worden hierna zeer kort besproken: otitis media, acute rinosinusitis, acute faryngitis en tonsillitis, acute bronchitis en pneumonie. Voor een uitgebreidere bespreking kan men de desbetreffende NHG-Standaarden raadplegen. Otitis media is een infectie van het middenoor waarbij in ongeveer de helft van de gevallen een bacteriële verwekker kan worden aangetoond en die vooral bij kinderen voorkomt. De aandoening is in het overgrote deel van de gevallen self-limiting en duurt ongeveer een week. Na twee tot drie dagen nemen de klachten meestal al af. Acute rinosinusitis is een ontsteking van het neusslijmvlies en de bijholten. Hoe vaak er sprake is van een bacteriële infectie is niet helemaal duidelijk, waarschijnlijk in ongeveer 30% van de gevallen. Het natuurlijk beloop varieert van één tot drie weken. Acute faryngitis en/of tonsillitis is in gemiddeld 30% van de gevallen een bacteriële infectie (hemolytische streptokokken) en duurt ongeacht de verwekker ongeveer zeven tot tien dagen. Acute bronchitis is een ontsteking van de lagere luchtweg. Een onderscheid tussen tracheïtis en bronchitis is op klinische gronden niet te maken. In ongeveer 20% van de gevallen is een bacteriële

8 Infectieziekten

verwekker aan te tonen. (met name Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae). Het natuurlijk beloop is tussen de één en drie weken. Bij pneumonie kan in ongeveer de helft van de patiënten een bacteriële verwekker worden aangetoond. Het natuurlijk beloop is niet goed bekend, omdat er slechts zelden afgewacht wordt. Diagnostiek De diagnostiek van otitis media berust op anamnese (oorpijn, koorts) en lichamelijk onderzoek (rood bomberend trommelvlies). De diagnostiek van rinosinusitis berust voornamelijk op de aanwezigheid van klachten van neus en bijholten. Aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld röntgenonderzoek, heeft geen toegevoegde waarde. Bij faryngitis en tonsillitis wijzen koorts, beslag op de tonsillen, gezwollen klieren in de hals, en de afwezigheid van hoest op een bacteriële infectie. Als deze vier symptomen aanwezigheid zijn, is de kans op een bacteriële infectie ongeveer 50-60%. Gebruik van een van de sneltests die de aanwezigheid van een hematolytische streptokok type A goed kan aantonen of uitsluiten (positief en negatief voorspellende waarde ongeveer 90%) kan een toegevoegde waarde hebben, maar daarbij moeten wel enkele kanttekeningen worden gemaakt. Ten eerste wordt ongeveer 25% van de bacteriële infecties veroorzaakt door andere dan type-A-streptokokken, die niet door de test kunnen worden gedetecteerd. Ten tweede is de winst van antimicrobiële behandeling bij bacteriële keelinfecties beperkt: een à twee dagen korter klachten. Bij lagere luchtweginfecties is met name van belang een onderscheid te maken tussen acute bronchitis en pneumonie. Dit is op grond van klachten en symptomen moeilijk. Het probleem is dat enkele symptomen, zoals eenzijdige afwijkingen bij auscultatie en percussie wel enige positief voorspellende waarde hebben, dat wil zeggen dat als deze afwijkingen aanwezig zijn de kans op pneumonie is verhoogd, maar afwezigheid van deze afwijkingen sluiten een pneumonie geenszins uit. Twee recente studies lieten zien dat het meten van CRP in capillair bloed wel toegevoegde waarde had. Met name lage waarden, dat wil zeggen < 20 mg/ml, sluiten een pneumonie vrijwel uit. Therapie De indicaties voor antimicrobiële therapie bij middenoorontsteking zijn met name gebaseerd op een recente zogeheten individuele meta-analyse, waarin de gegevens van alle beschikbare studies

277

werden samengevoegd en opnieuw werden geanalyseerd. Daarbij werd gezien dat kinderen jonger dan twee jaar met dubbelzijdige otitis en kinderen met een loopoor bij het eerste contact baat hadden bij antimicrobiële behandeling. Daarnaast dienen kinderen met een verhoogde kans op complicaties te worden behandeld, met name kinderen jonger dan zes maanden, kinderen met aangeboren of verworven anatomische afwijkingen en kinderen met een gestoorde afweer. Over de indicaties van antibiotica bij volwassenen is weinig bekend. Als algemene stelregel geldt dat een volwassene met middenoorontsteking behandeld moet worden met een antibioticum. Neusdruppels hebben bij kinderen met middenoorontsteking geen effect op de oorontsteking. Vaak wordt te weinig pijnstilling gegeven aan kinderen met oorpijn; paracetamol, 10 mg per kg lichaamsgewicht 4-6 dd or. of 3-4 dd rect. zorgt voor een redelijk tot goede pijnstilling. Als een kind regelmatig pijn aangeeft, ook overdag, is gewoon om de 4 tot 6 uur toedienen beter dan alleen toedienen als het kind pijn aangeeft! Bij rinosinusitis bij verder gezonde volwassenen zijn er geen aanwijzingen dat antibiotica een relevant effect hebben, ook niet als de klachten langer dan een week bestaan. Ook intranasale corticosteroïden lijken geen effect te hebben. Complicaties treden slechts zeer zelden op, derhalve is een afwachtend beleid en adequate pijnstilling aangewezen. Alleen bij patiënten met een gestoorde afweer, met ernstige ziekteverschijnselen en met recidiverende klachten hebben antibiotica wellicht effect. Als er een antibioticum wordt voorgeschreven, dan is doxycycline of amoxicilline een goede keuze. Bij acute keelontsteking hebben zoals gezegd antibiotica slechts een beperkt effect. Gezien de goede gevoeligheid van alle typen bètahemolytische streptokokken is een smalspectrumpenicilline, bijvoorbeeld feniticilline, eerste keuze. Bij gezonde volwassenen met acute bronchitis heeft antimicrobiële behandeling geen relevant effect. De indicaties, zoals verwoord in de gangbare richtlijnen (NHG en SWAB) zijn gebaseerd op het risico op complicaties bij bepaalde groepen patiënten en gestoeld op inschattingen van experts. Er bestaan geen goede studies bij risicopatiënten zoals jonge kinderen en ouderen. Over het algemeen wordt aangeraden om behandeling met een antibioticum te overwegen bij heel jonge kinderen en ouderen, met name als zij duidelijke symptomen hebben zoals benauwdheid en koorts en wanneer zij lijden aan chronische aandoeningen zoals COPD, hartfalen of diabetes mellitus. Doxycycline en amoxicilline zijn eerstekeuze preparaten. Doxycycline heeft als nadeel dat in Nederland ongeveer

278

Diagnose en therapie 2010

10% van de pneumokokken hiertegen resistent is. Amoxicilline kent nauwelijks resistentie bij pneumokokken, maar van de in Nederland bekende Haemophilus influenzae stammen is wel ongeveer 15% resistent tegen dit middel. Rekening houden met Mycoplasma als verwekker is niet nodig, zo is uit verschillende studies gebleken. Deze verwekker komt in kleine epidemieën voor en heeft gemiddeld genomen een mild verloop.

8.7

Neonatale infecties

Zie hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde.

8.8

Urineweginfecties

Zie ook hoofdstuk 13 Nefrologie en 20 Urologie. Als definitie van een urineweginfectie wordt meestal gehanteerd: de aanwezigheid van klachten en ten minste 103 bacteriën per ml vers geloosde urine. In de NHG-Standaard wordt als grens 105 aangehouden, maar wel wordt in de voetnoten aangegeven dat een lager aantal bacteriën waarschijnlijk ook klinisch relevant is. Asymptomatische bacteriurie komt voor bij 1% van de kinderen en mannen en 5% van volwassen vrouwen. Bij bejaarden komt asymptomatische bacteriurie veel vaker voor (tot 50%). Klachten bij een urineweginfectie zijn pijn en/of branderig gevoel bij plassen, frequente mictie, loze aandrang, bloed bij de urine, koorts, pijn in de onderbuik, pijn in de rug, pijn in de zij. Het overgrote deel van de bacteriële infecties wordt veroorzaakt door E. coli. Diagnostiek Pijnlijke frequente mictie duidt bij volwassen vrouwen in 50 tot 90% van de gevallen op een daadwerkelijke infectie. Met name vrouwen die al eerder aangetoonde infecties hebben gehad, blijken een nieuwe infectie goed te kunnen inschatten. Aanvullend onderzoek kan in die gevallen dus achterwege blijven. Voor aanvullend onderzoek is verse urine nodig, dat wil zeggen urine die korter dan een half uur voor onderzoek is geloosd. Eventueel kan eerder opgevangen urine in een schoon potje in de ijskast worden bewaard. Extra maatregelen als opvangen van midstream urine of het wassen en of spreiden van de labia hebben geen toegevoegde waarde. De patiënt moet niet korter dan twee uur voor het produceren van de urine hebben geplast. Een positieve nitriettest in combinatie met klachten betekent dat de kans dat er een echte infectie

aanwezig is ongeveer 80-90% bedraagt. Bij symptomatische vrouwen met een negatieve nitriettest heeft nog altijd ongeveer 40% een infectie. In dat geval dient een kweek te worden verricht. De in Nederland gebruikte dipslide tests zijn daarvoor voldoende betrouwbaar en goed toepasbaar. Zowel de positieve als negatieve uitkomsten geven ongeveer 90% zekerheid omtrent aan- of afwezigheid van een infectie. Kweek met resistentiebepaling dient altijd te worden verricht bij kinderen, zwangeren, mannen en bij volwassen vrouwen met een mogelijke pyelonefritis of persisterende klachten na behandeling. De leukotest (een teststrip zoals de nitriettest) heeft weinig toegevoegde waarde naast de nitriettest. Het sediment is bewerkelijk en de betrouwbaarheid is erg afhankelijk van uitvoering en beoordelaar. Screening op asymptomatische bacteriurie heeft geen zin, ook niet bij zwangeren. Therapie De keuze voor een antibioticum hangt af van bacteriële resistentie, ernst van de infectie en, in laatste instantie, kosten. Vanwege resistentie zijn trimetroprim (ongeveer 20%) en amoxicilline (meer dan 30%) geen middelen meer van eerste keuze. Bij de behandeling van ongecompliceerde infecties bij volwassen vrouwen is nitrofurantoïne (2 dd 100 mg, 5 dagen) eerste keuze. Ook bij meisjes ouder dan vier jaar, jongens ouder dan 12 en mannen die geen koorts hebben of andere klachten die wijzen op een prostatitis of pyelonefritis kan in eerste instantie nitrofurantoïne worden voorgeschreven, de NHG-Standaard adviseert bij deze groepen wel 7 in plaats van 5 dagen te behandelen. Ook bij patiënten met diabetes mellitus wordt geadviseerd zeven dagen te behandelen bij een ongecompliceerde infectie. Nitrofurantoïne mag niet meer worden gebruikt als de bevalling binnen een week wordt verwacht. Bij alle hier niet genoemde groepen, dus bij meisjes van vier jaar of jonger, jongens jonger dan 12, en patiënten met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis, prostatitis) dient amoxicilline met clavulaanzuur te worden voorgeschreven gedurende tien dagen. Fosfomycine lijkt een goed alternatief bij ongecompliceerde infecties bij vrouwen. Quinolonen dienen alleen te worden voorgeschreven bij een contra-indicatie voor een van de hiervoor genoemde middelen. Controle en verwijzen Bij urineweginfecties bij mannen, kinderen en zwangeren dient na de behandeling ter controle een dipslide te worden ver-

8 Infectieziekten

richt. Ook dient verwijzing voor nadere diagnostiek te worden overwogen bij deze patiënten. Volgens de NHG-Standaard kan bij mannen één ongecompliceerde infectie na succesvolle behandeling nog worden afgewacht. Kinderen jonger dan zes maanden dienen direct te worden doorgestuurd.

279

afhankelijk van de duur van de periode van injecterend drugsgebruik, op tot 70-80%. Ook onder nietinjecterende drugsgebruikers is de HCV-prevalentie hoog: 10-15%. Van de Nederlandse hemofiliepatiënten heeft meer dan de helft anti-HCVantistoffen. Van de 4.000 dialysepatiënten heeft ongeveer 3% antistoffen. Diagnostiek

8.9

Virale hepatitis

Zie ook hoofdstuk 12 Maag-, darm- en leverziekten. Er zijn meerdere hepatitisvirussen. Op diagnostisch en therapeutisch gebied zijn enorme ontwikkelingen gaande betreffende hepatitis B en hepatitis C. In Nederland zijn vooral infecties met het hepatitis-A-virus (HAV), het hepatitis-B-virus (HBV) en het hepatitis-C-virus (HCV) oorzaken van virushepatitis. Daarom bespreken we alleen HAV, HBV en HCV. Door immigratie, toename van het internationaal reizigersverkeer en gerichte voorlichtingscampagnes van de overheid, zal de huisarts in toenemende mate te maken krijgen met vragen over preventie en diagnostiek van virushepatitis. Goede samenwerking tussen huisartsen, maag-darm-leverartsen of internist-infectiologen en GGD’s is van belang om tot optimale voorlichting te komen aan en behandeling van deze patiënten. Wereldwijd zijn meer dan twee miljard mensen in contact geweest met het hepatitis-B-virus (HBV) en ongeveer 400 miljoen mensen zijn chronisch geïnfecteerd. Jaarlijks sterven meer dan 500.000 mensen aan HBV-geassocieerde leverziekte, voornamelijk door cirrose of een hepatocellulair carcinoom (HCC). In Nederland is een HBV-infectie relatief zeldzaam. Naar schatting is in Nederland ongeveer 0,2% van de bevolking chronische drager van het virus en heeft 2,1% een HBV-infectie doorgemaakt. In Nederland hebben naar schatting 75.000 mensen een chronische hepatitis B, waarvan ruim 30% een actieve chronische hepatitis is die voor behandeling in aanmerking komt. Er zijn bevolkingsgroepen waarin HBV/HCVinfectie frequenter voorkomt, bijvoorbeeld bij immigranten, mannen die seks hebben met mannen, ooit intraveneus druggebruik en bij mensen met wisselende seksuele partners. De prevalentie van HCV in de algemene bevolking is onbekend, maar wordt geschat op 0,3-0,4%. De prevalentie van HCV-antistoffen in Nederland bij personen van allochtone herkomst komt vermoedelijk overeen met de gevonden prevalentie in het land van herkomst (Marokko, Turkije, Afrika bezuiden de Sahara). De prevalentie van anti-HCVantistoffen bij injecterende drugsgebruikers loopt,

Bij verdenking op een acute (virus)hepatitis zal dit eerst bevestigd moeten worden door het bepalen van afwijkende transaminasen (ALT, zie tabel 8.2 en figuur 8.1). Meestal bestaat bij een acute hepatitis ook icterus. Zijn er (bij routinematig onderzoek gevonden) licht verhoogde transaminasewaarden (ALAT en ASAT anderhalf- tot vijfmaal de bovengrens van normaal; recent zijn de normaalwaarden naar beneden bijgesteld tot voor een man: < 30 IU/ ml en voor een vrouw < 19 IU/ml), dan worden deze na ongeveer vier weken opnieuw bepaald. Zijn de waarden nog steeds verhoogd, dan neemt de huisarts een anamnese af met specifieke aandacht voor gebruik van geneesmiddelen, alcohol en drugs, verricht lichamelijk onderzoek gericht op de meest voorkomende oorzaken van leverschade en verricht aanvullend onderzoek gericht op hepatitis B en C bij personen behorende tot een risicogroep. Risicogroepen voor een virushepatitis zijn: – patiënten met icterus bij wie geen verdenking bestaat op pathologie van de galblaas of galwegen of een maligniteit; – patiënten met algemene malaise bij wie tevens verdenking bestaat op virushepatitis omdat: c zij behoren tot een risicogroep (zie boven) voor deze aandoening; of c er een risicocontact is geweest voor virushepatitis; of c zij eerder hepatitis B of C doormaakten. Als bij vermoeden van acute virushepatitis de HAV-, HBV- en HCV-serologie negatief uitvalt, wordt het onderzoek alsnog uitgebreid naar andere vormen van acute hepatitis, zoals CMV-infectie of ziekte van Pfeiffer. Wel moet men zich realiseren dat vroeg in de ziekte de serologie nog negatief kan zijn (zie HCV hierna). Sinds kort komt ook hepatitis E endemisch in Nederland voor. Indien er serologisch geen aanwijzingen zijn voor een virale hepatitis en alcohol, geneesmiddelen of drugs niet de oorzaak lijken, dan vraagt de huisarts een echografie aan van de lever met de vraag of er steatosis hepatis bestaat.

280

Diagnose en therapie 2010

Tabel 8.2

Serologische diagnostiek bij verdenking op virushepatitis.

hepatitis A

ALAT, IgM-anti-HAV

hepatitis B

ALAT en HBsAg als HBsAg negatief is bij een patiënt die tot voor kort icterisch was: IgManti-HBc als HBsAg positief is bij een patiënt zonder klachten/symptomen: HBeAg en ALAT

hepatitis C

ALAT en anti-HCV*

* Bij acute hepatitis C kan de anti-HCV tot circa zes maanden na besmetting negatief zijn. Indien er een reële kans bestaat op acute hepatitis C (bekende HCVpositieve bron), dan moet overleg plaatsvinden met een maag-darm-leverarts of internist-infectioloog over bepaling van het HCV-RNA. HCV-RNA is in vrijwel 100% van de gevallen binnen enkele weken na besmetting positief. Een alternatief is om na één, drie en zes maanden het anti-HCV te herhalen, het nadeel is wel dat behandeling van acute HCV een veel betere prognose heeft dan behandeling van chronische HCV en dit op de laatste manier wordt gemist.

Vervolgbeleid Voor acute virushepatitis A en C, en voor acute en chronische virushepatitis B en C geldt aangifteplicht. Zie voor de specifieke meldingscriteria per infectieziekte: http://www.rivm.nl/cib/themas/wetgeving/. De NHG-richtlijn geeft de volgende adviezen: – Bij patiënten met acute hepatitis B, bij wie HBsAg is aangetoond, laat de huisarts na zes maanden opnieuw het HBsAg bepalen. De huisarts kan er ook voor kiezen deze patiënt door te verwijzen naar de specialist. Wanneer het HBsAg na zes maanden nog steeds aanwezig is, is er sprake van een chronische hepatitis B en bepaalt de huisarts HBeAg en ALAT. Is vervolgens het HBeAg negatief en het ALAT normaal, dan is het om chronische ontsteking definitief uit te sluiten noodzakelijk om jaarlijks gedurende drie jaar te controleren op de aanwezigheid van HBsAg en ontstekingsactiviteit in de lever (verhoging van ALAT). c Is het HBeAg positief en/of het ALAT verhoogd, dan is er een chronische actieve ontsteking van

de lever. Deze patiënten worden verwezen naar een maag-darm-leverarts, met specifieke belangstelling voor hepatitis of naar een internistinfectioloog. c Is bij een negatief HBeAg het ALAT gedurende drie jaar normaal dan is er zeer waarschijnlijk geen chronische leverontsteking en kan de patiënt uit controle worden ontslagen. c Is bij een negatief HBeAg het ALAT wel een keer verhoogd, dan volgt alsnog verwijzing, omdat de ontstekingsactiviteit in de tijd kan fluctueren. In tegenstelling tot de NHG-richtlijn (versie 2007) lijkt het verstandig om iedere patiënt met HCV en iedere HbSAg-postieve patiënt toch door te verwijzen. De NHG-richtlijn maakt nog onderscheid tussen HbeAg-negatieve en -positieve patiënten. Recente gegevens laten echter zien dat Hbe-Ag-negatieve chronische hepatitis B wat agressiever verloopt en bovendien het beloop (ontstaan van cirrose en/of hepatocellulair carcinoom = HCC) redelijk voorspeld kan worden door het bepalen van de virale lading bij deze patiënten. Ook zwangeren moeten worden doorverwezen, omdat ook bij hen de virale lading voorspelt of de moeder antivirale behandeling behoeft, naast vaccinatie van de baby en het toedienen van antistoffen tegen HBsAg aan de pasgeborene. Ter voorkoming van besmetting van anderen geeft de huisarts de volgende adviezen. Patiënten met hepatitis B Bespreek de besmettelijkheid van bloed en lichaamsvloeistoffen bij hepatitis B en hoe overdracht naar anderen te vermijden. Ontraad patiënten met hepatitis B onveilige seksuele contacten en motiveer ze om met hun contacten te bespreken dat deze zich laten vaccineren (zie NHG-Standaard Het SOA-consult). Geef adviezen ter voorkoming van contact met bloed van geïnfecteerden. Patiënten met hepatitis C Bespreek de besmettelijkheid van bloed bij hepatitis C, en hoe overdracht naar anderen te vermijden. De kans op overdracht van hepatitis C bij seksueel contact is klein, behalve bij homoseksuele mannen die met hiv zijn geïnfecteerd en seksuele risicocontacten hebben waarbij verwonding optreed. Geef adviezen ter voorkoming van contact met bloed van geïnfecteerden. Adviseer de patiënt er zorg voor te dragen dat anderen contact vermijden met voorwerpen waar mogelijk zijn bloed aan zit: tandenborstels, scheerapparaat, naalden, spuiten, gereedschap voor hand- en voetverzorging, verbandmateriaal, maandverband en medische gebruiksartikelen. Daarnaast moet de

8 Infectieziekten

281

– klachten/symptomen die zouden kunnen passen bij chronische virushepatitis (algehele malaise) bij patiënt uit risicogroep – verhoogde transaminasewaarden (1,5-5 maal de bovengrens van normaal) bij patiënt zonder klachten/symptomen

risicogroep of risicocontact voor hepatitis B of C

nee

ja

overmatig alcoholgebruik of geneesmiddelenverklaring

ja

ALAT + HBsAg en/of anti-HCV: positief?

nee

nee

ja

– echo lever: steatosis hepatis? – overige aanwijzingen steatosis hepatis: obesitas, hypertensie, diabetes mellitus, afwijkend lipidenspectrum

stoppen; controle ALAT/ASAT

nee

– behoefte aan meer duidelijkheid? – doorverwijzing

doorverwijzing specialist, tenzij HBeAg-negatief en ALAT 3 jaar normaal

ja

– steatosis hepatis – leefstijladvies – stel cardiovasculair risico-profiel vast en handel volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomangement

Figuur 8.1 Stroomdiagram aanvullende diagnostiek bij vermoeden van een (chronische) leveraandoening.

282

Diagnose en therapie 2010

patiënt opletten bij huidlaesies zoals wondjes, open eczeem en impetigo. Aan het gezamenlijk gebruik van tafelbestek, de badkamer, kleren en aan gewoon ‘aanraakcontact’ is geen risico verbonden. Bespreek de consequenties ten aanzien van een eventuele zwangerschap (verticale transmissie). Ten aanzien van werk, school en dagverblijf zijn bij normaal sociaal contact geen speciale maatregelen nodig. In specifieke situaties moet overleg plaatsvinden tussen de direct verantwoordelijken, zoals de bedrijfsarts of arbodienst en/of adviserend deskundigen. Dit geldt vooral indien de geïnfecteerde werkt in de gezondheidszorg en daar risicovolle handelingen verricht. Personen uit de directe omgeving van een patiënt met hepatitis C Geef adviezen gericht op het voorkomen van contact met bloed van de patiënt. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt de NHG-patiëntenbrieven Hepatitis A, Hepatitis B en Hepatitis C meegeven. Deze zijn gebaseerd op de NHGStandaard en bevatten informatie over virushepatitis en de behandeling ervan. Zie voor een overzicht van alle NHG-Patiëntenbrieven http://www.nhg. org > patiëntenvoorlichting. Therapie Hepatitis B De effectiviteit van antivirale therapie bij chronisch geïnfecteerden is uitsluitend aangetoond voor HbSAg-postieve en HBeAg-negatieve patiënten met een hoog gehalte HBV-DNA (> 2,0 × 104 IU/ml bij Hbe-Ag-positieve- en > 2,0 × 103 IU/ml bij HbeAg-negatieve patiënten) en verhoogde serumtransaminasewaarden. Een samenvatting van de indicaties voor de verschillende middelen bij de verschillende patiëntengroepen staat beschreven in hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie. Bij HBeAgpositieve patiënten is HBeAg-seroconversie en het ondetecteerbaar worden van het virus het na te streven effect. Het ultieme doel van de behandeling is HBsAgklaring of HBsAg-seroconversie, omdat dit leidt tot betere overlevingskansen en reductie van het optreden van HCC. Omdat dit doel echter zelden wordt bereikt, zijn er ook andere maten om de effectiviteit van behandeling aan af te meten: normalisering van de transaminasen, daling van HBV-DNA tot < 400 IU/ml en negatief worden van het HBeAg (indien aanwezig); HBeAg-seroconversie met ontwikkeling van anti-HBe en histologische afname van de ontsteking zonder verdere toename van de leverfibrose. Eerstekeuze behandeling is met peginterferon (bij patiënten met serotype A), omdat de kans op

blijvende remissie na staken van de behandeling groter is dan bij gebruik van de (oude) virusremmers als lamivudine. Circa 35% van de HBeAg-positieven en circa 25% van de HBeAg-negatieven heeft blijvende remissie na één jaar behandeling met peginterferon. Bijwerkingen van peginterferon zijn griepverschijnselen en stemmingsveranderingen, zoals prikkelbaarheid en depressie. Daarnaast komen trombocytopenie en neutropenie veel voor. Deze behandeling is echter zwaar en steeds vaker wordt de voorkeur gegeven aan virusremmers. Deze nucleoside- en nucleotideanalogen als lamivudine, telbivudine, tenofovir en entecavir werden vroeger vooral gegeven aan patiënten die niet responderen op een behandeling met peginterferon of de behandeling niet verdragen. Deze middelen moeten langdurig (levenslang?) worden gegeven om de respons te handhaven. Resistentie treedt op bij meer dan 70% van de patiënten na 5 jaar behandeling met lamivudine, maar de nieuwere behandelingsopties geven een veel lagere kans op antivirale resistentie. Na 7 jaar behandeling met entecavir heeft meer dan 90% van de patiënten een HBVDNA-concentratie < 400 kopieën/ml en slechts 0,8% ontwikkelt antivirale resistentie. Bij zwangeren met chronische actieve hepatitis B, blijkend uit een zeer hoog HBV-DNA (> 1,0 × 109 kopieën/ml), kan behandeling met lamivudine de kans op het falen van vaccinatie bij de pasgeborene verminderen. Dit is van belang omdat de bescherming van de pasgeborene door respectievelijk passieve immunisatie en vaccinatie niet 100% is. Behandeling wordt in dit geval gegeven vanaf week 32 tot aan de bevalling. Hepatitis C De belangrijkste indicatie voor behandeling is progressieve leverziekte, gekenmerkt door aanwezigheid van significante leverfibrose (ten minste porto-portale fibrose). Bij patiënten met virusgenotype 2 of 3 kan altijd behandeling overwogen worden als de patiënt dit wenst, omdat er een hoge kans is op respons en de behandeling korter (16 of 24 weken) is dan bij genotype 1 en 4. De behandelingsmogelijkheden bestaan uit een combinatie van peginterferon-alfa en ribavirine (zie hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie). Ook hier hangt het succes van de behandeling af van de leeftijd van de patiënt, de mate van leverschade, het genotype van het virus, de snelheid van response op 4 weken (RVR), de keuze/combinatie van de middelen, de bijwerkingen (therapietrouw) en eventuele co-infectie met hepatitis-B-virus of hiv. Combinatietherapie van peginterferon en ribavirine is succesvoller dan peginterferon als monotherapie; combinatietherapie is daarom nu de standaardbehandeling. Doel van de behandeling is genezing (kla-

8 Infectieziekten

ring van het virus, waardoor ook de kans op cirrose en levercelcarcinoom aanzienlijk afneemt. Bij patiënten met een chronische hepatitis-C-infectie veroorzaakt door virusgenotype 1 is na 48 weken combinatietherapie met peginterferon-alfa-2b en ribavirine het virus bij 42-46% blijvend verdwenen. Bij patiënten met virusgenotype 2 of 3 wordt klaring van het virus in bijna 80% van de gevallen al bereikt na 24 weken combinatietherapie. Ook bij kinderen zijn de behandelingsmogelijkheden in gunstige zin aan het veranderen. Behandeling tijdens zwangerschap is wegens teratogeniteit niet mogelijk. Behandeling van een acute hepatitis-C-infectie is in 90-100% van de gevallen effectief en daarom moeten deze patiënten onmiddellijk worden verwezen.

8.10

Sepsis en septische shock

Sepsis is een systemische ziekte veroorzaakt door micro-organismen (meestal bacteriën) of bacteriële toxines die in het bloed terechtgekomen zijn. Severe sepsis wordt gedefinieerd als sepsis met tekenen van orgaandisfunctie. Men spreekt van septische shock wanneer hypotensie persisteert ondanks adequate volumeresuscitatie. Met een incidentie van circa 3 per 1.000 personen per jaar en een mortaliteit van ongeveer 40 per 100.000 personen per jaar, is sepsis een ernstig ziektebeeld. De mortaliteit loopt snel op per (extra) uitgevallen orgaansysteem (longen, nieren, lever etc.). Sepsis komt voor op alle leeftijden. Sepsis ontstaat wanneer natuurlijke barrières in het lichaam door micro-organismen worden doorbroken. Voorbeelden zijn de huid, de mucosa van het gastro-intestinale systeem, de urinewegen of de luchtwegen. Indien deze barrières door medisch handelen al zijn beschadigd (urinekatheter, intraveneus infuus), is de kans op het ontstaan van sepsis uiteraard groter. Vervolgens vindt een cascade van inflammatoire processen plaats, waarbij ontstekingmediërende cellen en eiwitten in het bloed vrijkomen. Dit leidt ten slotte tot de klinische symptomen van sepsis. Een aangeboren of verworven immuundeficiëntie kan predisponeren tot het ontstaan van sepsis. Een bekend voorbeeld is sepsis op basis van gekapselde bacteriën, die snel en fulminant kan verlopen bij mensen zonder (functionele) milt. De klinische presentatie loopt uiteen van zeer mild met nauwelijks symptomen (vooral bij jonge kinderen), tot ernstig ziek met zelfs comateuze toestanden. De symptomen zijn zeer uiteenlopend en onder andere afhankelijk van de oorsprong van de

283

sepsis. Lokaliserende klachten kunnen een aanwijzing geven voor het focus van de sepsis. Vaak zijn deze echter afwezig. Meestal zijn er wel systemische symptomen. Ondanks een normale bloeddruk, kan er toch al ernstige hypoperfusie van vitale organen aanwezig zijn. Dit kan zich uiten in soms subtiele verschijnselen als verminderde diurese, verwardheid of een versnelde ademhaling. Diagnose Men stelt de diagnose sepsis indien er een infectieus focus is met daarnaast 2 of meer SIRS-criteria. Dit zijn de zogenoemde ‘Systemic Inflammatory Response Syndrome’-criteria, die uiting zijn van een gegeneraliseerde ontstekingsreactie. Deze komen dikwijls voor bij een infectie, maar kunnen ook andere oorzaken hebben. De SIRS-criteria zijn lichaamstemperatuur < 36 of > 38 ° Celsius, ademhalingsfrequentie > 20 per minuut, hartslag > 90 per minuut en leukocyten in het perifere bloed < 4.000/ml of > 12.000/ml. Er is geen unieke marker in het bloed om sepsis aan te tonen of uit te sluiten; wel vindt men frequent afwijkende laboratoriumwaarden die op een sepsis kunnen wijzen: leukocytose of leukopenie, stollingsstoornissen en trombopenie, hypoxemie en een verhoging van het CRP of lactaat. Afhankelijk van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, zal men diagnostiek verrichten gericht op de mogelijke oorzaak van de sepsis (X-thorax, urinesediment, beeldvorming van de buik etc.). Van groot belang zijn goede kweken, af te nemen alvorens antibiotische behandeling gestart wordt (zie hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie). Dit mag alleen achterwege worden gelaten als direct starten met antibiotica levensreddend geacht wordt en een kweekafname tijdverlies zou betekenen (zoals bij meningokokkensepsis). Bloedkweken bevestigen het klinische vermoeden, maar leveren meestal op zijn vroegst na 24 uur een verwekker op. Overigens blijven de bloedkweken in meer dan de helft van de gevallen negatief, vaak door voorafgaand antibioticagebruik. In de toekomst zal het wellicht mogelijk zijn met behulp van moleculair diagnostische technieken snel een verwekker aan te tonen. Tot die tijd zal men empirisch een antibiotische behandeling moeten starten. Therapie Gezien de ernst van het ziektebeeld, geldt voor alle behandelprincipes: hoe sneller, hoe beter. In het kader hiervan wordt ook wel gesproken van ‘het gouden uur’: als een patiënt in het eerste uur van presentatie adequaat is behandeld en daarmee (ten

284

Diagnose en therapie 2010

dele) gestabiliseerd, kan hiermee de mortaliteit aanzienlijk worden teruggedrongen. Bij hemodynamische instabiliteit of respiratoire insufficiëntie zal een patiënt op een IC-afdeling moeten worden behandeld. Hier is men beter in staat de vitale parameters frequent te controleren en direct naar bevinden te handelen. Antibiotische therapie is de hoeksteen van de behandeling. In het algemeen wordt empirisch gestart met intraveneuze breedspectrumantibiotica. Hierbij wordt uiteraard rekening gehouden met het meest waarschijnlijke focus van de sepsis. Zie hiervoor hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie. Indien de huisarts fulminante meningokokkensepsis of postsplenectomiesepsis vermoedt, wordt aanbevolen reeds thuis met parenterale therapie (bijv. cefuroxim 750 mg i.v. of i.m.) te beginnen en de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te laten transporteren. Men streeft vervolgens naar een agressief volumeherstel, zeker indien de patiënt in shock verkeert. Hierbij streeft men naar een gemiddelde bloeddruk hoger dan 65 mmHg en een diurese boven de 30 ml/uur. De voorkeur gaat uit naar intraveneuze toediening van vocht, liefst kristalloïden (NaCl 0,9%) of een colloïde oplossing. Indien met voldoende vocht toedienen de bloeddruk onvoldoende op peil kan worden gehouden, zal men inotropica toedienen. Verder is een goede saturatie van groot belang, waarbij in ieder geval wordt gestreefd naar een saturatie boven de 90%, gemeten aan de vinger. Niet zelden zal een septische patiënt ondanks 100% zuurstof via een mondmasker in ademhalingsproblemen komen. Dan besluit men tot intubatie en mechanische ventilatie. In zeldzame gevallen (bij patiënten met een moeilijk controleerbare septische shock of een bacteriële meningitis) zal men intraveneus corticosteroïden toedienen. Het rationale is een relatieve bijnierschorsinsufficiëntie gedurende de acute fase van de sepsis en het voorkomen van neurologische complicaties bij bacteriële meningitis. Voor andere ondersteunende maatregelen wordt verwezen naar hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde. Preventie Deze richt zich op specifieke verwekkers (o.a. vaccinatie tegen pneumokokken, groep C meningokokken en Haemophilus influenzae type b).

8.11

Toxic shock syndroom

Toxic shock syndroom (TSS) is een ernstig, maar relatief zeldzaam ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door toxines van Staphylococcus aureus (S-TSS) of groep-A-streptokokken (GAS-TSS). S-TSS wordt in de volksmond ook wel de ‘tamponziekte’ genoemd, hoewel circa de helft van de gevallen tegenwoordig niet meer gerelateerd is aan tampongebruik. S-TSS komt in ongeveer 90% van de gevallen voor bij jonge, menstruerende vrouwen. GASTSS komt echter op alle leeftijden en bij beide geslachten ongeveer evenveel voor. Beide ziektebeelden treffen meestal tevoren gezonde individuen. Toch zijn er los van het tampongebruik (speciale niet meer in Nederland verkrijgbare) enkele risicogroepen aan te wijzen. Vooral een voorafgaand huiddefect (trauma, operatie, brandwond) of een banale virusinfectie predisponeren tot het ontstaan van TSS. De mortaliteit is circa 5% bij S-TSS versus meer dan 30% bij GAS-TSS. Toxines spelen een belangrijke pathogenetische rol bij het ontstaan van TSS. Ze fungeren als superantigeen: onafhankelijk van antigeenpresenterende cellen activeren ze grote aantallen T-cellen en zetten deze aan tot cytokineproductie. Grote hoeveelheden cytokines zorgen vervolgens voor de klinische symptomen, via capillaire lekkage en directe weefselschade. Beide ziektebeelden presenteren zich acuut. Hoge koorts en hypotensie staan op de voorgrond. Bij GAS-TSS staat lokale, heftige pijn ter hoogte van huid of weke delen centraal. Meestal is deze pijn gelokaliseerd ter hoogte van een van de extremiteiten. Vaak zijn er ook andere lokale symptomen van ontsteking aanwezig, maar deze kunnen bij presentatie nog geheel afwezig zijn. Bij S-TSS is er in het acute stadium vaak een diffuus exantheem. Ook de handpalmen, voetzolen en mucosae van orofarynx en vagina kunnen aangedaan zijn. Daarnaast zijn er bij beide shocksyndromen vaak verschijnselen van aantasting van één of meerdere orgaansystemen: spierpijn, braken en diarree, conjunctivitis of faryngitis, hoofdpijn en verwardheid, of stoornissen in nier- en leverfuncties. Onbehandeld leidt TSS meestal tot multipel orgaanfalen en overlijden op korte termijn. Diagnose en differentiaaldiagnose (zie tabel 8.3) Men moet altijd denken aan een TSS, wanneer een tevoren gezonde persoon zich met hoge koorts en hypotensie presenteert (tabel 8.3). Differentiaaldiagnostisch kan men hierbij uiteraard ook denken aan ernstige sepsis (bijvoorbeeld door meningo-

8 Infectieziekten

285

kokken, waarbij eveneens huidafwijkingen kunnen ontstaan), necrotiserende fasciitis (vooral wanneer lokale pijn op de voorgrond staat zoals bij GAS-TSS), syndroom van Stevens-Johnson, M. Kawasaki (bij kinderen), een ernstige zonnesteek, leptospirose of een hemorragische koorts. Bij GAS-TSS is de bloedkweek in circa 60% positief, bij S-TSS slechts bij 5%. Lokale wondkweken of kweken van vaginaal vocht kunnen de verwekker aantonen.

Tabel 8.3

Case definitie toxic shock syndroom (volgens het Centre of Disease Control).

1 koorts: temperatuur > 38.9 ° C 2 hypotensie: systolische bloeddruk ≤90 mmHg voor volwassenen of onder 5e percentiel voor kinderen < 16 jaar óf orthostatische bloeddrukval ≥15 mmHg of orthostatische syncope / duizeligheid 3 diffuus maculair exantheem 4 desquamatie: begint doorgaans 1-2 weken na aanvang ziekte, met name aan handpalmen en voetzolen 5 multi-orgaan betrokkenheid: 3 of meer van volgende orgaansystemen: – gastro-intestinaal: braken of diarree bij presentatie – musculair: ernstige spierpijn of stijging CK > 2 × bovenste limietnormaalwaarde – slijmvliezen: vaginale, orofaryngeale en conjunctivale hyperemie – renaal: ureum of creatinine > 2 bovenste limiet normaalwaarde of leukocyturie – hepatisch: bilirubine of transaminasen > 2 bovenste limietnormaalwaarde – hematologisch: trombopenie < 100.000/microl – neurologisch: desoriëntatie of verandering in bewustzijn zonder focale uitval in afwezigheid van koorts en hypotensie

Therapie Deze steunt op vier pijlers: chirurgische behandeling, antibiotica, agressieve ondersteunende therapie en intraveneuze immunoglobulines. Bij verdenking op GAS-TSS zal direct een chirurgische exploratie van de wond moeten plaatsvin-

den, omdat anders necrotiserende fasciitis ontstaat en de patiënt snel overlijdt. Bij S-TSS zo snel mogelijk tampon verwijderen. Empirisch start men met clindamycine en gentamicine IV. Clindamycine onderdrukt de bacteriële toxineproductie. Bij GAS-TSS vervangt men het aminoglycoside door penicilline en bij S-TSS door flucloxacilline, zodra het antibiogram bekend is. Therapieduur in overleg, minimaal 14 dagen. Meestal worden patiënten op de intensive care behandeld. Vochttoediening is essentieel, vaak vele liters per dag. Bij ernstige gevallen wordt intraveneus immunoglobulinetherapie aanbevolen. Hiermee worden de toxines onschadelijk gemaakt. Bij invasieve GAS-infecties dienen de familieleden profylactisch antibiotica te ontvangen (zie www.RIVM.nl).

8.12

Ziekenhuisinfecties

Een ziekenhuisinfectie is een infectie die wordt opgelopen tijdens het verblijf in een ziekenhuis, als de patiënt niet naar het ziekenhuis was gekomen, had hij de infectie niet gekregen. Voor een deel van de infecties geldt dat deze te voorkomen zijn door het toepassen van hygiënische maatregelen, echter niet alle infecties zijn te voorkomen. Indien, door onhygiënisch handelen, een operatiepatiënt een postoperatieve wondinfectie ontwikkelt, dan is deze infectie te beschouwen als een ziekenhuisinfectie die voorkomen had kunnen worden. Als een patiënt, die al wekenlang op de intensive care verblijft, een urosepsis ontwikkeld met een verwekker die al eerder werd gevonden in zijn katheterurine, dan voldoet deze infectie ook aan de criteria van een ziekenhuisinfectie. Het is echter bekend dat een urinekatheter binnen enkele dagen na inbrengen gekoloniseerd raakt met fecale en omgevingsflora; deze urosepsis was niet te voorkomen door het toepassen van goede hygiënische maatregelen. De verwekkers die een rol spelen bij ziekenhuisinfecties kunnen dezelfde zijn als die ook in de thuissituatie kunnen worden aangetroffen. Daarnaast kunnen ook verwekkers aangetroffen worden die resistent zijn voor verschillende antibiotica die in het ziekenhuis vaak worden voorgeschreven. Voorbeelden van resistente ziekenhuisbacteriën zijn meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycine resistente Enterococcus faecium (VRE) en Extended Spectrum Beta-lactamase (ESBL) producerende gramnegatieve bacteriën. Bovendien kunnen ziekenhuisinfecties veroor-

286

Diagnose en therapie 2010

zaakt worden door andere soorten verwekkers, die uitgeselecteerd worden in de ziekenhuisomgeving. Voorbeelden van typisch uitgeselecteerde ziekenhuisbacteriën zijn Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii en Stenotrophomonas maltophilia. Sommige verwekkers beschikken over eigenschappen die ze bijzonder geschikt maakt om zich te kunnen verspreiden in een ziekenhuisomgeving. Een goed voorbeeld hiervan is Clostridium difficile. Deze bacterie vormt sporen die resistent zijn tegen uitdroging en die niet worden gedood door de handenalcohol die normaalgesproken toegepast wordt bij patiëntencontact. Juist bij patiënten van wie de normale darmflora door antibioticagebruik onderdrukt wordt, kan Clostridium gemakkelijk uitgroeien en diarree veroorzaken. In het algemeen geldt voor de meeste hiervoor genoemde verwekkers dat het aantonen van die verwekker niet per definitie betekent dat er sprake is van een infectie. Dragerschap of kolonisatie kan voorkomen zonder dat er sprake is van ziekte, wel zal dragerschap in de meeste gevallen aan een infectie voorafgaan. Het bevorderen van goede huishygiëne binnen het ziekenhuis is een van de kernactiviteiten van de afdeling Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie. Een dergelijke afdeling is binnen ieder ziekenhuis te vinden. Uitgebreide voorlichting en scholing van medewerkers over transmissieroutes wordt op structurele wijze verzorgd, zodat op de werkvloer de kennis beschikbaar is om kruisbesmettingen tussen patiënten te voorkomen. Voor de zorg aan individuele patiënten met potentieel besmettelijke aandoeningen worden isolatieadviezen op maat gegeven. Ook worden isolatiemaatregelen geadviseerd wanneer duidelijk wordt dat een patiënt gekoloniseerd is met een bijzonder resistente verwekker, waarvan het voorkómen van verspreiding naar anderen in het ziekenhuis van belang is.

8.13

Infecties met meticilline resistente S. aureus (MRSA)

Meticilline resistente S. aureus is een Staphylococcus aureus die ongevoelig is voor de eerste keus antibiotica. Meestal is er alleen sprake van dragerschap met MRSA, maar ook infectie kan voorkomen. Alle soorten infecties die geassocieerd zijn met S. aureus kunnen ook door MRSA veroorzaakt worden. Panton-Valentine Leukocidine (PVL) is een S. aureus-specifiek exotoxine dat zowel door meticilline gevoelige als resistente S. aureus-stammen wordt geproduceerd als de betreffende twee genen

(lukF-PV en lukS-PV) aanwezig zijn. De aanwezigheid van PVL-genen in S. aureus-stammen is geassocieerd met ernstige huidinfecties en necrotiserende pneumonie. Diagnose De aanwezigheid van MRSA kan worden aangetoond door het kweken van uitstrijkjes van de keel, neus en het perineum. De neus is de voorkeursplaats voor het dragerschap, maar daarnaast kan ook een wond, een insteekplaats van een infuus of ander lichaamsvreemd materiaal zoals een beademingstube MRSA bevatten. Kweekstokken of bijvoorbeeld pus wordt op het medisch-microbiologisch laboratorium in een selectief vloeibaar medium geënt, dit om de hoogste opbrengst te behalen. De kweek kan in de regel 3 tot 5 dagen duren. Sinds enkele jaren is ook een moleculair biologische sneltest beschikbaar. Deze test is uitstekend geschikt om in korte tijd (circa twee uur) en op betrouwbare wijze MRSA-dragerschap uit te sluiten; in dat geval kan de isolatie worden opgeheven. In sommige gevallen zal deze test MRSA-dragerschap niet kunnen uitsluiten; dan zullen de kweekresultaten afgewacht moeten worden. Het advies is om de test vooral aan te vragen bij klinische patiënten, gezien de kostenbesparing voor de kliniek door het snel opheffen van de isolatie. Preventie In Nederland is de prevalentie van MRSA dankzij het ‘search and destroy’ beleid nog steeds erg laag: < 1%. Dit beleid wordt uitgevaardigd door de Werkgroep Infectie Preventie en houdt in dat patiënten die een verhoogde kans hebben op MRSA-dragerschap bij opname in het ziekenhuis in isolatie worden verpleegd totdat dragerschap is uitgesloten. Ook bij polikliniekbezoek worden hygiënische maatregelen geadviseerd. Risico op MRSA-dragerschap bestaat indien een patiënt in de afgelopen 6 maanden opgenomen is geweest of behandeld is in een buitenlandse zorginstelling of indien het een uit het buitenland geadopteerd kind betreft met een medische voorgeschiedenis. Sinds enige tijd is bekend dat personen die beroepsmatig contact hebben met levende varkens of vleeskalveren of personen die wonen op een varkens- of vleeskalverenhouderij ook een verhoogde kans hebben op MRSA-dragerschap; daarom is ook deze groep toegevoegd aan de categorie personen met verhoogde kans op dragerschap.

8 Infectieziekten

287

Specialistische therapie

Specialistische therapie

In Nederland wordt voor de behandeling van MRSA-dragerschap de SWAB-richtlijn (www.swab. nl) (Stichting werkgroep antibioticagebruik) gehanteerd. Hierbij kan behandeling worden gestart zodra de risicofactoren voor langdurig dragerschap verdwenen zijn (wonden hersteld, infuus is eruit, huidafwijkingen, bijv. eczeem, zijn tot rust gekomen). In eerste instantie wordt 5 dagen behandeld met mupirocine neuszalf en gedurende 5 dagen worden huid en haren gedoucht met chloorhexidineshampoo. Ook onderkleding en beddengoed wordt dagelijks verschoond. Als deze behandeling niet effectief blijkt te zijn, wordt de kuur herhaald met toevoeging van twee orale antibiotica op geleide van het antibiogram, volgens het voorkeursschema van de SWAB.

Indien er sprake is van een infectie die behandeling noodzakelijk maakt, is op geleide van het antibiogram, in overleg met de arts-microbioloog of internist-infectioloog behandeling vaak mogelijk.

8.15

Infecties met multiresistente gramnegatieve staven (MR-GNS)

In een ziekenhuisomgeving komt kolonisatie of infectie met gramnegatieve bacteriën geregeld voor. Als er sprake is van resistentie voor meerdere eerstekeuze antibiotica uit verschillende klassen, worden hygiënische maatregelen geadviseerd om verspreiding binnen het ziekenhuis te voorkomen. Diagnose

8.14

Infecties met vancomycine resistente enterokokken (VRE)

Enterokokken zijn in principe weinig virulente bacteriën, maar bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen enterokokken wel degelijk een klinische rol van betekenis spelen. Amoxicilline is het antibioticum van eerste keuze, maar aangezien resistentie voor dit middel in toenemende mate voorkomt, is vancomycine het ‘laatste’ redmiddel. Resistentie voor dit middel komt echter inmiddels ook voor. Om verspreiding binnen het ziekenhuis te voorkomen worden hygiënische maatregelen geadviseerd. Diagnose Dragerschap met VRE kan worden aangetoond door een rectum- of feceskweek in te sturen, die specifiek gekweekt wordt in een bouillon. Indien er sprake is van een infectie met VRE, wordt deze in het klinisch materiaal aangetoond. Preventie In het ziekenhuis worden patiënten die gekoloniseerd zijn met VRE met isolatiemaatregelen verpleegd om verspreiding te voorkomen. Het dragerschap kan lang duren, zolang de patiënt geregeld in het ziekenhuis komt of lang opgenomen blijft, is de kans klein dat de VRE uit de darm verdwijnt. Dragerschap van maanden tot jaren is in de literatuur beschreven.

Voor het aantonen van deze verwekkers volstaat de reguliere bacteriologische diagnostiek. Voor het opsporen van dragerschap met MR-GNS kan het afnemen van een rectumwat geadviseerd worden. Preventie Afhankelijk van de verwekker en het type resistentie kunnen hygiënische maatregelen geadviseerd worden, zoals het dragen van schort en handschoenen bij direct contact met de patiënt. Specialistische therapie Op geleide van het antibiogram kan passende antibiotische therapie geadviseerd worden bij een infectie. Een effectieve dragerschapbehandeling is nooit beschreven.

8.16

Infecties met clostridium difficile

Clostridium difficile is een sporenvormende anaerobe grampositieve staafvormige bacterie die normaal voorkomt in de darm. Indien het toxine-positief isolaat betreft, kan door toxineproductie diarree ontstaan. Het gebruik van bepaalde antibiotica, zoals ciproxin of cefalosporine, is geassocieerd met het ontstaan van Clostridium-diarree, doordat de darmflora grotendeels onderdrukt wordt. Diagnose Het aantonen van toxine is mogelijk in de feces, ook een bacteriologische kweek is mogelijk.

288

Diagnose en therapie 2010

Preventie

Specialistische therapie

Goede handenhygiëne is van essentieel belang. Hierbij moet vermeld worden dat de handen met water en zeep gewassen moeten worden, omdat de sporen niet door handenalcohol gedood worden. Het schoonmaken van de patiëntenkamer dient met chloor te gebeuren.

Therapie met metronidazol is de eerste keuze, in hardnekkige gevallen kan vancomycine uitkomst bieden. Over het algemeen zijn deze pathogenen (behoudens C. difficile) onschuldig in de thuissituatie.

Literatuur Afdhal NH, Lok ASF, Di Bisceglie AM. Management of Incidental Hepatitis C Virus Infection (clinical decisions). N Engl J Med 2009 April 30;360:1902. Bree GJ de, Berge RJM ten, Leeuwen EMM van. Immunologische afweer tegen virale infecties: virusspecifieke T-cellen in beeld (Stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2440-4 Dellinger RP, et al. for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Jan;36(1):296-327. Deuren M van. Immunologie in de medische praktijk. XXVII. Mannosebindend lectine, een belangrijke schakel in de aspecifieke of aangeboren afweer (stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1214-9. Dienstag JL. Hepatitis B Virus Infection (review). N Engl J Med 2008 Oct 2;359:1486. Geldrop WJ van, Numans ME, HF Berg, Putten AM van, Scheele ME, Bouma M. Richtlijn virale hepatitis. Huisarts Wet 2007:50(12):666-81.

Hammer Scott M. Management of newly diagnosed HIV infection. N Engl J Med 2005;353:1702-10. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ 2007 Oct 27;335(7625):879-83. Seelen MA, Daha MR, Roos A, Trouw LA. De rol van het complementsysteem in de afweer tegen infecties en nieuwe bepalingsmogelijkheden van de activatieroutes (stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2318-23. Vonk AG, Vandenbroucke-Grauls CMJE. Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de gemeenschap (stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:401-7. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Virushepatitis en andere leveraandoeningen, 2004.

9

Keel-, neus- en oorheelkunde

Dr. J.A. de Ru en drs. A.L. Verdaasdonk

ZIEKTEBEELDEN 9.1

Aangezichtsverlamming (perifeer)

Symptomencomplex dat ontstaat door een laesie van de branchiomotorische vezels van de n. facialis in hun verloop van de hersenstam naar de gelaatsspieren, met als meest kenmerkend verschijnsel een, meestal unilaterale, verlamming van de desbetreffende spieren. In 50% is er sprake van een idiopathische facialisparese (de verlamming van Bell), die waarschijnlijk van virale oorsprong is. De uitval van de zenuw is waarschijnlijk het gevolg van zwelling ervan in de nauwe canalis facialis, waardoor de n. facialis niet meer doorbloed wordt. Oorzaak: – verlamming van Bell (acute idiopathische) (50%); – lyme-borreliose; – herpeszosterinfectie (10%); – trauma (schedelfractuur, ooroperatie, parotisstreek) (10%); – acute otitis media (zeldzaam; zie paragraaf 9.24); – chronische otitis media (cholesteatoom, zeldzaam; zie ook paragraaf 9.4); – tumor (intra-extratemporaal). De verlamming kan variëren van een lichte parese tot totale paralyse van de gelaatsmusculatuur en kan gepaard gaan met verminderde traan- en speekselsecretie en smaakstoornis van het voorste deel van de tong van de aangedane zijde. Het meest kenmerkende verschijnsel van een perifere facialisparalyse is de halfzijdige verlamming van de motoriek van het gelaat. Er is verlies van de functie van zowel de bovenste als van de onderste spiergroepen: fronsen (m. frontalis), oog sluiten (m. orbicularis oculi) en mondhoek optrekken. Aan de aangedane zijde blijft na het sluiten van het oog een deel van de sclera zichtbaar (het fenomeen van

Bell). Dit in tegenstelling tot een eenzijdige centrale facialisparalyse, waarbij het onmogelijk is de mondhoek op te trekken, terwijl de functie van de bovenste spiergroepen (sluiten oogleden, fronsen) intact blijft door de dubbelzijdige corticobulbaire innervatie. Uitval van de chorda tympani leidt tot verminderde smaak van het voorste tweederde deel van de tong en er ontstaat overgevoeligheid voor hoge tonen (hyperacusis), omdat de stapedius reflex, waarmee harde geluiden worden gedempt, niet meer functioneert. Door uitval van de n. petrosus major is ook de traansecretie verminderd. Het oog droogt hierdoor gemakkelijk uit, met als gevolg keratitis, ook door de incomplete ooglidsluiting. Diagnose – Onderscheiden centraal of perifeer. – Vaststellen van parese of paralyse. – Inspectie oorschelp en ingang gehoorgang (herpeszosterblaasjes). – Inspectie trommelvlies (cholesteatoom). – Nagaan gehoorvermogen. – Serologisch onderzoek naar o.a. lyme-borreliose. – Eventueel kan de ernst van uitval worden geclassificeerd volgens House en Brackmann (HB), waarbij vanaf graad 4 het oog niet meer gesloten kan worden,. (Specialistische) therapie – Bellparese heeft een grote kans op volledig spontaan herstel; ondersteunende therapie (corticosteroïden) wordt bij ernstige uitval(vanaf HB graad 4) wel aangeraden. Adviesdosering is 2 × 25 mg prednisolon per dag ged. 10 dagen (CBO-richtlijn).

290

Diagnose en therapie 2010

– Herpes zoster oticus: zo spoedig mogelijk, bij voorkeur parenteraal, beginnen met antivirale therapie valaciclovir (Zelitrex®). Acute otitis media kan het beginsymptoom zijn (vooral bij kinderen), dan veelal onschuldig. Middenoordrainage (trommelvliesbuisje) wordt aangeraden en bij geen verbetering is een sanerende ooroperatie aangewezen. Bij chronische otitis media met (zeldzaam) cholesteatoom (of verdenking op) altijd operatie. CT-scan laten maken. – Bij trauma, indien de verlamming direct in aansluiting is ontstaan: operatieve exploratie; na vrij interval van enkele dagen kan worden afgewacht. Het is dan ook wel aangeraden om met corticosteroïden te behandelen. – Bij tumor: operatie. – Bij kinderen is de ziekte van Lyme mogelijk de meest voorkomende oorzaak en dit dient dus te worden uitgesloten. Wanneer het oog niet kan worden gesloten, dan waken voor uitdroging cornea en infecties als conjunctivitis en keratitis. Overdag het oog enkele keren indruppelen met 0,3% hypromellose oogdruppels FNA, ’s nachts indifferente oogzalf of -gel of horlogeglasverband.

9.2

Angina (tonsillaris)

Hoewel in de praktijk de benamingen angina en tonsillitis door elkaar worden gebruikt, valt onder angina (zie ook tonsillitis) eigenlijk te verstaan een ontsteking waarin het lymfoïde weefsel van de ring van Waldeyer is betrokken (ook wordt de term vaak gebruikt om simpelweg keelpijn aan te geven), terwijl met tonsillitis een ontsteking wordt aangeduid van voornamelijk de tonsillae palatinae. Bij kinderen wordt meestal van angina gesproken. Diagnose Inspectie mond- en keelholte. Therapie Zie tonsillitis.

9.3

Aphthosis

Zeer pijnlijk, recidiverend, scherp begrensd, klein ulcus in het slijmvlies van lip, wang, tong en/of zachte palatum. Vaak solitair, maar ook multipel voorkomend (stomatitis aphthosa). De oorzaak is onbekend, mogelijk een auto-immuunziekte. De

afwijking komt nogal eens voor in combinatie met koortsende ziekten, mononucleosis of ziekte van Behçet (zie ook hoofdstuk 2 Dermatologie). Diagnose Inspectie mondslijmvlies. Therapie – Genezing vaak spontaan binnen 14 dagen. – Lokaal corticosteroïden (wisselend, doorgaans weinig succes, in principe niet rationeel): zuigtabletten met hydrocortison (Na-succinaat) 2 mg (Buccalsone®), max. 4 dd ged. max. 3-4 dgn. of lokale applicatie met triamcinolon (acetonide) (Kenacort A®), mondpasta in Orabase®-zalf, 1 mg/ g, 10 g. – Lokale anesthetica: lidocaïne HCl, orale gel 2% FNA. Antiseptica (bewijs van werkzaamheid ontbreekt): oxychinoline zuigtabletten (Superol®) 2 mg, max. 6 tab/dag; chloorhexidine mondspoeling 0,2% FNA, 2 dd mondspoelen met 10 ml ged. 1-2 min., daarna uitspugen; gargarisma oxychinoline 0,1%; hexetidine (Hextril®) 1 mg/ml, 2 dd 15 ml. – Tetracycline mondspoeling FNA 5%, kan genezingsduur verkorten en de pijn verminderen.

9.4

Cholesteatoom

Witte, amorfe massa van afgestoten plaveiselepitheelcellen en cholesterinekristallen, omgeven door lagen van recent gevormd plaveiselepitheel (matrix) in het middenoor (zie chronische otitis media, paragraaf 9.25). Het wordt veroorzaakt door ophoping van het epitheel in de middenoorholte. Een cholesteatoom gaat meestal door het membraan van Shrapnell van het trommelvlies naar binnen. In deze kuilvormige intrekking van het trommelvlies stapelt zich laagsgewijs afgestorven epitheel op. Van daaruit breidt het zich expansief uit. Door druk en proteolytische enzymen treedt botaantasting op (o.a. laterale wand van de koepelholte, gehoorbeentjes, facialiskanaal, labyrintwand). Hierdoor is het bij volwassenen de belangrijkste bijdragende factor aan intracraniële complicaties van otitiden. Het ontstaat meestal als gevolg van een chronische middenoorontsteking, een enkele maal ook congenitaal.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

Diagnose

291

9.7

Corpus alienum in de neus

Bij otoscopie: witte velletjes en foetide secretie bij een trommelvliesperforatie, zeer dikwijls in het membraan van Shrapnell. Vaak bestaat een chronisch loopoor. Bij stemvorkproeven aanwijzingen voor een geleidingsslechthorendheid.

Vaak bij kinderen van jonge leeftijd (2-3 jaar). Voorwerpen zijn vaak rond (kraal, boon, knikker), meestal geen klachten. Bij langdurig verblijf in de neus kan kalkafzetting rond het voorwerp optreden (rinoliet).

Specialistische therapie

Diagnose

Chirurgisch verwijderen, waarbij soms het gehele middenoor wordt opgeofferd (radicalisatie). Indien het middenoor behouden kan worden, is een herhalingsoperatie (‘second look’) aangewezen.

Eenzijdig foetide secretie bij kleine kinderen is zeer suspect voor een vreemd voorwerp. De diagnose wordt gesteld met behulp van rinoscopie. Specialistische therapie

9.5

Corpus alienum in de farynx

Vaak dunne, scherpe voorwerpen (graat of speld) die in de tonsil(nis), tongbasis of recessus (klinisch sinus) piriformis blijven steken. Diagnose De diagnose wordt gesteld door directe inspectie en/of met behulp van een keelspiegel of endoscopisch.

– Bij goed gefixeerde patiënt voorwerp verwijderen na slijmvliesafslanking (met watje, gedrenkt in decongestivum en lokaal anestheticum). – Het beste instrument bestaat uit een staafje met gebogen einde (haakje), dat boven het voorwerp langs wordt geschoven, waarna via een hevelbeweging een vlotte dislocatie valt te bereiken. – Bij kinderen kan men het ook door de moeder laten uitblazen via een mond-op-mondbeademingstechniek waarbij het andere neusgat wordt dichtgehouden.

Specialistische therapie 9.8

Corpus alienum in de slokdarm

Verwijderen via directe of indirecte laryngoscopie.

9.6

Corpus alienum in de gehoorgang

Vaak bij kinderen of demente bejaarden aan te treffen. Geeft gewoonlijk geen last (behalve levend insect); wordt meestal bij toeval ontdekt. Indien van plantaardige aard, boon of erwt, kan bij contact met water inklemming of totale afsluiting optreden, met als klacht pijn en gehoorverlies. Diagnose De diagnose wordt gesteld met behulp van otoscopie.

Een vreemd voorwerp blijft gewoonlijk steken bij de fysiologische vernauwingen (ter hoogte van de slokdarmmond, carina-splitsing, aortaknop of cardia). Een predisponerende factor is een bovengebitprothese: de patiënt voelt het voorwerp pas als het te laat is. Met de mogelijkheid van een pre-existente stenose (refluxstenose, loogstrictuur, carcinomateuze ontaarding van de slokdarmwand) dient rekening te worden gehouden. Grote voorwerpen, hoog in de slokdarm gelokaliseerd, kunnen behalve pijn ook stridor veroorzaken door pressie op de pars membranacea van de trachea. Scherpe voorwerpen kunnen door uitstraling van pijn problemen geven bij de lokalisatie ervan.

(Specialistische) therapie Diagnose – Met spuiten (cave plantaardig corpus alienum) of met cerumenhaakje verwijderen (zie oor uitspuiten). – Rond, hard voorwerp nooit met pincet aanpakken wegens kans op dieper schieten. – Bij levend insect eerst olie in het oor.

Röntgenfoto’s, niet alleen voor het constateren van contrastrijk corpus alienum, maar ook om eventuele perforatie uit te sluiten.

292

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie

Diagnose

Oesofagoscopie met rigide of flexibele scoop.

– Farynxslijmvlies toont een geïrriteerd aspect. – Bij bepaalde chronische vorm, pharyngitis sicca – veelal als onderdeel van een atrofische rinofaryngitis (zie ozaena) – is het slijmvlies glad en atrofisch en bedekt met ingedroogd slijm.

9.9

Epiglottitis

Bacteriële infectie met Haemophilus influenzae van epiglottis met progressieve supraglottische zwelling. Meestal voorkomend bij kinderen van 1-5 jaar of bij niet-gevaccineerden. De in- en expiratoire belemmerde ademhaling staat op de voorgrond. Gaat gepaard met slikklachten. Lijkt klinisch op laryngitis subglottica. Differentiatie: karakteristieke blafhoest ontbreekt, kinderen zijn ernstig ziek, hebben vaak hoge koorts en het treedt niet specifiek op in de avond. De slikklachten leiden tot speekselstasis en kwijlen. De kinderen zitten vaak recht overeind in bed met de kin hoog naar voren gestoken. Door het vaccinatieschema een thans nog maar zeldzaam voorkomende infectie. Diagnose Bij neerdrukking van de tongbasis komt de kersrode gezwollen epiglottis in zicht – bij kinderen voorzichtig handelen in verband met gevaar op laryngospasme met verstikking!

Therapie – Causale oorzaak uitschakelen. – Zo min mogelijk kuchen en hoesten in verband met risico op circulus vitiosus.

9.11

Gingivitis

Ook bij gezonde mensen voorkomende lichte ontsteking van gingiva, vaak interdentaal beginnend (chronische gingivitis simplex). Hangt vaak samen met tandsteenplaque, agranulocytose, diabetes en vitamine-C-deficiëntie. Ernstige vorm is gingivitis ulcerosa (Plaut-Vincent), vaak een vroeg symptoom bij hiv-infecties. Denk bij tandvleesbloedingen ook aan hematologische aandoeningen. Diagnose Inspectie mondholte.

Specialistische therapie Therapie – Klinische behandeling is aangewezen. – Antibiotica i.v. – Bij dreigende asfyxie (grauwe kleur en polsfrequentie hoger dan 140/minuut): intubatie of tracheotomie, soms te voorkomen door de zwelling met behulp van snelwerkende corticosteroïden te bestrijden. – Corticosteroïden parenteraal, bijv. dexamethason (Oradexon®), 5 mg = 1 ml, i.v., of hydrocortison (Solu-Cortef®), 50 mg i.v., soms als spray toedienen.

9.10

Faryngitis

Aandoening van het farynxslijmvlies die aanleiding geeft tot kriebel en branderig gevoel in de keel, neiging tot keelschrapen, hoestprikkel en lastig slikken. Een acute faryngitis wordt meestal veroorzaakt door een virale infectie van de bovenste luchtwegen (secundair bacteriële superinfectie). Een chronische faryngitis hangt vaak samen met mondademhaling, veel roken, alcoholmisbruik, milieuomstandigheden (stof, irriterende dampen, te droge lucht) en verkeerd stemgebruik.

– Goede mondhygiëne en gebitsreiniging. – Bij ulcererende gingivitis: mondspoeling met 1,5% H2O2-oplossing of 0,2% chloorhexidineoplossing FNA in water, 3 dd. – Slechts in ernstige gevallen antibiotica (breedspectrum).

9.12

Glossitis

Verzamelnaam voor vele tongafwijkingen en klachten, zoals glossodynie, pruritus oris en ‘burning mouth syndrome’ (branderig gevoel). Gewoonlijk nemen de klachten toe bij gebruik van zoute, zure of hete spijzen. Er zijn allerlei aandoeningen die gepaard gaan met glossitis, zoals ijzergebrekanemie, pernicieuze anemie (hunter-glossitis), nicotinezuurdeficiëntie (gladde tong), tertiaire syfilis, syndroom van Sjögren, geneesmiddelallergie, antibiotica bij cachexie (vaak schimmelinfectie). Bij schimmelinfecties is er sprake van een afveegbaar beslag. Schimmelinfecties kunnen ook gezien wor-

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

den als bijwerking van corticosteroïdinhalatietherapie bij astma/COPD. (Een gezond persoon heeft in het algemeen geen schimmelinfectie!) Diagnose Inspectie van de tong (beslag? of glad en rood?) en bloedonderzoek. Afwijkingen in het midden van de tong over het algemeen benigne, bij afwijkingen aan de laterale tongrand cave maligniteit. Therapie – Afhankelijk van de oorzaak. – Bij schimmelinfecten: nystatine-spoelingen. – Symptomatisch (bij pijn): 2% lidocaïne viskeus of orale gel 2% FNA; mondspoeling.

9.13

Glottisoedeem

Gezwollen slijmvlies van larynxingang (stembanden, valse stembanden, arytenoïden en epiglottis), met als symptomen stridor, pijn, heesheid en slikklachten. Wordt veroorzaakt door infectie (zie epiglottitis, paragraaf 9.9), verbranding (loog, zuur, hete vloeistof, radiotherapie) of allergie (o.a. erfelijk angio-oedeem).

293

Diagnose Hooronderzoek: – stemvorktest volgens Weber: lateralisatie naar niet-aangedane zijde; – toonaudiometrie; – nystagmus: bij uitval naar niet-aangedane zijde; bij prikkelings nystagmus naar de aangedane zijde; – valneiging naar aangedane zijde (bril van Frenzel, elektronystagmografie); – specifiek: bij verdenking op cholesteatoom of brughoekproces. Specialistische therapie – Virale infectie: bedrust, antivertigo-medicatie (zie ziekte van Ménière, 9.19), bij herpeszosterinfectie (bij ramsay-hunt-syndroom ook uitval n. facialis) valaciclovir (Zelitrex® i.v.). – Bacteriële infectie: hoge dosering antibiotica (meningitis dreigt!, zie hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie); cholesteatoom-chirurgie. – Na uitsluiting van bekende oorzaken kan behandeling met corticosteroïden worden overwogen: 1 mg/kg prednisolon, af te bouwen in 7 dagen.

9.15

Laryngitis

Diagnose Larynx-spiegelen c.q. directe laryngoscopie. (Specialistische) therapie – Afhankelijk van de oorzaak en van de ernst (stridor, benauwdheid?). – Corticosteroïden: hydrocortison (Solu-Cortef®) 100 mg of dexamethason (Oradexon®) 5 mg, beide i.v. of diep intragluteaal; helpt in de meeste gevallen. – Stomen. – Bij progressie van stridor zo nodig intubatie of tracheotomie.

9.14

Labyrintitis

Ontsteking van de inhoud van het labyrint, die bij acuut optreden gepaard gaat met doofheid, oorsuizen, heftige duizeligheid en braken. Wordt veroorzaakt door 1) virale infectie, o.a. bof, influenza, H. zoster, 2) bacteriële infectie als uitbreiding van middenoorontsteking (cholesteatoom) en 3) als complicatie van oorchirurgie of schedelbasisfractuur.

Men onderscheidt: 1) acute laryngitis, meestal als onderdeel van een virale bovenste-luchtweginfectie, alsook epiglottitis, laryngitis subglottica (pseudokroep) en difterie; en 2) chronische laryngitis, o.a. atrofische laryngitis (ozaena), chronische irritatie met reactieve (precancereuze) hyperplasie en andere zeldzame vormen. Diagnose Indirecte c.q. directe laryngoscopie, zo nodig met weefselbiopsie. Therapie – Meeste laryngitiden zijn viraal en antibiotica is dus niet noodzakelijk. – Afhankelijk van het agens. – Bij banale acute laryngitis: stoombad (zie het eind van dit hoofdstuk).

9.16

Laryngitis subglottica

Virale infectie van het subglottisch gelegen losmazige bindweefsel (pseudokroep); gaat gepaard met

294

Diagnose en therapie 2010

oedeemvorming. Voorkeur voor jongere leeftijden (1-5 jaar). Wordt gekenmerkt door inspiratoire stridor en typische blafhoest. Begint vaak ’s avonds. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, zo nodig aangevuld met directe laryngoscopie. Diagnose Fiberlaryngoscopie of directe laryngoscopie bij twijfel aan de diagnose. (Specialistische) therapie – Geruststellen door rustig optreden, bijvoorbeeld door stomen in douchecel. – In nood- of ernstige situatie bijvoorbeeld: dexamethason (Oradexon®) 2 mg, of hydrocortison (Solu-Cortef®) 50 mg, beide i.v. of eventueel diep intragluteaal. – Bij ernstige ademnood intubatie.

9.17

Larynxcarcinoom

Dit is de meest voorkomende maligne tumor in het hoofd-halsgebied (± 2% van alle maligne tumoren). Histologisch: praktisch altijd plaveiselcelcarcinoom. Indeling naar lokalisatie: supraglottisch 35%, glottisch 60%, subglottisch 5%. Voorkeur voor mannelijk geslacht, met roken als predisponerende factor. Meestal beginnende na het 50e levensjaar. De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de lokalisatie: supraglottisch: vaak gevoel van een brok of visgraat in de keel; later pijn bij het slikken (vaak uitstralend naar de oren); glottisch: heesheid, en subglottisch: dyspneu, chronische hoest of het ophoesten van bloederig slijm. Soms is een chronische laryngitis met leukoplakie van de stembanden een voorstadium van het maligne proces.

– Bij grote uitbreiding zal larynxextirpatie (met vervangende spraak) en eventueel wegnemen van halsklieren (radicale halsklierdissectie) de enige therapeutische mogelijkheid zijn. – Bij de patiënt die niet geopereerd wil worden, kan excisie met CO2-laser worden overwogen. – In een vroeg stadium ontdekt is de vijfjaarsoverleving 70-90%; tumor in de hypofarynx heeft een slechtere prognose.

9.18

Mastoïditis

Ontsteking van het luchtcellenhoudende deel van het rotsbeen. Veelal het gevolg van een acute middenoorontsteking. In de helft van de gevallen voorafgegaan door eerdere oorontstekingen. Naast de symptomen die ook bij de acute otitis media voorkomen, zijn kenmerkende verschijnselen: drukpijnlijke, rode en gezwollen postauriculaire mastoïdregio en afstaan van de oorschelp. Diagnose – Otoscopie: teken van acute otitis media. – Inspectie mastoïd (fluctuerende postauriculaire zwelling) en afstaande oorschelp. – Stemvorkproeven, toonaudiogram. – CT-scan van het mastoïd. Specialistische therapie – Bij niet ernstig zieke patiënten kan antibiotica i.v. gericht tegen de meest waarschijnlijke verwekkers (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) gegeven worden. – Bij otogene complicaties (perceptief gehoorverlies, duizeligheid, facialisparalyse) of neurologische complicaties (waaronder meningitis) of bij geen verbetering na 24 uur antibiotica dient een mastoïdectomie verricht te worden.

Diagnose De diagnose wordt praktisch altijd gesteld door middel van een directe laryngoscopie en weefselonderzoek. Bij aangetoonde tumor dient onderzoek naar (halsklier)metastasen d.m.v. echoonderzoek, punctiecytologie en computertomografie (CT-scan, MRI-scan) plaats te vinden. Specialistische therapie – Afhankelijk van de lokalisatie kan men kiezen uit radiotherapie, chirurgie of laserevaporisatie. – Partiële chirurgie met behoud van stem is soms mogelijk.

9.19

Ménière, ziekte van

Intermitterend optreden van draaiduizelingen – veelal wisselend in frequentie, intensiteit en duur – gepaard gaand met oorsuizen, misselijkheid, braakneigingen en een in aanvang nog reversibel perceptief gehoorverlies waarbij het verlies vooral bij de lage tonen wordt gevonden. Vaak prodromen als toenemen van oorsuizen en drukgevoel in het oor. Vooral in het begin kan het gehoorverlies wisselen, met onaangename beleving van harde geluiden (recruitment) (zie ook duizeligheid). Men veronderstelt dat hydrops van de endolym-

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

295

fatische ruimte in het labyrint de oorzaak is van Ménière. Door de hoge druk kan er vermenging van endolymfe en perilymfe optreden. Dit verstoort het ionenevenwicht, waardoor het zintuigepitheel van zowel het gehoororgaan als het evenwichtsorgaan blijvend wordt beschadigd.

Diagnose

Diagnose

Antibiotica (intraveneus) in hoge dosering (volwassenen, zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie, en 2 Dermatologie). Geen neussnuiten. Nooit uitdrukken. Presenteren aan een specialist van zieke patiënten is aangewezen.

– Tijdens een aanval is er horizontale nystagmus in de richting van het niet-aangedane oor. – Gehooronderzoek (m.n. toonaudiogram) en evenwichtsonderzoek (m.n. elektronystagmografie en evt. hersenstamaudiometrie). – Op indicatie een MRI- of CT-scan (ter uitsluiting van andere pathologie). Specialistische therapie Genezing is niet mogelijk, maar de duizeligheidsklachten worden mogelijk onderdrukt met: – betahistine (Betaserc®) tot 3-4 dd 16 mg; – cinnarizine tot 6 dd 25 mg. Bij niet-reageren op geneesmiddelen wordt in uitzonderlijke situaties wegens persisterende duizeligheid overgegaan tot chemische uitschakeling van het aangedane evenwichtsorgaan; dit kan echter tot beschadiging van het gehoororgaan leiden, zodat voorzichtigheid is geboden. Operatieve ingrepen ter verbetering van de afvoer van de binnenoorvloeistof worden nauwelijks meer verricht. Patiënten kunnen baat hebben bij een hoortoestel om het gehoorverlies te compenseren en het oorsuizen te maskeren. Sommige mensen zijn geholpen met een bril met speciale glazen (prismabril). Aanvankelijk kan het gehoor zich na de aanval herstellen, maar op den duur is er ook een blijvend gehoorverlies in het aangedane oor. Menière treedt in ong. 50% van de gevallen dubbelzijdig op; na verloop van tijd kan de ziekte zich stabiliseren met restverschijnselen als gehoorverlies, oorsuizen en instabiliteit, die voor veel ongemak kunnen zorgen; in een enkel geval kan Ménière tot volledige doofheid leiden. Tegenwoordig wordt gebruikgemaakt van intratympanale gentamicine om het evenwichtsorgaan uit te schakelen als therapie tegen de duizeligheid.

9.20

Neusfurunkel

Infectie met stafylokokken, meestal als gevolg van uittrekken van haren bij het vestibulum nasi. Gevaar dreigt van sinus-cavernosus-trombose via vena angularis.

Hyperemisch gezwollen, pijnlijke neuspunt en omgeving daarvan. Therapie

9.21

Neustrauma

Meestal inwerking van stomp geweld. Kan variëren van lichte contusie met geringe bloeding tot fracturen van het benig en kraakbenig neusskelet met dislocatie, eventueel gecombineerd met uitwendige wonden en fracturen van andere schedeldelen. Bij fractuur van het os nasale vaak scheefstand en zwelling van de neusrug of in een enkel geval een brilhematoom. Kan ook gepaard gaan met septumfractuur en opvolgend hematoom. Diagnose – Uitwendige inspectie (scheefstand, zwelling neusrug, open wond op de neusrug). – Palpatie (crepitatie, abnormale beweeglijkheid). – Inwendige inspectie dient altijd plaats te vinden (slijmvlieslaesie, septumhematoom, obstructie door verplaatste delen). Specialistische therapie – Septumhematoom: met incisies ontlasten, tamponneren, antibiotica (indien niet behandeld kans op septumabces, zadelneus). – Luxatie septum: inwendige repositie en tamponnade. – Lichte impressie neusrug: inwendige repositie en tamponnade. – Overigens bij dislocatie(s): operatieve repositie met fixatie door spalkje. – Eventueel bloedige chirurgische correctie bij ernstige dislocatie. Vooral bij kinderen erop bedacht zijn dat een onopgemerkt neustrauma een septumhematoom heeft veroorzaakt. De symptomen hierbij zijn: belemmerde neusademhaling; bij optillen van neuspunt komt voor in de neus een beiderzijds bollend septumslijmvlies à vue met soms blauwige verkleuring. De zwelling neemt niet af na decongestie (xylometazoline 0,05%).

296

Diagnose en therapie 2010

9.22

OSAS

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) is een syndroom gekenmerkt door een herhaald optreden van episoden van hogere luchtwegobstructie tijdens de slaap, gewoonlijk geassocieerd met zuurstofsaturatiedaling in het bloed. De ziekte leidt tot problemen bij beroepsuitoefening en in het sociale verkeer. De meest voorkomende klachten die kunnen wijzen op een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) zijn: heftig snurken, het duidelijk (langdurig en/of veelvuldig) optreden van ademstilstanden ’s nachts en overmatige vermoeidheid en/of slaperigheid overdag. OSAS bij kinderen kan, ten gevolge van de chronische en intermitterende hypoxie, ernstige morbiditeit veroorzaken: groeistoornissen (‘failure to thrive’), cardiopulmonale stoornissen (hypertensie, cor pulmonale) en psychosociale ontwikkelingsachterstanden. Indicaties voor verwijzing zijn: combinatie van snurken en/of ademstops en/of overmatige slaperigheid /vermoeidheid overdag. Diagnose De diagnose berust op een goede anamnese, met of zonder vragenlijsten, en poly(somno)grafie. Therapie Conservatieve maatregelen bestaan uit verbetering van de slaaphygiëne, vermijden van slapen in rugligging, revisie gebruik van alcohol ’s avonds, van tabak en van sedativa, vermageringspogingen, herstel neusfunctie. Indien deze maatregelen onvoldoende effectief blijken, zijn MRA (mandibulair repositieapparaat) of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) de eerste keuze van behandeling. Bij CPAP-aanmeting is een voorlichting/ educatie/intensieve proefperiode/begeleiding met oplossen van CPAP-gerelateerde problemen aangewezen. In een aantal welomschreven situaties kan een farynxverruimende of kaakchirurgische ingreep worden overwogen.

9.23

Otitis externa

Ontsteking van de huid van de gehoorgang komt zowel in acute als chronische vorm voor. Aanhoudende acute pijn, meestal een furunkel in de buitenste helft van de gang gelokaliseerd; de tragus is daarbij zeer drukgevoelig. Bij chronisch otitis externa is vaak de huid over de gehele lengte van de gang bij de aandoening betrokken, waarbij het kli-

nische beeld zeer uiteenlopend is en kan variëren van een jeukende, licht schilferende tot een zeer pijnlijke, gezwollen etterende gang met granulaties, beslagen, korsten en gepaard kan gaan met klierzwelling voor en onder het oor. Oorzakelijke factoren zijn trauma, irritatie (oorpeuteren, oorreinigen, hoorapparaat, walkman), een in aanleg nauwe gang, een hoge vochtigheidsgraad (zwemmers, tropisch klimaat), bestaande otitis media en overgevoeligheid voor oordruppels. Soms ook als gevolg van bepaalde huidaandoeningen als contacteczeem en psoriasis. Vaak zijn er geen aanknopingspunten zoals bij eczeem. Diagnose Op grond van inspectie van de gehoorgang: secreet, gezwollen, rood, schilferend. Therapie – Niet uniform aan te geven bij de sterk uiteenlopende etiologie en het klinisch zeer gedifferentieerde beeld, daarom slechts enkele richtlijnen. De basis van de behandeling is altijd: goed reinigen van de gehoorgang. – Wijzen op vermijden van krabben of peuteren in het oor. – Bij furunkel: tampon met salicylzuurzalf 2% FNA, dagelijks wisselen; analgetica, na doorbraak behandelen als een vochtige otitis externa. – Een zeer vochtige otitis externa eerst droogmaken en ontzwellen door enkele dagen nathouden met een tampon met aluminiumacetotartraat FNA (Alucet oordruppels FNA), zure oordruppels of met 0,1% TC in de gehoorgang. – Bij een geperforeerd trommelvlies of irritatie: oplossing verdunnen 1:10, dat wil zeggen 1,2% in plaats van 12% aluminiumzout. – Bij gezwollen gehoorgang: oortampon (gaas of aangepaste Merocel®-tampon) ged. 24 uur met 0,1% triamcinolon in zure oordruppels FNA. Vervolgens inspectie. – Bij hevige jeuk: zure oordruppels met triamcinolon 0,1% FNA of Locacorten-Vioformcrème. – De gehoorgang kan men reinigen door uitspuiten met een chloorhexidine-oplossing of lauw water en daarna zorgvuldig drogen, vervolgens een zalftampon aanbrengen waarin bijvoorbeeld chloorhexidine-digl. 0,5%, en hydrocort. acet. 0,2% is verwerkt, of druppelen met zure oordruppels triamcinolonacetonide 0,1% FNA. Bij geen effect op geleide kweek: oordruppels met antibiotica en corticosteroïd. – Ondanks een goed effect van dergelijke oor-

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

druppels (na 1 week ca. 50% klachtenvrij, na 2 weken 75%, na 3 weken 90%) moet met recidieven en overgevoeligheid rekening worden gehouden. – Een schilferige, eczemateuze nauwe gehoordoorgang kan met een verwijdingsplastiek van de meatus goed worden verholpen. Bij de oudere patiënten met een slecht gereguleerde diabetes is de zeer zeldzame otitis externa maligna (otitis externa necroticans) aan te treffen, waarbij een Pseudomonas-infectie bestaat met osteomyelitis. Hierbij is soms uitgebreide chirurgie geïndiceerd in combinatie met intensief systemisch toegediende antibiotische therapie.

9.24

Otitis media, acute

Vrijwel uitsluitend bij kinderen; incidentie ongeveer 15-20 per 1.000, bij 0-4-jarigen 170-200 per 1.000. Beloop van otitis media acuta (OMA) gewoonlijk selflimiting en onschuldig: ongeveer 5% toont abnormaal beloop (3 dagen of langer koorts en/of pijn) en bij 50% van deze kinderen is na 4 weken nog middenooreffusie aanwezig. De meest voorkomende verwekkers zijn pneumokokken en Haemophilus influenzae, veelal na voorafgaande virale infectie. Otitis media acuta kan frequent recidiveren. Een verhoogde kans op een abnormaal beloop wordt gezien bij kinderen met recidiverende acute otitis-media-episodes, syndroom van Down, immuunstoornissen en afwijkingen in het knogebied. Andere risicofactoren zijn seizoen (winter, najaar) en recidiverende of persisterende middenooreffusie. Complicatie: mastoïditis (zeldzaam) en intracraniële neurologische complicaties. Vooral bij risicogroepen (congenitale afwijkingen). Cave maskering. Diagnose Otitis media acuta gaat gepaard met heftige oorpijn, een bomberend trommelvlies en koorts. Bij otoscopie let men op kleur, lichtreflex, doorschijnendheid en stand van het trommelvlies. Therapie Symptomatisch: – paracetamol 4-6 dd 10 mg/kg oraal of 2-3 dd 20 mg/kg rectaal; – xylometazoline 0,05% neusspray (niet bewezen effectief).

297

Antibiotica wordt geadviseerd bij: – ernstig ziek of zieker wordend kind; – leeftijd < 6 mnd.; – anatomische afwijkingen in het kno-gebied; – gecompromitteerd immuunsysteem; – abnormaal beloop (3 dgn. pijn/koorts); – otorroe > 2 wkn. Antibiotica wordt overwogen bij: – kinderen < 2 jr. met dubbelzijdige OMA; – kinderen die bij de eerste presentatie een loopoor hebben; Antibiotica: eerste keuze amoxicilline 30 mg/kg/dg in 3 doses; tweede keuze azitromycine 1 dd 10 mg/ kg lich.gew. Paracentese zelden nodig, te overwegen bij zuigelingen en bij hevige pijn. Een paracentese wordt meestal in het achteronderkwadrant van het trommelvlies uitgevoerd. Nacontrole Nacontrole is bij OMA van belang bij risicogroepen en otorroe: – controle trommelvlies op otitis media met effusie (OME) alleen bij klachten (zie aldaar), stemvorkproeven, fluisterspraak, screening audiometrie in verband met gehoorfunctie! Tympanometrie gewenst; – geen verbetering bij antibioticakuur (kinderen 0,5-2 jaar na 24-48 uur; > 2 jaar na afloop antibioticakuur); – persisterende otorroe ondanks antibioticakuur; – gehoorklachten bij droge trommelvliesperforatie. Indicaties voor adenotomie – Blijvende obstructie neusademhaling c.q. obstructie die aanleiding is tot recidiverende rhinitis; sinusitis die niet op conservatieve therapie reageert. – Frequent recidiverende otitis media die niet op conservatieve therapie reageert. Adenotomie bij OME is zinvol in recidiverende of persisterende gevallen.

9.25

Otitis media, chronische

Het zogenoemde chronisch oor (zie ook 9.4, cholesteatoom) kan zowel tekenen van een actieve als slepende ontsteking tonen, die zich uit door langdurige otorroe via een trommelvliesdefect. Voor de praktijk blijft het belangrijkste vast te stellen of al dan niet sprake is van cholesteatoom. Zo valt in principe een indeling te hanteren als in tabel 9.1.

298

Diagnose en therapie 2010

Tabel 9.1

Indeling chronische otitis media. cholesteatoom

non-cholesteatoom

trommelvliesperforatie

randstandig (voorkeur Shrapnell)

centraal

secreet

foetide purulent

mucopurulent

pathologie

verhoornend plaveiselepitheel waar het niet hoort (veroorzaakt botaantasting)

slijmvliesontsteking

prognose gehoor

slecht (destructie gehoorbeentjes)

goed tot redelijk

complicaties

dreigen steeds (door n. facialis- en labyrintaantasting, intracranieel)

zelden ernstig

Specialistische therapie – Het cholesteatoom-oor moet chirurgisch worden behandeld met zorgvuldige verwijdering van al het pathologische weefsel. Vroege diagnostiek is daarbij uiteraard van groot belang. Bij het onderzoek mag het nagaan van het fistelsymptoom (zie aan het eind van dit hoofdstuk) nooit achterwege blijven. – Bij het non-cholesteatoom-oor speuren naar de aanleiding tot het onderhouden of recidiverend optreden van de slijmvliesontsteking (tubadisfunctie, allergie, adenoïd, sinusitis, mastoïditis) en mogelijke factor(en) elimineren. Wordt het oor nadien rustig en blijkt deze situatie zich enkele maanden te handhaven, dan kan zo nodig tot reconstructieve middenoorchirurgie (tympanoplastiek) worden overgegaan. – Een reeds lang bestaand vochtig oor is veelal geïnfecteerd met Proteus en Pseudomonas, waarbij na reinigen appliceren van zure druppels FNA het droog worden bevordert. Bij een perforatie niet langdurig aminoglycoside bevattende oordruppels toepassen vanwege kans op toxische inwerking op het binnenoor. Vuistregel: stoppen met druppelen als het oor droog is.

9.26

Otitis media met effusie

Ophoping van steriel vocht of taai slijm in het middenoor door afsluiting van de tuba auditiva, waardoor verminderd gehoor met kans op leer- en gedragsproblemen tijdens de periode van minder goed horen. Bij ongeveer de helft van de 2-4-jarige kinderen komt minstens eenmaal een episode van dubbelzijdige OME voor; elke drie maanden ge-

neest 50% van de gevallen spontaan, slechts 5-10% toont een langdurig en ernstig beloop langer dan 1 jaar; frequent recidivering. OME hangt samen met recidiverende bovenste luchtweginfecties; disfunctie buis van Eustachius, met name ten aanzien van drainage en beluchting; mogelijk (lokaal?) immunologische factoren, deels ‘fysiologisch’? Risico-indicatoren voor langdurig beloop zijn: jonge leeftijd, recidiverende bovenste luchtweginfecties en seizoen (winter, najaar). Verhoogde kans op het optreden van OME bij: crèchebezoek, positieve familieanamnese, OME bij broertjes en zusjes. Tot de risicogroepen behoren kinderen met het syndroom van Down, palatoschisis en zogeheten ‘otitis-prone’ kinderen. Diagnose – (Pneumatische) otoscopie: retractie en onbeweeglijkheid hebben de grootste diagnostische waarde. – (Micro)tympanometrie vooral van belang voor follow-up. – Cave miskenning slechthorendheid (‘OostIndisch doof’); denk aan school-, taal- en gedragsstoornissen. – Audiometrie en eventueel bij volwassenen / oudere kinderen eerst stemvorkproeven. (Specialistische) therapie – Watchful waiting; bij klachten: controle middenoorfunctie (microtymp). – Eventueel xylometazoline neusdruppels (effectiviteit onbewezen).

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

– Trommelvliesbuisjes (indien gehoorverlies met klachten of ontwikkelingsstoornis op de voorgrond staat). – Indicatie voor trommelvliesbuisjes: c bij bewezen dubbelzijdige effusie OME afhankelijk van voorgeschiedenis, aard en mate van klachten (bij gehoorverlies (> 30 db), seizoen), of als de OME meer dan 3 maanden bestaat (Rovers); – Extra aandacht voor risicogroepen: otitis-prone kinderen; – Bij recidiverende bovenste-luchtweginfecties eerst adenotomie overwegen; – Verwijzen eenzijdige OME bij volwassenen vanwege kans op middenoorpathologie of nasofarynx-problematiek.

299

kend, lijkt endogeen bepaald en samen te hangen met het niveau van welvaart. In Nederland thans zeer zeldzaam voorkomend. Diagnose Zeer ruime inwendige neus met groengeel ingedroogd secreet en crustae; opvallende foetor. Therapie – Symptomatisch: enkele keren daags neus reinigen met fysiologisch zout (zie neusspoelen). – Chirurgisch: neusvernauwende ingrepen.

9.29 9.27

Otosclerose

Primaire, lokale aandoening van het bot dat het labyrint omgeeft, die aanleiding kan geven tot fixatie van de stijgbeugel. Naast het geleidingsverlies komt soms een perceptief gehoorverlies voor. De oorzaak is onbekend. Er is wel een familiaire belasting. Het komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor. De aandoening uit zich na de puberteit, toont vaak (subjectief) progressie tijdens de zwangerschap en gaat meestal gepaard met oorsuizen, dat ook een beginsymptoom kan zijn. Diagnose

Parotistumor

Tumoren van de speekselklieren komen het meest voor in de glandula parotidea. Meestal, in 80% van de gevallen, betreft het goedaardige tumoren, vooral zgn. menggezwellen. Indien een parotistumor uitval van de n. facialis veroorzaakt, is vrijwel altijd sprake van een maligne tumor. Deze tumoren kunnen zich per continuitatem, lymfogeen en hematogeen uitbreiden. Hematogene uitbreiding leidt tot metastasering in de longen, de hersenen en het skelet. Diagnose

Normaal trommelvliesbeeld; vooral geleidingsgehoorverlies, veelal beiderzijds. Hooronderzoek: stemvorkproeven, toonaudiometrie, en evt. stapediusreflexmetingen.

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op basis van een cytologische dunnenaaldbiopsie, met aanvullend beeldvormend onderzoek (MRI) om inzicht te krijgen in de aard van de begrenzing en de ruimtelijke verhoudingen van de tumor: grootte, lokalisatie, binnen of buiten de speekselklier gelegen.

(Specialistische) therapie

Specialistische therapie

– Stapesoperatie (stapedotomie). – Hoortoestel.

Een parotidectomie moet zeer zorgvuldig gebeuren om beschadiging van de n. facialis te voorkomen. Maligne tumoren worden meestal chirurgisch of gecombineerd chirurgisch/radiotherapeutisch behandeld. Postoperatief kan het syndroom van Frey optreden, dat gekenmerkt wordt door transpiratie in het operatiegebied tijdens het eten. Mocht dit hinderlijke gevolgen aannemen, dan kan dit met botulinetoxine-injecties worden verholpen.

9.28

Ozaena

Chronische rhinitis door Klebsiella ozaenae, waarbij atrofie van slijmvlies en conchae optreedt, waardoor zeer ruime neusholte ontstaat met als secundair gevolg indroging van secreet en vorming van crustae. Deze geven aanleiding tot een zeer onaangename, weeïge foetor ex naso. De aandoening, waarin ook de farynx betrokken kan zijn, gaat meestal gepaard met anosmie. De oorzaak is onbe-

300

Diagnose en therapie 2010

9.30

Peritonsillair abces

Abcesvorming bij tonsillitis tussen tonsil en fascie van de musc. constric. pharyngis, met als symptomen: – keelpijn, koorts, malaisegevoel; – progressieve slikklachten (hete-aardappelspraak, speekselvloed); – trismus. Diagnose De tonsilstreek toont een duidelijke zwelling/ asymmetrie bij neerdrukken van de tong met een spatel. De uvula wijkt veelal naar de andere zijde.

test (reactie van Paul Bunnell) wordt aanwezigheid van heterofiele antistoffen getest. Deze verschijnen vaak pas in de 2e of 3e ziekteweek. Tegenwoordig wordt vaak de EBNA-test gebruikt. Combinatie van klinische symptomen en kenmerkend bloedbeeld is echter vaak voldoende voor de diagnose. Therapie Goedaardige ziekte met spontaan herstel. Er bestaat geen specifieke therapie. Mocht bij dit ziektebeeld toch antibiotica gegeven worden omdat in eerste instantie aan een bacteriële infectie werd gedacht, dan kan vooral bij Augmentin® een ‘rash’ van de huid optreden.

Specialistische therapie 9.32

Bij peritonsillair infiltraat (= dreigend abces): – punctie om abces uit te sluiten; – amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin®) 3 dd 625 mg (volwassenen) p.o. of i.v.; – patiënt dient na een dag gecontroleerd te worden. Bij peritonsillair abces: – is het verstandig om naar een specialist door te verwijzen; – punctie c.q. incisie van het abcesgebied (cave stollingsstoornissen t.g.v. anticoagulantia); – antibiotica, i.m. of i.v.; – bij recideverend peritonsillair abces: tonsillectomie à chaud (à tiède) nadat de trismus is opgeheven, of tonsillectomie à froid (na zes weken). Bij personen ouder dan 30 jaar met blanco voorgeschiedenis is tonsillectomie niet per se noodzakelijk; – pijnbestrijding: paracetamol.

Rhinitis

Aandoening van het neusslijmvlies die aanleiding kan geven tot neusverstopping, niesbuien, tranende ogen, zwaar gevoel in het hoofd, waterige tot purulente neusuitvloed en gesloten neusspraak. De belangrijkste oorzaken bij een acute rhinitis zijn virale infecties van de bovenste luchtwegen (coryza) met eventueel secundair een bacteriële superinfectie. Denk bij een chronische rhinitis aan sinusitis, medicamentgebruik (ook neusdruppelmisbruik!) en overgevoeligheid van het neusslijmvlies (kan zich zowel acuut als chronisch uiten), gewoonlijk op basis van atopie met vrijkomen van mediatoren bij contact met inhalatieallergenen (pollen, huisstofmijt, haren, veren) of op basis van hyperreactiviteit (rhinitis vasomotorica). Hierbij zijn de allergische tests negatief; in 30% is het eosinofielengehalte in het bloed verhoogd. Diagnose

9.31

Pfeiffer, ziekte van

Infectie met het epstein-barrvirus. Komt veel voor: circa 50% van alle kinderen heeft een infectie met EBV gehad vóór de leeftijd van 5 jaar en meer dan 90% van de volwassenen heeft antilichamen ontwikkeld. Deze vorm van keelontsteking gaat gepaard met gegeneraliseerde lymfeklierontsteking (‘klierkoorts’), hepato- en splenomegalie. Diagnose De tonsillen zijn bedekt met een confluerend beslag, terwijl het bloedbeeld een karakteristieke lymfocytose vertoont. De kenmerkende afwijkingen van het bloedbeeld zijn meestal de eerste ziekteweek niet aanwezig. Bij de monosticon stick

Hyperemisch gezwollen neusslijmvlies, veelal bij aanwezigheid van extra secreet; een bleek tot livide slijmvliesaspect met waterig tot slijmerig secreet wijst op allergie. Met aanvullend allergologisch onderzoek kan de diagnose aannemelijk worden gemaakt. Therapie – acute vorm: neusdruppels 3 dd (decongestiva, niet langer dan 5 dagen); – chronische vorm: oorzaak nagaan en elimineren; – allergische vorm: zo mogelijk contact met stof(fen) waarvoor overgevoeligheid bestaat vermijden, desensibilisatiekuur (hooikoorts), antihistaminica (denk ook aan azelastine (Allergodil®)

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

neusspray), corticosteroïden per neusspray, bijv. mometason Nasonex®), budenoside (Rhinocort®), fluticasonpropionaat (Flixonase®) of triamcinolonacetonide (Nasacort®). Corticosteroïd neusspray 1 dd 2 pufjes in beide neusgaten; – hyperreactieve vorm: vermijden van vasomotorische prikkels zoals emotie, neusdruppelmisbruik, antihypertensiva; soms helpt een corticosteroïdhoudende neusspray; in circa 60% therapieongevoelig.

9.33

(Rino)sinusitis

Sinusitis treedt gewoonlijk op in aansluiting op een virale rhinitis of door aspecifieke prikkels (zoals koude). Door trilhaarbeschadiging en slijmvlieszwelling ontstaat dan stasis van debris in neus- en neusbijholten. De normaal voorkomende bacteriën kunnen koloniseren door trilhaarbeschadiging. Door langdurige bacteriële stase en bijkomende factoren ontstaat vooral in de sinus maxillaris residu. In de eerste fase is alleen sprake van afsluiting van de ostia, in de purulente fase is sprake van bacteriële infectie. Predisponerende factoren zijn nauwe ostia, anatomische afwijkingen zoals septumdeviatie, spina of crista, voortdurende zwelling neusslijmvlies, allergische rinopathie met neusslijmvlieszwelling en afsluiting ostia en neuspoliepen. Sinusitis maxillaris komt het meest frequent voor. Men onderscheidt: sinusitis ex vacuo: afsluiting ostia, sinusitis acuta purulenta en sinusitis chronica. De symptomen bestaan uit lokale kloppende pijn, meestal eenzijdig zwaar gevoel in het hoofd en postnasal drip. Bij kinderen tot 10 jaar geen sinusitis frontalis, wel maxillaris en ethmoidalis (cave kleine kinderen). De verschijnselen zijn ook afhankelijk van de sinus die is aangedaan: – sinusitis maxillaris: algehele malaise, subfebriele temperatuur, pijn rond de ogen, in de bovenkaak of de tanden en klachten van neusverstopping en purulente rinorroe; – sinusitis ethmoidalis: hevige pijn in neusrug, achter oog, verandert bij oogbewegingen, reukstoornis; – sinusitis frontalis: idem aan sinusitis maxillaris en hevige pijn in voorhoofd; – sinusitis sphenoidalis: pijn uitstralend naar occipitaal, mastoïd, pijn achter oog.

301

Diagnose – Zorgvuldige anamnese (aard secretie, enkel/ dubbelzijdig, duur en ernst graad). Neus/keelinspectie dient ter ondersteuning. – Bij volwassenen neusspeculum gebruiken na ontzwelling met xylometazoline 0,1%. Bij kinderen: neuspunt omhoog drukken. Let op pus, stand septum, crista, poliepen. Verder neusademhaling met spiegeltje nagaan, drukpijn nagaan. – Keelinspectie: let op postnasal drip. – X-foto heeft weinig toegevoegde waarde. Alleen vloeistofspiegel of (sub)totale sluier op X-foto zijn bepalend voor bestaand empyeem. Therapie Sinusitis acuta purulenta – Drainage en reinigen van de neus bevorderen, neusdruppels (xylometazoline, nut niet bewezen), neusspoelen (neusdouches) met fysiologische zoutoplossing en beloop volgen. – Bij ernstige klachten die langer dan 10-14 dagen achtereen bestaan zijn antibiotica geïndiceerd, bijv. doxycycline: dag 1 200 mg, dag 2-7 100 mg. – Soms is het nodig de sinussen operatief te draineren. De drainage van de sinus maxillaris geschiedt via een kaakpunctie en spoeling door met een trocart via de meatus nasi inferior de laterale neuswand te perforeren en het aanwezige pus af te zuigen. Sinusitis chronica Sinusitis die langer dan circa 1 maand bestaat. – Indien koorts optreedt + purulente secretie (onderzoek!) breedspectrumantibioticum: doxycycline (volwassenen), kind amoxicilline, eventueel claritromycine. Drainage bevorderen, stomen, neusspoelen met fysiologische zoutoplossing. – Locale corticosteroïden in neusspray behoren tot de eerste lijns behandeling. (CBO).

9.34

Slokdarmverbrandingen

Het effect van geconcentreerd loog of zuur op het slijmvlies van de slokdarmwand is verschillend. In beide gevallen ontstaat necrose. Loog geeft een verweking met meestal ernstige veranderingen in mucosa, submucosa en muscularis (colliquatienecrose). Zuur heeft een etsend effect. Er ontstaat een dehydratie van de celeiwitten. De inwerking is meestal minder diep (coagulatienecrose). Het caustisch (necrotiserende) effect wordt bepaald door

302

Diagnose en therapie 2010

soort, hoeveelheid en concentratie. De hoeveelheid hangt af van de intentie: nieuwsgierigheid (meestal gering), dorst (veel), suïcide (veel). De beste resultaten zullen ongetwijfeld bij de eerste groep behaald worden. De eerste hulp heeft weinig te bieden. De inwerking van loog of zuur is ogenblikkelijk. Verdunnen met water of melk heeft misschien enige zin. Gewaakt moet worden voor het opwekken van braakreflex. Bij deze manoeuvre is een perforatie van maag of slokdarm door drukverhoging niet ondenkbaar. Diagnose Het mondslijmvlies toont veelal duidelijk effect van het agens: witte beslagen, slijmvliesverkleuringen en oedeem. Het ontbreken van verschijnselen op lippen of mondslijmvlies is geen garantie voor afwezig zijn van ernstige verbrandingen; vooral schilfers van wasbakontstoppers (gedehydreerde natronloog) geven vaak een effect distaal van de slokdarmingang. Bij vaststaande ingestie is specialistische behandeling aangewezen. Specialistische therapie Behandeling door specialist: shockbestrijding, infectiepreventie en voorkomen van stricturen.

9.35

Speekselkliersteen

Concrement in de klier of uitvoergang van de grote speekselklieren, meestal de glandula submandibularis. Acuut optredende pijn, zich uitend in het desbetreffende kliergebied, voor of tijdens de maaltijd. Zeer bekend is de pijnreactie tijdens het nuttigen van een citroen of sinaasappel. Bij langer bestaande klachten treedt secundaire ontsteking op met zwelling van de klier en continue pijn. De oorzaak is onbekend. Diagnose Palpatie en vaststellen of bij massage van de klier al of niet helder speeksel te voorschijn komt. Op een röntgenfoto is de steen vaak waar te nemen. (Specialistische) therapie Spontane lozing afwachten; eventueel bevorderen door nuttige zure middelen. Verwijderen van de steen. Indien centraal gelegen, dan extirpatie van de betreffende klier.

9.36

Stomatitis

Acute of chronische ontsteking van het mondslijmvlies. Men onderscheidt stomatitis aphthosa, stomatitis na radiotherapie, orale candidose, stomatitis medicamentosa en stomatitis herpetica. Die laatste aandoening wordt veroorzaakt door een infectie met herpessimplexvirus en gekenmerkt door multipele pijnlijke blaasjes in het mondslijmvlies; na knappen van het oppervlak bestaat neiging tot confluatie. Vooral bij kinderen van 2-4 jaar. Prognose goed binnen 10 à 14 dagen; volwassenen tonen neiging tot recidief. Kan uiting zijn van besmetting met hiv. Diagnose Diagnose wordt gesteld op klinisch beeld. Therapie Stomatitis aphthosa Zie 9.3 Aphthosis. Stomatitis na radiotherapie Goede mondhygiëne, spoelen met Emserzout. Fluorapplicatie/spoeling bij eigen elementen of dentitie. Orale candidiasis Miconazol orale gel, 1 maatlepel gel 4 dd, tot 2 dgn. na verdwijnen van de afwijkingen of nystatine susp. 400.000-600.000 E 4 dd, tot 2 dgn. na verdwijnen van de afwijkingen. (Bij patiënten met een normale afweer is dit een zeldzaam beeld; niet alle ‘witheid’ in de mond is candida!) Stomatitis medicamentosa Meestal door cytostatica of corticosteroïden in combinatie met weerstandvermindering. Goede mondhygiëne en rust. Stomatitis herpetica Goede mondhygiëne; eventueel lidocaïne: orale gel 2% FNA, 10 ml gel goed in de mond verspreiden, daarna doorslikken, max. 3 dd. Eventueel kan bij het begin van de klacht en bij immuungecompromitteerden gestart worden met antivirale medicatie.

9.37

Sqeeze

Progressieve zwelling van de wand van een luchthoudende lichaamsholte (middenoor, sinus of long) met uittreding van serosanguïneus vocht als gevolg van onderdruk tijdens de afdaling.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

Diagnose – Oorpijn (middenoorsqueeze); houdt bij perforatie plotseling op; soms treedt dan duizeligheid op. – Tandpijn (tandsqueeze, onder een vulling; squeeze van paranasale sinussen). – Serosanguïneus vocht vanuit de neus in de duikbril (squeeze van paranasale sinussen). – Gezwollen oogleden (duikbrilsqueeze). – Longoedeem (longsqueeze, zeldzaam). – Longbloeding. Therapie Eerste hulp Bij middenoorsqueeze: – reinigen van de uitwendige gehoorgang; – manoeuvre van Valsalva: lucht in de keelholte persen bij gesloten mond en dichtgehouden neusgaten (= buis van Eustachius openen); – xylometazoline-neusdruppels om neusslijmvlies te doen slinken; – indien geen verbetering: verwijzen naar de specialist; – duikverbod. Bij squeeze van de paranasale sinussen: – analgeticum: acetylsalicylzuur; – decongestivum: xylometazoline-neusdruppels; – bij aanhoudende pijn en/of bloeding verwijzen naar de specialist. Bij longsqueeze: – zo snel mogelijk vervoer naar het ziekenhuis in trendelenburghouding; – zuurstoftoediening tijdens vervoer.

9.38

Tonsillitis acuta

Een acute tonsillitis (angina tonsillaris) gaat gepaard met keelpijn, temperatuurverhoging en meestal een algehele malaise. Vier kenmerken zijn bij volwassenen belangrijk voor differentiatie van virale en bacteriële oorzaak: koorts, tonsillair exsudaat, voorste cervicale lymfeklierzwelling en afwezigheid van hoesten. Zijn deze kenmerken aanwezig, dan is er meer dan 50% kans op infectie met bètahemolytische streptokokken. Bij kinderen zijn deze vier kenmerken minder bruikbaar voor onderscheid tussen een viraal en een bacterieel infect. Een acute tonsillitis op basis van een infectie met bètahemolytische streptokokken geneest meestal spontaan binnen enkele dagen. Er kunnen echter ook complicaties optreden zoals een peritonsillair abces en, in zeldzame gevallen, para-/retrofaryngeaal abces, glomerulonefritis of acuut reuma (met

303

artritis en endocarditis). Deze complicaties zijn het gevolg van de ontwikkeling van antilichamen in het bloed die niet alleen gericht zijn tegen de hemolytische streptokokken, maar ook tegen de endotheelcellen van resp. de glomeruli, de membrana synovialis van gewrichten en het hart. Bij oudere kinderen en jongvolwassenen komt nog een vorm van keelontsteking voor, bekend als mononucleosis infectiosa, ook wel ziekte van Pfeiffer genoemd (zie par. 9.31). Bij acute keelontsteking met beslag op de tonsillen moet altijd gedacht worden aan mononucleosis infectiosa en aan ziekten van de bloedvormende weefsels, zoals leukemie en agranulocytose. Daarnaast komt ook een menginfectie voor met spirocheten en fusiforme bacteriën (angina van Plaut-Vincent). Diagnose – Men lette op: tonsillair farynxexsudaat, hyperemische gezwollen tonsillen, geelwitte pusdetrituspropjes in crypte van de tonsillen en lymfeklierzwellingen. – Bij angina van Plaut-Vincent is de discrepantie kenmerkend tussen het imponerende klinisch beeld en het weinig ziek zijn. (Specialistische) therapie – Zachte voeding, eventueel gorgelen met zout water of diverse gargarismata. – Analgetica. – Smalspectrumantibiotica ged. 7 dagen in adequate dosering, afhankelijk van leeftijd: in uitzonderlijke gevallen (dreigende abcesvorm, ernstig ziek); dit bekort de ziekteduur met 1-2 dagen en voorkomt mogelijk complicaties (acuut reuma). – Bij risicogroepen (immuungestoorden, kleine kinderen) tijdens aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschappen antibiotica ged. 10 dagen. Tonsillitis kan ook optreden in het kader van de ziekte van pfeiffer, leukemie, roodvonk, agranulocytose, syfilis of gonorroe.

9.39

Tonsillitis chronica

Vage keelpijn, soms gezwollen halslymfeklieren. Mogelijke complicaties: peritonsillair abces, retrofaryngeaal abces, phlebitis vena jugularis. Wordt veroorzaakt door bacteriële infectie, vooral bètahe-

304

Diagnose en therapie 2010

molytische streptokok (uitgezonderd angina van Plaut-Vincent met enkelzijdige tonsilulceratie (zie hiervoor)). Diagnose Meestal geringe lokale ontstekingsverschijnselen; veelal zijn de farynxbogen geïnjiceerd. Vergrote lymfeklieren onder de kaakhoek. (Specialistische) therapie – Antibiotica: 10 dgn. smalspectrumpenicilline; bij twijfel aan de verwekkers amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®) of clindamycine. – Bij recidiverend optreden: tonsillectomie (zie onder). Het risico van de ingreep is gering, maar niet verwaarloosbaar. Onder meer postoperatieve bloedingen (0,1-6% ernstig). Indicaties tonsillectomie/adenoïdectomie – Bij zeer sterke tonsilhypertrofie met ademhalingsstoornissen (OSAS) of spraakverandering (hete-aardappelspraak). – Bij recidiverende episoden: zeven episoden in voorafgaande jaar, vijf episoden in elk van de voorafgaande twee jaren of drie episoden in elk van de voorafgaande drie jaren. In de praktijk wordt in vele gevallen eerder tot tonsillectomie besloten, mede afhankelijk van de gezondheidstoestand: langdurig (school)verzuim, frequent antibioticagebruik, lymfeklierzwelling e.d. Het aspect en de grootte van de tonsillen vormen geen indicatie. – Peritonsillair abces: bij recidiverende tonsillitis. Drie methoden: à chaud (direct of binnen 2 à 3 dgn. na incisie) meestal toegepast, à tiède (3-4 dgn. na incisie), à froid (na 6 wkn.). – Bij kinderen tot 30 kg (afhankelijk van de anaesthesie) wordt in Nederland nog steeds de guillotinemethode volgens Sluder toegepast zonder intubatie. De amandel wordt gefixeerd in de guillotinetang en ‘losgescheurd’ (‘amandelen knippen’). Bij volwassenen wordt de chirurgische dissectie toegepast, waarbij de tonsil uit de fossa tonsillaris tussen de palatumbogen wordt vrijgeprepareerd (‘amandelen pellen’). – Slecht eten (afvallen/afbuigen van groeicurve). Contra-indicaties tonsillectomie – Niet te beïnvloeden stollingsstoornissen (dan cryochirurgisch). – Poliomyelitis in de omgeving van de patiënt (open wonden vormen porte d’entrée voor poliovirus).

9.40

Trigeminusneuralgie

Aangezichtspijn in het verzorgingsgebied van nervus-V-takken, gekenmerkt door een ‘elektrische schok’-gevoel bij lichte aanraking of aangezichtsen mondbewegingen. Oorzakelijke factoren zijn bij de typische neuralgie niet te vinden. In een aantal gevallen wordt voor neuralgische pijn wel een oorzaak gevonden, zoals 1 aandoeningen van sinus frontalis en maxillaris, 2 herpes-zosterinfectie ganglion Gasseri, 3 Trigeminusneuralgie kan een eerste teken van multipele sclerose zijn. Diagnose Uitsluiten van oorzakelijke pathologie, onder andere door: – aanwezigheid herpesblaasjes na te vragen; – overige hersenzenuwen te onderzoeken; – MRI verloop n. trigeminus. Specialistische therapie – Zo mogelijk oorzaak behandelen. – Symptomatisch: carbamazepine (Tegretol®) 1-4 dd 200 mg of gabapentine (Neurontin®) 3 dd 300600 mg. – Bij drukpijn uittreden n. supra-infraorbit.: lokaal lidocaïne-injectie 0,5-1%. – Bij verdenking op herpes zoster behandelen met valaciclovir (Zelitrex®). – Indien medicatie onvoldoende effectief is, microvasculaire decompressie door neurochirurg.

9.41

Trommelvliestrauma

Een scheur of perforatie van het trommelvlies door uitwendig geweld (‘uitschieten’ van voorwerp waarmee in het oor wordt gepeuterd of plotselinge drukverhoging door explosie of klap op het oor, met als symptomen oorpijn, gehoorverlies, suizen en soms sanguinolente uitvloed. Kleine scheur of perforatie sluit gewoonlijk spontaan (zie ook hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde). Diagnose Otoscopie, nagaan of alleen geleidingsgehoorverlies aanwezig is of ernstig perceptief verlies (stemvork!) is opgetreden (aansprakelijkheidsclaim).

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

Specialistische therapie – Infectie middenoor vermijden (zwemmen nalaten). – Antibiotica bij kennelijke verontreiniging. – Eventueel directe operatieve verzorging, veelal geïndiceerd als naast de trommelvliesbeschadiging ook het middenoor is beschadigd.

9.42

Tympanosclerose

Degeneratieve aandoening van de submucosa van het middenoorslijmvlies, zich uitend in de vorming van hyalinekalkachtige plaques die aanleiding kunnen geven tot gehoorbeenketenfixatie, met als gevolg geleidingsgehoorverlies. De oorzaak is niet duidelijk, veelal dubbelzijdig; vaak is er een samenhang met chronische otitis media. Diagnose Kenmerkende – veelal verspreid aanwezige – witte plekken in het trommelvlies. Specialistische therapie Bij ernstig geleidingsverlies. Operatief trachten de aanwezige gehoorbeenketenfixatie op te heffen. Het resultaat is echter vaak teleurstellend. Alternatief: hoortoestel.

9.43

Ziekte van Wegener

De ziekte van Wegener uit zich in een grote verscheidenheid aan klinische manifestaties, die lange tijd weinig kenmerkend kunnen zijn. Daarbij blijken de symptomen op kno-gebied, al dan niet kenmerkend, zich het veelvuldigst voor te doen, in een uiteindelijke frequentie van 90-95%. Diagnose Deze wordt veelal klinisch vermoed op grond van (de combinatie van) neusklachten (neusobstructie, neusuitvloed, epistaxis), recidiverende sinusitis, heesheid, longafwijkingen (hoesten, dyspneu, hemoptoë, bij toeval ontdekte haardvormige afwijking op de thoraxfoto), erytrocyturie, gewrichtsklachten, oogklachten, huidafwijkingen en neuropathie. Bij vermoeden van Wegener wordt endoscopisch kno-onderzoek uitgebreid met gericht aanvullend onderzoek. Afhankelijk van de vermoede lokalisatie zal dat bestaan uit bijv. audiologisch onderzoek, gedetailleerd beeldvormend onderzoek

305

(CT, MRI), endoscopisch onderzoek van het betreffende gebied en aanvullend histopathologisch onderzoek. Therapie Meent men gezien de ernst van het algemene beeld corticosteroïdmedicatie niet of nauwelijks te kunnen uitstellen, dat dient de verwijzing naar de knoarts een spoedverwijzing te worden (‘vandaag nog’), om de mogelijkheid van een betrouwbaar biopt niet te verliezen.

SYMPTOMEN 9.44

Cerumenprop

Ophoping van afgestoten huidepitheelcellen en afscheidingsproducten van de smeerklieren, aanwezig in het buitenste (kraakbenige) deel van de gehoorgang. Onder normale omstandigheden verplaatst cerumen zich onder invloed van trilhaarepitheel spontaan naar buiten. Een cerumenprop ontstaat door tekortschieten van het ‘zelfreinigend mechanisme’ als gevolg van onder andere overdadige pogingen tot schoonmaken, overmatige productie, nauwe gehoorgang en veel haren bij meatus externus. Diagnose Bruine, weke tot vaste massa in gehoorgang; plotseling geleidingsgehoorverlies bij volledige afsluiting (wordt dikwijls opgemerkt na douchen of zwemmen). Therapie – Cerumenprop verweken met bijvoorbeeld slaolie of water. – Oor uitspuiten (zie verder). – Bij bestaande trommelvliesperforatie trachten mechanisch te verwijderen met cerumenhaakje. – Indien na reiniging, wat per direct hoort te gebeuren, het eenzijdig gehoorverlies blijft bestaan (stemvorkproeven), dient een plotseling perceptief verlies te worden uitgesloten.

9.45

Duizeligheid

Onder duizeligheid gaat gewoonlijk een scala van permanent aanwezige of aanvalsgewijs optredende gevoelens schuil, variërend van ‘licht in het hoofd zijn’ tot heftige draaisensaties die nopen tot een

306

Diagnose en therapie 2010

roerloos liggen met gesloten ogen in een donker vertrek (zie ook ziekte van Ménière). In de ruime zin des woords kan duizeligheid worden omschreven als het beleven van de onplezierige sensatie dat een gestoorde relatie bestaat met de ruimtelijke omgeving. De gestoorde relatie wordt veroorzaakt door een ‘mismatch’ tussen de organen (systemen) die bij het handhaven van het evenwicht zijn betrokken: vestibulaire systeem, proprioceptieve informatie uit het bewegingsapparaat en de visuele oriëntatie in de ruimte (bijv. reisziekte en zeeziekte). Een directe aandoening dan wel een door systemische afwijkingen veroorzaakte (bijv. circulatie)stoornis kan de aanleiding tot de klacht vormen. Het grote aantal aandoeningen dat aanleiding kan geven tot dit beleven loopt sterk uiteen wat betreft lokalisatie en origine. Denk onder andere aan benigne paroxismale positieduizeligheid (zie hoofdstuk 13, Neurologie), ziekte van Ménière (zie aldaar), labyrinttrauma, labyrintitis (zie par. 9.14), labyrint-vaatvoorzieningsstoornis en hyperventilatie.

Tabel 9.2

Meer centrale oorzaken voor duizeligheid ontstaan door stoornissen op het niveau van de hersenstam. Een insufficiënte doorbloeding van het vertebrobasilarissysteem kan o.a. met duizeligheid (en ‘drop attacks’) gepaard gaan. Vaak is de oorzaak te vinden in de osteofyten van een spondylartrotisch veranderde halswervelkolom, waardoor de a. vertebralis wordt dichtgedrukt. Ook kortdurende epileptische ontladingen in het gebied van de temporale hersenschors kunnen door de patiënt als evenwichtsstoornissen worden ervaren. Diagnose Allereerst zorgvuldige anamnese: bij labyrintaandoening veelal duidelijke bewegingsgevoelens als draaisensaties, op en neer gaan vooral bij hoofdbewegingen. (Een centrale aandoening geeft meer een gevoel van dronken zijn, zweverig.)

Diagnostisch onderzoek bij duizeligheid.

ooronderzoek

trommelvliesinspectie, fistelsymptoom (zie par. 9.47) nagaan

gehooronderzoek

oorsuizen en perceptief hoorverlies met recruitment kunnen voorkomen (stemvorkproeven!)

nystagmus

horizontaal (bij centrale aandoening ook verticaal, rotatoir, pendelen; bril van Frenzel, of kijk naar onwillekeurige oogbewegingen bij gesloten ogen)

loopvingerwijsproef

met gesloten ogen afwijken naar zijde tegengesteld aan nystagmusrichting

proef van Romberg

veelal verband tussen nystagmus- en valrichting en verandering van laatste bij verschillende standen van het hoofd

Voor centrale oorzaak pleiten: lange duur duizeligheid (maanden), ernstige balansstoornis, valneiging, zelden gehoorverlies en oorsuizen, meestal andere neurologische verschijnselen (krachtverlies, spraakstoornissen, dubbelzien), spontane nystagmus niet onderdrukt door fixatie, en bilaterale blikrichtingnystagmus (veranderend met de blikrichting). Voor perifere vestibulaire oorzaak pleiten: korte duur duizeligheid (enkele dagen tot weken), aanwezigheid van gehoorverlies en oorsuizen, vegetatieve verschijnselen, unilaterale blikrichting-

nystagmus (die afneemt bij kijken naar de aangedane zijde), bij fixatie geen nystagmus en bij sluiten ogen wel nystagmus. Voor differentiatie tussen perifere en centrale oorzaak van draaiduizeligheid: elektronystagmografie (incl. calorisch onderzoek); bij verdenking op benigne paroxismale positieduizeligheid: kiepproef van Dix-Hallpike: hierbij treden in karakteristieke gevallen kortdurende heftige draaiduizeligheid en, na een korte latente tijd, een uitputbare rotatoire nystagmus op in de richting van het aangedane oor. Voor vaststellen oorzaak centrale draaiduizeligheid (cerebrale/cerebellaire aandoening): MRI hersenen.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

(Specialistische) therapie – Afhankelijk van de oorzaak; bij BPPD de epley-manoeuvre. – Voor medicatie zie ook ziekte van Ménière (par. 9.19).

9.46

Epistaxis

Bloedverlies uit de neus door oorzaken van uiteenlopende aard. Lichte vorm Vaak gelokaliseerd op locus Kiesselbachi, een arterioveneus anastomosegebied, gelegen in het voorste eenderde deel van het neusseptum. Wordt veroorzaakt door trauma (peuteren, fractuur), bovenste luchtweginfectie, banale rhinitis, stollingsstoornissen, medicatie, cocaïnegebruik, antistolling of hypertensie.

307

een bellocqtampon hoort ook het geven van antibiotica.

9.47

Fistelsymptoom

Luchtcompressie in de uitwendige gehoorgang door druk op tragus of met een Politzer-ballon, geeft bij een ‘fistel’ aanleiding tot heftige duizeligheidsensatie en horizontale nystagmus. Wordt onder andere veroorzaakt door trauma (schedelbasisfractuur/vensterruptuur van cochlea) of aantasting van benige labyrintwand door cholesteatoom (zie 9.4) bij nog intacte vliezige wand. Diagnose Bij otitis media met cholesteatoom moet altijd worden nagegaan of het symptoom opwekbaar is. Specialistische therapie

Diagnose Inspectie inwendige neus; tensiecontrole.

Spoedindicatie tot sanerende ooroperatie ter voorkoming van labyrintitis (en vervolgens meningitis) (zie 9.14).

(Specialistische) therapie – Rechtop zitten met het hoofd voorover en beurtelings voorzichtig elke neushelft uitsnuiten. Hierna enkele minuten neus dichtknijpen. – Stapsgewijze aanpak; zie 9.63 Neusbloeding stelpen. – Cauterisatie (elektrocoagulatie of chemocaustiek in principe enkelzijdig verrichten in verband met de kans op septumperforatie. – Geruststelling is van groot belang. Ernstige vorm Bloeding veelal van ‘achter’ uit de neus; arteria sphenopalatina. Meer bij ouderen: hypertensie of anticoagulantiagebruik. Door de lokalisatie, achter de neus, vaak bloed uit beide neusgaten.

9.48

Foetor ex naso

Verspreiden van onwelriekende geur uit de neus. Bij kinderen is de oorzaak meestal een in de neusholte aanwezig corpus alienum. Bij volwassenen is er vaak een dentogene sinusitis (rioollucht, ozaena (weeïge lucht)). Diagnose Inwendige neusinspectie; röntgenfoto’s gebit en sinus. Het alleen subjectief beleven van onaangename geuren kan wijzen op een aandoening van de n. olfactorius. (Specialistische) therapie

Diagnose Inspectie inwendige neus; therapeutische maatregel gericht op bloedingen uit de locus Kiesselbachi. Specialistische therapie – Tamponnade van de neus. Onderbinden van het aanvoerende bloedvat. – Indien tamponnade onvoldoende helpt, dan ter voorkoming van bloedverlies naar keelholte, of bij nasofarynx-bloeding, een bellocqtampon. Bij

– Oorzaak opheffen. – Ozaena, zie 9.28.

9.49

Foetor ex ore

Onwelriekende ademlucht. Kent verschillende oorzaken, zoals cariës, stomatitis, gingivitis (zie 9.11), sinusitis chronica, tonsillitis, farynxtumor, longabces, bronchiëctasieën, divertikel van Zenker met retentie, en slokdarm-maagaandoeningen.

308

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

(Specialistische) therapie

Inspectie mond en farynx; röntgenonderzoek thorax, slokdarm en maag.

– Mobiliteitsstoornissen: zoeken naar de oorzaak mediastinale pathologie, schildklier. – Stembandcarcinoom: chirurgie (laser) en/of radiotherapie. – Sembandcystes: chirurgie. – Stembandpoliepen: stem laten rusten, logopedie, evt. chirurgie.

(Specialistische) therapie Oorzaak behandelen.

9.50

Heesheid (schorheid) Hoesten

9.51

Aandoening van de stembanden waarbij tijdens stemgeven de stemspleet onvoldoende wordt gesloten. Bij stem geven is deze ‘wilde lucht’-bijmenging waar te nemen als heesheid. Er zijn vele oorzaken voor heesheid. Mobiliteitsstoornissen (n. laryngeus recurrens paralyse) en verandering van de stembanden kunnen heesheid veroorzaken. Bij persisterende heesheid dient, vooral bij rokende volwassenen, een beginnend larynxcarcinoom of een longtoptumor te worden uitgesloten. Veelvoorkomende benigne oorzaken voor heesheid zijn stembandknobbels, stembandcysten en stembandpoliepen of iatrogeen door zenuwletsel of intubatietrauma. Diagnose Laryngoscopie (indirecte). Goed stembandonderzoek dient zeker plaats te vinden indien de heesheid langer dan 3 tot 6 weken bestaat.

Tabel 9.3 noscapine FNA

codeïne

Bij onproductieve hoest (vaak droge prikkelhoest, ’s nachts erger dan overdag) moet men denken aan virale infecties (rhinitis, tracheobronchitis), hyperreactiviteit van de luchtwegen, reflux, pleuraprocessen, corpus alienum of bronchuscarcinoom. Bij productieve hoest aan COPD, chronische bronchitis, (tracheo)bronchitis (viraal-bacterieel), bronchiëctasieën, longabces, tuberculeuze caverne of bronchuscarcinoom. Diagnose Oorzaak opsporen, bijvoorbeeld bovenste luchtwegen, pulmonaal, reflux of postnasal drip. Bij hoesten worden astma en reflux uitgesloten. Therapie Hoest-verkoudheidsmiddelen – Van vrij verkrijgbare hoestmiddelen is nooit het effect aangetoond. – Een van de bewezen effectieve middelen is honing.

Dosering van hoestdempers. caps. 15 en 30 mg, stroop 1 mg/ml (suikervrij)

tabl. 10, 15 en 20 mg

NB. Codeïne valt onder de Opiumwet!

kinderen:

3-24 mnd.

3 dd 3 ml

2-6 jr.

2-4 dd 10 ml

6-12 jr.

2-4 dd 15 ml of 1 caps à 15 mg, max. 90 mg/dag

volwassenen:

4 dd 15-30 mg, max. 180 mg/dag

kinderen:

vanaf 1 jr 1 mg/kg/dag in 4-6 doses, max. 60 mg/dag

volwassenen:

3-6 dd 10-20 mg, max. 120 mg/dag

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

– Promethazine-stroop als nachtelijk sedativum (niet bij kinderen < 1 jr). – Bij productieve hoest zo nodig slijmoplossers. Hoestdempers Indicaties voor hoestdempers: – indien geen duidelijke oorzaak; – aandoening bekend en causale therapie niet mogelijk of onvoldoende; – hinder relatief groot t.o.v. opbrengst, bijvoorbeeld bij onproductieve hoest. Mucolytica Bij ernstige aandoeningen van de luchtwegen met veel taai slijm (mucoviscidosis, bronchiëctasieën) kan soms een subjectieve verbetering worden bereikt. Bij incidentele aandoeningen is effectiviteit klinisch nooit aangetoond.

9.52

309

– metastasen: maligne aandoeningen in drainagegebied neus, sinus farynx, larynx; – primaire tumor: ziekte van Hodgkin, leukemie, non-hodgkinlymfoom en dergelijke; – risico-indicatoren ten aanzien van maligniteit zijn: leeftijd > 40 jaar, roken, alcohol, ras (Aziaten, Chinezen) bij nasofarynxtumoren, halsbestraling, bekendheid met hoofd-halstumor. Diagnose Klinische kenmerken maligniteit: – lokalisatie: hoe lager in de hals hoe meer suspect; supraclaviculair: zeer suspect; – grootte: > 1 cm is in het algemeen suspect (behalve bij kinderen!); – consistentie: niet pijnlijk en vast van consistentie pleit voor maligniteit, zeker bij eenzijdig voorkomen.

Hoofdpijn door kno-aandoeningen Therapie

Samenhangend met aandoeningen op kno-gebied, overigens sterk variërend in duur, intensiteit en karakter. De aandoeningen op kno-gebied die met hoofdpijn gepaard gaan, zijn: acute sinusitis, obstruerende neusaandoeningen, andere ontstekingen en neuralgieën/neuropathieën van de hersenzenuwen (of takken daarvan). Oorzakelijke pathologie zoals tumoren dient uitgesloten te worden. Temporomandibulaire disfunctie (artrose van het kaakgewricht door beetanomalieën, slecht zittende prothese, overbelasting van kauwmusculatuur e.d.) is een veelvoorkomende oorzaak van otalgie. Diagnose – Inspectie inwendige neus. – Klop-drukpijn voorwand sinus. Therapie – Afhankelijk van oorzaak (zie bij rhinitis, sinusitis, trigeminusneuralgie).

9.53

Klierzwelling in de hals

Ongeveer 95% van de lymfeklierzwellingen is van voorbijgaande aard en berust op infectieziekten van de luchtwegen. De kans op maligniteit is in de huisartspraktijk kleiner dan 1%. Meest voorkomende oorzaken zijn: – infectieus: (bovenste) luchtweginfecties, ziekte van Pfeiffer, tuberculose, toxoplasmose, kattenkrabziekte;

Bij lage lokalisatie (virchow-klier) verwijzing naar internist. Bij hoge lokalisatie verwijzing naar kno-arts.

9.54

Oorpijn

Kan variëren van intermitterend licht stekende sensatie tot continu heftig bonzende pijn. Men denke aan een aandoening van: – gehoorgang: furunkel, acute otitis externa; – middenoor: myringitis bullosa, acute otitis media, chronische otitis media (complicatie); – zenuw: herpeszosterinfectie; – omgeving oor: kaakgewricht, achterste molaren; – farynx en larynx: (geleidingspijn van n. IX en n. X – n. tympanicus) bijvoorbeeld na tonsillectomie; bij maligne proces vaak stekende oorpijn bij slikken! Diagnose – Inspectie van: oorschelp, ingang gehoorgang, gehoorgang, trommelvlies, mondholte, farynx, larynx. – Palpatie en functietesten van kaakgewricht. Therapie – Zo mogelijk oorzaak behandelen (zie ook otitis externa, otitis media). – Bij symptomatische behandeling met pijnstillers dienen deze 3-4× daags gegeven te worden.

310

Diagnose en therapie 2010

9.55

Oorsuizen

Het niet op grond van geluidsprikkels waarnemen van geluidssensaties in het oor, variërend van een zeer licht ruisen alleen in een stille omgeving tot een uiterst hinderlijk continu sissen, fluiten of donderen. Denk aan een aandoening van het: – uitwendige oor: cerumenprop; – middenoor: acute otitis media, chronische otitis media, otitis media met effusie, otosclerose; – binnenoor: presbyacusis, ziekte van Ménière, beschadigingen door ototoxische medicijnen, lawaaidoofheid. Diagnose – Otoscopie, audiometrie (zie ook bij ziekte van Ménière en slechthorendheid, hieronder), tympanometrie. – bij pulsatiele tinnitus beeldvormend onderzoek; zeker als dit objectiveerbaar is. Specialistische therapie – Zo mogelijk de oorzaak uitschakelen. – Bij niet te beïnvloeden, perceptief gehoorverlies kan uitleggen van een samenhang een ‘aanvaardend’ effect hebben. – Zeer hinderlijke sensaties vallen soms met een gehoortoestel te maskeren. – Overigens rest slechts een nagaan of tranquillizers, sedativa verlichting brengen; of het aanleren van een beter copinggedrag.

9.56

Slechthorendheid/doofheid

Verminderde waarneming van geluid in geringe tot ernstige mate. Hoewel gewoonlijk elke vorm van gehoorverlies met doofheid wordt aangeduid, wordt in principe hieronder slechts verstaan: een praktisch geheel of totaal onvermogen tot waarneming van geluid. Afhankelijk van de lokalisatie van de aandoening worden onderscheiden geleidingsen perceptief gehoorverlies. Bij aandoeningen van uitwendige gehoorgang, trommelvlies, middenoor is sprake van geleidingsverlies. Als het een stoornis van het binnenoor, de hoorzenuw of de auditieve hersendelen betreft, spreekt men van perceptief verlies. (Combinatie geleidings-/perceptief verlies komt geregeld voor.) Slechthorendheid wordt vaak miskend of niet serieus genomen. Bij kinderen vormt effusie de belangrijkste oorzaak, naast congenitale afwijkingen (zie OME). Het meest frequent is de ouderdomsslechthorendheid (presbyacusis), die met uit-

val van de hoge tonen begint en geleidelijk toeneemt. Dit wordt vaak niet spontaan aan de arts gepresenteerd en wordt als bij ouderdom behorend beschouwd. Een actieve benadering is van belang. Slechthorendheid kan tot sociale isolatie leiden en vormt een ernstig gezondheidsprobleem. Cave eenzame ouderen! Andere oorzaken zijn excessieve blootstelling aan lawaai (disco’s, schietbanen, werk in de bouw en de metaalindustrie) en ototoxische geneesmiddelen (antibiotica, zoals gentamicine en neomycine, bepaalde diuretica, chemotherapeutica, salicylaten in hoge doses en kinine). Men denke bij slechthorendheid aan: – geleidingsverlies: onder andere bij cerumen (zie eerder), vocht in het middenoor (zie 9.26 OME) en diverse middenooraandoeningen (zie myringitis, otitis media, cholesteatoom, otosclerose, tympanosclerose); – perceptief verlies: onder andere bij congenitale of hereditaire slechthorendheid, ziekte van Ménière, lawaaitrauma, labyrintbloedvoorzieningstoornis, labyrintitis (complicatie chronische otitis media, viraal infect, meningitis), presbyacusis, syfilis, ototoxische medicatie, brughoekproces, neuritis n. VIII, multipele sclerose en CVA. Diagnose – Bij kleine kinderen (op consultatiebureau) vaak oriënterend gehooronderzoek door middel van oto-akoestische-emissie(OAE-)test; fluisterspraaktest (afwijkende bevinding wijst op slechthorendheid van meer dan 30 dB) of screeningsaudiometrie. – Otoscopie. – Onderscheid van perceptie- van geleidingsverlies is mogelijk met stemvorkproeven (Rinne; Weber). Stemvork: proef van Rinne (voor vergelijking luchtbeengeleiding aan één oor): aangeslagen vork wisselend op mastoïd en vóór het oor plaatsen; normaal wordt de toon vóór het oor het luidst en het langst waargenomen (Rinne +); bij geleidingsverlies zal het resultaat omgekeerd zijn (Rinne –). – Stemvork: proef van Weber (lateralisatieproef): aangeslagen vork in de mediaanlijn op schedel plaatsen en vragen aan welk oor toon wordt waargenomen; bij enkelzijdig geleidingsverlies: lateralisatie naar het aangedane oor; perceptief verlies: lateralisatie naar het niet-aangedane oor. (Aan de uitkomsten van stemvorkonderzoek valt slechts ‘oriënterende’ waarde te hechten; het hanteren van dit instrument blijft echter voor de

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

311

praktijk zeker geen obsolete handeling en is in geval van een acute eenzijdige slechthorendheid een basisonderzoek.) – Voor nauwkeurig en kwantitatief gehooronderzoek: audiometrie.

– In geval van sudden perception deafness (is een acute verwijsindicatie) lijken strikte bedrust en corticosteroïden het gehoorverlies soms ten goede te beïnvloeden. Door de kno wordt een hoge dosis (1 mg prednisolon/kg), af te bouwen in één week, geadviseerd.

Specialistische therapie – Geleidingsverlies valt tegenwoordig veelal op te heffen (o.a. micro-oorchirurgie). – Perceptief verlies is (nog) niet te cureren. Degelijk audiometrisch onderzoek ter differentiatie tussen cochleair en retrocochleair verlies blijft echter noodzakelijk om neurologische aandoeningen uit te sluiten. – Therapeutisch rest slechts het zo mogelijk aanmeten van een hoortoestel of in ernstige gevallen een cochleair implantaat.

Tabel 9.4

9.57

Slikstoornis

Slikstoornissen (dysfagie) kunnen het gevolg zijn van vele oorzaken. Duidelijk onderscheid moet worden gemaakt tussen een gevoel van een brok te moeten wegslikken (globus) en echte passagestoornissen (zie tabel 9.4).

Klachten door passagestoornis.

klachten door passagestoornis kunnen samenhangen met: constrictie van de slokdarmwand:

refluxstenose door terugloop van maagsap, galzure zouten en darmfermenten; etsing door loog- of zuurverbranding; end-to-end anastomose na operatieve ingreep.

obstructie van het slokdarmlumen:

zenker-divertikel (in wezen farynxuitstulping); vreemd voorwerp (zie corpora aliena); benigne tumor (leiomyoom); maligne tumor (plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom).

compressie van het slokdarmlumen:

mediastinaal proces (primair of metastatisch); abnormaal vaatverloop (dysphagia lusoria).

neurogene stoornissen door aandoening van:

kern (poliomyelitis); ziekte van Parkinson; perifere zenuwen (postdifterische paralyse); plexus van Auerbach.

musculaire disfunctie:

diffuse spasmen; veranderingen in de gladde spiervezels (sclerodermie).

312

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

– Anamnese goed opnemen is van groot belang. – Indien het slikken pijnlijk is en zeker indien de pijn uitstraalt naar het oor, moet men bedacht zijn op een maligne proces in het gebied van de oro- en hypofarynx (referred pain). – Slikfoto: van slokdarm en maag, aangevuld met cinéradiografie; manometrie: drukregistraties geven informatie over functioneren van bovenste en onderste sfincter, tevens wordt inzicht verkregen in het drukverloop; oesofagoscopie: flexibele scoop (met name voor de diagnostiek van het cardiacarcinoom); rigide scoop (corpus-alienumverwijdering en stenosedilatatie).

– Inspectie neus, farynx. – Beoordeling mond- en tongmotoriek. – Audiometrie. – Logopedie. – Neurologisch onderzoek.

Specialistische therapie

Opvallende, hoorbare ademhaling, meestal inspiratoir, als gevolg van hoge luchtwegobstructie. De meest voorkomende oorzaken zijn: bij kinderen – laryngitis subglottica; – epiglottitis; – larynx-tracheatrauma (autoped, schommel, chemische ingestie). – corpus alienum bij volwassenen – tumorgroei; – trauma (autostuur, dashboard van de auto, karateslag); – corpus alienum; – dubbelzijdige recurrens paralyse (schildklierchirurgie, virale infectie). Bij infectieziekten staat oedeemvorming op de voorgrond, bij trauma kan de lumenvernauwing veroorzaakt worden door oedeem, submuceuze bloeding en dislocatie van kraakbeenderen.

– Afhankelijk van de oorzaak: endoscopische of chirurgische ingreep. – In het terminale stadium van maligne stenosen kan endoscopisch een kunststof trechter worden ingebracht voor een vlotte passage van vloeibaar voedsel.

9.58

Spraakstoornis

Onder spraak wordt verstaan de wijze waarop de spraakklanken worden gevormd (de articulatie). Er is sprake van een stoornis als klanken afwijkend worden gevormd en afwijkend klinken. Afwijkend vormen van klanken wordt onderscheiden in: – dyslalie: de perifere spraakorganen zijn intact maar er wordt verkeerd gebruik van gemaakt (functionele stoornis); – dysglossie: als gevolg van afwijking(en) aan de perifere spraakorganen (lip, tong, palatum); – dysartrie: als gevolg van neuromusculaire aandoening(en). Afwijkend klinken kan berusten op resonantiestoornis, te onderscheiden in: – rhinolalia aperta (open neusspraak): als gevolg van gehemeltespleet, te kort of verlamd palatum molle; – rhinolalia clausa (gesloten neusspraak): als gevolg van rhinitis, poliepen, adenoïd of nasofarynxtumor.

Specialistische therapie – Zo mogelijk oorzaak behandelen. – Overigens logopedische begeleiding.

9.59

Stridor

Diagnose – ontsteking: zie laryngitis; – trauma: palpatie (subcutaan emfyseem wijst op ruptuur); – laryngoscopie; – röntgenfoto. Specialistische therapie – ontsteking: zie laryngitis; – licht trauma: stemrust, eventueel corticosteroïden; – ernstig trauma: intubatie c.q. tracheotomie (zie verder); – dubbelzijdige recurrens paralyse: tracheotomie en stembandlateralisatie.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 9.60

Dampbaden

Vochtige warmte resulteert in vervloeiing van taai mucus. Toevoeging van medicamenten geeft een aangename sensatie; het additieve therapeutische nut moet echter worden betwijfeld. Geen genezend effect, wel een prettig gevoel bij de patiënt wordt van een dampbad gezien bij acute neusbijholteontsteking en laryngitis. Essentieel is de voorwaarde dat opgewekte damp niet in de vrije ruimte vervliegt. Een kom of bak met ten minste één liter inhoud is vereist. Tevens moet patiënt met behulp van een grote handdoek of laken een afgesloten ruimte boven de kom creëren. Hij kan dan geleidelijk de afstand van hoofd naar kom kleiner maken. Bedacht moet worden dat menthol en eucalyptusolie de trilhaarfunctie van neus- en tracheaslijmvlies doen verminderen. Een dampbad kan gerust drie tot vier keer per dag toegepast worden. Directe afkoeling erna is ongewenst: minstens een half uur tot één uur binnenshuis blijven. Stomen met behulp van hete waterdamp heeft alleen effect in kleine, Spartaans ingerichte ruimten zoals een douchecel, waar een hoge vochtigheidsgraad kan worden bereikt.

9.61

Gorgelen

Bij het advies aan een patiënt enkele keren daags de keel te gorgelen, is het van belang deze erop te wijzen dat de opvatting: ‘hoe meer kabaal erbij gemaakt wordt, des te beter het effect’ niet juist is, integendeel zelfs! Met de gorgelvloeistof in de mond moet de patiënt het hoofd naar achteren buigen en vervolgens rustig door de open mond expireren. Daarbij kan het hoofd lichte draaibewegingen uitvoeren. De duur van een zodanige handeling kan tot enkele minuten beperkt blijven, waarna het spoelvocht wordt uitgespuwd. Bij slechts klachten over een wat droog, schraal gevoel in de keel kan als vloeistof worden gebruikgemaakt van een fysiologische zoutoplossing (ca. 10 g zout per liter) of kamillethee.

313

voorhoofdslamp en met een in de mond ingebrachte keelspiegel kunnen de stembanden worden bekeken; – fiberlaryngoscopie: met een door de neus ingevoerde fiberendoscopie kunnen de stembanden worden geïnspecteerd; – directe laryngoscopie: inspectie larynx met een starre scopie. Dit onderzoek wordt veelal onder algehele anesthesie uitgevoerd.

9.63

Een rustige, geruststellende benadering is van belang, daar een neusbloeding vaak een emotioneel gebeuren is voor zowel patiënt als omgeving. Als men de patiënt een telefonisch advies geeft, laat men hem/haar de neus goed uitsnuiten, de neus 5-10 minuten dichtdrukken tussen duim en wijsvinger, met het hoofd licht voorover gebogen; sabbelen op ijsklontje geeft vasoconstrictie (remplaçant voor koude sleutel in de nek). Dit kan men de patiënt een keer laten herhalen, maar als dat niet werkt, laat men de patiënt naar de praktijk komen. Daar vindt neusinspectie plaats, vooral van locus Kiesselbachi (vaak gaat het om een oppervlakkig vaatje) en wordt lokaal een in oxymetazoline gedrenkt watje ingebracht. Door vasoconstrictie zullen kleine bloedingen dan gestopt worden. Toevoegen van lokaal anestheticum – lidocaïne 4% – is zinvol in verband met (mogelijke) volgende stappen. Is de bloeding niet gestopt, dan volgt coagulatie of tamponnade door kno-arts. Coagulatie kan worden uitgevoerd onder lokale anesthesie, met behulp van een neusspeculum en met goed zicht op de plaats van de bloeding. Bij trichloorazijnetsing voorkomt het neusspeculum ook lekkage. Elektrocoagulatie vereist ervaring en heeft slechte geur als nadeel. Cave complicaties etsing: perforatie neusseptum, etsing bovenlip door trichloorazijn. Indien de lokalisatie niet te zien is, wordt een eenvoudige tamponnade met vaselinetampon laagsgewijs ingebracht (m.b.v. neusspeculum!). De merocel-tampon heeft voordelen: zet uit en voegt zich naar de vorm van de neus, de bloeding stopt direct; moet min. 2 en max. 24 uur ter plaatse blijven.

9.64 9.62

Neusbloeding stelpen

Neusspoelen

Laryngoscopie

Onderzoeksmethode om de larynx (stembanden) te onderzoeken. Men onderscheidt: – indirecte laryngoscopie: met behulp van een

Vooral bij atrofische rhinitis (ozaena) is het aangewezen om ingedroogd secreet en crustae in de neus regelmatig te verwijderen. Dit kan het beste worden bereikt door de patiënt enkele keren per dag de

314

Diagnose en therapie 2010

neus met een fysiologische zoutoplossing (ca. 10 g zout per liter water) te laten reinigen. Dit kan plaatsvinden door gebruik te maken van een glazen neusdouche. De ervaring leert echter dat de patiënt het hanteren van de douche vaak als vervelend en lastig beschouwt. Een eenvoudiger methode is een flinke kom gevuld met leidingwater waaraan een aangepaste hoeveelheid zout is toegevoegd (een theelepel zout op een halve liter water) continu op de wastafel aanwezig te hebben. Door de handen (uiteraard gewassen!) met de handpalmen stevig tegen elkaar gedrukt als een opschepkommetje voor de bak te gebruiken, brengt de patiënt het spoelvocht bij de neus en snuift het diep op. Daarna wordt neushelft voor neushelft flink uitgesnoten.

9.65

Oor uitspuiten

Vóór het uitspuiten vragen of er een trommelvliesperforatie bestaat! In dat geval niet uitspuiten. In de eerste plaats altijd controleren of bij de hiervoor te gebruiken oorspuit de cilinder en tip goed stevig zijn bevestigd. Een mogelijk plotseling losschieten tijdens de handeling geeft kans op verwonding van gehoorgang, trommelvlies of zelfs binnenoor. Het spoelvocht moet op lichaamstemperatuur zijn. Te koude of warme vloeistof wekt een duizeligheidsreactie op door calorische labyrintprikkeling. Met de vrije hand de oorschelp naar achter-boven trekken om de gehoorgang te strekken en met pink en wijsvinger van deze hand het proximale einde van de tip tegenhouden als extra beveiliging tegen eventueel losschieten. Bij het spuiten de straal niet richten op het trommelvlies maar op de gehoorgangwand, met zo nodig wisseling van richting. Aldus ontstaan waterwervelingen, ook achter de te verwijderen massa, waarmee deze gewoonlijk gemakkelijk naar buiten komt. Is dit niet het geval, dan niet eindeloos met spuiten doorgaan. Bij vastzittende cerumenprop slaolie of water in oor druppelen en handeling na ± 15 minuten herhalen. Na spuiten altijd gehoorgang en trommelvlies inspecteren. Blijkt gehoorgang schoon, dan deze zorgvuldig drogen met watjes op wattendrager.

9.66

Paracentese

De trommelvliessnede ter ontlasting van purulent of mucosereus secreet in het middenoor, vindt met een paracentesenaald plaats in het achteronderkwadrant van het trommelvlies. Een ruime incisie wordt van onder naar boven iets mediaal van de

anulus aangebracht. Voor het verkrijgen van een goed overzicht van het trommelvlies moet bij de behandeling de uitwendige gehoorgang worden gestrekt door de oorschelp naar achter-boven te trekken. Voor de ingreep kan lokale of algehele anesthesie worden toegepast. Een oppervlakkige verdoving van het trommelvlies kan worden bereikt door tegen het vlies gedurende enkele minuten een zeer klein watje gedrenkt in Bonains vloeistof (cocaïne, menthol, fenol of lidocaïne/prilocaïne (Emla®) crème) aan te brengen. In principe zal in ons land paracentese terecht niet meer door de medicus practicus worden verricht. Met behulp van een operatiemicroscoop kan de kno-arts de handeling momenteel veel nauwkeuriger uitvoeren. Bij baby’s met koorts moet een enigszins dof of naar buiten uitbochtend trommelvliesbeeld al een otitis media doen vermoeden.

9.67

Tracheotomie

Een tracheotomie (luchtpijpsnede) is aangewezen bij respiratoire insufficiëntie of stridor. Bij de respiratoire insufficiëntie (onvermogen tot O2-opname in de weefsels) wordt de tracheotomie-indicatie bepaald door zuurstof- en koolzuurgaswaarden in het bloed. Bij de stridor (hoge trachealaryngeale luchtwegbelemmering) staat het hoorbare inspiratoire geluid op de voorgrond. Voor oorzaken die tot een hoge luchtwegbelemmering aanleiding kunnen geven: zie stridor. Naast de stridor moet bij een ‘benauwde’ patiënt worden gelet op intrekkingen, psychische veranderingen (onrust), kleurverandering (cyanose) en polsverhoging. Bij grauwe huidskleur en polsfrequentie hoger dan 140/min. is een tracheotomie (of intubatie) absoluut aangewezen. Alleen in geval van ‘nood’-tracheotomie is de aangewezen plaats hiervoor de ruimte direct boven de cartilago cricoidea (coniotomie). Hiervoor is een adequaat instrument (bijv. coniotoom volgens Denker) essentieel voor een goede afloop (zie ook hoofdstuk 19). De huid eerst met mes insnijden en vervolgens de trachea fixeren en het tracheostoma maken. Een normale tracheotomie (via de derde ring) is in spoedsituaties voor een ongetrainde arts geen goede keus. Voor het benaderen van de trachea moet de voorliggende schildklier worden gepasseerd; bloedingen uit deze klier maken een voortgang voor een ongeoefende praktisch niet mogelijk.

315

9 Literatuur

Literatuur Balen FAM van. Bovenste luchtweginfecties. Practicum huisartsgeneeskunde. 1e druk. Maarssen: Elsevier, 2004. Boomsma LJ, Balen FAM van, Rovers MM, Wiersma Tj. Goudswaard AN. Samenvatting van de NHGStandaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2028-32. Boomsma LJ. Eekhof JAH, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de NHG-Standaard ‘Slechthorendheid’ (eerste herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:466-70. Bosch WJHM van den, Lisdonk EH van de. Adenotonsillectomie bij kinderen: neen, tenzij. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2035-6. Engel JAM, Verschuur HP. De NHG-Standaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening); reactie vanuit de KNO-heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2015-7. Hamerlynck JVThH, Benthem PPG van, Scholten RJPM. Uit de Cochrane Library: lokale toepassing van antibiotica effectiever dan systemische voor de behandeling van chronische otitis media met geperforeerd trommelvlies en purulente afscheiding. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2033-5. Leerdam FJM van. De NHG-Standaard ‘Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar’ van de Jeugdgezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:598-601. Mazel JA, Drijber NW. De NHG-Standaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening); reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2013-4. Sutter A De, et al. Rhinosinusitis. Tweede herziening. Geactualiseerd t.o.v. vorige versie uit 1998.

Theunissen EJJM. De screening van het gehoor bij kinderen tot 18 maanden oud. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:589-93. Veldhuizen JA, Dreschler WA. De NHG-Standaard ‘Slechthorendheid’ (eerste herziening); reactie vanuit de KNO-heelkunde en de klinische audiologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:454-7. Verheij ThJM. De NHG-Standaard ‘Slechthorendheid’ (eerste herziening); reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:453. Wit MA, Vos-van de Biezenbos, JBM de, Boer JR de. Een scheef gezicht; het belang van de familieanamnese bij kinderen en jongeren met een recidiverende perifere aangezichtsverlamming. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:364-6. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Facialisverlamming, diagnostiek en behandeling van de perifere, 2007. Hypofarynxcarcinoom, 2008. Larynxcarcinoom, 2009. Mondholte-/orofarynxcarcinoom, 2004. Rhinosinusitis en neuspoliepen, chronische, 2009. Ziekten van adenoïd en tonsillen, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acute keelpijn, 2007. Allergische en niet-allergische rhinitis, 2006. Otitis externa, 2005. Otitis media acuta bij kinderen, 2006. Otitis media met effusie, 2005. Rhinosinusitis, 2005. Slechthorendheid, 2006.

10

Kindergeneeskunde

Prof. dr. R.J.B.J. Gemke, mw. dr. C.M.A. Rademaker en mw. A.C. ten Have

ALGEMEEN Ieder kind maakt tijdens zijn of haar groei en ontwikkeling ziekten door. Veelal betreft het onschuldige aandoeningen, vaak van infectieuze aard. Meestal zijn deze aandoeningen ‘self-limiting’ en horen ze bij een normale ontwikkeling. De toediening van medicijnen heeft zin als onderdeel van een gerichte behandeling. Het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen is helaas (nog steeds) zelden onderbouwd door goed wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid ervan bij kinderen. Veelal zijn het soort en de dosering van geneesmiddelen afgeleid van bekende toepassingen en doseringen bij volwassenen. Een dosering wordt daarbij veelal omgerekend op grond van het lichaamsgewicht. Hoewel dit bij jonge kinderen over het algemeen een goed uitgangspunt is voor het berekenen van de juiste dosering, moet er bij oudere kinderen (globaal boven de acht jaar) rekening worden gehouden met de maximale dosering voor volwassenen, omdat men deze onbedoeld kan overschrijden bij het berekenen van de dosering per kg lichaamsgewicht bij deze (oudere) leeftijdsgroep. Voor pasgeborenen en zuigelingen bestaan vaak aparte doseringsvoorschriften. Het therapeutisch effect en bijwerkingen van veel medicamenten zijn bij zuigelingen vaak anders dan bij kinderen en volwassenen. Toediening van geneesmiddelen aan kinderen kan plaatsvinden per os door middel van tabletten, capsules, poeders of drank in de vorm van gekalibreerde maatlepels, spuitjes of druppels. Daarnaast is rectale toediening goed mogelijk, hoewel wel suppositoria van de juiste dosering voor handen dienen te zijn of bereid dienen te worden. Parenterale toediening is mogelijk maar is in de thuissitua-

tie lastiger. Intramusculaire toediening dient te worden vermeden c.q. beperkt tot eenmalige doseringen. Met het veelal ontbreken van goed wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen bij kinderen is de beschikbare praktische kennis zoveel mogelijk gebundeld met de totstandkoming van een kinderformularium (zie www.kinderformularium.nl). Daar is het meest actuele doseringsadvies en de beschikbare achterliggende informatie te vinden.

ZIEKTEBEELDEN 10.1

Acuut reuma

Zie ook hoofdstuk 18, Reumatologie. Ontstaat als gevolg van een immunologische reactie 1 tot 5 weken na een groep-A-streptokokkeninfectie, leidend tot een ontstekingsreactie tegen vooral hart-, hersen-, gewrichts- en huidweefsel. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van de jones-criteria: – major: carditis, polyartritis, chorea, erythema marginatum, subcutane noduli; – minor: artralgie, koorts, verhoogde infectieparameters (BSE, CRP), verlenging PR-interval; – bewijs: groep-A-streptokokkeninfectie (positieve keelkweek, titerstijging AST). De diagnose acuut reuma is zeer waarschijnlijk indien de patiënt voldoet aan twee majorcriteria of een major- en twee minorcriteria en er bewijs bestaat voor een voorafgaande groep-A-strepto-

10 Kindergeneeskunde

kokkeninfectie. Afwezigheid van bewijs voor een groep-A-streptokokkeninfectie maakt de diagnose twijfelachtig. Differentiële diagnose: juveniele chronische artritis (JCA), auto-immuuncollageenziekten, infectieuze artritis (bacterieel, viraal) en hematologische aandoeningen (sikkelcelanemie, leukemie).

317

10.3

Anemie, congenitale hypoplastische (Diamond-Blackfan-anemie)

Progressieve uitval van de erytrocytenproductie in de loop van het eerste levensjaar. Ongeveer 25% van de patiënten heeft aangeboren afwijkingen. Chromosomale afwijkingen zijn niet beschreven. Familiair voorkomen.

Specialistische therapie Specialistische therapie – Benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) 0,6 miljoen IE (gew. < 30 kg) of 1,2 miljoen IE (gew > 30 kg) i.m., ter eradicatie van aanwezige streptokokken. Nadien profylactisch iedere vier weken. Zonder klepafwijkingen kan deze profylaxe bij de leeftijd van 20 jaar worden gestaakt. Bij klepafwijkingen als gevolg van het doorgemaakte acuut reuma wordt vaak levenslange profylaxe aanbevolen. – Acetylsalicylzuur 90-100 mg/kg/dg in 4 tot 6 doses, ged. 4-8 wkn. Nadien in 4-6 wkn. uitsluipen. – Afhankelijk van de ernst van de klepafwijkingen wordt bedrust en een gedoseerd revalidatieprogramma aanbevolen.

10.2

Anemie, algemeen

Zie ook hoofdstuk 6, Hematologie. Anemie wordt gedefinieerd als een lager dan normaal hemoglobinegehalte voor de leeftijd. Voor een adequate behandeling van de anemie is een juiste diagnose vereist. Een praktische indeling is die op grond van het erytrocytenvolume (MCV) in microcytaire hypochrome anemie, normocytaire anemie en macrocytaire anemie. Belangrijke vormen van microcytaire hypochrome anemie bij kinderen zijn ijzergebreksanemie en thalassemie. Een andere groep van anemieën wordt gekenmerkt door het normocytaire karakter, met een toename van reticulocyten. Hiertoe behoren de hemolytische anemie als gevolg van resusantagonisme, transfusiereacties en auto-immuunhemolytische anemie. Voorts de erfelijke defecten van de rodecelmembraan (hereditaire sferocytose), erfelijke erytrocytaire enzymdeficiënties (o.a. G6PD) en sikkelcelanemie. Diagnose Bepaling van het aantal reticulocyten is zinvol om de beenmergactiviteit te bepalen en om onderscheid te maken tussen een aanmaak-, dan wel verbruiks- of afbreekprobleem.

Ongeveer de helft van de patiënten toont een blijvende toename van erytrocyten na behandeling met prednison. De andere helft is transfusieafhankelijk. Ontijzering met deferoxamine is nodig om ijzerstapeling in vitale organen te voorkomen.

10.4

Anemie, fanconi-

De eerste verschijnselen (anemie en/of petechiën door trombocytopenie) treden op vanaf de kleuterleeftijd. Bruine huidverkleuring, congenitale afwijkingen aan het skelet en de nieren, gestoorde lengtegroei en hypogenitalisme zijn soms onderdeel van het ziektebeeld. Autosomaal recessieve overerving. Prognose zonder goede ondersteunende therapie op korte of op langere termijn infaust. Bij langere overleving bestaat een verhoogde kans op acute leukemie en andere kwaadaardige ziekten. Diagnose Het HbF is verhoogd. Prenatale diagnostiek is mogelijk; chromosomale afwijkingen zijn aantoonbaar bij homo- en heterozygoten. Specialistische therapie Symptomatisch; beenmergtransplantatie moet worden overwogen.

10.5

Anemie door G6PD-deficiëntie

Berust op te geringe (X-chromosomaal erfelijke) activiteit van het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase, waardoor de erytrocyt extra gevoelig is voor oxidatieve schade. Personen met G6PDdeficiëntie zijn minder vatbaar voor malaria, wat de hoge prevalentie van G6PD-deficiëntie in tropische gebieden verklaart. Komt in Nederland voor bij mensen afkomstig uit het Middellandse Zeegebied, Afrika en Suriname. Deficiëntie van G6PD is

318

Diagnose en therapie 2010

de meest voorkomende erfelijke metabole ziekte die men kent. Wereldwijd is er een klein half miljard mensen met G6PD-deficiëntie, maar het merendeel van de dragers heeft geen symptomen. Alleen zeer ernstige G6PD-deficiëntie gaat gepaard met chronische hemolytische anemie. Infecties, gebruik van bepaalde geneesmiddelen (antimalariamiddelen, sulfapreparaten, nitrofurantoïne, salicylaten, vitamine K, e.d.) of eten van tuinbonen (favisme) kunnen leiden tot ernstige (intravasculaire) hemolyse. Diagnose Enzymatische bepaling van glucose-6-fosfaatdehydrogenase. DNA-onderzoek van het G6PDgen is ook mogelijk en is de aangewezen methode om draagsters van G6PD-deficiëntie eenduidig op te sporen. Therapie Symptomatisch; na staken van het geneesmiddel e.d. treedt herstel op.

10.6

Anemie door congenitale sferocytose

Autosomaal dominant erfelijke chronische hemolytische anemie; niet-dominante overerving komt ook voor. Afwijkingen in eiwitten van het cytoskelet (o.a. spectrine) geven een heterogeen ziektebeeld, dat onder andere leidt tot kogelronde erytrocyten (kogelcellen) met een verminderde osmotische resistentie. De abnormale erytrocyten worden vooral in de milt afgebroken. Diagnose Presentatie bij de pasgeborene als geelzucht en/of anemie. Verwarring met hemolyse door AB0bloedgroepantagonisme is mogelijk. Later vooral anemie (met gedragsproblemen!) en miltvergroting. Al op zeer jonge leeftijd galsteenvorming. Specialistische therapie Bij alle hemolytische anemieën schrijft men foliumzuur voor, 1 dd 0,5 mg. Splenectomie kan overwogen worden. De sferocytose blijft bestaan, maar de overlevingsduur van erytrocyten normaliseert en de anemie verdwijnt. Vooral bij het jonge kind bestaat na splenectomie het gevaar van foudroyant verlopende sepsis door pneumokokken, meningokokken of H. influenzae type B. De beginsymptomen zijn vaak weinig alarmerend (koorts, malaise,

‘griep’), maar indien niet snel en effectief behandeld vaak in korte tijd fataal. Afweging van dit risico, de ernst van de anemie en de aanwezigheid van galstenen, wordt geadviseerd bij het bepalen van het tijdstip van splenectomie. Als ondergrens wordt bij voorkeur een leeftijd van 5 jaar aangehouden. Tegenwoordig is partiële splenectomie ook een optie. Kinderen worden met een pneumokokken polysacharidenconjugaatvaccin gevaccineerd in het kader van het Rijks Vaccinatie Programma. Postsplenectomie kan gekozen worden voor continue antibiotische profylaxe tot 18 jaar of voor het direct innemen van antibiotica bij koorts (de antibiotica moeten thuis op voorraad zijn).

10.7

Anemie door sikkelcelanemie

Berust op een afwijkende structuur van het hemoglobine door mutatie op chromosoom 11, waarbij in de betaglobineketen valine in plaats van glutaminezuur voorkomt. Bij lage zuurstofspanning en/of acidose in de weefsels gaan de erytrocyten ‘sikkelen’, met als gevolg hemolyse en/of vaatafsluiting. Autosomaal recessieve overerving; prenatale diagnostiek is mogelijk. Heterozygoten (HbA/S) hebben vrijwel geen klachten, behalve bij vliegen op grote hoogte of bij narcose. De homozygote vorm (HbS/S) komt in Nederland onder andere voor bij kinderen van Afrikaanse en Surinaamse afkomst; deze verloopt ernstig. De symptomen beginnen kort na de geboorte als het foetale hemoglobine verdwijnt. Pijn in handen en voeten (dactylitis) zijn vroege verschijnselen. Bij infecties en/of foliumzuurtekort kan de chronische hemolytische anemie plotseling verergeren (aplastische crises). Ook vaso-occlusieve crises worden vaak uitgelokt door infectie en geven hevige pijn in botten of buik. De verschijnselen van een longinfarct lijken veel op pneumonie. Er zijn verschillende complicaties. In geïnfarceerde gebieden kan een infectie ontstaan (Salmonella-osteomyelitis!). Acute shock komt voor wanneer plotseling grote hoeveelheden bloed in lever en milt verdwijnen (sekwestratiecrisis). Door infarcering neemt de milt op den duur in grootte af. Er ontstaat een functionele asplenie met grote kans op foudroyante sepsis door pneumokokken en dergelijke (zie sferocytose). Bij infarcering van de nieren ontstaat vaak diabetes insipidus en nierinsufficiëntie op langere termijn. Er kan ook cerebrale infarcering optreden.

10 Kindergeneeskunde

Diagnose Aantonen van sikkelcellen ten behoeve van diagnostiek sikkelcelcrisis of bij vermoeden op hemoglobinopathie. Specialistische therapie – Vaccinaties tegen bacteriële verwekkers als bij gesplenectomeerde patiënt (zie anemie door congenitale sferocytose); influenzavaccinatie aanbevolen. – Zorgen voor goede weefseloxygenatie (Hb 6 mmol/l; HbS < 30%), vooral bij operatieve ingrepen en/of diagnostiek met röntgencontrastvloeistoffen. – Hyperhydratie bij crisistoestanden, zo nodig erytrocytentransfusies; pijn- en infectiebestrijding (laagdrempelige antibiotica). – Pijnbestrijding met bijvoorbeeld paracetamol 3-4 dd 10 mg/kg oraal, max. 60 mg/kg/dag in 4 doses; zo nodig morfine 0,15 mg/kg/keer s.c. (max. 10 mg/dag). – Bij oudere kinderen is suppletie met foliumzuur (0,5-1 mg/dag) nodig. Na een cerebraal incident wordt transfusie aanbevolen.

10.8

Anemie door thalassemie

Microcytaire anemie als gevolg van een erfelijke stoornis in de productie van een of meer typen globineketens van het hemoglobinemolecuul. Autosomaal recessieve overerving; prenatale diagnostiek is mogelijk. Alfa-thalassemie ontstaat door een deletie van alfaglobinegenen op chromosoom 16 en komt in Nederland vooral voor bij mensen afkomstig uit Zuidoost-Azië. Klinisch ernstiger naarmate meer ketens ontbreken; afwezigheid van alle vier ketens (alfathalassemia major) is zelden met het leven verenigbaar (hydrops foetalis). Betathalassemie bij kinderen komt meer voor en is het gevolg van een deletie of een puntmutatie van een of beide betaglobinegenen op chromosoom 11. Onvoldoende productie van betaglobineketens; compensatoire aanmaak van alfa- en deltaglobulineketens, met als gevolg een verhoogd HbF en HbA2. Komt in Nederland vooral voor bij mensen afkomstig uit het Middellandse Zeegebied, Afrika of Zuidoost-Azië. Homozygoten (thalassaemia major) hebben ernstige anemie, groeiachterstand, icterus, lever- en miltvergroting en botafwijkingen met typisch uiterlijk (prominent voorhoofd) en kans op fracturen door de expansieve beenmergactiviteit. Zonder therapie sterft 80% van de patiënten vóór het vijfde levensjaar. Heterozygoten (tha-

319

lassaemia minor) hebben meestal weinig verschijnselen. Er bestaat een tussenvorm met matig ernstige symptomen (thalassaemia intermedia). Diagnose Thalassemie wordt aannemelijk gemaakt door verhoogd HbA2 en HbF. Na het vaststellen van een hemoglobinopathie of thalassemie, en in het bijzonder wanneer het om klinisch genetische counseling gaat, kan het zinvol zijn om de mutatie of deletie vast te leggen. Specialistische therapie – Bij heterozygote lijders is zelden therapie nodig; ijzertherapie is bij deze patiënten gecontraindiceerd; een goed onderscheid tussen ijzergebreksanemie en thalassemie is daarom essentieel. – Homozygoten transfunderen met leukocytenarm rodebloedcelconcentraat om het Hb boven 5-6 mmol/l te houden; hierdoor vermindert de excessieve activiteit van het beenmerg en groeit de patiënt beter. Vaccinatie met hepatitis-B-vaccin wordt aanbevolen. De vele transfusies leiden tot ijzerstapeling in en beschadiging van hart, lever en endocriene organen; patiënt is dan ook gevoeliger voor Yersinia-infectie. – Ontijzering met dagelijkse langzame subcutane infusie van deferoxamine kan nodig zijn. De veiligheid en effectiviteit van orale chelatiemiddelen worden momenteel onderzocht. Ook ijzeropname met de voeding beperken; lage doses vitamine C bevorderen soms de ijzerexcretie. – Bij zeer hoge transfusiebehoefte kan splenectomie en daarbij behorende preventie en bestrijding van ernstige infecties nodig zijn. – Tegenwoordig behoort ook beenmergtransplantatie tot de mogelijkheden. Dit dient bij voorkeur plaats te vinden voordat een verhoogd risico ontstaat door ijzerstapeling en de complicaties daarvan.

10.9

Anemie door transient erythroblastopenia of childhood (TEC)

Verworven tijdelijke stop van de aanmaak van erytrocyten, vaak voorafgegaan door een infectie. Vooral bij kinderen van een half tot 4 jaar; niet familiair.

320

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Symptomen van anemie; leukocyten en trombocyten meestal normaal. Specialistische therapie Zo nodig transfusie met erytrocytenconcentraat; meestal spontaan herstel in enkele weken.

10.10

tijd innemen; alleen bij slechte tolerantie inname tijdens de maaltijd, echter niet samen met melk en/of thee. Bij succes van de therapie ziet men een sterke toename van het aantal reticulocyten en stijgt het hemoglobinegehalte in een periode van 3 weken ± 20 g/l (= ± 1,2 mmol/l). Anemie is een relatief laat verschijnsel van ijzergebrek, daarom orale ijzertherapie na normalisering van het hemoglobinegehalte nog 2 tot 3 maanden voortzetten om de ijzervoorraad aan te vullen.

Anemie door ijzergebrek 10.11

Meest voorkomende vorm van bloedarmoede op de kinderleeftijd. Perinataal bloedverlies en/of vroeggeboorte zijn belangrijke oorzaken bij zuigelingen jonger dan een half jaar. Daarnaast spelen ijzertekort in de voeding en occult bloedverlies in het maag-darmkanaal een grote rol. De grote ijzerbehoefte tijdens de puberteitsgroeispurt leidt ook gemakkelijk tot ijzergebrek. De ijzerbehoefte hangt af van het hemoglobinegehalte en het bloedvolume. De voldragen zuigeling heeft, afgezien van de bij de geboorte aanwezige ijzervoorraad, in het eerste levensjaar ± 150 mg ijzer nodig. De premature pasgeborene heeft bij de geboorte weinig ijzervoorraad en heeft daarom voor de snelle groei in het eerste levensjaar ± 280 mg ijzer nodig. In Nederland heeft men ervoor gekozen om niet standaard extra ijzer toe te voegen aan de zuigelingenvoeding, bestemd voor de eerste levensweken. Hoewel aan fabrieksmatig bereide zuigelingenvoeding ± 0,5 mg ijzer per 100 ml wordt toegevoegd, kan de ijzervoorraad toch tekortschieten. Diagnose Bij ijzergebreksanemie zijn het serumijzer- en het serumferritinegehalte laag, de totale ijzerbindingscapaciteit hoog. Preventie Om een microcytaire hypochrome ijzergebreksanemie te voorkomen, dienen premature pasgeborenen met een geboortegewicht < 2.000 g vanaf de tweede maand tot 1 jaar 2 mg elementair ijzer per kg per dag extra te krijgen.

Anemie, met aplastische crisis bij chronische hemolyse

Bij patiënten met chronische hemolytische anemie (hereditaire sferocytose, sikkelcelanemie, thalassemie) komen soms aplastische crises voor. Het humane parvovirus B19 (met klinisch beeld van erythema infectiosum laat in de winter en vroeg in het voorjaar) is de belangrijkste oorzaak van deze crisis, die in 1 tot 2 weken spontaan herstelt. Diagnose Aantonen van een recente parvovirus-B19-infectie. Serologisch onderzoek met ELISA of immunofluorescentie om specifiek IgG- en IgM-antistoffen aan te tonen. Specialistische therapie Zo nodig bloedtransfusie.

10.12

Anemie, verworven aplastische

Komt voor op elke leeftijd. Oorzaak vaak onbekend (idiopathisch); soms als gevolg van geneesmiddelgebruik (chlooramfenicol) of virale infectie (hepatitis B). Spontaan herstel is mogelijk, echter het beloop is vaker progressief letaal. Specialistische therapie Symptomatisch.

10.13

Astma

Therapie IJzer kan worden toegediend als ferrofumaraatsuspensie, die 6,5 mg Fe++ per ml bevat; de therapeutische dosis is 3 dd 1 mg Fe++/kg. Oudere kinderen kan men ferrofumaraattabletten geven. IJzerpreparaten bij voorkeur een half uur voor de maal-

Zie ook hoofdstuk 11, Longziekten. Chronische ontsteking van de luchtwegen, waarbij men allergisch (atopisch) of hyperreactief reageert op stoffen uit de leefomgeving; gekenmerkt door telkens terugkerende perioden met luchtwegvernauwing, gewoonlijk van voorbijgaande aard,

10 Kindergeneeskunde

spontaan of door behandeling; vaak gepaard gaand met andere atopische aandoeningen, zoals constitutioneel eczeem en hooikoorts. Gekenmerkt door periodieke aanvallen van kortademigheid, piepen, hoesten, al of niet met sputumproductie en een benauwd gevoel op de borst. Niet iedereen heeft evenveel last van prikkels. Het verschilt zelfs per persoon hoe en wanneer iemand op een prikkel reageert: de ene dag wordt iemand sneller benauwd dan de andere dag en ook per seizoen verschillen de klachten vaak. Diagnose – Aanvallen van piepende ademhaling, hoesten met of zonder sputum. – Piekstroommeting met en zonder proefbehandeling, eventueel spirometrie en een inspanningstest. – Atopie kan worden aangetoond door een priktest of een RAST-test. (Specialistische) therapie Bij de behandeling van astma richt men zich op het voorkómen van klachten. Hiertoe tracht men relevante allergenen en irritantia terug te dringen, bijvoorbeeld door middel van het saneren van de directe woon- en leefomgeving (bijv. antiallergische hoezen voor matras en kussen, aangepaste vloerbedekking, stoppen met (passief) roken en vermijden van contact met huisdieren). De medicamenteuze behandeling richt zich op de behandeling van de onderliggende ontsteking van de luchtwegwand, die zich onder andere uit in bronchiale hyperactiviteit. De therapie wordt afgestemd op ernst en frequentie van de klachten. Daarbij is ook de mate van algemeen functioneren (moeheid, verzuim) van groot belang. Inhalatietherapie heeft de voorkeur op alle leeftijden. In de dosering hiervan blijkt het niet of nauwelijks nodig rekening te houden met het lichaamsgewicht. Vernevelaars hebben, zeker in de huisartspraktijk, geen toegevoegde waarde. Dosisaerosolen worden altijd gegeven met een inhalatiekamer (Volumatic®, Nebuhaler®, Aerochamber®). Ook antihistaminica hebben geen plaats meer in de standaardbehandeling van astma. Indien meer nodig is dan incidenteel bestrijden van lichte klachten met een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum, hebben inhalatiesteroïden de voorkeur. Ook cromoglicaat (Lomudal®) heeft nog slechts een zeer beperkte plaats. Onderhoudsbehandeling Als niet kan worden volstaan met kortwerkende bèta-2-sympathicomimi-

321

tica bij klachten, wordt begonnen met fluticason (Flixotide®) 2 dd 100 à 125 microg dosisaerosol of per Volumatic® of met budesonide (Pulmicort®) 2 dd 100 microg via turbuhaler of 2 dd 200 microg dosisaerosol via de Nebuhaler®. Beclometason is eveneens effectief, maar heeft niet de voorkeur wegens een waarschijnlijk grotere kans op systemische bijwerkingen, tenzij in een relatief lage dosis zoals bij Qvar®. Bij goed effect na twee maanden zeer geleidelijk verminderen van de dosering inhalatiesteroïd, tot de laagst werkzame dosis is bereikt. Bij onvoldoende effect volgt evaluatie van nog aanwezige provocerende factoren en van de therapietrouw. Indien dit het probleem niet oplost, verdubbelen van de dosis gedurende twee maanden en/of toevoeging van een langwerkend bètasympathicomimeticum (salmeterol (Serevent®) 2 dd 50 microg of formoterol (Foradil®, Oxis®) 2 dd 6-12 microg). Als dit nóg niet helpt, maar ook wanneer een dergelijke dosis inhalatiesteroïd voor langere tijd nodig is, verwijzing naar de kinderarts. Astma-exacerbatie Een ‘kuurtje’ inhalatiesteroïd is niet effectief. Ook het nut van het gedurende enkele dagen of weken ophogen van de dosering inhalatiesteroïd is niet aangetoond. Bestrijding van de dyspneu met kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica (salbutamol 100 microg Volumatic of 200 microg discus of dosisaerosol; terbutaline (Bricanyl®) 250 à 500 microg) of met formoterol (6-12 microg). De doseringsfrequentie wordt bij kortwerkende bètasympathicomimetica afgesproken als zo nodig elke 3-4 uur, met uitleg van de beperkte werkingsduur. Helpt het middel niet of korter, dan dient contact met de behandelend arts te worden opgenomen. Bij onvoldoende effect en/of te lange duur van de exacerbatie: toevoegen prednison, 1-2 mg/kg/24 uur in 1-2 doses ged. 5 dgn.

10.14

Bijnierschors, hyperfunctie van de

Zie ook Cushing en hypofysetumoren, hoofdstuk 3 Endocrinologie. Bilaterale bijnierschorshyperplasie met basofiel adenoom van de hypofyse, tumor bijnierschors (adenoom of carcinoom), of tumor elders die ACTH-achtige stoffen produceert; soms iatrogeen als gevolg van langdurig farmacologisch hoge dosis glucocorticoïden. Verschijnselen: (romp)adipositas, vollemaansgezicht, hypertensie en afbuigende groei. Bij gebruik van therapeutisch grote hoeveelheden glucocorticoïden (bijv. astma en nefrotisch syndroom): ‘dunne huid’ met striae, spierzwakte, osteoporose met eventuele collaps van wervel(s), hyperglykemie en amenorroe.

322

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

– Op plasma en urine-steroïdprofielen. – Eventueel specifieke tests uitvoeren en radiologisch onderzoek.

Denk ook aan cystische fibrose, trilhaarafwijkingen (50% situs inversus), aangeboren anatomische afwijkingen (bijv. tracheale bronchus, vaatring), bronchiëctasieën en afweerstoornissen.

Specialistische therapie Therapie Afhankelijk van de etiologie.

10.15

Bijnierschors, hypofunctie van de

Zie ook bijnierschorsinsufficiëntie hoofdstuk 3, Endocrinologie. Hypofunctie van de bijnierschors. Op de kinderleeftijd vooral als gevolg van enzymstoornissen in de synthese van cortisol en eventueel aldosteron (congenitale bijnierhyperplasie, al dan niet zoutverliezende vorm). De hypofunctie kan acuut optreden tijdens de tweede levensweek. Ook kan hypofunctie acuut optreden bij een kind dat een fysiologische therapeutische dosis steroïdmedicatie ontvangt als gevolg van stress, koortsende ziekte, ongeval of tandextractie. De verschijnselen kunnen acuut of geleidelijk optreden: asthenie, moeheid, prikkelbaarheid, gewichtsverlies, misselijkheid, braken, hypotensie, shock en pigmentatie.

Afhankelijk van de oorzaak; veelal symptomatisch (zie hoesten, hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde en acute luchtweginfecties, hoofdstuk 11 Longziekten).

10.17

Candidiasis

Dit is een schimmel die als commensaal in de tractus digestivus voorkomt. Symptomen: zelden, behalve in de neonatale periode, spruw en luierdermatitis (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Kan ontaarden in een gegeneraliseerde infectie bij verminderde afweer, zoals bij immunosuppressieve therapie en bij breedspectrumantibiotica. Diagnose Microscopisch onderzoek (KOH-preparaat) en kweken.

Diagnose

Therapie

Cortisolspiegel in speeksel (8 uur, 16 uur, voor nachtrust). Elektrolyten en steroïdprofielen in plasma en urine, plasma-ACTH en renine. Eventueel ACTH-test uitvoeren.

Orale candidiasis: miconazol (orale gel) of nystatinesuspensie (crème hydrofiel) 4 dd 1 ml (= 100.000 E). Huid en slijmvliezen: idem, eventueel miconazol (Daktarin®) crème lokaal. Candida-oesofagitis: fluconazol (Diflucan®) 3-6 mg/kg/dag or. Systemische candida-infecties worden behandeld met fluconazol 6-12 mg/kg/dag i.v., amfotericine B (Fungizone®) 0,5-0,7 mg/kg/dag i.v. in geleidelijk opklimmende dosis, voriconazol (VFend®), 6-12 mg/kg/dg i.v. Eventueel zijn colloïdale en liposomale vormen van amfotericine B zoals Abelcet® resp. AmBisome® beschikbaar, waarbij minder nierfunctiestoornissen ontstaan.

Specialistische therapie Substitutie met fysiologische dosering glucocorticoïd (basaal 15 mg hydrocortison/m2 per dag), die vijfvoudig dient te worden opgehoogd bij stress. Eventueel mineralocorticoïd en extra zout bij excessief zoutverlies.

10.16

Bronchitis, acute 10.18

Bijna altijd viraal. Recidiverende bronchitis: meestal astmatische achtergrond.

Cervicale lymfadenitis

Acute lymfadenitis is een ontstekingsproces waarbij oedeemvorming en granulocytenvermenigvuldiging vergroting van de klier veroorzaken. De betrokkenheid van aangrenzende lymfeklieren, subcutane weefsels en huid bij het ontstekingsproces kan leiden tot cellulitis, pusvorming, necrose en fixatie aan het omliggend weefel. Het genezings-

10 Kindergeneeskunde

323

proces gaat met fibrosevorming gepaard. Bij milde infecties treedt alleen hyperplasie van de lymfeklier op zonder necrose of fibrose. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt kunnen bij cervicale lymfadenitis verschillende verwekkers

Tabel 10.1

betrokken zijn (tabel 10.1). De aandoening kan in drie categorieën worden ingedeeld: acute unilaterale lymfadenitis, acute bilaterale lymfadenitis en chronische lymfadenitis. Elke categorie kent verschillende verwekkers (tabel 10.2).

Verwekkers van cervicale lymfadenitis naar leeftijd.

verwekkers

pasgeborenen

2-12 mnd.

1-4 jr.

5-16 jr.

Streptococcus pyogenes

–

–

+

++

Streptococcus agalactiae

++

+

–

–

Staphylococcus aureus

+

++

++

++

atypische mycobacteriën

–

–

++

+

Bartonella henselae

–

+

++

++

Toxoplasma gondii

–

–

+

+

anaerobe bacteriën

–

–

+

++

Bij de anamnese wordt gevraagd naar duur en beloop van de lymfadenopathie, algemene ziekteverschijnselen, recente infecties in het hoofdhalsgebied, huidafwijkingen en etiologische factoren zoals contact met katten en tuberculose en recent verblijf in het buitenland. Bij het lichamelijk onderzoek wordt aandacht besteed aan het door

Tabel 10.2

het lymfeklierstation gedraineerde gebied (waaronder het gebit) en aan de overige lymfeklierstations, lever en milt. Grootte (in mm) en eigenschappen (lokalisatie, consistentie, mate van ontsteking, fixatie) van de klieren wordt nauwkeurig vastgelegd, zodat het beloop kan worden gevolgd.

Vormen van cervicale lymfadenitis en verwekkers.

acute unilaterale lymfadenitis

bilaterale lymfadenitis

chronische lymfadenitis

Streptococcus agalactiae Staphylococcus aureus anaerobe bacteriën

Streptococcus pyogenes Mycoplasma pneumoniae herpessimplexvirus Human herpesvirus 6 adenovirus cytomegalievirus epstein-barr-virus enterovirussen

Bartonella henselae Mycobacterium tuberculosis atypische mycobacteriën Toxoplasma gondii

Diagnose Meestal wordt het onderzoek allereerst op infectieuze oorzaken gericht. Met bloedonderzoek (serologie op EBV, CMV, toxoplasmose en Bartonella

henselae, antistreptolysinetiter(AST) en anti-DNAse B), keelkweek en eventueel kweek van aspiraat uit een lymfeklier wordt het etiologische agens mogelijk achterhaald. Aspiraat kan men verkrijgen met een dunne naald (18-20G) aangesloten op een met 2

324

Diagnose en therapie 2010

ml NaCl 0,9% gevulde spuit. Bij verdenking op atypische mycobacteriën als verwekkers wordt bij voorkeur geen punctie verricht vanwege de kans op fistelvorming. Men moet zich realiseren dat voor Streptococcus pyogenes een positieve keelkweek en serologie niet bewijzen dat deze ook de (enige) verwekker is van de lymfadenitis. Andere bacteriën kunnen na aantasting van de slijmvliesbarrière het weefsel zijn binnengedrongen. Bij klinische verdenking op maligniteit moet zo spoedig mogelijk diagnostiek daarnaar worden ingezet. Als de etiologie van lymfadenopathie na twee maanden nog onduidelijk is en het beeld dan nog niet op zijn retour is, is verder invasief onderzoek gewenst, onder andere een lymfeklierpunctie en eventueel een excisiebiopt. Ook als daarbij een aspecifiek ontstekingsbeeld wordt gevonden zonder aanwijzingen voor maligniteit, moet men alert blijven; vooral maligne lymfomen kunnen uiterst moeilijk te diagnosticeren zijn. In de differentiaaldiagnose staan andere zwellingen in de nek, zoals congenitale cysten, vasculaire malformaties, afwijkingen aan de speekselklieren en de schildklier, benigne en maligne tumoren en door trauma veroorzaakte zwellingen.

Therapie Indien de verwekker niet bekend is, fusidinezuur 1% (Fucithalmic®) 2 dd 1 dr. of chlooramfenicoloogdruppels 0,25% 4-6 dd 1 dr. ged. 5-10 dgn.

10.20

Cystische fibrose

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. Autosomaal recessief erfelijke aandoening bij 1:3.600 pasgeborenen. Meest frequente DNAstoornis delta F508. In 15% presentatie op de neonatale leeftijd met meconiumileus. Recidiverende lagere luchtweginfecties. De meeste patiënten hebben ook pancreasinsufficiëntie (vetdiarree, slecht groeien). Diagnose Bij verdenking verwijzing naar de kinderarts voor zweettest. Specialistische therapie Zie hoofdstuk 11 Longziekten.

Therapie 10.21

De empirische therapie van cervicale lymfadenitis bestaat uit amoxilline + clavulaanzuur, (Augmentin®) 50 + 12,5 tot 100 + 25 mg/kg/dg oraal (of 50 + 5 tot 100 + 10 mg/kg/dg i.v.) in 4× ged. 10 dgn. Is de verwekker bekend, dan kan gerichte antibiotische therapie worden gegeven. S. pyogenes kan worden bestreden met smalspectrumpenicillinen. Lymfadenitis door B. henselae geneest meestal spontaan zonder antibiotica. Dit geldt ook voor atypische mycobacteriën (empirisch geeft men soms claritromycine in combinatie met ethambutol) en Toxoplasma. Soms is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

10.19

Conjunctivitis, neonatale

Diagnose – Bij conjunctivitis puskweek insturen. – Denk ook aan de mogelijkheid van gonorroe en chlamydia-infectie.

Decompensatio cordis

Decompensatio cordis bij kinderen wordt veroorzaakt door congenitale hartafwijkingen waarbij druk- of volumebelasting ontstaat, ritmestoornissen, cardiomyopathie, myocarditis. Verschijnselen: tachypnoe/dyspneu, intrekkingen, tachycardie, matige perifere pulsaties, galopritme, inspanningsintolerantie, gezwollen oogleden, hepatomegalie. Zelden perifeer oedeem. Specialistische therapie – Diuretica: furosemide (Lasix®) i.v. 1 mg/kg/dosis; or.: 2-3 mg/kg/24 uur in 2-3 doses. Cave hypokaliëmie. – Spironolacton (vroeger: Aldactone®) or. 2-3 mg/ kg/24 uur in 2-3 doses. – Digoxine: dient zeer voorzichtig en nauwkeurig te worden gedoseerd. Oplaad oraal 40 microg/kg, max. 1 mg, in verdeelde doses 50%, 25%, 25%. Cave digitalisoverdosering (zie tabel 10.3).

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.3

325

Dosering van digoxine bij decompensatio cordis.

digoxine

oplaad (microg/kg)

p.o. onderhoud (microg/kg/ dag)

Diagnose – nuchtere hyperglykemie of diabetische curve na orale GGT; – differentiaaldiagnose: andere oorzaken van hyperglykemie uitsluiten, diabetes insipidus. (Specialistische) therapie

leeftijd prematuren

20

5

neonaten

30

8

< 2 jaar

40-50

10-12

> 2 jaar

30-40 (max. 1.000 microg)

8-10 (max. 250 microg/dag)

– Digitalisoverdosering (verschijnselen: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, onrust, vermoeidheid, visuele stoornissen. Verslechtering hartfunctie, verkorting QTc-tijd, verlenging PR-interval): – Stop digitalis. – Bij frequente premature contracties of supraventriculaire aritmieën: KCl-suppletie. – Bij toediening van glucose dit altijd gepaard laten gaan met KCl. Bij tachyaritmieën kan lidocaïne (1 mg/kg, in 3 minuten langzaam als bolus i.v.), of fenytoïne (1,25 mg/kg in 5 minuten langzaam als bolus i.v., zo nodig herhalen) onder ecg-bewaking worden toegediend. – Indien medicamenteuze therapie faalt: cardioversie (start: 0,5 Joules/kg).

10.22

Diabetes mellitus

Zie ook hoofdstuk 3 Endocrinologie en 26 Bloedglucoseverlagende therapie. Auto-immuunziekte met hereditaire en niethereditaire factoren. Bij kinderen komt meestal de juveniele insulineafhankelijke vorm van diabetes mellitus voor; diabetes mellitus type 1. Met de toename van overgewicht en obesitas op de kinderleeftijd neemt echter de insulinegevoeligheid af en wordt het laatste decennium bij adolescenten in toenemende mate type-2-diabetes gezien. Het onderstaande heeft alleen betrekking op insulineafhankelijke diabetes mellitus. De verschijnselen bestaan uit polyurie, polydipsie, dorst, gewichtsverlies en moeheid, hyperglykemie en glucosurie.

Insuline De huidige commercieel verkrijgbare insulinepreparaten: humaan (semi- of biosynthetisch) of dierlijk (varkens) insuline. Een aantal oude patiënten continueert met het varkenspreparaat, nieuwe patiënten krijgen het humane preparaat. – De diverse insulinepreparaten zijn opgelost, in suspensie of gecombineerd met protamine (isofane insuline); mengsels van humaan gewoon en humaan isofaan (bijv. 10/90, 20/80, 30/70, 40/60), bifasische insuline zijn ontwikkeld zodat de patiënt beide insulines, zonder zelf te mengen, in één injectie kan toedienen. Insuline wordt subcutaan toegediend; alleen de insuline in oplossing kan intramusculair of eventueel intraveneus worden gegeven. 100 IE per ml is de gangbare insulineconcentratie in Nederland. – Voorbeelden van insulines op grond van het tijdstip van maximale werking zijn: snel, maximum ongeveer na 2-4 uur: Humuline Regular ‘Lilly’®, Actrapid®; middelsnel: max. ongeveer na 4-12 uur: Humuline NHP ‘Lilly’®, Insulatard® (humaan); traag, max. ongeveer na 8-24 uur: Levemir®, Lantus®. – Afhankelijk van de patiënt (leeftijd, activiteit) blijkt de hoeveelheid per dag geïnjiceerde insuline gewoonlijk te liggen tussen 0,5 en 1,5 IE/kg lichaamsgewicht. De hoeveelheid insuline, de soort(en) en het aantal injecties per dag zijn gebaseerd op thuis bepaalde bloedglucosewaarden met behulp van strips (o.a. Haemo-Glukotest of Visidex II) en het HbA1c-gehalte. – Toediening van de insuline geschiedt voornamelijk met ‘pennen’ en in toenemende mate met pompen. Dieet – De calorieënbehoefte van een kind tot 10 à 12 jaar oud wordt benaderd met de regel: 1.000 Kcal plus 100 Kcal per levensjaar. – Het dieet dient te bevatten 55 cal% koolhydraat, 15 cal% eiwitten, 30 cal% vet. Meervoudig onverzadigd vet wordt geadviseerd. Variatie in het dieet kan worden bereikt door gebruik te maken van de ‘Equivalentenlijst voor suikerziekten’ (Voorlichtingsbureau voor de Voeding, ’s-Gravenhage). – De koolhydraatopname dient gelijkmatig ver-

326

Diagnose en therapie 2010

deeld te worden over de dag; naast de drie hoofdmaaltijden, waarbij per maaltijd 20-30% van de dagelijkse koolhydraten wordt genuttigd, tevens drie ‘tussendoortjes’ om 10.00, 15.00 en 20.00 uur, waarbij per keer 10% van de koolhydraatopname plaatsvindt. Leefregels – Een regelmatige leefwijze is aan te bevelen. Door het uitvallen van eigen regulatiemechanismen, door het gebrek aan insulinesecretie en door het injiceren van insuline op gezette tijd(en) hebben extra activiteiten, emotionele spanningen, onregelmatige voedselopname en dergelijke invloed op de bloedsuikers. – Bij extra lichamelijke inspanningen, onder andere sporten, dus ook extra eten en bij een periode van meer lichamelijke inspanning (vakantie) vaak ook minder insuline injiceren.

10.23

Endocarditis (bacterieel)

Zie ook hoofdstuk 5 Hart- en vaatziekten. Een (voorbijgaande) bacteriëmie in combinatie met een gradiënt- of turbulentieveroorzakende structurele afwijking aan hart of grote vaten. Uitzondering op deze voorwaarden: ASD-secundum. Belangrijkste oorzaak voor bacteriëmie: kauwen met een carieus gebit. Goede mondhygiëne is daarom mogelijk van groter belang dan antibiotische profylaxe bij ingrepen met een risico op bacteriëmie. Verwekkers zijn: Streptococcus (viridans) (90% van de gevallen), Enterococcus (faecalis, faecium, durans) en Staphylococcus aureus. Symptomen: plotseling begin, vermoeidheid, afgenomen eetlust, koorts, tot dan toe onbekende of in intensiteit toegenomen hartruis, splenomegalie, petechiën. Diagnose Diagnose is zeker indien twee majorcriteria, of één major- en drie minorcriteria, of vijf minorcriteria aanwezig zijn.

Minorcriteria: – predisponerende hartafwijking; – koorts > 38 °C; – vasculaire afwijkingen (arteriële embolie, septisch longinfarct, mycotisch aneurysma, intracraniale bloeding, conjunctivabloeding, laesies van Janeway); – immunologische fenomenen (glomerulonefritis, Osler-noduli, vlekken van Roth, positieve reumafactor); – positieve bloedkweken niet conform majorcriteria, of serologische aanwijzingen voor een infectie met een specifieke verwekker; – echocardiografische aanwijzingen niet vallend onder majorcriteria. Specialistische therapie – In afwachting van de bloedkweken bij congenitale hartafwijking maar normale hartkleppen: amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®, 200 + 20 mg/kg/dg in 4 doses i.v.) plus aminoglycoside. – Bij geïmplanteerd vreemd materiaal: ceftazidim (100 mg/kg/dg in 3 doses i.v.) plus vancomycine (40 mg/kg/dg in 2 doses i.v.). – Na bekend worden van bloedkweekuitslagen antibioticumbeleid aanpassen aan de gekweekte verwekker. Bij onvoldoende effect van medicamenteuze therapie en/of progressieve (klep)destructie kan operatieve interventie noodzakelijk zijn. – Prognose: mortaliteit 9%. Vaak complicaties: klepdestructie, mogelijk met decompensatio cordis, embolieën, aneurysmavorming, ritmestoornissen.

10.24

Enterobiasis

Aarsmaden die eieren leggen in perianaal gebied. Autore-infectie treedt op door anus-vinger-mondcontact. Symptomen: pruritus ani, voornamelijk ’s nachts. Diagnose

Majorcriteria: – typische micro-organismen voor bacteriële endocarditis in twee afzonderlijke bloedkweken; herhaalde positieve bloedkweken afgenomen met meer dan 12 uur tussentijd of drie positieve kweken in 1 uur verkregen; – echocardiografische afwijkingen (massa, abces, kunstklepdehiscentie), of nieuw vastgestelde kleplekkage.

Inspectie anus en feces, eventueel de plakbandtest. Therapie Mebendazol (Vermox®), 1 tabl. à 100 mg; na 14 dagen herhalen. Bovendien hygiënische maatregelen en gezinsbehandeling.

10 Kindergeneeskunde

10.25

Enuresis nocturna

Komt bij jongens meer voor dan bij meisjes. Berust op onvoldoende bewuste controle over blaasvullings- en ledigingsmechanisme. Diagnose – Klassieke anamnese: doet volledige plas in één keer, kenmerkend slaappatroon met een diepe slaap, nauwelijks wekbaar. – Bij anamnese die kenmerkend is voor primaire enuresis nocturna en normale bevindingen bij lichamelijk onderzoek in principe als aanvullend onderzoek alleen: algemeen urineonderzoek inclusief sediment en eventueel echodiagnostiek van nieren en urinewegen (voor en na mictie) overwegen. Therapie In eerste instantie plaswekker, in tweede instantie kan desmopressine a.n. p.o. worden gegeven.

10.26

Epiglottitis

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. Bij kinderen die zijn ingeënt tegen Haemophilus influenzae type B komt epiglottitis bijna niet meer voor en wordt daarom vrijwel alleen nog gezien bij kinderen uit de tropen, adoptiekinderen en kinderen van ouders die om principiële redenen vaccinatie weigerden. Een kind met epiglottitis is vrij acuut flink ziek met hoge koorts. Het wil voorover zitten en kwijlt. Stridor staat meestal niet op de voorgrond.

327

– absences (vroeger ‘petit mal’-aanval genoemd), gekenmerkt door een verlaagd bewustzijn ged. enkele seconden; – tonisch-klonische aanvallen (insult, vroeger ‘grand mal’-aanval genoemd) met bewustzijnsverlies en tonische spierkramp van alle spieren, gevolgd door een korte periode met klonische trekkingen waarna een aantal minuten durend postictaal coma optreedt; – myoklonische aanvallen. Partiële epileptische aanvallen (ca. 70%): – eenvoudig partiële aanval (zonder bewustzijnsverlies); – complex partiële aanval (mét kortdurend verlaagd bewustzijn, vreemde gewaarwordingen, plotselinge bewegingen en onwillekeurige handelingen); – partieel overgaand in gegeneraliseerd; – niet-classificeerbare aanvallen, vaak een combinatie van verschillende vormen van epilepsie. Symptomen: bij absence geen andere verschijnselen dan tijdelijk verlaagd bewustzijn; bij psychomotorische epilepsie: bewustzijnsvernauwing met vreemde, automatische, zinloze, soms gewelddadige handelingen; bij insult: peracuut bewustzijnsverlies met spierkrampen, ritmisch schokkende ledematen, tongbeet en urineverlies. Diagnose Diagnose wordt meestal gesteld op grond van anamnese (bijv. kortdurende wegraking, tongbeet, incontinentie). Soms biedt eeg houvast. CT- of MRI-scan is bedoeld om de onderliggende oorzaak op te sporen. (Specialistische) therapie

Diagnose Bij verdenking geen keelinspectie, zeker niet met spatel. Specialistische therapie Altijd met spoed verwijzen. Opname voor intubatie en antibiotica intraveneus. Als er in de familie ongevaccineerde kinderen < 5 jaar zijn tevens rifampicine-profylaxe.

10.27

Epilepsie

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Gegeneraliseerde epileptische aanvallen (ca. 30%):

Neonatale aanvallen Aangezien deze aanvallen regelmatig een symptoom zijn van metabole ontregelingen, zoals hypoglykemie, hypocalciëmie of hypo/hypernatriëmie, is ‘correctie’ hiervan in eerste instantie geïndiceerd. Anticonvulsieve therapie: – eerste keus: fenobarbital i.v. opladen met 20 mg/ kg. Bij aanhoudende convulsies herhalen oplaaddosis 10 mg/kg tot totaal max. 40 mg/kg, na een week gevolgd door onderhoudsdosis van 3-5 mg/ kg/24 uur; – tweede keus: clonazepam (Rivotril®) 0,1 mg/kg i.v. 1-2× herhalen na 15 min. of midazolam (Dormicum®) 0,05 mg/kg i.v. oplaad in 10 min, eventueel gevolgd door onderhoud 0,15 mg/kg/u. – derde keus: lidocaïne oplaad 2 mg/kg i.v. in 10

328

Diagnose en therapie 2010

min, gevolgd door onderhoud 6 mg/kg/u i.v. onder controle van hartritme ged. max. 6 uur. Koortsconvulsies In het begin van een infectieziekte bij oplopende temperatuur bij een overigens gezond kind tussen 1-4 jaar. – Liefst geen therapie. Eventueel diazepam rectaal 5-10 mg in rectiole. – Antipyreticum, bijvoorbeeld paracetamol, wanneer de infectie wordt vastgesteld voordat de convulsie is opgetreden. Status epilepticus Naast diagnostiek naar en eventuele correctie van metabole ontregelingen (hypoglykemie, hypocalciëmie, hypo/hypernatriëmie) en algemene ondersteuning van de cardiovasculaire en respiratoire toestand: – eerste keus: diazepam i.v. 0,25 mg/kg, rectaal 0,30,5 mg/kg; – tweede keus: fenytoïne i.v. 15-20 mg/kg in 20 min; – derde keus: midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v. opladen, gevolgd door onderhoud 0,05-0,2 mg/kg/u.

Tabel 10.4

– vierde keus: bij voortduren van status: ‘thiopental’-narcose na intubatie en onder controle van ademhaling. Doseren onder eegcontrole tot burst-suppression-patroon of isoelektrisch eeg. Titreren op geleide van eeg en klinisch effect. Dit kan 48-72 uur worden volgehouden. Onderhoudsbehandeling Over het algemeen terughoudendheid betrachten bij het instellen van onderhoudstherapie. Voor- en nadelen tegen elkaar afwegen. De bijwerkingen niet onderschatten. Een incidentele kortdurende convulsie veroorzaakt geen meetbare schade. Het elektro-encefalogram (eeg) kan van nut zijn voor eventuele differentiatie van epileptische en niet-epileptische aanvallen. Proberen met één medicament uit te komen (monotherapie). Het medicament volledig uitproberen tot maximale dosering alvorens op een ander over te gaan. Vaar meer op de kliniek dan op de bloedspiegels. Wel dienen regelmatig bloedcontroles (bloedbeeld en leverfuncties) verricht te worden. Voor doseringsschema zie tabel 10.4.

Overzicht van medicamenten en hun dosering bij epilepsie

medicamenten

indicatie

dosering mg/kg/24 uur

dagfrequentie

valproïnezuur

alle aanvalsvormen

20-40 (tot 70)

3, slow release 1

carbamazepine

partiële aanval en tonisch-klonische aanval

10-20

3, slow release 2

fenytoïne

partiële aanval

< 3 jr.: 8-10

2

tonisch-klonische aanval

> 3 jr.: 4-7

tonisch-klonische aanval

< 5 jr.: 3-5

1

partiële aanval (vooral in neonatale periode)

> 5 jr.: 2-3

(’s avonds)

ethosuximide

absences en myoklonische aanval

20-40

1-2

clonazepam

alle aanvalsvormen

0,1-0,3

2-3

diazepam

alleen status epilepticus

0,25-0,5 i.v.; 0,5-0,75 rect.

nitrazepam

salaamkrampen

0,25-1,0

2

vigabatrine

syndroom van West

40-80

2

fenobarbital

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.5

329

Voorkeursbehandeling per indicatiegebied bij partiële en gegeneraliseerde tonischklonische aanvallen. 1e keuze

2e keuze

typische absence

valproïnezuur

ethosuximide

juveniele myoklonische epilepsie

valproïnezuur

ethosuximide

fotoconvulsieve epilepsie

valproïnezuur

ethosuximide

myoklonische-atonische aanvallen

valproïnezuur

ethosuximide

clonazepam, felbamaat

syndroom van West

vigabatrine (bij symptomatische vorm)

ACTH (bij idiopathische vorm)

nitrazepam, valproïnezuur

rolandische epilepsie

carbamazepine

Tabel 10.6

Overzicht van de verwekkers van faryngitis en tonsillitis.

bacteriën

virussen

Streptococcus pyogenes

epstein-barr-virus

Corynebacterium diphtheriae

adenovirussen

Neisseria gonorrhoeae

enterovirussen

Streptokokken van groep C en G

herpessimplexvirus

Chlamydia pneumoniae

influenzavirus

Chlamydia trachomatis

para-influenzavirus

Mycoplasma pneumoniae

rinovirus

Yersinia enterocolitica

coronavirus

Coxiella burnetii

respiratoir syncytieel virus

Bij de leeftijdsgebonden kinderepileptische syndromen zijn er specifieke voorkeuren voor bepaalde middelen. Bij de overige aanvalsvormen zijn er geen grote verschillen in werkzaamheid van de verschillende anti-epileptica en wordt de keuze meer bepaald door de toedieningsmogelijkheden en de bijwerkingen.

3e keuze

Partiële en gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen In volgorde van voorkeur: valproïnezuur, carbamazepine, fenytoïne, clobazam, lamotrigine, fenobarbital, clonazepam. De voorkeursbehandeling per indicatiegebied is samengevat in tabel 10.5.

10.28

Faryngitis en tonsillitis

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. De meeste keelontstekingen krijgt de (kinder)arts niet onder ogen en bijna alle gaan na verloop van tijd spontaan over. De rol van de arts is vooral gelegen in het herkennen en behandelen van infecties met betahemolytische streptokokken van groep A. Een overzicht van de verwekkers wordt gegeven in tabel 10.6. Minstens 70% van de keelontstekingen heeft een virale oorsprong. Infecties met groep A-streptokokken maken ongeveer 15 à 20% van het totaal uit. De epidemiologie van streptokokkeninfecties is in de loop van de jaren veranderd. Vóór 1940 kwam roodvonk in epidemieën voor; momenteel spelen echte epidemieën geen rol meer. Wel wordt verspreiding binnen een gezin of in schoolklassen waargenomen; dicht op elkaar leven speelt hierbij vermoedelijk een belangrijke rol. Diagnose Het klinisch beeld biedt aanknopingspunten voor het onderscheid tussen virale en bacteriële keelontstekingen. Voor een virale oorsprong pleiten vooral

330

Diagnose en therapie 2010

tekenen van infectie op andere plaatsen dan de farynx: spier- en gewrichtspijn, rinitis, conjunctivitis, heesheid, hoesten en diarree. De meeste virusinfecties hebben een mild beloop. Enterovirussen (coxsackie-virus van groep A en B, ECHO-virussen) spelen vooral ’s zomers een rol. Er is hoge koorts en keelpijn. Bij onderzoek van de keel is weinig te zien. Een primo-infectie met HSV verloopt vaak onopgemerkt, maar kan ook uitgebreide vesico-ulceratieve, 1 à 2 mm grote laesies geven in mond- en keelholte, op de tonsillen en op de achterste farynxwand. Bij de hand-voet-mondziekte (veroorzaakt door coxsackie-virus van groep A 16) worden blaasjes gezien in de mondholte en op handpalmen en voetzolen, maar soms ook op romp en ledematen. De ernst van de faryngitis bij een EBV-infectie kan sterk wisselen. De aanwezigheid van andere verschijnselen (lever- en miltvergroting, gegeneraliseerde lymfadenopathie) biedt een aanknopingspunt. Tonsilhypertrofie en -exsudaat en zelfs complicaties als peritonsillair abces kunnen voorkomen. Mazelen geven een rode keel, maar de tonsillen doen niet mee. Koplikse vlekjes (blauwwit, op het wangslijmvlies) verschijnen al voor het exantheem. Kenmerkend voor betahemolytische streptokokken van groep A zijn plotseling ontstane koorts, keelpijn, hoofdpijn, braken, misselijkheid en buikpijn. Diarree ontbreekt, evenals conjuctivitis, rinitis, heesheid en hoesten. De tonsillen zijn rood met exsudatieve plekken. Ook de tongpapillen zijn rood gezwollen (framboosaspect). Als de infectie gepaard gaat met exantheem, spreekt men van roodvonk. Het exantheem verbleekt bij druk. De huid voelt aan als schuurpapier. Na een week beginnen de vervellingen, eerst in het gelaat, later vooral op vingers en tenen. Het onderscheid met de ziekte van Kawasaki kan moeilijk zijn, zeker wanneer bij de laatste een aantal klassieke kenmerken ontbreekt. De diagnostiek is gericht op het zo vroeg mogelijk herkennen van een infectie met betahemolytische streptokokken van groep A. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn hierbij behulpzaam, maar bieden geen zekerheid en moeten daarom worden aangevuld met een bacteriële keelkweek. Indien de ziekteverschijnselen na zeven dagen antibiotische behandeling niet over zijn, moet (opnieuw) aan de ziekte van Kawasaki en de ziekte van Pfeiffer worden gedacht. Therapie Infecties door betahemolytische streptokokken van groep A behandelt men met een smalspectrum-

penicilline ged. 10 dgn. (feneticilline of fenoxymethylpenicilline, 40 mg/kg/dd oraal in 3 doses ged. 10 dgn.). Als de behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt gestart, blijkt de ziekteduur bekort te worden en verkleint de kans op suppuratieve complicaties (tabel 10.7) en acuut reuma; de kans op acute glomerulonefritis wordt door antibiotica echter niet beïnvloed. Infecties met andere streptokokken (met name uit groep C of G) behoeven geen antibiotische therapie. Een overzicht van de complicaties van streptokokkenfaryngitis staat in tabel 10.7. Streptokokkendragerschap komt regelmatig voor en is geen indicatie voor penicillineprofylaxe. Bij vier of meer streptokokkeninfecties in het voorafgaande jaar en bij drie infecties per jaar gedurende meerdere jaren is tonsillectomie geïndiceerd. Ook chronische tonsillitis geldt als een indicatie voor tonsillectomie.

Tabel 10.7

Complicaties van streptokokkenfaryngitis.

suppuratief

niet suppuratief

– retrofaryngeaal abces – peritonsillair abces en cellulitis – cervicale adenitis – sinusitis – mastoiditis – bacteriëmie met metastatische infecties – otitis media

– acuut reuma – reactieve artritis – acute glomerulonefritis met toxinevorming – toxischeshocksyndroom

10.28

Prematuritas en dysmaturitas

Een kind geboren na minder dan 37 complete zwangerschapsweken is prematuur. Aanpassingsstoornissen van de prematuur, zoals ademhalingsproblemen, icterus, voedingsmoeilijkheden, hypoglykemie, hypothermie en neonatale infecties, komen vooral voor bij pasgeborenen waarbij de zwangerschapsduur korter is geweest dan 35 weken. Een pasgeborene is dysmatuur als het geboortegewicht lager is dan –2 standaarddeviatiescore voor de duur van de zwangerschap. Als gevolg van intrauteriene ondervoeding zijn onder meer de glycogeen- en vetvoorraad van het kind gering, waardoor hypoglykemie en hypothermie kunnen ontstaan.

10 Kindergeneeskunde

Therapie Bij prematuriteit is opname in het ziekenhuis noodzakelijk voor glucosecontroles en eventuele intraveneuze suppletie daarvan, couveusebehandeling, enzovoort. Voorkom afkoeling van het kind tijdens transport door middel van een dubbele deken of daartoe verkrijgbare aluminiumfoliedekens. Bij à terme pasgeborenen met een geboortegewicht van < 2.800 g zo snel mogelijk na de geboorte met voeding beginnen. Indien het kind slecht drinkt of suf en hypotoon is, is hypoglykemie waarschijnlijk (bloedsuiker bepalen, bijv. met behulp van een hemoglucotest); 2-4 ml glucose 10% per kg i.v. of oraal toedienen; opname in het ziekenhuis. Bij pasgeborenen met een geboortegewicht van < 2.500 g is altijd overleg met de kinderarts geïndiceerd.

10.29

331

scopische hematurie langer dan een jaar persisteert, moet gedacht worden aan een (acute fase van) een chronische glomerulonefritis. Diagnose Een groot aantal dysmorfe erytrocyten met erytrocytencilinders wijst op glomerulonefritis. Specialistische therapie – feneticilline (Broxil®) 25-50 mg/kg/dag in 3 doseringen; – vochtbeperking: maximaal insensible loss + diurese per dag, bij veel oedeemvorming nog minder; – zoutbeperking; – bij nierfunctiestoornissen eventueel ook eiwit- en kaliumbeperking in dieet; – hypertensiebehandeling.

Giardiasis 10.31

Giardia lamblia is een flagellaat die zich hecht aan de mucosa van de dunne darm of daarin penetreert. Symptomen: Soms diarree, brijige stinkende ontlasting, vage buikpijn, gewichtsverlies. Gezinsof groepsbesmetting komt vaak voor. Diagnose – Cysten en/of protozoa in de feces gedurende drie niet-opeenvolgende dagen. – Indien de verdenking op giardiasis groot is en er geen cysten in de feces gevonden worden, kan een duodenumaspiratie/biopt overwogen worden. Therapie Metronidazol (Flagyl®) 20-30 mg/kg/dag, max. 2 g/dag oraal, ged. 5-10 dgn.

Gonadale afwijkingen

– Afhankelijk van al of niet dysgenesie van de gonaden. Bij dysgenetische gonaden zijn er gewoonlijk sekschromosomale afwijkingen en hermafroditisme kan voorkomen (gonaden bevatten zowel ovarieel als testiculair weefsel). Evenwel niet alle dysgenetische gonadale afwijkingen geven moeilijkheden bij de bepaling van het geslacht, bijvoorbeeld syndromen van Turner (45-XO) en Klinefelter (47-XXY). – Bij de niet-dysgenetische gonaden komen gewoonlijk disfuncties voor van gonaden of bijnierschors, abnormaal steroïdmetabolisme, ‘endorgan failure’ of exogene invloeden. Indien de gonaden niet in overeenstemming zijn met het uitwendige geslacht, wordt de term ‘pseudohermafroditisme’ wel gebruikt (mannelijke pseudohermafrodiet: testes aanwezig). Diagnose

10.30

Glomerulonefritis, acute poststreptokokken-

Zie ook hoofdstuk 13 Nefrologie. Een immuuncomplex-glomerulonefritis, meestal optredend ongeveer twee weken na een keel- of huidinfectie met streptokokken. Acute fase duurt enkele weken. Symptomen: macroscopische hematurie, proteïnurie, nierfunctiestoornissen, oedeem, oligurie, hypertensie. Herstelt in principe volledig. Urineafwijkingen persisteren soms lang. Indien echter proteïnurie langer dan 6 maanden of micro-

Leidt bij de geboorte mogelijk tot moeilijkheden bij het bepalen van het geslacht. Elke twijfel over het geslacht verdient grote spoed met betrekking tot diagnostiek. Voordat het definitieve geslacht is bepaald, behoort géén uitspraak te worden gedaan over het (mogelijke) geslacht. De keuze van het uiteindelijke geslacht wordt bepaald door een combinatie van genotypische (chromosomenpatroon) en fenotypische uitslagen (uitwendige geslachtskenmerken, aanleg van inwendige geslachtsorganen).

332

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie Chirurgisch en medicamenteus, mede afhankelijk van de keuze van het geslacht. Bij baby’s (en kinderen jonger dan 2 jaar) zijn er meer keuzemogelijkheden doordat psychische factoren nog een geringe rol spelen.

10.32

Gonadale tumoren

Testes – Kiemceltumoren: embryonaal carcinoom. – Niet-kiemceltumoren: interstitieel (Leydig-)celtumoren, sertoli-celtumoren. Naast lokale afwijkingen (vorm, grootte, consistentie) kunnen bijvoorbeeld bij Leydig-celtumor en endocrinologische afwijkingen gynaecomastie, pubertas praecox en hypertrichosis voorkomen. Ovaria – Zowel primaire tumoren als metastasen kunnen de functie van het ovarium veranderen. – De meest voorkomende ovariële tumor is de granulosa-thecaceltumor, die vaak bij rectaal toucher palpabel is en verschijnselen van pubertas praecox veroorzaakt.

10.33

Hemofilie

Zie ook hoofdstuk 6 Hematologie. X-gebonden recessief overervende aandoeningen. Hemofilie A (85% van de hemofilie in Nederland) heeft een tekort aan factor VIII, hemofilie B aan factor IX. Klinische manifestaties: gewrichts- en spierbloedingen met een verhoogde kans op intracraniale bloeding bij licht schedeltrauma. Eerste symptomen vaak pas rond de leeftijd van 1 jaar. Diagnose

deficiënte factor. Met profylaxe probeert men invaliditeit door gewrichtsschade te voorkomen. De dosering is afhankelijk van de gewenste activiteit van de betreffende factor in het bloed. Tranexaminezuur (Cyklokapron®) kan bij slijmvliesbloedingen worden toegepast. De complicaties zijn allergische reacties (met vorming van antilichamen tegen de betreffende factor, meestal tegen factor VIII) en restverschijnselen in de vorm van functiebeperkingen van het bewegingsapparaat. Fysiotherapie en eventueel orthopedische behandeling is hierbij aangewezen.

10.34

Hemolytisch uremisch syndroom (HUS)

Acute nierinsufficiëntie met hemolyse (ernstige anemie) en trombocytopenie. Symptomen: bleekheid, gedragsveranderingen, sufheid, hypertensie, oligurie-anurie, soms convulsies. Klassieke epidemiologische vorm: vooral bij oudere zuigelingen en peuters met kort tevoren hevige diarree. Oorzaak: Verotoxine-producerende Escherichia coli die endotheelbeschadiging van glomerulaire vaten geeft met secundair fibrinevorming. De prognose is redelijk goed. De mortaliteit (vnl. t.g.v. cerebrale complicaties) is ongeveer 5-10%. Volledig herstel van nierfunctie 60-70%, 10-20% houdt nierbeschadiging, ongeveer 5-10% heeft nierfunctievervangende therapie nodig. De niet-klassieke vorm, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), bij oudere kinderen en met onbekende oorzaak, is zeldzaam. Specialistische therapie Symptomatisch, gericht op herstel van milieuinterieur (vocht-, zout-, kalium- en eiwitbeperkt dieet met voldoende calorieën); eventueel diazepam; zo nodig dialyse.

Zie hoofdstuk 6 Hematologie. 10.35

Henoch-Schönlein, ziekte van

(Specialistische) therapie De behandeling geschiedt in een centrum voor hemofiliebehandeling. Soms is thuisbehandeling mogelijk, waarbij de patiënt zelf, of een familielid, spuit. De patiënt blijft daarbij onder regelmatige controle van het centrum. Voor behandeling van bloedingen geldt: hoe sneller, hoe minder restverschijnselen. De behandeling van bloedingen, preoperatieve therapie en profylactische behandeling (2-3× per week) geschiedt door middel van substitutie van de

Berust op systemische vasculitis van de kleine vaten. Symptomen: purpura/urticaria voornamelijk op nates, benen en romp, oedeem van hand- en voetweg en scrotum, buikpijn (verhoogde kans op invaginatie), artralgie. In ± 25% van de gevallen acute glomerulonefritis met (macroscopische) hematurie en proteïnurie, soms in ernstige mate. Meestal volledig herstel in enkele maanden, soms recidiverend. Blijvende nierfunctievermindering is een uitzondering.

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.8

333

95e percentiel van systolische en diastolische bloeddruk in relatie tot leeftijd.

leeftijd (jaar)

<2

3-5

6-10

10-12

13-15

16-19

systolisch (mm/Hg)

≤ 112

≤ 116

≤ 122

≤ 126

≤ 136

≤ 142

diastolisch (mm/Hg)

≤ 74

≤ 76

≤ 78

≤ 82

≤ 86

≤ 92

Specialistische therapie

Diagnose

– Symptomatisch (zie ook acute poststreptokokken-glomerulonefritis). – Er is géén indicatie voor prednisontherapie.

– laboratoriumdiagnostiek: T4, TSH, antilichamen tegen schildklierweefsel, TBG; – beeldvorming: echo, onder andere naar ectopisch schildklierweefsel.

10.36

Hypertensie

Zie ook hoofdstuk 23 Antihypertensiva. Diagnose Vaststellen van hypertensie bij een kind is moeilijk, omdat een betrouwbare niet-invasieve meetmethode ontbreekt. Bloeddrukmeting is afhankelijk van cufflengte, positie patiënt, het aantal verrichte metingen en de definiëring van diastolische druk (Korotkov-fase IV en V). De bloeddruk stijgt met de leeftijd. Er is sprake van hypertensie wanneer de gemeten bloeddruk herhaaldelijk de 95e percentiel overstijgt (tabel 10.8). (Specialistische) therapie Zo mogelijk causaal (bijv. opheffen a. renalisstenose), maar daarnaast en/of initieel ook symptomatisch. Gecombineerde alfa- en bètablokker (labetolol 5 mg/kg/d in 2-3 doses), Ca-antagonist (nifedipine retard [Adalat®] 0,25-3 mg/kg/dag in 2-3 doses, max. 80 mg/dag).

10.37

Hyperthyreoïdie

Zie ook hoofdstuk 3, Endocrinologie. Komt op de kinderleeftijd veel minder frequent voor dan hypothyreoïdie. Belangrijkste oorzaken zijn thyreoïditis van Hashimoto, ziekte van Graves, toxisch adenoom. Verschijnselen: al of geen struma, grote motorische onrust, tremor, prikkelbaar, excessief transpireren, hartkloppingen, snelle pols, gewichtsverlies, diarree en bij ziekte van Graves.

Specialistische therapie – Bij beginfase Hashimoto is het soms nodig antithyroïdgeneesmiddelen te geven. – Bij Graves antithyroïdgeneesmiddelen in relatief hoge dosering met tegelijkertijd thyroxinesubstitutie. Indien toch, na 1 à 2 jaar behandeling, na het staken van deze therapie een recidief optreedt, eventueel behandeling met radioactief jodium. – Toxisch adenoom: chirurgisch.

10.38

Hypoglykemie

Het verschijnsel hypoglykemie kan vele oorzaken hebben. Reactief (bijv. na insuline of leucine bij leucinegevoeligheid) of spontaan (bijv. insulinoom, bijnierschorsinsufficiëntie, groeihormoondeficiëntie, glycogeenstapelingsziekte en idiopathische hypoglykemie tijdens de kinderleeftijd). Bij pasgeborenen zijn tevens mogelijk: diabetes mellitus bij de moeder, resusantagonisme, dysmaturiteit, prematuriteit en nesidioblastose (hyperplasie van de bètacellen van de pancreas). Bij acuut optreden zijn er begeleidende adrenalineachtige bijwerkingen, zweten en angst, terwijl bij chronisch optreden de bijwerkingen onopgemerkt kunnen blijven (dit kan voorkomen bij een diabeet die te veel lang- of middellang werkende insuline heeft gespoten). Verschijnselen vooral als gevolg van de functiestoornissen van het centrale zenuwstelsel: fylogenetisch jongere gedeelten eerst: somnolentie, hypotonie, gedragsstoornissen, bewustzijnsverlies, eventueel coma.

334

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

Bloedglucosebepaling, verdwijning van de verschijnselen na het geven van glucose. De differentiële diagnose hypo- of hyperglykemie bij een (suffe) diabetische patiënt die insuline gebruikt, is het eenvoudigst te stellen met bloedglucosestrips, zonder of eventueel met gebruik van bloedglucoseconcentratiemeters. Bij moeilijkheden of twijfel altijd eerst suiker toedienen en niet insuline.

– oorzaak en mate van de afwijking(en) vaststellen; – differentiële diagnostiek: oorzaak van verschijnselen óf in hypothalamus (tertiair) en/of in hypofyse (secundair) of in perifeer orgaan (primair) of door ‘endorgan failure’.

Therapie – Etiologisch en symptomatisch: toediening van glucose (oraal: enige suikerklontjes of met suiker verrijkt water, thee, vruchtensap; intraveneus: 0,25 g glucose/kg lich.gew. als glucose 10% of 25%). – Geef eventueel i.m. glucagon (GlucaGen®) (kinderen > 25 kg 1 mg, < 25 kg 0,5 mg).

10.39

Hypothalamus-hypofyse-afwijkingen

Zie ook hypofysetumoren, hoofdstuk 3 Endocrinologie. Hypothalamische centra zijn betrokken bij activiteiten onder controle van het autonome zenuwstelsel, secretie van hypofysevoorkwabhormonen, secretie van antidiuretisch hormoon en oxytocine, puberale ontwikkeling en gedrag. Afwijkingen aan hypothalamus-hypofyse (congenitaal, tumor, trauma, infectie, vaatafwijkingen) kunnen een scala van verschijnselen geven door functiestoornissen van de hypothalamus-hypofyse zelf: – vegetatief: bijvoorbeeld somnolentie, hypo- of hyperthermie; – metabool: bijvoorbeeld adipositas, hyperglykemie; – hypofysevoorkwab-hormoonproductie, bijvoorbeeld vertraagde groei en puberale ontwikkeling, oligo- of amenorroe, te vroege puberteit, moeheid; – antidiuretische hormoonproductie, bijvoorbeeld polyurie, polydipsie; – psychisch (diëncefale epilepsie) en door beïnvloeding van de functie van de nabijgelegen structuren, bijvoorbeeld nervus opticus en oculomotorius, circulatie van liquor cerebri. De hypofysevoorkwab-functiestoornissen kunnen geïsoleerd zijn en meerdere functies betreffen; eventueel panhypopituïtarisme.

Specialistische therapie Etiologisch of symptomatisch, bijvoorbeeld: – groeihormoondeficiëntie: groeihormoontoediening; – TSH-deficiëntie: substitutie met natrium-L-thyroxine; – ACTH-deficiëntie; – substitutie met een glucocorticoïd; – FSH/LH-deficiëntie; – LHRH óf FSH en LH óf bij meisjes oestrogenen met progestativa en bij jongens testosteron; – ADH-deficiëntie: substitutie met DDAVP (Minrin®) nasaal of p.o.; – ADH-overproductie; – wateropnamebeperking.

10.40

Hypothyreoïdie

Zie ook hoofdstuk 3 Endocrinologie. De belangrijkste oorzaken zijn: – schildklierafwijkingen, bijvoorbeeld aplasie, ectopie, enzymdefecten en bij het oudere kind ontstekingen en auto-immuunstoornissen (Hashimoto); – hypofysaire (TSH-) en hypothalamische (TRH-)afwijkingen; – perifere stoornissen: omzetting T4 in T3. De verschijnselen zijn mede afhankelijk van de leeftijd. Bij zuigelingen: sufheid, ondertemperatuur, obstipatie, icterus in de eerste levensdagen, opvallende tong, gezwollen oogleden, navelbreuk, open kleine fontanel, al of geen struma, trage pols. Bij het oudere kind: functionele afwijkingen: achterblijven in geestelijke en/of lichamelijke ontwikkeling, veranderingen in circulatie, bleke huid en koud; stoornissen in groei en ontwikkeling, lengte en puberteit; en andere verschijnselen: droge, verdikte huid, dor, broos haar, lage stem. Diagnose (congenitale hypothyreoïdie) Als onderdeel van de landelijke neonatale screening van hypothyreoïdie op de vijfde levensdag.

10 Kindergeneeskunde

Specialistische therapie Substitutie met Na-1-thyroxine, dosering afhankelijk van gewicht. Bij aanvang van de substitutie relatief hoge dosering bij de pasgeborene en een relatief lage dosering bij het oudere kind.

10.41

Icterus neonatorum

De bilirubineproductie van een pasgeborene is ongeveer 2,5 maal zo groot als die van een volwassene. Bij 65% van de voldragen pasgeborenen treedt in de eerste levensweek icterus op. Meestal is er sprake van een fysiologische icterus die ontstaat vanaf de 2e levensdag en een piek bereikt op de 3e of 4e levensdag, waarbij de totale serumbilirubineconcentratie gewoonlijk niet hoger is dan 200 mmol/l. De icterus is in het algemeen verdwenen voor de 8e levensdag. Diagnose Van pathologische icterus kan sprake zijn in de volgende gevallen: – zichtbare icterus binnen 24 uur na de geboorte, zoals bij een versterkte hemolyse als gevolg van resusantagonisme of AB0-antagonisme); – langdurige icterus (langer dan 2 weken); daarbij dient ook het geconjugeerde bilirubine bepaald te worden ter evaluatie van een eventuele galgangatresie; – een totaal bilirubine > 200 mmol/l; – een gemiddelde stijging van het totale bilirubine met meer dan 50 mmol/l per 6 uur. Het kind kan suf worden en slecht gaan drinken. De richtlijnen voor de behandeling van icterus bij de gezonde voldragen pasgeborene zonder hemolytische ziekte zijn eind jaren negentig aanzienlijk verruimd, aangezien hyperbilirubinemie bij hen niet samenhangt met neurologische, auditieve of cognitieve stoornissen op latere leeftijd. Pas bij bilirubinespiegels hoger dan 340 mmol/l (24-48 uur na de geboorte) en 430 mmol/l (meer dan 48 uur na de geboorte) kunnen bij voldragen pasgeborenen convulsies en beschadiging optreden als gevolg van kernicterus. Therapie Verwijzing naar de kinderarts is geïndiceerd bij het optreden van icterus binnen 24 uur na de geboorte. een ernstige icterus in de eerste levensweek en een aanhoudende icterus langer dan twee weken of wanneer een icterische zuigeling suf is en slecht gaat drinken.

335

10.42

Invaginatie

Invaginatie komt voor bij tevoren gezonde kinderen, met een piekincidentie in de tweede helft van het eerste levensjaar. Het bestaat uit een instulping van de darm die gepaard gaat met perfusiestoornissen door afknellen van de vaatboom van de radix mesenterii. Bekend is de associatie met (met name adeno)virusinfecties, die kunnen zorgen voor een lymfadenitis mesenterialis en die daarmee aanleiding kunnen geven tot een invaginatie, meestal ileocoecaal. Het beeld presenteert zich veelal als een acute (krampende) buikpijn die, vanwege de vaak jongere leeftijd, zich meestal presenteert door acute huilbuien met optrekken van de benen zonder duidelijk uitwendige aanleiding. Het klassieke symptoom van de aardbeiengelei bij de ontlasting wordt bij niet meer dan de helft van de kinderen gezien. Diagnostiek kan plaatsvinden door middel van een echoscopie, waarbij instulping van de darm, al dan niet in combinatie met mesenteriaal lymfadenitis, kan worden gezien. De diagnose kan worden bevestigd door middel van een coloninloop waarbij een dubbel contour wordt gezien ter plaatse van de invaginatie, veelal het colon ascendens waarbij een ingestulpte ileus zichtbaar wordt. Door met behulp van de zwaartekracht de hoogte van de contrastvloeistof, die bij de coloninloop wordt gebruikt, te variëren, kan de darm ook worden teruggeduwd, waarmee deze coloninloop tevens een therapeutisch effect heeft. Met een coloninloop kan circa 70% van de volledige repositie worden bereikt. Van groot belang is vast te stellen of er nog geen sprake is van een ernstige colitis, omdat deze bij het verrichten van een coloninloop aanleiding kan geven tot ernstige complicaties zoals perforatie. In deze gevallen en in de gevallen waarbij een volledige repositie met de coloninloop niet kan worden bereikt, is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Daarbij wordt veelal ook een inversieappendectomie gedaan en gekeken of er nog een meckeldivertikel bestaat.

10.43

Kinkhoest

Kinkhoest is een acute besmettelijke ziekte van de tractus respiratorius en wordt veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis en minder frequent door Bordetella parapertussis. Het langdurige hoesten wordt veroorzaakt door toxines. Incubatieperiode is 7-10 dagen. Kinkhoest begint met een verkoudheid en algeheel malaisegevoel (catarrale stadium). Er ontstaat een

336

Diagnose en therapie 2010

harde, droge prikkelhoest die aanvalsgewijs optreedt (paroxismale stadium). Expiratoire hoeststoten volgen elkaar snel op, gevolgd door een gierende inspiratie. Er kan taai sputum worden opgegeven en de patiënt kan braken. Dit stadium kan ruim twee weken duren. Hierna wordt de hoest losser, maar de hoestbuien kunnen nog weken tot maanden aanhouden. Jonge zuigelingen lopen het gevaar op apneus en cyanose, terwijl het hoesten ontbreekt. Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn (gevaccineerde kinderen, volwassenen) kan een milder beeld optreden met als enige symptoom langdurig hoesten. Aanhoudend hoesten (langer dan 2-4 weken) onder schoolkinderen komt veel voor. In een cohortonderzoek in Engeland onder 5-16-jarigen bleek 40% serologisch bewijs te hebben van een recent doorgemaakte pertussisinfectie. Voor aanhoudend hoesten wordt vaak ten onrechte röntgenonderzoek gedaan of inhalatietherapie voorgeschreven. (Huis)artsen zullen eerder moeten denken aan kinkhoest. In november 2001 is er een boostervaccinatie met acellulair vaccin voor 4-jarigen opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Sinds 1 januari 2005 wordt een DaKTP-vaccin gebruikt met een kinkhoestcomponent van het acellulaire type, ook wel aK-vaccin genoemd. In het oude DKTP-vaccin was de kinkhoestcomponent van het cellulaire type (cK). Acellulaire kinkhoestvaccins geven minder bijwerkingen en zijn ongeveer even werkzaam als de klassieke cK-vaccins. Het doormaken van kinkhoest geeft geen levenslange immuniteit. Vier tot twintig jaar na een doorgemaakte kinkhoestinfectie neemt de immuniteit af. Ook vaccinatie beschermt niet levenslang, maar circa vier tot twaalf jaar. Het primaire doel van kinkhoestvaccinatie is kinkhoest bij jonge kinderen te voorkomen. (Van de geïnfecteerde jonge zuigelingen moet 60-70% worden opgenomen, 12% ontwikkelt een pneumonie, 1% krijgt insulten en < 1% sterft.) Introductie van kinkhoestvaccinatie voor adolescenten of volwassenen zou kunnen leiden tot een afname van de incidentie van kinkhoest bij zuigelingen. Diagnose De klinische diagnose stellen is niet eenvoudig, want patiënten zullen zelden een hoestaanval hebben tijdens het consult. Het zorgvuldig uitvragen van de hoestaanvallen is belangrijk.

Microbiologische diagnostiek Kweek Kweek van nasofaryngeaal materiaal (hoge specificiteit, lage sensitiviteit). Ongeveer vier weken na het begin van de ziekte is de kweek negatief, behalve bij kinderen < 1 jaar, bij wie de bacterie zich langer kan handhaven. PCR PCR op nasofaryngeaal materiaal heeft een hogere sensitiviteit dan kweek; het materiaal bij voorkeur zo vroeg mogelijk in de ziekte afnemen. Serologie Serologische diagnostiek is gecompliceerder na de invoering van het aK-vaccin. Dit vaccin geeft een hoge IgG-pertussistoxine respons die niet meer te onderscheiden is van een infectie. Hierdoor is bij recent gevaccineerde personen (korter dan een jaar geleden) tweepuntsserologie noodzakelijk om door middel van titerstijging een recente infectie aan te tonen. De keuze voor PCR of serologie is afhankelijk van de ziekteduur. Bij een ziekteduur minder dan drie weken is B. pertussis vaak nog aanwezig in de nasofarynx en heeft PCR de voorkeur. Indien de PCR negatief is, wordt alsnog serologie ingezet. Als het hoesten langer dan drie weken duurt, heeft serologie de voorkeur, behalve bij kinderen < 1 jaar bij wie PCR en/of kweek zinvol is ongeacht de ziekteduur. Overige diagnostiek Bij patiënten met kinkhoest veroorzaakt door B. pertussis wordt vaak een lymfocytose gezien, vooral bij zuigelingen en ongevaccineerden. Een infectie met B. parapertussis veroorzaakt geen lymfocytose, omdat deze bacterie geen pertussistoxine produceert. Therapie Jonge zuigelingen met ernstige hoestaanvallen moeten klinisch geobserveerd worden. Behandeling met macroliden (azitromycine) beïnvloedt het ziektebeeld niet indien pas begonnen wordt na het catarrale stadium. Wel bekort het de periode van besmettelijkheid. Indien een kinkhoestpatiënt deel uitmaakt van een gezin met niet of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of kinderen die op het punt staan om geboren te worden (zwangerschap > 34 weken), is chemoprofylaxe voor alle gezinsleden geïndiceerd. Pertussis is een meldingsplichtige ziekte groep B.

10 Kindergeneeskunde

10.44

Koorts bij kinderen

Koorts is een van de meest voorkomende symptomen van ziekte. Het is moeilijk incidentiecijfers te geven. Koorts als contactreden komt het meest voor in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar; hierna daalt de incidentie van koorts als contactreden zeer snel. De normale lichaamstemperatuur varieert van 36,1 °C tot 37,8 °C. Koorts is verhoging van de lichaamstemperatuur tot boven 38 °C. Dit wordt door rectale meting vastgesteld. Andere vormen van meting zijn minder betrouwbaar. Omdat de normale lichaamstemperatuur dagschommeling vertoont, laagste punt rond 3.00 uur en hoogste waarde rond 18.00 uur, kan koorts ook dagschommeling vertonen. Koorts kan een verschillend beloop hebben: van intermitterend, recidiverend tot continu. De relevantie van deze patronen is gering. Koorts treedt meestal op als normale fysiologische reactie op het binnendringen van microorganismen in het lichaam. Het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus reageert door de thermostaat als het ware iets hoger te zetten met een bovengrens van 41,7 °C. De lichaamstemperatuur kan boven de 42 °C stijgen bij intracerebrale infecties. Diagnose Het is belangrijk bij een kind met koorts de volgende zaken uit te vragen: – leeftijd van het kind. Koorts bij kinderen onder de drie maanden komt weinig voor en men moet alert zijn op onderliggende oorzaken. – hoogte van de rectaal gemeten temperatuur. De hoogte van de temperatuur heeft een geringe voorspellende waarde m.b.t. de ernst van de onderliggende aandoening. Het is voor de arts belangrijk om een indruk te krijgen van de mate van ongerustheid bij de ouders van het kind. Ouders kunnen bang zijn dat koorts schadelijke effecten heeft en denken dat hoge koorts levensbedreigend is. – duur van de koorts. De meeste virale infecties duren drie dagen. Als na een aantal koortsvrije dagen de temperatuur weer oploopt, dient de arts rekening te houden met andere oorzaken. – begeleidende symptomen. Deze geven een aanwijzing over een mogelijk focus voor de koorts; hoesten, snotneus, oorpijn, keelpijn, braken, diarree, mictieklachten, vlekjes. Petechiën kunnen een uiting zijn van meningokokkensepsis. – mate van ziek zijn. Observatie van het gedrag van het zieke kind is belangrijk om ernstige ziekten

337

als pneumonie en meningitis op te sporen. McCarthy heeft hiervoor een observatieschaal ontwikkeld met anamnese- en observatie-items: de Yale Observation Scale (YOS) en de Young Infant Observation Scale (YIOS) voor kinderen van 1-3 maanden. Het gaat hier om speelsheid, alertheid, troostbaarheid, beweeglijkheid, eten, kleur, respiratie en hydratatie. Voor de YIOS is vermindering van voedselinname, spontaan rondkijken, spontane bewegingen en spiertonus opgenomen. Sensitiviteit en specificiteit waren rond de 75%, negatief voorspellende waarde 96%. Bij het lichamelijk onderzoek let men op: – de kleur van het kind. Een bleek, cyanotisch, of vlekkig uiterlijk kan duiden op een ernstig ziek kind. – een mogelijk focus van de infectie. Als er geen focus is te vinden, is urineonderzoek geïndiceerd. – maculopapuleus exantheem of petechiën. Vooral op het lichaam onder de tepellijn en op de extremiteiten. Bij ieder suf en ziek kind moet hiernaar actief worden gezocht. – meningeale prikkeling (bij zuigelingen of ernstig zieke kinderen moeilijk beoordeelbaar). Nekstijfheid, bomberende fontanel, teken van Brudzinski en Kernig. In combinatie met toegenomen sufheid zijn dit alarmsymptomen voor een meningitis. – tachypneu. Een ademfrequentie > 50/minuut met auscultatoire afwijkingen, vooral aanwezigheid van rhonchi, geven verdenking op pneumonie. Als er naast koorts ook diarree en/of braken is, houdt men extra rekening met de mogelijkheid van dehydratie. Therapie Koorts behoeft in het algemeen geen behandeling. Voorlichting geven aan de ouders kan het voor hen gemakkelijker maken. Niet-medicamenteuze adviezen: geef extra drinken, zorg dat het kind zich rust gunt, zorg dat de ruimte waar het kind verblijft niet te warm is, leg het kind niet onder dikke dekens, zorg voor dunne kleding losjes om het lichaam, geef het kind aandacht en houd in de gaten of het kind zieker wordt. Antipyretica helpen niet tegen het ziekteproces; hoogstens voelt het kind zich wat beter. Samenvattend zijn indicaties voor verwijzing naar de kinderarts: – kinderen jonger dan drie maanden; – suffe, slecht reagerende kinderen; – verdenking op meningitis; – dreigende dehydratie; – ernstig zieke kinderen;

338

Diagnose en therapie 2010

– kinderen met petechiën; – kinderen < 6 jaar met een urineweginfectie.

10.45

Koortsconvulsie

Een koortsstuip is een tijdens koorts optredende aanval bij kinderen van 3 maanden tot 5 jaar, die gepaard gaat met bewustzijnsverlies en motorische verschijnselen. Bijna 4% van de kinderen maakt ten minste eenmaal een koortsconvulsie door. In een standaard huisartsenpraktijk ziet de huisarts minder dan één koortsconvulsie per jaar. Van de kinderen met een eerste koortsconvulsie krijgt 32% een recidief bij een volgende koortsperiode; 15% krijgt een derde aanval. Slechts 7% krijgt meer dan drie aanvallen. De meeste recidieven treden op binnen een jaar na de eerste koortsconvulsie en hoe jonger de leeftijd waarop de eerste convulsie optreedt, hoe meer kans er bestaat op een recidief. Predispositie voor het optreden van koortsconvulsies is vooral gelegen in een familieanamnese die positief is voor de aanwezigheid van convulsies met/zonder koorts. Koortsconvulsies leiden niet tot hersenbeschadiging. Het risico van het krijgen van epilepsie na koortsconvulsies bedraagt 2-5%. Risicofactoren zijn complexe koortsconvulsies en voorkomen van epilepsie bij eerstegraads verwanten.

Therapie Bij telefonisch contact met de ouders kan al gewezen worden op het vrijhouden van de ademweg. Men laat het kind in buik- of zijligging met het hoofd omlaag leggen. Bij een langdurige tonische of atone fase kan mond-op-mondbeademing nodig zijn. Diazepam kan per rectiole toegediend worden ter coupering van de aanval: 1 maand-18 jr: 0,3-0,5 mg/kg/dosis. Eenmalige dosis. Maximum dosis 30 mg/15 min en 60 mg/dag. Dezelfde dosis kan herhaald worden als de convulsies aanhouden. Als dit langer is dan vijftien minuten, moet het kind met spoed worden vervoerd naar een ziekenhuis voor opname. Postictaal zoekt men naar een infectiefocus. Men let op de lichaamstemperatuur van het kind en meningitistekenen moeten worden onderzocht. (Meningeale prikkeling kan moeilijk beoordeelbaar of afwezig zijn.) Bij twijfel is het verstandig het kind ongeveer drie uur later opnieuw te beoordelen. Bij kinderen die regelmatig koortsconvulsies hebben doorgemaakt, kan de huisarts bij het optreden van koorts ter profylaxe diazepam per os geven (0,5 mg/kg/keer). Koortsstuipen zijn niet te voorkomen door antipyretische therapie.

10.46

Diagnose Een typische koortsconvulsie treedt op bij een kind van 2 jaar oud bij het snel oplopen van de temperatuur. De koortsstuip treedt op binnen een koortsperiode en slechts één keer, duurt korter dan vijftien minuten en heeft een gegeneraliseerd klonisch of tonisch-klonisch karakter. Het kind komt na de aanval snel weer bij, maar kan wel een postictale periode van verlaagd bewustzijn hebben en vertoont geen postictale uitvalsverschijnselen. Bij de volgende symptomen moet men verdacht zijn op ernstiger pathologie en is verwijzing aangewezen: – een convulsie bij een kind met koorts jonger dan 3 maanden of ouder dan 5 jaar; – een recidief convulsie in dezelfde koortsperiode; – een convulsie die langer duurt dan 15 minuten; – een convulsie met focale kenmerken.

Lengtegroei en puberale ontwikkeling, stoornissen in

Zie ook hoofdstuk 3 Endocrinologie. ‘Ware’ pubertas praecox is altijd iso-seksueel en betekent niet alleen te vroege verschijning van secundaire geslachtskenmerken, maar ook te vroege rijping van de gonaden. Bij pseudopubertas praecox verschijnen alleen de secundaire geslachtskenmerken en is er geen rijping van de gonaden. Secundaire geslachtskenmerken kunnen dan iso- of heteroseksueel zijn. Voorbeelden van pseudopubertas praecox zijn congenitale bijnierhyperplasie, tumoren van de bijnier, testis of ovarium en het in aanraking komen met androgene of oestrogene stoffen. Diagnose Berust op een te grote of te geringe lichaamslengte ten opzichte van leeftijdgenoten (< –2 SDS en > 2 SDS) en eventueel ook ten opzichte van ouders of afbuigende groeicurve. Differentiële diagnostiek: aan- of afwezigheid van bepaalde anamnestische gegevens (bijv. dysmaturiteit, gebruik van glucocorticoïden) en klinische verschijnselen duidende

10 Kindergeneeskunde

339

op ziektebeelden of syndromen: ‘webbed neck’, cubiti valgi, ‘shield breast’ (syndroom van Turner), ondervoeding, (ernstige) anoxemie als gevolg van hart- of longafwijkingen, nierinsufficiëntie, anatomische afwijkingen (‘bird-headed dwarfism’, syndroom van Marfan).

Specialistische therapie

Specialistische therapie

Kinderen hebben dikwijls gezwollen, pijnlijke lymfeklieren aan de hals, al dan niet gepaard gaande met koorts en algemene malaise. De verwekker is vaak een streptokok, soms een pneumokok of stafylokok. Virale infecties kunnen ook aanleiding geven tot lymfadenopathie: adenovirus, Coxsackievirus, epstein-barr-virus, rubella-virus, herpessimplexvirus. Zeldzame verwekkers zijn de atypische mycobacteriën, Toxoplasma en Bartonella henselae.

In eerste instantie etiologisch, eventueel symptomatisch. Voorbeelden: – te klein als gevolg van groeihormoondeficiëntie: groeihormoontoediening; – te lang (eventueel familiair bepaald): hormonale groeiremming (alleen bij meisjes); – te vroege puberteit (bij meisjes veelal geen oorzaak te vinden, in tegenstelling tot jongens), bij meisjes eventueel mede afhankelijk van psychosociale indicaties: langwerkend LHRH-analogon; – geen puberale ontwikkeling; syndroom van Turner: substitutie met oestrogenen en progestativa, lengtegroeistimulatie met groeihormoon; anorchie bij jongens: testosteron.

Volgens SKION-protocollen.

10.48

Lymfadenitis colli

Diagnose Serologische diagnostiek naar infecties; zo nodig punctie bij verdenking maligniteit. Specialistische therapie

10.47

Leukemie

Zie ook hoofdstuk 6 Hematologie. Acute lymfoblastaire leukemie (ALL) is bij kinderen de meest voorkomende maligne aandoening. Met de huidige cytostatische behandeling geneest ± 70-80% van de patiënten. Per jaar komen in Nederland ± 100 nieuwe patiënten met ALL voor. De eerste symptomen zijn koorts, bleek zien, hangerigheid, vage botpijn en bloedingen van huid, neus en tandvlees. Orgaanvergrotingen van vooral lever en milt komen vaak voor. Mediastinale verbreding door een leukemisch infiltraat kan leiden tot een vena-cava-superior-syndroom en/of belemmerde ademhaling; dit is evenals een zeer hoog leukocytengetal in het perifere bloed een reden voor spoedverwijzing naar een kinderhemato-oncoloog. Bij een plotseling ontstane ernstige anemie bij een kind moet altijd de diagnose leukemie worden overwogen. Acute niet-lymfatische leukemie is zeldzamer (15-20 kinderen/jaar in Nederland) en de genezingskansen zijn slechter (± 50%). Centrale registratie diagnostiek en coördinatie van behandeling door de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) te Den Haag, tel. 070-3674545. Diagnose Beenmergonderzoek. Zie hoofdstuk 6 Hematologie.

De bacteriële infecties worden behandeld met amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®), 50 + 12,5 mg/kg/dag. Meestal is behandeling ged. 10 dgn. noodzakelijk. Treedt onvoldoende verbetering op, dan is specialistisch onderzoek aangewezen, met name bij (verdenking op) atypische mycobacteriën.

10.49

Meconiumaspiratie

Indien het vruchtwater meconiumhoudend is, bestaat de kans dat het kind meconium heeft geaspireerd (vooral bij asphyxia neonatorum) of nog zal aspireren. Therapie Meconiumaspiratie dient zo veel mogelijk te worden voorkomen door mond en keel van de pasgeborene met meconiumhoudend vruchtwater zo enigszins mogelijk nog vóór de eerste ademteug uit te zuigen, dus wanneer alleen nog het hoofd is geboren. Indien het kind na de geboorte toenemende ademhalingsproblemen heeft (tachypneu, cyanose, intrekkingen, expiratoir kreunen), is opname in een ziekenhuis in verband met een te verwachten pneumonie geïndiceerd.

340

Diagnose en therapie 2010

10.50

Meningitis, bacteriële

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Bij zuigelingen, peuters, kleuters en oudere kinderen kan dit een foudroyant verlopende, purulente ontsteking zijn van de meninges. De infectie kan vanuit de neus- en keelholte ontstaan. Via hematogene verspreiding treedt er infectie van de meninges op. Uit bloed en liquor kan een van de volgende micro-organismen worden gekweekt: N. meningitidis of S. pneumoniae. De verwekkers zijn leeftijdsafhankelijk. Het kind wordt acuut ziek, met hoge koorts, hoofdpijn en spugen. Er is soms toenemende sufheid. Soms doen zich ook convulsies voor. Sinds ca. tien jaar vindt vaccinatie tegen de N. meningitidis groep C plaats. Diagnose Bij onderzoek is er nekstijfheid met positieve symptomen van Kernig en Brudzinski. De liquor kan troebel zijn (veel leukocyten). Het bacteriologisch onderzoek (Gram en kweek) is belangrijk voor de diagnostiek. Meningitis bij pasgeborenen blijft hier buiten beschouwing. Specialistische therapie – Zodra de klinische diagnose bacteriële meningitis is gesteld, wordt begonnen met de intraveneuze toediening van ceftriaxon (Rocephin IV®) (100 mg/kg/dag). Later wordt op grond van de resultaten van de kweekproef de therapie aangepast. – De prognose van kinderen met bacteriële meningitis is goed, mits de diagnose tijdig wordt gesteld en een adequate antimicrobiële therapie kan worden gegeven. Een kleine groep patiënten ontwikkelt restverschijnselen, waaronder gehoorstoornissen, epilepsie en psychomotorische retardatie. De kans hierop wordt aanzienlijk verkleind door de toediening van dexamethason 4 dd 0,15 mg/kg. Met name restschade aan het gehoor na pneumokokkenmeningitis wordt hiermee voorkomen. Bij meningokokkenmeningitis moet aan huisgenoten profylaxe met rifampicine (Rifadin®) (20 mg/kg/dag in 2 doses) worden gegeven.

10.51

Meningitis, virale

Als gevolg van een virale infectie van de meninges wordt het kind ziek, met koorts, hoofdpijn en misselijkheid en spugen. Bij klinisch onderzoek zijn er symptomen van meningeale prikkeling.

Diagnose De liquor laat een matige celreactie zien (lymfocyten). De diagnose wordt bevestigd door serologisch onderzoek (significante titerstijging) en door een negatieve uitkomst van het bacteriologisch onderzoek. In de differentiële diagnose moeten worden vermeld: bacteriële meningitis, tuberculeuze meningitis en encefalitis. De meer frequent voorkomende verwekkers van virusmeningitis zijn enterovirussen en bofvirus. Specialistische therapie De therapie is veelal symptomatisch. Bij (verdenking op) herpes: (val)aciclovir. Het temperatuurbeloop is wisselend. Na 7 à 10 dagen treedt geleidelijk herstel op. De prognose is meestal gunstig.

10.52

Nefrotisch syndroom

Zie ook ‘minimal change’-glomerulopathie, hoofdstuk 13 Nefrologie. Op de kinderleeftijd in 80% van de gevallen op basis van minimal change bij peuters/kleuters. Nierfunctie en bloeddruk zijn normaal. Symptomen: oedeem, vermoeidheid, ernstige proteïnurie en hypoproteïnemie. Diagnose Onderzoek van 24-uursurine, met name op (evt. selectief) proteïneverlies. Specialistische therapie Vochtbeperking, prednison oraal, eventueel diuretica en/of albumine i.v. Prognose wat betreft nierfunctie in principe goed, echter in veel gevallen (frequent) recidiverend.

10.53

Neonatale hielprikscreening

In Nederland is in 1974 gestart met neonatale hielprikscreening, aanvankelijk alleen voor fenylketonurie (PKU); sinds 1981 ook voor congenitale hypothyreoïdie (CH), en sinds 2000 voor adrenogenitaal syndroom (AGS). In 2007 vond op advies van de Gezondheidsraad (www.gr.nl) een belangrijke uitbreiding plaats van drie naar zeventien ziekten (‘uitgebreide hielprik’), dankzij technieken als tandem massaspectrometrie (MS-MS) en HPLC. Hieraan zal zo snel mogelijk cystische fibrose worden toegevoegd; in 2008 is een regionale pilotstudie

10 Kindergeneeskunde

hiervoor gestart. Het gaat om ziekten die goed te behandelen zijn, en waarvan de vroege en actieve opsporing en behandeling bijdragen aan de gezondheid van het kind. De ziekten waarop thans wordt gescreend zijn: – adrenogenitaal syndroom (AGS) (zie hoofdstuk 3 Endocrinologie); – biotinidase deficiëntie; – congenitale hypothyreoïdie (CH) (zie hoofdstuk 3 Endocrinologie); – fenylketonurie (PKU); – galactosemie; – glutaaracidurie type 1; – HMG-CoA-lyase deficiëntie; – holocarboxylase synthase deficiëntie; – homocysteïnurie; – isovaleriaanacidemie; – long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD-)deficiëntie; – maple syrup urine disease; – medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD-)deficiëntie; – 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase (3-MCC-)deficiëntie; – sikkelcelziekte/thalassemie (zie hoofdstuk 6 Hematologie); – tyrosinemie type 1 (tijdelijk opgeschort tot verbeterde screeningstest); – very-long-chain acyl-CoA-dehydrogenase (VLCAD-)deficiëntie. De coördinatie van het neonatale hielprikscreeningsprogramma wordt verricht door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CVB). In Nederland is deelname vrijwillig; het merendeel van de pasgeborenen participeert. Tussen de vierde en zevende levensdag wordt door middel van een hielprik bloed afgenomen op een kaart van filtreerpapier (hielprikkaart), die per post verstuurd wordt naar een van de screeningslaboratoria. Afwijkende screeningsresultaten worden door de medisch adviseur van de regiokantoren van het RIVM (voorheen entadministraties) doorgegeven aan de huisarts, die een belangrijke rol heeft bij het inlichten van de ouders en het verwijzen van de betreffende neonaat naar de kinderarts. Het RIVM heeft een website ontwikkeld die de professional nuttige informatie hierover verschaft: www.rivm.nl/ hielprik-professionals. De genoemde ziekten zijn alle autosomaal recessief overervend. Bij sikkelcelziekte/thalassemie wordt door de gebruikte screeningstechniek ook dragerschap gedetecteerd. De ouders kunnen bij de hielprik aangeven of zij hierover geïnformeerd willen worden. Voor meer informatie over congenitale hypothy-

341

reoïdie, adrenogenitaal syndroom en sikkelcelziekte/thalassemie wordt verwezen naar de betreffende paragrafen. De veertien overige zijn metabole ziekten waarvoor het kind verwezen dient te worden naar de metabool kinderarts van een academisch ziekenhuis. Ook als het kind nog symptoomvrij is, is spoedverwijzing meestal geïndiceerd, omdat ontsporingen met ernstig ziek zijn in korte tijd kunnen ontstaan. Dit geldt ook voor carnitinetransporter deficiëntie en multipele acyl-CoAdehydrogenase deficiëntie (glutaaracidurie type II), waarop niet officieel wordt gescreend, maar die wel door de gebruikte techniek worden ontdekt. In het ziekenhuis wordt diagnostiek herhaald en uitgebreid om zo snel mogelijk tot een diagnose te komen (metabolietenonderzoek in plasma en urine, enzymactiviteitsbepaling, DNA-diagnostiek). Afhankelijk van de diagnose waar het om gaat, vindt behandeling plaats met medicijnen en/ of dieet, en/of leefregels zoals niet vasten. Meestal wordt al gestart met de behandeling voordat een definitieve diagnose is gesteld, om tussentijdse ontregeling te voorkomen. Indien behandeld is de prognose voor deze ziekten goed. De genoemde metabole ziekten kunnen globaal worden ingedeeld in drie groepen, namelijk een stoornis in de koolhydraatstofwisseling, in de energiehuishouding, of in het aminozuur- en eiwitmetabolisme. Stoornis in de koolhydraatstofwisseling Klassieke galactosemie Deficiëntie van galactose-1-fosfaat uridyltransferase (GALT), waardoor galactose, onderdeel van de disacharide lactose, een belangrijk bestanddeel van moedermelk en koemelk, niet kan worden omgezet in glucose, met als gevolg ophoping van toxische metabolieten. Symptomen: voedingsproblemen, icterus, leverdisfunctie, stollingsstoornissen, sepsis, cataract; onbehandeld kan het kind overlijden. Hielprik afwijkend indien galactose > 700 micromol/l en GALT-activiteit < 20%. Behandeling: lactosevrij en sterk galactosebeperkt dieet, zoals sojavoeding. Stoornis in het energiemetabolisme, met name de mitochondriële vetzuuroxidatie en ketogenese De meest typische presentatie van een vetzuuroxidatiedefect is een hypoketotische hypoglykemie uitgelokt door vasten/katabolisme, resulterend in coma, epilepsie of overlijden. Daarnaast kunnen ook hepatopathie, myopathie, cardiomyopathie en ritmestoornissen optreden.

342

Diagnose en therapie 2010

HMG-CoA-lyase-deficiëntie 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-(HMG)-CoA-lyase is nodig voor de ketogenese en voor de laatste stap bij de oxidatie van het aminozuur leucine. Symptomen: hypoketotische hypoglykemie, metabole acidose en leverdisfunctie. Hielprik afwijkend als C5-OH-carnitine > 1,0 micromol/l Behandeling: katabolisme vermijden, dieet beperkt in eiwit en vet, suppletie van carnitine. Long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD-)deficiëntie/mitochondrial trifunctional protein (MTP-)deficiëntie Symptomen: voedingsproblemen, cardiomyopathie, myopathie, leverdisfunctie en rabdomyolyse. Hielprik afwijkend als C16-OH-carnitine > 0,20 micromol/l. Behandeling: vermijden van vasten/katabolisme, koolhydraatrijke voeding met MCT-vetten, dat wil zeggen geen langeketenvetzuren. Pas op met carnitine. Medium chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD-)deficiëntie Symptomen: sufheid, misselijkheid, braken, coma, hypoglykemie bij katabolisme door vasten, of ziek zijn. Hielprik afwijkend als C8-carnitine > 0,5 micromol/l. Behandeling: bestrijden en vermijden van katabolisme (zoals bij vasten, koorts, braken/diarree of ander ziek zijn). Korte voedingspauzes. Zo nodig carnitine. Very long chain acyl-CoA dehydrogenase (VLCAD-)deficiëntie Symptomen: voedingsproblemen, cardiomyopathie, myopathie, leverdisfunctie, hepatomegalie, rabdomyolyse, SIDS. Hielprik afwijkend als C14:1-carnitine > 0,80 micromol/l en C14:1/C16 > 0,25. Behandeling: vermijden van vasten/katabolisme. Koolhydraatrijke MCT-voeding, geen lange vetten. Zn carnitine. Stoornis in het aminozuur- en eiwitmetabolisme Biotinidase-deficiëntie Deficiëntie van biotinidase waardoor biotine onvoldoende kan worden vrijgemaakt uit biocytine of eiwitgebonden biotine. Symptomen: hypotonie, lethargie, neurologische afwijkingen, haaruitval, huiduitslag, metabole acidose. Hielprik afwijkend als biotinidase < 30 micromol/l.

Behandeling: biotine. Fenylketonurie (PKU) Deficiëntie van fenylalanine hydroxylase, waardoor fenylalanine onvoldoende kan worden omgezet in tyrosine, met als gevolg verhoging van fenylalanine en vorming van toxische fenylketonen, hetgeen leidt tot hersenbeschadiging, en een ontwikkelingsstoornis bij het kind. Zelden: variant PKU waarbij het defect gelegen is in het metabolisme van de co-factor BH4. Hielprik afwijkend als Phe > 480 micromol/l. Behandeling: klassieke PKU met een fenylalaninebeperkt dieet. Glutaaracidurie type I Een cerebrale organoacidurie ten gevolge van deficiëntie van glutaryl-CoA dehydrogenase in het lysine en tryptofaan metabolisme. Symptomen: encefalopatische crisis met sufheid, minder drinken, hersenbeschadiging; macrocefalie. Hielprik afwijkend als C5-DC-carnitine > 0,1 micromol/l. Behandeling: lysinebeperkt dieet, dat wil zeggen beperking van natuurlijk eiwit, aangevuld met aminozuurpreparaat dat geen lysine bevat; daarnaast L-carnitine. Anabool houden. Holocarboxylase synthase-deficiëntie Deficiëntie van holocarboxylase synthase, waardoor onvoldoende activatie van de apocaroboxylases. Symptomen: als bij biotinidase deficiëntie, echter vaak onset in de neonatale fase met ernstiger beloop. Hielprik afwijkend als C5-OH-carnitine > 1,0 micromol/l. Behandeling: biotine. Isovaleriaanacidurie Een klassieke organoacidurie ten gevolge van deficiëntie van het enzym isovaleryl-CoA dehydrogenase. Symptomen: metabole encefalopathie met sufheid, voedingsproblemen, dehydratie, hyper/hypotonie, coma. Hielprik afwijkend als C5-carnitine > 1,0 micromol/l. Behandeling: in de acute fase: stop eiwitintake; anabool maken met glucose; L-carnitine; daarna: leucinebeperkt dieet door beperking van natuurlijk eiwit, aangevuld met aminozuurpreparaat. Tevens suppletie van L-carnitine.

10 Kindergeneeskunde

Klassieke homocysteïnurie Deficiëntie van cystathionine bètasynthase, waardoor ophoping in de weefsels van methionine, homocysteïne. Symptomen: Marfan-achtig uiterlijk, progressieve myopie, lensdislocatie, ontwikkelingsachterstand, thrombo-embolieën. Symptomen meestal vanaf de schoolleeftijd. Hielprik afwijkend indien methionine > 80 micromol/l. Behandeling: pyridoxine, foliumzuur, methionine-beperkt dieet, betaine en hydroxycobalamine. Maple syrup urine disease Enzymdefect van het branched-chain alfa-oxoacid dehydrogenase complex, waardoor de vertakte keten aminozuren leucine, isoleucine en valine niet voldoende kunnen worden afgebroken, en toxische metabolieten ontstaan. Symptomen: voedingsproblemen, progressieve encefalopathie met afwijkend bewegingspatroon/bewustzijn. Hielprik afwijkend indien leucine en valine > 400 micromol/l. Behandeling: anabool maken (glucose), elektrolyten corrigeren, dieet met beperking van vertakte keten aminozuren (leucine, valine, isoleucine), thiamine. 3-methylcrotonyl-CoA carboxylasedeficiëntie Klassieke organoacidurie ten gevolge van deficiëntie van het enzym 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase. Symptomen: voedingsproblemen, sufheid, dehydratie. Hielprik afwijkend als C5-OH-carnitine > 1,0 micromol/l. Behandeling: eiwitbeperking, L-carnitine, L-glycine. Tyrosinemie type I Definitie: fumarylacetoacetase-deficiëntie. Symptomen: acute presentatie met braken, ernstig leverfalen, sepsis, renale tubulopathie; chronische presentatie met groeiretardatie, rachitis, hepatomegalie, tubulopathie, neuropathie. Tijdelijk uit de screening totdat de screeningsmethode is verbeterd, door bepaling van succinylaceton. Behandeling: nitisone (NTBC) en fenylalanine- en tyrosinebeperkt dieet. NB. Ondanks de uitgebreide hielprikscreening

343

blijft het belangrijk metabole ziekten als oorzaak van ziek zijn te overwegen, aangezien slechts op een gering aantal metabole ziekten wordt gescreend. Ook is het denkbaar dat op het moment van de screening de kenmerkende afwijkingen niet aantoonbaar zijn.

10.54

Neonatale infecties

Ernstige infecties treden bij pasgeborenen niet zeer frequent op; sepsis bijvoorbeeld in 1-8% van de gevallen, waarbij kinderen met een laag geboortegewicht het grootste risico lopen. De symptomen van een infectie zijn meestal aspecifiek. Bij verdenking op een infectie moet diagnostiek worden verricht om de verwekker aan te tonen. De therapie is in afwachting van de kweekuitslagen vaak empirisch en vooral gericht op bacteriële verwekkers. Als een bacteriële verwekker is uitgesloten, zijn antibiotica in principe niet (meer) geïndiceerd. Perinatale infecties worden met name veroorzaakt door Streptococcus agalactiae en andere streptokokken, enterokokkcen, Escherichia coli en Listeria monocytogenes en in mindere mate door stafylokokken en andere gramnegatieve micro-organismen. Bij postnatale infecties spelen deze micro-organismen ook een rol, maar zijn stafylokokken de belangrijkste boosdoeners. Ook HSV wordt tijdens de partus overgedragen, vooral bij primo-infecties van de moeder. Dit betreft meestal HSV-II; de kans op infectie met HSV-I bij een koortslip van de moeder is klein, omdat zij ook (transplacentair) anti-HSVantistoffen heeft overgedragen. Een seronegatieve pasgeborene kan overigens wel een HSV-I-infectie oplopen van een geïnfecteerd persoon uit de omgeving. Tijdens hospitalisatie treden nosocomiale infecties op met gramnegatieve bacteriën (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas), candida en in toenemende mate enterokokken. Congenitale infecties Intra-uteriene vruchtdood, intra-uteriene groeivertraging, prematuriteit, hydrocefalie, microcefalie, chorioretinitis, cataract, microftalmie, hepatosplenomegalie, hematologische en botafwijkingen kunnen symptomen zijn van congenitale infecties. In tabel 10.9 staan de symptomen vermeld van infecties met CMV, rubellavirus, Toxoplasma, VZV en syfilis. Parvovirus B19 kan hydrops foetalis (door anemie) en intrauteriene vruchtdood zonder verdere verschijnselen veroorzaken.

344

Diagnose en therapie 2010

Tabel 10.9

Symptomen van congenitale infecties.

symptoom

CMV

rubellavirus

Toxoplasma

varicellavirus

T. pallidium

prematuriteit

+

+

+

+

++

dysmaturiteit

+

+

+

+

++

hepatosplenomegalie

+

+

++

–

++

icterus

+

+

+

–

+

microcefalie

+

+

±

+

–

hydrocefalie

–

±

+

–

–

cerebrale calcificaties

+

–

++

–

–

convulsies

+

–

+

+

hypotonie

+

–

±

–

hartafwijking

–

++

–

–

cataract

–

+

+

+

–

chorioretinitis

+

–

++

+

+

doofheid

++

++

+

–

extremiteiten

–

–

–

+

botafwijkingen

–

+

–

+

vluchtig exantheem

+

+

+

+

anemie

+

+

–

+

trombocytopenie

++

+

+

–

congenitale

hypoplasie

Peri- en postnatale infecties De symptomen van sepsis en meningitis kunnen bij een pasgeborene sterk op elkaar lijken (tabel 10.10). Behalve bacteriële verwekkers als S. agalactiae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter en L. monocytogenes, kunnen ook enterovirussen en HSV een dergelijk beeld veroorzaken. Pneumonie kan met zeer aspecifieke symptomen gepaard gaan: slecht drinken, algemene malaise en een opgezette buik, maar ook tekenen van het res-

++

piratoir distress syndroom (tachypneu, neusvleugelen, intrekkingen, kreunen, tachycardie) kunnen aanwezig zijn. De bij sepsis genoemde bacteriën kunnen ook hier als verwekkers optreden; daarnaast komen infecties voor met RSV, CMV, Chlamydia trachomatis en Ureaplasma urealyticum. Deze pneumonieën treden na enkele weken op. Huidafwijkingen (blaasjes) kunnen veroorzaakt zijn door HSV, VZV, S. aureus en candida, maar ook

10 Kindergeneeskunde

345

niet-infectieuze oorzaken zijn mogelijk. Er zijn twee vormen van HSV-infectie bij de pasgeborene: gegeneraliseerd en gelokaliseerd. De gegeneraliseerde vorm treedt meestal binnen een week na de geboorte op; het kind spuugt, gaat slechter drinken en wordt icterisch en suf. Het ziektebeeld is snel progressief en heeft een hoge mortaliteit. Blaasjes treden op in 50-75% van de gevallen. Prikkelbaarheid en convulsies, als uiting van aantasting van het centraal zenuwstelsel, treden in 50% van de gevallen op. Huid en slijmvliezen zijn altijd aangedaan. Bij de gelokaliseerde vorm zijn de viscera niet aangedaan en ontstaan de symptomen meestal in de tweede levensweek.

Tabel 10.10

Symptomen bij neonatale sepsis en meningitis.

symptomen

sepsis

meningitis

temperatuurinstabiliteit

+++

+++

respiratory distress syndrome

++

++

apneu

+

+

sufheid

+

++

prikkelbaarheid

+

++

convulsies

–

++

bomberende fontanel

–

++

icterus

+

+

hepatomegalie

+

–

braken en diarree

+

+

bolle buik

+

+

hypotensie

++

+

Diagnose Congenitale infecties Identificatie van het oorzakelijke micro-organisme moet worden nagestreefd. Omdat de acute infectie voorbij is, levert dit vaak problemen op. CMV kan in urine en keel worden aangetoond door middel van kweek en in bloed door aantonen van het pp65-antigeen. Slechts als het virus binnen drie weken na de geboorte wordt

aangetoond, mag men van een congenitale infectie spreken. Rubellavirus kan in liquor en urine worden aangetoond. VZV is bij congenitale afwijkingen niet meer aantoonbaar. Toxoplasma is moelijk direct aan te tonen, maar van bloed, urine, placenta en vruchtwater kunnen kweken en PCR worden ingezet. Ook serologie (IgG, IgM) van moeder en kind kan een bijdrage leveren aan het aantonen van congenitale infecties. Als bij het kind direct na de geboorte IgM wordt gevonden tegen een bepaalde verwekker, is dat een teken van intra-uteriene infectie. IgG is van de moeder afkomstig. Omdat meestal geen serum van de moeder uit de zwangerschap beschikbaar is, kan op grond van alleen het IgG niet met zekerheid worden vastgesteld of de infectie in de zwangerschap heeft plaatsgevonden of ervoor. Als zes maanden na de geboorte bij het kind specifiek IgG aantoonbaar is en stijgt, is dat een aanwijzing dat het IgG van het kind zelf afkomstig is, hetgeen pleit voor een infectie. Het letterwoord ‘ToRCHeS’ (Toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes simplex, syfilis) kan als ezelsbrug worden gebruikt bij het inzetten van serologische diagnostiek. Ook andere micro-organismen kunnen voorkomen; bovendien is het niet altijd nodig om het hele rijtje aan te vragen. Bij toxoplasmose kan het specifieke IgA soms positief zijn als het IgM negatief is. Syfilis wordt gediagnosticeerd door het aantonen van een viervoudige stijging van de VDRL-titer bij het kind ten opzichte van de moeder. De FTA-ABS toont maternale antistoffen aan en behoort in de eerste maanden na de geboorte te dalen. Bij meningeale uitbreiding kan de specifieke antistofsynthese in de liquor worden uitgezet tegen de waarden in het serum. Peri- en postnatale infecties Bij de diagnostiek wordt in de eerste plaats gestreefd naar het aantonen van een bacteriële infectie. Bloed- en urinekweek moeten altijd voor aanvang van de antibiotische therapie worden ingezet. Liquoronderzoek is zeker nodig bij convulsies, luierpijn en een bomberende fontanel, maar eventueel ook bij andere symptomen. De thoraxfoto hoort bij de initiële diagnostiek, zeker als de vliezen langdurig gebroken zijn of het vruchtwater geïnfecteerd is. Bij geïntubeerde patiënten is een sputumkweek nodig. Virale infecties zijn vaak moeilijker te diagnosticeren, maar diagnostiek moet worden ingezet als primair aan een virus als verwekker wordt gedacht en – afhankelijk van de ernst van de symptomen – als de bacteriekweken negatief blijven. Bij voorkeur toont men het virus aan door middel van kweek of PCR. Enterovirussen worden uit de feces gekweekt

346

Diagnose en therapie 2010

en HSV en VZV uit conjunctivae, nasofarynx, blaasjes of liquor. Bij infecties met HSV en VZV kunnen immunofluorescentie en PCR worden gebruikt om het virale antigeen of nucleïnezuur aan te tonen. Ook serologische diagnostiek is mogelijk. Bij een pasgeborene wiens moeder bij de bevalling genitale herpeslaesies heeft, verricht men direct na de geboorte (binnen 48 uur) een virale kweek van orofarynx en eventueel ogen. Dit geldt ook voor kinderen van ‘risicozwangeren’ en als die moeder in de kraamperiode een koortslip heeft. Een risicozwangere is een zwangere die heeft geleden aan herpes genitalis, van wie de seksuele partner aan deze aandoening lijdt of heeft geleden of bij wie op grond van de anamnese de verdenking bestaat dat zij of haar partner aan deze aandoening lijdt of geleden heeft.

wie de moeder bekend is met herpes genitalis of dat een HSV-contact heeft gehad, wordt gedurende 14 dagen aciclovir toegediend, 60 mg/kg per dag in 3×; dosisvermindering bij nierfunctiestoornissen. Is het kind niet ziek, dan worden de kweekuitslagen afgewacht. Congenitale toxoplasmose wordt behandeld met pyrimethamine, waarbij een oplaaddosis van eenmaal daags 2 mg/kg oraal gedurende twee dagen wordt gevolgd door 1 mg/kg per dag oraal in 1× gedurende 2 tot 6 maanden, gevolgd door dezelfde dosis om de dag. Dit wordt gecombineerd met sulfadiazine, 100 mg/kg per dag oraal in 4× en folinezuur (leucovorine ), 3× per week 10 mg oraal. De totale duur van deze combinatietherapie bedraagt één jaar. Bij chorioretinitis of meningitis worden tevens corticosteroïden gegeven.

Therapie 10.55

Bacteriële infecties Een bacteriële infectie moet met antibiotica worden behandeld. Het antibioticabeleid verschilt per regio en hangt onder andere af van de overheersende microbiële flora en de gevoeligheid daarvan voor antibiotica. Als een bacteriële infectie is uitgesloten doordat de kweken van plaatsen die normaal steriel zijn, zoals bloed en liquor, negatief blijven en als het kind geen pneumonie heeft, moet men de antibiotische behandeling ook weer tijdig staken. De empirische therapie bij sepsis bestaat uit een combinatie van amoxicilline (met of zonder clavulaanzuur) en een aminoglycoside. Bij verdenking op meningitis geeft men een cefalosporine van de derde generatie met amoxicilline. Pneumonie kan ook worden behandeld met een derdegeneratie cefalosporine plus amoxicilline. Voor alle aan pasgeborenen toegediende antibiotica geldt dat de dosering afhankelijk is van het geboortegewicht en de postnatale leeftijd. Aanpassing van de dosering van aminoglycosiden geschiedt op geleide van spiegelbepalingen. Virale infecties Volgens incidentele waarnemingen is ganciclovir effectief tegen congenitale CMV. In gecontroleerde studies is de effectiviteit echter niet bewezen, zodat er geen indicatie lijkt te bestaan voor deze therapie. Behandeling van rubella is niet mogelijk. Aan elk kind van wie de moeder tussen vijf dagen voor en twee dagen na de bevalling waterpokken heeft doorgemaakt, moet direct na de geboorte intramusculair 200 IE varicellazosterimmunoglobuline (1 dosis van 2 ml) worden toegediend. Ontstaan toch varicellalaesies, dan bestaat de behandeling uit aciclovir, 60 mg/kg per dag i.v. in 3× gedurende 7 à 10 dagen. Bij een ziek kind van

Niet-scrotale testis

Het beleid bij de niet-scrotale testis is onderwerp geweest van diverse consensusdiscussies. De oorzaken van het niet-indalen van de testis zijn niet duidelijk. Een multicausale pathogenese wordt verondersteld en het voorkomen wordt geschat op 4-7 per 1.000 jongens. Diagnose Naast klinisch-chemisch ook radiologisch onderzoek, bijvoorbeeld echografie, ter vaststelling van de grootte en vorm, en bij ovaria eventuele aanwezigheid van cysten. Therapie Ectopische testis – Chirurgische behandeling. – Over het tijdstip van de operatie (orchidopexie)wordt verschillend geadviseerd. Gangbaar is om vroeg, vóór het einde van het tweede levensjaar, te opereren door ervaren (kinder)chirurgen. Retentio testis – Is de testispositie eerder schriftelijk vastgelegd en nooit eerder in het scrotum waargenomen, dan chirurgisch behandelen. Indien wel eerder in het scrotum, dan kan – afhankelijk van de betrouwbaarheid van de gegevens – een afwachtende houding worden aangenomen. Is de eerdere testispositie niet gedocumenteerd, dan chirurgisch behandelen. – Is de testis in hogere posities: chirurgische behandeling.

10 Kindergeneeskunde

Retractiele testis – Geen behandeling. Bedacht zijn op ascensus. – Het gunstige tijdstip van behandeling is vóór het einde van het tweede levensjaar. Mits de juiste operatietechniek wordt toegepast, blijkt dat het optreden van testisatrofie na operatie op vroege leeftijd niet méér voorkomt dan bij orchidopexie op oudere leeftijd. – Indien de indalingsstoornis na het tweede levensjaar, maar vóór de puberteit wordt vastgesteld, is er geen urgentie voor behandeling en kan dit na herhaald observeren (in verband met de sterke cremasterreflex in deze leeftijdsgroep) geschieden, daar de afwijkingen in de niet-ingedaalde testis in de tijd niet progressief zijn.

10.56

Otitis media

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. De meest voorkomende verwekkers zijn pneumokokken en Haemophilus influenzae, veelal na voorafgaande virale infectie.

347

worden waargenomen: koorts, hypothermie, slecht drinken, apathie, slechte perifere circulatie, icterus, petechiën, gespannen fontanel (meningitis!), luierpijn en convulsies. De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn groep B betahemolytische streptokokken, Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter en Chlamydia trachomatis. Virale verwekkers zijn herpes simplex, coxsackie-B-, echo- en RS-virus, en voorts rubella- en cytomegalievirus. Diagnose Hoewel subjectief, heeft de klinische inschatting een veel betere voorspellende waarde bij de diagnostiek van neonatale infecties dan (aanvullend) laboratoriumonderzoek zoals CRP of een bloedbeeld. Therapie Bij verdenking op een infectie is opname in het ziekenhuis noodzakelijk in verband met de verminderde afweer van de pasgeborene.

Diagnose Otoscopie, kleur, lichtreflex, doorschijnendheid, stand.

10.57

Pneumonie

Therapie Een acute otitis media geneest meestal spontaan. Vanaf de leeftijd van 1 à 2 jaar kan het natuurlijke beloop worden afgewacht. De behandeling is gericht op pijnbestrijding met paracetamol. Indien het kind na drie dagen nog ziek is, hoge koorts heeft en/of (nog) veel pijn, wordt het beloop als afwijkend gezien. Dan wordt amoxicilline (vroeger: Clamoxyl®) 50 mg/kg/24 uur aan de medicatie toegevoegd. Bij onvoldoende effect hiervan wordt verwezen naar de kno-arts. Kinderen jonger dan 1 à 2 jaar en kinderen met een recidief binnen korte tijd worden primair behandeld met amoxicilline. Bij recidiverende otitis media hebben profylactische antibiotica weinig effect en is er geen indicatie voor een tonsillectomie. Middenoordrains (trommelvliesbuisjes), eventueel gevolgd door een adenotomie, zorgen wel voor een afnemende recidiefkans.

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. – Een lobaire pneumonie met hoge koorts en erg ziek zijn wordt meestal veroorzaakt door pneumokokken. Is het beeld van een lobaire pneumonie minder typisch, dan moet ook gedacht worden aan Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. – Bij een atypische pneumonie is er meer verdenking op Mycoplasma en/of Chlamydia. Bij C. trachomatis-pneumonie vindt besmetting gewoonlijk plaats via het baringskanaal. Symptomen volgen enkele weken later (lijkt op bronchiolitis, o.a. hypoxemie). M. pneumoniae-pneumonie treedt op alle leeftijden op, hoewel het meest frequent bij kinderen in de schoolleeftijd. De incubatietijd is ongeveer twee weken. Hoesten (soms maandenlang) staat op de voorgrond. Tevens algemene malaise en temperatuurverhoging. Diagnose

10.57

Perinatale infecties

De klinische verschijnselen van een gegeneraliseerde infectie bij pasgeborenen variëren sterk in aantal en ernst. De volgende symptomen kunnen

Wordt gesteld op basis van bevindingen bij fysischdiagnostisch onderzoek en X-thorax.

348

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie – lobaire pneumonie: behandeling met feneticilline (Broxil®) 25-50 mg/kg/24 uur in 3 giften; – Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis: amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®) (50 + 12,5 mg/kg/24 uur in 3 doses) ; – bij atypische pneumonie en bij onbekende maar vermoedelijk wel bacteriële verwekker, azitromycine (Zithromax®) 10 mg/kg/24 uur in 1 dosis ged. 3 dgn. of claritromycine (Klacid®) 15 mg/kg/24 uur in 2 doses ged. 7-10 dgn.

10.59

Rhinitis

Gewoonlijk een virale infectie. Therapie Neus niet snuiten maar ophalen. Bij verstopte neus ged. 3 tot 4 dagen neusspray xylometazoline FNA 1 applicatie beiderzijds. Bij zuigelingen 0,025%, tot 12 jaar 0,05%, ouder 0,1%. Voor het mechanisch reinigen van de neus zijn daarnaast of als alternatief NaCl 0,9% neusspray of neusdruppels bruikbaar. Hiermee kan ook de neus worden gespoeld. Een alternatief bij chronische verkoudheid is fysiologische zoutdruppels 0,9% 3-4 dd 1 dr. beiderzijds. Dit kan langere tijd worden toegediend.

sepsis, osteomyelitis of meningitis, met name bij jonge kinderen of bij kinderen met een immunologische stoornis. In die gevallen is behandeling met amoxicilline of co-trimoxazol noodzakelijk. Zo nodig zal op grond van resistentieonderzoek een ander antibioticum worden gekozen. – Tyfus is zeldzaam in Nederland. Eventuele infectie met Salmonella typhi moet worden behandeld met cefotaxim.

10.61

Sepsis

De meest voorkomende verwekkers bij het oudere kind zijn N. meningitidis, S. pneumoniae, S. aureus en groep A betahemolytische streptokokken. Bij kinderen met een gestoorde afweer is er een toegenomen kans op het ontstaan van sepsis waarbij dan, zeker als deze in het ziekenhuis wordt opgelopen, ook andere verwekkers worden gevonden. Het kind is zeer ernstig ziek, heeft koorts en maakt soms een verwarde indruk. Het is goed te bedenken dat sepsis zich kan voordoen bij een kort tevoren nog gezond kind. Vaak is de circulatie verstoord, zoals blijkt uit tachycardie, oligurie, hypotensie en een slechte perifere circulatie. Ook kan tachypneu optreden als gevolg van respiratoire compensatie van een metabole acidose en/of dyspneu als gevolg van longoedeem. Diagnose

10.60

Salmonella-infecties

Infecties met Salmonella paratyphi en andere salmonellosen komen regelmatig voor. Meestal beperkt het ziekteproces zich tot acute gastro-enteritis. Diagnose Feceskweek ter bevestiging klinische verdenking.

Lokale infectiebron of positieve bloedkweek in combinatie met hemodynamische instabiliteit. Specialistische therapie De therapie is gericht op het zo effectief mogelijk bestrijden van de bacteriële infectie. Er moeten bloedkweken worden ingezet voorafgaande aan de behandeling met antibiotica.

Specialistische therapie 10.62

– Bij acute gastro-enteritis is antibiotische behandeling niet gewenst, omdat deze vorm van therapie het natuurlijke ziekteproces nauwelijks beïnvloedt en het micro-organisme niet definitief uit het darmkanaal doet verdwijnen. Kinderen die drager blijken te zijn van Salmonella paratyphi of andere salmonellasoorten, hoeven niet met antibiotica te worden behandeld; de duur van het dragerschap wordt er waarschijnlijk door verlengd. Meestal verdwijnt de salmonellabacterie na verloop van maanden spontaan. – Het ziekteproces kan worden gecompliceerd door

Tonsillitis, acute

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. De meeste keelinfecties zijn viraal: adenovirus, enterovirussen, influenzavirus tijdens epidemie en epstein-barr-virus. Hoesten pleit voor een virale genese, evenals diarree, conjunctivitis, rhinitis en heesheid. Typische verschijnselen van een acute bacteriële tonsillitis met hemolytische streptokokken groep A zijn plotselinge koorts, keelpijn, braken, misselijkheid en buikpijn. De tonsillen zijn niet alleen vergroot, maar tonen ook beslag, pus(kopjes) en/of crypteuze afwijkingen.

10 Kindergeneeskunde

349

Diagnose

Specialistische therapie

Bij acute bacteriële tonsillitis zijn bij onderzoek de tonsillen flink vergroot en overdekt met exsudaat. Eventueel zijn in de crypten pusproppen zichtbaar. De lymfeklieren aan de hals zijn drukpijnlijk.

Normale lichamelijke activiteiten; echter vermijden van contactsporten.

10.64

Urineweginfecties

Therapie In geval van een virale infectie is een behandeling met antibiotica niet zinvol. Wordt de angina veroorzaakt door groep A betahemolytische streptokokken, dan wordt de patiënt behandeld met penicilline (feneticilline [Broxil®] 50 mg/kg per dag in 3 doses, or. ged. 10 dgn.), vooral ook om complicaties (sinusitis, mastoïditis, peritonsillair en retrofaryngeaal abces, otitis media, acuut reuma, poststreptokokken- en glomerulonefritis) te voorkomen. Tonsillectomie is geïndiceerd bij frequent recidiverende of chronische tonsillitis, bij mechanische belemmering van voeding en/of ademhaling (obstructief slaapapnoesyndroom) en in het kader van profylaxe bij acuut reuma.

10.63

Trombocytopenische purpura, idiopathische (ziekte van Werlhof)

Zie ook trombocytopenie, hoofdstuk 6 Hematologie. Geïsoleerde trombocytopenie als gevolg van autoimmuunafbraak; versterkte aanmaak van trombocyten in overigens normaal beenmerg. Virale infecties gaan vaak vooraf aan trombocytopenie; de diagnose wordt bij uitsluiting gesteld. Spontaan herstel treedt bij ± 80% van de patiënten op binnen 1 tot 3 maanden. Men spreekt van chronische ITP, wanneer de trombocytopenie langer dan 6 maanden blijft bestaan. Spontane genezing blijft ook dan nog mogelijk. Nadere diagnostiek naar eventueel andere oorzaken van trombopenie is dan wel aangewezen (onder andere beenmergonderzoek). Diagnose Bloedingsverschijnselen zijn wisselend. Soms niet waarneembaar (graad 0) of er zijn sporadisch petechiën en/of blauwe plekken < 3 cm op extremiteiten (graad 1). Ernstigere bloedingen komen ook voor en dat vormt de indicatie tot behandeling met prednison of gammaglobulines. Tevoren dient (als gekozen wordt voor prednison) leukemie te worden uitgesloten. Risico op intracraniale bloeding bestaat vooral in de eerste ziekteweken.

Zie ook hoofdstuk 13 Nefrologie. Maak onderscheid tussen een lage infectie, dat wil zeggen alléén infectie van de blaas, en een hoge infectie, waarbij naast de urinewegen en blaas ook het nierparenchym geïnfecteerd is: acute pyelonefritis. Symptomen: frequente pijnlijke mictie, buikpijn, algemene malaise, slecht eten/drinken, spugen, slechte groei, koorts, flankpijn en troebele stinkende urine. Vooral bij zuigelingen en peuters/ kleuters kunnen de symptomen zeer aspecifiek zijn. Nierbeschadiging als gevolg van onvoldoende herkende en te laat behandelde pyelonefritis treedt sneller en uitgebreider op bij zuigelingen, peuters en kleuters. Diagnose Verdenking op infectie bij: – klinische symptomen en klachten; – leukocyten/gezichtsveld in sediment en zeker bij groepjes leukocyten veel bacteriën in sediment van verse urine (bij voorkeur katheter of blaaspunctie) of vers opgevangen plas (plaszakjes hebben een grote kans op verontreiniging), met een negatieve uitslag van een plaszakurine kan een urineweginfectie worden uitgesloten. Betrouwbaar aantonen van een urineweginfectie bij jonge kinderen kan alleen met een katheterkweek; – bij recidiverende infecties soms alleen bacteriurie en geen leukocyturie. Bewezen infectie bij: – urinekweek met grote groeidichtheid bacteriën (> 105 KVD/ml) van één stam. Aanwijzingen voor een hoge infectie (acute pyelonefritis) zijn: – anamnese: koorts, duidelijke algehele malaise; – lichamelijk onderzoek: ziek, koorts, eventueel slag- of palpatiepijn in nierloge(s) of flank; – laboratoriumonderzoek: verhoogd CRP, leukocytose met linksverschuiving, urinesediment positief voor leukocyten en erytrocyten. Bij een aangetoonde infectie bij een jong kind dient gescreend te worden op congenitale afwijkingen in de tractus urogenitalis, waarvan vesico-ureterale reflux de meest voorkomende is. Vooral bij afwij-

350

Diagnose en therapie 2010

kingen met een belemmering van de urineafvloed zal antibacteriële therapie alleen succesvol zijn als deze belemmerende afvloed eveneens behandeld wordt. Indien er door de aanwezigheid van een congenitale afwijking een verhoogde kans op infecties bestaat, dient continue uroprofylaxe gegeven te worden. Eerste keuze daarbij is trimethoprim 2 mg/kg/dag in 2 doseringen per dag of bij oudere (school)kinderen in één dosering ’s avonds. Screening op onderliggende anatomische afwijkingen is geïndiceerd bij alle gevallen van pyelonefritis en bij recidief van ongecompliceerde infecties bij oudere kinderen. Bij oudere kinderen is een verkeerd mictiepatroon (zgn. dysfunctional voiding) vaak de oorzaak voor recidiverende urineweginfecties. De anamnese dient óók hierop gericht te zijn. Therapie (Bij onbekende verwekker:) – Lage infectie: trimethoprim 5 mg/kg/dg in 2 doseringen, evt. nitrofurantoïne 6 mg/kg/dg in 3 doseringen per dag. Neonaten en zuigelingen < 3 maanden: amoxicilline of cefradine 50 mg/kg/dg in 3 doses ged. 7-10 dgn. – Hoge infectie (of verdenking daarop): op geleide van infectieparameters min. 2 wkn. i.v. behandeling met Augmentin® 50 + 12,5 mg/kg/dg in 3 doses, gecombineerd met gentamicine of ceftriaxon 75-100 mg/kg/dg in 1 dosis. Nabehandeling oraal in therapeutische dosering ged. enkele weken is meestal niet nodig. Na behandeling is tot de nadere diagnostiek voltooid is profylactisch antibiotica geïndiceerd (trimethoprim 2 mg/ kg/dg in 1 dosering of < 3 mnd. amoxicilline 25 mg/kg/dg in 1 dosering). – Als kweek en resistentiepatroon bekend zijn, behandeling eventueel op geleide hiervan veranderen. Er wordt sterk aanbevolen bij verdenking op een infectie de urine te kweken en een resistentiepatroon te laten bepalen. Dit omdat een aangetoonde infectie consequenties heeft voor diagnostiek en anderzijds om meer gerichte en adequate therapie te geven. De meest voorkomende verwekker is Escherichia coli.

10.65

Voedselallergie

Allergie is een immunologische reactie op soortvreemd (niet-infectieus) materiaal, leidend tot beschadiging van de gastheer. Bij voedselallergie richt de immunologische reactie zich op eiwitfragmenten van een voedingsmiddel. Meestal gaat het om een IgE-gemedieerde reactie als onderdeel van het atopisch syndroom. Jonge zuigelingen

kunnen allergisch reageren op koemelkeiwit in flesvoeding en moedermelk. Later kunnen in principe alle voedseleiwitten allergische reacties uitlokken. Van de reacties wordt 90% veroorzaakt door koemelk, kippenei, soja, vis, schaal- en schelpdieren, tarwe, pinda’s en noten, pitten en zaden. Voorafgaand aan de klinische verschijnselen van allergie moet sensibilisatie hebben plaatsgevonden. Voedselallergie komt voor bij ongeveer 3% van de kinderen; een veel groter percentage van de ouders denkt dat hun kind allergisch is. De belangrijkste klinische verschijnselen zijn (acute) maag-darmklachten (braken, buikpijn, diarree) en huidreacties (urticaria, vluchtig exantheem, opvlamming van constitutioneel eczeem); soms rinitis of astma. Bij het orale allergiesyndroom vindt sensibilisatie plaats door aeroallergenen (bijvoorbeeld berkenpollen) die kruisreageren met voedselallergenen (bijvoorbeeld appel); de klachten beperken zich tot een prikkelend gevoel en slijmvlieszwelling in de mond. Voedselallergie kan ook meer algemene klachten geven, zoals hoofdpijn, vage buikklachten, concentratiestoornissen en gedragsveranderingen. Anafylactische shock is een betrekkelijk zeldzame complicatie, die vooral (maar niet uitsluitend) wordt gezien bij allergie voor pinda’s en garnalen. De allergie beperkt zich meestal tot één of twee producten; allergie voor meer dan enkele voedingsmiddelen is zeer ongebruikelijk. Diagnose Zorgvuldige diagnose is essentieel voor het maken van een reële inschatting van de risico’s en om overbehandeling, medicalisering en voedingsdeficiënties te voorkomen. De enige betrouwbare diagnostische methode is eliminatie en (bij voorkeur dubbelblinde) provocatie. Bloedonderzoek (bepaling van allergeenspecifiek IgE met de RAST) en huidtests (priktest, plakproef) zijn alleen in staat om sensibilisatie aan te tonen. Eliminatie houdt in dat het betreffende eiwit en alle producten waarin het is verwerkt, gedurende vier weken uit de voeding worden weggelaten. De klachten horen binnen enkele dagen te verdwijnen. Vervolgens wordt het voedingsmiddel weer ingenomen onder gecontroleerde omstandigheden, waarbij de aangeboden hoeveelheid geleidelijk wordt opgebouwd. Medicatie voor het parenteraal couperen van een heftige reactie (clemastine, epinefrine, prednison) wordt bij de hand gehouden. Bij de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie wordt de procedure herhaald met of voorafgegaan door dezelfde procedure met een placebo. De test is positief als dezelfde klachten terugkeren binnen 1-2 dagen (meestal binnen enkele uren).

10 Kindergeneeskunde

351

(Specialistische) therapie

Diagnose

De enige beschikbare behandeling van bewezen voedselallergie is de rigoureuze eliminatie uit de voeding van het betreffende voedingsmiddel en alle producten waarin het is verwerkt. Daarbij moet aandacht worden besteed aan de volwaardigheid van het resulterende dieet. Alleen als zich in het verleden een anafylactische reactie heeft voorgedaan, krijgt de patiënt een epinefrineautoinjector (EpiPen®) mee voor het couperen van nieuwe anafylactische reacties. Eliminatie is niet altijd levenslang noodzakelijk; vooral allergie voor pinda persisteert echter meestal.

Van belang zijn de anamnese en speciaal een uitgebreide voedingsanamnese; hieruit de energieopname berekenen, de groeicurve bestuderen, eventueel absorptieonderzoek verrichten (zie aldaar).

10.66

Von Willebrand, ziekte van

Zie ook Bloedstollingsstoornis, hoofdstuk 6 Hematologie. Meest voorkomende erfelijke stollingsziekte. Er bestaat een verlaagd VWF (willebrand-factor)gehalte, wat leidt tot trombocytenaggregatie en een verlaagd gehalte VIII-AHF (antihemofiliefactor). Bloedingen zijn vooral in de slijmvliezen gelokaliseerd. De ziekte wordt autosomaal dominant of recessief overgedragen.

Therapie Tijdens acute of chronische ziekten Diagnostiek en behandeling van de primaire ziekte, ondersteunende therapie, voeding aanpassen aan de behoefte, desnoods per sonde of parenteraal toedienen. Bij anorexia nervosa en relatiestoornis Intensieve behandeling met medewerking van de kinderpsychiater, waarbij in ernstige gevallen het verbeteren van de voedingstoestand primair is en de psychotherapeutische aanpak daarop volgt.

10.68

Asphyxia neonatorum

De conditie van een pasgeborene wordt bepaald met de apgar-score, waarbij hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, kleur en prikkelbaarheid worden beoordeeld na 1 en 5 minuten.

Diagnose Diagnose Speciaal hematologisch onderzoek naar VWF. (Specialistische) therapie Toediening van factor VIII/VWF. Eenvoudige ingrepen of slijmvliesbloedingen kunnen worden behandeld met tranexaminezuur (Cyklokapron®) en soms met desmopressine (Minrin®, DDAVP).

SYMPTOMEN 10.67

Anorexie

Slechte eetlust kan onder andere optreden in de volgende situaties: – tijdens acute of chronische ziekten, zoals nierziekten, chronische infectieziekte, ernstige hartafwijkingen, coeliakie, de ziekte van Crohn, recidiverende infecties; – bij anorexia nervosa; – na de groeispurt.

Een apgar-score van 4-6 na 1 minuut komt overeen met matige asfyxie en een apgar-score van 0-3 met ernstige asfyxie. De apgar-score na 5 minuten zegt meer over de neurologische langetermijngevolgen van de eventuele asfyxie. (Specialistische) therapie Bij een neonatale asfyxie dient het kind onmiddellijk ‘geresusciteerd’ te worden, daar anders door aanhoudende hypoxemie (verdere) hersenbeschadiging kan ontstaan. Leg het kind op het bed neer en ga aan het hoofdeinde van het kind staan of zitten. Zuig mondkeelholte uit met een slijmzuiger. Pas kunstmatige beademing toe met kap en ballon met een frequentie van ± 20/min op geleide van de thoraxexcursies van het kind. Tel de hartfrequentie (auscultatie thorax en/of palpatie van de arteriële pulsaties van de navelstreng) na een halve minuut kunstmatige beademing. Bij een hartfrequentie > 100/min: continueer kunstmatige beademing tot het kind spontaan begint te ademen. Bij een hartfrequentie < 100/min: wissel kunstmatige beademing af met hartmassage (met twee vingers dwars over de tho-

352

Diagnose en therapie 2010

rax geplaatst), 5× compressie gevolgd door 1× een beademingsteug en dit samen 100× per minuut. Herhaal dit tot de hartfrequentie van het kind > 100/min is. Daarna alleen kunstmatige beademing continueren tot het kind spontaan ademt. Stimuleer het kind tijdens de resuscitatie voortdurend. Voorkom afkoeling en wikkel het kind daartoe in een warme deken of in een daarvoor beschikbare aluminiumfoliedeken. Laat derden intussen spoedtransport (bij voorkeur per ziekenauto met zuurstof) naar het ziekenhuis organiseren. Indien het kind niet of onvoldoende ademt, blijf dan tijdens het transport doorbeademen.

10.69

Braken

Oorzaken van braken bij de zuigeling: – ingeslikt vruchtwater waarbij de pasgeborene misselijk is en kokhalst; – oesofagusatresie bij zuigelingen: bellen blazen en niet passeren van voeding; – duodenum- of dunnedarmatresie: spugen van maaginhoud (voeding), eventueel met galbijmenging; – aerofagie, inslikken van grote(re) hoeveelheden lucht met de voeding, wat leidt tot veel opboeren of spugen kort na de voeding; – te grote hoeveelheden voor leeftijd en gewicht: overvulling van de maag, spugen kort na de voeding; – pathologische gastro-oesofageale reflux; spugen vindt niet altijd plaats in relatie met de voeding, maar ook los daarvan (ook ’s nachts). De baby ruikt vaak zurig. Soms braaksel met tabakssliertjes, wat duidt op bloed als gevolg van oesofagitis of gastritis; achterblijven van groei; – hypertrofische pylorusstenose: komt meer voor bij jongens dan bij meisjes; toenemend spugen, meestal in de vierde tot zesde levensweek; explosief braken kort na de voeding. Peristaltische maagcontracties zijn vaak te zien, evenals stagnatie van de groei; – rumineren bij oudere zuigelingen of mentaal geretardeerde kinderen. Oorzaken van braken op alle leeftijden: – gastro-enteritis met bacteriële of virale genese: matig ziek, soms koorts met spugen en waterige diarree, soms met slijm- en bloedbijmenging; meestal ‘self-limiting’; – acute ernstige infectieziekte, zoals sepsis of meningitis; denk echter ook aan ileus, acute buik, cerebrale afwijkingen, intoxicaties (huishoudelijke stoffen, geneesmiddelen, enz.) en stofwisselingsziekten.

Diagnose Het is van belang de verschillende aspecten van braken na te gaan. – Hoe is de voedingstechniek? – Drinkt het kind gulzig? – Relatie met tijdstip of samenstelling van de voeding. – Frequentie. – Hoeveelheid. – Mondjes teruggeven of explosief. – Aspect en geur. – Bij oesofagusatresie: diagnose bevestigen met X-thorax nadat een radio-opake sonde is ingebracht. – Bij duodenum- of dunnedarmatresie: diagnose bevestigen met double bubble op X-buikoverzicht. – Bij pathologische gastro-oesofageale reflux: nadere diagnostiek met 24-uurs pH-meting, oesofagusgastroscopie, oesofagusmanometrie. – Bij hypertrofische pylorusstenose: olijfvormige zwelling in rechter bovenbuik te palperen of echo abdomen. – Indien meerdere personen dezelfde verschijnselen hebben: bacteriële kweken, virale kweken, virusserologie. (Specialistische) therapie – bij ingeslikt vruchtwater maagspoelen met glucose 5%; – bij oesofagusatresie chirurgische behandeling; – bij duodenum- of dunnedarmatresie chirurgische behandeling; – bij aerofagie rustiger laten drinken tijdens de voeding, langer laten opboeren, kleinere opening in speen; – bij overvulling van de maag hoeveelheid per voeding aanpassen; – bij pathologische gastro-oesofageale reflux ingedikte voeding gebruiken (toevoegen Nutriton® tot 1% of kant-en-klaar zoals Enfamil®; in stoeltje rechtop, posturale hoek 60° t.o.v. de onderlaag. Domperidon (Motilium®), 4 dd 0,3 mg/kg in combinatie met ranitidine (Zantac®) 2 dd 3-5mg/kg of omeprazol (Losec MUPS®) 1-2 mg/kg/dag in 1-2 doses. Bij falen van voorgaande therapie chirurgische interventie in de vorm van een gastropexie; – bij hypertrofische pylorusstenose chirurgische interventie, pyloromyotomie volgens Ramstedt; – bij rumineren gastroscopie, 24-uurs pH-meting, behandeling met zuurremmers (ranitidine of omeprazol) en prokinetica (domperidon). Indien geen resultaat: operatieve behandeling; – bij gastro-enteritis met bacteriële of virale genese

10 Kindergeneeskunde

behandelen van onderliggende ziekte; dehydratie voorkomen of bestrijden.

353

Diagnose Percutane en/of arteriële meting van zuurstofspanning of saturatie.

10.70

Buikpijn Specialistische therapie

Acuut of chronisch recidiverend. Bij schoolgaande kinderen wordt in meer dan 90% van de gevallen geen somatische afwijking gevonden die verantwoordelijk is voor de recidiverende buikpijnklachten. De buikpijn kan een rol spelen in de interactie van het kind met zijn omgeving. Bij een klein percentage patiënten zijn organische aandoeningen verantwoordelijk voor de klachten, waaronder: gastro-enteritis, obstipatie, meteorisme door versterkte gisting, giardiasis, ascariasis, buiktumoren zoals neuroblastoom of wilms-tumor, onderkwabpneumonie, ulcus duodeni, meckeldivertikel, ziekte van Crohn, ziekte van Hirschsprung, colitis ulcerosa, acute glomerulonefritis, anatomische afwijkingen in tractus urogenitalis, urolithiasis, cystische fibrose, pancreatitis door het bofvirus, ziekte van Pfeiffer, hepatitis A, ziekte van Henoch-Schönlein, porfyrie, sikkelcelanemie of loodintoxicatie. Diagnose De anamnese is van groot belang om informatie te krijgen over de aard van de pijn (zoals stekend, snijdend, enz.), lokalisatie, uitstraling, relatie met eten, defecatie en mictie. Is er bewegingsdrang, flatulentie of opboeren? Denk aan acute buik als gevolg van een infectie (peritonitis) of afsluiting (ileus).

Afhankelijk van klachten en hematocrietwaarde (> 0,65): partiële wisseltransfusie waarbij bloed vervangen wordt door een plasmavervangend middel. Suppletie van Fe bij een relatieve anemie geeft een snellere toename van de polyglobulie en is daarom slechts ged. korte tijd aan te bevelen. Voor Fe-suppletie pleit de bevinding dat een Fe-gebreksanemie bij een cyanotische patiënt tot een verhoogde kans op een cerebrovasculair accident leidt.

10.72

Dehydratie

Ontstaat door een verminderde vochtopname (braken) en/of in combinatie met waterige diarree. Symptomen: ingezonken fontanel, diepliggende ogen, verminderde huidturgor, droge huid en slijmvliezen, verminderde diurese. De ernst van de dehydratie is afhankelijk van het acuut verlies van lichaamsgewicht: mild < 5%, matig 5-10%, ernstig 15%. De uitdroging is meestal normotoon of hypotoon (hyponatriëmisch; dat wil zeggen dat het zoutverlies sterker is dan het waterverlies). Door het hogere aandeel van het extracellulaire volume in het lichaamsgewicht bij zuigelingen zal bij hen dehydratie sneller manifest worden dan bij oudere kinderen. Diagnose

Therapie Gewicht, turgor, perifere circulatie, diurese. ‘Primaire ziekte’ causaal behandelen of bij functionele buikpijn de angst voor een onderliggende ziekte wegnemen. Spasmolytica zijn slechts bij uitzondering geïndiceerd. Na functionele buikpijn is obstipatie de a priori meest voorkomende oorzaak van buikpijn bij schoolgaande kinderen.

10.71

Cyanose, chronische

Bij patiënten die een inoperabele hartafwijking hebben waarbij vermenging van zuurstofrijk en -arm bloed in de arteriële circulatie plaatsvindt, ontstaat na verloop van tijd polycytemie. Indien een normaal Hb- en Ht-gehalte wordt gevonden, is er sprake van een relatieve anemie. Deze is meestal microcytair als gevolg van geassocieerd Fe-gebrek.

Therapie In 6 (milde dehydratie) tot 24 uur (ernstige dehydratie) het geschatte deficit toedienen als ORS (orale rehydratievloeistof, Orisel jr.®, ORS, Pedialyte®, Oralyte®) en tegelijkertijd de voeding continueren, eventueel aanvankelijk verdund en later in opklimmende concentratie. Dit geldt uiteraard niet voor borstvoeding: deze dient te worden voortgezet. Na 6 uur opnieuw een schatting maken van de verliezen en deze weer in de vorm van ORS extra toedienen. Een dergelijke aanpak kan gedurende de periode van acute diarree worden gecontinueerd. Bij peuters en oudere kinderen met ORS de geschatte verliezen compenseren in 6 uur en de

354

Diagnose en therapie 2010

voeding continueren als voeding met een vezelbeperking. Verder vermijden van een overmaat aan fructosehoudende dranken zoals appelsap.

Denk verder aan een corpus alienum, Mycoplasmainfectie, kinkhoest, bronchiëctasieën of cystische fibrose. Therapie

10.73

Diarree

Indien acuut, dan moet men denken aan een infectie met Salmonella, Shigella, pathogene Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus ssp. jejuni, rotavirus, adenovirus en andere virussen, Cryptosporidia; in het algemeen zijn de infecties ‘self-limiting’. Indien chronisch zonder groeiachterstand, dan moet men denken aan chronische niet-specifieke diarree op de peuterleeftijd (CNSD = chronic nonspecific diarrhea) en koolhydraatmalabsorptie (onvoldoende splitsing en absorptie van lactose). Indien chronisch met groeiachterstand: coeliakie, cystische fibrose, exocriene pancreasinsufficiëntie, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, koemelkeiwitintolerantie of giardiasis.

Het nut van hoestdranken of slijmvervloeiende middelen is niet aangetoond.

10.75

Melaena

Oorzaken: fissura ani, poliepen, invaginatie, meckel-divertikel, chronische inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), maag-darmulcera, peptische oesofagitis, aspirinegebruik, neusbloedingen. Bij zuigelingen vaak door allergische colitis (koemelkallergie). Diagnose Hemoglobine en hematocriet bij de pasgeborene bepalen.

Diagnose Therapie Dunne ontlasting meer dan driemaal per dag. Gericht op de oorzaak, zo nodig ijzermedicatie en/ of bloedtransfusie.

Therapie Afhankelijk van de primaire ziekte. Bij CNSD van de peuterleeftijd is vaak door de voorgeschiedenis en dieetadviezen de hoeveelheid vet van het dieet relatief te laag en de hoeveelheid koolhydraten relatief te hoog. Normalisering van het dieet en vooral van het vetaandeel kan verbetering brengen. Bij iedere chronische diarree, ongeacht de oorzaak, oppassen voor deficiënties (Ca, Fe, Vit. A, D, K, enz.).

10.74

Hoesten

Banale luchtweginfecties zijn meestal de oorzaak van hoestperiodes. Bij kinderen die abnormaal heftig of abnormaal hoesten is het belangrijk te zoeken naar een eventuele oorzaak.

10.76

Melaena neonatorum

De eerste ontlasting van de pasgeborene is donker tot zwart van kleur (meconium) als gevolg van geconcentreerde galkleurstoffen. Enkele dagen na de geboorte heeft de ontlasting een normale kleur (groenbruin). Indien in deze fase weer zwarte ontlasting wordt gezien, is dit waarschijnlijk het gevolg van een bloeding in het maag-darmkanaal, of bij borstvoeding van moederlijk bloed uit tepelkloven. Diagnose Hemoglobine en hematocriet bij het kind bepalen. Therapie

Diagnose Hoesten vooral aan het begin van de nacht past bij chronische kno-infecties zoals sinusitis en bij gastro-oesofageale reflux. Hoesten vooral in de nanacht past bij astma. Hoesten alleen overdag past bij habituele hoest.

Vitamine K (fytomenadion (Konakion® mixed micelles)) 2 mg i.m. toedienen.

10.77

Obstipatie

Retentie van feces in het rectosigmoïd. Bij voorkomen vanaf de geboorte denken aan m.

10 Kindergeneeskunde

355

Hirschsprung, rectumstenose, hypothyreoïdie, cystische fibrose. Bij een kind tussen 1 en 3 jaar kan obstipatie en ophouden van de ontlasting gebruikt worden als reactie op de omgeving. Voor een jong kind is het gevaar groot om in een vicieuze cirkel te raken bij obstipatie. Harde fecolieten → pijnlijke defecatie → fissuren → ‘ophouden’ van de ontlasting.

luchtwegobstructie door inhalatie of ingestie van een allergeen (quincke- of angio-oedeem), hemangioom, vaatring; – met temperatuurverhoging en virale (bovenste) luchtweginfectie: meestal laryngitis subglottica, ook te herkennen aan ‘zeehonden-blafhoest’. Verwekkers: (para-)influenzavirus, RS-virus of andere respiratoire virussen.

Therapie

Diagnose

Ruw-vezelrijke voeding, voldoende vochtinname, laxantia, bijvoorbeeld lactulose (1-2 ml/kg/dag in 2-3 doses, max. 100 ml/dag. In de eerste fase is de therapie erop gericht om het colon te evacueren. De medicatie dient zo hoog te zijn dat diarree ontstaat. Zo nodig wordt ook bisacodyl toegepast. Orale medicatie verdient de voorkeur; rectale medicatie (klysma’s, zetpillen) komt slechts in aanmerking bij ernstige verstopping, vooral in de beginfase van de behandeling. Bij kinderen met defecatieangst (pijnretentiecyclus) bestaat een relatieve contra-indicatie voor rectale medicatie. Defecatietraining kan ook plaatsvinden in de vorm van gedragstherapie.

Abnormaal hoorbare ademhaling.

10.78

Het nut van stomen en/of douchen is niet aangetoond. Voldoende drinken en rust (angst vergroot de dyspneu en daardoor de luchtwegvernauwing). Eventueel dexamethason 0,6 mg/kg i.m. of verwijzen naar kinderarts voor verneveling met budesonide (Pulmicort® aerosol) 2.000 microg met lage flow. Reden verwijzing: dreigende respiratoire insufficiëntie. Onrust, cyanose, pulsus paradoxus en dreigende uitputting zijn alarmerende tekenen. Bij ernstig en/of langdurig ziek zijn denken aan laryngotracheobronchitis.

Polyurie

Hierbij is in relatie tot de hydratietoestand van de patiënt de diurese te groot. Wordt veroorzaakt door onvoldoende vermogen van de nieren om de urine te concentreren. Optredend bij: ontwikkelingsstoornissen van het nierparenchym en renale tubulaire stoornissen (zeldzaam). Risico: (snellere) dehydratie, onvoldoende groei en obstipatie. Diagnose Diurese > 2 ml/kg/u of > 100 ml/u (als gewicht > ca. 50 kg). Therapie – extra water (dagelijks!), goed verdeeld over dag en nacht; – vermindering van de renale ‘solute load’ door zout- en eiwitbeperkte voeding.

10.79

Therapie

Stridor

– aangeboren of kort na de geboorte ontstaan: insturen wegens verdenking op aangeboren afwijking in de luchtwegen; – verworven: mogelijkheid van corpus alienum in de luchtwegen of proximale oesofagus, of

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 10.80

Voeding van de zuigeling

De keuze tussen borstvoeding en flesvoeding is in eerste instantie een zaak van de (aanstaande) ouders. Hoewel borstvoeding de natuurlijke voeding is, dienen de ouders te weten dat flesvoeding gemaakt van speciaal daartoe bereide zuigelingenvoeding een goed alternatief is. Bij advies over de voeding van zuigelingen gaat het primair om het individuele kind. Hiervan uitgaande is het de taak van de hulpverlener de ouders te ondersteunen in hun keuze. Belangrijk is dat de baby zich optimaal kan ontwikkelen. Naast borst- en flesvoeding kan zogenaamde bijvoeding gegeven worden. Het is een ‘overgang’ van uitsluitend borst- of flesvoeding naar een gevarieerde voeding, die voorziet in alle voor het kind benodigde voedingsstoffen: voldoende energie, eiwit, vet, koolhydraten, vitamines en mineralen. Louter voedingskundig gezien is het niet nodig om een zuigeling die borstvoeding of een volledige zuigelingenvoeding krijgt en goed groeit, vóór de zesde maand bijvoeding te geven. Als bijvoeding een substantieel deel gaat vormen van het totale menu, moet deze zodanig samengesteld zijn dat de totale voeding voldoet aan de behoefte van het

356

Diagnose en therapie 2010

Tabel 10.11

Gewichtstoename.

leeftijd

gewichtstoename

gewicht

lengte

ca. 3,5 kg

ca. 50 cm

1 jaar

ca. 10 kg

ca. 76 cm

2 jaar

ca. 13 kg

ca. 88 cm

3 jaar

ca. 15 kg

ca. 97 cm

4 jaar

ca. 17 kg

ca. 105 cm

6 jaar

ca. 21 kg

ca. 118 cm

10 jaar

ca. 32 kg

ca. 140 cm

geboorte 1e kwartaal

150-200 g/week

2e t/m 4e kwartaal

100-200 g/week

kind. Het tempo waarin bijvoeding kan worden geïntroduceerd en de volgorde waarin de voedingsmiddelen voor het eerst worden gegeven, moeten aangepast zijn aan de individuele groei, motorische ontwikkeling en behoefte van het kind. Het consultatiebureau speelt bij deze voedingsadviezen gedurende de eerste levensmaanden een belangrijke rol. Uitgangspunten zuigelingenvoeding Er is in de twintigste eeuw veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen de voeding van de zuigeling en zijn gezondheid. Steeds meer onderzoekers komen tot de conclusie dat een goede voeding niet alleen van belang is tijdens de eerste jaren, maar dat deze medebepalend is voor het behouden van een goede gezondheid in de rest van het leven. De Studiegroep Voeding 0-4-jarigen van het Voedingscentrum formuleerde in 1999 een aantal wetenschappelijk verantwoorde uitgangspunten voor het voeden van zuigelingen. Deze uitgangspunten dienen als leidraad voor artsen, wijkverpleegkundigen en diëtisten en beogen onder andere uniformiteit in voorlichting aan ouders van zuigelingen te geven. De groei wordt meestal uitgedrukt in de gewichtstoename per tijdseenheid. Lengtegroei en het uitdrukken van de gewichtstoename per lengte zijn eveneens belangrijke maten waarmee de groei kan worden beoordeeld en eventuele afwijkingen daarin nader oorzakelijk kunnen worden gedifferentieerd. Dit is de meest gevoelige maat om de groei

te beoordelen. Rond de leeftijd van 1 maand is er een hoge groeisnelheid en in de rest van het eerste levensjaar is er een afname (zie tabel 10.11). Door een daling van de groeisnelheid na de eerste maand neemt de benodigde hoeveelheid energie voor de groei af. Op de leeftijd van 1 maand wordt ongeveer 40% van de energiebehoefte gebruikt voor de groei, en op de leeftijd van 12 maanden nog slechts 3%. In het tweede levenshalfjaar, speciaal tussen 9 en 12 maanden, wordt meer energie verbruikt door de toegenomen lichaamsactiviteit (kruipen, zitten en staan). Energiebehoefte Om groei te laten plaatsvinden heeft het kind energie nodig (uitgedrukt in Kj/Kcal). Voor de zuigeling bedraagt de energiebehoefte: 0-6 maanden: ± 420 Kj = ± 100 Kcal/kg lichaamsgewicht/24 uur; 6-12 maanden: ± 400 Kj = ± 96 Kcal/kg lichaamsgewicht/24 uur. Vochtbehoefte bij de zuigeling De vochtbehoefte van zuigelingen is in vergelijking met die van volwassenen relatief hoog (zie tabel 10.12). Oorzaken hiervan zijn: – het lichaamsoppervlak is relatief groot, zodat door transpireren veel water en mineralen verloren gaan; – de snelle ademhaling; – het concentrerend vermogen van de nieren is nog niet volledig ontwikkeld.

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.12

357

De vochtbehoefte van zuigelingen. bij borstvoeding (in ml/kg/24 uur)

bij flesvoeding (in ml/kg/24 uur)

0-3 mnd.

150-170 ml

150-180 ml

3-6 mnd.

150 ml

150 ml

6-9 mnd.

140 ml

140 ml

Onder de volgende omstandigheden is een adequate vochtinname (extra) belangrijk: – bij hoge omgevingstemperatuur, dus bij warm weer, verwarmde kamers, droge lucht; – bij koorts; – bij obstipatie; – bij braken en diarree. Tabel 10.13 geeft een volledig overzicht van de opbouw van de voeding gedurende het eerste levensjaar. Nieuwe producten moeten met kleine hoeveelheden tegelijk worden ingevoerd; als het kind niet goed op het nieuwe voedingsmiddel of -bestanddeel reageert, moet men een stap terug doen in het schema. Vitamine K – 1 mg direct na de geboorte voor alle zuigelingen; – 25 microg per dag bij borstvoeding vanaf 2 weken t/m 3de maand, daarna stoppen; – geen suppletie wanneer er volledige zuigelingenvoeding wordt gegeven en na 3 maanden. Vitamine D – 200 IE (5 microg) vanaf 2 weken bij borstvoeding; bij volledige zuigelingenvoeding en/of opvolgmelk is geen suppletie nodig; – aanvullend wanneer de hoeveelheid volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk geen 200 IE (5 microg) meer levert; – 200 IE (5 microg) voor kinderen van 1-4 jaar het gehele jaar; – 200 IE (5 microg) voor kinderen van 4-7 jaar in de wintermaanden. Vitamine A – Geen suppletie is nodig voor zuigelingen die borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding krijgen. Er zijn echter geen bezwaren tegen de combinatiepreparaten vitamine AD.

Bijzondere voedingen Bij de volgende aandoeningen kunnen bijzondere dieetmaatregelen op de kinderleeftijd geïndiceerd zijn: – post(gastro-)enteritisfase (1-4 wkn.); – (gistings)diarree door lactosemalabsorptie of -intolerantie bij Nederlandse kinderen (6%) en bij niet-kaukasische kinderen (> 90%); – obstipatie: ruw-vezelrijke voeding (niet bij zuigelingen); bruin brood, volkorenbrood, roggebrood, zemelen, rauwe groenten, peulvruchten, fruit (vooral pruimen en vijgen); – coeliakie: glutenvrije voeding; – koemelkeiwitallergie: koemelkeiwithydrolysaten; – ernstige dunnedarmaandoeningen (enteropathieën): semi-elementaire/elementaire voedingen; – stofwisselingsziekten (bijv. fenylketonurie (PKU)): voedingen met speciale aminozuursamenstelling.

10.81

Voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen

Kinderen zijn geen kleine volwassenen en pasgeborenen zijn geen kleine kinderen. Op het gebied van farmacokinetiek en farmacodynamiek zijn er verschillen zowel tussen kinderen en volwassenen als tussen pasgeborenen en kleine kinderen (zie ook Farmacotherapeutisch Kompas 2009, blz. 36 e.v.). Het uitvoeren van geneesmiddelonderzoek bij kinderen heeft duidelijk andere praktische en ethische aspecten in vergelijking met onderzoek bij volwassenen. Het is tevens vrij complex door de heterogeniteit van de groep. Resultaten uit de ene leeftijdsgroep (bijv. adolescenten) kunnen niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar een andere leeftijdsgroep (bijv. zuigelingen). Een door registratieautoriteiten gehanteerde indeling op grond van de biologische ontwikkeling is: neonaat van 0-28 dagen, zuigeling van 28 dagen tot 2 jaar, kind van 2-12 jaar, adolescent van 12-18 jaar. Farmacokinetiek Groei en ontwikkeling zijn van grote invloed op de farmacokinetiek van geneesmiddelen. De grootste veranderingen treden op tijdens de neonatale periode, vooral vanwege de

358

Diagnose en therapie 2010

Tabel 10.13

Voedingsschema voor de gezonde zuigeling van 0-1 jaar.

leeftijd

hoeveelheid (ml) per fles- of borstvoeding**

aantal flessen borstvoeding en de bijvoeding*

0-2 wkn.

100-120

5-6× borst- of flesvoeding

2-4 wkn.

100-120

– bij borstvoeding vanaf 2 weken: vitamine A, D, K

1-2 mnd.

120-140

2-3 mnd.

140-170

3-4 mnd.

160-170

bij borstvoeding: vitamine AD

4-5 mnd.

170-190

– – – – –

5-6 mnd.

170-200

– – – – –

6-7 mnd.

170-200

– 3× borst- of flesvoeding; de volledige zuigelingenvoeding kan vervangen worden door opvolgmelk – bij borstvoeding: vitamine AD – fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) – fruithapje, eventueel met een halve beschuit of Liga-koek – warme maaltijd, bestaande uit 2-3 eetlepels groente, 1 eetlepel aardappelkruim, rijst of puree van peulvruchten en 1 theelepel margarine – 1× pap van 150 ml volle melk + 50 ml water of 200 ml opvolgmelk met 4 eetlepels instant-rijstebloem – (eventueel 2× borst- of flesvoeding en 2× pap)

5× borst- of flesvoeding bij borstvoeding: vitamine AD vruchtensap of gezeefd vers fruit of Olvarit fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) 1-2 eetlepels groente, vers of Olvarit

à 5× borst- of flesvoeding bij borstvoeding: vitamine AD fruit of vruchtensap fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) warme maaltijd bestaande uit 2-3 eetlepels groente met 1 theelepeltje margarine, 1 eetlepel aardappelkruim, goed gaar gekookte rijst of puree van peulvruchten (vers of Olvarit) – (eventueel 1 borst- of flesvoeding vervangen door 1× pap van 200 ml volledige zuigelingenvoeding met 4 eetlepels instant-rijstebloem)

10 Kindergeneeskunde

359

leeftijd

hoeveelheid (ml) per fles- of borstvoeding**

aantal flessen borstvoeding en de bijvoeding*

7-8 mnd.

170-200

– – – – –

8-9 mnd.

170-200

– – – –

2× borst- of flesvoeding (opvolgmelk) vitamine AD** fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) fruithapje (eventueel met beschuit of Liga-koek) warme maaltijd bestaande uit 2-3 eetlepels groente, 1 eetlepel aardappelkruim, rijst of puree van peulvruchten, eventueel halve eetlepel gemalen vlees, kip of vis of 1-2× per week half ei en 1 theelepel margarine en een melknagerecht (vla/yoghurt) toe – 1× pap van 200 ml volle melk met rijstebloem of gemengde granen – (eventueel 1× borst- of flesvoeding en 2× pap) – tussendoor thee met melk (eventueel met een biscuitje) of vruchtensap

– – –

–

9-12 mnd.

3 hoofdmaaltijden, 2-3 tussenmaaltijden

1× borst- of flesvoeding (opvolgmelk) vitamine AD** fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) fruit warme maaltijd bestaande uit (3 eetlepels) groente, (1 eetlepel) aardappel, rijst of peulvruchtenpuree, 1 eetlepel gemalen vlees, vis, kip + 1 theelepel margarine en een melknagerecht toe 1× pap van 200 ml opvolgmelk of volle melk met rijstebloem of gemengde granen (eventueel borst- of flesvoeding vervangen door pap) 1 broodmaaltijd bestaande uit 1 sneetje bruinbrood met margarine en beleg (smeerkaas, leverpastei, pindakaas, jam) met een bekertje (opvolg)melk (125 ml); 1-2× per week half ei tussendoor thee met melk (eventueel met een biscuitje) of vruchtensap

– 2 broodmaaltijden; 1-2 sneetjes bruinbrood met margarine en beleg; 1-2 × per week een ei; 2 bekers (opvolg)melk of i.p.v. brood pap van volle melk of opvolgmelk met rijstebloem of Bambix, Brinta of havermout – warme maaltijden: (3 eetlepels) groente, (1,5 eetlepel) aardappel, 1 eetlepel gemalen vlees, vis, kip, 1 theelepel margarine en 125 ml nagerecht – vitamine AD** – fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) – fruit – tussendoor thee en/of (opvolg)melk of vruchtensap

* Vóór de leeftijd van 6 maanden is bijvoeding niet noodzakelijk, maar die mag vanaf 4 maanden wel worden geïntroduceerd. ** Vitamine AD bij borstvoeding en wanneer de hoeveelheid volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk minder is dan 500 ml.

360

Diagnose en therapie 2010

onrijpheid van eliminatieorganen zoals lever en nieren en de snel veranderende lichaamssamenstelling. De farmacokinetische fase bestaat uit een verzameling processen: absorptie, distributie, biotransformatie en eliminatie. Absorptie is de transportfase van het farmacon van de plaats van beschikbaar komen naar de algemene circulatie. De biologische beschikbaarheid (B.B.) van een geneesmiddel wordt bepaald door de fractie van de toegediende dosis van het farmacon die in de algemene circulatie komt en de snelheid waarmee dit gebeurt. De B.B. is afhankelijk van de toedieningsweg en de fysisch-chemische eigenschappen van het farmacon. De B.B. van een geneesmiddel na intraveneuze toediening is per definitie 100%. De B.B. van een geneesmiddel na orale toediening wordt bepaald door de mate van absorptie en de biotransformatie bij de eerste leverpassage (‘first-pass’ effect). Indien er sprake is van een absorptiefase vormt de passage van membranen een essentiële schakel in het proces. Er zijn geen aanwijzingen dat het transport van farmaca door membranen afhankelijk zou zijn van het ontwikkelingsstadium van het kind. Na orale toediening vindt absorptie van het farmacon vanuit het maag-darmkanaal plaats. De gastro-intestinale morfologie en functionaliteit bij kinderen wijkt op een aantal punten af van die bij de volwassene. De relatieve achloorhydrie in de eerste levensfase, de vertraagde maaglediging en de onregelmatige peristaltiek zijn hier voorbeelden van. Deze verschillen tussen kinderen en volwassenen spelen een ondergeschikte rol bij de snelheid en de mate van absorptie. Dit wordt verklaard door het grote absorberende intestinale oppervlak dat vanaf de geboorte beschikbaar is. Gastro-intestinale afwijkingen zoals diarree en steatorroe kunnen, onafhankelijk van de leeftijd, wel van invloed zijn op de absorptie van oraal toegediende geneesmiddelen. Distributie is de transportfase van het farmacon van de algemene circulatie naar de verschillende lichaamscompartimenten. Na absorptie in de algemene circulatie verdeelt het farmacon zich in het lichaam en komt op die manier ook op de plaats van werking. Dit verdelingsproces bepaalt de concentratie van het farmacon op de plaats van de receptor (specifieke bindingsplaats) en indirect het therapeutische effect. De verdeling van het farmacon in het lichaam wordt onder meer beïnvloed door het vetgehalte, de relatieve bijdrage van het extracellulaire volume, de ontwikkeling van de bloed-hersenbarrière en de mate van eiwitbinding. Deze factoren zijn afhankelijk van de leeftijd.

Op het moment dat een kind wordt geboren, is er sprake van een laag vetgehalte, een relatief groot extracellulair volume en een verlaagde eiwitbinding als gevolg van een hypoalbuminemie. Dit betekent dat het verdelingsvolume en de klaring van het farmacon worden beïnvloed. De consequenties van deze verschillen voor de dosering zijn afhankelijk van de specifieke eigenschappen van het farmacon; algemene richtlijnen voor doseringsaanpassingen zijn niet te geven. Biotransformatie en eliminatie: farmaca worden voornamelijk door de nier uitgescheiden (eliminatie) of door de lever omgezet in metabolieten (biotransformatie). De mate van eliminatie of biotransformatie hangt af van de fysisch-chemische eigenschappen van het farmacon. De klaring van het farmacon is afhankelijk van de nier- en leverfunctie. Als het verdelingsvolume gelijk blijft, betekent een vermindering van de klaring een toename van de eliminatiehalfwaardetijd. De renale eliminatie is de resultante van drie processen: de glomerulaire filtratie, de tubulussecretie en de tubulaire terugresorptie. Er bestaat een relatie tussen de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en het lichaamsoppervlak. De GFR per m2 is bij de geboorte sterk verlaagd en bereikt pas na een aantal maanden volwassenenwaarden. De ontwikkeling van de tubulaire processen duurt nog enige maanden langer. Indien farmaca renaal worden geëlimineerd, moet bij de dosering van geneesmiddelen rekening worden gehouden met de snelle ontwikkeling van de nierfunctie in de eerste maanden na de geboorte en de algemeen geldende relatie tussen de renale klaring en het lichaamsoppervlak. De biotransformatie van farmaca in de lever wordt uitgevoerd door diverse enzymsystemen. Bij de geboorte is een aantal van deze enzymsystemen nog niet volledig ontwikkeld. De verminderde hepatische klaring en de hierdoor toegenomen eliminatiehalfwaardetijd betekenen een aanpassing van de dosering. De leverfunctie ontwikkelt zich snel ged. de eerste weken na de geboorte. De metabole capaciteit van de lever van kinderen ouder dan een jaar is groter dan die van volwassenen. De dosering per kg lichaamsgewicht is voor kinderen hoger dan voor volwassenen. Concluderend kan worden opgemerkt dat de invloed van leeftijdsverschillen op de biotransformatie en eliminatie meer uitgesproken is dan op de absorptie- en distributieprocessen. De uiteindelijke invloed van deze verschillen op de dosering van geneesmiddelen is moeilijk voorspelbaar. De dosering wordt beïnvloed door een

10 Kindergeneeskunde

groot aantal factoren, de relatieve bijdrage van deze factoren varieert en de factoren zijn afhankelijk van de eigenschappen van het farmacon. Farmacodynamiek Ondanks een juiste dosering kan de werking van het geneesmiddel bij het kind duidelijk afwijken van het effect dat bij volwassenen wordt waargenomen. Zo kan de werking minder zijn dan verwacht of kunnen er (onverwachte) bijwerkingen optreden. Deze verschillen kunnen mede het gevolg zijn van een veranderde farmacodynamiek, waarbij een verhoogde of juist verminderde gevoeligheid het gevolg is. Zo verdragen kinderen van één maand tot twee jaar hogere digoxineconcentraties en zijn deze waarden bij hen voor een optimaal effect mogelijk ook nodig. Bij benzodiazepinen komen vooral bij kinderen paradoxale reacties zoals agressief gedrag voor. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen moet men zich bewust zijn van een mogelijk effect op de groei en ontwikkeling van het kind. Hierbij moet het effect van de onderliggende ziekte op de groei worden meegenomen. Van corticosteroïden is de invloed op de groei uitgebreid bestudeerd. Dosering Bij het voorschrijven van geneesmiddelen moet de arts een aantal keuzen maken: het geneesmiddel, de toedieningswijze, de toedieningsvorm en de dosering. Er moet een afweging worden gemaakt tussen de voordelen van het beoogde therapeutische effect en de nadelen van het medicamenteuze ingrijpen (bijwerkingen, belasting voor de patiënt en kosten). Het ziektebeeld (de diagnose) bepaalt de keuze van het geneesmiddel en de toedieningswijze. De registratie van geneesmiddelen voor toepassing bij kinderen speelt een rol bij de keuze van het geneesmiddel en de dosering. Er zijn drie mogelijkheden: – Het geneesmiddel is door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerd voor toepassing bij kinderen en de bijsluiter (1Btekst) vermeldt expliciete kinderdoseringen. Deze gegevens over de dosering zijn gebaseerd op gedegen klinisch onderzoek en kunnen als zodanig worden gehanteerd. – Het toedienen van het geneesmiddel aan kinderen is volgens het CBG gecontra-indiceerd (bijv. tetracycline, ciprofloxacine). – In de bijsluiter staan geen gegevens over het gebruik bij kinderen. Dit betekent dat het CBG op het moment van registratie geen of onvoldoende gegevens ter beschikking had om een oordeel over de dosering en de eventuele werkzaamheid of

361

schadelijkheid bij kinderen te kunnen geven. In dit formularium worden toch doseringen gegeven voor geneesmiddelen die tot deze groep behoren. Deze doseringen berusten op de situatie in de praktijk en zijn gebaseerd op recent klinisch onderzoek en/of empirie. In algemene zin kan worden opgemerkt dat er bij kinderen sprake is van onvoldoende klinisch farmacologisch onderzoek. In de kindergeneeskunde worden nog veel geneesmiddelen gebruikt die niet geregistreerd zijn voor het kind of niet de juiste labeling hebben voor de patiëntengroep qua leeftijd. Voor de intensive care liggen de percentages off-label en not registered tussen 60% en 80%; bij algemene ziekenhuizen ligt dit rond de 60%. Indien er geen kinderdosering bekend is, moet deze worden afgeleid van de volwassenendosering. Hiervoor kunnen algemene rekenregels worden gebruikt. Bij het toepassen van deze regels moet rekening worden gehouden met de in het eerste gedeelte van dit hoofdstuk opgesomde verschillen tussen kinderen en volwassenen. De invloed van deze verschillen op de dosering is zo complex, dat algemene rekenregels niet méér kunnen zijn dan een globale benadering. Het gaat om de relatie tussen de dosering en parameters als leeftijd, lichaamsgewicht en lichaamsoppervlak. Het lichaamsoppervlak is de meest betrouwbare parameter voor het berekenen van kinderdoseringen. Het lichaamsoppervlak correleert beter met een aantal voor de farmacotherapie belangrijke fysiologische parameters, zoals het hartminuutvolume, de renale en hepatische doorbloeding, de glomerulaire filtratiesnelheid en het extracellulaire volume, dan het gewicht of de leeftijd. Therapietrouw Bij het toepassen van geneesmiddelen bij kinderen moet rekening worden gehouden met de therapietrouw. Zeker bij jonge kinderen is er geen sprake van begrip voor het innemen van geneesmiddelen. Ouders moeten worden overtuigd van de noodzaak van een soms langdurige medicamenteuze therapie. Tijd reserveren voor informatie en instructie is essentieel. Therapietrouw is ook afhankelijk van de toedieningsvorm. De volgende factoren spelen hierbij een rol: de smaak van het geneesmiddel, het volume van vloeistoffen en het doorslikken van vaste toedieningsvormen, zoals tabletten en capsules. Het is moeilijk algemene richtlijnen te geven voor eventuele manipulaties met geneesmiddelen, zoals het openmaken van capsules, het fijnmalen van tabletten, het mengen met voedsel en de toepassing van smaakcorrectie. De apotheker kan adviseren wat de mogelijkheden in specifieke gevallen zijn.

362

Diagnose en therapie 2010

Literatuur Boluyt N, Bollen CW, Bos AP, et al. Richtlijn ‘Volumesuppletie bij kritisch zieke pasgeborenen en kinderen tot 18 jaar’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2421-6. Brand PLP, Dubois AEJ. Diagnostiek van voedselallergie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2188-90. Wouters MGAJ. Preventie van neonatale infectie met groep B-streptokokken: onduidelijk welke strategie de beste is. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:169-71. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) ADHD, 2006. ALTE (apparent life threatening event), NVK, 2006. Coeliakie, 2008. Cystic fibrosis, diagnostiek en behandeling van, 2007. Eetstoornissen, 2006. Hyperbilirubinemie, 2008. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen, 2007. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij volwassenen, 2009. Pijnbestrijding, NVK, 2007. Scoliose, 2007. Spastische cerebrale parese, 2007. Urineweginfecties, kinderen met, 2007. Varicella, 2003. Ziekten van adenoïd en tonsillen, 2008.

NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Astma bij kinderen, 2006. Bacteriële huidinfecties, 2007. Constitutioneel eczeem, 2006. Enuresis nocturna, 2006. Onderzoek van de pasgeborene, 2001. Kinderdoseringen Bartelink IH, Rademaker CMA, Schobben AFAM, Anker JN van den. Guidelines on paediatric dosing on the basis of developmental physiology and pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 2006;45:1077-97. De Jong R, Rademaker CMA. Medicamenteuze therapie in de pediatrie. In: Bosch WJHM van den, Heijden AJ van der, Sukhai RN, Zwaveling J (red). Het pediatrisch formularium een praktische leidraad. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Eilders M, Lüers JFJ. Babyformularium. Pharm Sel 2006;22:20-4. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, et al. Developmental pharmacology − Drug disposition, action and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003;349:1157-67. Rademaker CMA. Klinische farmacologie berust op farmacokinetische grondslag. Pharm Weekbl 2003;136:1367-73. Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), et al. British National Formulary for children (BNF-C). 2nd ed. Londen: Pharmaceutical Press, 2006.

11

Longziekten

Dr. G. Wesseling en dr. J.W.M. Muris

ZIEKTEBEELDEN 11.1

Acute luchtweginfecties

Deze aandoeningen, die soms met ‘verkoudheid’ of ‘griep’ betiteld worden, doen zich regelmatig – en vaak epidemisch – voor; bij kinderen (drie- tot viermaal per jaar) vaker dan bij volwassenen (een- tot tweemaal per jaar). Bij verkoudheid of griep is er vrijwel uitsluitend sprake van een virusinfectie. Slechts een deel van de verwekkers is bekend: influenzavirussen, para-influenzavirussen, adenovirussen en rinovirussen. Zo veroorzaken rinovirusinfecties vooral ontstekingsverschijnselen van het neusslijmvlies. Zij geven meestal weinig algemene ziekteverschijnselen. Adenovirusinfecties beginnen met keelpijn en neusirritatie en worden vaak vergezeld van bronchitis, terwijl koorts en algemene malaise als regel vanaf het begin aanwezig zijn. Infecties door influenzavirus uiten zich meestal door ernstige algemene symptomen (koorts, spierpijn, ‘doodziek’), terwijl lokale ziekteverschijnselen (keelpijn, hoest) op de achtergrond staan of zelfs achterwege kunnen blijven. Virale luchtweginfecties doen zich vooral voor in het najaar (vanaf september) en in het voorjaar (tot april). Zowel meteorologische (temperatuurwisselingen) als sociale (schoolgaan) omstandigheden lijken een rol te spelen. Diagnose Deze wordt gewoonlijk gesteld op basis van de ziekteverschijnselen van algemene (koorts, malaise) en van lokale aard (rhinitis, faryngitis, laryngitis, bronchitis). Bekendheid met de algemene en plaatselijke epidemiologie en de variabele symptomatologie van acute respiratoire virusinfecties

brengt de huisarts een heel eind. Het herkennen van complicaties en bekendheid met omstandigheden die een verhoogde complicatiekans met zich meebrengen, is belangrijk. Identificatie van het oorzakelijke agens is voor de individuele patiënt nauwelijks van belang, maar kan in epidemiologisch verband wel relevant zijn (kweek van sputum of keelwat, serologisch onderzoek op het zich ontwikkelen van antilichamen – titerstijging – tegen een specifiek virus). Therapie Ongecompliceerde respiratoire virusinfecties – Als het bij rhinitis zonder algemene ziekteverschijnselen is gebleven, is er geen indicatie voor behandeling of ziekteverzuim. – Staan bij griep koorts en algemene malaise op de voorgrond, dan kan kortdurende rust en het gebruik van paracetamol worden geadviseerd. Respiratoire virusinfectie met hinderlijke (ook nachtelijke) hoest en dyspnoe, zonder sputumproductie – Hoestdemping heeft voor- en nadelen. De werking van dempende middelen lijkt vrij gering: de bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn; als de patiënt het nodig heeft (of per se wil) is noscapine te overwegen. – Noscapine (Noscapect®, drag. 15 mg) 3-4 dd 15-30 mg; kinderen stroop FNA suikervrij 1 mg/ml, 1-6 jaar 2-4 dd 7,5 mg; 6-12 jaar 2-4 dd 15 mg. – Codeïne 3 dd 10 mg of 20 mg alleen ’s avonds, maar heeft meer bijwerkingen (obstipatie). – Indien sputum wordt geproduceerd, is hoestdemping minder aangewezen. Het sputum zal vaak een etterig aspect hebben door de aanwezigheid van afgestoten epitheelcellen. Tenzij er aanwijzingen zijn voor een complicerende bacteriële

364

Diagnose en therapie 2010

infectie (bijv. microscopisch onderzoek op leukocyten en micro-organismen) zijn geen antibiotica nodig. – Indien de productie van etterig sputum na enkele dagen toeneemt en de lichaamstemperatuur na aanvankelijke daling lijkt te stijgen, is waarschijnlijk bacteriële bronchitis door secundaire kolonisatie door neus-keelcommensalen (S. pneumoniae, H. influenzae of M. catarrhalis) aanwezig. Bij patiënten bekend met chronisch obstructief longlijden is de kans hierop zelfs hoog en komt H. influenzae het meest voor. Behandeling met antibiotica is dan wenselijk. – Acute respiratoire infecties bij patiënten met chronisch obstructief longlijden houden een verhoogd risico in op exacerbatie van de klachten. Bij zeer ernstig COPD (GOLD IV) is vroege toediening van antibiotica nodig, gecombineerd met intensivering van de bronchusverwijdende therapie en corticosteroïden (prednisolon-stootkuur).

11.2

Adult respiratory distress syndrome, ARDS

ARDS is een ernstige, acute ontstekingsreactie in de longen, die het gevolg kan zijn van een andere, ernstige longaandoening zoals een longontsteking, meer bepaald een aspiratiepneumonie, of van een ernstige aandoening elders in het lichaam, zoals een ernstig ongeval of een bloedvergiftiging (sepsis). ARDS wordt gekenmerkt door acuut longoedeem, het uittreden van vocht, eiwitten, ontstekingsmediatoren en ontstekingscellen vanuit de bloedbaan naar de kleinste luchthoudende longdelen, de alveoli. Dit resulteert in plotselinge heftige benauwdheid, een ernstig verstoorde gaswisseling en kenmerkende consolidaties op een röntgenfoto van de longen. In een later stadium kan de acute ziekte overgaan in chronische verbindweefseling (fibrose). Diagnose

Vroege bacteriële complicaties van respiratoire virusinfecties Onder de bijzondere omstandigheid dat het respiratoire epitheel massaal te gronde gaat door een virusinfectie (vooral door influenzavirus), en agressieve bacteriën (S. aureus) de bronchi en longen snel kunnen koloniseren, is een ‘overwhelming’ infectie door stafylokokken bij patiënten met influenza bekend geworden, vooral als zij dragers van stafylokokken waren. Kenmerkend zijn influenzasymptomen (hoge koorts) tijdens een epidemie, die reeds na enkele uren bij tevoren gezonde personen vergezeld worden door progressieve dyspnoe, opgeven van bloederig schuimend sputum en septische shock. Spoedige toediening van antibiotica (flucloxacilline of amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®)) en andere klinische behandeling is daarbij levensreddend. Late bacteriële complicaties van respiratoire virusinfecties Deze complicaties zijn gebruikelijker en doen zich vooral voor bij patiënten met onderliggend longlijden. Enkele dagen of nog langer na het begin van de acute infectie neemt het hoesten toe en wordt in toenemende mate etterig sputum opgegeven, soms in combinatie met toenemende dyspnoe (postinfectieuze hyperreactiviteit). Meestal zijn infecties door S. pneumoniae, H. influenzae of M. catarrhalis aanwezig, die op amoxicilline of doxycycline reageren. Afhankelijk van de waarschijnlijkheid van resistentie door bètalactamasevormende bacteriën na virusinfectie is toevoegen van clavulaanzuur nodig (Augmentin®). Vaak is tevens intensivering van de bronchusverwijdende medicatie nodig.

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, een onderliggende aandoening die het ontstaan van ARDS kan verklaren en het vinden van kenmerkende afwijkingen op de longfoto. Specialistische therapie De behandeling van ARDS bestaat uit het bestrijden van de onderliggende aandoening en het garanderen van een adequate gaswisseling. Voor dat laatste kan soms worden volstaan met alleen toediening van zuurstof, maar vaak dient de patiënt kunstmatig te worden beademd op een intensivecareafdeling, ten einde het spontane herstel te kunnen afwachten. Specifieke medicamenteuze behandeling van ARDS is niet mogelijk. De kans op overlijden aan ARDS is ongeveer 30%.

11.3

Aspergillose

Aspergillus fumigatus is een in onze streken in de natuur veelvoorkomende schimmel, waarvan de sporen worden ingeademd. Allergisch astma kan erop berusten. Daarnaast is bij astmatici het beeld van allergische bronchopulmonale aspergillose bekend, dat gekenmerkt wordt door verergering van reeds bestaande astmatische bronchusobstructie, sterke eosinofilie en mukeuze pluggen die zich in segmentbronchi bevinden en aanleiding geven tot (vluchtige) longinfiltraten en vorming van bronchiëctasieën. Aspergillus fumigatus nestelt zich graag in gepreformeerde holten (oude cavernen, longabcessen), waar

11 Longziekten

de schimmel zich dankzij de goede oxygenering en optimale vochtigheid thuis voelt (mycetoma, aspergilloma). Door immunologische activiteit is de wand van het aspergilloom chronisch ontstoken, wat niet zelden leidt tot bloedingen (hemoptoë). Ten slotte is Aspergillus fumigatus bij immunodeficiëntie, maar ook bij algemene nietimmunologische verzwakking, in staat een invasieve necrotiserende pneumonie te veroorzaken.

365

hoesten, al dan niet met opgeven van sputum. Deze klachten treden vaak ’s nachts of in de vroege ochtend op, of na blootstelling aan prikkels zoals inspanning of koude lucht. Speciale uitingen van astma zijn inspanningsastma, dat optreedt tijdens of kort na een lichamelijke inspanning, en beroepsastma, waarbij blootstelling aan specifieke of aspecifieke prikkels tijdens het werk astmaklachten veroorzaakt. De belangrijkste verschillen met COPD staan in tabel 11.1.

Diagnose Diagnose Het mycetoma of aspergilloma geeft het typische röntgenbeeld van een losliggende fungusbal in een holte. Specialistische therapie Bij de behandeling van Aspergillus-astma en allergische bronchopulmonale aspergillose kunnen antifungale middelen aangewezen zijn. Deze ziekten worden verder als astma behandeld. Allergische bronchopulmonale aspergillose reageert vooral goed op (tijdelijke) toediening van corticosteroïden. Het aspergilloom (mycetoma) wordt meestal ongemoeid gelaten. Indien hemoptoë het gevolg is, is embolisering van de a. bronchialis te overwegen, of is een operatie (resectie, eventueel lobectomie) aangewezen. Ook lokale toediening van amfotericine B in de holte wordt toegepast, via percutane punctie of transbronchiaal via een katheter die in de holte wordt opgevoerd (6 weken lang, dagelijks). Bij een necrotiserende pneumonie door Aspergillus fumigatus wordt amfotericine B intraveneus aangewend, ondanks de toxiciteit. Als de immunodeficiëntie waaraan de patiënt lijdt niet kan worden opgeheven, is de prognose slecht.

11.4

Astma

Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de bronchiaalboom, die ertoe leidt dat de luchtwegen overmatig vernauwen in reactie op specifieke of aspecifieke prikkels. Dit verschijnsel wordt bronchiale hyperreactiviteit genoemd. De kenmerkende klachten van astma zijn aanvalsgewijze kortademigheid en benauwdheid, vaak gepaard gaande met een piepende ademhaling, en

De diagnostiek van astma begint met de anamnese, waarin naast de klachten en de uitlokkende factoren zoals bekende allergieën en roken, ook aandacht wordt besteed aan de voorgeschiedenis, het medicijngebruik en de familieanamnese. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de ademhalingsfrequentie en het eventuele gebruik van hulpademhalingsspieren, het karakter van het ademgeruis en bijgeruisen, vooral expiratoire piepende rhonchi. Als aanvullend diagnosticum kan bepaling van de piekstroom of spirometrie van waarde zijn. De piekstroom kan worden gemeten voor het aantonen van variabiliteit. Met spirometrie worden de 1-seconde-waarde en de vitale capaciteit bepaald en kan luchtwegvernauwing met grotere nauwkeurigheid worden vastgesteld. Men onderscheidt intermitterend astma (symptomen 2 keer of minder per week) en persisterend astma (meer dan 2 keer per week symptomen). Verricht bij momentane klachten een reversibiliteitstest in de praktijk of bij incidentele klachten in thuissituatie: meet de piekstroom of de FEV1, herhaal dit na toediening van een luchtwegverwijder. Is reversibiliteit aangetoond, stel dan de diagnose astma. Is reversibiliteit niet aangetoond en blijft er vermoeden bestaan op astma: verricht dan een piekstroomvariabiliteitstest. Een verhoogde variatie tussen ochtend- en avondwaarde (> 15%) op 2 of meer dagen ondersteunt het vermoeden op astma (tabel 11.2). Voor het berekenen van de reversibiliteit en de piekstroomvariabiliteit zie tabel 11.3. Indien twijfel blijft bestaan over de diagnose, kan door de longarts met een provocatietest de bronchiale prikkeldrempel worden vastgesteld. NB. Bij patiënten > 40 jaar met ernstige, meer continue klachten: overweeg de dubbeldiagnose astma en COPD.

366

Diagnose en therapie 2010

Tabel 11.1

Verschillen astma en COPD. astma

COPD

belangrijkste risicofactor

atopie

roken

pathofysiologie

luchtwegobstructie door inflammatie bronchuswand

complex; luchtwegobstructie in bronchiën en perifere luchtwegen, maar ook door irreversibele beschadiging longparenchym

voorkomen

alle leeftijden

> 40 jaar

beloop

overwegend gunstig, al dan niet met onderhoudsmedicatie

overwegend chronisch en geleidelijk progressief bij patiënten die niet stoppen met roken

levensverwachting

overwegend normaal

verminderd

diagnostiek

reversibiliteitstest met piekstroommeter of spirometer afwezigheid reversibiliteit en/of normale FEV1 sluit astma niet uit

spirometrie: 1-seconde-waarde (FEV1), (geforceerde) vitale capaciteit ((F)VC), reversibiliteitstest, flow-volumecurve normale FEV1 sluit COPD in algemeen voldoende uit

reversibiliteit op bronchusverwijders

aanwezig (indien onbehandeld)

afwezig bij de meeste metingen

longfunctie

(vrijwel) normaal bij optimale behandeling

blijvend verminderd, ook bij optimale behandeling

inhalatiecorticosteroïden

meestal geïndiceerd; behalve bij intermitterend astma

meestal niet geïndiceerd; behalve bij frequente exacerbaties bij (matig) ernstig COPD

Bron: -Standaarden voor de huisarts 2009. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

Therapie In alle gevallen start de therapie met het zo veel mogelijk elimineren van uitlokkende factoren zoals allergenen en sigarettenrook. In het geval van slechts intermitterende klachten kan worden volstaan met het voorschrijven van een kortwerkend bèta-2-mimeticum voor zover nodig. Bij klachten vaker dan enkele malen per week wordt geadviseerd te starten met een inhalatiecorticosteroïd. Als aanvangsdosis voor kinderen beneden 12 jaar is 2 dd 200 microg geschikt, bij volwassenen 2 dd 400 microg. Bij iedere patiënt wordt gezocht naar de meest geschikte toedieningsvorm. Gekozen kan worden uit verschillende poederinhalatoren en dosisaerosolen, al dan niet met een voorzetkamer.

Wanneer het astma op deze wijze na enkele weken tot maanden is gestabiliseerd, kan men trachten de dosis op geleide van de klachten te verlagen. Bij onvoldoende effect van de inhalatiecorticosteroïden zijn er diverse mogelijkheden. De dosis inhalatiecorticosteroïden kan worden verhoogd, bijvoorbeeld verdubbeld. Waarschijnlijk mag echter meer verwacht worden van het voorschrijven van een langwerkend bèta-2-mimeticum, waarbij gekozen kan worden tussen formoterol en salmeterol. Van toediening van deze medicamenten is een afname van de klachten, een verdere verbetering van de longfunctie, een afname van de exacerbatiefrequentie en een verbetering van de kwaliteit van leven te verwachten.

11 Longziekten

Tabel 11.2

367

Longfunctietests: procedure en interpretatie.

test

procedure

interpretatie

piekstroom

zo krachtig mogelijk blazen vanuit maximale inademing; driemaal herhalen; noteer hoogste waarde

globale indruk: vergelijk met ‘referentiewaarde’ of bij follow-up met persoonlijk beste waarde

reversibiliteitstest

piekstroom of FEV1 vóór en 10 min. ná bèta2-sympathicomimeticum (bijv. salbutamol 400 microg) of > 60 jaar 45 min. na ipratropiumbromide 80 microg); beide via dosisaerosol per inhalatiekamer, een puff per keer

reversibiliteit is aanwezig: bij toename – piekstroom 15% of meer ten opzichte van waarde vóór bronchusverwijding; – FEV1 12% of meer ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding

piekstroomvariabiliteitstest

piekstroom ná opstaan en vóór naar bed gaan ged. 1 week

verhoogde variabiliteit is aanwezig: variatie tussen ochtend en avondwaarde > 15% (op > 2 dagen)

Bron: Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

Tabel 11.3

Berekening reversibiliteit en piekstroomvariabiliteit.

reversibiliteit met piekstroommeter

reversibiliteit met spirometer

piekstroomvariabiliteit

verschil piekstroom vóór en ná bronchusverwijding als percentage van de waarde vóór bronchusverwijding; voorbeeld: piekstroom vóór en ná bronchusverwijding resp. 400 en 500 l/min; de toename van 100 l/min is 25% van de waarde vóór bronchusverwijding (400 l/min); conclusie: reversibiliteit aangetoond (toename > 15%)

verschil FEV1 vóór en ná bronchusverwijding als percentage van de waarde voor bronchusverwijding; voorbeeld: stel FEV1 voorspeld is 3.000 ml; FEV1 vóór en ná bronchusverwijding is resp. 2.100 en 2.550 ml; de toename (450 ml) is 21% van 2.100 ml; conclusie: reversibiliteit aangetoond (toename ≥ 12%)

verschil hoogste en laagste waarde op één dag gedeeld door gemiddelde van beide op dezelfde dag maal 100%; voorbeeld: piekstroom resp. ’s avonds 500 l/min en ’s ochtends 400 l/min, verschil 100 l/min gedeeld door gemiddelde (450) maal 100% is 22%; conclusie: verhoogde variatie aangetoond (mits op > 2 dagen aanwezig)

Bron: Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

Slechts in uitzonderingsgevallen is een onderhoudsbehandeling met orale steroïden geïndiceerd. De behandeling van een acute astma-aanval bestaat uit de toediening van een bèta-2-mimeticum per inhalatie. Een dosisaerosol met voorzetkamer is bij ernstige dyspnoe de geschiktste toedieningsvorm. In voorkomende gevallen kunnen ook poederinhalatoren of vernevelaars gebruikt worden.

Zo nodig kunnen kort na elkaar meerdere doseringen worden toegediend. Voor bijwerkingen of overdoseringen hoeft onder deze omstandigheden niet te worden gevreesd. Behalve de bronchusobstructie dient ook de inflammatie te worden behandeld. In de meeste gevallen is een prednisolonstootkuur geïndiceerd. Parenterale toediening heeft geen voordelen boven orale toediening. Een dosis van 0,5 tot 1 mg/kg/dag volstaat. De NHG-

368

Diagnose en therapie 2010

Standaard adviseert 30 mg per dag gedurende 7 tot 10 dagen, bij volwassenen. Tegelijkertijd dient gestart te worden met inhalatiecorticosteroïden of de dosis daarvan te worden verhoogd en dient de nazorg te worden geregeld.

Tabel 11.4

Geneesmiddelen en toedieningsvormen.

kortwerkende bèta-2sympathicomimetica

salbutamol (Airomir®, Ventolin®)

dosisaerosol 100 of 200 microg per inhalatie +/– voorzetkamer of per auto-inhaler

poederinhalator 100, 200 of 400 microg per inhalatie

langwerkende bèta-2sympathicomimetica

formoterol (Foradil®, Oxis®, Atimos®)

dosisaerosol 12 microg per inhalatie

poederinhalator 6 of 12 microg per inhalatie

salmeterol (Serevent®)

dosisaerosol 25 microg per inhalatie

poederinhalator 50 microg per inhalatie

beclometason (Qvar®)

dosisaerosol 50, 100, 200 of 250 microg per inhalatie +/– voorzetkamer of per auto-inhaler

poederinhalator 100, 200 of 400 microg per inhalatie

budesonide (Pulmicort®)

dosisaerosol 50 of 200 microg per inhalatie +/– voorzetkamer

poederinhalator 100, 200 of 400 microg per inhalatie

fluticason (Flixotide®)

dosisaerosol 50, 125 of 250 microg per inhalatie +/– voorzetkamer

poederinhalator 100, 250 of 500 microg per inhalatie

ciclesonide (Alvesco®)

dosisaerosol 80 of 160 microg per inhalatie +/− voorzetkamer

inhalatiecorticosteroïden

combinatiepreparaat

vernevelaar 0,5 of 1 ml oplossing 5 mg/ml

formoterol 6 microg + budesonide 100 of 200 microg poederinhalator (Symbicort®) formoterol 12 microg + budesonide 400 microg poederinhalator (Symbicort®) salmeterol 50 microg + fluticason 100, 250 of 500 microg poederinhalator (Seretide®) salmeterol 25 of 50 microg + fluticason 50, 125, 250 of 500 microg per inhalatie +/– voorzetkamer (Seretide®) formoterol 6 microg + beclomethason 100 microg per inhalatie (Foster®)

11 Longziekten

Een patiënt met een ernstige exacerbatie dient te worden verwezen in het geval van onvoldoende verbetering na ongeveer 30 minuten, bij onvoldoende opvang en zorg in de thuissituatie, bij tekenen van uitputting en wanneer eerdere exacerbaties ziekenhuisopname noodzakelijk maakten.

11.5

COPD

Chronisch obstructief longlijden (COPD, ofwel chronic obstructive pulmonary disease) is een aandoening die gekenmerkt wordt door grotendeels irreversibele luchtwegvernauwing en/of alveolair structuurverlies in de zin van emfyseem. Bij de meeste COPD-patiënten komen beide in enige mate voor. De klachten die hiervan het gevolg zijn, zijn hoesten, al dan niet met opgeven van sputum, inspanningsgebonden kortademigheidsklachten en in een later stadium ook kortademigheid in rust. Kenmerkend is dat de ziekte zich pas op middelbare leeftijd manifesteert, doorgaans langzaam progressief is en in verreweg de meeste gevallen wordt veroorzaakt door het roken van sigaretten. In pathofysiologisch opzicht wordt COPD gekenmerkt door een chronische, vooral neutrofiele ontstekingsreactie in de bronchiale mucosa met hypertrofie van mucusklieren, hypersecretie en hyperplasie en vaak ook enige constrictie van glad spierweefsel. Bij veel patiënten ontstaan in de loop van de ziekte bronchiëctasieën, blijvende verwijdingen van (delen van de) luchtwegen. Daarnaast bestaat er emfyseem, ofwel destructie van longparenchym met mede daardoor vernauwing en collaps van perifere luchtwegen en hyperinflatie. Een speciale vorm van emfyseem is het panlobulair emfyseem dat vroeg in het leven kan optreden bij patiënten met een aangeboren tekort aan alfa-1antitrypsine. Naast deze pulmonale manifestaties kunnen COPD-patiënten ook extrapulmonale manifestaties zoals gewichtsverlies en ondergewicht en een gestoorde skeletspierfunctie vertonen. Diagnose Voor de diagnostiek is naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek longfunctieonderzoek in de zin van spirometrie van elementair belang. Daarbij is het aantonen van irreversibele bronchusobstructie van belang. Centraal staat een verlaagde 1-seconde-waarde (FEV1) en uitblijven van een verbetering met 12% of meer na toediening van luchtwegverwijders. Bij het vermoeden van COPD wordt

369

geadviseerd geen piekstroommeting te gebruiken: de piekstroomwaarde is relatief vaak normaal bij licht tot matig COPD. Therapie De behandeling van COPD is gericht op het remmen van de progressie van de ziekte, het reduceren van klachten en het voorkómen van exacerbaties en complicaties en het optimaliseren van de kwaliteit van leven, en dat alles met zo weinig mogelijk therapiegerelateerde bijwerkingen. De behandeling van COPD bestaat uit nietmedicamenteuze en medicamenteuze modaliteiten, waarbij alleen van stoppen met roken een gunstig effect op de prognose is beschreven. Stoppen met roken is dan ook de belangrijkste eerste stap in de behandeling van COPD. Daarvoor kan men gebruik maken van de minimale interventiestrategie of een andere vorm van begeleiding, nicotinevervangende producten en niet-nicotinevervangende farmacotherapie zoals bupropion (Zyban®) of nortriptyline (Nortrilen®) of varenicline (Champix®). Zuurstof is geïndiceerd bij COPD-patiënten met een persisterende hypoxie (een partiële arteriële zuurstofspanning beneden 7,3 kPa). Een onderhoudsbehandeling met zuurstof gedurende ten minste 16 tot 20 uur per etmaal verbetert de prognose bij COPD-patiënten met persisterende hypoxie. Stoppen met roken geldt als een absolute voorwaarde voor het voorschrijven van zuurstof. Revalidatie bij COPD, een multidisciplinaire therapievorm met aandacht voor lichaamsbeweging en gerichte training van bepaalde spiergroepen, optimalisering van de voedingstoestand en therapietrouw en aandacht voor de psychosociale gevolgschaden van de ziekte is een derde belangrijke niet-medicamenteuze behandelmodaliteit bij COPD. Bij licht tot matig COPD kan bij beperkingen door klachten een beweegprogramma onder supervisie van de fysiotherapeut een verbetering van de conditie bewerkstelligen. De medicamenteuze behandeling van COPD is gericht op reduceren van de klachten, optimalisering en voorkoming van verdere verslechtering van de longfunctie met luchtwegverwijders, bij voorkeur per inhalatie, het voorkómen en zo goed mogelijk behandelen van exacerbaties en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Ook in afwezigheid van aantoonbare reversibiliteit van obstructie in de zin van een verbetering van de FEV1 kunnen luchtwegverwijders, zowel kort- als langwerkende bèta-2-sympathicomimetica en anticholinergica, van waarde zijn. Toediening van luchtwegverwijders kan resulteren

370

Diagnose en therapie 2010

in een afname van de hyperinflatie, vooral de dynamische hyperinflatie, wat leidt tot een afname van de dyspnoe, een toename van de inspanningstolerantie en een verbetering van de kwaliteit van leven. Bij klachten passend bij hyperreactiviteit en frequente exacerbaties, is mogelijk van inhalatiesteroïden enig effect te verwachten. Inhalatiesteroïden hebben geen effect op de achteruitgang van de longfunctie. In het geval van een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden verdient het aanbeveling het effect van de therapie na 6 tot 12 maanden te evalueren en bij onvoldoende effect te beëindigen. De waarde van mucolytica bij COPD is niet aangetoond. Bij ernstig COPD heeft theofylline nog een beperkte plaats. De NHG-Standaard wijst op het nut van een jaarlijkse griepvaccinatie; het nut van pneumokokkenvaccinatie is niet aangetoond. Een belangrijk onderdeel van de behandeling van COPD is het voorkomen en behandelen van complicaties als decompensatio cordis, pneumothorax en infecties.

Bij een ernstige exacerbatie kunnen luchtwegverwijders worden toegediend met een dosisaerosol met voorzetkamer of via een vernevelaar. Antibiotica worden geadviseerd bij klinische verschijnselen van een luchtweginfectie (temperatuur > 38,5 °C, algemeen ziek zijn), bij een bekend zeer slechte longfunctie (FEV1 < 30% van voorspeld) en bij onvoldoende verbetering na 4 dagen. Verwijzing dient plaats te vinden wanneer na 30-60 minuten geen verbetering optreedt, bij onvoldoende zorg thuis, wanneer bij eerdere exacerbaties opname nodig was en bij tekenen van uitputting.

Behandeling van exacerbaties van COPD Onder een exacerbatie wordt verstaan een periode met toegenomen dyspnoe en hoesten, al dan niet met opgeven van slijm. In hoeverre daarbij ook sprake is van een infectie, is vaak onduidelijk. De behandeling bestaat uit het toedienen van (extra) luchtwegverwijders, aangevuld met een stootkuur orale corticosteroïden, bijvoorbeeld in de vorm van prednisolon, 30 mg dd gedurende 7 tot 10 dagen.

Diagnose

Tabel 11.5

11.6

Corpus alienum in de long

Aspiratie van een pinda, ander voedsel of een speeltje, meestal bij kinderen van 2-5 jaar, vaak tijdens spel of val. Bij volwassenen vaak gelokaliseerd in de rechterlong vanwege de minder scherp afgaande hoofdbronchus, die bovendien een grotere diameter heeft dan de linker. Bij ouderen een gebitselement of voedsel.

– Hoesten en benauwdheid vlak na de aspiratie; bij radio-opaciteit is het voorwerp zichtbaar op de röntgenfoto. – Bij totale afsluiting van één long door non-opaak voorwerp: in- en expiratoire foto’s; de afgesloten long blijft dan hetzelfde volume houden.

Geneesmiddelen voor de behandeling van exacerbaties van COPD.

anticholinergica

bèta-2-mimetica combinatiepreparaat

ipratropium (Atrovent®, Ipraxa®)

dosisaerosol 20 microg per inhalatie

tiotropium (Spiriva®)

inhaleercapsules 18 microg per inhalatie

inhaleercapsules 40 microg per inhalatie

zie bij astma dosisaerosol Combivent®: salbutamol 120 microg + ipratropium 20 microg per inhalatie dosisaerosol Berodual®: fenoterol 50 microg en ipratropium 20 microg per inhalatie inhalatiecapsule Berodual®: fenoterol 100 microg en ipratropium 40 microg per inhalatie

theofylline

tablet met vertraagde afgifte Theolair®: 175, 250 en 350 mg per tablet

11 Longziekten

Therapie Bronchoscopie, zo nodig met een starre bronchoscoop en onder algehele anesthesie.

11.7

Cystische fibrose, taaislijmziekte

Cystische fibrose is bij het blanke ras een veelvoorkomende erfelijke aandoening met een mogelijk letaal beloop. Als gevolg van het genetisch defect is het chloridetransport en daarmee ook het watertransport over de celmembraan gestoord. De ziekteverschijnselen zijn het gevolg van een verminderd watergehalte van het secreet van exocriene klieren, wat leidt tot de productie van taai slijm. In de luchtwegen resulteert dit in een chronische bacteriële ontsteking, met als gevolg destructie van longweefsel en uiteindelijk respiratoire insufficiëntie. Het grootste deel van de morbiditeit en vrijwel alle mortaliteit is het gevolg van de respiratoire complicaties. Bij de meeste patiënten treedt een exocriene pancreasinsufficiëntie op, die leidt tot maldigestie en malabsorptie met als gevolg ondervoeding en deficiëntie van vetoplosbare vitamines. Diagnose Cystische fibrose kan worden gediagnosticeerd door het chloorgehalte in het zweet te bepalen. Bij twijfel aan de uitslag van de zweettest of onmogelijkheid van uitvoering ervan volgt DNA-onderzoek. (Specialistische) therapie Gastro-intestinale verschijnselen – Energierijke voeding: een energierijk, eiwitrijk en vooral ook vetrijk dieet is essentieel, waarbij 120150% van de normaal aanbevolen energiebehoefte wordt gegeven, waarvan ten minste 40% als vet. Zo nodig wordt ’s nachts sondevoeding gegeven of voeding via een percutane endoscopische gastrostomie (PEG-sonde). – Pancreasenzympreparaten: pancrelipase (Pancrease®) of pancreatine (Creon®) 4 caps. voor iedere maaltijd en 1-2 caps. bij tussendoortjes. Van het hoog-lipasepreparaat Pancrease HL® zijn 2 caps. voor de hoofdmaaltijd en 1 caps. bij tussendoortjes voldoende. Andere preparaten zijn minder geschikt. Soms kan de werking van Pancrease® worden verbeterd door remming van de maagzuursecretie door middel van omeprazol (Losec®) 20-40 mg dd of pantoprazol (Pantozol®) 20-40 mg dd.

371

– Vitaminesuppletie: bij een aangetoonde deficiëntie geeft men op geleide van de serumspiegels vetoplosbare vitamines: vitamine A/D: de dubbele dosering van de voor de leeftijd gebruikelijke. – Vitamine E: kinderen 50-100 mg/dag, volwassenen 200-300 mg/dag. – Vitamine K: op geleide van de stollingsstatus in de vorm van kauwdragees van 10 mg. – Ursodeoxycholzuur (Ursochol®, Ursofalk®) 10 of 20 mg/kg/dag in 2-3 doses bij de maaltijd lijkt bij cholestase een gunstig effect te hebben. Diabetes mellitus Diabetes mellitus komt bij ongeveer 15% van de patiënten voor. Een energierijke voeding is vereist, zoals bij alle andere CF-patiënten. De diabetes wordt met insuline ingesteld. Pulmonale verschijnselen Onderhoudsbehandeling met antibiotica: de continu aanwezige respiratoire infectie leidt tot een inflammatoire reactie, die aanleiding geeft tot destructie van longweefsel die uiteindelijk de prognose bepaalt. De onderdrukking van deze infectie door onderhoudsbehandeling met antibiotica geldt momenteel als een van de pijlers van de behandeling van CF-patiënten. Voorbeelden zijn: – Staphylococcus aureus: flucloxacilline (Floxapen®) 3-4 dd 1.000 mg of clindamycine (Dalacin®) 2 dd 600 mg. – Haemophilus influenzae: amoxicilline 3 dd 750 mg of co-trimoxazol 2 dd 960 mg. – Pseudomonas aeruginosa: colistine of tobramycine 2 dd 160 mg of tobramycine om de maand 2 dd 300 mg inhaleren via een jet-vernevelaar. Infectieuze exacerbaties – Behandeling van infectieuze exacerbaties dient op grond van de sputumkweek doorgaans ged. 2-3 weken te worden gegeven. – Bij exacerbaties waarbij S. aureus of H. influenzae in het sputum wordt gevonden: amoxicilline, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Indien Pseudomonas in het sputum wordt gevonden: ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 750 mg of ofloxacine (Tarivid®) 2 dd 400 mg. Bij resistentie tegen deze middelen is intraveneuze therapie nodig. – Aspergillus fumigatus kan aanleiding geven tot een allergische bronchopulmonale aspergillose, die behandeld kan worden met itraconazol (Trisporal®) 2 dd 200 mg, al dan niet in combinatie met prednison. Slijmverdunners – Bij CF kan de inhalatie van mucolytica ondersteunend zijn. – Dornase-alfa (rhDNase, Pulmozyme®), 1 dd 2,5 mg

372

Diagnose en therapie 2010

per inhalatie of verneveling van een hypertone zoutoplossing (3 of 6 %).of acetylcysteïne 10-20% (Fluimucil®) 2 dd 2 ml. Bronchusverwijders – Veel CF-patiënten tonen enige verbetering na inhalatie van bronchospasmolytica in de bij astma gebruikelijke doseringen, eventueel via een (bij voorkeur ultrasone) vernevelaar. – Influenzavaccinatie behoort bij CF tot de jaarlijkse routine. – Fysiotherapie in de zin van maatregelen ter bevordering van de sputumklaringen, fysieke inspanning en training. Longtransplantatie Dubbelzijdige longtransplantatie is een ultimum refugium, dat wegens het grote gebrek aan donoren slechts aan enkele terminale CF-patiënten een kans op een nieuw leven kan bieden. Psychosociale begeleiding CF is een complexe en invaliderende ziekte die de patiënten vaak voor grote problemen stelt, die onder andere kunnen leiden tot vereenzaming en depressie. Actieve, daarop anticiperende psychosociale begeleiding is daarom vaak noodzakelijk. Deze dient te geschieden door professionele krachten die ervaring hebben met CF-patiënten.

11.8

Diffuse interstitiële longaandoeningen, longfibrose

Interstitiële longaandoeningen zijn een grote en gevarieerde groep van parenchymziekten van de longen van zeer verschillende etiologie. Ze kunnen worden onderscheiden naar de aard van het oorzakelijk agens, bijvoorbeeld een reactie op een bepaald geneesmiddel, het type ontstekingsreactie, het verloop in de zin van acuut of chronisch en de mate waarin verbindweefseling (fibrose) optreedt. Hierna staan de meest voorkomende interstitiële longaandoeningen weergegeven. Aandoeningen met onbekende etiologie: – sarcoïdose; – idiopathische longfibrose (cryptogene fibroserende alveolitis); – collageenziekten zoals reumatoïde artritis of SLE; – stapelingsziekten zoals amyloidosis; – eosinofiele pneumonieën; – histiocytosis X. Aandoeningen met bekende etiologie:

– beroepsziekten na inhalatie van organisch stof, zoals extrinsieke allergische alveolitis; – beroepsziekten na inhalatie van anorganisch stof, zoals pneumoconiose of asbestose; – geneesmiddelen zoals nitrofurantoïne, amiodaron en methotrexaat; – bestralingspneumonitis; – infecties zoals tuberculose of cytomegalovirus; – maligniteiten zoals het bronchoalveolairecelcarcinoom of lymfangitis carcinomatosa. De klachten bestaan uit progressieve dyspnoe, hoesten en soms koorts of algemene verschijnselen als malaise, moeheid of gewrichtsklachten. Trommelstokvingers komen nogal eens voor bij voortgeschreden fibrose. Diagnose De diagnostiek bestaat uit een gedetailleerde anamnese, laboratoriumtests en beeldvormend onderzoek, zoals de thoraxfoto en een hogeresolutie-CT. Bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage en biopten, of een chirurgisch biopt via een thoracoscopie of een thoracotomie, zijn vrijwel altijd geïndiceerd voor het stellen van een classificerende diagnose. (Specialistische) therapie De specialistische behandeling bestaat uit het elimineren van een eventueel oorzakelijk agens, orale corticosteroïden (prednison of prednisolon), ontstekingwerende behandeling met immuunsuppressiva, zoals azathioprine, cyclofosfamide of methotrexaat, en zuurstof in het geval van een persisterende hypoxie. Soms heeft acetylcysteïne een effect op de klachten en de achteruitgang van de longfunctie. Uiteindelijk is soms longtransplantatie mogelijk.

11.9

Extrinsieke allergische alveolitis

Deze aandoening, ook wel overgevoeligheidspneumonitis genoemd, ontstaat door het inhaleren van kleine partikels organisch materiaal, waardoor sensibilisatie (o.a. IgG-antilichaamvorming) optreedt. Bij herhaalde inhalatie ontwikkelen zich ontstekingsreacties in het perifere longweefsel (alveolitis) door antigeen-antilichaaminteracties. In Nederland zijn duivenmelkersziekte, vogelhoudersziekte en champignonkwekerslong het bekendst. Dyspnoe, hoest, koorts en geleidelijke vermagering zijn de symptomen van de acute vorm. Dit

11 Longziekten

gaat gepaard met een diffuus-vlekkig longbeeld op de thoraxfoto, koorts en leukocytose. In de chronische vorm treedt geleidelijk longfibrosering op. Diagnose Bij de diagnostiek maakt men gebruik van het aantonen van precipiterende antilichamen gericht tegen vogeleiwit en thermofiele actinomyceten (Ouchterlony-techniek). Specialistische therapie – Beëindiging van het contact met het betreffende antigeen. – Eventueel kan het dragen van een masker geadviseerd worden. Hiermee wordt alle contact meestal niet vermeden en blijft de sensibilisatie bestaan. – Bij de acute vorm zijn orale corticosteroïden gedurende een aantal weken aangewezen. – Bij de chronische vorm worden ook steroïden toegepast om te zien in hoeverre de afwijkingen nog reversibel zijn.

11.10

Longembolie

Stolsels in het veneuze systeem (vooral bekken- en beenvenen) die loslaten en via de rechter harthelft in de a. pulmonalis terechtkomen, zijn de voornaamste bron van longembolieën. Ze doen zich voor na operaties en bevallingen, bij bejaarden en bedlegerige patiënten. De klinische verschijnselen zijn grotendeels afhankelijk van de omvang van de embolie. – Grote embolieën in het centrale deel van de longcirculatie veroorzaken acute dyspnoe, cyanose, respiratoire en circulatoire insufficiëntie (shock), soms centrale thoraxpijn. Er is een acute extreme belasting van de rechter harthelft. – Embolisering van middelgrote longarteriën leidt vaak tot een longinfarct. Enkele uren tot dagen na de acute fase, die met contractie van de regionale bloedvaten (rechtsbelasting van het hart en ook bronchoconstrictie (embolic asthma) gepaard kan gaan, treedt infarcering van longweefsel op met pleurapijn, hemoptoë en koorts. Het beeld van een longinfiltraat ontstaat, dat men met pneumonie kan verwarren. – Kleine (micro-)embolieën worden vaak niet opgemerkt (silent embolism) en geven geen infarcering, maar kunnen, wanneer het proces diffuus en uitgebreid is, wel tot pulmonale hypertensie aanleiding geven, waarbij dyspnoe d’effort de belangrijkste klacht is.

373

Diagnose De diagnose longembolie wordt gesteld of uitgesloten door middel van een diagnostisch algoritme. Dit bestaat gewoonlijk uit bepaling van de D-dimeer gecombineerd met een spiraal-CT, of ventilatie-perfusiescintigrafie of pulmonalisangiografie. Specialistische therapie Grote embolieën: – zuurstof (geen beperking); – heparine 5.000 IE/ml, oplaaddosis 10.000-15.000 IE, daarna op geleide recalcificatietijd (klinisch); – laagmoleculair-gewicht-heparines, bijv. nadroparine s.c. (Fraxiparine®, Fraxodi®); – streptokinase (klinisch); – eventueel thoracotomie (embolectomie). Longinfarcten: – heparine, tegelijk beginnen met orale anticoagulantia: fenprocoumon (Marcoumar®, tabl. 3 mg); of – acenocoumarol (vroeger: Sintrom® ‘mitis’), tabl. 1 mg, oplaaddosis 3 tabl., daarna op geleide van de INR, protrombinetijd of Thrombotest®. Na longembolie c.q. longinfarct worden normaliter gedurende zes maanden anticoagulantia (trombosedienst) voorgeschreven. Deze termijn kan langer zijn als een voor de trombose verantwoordelijke oorzaak niet verdwijnt of er van een recidief sprake is. Bij recidief longembolieën is doorgaans levenslange antistolling geïndiceerd.

11.11

Longkanker

Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak van kanker bij mannen. De incidentie bij vrouwen neemt de laatste jaren sterk toe. Jaarlijks overlijden ongeveer 9000 patiënten aan deze tumor. De belangrijkste etiologische factor is het roken. De therapie en prognose hangen af van zowel het histologische type als de uitgebreidheid van de tumor. Diagnose Eerst beeldvormend onderzoek: thoraxfoto en aanvullend röntgenonderzoek (CT-scan, PET-CT of MRI); bronchoscopie met histologisch onderzoek; na stellen van diagnose volgt stadiëringsonderzoek.

374

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie – De niet-kleincellige longtumoren (plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom, grootcellig) worden gestadieerd volgens de TNM-classificatie. Stadium I en II zijn tumoren die in aanmerking komen voor chirurgische therapie. In deze groep is de vijfjaarsoverleving, afhankelijk van de grootte van de tumor, 40-70%. – Zodra er sprake is van doorgroei in andere structuren of lymfekliermetastasen, wordt chirurgische behandeling veel moeilijker. De prognose is bij die patiënten bij wie nog wel chirurgie mogelijk is, veel slechter dan bij de vroegere stadia. – Recente ontwikkelingen wijzen erop dat bij deze patiënten preoperatieve chemotherapie mogelijkerwijs de operabiliteit en daardoor de prognose kan verbeteren. Bij patiënten met uitgebreidere lymfogene metastasering zonder aanwijzingen voor metastasen op afstand (hematogeen) kan bij een aantal patiënten radiotherapie langere tijd klachten voorkomen. Mogelijk verbetert radiotherapie in combinatie met chemotherapie de prognose. – Bij patiënten met metastasen op afstand is enig voordeel van chemotherapie te verwachten, zowel wat betreft de overlevingsduur als wat betreft de kwaliteit van leven. Veel onderzoek is nog nodig om de prognose van deze patiëntengroep te verbeteren. – Bij een aantal patiënten is het mogelijk endobronchiale therapie toe te passen om daarmee de vernauwing of afsluiting van de luchtwegen tegen te gaan. Afhankelijk van de situatie in de bronchus komt daarvoor in aanmerking inwendige radiotherapie (brachytherapie), lasertherapie of elektrocoagulatie, of plaatsing van een stent (endoprothese). – Het kleincellige ongedifferentieerde carcinoom wordt gekenmerkt door zeer vroege metastasering en komt derhalve vrijwel nooit in aanmerking voor lokale behandeling als radiotherapie of chirurgie. De basis van iedere therapie is chemotherapie, waarmee de prognose verbetert van enkele maanden tot 1-1,5 jaar en vijfjaarsoverleving bereikt kan worden bij 5% van de patiënten. Bij de patiënten bij wie de tumor zich lijkt te beperken tot de thorax (limited disease), lijkt radiotherapie de prognose iets te verbeteren.

11.12

Longmetastasen

Bijna alle orgaantumoren kunnen naar de long metastaseren. Meestal zijn er geen specifieke klachten en ontstaan er pas laat symptomen en fysischdiagnostische verschijnselen. Diagnose Kleine longmetastasen met een diameter van minder dan 8 mm zijn op een gewone thoraxfoto wel af te beelden, maar worden meestal niet als zodanig herkend of pas bij retrospectie opgemerkt. Computertomografie is gevoeliger; hiermee kunnen longhaarden vanaf 2 mm worden afgebeeld. CT is minder specifiek. Veel kleine, op CT-scan zichtbare longhaarden zijn geen metastasen, maar bijvoorbeeld granulomen. Alleen histologisch onderzoek kan daarover uitsluitsel geven. Specialistische therapie In een aantal gevallen is een longmetastase solitair. Indien de oorspronkelijke tumor lokaal afdoende is behandeld (bijv. grawitz-tumor, bottumor, melanoom) en een uitvoerig onderzoek klinisch occulte metastasen heeft uitgesloten, kan resectie van de longmetastase worden overwogen. In sommige gevallen loont een dergelijk agressief beleid, maar meestal blijken toch nieuwe metastasen tot ontwikkeling te komen.

11.13

Mesothelioom

Het maligne pleuramesothelioom is een kwaadaardige nieuwvorming die uitgaat van het mesodermale weefsel van de pleura parietalis of visceralis. In de meerderheid van de gevallen is een mesothelioom het gevolg van blootstelling aan asbest. Het interval tussen blootstelling en het stellen van de diagnose bedraagt 10 tot meer dan 30 jaar. Symptomen zijn progressieve dyspnoe en vage of meer gelokaliseerde pijn in de thorax, naast algemene verschijnselen als malaise of gewichtsverlies. Op de thoraxfoto zijn pleuravocht of solide pleurale verhevenheden te zien. De diagnose wordt gesteld met cytologisch of histologisch onderzoek van pleuravocht of biopten van de pleura. Blootstelling aan asbest kan na een groot aantal jaren ook resulteren in pleurale, soms verkalkte verdikkingen of plaques. Deze goedaardige afwijking is meestal een toevalsbevinding op een longfoto of CT-scan van de thorax en behoeft geen behandeling.

11 Longziekten

(Specialistische) therapie Vrijwel nooit is chirurgische resectie mogelijk, gezien de uitgebreidheid van het proces. Om diezelfde reden is radiotherapie vaak ook niet mogelijk. Palliatieve behandeling bestaat uit drainage en pleurodese (plakken van de pleurabladen), pijnstilling en lokale bestraling in het geval van pijnlijke doorgroei of (ent)metastasen. Voor palliatieve chemotherapie is pemetrexed (Alimta®) beschikbaar.

11.14

Pneumoconiose en silicose

Bij deze aandoening, die ontstaat door inhalatie van anorganisch stof, worden partikels in het perifere longweefsel gedeponeerd, waar zij een fibrotische reactie kunnen oproepen. Silicose of stoflongen bij mijnwerkers, zandstralers of betonarbeiders (tegelpersers) is het meest bekend. Als de fibroserende reactie afwezig of beperkt is, zijn er geen klachten, ondanks een diffuus klein- tot grofvlekkig longbeeld. Dit kan echter overgaan in meer massieve fibrose, waarbij de longfunctie belangrijk gestoord raakt en invaliditeit volgt. Inhalering van roet (bijvoorbeeld sigarettenrook) heeft antracose tot gevolg. Dit uit zich alleen pathologisch-anatomisch, niet op de röntgenfoto of via klachten. Diagnose De diagnose wordt gesteld wanneer een beeld van longfibrose wordt gevonden bij iemand die ged. vele jaren (beroepsmatig) een hoge blootstelling aan kwarts (silicose), kolengruis (antracosilicose) of asbest (asbestose) heeft gehad. Specialistische therapie Preventie is het belangrijkst: maskers bij stoffige werkzaamheden en een goede ventilatie in het bedrijf. Is de fibrosevorming progressief, dan is het niet meer mogelijk deze medicamenteus een halt toe te roepen.

11.15

Pneumonie

Pneumonie is een ontsteking van het longparenchym met exsudaat in de alveoli, gekenmerkt door koorts met koude rillingen, fors hoesten, pijn op de borst, etterig of roestbruin sputum (ontbreekt vaak in de beginfase), dyspnoe, neusvleugelen en herpes

375

labialis. Bij de ernstige vormen vragen de gasuitwisseling en de circulatie grote aandacht en dat betekent derhalve een ziekenhuisopname. Een aantal micro-organismen kan primair pneumonie veroorzaken; vaak is echter een lokale weerstandsverzwakkende factor in het spel, waardoor commensalen uit de neus-keelholte de kans krijgen infecties te verwekken. Virusinfecties, waarbij de integriteit van het trilhaarepitheel tijdelijk verloren gaat, zijn waarschijnlijk het belangrijkste. Daarnaast zijn lokale luchtwegobstructies (tumor, corpus alienum, slijmproppen) van belang. Men spreekt van aspiratiepneumonie wanneer een longontsteking ontstaat nadat voedsel of maaginhoud in de luchtwegen terecht is gekomen (aspiratie). De laatste jaren vormt longontsteking een toenemend probleem bij immuungecompromitteerde patiënten. Het hiv is hierbij berucht vanwege de ontstekingen met micro-organismen die vroeger zelden of nooit als verwekker werden gezien. Een Mycoplasma- of Pneumocystis-pneumonie (pneumocystose) kan de eerste aanwijzing zijn voor aids. Diagnose Berust op klinisch beeld plus kenmerkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek: verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren over de longen, pleurawrijven en leukocytose. Radiologisch onderzoek is onmisbaar, microbiologisch onderzoek van sputum, bloed en eventueel pleuravocht gericht op aantonen van verwekker; soms ook bronchoscopie. Voor bepaling van de ernst van de pneumonie en van de noodzaak tot ziekenhuisopname zijn verschillende risicoscores beschikbaar, waarbij meestal onder meer rekening wordt gehouden met de leeftijd, symptomatologie, eventuele nierfunctiestoornissen en comorbiditeit. (Specialistische) therapie Van de zogeheten community acquired pneumonieën wordt ongeveer 30% veroorzaakt door de pneumokok. Eerste keus voor de behandeling is amoxicilline. Twintig tot veertig procent wordt veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae, psittaci, Legionella pneumophila of Coxiella burnetii. Deze pneumonieën worden ook wel aangeduid met de term ‘atypische pneumonie’. Deze verwekkers reageren, evenals Streptococcus pneumoniae, goed op erytromycine en de nieuwere derivaten daarvan: claritromycine, azitromycine en roxitromycine. Deze laatste drie worden beter verdragen dan erytromycine.

376

Diagnose en therapie 2010

Tabel 11.6

Doseringen van antibiotica bij pneumonie voor volwassenen.

doxycycline

100 mg, 1e dag 2 tabl, daarna 1 per dag

amoxicilline

3 dd 500-750 mg

erytromycine (Erythrocine-ES®)

4 dd 500 mg ged. 7-10 dgn.

azitromycine (Zithromax®)

1 dd 500 mg ged. 3 dgn.

roxitromycine (Rulide®)

2 dd 150 mg ged. 7-10 dgn.

claritromycine (Clarosip®, Klacid®)

2 dd 250-500 mg ged. 6-14 dgn.

flucloxacilline (Floxapen®)

4 dd 500 mg ged. 5-10 dgn.

amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin®)

3 dd 500/125 mg

co-trimoxazol

2 dd 960 mg

moxifloxacine (Avelox®)

1 dd 400 mg

Tabel 11.7

Doseringen van antibiotica bij pneumonie voor kinderen.

amoxicilline

3 dd 10 mg/kg lich.gew. (tot 10 jaar);

azitromycine

10 mg/kg lich.gew. per dag in 1 dosis;

erytromycine

30-50 mg/kg lich.gew. per dag in 2-4 doses;

roxitromycine

2 dd 2,5 mg/kg lich.gew.;

claritromycine

2 dd 7,5 mg/kg lich.gew.;

amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®)

2-6 jaar 3 dd 125/31,25 mg; 7-12 jaar 3 dd 250/ 62,5 mg;

co-trimoxazol

2 dd 18 mg/kg lich.gew.

In de wintermaanden, wanneer veel influenza voorkomt, moet altijd de mogelijkheid van stafylokokkenpneumonie worden overwogen bij patiënten die kort na het begin van influenza ernstig ziek en kortademig worden. Dan is snel starten van flucloxacilline en opname van levensbelang. Bij de met hiv besmette groep is Pneumocystis carinii een veelvoorkomende infectie, die ook kan voorkomen bij andere afweerstoornissen. Hiervoor is behandeling met co-trimoxazol (trimethoprim + sulfamethoxazol) het middel van keuze. In de NHG-Standaard wordt in de eerste lijn voor volwassenen als middel van eerste keuze doxycycline genoemd. Toedieningsvorm (oraal) Zie tabel 11.6 en 11.7

11.16

Pneumothorax

Bij een pneumothorax of klaplong bevindt zich lucht in de pleuraholte. Meestal is deze afkomstig uit de long (spontane pneumothorax) of nadat via trauma (gebroken rib c.q. penetrerend voorwerp dat de viscerale pleura doorboort of afgescheurde bronchus) de integriteit van de pleura is verstoord. Bij de spontane primaire pneumothorax bij gezonde adolescenten en volwassenen (90% rokers, mannen, 15-40 jr., asthenische habitus) worden vaak bullae in de longtoppen aangetroffen, meestal vergezeld van een lokale bronchiolitis obliterans. Indien de pleuraverscheuring als een ventiel gaat functioneren (wel lucht naar de pleuraholte, maar niet terug) kan een spanningspneumothorax ontstaan. Hierbij komt de pompfunctie van het hart in gevaar (circulatoire insufficiëntie), wat levensbedreigend kan zijn. Extreme dyspnoe, cyanose, polsversnelling en hypotensie wijzen hierop. Diagnose Berust op plotseling optredende unilaterale pijn bij ademhaling, vaak met dyspnoe (afhankelijk van de mate van collaps van de long), waarbij verzwakt tot opgeheven ademgeruis wordt gehoord bij hypersonore percussie. De thoraxhelft waarin de pneumothorax zich bevindt, is wijder dan de andere helft en beweegt minder goed. Ook indien de pleuraverscheuring tevens een bloeding heeft veroorzaakt (hemopneumothorax) of als de pneumothorax dubbelzijdig is, is er sprake van een gevaarlijke situatie.

11 Longziekten

Specialistische therapie – Bij een kleine pneumothorax (randpneumothorax) kan spontane genezing worden afgewacht. De resorptie van de lucht vergt echter weken tijd. Daarom wordt ingrijpen geadviseerd, zeker indien de long voor 40% of meer gecollabeerd is. Afzuigen met een naald is het eenvoudigste, maar niet afdoende in geval van blijvende luchtlekkage. In dat geval is drainage (waterslot) nodig. Als de long ontplooid is en niet meer lekt, wordt de drain gedurende 24 uur afgeklemd. Is er geen recidief pneumothorax meer aantoonbaar (thoraxröntgenfoto), dan kan de drain worden verwijderd. – De recidiefkans van een spontane primaire pneumothorax die conservatief wordt behandeld, is circa 20% bij jongeren (15-40 jaar), maar wel 50% bij ouderen (< 50 jaar). Daarom wordt vaak pleurodese toegepast, waarbij via een troicart een irriterende stof, bij voorkeur gejodeerde talk, intrapleuraal wordt ingebracht. De recidiefkans van een pneumothorax daalt door pleurodese tot 5%. – Vaak wordt eerst thoracoscopie verricht nadat de troicart is ingebracht. De laatste jaren wordt hierbij in toenemende mate gebruikgemaakt van videoapparatuur (VATS). Hierbij is het mogelijk het longoppervlak te inspecteren en de omvang van de bullae/blebs te beoordelen, wat mogelijk prognostische betekenis heeft. – Bij uitgebreide bullavorming, een grote scheur of de aanwezigheid van bloedende vaten is thoracotomie op korte termijn (reven of resectie van bullae, pariëtale pleurectomie) beter dan chemische pleurodese. Ook bij gebleken recidieven (tweemaal aan dezelfde kant) wordt meestal tot pleurectomie overgegaan.

11.17

377

euforie, convulsies en coma. Hypercapnie veroorzaakt (behalve chemosis) hoofdpijn, tachycardie, hypertensie, transpiratie, later sufheid en coma. Beide dragen bij tot reflectoire vernauwing van de arteriolen in de kleine circulatie, waardoor pulmonale hypertensie ontstaat. De rechter harthelft wordt dan overmatig belast, er ontstaat op den duur hypertrofie (cor pulmonale) en bij verslechtering van de situatie dreigt rechtszijdige decompensatio cordis. Diagnose Meting van bloedgassen (pH, pO2 en pCO2) in arterieel bloed. Specialistische therapie Bij ziekten van de thoraxwand (musculatuur, skelet, innervatie) zijn te overwegen: – extra toediening van O2 (1-2 l/min) om de gevolgen van hypoxie tegen te gaan; dit kan via een neussonde of een intratracheale katheter, die eventueel subcutaan kan worden getunneld; – niet-invasieve ademhalingsondersteuning met een neus- of neus-mondkapje, via een gelaatsmasker of via een tracheacanule of tracheostoma. Bij patiënten met exacerbatie van het chronisch obstructief longlijden met ernstig gestoorde longfunctie: – maximale bronchusverwijding (inclusief intraveneus corticosteroïden); – extra O2; cave CO2-intoxicatie door wegvallen hypoxic drive; – behandeling eventuele bacteriële infectie; – in de kliniek eventueel analeptica; – zo nodig tijdelijk bij voorkeur niet-invasieve kunstmatige ventilatie.

Respiratoire insufficiëntie

Indien het ademhalingsapparaat niet meer in staat is voor normale arteriële bloedgaswaarden te zorgen, is er sprake van respiratoire insufficiëntie. Deze kan alleen de pO2 betreffen (partiële respiratoire insufficiëntie), zoals bij diffusiestoornissen en ongelijkmatige ventilatie-perfusieverhoudingen (longfibrose, longembolie, bronchusobstructie) het geval is. Indien ook de pCO2 te hoog wordt, is een totale respiratoire insufficiëntie aanwezig (kyfoscoliose, eindstadia COPD, status na poliomyelitis). Hypoxie en hypercapnie kennen verschillende symptomen. Hypoxie geeft behalve zichtbare cyanose aanleiding tot onrust en tremoren, later tot

11.18

Sarcoïdose

Deze systeemaandoening wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-verkazende epitheloïde granulomen in alle aangetaste organen. Lymfeklieren en longweefsel zijn hierbij het meest betrokken, maar ook lokalisatie in de huid en de ogen komt veel voor. Lever en milt participeren vrijwel steeds, maar leiden zelden tot omschreven klachten. Wel worden algemene malaise, moeheid en dergelijke vaak gemeld. Het beloop is meestal spontaan gunstig, daar de epitheloïde granulomen vaak resorberen of overgaan in hyalien weefsel. Sarcoïdose komt wereldwijd voor, iets vaker bij vrouwen dan bij mannen; de eerste verschijnselen

378

Diagnose en therapie 2010

doen zich vaak tussen 20-40 jaar voor; 75% van de diagnoses valt vóór het veertigste jaar. Er is een opvallende verscheidenheid in incidentie onder diverse etnische en raciale groepen. In Europa en de Verenigde Staten varieert de incidentie van 10 tot 40 per 100.000 per jaar. Diagnose Bij klachten en specifieke afwijkingen op de röntgenfoto of CT-scan van de longen is de diagnose sarcoïdose duidelijk. Soms dient de diagnose met bronchoscopie door het afnemen van biopten of het verrichten van bronchoalveolaire lavage te worden bevestigd. Vaak verloopt alles echter onopgemerkt. Vermoedelijk wordt in een groot aantal gevallen de ziekte niet eens herkend. De diagnose wordt gewoonlijk histologisch bevestigd. (Specialistische) therapie De meest voorkomende vormen van sarcoïdose (hilusklierzwelling: stadium I) en hilusklierzwelling gecombineerd met een beginnend diffuusvlekkig longbeeld (stadium II), worden niet primair behandeld maar alleen geobserveerd. In de meeste gevallen nemen de ziekteverschijnselen in drie maanden spontaan af. Nemen ze toe, dan is er wel een behandelingsindicatie aanwezig. Behalve de thoraxfoto worden de longfunctie en het serumangiotensine-converting enzyme en het lysozymgehalte, die bij actieve sarcoïdose verhoogd kunnen zijn, als parameter gebruikt. In een aantal gevallen is echter therapie geïndiceerd, waarbij corticosteroïden het belangrijkste middel vormen. Een behandelingsindicatie is aanwezig bij: – diffuus-vlekkige longafwijkingen met dyspnoe/ hoest en een gestoorde longfunctie (restrictieve ventilatiestoornis) of gestoorde bloedgaswaarden (daling pO2); – afwijkingen in het centrale zenuwstelsel; – oogafwijkingen; – myocardafwijkingen (geleidingsstoornissen); – hypercalciëmie en hypercalciurie; – hypersplenisme. Een relatieve behandelingsindicatie is aanwezig bij: – persisterende algemene malaise met koorts en vermagering; – persisterende spier- en gewrichtspijnen; – participatie van traan- en speekselklieren (syndroom van Mikulicz), alsmede van oppervlakkig gelegen lymfeklieren; – afwijkingen van het luchtwegslijmvlies (neus, larynx, bronchi) met lokale klachten.

Er wordt begonnen met prednison 40 mg dd en in 6-8 weken wordt afgebouwd naar een onderhoudsdosis van 10-15 mg dd. Deze dosis wordt enkele maanden volgehouden. Niet zelden ziet men recidieven bij te snel verder dalen. Is de klinische reactie bevredigend, dan kan prednison 20 mg in een enkele gift per 48 uur gegeven worden, omdat de bijnierschorsactiviteit dan minder geremd wordt. Hoewel van orale corticosteroïden bij sarcoïdose op de korte termijn een gunstig effect uitgaat, zijn de effecten op de langere termijn en op de prognose in veel gevallen beperkt. Inhaleerbare corticosteroïden hebben bij sarcoïdose geen effect. In geval van hypercalciëmie moet men geen extra vitamine D gebruiken en zonlicht op de huid vermijden. Bij afwijkingen in de ogen (uveïtis, iritis) worden ook lokale corticosteroïden gebruikt.

11.19

Tuberculose

Terwijl de tuberculosemorbiditeit in Nederland al sinds de eeuwwisseling dalende was (een trend die zich versterkte toen tuberculostatica ter beschikking kwamen), lijkt deze zich de laatste vijf jaar te stabiliseren. Dit verschijnsel wordt aan de toename van aids toegeschreven, waar in 10% van de gevallen actieve tuberculose wordt gevonden. Dit betreft niet alleen longtuberculose, maar ook extrapulmonale tuberculose. Ook komt in deze groep tuberculose door atypische mycobacteriën (bijv. M. avium) opvallend veel voor. Andere risicogroepen zijn buitenlandse werknemers en hun gezinnen en drugsverslaafden. Diagnose Tuberculose kan worden ontdekt door: – mantouxtest; een positieve test hoeft niet te betekenen dat men ook daadwerkelijk tuberculose heeft; het betekent alleen dat men ooit met tuberkelbacteriën in aanraking is geweest; – röntgenfoto van de longen; – sputumonderzoek door middel van ziehlneelsen-kleuring + kweek of PCR. Specialistische therapie Bij de behandeling van longtuberculose wordt ernaar gestreefd een maximale bacteriële activiteit te bewerkstellingen in caverneuze longlaesies, waar het aeroob groeiende micro-organisme zich snel vermenigvuldigt en in zeer grote aantallen aanwezig is. Hiertoe blijkt de combinatie van INH en rifampicine het meest effectief te zijn. Combinatietherapie is nodig om resistentievorming tegen een

11 Longziekten

enkel middel te voorkomen. Daarnaast wordt ernaar gestreefd, om recidief van de tuberculose na maanden of jaren te voorkomen, ook de kleinere aantallen micro-organismen in gesloten laesies en in macrofagen waarin M. tuberculosis zich wegens zuurstofgebrek slechts langzaam of alleen intermitterend kan vermenigvuldigen, te doden. Hiervoor is pyrazinamide het meest geschikt. De duur van de behandeling dient 6 tot 9 maanden te bedragen. Bij kortere toediening neemt de recidiefkans toe. Primaire tuberculostatica – Isoniazide (INH) tabl. 200 mg (andere sterkten zijn door de apotheek te maken); dosering 1 dd 300-400 mg (5 mg/kg lich.gew., kinderen 10 mg/ kg lich.gew.). Bijwerkingen: leverfunctiestoornissen (vaker bij ouderen), polyneuritis. Bij verhoogde kans op polyneuritis (diabetes, alcoholici, ouderen) kan profylactisch pyridoxine (vitamine B6) worden gegeven (1 dd 10-20 mg). – Rifampicine (Rifadin®) caps. 150 en 300 mg; dosering 1 dd 600 mg. Bijwerkingen: rode urine (ongevaarlijk), hepatotoxiciteit, interactie met veel geneesmiddelen (cumarinederivaten, contraceptiva, bloedsuikerverlagende middelen, digoxine, methadon, corticosteroïden, theofylline, INH en halothaan), koorts, anemie, leukopenie, artralgie, nierintoxicatie. – Pyrazinamide tabl. 500 mg; dosering 1 dd 30 mg/ kg lich.gew. tot max. 2 g dd. Bijwerkingen: hepatotoxiciteit, nausea, jicht. – Ethambutol (Myambutol®, dit is een bacteriostatisch en geen bactericide middel) tabl. 400 mg; dosering 1 dd 15-25 mg/kg lich.gew. Bijwerking: neuritis optica (bij > 15 mg/kg). Deze is reversibel indien de patiënt visusklachten bemerkt (gezichtsscherpte, kleuren zien, beperking gezichtsvelden) en dan het gebruik direct staakt. Goede instructie van de patiënt op dit punt is belangrijker dan regelmatige visuscontrole. – Streptomycine 10-20 mg/kg lich.gew., doorgaans 1 dd 1 g i.m.; na 2 weken 2-3 g per week i.m. Niet langer dan 2 maanden. Bijwerkingen: neuritis acustica (duizelig, oorsuizen, gehoorverlies), nefrotoxisch, allergische reacties. Bij gebruik van streptomycine is een wekelijks audiogram ter controle nodig. Secundaire tuberculostatica Deze zijn of minder effectief of kunnen ernstige bijwerkingen geven. Ze zijn alleen aangewezen bij resistentie tegen de primaire middelen of gebleken toxische of overgevoeligheidsreacties daardoor. Het is vrijwel steeds mogelijk met drie van de primaire middelen uit te komen.

379

Tuberculoseprofylaxe In geval van recente mantouxomslag, maar ook indien oude tuberculeuze laesies aanwezig zijn en de patiënt blijkt te lijden aan een weerstandverzwakkende ziekte, bijv. diabetes, maligne lymfoom, behandeling met cytostatica en/of immunosuppressiva (waaronder prednison), het ondergaan van orgaantransplantaties (nier, beenmerg e.d.), dient INH-profylaxe te worden overwogen (1 dd 300 mg gedurende 6 maanden of langer). Daarbij dient individueel de kans op activering van de oude tuberculose en het risico op levertoxiciteit als gevolg van INH, dat toeneemt met de leeftijd, afgewogen te worden.

SYMPTOMEN 11.20

Dyspnoe

Dyspnoe of kortademigheid is een symptoom dat bij vrijwel alle longaandoeningen kan optreden, maar ook bij hartfalen, neuromusculaire aandoeningen en bij verschillende metabole stoornissen die gepaard gaan met een toegenomen ventilatoire drive, zoals nierziekten en diabetes. Van belang is of de kortademigheid reeds in rust aanwezig is of alleen bij inspanning optreedt of houdingsafhankelijk is, of er sprake is van piepen van de ademhaling en welke de uitlokkende factoren zijn. Diagnose Van belang zijn een uitgebreide anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Longfunctie- en inspanningsonderzoek kunnen aanwijzingen opleveren voor een diagnose. Soms is beeldvormend onderzoek, zoal een thoraxfoto, geïndiceerd. De behandeling is uiteraard afhankelijk van de onderliggende aandoening. Therapie Zie tabel 11.8.

11.21

Hemoptoë

Hieronder wordt het ophoesten van bloed verstaan. Het is altijd een alarmerend verschijnsel en het berust slechts zelden op aandoeningen die geen nader onderzoek en behandeling behoeven. Hemoptoë kan in het beloop van luchtweginfecties voorkomen, waarbij een enkel streepje bloed eenmalig wordt opgegeven. Cardiale oorzaken (mitralisstenose) c.q. longembolieën (longinfarcering) dienen te worden uitgesloten. Indien dit is gebeurd

380

Diagnose en therapie 2010

Tabel 11.8

Medicamenteuze therapie van acute ernstige dyspnoe ten gevolge van bronchusobstructie.

middel

toedieningsvorm en dosis

opmerkingen

bèta-2-sympathicomimeticum, bijv. salbutamol

- dosisaerosol per inhalatiekamer; 200 microg 4-10 puffs (1 puff per keer in inhalatiekamer)

herhaal inhalaties na enkele minuten en bij onvoldoende verbetering aanvullend ipratropiumbromide 2-4 puffs

- evt. per injectie s.c. (0,5 mg/ ml 1 ml) of vernevelaar (5 mg/ ml 0,5 ml)

verwijs bij geen verbetering binnen een half uur

30 mg 1 dd, 7 tot 10 dagen

ineens staken; ter voorkoming van recidieven is een adequate onderhoudsdosis inhalatiecorticosteroïden nodig

prednis(ol)on, oraal

Bron: NHG-Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

en toch bij herhaling bloed in het sputum wordt aangetroffen, is een röntgenfoto niet genoeg en is bronchoscopie aangewezen. Longaandoeningen die tot hemoptoë aanleiding kunnen geven, zijn alle tumoren (kwaad- of goedaardig), bronchiëctasieën (bijv. bij mucoviscidosis), tuberculose, aspergillomen en arterioveneuze aneurysmata. Analyse hiervan is noodzakelijk. Specialistische therapie Ernstige hemoptoë kan dramatisch verlopen. Het is belangrijk eerst na te gaan of er niet van een bloeding uit de neus-keelholte of de slokdarm-maag (oesofagusvarices, maagulcera) sprake is. Onmiddellijk vervoer naar het ziekenhuis is noodzakelijk. In een aantal gevallen zal de bloeding afnemen als de patiënt in shock raakt. Toch is shockbestrijding de eerste belangrijke maatregel. In de eerste plaats zal een thoraxfoto worden gemaakt, gevolgd door bronchoscopie, ook als de foto geen afwijkingen laat zien, aangezien afwijkingen in de centrale luchtwegen schuil kunnen gaan in de mediastinale structuren. Als dit onderzoek geen aanwijzingen geeft, zal vaak eerst computertomografie worden verricht, eventueel gevolgd door arteriografie van de aa. bronchiales, waarbij afwijkingen in een deel van het stroomgebied (gedilateerde vaten, eventueel met tekenen van extravasatie) over de oorzaak van de hemoptoë informeren. De verdere therapie is uiteraard afhankelijk van de bevindingen.

– Bij tumorgroei zal bezien worden of chirurgische therapie mogelijk is. Als dit niet het geval is, is radiotherapie te overwegen. Bij forse hemoptoë uit een intrabronchiale tumor kan endobronchiale therapie (cauterisatie, Nd-YAG-laser) aangewezen zijn. – Bij bronchiëctasieën die tot hemoptoë aanleiding geven, zal eerst arteriografie van de aa. bronchiales (katheterisatie via de aorta, vanuit de a. femoralis) in aanmerking komen. De abnormale vaten kunnen door het inspuiten van kunststofpartikels geëmboliseerd worden. Als dit geen blijvende oplossing blijkt te zijn, is vaak resectie van het bloedende longgedeelte noodzakelijk.

11.22

Hoesten

Hoesten, al dan niet met opgeven van sputum, is een veelvuldig gerapporteerde klacht met een piekincidentie op de kinderleeftijd en in de leeftijdsgroep van 65-74 jaar. Hoest is een fysiologisch verschijnsel, bedoeld om de luchtwegen vrij te houden van sputum en ingeademd omgevingsvuil. Aanhoudende hoest kan onder meer het gevolg zijn van een virale of bacteriële infectie, astma of COPD, een corpus alienum of een gezwel. Diagnose (van aanhoudende hoest) In elk geval een uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek. Meestal kunnen daarmee de ernst en de oorzaak van het hoesten in voldoende mate

11 Longziekten

worden vastgesteld. Aanvullend kan een thoraxfoto of longfunctieonderzoek worden verricht. Een sputumkweek is zelden geïndiceerd. (Specialistische) therapie In eerste instantie dient getracht te worden om de onderliggende oorzaak te behandelen. Pas in tweede instantie wordt beoordeeld of symptomatische behandeling noodzakelijk is. Voor de symptomatische behandeling kan gekozen worden tussen noscapine (caps. 15 en 30 mg (Noscapect®, drag. 15 mg)) 3-4 dd 15-30 mg, max. 180 mg per dag; kinderen siroop FNA 1 mg/ml, 1-6 jaar 2-4 dd 7,5 mg; 6-12 jaar 2-4 dd 15 mg of codeïne 3-4 dd 10-20 mg. Codeïne kan gepaard gaan met obstipatie.

11.23

Hyperventilatie

Onder invloed van emoties of stress kunnen patiënten soms sneller en dieper gaan ademen dan voor een normale gasuitwisseling nodig is. Daardoor ontstaat een verlaging van de CO2-spanning in het bloed, met als gevolg alkalose en daling van de concentratie van het vrije plasmacalciumgehalte. Bij de differentiële diagnostiek dienen organische aandoeningen van hart en longen te worden uitgesloten. Hyperventilatie die niet organisch verklaard kan worden, komt op alle leeftijden voor bij mannen en vrouwen. Patiënten die een astmaaanval voelen opkomen, zijn in het bijzonder geneigd daarop met hyperventilatie te reageren. Hyperventilatie kan in aanvallen voorkomen of een meer chronisch karakter hebben. Het klachtenpatroon is divers: slaapstoornissen, moeheid, angst, hartkloppingen, pijn op de borst, hoofdpijn, duizeligheid, sterretjes zien, misselijk, frequente mictie, paresthesieën en krampen. Als symptomen worden depressie, angst, transpiratie, tremoren, stijve vingers en handen (carpopedale spasmen), bewustzijnsstoornissen, hijgen en tachycardie waargenomen. De term hyperventilatiesyndroom als diagnostische entiteit is inmiddels verlaten. Hyperventilatie is een symptoom dat kan optreden bij angst, maar ook bij lichamelijke aandoeningen. Diagnose Bij het optreden van hyperventilatie die niet verklaard kan worden door organische oorzaken, dient diagnostiek opgestart te worden naar het bestaan van een angststoornis. De NHG Standaard Angststoornissen geeft hiervoor een aanpak. Een hyperventilatie-provocatietest is onbetrouwbaar.

381

Therapie – CO2-rebreathing met behulp van een plastic zak of tuinslang van circa 50 cm, gedurende een minuut. – Adem inhouden gedurende circa 30 seconden na een niet te diepe inademing. – Hoeksteen van de behandeling is echter een gerichte behandeling van de angststoornis: bijv. medicatie of cognitieve gedragstherapie.

11.24

Piepen

Hoogfrequente, meestal expiratoire bijgeruisen van de ademhaling noemt men piepen of wheezing. Piepen berust meestal op luchtwegvernauwing zoals bij astma of COPD, maar kan ook berusten op een hoge luchtwegvernauwing of longoedeem bij decompensatio cordis. Diagnose Piepen is soms al zonder gebruik van de stethoscoop hoorbaar en dient aanleiding te vormen voor een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, en afhankelijk van de differentiaaldiagnose vervolgens beeldvorming en/of longfunctieonderzoek. Specialistische therapie Behandeling is afhankelijk van het onderliggend lijden.

11.25

Pijn op de borst door longaandoeningen

De longen zelf zijn gevoelloos. Pijn op de borst kan tendo-myogeen, pleuraal of cardiaal van aard zijn. Thoracale pijnklachten kunnen zeurend, stekend, beklemmend of knagend zijn, en gelokaliseerd of diffuus. Pijn vastzittend aan de ademhaling doet een pleurale oorzaak vermoeden zoals pleuraprikkeling door longembolie of pleuritis. Deze pijn is vaak eenzijdig en min of meer lokaal aanwezig. Beklemmende pijn voor op de borst, soms uitstralend naar de hals of de linkerarm of -schouder, kan berusten op angina pectoris. Diagnose Een zorgvuldige anamnese kan een oorzaak van de pijn op het spoor komen. Pijn door pleuraprikkeling kan zich bij lichamelijk onderzoek uiten in pleurawrijven, een bijgeruis dat doet denken aan

382

Diagnose en therapie 2010

voetstappen in de verse sneeuw en dat meestal zowel tijden de inademing als tijdens de uitademing te horen is. Een ECG of thoraxfoto kan aanvullende diagnostische informatie opleveren.

Cytologisch onderzoek naar maligne cellen is in veel gevallen van pleuritis carcinomatosa negatief. Er zal dan een pleurabiopsie moeten volgen, meestal onder visuele controle via thoracoscopie.

(Specialistische) therapie

Specialistische therapie

Bij pleuraprikkeling kunnen pijnstillers zoals acetylsalicylzuur (Aspirine®) in een dosis van 3 tot 6 dd 500 mg of NSAID’s gegeven worden.

– Transsudaat: behandeling van de decompensatio cordis (zie hoofdstuk 6, Hart- en vaatziekten). – Infectieuze pleuritis: antibiotica; keuze afhankelijk van de verwekker. – Pleura-empyeem: afhankelijk van de ernst van de infectie (temperatuur, pH, vocht) drainage met dunne, zo nodig met dikke drain en lokaal streptokinase. Indien onvoldoende effect, dan ook thoracoscopie of thoracotomie met uitruimen. – Pleuritis carcinomatosa. Ontlasting van pleuravocht en aansluitend pleurodese.

11.26

Pleuravocht

Onder verschillende omstandigheden kan zich vocht in de pleuraholte ophopen. In een groot aantal gevallen zal dit transsudaat zijn (eiwitgehalte < 3 g/l) als gevolg van decompensatio cordis, meestal van de linker maar soms ook van de rechter harthelft. Bij het normaliseren van de hartfunctie hoort dit vocht te verdwijnen. Een tweede oorzaak van pleuravocht is een infectie. Een pneumonie gaat soms gepaard met een parapneumonische effusie, hetgeen kan uitlopen op een pleura-empyeem (etterig exsudaat). Sommige infecties (tuberculose, coxsackievirussen) kunnen pleuritis veroorzaken zonder dat klinische tekenen van infectie van de long aanwezig zijn. Een volgende veelvoorkomende oorzaak van pleuravocht is een maligne proces. Het kan het eerste symptoom zijn van een tumor van de pleurabladen (mesothelioma pleurae), maar is meestal het gevolg van metastasering van tumoren uit andere organen, zoals longcarcinoom en mammacarcinoom. Dyspnoe treedt op als de hoeveelheid pleuravocht groter is dan 1,5 liter, tenzij er om andere redenen een verminderde longfunctie is. Diagnose Fysisch-diagnostisch zijn dan zeker afwijkingen (verkorte percussietoon met opgeheven ademgeruis aan de aangedane zijde) aanwezig. Röntgenonderzoek is nodig om uit te sluiten of er parenchymateuze afwijkingen zijn en om het pleuravocht te lokaliseren. Indien er aanwijzingen zijn voor decompensatio cordis, kan men het effect van diuretica afwachten alvorens nadere diagnostiek te verrichten. Een eenvoudige pleurapunctie, al dan niet met behulp van echoscopie, waarbij 10-20 ml vocht wordt geaspireerd, maakt het mogelijk uit te maken of er van transsudaat of van exsudaat sprake is. Ook is zo onderzoek naar microbiële ziekteverwekkers mogelijk.

11.27

Snurken en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen

Snurken is het produceren van geluiden ten gevolge van ademhalingsactiviteit tijdens de slaap. Deze geluiden ontstaan ter plaatse van de weke delen van de proximale luchtwegen. Overgewicht en overmatig alcoholgebruik zijn bekende risicofactoren. Snurken kan een uiting zijn van een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) en gaat dan gepaard met pauzes in de ademhaling die soms tientallen seconden kunnen duren en eindigen met een luide snurk. Diagnose Snurken is een anamnestisch gegeven dat in engere zin geen aanvullende diagnostiek behoeft. Ook voor het obstructief slaapapneusyndroom is de anamnese, aangevuld met informatie van de partner, belangrijk. Naast snurken en ademstops kunnen abnormale beweeglijkheid van de extremiteiten gedurende de nacht en vermoeidheid en slaperigheid overdag optreden. De diagnose kan worden bevestigd met behulp van polysomnografie, waarbij het adempatroon, het hartritme, de zuurstofverzadiging en de elektrische hersenactiviteit kunnen worden geregistreerd. (Specialistische) therapie Voor alleen snurken volstaan soms afvallen en het vermijden van alcohol en sedativa/hypnotica. Stoppen met roken kan de zwelling van de weke delen van de proximale luchtwegen doen verminderen.

383

11 Literatuur

Verbetering van de neusdoorgankelijkheid kan ook verlichting geven. Aangezien snurken vooral in rugligging optreedt, kan getracht worden zijligging te bevorderen door een tennisbal in het rugpand van de pyjama te bevestigen. Ook voor behandeling van een obstructief slaapapneusyndroom zijn gewichtsreductie en vermin-

dering van het alcoholgebruik belangrijk. Vaak is dat niet voldoende en dient continuous positive airway pressure (CPAP) overwogen te worden. De daarvoor benodigde CPAP-apparatuur dient, bij voorkeur klinisch, tijdens een testnachtregistratie te worden ingesteld.

Literatuur Balen JAM van, Verheij ThJM, Pijnenborg L, Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Acuut hoesten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:725-8. Broek PJ van den. Twee richtlijnen over ‘communityacquired’ pneumonie: beide belangrijk als basis voor een eigen beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2492-4. Brouwer AFJ, Roorda RJ, Brand PLP. Astmabehandeling bij kinderen: meer dan alleen ‘puffen’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:865-8. Dekhuijzen PNR, Smeele IJM, Smorenburg SM. Richtlijn over niet-medicamenteuze behandeling bij COPD. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1233-7. Duiverman EJ, Brackel HJL, Merkus PJFM, Rottier BL, Brand PLP. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongartsen (2e herziening). II. Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1909-13. Duiverman EJ, Jöbsis Q , Essen-Zandvliet EEM van, Aalderen WMC van, Jongste JC de. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongartsen (2e herziening). I. Diagnostiek en preventie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1905-8. Haren EHJ van, Mannes GPM. Diagnostiek en behandeling van bronchiëctasieën. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:120-5. Holleman F, Endeman H, Verpalen MCPJ, Hoekstra JBL. De laatste adem. Over het wel of niet beademen van patiënten met ernstige COPD. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:785-9. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den. De standaard ‘Acuut hoesten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:700-2. Meerbeeck JP van, Koning CCE, Tjan-Heijnen VCG,

Boekema AG, Kaandorp CJE, Burgers JS. Nietkleincellig longcarcinoom; stadiëring en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:72-7. Wijkstra PJ, Wempe JB, Bij W van der, Klinkenberg T, Hacken NHT ten, Koëter GH. Betere inspanningstolerantie bij COPD door niet-medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2137. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) COPD, Ketenzorg, 2005. COPD, medicamenteuze therapie van, 2007. Cystic fibrosis, diagnostiek en behandeling van, 2007. Longcarcinoom, niet-kleincellig, 2007. Obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen, 2007. Perioperatieve behandeling van de pulmonaal belaste patiënt, 2007. Pulmonaal belaste patiënt, perioperatieve behandeling van de, 2010. Vernevelapparaten in de thuissituatie, 2003. Zuurstofbehandeling thuis, 2000. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acuut hoesten, 2003. Angststoornissen, 2004. Astma bij kinderen, 2006. Astma bij volwassenen, 2007. COPD, 2007. Stoppen met roken, 2007. Buitenlandse richtlijnen Global Initiative for obstructive lung diseases, ofwel GOLD: www.goldcopd.com Global initiative for ASTHMA, ofwel GINA: www. ginasthma.org

12

Maag-, darm- en leverziekten

Dr. A.A. van Bodegraven, S.J.B. van Weyenberg, dr. N.J. de Wit en prof. dr. J.R.B.J. Brouwers

ZIEKTEBEELDEN 12.1

Achalasie

Onvermogen tot relaxatie van de onderste slokdarmsfincter door degeneratie van de ganglioncellen in de plexus van Auerbach. Patiënten hebben voedselpassageklachten, aanvankelijk vooral voor vloeibaar voedsel, leidend tot gewichtsverlies.

Diagnose Diarree met bloed en slijm. Endoscopisch zijn ulcera met hyperemische rand te zien. De diagnose wordt gesteld door de parasiet aan te tonen in vers geloosde feces of slijm. De diagnose moet worden overwogen bij patiënten met een colitisachtig beeld die in een (sub)tropisch gebied hebben verbleven, zeker bij negatieve familieanamnese van chronische ontstekingsziekten (van de darm).

Diagnose Therapie – specifiek röntgenbeeld op de oesofagusfoto: muizenstaart; – slokdarm manometrie is bewijzend: gestoorde motoriek en niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter. – Bij oesofagogastroscopie wordt vaak een wijde distale oesofagus gezien, met stase van vocht. De extra weerstand die nodig is om de onderste slokdarmsfincter te passeren is sikwijls merkbaar. Specialistische therapie – endoscopische pneumodilatatie; – lokale endoscopische injectie met botulinetoxine (Botox®, Dysport®); – Bij recidief eventueel een lange myotomie al dan niet met antirefluxoperatie.

12.2

Amoebencolitis

Ontsteking van het colonslijmvlies door infectie met Entamoeba histolytica. Het klinisch beeld kan soms sterk lijken op colitis ulcerosa of colitis op basis van de ziekte van Crohn.

Metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 750 mg ged. 10 dgn., gevolgd door clioquinol 3 dd 250 mg ged. 10 dgn., zie ook hoofdstuk 8, Importziekten.

12.3

Bacteriële overgroei van de darmen

Kwantitatieve en kwalitatieve verandering van de darmflora van de dunne darm: normaal is de dunnedarminhoud relatief kiemarm. Kan soms ook optreden bij intact darmstelsel, maar predisponerende factoren zijn vaak anatomische veranderingen: blinde lissen, entero-enterale fistels, stenosen (bijv. bij de ziekte van Crohn), divertikels met name van de dunne darm en motiliteitsstoornissen bij bijvoorbeeld sclerodermie en chronisch intermitterende pseudo-obstructie. Diagnose – Gestoorde glucose- of lactoseademtest: bacteriën in dunne darm verteren glucose/lactose alvorens het door de darm kan worden opgenomen en produceren daarbij het in de uitademingslucht te meten waterstof.

12 Maag-, darm- en leverziekten

– Indican-bepaling in de urine. – Bewijzend is een kwantitatieve kweek van de dunnedarminhoud, een zelden uitgevoerde en slecht gevalideerde test in de meeste laboratoria. Specialistische therapie Behandeling met antibiotica, zo nodig intermitterend, bijv. tetracycline (hydrochloride) 4 dd 250 mg of metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 500 mg. Indien mogelijk chirurgische correctie van de oorzakelijke darmafwijking.

385

(Ecalta®), voriconazol (Vfend®) en caspafungine (Cancidas®) zouden minder leverfunctiestoornissen geven.

12.5

Cholangitis

Acute, bacteriële infectie van en in de galwegen, meestal als gevolg van een galgangobstructie, vaak op basis van choledochusste(e)n(en); of door, meestal iatrogene, open verbinding van de galwegen met de darm (lees: galwegstent). Diagnose

12.4

Candidiasis

Candidiasis in mond en keel (spruw) ziet men vaak na toediening van breedspectrumantibiotica of bij het gebruik van (geïnhaleerde) corticosteroïden. Ook bij algemene immunodeficiëntie, zoals bij leukemie, bij patiënten die met cytostatica of radiotherapeutisch worden behandeld en bij aids, komt candidiasis frequent voor. Zo ook bij diabetes mellitus. In geval van ernstige immunodeficiëntie ziet men ook abcederende pneumonieën door Candida albicans en kan het tot een candidasepsis komen.

– kliniek: koorts, icterus (geelzucht), vaak levensbedreigende sepsis; – lab: galstuwing, bloedkweek; – echo: verwijde galwegen; – afbeelding obstructie: therapeutische ERCP. Therapie – opheffen obstructie: ERCP + steenextractie of endoprothese; percutane drainage; – profylaxe met antibiotica.

Diagnose 12.6

Wordt gesteld op basis van het kenmerkende klinische beeld (wit beslag op rode mond en keelslijmvlies) en zo nodig op grond van resultaten van een kweek. Therapie Lokaal, standaarddosering 4 dd 1 tabl. of 1 ml susp.; als onderhoudsdosis doorgaans 1 dd: Lokaal: (spoeling) – nystatine (Nystatine ‘Labaz’®) susp. 100.000 E/ml; – miconazol (Daktarin®) gel 20 mg/g. Systemisch: – amfotericine B (Fungizone®) zuigtabl. 10 mg, tabl. 100 mg; susp. 100 mg/ml; – ketoconazol (Nizoral®) tabl. 200 mg; – fluconazol (Diflucan®) caps. 50, 150, 200 mg, dosering 1 dd 50-100 mg; susp. 10 en 40 mg/ml; – itraconazol (Trisporal®) caps. 100 mg, dosering 1-2 dd 200 mg; – posaconazol (Noxafil®) susp. 40 mg/ml. Algemeen: amfotericine B, itraconazol en fluconazol kunnen intraveneus gegeven worden, maar hebben veel vaker en ernstiger bijwerkingen (leveren nierbeschadiging, misselijkheid en braken). Nieuwere i.v.-middelen zoals anidulafungine

Cholangitis, primaire scleroserende (PSC)

Chronische, fibroserende ontsteking van de intraen extrahepatische galwegen zonder dat er sprake is van chole(docho)lithiasis, voorafgaande galwegchirurgie en/of congenitale galwegafwijkingen. Primaire scleroserende cholangitis wordt gekenmerkt door een cholestatisch beeld en komt meestal voor in associatie met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Diagnose – laboratoriumafwijkingen: obstructieve leverfunctiestoornissen; – afbeelding galwegen door middel van MRCP; – leverbiopt (zelden). (Specialistische) therapie – Specifieke therapie bestaat niet. – Ursodeoxycholzuur (generiek, Ursochol®, Ursofalk®) 15-20 mg/kg lich.gew. per dag in drie doses. Tegen de jeuk kan symptomatisch colestyramine (generiek, Questran®) tot 1 dd 4 g op de nuchtere maag worden gegeven. Wanneer colestyramine niet wordt verdragen kan naltrexon (generiek,

386

Diagnose en therapie 2010

Nalorex®, ReVia®) worden gegeven; start 25 mg, langzaam ophogen tot 50 mg per dag. De prognose (in termen van geschiktheid voor levertransplantatie of overlijden) verandert door deze therapie evenwel niet. – Bij een dominante strictuur kan een dilatatie worden overwogen door middel van het kortdurend plaatsen van een endoprothese. – Patiënten worden regelmatig gecontroleerd op galwegcarcinoom door middel van MRI/MRCP en eventueel tumormarkers. – Levertransplantatie.

12.7

Cholecystitis, acute

Acute chemische, steriele, ontsteking van de galblaaswand. In enkele gevallen kan een bacteriële infectie optreden. Diagnose – kliniek: matige koorts, pijn en drukpijn, meestal met peritoneale prikkeling, soms met weerstand in rechter bovenbuik. – lab: ontstekingsparameters. – echo abdomen: vaak verdikte galblaaswand, eventueel (afsluitende) galstenen. (Specialistische) therapie – Cholecystectomie in een zo vroeg mogelijk stadium; liefst binnen 48 uur na het ontstaan van de symptomen (cholecystectomie à chaud). Tweede keus is cholecystectomie à froid (meestal na 6 weken). – Indien cholecystectomie à chaud niet kan of niet wordt uitgevoerd, is percutane drainage van de galblaas aangewezen – Pijnbestrijding: diclofenac (generiek, Voltaren®) 50-100 mg (rectaal, i.m. of i.v.). Bij koliekpijnen, die een aanwijzing vormen dat er galstenen buiten de galblaas bijdragen aan het ziektebeeld, butylscopolamine (Buscopan®) 20 mg i.v. of i.m. toevoegen. – Antibiotica alleen op indicatie (sepsis): amoxicilline + clavulaanzuur (generiek, Augmentin®) 4 dd 1,2 g. Zodra bloedkweken bekend zijn, dient de antibioticakeuze te worden aangepast.

oplossende fosfolipiden en galzouten (lithogene samenstelling van de gal), vaak precipiterend bij omstandigheden van verminderde galblaasmotoriek, zoals zwangerschap, ernstige ziekte (ICU), ernstige derdegraads brandwonden en bij volledig parenterale voeding (TPV). Diagnose Echografie van de galblaas. Specialistische therapie In principe is bij symptomatisch galsteenlijden cholecystectomie geïndiceerd. De beslissing of, en zo ja, welke therapie moet worden bedreven is afhankelijk van de leeftijd, lichamelijke conditie, levensverwachting en kans op complicaties. Van groot belang is ook of de symptomen waarvoor het galblaasonderzoek is gedaan ook inderdaad aan het gevonden steenlijden kunnen worden toegeschreven. Men spreekt van symptomatisch galsteenlijden indien er sprake is geweest van ‘typische’ galkolieken (hetgeen inhoudt dat concrementen in de galwegen terecht zijn gekomen), al dan niet gecombineerd met aangetoonde, tijdelijk gestoorde leverbiochemie (alkalische fosfatase- en/of bilirubineverhoging). – Pijnbestrijding: butylscopolamine (Buscopan®) 20 mg i.v. of i.m., diclofenac (generiek, Voltaren®) supp. 50 of 100 mg of 75 mg i.m., eventueel morfine-atropine (20 mg/0,5 mg) s.c. – Bij symptomatische patiënten met een normaal operatierisico en geen aanwijzingen voor choledocholithiasis: laparoscopische cholecystectomie. Er zijn enkele omstandigheden waarom eerder tot chirurgie zal worden overgegaan: – diabetes mellitus (verhoogde kans op complicaties); – porseleingalblaas (verhoogde kans op maligniteit).

12.9

Choledocholithiasis

Concrementen in de galwegen, meestal in combinatie met stenen in de galblaas, die aanleiding geven tot cholestase of pancreatitis. Diagnose

12.8

Cholelithiasis

Concrementen (cholesterolstenen) in de galblaas, veroorzaakt door een relatief of absoluut teveel aan cholesterol in de galvloeistof ten opzichte van de

– laboratorium: obstructieve leverfunctiestoornissen; – echografie: verwijde galwegen, minder gevoelig voor aantonen galwegstenen; – bij twijfel MRCP.

12 Maag-, darm- en leverziekten

Specialistische therapie – In geval van klachten en tekenen van obstructie ERCP met steenklaring van de ductus choledochus, in principe gevolgd door laparoscopische cholecystectomie. Als alternatief: cholecystectomie met choledochusexploratie, een laparotomisch uit te voeren ingreep. – Bij symptomatische patiënten met een verhoogd operatierisico: endoscopische sfincterotomie, al dan niet gecombineerd met endoprothese indien de galwegen niet adequaat ontdaan kunnen worden van stenen, of indien de galblaasstenen < 2 cm zijn en er een nog functionerende galblaas is.

12.10

Cirrose, primair biliaire

Ontsteking van de kleine galcaniculi op basis van auto-immuunaandoening, bijna altijd in aanwezigheid van positieve antilichamen tegen mitochondriën. Diagnose – lab: afwijkende leverbiochemie, m.n. alkalische fosfatase en gGt; – antistoffen tegen mitochondriën (AMA) zijn vrijwel pathognomonisch; – zie Levercirrose, 4.29. Specialistische therapie – ursodeoxycholzuur (generiek, Ursochol®, Ursofalk®) 15-20 mg/kg lich.gew./dag, verdeeld over 2 à 3 doses; – levertransplantatie.

12.11

Coeliakie

Afwijking van de (proximale) dunne darm, gekenmerkt door vlokatrofie en geassocieerd met een permanente immunologisch-gemedieerde intolerantie voor gluten. Vrijwel alle patiënten hebben een vaste combinatie in hun weefselantigenpatroon (DQ2/DQ8 positief). Het ziektebeeld gaat gepaard met malabsorptie, zowel leidend tot puntdeficiënties, osteoporosis als energiemalabsorptie. Verder is het maligne lymfoom (van de dunne darm) geassocieerd met coeliakie. De ziekte kan zowel op kinderleeftijd als op volwassen leeftijd tot expressie komen. De verschijnselen kunnen variëren afhankelijk van leeftijd. Klassiek bij kinderen: chronische vetdiarree, anorexie, groeivertraging, opgezette buik,

387

spugen, humeurigheid, vertraagde ontwikkeling, gewichtsverlies, buikpijn en anemie. Bij adolescenten: buikpijn, anemie, gedragsstoornissen, verlate puberteitsverschijnselen, te kleine lichaamslengte. Bij volwassenen: anemie, opgezette buik, remsporen op het toilet, infertiliteitsproblemen, osteoporose. Diagnose Bij endoscopie alleen kan de diagnose vlokatrofie gemakkelijk worden gemist. Histopathologisch onderzoek van dunnedarmbiopsie is de gouden standaard. Anti-gliadine-antistoffen hebben een lage sensitiviteit en specificiteit en zijn voor de diagnostiek niet meer essentieel, met uitzondering van kinderen < 2 jaar, bij wie wel hoge AGA-titers kunnen voorkomen terwijl de autoantistoffen nog niet duidelijk ontwikkeld zijn. Tissue transglutaminase antistoffen en anti-endomysium antistoffen hebben een veel hogere sensitiviteit en zijn eerste keus bij het opsporen van de ziekte. Daarnaast kan, op indicatie, het weefselantigeenpatroon worden bepaald. Specialistische therapie – Glutenvrij dieet. – Zeker in het begin is veelal suppletie noodzakelijk van ijzer (ferrofumaraat 1-3 dd 200 mg) en foliumzuur 1 dd 5 mg, vaak ook van vitamine B12 als hydroxocobalamine 1 mg i.m. per 8 weken en andere sporenelementen. Er dient voor gezorgd te worden dat eventuele suppletie in glutenvrije vorm wordt toegediend. – In het betrekkelijk zeldzame geval dat er geen herstel optreedt na instellen van glutenvrij dieet, kan het geven van immuunsuppressie verbetering geven. Dit betekent dat controle van biopten na 1 jaar glutenvrij dieet aangewezen is.

12.12

Colitis, infectieuze

Ontsteking van het colonslijmvlies door pathogene micro-organismen zoals Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni en Yersinia enterocolitica, maar ook sommige E-coli stammen. Het klinisch beeld wordt bepaald door vrij acuut ontstane frequente defecatie van kleine hoeveelheden feces, pus, slijm, diarree en eventueel bloed. Veelal treedt koorts op.

388

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Deze vindt plaats door middel van feceskweek en, in geval van Yersinia-infectie, ook serologie. Herhaling van kweek kan noodzakelijk zijn vanwege de lage sensitiviteit van de kweektest. Therapie

– Bij sterke peritoneale prikkeling duidend op een gangreneuze ontsteking is resectie van het ischemische gebied geïndiceerd. – Als laat gevolg kan stenosering optreden, waardoor alsnog resectie noodzakelijk kan zijn.

12.14

Zie ook onder Reizigersdiarree, hoofdstuk 7 Importziekten. Vrijwel altijd treedt spontaan herstel op en vindt volledige eliminatie van het micro-organisme plaats; behandeling met antibiotica is meestal onnodig en zelfs ongewenst. Zo niet bij bovengenoemde pathogenen waarvoor deels zelfs een meldingsplicht geldt. In geval van persisterende hoge koorts, peritoneale prikkeling, geprotaheerd ziektebeeld bij verzwakte personen (o.a. bejaarden, immuun gecompromitteerde patiënten, diabetes mellitus, nierinsufficiëntie): – Zonder bacteriogram: co-trimoxazol (generiek, Bactrimel®) 2 dd 960 mg. In ziekenhuizen bestaan veelal protocollen. – De genoemde micro-organismen zijn meestal gevoelig voor de fluorochinolonen, waarbij ofloxacine (generiek, Tarivid®) 2 dd 200 mg een lichte voorkeur heeft vanwege de goede uitscheiding via de galwegen. Fluorochinolonen zijn bij patiënten met epilepsie in de anamnese relatief gecontra-indiceerd.

Colitis, pseudomembraneuze

Pseudomembraneuze colitis is een ernstige vorm van meestal door breedspectrumantibiotica geïnduceerde en een enkele maal spontaan (bijv. bij immuun-gecompromitteerde patiënten) optredende colitis. Antibiotica geven frequent aanleiding tot darmklachten, meestal beperkt tot een wat toegenomen defecatiefrequentie. Pseudomembraneuze colitis en hemorragische colitis zijn ernstiger ziektebeelden die in het bijzonder kunnen ontstaan bij gebruik van breedspectrumantibiotica: betalactam antibiotica (penicillines, cefalosporines), fluorchinolonen en clindamycine. De verwekker is het toxineproducerende Clostridium difficile. Patiënten die Clostridium difficile uitscheiden, kunnen ook andere patiënten gemakkelijk besmetten. In 2005 is voor het eerst in Nederlandse ziekenhuizen de zeer pathogene Clostridium difficile-toxine type III ribotype 027 opgedoken. De kans op recidief is bij deze stam veel groter, wat implicaties heeft voor het therapeutisch beleid. Verschijnselen: diarree, slijm en pseudomembranen kunnen direct tot enige tijd (ca. 4 weken) na het staken van antibiotica ontstaan. Diagnose

12.13

Colitis, ischemische

Acute colitis door plotseling optredende ischemie. De infarcering vindt meestal plaats in de buurt van de flexura lienalis. Het is waarschijnlijk de meest frequente vorm van acute colitis bij mensen ouder dan 60 jaar. De aandoening wordt gekenmerkt door een plotselinge, meestal ’s nachts optredende, krampende pijn, gepaard gaande met bloederige diarree (zie ook paragraaf 1.69). Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld aan de hand van het endoscopisch beeld, waarbij het rectum meestal is gespaard, en (aspecifieke ontstekingsverschijnselen bij) histologie. Specialistische therapie – Klinisch observeren: eventueel shock bestrijden. – Herstel is vaak spontaan.

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld aan de hand van het aantonen van Clostridium difficile toxinen in de feces bij verdachte patiënten en/of het endoscopisch beeld. (Specialistische) therapie – Staken breedspectrumantibiotica. – Eventueel parenteraal toedienen van vocht en/of plasma. – Metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 500 mg ged. 10 dagen; bij intolerantie voor metronidazol: vancomycine 4 dd 125 mg oraal ged. 10 dagen. – Bij de Clostridium difficile-toxine-III-typen heeft vancomycine in een (hogere) dosering de voorkeur: 4 dd 250-500 mg. Zo nodig langdurig nabehandelen. – In geval van chronisch C. difficile dragerschap met klinische verschijnselen wordt wel de nog niet geheel onderbouwde strategie van een zogeheten fecestransplantatie (via sonde) met een feces-

12 Maag-, darm- en leverziekten

suspensie van een gezond, direct familielid aanbevolen.

12.15

Colitis ulcerosa

Idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekte; chronische aspecifieke recidiverende ontsteking van het colon. De gehele dikke darm kan in het proces betrokken zijn. De ernst van de afwijkingen neemt naar distaal meestal in ernst toe. Soms is alleen het distale gedeelte aangedaan (proctitis). Het aangedane gedeelte is karakteristiek diffuus en aaneengesloten ontstoken. Diagnose Diarree met bloedverlies. De diagnose wordt gesteld op de combinatie van kliniek, endoscopisch en histologische beeld. Zowel bij een eerste aanval als bij elk recidief dient een infectieuze colitis te worden uitgesloten (Salmonella, Shigella, Campylobacter, amoeben enz.). (Specialistische) therapie De therapie is zowel afhankelijk van de uitgebreidheid als van de ernst van het ziekteproces: indien er enkel sprake is van proctitis (ontsteking tot 20 cm) zijn suppositoria de eerste keus, bij linkszijdige colitis (tot flexura lienalis) eventueel klysma’s of gecombineerde orale en rectale therapie, indien uitbreiding hogerop is systemische therapie aangewezen. Bij een matig actieve (pan)colitis Een van de volgende middelen: – mesalazine (generiek, Asacol®, Mezavant®, Pentasa®, Salofalk®) 2 dd (ongeveer) 2.000 mg; – indien diarree en aandrang op de voorgrond staan, kunnen aan de medicatie laagvolume klysma’s (tot 40 ml) met een lokaal werkend 5-aminosalicylzuur (5-ASA) eventueel in combinatie met beclometason 3 mg of budesonide (half Entocort®-klysma) worden toegevoegd): klysma mesalazine (generiek 4 g, Salofalk® 2 in 40 ml Asacol® 2 g in 50 ml). (Combinatie FNA klysma: beclometason 3 mg + mesalazine 4 g, volume aanpassen.) Matig ernstige (pan)colitis De ernst wordt vastgesteld aan de defecatiefrequentie en mate van bloedbijmenging daarvan, lichaamstemperatuur, hartfrequentie, bloedbezinking en Hb-gehalte, vaak ook aan het algemeen welbevinden en bovendien de klinische inschatting. Therapie als bij lichte aan-

389

val, waaraan toegevoegd prednison 40 mg. De prednison dient binnen 9 weken tot 3 maanden te worden uitgeslopen. Ernstige (pan)colitis Koorts, zeer frequente (ook nachtelijke) diarree, sterk toxisch bloedbeeld, enzovoort. – Klinische observatie noodzakelijk, waarbij prednisolon (40-80 mg dd) parenteraal worden toegediend, gelijktijdig met corticosteroïd (druppel)klysma’s, bijv. hydrocortisonhemisuccinaat klysma’s 2 dd. – Supportieve therapie, waaronder voeding, correctie hydratietoestand en Hb. – Indien onvoldoende reactie optreedt op intraveneuze corticosteroïdtherapie na 3 tot 5 dagen: c ciclosporine (Sandimmune®, Neoral®) wordt zowel oraal als intraveneus toegediend onder controle van de serumspiegel en nierfunctie Ook tacrolimus is effectief, maar wordt in Nederland vrijwel niet gebruikt.). c Infliximab (5 mg/kg eenmalig) dat een minder grote therapeutische effectiviteit lijkt te hebben dan cyclosporine maar mogelijk minder toxisch is. Indien medicamenteuze behandeling ineffectief: (procto)colectomie, zo mogelijk met aanleggen van ileumpouch op de anus (IPAA) in 1, 2 of 3 tempi. Toxisch megacolon Dit is een door inflammatoire toxinen veroorzaakte dilatatie van het colon als complicatie van een zeer ernstige colitis. Therapie: – (doorgaan met) behandelen als ernstige pancolitis én als ileus; – zuigdrainage van de maag; – indien geen verbetering binnen 48 tot maximaal 72 uur, of als er tekenen van klinische verslechtering of perforatie ontstaan, wordt overgegaan tot (subtotale) colectomie. Preventie: Bij een exacerbatie van een (sub)totale colitis wordt het ontraden opioïden, anticholinergica (of middelen met anticholinerge bijwerkingen!) en/of loperamide gegeven te worden, omdat gedacht wordt dat dit leidt tot een verhoogde kans op het ontstaan van een toxisch megacolon. Onderhoudstherapie met een van de volgende middelen: – mesalazine (generiek, Asacol®, Mezavant®, Pentasa®, Salofalk®) 2 dd 2.000-2.400 mg; of indien onvoldoende effect: – azathioprine (Imuran®) 2-2,5 mg/kg lich.gew.,

390

Diagnose en therapie 2010

eventueel in combinatie met mesalazine, waardoor het therapeutisch effect evenals de bijwerkingen kunnen toenemen. – NB: Bepaalde genetische polymorfismen van het enzym TPMT en bepaalde metabolieten van azathioprine die zich ophopen in de rode bloedcellen worden als oorzaak van beenmergtoxiciteit door azathioprine (en 6-mercaptopurine) gezien. In sommige centra worden TPMT en metabolietbepalingen uitgevoerd. Indicatie voor electieve (procto)colectomie met zo mogelijk aanleg van ileoanale anastomose: – niet-medicamenteus te beïnvloeden (chronisch) actieve colitis; – onstelpbare bloedingen, ook niet door interventieradiologie, als gevolg van colitis; – (pre)maligne aandoeningen; – frequent recidiverende colitis met stenosevorming; – indien de colitis ernstige groeistoornissen veroorzaakt bij kinderen. Behandeling van proctitis met een van de volgende middelen, opklimmend bij toename in ernst: – mesalazine supp. (generiek, Salofalk® 1 dd 5001.000 mg, Asacol® 1 dd 500-1.000 mg, Pentasa® 1 dd 1 g); – beclometason 3 mg supp. 1 in combinatie met voorgaande; – systemische therapie als bij colitis: zie hiervoor. NB. Bij lang bestaande (> 10 jaar) (linkszijdige) colitis bestaat er een verhoogde kans op het ontstaan van een coloncarcinoom, zodat regelmatige endoscopische controle is geïndiceerd, resp. aanbevolen in een schema van 1 × per 3 jaar in de eerste decade, 1 × per 2 jaar in de tweede decade en 30 jaar na de eerste verschijnselen van linkszijdige of pancolitis jaarlijks. Bij displastische bevindingen ten tijde van een endoscopische surveillance volgt intensivering van het schema (of (procto)colectomie). Dit schema is nog aan discussie onderhevig.

12.16

Coloncarcinoom

Van alle nieuwe patiënten met kanker betreft 13% colorectale kanker. De jaarlijkse incidentie is 30/ 100.000 inwoners; 99% is een adenocarcinoom, minder dan 1% sarcoom, lymfoom of neuro-endocriene tumor (carcinoïd). Het coloncarcinoom ontstaat meestal (ruim 60%) in het slijmvlies van de dikke darm uit een darmpoliep. Mensen met idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa en ziekte van Crohn) hebben op lange termijn (meer dan 10 jaar) een verhoogde kans op darmkanker zonder voorafgaande poliepvorming. Bij circa driekwart van alle patiënten is er

geen sprake van een duidelijk erfelijke factor, Circa 15% van alle coloncarcinomen treedt op in het kader van het lynch-syndroom (vroeger HNPCC genoemd). Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) is verantwoordelijk voor 1% van alle coloncarcinomen., Bij 10% van de patiënten is er sprake van familiaire (niet-hereditaire) colorectale kanker (meer dan 3 keer het normale populatierisico). Bij 15-20% van patiënten met een coloncarcinoom is er sprake van een duidelijk verhoogd familiair voorkomen, zonder dat een duidelijke genetische oorzaak kan worden geïdentificeerd. Darmpoliepen geven vaker géén klachten dan wél en worden daarom meestal pas bij een coloscopie ontdekt. Naarmate poliepen, en ook tumoren, meer distaal zijn gelokaliseerd, kunnen deze eerder klachten geven waardoor ze mogelijk eerder worden gediagnosticeerd. Grote darmpoliepen geven, afhankelijk van de plaats, meer verschijnselen dan kleine. Verschijnselen bij poliep en tumoren in het distale deel zijn: veranderingen in het ontlastingspatroon, verstopping, diarree of afwisselend verstopping en diarree, aandrang zonder dat er ontlasting komt (deze laatste twee klachten in het bijzonder als ze spontaan boven de 50 jaar ontstaan) en bloed bij de ontlasting. Bij een tumor in het proximale deel zijn de belangrijkste bevindingen bloedarmoede door chronisch bloedverlies, vage buikpijn en soms geleidelijke zwelling van de buik. Ook hier geldt dat de tumor, en poliepen in het bijzonder, gedurende lange tijd aanwezig kunnen zijn zonder dat dit klachten geeft. Diagnose – In veel landen zijn screeningsprogramma;’s voor dikkedarmkanker opgezet. Naar verwachting wordt dit ook in Nederland op korte termijn geïntroduceerd. – De meest toegepaste methode bij screening (van patiënten zonder klachten) is de z.g. fecaaloccultbloedtest (FOBT), waarmee (kleine) hoeveelheden bloed in de ontlasting kunnen worden aangetoond; de FOBT (3×) spoort ongeveer de helft van alle coloncarcinomen op, maar mist nagenoeg alle poliepen en is daarnaast ook nog vaak vals positief. In het algemeen wordt deze test afgeraden bij symptomatische patiënten. Ook bij asymptomatische patiënten met een verhoogd risico op het ontstaan van coloncarcinoom vervangt FOBT coloscopie niet. Ondanks de matige testeigenschappen is screening van asymptomatische patiënten met een gemiddeld risico op coloncarcinoom door middel van deze test kosteneffectief. Naar verwachting is bij een tweejaarlijkse test een sterftedaling van 20% te bereiken

12 Maag-, darm- en leverziekten

en bij een jaarlijkse test 33%, maar vele patiënten worden onnodig onderzocht. De recent ontwikkelde immunochemische FOBT is specifiek voor humaan hemoglobine, en hoeft slechts eenmalig te worden uitgevoerd, zonder dieetrestrictie, maar heeft dezelfde karakteristieken, een verhoogde sensitiviteit gaat ten koste van de specificiteit, dus veel ‘onnodige’ coloscopische onderzoekingen. – Bij positieve FOBT of anderszins vermoeden van poliepen of darmkanker volgt gewoonlijk coloscopie (evt. beeldvormend onderzoek) + histologisch onderzoek. Verdere diagnostiek omvat bloedonderzoek, röntgenonderzoek van de longen, en computertomografie (CT-scan) van de buik om doorgroei en eventuele metastasen, zoals levermetastasen aan te tonen. Bij een incomplete coloscopie kan een klassieke coloninloopfoto of een CT-colonografie worden overwogen. – Naast deze populatiescreening is gerichte casefinding geïndiceerd in geval van vermoeden op erfelijke darmkanker. (zie onder poliepen) Specialistische therapie Primaire behandeling van het coloncarcinoom is radicale excisie. – Kan bij poliepen en stadium-I-coloncarcinoom vaak nog endoscopisch. – Is er eenmaal doorgroei door de darmwand heen (stadium II), dan is operatieve verwijdering van een deel van de darm (colectomie) en aangrenzende lymfeklieren aangewezen. Als twee uiteinden van de darm niet aan elkaar kunnen worden gehecht of het rectum niet kan worden gespaard, wordt een stoma gemaakt. – Radiotherapie wordt alleen toegepast bij rectumcarcinoom voorafgaand aan een operatie, al dan niet in combinatie met chemotherapie (neoadjuvante radiotherapie). – Chemotherapie wordt palliatief toegepast in geval van lymfkliermetastasering of afstandsmetastasen. Combinaties van 5-fluorouracil met folinezuur en oxaliplatine (FOLFOX-schema’s) of irinotecan worden tegenwoordig standaard toegepast, al dan niet in combinatie met bevacizumab (Avastin®). – Voor verdere follow-up na excisie zie hierna bij colonpoliepen.

12.17

Colonpoliepen

Morfologisch ingedeeld in gesteeld, sessiel of vlak, histologisch ingedeeld in neoplastisch: adenomateus (tubulair, tubulovilleus, villeus) met maligne

391

potentie en niet neoplastisch: hyperplastisch, inflammatoir, hamartomateus. Etiologie onduidelijk. Komen vaak voor, soms in genetische syndromen (zie hieronder). Adenomateuze poliepen kunnen zich in potentie van licht displastisch ontwikkelen tot een adenocarcinoom, de zogeheten poliep-carcinoomsequentie, in de loop van naar schatting10-15 jaar. Diagnostiek en follow-up Poliepen geven vaak geen klachten: soms (microscopisch) bloedverlies, indien erg groot en distaal gelegen verandering in defecatiepatroon. Alle inspanningen zijn vooralsnog gericht op vroeg(e) diagnostiek. Deze vroegdiagnostiek, door middel van coloscopie of röntgenonderzoek van het colon (tegenwoordig vooral CT-colonografie), bestaat uit het screenen van risicogroepen: – personen met rectaal bloedverlies of veranderd defecatiepatroon; – personen met eerder (verwijderde) adenomateuze poliepen; – personen met status na curatief verwijderd colonof rectumcarcinoom; – personen bij wie in de familie het familiare adenomateuze polyposis (FAP-)syndroom voorkomt (genetisch bepaald (APC-gen), ontsporing van de poliepgroei, endoscopisch honderden poliepen in colon; personen met polyposis coli overlijden allen aan een maligniteit van het recto-colon, tenzij tijdig heelkundig wordt ingegrepen), c.q. incompleet tot expressie komende varianten hiervan; – personen uit families met het lynch-syndroom (hereditaire non-polyposis-coloncarcinoom (HPNCC-)syndroom). Genetische bepaalde afwijking van ‘DNA mismatch repair genen’, achtergrond ca. 5% van de colorectale kanker, vaak ook andere (gynaecologische) tumoren. Men spreekt van lynch-syndroom indien drie of meer personen in een familie een histologisch bewezen coloncarcinoom of lynch-geassocieerde tumor (bijv. endometriumcarcinoom) hebben, waarbij een persoon ten minste een eerstegraads familielid van de andere twee moet zijn en er minimaal twee generaties meedoen. Indien het personen betreft uit een familie met het lynch-syndroom bij wie de poliepen ontstaan op een leeftijd < 50 jaar (Lynch volgens de strikte Amsterdam-criteria derhalve), is het risico zeer sterk verhoogd; – patiënten met een ureterosigmoïdostomie; – patiënten met een colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn van het colon die langer dan 10 jaar bestaat. Het opsporen van personen met verhoogd risico is

392

Diagnose en therapie 2010

de gemeenschappelijke taak van artsen in de eerste en tweede lijn. Het daadwerkelijk uitvoeren van de surveillance onder risicopatiënten vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de tweede lijn. – Casefinding is aangewezen in geval van vermoeden op erfelijke vormen van dikkedarmkanker. Dat betreft dan families met een relatief risico groter dan driemaal het normale populatierisico op grond van de familieanamnese (een of meer eerstegraads familieleden met CRC < 50 jaar, of een eerstegraads familielid tussen de 50 en 70 jaar in combinatie met een tweedegraads < 70, of twee of meer tweedegraads familieleden tussen de 50 en 70 jaar). Deze familieleden dienen verwezen te worden voor endoscopische surveillance. Bij familieleden met het polyposis coli-syndroom (FAP-) of lynch-syndroom (HNPCC) is het mogelijk om door middel van genetische tests het defecte gen in het bloed aan te tonen (respectievelijk APC bij FAP en chromosomale micro-instabiliteit (MSI) bij Lynch) en zo te bepalen welke familieleden wel of niet verhoogd risico hebben de afwijkingen te ontwikkelen. – Ten aanzien van controle-endoscopieën voor personen met adenomateuze poliepen bestaat een landelijke consensus: de eerste controle na indexpoliepectomie kan worden verricht na zes jaar indien er bij de index-coloscopie één of twee adenomen werden verwijderd, en na drie jaar indien drie of meer adenomen werden aangetroffen. Dezelfde controle-intervallen van zes en drie jaar gelden als bij controlescopie nul tot twee resp. drie of meer adenomen worden aangetroffen. Een controle één jaar na poliepectomie en frequentere controle dan na zes resp. drie jaar worden niet nuttig geacht, terwijl aan elke controle risico’s en kosten zijn verbonden. – Controle kan worden beëindigd bij patiënten bij wie cumulatief één adenomateuze poliep werd verwijderd: vanaf de leeftijd van 65 jaar; bij patiënten met cumulatief twee adenomen; vanaf de leeftijd van 75 jaar en bij patiënten met cumulatief ten minste drie adenomen zou de controle moeten doorgaan zolang de vitaliteit van de patiënt dit rechtvaardigt. Ook indien bij drie opeenvolgende controles geen adenoom werd aangetroffen, kan men overwegen de controles te beëindigen. – Bij patiënten die een colonoscopie niet kunnen ondergaan, kan dit onderzoek vervangen worden door CT-colonografie of een dubbelcontrastonderzoek van het colon, al dan niet in combinatie met een sigmoïdoscopie. – Bij personen die een in opzet curatieve resectie van het colon hebben ondergaan wegens een coloncarcinoom, dient binnen een jaar na de in-

greep colonoscopie gedaan te worden. Het wordt aangeraden coloscopie om de 2 à 3 jaar nadien te herhalen. – Bij personen met hereditaire polyposis coli (FAP) in de familie wordt elke 2 jaar sigmoïdoscopie verricht (röntgenonderzoek van colon of colonoscopie alleen op indicatie). Controle vanaf leeftijd 12 jaar tot 50 jaar. Indien er te veel poliepen zijn om betrouwbare endoscopische beoordeling te verrichten, ontstaat de indicatie het colon te verwijderen. Bij incomplete (= incompleet tot fenotypische expressie komend) FAP, die veelal op latere leeftijd tot expressie komt en minder poliepvorming veroorzaakt, is daarentegen coloscopie weer aangewezen. – Bij personen met het lynch-syndroom (HNPCCsyndroom), bij wie door middel van genetisch onderzoek de MSI is aangetoond, wordt vanaf het 25e jaar om de 2 jaar colonoscopie verricht. CT-colonografie is voor de patiënt minder belastend en zal in de toekomst mogelijk steeds vaker de coloscopie als screeningsonderzoek vervangen. Stralingsbelasting en voldoende radiodiagnostische deskundigen (conform endoscopische deskundigen) zijn evenwel nog problematisch. Bovendien zal wanneer poliepen worden gezien, alsnog coloscopie voor poliepectomie en histologische diagnostiek noodzakelijk zijn. Bij patiënten met een ureterosigmoïdostomie of patiënten met een lang bestaande colitis ulcerosa zal een controleschema worden afgesproken in overleg. Meestal sigmoïdoscopie of coloscopie eenmaal per 1 à 2 jaar. Therapie Neoplastische poliepen dienen altijd verwijderd te worden, meestal via endoscopische poliepectomie, tenzij ze te groot zijn, zodat curatieve endoscopische verwijdering niet mogelijk is. In dat geval is chirurgische therapie geïndiceerd.

12.18

Crohn, ziekte van

Idiopathische, segmentele, chronische, transmurale ontsteking van de darm. Preferent in het terminale deel van de dunne darm, delen van het colon, en de anus. Deze inflammatoire darmziekte kan zich evenwel manifesteren in het gehele maagdarmkanaal van mond tot anus. Kenmerkend is het discontinue, klassiek met granuloomvorming gepaard gaande karakter van de manifestaties in het darmstelsel. Perianale afwijkingen en interne fistels komen frequent voor. De

12 Maag-, darm- en leverziekten

aandoening wordt, afhankelijk van de lokalisatie gekenmerkt door aspecifieke buikklachten of diarree. Geregeld komt perianale fisteling voor. Indien het colon is aangedaan, kan ook diarree met bloedverlies op de voorgrond staan. Als complicaties kunnen enterale-enterale fisteling (maar ook naar blaas, vagina of huid) en abcesvorming optreden. Diagnose Wordt gesteld met behulp van het klinisch beeld, aangevuld met beeldvormende technieken (MRI of stralingsbelastende onderzoeken als enteroclyse of CT-scan) en op het vaak typische endoscopische beeld met guirlandevormige ulcera en discontinue lokalisatie. Histologisch kan men niet altijd differentiëren tussen colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn in het colon; soms worden granulomen gezien die typisch zijn voor M. Crohn of veroorzaakt de ziekte van Crohn een continue ontsteking van de dikke darm. Specialistische therapie De behandeling van de ziekte van Crohn bestaat uit een inductietherapie (tot remissie) en daarna (of tegelijkertijd te starten) onderhoudsbehandeling. De behandeling kent een zogeheten step-up katakter; eerst worden die middelen ingezet die een relatief bekend en vaak wat milder bijwerkingpatroon hebben. Indien deze onvoldoende effectief blijken worden ze vervangen door een krachtiger klasse geneesmiddelen die veelal ook meer bijwerkingen kennen. Inductiebehandeling – Mesalazine is beperkt of niet effectief voor de ziekte van Crohn, sulfasalazine kan soms bij een (zeer) milde crohnse colitis worden overwogen. – In iets ernstiger gevallen kan prednison met een begindosis van 40 mg dd aan de medicatie worden toegevoegd. De prednisontherapie dient in enkele weken te worden afgebouwd. Indien de ziekte van Crohn alleen in de dunne darm of in het proximale colon actief is, kan budesonide CIR (controlled ileum release preparaat) (Entocort®, Budenofalk®) gegeven worden in een aanvangsdosis van 9 mg dd. Aangezien dit corticosteroïd vrijwel compleet wordt afgebroken bij de eerste passage door de lever, is de kans op systemische bijwerking geringer dan voor prednison. – Bij starten van de prednisontherapie kan verwacht worden dat onderhoudsbehandeling onvermijdelijk is. Daarom kan azathioprine (Imuran®) 2,5 mg/kg lich.gew./dd of misschien zelfs beter 6-mercaptopurine (Puri-Nethol®) 1,5 mg/kg

393

lich.gew. aan de medicatie worden toegevoegd onder controle van bloedbeeld, trombocyten en leverenzymen elke 3 maanden. In geval van overgevoeligheid voor azathioprine kan gekozen worden voor methotrexaat 25 mg i.m. per week onder controle van leverbiochemie en -histologie. – Bij onvoldoende reactie op therapie van corticosteroïden en immuunsuppressie kan infliximab (Remicade®) (anti-TNF-alfa) in een i.v. dosering van 5 mg/kg lich.gew. of adalimumab (Humira®) subcutaan 160 mg initieel,na 2 weken 80 mg en vervolgens elke 2 weken 40 mg aan de therapie worden toegevoegd De initiële toediening van infliximab wordt na 2 en 6 weken herhaald; daarna wordt deze therapie meestal periodiek (meestal om de 8 weken) herhaald. Adalimumab kan de patiënt zichzelf toedienen, wat eisen stelt aan de organisatie van medische follow-up en therapiebegeleiding. – Faalt medicamenteuze standaardtherapie, dan komen een chirurgische behandeling of een therapie die nog in het onderzoeksstadium verkeert, in aanmerking (verwijzing naar derdelijns geneeskundige instelling). – In gevallen met een ongunstig beloop, c.q. onverwachte respons op geneesmiddelen, gekenmerkt door koorts, heftige diarree en/of ernstige buikpijn, is klinische observatie geïndiceerd in verband met eventuele complicaties zoals abces, fisteling, stenose en toxisch megacolon. Onderhoudstherapie – Azathioprine (Imuran®) 2,5 mg/kg lich.gew./dd of 6-mercaptopurine (Puri-Nethol®) 1-1,5 mg/kg lich.gew. wordt gegeven. Bij bijwerkingen kan worden overgegaan op methotrexaat 15 mg subcutaan elke week in combinatie met minimaal 1× per week 5 mg foliumzuur. – Bij ernstig zieke patiënten (die al met anti-TNFtherapie startten of onvoldoende reageren op voorgaand regime) wordt infliximab (Remicade®) elke 8 tot 10 weken of adalumimab (Humira®) 40 mg elke 2 weken subcutaan gegeven. Op geleide van symptomen en laboratoriumbevindingen: – vitamine B12 1 mg i.m. per 2 maanden en foliumzuur 1 dd 5 mg suppletie; – vaak is ijzersuppletie noodzakelijk (oraal: ferrofumaraat 1-3 dd 200 mg, geeft echter vaak klachten, dus eventueel intraveneus Venofer® in individueel bepaalde dosering); – eventueel vetoplosbare vitaminen suppleren (A, D, E en K): vitamine-A-druppels FNA 5.000 IE per dag, vitamine-D-druppels FNA 2.000 IE per dag,

394

Diagnose en therapie 2010

vitamine K s.c. 5 mg per 2 weken, vitamine E 1 dd 50 mg; bij de ziekte van Crohn komt vitamine D-deficiëntie frequent voor; – bij cholerische diarree (status na ileocoecaalresectie) kan colestyramine (generiek, Questran®) geprobeerd worden: op geleide van de klachten 1 dd 2 g voor het ontbijt; cave inductie van deficiënties in het bijzonder van vetoplosbare vitamines, zoals vitamine D; – bij corticosteroïdgebruik moet rekening worden gehouden met verhoogde botafbraak. Tegelijkertijd met (hooggedoseerd) prednison voorschrijven van calcium en vitamine D beperkt mogelijkerwijs de schade. Bij langdurig (langer dan 3 maanden) prednisongebruik ≥ 7,5 mg/dag (of equivalent daarvan), wat zoveel mogelijk vermeden moet worden, is therapie met alendroninezuur (Fosamax®) 1× per week 70 mg of risedroninezuur (Actonel®) 35 mg 1× per week geïndiceerd. Bij maagklachten eventueel een protonpompremmer toevoegen. Chirurgie en de ziekte van Crohn: Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd bij (recidiverende) stenoseklachten, onstelpbare bloedingen, abces- en/of fistelvorming met onbehandelbare klinische consequenties en in die gevallen dat geen remissie kan worden verkregen of behouden met gangbare en medicatie. Abcessen worden bij voorkeur transcutaan gedraineerd voorafgaand aan heelkundig ingrijpen. Verder dient men zich te realiseren dat resectie van het zieke darmdeel de ziekte niet geneest en dat vaak recidieven optreden, preferentieel ter hoogte van de anastomose. Om deze reden is terughoudendheid met betrekking tot chirurgisch ingrijpen geïndiceerd, waarbij de chirurg zo beperkt mogelijke resecties dient uit te voeren.

12.19

Diverticulitis coli

Ontsteking van enkele of meerdere divertikels; in feite is er sprake van een peridiverticulitis. Diverticulitis kan secundair bacterieel infecteren en zo aanleiding geven tot abcesvorming. Een recidiverende diverticulitis vormt een electieve operatieindicatie. Diagnose – kliniek: matige koorts, pijn en peritoneale prikkeling (linker) onderbuik, soms met weerstand; – lab: ontstekingsparameters. – echo abdomen, eventueel CT-abdomen (bij acute en ernstige diverticulitis is sigmoïdoscopie relatief gecontra-indiceerd, waarbij overigens een

macroscopisch beeld kan worden vastgesteld dat de verdenking op diverticulitis sterk kan bevestigen). Therapie – Bij milde vormen: magnesiumoxide of magnesiumperoxide tot 6 dd 500 mg totdat frequente defecatie is bereikt; let op met magnesiumpreparaten bij slechte nierfunctie! – Alleen in geval van persisterende koorts en algemeen ziek zijn kan antibiotische therapie worden overwogen. – Bij ernstige vormen: te behandelen als een ileus. – Bij abcessen, fistels en recidiverende ernstige diverticulitis kan chirurgische interventie geïndiceerd zijn. Soms moet in de acute fase eerst een ontlastend stoma worden aangelegd, waarna in een rustig stadium resectie plaatsvindt met herstel van de continuïteit.

12.20

Diverticulosis coli

Multipele herniaties van colonslijmvlies door de circulaire spierlaag. Divertikels komen met stijgende leeftijd zeer vaak voor (50% boven de 60 jaar) en worden vooral gezien in het colon sigmoideum en het colon descendens en zijn – mits ongecompliceerd – asymptomatisch. Verhoogde intraluminale druk door spasmen worden geacht een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan. Diagnose Wordt gesteld met behulp van radiologische technieken (X-colon, CT-scan, echografie) en endoscopie. Therapie Ongecompliceerde diverticulosis behoeft geen specifieke therapie. In geval van klachten kan vezelrijke voeding, eventueel aangevuld met een bulkvormer, verlichting geven. Voor een goede stoelgang worden eventueel als ondersteuning aanbevolen: een mild laxans als magnesiumoxide of een macrogol-bevattend preparaat (Movicolon®, Forlax® etc.).

12.21

Duodenitis

Ontsteking van het duodenumslijmvlies, die ook gezien kan worden in samenhang met ulcuslijden.

12 Maag-, darm- en leverziekten

Diagnose Duodenitis is zowel een macroscopische diagnose op basis van het endoscopisch beeld als ook een histologische diagnose op basis van biopten. Soms vormt deze ziekte een onderdeel van de ziekte van Crohn of tuberculose. Therapie Het is onduidelijk of duodenitis in één van beide vormen geassocieerd is met klachten. Indien de aanwezigheid van duodenitis is aangetoond en er klachten zijn, is de therapie gelijk aan die van het ulcus duodeni.

12.22

395

– symptomatisch: hydrotalciet (Ultacit®) 4 dd 2 tabletten; – bij aanhoudende klachten is proefbehandeling met ursodeoxycholzuur 900 mg dd (generiek, Ursofalk®, Ursochol®) te overwegen; Atrofische gastritis Dit geeft in principe geen klachten en behoeft geen therapie. Atrofische gastritis kan op de lange duur ontstaan door progressieve Hp-infectie of door auto-antistoffen op auto-immuunbasis (pernicieuze anemie). In het laatste geval is substitutie van vitamine B12 nodig: 1 mg hydroxocobalamine i.m. per 8-12 weken. Er is een gering verhoogde kans op maligne ontaarding, maar surveillance hiervoor rendeert niet en wordt niet meer geadviseerd.

Gastritis 12.23

Acute (alcohol, viraal) of chronische (NSAID, Helicobacter pylori) ontsteking van het maagslijmvlies. Gastritis is zowel een macroscopische diagnose op basis van het endoscopisch beeld, dat echter erg onbetrouwbaar is te interpreteren, als een histologische diagnose op basis van biopten (betrouwbaar). Gastritis in welk van beide vormen ook, geeft meestal geen klachten. Diagnose Wordt gesteld met behulp van histologie na endoscopische biopsie.

Giardiasis

Protozoaire infectie met Giardia lamblia van duodenum en jejunum. Bij milde infecties is sprake van ‘vage’ buikklachten: veranderd ontlastingspatroon of -samenstelling, opgeblazen gevoel, misselijkheid. Een ernstige infectie kan leiden tot het beeld van malabsorptie. Bij patiënten die niet uit risicogebieden komen met hoge prevalentie van giardiasis dient een latente coeliakie of IgA-deficiëntie als verklaring van de giardiasis overwogen te worden. Patiënten met immuundeficiënties hebben een verhoogd risico. Diagnose

Therapie Acute hemorragische gastritis Vermijden van oorzakelijke stoffen (alcohol, salicylaten, NSAID’s, enz.). Gastritis geassocieerd met Helicobacter pylori (Hp) Indien er maagklachten zijn zonder ulcuslijden, kan therapie gegeven worden als vermeld onder Functionele dyspepsie. Indien de klachten reageren op deze therapie, maar na staken van de therapie snel recidiveren, kan overwogen worden diagnostiek naar Helicobacter te verrichten en, indien aanwezig, therapie te geven ter eliminatie van Hp, zoals vermeld bij ulcus duodeni/ulcus ventriculi. Het resultaat van deze therapie bij gastritis is niet eenduidig vastgesteld. Enige reserve is dus op zijn plaats. Gallige gastritis – het roken staken; – sucralfaattabletten of -suspensie (generiek, Ulcogant®) 4 dd 1 g, of andere galzoutbindende antacida (Maalox®, Riopan®, Ultacit®);

Wordt gesteld door de parasiet aan te tonen in de feces (triple feces test) of in duodenumspoelsel. Ook kunnen amoebenparasieten zichtbaar zijn in duodenumbiopten. Therapie – De infectie reageert in het algemeen zeer goed op metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 500 mg ged. 5-7 dagen (of 2 g daags, 3 dagen lang, kinderen 15 mg/kg/dag 7 dagen lang), maar deze infecties kunnen ook spontaan genezen. Behandeling wordt echter aangeraden indien diagnostiek heeft plaatsgevonden op basis van klachten en vervolgens positief is gebleken.

12.24

Hepatitis, acute

Acute diffuse ontsteking van het leverparenchym. De bekendste vormen zijn hepatitis A, B, C, D en E;

396

Diagnose en therapie 2010

daarnaast bestaan er hepatitiden veroorzaakt door andere virussen zoals het cytomegalovirus en door alcohol en medicamenten.

– cryptogene chronische hepatitis.

Diagnose

– serologisch bij virale, type B en C en autoimmuunhepatitis; – histologisch + specifieke auto-immuunparameters bij auto-immuunhepatitis.

Acute hepatitiden worden gekenmerkt door hoge tot zeer hoge transaminasen (ALAT- en ASATwaarden in het serum bij minder verhoogde alkalische fosfatase (AF). Hepatitis A, B, C, en D worden serologisch aangetoond. Hepatitis A is een orofecale infectie, hepatitis B wordt seksueel en via bloedcontact overgedragen, hepatitis C primair via bloedcontact. Hepatitis D komt alleen voor bij patiënten die ook geïnfecteerd zijn met het hepatitisB-virus. Hepatitis E komt vooral voor in derdewereldlanden, vooral in India. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld en bij uitsluiting van hepatitis A, B, C en D, cytomegalie en hepatitis op basis van epstein-barr-virus. (Specialistische) therapie – In veel gevallen van hepatitis A en E treedt spontaan herstel op. Bij hepatitis B en C kan er een chronische hepatitis ontstaan (voor therapie zie aldaar). – Het gebruik van alcohol en hepatotoxische medicamenten dient ontraden te worden. – Bedrust is niet nuttig gebleken bij genezingsproces, evenmin wat betreft de prognose op lange duur. – Gecombineerde passieve anti-HBs-immunoglobuline en actieve immunisatie (HB-VAX-Pro®, Engerix-B®) toepassen bij mensen die in direct contact zijn geweest met bloedproducten van HBsAg-positieve mensen en bij neonaten van HBsAg-positieve moeders (zie hoofdstuk 31, Immunisatie). – Actieve immunisatie: thans om niet-medische redenen slechts toegepast bij duidelijke risicogroepen (personeel gezondheidszorg, huisgenoten van HBsAg-dragers en seksueel actieve groepen met frequent wisselende partners, langdurige (> 3 mnd.) reizigers naar de tropen, etc.).

12.25

Hepatitis, chronische

Indien een hepatitis langer dan 6 maanden bestaat, spreekt men per definitie van chronische hepatitis. Er worden vier vormen onderscheiden naar oorzaak: – hepatitis B; – hepatitis C; – auto-immuunhepatitis;

Diagnose

Specialistische therapie Chronische hepatitis B Bij chronische actieve hepatitis is de behandeling afhankelijk van de oorzaak: – Afhankelijk van de inflammatoire activiteit en immunologische respons op het aanwezige hepatitis B-virus (dus verhoogd ALAT) kan chronische hepatitis bij HBsAg-positieve en HBeAg-positieve patiënten gegeven worden met (PEG)interferonalfa ((Peg)intron A®, Roferon®) s.c. (40-50% van de patiënten reageert op deze therapie met blijvende normalisering van transaminasen en het ontstaan van antiHbE-antistoffen). Eventueel kunnen lamivudine (Zeffix®) of moderne nucleosideanaloga als adefovir (Hepsera®) of tenofovir (Viread®) worden toegepast, al dan niet in combinatietherapie. Chronische hepatitis C – PEGinterferon-alfa (Pegintron A®, Roferon®) in combinatie met lamivudine/adefovir of ander nucleosideanalagon. – De dosering van Interferon-alfa bij hepatitis B en C kan aanleiding geven tot frequent optreden van bijwerkingen, vooral in de vorm van een ‘grieperig’ gevoel (therapie paracetamol of NSAID). Auto-immuunhepatitis – Immuunsuppressieve therapie (prednison + azathioprine), de corticosteroïden in zo laag mogelijke dosering op geleide van leverenzymbepalingen, dient vaak langdurig in lage dosering gecontinueerd te worden. – Indien een chronisch actieve hepatitis leidt tot leverinsufficiëntie of acuut leverfalen, kan een levertransplantatie worden overwogen.

12.26

Hernia diaphragmatica

Toestand waarbij een deel van de maag zich boven het diafragma bevindt. Wordt ook wel middenrifbreuk genoemd. Er bestaan twee typen hernia diaphragmatica: – sliding hernia diaphragmatica; – para-oesofageale hernia diaphragmatica.

12 Maag-, darm- en leverziekten

397

Diagnose

Specialistische therapie

Wordt gesteld met behulp van radiologische technieken (X-maag) en gastroscopie. Ongeveer driekwart van de mensen met een hernia diaphragmatica heeft overigens geen klachten van deze anatomische afwijking. Het is dan ook vaak een toevalsbevinding bij radiologisch en endoscopisch onderzoek.

– indien aanwezig het onderliggend lijden behandelen (bijv. glutenvrij dieet bij coeliakie); – al naargelang de ernst van de lactasedeficiëntie lactosebeperkt of lactosevrij (= sterk lactosebeperkt) dieet.

12.28

Levercelcarcinoom, primair

(Specialistische) therapie – Sliding hernia diaphragmatica: indien er geen refluxoesofagitis bestaat, is therapie niet noodzakelijk. Indien er wel refluxoesofagitis bestaat, is de therapie zoals vermeld onder refluxoesofagitis. – Para-oesofageale hernia diaphragmatica: door de kans op ernstige (eventueel levensbedreigende) complicaties (inklemming met ischemie) dient een operatie overwogen te worden.

Het hepatocellulaire carcinoom of maligne hepatoom wordt in verhoogde frequentie gezien bij mensen met HBsAg-positieve hepatitis en hepatitis C en vooral bij mensen met cirrose op basis van hemochromatose. In de westerse wereld is dit een vrij zeldzame maligniteit, maar wereldwijd, m.n. in gebieden met hoge HBV prevalentie (Azië, Afrika), neemt het primaire levercelcarcinoom een belangrijke plaats in bij de totale sterfte aan kanker onder de mannelijke populatie. Diagnose

12.27

Lactasedeficiëntie

Verminderd functionerend tot afwezig lactase waardoor afname van vermogen om melksuiker te splitsen. Lactose kan dan diarree, buikkrampen en flatulentie veroorzaken. Het kan zowel geïsoleerd als in associatie met andere gastro-intestinale afwijkingen (coeliakie, tropische spruw, postgastrectomie en acute gastro-enteritis) voorkomen. Lactase wordt bij het grootste gedeelte van de wereldbevolking functioneel ‘uitgeschakeld’, wanneer de borstvoeding een minder belangrijk voedselbestanddeel wordt. Lactasedeficiëntie kan ook tijdelijk voorkomen, bijvoorbeeld na ernstige gastro-enteritis.

De tumor kan nodulair of diffuus groeien. Radiologische technieken (4-fasen CT-scan, MRI) zijn diagnostisch het meest gevoelig. Vaak is de serummarker alfa1-foetoproteïne sterk verhoogd. Een histologisch biopt is bewijzend, maar mag alleen uitgevoerd worden indien de patiënt niet operabel is, om entmetastasen te voorkomen. Specialistische therapie Indien mogelijk chirurgische resectie (hemihepatectomie). Palliatief worden radiofrequente ablatie (RFA), embolisatie en selectieve arteriële chemotherapie toegepast. In bijzondere gevallen kan een levertransplantatie worden verricht.

Diagnose Lactasedeficiëntie is een onschuldige aandoening die wel klachten kan geven, maar niet tot ziekte leidt. Het verdient aanbeveling om, gezien de hogere prevalentie, vooral bij patiënten met klachten van chronische diarree van Aziatische of (Noord-) Afrikaanse afkomst en bij ouderen rekening te houden met een lactasedeficiëntie. Vaak is de anamnese (flatulentie, buikkrampen en diarree in relatie tot melkproducten) kenmerkend, en een eliminatie-provocatieproef bewijzend. Een lactasedeficiëntie kan zo nodig worden aangetoond met een waterstof-ademtest na orale belasting met een lactoseoplossing. Veel producten, waaronder geneesmiddelen, bevatten lactose als vulmiddel.

12.29

Levercirrose

Chronische leverontsteking met fibrosevorming, meestal leidend tot portale hypertensie dan wel leverinsufficiëntie. Verschijnselen: moeheid, vermagering, anorexie, misselijkheid, vol gevoel of pijn rechtsboven in de buik. De belangrijkste complicaties van portale hypertensie zijn: oesofagusvarices met haematemesis en ascites. De belangrijkste complicaties van leverinsufficiëntie zijn: encefalopathie en stollingsstoornissen. Daarnaast is er vaak een verminderde afweer en hypoalbuminemie door de verminderde synthesefunctie van de lever. Met name bij cirrose op basis van alcoholabusus wordt

398

Diagnose en therapie 2010

ten tijde van alcoholgebruik door de acute ontstekingscomponent vaak icterus gezien als teken van de falende excretiefunctie van de lever. Diagnose Objectiveren gestoorde leverfunctie en -enzymen: transaminasen (ALAT en ASAT), alkalische fosfatase, bilirubine, protrombinetijd, albumine, ammoniak (wordt bij verdenking op (pre-)coma hepaticum bij voorkeur in arterieel bloed bepaald); virusserologie bij verdenking op een virale verwekker. Duplexechografie van het portale systeem kan collaterale vaten en flow-richting zichtbaar maken. Oesofagusvarices bij oesofagoscopie ondersteunen de diagnose portale hypertensie. Echografisch onderzoek kan ascites, kleine hobbelige lever en vergrote milt aantonen. Leverbiopsie en histologisch onderzoek kunnen zo nodig de diagnose bevestigen. (Specialistische) therapie Supportief: cirrose is irreversibel. Ter voorkoming van progressie kan men een aantal uitlokkende factoren trachten te elimineren of te behandelen. Dit zijn: – obstructie grote galwegen; – alcohol; – leverstuwing (decompensatio cordis); – ziekte van Wilson; – hemochromatose; – behandelen chronische hepatitis (i.e.: B, C, auto-immuun). Bij oesofagusvarices: zie aldaar. Bij ascites: – zo nodig intravasculair rehydreren; – natriumarm en eiwitbeperkt dieet; – diuretica: spironolacton (generiek) 100-400 mg dd en furosemide (generiek, Lasix®); – eventueel puncteren. Bij encefalopathie: – eiwitbeperking; – bij (dreigend) coma hepaticum hoge dosis lactulosesiroop (generiek, Duphalac®) 150 ml oraal of per klysma, eventueel neomycine oraal 4 dd 500 mg-1 g toevoegen. Bij progressieve levercirrose dient, afhankelijk van de oorzaak, een levertransplantatie overwogen te worden.

riek) en haloperidol (generiek, Haldol®) ter voorkoming van alcoholdelier moet bij patiënten met levercirrose beslist worden vermeden. Indien sedatie gewenst is, kan beter oxazepam (generiek, Seresta®) of lorazepam (Temesta®) worden gegeven.

12.30

Levercysten

In de lever kunnen zowel solitaire als multipele cysten voorkomen. Meestal congenitaal of verworven en onschuldig, een metastase met centrale necrose is een zeldzame oorzaak. De diagnostiek dient er ook op gericht te zijn om echinococcosis uit te sluiten. Men moet hierop vooral bedacht zijn bij mensen die uit gebieden komen waar echinococcosis endemisch voorkomt, bijvoorbeeld Turkije. Diagnose Banale cysten behoeven geen therapie, tenzij zij mechanische problemen geven. Bij verdenking op echinococcuscyste mag er niet gepuncteerd worden, wegens de kans op disseminatie en anafylactische reactie. Specialistische therapie: – echinococcuscyste: operatie met behulp van ‘frozen seal’-methode om lekkage van cyste-inhoud naar de buikholte te voorkomen (eventueel voorbehandeling met 2 × 400 mg/dag albendazol (Eskazole®) 2 × 1 maand met tussenpauze van 14 dagen); – congenitale cystenlever: alleen bij klachten therapie instellen; – solitaire cyste: punctie; – multipele cysten: chirurgische behandeling door middel van fenestratie; – leverhemangiomen behoeven geen therapie.

12.31

Levermetastasen

Levermetastasenworden veel gevonden ,afkomstig van primaire tumoren uit de tractus digestivus, maar ook vanuit bijna alle andere romporganen. Meestal zijn er geen directe klachten, maar uiteindelijk kan obstructie van de galwegen met geelzucht ontstaan of zelfs leverfalen. Diagnose

Er dient met grote voorzichtigheid omgegaan te worden met geneesmiddelen die in de lever worden gemetaboliseerd, en dat zijn er erg veel. Met name het gebruik van chloordiazepoxide (gene-

Metastasen worden vastgesteld met vrijwel alle beeldvormende technieken als echografie, CT-scan en MRI. Differentiatie met benigne aandoeningen

12 Maag-, darm- en leverziekten

of primair levercelcarcinoom kan moeilijk zijn, in uitzonderlijke gevallen kan een leverbiopt nodig zijn. Als een levermetastase de eerste medischpathologische bevinding is, moet door middel van uitgebreid lichamelijk en laboratoriumonderzoek, vrijwel altijd met gastroscopie en coloscopie, veelal ook CT-scan, gezocht worden naar een primaire tumor. Specialistische) therapie Behandelen van primaire tumor. Afhankelijk van de aard van de primaire tumor kan chemotherapie of chirurgische therapie of een combinatie van beide gegeven worden in geval van levermetastasering. De heelkundige mogelijkheden variëren van resectie, radiofrequente ablatie, (chemo-)embolisatie tot levertransplantatie aan toe.

12.32

Maagcarcinoom

Maligniteiten van de maag zijn betrekkelijk zeldzaam (minder dan 1% van de patiënten met maagklachten). Ze gaan vrijwel altijd gepaard met alarmsymptomen (passageklachten, bloeding, gewichtsverlies). Er is een geleidelijke stijging van de incidentie van maligniteiten van maag en slokdarm met de leeftijd: vanaf 55 jaar is er een grotere kans op maligniteit. In circa 90% van de gevallen gaat het om een adenocarcinoom, waarvan de vijfjaarsoverleving 5-15% bedraagt. Als precarcinomateuze aandoening worden wel aangewezen: adenomateuze poliepen, atrofische gastritis, ziekte van Ménétrier (reuzenplooigastritis) en de status na een partiële maagresectie. Helicobacter pylori (Hp)is een (co)carcinogeen. Het is echter onduidelijk in hoeverre Hp bijdraagt aan het ontstaan van maagcarcinoom. Vooralsnog is er om deze reden geen eenduidig advies tot eradicatie. Aanvankelijk meestal geen klachten; later snel vol/opgezet gevoel en pijn in de maagstreek, algehele malaise, anemie, verminderde eetlust; vermagering en gewichtsverlies zijn relatief late verschijnselen, evenals passageklachten, misselijkheid en braken. Diagnose Endoscopie met histologisch onderzoek. In het bijzonder bij het diffuse type maagcarcinoom (linitis plastica) zonder oppervlakkige, biopteerbare slijmvliesbeschadiging; wordt bij endoscopie nogal eens gemist. Na stellen van de diagnose volgt

399

stageringsonderzoek: bloedonderzoek, echografie van de claviculaire holten en computertomografie (CT-scan) en PET-scan. Specialistische therapie – Zich tot de mucosa beperkende tumoren kunnen soms door middel van endoscopische mucosaresectie worden verwijderd – De enige genezende behandeling van meer uitgebreide tumoren is resectie (partiële of eventuele totale maagresectie). Na partiële (subtotale) resectie wordt continuïteit hersteld door middel van reconstructies volgens Billroth-I- (gastroduodenostomie) of Billroth-II-operatie (gastrojejunostomie). Na totale maagresectie wordt de dunne darm doorgesneden en de aanvoerende lis verbonden met de slokdarm; de aanvoerende lis (duodenum en eerste jejunumlis) wordt zijdelings in de afvoerende lis gehecht volgens het zogenoemde Roux-Y-reanastomosering-principe. – Palliatieve chirurgische therapie is aangewezen bij obstructieverschijnselen (een zgn. ‘overloopje’ = ‘bypass-operatie’ of gastro-enterostomie) of bij niet te controleren bloedverlies. – Chemotherapie heeft voornamelijk palliatieve waarde. – Radiotherapie heeft geen waarde, tenzij voor intragastrische bloedingen van de tumor.

12.33

Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma

Laaggradig klonaal neoplasma uitgaande van lymfoïde aggregaties in de lamina propria. Het MALTlymfoom wordt evenals het NHL verondersteld geassocieerd te zijn met Hp-infectie. MALTlymfomen zijn zeldzaam. Diagnose De klachten van patiënten met het MALT-lymfoom zijn aspecifiek: gewichtsverlies, anorexie en bovenbuiksklachten. Rö-onderzoek (CT-scan, X-maag) toont – aspecifieke – maagwandverdikking, een enkele maal vergrote lymfklieren. Bij endoscopie wordt een maligne ogend proces of ulcus gezien, soms ook alleen verdikte plooien of aspecifieke gastritis. De diagnose wordt gesteld met behulp van histologisch onderzoek van bij endoscopie verkregen biopten.

400

Diagnose en therapie 2010

Therapie

Diagnose

– Afhankelijk van stagering/gradering proefbehandeling met tripeltherapie ter eradicatie van Hp, zoals vermeld onder ulcus ventriculi. – Indien geen reactie: resectie c.q. hemato-oncologische behandeling.

Bij duidelijke verdenking kan de diagnose vaak gesteld worden bij inspectie van de keelholte, eventueel te bevestigen met een uitstrijk van de keelholte. Wordt ook vaak gediagnosticeerd tijdens een wegens de klachten uitgevoerde oesofago-gastroscopie. Bij sterke verdenking is het ook in cytologisch niet bevestigde gevallen gerechtvaardigd een proefbehandeling in te stellen.

12.34

Non-hodgkinlymfoom

Maligne ontaarding van B- en T-lymfocyten in het lymfatische systeem en de bloedvormende organen, niet berustend op de ziekte van Hodgkin. Het NHL van de maag vormt ongeveer 3% van de maligniteiten van de maag en is in principe tot de maag beperkt. Diagnose Bevestiging diagnose door histologisch onderzoek. Daarna volgt onder andere een stageringsprocedure met beeldvorming, bijvoorbeeld door CT-scan, MRI, of PET-scan en beenmergbiopsie.

Therapie Reageert doorgaans zeer snel op therapie: – nystatine orale suspensie 4 dd 400.000-600.000 E (4-6 ml) (eerst daarmee de mond spoelen en dan doorslikken) 1-2 weken; – miconazol (Daktarin®) orale gel 20 mg/ml dd 2,5-5 ml ged. 1 à 2 weken; – ketoconazol (generiek, Nizoral®) 1 dd 200 mg, of fluconazol (generiek, Diflucan®) 1-2 dd 50 mg ged. 1 à 2 weken.

12.36

Oesofaguscarcinoom

Specialistische therapie De primaire behandeling is chemotherapie; alleen bij grote lymfomen of onvoldoende respons kan resectie overwogen worden. Bij kleincellige B-celNHL in stadium I of II is radiotherapie vaak curatief. Bij vaker voorkomende stadia III en IV wordt chemotherapie gegeven, al of niet gevolgd door re-infusie van eerder afgenomen autologe perifere hematopoëtische stamcellen; allogene stamceltransplantatie is nog experimenteel. Hetzelfde geldt voor toediening van monoklonale antistoffen gericht tegen CD20-antigeen. Bij grootcellige NHL en anaplastisch T-cellymfoom chemotherapie, al of niet in combinatie met chirurgie en beenmergtransplantatie.

Het ‘echte’ oesofaguscarcinoom is een plaveiselcelcarcinoom. Risicofactoren hiervoor zijn onder meer alcoholgebruik en roken. De laatste jaren is echter het aandeel van adenocarcinomen van de slokdarm, uitgaande van de cardia of van barrettslijmvlies, toegenomen van 10 tot 40% en stijgt nog steeds. Gedacht wordt dat chronische reflux hierbij een belangrijke rol speelt. Het oesofaguscarcinoom begint asymptomatisch. De eerste klachten die optreden zijn die van slokdarmvernauwing: passageklachten, het gevoel dat het voedsel niet wil zakken (eerst bij vast voedsel, later ook bij vloeibaar voedsel), retrosternale pijn, hoesten, opgeven van voedsel, een hinderlijke hik; verminderde eetlust en gewichtsverlies. Diagnose

12.35

Oesofagitis, candida-

Ontsteking van de oesophagus door Candida albicans. Men moet bedacht zijn op dit ziektebeeld bij immuungecompromitteerde patiënten (bijv. aids, patiënten die chemotherapie of bestraling krijgen) en bij patiënten die immunosuppressiva, o.a. in inhalatoren, gebruiken. Verschijnselen: pijn bij passage van alle voedselsoorten, vaak zelfs bij passage van speeksel. Zie ook refluxoesofagitis, paragraaf 12.43.

Diagnose van het carcinoom door middel van endoscopie met biopten. Verdere diagnostiek is gericht op detectie van metastasen en beoordeling van operabiliteit, resp. resectabiliteit; dit omvat bloedonderzoek, röntgenonderzoek, echo-endoscopie en CT- en PET-scan. Waarschijnlijk ontwikkelt 2-5% van de patiënten met een barrett-oesofagus na verloop van tijd een adenocarcinoom van de slokdarm. Preventieve endoscopische surveillance zou daarom vroegtijdiger ingrijpen mogelijk kunnen maken, maar de doelmatigheid van surveillance programma’s is tot op

12 Maag-, darm- en leverziekten

heden niet aangetoond. De frequentie van surveillance-endoscopieën is aan discussie onderhevig en is mede afhankelijk van de aanwezigheid, subsidiair de mate van dysplasie in de biopten. Specialistische therapie – Bij tumoren die zich beperken tot de mucosa kan endoscopische mucosaresectie worden overwogen. – Bij meer uitgebreide tumoren is alleen curatieve chirurgische resectie genezend, wel of niet met voorafgaande of aanvullende chemotherapie Palliatieve behandeling: – radiotherapie (intraluminaal, eventueel gecombineerd intra- en extraluminaal); – endoscopische therapie voor rekanalisatie; – endoscopische plaatsing endoprothese voor veiligstellen voedselpassage. – (radio)chemotherapie.

12.37

Oesofagusspasmen

Aperistaltische, repetitieve contracties van de slokdarm. Kan zich uiten als passagestoornis zonder dat er een anatomische stenose aantoonbaar is, of met substernale pijn, soms lijkend op een klassieke angina-pectorisaanval. Reflux kan ten grondslag liggen aan de spasmen. Diagnose Wordt gesteld met behulp van manometrisch onderzoek van de slokdarm; soms is er een typisch röntgenologisch beeld (notenkrakerslokdarm). (Specialistische) therapie – Eventuele reflux behandelen. – Eventueelperifere morfinemimetica, bijv. loperamide (Imodium®, Arestal®), staken. – Nitroglycerine, 1 spraydosis van de oromucosale pompspray (Nitrolingual®) of nifedipine (Adalat®) s.l. kan een aanval couperen. – Patiënten die bij elke maaltijd ernstige passageklachten ondervinden kunnen een onderhoudsdosering met bijvoorbeeld isosorbidedinitraat (Cedocard®) 2-3 dd 10 mg of nifedipine (Adalat®) 2 dd 10 mg als therapie proberen.

401

12.38

Oesofagusvarices

Uitgezette submuceuze venen in de distale slokdarm als gevolg van afvloedbelemmering in het portale stroomgebied, meestal op basis van levercirrose, ook bij vena porta trombose. Diagnose Wordt primair gesteld met behulp van endoscopie. Specialistische therapie Oesofagusvarices worden endoscopisch gegradeerd: graad I t/m IV. In enkele gevallen (grote varices met z.g. ‘cherry red spots’) wordt, ook indien er nog geen bloeding heeft plaatsgevonden, profylactisch propranolol (generiek) gegeven (op geleide van polsfrequentie en tensie zo hoog mogelijk doseren). Dit geeft een verlaging van de druk in het splanchnicusgebied, waardoor de kans op een bloeding wordt verlaagd. Geeft wel verhoogde kans op encefalopathie. Bij een oesofagusvaricesbloeding heeft deze therapie geen effect, maar wel gevolgen voor de hemodynamiek (bloeddrukdaling). Ook het profylactisch ligeren van de slokdarmvarices (rubberbandligatie) wordt gaandeweg vaker toegepast. Bij acute bloeding wordt eerst de lokalisatie van de bloeding endoscopisch vastgesteld en zo mogelijk behandeld: – rubberbandligatuur; voortgezet electief tot totale obliteratie is verkregen; – endoscopisch lijmen (histo-acryl); – endoscopisch scleroseren; – medicamenteuze therapie in de vorm van terlipressine (Glypressin®) of vasopressine + nitroglycerine per infuus, eventueel somatostatine of octreotide (Sandostatine®) i.v, dient bij voorkeur vóór de endoscopie gestart te worden; – ballontamponnade (linton-tube of sengstakentube); – bij patiënten in een relatief goede conditie, die niet neigen tot encefalopathie (vena porta trombose), kan een transjugulare intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden aangebracht of na uitgebreid vaatonderzoek een shuntoperatie (portocavale of mesocavale shunt) worden overwogen; – bij uitzondering oesofagustranssectie; – naast deze interventies is vanzelfsprekend intensieve hemodynamische bewaking noodzakelijk.

402

Diagnose en therapie 2010

Bij portale hypertensie en oesofagusvarices op basis van bilharziosis wordt in principe geen shuntoperatie gedaan. Ter voorkoming van een hepatisch coma wordt lactulosesiroop (generiek, Duphalac®) p.o. en/of klysma gegeven om zo snel mogelijk het bloed uit het maag-darmkanaal te verwijderen. In plaats van lactulose kan ook lactitol (Importal®) worden gegeven. Voorafgaand aan endoscopische interventie wordt profylactisch antibiotica gegeven ter voorkoming van spontane bacteriële peritonitis.

12.39

een endoscopisch geplaatste galwegendoprothese of een chirurgisch aangelegde biliodigestieve anastomose. – Bij voedselpassageproblematiek kan, door aanbrengen van een duodenumstent, doorgang soms geborgd worden. De galwegafvloed moet evenwel wel gezekerd worden, vaak nog door een separate stent in de galwegen. Ook een gecombineerde anastomose van maag naar jejunum en van de galwegen (leverhilus) naar het jejunum, een dubbele bypass dus, kan palliatie brengen. – Bij pijn kan een percutane of echo-endoscopisch geleide coeliacusblokkade zinvol zijn.

Pancreascarcinoom 12.40

Het pancreascarcinoom (ook wel alvleesklierkanker genoemd) is meestal een adenocarcinoom dat ontstaat in de kop van de pancreas (60%). De oorzaak is grotendeels onbekend. Risicofactoren zijn blootstelling aan kankerverwekkende stoffen (carcinogenen), bijv. rook van sigaretten (komt bij rokers drie- à viermaal zoveel voor als bij niet-rokers) of door beroepsmatige blootstelling aan stoffen uit de petrochemische industrie; ook recidiverende of chronische pancreatitis verhoogt het risico. Klachten zijn weinig specifiek: o.a. vage constante pijn, uitstralend naar bovenkant buik en rug, algehele malaise en gewichtsverlies. Bij lokalisatie in de ‘kop’ kan, verder symptoomloze, icterus door afsluiting van de ductus choledochus het eerste symptoom zijn (z.g. ‘stille icterus’), mogelijk gepaard gaande met misselijkheid, jeuk en kleikleurige of lichtgekleurde stoelgang. Diagnose Echografie van de buik, gevolgd door computertomografie (CT-scan, PET-scan). Biopsie of cytologie bij endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP). Endo-echo met cytologische punctie is veelbelovend. Als het onzeker is of een genezende operatie mogelijk is, volgt een diagnostische laparotomie.

Pancreatitis, acute

Een plotseling optredende ontsteking van de pancreas, toegeschreven aan autodigestie door disregulatie van de afvloed van spijsverteringssappen via de ductus pancreaticus. De belangrijkste luxerende oorzaken zijn galsteenlijden en overmatig alcoholgebruik. Andere oorzaken zijn chirurgie in het bovenste gedeelte van het abdomen, penetrerend scherp of niet-penetrerend stomp trauma, medicamenten, hyperparathyreoïdie, hypercalciëmie en in zeldzame gevallen infecties. Diagnose Acute, vaak heftige pijn in abdomen, al dan niet met braken. Verhoogd ontstekingseiwit, C-reactief proteïne, verhoogde amylase- en lipasewaarden in bloed (en urine). Bij een patiënt met parotitis epidemica (de bof, komt nog maar sporadisch voor in niet-gevaccineerde populaties) hoeven buikpijn en verhoogde amylasewaarden niet zonder meer te betekenen dat er sprake is van acute pancreatitis. Echo en CT-scan van het abdomen laten een gezwollen pancreas zien en, afhankelijk van de ernst en de duur van de pancreatitis, infiltratieve ontstekingsverschijnselen, vochtcollecties (pseudocystevorming) en necrose. (Specialistische) therapie

Specialistische therapie Zodra symptomen ontstaan (icterus, pijn, vermagering), is de tumor vaak niet meer curatief te opereren. Pijn in de rug duidt vaak op ingroei in de plexus coeliacus en daarmee op inoperabiliteit. – De meest verrichte in opzet curatieve operatie is de whipple-procedure (pancreaticoduodenectomie), met of zonder verwijderen van de pylorus. – Indien de patiënt niet meer curatief te opereren is, kan de galafvloed worden veiliggesteld met

– Trachten oorzakelijke factor weg te nemen; dit kan bij (ingeklemde) galstenen ter hoogte van de papil van Vater een endoscopische papillotomie met steenextractie betekenen. – Voeding dient vroeg door middel van maagsonde, of indien niet mogelijk door middel van diepe duodenumsonde gegeven te worden. Parenterale voeding alleen bij aangetoonde onmogelijkheid intestinaal te voeden.

12 Maag-, darm- en leverziekten

– Bij paralytische ileus (darmobstructie) zuigdrainage van de maag, eventueel dus in combinatie met diepe duodenumsonde voor voeding. – Pijnbehandeling met morfine of fentanyl i.v. via een perfusorpomp. – Bij klinische instabiliteit observatie op intensive care-afdeling. – Antibiotica alleen zo nodig en gericht tegen infecteren van pancreasnecrose. – Geïnfecteerde vochtcollecties draineren, bij voorkeur percutaan, anders chirurgisch. Slechts bij geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis kan uitgebreide chirurgische drainage, met name ook van het retroperitoneale gebied, aangewezen zijn. – Pancreas(pseudo)cyste groter dan 4 cm met groeipotentie en klachten inducerend eventueel na enige weken puncteren of marsupialiseren.

12.41

Pancreatitis, chronische (recidiverende)

Chronisch recidiverende ontsteking van het pancreas met blijvende anatomische afwijkingen en op den duur exocrien en later ook endocrien functieverlies. De ontsteking kan zowel sluipend als schoksgewijs optreden. De belangrijkste oorzaak is chronisch alcoholgebruik; daarnaast komen er chronische pancreatitiden voor op basis van hyperparathyreoïdie, mucoviscidose, en hemochromatose. Diagnose – kan zich manifesteren met pijnaanvallen in geval van recidiverende episoden van pancreatitis, maar kan ook asymptomatisch verlopen en zich enkel manifesteren met de verschijnselen van exocriene (vetdiarree, vermagering) en/of endocriene (diabetes mellitus) disfunctie; – gebruikelijker zijn echter symptomen van continue of recidiverende pijn en drukpijn; – bij recidiverende pancreatitis worden serumamylaseverhoging en (chronische) ontstekingsparameters gevonden zoals verlaagd albuminen en licht verhoogde bezinking. Bij exocriene disfunctie ook vet in de ontlasting En bij endocriene disfunctie verhoogde bloedsuikerwaarden; – beeldvormend onderzoek: echo abdomen, CT-scan, MRI/MRCP.

403

(Specialistische) therapie Het doel van de behandeling is symptoomverlichting, dus pijnbestrijding en eventuele diarree en ondervoeding, resp. diabetes te behandelen. – Trachten de oorzakelijke factor op te sporen en te elimineren (alcoholverbod). – Bij geringe pijn lichte analgetica zoals paracetamol en eventueel anticholinergica. – Bij ernstige pijnaanvallen therapie zoals genoemd onder acute pancreatitis. – Bij onbehandelbare pijn kan chirurgische. therapie worden overwogen, waarbij veelal geprobeerd wordt de ductus pancreaticus geheel te draineren. In specialistische centra wordt dit soms met behulp van endoscopische middelen nagestreefd. – Exocriene pancreasinsufficiëntie dient behandeld te worden met een aangepast dieet, in het bijzonder met betrekking tot de vetzuursamenstelling. Daarnaast pancreasenzympreparaten (Combizym®, Creon®, Pancrease®(HL) of Panzytrat®). De dosering geschiedt op geleide van de steatorroe. Aangezien lipase geïnactiveerd wordt bij een pH < 4, is toevoeging van een protonpompremmer in therapieresistente gevallen geïndiceerd. – Diëtetische ondersteuning, zeker bij gewichtsverlies, is noodzakelijk. – Controle en zo nodig substitutie van de vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K) is noodzakelijk bij ernstige exocriene insufficiëntie (d.w.z. indien meer dan 90% van deze functie verloren is gegaan). – Endocriene pancreasinsufficiëntie wat betreft de suikerhuishouding op de gebruikelijke wijze behandelen met insuline (zie hoofdstuk 3 Endocrinologie). Bij een status na pancreasresectie is er een zeer labiele situatie door de ontbrekende glucagoncontraregulatie. Instelling op insulinetoediening meerdere malen per dag is dan noodzakelijk.

12.42

Peutz-Jeghers, syndroom van

Aandoening waarbij multipele hamartomeuze poliepen (= normaal, niet-kwaadaardig weefsel op de verkeerde plaats, vaak als gevolg van ontwikkelingsstoornis) worden aangetroffen in de tractus digestivus en dan in het bijzonder in de dunne darm. De aandoening kan gepaard gaan met karakteristieke pigmentaties, vooral rond de lippen en in het mondslijmvlies. Het is een familiaire aandoening die autosomaal dominant overerft. De poliepen kunnen soms maligne transformeren.

404

Diagnose en therapie 2010

Diagnose – Manifesteert zich met mechanische ileus (zie aldaar) door intussuceptie, vaker dan door mechanische obstructie door een grote hamartomateuze poliep. Verder vaak (vage) buikpijn en soms ijzergebrekanemie. – Familieanamnese positief voor peutz-jegherssyndroom, eventueel genetisch onderzoek dat niet altijd positief hoeft te zijn, omdat niet alle mutaties bekend zijn. – Endoscopisch onderzoek en identificatie van poliepen met karakteristieke bevindingen bij histologie. – Beeldvormend onderzoek: CT-scan, MRI, voorheen dunne darmfoto. (Specialistische) therapie c Bij (buik)symptomen identificeren van grote poliepen en verwijderen daarvan, chirurgisch indien endoscopisch (bijv. met dubbelballonendoscoop) niet gelukt. Soms wordt een gecombineerde chirurgisch-endoscopische therapie peroperatief uitgevoerd. c Surveillance in verband met maligne transformatie, verwijderen van grote poliepen. Er bestaat vermoedelijk ook een verhoogde kans op sommige kankers buiten de darm bijvoorbeeld van cervix en testes. c Eerstegraads familieonderzoek.

12.43

Prikkelbaredarmsyndroom

Voor het prikkelbaredarmsyndroom (PDS), ook bekend als het irritable bowel syndrome (IBS), is geen duidelijk pathofysiologisch substraat. Er zijn verschillende hypothesen: motiliteitsstoornis van het colon (‘spastisch colon’), viscerale hypersensitiviteit, psychologische factoren, neurotransmitterdisbalans en infectieuze oorzaken; daarnaast worden voedingsmiddelen (o.a. vet voedsel, alcohol, coffeïne, sorbitol enz.) genoemd. PDS uit zich in chronisch recidiverende buikpijn, in combinatie met een in frequentie en consistentie veranderd defecatiepatroon, en – per definitie – in afwezigheid van aantoonbare morfologische of biochemische afwijkingen. Typisch is 1 buikpijn die vermindert door defecatie, 2 verandering van de defecatiefrequentie (> 3× per dag of < 3× per week), en 3 verandering van de consistentie van de feces (harde keutels, zacht of waterig); vaak ook abnormale fecespassage (abnormaal persen, loze aandrang, gevoel van onvolledige ontlediging), slijm bij de feces, opgeblazen gevoel of een gevoel dat de

buik is opgezet; 25-50% heeft ook andere ‘functionele’ klachten van de tractus digestivus, zoals dyspepsie, zuurbranden, misselijkheid en braken, of daarbuiten: moeheid, spier- en gewrichtsklachten en hoofdpijn. Diagnose Voor het stellen van de diagnose moet andere darmpathologie worden uitgesloten; daarvoor zal echter in de meeste gevallen geen nadere diagnostiek noodzakelijk zijn. Bij jongere patiënten dient aan inflammatoir darmlijden en aan coeliakie gedacht te worden. Bij ouderen (50+) dient een coloncarcinoom uitgesloten te worden. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de zgn. ‘Romecriteria’: aanwezigheid van buikpijn gedurende ten minste 12 weken (hoeft niet opeenvolgend) tijdens voorafgaande 12 maanden, zonder biochemische of structurele afwijkingen (uitsluiten andere darmpathologie d.m.v. coloscopie), met ten minste twee van de bovengenoemde drie typische kenmerken. Therapie – Uitleg en geruststelling: patiënt uitleggen dat er geen sprake is van ernstige pathologie. – Vezelrijke voeding met oplosbare vezels. Onoplosbare vezels kunnen de klachten juist verergeren. – Voldoende lichaamsbeweging. – Zorg dragen voor goede vochtinname (minimaal 2 liter). – Indien bovenstaande maatregelen te weinig effect hebben, kunnen andere bulkvormers gegeven worden, bijvoorbeeld 1-3 dd 4 g van een psylliumpreparaat: Metamucil® 1-3 dd 7 g of Volcolon®. Bij obstipatie kunnen magnesiumoxide of -hydroxide of macrogolen (Movicolon®) ook helpen. – Spasmolytica, zoals mebeverine (Duspatal retard®) 2 dd 1 caps hebben een beperkt effect en helpen ook alleen bij krampachtige buikpijnklachten. – Antidepressiva (SSRI) en pijnmodulatie (amitriptyline 1 dd 10 mg) blijkt bij sommige patiënten effectief. – Probiotica (bijv. Yakult®, Activia®) hebben veel aandacht in de media, maar er is geen algemene werkzaamheidbewijs voor een eenduidige effectiviteit, mede door grote variatie in bacteriesamenstelling en -concentratie van de verschillende producten. – Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat moet naast motiliteitsstoornissen gedacht worden aan andere te behandelen oorzaken, zoals

12 Maag-, darm- en leverziekten

ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie, hypercalciëmie en het gebruik van geneesmiddelen die de motiliteit ongunstig beïnvloeden. – Ook de zogenaamde functionele uitgangsstenose veroorzaakt primair obstipatie; hierbij valt te denken aan rectum(slijmvlies)prolaps en het spastische-bekkenbodemsyndroom. – Bij chronische klachten met een groot impact op de levenskwaliteit zou men psychologische interventies (hypnotherapie en CBT) kunnen overwegen.

12.44

Proctitis

Ontsteking van het rectum waardoor frequente aandrang met bloed- en slijmbijmenging in de feces. Is meestal proctitis ulcerosa, een variant van colitis ulcerosa beperkt tot het rectum. Ook op basis van soa (gonorroe, syfilis, infectie met Chlamydia trachomatis, herpes simplex) en parasitaire infecties. Diagnose Door middel van rectosigmoïdoscopie met zo nodig biopsie en bacteriologisch onderzoek. (Specialistische) therapie Zie bij specifieke aandoening: – ulcerosa: suppositoria met mesalazine (5-ASA) (zie ook bij colitis ulcerosa).

12.45

Refluxoesofagitis

Gastro-oesofageale reflux komt bij alle gezonden voor, maar bij patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte is er sprake van pathologisch toegenomen reflux. Van de patiënten met maagklachten heeft 20 tot 25% refluxklachten (zuurbranden en/of regurgitatie), al of niet met oesofagitis, die veroorzaakt worden door gastro-oesofageale reflux. De ernst van de klachten correspondeert vaak niet met de ernst van de oesofagitis: zo kunnen patiënten typische en vrij ernstige refluxklachten hebben zonder oesofagitis en zijn patiënten met ernstige refluxoesofagitis soms klachtenvrij. Het is gebruikelijk refluxoesofagitis in te delen naar ernst van de ontsteking van graad A t/m D (volgens de Los Angeles (LA-)classificatie): – graad A: één of meer erosies niet langer dan 5 mm, maar zonder verbinding van de erosies tussen de plooien; – graad B: als graad A maar dan langer dan 5 mm;

405

– graad C: als graad B maar verbinding in de breedte van de gebieden met erosies over kortere of langere afstand, maar minder dan 75% van de gehele circumferentie; – graad D: als graad C, met dien verstande dat 75% of meer van de gehele circumferentie van de slokdarm is bedekt met erosies. De indeling in graden van ernst is onafhankelijk van het feit of deze al dan niet gecombineerd voorkomt met stenose, hiatus hernia of de z.g. Barrettoesofagus, waarbij het distale deel van de slokdarm over kortere of langere afstand is bedekt met hoogcilindrisch, slijmbekercellen bevattend, epitheel in plaats van plaveiselepitheel. Diagnose Op grond van de anamnese is differentiatie tussen de verschillende oorzaken van refluxklachten vaak niet goed mogelijk. Hierbij is het van belang onderscheid te maken tussen: – Alarmsymptomen: passageklachten, bloeding, vermagering. Deze patiënten dienen altijd verwezen te worden voor oesfagoscopie. – Een eerste episode van refluxklachten: de klachten bestaan korter dan twee tot drie maanden, een eventueel eerdere episode met dezelfde klachten is langer dan één jaar geleden en er werd nog geen geobjectiveerde diagnose gesteld. De behandeling is dan in eerste instantie gericht op symptoomverlichting. Omdat het merendeel van de klachten spontaan of onder invloed van behandeling verdwijnt, is het verantwoord om het effect van de ingestelde behandeling gedurende twee tot drie maanden af te wachten en geen nadere diagnostiek te verrichten, tenzij een veranderd klachtenpatroon daartoe aanleiding geeft. – Persisterende of recidiverende refluxklachten (overwegend zuurbranden en/of regurgitatie). Als de klachten ondanks adequate behandeling langer dan twee tot drie maanden persisteren of als ze frequent recidiveren, is nadere diagnostiek door middel van endoscopie geïndiceerd. (Specialistische) therapie De therapie bestaat afhankelijk van de ernst van de afwijking uit: – dieetadviezen: zo nodig vermageren, rook- en alcoholverbod, geen vette spijzen; – houdingsadviezen: niet bukken, hoofdeinde van bed omhoog zetten; – graad A-B: 1 dd een protonpompremmer zoals omeprazol 20-40 mg, esomeprazol (Nexium®) 40 mg, lansoprazol (Prezal®) 15-30 mg, pantoprazol

406

Diagnose en therapie 2010

(Pantorc®, Pantozol®) 40 mg of rabeprazol (Pariet®) 20 mg; ged. 2-4 weken. Bij recidief herhalen kuur; – graad C-D: protonpompremmer (omeprazol (generiek) 40-80 mg, esomeprazol 1 dd 20-40 mg, pantoprazol 40 mg of lansoprazol 1 dd 30 mg). Indien de klachten zijn verdwenen, kan na 6 weken getracht worden de dosering te verlagen; – onderhoudsbehandeling alleen geïndiceerd bij ernstige oesofagitis (graad C en D). In andere gevallen kan vaak volstaan worden met intermitterende of on demand schema’s bij recidief klachten; – in symptomatische fase kunnen antacida worden toegevoegd; – bij therapieresistente oesofagitis bij uitzondering eventueel chirurgie. Hierbij is een uitgebreide analyse tevoren geïndiceerd; – refluxklachten komen nogal eens voor bij het prikkelbaredarmsyndroom (PDS), met name als dat gepaard gaat met constipatie, waarbij de therapie voor het PDS, in dit geval een macrogol of magnesiumoxide tabletten, de symptomen van reflux kan doen verminderen c.q. verdwijnen; – het al dan niet verdwijnen van de symptomen van de refluxoesofagitis loopt niet parallel met het al dan niet genezen van de oesofagitis, dus is het verstandig het effect van de therapie bij oesofagitis graad C, maar zeker D na behandeling endoscopisch te controleren; – symptomen door gastro-oesofageale reflux correleren niet met de ernst van de endoscopisch vastgestelde oesofagitis. Ook patiënten zonder macroscopisch oesofagitis kunnen min of meer ernstige refluxsymptomen hebben en dezelfde behandeling behoeven op geleide van de klachten; – Helicobacter pylori (Hp) wordt niet gezien als oorzakelijke factor bij het refluxlijden. Indien Hp wordt aangetroffen bij een jonge patiënt (< 50 jaar) is eradicatietherapie, als beschreven bij ulcus ventriculi, aan te bevelen daar jarenlange zuurremming bij een Hp-infectie van de maag theoretisch aanleiding kan geven tot het voortijdig optreden van een atrofische gastritis en langs deze weg het ontstaan van een maagcarcinoom mogelijk bevordert.

12.46

Reizigersdiarree

Acute diarree, meestal van infectieuze origine. De verwekker is in de meeste gevallen viraal, soms is er sprake van een bacteriële oorzaak, zoals enterotoxische Escherichia coli-stammen, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni en Entamoeba histolytica.

Diagnose Feceskweek is in het algemeen weinig zinvol (met lage sensitiviteit voor pathogene bacteriën en geen gevoeligheid voor oorzakelijke virale gastro-enteritiden). Bij ongecompliceerde acute diarree (= geen anamnestische aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie of complicerende omstandigheden) hoeft verder geen diagnostiek te worden verricht. Bij acute diarree met een vermoeden van een niet-infectieuze oorzaak (PDS of obstructie) of bij patiënten met verhoogd risico (immuungecompromitteerd) is nadere diagnostiek en eventuele verwijzing aangewezen, zeker indien de diarree niet snel spontaan verbetert. Therapie Zie ook hoofdstuk 7 Importziekten. – Indien zonder koorts en/of bloed betreft het meestal een aandoening die vanzelf overgaat. De behandeling bestaat uit dieetmaatregelen. Eventueel: c ORS®-oplossing minimaal 100 ml en max. 200 ml/kg/24 uur; c loperamide (generiek, Diacure®, Imodium®) max. 8 caps. à 2 mg verdeeld over de dag. – Indien met koorts en/of bloed: onderzoek feces; antibiotische therapie afhankelijk van kweekuitslag met resistentiepatroon (zie hoofdstuk 21, Antibiotica). – Alleen antibiotische therapie geven indien de patiënt erg ziek is of een verhoogd risico heeft (hoge leeftijd, gebruik immunosuppressiva). – Indien kortdurend gereisd wordt in highriskgebieden kan overwogen worden voor de duur van de reis dagelijks preventief antibiotica in te nemen: c ciprofloxacine: zie hierna; c co-trimoxazol (generiek, Bactrimel®) 1 dd 960 mg. – Indien een reis niet onderbroken ‘mag’ worden, kan bij een acute infectie een eenmalige dosis ciprofloxacine (generiek, Ciproxin®) 500 mg oraal gegeven worden.

12.47

Ulcus duodeni

Bij ca. 5% van de patiënten met maagklachten is sprake van een ulcus duodeni of ventriculi. Een kwart (20 tot 25%) heeft gastro-oesofageale refluxziekte (zuurbranden en/of regurgitatie), al of niet met oesofagitis. Bij de meeste patiënten met maagklachten (60-70%) wordt geen pathofysiologische oorzaak voor de klachten gevonden en is er

12 Maag-, darm- en leverziekten

sprake van functionele maagklachten. Wanneer de klachten ondanks maatregelen langer dan twee tot drie maanden persisteren of als ze frequent recidiveren, is nadere diagnostiek geïndiceerd. Het ulcus duodeni is een scherp omschreven slijmvliesdefect, reikend tot in de muscularis mucosae, meestal voorkomend in de bulbus duodeni. Tegenwoordig wordt aannemelijk geacht dat in 90% van de gevallen het ulcus duodeni is geassocieerd met een Hp-infectie. Hierbij wordt verondersteld dat het duodenumslijmvlies onder invloed van maagzuur metaplastische veranderingen ondergaat, waarna er een kolonisatie met Helicobacter pylori optreedt. Daarnaast speelt in toenemende mate, gebruik van NSAID- en acetylsalicylzuur (ook in lage dosis!) een belangrijke oorzakelijke rol. Verschijnselen: pijn in de bovenbuik, pyrosis, misselijkheid; typisch is pijn die verergert na het eten, of juist verdwijnt door voedsel (hongerpijn) of ’s nachts optreedt. Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld met behulp van oesofagogastroduodenoscopie en histologisch onderzoek van antrum- en corpusbiopten. Een snelle ureasetest op de antrum- en corpusbiopten kan ook de diagnose H. pylori stellen; kweek van het antrum- en corpusbiopt op H. pylori is 100% specifiek. Dit onderzoek, in combinatie met het bepalen van een antibiogram, is van belang bij vermoeden van resistente stammen. Omdat eradicatie in de praktijk maar bij 80% van de patiënten succesvol blijkt, wordt in principe bevestiging van succesvolle eradicatie aangeraden. Daar is echter geen endoscopie voor nodig. De ureumademtest, zo’n 3 maanden na de eradicatietherapie, is een bruikbare methode, maar ook de fecale H. pylori-test kan na een maand succesvolle eradicatie aantonen. Ten slotte kan ook serologisch onderzoek naar antistoffen tegen H. pylori gedaan worden. Titers dalen binnen 6-12 maanden geleidelijk tot normaal na een succesvolle behandeling van H. pylori. Serologische testen zijn dus niet geschikt om op korte termijn (bijv. na 1 maand) de effectiviteit van eradicatietherapie te bepalen. Bij voortschrijdende eradicatie van H. pylori neemt het aandeel van Hp-negatieve ulcera duodeni toe. Therapie – Indien Hp positief, tripeltherapie: PPI (protonpompblokker) 2 dd in standaarddosis samen met amoxicilline 2 dd 1 g en claritromycine 2 dd 500

407

mg ged. 7 dagen. Pantopac® is een kant-en-klare kuur, maar ook kunnen de antibiotica met een andere PPI worden gebruikt. – In geval van overgevoeligheid voor amoxicilline kan dit worden vervangen door metronidazol 2 dd 500 mg, maar wel ten koste van een wat lagere effectiviteit. – Er is geen plaats meer voor een dieet bij de therapie van het ulcuslijden. Wel kan effect worden verwacht van het staken van roken en van het staken van het alcoholgebruik. Indien Hp negatief: – sluit oorzakelijk medicijngebruik uit, waaronder zelfmedicatie, NSAID, clopidogrel (Plavix®), lage en hoge dosis acetylsalicylzuur ( Ascal®, Asprobruis®), calcium-antagonisten en SSRI-antidepressiva uit de groep der SSRI’s (vnl. paroxetine); – symptomatische en ulcusgenezende therapie; esomeprazol (Nexium®) 1 dd 40 mg, lansoprazol (generiek, Prezal®) 1 dd 30 mg; omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of 40 mg, rabeprazol (Pariet®) 1 dd 20 mg, of pantoprazol (Pantorc®, Pantozol®) 40 mg voor het ontbijt ged. 6 weken. Indien medicijnen, NSAID in het bijzonder, de oorzaak vormen, dit zo mogelijk stoppen en voorgaande therapie toepassen. Bij gebruik clopidogrel (Plavix®) bij voorkeur pantoprazol (Pantozol®) als PPI gebruiken, vanwege een interactie met omeprazol en het ontbreken van gegevens van andere PPI’s. Ulcera duodeni die niet genezen op een conventionele dosis protonpompremmers, kunnen worden behandeld met een dubbele dosering met deze middelen. Overweeg dan minder gebruikelijke diagnosen als de ziekte van Crohn of ischemie.

12.48

Ulcus pepticum bij NSAID-gebruik

NSAID’s, inclusief acetylsalicylzuur, remmen de prostaglandinesynthese, waardoor de bescherming van het maagslijmvlies afneemt. Bovendien kunnen oraal ingenomen NSAID’s het maagslijmvlies lokaal beschadigen. Hierdoor kunnen zowel ulcera duodeni als ventriculi en maagbloedingen ontstaan. Het risico stijgt met de dosis en comorbiditeit. Ook bij kortdurend gebruik kunnen deze complicaties ontstaan. Met name bij patiënten met een ulcus pepticum in de voorgeschiedenis kunnen gemakkelijker ulcera ontstaan. Het gebruik van anticoagulantia clopidogrel (Plavix®), SSRI, Ca’s en calciumantagonisten en corticosteroïden verhoogt

408

Diagnose en therapie 2010

het risico. Maagklachten komen bij gebruik van NSAID’s vaak voor en wijzen niet altijd op een ulcus. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld door middel van gastroduodenoscopie. Preventie

sprake van een ulcus duodeni of ventriculi. Een kwart (20 tot 25%) heeft gastro-oesofageale refluxziekte (zuurbranden en/of regurgitatie), al of niet met oesofagitis. Bij de meeste patiënten met maagklachten (60-70%) wordt geen pathofysiologische oorzaak voor de klachten gevonden en is er sprake van functionele maagklachten. Wanneer de klachten ondanks maatregelen langer dan twee tot drie maanden persisteren of als ze frequent recidiveren, is nadere diagnostiek geïndiceerd. Diagnose

– Comedicatie met een PPI, bijv. omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of een andere PPI die bij ouderen (> 60 jaar met risicofactoren en > 70 jaar ) geïndiceerd is. – Er zijn zogenoemde COX-2-selectieve NSAID’s die minder effect op het maagslijmvlies hebben, maar voor sommigen (rofecoxib is inmiddels uit de handel) meer kans op cardiovasculaire sterfte geven. Voor celecoxib (Celebrix®) en etoricoxib (Arcoxia®) lijkt het risico op cardiovasculaire sterfte vergelijkbaar met klassieke NSAID’s.

Endoscopisch onderzoek met nemen van multipele biopten en histologisch onderzoek dient altijd verricht te worden, aangezien maagkanker in 5% van de gevallen aan het ulcus ten grondslag ligt. Genezing wordt om deze reden endoscopisch vastgesteld, bij welke gelegenheid opnieuw gebiopteerd moet worden. In 80% van de ulcera ventriculi is H. pylori de oorzakelijke factor, maar hier spelen vaker dan bij het ulcus duodeni NSAID’s een rol.

Therapie

Therapie

Therapie bij NSAID-ulcus: – zo mogelijk stoppen NSAID of vervangen door paracetamol; – omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of een andere PPI.

Aangezien zuur meestal een rol speelt bij het ulcus ventriculi, zij het minder dan bij het ulcus duodeni, kan men kiezen uit middelen die de zuurproductie remmen, dan wel uit middelen die het ulcus beschermen tegen de invloed van het zuur. Bij Hp positief: Hp-eradicatie (zie hierna).

12.49

Ulcus pepticum jejuni

Indien er bij een status na Billroth-II-maagresectie nog zuurproductie in de restmaag aanwezig is (cave achtergebleven antrumslijmvlies ter plaatse van de duodenumstomp met autonome gastrineproductie), kan in de jejunumlis gemakkelijk een ulcus pepticum ontstaan. (Specialistische) therapie – protonpompremmers in hoge dosering, soms 2 dd, zoals vermeld bij ulcus ventriculi; – onderhoudsdosering met een van deze middelen is vrijwel altijd noodzakelijk.

12.50

Ulcus ventriculi

Het ulcus ventriculi is een scherp omschreven slijmvliesdefect, zich uitbreidend tot in de muscularis mucosae. Bij ca. 5% van de patiënten met maagklachten is

Protonpompremmers – esomeprazol (Nexium®) 1 dd 40 mg; – lansoprazol (generiek, Prezal®) 1 dd 30 mg; – omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of 40 mg; – pantoprazol (Pantorc®, Pantozol®) 1 dd 40 mg; – rabeprazol (Pariet®) 1 dd 20 mg. Helicobacter pylori Indien patiënt een bewezen Helicobacter pylori-infectie heeft (Hp+): – Tripeltherapie: PPI (protonpompremmer) 2 dd in standaarddosis samen met amoxicilline 2 dd 1 g en claritromycine 2 dd 500 mg ged. 7 dagen. De compliance en het voorschrijfgemak zijn mogelijk hoger bij gebruik van een combinatieverpakking (PantoPAC®), maar ook kunnen de antibiotica met een andere PPI worden gebruikt. – In geval van overgevoeligheid voor amoxicilline kan dit worden vervangen door metronidazol 2 dd 500 mg, maar dit wel ten koste van een wat lagere effectiviteit. – Er is geen plaats meer voor een dieet bij de therapie van het ulcuslijden. Wel kan effect worden

12 Maag-, darm- en leverziekten

verwacht van het staken van roken en van het staken van het alcoholgebruik.

12.51

Vergiftiging door ingestie

Diagnose – onderzoek van vitale functies; – bewustzijnsgraad; – gerichte heteroanamnese naar mogelijk toegediende/geïngesteerde giften; zo mogelijk: aard, hoeveelheid van vergiftiging, tijdstip; – bij tentamen suicidii zoeken naar lege tablettendoosjes; – verdachte flessen en verpakkingen met of zonder etiket meenemen; – braaksel bewaren voor eventueel toxicologisch onderzoek. Therapie Eerste hulp Bij de geringste twijfel altijd overleg met het vergiftigingeninformatiecentrum (RIVM, tel. 030 274 88 88, dag en nacht bereikbaar). Verwijdering van het vergif uit de maag: Laten drinken (vooral ter verdunning van etsende stoffen): – 1 à 2 glazen water + 3 eetlepels actieve kool (Norit®); – geen melk (de enige indicatie voor melk is ingestie van schuimende stoffen zoals shampoo). Laten braken (effectiever dan maagspoelen); het opwekken van braken is het meest effectief na ingestie van tabletten, capsules, planten en bessen. Contra-indicaties voor braken: – verminderd bewustzijn (aspiratiegevaar); – etsende stoffen: alkalisch (ammonia, soda, bleekwater, diverse wasmiddelen); zuur (azijn en azijnessence, accuzuur, toiletreinigers, fotochemicaliën); – aardolieproducten: petroleum (ether), benzine, terpentine, smeerolie, paraffine; – anti-emetica (antihistaminica, fenothiazinen). Techniek bij braken: mechanisch met de vinger of de achterkant van een lepel in de keel (eventueel telefonisch adviseren), liefst na het drinken van 1-2 glazen lauw water waarin 1 theelepel zout is opgelost. Eventueel kan de braakreflex worden opgewekt door 1 mg apomorfine subcutaan toe te dienen. Maagspoelen Binnen 2 max. 4 uur, maar sommige medicamen-

409

ten belemmeren de lediging van de maag en kunnen na langere tijd nog verwijderd worden met maagspoeling. Contra-indicaties voor maagspoelen: – verminderd bewustzijn, tenzij na intubatie en met cuffkatheter die de trachea afsluit; – etsende stoffen; – aardolieproducten, tenzij een letale dosis is ingenomen; – stimulantia (wegens convulsiegevaar); – doorgemaakte gastro-enterostomie. Techniek bij maagspoelen: – kunstgebit uit! – maagslang inbrengen tot 50 à 55 cm van de tandenrij (bij kinderen minder); – ligging in de maag controleren: lucht inblazen en met stethoscoop op de maagstreek luisteren (cave aspiratie); – maagslang omhooghouden en via trechter 200300 ml lauw water (bij kinderen 50-100 ml ingieten); – wanneer vloeistof bijna is ingelopen, maagslang omlaag houden en verdunde maaginhoud opvangen in een emmer (hevelprincipe); dit eerste spoelsel bewaren voor toxicologische analyse; – doorgaan met spoelen tot het spoelsel helder wordt; – na laatste spoeling actieve kool, antidotum of laxans opgelost in water via slang toedienen. Definitieve behandeling – handhaving van vitale functies; – maagspoelen; – laxeren; – geforceerde diurese; – alkaliseren of zuur maken van de urine, afhankelijk van de aard van het gif; – hemodialyse/wisseltransfusie; – antidota.

12.52

Whipple, ziekte van

Zeldzame bacteriële ziekte (Tropheryma whipplei) waarin de dunne darm is betrokken, maar die daarnaast nagenoeg alle organen kan aantasten. Gekenmerkt door malabsorptie, koorts, lymfadenopathie en gewrichtsklachten. Diagnose Wordt gesteld op PAS-positieve macrofagen in het dunnedarmbiopt of aantonen van oorzakelijke bacterie bij ‘passend’ klinisch beeld door middel van PCR-reactie.

410

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie – Diverse antibiotica worden gebruikt bij de behandeling. De behandeling dient zeer lang (bijv. een jaar) te worden voortgezet. – Een van de meest gebruikte antibiotica is tetracycline (4 dd 250 mg).

SYMPTOMEN 12.53

peridon (generiek, Motilium®) oraal 3-4 dd 10 mg, rectaal 3-4 dd 60 mg (volwassenen) of metoclopramide (generiek, Primperan®) oraal 3-4 dd 10 mg of 2 dd 20 mg rectaal of 1 ampul i.m. of i.v. Bij personen jonger dan 20 jaar gaat de voorkeur uit naar domperidon. – Bij hyperperistaltiek van de maag (dit braken treedt vaak op bij nerveuze jonge mensen): butylscopolamine (generiek, Buscopan®) 10 mg voor de maaltijd, eventueel tijdelijk sedativa.

Braken 12.54

Een complex pathofysiologisch responsmechanisme op chemische, microbiële of andere prikkels, waarbij meerdere orgaansystemen betrokken zijn: stoornis in evenwichtsapparaat (bewegingsziekten), hogere corticale centra, de chemoreceptortriggerzone en het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Diagnose Bij braken (ook wel emesis) door bewegingsziekte of acute gastro-enteritis zonder anamnestische aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie of complicerende omstandigheden, hoeft verder geen diagnostiek te worden verricht. Bij braken door andere aandoeningen dan gastro-enteritis of bij patiënten met andere aandoeningen die het beloop mogelijk compliceren, zoals diabetes mellitus, is verwijzing aangewezen. (Specialistische) therapie – Ernstige onderliggende ziekten dienen oorzakelijk behandeld te worden: verhoogde hersendruk, organische maag- en hersenaandoeningen en diabetische ketoacidose. – Bij misselijkheid (nausea) of braken als gevolg van bewegingsziekte: scopolamine (Scopoderm® TTS) pleister 1,5 mg 6-15 uur voor vertrek achter het oor kleven (volwassenen) (langdurige werking) of cinnarizine (5-16 jaar 12,5 mg, vanaf 16 jaar 25-50 mg) 2 uur voor vertrek. – Zwangerschapsbraken: dit braken treedt meestal op in het eerste zwangerschapstrimester en behoeft meestal geen medicamenteuze therapie. Indien het braken ernstige vormen aanneemt, heeft therapie met een antihistaminicum een plaats: cyclizine tablet 50 mg; zetpil 100 mg 2 dd 1 tablet of zetpil. – Postoperatief braken en braken tijdens chemotherapeutische behandeling: metoclopramide, ondansetron of droperidol. – Geen ernstige onderliggende pathologie: dom-

Diarree, chronische

Symptomatische benaming van frequente dunne ontlasting gedurende langere tijd. Aangeraden wordt objectiveerbare criteria te hanteren, bijvoorbeeld fecesgewicht > 250 gram per dag bij westers dieet en/of defecatiefrequentie > 3 dd, gedurende 6 weken of langer. De ‘ normale’ frequentie en samenstelling van de ontlasting is evenwel sterk individueel bepaald en verandering ten opzichte van het normale moet dus worden meegewogen. Er zijn vele oorzaken mogelijk: malabsorptiesyndromen (coeliakie, pancreasinsufficiëntie), PDS (M. Crohn, colitis ulcerosa), bacteriële, virale en parasitaire infecties: zie aldaar. Ook als bijwerking van medicamenten, functioneel (prikkelbaredarmsyndroom) en sfincterinsufficiëntie. In toenemende mate worden bij parasitologisch onderzoek van de feces parasieten aangetroffen waarvan de pathogeniciteit en de bijdrage aan de klachten onduidelijk is. Voor Dientamoeba fragilis en Blactocystis hominis geldt : alleen behandelen bij persisterende klachten; Entamoeba hartmani, E. coli en Endolinax nana behoeven geen behandeling. Diagnose Zie bij specifieke aandoening. Specialistische therapie – Behandelen van de oorzaak. – Indien er geen causale therapie mogelijk is, wordt vezelrijke voeding geadviseerd. Bij ernstige hinder: loperamide (generiek, Diacure®, Imodium®) 1-6 capsules à 2 mg dd.

12.55

Dyspepsie, functionele

Wordt ook wel non ulcer dyspepsia (NUD) of functionele maagklachten genoemd en heeft alle kenmerken van andere functionele maag-darmklachten

12 Maag-, darm- en leverziekten

(o.a. PDS). Chronische recidiverende bovenbuikklachten, zonder dat hiervoor een organische oorzaak kan worden gevonden; soms nachtelijke pijn, vermindering door voedselinname en antacidagebruik (= ulcusachtig); soms vooral pijn retrosternaal, met regurgitatie van zuur en invloed van de lichaamshouding (refluxachtig), soms meer opgeblazen gevoel, snelle verzadiging, misselijkheid, moeilijk lokaliseerbare pijn (dismotiliteit-achtig). Recent is voorgesteld de functionele dyspepsia onder te verdelen in Postpriandaal Distress Syndroom en Epigastric Pain Syndrome (Rome lll). Het nut van die onderverdeling voor de klinische praktijk is omstreden. Diagnose Per exclusionem: anamnestisch en bij ontbreken van een oorzakelijke aandoening. Er is geen specifieke diagnostiek.

411

doende resultaat geeft of indien de klachten snel recidiveren of indien er alarmsymptomen zijn in de vorm van bijvoorbeeld vermagering of plotseling ontstaan op gevorderde leeftijd (> 40 jaar), dient endoscopisch onderzoek verricht te worden van oesophagus, maag en duodenum.

12.56

Dysfagie

Een obstructie in de oesofagus die berust op een peptische strictuur, oesofaguscarcinoom of motiliteitsstoornissen (achalasie, divertikels, externe compressie vanuit het mediastinum en globus hystericus), soms neurologische problematiek, uit zich in een gevoel dat het voedsel niet ‘zakt’. Dit dient onderscheiden te worden van slikklachten, zoals bij een zenker-divertikel optreden en waarbij veelal kno-onderzoek nodig is. Diagnose

Therapie De behandeling van functionele maagklachten is niet gestandaardiseerd, en dient afgestemd te worden op de individuele patiënt en zijn klachtenpatroon. De volgende opties kunnen worden overwogen. Refluxachtige dyspepsie – symptomatische therapie als bij refluxoesofagitis, waarbij gestart kan worden met antacida of een lage dosering H2-receptorantagonist 2 dd ranitidine (generiek, Zantac®) 150 mg of een equivalente dosering van een andere H2-receptorantagonist; – 1 dd 20 mg omeprazol (generiek) of een andere protonpompremmer. Ulcusachtige dyspepsie – antacida, H2-receptorantagonist of protonpompremmer; – het nut van het bestrijden van een eventueel aangetoonde infectie met Helicobacter pylori is niet bewezen.

Voedselpassageklachten zijn altijd een reden tot nader onderzoek. Specialistische therapie Oorzaak behandelen (zie 12.1, 12.35 en 12.36).

12.57

Gal(steen)lijden. Pijn in de rechter bovenbuik of epigastrium, vaak met bewegingsdrang (koliekpijn), kan uitstralen naar de rechterschouder of rechts subscapulaire regio. Intermitterend van aard, duurt 30 minuten tot enkele uren. Pijn kan toenemen na de maaltijd. (Specialistische) therapie Zie Chole(docho)lithiasis.

12.58

Dysmotiliteit-achtige dyspepsie – Indien een maagontledigingsstoornis waarschijnlijk lijkt: domperidon (Motilium®) 3 dd 10 mg of metoclopramide (generiek, Primperan®) 3 dd 10 mg. – Indien PDS-klachten op de voorgrond staan: mebeverine (Duspatal retard®) 2 dd 200 mg, eventueel gecombineerd met bulkvormers. Soms macrogol of magnesiumoxide. Indien de therapie, ingesteld voor het ulcustype en in mindere mate ook voor het refluxtype, onvol-

Galpijn

Haematemesis

Bloedbraken. Het spugen van uit de tractus digestivus afkomstig bloed; wordt meestal veroorzaakt door varicesbloeding in de slokdarm of maagbloeding uit ulcus ventriculi of duodeni, maagcarcinoom of hemorragische gastritis. Haematemesis is potentieel levensbedreigend en vergt daarom altijd snelle diagnostiek, meestal ook ziekenhuisopname.

412

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Anamnese is o.a. gericht op specifieke klachten, alcohol en geneesmiddelengebruik (aspirine, NSAID) en leverziekten. Bij lichamelijk onderzoek lette men op aanwijzingen voor portale hypertensie, bij levensbedreigende bloeding vitale functies: pols, tensie, bloeddruk, Hb, Ht, bloedgroep, enz. Gastroscopie wordt altijd zo snel mogelijk verricht om de oorzaak op te sporen.

door middel van klysmata. Afhankelijk van oorzaak is chirurgische therapie veelal aangewezen bij mechanische ileus (bij streng wordt 24 uur conservatieve therapie afgewacht). Bij paralytische ileus wordt de onderliggende oorzaak zo mogelijk weggenomen (bijv. morfinemimetica stoppen) en het klinisch beloop met ondersteunende maatregelen als eerder genoemd afgewacht.

12.60

Melaena

Therapie Infuus en monitoring circulatie, zo nodig bloedtransfusie. Bewaken van patiënt, zo nodig op intensive care. Specifieke therapie gericht op de oorzaak, endoscopische (bandligatie varices; injectie, clippen en/of thermotherapie bloedingsbron) of röntgenologische ingreep (angiografie met coiling van bloedend vat) of operatie.

12.59

Ileus

Opheffing van darmtransport, onder te verdelen in paralytische ileus (stilliggende darm) en mechanische ileus, waarbij er een mechanische obstructie is (ontlasting, vreemd lichaam, of extraluminaal adhesie/streng). Een mechanische ileus zal uiteindelijk in een paralytische ileus overgaan, indien de oorzakelijke factor niet verdwijnt of behandeld wordt. Diagnose Anamnese wijst op uitblijven ontlasting en flatus met daarnaast misselijkheid, overgeven, opgezette buik met soms luide borrelingen (gootsteengeruis). Bij lichamelijk onderzoek is er luidklinkende peristaltiek (mechanische ileus), of juist helemaal geen peristaltiek (5 minuten stil, bij paralytische ileus). Verder opgezette buik, soms littekens van voorgaande operatie of tekenen van een (ingeklemde) liesbreuk of littekenbreuk. Aanvullend kan een buikoverzichtsfoto met horizontale straling lucht/vochtspiegel met soms uitgezette darmlissen tonen en kan een CT-scan van de buik ook uitzetting en vernauwing, soms zelfs de oorzaak van de vernauwing (bijvoorbeeld stenoserende diverticulitis, maligniteit of invaginatie, zie aldaar) tonen. Therapie Infuus voor herstellen vochthuishouding van de patiënt en maagzuigdrainage, eventueel laxeren

Kenmerkende zwarte, dunne en plakkerige ontlasting met een weeïg zoete geur; ontstaat bij een aanzienlijke maag- of duodenumbloeding door hematine vorming. Verlies van kleine hoeveelheden bloed blijft vaak onopgemerkt; hoogstens wordt de ontlasting iets donkerder. Als dat lang aanhoudt, kan wel ijzergebrekanemie ontstaan. De meest voorkomende oorzaken van bloedverlies uit het maag-darmkanaal zijn: maag-darmulcera, peptische oesofagitis, aspirinegebruik, colontumoren, colonpoliepen, colondivertikels, chronische inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), darmischemie, angiodysplasie, hemorroïden en fissura ani (de laatste twee aandoeningen geven meestal rood bloedverlies). Diagnose Anamnese is o.a. gericht op specifieke klachten, alcohol en geneesmiddelengebruik (aspirine, NSAID) en leverziekten. Bij lichamelijk onderzoek lette men op aanwijzingen voor portale hypertensie, bij levensbedreigende bloeding vitale functies: pols, tensie, bloeddruk, Hb, Ht, enz. Bij vermoeden op een bloeding uit oesofagus, maag of duodenum wordt altijd zo snel mogelijk gastroscopie verricht om de oorzaak op te sporen. Therapie Zie ook onder haematemesis. Gericht op de oorzaak; zo nodig bloedtransfusie, endoscopische ingreep of operatie.

12.61

Obstipatie

Verlaagde defecatiefrequentie tot < 3× per week. Er is een associatie met bepaalde voedings- en/of leefgewoonten (vezelarme voeding, gebrek aan lichaamsbeweging, te weinig drinken e.d.). Daarnaast kan obstipatie het gevolg zijn van neurogene en andere motiliteitsstoornissen, endocriene en metabole stoornissen, aandoeningen van de dikke

12 Maag-, darm- en leverziekten

darm en anus of medicijnen. Denk ook aan geneesmiddelen die obstipatie kunnen geven zoals sedativa en analgetica. Diagnose Anamnese. Een enkele keer wordt obstipatie veroorzaakt door een andere aandoening, zoals schildklierafwijkingen, hypercalciëmie of depressie.

413

Therapie Indien een cardiale oorzaak is uitgesloten, is een therapeutische proef met zuurremmende medicatie meestal voldoende om de patiënt te behandelen. Deze proefbehandeling is kosteneffectiever dan een verwijzing voor endoscopie en manometrie/ pH-meting (zie ook dysfagie).

12.63

Singultus

Therapie – Oorzaak behandelen. – Bij verkeerde voedings- en/of leefgewoonten dieetmaatregelen met betrekking tot verrijking van de voeding met vezelstoffen, alsmede meer bewegen en voldoende drinken. Eventueel bulkvormer. Hierbij kan men kiezen uit: c volumevergrotende laxantia (zemelen, psylliumzaad en sterculiagon); c macrogol/elektrolytenoplossing (Colofort®, Endofalk®, Forlax®, Klean-Prep®, Movicolon®, Transipeg®); c osmotisch werkende laxantia (lactitol (Importal®), lactulose (generiek, Duphalac®, Legendal®)): hebben krampen en gasvorming als nadeel en zijn daarom af te raden bij bedlegerige of oudere mensen en mensen met PDS; c contactlaxantia (bisacodyl (Dulcolax®) en sennosiden) dienen zo veel mogelijk te worden vermeden. – Obstipatie tijdens zwangerschap/lactatie en bij geriatrische patiënten: hierbij zijn macrogol/ elektrolytenoplossingen de eerste keus als een laxans in aanmerking komt. – Rectale laxantia (klysma) alleen bij fecale impactie of bij de noodzaak tot reiniging van de darm bij bepaalde ingrepen.

12.62

Pijn in bovenbuik/epigastrium

Dyspeptische klachten (zie dyspepsie, functionele). Geeft pijn in bovenbuik/epigastrium. Kan krampend van karakter zijn, uitstralen naar de hals, schouder of arm en zelfs verergeren door emotionele stress of inspanning. Diagnose Zie dyspepsie.

Hik is meestal goedaardig; soms als uiting van een onderliggende aandoening, bijvoorbeeld een infectie, tumor, infarct of uremie, maar kan zeer hardnekkig zijn. Diagnose Meestal onnodig, bij persisterende klachten zoeken naar mogelijke oorzaak van diafragmaprikkeling (bijv. tumoringroei). Therapie – koud water laten drinken; – metoclopramide (generiek, Primperan®) 3-4 dd 5-10 mg; – haloperidol (generiek, Haldol®) 1-3 dd 0,5 mg; – lidocaïne viskeus, 1-3 dd 15 ml (doorslikken); – chloorpromazine, 3 dd 25-50 mg (zo nodig hoger); – in noodgevallen kan het verrichten van een gastroscopie therapeutisch zijn (tevens diagnostiek naar diafragmaprikkeling).

12.64

Vetintolerantie

Vroeger werd gedacht dat dit symptoom vooral bij galsteenlijden voorkwam. Tegenwoordig wordt het als een aspecifiek symptoom beschouwd, zelfs in aanwezigheid van galstenen. Verergering van pijn in de rechter bovenbuik na vet of zwaar voedsel. Therapie Indien ook ‘typische’ galpijn aanwezig is, dan behandelen als symptomatisch galsteenlijden. In andere gevallen behandelen als genoemd onder dyspepsie.

414

Diagnose en therapie 2010

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 12.65

Endoscopie

Gastroscopie Ingreep waarbij met behulp van een dunne slang voorzien van een (digitale) optiek en werkkanalen de slokdarm, de maag en het eerste gedeelte van het duodenum worden bekeken en zo nodig door middel van een biopsieforceps gebiopteerd. De werkkanalen lenen zich voor het inbrengen van werkinstrumentarium om bijvoorbeeld stents (buisjes) te plaatsen om (maligne) vernauwingen te overbruggen, of om bloedingen te stelpen met clips, bandjes of brandapparatuur. Colo(no)scopie Ingreep waarbij met behulp van een dunne slang voorzien van een (digitale) optiek en werkkanalen de dikke darm en het laatste gedeelte van het ileum worden bekeken en zo nodig door middel van een biopsieforceps gebiopteerd. De werkkanalen lenen zich voor het inbrengen van werkinstrumentarium om bijvoorbeeld poliepen te verwijderen of om bloedingen te stelpen met clips, bandjes of brandapparatuur Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie Ingreep waarbij met behulp van een wat dikkere slang voorzien van een (digitale) optiek en relatief groot werkkanaal de galwegen en de ductus pancreaticus worden bekeken door contrasttoediening en röntgenbeeldvorming, na passeren van de afsluitende papil van Vater met behulp van kleine kathetertjes. Het werkkanaal leent zich voor het inbrengen van werkinstrumentarium om bijv. stents (buisjes) te plaatsen om (maligne) vernauwingen te overbruggen.

Sedatie Endoscopische onderzoekingen kunnen plaatsvinden onder sedatie, veelal onder zogeheten concious sedation, waarbij een combinatie van een pijnstiller (fentanyl) en een slaapmiddel, meestal midazolam (Dormicum®) wordt gebruikt. Dit vereist monitoring van de zuurstofsaturatie van het bloed, de bloeddruk en bewaking na afloop van endoscopie. De patiënt kan 24 uur geen activiteiten meer ontplooien waarvoor concentratie nodig is, zoals autorijden. Complicaties Bij endoscopie kan beschadiging van de darmwand ontstaan (perforatie), hetzij door directe mechanische beschadiging hetzij door de lucht die gebruikt wordt om de darm op te blazen voor een beter zicht. Bij ingrepen als verwijderen van poliepen of het plaatsen van stents is dit risico groter dan bij alleen diagnostiek. Manipulatie van de darmwand kan (na)bloedingen veroorzaken. Na afloop van de endoscopie kan (milde) lokale, zeurende pijn gedurende enige dagen aanhouden.

12.66

Antibioticaprofylaxe, antistolling e.d.

Zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie en 25 Antitrombotica. Op indicatie kan het noodzakelijk zijn de patiënt antibiotica te geven, bijv. bij kunstkleppen van het hart of bij ascitespatiënten. Bij therapeutische ingrepen is het gebruik van antistolling of acetylsalicylzuur (Aspirine®)/NSAID of aggregatie van bloedplaatjesremmers een relatieve contraindicatie, bij grotere ingrepen zelfs een absolute contra-indicatie.

Literatuur Al Hadithy AF, Boer NK de, Derijks LJ, Escher JC, Mulder CJ, Brouwers JRBJ. Thiopurines in inflammatory bowel disease: pharmacogenetics, therapeutic drug monitoring and clinical recommendations. Dig Liver Dis 2005;37(4)282-97. Armstrong D, et al. Canadian Association of Gastroenterology GERD Consensus Group. Canadian Consensus Conference on the management of gastro-oesophageal reflux disease in adults – update 2004. Can J Gastroenterol 2005;19:15-35. Dent J, Jones R, Kahrilas P, Talley NJ. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G. European

Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80. Moens HJ, Croonenborg JJ van, Al MJ, Bemt PM van den, Lourens J, Numans ME. Richtlijn NSAID gebruik en de preventie van maagschade. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:604-8. Spiller R, Aziz Q , Creed F, Emmanuel A, Houghton L, Hungin P, Jones R, Kumar D, Rubin G, Trudgill N, Whorwell P. Guidelines for the management of Irritable Bowel Syndrome. Gut 2007; May 8. Wit NJ de, Barneveld TA van, Festen HP, Loffeld RJ,

12 Literatuur Pinxteren B van, Numans ME. Richtlijn Maagklachten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(25):1386-92. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Coeliakie, 2008. Erfelijke darmkanker, 2008. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen, 2007. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij volwassenen, 2009. Maagklachten, 2004. NSAID-gebruik en preventie van maagschade, 2003. Obstipatie bij kinderen, 2010. Poliepectomie, follow-up na, 2002. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Prikkelbaredarmsyndroom, 2001.

415 Overige standaarden Systematic reviews on digestive disease disorders covered in clinical evidence (http:// www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/dsd/ dsd.jsp) Acute cholecystitis; Anal fissure (chronic); Appendicitis; Colonic diverticular disease; Colorectal cancer; Colorectal cancer screening; Constipation in adults; Crohn’s disease; Gastro-oesophageal reflux disease; Haemorrhoids; Helicobacter pylori infection; Inguinal hernia; Irritable bowel syndrome; Pancreatic cancer; Stomach cancer. Cochrane reviews on diagnosis and treatment of various digestive diseases (http://www.cochrane.org/) Inflammatory Bowel disease and functional bowel disorders: http://www.cochrane.org/reviews/en/ topics/73_reviews.html

13

Nefrologie

Dr. R.J. Hené, drs. P. Nauta en dr. H.M. Pieters

ZIEKTEBEELDEN 13.1

Amyloidosis

Amyloïdose is de naam van verschillende ziektebeelden die alle gekenmerkt worden door afzetting van eiwitfibrillen met een moleculaire bètavouwbladstructuur. Amyloïdfibrillen kunnen ontstaan uit vele verschillende eiwitten. Bij systemische vormen van amyloïdose leidt extracellulaire afzetting van fibrillen tot orgaanfunctiestoornissen. De uiteenlopende klinische beelden van amyloïdose hebben een relatie met het type eiwit, het precursoreiwit, waaruit de fibrillen zijn opgebouwd. In de nieren uit de ziekte zich meestal als nefrotisch syndroom. De nier is betrokken bij twee vormen: AA-amyloïd in het kader van een chronische ontsteking en AL-amyloïd bij een paraproteïnemie. Onbehandelde amyloïdose is binnen enkele jaren dodelijk. Diagnose Bij een nefrotisch syndroom is amyloïdose een van de diagnoses die in aanmerking komen en waarvoor gewoonlijk een histologische bevestiging wordt verkregen door middel van een nierbiopsie. Bij AL-amyloïdose: M-proteïne (MGUS, Kahler), bence-jones-eiwitten urine, beenmergpunctie. Specialistische therapie – Behandeling van AA-amyloïd bestaat uit (zo mogelijk) verwijdering van de oorzaak (etterhaarden). Wanneer het AA-amyloïd secundair is aan chronische reumatoïde artritis, zou onderdrukking van de activiteit van dit proces (op geleide

van C-reactieve proteïneconcentratie) met lage dosis prednison (2,5-10 mg dd) nuttig zijn. AAamyloïd in het kader van Middellandse Zeekoorts reageert voortreffelijk op colchicine: 0,5-2 mg dd. – Het zogeheten AL-amyloïd als gevolg van ‘lichte ketens’ bij de ziekte van Kahler en MGUS heeft een slechte prognose, vooral door aantasting van de hartspier. Deze aandoeningen worden wel met cytostatica behandeld, maar dat is slechts bij 20% van de patiënten effectief. Een veelbelovende therapie bij patiënten met AL-amyloïd is een allogene beenmerg- of stamceltransplantatie. Hierbij kan de kloon plasmacellen die de lichte ketens produceert worden vernietigd.

13.2

Cysteuze nierziekten

Eenvoudige cysten Solitaire of multipele cysten zijn een zeer frequente toevalsbevinding (10% van de bevolking, vaker op oudere leeftijd). Zij geven doorgaans geen klachten. In zeer zeldzame gevallen kunnen zij de oorzaak zijn van pijn (grote cysten), hypertensie, obstructie van (een deel van) het nierbekken, infecties worden. Het beloop is benigne. Familiaire polycysteuze nieren Cystenieren (polycystic disease) is een van de meest voorkomende nierziekten (± 8% van dialysepatiënten). Het is een autosomaal dominant erfelijke aandoening. De aandoening leidt tot nierinsufficiëntie type I tussen het 30e en 50e levensjaar, bij type 2 later. De recessieve vorm kan bij jonge kinderen reeds tot een nierinsufficiëntie leiden. Een veelvoorkomende complicatie is hematurie, voorafgegaan door pijn door bloeding in een cyste. Vrijwel steeds verdwijnt deze na enkele dagen zonder behandeling. Cysten

13 Nefrologie

417

worden vaak geïnfecteerd met tekenen van pyeloof perinefritis. Patiënten met cystenieren hebben ook verhoogde kans op nierstenen. Hypertensie treedt dikwijls in een vroeg stadium op, dat wil zeggen vóór manifeste functiestoornissen. Een enkele maal vertonen deze patiënten een periode met acidose en/of renaal zoutverlies. Doorgaans zijn deze mensen in een redelijk goede gezondheid tot kort voor het bereiken van de terminale nierinsufficiëntie. Bij een infectie is een intensieve behandeling met antibiotica nodig. Niet alle antibiotica dringen echter goed in de cysten door. Van ciprofloxacine is bewezen dat het specifiek de cysten wordt ingepompt; dit middel is derhalve, mits de bacterie er gevoelig voor is, het meest aangewezen. Hypertensie dient intensief te worden behandeld, daar de gevolgen hiervan voornamelijk de gezondheids- en levensverwachting tijdens de (te verwachten) dialyse- en/of transplantatieperiode bepalen. Naast de nierafwijkingen komen divertikels in het colon veel voor, wat tot een verhoogde frequentie van diverticulitis kan leiden. Ernstiger nog is dat bij een aantal families met cystenieren ook aneurysmata van de circulus Willisii voorkomen, die tot bloedingen kunnen leiden. Een verwijzing naar een neuroloog voor screening is bij leden van dergelijke families geïndiceerd. Ten slotte worden ook meestal levercysten aangetroffen die zelden tot klinische problemen aanleiding geven.

Diagnose

Verworven cystenieren Nu patiënten met verloren gegane nierfunctie langdurig in leven kunnen blijven dankzij nierfunctievervangende behandeling, blijkt dat zich in een groot aantal niet-functionerende nieren secundaire cysten ontwikkelen, die tot infectie en bloeding aanleiding geven en (in tegenstelling tot primaire cystenieren) in de retroperitoneale ruimte perforeren. Er is tevens een gering verhoogde kans op het ontstaan van niercarcinoom. Onderscheid van familiare cystenieren is soms moeilijk. Verschillen zijn: verworven cystenieren zijn veel kleiner, hebben geen familiaire dispositie en er zijn geen levercysten aanwezig.

Naar schatting 30 tot 40% van de diabetespatiënten krijgt diabetische nefropathie. Waarschijnlijk spelen verschillende processen hierin een rol: regulatie van de bloedsuikerspiegels, bloeddruk en genetische factoren. Deze mechanismen kunnen resulteren in vorming van fibrose en aantasting van glomeruli en tubulo-interstitium, wat uiteindelijk kan leiden tot nierfalen. De aandoening wordt vaak gecompliceerd door atherosclerose en soms door infectie (pyelonefritis).

Medullaire sponsnier De medullaire sponsnier (tubulaire ectasie) is een (soms eenzijdige) aandoening die geen symptomen hoeft te geven en pas zichtbaar wordt op een intraveneus pyelogram of CTIVP. Dit ziektebeeld geeft echter aanleiding tot verkalkingen in de gedilateerde verzamelbuisjes en nierstenen, soms gevolgd door infectie (pyelonefritis).

Familiare cystenieren zijn betrouwbaar met een echo te diagnosticeren. Wanneer men boven een leeftijd van 30 jaar nog geen cysten aantreft, is de persoon geen drager van het gen. Het gen kan indien gewenst prenataal worden aangetoond. Met de huidige technieken (echo, CT of MRI) is het eenvoudig cysten van cysteuze tumoren te differentiëren. Specialistische therapie Behandeling van solitaire of multipele cysten zelf is niet mogelijk, maar nieuwe medicamenteuze behandelingen om de snelheid van progressie van de nierfunctiestoornis bij familiaire cystenieren te verminderen worden op dit moment uitgetest. Operatieve opening en drainage van zo veel mogelijk cysten is beproefd om progressie te voorkomen, maar is waarschijnlijk niet zinvol. Bij een medullaire sponsnier kunnen de complicaties worden behandeld, maar de nierafwijking zelf niet. Metabole afwijkingen dienen gecorrigeerd te worden (distale tubulaire acidose) en steenvorming in de distale verzamelbuisjes kan soms behandeld worden met extracorporale schokgolfbehandeling.

13.3

Diabetische nefropathie

Diagnose Bij alle patiënten met diabetes wordt vanaf het tiende levensjaar ten minste eenmaal per jaar screeningsonderzoek verricht naar eventueel albumineverlies in de urine, ongeacht de diabetesduur. Een urine-albumine-excretie < 20 mg/l, een albumine-creatinineratio van < 2,5 mg/mmol voor mannen en < 3,5 mg/mmol voor vrouwen, dan wel een albumine-uitscheiding van < 20 microg/min in de ochtendurine (het hoeft niet noodzakelijk een overnachturine te zijn), kunnen als normaal worden beschouwd. Als de gevonden waarde boven de referentiewaarde uitkomt, is herhaling van het on-

418

Diagnose en therapie 2010

derzoek noodzakelijk. Diabetes, is een belangrijke oorzaak voor nierinsufficiëntie. Behandeling kan de achteruitgang van de nierfunctie belangrijk vertragen.

nefrotisch syndroom, een acute of een snel progressieve nierinsufficiëntie en bij patiënten met een systeemziekte (SLE of vasculitis). (Specialistische) therapie

(Specialistische) therapie – De beste methode ter preventie is rigoureuze bloedsuikercontrole. – Bij bestaande hypertensie blijkt normalisering van de bloeddruk tot streefwaarden van 120/80 met converting enzyme (ACE-)remmers en/of angiotensine-II-blokkers de progressie belangrijk te kunnen vertragen. – Ook zonder aanwezige hypertensie heeft de combinatie van ACE-remmers en angiotensine-IIblokkers een gunstig effect, omdat hiermee de proteïnurie verminderd wordt, waardoor de progressie van de nierfunctiestoornis wordt vertraagd. – Ook HMG-Co-A-remmers hebben waarschijnlijk een gunstig effect op de achteruitgang van de nierfunctie.

De prognose hangt af van het type. Hypertensie en proteïnurie dienen in elk geval symptomatisch te worden behandeld. Meer specifieke behandeling is bij een aantal typen mogelijk, bij andere niet of niet nodig. In veel gevallen is er geen behandeling nodig of mogelijk. Wel dienen de hypertensie en proteïnurie te worden behandeld.

13.5

Glomerulonefritis, acute poststreptokokken-

Dit goed omschreven ziektebeeld treedt op 10-40 dagen na het begin van een infectie met bepaalde nefritogene bètahemolytische streptokokken groep A. Diagnose

13.4

Glomerulonefritis, algemeen

Onder deze naam vallen enkele zeer verschillende ziekten, waarvan de pathogenese grotendeels onbekend is, en waarbij soms ook beslist niet van een ‘ontsteking’ kan worden gesproken. De aanduiding ‘glomerulopathie’ zou dus beter zijn. Kenmerkend – en verwarrend – is dat een histologisch-klinische correlatie vaak ontbreekt. Glomerulonefritis kan geïsoleerd voorkomen of in het kader van een systeemziekte zoals SLE of vasculitis, m.n. syndroom van Wegener of periarteriitis nodosa. Ook worden de laatste jaren steeds meer familiaire vormen gevonden. Klinisch kunnen de volgende beelden worden gezien (al of niet in combinatie c.q. successie in de tijd): – acute nierinsufficiëntie; – snel progressieve (subacute) nierinsufficiëntie; – chronische nierinsufficiëntie; – (recidiverende) hematurie; – symptoomloze proteïnurie; – nefrotisch syndroom. Diagnose Een definitieve diagnose kan uitsluitend met een nierbiopt worden vastgesteld. Deze ingreep is alleen geïndiceerd indien de histopathologische diagnose aanleiding zal geven tot een therapie. Dit zal met name het geval zijn bij patiënten met een

Kenmerkend is het optreden van macroscopische hematurie, oligurie en (periorbitaal) oedeem. Vaak is er ook hypertensie en in de helft van de gevallen een verminderde nierfunctie. Preventie Hoewel tijdige behandeling met penicilline deze ziekte zou kunnen voorkomen, is het twijfelachtig of dit middel nog zin heeft als de nefritis zich manifesteert, daar de infectie dan reeds achter de rug is. Langer durende ‘profylaxe’ (naar analogie van acuut reuma vaak geadviseerd) heeft geen enkele zin en is potentieel schadelijk. In tegenstelling tot acuut reuma treedt namelijk tegen de betreffende streptokokkenstam immuniteit op en komen recidieven niet voor. De ziekte geneest bij kinderen doorgaans volledig; bij volwassenen kan later een progressieve nierfunctiestoornis optreden. Specialistische therapie In verreweg de meeste gevallen keert de diurese binnen 7 dagen terug en herstelt de nierfunctie zich spontaan. In ernstige, met oligurie, longoedeem of hypertensie (encefalopathie) verlopende gevallen is symptomatische therapie nodig. Zouten eiwitbeperkt (resp. 2 en 30 g) dieet (evt. furosemide (Lasix®) 2-3 dd 40-250 mg) kan nodig zijn zolang de acute verschijnselen (oedeem, hypertensie, nierfunctiestoornissen) aanwezig zijn. Als de ge-

13 Nefrologie

noemde symptomen langer duren, dient de diagnose te worden herzien, liefst met een biopsie. Behandeling met corticosteroïden of antibiotica is nutteloos.

13.6

Glomerulonefritis, IgA-glomerulopathie

IgA-glomerulopathie is de meest voorkomende vorm van glomerulonefritis, gedefinieerd door IgA-afzettingen in het mesangium van de glomerulus. In Limburg kwam men tot een frequentie van 22/100.000. Diagnose Het meest typische beeld is recidiverende perioden van macroscopische hematurie optredend tijdens en na infecties van de bovenste luchtwegen. Maar het kan zich ook manifesteren als een asymptomatische chronisch progressieve nierinsufficiëntie of een snel progressieve nierinsufficiëntie. In ongeveer 30% van de gevallen zal het leiden tot terminale nierinsufficiëntie. De aandoening kan ook voorkomen samen met vasculitis (ziekte van Henoch Schönlein, zie hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde). Specialistische therapie Meestal symptomatisch, in een aantal gevallen met steroïden al dan niet in combinatie met immuunsuppressiva.

13.7

Glomerulonefritis bij systemische lupus erythematodes disseminatus (SLE)

Bij deze ernstige algemene ziekte zijn de nieren in bijna 90% van de gevallen microscopisch aangetast, zij het vaak zonder klinische symptomen. De nierziekte is bij SLE de belangrijkste doodsoorzaak. Diagnose Bij meer dan de helft van de patiënten ontstaan vroeg of laat proteïnurie, sedimentafwijkingen en een van de onder glomerulonefritis genoemde klinische beelden. Bij klinische aanwijzingen van een actieve glomerulonefritis wordt een nierbiopsie verricht.

419

Specialistische therapie Zonder behandeling zal glomerulonefritis bij SLE tot nierinsufficiëntie leiden. Behandeling heeft de prognose sterk verbeterd, waarbij de nierfunctie levenslang gespaard kan worden. De wijze van behandeling van wordt meestal bepaald door het histologische beeld. Bij geringe afwijkingen wordt van specifieke therapie afgezien en bij iets ernstigere afwijkingen wordt soms prednison gegeven. Wanneer er echter uitgebreide afwijkingen te zien zijn (WHO-stadium IV) is agressieve therapie vereist om verdere progressie tegen te gaan. Tegenwoordig wordt de combinatie van prednison (1-1,5 mg/kg) en cyclofosfamide (Endoxan®) (meestal i.v. gedurende enkele maanden) gegeven, gevolgd door azathioprine (Imuran®), 2 mg/kg lich.gew. of mycofenolzuur (mofetil, Cellcept®), 2 dd 1 g. Behandelingen met monoklonale antistoffen tegen leukocyten zijn experimenteel.

13.8

Glomerulonefritis, snel-progressieve (subacute)

Dit zijn patiënten met vaak enkele weken tot maanden durende klachten van algemene malaise en vage gewrichts- en spierklachten. Met echter een snel verslechterende nierfunctie, die zonder zeer snel adequaat ingrijpen door nefroloog tot een blijvende nierinsufficiëntie zal leiden. Diagnose In enkele weken tot maanden stijgt het serumcreatinine; in de urine vindt men bloedcellen en cilinders. Bij zulk ‘snel-progressief verloop’ van nierfunctiestoornissen dient de diagnose (nadat andere oorzaken als urinewegobstructie zijn uitgesloten) zo snel mogelijk door biopsie te worden bevestigd. Deze toont dan een extracapillaire proliferatie, al dan niet samen met immunoglobulineafzettingen. Het syndroom komt voor als een tot de nier beperkte aandoening (microscopische polyangiitis of anti-GBM-nefritis) of in het kader van een systeemziekte (ziekte van Wegener, polyarteriitis nodosa of de ziekte van Goodpasture). Specialistische therapie Hoewel het dus ook hier zeer uitdrukkelijk om een syndroom gaat, is gebleken dat uitgebreide proliferaties een goede indicatie vormen voor corticosteroïdtherapie in hoge doses. Hoe eerder de behandeling wordt ingesteld, hoe meer kans op (gedeeltelijk) herstel van de afwijkingen:

420

Diagnose en therapie 2010

– prednison: 1 g methylprednisolon (Solu-Medrol®) of 200 mg dexamethason i.v. ged. 8 dgn. om de dag, gevolgd door prednison 1-1,5 mg/kg, ged. 4 weken; langzaam verminderen; in enkele gevallen ged. jaren mee doorgaan; – cyclofosfamide (Endoxan®) ged. 3 maanden en daarna min. nog 1 jaar gevolgd door azathioprine (Imuran®); – in veel gevallen wordt de behandeling gecombineerd met plasmaferese.

13.9

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie wordt vooral bij nierinsufficiëntie gezien. Bij sommige vormen (vooral diabetische nefropathie) kan reeds vroegtijdig hyperkaliëmie optreden als uiting van hyporeninemisch hypoaldosteronisme. Zelden wordt echter het leven hierdoor bedreigd, maar men bedenke dat extra kaliumbelasting, ‘kaliumsparende’ diuretica en converting enzyme (ACE-)remmers dan zeer gevaarlijk zijn. Ook NSAID’s kunnen via remming van de renineafgifte alsmede een verlaging van de GFR kaliumverhogend werken. NSAID’s en converting enzymeremmers bevorderen elkaars kaliumverhogende effect. Acidose verhoogt het plasmakalium. De complicaties zijn vooral cardiale ritmestoornissen, die kunnen eindigen in asystolie (K > 7,5 mmol/l). Diagnose Te hoog serumkalium (> 5 mmol/l). Specialistische therapie Wanneer het serumkalium > 6 mmol/l is, kan men een ionenwisselaar voorschrijven: Na- of Capolystyreensulfonaat (Resonium A® resp. Sorbisterit®) 1-4 dd 15 g gesuspendeerd in water p.o. of 3060 g gesuspendeerd in een 5% glucoseoplossing per klysma. Bij terminale nierinsufficiëntie is hyperkaliëmie een indicatie tot start van de dialyse. Een serumkalium van > 7 mmol/l is levensbedreigend: spoedverwijzing is op zijn plaats. Men kan de effecten ervan op de celmembraan antagoneren met calcium en het kalium vanuit het extracellulaire compartiment de cel in drijven met insuline (waarbij glucose wordt gegeven om hypoglykemie te voorkomen), natriumbicarbonaat (in aanwezigheid van een acidose), bètasympathicomimetica (bijv. 10-20 mg salbutamol (Ventolin® met een inhalator)) en hypertoon zout (indien hyponatriëmisch).

Voor de praktijk: calciumgluconaat 1-3 g i.v., 200500 ml 10% glucose met 10 IE insuline en 100-200 ml 5% natriumhydrogeen(= bi)carbonaat.

13.10

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie is een zeldzame ernstige toestand die wijst op een stoornis van de cerebrale water- en dorstregulatie. Wordt vooral bij bewusteloze patiënten, patiënten die hun dorst niet kunnen uiten, bejaarden met een gestoord dorstgevoel en bij diabetes insipidus gezien (zie polyurie). Diagnose Te hoog serumnatrium (> 145 mmol/l). Specialistische therapie Vereist steeds klinische behandeling. Lichtere, vooral chronische vormen komen voor bij oudere diabeten en behoeven geen behandeling.

13.11

Hypokaliëmie

Kalium is het voornaamste intracellulaire kation. Slechts 2% van het totale lichaamskalium bevindt zich in het extracellulaire vocht. Een daling van het plasmakalium gaat niet steeds met een overeenkomstige daling van het cellulaire kalium gepaard. Toch is de plasmakaliumconcentratie een belangrijk gegeven, daar het een sterke invloed heeft op de elektrische potentiaal over de celmembraan. Belangrijkste oorzaken: – diureticagebruik; – drop, zoethout thee en kauwgum; – diarree (o.a. laxantiagebruik), braken; – bijnieradenoom (syndroom van Conn); – bartter en gitelman-syndroom. Het voornaamste gevaar van hypokaliëmie zijn hartritmestoornissen, vooral als tevens digoxine wordt gebruikt. Bij zeer laag kalium kunnen spierzwakte en verlamming optreden. Chronisch kaliumtekort kan tot nierfunctiestoornis (vooral polyurie) door tubulaire degeneratie voeren. Bij ernstige leverziekte bevordert hypokaliëmie het optreden van hepatisch coma. Diagnose Lichte tot matige hypokaliëmie (3 à 3,5 mmol/l) is vaak asymptomatisch. Bij meer uitgesproken hypokaliëmie zijn atypische symptomen zoals zwakte,

13 Nefrologie

moeheid en constipatie frequenter. In geval van ernstige hypokaliëmie (2 à 2,5 mmol/l) kunnen spiernecrose en spierverlamming evenals ademhalingsproblemen optreden.

421

vloeistof is onlogisch en kan gevaarlijk zijn (decompensatio cordis), maar wordt soms onder klinische observatie tijdelijk toegepast als de hyponatriëmie zeer ernstig is.

Therapie 13.13

Waarden onder de 3,0 dienen zeker behandeld te worden. De acute behandeling bestaat uit toediening van kaliumzouten (kaliumcitraat en KCl) 30-60 mmol per dag, bij voorkeur oraal: kaliumchloride FNA® (75 mg/ml) 3 dd 10 ml of meer, of Slow-K® (600 mg) 3 dd 1 à 2 tabl. Intraveneus mag niet meer dan 80 mmol K per liter (fysiologisch zout of 5% glucose) en max. 20 mmol per uur worden toegediend. Chronische behandeling is effectiever met kaliumsparende diuretica (triamtereen 50 mg of spironolacton 25-100 mg).

13.12

Interstitiële nefritis, acute

Deze afwijking is gekenmerkt door een binnen enkele dagen ontstane progressieve nierinsufficiëntie. De belangrijkste oorzaken zijn vermeld in tabel 13.1.

Tabel 13.1

Belangrijkste oorzaken van interstitiële nefritis.

geneesmiddelen

aciclovir, allopurinol, NSAID’s, maagzuurremmers, diuretica, antibiotica

systeemziekten

SLE, Sjögren, sarcoïdose

infectieziekten

o.a.: hantaan-virusinfectie, leptospirose, syfilis, Campylobacterinfectie, pfeiffer, mazelen, toxoplasmose, hiv-infectie, legionellose

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie komt in drie geheel verschillende pathofysiologische situaties voor: – tekort aan extracellulaire vloeistof, waarbij relatief meer natrium dan water is verloren (renaal of extrarenaal). Overmatig gebruik van diuretica is de meest frequente oorzaak. Behandeling bestaat uit orale of intraveneuze NaCl-toediening, zo nodig aangevuld met andere elektrolyten indien deze tevens een tekort vertonen; – teveel aan extracellulaire vloeistof. Hierbij is relatief meer water dan natrium geretineerd, soms versterkt door gebruik van diuretica en (soms ten onrechte geadviseerd) overmatig drinken. Het wordt veroorzaakt wanneer de nier dus onvoldoende zout uitscheidt (bijv. bij decompensatio cordis, nierinsufficiëntie en nefrotisch syndroom). Een speciale situatie waarbij dit ook het geval is, is het syndroom van de inappropriate ADH-secretie (SIADH) dat voorkomt bij diverse longziekten, maligne aandoeningen en neurologische ziekten. Hierbij is de waterexcretie verminderd bij een normale Na-excretie als gevolg van inadequate ADH-secretie; – pseudohyponatriëmie bij hyperlipidemie. Diagnose Te laag serumnatrium (< 135 mmol/l). Specialistische therapie Behandeling bestaat in de eerste plaats uit strenge vochtbeperking, eventueel met lisdiuretica. Hypertone zouttoediening bij teveel aan extracellulaire

bacteriële pyelonefritis rejectie van een niertransplantaat

Diagnose Voorop staat de vermindering van de nierfunctie met zijn symptomen, verder een actief sediment met cellen en cilinders, weinig tot geen proteïnurie. Typisch voor geneesmiddel-geïnduceerde interstitiële nefritis zijn eosinofiele leukocyten in het urinesediment. Soms komen systemische klachten als koorts voor, soms pijn in de nierloge als gevolg van rek van het kapsel door oedeem van de nier. Soms is histologische bevestiging door middel van nierbiopsie nuttig. Specialistische therapie Bij de door geneesmiddelen geïnduceerde nefritis is het staken van het middel uiteraard nodig. Dan

422

Diagnose en therapie 2010

is de prognose goed. Ook bij virale interstitiële nefritis zal spontaan een herstel optreden. Nefritis bij systeemziekte en transplantaatrejectie kunnen met corticosteroïden worden behandeld. Ook dan is de prognose redelijk, hoewel in een aantal gevallen een nierinsufficiëntie zal optreden. Tijdens de ziekte is symptomatische behandeling van de acute nierinsufficiëntie uiteraard nodig.

13.14

Metabole acidose

braken) tevens een tekort aan water en zout (uitdroging) bestaat, zoals bij overmatig diureticagebruik. Een kaliumtekort belemmert ook de renale bicarbonaatexcretie. Diagnose Bepaling pH, bloedgassen, elektrolyten en bicarbonaat. Specialistische therapie

Metabole acidose (lage bicarbonaatconcentratie) kan het gevolg zijn van excessieve endogene zuurproductie (diabetische acidose, melkzuuracidose) of sterk extrarenaal bicarbonaatverlies (diarree). De normale nier heeft een sterk vermogen tot bicarbonaatregeneratie, maar kan in deze functie belemmerd zijn door slechte circulatie en uitdroging (hetgeen vaak het geval is). Bij tal van nierziekten bestaat een chronische acidose door onvermogen tot zuurexcretie (distale tubulaire acidose) of pathologisch bicarbonaatverlies (verlaging van de ‘drempel’, proximale tubulaire). Meestal is er een combinatie van beide factoren.

Behandeling bestaat uit toedienen van NaCl (en zo nodig KCl) p.o. of intraveneus.

Diagnose

Dit zijn altijd patiënten met een nefrotisch syndroom. Kenmerkend is het ontbreken van ‘ontstekingsverschijnselen’ in de biopsie en de afwezigheid van enige histologische of serologische ‘immunologische’ afwijkingen.

Klinisch opvallend is de versnelde diepe ademhaling, omdat de patiënt CO2 wil uitademen. Verder, bepaling pH, bloedgassen, elektrolyten en bicarbonaat.

13.16

‘Minimal change’-glomerulopathie

Zie ook Nefrotisch syndroom, hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde. Deze ziekte leidt bijna steeds tot nefrotisch syndroom en is de voornaamste oorzaak van deze aandoening bij kinderen. Diagnose

Specialistische therapie Specialistische therapie Behandeling bestaat uit toediening van natriumwaterstof(= bi)carbonaat (2-12 g dd), zoveel als nodig is om de concentratie tot 20 à 25 mmol per liter te doen stijgen. Bij acute, zeer ernstige acidose moet natriumwaterstof (= bi)carbonaat als isotone vloeistof i.v. worden gegeven. Dit dient echter niet te snel te geschieden en een volledige correctie moet niet worden nagestreefd, wegens het gevaar van respiratoire overcompensatie en tetanie. Een bloedconcentratie van 12-15 mmol/l is dan voldoende. Bij proximale renale tubulaire acidose met een tubulair bicarbonaatverlies lukt het meestal niet met bicarbonaat de acidose te verbeteren.

13.15

Metabole alkalose

Daar de normale voeding een zuuroverschot vertoont en de nier zonder moeite in staat is zeer grote hoeveelheden bicarbonaat uit te scheiden, ziet men deze toestand alleen indien naast zuurverlies (bijv.

– Met prednison kan meestal een complete remissie worden bereikt. Er is grote kans op rechute, die dan opnieuw voor dit middel gevoelig blijkt. – Gezien de ernstige gevolgen van hypocorticisme dient gestreefd te worden naar korte, zo nodig herhaalde kuren. Bij niet-reageren hierop heeft een langere ‘onderhoudstherapie’ geen zin. – Bij zeer frequente rechutes en in de zeldzame gevallen dat deze reeds optreden vóórdat de prednison gestaakt is, komt behandeling met cyclofosfamide (Endoxan®) in aanmerking. Hiermee worden meestal veel langer durende of blijvende remissies bereikt, maar dit voordeel moet worden afgewogen tegen het risico van oncogeniteit en genetische beschadiging. Bij patiënten met een steroïdafhankelijke vorm is behandeling met cyclosporine (Neoral®) of tacrolimus (Advagraf®, Prograft®) nuttig als steroïdsparende behandeling. De prognose is uitstekend, de nierfunctie blijft ook op lange termijn normaal.

13 Nefrologie

13.17

Nefrotisch syndroom

Bij diverse nierziekten (diabetische nefropathie, verschillende vormen van glomerulonefritis, ‘minimal change’ glomerulopathie, amyloïdose) kan, als de proteïnurie zeer sterk is, een nefrotisch syndroom (gekenmerkt door proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie) ontstaan met (soms massieve) oedemen. Diagnose Proteïnurie wordt in dit kader gedefinieerd als eiwituitscheiding in de urine van meer dan 3,5 g per 24 uur (nefrotische proteïnurie). Wanneer het nefrotisch syndroom gepaard gaat met ontstekingsprocessen op glomerulair niveau, is sprake van glomerulonefritis en zullen er sedimentafwijkingen zijn (erytrocyten, erytrocytencilinders, groot aantal dysmorfe erytrocyten, eventueel in combinatie met leukocyten en leukocytencilinders). In afwezigheid van ontstekingsprocessen zullen er bij het nefrotisch syndroom geen sedimentafwijkingen zijn. Specialistische therapie – Bij minimal change glomerulopathie, zie aldaar. – Bij membraneuze glomerulopathie en focale segmentale glomerulosclerose zijn bij sommige patiënten gunstige effecten van corticosteroïden en alkylerende cytostatica beschreven. – Bij de membranoproliferatieve glomerulonefritis, zowel type I, II als III, zijn nimmer gunstige effecten van immuunsuppressie beschreven. Symptomatische therapie – Voor behandeling van oedeem diuretica, zoutbeperking, soms streng (< 20 mmol natrium/dg). – Behandeling met de combinatie van converting enzyme (ACE-)remmers en angiotensine-IIantagonisten is effectief in het verlagen van de proteïnurie (het combineren van deze twee medicijnen heeft geen additieve invloed op de bloeddruk, maar wel op de glomerulaire hemodynamiek). Hiermee kan de progressie van de nierinsufficiëntie achteruitgang worden vertraagd. – Bij sommige patiënten met een nefrotisch syndroom kan ciclosporine en mogelijk ook tacrolimus een tijdelijke remissie teweegbrengen. De aanvangsdosis van ciclosporine is 5 mg/kg en daarna langzaam dalen tot een recidief ontstaat. De belangrijkste bijwerking van deze therapie is een meestal reversibele nierfunctiestoornis. De hypercholesterolemie dient te worden behandeld met HMG-Co-A-remmers. Er zijn aanwijzingen

423

dat al deze symptomatische behandelingen de snelheid van afname van de nierfunctie verminderen. Onderzoek naar de effectiviteit van voornoemde behandelingen wordt bemoeilijkt, omdat bij circa 50% van de patiënten met een chronische glomerulonefritis spontane genezing binnen 15 jaar gezien wordt. De prognose van patiënten met een nefrotisch syndroom die geen minimal change glomerulopathie hebben is onzeker. In 30-70% van de gevallen ontstaat na enkele jaren een nierinsufficiëntie.

13.18

Nierinsufficiëntie, acute

Zie ook paragraaf 19.7, postrenale nierinsufficiëntie. De oorzaak van acute nierinsufficiëntie kan prerenaal, renaal of postrenaal zijn. Met acuut wordt bedoeld binnen enkele uren tot dagen ontstane nierinsufficiëntie. Bij het ontdekken van deze aandoening is het niet altijd duidelijk hoe lang de patiënt nierinsufficiënt was. Men dient te differentiëren van snel progressieve glomerulonefritis (zie 13.5) en acuut ontdekte chronische nierinsufficiëntie (zie 13.19). – Bij prerenale nierinsufficiëntie is sprake van een verminderde bloeddoorstroming door de nier, met als gevolg daling van de glomerulaire filtratiesnelheid. Meestal veroorzaakt door shock. Na herstel van de bloeddruk zal de nier onmiddellijk weer voldoende gaan functioneren. – Acute renale nierinsufficiëntie is een plotselinge, meestal tijdelijke, vrijwel volledige uitval van de nierfunctie, die in korte tijd leidt tot het klinische beeld van overvulling en in het laboratorium tekenen van uremie en elektrolytstoornissen. Dit maakt altijd klinische behandeling nodig. Zij gaat meestal, maar niet altijd, met oligo-anurie gepaard. Zij kan tal van oorzaken hebben, zoals acute of snel-progressieve glomerulonefritis, afsluiting van nierarteriën of van urinewegen en sterke uitdroging met verminderde nierdoorstroming. Nadat deze vaak corrigeerbare stoornissen zijn uitgesloten, blijft een grote groep stoornissen over die bij goede behandeling geheel vanzelf kunnen herstellen, maar bij onvoldoende of onoordeelkundige behandeling (overhydratie) tot de dood leiden. Deze ‘acute nierinsufficiëntie in engere zin’ vertoont een klinisch en histologisch tamelijk uniform beeld, maar is multifactorieel in oorzaak. Men spreekt vaak van tubulusnecrose, maar aangezien (focale) necrose vaak niet aanwezig is, ook wel van ‘vasomotore nefropathie’ omdat een doorbloedingsstoornis de gemeenschappelijke factor bij het ontstaan is. Zij

424

Diagnose en therapie 2010

vormt vaak een complicatie van een ernstige, met shock gepaard gaande toestand, zoals sepsis, peritonitis, multipele traumata of uitgebreide verbrandingen. Endogene (hemolyse, paraproteïnen, myoglobulieën, urinezuurkristallen) en exogene (antibiotica, met name aminoglycosiden) oorzaken alléén kunnen dit beeld ook veroorzaken. – Oorzaken van postrenale nierinsufficiëntie berusten op obstructie van hogere of lagere urinewegen. Zie verder hoofdstuk 20, Urologie.

heid is het belangrijkste. Patiënten zullen uitleg moeten krijgen dat het grote aantal medicamenten dat zij moeten innemen niet bedoeld is om hun klachten te verminderen maar om hun prognose te verbeteren. De meest voorkomende oorzaken van ernstige nierinsufficiëntie zijn: glomerulonefritis, diabetes mellitus, langdurige niet- of slecht behandelde hypertensie, aangeboren afwijkingen, interstitiële nefritis en cystenieren.

Diagnose

Chronische nierinsufficiëntie heeft een sluipend begin. Soms is een acute verslechtering van de nierfunctie de eerste uiting van een langer bestaande chronische nierinsufficiëntie, die irreversibel en vaak progressief is. Die verslechtering kan zich uiten in de verschijnselen van een ernstige uremie: moeheid, anemie, overvulling, hypertensie, pericarditis of neuropathie. De diagnose kan vaak eenvoudig worden gesteld met een echo. Als de nieren klein zijn (< 9 cm lengte) is herstel niet te verwachten. Reversibele oorzaken van nierinsufficiëntie dienen te zijn opgespoord en gecorrigeerd. Een vroege verwijzing naar een gespecialiseerde nefroloog is nuttig, zowel voor preventie van verdere achteruitgang als optimale begeleiding en ten slotte vroegtijdige informatie over dialyse en niertransplantatie.

Acute nierinsufficiëntie leidt tot stoornissen in volumeregulatie, in elektrolyten (hyperkaliëmie), in de calcium- en fosfaathuishouding en in het zuur/basenevenwicht (metabole acidose). Acute nierinsufficiëntie kan zich manifesteren met oligurie (< 200 ml/dag) of non-oligurisch met een normale urineproductie. Een acute nierinsufficiëntie kan het best van een chronische worden onderscheiden met een echo. Hiermee kan ook een postrenale oorzaak worden aangetoond of uitgesloten. Specialistische therapie Behandeling bestaat uit het voorkómen van overhydratie, uremie en elektrolytstoornissen door middel van een aangepast dieet en dialysebehandeling, totdat de nier zich heeft hersteld. Directe beïnvloeding van de aandoening zelf is niet mogelijk. Dialysebehandeling zal in het algemeen met de kunstnier geschieden en wordt voortgezet totdat de nier zich hersteld heeft, wat enkele dagen tot weken kan duren.

13.19

Nierinsufficiëntie, chronische

De meeste chronische nieraandoeningen zijn progressief en eindigen na kortere of langere tijd, soms na tientallen jaren, in een toestand waarin de hoeveelheid functionerend nierweefsel onvoldoende is voor de handhaving van een milieu waarin een normaal functioneren van het lichaam mogelijk is. Deze situatie, uremie genaamd, wordt in feite niet veroorzaakt door de stijging van de ureumconcentratie van het plasma, maar door die van nog onvoldoende bekende groepen van toxische substanties, mogelijk vooral polypeptiden met een moleculair gewicht van 500 tot 5.000. Verder zijn er stoornissen in de water- en elektrolythuishouding, de bloeddrukregulatie en de calcium-fosfaathuishouding en treedt renale anemie op. Klachten staan niet op de voorgrond, moe-

Diagnose

Specialistische therapie De behandeling dient gericht te zijn op een verlangzaming van de progressieve nierfunctieverslechtering. Hypertensie (zie hierna) dient optimaal te worden behandeld, waarbij waarden van 120/80 moeten worden nagestreefd, ook bij ouderen. De meestal aanwezige proteïnurie kan worden verminderd met ACE-remming in combinatie met angiotensine-II-receptorantagonisten, ook al is de ideale bloeddrukregulatie reeds bereikt. Met statinen moet het LDL-cholesterol optimaal worden verlaagd, tot waarden van < 2,5 mmol/l. Behandeling van de complicaties Hypertensie Renale hypertensie wordt veroorzaakt door een verminderd vermogen van de nier om zout uit te scheiden, in combinatie met een relatief verhoogde renineactivatie en een verhoogde sympathicusactiviteit. De behandeling van renale hypertensie vindt plaats door middel van ACE-remming (angiotensine-II-receptorantagonisten), diuretica, meestal furosemide in hogere doses, tot 2 dd 500 mg, en, zeker wanneer er een snelle hartactie is, een lage dosering bètablokkade (bijv. atenolol 25 mg). Met

13 Nefrologie

een dergelijke aanpak is iedere patiënt met een renale hypertensie goed behandelbaar. Onder invloed van een dergelijke drastische behandeling (die liefst in een specialistisch centrum wordt ingezet) ziet men vaak achteruitgang van de functie (stijging van het serumcreatinine en vooral van het ureum). Men zal dit verschijnsel, dat vaak gedeeltelijk reversibel is, ter wille van een betere prognose op lange termijn voor lief nemen, maar eenvoudige richtlijnen waar de grens ligt, zijn niet te geven. Bij enkele patiënten met overwegend renaal vaatlijden kunnen ‘converting enzyme-blokkers’ (‘ACE-remmers’) ernstige nierinsufficiëntie veroorzaken. Goede controle is dus nodig. Anemie Berust op verminderde erytropoëtineproductie door de nier. Epoëtine (Eprex® (alfa), Neorecormon® (bèta)) of darbepoëtine (Aranesp®) kan s.c. of i.v. worden gegeven, meestal in combinatie met ijzer. Ook ijzer zal soms i.v. moeten worden gegeven. De internationale richtlijn is een Hb tussen 6,2 en 7,4 mmol/l. Stoornissen in de kalkhuishouding bij chronische nierinsufficiëntie Het onvermogen van beschadigde nieren om een teveel aan fosfaat uit te scheiden en om 1,25 d-hydroxy-vitamine D te synthetiseren, leidt tot renale osteodystrofie en de daaraan verbonden secundaire hyperparathyreoïdie. Nog meer dan voor hypertensie geldt dat de gevolgen van chronische nierinsufficiëntie voor de botten meestal pas tijdens de nierfunctievervangende behandeling manifest worden, maar dat de ‘basis’ in de jaren daarvóór is gelegd. Maatregelen ter preventie en behandeling dienen dus in een vroeg, asymptomatisch stadium te worden gestart en tijdens dialysebehandeling te worden voortgezet. Diagnose Bepaling van serumfosfaat- en calciumgehalte, alsmede het PTH. (Specialistische) therapie – Vitamine D in de vorm van een actieve metaboliet alfacalcidol (Etalpha®) caps. à 0,25, 0,5 en 1 microg. Dit middel wordt al gestart bij een matige nierinsufficiëntie (creatinine van ongeveer 200 microgr/l). De dosering van deze middelen is individueel en geschiedt op geleide van de serumcalciumspiegel. Bij stijging boven de norm kan de nierfunctie (soms tijdelijk) schade lijden. Calcimimetica (cinacalcet, (Mimpara®)) remmen de productie van PTH.

425

– Normaal (d.w.z. < 1,4 mmol/l) houden van de serumfosfaatspiegels door bij dreigende stijging fosfaatbeperking in het dieet (moeilijk streng door te voeren) en fosfaatbinders. Hiertoe wordt in de meeste klinieken gestart met sevelameer (Renagel®), dosering 3 dd 800 tot 1.600 mg, bij onvoldoende effect wordt lanthaancarbonaat (Fosrenol®) 1.500 tot 3.000 mg per dag bijgevoegd, eventueel nog gevolgd door algeldraat, tot 4 dd 2 g. Calciumcarbonaat (locopreparaat of Calci-Chew®) bindt ook fosfaat, maar wordt tegenwoordig vooral gebruikt om hypocalciëmie naast de actieve vitamine D te bestrijden. Het is van belang de medicatie tijdens de maaltijd in te nemen, zodat het fosfaat dat in het voedsel zit in de maag wordt gebonden. – Subtotale parathyroïdectomie kan bij uitzondering nodig zijn als de hiervoor genoemde maatregelen onvoldoende effect hebben en botafwijkingen ontstaan.

13.20

Pyelonefritis, acute

Zie paragraaf 20.17.

13.21

Pyelonefritis, chronische

Deze aandoening definiëren is niet eenvoudig. De term wordt gebruikt door pathologen wanneer ze histologisch in pyelum en nierparenchym intrekkingen zien, door röntgenologen wanneer ze op foto’s een verschrompeling van papil, een versmalling van de schors en een verwijding van de kelk zien. Clinici spreken over chronische pyelonefritis bij herhaalde of persisterende infectie van de nier, bij aanwijzingen voor analgeticanefropathie (fenacetine, paracetamol) of bij een chronische interstitiële nefritis als gevolg van een niertuberculose. Het blijkt dus dat chronische pyelonefritis bestaat uit een vergaarbak van ziektebeelden die soms uni-, soms multifactorieel zijn bepaald. Aangezien uit verschillende studies duidelijk is gebleken dat recidiverende bacteriurie en pyelonefritis geen aanleiding geven tot chronische pyelonefritis, tenzij er structurele afwijkingen aantoonbaar zijn waardoor eliminatie van de bacteriën wordt bemoeilijkt, lijkt het beter om te spreken van interstitiële nefritis en de term chronische pyelonefritis te laten varen. In het merendeel van de gevallen wordt interstitiële nefritis veroorzaakt door vesico-ureterale reflux. Andere oorzaken zijn nephrolithiasis, obstructie en misbruik van fenacetine (een analgeticum, dat om deze reden in 1980 uit de markt is ge-

426

Diagnose en therapie 2010

haald). Aangezien 25% van de gevallen van terminale nierinsufficiëntie door enige vorm van interstitiële nefritis wordt veroorzaakt, is een juiste diagnose en nauwkeurig onderzoek naar de onderliggende oorzaak essentieel. Interstitiële nefritis gaat vroegtijdig gepaard met infiltratie door lymfocyten, plasmacellen en soms polymorfonucleaire leukocyten, hetgeen uiteindelijk leidt tot sclerose van het interstitium, atrofie van de tubuli en sclerose van de mergbloedvaten. Diagnose – De symptomen zijn in het begin weinig uitgesproken en komen in grote lijnen overeen met die van de chronische nierinsufficiëntie. Wel treedt vrij vroeg in het beloop een concentratiestoornis op, ontstaat er een metabole acidose, is er slechts een geringe proteïnurie en staat, in tegenstelling tot glomerulaire ziekten, leukocyturie op de voorgrond. – Op röntgenfoto’s ziet men (zolang de nierfunctie goed is) asymmetrie van de nier met corticale intrekkingen en plaatselijk vermindering van de schorsdikte. De concaviteit van de nierpapillen verdwijnt. (Specialistische) therapie – Is de diagnose eenmaal gesteld, dan is het van belang de onderliggende oorzaak op te sporen en te behandelen (antireflux-chirurgie (uitsluitend nuttig bij jonge kinderen), verwijderen van een koraalsteen, opheffen van een hydronefrose, behandeling hypertensie, regulatie diabetes mellitus). Dit is de eerste stap om voortschrijding van het proces tegen te gaan. Toch zal men niet steeds in staat zijn de voortschrijdende nierbeschadiging tegen te gaan. – Profylactische toediening van antibiotica is alleen zinvol wanneer er echte risico’s voor exacerbaties van acute infecties bestaan (bijv. reflux). – Antibiotische behandeling is wel noodzakelijk wanneer een acute urineweginfectie is aangetoond. Hierbij moet met de nog voorhanden zijnde nierfunctie rekening worden gehouden bij de keuze van het middel. – Essentieel is het op tijd behandelen van de complicaties van de chronische nierinsufficiëntie (zie 13.19).

13.22

Renovasculaire hypertensie

Belemmering van de bloedtoevoer naar (een gedeelte van) de nieren kan tot hypertensie leiden,

die niet alleen slecht voor medicamenteuze therapie toegankelijk is, maar bovendien geheel of gedeeltelijk kan worden genezen door opheffen van die belemmering. Meestal betreft het een stenose van een van de nierarteriën, doorgaans als gevolg van atherosclerose, soms een ‘fibromusculaire dysplasie’. Diagnose Onderzoek naar renovasculaire hypertensie kan plaatsvinden bij patiënten die zeer moeizaam zijn in te stellen (> 3 middelen), bij patiënten met een lengteverschil van de nieren van minstens 1 cm bij een echo, bij patiënten die een achteruitgang van de nierfunctie laten zien na start van een ACEremmer of angiotensine-II-receptorantagonist en, ten slotte, bij patiënten met hypertensie en een souffle in de bovenbuik. De gouden standaard is nog steeds het angiogram, maar een CTa en MRA zijn goede screeningstests. De andere tests zijn inmiddels obsoleet. Specialistische therapie Met interventieradiologie Dilatatie via een door de nierarterie ingebrachte ballonkatheter (‘dottermethode’). Hiermee zijn meestal met veel minder risico dezelfde of betere resultaten te bereiken. Vaak wordt een intravasculaire stent achtergelaten. De indicaties en relatieve merites van deze methoden vallen buiten het bestek van deze verhandeling. Het lijkt zinvol nierarteriestenose op basis van fibromusculaire dysplasie te dotteren; voor de arteriosclerotische stenose is dit waarschijnlijk veel minder nuttig. Medicamenteus Renovasculaire hypertensie is geheel of gedeeltelijk renineafhankelijk. ACE-remmers hebben soms baat, maar leiden soms tot functionele uitschakeling van de aangetaste nier en bij een dubbelzijdige stenose tot acute nierinsufficiëntie. Let op: deze situatie kan verergerd worden door de nier verder te compromitteren door het gebruik van NSAID’s.

SYMPTOMEN 13.23

Hematurie

Macroscopische hematurie is als rode verkleuring van de urine zichtbaar. Wanneer de erytrocyten alleen microscopisch zichtbaar zijn; spreekt men van microscopische hematurie. Enkele erytrocyten

13 Nefrologie

Tabel 13.2

427

Symptomen bij globulaire en urologische hematurie. glomerulaire hematurie

urologische hematurie

unilaterale pijn

−

+++

geen pijn

+++

+

dysurie en pyurie

−

+++

stolsels in de urine

−

+

erytrocytencilinders

+++

−

dysmorfe erytrocyten

++

−

Proteïnurie

+++

−

mogen in de urine aanwezig zijn, de grens is 13/ microl (ongecentrifugeerde urine) dan wel > 2 erytrocyten/gezichtsveld in een gecentrifugeerd urinesediment. Men kan met eenvoudig onderzoek een urologische oorzaak van een renale oorzaak onderscheiden (zie de volgende opsomming en tabel 13.2). Dysmorfe erytrocyten zijn met een goede microscoop te vinden en pleiten sterk voor een glomerulaire etiologie. In het geval van een glomerulaire oorzaak is het verstandig met een internist te overleggen. Meestal zal dit leiden tot een levenslange controle van bloeddruk, urine en nierfunctie om op tijd chronische nierinsufficiëntie te voorkómen of het optreden ervan te kunnen uitstellen (zie glomerulonefritis). In het geval van een urologische oorzaak zal verwijzing naar een uroloog geïndiceerd zijn, met name om een maligniteit uit te sluiten. Glomerulaire oorzaken: – Glomerulonefritis, met name IgA nefropathie; – dunne-membraan-nefropathie; – ziekte van Fabry; – ziekte van Alport. Urologische oorzaken: – niercysten; – niertrauma; – tumoren van nier, nierbekken, ureter, blaas en urethra; – nier-, ureter- en blaasstenen; – cystitis; – renale tuberculose; – benigne of maligne prostaatziekten; – sikkelcelanemie met papilnecrose;

– arterioveneuze malformaties; – sporten met lege blaas. Specialistische therapie Bij elke vorm van hematurie is de diagnostiek gericht op het vinden van de oorzaak. De therapie en prognose zijn afhankelijk van de oorzaak

13.24

Oedeem

Oorzaken voor oedeem zijn: nierfunctiestoornis, nefrotisch syndroom, decompensatio cordis, veneuze insufficiëntie, lymfeafvoerstoornis, levercirrose, ernstige ondervoeding, geneesmiddelen (bijv. NSAID’s en calciumantagonisten). Andere oorzaken zijn: premenstruele vochtretentie en fysiologisch in het hooggebergte en in de warmte. Diagnose Voor een juiste diagnose is alleen lichamelijk onderzoek onvoldoende. Om de oorzaak van het oedeem vast te stellen is aanvullend onderzoek geïndiceerd, afhankelijk van leeftijd en situatie. Therapie Ongeacht de oorzaak berust een rationele therapie op beperking van zoutgebruik (‘normaal’ dieet bevat ± 8-15 g NaCl) en middelen die de nier tot zoutuitscheiding dwingen: diuretica. Indien de nier ernstig beschadigd is of de circulatie ernstig belemmerd, is strenge zoutbeperking een absolute

428

Diagnose en therapie 2010

eis. In minder ernstige gevallen kan door méér diuretica het gebruik van zout worden ‘gecompenseerd’. Daarnaast is behandeling van de oorzaak (decompensatio cordis, levercirrose, nefrotisch syndroom) noodzakelijk. Er zijn drie typen diuretica. – De thiazidederivaten hebben allemaal ongeveer dezelfde werking. Gebruikelijk zijn hydrochloorthiazide 25-100 mg/dag met een maximale werkingsduur van 10-12 uur, en chloortalidon 25-50 mg/dag (alleen bij ernstig oedeem geeft men wel 100 mg/dag). Dit laatste middel heeft een belangrijk langere werkingsduur (meer dan 48 uur), waardoor het wat efficiënter werkt. – De lisdiuretica zijn middelen die krachtiger werken en een steilere dosis-werkingscurve hebben dan de thiazidederivaten, zodat het effect sterk toeneemt bij verhoging van de dosis. De werking is echter korter (4-6 uur), zodat het netto effect per 24 uur niet zo sterk is, tenzij tevens strenge zoutbeperking wordt toegepast dan wel meermalen daags wordt gedoseerd. De sterke diurese (ook de waterreabsorptie in de nier wordt geremd) wordt vaak als een bezwaar ervaren. Dosering: furosemide (Lasix®) 40-500 (!) mg per keer; bumetanide (Burinex®) 1 mg heeft dezelfde werking als 40 mg furosemide. Een combinatie van lisdiuretica en aminoglycosideantibiotica (gentamicine, tobramycine, enz.) wordt ontraden, daar zij de nefro- en neurotoxische werking van de laatste twee versterken. – De kaliumsparende diuretica hebben een relatief zwakke natriuretische werking en worden vooral toegepast in combinatie met 1 en 2 om de bij deze laatste vaak optredende hypokaliëmie te voorkomen. Het effect van deze combinatie is echter niet goed voorspelbaar, en bij nierinsufficiëntie kan gevaarlijke hyperkaliëmie optreden. Zij worden vaak als combinatiepreparaten met thiaziden aangeboden (bijv. Dytenzide®, Dyta-Urese®, Moduretic®). Dosering: triamtereen (vroeger: Dytac®) 1-2 dd 50 mg; spironolacton (vroeger: Aldactone®). Dit laatste middel is een aldosteronantagonist. Het werkt langzaam en heeft bij eenmalige toediening vaak geen merkbaar effect. Bij langduriger toediening in hogere dosis is het echter een krachtig diureticum, vergelijkbaar met chloortalidon. Bijwerkingen zijn: gynaecomastie (reversibel), impotentie, libidoverlies en menstruatiestoornissen. Dosering 25-200 mg per dag. Bij levercirrose, waarbij hypokaliëmie zeer gevaarlijk is, zijn spironolacton of eplerenon (Inspra®) doorgaans het middel van eerste keuze. Bijwerkingen van diuretica in het algemeen Behalve (zeldzame) specifiek toxische reacties bij overgevoelige personen, kunnen diuretica een aan-

tal ongewenste bijwerkingen hebben, die het gevolg zijn van het werkingsmechanisme. Hiertoe behoren: – te sterke dehydratie door onoordeelkundig gebruik; – hypokaliëmie, vooral als gevolg van door de ontzouting opgewekt secundair hyperaldosteronisme. Deze behoeft als zij gering is niet te worden bestreden, maar wel bij ernstige daling (< 3 mmol/l) en vooral indien lever- en/of hartlijden aanwezig is of digitalis wordt gegeven, daar de toxische werking ervan door laag kalium wordt versterkt. Kaliumsupplement heeft dan weinig effect en een kaliumspaarder is zinvoller; – hyperurikemie, die een enkele maal tot jicht kan leiden, vooral bij hypertensiepatiënten die ook spontaan reeds wat verhoogde urinezuurspiegels vertonen. Ook deze bijwerking behoeft slechts bij uitzondering medicamenteuze behandeling: allopurinol (Zyloric®) en bij contra-indicatie hiervoor benzbromaron (Desuric®). Deze profylactische behandeling kan pas worden gegeven als de acute jichtaanval bestreden is met colchicine (1-3 dd 0,5 mg) of met NSAID’s (deze kunnen vochtretentie veroorzaken!); – met name de thiazidediuretica zijn diabetogeen; – verminderde calciumuitscheiding met de urine door thiazidediuretica kan bij uitzondering tot verhoogd serumcalcium leiden. Van dit effect wordt gebruikgemaakt om het vormen van nierstenen te voorkomen. NB. Lisdiuretica geven juist een verhoogde calciumuitscheiding en worden (samen met extra zout!) toegepast ter bestrijding van hypercalciëmie; – trombocytopenie. Combinaties van lisdiuretica en thiaziden worden bij zeer hardnekkige oedemen toegepast, daar zij (wegens verschillend aangrijpingspunt in het nefron) elkaar potentiëren. Deze behandeling dient, gezien de bijwerkingen (sterke hypokaliëmie, hyponatriëmie, bloeddrukdaling, nierfunctiestoornis), uitsluitend klinisch te worden ingesteld.

13.25

Polyurie

Een meer dan normale urineproductie (2,5 liter of meer) wordt, behoudens zeldzame gevallen van primaire polydipsie, doorgaans veroorzaakt door een concentratiestoornis van de nier. Dit waterverlies leidt via het dorstmechanisme tot compensatoire polydipsie, zodat meestal geen hypernatriëmie wordt gezien. Bij absoluut onvermogen tot concentreren bij overigens normale functie spreekt men van diabetes insipidus, waarbij 8-15 liter per dag wordt verloren. Er bestaan twee vormen, de

13 Nefrologie

hypofysaire diabetes insipidus, waarbij de ADHsecretie gestoord is, en de renale vorm als gevolg van disfunctie van de tubuli. Bij deze laatste vorm bestaat ook vaak de neiging tot renaal zoutverlies. Oorzaken zijn: analgeticanefropathie, chronisch intermitterende urinewegobstructie, hypercalciëmie en hypokaliëmie. Behandeling is gericht op bestrijding van de grondoorzaak. Een andere oorzaak is osmotische polyurie bij diabetes mellitus. Een bijzondere, vaak kortdurende maar soms ernstige polyurie kan optreden bij patiënten die door een chronisch fors residu (overloopblaas, neurogene blaas) stuwing van de hogere urinewegen hebben gekregen. Acute desobstructie (inbrengen katheter à demeure) kan leiden tot polyurie. Gezien het feit dat het hier vaak gaat om een (hoog)bejaarde groep patiënten, is goede controle nodig na het inbrengen van een katheter à demeure om ondervulling op tijd te diagnosticeren. Te adviseren valt, indien de patiënt toch wordt verwezen naar de tweede lijn, de katheter aldaar te laten inbrengen. Indien de patiënt in zijn natuurlijke omgeving blijft (thuis, verpleeghuis), dient de vochtbalans te worden gecontroleerd. Diagnose Afwijkende urineconcentratie na dorsten. (Specialistische) therapie – De meest voorkomende hypofysaire vorm (onvoldoende ADH-productie) kan goed worden verholpen door het synthetische ADH-analoog desmopressine (Minrin®); zie hoofdstuk 3, Endocrinologie. – De renale vorm wordt bestreden met extra watertoediening. – Verder kan de behandeling gecombineerd worden met een zout- en eiwitbeperking (om osmotische diurese te beperken) en een diureticum (om proximaal zout- en waterresorptie te bevorderen).

429

Deze kunnen andere organen (vooral het zenuwstelsel) maar ook de nier zelf verder beschadigen. Het is hier niet de plaats een opsomming te geven. Slechts enkele voorbeelden worden genoemd. – Digoxine dient in lagere dosis, liefst op geleide van de bloedspiegel, te worden gegeven (indien nodig). – Prostaglandineremmers kunnen bij nierinsufficiëntie een ernstige, zij het reversibele, functiestoornis geven, soms met een levensbedreigende hyperkaliëmie. Dit laatste vooral ook wanneer tevens een ACE-remmer of AT2antagonist wordt gegeven. Nabumeton (Mebutan®) kan zonder problemen aan nierpatiënten worden gegeven. De moderne COX-2-selectieve NSAID’s hebben echter wel acute nefrotoxische effecten. – Aminoglycosiden (streptomycine, tobramycine, gentamicine) worden uitsluitend door de nier uitgescheiden en cumuleren bij functiebeperking in hoge mate. Zij zijn niet alleen ototoxisch (streptomycine) maar ook nefrotoxisch, blijven lang in de tubuluscel aanwezig en versterken de werking van andere toxinen. – Tetracyclinen (maar niet doxycycline) geven bij bestaande nierziekte zowel lever- als nierbeschadiging. Furadantine kan bij een klaring van minder dan 50 ml/min neurotoxisch zijn. – Ook dient men rekening te houden met interactie van diverse middelen. Zo hebben fenytoïne (Diphantoïne-Z®) en de meeste macrolide-antibiotica (azitromycine (Zithromax®) uitgezonderd) een effect op het Cyp3A4-systeem en als zodanig interactie met tacrolimus en cyclosporine, middelen die na een niertransplantatie gebruikt worden. Gebruik van deze combinaties zonder aanpassing van de medicamenten kan aanleiding geven tot ernstige complicaties door over- of onderimmuunsuppressie of nefrotoxische bijwerkingen. – Metformine (Glucophage®) wordt vooral renaal geklaard. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie kan dit aanleiding zijn tot lactaatacidose, het middel is derhalve gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 30 ml/min.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 13.26

Geneesmiddelen en de nier

Afgezien van het feit dat tal van geneesmiddelen, vooral bij overdosering, de nier kunnen beschadigen, moet rekening worden gehouden met het feit dat veel stoffen gedeeltelijk of geheel door gezonde nieren worden uitgescheiden. Dit heeft tot gevolg dat bij slechte nierfunctie een overigens ‘normale’ dosering dan tot veel te hoge plasmaspiegels voert.

13.27

Nierfunctievervangende behandeling

Wanneer de nierfunctie geheel verloren is gegaan, is het toch mogelijk de patiënten in redelijk tot goede gezondheid te houden door middel van een chronisch intermitterende kunstnier (hemodialyse), peritoneale dialyse (CAPD of CCPD) of transplantatie. Het tijdstip waarop deze behandeling wordt begonnen is individueel verschillend, afhan-

430

Diagnose en therapie 2010

Tabel 13.3

Middelen bij immuunsuppressieve behandeling.

groep

medicamenten

belangrijke bijwerkingen

corticosteroïden

prednison, prednisolon

diabetes, osteoporose, glaucoom etc.

purineantagonisten

azathioprine (Imuran®)

beenmergsuppressie

calcine-urineremmers

cyclosporine (Neoral®, Sandimmune®), tacrolimus (Prograft®, Advagraf®)

nefrotoxisch

IMPH-remmers

mycophenolzuur (Cellcept®), Myfortic®)

diarree, maagklachten

mTOR-remmers

sirolimus (Rapamune®), everolimus (Certican®)

beenmergsuppressie, aften

kelijk van klachten, afwijkingen en inzicht van de arts. Het ligt doorgaans bij een creatinineklaring tussen de 3 en 5 ml per minuut. De drie genoemde methoden zijn alternatieve behandelingswijzen, dat wil zeggen dat zij elkaar kunnen vervangen of afwisselen. Meestal wordt echter transplantatie pas uitgevoerd nadat met een van beide dialysemethoden is gestart. – Bij hemodialyse wordt een grote hoeveelheid bloed (ten minste 150 ml/min) van de patiënt langs een semipermeabel membraan geleid, waardoor uitwisseling van water en opgeloste stoffen met de ‘spoelvloeistof’ kan plaatsvinden. Door de druk in het systeem te variëren, kan voorts door ultrafiltratie overmaat aan vocht worden verwijderd. Om het doel te bereiken dient de behandeling 2 tot 3 maal per week ged. 4 tot 6 uur te worden toegepast. Als men bedenkt dat 10 uur dialyse per week overeenkomt met 6% van de normale nierfunctie, zal het duidelijk zijn dat naast deze dialyse nog vrij strenge beperking van het dieet (eiwit, water en zout) nodig is, alsmede genoemde maatregelen ter preventie van osteodystrofie. De hypertensie verdwijnt doorgaans bij goede regeling van de ultrafiltratie. Het voorschrijven van hypotensiva is soms nodig, waarbij ACE-remmers de voorkeur verdienen. Om de vereiste hoeveelheid bloed te verkrijgen, is het nodig de patiënt te voorzien van een uitwendige ‘shunt’ of een inwendige ‘fistel’ aan arm of been. De laatste heeft de voorkeur, ondanks de noodzaak om deze gearterialiseerde vene bij elke behandeling met een dikke naald te moeten puncteren. Als tijdelijke toegangsweg kan een grote vene worden gecanuleerd (v. subclavia, v. jugularis of v. femoralis).

– Peritoneale dialyse wordt ter behandeling van chronische nierinsufficiëntie vrijwel alleen als ‘chronisch ambulante’ vorm (CAPD) toegepast. Hiertoe wordt operatief een katheter in de buikholte gebracht, waardoor de patiënt twee liter steriele spoelvloeistof laat inlopen, die viermaal per dag moet worden verwisseld. Bij CCPD (chronische cyclische peritoneale dialyse) wordt dezelfde techniek toegepast, maar dan ’s nachts door een machine die bij de patiënt thuis is geplaatst. Ultrafiltratie geschiedt door een variabele hoeveelheid glucose toe te voegen. Een risico is de kans op peritonitis, die bij snelle antibiotische behandeling voortgang van de dialyse niet in de weg staat. Ondanks het feit dat tijdens CAPD wat hogere ureum- en creatininespiegels bestaan dan tijdens intermitterende hemodialyse, zijn de klinische resultaten niet minder, mogelijk doordat meer grootmoleculaire toxische stoffen worden verwijderd.

13.28

Niertransplantatie

Deze behandeling kan als eerste nierfunctievervanging worden toegepast. Met name als een partner, familielid of goede vriend(in) een nier wil afstaan, kan een langdurige dialyseperiode worden vermeden. Als men moet wachten op de nier van een overleden donor, kan de gemiddelde wachttijd tot vier jaar oplopen! In het algemeen wordt de leeftijdsgrens van 70 jaar aangehouden, maar dit is geen absolute eis. De levende donor dient uiteraard gezond te zijn. Sinds een aantal jaren is het mogelijk door de bloedgroep heen te transplanteren,

13 Literatuur

zodat bloedgroepincompatibiliteit geen bezwaar meer is. De behandeling bestaat uit het implanteren in een van de fossae iliacae van een nier van de donor, waarbij de vaten van de nier worden geanastomoseerd met die van de ontvanger en de ureter met de blaas wordt verbonden. Om de acceptatie van het orgaan mogelijk te maken, dient voor de transplantatie histocompatibiliteitsonderzoek van het zogeheten HLA- (human leucocyte antigen) systeem te zijn gedaan en na de transplantatie immunosuppressieve therapie te worden gegeven. De belangrijkste complicaties hangen samen met de laatstgenoemde therapie. Patiënten dienen voor de transplantatie zorgvuldig te zijn onderzocht en voorbereid. In een enkel geval is een nefrectomie nodig om ruimte te maken bij patiënten met cystenieren of bij chronische recidiverende urineweginfecties door steenlijden of aangeboren afwij-

431

kingen van de nier. Bij afwijkingen van de lagere urinewegen wordt zo nodig een urologische correctie uitgevoerd. De immuunsuppressieve behandeling bestaat uit combinaties van diverse middelen (zie tabel 13.3) afhankelijk van de kliniek en de bijwerkingen bij de patiënt. De belangrijkste complicaties van de chronische immuunsuppressie, die levenslang wordt voorgeschreven, zijn een hogere kans op bacteriële en virale infecties, alsmede schimmelinfecties. Ook is er een verhoogde kans op maligne lymfomen, die soms al na enkele weken kunnen ontstaan. Na enkele jaren kunnen hardnekkige wratten worden gezien, met optreden van basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen. Als gevolg van de hypertensie, vetstofwisselingsstoornissen en mogelijk ook de dialyse is er bij niertransplantatiepatiënten een hoge morbiditeit en mortaliteit.

Literatuur Adrogue HJ, Mailas NE. Hyponatreamia. N Engl J Med 2000;342:1581. Beerepoot MAJ, Riet G ter, Verbon A, et al. Nietantibiotische profylaxe van recidiverende urineweginfecties. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150: 541-5 en 574-6. Braam B, Koning EJ de, Dorhout Mees EJ. Diabetische nefropathie: de rol van bloeddruk en extracellulair volume in de pathogenese en de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:212-7. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330-8. Safian RD, Textor SC. Rernal artery stenosis. N. Engl J Med. 2001:344:341.

Teitelbaum I, Burkart J. Peritoneal Dialysis. Am J Kidney Dis 2003: 42:1082 Wee PM ter, Jorna ATM. Behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie; richtlijn voor internisten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:71924. Wilsin PD. Mechanism of disease: Polycystic kidney disease. N Engl J Med 2004;350:151-64. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Chronische nierinsufficiëntie, NIV-richtlijn, 2009. Cardiovasculair risicomanagement, 2006.

14

Neurologie

Prof. dr. M. Vermeulen en prof. dr. P.J.E. Bindels

ZIEKTEBEELDEN 14.1

Amyotrofische laterale sclerose

Amyotrofische laterale sclerose (ALS) wordt gekenmerkt door degeneratie van piramidebanen en voorhoorncellen. De oorzaak is onbekend. Een zeer klein percentage is erfelijk. De ziekte begint meestal met parese en atrofie in een arm of een been en breidt zich vervolgens geleidelijk uit. Het kan ook beginnen met problemen bij slikken en spreken. De ziekteduur tot overlijden varieert van enkele weken tot meer dan tien jaar; na 3 jaar is 75% overleden. ALS wordt gerekend tot de motorische voorhoorncelziekten. De progressieve spinale spieratrofie (SMA = spinal muscular atrophy) kan een beloop hebben als ALS; het verschil is dat de piramidebaan niet meedoet (geen Babinski’s). Goedaardige vormen van SMA zijn distale SMA (onderbenen) en segmentale SMA, bijvoorbeeld alleen de kuitspier of bovenarmspieren. Diagnose Wordt op grond van lichamelijk onderzoek door een neuroloog gesteld. Een second opinion door een andere neuroloog is nuttig om op ALS gelijkende en goed behandelbare aandoeningen niet te missen, bijvoorbeeld multifocale motorische neuropathie (therapie: immunoglobuline). Tegen de diagnose pleiten: stoornissen van gevoel, mictie en defecatie, autonome functie, geheugen, extrapiramidale en cerebellaire verschijnselen en visus en oogspierstoornissen.

Specialistische therapie Belangrijk is het tijdig regelen van voorzieningen (aanpassingen thuis) en het anticiperen op de problemen van deze patiënten, na overleg met neuroloog of revalidatiearts in een van de gespecialiseerde centra. Riluzol (Rilutek®) 2 dd 50 mg (door een specialist voor te schrijven) verlengt enigszins de levensduur. Spierkrampen Deze kunnen bestreden worden door voor het slapengaan de spieren te rekken waarin de krampen optreden. Soms is het nodig baclofen (Lioresal®) 3 dd 5 tot 25 mg of tizanidine (Sirdalud®) 4 dd 2-4 mg voor te schrijven. Als dit niet helpt, kan nog hydrokinine (Inhibin®) 300 mg per dag of fenytoïne (Diphantoïne-Z®) worden geprobeerd: 200-300 mg per dag in twee doseringen. Slapeloosheid Nagaan wat de oorzaak is. Het kan gaan om pijn, vaak in heupen of schouders: pijnbestrijding door bijvoorbeeld paracetamol 500 mg. Een andere oorzaak van slapeloosheid is kortademigheid: proberen of het beter gaat door het hoofdeinde van het bed hoger te plaatsen. Ernstige kortademigheid kan goed reageren op een lage dosering morfine 5 tot 10 mg oraal per dag. Als slaapmedicatie moet worden gegeven, heeft temazepam (Normison®) 10 mg de voorkeur. Diazepam (vroeger: Valium®, Stesolid®) wordt vermeden bij deze patiënten, vanwege ongunstig effect op de ademhaling. Dwanghuilen Enig effect kan verwacht worden van amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) (3 dd 10 mg, eventueel tot 3 dd 50 mg).

14 Neurologie

Overmatig speeksel Dit kan worden tegengegaan met scopolaminepleisters (Scopoderm TTS®) 1,5 mg (bijwerkingen: verwardheid en wazig zien), amitriptyline 1 dd 10 mg beginnen tot 3 dd 10 mg, of atropine 3 dd 0,25 mg; overweeg radiotherapie speekselklier (10-14 Mev). Slijmstase: acetylcysteïne 2 dd 200 mg. Injectie botuline A toxine (Botox®) in speekselklier. Slikstoornissen Dunne vloeistoffen moeten worden vermeden en niet drinken tijdens de maaltijd. Bij eten rechtop zitten, kin intrekken bij slikken, met aandacht eten, na eten mond reinigen. Dieetadvies vragen. Als het slikken slecht gaat, dan gastrostomie overwegen (niet te lang uitstellen). Obstipatie Dit is een zeer veel voorkomend probleem en wordt vaak niet als oorzaak van algemene malaise herkend. Een polyethyleenglycol-derivaat, zoals macrogol, heeft de voorkeur; 2 zakjes Transipeg® of 1 zakje Movicolon® in 150 ml water. Onvoldoende ophoesten Klachten over moeilijk ophoesten van taai en dik slijm komen vaak voor. Zorg voor voldoende vochtinname. Liever geen melk, chocolademelk en pap; beter karnemelk, yoghurt en biogarde. Propranolol tot 3 dd 40 mg zou een gunstig effect hebben. Angst Angst wordt nogal eens veroorzaakt doordat de partner de verzorging niet meer goed aankan; tijdig wijkverpleging en gezinshulp inschakelen. Informatie over de ziekte kan angst wegnemen. Deze patiënten zijn bang voor de uiteindelijke ademhalingsinsufficiëntie, maar daar zullen zij zelden veel van merken. Door de CO2-stapeling worden zij slaperig en geraken ten slotte in coma. Voorts is van belang dat zij niet dement en bijna nooit incontinent voor urine of feces worden. Is toch angstbestrijding nodig, dan lorazepam (Temesta®) 1 mg, eventueel amitriptyline 3 dd 10 mg. Ademhalingsinsufficiëntie Lage dosis morfine (slow release 10 mg/12 u).

14.2

Amyotrofische schouderneuralgie

Ontsteking van de plexus brachialis met onbekende oorzaak, gaat gepaard met hevige pijn in schouder en bovenarm; na enkele dagen zwakte van schoudergordelspieren en in mindere mate van boven- en onderarmspieren, gevolgd door atrofie. De zeer hevige pijn neemt meestal af, in 4 weken, gevolgd door een periode met neuropathische pijn

433

en daarna spier- en gewrichtspijn. Een derde blijft pijn houden. De meerderheid van deze patiënten herstelt niet volledig. Bij ongeveer een kwart komt een recidief voor. Diagnose Op grond van het klinisch beeld, zo nodig door aantonen van denervatie met emg. Therapie Pijnbestrijding in acute fase: paracetamol, beginnen met 1.000 mg, daarna 6 (4-8) dd 500 mg; zo nodig toevoegen: – naproxen (Aleve®, Naprovite®): beginnen met 1.000 mg, daarna 3 (2-4) dd 500 mg; zo nodig hieraan toevoegen: – morfine (MS Contin®) 30 mg 2 dd 1, zo nodig ophogen (< 50 kg en ouderen: starten met 20 mg 2 dd, zo nodig ophogen met 50-100% per 24 uur). De neuropathische pijn behandelen als bij polyneuropathieën (zie 14.38). Gewrichts- en spierpijn reageren het beste op fysiotherapie.

14.3

Ataxie van Friedreich

Dit is de meest voorkomende juveniele vorm van ataxie (prevalentie 1-2/100.000). De juveniele en adulte ataxieën zijn aandoeningen met toenemende uitval. Van een aantal is het gendefect bekend, maar hoe de uitval ontstaat niet. Bij de ataxie van Friedreich ontstaan loopstoornissen rond het dertiende jaar. De loopstoornissen bestaan uit een toenemende dronkemansgang (atactische loop). Vervolgens ontstaan dysartrie en reflexen volgens Babinski; dat laatste duidt op betrokkenheid van de piramidebaan. Geleidelijk ontstaat er ook zwakte van de beenspieren, achterstrengstoornissen (vibratiezin en bewegings- en richtingsgevoelstoornissen) en areflexie. Vrij snel na het twintigste jaar kunnen de patiënten rolstoelafhankelijk worden. De levensverwachting is aanzienlijk verkort. Uitzonderingen komen voor. De overerving is autosomaal recessief. In een gen op chromosoom 9 worden trinucleotide repeats gevonden. Er zijn allerlei varianten van deze juveniele ataxie. De bekendste adulte vorm is de zogenoemde ADCA-type I (autosomaal dominante cerebellaire atrofie). De loopstoornissen beginnen meestal rond het dertigste jaar; geleidelijk aan komen daar allerlei neurologische uitvalsverschijnselen bij (bijv.

434

Diagnose en therapie 2010

blikparese, achterstrengstoornissen of opticusatrofie). Er bestaan velerlei varianten met diverse gendefecten. Diagnose DNA-onderzoek. Therapie Begeleiding door revalidatiearts bekend met dit ziektebeeld.

– letsel in de hersenstam; naast duizeligheid ook andere verschijnselen van hersenstamafwijkingen (infarct, bloeding, tumor in of net buiten de stam, bijv. brughoek, multipele sclerose, Wernicke-encefalopathie); – letsels van het labyrint, acute labyrintitis, infarct/ bloeding labyrint; – cerebrale ischemie bij collaps of hartritmestoornissen geeft geen echte draaiduizeligheid, maar lichtheid in het hoofd of ‘als in spiraal weggezogen worden’. Diagnose

14.4

Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD)

Van alle patiënten die een huisarts met de klacht duizeligheid bezoeken, heeft slechts 8% draaiduizeligheid door een aandoening van het vestibulaire apparaat. Van die 8% hebben zeven van de acht zogeheten benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD): een aandoening waarbij kortdurende draaiduizelingen ontstaan bij bewegen van het hoofd. Het gaat vaak vanzelf over; het provoceren van deze aanvallen ’s morgens bij opstaan lijkt te helpen. Blijft over een kleine groep met draaiduizeligheid, berustend op de ziekte van Ménière (zie hoofdstuk 9 Keel-, neus-, en oorheelkunde), neuritis vestibularis, migraine, recidiverende vestibulopathie en vestibulaire paroxismen. Draaiduizeligheid is een belangrijk symptoom bij 5-8% van de patiënten met migraine. Recidiverende vestibulopathie wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende draaiduizeligheid niet uitgelokt door houdingsveranderingen. De duur van de aanvallen varieert van minuten tot maximaal 24 uur. De aanvallen komen meestal op middelbare leeftijd voor gedurende een aantal jaren. Mogelijk is het verwant aan migraine of aan Ménière. Soms wordt therapie als bij migraine of Ménière geprobeerd. Vestibulaire paroxismen bestaan uit aanvallen van seconden tot minuten, enkele tientallen malen per dag, soms gepaard gaande met gehoorsvermindering en oorsuizen. Deze aandoening zou vergelijkbaar zijn met trigeminusneuralgie en hemifaciale spasmen. Carbamazepine kan evenals bij trigeminusneuralgie een gunstig effect hebben (zie 14.32). Duizeligheid als enige verschijnsel kan niet verklaard worden door zogeheten cerebrovasculaire of vertebrobasilaire insufficiëntie. Andere oorzaken van duizeligheid zijn: – intoxicatie: alcohol, anti-epileptica, acetylsalicylzuur, kinine, sedativa, antibiotica (aminoglycosiden);

Recidiverende, korter dan één minuut durende aanvallen van draaiduizeligheid die, na een latentietijd van 3-10 seconden, ontstaan bij draaiing van het hoofd naar een bepaalde houding, zijn kenmerkend voor benigne paroxismale positieduizeligheid. Een positieve dix-hallpike-test (draaiduizeligheid en rotatoire nystagmus, die slechts in één testrichting optreden, binnen één minuut weer verdwijnen en bij herhaling van de proef uitputbaar zijn) ondersteunt de diagnose. Therapie Het is van groot belang te voorkómen dat er bij de klacht duizeligheid reflexmatig een zogeheten antiduizeligheidsmiddel als cinnarizine of bètahistine (Betaserc®) wordt voorgeschreven. Deze middelen werken niet. Overweeg de epleymanoeuvre bij patiënten met BPPD.

14.5

Carpaletunnelsyndroom

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie en 16 Orthopedie. Het carpaletunnelsyndroom is een compressie (‘entrapment’)neuropathie van de nervus medianus. Aanvankelijk zijn er nog geen neurologische afwijkingen. Aanhoudende of frequente perioden van hoge druk in de carpale tunnel kunnen leiden tot segmentale demyelinisatie met meer constante en ernstiger symptomen, soms met spierzwakte. Op den duur volgt beschadiging van de axonen en wordt de beschadiging irreversibel. Het komt vooral voor bij vrouwen. Typisch zijn de pijnlijke tintelingen in de vingers, vooral ’s nachts; deze tintelingen komen ook buiten het n. medianusgebied voor en de pijn kan nogal eens in de gehele arm worden aangegeven. Het syndroom kan ook bilateraal voorkomen. Meestal zijn er geen motorische uitvalsverschijnselen. Het neurologisch onderzoek is vaak zonder afwijkingen.

14 Neurologie

Diagnose De diagnose bij iedere vrouw met pijn in de arm overwegen. De voorspellende waarde van provocatietests (bijv. geforceerde dorsale flexie van de hand ged. 1 minuut of met percussie op de carpale tunnel met vinger of reflexhamer) is beperkt. Bevestiging met elektrofysiologisch onderzoek. Het kan ontstaan bij hypothyreoïdie, reumatoïde artritis en zwangerschap. (Specialistische) therapie – Als de klachten ontstaan zijn na hevige ongewone handenarbeid eerst rust geven. – Bij langer bestaande klachten: chirurgische decompressie. Daarvoor kan nog een injectie met 60 mg methylprednisolon bij de carpale tunnel worden overwogen: 50% is na een jaar nog vrij van recidief na deze injectie en voorafgaande aan de injectie kan nog een nachtspalk worden overwogen.

14.6

Cerebrale veneuze sinustrombose

Men onderscheidt trombose van de sinus sagittalis superior, van de corticale venen en van de centrale cerebrale venen. Het meest komt trombose van de sinus sagittalis superior voor. Hierbij vaak hoofdpijn, insulten en papiloedeem. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombose kan het bewustzijn dalen (tot coma). Insulten zijn vaak de eerste verschijnselen. Diagnose Aan deze diagnose vooral denken kort na zwangerschap, recent begonnen pilgebruik, bij otitis media, tumoren (meningeoom), SLE en behandeling van maligniteiten. De trombose wordt zichtbaar met MR-venografie of CT-venografie.

435

gedaald bewustzijn en dreigende inklemming: dexamethason 10 mg i.v. Vervolgens overleggen over lokale trombolyse.

14.7

Cervicale spondylotische radiculopathie

Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie onder Artrose van de cervicale wervelkolom. Deze aandoening wordt veroorzaakt door veranderingen van de wervelkolom. Kan voorkomen met en zonder ruggenmergcompressie. De radiculopathie zonder ruggenmergcompressie herstelt zeer vaak spontaan in weken tot maanden. Radiculopathie wordt gekenmerkt door uitstralende (schietende) pijn in de schouder of de arm, eventueel met doof of tintelend gevoel, dat verergerd of opgewekt kan worden door het buigen of draaien van de nek of door het strekken van de arm. Diagnose Met MRI van de halswervelkolom kan ruggenmergcompressie worden vastgesteld, alsmede de aanwezigheid van de botrichels die de oorzaak zijn van een eventuele vernauwing. (Specialistische) therapie Pijnbestrijding: paracetamol 500 mg, totale dagdosis 2-4 g in 4-8 doses; naproxen (Aleve®, Naprovite®) 500 mg, totale dagdosis 1-2 g in 2-3 doses; indometacine (Indocid®) 50 mg, totale dagdosis tot 200 mg in 2-4 doses; carbasalaatcalcium (Ascal®) 600 mg, totale dagdosis 3-6 g in 4-8 doses. Operatie (foraminotomie) wordt overwogen indien duidelijke spierzwakte ontstaat of als pijn ondraaglijk blijft bij adequate pijnbestrijding; als ruggenmergcompressie aanwezig is: laminectomie.

14.8

Chorea

(Specialistische) therapie – Indien alleen verhoogde intracraniale druk bestaat, alleen druk behandelen: lumbaalpunctie, acetazolamide (Diamox®) 2 dd 250 mg. Indien niet succesvol, ventriculoperitoneale drain overwegen. – Bij bedreigde visus: opticusfenestratie. – Bij overige patiënten: nadroparine (Fraxiparine®) en acenocoumarol. Indien INR boven 2,0: nadroparine stoppen en acenocoumarol continueren, 6-12 maanden. – Indien een groot infarct is ontstaan, dan volgt

Chorea (plotselinge, onwillekeurige, dansachtige bewegingen) kan voorkomen bij intoxicaties, zoals met fenytoïne, isoniazide, lithium, fenothiazine, reserpine, scopolamine, digoxine. Chorea kan ontstaan in de zwangerschap, maar ook bij gebruik van de anticonceptiepil; bij ziekten als Addison, hyperthyreoïdie, hypoparathyreoïdie en elektrolytstoornissen als hypocalciëmie, hypernatriëmie en hypokaliëmie; bij de ziekte van Wilson, porfyrie en kernicterus. Chorea kan voorkomen na streptokokkeninfectie (chorea minor) en kan ontstaan bij afwijkingen in de hersenen, door

436

Diagnose en therapie 2010

een herseninfarct of door een virusencefalitis. De ziekte van Huntington is een autosomaal dominante aandoening die gekenmerkt wordt door chorea, dementie en psychiatrische stoornissen. Diagnose Als de hiervoor genoemde oorzaken onwaarschijnlijk zijn, dient de ziekte van Huntington te worden overwogen. Specialistische therapie De behandeling van chorea is afhankelijk van de oorzaak. Symptomatisch: baclofen (Lioresal®), carbamazepine (Tegretol®), haloperidol (Haldol®), tiapride (Tiapridal®) en de benzodiazepinen. Bij de ziekte van Huntington is wel eens een gunstig effect van isoniazide beschreven.

14.9

Chronische paroxismale hemicrania

Komt vooral voor bij vrouwen. Wordt gezien als migrainevariant. Bestaat uit frequente (5-20 keer per dag) kortdurende aanvallen van eenzijdige hoofdpijn van 2-45 minuten, waarbij ook aanwezig kunnen zijn een tranend rood oog en een loopneus of juist een verstopte neus. Diagnose Chronische paroxismale hemicrania onderscheidt zich van migraine door korte duur van aanvallen en meer dan één aanval op een dag, en door therapierespons. Zie therapie. Therapie Reageert vooral op indometacine (Indocid®): 3 dd 25 mg beginnen. Dit kan als diagnosticum gebruikt worden. Indien wel effect maar nog geen bevredigend resultaat: ophogen tot 3 dd 50 mg.

remissies van gemiddeld twee jaar. Het beloop kan ook chronisch zijn, gevolgd door episodische perioden of andersom. Aanvallen komen snel op, zonder de bij migraine bekende verschijnselen. Duur: ca. 15-180 minuten, 1-3 aanvallen per dag. Meestal rondom het oog, met lopende of juist verstopte neus, een rood oog en soms ptosis en miosis. Vaak zeer langzame pols. Diagnose Wordt gesteld op grond van de anamnese. De laatste tijd zijn patiënten beschreven die dit type hoofdpijn kregen door een hersenafwijking, daarom wordt nu vaak MRI-onderzoek verricht bij patiënten die zich met deze hoofdpijn presenteren. Therapie Aanvalsbehandeling – zuurstofinhalatie 100% 7-12 liter/min., 15 min. via kapje – sumatriptan (Imigran®) 6 mg s.c. (max. 12 mg/24 uur). Aanvalspreventie Direct beginnen met profylaxe met een van de volgende middelen: – verapamil (Isoptin®) 3-5 dd 80 mg tot 2 dd 240 mg; bij hogere doseringen ECG controle; – lithiumcarbonaat (Priadel®) of -citraat (1 dd 4001.200 mg (plasmaconcentratie, dalspiegel 0,8-1,2 mmol/l); – methysergide (Deseril®) 2-3 dd 1-2 mg (niet langer dan vijf maanden); – pizotifeen (Sandomigran®) 1 dd 1,5 mg voor het slapen; – prednison 60 mg ged. 5 dgn., waarna in stappen van 5 mg per dag wordt verminderd tot 20 mg dd. Deze dosering 10 dagen voortzetten, daarna 5 mg per week minder geven. De laatste week wordt 5 mg om de dag gegeven.

14.11 14.10

Creutzfeldt-Jakob, ziekte van

Clusterhoofdpijn

Clusterhoofdpijn wordt gewoonlijk beschouwd als een migrainevariant. Tijdens een clusterperiode kunnen aanvallen geprovoceerd worden door vaatverwijdende stoffen, zoals alcohol en nitroglycerine, en door lage zuurstofspanning, zoals verblijf op grote hoogte of tijdens vliegreizen. In tegenstelling tot migraine komt het vooral voor bij mannen. Typisch zijn aanvallen van hevige hoofdpijn die in ‘clusters’ van twee tot drie maanden komen met

Deze ziekte wordt overgedragen door prionen, wat een abnormale vorm is van een normaal in het lichaam voorkomend eiwit waarvan de functie niet bekend is. Het eiwit met deze abnormale vorm breidt geleidelijk uit en is toxisch voor neuronen. Door deze abnormale prionen ontstaan de zgn. spongiforme afwijkingen in de hersenen. Het abnormale eiwit ontstaat door mutaties in het prion gen of door een in het genoom opgenomen mutatie waardoor de ziekte autosomaal dominant kan over-

14 Neurologie

437

erven. Overdracht is mogelijk van ziek weefsel naar weefsel van gezonde mensen, bijvoorbeeld getransplanteerde dura, hoornvliezen en trommelvliezen en door uit de menselijke hypofyse verkregen groeihormoon. In de jaren negentig werd in Engeland de eerste patiënt gezien met een nieuwe variant die mogelijk via het eten van vlees van koeien bij de mens de ziekte veroorzaakt. Die koeien hebben een boviene spongiforme encefalopathie, ook wel gekkekoeienziekte genoemd. In Nederland is deze diagnose voor het eerst in 2005 gesteld. De symptomen bestaan uit een snel progressieve dementie met daarbij myoklonieën. De ziekte ontstaat meestal na het vijftigste jaar. De meeste patiënten zijn na drie jaar overleden. De nieuwe variant komt op jongere leeftijd voor en is nog sneller progressief.

apraxie, agnosie); onder andere bij de ziekte van Alzheimer. Kenmerken van subcorticale dementie zijn trage motoriek, apathie, initiatiefverlies en verlies van aandacht en concentratie. Daarnaast geheugenstoornissen die niet samenhangen met inprentingsproblemen of het verdwijnen van vastgelegde informatie, maar met verslechtering van het uit het geheugen ophalen van vastgelegde informatie. Subcorticale dementie komt onder andere voor bij de ziekte van Parkinson, ziekte van Huntington, normal pressure hydrocephalus, hypothyreoïdie en toxische oorzaken (alcohol). Bij patiënten met een dementie komen bij 10-40% van de patiënten verschijnselen van depressie voor. Omgekeerd kunnen verschijnselen van dementie voorkomen bij een depressie.

Diagnose

In de CBO-richtlijn wordt aanbevolen patiënten met mogelijke dementie te verwijzen naar een multidisciplinair psychogeriatrisch team voor verdere diagnostiek, ongeacht de leeftijd. De eerste vraag die beantwoord moet worden, is of er sprake is van dementie. De diagnose mag niet gesteld worden als er aanwijzingen zijn voor een delier. Als dementie waarschijnlijk is, wordt zo snel mogelijk nagegaan of er een behandelbare oorzaak van de dementie is. Voor de diagnose ziekte van Alzheimer gesteld kan worden, dient de mentale achteruitgang te interfereren met de persoonlijke activiteiten in het dagelijks leven. De achteruitgang moet ten minste zes maanden bestaan en geheugenstoornissen moeten het eerste symptoom zijn. Het begin behoort sluipend te zijn met langzame en geleidelijke progressie van de achteruitgang. De patiënt behoort normaal te lopen en te bewegen. Het functioneren van de patiënt kan getest worden met de eenvoudige MMSE, waarbij de condities tijdens het afnemen van de test optimaal moeten zijn, dat wil zeggen de patiënt mag niet slaperig zijn en moet het eventuele gehoorapparaat in hebben. Voor de diagnose ziekte van Alzheimer is een score van lager dan 24 noodzakelijk. Er mag geen andere goede verklaring zijn voor deze slechte score. Bij het afnemen van de test moet het tempo van denken en handelen normaal zijn. Sterke verdenking op een andere oorzaak voor de dementie dan de ziekte van Alzheimer ontstaat als de patiënt klaagt over hoofdpijn of wegrakingen die recent zijn ontstaan. Vanzelfsprekend kan de diagnose Alzheimer niet gesteld worden als recent een neurologische of interne aandoening is vastgesteld, waarvan bekend is dat deze gepaard gaat met cognitieve functiestoornissen. Bij patiënten met depressie en andere psychiatrische stoornissen is het niet eenvoudig om de ziekte van

Bij MRI-onderzoek zijn hyperintense laesies te zien in de basale kernen, thalamus of cortex. Het eeg kan karakteristieke periodieke complexen laten zien. Therapie Geen.

14.12

Dementieën

Dementie is geen ziekte, maar een syndroom. De meest voorkomende oorzaak zijn ischemische afwijkingen in de hersenen. Behandelbare oorzaken van dementie zijn: depressie, geneesmiddelenintoxicatie, vitamine-B1- of -B12-tekort, hypothyreoïdie, infectieziekten van de hersenen, meningeoom, chronisch subduraal hematoom, normale drukhydrocefalus. De etiologie van de ziekte van Alzheimer is onbekend. Alzheimer lijkt multifactorieel bepaald: onder andere genetische factoren, al dan niet in combinatie met risicofactoren (apolipoproteïne-E, cerebrale traumata) en vasculaire factoren (hypertensie) spelen een rol. Het syndroom wordt gekenmerkt door: – geheugenstoornissen en andere cognitieve functiestoornissen, zoals afasie, apraxie, agnosie, stoornis in abstract denken of in oordeelsvermogen; – persoonlijkheidsveranderingen; – belemmeringen in sociale contacten. Corticale dementie wordt gekenmerkt door geheugenstoornissen en corticale verschijnselen (afasie,

Diagnose

438

Diagnose en therapie 2010

Alzheimer vast te stellen. Daar is uitgebreider onderzoek voor nodig. Voorzichtigheid met het stellen van de diagnose van Alzheimer is ook geboden als er overmatig alcoholgebruik is, de patiënt medicatie gebruikt zoals benzodiazepinen of medicamenten met een anticholinerg effect. Er dient altijd een standaardbloedonderzoek te worden verricht, bestaande uit Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine. Bij gastro-intestinale comorbiditeit, alcoholabusus en afwijkend voedingspatroon, worden ook vitamine B1, B6, B12 en foliumzuur bepaald.

Bij elektromyografisch onderzoek (emg) wordt gezocht naar spontane spiervezelactiviteit, wat wijst op denervatie. De geleidingssnelheid van de zenuwen wordt gemeten: trage geleiding wijst op demyelinisatie.

Therapie

Therapie

Door specialisten kan worden overwogen bij patiënten met gedragsstoornissen rivastigmine (Exelon®) voor te schrijven. Beginnen met 1,5 mg, eventueel verhogen tot max. 6 mg 2 dd. – In latere fasen van dementie kunnen ernstige vormen van psychose en delier optreden. Hiervoor zijn de klassieke antipsychotica geïndiceerd. Waarschijnlijk zijn de ‘atypische’ antipsychotica ook werkzaam bij deze symptomen/stoornis. De dosering dient lager te zijn dan bij de indicatie schizofrenie, voornamelijk vanwege de bijwerkingen, die bij ouderen eerder voorkomen en heviger kunnen zijn. Periciazine (Neuleptil®) is relatief gecontra-indiceerd vanwege de kans op orthostatische hypotensie, die kan leiden tot vallen (cave beenbreuken). Met alimemazine (Nedeltran®) en levomepromazine (Nozinan®) dient voorzichtig te worden omgegaan bij ouderen vanwege de sterk sederende en slechts in zeer geringe mate antipsychotische werkzaamheid. – Bij crisisinterventie werken neuroleptica beter dan benzodiazepinen. – Bij psychose: haloperidol (Haldol®); bij gedragsstoornissen: zuclopentixol (Cisordinol®). – Onderhoudstherapie voor gedragsstoornissen: pipamperon (Dipiperon®) of zuclopentixol (Cisordinol®). – Nachtelijke onrust: broomperidol (Impromen®). Alle hiervoor genoemde middelen met de helft van de aanbevolen dosering starten.

In eerste instantie spontane verbetering afwachten met het advies druk op de n. peroneus bij fibulakopje (knieën over elkaar) of n. ulnaris (op elleboog leunen) te vermijden. Neuropathie als gevolg van druk op de n. radialis in de bovenarm (arm over stoel en in slaap vallen) geneest altijd spontaan. Indien de klachten langer dan 1 week persisteren: verwijzen naar neuroloog. – N. ulnaris: operatief vrijprepareren over lang traject bij de elleboog en zenuw aan buigzijde van elleboog brengen. Alleen operatie indien er geen spontaan herstel is en plaatselijke afwijkingen aantoonbaar zijn, parese progressief is, sensibele klachten progressief erg hinderlijk zijn. – N. peroneus: alleen operatie als klachten progressief zijn en er een duidelijke lokale afwijking aantoonbaar is (MRI). – N. medianus onderarm: vooral zwakte van buigers van wijsvinger en duim (pincetgreep), operatieve exploratie van n. medianus in pronatorteres-loge in onderarm, eventueel vrijprepareren. – N. radialis onderarm: zwakte van strekkers van vingers en bij het strekken van de pols. Operatieve exploratie van de diepe tak van de n. radialis bij de m. supinator (n. interosseus dorsalis), compressie verwijderen. – Tarsaletunnelsyndroom: na elektrofysiologische bevestiging van de diagnose vrijleggen van de n. tibialis en takken hiervan (plantares medialis en lateralis) door klieving van retinaculum flexorum.

14.13

klachten zijn meestal voorbijgaand en bestaan uit tintelingen met een doof gevoel of spierzwakte in een arm of been. Diagnose

Drukneuropathieën 14.14

De bekendste drukneuropathie is die van de n. medianus ter hoogte van de pols (zie carpaletunnelsyndroom). Andere veelvoorkomende drukneuropathieën, zoals die van de n. peroneus en n. ulnaris, behoeven zelden behandeling. Bij erfelijke drukneuropathie zijn de zenuwen verhoogd gevoelig voor druk door een stoornis van het myeline. De

Dwarslaesie (dreigend, niet-traumatisch)

Bij een dwarslaesie is er sprake van onderbreking van de continuïteit van het ruggenmerg. Een (dreigende) dwarslaesie ontstaat door extramedullaire myelumcompressie of een intramedullaire aandoening. Klachten en verschijnselen die hierop kunnen wijzen zijn: pijn (lokaal in de rug of radiculair

14 Neurologie

van aard), gevoelsstoornissen, spierzwakte, ontremde reflexen, pathologische reflexen, blaasfunctiestoornissen (neurogene blaas) en darmfunctiestoornissen. Diagnose De uitbreiding van de laesie, met name de mate van betrokkenheid van de lange ascenderende en descenderende banen, is bepalend voor de symptomen (motorisch, sensibel en/of autonoom). Het niveau van de laesie in het ruggenmerg is bepalend voor de uitbreiding van de neurologische uitval. Bij verdenking bothaard: onderzoek naar onderliggende maligniteit (cave long-, mamma-, prostaatcarcinoom). Specialistische therapie Bij extramedullaire tumoren is het allereerst noodzakelijk de histologie van de tumor vast te stellen. Als het om een metastase gaat, heeft operatieve decompressie met bestraling de voorkeur. Meningeomen, die vooral bij vrouwen van middelbare leeftijd voorkomen, zijn met MRI-onderzoek goed herkenbaar en zijn goed operabel. De behandelingsmogelijkheden van intramedullaire tumoren zijn beperkt.

14.15

Dystonie

Dystonie berust op een stoornis in het centrale zenuwstelsel waardoor een bewegingsstoornis ontstaat met abnormale houding en bewegingen die het meest duidelijk zijn tijdens activiteiten, maar die ook in rust aanwezig kunnen zijn. Diagnose Als dystonie wordt waargenomen, wordt allereerst overwogen of medicijngebruik de dystonie veroorzaakte. Medicijnen die vooral tot dystonie leiden zijn de neuroleptica, levodopa, dopamineagonisten, lithium, metoclopramide, domperidon, carbamazepine, cimetidine en calciumantagonisten. Als sprake is van een acute halfzijdige dystonie, dat is dystonie van één lichaamshelft, wordt een structurele laesie overwogen aan de contralaterale zijde. Bij deze patiënten wordt MRI-onderzoek aangevraagd om een onderliggende laesie, bijvoorbeeld een infarct, aan te tonen. Indien beeldvormend onderzoek geen afwijking laat zien, kan er toch sprake zijn van een secundaire dystonie en daarom wordt eerst bloedonderzoek afgesproken

439

bestaande uit albumine, calcium (hypocalciëmie), TSH (voor de verdenking van hyper- dan wel hypothyreoïdie) en luesserologie. Als de klachten begonnen zijn voor het vijftigste jaar, wordt altijd de ziekte van Wilson overwogen (ceruloplasmine en koperbepaling). Als de patiënt jonger is dan ongeveer 25 jaar of de patiënt heeft ongeacht de leeftijd een familielid met dystonie, wordt vervolgens overwogen of het gaat om een DYT1-dystonie. Deze dystonie stond vroeger bekend onder de naam dystonia musculorum deformans, waarbij een mutatie in het DYT1gen is gevonden. Wordt een dergelijk gen niet gevonden, of is de patiënt ouder of heeft geen familieleden met dystonie, dan wordt nagegaan of de dystonie past bij blefarospasme, oromandibulaire dystonie, taakspecifieke dystonie, dysfonie of torticollis. Bij de oromandibulaire dystonie moet neuroacanthocytose worden overwogen (bloeduitstrijk acanthocyten). De taakspecifieke dystonie is een dystonie die ontstaat bij speciale handelingen, zoals schrijven (schrijfkramp) of pianospelen (muziekkramp). Indien nog steeds geen diagnose is gesteld, wordt de doparesponsieve dystonie overwogen. Twee typen worden onderscheiden: de klassieke doparesponsieve dystonie en de tyrosine hydroxylase deficiëntie. Deze aandoeningen presenteren zich op kinderleeftijd en reageren goed op een lage onderhoudsdosering levodopa. Is dan nog steeds geen verklaring voor de dystonie gevonden, is verwijzing naar een subspecialist op dit gebied noodzakelijk, omdat in dat geval uiterst zeldzame aandoeningen moeten worden overwogen. Als er behalve de dystonie nog andere symptomen zijn, wordt allereerst nagegaan of een van de eerdergenoemde oorzaken zoals de ziekte van Wilson of hypocalciëmie dan wel een structurele laesie de oorzaak kan zijn. Levert dit onderzoek niets op, dan is van belang na te gaan of we te maken hebben met een paroxismale dystonie. Onderscheid wordt gemaakt tussen de paroxismale kinesiogene dystonie of dyskinesie, en de nietkinesiogene. Ook wordt onderscheiden de paroxismale inspanningsgebonden dystonie. De paroxismale kinesiogene dystonie heeft aanvallen met een duur korter dan vijf minuten en de aanvalsfrequentie kan oplopen tot honderd per dag. De aanvallen kunnen door schrikken, bewegen en hyperventilatie worden uitgelokt. De paroxismale niet-kinesiogene dystonie heeft een aanvalsduur van twee minuten tot vier uur, met een frequentie van ten hoogste drie per dag. De inspannings-

440

Diagnose en therapie 2010

gebonden vorm heeft een aanvalsduur van vijf minuten tot twee uur, met een aanvalsfrequentie van hooguit één per dag. Wordt tevens myoclonus waargenomen, dan wordt de myoclonus dystonie overwogen. Dit is een aandoening met dystonie meestal axiaal en proximaal aan de armen symmetrisch gelokaliseerd. De myoclonus reageert goed op alcohol. De bijbehorende mutatie in het DYT11-gen kan de diagnose bevestigen. Gaat het om een snel ontstane vorm van dystonie samen met verschijnselen van de ziekte van Parkinson, dan wordt een mutatie in het DYT12-gen overwogen. Is er dan nog steeds geen diagnose, dan gaat het om een zeer zeldzame dystonie. Therapie Anticholinergica, baclofen of clonazepam, werken soms, meestal onvoldoende. Botulinetoxine i.m. geeft partiële verlamming met opheffing van symptomen voor 3 tot 4 maanden. Voor therapieresistente patiënten kan soms functionele neurochirurgische behandeling, bestaande uit stimulatie van de globus pallidus, worden gegeven. De paroxismale kinesiogene dystonie reageert goed op lage doseringen carbamazepine.

infectie of patiënten uit een risicogroep voor hiv moet bij een encefalitis worden gedacht aan cerebrale toxoplasmose. Specialistische therapie Aciclovir (Zovirax®) 3 dd 10 mg/kg i.v. ged. 10 dgn. Bij progressie van klinische verschijnselen en massawerking aangetoond met CT-scan: dexamethason 4 dd 0,2 mg/kg i.v. Acute gedissemineerde encefalomyelitis wordt wel met een hoge dosering corticosteroïden behandeld. Subduraal empyeem wordt meestal operatief behandeld. De behandeling van toxoplasmose bij een hiv-infectie bestaat uit sulfadiazine 4 dd 1 g en pyrimethamine 1 dd 50 mg, de eerste dag 100 mg. Ter ondersteuning van het beenmerg wordt 1 dd 15 mg folinezuur gegeven. Ter voorkoming van een recidief wordt deze behandeling gecontinueerd. Na zes weken kan de sulfadiazinedosis gehalveerd worden. Bij overgevoeligheid voor sulfadiazine: clindamycine (Dalacin®) 4 dd 600 mg p.o. Bij veel oedeem (met CT aangetoond) en gedaald bewustzijn: dexamethason 3 dd 5 mg ged. 3 dgn., vervolgens verminderen.

14.17 14.16

Encefalitis

De meest voorkomende oorzaak is de virale encefalitis. Omdat behandeling van herpesencefalitis sterk is verbeterd, wordt iedere virale encefalitis behandeld alsof het een herpesencefalitis betreft, zolang snelle diagnostiek nog niet betrouwbaar is. Virale encefalitis wordt gekenmerkt door koorts, hoofdpijn en in wisselende mate ook mentale veranderingen. Diagnose Liquoronderzoek, eeg, CT-scan. Belangrijk in de differentiële diagnose is acute gedissemineerde encefalomyelitis, endocarditis, subduraal empyeem en een hiv-infectie. Een acute gedissemineerde encefalomyelitis is een zogeheten para-infectieuze aandoening, die vooral voorkomt na virale infecties en vaccinaties. Bij koorts plus acute neurologische uitval moet altijd aan endocarditis worden gedacht. Voor de diagnose is herhaald cardiologisch onderzoek nodig + bloedkweken. Subduraal empyeem moet worden overwogen bij een ‘encefalitisbeeld’. Deze diagnose kan met behulp van de CTscan worden gesteld. Bij patiënten met een hiv-

Epilepsie

Zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde. Klinische uiting van abnormale paroxismale veranderingen van de spontane elektrische activiteit van de hersenen. Epilepsie kan ontstaan door een groot aantal verschillende aandoeningen. In de meerderheid van de gevallen kan er echter geen duidelijke oorzaak worden gevonden. Tot de aanwijsbare oorzaken behoren aangeboren afwijkingen, trauma, infectie, ontsteking, CVA of tumor. Vaak gaat het dan om littekenweefsel. Bekende factoren die een epileptische aanval kunnen uitlokken zijn: slaaptekort, alcohol/sedativa-onthouding, stress, lichtflitsprikkeling, koorts/infectie, trauma capitis, medicatie, toxische en metabole processen. Onderscheiden worden partiële en primair gegeneraliseerde insulten. Als een partiële aanval overgaat in een gegeneraliseerde aanval spreekt men van secundair gegeneraliseerde aanvallen. Bij partiële aanvallen begint de abnormale ontlading in de hersenen focaal, maar kan zich verder uitbreiden naar andere delen. Een aanval kan bijvoorbeeld beginnen met trekkingen in de hand, die zich vervolgens over de gehele arm uitbreiden. Het begin van de aanval kan zich ook uiten in sensaties als een opstijgend warm gevoel vanuit de maag of het ruiken van een vreemde geur, of het zien van kleuren of vervormingen van de omgeving. De wereld

14 Neurologie

kan er vreemd uitzien (derealisatie) of juist heel bekend (déjà-vu). De partiële aanvallen kunnen zich dus uiten in trekkingen van een arm. Dit is een eenvoudige partiële aanval. Partiële aanvallen kunnen ook bestaan uit complexe aanvallen. Hierbij is het bewustzijn gestoord. Bij dergelijke aanvallen kunnen automatische handelingen voorkomen, zoals smakken, kauwen, wrijven over het lichaam, enzovoort. Dergelijke patiënten kunnen gewoon rondlopen, maar contact met hen is dan moeilijk te krijgen. Primair gegeneraliseerde aanvallen kunnen zich uiten in absences die vooral op de kinderleeftijd voorkomen of in tonisch-klonische aanvallen. Ook gegeneraliseerd zijn de myoklonieën. Die kunnen optreden bij ongestoord bewustzijn. Het gaat dan om kortdurende spierschokken in de ledematen, meestal in de armen en schouders. Atone aanvallen op de kinderleeftijd zijn ook gegeneraliseerd en bestaan uit een plotseling tonusverlies. Diagnose De conclusie ‘epileptische aanval’ wordt meestal bereikt op grond van de aanvalsbeschrijving, waarbij anamnese, maar vooral heteroanamnese belangrijk is. Naast deze aanvalsbeschrijving speelt het eeg bij de classificatie van de aanvallen een rol. Het eeg is ook van belang voor de vraag of een eenmalige aanval wel of niet moet worden behandeld. Langdurige eeg-registratie in combinatie met videoregistratie kan helpen als twijfel bestaat over de aard van de aanvallen (conversie of epileptisch). Een proefbehandeling heeft geen plaats in de diagnostiek. Bij twijfel aan de juistheid van de diagnose wordt niet behandeld. Niet behandelen terwijl de patiënt wel epilepsie heeft is minder ernstig dan wel behandelen terwijl de patiënt geen epilepsie heeft. Bij epileptische aanvallen die op volwassen leeftijd ontstaan, wordt altijd neurologisch onderzoek gedaan met daarbij CT- of MRI-onderzoek, voorafgegaan door onderzoek naar elektrolytstoornissen en hypoglykemie. De diagnose epilepsie wordt gesteld als twee epileptische aanvallen binnen twee jaar zijn opgetreden, koortsconvulsies en neonatale aanvallen uitgezonderd. Specialistische therapie De leefregels moeten niet worden vergeten, dat wil zeggen: bedacht moet worden dat in bepaalde situaties een epileptische aanval wel zeer grote en ernstige gevolgen heeft. Deze situaties moeten daarom worden vermeden, bijvoorbeeld het werken op grote hoogte of het zonder toezicht zwem-

441

men. Thuis liever douche dan bad. Belangrijk is ook dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over epilepsie. Indien veel psychische en maatschappelijke problemen ontstaan rond de epilepsie, is verwijzing naar een van de poliklinieken voor epilepsie nuttig. De keuze van de medicatie is vooral afhankelijk van het aanvalstype en de epilepsieclassificatie. Gegeneraliseerde aanvallen Typische absences (vroeger petit mal) zijn alleen behandelbaar met valproïnezuur (Depakine®, Orfiril®, Propymal®) en/of ethosuximide (Ethymal®). Juveniele myoclonusepilepsie Ook wel impulsieve petit mal, reageert vooral goed op valproïnezuur. Deze therapie moet voortgezet worden. Deze patiënten hebben vaak spierschokken vroeg in de ochtend, laten veel dingen vallen of stoten ze om, wat van belang is voor het herkennen van dit type epilepsie. Fenytoïne moet worden vermeden, want dit middel kan aanvallen provoceren. Tonisch-klonische insulten Vaak is moeilijk uit te maken of er sprake is van secundaire generalisatie van partiële aanvallen of van gegeneraliseerde insulten zonder focaal begin. Begonnen wordt met valproïnezuur. Als dit geen succes heeft, wordt carbamazepine toegevoegd. Als dit succes heeft, doorgaan met carbamazepine en valproïnezuur geleidelijk stoppen. Lukt dat niet, dan doorgaan met de combinatie van valproïnezuur en carbamazepine. Als valproïnezuur geen succes had en ook de combinatie met carbamazepine niet, dan carbamazepine vervangen door lamotrigine. Gaat dat goed, dan proberen of het ook goed gaat met alleen lamotrigine (Lamictal®). Was ook toevoeging van lamotrigine niet effectief, dan achtereenvolgens combinatie van valproïnezuur met fenytoïne of levetiracetam (Keppra®) of topiramaat (Topamax®) proberen. Lukt dat ook niet, dan valproïnezuur en carbamazepine in combinatie toedienen en daarna achtereenvolgens fenytoïne of levetiracetam of topiramaat toevoegen. Medicatie Valproïnezuur (Depakine®, Orfiril®, Propymal®, valproïnezuurzetpillen FNA). Valproïnezuur heeft een enzymremmend effect in de lever, waardoor de bloedspiegels van andere anti-epileptica stijgen. Hyperammoniëmie zonder stijging van de leverenzymen kan encefalopathie veroorzaken. Enkele patiënten nemen toe in lichaamsgewicht, waarschijnlijk door stimulering van de eetlust. Haaruitval komt voor en is reversibel bij verminde-

442

Diagnose en therapie 2010

ring van de dosis of bij stoppen. Bij hoge doseringen komt tremor voor, reversibele amenorroe en reversibele dementie. Het aantal bloedplaatjes kan dalen, maar ernstige bloedingscomplicaties zijn zeldzaam. Ook kan een carnitinedeficiëntie ontstaan, met als gevolg tremor, hypoglykemie en spierzwakte. Controle van de bloedspiegel van valproïnezuur heeft geen zin. De begindosering is 900 mg, zo nodig met 300-600 mg per week ophogen. De meest voorkomende dosering is 900-2.500 mg per dag, verdeeld over 1-3 doses. Tijdens maaltijd innemen, niet met koolzuurhoudende dranken. Carbamazepine (Tegretol®). Dit middel kan leukopenie geven. Een lichte leukopenie is onschuldig, dat wil zeggen boven de 2.000 (× 109/l) en granulocyten boven de 1.000 (× 109/l). Voor het starten van de therapie wordt het leukocytenaantal gecontroleerd en deze controle wordt na zes weken herhaald. Een andere bijwerking is huiduitslag; zeer zelden hepatitis of hartritmestoornissen. Indien deze bijwerkingen optreden een ander middel kiezen, bijvoorbeeld valproïnezuur. De meest gebruikelijke dosering van carbamazepine is een dagdosis van 1.000 à 1.200 mg. De dosering wordt geleidelijk opgebouwd, beginnend met 200 mg per dag. Als een hoge dosering in het begin wordt gegeven, ontstaan vaak klachten zoals misselijkheid en duizeligheid. Bij een voor de patiënt te hoge dosering ontstaat 1 à 2 uur na inname wazig en dubbelzien. Ataxie is ongebruikelijk en komt alleen bij zeer hoge doseringen voor. Andere bijwerkingen zijn hyponatriëmie en chorea. De begindosering van 200 mg per dag langzaam ophogen met 200 mg per dag, om de drie dagen. Regelmatige controle van de carbamazepinebloedspiegel is niet nodig. De therapeutische spiegel wordt per individu bepaald op klinische gronden: geen aanvallen en geen bijwerkingen. Tijdens gebruik in het begin van de zwangerschap neemt de kans op spina bifida met 10 maal toe. Als na aanvankelijk goede therapiereactie toch meer aanvallen voorkomen, kan dit veroorzaakt zijn door enzyminductie in de lever. De dagdosering moet dan worden verhoogd. Innemen tijdens of na de maaltijd met een beetje vloeistof. Lamotrigine (Lamictal®). Hierbij kunnen ernstige huidreacties voorkomen; moet geleidelijk worden verhoogd, stapsgewijs in een maand tijd. Beginnen met 25 mg 1 dd ged. 2 weken, vervolgens 50 mg 1 dd ged. 2 weken, daarna elke 1-2 weken verhogen tot onderhoudsdosering van 100-200 mg/dag in 1-2 giften. Zo nodig 500 mg per dag. Indien in combinatie met een ander middel dan valproïnezuur, dan beginnen met 50 mg 1 dd ged. 2 weken, daarna 50

mg 2 dd ged. 2 weken, daarna elke 1-2 weken verhogen tot 200-400 mg/dag in 2 giften. Indien wel in combinatie met valproïnezuur, dan beginnen met 25 mg om de dag ged. 2 weken, dan 2 weken per dag 25 mg, daarna ophogen tot 100-200 mg/dag in 1-2 giften. Kan als bijwerking een toegenomen helderheid hebben met verhoogde activiteit. Fenytoïne (Diphantoïne(-Z)®, Epanutin®). Naast de orale toedieningsvorm wordt vooral de intraveneuze gebruikt. Intramusculair wordt het middel nauwelijks opgenomen en rectaal helemaal niet. Bij toenemende dosering stijgt de bloedspiegel exponentieel. Tekenen van toxiciteit zijn slaperigheid, dysartrie, nystagmus, tremor, ataxie en cognitieve stoornissen. Fenytoïne is teratogeen. De gemiddelde dagdosis is 200-400 mg per dag, verdeeld over 2 doses. Beginnen met 200 mg/dag. Innemen tijdens of na maaltijd. Levetiracetam (Keppra®). Beginnen met 500 dd. Op geleide van effect per 2-4 weken ophogen met 500 mg 2 dd tot een maximum van 1.500 mg 2 dd. Topiramaat (Topamax®). Beginnen met 25-50 mg ’s avonds ged. 1 week. Elke 1-2 weken verhogen met 25-50 mg in 2 giften, meestal 200-400 mg/dag. Max. dosis 1.000 mg/dag. Clobazam (Frisium®). Dit middel wordt meestal als adjuvans bij andere anti-epileptica gebruikt. Ook als intervalbehandeling wanneer aanvallen zeker niet moeten voorkomen, bijvoorbeeld bij een sollicitatie. Beginnen met 10 mg voor de nacht, zo nodig ophogen naar max. 80 mg/dag. Ethosuximide (Ethymal®). Beginnen met 250 mg 2 dd. Zo nodig geleidelijk verhogen met 125-250 mg iedere 4-7 dgn., max. 1.500-2.000 mg/dag in 3-4 doses. Felbamaat (Taloxa®). Dit middel wordt vooral gebruikt bij kinderepilepsie, dat wil zeggen het syndroom van Lennox-Gastaut. Kan aplastische anemie geven: 1 op 3.600-5.000, eveneens hepatotoxisch: 1 op 24.000-34.000. Dagdosering 1.2003.600 mg. Vigabatrine (Sabril®). Wegens gezichtsveldafwijkingen bij voorkeur niet voorschrijven. Als een patiënt dit middel gebruikt, dan omzetten in topiramaat. Bij gebruik is jaarlijkse controle door oogarts noodzakelijk. Als de patiënt niet reageert op de therapie, zijn de volgende vragen van belang:

14 Neurologie

– Is de diagnose zeker? – Wordt de medicatie juist gevolgd? – Is het de juiste medicatie voor het type aanval? – Is de medicatie voldoende hoog gegeven? Bij niet goed reageren de medicatie verhogen tot aan de toxische grens, dat wil zeggen tot de klinisch-toxische grens. Die is niet hetzelfde als de zogeheten maximale therapeutische bloedspiegel. Interpretatie van bloedspiegels van epileptica dient uitsluitend in overleg met de neuroloog te geschieden. Wanneer kan de medicatie worden gestaakt? – Posttraumatische epilepsie: alleen als er sprake was van epilepsie die binnen een week na het trauma ontstond. Deze wordt niet langer dan drie maanden behandeld. – Symptomatische epilepsie: bijna nooit. – Idiopathische epilepsie: minstens twee jaar aanvalsvrij, maar met de patiënt moet wel worden overlegd dat opnieuw alle beperkingen wat betreft het autorijden ingaan zodra de medicatie wordt gestaakt. Globaal is het risico op recidief na twee jaar aanvalsvrij zijn 25% bij kinderen en 4060% bij volwassenen. – Medicatie niet staken bij juveniele myoclonusepilepsie. Hoe moet de medicatie worden gestaakt? – Fenobarbital moet per maand met 25% worden verminderd. – Alle overige middelen kunnen na geleidelijke vermindering in zes weken worden gestaakt. Wanneer autorijden? Groep 1: A (motor), B (personenwagen), E bij B (kleine aanhangwagen). Minimaal vereiste duur van aanvalsvrij zijn: – Na een eerste aanval: 6 maanden. Uitzonderingen: geen oorzaak, eeg past niet bij epilepsie: 3 maanden. – Meer dan één aanval: 12 maanden. Uitzonderingen: aanvallen hebben geen invloed op rijgedrag, bijvoorbeeld eenvoudige partiële aanvallen, alleen in de slaap. Interval laatste twee aanvallen langer dan 2 jaar: beoordelen op grond van laatste aanval. Medicijnen staken: staken binnen 3 jaar na laatste aanval, dan niet rijden tijdens vermindering plus 3 maanden; staken na 3 jaar, dan geen rijverbod. Medicijnen wijzigen: rijverboden tot 3 maanden, afhankelijk van oordeel arts. Recidief tijdens staken of wijzigen: rijverbod 0-3 maanden na hervatten vorige medicatie. Groep 2: C (vrachtwagen), D (bus) en E (grote aanhangwagen).

443

Eerste aanval na 4e jaar: altijd rijverbod; uitzondering: één aanval, geen oorzaak, geen medicatie, ten minste 2 jaar aanvalsvrij, geen eeg-afwijkingen tijdens keuring. Laatste aanval voor 5e jaar: rijgeschikt. Epilepsie na 4e jaar: altijd rijverbod, tenzij 5 jaar aanvalsvrij en normaal eeg tijdens keuring. Pilgebruik en anti-epileptica Alle anti-epileptica behalve valproïnezuur, vigabatrine, lamotrigine en de benzodiazepinen geven versnelde afbraak van oestrogeen ten gevolge van enzyminductie. Daardoor is de anticonceptiepil minder betrouwbaar. Daarom pil met 50 microg oestradiol voorschrijven of bij doorbraakbloedingen een nog hogere dosis oestradiol. Zwangerschap Bij het voorschrijven van anti-epileptica aan vrouwen moet rekening worden gehouden met de kinderwens. Bij valproïnezuur en carbamazepine is er een verhoogde kans op neuralebuisdefecten (bij valproïnezuur 2%, bij carbamazepine 1%); bij de overige middelen ook, maar in mindere mate. Therapie met meer dan één middel versterkt het teratogene effect. Hiermee rekening houden bij vrouwen met kinderwens en nagaan hoe haar opvatting is over vruchtwateronderzoek en afbreking van zwangerschap. Geadviseerd wordt om bij zwangerschapswens vanaf ten minste 8 weken vóór tot ten minste 12 weken na de conceptie foliumzuur toe te voegen (5 mg foliumzuur 1 dd 1). Tijdens de zwangerschap kan de anti-epilepticumspiegel dalen; de dosis wordt alleen verhoogd bij toename van de aanvalsfrequentie. Tijdens de zwangerschap kan vitamine-K-deficiëntie ontstaan. Deze wordt in de laatste maand van de zwangerschap behandeld met 20 mg vitamine K per dag oraal. Aan het kind wordt aan het eind van de eerste en vierde week na de geboorte 2 mg vitamine K (fytomenadion FNA, Konakion®) oraal gegeven. Status epilepticus (gegeneraliseerd) – Lorazepam, bolus 4 mg/2 min., indien ouder dan 50 jaar dosis halveren. Geen effect na 2 minuten, herhalen tot totale dosis 0,1 mg/kg. Alternatief: clonazepam 1 mg/5 min. (max. 0,15 mg/kg). Tevens starten van fenytoïne 15-20 mg max. 50 mg/ min., boven 50 jaar max. 30 mg/min. Reeds fenytoïnegebruik: dosis halveren. – Indien fenytoïne gecontra-indiceerd: valproïnezuur of levetiracetam i.v. (Keppra®). Als de patiënt na 30 minuten niet uit de status is volgt opname op de IC. – Refractaire status: intuberen, beademen propofol, bolus 1-2 mg/kg lich.gew., daarna 2-10 mg/kg lich.gew./min., of midazolam, bolus 0,2 mg/kg lich.gew., daarna 0,75-10 mg/kg lich.gew./min.,

444

Diagnose en therapie 2010

verminderen na 12-24 uur. Bij een partieel convulsieve status met behoud van bewustzijn en bij een non-convulsieve status is hiervoor genoemd tijdschema minder urgent. De behandeling is als bij de gegeneraliseerde aanval, maar opname op de IC is meestal niet nodig.

14.18

Facialisparalyse (verlamming van Bell)

Zie ook hoofdstuk 9 Keel-, neus- en oorheelkunde. Facialisparalyse ontstaat door uitval van de n. facialis, waardoor halfzijdige verlamming van de mimische musculatuur ontstaat. Men onderscheidt centrale en perifere facialisparalyse. Een in uren ontstane idiopathische perifere facialisparalyse wordt ook wel verlamming van Bell genoemd. Een centrale facialisparalyse ontstaat door een laesie in de contralaterale tractus corticobulbaris. Een perifere facialisparalyse ontstaat door een laesie van de nucleus facialis (gelegen in pons) of van de infranucleaire zenuwvezels. De belangrijkste vraag is of het een ‘gewone’ verlamming van Bell is, óf dat het gaat om een facialisparese in het kader van een andere neurologische aandoening. Ook moet een ontsteking op knogebied worden overwogen. De verlamming van Bell verbetert bij 85% van de patiënten tot een redelijk niveau. Indien geen verbetering optreedt of bij aanhoudende pijn, moet uitgebreid onderzoek gedaan worden naar de oorzaak. Bij een eenzijdige centrale facialisparalyse is het onmogelijk de mondhoek op te trekken, terwijl de functie van de bovenste spiergroepen (sluiten oogleden, fronsen) intact blijft door de dubbelzijdige corticobulbaire innervatie. Bij een perifere facialisparalyse is er verlies van de functie van zowel de bovenste (fronsen (m. frontalis), oog sluiten (m. orbicularis oculi)) als van de onderste spiergroepen (mondhoek optrekken). Bij laesie van het middenoortraject kunnen verminderde smaak van het voorste tweederde deel van de tong en hyperacusis (m. stapedius) optreden. Als gevolg van verminderde traansecretie en incomplete ooglidsluiting kan conjunctivitis of keratitis ontstaan. Bij een zeer perifere facialislaesie (perifeer van de vertakking in de glandula parotis) blijft de functie van de bovenste spiergroepen (sluiten oogleden, fronsen) intact, waardoor onderscheid van een centrale facialisparalyse moeilijk kan zijn. Er is meestal sprake van een parese van het optrekken van de mondhoek.

Diagnose Een in uren ontstane, eenzijdige, perifere facialisparalyse past bij de verlamming van Bell; nader onderzoek is niet nodig. Bij uitval van meerdere neurologische functies, gehoorverlies, persisterende of nieuw bijkomende klachten dient nader onderzoek te worden verricht. Bij een langzaam progressief verlopende perifere facialisparalyse moet men bedacht zijn op compressie. Een eenzijdige perifere facialisparalyse met oorpijn en gegroepeerde blaasjes rond en in het oor past bij herpes zoster oticus. Een perifere facialisparalyse met eenzijdige doofheid en afwezige corneareflex, in combinatie met vestibulaire verschijnselen, kan passen bij een acusticusneurinoom. Een perifere facialisparalyse met afwijkingen bij otoscopisch onderzoek (trommelvliesperforatie) en doofheid kan passen bij een cholesteatoom. Dubbelzijdige perifere facialisuitval komt voor bij de ziekte van Lyme, guillain-barré-syndroom of ziekten in de basale meningen, zoals sarcoïdose, tuberculose of meningitis carcinomatosa. Therapie Bij verlamming van Bell herstelt de functie zonder behandeling binnen enkele weken tot maanden bij 85% volledig of met minimale restverschijnselen. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig, de patiënt jonger is en het herstel sneller begint. Dit percentage wordt mogelijk een paar procent hoger na toediening van prednisolon oraal 2 dd 25 mg ged. 10 dagen. Operatie en aciclovir helpen niet. Belangrijk is conjunctivitis en keratitis te voorkomen door het oog af te dekken, bijvoorbeeld met een doorzichtige pleister (horlogeglasverband Pro-Ophta-S®, groot model nr. 34 229, klein model nr. 34 227). Uitdrogen van het oog kan worden voorkomen met kunsttranen (hypromellose 0,3% of methylcellulose 0,5% oogdruppels).

14.19

Guillain-Barré (syndroom van)

Dit is een auto-immuunziekte van het perifere zenuwstelsel, vaak na een infectie (luchtweg, darm). Kan zeer in ernst variëren. In korte tijd kan ademhalingsinsufficiëntie ontstaan; daarom is snelle herkenning en opname in de kliniek noodzakelijk. De belangrijkste kenmerken zijn verlammingsverschijnselen en (meestal) gevoelsstoornissen aan armen en benen. Deze verschijnselen ontstaan in enkele dagen tot maximaal vier weken. Na enkele weken tot maanden verminderen de verlammingsverschijnselen spontaan.

14 Neurologie

Diagnose

14.21

Over het algemeen zijn de verschijnselen bij het syndroom van Guillain Barré duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen. Bij twijfel moeten eventuele andere ziekten (m.n. centrale zenuwstelselafwijkingen) worden uitgesloten. Daarnaast is meestal elektromyografie (emg) nodig om te onderzoeken of er geleidingsblokkades zijn of trage geleidingssnelheden. Het liquoronderzoek laat een normaal celgetal zien, vaak met verhoogd eiwitgehalte. Specialistische therapie Immunoglobuline-infusie (immunoglobuline voor i.v. toediening 0,4 g/kg/dag ged. 5 dgn.). Met deze therapie wordt de duur van de ernstige uitval bekort en hebben minder patiënten ademhalingsinsufficiëntie. Verder is ondersteunende therapie belangrijk, zoals tromboseprofylaxe, het tijdig herkennen van blaas- en longinfecties en de behandeling daarvan, voorkómen van drukneuropathieën (n. peroneus en n. ulnaris) en fysiotherapie ter voorkoming van contracturen. Bij recidiveren van de uitval wordt de diagnose chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) overwogen, die in eerste instantie met corticosteroïden wordt behandeld. CIDP kan een geleidelijk progressief beloop hebben of een fluctuerend beloop.

14.20

445

Halsrib of lange processus transversus en fibreuze band

Komt meestal voor bij vrouwen, maar is uiterst zeldzaam. Er is compressie van de wortel Th1, pijn aan de buigzijde van de onderarm en soms tintelingen in dit gebied. Bij onderzoek normale reflexen, soms atrofie van de duim- en pinkmuis, met zwakte van de kleine handspieren. Diagnose Carpaletunnelsyndroom eerst uitsluiten. De diagnose moet bewezen zijn (MRI). De diagnose wordt veel vaker gesteld dan bewezen. Wordt vaak ten onrechte thoracic outlet-syndroom genoemd. Specialistische therapie Operatie als duidelijke neurologische uitval wordt aangetoond.

Hernia, cervicale

Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Het meest voorkomend: laag cervicaal (C7). Pijn in de nek uitstralend naar boven- en onderarm, tintelingen in de wijsvinger en middelvinger. Vrijwel iedereen krijgt boven het 40e jaar discusversmalling en osteofytvorming van de wervels. Deze zogeheten degeneratieve veranderingen zijn röntgenologisch aantoonbaar, maar zijn slecht geassocieerd met de ernst van nekklachten. Slechts bij een klein aantal mensen leidt de discusverandering tot een hernia met wortel- of ruggenmergscompressie. Dit leidt niet altijd tot symptomen; als er symptomen ontstaan, kunnen zij vanzelf verdwijnen zonder verandering van de hernia. Diagnose Bij onderzoek is er zwakte van de m. triceps en de vingerstrekkers. Ook kan de tricepspeesreflex verlaagd zijn. Als er ook ruggenmergscompressie is, ontstaan ontremde reflexen aan de benen, pathologische reflexen en gevoelsstoornissen. (Specialistische) therapie Eerst pijnbestrijding als bij lumbale hernia. Herstelt vaak spontaan, operatie is meestal niet nodig voor het radiculaire syndroom. Wel operatie bij ruggenmergcompressie.

14.22

Hernia, lumbale

Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Ischialgie is geen diagnose; bedoeld wordt meestal uitstralende pijn in een been. De meest voorkomende neurologische oorzaak is hernia nuclei pulposi, meestal gelokaliseerd tussen de wervels L4-L5 of L5-S1. De patiënten klagen over pijn in de rug, uitstralend naar het been, met verergering bij hoesten, niezen of persen. De lage hernia’s (L5S1) komen op jongere leeftijd voor dan de hoge (L3L4). Bij de laatste is er pijn uitstralend naar de voorzijde van het bovenbeen. Diagnose Van alle patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom blijkt 68% op de MRI zenuwwortelcompressie te hebben door een discushernia. Onafhankelijke voorspellers van wortelcompressie zijn: leeftijd boven 51 jaar, pijn in het gebied van de wortel L5 of S1, meer pijn in het been dan in de rug, meer pijn bij drukverhogende momenten, een

446

Diagnose en therapie 2010

voetheffers- of voetstrekkersparese en bij staan met gestrekte knieën lukt het niet de vingers minder dan 25 cm boven de grond te krijgen (geeft meer informatie dan proef van Lasègue). Deze hernia’s komen vaak voor bij mannen en bij beroepen met veel staan, lopen of tillen. Een asymmetrische kniepees- of achillespeesreflex is verdacht voor hernia (oud of nieuw) en de proef van Lasègue (het gestrekt heffen van het been in rugligging geeft uitstralende pijn in het been) indien positief bij typische anamnese is ook verdacht voor een hernia. In de differentiële diagnose moet gedacht worden aan: – fractuur of botmetastase van wervelkolom lumbaal of bekken (daarom niet alleen röntgenologisch onderzoek van de wervelkolom lumbaal, maar ook van het bekken). Bij een typisch verhaal en typische bevindingen bij onderzoek van een hernia is aanvullend onderzoek aanvankelijk niet geïndiceerd, tenzij bekend is dat de patiënt een carcinoom heeft, als discitis tot de mogelijkheden behoort (koorts), en bij immuungecompromitteerden, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde bezinking, uitval van meer dan één wortel en voorafgaande tekenbeet. Verder worden overwogen: – diabetische mono- of plexusneuropathie; – compressie van de plexus of n. femoralis in buik of kleine bekken door aneurysma, tumor of hematoom (bij gebruik van antistollingsmiddelen); – infectie met Borrelia burgdorferi (neuroborreliose). Kan zeer pijnlijk zijn, het aantal cellen in de liquor is verhoogd en in serum kunnen antilichamen tegen de spirocheet Borrelia burgdorferi aantoonbaar zijn. In de voorgeschiedenis soms tekenbeet en erythema chronicum migrans; – amyotrofische neuralgie van het been, ook wel plexusneuropathie genoemd; is zeldzaam; – drukneuropathie van de n. femoralis na intraabdominale ingreep, zoals uterus- en prostaatoperatie; herstelt meestal spontaan; – tarsaletunnelsyndroom, met pijn en tintelingen in de voetzool en tenen. De pijn kan uitstralen naar het gehele been. Op de voorgrond staat de pijn in de voet. Als de symptomen verergeren bij het lopen, dan verdwijnen ze soms direct bij het optillen van de voet. De klachten verergeren vaak ’s nachts, mogelijk door veneuze stase; – pijn in het been kan voorkomen bij voorhoornaandoeningen als amyotrofische laterale sclerose of de onschuldige vorm daarvan, segmentale spinale spieratrofie; – pijn in het been kan een presenterende klacht van de ziekte van Parkinson zijn; – het syndroom van Verbiest, met pijn door lumbale wervelkanaalstenose. De pijn neemt toe bij lopen,

vermindert niet bij staan (anders dan bij claudicatio intermittens), wel bij vooroverbuigen en zitten. (Specialistische) therapie Bij geïsoleerde rugpijn en bij hernia heeft bedrust geen voordeel ten opzichte van geen bedrust. Pijnbestrijding – paracetamol beginnen met 1.000 mg (4-8 dd), daarna 6 dd 500 mg; zo nodig toevoegen: – naproxen (Aleve®, Naprovite®) opladen 1.000 mg, daarna 2-4 dd 500 mg; zo nodig toevoegen: – morfine (MS Contin®) 30 mg 2 dd; zo nodig ophogen (< 50 kg en ouderen: starten met 20 mg 2 dd, zo nodig ophogen; per 24 uur 50-100% omhoog); – fysiotherapeutische begeleiding, manuele therapie en het epiduraal toedienen van steroïden zijn niet overtuigend effectieve behandelingen. Chirurgie – Indien er aanwijzingen zijn voor een caudasyndroom (mictiestoornissen, rijbroekanesthesie). – Bij ernstige parese. Indien geen verbetering bij adequate pijnbehandeling: operatie overwegen na bevestiging van de hernia met aanvullend onderzoek. Een andere mogelijkheid is chemonucleolyse. Bij een kwart van de patiënten die chemonucleolyse hebben gehad, is binnen een jaar alsnog operatie nodig. Geen chemonucleolyse als er benige compressie is. Operatie kort na het stellen van de diagnose is niet beter dan een afwachtend beleid, maar geeft wel sneller minder pijn.

14.23

Herpes zoster

Pijnlijke, plotseling optredende huidreactie die gepaard gaat met kleine blaasjes, veroorzaakt door een reactivatie van het waterpokkenvirus. Begint gewoonlijk met branderigheid en pijn in een dermatoom. Op de romp en in het gelaat zijn de afwijkingen typisch halfzijdig gelokaliseerd. Wanneer het gezicht of voorhoofd is aangedaan, is er vaak ook sprake van heftige aangezichtspijn voordat de huidafwijkingen ontstaan. De huid wordt rood en er ontstaan binnen enkele uren tot dagen met helder vocht gevulde blaasjes. Deze blaasjes zijn meestal in kleine groepjes gelegen. Na ongeveer 10 dagen drogen de blaasjes in en verdwijnt de rode uitslag ook geleidelijk.

14 Neurologie

Diagnose Het stellen van de diagnose herpes zoster kan in het beginstadium worden bemoeilijkt door de hevige pijn die vooraf kan gaan aan de huidafwijkingen. In een latere fase is het klinisch beeld zo kenmerkend dat de diagnose bijna niet kan worden gemist. Therapie Aciclovir (Zovirax®) verkort de duur van de huidafwijkingen en vermindert de pijn; dosering: 5 dd 800 mg, ged. 7 dgn. oraal. Het wordt gegeven bij: – oudere patiënten; veel pijn; – lokalisatie hoofd-halsgebied. Altijd beginnen binnen 48 uur na het uitbreken van de blaasjes, daarna niet meer zinvol. Aciclovir wordt i.v. 20-30 mg/kg lich.gew./dag ged. 5 dgn. gegeven als: – er uitbreiding buiten het dermatoom optreedt; – er een gestoorde immuniteit is. Postherpetische neuralgie is moeilijk te bestrijden en duurt meestal niet langer dan twee jaar. Deze pijn kan men trachten te beïnvloeden met: – Capsicum comp. crème of capsaïcinecrème FNA 0,25 of 0,75 mg/g, 3-4 dd dun opbrengen; – lidocaïne-zalf FNA 5%, 3-4 dd opbrengen; – amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®), beginnen met 25 mg voor de nacht na 1 week, zo nodig ophogen met 25 mg tot max. 150 mg. Bij oude mensen met 10 mg beginnen en met stappen van 10 mg per week omhoog; – fluoxetine (Prozac®) 1 dd 20 mg, zo nodig ophogen na 2 weken tot 1 dd 60 mg; – morfine (MS Contin®) 2 dd 30 mg, zo nodig ophogen.

14.24

Hersenbloeding

Cerebrovasculair accident (CVA) staat voor de gehele groep van hersenpathologie veroorzaakt door vaatafwijkingen. Het meest voorkomend zijn de herseninfarcten. Ongeveer een vijfde behoort tot de groep van de hersenbloedingen. Er zijn vele soorten hersenbloedingen. – Bloedingen in het hersenweefsel door een vaatmalformatie, zoals de arterioveneuze malformatie of de caverneuze malformatie; abnormale vaten als bij vasculitis en amyloïdangiopathie; trauma; bloeding in reeds bestaande afwijking, zoals tumor of metastase en het spontane intracerebrale hematoom (vroeger apoplexie genoemd). Deze laatste is de meest voorkomende. Spontane intracerebrale bloedingen worden ver-

447

oorzaakt door atherosclerotische vaatafwijkingen, dezelfde die herseninfarcten kunnen veroorzaken. – Bloedingen in de subarachnoïdale ruimte door bijvoorbeeld een gebarsten aneurysma. Een subarachnoïdale bloeding door een intracraniaal aneurysma wordt gekenmerkt door acute, zeer heftige hoofdpijn. Ongeveer de helft van de patiënten verliest het bewustzijn. Nekstijfheid kan in de eerste uren na de bloeding ontbreken en focale neurologische uitval (hemiparese) is meestal niet aanwezig. Voor de diagnose is CTonderzoek belangrijk. Angiografie wordt verricht voor het aantonen van de oorzaak van de bloeding. – Subduraal hematoom, meestal door een trauma, maar op oudere leeftijd kan dit ook voorkomen zonder duidelijk trauma in de voorgeschiedenis, vooral bij patiënten met anticoagulantia. – Het acute epidurale hematoom, berustend op een traumatische bloeding. – De verschijnselen van een spontane intracerebrale bloeding zijn hetzelfde als bij een herseninfarct: meestal gaat het om halfzijdige verlammingsverschijnselen met in meer of mindere mate gevoelsstoornissen. Afhankelijk van de plaats komen voor: afasie, hemianopsie, ruimtelijke stoornissen. Spontane intracerebrale bloedingen ontstaan gedurende vele uren. Hier ligt een kans voor ingrijpen. Recent onderzoek liet zien dat toediening van stollingsfactor VII de groei van het hematoom remt. Toediening moet dan wel binnen vier uur plaatsvinden. Diagnose Bij patiënten met een hersenbloeding is het van belang eerst vast te stellen om wat voor hersenbloeding het gaat. Dit bepaalt het verdere beleid. Het spontane intracerebrale hematoom is op klinische gronden niet van een herseninfarct te onderscheiden. Daarvoor is een CT-scan of MRI nodig. Als een CT-scan bloeding aantoont en patiënt gebruikte anticoagulantia, dan onmiddellijk de stolling corrigeren. Indien INR bekend is, wordt 10 mg vitamine K gegeven en wordt met de hematoloog overlegd over dosering protrombinecomplex (Cofact®). Indien INR niet bekend is eerst bloed afnemen, dan 10 mg vitamine K en 2.000 IE Cofact® geven, daarna met INR-waarde overleggen met hematoloog. Antiplaatjesbehandeling staken (acetylsalicylzuur, Aspirine®).

448

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie

Diagnose

Intracerebraal hematoom – Chirurgische therapie wordt toegepast bij een spontane bloeding in een hemisfeer, indien verslechtering van het bewustzijn optreedt (Glasgow Coma Scale onder 11, maar boven 7) en de patiënt niet veel ouder dan 65 jaar is. Toediening van factor VII is nog experimenteel. Een spontane bloeding in het cerebellum wordt geopereerd indien patiënt niet meer in staat is opdrachten uit te voeren of twee of meer punten op de Glasgow Coma Scale is achteruitgegaan met betrekking tot het openen van de ogen en de verbale respons. Operatieresultaten bij een score lager dan 11 zijn slecht. – Het effect van corticosteroïden in hoge doseringen is onzeker.

Voor de diagnose is van belang dat de neurologische uitval van het ene op het andere moment ontstaat, niet beperkt is tot óf een arm óf een been óf alleen het gelaat. Infarct is in acute fase alleen met CT te onderscheiden van hematoom.

Subarachnoïdale bloeding – Operatieve of endovasculaire uitschakeling van een gebarsten aneurysma geschiedt tegenwoordig steeds vroeger, dat wil zeggen zo snel mogelijk na de bloeding, bij voorkeur binnen 24 uur. Als endovasculaire behandeling mogelijk is, heeft deze de voorkeur. – Ruime vochttoediening (3 l/24 uur), samen met calciumantagonisten (nimodipine (Nimotop®) 6 dd 60 mg), vermindert het vóórkomen van ischemie. Hiermee wordt zo snel mogelijk begonnen. De hoge bloeddruk wordt in de acute fase meestal niet behandeld, maar later, als de acute fase voorbij is, wel. – Antifibrinolytica ter voorkoming van recidiefbloedingen alleen overwegen als patiënten de hoogste score hebben op de Glasgow Coma Scale en uitschakeling van het aneurysma niet onmiddellijk maar wel binnen 48 uur kan plaatsvinden. Patiënten bij wie het aneurysma is uitgeschakeld en die geen neurologische uitvalsverschijnselen hebben, moeten worden aangespoord spoedig hun gebruikelijke activiteiten weer op te nemen. Bij patiënten die een subarachnoïdale bloeding hebben doorgemaakt waarvan de oorzaak onbekend is, is het nuttig na te gaan of zij een perimesencefale bloeding hebben gehad. Indien dit zo is, is de prognose goed en behoeft geen enkele beperking aan de patiënt te worden opgelegd.

14.25

Herseninfarct

Voor het ontstaan van herseninfarcten zie 14.42 Transient ischaemic attack (TIA , par. 14.42). Zie verder hersenbloeding.

(Specialistische) therapie Opnemen in kliniek met stroke unit indien er duidelijk neurologische uitval is of bij enkele TIA’s achtereen. Binnen drie uur na uitval alteplase (Actilyse®) toedienen, eerst 2 infusen inbrengen: 0,9 mg/kg (max. 90 mg), waarvan 10% als bolus i.v. in 1-2 min., de rest als continu infuus in 60 min. In eerste 24 uur hierna geen antistolling en geen plaatjesremmers, geen voedingssonde 24 uur, tot 30 minuten na infuus geen blaaskatheter. Contra-indicaties voor alteplase: – herseninfarct of schedeltrauma in de afgelopen drie maanden; – intracerebraal hematoom in voorgeschiedenis; – gastro-intestinale bloeding of hematurie in de afgelopen drie weken; – recent myocardinfarct; – operatie in de afgelopen 14 dagen; – bloedglucose < 2,5 mmol/l of > 22,0 mmol/l; – epileptisch insult bij begin van het infarct; – bloeddruk systolisch > 185 mmHg en diastolisch > 110 mmHg; – snelle verbetering van de symptomen; – geringe uitval; – gebruik van anticoagulantia; – trombocyten < 100 × 109/l; INR > 1,7; – op CT aanwijzingen voor een infarct van het gehele mediagebied, een bloeding of andere oorzaak. Bij patiënten met een contra-indicatie: acetylsalicylzuur starten, eerste dag 300 mg, daarna 30-100 mg dd en dipyridamol 2 dd 200 mg; bij temperaturen boven 37,5 °C paracetamol 3 dd 1.000 mg. Indien bloedglucose > 10 mmol/l: verlagen in overleg met internist. Bij geïmmobiliseerde patiënten: nadroparine (Fraxiparine®) 1 dd 0,3 mg s.c. Testen op slikstoornissen (water laten drinken). Bij slikstoornissen: maagsonde. Indien maagsonde langer dan twee weken in, overgaan op percutane endoscopische gastrostomie. In principe geen katheter à demeure. Hoge bloeddruk accepteren, tenzij aanwijzingen voor hypertensieve encefalopathie ontstaan (uiterst zelden). Wel antihypertensiva continueren die pa-

14 Neurologie

tiënt reeds gebruikte. Bij extreem hoge bloeddruk > 230/135 mmHg, labetalol (Trandate®) 5-20 mg/ uur/i.v., streven naar 200/120 mmHg. Indien het infarct ontstond bij atriumfibrilleren: orale anticoagulantia starten bij onvolledige uitval na 3 dagen, bij volledige uitval na 7 dagen. Patiënten opgenomen op zogeheten stroke units hebben een betere prognose dan patiënten die niet op een gespecialiseerde afdeling zijn opgenomen.

14.26

Hydrocefalus

Hydrocefalus wordt onderscheiden in communicerende en niet-communicerende of obstructieve hydrocefalus. Als de liquor geproduceerd in de plexus choroideus in de ventrikels niet kan worden afgevoerd via het veneuze systeem, omdat de liquor de sinus sagittalis niet kan bereiken, ontstaat hydrocefalus. Afhankelijk van de plaats van de blokkade van de afvoer van de liquor ontstaat een communicerende of niet-communicerende hydrocefalus. Als de blokkade zich in het ventrikelsysteem bevindt, zullen de ventrikels boven de blokkade opzwellen en zal het ventrikelsysteem onder de blokkade normaal zijn. Zo is er bij een blokkade ter hoogte van de derde ventrikel een normale vierde ventrikel zichtbaar. Bevindt de blokkade zich buiten de ventrikels, dan zal een communicerende hydrocefalus ontstaan waarbij alle ventrikels vergroot zijn. Diagnose CT- of MRI-onderzoek. Specialistische therapie Acute hydrocefalus wordt behandeld met externe drainage van de ventrikels. Als de hydrocefalus blijvend is, zal vervolgens een ventriculoperitoneale shunt worden aangelegd. Normal pressure hydrocephalus Dit is een vorm van chronische communicerende hydrocefalus die kan voorkomen na een subarachnoïdale bloeding, meningitis of een trauma. Ook komt hij voor zonder bijzonderheden in de voorgeschiedenis. Het bijzondere van deze hydrocefalus is dat de druk normaal kan zijn. Intermitterend is de liquordruk wel verhoogd. Het typisch klinische beeld van de normal pressure hydrocephalus bestaat uit de trias loopstoornissen, urine-incontinentie en dementie van het subcorticale type, d.w.z. vooral traagheid bij het ophalen van vastgelegde informatie.

449

Diagnose CT of MRI voor het aantonen van de hydrocefalus en de afwezigheid van andere afwijkingen die de symptomen kunnen verklaren. Specialistische therapie Ventriculoperitoneale of lumboperitoneale shunt. De selectie van patiënten voor deze ingreep is moeilijk. Een betere reactie op therapie wordt gezien bij jonge mensen, een voorgeschiedenis die de hydrocefalus verklaart, gunstige reactie op lumbale punctie, geen aanwijzingen voor vergevorderde dementie, geen aanwijzingen voor subcorticale ischemie of ernstige atrofie van de cortex.

14.27

Meningitis

Zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde. Meningitis is een verzamelnaam voor verschillende soorten infecties van de hersenvliezen. De belangrijkste vormen zijn: – bacteriële meningitis; – virale meningitis; – meningitis die wordt veroorzaakt door zeldzamere micro-organismen, zoals schimmels en gisten. Acute bacteriële meningitis is een neurologische ziekte die snel moet worden gediagnosticeerd. Deze patiënten presenteren zich met koorts, hoofdpijn en nekstijfheid, maar 13% heeft geen hoofdpijn, 23% geen koorts en 17% is niet nekstijf. Hersenzenuwuitval en insulten zijn niet ongewoon. Als het klinische beeld niet geheel typisch is, toch liquoronderzoek verrichten. De drempel voor LP bij verdenking op meningitis moet laag zijn. Diagnose Indien er een septische shock is of stollingsstoornissen niet uitgesloten zijn, dan geen lumbaalpunctie. In ongeveer de helft van de gevallen van de vermoedelijk virale meningitis is de verwekker niet te achterhalen. De diagnose van virale meningitis moet dan gebeuren op grond van uitsluiting van andere oorzaken en laboratoriumonderzoek van: – liquor (helder van aspect, vrij van bacteriën, normaal glucosegehalte, licht gestegen eiwitgehalte, duidelijk gestegen aantal lymfocyten); – virusisolatie (identificatie van het virus kan geschieden door isolatie van virus uit liquor, feces of keeluitstrijkje); – bloed (afname serumpaar in verband met aanto-

450

Diagnose en therapie 2010

nen seroconversie of titerstijging; aantonen van antistoffen IgM-klasse). Bij het vinden van een hoog aantal granulocyten in de liquor is bacteriële meningitis zeer waarschijnlijk. Het maken van een grampreparaat in de acute fase is niet zinvol. Kweken van liquor kunnen de verwekker bevestigen. Bij patiënten met een zogeheten aseptische meningitis worden de volgende infecties overwogen: – Mycobacterium tuberculosis; – Cryptococcus neoformans; – Borrelia burgdorferi; – Treponema pallidum; – Toxoplasma gondii. Zeer verdacht voor bacteriële meningitis is: liquorglucose minder dan 1,9 mmol/l, liquor-bloed glucoseratio minder dan 0,23, liquor eiwitgehalte hoger dan 2,29/l, meer dan 2.000 leukocyten per mm3in de liquor en 1.200 polymorfonucleaire leukocyten per mm3 in de liquor. Indien geen infectie wordt gevonden: meningitis door infiltratie met maligne cellen overwegen (zie tumoren van hersenen en ruggenmerg). (Specialistische) therapie De volgende richtlijnen hebben betrekking op volwassen patiënten met verdenking op een bacteriële meningitis. – Het verrichten van CT-onderzoek voordat lumbaalpunctie wordt verricht mag niet leiden tot uitstel van behandeling. Als het bloedonderzoek lage natriumwaarden laat zien, moet niet tot vochtbeperking worden overgegaan. Patiënten zonder shock worden behandeld met dexamethason: 4 dd 10 mg i.v. ged. 4 dagen. Dexamethason wordt niet gegeven bij recent schedeltrauma, bij liquordrain en bij meningitis in het ziekenhuis ontstaan. Bij volwassen patiënten zonder andere ziekte en jonger dan 60 jaar, voordat verwekker bekend is, beginnen met penicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. Bij overgevoeligheid het cefalosporine ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. of cefotaxim. Tevens starten met dexamethason 4 dd 10 mg i.v. ged. 4 dgn. (indien geen contra-indicatie, bijv. liquor shunt). Wordt bij neurologisch onderzoek papiloedeem of focale neurologische uitval vastgesteld, dan wordt, na het afnemen van bloed voor bloedkweken, direct begonnen met de behandeling. Aansluitend wordt dan een CT-scan verricht. Dit wordt eventueel gevolgd door liquoronderzoek. – Indien risicofactoren aanwezig zijn of de patiënt is ouder dan 60 jaar, wordt gestart met amoxicilline 6 dd 2 g i.v. plus derdegeneratie cefalospo-

rine: ceftriaxon 2 dd 2 g. Risicofactoren zijn diabetes mellitus, alcoholisme, immuundeficiëntie/ transplantatie, liquorlek na recent schedeltrauma. Indien de verwekker nog onbekend is en patiënt heeft liquor shunt of neurochirurgische ingreep gehad: vancomycine 2 dd 1 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij patiënten met externe drain: vancomycine 2 dd 1 g i.v. + ceftazidim 3 dd 2 g i.v. – Indien de ziekteverschijnselen reeds langer dan een dag aanwezig zijn, kunnen naast bacteriën ook andere verwekkers de meningitis hebben veroorzaakt, zoals virussen, mycobacteriën en schimmels. Het handelen is dan in eerste instantie gericht op de diagnose. – Meningitis als gevolg van een meningokok of Haemophilus influenzae wordt zeven dagen behandeld, mits er goede reactie is op therapie. – Bij behandeling van Haemophilus influenzae met chlooramfenicol is de duur ten minste 10 dagen. – Infecties met streptokokken en Listeria monocytogenes worden twee tot drie weken behandeld; infecties met Gramnegatieve bacteriën worden drie weken behandeld. – Iedereen van 1 jaar en ouder die in nauw contact was met een patiënt met een meningokokkenmeningitis of een Haemophilus influenzae-meningitis in de incubatieperiode (2-10 dagen), wordt binnen 24 uur profylactisch behandeld met rifampicine (Rifadin®) 10 mg/kg, max. 600 mg per dosis, 2 dd ged. 2 dgn., baby’s van 3-12 maanden met 5 mg/kg. Rifampicine geeft kleuring van contactlenzen, heeft interactie met orale anticonceptiva, kleurt de urine rood en is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap; dan is ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig een alternatief. Patiënten met meningokokkenmeningitis moeten worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meningitis tuberculosa Vier middelen tegelijk geven: – isoniazide (INH) oraal of i.v. 10 mg/kg/dag in 1 dosering; na gunstige reactie verlagen tot 300 mg/dag; – rifampicine (Rifadin®) oraal of i.v., 10 mg/kg/dag (600 mg op nuchtere maag); – pyrazinamide oraal, 30 mg/kg/dag in één dosering tot max. 2 g/dag; – amikacine i.v. of i.m. 15 mg/kg/dag in een dosering ged. max. 3-4 weken. Bijzonderheden – Rifampicine en amikacine niet tijdens zwangerschap. Alternatief: ethambutol oraal of i.v. 25 mg/

14 Neurologie

kg/dag, max. 2 g/dag. Na 2 maanden lager: 15 mg/ kg/dag. Ofloxacine (Tarivid®) oraal of i.v. 2 dd 400 mg/dag. – Ter voorkoming van neuropathieën door INH: 50 mg pyridoxine/dag. Leverfunctie controleren. Het nut van corticosteroïden is onzeker. – Bij gedaald bewustzijn of focale neurologische uitval: dexamethason 0,2 mg/kg/dag. Na één tot twee weken verlagen tot 0,1 mg/kg/dag. Max. twee maanden hiermee doorgaan. – Duur van behandeling met INH en rifampicine negen maanden; eerste twee maanden pyrazinamide en amikacine 3-4 weken. – Bij leverfunctiestoornissen tot meer dan vijfmaal uitgangswaarde: INH + rifampicine staken. Ethambutol toevoegen. Leverfunctie weer normaal, dan eerst beginnen met rifampicine en daarna INH in lage dosering (100 tot 200 mg per dag). – INH verhoogt de anti-epilepticaspiegel, waardoor kans bestaat op intoxicatie. – Corticosteroïden worden versneld afgebroken door carbamazepine en fenytoïne.

14.28

Migraine

Verminderde stimulatie van vasculaire en neuronale serotoninereceptoren in het trigeminovasculaire systeem zouden migraine doen ontstaan. Factoren die bij migraine van belang zijn: aanleg (soms familiair), stress; intolerantie voor voedingsmiddelen (rode wijn, kaas, chocolade, citrusvruchten, Chinese gerechten, veel koffie, thee, cola, maar ook onthouding daarvan) speelt slechts een beperkte rol. Overmatig gebruik van analgetica kan de frequentie van de aanvallen doen toenemen. Verder: – spanning, ontspanning; – verandering in vrouwelijke geslachtshormoonspiegels. Het gebruik van orale anticonceptiva kan zowel een positief als een negatief effect hebben. Migraine zonder aura wordt gekenmerkt door: – hoofdpijnaanvallen die 4-72 uur duren (zonder behandeling); – ten minste twee van de volgende kenmerken: halfzijdige pijn; bonzend karakter; matig tot ernstige pijn; verergering of vermijding van activiteiten; – tijdens de hoofdpijn moet misselijkheid of braken aanwezig zijn; zo niet, dan foto- of fonofobie. Migraine met aura wordt gekenmerkt door een van de volgende verschijnselen:

451

– visuele verschijnselen zoals allerlei figuurtjes, lijntjes, vuurballen, schitteringen, maar ook visusverlies; – gevoelsstoornissen zoals prikkelingen, maar ook doofheid; – afasie. Deze symptomen duren ten minste 5 en ten hoogste 60 minuten. De hoofdpijn kan tijdens de aura aanwezig zijn of erop volgen. Hoofdpijn een uur na de aura past niet bij migraine met aura. Diagnose Voor de diagnose migraine zonder aura zijn ten minste vijf aanvallen met de kenmerken van migraine vereist en een andere verklaring mag er niet zijn. Voor migraine met aura zijn ten minste twee aanvallen vereist met een aura. Ook hier geldt dat er geen andere verklaring is. Migraine kan moeilijk te onderscheiden zijn van episodische spanningshoofdpijn, vooral als pijnstillers misselijkheid veroorzaken. Spanningshoofdpijn en migraine kunnen samen voorkomen. Onderscheid is van groot belang, omdat de therapie verschillend is. Therapie Allereerst nagaan welke factoren een rol spelen bij het optreden van de migraineaanvallen en deze waar mogelijk beïnvloeden. Aanvalsbehandeling – Stap 1: paracetamol of acetylsalicylzuur 500-1.000 mg oraal. Aanvallen met misselijkheid: direct domperidon (Motilium®) 10-20 mg, of metoclopramide (Primperan®) 10 mg oraal, na een half uur paracetamol 1.000 mg oraal (evt. rectaal). Domperidon heeft de voorkeur: minder bijwerkingen. Voor naar de volgende stap te gaan, nagaan of voldoende hoog is gedoseerd. – Stap 2: naproxen (Aleve®, Naprovite®) 500-1.000 mg oraal (evt. rectaal). Alternatief: diclofenac (Cataflam®, Voltaren®) 1-2 maal 100 mg. – Stap 3: rizatriptan (Maxalt®) 10 mg oraal, max. 20 mg/24 uur. Bij misselijkheid en of braken: sumatriptan (Imigran®), één dosering (20 mg) intranasaal, max. 40 mg/24 uur, of sumatriptan s.c. 6 mg, max. 12 mg/24 uur. Alle triptanen zijn ongeveer even effectief. Keuze ook afhankelijk van kosten (per milligram): 10 mg or. Maxalt® kost ca. 6 euro, Imigran® 20 mg intranasaal 8 euro, Imigran® s.c. 6 mg 25 euro. Stap 3 is gecontraindiceerd bij slecht ingestelde hypertensie, hartinfarct, angina pectoris en perifere vaatziekte.

452

Diagnose en therapie 2010

Profylaxe De volgende medicamenten alleen starten bij twee of meer aanvallen per maand, waarbij de ernst van de aanvallen ook van belang is: – als patiënten aanvallen altijd voelen aankomen kan domperidon (Motilium®) een aanval voorkomen. Anders propranolol 2 tot 4 dd 40 mg (grenzen van 40-240 mg) p.o. Ook van andere bètablokkers zijn gunstige effecten beschreven, bijv. metoprolol (Selokeen®) 1 dd 150-200 mg en atenolol (Tenormin®) 50-100 mg/dag. Nagaan of niet een te ernstige bloeddrukdaling ontstaat, niet aan sportmensen voorschrijven en contra-indicaties voor een bètablokker nagaan; – valproïnezuur (Depakine®) 2 dd 500 mg (grenzen 900-1.500). Kan eetlust doen toenemen en haaruitval geven; – flunarizine (Sibelium®) 10 mg voor de nacht (grenzen 5-10 mg). Kan depressie en parkinsonisme geven. Pizotifeen (Sandomigran®) 1,5 mg voor het slapen (grenzen 0,5-3 mg). Het middel bevordert de eetlust, daardoor gewichtstoename; – methysergide (Deseril®) 2 tot 3 dd 1-2 mg p.o. (grenzen 2-6 mg). Gezien de ernstige bijwerkingen (retroperitoneale fibrose) niet langer dan vijf maanden achtereen geven.

14.29

Multipele sclerose

Multipele sclerose (MS) wordt gerekend tot de auto-immuunziekten, mogelijk uitgelokt door een EBV-infectie. Pathologisch-anatomisch wordt MS gekenmerkt door meerdere haarden (plaques) met oedeem, demyelinisatie, cellulaire infiltratie (macrofagen, T-lymfocyten en plasmacellen bevattend), gliose en axonenverlies. Deze inflammatoire demyelinisatie leidt tot blokkade van de zenuwgeleiding, resulterend in focale neurologische uitvalsverschijnselen. Thans wordt het axonenverlies belangrijker geacht dan de demyelinisatie. MS wordt gekenmerkt door een combinatie van verschillende symptomen (visusdaling, dubbelzien, paresthesieën, evenwichtsstoornissen, mictiestoornissen, krachtverlies) en een beloop met exacerbaties (abrupt beginnend en 6-8 weken durend) en remissies, met langzaam progressief neurologische uitval. Soms wordt een chronisch progressief beloop gezien. Diagnose Essentieel voor de diagnose multipele sclerose is het aantonen van meerdere afwijkingen op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel en ten minste twee episodes van symptomen met een

duur van meer dan 24 uur en een interval van één maand, of progressie van de symptomen ged. zes maanden. MS is nog steeds een ziekte die moeilijk is te diagnosticeren. Bij een patiënt met de diagnose MS kritisch blijven over de diagnose, vooral als: – er geen oogafwijkingen (n. opticus, oogbewegingsstoornissen) te constateren zijn; – er geen remissies zijn; – de afwijking beperkt is tot één plaats in het zenuwstelsel; – er geen gevoelsstoornissen bij zijn; – er geen blaasfunctiestoornissen zijn; – er een normale MRI of liquor is. Specialistische therapie – Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 1 g per dag i.v. ged. drie dagen verkort de uitvalsverschijnselen van een exacerbatie. Deze therapie wordt toegepast als ernstige neurologische uitval is ontstaan, zoals een dwarslaesie, hersenstamsyndroom of visusdaling. Opvallend is dat deze hoge doseringen een gunstig effect kunnen hebben op spasticiteit. Als alternatief geldt: prednisolon oraal 60 mg/dag ged. 7 dgn., 30 mg/dag ged. 7 dgn., 15 mg/ dag ged. 7 dgn. – Corticosteroïden, azathioprine (Imuran®), cyclofosfamide (Endoxan®) en ciclosporine (Neoral®, Sandimmune®) hebben tot nu toe geen overtuigend gunstig effect op het beloop van MS, in die zin dat de uiteindelijke toestand van de patiënt verbetert. – Interferon-bèta (Avonex® (1a), Rebif® (1a), Betaferon® (1b)) vermindert het aantal exacerbaties bij de zogeheten relapsing-remitting vorm in het eerste jaar. Het effect in het tweede jaar is onzeker. Het effect op langere termijn is niet bekend. Een vergelijkbaar effect wordt bij intraveneus immunoglobuline gezien evenals met glatirameer (Copaxone®) 20 mg s.c./dag. Avonex®, 1 maal per week 30 microg i.m., behoeft niet in de koelkast te worden bewaard. Rebif®, 3 maal per week 22 microg s.c., moet wel in de koelkast worden bewaard. Ook Betaferon®, om de dag 8 milj. IE s.c., moet in de koelkast worden bewaard. Immunoglobuline 0,4 g/kg/dag beginnen met 5 dagen achtereen, daarna de dagdosering om de twee maanden.Sinds kort is natalizumab (Tysabri®) geregistreerd voor de relapsing-remitting vorm. Het effect op langere termijn is onbekend; wel is bekend dat er een risico is op progressieve multifocale leuko-encefalopathie. – De chronische, progressieve vorm wordt misschien vertraagd door interferon-bèta en metho-

14 Neurologie

trexaat. Betaferon®, om de dag 8 milj. IE s.c. (koelkast nodig) of methotrexaat (Emthexate®) 7,5 mg 1 maal per week oraal. – Bij patiënten met de progressief verlopende vorm werd na behandeling met mitoxantron een licht gunstig effect gezien, maar dit middel is cardiotoxisch. Dit middel wordt wel toegepast als de progressie doorgaat onder behandeling met methotrexaat 7,5-20 mg 1× per week. Mitoxantron 20 mg 1× per maand tot een maximale hoeveelheid van 120 mg (6 maanden). I.v.m. cardiotoxiciteit wordt eerst echografie van het hart verricht. Deze echo wordt om de drie maanden herhaald. – Als tussenstap (tussen methotrexaat en mitoxantron) wordt wel plasmaferese overwogen, 5 dagen 1.500 ml/dag, daarna wordt dit voortgezet met een interval van 1× per 2 weken. Ook wordt i.v. immunoglobuline gegeven, 20-25 g/dag ged. 5 dagen, daarna 1× per 2 weken. Symptomatische behandeling Spasticiteit – Tizanidine (Sirdalud®): beginnen 3 dd 2 mg. Op geleide van de symptomen kan de dosis verhoogd worden met 2-4 mg dd iedere twee tot drie dagen tot max. 36 mg dd. De gebruikelijke dosering ligt tussen 12 en 18 mg dd. – Baclofen (Lioresal®): beginnen met 3 dd 5 mg. Op geleide van de symptomen verhogen met 5-10 mg dd om de twee à drie dagen, tot max. 100 mg dd. De gebruikelijke dosering ligt tussen de 30-75 mg dd in drie à vier doseringen. Niet plotseling de medicatie staken, want dan kunnen hallucinaties ontstaan. – Diazepam (vroeger: Valium®) 5-10 mg voor de nacht, indien vooral ’s nachts de spasticiteit problemen geeft. – Dantroleen (Dantrium®): beginnen met 25 mg per dag, geleidelijk verhogen iedere vier tot zeven dagen, tot max. 4 dd 100 mg (leverfuncties controleren). Gevoelsstoornissen Bij hinderlijke paresthesieën, dysesthesieën, pijnen: amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) in opklimmende dosering tot 150 mg per dag, of carbamazepine (Tegretol®) in lage dosering beginnen (200 mg, opklimmen tot 1.200 mg per dag). Dubbelzien Dit kan in de acute fase zeer vermoeiend zijn; dan een brillenglas afplakken of een oog afdekken. Bij langdurig dubbelzien prismaglazen overwegen bij kleine standafwijkingen. Bij grotere standafwijkingen kan een Fresnel-prisma overwogen worden.

453

Cerebellaire tremor – Benzodiazepinen als clonazepam (Rivotril®) 0,51,0 mg per dag, en diazepam (vroeger: Valium®) geven soms een lichte verbetering van de klachten. – Propranolol 160-240 mg/dag. – Isoniazide (INH) kan een gunstig effect op de tremor hebben: beginnen met 300 mg per dag en wekelijks verhogen tot 1.200 à 1.500 mg per dag. Regelmatige controle van het bloedbeeld en de leverfunctie, met name ALAT en ASAT, is noodzakelijk. – Choline: verhogen tot 10 g per dag; binnen twee weken moet een gunstig effect zichtbaar zijn. – 5-hydroxytryptofaan (5-HTP) zou een gunstig effect kunnen hebben. Stereotactische thalamotomie Hieraan dient gedacht te worden bij een ernstige, sterk invaliderende intentietremor, die minimaal een jaar bestaat. Contra-indicaties zijn een slechte algemene neurologische toestand en mentale verslechtering. Moeheid Gedoseerde activiteit is even belangrijk als gedoseerde rust. De patiënt vindt meestal zelf uit waar de grenzen liggen. Overschrijding van de belastbaarheidsgrens heeft geen nadelige gevolgen voor het ziektebeloop. Hoge kamertemperatuur vermijden. Eventueel kan getracht worden met amantadine (Symmetrel®) 2 dd 100 mg de moeheid te beïnvloeden. In een kleine trial werd een gunstig effect gezien van acetylsalicylzuur 1.300 mg/dag. Mictiestoornissen – Bij mictiestoornissen dient een urodynamisch onderzoek plaats te vinden. Het beleid is afhankelijk van de bevindingen. Indien urodynamisch onderzoek niet mogelijk is, kan eventueel in overleg met de uroloog alsnog medicamenteuze therapie worden gegeven. Bij hinderlijke nycturie oxybutynine (Dridase®) 1 dd 2,5 mg tot 3 dd 5 mg, of tolterodine (Detrusitol®) 1 dd 1 mg tot 2 dd 2 mg. Bij een gunstig effect van deze blaasremmers dient na twee weken het residu na mictie gecontroleerd te worden. Is dit dermate groot dat problemen als infectie, overloopblaas of nycturie ten gevolge van overloop optreden, dan starten met intermitterende (zelf)katheterisatie om de zes uur. Als er sprake is van hesitatie, slappe of onderbroken straal, voortdurend verlies van kleine hoeveelheden urine en een te groot residu, kan geprobeerd worden met behulp van de buikpers en suprapubisch kloppen de blaas zo goed mogelijk te ledigen. Indien bij gebruik van blaasremmers obstipatieklachten ontstaan: lactulosedrank voor-

454

Diagnose en therapie 2010

schrijven. De blaasstoornissen bij MS moeten ernstig worden genomen en vereisen samenwerking tussen huisarts, neuroloog en uroloog. – Erectiestoornissen: de mechanische hulpmiddelen zijn grotendeels vervangen door sildenafil (Viagra®, 25-100 mg). Paroxismale stoornissen De bekendste is de trigeminusneuralgie. Een andere vorm is de tonische aanval. Deze laatste bestaat uit plotseling optredende pijnlijke spasmen in arm of been. Verder komen aanvallen van dysartrie en/ of ataxie, aanvallen van gevoelsstoornissen en aanvallen van jeuk voor. – Carbamazepine (Tegretol®): beginnen met 200 mg per dag, opklimmen tot 1.200 mg per dag. – Fenytoïne (Diphantoïne-Z®), 100 mg, geleidelijk opklimmen tot 400 mg per dag. – Acetazolamide (Diamox®), 3 dd 250 mg; contraindicaties: ernstige lever- of nierziekten, zwangerschap. – Baclofen (Lioresal®): beginnen met 3 dd 5 mg, opklimmen tot ongeveer 75 mg per dag. Dwanghuilen en -lachen Proberen of amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) effect heeft: beginnen met 10 mg per dag, ophogen tot max. 75 mg per dag.

14.30

Myasthenia gravis

Auto-immuunaandoening met antistoffen tegen acetylcholinereceptoren op de motorische eindplaat. De thymus speelt waarschijnlijk een rol in dit proces; 30-60% van de patiënten met een thymoom lijdt aan myasthenia gravis. Bij 15% van de patiënten met myasthenia gravis wordt een thymoom gevonden. Een belangrijk kenmerk van de ziekte is de wisselende zwakte in de loop van de dag, met toename na inspanning. Zeer vaak is er ptosis en klaagt de patiënt over dubbelzien. Andere verschijnselen zijn moeilijkheden met spreken, kauwen en/of slikken. In gegeneraliseerde vorm kunnen ook de been-, romp- en ademhalingsspieren insufficiënt worden. Bij 15% van de patiënten blijven de verschijnselen beperkt tot geïsoleerde zwakte van de externe oogspieren (oculaire myasthenia gravis). Men kan last hebben van één of meer van deze verschijnselen. Het komt maar zelden voor dat men last heeft van alle verschijnselen. Bij veel patiënten is er een geleidelijke verergering en uitbreiding van de symptomen in de eerste drie tot vijf jaar, waarna een zekere stabilisering optreedt en op de lange duur een geleidelijke verbetering.

Diagnose Wordt primair gesteld op basis van anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De diagnose wordt waarschijnlijker als er antistoffen tegen acetylcholinereceptoren kunnen worden aangetoond. Ook elektromyografisch onderzoek is belangrijk. Zo nodig choline-esteraseremmers zoals neostigmine toedienen om het effect op symptomen te beoordelen. Specialistische therapie – Instellen met pyridostigmine (Mestinon®) in opklimmende doseringen. De onderhoudsdosering wisselt tussen 3 dd 30 mg en 6 dd 120 mg (dosering patiëntafhankelijk), eventueel aangevuld met neostigmine (Prostigmin®) 3-6 dd 7,515 mg. Als een patiënt deze medicatie gebruikt, is er bij ernstige, snel ontstane zwakte vaak het probleem dat de patiënt in een zogeheten myasthene crisis kan geraken, dat wil zeggen de myasthenie is onderbehandeld, of dat er sprake is van overdosering, de zogeheten cholinerge crisis. Bij de myasthene crisis is vaak sprake van een uitlokkende factor: een infectie of chirurgische ingreep. De patiënten hebben een snelle pols, transpireren en hebben wijde pupillen. De overdosering, cholinerge crisis, komt voor bij recente medicatieverandering. In tegenstelling tot de myasthene crisis hebben deze patiënten vaak nauwe pupillen, sterke speekselvloed, diarree, buikkrampen en fasciculaties in de spieren. Bij cholinerge bijverschijnselen: atropinesulfaat 0,125-0,25 mg per dosis. – Thymectomie wordt verricht indien gegeneraliseerde myasthenie bestaat, die ontstaan is voor het vijftigste jaar. Deze ingreep leidt bij 60-70% van de patiënten tot een verbetering, maar hierover bestaat twijfel. Beter is een dergelijke patiënt in een trial op te nemen. Indien thymoom aanwezig is, dan thymectomie; nabestraling als de verwijdering niet radicaal was. – Indien eerdergenoemde therapieën niet voldoende effect hebben, wordt overgegaan tot het geven van immunosuppressieve therapie. Mogelijkheden zijn corticosteroïden, azathioprine, ciclosporine en cyclofosfamide. Als corticosteroïden worden gegeven, wordt deze medicatie vaak langzaam ingeslopen, omdat een hoge dosering corticosteroïden aanvankelijk een verslechtering van de myasthenie tot gevolg zou kunnen hebben. Prednison 1 dd 1 mg/kg insluipen met 20-3040 enz. mg/dag. Na vier weken maximale therapie afbouwen naar alternerend dagschema. Daling prednison geleidelijk: na een half jaar 0,5

14 Neurologie

mg/kg om de dag. Bij verslechtering terug naar de dosering van een maand daarvoor. Boven 35 jaar prednison combineren met azathioprine (Imuran®) 2,5 mg/kg/dag verdeeld over drie doses. Na zes maanden 2 mg/kg/dag. Na een jaar gecombineerde therapie wordt prednison geleidelijk gestaakt. – Indien een zeer snelle verbetering moet worden bereikt (bij ernstige uitval), kan intraveneuze immunoglobulinetherapie worden overwogen. – Medicijnen die een ongunstig effect op de myasthenie kunnen hebben zijn antibiotica zoals aminoglycosiden (bijv. gentamicine, kanamycine, neomycine, streptomycine, tobramycine) en de tetracycline-groep. Overige: kinine, benzodiazepinen, chloorpromazine, bètablokkers, fenytoïne, diuretica (vooral acetazolamide), succinylcholine, lidocaïne, morfine, lithiumcarbonaat, penicillamine.

14.31

Myopathie

De myopathieën kunnen worden ingedeeld in erfelijke en verworven spierziekten. Erfelijk: – de spierdystrofieën; – myotone dystrofie; – congenitale myopathie; – metabole myopathie; – ionkanaalziekten. Verworven: – endocriene myopathieën; – toxische myopathieën. Spierdystrofieën De spierdystrofie van Duchenne en Becker zijn X-gebonden recessieve aandoeningen. De ziekte van Duchenne begint meestal met spierzwakte vanaf het tweede jaar. Deze jongetjes gaan laat lopen. In enkele jaren breidt de zwakte zich uit naar schouders en bovenarmen en vervolgens ook naar nek en diafragma. De oog-, mond- en slikspieren blijven gespaard. Er is wel vaak cardiomyopathie en een derde heeft duidelijke tekenen van mentale retardatie. Meestal komen deze kinderen vanaf het elfde jaar in de rolstoel terecht. Door betere cardiopulmonale zorg is de levensduur van deze kinderen aanzienlijk verlengd tot boven het twintigste jaar. De spierdystrofie van Becker kan op zeer uiteenlopende leeftijd beginnen en ook is de symptomatologie zeer gevarieerd. Er kan uitgesproken spierzwakte zijn zonder cardiomyopathie, of er is een forse cardiomyopathie zonder spierzwakte van de ledematen. Een belangrijk kenmerk is spierzwakte met spierkrampen bij inspanning.

455

Diagnose Verhoogde creatinekinase-activiteit in het bloed (CK): bij Duchenne ten minste tienmaal verhoogd en bij de ziekte van Becker vijf- tot tienmaal verhoogd. In het spierbiopt kan met immunohistochemisch onderzoek het tekort aan het dystrofine eiwit worden aangetoond. Ook is het mogelijk de mutatie in het dystrofine gen op het X-chromosoom met behulp van het DNA-onderzoek van leukocyten aan te tonen. (Specialistische) therapie Na het stellen van de diagnose ziekte van Duchenne kan de patiënt het beste verwezen worden naar een arts die ervaring heeft met het begeleiden van deze patiënten. Deze zal overleggen met collegae die ervaring hebben met de specifieke problematiek die bij deze patiënten voorkomt, zoals vragen op het gebied van de klinische genetica, operaties van pezen en wervelkolom, cardiologen in verband met de geassocieerde cardiomyopathie en longartsen in verband met de te verwachten pulmonale problemen. Tevens is voeding van belang en ook fysiotherapie. Het doet er niet toe of de centrale behandelaar een revalidatiearts, neuroloog of kinderarts is. Van groot belang is dat duidelijk is wie de behandelend arts is en dat er voor continuïteit wordt gezorgd. Het telkens weer van arts wisselen en naar allerlei poliklinieken sturen, moet zeker bij deze patiëntengroep vermeden worden. Prednison lijkt de rolstoelafhankelijkheid van deze patiënten uit te stellen. Myotone dystrofie Autosomaal dominante ziekte van de spieren en ook van andere organen, gekenmerkt door spierzwakte en myotonie. Myotonie is een vertraagde relaxatie van een aangespannen spier waarvan de patiënt weinig last heeft. De spierzwakte leidt zelden tot de rolstoelinvaliditeit. Een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit is een acute operatie waarbij geen rekening wordt gehouden met deze ziekte. De ziekte maakt op de dokter vaak meer indruk dan op de patiënt zelf. De patiënt kan lang blijven functioneren, thuis en op het werk, als rekening wordt gehouden met ook zijn mentale traagheid. Door degeneratie van geleidingssystemen van het hart ontstaan ritmestoornissen. Daarom is een jaarlijkse cardiologische controle nodig en zo nodig een pacemaker.

456

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Het klassieke beeld maakt verdere diagnostiek overbodig. Bij twijfel kan emg- en spleetlamponderzoek worden gedaan. Zekerheid kan met DNA-onderzoek worden verkregen. (Specialistische) therapie Het heeft geen zin middelen tegen myotonie voor te schrijven, die bovendien ernstige bijwerkingen kunnen hebben (hartritmestoornissen). Bij veel struikelen kan een voetheffersorthese nuttig zijn. Bij een operatie moet de anesthesist altijd van de diagnose myotone dystrofie op de hoogte worden gesteld. Thiopental en suxamethonium worden dan vermeden, de postoperatieve bewaking duurt langer en met overgevoeligheid voor analgetica wordt rekening gehouden. Facioscapulohumerale spierdystrofie Spierzwakte van het gelaat, schouders en bovenarm, beginnend tussen het zevende en vijftiende jaar. Er is een langzame progressie van de uitval, met uitbreiding naar de benen. Ongeveer 20% van de patiënten wordt uiteindelijk rolstoelafhankelijk. Deze patiënten hebben geen cardiale stoornissen.

Metabole myopathie Adenosinetrifosfaat (ATP) levert de energie voor de spieren. De belangrijkste bronnen zijn glucose en de vetzuren. De bekendste glycogeen-metabolismestoornissen zijn de ziekte van McArdle door een enzymdefect van myofosforylase en de ziekte van Pompe door een defect van het enzym alfaglucosidase (zure maltase). De bekendste ziekten door een stoornis in de vetzuren zijn de carnitinedeficiënties. Bij de metabole myopathieën gaat het om een tekort aan ATP, behalve bij de ziekte van Pompe. Een belangrijk kenmerk van deze myopathieën met ATP-tekort is de door inspanning veroorzaakte spierpijn. Deze patiënten hebben spierzwakte, kunnen ernstige spiervezelnecrose hebben (rabdomyolyse) en myoglobinurie met gevaar voor nierinsufficiëntie. Bij de glycogeentekorten ontstaan de symptomen snel na inspanning, bij de vetzuurstoornissen bij langer aangehouden inspanning. Bij de ziekte van Pompe speelt het ATP geen rol; hierbij treden dan ook geen inspanningsafhankelijke klachten op. Als de ziekte van Pompe zich niet direct na de geboorte uit, kan zwakte van het type Limb-Girdle aanwezig zijn; hierbij kan het diafragma aangedaan zijn. Respiratoire insufficiëntie kan het eerste symptoom zijn. Diagnose

Diagnose Spierbiopsie en DNA-onderzoek. DNA-onderzoek: deletie op lange arm chromosoom 4. (Specialistische) therapie Revalidatiearts. Congenitale myopathie Dit is een grote groep van verschillende myopathieën die direct na de geboorte problemen geven. Het meest voorkomende verschijnsel is dat van de slappe baby. Deze patiënten gaan, als ze wat ouder worden, laat lopen. Bij sommige vormen komt er ook zwakte van oogspieren, kauwspieren, gelaatsmusculatuur en de slikspieren voor. De meest bekende vormen zijn de central-core myopathie en nemaline myopathie. Diagnose Spierbiopsie en DNA-onderzoek. (Specialistische) therapie Alleen symptomatisch.

(Specialistische) therapie In onderzoeksverband worden kinderen met de ziekte van Pompe behandeld met enzymtoediening. Ionkanaalziekten Natriumkanaalziekten: periodieke paralyse (hyperkaliëmisch, normokaliëmisch en zelden hypokaliëmisch), paramyotonia congenita en kalium myotonie. Al deze aandoeningen zijn autosomaal dominant overerfbaar. Calciumkanaalziekten: periodieke paralyse (hypokaliëmisch) en maligne hyperthermie. Deze zijn beide autosomaal dominant overerfbaar. Kaliumkanaalziekten: syndroom van Andersen (periodieke paralyse, hyper- of hypokaliëmisch, dysmorfisme en cardiale ventriculaire ritmestoornissen). Deze aandoening is autosomaal dominant. Chloorkanaalziekten: myotonia congenita. We onderscheiden de autosomaal dominante ziekte van Thomson en de autosomaal recessieve ziekte van Becker. Ryanodine receptor kanaalziekte: autosomaal

14 Neurologie

457

dominant overervend is de maligne hyperthermie. En zowel autosomaal dominant als recessief zijn de zogeheten core-ziekten.

male spieren. In 20 tot 40% van de patiënten worden ook de keelspieren zwakker, wat het slikken moeilijker maakt.

Diagnose

Diagnose

Klinisch beeld.

Belangrijk voor de juiste diagnose zijn serum-CK en spierbiopt.

(Specialistische) therapie (Specialistische) therapie Bij de hyperkaliëmische en normokaliëmische periodieke paralyse wordt een kaliumarm dieet voorgeschreven en worden koolhydraatrijke maaltijden geadviseerd. Thiazide diuretica worden voorgeschreven om het kalium zo laag mogelijk te houden. Overwogen kan worden acetazolamide 125 tot 500 mg or. 2 dd voor te schrijven. De hypokaliëmische periodieke paralyse reageert in acute fase op het toedienen van kalium oraal (210 g); i.v. toediening wordt vermeden. Preventieve maatregelen als bij de hyperkaliëmische vorm. Myotonie kan behandeld worden met fenytoïne of carbamazepine in de gebruikelijke doseringen. Mexiletine wordt ook wel voorgeschreven, maar is in Nederland niet verkrijgbaar en moet via de apotheek in het buitenland worden besteld. Het wordt niet door alle verzekeraars vergoed (dosering 50 mg 1 dd). Maligne hyperthermie komt voor bij ryanodinereceptormutaties en dus bij central core disease. Reacties gelijkend op maligne hyperthermie worden ook gezien bij periodieke paralyse, myotonia congenita en Duchenne en Becker spierdystrofieën. De mogelijkheid van maligne hyperthermie moet worden overwogen bij patiënten met een onverklaard verhoogd serum CK-gehalte, patiënten met een familieanamnese van maligne hyperthermie en bij patiënten die bij anesthesie masseter spasme of tekenen van hyperthermie hebben gekregen. Bij dergelijke patiënten moet toediening van halothaan, suxamethonium, tubocurarine en fenothiazinen worden vermeden. Als een hyperthermiereactie wordt waargenomen moet dantroleen 2,5 mg/kg lich.gew. i.v. worden toegediend tot een totale dosis van 10 mg/kg. De patiënt moet worden gekoeld en natriumwaterstof(=bi)carbonaat moet worden toegediend tegen de metabole acidose. Myositis Drie inflammatoire vormen van myositis worden onderscheiden: dermatomyositis, inclusion-body-myositis en polymyositis bij een systemische aandoening. Myositis wordt gekenmerkt door langzame achteruitgang van de spierkracht van vooral de proxi-

Prednison 1,5 mg/kg lich.gew./dag ged. vier weken, daarna over tien weken verminderen tot 1 mg/kg lich.gew. om de dag. Daarna bij gunstig effect elke vier weken met 10 mg verminderen. Indien na twee maanden behandeling geen effect: alternatieven overwegen indien het gaat om dermatomyositis of polymyositis. Inclusion-body-myositis reageert zelden op prednison en zelden op i.v. immunoglobuline. Alternatieve therapieën bij dermatomyositis en polymyositis: – azathioprine (Imuran®) 3 mg/kg lich.gew./dag 4-6 maanden proberen; – methotrexaat (Emthexate®) 15 mg/week p.o.; – cyclofosfamide (Endoxan®) 2,5 mg/kg lich.gew. p.o. of i.v. 500-1.000 mg om de 1-4 weken; – intraveneus immunoglobuline 0,4 g/kg lich.gew./ dag ged. 5 dgn.; – plasmaferese; – ciclosporine. De keuze hangt af van de ernst van de toestand. Bij een ernstige myositis die niet reageert op prednison eerst intraveneuze immunoglobuline proberen. Indien effectief, proberen effect vast te houden met azathioprine of methotrexaat. Bij minder ernstige vormen van myositis kan wel eerst azathioprine en methotrexaat worden geprobeerd. Endocriene myopathieën Vele endocrinologische afwijkingen kunnen een myopathie veroorzaken, zoals aandoeningen van de schildklier (hypo- en hyperthyreoïdie), syndroom van Cushing, hypofyseadenoom, conn-syndroom en de ziekte van Addison. Het meest voorkomende verschijnsel bij deze aandoeningen is proximale zwakte die vaak aan de patiënt niet bekend is en alleen opvalt bij het onderzoek. Er is goede verbetering na behandeling van de endocrinologische ziekte. Toxische myopathieën Bij het ontstaan van myopathieën en medicijngebruik moet altijd worden nagegaan of de medicamenten verantwoordelijk kunnen zijn voor de myopathie. Bekende toxische stoffen en medicijnen die tot

458

Diagnose en therapie 2010

myopathie kunnen leiden zijn: alcohol, corticosteroïden, statinen, cocaïne, antimalaria medicatie, neuroleptica, colchicine en antivirale middelen zoals zidovudine.

14.32

fiek voor de diagnose zijn. De aanwezigheid van antistoffen in bloed en liquor maakt de diagnose waarschijnlijk. Bij patiënten met onbegrepen klachten wordt deze diagnose te vaak overwogen en leidt behandeling zelden tot verbetering van de klachten.

Neuritis vestibularis (Specialistische) therapie

Neuritis vestibularis is na BPPD de frequentste oorzaak van acute draaiduizeligheid. Vaak treedt het op na een virale bovenste-luchtweginfectie. Kenmerkt zich door meestal geleidelijk ontstane draaiduizeligheid, met bleekheid, misselijkheid en overgeven, erger wordend over enkele uren tot 2 dagen. De klachten verdwijnen geleidelijk, maar kunnen de eerste tijd af en toe in lichtere vorm terugkeren. Er treden géén gehoorproblemen, tinnitus of andere neurologische afwijkingen op. Diagnose

14.34

Aanvankelijk tweede- of derdegraads nystagmus. Het is een klinische diagnose. (Specialistische) therapie Herstelt meestal met rust in de acute fase, daarna op geleide van klachten weer lopen enzovoort toestaan. Cinnarizine en bètahistine (Betaserc®) zijn niet effectief. Prednison heeft mogelijk een gunstig effect, maar het effect op het functioneren van de patiënt is niet bekend. Tegen misselijkheid en of braken: metoclopramide: 15-40 mg/dag in 2-4 giften of 15-60 mg/dag in 3 giften rectaal (lagere doseringen bij lever- of nierfunctiestoornissen).

14.33

– ceftriaxon (Rocephin® IV) 1 dd 2 g i.v. – cefotaxim (Claforan®) 3 dd 2 g i.v. – benzylpenicilline (penicilline G, Penidural®), 6 dd 2 milj. IE i.v. Duur van de behandeling van stadium II: 14 dagen; stadium III: 21 dagen. In een trial bij patiënten in stadium II was doxycycline 2 dd 100 mg ged. 14 dgn. even effectief als parenterale therapie.

Neuroborreliose

Borreliose (ziekte van Lyme) is een via een tekenbeet overgebrachte infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi. Na besmetting kan op de plaats van de beet een lokale ontsteking van de huid ontstaan. Dit is stadium I met het kenmerkende erythema migrans. Stadium II is vroeg gedissemineerde infectie, dat wil zeggen weken tot maanden na de tekenbeet; hierbij vaak uitval van de n. facialis en radiculopathie. Stadium III: maanden tot jaren na tekenbeet; hierbij kan een chronisch progressieve encefalomyelitis voorkomen. Diagnose De diagnostiek is soms moeilijk, omdat de symptomen en onderzoeksbevindingen niet altijd speci-

Neurofibromatose

Onderscheiden worden neurofibromatose 1 en 2 (NF1 en NF2). NF1 is ook bekend onder de naam ziekte van Von Recklinghausen. NR1 ontstaat door een mutatie in een gen op chromosoom 17q11.2. De kenmerken van een NF1 zijn multipele café-au-lait-vlekken, neurofibromen en lisch-noduli (iris hamartomen). Bij de meerderheid van de patiënten is het beloop goedaardig. Bij een ernstig beloop komen gliomen in chiasma voor en/of vertraagde psychomotore ontwikkeling. De neurofibromen bij neurofibromatose bestaan uit schwann-cellen, perineurale fibroblasten en endotheelcellen. De dermale neurofibromen zijn cutaan of subcutaan gelegen eindtakjes van huidzenuwen. Plexiforme neurofibromen liggen dieper in de huid en groeien daar langs zenuwen. Astrocytomen komen vaker voor bij NF1-patiënten. Bij alle NF1-patiënten zijn röntgenfoto’s van de halswervelkolom nodig als tot intubatie bij een operatie wordt overgegaan. Er kan bij deze patiënten atlantoaxiale dislocatie met instabiliteit voorkomen. Neurofibromatose 2 (NF2) wordt gekenmerkt door vestibulaire, vaak dubbelzijdige schwannomen. Bij deze aandoening kunnen ook schwannomen voorkomen aan andere hersenzenuwen dan aan I en II. Deze schwannomen worden ook gezien aan spinale wortels en in perifere zenuwen. Bij NF2 komen laaggradige gliomen, meningeomen en ependymomen voor. Het gen van NF2 ligt op chromosoom 22q11.

14 Neurologie

Diagnose

14.36

Voor NF1 zoeken naar de café-au-lait-vlekken. Bij NF2 is van belang dat bij het vinden van met name vestibulaire schwannomen, maar ook bij andere schwannomen, aan deze diagnose wordt gedacht. (Specialistische) therapie Chirurgische verwijdering van symptomatische tumoren.

14.35

459

Neurosyfilis

Wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema Pallidum via seksueel contact. Het primaire stadium is de lokale ontsteking (penis, vagina, mond). In het tweede stadium (na 1-6 maanden) is er hematogene verspreiding naar onder andere de huid en in 40% naar het centrale zenuwstelsel. Hierbij koorts, exantheem en lymfadenopathie met hoofdpijn en meningeale prikkeling, maar dit kan ook zonder symptomen verlopen. Ook onbehandeld verdwijnen deze verschijnselen. Dan ontstaat de latente syfilis die kan overgaan in de meningovasculaire en parenchymateuze neurosyfilis. De meningovasculaire neurosyfilis is een ontsteking van de meningen, waarbij ook de daar verlopende bloedvaatjes in het ontstekingsproces worden betrokken. De parenchymateuze neurosyfilis komt in twee vormen voor: de dementia paralytica en de tabes dorsalis. In deze fase ontstaat neuronenverlies, waardoor atrofie optreedt. Bij de dementie zijn de afwijkingen vooral frontaal en temporaal gelokaliseerd. Bij de tabes dorsalis gaat het vooral om de achterwortels en de achterstrengen van het ruggenmerg. Diagnose Er is sprake van neurosyfilis als de liquor TPHApositief is en een van de volgende afwijkingen aanwezig is: – liquor RPR-positief (RPR: rapid plasma reagin); – mononucleaire celreactie > 15/3; – totaal eiwit > 0,55 g/l. Therapie – benzylpenicilline 6 dd 4 milj. IE. i.v.; 14 dgn.; – bij penicillineovergevoeligheid: ceftriaxon (Rocephin®) 2 g i.v. of i.m.; 10 dgn.; – na de therapie liquorcontrole: elke 6 maanden tot celgetal normaal is.

Parkinson (ziekte van)

De ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door uitval van de neuronen in de substantia nigra. Hierdoor ontstaat een dopaminetekort in het striatum. Ook ontstaat er een adrenerge stoornis en een cholinerge stoornis door afwijkingen in de locus caeruleus en de nucleus innominata. De ziekte is al jaren aanwezig voor de eerste symptomen ontstaan. De belangrijkste symptomen van de ziekte van Parkinson zijn tremor in rust, tonusverhoging bij bewegen van de ledematen, in die zin dat er een verhoogde tonus is over het gehele traject (rigiditeit), en verminderd bewegen, wat aangeduid wordt met akinesie of hypokinesie, dan wel bradykinesie. Het zogenaamde tandradfenomeen dat gevoeld kan worden bij een beweging van bijvoorbeeld de arm, is een uiting van tremor en komt ook voor bij tremoren door andere oorzaken dan de ziekte van Parkinson. Tevens zijn er gestoorde houdingsreflexen. Voor de therapie is het van belang onderscheid te maken tussen de ziekte van Parkinson en andere aandoeningen met symptomen die vaak bij de ziekte van Parkinson voorkomen. Men spreekt dan van parkinsonisme. Het meest voorkomende parkinsonisme is het door medicamenten, vooral neuroleptica, veroorzaakte parkinsonisme. Hierbij zijn levodopapreparaten gecontra-indiceerd. Indien de verschijnselen hinderlijk zijn en de neuroleptica niet kunnen worden gestaakt, behandelen met anticholinergica en met amantadine (Symmetrel®). Diagnose De ziekte van Parkinson begint meestal unilateraal, heeft de klassieke rusttremor die afneemt bij intentie en reageert meestal goed op levodopatherapie. Een andere diagnose dan de ziekte van Parkinson moet vooral worden overwogen wanneer er geen rusttremor is, er geen reactie is op levodopatherapie, de patiënt vroeg in de ziekte vaak valt of dementeert, er duidelijke symptomen van autonome dysfunctie zijn, bij abnormale oogbewegingen, bij cerebellaire ataxie en bij piramidebaanstoornissen. In de differentiële diagnose is vooral het medicamenteuze parkinsonisme belangrijk en voorts de zogeheten multisysteemdegeneraties (zoals de olivopontocerebellaire atrofie), de ziekte van Steele-Richardson-Olzewski, multipele lacunaire infarcten, de normale drukhydrocefalus en de zogeheten essentiële tremor. Deze laatste is meestal familiair, verbetert na alcoholinname en buiten de actietremor zijn er geen andere verschijnselen.

460

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie Therapie wordt niet gestart omdat de diagnose gesteld is, wel omdat er ook duidelijke beperkingen in het dagelijks leven zijn. Indien tremor op de voorgrond staat en leeftijd jonger dan 65 jaar, eerst trihexyfenidyl of propranolol proberen: – trihexyfenidyl (Artane®) begindosering 1 dd 1 mg, iedere 5e dag 1 mg toevoegen, afhankelijk van effect tot max. 3 dd 4 mg; – propranolol begindosis 2 dd 10 mg, de dosis afhankelijk van effect telkens na 1 week verdubbelen tot 2 dd 80 mg. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is een contra-indicatie. Indien er belemmeringen zijn in het dagelijks leven, dan levodopa volgens opbouwschema: – beginnen met 2 dd 62,5 mg levodopa + carbidopa (Sinemet®) of levodopa + benserazide (Madopar®); – voeg iedere week 2 dd 62,5 mg toe tot voldoende effect of tot 4 dd 250 mg. Complicaties Voorspelbare responsfluctuaties: eerst doseringsschema aanpassen. Vervolgens slow-releasepreparaat proberen. – Sinemet® CR of Madopar® HBS. De uiteindelijke beschikbare hoeveelheid levodopa van een slowrelease-preparaat is driekwart ten opzichte van een regulier preparaat. Vervolgens kan een dopamineagonist worden toegevoegd en levodopa worden verlaagd. Als agonist wordt ropinirol (Requip®) gegeven. Beginnen met 3 dd 0,25 mg, na 1 week verhogen tot 3 dd 0,5 mg, derde week 3 dd 0,75 mg en de vierde week 3 dd 1 mg. Vervolgens zo nodig verhogen tot max. 3 dd 8 mg. Ten slotte kan entacapon worden toegepast. – Entacapon (Comtan®). Bij elke levodopadosis 200 mg toevoegen. Max. 2.000 mg per dag. De levodopadosis verlagen met 10-30%. Onvoorspelbare responsfluctuaties: Madopar disper® toevoegen (snelwerkend). Daarna dopamineagonist en vervolgens entacapon proberen als boven. Dyskinesieën – Indien piekdosis, levodopa verlagen en dopamineagonist toevoegen. – Vervolgens levodopa verlagen en slow release geven. Ten slotte amantadine (Symmetrel®) proberen, 1 dd tot 3 dd 100 mg. Niet na 17.00 uur, vanwege slapeloosheid. – Indien bifasische dyskinesieën, dyskinesieën bij oplopende en dalende concentraties levodopa, verhoogde frequentie van levodopa. Vervolgens

dopamineagonist en daarna entacapon toevoegen. Verwardheid – Eerst de niet-dopamine-antiparkinsonmedicatie staken. – Vervolgens dopamineagonist verlagen, daarna levodopa, vervolgens zo nodig clozapine (Leponex®). Beginnen met 12,5 mg, verhogen tot 25 mg. Bij psychose beginnen met 3 dd 25 mg, zo nodig verhogen. Depressie – Paroxetine (Seroxat®). Dosering 1 dd 20 mg (’s ochtends). Het gelijktijdig gebruik van MAO-remmers vermijden in verband met een verhoogd risico op ‘serotoninesyndroom’. – Amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®). Dosering 10-25 mg a.n. en vervolgens geleidelijk verhogen. Hypotensie – Orthostatische hypotensie treedt veelal later in het beloop van de ziekte op. – Verlaag op geleide van de klachten de eventuele dopamineagonist, gevolgd door levodopa. – Tevens kan fludrocortison (Florinef®) worden gegeven, dosering 0,05-0,2 mg per dag. – Een belangrijke bijwerking is hypokaliëmie. Wanneer orthostatische hypotensie in het begin van de ziekte op de voorgrond staat, moet een andere diagnose overwogen worden. Mictiestoornissen – Er is vaak imperatieve mictiedrang. – Bij pollakisurie, niet op basis van mechanische obstructie, kan oxybutynine (Dridase®) worden gegeven in een dosering van 3 dd 2,5 mg (cave glaucoom). – Evidente incontinentie of retentie, vooral in het begin van de ziekte, wordt vaker bij andere oorzaken van parkinsonisme gezien. Moeheid Moeheid kan een primair onderdeel van de ziekte van Parkinson zijn of een gevolg van slaapstoornissen. Indien slaapstoornissen niet aanwezig zijn, de moeheid behandelen als een minder goede respons. Zie hiervoor responsfluctuaties.

14.37

Paroxismale dyskinesie

Er worden drie vormen onderscheiden: paroxismale kinesiogene dyskinesie, paroxismale nietkinesiogene dyskinesie en paroxismale inspanningsgeïnduceerde dyskinesie. Bij paroxismale kinesiogene dyskinesie duurt de aanval een paar

14 Neurologie

seconden tot maximaal 5 minuten. De andere vormen van dyskinesie hebben aanvallen die langer duren dan 5 minuten. Deze dyskinesie komt ook familiair voor. In enkele families is er genmutatie vastgesteld (zie ook 14.15, Dystonie). Diagnose De diagnose wordt op het klinisch beeld gesteld. Therapie Paroxismale kinesiogene dyskinesie is goed te behandelen met carbamazepine (Tegretol®). Beginnen met 100 mg per dag, geleidelijk om de 3 dagen verhogen met 100 mg. Vaak is 400 mg voldoende. De andere vormen van dyskinesie reageren meestal niet op carbamazepine.

461

van belang te vragen naar autonome functiestoornissen, dat wil zeggen: zijn er aanwijzingen voor bloeddrukdaling bij staan, is er diarree, zijn er visusklachten? Bij een demyeliniserende perifere neuropathie is de familieanamnese belangrijk. Vaak is onderzoek van familieleden nodig om de diagnose te stellen. Bij bepaalde vormen is ook diagnostiek met DNAonderzoek mogelijk. De diagnose verworven demyeliniserende neuropathie is moeilijk en wordt pas gesteld nadat systemische aandoeningen zijn uitgesloten. Bij axonale neuropathieën is het van belang na te gaan welke medicatie de patiënt gebruikt. Bij deze neuropathieën vooral vragen naar alcoholgebruik, waarbij heteroanamnese van belang kan zijn, en ook bloedonderzoek (MCV van erytrocyten en gamma-GT). Therapie

14.38

Polyneuropathie

Polyneuropathieën kunnen in het kader van allerlei aandoeningen voorkomen of ontstaan door medicamenten (o.a. chlooramfenicol, cisplatine, disulfiram, doxorubicine, isoniazide, nitrofurantoïne en vincristine) of toxische stoffen. De lijst van oorzaken is bijna eindeloos. Demyeliniserende perifere neuropathieën zijn deels erfelijk, deels verworven. Verworven demyeliniserende neuropathieën kunnen berusten op de chronische vorm van het syndroom van Guillain-Barré, de zogeheten chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie of op multifocale motorische neuropathie. Neuropathieën met autonome stoornissen komen voor bij diabetes mellitus, het syndroom van Guillain-Barré, amyloïdose, alcoholneuropathie en vincristineneuropathie. Bij een demyeliniserende perifere neuropathie past de aanwezigheid van scoliose, holvoeten, hamertenen. Het beloop is meestal zeer langzaam progressief. Diagnose Vóór uitgebreid onderzoek plaatsvindt eerst de vraag stellen of het een neuropathie is door diabetes mellitus, overmatig alcoholgebruik of nierfunctiestoornissen. Bij de meerderheid van de polyneuropathieën kan een oorzaak worden gevonden. Indien geen van de genoemde stoornissen oorzaak is, is specialistisch onderzoek vereist. Het aanvullend onderzoek kan gerichter plaatsvinden als de polyneuropathie eerst wordt ingedeeld. Hierbij is het van belang een onderscheid te maken tussen motorische en sensibele neuropathie. Ook is het

Verworven demyeliniserende neuropathieën kunnen goed reageren op toediening van hoge doseringen corticosteroïden. Ook is verbetering na plasmaferese of intraveneuze toediening van immunoglobuline aangetoond. De multifocale motorische neuropathie is goed behandelbaar met intraveneuze immunoglobuline. Uit systematische overzichten van gerandomiseerd onderzoek blijkt dat antidepressiva effectief zijn bij neuropathieën. Zowel continu brandende pijnen als kortdurende, flitsende pijnen reageren goed op tricyclische antidepressiva. Beginnen met amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) 25 mg voor de nacht. Verhogen met 25 mg per week tot voldoende effect is bereikt, max. 150 mg. Een alternatief is paroxetine (Seroxat®) 20 mg voor de nacht, zo nodig na 2 weken verhogen tot 40 mg. Indien niet effectief: overgaan op anti-epileptica als carbamazepine (Tegretol®), beginnen met 200 mg, om de 3 dagen verhogen met 200 mg tot effectieve dosering bereikt is, meestal 4 dd 200 mg. Bij geen effect: tramadol (Tradonal®, Tramagetic®, Tramal®), beginnen met 3 dd 50 mg, zo nodig tot max. 4 dd 100 mg. Overige mogelijkheden: fenytoïne 2 dd 150 mg; natriumvalproaat 2 dd 300 mg, max. 2 dd 600 mg; gabapentine 300 mg/dag, max. 3 dd 1.200 mg; oxycodon CR 10 mg/dag, max. 2 dd 60 mg; lamotrigine 25 mg/dag, max. 2 dd 200 mg; capsaïcinecrème FNA, lokaal 4 dd.

14.39

Postpoliosyndroom

Dit is een nog niet geheel begrepen aandoening waarbij toenemend of nieuwe spierzwakte ontstaat

462

Diagnose en therapie 2010

in spieren die destijds, meestal zo’n dertig jaar geleden aangedaan waren bij de polio-infectie. De spierzwakte die ontstaat tijdens de infectie met het poliovirus kan geheel herstellen, maar ook blijvend zijn. In de verbeterde of geheel herstelde spieren kan dus later toenemende of opnieuw zwakte ontstaan. Behalve deze klachten hebben de patiënten vaak last van moeheid.

(Specialistische) therapie Allereerst neurochirurgisch: het defect wordt binnen 24 uur gesloten met verwijdering van de kèle om infecties te voorkomen. Hydrocefalus wordt gedraineerd. Preventie is mogelijk met foliumzuur 0,5 mg/dag vanaf 4 weken voor de geplande conceptie tot 8 weken erna door correctie van de stoornis in de homocysteïnestofwisseling.

Diagnose Syringomyelie

De diagnose wordt gesteld indien voor de nieuwe of toenemende zwakte geen verklaring kan worden gevonden en de patiënt destijds een poliovirusinfectie heeft doorgemaakt.

Dit is een zeldzame aandoening bestaande uit holtevorming centraal in het ruggenmerg.

Therapie

Diagnose

Begeleiding door de revalidatiearts.

In de grote groep patiënten met pijn in de arm kan de aandoening eenvoudig met lichamelijk onderzoek waarschijnlijk worden gemaakt. Reflexverlaging in de aangedane arm, met pijn- en temperatuurzinstoornis uitbreidend als een kap over de romp. Diagnose te bevestigen met MRI.

14.40

Spina bifida

Spina bifida (niet-gesloten wervelbogen) kunnen voorkomen zonder, maar ook met huidbedekking. Bij open defecten kan er een myelomeningokèle of alleen een meningokèle zijn. Indien er een meningokèle is, is er alleen een uitpuiling van meningeaal weefsel; bij de myelomeningokèle is er ook uitpuiling van de medulla spinalis of de cauda equina. De open defecten worden spina bifida aperta genoemd. Jaarlijks worden ongeveer tachtig kinderen met deze aandoening in Nederland geboren. Vijftig jaar geleden overleed 75% in het eerste jaar, nu is dat ongeveer 15%. Problemen bij kinderen die overleven zijn: hydrocefalus, scoliose, hydromyelie en tethered cord. Een tethered cord is een abnormaal lage positie van het uiteinde van het ruggenmerg doordat het uiteinde zeer laag gefixeerd is geraakt tijdens de ontwikkeling. Normaal is dat het ruggenmerg zich naar omhoog verplaatst, maar dat gebeurt niet indien een dergelijke fixatie heeft plaatsgevonden. Dit kan tot neurologische uitval leiden, zoals spierzwakte, gevoelsstoornissen, sfincterstoornissen, scoliose en ook rugpijn. Diagnose Prenatale diagnostiek is mogelijk via onderzoek van het alfafoetoproteïne in het serum van de moeder met echografie van het kind. Deze diagnostiek is geïndiceerd bij vrouwen met een familieanamnese van spina bifida of vrouwen die behandeld worden met valproïnezuur of carbamazepine.

14.41

Specialistische therapie Operatie overwegen, bijvoorbeeld achterhoofdsgat ruimer maken.

14.42

Transient ischaemic attack (TIA)

Berust op een tijdelijke doorbloedingsstoornis van de hersenen. Hierbij gaat het meestal om tromboembolieën vanuit het hart, de aorta of uit carotiden intracraniale vaten. De uitvalsverschijnselen die voorkomen zijn: – blindheid van één oog (geheel of gedeeltelijk): tijdelijke doorbloedingsstoornis retina; – taalstoornis (afasie): dit is het moeite hebben met het onder woorden brengen van gedachten en/of het begrijpen van gesproken of geschreven taal; – verlamming van gelaat, arm, been of combinaties aan één zijde hiervan; – blindheid in één helft van het gezichtsveld (hemianopsie); – combinaties van sensibele of motorische uitvalsverschijnselen een- of dubbelzijdig met dubbelzien, moeite met articuleren (dysartrie), draaiduizeligheid. Patiënten met een TIA die ouder zijn dan 60 jaar, hypertensie hebben (boven 140/90 mmHg), een duur van de TIA van meer dan een uur en een duidelijke hemiparese hadden, hebben een kans van 1 op 3 op een herseninfarct binnen een week. Het is

14 Neurologie

daarom onjuist om van TIA-tje te spreken, zeker in de hiervoor genoemde categorie. Beter is: dreigend herseninfarct. Diagnose – Duizeligheid alleen wijst nooit op een TIA. De eerste drie symptomen berusten op TIA’s in het carotisstroomgebied, de laatste twee op TIA’s in het vertebrobasilaire stroomgebied. – Bij TIA’s mogen de uitvalsverschijnselen niet langer dan 24 uur duren, maar kunnen bij CT-onderzoek toch aanwijzingen voor een blijvend herseninfarct worden gevonden. – Patiënten met TIA’s en patiënten met een herseninfarct met weinig blijvende uitval worden als één groep beschouwd. – Op TIA gelijkende verschijnselen kunnen worden veroorzaakt door migraine, paniekaanvallen, syncope, hypoglykemie en epilepsie. – Het aanvullend onderzoek bestaat meestal uit een CT-scan en bij patiënten in een goede algemene toestand bij wie een cardiale emboliebron als oorzaak van de TIA’s of het herseninfarct onwaarschijnlijk is, wordt duplexonderzoek van de halsvaten gedaan, zo nodig gevolgd door angiografie. (Specialistische) therapie – Regelmatige controle en behandeling van hoge bloeddruk. Therapietrouw controleren. – Simvastatine (Zocor®) 1 dd 40 mg, ook als cholesterol normaal is. – Acetylsalicylzuur verlaagt de kans op vasculaire complicaties als herseninfarct, hartinfarct en vasculaire dood. Lage doseringen, 30 mg, zijn even werkzaam als hogere doseringen. – Aan acetylsalicylzuur wordt standaard dipyridamol 2 dd 200 mg toegevoegd. Chirurgie Bij patiënten met TIA’s of bij een herseninfarct in het carotisstroomgebied wordt carotisendarteriëctomie verricht indien: – de patiënt een dergelijke operatie aankan; – de laatste TIA of het herseninfarct niet langer dan een half jaar geleden ontstond; – andere oorzaken voor TIA’s dan carotisafwijkingen onwaarschijnlijk zijn; – de stenose in de carotis interna meer dan 70% is. Na carotischirurgie doorgaan met acetylsalicylaat en dipyridamol. Cumarinederivaten hebben de voorkeur boven acetylsalicylzuur bij patiënten met TIA en:

463

– atriumfibrilleren chronisch en paroxismaal, met en zonder vergroot linkeratrium; – mitralisklepvitium, kunstklep, een recent doorgemaakt hartinfarct (binnen zes weken), een aneurysma cordis, congestieve cardiomyopathie en mitralisprolaps met significante mitralisinsufficiëntie. Deze indicaties zijn niet absoluut. Een rol spelen daarbij leeftijd, betrouwbaarheid bij medicijninname en de algemene toestand van de patiënt. Als TIA’s blijven voorkomen: cumarinederivaten overwegen, mits jonger dan 75 jaar, bloeddruk niet hoger dan 185/100 en geen wittestofziekte op CT.

14.43

Trauma capitis

Met name door de schuin op de schedel inwerkende kracht bij een trauma capitis kunnen zowel diffuse als lokale beschadigingen in de hersenen ontstaan. Bij de diffuse beschadiging kan er door de schuin op de axonen inwerkende krachten een tijdelijke functiestoornis van deze axonen ontstaan, maar ook kunnen deze axonen bij ernstige trauma’s blijvend beschadigd raken, waardoor het beeld ontstaat van de zogenaamde ‘diffuse axonal injury’. Er is een duidelijk centripetaal patroon aangetoond, dat wil zeggen dat bij geringe krachten alleen corticale schade optreedt en bij sterkere krachten ook diep in de hemisferen beschadiging worden gevonden, zelfs tot in de hersenstam. Deze krachten werken niet alleen in op de axonen, maar ook op de bloedvaten in de hersenen, waardoor verspreid puntvormige bloedingen kunnen ontstaan. Het zijn de acceleraties en deceleraties van het hoofd bij een trauma capitis die kunnen leiden tot lokale beschadigingen. Dit zijn de zogenaamde contusiehaarden, die bestaan uit bloedinkjes met oedeem die kunnen samenvloeien tot grote hematomen. De hersenschade breidt zich in de hersenen uit na het trauma door het op gang komen van allerlei biochemische reacties, waarbij glutamaat, zuurstofradicalen en lipiden per oxidatie een rol spelen. Deze zogeheten secundaire schade kan ook ontstaan door bloeddrukdalingen, zuurstoftekort en anemie door letsels elders in het lichaam. Secundaire schade kan ook ontstaan door het zich ontwikkelen van een sub- of epiduraal hematoom. Het onderscheid tussen commotio cerebri en contusio cerebri wordt steeds minder belangrijk gevonden. Belangrijker is de ernst van het trauma weer te geven. Dit kan het beste gebeuren met de Glasgow Coma Score (GCS). Een licht hersenletsel is een score van 13 tot 15, middelzwaar 9 tot 12, en ernstig kleiner of gelijk aan 8. Achteraf kan de

464

Diagnose en therapie 2010

ernst van het trauma worden bepaald met de posttraumatische amnesie (PTA). Dit is de periode waarin de patiënt niet in staat is geweest nieuwe informatie in het geheugen op te slaan. De patiënt wordt dan gevraagd wat de eerste herinnering is na het trauma. De duur verlopen sinds het trauma geeft de ernst van het trauma weer. Diagnose De diagnostiek is afhankelijk van de ernst van het trauma. De patiënten worden eerst ingedeeld: – categorie 1: patiënten met een maximale GCS, geen bewusteloosheid, geen PTA, geen risicofactoren (trauma capitis); – categorie 2: patiënten met een optimale GCS, met wel bewusteloosheid maar minder dan 15 minuten en een duur van de PTA van minder dan 60 minuten, geen risicofactoren; – categorie 3: patiënten met GCS van 13 tot 14, duur posttraumatisch bewustzijnsverlies minder dan 15 minuten, duur PTA minder dan 60 minuten, patiënt met een GCS van 15 met risicofactoren. De overige patiënten behoren tot de groep ernstig schedel hersenletsel. Risicofactoren voor het krijgen van een hematoom na het trauma zijn: leeftijd minder dan 2 jaar, leeftijd boven 60 jaar, onduidelijke toedracht, hoogenergetisch trauma, klinische tekenen van schedelbasisfractuur of een impressiefractuur, focale neurologische uitval, insult kort na het trauma en meer dan twee maal braken, progressief of persisterende hoofdpijn, stollingsstoornissen. Onder klinische tekenen van schedelbasisfractuur wordt verstaan liquorverlies uit neus of oor, hematoom achter het oor en brilhematoom. – Categorie-1-patiënten: volwassenen behoeven geen aanvullend onderzoek. – Categorie-2-patiënten: eerst wordt röntgenonderzoek van de schedel verricht. Door de afnemende ervaring met dit onderzoek wordt vaak onmiddellijk tot CT-onderzoek overgegaan. Indien er sprake is van een schedelfractuur, dan is er een opname-indicatie en een indicatie voor CTonderzoek binnen 6 uur. – Categorie-3-patiënten: bij deze patiënten bestaat er een opname-indicatie. CT-onderzoek moet binnen 6 uur worden uitgevoerd. Bij de overige patiënten wordt tot opname overgegaan en is er met spoed CT-onderzoek.

(Specialistische) therapie Bij patiënten die anticoagulantia gebruiken, moet de INR worden bepaald en gecorrigeerd. Indien beeldvorming een sub- of epiduraal hematoom laat zien, wordt operatie overwogen (neurochirurg). Indien de patiënt niet achteruitgaat (lagere GCS, focale neurologische uitval), is opnieuw een CTscan geïndiceerd met de vraagstelling hematoom. De behandeling is erop gericht secundaire schade te voorkomen: er moet op worden toegezien dat de bloeddruk op peil blijft en dat anemie wordt gecorrigeerd evenals hypoxie. De patiënt wordt nauwkeurig geobserveerd om de ontwikkeling van een hematoom tijdig te kunnen vaststellen.

14.44

Trigeminusneuralgie

Aanvalsgewijs optredende, flitsende pijnen, meestal in de tweede of de derde tak van de trigeminus. Duur: 2 seconden tot 2 minuten. Vele malen per dag. Kan vaak worden uitgelokt door aanraking. Verwant met trigeminusneuralgie is glossofaryngeusneuralgie: stekende pijn, uitgelokt door slikken, achter in de mond. Diagnose De klachten en verschijnselen zijn gewoonlijk voldoende specifiek om daarop de diagnose te kunnen stellen. Er zijn echter aandoeningen die soortgelijke klachten kunnen geven, zoals van het gebit en de neusbijholten. Nadere diagnostiek, zoals beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto’s, CT of MRI) is er daarom vooral op gericht om andere oorzaken uit te sluiten. Trigeminusneuralgie moet ook worden onderscheiden van het SUNCT-syndroom (shortlasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing). De pijn is unilateraal gelokaliseerd in oogkas, supraorbitaal of temporaal. Is stekend of kloppend en duurt 5-250 seconden. Er zijn 3 tot 200 aanvallen per dag. Er is ipsilateraal conjunctiva-injectie en tranen. Het begint rond het 50e jaar. Kan ook door ‘triggers’ worden uitgelokt. Zelden ’s nachts. Ook hierbij therapie als bij trigeminusneuralgie, ook wel effect van corticosteroïden beschreven. Bij een kortdurende stekende pijn de diagnose primaire stabbing hoofdpijn overwegen. De pijn is gelokaliseerd in oogkas, temporaal of pariëtaal, de duur is 5-10 seconden. Komt voor bij migraine en clusterhoofdpijn.

14 Neurologie

(Specialistische) therapie Medicamenteus – Carbamazepine (Tegretol®) 200 mg beginnen, opvoeren tot klinisch-toxische grens (ca. 1.200 mg). – Indien overgevoelig voor carbamazepine, overweeg oxcarbazepine (Trileptal®); echter 25% kruisovergevoeligheid (200 mg carbamazepine is 300 mg oxcarbazepine). Toevoegen lamotrigine (Lamictal®) aan carbamazepine. – Fenytoïne (Diphantoïne-Z®) 100 mg, geleidelijk ophogen (tot ca. 300 mg). – Baclofen (Lioresal®) 3 dd 5 mg tot 75 mg per dag. – Combinatie van carbamazepine en baclofen. Chirurgie Als medicamenteuze therapie faalt, operatie overwegen (microvasculaire decompressie, radiofrequente gangliolyse of stereotactische radiochirurgie). De behandeling van glossopharyngeusneuralgie is als die van trigeminusneuralgie.

14.45

Tumoren van hersenen en ruggenmerg

De hersentumoren zijn in te delen in: – intracerebraal primaire (gliomen), secundaire (metastase) en overige tumoren (medulloblastoom, primair intracerebraal lymfoom en hemangioblastoom); – extracerebraal: meningeoom, hypofyseadenoom, craniofaryngioom, acusticusneurinoom. De gliomen zijn meestal tumoren van de astrocyten en worden ook wel astrocytomen genoemd. De andere tumoren bestaan uit woekeringen van oligodendrocyten (oligodendroglioom) of de ependymcellen van de ventrikels (ependymoom). Het meest kwaadaardig is het hooggradig astrocytoom, ook wel glioblastoom genoemd. Tumoren van het ruggenmerg kunnen verdeeld worden in: – extraduraal (meest voorkomend), bijv. metastase carcinoom, lymfoom of plasmaceltumoren; – intraduraal/extramedullair (zeldzaam), bijv. meningeoom, neurofibroom; – intramedullair (zeer zeldzaam), bijv. glioom, metastase. Tumorcellen kunnen de meningen van hersenen en ruggenmerg infiltreren. Deze cellen kunnen afkomstig zijn van carcinomen (mamma, long, melanoom gastro-intestinaal), hematologische maligniteiten (leukemie, non-Hodgkin) of (zeldzaam) van primaire hersentumor (medulloblastoom). Tumoren kunnen ook zonder compressie of infiltratieve groei het zenuwstelsel beschadigen: de

465

paraneoplastische syndromen die zowel in het centrale als perifere zenuwstelsel subacute klachten kunnen geven. Dit komt vooral voor bij het kleincellig longcarcinoom. Tumoren van perifere zenuwen zijn uiterst zeldzaam. Diagnose Hersentumoren presenteren zich met een epileptische aanval, geleidelijk ontstane neurologische uitval of hoofdpijn met gedragsveranderingen of combinaties daarvan. Hoofdpijn als enig symptoom is uiterst zeldzaam en driekwart heeft geen tekenen van verhoogde intracraniële druk (papiloedeem). Het neurologisch onderzoek kan normaal zijn na presentatie met epileptische aanval. Gedragsveranderingen komen vooral in heteroanamnese naar voren. Afwezigheid papiloedeem sluit diagnose niet uit. Overweeg andere diagnosen, zoals abces, granuloom, infarct of multipele sclerose. MRI-onderzoek heeft de voorkeur boven CT-scan, waarbij het gaat om de vraag of het om een primaire of een secondaire tumor gaat en of er multipele tumoren zijn. Verder aanvullend onderzoek kan nodig zijn, zoals CT-longen, CT-abdomen (metastase), spleetlamponderzoek oogarts (lymfoom), eventueel liquoronderzoek, als het mogelijk is naar de aanwezigheid van maligne cellen. Een histopathologische diagnose wordt vrijwel altijd nagestreefd (biopt of resectie van tumor). Tumoren van het ruggenmerg blijken vooral metastasen te zijn van mamma, long, prostaat, niertumoren, lymfoom of sarcomen. Meestal is er pijn en ontstaan slaapstoornissen en mictieklachten. Met MRI kan de plaats van de compressie het best worden aangetoond. Paraneoplastische syndromen: de helft van deze patiënten is al bekend met een maligniteit bij het ontstaan van de eerste verschijnselen. De diagnose is er een bij uitsluiting van allerlei oorzaken van neurologische symptomen (direct tumoreffect als compressie, infecties en deficiënties vitamine B). De antilichamen die bij deze syndromen gevonden worden, zijn weinig sensitief: een negatieve uitslag sluit de diagnose niet uit. Specialistische therapie Er zijn weinig goede studies waarop het beleid kan worden gebaseerd. Laaggradig glioom: complete resectie kan curatief zijn, indien mogelijk. Bestraling als resectie incompleet is overwegen. Graad 2: partiële resectie bij toename van tumor.

466

Diagnose en therapie 2010

Onmiddellijke bestraling kan de tijd tot toename van de tumor verlengen, maar de overleving verandert niet. Bezwaar is dat door onmiddellijke bestraling later leuko-encefalopathie en hypofyse-insufficiëntie kan ontstaan. Chemotherapie wordt niet bij het laaggradig astrocytoom overwogen, maar wel bij het oligodendroglioom, vooral als er verlies is van chromosoom 1p/19q. Graad 3 of 4: deze tumoren worden meestal geopereerd, maar niet duidelijk is of uitgebreidheid van de resectie een relatie heeft met de overleving. Postoperatief wordt altijd bestraald. Het effect op overleving van nieuwe bestralingstechnieken is nog niet duidelijk. De chemotherapie van keuze bestaat thans uit temozolomide (Temodal®) 75 mg/ m2/dag oraal ged. 42 opeenvolgende dagen. De onderhoudsdosering bestaat uit 150 mg/m2/dag ged. 5 dagen, gevolgd door 23 dagen rust. Daarna wordt eenmaal per vier weken 200 mg/m2/dag ged. 5 dagen toegediend. Metastasen komen vooral voor bij primaire tumoren van de long (39%), mammae (17%), en melanoom (11%). Metastasen worden geopereerd als de plaats te bereiken is en als de algemene toestand van de patiënt stabiel is. Solitaire metastase < 3 cm: resectie of stereotactische radiotherapie. Solitaire metastasen > 3 cm: resectie. Multipele metastasen: bestraling gehele hersenen als patiënt in goede algemene toestand is of stereotactische radiotherapie als er twee tot drie metastasen zijn. Metastasen van chemotherapiegevoelige tumoren (kleincellig longcarcinoom en mammacarcinoom) kunnen verkleinen na chemotherapie. Medulloblastoom: resectie van de tumor en bestraling van de gehele neuraxis. Hoe chemotherapie gegeven moet worden, is nog onduidelijk. Intracerebraal lymfoom: geen resectie. De combinatie van i.v. methotrexaat met i.v. cytarabine lijkt de beste resultaten te geven. Hemangioblastoom: de therapie van keuze is resectie. Meningeoom: bij jonge patiënten resectie, soms voorafgegaan door embolisatie van de vaten van de tumor. Bestraling als resectie incompleet is. Bij oude mensen wordt vaak van behandeling afgezien. Hypofyseadenoom: de behandeling is chirurgisch, maar niet bij prolactinoom (behandeling met bromocriptine). Craniofaryngioom: resectie, indien incompleet nabestraling.

Acusticusneurinoom: resectie of stereotactische bestraling. Compressie van het ruggenmerg door een metastase: indicatie voor chirurgie als de primaire tumor onduidelijk is, bij benige compressie of instabiele wervelkolom of wanneer bestraling geen effect heeft op compressie of slechts één niveau aanwezig is. Bestraling wordt toegepast als de primaire tumor bekend is of als er compressie op meer dan één niveau is, tevens als de algemene toestand van de patiënt te slecht is voor operatie. Bij meningitis carcinomatosa is er infiltratie in de meningen van maligne cellen. Dit ziektebeeld heeft een slechte prognose. Bestraling overwegen op aangedane plaatsen op geleide van MRI-onderzoek. Methotrexaat i.v. en intraventriculair overwegen als er hersenzenuwuitval is, en indien er infiltratie is van de meningen rond het ruggenmerg kan een lumbaalkatheter voor het inbrengen van methotrexaat worden overwogen. Paraneoplastische syndromen kunnen worden behandeld met methylprednisolon 1 g/dag i.v. gevolgd door prednison or. ged. 5 dgn. Indien geen effect na 1 maand eenmaal herhalen. Als een patiënt zich presenteert met heftige hoofdpijn en/of ernstige neurologische uitval, geeft behandeling met corticosteroïden snel verbetering (soms zelfs verdwijnen van de tumor als het om een intracerebraal lymfoom gaat). Bij dreigende inklemming: dexamethason 12-16 mg i.v., gevolgd door 16 mg oraal per dag in 2-4 doseringen. Geleidelijk verminderen tot 4 mg/dag. Laatste dosering niet ’s avonds geven vanwege verstoring van de slaap. Nagaan of er hydrocefalus is (drainage). Als inklemming dreigt en dexamethason is niet effectief, dan mannitol i.v. 0,25 g/kg daarna 1 g/kg in een 20%-oplossing tot zo nodig 2 g/kg. Vervolgens voorbereiding op partiële resectie van de tumor.

14.46

Wernicke-encefalopathie

De wernicke-encefalopathie wordt veroorzaakt door hemorragische necrotische laesies in de corpora mammillaria en rond de derde ventrikel. De oorzaak is vitamine B1-deficiëntie. De verschijnselen bestaan uit oogmotoriekstoornissen, ataxie en bewustzijnsstoornissen, die zo ernstig kunnen zijn dat de patiënt in coma raakt. Toediening van vitamine B1 kan in zeer korte tijd opmerkelijke verbetering geven. Na een wernicke-encefalopathie kan een amnestisch syndroom overblijven: dit wordt het syndroom van Korsakov genoemd. Deze patiën-

14 Neurologie

ten hebben ernstige inprentingsstoornissen door het letsel in de corpora mammillaria of de voorste thalamuskernen. Nieuwe informatie kan niet worden opgenomen. Ziekte-inzicht ontbreekt; deze patiënten vullen de gaten in hun geheugen vaak op met confabulaties.

467

stige reactie is op medicamenteuze therapie, wordt alsnog nagegaan of er compressie op de trigeminus is. Bij trigeminusneuropathie wordt altijd aanvullend onderzoek verricht teneinde compressie uit te sluiten of een andere oorzaak te vinden, bijv. MS. Therapie

Diagnose Afhankelijk van de oorzaak. Deze diagnose overwegen bij alcoholisten, na langdurig braken (hyperemesis gravidarum) en bij patiënten met maligniteiten. De diagnose wordt op klinische gronden gesteld. Specialistische therapie Na afname van bloed, ter bepaling van het TPPeffect of de transketolase-activiteit (thiamine, vitamine B1), wordt onmiddellijk gestart met behandeling: 100 mg thiamine dd i.m. ged. 3-7 dgn., daarna enkele maanden 3 dd 100 mg p.o., vervolgens 1 dd 125 mg p.o.

SYMPTOMEN 14.47

Aangezichtspijn

De meest gevreesde aangezichtspijn is trigeminusneuralgie. Het zijn aanvalsgewijs optredende flitsende pijnen, meestal in de tweede of derde tak van de trigeminus, met een duur van 2 seconden tot 2 minuten en vele malen per dag. Kan uitgelokt worden door aanraking. Bij deze neuralgie worden geen afwijkingen in het gebied van de n. trigeminus gevonden. Zijn er wel stoornissen, dan spreekt men van een trigeminusneuropathie. Wanneer er pijnen zijn in het gebied van de trigeminus maar het voldoet niet aan de kenmerken van een trigeminusneuralgie, dan wordt gesproken van atypische trigeminuspijn. De trigeminusneuralgie moet worden onderscheiden van het SUNCT-syndroom en van de primaire stabbing hoofdpijn (zie 14.44). De atypische trigeminuspijn moet ook niet verward worden met chronische paroxismale hemicrania (14.9), clusterhoofdpijn (14.10) of arteriitis temporalis (hoge leeftijd, algemene malaise en verhoogde bezinking). Aangezichtspijnen kunnen een tandheelkundige oorzaak hebben of berusten op sinusitis. Ook kan artrose van de mandibula aangezichtspijn geven. Diagnose Bij typische trigeminusneuralgie wordt aanvankelijk geen onderzoek verricht. Indien er geen gun-

14.48

Bewusteloosheid

Voor de verschillende maten waarin het bewustzijn gestoord kan zijn, zijn in de loop van de tijd vele termen in omloop gebracht. Deze termen waren moeilijk te definiëren, zoals somnolentie en stupor. De oplossing is gebruik te maken van de Glasgow Coma Score (GCS). Hierdoor zijn termen als somnolentie en stupor verdwenen en is coma opnieuw gedefinieerd. Bij bepaling van de GCS wordt gekeken naar de reactie van de ogen, de motoriek en de verbale respons. Met bewustzijnsstoornissen wordt in de neurologie bedoeld een stoornis in de activering van het bewustzijn en dus niet een stoornis van de inhoud van het bewustzijn, zoals een stoornis in het denken. Voor de activering van het bewustzijn zijn de ascenderende banen van het reticulaire activerende systeem (ARAS) essentieel. Dit systeem loopt vanaf het tegmentum pontis dubbelzijdig naar de hypothalamus en van hier verder via de thalamus naar de cortex. De ventrale banen lopen vanaf de hypothalamus direct naar de basale gedeelten van de frontaalkwab. In de hersenstam liggen deze ascenderende banen dicht bij elkaar, zodat een laesie aldaar snel leidt tot een stoornis van het bewustzijn. Hogerop in de hemisferen zijn gelijktijdig ontstane dubbelzijdige laesies noodzakelijk voor het ontstaan van een bewustzijnsstoornis. Bij afwijkingen in het mesencephalon zullen snel bewustzijnsstoornissen ontstaan. Bewustzijnsstoornissen ontstaan niet als de laesie ventraal in de pons is gelokaliseerd en ook niet bij afwijkingen in de medulla oblongata, omdat deze gebieden buiten het ARAS liggen. Coma is nu gedefinieerd als een toestand waarbij de ogen niet worden geopend op welke prikkel dan ook, de beste motorische reactie hoogstens lokaliseren is en er geen verbale reactie is anders dan het maken van geluiden. Bij alle patiënten in coma ontstaat na twee tot drie weken weer een waak-slaapritme. Als de neurologische uitval het openen van de ogen niet verhindert, zullen patiënten die in coma waren weer de ogen overdag gaan openen, ook als de toestand van het centrale zenuwstelsel niet is verbeterd ten opzichte van de

468

Diagnose en therapie 2010

dagen daarvoor. Per definitie is de patiënt dan niet meer in coma, omdat de ogen geopend zijn. De toestand waarin de patiënt dan is, wordt aangeduid met vegetatieve toestand. Bewustzijnsdalingen kunnen door focale laesies in de hersenstam ontstaan, waardoor het ARAS wordt beïnvloed. Een voorbeeld is een infarct hoog in het mesencephalon. Dit kan voorkomen bij basilaristrombose. Behalve het gedaalde bewustzijn worden er dan ook aanwijzingen passend bij een stoornis van de hersenstam gevonden, bijvoorbeeld oogmotoriekstoornissen. Een focale laesie in een hemisfeer, bijvoorbeeld een herseninfarct, geeft vrijwel nooit bewustzijnsdaling. Bewustzijnsdaling treedt bij een eenzijdige hemisfeerlaesie alleen op wanneer de afwijking zeer groot is en aanleiding geeft tot druk op de hersenstam (inklemming). Door de grootte van het proces wordt dan het ARAS van de hersenstam beïnvloed. Bij diffuse functiestoornissen of letsels in beide hemisferen kan, indien dit beiderzijds aanwezig en tegelijkertijd ontstaan is, het ARAS de cortex niet meer activeren. Diffuse functiestoornissen komen voor bij lever- en nierinsufficiëntie en bij intoxicaties met bijvoorbeeld alcohol. Bij het onderzoek worden dan geen asymmetrieën gevonden, zoals bij de hierboven geschreven focale laesies die leiden tot bewustzijnsstoornis. Diffuse structurele laesies in beide hemisferen, zoals kan voorkomen bij multipele infarcten door embolieën bij endocarditis, kunnen eveneens leiden tot bewustzijnsstoornissen, waarbij het klinisch beeld lijkt op dat bij metabole stoornissen, omdat er geen asymmetrieën zijn. Bij meningitis en subarachnoïdale bloedingen zijn niet altijd structurele laesies in beide hemisferen aantoonbaar als er een coma is ontstaan. Het klinisch beeld lijkt dan op dat van het metabole coma. Diagnose Bij patiënten in coma zal in eerste instantie worden nagegaan of er hypoglykemie is. Vervolgens wordt CT-onderzoek verricht om na te gaan of structurele laesies verantwoordelijk zijn voor het coma. Als daarvoor geen aanwijzingen zijn, gaat het waarschijnlijk om een coma veroorzaakt door metabole stoornissen, maar daarbij moet bedacht worden dat een dergelijk coma ook veroorzaakt kan worden door een subarachnoïdale bloeding of bacteriële meningitis. De subarachnoïdale bloeding is dan reeds uitgesloten omdat de CT geen bloed in de subarachnoïdale ruimte heeft aangetoond. In verband met de mogelijkheid van meningitis, die zeker bij comateuze patiënten niet altijd gepaard

gaat met nekstijfheid, zal dan nog liquoronderzoek worden verricht. Daarbij kan dan nog een eventuele CT-negatieve subarachnoïdale bloeding worden gevonden. Therapie De therapie is afhankelijk van de oorzaak van het coma (zie aldaar).

14.49

Coördinatiestoornissen

Coördinatiestoornissen kunnen zich uiten in een breedbasische gang. Deze dronkenmansgang wordt ataxie genoemd en kan veroorzaakt worden door cerebellaire afwijkingen of door sensorische stoornissen. Bij sensorische ataxie is er een duidelijke verbetering bij geopende ogen en een verslechtering bij gesloten ogen. Bij cerebellaire stoornissen maakt dit niet veel uit. Op grond van de overige verschijnselen bij het onderzoek kan worden bepaald of het om een cerebellaire dan wel een sensorische ataxie gaat. Cerebellaire ataxieën komen voor bij ziekten in het cerebellum, zoals metastasen. Geleidelijk progressieve cerebellaire ataxie wordt gezien bij multipele systeematrofie. Sensorische ataxieën worden meestal veroorzaakt door aandoeningen in het ruggenmerg en zeldzaam door perifeer neurologische ziekten. Diagnose De locatie van de afwijking in het zenuwstelsel richt de nadere diagnostiek. De locatie wordt voornamelijk bepaald door de bijkomende verschijnselen. Bij cerebellaire ataxieën zal altijd CT- of MRIonderzoek van het cerebellum worden verricht. Bij sensorische ataxieën door afwijkingen in het ruggenmerg is ook beeldvormend onderzoek nodig. Bij perifere sensorische ataxieën zal elektrofysiologisch onderzoek worden verricht. Therapie Deze is afhankelijk van de oorzaak van de coördinatiestoornis.

14.50

Dubbelzien

De meest voorkomende oorzaken van dubbelzien op oudere leeftijd zijn aandoeningen van de n. oculomotorius, n. trochlearis en n. abducens. Deze aandoeningen komen vooral voor bij patiënten met hypertensie of diabetes mellitus type 2. Het gaat

14 Neurologie

hierbij om atherosclerotische veranderingen in de kleine vaten die deze hersenzenuwen van bloed voorzien. Daardoor ontstaan kleine infarcten in de zenuw, die leiden tot meestal tijdelijk uitval met een gemiddelde duur van ongeveer zes weken. Bij dubbelzien op jonge leeftijd, waarbij niet goed is uit te maken om welke hersenzenuw het gaat, wordt gedacht aan myasthenia gravis, zeker als de dubbelbeelden in de loop van de dag wisselen. Zijn meerdere hersenzenuwen tegelijk uitgevallen, zoals een combinatie van de derde, vierde en zesde hersenzenuw aan één zijde, dan worden processen in of juist achter de orbita overwogen. Diagnose Bij een parese van de n. oculomotorius staat het oog iets naar buiten. Het aangedane oog kan niet goed naar binnen bewegen, niet naar buiten onder en niet naar boven. Bij diabetes of hypertensie als oorzaak wordt meestal een normaal reagerende pupil gezien. Bij compressie op de n. oculomotorius door bijvoorbeeld een aneurysma is er meestal wel uitval van de pupilvezels, waardoor een wijde, lichtstijve pupil kan ontstaan. Bij uitval van de n. trochlearis kan het aangedane oog niet goed naar binnen onder kijken. De patiënt heeft hiervan vooral last bij het traplopen. Er ontstaan dan bij het kijken naar de treden dubbelbeelden, zodat gemakkelijk misstappen kunnen ontstaan. Bij uitval van de n. abducens is het niet mogelijk het aangedane oog naar buiten te bewegen. Als het niet goed mogelijk is de dubbelbeelden te herleiden tot één hersenzenuw en er zijn wisselingen in de loop van de dag, dan kan het nuttig zijn om te kijken of de dubbelbeelden verbeteren na toediening van neostigmine. Hiermee wordt de neuromusculaire overgang verbeterd. Is aan één zijde uitval aanwezig van zowel de derde, vierde als zesde hersenzenuw, dan moet een proces in of juist achter de orbita worden overwogen. Dan zal meestal MRI-onderzoek nodig zijn. Therapie Uitval van de derde, vierde of zesde hersenzenuw bij diabetes of hypertensie behoeft geen behandeling. Deze uitval herstelt meestal spontaan goed. Bij de overige oorzaken is de behandeling afhankelijk van de gestelde diagnose (zie aldaar).

469

14.51

Duizeligheid

Als patiënten klagen over duizeligheid, zakt bij de arts vaak de moed tot het stellen van een diagnose in de schoenen. Allereerst is van belang na te vragen of het om draaiduizeligheid gaat of niet. Het is nuttig een lijstje van oorzaken van duizeligheid tijdens het afnemen van de anamnese bij de hand te hebben. Tevens is van belang te beseffen dat de oorzaak van duizeligheid bij jonge mensen meestal berust op paniekaanvallen en bij oudere mensen op bloeddrukregulatiestoornissen. Bij deze zeer veelvoorkomende oorzaken van duizeligheid gaat het niet om echte draaiduizelingen. Echte draaiduizeligheid, waarbij de omgeving draait of de patiënt het gevoel heeft zelf rond te draaien, is betrekkelijk zeldzaam. Binnen deze zeldzame groep gaat het meestal om benigne paroxismale positieduizeligheid. Diagnose Het volgende onderscheid is bij de anamnese van belang: – aanvallen van duizeligheid zonder bewegingssensatie: paniekaanvallen en bloeddrukregulatiestoornissen; – aanvallen van duizeligheid met bewegingssensatie bij positieverandering: benigne paroxismale positieduizeligheid; – spontane aanvallen van duizeligheid met bewegingssensatie: ziekte van Ménière (ook gehoorsymptomen), migraine; – langdurige duizeligheid met bewegingssensatie: neuritis vestibularis, pathologie achterste schedelgroeve, intoxicatie met geneesmiddelen; – chronische duizeligheid met of zonder bewegingssensatie: intoxicatie, bij jonge mensen paniekaanvallen en bij oudere mensen na een uitsluiten van andere oorzaken het zogenoemde multiple sensory deficit. De oorzaak hiervan is minder goed functioneren van de zintuigen: oog, evenwichtsorgaan en het diepe gevoel. Zeldzame oorzaken zijn: fistel in het middenoor en brughoektumor. Ook bij pathologieën van de achterste schedelgroeve kan een dergelijke duizeligheid worden gevonden. Therapie Paniekaanvallen zijn na uitleg meestal goed behandelbaar. Bloeddrukregulatiestoornissen zijn soms met eenvoudige maatregelen ook goed te behandelen (vochtintake, vermindering antihyper-

470

Diagnose en therapie 2010

tensiva). Het multisensory deficit is symptomatisch goed te ondersteunen met een rollator en soms met aanpassing van de bril.

14.52

Gevoelsstoornissen

Tintelingen en doofheid van de huid zijn veelvoorkomende klachten. Als vrouwen klagen over tintelingen in de handen en armen, wordt de diagnose carpaletunnelsyndroom overwogen, voordat naar andere oorzaken wordt gezocht. Tintelingen in de voeten of het gevoel op watten te lopen, zijn vaak het beginsymptoom van polyneuropathie. De meest voorkomende oorzaken van polyneuropathie zijn diabetes, medicatie en vitamine-B1-deficiëntie. Als jonge mensen klagen over niet-distaal gelokaliseerde tintelingen aan de ledematen, die episodisch optreden, moet gedacht worden aan MS. Diagnose Het carpaletunnelsyndroom kan bevestigd worden met emg-onderzoek. Hetzelfde geldt voor polyneuropathieën, hoewel deze in de meeste gevallen klinisch kunnen worden vastgesteld. Bij verdenking op MS is MRI-onderzoek in eerste instantie aangewezen.

Diagnose De meest voorkomende hoofdpijnen zijn migraine en spanningshoofdpijn. De diagnose migraine en spanningshoofdpijn kan op grond van de anamnese worden gesteld. Alarmerende hoofdpijnen die aanvullend onderzoek vereisen zijn: – acute hoofdpijn, dat is hoofdpijn die in slechts een paar minuten tijd zeer hevig is en ten minste een uur aanhoudt. De patiënt heeft deze pijn nooit eerder of nooit zo erg gehad. Hierbij is de kans op een subarachnoïdale bloeding groot en dit moet met CT of MRI worden onderzocht; – hoofdpijn bij patiënten met kanker in de voorgeschiedenis (metastase): MRI; – hoofdpijn bij patiënten met immunosuppressiva of immuungecompromitteerd (toxoplasmose): MRI; – hoofdpijn bij koorts en licht gedaald bewustzijn (meningitis): nekstijf?; – hoofdpijn en algehele malaise, geleidelijk progressief bij oude mensen (arteriitis temporalis); – hoofdpijn bij patiënten met geleidelijk progressieve neurologische uitval, gedragsverandering of epileptische insulten (tumor cerebri). Therapie Afhankelijk van het type hoofdpijn (zie aldaar).

Therapie Afhankelijk van de diagnose.

14.53

Hoofdpijn

De volgende hoofdpijntypen worden onderscheiden: – primaire hoofdpijn: migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en medicatieafhankelijke hoofdpijn. Zeldzamere primaire hoofdpijnen zijn: paroxismale hemicrania, SUNCT-syndroom (short-lasting unilateral neuralgiform headaches with conjunctival injection and tearing), primaire hoesthoofdpijn, inspanningshoofdpijn, hypnische hoofdpijn, hemicrania continua en de zogenoemde ‘new daily persistent headache’; – secundaire hoofdpijn: dit is hoofdpijn bij allerlei hersenaandoeningen; – de neuralgieën en aangezichtspijnen.

14.54

Krachtsverlies

Als krachtsverlies van de ledematen plotseling ontstaat, moet gedacht worden aan een cerebrovasculair accident. Bij herseninfarcten is de uitval meestal onmiddellijk maximaal met enige verbetering daarna, bij hersenbloedingen zien we in de eerste uren nogal eens een geleidelijke toename van de zwakte. Als de zwakte kort heeft bestaan, wordt de diagnose TIA overwogen. Een TIA is niet onschuldig: het is een dreigend herseninfarct. In de anamnese moet na een mogelijke TIA worden nagegaan of de neurologische uitval in ten minste twee aansluitende gebieden bestond, d.w.z. was er een aangezichtsverlamming met daarbij aan dezelfde zijde zwakte van de arm of was er sprake van zwakte van de arm en zwakte van het been. Bij een geïsoleerde verlamming van het aangezicht of alleen van de arm of alleen van het been, is er meestal geen TIA, herseninfarct of hersenbloeding. Als er alleen een aangezichtsverlamming is, wordt de diagnose verlamming van Bell overwogen. Bij een geïsoleerde parese van de arm wordt gedacht aan compressie van de n. radialis, waarbij door druk in

14 Neurologie

de oksel of de bovenarm uitval ontstaat in de zin van zwakte van de pols en/of vingerextensoren (dropping hand). Bij een geïsoleerde parese van de voetheffers wordt de diagnose n. peroneus drukneuropathie overwogen. Bij zwakte die in de loop van de dag wisselt en bij rust weer verbetert, wordt de diagnose myasthenia gravis overwogen. Indien zwakte in een paar dagen tijd geleidelijk progressief is met tintelingen in voeten en vingers, wordt gedacht aan het guillain-barré-syndroom. Episoden met zwakte met een duur van ongeveer 6 weken, waarbij het begin in een paar dagen tijd geleidelijk progressief is, er een stabiele fase is gevolgd door vrijwel volledig herstel, zijn verdacht voor multipele sclerose. Zwakte in een arm ontstaan of in een been waarbij snel atrofie ontstaat en fasciculaties zichtbaar zijn zonder gevoelsstoornissen, is verdacht voor amyotrofische laterale sclerose. Geleidelijk ontstane zwakte bij een patiënt bekend met een carcinoom, is verdacht voor metastasen in de hersenen; indien er een parese van beide benen ontstaat, wordt gedacht aan metastasen in de wervels met druk op het ruggenmerg. Diagnose Bij zwakte is het allereerst van belang na te gaan of het gaat om zwakte door een centrale dan wel door een perifere aandoening. Centrale zwakte wordt gekenmerkt door hoge en pathologische reflexen. Perifere zwakte gaat gepaard met normale of lage reflexen. Bij centrale zwakte geven andere verschijnselen aanwijzingen voor de plaats in het centrale zenuwstelsel, waar het mis is gegaan. Een afasie met zwakte rechts wijst op een aandoening van de linkerhemisfeer en een ruimtelijke stoornis met zwakte links, op een aandoening van de rechterhemisfeer. Bij hersenstamaandoeningen zijn er meestal oogmotoriekstoornissen. Bij zwakte door ruggenmergaandoeningen is er meestal dubbelzijdige zwakte, daarbij komen veelal duidelijke sensorische verschijnselen, met een duidelijke grens op de romp voor. Ruggenmergsaandoeningen gaan ook vaak gepaard met blaasstoornissen. Bij pure motorische perifere uitval moet gedacht worden aan een aandoening van de motorische voorhoorncel, zoals spinale spieratrofie, een aandoening van de neuromusculaire overgang, zoals myasthenia gravis, of een spierziekte. Bij een verworven spierziekte denken wij aan een myositis. De locatie van de afwijking in het zenuwstelsel geeft richting aan het aanvullend onderzoek. Bij verdenking op een hemisfeerlaesie zal een CT of MRI worden gemaakt om de afwijking nader te

471

onderzoeken. Bij verdenking op een motorische voorhoornaandoening wordt elektrofysiologisch onderzoek verricht met de vraag of er denervatieverschijnselen zijn. Bij myasthenia gravis kunnen antilichamen tegen de acetylcholinereceptoren worden bepaald en bij myositis het CK in het serum. Therapie Deze is afhankelijk van de oorzaak van de zwakte.

14.55

Lage rugpijn en uitstralende pijn in het been

Bij de klacht pijn laag in de rug wordt zelden een neurologische oorzaak gevonden. Als er geen aanwijzingen zijn voor lumbale fixatie, de proeven van Lasègue negatief zijn en het neurologisch onderzoek naar gevoelsstoornissen, krachtsverlies en reflexafwijkingen niets oplevert, wordt bij aanvullend onderzoek zelden een afwijking gevonden. Röntgenologisch onderzoek van de rug levert slechts bij 1 op de 2.500 patiënten een onverwachte bevinding op. Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom worden bij mensen met pijn niet vaker gevonden dan bij mensen zonder pijn. Als CT of MRI een afwijking aantoont, blijft de vraag of de afwijking ook symptomatisch is: bij één van de vijf mensen onder de zestig jaar die nooit ernstige pijn in rug of in een been hadden, wordt een hernia gevonden. Boven de zestig jaar is dat bij een derde het geval. Het komt bijna niet voor dat rugpijn de enige klacht is bij een patiënt met een lumbale hernia. Als rugpijn de enige klacht is bij een patiënt bekend met een carcinoom, wordt wel aanvullend beeldvormend onderzoek verricht. Pijn die vooral ’s nachts hevig is en overdag minder, is verdacht voor een metastase in de wervelkolom. Een metastase als oorzaak wordt ook overwogen als de patiënt ouder is dan vijftig jaar en weinig rugklachten in de voorgeschiedenis heeft. Bij patiënten in een slechte algemene toestand met daarbij rugpijn wordt ook beeldvormend onderzoek verricht. Rugpijn die in een aantal weken tijd alsmaar erger wordt, is ook verdacht. Bij een lumbale hernia is er vrijwel altijd hevige uitstralende pijn langs de achterzijde van het bovenbeen, bij prikkeling van de wortel L5 langs de zijkant van het onderbeen naar de voet en bij prikkeling van wortel S1 langs de achterkant van het onderbeen naar de zijkant van de voet. Hernia’s komen vooral voor tussen het twintigste en vijftigste levensjaar. Hernia’s op latere leeftijd zijn

472

Diagnose en therapie 2010

meestal hoger gelokaliseerd: L3-L4 of L2-L3. Patiënten met een hernia behoeven niet onmiddellijke specialistische behandeling, maar er moet wel op worden gelet of er verschijnselen van een caudasyndroom ontstaan: blaasstoornissen en gevoelsstoornissen in het zogenaamde rijbroekgebied. Bij compressie van de plexus lumbosacralis ontstaat pijn in de bil uitstralend in het been, meestal spoedig gevolgd door krachtsverlies van beenspieren en tintelingen in de voet. Het krachtsverlies kan beperkt zijn tot de bovenbeenspieren, maar ook uitbreiden naar het gehele been. Daarbij kunnen sensibiliteitsstoornissen voorkomen, passend bij uitval van meer dan één wortel. Hierdoor wordt een hernia als oorzaak van de klachten onwaarschijnlijk, vooral als bij onderzoek van de rug geen lumbale fixatie en geen scoliose wordt gevonden. Bij patiënten met diabetes kunnen hevige pijnen voorkomen in het bovenbeen, waarbij ook zwakte van de bovenbeenspier ontstaat. Zij voelen zich ziek en vermoeid en zij kunnen in korte tijd vele kilo’s afvallen. De eerste indruk is die van een patiënt met een maligniteit met compressie van de plexus lumbosacralis. Deze aandoening staat bekend onder vele namen, zoals diabetische femoralis neuropathie, maar deze aanduiding is verlaten omdat het meestal om meer gaat dan uitval van de femoralis alleen. Meestal wordt deze aandoening diabetische plexopathie genoemd, maar daarbij moet worden vermeld dat de afwijkingen bij pathologisch onderzoek meer in de proximale zenuwen liggen dan in de plexus. Een dergelijke plexopathie kan ook voorkomen zonder diabetes en lijkt dan sterk op amyotrofische schouderneuralgie. Bij de ziekte van Lyme kunnen zeer ernstige uitstralende pijnen in één of beide benen voorkomen, vaak gecombineerd met een perifere facialisparese. De aandoening lijkt meestal niet op de uitval als bij een hernia, omdat bij de ziekte van Lyme meestal meer wortels zijn aangedaan. Onderscheid ten opzichte van plexopathie is ook niet moeilijk, omdat bij plexopathie de afwijkingen meestal eenzijdig zijn en als het lijkt op een wortelaandoening zijn het meestal bij elkaar passende wortels zoals L2-L3-L4. Herpeszosterinfecties kunnen ook in het been pijn geven en ook hier geldt dat de aandoening moeilijk te herkennen is als de blaasjes nog niet zijn verschenen. Het tarsaletunnelsyndroom kan pijn in de benen geven, maar is uiterst zeldzaam. Deze patiënten klagen over brandende pijn in de voet: voornamelijk de voetzool en de tenen, soms straalt de pijn uit tot in de kuit. Lang staan of lopen doet de klachten verergeren. Meralgia paraesthetica is meestal niet erg pijn-

lijk. Het gaat hier om een drukneuropathie van de n. cutaneus femoris lateralis. Er is hierbij een brandende of tintelende sensatie aan de buitenzijde van het bovenbeen. Bij pijn in de benen die bij lopen verergert en na rust weer verdwijnt, wordt gedacht aan de vasculaire claudicatio intermittens. Bij neurogene claudicatio doet staan na lopen de klachten meestal niet verminderen. Patiënten met neurogene claudicatio moeten meestal gaan zitten en vooroverbuigen. Opvallend is ook dat bij de neurogene claudicatio patiënten veel minder pijnklachten hebben als zij bijvoorbeeld een karretje in een supermarkt moeten voortduwen. Diagnose Bij pijn laag in de rug is beeldvormend onderzoek meestal niet nodig. Wel bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis, of wanneer de nachtelijke pijnen heviger zijn dan overdag, of als de patiënt ouder is dan vijftig jaar en weinig rugklachten in de voorgeschiedenis heeft. Ook als er gedurende een aantal weken duidelijke progressie van de rugpijn is, is beeldvormend onderzoek noodzakelijk. Als op klinische gronden een lumbale hernia wordt vermoed, wordt alleen tot beeldvorming overgegaan als ook een operatie wordt overwogen. Dit zal bij het ontstaan van het caudasyndroom altijd het geval zijn. Bij het vermoeden van compressie op de plexus lumbosacralis wordt MRIonderzoek van de plexus verricht. Het klinisch beeld van de diabetische plexopathie kan zo typisch zijn dat nadere diagnostiek niet nodig is. Bij het vermoeden van de ziekte van Lyme kan onderzoek van de liquor de diagnose steunen als een toegenomen aantal cellen gevonden wordt. Tevens wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van antilichamen tegen Borrelia burgdorferi. Het tarsaletunnelsyndroom is uiterst zeldzaam en kan via emg-onderzoek worden bevestigd. De diagnose meralgia paraesthetica kan klinisch worden gesteld. Bij het vermoeden op neurogene claudicatie wordt beeldvormend onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van lumbale kanaalstenose. Therapie Bij lage rugpijn wordt tegenwoordig geen bedrust meer voorgeschreven. Aangetoond is dat bedrust niet beter is dan doorgaan met de dagelijkse bezigheden. Tractie van de rug, transcutane elektrische zenuwstimulatie en injectie van de facetgewrichten met corticosteroïden zijn eveneens ineffectief. Er

14 Neurologie

zijn verschillende programma’s met houdingsadviezen en spierversterkende oefeningen die wel een gunstig effect lijken te hebben. De lumbale hernia kan meestal zonder operatie worden behandeld. Het is zeker zinvol het spontane beloop af te wachten. In die periode moet goede pijnstilling worden gegeven. Indicaties voor operatie zijn het ontstaan van het caudasyndroom en niet te bestrijden langdurig bestaande radiculaire prikkeling. Een parese is geen indicatie voor een operatie, wel als de parese verslechtert. Bij de diabetische plexopathie is pijnstilling van groot belang; ook wordt in de acute fase wel immunoglobuline toegediend. Bij het tarsaletunnelsyndroom kan het klieven van het retinaculum musculorum flexorum een goed effect hebben. Voor meralgia paraesthetica is meestal geen behandeling nodig. Ernstige neurogene claudicatie wordt operatief behandeld door verwijding van het lumbale kanaal.

14.56

Meningeale prikkeling

Meningeale prikkeling leidt tot nekstijfheid. Nekstijfheid wordt onderzocht door bij de liggende patiënt met één hand het hoofd op te tillen van de onderlaag, terwijl de andere hand op het sternum rust. Bij nekstijfheid is het niet mogelijk de kin op de borst te brengen, waarbij soms reflectoir buigen van de benen wordt gezien. Het draaien van het hoofd naar links en rechts is wel mogelijk. Nekstijfheid kan voorkomen bij bacteriële meningitis en een subarachnoïdale bloeding, maar afwezigheid van nekstijfheid mag zeker niet leiden tot het verwerpen van deze diagnose. Als er klinische verdenking is op een subarachnoïdale bloeding, wordt altijd CT-scanonderzoek verricht. Als gedacht wordt aan een bacteriële meningitis moet liquoronderzoek worden verricht, ook als de trias hoofdpijn, koorts en nekstijfheid niet volledig aanwezig is. Therapie Zie bacteriële meningitis en subarachnoïdale bloeding.

14.57

Nek- en armpijn

Bij pijn in de nek uitstralend in de arm wordt, als neurologische oorzaak, de cervicale hernia overwogen. Het meest komt voor de laterale discushernia van de tussenwervelschijf C6-C7, waardoor compressie op wortel C7 ontstaat. Hierbij ontstaat uit-

473

stralende pijn langs de strekzijde van de arm. Meestal zijn er gevoelsstoornissen in de tweede en derde vinger, soms ook in de duim. Veelal is er verergering van de pijn bij achteroverbuigen van het hoofd en bij draaien van het hoofd van de pijn af. De tricepspeesreflex kan aan de kant van de pijn verlaagd zijn ten opzichte van de andere zijde en er kan ook lichte zwakte zijn van de tricepsspier. Deze symptomen kunnen ook ontstaan door foramenvernauwing van de wervel zonder hernia. Ook komen deze symptomen voor bij cervicale myelopathie door vernauwing van het cervicale kanaal door spondylartrose van de cervicale wervels. Er zijn dan, behalve de bovengenoemde symptomen, ook loopstoornissen door ruggenmergcompressie. Hierbij kunnen ook brandende sensaties in de handpalmen ontstaan of urine-incontinentie. Bij nekpijn na een trauma worden overwogen: whiplash, contusio van het cervicale merg en dissectie van de a. vertebralis. Het whiplashsyndroom behoort eigenlijk niet thuis in een bespreking van neurologische pijnklachten, want er zijn nimmer neurologische stoornissen bij deze patiënten aangetoond. Onder whiplash wordt verstaan het type ongeval, dat wil zeggen bij een aanrijding slaat het hoofd achterover en daarna weer naar voren. Onder whiplashsyndroom wordt verstaan de klachten die deze patiënten hebben, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen het acute en het chronische syndroom. Na het ongeval krijgt een deel van de mensen pijn in de nek na een klachtenvrij interval van meestal enkele uren, de helft heeft ook hoofdpijn en bij ongeveer een derde is de beweeglijkheid van de nek beperkt. De pijn duurt meestal niet langer dan een paar dagen tot een paar weken. Behalve een gezwollen nek worden er geen afwijkingen aangetoond. Aangenomen wordt dat het gaat om rekking van spieren en ligamenten vergelijkbaar met een verstuikte enkel. Als de klachten langer dan drie maanden aanhouden, wat zeer zeldzaam is in de groep die klachten heeft, wordt gesproken van het chronisch whiplashsyndroom. Naast de nekpijn wordt dan meestal geklaagd over concentratiestoornissen en vermoeidheid. Omdat bij het lichamelijk en aanvullend onderzoek geen afwijkingen worden gevonden, raakt de arts geïrriteerd en de patiënt voelt zich niet serieus behandeld. Na een trauma van de nek kan een contusie van het ruggenmerg ontstaan. Als deze patiënten klagen over pijn en tintelingen in de armen en op de romp en als er bij onderzoek hyperpathie in enkele segmenten wordt gevonden, kan het gaan om een contusio cervicalis posterior. De klachten verdwijnen binnen uren tot dagen. Als na een trauma pijn in de nek ontstaat gevolgd door hersenzenuwuitval of hersenstam-

474

Diagnose en therapie 2010

verschijnselen (oogmotoriekstoornissen en paresen van armen en/of benen), wordt de diagnose dissectie van de a. vertebralis overwogen. Bij uitstralende pijn van schouder naar de hand zonder nekpijn wordt ook de cervicale hernia overwogen. Bij hevige pijn in de bovenarm uitstralend naar de onderarm met zwakte van enkele spiergroepen wordt een plexusaandoening overwogen. Het kan gaan om ingroei van een tumor in de plexus, maar ook komen deze klachten zonder compressie voor, zoals bij de amyotrofische schouderneuralgie. Het thoracic outlet syndroom met neurologische uitval is uiterst zeldzaam. Sinds de herkenning van het carpaletunnelsyndroom is het vrijwel verdwenen, evenals de operatie i.v.m. dit syndroom. In typische gevallen is er meestal niet veel pijn (buigzijde onderarm) met zwakte van de kleine handspieren. Complex regionaal pijnsyndroom (vroeger sympathische/Sudeckse reflexdystrofie geheten) is een onduidelijke aandoening met brandende pijn, zwelling en kleurverandering van de huid. Een infectie met het herpeszostervirus in het beloop van één van de cervicale wortels is makkelijk herkenbaar als oorzaak van pijn in de armen, maar niet als de blaasjes er nog niet zijn. Syringomyelie is een uiterst zeldzame ziekte waarbij pijn in de arm op de voorgrond kan staan. Bij het neurologische onderzoek worden wel stoornissen voor pijn en temperatuur gevonden, maar niet of in veel mindere mate voor tast- en vibratiezin. Opmerkelijk is dat de sensorische stoornissen zich van de armen uitbreiden als een kap over de romp. Diagnose De diagnose cervicale hernia kan op klinische gronden worden gesteld. Met MRI-onderzoek kan de diagnose worden bevestigd, maar dit wordt alleen gedaan als operatie wordt overwogen en dit is meestal niet nodig. Bij aanwijzingen voor ruggenmergcompressie moet wel snel MRI-onderzoek worden verricht. Na een trauma van de wervelkolom zal altijd röntgenologisch onderzoek van de wervelkolom worden verricht, bij twijfel aangevuld met CT of MRI-onderzoek. Bij de verdenking op dissectie van de a. vertebralis kan deze diagnose waarschijnlijker gemaakt worden met MR-angiografie. Bij plexusaandoeningen wordt compressie met MRI uitgesloten. Bij de verdenking op een thoracic outlet syndroom zal vooral eerst een andere diag-

nose worden overwogen, waaronder het carpaletunnelsyndroom (emg). Syringomyelie kan via MRI van het ruggenmerg zichtbaar worden gemaakt. Therapie Cervicale hernia’s verbeteren meestal spontaan. Pijnbestrijding is voldoende. Tot operatie wordt overgegaan indien er ruggenmergcompressie is en als de radiculaire pijn onbehandelbaar blijkt na 8 weken. Behandeling van het chronisch whiplashsyndroom vereist veel geduld van de behandelaar en de patiënt. Voor de contusio cervicalis posterior is alleen symptomatische therapie gedurende enkele dagen tot weken nodig. Bij een aangetoonde a. vertebralis dissectie worden gedurende een half jaar tot negen maanden plaatsjesremmers voorgeschreven. De operatie voor het thoracic outlet syndroom is terecht vrijwel verdwenen. Amyotrofische schouderneuralgie wordt vooral met pijnbestrijding behandeld. Bij syringomyelie wordt operatie overwogen (verwijding van het achterhoofdsgat).

14.58

Restless legs

Patiënten met restless legs klagen over een irritant of branderig of kruipend gevoel, meestal in de kuiten, maar het kan ook aanwezig zijn in de voeten of armen. Meestal wordt het niet pijn genoemd. De klachten komen tijdens rust voor en vooral ’s avonds en ’s nachts. Deze aandoening is geassocieerd met slaapstoornissen, waarbij schokkende bewegingen worden gemaakt met benen en armen. Diagnose De diagnose wordt gesteld als aan de volgende criteria is voldaan: – bewegingsdrang benen bij onaangename sensaties in de benen; – verergering van 1 bij rust of inactiviteit; – vermindering onaangename gevoelens door bewegen; – klachten zijn ’s avonds en ’s nachts erger dan overdag. Bij de aanwezigheid van twee van deze criteria is de diagnose al waarschijnlijk. Van secundaire restless legs is sprake als de klachten voorkomen bij chronisch nierfalen, zwangerschap, ijzergebreksanemie, laag ferritinegehalte, foliumzuurtekort, dia-

14 Neurologie

betes, de ziekte van Parkinson, schildklierziekten, reumatoïde artritis en bij polyneuropathie en myelopathie. Therapie – Ropinirol (Requip®), beginnen met 0,25 mg 2 uur voor het slapengaan. Ophogen tot max. 4 mg, verdeeld over 2 doseringen. – Oxycodon (Oxycontin®), beginnen met 5 mg tot max. 30 mg, verdeeld over 2 of 3 doseringen. – Gabapentine (Neurontin®), beginnen met 300 mg, ophogen tot max. 1 dd 1.500 mg. – Als de symptomen alleen zo nu en dan hinderlijk zijn, kan zo nodig 50-100 mg levodopa + carbidopa of + benserazide worden gegeven: 62,5-125 mg Sinemet®, resp. Madopar®. – Hydrokinine (Inhibin®) wordt vaak bij deze aandoening voorgeschreven, maar is niet werkzaam.

14.59

Slaperigheid

Slaperigheid overdag heeft meestal eenvoudig te achterhalen oorzaken, zoals te weinig nachtrust, door welke oorzaak dan ook. Bijzondere oorzaken zijn het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) en narcolepsie. Diagnose Het slaapapnoesyndroom zal vooral worden overwogen bij patiënten die veel snurken en die ’s nachts langdurige periodes met apneus hebben. De diagnose kan bevestigd worden door registraties in zogeheten slaapcentra. Daar worden ademhaling en eeg geregistreerd. Bij narcolepsie is er naast de slaapaanvallen tevens cataplexie. Dan ontstaat bij emoties plotseling tonusverlies van de benen, waardoor patiënt in elkaar zakt en zich soms een aantal seconden tot een minuut niet kan bewegen. Therapie Narcolepsie – Het inlassen van een kort slaapje van 15-20 minuten overdag kan al voldoende zijn. Indien ernstig: methylfenidaat (Ritalin®) starten met 2 dd 5 mg, tot max. 60 mg per dag. Ter voorkoming van gewenning in het weekend geen medicatie en indien gewenning optreedt: ged. 7-10 dgn. de medicatie stoppen. Gewenning treedt minder vaak op bij lage dosering. – Cataplexie: clomipramine (Anafranil®) 50 mg.

475

– Een alternatief bij narcolepsie is L-tyrosine 60 tot 120 mg per kg. Bij patiënten met het obstructieve slaapapnoesyndroom kan het advies te slapen met extra kussens, gewichtsvermindering en lichamelijke inspanning overdag en het advies geen alcohol te gebruiken voldoende zijn. Mocht dat niet zo zijn, dan is nasale nachtelijke ventilatie met de zogeheten continuous positive airways pressure (CPAP) effectief.

14.60

Spierkrampen

Spierkrampen komen vaker voor zonder dan met een onderliggende aandoening. Met name nachtelijke kramp in de kuiten is niet zeldzaam. Dit komt voor bij maar liefst 15% van de gezonde studenten. Bij oude mensen met kuitkrampen nagaan of het gaat om perifere vaatziekte. Allereerst nagaan of het gaat om medicijnengeïndiceerde krampen (diuretica, bètablokkers, statinen, clonidine, nifedipine, captopril, lithium, penicillamine, clofibraat, corticosteroïden, acetylcholine-esteraseremmers, ciclosporine, goud). Krampen kunnen ook voorkomen bij zwangerschap, nier- en leverfalen, bijnierziekten (Cushing/Addison), hypothyreoïdie en overmatig alcoholgebruik. Als er nog geen goede verklaring is, bloedonderzoek verrichten: BSE, CK, TSH, Na, K, creatinine. Hierna in overleg met neuroloog zeldzame oorzaken overwegen als ziekte van McArdle (myofosforylase deficiëntie), fosfofructokinase-fosfoglyceraat kinase/mutase en lactaat dehydrogenase deficiëntie. Daarna paramyotonia congenita, Ripplingspierziekte en ziekte van Brody (sarcoplasmatisch Ca2+-ATP-ase-deficiëntie. Bij al deze aandoeningen zijn meestal ook contracturen waar te nemen, d.w.z. verkorting van de spier die al dan niet is te redresseren. Diagnose In anamnese medicatiegebruik en aanwezigheid van ziekten nagaan waarbij spierkrampen voorkomen. Lichamelijk onderzoek doen op aanwezigheid van neurologische ziekten. Vervolgens BSE, CK, TSH, Na, K, creatinine. Therapie Afhankelijk van de oorzaak.

476

Diagnose en therapie 2010

14.61

Spierkrampen in combinatie met fasciculaties

Het spierkrampfasciculatiesyndroom wordt gekenmerkt door de combinatie van spierkrampen en fasciculaties. Echter, er is geen zwakte en er is geen denervatie in het emg, wel fasciculaties. Dit syndroom kan overgaan in amyotrofische laterale sclerose. Dan ontstaat er snel zwakte van spieren en denervatie in het emg. Bij kort bestaande klachten hiermee rekening houden. Als spierkrampen en fasciculaties familiair voorkomen, overwegen: juveniele spinale spieratrofie type-III, de ziekte van Kennedy (bulbaire spinale spieratrofie met mutatie in het androgeen receptorgen) en erfelijke neuropathieën. Het spierkrampfasciculatiesyndroom komt bij de volgende ziekten voor: cervicale myelopathie, postpoliosyndroom, multifocale motorische neuropathie, guillain-barré-syndroom, syndroom van Isaacs, na trauma perifere zenuw en goudtherapie bij reumatoïde artritis. Diagnose De diagnose goedaardig idiopathisch spierkrampfasciculatiesyndroom kan gesteld worden als er zijn: – spierkrampen; – fasciculaties; – geen neurologische uitval, ook niet na 6 maanden; – geen emg-afwijkingen behalve fasciculaties; – geen diabetes of hypothyreoïdie. Therapie Behandeling van de fasciculaties is niet nodig. De behandeling op de pijn richten. Uit observaties blijken benzodiazepinen en carbamazepine (tot 1.600 mg/dag) een gunstig effect te kunnen hebben. In een kortdurend gerandomiseerd onderzoek had 300 mg hydrokinine/dag een gunstig effect. Van belang is het benigne karakter van de aandoening te benadrukken.

14.62

Spierpijn

Lokale spierpijn wordt meestal door trauma of grote inspanning veroorzaakt. Bij gewrichtsproblemen komen ook spierpijnen voor. Gegeneraliseerde spierpijn zonder zwakte: myalgie bij virusinfecties, polymyalgia rheumatica,

toxische myopathie (statinen, chloroquine, hypothyreoïdie, steroïdenonttrekking, elektrolytstoornissen). Bij gegeneraliseerde spierpijn met zwakte wordt gedacht aan polymyositis/dermatomyositis, mitochondriale myopathie, lipidestapelingsziekten, proximale myotone myopathie, hypothyreoïdie, myopathie met tubulaire aggregatie. Diagnose Eerst nagaan of de spierpijn medicatiegerelateerd is. Vervolgens is van belang onderscheid te maken tussen pijn met en zonder zwakte. Laboratoriumonderzoek: BSE, CK, TSH, Na, K. Therapie Afhankelijk van oorzaak.

14.63

Tremor

De essentiële tremor is in een derde tot de helft van de gevallen familiair. Er is een duidelijke verbetering na alcoholinname. Kan op elke leeftijd beginnen, maar vaker op hogere leeftijd. Begint vaak eenzijdig, maar eindigt meestal symmetrisch. De tremor verergert door stress, opwinding, vermoeidheid. De tremor verergert bij intentie, met zeer sterke toename bij naderen en bereiken van het doel. Diagnose Differentiële diagnose: hyperthyreoïdie, lithiumtremor, chorea of ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is de tremor aanwezig in rust en is er geen duidelijke intentietremor, maar uitzonderingen komen voor. Therapie De essentiële tremor behoeft niet altijd behandeling. Dit is afhankelijk van de ernst. Het is vaak voldoende een andere oorzaak voor de tremor uit te sluiten en te benadrukken dat het om een goedaardige aandoening gaat. Indien de tremor hinderlijk is, kan getracht worden met propranolol verbetering te bereiken: laag beginnen en geleidelijk opvoeren. Overige middelen: metoprolol (Lopresor®, Selokeen®), primidon (Mysoline®) en amantadine (Symmetrel®).

14 Neurologie

14.64

Vergeetachtigheid

Evenals bij de klacht duizeligheid moet bij klachten over het geheugen allereerst worden nagegaan wat daarmee wordt bedoeld. Daarbij is van belang dat klachten over het geheugen niet altijd berusten op geheugenstoornissen. Als het gaat om geheugenstoornissen, betekent dat nog niet dat er dementie is en als een patiënt dement is, wil dat nog niet zeggen dat het om de ziekte van Alzheimer gaat. Als een patiënt over een slecht geheugen klaagt, moet eerst worden vastgesteld of er een geheugenstoornis is en als dat zo is, moet worden vastgesteld wat de diagnose is. Het regelen van zorg bij de klacht ‘vergeetachtigheid’ zonder een diagnose is onacceptabel, ook bij oude mensen. Diagnose Het geheugen wordt allereerst onderzocht door aan een patiënt een aantal cijfers of woorden te noemen of voorwerpen te laten zien die de patiënt meteen na aanbieding moet herhalen. Normaal kunnen vijf tot zeven items worden gereproduceerd. Hiermee wordt het werkgeheugen getest. De patiënt wordt gevraagd woorden na te zeggen, voorwerpen worden getoond of er wordt gevraagd een verhaaltje voor te lezen. Na ongeveer 10 minuten wordt gevraagd welke woorden, voorwerpen of onderdeel van het verhaaltje de patiënt nog weet. Hiermee wordt het anterograde episodische geheugen getest. Geïnformeerd wordt naar gebeurtenissen die weken tot jaren geleden hebben plaatsgevonden. Hiermee wordt het retrograde episodische geheugen getest. Door het vragen naar de betekenis van woorden of afbeeldingen, overeenkomsten en verschillen tussen begrippen te laten uitleggen en door te vragen zo veel mogelijk dieren of beroepen te noemen, wordt het semantische geheugen getest. Bij het testen van het geheugen is het van belang te letten op de snelheid waarmee de antwoorden worden gegeven. Deze is vooral traag bij de zogenaamde subcorticale mentale achteruitgang. Met behulp van de Mini Mental State Examination (MMSE) wordt nagegaan of er behalve het geheugen ook andere stoornissen zijn in: oriëntatie, aandacht, taal, visuoconstructieve vaardigheid en praxis. Tevens wordt nagegaan of er ook andere dan cognitieve neurologische uitval is. Bij het vaststellen van geheugenstoornissen wordt nagegaan of de patiënt medicijnen gebruikt die de klachten kunnen verklaren. Nagegaan wordt of er tekenen zijn van delier of van depressie. Als geheugenstoornissen zijn vastgesteld, wordt altijd bloedonderzoek verricht: BSE, HB, HT, MCV,

477

glucose, TSH en creatinine. B1, B6, B12 en foliumzuur worden bepaald indien er gastro-intestinale klachten zijn of bij alcoholabusus. Bij gebruik van diuretica worden natrium en kalium bepaald. Therapie Voor geheugenstoornissen is er geen medicamenteuze therapie. Middelen als galantamine, rivastigmine en memantine zijn bij geheugenstoornissen niet geïndiceerd. Deze middelen worden alleen bij dementie overwogen als er ook aanwijzingen zijn voor een delier.

14.65

Verwardheid

Verwardheid kan velerlei oorzaken hebben. Verwardheid komt voor bij lichte daling van het bewustzijn. Als behalve de alertheid ook de inhoud van het bewustzijn gestoord is, wordt gesproken van delier. Het kenmerkende verschijnsel van delier is de aandachtsstoornis. De patiënt heeft moeite zich op iets te concentreren en is buitengewoon snel afgeleid. Nieuwe informatie wordt niet goed opgenomen. De patiënt mist greep op de situatie. Er kunnen waarnemingsvervalsingen bij voorkomen en ook visuele hallucinaties. Vaak is de patiënt onrustig, soms ontremd en agressief, maar ook is het mogelijk dat patiënt juist uitermate rustig is. Het delier komt vooral voor bij oude mensen, bij koortsende ziekten en na operatie. Slaapgebrek, sensorische deprivatie en immobilisatie zijn uitlokkende factoren. Diagnose Als de oorzaak van het delier niet onmiddellijk duidelijk is (bijv. de diagnose is duidelijk als een patiënt postoperatief een delier krijgt of een aangetoonde urineweginfectie met koorts heeft), moet hersenpathologie worden uitgesloten. Therapie Soms kunnen eenvoudige maatregelen het delier doen verdwijnen, bijvoorbeeld behandeling van de urineweginfectie, blaasontlediging en het creëren van een rustige, vertrouwde omgeving. Indien dit niet lukt, beginnen met haloperidol in lage dosering.

478

Diagnose en therapie 2010

14.66

Wegrakingen

Deze kunnen als volgt worden ingedeeld: syncope, epileptische aanvallen en metabole stoornissen. Syncope kan worden veroorzaakt door een tijdelijke stoornis in de regulatie van het autonome zenuwstelsel, zoals bij de vasovagale syncope en de mictiesyncope. Dit worden ook wel reflexsyncopes genoemd. Een andere oorzaak is een primaire stoornis van het autonome zenuwstelsel, zoals bij de multipele systeematrofie en de ziekte van Parkinson. Het autonome zenuwstelsel kan ook secundair aangedaan zijn, zoals bij diabetes mellitus en amyloïdose. Door medicatie kunnen autonome stoornissen ontstaan (alfa-adrenerge blokkeerders en psychofarmaca). Syncope komt ook voor bij verminderd circulerend volume (diuretica, na diarree en bij bijnierinsufficiëntie). Bij verminderde pompfunctie van het hart kan syncope optreden (ritmestoornissen, klepafwijkingen, cardiomyopathie). De bekendste metabole stoornissen die tot wegrakingen kunnen leiden zijn hypoglykemie en hyponatriëmie. Wegrakingen bij een TIA (transient ischaemic

attack) zijn uiterst zeldzaam en moeten pas in laatste instantie overwogen worden. Behalve de wegraking zijn er dan meestal ook andere neurologische verschijnselen. Diagnose Syncope is de meest voorkomende verklaring voor een wegraking. Een wegraking door hypoglykemie mag niet worden gemist; daar moet dus altijd aan worden gedacht. Een belangrijk verschil tussen syncope en een epileptische aanval is dat het bewustzijn na een syncope snel helder is, terwijl traag herstel, langdurig gedaald bewustzijn en delier na de wegraking verdacht zijn voor een epileptische aanval. Zeer sterk voor een epileptische aanval pleit een tongbeet. Kortdurende trekkingen kunnen ook voorkomen bij syncope en incontinentie voor urine komt voor bij wegrakingen door welke oorzaak dan ook. Therapie Afhankelijk van de oorzaak van de wegraking.

Literatuur Boogerd W, Du Bois WFJ, Teepen JLJM, Rosenbrand CJGM. Richtlijn ‘Leptomeningeale metastasen van solide tumoren’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: 123-8. Cools HJM. Stroke-services toenemend effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2321-3. Fronczek R, Zande WLM van der, Dijk JG van, Overeem S, Lammers GJ. Narcolepsie: diagnostiek en behandeling in nieuw perspectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:856-61. Gool WA van, Stam CJ, Steenhoek A, Hagemeijer A. Richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150; 839-43. Grol MH, Knuistingh Neven A, Pijnenborg L, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:305-9. Koehler PJ. De standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:291-3. Koudstaal PJ. Voorspelbaar risico op herseninfarct na een ‘transient ischaemic attack’ (TIA). Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1661-3. Overbeeke JJ van, Bartels RHMA, Pieters JM. Het sinus-cavernosussyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:156-60.

Rutten, GEHM. De standaard ‘CVA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2831-3. Stam J. De standaard ‘CVA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2834-6. Vries H de. De standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:289-90. Waaijer A, Lo TH, Kappelle LJ, Moll F, Mali WPThM. Behandelmogelijkheden voor patiënten met een symptomatische carotisstenose. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1261-6. Wiersma Tj, Pleumeekers HJCM, Beusmans GHMI, Schuling J. Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘CVA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:28506. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Ataxie van Friedreich, 2003. Beroerte, Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een, 2007. Carpaletunnelsyndroom, 2006. Complex regionaalpijnsyndroom, 2006.

14 Literatuur Aangezichtsverlamming, idiopathische, perifere, 2009. Hersenletsel, neuropsychiatrische gevolgen van nietaangeboren, 2007. Leptomeningeale metastasen van solide tumoren, diagnostiek en behandeling van, 2006.

479 Lumbosacraal radiculair syndroom, 2008. Parkinson, ziekte van, 2008. Polyneuropathie, 2005. Spastische cerebrale parese, 2007. Schedelhersenletsel, licht, in ontwikkeling. Whiplash, 2008.

15

Oogheelkunde

Drs. W. Siewertsz van Reesema, dr. P.J. Roos, drs. P.M.E.N. van der Ploeg en prof. dr. J.C. van Meurs

ALGEMEEN Patiënten met oogheelkundige klachten bezoeken vaak het spreekuur van de huisarts. In de opleiding Tabel 15.1

tot basisarts en later tot huisarts is de aandacht voor oogheelkunde relatief beperkt. Hierdoor is het in de algemene praktijk lastig het onderscheid en dus ook een beslissing tot verwijzing te maken tussen:

Overzicht van afwijkingen en verwijzingen. verwijzing

verwijzing

blefaritis

C

glaucoom, congenitaal

B

cataract

B

glaucoom, open- en geslotenkamerhoek-

A of B

conjunctivitis

C

hordeolum, chalazion

C

contusio bulbi

A

hypertensieve retinopathie

C of A

corpus alienum

A

keratitis

B of A

dacryocystitis

A of B

maculadegeneratie

B

dacryostenose

soms A

netvliesloslating

A

diabetische retinopathie

B

neuritis optica

A

episcleritis

C of B

penetratie van het oog

A

erosie van het oog

A of B

scheelzien

B

chemisch en bestralingsletsel van het oog

A

uveïtis

B

A afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; B afwijkingen waarvoor zonder haast een verwijzing naar de oogarts nodig is; C afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken.

15 Oogheelkunde

– afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; – afwijkingen waar zonder haast een verwijzing naar optometrist of oogarts voor nodig is; en – afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken. In dit hoofdstuk worden deze drie keuzemogelijkheden verduidelijkt. Verheugend is dat oogheelkunde een van de aandachtsgebieden is van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden dat werd opgericht door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Oogheelkundig onderzoek is uiteraard in de algemene praktijk mogelijk, maar wordt belemmerd doordat een spleetlamp in de meeste praktijken niet aanwezig is. In ieder geval zijn, na anamnese, de volgende onderzoekingen wél mogelijk: – visusbepaling per oog, volgens de NHG-Standaard; – bepalen van de pupilreacties en de oogbewegingen; – onderzoek van de buitenzijde van het oog met zaklamp, oftalmoscoop, wit en blauw licht en met fluoresceïne kleurstof; – meten van de oogdruk met de schiotz-tonometer; – beoordelen van de fundusreflex bij doorvallend licht. Het verkrijgen van een fundusbeeld met een directe oftalmoscoop en de beoordeling daarvan behoren waarschijnlijk niet tot de competenties van alle huisartsen.

ZIEKTEBEELDEN 15.1

Blefaritis

Beschrijving en voorkomen Blefaritis is een chronische ontsteking van de ooglidranden, met jeuk, irritatie en soms een rood oog. Het wordt veroorzaakt door afsluiting van de talgklierafvoergangetjes, wat leidt tot een overgroei van stafylokokken in de meibomklieren met hun afvoergangen midden op de ooglidrand of in de klieren van Moll en Zeis rondom de wimpers. Blefaritis gaat vaak gepaard met seborroïsch eczeem, minder vaak met rosacea. Blefaritis komt veel voor en geeft aanleiding tot hardnekkige klachten van branderige ogen, die weliswaar niet visusbedreigend zijn, maar wel aanleiding geven tot frequente bezoeken aan (oog)artsen. Een uitleg van het chronische karakter van de aandoening en de bijpassende behandeling is de meest rationele aanpak.

481

SYMPTOMEN

Tabel 15.2

Overzicht van symptomen en verwijzingen.

droge ogen

C

dubbelzien

A of B

gezichtsvelduitval

A of B

pussende ogen

A

rood oog

A, B of C

tranend oog

C

uitpuilende ogen

A of B

visusdaling

A of B

A afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; B afwijkingen waarvoor zonder haast een verwijzing naar optometrist of oogarts nodig is; C afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken.

Voorafgaand aan een oogoperatie zal de oogarts de blefaritis wel zo goed mogelijk behandelen om de kans op postoperatieve endoftalmitis te verkleinen. Diagnose Korstjes tussen de wimpers, rode verdikte ooglidranden, eventueel conjunctivale injectie, soms witte randinfiltraten in de cornea. TIP: bij uitwendige oogafwijkingen helpt het onderscheid tussen betrokkenheid van maar één of van beide ogen. Eenzijdige betrokkenheid past veel meer bij potentieel ernstige aandoeningen, zoals iritis en acuut glaucoom. Conjunctivitis en blefaritis zijn vrijwel altijd beiderzijds en behoeven zelden doorverwijzing. Therapie – 2 dd grondig reinigen van ooglidranden met behulp van wattenstaafjes gedrenkt in verdunde babyshampoo;

482

Diagnose en therapie 2010

– ooglidranden poetsen (ontvetten) met Cil-Clar® kompressen, Blephadosis® kompressen of met verdunde babyshampoo; – warme compressen gedurende 10 minuten 2 dd; – bactericide oogzalf (bijv. Polytrim®) ’s avonds dun op de ooglidranden na het poetsen; – bij ooglidveranderingen kan corticosteroïdzalf worden toegepast (cave steroïdglaucoom); – bij een associatie van blefaritis met rosacea kan behandeling met tetracyclines (bijv. 100 mg minocycline of doxycycline) oraal voor 6 tot 12 weken worden overwogen. Verwijsbeleid C: afwijking die vanzelf overgaat of niet ernstig blijft.

15.2

Cataract

Vertroebeling van de ooglens, leidend tot lichtverstrooiing, visusdaling en uiteindelijk tot blindheid. Dit laatste komt in Nederland nauwelijks voor, maar in ontwikkelingslanden is cataract de hoofdoorzaak van blindheid. Behalve ouderdomsstaar zijn er nog andere vormen: congenitaal cataract en juveniel cataract en cataract dat ontstaat als gevolg van een ziekte (bijv. diabetes) of na trauma. Cataractoperaties zijn met ongeveer 150.000 per jaar de meest verrichte ingreep in Nederland! Diagnose Wordt gesteld door middel van spleetlamponderzoek. De eerste stipjes in de lens vertonen zich reeds op jongere leeftijd. Dit is natuurlijk geen reden tot verwijzen. Dit is pas het geval wanneer de patiënt zelf klaagt over hinderlijke visusdaling. Therapie Een staaroperatie kan het gezichtsvermogen vrijwel volledig herstellen. Bij deze operatie wordt de troebele lens vervangen door een kunstlens. In principe is het risico op complicaties gering, maar een bloeding, postoperatieve infectie (endoftalmitis) of netvliesloslating kan optreden. Ook lukt het soms niet alle lensresten te verwijderen bij de operatie. De extracapsulaire lensextractie door middel van faco-emulsificatie is de standaardmethode voor het verwijderen van de lens. Hierbij wordt een kunstlens geplaatst in de kapselzak van de eigen lens (achterste oogkamerlens). Bij een deel van de patiënten kan op den duur zogenoemde nastaar optreden, waarbij een geringe troebeling van het lenskapsel ontstaat die met een (eenmalige) laserbehandeling te behandelen is. Verwijsbeleid B: zonder haast een verwijzing naar

optometrist (die de vermoedelijke diagnose cataract kan bevestigen en dan zal doorverwijzen naar een oogarts) of oogarts.

15.3

Conjunctivitis

Ontsteking van het slijmvlies van het oog. Het is de meest voorkomende oorzaak van een rood oog en wordt meestal veroorzaakt door een adenovirusinfectie. Er zijn ook niet-infectieuze oorzaken: mechanische (oogharen), fysisch-chemische (lassen, etsing), allergische (contact, bijvoorbeeld bij contactlensvloeistoffen en oogdruppels of IgG gemedieerd zoals bij hooikoorts) en de conjunctivitis bij onvoldoende traanproductie. Het adenovirus is zeer besmettelijk! Het kan zich in een praktijk ondanks goede hygiënische voorzorgen soms razendsnel verspreiden. Over het algemeen genezen deze infecties spontaan. De gemiddelde duur van een ooginfectie met adenovirus is meestal circa drie weken. Het gezamenlijk gebruik van handdoeken, oogdruppels en oogmake-up met huisgenoten wordt afgeraden. Diagnose Bij verdenking op een infectieuze conjunctivitis is de aard van de verwekker niet met zekerheid op basis van het type afscheiding te maken. Een bacteriële conjunctivitis geeft eerder een geelgroene afscheiding (pus) en plakkende oogleden in de ochtend. De meeste virale infecties van de conjunctiva veroorzaken slijmvorming en waterige afscheiding, felle roodheid en eventueel oedeem van de oogleden. Een allergische conjunctivitis geeft vaak jeuk en waterige afscheiding en wisselend matige tot hevige roodheid, met bij contactallergie ook roodheid van de huid van de oogleden. Bij het syndroom van Sjögren heeft men meestal jeukende en branderige ogen en het gevoel alsof er zand in de ogen zit. Irriterende stoffen geven voornamelijk sterke, waterige afscheiding en eventueel daarna een rood oog. Alarmsymptomen zijn visusdaling, lichtschuwheid en pijn. Dan is spleetlamponderzoek geïndiceerd. Met name bij een eenzijdige conjunctivitis moet dan gedacht worden aan de potentieel ernstige aandoeningen als iridocyclitis, glaucoom en alle vormen van keratitis. Door te kleuren met fluoresceïne kan een eventuele herpestak, erosie of een corneaal ulcus aangetoond worden. TIP: conjunctivitis is vrijwel altijd dubbelzijdig aanwezig!

15 Oogheelkunde

Therapie

483

15.5

Bij adenovirale, maar ook bij bacteriële infecties bestaat de therapie uit povidonjodium ocgtt 0,3% 6 dd in het oog gedurende 10 dagen. Uitleg over besmettelijkheid en duur van de aandoening is essentieel. Verwijsbeleid (B), C: verwijzing is alleen noodzakelijk bij visusdaling (kans op bijkomende keratitis) en zonder haast bij een langer bestaande conjunctivitis zonder reactie op therapie.

Corpus alienum

Een corpus alienum op het hoornvlies of onder het ooglid geeft klachten van pijn, tranen en eventueel roodheid. De meest voorkomende corpora aliena zijn stofdeeltjes, metaalsplinters, steengruis, houtsplinters en haartjes. Berucht zijn deeltjes die aan de binnenzijde van het bovenooglid min of meer vastzitten en bij iedere lidslag krassen over het hoornvlies en dus een cornea erosie veroorzaken. Diagnose

15.4

Contusio bulbi

Letsel aan het oog dat ontstaat door contact met een stomp voorwerp, zoals een vuist, tennisbal, sneeuwbal, vuurpijl of voetbal, waarbij geen perforatie van de oogbol optreedt. De schade kan variëren van een oppervlakkige verwonding tot aanzienlijke inwendige schade aan het oog of de oogkas. Klachten bestaan uit pijn, tranen, roodheid, fotofobie en eventueel een visusdaling; diplopie bij orbitaletsel, zoals een blow-out fractuur. Diagnose Door de huisarts waar te nemen tekenen zijn: een ooglidhematoom, ooglidlaceratie, hyposfagma (bloeding onder de conjunctiva), cornea-erosie, vervormde of lichtstijve pupil of hyphaema (bloeding in de voorste oogkamer). Voorts kan er een luxatie van de lens, traumatisch cataract, commotio retinae (kneuzing van het netvlies), netvliesscheur, glasvochtbloeding of glaucoom optreden. Bij een stomp trauma van het oog (en de orbita) moet men bij een forse zwelling van de oogleden, waardoor de oogleden niet kunnen worden geopend (actief noch passief), bedacht zijn op een peri- of retrobulbair hematoom (vooral bij oudere patiënten die anticoagulantia gebruiken en op het gezicht zijn gevallen). Een toenemende retrobulbaire zwelling met exoftalmie, tractie en ook compressie van de nervus opticus geeft binnen enkele uren onomkeerbare blindheid. Specialistische therapie Verwijsbeleid A: spoedverwijzing voor spleetlamponderzoek en fundoscopie en eventueel chirurgische exploratie.

Inspecteren, ook met ectropioneren van het bovenooglid. De klachten verdwijnen na verdoving met tetracaïne 1% of oxybuprocaïne 0,4% zonder conserveermiddel (minims), 1 à 2 druppels. (Specialistische) therapie Na verdoving verwijderen (m.b.v. een spleetlamp) met wattenstaaf, guts of handboortje. Vergeet niet eventueel aanwezige roest weg te halen! Hierna chlooramfenicol 1% oogzalf en een (druk)verband aanbrengen. Patiënt goed uitleggen dat de pijn terugkeert als de verdoving is uitgewerkt en een recept voor chlooramfenicol 1% oogzalf 3 dd gedurende 5 dagen meegeven. Verwijsbeleid A/B: in principe kan het corpus alienum door een huisarts zelf verwijderd worden, bij voorkeur als er met een spleetlamp gecontroleerd kan worden of roest is verwijderd en er geen infiltraat is. Bij persisterende klachten of het niet kunnen verwijderen: A/B: patiënt verwijzen dezelfde of volgende dag.

15.6

Dacryocystitis

Een dacryocystitis is een infectie van de traanzak en is meestal het gevolg van een obstructie van de ductus nasolacrimalis. Dit kan acuut en chronisch zijn. De veroorzaker is vaak een stafylokok. Diagnose Acuut Plotselinge, progressieve pijn, zwelling en roodheid ter hoogte van de mediale canthus, geassocieerd met hevige tranenvloed (epiphora). Chronisch Overmatig tranen met recidiverende conjunctivitis, meestal unilateraal. Mucopurulente afscheiding is vaak uit de traanzak te drukken via de canaliculus inferior.

484

Diagnose en therapie 2010

Therapie Systemische antibioticabehandeling (indien acuut) en zo nodig incidering en nettoyage met achterlaten van een siliconenslang of een dacryocystorinostomie (DCR) (indien chronisch). Verwijsbeleid A: bij een acute infectie met spoed verwijzen als de diagnose niet duidelijk is. Anders starten met systemische antibiotische therapie en bij onvoldoende reactie of verslechtering alsnog met spoed verwijzen. Bij chronische klachten B: patiënt zonder haast insturen.

15.7

Dacryostenose

Obstructie van de afvoerende traanwegen. Wordt meestal veroorzaakt door een persisterende membraan aan de distale kant van de ductus nasolacrimalis. Rondom de geboorte opent deze ductus zich vanzelf, maar niet altijd. Een stenose of obstructie is het gevolg. Pussende oogjes bij baby’s zijn meestal het gevolg van een dacryostenose. Een dacryostenose komt zelden voor op oudere leeftijd.

staan van ischemische gebieden, die de prikkel geven tot een pathologische vaatnieuwvorming. Het eerste mechanisme is verantwoordelijk voor diabetische maculopathie, het tweede voor proliferatieve diabetische retinopathie, met glasvochtbloedingen en tractie ablatio retinae. Naast de duur van de diabetes zijn de regulering van de bloedsuikerspiegel en de bloeddruk belangrijke covariabelen. Paradoxaal lijkt diabetische retinopathie tijdelijk te verergeren bij een scherpere instelling van de diabetes, zoals bijvoorbeeld nagestreefd wordt bij zwangerschap. Slechtziendheid door diabetische retinopathie veroorzaakt ernstige morbiditeit. Hoewel behandeling niet altijd kan voorkomen dat diabetische maculopathie bij sommige patiënten de leesvisus in gevaar brengt, kan wel de nog ernstiger visusdaling ten gevolge van proliferatieve diabetisch retinopathie worden voorkomen. Daarom is het zorgen voor tijdige en regelmatige funduscontrole een kosteneffectieve en belangrijke verantwoordelijkheid van alle artsen die patiënten met diabetes behandelen.

Dacryostenose kan zich manifesteren in de vorm van een ophthalmia neonatorum, een hevig pussende conjunctivitis binnen 24 uur na de geboorte. Met spoed verwijzen naar de oogarts is noodzakelijk om een gonorroïsche en een Chlamydia-infectie uit te sluiten.

Wanneer controle De controle van type 1-insuline-afhankelijke diabetespatiënten begint vijf jaar na het ontstaan van de ziekte. Bij type 2-diabetespatiënten begint deze direct na het constateren van de ziekte. Jaarlijkse controle zolang er geen afwijkingen worden gevonden bij oogarts of diabetespost, frequenter bij het constateren van afwijkingen en bij het verscherpen van de bloedglucoseregulering.

Therapie

Specialistische therapie

Zolang er alleen pus is en de ogen zelf niet rood zijn, is de therapie huishoudelijk (spoelen met leidingwater, druk uitoefenen op de traanzak bij de ooghoek en fysiologisch-zout neusspray) en het beleid afwachtend. Verwijsbeleid: A wanneer zich een flegmoneuze ontsteking ontwikkelt aan de laterale zijde van de neus, hetgeen zeer zelden voorkomt, dan is met spoed verwijzen naar de oogarts noodzakelijk.

Bij diabetische maculopathie worden de lekkende bloedvaatjes met lasercoagulatie gesloten, waarbij fluorescentie-angiografie soms kan helpen zo gericht mogelijk te werken (de zgn. focale lasercoagulatie). De plaats van intravitreale corticosteroïden of vaatgroeiremmers is nog niet duidelijk. Bij proliferatieve diabetische retinopathie is het met de laser uitschakelen van de door vaatverstoppingen ischemische retina (de zgn. panretinale lasercoagulatie) zeer effectief om vaatnieuwvorming te voorkomen en te laten verdwijnen. Bij glasvochtbloeding en tractie ablatio retinae is een operatie noodzakelijk (vitrectomie). Verwijsbeleid B: zonder haast een verwijzing naar oogarts.

Diagnose

15.8

Diabetische retinopathie

Van de diabetische angiopathieën kan de diabetische retinopathie het gemakkelijkst in beeld worden gebracht, met een fundoscoop of funduscamera. Diabetische retinopathie wordt gekenmerkt door zowel een verhoogde lekkage van de retinale capillairen met oedeemvorming, als het verstopt raken van deze capillairen met het ont-

15 Oogheelkunde

15.9

Episcleritis

Acute, relatief milde ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel van het oog. De aandoening heeft de neiging om te recidiveren, maar is onschuldig. Patiënten hebben weinig tot geen klachten van roodheid, irritatie of een zandgevoel en eventueel tranen. Hoewel er associaties zijn met systemische aandoeningen (atopie, jicht, bindweefselziekten en systemische vasculitis), wordt meestal geen onderzoek verricht vanwege het onschuldige karakter van de episcleritis. Diagnose Sectoriële roodheid, vaak in de lidspleet. Soms wat verheven. De visus is ongestoord. Een episcleritis komt veel vaker voor dan een scleritis, die wel uitgesloten moet worden. Scleritis is een ontsteking van de harde oogrok, vaak pijnlijk, soms gepaard gaande met visusdaling en/of motiliteitsstoornissen en dieper rood van kleur. Meestal komt deze bij patiënten tussen de 40-60 jaar voor in tegenstelling tot de episcleritis die op jongere leeftijd gezien wordt. Therapie De aandoening gaat in principe vanzelf over; eventueel kunnen kunsttranen ter verlichting gegeven worden. Bij frequente recidieven of langdurig beloop kan behandeld worden met NSAID’s (in druppelvorm of systemisch) of corticosteroïden in druppelvorm. Verwijsbeleid A/B: elke patiënt bij wie verdenking bestaat op scleritis moet op korte termijn worden verwezen naar een oogarts voor verdere klinische behandeling. Een langer bestaande of steeds recidiverende episcleritis kan zonder haast verwezen worden.

15.10

Erosie van de cornea

Een beschadiging van het epitheel van de cornea. Deze kan veroorzaakt worden door het dragen van contactlenzen, door de krab van een nagel, een vuiltje of door hardhandig wrijven in het oog. Een erosie is meestal erg pijnlijk. De klachten van een erosie lijken veel op die van een corpus alienum: tranen, lichtschuwheid en blefarospasme. Diagnose De anamnese geeft hiervoor doorgaans de doorslag. Na het geven van een verdovende druppel

485

(oxybuprocaïne) is de pijn weg (kan ook als diagnosticum gebruikt worden). Lokale anesthetica zijn epitheliotoxisch en vertragen de epitheelregeneratie van de cornea en veroorzaken uiteindelijk epitheelschade (anaesthesia dolorosa). Geef ze dus niet aan de patiënt mee, of hooguit één minim! Erosies kunnen worden aangetoond door directe inspectie van het onregelmatig geworden corneaepitheel of door kleuring met fluoresceïne. Spleetlamponderzoek is aan te bevelen bij kleine erosies of twijfel aan de diagnose. Een primair genezen erosie kan maanden later door loslaten van het epitheel opnieuw klachten geven (recidiverende erosie). Therapie Kleine erosie Antibiotische oogzalf 3 dd in het aangedane oog (bijv. tobramycine oogzalf (Tobrex®)). Grotere erosie – Tobramycine oogzalf, tevens een drukverband (een oogpad dubbelgevouwen op het gesloten oog met een tweede pad er stevig overheen geplakt; patiënt moet niet kunnen knipperen). – Waarschuw de patiënt voor de pijn en geef eventueel paracetamol in combinatie met NSAID’s. – Bij recidiverende erosies kan er preventief langdurig oculentum simplex ’s avonds voorgeschreven worden. Specialistische therapie Als dit onvoldoende werkt, is verwijzing naar een oogarts wenselijk, die als behandelmogelijkheden verder nog een bandage contactlens, micro-epitheliopunctuur en excimerlaser heeft. Verwijsbeleid C: in principe geen verwijzing nodig, behalve bij recidiverende erosies. Dan kan zonder haast verwezen worden (verwijsbeleid B).

15.11

Chemisch en bestralingsletsel van het oog

De meest gevreesde chemische stoffen zijn logen (bijv. ongebluste kalk) en zuren (zoals zoutzuur). Logen geven verzeping van vetzuren en daardoor schade. Deze etsende stoffen kunnen in het oog doordringen en daardoor dieper liggende structuren als de iris, lens en retina beschadigen. Vergelijkbare schade is ook beschreven bij tweecomponentenlijm. Lasogen vallen onder bestralingsletsel en ontstaan door langdurige blootstelling aan ultraviolette straling. Hierbij zijn puntvormige beschadigingen van het epitheel zichtbaar.

486

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

15.13

Zeep en chloorwater veroorzaken conjunctivale roodheid en wat tranen. Logen en zuren geven ook blaarvorming, weefseleiwitprecipitatie of eiwitafbraak, ischemie (cave áfwezigheid roodheid) en exsudatie. Therapie – Direct en langdurig spoelen (!) met het dichtstbijzijnde water. – Bij een ongeval met cement, gebluste of ongebluste kalk of gootsteenontstopper dient men na spoeling onder lokale tetracaïne-anesthesie de conjunctivale zak zo goed mogelijk met een vochtig wattenstaafje te reinigen (boven en onder). Daarna met spoed doorsturen naar de oogarts. Laat de patiënt eventueel het etiket of de fles van het schadelijke middel meenemen. Verwijsbeleid A: met spoed, liefst al spoelend, verwijzen voor spleetlamponderzoek en verdere controle en behandeling.

Glaucoom, geslotenkamerhoek- en openkamerhoek-

Glaucoom is een opticoneuropathie door een perfusiestoornis bij de intredeplaats van de oogzenuw, de papil. Voor deze perfusiestoornis is een verhoogde oogdruk (> 21 mmHg) de bekendste factor. Omdat de oogdruk de variabele is die het best te meten en te behandelen is, wordt glaucoom vaak vooral als een oogdrukafwijking gezien. Men onderscheidt het acute (geslotenkamerhoek)glaucoom met zeer hoge drukken, soms tot 60-70 mmHg, met een plotselinge afsluiting van de kamerhoek met snelle irreversibele schade, en het chronische (openkamerhoek)glaucoom met matig verhoogde oogdrukken met langzaam onstaande schade. Bij normale druk glaucoom ontstaat ondanks normale oogdrukken toch schade aan de papil. Van de bevolking boven de 50 jaar lijdt 4% aan openkamerhoekglaucoom. De perfusiestoornis van de papil leidt eerst tot gezichtsvelduitval, met in zeldzame ernstige gevallen zelfs verlies van lichtperceptie (absoluut glaucoom). Diagnose

15.12

Glaucoom, congenitaal

De ouders kunnen opmerken dat hun kind lichtschuw is, voortdurend tranende ogen heeft of dat het wat te grote ogen zou hebben. Monoculaire buphthalmus valt meer op dan buphthalmus in beide ogen.

Alleen acuut glaucoom is goed te diagnosticeren in de huisartspraktijk, en is ook van groot belang gezien de snel optredende uitval. Verschijnselen zijn: pijn, een rood oog, middelwijde lichtstijve pupil, soms met misselijkheid en braken. Het oog voelt hard bij palpatie in vergelijking met het contralaterale oog. Chronisch openkamerhoekglaucoom is meestal symptoomloos zolang het gezichtsveld niet al te veel is aangetast. De diagnose is veel lastiger dan bij acuut glaucoom. Een oogdrukmeting is niet voldoende, de papil moet ook beoordeeld te worden naar anatomie (excavatie, met fundoscopie of fundusfoto’s) en naar functie (gezichtsveld, zenuwvezeldikte meting). Dit zal bij de oogarts of in screeningsprogramma’s moeten gebeuren.

Specialistische therapie

Specialistische therapie

De oogarts zal een goniotomie verrichten, een operatie waarbij de membraan in de kamerhoek wordt gekliefd. Op deze wijze kan een langdurige normalisering van de oogdruk worden bereikt. Verwijsbeleid B: binnen enige weken.

Bij verdenking op acuut glaucoom is onmiddellijke actie vereist en zal een spoedverwijzing noodzakelijk zijn. Bij te verwachten lange transporttijd (grote afstand tot ziekenhuis, Waddeneilanden etc.) alvast systemisch acetazolamide (Diamox®) 250 of 500 mg geven (tot 1 gram), en oogdrukverlagende oogdruppels, bijv. timolol 0,5%, timolol + dorzolamide (Cosopt®) of apraclonidine (Iopidine®), tot 3 dd, samen met een pupilvernauwer (pilocarpine 2% oogdruppels elk uur).

Bij congenitaal glaucoom verstopt een membraan de kamerhoek, de plaats waar het door het corpus ciliare geproduceerde kamerwater het oog verlaat. Hierdoor loopt de oogdruk op, wat zich bij de nog elastische sclera van pasgeborenen uit in een groot oog: buphthalmus. Een onbehandeld hoge druk leidt tot absoluut glaucoom, het verlies van lichtperceptie door glaucomateuze schade. Diagnose

15 Oogheelkunde

Specialistische therapie De oogarts geeft pupilvernauwers om de kamerhoek te openen, in combinatie met geneesmiddelen die de productie van het oogkamervocht tegengaan, zoals bètablokkers en acetazolamide. Daarna zal de oogarts met een laserstraal (indien mogelijk, anders operatief met een schaartje) een kleine opening in de iris maken (iridotomie), om de afvoer van het kamerwater van achter de iris naar de kamerhoek weer mogelijk te maken. Bij een chronisch openkamerhoekglaucoom wordt in eerste instantie met oogdruppels de oogdruk verlaagd. Gezien de grote aantallen patiënten die levenslang antiglaucoommedicatie gebruiken met potentiële bijwerkingen vanwege de systemische resorptie, zal de huisarts met deze middelen te maken krijgen. – Primair wordt bij aangetoonde glaucoomschade meestal gekozen voor bètablokkers (zoals timolol, of selectievere bètablokkers). – De tendens is om sneller over te gaan op prostaglandine-agonisten (zoals latanoprost (Xalatan®) of travoprost (Travatan®)) als adjuvans bij bètablokkers vanwege een verschillend drukverlagend mechanisme voor additieve drukverlaging, of als monotherapie vanwege de aanwijzing dat ze een betere doorbloeding van de papil zouden geven en minder bijwerkingen. Hetzelfde geldt voor lokaal te druppelen acetazolamideachtigen zoals dorzolamide (Trusopt®) of brinzolamide (Azopt®) of alfa-2-blokkers als apraclonidine (Iopidine®) of brimonidine (Alphagan®). Pupilvernauwende druppels als pilocarpine worden niet meer chronisch voorgeschreven, maar wel kortdurend bij de behandeling van acuut glaucoom. – Bij onvoldoende effect van oogdruppels kan de oogarts de oogdruk trachten te verlagen met een filterende operatie: een trabeculectomie of een glaucoom implant. Verwijsbeleid bij verdenking acuut glaucoom: A, anders B.

15.14

Hordeolum (strontje, stijg)

Een hordeolum is een acuut abces van een kliertje van Moll of Zeis bij de ooghaarfollikel (extern hordeolum) of meibomklier (talgklier met de afvoergang midden op de ooglidrand, intern hordeolum) door een bacteriële infectie. Meestal is een ontsteking van de ooglidrand (blefaritis) met afsluiting van de afvoergang van de

487

kliertjes de oorzaak. Het ooglid wordt rood, dik en vaak heftig pijnlijk. Het hordeolum perforeert dikwijls spontaan en geneest vanzelf. Een chronische ontsteking van een meibomklier geeft aanleiding tot een chalazion, vaak zonder klachten. Diagnose Puskopje aan de ooglidrand; pijnlijke zwelling van ooglid. Therapie Gaat in principe vanzelf over. Driemaal daags warme kompressen kunnen het proces versnellen. Hiervoor neemt men een in heet water gedoopte zakdoek of gaasje, dat zover is afgekoeld dat het nadat het is uitgeknepen nog net op de handrug te verdragen is. Daarna het kompres één minuut op het gesloten ooglid leggen en dat enkele keren herhalen. Zo nodig: chlooramfenicoloogdruppels 0,5% of povidonjodium 0,3% oogdruppels en ’s nachts chlooramfenicoloogzalf; eventueel incideren van de laesie. Verwijsbeleid C: verwijzing naar de oogarts is in de meeste gevallen niet noodzakelijk. Alleen bij persisterende klachten zonder haast verwijzen.

15.15

Hypertensieve retinopathie

Hypertensie veroorzaakt nauwelijks oogklachten. Pas in een zeer laat stadium kunnen klachten optreden van zwarte vlekken, hoofdpijn en visusdaling, bij een maligne hypertensie. Hypertensie is wel de belangrijkste risicofactor voor het optreden van retinale vaatocclusies. Diagnose Fundoscopie kan bij patiënten met hypertensie aanvullende informatie geven over de ernst van de hypertensie en vasculaire schade (hypertensie fundusstadiëring) en over de duur van de hypertensie (atherosclerotische fundusstadiëring). Bij fundoscopie is het belangrijk te trachten te beoordelen of er sprake is van papiloedeem, wat past bij een maligne hypertensie.

488

Diagnose en therapie 2010

Therapie Behandeling van de hypertensie. Verwijsbeleid A: bij maligne hypertensie zullen huisarts en oogarts de patiënt met spoed naar de SEH en internist verwijzen.

15.16

Keratitis

Ontsteking van het hoornvlies. Men onderscheidt infectieuze, auto-immuungerelateerde of trofische keratitiden. Een bacteriële keratitis ontstaat vaak na een epitheeldefect van de cornea (bijv. door een beschadiging bij het verwijderen van een contactlens). Het ulcus corneae is een voorbeeld van een diepe, bacteriële keratitis. Een randinfiltraat is een steriele ontstekingsreactie bij een blefaritis, als voorbeeld van een auto-immuungemedieerde vorm, evenals een corneal melt bij reumatoïde artritis. Van de virale keratitiden zijn de herpes simplex of zoster keratitis het bekendst. Door uitdroging van de cornea (bijv. bij een verlamming van Bell) kan er een ‘exposure keratopathie’ ontstaan. Diagnose Symptomen zijn: pijn, roodheid, fotofobie, tranen en soms een visusdaling. Bacterieel: een wit infiltraat, vaak onscherp begrensd, op de cornea (veelal met het blote oog waar te nemen). Een randinfiltraat presenteert zich als een wittig gebiedje aan de rand van de cornea met een vrije zone tussen de limbus en het infiltraat. Een epitheliale herpesvirusinfectie kan een typisch dendriet geven, te zien na aankleuring met fluoresceïne. TIP: een keratitis is meestal eenzijdig! (Specialistische) therapie Een bacteriële keratitis wordt met antibiotica behandeld. Een herpes keratitis onder andere met aciclovir (Zovirax®) oogzalf 5 dd. Voor een randinfiltraat worden Sofradex® oogdruppels voorgeschreven en voor een exposure keratopathie lubricantia. Op geleide van kweken wordt gerichte topicale antibiotische therapie ingesteld. Corneatransplantaties, ook wel keratoplastiek genoemd, zijn geïndiceerd voor ogen waarbij de cornea blijvend troebel is, zoals bij endotheelafwijkingen, littekens door perforatie, etsing of keratitis. Het zieke centrale gedeelte van de cornea wordt met een ronde trepaan ‘uitgeponst’ en een gelijksoortig uit-

geponste donorsclera wordt hierin teruggehecht. De laatste jaren worden er meer niet-volledigediktetechnieken toegepast. In de postoperatieve periode worden lokale corticosteroïden (prednisolon, dexamethason e.a.) en lokale antibiotica gedruppeld. Ongeveer een jaar na de operatie wordt de doorlopende of losgeknoopte hechting poliklinisch onder druppelanesthesie verwijderd. Verwijsbeleid A/B: daar het lastig is onderscheid te maken tussen de verschillende keratitiden is verwijzing binnen enkele dagen wenselijk. Bij een ulcus corneae geldt een spoedverwijzing!

15.17

Maculadegeneratie

Leeftijdgebonden maculadegeneratie is de hoofdoorzaak van maatschappelijke blindheid (een visus van 0,05 of minder in het beste oog). Boven de 65 jaar komt maculadegeneratie bij 1% van de bevolking voor, boven de 75 jaar bij 10%. Maculadegeneratie is te onderscheiden in een ‘droge’ (2/3 van de patiënten) en ‘natte’ vorm (bij 1/3). Bij de droge vorm is er meestal een geleidelijk verlies van functioneel retinaweefsel in de macula door atrofie van het onderliggende pigmentblad. Bij de natte vorm treedt er een ongewenste vaatnieuwvorming op vanuit de choroidea onder de retina, met vocht, lipidelekkage en bloedingen. Dit geeft een peracute daling van het centrale zien (metamorfopsie, centraal scotoom). De AREDS-studie toonde aan dat een combinatie van vitamine C, zink en bètacaroteen de kans op het optreden van een eindstadium droge of natte maculadegeneratie doet afnemen. Roken is de duidelijkste risicofactor voor maculadegeneratie en dient ter sprake te komen. De AREDS-medicatie mag niet bij rokers worden voorgeschreven, wegens een verder verhoogde kans op longcarcinoom. Wel kan dan bijvoorbeeld Maxim Eyes (zeaxanthine in plaats van bètacaroteen) worden voorgeschreven, met een aannemelijke bewijsvoering. Diagnose Metamorfopsie kan een vroeg symptoom zijn, gevolgd door visusdaling. Metamorfopsie is goed te testen met een Amsler-kaartje, een vierkantje ruitjespapier of door te vragen of badkamertegels normaal of krom lijken. Het fundoscopisch beoordelen van een macula is lastig voor de huisarts.

15 Oogheelkunde

Specialistische therapie Droge maculadegeneratie Er bestaan geen bewezen behandelingen voor deze vorm van maculadegeneratie, anders dan de preventieve toediening van voedingssupplementen (zie eerder). Natte maculadegeneratie Sinds 2006 is er een effectieve behandeling voor een groot deel van de patiënten met natte maculadegeneraties: de vaatgroeiremmers, vascular endothelial growth factor (VEGF-)antistoffen, die driemaal of vaker met intervallen van 4 tot 6 weken in het glasvocht worden geïnjecteerd. Voor patiënten met uitgebreide submaculaire bloedingen, of patiënten die niet reageren op de vaatgroeiremmers, kan een operatie worden overwogen. Hierbij worden de vaatnieuwvorming en bloed verwijderd en wordt de beschadigde onderlaag van pigmentblad en choroidea vervangen (autologe pigmentblad transplantatie). Een andere techniek verplaatst de macula naar een niet-aangetast stuk onderlaag (macularotatie). Therapie Verwijzingsbeleid B: bij verdenking op maculadegeneratie is verwijzing binnen enige weken naar de oogarts nodig. Belangrijke informatie voor een patiënt is dat men niet werkelijk blind wordt van maculadegeneratie: het gezichtsveld blijft intact en een ambulante visus blijft aanwezig. De leesvisus en het gezichten herkennen kunnen wel heel moeilijk of onmogelijk worden. Rehabilitatie, het leren omgaan met het slechtere zien, gebeurt door gespecialiseerde instellingen (VISIO, Sensis), variërend van leren stoklopen, training van algemene dagelijkse levensbehoeften en het uitzoeken van Low Vision Aids (LVA), zoals een beeldschermloep of een DAISY-speler, voor voorgelezen boeken, kranten en tijdschriften.

15.18

Netvliesloslating

Netvliesloslating is een niet vaak voorkomende (2.000 patiënten per jaar in Nederland), maar potentieel blindmakende afwijking en verdient een hoge ‘index of suspicion’. Een netvliesloslating kan optreden bij kinderen en bejaarden, maar het meest frequent tussen de 50 en 70 jaar. Myopie (vooral meer dan 5 dioptrieën), trauma en een voorafgaande cataractoperatie zijn risicofactoren. Netvliesscheuren en -loslatingen ontstaan met name tijdens de fysiologische achterste glasvocht-

489

loslating op plaatsen waar het glasvocht midperifeer aan het netvlies vastzit. Tractie van glasvocht aan de retina kan lichtflitsen veroorzaken, terwijl het in elkaar zakkende glasvocht en bloed van eventueel kapotgetrokken bloedvaatjes mouches volantes geven. Diagnose De klachten van een netvliesloslating zijn specifiek: gezichtsvelduitval en als de macula bij de netvliesloslating betrokken is: een visusdaling tot 0,1 of 1/60. Veel aspecifieker zijn de klachten die passen bij een glasvochtloslating en bij een aanliggend netvliesdefect. Bij klachten van in de voorafgaande maanden ontstane vlekken, eventueel met lichtflitsen, is er 5% kans op een netvliesscheur en 1% kans op een netvliesloslating. Een afspraak bij de oogarts binnen een week is aangewezen, en oogartsen dienen die mogelijkheid ook te bieden. Specialistische therapie Een retinadefect met een nog aanliggende retina kan met lasercoagulaten omringd worden om de kans kleiner te maken dat de retina gaat afliggen. Bij lasercoagulatie en de soms ook toegepaste cryocoagulatie wordt er een plaatselijke wondgenezingsreactie opgewekt, zodat de retina erna vastkleeft aan het eronder liggende pigmentblad. Als er door het defect vocht achter de retina loopt en er sprake is van een ablatio retinae (netvliesloslating) die onbehandeld progressief is en tot irreversibele blindheid leidt, is een operatie nodig. De operatieve behandeling hoort bij 80% van de patiënten met één operatie tot een weer aanliggend netvlies leiden, en na meerdere operaties bij vrijwel alle patiënten. De belangrijkste prognostische factor wat betreft de eindvisus is of de macula bij de netvliesloslating was betrokken. De operatieve behandeling is erop gericht het netvliesdefect te sluiten, ofwel door de sclera tegen het retinadefect aan te duwen (indenterende operatie, cerclage, plombe) of door het glasvocht te verwijderen (een vitrectomie) en met een gasbeltamponnade van binnenuit het defect te sluiten. Bij het gebruik van gas (C3F8, SF6) mag de patiënt niet vliegen, naar hooggelegen berggebieden gaan, maar ook niet met lachgasnarcose in aanraking komen: een expansie van de gasbel kan tot een te hoge druk en vervolgens tot een afsluiting van de arteria centralis retinae leiden. De patiënt moet dan ook een polsband met deze waarschuwingen dragen. Bij ongeveer 10% van ablatio’s treedt er onge-

490

Diagnose en therapie 2010

wenste littekenweefselvorming op het netvlies op, waardoor de retina minder gemakkelijk aanliggend te krijgen is. In deze gevallen wordt het littekenweefsel bij de vitrectomie met fijne instrumenten verwijderd en kan als tamponnade siliconenolie worden gebruikt. Verwijsbeleid B: bij klachten van een recente glasvochtloslating. Verwijsbeleid A: bij verdenking op een ablatio.

15.19

Neuritis optica

Ontsteking van de oogzenuw die gepaard kan gaan met een visusdaling. Het komt in het merendeel van de gevallen bij jonge vrouwen voor (20-50 jaar). Kan optreden als onderdeel van multipele sclerose (bij 50% van de MS-patiënten treedt ooit een neuritis optica op) en is bij 15-25% van de patiënten het eerste symptoom van deze ziekte. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en fundoscopie. Bij fundoscopie wordt vaak een normale papil gezien, omdat de ontsteking dikwijls retrobulbair gelokaliseerd is. Specialistische therapie De behandeling is meestal multidisciplinair; veelal wordt de neuroloog erbij betrokken teneinde een demyeliniserende aandoening als onderliggende oorzaak aan te tonen of uit te sluiten. In sommige gevallen wordt afgewacht en herstelt de functie van de oogzenuw zich weer (tot bijna) volledig in weken tot maanden. De plaats van systemisch korte en hoge dosering corticosteroïden is nog niet duidelijk. Verwijsbeleid A/B: bij een patiënt met een vrij plotselinge (dagen tot weken) visusdaling is verwijzing met voorrang naar de oogarts noodzakelijk.

15.20

Penetratie van het oog

We spreken van penetrerend oogletsel als de oogbol geopend is door een scherpe verwonding of door een corpus alienum. Van een perforatie is sprake als er ook een uitschotopening is, wat vrijwel alleen voorkomt bij verwondingen met kleine deeltjes met hoge snelheid, zoals hamer- en beitelverwondingen of cirkelzaag traumata.

Diagnose Wanneer een patiënt meedeelt dat hij iets in het oog kreeg toen er in zijn nabijheid met een hard voorwerp (bijv. hamer) of hard materiaal (bijv. ijzer of beton) geslagen werd, dient de huisarts bedacht te zijn op een eventuele perforatie van de oogbol door een rondvliegend corpus alienum. Bij kleine kinderen met mogelijk een scherpe oogverwonding (prikpen, schaar) kan het oog er vrijwel normaal uitzien en het kind bijna klachtenvrij zijn of lijken. De schade kan echter zeer ernstig zijn en bij de geringste verdenking hierop moet verwezen worden. De meeste perforerende oogbolverwondingen zijn microscopisch klein en vereisen spleetlamponderzoek ter opsporing. Specialistische therapie Dek het oog ‘steriel’ af en let erop dat er geen druk op het oog komt. Dat laatste kan met een oogdop, maar een stuk karton is ook goed. Verwijsbeleid A: met spoed naar oogarts.

15.21

Refractieafwijking

Refractieafwijkingen kunnen onderverdeeld worden in bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), astigmatisme (brekende kracht niet in alle richtingen gelijk) en presbyopie (afname accommodatievermogen door ouder wordende lensmassa waardoor bolvorming steeds moeilijker wordt). Diagnose Een refractieafwijking kan worden gediagnosticeerd door de gezichtsscherpte te meten. Myopie wordt gecorrigeerd door een negatief glas, hypermetropie door een positief glas en astigmatisme door een cilindrisch glas. Voor diagnose en verwijsbeleid verwijzen wij naar de NHG-Standaard Refractieafwijkingen. Bij een myopie boven S-5 moet behalve naar de opticien ook naar de oogarts worden verwezen, vooral omdat de retina onderzocht zal moeten worden op de aanwezigheid van defecten in het netvlies die kunnen leiden tot een ablatio retinae (netvliesloslating). De oogarts kan dan ook de verhoogde kans op een ablatio bespreken en de noodzaak tot oogheelkundig onderzoek bij plotseling ontstane vlekken of flitsen. Kinderen onder de 12 jaar moeten door een oogarts gezien worden. Hierbij wordt onder cycloplegie de refractieafwijking

15 Oogheelkunde

gemeten. Refractie onder cycloplegie neemt tevens de kans weg dat kinderen tot 12 jaar vanwege hun grote accommodatiebereik een te sterke myope bril aangemeten krijgen. Specialistische therapie Refractieafwijkingen zijn te behandelen met hulpmiddelen als een bril en contactlenzen. Een permanente correctie is vaak mogelijk met een excimerlaserbehandeling en/of lensimplantaten. In Nederland schrijft de oogarts tegenwoordig meestal geen brilrecept meer uit (behalve in speciale gevallen) en wordt het nauwkeurig refractioneren en aanmeten van brillenglazen en/of contactlenzen overgelaten aan opticiens/optometristen. Contactlenzen kunnen globaal worden ingedeeld in harde en zachte contactlenzen. Harde contactlenzen zijn in diameter kleiner dan de cornea, drijven gemakkelijk op het corneaoppervlak en storen aldus minder vaak de zuurstofvoorziening van de cornea. Zachte contactlenzen hebben een diameter groter dan de cornea en kunnen de zuurstofvoorziening van de cornea nogal eens belemmeren. Zachte contactlenzen worden beter verdragen dan harde contactlenzen. De gevolgen van een slechte zuurstofvoorziening van de cornea zijn: corneaoedeem, vaatingroei in de cornea, steriel ulcus corneae en bacterieel geïnfecteerd ulcus corneae. Andere bijwerkingen van het gebruik van contactlenzen zijn allergische conjunctivitis als reactie op de in contactlensvloeistoffen aanwezige stoffen en infectieuze keratitis. Verwijsbeleid: indien er duidelijk sprake is van een refractieafwijking, kan verwezen worden naar een opticien/optometrist. Bij (per)acute visusdaling met spoed verwijzen naar een oogarts. Bij geleidelijke visusdaling door een andere oorzaak dan refractieafwijking zonder haast naar oogarts verwijzen.

15.22

491

ben, op eenjarige leeftijd verwijzen naar de oogarts. De kans is namelijk groot (40-60%) dat het kind een lui oog en/of strabisme ontwikkelt. Vanaf de leeftijd van 3 à 4 jaar is visusonderzoek met de plaatjeskaart mogelijk. Wanneer dan blijkt dat de visus niet normaal is (normaal 0,8-1,0), moet ook verwezen worden naar de oogarts. Diagnose De covertest en de symmetrische verdeling van de corneareflexbeeldjes kunnen verdenking op scheelzien bevestigen. Specialistische therapie De behandeling van scheelzien en/of van een lui oog kan langdurig zijn. In de meeste gevallen komt het kind na onderzoek door de oogarts onder langdurige behandeling van de orthoptist, die de oogarts ook adviseert bij de beslissing tot een oogspieroperatie. In het algemeen wordt ernaar gestreefd eerst het luie oog te behandelen, voordat de eventuele oogspiercorrectie wordt uitgevoerd. Behandeling van het luie oog omvat de volgende methoden: – afplakken of afdekken van het goede oog, om het zien van het luie oog te verbeteren; – zo nodig een bril voorschrijven om het beeld dat het luie oog ontvangt maximaal scherp te krijgen; – een bril voorschrijven bij een hoge verziendheid (positieve brilsterkte), bij kinderen bij wie de accommodatie gepaard gaat met een convergent strabisme. Soms kunnen atropine oogdruppels worden gegeven om deze accommodatie tegen te gaan. – Bij een deel van de schele kinderen zal vroeg of laat worden besloten de oogstand operatief te corrigeren. Verwijsbeleid B: zonder haast verwijzen naar oogarts.

Scheelzien (strabisme) 15.23

Zo’n 4% van de Nederlanders kijkt scheel (strabismus) en/of heeft een lui oog (amblyopie). Daarvan wordt slechts 0,7% opgespoord op een tijdstip dat van amblyopiebehandeling succes is te verwachten. De huisarts en de consultatiebureauarts zullen alle kinderen die scheel zien of van wie de ouders, grootouders of kleuterleidsters zeggen dat het kind soms scheel ziet, verwijzen naar de oogarts. Scheelzien wordt pas zichtbaar indien de scheelzienshoek meer dan 15-20° bedraagt. Ook zal de huisarts of consultatiebureauarts kinderen van ouders die allebei scheel zien en/of een lui oog heb-

Uveïtis

Een ontsteking van de uvea, een weefsellaag die bestaat uit iris, corpus ciliare (waar het kamerwater wordt aangemaakt) en de choroidea, het vaatrijke vlies dat pigmentblad en retina metabool verzorgt. De meest voorkomende vorm van uveïtis is iridocyclitis of uveitis anterior; minder vaak komen uveitis posterior, intermedius en panuveïtis voor. Als de retina betrokken is bij de ontsteking, is er sprake van een chorioretinitis. Een belangrijk onderscheid is dat tussen een infectieuze oorzaak en een auto-immunologische

492

Diagnose en therapie 2010

oorzaak. Bij iridocyclitis is alleen herpes een te herkennen oorzaak, en wordt een auto-immuunoorzaak bij de grote meerderheid vermoed en bij 30% aangetoond. Bij uveitis posterior is het eerst uitsluiten van TBC, lues, herpesinfectie (acute retina necrose), CMV-virus bij immuungecompromitteerden en toxoplasmose van therapeutisch belang. De immuunsuppressieve therapie die nodig is bij auto-immuun uveïtis is als eerste stap gecontraindiceerd bij de infectieuze uveïtis en chorioretinitis. Diagnose Bij een rood oog bestaat er verdenking op uveïtis in geval van lichtschuwheid, wazig zien, verminderde gezichtsscherpte bij een al dan niet pre-existente (systeem)ziekte. Meestal eenzijdig. Bij een uveitis posterior hoeft er geen rood oog te zijn. Specialistische therapie De behandeling richt zich eerst op de behandeling van een infectieuze oorzaak (antibiotica, virostatica) en daarna het voorkómen van visusbedreigende complicaties (cataract, glaucoom), en op het behandelen van een systemische auto-immuunziekte (indien bekend). Hiervoor moeten soms langdurig systemische immuunsuppressiva worden gebruikt, variërend van corticosteroïden, ciclosporine, methotrexaat tot antilichamen tegen cytokinen. Verwijsbeleid A/B: Bij de verdenking op iridocyclitis of uveïtis moet de patiënt binnen een aantal dagen worden verwezen naar de oogarts. Patiënten met uveïtis worden mede behandeld door een internist met immunologische belangstelling.

Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op basis van de anamnese. Typisch zijn de klachten van irritatie, een prikkend of schurend ‘zandkorrelgevoel’, (reflex)tranen en wisselend wazig zien. Soms is er branderigheid, pijn en overgevoeligheid voor licht. Zelden klaagt men over droogheid van de ogen. De symptomen kunnen verergeren in de wind, in rokerige ruimten, bij droge of hete lucht bijv. bij airconditioning of centrale verwarming (door toegenomen verdamping), na geconcentreerd lezen, beeldscherm werken of tv-kijken (door een verminderde knipperreflex), waarbij soms wazig zien optreedt. De klachten verminderen bij het sluiten van de ogen. Sommige medicamenten, zoals anticholinergica en bètablokkers, verergeren de klachten. Bij keratitis sicca kan oppervlakkige corneaaankleuring te zien zijn met behulp van fluoresceïne en blauw licht. Bij een tranengebrek zijn de ogen meestal blank. Bij keratitis sicca ten gevolge van een blefaritis vallen de veranderingen aan de ooglidranden op. Therapie De omgeving vochtig houden; vaker knipperen; niet roken of in rokerige ruimten verblijven; blefaritis behandelen; kunsttranen overdag, zalf ’s avonds; punctum lacrimalis occlusie plugjes. Verwijsbeleid C of B: Bij vermoeden van begeleidende auto-immuunafwijkingen (syndroom van Sjögren) of persisterende klachten na behandeling van de blefaritis verwijzing zonder haast naar de oogarts.

15.25

SYMPTOMEN 15.24

Droge ogen

Uitdroging van het oppervlak van het oog, keratitis sicca. Een veelvoorkomende aandoening die meestal op middelbare leeftijd begint. Deze wordt veroorzaakt door onvoldoende aanmaak van traanvloeistof door de traanklier bij het sjögren-syndroom of minder uitgesproken bij leeftijdgebonden involutie van de traanklier. De aandoening kan ook worden veroorzaakt door toegenomen verdamping van traanvocht als gevolg van een instabiele traanfilm, omdat de lipide- of mucus-component van de traanfilm deficiënt is, zoals bij chronische blefaritis.

Dubbelzien

Bij scheelzien op latere leeftijd (ouder dan 8 jaar) is de kans op dubbelzien groot. Op jongere leeftijd zullen door het ontstaan van amblyopie en suppressie vaak geen dubbelbeelden waargenomen worden. Monoculaire diplopie betreft meestal een refractieafwijking van het betreffende oog (evt. in beide ogen voorkomend), zoals een onregelmatig oppervlak van de cornea of soms van de lens of astigmatisme (cilinderafwijking). Tevens kunnen storende brekingsvlakken in de oogmedia monoculaire dubbelbeelden geven, zoals bij cornealittekens of cataract. Binoculaire diplopie komt voor bij scheelzien, bij neurologische aandoeningen (verlammingen van

15 Oogheelkunde

de n. III, n. IV en n. VI, CVA), bij de ziekte van Graves of andere oogspieraandoeningen (bijv. myasthenia gravis), na eerdere operaties of een trauma.

493

– Binoculaire diplopie: dubbelzien dat verdwijnt bij afsluiten van één van de ogen. – Monoculaire diplopie: het dubbelzien blijft bestaan bij het afsluiten van het niet-dubbelziende oog.

Onderzoeker vraagt de testpersoon richting neus van de onderzoeker te kijken en beweegt met wijd gespreide armen de vingers van één hand. Laat de testpersoon vervolgens wijzen naar de bewegende hand zonder de blik daarop te richten. Een alternatief is te vragen hoeveel vingers men opsteekt. Herhaal dit in een willekeurig patroon in verschillende richtingen (linksboven, rechtsonder etc.) en per oog. De onderzoeker test zodoende het perifere gezichtsveld van de testpersoon t.o.v. zijn/haar eigen gezichtsveld.

Therapie

Therapie

Als de oorzaak van de diplopie vastgesteld is, kan recent ontstaan dubbelzien tijdelijk gecorrigeerd worden met een prisma. Er bestaan plastic kleefprisma’s die op een brillenglas geplakt kunnen worden. De sterkte van het prisma kan aangepast worden aan de evolutie van de scheelzienshoek. Bij een stabiele situatie kan een lichte prismasterkte ingeslepen worden in brillenglazen of een scheelziensoperatie verricht worden. Verwijsbeleid A: bij plots ontstaan van binoculair dubbelzien: met spoed verwijzen naar oogarts of neuroloog. Verwijsbeleid B: bij langer bestaande klachten zonder haast verwijzen.

Bij verdenking op gezichtsvelduitval zal een verwijzing naar de oogarts nodig zijn voor een geautomatiseerde, gestandaardiseerde perimetrie. Verwijsbeleid A: dezelfde dag bij acuut ontstane klachten. Verwijsbeleid B: zonder haast bij langer bestaande klachten.

Diagnose

15.26

Gezichtsvelduitval

Bij een beperkt centraal gezichtsveld van 10 graden of minder spreekt men van kokerzien. Hierbij mist men het perifere gezichtsveld. Dit is een uiterst zeldzame bevinding, alleen voorkomend bij patiënten met een heel laat stadium van glaucoom of van retinitis pigmentosa. Het andere ‘uiterste’ is een centraal scotoom. Hierbij worden beelden die precies op de macula vallen niet waargenomen. Men kan dan geen details waarnemen. Dit komt veel vaker voor, bijvoorbeeld bij maculadegeneratie. Gedeeltelijke gezichtsvelduitval komt in een oog voor als een deel van de retina niet functioneert, zoals na een vaatocclusie of bij een ablatio retinae. Bilaterale uitval komt voor bij neurologische aandoeningen, met als bekende voorbeelden een homonieme hemianopsie na een CVA of een bilaterale temporale hemianopsie bij een hypofysetumor. Diagnose Met de confrontatiemethode volgens Donders kan per oog het perifere gezichtsveld getest worden. De onderzoeker sluit één van zijn/haar ogen en plakt het tegenoverliggende oog van de testpersoon af.

15.27

Pussend oog

Pusogen bij neonaten kunnen berusten op een obstructie in het traanwegafvoersysteem (dan is er geen duidelijke roodheid) of op een bacteriële infectie (minderheid van de gevallen). Meestal gaat het dan om durante partum opgelopen gonorroe of Chlamydia-infectie. Een gonokokkeninfectie treedt in het algemeen vroeger op (na drie dagen) dan een Chlamydia-infectie (na tien dagen). Diagnose Mucopurulente afscheiding in een of beide ogen in de eerste levensmaanden met diffuse conjunctivale roodheid; door middel van kweken. Therapie – Gonokokkeninfectie: penicilline i.v. en penicilline 0,5 % oogdruppels ieder uur. Ieder uur irrigatie van de ogen met NaCl 0,9%, voorafgaande aan de oogdruppels en evt. opname in overleg met kinderarts. – Chlamydia-infectie: tetracycline 0,5% oogdruppels ieder uur (eerste uur ieder kwartier). Kinderen < 6 maanden doorverwijzen naar de kinderarts voor evt. systemische therapie ter voorkoming van een interstitiële pneumonitis. Moeder en contacten verwijzen naar dermatoloog-veneroloog. Verwijsbeleid A: neonaten met pussende rode ogen moeten direct verwezen worden.

494

Diagnose en therapie 2010

15.28

Rood oog

Een rood oog is een verzamelnaam voor meestal acute oogklachten met roodheid als algemeen kenmerk. De roodheid kan gelokaliseerd zijn in de conjunctivae, episclera en sclera. Het rode, iets pijnlijke oog is meestal een onschuldige virale conjunctivitis, die dan vaak beide ogen betreft. Soms is het een potentieel gevaarlijke aandoening: bijvoorbeeld een iridocyclitis, keratitis of een acuut glaucoom, deze is vrijwel altijd eenzijdig. Diagnose Vraag naar trauma, een voorafgaande oogoperatie of iritis. Inspecteer het aangedane oog en de oogleden; let op secretie, roodheid, de cornea en voorste oogkamer. Kijk of er geen erosie of ulcus van de cornea is. Verwijder een eventueel corpus alienum en spoel bij een etsend oogletsel grondig en langdurig. De meest alarmerende symptomen zijn visusdaling, fotofobie en pijn, die passen bij diagnosen als acuut glaucoom, iridocyclitis, endoftalmitis na een oogoperatie, hyphaema (bloed in de voorste oogkamer) na trauma, ulcus corneae en een herpesinfectie. Deze zijn vrijwel altijd eenzijdig en vereisen een spoedverwijzing naar de oogarts. Voor de volgende diagnosen is geen spoedeisende verwijzing noodzakelijk: – conjunctivitis (vaak tweezijdig): oppervlakkige roodheid in de fornix, tranen, jeukend, branderig of corpus-alienumgevoel, vastplakkende oogleden, loopneus. Conjunctivitis is vermoedelijk viraal, tenzij er sprake is van een van de volgende symptomen: c bacteriële conjunctivitis: purulente secretie; c atopische conjunctivitis: jeuk, niezen, loopneus, in combinatie met allergische rinitis of astma. Denk bij jeuk ook aan contactallergie (cosmetica, oogdruppels, lensvloeistoffen); – conjunctivitis sicca: ‘zandgevoel’ of branderigheid bij ouderen; – blefaritis: schilferende gezwollen ooglidranden met rode fornix (met blaasjes: door herpes simplex); – episcleritis: lokale roodheid, zowel diep als oppervlakkig (conjunctiva intact) en eventueel pijnlijk bij palpatie; – subconjunctivale bloeding: scherp begrensde lakrode, niet verheven, niet-pijnlijke vlek in (deel van) oogwit.

(Specialistische) therapie Verwijsbeleid A: bij verdenking op acuut glaucoom. Verwijsbeleid B: bij verdenking of iridocyclitis of uveïtis, keratitis of ulcus corneae.

15.29

Tranend oog (bij volwassene)

Tranende ogen bij volwassenen kunnen worden veroorzaakt door een obstructie in het traanwegafvoersysteem of door zogenoemd reactief tranen bij droge ogen (bijv. traanfilminstabiliteit t.g.v. blefaritis). Obstructies kunnen zich bevinden in de ductus lacrimalis, de canaliculi of het punctum inferior; ook een afstaand punctum kan traanklachten geven. Bij obstructie lopen de tranen over de wangen. Therapie Bij hevige klachten ten gevolge van een stenose van de traanwegen zal verwijzing naar de oogarts noodzakelijk zijn. Deze kan onder meer door middel van traanwegsondage, dilatatie, plastiek of een dacryocystorinostomie (DCR) de doorgankelijkheid van de traanwegen herstellen. Verwijsbeleid B: Patiënten met persisterende traanklachten kunnen zonder haast verwezen worden naar de oogarts.

15.30

Uitpuilende oog

De vorm van de oogkas lijkt grofweg op een piramide met de basis naar voren in het coronale vlak. Deze basis wordt aan de voorzijde begrensd door een laag bindweefsel, het septum orbitale. Hierachter bevinden zich het oog, de oogspieren, zenuwen, bloedvaten en zenuwen. De sinus maxillaris bevindt zich onder de orbita en de sinus ethmoidalis mediaal. De traanklier bevindt zich temporaal boven in de oogkas. Zolang de benige begrenzing van de orbita intact is, zal toename van volume van de orbita-inhoud leiden tot het naar voren bewegen van het oog: proptosis of exophthalmos. Diagnose Bij proptosis kan een visusdaling voorkomen, diplopie en soms pijn. Proptosis, vooral een eenzijdig optredende, is het best te beoordelen door achter de zittende patiënt te staan en recht naar beneden langs het gezicht van de patiënt te kijken. De rich-

15 Literatuur

495

ting van de proptosis (recht naar voren (axiaal) of – afsluiting van de vena centralis retinae; de visusniet-axiaal) kan helpen bij het vermoeden van de daling treedt op in enkele uren tot dagen; hypermeest waarschijnlijke oorzaak. tensie is een risicofactor; Bij volwassenen is graves-oftalmopathie de meest – afsluiting van de arteria centralis retinae of een frequente oorzaak, ook eenzijdig, en kan proptosis ischemische opticoneuropathie (door een embohet enig duidelijke symptoom van een auto-immuun- lie, arteriosclerose of arteriitis (temporalis); bij afwijking in het schildkiermetabolisme zijn. Cellutotale afsluiting treedt een peracute visusdaling litis van de orbita, trauma en een andere, idiopaop, bij afsluiting van een perifere tak een partieel thische, auto-immuun orbitale ontsteking behoren gezichtsvelddefect; bij arteriitis temporalis is zeer bij de andere oorzaken van peracute proptosis, terspoedige behandeling met steroïden belangrijk, wijl tumoren en mucokèles een langzamer ontomdat anders frequent het tweede oog wordt staan hebben. aangedaan; Bij kinderen zijn als peracute oorzaken het be– glasvochtbloeding (bij proliferatieve diabetische langrijkst: cellulitis orbitae, als complicatie van een retinopathie, een netvliesscheur of -loslating, sinusitis of luchtweginfectie, en vaatanomalie, hemorragische maculadegenerarabdomyosarcoom. tie); – netvliesloslating (zie elders); Specialistische therapie – neuritis optica (zie elders). Verwijsbeleid A/B: bij een peracute proptosis een spoedverwijzing naar de oogarts; bij een langzaam ontstaan een verwijzing binnen een aantal weken.

15.31

Visusdaling

Een (sub)acute ernstige visusdaling is een vermindering van de centrale gezichtsscherpte tot 0,1 of minder, die plotseling (acuut) of in de loop van enige uren tot dagen is ontstaan. Een pijnloze visusdaling is vaak het gevolg van een afwijking in het achterste segment van het oog, terwijl een visusdaling die gepaard gaat met pijn meestal gelegen is in de cornea en de voorste oogkamer en vaak samengaat met een rood oog. De belangrijkste oorzaken van een pijnloze peracute visusdaling zijn:

Diagnose De diagnose wordt meestal gesteld op basis van ontstaanswijze (geleidelijk/acuut), duur, beloop, bijverschijnselen (dubbelzien, gezichtsveldbeperking, (hoofd)pijn, branderigheid of tranen van het oog, lichtflitsen, ‘mouches volantes’) of voorgeschiedenis: oogoperaties, hypertensie, diabetes mellitus, anticoagulantiagebruik. Vervolgens meet men de gezichtsscherpte en verricht men onderzoek naar pupilreacties (direct, indirect), pupilgrootte, gezichtsveld, oogboldruk, fundusreflex en eventueel fundoscopie. Specialistische therapie Verwijsbeleid A: naar de oogarts dezelfde of volgende dag.

Literatuur

Algemeen Kanski JJ. Clinical Ophthalmology (Nederlandse vert., J.S. Stilma, Klinische oogheelkunde). Maarn: Prelum, 2005. Kunimoto DY, Kanitkar KD, Friedberg MA, Rapuano CJ (ed). The Wills Eye Manual. Office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. Praktische huisartsgeneeskunde. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum, 2002.

Specifieke onderwerpen Boer MR de, Langelaan M, Jansonius NM, Rens GHMB van. Verwijzing naar revalidatie bij blijvende visuele beperkingen; richtlijn van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1502-4. Boxtel LAA van, Hardus PLLJ, Al Hassan WS, Voorst Vader PC van, Jansonius NM. Corticosteroïden en het risico van glaucoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2485-9. Bronswijk H van, Dubois EA, Meurs JC van, Cohen

496

Diagnose en therapie 2010 AF. [New drugs; pegaptanib and ranibizumab.] Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(2):82-84. Philadelphia: Wilkins 2004. Cleveringa JP, Oltheten JMT, Blom GH, Baggen MEJM, Wiersma Tj. Refractieafwijkingen. Huisarts Wet 2001;44:350-5. Hartstra WW, Holleman F, Hoekstra JBL, Schlingemann RO. Screening op diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:228-33. Nuijts RMMA, Beekhuis WH. Refractiechirurgie: meest gebruikte technieken, resultaten en complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2134-40. Oosten BW van, Langen CJ de, Tissingh G, Vries WAEJ de. Een hangend ooglid; diagnostiek op basis van een algoritme. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: 1753-8. Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, et al. Het rode oog. Eerste herziening. Huisarts Wet 2006;49(2):7891.

Velzen-Mol HWM van, Blankespoor MN, WagenaarFischer MM, Leerdam FJM van. De standaard ‘Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar’ van de jeugdgezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147:2012-7. Wiemer NGM, Polak BCP, Veckeneer MAH. Behandelingsmogelijkheden voor diabetisch maculaoedeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2183-7. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Diabetische retinopathie, 2006. Het rode oog, 2006. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Refractieafwijkingen, 2001. Websites www.oogartsen.nl www.oogziekenhuis.nl/folders

16

Orthopedie

Dr. W.J. Willems, drs. F. de Nies, A.E.B. Kleipool en dr. S.J. Ham

ZIEKTEBEELDEN 16.1

Achillespeesletsel

Bij een ongeoefende sporter, met name boven de 40 jaar, en forse activiteiten met rennen en vooral springen, treedt nogal eens een achillespeesruptuur op, naast de enkelbandlaesie de meest voorkomende kwetsuur van de voet. Chronische overbelasting, vooral bij duurlopers, kan aanleiding geven tot irritatie van de pees: achillodynie, dat wil zeggen zwelling (oedeem, ontstekingsverschijnselen, degeneratieve verschijnselen) en pijn, in eerste instantie alleen bij het hardlopen, later ook bij het normale lopen. De klachten worden soms geprovoceerd door een uitgesproken exostose aan de achterzijde van de calcaneus (haglund-exostose). Soms ontstaat er, op basis van een achillodynie, een bursitis ventraal van de achillespees. Deze bursitis is altijd secundair aan een afwijking van de achillespees zelf. De pijn is dan meestal ventraal van de pees gelokaliseerd, terwijl de achillespees zelf drukpijnlijk is bij een achillodynie. Diagnose Bij een acute ruptuur is er onvermogen (lang) op de tenen te staan, er wordt een del waargenomen tussen hielbeen en spierbuik van de triceps surae en het teken van Thompson is positief: in buikligging met de voet over de rand van de onderzoekstafel knijpt de onderzoeker in de spierbuik van de triceps surae; bij een intacte achillespees flecteert de voet naar plantair, bij een scheur (meestal scheurt de achillespees volledig) beweegt de voet niet. Chronische blessures kunnen klachten geven bij de insertie (insertietendinopathie), met pijn ter

plaatse. Soms is de pees zelf aangedaan, met pijn en vaak zwelling 5 à 10 cm proximaal van de insertie, soms is alleen de bursa ventraal van de pees drukpijnlijk. Specialistische therapie Conservatieve behandeling van een achillespeesruptuur is mogelijk, maar met de huidige operatietechnieken geeft de operatieve behandeling minder morbiditeit en duurt de behandeling korter. Bij haglund-exostose leiden rust en immobilisatie veelal tot vermindering van klachten. Lopen met een zachte inlay in de hiel helpt soms ook. Bij een slechte reactie hierop is volledige immobilisatie in een loopgips ged. een aantal weken soms zinvol. Operatie geeft op gerichte indicatie (degeneratieve verschijnselen van de pees op de MRI) redelijke resultaten.

16.2

Anterieure kniepijn (chondropathie, retropatellaire)

Een aantasting van het kraakbeen, meestal door een trauma, geeft aanleiding tot retropatellaire en later patellofemorale artrose (zie boven). De oorzaak van de afwijking is onbekend; de afwijking komt vaak voor bij meisjes. Diagnose Drukpijn op de patella, verergerend met verschuiven van de patella, wordt vaak waargenomen, zeker als dit voor de patiënt de typische pijn betreft. Soms is daarbij crepitus opwekbaar (wasbord-

498

Diagnose en therapie 2010

fenomeen). Van belang is om ook de conditie van de quadricepsspier te observeren, vaak is deze (door het ontzien van het been) wat atrofisch. Therapie Deze klacht dient bij voorkeur conservatief te worden behandeld. Kniesparende adviezen: – diepe kniebuigingen bij traplopen en sport (klimmen, springen) vermijden, evenals fietsen met zwaar verzet; hardlopen eventueel met schoenaanpassingen (inlegzool, antipronatiewig) en looptechnische scholing; – gewichtsreductie; – isometrische quadricepstraining (een isometrische oefening is het aanspannen van een spier zonder dat het gewricht waar de spier overheen loopt beweegt; dus bij de knie het aanspannen van de quadriceps met het been in een licht geflecteerde houding).

16.3

Artrose van de cervicale wervelkolom

In het meest mobiele deel van de wervelkolom, de halswervelkolom, treedt bij een ieder al in een relatief vroeg stadium een geleidelijke degeneratie op. De eerste degeneratieve veranderingen kunnen al in de derde decade worden vastgesteld. Deze bestaan uit discopathie, spondylose (osteofytvorming langs de randen van het corpus vertebrae) en spondylartrose (artrose van de uncovertebrale gewrichten). Diagnose Dit normale verouderingsproces verloopt in de regel asymptomatisch, maar kan aanleiding geven tot een diversiteit aan klachten waarvan lokale pijn het meest op de voorgrond staat. Vrijwel zonder uitzondering zijn de niveaus C5-C6 of C6-C7 aangedaan. Spondylotische haakvorming langs de posterieure zijde van het corpus kan aanleiding geven tot wortelprikkeling of myelumcompressie met langebaanverschijnselen. Alleen deze laatste verschijnselen vormen een harde indicatie voor operatieve decompressie. In alle andere gevallen dient operatieve behandeling te worden gereserveerd voor patiënten met persisterende, invaliderende pijnklachten waarbij uitvoerige conservatieve behandeling heeft gefaald.

Therapie – Gebruiksadviezen, aanpassing van de belasting aan de belastbaarheid en eventuele ondersteuning met NSAID’s. – In geval van chronische, therapieresistente pijnklachten of bij myelumcompressie kan een – operatieve behandeling in de vorm van een anterieure decompressiespondylodese worden overwogen.

16.4

Artrose van de duim

Slijtage van het basisgewricht van de duim, het CMC-I-gewricht, ofwel carpometacarpaal gewricht komt frequent voor, vooral bij vrouwen na de menopauze. De patiënt klaagt over pijn en soms zwelling aan de basis van de duim. De knijpkracht wordt ook minder. Een röntgenfoto laat de slijtage zien tussen het trapezium en metacarpale I. Therapie Warmte en afneembare spalkjes hebben soms enig effect. Intra-articulaire injecties met een lokaal anestheticum (1% bupivacaïne (Marcaine®) gecombineerd met een lokaalwerkend corticosteroïde in een verhouding van 1:1 werkt vaak langdurig. Als deze conservatieve maatregelen falen, dan zijn er verschillende chirurgische mogelijkheden: – het verwijderen van het trapezium, waarin een deel van de pees van een van de polsbuigers wordt tussengevoegd. De duim blijft beweeglijk, maar heeft wat minder kracht; – het vastzetten van dit gewricht, de artrodese van het CMC-I-gewricht; dit geeft wat minder beweeglijkheid, met behoud van kracht; – een kunstgewricht; dit is nog redelijk experimenteel, de duurzaamheid kan niet worden gegarandeerd.

16.5

Artrose van de knie

Er zijn verschillende aandoeningen die leiden tot artrose van de knie. – De hoofdoorzaak is onbekend, waarschijnlijk is het een synoviaziekte, waarbij enzymen worden gemaakt die kraakbeen afbreken. Het treedt ook wel bij jongeren op, overgewicht is niet een predisponerende factor. Bij een rechte beenas leidt de laterale meniscectomie eerder tot (unicompartimentele) artrose dan een mediale meniscectomie. Bij een varusbeenas leidt een mediale meniscectomie eerder tot een artrose dan bij een rechte

16 Orthopedie

beenas. Een partiële meniscectomie, zoals tegenwoordig gebruikelijk is met de artroscopische technieken, leidt uiteindelijk tot artrose, zij het minder snel dan na een totale meniscectomie. Een varus- of valgusbeenas, congenitaal of verworven, kan door de relatieve overbelasting van het betreffende compartiment leiden tot een unicompartimentele artrose. – Kraakbeenafwijkingen, zoals osteochondritis dissecans, osteonecrose en traumatische beschadigingen na fracturen, kunnen aanleiding geven tot versnelde artrose (secundaire artrose). – In alle gewrichtsvlakfracturen ontstaat kraakbeenschade. Een zo nauwkeurig anatomisch herstel zal zeker het ontstaan van artrose uitstellen, maar men dient zich te realiseren dat in een zozeer belast gewricht als de knie ook door geringe beschadigingen van het kraakbeen uiteindelijk artrose zal optreden. Artrose van het patellofemorale gewricht wordt gezien na fracturen van de patella, recidiverende luxaties en chronische subluxaties (zie aldaar). Diagnose Artrose uit zich door geleidelijk toenemende pijn, overigens wisselend van intensiteit en frequentie, af en toe hydrops en toenemende functiebeperking. Startpijn en startstijfheid worden vaak door de patiënt beschreven, naast nachtelijke pijn. Bij het onderzoek is er soms enige kapselzwelling met vaak begeleidende hydrops; drukpijn over het getroffen compartiment (mediaal, lateraal, patellofemoraal), grove crepitus en functiebeperking. Een röntgenfoto maakt de diagnose compleet: veranderingen als gewrichtsspleetversmalling, sclerose van de gewrichtsvlakken, osteofyten en degeneratieve cysten zijn kenmerkend voor artrose. Therapie Conservatief Algemene regels voor de behandeling van artrose gelden zeker ook voor de knie: gewichtsvermindering bij overgewicht, aanpassen van de belasting, kortdurend fysiotherapie, zo nodig pijnstillers, eventueel een hulpmiddel als een wandelstok of kruk in de contralaterale hand/arm. Medicamenteus – Intra-articulaire injecties met corticosteroïden kunnen bij ernstige vormen van artrose worden toegediend. Gezien het nadelige effect op goed kraakbeen dient dit niet bij unicompartimentele vormen van artrose te worden gegeven.

499

– Medicamenten als glucosaminederivaten en injecties met hyaluronzuurpreparaten zijn in zwang geraakt en hebben wellicht enig effect bij beginnende stadia van artrose. Operatief – Bij het bestaan van een lokaal defect in een van de condylen is opboren, curetteren en dergelijke soms zinvol, waardoor een grotere ingreep kan worden uitgesteld. Er wordt steeds meer ervaring opgedaan met transplantatie van osteochondraal weefsel (een pijp kraakbeen/bot) uit dezelfde knie naar het aangedane gebied of het kweken van kraakbeen van de patiënt en het implanteren van deze kweek in het aangedane gebied. Deze technieken lijken veelbelovend voor lokale, meestal posttraumatische defecten, maar hebben veel minder kans van slagen bij een diffuse slijtage zoals die bij artrose wordt gezien. – Voor een unicompartimentele artrose van het mediale of laterale deel kan een corrigerende osteotomie van de proximale tibia (meestal toegepast bij een varusartrose) of distale femur (vaak toegepast bij een valgusartrose), zeker bij de jongere patiënt, zeer effectief zijn. Op oudere leeftijd is een unicompartimentele prothese zinvol; deze prothese doet het beter bij een mediale artrose dan bij een artrose van het laterale compartiment. – Als zowel het mediale als laterale deel zijn aangedaan is eigenlijk alleen een totale knieprothese een zinvolle optie. Tegenwoordig is de artrodese van de knie geen behandeling van eerste keus meer, aangezien dit sociaal nauwelijks meer aanvaardbaar is (toiletgang met een stijf been is tegenwoordig bijna nergens mogelijk). De artrodese wordt eigenlijk alleen nog maar toegepast bij infecties van de knie, al of niet ontstaan na een totale knieprothese. – De patellofemorale artrose is veel moeilijker te behandelen. Osteotomieën, curettages of kraakbeenplastieken doen het aanzienlijk minder goed dan in de beide overige compartimenten. Een patellectomie is soms nodig als de pijn niet meer draaglijk is, maar geeft minder goede strekkracht (hurken wordt moeizaam of onmogelijk). Een patellofemorale prothese kan op korte termijn een goed effect hebben, maar er is te weinig bekend van het gedrag op langere termijn.

16.6

Artrose van de schouder

Artrose van de schouder komt veel minder vaak voor dan van de heup of knie. Veelal is het secundair, na bijvoorbeeld instabiliteitsoperaties waarbij

500

Diagnose en therapie 2010

het kapsel te strak gereefd is of na een fractuur. De symptomen zijn pijn en bewegingsbeperking; beide vallen vaak nogal mee. Diagnose De patiënt presenteert zich met de klassieke symptomen als pijn en bewegingsbeperking, waarvan de symptomen erg lijken op die van artrose. Een röntgenfoto brengt snel uitsluitsel. Therapie Bij ondraaglijke pijn of onacceptabele functiebeperking is de voorkeursbehandeling tegenwoordig het plaatsen van een prothese. Een totale prothese (vervanging van humeruskop en glenoïd) geeft betere resultaten dan een hemiprothese (alleen vervanging van de humeruskop). Een artrodese als behandeling van artrose is obsoleet geraakt.

16.7

Artrose van de thoracolumbale wervelkolom (spondyl(artr)ose)

Met de afplatting en het verlies aan veerkracht van de discus verplaatst de belasting, die in de gezonde wervel voor naar schatting 70% via de wervellichamen wordt geleid, gedeeltelijk naar de posterieure elementen. Het hoogteverlies geeft bovendien aanleiding tot een in elkaar schuiven of compressie van de facetgewrichten. Beide factoren geven aanleiding tot degeneratie van de facetgewrichten en de vorming van osteofyten rondom de wervellichamen, de spondylartrose. De inzakking van de discus wordt discopathie genoemd en berust op het verlies van het vermogen vocht vast te houden. Diagnose Bij lichamelijk onderzoek worden in de regel geen specifieke afwijkingen gevonden, hoewel axiale compressietests, waaronder de hakvalproef en de test van het gestrekt heffen van beide benen in liggende positie in de regel pijnlijk zijn. Andere diagnostische modaliteiten naast röntgenonderzoek bestaan uit het verrichten van een discografie, een diagnostische facetblokkade en het aanmeten van een niet afneembaar proefkorset. Therapie – De behandeling van degeneratieve afwijkingen van de lage rug is bij voorkeur conservatief. Patiënten dienen zo nodig hun lichaamsgewicht te

verminderen en met oefentherapie zorg te dragen voor een gunstige houding en een optimaal spierkorset. Aangezien rust de klachten in de regel doet toenemen, verdient het aanbeveling de ontplooiing van fysieke activiteiten op geleide van de pijn te stimuleren. Een en ander kan met NSAID’s worden ondersteund. Verder kan het dragen van een steunend korset worden overwogen. Ook de pijnpolikliniek kan een belangrijke rol spelen in de behandeling van de degeneratieve klachten, waarbij te denken valt aan facetdenervatie en radiofrequente beschadiging van de zenuwuiteinden in de anulus fibrosus van de discus. – Bij falen van elke vorm van conservatieve therapie bestaat de operatieve behandeling uit een fusie (spondylodese) van het aangedane bewegingssegment, waarbij gekozen kan worden uit een anterieure, posterieure of 360°-spondylodese. De posterieure spondylodese wordt gecompleteerd met instrumentatie in de vorm van schroeven, platen of staven. Om de uiteindelijke fusie te bereiken wordt autoloog en/of homoloog bot toegevoegd. – De incidenteel voorkomende strikt geïsoleerde symptomatische discopathie bij intacte facetgewrichten leent zich, althans theoretisch, voor toepassing van een discusprothese. Hoewel dit in de landen om ons heen en in de Verenigde Staten een geaccepteerde behandelmethode is, wordt de implantatie van een discusprothese in Nederland, gezien het ontbreken van voldoende wetenschappelijke onderbouwing, nog als experimenteel beschouwd.

16.8

Artrose van het heupgewricht

Na het CMC-1-gewricht van de pols is de heup het meest frequent door artrose aangetaste gewricht in het lichaam. Diagnose De pijn wordt meestal in de lies aangegeven. Soms trekt de pijn naar de binnenkant van de knie. De actieradius wordt toenemend beperkt, er is startstijfheid en startpijn; de patiënten gaan bij vergevorderde artrose mank lopen (duchennegang). Bij het lichamelijk onderzoek is er een pijnlijke beperking van de heupfunctie. Een röntgenfoto laat al in vroege stadia bescheiden veranderingen zien als gewrichtsspleetversmalling. Later treden sclerose, osteofytvorming en cystevorming op.

16 Orthopedie

Therapie Conservatieve behandeling De behandeling van artrose van de heup is in eerste instantie conservatief. – Gedoseerd gebruik. – Vermagering bij overgewicht (elke kilo overgewicht geeft ca. 3 kilo extra belasting op het heupgewricht tijdens het lopen). – Het gebruik van hulpmiddelen, zoals een wandelstok in de contralaterale hand, geeft circa 70% ontlasting van de aangedane heup. – Het gebruik van pijnstillers of ontstekingsremmers (NSAID’s) dient bij voorkeur beperkt te worden tot de nacht: de artrose van de heup verloopt bij gebruik van pijnstillers vaak progressief (de zgn. indometacine-heup), waardoor eerder tot een operatieve behandeling moet worden overgegaan. – Fysiotherapie in de vorm van oefentherapie, om de functie van de heup te optimaliseren. Chirurgisch Uiteindelijk zal bij onhoudbare pijn of invaliderende beperking van functie en mobiliteit worden overgegaan tot een operatie. – Soms komt een patiënt in aanmerking voor een standveranderende operatie, een zogenoemde osteotomie. Mits op goede indicatie uitgevoerd, heeft deze heupkopsparende ingreep gedurende een groot aantal jaren een gunstig resultaat voornamelijk wat betreft pijn en mobiliteit. Er blijft echter altijd wel enige pijn over, zodat het voordeel van het behoud van het eigen gewricht moet worden afgewogen tegen het blijven bestaan van enige pijn. – De heupvervangende operatie (heupprothese) wint, door het praktisch volledig verdwijnen van de pijn, echter steeds meer terrein. Tegenwoordig worden zowel de heupkop als het acetabulum voorzien van een prothese, gecementeerd (waarbij tussen prothese en bot een vulmiddel van acrylaten wordt aangebracht) of ongecementeerd, waarbij het protheseoppervlak wordt voorzien van materiaal waarin botingroei mogelijk is, om op die manier een stevige verankering te krijgen. Een combinatie van deze technieken is mogelijk, bijvoorbeeld een ongecementeerde steel in het femur en een gecementeerde kom in het acetabulum (de hybride heupprothese). De langetermijnresultaten zijn, mits met een goede techniek uitgevoerd en bij normale belasting, voor een periode van 10-15 jaar goed te noemen (80-90%). Gevreesde complicaties zijn infectie (veelal hematogeen), recidiverende luxaties en loslatingen; deze complicaties leiden vaak tot reoperaties. Revisie-

501

operaties van heupprothesen hebben meer complicaties tot gevolg en hebben ook een minder goede overlevingskans. – Bij jongeren wordt tegenwoordig weer geadviseerd om oppervlaktevervangende prothesen in te brengen; deze prothesen waren in de jaren tachtig redelijk populair, raakten wegens de matige resultaten in diskrediet maar komen nu na verbetering van de technieken en materialen weer in zwang. – De vervanging van alleen het femurdeel (de zgn. kop-halsprothese van de heup) wordt nu alleen nog maar toegepast bij de collumfracturen van de bejaarde patiënt. – Een artrodese van de heup, het vastzetten van de heup, wordt tegenwoordig zelden meer verricht. – Een resectie van het heupgewricht (de zgn. Girdlestone-heup, genoemd naar de orthopeed die een resectie van de heup verrichtte bij aantasting door tbc) wordt alleen als salvageprocedure uitgevoerd wanneer een prothese niet meer mogelijk is (voornamelijk na infecties van een prothese).

16.9

Avasculaire botnecrose

Zie ook 16.52; 16.67; 16.68; 16.82; 16.87; 16.88; 16.101. Avasculaire botnecrose (vroeger ook wel aseptische necrose genoemd) ontstaat door verminderde doorbloeding van bot, meestal bij een botuiteinde. De oorzaak is vaak onbekend (idiopathisch), soms echter te traceren: zo kan er door een luxatie van de heup een afscheuring van de voedende vaten ontstaan met een necrose van de heupkop als gevolg. Langdurig verkeerde schuifkrachten over de mediale femurcondyle kunnen bijdragen aan de necrose van een deel van de condyle, met een osteochondritis (dissecans) als gevolg. Diagnose Avasculaire necrose begint altijd met pijn en functiebeperking. Soms is het gewricht gezwollen. Bij pijn en functiebeperking moet altijd een röntgenfoto worden gemaakt. In de beginfase kunnen de afwijkingen bescheiden zijn en moet soms een aanvullende MRI worden gemaakt, die sensitiever is. Afwijkingen op de foto zijn: opheldering, subchondrale fracturen, sequestratie, sclerosevorming en secundaire artroseverschijnselen.

502

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie In vroege stadia van de necrose van de heup, bij nog congruent gewrichtsoppervlak en intact kraakbeen, kan gekozen worden voor een decomprimerende operatie (forage) om de doorbloeding te bevorderen (vooral voor de heup), curettage van het dode bot en vervanging met autologe spongiosa of een gevasculariseerde botplastiek uit bijvoorbeeld de crista. In andere gewrichten is ontlasting aangewezen totdat het bot revasculariseert.

– Chirurgie wordt alleen aangeraden wanneer na enkele jaren observatie de cyste niet verdwijnt maar groter wordt en symptomen geeft. – Bij behandeling van intra-articulaire pathologie (meestal een meniscuslaesie) en vervolgens punctie van de cyste treedt minder vaak een recidief op. Bij de artroscopische behandeling kan van binnen uit de ingang naar de cyste worden verruimd, waardoor de cyste weer kan draineren naar het gewricht.

16.11 16.10

Baker-cyste

De baker-cyste of wel popliteale cyste bevindt zich aan de mediale zijde in de fossa poplitea en heeft verbinding met het kniegewricht. De baker-cyste ontstaat in het algemeen pas als er overmatig vocht in het gewricht wordt geproduceerd. Het is in feite een uitpuiling van het dorsale kapsel, die bij verdere vulling langzaam toeneemt in grootte. Er ontstaat op den duur een ventielwerking, waardoor vocht wel de cyste in kan maar zelden terugvloeit. Deze cyste moet worden onderscheiden van het ganglion, dat uitgaat van de gastrocnemius pezen, zowel mediaal als lateraal, en geen verbinding heeft met het gewricht. Bij kinderen gaat de cyste meestal uit van de bursa gastrocnemius semimembranosus net distaal van de dwarse knieholteplooi. Er kan communicatie zijn met de knieholte, maar in tegenstelling tot de situatie bij volwassenen is er meestal geen sprake van intra-articulaire afwijkingen. Over het algemeen zijn er bij kinderen geen symptomen.

Bechterew, ziekte van

Diagnose Zie hoofdstuk 18 Reumatologie. (Specialistische) therapie – De behandeling is primair conservatief en gericht op het voorkomen van verstijving in afwijkende houding. Actieve oefentherapie ter behoud van de extensiemogelijkheid is aangewezen, ondersteund met NSAID’s, DMARD’s en biologicals. Zie verder hoofdstuk 18 Reumatologie. – Bij ernstige misvormingen, wanneer het blikveld van de patiënt zich beperkt tot zijn eigen voeten, kan een operatieve standscorrectie worden overwogen in de vorm van een oprichtingsosteotomie (columnotomie). Hierbij wordt de wervelkolom als het ware doorgezaagd, wordt een wig uitgenomen en vindt daarna fixatie plaats in gecorrigeerde stand. Dergelijke grote chirurgische ingrepen zijn niet zonder risico: er bestaat een serieuze kans op neurologische schade, zeker wanneer de ingreep op cervicaal niveau wordt uitgevoerd.

Diagnose Echografie kan nuttig zijn ter differentiatie tussen een met vocht gevulde cyste of een solide massa. MRI is zelden geïndiceerd, tenzij men een intraarticulaire aandoening vermoedt, of bij onzekerheid over de diagnose. Therapie – De cyste verdwijnt in ongeveer 75% van de gevallen spontaan binnen 1-2 jaar. In het algemeen is behandeling van een baker-cyste niet nodig. Observatie is wel aangewezen. – De kans op recidief is erg groot na aspiratie. Ook operatieve excisie geeft geen garantie voor radicaliteit, zelfs niet als de verbinding met het gewricht wordt afgesloten.

16.12

Beenlengteverschil bij kinderen

Eventuele klachten en symptomen zijn afhankelijk van de ernst van het beenlengteverschil. Kleinere verschillen (0,5-1,5 cm) komen vaak voor en blijven meestal onopgemerkt. Grotere verschillen kunnen onder andere leiden tot een afwijkende gang en een compensatoire scoliose. De relatie tussen de mate van beenlengteverschil en eventuele heup-, knieen rugklachten is niet altijd even duidelijk. Oorzaken van grotere beenlengteverschillen kunnen zijn: congenitaal, infectie, paralyse, tumoren, trauma, en radiotherapie.

16 Orthopedie

Diagnose – Klinische bepaling van het verschil dient te geschieden in staande positie met de zogenoemde plankjesmethode. – Een exacte meting kan door röntgenonderzoek worden verricht. – Het is belangrijk om vroegtijdig het te verwachten beenlengteverschil aan het eind van de groei te kunnen voorspellen om tijdig een groeiremmende ingreep te verrichten. Diverse methoden zijn hiervoor ontwikkeld (o.a. groeicurven volgens Menelaus, Green-Anderson en Moseley). (Specialistische) therapie Bij elke vorm van behandeling zijn voorlichting en instructie aan de ouders van groot belang. – In de regel worden beenlengteverschillen tot 2 cm niet operatief behandeld. Eventueel kan bij klachten een verhoging in de schoen worden gegeven. – Bij verschillen van 2-5 cm kan op het juiste moment tijdens de groei een contralaterale epifysiodese van de proximale tibia en/of het distale femur worden verricht. Indien de groei reeds is gestopt kan een femurinkorting plaatsvinden. – Bij verschillen van meer dan 5 cm wordt een verlenging van femur of tibia geadviseerd. Hierbij wordt nieuw bot aangemaakt doordat de uiteinden van het doorgezaagde bot langzaam uit elkaar worden getrokken door een speciale externe fixateur (unilateraal of een ringfixateur). – De nabehandeling van de verlengingsprocedures is zeer intensief en vergt vaak veel van patiënt, ouders en behandelaar. Talrijke complicaties zijn mogelijk, zoals wondinfecties, vaat- of zenuwletsel, pijnklachten, functiebeperkingen, gewrichtsluxatie en emotionele problematiek.

16.13

Bottumoren

Tot de benigne tumoren behoren o.a. osteoïd osteoom, osteoblastoom, osteoom, chondroblastoom, enchondroom, osteochondroom (osteocartilaginaire exostose), niet-ossificerend fibroom, solitaire botcyste (juveniele botcyste), eosinofiele granuloom en fibreuze dysplasie. De meest bekende maligne tumoren zijn osteosarcoom, chondrosarcoom, fibrosarcoom en maligne fibreuze histiocytoom, ewing-sarcoom en plasmocytoom. Het biologisch gedrag van bottumoren varieert van inert tot uiterst agressief. Dit kan ook binnen een benigne soort variëren van uitgeblust tot lokaal zeer destructief. De symptomen van een bottumor zijn dan

503

ook niet specifiek: soms is er skeletpijn of gewrichtspijn, die chronisch zeurend is en ook ’s nachts en/of in rust, optreedt. Een andere keer is een ‘spontane’ fractuur zonder een voorafgaande klacht het eerste symptoom. Diagnose Meestal wordt een tumor ontdekt op röntgenfoto (verlies van botstructuur); aanvullende diagnostiek geschiedt gewoonlijk met CT of MRI. Bij verdenking van een neoplasma dient echter altijd een biopsie te worden verricht, ook wanneer het aannemelijk is dat er sprake is van een metastase van een primaire tumor elders. Specialistische therapie Benigne tumoren, waaronder osteoïd osteoom, osteoblastoom, aneurysmatische botcyste en reusceltumor, behoeven slechts behandeling bij klachten. Hierbij geldt in het algemeen dat hoe actiever het biologische gedrag van de aandoening is, des te agressiever de behandeling moet zijn ter voorkoming van recidief. Zo kan voor een osteoïd osteoom in aanvang een afwachtende houding worden aangenomen en pijnstilling worden voorgeschreven, terwijl bij een meer agressief osteoblastoom of reusceltumor een ten minste marginale en-blocresectie moet worden overwogen. Behandeling van maligne tumoren is afhankelijk van het type, waarbij er bij de verschillende typen een wisselende gevoeligheid bestaat voor radio- of chemotherapie, voorafgaand aan een eventuele chirurgische behandeling.

16.14

Bursitis olecrani

De slijmbeurs, die subcutaan is gelegen over het olecranon, kan ontstoken raken door een trauma of herhaalde druk (‘studentenelleboog’), soms door een systeemziekte als reumatoïde artritis. Men vindt een zwelling van enkele centimeters doorsnede, die fluctueert en enigszins drukpijnlijk is. Roodheid van de huid is in lichte mate aanwezig. Differentiatie van een artritis (gewrichtsontsteking) is dikwijls eenvoudig: er zijn ontstekingsverschijnselen aan één zijde van het gewricht (dorsaal). De ontstoken bursa bevat vaak wat bloed, wat tot een aseptische ontsteking leidt. Deze ongecompliceerde bursitis geneest spontaan, indien druk vermeden wordt. Wanneer bacteriële infectie optreedt (ca. 30%, meestal per continuitatem vanuit de huid) neemt de (druk)pijnlijkheid toe, wordt de huid uitgesproken rood en kan er koorts bijkomen.

504

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Bij een bacteriële bursitis zijn er de klassieke ontstekingssymptomen: rubor, calor, dolor, tumor. Het laatste laat een fluctuatie zien; een nietseptische ontsteking uit zich voornamelijk door fluctuatie. Therapie Bij beginnende septische bursitis kan men antibiotica geven (flucloxacilline 4 dd 500 mg). Bij duidelijke abcedering is incisie aangewezen. Indien de bursitis olecrani enkele malen recidiveert, kan men excisie overwegen.

de femorale bloedvaten en vlakbij het heupkapsel; de pijn wordt aangegeven aan de voorzijde van het heupgewricht, als bij artrose, in de lies, soms uitstralend in het verloop van de n. femoralis; aanspanning van de iliopsoas kan ook klachten veroorzaken; lokale combinatie-injecties hebben meestal een goed effect; – bursa ischioglutea; een bursa op het tuber ischium die geïrriteerd kan raken bij lang zitten; soms is er ook een uitstraling in het verloop van de n. ischiadicus, die vlak in de buurt loopt; vermijding – van de druk op het tuber is meestal voldoende om de klachten te behandelen. Diagnose

16.15

Bursitis prepatellaris

De meest voorkomende bursitis is die van de bursa prepatellaris, die door chronische overbelasting ontstoken kan raken (housemaid knee). Dit kan een steriele of septische ontsteking zijn. Diagnose De symptomen zijn volledig te vergelijken met die van een bursitis olecrani (zie eerder).

De diagnose bursitis trochanterica dient pas gesteld te worden als andere mogelijke oorzaken, zoals wervelkolom en heuppathologie zijn uitgesloten. Er is meestal pijn ter plekke, die toeneemt bij bewegen (tractus glijdt over de trochanter heen). Bij een snapping hip is er een hoorbare klik bij roteren van het bovenbeen in zijligging. De dieper liggende bursitiden zijn moeilijker te lokaliseren en daardoor te diagnosticeren: een proefinjectie met een lokaal anestheticum kan helderheid verschaffen.

Therapie Therapie Steriele bursitis In het eerste geval volstaat een punctie en drukverband. Achterlaten van een oplossing van triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) 40 mg (1 ml) is nuttig om de ontsteking te beïnvloeden. Bij recidiveren is een extirpatie van de bursa te overwegen. Septische bursitis Bij een septische bursitis is chirurgische drainage nodig. In tweede instantie kan een extirpatie worden uitgevoerd.

16.16

Bursitis van de heup

Er zijn bepaalde bursae rondom de heup die bij frictie tussen de lagen daaromheen aanleiding kunnen geven tot irritatie, met mogelijk daarbij zelfs een ontstekingscomponent. De meest voorkomende bursitiden rondom de heup zijn: – bursa trochanterica; – ‘snapping hip’: de tractus iliotibialis schiet over de prominerende trochanter major, soms met een hoorbare klik; – bursa iliopectinea: een bursa tussen de voorkant van de m. iliopsoas en de eminentia; lateraal van

– Meestal voldoet conservatieve behandeling als rust of vermindering c.q. aanpassing van belasting (bijv. bij sporters). – Bij persisteren van de klachten, ondanks conservatieve behandeling, kan een lokale injectie met een combinatiepreparaat met 8 ml = 40 mg bupivacaïne (Marcaine®) 1% en 1 ml = 40 mg triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) effectief zijn. – Een operatie is zelden nodig.

16.17

Bursitis van het os metatarsale I

Een met vocht gevulde bursa ter plaatse van het distale uiteinde van het os metatarsale I wordt een bunion genoemd. De oorzaak van deze bursa is vaak een hallux valgus, met als gevolg frictie tussen het prominerende botweefsel van het kopje van metatarsale I en het schoeisel. Excisie van een bunion wordt alleen bij de oudere patiënt verricht of bij een ontstoken bursa; zinvoller is het de hallux valgus te corrigeren (operatie) of breed schoeisel te laten dragen. Soms raken deze bursae ontstoken; dan is een drainageprocedure aangewezen.

16 Orthopedie

Diagnose Mediaal van het kopje van het os metatarsale I bevindt zich een rode zwelling met verdikking van de huid/subcutis door de al of niet ontstoken bursa. Belangrijk is ook de voetvorm in de beoordeling te betrekken: is er een doorgezakte voorvoet? Is er een hallux valgus? Therapie Na een intracutane injectie met infiltratieanesthesie in het dak van de bursa wordt een huidovaal geëxcideerd, waarna de holte wordt uitgeruimd en opgevuld met een gaaspuntje. Na 12-24 uur kan het gaas worden verwijderd. Daarna wordt de holte dagelijks uitgespoeld met een douchekop. Behandelmethoden zijn ook operatieve correctie van de hallux valgus en aanpassing van het schoeisel.

16.18

Bursitis van de schouder

Acute bursitis subacromialis gaat gepaard met pijn en bewegingsbeperking van de schouder. De patiënt krijgt spontaan, in de loop van enkele uren, snel progressieve pijnklachten, die uiteindelijk ondraaglijk worden en de nachtrust volledig verstoren. De bursitis is altijd een gevolg van een tendinose van de cuffmusculatuur, meestal de supraspinatus; zelden treedt een geïsoleerde bursitis op. De voorgeschiedenis vermeldt daarom nogal eens betrekkelijk geringe, recidiverende schouderklachten. Soms is er lokaal een zwelling zichtbaar. Diagnose De klachten zijn meestal zo hevig en kenmerkend, dat de diagnose nauwelijks gemist kan worden. Bewegingsonderzoek is haast niet mogelijk; de geringste poging tot abductie van de arm veroorzaakt extreme pijn. Bij zorgvuldig onderzoek blijkt exorotatie echter redelijk uitvoerbaar. Dit patroon verschilt duidelijk van het patroon bij capsulitis: daarbij is de exorotatie veel meer beperkt dan de abductie. Therapie Een enkele injectie met een mengsel van een lokaal anestheticum en een corticosteroïdpreparaat in de bursa subacromialis (lateraal toegediend onder het acromion) geeft heel snel (binnen een dag) en dikwijls definitief verlichting van de klachten. Orale medicatie met NSAID’s heeft meestal slechts een

505

zeer beperkt effect; hetzelfde geldt voor fysiotherapie. Ook hier is de prognose goed, en ontbreken wetenschappelijke argumenten voor series injecties.

16.19

Capsulitis adhaesiva (frozen shoulder)

Schouderklachten zijn met rugklachten de meest voorkomende problemen van het bewegingsapparaat. Vrijwel steeds staan pijnklachten op de voorgrond, gelokaliseerd in de bovenarm, zelden uitstralend naar de onderarm. In eerste instantie moet worden nagegaan of de oorzaak van de klachten zich in of rond het schoudergewricht bevindt. Indien nekbewegingen de pijn in de arm provoceren, moet naar cervicale oorzaken worden gezocht. Tintelingen komen bij de meeste schouderaandoeningen niet voor. Bij ‘gewone’ schouderaandoeningen zal de patiënt aangeven dat bewegen van de arm pijnlijk en/of beperkt mogelijk is. Op grond van afwijkingen bij het onderzoek van de schouder kunnen vier categorieën aandoeningen worden onderscheiden: – aandoeningen waarbij bewegingsbeperking op de voorgrond staat, zoals capsulitis, acute bursitis en artrose; – aandoeningen die gepaard gaan met een painful arc (subacromiaal impingement): cuffpathologie; – acromioclaviculaire en sternoclaviculaire aandoeningen; – overige aandoeningen (m.n. instabiliteit). De capsulitis adhaesiva – frozen shoulder of ook wel idiopathische stijve schouder genoemd, in tegenstelling tot de secundaire stijve schouder (posttraumatisch, postoperatief, neurologisch enz.) – is een verdikking en constrictie van het kapsel van de schouder met als gevolg een voortschrijdende beperking van de functie van het glenohumerale gewricht. Deze aandoening treedt vaak spontaan op, soms na overbelasting. De eerste fase kenmerkt zich door forse pijn (veroorzaakt door de in die fase aanwezige synovitis) en een voortschrijdende functiebeperking (de warme fase, 10-36 weken), de volgende fase door verder toenemende functiebeperking en minder pijn (de lauwe fase, 4-12 maanden); ten slotte de derde fase (de koude fase) met afname van de pijn en langzaam weer verbeterende functie (12-45 maanden). Het natuurlijke beloop is dus langdurig, maar met een milde afloop: er resteert bij de meeste patiënten een functiebeperking maar deze is slechts bij 10% invaliderend.

506

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Het lichamelijk onderzoek dient in ieder geval een functieonderzoek van de cervicale wervelkolom en van de schoudergordel te omvatten. Zeker bij polyarticulaire gewrichtsklachten is nader specialistisch onderzoek geïnduceerd. Een capsulitis van het glenohumerale gewricht gaat gepaard met een bewegingsbeperking in alle richtingen, waarbij exorotatie het eerst en vaak het meest beperkt is, vergeleken met de gezonde zijde. In de beginfase is manipuleren van de schouder zeer pijnlijk; na deze periode neemt de pijn af en staat de functiebeperking op de voorgrond. Therapie De behandeling is bij voorkeur conservatief (bestrijding van de pijn met NSAID’s); fysiotherapie heeft niet bewezen meerwaarde te hebben boven een afwachtend beleid. Bij stagneren van herstel of dwingende redenen om eerder een betere functie te verkrijgen staan enkele mogelijkheden ter beschikking. Ten eerste doorbewegen onder narcose, wat niet zonder risico is: plexuslaesies, fracturen en luxaties kunnen optreden. Een goed alternatief is een artroscopische release, met in het algemeen een goed resultaat. Ten derde hebben intra-articulaire injecties met corticosteroïden een gunstig effect.

16.20

Carpaletunnelsyndroom

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie en 14 Neurologie. De nervus medianus ligt aan de volaire zijde van de pols tussen de pezen van de flexoren onder het stevige transverse carpale ligament. Door verschillende oorzaken, zoals benige veranderingen na polsfracturen, artrose, synovitis van polsflexoren of -gewricht kan deze ruimte vernauwd raken waardoor de zenuw wordt gecomprimeerd. Dit syndroom komt vaker voor bij vrouwen (verhouding man:vrouw 1:5) en treedt meestal op in de leeftijd 40-50 jaar; de dominante zijde is het meest aangedaan. De verschijnselen beginnen met een lichte paresthesie, waarna acute verschijnselen van hevige paresthesieën en doofheid in het verzorgingsgebied van de n. medianus optreden; de klachten treden vaak ’s nachts op. Diagnose Het teken van Tinel, d.w.z. tikken op de zenuw ter hoogte van het ligament met schietende pijn distaal daarvan, is soms positief; de test van Phalen is

een geforceerde palmair flexie van de pols, waardoor de klachten worden geprovoceerd. Emgonderzoek kan de diagnose bevestigen. Therapie Soms kan een tijdelijke immobilisatie met gips of een afneembaar spalkje enig effect hebben op de klachten; een injectie met een combinatie van een lokaalwerkend corticosteroïd met lidocaïne geeft vaak een goed resultaat; als dit uiteindelijk ook de klachten niet doet verminderen, is een chirurgische behandeling aangewezen: de keus bestaat uit een endoscopische behandeling via 2 kleine incisies of een open benadering, waarbij het ligamentum transversum wordt gekliefd.

16.21

Compartimentsyndroom van het onderbeen

Acuut De spieren van het onderbeen zijn gelegen in vier omschreven compartimenten, een voorste, een lateraal, een oppervlakkig en een diep achterste compartiment. Bij toename van de inhoud van het compartiment kan de druk in het compartiment te hoog worden, met als gevolg een dermate hoge druk op de binnenkomende vaten en zenuwen dat de weefselperfusie en de neurovasculaire functie tekortschieten. Het acute compartimentsyndroom komt voor bij traumata (fracturen), contusies met hematomen, postoperatief na fixatie van onderbeenfracturen, bij sporten die vrij plotseling een grote belasting op de onderbenen uitoefenen, en bij sporten waarbij een trap tegen het onderbeen een hematoom in een compartiment veroorzaakt. Distale pulsaties blijven meestal nog lang goed. Chronisch Het chronische compartimentsyndroom komt bij sporten veel vaker voor, met name bij sporten die de onderbenen fors belasten, in ons land duurloop en schaatsen. Diagnose Bij de acute vorm na een trauma is er hevige pijn in het – meestal anterieure – compartiment (bij onderbeenfracturen – tibia en fibula – doen vaak de andere compartimenten mee), toenemend bij rek van deze spieren (dus passieve plantaire flexie); de sensibiliteit neemt af als de druk hoog blijft; de pulsaties blijven lang goed. Drukmeting van het compartiment is nodig, met enige spoed. Bij de chronische vorm is er pijn bij provocatie

16 Orthopedie

door kortdurend de spieren in het aangedane compartiment te overbelasten; drukmeting kan dan ook zinvol zijn. Specialistische therapie Hevige pijn, met name bij rek van de spieren in het aangedane compartiment, is een indicatie om de druk te meten en zo nodig het compartiment chirurgisch te ontlasten. Ook bij het chronische compartimentsyndroom kan het geïndiceerd zijn drukmetingen na belasting uit te voeren en deze dan chirurgisch te behandelen door middel van fasciotomie.

16.22

Coxitis fugax

Een ontsteking van de heup van voorbijgaande aard, gepaard gaande met effusie in het gewricht. Trauma, infectie en allergie worden als mogelijke oorzaak genoemd. Vooral een relatie met een virusinfectie is niet uitgesloten. Een specifiek diagnostisch kenmerk ontbreekt zodat de aandoening vaak pas achteraf of per exclusionem wordt gesteld. Het is de meest voorkomende oorzaak van een pijnlijke heup bij kinderen beneden de 10 jaar en treedt vaker op bij jongens. Klachten en symptomen verdwijnen in de regel binnen enkele dagen tot weken. Bij onderzoek is met name de endorotatie pijnlijk en kan een flexiecontractuur van de heup aanwezig zijn. De temperatuur kan licht verhoogd zijn. Diagnose Röntgenonderzoek kan tekenen van vocht in het heupgewricht laten zien; evenzo echografie. Laboratoriumonderzoek laat in de regel geen afwijkingen zien. In de differentiële diagnostiek moet worden gedacht aan septische artritis en aan andere heupaandoeningen, zoals de ziekte van Perthes. Therapie Enkele dagen bedrust om de belasting op het gewricht te elimineren. Zo nodig kunnen pijnstillers worden voorgeschreven. Controle na bijvoorbeeld 1-2 weken is aangewezen. Bij aanhoudende klachten en symptomen moet een andere diagnose worden overwogen.

507

16.23

Dissociatie, scafolunaire

Bij scafolunaire dissociatie is het ligament tussen scafoïd en lunatum verscheurd, hetgeen tot een invaliderende instabiliteit van de pols kan leiden. De pols is pijnlijk en de aandoening leidt tot versnelde artrose van het radiocarpale gerwicht, met toenemende functiebeperking als gevolg. Diagnose Dynamisch röntgenonderzoek brengt deze instabiliteiten aan het licht. Soms is MRI geïndiceerd. Vroege diagnostiek is belangrijk om een adequate behandeling in te kunnen stellen. Specialistische therapie Een acute scafolunaire dissociatie kan operatief hersteld worden.

16.24

Distorsie van de enkel

De meest voorkomende distorsie van het lichaam is de enkeldistorsie, bijna altijd een supinatietrauma. Het wordt ook wel inversietrauma genoemd. Bij dit letsel scheuren één of meer van de drie ligamenten aan de laterale zijde van het bovenste spronggewricht. Dit kan leiden tot instabiliteit van de enkel en recidiveren van de distorsie en uiteindelijk tot overbelasting van het kraakbeen met artrose tot gevolg. Veel zeldzamer is een pronatie/eversie letsel, waarbij de voet naar buiten klapt; hierbij scheuren de binnenbanden van de enkel. Diagnose – In de acute fase is er een zwelling ter plaatse van de gescheurde enkelbanden, meestal lateraal. In de chronische fase is er een versterkte voorachterwaartse en zijdelingse beweeglijkheid van de enkel. – In de praktijk worden de Ottawa enkelcriteria (‘Ottawa Ankle Rules’) gebruikt, waarbij op grond van de aanwezigheid van drukpijn op specifieke plaatsen de noodzaak van een röntgenfoto bepaald; deze regels werden vastgesteld, nadat was gebleken dat er veel te frequent onnodige foto’s werden gemaakt na een enkeldistorsie – Röntgenologisch is vaak alleen bij onderzoek met stress in maximale varus of anterieure schuiflade een verandering te zien in vergelijking met de andere zijde. Soms zijn osteochondrale laesies te vermoeden. – Indien niet onderkend is vervroegde artrose van

508

Diagnose en therapie 2010

het bovenste spronggewricht het gevolg. Stressfoto’s, tegenwoordig vooral een MRI, kunnen uitsluitsel geven. – Onderscheid met een enkelfractuur kan meestal vrij eenvoudig gemaakt worden: een patiënt kan meestal niet op een gebroken enkel staan, wel op een enkel met gescheurde enkelbanden. – Bij een enkelfractuur is de laterale malleolus extreem pijnlijk. Bij een enkelbandscheur is de laterale malleolus niet drukpijnlijk, wel het laterale bandapparaat. Therapie Conservatief – In de acute fase: ijs, hooghouden en rust. – Voor de enkelbandscheur volstaat bijna altijd een tapeverband gedurende enkele weken. – Voor een chronische instabiliteit, die soms het gevolg is van de distorsie van de enkel, kan het dragen van een enkelbrace de enkel stabiliseren, zowel in het dagelijks leven als alleen tijdens het sporten, wanneer daarbij de symptomen optreden. Operatief – artroscopische nettoyage; – stabiliserende bandreconstructie (Duquenoy, Evans).

16.25

Distorsie van de knie

De collaterale ligamenten verschillen onderling vrij sterk in opbouw. Het mediale collaterale ligament (MCL) is breed en bestaat uit een oppervlakkig deel en een dieper deel; aan dit laatste deel is de mediale meniscus bevestigd. Het laterale collaterale ligament (LCL) is vrij smal en steviger dan het MCL. Het MCL scheurt vaker dan het LCL, mede doordat er vaker een valgustrauma dan een varustrauma optreedt. De voorste kruisband (VKB) voorkomt dat het onderbeen te veel naar voren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen, terwijl de achterste kruisband (AKB) een te grote translatie van het onderbeen naar achteren voorkomt. Tijdens activiteiten met gestrekt been wordt de VKB het meest belast, tijdens flexie vooral de AKB. Bij een aantal vaak voorkomende traumata van de knie kunnen letsels aan de ligamenten ontstaan. Bij een fors letsel kan bij een verdraaiing van de knie een volledige luxatie ontstaan. Dit zijn ernstige letsels, vaak gepaard met vaat- en zenuwletsel, of met uitgebreide laesies van de kruisbanden en collaterale ligamenten.

Een rotatietrauma gaat dikwijls gepaard met een valgus- (vaker) of varusmoment (minder frequent). Het onderbeen komt in het eerste geval in een geforceerde valgus, waardoor achtereenvolgens eerst het MCL scheurt, bij een grotere kracht de VKB ruptureert en bij een nog grotere kracht een letsel van de AKB ontstaat. Bij een jongere patiënt wordt, in plaats van een VKB-ruptuur, ook wel een eminentiafractuur gezien (een avulsie van de tibiale aanhechting van de VKB). Als de voorste kruisband scheurt is er vaak tevens meniscusletsel, meer van de laterale dan de mediale meniscus; de mediale meniscus scheurt later vaker bij recidiefverdraaiingen van de knie. Bij een varustrauma treedt er letsel van het LCL op en eventueel daarna van de kruisbanden. Hyperextensie van de knie kan aanleiding geven tot een geïsoleerde afscheuring van de VKB, bij nog verdere extensie ruptureert ook de AKB. Ook een contusie tegen het onderbeen bij gebogen knie geeft nogal eens aanleiding tot AKB- letsel. Ligamentenletsel: gradering De letsels van de collaterale ligamenten worden in drie groepen onderscheiden: – een graad-I-letsel betekent een toename van de beweeglijkheid van 0-5 mm ten opzichte van de gezonde kant; – een graad-II-letsel is een toegenomen beweeglijkheid van 5-10 mm; – een graad-III-letsel een toename van 10-15 mm. Een graad-III-letsel van een collateraal ligament komt zelden geïsoleerd voor, en bijna altijd in combinatie met een kruisbandletsel, al of niet in combinatie met uitgebreidere letsels aan de periferie, het posterolaterale of posteromediale kapsel. Een niet-behandeld letsel van de knieligamenten kan aanleiding geven tot instabiliteitsklachten, vaak leidend tot secundaire schade aan kraakbeen of meniscus. Diagnose – Een goed klinisch onderzoek is in de acute situatie niet altijd mogelijk; als de knie na enkele dagen tot rust is gekomen is onderzoek vaak beter mogelijk. Soms is een ontlasten van de begeleidende haemarthros nodig. – Zelden is na een deskundig onderzoek verder radiologisch of artroscopisch onderzoek nodig, behalve bij een knieluxatie; daarbij is altijd een nauwkeurige neurovasculaire analyse noodzakelijk. – Naar analogie van de Ottawa enkelcriteria zijn er ook dergelijke Ottawa kniecriteria (Ottawa Knee

16 Orthopedie

Rules) ontwikkeld, op grond waarvan bepaald wordt of een röntgenfoto nodig is. Therapie – Een geïsoleerd letsel van het MCL en LCL, graad I of II, kan conservatief worden behandeld, bij voorkeur met een brace waarbij flexie en extensie mogelijk zijn maar zijdelingse stress voorkomen wordt. – Een graad-III-letsel van het MCL wordt conservatief behandeld met een brace, die flexie toelaat maar valgusstress voorkomt. Een graad-III-letsel van het LCL wordt meestal operatief behandeld. – Bij de topsporter, met name de sporter die een pivoterende sport (met veel draaibewegingen) beoefent, wordt gekozen voor een conservatieve behandeling van het MCL door middel van een brace, waarbij flexie van de knie wordt toegestaan zonder valgusbelasting. Na genezing van het MCL zal de VKB weer worden beoordeeld en zo nodig op korte termijn worden gereconstrueerd. Bij de recreatief sporter wordt, na de behandeling van het MCL-letsel, een afwachtende houding aangenomen. In het geval dat het VKB-letsel aanleiding geeft tot een hinderlijke instabiliteit wordt een VKB-reconstructie aangeraden; dit gebeurt met behulp van een transplantaat van de patellapees of de pezen van de hamstrings. – Bij geïsoleerd letsel van de VKB wordt bij de topsporter op redelijk korte termijn een VKB- reconstructie geadviseerd. Bij de recreatief sporter wordt een afwachtende houding aangenomen. – Als de VKB-stomp, na afscheuring vanuit het femur (de meest voorkomende plaats van afscheuring) vastgroeit op de AKB of op een andere plaats in de intercondylaire ruimte, resteert soms slechts een geringe instabiliteit die niet altijd symptomatisch is. – Een AKB-letsel treedt nogal eens op met een avulsie van de AKB vanuit de tibia; dit kan operatief worden behandeld. Bij een intraligamentaire afscheuring kan gipsbehandeling nogal eens tot een redelijke genezing leiden, een brace met pelotte voorkomt de posterieure translatie niet en heeft daarom niet zo veel zin.

16.26

Distorsie van de pols (ligamentair polsletsel)

Een distorsie van de pols zonder fractuur kan gepaard gaan met ligamentaire letsels, waarvan de diagnostiek steeds verfijnder wordt.

509

Diagnose – Traumata van pols en hand kunnen aanleiding geven tot fracturen van de distale onderarm, de carpus, de metacarpalia en de falangen. Ook bij geringe twijfel dienen er röntgenfoto’s van de pols/hand te worden gemaakt. – Na een distorsie van de pols/hand dient bij persisteren van de symptomen langer dan 6 weken na het trauma, bij afwezigheid van fracturen, aan dit soort letsels te worden gedacht. Gericht onderzoek dient te worden verricht, aangevuld met belastingsfoto’s of onderzoek onder röntgendoorlichting. Therapie Bij distorsie van de pols is immobilisatie ged. een week verstandig; als klachten persisteren en er wordt een ernstig ligamentair letsel gevonden, dan is soms operatieve behandeling aangewezen.

16.27

Dupuytren, contractuur van

De ziekte van Dupuytren kenmerkt zich door een hypertrofie van de aponeurose in de handpalm met een contractuur van de handpalm en de vingers als gevolg. Diagnose Deze aandoening is vaak bilateraal en symmetrisch, Het beloop is langdurig, wisselend van 1 tot 20 jaar. Het beeld begint met het ontstaan van noduli in de distale palmaire plooi; de knobbel wordt harder en kleiner, en de huid raakt vast aan deze noduli en wordt daardoor minder beweeglijk; door dit proces wordt de vinger steeds verder in flexie getrokken; soms schrijdt dit proces verder naar het PIP- gewricht van de vinger; de ringvinger en pink zijn het meest frequent aangedaan. Specialistische therapie De enige zinvolle behandeling is een chirurgische, waarbij de fascie geheel of gedeeltelijk wordt verwijderd, al of niet gevolgd door een huidplastiek bij een lang bestaande contractuur.

16.28

Epicondylitis lateralis (tenniselleboog)

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie. Overbelasting van verschillende spiergroepen van

510

Diagnose en therapie 2010

de onderarm kan leiden tot overbelasting van peesaanhechtingen aan de distale humerus, met name de epicondyli: als de extensoren van de pols overbelast worden ontstaat een laterale epicondylitis, de tenniselleboog. Diagnose Bij het onderzoek zijn de provocatietesten, zoals dorsoflexie van de pols tegen weerstand, supinatie tegen weerstand en lokale drukpijn ter plaatse van de laterale epicondyl eenduidig voor de diagnose; radiologisch onderzoek is zelden nodig. Therapie – De behandeling bestaat primair uit vermindering of verandering van de belasting; bij sporters moet vaak een andere techniek worden aangeleerd. – Bij persisteren van de klachten kan een lokale injectie (lokaal anestheticum en corticosteroïde) worden gegeven. Dit mag niet te frequent gebeuren. Verder dient te worden gewaakt om subcutaan te spuiten: dit veroorzaakt subcutane vetnecrose met een pijnlijke dunne huid als gevolg. – Zelden hoeft er te worden geopereerd aan een tenniselleboog; bij deze ingreep worden de extensoren van de epicondylus losgemaakt (NHG-richtlijn Epicondylitis).

16.29

Epicondylitis medialis (golferselleboog)

Overbelasting van verschillende spiergroepen van de onderarm kan leiden tot overbelasting van peesaanhechtingen aan de distale humerus, met name de epicondyli: als de flexoren van de pols overbelast worden ontstaat een mediale epicondylitis, de golferselleboog.

16.30

Epifysiolyse (capitis femoris)

Hierbij treedt een afglijding (slip) van de epifyse van de femurkop op door onbekende oorzaak. Endocriene afwijkingen kunnen een rol spelen. De patiënten zijn vaak adipeus. Epiphysiolysis capitis femoris komt met name voor tussen 10 en 15 jaar, met een piek op de leeftijd van 13 jaar bij jongens en 11 jaar bij meisjes. In ongeveer een kwart van de gevallen is de aandoening bilateraal. De aandoening kan zich acuut presenteren met hevige liespijn en rotatiebeperking van het heupgewricht. Vaker is er sprake van een chronische slip met een (per)acuut moment. Ernstige complicaties van de aandoening zijn avasculaire necrose en chondrolyse van de heupkop. Diagnose De diagnose kan worden gesteld door middel van een röntgenfoto, waarbij ook de Lauensteinopname moet worden vervaardigd, omdat het afglijden op de voor-achterwaartse opname kan worden gemist. Specialistische therapie Behandeling is afhankelijk van het stadium van de aandoening. – Een chronische slip wordt meestal in situ gefixeerd met een schroef. Door velen wordt in verband met de grote kans op bilateraal voorkomen ook de niet-aangedane zijde profylactisch gefixeerd. Repositie wordt niet nagestreefd vanwege het gevaar op het ontstaan van avasculaire necrose. – Een acute slip kan vaak worden gereponeerd en gefixeerd met een schroef.

16.31

Fasciitis plantaris

Diagnose Bij het onderzoek zijn de provocatietesten, zoals flexie van de pols tegen weerstand en lokale drukpijn ter plaatse van de mediale epicondyl eenduidig voor de diagnose; radiologisch onderzoek is zelden nodig. Therapie Als bij epicondylitis lateralis: de behandeling is conservatief; verminderen van de belasting, rust, eventueel injecties. Operaties zijn zelden nodig en geven meestal een teleurstellend resultaat.

Bij een platvoet is de rek op de fascia plantaris bij de origo aan de calcaneus toegenomen. In de vierde decade treedt er een geleidelijk inzakken en vermindering op van het lengtegewelf, met eveneens rek op de fascia plantaris. Daarbij kan dan ook nog overmatige belasting, zoals bij duurloop, leiden tot scheurtjes in de fascia bij de origo, met lokale drukpijn ter plaatse. Op termijn ontstaat daarbij een verbening, de zogenoemde hielspoor. Diagnose Bij het onderzoek van de voet is er drukpijn ter plaatse van de origo van de fascia plantaris. Een

16 Orthopedie

röntgenfoto laat soms een verbening (hielspoor) aan de calcaneus zien, maar dit heeft geen consequenties voor de behandeling. Therapie Deze afwijking kan goed behandeld worden met een inlay ter plaatse van de pijn, c.q. het hielspoor. Bij een verstreken lengtegewelf (platvoet) is een supplement met ophoging van het lengtegewelf en een uitsparing ter plaatse van het hielspoor aan te raden; injecties of een resectie zijn zelden nodig.

16.32

Specialistische therapie – Als de fractuur doorloopt tot in het onderste spronggewricht is het vaak erg lastig een anatomische reconstructie te verkrijgen; om deze reden ontstaat er frequent secundaire artrose van het onderste spronggewricht, met veel klachten bij het belasten. – Een artrodese zal dan een deel van de klachten doen verminderen, maar chronische pijnklachten blijven vaak bestaan. – Niet intra-articulaire fracturen van de calcaneus hebben, mits de anatomie van de calcaneus niet te ernstig is verstoord, een goede prognose.

Fractuur, bekken-

Forse letsels, door een val of in het verkeer, veroorzaken ernstige bekkenfracturen, die vaak instabiel zijn. Regelmatig gaan deze gepaard met ernstige wekedelenletsels van de organen in het bekken. Een zijdelingse val op het bekken kan een geïsoleerde iliumfractuur veroorzaken; dit is erg pijnlijk maar kan meestal conservatief behandeld worden. Een op oudere leeftijd veelvoorkomende fractuur is die van het schaambeen (os pubis).

16.34

Fractuur, clavicula-

Deze fractuur treedt bij kinderen en volwassenen vaak op. Het ongevalsmechanisme is meestal een val op de uitgestrekte arm. De meest voorkomende lokalisatie is mid-diafysair. Diagnose Drukpijn en crepitatie ter plaatse zijn overtuigend bewijs voor een fractuur; bij kinderen hoeft dan geen foto gemaakt te worden.

Diagnose Het onderscheid met de collumfractuur is drukpijn op het bekken, niet-pijnlijke passieve bewegingen van de heup en afwezigheid van een verkort geëxoroteerd been. Therapie De behandeling van de instabiele fracturen is bijna altijd operatief, de pubisfracturen kunnen conservatief worden behandeld. Een vuistregel bij de behandeling van deze fracturen is dat, als de patiënt aan de aangedane zijde het been gestrekt kan heffen, de fractuur belastbaar is.

16.33

511

Specialistische therapie – Midschachtfracturen kunnen veelal conservatief worden behandeld; de enige indicatie voor operatieve behandeling is bedreiging van dorsale vaten/zenuwen of een door de fractuuruiteinden bedreigde huid. – Bij meerdere fragmentfracturen met verkorting is de kans op pijn op termijn vergroot en worden daarom nogal eens acuut geopereerd. – Laterale claviculafracturen geven nogal eens aanleiding tot pseudoartrose en kunnen bij forse dislocatie beter direct operatief worden behandeld.

Fractuur, calcaneus16.35

Deze ontstaat meestal door een val van grotere hoogte, waarbij de patiënt op de voeten terechtkomt. Vaak zijn dan ook beide calcanei hierbij betrokken. Diagnose Bij drukpijn van de calcaneus is een röntgenfoto geïndiceerd. Soms is er een calcaneusfractuur, vaak in combinatie met een enkeldistorsie; de fractuur wordt dan nogal eens gemist.

Fractuur, cruris-

De ‘crurisfractuur’ is een veelvoorkomende fractuur, zowel als gevolg van verkeerstraumata als van sporten (voetbal, skiën). Een nogal eens voorkomende complicatie is pseudoartrose, vooral bij fracturen op de overgang van het middelste en het distale derde deel van de tibia. Een andere gevreesde complicatie is het compartimentsyndroom (zie par. 16.21). De tibiaplateaufracturen zijn intra-articulair en worden beschouwd als onderbeenfracturen. Er bestaan

512

Diagnose en therapie 2010

meerdere typen tibiaplateaufracturen, afhankelijk van de aard van het trauma. Een valgiserend en variserend compressieletsel is meestal de oorzaak. Er kan een simpele splijtfractuur ontstaan, een ernstige impressie van het mediale of laterale plateau of beide. Diagnose De diagnose is meestal klinisch al duidelijk. Röntgenonderzoek is standaard.

de elleboog dient altijd de neurovasculaire status te worden gecontroleerd, zowel voor als na de behandeling, om een eventueel compartimentsyndroom of direct letsel aan de vaten/zenuwen vroeg op te sporen. Een röntgenfoto geeft de uiteindelijke diagnose. Bij een olecranonfractuur is er zwelling en pijn van het olecranon. Soms is de fractuurspleet palpabel. Bij een radiuskopfractuur is de elleboog dik (haemarthros) en pijnlijk. Een röntgenfoto is nodig, waarbij de hele onderarm in beeld dient te worden gebracht.

Therapie Specialistische therapie – Bij een fraaie stand, al of niet na repositie bereikt, kan een conservatieve behandeling met gips worden gekozen. – Is dat niet het geval, dan wordt tegenwoordig vrij snel gekozen voor osteosynthese, waarbij ook hier vaak gebruik wordt gemaakt van intramedullaire mergpenfixatie. – Bij ernstig wekedelenletsel wordt wel gekozen voor externe fixatie. – Een tibiaplateaufractuur, met een dislocatie van minder dan 5 mm, wordt meestal conservatief behandeld, evenals de fracturen van dit type bij oudere patiënten. Overige fracturen worden operatief behandeld met osteosynthese. De artroscoop heeft hierbij ondertussen zijn waarde bewezen, zodat het gewricht niet meer opengemaakt hoeft te worden om de repositie van het gewrichtsvlak te controleren.

16.36

Fractuur, elleboog-

De supracondylaire fractuur van de humerus komt meer op kinderleeftijd voor, vaak na een val, de intracondylaire fractuur op oudere leeftijd, veelal door groter inwerkend geweld. Er kunnen ook condylaire fracturen ontstaan, al of niet intra-articulair doorlopend. Bij de supracondylaire fractuur van de humerus kunnen neurovasculaire letsels voorkomen, zeker bij compleet gedislokeerde fracturen. Een veelvoorkomende restdeformiteit is de excessieve varusstand van de elleboog (cubitus varus). Een olecranonfractuur ontstaat meestal door een directe val op de elleboog. Een fractuur van de radiuskop wordt meestal veroorzaakt door een val op de gestrekte arm. Diagnose Er is een sterke zwelling van de elleboog, met functiebeperking en pijn; bij een forse zwelling van

– Bij niet-verplaatste en stabiele fracturen volgt gipsimmobilisatie (2-3 weken). – Bij fracturen met een sterk toegenomen varus- of valgusstand maar genoeg stabiliteit wordt repositie onder narcose verricht gevolgd door gipsimmobilisatie. – Gedislokeerde fracturen worden vaak gesloten gereponeerd en gefixeerd door middel van percutaan ingebrachte K-draden. Indien gesloten repositie niet lukt wordt open repositie verricht; eveneens bij vasculaire letsels. – Fracturen die tot in het gewricht doorlopen, dienen operatief te worden behandeld. – Een belangrijk principe bij de behandeling van elleboogfracturen bij volwassenen is: zo spoedig mogelijk bewegen van de elleboog (passief of actief); de elleboog heeft van alle gewrichten het meest de neiging stijf te worden na immobilisatie, een functiebeperking die vaak spontaan niet herstelt. – Bij een olecranonfractuur wordt alleen een fractuur met geringe dislocatie conservatief behandeld; al snel wordt besloten tot operatieve behandeling met osteosynthese. – Bij een radiuskopfractuur bepalen de aard van de fractuur en de leeftijd de behandeling. Bij dislocatie minder dan 2 mm is de behandeling conservatief: kortdurend immobiliseren, daarna snel oefenen, om een stijve elleboog te voorkomen. Grotere dislocaties worden meestal chirurgisch behandeld.

16.37

Fractuur, enkel- (incl. talus)

Distorsies van de enkel kunnen behalve een bandletsel ook een fractuur veroorzaken. Na een distorsie kunnen er in de supinatielijn ook andere bandletsels en fracturen ontstaan, zoals van de ta-

16 Orthopedie

lusrol in het gewricht, talus calcaneus, cuboïd, metatarsale V. Ook directe contusies kunnen overigens fracturen veroorzaken. Diagnose Bij elke distorsie dient, als er geen zekerheid over de aard van het letsel bestaat (iemand met een enkelbandscheur kan op de voet staan, met een enkelfractuur meestal niet), een röntgenfoto te worden gemaakt. Verder moet er altijd lichamelijk onderzoek van de ‘supinatielijn’ worden verricht. Therapie – Enkelfracturen worden, behalve bij een (praktisch) anatomische stand, operatief behandeld. – Fracturen van de talusrol, niet altijd te onderscheiden van een osteochondritis dissecans, worden behandeld, indien vroegtijdig gediagnosticeerd, door refixatie, anders door verwijderen van het fragment. – Overige fracturen van de talus betreffen meestal de hals. Aangezien de vascularisatie van de talus voor het grootste deel vanuit distaal plaatsvindt, ontstaat er als gevolg van een halsfractuur nogal eens avasculaire necrose van de talus met als gevolg secundaire artrose van de enkel (bovenste spronggewricht).

16.38

Fractuur, falanx-

Fracturen van deze botjes ontstaan door direct inwerkend geweld, bijvoorbeeld een trap, of verhaking met de vingers. Bij een forse dislocatie of als deze fractuur intra-articulair verloopt, kan worden overgegaan tot open repositie en fixatie. Naast de fracturen kunnen er meerdere wekedelenletsels, met name peesletsels ontstaan, die erg lijken op fracturen. Bij een ruptuur van de centrale slip van de strekpees, door een directe klap of een plotselinge geforceerde flexiebeweging, ontstaat er na enige tijd een boutonnièredeformiteit: het PIP-gewricht staat gebogen bij afwezigheid van de centrale strekker. Als deze niet direct behandeld wordt met spalken en de laesie chronisch wordt, is behandeling in dat stadium erg teleurstellend. Een fractuur van de eindflanx bij de aanhechting van de strekpees wordt ‘mallet finger’ genoemd. Soms scheurt alleen de pees uit het bot.

513

Diagnose Bij elk letsel van de vingers, gepaard gaand met zwelling en verminderde functie, dient een röntgenfoto te worden gemaakt. Specialistische therapie Intra-articulaire fracturen van de falangen van de eerste straal kunnen op den duur klachten geven, overige fracturen kunnen conservatief behandeld worden met tape. Wees alert op mogelijke peesletsels: die moeten adequaat worden behandeld, in het acute stadium.

16.39

Fractuur, femur(schacht)-

Meestal is het een vrij grof inwerkend geweld dat een femurschachtfractuur veroorzaakt (verkeersongeval). De supra- of intracondylaire femurfractuur in of bij de knie wordt overwegend bij de oudere patiënt met osteoporose gezien, bij de jongere zien we vaker midschachtfracturen, al of niet communitief. Diagnose De diagnose is meestal klinisch al duidelijk. Röntgenonderzoek is standaard. Specialistische therapie Is afhankelijk van de leeftijd en de ernst van het letsel. – Bij jongere kinderen vaak tractie en/of gipsbroekimmobilisatie. – Bij oudere kinderen kunnen intramedullaire flexibele pennen (Nancy-nails) worden gebruikt ter fixatie, of een externe fixateur bij comminutieve fracturen. – Plaatosteosynthese wordt zelden gebruikt, standaard is tegenwoordig intramedullaire fixatie met een pen. – Opgeboorde intramedullaire penfixatie kan beter niet worden toegepast vóór het sluiten van de groeischijven vanwege de grote kans op complicaties (met name avasculaire necrose en groeistoornissen). – Bij ernstige complicaties (wekedelenletsel) wordt soms gebruikgemaakt van externe fixatie. – Osteosynthese heeft ook bij de supra- of intracondylaire femurfractuur in of bij de knie de voorkeur.

514

Diagnose en therapie 2010

16.40

Fractuur, heup-

Er bestaat, afhankelijk van de lokalisatie, een onderscheid in mediale (meestal intracapsulaire) en laterale collum- en pertrochantaire en subtrochantaire femurfracturen. Heupfracturen komen zeer frequent voor, vooral op oudere leeftijd. De frequentie neemt de afgelopen jaren toe, vooral door de toenemende vergrijzing. Maar ook op jongere leeftijd wordt nogal eens een collumfractuur gezien. De fractuur ontstaat meestal door een val. De symptomen zijn klassiek: lopen is zelden mogelijk, het been is verkort en geëxoroteerd en pijnlijk bij bewegen. Diagnose De diagnose is meestal duidelijk: onvermogen om te staan, meestal een verkort been in exorotatie. Specialistische therapie Mediale collumfracturen – Deze kunnen, doordat de vaatvoorziening van de kop grotendeels onderbroken is, leiden tot avasculaire necrose van de kop; bij jonge mensen met een dergelijke fractuur wordt de fractuur daarom liefst zo spoedig mogelijk gereponeerd en gefixeerd. – Bij oudere mensen wordt gekozen voor een hemiprothese of een totale prothese, de laatste vooral als er tevens sprake is van een artrose. Overige heupfracturen Bij de overige fracturen wordt meestal een of andere vorm van osteosynthese verricht (dynamische heupschroef, gammapen e.d.), zelden een prothese. Conservatieve behandeling is zelden geïndiceerd, in feite alleen als er absolute contra-indicaties zijn voor een operatie.

16.41

Diagnose Humeruskopfracturen worden gekenmerkt door een zwelling van de schouder, pijn en functiebeperking. Humerusschachtfracturen zijn meestal eenvoudig te diagnosticeren; bij een midschachtfractuur moet de n. radialis, die in een spiraal om de humerus heenloopt, goed worden gecontroleerd. Specialistische therapie – De meeste fracturen van de proximale humerus (85%) vertonen weinig tot geen dislocatie en kunnen conservatief worden behandeld. Operatieve behandeling is geïndiceerd bij forse dislocatie. Het type behandeling, osteosynthese of hemiprothese, hangt af van de aard van de fractuur en de leeftijd. Bij de jongere patiënt wordt gekozen voor een osteosynthese, boven de 70 jaar wordt meestal een prothese geplaatst. – Bij een fractuur van de humerusschacht wordt door de verbeterde behandeltechnieken, vooral de intramedullaire mergpenfixatiemethoden, tegenwoordig sneller gekozen voor operatieve behandeling. – Een beruchte complicatie is uitval van de n. radialis; voor zover deze complicatie ontstaat door de fractuur zelf is de prognose goed. Een directe uitval heeft een goede prognose (apraxie), een geleidelijke uitval is een reden tot exploratie omdat de zenuw steeds meer wordt afgeklemd.

16.42

Fractuur, metacarpalia-

Fracturen van de middenhandsbeentjes worden meestal veroorzaakt door een val of een direct trauma; de subcapitale fractuur van het os metacarpale V ontstaat vaak door een (verkeerde) boksbeweging.

Fractuur, humerusDiagnose

Door een val op de uitgestrekte arm of door een directe val op de schouder kunnen fracturen van de humeruskop ontstaan. De fracturen variëren van 2-fragment- (kop en schacht) tot 3- en 4-fragmentfracturen (waarbij een of beide tubercula ook fractureren). Een subcapitale fractuur bevindt zich lager onder de kop. Fracturen van de humerusschacht komen voor na een val of een direct inwerkend geweld op de bovenarm. Vaak valt de dislocatie mee en kan de fractuur conservatief behandeld worden.

De boog die gevormd wordt door de kopjes van de metacarpalia bij gebogen vingers is onderbroken. Gekeken moet worden of er een rotatieafwijking bestaat: de gebogen vingers wijzen naar 1 punt, de topfalangen (nagels) staan niet geroteerd. Een röntgenfoto brengt uitsluitsel. Specialistische therapie Operatieve behandeling is alleen nodig bij een forse verkorting of niet-acceptabele rotatieafwijking.

16 Orthopedie

16.43

Fractuur, schacht-, bij kinderen

Schachtfracturen bij kinderen zijn of volledig of onvolledig. Het (bij kinderen stevige) periost blijft vaak intact; het gaat dan om de zogenoemde greenstick-fractuur (groenhoutfractuur), twijg- of takfractuur). Fracturen kunnen ook intra-articulair verlopen; hierbij kan de groeischijf betrokken zijn. Ongeveer 20% van alle fracturen bij kinderen betreft groeischijfletsels. Ofschoon het grootste deel van deze letsels een goede prognose heeft, kunnen bij bepaalde typen letsels ernstige groeistoornissen optreden. De meest voorkomende locaties zijn de vingers, de distale radius, distale tibia en fibula. De fractuur door de groeischijf bevindt zich in het kraakbenige gedeelte en vrijwel altijd op dezelfde plaats, namelijk op de overgang tussen de hypertrofische zone en de zone van beginnende calcificatie.De complicaties zijn vooral afhankelijk van de ernst van de groeischijfbeschadiging, de leeftijd van de patiënt, de anatomische locatie van de fractuur en het type fractuur. – De leeftijd is belangrijk vanwege de nog te verwachten groei van de patiënt. Indien een groeischijfletsel gecompliceerd wordt door een gehele of gedeeltelijke groeistop leidt dit tot een been- of armlengteverschil met of zonder angulaire deformiteiten. Hoe groter het groeipotentieel, des te meer uitgesproken is de restdeformiteit. – Een groeischijfletsel rond de knie heeft meer invloed op het optreden van eventuele restverschijnselen dan bijvoorbeeld van de distale fibula, vanwege het grillige verloop en de grootte van de groeischijf en vanwege het feit dat de groeischijven rond de knie veel meer bijdragen aan de lengtegroei. – Zelfs indien anatomische repositie is verkregen moet men verdacht blijven op de mogelijkheid van beschadiging van de groeischijf. Adequate nacontrole tot het einde van de groei is daarom essentieel. Diagnose Ook bij kinderen is een röntgenfoto bijna altijd het sluitstuk van de diagnostiek: elk kind met een pijnlijk gewricht of bot, zeker als dat niet belastbaar is, dient radiologisch te worden onderzocht. Bij een onduidelijke anamnese, bij een aangetoonde fractuur, moet altijd in de overweging meegenomen worden dat het een mishandeling kan betreffen (battered child syndrome).

515

Specialistische therapie Afhankelijk van de locatie, ernst, mate van dislocatie en angulatie: – gips, met of zonder repositie indien mogelijk; – anders operatief, uiteenlopend van schroef- of plaatosteosynthese tot intramedullaire penfixatie (nancy-nails) of externe fixateurs; de groeischijf dient gespaard te blijven.

16.44

Fractuur, middenvoet-

Fracturen van het os cuboideum, naviculare en cuneiforme zijn tamelijk zeldzaam. Zij moeten worden onderscheiden van de nogal eens voorkomende dislocatie in het gewricht van Lisfranc (tussen tarsalia en metatarsalia). Diagnose Elke pijnlijke middenvoet na een trauma dient radiologisch te worden onderzocht. Specialistische therapie Fracturen van het os naviculare zijn vaak intraarticulair en moeten daarom zo anatomisch mogelijk worden gereponeerd en gefixeerd.

16.45

Fractuur, onderarm-

Distaal vaak bij jongere kinderen (midschachtfracturen van de ulna en radius), diafysair met name na het tiende levensjaar. Bij kinderen kan sprake zijn van een greenstickfractuur, waarbij het periost nog intact is, of van een complete fractuur. Naast deze gecombineerde fractuur van radius en ulna (onderarmfractuur) worden meer specifieke fracturen gezien, zoals de galeazzi- en de monteggia-fractuur. De galeazzi-fractuur is een fractuur van het distale derde deel van de radius met een dislocatie van de ulna uit het distale radio-ulnaire gewricht. De monteggia-fractuur is een fractuur van de ulna met een dislocatie van de radiuskop. De radiuskop kan naar ventraal of dorsaal luxeren. Diagnose Bijna altijd is er een hoekstand van de onderarm, die de diagnose duidelijk maakt. Een röntgenfoto is altijd noodzakelijk om een juiste behandeling in te stellen. Bij een galeazzi-fractuur is het zaak de

516

Diagnose en therapie 2010

hele onderarm te fotograferen. Dat geldt ook voor een monteggia-fractuur. Anders wordt de radiuskopluxatie nogal eens gemist, wat uiteindelijk, bij niet-adequate behandeling, een rotatiestoornis van de onderarm teweegbrengt. Specialistische therapie Een (bijna) anatomische repositie is noodzakelijk om goede rotaties van de onderarm te waarborgen. In de regel wordt gesloten repositie verricht van de fractuur. Malalignment of angulatie van meer dan 10° na repositie is bij het oudere kind niet meer acceptabel. Indien gesloten repositie niet lukt of de fractuur instabiel blijft, kan fixatie van de fractuur plaatsvinden door bijvoorbeeld flexibele intramedullaire pennen (nancy-nails), al dan niet na open repositie. Een galeazzi-fractuur wordt operatief behandeld; de ulna komt dan vaak op haar plaats terug. Als de ulna bij rotaties stabiel blijft is fixatie niet nodig. Anders is tijdelijke fixatie van de ulna aan de radius noodzakelijk. Ook een monteggia-fractuur wordt altijd operatief behandeld.

16.46

Fractuur, osteochondrale, van knie, elleboog en talus

Door distorsie van gewrichten kunnen avulsiefracturen van kraakbeen (chondrale) of, vaker, kraakbeen en bot (osteochondrale) fracturen ontstaan. Het gewricht vertoont altijd een haemarthros. Een snelle zwelling ontstaat na distorsie. Een hydrops door kapselprikkeling ontstaat langzamer.

16.47

Fractuur, patella-

Fracturen van de patella ontstaan door een directe val op de knieschijf. Zelfs bij een volledig anatomische reconstructie worden vaak restverschijnselen gezien, voornamelijk patellofemorale pijnklachten. Diagnose Directe drukpijn met zwelling ter plaatse geeft bijna altijd uitsluitsel. Een röntgenfoto is noodzakelijk. Specialistische therapie Bij niet-gedislokeerde fracturen is gipsimmobilisatie voldoende. Meestal is er dislocatie (tractie van de quadriceps); daarbij is osteosynthese geïndiceerd.

16.48

Fractuur, pols-

Fracturen van de pols behoren tot de meest voorkomende breuken, met name op oudere leeftijd, en ontstaan praktisch altijd door een val. De collesfractuur kan al of niet intra-articulair verlopen. De dislocatie is naar dorsaal, de fracturen met dislocatie naar volair worden smith-fracturen genoemd. Diagnose De stand van de pols is vaak typisch: de bajonetstand. Een röntgenfoto is belangrijk voor het behandelplan.

Diagnose Specialistische therapie Een röntgenfoto laat wel een osteochondraal letsel zien, maar een chondraal letsel wordt door een röntgenfoto gemist. De foto geeft al een idee hoe groot het botfragment is.

Bij dislocatie van betekenis wordt de breuk gereponeerd; regelmatige controle is noodzakelijk om redislocatie te voorkomen. Bij ernstige dislocatie zijn operatieve behandeling en fixatie nodig.

Specialistische therapie Bij een uitsluitend kraakbenig fragment of een klein botfragment is verwijderen afdoende. Als er geen dislocatie van het avulsiefragment bestaat volgt gipsimmobilisatie. Indien er wel dislocatie is volgen repositie en fixatie, meestal met behulp van artroscopische technieken.

16.49

Fractuur, scafoïd-

Deze ontstaat ook door een val; er is pijn in de tabatière anatomique. De meeste van deze fracturen vertonen neiging tot vertraagde consolidatie door de matige bloedvoorziening van het scafoïd. Soms wordt gekozen voor operatieve fixatie. De overige fracturen van de carpalia zijn veel zeldzamer en worden meestal conservatief behandeld.

16 Orthopedie

Diagnose De fractuur van het scafoïd wordt in eerste instantie niet altijd op de foto gezien. Een herhaling van de röntgendiagnostiek daarom na een week, eventueel aangevuld met andere diagnostiek, bijvoorbeeld MRI waarmee het letsel dan in beeld kan worden gebracht. Er moet altijd gekeken worden naar eventueel begeleidende ligamentaire letsels. Voor de overige fracturen zijn soms axiale opnamen noodzakelijk, zoals bij pisiforme fracturen. Specialistische therapie De scafoïdfractuur kan conservatief worden behandeld als er geen dislocatie is. Bij dislocatie wordt tegenwoordig steeds meer voor osteosynthese gekozen, zowel om de (grotere) kans op pseudoartrose te voorkomen, als om de langdurige immobilisatie te vermijden.

517

zigheid van fracturen op de foto dienen zijdelingse foto’s met maximale flexie en extensie te worden gemaakt, om ligamentaire letsels aan te tonen. Specialistische therapie Een densfractuur type I kan onbehandeld blijven omdat het gefractureerde deel niet bijdraagt aan de stabiliteit van de nek. Een fractuur type II kan, bij non-union na conservatieve therapie door middel van een halotractie, uiteindelijk een operatie-indicatie vormen. Bij operatieve stabilisatie worden vanuit ventraal, vanaf de sluitplaat van het corpus C2, één of twee schroeven in de dens ingebracht. Dit vraagt de nodige navigatiekunst. Bij de ‘hanged man fracture’ is bij uitblijven van fatale neurologische schade onmiddellijke stabilisatie vereist, aanvankelijk met behulp van halotractie.

16.51 16.50

Fractuur, wervelkolom-, cervicale

Tot de specifieke fracturen van de cervicale wervelkolom behoren de densfractuur, de ‘hanged man fracture’ en de Jefferson-fractuur. Densfracturen worden in drie typen onderscheiden, afhankelijk van het niveau van de fractuurlijn. Als de fractuur zich aan de basis bevindt (type III), is de kans op consolidatie het grootst. Een fractuur type I door de tip van de dens geeft een sterk verhoogde kans op pseudoartrose. Bij de ‘hanged man fracture’ is er feitelijk sprake van een fractuur/dislocatie. De wervelboog van C2 is bilateraal gebroken en er is een anteropositie c.q. luxatie opgetreden van C1. Een dergelijk letsel is nauwelijks verenigbaar met het leven. De Jefferson-fractuur ontstaat door nagenoeg zuivere axiale compressie en wordt gekenmerkt door een fractuur door de achterste en/of voorste boog van C1, op de röntgenfoto herkenbaar door een bilaterale subluxatiestand naar lateraal of anterolateraal van de massa lateralis van C1. Bij afwezigheid van fracturen moet worden gedacht aan ligamentaire letsels van de cervicale wervelkolom; deze kunnen worden aangetoond met flexie- en extensierontgenopnamen van de CWK. Diagnose Bij elke verdenking op een letsel van de nek dienen gerichte foto’s te worden gemaakt van alle wervels in twee richtingen. Als dat niet lukt of onvoldoende informatie geeft is een CT-scan nodig. Bij afwe-

Fractuur, wervelkolom-, thoracolumbale

Fracturen van de wervelkolom kunnen, aan de hand van het traumamechanisme, in vier typen worden onderscheiden. Bij zuiver axiaal inwerkend geweld ontstaat het flexiecompressieletsel. Verder zijn bekend het flexiedistractieletsel, extensieletsel en multidirectioneel letsel. De flexiecompressiefracturen beperken zich doorgaans tot de voorste pijler van de wervelkolom in de vorm van een impressiefractuur met wigvormige afplatting van de betrokken wervel. Wanneer ook de middelste pijler is aangedaan wordt gesproken van een burst-fractuur, waarbij protrusie van benige fragmenten in het spinale kanaal aanleiding kan geven tot neurologische verschijnselen. Bij het flexiedistractieletsel is er sprake van een ligamentair distractieletsel van de ligamenten tussen de posterieure elementen in combinatie met een anterieure wigvorming van het wervellichaam. Extensieletsel kan door direct contact tussen de processus spinosi leiden tot fracturen van de achterste pijler. Soms wordt aan de anterieure zijde van het corpus een avulsiefractuur waargenomen in de vorm van een door het anterieure longitudinale ligament uit het wervellichaam getrokken botfragmentje, de zogenoemde teardrop-fractuur. Bij multidirectionele letsels moet worden gedacht aan een combinatie van een van de bovengenoemde letsels met een rotatie- en/of translatiecomponent. Hierdoor ontstaat vaak neurologische schade. Dit type letsel leidt per definitie tot instabiele wervelfracturen die operatieve behandeling behoeven.

518

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Röntgenonderzoek vindt standaard plaats, aanvullend onderzoek, CT of MRI geeft nadere informatie, bijvoorbeeld over letsels van de discus of ligamenten. Specialistische therapie – De indeling van de wervelkolom in drie pijlers heeft ook therapeutische consequenties. Wanneer alleende voorste pijler is aangedaan kan de betreffende fractuur als stabiel worden beoordeeld. Bij meerpijlerfracturen moet operatieve behandeling worden overwogen. – Stabiele wervelfracturen worden conservatief en zo functioneel mogelijk behandeld met een extenderende brace en adequate pijnstilling. Instabiele wervelfracturen kunnen eveneens conservatief worden behandeld, met bedrust ged. 6 tot 8 weken in een extenderend korset. In het verleden werd deze behandeling op grote schaal met succes ingesteld, maar met de huidige operatieve mogelijkheden en fixatietechnieken verdient operatieve behandeling de voorkeur. Hierbij spelen overigens ook belangrijke sociaal economische factoren een rol. – Operatieve behandeling bestaat bij een instabiele fractuur en beperkt hoogteverlies uit een relatief eenvoudige posterieure spondylodese over een kort traject. Indien het anterieure hoogteverlies de 50% overschrijdt verdient het aanbeveling naast de posterieure stabilisatie ook een anterieure standscorrectie te verrichten door middel van interpositie van een botspaan of een met bot gevulde intrinsiek stabiele constructie. – In geval van een ‘burst fracture’ met vernauwing van het spinale kanaal door retropulsie van benige fragmenten hoeft, bij afwezigheid van belangrijke neurologische verschijnselen, geen spinale decompressie te worden verricht. De benige fragmenten resorberen op den duur spontaan. Bij radiculaire verschijnselen verdient het echter aanbeveling het spinale kanaal wel te decomprimeren. – Een als gevolg van het trauma opgetreden dwarslaesie vormt geen indicatie voor (spoed)operatie. Operatie leidt in zo’n geval wel tot verbetering van verpleegbaarheid en biedt de mogelijkheid in een vroeger stadium een aanvang te maken met revalidatie, maar leidt niet tot neurologisch herstel. Alleen bij letsel van de conus medullaris en/ of de cauda equina vormt het een spoedindicatie voor operatie. Hoe sneller op dit niveau een decompressie kan worden verricht, hoe groter de kans op neurologische verbetering.

16.52

Freiberg, ziekte van

Dit is avasculaire necrose van het kopje van een os metatarsale, meestal van het tweede. De aandoening komt voor bij adolescenten, 10% bilateraal en duidelijk vaker bij vrouwen. Er zijn pijnklachten in de voorvoet met bij palpatie lokale pijn en zwelling ter hoogte van het kopje van het aangedane os metatarsale. De functie van het metatarsofalangeale gewricht is beperkt. Diagnose Röntgenonderzoek toont de verschillende stadia: irregulariteit van het gewricht, sclerose, fragmentatie en herstel. Specialistische therapie In het acute stadium rust en immobilisatie. Bij ernstige persisterende pijn volgt operatieve therapie.

16.53

Genu recurvatum

Een weinig voorkomende asafwijking is die in het sagittale vlak: het genu recurvatum. Bij een vroegtijdige sluiting van het ventrale deel van de groeischijf van de proximale tibia zal het dorsale deel doorgroeien, waardoor een hyperextensiestand van de knie ontstaat. Ook een in recurvatie genezen fractuur van het distale femur kan deze hyperextensiestand geven. Door deze hyperextensiestand ontstaat overbelasting van de dorsale structuren (kapsel, achterste kruisband [AKB]). Dit leidt tot pijn en soms instabiliteit. Diagnose De recurvate stand valt direct op. Het is belangrijk de stabiliteit van de knie te testen. Een röntgenfoto geeft vaak uitsluitsel over de oorzaak. (Specialistische) therapie Een brace ter voorkoming van hyperextensie kan voldoen. Vaker zal een corrigerende osteotomie nodig zijn.

16.54

Genu valgum/varum

Een persisterende genu varum (O-benen) na het derde levensjaar is niet normaal. Belangrijke anamnestische vragen betreffen: familiair voorkomen, beloop (benen ooit recht geweest of behandeld),

16 Orthopedie

eventuele progressie, tijdstip van staan en lopen, vitamine-inname, en was er sprake van een doorgemaakt trauma of infectie? Oorzaken kunnen zijn: fysiologisch, congenitale familiaire tibia vara, de ziekte van Blount, groeischijfletsel aan de mediale zijde, vitamine-Ddeficiëntie en meer gegeneraliseerde aandoeningen (botdysplasie, fibrocartilaginaire dysplasie en congenitale longitudinale deficiëntie). Tot het zevende levensjaar is een versterkte valgusstand (X-benen) van de knieën fysiologisch. Na het achtste levensjaar kan de versterkte valgusstand echter leiden tot klachten van met name het patellofemorale gewricht. Oorzaken zijn onder meer: idiopathisch, congenitaal (longitudinale fibuladeficiëntie), contractuur van de tractus iliotibialis, trauma en infectie. Na de groei kan een preëxistente varus- of valgusbeenas persisteren. Andere oorzaken van een valgus- of varusstand zijn de volgende: – malunion van femur- of tibiafracturen; – meniscectomie op vroege leeftijd, leidend tot artrose van het betreffende compartiment met als gevolg een beenasafwijking; – ernstige collaterale ligamentaire instabiliteit. Diagnose Röntgenonderzoek wordt verricht (incl. beenasopnamen) en eventueel MRI bij verdenking op een botbrug door de groeischijf. (Specialistische) therapie – Een schoenaanpassing zal de afwijking niet corrigeren, maar kan soms symptoomverlichting geven. – Een wigje onder de mediale hak (valgus) of laterale hak (varus) kan enig effect op de pijn hebben. – Het voorschrijven van een brace is zeer controversieel en wordt over het algemeen niet aangeraden. – Een ernstige genu valgum (zeker indien meer dan 15°) wordt chirurgisch behandeld. Afhankelijk van de leeftijd kan een hemi-epifysiodese worden verricht of een corrigerende osteotomie. – Bij het ontstaan van artrose is een corrigerende osteotomie aangewezen; vaak een osteotomie van de proximale tibia bij een varusstand, van het distale femur bij een valgusstand.

16.55

Groeischijfbeschadiging

Beschadiging van de groeischijf (zie ook 16.11) kan leiden tot groeiremming doordat er een benige ver-

519

binding ontstaat tussen epifyse en metafyse die de groeischijf overbrugt (‘de botbrug’). Een botbrug door de groeischijf kan totaal of gedeeltelijk zijn. Een totale botbrug bij kinderen leidt in principe tot een verkorting van het aangedane bot, terwijl een partiële sluiting leidt tot een meer complexe groeistoornis met verkorting en/of een angulaire dan wel rotatoire deformiteit. De partiële groeistoornis kan verder worden ingedeeld in perifeer, centraal en lineair. Een perifere botbrug breidt zich uit vanaf de rand van de groeischijf en kan leiden tot meer of minder uitgesproken angulaire deformiteiten met ook vaak een verkorting van het aangedane bot. Een centrale botbrug geeft in principe verkorting van het aangedane segment. Een lineaire brug is een combinatie van de twee vorige typen. Diagnose De volwassen brug bestaat normaliter uit zeer dicht sclerotisch bot gelijk aan corticaal bot. Indien röntgenologisch onderzoek twijfel laat bestaan over het al dan niet aanwezig zijn van een botbrug kan een CT-scan en vooral MRI van additionele waarde zijn. MRI geeft bruikbare informatie over de grootte, uitbreiding en locatie van de botbrug(gen). Specialistische therapie De behandeling is uiteraard afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid van de botbrug, van de resterende groei in de aangetaste groeischijf en de eventueel reeds aanwezige deformiteit of verkorting. – In het algemeen geldt dat, indien de botbrug minder dan de helft van de groeischijf beslaat en er nog voldoende groei aanwezig is (meer dan twee jaar), de behandeling van keuze de resectieinterpositietechniek is: Hierbij wordt na resectie van de botbrug autoloog vet achtergelaten met als doel een nieuwe brug te voorkomen. De behandeling kan een (verder) beenlengteverschil voorkomen en zelfs enige remodellering van een bestaande deformiteit bewerkstelligen. – Wanneer het partiële arrest meer dan 50% van de groeischijf inneemt of wanneer de resterende groei 1 cm of minder is, kan de restgroei beter worden gestopt door een totale epifysiodese van de groeischijf. Deformiteiten kunnen eventueel direct operatief worden gecorrigeerd. – Een ernstig beenlengteverschil kan worden behandeld door een contralaterale epifysiodese (dus van het te lange been) of bij een groot verschil

520

Diagnose en therapie 2010

(meer dan 5 cm) door een verlenging van het te korte been.

16.56

Hallux rigidus

Sterk verminderde beweeglijkheid van het MTP-Igewricht op basis van artrose, waardoor het lopen pijnlijk wordt. Komt voor bij sporten met frequente overbelasting van MTP I, vooral bij duurlopen. Diagnose – Klinisch is de functie van MTP I sterk verminderd en soms ook pijnlijk. – Radiologisch is er een evidente artrose van MTP I. Therapie – Meestal kan een afwikkelbalk in de loopschoen een verminderde belasting van het gewricht geven. – Helpt dat niet, dan kan cheilectomie (verwijdering van osteofyten aan de dorsale zijde van het gewricht) of een artrodese (stijfzetten van MTP I in een functionele stand van ca. 20° dorsale flexie) worden verricht. Ook met een artrodese en aangepast (loop)schoeisel kan worden (hard)gelopen. – Gewrichtsprothese, van siliconen of metaal; resultaten zijn niet geheel voorspelbaar.

16.57

Hallux valgus

Halluxstand naar lateraal ten opzichte van de eerste straal. De oorzaak is gelegen in een disbalans tussen adducerende en abducerende krachten over het MTP-I-gewricht als gevolg van erfelijke aanleg, al of niet in combinatie met metatarsus primus varus en verkeerd schoeisel. Diagnose – Klinisch bij de staande patiënt. De functie van het MTP-I-gewricht is vaak verminderd door artrose. In veel gevallen is er tevens sprake van een verdwenen dwarsgewelf. Dikwijls ontstaat een pijnlijke bursitis aan de mediale zijde van MTP I: bunion. – Radiologisch onderzoek van de standsafwijking bepaalt de eventueel uit te voeren ingreep. Therapie Conservatief: steunzool met retrocapitale steun. – Oefentherapie werkt vaak niet.

– Operatief: er zijn vele operaties beschreven. De meeste hebben tot doel de as van MT I te lateraliseren en de spierkrachten over MTP I weer in balans te brengen. Voorbeelden zijn de hohmannosteotomie, chevronosteotomie en scarfosteotomie. Vaak worden de osteotomieën gecombineerd met een wekedelenplastiek.

16.58

Hamerteen

Een hamerteen kenmerkt zich door een flexiestand van het PIP (proximale interfalangeale gewricht) van de teen. De aandoening is waarschijnlijk congenitaal en komt vaak bilateraal voor. Een hallux valgus of een te nauwe schoen kan de hamerteen ook provoceren. Door de flexiestand in het PIP-gewricht ontstaat er een eeltplek op dit gewricht, die pijn kan veroorzaken; ook onder de top van de teen, die drukt op de grond kan een eeltplek ontstaan. Therapie Bij kinderen kan, als de hamerteen nog soepel is, tapen de afwijking verminderen, bij ouderen is meestal een resectie van het PIP-gewricht aangewezen: het gewricht wordt verwijderd en door fixatie met een pinnetje wordt de teen in een rechte stand gefixeerd totdat het is vastgegroeid (artrodese).

16.59

Hernia (lumbale)

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Door uitrekking van of een scheurtje in de anulus fibrosus kan kernmateriaal uit de discus uitpuilen in het spinale kanaal en aldus compressie veroorzaken op de zenuwwortel ter plaatse. In strikte zin behoort de HNP dan ook tot de groep van spinale stenose. Naast mechanische druk speelt ook de inflammatoire reactie een belangrijke rol in de klachten. De radiculaire beenpijn staat doorgaans op de voorgrond en de rugklachten zijn van ondergeschikt belang. Bij verregaande compressie kunnen naast sensibele stoornissen ook motorische uitvalsverschijnselen optreden in het verzorgingsgebied van de betrokken zenuwwortel. Diagnose Bij onderzoek is het passief gestrekt heffen van het been tot 90° meestal niet mogelijk (symptoom van Lasègue), een positieve proef onder 60° heeft meer

16 Orthopedie

betekenis dan tussen 60 en 90°. Bij compressie van een wortel kunnen sensibele en/of motorische uitvalsverschijnselen worden gevonden. Therapie – Zelfs bij lichte motorische stoornissen kan een conservatieve behandeling worden ingesteld. Naar schatting 80% van alle hernia’s geneest spontaan. Het resultaat van conservatieve en operatieve behandeling blijkt twee jaar na aanvang van klachten volledig vergelijkbaar. In de acute fase kan bedrust ged. 1 à 2 dagen een gunstig effect hebben maar het is van groot belang dat de patiënt zo snel mogelijk, op geleide van de pijn, weer activiteit ontwikkelt. Een en ander kan worden ondersteund met NSAID’s en fysiotherapeutische behandeling. Hiermee geraakt het merendeel van de conservatief behandelde patiënten klachtenvrij. – Bij persisterende klachten, ondanks adequate conservatieve therapie, kunnen patiënten voor operatieve behandeling in aanmerking komen. Het uitpuilende deel van de discus wordt daarbij verwijderd met meenemen van een belangrijk deel van de nucleus pulposus die nog in de discus aanwezig is.

16.60

Hernia, cervicale

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Door een geleidelijk proces van degeneratie van de discus intervertebralis kan deze geleidelijk naar posterieur in de richting van het wervelkanaal uitpuilen. Ook kan door daadwerkelijke fissuren in de kern van de anulus fibrosus materiaal in het spinale kanaal terechtkomen. In beide gevallen kan hierbij wortelcompressie optreden, aanleiding gevend tot een radiculair syndroom in het bijbehorende verzorgingsgebied van de perifere zenuw. In geval van een uitpuilen van de tussenwervelschijf wordt gesproken van een discusprotrusie, in het andere geval van discusextrusie. Naast compressie op de uittredende zenuw is het ook mogelijk dat er meer centraal een medullaire compressie ontstaat die aanleiding kan geven tot piramidebaanverschijnselen. Diagnose Het is zaak om een volledig neurologisch onderzoek van alle extremiteiten te verrichten. Naast röntgenonderzoek is MRI tegenwoordig standaard voor het aantonen van een cervicale hernia.

521

Therapie – In geval van een radiculair syndroom dient men zeer terughoudend te zijn met chirurgische interventie. In de regel treedt een aanzienlijk spontaan herstel op, zelfs bij motorische stoornissen. De resultaten van operatie verschillen op langere termijn niet wezenlijk van conservatieve behandeling. Daarom moet chirurgisch ingrijpen worden gereserveerd voor patiënten met langebaanverschijnselen of patiënten bij wie langdurige conservatieve behandeling heeft gefaald. – In geval van operatie verdient het de voorkeur via een anterieure benadering een spinale decompressie uit te voeren in combinatie met een resectie van het gedegenereerde discusmateriaal, gevolgd door een intercorporele fusie van het betrokken niveau. Implantatie van een discusprothese bevindt zich nog in een vroeg experimenteel stadium.

16.61

Heupdysplasie, congenitale

Congenitale heupdysplasie of, zoals het tegenwoordig wordt genoemd, ‘developmental dysplasia of the hip’ (DDH), kan in ernst variëren van een matige dysplasie van het acetabulumdak tot een volledige congenitale luxatie van het heupgewricht. De aandoening komt vaker bij meisjes voor (6-8×), heeft raciale en geografische variaties, komt het meeste voor in de linkerheup (60% tegenover 20% in de rechter heup en 20% dubbelzijdig) en heeft een multifactoriële etiologie. Risicofactoren zijn een positieve familieanamnese, stuitligging, oligohydramnion, meerlingzwangerschap, hyperextensiehouding in utero en extra-uteriene omgevingsfactoren. Er is associatie van DDH met diverse aangeboren aandoeningen en syndromen, zoals metatarsus varus, hakvoet, torticollis, plagiocefalie (ellipsvormige schedel, meestal ontstaan door ligging in de baarmoeder en klompvoet. Diagnose – Bij lichamelijk onderzoek van pasgeborenen en zuigelingen wordt met name gelet op een abductiebeperking van de heupen en een beenlengteverschil (teken van Galeazzi). Andere tests (Barlow-test, Ortolani-test, telescoperen) kunnen beter door ervaren onderzoekers worden verricht. – Afwijkingen van het heupgewricht kunnen worden aangetoond en geclassificeerd door echografisch of röntgenologisch onderzoek (het laatste vanaf ca. 3 maanden).

522

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie De behandeling is afhankelijk van de ernst van de aandoening. – Bij een (sub)luxerende of geluxeerde heup is het doel van behandeling repositie van de femurkop in het werkelijke acetabulum door middel van een gesloten of open methode. Dit moet zo vroeg mogelijk plaatsvinden. Vóór de leeftijd van 18 maanden is er een groter potentieel voor remodellering en correctie van de acetabulumdysplasie. In de eerste levensmaanden (tot ca. 6 maanden) kan dit worden geprobeerd door het aanmeten van een pavlik-bandage. Frequente controle is noodzakelijk. Na de leeftijd van 6 maanden is vaak een gesloten repositie van de heupkop in het acetabulum onder narcose noodzakelijk, waarbij tevens een artrogram van de heup wordt vervaardigd ter evaluatie van het succes van repositie en om te bezien of er sprake is van eventuele interponerende structuren (bijv. labrum, iliopsoas). Na de leeftijd van 18 maanden moet repositie van de heupkop meestal plaatsvinden via een open chirurgische procedure gecombineerd met een vorm van bekkenosteotomie (salter-osteotomie of pemberton-osteotomie) om het deficiënte acetabulum te corrigeren. – Acetabulumdysplasie zonder (sub)luxatie van de heup kan op vroege leeftijd, afhankelijk van de ernst van de deficiëntie, worden behandeld door een pavlik-bandage (tot ongeveer 6 maanden), een heupspreidbeugel of een loopbeugel (tot 18 maanden). Bij het oudere kind met een duidelijke acetabulumdysplasie wordt bij voorkeur tussen 4 en 6 jaar een bekkenosteotomie verricht. Doel hiervan is preventie of vertraging van het ontstaan van degeneratie van het heupgewricht door toename van het gewichtdragende oppervlak en verbetering van de heupkopoverdekking. – Na voltooiing van de groei kan bij klachten en bij acetabulumdysplasie zonder evidente artrose de veel uitgebreidere triple osteotomie of een andere vorm van een bekkenosteotomie (bijv. de Ganzosteotomie) worden verricht met naast pijnbestrijding dezelfde doelstellingen als op kinderleeftijd. Indien reeds artrose in het heupgewricht aanwezig is kan eventueel een salvageprocedure worden verricht (pandakplastiek, chiari-osteotomie) of kan zelfs een artroplastiek noodzakelijk zijn.

16.62

Hielspoor

Zie fasciitis plantaris. Een hielspoor is een verbening van het deel van

de fascia plantaris, die aanhecht aan de calcaneus. Door rek van deze fascie ontstaan er hierin scheurtjes en secundair treedt verbening op; dit is zichtbaar op de röntgenfoto als een klein benig uitsteeksel onder het hielbeen. Het hielspoor kan symptomen geven, maar anderzijds betekent het vinden van een hielspoor op de röntgenfoto niet dat deze altijd symptomen geeft. Therapie Het hielspoor hoeft alleen behandeld te worden bij het bestaan van lokale klachten. Een uitsparing in een steunzool (supplement) ter plaatse van het spoor, waarbij ook het lengtegewelf wordt verhoogd om de fascia plantaris te ontlasten, is meestal voldoende. Zelden is het noodzakelijk het hielspoor operatief te verwijderen.

16.63

Inklemmingssyndroom (impingement) van de schouder

Dit beeld komt nogal frequent voor en met name na de vierde levensdecade. De klachten ontstaan door het inklemmen van vooral de pees van de m. supraspinatus onder het acromion. De pees ondergaat degeneratieve veranderingen. Ischemie van het ingeklemde deel van de pees speelt hierbij ook een rol. Overmatig belasten van de schouder draagt eveneens bij aan het ontwikkelen van dit syndroom. Voorheen werd gesproken van een ‘tendinitis supraspinatus’. Er is echter zelden een ontstekingsreactie; de term supraspinatus-tendinose heeft tegenwoordig de voorkeur. Er is dikwijls een begeleidende bursitis subacromialis. Deze bursitis treedt zelden alleen op; het is het gevolg van de peesirritatie. De pijn bij dit beeld wordt vooral veroorzaakt door de bursitis. In de loop van het degeneratieproces kan er kalkneerslag in de (meestal supraspinatus) pees ontstaan, de tendinitis calcarea, die eigenlijk altijd het gevolg is van de tendinose. Uitgebreide kalkvorming kan tot mechanische inklemming aanleiding geven. Zonder specifieke behandeling verdwijnt de kalkprop grotendeels. Bij een aantal patiënten is er progressie van het degeneratieproces van de pees, waarbij er scheuren in de pees ontstaan. Dit begint met partiële rupturen, later kan de hele pees, meestal te beginnen met de supraspinatus, van de kop afscheuren.

16 Orthopedie

Diagnose Er is een zeurende pijn in de schouderregio, vaak uitstralend naar halverwege de bovenarm, vaak ook gedurende de nacht. Bij belasting neemt de pijn toe. Bij lichamelijk onderzoek kan een ‘painful arc’ worden vastgesteld: tijdens het heffen van de arm ontstaat pijn tussen de 70° en 120°, die bij verder heffen weer verdwijnt. Een injectie met een anestheticum doet de pijn bij abductie verdwijnen. Een standaard voorachterwaartse en outlet view is geïndiceerd, om eventuele kalkvorming in beeld te brengen of andere pathologie als artrose uit te sluiten.

523

c De behandeling is altijd conservatief: oprekken van het achterste kapsel, trainen van de cuffmusculatuur. c Zelden is een operatieve behandeling aangewezen. c Decompressie van het acromion is gecontraindiceerd. Dit zal eerder een verdere abnormale verplaatsing van de schouder toelaten, met daaropvolgende zeer moeilijk te behandelen klachten. c Bij labrumletsel is het zinvol de schouder te stabiliseren.

16.64

Instabiliteit van de elleboog

Therapie – Bij acuut optredende pijn zijn rust en ijspakkingen aangewezen, evenals NSAID’s. – Injecties in de bursa met corticosteroïden moeten worden gereserveerd voor perioden met ernstige pijn. Met deze injecties wordt vooral de – soms zeer pijnlijke – bursitis behandeld. Totaal worden niet meer dan drie injecties gegeven met intervallen van 6 weken: een lokaal anestheticum (1% bupivacaïne (Marcaine®) gecombineerd met een lokaal werkend corticosteroïde in een verhouding van 1:6). Meerdere injecties verhogen de kans op rupturen van de cuff wegens de bijwerking van het lokale corticosteroïde op peesweefsel. – Als de tendinitis calcarea aanleiding geeft tot mechanische klachten, dan is barbotage de behandeling van voorkeur: door multipel aanprikken onder echogeleiding of rontgendoorlichting diffundeert de kalk in de bursa; dit proces is wel pijnlijk; goede pijnstilling is noodzakelijk. Schokgolfbehandeling leidt tot hetzelfde resultaat, is echter duurder, evenals een artroscopische verwijdering. – Om een frozen shoulder te voorkomen zijn passieve oefeningen belangrijk. Na enkele instructies van een fysiotherapeut dient de patiënt dagelijks meermalen passieve oefeningen (stok- en katroloefeningen en dergelijke) uit te voeren. In 90% van de gevallen treedt via deze weg herstel op; in therapieresistente gevallen is een ruimtebevorderende operatie (subacromiale decompressie) aangewezen, zeker wanneer op de röntgenfoto’s osteofyten onder het acromion (in het acromiocoracoïdale ligament) of onder het AC-gewricht zijn ontstaan. – Bij blijvende klachten of krachtverlies moet er aan een cuffruptuur worden gedacht. – Bij de secundaire impingement door het sporten is het beleid als volgt:

Extreme belasting door werpen geeft een valgusoverbelasting van de elleboog, met als gevolg rek van het mediale kapsel, soms zelfs partiële scheuren. Bij verdergaande rek of na een luxatie van de elleboog kan het laterale bandcomplex, dat loopt van de laterale epicondylus naar de laterale zijde van de ulna afscheuren; dit geeft een posterolaterale instabiliteit van de elleboog. In mindere mate komt mediale instabiliteit voor, vaak na een doorgemaakte volledige luxatie van de elleboog. Diagnose De patiënt voelt pijn en soms een klik bij bepaalde bewegingen. De elleboog moet worden getest, eventueel onder narcose, waarbij de posterolaterale instabiliteit wordt aangetoond (een soort pivotshiftmanoeuvre van de elleboog). Specialistische therapie – Conservatieve behandeling verdient de voorkeur, zelden hoeft het kapsel-bandcomplex te worden teruggehecht. – Posterolaterale instabiliteit kan goed worden behandeld door middel van een operatieve reconstructie van dit bandcomplex.

16.65

Instabiliteit van de patella

Patellofemorale pijnklachten zonder (sub)luxatie van de patella of malalignment van het patellofemorale gewricht (de zogenoemde idiopathische vorm) komen veel voor, met name bij jonge vrouwen met zwakke quadricepsmusculatuur (zie retropatellaire chondropathie). Er is sprake van ‘anterior knee pain’, die toeneemt bij bepaalde activiteiten en niet duidelijk kan worden gelokaliseerd.

524

Diagnose en therapie 2010

Meestal is er pijn bij langdurig zitten met gebogen knieën (theaterfenomeen), bestaat er facetpijn van de patella en is er een positief ‘signe du rabot’ (wasbordfenomeen). Daarnaast kan er door verdraaiing van de knie een echte luxatie van de patella ontstaan. Diagnose Bij structurele patellofemorale pijn door afwijkingen als excessieve tibiale exotorsie, patella alta, genu valgum en vastus-medialis-hypoplasie dient de exacte afwijking met röntgenonderzoek en zo nodig een CT-scan te worden vastgelegd met het oog op verdere behandeling. Na een echte patellaluxatie is er pijn over het mediale retinaculum; translatie van de patella naar lateraal wordt als pijnlijk ervaren. Specialistische therapie – Bij een congenitale luxatie van de patella, bij subluxatie of luxatie op kinderleeftijd en bij recidiverende luxaties op adolescentenleeftijd is in verband met de aard van de afwijkingen verwijzing naar de orthopedisch chirurg geïndiceerd voor nadere analyse en behandeling. – Bij anterior knee pain als gevolg van structurele afwijkingen van het patellofemorale gewricht kan worden gestart met oefentherapie, maar is operatieve correctie vaak noodzakelijk. – Bij congenitale patellaluxatie en bij subluxatie of luxatie op kinderleeftijd is operatieve realignment noodzakelijk. Ook bij recidiverende luxaties op adolescentenleeftijd is operatieve therapie meestal geïndiceerd.

16.66

Instabiliteit van de schouder

Instabiliteit van de schouder is het onvermogen om de humeruskop in het gewricht te houden; de schouder is door zijn grote beweeglijkheid het gewricht dat het meest frequent luxeert. De instabiliteit kan zich uiten als een subluxatie (de kop komt niet helemaal buiten het glenoïd, de patiënt kan zelf vaak de kop reponeren) of een luxatie. De eerste luxatie dient vaak door een ander gereponeerd te worden, volgende luxaties kunnen soms door de patiënt zelf worden gereponeerd. De meest voorkomende richting van luxatie is naar voren en onderen (90%). Hoe jonger de patiënt, des te groter de kans op recidief; recidiverende luxaties geven een iets vergrote kans op het vervroegd ontstaan van

artrose. Bij de luxatie treedt in verreweg de meeste gevallen een avulsie van het ventrale labrum op (bankart-laesie). SLAP is een Superieure Labrumavulsie Anterieur en Posterieur: door een val op de uitgestrekte arm kan de humeruskop tegen de origo van de lange biceps stoten en daar een laesie van het superieure labrum veroorzaken of een avulsie van het bicepsanker. Vaak ook treedt dit superieure labrumletsel op in combinatie met een voorste labrumavulsie na een luxatie. Diagnose Voorste instabiliteit uit zich in een onzeker gevoel bij geforceerde abductie en exorotatie (apprehension-fenomeen). Röntgenfoto’s, eventueel een MRI-scan kunnen resp. ossale- en wekedelenpathologie van een doorgemaakte (sub)luxatie laten zien. – De luxatie naar posterieur wordt nogal eens gemist en nogal eens ten onrechte als frozen shoulder geduid. Adequaat lichamelijk onderzoek (een inzinking voor in de schouder, exorotatiebeperking) en evt. röntgenonderzoek brengt deze luxatie aan het licht. – Laxiteit of hyperlaxiteit van de schouder is een symptoom dat nogal eens verwarring geeft met instabiliteit. Elke schouder heeft een zekere laxiteit, anders zou die grote beweeglijkheid niet kunnen bestaan. Overmatige laxiteit (hyperlaxiteit) komt bij sommige collageenaandoeningen voor (ziekte van Ehlers-Danlos) en is voor de betrokken patiënt een normaal verschijnsel. Specialistische therapie – Fysiotherapeutische behandeling van instabiliteit vermindert de kans op recidief niet. De voorkeursbehandeling van recidiverende (sub)luxaties is operatief herstel van het labrum-/kapselletsel. Deze ingreep kan artroscopisch of open plaatsvinden. – Bij het bestaan van een fors benig defect van het glenoïd is een botaanvullende operatie nodig. – Operatieve behandeling van hyperlaxiteit geeft bijna altijd een teleurstellend resultaat; hyperlaxiteit geeft wel een vergrote kans op (sub)luxaties door micro- of macrotraumata, er zijn dan bij verder onderzoek soms wel aanwijzingen voor pathologische afwijkingen te vinden, zoals labrum- of kapselletsel.

16 Orthopedie

16.67

Kienbock, ziekte van

Door chronische overbelasting van het os lunatum door werkzaamheden met veel trillingen, of door een zogenoemde ulna-plus-variant (een relatief lange ulna vergeleken met de radius), kan een avasculaire necrose van het os lunatum ontstaan. Dit uit zich in pijn midden in de pols, toenemend bij bewegen van de pols; de klachten ontstaan geleidelijk. Het beloop is gunstig als het os lunatum niet collabeert; is dat wel het geval dan ontstaat op termijn artrose van het radiocarpale gewricht. Diagnose Er is pijn midden in de pols ter plaatse van het lunatum; de polsfunctie is bijna altijd verminderd. Een röntgenfoto brengt de aandoening aan het licht. Specialistische therapie Ter voorkoming van inzakking van het lunatum tijdens het regeneratieproces kan een rustspalk worden voorgeschreven; soms zijn corrigerende osteotomieën, met name bij een ulna-plus-variant, aangewezen.

16.68

Köhler, ziekte van

De ziekte betreft een avasculaire necrose van het os naviculare van de voet. De aandoening komt met name voor bij jongens tussen 3 en 5 jaar. In de acute fase bestaan er pijnklachten aan de mediale zijde van de voet, met lokale drukpijn. De aandoening komt nogal eens bilateraal voor. Diagnose Röntgenonderzoek bevestigt de diagnose. Verschillende stadia kunnen worden onderscheiden: collaps en sclerose van het os naviculare, onregelmatige de-ossificatie en ten slotte revascularisatie en herstel van de configuratie van het botstuk. Puur symptomatisch. Bij veel klachten tijdelijke gipsimmobilisatie gevolgd door het voorschrijven van een steunzool. De prognose is uitstekend. Binnen een jaar is het radiologische beeld genormaliseerd.

525

16.69

Lumbago, acute

Een acute lumbago kan optreden als gevolg van een plotselinge verdraaiing, een ongewone houding of beweging of bijvoorbeeld door afkoeling. Het is een acute, zeer pijnlijke verkramping van de lage rugspieren (‘spit’), vergelijkbaar met kuitkramp. Het karakter van de klachten is wezenlijk anders dan de meer zeurende klachten van de elders beschreven aspecifieke rugklachten. De lage rug raakt hierdoor volledig gefixeerd en de patiënt kan ‘niet op of om’. Soms gaat de lokale rugpijn gepaard met uitstralende pijn in het been. In dat geval spreekt men van ischias en kan de differentiële diagnose met HNP lastig zijn. Motorische zwakte en reflexvermindering behoren uitdrukkelijk niet tot het symptomencomplex. Diagnose Er is vaak lokale drukpijn over de aangedane spieren, tevens enige hypertonie. Provocatietests voor een HNP zijn negatief, neurologisch onderzoek is normaal. Therapie De behandeling bestaat uit pijnstilling en oefentherapie, rust is niet meer nodig. Het effect van spierrelaxantia en massage is omstreden. Eenvoudige oefeningen, waaronder het in knie- ellebooghouding hol en bol maken van de rug alsook ‘kwispelen’ leiden in de loop van enkele dagen tot een restloos herstel.

16.70

Luxatie van de enkel/voet

Behalve fracturen (zie aldaar) komen luxaties (ontwrichtingen ) en distorsies voor op verschillende niveaus van de enkel en voet. Luxaties van het bovenste spronggewricht gaan vaak gepaard met fracturen, die van het onderste spronggewricht, het chopart-gewricht en het lisfranc-gewricht kunnen zonder begeleidende fracturen plaatsvinden. Het zijn vaak fors inwerkende krachten die aanleiding geven tot deze luxaties. De luxatie in het lisfrancgewricht (het tarsometatarsale gewricht) kent enkele varianten. Luxaties in de metatarsofalangeale gewrichten (voornamelijk 2 t/m 4) komen tamelijk zelden voor.

526

Diagnose en therapie 2010

Diagnose De enkelluxatie valt snel op, evenals de subtalaire luxatie; de lisfranc-luxatie wordt nogal eens gemist, een goed vergelijkend röntgenonderzoek met de andere voet is nodig. Specialistische therapie – De luxatie dient zo snel mogelijk te worden opgeheven (veelal onder narcose), fracturen dienen gestabiliseerd te worden. Er is vaak een fors wekedelenletsel, zodat gewaakt moet worden voor een compartimentsyndroom van de voet. – De lisfranc-luxatie dient operatief gestabiliseerd te worden. Een niet-behandelde luxatie in lisfranc leidt op termijn tot een pijnlijke platvoet. – Luxaties in de metatarsofalangeale gewrichten kunnen eenvoudig gereponeerd worden onder lokale anesthesie.

16.71

Luxatie van de heup

Heupluxaties ontstaan door fors geweld; tegenwoordig vaak door een dashboardtrauma bij een verkeersongeval, waarbij het dashboard tegen de knie komt en de heup naar achteren doet luxeren. Diagnose De dwangstand van de heup, veelal in endorotatie en flexie (de heup luxeert meestal naar achteren) evenals de forse pijn, geeft snel uitsluitsel over het letsel. Een röntgenfoto voor repositie is nodig om eventuele begeleidende fracturen aan te tonen. Specialistische therapie Repositie onder narcose is bijna altijd aangewezen; avasculaire necrose is een gevreesde complicatie.

16.72

Luxatie van het acromioclaviculaire gewricht

Het acromioclaviculaire gewricht (AC-gewricht) speelt een belangrijke rol bij de schouderbewegingen. Tijdens de abductie van de schouder vindt er zowel abductie als rotatie van de clavicula plaats. Het gewricht is daardoor nogal onderhevig aan traumata (distorsies/luxaties) evenals aan slijtage door overbelasting. Degeneratieve veranderingen van het AC-gewricht treden vaak op in combinatie met degeneratieve afwijkingen van de cuff. – Distorsie en luxaties van het gewricht doen zich

meestal voor na een directe val op de uitgestrekte arm (een vergelijkbaar trauma veroorzaakt de meeste van de claviculafracturen). – Overbelasting van acromioclaviculair gewricht ontstaat bij repeterende belasting bij meer dan 90° abductie. Zwemmen en gewichtheffen zijn de sporten waarbij afwijkingen aan dit gewricht vrij vaak worden gezien. Er ontstaat een vervroegde artrose, degeneratie van de discus, en soms osteolyse van de laterale clavicula. Diagnose Bij een distorsie graad I (indeling vlgs Rockwood) is er drukpijn zonder dissociatie. Bij graad II is er 50% verplaatsing van de clavicula ten opzichte van de scapula (acromion). Bij graad III tot VI is er volledige verplaatsing: dan is ook het pianotoetsfenomeen opwekbaar; naast deze craniocaudale instabiliteit is er ook een wisselende mate van voorachterwaartse instabiliteit. Bij artrose is er een klein, circumscript pijngebied rond het AC-gewricht. Er kan sprake zijn van een zichtbare of palpabele zwelling van dit gewricht. Bij geforceerde adductie met de arm in 90° anteflexie wordt pijn ter plaatse aangegeven. – De meest voorkomende graad III kan, evenals de lichtere vormen, conservatief worden behandeld. – Alleen bij varianten van Rockwood graad III d.w.z. type IV, V en VI , bijvoorbeeld als de clavicula door de m. trapezius steekt, is er een indicatie voor operatie. In verreweg de meeste gevallen volstaat conservatieve behandeling: enkele weken een mitella, voornamelijk ter behandeling van de pijn; een ranselverband om het AC-gewricht te reponeren heeft geen zin. – Er is geen verschil in uiteindelijk resultaat van beide behandelingen; bij deze luxatie staat in feite de clavicula niet naar boven maar ‘hangt’ de scapula met de arm door het gewicht naar caudaal. In de loop van een half tot een jaar komt de scapula, door betere spiercontrole, weer terug en valt de dislocatie wel mee. – Bij ontsierende of pijnlijke instabiliteit is reconstructie van het gewricht aangewezen. Daarbij wordt de clavicula op niveau gebracht en het laterale deel van de clavicula soms gereseceerd. – Een pijnlijke artrose kan in eerste instantie worden behandeld met inspuiting van een lokaal anestheticum en een corticosteroïdpreparaat; als deze geen effect hebben, kan het laterale deel van de clavicula worden verwijderd. – De behandeling van een overbelast acromioclaviculair gewricht bestaat uit verminderen van de overbelasting, eventueel injecties en bij persisterende klachten een laterale clavicularesectie.

16 Orthopedie

16.73

Luxatie van het sternoclaviculaire gewricht

Luxaties van het sternoclaviculaire gewricht kunnen optreden door grof inwerkend geweld. De luxatie kan zowel naar ventraal als dorsaal optreden. De dorsale luxatie is berucht vanwege de mogelijke schade die kan ontstaan aan aorta of bronchiën. Diagnose Bij onderzoek valt snel de luxatiestand van de clavicula op; een röntgenfoto of CT-scan is altijd nodig om te differentiëren met een mediale claviculafractuur. Specialistische therapie Operatieve behandeling van subluxaties is vaak teleurstellend; conservatieve behandeling heeft daarom de voorkeur. Repositie van de dorsale luxatie dient altijd in het ziekenhuis, meestal onder narcose, plaats te vinden.

527

Specialistische therapie Als het letsel zich uitbreidt tot de volaire plaat is de instabiliteit aanzienlijk en is operatieve behandeling aangewezen.

16.76

Madelung-deformiteit

Deze wordt veroorzaakt door een partiële en asymmetrische groeivertraging of groeistop in het ulnovolaire gedeelte van de distale-radiusgroeischijf. De deformiteit komt vaker bij vrouwen voor, is vaak bilateraal en indien samengaand met een korte lichaamslengte autosomaal dominant. Het uiteinde van de distale ulna promineert en de radius is verkort met een toegenomen distale tilt. Met name de supinatie is vaak beperkt. Diagnose Er is enige pijn over de pols, daarnaast een geringe functiebeperking, zowel van de pols als de rotatie van de onderarm. Specialistische therapie

16.74

Luxatie van het glenohumerale gewricht: zie par. 16.66

16.75

Luxatie van de vingers

Luxaties ontstaan meestal door verhaking van een vinger. Repositie is meestal niet moeilijk. Immobilisatie dient niet te lang te duren om verstijving te voorkomen. Bij letsels van de volaire plaat kunnen dorsale luxaties van zowel metacarpofalangeale als interfalangeale gewrichten ontstaan met dislocatie van de volaire plaat; gesloten repositie lukt dan niet. De ‘skiduim’ is een berucht letsel. Door de duim in de strip aan de skistok te houden, om te voorkomen dat men de skistok verliest bij een val, kan bij dezelfde val een forse distorsie van het metacarpale gewricht van de duim ontstaan, waarbij het ulnaire collaterale ligament afscheurt, al of niet met avulsie van een benig fragment. Diagnose Na luxatie is er altijd een zwelling van het betrokken gewricht. Soms is de instabiliteit goed te testen (skiduim). Een röntgenfoto is nodig om begeleidende fracturen aan te tonen.

Behandeling bij pijnklachten en functiebeperkingen kan afhankelijk van ernst van de aandoening en leeftijd bestaan uit epifysiodese van de distale ulna, verwijdering van de botbrug c.q. het defecte gedeelte van de radiusgroeischijf, correctieosteotomie en verkorting van de ulna of verlenging van de radius.

16.77

Meniscusletsel

Er zijn twee menisci in de knie, de mediale en de laterale; de mediale is groter dan de laterale. De mediale meniscus is steviger verankerd aan het kapsel dan de laterale. Dit is de reden waarom de mediale meniscus ongeveer tienmaal vaker bij een flexietrauma bekneld raakt en afscheurt dan de laterale meniscus, die door zijn lossere verbinding bij extreme flexie meer meegeeft. Soms zijn er variaties in aanleg, waarvan de discoïde meniscus (de plaatmeniscus) de meest bekende is: in plaats van een halve maan heeft deze meniscus de vorm van een discus. Dit type geeft vaker aanleiding tot scheuren. De meniscus fungeert als overbrenger van krachten van het bovenbeen naar het onderbeen. Daarnaast maakt hij door zijn vorm rotatie van de knie mogelijk. Bij extreme bewegingen, zoals rotaties of flexie (de hurkbeweging veroorzaakt nogal eens

528

Diagnose en therapie 2010

een meniscusscheur) kan de meniscus beklemd raken. Bij de jongere patiënt ontstaat daarbij vaak een hengselscheur (‘bucket-handle-laesie’), al of niet in combinatie met ligamentair letsel. Dit hengsel kan bekneld raken tussen condylus en plateau, waardoor strekken van de knie niet meer mogelijk is. Meestal ontstaat er een verende extensiebeperking, de zgn. ‘knie op slot’. Een slotstand bij verdere flexie is veel zeldzamer. Bij de oudere patiënt ontstaat eerder een zogenoemde flapscheur in de meniscus; het minder elastische weefsel van de oudere meniscus geeft niet zo goed mee, waardoor een deel van de meniscus beklemd raakt en afscheurt. Deze flap kan ook inklemmen en geeft zelden slot- doch veeleer pijnklachten. Een ander type is de radiaire scheur, eveneens op basis van degeneratie. In de middenhoorn ontstaat een dwarse scheur; als deze scheur zich uitbreidt tot het kapsel kan er een meniscuscyste ontstaan, een ganglionachtige zwelling ter hoogte van de gewrichtsspleet (meestal lateraal). Een laatste variant is de zogenoemde vissenbekscheur, een horizontale klievingsscheur, meestal in de midden- of achterhoorn. Ook deze scheur kan aanleiding geven tot een meniscuscyste.

– Boven 40 jaar en bij niet-hechtbaar meniscusletsel wordt de afgescheurde meniscus behandeld door middel van resectie van het afgescheurde deel. Deze ingreep wordt tegenwoordig artroscopisch uitgevoerd en vindt meestal in dagbehandeling plaats. – Bij een rechte beenas leidt laterale meniscectomie eerder tot (unicompartimentele) artrose dan mediale meniscectomie. Bij een varusbeenas leidt een mediale meniscectomie eerder tot een artrose dan bij een rechte beenas. Een partiële meniscectomie, zoals tegenwoordig gebruikelijk is met de artroscopische technieken, leidt uiteindelijk tot artrose, zij het minder snel dan na een totale meniscectomie.

Diagnose

– Samendrukpijn van de metatarsalia; het neuroom van Morton is vaak gelokaliseerd tussen de derde en vierde teen. Er is drukpijn ter plaatse en soms hypesthesie van de interdigitale zenuwtakjes. – Röntgenfoto’s en MRI hebben weinig toegevoegde waarde. – Bij exploratie is er niet altijd een neuroom, soms is er alleen, door de compressie, apraxie van de interdigitale zenuwtakjes.

– De symptomen van een meniscusscheur zijn veelal pijn, hydrops, slotsensaties en, zeldzamer, slotstand (extensiebeperking). Bij het onderzoek is drukpijn over de gewrichtsspleet evenals pijn over de gewrichtsspleet bij maximale extensie of maximale flexie een redelijk betrouwbare bevinding. – Specifieke tests, zoals de mcmurray-test, zijn slechts in die gevallen positief waarin de hengsel met een knap terugschiet bij het strekken van de knie. Specialistische therapie – Op jongere leeftijd en bij een hengselscheur aan de periferie (waar de meniscus nog doorbloed is, meer centraal neemt de bloedvoorziening af) wordt tegenwoordig zo veel mogelijk gekozen voor een meniscopexie: het hechten van de meniscus met hechtingen of oplosbare spijkertjes. De resultaten zijn bevredigend, mede afhankelijk van de techniek en de uitgebreidheid van het letsel. De knie dient na deze ingreep 4 weken geïmmobiliseerd te worden, waarna ged. eenzelfde periode maximale flexie (waarbij spanning op het achterste deel van de meniscus ontstaat) moet worden vermeden.

16.78

Metatarsalgie

Metatarsalgie is pijn in de voorvoet. Er zijn vele oorzaken, onder andere overgewicht, staand beroep, zwakte en atrofie van de voetspieren, klauwen hamertenen, sesamoïditis, marsfracturen, en het neuroom van Morton. Diagnose

Therapie – Symptomatisch: vaak conservatief met behulp van inlays: ophoging van de boog met een retrocapitale steun. – Chirurgisch alleen voor chronische afwijkingen die niet op conservatieve therapie reageren en voor tumoren. – Het neuroom van Morton wordt vaak operatief verwijderd, als inlays geen effect op de symptomen hebben gegeven.

16.79

Metatarsus adductus (en congenitale metatarsus varus)

Bij deze deformatie staat de voorvoet naar binnen gekeerd (adductie) ter hoogte van het tarsometatarsale gewricht. De ruimte tussen de hallux en de 2e

16 Orthopedie

teen is meestal toegenomen. Het betreft meestal een congenitale afwijking die passief gecorrigeerd kan worden. Dit in tegenstelling tot de congenitale metatarsus varus. Hierbij is passieve correctie niet mogelijk, een duidelijke plooi is zichtbaar aan de mediale en plantaire zijde en de m. abductor hallucis staat strak gespannen aan de mediale zijde. Congenitale heupdysplasie komt vaak voor bij kinderen met deze aandoeningen (zowel de congenitale metatarsus adductus als varus).

529

met uitbreiding in de richting van de schouder en geprovoceerd door bewegen. Uitstralende pijn naar de arm behoort uitdrukkelijk niet tot dit symptomencomplex. De klachten lijken hun oorsprong te vinden in de hypertone paracervicale musculatuur. Diagnose Er is vaak lokale drukpijn en hypertonie van de cervicale paravertebrale spieren. Neurologisch onderzoek laat geen afwijkingen zien.

Diagnose Therapie De adductusstand van de voet valt direct op; het is zaak de voet in belaste stand te onderzoeken. Therapie Een metatarsus adductus bij kinderen herstelt spontaan in 90% van de gevallen. Passieve strekoefeningen zijn aan te raden. Alleen in extreme gevallen wordt gipsredressie toegepast.

16.80

De behandeling is symptomatisch. Het gebruik van analgetica kan worden overwogen maar het effect van fysiotherapeutische behandeling door middel van massage of warmteapplicaties is niet aangetoond. Het gebruik van een halskraag dient te worden ontraden aangezien dit het natuurlijke beloop ongunstig beïnvloedt. In de regel verdwijnen de klachten na enkele dagen tot weken zonder restafwijkingen.

Metatarsus varus 16.82

De grote teen en het os metatarsale I staan hierbij naar mediaal gedevieerd, de overige tenen en metatarsalia staan normaal. Er is een toegenomen ruimte tussen de eerste en tweede teen, de abductor hallucis staat strakgespannen en metatarsale I is vaak kort. Bij een hallux varus staat de grote teen alleen naar mediaal gesubluxeerd in het eerste metatarsofalangeale gewricht. Diagnose Ook hierbij valt de stand bij de belaste voet direct op; röntgenfoto’s zijn zelden nodig. Therapie – metatarsus primus varus: passieve strekoefeningen en nachtbeugels. In ernstigere gevallen gipsredressie; – hallux varus: vaak chirurgische correctie tussen 6 en 12 maanden.

16.81

Nekklachten, aspecifieke

Vrijwel iedereen kent de ervaring van de pijnlijke stijve nek in aansluiting op een plotselinge verdraaiing of een ongunstige houding gedurende langere tijd. Klachten worden diffuus in de nek aangegeven, doorgaans eenzijdig gelokaliseerd

Osgood-Schlatter, syndroom van

Het syndroom van Osgood-Schlatter wordt gekenmerkt door pijn en zwelling van het distale deel van de patellapees en de tuberositas tibiae. Deze laatste is vaak prominent aanwezig. De incidentie is bij jongens twee- tot driemaal zo groot, de meeste kinderen doen actief aan sport. De aandoening is waarschijnlijk het gevolg van frequent optredende, snelle en krachtige contracties van de quadricepsmusculatuur bij sporten of door overbelasting, waarbij een avulsie van het kraakbeen of het bot van het secundaire ossificatiecentrum van de tuberositas tibiae optreedt. De aandoening komt voor in de periode van snelle lengtegroei van het kind. Bij meisjes treden klachten eerder op vanwege het feit dat het secundaire ossificatiecentrum van de tuberositas twee jaar eerder verschijnt. De tuberositas is in deze periode van de groei zeer gevoelig voor trekkrachten door de patellapees. Diagnose De klachten bestaan uit pijn aan de voorzijde van de knie, die verergert bij lichamelijke activiteiten. In rust verminderen de pijnklachten. Röntgenonderzoek is met name geïndiceerd indien aan andere pathologische condities wordt gedacht.

530

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie

Specialistische therapie

– Het is over het algemeen een ‘self-limiting disease’. De duur van de symptomen is gemiddeld 12-18 maanden. – Behandeling is conservatief: pijnbestrijding, koelen van de knie na activiteiten, tijdelijke restrictie van sport- of andere uitlokkende activiteiten en strekoefeningen om contracturen van de quadriceps, hamstring- en triceps-surae-musculatuur te voorkomen. – Bij ernstige pijn kan een korte periode van mobiliseren met krukken worden voorgeschreven of een kortdurende immobilisatie in een bovenbeengips (3 weken). – Een operatie is alleen geïndiceerd bij de aanwezigheid van een los botpartikel ter hoogte van de tuberositas, dat pijnklachten kan geven. Dit partikel kan dan worden geëxcideerd.

– Als het fragment nog in situ is, valt perforatie met behulp van een kirschner-draad te overwegen om doorbloeding vanuit de metafyse te bevorderen. Dat dit beter is dan afwachten, met name bij open groeischijven, is niet bewezen. Bij een conservatief beleid is het wel raadzaam de knie niet te overbelasten, dus niet te sporten. – Als het fragment deels los ligt, is het verstandig te proberen dit te refixeren, met behulp van artroscopische of open techniek. – Als het fragment rondzweeft, wordt het moeilijker het te refixeren. Het bot is meestal te veel geresorbeerd om ingroei weer mogelijk te maken; het dient dan verwijderd te worden. Het defect kan worden gecuretteerd, waarna dan meestal opvulling met fibreus kraakbeen wordt waargenomen.

16.83

Osteochondritis dissecans van de knie

De oorzaak van osteochondritis dissecans is onbekend. Een theorie is dat chronische belasting met schuifkrachten leidt tot compressie van toevoerende vaten naar het subchondrale bot met afsterven van dit deel tot gevolg. Soms is er spontaan revascularisatie met genezing van het defect, vaak echter ontstaat er een dissecaat, waarbij het osteochondrale fragment losbreekt en gaat rondzwerven als corpus liberum. Het betreft meestal het laterale deel van de mediale condyle. De klachten beginnen als pijn, waarschijnlijk door microfracturen in het subchondrale bot. De afwijking kan spontaan genezen; hoe jonger de patiënt (aanwezigheid van open groeischijven) des te beter de prognose. Loslating van een fragment of een laesie groter dan 2 cm is een ongunstige prognostische factor. Open groeischijven is een prognostisch gunstige factor.

16.84

Osteogenesis imperfecta

Erfelijke aandoening met broosheid van botten, doofheid, blauwe sclerae en laxiteit van gewrichten. De primaire oorzaak is een onvermogen om osteoblasten te vormen (cellen, die het osteoïd ofwel het bot maken). Daardoor stokt het proces van botaanmaak tijdens zowel de enchondrale als periostale botaanmaak, waardoor het skelet zwak is en al vroeg aanleiding geeft tot fracturen. De botten zijn ook kleiner en dunner. Er zijn 8 vormen, ingedeeld naar de ernst van de aandoening. Specialistische therapie De behandeling bestaat uit preventie van fracturen, zo mogelijk conservatieve behandeling van fracturen en correctie van deformiteiten. Er is een tendens naar verbetering bij het ouder worden. Er lijkt een effect te bestaan van de behandeling met bisfosfonaten en mogelijk ook van groeihormonen.

Diagnose 16.85

– Symptomen zijn pijn en het gevoel van ‘giving away’, meestal na sportactiviteiten. Soms is er sprake van hydrops van de knie, een klikkende gewaarwording of slotverschijnselen. – Op de röntgenfoto is vaak al een opheldering in de betreffende condylus te zien. – De afwijking en de eventuele verplaatsing van het segment zijn over het algemeen goed zichtbaar met MRI.

Osteonecrose van de knie

Spontaan, maar ook na gebruik van corticosteroïden kan er focale necrose van de femurcondylen, meestal de mediale, ontstaan. Dit beeld treedt meestal pas na het vierde decennium op, geeft aanleiding tot pijn, zwelling en soms tot (pseudo)slotklachten.

16 Orthopedie

Diagnose Symptomen lijken op die van artrose: pijn, zwelling, in de beginfase soms stekende pijn; zelden is er een corpus liberum met slotklachten. Therapie Er kan vaak worden volstaan met een afwachtend beleid. Soms is curettage zinvol. Uiteindelijk zal deze afwijking leiden tot artrose van het betreffende compartiment.

16.86 Osteoporose Diagnose Zie hoofdstuk 3 Endocrinologie en 18 Reumatologie. Therapie – Naast orthopedische behandeling, in welke vorm dan ook, is bij elke osteoporotische wervelfractuur de behandeling van de osteoporose als zodanig obligaat, waarbij de richtlijnen het gebruik van de combinatie van bisfosfonaten, calcium en vitamine D voorschrijven. – De klachten van rugpijn verdwijnen doorgaans met pijnstilling, fysiotherapie en eventueel een extenderend korset in een termijn van drie maanden. Gezien de slechte botkwaliteit is operatieve behandeling verre van aantrekkelijk. Er doen zich echter omstandigheden voor, met name wanneer er neurologische bezwaren ontstaan, waarin een indicatie voor operatie bestaat. Naast eventuele decompressie dient dan een lang-traject-spondylodese te worden verricht met behulp van staven en schroeven. De fixatie van de schroeven in de wervellichamen kan worden verbeterd door toevoeging van botcement. – Inmiddels is veel ervaring opgedaan met de behandeling van pijnlijke osteoporotische inzakkingsfracturen in de vorm van vertebroplastiek dan wel kyfoplastiek. Zoals eerder reeds aangegeven geneest het merendeel van deze fracturen spontaan, maar persisterende pijn moet worden gezien als een non-union dan wel pseudoarthrosis. In dit geval is het aanbieden van stabiliteit voldoende om een goede pijnverlichting te krijgen. Bij een vertebroplastiek wordt, zo mogelijk onder lokaalanesthesie, het aangedane wervellichaam percutaan met botcement geïnjecteerd en aldus verstevigd. Bij een kyfoplastiek wordt percutaan een ballon in de gefractureerde wervel

531

opgeblazen waarmee een holte wordt gecreëerd die vervolgens met cement wordt gevuld. In de overgrote meerderheid van de gevallen leiden beide vormen van behandeling tot onmiddellijke verlichting van pijnklachten. Althans in theoretische zin zou de kyfoplastiek de voorkeur boven de vertebroplastiek verdienen, omdat de hierbij nagestreefde repositie de kans op het optreden van een tweede fractuur zou verkleinen. Daar staat tegenover dat de kosten van de kyfoplastiek vele malen hoger zijn dan die van de vertebroplastiek. Gaandeweg begint de vertebroplastiek in Nederland een vaste plaats te krijgen in de behandeling van pijnklachten na een osteoporotische inzakkingsfractuur alsook, zij het in mindere mate, bij andere vormen van pathologische fracturen van de wervelkolom. De ingreep kan zowel in dagbehandeling als met een een klinische opname plaatsvinden op de operatiekamer of de röntgenafdeling. Een en ander is afhankelijk van de afspraken en logistiek binnen de kliniek.

16.87

Panner, ziekte van

Osteochondritis dissecans of ziekte van Panner is een aandoening op late kinderleeftijd/tijdens de puberteit. Er is een lokale avasculaire necrose van het capitellum humeri, die soms aanleiding geeft tot een dissecaat, met een corpus liberum als gevolg. Bij het bestaan van een corpus liberum zijn er vaak slotverschijnselen. Anders uit zich deze aandoening voornamelijk met zwelling en pijn. Vaak geneest de necrose zonder dissectie met uiteindelijk spontaan herstel. Op adolescentenleeftijd komt osteochondrosis van het capitellum voor als gevolg van repetitieve valgustraumata waarbij compressie van de radiuskop op het capitellum optreedt. Er kunnen corpora libera voorkomen. De aandoening staat ook wel bekend als ‘little league elbow’ of ‘pitcher’s elbow’. Diagnose Van elke elleboog die pijnlijk is of een functiebeperking vertoont dient een röntgenfoto te worden gemaakt. Specialistische therapie In de meeste gevallen kan worden afgewacht, met daarbij vermindering van de belasting. Bij de adolescentenvorm kan artroscopisch verwijderen van het corpus liberum geïndiceerd zijn.

532

Diagnose en therapie 2010

16.88

Perthes, ziekte van

Een ‘self-limiting disease’ van de heup, gekarakteriseerd door avasculaire necrose van de heupkop door onbekende oorzaak, gevolgd door een subchondrale fractuur, inzakking en fragmentatie, revascularisatie en vervanging van het dode bot door levend bot. De aandoening komt met name tussen 4 en 8 jaar voor, vijfmaal zo vaak bij jongens als bij meisjes. In 10-15% van de patiënten is de aandoening bilateraal. De meest voorkomende klacht is het mank lopen. Pijn wordt in de lies, het bovenbeen of de knie aangegeven. De aandoening wordt waarschijnlijk multifactorieel veroorzaakt, waarbij stollingsstoornissen en hormonale afwijkingen een rol spelen.

16.89

Pes anserinus

Naast een lokale bursitis bij de aanhechting van de mediale hamstrings kan ook irritatie van de pezen voorkomen, vooral door overmatige belasting van de mediale hamstrings. Diagnose Drukpijn ter plaatse van de pes anserinus, soms enige zwelling; aanspannen van de mediale hamstrings is pijnlijk. (Specialistische) therapie Lokale therapie als ijs, antiflogistische crème (capsicum comp. crème e.d.) geven voldoende effect.

Diagnose – Bij lichamelijk onderzoek is vooral de heupendorotatie en -abductie pijnlijk beperkt. – Röntgenonderzoek is van belang voor het stellen van de diagnose en voor het bepalen van het stadium waarin de aandoening zich bevindt. Ook geeft het een indicatie van de prognose. Naast standaard een voor-achterwaartse opname van de heupen dient ook altijd een lauenstein-opname (laterale opname van de heupen) te worden gemaakt, teneinde goede beeldvorming van de mate van uitbreiding van het proces te verkrijgen. Specialistische therapie – De beste behandeling voor de ziekte van Perthes is nog altijd niet welomschreven. Door fragmentatie en inzakking van de heupkop kan deze breder en platter worden en zelfs lateraliseren. Welke kinderen dan wel of niet geopereerd zouden moeten worden blijft echter controversieel. Prognostisch zijn met name de leeftijd en het radiologische aspect van belang. Hoe jonger het kind (jonger dan 6 jaar bij diagnose is gunstig), des te meer remodellering en des te beter de prognose. Het totale proces duurt 2-3 jaar. – Restdeformiteiten zijn onder andere een beenlengteverschil, relatieve overgroei van de trochanter major en een verkort collum femoris, extrusie van de femurkop die voor een deel onoverdekt is, ‘hinged abduction’ van de femurkop en osteochondrosis dissecans.

16.90

Pes calcaneovalgus

De meest voorkomende aangeboren voetdeformiteit is de hakvoet. De enkel staat hierbij in extreme dorsiflexie, de achtervoet in valgus en de middenvoet in eversie en abductie. De aandoening kan zo extreem zijn dat de tenen het scheenbeen raken. De kans op congenitale heupdysplasie is vergroot. Spina bifida moet worden uitgesloten. Diagnose Vlak na de geboorte valt de hakvoetstand al snel op; behandeling dient zo snel mogelijk te worden gestart. Specialistische therapie De ouders wordt geadviseerd zelf enkele malen gedurende de dag de voet te manipuleren en corrigeren. In meer ernstige of resistente gevallen kan een nachtbeugel of gips worden voorgeschreven. De prognose is over het algemeen goed, met correctie binnen enkele weken.

16.91

Pes cavovarus (holvoet)

Zeer hoog mediaal voetgewelf, met hoge wreef en spitsvoetstand van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet, soms gepaard gaand met klauwtenen en een varusstand van de achtervoet. Ontstaat door neuromusculaire disbalans, zoals bij hereditaire musculaire sensorische neuropathie (CharcotMarie-tooth, syndroom van Friedreich) of letsels van perifere zenuwen, of door spastische paresen, zoals bij poliomyelitis, meningokèle, spina bifida,

16 Orthopedie

diastematomyelie, tumoren van het ruggenmerg, posttraumatisch, na dystrofie (verbranding) of idiopathisch. Diagnose

ponsetti-behandeling, waarbij de nadruk meer ligt op manipulatie en gipsbehandeling.

16.93

– analyse in kliniek en gangspooronderzoek; – röntgenonderzoek; de hoek tussen calcaneus en horizontaal > 30°; – neurologische evaluatie en elektromyografie (emg). Specialistische therapie Conservatief – fysiotherapie: oefenen van de voetmusculatuur, mobilisatie van voetwortelgewrichten; – steunzolen, aangepast schoeisel. Chirurgisch – klieven van de plantaire fascie volgens Steiner; – dwyer-osteotomie van de calcaneus; – wigosteotomie van de middenvoet; – basisosteotomie van het os metatarsale I.

16.92

533

Pes equinovarus adductus (klompvoet)

Pes equinovarus adductus (talipes) is een complexe gefixeerde deformiteit die bij circa 1 op de 1.000 levendgeborenen voorkomt. De voet staat in spitsstand in de enkel, varusstand in de achtervoet en adductie/inversie in de voorvoet. In ongeveer de helft van de gevallen is de aandoening bilateraal, de man-vrouwratio is 2:1. De exacte oorzaak is onbekend, waarschijnlijk is deze multifactorieel. Diagnose De aandoening moet worden onderscheiden van de posturele klompvoet, waarbij gedeeltelijke of volledige passieve correctie van de afwijkende stand mogelijk is. Bij een pes equinovarus moet altijd worden gescreend op de aanwezigheid van heupdysplasie. Specialistische therapie – Gipsredressie begint zo snel mogelijk na de geboorte, bij voorkeur de eerste dag. In het grootste deel van de gevallen is een operatieve ingreep (posteromediale release) noodzakelijk tussen de 6-8 maanden. Een nachtlaarsbeugel wordt hierna nog gedragen ged. maanden tot jaren. – Een alternatieve behandeling is de zogenoemde

Pes planovalgus (platvoet)

Een aangeboren afwijking, voorkomende als: – hakvoet; – pes calcaneovalgus, doorgaans beweeglijk; – pes planovalgus of pes convex valgus, doorgaans stug. De platvoet is fysiologisch bij de zuigeling en de peuter. Herstelt spontaan in de loop van de groei, maar wordt soms versterkt door overgewicht en inactiviteit. Diagnose – De niet-contractiele platvoet corrigeert zich in tenenstand en bij de handgreep van Hübschner, waarmee bij de staande persoon de hallux passief gedorsoflecteerd wordt. Ook in afhangende, ontspannen positie is de vorm van de voet normaal. De contractiele platvoet houdt dezelfde stand en is dus structureel. – Röntgenfoto’s. – Voetafdruk. – Looppatroonanalyse, waarbij ook de schoenen beoordeeld moeten worden. (Specialistische) therapie Conservatief – steunzolen met lichte supinatie en mediale ondersteuning; – niet-contractiele platvoet: oefentherapie, géén steunzolen. Goede schoenen met stevig contrefort; hoge schoenen zijn steviger dan lagere schoenen; – contractiele platvoet: bij klachten gipsimmobilisatie en redressie. Hierna orthesen en of semiorthopedisch schoeisel. Chirurgisch – achillespeesverlenging, artrodese subtalair met correctie; – bij talus verticalis dorsale capsulotomie en repositie van de talus; – bij verlenging of ruptuur van de m. tibialis posterior herstel van de pezen of triple artrodese subtalair.

534

Diagnose en therapie 2010

16.94

Pulled elbow

Ook wel zondagmiddagarmpje genoemd. Komt met name voor beneden 4 jaar en wordt veroorzaakt door subluxatie van de radiuskop als gevolg van plotselinge en krachtige tractie aan de gestrekte arm met de onderarm geproneerd. Diagnose Na het letsel heeft het kind pijn en weigert het de arm te gebruiken. Meestal wordt de arm in lichte flexie en pronatie gehouden. Specialistische therapie – Repositie door supinatie van de onderarm. Vaak is hierbij een klik palpabel. – Gipsimmobilisatie is alleen noodzakelijk bij recidiverende subluxaties of bij instabiliteit. – Operatieve repositie is zelden noodzakelijk.

16.95

Quervain, ziekte van De

Door overbelasting kan er een peesschedeontsteking ontstaan van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis, juist proximaal van de processus styloideus radii. De ontsteking uit zich in soms hevige pijn ter plaatse van de peesontsteking bij bewegen van de duim. Diagnose Pijn ter plaatse van de beide pezen; de test van Finkelstein is positief: maximale flexie van de duim, gecombineerd met maximale ulnaire abductie geeft de typische pijn.

nissen of torsiedeformiteiten bestaan per definitie uit een te grote draaiing van een lang bot om zijn eigen lengteas. In het been kan dit op drie niveaus plaatsvinden: femoraal, tibiaal of in de voet. Diagnose Bij onderzoek moet worden gelet op de manier waarop de voet tijdens het lopen wordt neergezet, de endorotatie van de heupen (neemt toe tot 8-9 jaar en correleert met de anteversie van het femur), de exorotatie van de heupen (neemt af na het eerste jaar), de stand van het onderbeen (exo- of endorotatie) in buikligging met de knie 90° gebogen, en op de aanwezigheid van een afwijkende voetstand. – Versterkte anteversie van de heup komt veel voor, geeft toeing-in, is vaak familiair en frequenter aanwezig bij meisjes. Klinisch is er sprake van een onhandig looppatroon, de knieschijven staan naar binnen, de heup-endorotatie is versterkt en de -exorotatie beperkt. Het kind zit vaak in de zogenoemde tv-zit. Aanvullend onderzoek is in de regel niet nodig. – Versterkte endotorsie van het onderbeen geeft ook toeing-in. Vaak komt dit familiair voor. De kans op spontaan herstel is groot. – Voetafwijkingen waarbij toeing-in voorkomt zijn onder andere de metatarsus adductus. – Bij de toeing-out als gevolg van een versterkte exotorsie van de tibiae staan de voeten naar buiten en de knieschijven recht naar voren. De oorzaak is wederom gelegen op een van de bovengenoemde niveaus. Het afwijkende gangbeeld kan ook secundair zijn aan een contractuur van de tractus iliotibialis of als compensatie van een versterkte femuranteversie. De aandoening is vaak lastiger te behandelen met weinig spontane correctieneiging. – Voetafwijkingen die een toeing-out beeld geven zijn onder andere de hakvoet en de talus verticalis.

Specialistische therapie Specialistische therapie – De behandeling bestaat in eerste instantie uit rust (bijv. met behulp van een rustspalkje). – Zo nodig kan een injectie met corticosteroïden in de peesschede worden gegeven. – In therapieresistente gevallen is een klieven van de peesschede aangewezen.

16.96

Rotatiedeformiteit van de heup

Rotatieafwijkingen manifesteren zich door ‘toeingin’ (met de voet/tenen naar binnen lopen) of ‘toeing-out’ (met de voet/tenen naar buiten lopen). Probleem bij rotatiestoornissen is dat kinderen vaak struikelen of onhandig zijn. Rotatiestoor-

Femur-anteversie – Schoenaanpassingen, beugels en rotatiesplints hebben geen effect en kunnen soms zelfs schadelijk zijn. – Verbieden van de tv-zit heeft waarschijnlijk ook geen effect. – Er is een zeer grote kans op spontaan herstel voor het twaalfde levensjaar. Opereren is alleen in uitzonderingsgevallen geïndiceerd, bijvoorbeeld bij opgeheven heupexorotatie. Tibiale endotorsie – meestal geen behandeling noodzakelijk; – operatieve correctie (osteotomie) alleen na het

16 Orthopedie

achtste levensjaar bij een ernstige deformiteit en functiebeperking. Tibiale exotorsie – De afwijking corrigeert zichzelf niet tijdens de groei. – Indien behandeling noodzakelijk is kan het beste vroegtijdig worden begonnen. – Bij ernstige deformiteiten kan een endorotatiebeugel worden voorgeschreven of op oudere leeftijd (na het achtste levensjaar) een correctieosteotomie.

16.97

Rotator cuff, ruptuur van de

In een aantal gevallen treedt er als gevolg van de supraspinatus-tendinose een ruptuur van de pees op, bijna altijd beginnend in de supraspinatuspees, soms uitbreidend naar de subscapularis of infraspinatus. De meeste rupturen treden geleidelijk op, de acuut optredende rupturen ontstaan vaak na een trauma (plotse ruk aan de arm). Bij een geleidelijk ontstane ruptuur van de supraspinatuspees staat de pijn op de voorgrond en is er niet altijd een verminderde functie; bij de acuut ontstane ruptuur is er bijna altijd een duidelijke beperking van de anteflexie en elevatie. Diagnose – Het is bij de diagnostiek van cuffletsels van belang om, zeker in die gevallen waarbij overwogen wordt een herstel van de cuffpezen uit te voeren (zie later), geïnformeerd te worden over de aard van het letsel. Fysisch-diagnostisch onderzoek van cuffscheuren wordt nogal eens bemoeilijkt door de pijn: de pijn kan al een passieve of actieve functievermindering veroorzaken. Het verdoven van de subacromiale ruimte kan functieonderzoek betrouwbaarder maken: als er bij afwezigheid van pijn een krachtvermindering bestaat in een van de richtingen kan dit wijzen op een ruptuur van een van de cuffpezen (met name krachtvermindering bij elevatie door de meest voorkomende ruptuur, die van de supraspinatus). – Echografisch onderzoek heeft in ervaren handen een grote betrouwbaarheid bij het aantonen van complete rupturen van cuffpezen. – Artrografisch onderzoek wordt tegenwoordig minder vaak toegepast. Een MRI-scan geeft goede informatie over de ruptuur, waarbij toevoeging van intra-articulair gadolinium de betrouwbaarheid nog vergroot. Tevens kan MRI informatie geven over de vitaliteit van de afgescheurde

535

spier. Als de cuffspier ernstige atrofie vertoont, is de kans op succes van de peesreïnsertie aanzienlijk verminderd. Specialistische therapie Bij de oudere mens komt ruptuur van de cuffpezen zonder symptomen veelvuldig voor: tussen 60 en 69 jaar bij 20%, tussen 70 en 79 jaar bij 30% van de mensen. Er zijn geen goede gecontroleerde onderzoeken waaruit een duidelijke indicatie voor het herstel van cuffrupturen naar voren komt. Een traumatische scheur die gereïnsereerd wordt, heeft een betere prognose dan een atraumatische ruptuur. Als een scheur langer bestaat treedt er atrofie op van de spier. Deze atrofie is na herstel van de cuffscheur niet reversibel en neemt zelfs toe. Een algemene beleidslijn is: bij relatief jonge patiënten (jonger dan 60 jaar) en bij rupturen ontstaan na een trauma bestaat er een indicatie tot operatief herstel. Bij rupturen die al langer bestaan (vaak de atraumatische rupturen), scheuren met een forse atrofie van de supraspinatus en infraspinatus en scheuren waaraan herhaalde injecties met corticosteroïden zijn voorafgegaan, heeft chirurgische therapie minder kans van slagen. In die gevallen heeft conservatieve behandeling in eerste instantie de voorkeur. Als na 3-6 maanden de functie van de schouder nog steeds slecht is (meestal treedt er functioneel herstel op, de overige spieren nemen de functie over en er resteert een krachtvermindering bij abductie), dan is er alsnog een indicatie tot operatief herstel. Bij een niet-reparabele ruptuur bij patiënten met een slechte functie is een transpositie van de latissimus en/of de teres major te overwegen. Als de gescheurde pees bij de relatief jongere patiënt teruggehecht kan worden verdient dat de voorkeur; bij de oudere patiënt kan eerst afgewacht worden of met fysiotherapie de functie verbetert; zoniet dan wordt de pees teruggehecht. Intensieve oefentherapie is altijd zinvol.

16.98

Rugklachten, aspecifieke

Onder ‘aspecifieke rugklachten’ verstaan wij een groep aandoeningen waarvan het pathologischanatomische substraat meestal onduidelijk is en die met verschillende, slecht gedefinieerde termen worden aangeduid (pseudoradiculair syndroom, lumbalgie, myogene lumbago, blokkeringen van facetgewrichten of van het sacro-iliacale gewricht e.d.). Vermoedelijk speelt discusdegeneratie een belangrijke rol bij dit syndroom.

536

Diagnose en therapie 2010

Aspecifieke rugklachten hebben enkele gemeenschappelijke kenmerken (zie onder). Hoe meer van deze kenmerken in de anamnese en het lichamelijk onderzoek te vinden zijn, des te kleiner is de kans dat ‘specifieke’ rugaandoeningen over het hoofd worden gezien. Over het te volgen therapeutische beleid bij aspecifieke rugklachten bestaat geen consensus. In deze paragraaf worden slechts enkele richtlijnen gegeven. Daarnaast wordt van enkele ‘specifieke’ rugaandoeningen aangegeven hoe zij aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek van ‘aspecifieke rugklachten’ kunnen worden onderscheiden, zodat tijdig de juiste diagnostische en/of therapeutische maatregelen kunnen worden getroffen. Pijn in de rug is een zeer frequent voorkomende aandoening. Ieder mens tussen de 25 en 55 jaar oud maakt ten minste één episode van rugpijn door waarvoor geen specifieke oorzaak aantoonbaar is De pijnklachten treden aanvankelijk op in aanvallen (spit, lumbago) met een spontaan herstel binnen enkele dagen tot weken. De eerste aanval is doorgaans hevig en wordt mechanisch geprovoceerd. Volgende aanvallen treden op met steeds kortere intervallen, na steeds minder duidelijke provocerende momenten. Na verloop van tijd is de patiënt tussen de aanvallen niet meer geheel klachtenvrij. De pijn wordt ter hoogte van de lumbosacrale overgang in de mediaanlijn (lage rug) aangegeven, soms enigszins uitstralend naar beide kanten, eventueel uitstralend naar de bil of het bovenbeen. Uitstraling naar bil of bovenbeen geschiedt bij iedere aanval steeds naar dezelfde zijde (eenmaal links, dan altijd links). In de chronische fase is iedere houding die langdurig wordt gehandhaafd pijnprovocerend (de patiënt kan alles wel, maar niet zo lang). In de loop van de tijd wordt ‘niet zo lang’ steeds korter. Diagnose Dikwijls worden noch bij het lichamelijk onderzoek, noch bij röntgen- of laboratoriumonderzoek afwijkingen vastgesteld die bijdragen tot de diagnose. Toch zijn een zorgvuldige anamnese en een nauwkeurig lichamelijk onderzoek noodzakelijk om onderscheid te kunnen maken tussen ‘aspecifieke rugklachten’, die geen aanvullende diagnostiek vereisen, en specifieke rugaandoeningen, waarvoor soms aanvullend onderzoek en/of een specifieke behandeling noodzakelijk zijn. Omdat in naar schatting 85 tot 95% van de gevallen van met name lage rugpijn geen oorzaak kan worden vastgesteld anders dan overgewicht, verkeerde

houding en slechte conditie, loopt men het risico specifieke afwijkingen, die mogelijk behandelbaar zijn, over het hoofd te zien. Een aantal meer of minder voor de hand liggende bevindingen bij anamnese en onderzoek kunnen in de richting van specifieke afwijkingen wijzen: – leeftijd onder 20 of boven 55 jaar, continu aanwezige pijn, progressieve pijn, neurologische verschijnselen, algehele malaise, gewichtsverlies, maligniteit in de voorgeschiedenis; – corticosteroïdengebruik, drugsgebruik, gebruik van immunosuppressiva; – tekenen van infectie elders; – trauma, lokale zwelling en lokale afwijkende curve van de wervelkolom. Therapie Acute fase In de acute fase vooral geruststelling: de klachten verdwijnen vrijwel zeker binnen enkele weken zonder specifieke behandeling. Bij het optreden en persisteren van aspecifieke rugklachten spelen vele factoren een rol waaronder emotionele reacties, angst voor ernstige aandoeningen en angst voor de toekomst met wellicht een dreiging van werkloosheid en arbeidsongeschiktheid. Om te voorkomen dat een onschuldige episode van rugklachten tot een chronisch invaliderend probleem verwordt, is het dan ook van belang voldoende aandacht te geven aan het probleem en uitleg te geven omtrent het natuurlijke beloop. Patiënten dienen te worden aangemoedigd tot ontplooiing van fysieke activiteiten en verdienen een aantal praktische adviezen ter ontlasting van de rug. Desgewenst kan symptomatische therapie worden gegeven: – bij veel pijn een pijnstiller; – bij (door pijn) gestoorde nachtrust zo nodig een slaapmiddel. Bedrust draagt in de regel niet bij aan het herstel. Er is geen indicatie voor spierrelaxantia: – spierhypertonie is niet de oorzaak maar het gevolg van de pijn (vgl. défense musculaire); – voor daadwerkelijke spierrelaxatie zou een hoge dosis van een benzodiazepine nodig zijn met alle ongewenste bijeffecten van dien, bijvoorbeeld een onzekere gang en lallende spraak. Het nut van fysiotherapeutische behandeling voor deze patiëntencategorie is omstreden. Met voldoende begeleiding en aandacht treedt in 95% van de gevallen volledig herstel op binnen drie maanden. Patiënten dienen er, evenals de dokter, van op de hoogte te zijn dat zich echter in 50 tot 80% van de gevallen binnen 1 jaar een recidief voordoet.

16 Orthopedie

Subacute fase Indien er na enkele weken geen genezingstendens is waar te nemen, is er wel een indicatie voor fysiotherapie, manuele therapie, oefentherapie en dergelijke. De NHG-standaard ‘Lage rugklachten’ hanteert een termijn van 6 weken, maar een termijn van 3-4 weken is ook acceptabel. Onderzoek heeft aangetoond dat iedere vorm van paramedische behandeling in deze fase effect sorteert maar er is geen duidelijk verschil in resultaat gebleken tussen de verschillende therapievormen. De behandeling dient niet gericht te zijn op de pijnklachten maar op het functioneren van de patiënt (huishouden, hobby, sportbeoefening, werk). Chronische fase Indien na een behandelingsperiode van 4-6 weken (dus een ziekteperiode van 2-3 maanden) nog steeds geen verbetering in het dagelijks functioneren van de patiënt is opgetreden, is dat een indicatie voor verwijzing naar een multidisciplinair team onder leiding van een revalidatiearts. Ook hierbij is de behandeling primair gericht op het verminderen van het disfunctioneren. De prognose is dan inmiddels aanmerkelijk minder gunstig geworden.

16.99

Rugklachten, specifieke

Aandoeningen van de wervelkolom kunnen zich in de benige structuren, de facetgewrichten en/of de omringende weke delen voordoen. Verder dient met zich ervan bewust te zijn dat rugklachten ook hun oorzaak buiten de wervelkolom kunnen hebben, waarbij te denken valt aan een aneurysma aortae, pancreatitis en andere orgaanaandoeningen, zowel gastro-intestinaal als urogenitaal. De diverse oorzaken voor specifieke rugklachten kunnen globaal worden onderverdeeld in degeneratieve afwijkingen, inflammatoire afwijkingen (reumatoïde artritis (gewrichtsontsteking), ziekte van Bechterew), trauma, tumoren, deformiteiten en metabole stoornissen. De degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom doen zich vanzelfsprekend het meest voor in de zwaarst belaste segmenten van de lage lumbale wervelkolom, waarbij zelden een geïsoleerd onderdeel van een bewegingssegment betrokken is. Degeneratie kenmerkt zich dan ook door discopathie, spondylartrose en spondylose.

537

meestal gevolgd door een MRI of CT-scan en zo nodig een nucleaire scan; in sommige gevallen is een PET-scan geïndiceerd. Rugpijn kan ook ontstaan door ziekten buiten de wervelkolom, bijvoorbeeld van de retroperitoneale organen of van de organen in het kleine bekken. Meestal kunnen hiervoor aanwijzingen worden gevonden aan de hand van de anamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met een oriënterend bloed- en urineonderzoek. Bij gericht onderzoek van de wervelkolom worden geen afwijkingen gevonden. Opvallend is dat op geen enkel niveau in de wervelkolom enige drukpijn kan worden opgewekt. Bij aspecifieke rugklachten is dat vrijwel altijd het geval. Specialistische therapie. Is afhankelijk van de oorzakelijke aandoening: zie aldaar 16.100

Ruptuur van de bicepspees

De lange pees van de biceps verloopt eerst intraarticulair en loopt vervolgens tussen de subscapularis- en supraspinatuspees door naar de bovenarm. Om nog onbekende redenen treedt er, vaak tegelijkertijd met de tendinose van de cuff, een degeneratie op van het intra-articulair lopende deel van de lange bicepspees. Deze veroorzaakt pijn en leidt bij voortschrijdende tendinitis soms tot een spontane ruptuur. Meestal hebben patiënten met een spontane ruptuur van de bicepspees een anamnese van langer bestaande schouderklachten. Een uitzondering is de categorie sporters met extreme belasting van de schouders (bijv. gewichtheffers), waarbij de plotse forse belasting tot een ruptuur van de pees kan leiden. Niet ongewoon is het gebruik van anabole steroïden bij deze categorie patiënten, waardoor discrepantie is ontstaan tussen verworven spiermassa en in aanleg normaal peesweefsel. Uiteindelijk zal de flexiekracht van de elleboog gelijk zijn, ongeacht of de pees wordt teruggezet (meestal een tenodese, waarbij de pees in de proximale humerus wordt vastgezet) of niet. Het is meer een esthetisch probleem. Overigens waren er meestal al chronische schouderklachten voorafgaand aan deze afscheuring. Net als bij een proximale avulsie kan door een plotse ruk aan de onderarm, meestal met de elleboog in flexie, de distale bicepspees uit de proximale radius worden gerukt.

Diagnose Diagnose Gericht onderzoek door middel van de verschillende vormen van beeldvormingzijn belangrijk om specifieke klachten vanuit de wervelkolom te evalueren; standaard röntgenonderzoek wordt

Bij een bicepspeesruptuur bij de elleboog kunnen andere spieren de elleboog toch nog buigen. Daardoor wordt deze ruptuur nogal eens gemist. De

538

Diagnose en therapie 2010

vermindering in kracht en lokale pijn moet tot de diagnose kunnen leiden. De intra-articulaire ruptuur van de lange bicepspees uit zich in een zwelling van de spierbuik meer distaal dan aan de gezonde zijde. Een proximale ruptuur hoeft zelden te worden geopereerd; een distale daarentegen wel, omdat deze aanleiding geeft tot krachtverlies (elleboogflexie).

16.101

Scheuermann, ziekte van

Zonder dat de oorzaak werkelijk bekend is, ontstaat de ziekte van Scheuermann, gekenmerkt door een thoracale hyperkyfose, door een groeistoornis van met name de ventrale zijde van de wervellichamen, waarbij wel eens de vergelijking met avasculaire botnecrose wordt gemaakt. Deze groei- of circulatiestoornis geeft aanleiding tot wigvorming van de aangedane wervels en op grond hiervan een progressieve kyfose. Overigens kan de aandoening ook in het lumbale traject voorkomen, maar de klinische verschijnselen zijn dan minder uitgesproken. Onregelmatigheid aan de ventrale zijde van een wervellichaam dan wel een geïsoleerde groeistoornis is een veelvoorkomende radiologische bevinding, maar in het algemeen wordt een ziekte van Scheuermann gedefinieerd als een aandoening van ten minste drie opeenvolgende wervels met meer dan 5° wigvorming per aangedane wervel. Patiënten met deze aandoening ondervinden in de regel weinig klachten, behalve van cosmetische aard als gevolg van de sterke kyfose. Diagnose Bij lichamelijk onderzoek wordt een stugge kyfose vastgesteld, gecompenseerd door verdiepte lumbale lordose. Bij röntgenonderzoek worden de bovenbeschreven groeistoornissen vastgesteld. Soms treden hierbij herniaties op van discusmateriaal door de dek- en sluitplaat van de belendende wervel; deze staan bekend als schmorl-noduli. (Specialistische) therapie – De behandeling bestaat in eerste instantie uit extenderende oefentherapie met het doel gedurende de nog resterende groei verdere wigvorming van de wervels te beperken. Bij progressie van de kyfose is bracebehandeling aangewezen, bij stugge bochten voorafgegaan door een kortdurende periode van redressiegips. Evenals bij scoliose dient de bracebehandeling tot aan het eind van de skeletrijping te worden voortgezet.

– Bij grote bochten, waarvoor overigens in verschillende klinieken verschillende criteria worden gehanteerd, maar globaal bij bochten boven 70° in combinatie met voldoende klachten, kan operatieve behandeling aangewezen zijn. In chirurgisch-technische zin kan de ingreep lastig zijn omdat de vaak stugge bocht zich moeilijk laat corrigeren. Een posterieure spondylodese over een lang traject is dan ook noodzakelijk. De bekendste complicaties van een dergelijke ingreep zijn persisterende pijnklachten en het optreden van pseudoartrose met verlies van correctie.

16.102

Scoliose

Onder fysiologische omstandigheden is de wervelkolom in het frontale vlak recht. Hoewel elke zijdelingse verkromming in strikte zin een scoliose mag worden genoemd, wordt in de praktijk pas van daadwerkelijke scoliose gesproken wanneer de bocht ten minste 10° bedraagt. In de gehele wervelkolom is sprake van gekoppelde bewegingen. Dit houdt in dat een primaire beweging in één richting altijd wordt vergezeld door secundaire beweging in een andere richting. Biomechanisch is een zuivere zijdelingse verkromming niet mogelijk zonder dat hieraan enige vorm van rotatie is gepaard. In de literatuur worden uitvoerige opsommingen gemaakt van oorzaken van scoliose, maar in naar schatting 80% van de gevallen kan geen onderliggend lijden worden vastgesteld en spreekt men van idiopathische scoliose. Van de bekende oorzaken van scoliose is een deel buiten de wervelkolom gelegen, waaronder compensatoir op basis van een beenlengteverschil, en infectieuze oorzaken als een psoasabces. Verder kan een scoliose optreden op basis van antalgie, bijvoorbeeld bij een HNP of acute lumbago, maar ook neuromusculaire aandoeningen (poliomyelitis, ziekte van Duchenne), syndromen, traumata, infecties en tumoren kunnen aanleiding geven tot een scoliose. Idiopathische scoliose ontstaat merendeels vóór de puberteit en komt bij meisjes vaker voor dan bij jongens. De klassieke bocht bevindt zich op thoracaal niveau, naar rechts gewend. Indien de thoracale bocht de convexiteit naar links heeft, moet gedacht worden aan een specifieke oorzaak zoals boven beschreven. Hoewel bochten in de loop der tijd spontaan kunnen verbeteren en ook van patroon kunnen veranderen, kan globaal worden gesteld dat hoe jonger de patiënt is en hoe groter de bocht, des te groter de kans op progressie. De progressie treedt met name op tijdens de groei. Bochten groter dan 45° vertonen ook na beëindiging van

16 Orthopedie

539

de groei c.q. skeletrijping een geleidelijke progressie van 1 tot 2° per jaar. De behandeling is er dan ook op gericht om progressie te voorkomen. Behoudens mogelijke cosmetische bezwaren geeft een scoliose in de regel geen aanleiding tot klachten. Wanneer pijnklachten de aanleiding tot consultatie vormen, moet nadrukkelijk gezocht worden naar oorzakelijke pathologie. Pas wanneer de scoliose een ernstige vorm aanneemt, kunnen na verloop van tijd conditionele beperkingen optreden. Bochten boven 60 tot 80° geven aanleiding tot symptomatische restrictieve longfunctiestoornissen bij scoliose; bij verdergaande verkromming kan ook cardiale insufficiëntie ontstaan. Zoals gezegd is de behandeling er op gericht om progressie van de bocht te voorkomen en aan het einde van de groei te eindigen met een bocht kleiner dan 45°. De eventuele behandeling moet dan ook langdurig worden voortgezet.

fysiotherapeut, kinderpsycholoog, orthopedisch instrumentmaker en eventueel de kinderarts deel uitmaken van het team.

Diagnose

Septische artritis is een spoedgeval. De diagnose moet zo snel mogelijk worden gesteld vanwege de destructie van het gewricht die al binnen 6 uur optreedt. Patiënten met (het vermoeden op) een septische artritis moeten onmiddellijk worden ingestuurd voor behandeling. – Bij twijfel over de diagnose wordt het gewricht onder steriele omstandigheden en bij kinderen zeker onder narcose gepuncteerd. – Indien het punctaat niet helder is wordt het gewricht geopend of indien mogelijk percutaan of artroscopisch gespoeld. Een grampreparaat en kweken van het punctaat kunnen de verwekker identificeren. – Antibiotische therapie, intraveneus, wordt vaak gedurende enkele weken gegeven gevolgd door orale toepassing. Totale duur van de antibioticatoediening is meestal 6 weken. – In vele gevallen van septische artritis is een tweede of soms derde drainageprocedure noodzakelijk.

Alvorens tot behandeling over te gaan wordt via röntgenonderzoek de ernst van de scoliose gemeten en de flexibiliteit van de bochten bepaald. Ook kan radiologisch de skeletleeftijd als maat voor de groei worden vastgesteld. (Specialistische) therapie Een scoliose kleiner dan 10° als variant van de norm worden beschouwd. Bij bochten tot 20/25° is een afwachtende houding gerechtvaardigd maar periodieke controle noodzakelijk. Deze handelwijze staat bekend als supervised neglect. In het traject tussen de 25 en 45° is, bij aangetoonde progressie bij een kind in de groei, bracebehandeling geïndiceerd. Tot het eind van de groei dient het korset nagenoeg dag en nacht te worden gedragen. Dit heeft een grote impact op het opgroeiende kind. Behalve fysieke beperkingen spelen hierbij sociaalemotionele factoren een belangrijke rol. Wanneer een bocht de 45° te boven gaat, ontstaat een operatie-indicatie vanwege de anders ook na de groei te verwachten progressie. Operatieve behandeling bestaat uit een corrigerende spondylodese waarbij de wervelkolom in een betere stand wordt gefuseerd met behulp van staven en schroeven. Afhankelijk van de lokalisatie van de bocht(en) wordt voor een anterieure, posterieure of combinatiebenadering gekozen. Gezien de complexiteit van de aandoening en behandeling van de scoliose bij het kind in de puberteit verdient het aanbeveling in multidisciplinair teamverband te werken, bij voorkeur in gespecialiseerde centra. Naast de geïnteresseerde orthopedisch chirurg moeten ook de

16.103

Septische ontsteking van de heup

Bij deze zeer ernstige aandoening, die voornamelijk op kinderleeftijd optreedt, is er vaak sprake van een snel verloop met hoge koorts, leukocytose en andere verhoogde ontstekingsparameters (hoeft niet bij zuigelingen!), algemene ziekteverschijnselen en gewrichtszwelling. Het kind loopt meestal niet meer en de bewegingsbeperking geldt alle richtingen. Het kind houdt deze het liefste in flexie en abductie, de positie waarin de heup de meeste intra-articulaire ruimte heeft. Diagnose

16.104

Septische ontsteking van de wervelkolom

Wanneer bij een septische ontsteking van de wervelkolom de discus of een combinatie van beide zijn betrokken, spreekt men respectievelijk van spondylitis, discitis of spondylodiscitis. De microorganismen hiervoor verantwoordelijk worden doorgaans hematogeen of lymfogeen verspreid, maar een dergelijke infectie kan ook worden gezien als complicatie na bijvoorbeeld een HNP-operatie. De meest bekende verwekkers zijn Staphylococcus aureus en tuberculose, maar ook schimmelinfecties zijn beschreven.

540

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

– De klachten bestaan uit lokale rugpijn met een geleidelijk progressief karakter. Dit laatste leidt vaak tot een aanzienlijke vertraging alvorens de diagnose wordt gesteld. Begeleidende verschijnselen van algehele malaise en koorts ontbreken vaak. – Bij lichamelijk onderzoek wordt lokale rugpijn aangegeven met een sterke lokale hypertonie of spasme van de rugmusculatuur. – Conventioneel röntgenonderzoek toont pas afwijkingen wanneer er daadwerkelijk een spondylitiscomponent aanwezig is waardoor de benige structuren worden aangetast. Door middel van MRI kan de diagnose zeer waarschijnlijk worden gemaakt. – Behandeling dient niet te worden ingesteld alvorens de verwekker bekend is. Een percutane, CTgeleide biopsie voor bacteriologisch onderzoek is dan ook obligaat.

– De pijn wordt aangegeven halverwege de tibia, respectievelijk aan de posteromediale of aan de anterolaterale zijde. – Hulponderzoek is meestal niet nodig; een röntgenfoto laat geen afwijkingen zien. – Bij langer durende gevallen is de botscan ter plaatse positief.

Specialistische therapie Gerichte antibiotische behandeling in combinatie met rust en een steunend korset kan tot genezing leiden. Operatieve behandeling moet worden overwogen wanneer de infectie tot abcesvorming heeft geleid. Ook wanneer er sprake is van ontwikkeling van neurologische symptomen kan operatieve behandeling aangewezen zijn.

16.105

Shin splints

Shin splints is een overbelastingsreactie bij de oorsprong van spieren aan de tibia. Meestal komt dit voor aan de mediale zijde bij de origo van de tibialis posterior en de flexoren van alle tenen (posterieure shin splints), aan de voorzijde bij de origo van de tibialis anterior en teenstrekkers (anterieure shin splints). Het zijn door overmatige rek ontstane scheurtjes in het bindweefsel van de pees bij de overgang naar het bot. Er ontstaat littekenweefsel met vervolgens een ontstekingsreactie. De pijn ontstaat tijdens het sporten, voornamelijk bij duurlopers. Bij de posterieure shin splints wordt vaker een platvoet gezien of een hypermobiele pronatie van de voorvoet (rek op de posterieure spier-/ peescomplexen, de supinatoren). Bij de voorste shin splints wordt vaker een varushiel of holvoetaspect (supinatiestand) van de voet waargenomen (rek op anterieure spier-/peescomplexen, de pronatoren).

(Specialistische) therapie De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de aangedane spieren, aanpassing van schoen en loopschema en lopen op zachte ondergrond.

16.106

Spierscheur in het been

Bovenbeen Naast fracturen zijn de spierletsels van het bovenbeen een vaak voorkomend probleem bij sporters. Bij een plotse tractie van de hamstrings (bijv. bij waterskiën of hordelopen) kan een avulsiefractuur van de origo aan het tuber ischium ontstaan. Een voet die blijft haken in de grond bij een trapbeweging kan een avulsie van de iliopsoas met trochanter minor veroorzaken. Plotselinge rek van de musculus rectus femoris (onderdeel van de quadriceps) kan een avulsie van de spina iliaca inferior veroorzaken. Bij flexie van de heup en extensie van de knie worden de hamstrings aanzienlijk opgerekt, waardoor er scheuren in de spierbuik kunnen ontstaan, avulsies van de origo aan het tuber ischium en, veel zeldzamer, bij de insertie aan de tibia. Bij een geëxtendeerde heup met sterke flexie van de knie is er een overmatige rek van de quadriceps, met rupturen voornamelijk van de quadriceps en in mindere mate van de sartorius. De ruptuur van de rectus boven de knie geeft later een inzinking (del) halverwege het bovenbeen te zien, waarvan de aanblik enige onrust kan veroorzaken maar die niet tot een functioneel deficit aanleiding geeft. De hematomen in de quadriceps kunnen leiden tot een fibrose met intrekking van de spier bij contractie. Soms ontstaan er verkalkingen in het hematoom, die zo hinderlijk kunnen zijn dat deze verwijderd moeten worden. Onderbeen De zweepslag is de meest voorkomende spierscheur in het onderbeen; deze afscheuring van de fascie van de kuitspier treedt meestal op bij het plotseling aanzetten van een sprint. Het trauma is vergelijkbaar met een achillespeesruptuur, maar vindt enkele decimeters meer proximaal plaats.

16 Orthopedie

Daarnaast komen rupturen van de tibialis anticus, tibialis posticus en peronei wel voor maar zeldzaam.

541

Acute rupturen uiten zich in (meestal) hevige pijn ter plaatse, met, afhankelijk van de diepte, enige tijd later een zichtbaar hematoom.

vernauwing van het spinale kanaal op met radiculaire klachten als gevolg. De patiënt moet een delordoserende houding aannemen om de klachten te doen verminderen. De wandelaar moet gaan zitten, in tegenstelling tot de vasculaire claudicatio waarbij stilstaan verlichting geeft. Klassiek is het verhaal dat patiënten wanneer zij een heuvel óplopen geen klachten ervaren maar bij de afdaling de klachten provoceren.

Therapie

Diagnose

Conservatieve behandeling heeft in alle gevallen de voorkeur. Alleen een volledige quadricepsruptuur dient operatief te worden behandeld.

De diagnose wordt veelal op grond van de anamnese gesteld: pijn in de rug, verminderend bij flexie van de wervelkolom. In tegenstelling tot de vasculaire claudicatio, waarbij lopen en fietsen de klachten provoceren, is er bij de neurogene claudicatio alleen pijn bij lopen en niet bij fietsen, waarbij de wervelkolom in flexie wordt gehouden. Aanvullend onderzoek is tegenwoordig MRI, bij voorkeur in extensie en flexie.

Diagnose

16.107

Spina bifida

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Spina bifida (open rug) is waarschijnlijk primair een aandoening van het ruggenmerg met secundair het ontstaan van een wervelboogdefect. De ernst van de afwijking wordt dan ook door het neurologische beeld bepaald. Secundair kunnen orthopedische problemen optreden in de vorm van een versterkte lordose of juist kyfose en/of een neuromusculaire scoliose. Wanneer de standafwijking van de wervelkolom de zitbalans ernstig verstoort, is operatieve behandeling aangewezen omdat braces en korsetten in de regel slecht worden verdragen. Met operatieve behandeling wordt een correctiespondylodese nagestreefd. De wervelkolom wordt in dit geval over een lang traject tot en met het sacrum gefuseerd, zo mogelijk via een gecombineerde voorste en achterste benadering.

16.108

Spinale stenose

Door hoogteverlies en uitpuiling van de discus in het spinale kanaal, door hypertrofie van het ligamentum flavum en van de facetgewrichten neemt de diameter van het spinale kanaal af, waardoor de zich hierin bevindende neurogene structuren aangetast kunnen raken. Deze versmalling, door welke oorzaak ook, wordt spinale stenose genoemd. Naast de klassieke degeneratieve klachten, waaronder nachtpijn, ochtendpijn en ochtendstijfheid, kunnen zich als gevolg van de beïnvloeding van de zenuwbanen ook radiculaire symptomen voordoen. Wanneer de radiculaire klachten afhankelijk zijn van houding en beweging spreekt men van neurogene claudicatio. In staande en lopende positie treedt door de lordose een verdere dynamische

Specialistische therapie – In beginsel is de behandeling conservatief, waarbij opnieuw een gewichtsreductie van belang kan zijn om het lordoserende effect van een prominerend abdomen te verminderen; oefentherapie voor houdingcorrectie en versterking van de buikmusculatuur is aangewezen. – In operatieve zin kan worden volstaan met een spinale decompressie in de vorm van verwijdering van het hypertrofische ligamentum flavum, en een partiële facetectomie. – Wanneer het neuroforamen, waardoor de spinale zenuwen het spinale kanaal verlaten, vernauwd is, kan dit door middel van foraminotomie worden verwijd. Een bekende complicatie van hemifacetectomie is de mogelijk hierdoor geïnduceerde instabiliteit; hierdoor kunnen in een later stadium mechanische rugklachten ontstaan die alsnog een fusie behoeven. – Een simpele en veilige manier van decompressie van een milde spinale stenose kan bestaan uit het aanbrengen van enige distractie tussen de processus spinosi. Hiermee worden de neuroforamina enigszins geopend, wordt het ligamentum flavum weer op spanning gebracht en de facetgewrichten ontlast, daar de belastingsas meer naar het ventrale deel van de wervelkolom wordt verplaatst. Een en ander kan worden bewerkstelligd door een spacer (van metaal, keramiek, kunststof of een combinatie) tussen de processus spinosi van het aangedane niveau in te brengen. Met name door de ontlasting van de facet-

542

Diagnose en therapie 2010

gewrichten kan hierdoor ook een belangrijke stilling van lage rugpijn worden bereikt.

16.109

Spondylolysis/spondylolisthesis

Van spondylolysis wordt gesproken wanneer er sprake is van een onderbreking in de wervelboog, met name ter hoogte van de pars interarticularis. Dit kan leiden tot een verplaatsing van de complete wervelkolom boven het aangedane niveau naar anterieur. In dit geval wordt gesproken van een spondylolisthesis. Hoewel de afwijking vaak als congenitale afwijking wordt beschouwd, kan feitelijk alleen de vorm – die berust op een dysplasie van de intergewrichten – als zodanig worden betiteld. De meest voorkomende oorzaak van spondylolysis is het optreden van een stressfractuur door repeterende microtraumata. Berucht is de langdurige overbelasting van de lumbale wervelkolom bij jeugdige turnsters, soms leidend tot een spondylolisthesis. Vaak is er in aanleg al een lang, wat dunnere pars interarticularis van de betreffende wervel, leidend tot een (vermoeidheids)fractuur. Een echt traumatische spondylolysis is zeldzaam. De afwijking komt bij rond 5% van de jonge volwassenen voor, bij jongens 2 keer vaker dan bij meisjes en is doorgaans op de niveaus L4-L5 of L5-S1 gelokaliseerd. De mate van afschuiving wordt uitgedrukt in de gradering volgens Meijerding. Een afschuiving tot 25% is graad I, tot 50% graad II, tot 75% graad III en tot 100% graad IV. Wanneer de bovenliggende wervel volledig anterieur van de onderliggende is gepositioneerd, al dan niet gepaard gaand met een kyfotische kanteling, spreekt men van graad V of spondyloptosis. Met name de milde spondylolysis of -listhesis geeft zelden klachten en het betreft dan ook vaak een toevalsbevinding, bijvoorbeeld bij röntgenonderzoek bij aspecifieke lage rugklachten. De combinatie van lage rugklachten en een radiologisch vastgestelde spondylolysis of -listhesis betekent nog niet dat er een causaal verband tussen beide bestaat. Diagnose – De klachten van lage lumbale pijn zijn in de regel weinig specifiek en neurologische stoornissen zijn zeldzaam. Klachten worden overigens meer gezien bij hogere graden van afschuiving. Bij lichamelijk onderzoek worden, behoudens een toegenomen lumbale lordose, geen afwijkingen waargenomen. – Met behulp van conventioneel röntgenonderzoek is een spondylolisthesis altijd te objectiveren

maar een spondylolysis zonder afschuiving kan lastig herkenbaar zijn. Aanvullende driekwartopnamen kunnen de spondylolysis alsnog aan het licht brengen. – Een skeletscintigrafie kan behulpzaam zijn bij het vaststellen of de radiologische bevindingen een toevalstreffer zijn of daadwerkelijk verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor de klachten. – Verder kunnen functieopnamen in maximale flexie en extensie een eventuele instabiliteit aan het licht brengen. Specialistische therapie – De behandeling van een symptomatische spondylolysis of -olisthesis is in de regel conservatief, in de vorm van delordosering. Wanneer er duidelijk sprake is van een luxerend moment, zoals bij turnsters nog wel eens kan worden aangewezen, komt dit overeen met een op dat moment ontstane stressfractuur van het pars interarticularis. Deze kan worden behandeld zoals elke fractuur d.m.v. rust/immobilisatie. Een gipscorset, dat wil zeggen een delordoserend gipscorset, kan hierbij uitkomst bieden zonder direct de sportieve carrière te compromitteren. In meer algemene zin zijn het trainen met het spiercorset en gewichtsreductie belangrijke onderdelen van behandeling. Bij aanhoudende dan wel progressieve klachten kan bij de geselecteerde patiënt een spondylodese van het betrokken niveau worden overwogen. – Gezien de kans op neurologische schade behoort een anatomische repositie van de afgegleden wervel niet tot het behandeldoel, hoewel dit biomechanisch wel te prefereren zou zijn. De chirurgische behandeling van een spondyloptosis is complex. Repositie van de afgeschoven wervel leidt vrijwel zeker tot neurologische beschadiging. Om zonder tractie op de neurogene structuren een repositie te bewerkstelligen, noodzakelijk voor een solide fusie, moet een complete wervel worden verwijderd alvorens tot fixatie over te gaan. – Bij een traumatische spondylolysis zonder of met minieme afglijding is conservatieve behandeling aangewezen met behulp van een korset of een brace; bij een forse afglijding dient operatieve correctie te worden overwogen.

16.110

Stressfractuur

Bij langdurige overbelasting kan ook het bot vermoeidheidsverschijnselen vertonen en kan de stress- of vermoeidheidsfractuur ontstaan. Bij

16 Orthopedie

loopsporten is voornamelijk tibia of fibula aangedaan. Stressfracturen komen ook voor in bekken, collum femoris, femur en calcaneus, en berucht is de ‘marsfractuur’ in een van de metatarsalia. Diagnose De pijn is meer gelokaliseerd dan bij de shin splints; bij elke belasting is er pijn, bij de shin splints alleen bij het hardlopen. Een röntgenfoto in een vroeg stadium laat meestal geen afwijkingen zien. Een botscan daarentegen toont een zogenoemde gelokaliseerde hot spot: een toegenomen activiteit, wijzend op versterkte botombouw. Een röntgenfoto in een verder stadium (2 à 3 weken later) laat een partiële fractuurlijn zien, in een nog later stadium duidelijke callusvorming als teken van een doorgemaakte fractuur. Specialistische therapie De behandeling is in principe rust; bij een dreigende fractuur is immobilisatie aangewezen (gips); bij een dreigende fractuur van het collum wordt deze preventief wel eens gestabiliseerd door middel van osteosynthese.

16.111

543

16.112

Tendinitis calcarea

Soms treedt er in het verloop van de supraspinatustendinose een verkalking in de pezen van de rotator cuff op, meestal in de supraspinatuspees. Met de tijd verdwijnt deze kalkprop, maar kan soms nog jaren zichtbaar zijn op de röntgenfoto. Soms is de prop zo groot dat hij kan bijdragen aan inklemming onder het acromion. Verwijdering is dan aangewezen. Diagnose Aspecifieke pijn van de schouder; een röntgenfoto maakt de kalkprop zichtbaar. Specialistische therapie – Barbotage, dat wil zeggen multipel aanprikken van de kalkprop onder radiologische doorlichting, waarna de kalk diffundeert in de bursa en vervolgens verdwijnt, is de meest elegante methode. – Schokgolfbehandeling is een nieuwere methode, een methode die ook redelijk succesvol is. – Artroscopische verwijdering van de kalk is zelden geïndiceerd.

Syndactylie 16.113

Dit is de meest voorkomende congenitale aandoening van de vingers en tenen. Er is fusie tussen twee vingers en tenen, hetzij alleen op het niveau van de weke delen, hetzij ook op ossaal niveau. De syndactylie kan over de gehele lengte of over een deel ervan voorkomen, met name tussen middelen ringvinger. Diagnose Inspectie is veelal voldoende en een röntgenfoto is zelden nodig.

Tendinitis van de knie-extensoren

Tendinitis van de knie-extensoren kan op verschillende locaties voorkomen. Bij het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson zijn er pijnklachten ter plaatse van de aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella, terwijl bij patellaire tendinitis de pijn en zwelling in de pees zelf zitten. Bij de quadricepstendinitis bevindt de pijn zich aan de bovenpool van de patella. De chronische anterieure kniepijn hangt vaak opnieuw samen met sportactiviteiten. Het ontstaansmechanisme van het syndroom is in feite hetzelfde als dat van de ziekte van Osgood-Schlatter.

Specialistische therapie Diagnose – Operatieve scheiding van de vingers; tussen 6 en 12 maanden na geboorte voor gefuseerde vingers met oneven lengte (bijv. duim en wijsvinger) of tussen 2 en 3 jaar tussen wijsvinger en middelvinger of middelvinger en ringvinger. – Syndactylie van de tenen wordt meestal niet behandeld.

Op de röntgenfoto kunnen fragmentatie en botavulsie zichtbaar zijn ter hoogte van de patellaonderpool. (Specialistische) therapie – Ook deze aandoeningen zijn self-limiting. – Conservatieve maatregelen zijn weer de beperking van uitlokkende activiteiten, ijsapplicatie, strekoefeningen en zo nodig pijnstilling.

544

Diagnose en therapie 2010

– Bij ernstige pijnklachten kan weer voor een korte periode (3 weken) gipsimmobilisatie worden voorgeschreven gevolgd door fysiotherapie. – Injecties met corticosteroïden kunnen beter niet worden gegeven, vanwege de kans op peesrupturen.

16.114

Tendovaginitis stenosans

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie. In elk van de vier vingers kan ter plaatse van het MCP-gewricht een ontsteking van de peesschede van de beide buigers (trigger finger) ontstaan, meestal door overbelasting. Buigen van de vinger is met enige pijn nog wel mogelijk, actief strekken van de vinger niet meer, en passief strekken geeft veel pijnklachten. Er ontstaat soms een slotstand van de vingers door de relatieve vernauwing van de peesschedekoker. Deze kan bij extreme vernauwingen slechts met hulp uit de slotstand worden gehaald.

Diagnose Zeker bij een progressieve torticollis bij de oudere patiënt moet maligniteit in de differentiële diagnose worden opgenomen: primaire wervelkolomtumor, longtoptumor of metastasen van elders. Hiervoor wordt röntgenonderzoek verricht. Specialistische therapie Omdat persisterende scheefstand van het hoofd bij de pasgeborene leidt tot een asymmetrie van het gelaat, moet getracht worden door rekken de m. sternocleidomastoideus op lengte te krijgen. Als gevolg van de langer bestaande contractuur raakt de spier echter fibrotisch, waardoor het noodzakelijk kan zijn deze bij de origo of insertie of op beide plaatsen te klieven. Deze behandeling dient voor het einde van het eerste levensjaar voltooid te zijn. Vanzelfsprekend behoeft de acute cervicalgie geen specifieke behandeling; een spontaan herstel is binnen enkele dagen te verwachten is.

Diagnose 16.116

Er is vage pijn over de buigpees, de slotstand kan door de patiënt worden opgewekt en is typisch. (Specialistische) therapie – Injecties met corticosteroïden hebben soms een heilzaam effect op de ontsteking van de peesschede. – Het klieven van de peesschede brengt in resistente gevallen uitkomst.

16.115

Torticollis

Torticollis betekent feitelijk niet anders dan een scheve hals. Dit beeld van een dwangmatige scheefstand van het hoofd kan een opzichzelfstaande aandoening zijn van de pasgeborene als gevolg van een onbegrepen contractuur van de m. sternocleidomastoideus. Ook wordt het beeld gezien als onderdeel van acute cervicalgie, te vergelijken met de acute lumbago of spitaanval (zie paragraaf 16.69). Ten slotte kan een dwangstand van het hoofd worden waargenomen als begeleidend verschijnsel bij spondylitis of spondylodiscitis, fracturen en/of luxaties, tonsillitis of retrofaryngeaal abces.

Whiplash-letsel

De term whiplash injury suggereert dat er, met name in aansluiting op een kop-staartbotsing in het verkeer, sprake zou zijn van een daadwerkelijk letsel met aantoonbare c.q. objectiveerbare afwijkingen. Zulks is echter niet het geval. De term blijkt te worden gereserveerd voor de gevallen waarin juist géén afwijkingen kunnen worden vastgesteld. Voor het uitgebreide scala aan klachten dat kan optreden in aansluiting op een dergelijk ongeval kan slechts de term ‘syndroom’ worden gehanteerd, waarbij de voorkeur uitgaat naar ‘posttraumatisch cervicaal syndroom’. Diagnose De door patiënten aangegeven klachten bestaan vrij uniform uit pijn in de nek, doorgaans bilateraal paracervicaal aangegeven. Daarnaast een scala van problemen, waaronder uitstralende pijn in de armen die, zonder dermatomere begrenzing, niet als van radiculaire oorsprong kan worden geduid. Voorts worden klachten van subjectief krachtverlies, sensibiliteitsstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornissen, concentratie- en geheugenzwakte, gedragsverandering en slaapproblematiek naar voren gebracht. Het complex aan symptomen doet vermoeden dat andere dan medisch-somatische factoren, onder

545

16 Literatuur

meer in de medisch-legale sfeer, van grote invloed zijn op het beloop. In recent onderzoek kon dit op voortreffelijke wijze worden gedemonstreerd. (Specialistische) therapie In de behandeling moet worden gekozen voor een gedragstherapeutische boven een medisch- somatische benadering. Het benadrukken van de afwezigheid van daadwerkelijke schade op weefselniveau,

het benigne karakter van de klachten, geruststelling en het bijstellen van de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot arbeid en toekomst moeten er toe leiden dat chroniciteit en somatische fixatie worden voorkomen. Het gebruik van een halskraag is dan ook sterk af te raden. De patiënt dient eerder te worden gestimuleerd om zo veel mogelijk activiteiten, waaronder sportieve, te ontplooien.

Literatuur Cummings RJ, et al. Congenital clubfoot. Instructional course lectures AAOS 2002;51. Grinten M van der, Verhaar JAN. Luxatie van totaleheupprothese; risicofactoren en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:286-90. Haynes RJ. Developmental dysplasia of the hip: etiology, pathogenesis and examination and physical findings in the newborn. Instructional course lectures AAOS 2001;50. Herring JA (ed). Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002. Fitzgerald R (ed). Orthopaedics. St. Louis: Mosby, 2002. Loder RT, et al. Slipped capital femoral epiphysis. Instructional course lectures AAOS 2001;50. Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winter’s pediatric orthopedics. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Moseley CF. Developmental hip dysplasia and dislocation: management of the older child. Instructional course lectures AAOS 2001;50. Schonenberg D, Meeteren M van, Nelissen, RGHH. Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: de klinische praktijk in Nederland anno 2002. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1856-60. Staneli LT (ed). Practice of pediatric orthopedics. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Tachdjian MO, ed. Clinical pediatric orthopedics. The art of diagnosis and principles of management. Stamford: Appleton & Lange, 1997.

Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Achilles tendinopathie, chronische, 2005. Carpaletunnelsyndroom, 2006. Diabetische voet, 2006. Enkelletsel, consensus diagnostiek en behandeling van het acute, 1998. Heup- en knieartrose, 2006. Knieklachten, consensus indicatie voor arthroscopie bij acute, 1998. Pijn Syndroom, complex regionaal, 2006. Rugklachten, aspecifieke lage, 2003. Schouderluxatie, 2005. Scoliose, 2007. Triage op de Spoedeisende Hulp, 2005. Wervelletsel, 2009. Whiplash, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Aspecifieke lagerugpijn, 2005. Epicondylitis, 2009. Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen, 2008. Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten, 2009. Enkeldistorsie, 2000. Traumatische knieproblemen, 2008. Schouderklachten, 2008.

17

Psychiatrie

Dr. T.K. Birkenhäger, drs. N.J.M van Beveren, prof. dr. K. van der Meer en prof. dr. M.W. Hengeveld

ZIEKTEBEELDEN 17.1

Angststoornissen

Gevoelens van angst, spanning en onrust zijn normale reacties op een bedreigende situatie. Van een angststoornis kan worden gesproken als de angst buitensporig is: na aanpassing aan de uitlokkende situatie blijft de angst bestaan of de angst verstoort het normale functioneren zonder dat de uitlokkende situatie dit rechtvaardigt. De prevalentie van angststoornissen in de huisartspraktijk is 5 per 1.000 patiënten per jaar. Diagnose Angststoornissen worden onderverdeeld op basis van DSM-IV-criteria: – gegeneraliseerde angststoornis; – paniekstoornis; – sociale fobie; – specifieke fobie; – obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis); – posttraumatische stressstoornis (PTSS). – aanpassingsstoornis; NB: Angststoornissen kunnen, vooral wanneer ze voor het eerst optreden na het veertigste jaar, worden veroorzaakt door een somatische ziekte (neurologische, cardiovasculaire, respiratoire, endocriene en metabole aandoeningen) , door gebruik, misbruik of onttrekking van alcohol, drugs of psychofarmaca of door toxische stoffen.

Therapie Onderscheid maken tussen de verschillende vormen van angststoornissen kan van belang zijn voor de keuze van de behandeling. Niet-medicamenteuze therapie – Wellicht moet de niet-medicamenteuze therapie in de eerste plaats komen. Bij lichte klachten kan worden volstaan met gesprekken waarin uitleg en voorlichting over de aard van de stoornis van belang is. In de begeleiding van de patiënt ligt het accent op het onderkennen van luxerende factoren en het oplossen van problemen. – Patiënten met ernstige en hardnekkige klachten van een angststoornis kunnen baat hebben bij psychotherapie, in het bijzonder cognitieve gedragstherapie en exposure in vivo. Medicamenteuze therapie Behalve bij de obsessievecompulsieve stoornis dient men bij de angststoornissen goed te beseffen dat het totale effect van het geneesmiddel voor ongeveer 40-60% bepaald wordt door het placebo-effect. Werkzaamheid is aangetoond met placebogecontroleerde studies met een beperkte duur (8-12 weken). Of het zinvol is om na die tijd de behandeling voort te zetten is veelal niet eenduidig aangetoond.

17 Psychiatrie

Gegeneraliseerde angststoornis Diagnose

Classificatiecriteria voor de gegeneraliseerde angststoornis (DSM-IV-PZ) a Buitensporige angst en bezorgdheid betreffende een aantal verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen. b De bezorgdheid is overheersend en kan moeilijk in de hand gehouden worden. c De bezorgdheid gaat samen met symptomen van motorische spanning (bijvoorbeeld beven, spierspanning), verhoogde autonome prikkelbaarheid (bijvoorbeeld droge mond, hartkloppingen) of rusteloosheid (bijvoorbeeld overdreven schrikreacties, insomnia). d De angst, bezorgdheid of lichamelijke symptomen veroorzaken in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren. e De aandoening duurt ten minste zes maanden.

Therapie Benzodiazepinen worden traditioneel aangewend als tijdelijke en kortdurende behandeling van de klachten of bij toename van angstklachten onder stressvolle omstandigheden. Bij de gegeneraliseerde angststoornis zijn alle benzodiazepinen even werkzaam. De gunstige effecten zijn van tijdelijke duur. Ook buspiron, de antidepressiva paroxetine, venlafaxine en escitalopram en pregabaline (tevens geregistreerd voor neuropathische pijn en partiële epilepsie) zijn voor deze indicatie geregistreerd. Het duurt drie weken voordat buspiron werkzaamheid vertoont. Langdurige werkzaamheid is niet aangetoond. Paroxetine is werkzaam in een dosering van 20 mg, venlafaxine in een dosering van 75-225 mg en escitalopram in een dosering van 10-20 mg. Paroxetine en venlafaxine zijn slechts geïndiceerd voor de kortdurende behandeling van GAD. De antidepressiva imipramine en trazodon zijn ook werkzaam. Pregabaline is ook geregistreerd voor de behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis. Het middel lijkt vrij snel te werken en werkzaamheid werd aangetoond in kortdurende studies en in een langdurende studie. De grootte van het effect is

547

vergelijkbaar met die van benzodiazepines, paroxetine en venlafaxine. De belangrijkste bijwerkingen zijn duizeligheid en slaperigheid. Na stoppen van dit middel kunnen onttrekkingverschijnselen optreden. Benzodiazepinen Benzodiazepinen versterken de remmende effecten van de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA). Dit is in het centrale zenuwstelsel de meest voorkomende inhiberende neurotransmitter. De anxiolytische, sederende, spierverslappende en slaapverwekkende werking van de verschillende benzodiazepinen (tabel 17.1) verschillen onderling maar weinig. Wel zijn er verschillen in werkingsduur op grond van de halfwaardetijd. De meeste benzodiazepinen hebben werkzame metabolieten, soms met een lange eliminatiehalfwaardetijd. Bij de keuze van een benzodiazepine is het van belang hoe snel en hoe lang het middel werkzaam moet zijn. Als het middel gedurende de hele dag werkzaam moet zijn, is een langwerkend middel, bijvoorbeeld diazepam, aangewezen; treden de angsten kortdurend op of alleen in bepaalde situaties, dan zal men liever kiezen voor een kortwerkend middel zoals oxazepam. Voor de dosering: zie tabel 17.1. Benzodiazepinen zijn verslavend: de patiënt kan op den duur niet meer zonder. Voorts kan er tolerantie optreden, waardoor de patiënt steeds hogere doseringen moet nemen voor het gewenste effect. Na het staken van de behandeling met benzodiazepinen kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden. Ook kan een rebound-effect optreden: de aanvankelijke klachten keren na staken van de behandeling in versterkte mate terug. Men kan de dosering het beste steeds langzaam afbouwen. In het algemeen doet de arts er verstandig aan van een beperkt aantal benzodiazepinen gebruik te maken, om voldoende ervaring op te doen met de werking en de neveneffecten van deze middelen in de praktijk. Bijwerkingen: bij het gebruik van benzodiazepinen kan dufheid optreden. Soms treden lichte ontremmingen of depressieverschijnselen op. Ook komen vermoeidheid en libidoverlies voor. Bij ouderen en kinderen zijn paradoxale reacties zoals agressief gedrag beschreven. Mensen met een verminderde spierfunctie en ouderen hebben door het optreden van spierhypotonie bij het gebruik van benzodiazepinen een verhoogd risico op vallen. Door de negatieve invloed van de benzodiazepinen op het concentratievermogen, de alertheid en de motoriek, moeten patiënten worden gewezen op de consequenties van het gebruik voor deelname aan het verkeer en het werken met machines.

548

Diagnose en therapie 2010

Tabel 17.1

Dosering van benzodiazepinen.

stofnaam

merknaam

eliminatieT1⁄2(u)

idem werkzame metabolieten (u)*

dosering/dag (mg)

alprazolam

Xanax®

12-15

+

0,5-2

bromazepam

−

8-20

–

5-60

chloordiazepoxide

–

5-30

30-96

5-60

clobazam

Frisium®

18-30

50

10-40

clorazepinezuur

Tranxène®, Tranxilium®

2-3

42-96

5,5-40

diazepam

Diazemuls®, Stesolid®, vroeger: Valium®

20-48

42-96

5,5-30

lorazepam

Temesta®

8-20

–

0,5-4

oxazepam

Seresta®

8-20

–

10,5-60

prazepam

Reapam®

–

42-96

5-30

* Voor zover bekend afwezig: –, aanwezig: +

Paniekstoornis (PD) Diagnose

Classificatiecriteria voor de paniekaanval (DSM-IV-PZ) Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken: Cardiopulmonale symptomen 1 2 3 4

pijn of onaangenaam gevoel op de borst; gevoel van ademnood of verstikking; naar adem snakken; hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie.

Autonome symptomen 1 transpireren;

2 opvliegers of koude rillingen. Gastro-intestinale symptomen: 3 misselijkheid of buikklachten. Neurologische symptomen 1 trillen of beven; 2 paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties); 3 1gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte. Psychiatrische symptomen 1 derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan; 2 angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden; 3 angst dood te gaan.

17 Psychiatrie

Classificatiecriteria voor de paniekstoornis (DSM-IV-PZ) a Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen. b Na ten minste één van de aanvallen was er gedurende één maand of langer sprake van de volgende drie criteria: 1 voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen; 2 bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval; 3 een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen. c Aan- of afwezigheid van agorafobie. d De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.

Classificatiecriteria voor agorafobie (DSM-IV-PZ) a Angst op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of beschamend) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval zou krijgen. b De situaties worden vermeden of doorstaan met intense angst of in aanwezigheid van een vertrouwd iemand.

549

voor langdurig gebruik, omdat dit tot afhankelijkheid van het middel zal leiden. Exposure in vivo lijkt op langere termijn ook effectief te zijn, mogelijk is na psychotherapie de kans op terugval kleiner dan na behandeling met antidepressiva. Sociale fobie Diagnose

Classificatiecriteria voor de sociale fobie (DSM-IV-PZ) a Een aanhoudende vrees voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij de betrokkene te maken krijgt met onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. b Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie uit. De betrokkene is zich ervan bewust dat zijn of haar angst overdreven is, en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst. c De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren Subtypen: – specifieke sociale fobie: bijvoorbeeld podiumvrees of examenvrees; – gegeneraliseerde sociale fobie: de angst en het vermijdingsgedrag betreffen de meeste sociale situaties.

Therapie Therapie De paniekstoornis, al dan niet met agorafobie, reageert gunstig op verschillende typen antidepressiva. Clomipramine (dosering 25-200 mg), paroxetine (dosering 40-60 mg) en escitalopram (5-20 mg) zijn voor deze indicatie geregistreerd. Van de antidepressiva zijn de SSRI’s, clomipramine en imipramine onderzocht en werkzaam gebleken bij de paniekstoornis. Het kan enige weken duren voor het effect optreedt. Als aanbevolen behandelduur wordt tegenwoordig een jaar na volledige verbetering geadviseerd. In de eerste weken van de behandeling kunnen de angstklachten en paniekaanvallen in ernst en frequentie toenemen. Het verdient aanbeveling de medicatie langzaam in te sluipen. Eventueel kan in de beginfase (2-4 weken) een benzodiazepine als comedicatie worden toegevoegd. Dat is rationeel, omdat een benzodiazepine bijwerkingen als toename van angst en agitatie kan tegengaan. Benzodiazepinen zijn niet geschikt

Bij de gegeneraliseerde vorm zijn SSRI’s, benzodiazepines en de MAO-remmer fenezine effectief. Voor de indicatie gegeneraliseerde sociale fobie zijn paroxetine (dosering 20-50 mg), sertraline (50-200 mg) en escitalopram (5-20 mg) geregistreerd. De effectiviteit van deze middelen is aangetoond tot een duur vaneen half jaar. De effectiviteit op lange termijn is niet eenduidig aangetoond. Het effect van gedragstherapie lijkt minder groot dan van antidepressiva. Patiënten die angst en spanning bij optredens ondervinden (plankenkoorts) kunnen baat hebben bij het gebruik van een bètablokker: 10-50 mg atenolol of 10-20 mg propranolol een tot twee uur voor het optreden. Specifieke fobie Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door hevige, aanhoudende angst voor een

550

Diagnose en therapie 2010

specifiek object, bijv. spinnen, slangen of bloed, of voor een specifieke situatie, zoals hoogten (hoogtevrees), kleine ruimten (claustrofobie), open ruimten (agorafobie/pleinvrees) of optreden voor publiek (podiumvrees). Confrontatie met het object of de situatie wordt vermeden of doorstaan met hevige angst. De behandeling van de specifieke fobie (buitensporige angst voor bijv. spinnen, verkeren op grote hoogte) is gedragstherapie, met name exposure in vivo.

nine heropnameremming; clomipramine lijkt effectief in tegenstelling tot de metaboliet demethylclomipramine (een noradrenalineheropnameremmer). Clomipramine is duidelijk effectiever dan e SSRIs. Het effect van clomipramine is beperkt, gemiddeld minder dan 50% symptoomreductie. Posttraumatische stressstoornis Diagnose

Obsessieve-compulsieve stoornis Diagnose

Classificatiecriteria voor de obsessievecompulsieve stoornis (DSM-IV-PZ) a Ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen. Dwanggedachten zijn: Recidiverende gedachten, impulsen, of voorstellingen die angst of lijden veroorzaken en beleefd worden als opgedrongen. Ze zijn meer dan een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven en hangen niet met een andere psychiatrische aandoening. Dwanghandelingen zijn: rituele gedragingen of psychische activiteiten die worden uitgevoerd als reactie op een dwanggedachte of die op een rigide manier moeten worden uitgevoerd. Deze gedragingen zijn overdreven en worden uitgevoerd om angst of lijden te verminderen of bepaalde gevreesde gebeurtenissen te vermijden. Zij vertonen echter geen realistische samenhang met deze gebeurtenissen. b De dwanggedachten en dwanghandelingen kosten veel tijd (meer dan één uur per dag), veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene.

Therapie Antidepressiva als clomipramine (dosering ongeveer 300 mg) en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zoals paroxetine (dosering 40-60 mg), fluvoxamine (dosering 100-300 mg) en escitalopram (dosering 10-20 mg) kunnen de symptomen verminderen. Het effect wordt pas na maanden behandeling bereikt. Imipramine en nortriptyline zijn niet of nauwelijks werkzaam. Het effect van clomipramine wordt toegeschreven aan de seroto-

Classificatiecriteria voor de posttraumatische stressstoornis (DSM-IV-PZ) a De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring waarop hij reageerde met angst, hulpeloosheid of afschuw. b De betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen representeren. c De betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het trauma horen. Het vermogen tot respons is algemeen verminderd. d De betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige waakzaamheid. e De symptomen in de criteria B, C en D duren langer dan één maand, en de stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren.

Therapie De behandeling van de posttraumatische stressstoornis was tot voor kort in opzet nietmedicamenteus. Er zijn echter studies verricht met SSRI’s die werkzaamheid laten zien. In Nederland is paroxetine geregistreerd voor deze indicatie. De werkzaamheid werd aangetoond in een dosering tussen 10 en 50 mg, maar werkzaamheid op de lange termijn werd onvoldoende aangetoond. SSRI’s hebben weinig effect op intrusies en nachtmerries. Aanpassingsstoornis Bij een aanpassingsstoornis belemmert een bedreigende situatie het normale

17 Psychiatrie

functioneren door overmatige angst of spanning. Soms is een korte behandeling met een benzodiazepine gewenst ter ondersteuning van de begeleiding. Kinderen en adolescenten met een angststoornis Kortdurende placebogecontroleerde studies voornamelijk met SSRI’s bij kinderen/adolescenten met OCS, GAD en SF lieten veelal een positief effect zien. De indruk bestaat dat SSRI’s weliswaar effectief zijn, maar dat restsymptomen vaak blijven bestaan. Langdurende studies zijn echter niet verricht. Alvorens te besluiten een kind/adolescent een SSRI (of ander geneesmiddel) te geven, dient men erop verdacht te zijn dat de langetermijnbijwerkingen betreffende de maturatie en groei veelal onbekend zijn. Er is een signaal dat de SSRI’s en de NSRI’s gerelateerd zouden kunnen zijn aan suïcide en suïcidaal gedrag bij kinderen/adolescenten. Hard bewijs hiervoor ontbreekt echter.

17.2

Depressieve stoornissen

Depressie is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. De lifetime-prevalentie wordt geschat op 5-10% in de westerse samenleving. Bij depressie wordt uitgegaan van een multifactorieel verklaringsmodel, met biologische (genetische), psychologische (persoonlijkheidskenmerken) en sociale componenten (gezin, werk, milieu). Er zijn ook lichamelijke aandoeningen (ziekte van Parkinson, beroerte) en geneesmiddelen (bètablokkers, digitalis, benzodiazepinen, sulfonamiden, corticosteroïden, orale anticonceptiva) die een depressie kunnen uitlokken.

551

Diagnose

Classificatiecriteria voor de depressieve stoornissen (DSM-IV-PZ) 1 depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag; 2 duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag; 3 duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename; 4 slapeloosheid of overmatig slapen, bijna elke dag; 5 psychomotorische agitatie of remming, bijna elke dag; 6 moeheid of verlies van energie, bijna elke dag; 7 gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag; 8 verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag; 9 terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen zijn gemaakt, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. Voor de onderstaande diagnosen gelden de volgende criteria: – depressieve stoornis: minimaal vijf symptomen, waaronder ten minste één van de eerste twee, gedurende ten minste twee weken; – dysthymie: depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste twee jaar, met ten minste twee extra symptomen; – chronische depressie: er is gedurende ten minste de voorgaande twee jaar voortdurend aan de criteria voor een depressieve stoornis voldaan.

De NHG-Standaard Depressie onderscheidt een ‘milde’ depressie met drie of vier symptomen en een ernstige depressie met ten minste vijf van de bovengenoemde symptomen, waaronder zich in beide gevallen een of beide kernsymptomen moeten bevinden. Een andere manier om de ernst te bepalen (toegepast in klinisch geneesmiddelenonderzoek) is het meten van de intensiteit van de symptomen. Voor de dagelijkse praktijk is het tevens van belang de ernst te bepalen naar aanleiding van de gevolgen voor het dagelijks leven en het sociaal functioneren van de patiënt.

Therapie

NB: Depressieve stoornissen kunnen, vooral wanneer ze voor het eerst optreden na het veertigste jaar, worden veroorzaakt door een somatische ziekte (oncologische, infectieuze, neurologische, endocriene en metabole aandoeningen), door gebruik, misbruik of onttrekking van geneesmiddelen, alcohol of drugs of door toxische stoffen.

De behandeling van een depressie is bij een lichte depressie bij voorkeur niet-medicamenteus (o.a. cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie, running therapie), bij een matig ernstige depressie is er geen duidelijke voorkeur voor medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling. Bij een ernstige depressie (met symptomen

552

Diagnose en therapie 2010

als volledig interesseverlies, waarneembare psychomotore vertraging of agitatie) bestaat er een duidelijke voorkeur voor medicamenteuze therapie. Niet-medicamenteuze therapie De niet-medicamenteuze therapie bestaat uit voorlichting (aard en prognose van de aandoening), steunende contacten en eventueel psychotherapie (cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie). Behandeling met antidepressiva is een onderdeel van de gehele behandeling. Twee van de drie patiënten met een (matig) ernstige depressie vertoont symptoomreductie binnen zes weken na een behandeling met een antidepressivum. Hierbij dient er wel rekening mee te worden gehouden dat het grootste deel van het effect van een antidepressivum te danken is aan het placebo-effect. Bij een verhoogd suïciderisico en bij een langdurig bestaande ernstige depressie is verwijzing naar een psychiater geïndiceerd. Dit geldt ook voor een bipolaire depressie (depressie in het kader van een bipolaire stoornis) of bij een depressie met psychotische kenmerken. Farmacotherapeutische mogelijkheden – tricyclische antidepressiva (TCA’s); – serotonineheropnameremmers (SSRI’s); – andere ‘moderne’ antidepressiva; – MAO-remmers; – lithium. In de algemene praktijk worden vooral de drie eerstgenoemde mogelijkheden toegepast. De beoogde antidepressieve werking is van al deze middelen waarschijnlijk min of meer gelijk bij een matig ernstige depressie. Bij ernstige vormen van depressie is behandeling met een TCA (met een therapeutische plasmaspiegel) effectiever dan behandeling met een modern antidepressivum. De bijwerkingen verschillen en de contra-indicatiesook. Nadat de patiënt volledig is hersteld, wordt geadviseerd om antidepressiva minimaal gedurende 6 tot 9 maanden te gebruiken in dezelfde dosering waarmee in de acute fase werd behandeld. Tricyclische antidepressiva De klassieke antidepressiva (tricyclische antidepressiva, TCA’s; tabel 17.2) remmen de heropname van de neurotransmitters serotonine en/of noradrenaline in de synapsen, zodat het effect van deze stoffen op de receptoren wordt verlengd. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 10-25 uur. Het effect treedt in na ongeveer twee weken behandeling, bij sommige patiënten echter pas na vier weken.

Bijwerkingen Het bijwerkingenprofiel van de tricyclische antidepressiva (TCA’s) is voornamelijk terug te voeren op hun farmacodynamische eigenschappen. De parasympathicolytische effecten staan op de voorgrond, met als symptomen: droge mond, obstipatie, duizeligheid, mictieproblemen, erectiestoornissen, hartkloppingen, accommodatiestoornissen en transpireren. Orthostatische hypotensie en duizeligheid zijn een gevolg van de antinoradrenerge werking. De sedatie is het gevolg van de antihistaminerge werking. De bijwerkingen nemen doorgaans na enkele weken gebruik af. Er kan ook gewichtstoename optreden. Zeldzame bijwerkingen zijn afwijkingen in het bloedbeeld, leverfunctiestoornissen en exanthemen. Een recent hartinfarct en hartritmestoornissen worden beschouwd als contra-indicaties voor het gebruik van TCA’s. Als relatieve contra-indicaties gelden bemoeilijkte mictie, visusstoornissen als gevolg van glaucoom, epilepsie en stoornissen van lever- en nierfuncties. TCA’s mogen doorgaans niet worden toegediend tijdens en tot 2 weken na het staken van een behandeling met een MAO-remmer. De klassieke antidepressiva zijn zeer toxisch bij overdosering. De inname van meer dan 1 gram kan fataal zijn. Bij overdosering kunnen de volgende verschijnselen optreden ademhalingsdepressie, hartritmestoornissen (tachycardie, extrasystolen), convulsies, bewustzijnsdaling en coma. Dosering Met de tricyclische antidepressiva (bijv. amitriptyline, imipramine) kan worden gestart in een dosering van 75 mg voor het slapengaan. Afhankelijk van de bijwerkingen wordt deze dosering opgevoerd tot 150 mg eenmaal daags. Bij ouderen wordt gestart met 25 mg met een geleidelijke ophoging van de dosering tot 75 mg. Nadat de patiënt minstens 5 dagen een constante dagdosis gebruikt wordt bij voorkeur een plasmaspiegel bepaald (circa 12 uur na inname). Op geleide van de plasmaspiegel wordt de dosering aangepast, zodat een therapeutische plasmaspiegel wordt bereikt. Bij voldoende effect wordt de medicatie voortgezet tot ongeveer 6 à 9 maanden na het verdwijnen van de depressie. Daarna wordt de medicatie gedurende een periode van enkele weken langzaam afgebouwd. Bij recidiverende depressies zijn er aanwijzingen dat langer behandelen (2-3 jaar) geïndiceerd is. Als het effect 4-6 weken na het bereiken van een therapeutische plasmaspiegel nog (vrijwel) afwezig is, kan de medicatie worden gestaakt.

17 Psychiatrie

Tabel 17.2

553

ree komen het meeste voor. Sedatie wordt vooral bij paroxetine gemeld. Ook komen droge mond, visusstoornissen, ejaculatiestoornissen en libidoverlies voor. De ervaring met overdosering met serotonineheropnameremmers is nog gering. Lever- en nierfunctiestoornissen zijn een contra-indicatie voor het gebruik van serotonineheropnameremmers. Fluoxetine heeft een lange halfwaardetijd. De metabolieten hebben een halfwaardetijd van 7 tot 14 dagen. De combinatie van SSRI’s met lithium en ook met niet-selectieve MAO-remmers kan tot ernstige verschijnselen leiden, zoals tremor, hyperthermie en tremoren.

Tricyclische antidepressiva.

stofnaam

merknaam

amitriptyline

Sarotex®, Tryptisol®

clomipramine

Anafranil®

dosulepine

Prothiaden®

doxepine

Sinequan®

imipramine

vroeger: Tofranil®

maprotiline

vroeger: Ludiomil®

nortriptyline

Nortrilen®

Dosering Zie tabel 17.3. De serotonineheropnameremmers zijn geregistreerd voor een (matig) ernstige depressie. De dosering dient individueel te worden ingesteld. Als begindosis wordt meestal de helft van de te bereiken dagdosering voorgesteld. Deze kan in de loop van enkele dagen worden bereikt. Na het opklaren van de depressie zal de patiënt nog minimaal een half jaar tot 9 maanden met de medicatie moeten doorgaan. Daarna is langzaam afbouwen van de medicatie van belang, om te voorkomen dat de patiënt een serotonine-onttrekkingssyndroom gaat vertonen. Bij recidiverende depressies zijn er aanwijzingen dat langer behandelen geïndiceerd is.

Serotonineheropnameremmers Serotonineheropnameremmers (SSRI’s) remmen de opname van de neurotransmitter serotonine in de synapsen. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 24-72 uur. Sommige middelen hebben werkzame metabolieten met een zeer lange eliminatie-T1⁄2(tabel 17.3). Bijwerkingen Alle serotonineheropnameremmers hebben ongeveer dezelfde bijwerkingen. Misselijkheid en diar-

Tabel 17.3

Dosering van SSRI’s.

stofnaam

merknaam

eliminatie-T1⁄2(u)

idem werkzame metabolieten (u)*

dosering/dag (mg)

citalopram

Cipramil®

28-42

–

20-60

escitalopram

Lexapro®

30

> 30

10-20

fluoxetine

Prozac®

48-72

170-480

20-60

fluvoxamine

Fevarin®

17-23

–

100-300

paroxetine

Seroxat®

12-72

–

20-60

sertraline

Zoloft®

12-50

24-48

50-200

duloxetine**

Cymbalta®

8-17

−

60-120

* Voor zover bekend afwezig: –; ** remt ook de heropname van noradrenaline en (zwak) dopamine.

554

Diagnose en therapie 2010

Tabel 17.4

Dosering van andere ‘moderne’ antidepressiva.

stofnaam

merknaam

eliminatie-T1⁄2(u)

idem werkzame metabolieten (u)*

dosering/dag (mg)

mianserine

Tolvon®

20-60

+

30-90

mirtazapine

Remeron®

20-40

+

15-45

trazodon

Trazolan®

12-24

+

150-600

venlafaxine

Efexor®

5

11

75-225

* Voor zover bekend aanwezig: +.

Andere ‘moderne’ antidepressiva Dit zijn relatief recent geregistreerde antidepressiva die niet behoren tot de SSRI’s. De werkzaamheid bij een matig ernstige depressie verschilt waarschijnlijk niet (veel) van die van SSRI’s of tricyclische antidepressiva. Ook voor deze middelen geldt dat bij recidiverende depressies langer behandelen zinvol kan zijn. Bijwerkingen Het bijwerkingenprofiel is afhankelijk van het farmacodynamische aangrijpingspunt. Mianserine en mirtazapine geven voornamelijk slaperigheid en gewichtstoename. In verband met de kans op agranulocytose wordt aangeraden mianserine niet voor te schrijven aan nieuwe patiënten. Trazodon kan onder andere slaperigheid, misselijkheid, hypotensie en als bijzonderheid priapisme veroorzaken. Venlafaxine kan onder andere abnormale dromen, misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, droge mond, anorexie, obstipatie en ejaculatie/orgasmestoornissen geven. Dosering Zie tabel 17.4. MAO-remmers MAO-remmers remmen het enzym mono-amineoxidase. Door het gebruik van een MAO-A-remmer stijgt de concentratie van serotonine en norepinefrine. Irreversibele MAO-remmers zijn niet meer in de handel. Bij therapieresistente depressie worden ze nog wel gebruikt als derde/ vierde behandelingsmogelijkheid. Met name tranylcypromine (Parnate®) is voor deze indicatie onderzocht en effectief gebleken. De werkzaamheid van de geregistreerde reversibele MAO-A-remmer moclobemide (Aurorix®) is

mogelijk niet verschillend van die van andere moderne antidepressiva. De dagdosering voor moclobemide is 300-600 mg in 2-3 doses. De belangrijkste bijwerkingen zijn slapeloosheid, misselijkheid, droge mond en wazig zien. Kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis Er is veel discussie over de werkzaamheid van antidepressiva bij kinderen/adolescenten met een depressie. De resultaten zijn vaak zeer wisselend en als geheel teleurstellend. Verder lijkt er een signaal te zijn dat de SSRI’s en de NSRI’s gerelateerd zouden kunnen zijn met suïcide en suïcidaal gedrag. Hard bewijs hiervoor ontbreekt echter. Alvorens te besluiten een kind/adolescent een SSRI (of ander geneesmiddel) te geven, dient men erop verdacht te zijn dat de langetermijnbijwerkingen betreffende de maturatie en groei veelal onbekend zijn.

17.3

Schizofrenie

Schizofrenie is een chronische psychiatrische stoornis met een prevalentie van ongeveer 1%, die gekenmerkt wordt door een karakteristieke verstoring van de waarneming, het denken en het voelen. De symptomen van schizofrenie in combinatie met het veelvuldig voorkomende gebrek aan ziektebesef kunnen ertoe leiden dat de patiënt in disharmonie leeft met de buitenwereld. Schizofrenie ontstaat in de meeste gevallen rond de overgang van de puberteit naar de vroege volwassenheid. Is de diagnose eenmaal gesteld, dan is een langdurige medicamenteuze behandeling vaak aangewezen, met als doel symptoomreductie en preventie van terugval/ recidief.

17 Psychiatrie

Diagnose

Classificatiecriteria voor schizofrenie (DSM-IV-PZ) a Een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen: 1 wanen; 2 hallucinaties; 3 onsamenhangende spraak; 4 ernstig chaotisch of katatoon gedrag; 5 negatieve symptomen. b Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op één of meer gebieden (bijvoorbeeld werk, intermenselijke relaties) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis. c Duur ten minste zes maanden.

De term ‘psychose’ duidt op de aanwezigheid van wanen, hallucinaties en/of desorganisatie. Voor deze symptomen tezamen wordt binnen de context van schizofrenie ook wel het begrip ‘positieve symtomen’ gebruikt. De term ‘negatieve symptomen’ duidt op verschijnselen als affectvlakheid, apathie, en spraakarmoede, die vaak optreden in het beloop van schizofrenie. Negatieve symptomen zijn minder goed te verbeteren door antipsychotica. Het begrip psychose duidt dus op symptomen, die als zodanig ook in het kader van andere aandoeningen dan alleen schizofrenie kunnen voorkomen: somatische ziekten (neurologische, endocriene en metabole aandoeningen), door gebruik, misbruik of onttrekking van geneesmiddelen, alcohol of drugs of door toxische stoffen, ten gevolge van life-events, passagère in het kader van persoonlijkheidsproblematiek, bij stemmingsstoornissen (depressie of manie). NB: Zeker wanneer psychotische symptomen voor het eerst optreden na het veertigste jaar, moet allereerst een somatische oorzaak uitgesloten worden. (Specialistische) therapie Een opvallend kenmerk van schizofrenie is dat veel patiënten geen of beperkt ziektebesef vertonen. Dit kan leiden tot vertraging in het starten met behandeling, en tot verminderderde therapietrouw in de latere fase van de behandeling. In de behandeling van schizofrenie is daarom het opbouwen en handhaven van een goede behandelrelatie van groot be-

555

lang. In de medicamenteuze behandeling is het van belang bijwerkingen te onderkennen en zo mogelijk te minimaliseren, uitgebreide voorlichting te geven over nut en noodzaak van medicatie aan zowel patiënten als familieleden, en vooroordelen met betrekking tot psychiatrische medicatie (‘zijn alleen bedoeld om mij suf te maken’, ‘onderdrukken traumata uit de jeugd’) te exploreren en waar mogelijk weg te nemen. De behandeling van schizofrenie is gericht op de acute fase (symptoomreductie) en de onderhoudsfase (voorkomen van terugval/recidief). Acute fase In de acute fase heeft de patiënt (meestal) floride positieve symptomen. De behandeling bestaat uit: – antipsychotica (zie tabel 17.5) met als doel symptoomreductie; – het bieden van overzicht en structuur; complexe gesprekken zijn in deze fase gecontra-indiceerd; – psychosociale interventies die gericht zijn op het verminderen van prikkels en de gevolgen van stressvolle gebeurtenissen in een gestructureerde en voorspelbare omgeving; deze interventies kunnen leiden tot symptoomreductie; – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel het bijbrengen van ziektebesef. Onderhoudsfase In de onderhoudsfase heeft de patiënt meestal minder/geen positieve symptomen, maar kunnen negatieve symptomen en bijwerkingen van antipsychotica op de voorgrond staan. Therapieontrouw ten gevolge van gebrekkig ziektebesef en/of bijwerkingen kan in deze fase een praktisch probleem zijn. De behandeling bestaat uit: – antipsychotica, meestal in lagere doseringen dan in de acute fase (tabel 17.5) met als doel terugval-/ recidiefpreventie. De onderhoudsbehandeling is langdurig, afhankelijk van de frequentie van de recidieven (2 jaar na de eerste psychose tot minimaal 10 jaar bij meer dan twee psychosen); – cognitieve gedragstherapie (CGT) gericht op het leren relativeren van waandenkbeelden en de impact van akoestische hallucinaties. CGT kan geïndiceerd zijn in de fase na de acute episode; – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie) met als doel toename van het ziektebesef; – psychosociale interventies die gericht zijn op therapietrouw, het omgaan met de ziekte en rehabilitatie.

556

Diagnose en therapie 2010

Tabel 17.5

Dosering per dag in de acute en onderhoudsfase van enkele vaak gebruikte klassieke en tweedegeneratie antipsychotica en clozapine.

stofnaam

merknaam

dosering in mg/dag acute fase mg/dag

onderhoudsfase

haloperidol (klassiek)

Haldol®

6 mg

1-5 mg depotinj.: 15-100 mg/3-4 wkn

zuclopentixol (klassiek)

Cisordinol®, Clopixol®

20-80 mg

20-40 mg depotinj.: 200-600 mg/2-4 wkn

risperidon (tweede generatie)

Risperdal®

1-6 mg

1-5

depotinj.: 25 mg/2 weken

Risperdal‘consta’® olanzapine (tweede generatie)

Zyprexa®

5-20

5-20 mg

quetiapine (tweede generatie)

Seroquel®

opbouwen met 50 à 100 mg per dag op geleide van sedatie tot 400-600 mg Seroquel extended release (‘XR’) dag 1: 300 mg XR dag 2: 600 mg XR maximaal 800 mg XR per dag

150-750 mg

aripiprazol (tweede generatie)

Abilify®

15-30

15-30 mg

clozapine

Leponex®

dag 1: 1-2 dd 12,5 dag 2: 1-2 dd 25 volgende dagen met 25-50 verhogen tot 200-400 mg; eerste 14 dgn niet > 300 max. dosis 600-900

150-450 mg

NB controles van leukocyten (zie tekst)

NB controles van leukocyten (zie tekst)

Farmacotherapie De antipsychotica worden vaak onderverdeeld in de klassieke (of ook wel typische) antipsychotica, de ‘tweedegeneratie’ (of ook wel atypische of ‘moderne’) antipsychotica, en clozapine, dat een speciale status heeft Volgens recente inzichten is het onderscheid tussen klassieke en tweedegeneratie antipsychotica niet wezenlijk. Beide groepen zijn in circa 80% van de gevallen effectief tegen psychotische symptomen, en het is

aannemelijk dat bij beide groepen antipsychotica dit effect berust op dopamine D2-receptorantagonisme in het limbische systeem. Werking en bijwerkingen klassieke en tweedegeneratie antipsychotica Alle antipsychotica hebben als gemeenschappelijke indicatie: psychosen, manie en de symptomatische behandeling van ernstige vormen van opwinding en onrust. Beide groepen antipsychotica zijn in circa 80% van de gevallen effec-

17 Psychiatrie

tief tegen psychotische symptomen, echter niet of veel minder tegen negatieve symptomen, die na het verminderen van psychotische symptomen soms overblijven, of zelfs lijken te verergeren door antipsychotica. Tot de klassieke antipsychotica behoren de butyrofenonen (bijv. haloperidol), difenylbutylaminen (bijv. pimozide), fenothiazinen (bijv. periciazine), thioxanthenen (bijv. zuclopentixol) en enkele verbindingen die niet onder deze groep vallen. Behalve in orale, intramusculaire en intraveneuze vorm zijn deze middelen in depotvorm te verkrijgen. De depotvorm kan bijzonder belangrijk zijn bij de onderhoudsbehandeling van schizofrenie, wanneer therapietrouw gering is. De klassieke antipsychotica onderscheiden zich hierin van de meeste ‘tweedegeneratie antipsychotica (zie hierna) en clozapine, die (vooralsnog) niet in depotvorm toe te dienen zijn. Tot de tweedegeneratie antipsychotica horen risperidon, olanzapine, quetiapine, en aripiprazole. Van risperidon is een depotvorm beschikbaar. Van olanzapine een kortwerkende i.m. variant. In het algemeen treedt het effect op positieve symptomen na enkele dagen tot weken op. Bij een gegeven dosering van een antipsychoticum mag men in het algemeen na 1 week enig resultaat op positieve symptomen verwachten. Bij uitblijven van effect is dosisverhoging of verandering van antipsychoticum is aangewezen. Effecten op psychomotorische agitatie treden in de eerste dagen van de behandeling op. Bij de klassieke antipsychotica zijn hiertoe soms hoge doseringen nodig (> 10 mg per dag) die de therapietrouw nadelig kunnen beïnvloeden, en negatieve symptomen kunnen induceren. Beter is het om aan een laaggedoseerd antipsychoticum in de beginfase van de acute behandeling benzodiazepinen toe te voegen, en die later af te bouwen. Bijwerkingen Aangezien alle antipsychotica dopamine D2-antagonisten zijn, induceren ze extrapiramidale symptomen (EPS), ten gevolge van hun antagonistische activiteit in de dopaminerge banen van de substantia nigra. EPS zijn voor de patiënt en de familie/ vrienden hinderlijk en sociaal stigmatiserend. EPS kunnen bij zowel klassieke als tweedegeneratie antipsychotica voorkomen. In de klinische praktijk worden ze het meest gezien bij klassieke antipsychotica, maar de oorzaak hiervan is wellicht dat klassieke antipsychotica op basis van historisch gegroeide praktijk (te) hoog worden voorgeschreven. Het voorkomen van EPS hangt dus samen met de

557

dosering. Het gebruik van zo laag mogelijke dosering antipsychotica is derhalve belangrijk, ook gelet op therapietrouw. Het (chronisch) voorschrijven van anticholinergica ter bestrijding van EPS is onjuist, omdat dit de kans op tardieve dyskinesie doet toenemen. Wanneer bij klassieke antipsychotica reeds in lage dosering EPS optreedt, is het raadzaam indien mogelijk te switchen naar tweedegeneratie antipsychotica. Naast de dopamineblokkade zijn de klassieke antipsychotica in meer of mindere mate antiadrenerge, antihistaminerge, anticholinerge en/of antinoradrenerge middelen, wat voor een gedeelte het bijwerkingenprofiel bepaalt (zie tabel 17.6).

Tabel 17.6

Bijwerkingen van klassieke antipsychotica op basis van mogelijk farmacodynamische oorzaak.

bijwerking

farmacodynamische oorzaak

– – – – – – –

dopamineblokkade

acute dystonie parkinsonisme rabbit-syndroom tardieve dyskinesie galactorroe amenorroe gynaecomastie

– orthostatische hypotensie – ejaculatiestoornis

adrenerge blokkade

– – – – – – – –

cholinerge blokkade

droge mond wazig zien sufheid duizeligheid mictiestoornis glaucoom erectiestoornis psychose

– sedatie

histamineblokkade

Tweedegeneratie antipsychotica Tweedegeneratie antipsychotica vertonen naast dopamine D2-antagonisme, serotonineantagonisme. Aripiprazole vertoont als enige naast dopamineantagonisme, ook een partieel dopamine D2-agonisme (zie verderop). De tweedegeneratie antipsychotica zijn niet meer of minder werkzaam dan de klassieke anti-

558

Diagnose en therapie 2010

psychotica. De voordelen moeten gezocht worden in minder EPS. Hier staat tegenover dat de tweedegeneratie antipsychotica frequent verstoringen in het glucosemetabolisme geven, met als resultaat toename van het gewicht, ontregeling van het vetzuurmetabolisme, een verhoogd risico op type-2diabetes mellitus en cardiovasculaire problemen. Voor het opstarten van tweedegeneratie antipsychotica dient men zich dan ook te vergewissen van het bestaan van risicofactoren voor het ontwikkelen van deze bijwerkingen. Voorafgaand aan de start van een tweedegeneratie antipsychoticum, daarna wekelijks in de initiële behandeling, en uiteindelijk elk kwartaal dienen gewicht en buikomvang, nuchter bloedglucose, nuchter lipidenspectrum en bloeddruk gecontroleerd te worden. De beslissing om een tweedegeneratie antipsychoticum te starten of te continueren is mede afhankelijk van de reactie op andere antipsychotica en de ernst van de psychotische episode. Een nadeel van de meeste tweedegeneratie antipsychotica is dat er geen depotvorm van is. Risperidon (Risperdal ®) De werkzaamheid van risperidon is aangetoond bij chronisch gehospitaliseerde patiënten. Werkzaamheid op negatieve symptomen werd tot op heden niet aangetoond in voor dit doel gespecialiseerde studies. Risperidon is ook als depotinjectie verkrijgbaar (Risperdal ‘consta’®). Bijwerkingen Er treedt een lineaire toename op van EPS bij verhoging van de dosering. Andere veelvoorkomende bijwerkingen van risperidon zijn: slapeloosheid, agitatie, angst en hoofdpijn. Verder kunnen er orthostatische hypotensie, sedatie en gewichtstoename optreden. Daar er dosisgerelateerde verhoging van het prolactine optreedt, komen ook de hieraan gerelateerde bijwerkingen voor: menstruatiestoornis, galactorroe (melkafscheiding), gynaecomastie (abnormale ontwikkeling van de mannelijke borstklier) Afgenomen libido (zin in seks) kan een frequente reden voor therapieontrouw zijn. Olanzapine (Zyprexa ®) Van Olanzapine is werkzaamheid op negatieve symptomen of op depressieve symptomen veelvuldig geclaimd, maar dit is niet daadwerkelijk aangetoond Sinds kort is het in een vorm voor intramusculaire toediening te verkrijgen die in de acute situatie gebruikt zou kunnen worden.

Bijwerkingen Olanzapine geeft minder EPS dan haloperidol in hogere doseringen. Andere bijwerkingen zijn slaperigheid en gewichtstoename. Voorts komen voor: duizeligheid, toegenomen eetlust, perifeer oedeem, orthostatische hypotensie, constipatie en droge mond (anticholinerge bijwerkingen). Quetiapine (Seroquel ®) Quetiapine is geregistreerd voor schizofrenie en lijkt, evenals sertindol, weinig tot geen EPS te geven. Evenals bij de andere bovengenoemde atypische antipsychotica is werkzaamheid bij negatieve symptomen niet duidelijk aangetoond. Bijwerkingen De belangrijkste bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid, constipatie, droge mond, dyspepsie, gewichtstoename en buikpijn. Aripiprazol (Abilify ®) Aripiprazol is bestemd voor de behandeling van schizofrenie. Aripiprazol vertoont naast dopamineantagonisme, ook een partieel dopamine D2-agonisme. Dit zou het middel effectief maken tegen negatieve symptomen, en met name tegen aandacht- en concentratieproblemen. Een nadeel is dat aripiprazol daardoor ook kans geeft op ontremming of verergering van de psychose. Verhoogde werkzaamheid bij dagdoseringen hoger dan 15 mg is niet aangetoond, hoewel individuele patiënten voordeel kunnen hebben van een hogere dosis tot 30 mg. Werkzaamheid op negatieve symptomen werd tot op heden niet aangetoond in voor dit doel gespecialiseerde studies. Bijwerkingen Vaak voorkomende bijwerkingen zijn slapeloosheid, rusteloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, acathisie, slaperigheid/sedatie, tremor, wazig zien, misselijkheid, braken, obstipatie, dyspepsie en asthenie/moeheid. Clozapine (Leponex ®) Clozapine is het enige antipsychoticum waarvan werkzaamheid is aangetoond bij patiënten die therapieresistent zijn voor klassieke antipsychotica. Bovendien is clozapine in sommige gevallen effectief tegen negatieve symptomen. Bijwerkingen Een zeldzame, maar potentieel letale bijwerking is agranulocytose, die bij 1-2% van de patiënten voorkomt. Daarom moet in ieder geval gedurende de eerste zes maanden van de behandeling wekelijks het aantal leukocyten worden bepaald en de differentiatie. Na zes maanden kan de controle

17 Psychiatrie

maandelijks worden verricht. Na circa één jaar is controle van het bloedbeeld niet meer zinvol. Verder dient de patiënt en/of een significante ander goed geïnformeerd te worden over de risico’s van de behandeling en attent gemaakt te worden op de betekenis van onverklaarbare koorts en banale infecties (zich bijvoorbeeld manifesterend als keelklachten). Clozapine is daardoor minder geschikt voor patiënten die de controles niet laten uitvoeren, de eigen gezondheidstoestand slecht monitoren, of geen adequaat steunsysteem bezitten. Aangezien clozapine effectief kan zijn bij therapieresistente patiënten met een slechte prognose (bijvoorbeeld patiënten voor wie zeer langdurige hospitalisatie dreigt, en die dus in feite een in sociaal opzicht infauste prognose hebben) is clozapine echter ondanks het gevaar van agranulocytose een reële optie. Per individuele patiënt moet in zulke gevallen de prognose versus het risico van agranulocytose afgewogen worden. De overige belangrijke bijwerkingen van clozapine zijn convulsies, sedatie, hypersalivatie (overvloedige productie van speeksel), gewichtstoename en insulineresistentie.

17.4

Bipolaire stoornissen

Als een patiënt een manische episode heeft doorgemaakt, spreekt men van een bipolaire-I-stoornis. Indien een hypomane episode heeft plaatsgevonden, is er sprake van een bipolaire-II-stoornis. Deze (hypo)manische perioden kunnen recidiveren. Depressieve episoden kunnen vooraf zijn gegaan aan een eerste (hypo)manische episode of kunnen volgen na een of meerdere (hypo)manische episode(s) maar zijn niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose bipolaire stoornis. Als de depressieve episode(s) vooraf is/zijn gegaan aan een manische episode, dient de diagnose van de patiënt gewijzigd te worden van depressieve stoornis in bipolaire stoornis. Soms hebben patiënten tegelijkertijd manische en depressieve symptomen. Er is dan sprake van een gemengde episode. Indien een patiënt gedurende twee jaar talrijke perioden met hypomane symptomen en talrijke perioden met depressieve symptomen heeft doorgemaakt, spreekt men van een cyclothyme stoornis.

559

Wanneer volledige (hypo)manische, depressieve of gemengde episoden vier keer of vaker per jaar voorkomen, is er sprake van een ‘rapid cycling’ beloop. De lifetimeprevalentie van bipolaire stoornis is ongeveer 1%. De stoornis komt evenveel bij mannen als bij vrouwen voor en openbaart zich meestal rondom het dertigste levensjaar met een grote spreiding. Diagnose Het kenmerkende symptoom van manie is de stemming die verhoogd, expansief of geïrriteerd kan zijn.

Classificatiecriteria voor de manische episode (DSM-IV-PZ) a Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die ten minste een week duurt. b Tijdens de stemmingsstoornis zijn drie of meer van de volgende symptomen aanwezig: 1 grootheidsideeën 2 verminderde behoefte aan slaap 3 spraakzaamheid 4 verhoogde afleidbaarheid 5 toeneming van doelgerichte activiteit 6 zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen. c De stemmingsstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, of normale sociale activiteiten, of in relaties met anderen, of maakt opneming in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken.

560

Diagnose en therapie 2010

Classificatiecriteria voor de hypomane episode (DSM-IV-PZ) a Een duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die ten minste vier dagen duurt en die duidelijk verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming. b Tijdens de periode van de stemmingsstoornis zijn drie (of meer) van de volgende verschijnselen aanwezig: 1 grootheidsideeën 2 afgenomen behoefte aan slaap 3 spraakzaamheid 4 verhoogde afleidbaarheid 5 toeneming van doelgerichte activiteit 6 zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen. c De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opneming in een ziekenhuis noodzakelijk te maken, en er zijn geen psychotische verschijnselen.

(Specialistische) therapie Bij de behandeling van bipolaire stoornissen kunnen drie fasen worden onderscheiden: de behandeling van de manische episode, de behandeling van de depressieve episode en de behandeling van de onderhoudsbehandelingsfase. (Hypo)mane episode Het doel van de behandeling is symptoomreductie (en het voorkomen van ongewenst gedrag). De behandeling bestaat uit: – geneesmiddelen ter behandeling van (hypo)manie (zie tabel 17.7), veelal in combinatie met sederende geneesmiddelen (benzodiazepineagonisten); – indien mogelijk psychosociale interventies die gericht zijn op het verminderen van prikkels; – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel het bijbrengen van ziektebesef. In de vele behandelrichtlijnen voor de behandeling van manische episode staat lithium (nog altijd) als een van de middelen van eerste keus. Daarnaastworden de anti-epileptica valproïnezuur en carbamazepine veelvuldig genoemd als behandeling van manische episode.

In Nederland is een aantal ‘atypische’ antipsychotica geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige manische episode: risperidon, olanzapine en quetiapine (zie tabel 17.7). Daarnaast zijn er kortdurende studies verricht bij aripiprazol, met een positief resultaat. Dit geldt ook voor het niet in Nederland geregistreerde middel ziprasidon en het klassieke antipsychoticum haloperidol. In alle registratiestudies werd veelal sederende comedicatie gegeven (meestal benzodiazepineagonisten). Ook in de klinische praktijk is het toedienen van een sederend middel bij de behandeling van manische episode vrijwel altijd noodzakelijk. Ernstige manieën worden behandeld met een antipsychoticum, vaak in combinatie met een stemmingsstabilisator. Bij minder ernstige vormen van manie wordt meestal gekozen voor behandeling met een stemmingsstabilisator, soms in combinatie met een benzodiazepine. Bij onvoldoende respons wordt aanbevolen een combinatie van lithium en valproïnezuur/carbamazepine te geven of de combinatie van een (atypisch) antipsychoticum met een van eerdergenoemde middelen. In sommige gevallen kan elektroconvulsieve therapie (ECT) uitkomst bieden. Depressieve episode (bipolaire depressie) Het doel van de behandeling is symptoomreductie. De behandeling bestaat uit: – geneesmiddelen ter behandeling van depressieve episode (in het kader van bipolaire stoornis); – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel het bijbrengen van ziektebesef. In Nederland zijn geen geneesmiddelen geregistreerd voor de behandeling van ‘bipolaire depressie’. Als de depressie optreedt aansluitend aan een manische episode moet beoordeeld worden of de depressieve symptomen mogelijk geïnduceerd zijn door antipsychotica/benzodiazepinen. De eerste keus voor bipolaire depressie is lithium. Als patiënten al een adequaat gedoseerde stemmingsstabilisator hebben, kan men soms met een hogere plasmaspiegel behandelen. Bij onvoldoende effect hiervan is de toevoeging van een antidepressivum geïndiceerd. Er is placebogecontroleerd onderzoek verricht dat enig effect laat zien bij de combinatie van een antidepressivum (fluoxetine, paroxetine en imipramine) als comedicatie bij lithium. Bij een dergelijke behandeling dient men bedacht te zijn op de door het antidepressivum veroorzaakte omslag naar een manische episode en dat er een rapid cycling beloop geïnduceerd kan worden. Lamotrigine kan als monotherapie en als additie bij een stemmingsstabilisator worden voorgeschre-

17 Psychiatrie

561

ven. Ook zouden atypische antipsychotica werkzaam kunnen zijn bij een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis (m.n. van quetiapine is dit aangetoond). Onderhoudsfase In de onderhoudsfase heeft de patiënt meestal weinig tot geen manische/depressieve symptomen. Het doel van deze behandeling is het voorkómen van terugval en recidiefpreventie. De onderhouds-

Tabel 17.7

behandeling is langdurig en afhankelijk van de frequentie van de recidieven. De behandeling bestaat uit: – stemmingsstabilisator(en) (tabel 17.7); – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel toename van het ziektebesef; – psychosociale interventies die gericht zijn op therapietrouw, het omgaan met de ziekte en rehabilitatie.

Dosering per dag voor de belangrijkste geneesmiddelen bij de behandeling van manische episode, bipolaire depressie en ter voorkoming van terugval en preventie van nieuwe episode.

stofnaam

merknaam

dosering in mg/dag manische episode

depressieve episode

onderhoudsfase

0,6-1,0 mmol/l (serum)

0,6-1,0 mmol/l (serum)

lithium*,**

Camcolit®, Priadel®

0,8-1,2 mmol/l (serum)

valproïnezuur

Depakine®, Orifil®, Propymal®

1.000-2.000 mg/dag (plasmaspiegel 50-90 mg/l)

carbamazepine**

Tegretol®

200-1.600 mg/dag (plasmaspiegel 8-12 mg/l)

−

400-600 mg/ dag

haloperidol

Haldol®

2-6/8 mg/dag

−

−

lamotrigine

Lamictal®

−

50-400 mg/dag

50/100-400 mg/ dag

paroxetine/fluoxetine/ imipramine in combinatie met lithium

Seroxat®, Prozac®

−

zie dosering voor antidepressiva

−

risperidon (atypisch)*

Risperdal®

1-6 mg/dag

−

−

olanzapine (atypisch)*,**

Zyprexa®

5-20 mg/dag

10-15 mg/dag

5-20 mg/dag

quetiapine (atypisch)*

Seroquel®

400-800/1.600 mg/ dag

300-600 mg/dag

−

750-1.000 mg/ dag

* Geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige manische episode. ** Geregistreerd voor het voorkómen van een terugval en ter preventie van nieuwe episoden (onderhoudsfase).

562

Diagnose en therapie 2010

Lithium en carbamazepine zijn voor deze fase al geruime tijd geregistreerd in Nederland. Onlangs is daar olanzapine bij gekomen. Valproïnezuur en lamotrigine worden ook veelal in de onderhoudsfase voorgeschreven, hoewel het niet eenduidig aangetoond is dat ze bescherming bieden voor beide polen van de bipolaire stoornis (Lamotrigine is waarschijnlijk niet beschermend voor manische episoden). Lithium Lithium is bruikbaar in alle fasen van de behandeling van bipolaire stoornis (tabel 17.7). Moderne studies laten echter steeds vaker zien dat lithium vooral de manische fase lijkt te voorkomen bij stabiele patiënten, maar weinig tot geen invloed lijkt te hebben op terugval/recidief van een depressieve episode. Voor de effectiviteit van lithium lijkt het episodenpatroon enigszins voorspellend: bij veel patiënten met een manie-depressie-interval patroon is lithium effectief, terwijl lithium minder effectief is bij patiënten met een depressie-manieinterval of rapid cycling patroon. Lithium heeft een groot aantal bijwerkingen, zoals dorst, fijne tremor, misselijkheid, lichte diarree, buikpijn, spierzwakte, vermoeidheid en oedeem. Tevens kunnen patiënten behoorlijk in gewicht aankomen, last hebben van polydipsie en polyurie (het concentratievermogen van de nier wordt verminderd), huidaandoeningen ontwikkelen (o.a. acne) en een hypothyreoïdie ontwikkelen. Lithium heeft een geringe therapeutische breedte. Intoxicaties (spiegels boven de 2 mmol/l) kunnen beginnen met braken en diarree, grove tremor, sloomheid, ataxie, duizeligheid en dysartrie. Ernstige symptomen als gevolg van intoxicatie zijn: bewustzijnsdaling tot coma, spierfasciculaties, spierhypertonie, hyperreflexie, nystagmus, insulten, oligurie/anurie. Valproïnezuur In vele behandelrichtlijnen behoort valproïnezuur tot de eerste keus bij de behandeling van manische episode en bij de onderhoudsfase. Er is echter slechts één goede drie weken durende placebogecontroleerde studie bekend waarbij valproïnezuur bij de behandeling van manische episode significant beter was dan placebo, terwijl het niet hard gemaakt kon worden dat valproaat in de onderhoudsfase werkzaam zou zijn ten aanzien van terugval/recidief voor beide polen. De belangrijkste bijwerkingen zijn sedatie, toegenomen kans op infecties, tremor en gewichtstoename.

Carbamazepine Carbamazepine is geregistreerd voor de onderhoudsfase en met name bij patiënten voor wie lithium gecontra-indiceerd is. Tevens is er een positieve studie van drie weken voor de indicatie matige tot ernstige manische episode. De belangrijkste bijwerkingen zijn: een persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, droge mond, accommodatiestoornissen, hoofdpijn, diplopie, eosinofilie, trombocytopenie. Lamotrigine Lamotrigine is niet geregistreerd voor bipolaire stoornis. Het middel wordt echter veelal gebruikt in de onderhoudsfase, waarbij het werkzaam zou zijn ter voorkoming van terugval/recidief van een depressieve stoornis bij patiënten, terwijl de bescherming voor een manische episode niet evident bewezen lijkt. Tevens wordt het middel gegeven als monotherapie bij bipolaire depressie zonder dat de werkzaamheid evident is aangetoond. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en rash, misselijkheid, toegenomen kans op infecties en slapeloosheid. Met name de huidreacties zijn nogal eens problematisch en maken dat de dosering lamotrigine zeer geleidelijk moet worden ingesteld. Haloperidol Recent zijn er drie-armige studies verricht voor de indicatie matige tot ernstige manische episode, waarbij haloperidol als derde arm werd gebruikt. Haloperidol in doseringen van 2-8/12 mg bleek werkzaam te zijn voor deze indicatie met een grootte van effect vergelijkbaar met die van de andere middelen. Voor de bijwerkingen van haloperidol wordt verwezen naar paragraaf 17.3, Schizofrenie. Atypische antipsychotica Alle atypische antipsychotica lijken werkzaam te zijn bij de behandeling van manische episode. Tevens zijn er studies gedaan bij olanzapine, al dan niet in combinatie met fluoxetine bij ‘bipolaire depressie’. Het effect was niet erg groot, terwijl een quetiapine placebogecontroleerde studie een redelijk groot effect liet zien bij bipolaire depressie.

563

17 Literatuur

Literatuur College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. http:// www.cbg-meb.nl/ American Psychiatric Association. DSM-IV patiëntenzorg. Diagnostiek en classificatie van psychische stoornissen voor de geneeskunde. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1996. Hengeveld MW, Balkom AJLM. Leerboek Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom, 2005. Moleman P, et al. Praktische psychofarmacologie, 5e druk. Houten: Prelum uitgevers, 2009. Angststoornissen Emmelkamp PGM. Cognitieve therapie bij angst en depressie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:487-90. Gorman J, Shear K, Cowley D, Cross CD, March J, Roth W, Shehi M, Wang Ph S. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder, 1998. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/ Panic_05-15-06.pdf Multidisciplinaire richtlijn, Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis, 2003. http://www.ggzrichtlijnen.nl/Filesactueel/ AF0508RichtlijnAngststoornissen.pdf Ursano RJ, Bell C, Eth S, Friedman M, Norwood A, Pfefferbaum B, Pynoos RS, Zatzick DS, Benedek DM. Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder, 2004. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/ASD_PTSD_05-15-06.pdf Depressie Byram Karasu T, Gelenberg A, Arnold Merriam A, Wang Ph. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, 2nd ed, 2000. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/ MDD2e_05-15-06.pdf Multidisciplinaire richtlijn, Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie, 2005. http://www.ggzrichtlijnen.nl/Filesactueel/ AF0604MDRichtlijnDEPRESSIE%202005.pdf

Schizofrenie Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd ed, 2004. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/Schizophrenia2ePG_05-1506.pdf Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie, 2005 (http://www.ggzrichtlijnen.nl/Filesactueel/ AF0613%20MDrichtlijnSchizofrenie2005.pdf). Kahn RS, et al. Effectiveness of of antipsychotic drugs in first-epsiode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised trial. The lancet, 2008;371:1085-1097. Lieberman JA, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England J Medicine 2005;353, 1209-1223. Bipolaire stoornissen American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder, Revision, 2002. http://www.psych.org/psych_pract/ treatg/pg/bipolar_revisebook_5.cfm#a Hirschfeld, RMH. Guideline watch: practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder, 2nd ed, 2005. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/Bipolar.watch.pdf Nolen WA, Knoppert-van der Klein EMA, Honig A, Bouvy PF, Klompenhouwer J-L, Witt A de, Ravelli DP. Richtlijn Bipolaire stoornis, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2001. http://www.nvvp.net/ index.asp?a=10458&s=2818&p=1 CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) ADHD, 2006. Delirium, 2005. Dementie, 2005. Eetstoornissen, 2006. Stoornissen in het gebruik van alcohol, 2007. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Angststoornissen, 2004.

18

Reumatologie

Dr. H.E. Vonkeman, dr. Tj. Wiersma, dr. B.J.F. van den Bemt en prof. dr. J.J. Rasker

ZIEKTEBEELDEN 18.1

Acuut reuma

Acuut reuma treedt op in aansluiting op een keelinfectie met een groep-A-streptokok. Karakteristiek is een verspringende polyartritis van de grote gewrichten, met wisselend daarbij chorea van Sydenham, carditis en huidafwijkingen. Mitralisklepstenose, optredend 10 tot 20 jaar na de originele aanval van acuut reuma, is wereldwijd het meest voorkomende verworven hartklepgebrek. In Nederland komt acuut reuma zelden meer voor. Diagnose De diagnose acuut reuma wordt gesteld bij aanwezigheid van twee major criteria, of een major en twee minor criteria, in combinatie met een aangetoonde streptokokkeninfectie. Major criteria: carditis, polyartritis, chorea, erythema marginatum, subcutane noduli. Minor criteria: koorts, artralgie, anamnese van acuut reuma, verhoogde BSE en CRP, ECG verlengd pr-interval. Preventie Ieder die een aanval van acuut reuma heeft doorgemaakt, moet ten minste vijf jaar, of tot het 21ste jaar, profylaxe tegen infecties met bètahemolytische streptokokken krijgen, omdat het risico op recidief de eerste vijf jaar het grootst is. – Meest effectieve profylaxe: benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) 1,2 milj. IE diep i.m. 1 × per 4 weken. Bij kinderen onder de 10 jaar: 0,8 milj. IE.

– Bij ernstige pijn op de injectieplaats of bij patiënten met antistollingsbehandeling: fenoxymethylpenicilline (Acipen®) 2 dd 250 mg or. – Bij penicillineallergie: erytromycine 2 dd 250 mg or. De acuut reuma recidief profylaxe is onvoldoende als profylaxe voor bacteriële endocarditis. Instructie hiervoor: zie hoofdstuk 6, Hart- en vaatziekten. (Specialistische) therapie Acuut reuma: – bestrijding van de streptokokkeninfectie (zie boven); – bedrust, afhankelijk van de ernst van artritis en carditis. Behandeling van koorts, artritis en artralgie (niet van carditis): – salicylaten tot 100 mg/kg lich.gew./dag. Gestreefd moet worden naar plasmaspiegels van 250 tot 300 mg/l; – ook naproxen blijkt effectief en wordt goed verdragen; – prednisolon 10-40 mg per dag is geïndiceerd bij overgevoeligheid tegen andere geneesmiddelen of wanneer er een ernstige myocarditis, een levensbedreigende toestand, wordt geconstateerd. Streptokokkeninfectie: – fenoxymethylpenicilline (Acipen®) 4 dd 500 mg or, ged. 14 dgn; – kinderen tot 6 jaar 4 dd 125 mg; – kinderen tussen 6 en 12 jaar 4 dd 250 mg; – bij penicillineallergie: erytromycine 2 dd 500 mg p.o. ged. 14 dgn. Post streptokokken (reactieve) artritis kan optreden bij kinderen en volwassenen, meestal na een groep A-streptokokkeninfectie, vaak binnen twee weken

18 Reumatologie

na de faryngitis. De artritis is niet verspringend en reageert matig op aspirine en NSAID’s (nietsteroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen). Slechts sporadisch carditis, en dan alleen bij kinderen. Omdat de afgrenzing van acuut reuma onscherp is, wordt aangeraden kinderen te behandelen als bij acuut reuma. Bij volwassenen is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd.

565

– dimethyl- en ethylwaterstoffumaraat (Fumaderm®, alleen op bewustheidsverklaring). Het locopreparaat wordt vergoed; – TNF-alfablokkers (etanercept, infliximab en adalimumab); de ervaringen met alafacept zijn teleurstellend.

18.3 18.2

Artritis psoriatica

Artritis psoriatica is het gezamenlijk voorkomen van reumafactor-negatieve artritis en psoriasis. Bij ongeveer 30% van de patiënten met huidpsoriasis ontstaat artritis psoriatica. Soms ontstaan de gewrichtsklachten eerder dan de huidafwijkingen. Er worden op grond van de klinische presentatie verschillende subgroepen onderscheiden: – aantasting van de distale interfalangeale gewrichten; – asymmetrische oligoartritis; – destructieve artritis; – spondylitis en sacro-iliitis; – aantasting van de gewrichten van één straal (zogenoemde ‘worstteen’). Diagnose De diagnose berust vooral op het klinische beeld. De artritis kan in alle gewrichten voorkomen en is vaak symmetrisch. Vooral de handgewrichten en de gewrichten van de onderste extremiteiten zijn aangedaan. Vaker dan bij reumatoïde artritis zijn ook de distale interfalangeale gewrichten (DIP-gewrichten) van de handen aangedaan, vooral bij patiënten met ook nagelpsoriasis. Gelet moet worden op axiale en cervicale betrokkenheid. (Specialistische) therapie De behandeling van de gewrichten en die van de huid staan los van elkaar. Voor de behandeling van huid- en nagelafwijkingen, zie hoofdstuk 2 Dermatologie. De behandeling van de pijn- en gewrichtsklachten met resp. NSAID’s en DMARD’s (disease modifying anti-rheumatic drugs) is grotendeels gelijk aan die van reumatoïde artritis (zie NSAID’s/ DMARD’s aan het eind van dit hoofdstuk). Dikwijls wordt een gunstig effect gezien, zowel op de huidafwijking als op de gewrichtsklachten. – wekelijks een lage dosis methotrexaat, gecombineerd met foliumzuur; – ciclosporine; let op nierfunctiestoornissen en hypertensie;

Artrose

Van alle chronische gewrichtsaandoeningen komt artrose het meest voor; hoe vaak is moeilijk te zeggen en hangt af van wat men artrose noemt. Neemt toe met de leeftijd: bij veel mensen > 65 jaar, en bij vrijwel iedereen > 75 jaar, zou een röntgenfoto aanwijzingen voor artrose opleveren; slechts een deel van hen heeft klachten. Bij mannen komt meer heupartrose (coxartrose) voor, bij vrouwen meer artrose van hand en knie. Artrose begint met verlies van kraakbeen, met als gevolg versmalling van de gewrichtsspleet, reactieve verdikking en sclerose van het subchondrale bot, subchondrale cysten en uiteindelijk osteofytvorming; na verloop van tijd ook gewrichtsmisvorming en subluxatie. Artrose kan worden beschouwd als een (bijna) normaal degeneratieproces van gewrichtskraakbeen. Meestal is de oorzaak van artrose onbekend (primaire = idiopathische artrose). Enkele oorzakelijke factoren die tot (secundaire) artrose kunnen leiden zijn: – genetische factoren (bijv. heberden- en bouchardnoduli; vaak van moeder op dochter); – mechanische oorzaken zoals congenitale heupdysplasie, traumatische gewrichtsbeschadiging (intra-articulaire fracturen, kruisbandletsels, meniscusoperatie), contracturen (bijv. bij m. Dupuytren), hypermobiliteit; – stofwisselingsstoornissen (hyper- en hypo(para)thyreoïdie, acromegalie, m. Cushing, vitaminedeficiënties (o.a. vit. D-tekort), achondroplasie, ochronose); – gewrichtsontsteking (al of niet bacterieel); – overgewicht: vooral bij artrose van de knieën. De laatste jaren is duidelijk geworden dat bij artrose in meer of mindere mate een chronische ontsteking een rol speelt. Diagnose De meeste mensen met artrose hebben betrekkelijk weinig klachten. Symptomen: start- of ochtendstijfheid, soms aangegeven als startpijn, korter dan 20 minuten aanhoudend, langzame geleidelijke toename van de klachten in de loop van vele jaren, later continue (diepe gewrichts)pijn; geleidelijk

566

Diagnose en therapie 2010

verlies aan bewegingsmogelijkheden en optreden van zwelling en misvorming van aangedane gewrichten. De klachten stemmen overeen met de ernst van de afwijkingen op de röntgenfoto’s: gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botsclerose, osteofytvorming, ophelderingen in het subchondrale bot (botcysten). In deze situatie kan men spreken van ‘ongecompliceerde artrose’. Indien een patiënt met artrose klachten heeft, zijn er drie mogelijkheden: de klachten houden geen verband met artrose, ze hangen samen met ongecompliceerde artrose of zijn het gevolg van complicaties van artrose. Hypermobiliteit, eventueel instabiliteit, ontstaat meestal bij mensen met een hypermobiele habitus die in korte tijd ernstige artrose ontwikkelen. Starre gewrichten komen vooral voor bij mensen die lichamelijk weinig actief zijn. Bekende voorbeelden zijn de hallux rigidus en overmatige stijfheid van het heupgewricht bij soms relatief geringe artrose. Soms is de beweeglijkheid in een gewricht verstoord door een los stukje bot of kraakbeen (corpus liberum, gewrichtsmuis). Indien bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen worden gevonden voor gewrichtsontsteking (hydrops, warmte en pijnlijke bewegingsbeperking) terwijl op de röntgenfoto alleen aanwijzingen voor artrose worden gezien, zijn er weer meerdere mogelijke verklaringen: – mechanische overbelasting van het gewricht dat door de artrose kwetsbaar is (instabiliteit of overmatige stijfheid); – acute artritis door het vrijkomen van calciumpyrofosfaatkristallen (pseudojicht); – artritis die losstaat van de artrose: ook in een artrotisch gewricht kan een reumatoïde, bacteriële of andere artritis ontstaan. In een laat stadium van artrose kunnen pijnklachten optreden door bot-botcontact of door verhoging van de intraossale druk met als mogelijk gevolg het ontstaan van botinfarcten. Deze pijn treedt vooral ’s nachts op en is vrijwel niet te beïnvloeden. Daarnaast kunnen ook standveranderingen optreden, bijvoorbeeld in de distale interfalangeale vingergewrichten, halluces valgi en hamertenen. Compressieneuropathie, bijvoorbeeld van de nervus medianus (carpaletunnelsyndroom), kan het gevolg zijn van druk door synoviazwelling, maar ook door osteofyten op aangrenzende structuren bij artrose van de pols. Zie voor specifieke beschrijving van gonartrose en coxartrose hoofdstuk 15, Orthopedie.

(Specialistische) therapie Niet-medicamenteus De basistherapie is zeer belangrijk voor mensen met artrose. Ze moeten een nieuwe balans zien te vinden tussen belasting en verminderde belastbaarheid van de gewrichten. Bij instabiliteit: – rust (t.b.v. kapsel en ligamenten), spalken; – spierversterking, coördinatieverbetering; – hulpmiddelen: stok, kraag, korset, steunzool; – preventie en zo nodig behandeling van secundaire artritis; – eventueel operatie. Bij overmatige stijfheid: – mobiliseren; – oefenen; – activeren; – ergonomische adviezen. Indien dit niet lukt: – immobiliseren (kraag, korset, spalk, wandelstok); – operatie. Medicamenteus Er bestaat geen specifieke farmacotherapeutische behandeling voor artrose. Eenvoudige, voldoende gedoseerde analgetica (bijv. paracetamol) hebben de voorkeur. Bij artrose speelt een ontstekingscomponent in wisselende mate een rol en bij duidelijke ontstekingsverschijnselen zijn NSAID’s op hun plaats (zie aan het eind van dit hoofdstuk). Gezien de bijwerkingen van NSAID’s (maagzweren, nierinsufficiëntie en hartfalen) is bij het voorschrijven van deze medicijnen, vooral aan oudere patiënten, terughoudendheid geboden. Eventueel kan gekozen worden voor lokale applicatie van capsaïcinecrème FNA. Ook kunnen SRL-gel (Spiroflor®) of NSAID’s in gel/crèmevorm kortdurend worden aangebracht. Hydroxychloroquine (Plaquenil®) zou bij mensen met een polyarticulaire artrose van onder meer de handen een gunstig effect kunnen hebben, al dient er meer onderzoek plaats te vinden om dit gunstige effect te bevestigen. Van glucosamine- en chondroïtinesulfaat, eventueel gecombineerd, is in een selecte groep patiënten met knieartrose een pijnstillend effect aangetoond en een gunstige invloed op de functie; mogelijk is er ook een ontstekingsremmend effect. Op basis van het huidige onderzoek kan niet worden geconcludeerd dat glucosamine een klinisch relevant gunstig effect heeft op het beloop van artrose. Hiervoor is meer langdurig onderzoek noodzakelijk. Ten slotte kunnen intra-articulaire injecties met corticosteroïden of hyaluronzuurderivaten, zowel in de knieën als in de heupgewrichten, een tijdelij-

18 Reumatologie

567

ke verbetering van klachten geven, vooral als er een ontstekingscomponent aanwezig is. Langetermijneffecten zijn niet overtuigend aangetoond.

zestigste levensjaar weinig meer voor. Het is onduidelijk wat er met de patiënten gebeurd is die reeds op jongere leeftijd aan FM leden.

Chirurgisch Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Bij meniscusletsel of een corpus liberum zal men trachten de normale beweeglijkheid te herstellen door middel van voorzichtig bewegen in alle fysiologische richtingen, desgewenst onder tractie. Bij een aangetoond corpus liberum volgt eventueel een artroscopische operatie. Bij botpijn is een operatieve behandeling (in de regel een gewrichtvervangende operatie) veelal de enige therapeutische mogelijkheid; soms is de pijn met een troicart te verminderen. Bij standverandering of druk op pijnlijke structuren zal de behandeling in veel gevallen ook operatief zijn.

Diagnose

18.4

Fibromyalgie

Een veelvoorkomende vorm van wekedelenreuma is het fibromyalgiesyndroom (FM) of kortweg fibromyalgie. Het is een chronisch pijnsyndroom dat gekenmerkt wordt door gegeneraliseerde pijn in het houdings- en bewegingsapparaat, zonder dat daarbij tekenen van ontsteking of röntgenologische afwijkingen aanwezig zijn. FM wordt door veel deskundigen gezien als een vorm van chronisch stresssyndroom. Bij onderzoek is aangetoond dat het FM-syndroom niet scherp af te scheiden is van andere vormen van chronische pijn. Het zou daarmee dus geen recht van bestaan hebben als zelfstandige aandoening. FM is mede het resultaat van een wisselwerking tussen patiënt, arts en omgeving, het therapeutisch domein. Door het stellen van de diagnose geeft de arts de mens met klachten de legitimatie om zich als FM-patiënt te gedragen. De belangrijkste klachten zijn: pijn in spieren en gewrichten (100%); moeheid (78%), slaapstoornissen (76%); ochtendstijfheid meestal korter dan 1 uur (76%); wisselende stemmingen (50%); paresthesieën vaak in de handen (67%), soms met subjectieve zwelling van de gewrichten; cognitieve stoornissen; hoofdpijn (50-60%); angst- en concentratiestoornissen (45%) en vaak een tegelijkertijd optredend prikkelbaredarmsyndroom (36-70%). De klachten zijn reëel en de beperkingen daardoor vaak aanzienlijk. Bij lichamelijk onderzoek hebben FM-patiënten drukpijn op ten minste elf van achttien nauwkeurig omschreven drukpunten (tender points). De prognose van FM is matig: na vele jaren verbetert slechts 10-20% van de patiënten. Bij epidemiologisch onderzoek komt de ziekte echter boven het

De diagnose wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek op basis van een aantal (ACR-)criteria, nadat andere oorzaken zijn uitgesloten. Deze criteria zijn: – gegeneraliseerde pijn, langer dan drie maanden bestaand op drie locaties van het bewegingsapparaat, in typische gevallen symmetrisch, zowel boven als onder de gordel; – drukpijn op ten minste elf van de achttien gedefinieerde gevoelige plekken (tender points). Dit zijn zogeheten classificatiecriteria die van beperkte waarde zijn bij het stellen van de diagnose, omdat een aantal belangrijke symptomen (zie eerder) er niet in voorkomt. Veel artsen stellen de diagnose FM erg gemakkelijk, zonder goed naar een onderliggende oorzaak van de pijn en moeheid te zoeken; velen nemen de diagnose FM kritiekloos van elkaar of andere behandelaars over. Allereerst moet bij de patiënt nagegaan worden waar de klacht begon, vaak de nek of rug, en daarop moet dan ook de behandeling worden gericht. (Specialistische) therapie De behandeling is dikwijls moeizaam en bestaat vooral uit uitleg, geruststellen en het leren omgaan met de klachten. De behandeling omvat spierversterkende oefeningen en het geleidelijk bevorderen van de conditie, eventueel kortdurend ondersteund door fysiotherapie. Gedragstherapie resulteert in vermindering van angst en depressie, maar niet in verbetering van de pijn of de andere klachten. Genezende medicamenten zijn er niet. NSAID’s en paracetamol werken onvoldoende. Lage doses antidepressiva worden vrijwel altijd binnen drie maanden gestopt omdat ze onvoldoende werkzaam zijn. In de Verenigde Staten zijn onlangs twee middelen toegestaan voor behandeling van FM: duloxetine (Cymbalta®) en pregabaline (Lyrica®) op basis van geringe daling van pijnscores bij onderzoek. De klinische betekenis hiervan lijkt echter beperkt. In de Verenigde Staten wordt tevens behandeling met opiaten geadviseerd, maar ook daarvan zijn de resultaten op lange termijn ongunstig. Ook het geven van lokale lidocaïne-injecties is geen effectieve therapie.

568

Diagnose en therapie 2010

Minder gebruikelijke behandelingen, maar met een beschreven tijdelijk gunstig effect, zijn: – hypnose (gedurende meer dan 6 weken minder pijn); – kuren in een warm droog klimaat (thalassotherapie; in Tunis/Israël/Turkije) gecombineerd met oefentherapie en voorlichting blijkt tot langer dan een half jaar een gunstig effect te kunnen hebben.

18.5

Hemochromatose

Hemochromatose is een ziekte die gekenmerkt wordt door voortschrijdende ijzerstapeling in diverse weefsels, vooral in de lever. Primaire of hereditaire hemochromatose is een autosomaal recessief overervende aandoening die vooral voorkomt bij mensen van Noord-Europese afkomst. De aandoening is niet zeldzaam. Ongeveer 1 op de 100 Noord-Europeanen is homozygoot voor de Cys282Tyr-mutatie van het HFE-gen, dat gelegen is op de korte arm van chromosoom 6. Daarnaast heeft ongeveer 1 op de 50 het samengestelde Cys282Tyr/His63Asp-genotype dat over het algemeen leidt tot een mildere vorm van hemochromatose. Klachten openbaren zich doorgaans pas na het veertigste levensjaar en de penetratie van de genetische afwijkingen is sterk wisselend. Geschat wordt dat niet meer van 60% van de mannen en 40% van de vrouwen die homozygoot zijn voor de Cys282Tyr-muatie ooit symptomen krijgen. Naast hereditaire hemochromatose onderscheidt men secundaire hemochromatose die het gevolg is van veelvuldige bloedtransfusies of onnodige behandeling met ijzerpreparaten.

De diagnostiek bestaat in eerste instantie uit bepaling van serumijzer, transferrine en berekening van de transferrinesaturatie. Samen met de bepaling van het ferritine geven deze bepalingen een goede indruk van de hoeveelheid ijzer in het lichaam. Bij een serumferritine van boven de 1.000 microg/l wordt tevens een leverbiopsie geadviseerd voor de vaststelling van eventuele cirrose. Na het aantreffen van HFE-gerelateerde hereditaire hemochromatose bij een indexpatiënt kan bij eerstegraads familieleden nadere evaluatie plaatsvinden. Zo nodig vindt bij hen DNA-onderzoek plaats. Specialistische therapie De behandeling van hemochromatose bestaat uit aderlatingen om progressie van weefselschade te beperken. Aanvankelijk wordt wekelijks op geleide van het Hb en het serumferritine 500 ml bloed afgenomen totdat het ferritine gedaald is tot 50 microg/l. Daarna wordt door middel van enkele aderlatingen per jaar de ferritinespiegel binnen de referentiewaarden gehouden.

18.6

Infectieuze(septische) artritis

Meestal een monoartritis, waarbij een microorganisme (doorgaans een bacterie) uit het gewricht gekweekt wordt. Het frequentst betreft het een Staphylococcus aureus; andere verwekkers zijn gonokokken, streptokokken en gramnegatieve micro-organismen. Bacteriële artritis gaat gepaard met een aanzienlijke mortaliteit en vaak blijvende gewrichtsschade.

Diagnose

Diagnose

De klachten van hemochromatose zijn aspecifiek en divers waardoor de aandoening vaak niet wordt herkend. Chronische vermoeidheid en gewrichtsklachten zijn vroege symptomen die ook bij veel andere ziekten voorkomen. Ook toegenomen pigmentatie van de huid, buikklachten, diabetes mellitus en libidoverlies en impotentie worden vaak in verband gebracht met hemochromatose. Verder voortschrijden van de ziekte kan leiden tot levercirrose, hartritmestoornissen en hartfalen. Typisch voor hemochromatose is niet-inflammatoire artrose van het 2e en 3e metacarpofalangeale (MCP-)gewricht, vaak in combinatie met artrose van de proximale interfalangeale (PIP-)gewrichten. Daarnaast komt ook vaak het hele spectrum van pseudojicht voor; van asymptomatische chondrocalcinose tot acute pseudojicht artritis.

Goede bacteriologische diagnostiek is een eerste vereiste en gaat aan de therapie vooraf. Bacteriologische diagnostiek valt uiteen in: – onderzoek van synoviale vloeistof: – routine (celtelling, -differentiatie, kristallen); – grampreparaat, eventueel ziehl-neelsen-preparaat; – kweken (aeroob en anaeroob, speciale kweekmethoden; bijvoorbeeld voor gonokokken; kweken op Mycobacterium tuberculosis overwegen); – bloedkweken; – moleculaire technieken; polymerasekettingreactie (PCR), bijvoorbeeld voor Mycobacterium tuberculosis en Chlamydia, en bepaling van antistoffen, bijvoorbeeld tegen Salmonella of Campylobacter; – zoeken naar de porte d’entrée (furunkels, huidlaesies, gebit, sinus, urinewegen); indien geïndiceerd:

18 Reumatologie

569

onderzoek op dragerschap van stafylokokken (neus- en perineumuitstrijk) en gonokokken (urethra-, rectum-, cervix- en farynxuitstrijk); – zoeken naar onderliggende gestoorde afweer (bijv. hiv of maligniteit).

soms pre-existente artrose en wekedelenzwelling zien. Bij langer bestaande jicht zijn typerende subchondrale cysten zichtbaar. Bij chronische jicht kunnen ophopingen van uraatkristallen in de weke delen ontstaan, zogenoemde jicht-tophi.

Specialistische therapie

Therapie

Niet medicamenteus – Drainage door dagelijkse punctie, indien nodig heelkundige interventie. – Algemene maatregelen: rust, zo nodig analgetica en/of een spalk ter bestrijding van pijn en contracturen. – Zodra de acute symptomen zijn verdwenen, moeten passieve oefeningen van het gewricht en isometrische oefeningen van de aangrenzende spiergroepen worden gegeven. – Daarna actieve oefeningen van het gewricht; belasting van het gewricht hangt af van het gewricht en de symptomen.

Een verschillende benadering is vereist voor: hyperurikemie zonder jichtverschijnselen, acute jichtaanval en chronische jicht.

Medicamenteus Op geleide van de (vermoedelijke) verwekker; de keuze van antibiotica is ter beoordeling van deskundige; zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie.

18.7

Jicht (artritis urica)

Jicht is een verzamelnaam voor aandoeningen die worden gekenmerkt door vorming en neerslag van natriumuraatkristallen. Indeling: primaire jicht (idiopathische vorm) en secundaire jicht (bijv. bij nierfunctiestoornis of behandeling van leukemie). Incidentie: in huisartspraktijk 1-2 per 1.000 patiënten per jaar, prevalentie 2-5 per 1.000 patiënten; begint vaak op middelbare leeftijd, 3× zo vaak bij mannen als bij vrouwen; incidentie neemt toe met de leeftijd. Jicht wordt gekenmerkt door aanvallen van monoarticulaire of oligoarticulaire artritis, veroorzaakt door de aanwezigheid van uraatkristallen in het gewricht. Meestal is het MTP-1-gewricht betrokken (podagra), soms ook de enkel, knie of andere gewrichten. Bij mensen ouder dan 60 jaar is vaak sprake van een polyarticulaire vorm, waarbij ook de kleine handgewrichten meedoen. Diagnose De diagnose wordt gesteld door het aantonen van negatief-dubbelbrekende naaldvormige uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof met behulp van polarisatiemicroscopie. Het serumuraat kan zowel verhoogd als normaal zijn. Röntgenonderzoek laat

Hyperurikemie zonder jichtverschijnselen Geen behandeling. Acute jichtaanval – Lokale ijsapplicatie. – NSAID’s, bijv. diclofenac 100 mg, daarna 3 dd 50 mg of naproxen 2 dd 500 mg of indometacine 50 of 100 mg supp. – Prednisolon 5 dagen 30 mg oraal, eventueel 5 dagen verlengen. – Colchicine 1 mg, daarna 2-3 dd 0,5 mg, tot de pijn is verdwenen; eventueel tegelijk beginnen met het NSAID, ged. een maand ingenomen, kan een tweede aanval voorkomen. Een ‘kuur’ colchicine in opklimmende doses is niet zinvol en geeft veel toxiciteit (misselijkheid en diarree). – Indien na 2-3 dagen geen verbetering: soms helpt (doorgaans) één intra-articulaire injectie met corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolon, kleine gewrichten 5-10 mg, grote (knie) 20-60 mg. Een i.m. injectie met bijvoorbeeld methylprednisolon (Depomedrol®) kan ook goed effect hebben. Chronische jicht Bij recidiverende aanvallen (meerdere per jaar), tophi, röntgenafwijkingen, urinezuurstenen of nierbeschadiging moet de ziekte langdurig en continu behandeld worden. Allereerst wordt de gewrichtsontsteking tot rust gebracht (zie eerder) en wordt erop gelet of de patiënt voldoende drinkt. Er wordt nagegaan of diuretica gestaakt kunnen worden of vervangen door andere antihypertensiva. Vervolgens kan gestart worden met een middel dat de productie van urinezuur verlaagd: – allopurinol (Zyloric®), 1 dd 100 mg, max. 3 dd 300 mg; cave nierfunctie en interactie met geneesmiddelen. – benzbromaron (Desuric®), 1 dd 50 mg tot max. 300 mg bij ontbijt; dit bij onvoldoende effect of bij contra-indicatie voor allopurinol; benzbromaron verhoogt de urinezuuruitscheiding; cave nierfunctie en urinezuurstenen. – soms is een combinatie van beide middelen nodig.

570

Diagnose en therapie 2010

Bij het starten met deze middelen moet soms langdurig (max. 6 maanden) doorgegaan worden met colchicine 2-3 dd 0,5 mg, omdat door het vrijkomen van urinezuur uit de lichaamsweefsels nieuwe jichtaanvallen kunnen worden uitgelokt. Bij intolerantie voor andere middelen kan nog probenicid 2 dd 250 mg voorgeschreven worden. De dosis kan eventueel worden opgehoogd tot 3.000 mg per dag. De creatinineklaring moet > 60 ml per minuut zijn. Probenicide heeft interacties met vele geneesmiddelen, onder andere acetylsalicylzuur. Febuxustat 80-120 mg (Adenuric®) is een nieuwe xanthine oxydaseremmer die potentiële voordelen heeft; het kan gegeven worden bij intolerantie voor allopurinol, bij mensen met nierfunctiestoornis en bij erg hoge urinezuurspiegels. Tevens zal men de patiënt adviseren provocerende factoren als overmatig alcoholgebruik en overvloedige maaltijden te vermijden. Bij overgewicht kan men een vermageringsdieet voorschrijven. Voedingsstoffen die een jichtaanval zouden provoceren zijn bier en parenchymateuze organen, zoals lever, zwezerik en voorts ansjovis en sardines. Tophi verdwijnen met langdurige urinezuurverlagende therapie; gestreefd wordt naar een serumurinezuur van ≤0,20 mmol/l. Tophi hoeven niet geopereerd te worden.

18.8

Juveniele idiopathische artritis (‘jeugdreuma’)

Juveniele idiopathische artritis (JIA) (juveniele chronische artritis) is een verzamelnaam voor chronische gewrichtsontstekingen waarvan de oorzaak niet bekend is en die begonnen zijn voor het zestiende levensjaar. Zo’n 3.000 à 5.000 kinderen in Nederland lijden aan deze aandoening. De volgende vormen worden onderscheiden: – systemisch type (ziekte van Still); – polyarticulair type (reumafactor positief, reumafactor negatief); – oligoarticulaire vorm; – psoriatische artritis; – artritis die met enthesitis gepaard gaat (meestal HLA-B27 positief, vroeger genoemd type Bechterew); – mengvormen. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld. Aanvullend laboratoriumonderzoek:

BSE, bloedbeeldafwijkingen, IgM-reumafactor, antinucleaire antistoffen en HLA-B27-positiviteit. Bij verdenking op systemische JIA moeten infecties, (hematologische) maligniteiten, hyper-IgDsyndroom, periodieke koortsbeelden en systemische vasculitiden worden uitgesloten. Bij een oligoarticulaire JIA moet een borrelia-infectie (ziekte van Lyme) worden uitgesloten. Bij JIA met enthesitis (spondylitis) moet gedacht worden aan een onderliggende m. Crohn, colitis ulcerosa, darminfecties met Yersinia, Salmonella of Shigella of urogenitale infecties met Chlamydia. Preventie Bij kinderen met oligoartritis, vooral bij meisjes die ANA-positief zijn, kan op jeugdige leeftijd een (vaak symptoomloze) iridocyclitis gevolgd door cataract ontstaan. Oogheelkundige controle iedere 3-4 maanden ged. 4 jaar is dan ook noodzakelijk bij ANA-positiviteit en iedere 6 maanden bij alle andere kinderen. Zie verder hoofdstuk 15 Oogheelkunde. Specialistische therapie Naast individuele adviezen over rust en oefentherapie is begeleiding van kind en ouders van groot belang (zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde). De medicamenteuze behandeling bestaat uit NSAID’s, DMARD’s, TNF-alfablokkers en corticosteroïden. De NSAID’s zijn dezelfde als die bij reumatoïde artritis worden toegepast. Als DMARD komen in aanmerking: – hydroxychloroquine (Plaquenil®), 10 mg/kg lich.gew./dag; – aurothiomalaat (Tauredon®), dosis 1 mg/kg lich. gew., 1 injectie per week ged. 20 weken. Als onderhoudstherapie dezelfde dosis éénmaal per 2 à 4 weken; – methotrexaat, dosering: 10 mg/m2/week tot 1 mg/ kg lich.gew./week, max. 50 mg/week, in combinatie met foliumzuur (dus hogere doses dan bij volwassenen); – sulfasalazine (Salazopyrine®), dosering: 50 mg/kg lich.gew./dag tot max. 2.000 mg per dag. De TNF-alfablokkers zijn dezelfde als bij reumatoïde artritis; bij voorkeur in combinatie met methotrexaat: – etanercept (Enbrel®); – infliximab (Remicade®); – adalimumab (Humira®). Van andere biologicals is ook een gunstig effect beschreven bij JIA: tocilizumab en rituximab (MabThera®).

18 Reumatologie

In de acute fase is bij een aantal patiënten (vooral met de ziekte van Still) prednisolon geïndiceerd, ondanks de bijwerkingen als groeistoornissen en osteoporose. Lokale intra-articulaire injectie met corticosteroïden bij patiënten met een oligoartritis geeft soms langdurige onderdrukking van de gewrichtsontsteking. Bij ernstige therapie-refractaire juveniele idiopathische artritis wordt eventueel, in het kader van gecontroleerd onderzoek, autologe beenmergtransplantatie (van eigen stamcellen) toegepast.

18.9

Lupus erythematodes

Lupus erythematodes disseminatus (SLE) is een chronische systemische ontstekingsziekte die overwegend voorkomt bij jonge vrouwen. Bij de meeste patiënten komen in het bloed verschillende autoantistoffen voor. De klachten en verschijnselen zijn zeer variabel, omdat vrijwel ieder orgaan bij de ziekte betrokken kan zijn. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar SLE te vereenvoudigen en de patiënten te onderscheiden van andere auto-immuunziekten. Bij aanwezigheid van 4 van de volgende 11 criteria kan een patiënt geclassificeerd worden met de ziekte SLE: 1. vlindervormig erytheem van het gelaat; 2. discoïde huidafwijking; 3. zonlichtovergevoeligheid; 4. orale ulcera; 5. niet-erosieve artritis; 6. serositis (pleuritis of pericarditis); 7. nierafwijkingen (proteïnurie of celcilinders in de urine); 8. neurologische afwijkingen (epilepsie of psychosen); 9. hematologische afwijkingen (hemolytische anemie, leukopenie, lymfopenie, trombopenie); 10. immunologische afwijkingen (positieve LE-celtest, anti-dubbelstrengs-DNA, anti-Smantilichamen); antifosfolipide antilichamen: abnormale titers IgG of IgM anticardiolipine antilichamen, lupus anticoagulans of vals-positieve test treponema pallicum; 11. antinucleaire antistoffen (ANA) in afwijkende titer.

571

Medicamenteus NSAID’s zijn aangewezen als spier- en gewrichtsklachten, pleuritis, pericarditis en hoofdpijn op de voorgrond staan zonder verdere afwijkingen aan de interne organen. Bij patiënten met chronische klachten en afwijkingen is hydroxychloroquine geïndiceerd, vooral bij huid-, gewrichts- en spierklachten en pleuritis. Niet alle patiënten met SLE hebben corticosteroïden nodig. De aard van de behandeling hangt af van de activiteit van het ziekteproces en de organen die hierbij betrokken zijn. Bij nierbetrokkenheid hangt de behandeling af van de histologische WHO-classificatie van lupus nefritis (zie hoofdstuk 13 Nefrologie). Tijdens een acute crisis, bij trombocytopenie, ernstige hemolytische anemie, glomerulonefritis en psychoneurologische afwijkingen zijn hoge doses corticosteroïden nodig om een aanval te couperen: 40 tot 60 mg prednison, of hoger, per dag of 100 tot 200 mg hydrocortison per infuus per dag. In levensbedreigende situaties wordt een bolus methylprednisolon (1.000 mg/dag, ged. 3 dgn, i.v.) gegeven. De dosis prednison kan vaak snel met 2,5 tot 5 mg per 1 of 2 weken verminderd worden tot een dagdosis van 20 à 30 mg. Daarna verdere, geleidelijke daling van de dagdosis met 1,5 à 2 mg per 2 weken. Bij ernstige leukopenie en trombocytopenie kan een hoge onderhoudsdosis prednisolon (40 tot 60 mg per dag) van nut zijn. Bij de behandeling van neurologische complicaties van SLE met corticosteroïden, eventueel in combinatie met immunosuppressiva, moet bedacht worden dat hoge doseringen corticosteroïden op zichzelf neurologische beelden, zoals epileptische insulten en psychosen, kunnen veroorzaken. Indien er aanwijzingen zijn voor een vasculitis of nefritis, wordt de combinatie prednisolon en cytostatica gegeven: azathioprine2 tot 2,5 mg/kg/dag of cyclofosfamide 2 tot 2,5 mg/kg/dag. Bij ernstige nefritis wordt cyclofosfamide als intraveneuze bolus toegediend, in een dosis van 750 mg/m2 (cave steriliteit). Ook ciclosporine 2,5 tot 5 mg/kg/dag, mycofenolzuur (Cellcept®) en thalidomide (bij discoïde LE) lijken effectief te zijn. B-cel remmende therapie met rituximab (Mabthera®) is in verscheidene onderzoeken (als monotherapie en als combinatietherapie) succesvol toegepast bij de behandeling van SLE. Rituximab is voor deze indicatie nog niet geregistreerd.

Specialistische therapie 18.10

Niet-medicamenteus Moeheid staat op de voorgrond bij veel mensen met SLE; alle patiënten wordt aangeraden ook overdag te rusten, zelfs als de ziekte niet actief is.

Lyme-borreliose

Lyme-borreliose is een systeemziekte met voornamelijk afwijkingen in de huid, het perifere en centrale zenuwstelsel, en hart en gewrichten, veroor-

572

Diagnose en therapie 2010

zaakt door een spirocheet: Borrelia burgdorferi, B. afzelii of B. garinii, die wordt overgebracht door de beet van een besmette teek; Ixodes ricinus. Diagnose Na een beet van een teek kan de bacterie zich in de huid verspreiden. Er ontstaat een zich centrifugaal uitbreidende roodheid, waarvan het centrum weer kan opbleken: het erythema migrans (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Binnen enkele weken tot maanden na de besmetting krijgt 15-20% van de patiënten neurologische verschijnselen (zie hoofdstuk 14 Neurologie). Bij 4-8% van de patiënten kunnen ook hartafwijkingen optreden (atrioventriculair blok). Gewrichtssymptomen komen zowel vroeg als laat in het ziekteproces voor. Initieel vooral artralgieën, later verspringende artritis, vaak in de knieën, wisselend in duur en intensiteit. Uiteindelijk kunnen deze chronisch worden, waarbij ook de handgewrichten kunnen zijn aangedaan. Zowel de neurologische als de gewrichtsafwijkingen kunnen zich jaren na de tekenbeet nog voordoen. Microbiologisch (o.a. serologisch) onderzoek kan ondersteuning geven aan de diagnose. Na 4 tot 6 weken verschijnen IgM-antistoffen en daarna IgG-antistoffen tegen Borrelia burgdorferi in het bloed. Therapie Tijdige behandeling is van groot belang. Antibiotica (doxycycline, 2 dd 100 mg or.) worden gegeven, afhankelijk van de klinische situatie. Bij artritis wordt meestal doxycycline (2 dd 100 mg or.) of amoxicilline (3 dd 500 mg or.) ged. 30 dgn. geadviseerd.

18.11

Osteoporose/osteomalacie

Osteoporose wordt gekenmerkt door een geleidelijke afname van de kalkhoudendheid van het skelet en vergroving van de trabeculaire structuur van het bot door afname van de botbalkjes, zowel in aantal als in omvang, waardoor sneller fracturen kunnen ontstaan. De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn heup-, wervel- en polsfracturen. Men onderscheidt primaire osteoporose bij veroudering en secundaire osteoporose, ten gevolge van allerlei aandoeningen en geneesmiddelen zoals corticosteroïden. Osteoporose komt voornamelijk voor bij oudere mensen, vooral bij postmenopauzale vrouwen. Risicofactoren voor osteoporose: vroege menopauze,

laag lichaamsgewicht, roken, vrouwelijk geslacht, inactiviteit, geringe calcium- en vitamine-D-inname respectievelijk zonlichtexpositie (allochtone vrouwen), langdurig gebruik van corticosteroïden, diverse ‘gezonde’ diëten (bijv. het macrobiotische dieet is insufficiënt voor calcium en vitamine D). Bij oudere mensen in verzorgings- en verpleeghuizen wordt tekort aan vitamine D vaak miskend. Hetzelfde geldt voor jonge kinderen met overgewicht. In het algemeen geeft osteoporose als zodanig geen aanleiding tot klachten. De meest voorkomende uiting van osteoporose waarmee medici te maken krijgen is de wervel-inzakkingsfractuur. In de differentiële diagnose kan gedacht worden aan metastase of ziekte van Kahler. Symptomen van een osteoporotische inzakkingsfractuur zijn: acute zeer hevige pijn, in de mediaanlijn dikwijls uitstralend naar de ribben, soms lijkend op een myocard infarct of galblaaslijden. De fracturen zijn vaak ter hoogte van de thoracolumbale overgang, de pijn straalt niet uit naar de benen, ontstaat vaak spontaan of in aansluiting op triviaal trauma. De pijn verergert met hoesten en niezen, neemt af bij liggen. Gewoonlijk treedt spontaan herstel op binnen 6 weken, al of niet met blijvende standverandering in de wervelkolom. De kans op een tweede fractuur op basis van osteoporose is vervijfvoudigd. Door thoracale osteoporose ontstaat de typische kyfose en een verminderde longfunctie. Bij lumbale wervelinzakking wordt de buikinhoud kleiner, waardoor de eetlust vermindert en buikklachten kunnen ontstaan. Diagnose In eerste instantie dient men bij een inzakkingsfractuur de oorzaak van de fractuur na te gaan (metastase?). Osteoporose wordt meestal pas vastgesteld als er een breuk optreedt. Toch zijn er soms ook vroege verschijnselen zoals moeheid en soms diffuse botpijnen, vooral als er ook sprake is van een vitamineD-tekort (osteomalacie). Er zijn diverse methoden om de botdichtheid te meten, waarvan de meest toegepaste de DEXA-meting is. Een verlaagde 25(OH)vitamine-D-spiegel in het bloed wijst op een vitamine-D-tekort. Identificatie van mensen met een sterk verhoogde fractuurkans zou kunnen plaatsvinden op basis van herkenning door artsen in hun praktijkuitoefening (‘case-finding’). Hierbij worden personen met een verhoogde fractuurkans geselecteerd op basis van risico’s (zie tabel 18.1). Een botdichtheidsmeting wordt aangevraagd bij patiënten met een totale risicoscore ≥4. De eerste twee risicofactoren

18 Reumatologie

573

betreffen zowel mannen als vrouwen, de andere risicofactoren alleen vrouwen. Indien meer dan één wervelfractuur röntgenologisch is vastgesteld, kan een botdichtheidsmeting achterwege blijven, omdat de fracturen voldoende bewijs vormen voor het bestaan van osteoporose.

Tabel 18.1

Risicoscore osteoporose.

risicofactor

risicoscore

doorgemaakte wervelfractuur

4

langdurig (> 3 mnd.) gebruik van corticosteroïden (≥ 7,5 mg prednisolonequivalent/dag)

4

fractuur na 50e levensjaar

4

leeftijd > 70 jaar

2

leeftijd > 60 jaar

1

heupfractuur bij een eerstegraads familielid

1

lichaamsgewicht < 60 kg

1

ernstige immobiliteit

1

Preventie De beste preventie is om ervoor te zorgen dat de piekbotmassa (de maximale massa van het skelet op jongvolwassen leeftijd) zo hoog mogelijk is. Dit wordt bereikt door kinderen tijdens de groeifase voldoende calcium en vitamine D te geven en veel te laten sporten. Op oudere leeftijd bestaat preventie vooral uit het voorkomen van fracturen (valpreventie) en immobiliteit. (Specialistische) therapie Behandeling van osteoporose bestaat, naast vermijden en inperken van risicofactoren (zie eerder), uit: – bisfosfonaten, zoals risedroninezuur (Actonel®), alendroninezuur (Fosamax®), ibandroninezuur (Bonviva®) of zoledroninezuur (Aclasta®, Zometa®); – strontiumranelaat (Protelos®); – teriparatide (Forsteo®)/parathyroïd (Preotact®); – bij postmenopauzale vrouwen met 2 of meer wervelfracturen die onvoldoende op voorgaande

therapie reageren of bij intolerantie ervan, komt een middel in aanmerking met selectieve oestrogene werking: raloxifeen (Evista®). Anabolica (zoals nandrolon (Deca-Durabolin®)) worden in de tweede lijn een enkele keer toegepast bij mannen met osteoporose. Bij behandeling met bisfosfonaten (en andere osteoporosemiddelen) is standaard een adequate inname/suppletie van vitamine D (800 IE) en calcium noodzakelijk voor een optimaal effect. Zeker bij ouderen (in verzorgingshuizen) en bij allochtonen zijn vitamine-D-spiegels vaak (te) laag. Bij wervelfracturen staat pijnbestrijding voorop. Vaak zijn kortdurend morfinepreparaten nodig en soms tijdelijk bedrust. Van belang is echter de patiënt zo snel mogelijk weer te mobiliseren, omdat inactiviteit een negatief effect heeft op de botmassa. De pijnklachten verdwijnen meestal binnen 6 weken. Begeleiding door een fysiotherapeut aan huis kan zinvol zijn. Osteoporotische fracturen elders worden in eerste instantie door de (orthopedisch) chirurg behandeld, maar aanvullend onderzoek en behandeling zijn nodig.

18.12

Paget, ziekte van

De ziekte van Paget, ook wel ostitis deformans genoemd, is een chronische botziekte met toegenomen ombouw in een of meerdere botdelen, waardoor haarden met verhoogde afbraak en aanmaak van been leiden tot fracturen en deformiteiten. Het komt veel voor bij oudere mensen en is daarmee, na osteoporose, de meest voorkomende metabole botziekte. De oorzaak is onduidelijk. De symptomen hangen sterk af van de plaats waar het skelet is aangedaan (meestal bekken, femur, wervelkolom, schedel en tibia). De meest voorkomende klachten zijn door druk op zenuwen: hoofdpijn, oorsuizingen, duizeligheid en doofheid; soms vermindering van coördinatie, spierzwakte, dubbelzien, onzekere gang en urine-incontinentie; daarnaast ook vergroting van de schedel, rugpijn en pijn in het heupgewricht door bijkomende artrose en spontante fracturen. Vaak zijn er geen klachten; bij 20% wordt Paget bij toeval ontdekt. Diagnose De diagnose berust op een combinatie van laboratorium- en beeldvormend onderzoek. Alkalisch fosfatase in serum en hydroxyproline in urine zijn verhoogd als teken van versterkte botombouw. Op röntgenfoto’s zijn oplichtingen zichtbaar. Skeletscintigrafie is een gevoelige methode om uitbreiding op te sporen.

574

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie

Specialistische therapie

Bisfosfonaten remmen de activiteit van de osteoclasten en hebben een gunstig effect op pijn en fractuurrisico. Deformaties of pathologische fracturen vereisen soms een operatieve behandeling, zoals osteosynthese. Decompressie van een vernauwd wervelkanaal kan bij spinale stenose noodzakelijk zijn. Als de ziekte onbehandeld blijft, kan de stevigheid van het bot afnemen, zodat de pijpbeenderen onder belasting van het lichaamsgewicht krommingen gaan vertonen.

Prednisolon 30-60 mg per dag, bij uitgebreide orgaanbetrokkenheid te combineren met een cytostaticum (cyclofosfamide 2-3 mg/kg lich.gew./dag). Alleen bij complicaties is chirurgisch ingrijpen geïndiceerd; indien polyarteriitis nodosa optreedt in het kader van een hepatitis-B-infectie bestaat de behandeling uit de combinatie van vidarabine, interferon alfa, plasmaferese en (kortdurend) prednisolon. In case reports is succesvol gebruik van biologicals gemeld. Zie ook mucocutaan lymfekliersyndroom, allergische vasculitis.

18.13

Polyarteriitis nodosa

Polyarteriitis nodosa is een systemische necrotiserende ontsteking van kleine en middelgrote arteriën. In sommige gevallen kunnen de begeleidende venen in de ontsteking betrokken worden. In het acute stadium kan de vasculitis gepaard gaan met trombose, hetgeen kan leiden tot ischemie en infarcering van de betrokken organen en weefsels. De segmentaal gelokaliseerde necrose van de vaatwand kan leiden tot multipele aneurysmata, waaraan de term ‘nodosa’ is ontleend. Er lijkt een verband te zijn met virale infecties; bij een aantal patiënten is er associatie met hepatitis C of hepatitis B en met HIV. De meeste patiënten klagen over malaise, spierzwakte, gewichtsverlies, koorts, artralgieën en neuropathieën; bij 60-80% van de patiënten zijn er ook gastro-intestinale symptomen, zoals buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, rectaal bloedverlies of zelfs een min of meer klassieke angina abdominalis. De vasculitis gaat vaak gepaard met de vorming van aneurysmata, die spontaan kunnen ruptureren met als gevolg een levensbedreigende intra en/of retroperitoneale bloeding. Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld, in combinatie met typische angiografische afwijkingen (multipele aneurysmata op een angiogram (bij 60-80% van de patiënten aanwezig) en histologische afwijkingen van een aangetast orgaan (bijv. huid-, spier-, fasciebiopt en/of een n.suralis biopt). Bij onderzoek heeft 75% van de patiënten renovasculaire hypertensie en ook frequent polyneuropathie resp. mononeuritis multiplex. De vaten van hart en maag-darmstelsel kunnen betrokken zijn, evenals het centrale zenuwstelsel.

18.14

Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica is een ziekte van onbekende origine die gekenmerkt wordt door pijn en stijfheid van de schouder- en bekkengordel. De aandoening treedt voornamelijk op bij mensen boven de 50 jaar en gaat bij 90% van de gevallen gepaard met een sterk verhoogde bezinking. Er is een associatie met arteriitis temporalis. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van het karakteristieke klinische beeld. Patiënten hebben vaak ook aspecifieke symptomen zoals hoge koorts, malaise en gewichtsverlies. De ziekte heeft soms een acuut begin. Laboratorium onderzoek: sterk verhoogde BSE en CRP, vaak matige anemie en afwijkende leverenzymen. De ziekte reageert goed op (lage doses) prednisolon. (Specialistische) therapie Behandeling met een NSAID of prednisolon (7,5 tot 20 mg per dag) kan gedurende de acute fase van de ziekte de symptomen onderdrukken. Nadat de bezinkingssnelheid is gedaald tot beneden 20 mm/ u, kan de dagdosis prednisolon zeer geleidelijk worden verminderd, op geleide van BSE, CRP en symptomen. Bij een aantal mensen lukt het echter niet om de prednisolon helemaal te stoppen. Gezien de vaak langdurige behandeling met prednisolon moet osteoporoseprofylaxe worden gegeven; bestaande uit vitamine D, calcium en bij dagelijkse doses prednisolon hoger dan 7,5 mg ook een bisfosfonaat. Naast de medicamenteuze therapie kunnen massage en lichte oefentherapie van schouders en bekkengordel functieherstel van deze gewrichten bevorderen. Bij arteriitis temporalis bestaat gevaar

18 Reumatologie

575

van acute blindheid, neurologische en vaatcomplicaties en is de benodigde dosis prednisolon veel hoger (zie reuscelarteriitis).

van veelvoorkomende maligniteiten, zoals carcinomen van ovarium, mamma, longen, blaas en op colorectale carcinomen.

Een bijzondere vorm van polymyalgia rheumatica is het RS3PE-syndroom (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema), dat gekenmerkt wordt door plotseling ontstane diffuse oedemateuze zwelling en pijn van handen en voeten, vaak met irritatie van de nervus medianus, pijn in de schouders en in mindere mate in andere gewrichten. Het komt meestal voor bij ouderen, reageert goed op prednisolon en de meeste patiënten komen na een jaar in volledige remissie. De differentiaaldiagnose met elderly onset RA is niet altijd scherp te trekken.

Specialistische therapie

18.15

Polymyositis

Polymyositis is een ziekte van onbekende origine die gekenmerkt wordt door een ontsteking van de dwarsgestreepte spieren en in het geval van dermatomyositis ook met karakteristieke huidafwijkingen. Dermatomyositis is geassocieerd met (occulte) maligniteiten. Diagnose Polymyositis kenmerkt zich door een pijnloze, langzaam progressieve, symmetrisch proximale spierzwakte van schouder- en bekkengordel. Na verloop van tijd kan atrofie van de spieren optreden. Kenmerkende huidafwijkingen bij dermatomyositis zijn gottron-papels, heliotroop erytheem en erytheem van het coeur (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). De diagnose polymyositis wordt gesteld met een spierbiopt. De diagnose dermatomyositis kan worden ondersteund door een huid- en spierbiopt, maar dit is bij een klassiek klinisch beeld niet noodzakelijk. Ondersteunend voor de diagnose zijn verder: myositisspecifieke autoantilichamen zoals het anti-Jo-1, een verhoogd serumcreatinekinase (CK) of andere spierenzymen en een afwijkend elektromyogram (EMG). Artralgieën, polyartritis, koorts en moeheid kunnen vooral in het begin van de ziekte voorkomen. Kortademigheid kan berusten op zwakte van de ademhalingsspieren, zwakte van de diafragmaspieren, maar ook op een diffuse alveolitis, interstitiële fibrose en pulmonale hypertensie. Hartritmestoornissen en motiliteitsstoornissen van de tractus digestivus komen frequent voor. Het is belangrijk te screenen op aanwezigheid

Niet medicamenteus Naast de medicamenteuze therapie spieroefeningen, om atrofie en contracturen te voorkomen of op te heffen. Bij jongere mensen ontwikkelen zich snel contracturen; zij worden behandeld door een fysiotherapeut. Medicamenteus Corticosteroïden worden gegeven in een dosis die vooral in de beginstadia varieert van 60 tot 80 mg prednison per dag (1-1,5 mg/kg/ dag). Soms, in ernstige gevallen, methylprednisolon intraveneus. Bij kinderen en adolescenten heeft de ziekte vaak een veel milder verloop. De dagdosis corticosteroïden hoeft bij hen daarom meestal niet hoger te zijn dan 15-20 mg prednison. Wanneer tijdens de actieve fase van de ziekte een verhoogd gehalte van creatinekinase, aldolase of andere zogenoemde spierenzymen in het serum wordt gevonden, kan op geleide van deze enzymspiegels de prednison worden gedoseerd, waarbij naar normale waarden wordt gestreefd. Gelijktijdige behandeling met azathioprine of methotrexaat kan een corticosteroïdsparend effect hebben (zie reumatoïde artritis).

18.16

Pseudojicht (chondrocalcinosis)

Acute monoartritis of oligoartritis, vaak in de knie of pols, veroorzaakt door de aanwezigheid van calciumpyrofosfaatkristallen in het gewricht. Wordt vaak gezien na een (buik)operatie en gaat veelal gepaard met (soms hoge) koorts. Chondrocalcinosis is een röntgenbeschrijving van kalk in het gewrichtskraakbeen, dikwijls gezien bij patiënten met pseudojicht. Er zijn echter ook allerlei oorzaken voor chondrocalcinose die niets te maken hebben met pseudojicht, en sommige patiënten met pseudojicht hebben geen chondrocalcinose. Chondrocalcinose is verder geassocieerd met hyperparathyreoïdie en hemochromatose. Diagnose De diagnose wordt gesteld door het via polarisatiemicroscopie aantonen van zwak positief-dubbelbrekende staafvormige of romboïde calciumpyrofosfaatkristallen in de gewrichtsvloeistof. Het aan-

576

Diagnose en therapie 2010

tonen van chondrocalcinose kan de diagnose ondersteunen; voorkeurslocaties voor chondrocalcinose zijn de knieën en polsen. Specialistische therapie NSAID’s (zie aan het eind van dit hoofdstuk en hoofdstuk 22 Analgetica) en eventueel colchicine (zie bij jicht). Tijdens de acute fase is behandeling met ijspakkingen zeer effectief, zo nodig samen met een intra-articulaire corticosteroïdinjectie.

18.17

Reactieve artritis

Reactieve artritis is een ziektebeeld waarbij een secundaire, steriele, gewrichtsontsteking uitgelokt wordt door een infectie op afstand. Het betreft meestal een infectie van het gastro-intestinale of urogenitale stelsel. De gewrichtsontsteking doet zich 1-2 weken na de uitlokkende infectie voor. Diagnose Het betreft meestal een oligoarticulaire, asymmetrische artritis van de onderste extremiteiten, vaak knieën en enkels. Zogenaamde worstvingers en -tenen komen voor, evenals enthesiopathieën, zoals tendinitis van de achillespees en van de insertie van de fascia plantaris aan de calcaneus. Tot een derde van de patiënten heeft inflammatoire rugklachten en radiologisch (een vaak asymmetrische) sacroiliitis. Oogafwijkingen komen voor in de vorm van conjunctivitis, uveïtis of panoftalmitis. Urogenitale verschijnselen zijn urethritis, balanitis en prostatitis. De klassieke trias van Reiter met conjunctivitis, urethritis en artritis komt lang niet altijd voor. Veel patiënten hebben maagdarminfecties. Ook kunnen ernstige nagelafwijkingen en huidafwijkingen aan handpalmen en voetzolen optreden, waardoor het beeld lijkt op artritis psoriatica. Ongeveer 70% van de patiënten met een reactieve artritis is HLA-B27-positief. Urogenitale infecties die een reactieve artritis kunnen veroorzaken zijn Chlamydia en Mycoplasma. Darminfecties zijn Shigella, Salmonella, Yersinia of Campylobacter. Een bijzondere vorm is de poststreptokokken reactieve artritis, die na een keelontsteking kan ontstaan. Deze is niet geassocieerd met HLA-B27 (zie acuut reuma). Bij geslachtsziekten moet men bedacht zijn op gonorroe en hiv-infecties.

Therapie NSAID’s hebben in de acute fase een gunstig effect op de artritis, enthesitis en axiale klachten. Antibiotische behandeling van de veroorzakende bacterie is meestal niet zinvol. Uitzondering hierop is mogelijk reactieve artritis als gevolg van een urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis. De patiënt en partner moeten langdurig worden behandeld met tetracycline. Een vrouwelijke partner kan worden behandeld met 7 dagen doxycycline of eenmalig 1 g azitromycine (Zithromax®). Als de ziekte chronisch wordt, kunnen DMARD’s worden toegepast. Vooral sulfasalazine lijkt effectief; ook van methotrexaat is goed resultaat gezien. Gunstig effect van biologicals is beschreven.

18.18

Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte van onbekende origine die voornamelijk gelokaliseerd is in de gewrichten. De ziekte komt voor bij 0,5-1% van de bevolking, bij vrouwen 3× vaker dan bij mannen, en kan op alle leeftijden beginnen, maar vooral tussen de 40 en 60 jaar. Het klinische beeld wordt gekarakteriseerd door pijn, moeheid, ochtendstijfheid, symmetrische zwelling van vooral de kleine hand- en voetgewrichten, soms ook van de peesscheden en slijmbeurzen, en bewegingsbeperking. Op den duur worden ook het kraakbeen en het onderliggende bot aangetast en ontstaat ter plaatse osteoporose en erosie van het bot. Extra-articulaire verschijnselen zijn serositis (pleuritis, pericarditis) en reumanoduli (granulomateuze laesies met centrale necrose, waarschijnlijk o.b.v. focale vasculitis). Reumatoïde artritis kan ook de synoviale facetgewrichten aantasten, met name van de (cervicale) wervelkolom. Men spreekt dan van een aseptische ontsteking van de (nek)wervels. Geleidelijke destructie van de gewrichten kan leiden tot instabiliteit en subluxaties, waarbij in het bijzonder het niveau C1-C2 berucht is. De genoemde afwijkingen kunnen niet alleen pijn veroorzaken, maar ook aanleiding geven tot zowel statische als dynamische spinale stenose, leidend tot myelumcompressie en neurologische stoornissen, waaronder piramidebaanverschijnselen. Verder leidt reumatoïde artritis van de hoogcervicale wervels tot een verhoogd risico op traumatisering, ook bij intubatie, waarbij de nek in spierverslapte toestand in extensie wordt gebracht, met een reële kans op dwarslaesie. Een dwarslaesie op hoogcervicaal niveau is niet met het leven verenigbaar.

18 Reumatologie

Diagnose Bij laboratoriumonderzoek is er vaak een verhoogde BSE en CRP en bij 80% is de reumafactor in het bloed verhoogd. Reeds binnen enkele maanden kunnen erosieve afwijkingen op röntgenfoto’s zichtbaar zijn. Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar RA te vereenvoudigen. Bij aanwezigheid van vier van de volgende zeven criteria kan een patiënt geclassificeerd worden met reumatoïde artritis. De criteria 1-4 moeten minstens 6 weken bestaan: 1. ochtendstijfheid ged. minstens 1 uur; 2. artritis in drie of meer gewrichten; 3. artritis van de handgewrichten (MCP’s of PIP’s); 4. symmetrische artritis; 5. noduli; 6. reumafactor; 7. erosies op röntgenfoto’s van handen en polsen. De ACR-criteria zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor wetenschappelijk/epidemiologisch onderzoek, maar blijken in de klinische praktijk (bijv. de NHG-Standaard) ook gebruikt te worden om de diagnose RA vast te stellen. Met name in het vroege stadium van de ziekte zijn de klinische criteria vaak niet goed aantoonbaar en worden pas duidelijk wanneer er al gewrichtsbeschadiging is opgetreden. Hoewel de term ‘reumafactor’ dit doet vermoeden, is deze, vooral in lage titer, lang niet specifiek voor RA. In de gezonde bevolking heeft 1-2% een positieve reumafactor bij de gekozen afkappunten. Sinds enige tijd is naast de reumafactor een meer specifieke test voor RA beschikbaar: de bepaling van antistoffen tegen cyclisch gecitrullineerd peptide (anti-CCP). Deze test heeft een zeer hoge specificiteit (95-99%) en goede sensitiviteit (80-90%) voor de diagnose RA. De aanwezigheid van reumafactoren of anti-CCPantilichamen is tevens geassocieerd met een grotere kans op een ernstiger ziektebeloop van de RA. Bij vermoeden van reumatoïde artritis is het zaak de patiënt tijdig te verwijzen naar een reumatoloog. Dit vermoeden is gebaseerd op een van de volgende bevindingen: drie of meer gezwollen gewrichten, tangentiële drukpijn in de MCP’s of MTP’s en ochtendstijfheid van 30 minuten of meer. Er is geen plaats voor laboratorium- of röntgenonderzoek bij de diagnose en verwijsindicatie in de eerste lijn. (Specialistische) therapie De behandeling van reumatoïde artritis heeft als doel het verminderen van pijn, verminderen van de ontstekingsreactie en gewrichtszwelling, voorkomen van misvormingen en functiebeperkingen en

577

het handhaven of verbeteren van de plaats van de patiënt in de maatschappij. Om blijvende schade te voorkomen, wordt geadviseerd vroeg in de ziekte te behandelen met medicamenten waarvan het effect bewezen is. Niet-medicamenteus Nadruk ligt op gewrichtenbescherming en vermijden van overbelasting. Zelden is bedrust geïndiceerd. Oefeningen doen, conditie bewaren en zo mogelijk verbeteren is een belangrijke behandeling van mensen met RA. Oefeningen bestaan uit actieve (soms passieve) bewegingen van de gewrichten, aanvankelijk onbelast, later met lichte belasting. Iedere patiënt krijgt een individueel aangepast schema. Bij oefentherapie kunnen de volgende adviezen worden gegeven: – niet de pijngrens overschrijden of geforceerde bewegingen maken, tot ‘voorbij’ de bestaande bewegingsmogelijkheid van een gewricht; – een vast dagelijks, zo actief mogelijk oefenprogramma, in opklimmende moeilijkheidsgraad, rekening houdend met de leeftijd, de lichamelijke en geestelijke gesteldheid en de dagelijkse activiteiten van de patiënt (ADL, beroep, sportbeoefening); – passieve oefentherapie bij hevige pijnklachten, spierzwakte of een slechte algemene lichamelijke conditie; – eventueel massage en ontspanningsoefeningen; – mobiliserende oefeningen, uit te voeren onder (lichte) tractie; – eventueel oefenen in warm water (hydrotherapie) of met lokale applicatie van warme klei of paraffine. Bij ontstoken gewrichten is warmtetoevoer naar gewrichten gecontra-indiceerd; – koeling (cryotherapie) wordt toegepast bij acute ontstekingsreacties, zowel bij algemene gewrichtsziekten als posttraumatisch; – de waarde van fysiotechnische applicaties (zoals ultrageluid) is onduidelijk; – bij reumatoïde artritis kan een onderhoudsbehandeling of groepsoefentherapie aan te bevelen zijn, om de mensen te stimuleren te blijven oefenen en hun conditie te handhaven en verbeteren. Het doel van ergotherapie is patiënten zodanig te ondersteunen dat ze de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) optimaal kunnen verrichten zonder de gewrichten onnodig en op verkeerde wijze te belasten (gewrichtsbeschermende technieken). Ergotherapeuten adviseren bij aanvragen voor aanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen, variërend van speciaal bestek tot autostoelen en hele verhuizingen. Ook leren ze patiënten hoe de verkregen voorzieningen gebruikt kunnen worden en

578

Diagnose en therapie 2010

hoe zij het beste met hun ziekte kunnen omgaan. Ze maken spalken en hebben een taak bij de postoperatieve zorg, bijvoorbeeld bij handchirurgie. Medicamenteus Wanneer de diagnose reumatoïde artritis gesteld is, dient de patiënt zo snel mogelijk behandeld te worden met een van de DMARD’s (disease modifying antirheumatic drugs, antirheumatica in engere zin). In tegenstelling tot de NSAID’s beïnvloeden DMARD’s het beloop van het ziekteproces wel, maar hebben in het algemeen pas effect na enkele weken tot maanden. DMARD’s kunnen ook in combinaties worden toegepast (zie aan het eind van dit hoofdstuk). Pijnstillers en ontstekingsremmers Meer dan de helft van de patiënten met reumatoïde artritis gebruikt voor pijn NSAID’s, vaak gecombineerd met pijnstillers zoals paracetamol in dosis tot 6 dd 500 mg. Pijn bij RA wordt immers lang niet altijd veroorzaakt door een ontsteking, maar ook door neuralgische pijnen (zoals in de nek), die om een aparte behandeling kunnen vragen. Opioïden, zoals tramadol (Tradonal®, Tramagetic®, Tramal®) zijn zelden geïndiceerd bij RA, zo nodig bij neuralgische pijnen. NSAID’s kunnen ontstekingsverschijnselen onderdrukken, maar beïnvloeden het beloop van de ziekte niet. Het is niet uitgesloten dat ze bij chronisch gebruik zelfs averechts werken. DMARD’s Zodra de diagnose RA gesteld is, wordt begonnen met het geven van een of meerdere DMARD’s, zoals methotrexaat, sulfasalazine, goudinjecties, azathioprine of leflunomide. Van sulfasalazine, methotrexaat, leflunomide, adalimumab, anakinra, etanercept en infliximab is vastgesteld dat de progressie van röntgenologisch waarneembare gewrichtsschade geremd wordt. Doorgaans wordt gestart met methotrexaat 7,5 mg/wk tot 30 mg/wk (met foliumzuur als profylacticum). Tegelijk gebruik van prednisolon lijkt een gunstig effect te hebben. Biologicals, zoals de TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) blokkerende geneesmiddelen; infliximab, etanercept en adalimumab, en het IL-1 (interleukine-1) blokkerende geneesmiddel anakinra mogen pas gebruikt worden als twee klassieke DMARD’s (meestal methotrexaat en sulfasalazine) gefaald hebben of niet verdragen worden. TNFalfablokkers worden meestal gecombineerd met methotrexaat. De effectiviteit van de drie TNF-alfaremmers is vergelijkbaar, die van anakinra wat minder goed. Nauwgezette controle is gewenst; deze gebeurt nu veelal door een specialistisch reumaverpleegkundige.

Abatacept, rituximab en tocilizumab blijken effectieve geneesmiddelen te zijn bij patiënten die onvoldoende reageren op anti-TNF of die vanwege bijwerkingen/contra-indicaties niet (meer) met anti-TNF behandeld kunnen worden. Zowel de ziekteactiviteit als de radiologische progressie is na behandeling met rituximab of abatacept aanzienlijk verminderd. Wanneer de reumatoïde artritis zich gedurende minstens een half jaar voornamelijk beperkt tot één gewricht, ondanks behandeling met lokale corticosteroïden, en wanneer bij röntgenonderzoek geen ernstige veranderingen aan het gewricht zijn gevonden, valt een radioactieve synoviëctomie met Yttrium-90 te overwegen. Chirurgisch Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Wanneer een combinatie van medicamenteuze en fysiotherapeutische behandeling onvoldoende resultaat heeft, kan in sommige gevallen chirurgische behandeling geïndiceerd zijn. Met deze therapie kan een of meer van de volgende resultaten bereikt worden: – pijnvermindering; – behoud of verbetering van functie door correctie van deformiteiten en artrodese of kunstgewrichten, waardoor de pijn kan verminderen en de gewrichtsfunctie kan verbeteren; – voorkomen of opheffen van neurologische compressiesyndromen (bijv. carpaletunnelsyndroom, halswerveldislocatie); – voorkomen of uitstellen van destructieve veranderingen van gewrichten en aangrenzende structuren (bijv. pezen). Strikte indicaties hiervoor zijn niet te geven; deze zijn onder meer afhankelijk van de uitgebreidheid en activiteit van het reumatische proces en de resultaten van niet-chirurgische behandeling. Aseptische ontsteking van de wervelkolom geeft zelden aanleiding tot een operatie. Een indicatie voor een ingreep kan zijn de extreme kyfose bij de ziekte van Bechterew, als de patiënt daardoor ernstig wordt gehinderd (oprichtingsosteotomie (columnotomie) van de wervelkolom). Bij een aseptische ontsteking van de (nek)wervels kan bij milde klachten, naast medicatie, ook een halskraag worden voorgeschreven. Bij evidente instabiliteit en/of neurologische verschijnselen is operatieve behandeling aangewezen in de vorm van een posterieure spondylodese, waarbij doorgaans een fusie plaatsvindt vanaf het achterhoofd tot midcervicaal.

18 Reumatologie

18.19

Reuscelarteriitis (arteriitis temporalis)

Arteriitis temporalis is een granulomateuze ontsteking van onbekende origine van de grote en middelgrote bloedvaten. Het komt vooral voor bij mensen ouder dan 60 jaar, van Noord-Europese afkomst, en is geassocieerd met polymyalgia rheumatica. Meestal zijn de van de aortaboog aftakkende craniale bloedvaten betrokken, maar ook andere bloedvaten kunnen zijn aangedaan. Patiënten klagen over amaurosis fugax, abrupt visusverlies aan een oog, kaakclaudicatio, nieuw ontstane hoofdpijn, haarkampijn en klachten passend bij polymyalgia rheumatica. Daarnaast komen aspecifieke klachten als hoge koorts, malaise en afvallen voor. CVA en claudicatio intermittens kunnen de eerste symptomen zijn van reuscelarteriitis. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar arteriitis temporalis te vereenvoudigen. De aanwezigheid van ten minste 3 van de volgende 5 criteria heeft een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 91% voor de diagnose arteriitis temporalis: 1. leeftijd 50 jaar of ouder; 2. nieuw ontstane hoofdpijn; 3. gevoelige, niet-pulserende en nodulair verdikte arteria temporalis; 4. BSE van ten minste 50 mm/uur; 5. biopt van de arteria temporalis met daarin een karakteristiek infiltraat. Een positief biopt van de arteria temporalis is bewijzend voor de diagnose arteriitis temporalis. Een biopt kan nog enkele weken na het begin van behandeling met prednison positief zijn.

579

derhoudsdosis van circa 10 mg per dag moet soms lang (> 2 jaar) gecontinueerd worden. Late recidieven kunnen voorkomen. Aneurysmata van de thoracale aorta, waarschijnlijk als gevolg van aortitis, zijn een niet-zeldzame late complicatie. Er is geen overtuigend bewijs voor een meerwaarde van intraveneuze behandeling met methylprednisolon. Bij (dreigende) ischemische complicaties kan carbasalaatcalcium (Ascal®) 100 mg aan de behandeling worden toegevoegd. Gezien de vaak langdurige behandeling met (een hoge dosis) prednison moet calcium, vitamine D en bijv. een bisfosfonaat aan de behandeling worden toegevoegd.

18.20

Sclerodermie

Sclerodermie (systemische sclerose, SSc) is een systemische auto-immuunaandoening, gekenmerkt door fibrosering van voornamelijk de huid. Ook inwendige organen zoals slokdarm, hart, longen en nieren kunnen bij het proces betrokken zijn. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar SSc te vereenvoudigen. Aanwezigheid van het major criterium en van 2 van de 3 minor criteria heeft een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 98% voor de classificatie SSc. Major criterium: verdikking van de huid proximaal van de MCP- of MTP-gewrichten. Minor criteria: sclerodactylie (verdikking van de huid van vingers of tenen), littekens of afname van subcutaan vet van de vingertoppen, bibasilaire pulmonale fibrose.

Specialistische therapie Beginnen met 30 tot 40 mg prednison per dag. Bij (dreigende) blindheid 60-100 mg per dag. Om de kans op ischemische complicaties te verminderen, moet zo snel mogelijk begonnen worden met de behandeling. Bij blindheid aan één oog bestaat 50% kans op betrokkenheid van het contralaterale oog binnen twee weken. Na het starten van de prednisolon zijn ischemische complicaties zeldzaam. Op geleide van de bezinkingssnelheid en de kliniek kan de dosis zeer geleidelijk verminderd worden; hierbij treedt echter bij ongeveer 50% van de patiënten een recidief op. Recidieven kunnen in het algemeen goed bestreden worden door de prednisolondosering tijdelijk weer op te hogen. Een on-

Er zijn verschillende vormen van systemische sclerose te onderscheiden: – gelimiteerde cutane SSc: de huidafwijkingen zijn beperkt tot distaal van de ellebogen, knieën en gelaat; vaak ook raynaud-fenomeen, calcinosis, teleangiëctasieën en motiliteitsstoornissen van de slokdarm; bij 50% van de patiënten zijn anticentromeerantistoffen aantoonbaar; – diffuse cutane SSc: ook huidafwijkingen proximaal van de ellebogen en knieën en op de romp; vaak ook aantasting van inwendige organen zoals longfibrose, cardiomyopathie, ritmestoornissen en renale crisis; bij 30% zijn anti-Scl-70-antistoffen aantoonbaar;

580

Diagnose en therapie 2010

– SSc sine scleroderma: inwendige orgaanaantasting en antistoffen zoals bij SSc, maar zonder huidafwijkingen; – overlapsyndromen: naast verschijnselen passend bij SSc ook verschijnselen van andere systemische auto-immuunaandoeningen, zoals SLE, myositis of RA. Specialistische therapie Niet medicamenteus Patiënten met slikklachten: als gevolg van een slechte functie van de slokdarm zal men een zacht dieet voorschrijven van frequente kleine maaltijden en eventueel protonpompremmers (omeprazol). Bij malabsorptie kunnen voedingssupplementen, zoals vitaminen en mineralen, worden voorgeschreven. Fysiotherapie in de vorm van ademhalingsoefeningen en oefeningen voor spieren en gewrichten wordt gegeven om de gevolgen van een eventueel zich ontwikkelende longfibrose, spierzwakte en contractuurstand van de gewrichten zo veel mogelijk te voorkomen. Medicamenteus Van geen enkel geneesmiddel is ondubbelzinnig vastgesteld dat het beloop van de ziekte er wezenlijk door wordt beïnvloed. De behandeling van de ziekte is dan ook voornamelijk symptomatisch en orgaanspecifiek. Bij sommige patiënten wordt een gunstig effect gezien van penicillamine op zowel de huidafwijkingen als de orgaanaantasting, mits er in een vroeg stadium mee wordt begonnen; anderen reageren hier niet op. Er zijn aanwijzingen dat een dosering van 15-25 mg methotrexaat per week, gecombineerd met foliumzuur, een gunstig effect heeft op het beloop van de fibrosering van de huid en de inwendige organen bij sommige patiënten. Als alternatief voor methotrexaat kan azathioprine in een dosering van 2,5 mg/kg/dag worden gegeven. Cyclofosfamide wordt vooral toegepast bij actieve alveolitis, zowel oraal in een dosering van 2,5 mg/kg/dag als intraveneus 1 × per 4 weken 750-1.000 mg/m2. Corticosteroïden kunnen de acute ontstekingssymptomen tijdens een exacerbatie onderdrukken. Zij zijn vooral werkzaam in de eerste oedemateuze fase van de ziekte en indien er tevens een myositis aanwezig is. Er is in case reports een gunstig effect van biologicals beschreven. Bij een renale sclerodermie (bloeddruk hoger dan 160/95 mmHg en/of creatinineklaring kleiner dan 50 ml/min) bestaat een indicatie voor ACE-remmers (captopril); de dosering wisselt individueel zeer sterk: van 1 dd 12,5 mg tot 3 dd 50 mg p.o. Hemodialyse wordt eventueel toegepast bij ernstig nierfunctieverlies. Bij het fenomeen van Raynaud kan men nifedipine (Adalat®) 3 dd 10-20 mg p.o. geven.

De behandeling met de endotheline-1-receptorantagonist (ERA) bosentan (Tracleer®) of het prostacyclineanalogon epoprostenol (Flolan®) bij pulmonale arteriële hypertensie is nog enigszins experimenteel. Voor beide zijn voorwaarden gesteld aan de vergoeding.

18.21

Sjögren, syndroom van

Zie ook hoofdstuk 15 Oogheelkunde. Het syndroom van Sjögren is een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door progressieve lymfocytaire infiltratie en destructie van exocriene klieren en de aanwezigheid van specifieke autoantistoffen. Sjögren kan primair voorkomen (ziekte van Sjögren) of secundair bij andere autoimmuunziekten zoals reumatoïde artritis, gegeneraliseerde lupus erythematodes (LE) en sclerodermie. Patiënten hebben kenmerkende klachten: keratoconjunctivitis sicca (droge, rode, branderige ogen, lichtschuwheid en zandkorrelgevoel), xerostomie (droge mond), droge vagina, al of niet bilaterale zwelling van de speekselklieren en aspecifieke klachten als algemene malaise, vermoeidheid, artralgieën en myalgieën. Patiënten met een primair syndroom van Sjögren hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van een nonhodgkinlymfoom, vooral bij persisterende bilaterale parotisklierzwelling. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruikgemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar Sjögren te vereenvoudigen. De diagnose primair syndroom van Sjögren kan gesteld worden bij aanwezigheid van ten minste 4 van de volgende 6 criteria, mits criterium 4 of criterium 6 positief is, of als 3 van de 4 objectieve criteria (3-6) positief zijn. – oogsymptomen (minstens 3 maanden dagelijks droge ogen of terugkerend zandkorrelgevoel of gebruik van kunsttranen, minstens 3 × per dag); – mondsymptomen (minstens 3 maanden dagelijks droge mond of terugkerende speekselklierzwelling of regelmatig behoefte aan drinken bij droog voedsel); – oogtests (schirmer-test of Bengaals rood); – histologie (positief lipbiopt); – speekselklieraantasting (sialometrie, parotissialografie, speekselklierscintigrafie); – autoantistoffen (anti-ss-A en/of anti-ss-B).

18 Reumatologie

(Specialistische) therapie Er is geen causale therapie voor het syndroom van Sjögren. De behandeling is hoofdzakelijk symptomatisch met kunsttranen of ooggel, speekselklierstimulerende middelen of kunstspeeksel (zie hiervoor hoofdstuk 9 Keel-, neus- en oorheelkunde, en 15 Oogheelkunde). Extraglandulaire complicaties (gewrichten, longen, centraal zenuwstelsel, glomerulonefritis, vasculitis) kunnen behandeld worden met NSAID’s, corticosteroïden en hydroxychloroquine. Behandeling met anti-CD20 (rituximab) lijkt succesvol in fase-2-studies, en in case reports, ook bij aantasting van de nieren.

18.22

Spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew)

Spondylitis ankylopoetica of de ziekte van Bechterew is een chronische systemische ontstekingsziekte van onbekende origine, gekenmerkt door een geleidelijke ankylosering van de SI-gewrichten en verstijving van de wervelkolom in flexiehouding. De oorzaak van de verstijving ligt niet zozeer op gewrichtsniveau, maar ontstaat door een chronische ontstekingsreactie ter plaatse van de aanhechtingen van ligamenten rondom de tussenwervelschijven, die leidt tot calcificatie van deze ligamenten en spontane fusies van de wervels. Op thoracaal niveau zijn ook de costovertebrale gewrichten in het proces betrokken, wat consequenties heeft voor de ademexcursies. Begeleidende verschijnselen worden vaak aangetroffen in de heupen, de sternoclaviculaire gewrichten, alsmede de manubriosternale en costosternale gewrichten. Er is vaak ook sprake van enthesitis van de achillespees of fascia plantaris. Asymmetrische artritis van gewrichten van de onderste extremiteiten komt bij een kwart van de patiënten voor. Er is een associatie met iridocyclitis, met psoriasis en met inflammatoire darmziekten. De prevalentie in Nederland bedraagt 1-2 per 1.000. De oorzaak is waarschijnlijk een reactie van het immuunsysteem op een betrekkelijk onschuldige infectie van darmen of urinewegen. Het komt vaak familiair voor, meer bij mannen dan bij vrouwen, en 90% van de Bechterew-patiënten is HLAB27-positief. De eerste klachten kunnen al op jeugdige leeftijd ontstaan (< 20 jaar), maar meestal in de leeftijd van 25 tot 45 jaar. Gemiddeld bestaat er een interval van enkele jaren tussen het optreden van de eerste rugklachten en het stellen van de diagnose (docters delay). De klachten bestaan uit pijn, moeheid, stijfheid en soms vermagering en treden op in langdurende

581

episoden (maanden in plaats van weken). De pijn wordt zelden in de mediaanlijn aangegeven, maar steeds in de linker- en/of rechterbil (sacro-iliitis), soms bilateraal. Rust doet de klacht toenemen; lichamelijke activiteit wordt vaak als aangenaam ervaren. De patiënt wordt ’s nachts wakker van de pijn; zich omdraaien in bed helpt niet, hij moet opstaan en wat rondlopen om de pijn te laten zakken. De klachten zijn meestal progressief, gecombineerd met geleidelijk verlies aan mobiliteit. Uiteindelijk kan volledige verstijving van de thoracolumbale wervelkolom in kyfose en verstreken lumbale lordose optreden, waarbij het voor de patiënt niet meer mogelijk is recht vooruit te kijken. Prognose: de levensverwachting wordt door deze chronisch invaliderende ziekte niet beïnvloed, tenzij bij pulmonale en cardiovasculaire complicaties; wel worden veel patiënten arbeidsongeschikt, zeker als ze geen licht werk deden. Soms gaan de klachten samen met psoriatiforme huidafwijkingen, inflammatoire darm- (IBD) en oogaandoeningen (iridocyclitis); zeldzamer zijn: cardiovasculaire complicaties (aortitis, aortainsufficiëntie, geleidingsstoornissen), pulmonale complicaties (longfibrose) en neurologische complicaties (a.g.v. osteoporotische wervelfracturen met dislocatie). Veel patiënten met M. Bechterew hebben osteoporose door diverse oorzaken, vaker ook nierstenen (calciumoxalaat). Bij een auto-ongeval moeten nekklachten serieus bekeken worden: dikwijls wordt een fractuur miskend. Een (steriele) discitis komt niet zelden voor en kan zeer pijnlijk zijn. Conservatieve behandeling is aangewezen. Diagnose In een vroeg stadium is bij MRI-onderzoek van de SI-gewrichten al ontsteking te zien. Een tijdige diagnose is vooral van belang in verband met de beroepskeuze, het voorkomen van onnodige diagnostische ingrepen en het tijdig instellen van een juiste therapie. De diagnose wordt grotendeels gesteld op klinische gronden. Specifieke anamnestische kenmerken van inflammatoire rugklachten zijn: – begin voor het 40e levensjaar; – geleidelijk begin van de klachten; – duur van de klachten langer dan drie maanden; – ochtendstijfheid in de wervelkolom en nachtelijke pijn; – verbetering van klachten bij beweging. Een vergevorderd stadium van spondylitis ankylo-

582

Diagnose en therapie 2010

poetica is niet moeilijk vast te stellen. Ankylosering van de wervelkolom leidt tot beperkte axiale beweeglijkheid en op röntgenfoto’s wordt een zogenoemde ‘bamboo spine’ gezien. De diagnose wordt echter gemiddeld pas enkele jaren na het optreden van de eerste klachten gesteld. Bij lichamelijk onderzoek is er aanvankelijk slechts een discrete bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom. Dit is vast te stellen met de schober-test. Bij een rechtopstaande patiënt wordt op de rug een horizontale lijn getrokken ter hoogte van de processus spinosus van de 5e wervel. Dit komt overeen met een lijn getrokken tussen de zogenoemde kuiltjes van Venus. Een tweede horizontale lijn wordt 10 cm hoger op de rug getrokken. De patiënt buigt met gestrekte knieën en aangesloten enkels zo ver mogelijk naar voren. Bij personen met een normale wervelkolom is de afstand tussen beide lijnen nu minimaal 15 cm. Tevens kan men nu de hand-grondafstand meten. Ook onderzoekt men de beweeglijkheid van de thoracale en cervicale wervelkolom (flexie, rotatie en occiput-muurafstand), ademexcursies, en de aanwezigheid van enthesitis en artritis. (Specialistische) therapie Niet-medicamenteus Fysiotherapie; voornamelijk eenvoudige houdings- en ademhalingsoefeningen, met als doel het voorkomen van abnormale verkrommingen van de wervelkolom. De energie van de patiënt om regelmatig de noodzakelijke oefeningen uit te voeren verslapt meestal na enige tijd. Groepsoefentherapie blijkt gunstig te werken. Als dat niet mogelijk is, kan de periodieke behandeling door een fysiotherapeut, twee- tot viermaal per jaar ged. steeds zes weken, één- à tweemaal per week, de mensen stimuleren te blijven oefenen. De fysiotherapeut kan ook enige variatie en de nodige correctie bij het uitvoeren van de oefeningen aanbrengen. Extra rust, door ’s middags en/of ’s avonds vóór of na de maaltijd 15 tot 30 minuten plat te gaan liggen op een stevige onderlaag, doet het gevoel van vermoeidheid in de rug en de rugpijn verminderen, terwijl hierbij de beste houding voor de rug wordt aangenomen. Het invoegen van extra rustperioden een- à tweemaal daags heeft vaak meer effect op de subjectieve symptomen dan het gebruik van analgetica. Preventieve maatregelen zoals influenzavaccinatie (indien de thoracale wervelkolom is aangedaan en de ademexcursies sterk zijn verminderd), een hoofdsteun in de autostoel (indien de cervicale wervelkolom bij het proces is betrokken) en dergelijke zijn zinvol.

Bij een fractuur van de cervicale wervelkolom is immobilisatie aangewezen. Medicamenteus De behandeling bestaat uit NSAID’s. Er is op basis van effectiviteit geen voorkeur voor een NSAID uit te spreken. De klinische ervaring dat NSAID’s met langere halfwaardetijd mogelijk effectiever zijn, kan in de beschikbare (kleinere) studies niet bevestigd worden. Indien met de gangbare NSAID’s in voldoende hoge dosering onvoldoende effect wordt bereikt, kan bij wijze van uitzondering fenylbutazon worden voorgeschreven. Dit gebeurt onder controle van het bloedbeeld, in verband met de kans op beenmergdepressie, door een arts met ervaring met dit middel. Wanneer het ziekteproces hiermee onvoldoende onderdrukt wordt, of als er sprake is van perifere artritis, kan overwogen worden een DMARD zoals sulfasalazine toe te voegen. Bij onvoldoende effectiviteit hiervan kan eventueel behandeld worden met TNF-alfablokkers, zoals etanercept, adalimumab of infliximab, die even effectief zijn (zie reumatoïde artritis). Van deze middelen is ook een gunstig effect op langere termijn aangetoond en vermindering van röntgenprogressie (tot nu toe alleen voor infliximab aangetoond). Osteoporose moet behandeld worden afhankelijk van de oorzaak (hypercalciurie, vit.-D- en calciumtekort in de voeding). Voor de behandeling van geassocieerde aandoeningen zoals colitis ulcerosa, m. Crohn, iridocyclitis en psoriasis wordt een multidisciplinaire aanpak aanbevolen. Vooral ook omdat gebleken is dat biologicals hierop gunstig kunnen werken, en gezien de ruime ervaring van reumatologen met deze middelen. Bij iridocyclitis en bij de ziekte van Crohn is etanercept niet of minder goed werkzaam dan infliximab of adalimumab. Chirurgisch Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Bij ernstige aantasting van heup- of kniegewrichten kan een artroplastiek nodig zijn. Osteotomie van de wervelkolom is te overwegen bij jonge patiënten, om een ernstige thoracolumbale kyfose te corrigeren.

18.23

Vasculitis

Vasculitis is een ontsteking van de bloedvaten, die resulteert in beschadiging en afsluiting van deze vaten. De symptomen van vasculitis worden veroorzaakt door de ontstekingsreactie (koorts en malaise), vaatwandbeschadiging (bloeding) en afsluiting van de ontstoken vaten (ischemische necrose).

18 Reumatologie

Het klinisch beeld wordt bepaald door de grootte, de plaats en de uitgebreidheid van de betrokken vaten. Vasculitis kan plaatselijk optreden en zich beperken tot de bloedvaten van één orgaan. Als meerdere organen tegelijk zijn aangedaan, spreekt men van systemische vasculitis. Vasculitis kan voorkomen als primair proces of secundair aan een andere onderliggende ziekte. Vasculitiden worden ingedeeld op grond van de grootte van de aangedane vaten, de aard van het ontstekingsproces en de symptomatologie. Vasculitis van de grote vaten Reuscelarteriitis (arteriitis temporalis) Zie par. 18.19 Reuscelarteriitis. Ziekte van Takayasu Bij de ziekte van Takayasu zijn primair de aorta en de daarvan aftakkende grote arteriën aangedaan. De kliniek wordt gekenmerkt door claudicatie van de armen en wegvallen van de polsdruk. De ziekte treft vooral jonge vrouwen. Therapie De behandeling bestaat uit prednison 40 tot 60 mg per dag in combinatie met antitrombotische behandeling met acetylsalicylzuur. Vasculitis van de middelgrote vaten Polyarteriitis nodosa Zie par. 18.13 Polyarteriitis nodosa. Ziekte van Kawasaki Bij de ziekte van Kawasaki zijn de grote, middelgrote en kleinere arteriën aangedaan. Hierbij zijn ook de coronairarteriën betrokken. De ziekte komt vooral voor bij kinderen jonger dan 5 jaar. De ziekte begint met hoge koorts, conjunctivitis, cervicale lymfadenopathie en orofaryngeale roodheid, gevolgd door exantheem en vervellende roodheid van handpalmen en voetzolen. Therapie De behandeling bestaat uit intraveneus immunoglobuline in combinatie met antitrombotische behandeling met acetylsalicylzuur. Vasculitis van de kleine vaten Ziekte van Wegener De ziekte van Wegener is een systemische vasculitis van middelgrote en kleine arteriën, arteriolen, capillairen en venen. Typisch is een granulomateuze ontsteking van de bovenste en onderste luchtwegen en een necrotiserende, pauci-immuun glomerulonefritis. De kliniek wordt gekenmerkt door bloederige rinorroe, holtevormende infiltra-

583

tieve longafwijkingen en glomerulonefritis. De ziekte komt vooral op middelbare leeftijd voor en is geassocieerd met antineutrofiel cytoplasmatische antistoffen (ANCA). Bij vermoeden op de ziekte van Wegener is het zaak de diagnose zo snel mogelijk te stellen en te starten met therapie (soms zelfs zonder dat de diagnostiek helemaal rond is). Therapie De behandeling bestaat uit cyclofosfamide in combinatie met prednison, gevolgd door een langdurige onderhoudsbehandeling met azathioprine. Ziekte van Churg-Strauss De ziekte van Churg-Strauss is een vasculitis van middelgrote en kleine arteriën, arteriolen, capillairen en venen. Typisch is een voorgeschiedenis van astma en allergische rinitis. Andere prodromale verschijnselen zijn vluchtige longinfiltraten en eosinofiele gastro-enteritis. De ziekte wordt verder gekenmerkt door eosinofilie, nodulaire huidafwijkingen, mononeuritis multiplex, cardiomyopathie en glomerulonefritis. De ziekte komt vooral op middelbare leeftijd voor en is geassocieerd met antineutrofiel cytoplasmatische antistoffen (ANCA). Therapie De behandeling bestaat uit prednison, bij ernstige orgaanbetrokkenheid gecombineerd met cyclofosfamide. Microscopische polyangiitis Microscopische polyangiitis is een vasculitis van middelgrote en kleine arteriën, arteriolen, capillairen en venen. Typisch is een snel progressieve necrotiserende glomerulonefritis in combinatie met een hemorragische alveolitis. De kliniek wordt gekenmerkt door dyspnoe, hemoptoë, (epi)scleritis, palpabele purpura, mononeuritis en glomerulonefritis. De ziekte komt vooral op middelbare leeftijd voor en is geassocieerd met antineutrofiel cytoplasmatische antistoffen (ANCA). Therapie De behandeling bestaat uit cyclofosfamide in combinatie met prednison, gevolgd door een langdurige onderhoudsbehandeling met azathioprine. Ziekte van Henoch-Schönlein De ziekte van Henoch-Schönlein is een vasculitis van de kleine vaten, vooral de postcapillaire venulen. Typisch is een leukocytoclastische vasculitis van de huid met IgA en complementdeposities. De kliniek wordt gekenmerkt door palpabele purpura, artritis, buikklachten met bloederige ontlasting en

584

Diagnose en therapie 2010

een mesangioproliferatieve glomerulonefritis. De ziekte komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Therapie De behandeling is symptomatisch. De ziekte is meestal zelflimiterend. Essentiële cryoglobulinemische vasculitis Essentiële cryoglobulinemische vasculitis wordt gekenmerkt door circulerende cryoglobulinen. Dit zijn serumeiwitten die neerslaan bij koude en weer oplossen bij opnieuw verwarmen van het serum. Ze bestaan uit monoklonaal IgM-klasse reumafactor en polyklonaal IgG. Deze immuuncomplexen kunnen neerslaan in de vaatwand van capillairen, venulen of arteriolen en daar aanleiding geven tot vasculitis. De kliniek wordt gekenmerkt door confluerende purpura aan de onderbenen, artritis, neuropathie, glomerulonefritis en leverproefstoornissen. De ziekte is geassocieerd met virale infecties, vooral met het hepatitis-C-virus. Therapie In associatie met hepatitis C bestaat de behandeling uit interferon in combinatie met ribavirine. Cutane leukocytoclastische vasculitis Cutane leukocytoclastische vasculitis, soms hypersensitiviteit vasculitis genoemd, is een tot de huid beperkte vasculitis van de kleine bloedvaten. De kliniek wordt gekenmerkt door confluerende purpura, soms leidend tot ulcera. Er zijn geen andere organen betrokken. Therapie De behandeling bestaat uit dapson, colchicine, of thalidomide.

tie wordt het vaakst gezien met hepatitis-B- en Cvirussen, maar kan ook voorkomen met hiv, cytomegalovirus, epstein-barr-virus en het parvo-B19virus. De kliniek kan vergelijkbaar zijn met die van polyarteriitis nodosa of van microscopische polyangiitis. Hoewel de aandoening waarschijnlijk wordt veroorzaakt door het neerslaan van immuuncomplexen, moet zij onderscheiden worden van nietviraal geassocieerde vasculitiden. Therapie De behandeling bestaat uit de toediening van antivirale en niet anti-inflammatoire middelen.

SYMPTOMEN 18.24

Zie par. 18.7 Jicht; 18.10 Lyme; 18.16 Pseudojicht; 18.17 Reactieve artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.25

Therapie De behandeling is afhankelijk van de orgaanbetrokkenheid en uitgebreidheid van de vasculitis. Vasculitis secundair aan virus infecties Een aantal virusinfecties kan een vasculitis van de middelgrote en/of kleine bloedvaten veroorzaken. Deze associa-

Gezwollen pols

Zie par. 18.16 Pseudojicht; 18.18 Reumatoïde artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.26

Pijn in de nek

Zie par. 18.18 Reumatoïde artritis; 18.22 Spondylitis ankylopoetica; 18.11 Osteoporose/osteomalacie. Zie hoofdstuk 14 Neurologie en 16 Orthopedie.

18.27

Vasculitis secundair aan auto-immuunziekten Een deel van de patiënten met systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis, polychondritis, de ziekte van Behçet en andere auto-immuunziekten ontwikkelt vasculitis. Meestal zijn hierbij de kleine musculaire arteriën, arteriolen en venulen aangedaan. Een voorkeur voor betrokkenheid van specifieke organen varieert per onderliggende auto-immuunziekte.

Gezwollen knie

Pijn laag in de rug

Zie par. 18.17 Reactieve artritis; 18.22 Spondylitis ankylopoetica. Zie hoofdstuk 14 Neurologie en 16 Orthopedie.

18.28

Pijn laag in de schouder

Zie par. 18.14 Polymyalgia rheumatica. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.29

Gezwollen handen en voeten

Zie par. 18.2 Artritis psoriatica; 18.14 Polymyalgia rheumatica (RS3PE-syndroom); 18.18 Reumatoïde artritis; 18.20 Sclerodermie.

18 Reumatologie

18.30

Pijnlijke, gezwollen voet

Zie par. 18.7 Jicht; 18.14 Polymyalgia rheumatica; 18.18 Reumatoïde artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.31

Pijn in de heup

Zie paragraaf 18.3 Artrose; 18.11 Osteoporose/ osteomalacie; 18.22 Spondylitis ankylopoetica. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.32

Ingrepen in de mondholte en aan de bovenste luchtwegen Profylaxe is meestal niet zinnig, wel bij patiënten met meerdere risicofactoren. Hierbij wordt eenmalig amoxicilline 3 g or. gegeven, 30 tot 60 minuten voor de ingreep. Indien de patiënt in de 40 dagen voorafgaand aan de profylaxe met penicilline is behandeld, dient 3 g amoxicilline i.v. te worden toegediend, aangevuld met een eenmalige dosering gentamicine 3 mg/kg lich.gew. i.v. Patiënten die overgevoelig zijn voor penicilline geve men erytromycine oraal: 1,5 g vóór en 500 mg 6 uur ná de ingreep.

Pijnlijk gezwollen elleboog

Zie par. 18.18 Reumatoïde artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 18.33

585

Antibiotische profylaxe bij gewrichtsprothesen

Elke patiënt bij wie een gewrichtsvervangende operatie is verricht, moet schriftelijke instructies ontvangen dat hij zijn huisarts of behandelend specialist moet inlichten wanneer er sprake is van huidinfecties, operaties of ingrepen in geïnfecteerde gebieden. Bij tandheelkundige en invasieve inwendige onderzoeken hoeft in principe geen profylaxe te worden gegeven, tenzij de patiënt meerdere risicofactoren heeft, zoals hoge leeftijd, diabetes mellitus, reumatoïde artritis, prednisolongebruik, heupen/of knieprothese, recente gewrichtsoperatie, huidafwijkingen en hiv. De patiënt moet de huisarts direct waarschuwen bij koorts of bij geïnfecteerde wonden. Eerst wordt een kweek afgenomen van de infectiehaard, zoals een geïnfecteerde wond, bloed- of urine, voordat met antibiotische behandeling wordt begonnen. In de hieronder vermelde schema’s wordt de antibiotische profylaxe weergegeven. De keuze van de antibiotica wordt grotendeels bepaald door de gevoeligheid van de te verwachten bacterie en het infectierisico van bepaalde bacteriën. Doseringen zijn aangegeven als standaarddoseringen, dat wil zeggen afgestemd op een volwassene met een gemiddeld lichaamsgewicht en een normale nierfunctie.

Operatieve ingrepen aan de tractus digestivus en de tractus urogenitalis Amoxicilline 3 g i.v. plus gentamicine eenmalig 3 mg/kg lich.gew. i.v. 30 tot 60 minuten voor de ingreep. Bij penicillineallergie: vancomycine 1 g i.v. plus gentamicine eenmalig 3 mg/kg lich.gew. i.v. Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van een huidabces en ontlasten van een furunkel Bij bekende kweek geve men antibacteriële middelen gericht tegen de geïsoleerde verwekkers. Het is daarom wenselijk kort voor bovengenoemde ingrepen een kweek afgenomen te hebben. In andere gevallen geve men flucloxacilline 4 g i.v./i.m., eerste dosis 30-60 minuten vóór de ingreep. Bij penicillineallergie: erytromycine 4 × 500 mg i.v.

18.34

Behandeling met NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen)

NSAID’s zijn ontstekingsremmende en pijnstillende geneesmiddelen die behoren tot de groep van prostaglandinesynthetaseremmers. Hiertoe behoren onder andere ibuprofen, diclofenac en acetylsalicylzuur. Naast pijnstillend en ontstekingsremmend werken ze ook koortsverlagend. Ze worden toegepast bij acute pijn (bijv. bij een blessure), chronische gewrichtspijn (bij reumatische ziekten) en aanvallen van jicht. NSAID’s blokkeren het enzym prostaglandinesynthetase (cyclo-oxygenase) waardoor arachidonzuur niet kan worden omgezet in prostaglandine-H2, wat weer het substraat is voor de vorming van weefselspecifieke prostaglandines. Van het cyclo-oxygenase (COX) zijn twee isoenzymen bekend; COX-1 en COX-2. COX-1 lijkt voornamelijk betrokken te zijn bij het handhaven van fysiologische processen, zoals de opbouw van

586

Diagnose en therapie 2010

het maagslijmvlies. COX-2 lijkt daarentegen voornamelijk tot expressie te komen bij inflammatoire processen en na traumata. De klassieke NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2 en hebben hiermee een pijnstillend en ontstekingsremmend effect, maar maken ook het maagslijmvlies kwetsbaarder voor irritatie door het maagzuur. Hierdoor kunnen maagzweren, bloedingen en perforaties ontstaan. NSAID’s dienen daarom met voorzichtigheid te worden gehanteerd bij mensen met risicofactoren voor het krijgen van maagzweren. Indien er toch een noodzaak bestaat voor NSAID-gebruik, kunnen tegelijkertijd maagbeschermende middelen worden voorgeschreven: protonpompremmers of misoprostol (Cytotec®). Op grond van de COX-hypothese zijn verschillende zogeheten selectieve COX-2-remmers ontwikkeld; o.a. rofecoxib (Vioxx®, uit de handel genomen), celecoxib (Celebrex®) en etoricoxib (Arcoxia®). Deze middelen remmen het COX-2 sterker dan het COX-1 en hebben hierdoor wel een pijnstillend en ontstekingsremmend effect, maar zonder aantasting van het maagslijmvlies. Het blijkt echter dat prostaglandines ook een rol spelen in het waarborgen van de arteriële bloeddoorstroming. In het vaatlumen bestaat een balans tussen COX-1afhankelijke protrombotische factoren en COX-2afhankelijke antitrombotische factoren. Selectieve COX-2-remmers kunnen deze balans verstoren, waardoor het risico op cardiovasculaire aandoeningen stijgt. Inmiddels zijn om deze reden twee selectieve COX-2-remmers van de markt gehaald (rofecoxib en valdecoxib). Selectieve COX-2-remmers mogen niet worden voorgeschreven aan mensen met een verhoogd cardiovasculair risico. Van vele NSAID’s zijn naast de gebruikelijke orale ook andere toedieningsvormen beschikbaar, zoals preparaten met vertraagde afgifte, suppositoria, lokale applicatie als gel of crème en injecteerbare vloeistoffen. Bij aandoeningen met nachtelijke pijn of ochtendstijfheid, zoals reumatoïde artritis en spondylitis ankylopoetica, kunnen deze toedieningsvormen van nut zijn. Voor het maken van een keuze kunnen de volgende adviezen worden gegeven: – Van niet één bepaald NSAID is aangetoond dat het superieur is. – Er zijn verschillen in werkingsduur. – Er is een sterke individuele gevoeligheid. – Selectieve COX-2-remmers mogen niet worden voorgeschreven aan patiënten met een (verhoogd risico op) hart-vaataandoening. – Keuze is afhankelijk van het risicoprofiel met betrekking tot NSAID-gerelateerde maagschade en cardiovasculaire toxiciteit (zie verder hoofdstuk

22 Analgetica en CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade 2003). Zie verder hoofdstuk 22 Analgetica.

18.35

Behandeling met DMARD’s (disease modifying antirheumatic drugs)

‘Disease modifying antirheumatic drugs’ is de verzamelnaam voor middelen die de ziekteactiviteit bij verschillende reumatische aandoeningen beïnvloeden. Het betreft onderling zeer verschillende stoffen, met verschillende aangrijpingspunten in het ziekteproces. Van enkele DMARD’s is zelfs nog niet precies duidelijk hóe ze werken. In ieder geval hebben alle DMARD’s het vermogen het reumatische ontstekingsproces af te remmen. Ze worden liefst in een zo vroeg mogelijk stadium ingezet, met als belangrijkste doel: het voorkomen van (gewrichts)schade. De werking is meestal pas na 2-3 maanden of langer merkbaar, maar bij de nieuwere anti-TNF-middelen doorgaans al binnen een maand. Een nadeel van het gebruik is de grotere kans op ernstige bijwerkingen, onder meer in de lever en nieren. Tot deze groep middelen behoren: – abatacept (Orencia®); – chloroquine (Nivaquine®), hydroxychloroquine (Plaquenil®); – goudverbindingen, aurothiomalaat (Tauredon®); – immunomodulantia, onder andere leflunomide (Arava®); – immunosuppressiva: azathioprine (Imuran®), cyclofosfamide (Endoxan®) en ciclosporine (Neoral®, Sandimmune®); – interleukineblokkers, onder andere anakinra (Kineret®) en tocilizumab (RoActembra®); – methotrexaat (Ledertrexate®, Emthexate®, Metoject®); – penicillamine; – prednison, prednisolon; – rituximab (Mabthera®); – sulfasalazine (Salazopyrine®); – TNF-alfablokkers (tumor necrose factor-alfa): etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®). Adalimumab (Humira®) Werking: biological, remt de tumornecrosefactoralfa (TNF-alfablokker). Indicaties: reumatoïde artritis. Contra-indicaties: ernstige infecties, maligniteiten, hartfalen, zwangerschap en lactatie. Toxiciteit: reacties op injectieplaats, infectieziekten, opvlammen latente tuberculose. Vaccinatie: geen vaccinatie met levende vaccins. Dosering: 1× per 2 weken 40 mg s.c.

18 Reumatologie

Abatacept (Orencia®) Werking: biological, remt costimulatie T-cel door selectieve binding aan CD80- en CD86-receptoren. Indicaties: reumatoïde artritis, met inadequate respons/intolerantie voor andere DMARD’s, inclusief één of meerdere TNF-alfablokkers. Contra-indicaties: ernstige en onbeheersbare infecties. Niet beginnen bij actieve infecties. Zwangerschap en lactatie. Toxiciteit: hoofdpijn, infecties, maag-darmklachten, hypertensie, blozen, vermoeidheid, leverfunctiestoornissen. Vaccinatie: geen vaccinatie met levende vaccins. Interacties: combinatie met TNF-alfablokker geeft sterk verhoogd risico op infecties. Dosering: 1× per 28 dagen 500-1.000 mg. Na initieel opladen in week 0, 2 en 4.

587

Dosering: 1,0-2,5 mg/kg lich.gew./dag, p.o., verdeeld over 2-3 doses. Ciclosporine (Neoral®, Sandimmune®) Werking: cytostaticum. Indicatie naast reumatoïde artritis: psoriasis. Contra-indicatie: ernstige nierfunctiestoornis, hypertensie, actieve infecties, maligniteiten, hyperkaliëmie. Toxiciteit: nierfunctieverslechtering, hypertensie, misselijkheid/braken, hypertrofie van de gingiva, hypertrichose, jicht, opportunistische infecties, tremor, paresthesie, hyperlipidemie, hyperkaliëmie, hyperglykemie. Interacties: raadpleeg Farmacotherapeutisch Kompas (http://www.cvzkompassen.nl/fk/). Dosering: 2,5-5 mg/kg lich.gew/dag or., verdeeld over 2 doses.

Anakinra (Kineret®) Werking: biological, remt het interleukine-1 (anti-IL-1). Indicaties: reumatoïde artritis. Contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornissen, zwangerschap en lactatie. Toxiciteit: reactie op injectieplaats, neutropenie, ernstige infecties. Vaccinatie: geen vaccinatie met levende vaccins. Interacties: combinatie met TNF-alfablokker geeft sterk verhoogd risico op infecties. Dosering: 1 dd 100 mg s.c.

Cyclofosfamide (Endoxan®) Werking: cytostaticum. Indicatie: reumatoïde artritis. Contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornis, leverfunctiestoornis, infectie, beenmergdepressie, maligniteit, zwangerschap. Toxiciteit: misselijkheid/braken, beenmergdepressie, hemorragische cystitis, infertiliteit, alopecia. Dosering: ≤ 1,0-2,0 mg/kg lich.gew./dag, p.o., eventueel in stootdoses.

Aurothiomalaat (Tauredon®) Werking: goudpreparaat, werkingsmechanisme onduidelijk, remt fagocytose en productie reumafactor. Indicaties naast reumatoïde artritis: arthritis psoriatica, juveniele idiopathische artritis. Contra-indicaties: ernstige nier- of leverfunctiestoornissen, trombopenie, leukopenie. Toxiciteit: huiduitslag, proteïnurie, trombopenie, leukopenie, pancytopenie. Dosering: proefdosis 10 mg diep i.m., wekelijks 50 mg i.m. ged. 20 weken, hierna onderhoudsdosering 50 mg i.m. per 2 à 4 weken.

Etanercept (Enbrel®) Werking: Biological, remt de tumornecrosefactoralfa (TNF-alfablokker). Indicaties naast reumatoïde artritis: arthritis psoriatica, spondylitis ankylopoetica, juveniele idiopathische artritis. Contra-indicaties: ernstige infecties, multipele sclerose, maligniteiten, zwangerschap en lactatie. Toxiciteit: reacties op injectieplaats, infectieziekten, opvlammen latente tuberculose. Vaccinatie: geen vaccinatie met levende vaccins. Dosering: 2× per week 25 mg s.c. of 1× per week 50 mg s.c.

Azathioprine (Imuran®) Werking: cytostaticum. Indicatie naast reumatoïde artritis: SLE, ziekte van Behçet. Contra-indicaties: ernstige leveraandoening of hematologische ziekte. Toxiciteit: leukopenie, trombopenie, leverenzymstijging, misselijkheid/braken, huiduitslag, toegenomen risico op infecties, toegenomen risico hematologische maligniteiten.

Hydroxychloroquine (Plaquenil®) Werking: antimalariamiddel, werkingsmechanisme onduidelijk. Indicaties naast reumatoïde artritis: SLE, Sjögren, arthritis psoriatica. Contra-indicaties: retinopathie of andere ernstige oogziekte, myasthenia gravis. Toxiciteit: huiduitslag, zelden: retinopathie of macula atrofie. Dosering: startdosis 400-600 mg/dag, max. na 3 mnd.: onderhoudsdosering: 200-400 mg/dag.

588

Diagnose en therapie 2010

Infliximab (Remicade®) Werking: Biological, remt de tumornecrosefactoralfa (TNF-alfablokker). Indicaties naast reumatoïde artritis: arthritis psoriatica, spondylitis ankylopoetica. Contra-indicaties: ernstige infecties, hartfalen, multipele sclerose, maligniteiten, zwangerschap en lactatie. Toxiciteit: allergische reacties, infectieziekten, opvlammen latente tuberculose. Vaccinatie: geen vaccinatie met levende vaccins. Dosering: in opbouwschema naar 3 mg/kg lich. gew. om de 8 weken i.v. Leflunomide (Arava®) Werking: immuun modulerend en cytostaticum. Indicaties: reumatoïde artritis. Contra-indicaties: immuundeficiëntie, leukopenie, trombopenie, infecties, nierfunctiestoornis, leverfunctiestoornis, zwangerschap en lactatie. Toxiciteit: allergische reacties, hypertensie, misselijkheid, diarree, haaruitval, stomatitis, leukopenie, trombopenie, anemie. Wash-out: na staken blijft de actieve metaboliet lang aanwezig. Snelle eliminatie met ged. 11 dagen 3 dd 8 g colestyramine of 4 dd 50 g actieve kool. Dosering: startdosis 1 dd 100 mg ged. 3 dagen, daarna 1 dd 10-20 mg. Methotrexaat (Emthexate®, Metoject®) Werking: foliumzuurantagonist, cytostaticum. Indicaties naast reumatoïde artritis: arthritis psoriatica, juveniele idiopathische artritis. Contra-indicaties: alcoholabusus, infecties, ernstige nierfunctiestoornis, leverfunctiestoornis, hematologische ziekte, longziekte, zwangerschap. Toxiciteit: leverenzymstijging, misselijkheid, diarree, mucositis, alopecia, trombopenie, leukopenie, pneumonitis, infecties. Interacties: gelijktijdige behandeling met andere foliumzuurantagonisten, zoals sulfonamiden en trimethoprim, verhoogt de kans op toxiciteit. Dosering: 7,5 tot 25 mg/week p.o., i.m. of s.c. Foliumzuur: 5-35 mg/week, behalve op de dag van methotrexaat, vermindert de kans op bijwerkingen. Penicillamine Werking: werkingsmechanisme onduidelijk. Indicaties naast reumatoïde artritis: sclerodermie. Contra-indicaties: ernstige nierinsufficiëntie, zwangerschap. Toxiciteit: koorts, huiduitslag, stomatitis, proteïnurie, trombopenie, leukopenie, anemie.

Dosering: 125-1.000 mg/dag, tussen de maaltijden. Prednison, prednisolon Zie hoofdstuk 27 Corticosteroïden. Rituximab (Mabthera®) Werking: induceert celdood van B-lymfocyten door specifieke binding aan het CD20-antigeen. Indicaties: reumatoïde artritis; bij onvoldoende effectiviteit TNF-alfablokkerende therapie. Contra-indicaties: overgevoeligheid muizeneiwitten, significante comorbiditeit, actieve infecties, HBV, HCV, hiv, recente vaccinatie, immuundeficiëntie, maligniteit in voorgeschiedenis, zwangerschap en lactatie. Toxiciteit: allergische reacties, griepachtige verschijnselen, reversibele trombopenie, neutropenie en anemie. Dosering: 1.000 mg i.v. op dag 1 en dag 15. Meestal in combinatie met methotrexaat. Sulfasalazine (Salazopyrine®) Werking: werkingsmechanisme onduidelijk. Indicaties naast reumatoïde artritis: arthritis psoriatica, spondylartropathie, juveniele idiopathische artritis. Contra-indicaties: allergie voor salicylaten of sulfapreparaten. G6PD-deficiëntie, porfyrie, leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen, hematologische afwijkingen. Toxiciteit: misselijkheid, duizeligheid, depressie, huiduitslag, trombopenie, neutropenie, anemie. Dosering: week 1: 2 dd 500 mg, week 2 en verder: 2 dd 1.000 mg, eventueel ophogen tot 40 mg/kg, max. 3.000 mg/dag. Tocilizumab (RoActembra®) Werking: biological, bindt aan interleukine-6receptoren en remt hiermee de werking van IL-6. Indicaties: reumatoïde artritis. Contra-indicaties: overgevoeligheid bestanddelen, acute ernstige infecties. Toxiciteit: bovenste luchtweginfecties, nasofaryngitis, hoofdpijn, hypertensie en verhoogd ALAT. Dosering: 8 mg/kg eenmaal per 4 weken. Meestal in combinatie met methotrexaat.

18.36

Intra-articulaire injectie met geneesmiddelen

Bij artritis en artrose worden soms intra-articulair geneesmiddelen toegediend, vooral corticosteroïden en (bij artrose) hyaluronzuur. De indicatie is gewoonlijk persisterende artritis van een of enkele

18 Reumatologie

589

gewrichten of onvoldoende pijnvermindering met analgetica en andere ondersteunende maatregelen. Voor de behandeling van gewrichten dient de gebruikelijke intra-articulaire injectietechniek te worden gevolgd. Indien een overmatige hoeveelheid synoviavocht aanwezig is in het gewricht, wordt zo veel mogelijk hiervan weggezogen om direct de pijn te verminderen, de synoviale circulatie te verbeteren en ongewenste verdunning van het toe te dienen geneesmiddel te voorkomen. Bij een haemarthros of septische artritis kan de aanwezigheid van bloed of

Tabel 18.2

NSAID’s

pus schadelijk zijn voor het gewrichtskraakbeen en is evacuatie hiervan nodig om verdere schade aan het gewricht te beperken. De verkregen synoviale vloeistof kan gebruikt worden voor diagnostiek: – polarisatiemicroscopie voor de aanwezigheid van uraat- of pyrofosfaatkristallen; – onderzoek naar micro-organismen (gramkleuring, kweek); – totale en differentiële celtelling; – cytologisch onderzoek.

onderverdeeld naar de belangrijkste groepen.

groep

stofnaam

merknaam

gem. dosering mg/dag

max. dosering mg/dag

doses/dag

propionzuurderivaten

flurbiprofen

Froben®

150

300

2-4

ibuprofen

Advil®, Brufen®, Nurofen®, Zafen®

1.200

2.400

3-4

ketoprofen

Orudis®, Oscorel®, Rilies®

100

300

2-3

naproxen

Aleve®, Naprovite®

500

750

2-3

tiaprofeenzuur

Surgam®

600

1.200

3

aceclofenac

Biofenac®

200

300

1-2

diclofenac

Cataflam®, Voltaren®

75

200

2-3

idem met misoprostol

Arthrotec®

75

200

2-3

indometacine

Indocid®

100-150

200

3-4

sulindac

−

200-400

400

2

piroxicam

Brexine®

20

30

1-2

meloxicam

Movicox®

7,5

15

1

pyrazolinonderivaten

fenylbutazon

Butazolidin®

300

600

2-3

selectieve COX2-remmers

celecoxib

Celebrex®

200

400

2

overige

nabumeton

Mebutan®

1.500

2.000

1-2

fenylazijnzuurderivaten

indolazijnzuurderivaten

oxicamen

590

Diagnose en therapie 2010

Er zijn weinig absolute contra-indicaties voor gewrichtaspiraties en -injecties. Terughoudendheid met het toedienen van injecties is aan te raden bij verdenking op een septische artritis (wel aspireren en draineren), bij geïnfecteerde weke delen rondom een gewricht, bij bacteriëmie en bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging. Aspiratie en injectie van een gewricht met een prothese (kunstgewricht) moet gezien het verhoogde infectierisico worden vermeden. Bij zorgvuldig uitgevoerde steriele gewrichtaspiraties en -injecties treden vrijwel geen complicaties op. Intra-articulaire injecties met corticosteroïden geven nogal eens kortdurende ‘flushing’ van het gelaat; dit is onschuldig en gaat voorbij, maar is soms beangstigend voor patiënten die niet zijn gewaarschuwd.

Een duidelijke toename van de pijn, met zwelling, verdere belemmering van de beweegbaarheid van het gewricht, koorts en malaise kan een aanwijzing zijn voor een septische artritis. Dit is een zeldzame maar ernstige complicatie. Indien deze verschijnselen optreden, is onderzoek van de synoviale vloeistof noodzakelijk om de bacteriële verwekker en gevoeligheid voor antibiotica vast te stellen. Als de diagnose septische artritis is bevestigd, dient direct antibiotische behandeling te worden ingesteld. Voor intra-articulaire injectie komen de volgende corticosteroïden in aanmerking: betamethason (Celestone®), dexamethason (Oradexon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®, Depo-MedrolLidocaïne®), prednisolon (Di-Adreson-F®) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A® ‘10’ en ‘40’).

Literatuur Bemt B van den, Rasker JJ. Glucosamine en chondroïtine bij artrose. Geneesmiddelenbulletin 2005;39:61-6. Bijlsma JWJ, Geusens PPMM, Kallenberg CGM, Tak PP (red). Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Combe B, Landewé R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: Report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34-45. Hazemeijer I, Rasker JJ. Fibromyalgia and the therapeutic domain. A philosophical study on the origins of fibromyalgia in a specific social setting. Rheumatology 2003;42:507-15. Jordan KM, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. Moens HJ, van Croonenborg JJ, Al MJ, Bemt PM van den, Lourens J, Numans ME; Working Group, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Guideline ‘NSAID use and the prevention of gastric damage’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:604-8. Wolfe F, Rasker JJ. The Symptom Intensity Scale, fibromyalgia and the meaning of fibromyalgia like symptoms. J Rheumatol 2006;33:2113-4. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR

Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-81. Zhang W, Doherty M, Pasucal E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I & II Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-24. Zochling J, Heijde D van der, Burgos-Vargas R, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing Spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52. Zijlstra TR, Laar MA van de, Bernelot Moens HJ, Taal E, Zakraoui, Rasker JJ. Spa treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life. Rheumatology 2005;44:539-46. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) NSAID-gebruik en preventie van maagschade, 2003. Osteoporose, 2002. Reumatoïde artritis, 2009. Rugklachten, aspecifieke lage, 2003. Scoliose, 2007. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Artritis, 2009. Osteoporose, 2005. Rugklachten, aspecifieke, 2005. Schouderklachten, 2008.

19

Spoedeisende geneeskunde

Drs. W.L. Fraanje, Th.W. Wulterkens en drs. G.J.P. Smits

ALGEMEEN Dit hoofdstuk is opgebouwd uit drie delen: – De inleiding waarin van de systematiek staat weergegeven waarvan de huisarts zich kan bedienen in geval van een spoedeisende situatie of een spoedeisende patiënt. – Nadat men bekend is gemaakt met de gedachten en prioriteiten van de systematiek, wordt nader ingegaan op de toepassing van de systematiek. Hierbij gelden toestandsbeelden en ziektebeelden als uitgangspunt. – In deel I en II worden handelingen genoemd die op indicatie uitgevoerd worden. In het derde deel van dit hoofdstuk staan de handelingen nader uitgewerkt.

19.1

Inleiding: het ABCDE-concept voor de huisarts

Huisartsen worden met regelmaat geconfronteerd met spoedeisende gevallen. Dit geldt vooral als zij werken op een huisartsenpost waar in principe alleen ‘acute zorg’ wordt gegeven. De term acute zorg wordt gebruikt voor de zorg die gegeven wordt aan burgers die vinden dat hun klacht geen uitstel duldt. Dit is niet hetzelfde als wat de medische professional onder spoedeisende hulpverlening verstaat. Spoedeisende gevallen hebben vooral als kenmerk dat zij levensbedreigend of potentieel levensbedreigend zijn of dat zij acuut invalideren of invaliderend kunnen worden. Met deze omschrijving is meteen duidelijk dat de factor tijd een centrale rol speelt. De huisarts zal daarom spoedgevallen met voorrang behandelen en zijn beleid daarop afstem-

men (triage). Hiervoor is een logistieke organisatie nodig die acute zorg 24 uur per dag mogelijk maakt door bereikbaarheid en beschikbaarheid. Te vaak wordt nog gedacht dat spoedeisende geneeskunde alleen handelt over ‘leven of dood’ en dat dit bijzondere kennis, bijzondere vaardigheden en bijzondere materialen vergt. Niets is minder waar. Voor de huisarts geldt dat in spoedeisende situaties een denk- en handelstramien gehanteerd moet worden dat voorafgaat aan het normaal huisartsgeneeskundig handelen. Hierdoor ontstaat de navolgende kapstok in de benadering en behandeling van de spoedeisende patiënt: – eerste benadering; – uitvoeren van levensreddende handelingen; – tweede benadering; – uitvoeren onmiddellijke handelingen; – afnemen van de spoedanamnese; – uitvoeren van het gericht top-tot-teenonderzoek; – diagnostische overwegingen; – therapie; – overdracht. Iedere spoedeisende patiënt kan via dit stappenplan snel, objectief en efficiënt worden ingeschaald en behandeld. Het beoordelen van een spoedeisende patiënt moet vlot en doeltreffend gebeuren om schade te voorkomen of te beperken. Binnen de specialistische geneeskunde wordt hiertoe sinds geruime tijd het ABCDE-concept gehanteerd. Dit concept is twee decennia geleden vooral door cursorisch onderwijs als de ATLS® (advanced trauma life support) en de daarvan afgeleide PHTLS® (pre-hospital trauma life support) vanuit de Verenigde Staten naar ons land gekomen. ‘ABCDE’ staat voor een Engelstalig acroniem. De letters staan voor (en

592

Diagnose en therapie 2010

laten zich daarom niet vertalen):

– – – – –

Airway; Breathing; Circulation; Disability; Environment and evaluation.

Het ABCDE-concept heeft zijn weg gevonden naar verschillende beroepsgroepen die met spoedeisende zaken te maken hebben, zoals chirurgen, anesthesiologen en ambulanceverpleegkundigen. Later heeft het ook zijn weg gevonden naar kinderartsen, IC-personeel en SEH-personeel (artsen en verpleegkundigen). Het concept heeft zijn diensten bewezen bij het stellen van prioriteiten en volgorde van behandelen. De ‘oneliner’ uit de ATLS® ‘treat first what kills first’ spreekt voor zich. Daarnaast is het ABCDE-concept vooral een didactisch hulp-

Tabel 19.1

middel voor scholing in de acute geneeskunde. Zo zijn cursussen ontwikkeld die geheel zijn afgestemd op medische beroepsgroepen en het daarbij behorende niveau van handelen: de zogeheten Life Support-cursussen. Ook voor de huisarts geldt dat hij zich de stof eigen zal moeten maken en zich zal moeten laten scholen in de benadering van spoedeisende patiënten volgens dit concept. Hierop heeft het NHG reeds een belangrijke stap in de goede richting gezet. Het biedt een cursorisch onderwijsprogramma aan, dat begint met theoretisch onderwijs via internet. Later volgen praktische trainingen in deelvaardigheden en de leergang wordt afgerond met scenario-onderwijs. Doordat alle ‘schakels’ in de hulpverleningsketen zich bedienen van dezelfde systematiek met dezelfde prioriteiten, ontstaat de mogelijkheid om effectief te communiceren. Immers: iedereen spreekt dezelfde taal. Daarnaast maakt de ABCDEsystematiek het mogelijk om klinische beelden in

De eerste benadering volgens het ABCDE.

Airway

Breathing

Circulation

Disability (neurologische status)

Luchtweg vrij?

ja/nee

Cervicale wervelkolom stabiel?

ja/nee

Spontane ademhaling?

ja/nee

Dyspnoe?

ja/nee

Pols aanwezig?

ja/nee

Kleur van de huid

bleek/cyanotisch/rood/normaal

Temperatuur van de huid

koud/warm/klam/normaal

Capillary refill?

< 2 sec/ > 2 sec

AVPU-score

A: Alert V: responds to Verbal stimulus P: responds to Painfull stimulus U: Unresponsive

Environment and Evaluation

Overzie de situatie van de patiënt en benoem ziekmakende factoren in de omgeving Benoem de bestaande problemen binnen het ABCDE en bepaal urgentie

19 Spoedeisende geneeskunde

objectieve maatstaven weer te geven. In korte tijd wordt een beeld verkregen van alle vitale functies en kan men in een zeer vroege fase essentiële en (potentieel) levensbedreigende aandoeningen traceren en hierop tijdig ingrijpen. Dit maakt spoedeisende geneeskunde in de eerste fase tot een probleemgerichte werkwijze in plaats van een diagnosegerichte werkwijze. Hier wordt cruciale tijd gewonnen bij patiënten die een dynamisch beeld vertonen: er kan worden ingegrepen zonder dat men precies weet welk ziektebeeld eraan ten grondslag ligt. Ten slotte moet worden vermeld, dat de ABCDEsystematiek structuur aanreikt voor het handelend optreden in complexe situaties. Denk hierbij aan een patiënt die al bij een eerste aanblik doet vermoeden problemen te hebben met het bewustzijn, de ademhaling en de bloedsomloop. Waar te beginnen? De systematiek is hierin duidelijk: begin met de eerste benadering en begin daarbij met de A. Elke discipline die werkt binnen de acute geneeskunde heeft zijn eigen plek en mogelijkheden binnen de keten. Dit maakt dat de betrokken beroepsgroepen het ABCDE-concept integreren in hun werkwijze, waardoor de uitvoering van onderzoek

Tabel 19.2

593

en behandeling verschillen vertoont door beschikbare mogelijkheden. De kern blijft echter overeind, waardoor voor de patiënt het maximale resultaat overblijft. In Nederland is in samenwerking met het NHG een vertaalslag gemaakt naar de werkwijze van de huisarts en vooral naar de huisarts die werkt op een huisartsenpost. Eerste benadering; klinische blik De eerste aanblik van een spoedeisende patiënt geeft binnen enkele seconden aan of er wel of niet iets ernstigs aan de hand is. Vroeger werd dit vaak aangeduid als de ‘klinische blik’. Kijkt men vervolgens met het ABCDE-concept, dan kan de huisarts binnen 20 seconden ook aangeven waar de problemen zitten door in een eerste benadering de patiënt volgens deze structuur te onderzoeken. Deze ‘eerste benadering’ wordt uitgevoerd door te voelen, te kijken en te luisteren zonder gebruik te maken van instrumentarium (zie tabel 19.1). Zo nodig worden direct levensreddende handelingen uitgevoerd (zie tabel 19.2).

Levensreddende handelingen na eerste benadering ABCDE-schema.

handelingen die noodzakelijk zijn om adequate hulp te kunnen geven (zie 19.3 Handelingen): – verplaatsten bewusteloze patiënt (rautekhandgreep) – van buik- naar rugligging brengen Airway vrijmaken luchtweg: – bij corpus alienum in luchtweg: hulp bij verstikking – in voorkomende gevallen integraal valhelm afnemen (handgreep van Roger) – jaw thrust, head tilt/chin lift – stabiele zijligging op indicatie: stabiliseren cervicale wervelkolom – handgreep volgens Zäch Breathing – bij benauwdheid patiënt rechtop laten zitten of in halfzittende houding brengen – beademen via mond-op-mondmethode Circulation – toepassen van hartmassage – patiënt plat neerleggen bij circulatoir falen Disability – leidt niet tot acute behandeling binnen ABCDE-schema Environment and Evalution – voorkom verdere afkoeling

594

Diagnose en therapie 2010

Als levensreddende handelingen niet nodig zijn, onderzoekt men de vitale functies verder in een ‘tweede benadering’ door metingen te doen met het gebruikelijke instrumentarium van de huisarts (zie tabel 19.3). Men kan nu nauwkeuriger aangeven in welke gebieden er storingen zijn en aldus het toestandsbeeld omschrijven. Zo nodig kan men onmiddellijke handelingen uitvoeren om de vitale functies veilig te stellen (zie tabel 19.4). Als toelichting kan het volgende dienen. De A van Airway: Onder de A worden de voorwaarden verstaan die de ademhaling (B) mogelijk maken. Daarbij is een vrije luchtweg een eerste voorwaarde. Het vrijmaken van de luchtweg is dan ook de eerste handeling, voordat enige andere actie wordt ondernomen. Bij het vrijmaken en vrijhou-

Tabel 19.3

den van de ademweg na een trauma moet rekening worden gehouden met een instabiele halswervelkolom, omdat manipulatie letsel zou kunnen toevoegen aan het cervicale ruggenmerg. Oorspronkelijk staat de ‘A’ dan ook voor Airway and cervical spine control. Dit onderstreept nogmaals dat de A de voorwaarden voor een goede ademhaling behelst: ook de innervatie van het diafragma en de thoraxwand dienen intact te zijn. De B van Breathing: De ventilatie wordt beoordeeld aan de hand van zichtbare en meetbare parameters, zoals het waarnemen van dyspnoe, het meten van de ademfrequentie, het waarnemen van abnormale thoraxbewegingen en gebruik van hulpademhalingsspieren en het meten van de zuurstofsaturatie.

Tweede benadering volgens ABCDE-schema (onderzoek).

Airway

Hoorbare ademhaling, stridor of heesheid?

ja/nee

Breathing

Ademhalingsfrequentie

12-20, < 12, > 20 /min

Normale thoraxbewegingen?

ja/nee

Worden hulpademhalingsspieren gebruikt?

ja/nee

Meet de zuurstofsaturatie (capillair onbloedig)

> 95%, 90-95%, < 90%

Circulation

Meet de polsfrequentie Meet de bloeddruk

Disability

Direct zichtbare stuwing van de halsvenen

ja/nee

Glasgow Coma Schaal

E( )M( )V( ) score

Bij verminderd bewustzijn: - pupilonderzoek (PEARRL)

Environment en evaluation

- links/rechts gelijk en rond?

ja/nee

- pupillen reageren beiderzijds op licht?

ja/nee

- glucose bepaling in bloed

< 3,5 of > 10 mmol/l

Meet temperatuur van patiënt Benoem de bestaande problemen binnen het ABCDE en bepaal urgentie

19 Spoedeisende geneeskunde

Tabel 19.4

595

Onmiddellijke handelingen na de tweede benadering.

Airway vrijmaken van de ademweg en stabiliseren cervicale wervelkolom door: – vrijmaken luchtweg: head tilt/chin lift, jaw thrust, stabiele zijligging – uitzuigen m.b.v. zuigapparaat – (stabiliseren cervicale wervelkolom door aanbrengen harde halskraag) Breathing – zuurstof geven 15 liter/minuut via non-rebreathing-masker – beademen met masker of kap en ballon, zo nodig met zuurstof Circulation – – toepassen van de AED – het stelpen van ernstig uitwendig arterieel bloedverlies (drukpunten, wonddrukverband, etc.) – infuusnaald inbrengen – infuusvloeistof toedienen – toedienen spoedmedicatie – bij anafylaxie adrenaline toedienen 0,3 mg i.m. (bij kinderen 10 microg/kg i.m.) Disability – behandel hypoglycaemie (volwassenen glucose 50% 20-50 ml, kinderen glucose 10% 5 ml/kg) – behandel persisterende convulsies (diazepam i.v. of rectaal) Environment en Evaluation – voorkom verdere afkoeling – vervolgonderzoek met ‘5 vragen’-anamnese, top-tot-teenonderzoek, diagnostische overwegingen en vervolgacties (huisartsgeneeskundig addendum)

De C van Circulation: De bloedsomloop wordt gecontroleerd op basis van aanwezigheid van een pols, kleur en temperatuur van de huid aan de acra en de tijd van de capillary refill, daarna worden de polsfrequentie en de bloeddruk gemeten en wordt gekeken of de halsvenen gestuwd zijn. Direct zichtbare halsvenen zijn een teken van verhoogde intrathoracale druk of obstructie in de circulatie en wijzen op specifieke pathologie, zoals een spanningspneumothorax, longembolie, harttamponnade of rechtsdecompensatie. De D van Disability: Hierbij gaat het om bewustzijns- en uitvalsverschijnselen. Een snelle beoordeling van de neurologische situatie wordt gemaakt door de bepaling van niveau van het bewustzijn (AVPU-, EMV-score). Als het bewustzijn niet volledig normaal is, worden de pupillen (grootte, vergelijking links/rechts, reactie op lichtprikkels) beoordeeld en wordt de glucosespiegel in het bloed bepaald. Bij een stoornis in de ‘D’ geldt ‘DEFG’: Don’t Ever Forget Glucose! Andere neurologische symptomen (hemibeeld,

spasmen, etc.) worden opgemerkt en overige direct zichtbare afwijkingen worden in deze beoordeling meegenomen. De E van Environment en Evaluation: Oorspronkelijk stond de E voor expose and protect, waarmee werd bedoeld het zichtbaar maken van afwijkingen door kleding te verwijderen en daarbij te waken voor afkoeling van de patiënt (immers een groot probleem in de traumatologie). Voor de huisartsgeneeskunde is gekozen voor Environment en evaluation, waaronder een scala aan acties valt. Het beoordelen van de omgeving (op ziekmakende factoren) waarin de patiënt wordt aangetroffen kan een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnostiek. Het schatten en meten van de centrale lichaamstemperatuur blijft essentieel, omdat een afwijkende lichaamstemperatuur een sterk onderscheidend criterium is voor de verdere diagnostiek en behandeling. Evaluation betekent het benoemen van het toestandsbeeld en het bepalen van de urgentie met vervolgacties. Aan de letter E (evaluation) wordt vervolgens het vervolgonderzoek gekoppeld dat

596

Diagnose en therapie 2010

als een ‘huisartsgeneeskundig addendum’ aan het ABCDE-concept wordt gekoppeld: de gerichte anamnese en het top-tot-teenonderzoek met de daarop gebaseerde diagnostische overwegingen en vervolgacties. Huisartsgeneeskundig addendum De gerichte anamnese omvat ‘vijf vragen’ waarmee men in spoedeisende situaties een goede indruk kan krijgen van een patiënt: – Wanneer is het begonnen en hoe is tot dusver het beloop of wat is er tot nu toe gebeurd? – Waar heeft de patiënt het meest last van (kern van de klacht)? – Zijn er nog andere of bijkomende klachten die de patiënt spontaan meldt of die de huisarts naar aanleiding van de kernklacht vaststelt? – Hebben deze klachten zich al eerder voorgedaan en hoe was toen het beloop (voorgeschiedenis, medicatiegebruik en allergieën)? – Waarover maakt de patiënt zich ongerust (als niet duidelijk is waarom de patiënt de situatie als spoedeisend beoordeelt)?

Spoedanamnese in ‘vijf vragen’ – – – – –

Beloop tot nu toe. Kern van de klacht. Bijkomende klachten. Voorgeschiedenis, medicatie, allergie. Ongerustheid of angst?

Bij het top-tot-teenonderzoek wordt de patiënt geheel onderzocht gericht op het toestandsbeeld. Daarbij wordt letterlijk bij het hoofd begonnen en bij de voeten geëindigd. Onnodig onderzoek wordt achterwege gelaten.

niet altijd een zekere diagnose kan stellen, maar wel het toestandsbeeld nauwkeurig kan omschrijven mét de diagnoses waaraan hij denkt. Tot slot de vervolgacties. Soms volstaat geruststelling van de patiënt; soms ook moet worden besloten tot acute opname in het ziekenhuis. Alle tussenliggende opties zijn mogelijk. In deze fase komen NHG-Standaarden en andere richtlijnen aan de orde die betrekking hebben op spoedeisende situaties. Urgentiebepaling en triage Een belangrijk gegeven in de spoedeisende geneeskunde is de urgentiebepaling. Recent is in ons land het Nederlands Triage Systeem ontwikkeld (NTS). Verschillende beroepsgroepen (huisartsenzorg, ambulancezorg, spoedeisende hulp en GGZ) hebben hun triagesysteem (NHG telefoonwijze, Meldkamerprotocollen (MKA) en Manchester triagesysteem) ingebracht en naar de overeenkomsten gezocht. Hieruit is als consensus het NTS naar voren gekomen. NHG en MKA hanteren de urgentiebepaling aan de telefoon, terwijl de spoedeisende hulp (SEH) de urgentie fysiek bepaalt. De SEH gebruikt de urgentiebepaling om te bepalen in welke volgorde de patiënten die aanwezig zijn op de SEH geholpen zullen worden. De bedoeling van het NTS is dat de urgentiebepaling eenduidig wordt en dat het niet uitmaakt welke ingang de patiënt in de keten van acute zorg neemt. Het triagesysteem geeft de indicatie waar de patiënt geholpen dient te worden en vervolgens wordt de patiënt naar het juiste loket verwezen. Het NTS komt tot vijf urgentieklassen die hieronder worden weergegeven.

urgentie 1

levensbedreigend, onmiddellijke actie noodzakelijk

urgentie 2

zo vlug mogelijk actie, vitale functies (nog) niet in gevaar

urgentie 3

dringend om medische of humane redenen (maximaal binnen enkele uren)

urgentie 4

niet dringend, overeenkomst over tijd en plaats met hulpvrager

urgentie 5

advies, fysieke beoordeling kan wachten tot volgende dag

‘Top-tot-teenonderzoek’ – algemene indruk, aspect huid en psychische toestand: – hoofd/hals; – thorax; – buik; – ledematen; – aanvullend onderzoek

Daarna volgen de diagnostische overwegingen. Deze term doet recht aan de situatie waarin de huisarts

19 Spoedeisende geneeskunde

597

Veiligheid voor hulpverlener en patiënt Symptomen van toenemende hypoxie Het verlenen van spoedeisende hulp kent altijd risico’s. Het is een zelfstandig onderwerp waarover veel gezegd en geschreven is. Het is samen te vatten in het acroniem ‘SAFE’.

– – – – –

dyspnoe met intrekkingen of ademstilstand; motore onrust en angst; cyanose; bewustzijnsverlies; circulatiestilstand.

S

Shout for help

A

Approach with care

Eerste benadering en levensreddende handelingen

F

Free from danger

E

Evaluate

Bij de eerste benadering kijkt men of de luchtweg open is of geblokkeerd. Het waarnemen van een patiënt met een totale blokkade van de ademweg (door corpus alienum) kenmerkt zich door het feit dat de patiënt geen enkel geluid meer voortbrengt. De patiënt grijpt naar de keel en vertoont motore onrust. Het is een dramatisch beeld dat in korte tijd tot de dood kan leiden. Het geheel of gedeeltelijk opheffen van een totale luchtwegobstructie is een levensreddende handeling die de hoogste prioriteit heeft. Een totale luchtwegobstructie laat (wanneer de obstructie niet wordt opgeheven) een cascade van gebeurtenissen zien die optreedt bij toenemende hypoxie. De heftige dyspnoe leidt in korte tijd tot cyanose, bewustzijnsverlies en circulatiestilstand. Voor de beschrijving van handelingen om een totale luchtwegobstructie op te heffen zie onder 19.3 Handelingen.

Shout for help. Ook voor de medische professional geldt dat hij tijdig hulp van anderen inroept. Dit kan hulp van andere professionals (ambulance, politie, brandweer) zijn, maar ook hulp van omstanders. Approach with care. De benadering van een acute situatie kan verschillende bedreigingen inhouden. Deze kan uitgaan van de materialen of omstandigheden in de omgeving. Ook personen of dieren in de omgeving van de patiënt kunnen een bedreiging vormen voor de hulpverlener, maar ook de patiënt zelf die agressief of onhanteerbaar is, kan een bedreiging zijn. Free from danger. Hiermee wordt aangegeven dat men zo veel mogelijk gevaren uitschakelt voordat men tot hulpverlening overgaat. Dit betekent voor de huisarts bijvoorbeeld dat hij beschermende handschoenen draagt als de mogelijkheid van bloed-bloedcontact bestaat, ter preventie van zelfbesmetting. Evaluate. Betekent dat men overgaat tot eerste en tweede benadering en het toestandsbeeld omschrijft.

19.2

Toepassing van het ABCDE-concept

In deze paragraaf wordt uitgegaan van de mogelijkheden van de huisarts. Specialistisch onderzoek wordt daarom niet beschreven. 19.2.1

Problemen in de A: Airway

Symptomen van problemen in de ademweg – afonie bij totale afsluiting; – inspiratoire en/of expiratoire stridor; – heesheid, snurken, rochelen, reutelen.

Tweede benadering en onmiddellijke handelingen Hoewel een hoorbare ademhaling direct waarneembaar is bij de patiënt, zal men de onmiddellijke handelingen uitstellen totdat men de problematiek van de patiënt heeft overzien in de eerste benadering. De symptomen van een hoorbare ademhaling zijn stridor (vooral inspiratoir), heesheid, snurken, rochelen en reutelen. Bij het aantreffen van deze symptomen zal men onmiddellijk trachten de belemmering te verminderen of op te heffen. De meest voorkomende belemmering van de ademweg treft men aan bij bewusteloze patiënten. Door het naar achteren zakken van de tong en onderkaak bij een op de rug liggende bewusteloze patiënt wordt de luchtpassage moeilijker. Dit kan men eenvoudig opheffen door handgrepen waarbij de onderkaak naar voren wordt getrokken (jaw thrust, chin lift), dan wel door de ligging aan te passen waardoor tong en onderkaak door de zwaartekracht naar voren worden bewogen (stabiele zijligging). Een bijkomend voordeel van de stabiele zijligging is dat de kans op aspiratie van maaginhoud sterk wordt verkleind.

598

Diagnose en therapie 2010

Bij het vrijmaken van de luchtweg bij bewusteloze patiënten moet men zich van tevoren altijd afvragen of er een trauma van de nek kan bestaan. Manipulaties aan de halswervelkolom kunnen immers letsel veroorzaken aan het ruggenmerg. Daarom bestaan voor deze speciale omstandigheid technieken voor het vrijmaken van de ademweg, waarbij manipulaties aan de wervelkolom tot een minimum zijn gereduceerd. Voor het uitvoeren hiervan wordt verwezen naar 19.3, Handelingen. Bij iedere zieke patiënt geeft men maximale zuurstoftherapie (15 l/min via een non rebreathing mask zie 19.3 Handelingen ). Naast verslikking is acuut larynxoedeem in het kader van anafylaxie een acute vorm van luchtwegobstructie die onmiddellijk handelen vereist. Hierna staan de onmiddellijke handelingen bij acuut larynxoedeem genoemd.

Partiële luchtwegobstructie door anafylaxie – Geef maximaal zuurstof: 15 l/min via non rebreathing mask. – Geef epinefrine 0,3 mg i.m. (kind 10 microg/kg i.m.) en herhaal dit elke 5 minuten tot de luchtweg vrij is. – Vernevel epinefrine 5 ml epinefrine 1 mg/ml. – Geef (aanvullend) clemastine 2 mg i.v. (kind 25 microg/kg i.v.) en dexamethason 10 mg i.v (kind 0,5 mg/kg i.v.). – Verdere behandeling in tweede lijn (intuberen en beademen).

Anamnese en top-tot-teenonderzoek bij (gedeeltelijke) luchtwegobstructie Bij de anamnese van patiënten met een gedeeltelijke luchtwegobstructie richt men zich op de volgende vragen:

Anamnese (gedeeltelijke) luchtwegobstructie

Beloop – plotseling of langzaam toegenomen? – aanleiding? – wanneer begonnen? – zich recent verslikt? Kern van de klacht die patiënt ervaart – benauwdheid? – pijn in keel of halsgebeid? – alleen hinderlijk geluid? Bijkomende klachten – koorts of andere tekenen van infectie? – dyspnoe? – hoesten? – heesheid? Voorgeschiedenis – recent trauma van hals of keel? – bekend met afwijking in de hals (tumor of behandeling daarvan)? – medicatie: gebruik van ACE-remmers, NSAID, oestrogenen, antihypertensiva? – allergie: bekende allergie of gebruik van medicatie voor allergie nu of in het verleden? – bekend met angio-oedeem (hereditaire vorm)?

Top-tot-teenonderzoek (gedeeltelijke) luchtwegobstructie – algemeen: motore onrust of angst? – mond- en keelinspectie, palpabele afwijkingen in hals; – thorax: standaardonderzoek met specifieke aandacht voor longgeluiden, gebruik van hulpademhalingsspieren, intrekkingen, thoraxbewegingen (grootte, asymmetrie); – het meten van ademfrequentie, zuurstofsaturatie, pols, bloeddruk, CVD en temperatuur is gedaan bij tweede benadering.

19 Spoedeisende geneeskunde

Diagnostische overwegingen bij obstructie van de ademweg – – – –

–

–

–

–

trauma van de hals of larynx; verslikking; gevolgen van bewustzijnsstoornis; infectieus proces in keel/halsgebied: c epiglottitis; c abcesvorming in keel. niet-infectieuze zwellingen in keel/halsgebied: c (retrosternaal) struma; c maligne en niet-maligne tumoren al of niet na behandeling (infectie/bloeding). larynxoedeem: c allergische reactie; c angio-oedeem (ontbreken van urticaria): a bijwerking van medicatie: ACE-remmer, NSAID, oestrogenen, psychofarmaca, andere antihypertensiva; b C1-esteraseremmer deficiëntie. zeldzaam: bloeding na toediening van trombolytica (na voorafgaand licht trauma van de hals); specifiek bij kinderen: c laryngitis subglottica en acute c laryngotracheobronchitits; c acute epiglottitis.

Een trauma van de hals komt men op het spoor door anamnese of het waarnemen van uitwendig letsel van de hals. Wees bedacht op het toenemen van hematoom of oedeem in de tijd na het ontstaan van het letsel. Specialistisch onderzoek is bij het bestaan van een stridor na een trauma altijd noodzakelijk. Verslikking wordt meestal anamnestisch gemeld. Bij bejaarden en bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen moet men bedacht zijn op dit probleem, omdat het door onvermogen van de patiënt niet gemeld wordt of verzwegen wordt door de verzorging. Recent werd gemeld dat in deze instellingen zeer vaak verslikkingen voorkomen, ook met fatale afloop. Er werd voor gepleit dat op afdelingen van deze instellingen een behandelprotocol ‘verslikking’ aanwezig is voor verpleging en artsen. Bij bewustzijnsstoornissen kan als gevolg van zwaartekracht, al of niet in combinatie met aspiratie, gemakkelijk obstructie van de luchtweg voorkomen. De oorzaak van de bewustzijnsdaling is in deze niet belangrijk, als het gaat om het opheffen van de luchtwegobstructie. Wel blijft belangrijk zich te realiseren of er als gevolg van trauma een letsel kan zijn van de cervicale wervelkolom. Ongecontro-

599

leerde manipulatie van de hals om de ademweg vrij te maken kan dan in theorie letsel van het cervicale ruggenmerg veroorzaken. Infectieuze processen in het keel/halsgebied kunnen in korte tijd obstructie van de ademweg geven. Het zijn relatief zeldzame complicaties. Recent werd gemeld dat acute epiglottitis vaker bij volwassenen voorkomt. Naast stridor en een ‘omfloerste stem’ zijn acute keelpijn en slikpijn zonder zichtbare afwijkingen in de orofarynx in combinatie met koorts, symptomen die aanwijzingen zijn voor een acute epiglottitis. De (uitwendige) larynx is veelal pijnlijk bij palpatie. Abcesvorming in of rondom tonsillen kan een obstructie van de ademweg veroorzaken. Niet-infectieuze zwellingen kunnen door een of andere oorzaak in omvang toenemen en obstructie van de luchtweg veroorzaken. Denk aan (eventueel retrosternaal) struma. Larynxoedeem kan acuut ontstaan in het kader van anafylaxie. Anafylaxie kenmerkt zich door acute verschijnselen in luchtwegen (stridor, bronchospasmen) en/of bloedsomloop (shock), voorafgegaan door acute verschijnselen van de huid (jeuk, roodheid, oedeem) of buikverschijnselen (heftige krampen, braken, diarree) na expositie aan een bekend allergeen. Larynxoedeem kan ook optreden in het kader van een angio-oedeem. Angio-oedeem kenmerkt zich door het voorkomen van subcutaan oedeem op verschillende plaatsen van het lichaam met enige voorkeur voor oogleden, lippen en tong. Er zijn hereditaire, idiopathische en verkregen vormen. Een van de meeste bekende is de C1-esteraseremmer-deficiëntie. Voor de huisarts zijn vooral de verkregen vormen die een bijwerking zijn van medicatie belangrijk. De meest bekende is het gebruik van ACE-remmers. Deze bijwerking kan acuut na de start ontstaan, maar ook na langdurig gebruik. Ook andere antihypertensiva kunnen deze werking geven (zij het nog zeldzamer). De bijwerking is ook beschreven bij gebruik van NSAID’s en oestrogenen. Luchtwegobstructie bij kinderen door infectie zijn voor de huisarts de meest voorkomende oorzaak van stridor. In het bijzonder de laryngitis subglottica is berucht en bekend. Een virale bovenste luchtweginfectie kan bij kinderen van peuter- en kleuterleeftijd dit beeld veroorzaken. In de avonduren ontstaat een blafhoest met inspiratoire stridor. Er is meestal weinig of geen temperatuurverhoging. De mate van dyspnoe is sterk wisselend. Veelal verdwijnen de klachten spontaan binnen enkele uren. Recidieven kunnen in de daaropvolgende dagen ontstaan. Ook kan heftige dyspnoe ontstaan.

600

Diagnose en therapie 2010

In het verleden werd vaak geadviseerd vochtige lucht te laten inademen (door te stomen). Effect hiervan is nooit bewezen. Mogelijk dat het kalmerende effect op het kind wel gunstig werkt. In de literatuur is melding gemaakt van een gunstige werking van corticosteroïden bij matige tot ernstige dyspnoe door laryngitis subglottica. De effectieve dosering wordt wisselend opgegeven van 0,15 mg/kg tot 0,6 mg/kg dexamethason of 1,5 mg/kg prednisolon (oraal of parenteraal). Vernevelen van corticosteroïden heeft een gelijkwaardig effect. Hiervoor wordt opgegeven 2.000 microg budesonide per jetvernevelaar. Bij levensbedreigende dyspnoe door laryngitis subglottica of larynxoedeem kan men epinefrine vernevelen met dosering 5 ml van 1 mg/ml oplossing. Belangrijk is dit beeld te differentiëren van de acute laryngotracheobronchitis (Bacterial tracheitis). Ook hierbij staat de stridor centraal. De stridor komt niet op in de avonduren, maar ontstaat op een willekeurig moment en houdt aan. Het beeld kenmerkt zich door koorts, verschijnselen van een acute bronchitis met opgeven van purulent sputum. Kinderen zijn ernstig ziek en opname is geïndiceerd. Behandeling met intubatie en beademing in combinatie met intraveneuze antibiotica is in veel gevallen noodzakelijk. Epiglottitis was al zeldzaam, maar lijkt nu minder voor te komen, nadat de vaccinatie tegen Haemophilus influenzae in het Rijksvaccinatieprogramma is opgenomen. Het beeld kenmerkt zich door stridor en progressieve dyspnoe, vergezeld van hoge koorts en het onvermogen tot slikken. Dit laatste uit zich door speekselvloed of kwijlen. Bij kinderen moet men bij het vaststellen van een stridor altijd denken aan de mogelijkheid van een corpus alienum in de luchtweg. Verder onderzoek is bij vermoeden van een corpus alienum altijd geïndiceerd. 19.2.2

Problemen in de B: Breathing

Ademarbeid – – – – – – –

afwezigheid van ademhaling; tachypnoe; hypoventilatie; in- of expiratoire geluiden ; gebruik van hulpademhalingsspieren; neusvleugelen; intrekkingen.

Effectiviteit van de ademhaling – abnormale en/of niet-symmetrische thoraxbewegingen; – doorkomend ademgeluid bij auscultatie ; – pijn bij ademhaling; – zuurstofsaturatie.

Effecten op andere organen – tachycardie; – motore onrust overgaand in verminderd bewustzijn als gevolg van cerebrale hypoxie; – verminderd bewustzijn als uiting van hypercapnie; – cyanose.

Eerste benadering van de ademhaling en levensreddende handelingen Bij de eerste benadering van de patiënt kan men waarnemen of de ademhaling aanwezig is door te kijken, te voelen of te luisteren. Evenzo kan men een moeizame ademhaling (‘verhoogde ademarbeid’) zonder instrumentarium direct waarnemen en benoemen als dyspnoe.

Symptomen Eerste benadering ‘breathing’

Er zijn verschillende symptomen die samenhangen met een gestoorde ademhaling. Deze worden verdeeld in symptomen die de ademarbeid betreffen, symptomen die de effectiviteit van de ademhaling betreffen en symptomen die de effecten van een gestoorde ademhaling op andere organen betreffen. Hieronder zijn deze gerangschikt.

ademhaling aanwezig

ja/nee

dyspnoe aanwezig

ja/nee

De levensreddende handeling hierbij is beademen. Buiten het ziekenhuis zal de huisarts dit kunnen doen door het toepassen van mond-opmondbeademing, mond-maskerbeademing of door masker-ballonbeademing. De beademing kan wor-

19 Spoedeisende geneeskunde

601

den gecombineerd met het toedienen van zuurstof. Voor de beschrijving van de uitvoering wordt verwezen naar Handelingen 19.3.2.

Levensreddende handelingen bij apnoe of hypoventilatie – mond-op-mondbeademing; – mond-maskerbeademing; – masker-ballonbeademing.

Tweede benadering ademhaling en onmiddellijke handelingen Hiervoor is een aantal direct waarneembare symptomen van stoornissen in de ademhaling vermeld. Buiten het ziekenhuis beschikt men over beperkte middelen om de kwaliteit van de ademhaling en ventilatie te meten. Bij de tweede benadering (buiten het ziekenhuis) meet men de ademfrequentie en de zuurstofsaturatie en let men op abnormale thoraxbewegingen (diepte, symmetrie) en het gebruik van hulpademhalingsspieren. Bij het vervolgonderzoek komt het onderzoek van de thorax aan de orde.

Tweede benadering ‘breathing’ ademfrequentie?

.../min

normale thoraxbewegingen?

ja/nee

gebruik hulpademhalingsspieren?

ja/nee

zuurstofsaturatie?

%

Ademfrequentie Met betrekking tot de ademfrequentie kan men een indeling maken als men een te snelle of een te langzame ademhaling wil benoemen. Hierna volgt een opsomming zoals die algemeen wordt gehanteerd. Voor kinderen gelden andere waarden die samenhangen met de leeftijd. In tabel 19.5 staan de normale waarden, die aan de leeftijd zijn gerelateerd.

Tabel 19.5

Ademfrequentie volwassenen en kinderen.

ademfrequentie volwassenen

normale ademfrequentie kinderen

12-20/min normaal

<1j

30-40/min

< 12/min bradypnoe

1-2 j

25-35/min

> 20/min tachypnoe

2-5 j

25-30/min

> 30/min ernstige tachypnoe

5-12 j

20-25/min

> 12 j

15-20/min

Zuurstofsaturatie De interpretatie van de onbloedige zuurstofsaturatiemeting behoeft enige toelichting. De zuurstofsaturatie van het hemoglobine is gerelateerd aan de zuurstofspanning in het capillaire bloed. Verschillende fysische factoren hebben invloed op de uitslag van de meting. Voor de achtergronden van de meting wordt verwezen naar 19.3 Handelingen. De zuurstofsaturatie meet de oxygenatie, maar zegt niets over de mate van ventilatie (= CO2 uitwas). Zo kan een gezonde volwassene die 100% zuurstof inademt, na een apneu nog minutenlang een normale saturatie hebben. De uitslag van de meting geeft zeker geen absolute beoordeling van de ‘breathing’, maar het geeft een relatieve indicatie over de effectiviteit van de ademhaling waarvan men gebruik kan maken in de acute situatie. De uitslag van de meting kan men benoemen zoals in tabel 19.6.

Tabel 19.6

Zuurstofsaturatie capillair bloed.

95-100%

normaal

91-95%

lichte hypoxie

86-90%

matige hypoxie

< 85%

ernstige hypoxie

602

Diagnose en therapie 2010

De meting van de zuurstofsaturatie kan goede diensten bewijzen bij het vervolgen van de individuele patiënt in de acute situatie. Als vuistregel voor onbloedige saturatiemeting kan men hanteren: – Zuurstofsaturatie < 93% is altijd pathologisch tot het tegendeel is bewezen. – Een normale zuurstofsaturatie sluit pathologie in de ventilatie niet uit!

saturatiewaarden liggen tussen 90% en 92%. Komt de saturatie hoger dan 92% dan past men de zuurstoftoediening aan en wordt een lagere dosering zuurstof toegediend. Als men uitkomt op een lagere dosering dan 9 l/min is het ‘non rebreathing mask’ niet meer toepasbaar en gaat men over op het toepassen van een zuurstofbril met aangepaste dosering zuurstof (1-6 L/min titreren op geleide van de pulsoximeterwaarden).

Onmiddellijke handelingen na tweede benadering

Gevaren en bijwerkingen van zuurstof

Onmiddellijke handeling bij acute ademhalingsproblemen is het toedienen van zuurstof. Voor het meten van de zuurstofsaturatie en het toedienen van zuurstof zie Handelingen 19.3. Dosering zuurstof in acute situaties en bij acute dyspnoe in het bijzonder Bij stoornissen in de vitale functies (problemen in ABCD) geeft men zuurstof in maximale dosering van 15 l/min via een non-rebreathing mask. Dit geldt dus ook voor een patiënt met acute dyspnoe. Met een non-rebreathing mask kan 9-15 l/min worden toegediend. Bij een lagere flow is er kans dat de patiënt het zuurstofreservoir van het masker leegtrekt, daardoor minder zuurstof krijgt en de ademhaling belemmerd wordt. Iedere patiënt die zuurstof krijgt toegediend wordt aangesloten op een pulsoximeter. Zuurstof en de COPD-patiënt met acute dyspnoe Ook bij COPD-patiënten met acute dyspnoe is het noodzakelijk een hoge aanvangsdosering zuurstof te geven, omdat juist bij deze patiënten sprake kan zijn van een ernstige hypoxie. Let wel: het gaat hier niet over COPD-patiënten met een lichte toename van chronische klachten! Acute dyspnoe bij deze groep patiënten kan een bijkomende oorzaak hebben in de vorm van een linksdecompensatie, pneumothorax, longembolieën of pneumonie. In dat geval zal de patiënt ernstig hypoxisch raken. Pas als de ernstige hypoxie opgeheven is, is er mogelijk kans op ademdepressie door het ontbreken van de ‘hypoxic drive’. ‘Hypoxic drive’ komt voor bij COPD-patiënten die leven met een chronisch verlaagde pO2 en chronisch verhoogde pCO2. Dit zijn in principe COPD-patiënten uit de GOLD klasse IV en soms ook klasse III. De ademdepressie door het ontbreken van de ‘hypoxic drive’ veroorzaakt hypercapnie en sufheid. Hypercapnie kan echter ook het gevolg zijn van ernstige respiratoire insufficiëntie door het ziektebeeld zelf. Hypercapnie met sufheid is een indicatie voor beademing. Het advies is om bij COPD-patiënten met acute dyspnoe zodanig zuurstof te geven dat de

– Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor het toedienen van zuurstof. – Men moet rekening houden met brand- en explosiegevaar bij open vuur (roken!). – Ademdepressie bij patiënten met chronische hypoxie (zie hiervoor).

Dosering zuurstof bij acute dyspnoe – Geef bij acute dyspnoe 15 l/min via non rebreathing mask. – Meet altijd zuurstofsaturatie voor en tijdens toediening. – Doseer bij ernstige COPD-patiënten zodanig dat zuurstofsaturatie niet boven 92% komt, verminder zuurstoftoediening en ga zo nodig over op zuurstofbril met dosering van 1-6 l/min op geleide van de saturatie. – Laat COPD-patiënt met acute dyspnoe nooit alleen na starten zuurstoftoediening, bewaak met de pulsoximeter en let op ademdepressie!

Acute dyspnoe door anafylaxie Zoals onder de problemen van de ‘Airway’ beschreven, kan door acuut larynxoedeem de ademhaling worden belemmerd. Acute dyspnoe bij anafylaxie kan ook het gevolg zijn van bronchospasmen. Gezien het acute en levensbedreigende karakter van anafylaxie moet men deze zo snel mogelijk behandelen en behoort de behandeling van bronchospasmen bij anafylaxie daarmee tot de onmiddellijke handelingen. Zie hiervoor het volgende schema.

19 Spoedeisende geneeskunde

Acute bronchospasmen door anafylaxie – Geef zuurstof 15 l/min via non rebreathing mask. – Geef (indien nog niet gegeven) epinefrine 0,3 mg i.m. (kind 10 microg/kg i.m.)Vernevel salbutamol 5 mg (kinderen < 4 jaar 2,5 mg). – Alternatief voor vernevelen: salbutamol via dosis aerosol met voorzetkamer 4 puff’s (4× 100 microg) om de 10 minuten herhalen. – Geef (aanvullend) clemastine 2 mg i.v. (kind 25 microg/kg i.v.) en dexamethason 10 mg i.v. (kind 0,5 mg/kg i.v.) – Verdere behandeling in tweede lijn: continu vernevelen of i.v. toediening salbutamol, beademing.

Anamnese en top-tot-teenonderzoek bij problemen in de B Bij de 5 vragen-anamnese gaat het over de volgende gegevens: Beloop – wanneer begonnen? – plots begin of geleidelijk ontstaan? – verergering van lang bestaande klachten? – aanleiding voor de klachten? Kern van de klacht – kortademigheid, ademnood of pijn of druk op de borst? Bijkomende klachten – pijn bij ademhalen en zo ja waar? – hoesten? – opgeven van sputum of bloed? – koorts? – zijn er tintelingen of een abnormaal gevoel in de ledematen? Voorgeschiedenis Voorgeschiedenis: – bekend met ademhalingsproblemen? – bekend met aandoening van longen of hart? – eerder dergelijke klachten gehad en zo ja hoe toen behandeld? – medicatiegebruik in het verleden of heden, interval gebruik? – bekend met allergie en eerder klachten van benauwdheid gehad op basis van allergie?

603

Top-tot-teen onderzoek bij acute dyspnoe

Algemeen – zieke indruk? – motore onrust? – apathie? Hoofd – cyanose van lippen en mondslijmvlies? Hals – SOS-penning (allergie?) Thorax – inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van hart en longen. Buik – palpatie lever en milt; – ascites aanwezig; – oedeem van de stuit? Ledematen – SOS-penning? – oedeem onderste ledematen? – perifere cyanose? – bruinverkleuring van de vingers? – ‘clubbing’ van de vingers? – trombosebeen?

Ziektebeelden/ diagnostische overwegingen Bij het opsommen van oorzaken van ademhalingproblemen kan men verschillende indelingen hanteren. Hierna wordt een indeling voorgesteld die de ademfrequentie als uitgangspunt neemt en als globale indeling een te snelle (tachypnoe) of te langzame ademhaling (leidend tot hypoventilatie) gebruikt.

604

Diagnose en therapie 2010

Oorzaken tachypnoe

Pulmonale oorzaken – trauma: pneumothorax (spannings-), open borstwond, multipele ribfracturen, haematothorax, longcontusie – aspiratie – astma bronchiale – COPD (exacerbatie) – spontane pneumothorax Circulatoire oorzaken – astma cardiale/acuut falen linkerventrikel – toename van bestaande rechts links shunt – longembolieën – harttamponade Diverse oorzaken buiten hart en longen gelegen – metabool (acidose door sepsis, diabetische ketoacidose) – neurogeen – psychogeen

Oorzaken hypoventilatie – depressie van het ademcentrum door: c verhoogde intracraniële druk c bloeding c trauma c tumor c intoxicatie – restrictieve longfunctiestoornis: c neuromusculaire ziekte c thoraxwand deformatie c thoraxtrauma – hoge cervicale dwarslaesie – luchtwegobstructie (zie onder Airway)

Vervolgbehandeling: astma bronchiale en astma cardiale Bij enkele specifieke vormen van acute dyspnoe kan de huisarts zelf de vervolgbehandeling starten of instellen. De meest bekende zijn de acute dyspnoe door bronchospasmen en acute dyspnoe door astma cardiale. Acute dyspnoe door bronchospasmen. Naast de onmiddellijke handelingen als zuurstof toedienen kan de huisarts bij acute dyspnoe door bronchos-

pasmen zelf specifieke therapie starten door het toedienen van salbutamol per inhalatie. Bij acute dyspnoe zal men gebruik moeten maken van een dosisaerosol met voorzetkamer of van een jetvernevelaar. In de literatuur is geen verschil in effectiviteit beschreven. Vernevelen kan soms praktische voordelen hebben bij de uitvoering en kan gecombineerd worden met zuurstoftoediening. Anderzijds is een dosisaerosol met voorzetkamer eenvoudiger beschikbaar voor de huisarts. Bij acute bronchospasmen vernevelt men 5 mg salbutamol via de vernevelaar bij volwassenen. Bij kinderen < 4 jaar 2,5 mg. Gebruikt men de dosisaerosol met voorzetkamer, dan geeft men 4 puffs per 10 minuten en moet men binnen een half uur verbetering zien. Indien geen verbetering wordt gezien na de eerste 10 minuten salbutamol toediening, is het zinvol ipratropiumbromide per inhalatie toe te voegen aan de medicatie. Dosering 2-4 puffs van 20 microg/keer. Bij vernevelen wordt 500 microg gegeven aan volwassen en 250 microg aan kinderen < 4 jaar. De ipratropium wordt één keer gegeven en mag pas na 3 uur worden herhaald. Het toedienen van corticosteroïden in de acute fase zal niet bijdragen aan het verminderen van de dyspnoe in de acute fase. Toch zal men in de acute fase corticosteroïden geven om de recidiefkans voor de komende uren te verminderen en vooral ook om een bifasische reactie te voorkomen. Of men deze steroïden eenmalig geeft of gedurende een aantal dagen of misschien wel een onderhoudsdosering per inhalatie, zal afhangen van het uitlokkende moment van de bronchospasmen en/of het bestaan van chronische obstructie in de luchtwegen. Voor het acute moment wordt aangeraden 30-50 mg prednisolon of 10 mg dexamethason te geven. Deze dosis kan men oraal of parenteraal toedienen. Acute verwijzing astma? Er is een aantal criteria die men kan gebruiken in de eerste lijn die een aanwijzing geven dat het nodig is een patiënt met een astma-aanval met spoed naar het ziekenhuis te sturen: – binnen half uur na adequate behandeling geen verbetering; – saturatie < 93% (zonder toediening van zuurstof); – onvoldoende zorgmogelijkheden thuis; – dreigende uitputting; – ‘stille thorax’ bij auscultatie. Een hoog risico vormen patiënten met: – recente opname voor astma-aanval; – in het verleden opname IC voor astma-aanval; – chronisch corticosteroïdengebruik; – slechte therapietrouw;

19 Spoedeisende geneeskunde

– in de afgelopen 24-48 uur meer dan 8× daags gebruik van bèta-2- sympathicomimetica. Acute dyspnoe door astma cardiale Naast het toedienen van zuurstof zal men patiënt in rechtop zittende houding brengen met afhangende benen (indien mogelijk). Geef nitroglycerinespray 0,4 mg (= 1 puf) iedere 5 minuten, zolang de systolische bloeddruk niet < 100 mmHg is of nog niet 30% is gedaald ten opzichte van de initiële waarde. Daarnaast geeft men furosemide 40-80 mg i.v. Hoge dosis nitraten aangevuld met een lage dosis furosemide blijken effectiever te zijn dan hoge dosis furosemide (> 80 mg) met lage dosis nitraten (Cotter, 1998). Bij aanhoudende dyspnoe (vooral bij motore onrust en/of hoge tensie) kan men 2-4 mg morfine intraveneus geven. Morfine kan tensiedaling geven, vooral in combinatie met nitroglycerine. Bij tensie < 100 mmHg systolisch geeft men 2 mg i.v./ keer en controleert men daarna het effect op dyspnoe en tensie. I.v. toegediend morfine heeft echter pas na 10 minuten effect! Als men morfine s.c. of i.m. toedient, moet men minstens 30 minuten op enig effect wachten. 19.2.3

Problemen in de C: Circulation

De circulatie kan worden beoordeeld door het meten van een aantal parameters van de circulatie zelf. Deze zijn hierna opgesomd.

Beoordeling circulatie door vaststellen van: – – – –

afwezigheid van circulatie; hartfrequentie; bloeddruk; capillary refill.

De effecten van tekortschieten van de circulatie kunnen zich in verschillende organen uiten. De symptomen die men direct kan waarnemen zijn hierna opgesomd.

Gevolgen van circulatoir falen: – – – –

veranderingen in de ademhaling; verandering in het bewustzijn; temperatuur en kleur van de huid; veranderingen in centraal veneuze druk.

605

Eerste benadering en levensreddende handelingen Bij de eerste benadering van de circulatie gaat men na of er circulatie is. Bij een acute circulatiestilstand is de patiënt diep bewusteloos en reageert niet op pijnprikkels. De pols is niet voelbaar en de huid is bleek van kleur. Bij onvoldoende circulatie is de pols voelbaar, maar zal de huid koud en bleek zijn. De capillary refill is verlengd (> 2 seconden). Het bewustzijn kan volledig normaal maar ook gestoord zijn, afhankelijk van de cerebrale perfusie en oxygenatie. De kleur van de huid kan nog andere informatie geven. Cyanose kan duiden op hypoxie. Rode kleur van de huid kan duiden op hypercirculatie (septische shock) of een acute allergische reactie bij anafylaxie.

Eerste benadering circulatie circulatie aanwezig?

ja/nee

kleur van de huid

normaal/bleek/cyanotisch/rood

temperatuur van de perifere huid

normaal/koud/warm

capillary refill

< 2 sec/ > 2 sec.

Bij een circulatiestilstand kunnen reanimatiehandelingen levensreddend zijn, als deze zo spoedig mogelijk worden gestart en worden gevolgd door voortgezette reanimatiehandelingen met het toepassen van defibrillatie, endotracheale intubatie, verkrijgen van een intraveneuze toegang en toedienen van medicatie. We onderscheiden ‘Basic Life Support’ of BLS en ‘Advanced Life Support’ of ALS. Tot de BLS worden de volgende handelingen gerekend: hartmassage en mond-op-mondbeademing (eventueel met mondmasker) en het toepassen van de Automatische Externe Defibrillator (AED). Veel huisartsen en vooral huisartsenposten beschikken tegenwoordig over een AED. De ALS is de voortgezette hulp die specifiek opgeleide professionals kunnen bieden in de reanimatiesituatie door het toepassen van defibrillatie, endotracheale intubatie, medicatie en zuurstoftoediening. Buiten het ziekenhuis zijn het ambulanceteams en medisch mobiele teams die deze hulp verzorgen. De huisarts zal, hoewel hij een professionele

606

Diagnose en therapie 2010

hulpverlener is, gezien moeten worden als iemand die bij reanimatie de BLS-handelingen uitvoert. Hij zal kunnen assisteren bij de ALS. Een uitgebreide beschrijving van BLS staat in paragraaf Handelingen 19.3. In Handelingen 19.3 wordt ook enige informatie gegeven over de ALS en de hulpmiddelen die bij reanimatie worden gebruikt.

Levensreddende handelingen circulatie: – hartmassage; – toepassen AED.

Tweede benadering en onmiddellijke handelingen Bij de tweede benadering meet men de polsfrequentie en de bloeddruk en kijkt men of er stuwing van de halsvenen bestaat. Polsfrequentie en bloeddruk zijn parameters van de pompfunctie van het hart, maar ook van de vullingsgraad van de circulatie. Stuwing in de halsvenen die men kan waarnemen zonder hulpmiddelen treedt op door obstructie in de circulatie of door verhoging van de intrathoracale druk. Stuwing in halsvenen, in combinatie met shock, is zeldzaam, maar wel relatief eenvoudig waar te nemen. Deze situatie wordt ‘obstructieve shock’ genoemd.

Tabel 19.7

Oorzaken van obstructieve shock zijn: – longembolieën; – harttamponnade; – myocardinfarct van de rechterventrikel; – spanningspneumothorax.

Tweede benadering van de circulatie: – polsfrequentie; – bloeddruk; – direct zichtbare stuwing van de halsvenen.

De eerste fysieke confrontatie met een patiënt zal duidelijk maken wat de aanleiding voor het inroepen van hulp was. De context waarin de patiënt wordt aangetroffen kan veelzeggend zijn (‘E’, Environment). Als bij een patiënt op grond van eerste en tweede benadering verschijnselen van shock worden vastgesteld, kan men op grond van de bevindingen differentiëren om welke vorm van shock het gaat. We kennen verschillende vormen van shock: – hypovolemische shock; – cardiogene shock; – distributieve shock; – obstructieve shock. Tabel 19.7 laat zien hoe men in de tweede benadering kan differentiëren naar de verschillende vormen van shock. De onmiddellijke handelingen na het vaststellen van een shock zijn afhankelijk van de oorzaak van de shock en laten zich samenvatten in het volgende schema.

Verschillende vormen van shock.

hypovolemische shock

– trauma: uitwendig bloedverlies of vermoeden inwendig bloedverlies – groot uitwendig vocht- of bloedverlies door gastro-intestinale of gynaecologisch/obstetrische aandoening – vermoeden van groot inwendig bloedverlies bij acute buikaandoeningen

cardiogene shock

– acute pijn op de borst (verdenking op myocardischemie of infarct) – klepfalen – ritmestoornissen van het hart

distributieve shock

– anafylaxie – koorts en aanwijzingen voor sepsis – acute neurologische aandoening met laesie in verlengde merg of ruggenmerg

obstructieve shock

– stuwing halsvenen en tachypnoe e.c.i.

19 Spoedeisende geneeskunde

Onmiddellijke handelingen na het vaststellen van shock

Algemeen: – Stelp ernstige bloedingen. – Leg de patiënt plat neer, mogelijk met de benen hoog. – Alarmeer ambulancezorg. – Houd ademweg vrij en geef zuurstof 15 l/min. met een non rebreathing mask. – Maak i.v. toegang (liefst met een zo dik mogelijke infuusnaald). – Differentieer tussen de verschillende vormen van shock. – Stuur patiënt met ambulance met spoed naar SEH en licht de SEH tevoren in over uw bevindingen. Specifiek: – Bij hypovolemie: start i.v. infusie van vocht en streef naar een systolische bloeddruk van 90 mmHg – Bij anafylaxie: dien adrenaline toe en start i.v. infusie van vocht (zie hierna). – Bij andere vormen van distributieve vormen van shock: start i.v. infusie. – Bij spanningspneumothorax: puncteer de pleuraholte zie Handelingen 19.3. – Voer vervolgonderzoek uit met gerichte anamnese en onderzoek.

Anafylactische shock (specifiek) – Naast algemene maatregelen als plat neerleggen en maximaal zuurstof geven: – Geef epinefrine 0,3 mg i.m. (kind 10 microg/kg i.m.) en herhaal elke 10 minuten indien nodig. – Geef NaCl 0,9% 20 ml/kg i.v. of intraossaal als vochtbolus. – Geef (aanvullend) clemastine 2 mg i.v.(kind 25 microg/kg) en dexamethason 10 mg i.v. (kind 0,5 mg/kg) – (Verdere behandeling in ziekenhuis: cardiotonica, beademing, etc.)

607

Bij een cardiogene shock zal de behandeling afhangen van het cardiale probleem. Het gaat dan om ritmestoornissen (tachy- of bradyaritmie) of pompfunctiestoornissen van het hart. De huisarts zal weinig kunnen doen bij deze afwijkingen, behalve de algemene maatregel van het geven van maximaal zuurstof. In geval van een bradycardie kan hij 0,5-1 mg atropine i.v. toedienen. Voor het overige zal behandeling moeten wachten totdat de ambulance arriveert of tot opname op de SEH.

Anamnese bij tekenen shock

Beloop: – wanneer begonnen en beloop tot nu toe? – waarmee begonnen? trauma? lichamelijke klacht? steek van insect? inname medicatie? gebruik van specifieke voedingsmiddelen? Kern van de klacht: – onwel wording? – andere lichamelijke klachten? a pijn op de borst b benauwdheid c koorts d jeuk en of uitslag op het lichaam e pijnklachten buik of rug? f bloedbraken of bloed bij defecatie g braken of diarree Bijkomende klachten: – zie reeks bij kern van de klacht Voorgeschiedenis: – bekend met hart- of vaatklachten? – bekend met chronische aandoening? – medicatie? – bekend met allergie?

Vervolgacties bij acute stoornissen in de circulatie In het algemeen kan men stellen dat acute stoornissen in de circulatie zullen leiden tot behandeling in de tweede lijn. Uitzonderingen kunnen zijn kortdurende stoornissen die spontaan herstellen, zoals bij collaps of wegraking. Een beeld dat aanleiding kan geven tot acute stoornissen in de circulatie en dat de huisarts met enige regelmaat ziet is het acuut coronair syndroom. De specifieke opvang in de eerste lijn wordt daarom hierna weergegeven.

608

Diagnose en therapie 2010

19.2.4

Problemen in de D: Disability

Top-tot-teenonderzoek bij shock

Algemeen Huidafwijkingen: c roodheid en jeuk (anafylaxie) c roodheid met tekenen van infectie (erysipelas) c petechiën (meningokokkensepsis) – groot uitwendig bloedverlies? – tekenen van trauma? thorax: – inspectie, percussie, palpatie en auscultatie van hart en longen buik: – tekenen van acute buik? – abnormale weerstand in buik? ledematen: – tonus ledematen, pathologische reflexen – trombosebeen – tekenen van huidinfectie (erysipelas) – fractuur of fracturen?

Specifieke therapie acuut coronair syndroom Geef zuurstof 15 l/min via non rebreathing mask. Geef 1 puf (0,4 mg) nitroglycerine en herhaal dit om de 10 minuten. Controleer op tensiedaling en stop de toediening bij tensie < 100 mmHg systolisch. Breng i.v. canule in. Geef bij pijn die de patiënt niet kan verdragen fentanyl 0,05 mg/keer om de 5 minuten tot max. 0,2 mg langzaam i.v., titrerend op het effect. Let op tensiedaling en ademdepressie! Geef 500 mg acetylsalicylzuur i.v. of 300 mg carbasalaatcalcium (of 160-320 mg acetylsalicylzuur) opgelost in water oraal. Maak, indien mogelijk, een 12-afleidingen ecg (of wacht hiervoor op de ambulance). Bij ST-elevaties wordt: – prehospitale trombolyse uitgevoerd door ambulancezorg volgens het geldend protocol en vervoerd naar ziekenhuis; of – met spoed verwezen en vervoerd naar een centrum voor percutane coronaire interventie (PCI). Bij normaal ecg of ST-depressies wordt verwezen en vervoerd naar ziekenhuis, waar verdere diagnostiek kan plaatsvinden. Behandel complicaties volgens de geldende protocollen (tachycardie, bradycardie, astma cardiale, cardiogene shock, circulatiestilstand).

Disability neemt men waar aan het functioneren van het cerebrum. Dit uit zich in stoornissen van het bewustzijn.

Symptomen: – verminderd bewustzijn; – grove neurologische uitval, zich uitend in pupilverschil, motore stoornissen of uitval.

Eerste benadering Na onderzoek van ademhaling en circulatie is het onderzoek van het bewustzijnsniveau de volgende stap als maat voor de hersenfunctie. Bij de spoedeisende hulpverlening gaat het er in eerste aanleg vooral om een indruk te hebben van de oxygenatie en perfusie van de hersenen. Daarom zal bij cerebrale disfunctie de aandacht eerst uitgaan naar de mate van hypoxie en hypoperfusie en pas daarna naar andere oorzaken van cerebrale disfunctie, zoals trauma, primaire aandoeningen van het cerebrum, intoxicatie en metabole stoornissen. Het bewustzijnsniveau wordt weergegeven door na te gaan of de patiënt normaal reageert, alleen reageert op toespreken, reageert op pijnprikkel of in het geheel niet reageert (ook niet op pijnprikkel). Dit wordt gescoord met gebruikmaking van het acroniem ‘AVPU’. Volledig normaal bewustzijn wordt aangegeven met ‘A’ van Alert. Als de patiënt alleen reageert op toespreken, wordt dit aangegeven als ‘V’ van ‘responds tot Verbal stimulus’. Ingeval alleen een reactie op een pijnprikkel plaatsvindt, wordt het ‘P’ van ‘responds to Painfull stimulus’. Niet reagerende op welke prikkel dan ook wordt weergegeven als ‘U’ voor ‘Unresponsive’.

Eerste benadering disability A:

Alert

V:

Responds to Verbal stimulus

P:

Responds to Painfull stimulus

U:

Unresponsive

In de eerste fase van de hulpverlening is de aandacht tegelijkertijd gericht op ademhaling en cir-

19 Spoedeisende geneeskunde

culatie en zal bij een bewustzijnsstoornis, niveau ‘U’, het eerst worden gedacht aan een ademhalingsof circulatiestilstand. Alleen als dit het geval is, bestaan levensreddende handelingen uit de reanimatiehandelingen zoals eerder beschreven. Tweede benadering

609

Tabel 19.8

Glasgow Coma Scale (EMV-score).

openen ogen – spontaan

4

– bij aanspreken

3

– na pijnprikkel

2

– geen

1

Tweede benadering disability: – bepaling Glasgow Coma Scale; – bij stoornissen in het bewustzijn: pupilreacties (‘PEARRL’) en bepaling glucose in capillair bloed. (‘DEFG’)

Onderzoek bewustzijn De beoordeling van het bewustzijn vindt nu plaats door de Glasgow Coma Scale of EMV-score (zie tabel 19.8). Deze score geeft nauwkeurig de reactie weer op toespreken en/of pijnprikkel van de ogen, de motoriek en het spreken van de patiënt. De score wordt uitgedrukt in een getal van 3 tot 15. De score is om meer dan één reden belangrijk. In de eerste plaats voor de diagnostiek: is sprake van een lichte of ernstige bewustzijnsstoornis? De EMV-score maakt het eenvoudig deze vast te stellen en in een getal vast te leggen. De ernst van de bewustzijnsstoornis bepaalt, zeker in de traumatologie, een deel van het beleid en het interventieniveau. De score heeft een belangrijke plaats in de overdracht en het bepalen van het beloop. Uitvoering: – Observeer de patiënt en kijk naar de ogen. – Geef de patiënt een eenvoudige opdracht tot bewegen. – Stel enkele korte vragen en test de oriëntatie. – Indien geen verbale reactie: dien pijnprikkel toe en observeer de ogen en de motore reactie. – Communicatie: geef de score weer in drie afzonderlijke cijfers; bijvoorbeeld als volgt: E(1)M(1)V(3) en als totaalscore (in dit geval GCS = 5) Pupilonderzoek Indien het bewustzijnsniveau niet volledig normaal is, geeft het onderzoek van de pupillen belangrijke informatie over het functioneren van het cerebrum. Het onderzoek beperkt zich tot de vaststelling of de pupillen links en rechts gelijk zijn en of zij reageren op licht. Hier wordt wel het acroniem ‘PEARRL’ gebruikt, wat staat voor: Pupils are Equal And Round, Reactive to Light.

beste motore reactie – opdracht uitvoeren

6

– lokaliseren pijn

5

– terugtrekken op pijn

4

– buigen op pijn

3

– strekken op pijn

2

– geen

1

beste verbale reactie – georiënteerd

5

– verward

4

– inadequaat

3

– onverstaanbaar

2

– geen verbale reactie

1

maximale score

15

minimale score

3

Bepaling glucose in capillair bloed Bij iedere stoornis in het bewustzijn is het noodzakelijk ernstige afwijkingen in het glucosemetabolisme uit te sluiten of vast te stellen. Er kan zowel een hyperglykemie als een hypoglykemie in het spel zijn. Van hypoglykemie is bekend dat deze vergezeld kan gaan van andere bizarre symptomen, waardoor hulpverleners tot verkeerde conclusies (zoals een CVA of psychose) komen. Van hyperglykemie kan men stel-

610

Diagnose en therapie 2010

len dat deze vaak verborgen is tussen andere verschijnselen en daardoor gemakkelijk gemist kan worden, met name bij kleine kinderen en ouderen. Hypoglykemie Na het vaststellen van een hypoglykemie kan de huisarts zelf specifieke therapie toepassen naast de algemene maatregelen bij een acute bewustzijnsstoornis. – Maak en houd de ademweg vrij. – Geef zuurstof 15 l/min via non-rebreathing mask – Breng i.v. canule in (liefst in een zo groot mogelijk vat i.v.m. de irriterende werking van glucose 4050%) en controleer de juiste positie door inspuiten van 5 ml fysiologisch zout. – Spuit via de i.v. canule glucose 40-50% en titreer op het effect van terugkeer van het bewustzijn (meestal 20-40 ml glucose 40-50%). – Voorkom paravasale toediening van glucose! – Flush de canule na toediening van glucose met fysiologisch zout.

Vijf vragen-anamnese bij bewustzijnsstoornissen

Als alternatief kan men ervoor kiezen om glucagon 1 mg s.c. of i.m. toe te dienen. Men wacht dan 15 minuten op effect (terugkeer van bewustzijn). Realiseer dat bij onvoldoende glycogeenreserve (chronisch alcoholgebruik) geen effect verwacht kan worden. Na terugkeer van het bewustzijn spoort men de patiënt aan een lichte, koolhydraatrijke maaltijd te gebruiken. Een hyperglykemie zal leiden tot een spoedopname voor behandeling van de metabole stoornis. Bewustzijnsstoornissen kunnen altijd aanleiding geven tot belemmeringen in de ademweg. Hiervoor wordt verwezen naar de paragraaf ‘Airway’. Verder kan niet genoeg worden benadrukt dat enige stoornis in het bewustzijn altijd de vraag doet oproepen of er hypoxie of hypoperfusie van het brein in het spel is. Komt men alsnog tot de conclusie dat dit wel het geval is, dan gaat de aandacht altijd eerst uit naar deze hypoxie of hypoperfusie. Vervolgens gaat men de differentiaaldiagnostiek in zoals hierna beschreven.

Top-tot-teenonderzoek bewustzijnsstoornissen

Deze zal veelal bestaan uit heteroanamnestische gegevens. De volgende gegevens zijn belangrijk om te achterhalen.

algemeen:

Beloop: – Wat is er gebeurd en wat hebt u waargenomen voordat de bewusteloosheid ontstond? – Is een trauma met schedelletsel uitgesloten?

hoofd: – abnormale stand van de ogen? – tongbeet? – abnormale geur van de adem? – tekenen van schedelletsel?

Kern van de klacht: – Bewustzijnsstoornis. – Bijkomende klachten: – Zijn er naast de bewusteloosheid nog andere verschijnselen geweest?

hals: – nekstijfheid? – SOS-penning?

Voorgeschiedenis: – Kent u de patiënt? – Is de patiënt bekend met een chronische aandoening? – Heeft de patiënt in het recente verleden mogelijk een schedelletsel opgelopen? – Gebruikt de patiënt medicatie? – Bekend met intoxicatie of drugs? – Bekend met allergie?

thorax: – geen buik: – injectieplaatsen buikwand? – incontinentie voor urine? ledematen: – tonusverschil tussen links en rechts? – trekkingen? – pathologische voetzoolreflex? – injectieplaatsen? – SOS-penning?

19 Spoedeisende geneeskunde

Stoornis in ABC?

611

ja

nee

Schedeltrauma?

ja

nee

Behandel deze stoornissen met voorrang en stel diagnostiek van bewustzijnsstoornis uit totdat ABC onder controle is

Schedeltrauma waarschijnlijk de oorzaak, sluit andere oorzaken uit en houd rekening met combinatie van oorzaken, bijv. val door insult

Aanwijzingen intracraniële aandoening? - tonusverschillen - pathologische reflexen - pupilverschillen - nekstijfheid - trekkingen - aanwijzingen uit recente VG

ja

zie dd intracraniële aandoeningen

nee Extracraniële oorzaak: - endocrien - metabool - intoxicatie - sepsis - gevolg stoornissen ABC Figuur 19.1 Differentiaaldiagnostiek bewustzijnsstoornis.

Differentiaaldiagnostische overwegingen Allereerst uitsluiten of de bewustzijnsstoornis een gevolg is van storing in A (Airway), B (Breathing) of C (Circulation). Zo ja, dan richt alle aandacht zich op A, B of C of combinaties. Vervolgens vraagt men zich af of er sprake is van een schedeltrauma. Daarna volgt een differentiatie zoals weergegeven in figuur 19.1. Komt men tot de conclusie dat de oorzaak niet traumatisch en mogelijk intracranieel is gelegen, dan kan de hierna genoemde opsomming de mogelijke oorzaak van de bewustzijnsstoornis aangeven.

Differentiatie intracraniële aandoening (niet-traumatisch) – Lateralisatie? CVA, tumor. – Nekstijfheid? Meningitis, SAB. – Aanwijzingen voor intracranieel infect? Encefalitis. – Aanwijzingen voor epileptisch insult? Epilepsie, al of niet secundair. – Aanwijzingen voor psychogene oorzaak? Psychogeen, schemertoestand.

Komt men tot de conclusie dat de oorzaak van de bewustzijnsstoornis mogelijk extracraniaal is gelegen, dan komt men tot de volgende mogelijkheden.

Differentiatie extracraniale aandoeningen – Aanwijzingen voor endocriene aandoening? Diabetes mellitus. – Aanwijzingen voor lever- of nierfalen? – Aanwijzingen voor hypoxie of hypotensie? Zie bij oorzaken luchtwegobstructie en shock. – Aanwijzingen voor sepsis? Koorts, tachypnoe en tachycardie? – Aanwijzingen voor intoxicatie of gevolgen van chronische intoxicatie?

612

Diagnose en therapie 2010

Vervolgacties Bij de meeste van de hiervoor genoemde oorzaken van bewustzijnsstoornissen zal verder onderzoek en behandeling in de tweede lijn moeten plaatsvinden. Er is echter een aantal zaken die de huisarts zelf kan behandelen of waar het zeker zinvol is dat de huisarts de behandeling zelf start. Hierna wordt een korte leidraad gegeven voor de behandeling van intoxicaties door opiaten en benzodiazepinen en behandeling van een status epilepticus. Intoxicatie Bij sommige intoxicaties met een bewustzijnsstoornis kan de huisarts specifieke therapie toepassen. Bedoeld worden de opiaat-intoxicaties en de benzodiazepine-intoxicaties waarbij een ademdepressie kan optreden. Doel van de behandeling is het behandelen of opheffen van de ademdepressie. – Maak en houdt de ademweg vrij. – Geef maximaal zuurstof. – Geef een pijnprikkel en kijk of dit effect heeft op de ademfrequentie. – Ga zo nodig over op beademing met beademingsmasker of masker met ballon. – Overweeg toediening van naloxon bij opioïdintoxicatie of flumazenil (Anexate®) bij benzodiazepine-intoxicatie, met als doel het bereiken van een normale ademfrequentie (niet terugkeer van het bewustzijn!). Flumenazil mag alleen toegediend worden als het gaat om een monointoxicatie met benzodiazepines en als de patiënt niet chronisch benzodiazepines gebruikt bij epilepsie. Er is anders een reëel gevaar voor convulsies na toedienen van flumazenil. – Dosering naloxon 0,1-0,4 mg i.v. titrerend op het effect. Een ampul bevat 1 ml met 0,4 mg naloxon. Het is aan te raden dit voor toediening te verdunnen met 3 ml fysiologisch zout tot een oplossing van 4 ml. Hiermee kan men 0,1 mg per ml gefractioneerd toedienen. – Dosering flumazenil 0,2 mg in 15 seconden i.v., daarna elke minuut 0,1 mg tot een max. van 1 mg. Epilepsie Een epileptisch insult behoeft meestal geen specifiek therapeutische maatregelen, behalve het vrijmaken en vrijhouden van de ademweg en het toedienen van zuurstof tijdens de postictale fase van bewustzijnsverlies.

Bij een status epilepticus is dit geheel anders. Een status epilepticus kenmerkt zich door terugkerende tonische en klonische krampen zonder dat het bewustzijn terugkeert. Door deze terugkerende krampen kan de ademhaling ernstig belemmerd of zelfs onmogelijk worden, waardoor binnen korte tijd een respiratoire insufficiëntie ontstaat. Het kan dan ‘levensreddend’ zijn de status te couperen. Dit kan door het toedienen van een benzodiazepine dat snel genoeg werkt, bijvoorbeeld diazepam. Diazepam kan i.v. of rectaal worden toegediend. Na i.v. toediening kan men binnen 2-3 minuten effect verwachten. Bij rectale toediening valt eveneens zeer snel effect te verwachten. Diazepam en andere benzodiazepinen die i.v. of rectaal worden toegepast, kunnen ademdepressie en/of hypotensie veroorzaken. Een praktische richtlijn is daarom bij i.v. toediening diazepam langzaam toedienen met een snelheid van 2 mg/minuut (volwassenen) of 1 mg/minuut (kinderen), totdat de convulsies stoppen. Men stopt de toediening als het maximum van 0,25 mg/ kg (i.v.) of 0,5 mg/kg (rectaal) is bereikt. Voor de rectale toediening geldt als vuistregel: – volwassenen 10 mg om de 5 minuten, totdat convulsies stoppen of het maximum van 0,5 mg/kg is bereikt; – kinderen van 1-3 jaar 5 mg per keer rectaal en bij kinderen van 3-10 jaar 10 mg per keer rectaal, totdat de convulsies stoppen of het maximum van 0,5 mg/kg is bereikt. Ook andere benzodiazepinen zijn geschikt voor de behandeling van status epilepticus (bijv clonazepam, lorazepam, midazolam). 19.2.5

Problemen in de E: Environment and Evaluation

Symptomen – Het waarnemen van ziekmakende factoren in omgeving. Zijn er ziekmakende factoren in de omgeving in verband met de situatie van de patiënt? – Is de lichaamstemperatuur normaal, verhoogd of verlaagd?

19 Spoedeisende geneeskunde

Environment and evaluation Vanuit de oorspronkelijke ABCDE-benadering (bij trauma) ging het er vooral om de patiënt zo veel mogelijk te ontkleden om letsels te kunnen ontdekken. Daarbij gold meteen de waarschuwing te letten op afkoeling (‘expose and protect’) en daarmee ook op onderkoeling. De huisarts moet op de omgeving van de patiënt letten om ziekmakende factoren te ontdekken: van omgevingstemperatuur tot intoxicatie van welke oorzaak dan ook. Het in ogenschouw nemen van de omgeving (in de breedste zin van het woord) is een typisch huisartsgeneeskundig aspect dat een ziekenhuisarts niet kent. Daarnaast is het voor de huisarts belangrijk om bij de beoordeling van acute aandoeningen de centrale lichaamstemperatuur te meten. Koorts en hypothermie zijn belangrijke symptomen die bij het differentiëren tussen verschillende toestandsbeelden een rol spelen. Zoals eerder aangegeven betekent ‘Evaluation’ voor de huisarts het benoemen van het toestandsbeeld en het bepalen van de urgentie, maar ook het uitvoeren van het ‘huisartsgeneeskundig addendum’ in de vorm van de ‘vijf vragen anamnese’, het top-tot-teen onderzoek, de diagnostische overwegingen en de vervolgacties. Vervolgonderzoek bij ‘Environment’ Bij het vaststellen van koorts of hypothermie zal men de anamnestische vijf vragen hanteren en het top-tot-teen onderzoek uitvoeren, ook al zijn er in de voorgaande probleemgebieden A, B, C en D geen afwijkingen gevonden. Het is het gebruikelijke onderzoek dat de huisarts uitvoert. Bij koorts staat dan het zoeken naar een focus dat de koorts veroorzaakt op de voorgrond. Bij hypothermie zal zelden een aandoening de aanleiding voor het probleem vormen. Meestal is de situatie van de patiënt of diens omgeving debet aan het probleem.

19.3

Handelingen in spoedeisende situaties

In het volgende deel worden de handelingen beschreven en ook de hulpmiddelen die gebruikt worden in spoedeisende situaties. Uitgangspunt zijn de competenties van de huisarts die geconfronteerd wordt met A1 situaties zoals beschreven in het NHG-standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg. Er zijn ook enkele handelingen en hulpmiddelen

613

beschreven die niet tot de competenties van de huisarts worden gerekend, maar waarmee de huisarts wel kan worden geconfronteerd. 19.3.1

Voorbereidende handelingen om noodzakelijke hulp te kunnen verlenen

De noodvervoersgreep volgens Rautek Een belangrijk uitgangspunt bij de eerste hulpverlening is dat het slachtoffer wordt geholpen op de plaats waar deze wordt aangetroffen. Indien dit echter gevaar oplevert voor slachtoffer en/of hulpverlener en als daarbij voorkomende maatregelen niet mogelijk of wenselijk zijn, moet het slachtoffer uit de gevarenzone worden gebracht. Voor deze situaties bevelen wij de noodvervoersgreep volgens Rautek aan. Deze methode kan worden toegepast bij zowel een liggend als een zittend slachtoffer. Uitvoering bij een liggend slachtoffer – Kniel bij het hoofdeinde van het slachtoffer. – Breng één arm vanaf een schouder, onder de rug door, naar de tegenoverliggende oksel van het slachtoffer. Diens hoofd komt nu te rusten op de onderarm van de hulpverlener. – Breng in een vloeiende beweging het slachtoffer in zittende positie. – Plaats tegelijkertijd een van de knieën tegen de onderrug van het slachtoffer en druk uw schouders tegen de schouders van het slachtoffer, zodat die zitten vastgeklemd. – Ga met uw beide armen onder de oksels van het slachtoffer door en pak één onderarm met uw beide handen beet. – Breng hierbij alle vingers, dus ook de duim, over de onderarm, naar voren gericht. – Stel uzelf nu zodanig op dat kan worden getild: denk hierbij aan het aanspannen van rug-, buiken bilspieren en voorkom buigen van de rug. – Eenmaal staand, kunt u het slachtoffer verplaatsen naar een veilige plaats (zie figuur 19.2). Uitvoering bij een zittend slachtoffer – Stel uzelf bij voorkeur schuin achter het slachtoffer op. – Breng uw beide armen onder de oksels van het slachtoffer door en pak één onderarm met uw beide handen beet. – Breng hierbij alle vingers, dus ook de duim, over de onderarm, naar voren gericht. – Breng het slachtoffer en uzelf in een dusdanige positie dat u het slachtoffer van de stoel kunt aftillen. Schuif het slachtoffer tijdens het positioneren over de stoel; tillen is nu nog niet nodig.

614

Diagnose en therapie 2010

– Stel uzelf nu dusdanig op dat kan worden getild; denk hierbij aan het aanspannen van rug-, buiken bilspieren, voorkom tillen met gekromde rug. – Eenmaal staand, kunt u het slachtoffer verplaatsen naar een veilige plaats.

Uitvoering door twee hulpverleners De geoefende hulpverlener neemt de leiding en stelt zich op aan het hoofdeinde van het slachtoffer. De tweede hulpverlener hoeft geen geoefende hulpverlener zijn, mits deze duidelijk wordt geïnstrueerd door de leidinggevende hulpverlener. Alle handelingen worden uitgevoerd zoals hiervoor beschreven. Het verschil is dat de tweede hulpverlener diens beide armen onder de knieën van het slachtoffer brengt en zo assisteert bij het tillen. Belangrijk is dat gelijktijdig wordt begonnen met tillen. Er moet gezorgd worden voor een goede communicatie tussen de hulpverleners. Daarvoor zorgt de leidinggevende hulpverlener door af te tellen (3-2-1) en vervolgens tillen beiden tegelijk het slachtoffer op. Tevoren moet ook duidelijk zijn waarheen het slachtoffer vervoerd dient te worden. Bij een juiste uitvoering wordt hiermee het gewicht van het slachtoffer dusdanig verdeeld dat ook relatief zware personen goed kunnen worden getild en vervoerd. Van buik- naar rugligging Een belangrijke dreiging voor zowel een nietbewusteloos slachtoffer als een bewusteloos slachtoffer is een insufficiënte ademhaling. Met name bij een bewusteloos slachtoffer verslappen de spieren. Hierdoor wordt ook de ademhaling bemoeilijkt. Voor de inademing is het belangrijk dat de borstkas zich kan oprichten. Als een bewusteloos slachtoffer zich in buikligging bevindt, kan de ademhaling worden bedreigd. Om deze reden moet een bewusteloos slachtoffer van buikligging naar rugligging worden gebracht. Vervolgens dient men het slachtoffer in stabiele zijligging te brengen om een blijvende vrije ademweg te garanderen.

Figuur 19.2 Methode van Rautek. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

Uitvoering – Ga op uw knieën naast het slachtoffer zitten aan de zijde waar het slachtoffer van u af kijkt. U gaat straks het slachtoffer draaien naar de zijde waar het achterhoofd naartoe is gedraaid. – Breng de arm van het slachtoffer, die zich het dichtst bij u bevindt, gestrekt tot boven het hoofd. Hierbij pakt u de arm beet bij de pols en de elleboog en tijdens het omhoog brengen draait u de arm. Laat daarbij de handpalm naar de grond wijzen. Op deze wijze wordt voorkomen dat u de arm uit de kom draait. Draai de arm zo laag als mogelijk boven de grond. – De arm van het slachtoffer dat het verst van u vandaan ligt, brengt u langs het lichaam van het slachtoffer, zodat de vingers in de richting van de voeten wijzen.

19 Spoedeisende geneeskunde

615

a

b

c

d

e Figuur 19.3 Van buik- naar rugligging. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

616

Diagnose en therapie 2010

– Strek zo nodig de beide benen van het slachtoffer en leg ze kruislings over elkaar. – Ondersteun met uw hand, die zich het dichtst bij het hoofd van het slachtoffer bevindt, het achterhoofd van het slachtoffer en leun over het slachtoffer heen. – Pak met uw vrije hand de tegenoverliggende heup van het slachtoffer. In het geval dat het slachtoffer een broek draagt, kan de broekband of broekriem worden vastgepakt. Zorg ervoor dat de pols van het slachtoffer vastgeklemd komt te zitten tussen uw eigen pols en de broekband. – Trek het slachtoffer nu om door die heup in een vloeiende beweging naar u toe te trekken, tot het slachtoffer op de zij ligt. – Schuif nu zelf eerst achteruit, totdat u denkt dat het slachtoffer voldoende ruimte heeft om op de rug gelegd te worden. – Laat nu het slachtoffer verder naar uw kant kantelen. Het slachtoffer zal daardoor op de rug draaien. Begeleid het hoofd en voorkom dat het hoofd op de grond terechtkomt. – Verricht vanuit de rugligging uw verdere handelingen. 19.3.2

Handelingen voor het vrijmaken van A: Airway

Verstikking bij kinderen Slijm, braaksel en, in voorkomende gevallen ook bloed, kunnen een occlusie van de ademweg veroorzaken. Met name bij kinderen moet men bedacht zijn op een corpus alienum. U moet actief handelen als u vermoedt dat zich een vreemd voorwerp in de keel van het kind bevindt en de ademhaling van het kind plotseling en heftig wordt bedreigd. Hiervan is sprake in de navolgende gevallen: – Er bestaat een sterk vermoeden dat het kind iets in de keel heeft zitten. Of nog duidelijker: iemand heeft het kind iets in de mond zien steken, waarna het kind plotseling onrustig en benauwd werd. – Het kind maakt heftige bewegingen om het object uit de keel te krijgen. Hieronder vallen verschijnselen als plotselinge onrust, hoestbewegingen, braken en/of piepende ademhalingen. – Het kind wordt bewusteloos aangetroffen of raakt bewusteloos. – Het kind heeft een ademstilstand, u wilt beademen, maar het blijkt onmogelijk te zijn om lucht in het kind te krijgen.

Figuur 19.4 Techniek opheffen luchtwegobstructie bij het stikkende kind < 1 jaar. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003

De ernst van de situatie kan worden afgelezen aan: – het bewustzijn van het kind; – de wijze van hoesten van het kind. Indien het kind reeds buiten bewustzijn is, bestaat er een ernstige situatie en dient onverwijld 1-1-2 te worden gebeld. Is het kind bij bewustzijn, dan dient te worden gekeken naar de wijze van hoesten: gebeurt dit ef fectief of ineffectief. Onder effectief hoesten wordt verstaan dat er tijdens het hoesten nog steeds lucht in en uit kan gaan. Hierdoor kan het kind huilen of

19 Spoedeisende geneeskunde

spreken (geluid maken), hoorbaar hoesten, diep inademen om hoesten mogelijk te maken en blijft het kind bij bewustzijn. Bij effectief hoesten moedigt u het kind aan hiermee door te gaan. In de meeste gevallen kan het kind dan zelf de dreigende verstikking afwenden, doordat het de blokkade zelf opheft. Er is sprake van ineffectief hoesten als het kind geen geluid meer maakt, niet kan spreken, geluidloos hoest, duidelijke ademnood heeft, blauw aanloopt of een gedaald bewustzijn krijgt (van sloom reageren tot bewusteloosheid). Het handelend optreden is afhankelijk van de situatie waarin het kind zich bevindt. We hanteren hiervoor het schema van figuur 19.5. De uitleg volgt erna. Het vrijmaken van de luchtweg is een essentiële handeling. Hiernaar dient alle aandacht uit te gaan. Zelfs als het kind door de verstikking buiten bewustzijn raakt en men vreest voor de aanwezigheid van de circulatie, dient men te blijven proberen de luchtweg vrij te krijgen. Zodra u meent dat het kind ineffectief aan het hoesten is, vormt de mate van bewustzijn de leidraad. Als het kind nog bij bewustzijn is, geeft u het kind, ongeacht de leeftijd, 5 slagen op de rug. Deze handeling wordt meestal automatisch als eerste handeling verricht. Hiermee wordt getracht het vreemde voorwerp van positie te veranderen waardoor het kan worden opgehoest, uitgespuugd of er vanzelf kan uitschieten. Als dit niet tot het gewenste resultaat heeft geleid, gaat u over tot de volgende handeling, maar deze is afhankelijk van de leeftijd van het kind. – Bij een kind jonger dan één jaar geeft u maximaal 5 indrukkingen (compressie) van de borstkas. Dit gebeurt op dezelfde plaats als de hartmassage. Door de druk in de longen te laten oplopen moet een luchtstroom ontstaan die het vreemde voorwerp mee naar buiten neemt. – Bij een kind ouder dan één jaar geeft u maximaal 5 indrukkingen (compressie) van de buik. Deze handeling staat ook bekend als de heimlichmanoeuvre (zie hiervoor verder onder par. 19.3.1 Verstikking bij volwassene). Nadat u 5 compressies hebt gegeven, controleert u het bewustzijn. Indien het bewustzijn nog aanwezig is, herhaalt u de handelingen zoals u deze eerder heeft verricht. Pas als het kind het bewustzijn verliest, gaat u over op een andere werkwijze.

617

Als het kind het bewustzijn verliest, of als u het kind aantreft en constateert dat het buiten bewustzijn is, opent u de ademweg en geeft u 5 beademingen. Hierbij let u tevens op tekenen van circulatie. Indien deze niet aanwezig zijn, gaat u verder met het uitvoeren van hartmassage. Na elke 15 hartmassages geeft u 2 beademingen. Indien zich andere personen in de buurt bevinden, zullen deze bij het constateren van de spoedeisende situatie 1-1-2 hebben gebeld. Indien dit (nog) niet is gebeurd, dient u na één minuut reanimatie 1-1-2 te bellen. Gelet op de baat die kinderen hebben bij de eerste handelingen, is het verstandiger om deze handelingen eerst te verrichten in plaats van het uitstellen van de handelingen door zelf eerst 1-1-2 te bellen. Bij het constateren van niet-effectief hoesten kan al worden gebeld naar 1-1-2. Na een succesvolle poging om de blokkade op te heffen, controleert u het bewustzijn en de ademhaling. Handel vervolgens naar bevinding. Verstikking bij volwassene Een volwassene bij wie een plotselinge totale luchtwegblokkade ontstaat, is onmiddellijk onrustig en raakt al snel in paniek. De onmogelijkheid om geluid te maken is de meest in het oog lopende reden waardoor men direct aan een totale luchtwegblokkade moet denken. Het slachtoffer spreekt niet meer en ook zijn er geen ademgeluiden meer waar te nemen. Vaak grijpt het slachtoffer naar de keel. Er ontstaat onrust: het slachtoffer gaat lopen. Het is ondenkbaar dat het slachtoffer op een stoel blijft zitten. In veel gevallen gaat het slachtoffer op zoek naar lucht: men loopt naar een raam of naar buiten. Ook worden verstikkingsslachtoffers aangetroffen bij een kraan, omdat velen denken het euvel met een slok water te kunnen verhelpen. De huidskleur verandert van grijsblauw naar blauw. Door zuurstoftekort zal het slachtoffer uiteindelijk ook buiten bewustzijn raken. Het zuurstoftekort kan ook leiden tot krampen die lijken op aanvallen van epilepsie. Zolang ademgeluiden en/of effectieve hoestbewegingen aanwezig zijn, is er geen sprake van een totale luchtwegblokkade. In deze gevallen moet de hulpverlener een afwachtende houding aannemen en het slachtoffer de kans bieden zelf de gedeeltelijke blokkade op te heffen.

618

Diagnose en therapie 2010

Kind met verstikkingsverschijnselen

Hoesten effectief

Hoesten niet effectief

Blijf aanmoedigen tot hoesten Controleer bewustzijn

Afwezig

Aanwezig

Geef 5 slagen op de rug Open de luchtweg Beadem 5x < 1 jaar: 5x borstcompressie > 1 jaar: 5x compressie van de buik

Reanimatie

Bel na één minuut 1-1-2 Figuur 19.5 Handelingenschema verstikking bij kinderen.

Als het slachtoffer dat tracht de verstikking op te heffen door effectieve hoestbewegingen tekenen vertoont van verminderde ademhaling of stopt met hoesten, handelt men als volgt: – Ga aan de zijkant, iets achter het slachtoffer staan. – Steun met één hand op de borst en buig het slachtoffer iets naar voren. – Geef maximaal 5 krachtige slagen tussen de schouderbladen met de hiel van uw andere hand. – Kijk na elke slag in hoeverre er iets uit de lucht-

weg komt en welke reactie het slachtoffer vertoont. Let wel: als iets uit de mond komt, houdt dit niet in dat de verstikking ook is opgeheven. Resten kunnen de verstikking laten bestaan, of er is iets anders uit de mond gekomen. Indien het slachtoffer duidelijk tekenen vertoont van een totale luchtwegblokkade, of als men de hiervoor beschreven handelingen zonder succes heeft uitgevoerd, past u de zogenoemde heimlichmanoeuvre toe. Handel als volgt:

19 Spoedeisende geneeskunde

– Benader het slachtoffer van achteren. – Loop tegen de rug van het slachtoffer aan. – Houd met uw beide armen de armen van het slachtoffer tegen diens lichaam. Hiermee voorkomt u afwerende slagen van het slachtoffer. Let wel: door de paniek kan nog meer onrust ontstaan bij het slachtoffer. Zo kan het slachtoffer ook gaan trappen. – Overrompel het slachtoffer door hem krachtig toe te spreken en meld dat het slachtoffer moet proberen zich rustig te houden en dat u hulp komt bieden. – Laat de armen van het slachtoffer los en breng uw armen onder de armen van het slachtoffer door naar voren. – Maak van één hand een vuist. – Plaats deze vuist iets boven de navel van het slachtoffer. Om enige indicatie te hebben voor deze positie kan men de broekriem of band van de broek of rok volgen. – Plaats de vuist op deze positie. Met uw vrije hand pakt u vervolgens uw geplaatste vuist of uw pols van die arm. Door deze positie bevinden uw armen zich neerwaarts gericht. Bij krachtig aantrekken van uw beide armen ontstaat een opwaartse beweging. – Maak abrupt en met enige kracht deze opwaartse beweging. Nu zal de buikinhoud zich met kracht naar boven verplaatsen en zo ontstaat een krachtige druk in de borstkas. De lucht zal druk uitoefenen op het vastzittende voorwerp en dit zal als een kurk van een fles naar boven worden verplaatst. – Controleer na de uitvoering of de handeling een positief resultaat heeft opgeleverd. – Indien dit niet het geval is, kan deze handeling maximaal 5 maal worden herhaald. – Zolang het slachtoffer staat, kan deze handeling worden afgewisseld met telkens 5 krachtige slagen tussen de schouderbladen. – Bij zichtbaar zwangere vrouwen wordt niet de buik ingeduwd, maar wordt de vuist op het borstbeen geplaatst (zie figuur 19.6). Indien het slachtoffer het bewustzijn verliest of reeds is verloren bij aantreffen, dient het in rugligging te worden gebracht. Handel nu als volgt: – Geef 30 indrukkingen van de borst op dezelfde wijze als hartmassage; – Controleer de ademhaling. – Geef twee beademingen. Bij geen succes: – Ga door als bij de reanimatie met 30 maal hartmassage, afgewisseld met twee beademingen. Blijf beademen en borstindrukkingen (hartmas-

619

Figuur 19.6 Handgreep van Heimlich. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003

sage) afwisselen. Dit blijft u herhalen, tot het voorwerp is verwijderd of de beademingspogingen succes hebben. Hoewel deze methode zeer vaak succesvol is, wordt toch geadviseerd om na één minuut verdere professionele hulp in te schakelen. Die kan aanvullende handelingen uitvoeren (bijvoorbeeld het blokkerende voorwerp verwijderen met een speciale tang). Noodconiotomie Het uitvoeren van een noodconiotomie is voor iedere medische professional een uiterst zeldzame handeling. In vrijwel alle gevallen zijn manuele technieken toereikend om een totale luchtwegobstructie door een corpus alienum op te heffen. Acute zwelling (wespensteek achter in de keel) kan een uitzondering zijn. Iedereen kent daarbij wel de heroïsche verhalen over aardappelschilmesjes en het aanwenden van onderdelen van een balpen. Even zo vaak ontstaat de discussie hoe de handeling uit te voeren. Er bestaan kant-en-klare sets die instrumenten bevatten waarmee men deze ingreep kan uitvoeren. Maar ook met de juiste middelen dient men te zijn geoefend in het uitvoeren van deze handeling. Voor de meeste huisartsen geldt dat zij over onvoldoende chirurgische ervaring beschikken om een noodconiotomie uit te voeren. Zeker bij kleine

620

Diagnose en therapie 2010

kinderen mag deze ingreep door ongetrainde handen nooit worden uitgevoerd. De volgende beschrijving is dan ook uitsluitend bedoeld als toelichting voor huisartsen die beschikken over voldoende chirurgische vaardigheden en beschikken over de juiste materialen om een dergelijke ingreep tot een goed einde te brengen.

Van daadwerkelijk ventileren is onder de genoemde omstandigheden eigenlijk geen sprake. Zelfs na het inbrengen van meerdere naalden zal de ventilatie zeer beperkt zijn.

Uitvoering De ingreep van de noodconiotomie bestaat uit: – opzoeken van de ruimte tussen cartilago thyroidea en cartilago cricoidea; – maken van een dwarse of sagittale incisie in de hals op deze plek; – met een kleine incisie doorsnijden van de membrana cricothyroidea in de middenlijn waardoor men de trachearuimte bereikt; – plaatsen van een buisje in deze opening waardoor er een opening bestaat van buiten naar de tracheale ruimte.

Een blokkade van de luchtweg als gevolg van bewustzijnsverlies noemt men ook wel de ‘fysiologische luchtwegobstructie’, zoals eerder aangegeven onder ‘Airway’. Met eenvoudige handgrepen kan obstructie worden voorkomen. We beschrijven: – de ‘head tilt/chin lift’-methode; – de ‘jawthrust’-methode; – de stabiele zijligging. De genoemde methoden dienen om de tong los te maken en te houden van de achterste farynxwand.

Het uitvoeren van deze ingreep met normaal instrumentarium van de huisarts is mogelijk met de volgende instrumenten: – (wegwerp)scalpel met heft; – neusspeculum voor het spreiden van de tracheaopening; – flexibele buis, bijv. afzuigkatheter of endotracheale tube om in te brengen in gemaakte opening naar de trachea. Alternatief Een goed en wellicht eenvoudiger toe te passen alternatief is de membrana cricothyroidea te puncteren met één of meerdere dikke i.v. canules, waarmee men een beperkte luchtpassage kan creëren. Bij kinderen is dit in de prehospitale setting de enige noodhandeling, daar een chirurgische noodconiotomie bij kinderen bij voorkeur niet uitgevoerd moet worden. Door een lege injectiespuit te plaatsen op de canule en lucht aan te zuigen, kan men controleren of de punt in de trachearuimte ligt. Op de canule wordt vervolgens met een driewegkraantje 15 l/min zuurstof (kinderen 1 l/min O2 per leeftijdsjaar) aangesloten, waarbij 1 seconde ingeblazen wordt en de patiënt vervolgens 3-4 seconden kan ‘uitademen’. Het is onmogelijk om door één dikke naald spontaan adem te halen. Als men dit wil toepassen, verdient het de voorkeur een kant-en-klare naaldconiotomieset te gebruiken met een zuurstofslang die al aangesloten is op een driewegkraantje. Hierop kan direct een zuurstofverbindingsslang worden aangesloten. Hiermee kan een essentiële tijdwinst worden geboekt in afwachting van verdere hulp (bijv. ambulance met intubatiebestek en/of magilltang).

Manuele methoden voor opheffing luchtwegobstructie bij bewustzijnsstoornissen

De ‘head tilt/chin lift’-methode Eén hand plaatst u op het voorhoofd; vervolgens wordt de kaak naar ventraal getrokken met de vingers van de andere hand. Door het hoofd met de hand op het voorhoofd achterover te kantelen en de kaak naar ventraal te trekken, brengt u het hoofd in lichte retroflexie, tot het hoofd zich in de zogenoemde ‘sniffing position’ bevindt (zie figuur 19.7). Let wel op dat de kaak ter hoogte van de kin

Figuur 19.7 De head tilt/chin lift-methode. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003

19 Spoedeisende geneeskunde

621

wordt beetgepakt en alleen aan het benige gedeelte. Deze methode is niet geschikt indien bij het slachtoffer enige vorm van nek- en/of wervelletsel wordt vermoed.

Figuur 19.8 Jaw-thrust-methode. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

a

b

c Figuur 19.9 Stabiele zijligging. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

De ‘jawthrust’-methode Bij het op de juiste manier uitvoeren van deze methode is het mogelijk zonder retroflexie van het hoofd een vrije luchtweg te verkrijgen. Hiertoe moet er wel worden plaatsgenomen aan het hoofdeinde. Zij wordt daarom bij voorkeur toegepast bij het vermoeden op een gelijktijdig bestaan van nek- en/of wervelletsel en bij toepassing van beademing met behulp van een masker met beademingsballon. Bij deze methode wordt de onderkaak met de derde vinger van elke hand achter de kaakhoek aangehaakt en naar ventraal getild. De duimen worden op de kin geplaatst. Met de duimen duwt u de onderkaak van u af. Door middel van het ‘optillen’ van de onderkaak wordt een vrije ademweg verkregen. Door de onderkaak van u af te duwen, voorkomt u dat de tanden blijven haken en kan de mond zich beter openen (zie figuur 19.8). De stabiele zijligging Door een patiënt met verminderd bewustzijn in stabiele zijligging te brengen, worden de optimale uitgangswaarden gecreëerd voor een vrije ademweg. Een voorwaarde is dat de patiënt zelfstandig ademt (anders moet beademing plaatsvinden). Niet alleen wordt door stabiele zijligging de ademweg geopend, maar de ademweg wordt ook opengehouden zolang het slachtoffer zich in stabiele zijligging bevindt. Als het slachtoffer gaat braken, wordt voorkomen dat de maaginhoud in de longen loopt. Ook wordt voorkomen dat eventueel bloed en slijm de luchtweg en longen inlopen (zie figuur 19.9). Het belang van een vrije ademweg bij een bewusteloos slachtoffer is zo groot, dat het bestaan van bijvoorbeeld botbreuken of zelfs het vermoeden op nekletsel, géén reden vormt om de handeling niet uit te voeren. Uitvoering – Neem plaats naast het slachtoffer; ga op beide knieën zitten. Stel u op aan de zijde waar het slachtoffer naartoe gedraaid gaat worden. Daartoe moet voldoende ruimte zijn. – U werkt alleen met de ledematen van het slachtoffer. – Breng de dichtstbijzijnde arm van het slachtoffer haaks op het lichaam. – Breng de andere arm van het slachtoffer over de borst van het slachtoffer.

622

Diagnose en therapie 2010

– Het dichtstbijzijnde been van het slachtoffer dient recht te liggen. – Het andere been wordt gebogen in de knie door het been bij knie en enkel te pakken en de hak van de voet tegen het zitvlak te brengen. – Zet de voet vast onder de knie van het gestrekte been. – Houd de opgerichte knie vast met één hand. – Leg uw andere hand tegen de dichtstbijzijnde wang van het slachtoffer. – Het slachtoffer draait u naar u toe door de opgerichte knie als hefboom te gebruiken en deze naar u toe te draaien. – Met uw andere hand vangt u het hoofd op en u voorkomt dat het hoofd op de grond terechtkomt. – Als het slachtoffer eenmaal in zijligging is gebracht, moet u het hoofd overpakken met uw vrije hand. – Vervolgens wordt de bovenliggende arm van het slachtoffer gebogen, zodat de hand van die arm, met de handpalm op de grond, onder het gelaat van het slachtoffer wordt gebracht. – Controleer de ademhaling.1 Als het slachtoffer ademhaalt en de ademhaling is niet hoorbaar, laat u het slachtoffer in deze positie. Als de ademhaling afwezig is of duidelijk hoorbaar, dan brengt u het hoofd licht achterover. Hierna controleert u weer de ademhaling. Voor het verplaatsen van ledematen is het van belang dat u arm of been vastpakt bij twee gewrichten. Tijdens de verplaatsing dient tevens schuren over de grond te worden voorkomen. Mond- en keeltoilet door gebruik van handbediend uitzuigapparaat Een handbediend uitzuigapparaat biedt de hulpverlener de mogelijkheid om vloeistoffen, maar ook braaksel, uit de mondkeelholte weg te zuigen en daarmee de luchtweg vrij te maken. Een handbediend uitzuigapparaat wordt geleverd met drie uitzuigcanules van verschillende diameter, een opvangreservoir en een bedieningsgedeelte. Het apparaat wordt door middel van knijpen in een hendel bediend en is niet afhankelijk van elektriciteit. Gebruik van handbediend afzuigapparaat – Bepaal welke diameter uitzuigcanule geschikt is voor de situatie waarin u zich bevindt.

– Zet het apparaat in elkaar, plaats (indien nodig) het reservoir op het bedieningsgedeelte en de canule op het reservoir. – Open de mond van het slachtoffer. – Breng de uitzuigcanule in. – Door in de handel van het handvat te knijpen wordt mechanisch zuigkracht opgewekt. Voor continue zuiging dient meerdere malen achter elkaar te worden geknepen. Hierbij kunt u zelf de zuigkracht bepalen door de snelheid aan te passen waarmee de handel wordt bediend. Opmerkingen – Gebruik in geval van braaksel altijd de canule met de grootste diameter. – Indien zich een corpus alienum in de luchtweg bevindt, kan een magill-tang uitkomst bieden. Houd deze daarom bij de hand. – Bedenk dat prikkeling achter in de keel met de canule kan leiden tot vasovagale reacties. – Bedenk dat prikkeling van de tongbasis met de canule kan leiden tot braken. Afnemen integraalvalhelm Na het doormaken van een ongeval zal de drager van een integraalvalhelm deze graag willen afnemen. De integraalvalhelm belemmert immers het zicht en het gehoor. Bij een bewusteloos slachtoffer is tevens sprake van een fysieke belemmering van de ademweg voor zowel de hulpverlener als het slachtoffer. Zo zal bij braken het slachtoffer dat de helm draagt in enorme problemen komen doordat het braaksel niet kan wegvloeien en aspiratie van maaginhoud zeer waarschijnlijk wordt. Een bijkomend probleem is dat bij motor-, brommer- en scooterongevallen grote krachten vrijkomen. Het hoofd is door het gewicht van de helm extra verzwaard, hetgeen een grotere kans op nekletsel meebrengt. Omdat het slachtoffer bij bewustzijnsstoornissen niet in staat is klachten van de nek aan te geven, moet het worden behandeld alsof nekletsel bestaat totdat het tegendeel is bewezen. Dit laatste is pas mogelijk na aanvullend klinisch onderzoek. Het afnemen van een integraalvalhelm wordt uitgevoerd door twee hulpverleners. Na het afnemen van de helm wordt de handgreep volgens Zäch uitgevoerd om de halswervelkolom stabiel te houden. Het afnemen van een integraalvalhelm wordt uitgevoerd door ten minste één goed geoefende hulp

1 Het controleren van de ademhaling doet u door één hand op de borst/buikovergang te plaatsen en uw andere hand op de rug recht tegenover de hand aan de voorkant.

19 Spoedeisende geneeskunde

623

a

b

c

d

e

Figuur 19.10 Afnemen integraalvalhelm. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

624

Diagnose en therapie 2010

verlener. Deze dient duidelijk en instructief te communiceren met de tweede hulpverlener (zie figuur 19.10). Indicatie afnemen integraalhelm bij een slachtoffer van motorfiets of bromfietsongeval: – bij bewustzijnsstoornissen: aanwezige of te verwachten stoornissen in de vitale functies; – bij bewust slachtoffer: op nadrukkelijk verzoek van het slachtoffer zelf. Uitvoering De hulpverleners worden vanwege de leesbaarheid afgekort tot HV 1 en HV 2. HV 1 is getraind in het uitvoeren van de handelingen en stuurt HV 2 aan. – HV 1 benadert het slachtoffer in diens vermeende blikveld. Een eerste inventarisatie volgt (controle bewustzijn door middel van aanspreken, vermoeden op het bestaan van nekletsel, uitvragen met betrekking tot nekklachten, uitvragen met betrekking tot benauwdheid, uitvragen met betrekking tot misselijkheid). – Zo nodig wordt het slachtoffer in rugligging gebracht. – HV 1 knielt aan het hoofdeinde van het slachtoffer, in diens verlengde, met gespreide knieën. – HV 1 pakt de helm vast bij de onderrand van het integraalgedeelte en brengt het hoofd in neutrale positie. Let wel: indien enige weerstand wordt bemerkt, wordt de handeling onmiddellijk gestaakt en wordt het hoofd in de aangetroffen stand gefixeerd. – Als het hoofd in neutrale positie ligt, sluit HV 1 diens knieën rond de helm. Het hoofd ligt nu gefixeerd tussen de beide bovenbenen van HV 1. – HV 1 opent het vizier. – HV 1 stelt nu HV 2 aan en instrueert deze. – HV 2 knielt naast het slachtoffer. – HV 2 maakt de kinband van de helm los. – HV 2 steunt met één elleboog af op de grond en brengt de hand met handpalm omhoog zo ver als mogelijk onder de nek, in de helm, onder het achterhoofd. – De andere arm van HV 2 steunt af op de buik van het slachtoffer en met die hand wordt de kin van het slachtoffer beetgepakt. – Door deze fixatie worden de bewegingsmogelijkheden van het hoofd na het afnemen van de helm tot een minimum beperkt. – Als de fixatie is volbracht, kan HV 1 diens benen rond de helm loslaten en zich achter het hoofdeinde van het slachtoffer opstellen. – HV 1 pakt aan weerszijden de onderrand van de helm beet en trekt deze geleidelijk van het hoofd af. Hierbij dient HV 1 voortdurend te kijken dat de neus niet blijft haken achter het integraalgedeelte

van de helm. Geringe draaiende bewegingen kunnen hiertoe noodzakelijk zijn. Men moet zich ervan bewust zijn dat een integraalhelm, met name bij motorrijders, strak om het hoofd zit. – Terwijl de helm wordt afgenomen, dient HV 2 met diens hand onder het hoofd geleidelijk in de richting van het achterhoofd mee te gaan. Als de helm is afgenomen, rust het volledige gewicht van het hoofd in de hand van HV 2. Dit is erg zwaar! Het hoofd mag onder geen beding in retroflexie geraken. – Terwijl het hoofd rust in de handen van HV 2, legt HV 1 de helm weg of geeft hem af (ten behoeve van nader onderzoek door politie of ambulancepersoneel. Helmbeschadigingen geven belangrijke aanwijzingen over zowel toedracht als vermeende letsels). – HV 1 stelt zich vervolgens op om de handgreep van Zäch toe te passen. Hiertoe wordt eerst de linkerhand op de linkerschouder geplaatst. Hierbij moet in nauwkeurig overleg worden aangegeven hoe en wanneer HV 2 diens handen kan loslaten. – Als HV 1 de handgreep van Zäch heeft volbracht, is deze gefixeerd aan het slachtoffer. In voorkomende gevallen dient HV 1 HV 2 te instrueren met betrekking tot vervolghandelingen. Indien maar één hulpverlener aanwezig is, zal in dergelijke situaties ook de integraalvalhelm moeten worden afgenomen. Het uitgangspunt hierbij is dat het vrijmaken en vrijhouden van de ademweg een hogere prioriteit heeft dan het stabiliseren van vermeend nekletsel. Handgreep volgens Zäch De handgreep volgens Zäch is een wijze om bij een slachtoffer met (verdenking op) halswervelletsel het hoofd onbeweeglijk ten opzichte van de romp te houden. Deze handgreep kan gebruikt worden in combinatie met het verwijderen van een integraalvalhelm of bij het verplaatsen van een slachtoffer. Een heel groot nadeel van deze handgreep is dat in een éénhulpverlenersituatie er niets meer aan verdere handelingen gedaan kan worden (zie figuur 19.11). Bij het verplaatsen van een slachtoffer met (verdenking op) halswervelletsel heeft de liftmethode de absolute voorkeur. Uitvoering – Kniel op beide knieën achter het hoofd van het slachtoffer. – Pak met één hand een schouder van het slachtoffer, zodat uw duimtop het sleutelbeen raakt en uw vingers onder de nek komen te liggen. – Breng de andere hand onder het achterhoofd,

19 Spoedeisende geneeskunde

625

als men het gaat gebruiken. In sommige gevallen dient het masker te worden geassembleerd voordat het kan worden toegepast. Bij aanschaf van een mondmasker dient men te kijken naar bijzondere mogelijkheden. Zo is het mogelijk een mondmasker te kopen dat met een elastiek om het hoofd van het slachtoffer wordt gefixeerd, een zuurstoftoedieningsnippel bevat of een connector heeft waarmee de beademing met behulp van een beademingsballon kan worden overgenomen. Mondmaskers kunnen in sommige gevallen ook worden gebruikt voor de beademing van kinderen. Meestal dient het masker dan omgekeerd te worden gebruikt ten opzichte van de plaatsing bij een volwassene. De toepassing staat meestal in de beschrijving die bij het mondmasker wordt geleverd.

Figuur 19.11 Handgreep volgens Zäch. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

waarbij uw duim de onderkaak omhoog drukt (voorkomt flexie/extensie van de halswervelkolom). – Let op dat de grote vaten niet naar binnen gedrukt worden. – Fixeer het hoofd tussen uw beide onderarmen (voorkomt rotatie van de halswervelkolom). 19.3.3

Handelingen en materialen voor de B: Breathing

Beademing met mondmasker Algemeen De angst voor het oplopen van infecties als gevolg van mond-op-mondbeademing heeft ertoe geleid dat de industrie veel middelen heeft ontwikkeld om lichamelijk contact bij beademing tot een minimum te beperken. Hoewel enerzijds de angst wordt teruggedrongen en daardoor meer mensen tot beademing durven over te gaan, wordt anderzijds de beademing moeilijker en in veel gevallen minder effectief. Als men goed geïnstrueerd en tevens goed geoefend blijft, kan de beademing met behulp van een mondmasker effectief worden uitgevoerd. Het is mogelijk om het masker toe te passen als men de beademing of reanimatie alleen moet uitvoeren, maar ook als men met twee hulpverleners een reanimatie uitvoert. Van belang is dat men bekend is met het masker

Uitvoering Allereerst een opmerking over de opstelling van de hulpverlener: – Indien u als enige hulpverlener een volledige reanimatie moet uitvoeren, stelt u zich op zoals bij een reanimatie, dus naast het slachtoffer, met uw knieën tegen het slachtoffer aan; – Indien u als enige hulpverlener alleen hoeft te beademen, maar ook als u moet beademen terwijl iemand anders de hartmassage uitvoert, stelt u zich op in het verlengde van het slachtoffer, aan het hoofdeinde, zodat u in de richting van de voeten van het slachtoffer kijkt. Uw positie bepaalt meteen hoe u het masker op het gelaat moet houden. Als u zich haaks op het slachtoffer opstelt, handelt u als volgt: – Plaats het mondmasker met de puntige zijde over de neusrug van het slachtoffer. De onderrand steunt bij voorkeur af tussen onderlip en kin. – Druk het masker op het gelaat door van één hand duim en wijsvinger rond de inblaasopening van het masker te plaatsen. Dit gebeurt aan de bovenzijde, dus aan de kant van de puntige zijde van het masker. – Van uw andere hand plaatst u de duim op de onderrand van het masker. – Vervolgens pakt u met de vingers van deze hand de kin beet. – Met deze hand trekt u het hoofd achterover, zodat de ademweg wordt vrijgemaakt. – Druk het masker stevig op het gelaat. – Blaas nu geleidelijk door de inblaasopening. – Let hierbij op alle aspecten van de beademing zoals deze u zijn verteld tijdens de reanimatiecursus. – Zie figuur 19.12. Als u zich in het verlengde van het slachtoffer bevindt, handelt u als volgt:

626

Diagnose en therapie 2010

– Let hierbij op alle aspecten van de beademing zoals deze u zijn verteld tijdens de reanimatiecursus. – Zie figuur 19.13. Pulsoximetrie (saturatiemeting)

Figuur 19.12 Gebruik mondmasker, zittend naast het slachtoffer. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

Figuur 19.13 Toepassing mondmasker als men in het verlengde van het slachtoffer zit. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

– Plaats het mondmasker met de puntige zijde over de neusrug van het slachtoffer. De onderrand steunt bij voorkeur af tussen onderlip en kin. – Plaats uw beide duimen aan weerszijden van de inblaasopening. – Druk met beide duimen het masker stevig op het gelaat. – Nu bestaat de mogelijkheid om met de middelvingers de kaakhoek aan te haken en de onderkaak enigszins naar voren te trekken. – Met de handen kan het hoofd verder achterover worden gekanteld. – Blaas nu geleidelijk door de inblaasopening.

Door gebruik te maken van een pulsoximeter, kan men op onbloedige wijze het percentage zuurstofverzadiging van het circulerend hemoglobine meten. Het apparaat ziet eruit als een soort wasknijper die men over een vinger klemt. De elektronica die de bepaling verricht zit in de knijper of de knijper is via een draad met een los apparaat verbonden. De werking van het apparaat berust op een gecombineerde spectrofotometrische en plethysmografische bepaling. Het meet het verschil tussen de absorptie van het rood en infrarood licht van geoxygeneerd (tijdens de systole) en niet-geoxygeneerd bloed (tijdens de diastole) in capillair bloed. Hieruit wordt de zuurstofverzadiging van het hemoglobine berekend. Beperkingen Het apparaat kent een aantal beperkingen die berusten op een fysische en pathofysiologische achtergrond. Bij toepassing van pulsoximetrie moet men zich hiervan goed bewust zijn. Het apparaat is dan ook niet geschikt voor een exacte meting, maar meer voor het geven van een indicatie en vooral voor het volgen van de trend onder invloed van behandeling of bij verandering van de situatie bij de individuele patiënt. Wil men de oxygenatie van het bloed bepalen, dan is het nodig de zuurstofspanning (pO2) in het arteriële bloed te meten. Dit kan alleen door arteriepunctie en bepaling van de waarde in het laboratorium. Door het meten van de zuurstofsaturatie van het hemoglobine kan men een indruk krijgen van de zuurstofspanning, omdat deze daarvan is afgeleid. Het grote voordeel van de saturatiemeting is dat de meting eenvoudig is uit te voeren en de uitslag direct beschikbaar is. Voor de interpretatie van de waarden moet men de fysiologische en pathofysiologische achtergronden van deze meting kennen. Een aantal beperkingen van saturatiemeting staat hieronder vermeld. – De bepaling is afhankelijk van de zuurstofdissociatiecurve, die op haar beurt verplaatst onder invloed van temperatuur, pH, pCO2 en Hb. – Een slechte perifere circulatie maakt de meting onbetrouwbaar of onmogelijk (voorbeelden: patiënt met astma cardiale met een ‘geknepen’ perifere circulatie, patiënt met lage bloeddruk of shock, fenomeen van Raynaud, koude vingers).

19 Spoedeisende geneeskunde

– Carboxyhemoglobine en methemoglobine worden niet onderscheiden van normaal hemoglobine (dus bij CO-intoxicatie is de gemeten waarde hoger dan de werkelijke waarde). – Hypovolemie en ernstige anemie kunnen misleidend goede uitslagen geven (weinig hemoglobine is met minder zuurstof snel verzadigd). – Ernstig beschadigde nagels maken een meting onmogelijk of geven een onbetrouwbare meting. Pulsoximetrie: wat is het wel en wat is het niet? Het is een hulpmiddel bij de beoordeling van dyspnoe en de behandeling van dyspnoe. De bepaling is een aanvulling op de diagnostiek. Het apparaat geeft vooral informatie over het beloop van een casus. Onbloedige saturatiemeting geeft geen beoordeling van de kwaliteit van de ventilatie (CO2-uitwas). De bepaling geeft het percentage verzadiging weer van de erytrocyten in arterieel bloed, maar hij geeft niet de zuurstofspanning in het bloed weer. Het apparaat vervangt in het geheel niet de arteriële bloedgasbepaling (pO2, pCO2, pH, HCO3, base excess). Men kan met deze bepaling dus niet de ventilatie (d.w.z. de CO2-uitwas) van een patiënt beoordelen! De pulsoximeter bewijst ook goede diensten bij niet-spoedeisende patiënten, zoals COPD-patiënten op het spreekuur. Zuurstoftoediening in de acute situaties binnen de eerste lijn Binnen de eerste lijn zal men in het algemeen zuurstof toepassen die opgeslagen is in een kleine cilinder. Deze cilinders worden kant-en-klaar geleverd en gevuld door de leverancier. Als de cilinder leeg is, wordt deze omgeruild. Om zuurstof te kunnen toedienen, is het nodig de onderdelen van een zuurstoftoedieningssysteem te kennen. Deze onderdelen zijn hierna beschreven. – Zuurstofcilinder met afsluiter. De zuurstofcilinder bestaat uit een metalen cilinder die door middel van een draaisluiting geopend of gesloten kan worden. Voor acute situaties zijn kleine draagbare cilinders aangewezen. Hiervoor worden meestal cilinders ingezet met 2 liter inhoud. Het is belangrijk zuurstofcilinders op de juiste wijze op te slaan en te vervoeren (zie hiervoor richtlijnen van de leverancier). – Drukmeter. De drukmeter geeft in atmosfeer de druk aan die binnen de gascilinder aanwezig is. Metalen zuurstofcilinders worden in Nederland gevuld tot een druk van 200 bar. De cilinders zijn gekeurd om een druk tot 300 bar te weerstaan.

627

– Reduceerventiel. Het reduceerventiel brengt de druk van het gas in de cilinder terug naar een constante en normale omgevingsdruk van 1 bar. – Flowmeter of flowregelaar. Met de flowmeter of flowregelaar kan men de zuurstofstroom (flow) die uit het systeem komt doseren. Voor mobiel gebruik wordt tegenwoordig gebruikgemaakt van een vooraf gekalibreerde regelknop met een verdeling van 1-15 l/min.Voor acute situaties is een flowmeter met een verdeling van 1-15 l/min een noodzaak. Er zijn ook flowregelaars van 1⁄4-6 l/min. Deze zijn vooral bedoeld voor chronische toediening van zuurstof en niet geschikt voor acute situaties. – Zuurstoftoedieningssysteem. Met een toedieningssysteem kan men de zuurstof die uit de flowregelaar komt naar de patiënt brengen. Voor de beschrijving van verschillende toedieningssystemen: zie hierna. Berekening voorraad zuurstof (omrekening van bar naar minuten) Een zuurstofcilinder met 2 l inhoud die volledig gevuld is tot 200 bar bevat 2 × 200 l = 400 l zuurstof. Geeft men 10 l/min, dan kan men dus 40 minuten zuurstof toedienen met deze dosering. Voor het berekenen van het aantal resterende minuten bij een vaste dosering zuurstof kan men de volgende formule hanteren: (aantal beschikbare bar × cilinderinhoud in l): O2 dosis l/min = aantal beschikbare minuten zuurstof. (dosering l/min) Bijv: beschikbaar 120 bar, dosering 8 l/min (120 × 2) : 8 = 30 minuten beschikbaar. Zuurstoftoedieningsystemen Open systeem Met de benaming ‘open systeem’ wordt bedoeld dat het toedieningssysteem en de luchtweg van de patiënt geen afgesloten geheel vormen. Er zal dus zuurstof buiten het toedieningssysteem terechtkomen en de patiënt zal, naast zuurstof, ook buitenlucht inademen. Gesloten systeem Bij een gesloten systeem ademt de patiënt een gasmengsel in dat vooraf nauwkeurig is samen te stellen. Er is (bijna) geen lek naar buiten. Het duidelijkste voorbeeld is de geïntubeerde patiënt die aangesloten is op een beademingstoestel of zuurstoftoedieningssysteem. Alleen de uitgeademde gassen verlaten via een klep het systeem. Het is niet gebruikelijk dat een huisarts een gesloten systeem toepast.

628

Diagnose en therapie 2010

In de acute situatie zal de huisarts bijna altijd gebruikmaken van een open systeem dat een hoge dosis zuurstof kan aanbieden aan de patiënt. Hierna een korte beschrijving van de beschikbare open systemen. Zuurstofbril of neuskatheter Bij dit open systeem wordt zuurstof in het vestibulum nasi geblazen of wordt zuursof via een katheter in de bovenste farynx geblazen. Bij het brilletje treedt veel verlies op. Een heftig benauwde patiënt heeft de neiging om via de mond te ademen. Deze nadelen gelden minder voor de neuskatheter, maar beide systemen hebben het nadeel dat bij een flow van 4-6 l het maximum is bereikt wat de patiënt via deze route kan verdragen. De zuurstofbril is zeer geschikt voor chronische toediening. In de acute situatie kan men een zuurstofbril toepassen in de zeldzame situatie dat hoge dosis zuurstof bij een specifieke patiënt problemen geeft. De maximale zuurstofconcentratie in de inademinglucht die men kan bereiken is met deze systemen ongeveer 40%. Eenvoudig neusmondmasker Dit is gemakkelijk aan te brengen. Er moet nu een flow worden gebruikt van > 8 l/min, omdat anders de dode ruimte (met uitademingslucht) wordt vergroot met de inhoud van het masker tijdens de inademing. De ruimte van het masker moet als het ware continu worden volgeblazen met zuurstof. De ingeademde lucht komt deels via de daarvoor bedoelde openingen in het masker naar binnen en deels via de zuurstofslang. De uitgeademde lucht verlaat het masker via lekkage en de genoemde openingen. Een benauwde patiënt ervaart een dergelijk masker niet als prettig. Men kan een zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht bereiken van 60%, mits ten minste 8 l/min zuurstof wordt toegediend. Neusmondmasker met klepsysteem en zuurstofzak (‘non rebreathing mask’) Bij dit masker komt de zuurstof binnen via een zuurstofzak (reservoir) die aan het masker is bevestigd. De lucht uit het masker en de zak wordt ingeademd. De uitgeademde lucht verlaat het masker via een klepsysteem dat geen buitenlucht tot het masker toelaat. Men kan een zuurstofconcentratie in de inademingslucht bereiken van 60-80%, mits een flow van 10-15 l/min wordt toegediend. Dit masker heeft een minimale flow nodig van 9 l/min om te kunnen functioneren. Dit masker verdient de voorkeur in alle spoedeisende situaties.

Maskerbeademing met kap en ballon met gebruikmaking van zuurstofreservoir (non rebreathing mask) Indien men beademt met een kap en ballon, kan men de zuurstoftoediening optimaliseren door de zuurstofslang aan te sluiten op een zuurstofreservoir van de ballon. Bij een juist hanteren van de kap benadert men de situatie van een gesloten toedieningssysteem. Bij een flow van 15 l/min bereikt men een zuurstofconcentratie van 80-95% in de ingeademde lucht. Medicatie vernevelen Medicatie voor het behandelen van bronchospasmen wordt onder spoedeisende omstandigheden bij voorkeur via inhalatie toegediend. Men kan gebruikmaken van een dosisaerosol met voorzetkamer of van een vernevelapparaat. Er bestaan verschillende apparaten om medicatie te vernevelen, zoals elektrische vernevelaars en vernevelapparatuur die werkt met perslucht. Voor de spoedeisende situatie ligt het gecombineerd gebruik van zuurstof en een vernevelmasker voor de hand, omdat de dyspnoe dan op twee fronten tegelijk wordt bestreden. Het vernevelmasker is een mond-neusmasker, zoals een normaal zuurstofmasker. De zuurstof wordt bij een vernevelmasker via een venturi-systeem door een vloeistofreservoir geleid dat aan het masker vastzit. Het reservoir bevat het medicament dat verneveld gaat worden. Enkele aanwijzingen bij het gebruik van het vernevelmasker met zuurstof: – In de vernevelkamer dient een minimale hoeveelheid vloeistof van 4 ml te zitten. Indien de medicatie minder dan 4 ml volume heeft, dient deze te worden aangevuld tot ten minste 4 ml (met fysiologisch zout). – Om te vernevelen heeft het venturi-systeem een minimale flow van 5 liter en een maximale flow van 10 liter per minuut nodig. Binnen deze waarden vindt optimale druppelvorming plaats. Door vóór het aansluiten van de patiënt de flow in het systeem langzaam op te voeren, kan men duidelijk waarnemen bij welke flow de aerosol uit het masker te voorschijn komt. Aangeraden wordt te vernevelen met een flow van 6 l/min. – De vernevelvloeistof dient op kamertemperatuur te zijn. Vernevelen doet de temperatuur van de vloeistof met 10 °C dalen. Een te koude vernevelvloeistof kan aanleiding geven tot bronchospasmen. – De duur van het vernevelen is afhankelijk van de hoeveelheid vernevelvloeistof en de flow. Door-

19 Spoedeisende geneeskunde

gaans wordt 0,2 tot 0,4 ml per minuut verneveld. Hierdoor duurt het vernevelen van de medicijnoplossing ongeveer 10 tot 15 minuten. – De vernevelkamer dient rechtop te worden gehouden. Als de kamer scheef wordt gehouden, kan de vernevelvloeistof eruit lopen. – Laat de patiënt tijdens het vernevelen zo veel als mogelijk rechtop zitten. Op de volgende wijze wordt de vernevelset aangesloten op de patiënt. – Geef uitleg aan de patiënt. – Bevestig de verbindingsslang aan de zuurstofnippel van de zuurstofcilinder. – Haal de vernevelset uit de verpakking. – Draai de vernevelkamer aan de bovenzijde open. – Breng de vernevelvloeistof in. – Sluit de vernevelkamer. – Bevestig het mondstuk of het gelaatsmasker op de vernevelkamer. – Bevestig de verbindingsslang onder aan de vernevelkamer. – Draai de hoofdkraan van de zuurstofcilinder open. – Stel de flow in op 6 l/min. De flow is goed als de nevel als duidelijk zichtbare ‘rook’ opstijgt uit de vernevelkamer. – Breng het gelaatsmasker aan bij de patiënt. Stel het masker eventueel af door de metalen band op de neusrug aan te drukken en breng het elastiek over het hoofd van de patiënt. – Onder spoedeisende omstandigheden: blijf gedurende het gehele proces bij de patiënt. 19.3.4

Handelingen en hulpmiddelen voor de C: Circulation

Reanimatie Met reanimatie wordt onderscheid gemaakt in de handelingen die moeten voorkómen dat bij een patiënt met een circulatoir arrest (klinisch dode patiënt) onherstelbare hersenschade intreedt (biologisch dode patiënt). Hiertoe past men basale reanimatietechnieken toe, ook wel BLS (Basic Life Support) genoemd. Daarnaast dienen handelingen te worden uitgevoerd die ervoor moeten zorg dragen dat het hart en de ademhaling weer zelfstandig gaan functioneren. Hiervoor zijn technieken nodig zoals defibrillatie, infusie, medicatie, oxygenatie en pacemakertherapie. Deze handelingen worden specialistische reanimatietechnieken genoemd of ALS (Advanced Life Support). ALS wordt doorgaans toegepast door specialistische teams, zowel binnen het ziekenhuis (pluri-

629

form samengestelde reanimatieteams ) als buiten het ziekenhuis (ambulanceteam en medisch mobiel team). ALS is slechts zinnig als de BLS is gegarandeerd en tevens wordt gecontinueerd tijdens het uitvoeren van ALS-handelingen. Als reanimatie nodig is, zal de huisarts altijd beginnen met BLS en pas als een ambulance is gearriveerd bestaan er mogelijkheden voor ALS-handelingen. Ambulanceteams treden in geval van reanimatie volledig protocollair op. Dit garandeert een optimale behandeling van een patiënt met een circulatiestilstand. Idealiter is de huisarts op de hoogte van de werkwijze, bevoegdheden en handelingen die een ambulanceteam toepast in voorkomende situaties. Deze zijn vastgelegd in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA), waarvan in 2007 de zevende editie is verschenen. De richtlijnen in reanimatie worden elke vijf jaar mondiaal aangepast. In 2006 is de nieuwste richtlijn uitgebracht. De hier beschreven richtlijnen zijn uitgevaardigd door de European Resuscitation Council en bekrachtigd door de Nederlandse Reanimatie Raad. Met de richtlijnen van 2006 is gestreefd naar het volgende: – hartmassage prevaleert binnen de reanimatiehandelingen; derhalve – dient zo snel als mogelijk met hartmassage te worden begonnen; – dienen zo veel mogelijk correcte hartmassages per minuut te worden gegeven; – dienen de opeenvolgende handelingen zo min mogelijk gecompliceerd te zijn. Daarom wordt nu uitgegaan van het volgende. – Controleer bewustzijn: c roep de patiënt aan; c schud de patiënt bij de schouders; c pas zo nodig een pijnprikkel toe. – Maak de ademweg vrij (zie ook figuur 19.14): c breng één van uw handen op het voorhoofd van het slachtoffer; c plaats de wijs- en middelvinger van uw andere hand onder het benige deel van de kin; c open de mond en kijk vluchtig in de mond of er objecten aanwezig zijn die de luchtweg kunnen blokkeren; c breng met beide handen het hoofd van het slachtoffer achterover, waarbij u de kin recht omhoog trekt. – Controleer de ademhaling op aanwezigheid: c kijk, luister en voel ged. max. 10 sec. – Indien nog geen ademhaling: bel 1-1-2. – Start met hartmassage:

630

Diagnose en therapie 2010

c plaats één hand met de ‘hiel’ midden op de borstkas, op het borstbeen; c plaats uw andere hand op de eerste hand; c plaats uw handen met de drukpunten boven elkaar op het borstbeen; c schuif met uw knieën zo dicht mogelijk tegen het slachtoffer aan; c zorg dat uw schouders loodrecht boven het borstbeen van het slachtoffer komen en houd uw armen gestrekt;

c breng uw gewicht naar voren en druk het borstbeen 4-5 cm in; c voer 30 indrukkingen uit in een tempo van 100 per minuut. – Beadem vervolgens tweemaal: c maak en houd de luchtweg vrij; c adem zelf in; c sluit uw mond over de mond van de patiënt; c kijk ‘scherend’ over de buik/borstovergang; c houd de neus van het slachtoffer tijdens de beademing gesloten; c blaas rustig in één seconde uw uitademinglucht in het slachtoffer; c stop met inblazen als u de borstkas duidelijk omhoog ziet komen. – Ga door met reanimeren: 30 maal hartmassage en tweemaal beademen.

Werkplek

a

Controleer het bewustzijn

1. slachtoffer laten liggen 2. hulp (laten) regelen

JA

Reactie slachtoffer NEE

Ademweg vrijmaken Controleer de ademhaling

1. stabiele zijligging 2. hulp (laten) regelen

JA

Ademhaling normaal NEE/TWIJFEL 1-1-2

b Figuur 19.14 a Controle bewustzijn. b Ademweg vrijmaken en controle aanwezigheid ademhaling. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003

Start hartmassage 30x en beademing 2x

Reanimatie Figuur 19.15 Schema reanimatie volwassene.

19 Spoedeisende geneeskunde

Figuur 19.16 Houding hulpverlener bij hartmassage. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003.

Hulpmiddelen bij de reanimatie Er bestaan verschillende hulpmiddelen die in geval van reanimatie van nut zijn en waarvan de huisarts kennis moet hebben. Beademingsballon Het toepassen van een beademingsballon is een goed alternatief voor mond-opmondbeademing. Toch kent deze techniek een aantal beperkingen. Complicaties bij beademen worden veroorzaakt door enerzijds de druk waarmee wordt beademd en anderzijds het volume. Beide leiden tot maaginsufflatie met regurgitatie en aspiratie als gevolg. Juist bij masker-ballonbeademing is er minder controle op het volume waarmee wordt beademd en ook niet over de druk waarmee wordt beademd. Het masker op het gelaat van de patiënt dient zo geplaatst te worden dat het openhouden van de ademweg door ‘chin-lift’ mogelijk blijft. Dit maakt dat masker-ballonbeademing veel oefening vergt. In de meeste gevallen verdient het daarom de voorkeur om met twee handen het masker te posi-

631

Figuur 19.17 Mond-op-mondbeademing. Bron: Van Kesteren & Wulterkens. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003.

tioneren en daarbij de chin-lift-methode toe te passen, terwijl een tweede hulpverlener (omstander) wordt gevraagd in de ballon te knijpen. Ambulancepersoneel laat daarbij meestal de persoon die de hartmassage toepast in de ballon knijpen. Het uitvoeren gebeurt als volgt: – Pak de ballon en het masker. Neem de juiste maat masker. Het masker moet de neus en de mond volledig omsluiten. – Plaats het masker met de scherpe punt op de neusrug van de patiënt. – Leg vervolgens het masker over de neus en mond van de patiënt. De onderzijde van het masker zal tussen onderlip en kin uitkomen. – Bevestig de ballon aan het masker. – Zorg dat het masker zodanig op het gelaat wordt gehouden dat geen luchtlekkage kan ontstaan, terwijl men wel de ademweg kan openhouden door middel van chin-lift. – Knijp in de ballon. Blijf hierbij scherend over de thorax kijken. Als de thorax duidelijk opkomt, beëindigt u de insufflatie (beperk het volume!). Knijp ook rustig in de ballon (beperk de beademingsdruk!).

632

Diagnose en therapie 2010

Automatische Externe Defibrillator (AED) Met de komst van de AED bestaat de mogelijkheid om een van de belangrijkste interventies bij een acute circulatiestilstand te laten plaatsvinden vóór de ambulance ter plaatse is. In veruit de meeste gevallen ontstaat een circulatiestilstand als gevolg van acuut hartlijden met ventrikelfibrilleren. Deze levensbedreigende ritmestoornis kan slechts worden opgeheven door defibrillatie: het toepassen van een stroomstoot die alle myocardcellen in dezelfde fase van depolarisatie moet brengen, zodat de natuurlijke pacemaker in het hart het ritme weer kan overnemen. De moderne AED’s zijn vernuftig: ze leiden de hulpverlener door het proces heen door middel van gesproken woord. De hulpverlener moet luisteren en uitvoeren wat wordt gezegd. De AED verricht nauwgezet een ritmeanalyse en bepaalt vervolgens of een defibrillatie nodig is en kan ook berekenen hoeveel energie hiervoor moet worden afgegeven. Conform de nieuwste reanimatierichtlijnen geeft een AED een stroomstoot af, waarna twee minuten BLS (hartmassage + beademing) moet plaatsvinden. Na deze twee minuten analyseert de AED het ritme weer en bepaalt of er wederom gedefibrilleerd moet worden. De AED kan worden gebruikt wanneer u als enige hulpverlener aanwezig bent (handelingenschema zie figuur 19.18), maar ook als er twee hulpverleners zijn, zoals tegenwoordig vaak het geval is als een huisarts vanuit een huisartsenpost met een chauffeur ter plaatse is (handelingenschema: zie figuur 19.19). In dit laatste geval treedt de arts op als AEDbediener en de chauffeur als AED-helper. Hartmassageapparatuur Ambulancediensten bedienen zich steeds meer van apparatuur die de hartmassage verzorgt. Deze apparatuur heeft enkele voordelen: – de hartmassage wordt voortdurend met dezelfde kwaliteit uitgevoerd; – de hartmassage kan worden gecontinueerd als de patiënt wordt vervoerd op de brancard (zelfs tijdens het aflopen van een trap); – er treedt geen vermoeidheid op bij een hulpverlener (met wisselende kwaliteit van de hartmassage als gevolg); – er is één hulpverlener meer ter beschikking, omdat voor de hartmassage een apparaat wordt gebruikt. De apparatuur is duur, vergt goed aanbrengen om goede hartmassage te bewerkstelligen en ten slotte kan de hartmassage maar op één manier worden uitgevoerd, hetgeen kan leiden tot complicaties.

Constateren onwelwording

Maak veilige werkomgeving

Benadering slachtoffer

Omstanders op afstand houden Vraag iemand met een GSM klaar te staan voor de melding aan 1-1-2

Controleer bewustzijn

Maak de ademweg vrij Controleer ademhaling

Laat 1-1-2 alarmeren

Open de AED en/of zet deze aan Geef, zo mogelijk, tijdens het opstarten van de AED 15 hartmassages Spreek de AED in Tref aanvullende maatregelen (scheren, drogen, etc.)

Volg de instructies van de AED

Ga door tot ambulancepersoneel de reanimatie overneemt Figuur 19.18 Handelingenschema AED 1 helper.

Denk in dit laatste geval aan de reanimatie van een oudere dame bij wie rib- en sternumfracturen kunnen optreden. In Nederland zijn twee typen apparaten in gebruik bij ambulancediensten: – een apparaat waarbij de patiënt op een plank wordt gelegd en vervolgens een band om de thorax krijgt aangebracht; de band wordt geactiveerd en deze comprimeert circulair de gehele thorax; – een apparaat waarbij de patiënt op een plank wordt gelegd en vervolgens wordt een boog over de thorax gespannen waaruit een drukmechanisme het sternum indrukt. Deze apparatuur is recentelijk ingevoerd en behoeft nader onderzoek om te bepalen of dergelijke apparatuur een meerwaarde heeft.

19 Spoedeisende geneeskunde

633

AED-bediener

AED-helper

Constateren onwelwording

Maak veilige werkomgeving

Benadering slachtoffer Omstanders op afstand houden Vraag iemand met een GSM klaar te staan voor de melding aan 1-1-2 Controleer bewustzijn

Maak de ademweg vrij Controleer ademhaling Geef opdracht tot reanimatie 30:2 Na opdracht AED-bediener: reanimatie 30:2 Laat 1-1-2 alarmeren Ontbloot de borstkas

Open de AED en/of zet deze aan. Tref aanvullende maatregelen (scheren, drogen, etc.)

Volg de instructies van de AED

Ga door tot ambulancepersoneel de reanimatie overneemt Wissel elkaar af na elke schok Figuur 19.19 Handelingenschema AED-2-helpers.

634

Diagnose en therapie 2010

Het aanleggen van een perifeer veneuze canule (‘waaknaald’) Het verkrijgen van een veneuze toegang ten behoeve van het toedienen van vocht of medicamen ten is een competentie die een huisarts dient te hebben. Om de handeling uit te voeren, zijn de volgende elementen van belang: – benodigde materialen; – preparatie; – vene uitkiezen; – punctie; – controle; – fixatie. Benodigde materialen – intraveneuze katheter – desinfectans – stuwband – fixatiemateriaal – overige: c naaldencontainer c handschoenen c onderlegger om bloed op te vangen en verontreinigingen te voorkomen Preparatie – informeer de patiënt – positioneer de patiënt – positioneer uzelf – controleer alle materialen – katheterverbinding op de naald voorkomt draaien van insteekopening – de naald niet door katheter halen i.v.m. beschadigen en vrijkomen van partikeltjes Vene uitkiezen – kijk eerst naar de conditie van de venen – voorkeur: niet-dominante arm, maar in de dominante arm zijn de venen beter ontwikkeld – venen in de onderarm minder pijnlijk om te puncteren – venen van de handrug zijn gemakkelijker aan te prikken, maar pijnlijker en kwetsbaarder – ringen af van de patiënt? – zoek van distaal naar proximaal – kijk naar het verloop van de vene c rechte vene c y-anastomose (bijeenkomen van venen) – na stuwen: – voel naar het verloop van de vene met de vingertoppen – eventueel kloppen op het vat (cave kan pijnlijk zijn) – vuist laten maken – leg de beoogde canule op het vat en bepaal waar de tip gaat uitkomen (bij voorkeur nergens knikken)

Punctie – desinfecteren punctieplaats – stuwband aanbrengen en stuwen – pak naald zodanig dat zicht blijft op het kijkglas – trek met de andere hand de huid strak – plaats naald op het vat, onder een hoek van 30-450 – prik door de huid in het vat; het kijkglas vult zich – maak nu de katheter los van de naald – houd de naald op dezelfde plaats! – schuif de katheter, over de naald, in de vene – maak de stuwband los – trek hierna de naald uit de katheter – er dient bloed terug te komen uit de katheter – breng het beschermdopje aan op de katheter of sluit het infuussysteem aan Controle – spuit 10 ml NaCl 0,9% in met een spuit – kijk of er geen zwelling ontstaat proximaal van de insteekopening – indien het infuus niet loopt: katheter enkele millimeters terugtrekken (klep) en controleer de stand van de ledemaat (knik) Fixatie – decubituspreventie (gaasje) – met pleister – met tegaderm – fixeer ook het toedieningssysteem Gereedmaken infuussysteem Wanneer een patiënt intraveneus vocht moet worden toegediend, wordt er een infuussysteem aangehangen. Onder spoedeisende omstandigheden wordt voornamelijk NaCl 0,9% gebruikt. Op een infuuszak bevinden zich twee openingen: – het aanprikpunt voor het toedieningsysteem; – een bijspuitpunt om bijvoorbeeld medicatie aan de infusievloeistof toe te voegen. Er bestaan verschillende vormen van infuussystemen, bijvoorbeeld voor bijzondere apparaten (infuuspomp) of voor bijzondere vloeistoffen (bloed, sondevoeding). Aan een toedieningsysteem zijn verschillende onderdelen te herkennen: – spike. Dit is de dikke kunststof naald die in de infuuszak wordt gestoken. Tegenwoordig zijn veel spikes uitgerust met een ontluchtingsgat. Dit gat kan worden afgestopt met een dopje. Als een infuus niet goed loopt, controleer dan of het dopje van het gat is.

19 Spoedeisende geneeskunde

– klem. De klem is een kunststof knijpertje waarmee de slang volledig kan worden geblokkeerd. – bijspuitpunt. Veel systemen hebben een apart bijspuitpunt waardoor medicatie rechtstreeks kan worden ingespoten. – druppelkamer. Dit is het gedeelte waaraan men kan zien of het infuus ‘loopt’; door te kijken naar de vallende druppels. De snelheid waarmee de druppels vallen is bepalend voor de snelheid waarmee vocht wordt toegediend. De druppels vallen in de druppelkamer op een filter. – druppelregelaar. Dit is een kunststof regulator met daarin een rolbare knop. Door deze knop in de richting van de patiënt te draaien, zal de infuussnelheid afnemen. De andere kant op, zal de infuussnelheid toenemen. Ook kan aan het toedieningssysteem een driewegkraantje worden toegevoegd. Dit maakt het eenvoudig om medicamenten intraveneus toe te dienen, maar ook om bloed bij de patiënt af te nemen. Gereedmaken toedieningssysteem: – Leg de infuuszak neer. – Open bij de infuuszak de insteekopening waarin de spike van het toedieningssysteem wordt gevoerd. – Controleer het systeem: luchtopening open, klem open. – Draai de druppelregelaar open. – Steek de spike in de insteekopening. Houd hierbij het systeem omhoog en de zak omlaag. – Druk voorzichtig op de zak totdat de druppelkamer zich voor de helft heeft gevuld met vloeistof. – Draai nu de druppelregelaar dicht. – Pak dan de infuuszak op en houd deze omhoog, terwijl het systeem laag wordt gehouden. – Door nu de druppelregelaar open te draaien, zal het systeem zich vullen zonder luchtophopingen in de slang. Het stelpen van ernstig uitwendig arterieel bloedverlies Het stelpen van ernstig uitwendig arterieel bloedverlies is een onmiddellijke handeling waarmee men groot bloedverlies kan beperken of voorkomen. Dit kan men bereiken door: – het aanbrengen van druk op de wond (manueel of met wonddrukverband); – het aanbrengen van een arterieklem (chirurgische vaardigheid vereist); – een arterie proximaal van de wond dicht te drukken (afdrukpunten, zie hierna); – het aanbrengen van een tourniquet als laatste redmiddel (niet aan te raden vanwege weefselschade en late gevolgen).

635

Er zijn drie bekende afdrukpunten die men kan gebruiken bij een arteriële bloeding aan de ledematen. Men kan de: – arteria femoralis afdrukken bij een arteriële bloeding aan het been; – arteria brachialis afdrukken bij een arteriële bloeding aan de onderarm; – arteria subclavia afdrukken bij een arteriële bloeding in de oksel of aan de bovenarm. Voor alle situaties geldt dat een slachtoffer eerst in zittende of liggende houding moet worden gebracht. Dit is nodig voor het geval het slachtoffer het bewustzijn verliest als gevolg van hypovolemie of als gevolg van vasovagaal reageren door het zien van veel bloed. Afdrukken arteria femoralis: – breng het slachtoffer in liggende houding; – buig het been enigszins in de knie van de aangedane ledemaat. Hierdoor neemt de spanning af van de huid in de liesplooi; – bal uw eigen vuist; – plaats de vuist in de liesplooi bij het slachtoffer; – voer verticaal druk uit totdat de bloeding afneemt of zelfs stopt. De arterie wordt dichtgedrukt tegen het os pubis. Afdrukken arteria brachialis: – breng het slachtoffer in zittende of liggende houding; – ga tegenover het slachtoffer staan; – breng de duim van uw hand tussen de biceps en triceps van het slachtoffer, aan de mediale zijde, halverwege de oksel en de elleboog; – druk met de duim krachtig naar binnen. De arterie wordt dichtgedrukt tegen de humerus; – exoroteer uw hand met duim; – voer zoveel druk uit dat de bloeding afneemt of zelfs stopt. Afdrukken arteria subclavia: – breng het slachtoffer in zittende of liggende houding; – draai het hoofd van het slachtoffer naar de aangedane zijde; – Leg uw duim achter de clavicula, naast de aanhechting van de musculus sternocleidomastoideus, met de vingers aan de rugzijde van het slachtoffer; – druk met de ventrale zijde van de duim de arterie dicht tegen de eerste rib; – voer zoveel druk uit dat de bloeding afneemt of zelfs stopt.

636

Diagnose en therapie 2010

Opheffen spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax is een onmiddellijk levensbedreigende aandoening. De snelheid van herkenning en therapeutisch ingrijpen is bepalend voor overleving. De diagnose wordt gesteld op het totaalbeeld en enkele typische verschijnselen. Aanvullend wordt auscultatie en percussie van de longen uitgevoerd. Non-traumatische spanningspneumothorax is zeldzaam. Met name penetrerend trauma (messteek) kan aanleiding geven tot een spanningspneumothorax. Symptomen bij spanningspneumothorax: – acute onrust; – cyanose; – zeer progressieve dyspnoe; – tachycardie; – hypotensie of onverklaarbare shock; – gestuwde halsvenen; – subcutaan emfyseem. Overige verschijnselen of bevindingen bij onderzoek: – verminderde of afwezige ademgeluiden aan de aangedane zijde; – ongelijkmatig opkomen van de thorax tijdens respiratie; – tracheadeviatie (= zeer laat verschijnsel); – shift van het mediastinum op de X-thorax. Een spanningspneumothorax moet zeer snel worden ontlast. Handel hierbij als volgt: – neem een zo dik mogelijke infuusnaald (12-14 G); – de naald wordt ingebracht in de tweede intercostaalruimte, in de midclaviculaire lijn. Palpeer hiertoe de thorax en breng de naald in direct boven de derde rib. Door dit punt te gebruiken wordt voorkomen dat schade wordt aangericht aan de zenuw en het bloedvat die zich aan de onderzijde van elke rib bevinden; – een hoorbare ontsnapping van lucht vindt plaats; – de klinische toestand van de patiënt dient onmiddellijk te verbeteren (wordt meestal minder dyspnoïsch). Indien dit niet gebeurt, overweeg dan om een tweede en zelfs een derde naald in te brengen; – laat elke ingebrachte naald zitten. Door de naald uit te nemen kan de spanningspneumothorax weer ontstaan. 19.3.5

De spoeduitrusting

Voor het toepassen van eerdergenoemde handelingen en het bieden van adequate spoedeisende hulp zal de huisarts over een aantal hulpmiddelen moeten beschikken. Dit geldt vooral voor de huisarts

die op een huisartsenpost werkt of een huisarts die visites rijdt. Ook de huisarts die in de eigen praktijk werkt, zal wat materialen betreft voldoende voorbereid moeten zijn op acute situaties. In deze paragraaf wordt een opsomming gegeven van de hulpmiddelen waarover de huisarts moet kunnen beschikken. Voor sommige materialen wordt aangegeven dat ze facultatief zijn. Dit is afhankelijk van omstandigheden en vaardigheden van de betreffende huisarts. De eerder beschreven handelingen zijn gebaseerd op de lijst die wordt vermeld in het NHG-Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg als competenties van de huisarts werkend in de acute zorg. Hulpmiddelen die facultatief zijn worden tussen haakjes vermeld, met uitleg waarom deze facultatief zijn. Er wordt van uitgegaan dat de huisarts bij spoedsituaties tevens beschikt over de reguliere materialen waarmee hij zijn dagelijks werk verricht. Hieronder rekenen we een normale visitetas (of onderzoeksmateriaal uit de spreekkamer), verbandmiddelen of verbandkoffer, geneesmiddelenset of ampullarium en een katheterisatieset (om acute urineretentie te behandelen).

Tabel 19.9

Materialen ‘Airway’

handbediende afzuigpomp met afzuigkatheters

1

(magill-tang (25 cm))

1

(laryngoscoop (uitsluitend toe te passen voor mondinspectie))

1

hulpmiddelen voor noodconiotomie: (scalpel met heft (nr. 20))

1

(neusspeculum (volgens Killian 13 cm))

1

Magill-tang en laryngoscoop zijn hier vermeld omdat het zeer nuttige hulpmiddelen kunnen zijn bij het verwijderen van een corpus alienum uit de keel. Als een huisarts echter geen ervaring heeft met het hanteren van deze instrumenten, moet hij deze niet opnemen in zijn uitrusting. De laryngoscoop is hier niet vermeld als instrument voor endotracheale intubatie, maar eigenlijk als een ‘spatel met een lampje’. Hetzelfde geldt voor de hulpmiddelen voor noodconiotomie. Hierbij verwijzen we naar de tekst van de ‘Handelingen’, waarin duidelijk staat vermeld

19 Spoedeisende geneeskunde

637

dat deze ingreep uitsluitend moet worden uitgevoerd door medische professionals met voldoende chirurgische ervaring.

Tabel 19.10

Materialen ‘Breathing’

Tabel 19.11

Materialen ‘Circulation’

stuwband

1

desinfectietissues (per stuk verpakt)

10

zuurstofcilinder 2 l met reduceerventiel en flowmeter

1

infuuscanules (1,0 mm, 1,2 mm en 1,7 mm)

4 van elke maat

reservefles

1

infuus toedieningssysteem

2

non rebreathing mask met slang

3

(infuuskraantje (3-weg) als infuuscanule geen bijspuitpunt heeft)

zuurstofbrilletje

2

Pocket mask® (Laerdal)

1

injectiespuiten met naald (2 ml, 5 ml en 10 ml)

5 van elke maat

(zuurstofverbindingsslang)

1

naalden (opzuig)

5

(beademingsballon)

1

naaldenbeker voor scherp en gecontamineerd afval

1

(beademingsmasker nr. 5 en nr. 3)

1 van elke maat

gaasjes 5 × 5 (steriel)

10

(zuurstofreservoir voor beademingsballon)

1

infuuspleisters

5

(Automatische Externe Defibrillator)

1

(set Mayo-tubes in verschillende maten)

1 van elke maat

Maskerbeademing met kap en ballon is geen eenvoudige vaardigheid. Er is gedegen training voor nodig. Als een huisarts onvoldoende getraind is of weinig ervaring heeft, moet hij de tussen haakjes geplaatste materialen niet in zijn uitrusting opnemen. Voor het toepassen van een AED moet men apart getraind zijn. Materialen voor diagnostiek – stethoscoop; – bloeddrukmeter; – lampje voor diagnostiek; – zuurstofsaturatiemeter oftewel een pulsoximeter; – oorthermometer; – niet-steriele handschoenen.

Tabel 19.12

Diverse materialen voor spoedbehandeling

gazen van 10 × 10 (steriel)

10

fixatiezwachtels 8 cm breed

2

ideaalwindsels 10 cm breed

2

hechtpleister 2,5 cm breed (rol Transpore)

1

onderlegger 40 × 60 cm

2

isolatiedeken 160 × 220

1

arterieklem

1

verbandschaar (‘allesknipper’) lamp met voldoende lichtopbrengst om patiënt in donkere ruimte te kunnen onderzoeken en behandelen (bijv. voorhoofdslamp) overdrachtsformulieren en schrijfmateriaal

638

Diagnose en therapie 2010

Literatuur Boeve MM, Rottier BL, Mandema JM, Rings EHHM, Kieboom JKW, Dubois AEJ. Anafylaxie voor pindaen notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid. NTvG 2007;151(10):602-7. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus lowdose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351 (9100):389-93. Fraanje WL. Spoedeisende hulp in de eerste lijn. Modern Medicine 2007;31:54-60.

Kesteren RG van, Wulterkens ThW. Spoedeisende hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 7. Zwolle: Stichting LAMP, 2006. Mc Swain NE, Frame S, Salomone JP, et al. PHTLS. St. Louis: Mosby, 2007. Richtlijnen Reanimatie 2006 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatie Raad. NHG-Scholingsbrochure Spoedeisende hulp: De ABCDE-benadering. Utrecht: NHG, 2007.

20

Urologie

Prof. dr. J.L.H.R. Bosch, drs. M.T.W.T. Lock en dr. A.M. Bohnen

ZIEKTEBEELDEN 20.1

Blaascarcinoom

Histopathologisch gaat het blaascarcinoom meestal (circa 90%) uit van het overgangsepitheel. Overgangsepitheel (urotheel) vormt niet alleen de slijmvliesbedekking van de blaas maar ook van de ureteren, het nierbekken, de nierkelkjes en van de urethra prostatica en de klierbuisjes van de prostaat. Bij de eerste presentatie zijn de meeste blaastumoren niet-spierinvasief (d.w.z. oppervlakkig). Van de spierinvasieve blaastumoren presenteert circa 85% zich echter als een primair invasieve tumor. Een belangrijk kenmerk van oppervlakkige blaastumoren is dat ze frequent recidiveren. Er wordt wel gesproken van een ‘field disease’; daarmee wordt bedoeld dat het hele slijmvlies ziek is, en dat recidieven dus op enig moment op iedere plaats waar overgangsepitheel aanwezig is, kunnen optreden. Het papillaire overgangsepitheelcarcinoom kan op meerdere plaatsen (tegelijk) in de blaas voorkomen, maar een voorkeurslokalisatie lijkt toch de blaasbodem en het gebied rond de inmonding van de ureteren te zijn. Een bijzondere vorm van het overgangsepitheelcarcinoom zijn de hooggradige vlakke tumoren van het carcinoma in situ (CIS). Dit zijn agressieve tumoren die snel progressief (= spierinvasief) kunnen worden en waarbij de term ‘in situ’ eigenlijk een te rooskeurige voorstelling van zaken geeft. Carcinogene invloeden zijn: contact met verfstoffen (aniline), cosmetische kleurstoffen (kappers, schoonheidsspecialisten) en het roken van sigaretten. Een andere meer zeldzame vorm is het plaveiselcelcarcinoom (circa 8% van de gevallen). Dit komt nogal eens voor wanneer er sprake is van een chronische irritatie van het blaasslijmvlies, zoals bij

patiënten die jarenlang een verblijfskatheter hebben gehad met daarbij recidiverende cystitiden en steenvorming. Ook bij bilharziapatiënten met een chronische irritatie door de afzetting van de Schistosoma Haematobium-eieren in de blaaswand zien we plaveiselcelcarcinoom. In circa 2% van de gevallen is er sprake van een adenocarcinoom. Dit wordt nogal eens in de koepel van de blaas gevonden, uitgaande van een urachusrest. Het blaascarcinoom kan zowel lymfogeen (vooral) als hematogeen metastaseren. Diagnose Pijnloze macroscopische of microscopische hematurie is een belangrijk alarmsignaal, ook als dat optreedt bij een patiënt die orale anticoagulantia gebruikt. Hematurie is vaak het eerste symptoom van een blaastumor, maar ongeveer een kwart van de patiënten presenteert zich met mictieklachten van allerlei aard. Urinecytologie is voor de initiële diagnostiek van blaascarcinoom van beperkte waarde (geringe sensitiviteit). Het is echter wel een gevoelig onderzoek voor het vaststellen van slecht gedifferentieerde tumoren of van carcinoma in situ (CIS). Cystoscopie (en soms ureterorenoscopie) met het nemen van biopten of transurethrale resectie is voor histologische diagnostiek en T-stadiëring de standaard. Voor de N- en M-stadiëring wordt vooral gebruikgemaakt van computertomografie (CT) en echografisch onderzoek. Specialistische therapie – Vrijwel altijd zal in eerste instantie transurethrale resectie van de blaastumor plaatsvinden. Dit

640

Diagnose en therapie 2010

maakt een histologische diagnose mogelijk. Soms zullen bij een primaire resectie blaasbiopten genomen worden van andere plaatsen in de blaas om aanwezigheid van een vlakke tumor (carcinoma in situ: CIS) uit te sluiten. – Bij een oppervlakkige (Ta-T1-)tumor met lage gradering (G1-2), kan gewoonlijk worden volstaan met een volledige transurethrale resectie, zo nodig aangevuld met (een) blaasinstillatie(s) van een cytostaticum. Tot de meest gebruikte middelen hiervoor behoren mitomycine-C en epirubicine. Bij hooggradige tumoren (G3) en/of CIS wordt meestal gebruikgemaakt van BCG-instillaties. Omdat oppervlakkige (= niet-spierinvasieve) blaastumoren de neiging hebben om te recidiveren, zullen patiënten die eenmaal een transurethrale resectie van een niet-spierinvasieve tumor hebben ondergaan, nauwkeurig gevolgd moeten worden door middel van regelmatige cystoscopische controles. Blaasinstillaties met chemotherapeutica kunnen de recidieffrequentie verlagen, maar over het algemeen de progressiekans niet verminderen. BCG-instillaties die met name gebruikt worden bij slecht gedifferentieerde (= hooggradige) tumoren en CIS kunnen de progressiekans wel enigszins verminderen, vooral wanneer na een inductiecyclus van instillaties overgegaan wordt tot een zogeheten ‘maintenance’-behandeling. Voor de nietspierinvasieve (oppervlakkige) tumoren, is transurethrale resectie gevolgd door blaasinstillaties dus de standaardbehandeling. – Zolang tijdens de nauwkeurige (cystoscopische) follow-up geen sprake is van progressie, kan de blaas behouden blijven. In geval van progressie, maar ook als een hooggradige niet-spierinvasieve tumor of CIS recidiveert na een cyclus van BCGinstillaties (evt. gevolgd door een onderhoudsbehandeling), wordt meestal overgegaan tot cystectomie. – Bij ingroei in de muscularis propia (detrusorspier) is een in opzet curatieve behandeling aangewezen: radicale cystectomie ofwel volledige uitwendige bestraling. Voor T ≤3 tumoren zonder aanwijzingen voor regionale lymfekliermetastasen of metastasen op afstand, is radicale cystectomie de gouden standaard. – Bij patiënten die een cystectomie weigeren of in geval van een ernstige comorbiditeit die het operatierisico te groot maakt, kan interstitiële radiotherapie (met iridium-192) overwogen worden. Dat is echter alleen mogelijk als er sprake is van een solitaire blaastumor van beperkte omvang (< 5 cm doorsnede) met ingroei ten hoogste tot in de spierlaag (T ≤2) van de blaaswand, en zonder aanwijzingen voor CIS.

– Tegenwoordig wordt na een cystectomie niet altijd meer een urostoma aangelegd. In plaats van zo’n stoma (uretero-ileocutaneostomie volgens Bricker), wordt steeds vaker gekozen voor het construeren van een neoblaas van dunne darm (meestal ileum) of een combinatie van dunne en dikke darm. Indien het carcinoom niet dicht bij de eigen urethra is gelokaliseerd, kan aansluiting van deze neoblaas op de urethra plaatsvinden (orthotope blaasvervanging). Indien het carcinoom dicht bij de urethra ligt, zal tevens urethrectomie worden verricht. Soms zal het dan mogelijk zijn om een continent katheteriseerbaar stoma op de buik aan te leggen (bijv. Indiana Pouch). – Bij gemetastaseerd blaascarcinoom met klachten (meestal pijn) en meetbare laesies wordt palliatief chemotherapie gegeven.

20.2

Cysten van de nier

(Cysteuze nierziekten (zie hoofdstuk 13 Nefrologie): Familiaire polycysteuze nieren, Verworven cystenieren, Medullaire sponsnier) Eenvoudige cysten Solitaire of multipele cysten zijn een frequente toevalsbevinding (10% van de bevolking, vaker op oudere leeftijd). Zij geven doorgaans geen klachten. In zeldzame gevallen kunnen zij de oorzaak zijn van pijn (vooral bij grote cysten of wanneer een bloeding in de cyste optreedt), hypertensie, obstructie veroorzaken van (een deel van) het nierbekken, of geïnfecteerd raken. Gecompliceerde cysten Niercysten worden vaak bij toeval gevonden bij echografisch onderzoek van de buik of bij een CT-scan van de buik. Wanneer er sprake is van wandverkalkingen, verdikte septa in de cyste, een onregelmatige wand of een ‘aankleurende’ wand bij CT-scan, dan is er sprake van een gecompliceerde cyste. Bosniak heeft op grond van deze kenmerken een classificatie gemaakt en een kans dat een bepaald type kwaadaardig is, opgegeven. Zo zijn de cysten met een bosniak 1-2-classificatie ‘altijd’ goedaardig en neemt bij klasse 3 en 4 de kans op maligniteit toe. Bij bosniak-3- en 4-cysten is dan ook operatieve verwijdering aangewezen, tenzij er contra-indicaties zijn betreffende de algemene toestand van de patiënt. Diagnose Bij bosniak-2F-cysten, dat wil zeggen ‘meer dan 2 maar minder dan 3’, bestaat er nog twijfel over de aard van de cyste en ‘durft’ de radioloog niet aan te

20 Urologie

geven dat het hier zeker om een goedaardige afwijking gaat die niet gevolgd hoeft te worden; de F staat voor follow-up. Gecompliceerde niercysten kunnen gevolgd worden met echografie of met CTscans waarbij met name naar de ‘aankleuring’ van de afwijkende wandpartijen of septa wordt gekeken. Het is echter nog niet goed bekend hoe frequent en hoe lang dit soort afwijkingen gevolgd moeten worden. Met name de stralingsbelasting van het ondergaan van multipele CT-scans is hier een probleem.

20.3

Epididymitis

Een acute epididymitis kenmerkt zich door pijn en zwelling van de epididymis en soms ook van de testikel. Epididymitis gaat in de meeste gevallen gepaard met een subklinische infectie van prostaat en vesiculae seminales. De pijn straalt uit langs de funiculus spermaticus en soms tot in de nierloge. De patiënt heeft koorts en voelt zich meestal ziek. Vanwege de pijn verkiezen de meeste patiënten ‘immobilisatie van het scrotum’; hoogleggen van het scrotum vermindert de pijn meestal wel enigszins. Als verwekkers gelden de normale uropathogene micro-organismen, terwijl bij jongere mannen C. trachomatis of N. Gonorrhoeae nogal eens de boosdoener is. Diagnose Bij lichamelijk onderzoek is de epididymis verdikt en pijnlijk. Meestal is er roodheid van de scrotale huid. Soms is de zwelling zo hard dat aan een tumor gedacht kan worden. Echografisch onderzoek (met Doppler) kan de diagnose bevestigen. (Specialistische) therapie Bij acute epididymitis moet meteen begonnen worden met antibiotische therapie. Tegelijkertijd moeten urinekweken worden afgenomen en dient, zolang de verwekker nog niet bekend is, breed te worden behandeld met een van de quinolonen (ciprofloxacine of ofloxacine). Een niet goed behandelde dubbelzijdige epididymitis kan tot een obstructieve azoöspermie leiden!

20.4

Impotentie, erectiele disfunctie

Erectiele disfunctie wordt gedefinieerd als een permanent of intermitterend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of vast te houden tot aan de voltooiing van de seksuele activiteit; daarbij

641

moet de disfunctie als een probleem ervaren worden of tot relatieproblemen leiden. Bij het gebruik van de term impotentie wordt het probleem beperkt tot disfunctie bij de coïtus. Voor een goede erectie is het nodig dat de innervatie van de zwellichamen intact is, dat de arteriële bloedtoevoer adequaat is en dat de veneuze afvloed tijdelijk beperkt kan worden. Onder invloed van de nervi erigentes (parasympathisch S2, S3) kunnen de gladde spiercellen in de caverneuze ruimten van de zwellichamen relaxeren. Omdat ook de toevoerende arteriën verwijden, kan er meer bloed in de corpora cavernosa stromen. Veel van de venen die het bloed weer afvoeren lopen schuin door de tunica albuginea van de corpora naar buiten. Als de corpora goed vol zijn, wordt daardoor de veneuze afvloed beperkt (door dichtdrukken). Na de ejaculatie treedt onder invloed van het sympathische zenuwstelsel een arteriële vasoconstrictie op en contraheren de caverneuze gladde spiercellen: detumescentie is het gevolg. De libido moet uiteraard intact zijn voor een normaal seksleven. De libido wordt vooral bepaald door hormonale invloeden. Diagnose Anamnestisch is het van belang te vragen naar comorbiditeit, zoals cardiovasculaire aandoeningen en neurologische ziekten. Roken en medicijnen die de bloeddruk verlagen hebben een negatief effect op de kwaliteit van de erectie. Als er normale nachtelijke erecties en ochtenderecties zijn, is het waarschijnlijker dat er een psychogene factor in het spel is. Om een indruk te krijgen van eventueel psychogene factoren is het van belang te weten of de impotentie situatief is. Bij lichamelijk onderzoek is het belangrijk de bloeddruk te meten en te zoeken naar aanwijzingen voor androgene hormoondeficiëntie (testisatrofie, gynaecomastie). De penis moet onderzocht worden op deformiteiten en plaques, zoals bij de induratio penis plastica ofwel M. Peyronie (zie daar). Specialistische therapie Stoppen met roken is altijd aangewezen. In geval van psychogene factoren is seksuologische counseling van belang. Een proefbehandeling met een van de fosfodiësterase-5-remmers (PDE-5-remmers), zoals sildenafil [Viagra®], vardenafil [Levitra®] of tadalafil [Cialis®] kan geprobeerd worden. De seksuele activiteit moet na inname van sildenafil en vardenafil binnen ongeveer 4 uur plaatsvinden, terwijl tadalafil tot 36 uur na de inname werkzaam is. Het effect van de medicatie (krijgen van een erectie onder invloed van een adequate seksuele stimu-

642

Diagnose en therapie 2010

lus) laat meestal ongeveer een half uur op zich wachten. Zelfinjecties met vasoactieve medicamenten (Androskat®, Caverject®) kan bij de meeste gevallen een adequate erectie geven, indien tenminste de bloedtoevoer intact is. Bij patiënten met neurologische aandoeningen moet voorzichtig gedoseerd worden in verband met supersensitiviteit en verhoogd risico op priapisme. Als laatste redmiddel kan de penisprothese worden gebruikt. De prothese moet operatief worden ingebracht. Er zijn verschillende modellen waarbij in elk zwellichaam steeds een aparte cilinder moet worden ingebracht. Sommige modellen maken gebruik van solide buigbare cilinders die manueel in de ‘juiste’ stand gebracht kunnen worden. Andere modellen maken gebruik van met vocht gevulde cilinders waarbij het vocht via een hydraulisch mechanisme met een pompje in het scrotum tijdelijk naar een reservoir (retropubisch of intraperitoneaal) verplaatst kan worden.

20.5

Interstitiële cystitis (IC); blaaspijnsyndroom

Interstitiële cystitis (IC) is een diagnose die bij uitsluiting wordt gesteld; er zijn geen pathognomonische verschijnselen of bevindingen die de diagnose kunnen bevestigen. Er is meestal pijn bij gevulde blaas en een vermindering van de pijn na het plassen. Tussen de micties door verdwijnt de pijn veelal niet helemaal, maar vermindering van de pijn zet de patiënt er meestal toe aan om heel frequent het toilet te bezoeken. Bij ernstige gevallen wordt de nachtrust meestal fors verstoord door de toegenomen mictiefrequentie. De blaascapaciteit is dan ook dikwijls verminderd. De pijn wordt doorgaans niet uitsluitend suprapubisch gevoeld, maar ook in de urethra, vaginaal, perineaal of meer globaal in de bekkenstreek. Vaak spreekt men daarom van blaaspijnsyndroom of chronisch bekkenpijnsyndroom. De oorzaak van IC is niet bekend. Eigenlijk is het nog steeds onduidelijk of IC wel bestaansrecht heeft als een duidelijke diagnostische entiteit. Diagnose De diagnose IC wordt bij uitsluiting en vrijwel alleen bij vrouwen gesteld en wel meestal in de leeftijdsgroep van 20 tot 65 jaar. In Nederland komt IC bij circa 10-15 van de 100.000 vrouwen voor. Bij een kleine minderheid van de patiënten wordt bij ureterocystoscopie een ulcus in de blaas gevonden (het zgn. hunner-ulcus). De diagnose mag alleen gesteld worden als ter verklaring van de klachten geen aan-

wijzingen gevonden worden voor urineweginfecties, maligniteit, stenen of andere aandoeningen die met pijn gepaard gaan. IC gaat soms samen met M. Sjögren, irritable bowel syndroom of fibromyalgie. Specialistische therapie Omdat de oorzaak onbekend is, is een rationele aanpak van de behandeling niet goed mogelijk. Pijnmedicatie is op zichzelf meestal onvoldoende om de klachten onder controle te krijgen. Orale behandeling met pentosan polysulfaat (PPS, Elmiron®) en/of een anticholinergicum wordt wel met enig succes geprobeerd. Antidepressiva kunnen de pijnbeleving in gunstige zin beïnvloeden. Sommige patiënten merken dat ze meer last hebben na het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen. Van sommige NSAID’s is bekend dat ze juist een ICbeeld kunnen doen ontstaan. Met name tiaprofeenzuur (Surgam®) is in deze berucht. Dit middel moet dus gestopt worden bij patiënten die zich met ICklachten presenteren. Als behandeling wordt verder gebruikgemaakt van blaasdilatatie onder narcose (tijdelijk gunstig effect bij minder dan een derde van de patiënten) en blaasinstillaties met o.a pentosan polysulfaat, heparine, DMSO en Cystistat® (bevat hyaluronzuur). Ook DMSO-instillaties hebben de laatste tijd een negatieve pers; langdurige instillaties kunnen de compliantie van de blaas verslechteren (de stugheid van de wand doen toenemen) en het IC-beeld dus verergeren. Zenuwstimulatie (neuromodulatie) heeft soms een (tijdelijk) effect op de klachten, evenals lasercoagulatie van ulcera. Bij sommige patiënten zijn de klachten zo ernstig dat een urineafleiding overwogen moet worden (met of zonder cystectomie); het komt voor dat zelfs na een cystectomie nog fantoompijn ‘in de blaas’ blijft bestaan.

20.6

Niercelcarcinoom

Ongeveer 2% van alle tumoren zijn niercelcarcinomen. Deze tumoren komen bij mannen anderhalf keer zo vaak voor als bij vrouwen (man:vrouw = 1,5:1). In ons land worden per jaar ongeveer 1.500 niercelcarcinomen gevonden, waarvan ca. een derde primair is gemetastaseerd. Ongeveer 850 mensen overlijden per jaar aan deze ziekte. Door de veelvuldige toepassing van echografisch onderzoek en van CT-scans van de buik, wordt tegenwoordig naar schatting 50-70% van alle niertumoren bij toeval ontdekt. Soms zijn metastasen, die vooral in longen, botten en hersenen voorkomen, of paraneoplastische verschijnselen de oorzaak van de eer-

20 Urologie

ste symptomen van een niertumor. Van de nietgemetastaseerde niercelcarcinomen metastaseert ongeveer een derde later alsnog. Als er metastasen zijn, is de prognose slecht. Bij (kleine) tumoren die geheel binnen het nierkapsel zijn gelegen, is de vijfjaarsoverleving 90% en hoger. Histopathologisch zijn de meeste (85%) niercelcarcinomen van het heldercellige type (clear cell carcinoma). Diagnose Het komt nog maar zelden voor dat de patiënt zich presenteert met de klassieke trias hematurie, zwelling en pijn in de nierstreek. Een varicokèle aan de rechterkant (links komen varicokèles relatief frequent voor) kan duiden op een retroperitoneale tumor rechts, en dus ook op niercelcarcinoom. Met de tegenwoordig veelgebruikte beeldvorming zoals echografie, MRI en CT-scan van de buik/ nieren wordt een (kleine) tumor nogal eens ontdekt voordat er symptomen zijn. Histologisch onderzoek voor de operatieve verwijdering was tot voor kort niet gebruikelijk, omdat een biopsie dikwijls geen uitsluitsel gaf over de aard van de massa. Niercelcarcinomen herbergen immers vaak grote necrotische partijen. Aanvullend disseminatieonderzoek bestaat uit röntgenonderzoek van de longen en bloedonderzoek (BSE, alkalisch fosfatase). Paraneoplastische verschijnselen die bij niercelcarcinoom kunnen passen, zijn o.a. vermoeidheid, gewichtsverlies, veneuze trombose, polycytemie, leverfunctiestoornissen (staufer-syndroom). De bij toeval gevonden niertumoren zijn meestal klein. Deze SRM’s (small renal masses) vormen een diagnostisch en therapeutisch dilemma. Mogelijk dat de biopsie in de komende jaren bij dit soort kleinere afwijkingen vaker gaat worden toegepast. De vraag is ook wat ‘small’ is. Tot voor kort werd bij een afwijking van 3 cm of minder afgewacht en gevolgd zonder operatief in te grijpen en wel om twee redenen: ten eerste komt metastasering bij afwijkingen < 3 cm eigenlijk vrijwel niet voor en ten tweede is een kwart tot een derde van deze afwijkingen benigne. Momenteel worden de kleinere afwijkingen (tussen de 1 en 4 cm) steeds vaker behandeld. Specialistische therapie – Tot voor kort was het de gouden standaard om maligne niertumoren te behandelen met een open radicale tumornefrectomie. Tumornefrectomieën worden tegenwoordig steeds vaker laparoscopisch gedaan. Sinds een aantal jaren weten we dat een niersparende verwijdering van de tumor (partiële nefrectomie) oncologisch even effectief

643

is als een totale nefrectomie. Technisch is een partiële nefrectomie echter niet altijd mogelijk. Vroeger werd dit alleen overwogen bij patiënten met een mononier. Ook de partiële nefrectomie wordt in centra waar veel ervaring is met laparoscopie, steeds vaker laparoscopisch uitgevoerd. – Behandeling van SRM’s. In onderzoeksverband wordt gekeken of minimaal invasieve behandelingen zoals cryotherapie (bevriezen van de tumor) en radiofrequente ablatie (warmtebehandeling) voldoende effectief zijn. Vooralsnog moeten deze behandelingen als experimenteel geclassificeerd worden, omdat meestal niet duidelijk is of de tumor volledig gedestrueerd is: er is namelijk geen postoperatieve histologie voorhanden en de gedestrueerde tumor wordt met regelmatige beeldvorming gevolgd. De criteria die hierbij gebruikt worden, moeten echter nog gevalideerd worden. De belangrijkste reden waarom deze criteria die bij beeldvorming gebruikt worden nog niet gevalideerd zijn, is het ontbreken van langetermijn follow-up. Verder kan de cumulatieve stralenbelasting van de follow-up CT-scans die met regelmatige tussenposen verricht moeten worden, fors oplopen. – Slechts bij een heel klein aantal gemetastaseerde niertumoren zien we na nefrectomie een spontane regressie van de metastasen (minder dan 1% van de gevallen); ook dan is de prognose echter binnen enkele jaren infaust. Niercelcarcinomen zijn niet stralingsgevoelig; ze reageren ook niet goed op cytostatische of hormonale behandeling. Voor het gemetastaseerde niercelcarcinoom is tegenwoordig behandeling met immunotherapie (met interferon-alfa of interleukine-2) en met multi-kinaseremmers, angiogeneseremmers voorhanden, zoals sunitinib [Sutent®], sorafenib [Nexavar®] en temsirolimus [Torisel®]. Hoewel er sprake is van een doorbraak (voor het eerst wordt effect gezien van medicamenteuze behandeling) zijn de resultaten nog matig. Een cytoreductieve nefrectomie verbetert het resultaat van de behandeling met immunotherapie bij gemetastaseerde ziekte enigszins. Of dit ook geldt voor de behandeling met multi-kinaseremmers is nog onduidelijk. Mogelijk dat de minimaal invasieve ablatieve technieken in eerste instantie in het kader van cytoreductieve behandeling worden ingezet. – Pijnlijke botmetastasen reageren soms goed op palliatieve bestraling. Bij metastasen in pijpbeenderen kan soms chirurgische resectie met osteosynthese en nabestraling worden toegepast.

644

Diagnose en therapie 2010

20.7

Nierinsufficiëntie, acute, postrenaal

Zie ook paragraaf 13.17 in hoofdstuk Nefrologie, Nierinsufficiëntie, acute. De oorzaak van acute nierinsufficiëntie kan prerenaal, renaal of postrenaal zijn. Acute renale nierinsufficiëntie is een plotselinge, meestal tijdelijke, vrijwel volledige uitval van de nierfunctie, die in korte tijd leidt tot het klinische beeld van uremie en steeds klinische behandeling nodig maakt. Zij gaat meestal, maar niet altijd, met oligo-anurie gepaard. Een postrenale nierinsufficiëntie ontstaat door urologische oorzaken van obstructie van de hoge of lage urinewegen. Diagnose Een postrenale acute nierinsufficiëntie kan het best worden aangetoond of uitgesloten met een abdominaal echo-onderzoek. Hierbij wordt dan in het typische geval een dilatatie van het pyelocaliciële systeem gevonden. De dilatatie kan het gevolg zijn van een ureterafsluiting; bij een patiënt met twee functionerende nieren moet dit dus dubbelzijdig zijn om een nierinsufficiëntie te kunnen veroorzaken. Ook een blaasretentie kan tot een dubbelzijdige hydronefrose leiden. De oorzaak van de postrenale obstructie wordt dus ook vaak duidelijker door het echografisch onderzoek. Specialistische therapie Behandeling bestaat uit het opheffen van de obstructie en/of het afleiden van de urine boven de plaats van obstructie. De uroloog kan hiertoe bijvoorbeeld een transurethrale katheter, een ureterstent of een percutane nefrostomiekatheter inbrengen al naar gelang de plaats van obstructie.

20.8

Neurogeen blaaslijden

Bij het zogeheten neurogene blaaslijden is er sprake van functiestoornissen van de lage urinewegen als gevolg van (een) afwijking(en) in het zenuwstelsel. Deze afwijking(en) leid(t)(en) tot een gestoorde innervatie van de blaas en bekkenbodem. De meest voorkomende functiestoornissen zijn: incontinentie, blaasontledigingsstoornis (residuvorming of retentie) of een combinatie van deze twee. De blaas wordt motorisch geïnnerveerd door parasympathische zenuwvezels die vanuit de sacrale ruggenmergssegmenten S2-5 komen (vooral S3). Omdat ook andere functies in het kleine bekken door sacrale zenuwen gereguleerd worden, gaat neurogeen blaaslijden vaak gepaard met sek-

suele disfunctie (vooral S2) en disfunctie van de endeldarm (vooral S3-4). Afhankelijk van het niveau en de compleetheid van het neurogene letsel, kan de functiestoornis verschillende vormen aannemen. Voor een begrip hiervan is enige kennis van de mictiereflex onontbeerlijk. De mictiereflex is een reflex vanuit de blaas naar het sacrale ruggenmerg en vervolgens naar de hersenstam, waar zich het pontiene mictiecentrum bevindt, en vandaar terug naar het sacrale ruggenmerg, waar zich het sacrale mictiecentrum bevindt. Vanuit het sacrale mictiecentrum lopen de zenuwbanen weer naar de blaas en sluitspier. De hersenschors is van belang voor de gewaarwording dat de blaas vol is, waarna de van nature aanwezige ‘rem’ vanuit de schors op het pontiene mictiecentrum wordt opgeheven; als tenminste een geschikte plek voor het doen van de plas is gevonden. De hersenschors is dus van belang voor de timing van de mictie. In het pontiene mictiecentrum zit als het ware de knop die omgezet moet worden (onder invloed van de wil) om de mictie op gang te brengen. In het pontiene mictiecentrum vindt ook de regeling van de coördinatie tussen blaas- en sluitspierfunctie plaats. Bij intacte functies relaxeert de sfincter als de blaas samentrekt (in de ‘plas-stand’ is) en contraheert hij als de blaas in de ‘opslag-stand’ is. Als de coördinatie gestoord is, spreekt men van een detrusor-sfincterdissynergie. Dit heeft tot gevolg dat de blaaslediging gestoord is (residuvorming). In het sacrale mictiecentrum vindt fijnafstelling van de mictiereflex en -versterking plaats. Bij patiënten met een CVA of andere afwijkingen in de hersenschors is de timing van de mictie gestoord, wat ertoe leidt dat deze patiënten vaak een ongeremde overactieve blaas hebben. Daarbij wordt de patiënt pas heel laat het signaal gewaar dat de blaas vol is. Dat leidt ertoe dat het toilet mede vanwege de vaak aanwezige motorische stoornissen niet op tijd gehaald kan worden. Bij patiënten met een dwarslaesie tussen het pontiene en sacrale mictiecentrum is de coördinatie tussen blaas en sluitspier gestoord en is initieel de mictiereflex volledig onderbroken. Later, na zes weken tot enige maanden, worden onder invloed van neuroplasticiteit nieuwe reflexbanen in gebruik genomen die natuurlijk niet onder invloed van de wil staan. Deze nieuwe sacrale reflex wordt gemakkelijker geprikkeld, zodat we spreken van een hyperreflexe blaas of neurogene detrusoroveractiviteit. Een reflexblaas geeft aanleiding tot reflexincontinentie, terwijl paradoxaal, door de detrusor-sfincter-dissynergie, ook sprake kan zijn van een residu. Door de hyperreflexie en de gestoorde coördinatie kan de druk in de blaas te hoog

20 Urologie

zijn en dat ook langdurig blijven. Uiteindelijk kunnen die langdurig hoge drukken tot nierschade en tot nierinsufficiëntie leiden. Een laesie ter hoogte van het sacrale mictiecentrum of een meer perifere laesie ter hoogte van de sacrale spinale zenuwen wordt resp. met de termen conuslaesie en cauda (equina) laesie aangeduid. In dat geval is, althans bij een complete laesie, de mictiereflex volledig onderbroken en kan ook geen gedeeltelijk herstel meer optreden door neuroplasticiteit. De blaas en sluitspier zijn als het ware volledig afgesneden van contact met het centrale zenuwstelsel. Functioneel uit zich dit in een acontractiele blaas, die vaak een stugge, weinig meegevende wand heeft, en een afwezige sfincterfunctie. Diagnose In de meeste gevallen treden bij patiënten met een neurogeen blaaslijden pas symptomen van de urinewegen op als het neurologische beeld al lang bekend is. Soms echter kunnen mictiestoornissen de eerste tekenen van een neurologische aandoening zijn, zoals bij multipele sclerose wel voorkomt. De diagnostiek richt zich op het in kaart brengen van de klacht met behulp van een mictielijst en eventueel een luiertest om de mate van incontinentie vast te stellen. Een echografische residubepaling na de mictie is nodig om de efficiëntie van de mictie te kunnen beoordelen. Het nauwkeuriger in kaart brengen van de functie van de lage urinewegen gebeurt met een urodynamisch onderzoek. Hiermee kan worden vastgesteld of er sprake is van neurogene detrusoroveractiviteit (hyperreflexie) of dat het misschien gaat om een onderactieve blaas of zelfs een niet-contraherende blaas. Tevens wordt duidelijk of er sprake is van een detrusor-sfincterdissynergie. Een andere belangrijke urodynamische parameter is de compliantie ofwel de stugheid van de blaas. Een stugge blaaswand, dat wil zeggen een blaaswand die tijdens de vulling niet goed ‘meegeeft’, leidt ertoe dat de druk in de blaas al snel gaat oplopen; ook al bij geringe vulling. Een slechte compliance geeft een verhoogd risico op latere nierproblemen. Als de aard en de risico’s van de blaasdisfunctie zijn vastgesteld, moet ook een baseline-onderzoek naar de hoge urinewegen worden gedaan. Echografisch onderzoek kan laten zien of er dilatatie van het pyelocaliciële systeem is (en of er bijv. stenen zijn). Een renografie (isotopen-nierscan) in combinatie met een 24-uurs creatinineklaring kan de functie van de linker- en rechternier prima in kaart brengen.

645

Specialistische therapie De behandeling richt zich in eerste instantie op het behoud van de nierfunctie. Daartoe zal een hogedrukblaas moeten worden geconverteerd in een lagedruksysteem. Dat kan medicamenteus worden aangepakt met anticholinergica (zoals oxybutine (Dridase®), tolterodine (Detrusitol®), solifenacine (Vesicare®), darifenacine (Emselex®) en fesoterodine (Toviaz®)), die indien mogelijk vaak in combinatie met intermitterende zelfkatheterisatie moeten worden toegepast. Soms worden Botox®-injecties in de blaasspier gegeven. In refractaire gevallen moet een blaasvergroting met een darmpatch of een urineafleiding worden uitgevoerd. De behandeling van evt. incontinentie is gebaseerd op dezelfde principes, vaak ook weer aangevuld met zelfkatheterisatie. Sommige dwarslaesiepatiënten kunnen hun reflexblaas ‘triggeren’ tot samentrekking door suprapubisch te kloppen en kunnen daarmee hun blaas redelijk effectief ledigen. Als de drukken daarbij niet te hoog zijn, kan een situatie waarbij de urine wordt opgevangen via een condoomkatheter acceptabel zijn. Bij patiënten met een cervicale dwarslaesie die geen of onvoldoende handfunctie hebben wordt het beleid moeilijker en zij zullen toch enigszins afhankelijk zijn van derden.

20.9

Orchitis

Een orchitis is een ontsteking van één of beide testikels. Dit ziektebeeld komt zelden geïsoleerd voor en is meestal onderdeel van een opstijgende urineweginfectie. Daarom wordt dit ziektebeeld meestal voorafgegaan door een epididymitis, m.a.w. epididymo-orchitis. Het klachtenpatroon bestaat uit pijn en zwelling. Behandeling bestaat uit antibiotica, bij voorkeur een quinolon ged. minstens 2 weken. Bij bof kan een (virale) boforchitis ontstaan. Diagnose De testikel is pijnlijk en gezwollen; de huid eroverheen kan rood, soms glanzend zijn. Soms treedt er reactief een hydrokèle op. Een zuivere orchitis, enkel- of dubbelzijdig, kan zich enige tijd na een bofinfectie voordoen. Opvallend is dat de testikels in die periode zeer pijnlijk zijn. Soms treedt als complicatie een ernstige vermindering van de fertiliteit op.

646

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie Bij een orchitis in het kader van een opstijgende urineweginfectie is de behandeling antibiotisch. Bij boforchitis zijn alleen symptomatische maatregelen mogelijk.

20.10

vingskansen en is soms curatief. Radiotherapie wordt gebruikt om het gebied van de lymfeklierdissectie na te bestralen als er extracapsulaire tumorgroei in de lymfeklieren was. In geval van verdere metastasen kan chemotherapie gegeven worden, maar deze therapie heeft vaak teleurstellende resultaten.

Peniscarcinoom 20.11

Elk jaar worden in Nederland ongeveer 100-120 nieuwe gevallen van peniscarcinoom gediagnosticeerd. Veel van deze mannen hebben een fimosis of ooit een fimosis gehad. Men vindt hierbij meestal een ulcus of palpabele afwijking op de glanspenis of de voorhuid, zeer zelden op de schacht. Ook vochtige, fluwelig aandoende afwijkingen en nietgenezende wondjes op de eikel moeten nader onderzocht worden. Risicofactoren zijn slechte hygiëne, roken en besmetting met bepaalde typen van het Human papillomavirus (HPV). Bij mannen die vlak na de geboorte besneden zijn, komt peniscarcinoom nagenoeg niet voor. Ongeveer 50% van alle mannen met een peniscarcinoom heeft één of meer vergrote liesklieren. In de helft van die gevallen zijn er echte kliermetastasen; bij de anderen is de vergroting het gevolg van een superinfectie van het (ulcererende) peniscarcinoom. Diagnose Bij een klinisch vermoeden van peniscarcinoom moet dit histologisch bevestigd worden met behulp van een biopsie. Bij een peniscarcinoom volgt een echografie van de liezen en CT-scan i.v.m. mogelijke metastasering. Kliermetastasen kunnen bevestigd worden met een cytologische punctie. Specialistische therapie De moderne behandeling van kleine letsels bestaat uit penissparende lasertherapie. Vaak zal een circumcisie nodig zijn. Bij grotere letsels is een amputatie van de glans of partiële penectomie aangewezen. Als een totale penectomie nodig is, moet ook een perineaal urethrastoma worden aangelegd. Eventueel, palpatoir of echografisch gevonden, afwijkende lymfeklieren in de liezen dienen in een vroeg stadium verwijderd te worden. Met behulp van de dynamische schildwachtklierprocedure kan de schildwachtklier (sentinel node) met een radioactieve tracer gelokaliseerd en daarna selectief verwijderd worden voor pathologisch onderzoek. Een vroege lymfeklierdissectie met medeneming van het station boven het hoogste station waar een positieve klier gevonden werd, verbetert de overle-

Peyronie, ziekte van; peniscurvatuur

De ziekte van Peyronie is meestal een verworven aandoening waarbij harde fibrotische plaques gevormd worden in de tunica albuginea (de wand) van de corpora cavernosa. Men denkt wel dat chronische microtraumata tot toename van bindweefselvorming en uiteindelijk tot dit soort plaques kunnen leiden. Soms treedt zelfs kraakbeen- of botvorming op in de plaque. Op de plaats van de plaque kan de wand van de zwellichamen tijdens de erectie niet goed meegeven, waardoor de penis aan die kant niet kan verlengen en dus kromtrekt bij de erectie. Meestal wordt dit probleem gezien bij mannen boven de 40 jaar. De ziekte is genoemd naar François de la Peyronie, de hofarts van Lodewijk XV, en staat ook bekend als induratio penis plastica. Er is ook een aangeboren vorm van penisverkromming waarbij de urethra eigenlijk te kort aangelegd is (short urethra). Met deze vorm van verkromming presenteren de patiënten zich op jongere leeftijd, meestal na de puberteit. Diagnose Als de plaque dorsaal zit, trekt de penis krom naar ventraal (concorde-neus-fenomeen) en als de plaque ventraal zit, zoals in verreweg de meeste gevallen, trekt de penis krom naar dorsaal (trekhaakfenomeen). Enige zijdelingse verkromming is vaak aanwezig. Bij de vorm met de korte urethra trekt de penis altijd krom in ventrale richting. Wanneer de verkromming meer dan 30°, bedraagt kunnen er moeilijkheden bij de vaginale penetratie optreden. In het begin is er vaak wat pijn in de erecte penis, maar na verloop van tijd zakt dat weg. Waarschijnlijk verdwijnt de pijn wanneer het proces ‘uitgeblust’ is. Om die reden wordt meestal niet chirurgisch behandeld tot een jaar na het begin van de aandoening en ook niet wanneer de pijnklachten nog niet helemaal weg zijn. Om de mate van verkromming te kunnen inschatten, wordt aan de patiënt gevraagd om foto’s van de volledig erecte penis te (laten) maken en wel in zijdelingse en voorachterwaartse richting.

20 Urologie

647

Specialistische therapie

Diagnose

De behandeling kan bestaan uit een penoplicatie, waarbij de penis aan de kant waar de plaque niet zit, chirurgisch gereefd wordt. Daarbij treedt een lichte verkorting van de penis op. Als de verkromming erg uitgesproken is, zou penoplicatie tot een te grote verkorting kunnen leiden. In dat geval is plaque-incisie en/of (gedeeltelijke) excisie, gevolgd door het inhechten van een graft (venenwand, dermis, goretex) in het ontstane defect, aangewezen. Operaties waarbij gegraft wordt hebben helaas een groter risico op het ontstaan van erectiele disfunctie. De benadering van het probleem zal dus in de meeste gevallen geïndividualiseerd worden. Bij de verkromming door een ‘short urethra’ volstaat een penoplicatie eigenlijk altijd.

Sinds de opkomst van de PSA-test is de diagnostiek van het prostaatcarcinoom en de follow-up van behandelde patiënten dramatisch veranderd. Elke uroloog gebruikt tegenwoordig routinematig transrectale echografie om echogeleide prostaatbiopten te nemen bij mannen met een verhoogd PSA. Op dit moment is het helaas nog steeds zo dat circa 15-20% van de patiënten bij wie de diagnose prostaatcarcinoom wordt gesteld, al metastasen heeft in klieren of botten. Vóór de introductie van PSA was dit meer dan 50%. Met toenemende screeningsactiviteiten zal dit percentage waarschijnlijk nog verder afnemen; dat betekent echter niet per se dat het aantal mannen bij wie bij eerste presentatie metastasen gevonden worden, ook in absolute zin zal afnemen. Voor het met zekerheid vaststellen van lymfekliermetastasen in het kleine bekken zijn radiologische onderzoeken niet voldoende. Er dient nog altijd een open of laparoscopische pelviene lymfeklierdissectie gedaan te worden, om weefselonderzoek mogelijk te maken. De meeste urologen verrichten pas een pelviene lymfeklierdissectie als het PSA tot boven de 20 ng/ml gestegen is of bij slecht gedifferentieerde tumoren (Gleason 8-10).

20.12

Prostaatcarcinoom

Met ongeveer 9.000 nieuwe gevallen per jaar is het prostaatcarcinoom inmiddels de meest frequente solide tumor bij mannen in Nederland. De etiologie van het prostaatcarcinoom is nog onvoldoende opgehelderd. Belangrijke factoren zijn in ieder geval de aanwezigheid van androgene hormonen, gevorderde leeftijd, ras en familiaire belasting. Er is sprake van een duidelijke familiaire belasting als via de mannelijke lijn bij drie verwanten of bij twee eerste- of tweedegraads verwanten prostaatcarcinoom werd gediagnostiseerd voor de leeftijd van 55 jaar. Dat prostaatcarcinoom een ziekte is van de oudere man, werd aangetoond door obductieonderzoeken. Bij 90-100% van alle 90-jarige mannen worden microscopische aanwijzingen gevonden van prostaatcarcinoom. Hieruit volgt uiteraard ook dat meer mannen mét dan dóór prostaatcarcinoom overlijden. De meeste prostaatcarcinomen worden tegenwoordig gevonden naar aanleiding van een verhoogd PSA zonder dat er duidelijke klachten zijn. Aanwezige mictieklachten zijn eerder het gevolg van de benigne prostaathyperplasie (BPH) die bij veel mannen tegelijkertijd aanwezig is. BPH is geen precancereuze aandoening en mannen met klachten van een bemoeilijkte mictie hebben geen verhoogde kans op prostaatkanker. Op het onderwerp PSA-gestuurde prostaatkankerscreening wordt nader ingegaan in paragraaf 20.13 Prostaathyperplasie, BPH. Het NHG-standpunt over dit onderwerp is te vinden op http://nhg.artsennet.nl/ kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/ NHGStandpunt-over-screening-opprostaatkanker.htm.

Specialistische therapie Wanneer de tumor bij rectaal toucher en echografie beperkt lijkt tot de prostaat, en wanneer er bij de biopten een matig (Gleason 7) tot slecht (Gleason 8-10) gedifferentieerde tumor gevonden is, is de therapie van eerste keuze de radicale prostatectomie. Bij de in opzet curatieve operatie wordt dan op indicatie nog een lymfeklierdissectie met vriescoupe onderzoek uitgevoerd. Alleen indien hierbij geen metastasen gevonden worden, of indien de kans op lymfekliermetastasen op basis van nomogrammen zo klein wordt ingeschat dat geen lymfeklierdissectie nodig is, volgt de radicale prostatectomie. Tegenwoordig wordt de radicale prostatectomie vrijwel uitsluitend laparoscopisch uitgevoerd en in toenemende mate zelfs met gebruikmaking van de operatierobot (RALP: robot-assisted laparoscopic prostatectomy). Over het algemeen wordt als eis gesteld dat de levensverwachting bij dergelijke patiënten ten minste tien jaar bedraagt. De morbiditeit na radicale prostatectomie bestaat vooral uit incontinentie (bij 5-10% van de patiënten) en erectiele disfunctie; bij sommige patiënten is het oncologisch verantwoord om enkel- of dubbelzijdig een zgn. zenuwsparende radicale prostatectomie uit te voeren. Wanneer een dubbelzijdig zenuwsparende behandeling kan plaatsvinden,

648

Diagnose en therapie 2010

kan de potentie bij meer dan 50% van de mannen gespaard worden; dit percentage is hoger bij jongere patiënten (≤ 60 jaar) en lager bij ouderen. Na een radicale prostatectomie kunnen problemen van incontinentie en erectiele disfunctie meestal goed behandeld worden. Al naar gelang de algemene conditie, leeftijd en voorkeur van de patiënt kan ook uitwendige radiotherapie als curatieve optie overwogen worden. Hierbij treedt ook vaak impotentie op (meestal op de iets langere termijn) en kunnen problemen als urineretentie, radiatiecystitis en radiatieproctitis ontstaan. De frequentie waarmee deze problemen optreden is laag, maar de behandeling van deze postradiotherapiecomplicaties is vaak teleurstellend tot onmogelijk. Ook wanneer de tumor door het kapsel is gegroeid terwijl er geen aanwijzingen zijn voor lymfekliermetastasen of metastasen op afstand, is uitwendige radiotherapie de beste optie. Bij goed gedifferentieerde tumoren (Gleason ≤ 6) zijn radicale prostatectomie en uitwendige bestraling ook een optie, maar in veel instituten wordt dan gekozen voor brachytherapie. Bij brachytherapie wordt het gelokaliseerde prostaatcarcinoom behandeld door het inbrengen van radioactieve jodium-125-zaadjes. De procedure gebeurt onder locoregionale of algehele anesthesie. De zaadjes worden transperineaal in de prostaat gebracht op geleide van transrectale echografie of MRI. Op deze manier kan in de meeste gevallen een zeer gelijkmatige verdeling van de zaadjes bereikt worden. Het voordeel is dat deze behandeling in dagbehandeling kan plaatsvinden. Prostaten die groter zijn dan 50 gram kunnen niet goed met deze techniek worden behandeld. Soms wordt er daarom voor gekozen grotere prostaten gedurende een half jaar hormonaal voor te behandelen (LH-RH) en daarmee het volume te reduceren met maximaal 25 tot 30%. Ook bij brachytherapie kan impotentie (meestal op de iets langere termijn), urineretentie (in circa 10%), radiatiecystitis en radiatieproctitis optreden. Brachytherapie geeft uitstekende resultaten bij mannen met lokaal beperkte, goed gedifferentieerde tumoren. Bij slecht gedifferentieerde tumoren en bij mannen onder de 60 jaar is deze vorm van behandeling zeker niet de eerste keuze. Hoewel de frequentie waarmee complicaties na brachytherapie optreden laag is, is de behandeling van deze complicaties vaak teleurstellend tot onmogelijk. Sinds de introductie van PSA-gestuurde casefinding en screening is men zich gaan realiseren dat er een zekere mate van overdiagnostiek plaatsvindt; dat wil zeggen: er worden nogal wat tumoren gevonden waarvan de patiënt nooit last gekregen zou hebben en waaraan hij zeker niet gestor-

ven zou zijn. Binnen screeningsprogramma’s is het overdiagnosepercentage circa 30%. Als we deze patiënten met grote mate van zekerheid zouden kunnen identificeren, dan zou een vorm van waakzaam afwachten of ‘active surveillance’ tot de standaardopties kunnen behoren. In Nederland wordt onderzocht of dit beleid veilig is bij mannen met een Gleason-score van ≤ 6, een PSA ≤ 10 ng/ml, een PSAdensity ≤ 0,2, maximaal twee positieve biopten bij minstens zes biopten en bij rectaal onderzoek maximaal een T2-tumor. Bij mannen met prostaatkanker met deze kenmerken en een geschatte levensverwachting van tien jaar of minder is active surveillance nu al een acceptabele optie. Bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom is hormonale therapie de eerste stap. Een chirurgische castratie (orchidectomie) of een chemische castratie door toediening van een LH-RH-analogon behoort tot de opties. Sommige patiënten geven de voorkeur aan een eenmalige chirurgische behandeling, andere prefereren een levenslange toediening van een driemaandelijks subcutaan depotpreparaat. Voor patiënten met een symptomatisch hormoonrefractair prostaatcarcinoom bestaat tegenwoordig chemotherapie (docetaxel (Taxotere®)) die een beperkt levensverlengend effect heeft en de levenskwaliteit kan verbeteren. Bij pijnlijke botmetastasen is er binnen een stepup schema een rol voor medicamenteuze behandeling met pijnstillers, voor i.v.-bisfosfonaten, voor lokale bestraling van metastasen en radioactief strontium. De subvesicale obstructie veroorzaakt door een lokaal progressief carcinoom, kan met een palliatieve transurethrale resectie van het obstructieve prostaatweefsel behandeld worden.

20.13

Prostaathyperplasie; BPH

Prostatismeklachten en benigne prostaathyperplasie (BPH) zijn termen die niet geschikt zijn voor de beschrijving van bemoeilijkte mictie. BPH is eigenlijk een histologische diagnose. Een bemoeilijkte mictie hoeft niet altijd te berusten op een ‘in de weg zittende’ prostaat. Daarom gebruikt de International Continence Society de term Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). In het Nederlands wordt door het Nederlands Huisartsen Genootschap de term ‘bemoeilijkte mictie’ gebruikt voor een verandering van de mictie, zich uitend in klachten als het moeilijk op gang komen, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen en toegenomen mictiefrequentie overdag en/of ’s nachts. Strangurie (pijnlijk bemoeilijkte mictie) hoort hier doorgaans niet bij.

20 Urologie

De klachten neigen ertoe langzaam toe te nemen, en ook zonder therapie kunnen de klachten in de loop van de tijd sterk wisselen. Obductieonderzoeken in verscheidene landen hebben laten zien dat de prevalentie van pathologisch-anatomisch aantoonbare microscopische BPH geleidelijk stijgt met de leeftijd. De stijging is vrijwel overal ter wereld ongeveer gelijk, met gemiddeld 90% aantoonbare BPH rond het 85e jaar. De prevalentie van symptomatische BPH is duidelijk minder en varieert van 10% tot 30% bij mannen van 50-75 jaar, afhankelijk van de gebruikte definitie. De definitie van symptomatische BPH bestaat meestal uit een drietal elementen: een te hoge klachtenscore, een bij uroflowmetrie beperkte maximale flow en een vergrote prostaat. De meest voorkomende complicaties zijn recidiverende urineweginfecties en acute urineretentie (per jaar bij 1-2% van de symptomatische mannen). Bij 7% van alle patiënten met een urineretentie wordt stuwing van de hoge urinewegen met een verhoogd creatininegehalte gevonden. Bemoeilijkte mictie berust waarschijnlijk deels op obstructie van de blaasuitgang (gerelateerd aan het toegenomen prostaatvolume), deels op functiestoornissen van de blaasspier (hypotonie; verminderde kracht) en deels op medicamenteuze bijwerkingen (antipsychotica, antidepressiva, antiparkinsonmiddelen, parasympathicolytica), neurogene (MS, CVA) of cardiovasculaire (meer en vaker plassen ’s nachts) oorzaken. De betekenis van bemoeilijkte mictie is groot en deze zal nog toenemen door de vergrijzing van de bevolking. Diagnose Om de ernst van symptomen en hinder te kwantificeren, zijn symptoomscores ontwikkeld. De resultaten ervan kunnen helpen bij het selecteren van patiënten voor een bepaalde behandeling. De meest gebruikte symptoomscore is de International Prostate Symptom Score (IPSS), met zeven vragen en een maximaal bereikbare score van 35 punten, waarbij een score van 7 of hoger past bij bemoeilijkte mictie. Daarnaast kan, vooral in de eerstelijnszorg, een plasdagboek goed inzicht geven in de problematiek. Gedurende één of enkele dagen worden tijdstip en hoeveelheid van vochtinname door de patiënt en tijdstip en volume van de plas genoteerd. Heeft de patiënt met obstructieve klachten de huisarts eenmaal opgezocht, dan moet bij de differentiële diagnostiek aan de volgende aandoeningen worden gedacht: benigne prostaathyperplasie (BPH), urineweginfectie, prostatitis, prostaat-

649

carcinoom, urethrastricturen, blaas- en urethrastenen, meatusstenose, fimosis, blaashalssclerose en neurogene aandoeningen. Na een gerichte anamnese en onderzoek van de blaasregio, genitalia externa en rectaal toucher, kan laboratoriumonderzoek worden verricht op urineweginfecties en eventueel creatininegehalte. Bij een verhoogd creatininegehalte is het zinvol om een echografie van beide nieren en van de blaas na mictie te laten verrichten. Aanvullend specialistisch urologisch onderzoek kan bestaan uit uroflowmetrie (straalkrachtmeting) en transrectale echografie van de prostaat waarmee het volume van de prostaat nauwkeurig bepaald kan worden. BPH is geen premaligne aandoening en het hebben van mictieklachten (LUTS) maakt de kans op prostaatkanker niet groter. Het is zelfs zo dat bij patiënten met mictieklachten minder prostaatkanker gevonden werd dan bij patiënten die zonder klachten gescreend werden op kanker. Een PSA-bepaling bij een patiënt met mictieklachten is dus eigenlijk niet geïndiceerd als er geen andere redenen zijn om aan prostaatkanker te denken, zoals een afwijkend rectaal toucher. Ondanks het feit dat de waarde van screening op prostaatkanker niet bewezen is, zullen veel mannen in de eerste lijn om een PSA-bepaling vragen. Prostaatkanker is natuurlijk wel een ziekte van de oudere man, net als BPH, en deze twee aandoeningen komen vaak samen voor. De huisarts doet er dan goed aan de patiënt duidelijk uit te leggen wat de voor- en vooral de nadelen van deze opportunistische screening zijn. Het PSA is een klein eiwit dat geproduceerd wordt in de klierbuisjes van de prostaat. Dit eiwit dient om het vocht uit de prostaat en vesiculae seminales te laten vervloeien. Onder fysiologische omstandigheden wordt het PSA slechts in beperkte mate in het serum teruggevonden. Door veranderingen aan het epitheel kan er meer lekkage van het PSA naar de bloedbaan optreden. Bij prostaatcarcinoom breken cellen door de basaalmembraan van het epitheel heen en daardoor kan de lekkage van PSA naar de bloedbaan met een factor 4 tot 20 verhoogd zijn. PSA-verhoging wordt echter ook gezien bij prostaathyperplasie, prostatitis en na allerhande manipulaties van de prostaat. Dit kan een fysiologische manipulatie zijn, zoals ejaculatie, waarbij het PSA bij mannen boven de 50 meestal binnen 24 uur en bij jongere mannen meestal binnen 12 uur is genormaliseerd. Echter ook nietfysiologische manipulaties zoals langdurige fietstochten, urologische manipulaties en operaties kunnen het PSA tijdelijk zeer duidelijk verhoogd laten zijn. Bij verdenking op prostaatcarcinoom

650

Diagnose en therapie 2010

zullen biopten gedaan worden. De PSA-test is niet erg specifiek voor kanker en leidt vaak tot nader specialistisch onderzoek. Wil men, ondanks het feit dat er in de bevolking geen duidelijke relatie bestaat tussen bemoeilijkte mictie en prostaatcarcinoom, dit laatste opsporen, dan kan een PSA-test verricht worden. Dit komt bij mannen met bemoeilijkte mictie eigenlijk neer op ongericht screenen, terwijl er medio 2009 nog niet voldaan wordt aan de voorwaarden voor een nuttig bevolkingsonderzoek. Deze voorwaarden zijn o.a. het aangetoond zijn van de betrouwbaarheid van de diagnostische methode, opsporing in zo’n vroege fase dat de behandelingen aantoonbaar nuttig zijn en opwegen tegen de bijwerkingen en de problemen van valspositieve testuitslagen. Indien er op grond van een verdacht toucher toch al verdenking op een prostaatcarcinoom bestaat bij een man met bemoeilijkte mictie, adviseert de Standaard van het Nederlands Huisartsengenootschap met de patiënt die een levensverwachting van meer dan tien jaar heeft te bespreken dat hij mogelijk gunstige effecten kan verwachten van interventies (zie ook NHG standpunt over prostaatkankerscreening: http:// nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/NHGStandpunt-over-screening-opprostaatkanker.htm). Bij vermoeden van metastasen wordt verwezen naar de uroloog. (Specialistische) therapie Voorlichting Het is van belang het benigne karakter van de aandoening en de prognose duidelijk te maken. Het beleid hangt erg af van de wensen van de patiënt. Wijs erop dat goed uitplassen belangrijk is, en dat bij een acute retentie direct medische hulp ingeroepen moet worden. Het beleid hangt sterk af van de wensen van de patiënt. Medicamenteuze therapie Rondom de blaashals in het prostaatkapsel bevinden zich veel alfa-adrenerge receptoren. Het sympathische zenuwstelsel kan via activering van alfa-adrenerge receptoren in blaashals en prostaat de intra-urethrale druk verhogen. Alfa-receptorblokkers zoals alfuzosine (Xatral®), doxazosine (Cardura®), tamsulosine (Omnic®), terazosine (Hytrin®) zijn effectief gebleken in het verminderen van de urethrale weerstand en het verminderen van de klachten van een bemoeilijkte mictie. Het effect treedt snel op. Een nogal eens optredende bijwerking is orthostatische hypotensie; dit wordt vooral bij terazosine en doxazosine gezien. Retrograde ejaculatie is een bijwerking die vooral bij tamsulosinegebruik gezien wordt. Indien

de medicatie wordt gestopt en de klachten weer terugkomen, kan de behandeling wederom worden gestart. Dihydrotestosteron (DHT) is de werkzame metaboliet van testosteron en o.a. verantwoordelijk voor de vergroting van de prostaat. Selectieve remming van de 5-alfa-reductase beïnvloedt de DHT-spiegel in de prostaat. Na drie tot zes maanden gebruik blijken 5-alfa-reductaseremmers (zoals finasteride [Proscar®], 1 dd 5 mg en dutasteride [Avodart®], 1 dd 0,5 mg) een prostaatvolume-verminderend effect te hebben, de klachten van bemoeilijkte mictie gunstig te beïnvloeden en op de langere termijn de kans op acute urineretentie te verminderen. Het individuele effect is wisselend en treedt vooral op bij mannen met een duidelijk vergrote prostaat (> 30 gram). De behandeling met 5-alfa-reductaseremmers moet ten minste zes maanden worden voortgezet voordat goede evaluatie mogelijk is. Het nadeel van de 5-alfa-reductaseremmers ten opzichte van de alfablokkers is dat zij pas na drie tot zes maanden effect hebben. Therapie met een 5-alfareductaseremmer geeft een daling van het PSAgehalte met gemiddeld 50%. Daarom is voor behandeling PSA-controle geïndiceerd. De Standaard van het Nederlands Huisartsengenootschap adviseert bij de medicamenteuze behandeling aan te geven dat het effect beperkt is, en adviseert alleen de alfablokkers alfuzosine (1 dd 10 mg) of tamsulosine (1 dd 0,4 mg) en daarbij de indicatie te beperken tot patiënten met hinderlijke klachten die onvoldoende baat hebben bij het opvolgen van adviezen of die niet geopereerd kunnen of willen worden. Er kan doorgegaan worden met alfablokkers als na zes weken een nuttig effect is bereikt, waarna na drie tot zes maanden gestopt kan worden om te beoordelen of de klachten weer toenemen. Operatieve therapie Mits op goede indicatie gekozen, is een operatie nog steeds de meest effectieve en duurzame behandeling voor benigne prostaathyperplasie. De Standaard van het Nederlands Huisartsengenootschap adviseert te verwijzen voor invasieve ingrepen bij recidiverende urineweginfecties of recidiverende acute urineretentie, bij nierfunctiestoornissen of hydronefrose, en bij mannen die wegens ervaren hinder verzoeken om invasieve behandeling. Het meest frequent wordt de transurethrale resectie van de prostaat (TURP) toegepast. Deze operatie wordt in Nederland circa 10.000 keer per jaar uitgevoerd. De keuze tussen een endo-urologische procedure of een open procedure hangt af van de operateur en zijn ervaring. In de meeste klinieken is het gangbaar om bij een geschat prostaatvolume

20 Urologie

van meer dan 80-90 cm3 een open procedure te kiezen. Gangbare ‘open’ operatieve technieken zijn de retropubische prostatectomie volgens Millin en de transvesicale prostatectomie volgens Freyer of Hryntschak. Naast deze reeds langer bestaande technieken is er in de afgelopen tien jaar een scala van alternatieve behandelingen gekomen, meestal minder invasief, waarvan het indicatiegebied echter nog niet geheel is uitgekristalliseerd. Vaporisatie en lasertechnieken zijn voorhanden, waarbij antistolling geen contra-indicatie meer is.

20.14

Prostatitis, acute

De verschijnselen van acute prostatitis zijn die van een parenchymateuze ontsteking. Naast algemene klachten van pijn in de perineale regio, uitstralend naar de genitalia, staan koorts en algemeen ziek zijn op de voorgrond. In de eerste fase van de ziekteperiode komen vaak koude rillingen voor, die kunnen duiden op een bacteriëmie. Diagnose De prostaat is zeer pijnlijk en het rectaal toucher, ook al wordt dit omzichtig uitgevoerd, is vaak onmogelijk. Prostaatmassage ter verkrijging van secreet voor microscopisch onderzoek en kweek kan tot urosepsis leiden. Het toucher kan wel van belang zijn na ingestelde antibiotische therapie om een prostaatabces uit te sluiten. De bloedbezinking is verhoogd en er bestaat meestal een leukocytose met linksverschuiving. Het urineonderzoek bevat, zeker wanneer tevens een urethritis/cystitis aanwezig is, leukocyten en toont significante bacteriurie.

651

20.15

Chronische prostatitis komt frequent voor; slechts een klein deel ervan berust op een chronische bacteriële infectie. Dit ziektebeeld ontstaat soms na een acute infectie. De bacteriën blijven sluimerend aanwezig in de prostaatacini en veroorzaken daar een chronische ontsteking. De symptomen zijn hinderlijk en bestaan vooral uit een zeurende perineale pijn, uitstralend naar de genitalia externa, liezen, suprapubisch en laag in de rug. Daarnaast kan er pijn optreden bij mictie, bij het zitten en bij ejaculatie. Het klachtenpatroon is zeer wisselend en vertoont bij de meeste patiënten een golvend verloop met perioden van acute verergering. Soms wordt tijdens een exacerbatie een positieve urinekweek gevonden, maar meestal is de kweek negatief. Diagnose De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van bacteriën in semen (semenkweek) of het prostaatvocht. Het prostaatvocht, verkregen na massage, kan gekweekt worden. Om praktische redenen gaat de voorkeur uit naar een semenkweek (na drie tot vier dagen onthouding). (Specialistische) therapie Behandeling van chronische prostatitis is bijzonder lastig, vooral wanneer tevens prostaatcalculi aanwezig zijn. Geadviseerd wordt ten minste zes weken te behandelen. Desondanks is het recidiefpercentage hoog (30-40%). Zie ook: hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie, urineweginfecties.

20.16

(Specialistische) therapie De behandeling van een acute prostatitis bestaat uit het geven van antibiotica. Indien de koorts < 38,5 °C zonder algemene verschijnselen is, kan het beste gestart worden met orale quinolonen. Bij algemene verschijnselen en een temperatuur > 38,5°C is i.v. antibiotica noodzakelijk (breedspectrum cefalosporinen/penicilline eventueel gecombineerd met quinolonen). Zie ook: hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie, urineweginfecties. Het is van belang langdurig te behandelen om een chronische prostatitis te voorkomen. Geadviseerd wordt ten minste vier tot zes weken te behandelen. Desondanks is het recidiefpercentage hoog.

Prostatitis, bacteriële chronische

Prostatitis, niet-bacteriële chronische; chronisch bekkenpijnsyndroom (CPPS)

Deze patiënten worden tegenwoordig steeds vaker geclassificeerd als lijdend aan het chronisch pelvien pijnsyndroom (CPPS; vroeger ook wel prostatodynie genoemd). Een verkramping of spasticiteit van bekkenbodemspieren wordt wel als oorzaak hiervan gezien. Diagnose Urogenitale pijnklachten staan op de voorgrond. De pijn wordt meestal gelokaliseerd in het perineum, suprapubisch, scrotaal, in de lies en/of onder in de rug. Soms wordt de pijn in de penis en wel met name in de glans aangegeven. Ook is de ejacu-

652

Diagnose en therapie 2010

latie vaak pijnlijk. Anamnestisch zijn er vaak predisponerende factoren voor verergering van de pijn. Dit kan om emotionele en stressgerelateerde factoren gaan. Ook hoort men vaak dat lange autoritten de klachten kunnen vergeren. Bij een nietbacteriële prostatitis kunnen geen bacteriën worden aangetoond. Wel is in het prostaatsecreet vaak sprake van een leukocytose.

mische aandoeningen een belangrijke rol. Daarnaast is er een iatrogeen geïnduceerde acute pyelonefritis na urologische ingrepen. Voorbeelden hiervan zijn de ingebrachte dubbel-J-stents, waardoor de fysiologische afsluiting van de ureterovesicale overgang is opgeheven. Ook percutaan ingebrachte nefrostomiekatheters kunnen een acute pyelonefritis induceren, wanneer de nefrostomiekatheter verstopt of afgeknikt raakt.

(Specialistische) therapie Diagnose Vaak worden patiënten met een niet-bacteriële prostatitis empirisch behandeld met antibiotica; de resultaten hiervan zijn echter (zeer) teleurstellend. In een aantal gevallen kunnen micro-organismen zoals Chlamydia trachomatis en Ureaplasma urealyticum in het prostaatvocht worden geïsoleerd. Bij uitzondering wordt een infectie gevonden met Trichomonas vaginalis. Hoewel er geen goed bewijs voor de effectiviteit is, worden bij deze patiënten wel alfablokkers in combinatie met een NSAID en een benzodiazepine voorgeschreven. Het lijkt het meest logisch om patiënten met CPPS fysiotherapeutisch te behandelen, waarbij de nadruk moet liggen op relaxatieoefeningen van de bekkenbodemspieren.

20.17

Pyelonefritis, acute

In tegenstelling tot een ongecompliceerde lage urineweginfectie is bij acute pyelonefritis, ook wel nierbekkenontsteking genoemd, sprake van een invasieve infectie, hetgeen ook het klinisch beeld verklaart. Onbehandeld of bij predisponerende factoren kan een dergelijke acute infectie leiden tot sepsis. Meestal bereiken de bacteriën via de blaas en de ureter het pyelum en vervolgens het nierparenchym. Dit verklaart waarom een acute pyelonefritis dikwijls gepaard gaat met verschijnselen van acute cystitis. Predisponerende factoren spelen vrijwel altijd een rol bij acute pyelonefritis. Bij kinderen staat vesico-ureterale reflux op de voorgrond. Bij volwassenen is vooral obstructie van de hoge urinewegen de uitlokkende factor. Een langer bestaande cystitis kan het vesico-ureterale afsluitmechanisme ontregelen, met als gevolg het opstijgen van bacteriën met de refluerende urine. Een speciale vorm is de pyelonefritis gravidarum, waarbij door hormonale en mechanische invloeden een urinestase in de ureteren kan optreden. Vanwege de ligging van de foetus komt dit vaker aan de rechterkant voor. Vanuit een asymptomatische bacteriurie kan dan het nierbekken geïnfecteerd raken. Op oudere leeftijd spelen vesicale en infravesicale oorzaken en syste-

Acute pyelonefritis wordt gekenmerkt door uni- of bilaterale lendenpijn met ‘slagpijn’. De pijn kan uitstralen naar de lies en externe genitalia. Hoge koorts, soms met koude rillingen die kunnen wijzen op een aanwezige bacteriëmie, treedt op met symptomen van algemeen ziek zijn zoals misselijkheid en braken. Meestal is er ook pijn bij de mictie en pollakisurie. In het bloedbeeld bestaat leukocytose, al dan niet met linksverschuiving, en de bezinkingssnelheid is, behalve in de beginfase, gestegen. Het C-reatieve proteïne (CRP) is van het begin af gestegen. De nierfunctie blijft normaal, tenzij een vooraf bestaande nierfunctiestoornis aanwezig was, de patiënt maar één nier heeft, of er een ernstige dubbelzijdige pyelonefritis is. Het urineonderzoek kenmerkt zich door leukocyturie en bacteriurie die bij kweek (> 105 kve/ml) significant is. Soms wordt er een matige, voorbijgaande proteïnurie waargenomen en in het sediment kunnen erytrocyten en leukocyten in cilinders (afgietsels van tubuli) worden gevonden, als uiting van de parenchymateuze nieraandoening. Over het algemeen is de prognose van pyelonefritis gunstig en worden op een CT-IVP meestal geen schorsintrekkingen gezien na een eenmalige infectie. (Specialistische) therapie De behandeling van een acute pyelonefritis met ernstig ziek zijn bestaat uit toediening van i.v. antibiotica (cefalosporine vaak in combinatie met aminoglycoside) en ruime vochtinname. In het ziekenhuis wordt dan altijd een X-BOZ en een echografie van de nieren verricht om stenen en obstructie (zich uitende in dilatatie op de echo) uit te sluiten. Indien obstructie wordt aangetroffen, dient samen met het instellen van een antibiotische therapie een percutane nefrostomie te worden aangelegd. Bij ongecompliceerde pyelonefritis bij patiënten die niet ernstig ziek zijn, kan men met orale therapie thuis proberen de patiënt te behandelen (amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®), co-

20 Urologie

trimoxazol of quinolonen). Indien de temperatuur niet binnen 48 uur daalt, de patiënt ziek blijft of indien er verdenking bestaat op obstructie, moeten alsnog een buikoverzicht ter uitsluiting van stenen en een echogram van de nieren worden gemaakt. Op geleide van kweek en antibiogram van de tevoren afgenomen urinekweek en bloedkweek kan na bekend worden van het veroorzakende microorganisme de antibiotische therapie worden bijgesteld. Nadat de acute symptomen verdwenen zijn, kan aanvullende urologische diagnostiek worden verricht. Deze bestaat in eerste instantie uit het verrichten van een intraveneus pyelogram of CTurografie, eventueel aangevuld met ureterocystoscopie. Indien het niet lukt de complicerende factor weg te nemen en de bacteriën te elimineren (bijv. urolithiasis), kan ook worden overwogen een onderhoudsdosering te geven met een middel dat (alleen) een hoge urineconcentratie geeft (nitrofurantoïne, trimethoprim of pipemidinezuur).

20.18

Pyelonefritis, chronische

Zie paragraaf 13.20.

20.19

Pyelum- en uretercarcinoom

Bij het pyelum en uretercarcinoom is histopathologisch sprake van overgangsepitheelcarcinomen van het slijmvlies. Meestal ontstaan deze tumoren in samenhang met blaascarcinoom. Ongeveer 3% van de patiënten met een overgangsepitheelcarcinoom van de blaas ontwikkelt later een tumor in de hoge urinewegen. Het meest voorkomende symptoom is hematurie. Een enkele maal zien we afsluiting van een ureter met hydronefrose als gevolg van een tumor. Fenacetine-misbruik verhoogt de kans op het krijgen van deze tumoren. Diagnose Cystoscopie met gescheiden opvangen van urine uit de ureterostia voor cytologisch onderzoek. Soms ureterorenoscopie met biopten voor histologische diagnostiek. Voor de N- en M-stadiëring wordt gebruikgemaakt van echografie van de buik en computertomografie (CT). Specialistische therapie Indien blaastumoren uitgesloten zijn en er aan de andere zijde een goed functionerende nier is zonder aanwezigheid van overgangsepitheelcarci-

653

noom, bestaat de behandeling van pyelum- en/of uretertumoren meestal uit het verrichten van een radicale nefro-ureterectomie (evt. laparoscopisch). Indien zich een kleine tumor in de ureter bevindt, kan deze soms via een ureteroscoop lokaal worden behandeld met behulp van laser. Bij een patiënt met een solitaire nier en een solitaire tumor in de ureter kan soms volstaan worden met een partiële ureterectomie.

20.20

Testistumoren

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 600 testistumoren gediagnosticeerd. Het is de meest voorkomende maligniteit bij mannen tussen de 15 en 35 jaar. Testistumoren worden ingedeeld in seminomen en non-seminomen (55 resp. 45%). Het nonseminoom komt vooral tussen 16 en 30 jaar voor, het seminoom tussen 30 en 50 jaar. Het is daarmee de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen tussen 20 en 45 jaar. Testistumoren kunnen echter ook voorkomen op oudere leeftijd of bij kinderen. Bij mannen boven de 60 jaar gaat het dan vaak om een lymfoom en bij kinderen voor de puberteit om een gonadoblastoom. De oorzaak is niet bekend; wel zijn er enkele risicofactoren zoals niet-ingedaalde testikels (ook na operatieve correctie). Testiscarcinoom in één testikel verhoogt de kans op kanker in de andere. Ook mannen met verminderde vruchtbaarheid hebben een verhoogde kans en er is een zekere familiaire predispositie. Diagnose Een pijnloze zwelling van een van de testikels is pathognomonisch. Soms is er sprake van een symptomatische hydrokèle. Ongeveer een derde van de patiënten geeft een doffe pijn of zwaar gevoel in de testikel aan. Zelden is er sprake van pijn; in dat geval is het soms moeilijk onderscheid te maken met een torsio testis of epididymo-orchitis. In uitzonderingsgevallen kan de patiënt zich presenteren met klachten die berusten op metastasen. Bij een jongeman met aanhoudende rugpijn kunnen retroperitoneale lymfekliermetastasen de oorzaak zijn en verdient het aanbeveling de testikels in het lichamelijk onderzoek te betrekken. Er is bij deze aandoening vaak een patiënt- of doktersdelay. Met echografie kan vrijwel altijd goed onderscheid worden gemaakt tussen hydrokèle, spermatokèle of een testistumor; bij verdenking op maligniteit volgt inguinale radicale orchidectomie en histopathologisch onderzoek. Preoperatief wordt bloed voor bepaling van tumormerkstoffen afgeno-

654

Diagnose en therapie 2010

men. De belangrijke tumormerkstoffen zijn het alfa-foetoproteïne, het bèta-HCG en het LDH. Een CT-scan van het abdomen en thorax laat zien of er kliermetastasen zijn. Op basis van het PA-onderzoek, de radiologische diagnostiek en de waarden van de tumormerkstoffen wordt een stadiumindeling gemaakt. De stadiumindeling van de tumor heeft consequenties voor de verdere behandeling. Als deze markers preoperatief verhoogd zijn, wordt gehoopt op een postoperatieve daling volgens de halfwaardetijd. Als dit niet het geval is, dan toont dat aan dat er metastasen in het spel zijn. Een verhoogd alfa-foetoproteïne bewijst dat er sprake is van een non-seminomateuze testistumor. Specialistische therapie Afhankelijk van het gediagnosticeerde stadium en het onderscheid seminoom of non-seminoom dat via microscopisch onderzoek is vastgesteld na radicale inguinale orchidectomie, wordt een behandeling voorgesteld. Bij een seminoom dat tot de testis beperkt is, wordt het retroperitoneum profylactisch bestraald. Bij seminomen met retroperitoneale kliermetastasen wordt met hogere dosis bestraald en soms wordt chemotherapie gegeven (vooral bij ‘highvolume’ ziekte). Bij tot de testis beperkte non-seminomateuze tumoren wordt in Nederland meestal een active surveillance beleid gevolgd; dat wil zeggen er wordt geen profylactische retroperitoneale lymfeklierdissectie gedaan. Indien er tijdens de followup lymfekliermetastasen zichtbaar worden, wordt alsnog actief behandeld. Bij hogere stadia nonseminomateuze testistumoren wordt chemotherapeutisch behandeld. Eventuele restmassa’s na de chemotherapie worden operatief verwijderd indien de tumormarkers genormaliseerd zijn. Met dit beleid kan de ziekte bij vrijwel alle patiënten worden genezen; de 5-jaarsoverleving van patiënten met testistumoren is 95%. Bij hogere stadia neemt de overleving natuurlijk af. Maar ook als er al viscerale uitzaaiingen zijn, is genezing vaak nog mogelijk: bij patiënten met extraperitoneale viscerale metastasen en zeer hoge waarden van de tumormarkers (de slechte-prognosegroep) wordt nog een 5-jaarsoverleving van 48% bereikt.

20.21

Urethrastrictuur

De meeste urethrastricturen ontstaan als gevolg van een trauma of ontsteking. Het trauma is vaak iatrogeen: denk aan katheterisaties en andere vor-

men van instrumentatie van de urethra. De slijmvliesbeschadiging en de aantasting van het corpus spongiosum geven aanleiding tot littekenvorming. Daardoor ontstaat de vernauwing. Een beruchte plek is de bulbaire urethra; vanwege de bocht in de urethra treden daar gemakkelijk beschadigingen op bij instrumentatie. Ook na soa (m.n. gonorroe en chlamydia) komen stricturen voor. Bij bekkentraumata kan een afscheuring van de urethra ter hoogte van de bekkenbodem ontstaan. Diagnose De diagnose wordt klinisch vermoed en door middel van retrograde urethrografie of urethrocystoscopie bevestigd. De plaats, de lengte, het kaliber en het aantal stricturen kunnen alleen goed in beeld gebracht worden met een retrograde urethrografie. Specialistische therapie Behandeling bestaat uit klieving van de strictuur, bijvoorbeeld door een endoscopische urethrotomia interna. Bij korte vliezige stricturen (< 1 cm) is een eenmalige dilatatie vaak ook effectief. Bij recidiverende stricturen dient óf een urethraplastiek verricht te worden (bij jongere patiënten) óf moet de patiënt aanleren zelf de urethra te dilateren met dilatatiekatheters. Als het lang duurt voor een strictuur na een interne urethrotomie recidiveert, dan kan men er bij oudere patiënten voor kiezen deze ingreep eens in de zoveel jaren te herhalen. Traumatische urethradistractieletsels die ontstaan zijn na een bekkenfractuur, moeten eigenlijk altijd operatief behandeld worden.

20.22

Urineweginfecties, algemeen

(Zie ook pyelonefritis en hoofdstuk 8 Infectieziekten en 24 Antimicrobiële therapie.) Urineweginfecties komen zeer frequent voor en kunnen zeer verschillende verschijningsvormen aannemen. Daar al de organen die betrokken zijn bij urineproductie en -afvoer een behoorlijk vermogen tot natuurlijke afweer hebben, dient bij het optreden van infectieverschijnselen steeds naar onderliggende oorzaken gezocht te worden, zoals anatomische en/of functionele afwijkingen van de urinewegen, alsmede medisch complicerende factoren zoals diabetes mellitus, gebruik van corticosteroïden of immunosuppressiva, nierfunctiestoornissen, zwangerschap en hoge leeftijd. Urineweginfecties komen op alle leeftijden voor. Bij pasgeborenen en jongens komen vooral infec-

20 Urologie

ties als gevolg van aangeboren afwijkingen voor, bij meisjes op de kinderleeftijd komen ze vaak zonder onderliggend lijden voor. Bij adolescenten en jongere volwassenen komen infecties vooral voor bij vrouwen door beginnende seksuele activiteit en zwangerschap. Boven de 60 jaar komen urineweginfecties frequenter voor bij mannen door obstructie en residuvorming. Belangrijk is echter zich te realiseren dat in deze leeftijdscategorie ook een niet-onaanzienlijk percentage (4-10%) asymptomatische bacteriurie voorkomt (bij vrouwen meer dan bij mannen), die in principe geen therapie behoeft. Er wordt onderscheid gemaakt tussen gecompliceerde en niet-gecompliceerde urineweginfecties. Van een ongecompliceerde urineweginfectie mag men alleen spreken bij een cystitis (dus zonder tekenen die wijzen op een pyelonefritis zoals koorts, koude rillingen, algemeen ziek zijn en flankpijn) indien deze optreedt bij een gezonde niet-zwangere vrouw vanaf 12 jaar, zonder verdenking op een soa en zonder koorts. Men spreekt van gecompliceerde urineweginfecties in alle andere gevallen (dus ook bij alle urineweginfecties bij mannen, kinderen tot 12 jaar en zwangeren) of indien er medisch complicerende factoren (bijv. verminderde weerstand door diabetes of immunosuppressiva), anatomische en/ of functionele afwijkingen aanwezig zijn. De meest voorkomende verwekkers van ongecompliceerde lagere urineweginfecties buiten intramurale instellingen zijn Escherichia coli, Enterobacteriaceae en Staphylococcus saprophyticus. Intramuraal wordt, behoudens deze drie verwekkers, een groot aantal andere, vaak veel meer resistente pathogenen gevonden, zoals Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis, Proteus mirabilis en Klebsiella- en Enterobacter-species. Diagnose In de eerste lijn kan bij een ongecompliceerde urineweginfectie de diagnose op de anamnese gesteld worden als de vrouw de klachten herkent. In alle overige gevallen wordt de diagnose gesteld op basis van een positieve nitriettest (dipstick in minder dan 2 uur geleden geloosde urine); alleen bij een negatieve nitriettest wordt dit aangevuld met een dipslide (positief bij 10.000 kve of meer per ml na 18 uur in stoof of meer dan 24 uur bij kamertemperatuur). Vooruitlopend op de uitslag van de dipslide kan men eventueel een leukotest of urinesediment doen. Wanneer in het urinesediment 5 of meer leukocyten of 20 of meer bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400) worden gezien, wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij gecompliceerde urineweginfecties of persisterende klachten na behandeling van een ongecom-

655

pliceerde urineweginfectie moet een kweek met resistentiebepaling gedaan worden. Het onderzoek wordt uitgevoerd met midstroomurine na het wassen van de genitalia externa. Bedenk dat bij een negatieve dipslide nog een urethritis mogelijk is. In de eerste lijn wordt urineonderzoek bij mensen met een verblijfskatheter alleen gedaan bij aanwijzingen voor weefselinvasie. De eerste lijn verwijst de volgende patiëntencategorieën voor nadere diagnostiek: 1) meisjes onder de 5 jaar, 2) jongens onder de 12 jaar, 3) meisjes van 5-12 jaar met pyelonefritis of recidiverende urineweginfecties, 4) mannen met een snel recidiverende urineweginfectie, 5) mensen met urineretentie, bemoeilijkte mictie, urinewegstenen, blaas- of bekkentumoren. Vanuit praktisch oogpunt wordt onderscheid gemaakt tussen significante bacteriurie en contaminatie, gebaseerd op het aantal bacteriën per milliliter. Concentraties > 105 kve/ml wijzen als regel op een infectie. Tellingen tussen 104 en 105 zullen veelal herhaling van het onderzoek noodzakelijk maken. Uit recent onderzoek is gebleken dat, bij ongecompliceerde symptomatische infecties bij nietzwangere jongere vrouwen, voor coliformen al behandeld moet worden bij een lagere kritische concentratie (> 102 kve/ml). Deze zogeheten low-countbacteriurie wordt met de veelgebruikte dipslidekweekmethode gemist. Therapie De Standaard van het Nederlands Huisartsengenootschap adviseert de volgende behandeling in de eerste lijn. Bij ongecompliceerde urineweginfecties is de eerste keus: 5 dgn nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte, 2 dd 100 mg; de tweede keus is 3 dgn trimethoprim, 1 dd 300 mg, en de derde keus is een eenmalige gift van 3 g fosfomycine. Bij mannen, diabeten, en meisjes van 5-12 jaar kan, indien er geen tekenen van weefselinvasie zijn, 7 dagen behandeld worden. Bij meisjes van twaalf jaar en ouder wordt in voorgaande doses behandeld met nitrofurantoïne (5-12 jaar 3-6mg/kg in vier giften) of trimethoprim (5-12 jaar 6-9 mg/kg in 1-2 giften). Bij zwangeren met tekenen van weefselinvasie moet men 10 dagen behandelen met amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg. Als er geen tekenen van weefselinvasie zijn, behandelt men 7 dagen met als eerste keus nitrofurantoïne (2 dd 100 mg, gereguleerde afgifte, maar niet kort voor of tijdens de partus) of met amoxicilline + clavulaanzuur als tweede keus. Bij de overige gecompliceerde urineweginfecties

656

Diagnose en therapie 2010

wordt aangeraden 10 dagen te behandelen met amoxicilline + clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg; bij kinderen is de dosis afhankelijk van leeftijd en gewicht) als eerste keus; als tweede keus komt co-trimoxazol of een quinolon (norfloxacine of ciprofloxacine) in aanmerking (kan alleen als er geen lactatie is en ouder dan 16 jaar). Overweeg bij drie of meer ongecompliceerde urineweginfecties binnen een jaar een profylactische behandeling met 50-100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim voor de nacht of binnen twee uur post coïtum gedurende 6 tot 12 maanden. Postmenopauzaal kan profylactische vaginale applicatie van oestriol geprobeerd worden. Bij mensen die tijdens het hebben van een verblijfskatheter voor een urineweginfectie behandeld worden, is het advies de katheter voor de behandeling te vervangen. In de eerste lijn worden de volgende patiëntencategorieën direct voor behandeling verwezen: 1) kinderen die ernstig ziek of onder de zes maanden oud zijn; 2) bij verdenking op sepsis; 3) bij een pyelonefritis die niet goed reageert op medicatie of die optreedt bij een zwangere.

20.23

Urineweginfecties bij de man

Bij de oudere man berust de urineweginfectie meestal op residuvorming op basis van prostaathypertrofie c.q. carcinoom en blaasontledigingsstoornis. Bij jongere mannen staat prostatitis meer op de voorgrond. Prostatitis kan worden verdeeld in een acute en een chronische vorm. Acute prostatitis ontstaat meestal secundair aan een urethritis en/of cystitis wanneer geïnfecteerde urine de prostaat heeft bereikt.

ten minste eenmaal in haar leven een acute cystitis doormaakt. Ten minste 20% van de volwassen vrouwen maakt jaarlijks een periode met strangurie door; meer dan de helft van hen heeft een bacteriële cystitis. De traditionele onderverdeling in urethritis, cystitis en pyelonefritis (zie tabel 20.1) bij overigens gezonde, niet-zwangere vrouwen met klachten van sinds kort bestaande pijnlijke en frequente mictie en leukocyturie is een oversimplificatie. In de Verenigde Staten deelt men vrouwen met het ‘pyuriedysurie-syndroom’ in vijf groepen in: lage urineweginfecties, subklinische pyelonefritis, Chlamydia trachomatis-infectie, andere urethritiden en vaginitis. In Nederland spreekt men veelal van het APFM-syndroom (acute, pijnlijke en frequente mictie). Elk van de vijf groepen heeft een andere prognose en behoeft een andere diagnostiek (tabel 20.1). Bacteriurie, asymptomatische De meeste patiënten met een asymptomatische bacteriurie zijn vrouwen op gevorderde leeftijd (> 65 jaar). Bij oudere mannen vindt men vaak echter bij toeval bacteriurie. Bij vrouwen bestaat waarschijnlijk geen verschil in sterfte tussen patiënten met en zonder bacteriurie. Bij mannen daarentegen is de sterfte wel hoger in de groep met bacteriurie, maar het is niet duidelijk of dit oorzaak of gevolg van een onderliggend lijden is. Diverse oorzaken als vergroot blaasresidu of andere anatomie dan wel fysiologie, verminderde afweer, incontinentie, diabetes mellitus en toegenomen instrumentatie van urinewegen, zijn voor de toegenomen sterfte verantwoordelijk. Diagnose Zie Urineweginfecties, algemeen. Therapie

Diagnose Zie Urineweginfecties, algemeen. Therapie Zie tabel 20.2. Behandeling van onderliggende residuvorming dient plaats te vinden; zie onder andere behandeling BPH.

20.24

Urineweginfecties bij de vrouw

Cystitis en recidiverende cystitis komen vele malen meer voor bij vrouwen en meisjes dan bij mannen. Men neemt aan dat iedere seksueel actieve vrouw

Zwangere vrouwen met (asymptomatische) bacteriurie dienen in principe altijd behandeld te worden, omdat onbehandeld 25-40% van hen een pyelonefritis ontwikkelt. Er bestaat mogelijk een relatie tussen afwijkingen aan de foetus en bacteriurie. Daarnaast moet men asymptomatische bacteriurie en aanwezigheid van vesico-ureterale reflux bij kinderen behandelen, aangezien er een pyelonefritis kan ontstaan en infectie zelf aanleiding geeft tot reflux. Ook patiënten met een positieve kweek die instrumentatie van de urinewegen moeten ondergaan, moeten worden behandeld vanwege de kans op ontstaan van gecompliceerde symptomatische infecties.

20 Urologie

657

Bacteriurie, low-count Sommige (jonge) vrouwen die zich presenteren met symptomen van een lage urineweginfectie met leukocyturie, hebben volgens het traditionele criterium (meer dan 105 bacterie/ ml) een negatieve urinekweek. Toch hebben zij vaak een bacteriële infectie, die onder andere aan te tonen is via een steriel uitgevoerde suprapubische punctie van blaasurine. Bij nauwkeurige analyse worden meer dan 102 tot 105 kve/ml in de urinekweek gevonden.

20.25

Urethritis

Urethritis wordt meestal ingedeeld in nietgonorroïsche urethritis (NGU) en gonorroïsche urethritis. Zie ook hoofdstuk 2 Dermatologie, en hoofdstuk 4 Gynaecologie. De meeste nietgonorroïsche urethritiden worden veroorzaakt door Chlamydia trachomatis.

Tabel 20.1

Andere oorzaken van urethritis, zoals infecties met herpessimplexvirus (zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie), Trichomonas vaginalis en Candida albicans, kunnen soms gepaard gaan met klachten en pyurie. Diagnose Differentiatie tussen ‘low-count bacteriurie’ en urethritis is op klinische gronden niet eenvoudig. Beide aandoeningen worden samen ook wel het acuut urethrasyndroom genoemd. Onderzoek van de urine laat leukocyturie zien zonder bacteriurie; de urinekweek is steriel. Bij speculumonderzoek kan soms mucopurulente afscheiding uit de cervix uteri worden gezien (zie ook tabel 20.1). Urolo-

Onderverdeling van ongecompliceerde urineweginfecties bij niet-zwangere vrouwen tussen 12 en 65 jaar.

aandoening met symptomen

diagnostiek

low-count bacteriurie strangurie + pollakisurie

leukocyturie en bacteriurie met een negatieve kweek (< 105 kve/ml)

cystitis strangurie + pollakisurie

leukocyturie en bacteriurie met een kweek met ≥ 105 kve/ml

subklinische pyelonefritis symptomen van een lage urineweginfectie zonder klinische tekenen van een pyelonefritis relaps na korte therapieduur

leukocyturie en bacteriurie met een kweek met ≥ 105 kve/ml

Chlamydia trachomatis-infectie partner met tekenen van een urethritis nieuwe partner geleidelijk begin van de symptomen onvoldoende reactie op antibiotisch therapie geen hematurie soms mucopurulente afscheiding

pyurie zonder bacteriurie negatieve urinekweek Chlamydia-ELISA- of kweek van uitstrijkje

andere urethritiden partner met symptomen (infecties als gonorroe)

pyurie zonder bacteriurie negatieve urinekweek purulente afscheiding

vaginitis scherpe uitwendige pijn vaginale afscheiding herpes genitalis

geen pyurie vaginaal toucher microscopische analyse van de afscheiding tzanck-test en -kweek

658

Diagnose en therapie 2010

gisch: uitsluiten van anatomische of functionele oorzaken die met specialistische urologische therapie gecorrigeerd kunnen worden.

Tabel 20.2

Therapie Behandeling met azitromycine eenmalig 1.000 mg, of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dagen is doorgaans effectief. Het is hierbij verstandig de partner, die soms ook klachten heeft, mee te behandelen. Zie verder tabel 20.2.

Behandeling van urineweginfecties (zie ook hoofdstuk 8 Infectieziekten en 24 Antimicrobiële therapie).

aandoening

geneesmiddel

duur

acute ongecompliceerde UWI bij niet-zwangere vrouw

trimethoprim/nitrofurantoïnea

3-5 dagen

cystitis met complicerende factoren

amoxicilline + clavulaanzuur, chinolonenb

1-2 weken

niet ernstig ziek

oraal: amoxicilline + clavulaanzuur, chinolonen, co-trimoxazol

2 weken

ernstig ziek

start parenteraal: dan oraal: amoxicilline + clavulaanzuur of derdegeneratie cefalosporines (ceftriaxon, ceftazidim) al of niet + aminoglycoside, chinolonen/co-trimoxazol

2 weken

na korte therapieduur

co-trimoxazol, chinolonen, amoxicilline + clavulaanzuur

2 weken

na 2 weken therapie

co-trimoxazol, chinolonen, amoxicilline + clavulaanzuur

6 weken

acute prostatitis

parenteraal en daarna oraal co-trimoxazol,

quinolonen

4-6 weken

chronische prostatitis

co-trimoxazol, chinolonen

6-12 weken

Chlamydia-prostatitis

tetracycline/doxycycline, erytromycine/ azitromycine

2 weken

profylaxe tegen recidiverende infecties

trimethoprim (100 mg), nitrofurantoïne (50 mg), norfloxacine (200 mg)

voor slapen gaan

UWI in zwangerschap (op geleide van resistentie)

amoxicilline + clavulaanzuure cefalosporinen, nitrofurantoïne

2 weken

acute pyelonefritisc

relapsed

a Resistentie voor chinolonen 1-5%, nitrofurantoïne 6-10 (0,8)%, amoxicilline 35 (15)%, amoxicilline + clavulaanzuur (0,4), trimethoprim 12 (10)%, co-trimoxazol (10)% (tussen haakjes zijn cijfers uit huisartspraktijk). b Chinolonen: ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, levofloxacine. c Nadere diagnostiek, echo, CT-IVP aangewezen; obstructie nefrostomie. d Nadere diagnostiek naar nieraandoening, anatomische afwijkingen aan urinewegen of chronische prostatitis. e Clavulaanzuur is waarschijnlijk veilig tijdens de zwangerschap, hoewel dit niet is bewezen.

20 Urologie

Tabel 20.3

659

Doseringsschema van antimicrobiële middelen bij urineweginfecties bij normale nierfunctie (zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie).

co-trimoxazol

2 dd 480-960 mg

trimethoprim

1 dd 300 mg − 2 dd 200 mg

nitrofurantoïne amoxicilline (+ clavulaanzuur)

4 dd 50-100 mg, 2 dd 100 mg 3 dd 500-625 mg

chinolonen norfloxacine ofloxacine ciprofloxacine levofloxacine

2 dd 400 mg 2 dd 200 mg 2 dd 250-500 mg 2 dd 250 mg

Preventie

diverse erytromycine azitromycine tetracycline doxycycline ceftriaxon ceftazidim

20.26

urineweginfectie, peritoneale prikkeling, en koorts niet passend bij ongecompliceerd steenlijden. In de postacute fase, wanneer de pijn is behandeld, volgt beeldvormend onderzoek. Nierstenen groter dan 5 mm zijn echografisch meestal zichtbaar. Bij kinderen zijn ook kleinere stenen op deze manier te diagnosticeren. Ureterstenen zijn meestal niet zichtbaar te maken met echo. Als de steen prevesicaal zit en de patiënt een volle blaas heeft, is de steen vaak wel echografisch aantoonbaar. Bij niersteenkolieken wordt wel gebruikgemaakt van de combinatie echografie en buikoverzichtsfoto: X-BOZ om een steen, echografie om hydronefrose op het spoor te komen. In de dagelijkse praktijk voldoet deze combinatie redelijk. Bij onduidelijkheid wordt een blanco multislice CT gemaakt, waarop alle stenen te zien zijn (behalve indinavir). Waar vroeger voor completering van de diagnostiek een X-IVP werd gemaakt, wordt tegenwoordig in veel klinieken een CT-IVP gedaan.

4 dd 500 mg 1 dd 1.000 mg 4 dd 250 mg 1e dag 200 mg, daarna 1 dd 100 mg 1-2 dd 2 g i.v. 3 dd 1 g i.v.

Urinewegstenen

Zowel metabole (te veel productie en/of excretie van een slecht oplosbare stof) als lokale factoren zoals obstructie, infectie of congenitale afwijkingen aan de urinewegen kunnen onderliggende oorzaken zijn voor steenlijden. Diagnose In de eerste lijn wordt als werkdiagnose een acute urinewegsteenaanval gediagnosticeerd bij de combinatie van acute enkelzijdige flankpijn met bewegingsdrang en geobjectiveerde hematurie. Er kan uitstraling van de pijn bestaan in het verloop van de urinewegen. Er is vaak misselijkheid en braken, eerdere aanvallen of familiair voorkomen van urinewegsteenlijden. Bij lichamelijk onderzoek kan er druk- of slagpijn in de nierloge bestaan. De verdere anamnese en lichamelijk onderzoek zijn gericht op het uitsluiten van andere oorzaken zoals

Primair in algemene maatregelen is het zorgen voor een ruime diurese. Patiënten met herhaaldelijke nephrolithiasis dienen ten minste anderhalve liter urine per 24 uur te produceren, indien mogelijk meer. Voor enkele steenlijders is het zelfs nodig om nog verder te gaan in het adviseren van het drinken. Vooral bij de patiënten met cystinestenen is een strikt hydratieschema noodzakelijk: ten minste 1 liter per 6 uur drinken, en dus ook ’s nachts urineren en drinken. Andere preventieve maatregelen hangen af van de metabole screening via het onderzoek van 24uursurine, bloedonderzoek en steenanalyses. Daarom probeert men de steen op te vangen bijv. door de patiënt te laten plassen door een zeefje. Afhankelijk van deze analyses kunnen diverse diëten of medicaties worden gestart. Bij urinezuurstenen en cystinestenen is het zinvol de urine te alkaliseren (urine pH resp. 6,8 en > 7,5). Dit kan met natriumbicarbonaat of kaliumcitraat. (Specialistische) therapie Klassiek in het niersteenlijden is de zogeheten niersteenkoliek. Overvloedig drinken bij een duidelijke obstructie van de ureter geeft toename van de stuwing van het pyelocaliciële systeem en zal leiden tot een verhoging van de koliekfrequentie; de ureterperistaltiek wordt daarnaast verminderd, waardoor de kans op spontane lozing kleiner is.

660

Diagnose en therapie 2010

Bij de acute koliek is het zinvol de patiënt normaal of wat minder te laten drinken. Daarnaast is goede pijnmedicatie aangewezen, in de vorm van diclofenac 100 mg rectaal of 75 mg i.m, terwijl men bij onvoldoende effect 10 mg morfine i.m. of s.c. kan geven. De eerste lijn verwijst naar de uroloog bij koorts of peritoneale prikkeling, bij niet voldoende te beheersen pijn, bij kinderen onder de 12 en bij zwangeren, of indien in het verloop dilatatie van de urinewegen optreedt, of als de klachten van pijn of erytrocyturie na 4 weken nog persisteren. Men kan 8 weken wachten als op de CT-scan een kleine distale uretersteen gezien wordt, zonder dilatatie van de urinewegen. Indien de kolieken blijven voortduren, is meestal opname nodig voor i.v. toediening van vocht en adequate pijnstilling. In de tweede lijn kan eventueel butylscopolamine (Buscopan®) 10-20 mg i.m., i.v. of als supp. of een opioïd in combinatie met een spasmolyticum nodig zijn. Soms kan het nodig zijn om langs de steen een dubbel-J-katheter op te voeren. Recente ontwikkelingen in de minimaal-invasieve behandeling van nier- en ureterstenen hebben ertoe geleid dat open operatieve behandelingen nog maar zelden worden toegepast. De behandeling met extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL) is niet-invasief. Een deel van de steenvergruizers is stationair en een deel is mobiel. De behandelingen worden meestal poliklinisch verricht. Een enkele keer vindt er wat uitgebreidere behandeling plaats onder sedo-analgesie op basis van dagbehandeling. Zelden is het nog nodig om patiënten op te nemen. Met de niersteenvergruizer zijn zowel stenen in de ureter als in de nier te vergruizen. Om te voorkomen dat er een te grote hoeveelheid gruis ontstaat die de ureter kan verstoppen (ontstaan van zogeheten ‘steenstraat’), wordt over het algemeen aangehouden dat de oppervlakte van de steenload niet meer dan 400 mm2 moet zijn. Afhankelijk van de grootte van de steen is gemiddeld driekwart van de patiënten steenvrij na drie maanden. Een minimaal-invasieve endo-urologische ingreep is de zogeheten percutane lithotripsie (PCL). De eerste stap in deze behandeling is een punctie van de nier met een fijne naald. Door deze naald wordt een dun metalen draadje ingebracht. Over de metalen draad kan dan een plastic kathetertje worden geschoven dat toegang geeft tot het nierbekkenkelksysteem. Het kanaal wordt gedilateerd totdat instrumenten kunnen worden ingebracht die de steen kunnen verpulveren, zoals de elektrohydraulische lithoclast of een ultrageluidsonde. De steen wordt vergruisd en de fragmenten worden, in

tegenstelling tot bij de ESWL, onmiddellijk verwijderd. Hoewel deze techniek een ziekenhuisopname noodzakelijk maakt en meestal narcose, is het herstel na de ingreep duidelijk korter dan bij een open procedure. Bij deze techniek zijn ook grotere stenen en afgietselstenen in een of meer sessies te behandelen. Het mag duidelijk zijn dat PCL en ESWL kunnen worden gecombineerd voor grotere concrementen. Een andere behandeling van ureterstenen is die met behulp van de ureterorenoscoop. Na via de cystoscoop het ureterostium gedilateerd te hebben, kan met een dunne semi-rigide (8,5 ch.) of flexibele scoop (7,5 ch.) de steen onder direct zicht in de ureter worden vergruisd met behulp van ultrageluid of door schokgolven die geïnduceerd worden met de holmium-laser; soms kan de steen gevangen en verwijderd worden met een dormiakatheter.

20.27

Wilms-tumor

Deze zeer maligne tumor komt het meest voor op de kinderleeftijd (< 16 jaar). Een palpabele tumor is het meest voorkomende verschijnsel. Vaak ook groeit het kind slecht en is er sprake van anorexie en braken. Pijn en hematurie zijn ongewoon. Specialistische therapie Radicale nefrectomie, meestal voorafgegaan door intensieve chemotherapie, is de behandeling van keuze. Tegenwoordig kan in een groot aantal gevallen (> 90%) genezing worden verkregen.

SYMPTOMEN 20.28

Ejaculatio praecox

Ejaculatio praecox is een voortijdige zaadlozing bij een kwalitatief goede erectie. De zaadlozing treedt op voor, ten tijde van of kort na de vaginale penetratie en in ieder geval voordat de man in kwestie het wilde. De intravaginale ejaculatie latentietijd (IVELT) is dus te kort of zelfs negatief als de zaadlozing voor de penetratie optreedt. Een IVELT van minder dan 2 minuten kan passen bij EP, terwijl een IVELT van < 15 seconden als bewijzend wordt beschouwd. De oorzaak van dit probleem is vrijwel altijd psychogeen. Medicamenteuze behandeling met SSRI’s zoals paroxetine, clomipramine en fluoxetine kan helpen. In een meta-analyse kwam naar voren dat paroxetine het beste effect heeft (20-40 mg 1 dd). Als ‘on demand’ medicatie, ongeveer 5 uur voor de

20 Urologie

661

gemeenschap ingenomen, werkt clomipramine het best (25 mg) en heeft paroxetine weinig effect.

20.29

Hematurie

Macroscopische hematurie is zichtbaar als rode verkleuring van de urine. Wanneer de erytrocyten alleen microscopisch zichtbaar zijn, spreekt men van microscopische hematurie. Enkele erytrocyten, tot 2 per gezichtsveld, mogen in een gecentrifugeerd urinesediment aanwezig zijn. Met eenvoudig onderzoek kan men een urologische oorzaak van een renale oorzaak onderscheiden (zie de volgende opsomming en tabel 20.4). Dysmorfe erytrocyten zijn met een goede microscoop te vinden en pleiten sterk voor een glomerulaire etiologie. In het geval van een glomerulaire oorzaak is het verstandig met een internist te overleggen. Meestal zal dit leiden tot een levenslange controle van bloeddruk, urine en nierfunctie om chronische nierinsufficiëntie te voorkómen of het optreden ervan uit te stellen (zie glomerulonefritis). In het geval van een urologische oorzaak zal verwijzing naar een uroloog geïndiceerd zijn, met name om een maligniteit uit te sluiten. Glomerulaire oorzaken: – glomerulonefritis; – dunne-membraan-nefropathie; – ziekte van Fabry; – ziekte van Alport. Urologische oorzaken: – niercysten;

Tabel 20.4

– niertrauma; – tumoren van nier, nierbekken, ureter, blaas en urethra; – nier-, ureter- en blaasstenen; – cystitis; – renale tuberculose; – benigne of maligne prostaatziekten; – sikkelcelanemie met papilnecrose; – arterioveneuze malformaties; – sporten met lege blaas. Specialistische therapie Bij elke vorm van hematurie is de diagnostiek gericht op het vinden van de oorzaak. De therapie is afhankelijk van de oorzaak.

20.30

Incontinentie

Onder urine-incontinentie verstaan we iedere vorm van onwillekeurig urineverlies. Het is van belang een onderscheid te maken naar het type urineverlies. Bij vrouwen: – stressincontinentie: optredend bij drukverhogende momenten zoals hoesten, niezen, harder lopen, houdingsveranderingen en wel vooral na zwangerschap en bij verzakkingen; – urge-incontinentie: lekkages gepaard gaande met een sterke aandrang; wordt vaker gezien bij het vorderen van de leeftijd; – gemengde incontinentie: een combinatie van urge- en stressincontinentie;

Symptomen bij glomerulaire en urologische hematurie. glomerulaire hematurie

urologische hematurie

unilaterale pijn

−

+++

geen pijn

+++

+

dysurie en pyurie

−

+++

stolsels in de urine

−

+

erytrocyten cilinders

+++

−

dysmorfe erytrocyten

++

−

proteïnurie

+++

−

662

Diagnose en therapie 2010

– overloopincontinentie: continu urineverlies of verlies bij lichte drukverhoging bij een chronisch residu op basis van hypocontractiliteit van de blaas; – reflexincontinentie: bij het induceren van de blaasreflex bij patiënten met een neurogeen blaaslijden, vooral na dwarslaesie; – incontinentie door fistelvorming: continu verlies van (meestal geringe) hoeveelheden urine via vagina of rectum. Zie verder over urineverlies bij vrouwen: hoofdstuk 4 Gynaecologie en hoofdstuk 34 Thuiszorg. Bij mannen: – stressincontinentie: eigenlijk vrijwel uitsluitend na prostaatoperaties, als gevolg van een sfincterletsel (TURP, radicale prostatectomie); – urge-incontinentie: vaker gezien met het vorderen van de leeftijd in combinatie met LUTS (lower urinary tract symptoms) en na bestraling (of brachytherapie) i.v.m. prostaatcarcinoom; – overloopincontinentie: continu urineverlies of verlies bij lichte drukverhoging bij een chronisch residu op basis van hypocontractiliteit/overrekte blaas t.g.v. een obstructie als gevolg van prostaathypertrofie; – reflexincontinentie, bij het induceren van de blaasreflex bij patiënten met een neurogeen blaaslijden, vooral na dwarslaesie; zie ook Neurogeen blaaslijden. – incontinentie door fistelvorming: continu verlies van (meestal geringe) hoeveelheden urine via rectum; meestal ontstaan na radiotherapie. (Specialistische) therapie In de eerste lijn is de therapie bij vrouwen afhankelijk van de oorzaak en bijdragende factoren zoals medicatie, alcohol, obesitas, cognitieve, motorische en visuele beperkingen en omvat ook advisering over schaamtegevoelens en omgang met incontinentie en opvangmateriaal. Zie voor stress- en urge-incontinentie bij de vrouw ook hoofdstuk 4 Gynaecologie. Beleid bij stressincontinentie: – Leg uit dat de afsluiting van de urinewegen niet goed functioneert en dat de bekkenbodemspieren daarbij van groot belang zijn. Geef bekkenbodemspieroefeningen met goede voorlichting en instructie tijdens vaginaal toucher. Geef de instructie zo mogelijk schriftelijk mee. Verwijs eventueel naar een gespecialiseerde bekkenfysiotherapeut. Na 3 maanden moet er effect zijn. Bij recidieven moet de training hervat worden. Ook bij vrouwen

zonder prolaps is een pessarium te overwegen. Een grote tampon kan helpen als de incontinentie optreedt onder bepaalde omstandigheden (sport). – Bij mannen wordt stressincontinentie na prostaatoperaties in eerste instantie behandeld met bekkenfysiotherapie. Als het effect onvoldoende is, kan een lussuspensie van de urethra worden aangelegd (male sling) of een sfincterprothese worden geïmplanteerd. Een sfincterprothese is de meest effectieve en meest duurzame behandeling. Beleid bij urge-incontinentie: – Leg uit dat er een overactieve, geprikkelde blaas bestaat, en dat dit erger wordt bij frequente mictie. Adviseer minder coffeïnehoudende dranken te drinken. Geef schriftelijke instructies over blaastraining mee. Verbetering moet binnen 3 maanden optreden. Bij hypertone bekkenbodemspieren is verwijzing naar een gespecialiseerde fysiotherapeut aangewezen. Bij onvoldoende effect van de blaastraining kan medicamenteuze therapie (darifenacine, oxybutinine, solifenacine, tolterodine, fesoterodine) overwogen worden; hierbij is het van belang een evenwicht te vinden tussen effectiviteit en de vaak hinderlijke bijwerkingen. – Als conservatieve therapie onvoldoende helpt, kan met botoxinjecties in de blaasspier (d.m.v. cystoscoop) een gedeeltelijke verlamming van de blaasspier verkregen worden, waardoor de overactiviteit meestal voldoende wordt opgeheven. Als botox niet helpt, kan met behulp van neuromodulatie (zenuwstimulatie van nervus pudendus of sacrale spinale zenuwen) de mictiereflex geremd worden. Neuromodulatie kan met behulp van vaginale of anale plugelektrodes worden verkregen, maar er zijn ook volledig implanteerbare systemen. Neuromodulatie werkt niet bij alle patiënten met een overactieve blaas; daarom wordt voordat permanent implanteerbare systemen worden ingebracht eerst een testfase in acht genomen. In ernstige refractaire gevallen kan een blaasaugmentatie worden uitgevoerd. Dit is een blaasvergroting met een darmpatch waarmee een soort windketelfunctie wordt gecreëerd. Hierdoor worden de overactieve blaascontracties geneutraliseerd. Bij een combinatie van urge- en stressincontinentie: – Begin met behandeling van het type dat de meeste klachten geeft en na 6 weken ook het andere type behandelen. Verwijs naar de tweede lijn bij diagnostische onzekerheid zoals: 1) onduidelijk type incontinentie;

20 Urologie

2) reflex- of overloopincontinentie; 3) vermoeden van onderbuikstumoren; 4) mannen met incontinentie zonder duidelijke oorzaak; 5) bij vrouwen met een prolaps tot in of voorbij de introïtus; en 6) patiënten bij wie de eerstelijns behandeling niet of onvoldoende aanslaat.

20.31

Overactieve blaas

Onder een overactieve blaas verstaan we een verzameling van symptomen; hiertoe behoren een toegenomen mictiefrequentie al of niet gepaard gaande met versterkte aandrang en/of klachten van urge-incontinentie, al of niet in combinatie met nycturie. Diagnose Overactieve blaas is dus een symptomatische ‘diagnose’. Aanvullend onderzoek is daarom altijd noodzakelijk. Een anamnese (is er bijv. sprake van neurologische stoornissen die tot overactiviteit kunnen leiden?), lichamelijk onderzoek (tumoren, prolaps) en een urineonderzoek (sed/AO, evt. kweek) zijn altijd aangewezen. Hematurie zou op maligniteit kunnen duiden. Een mictiedagboek geeft uitsluitsel over het bestaan van nycturie en evt. nachtelijke polyurie. Nachtelijke polyurie kan veroorzaakt worden door cardiale oorzaken, vochtretentie overdag (bijv bij veneuze insufficiëntie, rolstoelpatiënten) en door het slaapapneusyndroom. (Specialistische) therapie De therapie is afhankelijk van de oorzaak. Als neurogene, infectieuze of oncologische oorzaken onwaarschijnlijk zijn dan is in de eerste lijn proefbehandeling met anticholinergica evt. in combinatie met blaastraining aangewezen. Wanneer de therapie niet aanslaat, is verwijzing naar de uroloog voor verder onderzoek, zoals urodynamisch onderzoek en soms cystoscopie, op zijn plaats. Wanneer deze klachten gepaard gaan met een door middel van urodynamisch onderzoek aangetoonde ‘instabiliteit’, dan spreken we niet over blaasoveractiviteit maar over detrusoroveractiviteit.

20.31

Priapisme

Priapisme wordt gedefinieerd als een onvrijwillige erectie die vaak ook pijnlijk is en langer dan 4 uur aanhoudt. Priapisme wordt onder verschillende omstandigheden gezien:

663

– na traumata in de kleinebekkenregio waarbij een arterioveneuze fistel ontstaan is; dit leidt tot een high flow priapisme; – na intracaverneuze injectietherapie (papaverine, fentolamine of prostaglandine E1); – tijdens het gebruik van sommige psychofarmaca, waaronder MAO-remmers; – na gebruik van erectiebevorderende PDE5-remmers, zoals sildenafil, tadalafil of vardenafil; – bij sikkelcelanemie. (Specialistische) therapie De therapie is afhankelijk van de oorzaak. Meestal wordt eerst een bloedgasanalyse van het uit de corpora geaspireerde bloed gedaan. Als er sprake is van acidose, dan hebben we te maken met een lowflow priapisme. In andere gevallen is er sprake van een high-flow priapisme; meestal is dit het gevolg van een trauma waarbij een arterioveneuze fistel is opgetreden. De behandeling van high-flow priapisme bestaat uit afwachten, omdat het probleem vaak spontaan verdwijnt. Als dat niet gebeurt, kan overgegaan worden tot emboliseren van het aanvoerende vat via angiografische technieken. De behandeling van het low-flow priapisme bestaat allereerst uit aspiratie en spoelen van de corpora met heparinewater. Om tumescentie te bewerkstelligen, kan daarna een sympathicomimeticum (bijv. epinefrine, fenylefrine of efedrine) ingespoten worden. Ook het inspuiten van methyleenblauw werkt goed; methyleenblauw kan stikstofoxide (NO) binden; aangezien NO de relaxerende transmitter van de gladde spiercellen is, zal daardoor contractie optreden waardoor tumescentie optreedt. Als medicamenteuze therapie niet helpt, kan operatief een veneuze shunt aangelegd worden.

20.32

Retrograde ejaculatie

Voorafgaande aan de ejaculatie wordt het sperma opgeslagen in de urethra prostatica, die door de afsluiting van de interne sfincter bij de blaashals en de externe sfincter bij de apex van de prostaat, kortdurend een afgesloten compartiment vormt. Als de externe sfincter opent, wordt het sperma tijdens de ejaculatie onder invloed van ritmische contracties van de bekkenbodemspieren via de meatus urethrae naar buiten gespoten. Een retrograde ejaculatie kan optreden wanneer de blaashals, die ook wel wordt aangeduid als seksuele sfincter, niet goed kan afsluiten. Het ejaculaat of een deel ervan verdwijnt dan in de blaas en wordt

664

Diagnose en therapie 2010

bij de eerstvolgende mictie mee uitgeplast. De blaashals sluit af onder invloed van het sympathische zenuwstelsel. Innervatiestoornissen kunnen optreden na een lumbale sympatectomie of na een retroperitoneale lymfeklierdissectie (waarbij de sympathicus beschadigd kan worden). Ook medicamenten met een sympathicolytische werking zoals alfablokkers (vooral tamsulosine [Omnic®]) kunnen tot retrograde ejaculatie leiden. Chirurgische insnijding van de blaashals zoals bij de transurethrale resectie van de prostaat noodzakelijkerwijs gebeurt, leidt ook vaak tot retrograde ejaculatie. Bij infertiele patiënten met een retrograde ejaculatie kan het ejaculaat met speciale technieken worden gewonnen voor kunstmatige inseminatie.

20.33

Scrotale zwelling

Men onderscheidt afwijkingen van de huid en van de inhoud van het scrotum. Oorzaken van zwelling van de huid zijn: – hematoom, veelal door trauma of chirurgische ingreep; – oedeem (bij epididymo-orchitis of bij torsio testis); – een zeldzame, maar ernstige afwijking is gangreen van de scrotumhuid, als eerste uiting van het syndroom van Fournier (een fasciitis necroticans door een gemengde grampositieve/ gramnegatieve anaerobe infectie).

Afwijkingen van de scrotuminhoud: – hydrokèle, vocht binnen de tunica vaginalis; – spermatokèle, ophoping van zaadvocht uitgaande van de epididymis; – hernia scrotale, open processus vaginalis waardoor darmen tot in het scrotum kunnen uitzakken; – varicokèle: bij 1 op de 6 mannen wordt een varicokèle vastgesteld. Bij 40% van de subfertiele mannen wordt een varicokèle aangetroffen. Een varicokèle kan gemakkelijk worden vastgesteld bij lichamelijk onderzoek en met behulp van echodoppleronderzoek; – testistumor (zie paragraaf 20.19). Acuut scrotum: – torsio testis, vooral voorkomend op een leeftijd van 12-16 jaar, in enkele gevallen ook op volwassen leeftijd. Een torsio testis die in utero optreedt leidt tot het syndroom van de vanishing testis; dit kan ook dubbelzijdig voorkomen! – epididymo-orchitis (zie 20.9); – trauma van de scrotuminhoud; – testistumor (zie 20.19). Therapie De therapie is afhankelijk van de oorzaak. Behandeling van een varicokèle kan chirurgisch of door middel van embolisatie plaatsvinden.

Literatuur Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330-8. Crawford ED, Wilson SS, McDonnell JD, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol 2006;175(4):1422-6. Haaren KAM van, Visser HS, Vliet S van, et al. De Standaard urineweginfecties van het NHG Huisarts Wet 2005(8);48:341-52. Kuijpers KAJ, Mulders PFA. De NHG-Standaard ‘Urineweginfecties’ (tweede herziening); reactie vanuit de urologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:715-7. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and followup of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004;46(5):547-54. NHG-standpunt Prostaathyperplasie. http://nhg.

artsennet.nl/kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/ NHGStandpunt-over-screening-op-prostaatkanker. htm Meiland R, Geerlings SE, Hoes AW, Hoepelman IM. Asymptomatische bacteriurie; beleidskeuze in verschillende patiënten groepen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:659-62. Prins A, Bosch JLHR. Urologie. Reeks Praktische Huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Starreveld JS, Wolters RJ, Romeijnders ACM, Pijnenborg L, Goudswaard, AN. Samenvatting van de standaard ‘Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1568-72; en reacties 1549-50 en 1551-2. Wilsin PD. Mechanism of disease: Polycystic kidney disease. N Engl J Med 2004;350:151-64. Wit R de, Stoter G. Behandeling van testiscarcinoom op basis van prognose. NTvG 2001;145:1194-9.

20 Literatuur

CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Prostaatcarcinoom, 2006. Niercelcarcinoom, 2006. Blaascarcinoom, 2009 Kinderen met urineweginfecties, 2007. Urineweginfecties, kinderen met, 2007.

665

NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen, 2004. Incontinentie voor urine, 2006. Urinesteenlijden, 2007. Urineweginfecties, 2005.

21

Verloskunde

Prof. dr. H.W. Bruinse, dr. J.H. Oldenziel en dr. H.R. Iedema

ZWANGERSCHAP ALGEMEEN

Zwangerschapsreacties

Inleiding

Deze berusten alle op het aantonen van hCG (humaan choriongonadotrofine) in urine of serum. De moderne gevoelige reacties gebaseerd op monoklonale antistoffen zijn al positief rond het tijdstip waarop de menstruatie uitblijft, dus circa 2 weken na de conceptie. De reactie is positief bij functionerend chorionweefsel; het embryo behoeft daarbij niet intact te zijn.

De Nederlandse verloskunde wordt gekenmerkt door een scheiding tussen enerzijds zwangerschap en baring met laag risico, en anderzijds een groep zwangeren met verhoogd risico. De eerste, grootste, groep wordt begeleid door de eerste lijn – verloskundige of huisarts – terwijl de tweede groep wordt gecontroleerd door de gynaecoloog. Centraal in de begeleiding door de eerste lijn staat de selectie op risicofactoren tijdens zwangerschap en baring. In de groep waarbij een laag risico wordt vastgesteld, bestaat de mogelijkheid te kiezen tussen thuisbevalling en poliklinische ziekenhuisbevalling. De inhoud van dit hoofdstuk is afgestemd op werkers in de eerste lijn; de grens naar het tweede echelon en wat daar gebeurt wordt aangegeven.

Zekere zwangerschap – Het horen van kinderlijke harttonen (vanaf 12-13 weken met dopplerapparatuur, vanaf 21-24 weken met de stethoscoop) en het voelen van kindbewegingen door de onderzoeker. – Bij echoscopisch onderzoek vaststellen van embryonale hartactie; bij transvaginale echoscopie is deze al bij 5 à 6 weken amenorroe waarneembaar.

Waarschijnlijke zwangerschapstekenen – amenorroe; – subjectieve klachten: ochtendmisselijkheid, gespannen borsten, verandering van eetlust, slaperigheid en moeheid; – bevindingen bij onderzoek: vaginawand blauw verkleurd, cervix week, vaatpulsaties van arteria uterina, uterus (soms onregelmatig) vergroot, week van consistentie; – basale temperatuurcurve: de ochtendtemperatuur blijft langer dan 2 weken na de ovulatie 0,5 °C verhoogd (progesteroneffect).

Prenatale controle Wil Nederland blijven behoren tot de landen waar gunstige resultaten geboekt worden ten aanzien van moedersterfte, morbiditeit van de moeder, perinatale sterfte en morbiditeit van de neonatus, dan dienen afwijkingen tijdig herkend te worden. Door regelmatig en correct uitgevoerde zwangerschapscontroles kunnen risicofactoren en afwijkende bevindingen tijdig worden onderkend, en kan zo nodig verwijzing naar de tweede lijn plaatsvinden. Om optimaal aan een zwangerschap te kunnen beginnen, kan tijdens een preconceptioneel consult

21 Verloskunde

667

hierop geanticipeerd worden: leefstijl, roken, drinken, familieanamnese (m.n. erfelijke afwijkingen), overwegen van prenatale screening. Eerste controle Bij de zwangerschapscontroles dient aan de volgende punten aandacht te worden besteed: – een nauwkeurige anamnese betreffende de gezondheidstoestand van de vrouw, leefstijl, het verloop van eventuele vorige zwangerschappen en baringen, familieanamnese; – bepalingen van Hb, glucose, bloedgroep en resusfactor en irregulare antistoffen tegen erytrocyten; – bepaling van serologische reacties op syfilis, rubella, hepatitis B (HBsAg-screening) en hiv; – gewicht; – bepaling van systolische en diastolische bloeddruk; – onderzoek van de urine op albumen bij eerste onderzoek, later op indicatie of bij RR diastolisch ≥90 mmHg en bij ‘pre-eclamptische’ klachten, ook als de bloeddruk < 90 mmHg is; – de hoogte van de fundus uteri wordt bepaald met symfyse, navel en processus xiphoideus als oriëntatiepunten; deze fundushoogte wordt uitge-

X

drukt in weken amenorroe en moet worden vergeleken met de, volgens de amenorroe, te verwachten hoogte (figuur 21.1); – ligging van het kind vanaf 34 weken; – controle van de harttonen van het kind; – informeren naar leven voelen vanaf circa 24 weken. Bij de eerste controle dienen al deze punten te worden onderzocht. Bij iedere herhalingscontrole worden de laatste zes punten onderzocht, het Hb bij 30 weken en op indicatie bij 20 weken. Bij dit alles kan ook advies worden gegeven ten aanzien van de voeding, verdere leefgewoonten (roken, alcohol). Tevens kunnen zwangerschapsoefeningen met voorbereidingen, plaats van de bevalling en voorzieningen voor kraamhulp thuis ter sprake komen. Roken is uitgesproken ongunstig en kan tot miskraam, vroeggeboorte, foetale groeivertraging, placenta praevia en abruptio placentae aanleiding geven. Alcohol (bij dagelijks gebruik) veroorzaakt aangeboren afwijkingen en gedragsstoornissen bij het kind; deze kunnen al ontstaan tijdens de conceptie. Gebruik van ecstasy, cocaïne en andere harddrugs of van softdrugs in grotere hoeveelheden, ook alleen in het begin van de zwangerschap, verhoogt eveneens de kans op zwangerschapsproblemen en afwijkingen bij het kind.

X: ribbenboog - xifoïd X

~ 36 wk of meer

1/2 N-X

~ 32 wk

bovenrand navel ~ 24 wk N

N: navel onderrand navel ~ 20 wk 1/2 S-N ~ 16 wk S: symfyse

Figuur 21.1 Bepaling van de hoogte van de fundus uteri.

~ 12 wk

668

Diagnose en therapie 2010

Echoscopie Er zijn goede argumenten voor vroege echoscopie (eerste trimester) bij alle zwangeren: – zekere termijnbepaling: géén termijndiscussie bij later in de zwangerschap optreden van positieve of negatieve discongruentie; géén termijndiscussie bij partus prematurus of serotiniteit; – tweelingzwangerschappen worden vroegtijdig herkend; – grove afwijkingen aan de foetus (zoals anencefalie) worden herkend in een vroeg stadium van de zwangerschap; – risicoberekening is ook mogelijk op het voorkomen van het syndroom van Down door echoscopische meting van de ‘nuchal translucency’ tussen 11 en 14 weken, al dan niet gecombineerd met een zogenoemde ‘duplo’ of ‘triple test’, waarbij eiwiten hormoonconcentraties worden bepaald in het moederlijk serum. Op grond van de risicoberekening kan tot invasieve prenatale diagnostiek worden geadviseerd, of juist daarvan worden afgezien. Ook veel 36-jarigen en ouder kiezen thans voor deze non-invasieve tests, vanwege de veiligheid ten aanzien van de zwangerschap. Het is thans verplicht alle zwangeren te informeren over de mogelijkheid, d.m.v. deze vroege screeningstest het risico op een kind met het syndroom van Down te laten inschatten. Is dit risico ≥ 1:250, dan mag een zwangere gebruikmaken van nadere invasieve diagnostiek om dit syndroom vast te stellen of uit te sluiten. Later in de zwangerschap is echoscopie aangewezen bij de volgende indicaties: – twijfel omtrent groei van de foetus, met positieve of negatieve discongruentie als gevolg; – twijfel omtrent de ligging van de foetus; – bloedverlies (placentalokalisatie); – een screeningsecho bij 20 weken op structurele afwijkingen. Het is thans verplicht om alle zwangeren te wijzen op deze screeningsecho bij circa 20 weken. Deze screeningsecho is met name bedoeld voor diagnostiek ten aanzien van neuralebuisafwijkingen. Gericht echoscopisch onderzoek ter detectie van congenitale afwijkingen (‘geavanceerd echoscopisch onderzoek’) wordt verricht in de centra voor prenatale diagnostiek. Indicaties zijn de volgende. A priori verhoogd risico op congenitale afwijkingen: – eerder kind met aangeboren afwijkingen; – ouders zelf met aangeboren afwijkingen; – ander familielid met aangeboren afwijkingen; – diabetes mellitus met insulinegebruik;

– zwangere gebruikt anti-epileptica; – zwangere gebruikt medicijnen met (bekend) teratogeen effect. – consanguïniteit. Aandoeningen in de zwangerschap met verhoogd risico op congenitale afwijkingen: – bij ‘routine’-endoscopie wordt afwijking vermoed; – sterke negatieve discongruentie; – sterke positieve discongruentie; – oligohydramnion; – polyhydramnion; – hartritmestoornissen; – bepaalde medicatie/drugsgebruik. Invasieve prenatale diagnostiek Bij een zwangere met een verhoogde kans op een kind met een chromosomale afwijking (bijv. het syndroom van Down) of een afwijking op basis van een verandering in de genetische code van het DNA (bijv. hemofilie A en B of cystische fibrose), kan dit worden vastgesteld door cellen van de foetus of de placenta hierop te onderzoeken. Weefsel hiervoor kan worden verkregen via een vlokkentest (chorionbiopsie), waarbij invasief weefsel uit de placenta wordt verkregen, of via een vruchtwaterpunctie (amnioncentese) waarbij dragerschap bij man of vrouw is vastgesteld. Ook later in de zwangerschap, als bij echoscopie verdenking is gerezen op een mogelijk genetische afwijking, wordt dit onderzoek verricht.

ZIEKTEBEELDEN IN DE ZWANGERSCHAP Inleiding Bloedverlies vroeg in de zwangerschap komt regelmatig voor en kan onder meer berusten op een innestelingsbloeding. Zolang het bloedverlies gering is en niet gepaard gaat met krampen, is dit meestal een onschuldig maar voor de vrouw wel een verontrustend verschijnsel. Een echoscopie kan in deze gevallen vaak de onrust wegnemen.

21.1

Abortus (miskraam), dreigende, complete, missed abortion, habituele, geïnduceerde

Dreigende miskraam Pijnloos bloedverlies uit het ostium cervicis met krampen. Het ostium is nog gesloten. Ongeveer 50% van deze zwangerschappen eindigt met een spontane abortus.

21 Verloskunde

Diagnose Cave EUG (pijnlijk adnex, peritoneale prikkeling, risicofactoren voor EUG: PID, eerdere EUG, zwanger na sterilisatie, met IUD in situ, na ovulatieinductie en/of IVF; vaginale echografie; bij afwezigheid van een vruchtzak in utero en/of aanwezigheid van vrij vocht in de buikholte en/of extrauteriene massa, diagnostiek uitbreiden naar mogelijke EUG. Therapie Voor een abortus imminens is geen therapie. Complete miskraam Een soms nog intacte vruchtzak is uitgestoten, patiënte heeft geen pijn meer, vloeit minder en de cervix sluit zich weer.

669

complete/incomplete miskraam waarbij de zwangerschapsduur > 10 wk: 375 IE anti-D i.m. toedienen. Habituele miskraam Drie of meer achtereenvolgende spontane miskramen. Van alle klinisch gediagnosticeerde zwangerschappen eindigt ongeveer 15% in een spontane abortus. Na twee opeenvolgende spontane abortussen stijgt het risico naar 17-35% en na drie tot 25-46%. De belangrijkste voorspellende factor voor spontane abortus is een voorafgaande abortus. De verwachte kans op habituele abortus is 0,34%, de geobserveerde incidentie 0,5-1,0%. Daarom kan habituele abortus maar ten dele door toeval worden verklaard en moet er in ongeveer de helft van de gevallen sprake zijn van een onderliggende oorzaak of van aanvullende risicofactoren. Onderzoek (in tweede lijn)

Diagnose Een korte periode toenemend krampende pijn in de onderbuik en bloedverlies. Na verlies van het zwangerschapsproduct zakt de pijn snel af, evenals het bloedverlies. Het ostium is gesloten. Therapie In deze gevallen kan worden afgewacht onder controle van bloedverlies en temperatuur. Bij hernieuwd bloedverlies alsnog insturen voor nadere evaluatie. Incomplete abortus Bloedverlies, soms met krampen. Verlies van weefselstukken. De cervix staat open. Diagnose Toename van buikpijn en bloedverlies; in 40-50% van de gevallen vindt bij afwachtend beleid binnen een week na het eerste bloedverlies een volledige uitstoting plaats.

Gericht op het opsporen van risicofactoren die de kans op spontane abortus vergroten. Bij dit onderzoek is de (familie)anamnese essentieel, aangezien habituele abortus de eerste manifestatie kan zijn van een onderliggende aandoening. Om een chromosoomafwijking bij een van de aanstaande ouders uit te sluiten, wordt gewoonlijk al na twee opeenvolgende klinische abortussen de mogelijkheid van genotypering ter sprake gebracht. Bij cytogenetisch onderzoek van abortusweefsel bij vroege spontane abortus (tot 12 weken), afkomstig van genotypisch normale ouders, wordt in meer dan de helft een afwijkend karyogram gevonden. Het betreft voornamelijk trisomie (51%), monosomie X (20%), polyploïdie (21%) en andere afwijkingen (8%). Deze afwijkingen hebben echter geen neiging tot herhaling. Bij ouders met een normaal karyogram vormt habituele abortus op zich geen indicatie voor antenatale diagnostiek in een volgende zwangerschap. Bij een afwijkend chromosoomonderzoek bij (een van) de ouders kan chromosoomonderzoek in een volgende doorgaande zwangerschap geïndiceerd zijn.

Therapie Bij abortus in gang afwachten of abortus compleet zal zijn. Opname voor curettage is nodig bij een abortus incompletus. Bij een abortus in gang kan worden afgewacht of de abortus compleet zal zijn, tenzij het bloedverlies te sterk is. Eventueel kan misoprostol (Cytotec®) 4 tabl. van 200 microg gegeven worden. Bij resus-D-negatieve zwangeren met een

Missed abortion Van een missed abortion spreekt men meestal als bij (vroeg-)echoscopisch onderzoek een niet-intacte vruchtzak wordt gezien, al dan niet met een embryo zonder hartactie. Bij twijfel over de zwangerschapsduur echoscopie herhalen. Therapie Afwachten op een spontane abortus; dit gebeurt in circa 50% van de gevallen. Indien na enige tijd –

670

Diagnose en therapie 2010

een/twee weken – geen spontane afstoting plaatsvindt, kan misoprostol (4 tabl. van 200 microg) worden toegediend (vaginaal of oraal), zonodig na 2 dagen herhalen. De andere mogelijkheid is het verrichten van een curettage. Geïndiceerde miskraam (abortus) Een vroege ongewenste zwangerschap vanwege aangeboren afwijkingen van de foetus of vanwege sociale omstandigheden kan worden afgebroken met behulp van mifepriston (Mifegyne®), een progesteronantagonist 200 mg in combinatie met misoprostol (4 tabl. à 200 microg). In een deel van de gevallen zal een curettage hierbij alsnog nodig zijn. Ook kan primair voor een curettage worden gekozen. Mifepriston staat ook bekend als de abortuspil.

21.2

Anemie

In de zwangerschap is een Hb van 6,5 mmol/l en hoger als regel normaal. Dit is echter afhankelijk van de zwangerschapsduur. Bij bijv. 8 weken is een Hb van 6,5 mmol/l abnormaal, bij 28 weken normaal. Een lager Hb is reden voor ijzertoediening; stijgt het Hb niet binnen enkele weken, dan is nader bloedonderzoek nodig. Bij meerlingzwangerschap zijn profylactisch foliumzuur en ijzersuppletie aan te bevelen. Diagnose Bij het eerste onderzoek en tijdens de zwangerschap nog minstens eenmaal wordt het hemoglobinegehalte bepaald; ook op indicatie bij extreme klachten van vermoeidheid.

test uitvoeren en indien deze positief is een Hbelektroforese. Bij zwangeren uit het mediterrane gebied – en een laag Hb – Hb-elektroforese om een thalassemie uit te sluiten, indien een zwangere een heterozygote vorm heeft van sikkelcelziekte of een thalassemie, dan ook partner screenen. Is deze ook heterozygoot, dan kan de foetus de ernstige homozygote vorm hebben. Dit is prenataal aantoonbaar.

21.3

(Bloeding door) abruptio placentae

Geheel of gedeeltelijk loslaten van de normaal geïmplanteerde placenta tijdens de zwangerschap. Etiologie: vasculaire afwijkingen (pre-existente hypertensie, zwangerschapshypertensie), metabole en/of hemostatische afwijkingen en mogelijk aangeboren of verworven trombofilie (hyperhomocysteïnemie, proteïne-S-deficiëntie, proteïne-Cdeficiëntie, factor-V-mutatie, factor-II-mutatie, APC-resistentie, anticardiolipineantistoffen of lupusanticoagulans); vaak is de oorzaak onbekend. Roken en cocaïnegebruik van de zwangere zijn geassocieerd met een abruptio. Een trauma (val op de buik, auto-ongeluk: gordel) kan een abruptio tot gevolg hebben in de eerste 24 uur. De symptomen bestaan uit 1) acute pijn in buik of rug, continu van karakter, maar niet altijd te onderscheiden van weeënactiviteit; 2) hypertone uterus (variërend van geringe contractiliteit tot ‘plankharde’ uterus); 3) gering bloedverlies, uitwendig (geen obligaat symptoom, aangezien de bloeding soms beperkt blijft tot achter de placenta); 4) foetale nood: afhankelijk van de omvang van de abruptio kan de foetale conditie variëren van ongestoord tot foetale sterfte kort na de abruptio. Diagnose

Therapie – Bij microcytaire anemie (te laag MCV) als gevolg van ijzergebrek starten met 1 dd 200 mg ferrofumaraat of ander preparaat, in combinatie met 0,5 mg foliumzuur. Deze combinatie geeft een snellere stijging van het Hb. Laat in de zwangerschap eventueel (en zelden noodzakelijk) i.v. of i.m. ferropreparaat (Venofer® of CosmoFer®). – Bij macrocytaire anemie: nadere analyse van de oorzaak. Bij foliumzuurtekort 5 mg foliumzuur per dag. – Bij zwangeren die van oorsprong afkomstig zijn uit (Noord-)Afrika of Suriname denken aan mogelijke hemoglobinopathie, sikkelcelziekte of alpha- of bètathalassemie. Bij zwangeren van negroïde afkomst – en een laag Hb – een sikkelcel-

– In de typische gevallen: uterus plankhard (uterus ‘en bois’), kind in utero overleden (doptoon en echoscopie negatief). Complicaties: intravasale stolling, stoornissen van nierfunctie en leverfunctie. – In atypische gevallen is het kind soms nog in leven; de conditie wordt bepaald met cardiotocografie (CTG). Dit wordt ook wel ‘partiële abruptio’ genoemd. Meestal is de stollingsstoornis daarbij afwezig of minder ernstig dan in de typische gevallen met intra-uteriene vruchtdood.

21 Verloskunde

Specialistische therapie – Geschat bloedverlies (bij complete abruptio in utero 2 liter!) altijd suppleren ter voorkoming nierschade. – Nauwkeurig vervolgen van stollingsstatus, diurese en tensieverloop. – Na optreden intra-uteriene vruchtdood bij voorkeur spontane baring afwachten (binnen 24-48 uur treedt deze meestal spontaan op). – Sectio caesarea slechts uitvoeren bij een gedeeltelijke abruptio placentae met levend kind. De beslissing of een sectio wel of niet moet worden verricht hangt af van factoren als conditie van het kind en zwangerschapsduur.

21.4

(Bloeding door) extra-uteriene graviditeit (EUG)

Vaginaal bloedverlies treedt bij circa 80% van de vrouwen met EUG op door regressieve veranderingen in de decidua (soms tijdens de te verwachten menstruatie). Hierbij staan doorgaans de pijn (soms uitstralend naar de rechterschouder) en eventuele shock op de voorgrond. Aan EUG dient altijd gedacht te worden bij acute buikpijn bij een vrouw in de fertiele leeftijd. De voornaamste vormen zijn: – tubaire abortus: chronische buikpijn, palpabele weerstand naast de uterus en/of in het cavum Douglasi, zwangerschapsreacties soms nog positief; – tubaire ruptuur: acute buikpijn, shock, bij toucher hevig pijnlijk, ook het cavum Douglasi. Diagnose Klachten kunnen aanvankelijk geheel ontbreken. Later variëren deze van vaginaal bloedverlies, al dan niet in combinatie met buikpijn, tot shockverschijnselen ten gevolge van intra-abdominaal bloedverlies. Tegenwoordig bestaat, door de verbeterde (transvaginale) echoscopische techniek, de mogelijkheid van vroege diagnostiek van EUG, zelfs voordat klinische verschijnselen opgetreden zijn. Deze wordt uitgevoerd in het begin van de zwangerschap, bij vrouwen met predisponerende factoren voor een EUG. Die factoren zijn: – vroegere ontstekingsprocessen van de tuba; – voorafgaande infertiliteit mogelijk door tuba-afwijkingen; – voorafgaande EUG; – aanwezigheid van een IUD in de uterus ten tijde van de conceptie; – zwangerschap na sterilisatie van de vrouw;

671

– zwangerschap na IVF of vergelijkbare technieken. Bij echoscopie wordt niet altijd een EUG ontdekt; wel is het mogelijk aan te tonen dat het cavum uteri leeg is, dus geen zwangerschap herbergt. In combinatie met een positieve zwangerschapsreactie is dit een sterke aanwijzing voor een EUG. Ook bij irregulier bloedverlies in het prille begin van de zwangerschap is echoscopie geïndiceerd. Door seriële bepaling van bèta-hCG en transvaginale echoscopie kan de diagnose EUG vrijwel altijd met zekerheid worden gesteld. – Bij buikpijn en/of bloedverlies bij vrouwen in de fertiele levensfase staat de EUG in de differentiële diagnose en dient laagdrempelig een zwangerschapstest uitgevoerd te worden. – Transvaginale echoscopie en serum-hCG-bepaling zijn de geëigende hulpmiddelen bij de EUGdiagnostiek. – Geef voorlichting en instructie aan de patiënt, indien in het kader van de diagnostiek wordt afgewacht. – Het is raadzaam vrouwen met een verhoogd risico op een EUG te wijzen op de mogelijkheden van vroege echoscopische diagnostiek. Specialistische therapie Het beleid en de behandeling hangen af van het beloop van de bèta-hCG-spiegel en de klachten van de patiënte. Bij alle behandelingsopties is toediening van anti-D-immunoglobuline geïndiceerd bij vrouwen met een resusnegatieve bloedgroep, bij voorkeur binnen 72 uur na het stellen van de diagnose. De behandeling kan bestaan uit methotrexaat (remt de celdeling) of (laparoscopische) chirurgie. Laparoscopische chirurgie is de behandeling van eerste keuze bij de behandeling van patiënten met een tubaire EUG. Tubasparende chirurgie heeft de voorkeur bij patiënten met kinderwens en contralaterale tubapathologie. Na tubasparende chirurgie is postoperatieve serum-hCG-monitoring noodzakelijk om persisterende trofoblast in een vroeg stadium vast te stellen. Een afwachtend beleid is een optie voor patiënten met symptoomarme EUG’s en initiële lage serum-hCG-concentraties die spontaan dalen.

21.5

(Bloeding door) molagraviditeit

Verdenking hierop bij sterke zwangerschapsverschijnselen, aanhoudend bloedverlies, te grote uterus, doptoon negatief, ook na 12 weken.

672

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Specialistische therapie

Door middel van echoscopie en uiteindelijk door pathologisch anatomisch onderzoek.

Bloedverlies in het tweede of derde trimester (na een amenorroe van ≥16 weken) is een reden tot specialistische verwijzing, tenzij het slechts gering bloedverlies post coitum zou zijn. Bij de verwijzing wordt géén vaginaal onderzoek verricht! Opname in het ziekenhuis, bloed voor transfusie moet gemakkelijk beschikbaar zijn; tot 36 weken conservatief beleid, vroeger in de zwangerschap eventueel weeënremming en corticosteroïden. Bij vitaal bloedverlies en beëindigen zwangerschap meestal per sectio caesarea. Vanaf 36 weken electieve sectio caesarea overwegen.

Specialistische therapie – Opname, evacuatie van de uterus (zuigcurettage). – Nacontrole: wekelijks bepaling van bèta-hCG in het serum, totdat de hCG-spiegel is gedaald tot niet meer aantoonbare waarden. Eventueel kan na zes maanden een nieuwe zwangerschap beginnen. Tot die tijd dient goede anticonceptie (bij voorkeur de pil) te worden toegepast. – Bij aanwijzingen van persisterende trofoblastactiviteit verwijzen naar een specialistisch centrum voor aanvullende diagnostiek en cytostatische behandeling.

21.6

(Bloeding door) placenta praevia

De placenta bedekt geheel of gedeeltelijk het ostium internum van de cervix. Door de vorming van het onderste uterussegment in de tweede helft van de zwangerschap kan een placenta die aanvankelijk net tot het ostium internum reikte, later wat verder van het ostium komen te liggen. Dit kan echoscopisch worden waargenomen. Er is meestal pijnloos bloedverlies, zonder of met geringe weeënactiviteit. Het bloedverlies kan acuut optreden, vaak ’s nachts. Bloedverlies treedt ook vaak periodiek op. Zolang het bloedverlies niet tot maternale hypovolemie en bloeddrukdaling leidt, blijft de foetale conditie meestal goed. Typisch bij het klinisch beeld is een niet-ingedaald voorliggend deel of een dwarsligging.

21.7

(Bloeding door) randsinus en placenta circumvallata

Een randsinusbloeding is eigenlijk niets anders dan een bloeding uit de rand van de placenta. Diagnose Diagnose is doorgaans pas mogelijk zodra de placenta geïnspecteerd kan worden. De differentiële diagnose is uiteraard: placenta praevia, abruptio placentae, dreigende vroeggeboorte, placenta circumvallata met bloeding, foetaal bloedverlies door vasa praevia (zeer zeldzaam) en cervicitis. De diagnose ‘randsinusbloeding’ wordt bij uitsluiting gesteld. Specialistische therapie Elk bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap (dus na het abortustijdperk) verdient evaluatie door de gynaecoloog.

Diagnose De diagnose wordt bevestigd door echoscopische placentalokalisatie. Bij abdominale beeldvorming (met volle blaas) kan in de helft van de gevallen de exacte lokalisatie van het ostium internum ten opzichte van de placenta moeilijk waargenomen worden. Vaginale echoscopie is met betrekking tot beeldvorming superieur. Door deze vorm van diagnostiek zijn de begrippen ‘placenta praevia totalis’, ‘lateralis’ en ‘marginalis’ wat op de achtergrond geraakt. In feite worden diagnostiek en therapie bepaald door het klinische beeld, in combinatie met de vaststelling dat bij echoscopisch onderzoek de placenta tot over of tot aan het ostium internum cervicis reikt.

21.8

Diabetes mellitus

Zie ook hoofdstuk 3 Endocrinologie. Door de diabetogene werking van de zwangerschap verergert een bestaande diabetes mellitus, maar kan ook een tijdelijke stoornis van de suikerstofwisseling ontstaan: de zwangerschapsdiabetes, ontstaat vrijwel altijd na 20-24 weken.

21 Verloskunde

673

zwangerschapsdiabetes screening:

ontbijttest, lunchtest, 50 gram glucosetest

diagnostiek:

GTT

behandeling:

– eerst dieet + controle dagcurve; – is dagcurve nog niet normaal dan insuline; – controle en partus in tweede lijn.

NB. screening d.m.v. glucosecontrole in de urine is zinloos

Onderscheid tussen bestaande en behandelde diabetes mellitus (1 en 2) en zwangerschapsdiabetes. – Bij type 1 en 2 streven naar goede instelling voor de zwangerschap (HbA1c < 7); hiermee verkleint men de kans op congenitale afwijkingen. – Verder streven naar nuchtere bloedsuikers < 7 mmol/l. Controles door internist en gynaecoloog! – Echoscopie bij 20 weken: congenitale afwijkingen. – Echoscopische groeicontrole vanaf circa 30 weken. – Zwangerschap meestal niet langer dan 40 weken laten bestaan. Invloed van diabetes mellitus op de zwangerschap Verhoogde kans op vroeggeboorte, intra-uteriene vruchtdood, hydramnion, macrosomie, congenitale afwijking bij het kind en na de geboorte grote kans op hypoglykemie. Over screening voor zwangerschapsdiabetes is veel discussie. Een screening van de totale zwangerenpopulatie wordt niet zinvol geacht. Indicaties voor screening zijn: – familiaire belasting; zwangerschapsdiabetes of een macrosoom kind (> 97,7 percentiel); of – een onbegrepen vruchtdood in de voorgeschiedenis: progressieve discongruentie (polyhydramnion; BMI > 27; etnische achtergrond (o.a. Hindoestaan/mediterraan).

21.9

Dreigende vroeggeboorte

De vroeger gangbare begrippen ‘partus prematurus’ en ‘partus immaturus’ zijn inmiddels vervangen door de internationaal gangbare termen. We spreken van vroeggeboorte of preterme geboorte bij een partus vóór 37 weken. De symptomen van dreigende vroeggeboorte zijn weeënactiviteit gepaard met verstrijken en ontsluiten van de cervix. In 30% begint een vroeggeboorte met het aflopen van

vruchtwater. De oorzaak is doorgaans onbekend, soms secundair aan algemene stoornissen (koortsende ziekten, enz.), afwijkingen van de zwangerschap (hydramnion, atypische abruptio placentae), afwijkingen aan het corpus of de cervix van de uterus of aangeboren afwijkingen van de foetus (zie specialistische therapie). Een dreigende vroeggeboorte vormt het omvangrijkste toepassingsgebied van weeënremming. Weeënremming is in de obstetrische praktijk een veelgebruikte interventie waarbij de indicatie tot start van de behandeling slecht te definiëren is. Er bestaan wisselende behandelschema’s, onduidelijke effectiviteit en potentiële risico’s. Van de geboorten bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken wordt geschat dat 40% een iatrogene vroeggeboorte is en dat de rest verschillende oorzaken betreft van spontane weeënactiviteit; de patiëntengroep is dus zeer heterogeen. Diagnose De diagnose dreigende vroeggeboorte is niet altijd eenvoudig te stellen. Klinische criteria van dreigende vroeggeboorte zijn: – subjectieve beoordeling van de klacht: ‘weeën’; en – objectiveerbare regelmatige contracties van de uterus, elke 5-10 minuten; en – portioveranderingen; of – gebroken vliezen, al of niet in combinatie met uterusactiviteit en/of bloedverlies. Bij dreigende vroeggeboorte is onderzoek naar onderliggende (urineweg)infecties en oriënterend echoscopisch onderzoek aangewezen. Specialistische therapie Opname in het ziekenhuis, bedrust, eventuele infectieuze ziekten behandelen, en evaluatie van de zwangerschap: groeiretardatie? macrosoom kind? hydramnion?

674

Diagnose en therapie 2010

Medicamenteuze behandeling bij dreigende vroeggeboorte bestaat uit toediening van weeënremmende medicatie (tocolyse) en corticosteroïden. Tocolyse heeft geen zin als het risico voor het kind in utero groter is dan daarbuiten. Zo is weeënremming (relatief) gecontra-indiceerd bij een intrauteriene infectie, pre-eclampsie of foetale nood. De diverse middelen hebben ook hun specifieke relatieve contra-indicaties. Vergevorderde ontsluiting is op zich geen reden om weeënremming na te laten. Ook vaginaal bloedverlies is geen contraindicatie voor weeënremming. Bij nog korte zwangerschapsduur (< 34 weken) en goede conditie van de foetus kan intraveneuze weeënremming met atosiban (Tractocile®) of nifedipine (Adalat®) en soms bèta2-sympathicomimetica, zoals ritodrine (vroeger: Prepar®) en fenoterol (Partusisten®) zinvol zijn, altijd in combinatie met corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping. Langdurige toepassing van weeënremming intraveneus of ook oraal heeft waarschijnlijk weinig zin. In sommige gevallen van (herhaalde) vroeggeboorte na een korte zwangerschapsduur (< 30 weken) kan sprake zijn van cervixinsufficiëntie. Daarbij kan het toepassen van operatieve cerclage nut hebben: een kunststof bandje dat om de cervix wordt gelegd en na 37 weken weer verwijderd wordt.

21.10

Fluor vaginalis

De vagina is gekoloniseerd met veel bacteriën; de Lactobacillus speelt een belangrijke rol bij het in stand houden van het natuurlijk milieu; deze bacterie zet het in het plaveiselcelepitheel van de vaginawand aanwezige glycogeen om in melkzuur en pyrodruivenzuur; hierdoor ontstaat het zure vaginale milieu dat beschermt tegen infecties die met andere micro-organismen koloniseren. In een gemiddelde huisartspraktijk ziet een huisarts eenà tweemaal per week een vrouw met vaginale klachten. De twee meest voorkomende vaginale infecties worden veroorzaakt door Candida albicans (ruim 40%) en bacteriële vaginose (ca. 35%). Andere oorzaken, zoals Trichomonas vaginalis en Chlamydia trachomatis, zijn relatief zeldzaam. Diagnose Berust op anamnese (jeuk, irritatie, kleur en geur van afscheiding, duur van klachten, risico op soa) en bevindingen bij lichamelijk onderzoek (vulvainspectie, speculumonderzoek), het directe preparaat en aanvullend laboratoriumonderzoek: pH

van fluor (normaal 4 tot 4,5), aminetest (positief bij rotte visgeur na toevoeging aan druppel KOH; wijst op bacteriële vaginose), fysiologisch zoutpreparaat (100 × clue cellen, leukocyten, Trichomonas) en KOH-preparaat (100 ×: (pseudo)hyfen en sporen van Candida; bij risico op soa: PCR/LCR-tests gericht op verschillende micro-organismen. Therapie Bij fluor vaginalis als gevolg van Candida albicans: clotrimazol (Canesten vaginaal ‘gyno 3’®) of miconazolnitraat (Gyno-Daktarin®). Als gevolg van Trichomonas vaginalis: metronidazol (Flagyl®), liever niet in de eerste drie maanden van de zwangerschap.

21.11

Gastro-oesofageale reflux

Gastro-oesofageale refluxklachten, zoals zuurbranden en regurgitatie, opboeren, pijn op de borst, dysfagie, heesheid en hoesten, worden veroorzaakt door vertraagde lediging van de maag. De klachten doen zich vooral voor tegen het einde van de zwangerschap en vaak ’s nachts. Bij vrouwen die tijdens de zwangerschap last krijgen van maagzuur zonder voorafgaande refluxklachten zullen de klachten na het einde van de zwangerschap snel verdwijnen. Er zijn geen aanwijzingen dat refluxklachten tijdens de zwangerschap predisponeren tot het ontwikkelen van gastro-oesofageale refluxziekte later, maar er is wel een neiging tot herhaling in een volgende zwangerschap. Diagnose Het is van belang onderscheid te maken tussen patiënten met pre-existente gastro-oesofageale refluxziekte die zwanger worden, en vrouwen die tijdens de zwangerschap last krijgen van refluxklachten. Meestal is bij refluxklachten in de zwangerschap geen nadere diagnostiek nodig; indien geïndiceerd kan een gastroscopie zonder problemen worden verricht. Therapie Uitleg over het mechanisme van reflux, algemene adviezen en leefregels als eerste geïndiceerd. Vooral frequente kleine maaltijden, en matigheid met gebruik van sterke kruiden, vet en koffie. In rusthouding niet helemaal plat liggen. Bij onvoldoende resultaat kunnen antacida of mucoprotectiva worden gegeven, zoals hydrotalciet (Ultacit®) of sucral-

21 Verloskunde

faat (Ulcogant®). Indien de klachten zo ernstig zijn dat een maagzuursecretieremmer moet worden voorgeschreven, is omeprazol (Losec®) 1 dd 10, 20 of 40 mg het middel van keuze. Liefst geen secretieremmers in het eerste trimester.

21.12

Irregulaire antistoffen

In het laatste trimester van de zwangerschap passeert maternaal IgG de placenta. Als gevolg van eerdere zwangerschappen en/of transfusies kan de moeder alloantistoffen hebben gevormd tegen foetale erytrocyten. Deze alloantistoffen kunnen bij het kind ernstige hemolyse veroorzaken. Het bekendste voorbeeld is de resus-D cde/cde-negatieve moeder die antistoffen maakt tegen het resus-Dantigeen dat aanwezig is op de erytrocyten van haar kind. Als resuspositief wordt iedereen beschouwd die homozygoot of heterozygoot de eigenschap C, D of E heeft. Naast antistoffen tegen resus-D worden regelmatig antistoffen tegen onder andere resus-C, resus-E en Kell gezien. Circa 50% van de alloantistoffen zijn resus-Dantistoffen, de andere 50% zijn andere alloantistoffen. Algemeen beleid Vroeg in de zwangerschap wordt iedere zwangere getest op de aanwezigheid van alloantistoffen. Bij aanwezigheid van alloantistoffen in de regel fenotypering van de bloedgroep van de biologische vader. Dit om uit te zoeken of hij zelf negatief is (voorbeeld Kell-antistoffen), of dat er sprake is van hetero- of homozygotie voor bijv. resusantistoffen. Afhankelijk van de gevonden antistof het verdere beleid bepalen. Bij resus-D-negatieve zwangeren wordt bij 30 wk resus-D-profylaxe toegediend en dit wordt herhaald bij de geboorte van een resuspositief kind.

675

Bij tekenen van anemie kan een intra-uteriene transfusie worden gegeven. Dit gebeurt nog uitsluitend in het Leids Universitair Medisch Centrum op de afdeling Obstetrie. Na de geboorte controle op hemolyse en zo nodig wisseltransfusie. Preventie van resussensibilisatie Het anti-D-gammaglobuline dient te worden toegediend binnen 24 uur: – na partus van een resuspositief kind; – na een miskraam (zeker bij abortus provocatus en curettage), ook na een EUG; – na amnionpunctie en vlokkentest, bij bloedverlies tijdens de zwangerschap en eventueel na uitwendige versie(poging). Sinds enige jaren wordt eveneens aan alle resusnegatieve zwangeren bij 30 weken anti-D toegediend na controle op aanwezige anti-D-antistoffen.

21.13

(Hyper)emesis gravidarum

Emesis: Door de verandering in de hoeveelheid hormonen en de andere stofwisseling wordt de zwangere in de eerste drie maanden van de zwangerschap vaak misselijk wakker; dat gaat vooral ’s ochtends gepaard met braken. De eetlust neemt overigens niet af. Hyperemesis: Al het eten en drinken wordt uitgebraakt, diurese minder dan 500 ml per etmaal; metabole acidose (aceton en diaceetzuur in de urine). Komt vaker voor bij meerlingzwangerschap en bij mola; recidiveert vaak in de volgende zwangerschap. Diagnose Emesis: berust op het klachtenpatroon. Hyperemesis wordt gesteld door het aantonen van ketonurie. Aanvullend wordt echoscopisch onderzoek verricht voor het aantonen en uitsluiten van meerling of mola.

Specialistisch beleid Therapie In een aantal gevallen kan bij het kind de bloedgroep antenataal worden bepaald (bijv. de resusfactoren en de Kell-factor). Dit kan door bijv. bepaling van foetaal DNA uit het moederbloed of via een vruchtwaterpunctie: – kind negatief: geen verdere maatregelen nodig; – kind positief: (specialistisch) onderzoek naar tekenen van foetale anemie. Onder andere d.m.v. de ADCC-test of d.m.v. echoscopie.

Emesis: ’s morgens een licht ontbijt in bed voor het opstaan. Frequente kleine maaltijden. In het eerste trimester van de zwangerschap kunnen anti-emetica (meclozine of cyclizine) verlichting geven. Hyperemesis: frequente kleine maaltijden, 3 dd 1 gembercapsule, zo nodig opname, i.v. infuus of sondevoeding.

676

Diagnose en therapie 2010

21.14

Liggingsafwijkingen in de zwangerschap

Het meeste komt de stuitligging voor (3,5% bij à terme graviditeit). Oorzaken zijn verminderde stabiliteit van de hoofdligging (slappe buikwand bij multipara, bekkenvernauwing, placenta praevia, vroeggeboorte, schedelafwijkingen van het kind) en verhoogde stabiliteit van stuitligging (oligohydramnion, strakke buikwand bij nullipara, onvolkomen stuitligging, soms congenitale afwijkingen van de uterus of het kind). Bij een zwangerschapsduur van 20-25 weken ligt 30-40% van de foetussen in stuitligging, rond de 32 weken is dit 10-15%, terwijl dit percentage in de à terme periode is gedaald tot circa 3,5%. De kans op congenitale afwijkingen is bij kinderen die in stuitligging worden geboren twee- tot driemaal zo hoog. Bij stuitligging bestaat tijdens de baring een verhoogde kans op complicaties door uitzakken van de navelstreng, hypoxie en acidemie. Daarnaast is er een grotere kans op mechanisch letsel door nietvorderen van de baring vanaf de romp, waarbij (partiële) extractie nodig is, met als mogelijke gevolgen cerebraal letsel, plexuslaesies, spinaal letsel, fracturen en rupturen van thoracale en lumbale organen. Er is een risico op problemen met het nakomende caput tot 1%. Diagnose Berust op de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek (vorm en omtrek van de uterus; palpatie van hoofd, rug en stuit en plaats van foetale harttonen). Aanvullend onderzoek bestaat uit echoscopie van foetus en placenta. Therapie Bij dwarsligging en stuitligging is een poging tot versie (eventueel onder tocolyse) aangewezen, bij voorkeur bij een zwangerschapsduur van 35-37 weken. Relatieve contra-indicaties voor uitwendige kering zijn: bloedverlies in de graviditeit, hypertensie, litteken in de uterus, gebroken vliezen. Controle van de foetale hartslag voor en na iedere versie is noodzakelijk. Bij persisteren van de stuitligging en geen andere risicofactoren (gewicht < 2.500 g of > 4.000 g, voetligging, etc.) wordt nog steeds een vaginale partus aangeraden, maar kan ook een primaire sectio cesarea worden afgesproken.

21.15

Meervoudige zwangerschap

Bij ongeveer 1:50 bevallingen is thans sprake van een tweeling, door het stijgen van de leeftijd van de zwangeren door voortplantingstechnieken met ovulatie-inductie en in-vitrofertilisatie. Door ovulatie-inductie ontstaan nog steeds zwangerschappen met drie of meer foetussen. Risico’s van een meervoudige zwangerschap zijn: spontane vroeggeboorte, anemie van de zwangere, abnormale ligging van de kinderen, zwangerschapshypertensie, foetale groeiachterstand, weeënzwakte, kunstverlossingen en fluxus post partum. Het risico neemt toe met het meerlingenaantal. Bij de geboorte verkeert het tweede kind soms in slechtere conditie door verminderde placentafunctie na de geboorte van het eerste kind. Diagnose – Positieve discongruentie, het vinden van meer zones van harttonen, het palperen van meer dan twee grote delen. – Aanvullende diagnostiek: echoscopie. Door vrij algemeen toepassen van de zogenoemde ‘termijnecho’, bij 10 tot 14 weken amenorroe, worden thans vrijwel alle meerlingzwangerschappen op tijd vastgesteld. Gezien het prognostisch belang is het wenselijk om vroeg in de zwangerschap (bij voorkeur tussen 7 en 12 weken) vast te stellen en te documenteren of er sprake is van een mono- of multiamniotische en vooral mono- of multichoriale zwangerschap (echoscopisch aspect van het tussenschot). Specialistische therapie Specialistische controle, met regelmatig echoscopisch onderzoek voor controle van de foetale groei en verschillen in groei, en tijdig opsporen van het, bij monochorialen – in circa 10% – voorkomende TTS-syndroom (transfuseur-transfusée-syndroom, door vaatverbindingen tussen beide placentae; de zgn. ‘derde circulatie’). Bij een ongecompliceerde tweelingzwangerschap is routinematig inleiden van de bevalling bij 37 weken niet aangetoond zinvol. De logistieke mogelijkheden in een kliniek moeten in overeenstemming zijn met het meerlingenaantal.

21.16

(Poly)hydramnion

Meest voorkomende oorzaken zijn: congenitale afwijkingen van het kind, meerlingzwangerschap

21 Verloskunde

met derde circulatie (vaatverbindingen in de placenta) en diabetes mellitus. Vaak wordt geen oorzaak gevonden. Diagnose Positieve discongruentie; bij palpatie zijn delen van het kind moeilijk te voelen en harttonen moeilijk hoorbaar: echoscopie. Gericht onderzoek op bovengenoemde stoornissen (echoscopie/glucose). Specialistische therapie Bij voorkeur expectatief, uiteraard afhankelijk van de oorzaak; slechts ontlastende amnionpunctie bij ernstige mechanische klachten.

21.17

Pyelitis gravidarum

Tijdens de zwangerschap neemt de blaascapaciteit af, stijgt het residu na de mictie en treedt gemakkelijker een vesico-ureterale reflux op. Bovendien kunnen door compressie door de zwangere uterus en door het progesteron ureters en pyela dilateren, hetgeen predisponeert tot een opstijgende infectie. Asymptomatische bacteriurie komt bij ongeveer 6% van alle zwangeren voor. Ongeveer 25% van hen ontwikkelt een cystitis of pyelitis. Bij cystitis en pyelonefritis (koorts en pijn in de nierstreek) is er een symptomatische bacteriurie met klinisch uiteenlopende beelden. Tijdens een pyelonefritis kunnen endotoxinen in het bloed vrijkomen en aanleiding geven tot complicaties zoals pulmonaire capillaire schade (ARDS) of diffuse capillaire endotheliale schade, die resulteert in afgenomen vaatweerstand en afname van de cardiale uitstroom (septische shock). Diagnose De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinische beeld, nitriettest, sediment, urinekweek, bloedbeeld; nierfunctie, hoeveelheid urineproductie en bloedkweek bij temperatuurverhoging vanaf 39 °C. Tevens worden de vitale functies bewaakt ter uitsluiting van septische shock of ARDS. Bovendien kan echoscopisch onderzoek van de nieren worden verricht bij een langzame reactie op antibiotica of bij een recidief infectie. Specialistische therapie – Bij asymptomatische bacteriurie in principe geen behandeling nodig.

677

– Bij cystitis is de eerste keus nitrofurantoïne (Furadantine®), 4 dd 50-100 mg, 7 dagen. – Bij pyelitis antibiotische therapie op geleide van het resistentiepatroon van de gekweekte bacterie. Als eerste keuze komt in aanmerking amoxicilline (vroeger: Clamoxyl®) 4 dd 1 g i.v. of 3 dd 7501.000 mg p.o. Liever geen sulfa: indien de baring op gang komt, bevordert dit hyperbilirubinemie van de pasgeborene. – Bij pyelitis zal opname van de zwangere nodig zijn, ook al omdat soms door de hoge koorts de baring op gang komt. Er is een vrij grote kans op recidief. Streptomycine en tetracycline zijn tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd. – In het algemeen is de koorts binnen 48 uur gedaald. Wanneer de koorts niet binnen 72 uur is afgenomen, kan dit wijzen op bacteriële resistentie of urolithiasis, een perinefritisch abces of afwijkingen aan de urinewegen waarvoor nadere diagnostiek wordt geadviseerd. Na een koortsvrije periode van 24-48 uur kan worden overgegaan op orale antibiotica. Een totale duur van de kuur van ten minste 10 dagen wordt geadviseerd.

21.18

Serotiniteit

Vanaf een (zekere) zwangerschapsduur van 42 weken (294 dagen) is er sprake van serotiniteit. Er bestaat een verhoogde kans op verslechtering van de foetale conditie. Bij een absoluut ongestoorde zwangerschap met normaal vruchtwater en goede kindbewegingen is verwijzing naar de specialist bij 294 dagen geïndiceerd. Vanaf 42 weken dient de foetale conditie te worden gevolgd door middel van CTG en kan termineren van de zwangerschap door inleiden van de baring worden nagestreefd. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van de nauwkeurig berekende zwangerschapsduur; een vroege en betrouwbare zogenoemde ‘termijn-echo’, zoals tegenwoordig voor alle zwangeren wordt voorgestaan, is daarbij zeer nuttig. Specialistische therapie Specialistische behandeling en bewaking. Inleiden overwegen, maar als anamnese, obstetrisch en echoscopisch onderzoek en cardiotocogram optimaal zijn, is er geen dwingende indicatie tot het beëindigen van de zwangerschap bij serotiniteit.

678

Diagnose en therapie 2010

21.19

(Zwangerschaps)hypertensie (ZH) en (pre-)eclampsie (PE)

Reeds vroeg in de normale zwangerschap dalen systolische en diastolische bloeddruk, tot in het middentrimester 10-15 mmHg, om uiteindelijk weer wat te stijgen. In de zwangerschap wordt 95 mmHg en hoger als pathologisch beschouwd en is verwijzing geïndiceerd. Bijkomende verschijnselen zijn: proteïnurie, vochtretentie en oedeem. Obstetrische complicaties zijn infarcering van de placenta, groeivertraging van het kind, eventueel intra-uteriene vruchtdood, abruptio placentae; voor de moeder het optreden van eclampsie, eventueel hersenbloeding. Het ziektebeeld kan zich uiten op verschillende wijzen. Indien de bloeddruk reeds voor de zwangerschap en bij het begin van de zwangerschap verhoogd is, spreekt men van pre-existente hypertensie (voortaan te noemen: PH) (> of = 140/90). Onder zwangerschapshypertensie (ZH) verstaan wij het ontstaan van hypertensie in de tweede helft van de zwangerschap als gevolg van de zwangerschap. De etiologie hiervan is onbekend; het komt vooral voor bij nulliparae, hogere leeftijd (36 jaar), PH, meerlingzwangerschap. Patiënten met PH hebben een verhoogd risico om als complicatie aan het einde van de zwangerschap bovendien ZH te krijgen. De obstetrische risico’s van PH zijn: het optreden van (gesuperponeerde) ZH of pre-eclampsie (in ongeveer 25% van de gevallen). Treedt dit niet op, dan is de afloop van de zwangerschap gemiddeld niet verschillend van normotensieven. Bij pre-eclampsie of zwangerschapsvergiftiging gaat de hypertensie gepaard met proteïnurie, en soms met subjectieve verschijnselen: hoofdpijn, maagpijn, visusstoornissen. Geïsoleerde bovenbuikpijn is een belangrijk symptoom, dat in de tweede helft van de zwangerschap altijd aan preeclampsie moet doen denken en aanleiding moet geven tot het meten van de bloeddruk. Men onderscheidt nog wel als afzonderlijk beeld het zogenoemde HELLP-syndroom: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets. De voornaamste verschijnselen zijn: trombocytopenie en hoge leverenzymen als blijk van orgaanschade; vaak hebben deze zwangeren pijn in de bovenbuik. Men spreekt van eclampsie als na eerdergenoemde verschijnselen eclamptische aanvallen optreden: een korte tonische fase gevolgd door klonische krampen van extremiteiten en andere spiergroepen. Naast het risico van verwondingen hierdoor, bestaat gevaar van decompensatio cordis, aspiratiepneumonie en cerebrale bloedingen. Het kind kan door hypoxie worden bedreigd.

Diagnose Om deze beelden te kunnen differentiëren, dient men te beschikken over een bloeddrukmeting bij voorkeur vóór de zwangerschap, desnoods in de eerste weken van de zwangerschap, en bovendien is bloeddrukmeting na afloop van het kraambed (4-6 weken post partum) van belang om te weten of buiten de zwangerschap hypertensie aanwezig is. Pre-existente hypertensie (PH): het komt nogal eens voor dat tijdens de zwangerschap voor het eerst wordt opgemerkt dat een vrouw (een lichte vorm van) hypertensie heeft. Een bij herhaling vastgestelde diastolische druk van 90 mmHg of hoger in de eerste helft van de zwangerschap is een uiting van PH. Specialistische controle is dan veelal gewenst. Specialistische therapie – Bij bekende PH (vanaf 100 mmHg diastolisch) ante partum instellen op veilige antihypertensiva: géén ACE-remmers (teratogene effecten, kans op nierbeschadiging foetus, intra-uteriene sterfte)! – Bij zwangerschapshypertensie intensieve controles; moeder: controle proteïnurie, leverenzymen, nierfunctie, stolling (trombocyten); kind: foetale groei door middel van echoscopie, foetale conditie door middel van echo-doppleronderzoek en CTG. – Behandeling met extra rust, zo nodig klinisch. Zoutbeperking is niet zinvol. – Medicamenteuze therapie: methyldopa (Aldomet®), labetalol (Trandate®), nifedipine (Adalat®) altijd bij RR systolisch ≥ 160 mmHg en diastolisch ≥110 mmHg, maar kan ook zeker zinvol zijn bij RR diastolisch 95-110, afhankelijk van de zwangerschapsduur. Magnesiumsulfaat is het meest effectieve medicament voor preventie van eclampsie en ter voorkoming van volgende insulten na eclampsie. Pre-eclampsie/eclampsie Bij bloeddruk > 90 mmHg of systolisch > 160 en proteïnurie direct verwijzen naar tweede lijn. Ook verwijzen bij deze bloeddrukken en pre-eclamptische klachten (hoofdpijn, bovenbuikpijn, algemene malaise etc.). Behandeling is in eerste instantie stabilisatie van een (te) hoge bloeddruk en eventueel magnesiumsulfaat ter preventie van een eclamptisch insult. De enige behandeling om deze ziekte definitief te genezen is het beëindigen van de zwangerschap. Dit laatste is natuurlijk sterk afhankelijk van de zwangerschapsduur, de ernst van de ziekte en de conditie van de foetus.

21 Verloskunde

De eerste medicamenteuze keuze bij of na een eclamptisch insult is magnesiumsulfaat i.v. of i.m. Bij een insult thuis diazepam (Diazemuls®, Stesolid®, vroeger: Valium®) per rectiole. Eclamptische insulten post partum ontstaan meestal in de eerste 48 uur, maar zijn tot 2 weken na de bevalling beschreven.

Medicatie tijdens de zwangerschap Bij het toedienen van ieder medicament in iedere fase van de zwangerschap dient men zich te realiseren dat alle kleinmoleculaire stoffen in principe de placenta zullen passeren. Daarbij wordt niet altijd de wet van diffusie toegepast: van sommige medicamenten zal de concentratie in foetaal bloed en in vruchtwater gelijk zijn aan die van de serumconcentratie bij de moeder. Bij andere medicamenten blijkt echter een cumulatie in het kind op te treden. Hierbij kan de concentratie in foetaal bloed en vruchtwater vele malen hoger worden dan die in het moederlijke bloed (bijv. diazepam). Enkele algemene richtlijnen: – In het eerste trimester van de zwangerschap dient bij de toediening van ieder medicament in principe rekening gehouden te worden met mogelijk teratogene effecten. – Na de embryonale fase moet bij iedere medicatie rekening worden gehouden met negatieve effecten op het foetale metabolisme en de foetale groei. – Tijdens de baring moet bovendien rekening worden gehouden met eerdergenoemde effecten ten aanzien van vitale functies als circulatie en ademhaling, die zich op het moment van de geboorte toch al ingrijpend dienen aan te passen. – Bij vrouwen die continu behandeld worden met medicamenten, dient reeds vóór de zwangerschap met de patiënte en eventueel behandelend specialisten overlegd te worden over risico’s van deze medicatie in de zwangerschap; soms zal de medicatie vóór de zwangerschap gewijzigd kunnen worden en soms geheel gestaakt. Een dergelijke nauwkeurige evaluatie geldt bijvoorbeeld voor antihypertensiva, psychofarmaca, anti-epileptica, thiouracilderivaten bij hyperthyreoïdie, orale antidiabetica, cytostatica en cumarinederivaten. – In de zwangerschap kan gebruik van tetracycline, streptomycine, sulfa, jodiumpreparaten en secale-alkaloïden beter worden vermeden. – Raadpleeg bij medicijngebruik niet het Farmacotherapeutisch Kompas, maar het boek Drugs in Pregnancy and Lactation (Briggs, Freeman, Yaffè, Balti-

679

more: Williams and Wilkins). Andere aanbevolen boeken zijn: Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Bilthoven: RIVM, Stichting Health Base (2003) en Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP (2009). Voor individuele adviezen: Teratologie Informatiecentrum: tel. 030-2742017.

Specialistische controle bij overige (verdenking op) pathologie Bij abnormaal verloop van de zwangerschap, respectievelijk bij verhoogd risico op een abnormaal verloop, staan de specialist thans veel mogelijkheden voor aanvullende diagnostiek ter beschikking. De voornaamste van deze technieken worden hier vermeld. Amniocentese Door onderzoek van het door amnionpunctie verkregen vruchtwater. Indicaties: hogere leeftijd van de moeder (vanaf 36 jaar), vorig kind met een chromosoomafwijking, familiair voorkomen van neuralebuisdefecten, familiair voorkomen van geslachtsgebonden overerfbare ziekten, familiair voorkomen van bepaalde stofwisselingsziekten. Punctie vanaf 16 weken; ook in ervaren handen heeft de punctie een risico van circa 0,3% op miskraam of partus immaturus. Chorionbiopsie Kan worden uitgevoerd na 11 weken, transcervicaal of transabdominaal, voor de detectie van chromosoomafwijkingen, geslachtsgebonden afwijkingen, DNA-afwijkingen en stofwisselingsziekten. De uitslag van het onderzoek is sneller en vroeger beschikbaar; het risico van de ingreep op abortus omvat ook nog het spontane risico op abortus tussen 11 en 15 weken. Het lijkt hierdoor ook hoger dan bij amniocentese. Echoscopie Ter bepaling van de zwangerschapsduur vroeg in de zwangerschap bij onzekere anamnese, ter controle van de groei (distantia biparietalis, thoraxdiameter, buikomvang), onderzoek van ligging en grootte van de placenta, onderzoek van het kind op congenitale afwijkingen, enz. Echo-doppleronderzoek Het bloedstroomsnelheidsprofiel van de a. umbilicalis geeft bij placentaire insufficiëntie vaak al eerder dan het cardiotocogram (CTG) aan dat de foetus bedreigd is. Cardiotocografie (CTG) Dit onderzoek, waarbij de hartslag van de foetus en (eventuele) baarmoedercontracties simultaan worden geregistreerd, geeft inzicht in de actuele toestand van de foetus. Minder leven voelen is een goede indicatie voor een CTG.

680

Diagnose en therapie 2010

H1= bekkeningang H2 (// H1) door onderkant symfyse H3 (// H1) door spinae ischiadicae H4 (// H1) door articulatiosacro-coccygea Figuur 21.2 Vlakken van Hodge (H).

Onderzoek van het vruchtwater (na amniocentese) aan het einde van de zwangerschap Door bepaling van de L/S-ratio (de verhouding tussen de fosfolipiden lecithine en sfyngomyeline) kan de rijpheid van de foetale longen worden voorspeld, zodat gevallen van IRDS neonataal kunnen worden voorkomen. Op indicatie uitvoeren. Uiteraard heeft de toepassing van bovengenoemde methoden slechts zin indien zij op goede indicatie worden uitgevoerd, dus bij zwangeren met een verhoogd risico, bijvoorbeeld bij pre-eclampsie, groeivertraging, familieanamnese op congenitale afwijkingen, enz. Het is de taak van de eerste lijn primair de zwangeren met verhoogd risico te selecteren.

(ZIEKTEBEELDEN IN HET) ONTSLUITINGSTIJDPERK Fysiologie Tekenen die erop kunnen wijzen dat de baring is begonnen: regelmatige pijnlijke weeën om de 5 minuten, verstrijken en/of ontsluiten van de portio, tekenen en/of breken van de vliezen. Het ontsluitingstijdperk verloopt beter bij

staande vliezen en indien de schedel het voorliggende deel is. Rugligging van de vrouw is ongunstig voor de weeënactiviteit en voor de oxygenatie van het kind. Controle: regelmatig controleren van kinderlijke hartslag, alsmede van frequentie, duur en sterkte van de weeën. Door middel van vaginaal toucher kan men de vordering van de baring vastleggen. Bij het toucher let men op: – portio (consistentie, positie in bekken, mate van verstrijking); – ontsluiting (0-10 cm); – vliezen (staan of gebroken); – indaling volgens vlakken van Hodge (figuur 21.2); – aard van het voorliggende deel (schedel, stuit, ander deel); – stand van het voorliggende deel (bij achterhoofdligging met kleine fontanel als aanwijspunt; figuur 21.3). Bij een fysiologische baring zullen de vliezen over het algemeen bij nagenoeg volkomen ontsluiting spontaan breken; anders kunnen zij bij volkomen ontsluiting en persdrang worden gebroken. Inhoud verlostas In de verlostas dienen ten minste de volgende zaken aanwezig te zijn: – bloeddrukmeter en stethoscoop;

21 Verloskunde

681

os occipitale kleine fontanel

os parietale

grote fontanel

os frontale

Figuur 21.3 Schedel van de pasgeborene.

– plastic schort; – ten minste 4 paar steriele handschoenen, en enkel verpakte steriele handschoenen voor het toucheren; – doptone; – laxeermiddel voor rectaal gebruik; – koortsthermometer; – desinfectants, bijv. povidonjood (Betadine®), chloorhexidine (Hibiscrub®, Hibisol® (comb. met isopropanol)); – steriele gaasjes, eventueel watten, pleisters; – buizen met dopjes om navelstrengbloed op te vangen; – steriele halfvaste katheter (14 mm); – steriele injectiespuiten (1 ml en 2 ml met i.m.naalden), disposable; – steriel verpakt vaginaal speculum; – halve Kocher (steriel verpakt); – partusset: c 2 arterieklemmen volgens Kocher; c navelstrengschaar; c episiotomieschaar; c slijmzuiger; c navelstrengklemmen; – hechtset: c 1 anatomisch pincet; c 1 chirurgisch pincet; c naaldvoerder; c ronde naaldendoos en hechtnaalden; c rechte schaar; c gaastampon (jojo) en steriele gaasjes;

c steriel verpakt hechtmateriaal; c mayo-tube voor het kind, centimeter, aluminium deken; – eenvoudig beademingsapparaat, bijvoorbeeld Ambu-ballon of Cardiff infant ventilator; – medicamenten: c oxytocine (Syntocinon®); c methylergometrine (Methergin®) in ampulvorm; c een flacon lokaal anestheticum (lidocaïne 1% zonder epinefrine (= adrenaline)) (met bijbehorende spuit en naald voor infiltratie); c vitamine K (fytomenadiondrank FNA, 10 mg/ml); – stuwband; – unster voor het bepalen van het geboortegewicht; – buisjes voor het opvangen van bloed (o.a. voor het bepalen van de resusfactor van het kind).

21.20

Pijn bij bevalling

Frequente en langer durende uteruscontracties of weeën kunnen als zeer pijnlijk worden ervaren. Angst en onzekerheid van de barende kunnen die indruk versterken. Een goede, ook mentale, voorbereiding en continue en persoonlijke zorg, van bij voorkeur een verloskundige zorgverlener uit de eerste lijn, kunnen de pijnbeleving en de noodzaak

682

Diagnose en therapie 2010

tot medische behandeling van pijn aantoonbaar verminderen, wat het geboorteproces ten goede komt.

den onderzocht. Een hoge rechtstand – pijlnaad in de voor achterwaartse richting − kan een reden zijn voor stagnatie van de ontsluiting.

Diagnose

Therapie

Anamnese en observatie.

Amniotomie (kan gewoon thuis) en bijstimulatie met oxytocica (alleen klinisch). Indien ondanks adequate bijstimulatie de ontsluiting niet vordert, is een sectio caesarea de enige oplossing voor dit probleem.

Therapie Veel medicamenten kunnen depressie van ademhaling en circulatie van het kind veroorzaken. Als analgetica en/of sedativa komen eventueel in aanmerking: morfine 5 mg en/of promethazine (25 mg = 1 ml), beide parenteraal. Bij een thuisbevalling behoort geen medicamenteuze pijnstilling te worden gegeven. Mocht de pijn toch te sterk worden, dan is opname meestal het beste. Alvorens de pijnstiller wordt gegeven, zal dan vaak de toestand van het kind beoordeeld worden met behulp van een CTG. Onder klinische controle kan geleidingsanesthesie worden gegeven, waarbij het kind niet in aanraking komt met schadelijke medicamenten en toch een volledig anesthetisch effect bereikt kan worden (bij voorkeur epidurale analgesie). Bezwaren zijn het optreden van hypotensie, vooral bij rugligging, de somsook optredende uitval van de motoriek van de benen, en de mogelijk iets hogere frequentie van kunstverlossingen.

21.21

Stagnatie van de ontsluiting/ niet-vorderende ontsluiting

Indien men de zwangere in partu heeft verklaard: pijnlijke, regelmatige contracties, om de 3-4 minuten, verstreken cervix en minimaal 1-2 cm ontsluiting en na circa 2 uur is de ontsluiting niet toegenomen, is er sprake van ineffectieve weeënactiviteit en is interventie aan te raden. In eerste instantie door het breken van de vliezen en indien dit niet het gewenste effect heeft nl. het vorderen van de ontsluiting, is weeënstimulatie met syntocinon/ oxytocine het advies. Dit om een langdurige baring, uitputting van de barende en daardoor een sterk toegenomen kans op een kunstverlossing te voorkomen. Het bijhouden van een partogram dat ingaat op het moment dat de vrouw in partu is verklaard en de relatie aangeeft tussen de ontsluiting en de tijd, is een onmisbaar hulpmiddel bij de diagnose nietvorderende ontsluiting. Bij stagnatie van de ontsluiting na 7 cm moet de ligging van het caput wor-

21.22

Vroeg breken van de vliezen

Bij voortijdig gebroken vliezen loopt vruchtwater af zonder regelmatige uteruscontracties. Het gaat gepaard met een verhoogde kans op intra-uteriene infectie. Perinatale complicaties worden voornamelijk bepaald door de zwangerschapsduur op het moment van het breken van de vliezen. De oorzaak is doorgaans onbekend. Mogelijk spelen veranderde fysische eigenschappen van de vliezen een rol door verstoring in de synthese, verandering in structuur of versnelde afbraak. Infectie met ontstekingsreactie (bacteriële vaginose, groep-Bhemolytische streptokokken) is bij de pathogenese in een aantal gevallen betrokken. Diagnose – Inspectie van de vulva (vernixvlokjes?), geur beoordelen, eventueel meconium? De diagnose ‘gebroken vliezen’ kan meestal gesteld (of zeer aannemelijk gemaakt) worden op basis van een anamnese van plotseling vaginaal vochtverlies, de aanwezigheid van voortdurend vochtverlies en eventueel de echoscopische waarneming van weinig vruchtwater in utero. Bij twijfel kan men verder onderzoek doen van uit de vagina aflopend vocht of van vocht dat bij onderzoek met een steriel speculum uit de fornix posterior is verkregen. Indien de diagnose ‘gebroken vliezen’ zeer onwaarschijnlijk of zeer waarschijnlijk is, heeft het geen zin verder onderzoek te doen wegens de matige betrouwbaarheid van de testen. – Bij schedel vast in bekkeningang en goede cortonen: nooit toucheren als er geen weeën zijn. – Bij gebroken vliezen vóór 37 weken wordt de patiënte opgenomen in het ziekenhuis. Therapie Indien de temperatuur normaal blijft en de zwangerschapsduur ≥37 weken is, kan thuis worden gewacht of de baring spontaan op gang komt,

21 Verloskunde

tenzij hiervoor maternale of foetale contra-indicaties bestaan. Wanneer dat na ruim 24 uur nog niet het geval is, zal overdracht naar de tweede lijn plaatsvinden en kan inleiding van de baring met oxytocine, onder CTG-bewaking, overwogen worden. Ook kan nog 1-2 dagen worden afgewacht. Bij stijging van de temperatuur boven 37,8 °C (3 of 4 maal daags gemeten) wordt de zwangere overgedragen aan de specialist. Wanneer tijdens de baring na lang gebroken vliezen geen temperatuurverhoging optreedt en het kind na de geboorte in goede conditie is, kan het kraambed thuis worden doorgebracht, uiteraard met goede observatie van het kind. Breedspectrumantibiotica worden gewoonlijk gegeven bij tekenen van intra-uteriene infectie.

21.23

Weeënzwakte

Ontsluiting duurt voor primi gemiddeld 6-8 uur, voor multi 4-6 uur. Indien de weeën vanaf het begin niet leiden tot progressie van de ontsluiting, spreekt men van primaire weeënzwakte. Indien na aanvankelijk goede weeënactiviteit − dus met progressie van de ontsluiting − de weeën afzwakken, spreekt men van secundaire weeënzwakte. – Primaire weeënzwakte berust niet zelden op een beoordelingsfout van de baringsbegeleider: men heeft de patiënte te vroeg in partu verklaard. Normaal hervatten van de activiteiten of zorgen voor een goede nachtrust is beter dan het stimuleren van de weeën door middel van oxytocine. Dit is de zogenoemde vroege start. – Bij secundaire weeënzwakte – dus niet vorderen van de ontsluiting – is weeënstimulatie via amniotomie en zo nodig oxytocine geïndiceerd (zie ook 21.21 stagnatie van de ontsluiting). Ook hier geldt dat de ligging van het caput nader geëvalueerd moet worden: is er bijv. een stoornis in het mechanisme van de spildraai of is er sprake van een hoge rechtstand? Specialistische begeleiding van de baring Cardiotocografie (CTG) is het beoordelen van de foetale conditie tijdens de zwangerschap en/of de bevalling op basis van de registratie van de moederlijke uterusactiviteit (weeën) en het foetale hartfrequentiepatroon. Hiermee kan een beeld worden verkregen van de conditie van het kind en de weeënactiviteit. Dit is bijvoorbeeld van belang bij inleiding van de baring en bij verdenking van stagnatie van de baring wegens weeënzwakte. In prin-

683

cipe wordt bij zwangeren met verhoogd risico op foetale nood foetale bewaking met behulp van CTG toegepast. Indicaties voor cardiotocografie tijdens de zwangerschap ontstaan wanneer een risicofactor voor foetale nood aanwezig is. Dit kan zijn vanwege maternale factoren (bijv. ‘pre-eclampsie’ en ‘diabetes mellitus’) of foetale factoren (bijv. ‘intra-uteriene groeivertraging’ of ‘afname foetale bewegingen’). Tijdens de bevalling zijn er vier hoofdindicaties: – abnormaal verloop van de baring (o.a. stimulatie van weeënactiviteit, langdurig gebroken vliezen, epidurale analgesie); – verdenking op foetale nood (o.a. meconiumhoudend vruchtwater, abnormale foetale harttonen bij auscultatie); – foetale problemen (o.a. congenitale afwijkingen, stuitbevalling, meerling); en – maternale aandoening waardoor hypoxie kan optreden (o.a. hypertensie, diabetes mellitus). Bij gebroken vliezen kan het foetale hartritmepatroon worden afgeleid door middel van een schroefelektrode op het voorliggende deel en de weeëndruk d.m.v. een intra-uteriene katheter. Interpretatie van het CTG kan in dit korte bestek niet worden besproken. Microbloedonderzoek is mogelijk door afname van een druppel bloed uit de huid van het voorliggende deel. Bepaling van de gasanalyse van het bloed maakt een beoordeling van het foetale zuurbase-evenwicht mogelijk. Nadeel: het is slechts een momentopname, die echter van waarde kan zijn indien het CTG een suspect, maar niet manifest pathologisch beeld te zien geeft.

(ZIEKTEBEELDEN IN HET) UITDRIJVINGSTIJDPERK Algemeen Per definitie begint het uitdrijvingstijdperk bij onhoudbare persdrang en volkomen ontsluiting. Indien bij volkomen ontsluiting geen persdrang wordt aangegeven, kan beter met actief meepersen worden gewacht tot reflectoir persdrang ontstaat.

Controle tijdens de normale uitdrijving Na iedere wee controle van de harttonen. Normaal is tijdens en kort na een perswee een deceleratie, met herstel in de weeënpauze tot ≥ 120/min. Beoor-

684

Diagnose en therapie 2010

deling van de progressie door middel van vaginaal toucher indien de schedel na een half uur nog niet zichtbaar is.

21.24

Stagnatie van de uitdrijving

Situatie opnieuw bezien wanneer het kind bij nullipara niet binnen 60 min. zichtbaar is, bij multipara binnen 30 min. Let op: caput succedaneum (goede weeënactiviteit?), stand van de schedel (achterhoofd achter, voorhoofdsligging), volle blaas als oorzaak van stagnatie. Bij stagneren van de progressie of bij verschijnselen die wijzen op foetale nood (harttonen) is een kunstverlossing in de kliniek geïndiceerd. Bij blijvend goede conditie van het kind en blijvende progressie kan als maximale uitdrijvingsduur bij de nullipara 2 uur worden aangehouden, bij de multipara 1 uur. Bij verwijzing naar de kliniek dient hiermee rekening te worden gehouden. Bij een stagnerende uitdrijving, zeker als het caput voorbij de interspinaallijn is ingedaald, zal de baring beëindigd worden met meestal een vaginale kunstverlossing; vacuümextractie (met behulp van een vacuümpomp) of een forcipale extractie (tangverlossing). Als deze extractie niet makkelijk gaat, moet men overgaan tot het verrichten van een sectio caesarea.

21.25

caïne 1%) geneest deze meestal zonder problemen. Een episiotomie dient voornamelijk om de uitdrijving te bekorten bij verschijnselen van foetale nood, langdurige uitdrijving of vorige keer totaalruptuur (sphincter ani door). Het perineum, de vagina en de sfincter ani moeten na de bevalling zorgvuldig worden geïnspecteerd. Bij aanwijzing dat de sfincter ani (gedeeltelijk) is beschadigd, dient dit zorgvuldig onder goede anesthesie gehecht te worden i.v.m. kans op blijvende incontinentie.

(ZIEKTEBEELDEN IN HET) NAGEBOORTETIJDPERK EN VIERDE TIJDPERK Algemeen Hoewel het kraambed reeds begint op het moment van de geboorte van de placenta, worden de eerste uren van het kraambed wel het vierde tijdperk genoemd, omdat zij functioneel verwantschap vertonen met het nageboortetijdperk: dezelfde risico’s van bloedingen zijn dan nog aanwezig.

Zorg voor het pasgeboren kind Afnavelen bij voorkeur pas nadat de pulsaties in de navelstreng zijn opgehouden. Op tijdstippen 1 min en 5 min na de geboorte dient de apgar-score bepaald te worden (tabel 21.1).

Ruptuur en episiotomie

Vooral bij de nullipara kan een perineumruptuur ontstaan. Na hechten onder lokale anesthesie (lido-

Tabel 21.1

Bepaling van de apgar-score.

apgar-score

0

1

2

hartfrequentie

afwezig

< 100/min

> 100/min

ademhaling

afwezig

onregelmatig, zwak gehuil, lucht happen

goed doorhuilen

spiertonus

slap

hypotoon

actief

– slijmzuiger

geen

grimas

hoesten, niezen

– voetzool

geen

grimas

huilen, voet weg

kleur

blauw of wit

romp roze, extremiteiten blauw

geheel roze

reflexen op:

21 Verloskunde

Therapie Eerste hulp bij asfyctisch kind – Uitzuigen van mond, neus, farynx en eventueel de maag. – Temperatuur goed houden door een warme doek; eerst afdrogen. – Beademing met een eenvoudig beademingsapparaat; dit kan zonder extra zuurstoftoediening. De Cardiff infant inflating bag is een geschikt apparaat. Het hoofd van het kind wordt wat achterover gehouden om de luchtweg open te houden. Frequentie van de beademing: ± 40 per minuut. – Zo nodig hartmassage door met twee vingers lichte druk uit te oefenen ter plaatse van het sternum, in een frequentie van ongeveer 100-120 per minuut; het sternum moet hierbij ongeveer 1,5 cm worden ingedrukt. – Geen enkele medicamenteuze therapie heeft bewezen van nut te zijn, uitgezonderd neutralisatie van recent toegediende opioïden met naloxon 0,10 mg/kg lich.gew. in de vena umbilicalis. Uiteraard moet een asfyctisch kind snel worden opgenomen in de kliniek. Door zorgvuldige inspectie kunnen kort na de geboorte veel aangeboren afwijkingen vroeg worden ontdekt.

Geboorte van de placenta Het nageboortetijdperk kan conservatief worden geleid zolang er geen bloedverlies optreedt (afwachten tot weer een wee optreedt, zodat de placenta op natuurlijke wijze loslaat, en deze geboren wordt door lichte druk op de fundus), of door actieve leiding van het nageboortetijdperk (stimulatie van de nageboorteweeën door oxytocine (Syntocinon®) 5 IE i.m. direct na de geboorte van het kind, gevolgd door uitdrukken van de placenta). Het nageboortetijdperk wordt actief geleid indien daar indicatie toe is; anders het normale beloop afwachten. Wel dient men de vrouw scherp te controleren op manifest bloedverlies dan wel latent bloedverlies (stijging van de fundus uteri).

685

het kind regelmatig geobserveerd te worden op ademhaling, temperatuur, hartslag, kleur, opgeven van slijm, nabloeding uit de navelstreng. – Controle van de placenta. Altijd controleren op volledigheid van placenta en vliezen. Bij twijfel aan volledigheid van de placenta: natasten in de kliniek. Bij onvolledigheid van de vliezen: afwachten.

21.26

Nabloeding (fluxus post partum)

Haemorrhagia post partum (bloedverlies van meer dan 1.000 ml/24 uur) is een relatief frequente (5% van de bevallingen) en veelal onverwachte complicatie van de baring, met aanzienlijk risico op maternale morbiditeit. HPP wordt onderverdeeld in ‘vroege’ en ‘late’ hemorragie. De vroege HPP treedt op tijdens de eerste 24 uur na de bevalling. De late vorm (bloeding in het kraambed) treedt op na 24 uur, maar binnen 6 weken na de bevalling. – Atone nabloeding: uterus is slap, de bloeding wordt minder bij contractie van de uterus. Dit is de meest voorkomende oorzaak. Uterusatonie komt vaker voor bij overrekking van de uterus (bijv. polyhydramnion, meerlingen), zeer snelle of zeer langdurige partus, macrosomie, grande multipariteit, chorioamnionitis, uterus myomatosis, na fundusexpressie en bij gebruik van uterusrelaxantia. – Bij placenta accreta en placenta-afwijkingen zoals een bijplacenta komen achtergebleven placentaresten frequenter voor, evenals bij extreme vroeggeboorte. Voorts is er een verhoogd risico op achtergebleven placentaresten bij eerdere retentio placentae en manuele placentaverwijdering. – Traumatische bloeding: er bestaat een ernstige hemorragie post partum bij goed gecontraheerde uterus; het bloed stolt goed; denk aan: cervixruptuur, vaginawandruptuur en, vooral bij sectio in een voorafgaande zwangerschap, een uterusruptuur. – Bloeding bij verbruikscoagulopathie (intravasale stolling); de patiënt vloeit sterk, de uterus is gecontraheerd, het bloed stolt niet. Komt vooral voor bij abruptio placentae.

Controle na de geboorte

Diagnose

– Controle van de moeder. gedurende een uur na de geboorte van de placenta dienen de stand van de fundus uteri, de consistentie van de uterus, pols en bloeddruk regelmatig gecontroleerd te worden. – Controle van het kind. In de eerste periode dient

Bloedverlies wordt vrijwel altijd te laag ingeschat. De diagnose haemorrhagia post partum is primair gebaseerd op de schatting en het oordeel van de clinicus. Het wegen van verbanden en opgevangen bloed draagt bij aan een nauwkeuriger schatting. Bij patiënten met een klein circulerend volume,

686

Diagnose en therapie 2010

zoals bij ernstige (pre-)eclampsie, kan een hoeveelheid bloedverlies van 500 à 1.000 ml reeds klinische betekenis hebben. Bij 1 liter of meer verwijzen naar kliniek, indien de bloeding niet gestopt is.

hoging geven. Als verlichting kan men koude of warme kompressen geven. Tijdens borstvoeding dienen de tepels ter preventie van mastitis goed schoon te worden gehouden. Accessoir mammaweefsel in de oksel kan ook gestuwd zijn.

Therapie

Therapie

Bij atone bloeding: – massage van de fundus uteri; – placenta geboren doen worden; – na inspectie van de placenta: toedienen van uterustonica, bijv. 5 IE oxytocine i.m. Bij verdenking op een incomplete placenta altijd natasten onder algehele anesthesie (antibiotica profylaxe). Indien 7-10 dagen na de bevalling veel helderrood bloedverlies ontstaat, is de oorzaak vrijwel altijd een placentarest en is een curettage aangewezen, eveneens onder antibiotische profylaxe.

De volgende maatregelen kunnen worden genomen om de lactatie te remmen. – ‘Opbinden van de borsten’ werd vroeger door strakke verbandwindsels bereikt. Het gebruik van een strakke beha heeft eenzelfde effect. Prikkeling van de tepels moet worden vermeden. – Medicamenteus, hoewel zelden nodig: cabergoline (Dostinex®) p.o. 1e dg 1 mg, zo nodig na 48 uur herhalen; onderdrukken van bestaande lactatie: 2 dd 0,25 mg ged. 2 dgn. Cave: bij medicamenteuze lactatieremming keert de eerste ovulatie eerder terug; zorg voor goede anticonceptie.

(ZIEKTEBEELDEN IN HET) KRAAMBED 21.27

Mobilisatie in het kraambed Ter preventie van trombo-embolische processen zo snel mogelijk mobiliseren, tenzij ernstige hypertensie of pre-eclampsie dit ongewenst maakt. Na de partus is er geen bezwaar tegen dat de vrouw gaat douchen of naar het toilet gaat, wanneer zij zich daartoe in staat voelt.

Diepe veneuze trombose en longembolie

De kans op een trombose/embolie in de zwangerschap is verhoogd met name in het kraambed; predisponerende factoren zijn trombo-embolische accidenten in de familie, trombofilie en een sectio caesarea. Diagnose

Fundus uteri, controle van De hoogte dient regelmatig gecontroleerd te worden; na een week zal de uterus nog maar juist palpabel zijn. De lochia verandert geleidelijk van sanguïnolent in sereus. Op indicatie (laag Hb in de zwangerschap of belangrijk bloedverlies bij de partus) Hb-controle in het kraambed op de derde of vierde dag. Bij Hb minder dan 6,5 mmol/l: ijzertherapie.

Lactatie Ongeveer 70% van de Nederlandse kraamvrouwen kiest voor borstvoeding; dit aantal was dalende maar stijgt gelukkig weer. Het is van belang spoedig na de bevalling het kind aan te leggen aan de borst en zorg te dragen voor deskundige begeleiding. De borstvoeding komt op de tweede of derde dag eerst goed op gang. Dan treedt ook borststuwing op; deze houdt ongeveer 24 uur aan en kan lichte temperatuurver-

De symptomen zijn: zwelling, roodheid en soms ook een pijnlijk been. Er is lichte tot matige temperatuurverhoging. Bij verdenking op diep veneuze trombose kan het beste (serieel) compressie-ultrasonografie worden verricht. Bij verdenking op longembolie kan ook in de zwangerschap een perfusiescan worden verricht; indien normaal, dan wordt de diagnose verworpen; indien afwijkend, dan kan nader onderzoek met ofwel een ventilatiescan, ofwel een spiraal-CT worden verricht. Bij een voorgeschiedenis en/of familieanamnese van VTE kan trombofilieonderzoek geïndiceerd zijn. Door zwangerschapsgerelateerde stollingsveranderingen wordt dat onderzoek zo mogelijk buiten de zwangerschap verricht (interval met zwangerschap 3 maanden). Indien het toch in de zwangerschap wordt verricht, moet bij de functietests rekening worden gehouden met de zwangerschapsgerelateerde veranderingen.

21 Verloskunde

Specialistische therapie Bij tekenen van diepe veneuze trombose moet de kraamvrouw met spoed worden opgenomen voor behandeling met anticoagulantia. In de acute fase van VTE is behandeling met heparine nodig. Behandeling met LMW-heparine s.c. is even effectief als de behandeling met ongefractioneerd heparine intraveneus en verdient tijdens de zwangerschap de voorkeur. Indien gekozen wordt voor cumarinederivaten als vervolgtherapie, dient het (LMW-)heparine ten minste 5 dagen na ontstaan van de VTE gecontinueerd te worden. Tijdige mobilisatie van kraamvrouwen is een belangrijke maatregel ter preventie van VTE in het kraambed. Gezien het lage risico op trombose is tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap niet geïndiceerd bij vrouwen met een asymptomatische erfelijke risicofactor als de factor-V-Leiden-mutatie. In het kraambed wordt tromboseprofylaxe echter wel geadviseerd voor een periode van 4 tot 6 weken. Indien profylaxe met LMW-heparine in lage dosering wordt gegeven, is het advies om bij een gewicht van > 80 kg de dosering te verhogen/verdubbelen.

21.28

Endometritis

Ascenderende infectie die geassocieerd is met langdurige baring, frequente touchers, kunstverlossing, bloedverlies en anemie, en die zich uit in koorts op de derde of vierde dag na de bevalling.

687

liggen deze grenzen op resp. 340 en 430 mmol/l. Meestal is een ernstige icterus bij het à terme kind het gevolg van een A/B-O-antagonisme.

21.30

Mastitis puerperalis

Ontstaat door invasie van bacteriën (meestal stafylokokken) langs tepelkloven tot in het interstitiële bindweefsel van de mammae, bijna altijd pas vanaf de tweede week na de bevalling, of later. Diagnose In het algemeen eenzijdig, in tegenstelling tot stuwing van de borsten die ook eerder (2-4 dagen na de partus) optreedt; pijn, koorts, ziek, rillerig. Bij ongeveer 10% van de vrouwen met mastitis ontstaat een abces. Therapie Bij dreigende mastitis: tepels verzorgen; borst zo vaak mogelijk ledigen, liefst door zogend kind of door melk af te kolven; voorzichtig de harde rode plek soepel masseren; zo nodig analgetica en ijsblazen. Antibiotica zijn aangewezen bij een mastitis in het infiltratieve stadium. De borstvoeding of het kolven ter lediging van de borst moet worden voortgezet. Bij abces: incisie en drainage.

21.31

Salpingitis/pelveoperitonitis

Diagnose Naast de beschreven koorts is de uterus bij palpatie drukpijnlijk, niet goed geïnvolueerd en week. Vaginaal onderzoek kan pijnlijk zijn, lochia kan stinken.

Salpingitis en pelveoperitonitis kunnen optreden in aansluiting op of tijdens een endometritis. De patiënte is ernstig ziek (misselijk, evt. braken), met buikpijn en koorts. Bij een heftige ontsteking ook tekenen van peritoneale prikkeling, slingerpijn en opstootpijn.

Therapie Diagnose Antibiotica: amoxicilline (vroeger: Clamoxyl®) 3 dd 375 mg ged. 5 dagen, evt. gecombineerd met metronidazol (Flagyl®) 3 dd 500 mg ged. 5 dagen. Uterotonica zijn niet zinvol.

21.29

Naast de pijnlijke uterus en onderbuikspijn staan ziek zijn en koorts op voorgrond en kunnen soms ook, bij vaginaal onderzoek, infiltraten worden gevoeld. Voor diagnostiek wordt materiaal van de lochia en/of de cervix uteri ingestuurd.

Icterus neonatorum Specialistische therapie

Indien in de eerste twee levensdagen het bilirubinegehalte ≥260 mmol/l is, is fototherapie geïndiceerd en bij 340 mmol/l een wisseltransfusie ter preventie van een kernicterus. Na drie dagen

Opname en behandeling met breedspectrumantibiotica. Bij abcesvorming kan drainage (vaginaal of abdominaal) noodzakelijk zijn.

688

Diagnose en therapie 2010

21.32

Kraamvrouwenkoorts

Hoge koorts, algemene malaise en niet zelden een pijnlijke uterus kunnen wijzen op een infectie/ sepsis met groep-A-streptokokken. Dit kan zeer fulminant verlopen; opname en antibiotische behandeling zijn dan ook absoluut geïndiceerd.

21.33

Symfyseruptuur, symfysiolyse, bekkeninstabiliteit

Tijdens de baring kan, bij uitzondering, een scheur ontstaan in het kraakbeen van de symfyse, vooral na kunstverlossing en na geboorte van een groot kind. Er is acute en hevige pijn ter plaatse van de symfyse: een (zeldzame) symfyseruptuur. Al in de zwangerschap kan, door abnormale verweking van de symfyse, symfysiolyse optreden, die aanleiding geeft tot instabiliteit van het bekken en pijn in de rug en ter hoogte van de sacro-iliacale gewrichten. Bij bekkeninstabiliteit is er in de zwangerschap en/of na de bevalling ook pijn, midden voor in het bekken rond het schaambeen, soms uitstralend naar lies en benen; soms ook pijn onder in de rug of rond de stuit, vaak toenemend bij vermoeidheid en bij bepaalde bewegingen zoals bukken, draaien, e.d. Er is geen duidelijk anatomisch substraat. De oorzaak wordt gezocht in diastase van symphysis pubica (symfysiolyse) en bij sommigen instabiliteit, pijn en functiebeperking o.i.v. progesteron, in combinatie met de toenemende belasting door de groeiende uterus, het hogere lichaamsgewicht en de aangepaste lichaamshouding. Diagnose Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is het redelijk mogelijk onderscheid te maken tussen symfyseruptuur, symfysiolyse en bekkeninstabiliteit of ‘bekkenpijnsyndroom’. Aanvullend röntgenonderzoek na de bevalling kan soms nuttig zijn, maar wijken van en toename van de mobiliteit van de symfyse is na zwangerschap en bevalling een normale bevinding. Objectieve fysisch-diagnostische criteria ontbreken. Therapie – Immobilisatie is niet nodig. – Belasting van de symfyse en het bekken vermijden. – Fysiotherapie voorschrijven; trachten de patiënte in beweging te doen blijven. De aandoening geneest altijd spontaan na enkele

weken. Bekkeninstabiliteit kan langer duren. Voor belastende situaties kan evt. een bekkenband worden gebruikt.

21.34

Puerperale psychose, postpartum depressie

Een puerperale psychose is een ernstige aandoening die bij 0,1-0,2% van de kraamvrouwen voorkomt. Ontstaat meestal eind eerste, begin tweede week na de bevalling. Symptomen zijn rusteloosheid, niet kunnen slapen, angstig en paranoïde gedachten. Meestal zijn opname en antipsychotica nodig. Een postpartum depressie ontwikkelt zich meestal pas twee maanden na de bevalling, bij circa 6% van de kraamvrouwen. Klachten zijn van effectieve aard. De kraamvrouw is somber, geïrriteerd en kan de dagelijkse gang van zaken niet meer aan. Soms is de onderliggende oorzaak een tijdelijke hypothyreoïdie. Behandeling is voornamelijk ondersteunend, al dan niet gecombineerd met antidepressiva.

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN Medicatie tijdens het kraambed en lactatieperiode De mate waarin een medicament in de moedermelk komt is onder meer afhankelijk van de maternale serumconcentratie en de mate van vetoplosbaarheid van het medicijn. Over veel medicijnen is echter weinig informatie voorhanden. Medicijnen bij borstvoeding worden als volgt geclassificeerd: – Categorie 1: gaat niet over in de moedermelk. – Categorie 2: gaat wel over, maar heeft bij gebruikelijke doseringen waarschijnlijk geen effect op het kind. – Categorie 3: gaat over en een effect op het kind is mogelijk. – Categorie 4: onbekend of het overgaat of onvoldoende gegevens. Bij kortdurende toediening kan de borstvoeding tijdelijk gestaakt worden (wel afkolven!). Voor nadere informatie zie literatuur: Briggs, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. Geneesmiddelen, Zwangerschap en borstvoeding. RIVM Stichting Health Base. Voor individuele informatie: Teratologie Informatie Centrum RIVM, tel. 030-27 42 017.

689

21 Literatuur

Preventie hepatitis-B-overdracht naar kind Indien de moeder HBsAg-positief is, kan zij het kind tijdens de geboorte besmetten. Het kind wordt na de geboorte binnen 48 uur passief geïmmuniseerd met 250 IE HBIg. Vervolgens wordt het actief geïmmuniseerd met hepatitis-B-vaccin.

Vitamine K voor de pasgeborene Alle kinderen krijgen direct na de geboorte 1 mg vitamine K p.o. Omdat is gebleken dat een enkele maal in de eerste levensmaanden een tekort optreedt aan vitamine K, leidend tot bloedingen bij het kind, wordt geadviseerd kinderen die vooral borstvoeding krijgen dagelijks 3 druppels vitamine K van 7 mg toe te dienen. Na 3 maanden, en indien de baby voor meer dan de helft flesvoeding krijgt, kan de toediening gestaakt worden.

Begeleiding van de ouders bij perinatale sterfte

kenhuis afspelen. De ouders moeten de gelegenheid krijgen van het kind afscheid te nemen, het te zien en aan te raken, zij moeten een of meer foto’s van het kind krijgen, en zelf de begrafenis of crematie bijwonen. Meestal wil de moeder, als het enigszins mogelijk is, zo spoedig mogelijk het ziekenhuis verlaten. De huisarts en de eigen verloskundige behoren telefonisch op de hoogte te worden gesteld, zodat zij contact kunnen opnemen met het paar voor de verdere begeleiding. Degene die de bevalling heeft geleid moet voordat de moeder het ziekenhuis verlaat een controleafspraak maken om de hele gang van zaken nog eens uitvoerig te bespreken, ook de oorzaak van het overlijden en eventueel aanwezige vermijdbare factoren. Begeleiding van het paar gedurende de daaropvolgende maanden is meestal zeer nuttig en nodig; daarbij kan de huisarts een belangrijke rol spelen. Aangifte moet wettelijk plaatsvinden bij de geboorte van een kind (ook een doodgeboren kind) na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer en/ of een gewicht van 500 gram.

Doodgeboorte en neonatale sterfte zijn zeer ingrijpende gebeurtenissen die zich meestal in het zie-

Literatuur Briggs RG, Freeman RK, Yaffè SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Baltimore: Williams and Wilkins. College voor Zorgverzekeringen. Verloskundig vademecum, 2003. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Bilthoven: RIVM, Stichting Health Base, 2003. Heineman MJ, et al. (eds). Obstetrie en gynaecologie: De voortplanting van de mens. Maarssen: Reed Business Information, 2004. Graziosi GCM. Misoprostol and pregnancy failore. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2005. Informatorium Medicamentorium. Den Haag: KNMP, 2008. Keirse MJNC, et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press 2000. Koppe JG (ed). Neonatologie, 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Nijhuis JG. Prenatale zorg. Maarssen: Reed Business Information, 2001. Prins M, Roosmalen J van, Treffers P. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Reuwer PJHM, Bruinse HW. Preventive support of labour. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications bv, 2002.

Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters Tj. When to screen in obstetrics and gynaecology. Londen: Saunders, 1996. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Cardiovasculair risicomanagement, 2006. Veneuze trombo-embolie, diagnostiek, preventie en behandeling van, en secundaire preventie arteriële trombose, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Anticonceptie, hormonale, 2007. Fluor vaginalis, 2005. Miskraam, 2004. Vaginaal bloedverlies, 2008. Zwangerschap en kraamperiode, 2003. Websites www.acog.org www.nvog.nl, ook voor Richtlijnen, standpunten en informatie voor patiënten www.rcog.org.uk www.neonatology.org/index www.perinatology.com/exposures/druglist www.who.int/reproductive-health

Deel II Bijzondere vormen van behandeling

22

Analgetica

Prof. dr. A.F.A.M. Schobben en drs. E.J. Buijs

WERKINGSMECHANISME Pijn is een doorgaans onaangename, sensibele en emotionele ervaring, die aangeeft dat weefsel beschadigd is of dreigt te worden, of in deze termen beschreven kan worden. Deze ‘beschadiging’ is de oorzaak van het symptoom ‘pijn’ en gaat vaak gepaard met een emotionele beleving, die te kwalificeren is als de reactie van de patiënt op de pijn. Toediening van analgetica zal in veel situaties dus slechts één facet zijn van de totale behandeling van de patiënt. Afhankelijk van de situatie moet verder worden gedacht aan bijvoorbeeld fysiotherapie, (neuro)chirurgie, lokale anesthesie, zenuwblokkade, radiotherapie, gedragstherapie en psychofarmaca. Pijn kan ontstaan door mechanische, thermische, elektrische of chemische prikkels, elk met een eigen pijndrempel, die interindividueel in dezelfde orde van grootte ligt. Bij elke prikkelsoort wordt de reactie op de stimulus bepaald door de mate van weefselbeschadiging. Bij weefselbeschadiging komen door de destructie van cellen en lysosomen zogenoemde pijnmediatoren vrij die de sensibele vezeluiteinden van de zenuwen kunnen prikkelen. Voorbeelden hiervan zijn: H+- en K+-ionen, serotonine, histamine, noradrenaline en polypeptiden zoals bradykinine. De eveneens gevormde prostaglandines en substance-P veroorzaken zelf geen pijnstimulus, zoals de andere vrijkomende stoffen, maar katalyseren de ‘pijnreceptoren’. Zij zouden ook lokale vaatverwijding en toename van permeabiliteit van de bloedvaten onder invloed van histamine, bradykinine en dergelijke stimuleren en daarmee de ontstekingsverschijnselen versterken.

Bij de centrale verwerking van pijn zijn naast de hiervoor genoemde stoffen ook peptiden als endorfinen betrokken; dit zijn endogene liganden voor de zogenoemde opioïdreceptoren. In het CZS bevinden zich zeker vier verschillende typen van deze receptoren. De opioïdagonisten, vroeger morfinomimetica genoemd, beïnvloeden deze receptoren ieder op een eigen wijze, waardoor zowel verschillen in werking als in bijwerkingen ontstaan. Men onderscheidt agonisten, antagonisten en agonisten/antagonisten ten opzichte van de μ-receptor. Het aangrijpingspunt van de opioïdagonisten ligt cerebraal en op de schakelcellen in het ruggenmerg: voorheen werden ze wel aangemerkt als centraal werkende analgetica. Dit laatste maakt naast systemisch ook regionaal gebruik van opioïdagonisten mogelijk, bijvoorbeeld bij epidurale en spinale anesthesie. Ook in ontstoken perifeer weefsel kunnen opioïdreceptoren tot expressie komen. Hiervan wordt in de palliatieve setting incidenteel gebruikgemaakt. Blokkeren van de impulsgeleiding in perifere zenuwvezels of ruggenmerg wordt bereikt door lokale anesthetica (reversibel), radiofrequente thermolaesies en alcohol-/fenolinjecties (beide irreversibel). Bij onderbreking van een perifere zenuw wordt alle informatie uit het door de zenuw voorziene gebied onderbroken. Deze situatie op zichzelf kan pijn veroorzaken (deafferentiatiepijn). Hoe groter het gedenerveerde gebied en hoe vollediger de denervatie, des te groter de kans op het ontstaan van dit pijnsyndroom. Bij onderbreking van de meest geëigende baan binnen het ruggenmerg, de tractus spinothalamicus lateralis, vindt soms geen volledige blokkade plaats en wordt de geleiding na verloop van tijd hersteld; dan komt de pijn terug, mogelijk ook via parallelle opstijgende banen.

694

Diagnose en therapie 2010

UITGANGSPUNTEN VAN PIJNSTILLING De belangrijke uitgangspunten bij de behandeling van pijn zijn hierna beschreven. – Voordat het symptoom pijn wordt behandeld, moet eerst worden onderzocht wat de oorzaak kan zijn en zo mogelijk moet causale therapie worden ingesteld. Tijdens het diagnostisch traject dient wel voor adequate pijnstilling gezorgd te worden. – Belangrijk bij de aanpak is onderscheid te maken in typen pijn: acuut of chronisch, maligne of benigne van aard en nociceptief of neuropathisch. – De wijze waarop pijn wordt getoond en verwerkt, is voor een deel cultureel bepaald. – Kinderen en zuigelingen voelen evenveel pijn als volwassenen; bij de bestrijding ervan wordt vooral gelet op de motorische en fysiologische reacties van het kind. – De emotionele kleuring van vooral chronische pijn kan leiden tot overmatige bezorgdheid en extra lijden van de patiënt; geruststelling en beperking van de klinische ingrepen kunnen dan minstens zo belangrijk zijn als het toedienen van analgetica. Niet elke pijn wijst op een ziekte of vergt een behandeling; omgekeerd spelen bij acute pijn de psychosociale factoren doorgaans een ondergeschikte rol. Vooral bij kinderen speelt angst voor het onbekende een grote rol; geruststelling, ook van de ouders, is dan essentieel. – Pijnstilling moet snel en adequaat werken, met zo min mogelijk bijwerkingen; dit geeft vertrouwen in de behandeling. Daarbij is pijn couperen vaak lastiger dan de patiënt pijnvrij houden. Mede daarom dient bij acute pijn de eerste dosis – bij niet-opioïden – doorgaans het dubbele van de normale dosis te bedragen. Bij voorziene ingrepen dient het farmacon zo tijdig te worden toegediend dat de maximale werking omstreeks of kort na dit tijdstip optreedt; vaak zal parenterale toediening nodig zijn. – Zeker bij chronische pijn moet de doseringsfrequentie zo worden gekozen dat de volgende dosis is toegediend voordat de pijn terugkomt; adviezen als ‘bij pijn een tablet’ of ‘zo nodig’ zijn dan niet aan te bevelen. – ’s Nachts is pijn moeilijker te verdragen dan overdag; daarom verdient het aanbeveling de dosis van het analgeticum voor het slapen gaan te verhogen en/of andere farmaca toe te voegen zoals antidepressiva of hypnotica. Slapeloosheid moet worden behandeld. Zo nodig kan de patiënt beter worden gewekt voor een extra dosis analgeticum dan door de pijn. Een prettiger oplossing is de keuze voor een retard-preparaat voor het slapen gaan.

– Bij chronische pijn begint men zo veel mogelijk met een niet-opioïdagonist, die bij voorkeur oraal wordt toegediend; continue evaluatie is nodig om te bepalen of de therapie niet moet worden aangepast door de dosis te veranderen of door (een) ander(e) geneesmiddel(en) te kiezen of toe te voegen. – De essentie van een therapie bij pijn is dat voor een succesvolle behandeling veelal meer nodig is dan alleen pijnstilling; de pijnbeleving kan zeer negatief worden beïnvloed door angst, onrust, onzekerheid en eenzaamheid. Bij de integrale behandeling van pijn dient aan vijf dimensies aandacht te worden besteed: de pathofysiologische, sensorische, affectieve, cognitieve en gedragsdimensie. – Medicamenteus behandelen richt zich vooral op drie aangrijpingspunten: c de pijnperceptie door sensibele zenuwuiteinden: niet-opioïden; c beïnvloeding van de verwerking van pijnstimuli in het CZS: opioïdagonisten; c interpretatie van de pijnstimuli: psychofarmaca. – Combineren van middelen met verschillende aangrijpingspunten is rationeel; bijwerkingen van één groep kunnen zodoende beperkt worden. – Verder kan, vooral ter behandeling van de bijwerkingen, ondersteunende therapie worden gegeven.

22.1

Keuze van het analgeticum

De keuze van het analgeticum, de toedieningsweg en de dosering hangen af van de specifieke omstandigheden waaronder het therapeutische effect moet worden gerealiseerd. Van belang daarbij is welke effecten men beoogt en of de pijn (mede) wordt bepaald door een ontstekingscomponent. Opioïdagonisten geven een zuiver symptomatische pijnbestrijding. Is tevens een anti-inflammatoire en/of antipyretische werking noodzakelijk, dan is het toedienen van andere farmaca (met name NSAID’s) vereist, zo nodig in combinatie. Analgetica bij kinderen Vooral bij kinderen moet pijn door het toedienen van analgetica worden vermeden. Bij voorkeur wordt de medicatie dus oraal, rectaal of, bij aanwezigheid van een toegang, intraveneus gegeven. Bij injecties of kleine ingrepen kan voor een lokale, oppervlakkige pijnbestrijding bij kinderen een hydrofiele crème met 2,5% lidocaïne en 2,5% prilocaïne (Emla®) worden gebruikt. Voor een goede verdoving dient ongeveer 2,5 g crème per 10 cm2 onder

22 Analgetica

695

occlusie (bijv. Tegaderm®) te worden aangebracht en één uur (maximaal twee uur) in te werken. Voor dit doel is er ook een Emla-pleister beschikbaar. Bij kinderen van drie tot twaalf maanden wordt max. 2 g, boven twaalf maanden max. 5 g aangebracht. De crème is gecontra-indiceerd bij een beschadigde huid en bij kinderen die sulfonamiden (bijv. cotrimoxazol) gebruiken. Voor kinderen vanaf 3 jaar is er ook een pleister met de combinatie lidocaïnetetracaïne (Rapydan®). Combinatiepreparaten Vaste combinaties van analgetica in één toedieningsvorm zijn doorgaans zinloos. Wel kan de gelijktijdige toediening van een voornamelijk perifeer werkend analgeticum, zoals acetylsalicylzuur, paracetamol of een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) met een opioïdagonist (codeïne, tramadol, morfine), effectief zijn zonder nadelen in toxisch opzicht, uiteraard wel met de eigen bijwerkingen. Het voordeel van zulke combinaties is het zogenoemde opioïdsparende effect, waarbij minder opioïdagonist nodig is voor voldoende analgesie. Iets vergelijkbaars geldt voor de

Tabel 22.1

combinatie van paracetamol en coffeïne, waardoor het analgetisch effect met 25% kan worden gepotentieerd. Ook kan de combinatie van een NSAID met paracetamol soms zinvol zijn, in het bijzonder indien het NSAID wel voldoende ontstekingsremmend maar onvoldoende analgetisch werkt. Zie voor vergelijkbare analgetische doses tabel 22.1. Pijnschema’s Bij de geneesmiddelkeuze voor pijnbestrijding kan worden uitgegaan van de zogenoemde pijnschema’s zoals gepubliceerd door de Integrale Kankercentra in Nederland. Hoewel in principe opgezet voor de behandeling van chronische maligne pijn, zijn deze, met enkele aanvullingen, ook geschikt als leidraad bij de behandeling van andere vormen van chronische pijn. Het pijnschema onderscheidt drie fasen van opklimmende sterkte en een vierde fase waarin het opioïd parenteraal wordt toegediend. Belangrijk is dat in geval van chronische pijn bij overgang naar een volgende fase de bestaande medicatie vaak (gedeeltelijk) gehandhaafd blijft. Zie verder 22.3.

Equianalgetische doses van diverse opioïden. i.v./s.c./i.m.

oraal

overige

morfine

10 mg

20-50 mg

epiduraal: 3 mg/intrathecaal: 0,3 mg/rectaal: 20-50 mg

alfentanil

0,5 mg

–

buprenorfine

0,3 mg

0,4 mg (s.l.)

codeïne

–

200 mg

fentanyl

0,1 mg

–

hydromorfon

–

4 mg

methadon

–

10 mg

oxycodon

10-15 mg

10-25 mg

pethidine

100 mg

–

piritramide

20 mg

–

sufentanil

0,02 mg

–

tramadol

100 mg

100 mg

transdermaal: 0,035 mg

transdermaal: 0,2 mg

(bij opioïde naïeve patiënt beginnen met 1⁄2 tot 2⁄3 van dosis)

rectaal: 100 mg

696

Diagnose en therapie 2010

Bij de behandeling van chronische pijn bij patiënten met maligne aandoeningen wordt doorgaans gestart met een niet-opioïd. Als dit onvoldoende effect heeft of als er sprake is van ernstige pijn, kan, vooral in een chronische situatie, de analgesie worden versterkt door combinatie met bijvoorbeeld 20-40 mg codeïne, 75 mg tramadol of 0,2-0,4 mg buprenorfine sublinguaal. Bij chronisch zeurende pijn komen behalve paracetamol of acetylsalicylzuur ook NSAID’s in aanmerking. Hevige pijnen, die onvoldoende reageren op deze middelen, kunnen worden behandeld met sterker werkende opioïden. De opioïden die als agonist werken, zoals morfine of oxycodon, hebben in principe geen maximale dosis, mits op geleide van de pijn en bijwerkingen de dosering in stappen wordt verhoogd. De partiële agonisten/antagonisten kennen wel een plafond waarboven het analgetisch effect niet, maar de bijwerkingen wel toenemen (‘ceiling-effect’). Om de emotionele kleuring van de pijn en het lijden positief te beïnvloeden, kunnen al deze middelen worden gecombineerd met antidepressiva, neuroleptica, hypnotica of farmaca tegen braken en misselijkheid.

Duloxetine (Cymbalta®) is geregistreerd voor de behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen. Daarnaast worden incidenteel de volgende middelen gebruikt:

clonidine (Catapresan®)

tot 0,25 mg/dag

ketamine

300-600 mg per dag p.o.

tramadol

100-400 mg per dag p.o

capsaïcinecrème 0,075%

3-4 dd cutaan

clonazepam (Rivotril®)

3 dd 0,5-1 mg

dextromethorfan (Darolan retard®)

tot 3 dd 29,5 mg

22.3 22.2

Behandeling van chronische pijn

Behandeling van neurogene pijn Zonder duidelijke oorzaak

Onder neurogene pijn wordt verstaan pijn na een zenuwbeschadiging, bijvoorbeeld na chirurgie of fantoompijn, maar ook trigeminusneuralgie, diabetische neuropathie en herpeszosterneuralgie. Dit type pijn reageert doorgaans slecht op de gebruikelijke analgetica en wordt bij voorkeur behandeld met middelen uit de groep van de tricyclische antidepressiva of van de anti-epileptica. Bij schietende pijn bestaat de beste ervaring met de anti-epileptica, bij meer continue, branderige pijn met de antidepressiva. De meeste ervaring bestaat met:

amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®)

10-75 mg/dag (meestal 1 dd voor de nacht)

gabapentine (Neurontin)®

300-1.200 mg 3 dd

pregabaline (Lyrica®)

75-600 mg/dag (meestal 2 dd)

carbamazepine (Tegretol®)

400-1.000 mg/dag

Patiënten met chronische pijn zonder duidelijke oorzaak, die niet (meer) te behandelen zijn in de huisartspraktijk, kunnen worden verwezen naar een van de multidisciplinaire pijnteams. Bij maligne aandoeningen Iedere patiënt met chronische pijn als gevolg van een maligne aandoening vereist een individuele benadering. Het pijnschema (zie hierna) is hiervoor een leidraad, maar de behandeling houdt nadrukkelijk meer in dan het ‘eenvoudig’ afwerken van het schema. Farmacotherapie is slechts een onderdeel van de benadering en gaat hand in hand met een goede verpleegkundige en psychosociale begeleiding. Heeft deze begeleiding succes, dan zullen angst en depressie en daardoor (een deel van) de pijn al worden bestreden zonder dat een analgeticum is gegeven. Een manifeste depressie kan een effectieve pijnbehandeling in de weg staan, en dient daarom tegelijkertijd te worden aangepakt. Men dient bij deze groep patiënten over het algemeen niet terughoudend te zijn met het behandelen van bijkomende klachten, bijvoorbeeld met psychofarmaca. Verder dienen natuurlijk alle mogelijkheden van

22 Analgetica

697

zenuwblokkade, chirurgie en radiotherapie te worden benut. Vaak kan door combinatie hiervan met analgetica en met aanvullende farmaca uit de andere therapeutische groepen een goede pijnbestrijding worden bereikt. Daarbij geldt de restrictie dat soms een vermindering van pijn te verkiezen is boven totale pijnstilling: de kwaliteit van leven staat voorop. Als de pijnstilling namelijk gepaard gaat met een te sterke sedatie, verliest de patiënt het contact met zijn omgeving, wat in deze situatie vaak onwenselijk is. De toepassing van corticosteroïden als adjuvans moet ook overwogen worden. Fase I: niet-opioïden, oraal en/of rectaal

paracetamol

tot 4 g/dag

4-6 dd

Vooral bij botmetastasen en solide tumoren:

diclofenac (Voltaren®)

tot 150 mg/dag

3-4 dd, retardvorm 2 dd

Aangezien het hier om een risicogroep gaat wat betreft de bijwerkingen van NSAID’s, met name op het maag-darmkanaal, valt het te overwegen te kiezen voor de combinatie met misoprostol: Arthrotec®.

naproxen (Aleve®, Nycopren®)

tot 1 g/dag

2-3 dd

Fase II: niet-opioïden en zwakwerkend opioïd Farmaca uit fase I gecombineerd met:

tramadol (Tramal®, Tramagetic®)

tot 400 mg/dag

buprenorfine (Temgesic®)

tot 1,6 mg/dag

codeïne

tot 120 mg/dag

De dosering van deze middelen wordt in principe op geleide van de pijn verhoogd totdat de bijwerkingen ondraaglijk worden; er is geen formeel doseerplafond. De in fase II toegevoegde opioïden worden hier gestaakt. Zo nodig wordt een anti-emeticum toegevoegd ter bestrijding van misselijkheid en braken. Laxantia moeten uiteraard gecontinueerd worden. Fase IV: opioïden parenteraal Indien mogelijk worden farmaca uit fase I gecontinueerd. Daarbij komt de parenterale toediening van: – morfine, s.c., i.m. of i.v. epiduraal/intrathecaal, zo mogelijk via infuuspomp continu; – fentanyl s.c. of i.v. Het analgetisch effect van opioïden via de epidurale weg kan worden versterkt door het toevoegen van lokale anesthetica zoals bupivacaïne (Marcaïne®) 0,25-0,5% en/of clonidine. Ook in deze fase wordt getitreerd op effect totdat de bijwerkingen verder verhogen belemmeren. Deze behandelingen behoren begeleid te worden door een pijnspecialist. Aanvullende medicatie Aanvullende medicatie kan gegeven worden ter behandeling/preventie van bijwerkingen. Obstipatie Zodra opiaten worden toegediend, moet in de regel tegelijkertijd een laxans worden gebruikt, bijvoorbeeld:

- magnesiumoxidetabletten

500 mg

4 dd 1-2

- lactulosestroop

15 ml

1-2 dd

- stroop (Prunacolon®, Prunasine®)

8-15 ml

1 dd

- tablet (Sennocol®)

185370 mg extract

1 dd

3-4 dd - sennapreparaten bijv. 2-4 dd

In alle gevallen gecombineerd met een laxans! Fase III: opioïd oraal of transcutaan Farmaca uit fase I combineren met: – morfine; – oxycodon; – hydromorfon; – methadon; – fentanylpleister (Durogesic®).

- eventueel natriumlaurylsulfoacetaat (Microlax®)

z.n. microklysma

698

Diagnose en therapie 2010

Misselijkheid/braken

wordt het analgeticum zo tijdig toegediend dat, bijvoorbeeld bij een ingreep, op het moment van de te verwachten pijn de werking maximaal is.

metoclopramide (Primperan®)

tot 60 mg/dag

domperidon (Motilium®)

tot 80 mg/dag

3-4 dd

ondansetron (Zofran®)

8-16 mg/dag

2 dd

eventueel haloperidol (Haldol®)

1-2 mg/dag

3-4 dd

Toedieningsweg

Hallucinaties

haloperidol (Haldol®)

1-2 mg/dag

Aanvullende therapie in terminale fase Ter subjectieve verbetering van de algehele toestand kan in een terminale fase eventueel prednis(ol)on tot 40 mg/ dag in twee doses worden gegeven.

22.4

Behandeling van acute pijn

In acute situaties met hevige pijn (trauma/hartinfarct) blijkt de vrees voor mogelijke bijwerkingen van opioïden, zoals bloeddrukdaling en ademhalingsdepressie, veelal te leiden tot terughoudendheid bij de toepassing. Het gevolg daarvan kan echter zijn dat de patiënt onnodig (meer) pijn moet lijden. Bovendien verhoogt pijn in grote mate de stress bij de patiënt, wat een duidelijk negatieve factor is bij de behandeling. Zo zijn er aanwijzingen dat het achterwege laten van pijnstilling bij een myocardinfarct tot verdere beschadiging van het myocard kan leiden. Oorzaak hiervan is de hogere hartfrequentie en bloeddruk, terwijl soms ook een verminderd zuurstofaanbod door een oppervlakkige ademhaling en atelectasevorming een rol kunnen spelen. Een doelmatige bestrijding van de pijn en eventueel ook van de angst is daarom, zeker bij deze patiënten, belangrijk. Dosering Om een snelle en goede pijnstilling te bereiken, dient de eerste gift voldoende hoog te zijn; bij NSAID’s en paracetamol is deze doorgaans tweemaal zo hoog als de onderhoudsdosis. Zo mogelijk

Bij de behandeling van chronische pijn wordt pas in een late fase overgegaan tot parenterale toediening van opioïden, maar in de acute geneeskunde is deze weg vaak de eerste keus. Dit kan gevolgen hebben voor de mogelijke bijwerkingen. Mits adequaat gedoseerd is de kans op ademhalingsdepressie door intraveneuze toediening van opioïden gering, en als deze al optreedt, zal dit vooral tijdens of kort na de toediening zijn. De depressie is meestal van korte duur en kan gemakkelijk worden gecoupeerd door de patiënt aan te sporen te ademen (de patiënt ‘vergeet’ adem te halen). In het uiterste geval is een korte ondersteuning van de ademhaling met een ademmasker noodzakelijk. Bij intramusculaire toediening is de snelheid van absorptie afhankelijk van diverse factoren; in acute situaties is de perifere doorbloeding vaak slecht en deze toedieningsweg wordt daarom ontraden. Bovendien zal een eventuele ademhalingsdepressie dan veel later optreden, meestal op een tijdstip nadat de patiënt buiten de directe controle van de behandelaar is gekomen. Opioïden kunnen bij patiënten met een (dreigende) shock als gevolg van hypovolemie hypotensie induceren. Voorzichtigheid is tevens geboden bij ouderen, zeker wanneer deze diuretica of bètablokkers gebruiken, of in een slechte voedingstoestand zijn. Keuze van middel Wereldwijd geldt als standaardbehandeling van acute pijn nog steeds de injectie van morfine. Vanwege hun snelle en korte werking hebben fentanyl en alfentanil een belangrijke plaats verworven, vooral in de traumatologie. Koliekpijn, acute lumbago Bij koliekpijn of een acute lumbago wordt bij voorkeur parenteraal een NSAID zoals diclofenac (Voltaren®) 75 mg i.m. gegeven. De werking begint na vijftien tot twintig minuten en houdt acht tot twaalf uur aan. Zo nodig kan, na verdunning met 100 ml NaCl 0,9%, de injectievloeistof ook langzaam, dat wil zeggen in vijf tot tien minuten, intraveneus worden toegediend. Door de tijd die nodig is voor deze handelingen treedt het analgetisch effect niet eerder op dan na intramusculaire toediening. Voor een direct spasmolytisch (géén analgetisch) effect kan bij een koliek eventueel 10-20 mg butyl-

22 Analgetica

699

scopolamine (Buscopan®) intraveneus worden toegediend. Bij een ernstige acute lumbago kan ter plekke van de hevigste pijn op diverse plaatsen ook lidocaïne 0,5-1% intramusculair worden gespoten, waarna wordt overgegaan op parenterale en/of orale toediening van een NSAID. Acuut hartinfarct Voor de pijnbestrijding bij een acuut hartinfarct komen morfine en fentanyl in aanmerking. Daarbij is de langere werking (2-4 uur) en het sederend effect van morfine ten opzichte van fentanyl een voordeel; beide middelen kunnen een tensiedaling veroorzaken.

verlagen, waardoor gevaarlijke tensiedalingen kunnen optreden. Daarom is voorzichtigheid geboden en zijn andere methoden hiervoor geïndiceerd. De uitscheiding van salicylaten is sterk afhankelijk van de pH van de urine. Bij alkalische (cave koolzuurhoudende dranken) urine wordt de uitscheiding versneld. Voor pijnen zonder ontstekingscomponent gaat de voorkeur uit naar paracetamol. Dosering

volwassenen:

GENEESMIDDELEN Voor een algemeen overzicht van de analgetica wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas, uitgegeven door het College voor Zorgverzekeringen. Hierna volgen enkele bijzonderheden van de, voornamelijk buiten het ziekenhuis, meest gebruikte analgetica.

22.5

Niet-opioïden

Acetylsalicylzuur

500-1.000 mg acetylsalicylzuur

4-6 dd max. 4 g/dag

600-1.200 mg carbasalaatcalcium

4-6 dd max. 4,8 g/dag

kinderen (zie contra-indicaties): < 20 kg

100 mg/kg/dag in 3 doses

> 20 kg

80 mg/kg/dag in 3 doses

* 100 mg carbasalaatcalcium komt overeen met 80 mg acetylsalicylzuur.

Preparaten

acetylsalicylzuur (Aspirine®)

tablet 100, 300, 500 mg

carbasalaatcalcium (Ascal®)*

poeders 100 (‘cardio’), 300, 600 mg, bruistablet (‘brisper’) 100 mg

Toediening Ter voorkoming van maagirritatie en voor een snellere werking oplossen in lauw water of melk en met veel water innemen. Carbasalaatcalcium zou door zijn betere oplosbaarheid minder maagklachten geven. Rectale toediening van acetylsalicylzuur geeft vaak slijmvliesirritatie; daarom verdient rectaal paracetamol de voorkeur. Indicaties Geïndiceerd voor pijn van lage intensiteit die niet uitgaat van interne organen, zoals hoofdpijn, gewrichts- en spierpijnen. Verder antipyretisch: het verlaagt de verhoogde – niet de normale – lichaamstemperatuur. Antipyretica kunnen de lichaamstemperatuur bij hoge koorts zeer snel

Contra-indicaties Acetylsalicylzuur is minder geschikt voor kinderen. Kleine kinderen zijn gevoelig voor de door salicylaten veroorzaakte metabole acidose. Bovendien is bij kinderen een associatie beschreven tussen het gebruik van acetylsalicylzuur en het syndroom van Reye. Een uitzondering vormen ernstige reumatologische aandoeningen. Toediening staken bij waterpokken en influenza. Paracetamol is een beter analgeticum-antipyreticum voor kinderen. Acetylsalicylzuur remt de trombocytenaggregatie irreversibel; dit effect houdt 7 tot 10 dagen aan. Het middel is gecontra-indiceerd in alle gevallen waarin een verlengde bloedingstijd ongewenst is en bij een bestaande stoornis van de trombocytenaggregatie. Voorts niet voorschrijven aan patiënten met een ulcus in de anamnese of patiënten die overgevoelig zijn voor salicylaten. Bij astmapatiënten slechts zeer voorzichtig toepassen in verband met een verhoogde kans op overgevoeligheid. Bijwerkingen – (occult) bloedverlies uit het maag-darmkanaal. – maagklachten, -ulcera.

700

Diagnose en therapie 2010

– verminderde nierdoorbloeding, kans op stijging bloeddruk, oedemen. – trombocytopathie, verlengde bloedingstijd. – lichte transaminasestijging. – bronchospasme en huidreacties bij overgevoelige patiënten. Overdosering met salicylaten Bij hoge doses acetylsalicylzuur treedt verzadiging van de enzymsystemen in de lever op, waardoor de bloedspiegel van salicylzuur bij een geringe dosisverhoging in het toxische gebied kan komen. Vooral kinderen zijn hiervoor gevoelig. Symptomen: – hoofdpijn, oorsuizen; – hyperventilatie; – stoornissen in het zuur-basenevenwicht; – misselijkheid; – bloedingen; – bij jonge kinderen: hypoglykemie.

Paracetamol Preparaten tabletten

500 mg

smelttabletten

125, 150, 500 mg

poeders FNA

60, 120 mg

drank FNA

24 mg/ml

zetpillen

120, 240, 500, 1.000 mg in een vette basis

infusievloeistof

1.000 mg in 100 ml (Perfalgan®)

Dosering Tabel 22.2

Gebruik in de zwangerschap Tegen incidentele toepassing van salicylaten in de zwangerschap lijkt geen bezwaar te bestaan. Door remming van de prostaglandinesynthese zou het de zwangerschap kunnen verlengen. Indien kort voor de baring toegediend, kan het de weeën remmen en vanzelfsprekend leiden tot extra bloedverlies. Interacties met andere geneesmiddelen – Anticoagulantia: versterking effect van anticoagulantia. – Corticosteroïden: vergrote kans op ulcus pepticum. – Methotrexaat: vergrote kans op bloedbeeldafwijkingen. – Stoffen die de urine zuur maken (ammoniumchloride): vergrote kans op intoxicatie met salicylaten. Bijzonderheden Acetylsalicylzuur wordt snel omgezet in salicylzuur (T1⁄2el 15-20 min.). Therapeutische plasmaconcentratie analgetisch/antipyretisch circa 50 mg/l, anti-inflammatoir 150-300 mg/l. De werking begint binnen 30 minuten en duurt 2 tot 5 uur, na een hoge dosis 6 tot 8 uur. De steady state wordt bereikt na 4 tot 5 dagen. De plasma-eiwitbinding is 90%. Dosering als trombocytenaggregatieremmer is 1 dd 30-100 mg, na een oplaaddosis van 120-150 mg. Bij een migraineaanval geeft men 1,2 g carbasalaatcalcium ineens, circa 20 minuten na oraal of rectaal 20 mg metoclopramide (Primperan®), eventueel als combinatiepreparaat (Migrafin®).

Dosering van paracetamol bij volwassenen en kinderen.

volwassenen 500-1.000 mg oraal

4-6 dd max. 4 g/dag (kortdurend tot 6 g/dag)

500-1.000 mg rectaal

2-4 dd, als zetpil

kinderen* leeftijd

oraal

rectaal

3 mnd.-1 jr

60 mg 4-6 dd

120 mg 2-3 dd

1-2 jr

120 mg 4-6 dd

240 mg 2-3 dd

2-4 jr

120-180 mg 4-6 dd

240 mg 3 dd

4-6 jr

180 mg 4-6 dd

240 mg 4 dd

6-9 jr

240 mg 4-6 dd

500 mg 2-3 dd

9-12 jr

360 mg 4-6 dd

500 mg 3 dd

12-15 jr

500 mg 4-6 dd

1.000 mg 2-3 dd

* De doseringen zijn gebaseerd op paracetamol oraal 10 mg/kg per keer, 4-6 dd en rectaal 20 mg/kg per keer, 2-3 dd (Informatorium KNMP, 2009).

22 Analgetica

Toediening Tabletten met ruim water innemen. De rectale absorptie verloopt langzaam; maximale plasmaconcentraties worden pas na twee uur bereikt en deze houden langer aan. Daarom rectaal de dubbele orale dosis toedienen, met een twee keer zo lang interval (gelijke dagdosis). De infusievloeistof over 15 min. infunderen. Indicaties Bij pijnbestrijding gelden dezelfde indicaties als voor acetylsalicylzuur. Het anti-inflammatoir effect van paracetamol is veel geringer dan dat van de salicylaten, waardoor het bij reumatische ziekten of pijnlijke aandoeningen met een sterke ontstekingscomponent niet effectief is. In andere gevallen verdient paracetamol de voorkeur. Belangrijk is dat het geen verhoogde bloedingsneigingen of maagirritatie geeft. Daarentegen veroorzaakt paracetamol na acute overdosering (> 10 g) een ernstige levernecrose, die bij tijdige behandeling meestal reversibel is. Bij chronisch gebruik in hoge doses (> 4 g/dag) kan paracetamol lever- en nierafwijkingen veroorzaken. Voor kinderen is paracetamol het analgeticumantipyreticum van eerste keuze. Vooral bij kleine kinderen heeft het als voordeel boven de salicylaten dat het geen effect op het zuur-basenevenwicht heeft. De intraveneuze dosering is bedoeld voor kortdurende, bijv. postoperatieve matige pijn, wanneer de andere routes niet mogelijk zijn (max. 4 g/dag). Bijwerkingen – huiduitslag. Na langdurig gebruik kunnen optreden: – bloedbeeldafwijkingen;

701

– interstitiële nefritis; – leverbeschadiging. Intoxicatie met paracetamol Een intoxicatie met paracetamol kan nagenoeg symptoomloos zijn, maar kan leiden tot misselijkheid, braken en/of buikpijn, na enige dagen overgaand in: – levernecrose, coma hepaticum, dood; – soms acute nierinsufficiëntie. De therapie bestaat uit eerste hulp bij geneesmiddelenintoxicatie (zie hoofdstuk 18, Spoedeisende geneeskunde). Indien een ernstige overdosis wordt vermoed (meer dan 15 tabletten tegelijk) is altijd ziekenhuisopname nodig, alwaar op basis van bloedspiegelbepalingen zo nodig acetylcysteïne wordt toegediend (p.o. 10 g of zo nodig 150 mg/kg i.v. in 15 min., daarna om de 4 uur 5 g). Interacties Bij langdurige toediening kan paracetamol de werking van anticoagulantia versterken. Het is aan te raden de stolling frequenter te controleren. Geneesmiddelen die het levercelmetabolisme induceren (sommige anti-epileptica, rifampicine en chronisch alcoholgebruik) kunnen de toxiciteit van hoge doseringen paracetamol op de lever versterken. Bijzonderheden Maximaal effect oraal na 0,5-1 uur, rectaal na 2-3 uur. De keerdosis rectaal is hoger, maar de dagdosis is gelijk aan die van de orale toediening. De plasma-eiwitbinding bedraagt 25%, de T1⁄2el is 1-4 uur.

702

Diagnose en therapie 2010

Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s)

Werkingsduur De werkingsduur is per middel verschillend, bijvoorbeeld na orale toediening:

Preparaten

diclofenac (Voltaren®, Naclof®) max. 200 mg/ dag

ibuprofen (Advil®, Brufen®)

naproxen (Aleve®, Naprovite®)

nabumeton (Mebutan®)

tablet 25, 50 mg

3-4 dd tijdens of na de maaltijd

tablet retard 75, 100 mg

2 dd 75-100 mg

zetpil 12,5, 25, 50, 100 mg

zie oraal

injectievloeistof 75 mg = 3 ml

i.m. 75 mg, evt. verdund langzaam i.v.

tablet 200, 400, 600 mg

4-6 dd 200 mg (analgetisch) 3-4 dd 400600 mg (antiinflammatoir)

tablet retard 800 mg

1 dd 1.600 mg

zetpil 500 mg

tot 3 dd 500 mg

stroop 20 mg/ml

zie tablet

tablet 250, 500 mg

2-3 dd max. 1.000 mg/dag

zetpil 250, 500 mg

zie oraal

tablet 500 mg, 1.000 mg

1-2 dd 1.000 mg (bij ouderen 1-2 dd 500 mg)

tablet ‘disper’ 1.000 mg

zie tablet

diclofenac

max. na 1-2 uur

houdt 4-6 uur aan

ibuprofen

1 uur

houdt 4-6 uur aan

naproxen

1 uur

houdt 7-12 uur aan

nabumeton

4-12 uur

houdt 24 uur aan

Bijzonderheden In lage dosering voornamelijk analgetisch, bij hoge dosis ook ontstekingsremmend. De vermelde hoogste doseringen gelden alleen bij kortdurend gebruik. De bijwerkingen berusten in principe op aselecte remming van de prostaglandinesynthese (cyclo-oxygenase, COX). Vooral bij patiënten met een gestoorde nierfunctie kunnen de NSAID’s, ook bij kortdurende therapie, de nierfunctie verslechteren. Dat heeft water- en zoutretentie tot gevolg, die leidt tot verdere afname van de creatinineklaring. Verder wordt de werking van antihypertensiva en diuretica verminderd. De NSAID’s (en acetylsalicylzuur) verhogen ook de kans op bloedingen in het maag-darmkanaal. Als gebruik bij risicopatiënten (ouderen, of in combinatie met anticoagulantia of corticosteroïden) niet te vermijden is, kan de gelijktijdige toediening van misoprostol (Cytotec® tablet 200 mg) worden overwogen. Als (veel goedkoper) combinatiepreparaat zijn verkrijgbaar tabletten met diclofenac 50 mg of 75 mg in combinatie met misoprostol 200 microg (Arthrotec®). Misoprostol veroorzaakt frequent diarree. Wellicht een beter te verdragen alternatief vormen de zogenoemde COX-2-selectieve NSAID’s (bijv. celecoxib (Celebrex®), nabumeton (Mebutan®), etoricoxib (Arcoxia®, Auxib®). Deze middelen hebben een geringere affiniteit voor het COX-1-enzym. Juist de remming van dit subtype wordt verantwoordelijk geacht voor de bijwerkingen op maag en trombocyten. Bij langdurig gebruik geven deze middelen echter een verhoogd cardiovasculair risico; daarom is enige voorzichtigheid geboden. Vaak wordt de voorkeur gegeven aan een (niet-selectief) NSAID, gecombineerd met een protonpompremmer.

22 Analgetica

22.6

Opioïden

Agonisten Indicaties Opioïden zijn geïndiceerd bij hevige pijn die niet (voldoende) te behandelen is met andere analgetica. In het bijzonder bij hevige pijn bij traumata, waar pijnbestrijding de diagnose niet zal bemoeilijken, en de pijn zoals die voorkomt bij maligniteiten. Opioïden geven aanleiding tot een verhoogde tonus in het colon, eventueel zelfs spasmen, en galkolieken; daarom dient pijn veroorzaakt door spasmen van darmen, gal- en urinewegen in de eerste plaats behandeld te worden met NSAID’s, een spasmolyticum of (toch) pethidine. Alle opioïden geven potentieel aanleiding tot verslaving; bij tramadol is dit nog niet waargenomen. Patiënten bij wie opioïden terecht voor pijnstilling zijn geïndiceerd, ontwikkelen zelden een verslaving. Na enige tijd ontstaat er gewenning (dosistolerantie); dit gebeurt sneller na continue toediening. Om dit te voorkomen wordt bij patiënten die langdurig opioïden nodig hebben, soms periodiek gewisseld van middel (‘opiaat-rotatie’); het succes hiervan is wisselend. Of er na het staken van de toediening onttrekkingsverschijnselen optreden, hangt af van de keuze van het opioïd, de hoogte van de dosis, de duur van het gebruik en de persoonlijkheid van de patiënt. Alle centraal werkende middelen dempen de hoestreflex.

703

tie dient te worden voorkomen door altijd gelijktijdig met laxantia te starten. Gewenning en afhankelijkheid zijn vooral van belang bij chronisch gebruik, maar mogen nooit een reden zijn om bij maligniteiten een behandeling achterwege te laten. Het staken van de toediening gaat in principe volgens een afbouwschema, maar kan na kort gebruik zeer snel. In het algemeen kan worden gesteld dat naarmate de patiënt meer behoefte heeft aan pijnstilling, hij minder hinder ondervindt van de bijwerkingen. Mogelijke bijwerkingen van opioïden: – sedatie (reactievermogen!); – euforie; – karakter- en/of persoonlijkheidsveranderingen; – ademhalingsdepressie (interacties!); – misselijkheid, braken; – obstipatie, urineretentie; – demping hoestreflex (voornamelijk bij kinderen en ouderen); – pupilvernauwing; – hypotensie, bradycardie; – gewenning, afhankelijkheid; – spasmen maag/darm/galwegen; – convulsies; – hallucinaties. Overdosering met opioïden Symptomen: – coma; – hypothermie; – ademhalingsdepressie; – miosis; – hypotensie. De therapie bestaat uit eerste hulp bij geneesmiddelenintoxicatie (zie hoofdstuk 18, Spoedeisende geneeskunde). Ernstige ademhalingsdepressie door overdosering behandelen met: naloxon (Narcan®) 0,08-0,16 mg i.v., zo nodig elke 2-3 min. 0,04 mg extra (titreren op effect). Werkt antagonistisch ten opzichte van opioïden.

Contra-indicaties – asthma bronchiale, emfyseem, ademhalingsstoornissen; – acute buik (het maskeert namelijk symptomen); NB. Als de diagnose acute buik eenmaal gesteld is, kan wél adequate pijnstilling gegeven worden. – spasmen van de galwegen (opioïden verhogen de druk in de galwegen); – ondervulling; – urineretentie; – cor pulmonale. Waarschuwingen: – Bij kinderen en ouderen dient lager gedoseerd te worden. – Bij patiënten met een slechte perifere circulatie bij voorkeur i.v. toedienen (niet s.c of i.m.). – Bij gestoorde nierfunctie is de aanvangsdosis gelijk; daarna de dosering per keer verlagen of het interval verlengen. – Patiënten die opioïden gebruiken, mogen volgens de wet niet autorijden.

Preparaten – codeïnefosfaat-tablet 10 en 20 mg. In combinatie met andere analgetica: – paracetamol-codeïne tablet, bevat 500 mg paracetamol en 10, 20 of 50 mg codeïnefosfaat; – paracetamol-codeïne zetpil (FNA), bevat 500 mg, resp. 10 of 40 mg, dan wel 1.000 mg, resp. 20 of 60 mg in vette basis. FNA kinderzetpillen bevatten 250 mg resp. 5 mg.

Bijwerkingen Hierna volgt een overzicht van de mogelijke bijwerkingen van de opioïden. Obstipa-

Dosering Codeïne zelf is slechts zwak analgetisch. Het wordt vooral gebruikt als toevoeging aan een

Codeïne

704

Diagnose en therapie 2010

voornamelijk perifeer werkend analgeticum (paracetamol). Bij doseringen groter dan 20 mg per keer is er een versterking van het analgetisch effect.

werkend middel (morfine retard of fentanylpleister). De dosering bedraagt dan 10-15% van de dagdosis aan morfine. Dosering

volwassenen

20-40 mg 4-6 dd; max. 120 mg/ dag

bij hoest

10 mg 4 dd

kinderen

0,5 mg/kg/keer 4 dd

volwassenen:

Werkingsduur Het effect is maximaal na 1 tot 2 uur en houdt 3 tot 5 uur aan. Bijzonderheden Hogere doses dan 50 tot 60 mg per keer en 200-240 mg per dag geven geen toename van het analgetisch effect. Boven de 120 mg per dag gaan de bijwerkingen overheersen. Daarom geeft men tegenwoordig niet meer de maximale dosering, maar schakelt eerder over op bijvoorbeeld tramadol of morfine. Codeïne geeft minder aanleiding tot verslaving en minder ademhalingsdepressie dan morfine. Het analgetisch effect valt in de praktijk nogal eens tegen. Cave demping hoestprikkel en obstipatie en denk aan tijdige blaaslediging. Altijd combineren met een laxans, bijvoorbeeld magnesiumoxide, poeders of tabletten à 500 mg: 4 dd 1-2, of lactulose (Duphalac®, Legendal®) 1-2 dd 10-20 g.

tablet MS Contin®

10-200 mg

2-3 dd

zetpil

10-20 mg

3-4 dd

intraveneus

2,5-5 mg

4-6 dd, zo nodig hoger per infuus

intramusculair/subcutaan

10-15 mg

4-6 dd, max. 60 mg

epiduraal (infuus)

start 2-4 mg/24 uur

intrathecaal (infuus)

0,2-1 mg

injectievloeistof:

1 dd

kinderen en ouderen: i.m./s.c./i.v.

0,1 mg

per kg, 4-6 dd

Morfine Preparaten – drank 1, 2, 5 of 20 mg/ml (FNA), of afgepaste eenheden (10, 30 mg) in ‘unit-dose’ Oramorph®); – tablet met vertraagde afgifte 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg (MS Contin®); – capsule met gereguleerde afgifte 20, 50, 100 mg (capsule met micropellets, Kapanol®); – zetpillen (FNA) 10, 20, 50 mg; – injectievloeistof 10 mg = 1 ml, 15 mg = 1 ml, 20 mg = 1 ml; voor infusie en/of pomp: 100 mg = 10 ml, 100 mg = 5 ml. Werkingsduur Het maximale effect wordt 1 uur na orale toediening bereikt en houdt 3 tot 5 uur aan (bij een middel zonder gereguleerde afgifte). Na intraveneuze toediening wordt dit na 5 tot 10 minuten bereikt en houdt het 2 tot 4 uur aan. De preparaten met vertraagde afgifte zijn voor de behandeling van chronische pijn. Zij werken maximaal na 4 tot 6 uur en in totaal gedurende 8 tot 12 uur. De snelwerkende morfine (drank) is bedoeld voor ‘doorbraakpijn’ bij patiënten ingesteld op een lang-

Bijzonderheden De dosering in acute situaties (infarct/trauma) intraveneus is 0,1 mg/kg, dat wil zeggen 4 tot 7 mg. Bij instabiele hemodynamiek kan men beter eerst laag doseren (1-3 mg) en dan na 10 tot 15 minuten de dosis herhalen. De rectale absorptie is onregelmatig. De orale absorptie is meestal voldoende om werkzame bloedspiegels te bereiken. De werking komt dan wel later tot stand. De biologische beschikbaarheid (BB), oraal en rectaal, varieert tussen 15 en 50%. Bij preparaten met vertraagde afgifte bedraagt de BB 4070%, maar neemt af bij oplopende sterkte. De capsules met gereguleerde afgifte (Kapanol®) lijken iets vlakkere plasmaconcentraties op te leveren dan de tabletten; de klinische voor- of nadelen hiervan zijn nog onduidelijk. Op geleide van de pijn wordt de dosering opgehoogd; hierbij is er in principe geen plafond. Afhankelijk van het optreden van bijwerkingen kan men de dosis aanpassen of wisselen van toedieningsroute (oraal > intraveneus > epiduraal > intrathecaal).

22 Analgetica

705

NB. Bij epidurale of intrathecale toediening dient een speciaal preparaat zonder conserveermiddel gebruikt te worden. Methadon Preparaten

tablet 5 mg (Symoron®)

volwassenen 4-6 dd

drank FNA 5 mg/ml

5-10 mg

Werkingsduur Maximaal effect na 1 tot 2 uur, duur van het effect is 2 tot 6 uur, bij voortgezette therapie langer door tragere eliminatie. De halfwaardetijd kan oplopen tot 15 à 30 uur; het doseerinterval moet bij voortgezette behandeling verlengd worden tot 8 à 12 uur. Bijzonderheden Geschikt voor de orale behandeling van pijn bij terminale patiënten. Slechts licht stemmingsverbeterend. Biologische beschikbaarheid 70-90%. Tolerantie en verslaving treden snel op. Cave cumulatie na enkele dagen. Combineren met anti-emeticum. De methadondrank FNA bevat 40% sacharose en is alleen bedoeld ten behoeve van verslaafden. Oxycodon

leerde afgifte elke 12 uur; bij onvoldoende effect verhogen tot 10 mg elke 12 uur. Oxycodon wordt via CYP 2D6 omgezet in het sterker werkende oxymorfon; mogelijk is de effectiviteit minder in combinatie met remmers van dit enzym (bijv. SSRI’s). Sinds kort is een combinatiepreparaat van oxycodon met de opioïdantagonist naloxon beschikbaar. Naloxon heeft een groot first-pass metabolisme en werkt daarom na orale toediening vrijwel alleen in het maag-darmkanaal. Dit combinatiepreparaat zou minder bijwerkingen in het maag-darmkanaal veroorzaken (m.n. obstipatie). Er zijn tabletten met 10/5 en 20/10 mg oxycodon/ naloxon (Targinact®). Maximumdosering 40/20 mg per dag. Hydromorfon Preparaten

caps gereguleerde afgifte 8, 16, 24 mg (Palladon®)

volwassenen 2 dd

caps ‘IR’ 1,3, 2,6 mg (Palladon®)

volwassenen 4-6 dd

Werkingsduur Maximaal effect na 1,5 tot 2 uur voor de capsule ‘IR’ en duurt circa 4 uur. Duur van het effect is 10 tot 12 uur voor tabletten met gereguleerde afgifte.

Preparaten Bijzonderheden Of hydromorfon van voordeel is boven de andere alternatieven is niet onderzocht. tablet gereguleerde afgifte 5, 10, 20, 40, 80 mg (OxyContin®)

volwassenen 2 dd

caps 5, 10, 20 mg (OxyNorm®)

volwassenen 4-6 dd

drank 10 mg/ml

5-10 mg

Pethidine Preparaten

injectievloeistof

50 mg = 1 ml, 100 mg = 2 ml, i.m./ s.c.; 6-8 dd 25-75 mg

amp 10 mg/ml, 1, 2 ml (OxyNorm® injectie)

Werkingsduur Maximaal effect na 1 tot 2 uur voor de capsule en 2-3 uur voor tablet met gereguleerde afgifte. Voedsel vertraagt de absorptie uit de tablet. Duur van het effect is 10 tot 12 uur voor tabletten met gereguleerde afgifte. Bijzonderheden Bij lichte tot matige nierfunctiestoornissen en matige leverfunctiestoornissen de behandeling starten met 5 mg tablet met geregu-

Werkingsduur Het maximale effect wordt na intramusculaire/subcutane toediening bereikt na 30 tot 50 minuten en houdt 2 tot 4 uur aan. Bijzonderheden Pethidine werkt korter dan morfine, is analgetisch tien keer zo zwak en het spasmogene effect op gladde spieren is geringer. Hierdoor is het bruikbaar bij koliekpijnen. Het passeert de placenta. De ademhalingsdepressie van de pasgeborene is geringer dan bij andere opioïden die tijdens de baring worden toegediend.

706

Diagnose en therapie 2010

Hoogstwaarschijnlijk is dit een gevolg van de zwakke en korte werking. Niet langdurig geven in verband met accumulatie van metaboliet met centrale prikkeling. Bij overdosering kunnen convulsies optreden. In verband met de therapeutische drempel heeft laag doseren geen zin. Fentanyl Preparaten

ampul

0,1 mg = 2 ml en 0,5 mg = 10 ml

pleister met gereguleerde afgifte (Durogesic®): – 1,2 mg/5 cm2 (‘12’) – 2,5 mg/10 cm2 (‘25’) – 5 mg/20 cm2 (‘50’)

– 7,5 mg/30 cm2 (‘75’) – 10,5 mg/40 cm2 (‘100’)

zuigtablet op applicator (Actiq®)

200, 400, 600, 800 microg

Bij pleister ‘25’ bedraagt de afgifte 25 microg fentanyl per uur, enz.

Dosering Parenteraal: bij traumatologie: 10 tot 100 microg (= 0,2-2 ml) langzaam intraveneus, zo nodig op geleide van de pijn herhalen. Bij doses boven de 0,1 tot 0,2 mg dient beademing beschikbaar te zijn. Transdermaal: deze toedieningsvorm wordt in principe alleen gegeven aan reeds met opioïden behandelde patiënten. Zie de omrekentabel voor de dosering (tabel 22.3). Elke pleister wordt na 48 tot 72 uur vervangen. De dosering wordt in stappen van 25 microg/uur verhoogd. Bij een dosis van meer dan 100 microg/uur meerdere pleisters gebruiken. Patiënten die ingesteld zijn op morfine met vertraagde afgifte, worden overgezet door de eerste pleister te plakken op het moment van inname van hun laatste orale dosis. Bij gebruik moet terdege rekening worden gehouden met de variatie per patiënt. Vooral in het begin dient de patiënt nauwlettend te worden gevolgd.

Tabel 22.3

Dosering van fentanylpleisters.

morfinedosering oraal

morfinedosering i.v./s.c.

fentanylpleister

80-135 mg/ dag

30 mg/dag

25 microg/ uur

135-225 mg/ dag

60 mg/dag

50 microg/uur

225-315 mg/ dag

90 mg/dag

75 microg/ uur

315-405 mg/ dag

120 mg/dag

100 microg/uur

95-585 mg/ dag

180 mg/dag

150 microg/uur

675-765 mg/ dag

240 mg/dag

200 microg/uur

Werkingsduur Bij intraveneuze toediening begint het maximumeffect na 2 minuten en houdt 30 tot 45 minuten aan; bij intramusculaire toediening begint het effect na 7 minuten en duurt ongeveer 1,5 tot 2 uur. De pleister begint te werken na 8 tot 12 uur en de werking houdt maximaal 72 uur aan. Na het verwijderen dalen de serumconcentraties met circa 50% in 17 uur. Bijzonderheden Fentanyl is een krachtig opioïd. Het wordt voornamelijk gebruikt ter verlichting van hevige pijn in acute situaties. Behalve de bekende bijwerkingen van de opioïden kan rigiditeit van de thoraxspieren optreden. Evenals alfentanil en sufentanil dient het middel niet gebruikt te worden indien geen resuscitatiemogelijkheden binnen handbereik zijn. De injectie wordt soms gegeven in combinatie met het neurolepticum droperidol. Deze combinatie verdient geen aanbeveling en dient zeker niet herhaald gebruikt te worden binnen enkele uren, omdat er dan cumulatie van het neurolepticum optreedt. Zie verder inleiding acute pijn. Doordat nu ook een transdermale vorm beschikbaar is, is het middel ook geschikt voor langdurige toediening, vooral bij maligne pijnen, maar met enige terughoudendheid soms ook bij ernstige chronische benigne pijn.

22 Analgetica

707

De pleister wordt op een schoon, droog, niet-geïrriteerd (niet scheren), plat en elke keer een ander deel van de huid aangebracht; gebruik van zeep kan de hechting aan de huid negatief beïnvloeden. Als de pleister wordt blootgesteld aan externe warmtebronnen (zonnen!) of bij hoge koorts, kan de plasmaconcentratie met een derde toenemen. Door de langzame werking, de vaste absorptiesnelheid en de lange halfwaardetijd na verwijderen is de pleister niet geschikt bij acute en postoperatieve pijn. Gebruik kan vooralsnog worden overwogen bij chronische pijn in fase III indien slikklachten of obstipatie de orale therapie problematisch maken. De biologische beschikbaarheid van transdermaal fentanyl is circa 90%. Na drie dagen gebruik kan zich in de verwijderde pleister nog een aanzienlijke hoeveelheid (ca. 1-8 mg) fentanyl bevinden. Om misbruik of ongelukken te voorkomen, moeten gebruikte pleisters vernietigd worden volgens de regels voor de middelen die onder de Opiumwet vallen. Bij doorbraakpijn bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar kan de zuigtablet met applicator worden gebruikt. Dit is een soort ‘lolly’, waarmee de zuigtablet tegen het wangslijmvlies wordt gehouden. Het geeft een snelle (15 min) en kortdurende (2 uur) extra pijnverlichting. Voor doorbraakpijn is mogelijk ook een neusspray met fentanyl te verwachten; de veiligheid hiervan moet nog nader worden bepaald. Het Ionsys® systeem bevat een elektronisch regelmechanisme en een gel met fentanyl voor toediening via de huid. Vanwege technische onveiligheid is het product inmiddels weer geschorst.

ademhalingsdepressie behoeft slechts kort te worden opgevangen. Wel is er een kans op ernstige spierrigiditeit. Evenals fentanyl en sufentanil dient het middel niet gebruikt te worden indien geen resuscitatiemogelijkheden binnen handbereik zijn. Sufentanil Preparaten

injectievloeistof

0,01 mg = 2 ml en 0,05 mg = 10 ml (Sufenta®)

injectievloeistof

0,05 mg = 1 ml, 0,25 mg = 5 ml en 1 mg = 20 ml (Sufenta forte®)

Dosering Langzaam i.v. of via infuus, 0,02-1 microg/kg, epiduraal 50-100 microg. Bijzonderheden Sufentanil wordt voornamelijk gebruikt bij algehele anesthesie, tegenwoordig ook in de acute geneeskunde. Het is minder convulsief en hemodynamisch stabieler dan fentanyl, maar heeft wel een afname van de contractiliteit van het myocard tot gevolg. Na intraveneuze toediening treedt de werking onmiddellijk in en duurt 30 tot 60 minuten. Evenals alfentanil en fentanyl dient het middel niet gebruikt te worden indien geen resuscitatiemogelijkheden binnen handbereik zijn. Tramadol Preparaten

Alfentanil Tramal®, Tramagetic®

Preparaten

capsule

50 mg

retard-tablet

100, 150, 200 mg.

druppelvloeistof

1 g = 10 ml, 1 ml = ca. 40 gtt

zetpil

100 mg

Indicatie Kortdurende, zeer pijnlijke ingrepen, traumaopvang. Zie verder bij fentanyl.

ampul

100 mg = 2 ml s.c./i.v. (i.m.)

Bijzonderheden Directe pijnstilling door snelle werkingsintrede (i.v. na 1-2 min., i.m. na 7-10 min.). Door de extreem korte werkingsduur (10-20 min.) is hoog doseren mogelijk; de eventueel optredende

Zaldiar® combinatiepreparaat tablet

37,5 mg tramadol + 325 mg paracetamol

injectievloeistof (Rapifen®)

1 mg = 2 ml en 5 mg = 10 ml

Dosering Langzaam i.v., direct of via infuus, 7-15 microg/kg lich.gew., zo nodig na 15 minuten herhaald.

708

Diagnose en therapie 2010

Dosering

alle toedieningsvormen

50-100 mg

3-4 dd, max. 400 mg/dag

retardvormen

100-200 mg

2 dd

kinderen vanaf 1 jr.

1-2 mg/kg

3-4 dd

combinatiepreparaat

37,5 mg tramadol + 325 mg paracetamol

1-4 dd 2 tabl

neerd gebruik met geneesmiddelen die de prikkeldrempel verlagen (bijv. bepaalde antidepressiva), bestaat een verhoogde kans op insulten. Tramadol valt niet onder de bepalingen van de opiumwet. Tot nu toe is weinig afhankelijkheid en verslaving gerapporteerd.

22.7

Werkingsduur Effect begint na orale of intramusculaire toediening binnen 1 uur en kan 6 tot 8 uur aanhouden; bij de retard-tabletten is het effect maximaal na 6 uur en houdt minstens 12 uur aan. Indicaties Tramadol is geschikt voor de behandeling van matige tot ernstige acute pijn en voor de behandeling van chronische pijn bij een maligne aandoening, eventueel van chronische benigne pijn. Het middel kan als monotherapie worden toegepast, maar wordt meestal gebruikt als analgeticum in fase II in plaats van codeïne. Bij ernstige pijn lijkt het minder effectief te zijn dan morfine met vertraagde afgifte. Tramadol heeft ook een hoestdempend effect. Bijwerkingen Sedatie, misselijkheid, braken, duizeligheid, droge mond en zweten. Verder kunnen hoofdpijn, obstipatie, moeheid, gewichtsverlies en soms angst en hallucinaties voorkomen. Ademhalingsdepressie komt weinig voor. Na intramusculaire injectie kan weefselbeschadiging optreden. Bijzonderheden Tramadol bestaat uit twee enantiomeren die synergetisch en complementair werken. De plus-enantiomeer is vooral actief als morfinomimeticum en beïnvloedt de beschikbaarheid van serotonine. De min-enantiomeer remt vooral de heropname van norepinefrine (gebruik bij neurogene pijn). Bij overdosering zijn de symptomen gelijk aan die van andere morfinomimetica. Naloxon (Narcan®) kan als antidotum het coma en de ademhalingsdepressie opheffen. Gelijktijdige toediening met of toediening binnen twee weken na gebruik van (irreversibele) MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Bij gecombi-

Agonisten/antagonisten

Door het antagonistisch effect en de vaak sterke receptorbinding van onderstaande farmaca wordt de overgang naar sterker werkende morfineagonisten bemoeilijkt. Bij toediening in combinatie met morfine kunnen zij de werking daarvan verminderen; dit geldt vooral voor pentazocine. Bij onvoldoende werking kan doordoseren met morfine, nadat de zogenoemde partiële agonist verdwenen is, een intoxicatie veroorzaken. De partiële agonisten hebben een lager maximaal effect dan de volle agonisten (prototype: morfine). Buprenorfine Preparaten

Temgesic® ampul 1 ml = 0,3 mg i.m./i.v. 0,3-0,6 mg

3-4 dd

oromucosale tablet 0,2 mg s.l. 0,2-0,4 mg

2-6 dd

pleister met gereguleerde afgifte (Transtec®): – 0,035 mg/uur (25 cm2) – 0,0525 mg/uur (37,5 cm2) – 0,07 mg/uur (50 cm2) Maximale dosis voor alle vormen: 2,4 mg/dag.

Werkingsduur Doorgaans 6 tot 8 uur, maar vooral bij ouderen tot 18 uur; het effect bij sublinguale en intramusculaire toediening begint na 30 tot 45 minuten, bij intraveneuze toediening na 15 tot 30 minuten. Bijwerkingen Misselijkheid, braken, sufheid, dromen, echter nauwelijks cardiovasculaire effecten, weinig tot geen euforie. Bijzonderheden Sterke agonistische en antagonistische eigenschappen, waardoor de te bereiken pijn-

22 Literatuur

709

stilling een maximum heeft. Hetzelfde geldt voor de mogelijke ademhalingsdepressie. Deze laatste is slechts met hoge doses naloxon (vanaf 0,4 mg) te antagoneren. Als gekozen wordt voor een pleister, heeft de fentanylpleister de voorkeur. Pentazocine Preparaten

Fortral® capsule

50 mg

4-6 dd

zetpil

50 mg

4 dd

ampul

45 mg = 1,5 ml i.m./s.c.

3 dd max. 180 mg/dag

Literatuur Farmacotherapeutisch Kompas 2009. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen. Informatorium Medicamentorum 2009. Den Haag: WINAP/KNMP. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Complex regionaalpijnsyndroom, 2006. Lumbosacraal radiculair syndroom, 2008. Pijn bij kanker, 2007. Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen, 2008.

Indicaties Er is nauwelijks meer plaats voor dit middel. De analgetische werking is ongeveer drietot vijfmaal zo zwak als die van morfine en is van korte duur (3-4 uur). Het is tevens een morfineantagonist; daarom is toediening gecontra-indiceerd in gevallen waar men sterk werkende opioïden nodig kan hebben. Ook kan pentazocine niet worden toegediend aan verslaafden; zij lopen dan de kans op een onttrekkingsreactie. Er zijn vooral in de Verenigde Staten veel gevallen van misbruik en verslaving beschreven. Contra-indicaties Ademhalingsdepressie of eerder ingestelde of nog in te stellen behandeling met morfine-agonisten. Bijwerkingen – ademhalingsdepressie (even sterk als bij morfine); – psychische stoornissen, dysforie, desoriëntatie, hallucinaties (frequent bij hogere doses), met name bij ouderen; – zie verder de mogelijke bijwerkingen van opioïden.

23

Antihypertensiva

Prof. dr. P.W. de Leeuw en prof. dr. J.W. van Ree

INLEIDING Ongeveer 15 tot 20% van de volwassen bevolking is behept met hypertensie. In het merendeel van de gevallen is er geen duidelijke oorzaak voor de bloeddrukverhoging aan te wijzen en spreekt men van primaire of essentiële hypertensie (EH). Gegeven de lage frequentie van secundaire hypertensie (minder dan 10% in een ongeselecteerde hypertensiepopulatie), heeft het geen zin om bij iedere patiënt te zoeken naar een oorzaak van de hypertensie. Men doet dit wel in geselecteerde patiëntengroepen. Zo neemt de kans op het vinden van een nierarteriestenose aanzienlijk toe als men het onderzoek hiernaar bijvoorbeeld uitvoert bij rokende patiënten met een bloeddruk boven de 110 mmHg diastolisch. De kans op een secundaire vorm van hypertensie is ook groter naarmate de patiënt jonger is of wanneer de bloeddrukverhoging in korte tijd is ontstaan. Essentiële hypertensie geeft gewoonlijk geen aanleiding tot klachten en wordt niet zelden bij toeval ontdekt. Ondanks de nog steeds onvoldoende kennis van pathogenese en pathofysiologie van EH, is behandeling goed te realiseren en van groot nut op de lange termijn. Uit diverse prospectieve onderzoeken is namelijk gebleken dat adequate bloeddrukverlaging de kans op cardiovasculaire complicaties aanzienlijk doet afnemen. Daarbij is het effect ten aanzien van cerebrovasculaire afwijkingen het grootst. Zo blijkt uit een meta-analyse van een groot aantal studies dat een bloeddrukverlaging met 10 tot 12 mmHg systolisch en 4 tot 6 mmHg diastolisch het risico op een CVA met 40% verlaagt. Iets minder duidelijk, maar toch nog steeds aanzienlijk, is het effect van behandeling op het optreden van coronaire hartziekte en decompensatio cordis. Ook is regressie van linker ventrikel-

hypertrofie mogelijk, zij het dat de mate waarin dit gebeurt nogal variabel is. Het is nog onduidelijk in hoeverre antihypertensieve behandeling progressie van nierschade kan voorkomen.

Algemene aspecten van behandeling Alvorens een behandeling te beginnen moet goed inzicht bestaan in het uitgangsniveau van de bloeddruk (op meerdere momenten meten!). Daarbij kan het soms nodig zijn om een 24-uurs ambulante bloeddrukmeting met een draagbaar apparaat te (laten) verrichten of om de patiënt thuis zelf zijn/haar bloeddruk te laten opmeten. Volgens de huidige inzichten is er sprake van hypertensie bij een systolische druk boven de 140 mmHg en/of een diastolische druk boven de 90 mmHg. Dit betekent echter niet dat bij hogere waarden altijd begonnen moet worden met therapie. De beslissing om een patiënt te behandelen wordt immers meestal niet genomen op basis van alleen een bloeddrukgetal. Zo probeert men zich bij iedere patiënt een indruk te vormen van het risico dat het betreffende individu loopt om in de komende jaren een cardiovasculaire complicatie te krijgen. Is dit risico laag, bijv. bij jonge vrouwen met slechts een milde bloeddrukverhoging, dan zal ook het effect van behandeling gering zijn en kan overwogen worden om (nog) geen therapie in te stellen. Bij een groot risico zal men daarentegen wel geneigd zijn om te gaan behandelen. In de overwegingen spelen factoren als leeftijd en geslacht, bijkomende risicofactoren (roken, hypercholesterolemie, diabetes, overgewicht) en familiaire belasting een grote rol. Met de vlucht die de genetica de afgelopen jaren heeft genomen, ligt het in de lijn der verwachtingen dat in de toekomst ook

23 Antihypertensiva

711

het genetisch profiel betrokken zal worden bij de besluitvorming.

mass index, is gedefinieerd als het gewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lengte (in m2)).

Bij bloeddrukwaarden tot 160 mmHg systolisch of 100 mmHg diastolisch zal men over het algemeen beginnen met niet-medicamenteuze therapie (‘leefregels’). Bij hogere bloeddrukwaarden of wanneer leefregels onvoldoende effect sorteren, komt ook een behandeling met medicamenten in aanmerking. Men streeft daarbij naar het verlagen van de druk tot ten minste een waarde van 140 mmHg systolisch en van 90 mmHg diastolisch. Het verder verlagen van de bloeddruk kan in voorkomende gevallen nuttig zijn en zal gewoonlijk geen problemen opleveren ten aanzien van orgaanperfusie. Bij patiënten met diabetes mellitus ligt de streefwaarde van de bloeddruk rondom de 130 mmHg systolisch en de 85 mmHg diastolisch. De effecten van behandeling in termen van gezondheidswinst zijn het grootst bij hogere waarden van de uitgangsbloeddruk en bij personen boven de 50 jaar. Er is nog geen overtuigend bewijs dat antihypertensieve therapie boven de 80 jaar het aantal cardiovasculaire complicaties doet afnemen.

Vermindering natriumgebruik Reductie van het natriumgebruik leidt eveneens tot een daling van de bloeddruk. Het effect is het grootst bij personen met verhoogde bloeddruk en bij ouderen. De grootte van dit effect ofwel de mate van zoutgevoeligheid is echter zeer variabel. Over het algemeen dient te worden gestreefd naar een natriuminname van 50 tot 100 mmol per dag. Dit komt overeen met een zoutbeperking van 3 à 6 gram per dag. Het dieetadvies zal de nadruk moeten leggen op het belang van het kiezen van producten die weinig natrium bevatten. Daarnaast zal bij het klaarmaken van de voeding thuis geen of weinig keukenzout dienen te worden toegevoegd.

Niet-medicamenteuze therapie Niet-farmacologische maatregelen moeten altijd worden aanbevolen, hoewel er geen echt epidemiologisch bewijs is dat dit de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit doet dalen. Er zijn zelfs geen overtuigende aanwijzingen dat verandering van leefpatroon op zichzelf voldoende is om de bloeddruk over langere tijd adequaat te verlagen. Het voordeel van aanpassing van leef- en eetgewoonten zit hem veeleer in de gelijktijdige verbetering van andere risicofactoren (hyperlipidemie, insulineresistentie, overgewicht) en het herstel van een meer natuurlijke biologische toestand. Wellicht kan het er ook aan bijdragen de hoeveelheid en/of het aantal noodzakelijke medicamenten terug te dringen. De volgende aspecten van het leef- en eetpatroon behoren aandacht te krijgen. Vermindering lichaamsgewicht Een daling van het lichaamsgewicht met 1 kg leidt gemiddeld tot een afname van de systolische en diastolische bloeddruk met gemiddeld 1 à 2 mmHg. Hoe bescheiden dit ook mag lijken, de individuele reactie op gewichtsvermindering kan substantieel zijn. Ook bij onveranderd zoutgebruik valt van gewichtsreductie resultaat te verwachten. In zijn algemeenheid moet men ernaar streven dat de quetelet-index niet boven de 25 komt (de quetelet-index, ofwel body

Vermindering alcohol- en dropgebruik Excessief alcoholgebruik veroorzaakt een stijging van de bloeddruk; derhalve is het verstandig alcoholgebruik te reduceren tot maximaal twee eenheden per dag. Overigens lijkt een eventueel nadelig effect van alcohol meer door stoornissen in het vetmetabolisme dan door verhoogde bloeddruk tot stand te komen. Het gebruik van grote hoeveelheden drop (of andere glycyrrhizinezuurbevattende producten zoals zoethout) dient eveneens te worden ontraden, hoewel de individuele gevoeligheid voor dit agens sterk uiteenloopt. Stoppen met roken Roken leidt niet alleen tot een groter aantal cardiovasculaire complicaties, maar kan ook het effect van sommige antihypertensiva antagoneren. Het is dan ook van vitaal belang om de patiënt te adviseren te stoppen met roken, ook al zal dit op het bloeddrukniveau geen merkbare invloed hebben. Verhogen van lichamelijke activiteit Lichamelijke activiteit leidt niet alleen tot een (bescheiden) bloeddrukdaling, maar vermindert ook het risico op cardiovasculaire complicaties. Een deel van dit effect verloopt waarschijnlijk via verlaging van de cholesterol. Men bedenke evenwel dat sommige antihypertensiva (zoals bètablokkers) de inspanningstolerantie negatief kunnen beïnvloeden. Zeker bij patiënten boven de 40 jaar is het raadzaam de lichamelijke activiteit geleidelijk op te voeren, omdat zware inspanning bij degenen die dat niet gewend zijn myocardischemie kan uitlokken. Indien deze leefregels de bloeddruk onvoldoende verlagen, wordt medicamenteuze therapie ingesteld.

712

Diagnose en therapie 2010

Medicamenteuze therapie Aangezien de patiënt van zijn hypertensie doorgaans geen hinder heeft, is het van belang hem of haar door goede voorlichting ervan te doordringen, dat langdurige behandeling nodig is om het risico op complicaties te verminderen. Een goede therapietrouw wordt bevorderd door voorlichting en gemakkelijke toepassing van geneesmiddelen (bij voorkeur 1 dd toegediend) met zo min mogelijk bijwerkingen. Wanneer de streefwaarde van de bloeddruk niet wordt bereikt, is extra aandacht voor de therapietrouw geboden. Non-compliance is namelijk de meest frequente oorzaak van falen van de ingestelde therapie. De behandelend arts moet er overigens bedacht op zijn dat ook zijn of haar eigen gedrag positieve of negatieve gevolgen kan hebben voor de therapietrouw van de patiënt. Onbewuste weerstand tegen het ‘monitoren’ van de patiënt, weerstand tegen medicatie-uitbreiding bij onvoldoende effect of onvoldoende aandacht voor ongewenste bijwerkingen kunnen het behandelingsresultaat negatief beïnvloeden. De streefwaarde van de bloeddruk zoals men die met behandeling wil bereiken, dient individueel bepaald te worden, maar ligt in principe rond de 140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch. Een verdere verlaging van de bloeddruk is op zichzelf niet schadelijk, maar levert weinig extra winst op. Als een patiënt gedurende langere tijd goed is ingesteld op medicamenteuze therapie, is een poging tot stapsgewijze dosisverlaging aangewezen. Soms lukt het zelfs om de medicatie geheel te staken, maar voortgezette controle blijft dan wel geboden, omdat na verloop van tijd de bloeddruk toch weer kan oplopen. Wanneer medicamenteuze therapie overwogen wordt, heeft men de keuze uit een groot aantal middelen. De vijf meest toegepaste klassen zijn: diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers (AT1-receptorblokkers, ARB’s). De diverse klassen van medicamenten worden hierna kort besproken. Diuretica In de groep van diuretica komen de thiaziden het eerst in aanmerking. Men dient lage doses te geven en wanneer de nierfunctie gestoord is, zullen lisdiuretica meer in aanmerking komen. Zwakwerkende diuretica als spironolacton zijn als monotherapie ongeschikt. De belangrijkste bijwerkingen van diuretica zijn: hypokaliëmie, stijging van het urinezuur en de lipiden (vooral bij hogere doseringen) en een vermindering van de glucosetolerantie (diabetogeen effect). Voorzichtigheid is dan ook geboden als deze metabole afwijkingen al voor behandeling aanwezig zijn. Verder komen er niet-

specifieke bijwerkingen voor zoals gastro-intestinale klachten, allergische huidreacties (zeldzaam) en impotentie. Klinisch heeft de daling van het kaliumgehalte evenwel de meeste betekenis. Zo nodig geeft men een kaliumsparend middel. Thiazide diuretica kunnen met vele andere antihypertensiva worden gecombineerd. Bij gelijktijdig gebruik van prostaglandinesyntheseremmers kan het bloeddrukverlagend effect van diuretica ten dele worden geremd. Ook kan met deze combinatie de nierfunctie (verder) afnemen. Tot slot is van belang dat thiazidediuretica (via hypokaliëmie) de toxiciteit van digitalisglycosiden versterken. Kaliumsparende diuretica (triamtereen, amiloride) kunnen aanleiding geven tot hyperkaliëmie, met name bij gelijktijdig gebruik van een ACEremmer of een ARB, een prostaglandinesyntheseremmer of ciclosporine. Het effect van de hyperkaliëmie wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van disopyramide. Bètablokkers Alle beschikbare bètablokkers kunnen als monotherapie worden toegepast. De voorkeur voor een bepaald middel wordt meer door persoonlijke voorkeur dan door farmacologische eigenschappen als selectiviteit en partiële agonistische activiteit bepaald. Bronchospasme, koude extremiteiten, impotentie en moeheid behoren tot de meest voorkomende ongewenste neveneffecten. Ernstiger bijwerkingen zijn atrioventriculaire geleidingsstoornissen en decompensatio cordis. Sommige bètablokkers kunnen aanleiding geven tot angstdromen. Bij patiënten die vanwege diabetes mellitus behandeld worden met insuline of orale antidiabetica, kunnen enerzijds hypoglykemische perioden worden versterkt, terwijl anderzijds de symptomen van hypoglykemie vaak gemaskeerd worden. Deze problemen zijn overigens minder uitgesproken bij de selectieve bètablokkers. Een slechte therapietrouw verraadt zich meestal door het uitblijven van een daling van de polsfrequentie. Bètablokkers laten zich goed combineren met diuretica en directe vaatverwijders. Ook combinatie met ACE-remmers of alfablokkers is mogelijk. Combinatie met verapamil/diltiazem is niet aangewezen vanwege versterking van negatieve inotropie en de kans op geleidingsstoornissen (risico op hartblock). Dat laatste kan zich overigens ook voordoen bij gelijktijdig gebruik van hartglycosiden. De effectiviteit van bètablokkers wordt enigszins verminderd door remmers van de prostaglandinesynthese. De laatste tijd zijn de bètablokkers enigszins in diskrediet gekomen vanwege een vermeend nadelig effect op de prognose. Daarbij wordt ook een

23 Antihypertensiva

toegenomen incidentie van diabetes mellitus type 2 genoemd. De discussie over deze kwestie is echter nog niet gesloten. Calciumantagonisten Middelen die de instroom van calcium blokkeren, kunnen ook als monotherapie worden toegepast, hoewel zij hinderlijke klachten kunnen geven (hoofdpijn, ‘flushing’, palpitaties, enkeloedeem). Gingivahyperplasie, obstipatie (vooral bij verapamil), gastro-oesofageale reflux en soms een versterkte diurese zijn andere neveneffecten. Van een vermeend nadelig effect van calciumantagonisten op langere termijn (grotere kans op kanker en gastro-intestinale bloedingen) is in prospectief onderzoek niets gebleken. Vooral in het geval van verapamil en diltiazem, maar in mindere mate ook met de dihydropyridinen, is terughoudendheid geboden bij patiënten met cardiale afwijkingen, aangezien deze middelen geleidingsstoornissen en decompensatio cordis in de hand kunnen werken, zeker bij gelijktijdig gebruik van een bètablokker. Deze middelen verhogen overigens ook de plasmaspiegel van digoxine. Ter voorkoming van te abrupte en daardoor gevaarlijke bloeddrukdalingen gaat, in het geval van de dihydropyridinen, de voorkeur uit naar preparaten met gereguleerde afgifte. Combinatie van een calciumantagonist en een ACE-remmer of een ARB is soms uiterst effectief. ACE-remmers ACE-remmers kunnen als monotherapie worden toegepast; bij onvoldoende effect laten zij zich uitstekend combineren met diuretica. De combinatie met een calciumantagonist geeft bij ernstiger vormen van hypertensie soms een zeer effectieve bloeddrukdaling. ACE-remmers worden over het algemeen zeer goed verdragen, hoewel prikkelhoest en verlies van reuk- of smaakzin geen zeldzame nevenwerkingen zijn. Soms ontstaat een allergische huidreactie met exantheem en pruritus. Ook komt angioneurotisch oedeem voor (vooral van de tong). Hoewel deze laatste bijwerking zeldzaam is, kan zij tot levensbedreigende situaties leiden. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nierarteriestenose of gevorderde nefrosclerose, omdat bij hen de glomerulusfiltratie sterk kan dalen. Hetzelfde geldt voor patiënten die tevoren ontzout zijn (diuretica!) of een al dan niet latente decompensatio cordis hebben. In deze situaties moet daarom altijd met een lage dosering begonnen worden. Zwangerschap geldt als een absolute contra-indicatie voor het gebruik van een ACEremmer, gezien het risico op teratogene effecten en intra-uteriene vruchtdood. Bijzondere indicaties voor het gebruik van ACEremmers zijn diabetes mellitus en (neiging tot) de-

713

compensatio cordis. Hoewel gesuggereerd wordt dat ACE-remmers meer regressie van linker ventrikelhypertrofie bewerkstelligen dan andere antihypertensiva, is de bewijsvoering hiervoor betrekkelijk zwak. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen kunnen het effect van ACE-remmers tegengaan; een dergelijke combinatie kan ook tot enige achteruitgang in nierfunctie leiden. Bij gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend diureticum loopt men het risico op hyperkaliëmie, vooral bij een verminderde nierfunctie. Angiotensine-II-antagonisten Er komen thans steeds meer stoffen beschikbaar die de type-1-receptoren voor angiotensine-II blokkeren. Zij lijken een aantal bijwerkingen van ACE-remmers te missen, hoewel patiënten die op een ACE-remmer angioneurotisch oedeem ontwikkelen dit ook kunnen doen op een AT1-receptorblokker. In mindere mate geldt dit overigens ook voor hoest. Voor AT1-receptorblokkers gelden dezelfde voorzorgen als die welke bij de ACE-remmers zijn beschreven. Ook AT1-receptorblokkers zijn goed te combineren met diuretica. Inmiddels is vastgesteld dat AT1-receptorblokkers ook de prognose met betrekking tot het optreden van cardiovasculaire complicaties verbeteren. Overige remmers van het renine-angiotensinesysteem Onlangs is het middel aliskiren (Rasilez®) beschikbaar gekomen, de eerste renineremmer op de Nederlandse markt. Deze stof remt het renine rechtstreeks, waardoor de vorming van angiotensine-I uit angiotensinogeen geblokkeerd wordt. Het middel verlaagt de bloeddruk in nagenoeg dezelfde mate als andere remmers van het renine-angiotensinesysteem. Er zijn nog onvoldoende klinische gegevens bekend om tot een plaatsbepaling van dit medicament te komen. Alfablokkers Bij de behandeling van hypertensie worden alfablokkerende middelen gewoonlijk gecombineerd met andere middelen. Als monotherapie geven de alfablokkers meestal maar een betrekkelijk bescheiden bloeddrukdaling. Als belangrijkste nevenwerking geldt orthostatische hypotensie. Soms treedt ook incontinentie voor urine op. Tegenwoordig worden alfablokkers steeds minder toegepast. Directe vaatverwijders De directe vaatverwijders zijn als monotherapie niet bruikbaar. De tachycardie en de natriumretentie die deze middelen veroorzaken, maken combinatie met een bètablokker en een diureticum noodzakelijk. In deze combinatie komen zij alleen in aanmerking bij ernstige of moeilijk behandelbare hypertensie.

714

Diagnose en therapie 2010

Centraal werkende middelen De oudere centraal werkzame antihypertensiva geven nogal wat bijwerkingen (sedatie, depressie, droge mond, verstopte neus, orthostatische hypotensie) en dienen derhalve alleen in uitzonderingssituaties te worden toegepast. Zij worden vrijwel alleen nog in combinatie met andere middelen gegeven bij ernstiger vormen van hypertensie en kunnen dan gecombineerd worden met diuretica, ACE-remmers en calciumantagonisten. Sinds enkele jaren is het middel moxonidine beschikbaar, dat zijn werking ontleent aan stimulatie van centraal gelegen I1-imidazolinereceptoren. De daardoor optredende vermindering van sympathicusactiviteit leidt tot een daling van bloeddruk en hartfrequentie. Hoewel dit middel minder bijwerkingen lijkt te hebben dan de andere centraal werkende stoffen, is de plaats van moxonidine bij de behandeling van hypertensie nog onzeker. Overige antihypertensiva Onder deze categorie vallen bijvoorbeeld ketanserine, urapidil en de kaliumkanaalopeners. Ketanserine is een serotonineantagonist die ook alfablokkerende eigenschappen bezit. Combinatie met kaliumuitdrijvende diuretica of antiaritmica die het QTc-interval verlengen, kan tot levensgevaarlijke ritmestoornissen leiden, maar combinatie met andere middelen is goed mogelijk. Urapidil heeft naast perifere alfablokkerende eigenschappen mogelijk ook een effect op histaminerge receptoren in het centrale zenuwstelsel. Deze middelen hebben slechts een gering bloeddrukverlagend effect en zijn derhalve geen eerste keus.

Therapiekeuze Er zijn geen eenduidige regels te geven voor het type medicament waarmee de behandeling begonnen moet worden. In termen van gemiddelde bloeddrukverlaging blijken de diverse klassen antihypertensiva dan ook vrijwel gelijkwaardig aan elkaar. Ook ten aanzien van de cardiovasculaire prognose op langere termijn zijn deze klassen min of meer gelijkwaardig, zij het dat zich tijdens behandeling met een diureticum of een bètablokker meer gevallen van manifeste type-2-diabetes mellitus lijken voor te doen. De keuze van therapie wordt dan ook veeleer bepaald door eventuele additionele effecten van een bepaald medicament en door de bijwerkingen ervan. Aan patiënten met angina pectoris of palpitaties in de anamnese zal men bij voorkeur een bètablokker of een calciumantagonist voorschrijven. Wanneer tevens een neiging tot vochtretentie dan wel decompensatio cor-

dis bestaat, zal de keuze eerder vallen op een diureticum of een ACE-remmer. Ook bij patiënten ouder dan 60 jaar zijn diuretica effectief gebleken, maar in deze groep is een calciumantagonist een goed alternatief. Keuze van het middel en dosering daarvan worden individueel bepaald en zijn mede afhankelijk van de bijwerkingen. Voorop staat eenvoud in het behandelingsschema om een zo groot mogelijke therapietrouw te garanderen; men doseert derhalve bij voorkeur eenmaal daags. Daarnaast kan het kostenaspect een punt van overweging zijn. In dit opzicht lijken diuretica en bètablokkers het goedkoopst. Dit kan echter bedrieglijk zijn als men bedenkt dat op langere termijn de eventuele complicaties (diabetes mellitus!) de kosten aanzienlijk kunnen verhogen. De effectiviteit van een middel blijkt uit de daling van de bloeddruk. Indien met één bepaald middel onvoldoende resultaat wordt geboekt, doet men er goed aan om eerst een ander middel als monotherapie te proberen en om pas in tweede instantie over te gaan op een combinatie van twee of meer preparaten. Daarbij denke men goed aan eventuele interacties. Overigens hebben de meeste antihypertensiva een vrij vlakke dosis-werkingsrelatie, zodat men niet snel met toxische effecten te maken krijgt. Of een bepaald medicament effect heeft en in welke mate, valt overigens pas na enkele weken goed te beoordelen (dit geldt meestal ook voor bijwerkingen). Een te snel veranderen van medicatie is niet zinvol. Een voorbeeld hoe antihypertensiva gecombineerd zouden kunnen worden, betreft het zogenaamde ABCD-schema. Daarin staat de A voor ACE-remmers of angiotensine-II-remmers, de B voor bètablokkers, de C voor calciumantagonisten en de D voor diuretica. Op grond van hun effect op het renine-angiotensinesysteem worden de AD- en de BC-combinaties het meest zinvol geacht, ongeacht de volgorde waarin men tot deze combinaties komt. In sommige gevallen zal men direct met een van de combinaties beginnen. Zo blijkt bijvoorbeeld dat bij negroïde patiënten een ACE-remmer als monotherapie over het algemeen te weinig effect heeft en dat men dan van het begin af aan dit middel moet combineren met een diureticum. Het gebruik van vaste combinatiepreparaten kent voor- en nadelen. Zeker wanneer meerdere middelen gegeven moeten worden, kan een combinatiepreparaat uitkomst bieden. Daartegenover staat dat bijwerkingen lastiger te interpreteren zijn en dat de individuele gevoeligheid voor de afzonderlijke bestanddelen sterk uiteen kan lopen.

23 Literatuur

715

Hypertensieve crisis

Hypertensie tijdens de zwangerschap

Een hypertensieve crisis is een levensbedreigende toestand die onmiddellijk klinische behandeling noodzakelijk maakt. Het door sommigen nog steeds gepropageerde advies om een capsule nifedipine toe te dienen moet als obsoleet en zelfs als gecontra-indiceerd worden beschouwd. Bij voorkeur verlaagt men onder deze omstandigheden de bloeddruk geleidelijk met behulp van intraveneus gegeven labetalol. Indien intraveneuze therapie niet mogelijk is, kan bijvoorbeeld 25 mg captopril per os gegeven worden.

De veiligheid van diverse antihypertensiva tijdens de graviditeit is onvoldoende bekend en om ethische redenen ook nauwelijks voor onderzoek toegankelijk. Over het algemeen wordt nog steeds de voorkeur gegeven aan methyldopa, omdat de veiligheid van dit farmacon bij zwangeren goed gedocumenteerd is. Ook labetalol en nifedipine worden wel toegepast. Het nadeel van labetalol en andere bètablokkers is dat zij gepaard kunnen gaan met foetale/neonatale bradycardie. ACE-remmers en ARB’s zijn gecontra-indiceerd vanwege het risico op teratogene effecten en zelfs intra-uteriene vruchtdood.

Tabel 24.1

Mogelijk therapieschema hypertensie.

diureticum

hydrochloorthiazide of chloortalidon 1 dd 12,5 of 25 mg; in geval van hypokaliëmie te vervangen door hydrochloorthiazide + triamtereen 1 dd 25 + 50 mg

selectieve bètablokker

bijv. atenolol 1 dd 25-100 mg of metoprolol 1 à 2 dd 50-200 mg evt.: labetalol 2 à 3 dd 100-800 mg

calciumantagonist

bijv. nifedipine 1 dd 30-60 mg (nifedipine (OROS); andere mogelijkheden zijn: felodipine 1 à 2 dd 5-10 mg; amlodipine1 à 2 dd 5-10 mg of verapamil (vertraagde afgifte) 1 à 2 dd 240 mg

ACE-remmer

bijv. captopril 1 à 3 dd 25-50 mg of enalapril 1 dd 5-40 mg. Er zijn in deze categorie middelen vele alternatieven

AT1-receptorblokkers

bijv. losartan 1 dd 50-100 mg. Alternatieven zijn: valsartan 1 dd 80-160 mg, irbesartan 1 dd 150-300 mg en candesartan 1dd 8-16 mg

NB. Dit is slechts één mogelijk schema van middelen die sequentieel of in diverse combinaties kunnen worden toegepast.

Literatuur Braam RL, Uum SHM van, Lenders JWM, Thien Th. Geen reactie op antihypertensieve therapie: denk aan therapieontrouw. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:569-73. Burgers JS, Simoons ML, Hoes AW, Stehouwer CDA, Stalman WAB. Richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1068-74.

Guidelines Committee. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications bv, 2006.

24

Antimicrobiële therapie

Dr. R. Janknegt, drs. Y. Kraat en prof. dr. I.M. Hoepelman

Inleiding Dit hoofdstuk is schematisch opgezet. Het uitgangspunt is een klinisch beeld met een (vermoede) bacteriële of virale verwekker, waarbij succes van behandeling met antibiotica of antivirale middelen is te verwachten. In de huisartspraktijk is de variëteit aan ziekteverwekkers geringer dan in het ziekenhuis en kan men met een klein arsenaal van antibiotica, gericht tegen de meest waarschijnlijke verwekker, volstaan. Wel is er een duidelijke toename van resistentie, vooral bij uropathogenen. Zo heeft men bij bacteriële luchtweginfecties bij oudere personen meestal met Streptococcus pneumoniae en/of Haemophilus influenzae te maken en bij jongeren met pneumokokken en Mycoplasma pneumoniae; bij huidinfecties met stafylokokken en/of streptokokken en bij urineweginfecties met Escherichia coli. Vandaar dat de huisarts meestal niet op geleide van de kweek, maar van het klinische beeld zal behandelen. Bij acute koortsende ziekten in de huisartspraktijk is het een goed beleid het natuurlijke beloop af te wachten en zo nodig een antipyretisch analgeticum voor te schrijven. De meerderheid van deze ziekten is immers van virale herkomst. Dit geldt bijvoorbeeld voor griep, verkoudheid en acute bronchitis. Ook bij andere frequent voorkomende aandoeningen, zoals otitis media, sinusitis of exacerbatie van chronische bronchitis, is de plaats van antibiotica in de behandeling beperkt. Op het gebied van antivirale therapie zijn de afgelopen jaren grote veranderingen opgetreden. Het lijkt sedert 1996 met HAART (highly active antiretroviral therapy) goed mogelijk om het hiv-virus te onderdrukken en het repertoire van antiretrovirale geneesmiddelen is uitgebreid met nieuwe klassen. Daarnaast is behandeling van herpesinfecties succesvol en zijn er in de laatste jaren ook grote veranderingen gaande op het gebied van de virale hepatitiden B en C.

De schema’s in dit hoofdstuk hebben niet de pretentie allesomvattend te zijn. De doseringen en de duur van de therapie kunnen individueel worden aangepast. Daar waar mogelijk is rekening gehouden met landelijke richtlijnen, zoals NHG-Standaarden, CBO-consensusteksten en SWAB (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid)-richtlijnen. De gegeven doseringen gelden alleen voor volwassenen. Soms is niet alleen de dosering, maar ook de keuze van het middel bij kinderen geheel anders. Hiervoor wordt in de laatste kolom van de schema’s telkens verwezen naar hoofdstuk 10, Kindergeneeskunde. Ook naar andere hoofdstukken wordt verwezen indien daar meer informatie kan worden verkregen. Interacties van antibiotica onderling en met andere geneesmiddelen, bijwerkingen, contra-indicaties en richtlijnen bij nier- en leverfunctiestoornissen komen hier niet aan de orde. In de literatuurlijst zijn hiervoor enkele verwijzingen opgenomen. Bij het voorschrijven van antibiotica tijdens de zwangerschap of in de lactatieperiode gelden dezelfde regels als voor andere geneesmiddelen: steeds moet het therapeutisch voordeel worden afgewogen tegen de potentiële risico’s. Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende paragrafen in het Farmacotherapeutisch Kompas – laatste editie.

Algemene opmerkingen en adviezen Indien bacteriologisch onderzoek is geïndiceerd, dient materiaal voor dit onderzoek te worden afgenomen voordat men met de therapie start. Zo nodig kan men in afwachting van de kweekuitslag een voorlopige keuze maken. Antibiotica hebben enkele ongewenste effecten, zoals invloed op de normale microflora die de gehele huid en een deel van de slijmvliezen bedekt.

24 Antimicrobiële therapie

Het gevolg is dat resistente micro-organismen de overhand kunnen krijgen. De toenemende resistentievorming bij bacteriën is een zorgwekkende ontwikkeling, die ertoe noopt antibiotica alleen voor te schrijven op concrete indicatie. De situatie in Nederland is mondiaal gezien nog alleszins acceptabel. Maar de opkomst van penicillineresistente Streptococcus pneumoniae en multiresistente Enterobacteriaceae en de melding van vancomycineresistente Staphylococcus aureus is zeer zorgwekkend. Overgevoeligheidsreacties komen frequent voor, vooral bij middelen uit de penicillinegroep, en zijn soms niet van gevaar ontbloot. Overigens betekent een ampicilline- of amoxicilline-exantheem nog niet dat de patiënt per definitie allergisch is voor penicilline. Over het algemeen is zowel arts als patiënt er zich onvoldoende van bewust dat antibiotica geen on-

717

schuldige middelen zijn. Lang niet iedere bacteriële infectie vereist een antimicrobiële behandeling. Voor alle antibiotica geldt dat men lang genoeg (maar ook niet te lang; bij een milde pneumonie bijvoorbeeld is een antibioticumkuur van drie dagen in het algemeen voldoende) en hoog genoeg moet doseren. Dat wil echter nog niet zeggen dat iedere kuur per se moet worden afgemaakt. Heeft men geen verwekker kunnen aantonen of een die niet gevoelig is voor het huidige regime, dan dient men het middel te staken, respectievelijk te vervangen door een ander. Voor de meeste infecties zou men als richtlijn kunnen hanteren dat de therapie in de huisartspraktijk twee dagen na het verdwijnen van de koorts kan worden gestaakt. In principe dient op een middel met een smal spectrum te worden overgeschakeld, indien de kweekresultaten hiertoe aanleiding geven; er dient

Sepsis ziekte en verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

Opmerkingen

onbekend

SP: cefuroxim 3 dd 750-1.500 mg i.v., cefotaxim 4 dd 1.000 mg i.v. of ceftriaxon 1 dd 2.000 mg i.v.; evt. in combinatie met aminoglycoside1 i.v.

– altijd kweken afnemen van bloed, urine, pus en andere relevante bron voor therapie – start therapie met breed spectrum antibiotica; zodra kweekresultaten bekend zijn antibiotica aanpassen – duur therapie afh. van klinisch beeld en evt. aangetoonde bron

tr. digestivus

SP: ceftriaxon 1 dd 2.000 mg i.v. in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg i.v.; evt. in combinatie met aminoglycoside1 i.v. of amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1.000/200 mg i.v. in combinatie met aminoglycoside1 i.v.

– cave: een patiënt die al opgenomen is in het ziekenhuis, kan gekoloniseerd zijn met resistente (gramnegatieve) bacteriën. Eventueel keuze antibioticum aanpassen indien noodzakelijk

tr. urogenitalis

SP: ceftriaxon 1 dd 2.000 mg i.v.

huid, botten, weke delen of infusen

SP: flucloxacilline1 6 dd 1 g i.v. +/– aminoglycoside1,2 1 dd 5-7 mg/kg i.v.

bekend of waarschijnlijk

SP: keuze o.g.v. kweek + resistentiepatroon

– zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde

1. Nefro- en ototoxisch, zie Algemene opmerkingen en adviezen. 2. Indien de huisarts fulminante meningokokkensepsis of postsplenectomiesepsis vermoedt, wordt aanbevolen reeds thuis met parenterale therapie (bijv. cefuroxim 750 mg i.v. of i.m.) te beginnen en de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te laten transporteren.

718

Diagnose en therapie 2010

optimaal en niet maximaal te worden behandeld. De uitdrukking ‘never change a winning team’ gaat hier niet op! Bij vermelding van aminoglycosiden in alle navolgende tabellen geldt het volgende: voor optimaal therapeutisch effect moet de bereikte piekconcentratie circa 10 × de minimaal remmende concentratie van het ziekteverwekkende m.o. zijn. Bij cumulatie van gentamicine en tobramycine is er echter risico op nefro- en ototoxiciteit. Bepaling

van de top- en dalspiegel en de halfwaardetijd is daarom geïndiceerd op de eerste dag (vooral bij patiënten met nier- en leverfunctiestoornissen), zodat doseringsaanpassing mogelijk is. Bij > 3 dagen therapie dient de nierfunctie 2-3 ×/week gecontroleerd te worden door bepaling van het serumcreatinine. Bij wisselende nierfunctie of therapieduur > 1 week dienen opnieuw de top- en dalconcentratie en T1⁄2te worden bepaald. Toediening zo mogelijk beperken tot 3 dagen.

Endocarditis1 ziekte en verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

subacute endocarditis bij een natieve klep (empirische therapie)

SP: benzylpenicilline2 6 dd 2 milj. IE. i.v. en gentamicine3 1 dd 3 mg/ kg i.v.

– verwekker vaak Streptococcus viridans en Streptococcus bovis – in vrijwel alle gevallen kan men enkele dagen met therapie wachten totdat de bloedkweken positief worden. – duur therapie en definitieve keuze antibiotica o.b.v. kweekuitslag met resistentiepatroon en MIC

acute endocarditis bij een natieve klep (empirische therapie)

SP: flucloxacilline2 6 dd 2 g i.v. + gentamicine3 1 dd 3 mg/kg i.v.

– verwekker vaak Staphylococcus aureus – wordt in principe met twee antibiotica behandeld omwille van synergisme. Hiermee wordt reeds bij verdenking met behandeling gestart – duur therapie en definitieve keuze antibiotica o.b.v. kweekuitslag met MIC, evt. aanwezigheid van septische embolieën en de aangedane klep (links- of rechtszijdig?) – cave fungi

bij andere micro-organismen

SP: keuze o.g.v. kweek + resistentiepatroon

verwekkers bijv. Enterococcus faecalis of HACEK-micro-organismen

bij klepprothese (empirische therapie)

SP: vancomycine 15 mg/kg lich. gew. i.v + aminoglycoside3 1 dd 3 mg/kg i.v.

– verwekker vaak coagulase negatieve Staphylococcus of Staphylococcus aureus – duur therapie en definitieve keuze antibiotica o.b.v. kweekuitslag met MIC – dal- en topspiegels vancomycine bepalen bij 3e gift – zie ook hoofdstuk 5 Hart- en vaatziekten

1. Diagnose is zeker indien 2 majorcriteria, of 1 major- en 3 minorcriteria, of 5 minorcriteria aanwezig zijn. Major: 1 twee afzonderlijke positieve bloedkweken (drie opeenvolgende aerobe en anaerobe bloedkweken (veneus bloed) inzetten per 24 uur ged. 2 dgn. (= 6 kweken)); 2 typische echocardiografische afwijkingen of nieuw vastgestelde kleplekkage. Minor: 1. predisponerende hartafwijking; 2 koorts > 38 °C; 3 vasculaire afwijkingen; 4 immunologische fenomenen (positieve reumafactor e.d.); 5 positieve bloedkweken niet conform majorcriteria, of serologische aanwijzingen voor specifieke verwekker; 6 echocardiografische afwijkingen niet conform majorcriteria. 2. Bij penicillineovergevoeligheid vancomycine 15 mg/kg lich.gew. (max. 2 dd 1 g) i.v. 3. Nefro- en ototoxisch, zie Algemene opmerkingen en adviezen hiervoor.

24 Antimicrobiële therapie

719

Meningitis ziekte en verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

empirische therapie bij primaire meningitis1

opmerkingen – secundaire meningitis (na trauma, bij neurochirurgie, bij ventrikeldrain en externe lumbale drain): overleg met specialist – voor kinderen zie hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde en hoofdstuk 14 Neurologie. – altijd eerst liquor- + bloedkweek inzetten voor start therapie; zodra verwekker bekend is antibiotica aanpassen – risicofactoren (voor Listeria monocytogenes meningitis): hiv, alcoholabusus, liquorlekkage, immuundeficiëntie, recent schedeltrauma, diabetes mellitus, niertransplantatie – duur therapie: ten minste 10 dagen; afh. van beloop en aantal cellen in de liquor – start naast antibiotica met dexamethason 4 dd 10 mg i.v. ged. 4 dgn

patiënt < 60 jaar zonder risicofactoren

SP: penicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. of ceftriaxon 2 dd 2.000 mg i.v.

patiënt > 60 jaar en/of met risicofactoren

amoxicilline 6 dd 2.000 mg i.v. in combinatie met ceftriaxon 2 dd 2.000 mg i.v. of cefotaxim 4-6 dd 2.000 mg i.v.

bekende verwekker

keuze o.g.v. kweek en resistentiepatroon

1. Cave syndroom van Waterhouse Friderichsen (ernstige en dikwijls snel progressieve vorm van diffuse intravasale stolling, bij meningokokkensepsis, met bijnierbloedingen (‘bijnier-apoplexie’), huidbloedingen, coma en vaak fatale afloop; diagnose kan snel worden gesteld door het aantonen van (intracellulaire) gramnegatieve diplokokken in de purpura en/of de liquor, en eventueel door het aantonen van antigenen in de liquor; soms kunnen de meningokokken in uitstrijkjes van de ‘buffy coat’ worden aangetoond. Therapie: vroegtijdige herkenning en behandeling zijn van vitaal belang; directe behandeling met antibiotica en eventueel heparine en correctie van stollingsfactoren is geboden nadat materiaal voor kweek is afgenomen.

720

Diagnose en therapie 2010

Luchtweginfecties ziekte en verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

acute faryngitis/tonsillitis

opmerkingen zie hoofdstuk 9 Keel-, neus en oorheelkunde en 10 Kindergeneeskunde

(nog) onbekend, (veelal viraal)

antibiotica zijn in principe niet nodig (virusinfectie!)

– zachte voeding, evt. gorgelen met zout water of gorgeldranken, analgetica – bij ziekte van Pfeiffer geven ampicilline en amoxicilline grote kans op rash

bij (vermoeden op) bètahemolytische streptokok

HA: fenoxymethylpenicilline(óf feneticilline) 3 dd 500 mg1 p.o. (7 dgn) SP: keuze bij voorkeur o.g.v. kweek en resistentiepatroon

– antibiotica alleen voorschrijven bij ernstig ziek zijn, dreigende complicaties (abcedering) of een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop – tonsillectomie wordt vooral toegepast na meerdere recidieven; bij kinderen tot 10 jaar wordt in Nederland nog steeds de guillotinemethode volgens Sluder toegepast

acute sinusitis

onbekend (meestal pneumokok of Haemophilus influenzae)

– zie hoofdstuk 9 Keel-, neus- en oorheelkunde HA: meestal zijn geen antibiotica nodig evt. amoxicilline1 3 dd 500 mg p.o. (7 dgn), of doxycycline: 1 dd 100 mg, p.o. (7 dgn)

chronische sinusitis

onbekend (meestal pneumokok of H. influenzae, soms anaeroben, zelden schimmels) pneumonie (verwekker onbekend)

– neusdruppels/-spray (fysiologisch zout) en/of stomen – bij patiënten met (verhoogd risico op) een langdurig beloop of recidiverende klachten kan een corticosteroïden neusspray worden voorgeschreven

– zie hoofdstuk 9 Keel-, neus- en oorheelkunde keuze altijd o.g.v. kweek en resistentiepatroon

– duur therapie afh. van klinisch beeld

– zie hoofdstuk 11 Longziekten – voor empirische therapie is onderscheid tussen ‘community acquired pneumonia’ (CAP) en ‘hospital acquired pneumonia’ van groot belang – ouderen vertonen vaak een minder acuut begin van de ziekteverschijnselen – bij kinderen kunnen braken en convulsies, samen met koorts, de eerste verschijnselen zijn – pijnbestrijding is essentieel om doorademen en ophoesten te bevorderen

24 Antimicrobiële therapie

ziekte en verwekker

721

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

‘community acquired pneumonia’

opmerkingen – inschatting ernst pneumonie aan de hand van AMBU-65 score en PSI (‘pneumonia severity index’)

milde pneumonie

HA: amoxicilline2 3 dd 500-750 mg p.o. of doxycycline 1 dd 100 mg p.o. SP: amoxicilline2 3 dd 5-750 mg p.o., doxycycline 1 dd 100 mg p.o.

– HA: indien geen klinische verbetering na 48 uur dan verwijzing naar tweede lijn; als gestart met amoxicilline evt. start macrolide. – bij voorkeur o.g.v. grampreparaat van sputum of sputumkweek – meestal is een therapieduur van drie dagen voldoende

matig-ernstige pneumonie

geen risicofactor voor legionella: amoxicilline3 4 dd 1.000 mg i.v. of penicilline 4 dd 1 milj. IE i.v. risicofactor voor legionella: moxifloxacine 1 dd 400 mg i.v., penicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. en ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (of 2 dd 500 mg p.o.) of β-lactam en macrolide

– risicofactor legionella: recent buitenland, legionella-epidemie of falen na β-lactam – verricht legionella-antigeentest, indien positief: start of continueer quinolon of macrolide; indien negatief stop quinolon of macrolide

ernstige pneumonie (PORT4 score IV of V of AMBU-65 score > 2)

moxifloxacine 1 dd 400 mg i.v., penicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. en ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (of 2 dd 500 mg p.o.) of β-lactam en macrolide (zoals azitromycine of erytromycine).

– verricht legionella-antigeentest; zowel bij een positieve als een negatieve testuitslag (bij opname op een ICU) wordt de quinolon of macrolide gecontinueerd

bij vermoeden op psittacose (Chlamydia psittaci)

HA: doxycycline 1 dd 100 mg p.o (1e gift 200 mg) of azitromycine 500 mg 1 dd p.o. (3 dgn)

bij vermoeden op mycoplasma pneumonie

doxycycline 1 dd 100 mg p.o. (eerste gift 200 mg) of azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (3 dgn)

bij vermoeden op Coxiella burnetii (Qkoorts)

doxycycline 1 dd 100 mg p.o. (1e gift 200 mg).

– meestal geneest de infectie spontaan na één à twee weken

bij (vermoeden op) stafylokok (m.n. bij influenza-epidemie)

HA: amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 625 mg p.o.5 SP: flucloxacilline 6 dd 2 g i.v.

– bij influenza wordt secundaire pneumonie veroorzaakt door S. aureus, pneumokok, S. pyogenes of H. influenzae – pijnbestrijding is essentieel om doorademen en ophoesten te bevorderen

722

Diagnose en therapie 2010

ziekte en verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

‘hospital acquired pneumonia’ (veelal gramnegatieve flora)

HA: overleg met infectioloog/microbioloog van instelling waar pneumonie is opgelopen SP: ceftriaxon 1 dd 2.000 mg i.v.; evt. met aminoglycoside6 1 dd i.v. (bij voorkeur < 3 dgn) of amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1,2 g i.v. en aminoglycoside6 1 dd i.v. (bij voorkeur < 3 dgn).

– hieronder wordt ook een pneumonie opgelopen in een zorginstelling bijv. een verpleegtehuis verstaan

als gevolg van aspiratie (anaeroben, soms ook aerobe gramnegatieve flora en S. aureus)

SP: amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1,2 g i.v.5

– aspiratie is geen indicatie voor antibiotica, aspiratiepneumonie wel

bekend

keuze aanpassen o.g.v. kweek en resistentiepatroon

acute otitis media

(nog) onbekend (meestal pneumokokken, streptokokken, H. influenzae)

– zie hoofdstuk 9 Keel-, neus- en oorheelkunde HA: meestal geen antibiotica nodig; evt. amoxicilline 3 dd 375750 mg p.o. of azitromycine 1 dd 500 mg p.o. ged. 3 dgn

chronische otitis media

– antibiotica geïndiceerd bij kinderen < 1 jaar en bij irregulair beloop

zie hoofdstuk 9 keel-, neus- en oorheelkunde

epiglottitis meestal Haemophilus influenzae type b

HA: evt. direct 750 mg cefuroxim i.m. SP: amoxicilline7 + clavulaanzuur 1,2 g 4 dd i.v. ged. 7 dgn of bij amoxicilline-resistentie: cefuroxim 3 dd 750 mg i.v.

acute bronchitis Viraal exacerbatie van COPD

– bij dreigende asfyxie: noodtracheotomie – dd laryngitis subglottica

– zie hoofdstuk 11 Longziekten geen antibiotica – zie hoofdstuk 11 Longziekten

24 Antimicrobiële therapie

723

ziekte en verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

meestal Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae of Moraxella catarrhalis

HA: meestal geen antibiotica nodig; in ernstige gevallen: ged. 7 dgn amoxicilline7 + clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. of doxycycline 1 dd 100 mg p.o. (1e dag 200 mg)

– bij herhaalde antibiotica-expositie ziet men bètalactamase-producerende stammen; dan amoxicilline + clavulaanzuur

tuberculose

– zie hoofdstuk 11 Longziekten

1. Bij penicillineovergevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (3 dgn). 2. Bij overgevoeligheid voor penicilline: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. ged. 3 dgn of claritromycine 2 dd 500 mg p.o (7 dgn). 3. Bij overgevoeligheid voor penicilline: 2e of 3e generatie cefalosporine of moxifloxacine 4. PORT- en AMBU-65-score zijn gevalideerde risicoclassificatiescores. AMBU-65 staat voor Ademhaling, Mentale toestand, Bloeddruk, Ureum en leeftijd > 65. Bij afwijking van een van de parameters wordt 1 punt toegekend. 5. Stafylokokkenpneumonie verloopt foudroyant. Het is aan te bevelen de patiënt voor het transport naar het ziekenhuis parenteraal 750 mg cefuroxim toe te dienen. 6. Gentamicine, tobramycine zijn nefro- en ototoxisch; zie Algemene opmerkingen en adviezen hiervoor. 7. Bij penicillineallergie cefuroxim (beperkte kruisallergie) of co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v.

724

Diagnose en therapie 2010

Darminfecties ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

empirische therapie acute infectieuze diarree (AID)

– vaak virus als verwekker, derhalve in principe geen antimicrobiële therapie noodzakelijk, tenzij ernstige infectie, oudere of immuungecompromitteerde patiënt!

– acute diarree: klachten bestaan korter dan 14 dagen – onderscheid wordt gemaakt tussen ‘community acquired’ AID, reizigersdiarree en ‘hospital acquired’ AID

‘community acquired’ AID (met name Campylobacter, in mindere mate Salmonellae, Shigella- of Yersiniastammen)

HA: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (3 dgn) SP: idem of ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. en erytromycine 4 dd 500 mg i.v.

– hoge incidentie fluorochinolon resistente Campylobacter-stammen – indien dragerschap (Salmonellauitscheiding > 3 mnd.) poging met ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. ged. 2 wkn (overleg met deskundige)

‘hospital acquired’ AID (met name toxineproducerende C. difficile)

SP: metronidazol 3 dd 500 mg p.o. (10 dgn) of vancomycine 4 dd 125 mg p.o. (10 dgn)1

– met name bij antibioticagebruik – stoppen antibiotica (15-23% spontaan herstel)

reizigersdiarree (met name enterotoxische E. coli)

HA: azitromycine 1 dd 500 mg p.o.(3 dgn) SP: idem of ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. en erytromycine 4 dd 500 i.v.mg

– ook in het buitenland is een hoge incidentie van fluorochinolonresistentie – bij matig-ernstige diarree kan loperamide zinvol zijn (gecontraindiceerd bij dysenterie/ernstige ziekte!)

verwekker bekend

evt. antibiotica o.b.v. kweek en resistentiepatroon

Entamoeba histolytica

HA en SP: metronidazol 3 dd 750 mg p.o. (5-10 dgn) of tinidazol 1 dd 2 g p.o.(3 dgn)

Giardia lamblia

HA en SP: tinidazol 2 g p.o. eenmalig (op bewustheidsverklaring) of metronidazol 1 dd 2 g p.o.(3 dgn)

1 Bij diarree o.b.v. C. difficile ribotype 027-infectie: vancomycine 4 dd 250-500 mg p.o..

24 Antimicrobiële therapie

725

Huidinfecties ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

HA: chloorhexidine- of fusidinecrème bij hardnekkige en uitgebreide vorm: flucloxacilline1 3 dd 500 mg p.o. ged. 7 dgn

– losweken van korsten en wassen met Hibiscrub® of applicatie desinfectans – evt. mupirocine neuszalf

HA: flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o.(10 dgn); indien geen verbetering na 2 dgn verwijzen SP: Zie HA of: flucloxacilline24 dd 1.000 mg i.v.

– ernstige gevallen: bedrust, aangedane lichaamshelft hoog leggen en koele, vochtige omslagen – lichte gevallen (aan het been): compressieverband – cave tinea pedis m.n. bij recidief – bij frequent recidiverende erysipelas onderhoudstherapie met benzylpenicilline1 1.2 milj. IE/3 à 4 weken i.m. ged. 0,5-1 jaar

HA: flucloxacilline2 4 dd 500-1.000 mg p.o. ged. 7 dgn, alleen bij: furunkel boven mond of op drukplaatsen en bij furunculose, lymfangitis, koorts en algeheel ziekzijn, bij immuungecompromitteerden, prothese in situ (ook tijdens influenza-epidemie dienen stafylokokkeninfecties antibiotisch te worden behandeld)

– onrijpe furunkel niet uitdrukken of incideren – rijpe furunkel spontaan laten doorbreken of zo nodig pusprop verwijderen (niet incideren) – wassen met Hibiscrub®

HA: neusdragerschapbehandeling: mupirocine neuszalf 2 dd ged. 7 dgn appliceren bij hardnekkige gevallen tevens: clindamycine 2 dd 300 mg p.o. ged. 3 wkn

– wassen met Hibiscrub® ged. 1e week

impetigo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

erysipelas Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

furunkel Staphylococcus aureus

recidiverende furunculose Staphylococcus aureus

1. Bij: penicillineovergevoeligheid: claritromycine 2 dd 500 mg p.o. 2. Bij overgevoeligheid ß-lactamantibiotica: clindamycine 3 dd 600 mg p.o.

726

Diagnose en therapie 2010

Venerische infecties ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

algemeen

opmerkingen – denk bij het vaststellen van een soa ook aan de mogelijkheid van andere soa’s, zoals hiv, virale hepatitiden, lues etc.!

urethritis/cervicitis Chlamydia trachomatis

HA: azitromycine 1 g p.o. eenmalig of doxycycline 2 dd 100 mg p.o.(7 dgn); zwangeren: amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. (7 dgn)1 SP: idem

– bij voorkeur antigeendetectie (PCR); tevens syfilisserologie – in 5-10% co-infectie met Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae

behalve penicillineresistentie (20-30%) komt ook tetracyclineresistentie (40%) en chinolonresistentie veel voor. HA: eenmalig ceftriaxon 250-500 mg i.m. of op geleide van kweek: ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig

– altijd materiaal afnemen voor onderzoek op gonokok en Chlamydia! (1020% co-infectie) – altijd syfilisserologie + herhalen na 6 wkn – orale medicatie evt. onder toezicht laten innemen – altijd contactonderzoek c.q. partner meebehandelen; aangeven als C-ziekte

herpessimplexvirus

HA: bij hevige genitale primo-infectie: valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. ged. 5 dgn of famciclovir 3 dd 250 mg p.o. (recidief 2 dd 250 mg) zwangeren: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. SP: idem

– alleen zinvol indien binnen 48 uur na eerste verschijnselen – bij > 6 recidieven/jaar kan profylaxe valaciclovir 1 dd 500 mg p.o. (6-12 maanden) zinvol zijn. – indien verdenking van immuungecompromitteerde patiënt verwijzen voor diagnostiek en therapie (i.v. aciclovir)

HA: bij vroege syfilis (< 1 jaar): benzylpenicilline (Penidural®) 2,4 milj. IE i.m. (1,2 milj. IE in elke bil) eenmalig bij penicillineovergevoeligheid: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. ged. 2 wkn SP: In zwangerschap (elk stadium) en bij late syfilis (> 1 jaar): benzylpenicilline (Penidural®) 2,4 milj. IE i.m. 3 maal, dag 1, 8 en 15 bij penicillineovergevoeligheid: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. ged. 4 wkn

– – – –

ulcus Treponema pallidum (syfilis)

verwijzing naar specialist cave jarisch-herxheimer-reactie altijd serologie controleren bij syfilis die langer dan 1 jaar bestaat, dient een lumbaalpunctie te worden verricht om asympt. neurosyfilis uit te sluiten! – bij neurosyfilis, zie hoofdstuk 14 Neurologie – bij congenitale syfilis, zie hoofdstuk 2 Dermatologie

24 Antimicrobiële therapie

727

ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

Haemophilus ducreyi (ulcus molle)

ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig of azitromycine 1 g p.o. eenmalig

Streptococcus pyogenes

penicilline1 4 dd 500 g p.o. ged. 10 dgn

opmerkingen

vaginose Gardnerella vaginalis

HA: alleen bij klachten: metronidazol 2 dd. 500 mg ged. 7 dgn

– cave alcoholintolerantie t.g.v. therapie

Candida albicans

HA: clotrimazol ovule 1 dd 200 mg ’s avonds ged. 3 dgn miconazol ovule 1 dd 400 mg ged. 3 dgn

– partner bij balanitis meebehandelen – bij frequente recidieven (> 4/jr) fluconazol 150 mg p.o. op dag 5 van de menstruele cyclus, ged. 4 cycli (cave hiv)

Trichomonas vaginalis

HA: eenmalig metronidazol 2 g p.o. bij zwangeren: metronidazol na het 1e trimester innemen (zwangerschapsduur ≥14 wkn)

– altijd partner meebehandelen – cave alcoholintolerantie t.g.v. therapie

vaginitis

balanitis Candida albicans

HA: miconazol of clotrimazolcrème dagelijks appliceren

proctitis Neisseria gonorrhoeae

HA: idem als urethritis

Chlamydia trachomatis

HA: idem als urethritis behandelingsduur 14 dgn

Lymfadenitis in de lies T. pallidum, H. ducreyi, Str. pyogenes

SP: idem als ulcus

1. Bij penicillineovergevoeligheid:erytromycine 3 dd 500 mg p.o.

– dd herpes genitalis

728

Diagnose en therapie 2010

Gynaecologische en verloskundige infecties ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

SP: amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1.2 g i.v. of 625 mg 3 dd po (7-14 dgn) evt. met aminoglycoside 1 dd i.v.; of cefuroxim 3 dd 750-1.500 mg i.v. (7-14 dgn) (evt.) met metronidazol 3 dd 500 mg i.v.

– endometritis met bètahemolytische streptokokken kunnen heftig verlopen. Hierbij is parenterale therapie (zie sepsis) geïndiceerd

SP: amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1,2 g i.v. (later p.o.) (10 dgn) evt. met aminoglycoside 1 dd i.v. of cefuroxim 3 dd 750 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. (10 dgn)

– een bijzondere vorm is de Clostridium perfringens-sepsis. Hierbij worden hoge doses penicilline (24 milj. IE), chirurgische drainage en hyperbare zuurstof gegeven

HA: bij infiltraat ijsblazen + voortzetting borstvoeding of afkolven, evt. flucloxacilline1 4 dd 500 mg p.o. (7-14 dgn) bij abces: pus draineren

– pus kweken en zo nodig antibiotica aanpassen

endometritis puerperalis onbekend (meestal streptokokken, enterokokken en anaeroben)

septische abortus onbekend (meestal streptokokken, anaeroben, gramnegatieve flora, maar ook Listeria monocytogenes)

mastitis puerperalis Staphylococcus aureus

PID (pelvic inflammatory disease) onbekend (o.a. C. trachomatis, N. gonorrhoeae en anaerobe bacteriën)

HA: ofloxacine 2 dd 400 mg p.o. (14 dgn) + metronidazol 2 dd 500 mg p.o. (14 dgn) SP: idem NB. Indien bij partner verdenking van gonorroe (purulent ecoulement) óf ernstige symptomen: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (14 dgn) + metronidazol 2 dd 500 mg p.o. (14 dgn) + ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig

– vaak komen de cervix-isolaten niet overeen met de verwekker(s) van PID – urineonderzoek op Chlamydia verrichten – cave alcoholintolerantie t.g.v. metronidazol

1 Bij allergie bètalactamantibiotica: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. (7-14 dgn).

24 Antimicrobiële therapie

729

Urineweginfecties ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

urineweginfectie (verwekker onbekend)

opmerkingen – ongecompliceerde urineweginfectie (UWI): cystitis bij een gezonde, niet-zwangere vrouw zonder teken van weefselinvasie en systemische infectie – gecompliceerde UWI: alle overige UWI’s (UWI in risicogroepen, pyelonefritis, prostatitis). – risicogroepen: mannen, zwangere vrouwen, personen < 12 jr., afwijkingen aan nieren/urinewegen, verminderde weerstand (DM, gebruik immunosuppressiva) of een verblijfskatheter – bij voorkeur kweek afnemen voor therapie (niet bij eerste infectie bij vrouw) – indien geen kweek afgenomen: controle van dipslide na staken van de therapie – bij gestoorde nierfunctie overleg met microbioloog

ongecompliceerde UWI

HA: nitrofurantoïne 2 dd 100 mg p.o. (5 dgn) of trimethoprim 1 dd 300 mg (3 dgn) of fosfomycine eenmalig 3 g p.o. SP: idem

gecompliceerde UWI

HA: amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o., co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. of fluorochinolon (7-10 dgn) SP: amoxicilline in combinatie met gentamicine i.v. of cefalosporine van 2e of 3e generatie (minimaal 10 dgn)

zwangere met cystitis

HA: nitrofurantoïne 2 dd 100 mg p.o., amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg (7 dgn) SP: idem

– nitrofurantoïne bij patiëntes zonder tekenen van systemische infectie; niet kort voor/tijdens partus – bij zwangere controle urinekweek; indien groep B-streptokokken worden gekweekt, is er een indicatie voor antibiotische profylaxe rond partus (consult gynaecoloog)

onbekend

SP: keuze o.g.v. kweek + resistentiepatroon

– bij voorkeur urologisch onderzoek

730

Diagnose en therapie 2010

ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

acute prostatitis onbekend (meestal Escherichia coli, soms Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae)

HA: bij voorkeur o.g.v. kweek en resistentiebepaling van urine (of semenkweek) cotrimoxazol 2-3 dd 960 mg p.o. ged. min. 14 dgn of ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. min. 14 dgn

chronische prostatitis onbekend

SP: keuze o.g.v. kweek + resistentie van materiaal verkregen bij prostaatmassage: fluorochinolon of co-trimoxazol

– duur therapie afh. van klinisch beloop (min. 28 dgn)

onbekend (meestal Escherichia coli)

HA: amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg, co-trimoxazol 2 dd 960 mg of fluorochinolon SP: amoxicilline in combinatie met gentamicine i.v. of cefalosporine van 2e of 3e generatie

– kweek afnemen van urine en bloed – bij steenanamnese altijd urologisch onderzoek – behandelingsduur minimaal 10 dgn

zwangere met pyelonefritis

SP: cefalosporine van 2e of 3e generatie i.v. of amoxicilline + clavulaanzuur i.v.

chronische pyelonefritis

(min. 10 dgn)

onbekend

SP: keuze o.g.v. kweek + resistentiepatroon + nierfunctie

acute pyelonefritis

– altijd urologisch onderzoek

24 Antimicrobiële therapie

731

Chirurgische infecties ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

HA: meestal géén antibiotica nodig; goede drainage is primair; evt. bij koorts e.a. tekenen van sepsis: flucloxacilline1 4 dd 500 mg p.o. ged. 7 dgn of clindamycine 3 dd 600 mg p.o., ged. 7 dgn

– na trauma altijd tetanusprofylaxe overwegen!

SP: flucloxacilline1 4 dd 500 mg p.o. ged. 7 dgn indien penicillinegevoelig overgaan op: penicilline1 4 dd 500 mg p.o. ged. 7 dgn

– pus draineren + kweken – cave panaritium ossale

HA: amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. ged. 5 dgn of doxycycline eerste gift 200 mg p.o., daarna 1 dd 100 mg p.o. ged. 5-10 dgn én metronidazol 3 dd 500 mg p.o. ged. 5-10 dgn

– start op dag van de beet – overweeg altijd tetanusprofylaxe – mensenbeet: cave: overdracht HBV, HCV en hiv – dierenbeet: cave; rabiësvirus

wondinfecties onbekend (voornamelijk Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes)

panaritium onbekend (Staphylococcus aureus)

bijtwonden mens/dier profylactisch

brandwonden onbekend

HA: geen antibiotica bij grote brandwond: keuze o.g.v. kweek + resistentiepatroon

cholecystitis/cholangitis onbekend (o.a. streptokokken, enterokokken, E. coli, zelden anaeroben

SP: bij sepsissyndroom: amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1,2 g i.v. ged. 14 dgn of cefuroxim 3 dd 750-1.500 mg i.v. met metronidazol 3 dd 500 mg i.v.

– behandeling is primair chirurgisch – bij cholangitis: drainage d.m.v. ERCP – liever geen aminoglycosiden

bij voorkeur o.g.v. kweek cefuroxim 3 dd 750-1.500 mg i.v. of ceftriaxon 1 dd 2.000 mg i.v. in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg i.v.; evt. in combinatie met aminoglycoside2 i.v.

– duur therapie afh. van klinisch beloop

peritonitis onbekend (meestal gemengd aerobe en anaerobe darmflora)

1. Bij penicillineovergevoeligheid: claritromycine 3 dd 500 mg p.o. 2. Gentamicine, tobramycine zijn nefro- en ototoxisch; zie Algemene opmerkingen en adviezen hiervoor.

732

Diagnose en therapie 2010

Botinfecties ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

SP: flucloxacilline1 6 dd 1.000-2.000 mg i.v.; (4-6 wkn), evt. met aminoglycoside 1 dd i.v. (max. 7 dgn)

– eerst kweek afnemen van bothaard en bloed – na 2-3 wkn z.m. oraal nabehandelen (bijv. met clindamycine, flucloxacilline of ciprofloxacine)

primair chirurgische therapie, antibiotica op geleide van kweek

– duur therapie afh. van klinisch beloop ≥ 6 wkn

SP: keuze bij voorkeur o.g.v. grampreparaat, kweek + resistentiepatroon van gewrichtspunctaat, empirisch start met: flucloxacilline1 4-6 dd 1.000 mg iv (4-6 wkn) + aminoglycoside 1 dd i.v. (max. 7dgn) of cefuroxim 3-4 dd 750 mg + aminoglycoside 1 dd i.v. (max. 7 dgn)

– duur therapie afh. van klinisch beloop 2-6 wkn (N. gonorrhoeae kan 2 wkn. worden behandeld) – na 2 weken i.v. behandeling evt. over op p.o. – therapie aanpassen o.g.v. kweek

SP: oppervlakkig ulcus (met infectie): flucloxacilline2 3-4 dd 500-1.000 mg p.o. (10-14 dgn) diep ulcus (met infectie): ciprofloxacine 2 dd 500-750 mg p.o. + clindamycine 3 dd 600-1.200 mg i.v. (min. 10-14 dgn); evt. switch naar oraal ernstige systemische verschijnselen (aanpassen aan kweek): ceftazidim 4 dd 1.000 mg of 2 dd 2.000 mg i.v. (14 dgn) + clindamycine 3 dd 600 mg p.o./i.v. (14 dgn)

– behandeling is ook chirurgisch – alleen kweken van materiaal ‘diep’ uit de laesie zijn zinvol

acute osteomyelitis onbekend; 90% is Staphylococcus aureus (cave Salmonella); bij kinderen cave Haemophilus influenzae chronische osteomyelitis onbekend (o.a. S. aureus, gramnegatieven) acute artritis onbekend (cave Neisseria gonorrhoeae)

diabetische voetinfectie onbekend

1. Bij penicillineovergevoeligheid clindamycine 4 dd 600 mg i.v., evt. in combinatie met rifampicine 1 dd 600 mg p.o. 2. Bij allergie ß-lactam: clindamycine 3 dd 300 mg p.o. (10-14 dgn).

24 Antimicrobiële therapie

733

Humaan immunodeficiëntievirus type 1 (hiv-1) ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

hiv-1

SP: levenslange Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART); moment van start therapie afhankelijk van stadium ziekte (combinatie symptomen, CD4-cellen en aantal hiv-1 RNA-kopieën (viral load))

– HAART: combinatie therapie van verschillende klassen anti-retrovirale middelen1 (ten minste 3 actieve middelen). – bij HAART-naïeve patiënten start combinatie van 2 NRTI en NNRTI of proteaseremmer – altijd eerst resistentieonderzoek (genotypering) laten verrichten voorafgaand aan start HAART (bij patiënten uit Europa) – bijwerkingen (o.a.): diabetes mellitus, hypolipoproteïnemie, lipoatrofie, lactaatacidose

CDC-categorie A

CD4-cellen < 200: start HAART CD4-cellen 200-350: start therapie afhankelijk van viral load CD4-cellen > 350: geen therapie nodig

CDC-categorie B

start therapie onafhankelijk van hoeveelheid CD4-cellen en viral load

CDC-categorie C

start therapie onafhankelijk van hoeveelheid CD4-cellen en viral load

primaire profylaxe opportunistische infecties Pneumocytis carinii

co-trimoxazol 1 dd 480 mg alternatieven: dapson, pentamidine, pyrimethamine en atovaquon

– indicatie: CD4-cellen < 200

Toxoplasma gondii

co-trimoxazol 1 dd 960 mg alternatieven: dapson, pyrimethamine

– indicatie: CD-4 cellen < 100 en positieve T. gondii serologie

Mycobacterium tuberculosis

isoniazide (dos: 1 dd 10-15 mg/kg (max. 300 mg) en pyridoxine 1 dd 50 mg ged. 9 mdn)

– afhankelijk van risico-inschatting, mantoux en (inadequaat) behandelde TBC in voorgeschiedenis

734

Diagnose en therapie 2010

Diagnostische criteria B chronische hepatitis B

1 HBsAg positief langer dan 6 maanden 2 serum HBV DNA > 20.000 IU/ml (> 2.000/ml bij HBeAg-negatieve chronische hep. B) 3 persisterende/intermitterende verhoging ALAT-waarden (3-maandelijkse controle, let op nieuwe waarden < 30 IU/ml voor de man en < 19 IU/ml voor de vrouw) 4 leverbiopsie met chronische hepatitis met matig-ernstige necro-inflammatie

hepatitis B-dragerschap

1 2 3 4 5

HbsAg positief langer dan 6 maanden HbeAg negatief, anti-Hbe positief serum HBV-DNA < 2.000 IU/ml overwegend normale ALAT-waarden (3-maandelijkse controle) leverbiopsie: afwezigheid van significante hepatitis

geklaarde hepatitis B

1 2 3 4

voorgeschiedenis van acute/chronische hepatitis B of anti-HBc ± anti-Hbs HbsAg negatief onmeetbaar serum HBV DNA normale ALAT/ASAT-waarden

Therapie chronische hepatitis B

A HBeAg-positieve chronische hepatitis B ALAT > 2× bovengrens en HBV DNA > 20.000 IU/ml

– elke 3-6 maanden controle ALAT en HBeAG – behandel als HBeAG niet spontaan verdwijnt – onmiddellijke behandeling bij icterus of klinische decompensatie

ALAT < 2× bovengrens en HBV DNA > 20.000 IU/ml

– observatie; als ALAT stijgt overweeg therapie – overweeg leverbiopsie bij patiënten > 40 jaar, ALAT persisterend hoog normaal – 2× bovengrens van normaal, of bij familieanamnese van HCC – overweeg therapie als HBV DNA > 2 × 104en leverbiopsie met matig/ernstige inflammatie of significante fibrose

HBV detecteerbaar en levercirrose

– gecompenseerd: behandel als HBV DNA > 2 × 103; als HBV DNA < 2.000 overweeg therapie als ALAT stijgt – gedecompenseerd: therapie i.o.m. levertransplantatiecentrum – verwijs voor levertransplantatie

HBV ondetecteerbaar en levercirrose

– gecompenseerd: observeer – gedecompenseerd: verwijs voor levertransplantatie

– overweeg leverbiopsie voorafgaand aan therapie – initiële therapie: Peg-IFN-α1; of – Entecavir2 (ETV), tenofovir of telbivudine (LdT) – duur therapie3

– LAM/ETV/LdT/ of tenofovir als initiële therapie (cave snelle resistentie bij LAM en LdT)

24 Antimicrobiële therapie

735

B HBeAg-negatieve chronische hepatitis B ALAT ≥ 2× bovengrens en HBV DNA ≥ 20.000 IU/ml

– als persisterend therapie – evt. leverbiopsie

ALAT 1-2× bovengrens en HBV DNA > 2.000 IU/ml

– overweeg leverbiopsie en behandel als deze matige/ernstige necro-inflammatie of significante fibrose laat zien

ALAT < 1× bovengrens en HBV DNA < 2.000 IU/ml

– observeer en behandel als HBV DNA of ALAT stijgt

HBV detecteerbaar en levercirrose

– gecompenseerd: behandel als HBV DNA > 2 × 103; als HBV DNA < 2.000 overweeg therapie als ALAT stijgt – gedecompenseerd: therapie i.o.m. levertransplantatiecentrum – verwijs voor levertransplantatie

HBV ondetecteerbaar en levercirrose

– gecompenseerd: observeer – gedecompenseerd: verwijs voor levertransplantatie

– medicatie: zie eerder – duur therapie: IFNα/Peg-IFN-α 1 jr.; LAM/ETV/LdT of tenofovir langer dan 1 jr. – eindpunt therapie niet goed gedefinieerd – IFN-α non responders/contraindicatie IFN-α: ADV/ETV

– LAM/ETV/LdT of tenofovir als initiële therapie (cave snelle resistentie bij LAM en LdT)

1. Genotype A of B, met serum HBV-DNA beneden 1,0 × 109 kopieën/ml en ALAT boven tweemaal de bovenlimiet van normaal. 2. Voor patiënten bij wie langdurige antivirale behandeling is te verwachten, heeft lamivudine niet de voorkeur gezien de hoge kans op het ontwikkelen van antivirale resistentie. Van de momenteel beschikbare nucleos(t)ide analogen heeft entecavir de laagste kans op resistentie (in vergelijking met lamivudine, adefovir en telbivudine). Entecavir en telbivudine lijken de grootste mate van virale suppressie te geven. Tenofovir is in 2009 voor deze indicatie geregistreerd. 3. De aanbevolen behandelduur voor PEG-IFN is een jaar, bij zowel HBeAg-positieve als -negatieve patiënten. Behandeling met nucleos(t)ide analogen dient bij HBeAg-positieve patiënten te worden gecontinueerd tot HBeAgseroconversie (verlies van HBeAg en ontwikkelen van anti-HBe) ged. ten minste zes maanden is behouden en het serum-HBV-DNA lager is dan 400 kopieën/ml (80 IU/ml). Bij HBeAg-negatieve patiënten is niet bekend wanneer behandeling met nucleos(t)ide analogen kan worden gestaakt; wel is bekend dat de behandeling meestal langdurig moet worden gegeven.

736

Diagnose en therapie 2010

Hepatitis C ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

opmerkingen

acute hepatitis C

SP: peginterferon-alfa-2a of 2b ged. 20 wkn

– bij acute hepatitis C altijd behandelindicatie gezien grote kans op chroniciteit en hoog therapiesucces

chronische hepatitis C

SP: combinatietherapie peginterferon/ ribavirine peginterferon-alfa-2a 180 microg/week peginterferon alfa-2b 1,5 microg/kg lich.gew./week ribavirinedosering bij genotype 1 en 4: afhankelijk van gewicht: < 65 kg 800 mg/dag 65-84 kg 1.000 mg/dag 85-120 kg 1.200 mg/dag > 120 kg 1.400 mg/dag ribavirinedosering bij genotype 2 en 3: 800 mg/dag (vaste dosis)

– definitie chronische hepatitis C: detecteerbaar blijven van HCV RNA ged. 6 maanden – indicatie therapie afhankelijk van ernst leverziekte, kans op ernstige bijwerkingen, kans op respons en aanwezigheid van comorbiditeit – duur van therapie afhankelijk van genotype en virologische respons na 4 wkn (RVR) – bij genotype 1 en 4 peginterferon en hoge dosering ribavirine: duur therapie ten minste 48 weken (op geleide van early viral response); als na 12 weken geen response: staken therapie – genotype 2 en 3 peginterferon en lage dosering ribavirine ged. 24 weken of korter op geleide van virologische respons – evt. dosisreductie o.b.v. bijwerkingen – bijwerkingen: anemie, neutropenie, trombocytopenie, depressie

co-infectie met hiv

andere indicaties starten therapie en andere behandelduur

24 Antimicrobiële therapie

737

Post-exposure profylaxe bij spat-, snij-, prik-, bijt- en seksaccidenten ziekte + verwekker

therapie huisarts (HA) specialist (SP)

algemeen

opmerkingen

– aan de hand van de aard van het accident en het risicoprofiel van de bron wordt een inschatting gemaakt of het een hoog of laag risicoaccident betreft m.b.t. besmettingskans op hiv, hepatitis B en hepatitis C – zie richtlijn LCI

hiv

SP: post-exposure profylaxe (PEP), bijv. combinatie Combivir® 2 dd 1 en Kaletra® 100/50 2 dd 2 ged. 28 dgn

– overleg met internist-infectioloog of arts-microbioloog of er indicatie is voor PEP – zo snel mogelijk starten, liefst binnen 2 uur – na 72 uur is starten van PEP niet zinvol – follow-up: hiv-test na 3 en 6 maanden

hepatitis B

SP: hepatitis B immunoglobulinen

– vraag of slachtoffer c.q. patiënt is gevaccineerd tegen hepatitis B en of er een adequate anti-HBs-titer is vastgesteld – overleg met internist-infectioloog of arts-microbioloog of er indicatie is voor hep. B post-exposure profylaxe – toedienen bij voorkeur binnen 24 uur, tot max. 7 dgn na het accident zinvol – follow-up: binnen 7 dgn na toedienen hepatitis-Bimmunoglobulinen starten met vaccinatieschema

hepatitis C

SP: geen post-exposure profylaxe

– follow-up: na 30 en 90 dgn Hepatitis C RNA bepalen

Gebruik van antibiotica in relatie tot de maaltijd innemen op lege maag, d.w.z. meer dan 30 minuten vóór of 2-3 uur na de maaltijd

tijdens of vlak na de maaltijd

– – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – –

cefalexine erytromycinestearaat feneticilline fenoxymethylpenicilline flucloxacilline mebendazol pyrazinamide rifampicine (1-2 uur voor de maaltijd) tetracycline

amfotericine B amoxicilline (+ clavulaanzuur) cefaclor chlooramfenicol clindamycine co-trimoxazol doxycycline erytromycine-ethylsuccinaat ethambutol fusidinezuur ketoconazol metronidazol niclosamide nitrofurantoïne pipemidinezuur primaquine sulfonamiden

738

Diagnose en therapie 2010

SYNONIEMENLIJST ANTIMICROBIËLE MIDDELEN

Abelcet

caspofungine

Cancidas

Ceclor

cefaclor

Cedax

ceftibuten

cefaclor

Ceclor

cefalexine

Keforal

cefalotine

Keflin

amfotericine B

abacavir

Ziagen

aciclovir

Zovirax

adefovir

Hepsera

AmBisome

amfotericine B cefamandol

Mandol

amfotericine B

Abelcet, AmBisome, Amphocil, Fungizone

cefazoline

Kefzol, Servazolin

amoxicilline + clavulaanzuur

Augmentin

cefotaxim

Claforan

cefpirom

Cefrom

amoxicilline

Clamoxyl Cefrom

cefpirom

Amphocil

amfotericine B ceftazidim

Fortum

anidulafungine

Ecalta ceftriaxon

Rocephin

Ancotil

flucytosine cefuroxim

Zinacef, Zinnat

Aptivus

tipranavir Chibroxol

norfloxacine

Atazanavir

Reyataz doxycycline

cilastatine/imipenem

Tiënam

Atridox Augmentin

amoxicilline + clavulaanzuur

Ciloxan

ciprofloxacine

Avelox

moxifloxacine

ciprofloxacine

Ciloxan, Ciproxin

azitromycine

Zithromax

Ciproxin

ciprofloxacine

Bactrimel

co-trimoxazol

Claforan

ciprofloxacine, cefotaxim

Bactroban

mupirocine, colistine

claritromycine

Clarosip, Klacid, Klaricid

Baraclude

entecavir

Clarosip

claritromycine

benzylpenicilline

Penidural (benzathine-4water), Penicilline G

clindamycine

Dalacin

clotrimazol Broxil

feneticilline

Canesten, Imazol, Parvemaxol

Cancidas

caspofungine

Colistin

colistine

Canesten

clotrimazol

colistine

Colistin

24 Antimicrobiële therapie

Combivir

lamivudine/zidovudine

Copegus

ribavirine

co-trimoxazol

Bactrimel, Lidatrim

Crixivan

indinavir

Cubicin

daptomycine

Daktarin

miconazol

Dalacin

clindamycine

daptomycine

Cubicin

Daraprim

pyrimethamine

darunavir

Prezista

Dermacure

miconazol

didanosine

Videx

Diflucan

fluconazol

Doribax

doricycline

doricycline

Doribax

doxycycline

Atridox, Efracea, Periostat, Unidox, Vibramycin

739

erytromycine

EriACNE, Eryderm, Erythrocine, Inderm, Stiemycin

famciclovir

Famvir

Famvir

famciclovir

ethambutol

Myambutol

feneticilline

Broxil

Flagyl

metronidazol

Floxapen

flucloxacilline

flucloxacilline

Floxapen

fluconazol

Diflucan

flucytosine

Ancotil

Fortum

ceftazidim

fosfomycine

Monuril

Fucidin

fusidinezuur

Fucithalmic

fusidinezuur

Fungizone

amfotericine B

Furabid

nitrofurantoïne met vertraagde afgifte

Furadantine

nitrofurantoïne

fusidinezuur

Fucidin, Fucithalmic

Fuzeon

enfuvirtide

gentamicine

Garacol, Gentamytrex

Gyno-Daktarin

miconazol

Ecalta

anidulafungine

Efracea

doxycycline

Emtriva

emtricitabine

emtricitabine

Emtriva

entecavir

Baraclude

Epivir

lamivudine erytromycine

hepatitis B-immunoglobulinen

HepBQuin

EriACNE ertapenem

Invanz

Hepsera

adefovir

Eryderm

erytromycine

Imazol

Clotrimazol

Eryfluid

erytromycine

imipenem + cilastatine

Tiënam

Erythrocine

erytromycine

740

Diagnose en therapie 2010

Inderm

erytromycine

Monuril

fosfomycine

indinavir

Crixivan

moxifloxacine

Avelox

INH

isoniazide

mupirocine

Bactroban

Invanz

Ertapenem

Myambutol

ethambutol

Invirase

saquinavir

Mycobutin

rifabutine

Isentress

raltegravir

nelvinavir

Viracept

isoniazide

INH

nevirapine

Viramune

itraconazol

Trisporal

nitrofurantoïne

Furadantine

Kaletra

lopinavir/ritonavir

Furabid

Keflin

cefalotine

nitrofurantoïne met vertraagde afgifte

Keforal

cefalexine

Nizoral

ketoconazol

Kefzol

cefazoline

norfloxacine

Chibroxol

ketoconazol

Nizoral

Norvir

ritonavir

Kivexa

abacavir/lamivudine

Obracin

tobramycine

Klacid

claritromycine

ofloxacine

Tarivid, Trafloxal

Klaricid

claritromycine

Parvemaxol

clotrimazol

lamivudine

Epivir

Pegasys

peginterferon alfa-2a

levofloxacine

Tavanic

peginterferon alfa

Pegasys (2a), PegIntron (2b)

Lidatrim

co-trimoxazol

PegIntron

peginterferon alfa-2b

Loramyc

miconazol

Penicillin V

fenoxymethylpenicilline

Mandol

cefamandol

Penicilline G

benzylpenicilline

maraviroc

Celsentri

Penidural

benzylpenicilline (benzathine-4-water-)

Meronem

Meropenem Periostat

doxycycline

Meropenem

Meronem pipemidinezuur

Pipram

metronidazol

Flagyl, Rosiced, Rozex Daktarin, Gyno-Daktarin, Dermacure, Loramyc, Zimycan

piperacilline + tazobactam

Tazocin

miconazol

Pipram

pipemidinezuur

741

24 Antimicrobiële therapie

Prezista

darunavir

tenofovir

Viread

pyrimethamine

Daraprim

Tiënam

imipenem/cilastatine

raltegravir

Isentress

tigecycline

Tygacil

Rebetol

ribavirine

tipranavir

Aptivus

Retrovir AZT

zidovudine

tobramycine

Obracin, Tobrex

Reyataz

atazanavir

Trafloxal

ofloxacin

ribavirine

Copegus, Rebetol, Virazole

Trisporal

itraconazol

rifabutine

Mycobutin

Trizivir

abacavir/lamivudine/zidovudine

Rifadin

rifampicine Truvada

emtricitabine/tenofovir

rifampicine

Rifadin Tygacil

tigecycline

ritonavir

Norvir Unidox

doxycycline

Rocephin

ceftriaxon valciclovir

Zelitrex

Rosiced

metronidazaol Vancocin CP

vancomycine

roxitromycine

Rulide vancomycine

Vancocin CP

Rozex

metronidazaol Vfend

voriconazol

Rulide

roxitromycine Vibramycin

doxycycline

saquinavir

Invirase Videx

didanosine

Sebivo

telbivudine Viramune

nevirapine

Stiemycin

erytromycine Viracept

nelfinavir

Stocrin

efavirenz Virazole

ribavirine

Targocid

teicoplanine Viread

tenofovir

Tarivid

ofloxacine voriconazol

Vfend

Tavanic

levofloxacine Zelitrex

valaciclovir

Tazocin

piperacilline + tazobactam Zerit

stavudine

teicoplanine

Targocid Ziagen

abacavir

telbivudine

Sebivo zidovudine

Retrovir AZT

Telzir

fosamprenavir Zimycan

miconazol

teicoplanine

Targocid

742

Diagnose en therapie 2010

Zinacef

cefuroxim

Zithromax

azitromycine

Zinnat

cefuroxim

Zovirax

aciclovir

Literatuur AASLD practice guideline. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45:507-39. Bezemer G, Schalm SW, Gool AR van, et al. Wijzigingen in het beleid met bijwerkingen van de behandeling van hepatitis C. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:525-30. Bos JC, Schultsz C, Vandenbroucke-Grauls CMJ, et al. Optimaliseren van het antibioticagebruik in Nederland. IX. SWAB-richtlijn voor antimicrobiële therapie bij acute infectieuze diarree. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1116-22. Doornum G van, Fleer A, Furth AM van, et al. Blauwdruk pediatrische antimicrobiële therapie. Glaxo Wellcome, 2001. Farmacotherapeutisch kompas. http://www.fk.cvz. nl/ Geerling SE, Broek PJ van den, Haarst EP van, et al. Optimaliseren van het antibioticagebruik in Nederland. X. SWAB-richtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2370-6. Hoepelman IM, et al. Microbiologie en infectieziekten. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Kasteren MEE van, Wijnands WJ, Stobberingh EE, et al. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:949-56, 2512-5. Kucers A, Bennett NM. The use of antibiotics, 5e druk. Londen: Heinemann, 1998.

LCI. Landelijke richtlijn prikaccidenten. 2007. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 6e editie, 2005. Meer JWM van der, Deuren M van, Lisdonk EH van de, et al. Spoedeisende parenterale therapie in de huisartsenpraktijk. Bijblijven 1997;13(2):63. Orlent H, Vrolijk JM, Man RA de, et al. Behandeling van hepatitis C. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1208-12. Schouten JA, Prins JM, Bonten M, et al. Optimaliseren van het antibioticagebruik in Nederland. VIII. Herziene SWAP-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis opgelopen pneumonie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2495-2500. Strader SB, Wright T, Thomas LD, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004;39:1147-71. SWAP. Nationaal AntbioticaBoekje. http:// customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Start.asp. Verhagen DWM, Feltz M van der, Plokker, et al. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. VII. SWAP-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij volwassen patiënten met infectieuze endocarditis. Ned Tijdschr Geneesk 2003;147:2417-21. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Antiretrovirale behandeling, herziening, 2006.

25

Antitrombotica

Prof. dr. M. Levi en dr. F.J.M. van der Meer

INDICATIES Antitrombotica zijn geneesmiddelen die onder te verdelen zijn in: – antistollingsmiddelen, die gebruikt worden om de vorming of aangroei van pathologische stolsels te voorkomen; hiertoe behoren de cumarinederivaten, heparine en heparinevarianten, trombineremmers en de trombocytenaggregatieremmers; – fibrinolytica, die gebruikt worden om reeds bestaande, pathologische stolsels op te lossen. Patiënten die langdurig met antitrombotica worden behandeld, dienen niet alleen regelmatig door de trombosedienst te worden gecontroleerd (in geval van cumarinebehandeling), maar ook door de behandelend arts. Steeds weer zal de indicatie goed moeten worden afgewogen tegen mogelijke contraindicaties. Behandeling met antitrombotica is immers niet een geheel ongevaarlijke behandeling. Men onderscheidt de volgende indicaties: – veneuze trombo-embolie; – arteriële trombose.

Veneuze trombo-embolie Preventie met antitrombotica is geïndiceerd bij patiënten die een (grote) operatie ondergaan of om een andere reden langdurig geïmmobiliseerd worden, bijvoorbeeld na een ongeval of na een grote operatie, of bij gipsverband. De profylaxe dient ten minste te worden voortgezet tot de patiënt volledig is gemobiliseerd. Er zijn onvoldoende wetenschappelijke argumenten om hierbij een leeftijdsgrens te hanteren. Op basis van indirect bewijs kan een ondergrens van veertien jaar worden aanbevolen.

In het algemeen kan worden volstaan met een lage dosis heparine of laagmoleculaire heparines (de zogenoemde heparines met laagmoleculair gewicht of LMWH’s), s.c. toegediend. Bij hoogrisicooperaties (bijv. knie- of heupvervanging) zijn pentasachariden effectiever dan LMWH. Hierbij zijn de volgende kanttekeningen te maken: – Bij patiënten met een sterk verhoogd bloedingsrisico kan intermitterende pneumatische compressie van de kuit worden overwogen in plaats van medicamenteuze profylaxe. – Combinatie van een lage dosis heparine s.c. met een oraal cumarinederivaat is geïndiceerd bij: c patiënten die een grote orthopedische ingreep ondergaan, tot zes weken postoperatief; bij heupchirurgie of een totale knieprothese tot drie maanden postoperatief; c patiënten met een verhoogde tromboseneiging (zie hieronder) of een voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie; bij hen dient ook in het kraambed, tot zes weken post partum, voorgaand beleid te worden gevolgd. Het bestaan van een verhoogde tromboseneiging (bijv. trombofilie, zoals een factor-V-Leidenmutatie of een antitrombine-, proteïne C- of S-deficiëntie) is op zichzelf geen reden voor primaire preventie van veneuze trombo-embolie met anticoagulantia. Wel dient in dit geval bij alle situaties met een verhoogd risico op trombose tijdelijk tromboseprofylaxe (bijv. met laagmoleculaire heparines s.c. of cumarinederivaten) te worden gegeven. – De heparine kan worden gestaakt zodra met het cumarinederivaat een adequaat niveau van antistolling is bereikt. – Trombocytenaggregatieremmers zijn niet geschikt voor preventie van veneuze tromboembolie.

744

Diagnose en therapie 2010

– In Nederland wordt tromboseprofylaxe voornamelijk bewerkstelligd met laagmoleculaire heparines (LMWH) en sinds kort met pentasachariden in plaats van het niet-gefractioneerde heparine. De biologische beschikbaarheid van deze middelen is (in tegenstelling tot ongefractioneerde heparine) zeer stabiel. Deze geneesmiddelen zijn in geringe mate effectiever gebleken, terwijl de veiligheid (het bloedingsrisico) gelijk is aan ongefractioneerde heparine. Een praktisch voordeel is dat vaak volstaan kan worden met toediening eenmaal daags in plaats van tweemaal daags. Manifeste veneuze trombo-embolie Bij patiënten met een manifeste veneuze tromboembolie dient de antistollingsbehandeling te beginnen met de combinatie van heparine i.v. of laagmoleculaire heparines s.c. en een cumarinederivaat. De ongefractioneerde heparine wordt bij voorkeur door middel van een continu infuus toegediend. De dosering dient te geschieden aan de hand van laboratoriumbepalingen (zie verder) en dient ten minste vijf dagen te worden voortgezet, mits dan ook een voldoende antistollingseffect met het cumarine is bereikt. De resultaten van verscheidene klinische onderzoeken wijzen erop dat s.c. toegediende laagmoleculaire heparines effectief en veilig zijn bij de behandeling van een trombosebeen en/of een longembolie. Gezien de voorspelbare farmacokinetiek van laagmoleculaire heparines wordt de dosering vastgesteld aan de hand van het lichaamsgewicht en kan laboratoriummonitoring achterwege blijven. Behandeling van een trombosebeen in de thuissituatie is veilig gebleken voor een klinisch manifeste longembolie is dit nog niet onderzocht. Het beleid ten aanzien van cumarinebehandeling in combinatie met laagmoleculaire heparines verschilt niet van dat met ongefractioneerde heparine. Bij een phlegmasia caerulea, waarbij als gevolg van een afsluiting van de venen in het iliofemorale gebied door oedeemvorming ook de arteriële verzorging van het been wordt bedreigd, dient fibrinolytische therapie of chirurgisch ingrijpen te worden overwogen. Ook bij een longembolie met circulatoire shock of ernstige respiratoire insufficiëntie is er een indicatie voor trombolytische therapie. In dit geval is het gebruik van r-tPA het beste onderzocht. Voor het overige bestaat er geen indicatie voor trombolytische therapie bij veneuze trombo-embolie. Oppervlakkige tromboflebitis Oppervlakkige tromboflebitis is geen indicatie voor antistollingsbehandeling. Dit gaat echter vaak

samen met een diepe veneuze trombose, waardoor wel een indicatie voor behandeling bestaat. Immobilisatie is niet geïndiceerd bij (alleen) oppervlakkige tromboflebitis. – De symptomen van diepe veneuze trombose van het been zijn dusdanig aspecifiek dat bij verdenking hierop altijd objectieve diagnostiek in de zin van echografie, doppleronderzoek of flebografie moet plaatsvinden. – Zekerheid omtrent de benodigde duur van de antistollingsbehandeling is er niet. Als richtlijn kan gelden zes maanden bij diep veneuze trombose en/of longembolie zonder duidelijk uitlokkend moment, terwijl bij een duidelijk uitlokkend moment (zoals trauma of chirurgie) met een kortere behandelingsduur (bijv. 3 maanden) kan worden volstaan. Bij recidiverende veneuze tromboembolie, zeker als deze optreedt bij een patiënt met een al of niet erfelijk bepaalde tromboseneiging, dient de behandeling langer, bijvoorbeeld enkele jaren of mogelijk zelfs voor onbepaalde tijd, te worden voortgezet. In geval van een diep veneuze trombose van de onderste extremiteiten en een sterke (relatieve) contra-indicatie voor antistolling kan het (tijdelijk) plaatsen van een vena cava-filter worden overwogen.

Arteriële trombose Mechanische hartklepprothesen Mechanische hartklepprothesen vormen een indicatie voor levenslange antistollingsbehandeling met cumarinederivaten. Het tromboserisico is afhankelijk van de positie van de klep (mitraliskleppen > aortakleppen) en bijkomende risicofactoren (bijv. boezemfibrilleren of hypertensie). In de regel wordt voor een relatief hoge antistollingsintensiteit gekozen. Combinatie met lage doses trombocytenaggregatieremmers vermindert de kans op trombo-embolische complicaties, terwijl er een geringe toename is van het aantal bloedingen. In een Canadees onderzoek waren de resultaten van deze combinatie gunstiger. De overall-resultaten waren echter slechter dan de resultaten die in Nederland met cumarinebehandeling alléén bereikt zijn, zodat de combinatie (nog) niet gepropageerd kan worden. Bio-hartklepprothesen Hierbij bestaat indicatie voor antistollingsbehandeling met cumarinederivaten tot drie maanden postoperatief. Daarna alleen wanneer er tevens boezemfibrilleren of cardiomegalie bestaat.

25 Antitrombotica

Mitralisstenose Hierbij bestaat indicatie voor levenslange antistollingsbehandeling met cumarinederivaten. Congestieve cardiomyopathie Hierbij bestaat indicatie voor levenslange antistollingsbehandeling met cumarinederivaten. Boezemfibrilleren, zowel chronisch als paroxismaal Behandeling met cumarinederivaten is effectief en veilig, ook bij oudere patiënten, ter preventie van cerebrale en systemische embolie en vasculaire dood. Dit geldt voor primaire preventie (patiënten die nog geen embolie hebben doorgemaakt), alsook voor secundaire preventie (patiënten die wel reeds een embolie doormaakten). Cumarinederivaten zijn effectiever dan trombocytenaggregatieremmers. Myocardinfarct – Bij het acute myocardinfarct is de toediening van acetylsalicylaat (zo spoedig mogelijk) zeer effectief gebleken in het voorkómen van mortaliteit en andere ongewenste uitkomsten. Tevens is in de acute fase fibrinolytische therapie nuttig ter vermindering van mortaliteit en het behoud van de ventrikelfunctie. Dit effect is groter naarmate de behandeling sneller na het ontstaan van de klachten wordt ingesteld: bij voorkeur < 4 uur, maar nog effectief tot 12 uur na het begin van de klachten. Primaire PTCA bewerkstelligt reperfusie van de geoccludeerde coronaire arterie en is effectiever en veiliger dan trombolytische behandeling. In geval van behandeling met r-tPA dient de therapie gecombineerd te worden met heparine in een therapeutische dosering. Bij gebruik van andere trombolytica (bijv. streptokinase) is dit niet nodig. Behandeling met r-tPA (of moderne varianten) geeft een iets betere ‘patency rate’ en een kleine verdere reductie in de mortaliteit in vergelijking met andere trombolytica. – In de (post)acute fase van het myocardinfarct is preventie van veneuze trombo-embolie met een lage dosis heparine s.c. of een cumarinederivaat geïndiceerd. – Bij een groot infarct en een slechte ventrikelrestfunctie of een aneurysma cordis is, gezien het risico van stolselvorming op het beschadigde endocard en als gevolg van de veranderde hemodynamiek, antistollingsbehandeling met cumarinederivaten geïndiceerd ter preventie van perifere embolisatie.

745

– Langdurig voortgezette cumarinebehandeling is een effectieve en ook veilige antistollingsbehandeling na een hartinfarct ter preventie van een recidief hartinfarct, CVA en vasculaire dood. Van trombocytenaggregatieremmers, met name van acetylsalicylzuur, is eveneens een significante reductie aangetoond van mortaliteit, recidief hartinfarct en CVA. Een recent Nederlands vergelijkend onderzoek tussen cumarinederivaten en acetylsalicylzuur na een doorgemaakt hartinfarct toonde een iets betere effectiviteit van cumarinen ten opzichte van acetylsalicylzuur, maar wel ten koste van een hogere incidentie van (ernstige) bloedingen. Angina pectoris Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect bij alle patiënten met instabiele angina pectoris. Bij hoogrisicopatiënten is de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel (Plavix®) effectiever dan acetylsalicylzuur alleen. Bij instabiele angina pectoris lijkt er tevens een indicatie voor heparine, waarbij LMWH s.c. betere resultaten geeft dan ongefractioneerde heparine i.v. Voor de effectiviteit van cumarinederivaten is voor deze indicatie geen bewijs geleverd. Nieuw ontwikkelde antitrombotica, zoals recombinant hirudine analoga, hebben een grote effectiviteit, maar gaan frequent gepaard met een verhoogde incidentie van bloedingen. Ook deze middelen worden momenteel onderzocht. Coronaire bypassoperatie Uit Nederlands onderzoek blijkt dat acetylsalicylzuur en cumarinederivaten even effectief en veilig zijn ter voorkoming van reocclusie van de grafts. Acetylsalicylzuurtherapie dient voor onbepaalde tijd te worden voortgezet als secundaire profylaxe bij coronaire atherosclerose. Percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) De kans op acute restenose of afsluiting kan worden verminderd door behandeling met acetylsalicylzuur en heparine rondom de ingreep. Intraveneuze behandeling met zeer krachtige bloedplaatjesaggregatieremmers, zoals de bloedplaatjesmembraan glycoproteïne IIb/IIIa receptorantagonist abciximab (ReoPro®), is effectief gebleken bij patiënten met een gecompliceerde PTCAprocedure. Ook deze verhoogde effectiviteit gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Bij PTCA met plaatsing van een intracoronaire stent kan acute stenttrombose effectief worden verme-

746

Diagnose en therapie 2010

den met de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel. Late reocclusie komt minder voor bij (gecoate) stents, maar kan noch met acetylsalicylzuur, noch met cumarinen of enig ander bekend geneesmiddel worden voorkomen. Bij ‘kale’ stents vervalt de absolute indicatie voor de combinatie aspirine plus clopidogrel na 2-3 maanden (hoewel deze combinatie als secundaire profylaxe iets beter lijkt te zijn dan aspirine alleen). Bij gecoate stents dient de combinatie aspirine en clopidogrel in ieder geval langdurig te worden voortgezet om het risico op stenttrombose te verminderen (gecoate stents endothelialiseren niet). Perifere atherosclerose Cumarinederivaten zijn hierbij effectief gebleken. Ook van acetylsalicylzuur zijn gunstige resultaten gemeld. Na vaatreconstructies is eveneens acetylsalicylzuur of cumarinebehandeling geïndiceerd, eventueel levenslang.

– recente hersenbloeding; bij een CVA dient, alvorens tot antistolling over te gaan, eerst een CT-scan gemaakt te worden om een bloeding (of hemorragische infarcering) uit te sluiten; – ernstige (diabetische) retinopathie, vooral met neovascularisatie; – vasculitis. Als relatieve contra-indicaties gelden: – therapieresistente matig verhoogde bloeddruk: – systolisch 160-200 mmHg; – diastolisch 100-120 mmHg; – zeer hoge leeftijd: een grens is niet goed aan te geven; de voor- en nadelen van (langdurige) behandeling moeten zeer zorgvuldig tegen elkaar afgewogen worden; – doorgemaakt CVA korter dan zes weken tevoren; – (gemetastaseerde) maligne gezwellen, vooral die waarbij de tractus digestivus of de tractus urogenitalis betrokken is; – zwangerschap (zie verder).

Cerebrovasculaire ischemie

GENEESMIDDELEN

Behandeling met acetylsalicylzuur is hierbij de eerste keus: de effectiviteit en veiligheid zijn zowel bij CVA als gevolg van herseninfarcering als bij TIA’s aangetoond. In een recent onderzoek ging het gebruik van cumarinederivaten bij TIA en kleine herseninfarcten gepaard met een hogere incidentie aan sterfte en intracerebrale bloedingen. Bij de secundaire preventie van een herseninfarct wordt tegenwoordig vaak de combinatie aspirine en dipyridamol toegepast, naar aanleiding van een (klein) voordeel van deze combinatie in een recente studie en een meta-analyse. Bij de zogenoemde progressive stroke worden wel trombolytica en/of kortdurend heparine gegeven, eventueel gevolgd door cumarinederivaten.

Heparine

CONTRA-INDICATIES Contra-indicaties gelden vooral voor langdurige behandeling met cumarinederivaten en bestaan uit: – onvoldoende mogelijkheden tot gestandaardiseerde laboratoriumcontrole; – gebrek aan medewerking van de patiënt; – oligofrenie, ernstige dementie of suïcideneiging; – therapieresistente hypertensie: c systolische bloeddruk > 200 mmHg; c diastolische bloeddruk > 120 mmHg; – bloedende laesies in de tractus digestivus; – hemorragische diathese (bijv. trombocytopenie/ -pathie, aangeboren stollingsstoornissen);

Heparine is een mengsel van gesulfateerde glycosaminoglycanen met een relatieve molecuulmassa van 3.000-30.000 D (gem. 15.000-18.000). Het wordt verkregen uit dierlijke lever, longen en darmmucosa. Toedieningswijze Heparine kan i.v. of s.c. worden toegediend, maar niet intramusculair. Bij toediening i.v. verdient toediening per continu infuus de voorkeur boven intermitterende injecties. Laboratoriumcontrole Voor de controle van de heparinedosering staan verschillende methoden ter beschikking. De aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) wordt het meest gebruikt. In tegenstelling tot de situatie bij controle van cumarinederivaten (zie aldaar) is er bij heparinecontrole (nog) geen sprake van standaardisering. Er is dan ook geen duidelijkheid over de na te streven aPTT-verlenging of de vergelijkbaarheid van laboratoriumuitslagen tussen verschillende laboratoria of bij gebruik van verschillende reagentia. In de regel wordt bij een therapeutische dosering een verlenging van de aPTT van anderhalf- tot tweemaal de uitgangswaarde gehanteerd. Andere methoden voor heparinecontrole die wel worden gebruikt, zijn: trombinetijd, heparineconcentratiebepaling door middel van meting van de antifactor Xa-activiteit. Laboratoriumcontrole van de heparinedosering is nodig bij hogere i.v., maar ook s.c. doseringen. Bij

25 Antitrombotica

de lagere s.c. dosering zoals deze als profylacticum postoperatief wordt gegeven, is geen laboratoriumcontrole nodig. NB. Heparine beïnvloedt verschillende protrombinetijdbepalingen (die gebruikt worden voor controle van behandeling met cumarinen), zoals de Trombotest®. Het is van belang hiermee rekening te houden. Eventueel kan de heparine geneutraliseerd worden alvorens de Trombotest® te bepalen. Dosering – i.v.: oplaaddosis 70 IE/kg/lich.gew., gevolgd door een onderhoudsdosering van 400 IE/kg/lich.gew./ 24 uur, door middel van een continu infuus. Na ongeveer vier uur laboratoriumcontrole en zo nodig aanpassing van de dosering. – s.c.: ter voorkoming van postoperatieve veneuze trombo-embolie 2 tot 3 dd 5.000 IE s.c. Deze dosering dient wel aangepast te worden bij een laag lichaamsgewicht (< 50 kg 2 dd 2.500 IE s.c.) of zeer hoog lichaamsgewicht. De behandeling dient vóór de operatieve ingreep te worden gestart. Antidotum De werking van heparine kan onmiddellijk teniet worden gedaan door protaminechloride i.v. toegediend: 1 mg neutraliseert 100 IE heparine. De maximale dosis is 50 mg. Protaminechloride dient zeer langzaam i.v. te worden ingespoten in verband met het risico op anafylactische reacties. Laagmoleculaire heparines (LMWH’s) en heparinoïden De laagmoleculaire heparines (diverse spécialités) zijn uit standaardheparine gezuiverde fracties met een laagmoleculair gewicht (gem. MW 4.50010.000 D). Het heparinoïde danaparoïde (Orgaran®) bestaat uit een mengsel van heparansulfaat, dermataansulfaat en chondroïtinesulfaat. Het indicatiegebied is zowel veneuze als arteriële trombo-embolische aandoeningen.

747

Antidotum Protamine is in staat partieel het effect van laagmoleculaire heparine te couperen. Er blijft echter een resterend antistollend effect, met name door de niet-gecoupeerde antifactor Xa-werking van laagmoleculaire heparines.

Pentasachariden Pentasachariden zijn volledig langs synthetische weg vervaardigde anticoagulantia, die bestaan uit de polysacharidesequentie van 5-glycosaminoglycanen, waarop de antitrombine-bindende eigenschap van heparine gebaseerd is. Voorbeelden zijn fondaparinux (Arixtra®) en idraparinux (wordt, naar verwachting, binnenkort geregistreerd). Het enige verschil is de halfwaardetijd: fondaparinux geeft bij eenmaal daagse s.c. toediening antitrombotische bescherming voor 24 uur, terwijl idraparinux slechts eenmaal per week, ook s.c., hoeft te worden toegediend. Fondaparinux is effectiever gebleken bij de preventie van postoperatieve trombose in vergelijking tot standaard laagmoleculairgewichtheparines (LMWH) bij hoogrisicopatiënten. Bij de initiële behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) bleek fondaparinux ten minste even effectief en veilig als behandeling met (laagmoleculairgewicht-)heparine. De langwerkende pentasachariden zijn eveneens onderzocht als vervanging van de combinatie LMWH en vitamine-K-antagonisten bij patiënten met DVT of LE, en even effectief en veilig gebleken. Toedieningswijze Pentasachariden worden s.c. toegediend. Laboratoriumcontrole Is niet noodzakelijk maar kan desgewenst door meten van de antifactor Xaconcentratie in plasma. Dosering 1 dd 2,5 mg s.c.

Toedieningswijze Laagmoleculaire heparines en heparinoïden worden s.c. toegediend.

Antidotum In theorie is recombinantfactor VIIa effectief, maar dit middel is nog niet bij patiënten met bloeding systematisch onderzocht. Protamine is niet effectief.

Laboratoriumcontrole Is in principe niet noodzakelijk. Zo nodig kan een anti-Xa-activiteitbepaling worden gedaan. Deze bepaling kost (te) veel tijd, hetgeen controle en bijstelling van de therapie aan de hand van laboratoriumuitslagen bemoeilijkt.

Recombinant hirudine

Dosering De dosering is per spécialité verschillend.

Recombinant hirudine is een met behulp van recombinante technologie vervaardigd peptide op basis van het antistollende eiwit uit het speeksel van de Hirudo medicalis (bloedzuiger). Hirudine is een directe remmer van trombine, waarbij in tegenstelling tot heparine en laagmoleculaire heparine

748

Diagnose en therapie 2010

het effect onafhankelijk is van het antitrombine III. In theorie zou het middel daardoor effectiever zijn tegen het aan het stolseloppervlak gebonden trombine. Een hirudine variant (bivaliridine [Angiox®]) is effectief gebleken bij patiënten die percutane intracoronaire revascularisatieprocedures ondergaan. Toedieningswijze Hirudine wordt s.c. of i.v. toegediend. Laboratoriumcontrole Is noodzakelijk en kan het meest praktisch in de vorm van de aPTT geschieden. Dosering De i.v. startdosis is een bolus van 0,4 mg/ kg/lich.gew. i.v., gevolgd door een continue toediening van 0,15 mg/kg/lich.gew./hr i.v.; verdere dosering vindt plaats op geleide van de aPTT. Antidotum Dit is in feite niet voorhanden. Protamine is niet effectief.

Cumarinederivaten 4-Hydroxycumarinederivaten, kortweg cumarinen genaamd, zijn synthetisch bereide anticoagulantia. De werking berust op remming van enzymen in de lever die het vitamine K-epoxide, dat gevormd wordt tijdens de vitamine K-afhankelijke carboxylering van onder andere stollingsfactoren, reduceren tot het natuurlijke vitamine K-hydrochinon. Hierdoor ontstaat er een tekort aan dit natuurlijke vitamine K-hydrochinon, waardoor de carboxylering van stollingsfactoren nog slechts verminderd kan plaatsvinden. Hierdoor zijn deze stollingsfactoren, de zogenoemde vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren, verminderd actief, waardoor de stolling vertraagd verloopt. De cumarinen remmen dus de synthese van deze stollingsfactoren. Dientengevolge ontstaat er na toediening van cumarinen, in tegenstelling tot de situatie bij heparine, geen direct antistollingseffect. Immers, de nog aanwezige stollingsfactoren dienen eerst te worden afgebroken met de hiervoor geldende halfwaardetijd. Optimale antistolling is doorgaans pas na drie tot vijf dagen te bereiken. De in Nederland gebruikte cumarinederivaten zijn fenprocoumon (Marcoumar®) en acenocoumarol (vroeger: Sintrom (mitis)®). Het in de Angelsaksische landen veelgebruikte warfarine wordt bij ons weinig gebruikt; soms wel voor i.v. toediening. Het werkingsmechanisme voor de verschillende cumarinederivaten is gelijk; de belangrijkste verschillen worden gevormd door de halfwaardetijd.

De halfwaardetijd van fenprocoumon is lang (ongeveer 160 uur), terwijl die van acenocoumarol veel korter is (ongeveer 14 uur). Als gevolg van de kortere halfwaardetijd is het antistollingsniveau met acenocoumarol-behandeling aan meer schommeling onderhevig dan wanneer met fenprocoumon wordt behandeld. Het is overigens niet aangetoond dat de stabielere antistolling met fenprocoumon tot klinisch betere resultaten leidt. Bij het staken van de antistollingsbehandeling, bij het couperen voor ingrepen of bij bloedingscomplicaties dient bij gebruik van fenprocoumon eerder het antidotum vitamine K te worden gegeven dan bij gebruik van acenocoumarol. Vervolgens zal het normaliseren van de bloedstolling bij beide preparaten nog verschillende uren vergen. Immers, de stollingsfactoren moeten weer (normaal) worden aangemaakt. In spoedeisende situaties zal daarom plasma of stollingsfactorconcentraat moeten worden toegediend (zie verder). Er bestaat geen absolute voorkeur voor gebruik van een van de cumarinederivaten. Belangrijk is dat men werkt met een preparaat waarmee men vertrouwd is. Desgewenst is overleg met de medisch leider van de trombosedienst uiteraard zinnig. Laboratoriumcontrole Het antistollingseffect van cumarinederivaten wordt gecontroleerd met de protrombinetijd. Een variant hiervan die in Nederland zeer frequent wordt gebruikt is de Trombotest®-bepaling. In Nederland wordt de poliklinische controle van antistollingsbehandeling met cumarinen vrijwel overal verzorgd door een trombosedienst. De trombosediensten zijn verenigd in de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. De kwaliteit van de laboratoriumcontrole en het daarop gebaseerde doseringsadvies zijn hierdoor optimaal gegarandeerd. Het na te streven antistollingsniveau is afhankelijk van de indicatie voor deze behandeling en wordt veelal uitgedrukt in een ‘percentage Trombotest’ of in ‘seconden Trombotest’. Om de vergelijkbaarheid van uitslagen tussen verschillende laboratoria zo veel mogelijk te vergroten en de verschillen als gevolg van het gebruik van verschillende reagentia zo veel mogelijk teniet te doen, werd onder auspiciën van de WHO de zogenoemde INR (international normalized ratio) geïntroduceerd. Het gebruik van de INR verdient sterk de voorkeur en dient door alle laboratoria toegepast te worden. Dosering Gezien de individueel sterk wisselende gevoeligheid voor cumarinederivaten is een algemeen doseringsschema niet te geven. Tezamen met

25 Antitrombotica

Tabel 25.1

749

Streefwaarden INR bij cumarinederivaten.

aanleiding voor de behandeling

streefwaarde

primaire en secundaire preventie van veneuze trombo-embolie primaire en secundaire preventie van arteriële trombo-embolie en recidiverende veneuze trombo-embolie, optredend onder (laag ingestelde) antistollingsbehandeling en weefselhartklep

2,5-3,5 INR 3-4,5 INR

mechanische kunstklepprothesen

3,6-4,8 INR

de nauwe therapeutische breedte maakt dit frequente laboratoriumcontrole van het antistollingseffect noodzakelijk (zie verder). Als voorbeeld van een startdosering kan gelden: fenprocoumon (Marcoumar®), tabl. à 3 mg: dag 1: 3 tabl.; dag 2: 2 tabl.; dag 3: 1 tabl.; dag 4: controle; acenocoumarol (vroeger: Sintrom (mitis)®), tabl. à 1 mg: dag 1: 6 tabl.; dag 2: 4 tabl.; dag 3: 4 tabl.; dag 4: controle. Met nadruk wordt vermeld dat dit een richtlijn is en dat voor een individuele patiënt (bijv. een zeer oude, vermagerde of zieke patiënt) een lagere dosering nodig kan zijn. Overleg met de trombosedienst is dan altijd gewenst, ook over het moment van controle. Antidotum – Vitamine K1 = fytomenadion (Konakion®). – Fytomenadion kan in druppels p.o. worden gegeven: Fytomenadionconcentraat FNA (1 mg = 3 druppels), Fytomenadion Druppels FNA (0,025 mg = 3 druppels) of als kauwtablet à 10 mg (Konakion®). – Tevens kan het s.c. of i.v. worden toegediend (1 mg/ml). Bij i.v. toediening zeer langzaam inspuiten, aangezien (zelden) allergische reacties met anafylactische shock kunnen voorkomen. In verband met het risico op ernstige bloedingen mag vitamine K1 niet i.m. worden toegediend ter coupering van het cumarine-effect. – De dosering van vitamine K1 ligt doorgaans tussen de 1 en 10 mg p.o. Alleen in uitzonderingsgevallen (bloedingsshock, vetresorptiestoornis) wordt het i.v. toegediend. Bij een dosis van 10 mg vitamine K1 is de patiënt gedurende circa 1 week in afnemende mate minder gevoelig voor cumarinederivaten. – Bij het couperen van het antistollingseffect met Konakion® dient rekening te worden gehouden met het gebruikte cumarinederivaat (bij fenprocoumon eerder gebruiken dan bij acenocoumarol) en met het feit dat het altijd op zijn minst enige uren duurt voordat de bloedstolling zich normali-

seert (de stollingsfactoren moeten immers eerst weer worden aangemaakt). Dit geldt ook na i.v. toediening van vitamine K1. – In noodgevallen, waarbij snel couperen noodzakelijk is, dient dan ook 4-stollingsfactorenconcentraat (= protrombine complex concentraat) of (indien niet beschikbaar) een grote hoeveelheid vers (bevroren) plasma te worden gegeven. Op deze wijze wordt de antistolling direct gecoupeerd. Interacties van cumarinederivaten met andere geneesmiddelen Gelijktijdig gebruik van cumarinederivaten met andere geneesmiddelen geeft veelvuldig aanleiding tot interacties die het antistollingseffect óf versterken, waardoor het bloedingsrisico toeneemt, óf juist verminderen, waardoor de kans op trombo-embolie toeneemt. Hieronder volgt een lijst van geneesmiddelen waarvan interacties bekend zijn. Voorzichtigheid is echter bij ieder geneesmiddel geboden. Als een patiënt een met cumarinebehandeling interfererend geneesmiddel gebruikt, gaat gebruiken of stopt met het gebruik, dient de trombosedienst hieromtrent te worden geïnformeerd, zodat óf de dosering kan worden aangepast óf een vervroegde controle kan worden afgesproken. Geneesmiddelen die de cumarinewerking versterken Relevante interactie: – azapropazon/fenylbutazon – amiodaron – anabole steroïden, androgenen – cimetidine (geldt niet voor fenprocoumon) – clofibraat, gemfibrozil – co-trimoxazol – danazol – disulfiram – hypotrombinemische cefalosporinen (latamoxef, cefamandol) – metronidazol – miconazol – NSAID’s – acetylsalicylaten

750

Diagnose en therapie 2010

– tamoxifen. NB. NSAID’s en acetylsalicylaten beïnvloeden meestal de farmacokinetiek of het directe effect op de stollingsfactoren van cumarinen niet; door remming van de trombocytenaggregatie en hun ulcerogeen effect blijft de combinatie echter riskant. Acetylsalicylaten geven bovendien in hoge dosering (> 3 g dd) een verlenging van de protrombinetijd.

– hyperthyreoïdie versterkt het cumarine-effect, terwijl hypothyreoïdie juist een cumarineresistentie induceert; – bij koorts, slecht eten en algehele malaise werkt cumarine vaak sterker.

Mogelijk relevant: – allopurinol – erytromycine – fluconazol – glucagon – isoniazide – ketoconazol – kinidine – tetracyclines. NB. De interactie met glucagon is alleen relevant bij glucagondoses van 25 mg per dag of hoger ged. twee of meer dagen (bij bètablokkerintoxicatie).

Tot deze groep geneesmiddelen behoren vele stoffen; de meest bekende zijn: acetylsalicylaten (Ascal®, en andere spécialités) en dipyridamol (Persantin®). Nieuwe middelen in deze groep zijn abciximab (ReoPro®) en clopidogrel (Plavix®). Het werkingsmechanisme van acetylsalicylaten bestaat uit remming van het enzym cyclo-oxygenase, dat een rol speelt bij de vorming van A2 in de trombocyt, en van prostacycline in de vaatendotheelcel. A2 is een krachtige vasoconstrictor en speelt een belangrijke rol bij de trombocytenaggregatie. Door remming van de vorming van A2 wordt de trombocytenaggregatie dus geremd. Het in de vaatwand gevormde prostacycline is een vasodilatator en remming hiervan zou dus juist ongunstig zijn. Toch blijkt uit klinische onderzoeken dat het effect van de trombocytenaggregatieremmers op de tromboxaanvorming van meer klinische betekenis is dan de remming van de prostacyclinevorming. Acetylsalicylzuur remt het enzym cyclooxygenase irreversibel. Hierdoor houdt het effect van acetylsalicylzuur (en niet van de andere geneesmiddelen) zeven tot tien dagen aan. Er is geen eenduidigheid over de voor te schrijven dosering. De laatste jaren is er een toenemende trend naar lagere doseringen acetylsalicylzuur. Bij coronaire ziekten wordt veelal 100 mg gegeven, terwijl naar aanleiding van de resultaten van het Nederlandse TIAonderzoek bij cerebrale trombo-embolie TIA’s 30 mg wordt voorgeschreven. Dipyridamol lijkt effectief in combinatie met Aspirine® na een doorgemaakt herseninfarct bij de (secundaire) profylaxe van een recidief cerebrovasculair accident. Het additief beschermend effect is echter tamelijk beperkt. Clopidogrel (Plavix®) behoort tot de klasse van thienopyridinederivaten. Het is een oraal middel, waarvan vooral de door de lever geproduceerde metabolieten biologisch actief zijn. Het bloedplaatjesremmende effect van clopidogrel berust op antagonisme van de ADP-receptor op bloedplaatjes. Clopidogrel is een effectief antihemostatisch middel in een dosering van 1 dd 75 mg. In een grote trial bleek het equivalent aan acetylsalicylzuur ter secundaire preventie van atherotrombotische aandoeningen bij patiënten met coronairlijden, cere-

Geneesmiddelen die de cumarinewerking verminderen Relevante interactie: – aminoglutethimide – barbituraten – carbamazepine – colestyramine, colestipol – fenytoïne – mercaptopurine – primidon, rifampicine. NB. De kans op interactie met colestyramine en colestipol is te verkleinen door gescheiden toediening (minstens 4 uur). Mogelijk relevant: – azathioprine – griseofulvine. Intercurrente ziekten bij gebruik van cumarinederivaten Tijdens het gebruik van cumarinederivaten dient rekening te worden gehouden met het feit dat een aantal ziekten, bij gelijkblijvende dosering, aanleiding kan geven tot een ontregeling van de antistolling. Het is dus noodzakelijk hier goed op te letten. Enkele voorbeelden zijn: – decompensatio cordis geeft door leverstuwing een verminderde aanmaak van stollingsfactoren, waardoor de werking van cumarine kan worden versterkt; – behandeling van obstipatie met paraffinehoudende middelen kan de absorptie van vitamine K doen verminderen; – bij diarree kan de vitamine-K-absorptie eveneens verminderen, waardoor een verminderde behoefte aan cumarine ontstaat;

Trombocytenaggregatieremmers

25 Antitrombotica

brovasculair lijden en perifeer vaatlijden. In geval van bijwerkingen van acetylsalicylzuur kan clopidogrel dus worden overwogen. De combinatie acetylsalicylzuur plus clopidogrel is zeer effectief bij het voorkomen van occlusie van coronairstents, ter secundaire preventie bij patiënten met ernstig coronairlijden en na coronaire interventies. De combinatie is alleen bij hoogrisicopatiënten superieur aan acetylsalicylzuur. Een andere groep van trombocytenaggregatieremmers bestaat uit middelen die een interactie vertonen met de voor aggregatie belangrijke bloedplaatjesmembraan glycoproteïne IIb/IIIareceptor. Deze middelen zijn in initiële klinische studies effectief gebleken, maar een directe vergelijking met acetosal is nog niet gemaakt. Abciximab (ReoPro®) is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam tegen de glycoproteïne IIb/IIIareceptor, met een uiterst krachtige antiaggregerende werking. Het vindt momenteel exclusief een toepassing in specifieke klinische situaties, zoals een gecompliceerde PTCA-procedure. De groep van orale anti-IIb/IIIa-receptormiddelen is in klinische studies niet effectief (en in enkele gevallen zelfs schadelijk) gebleken.

Fibrinolytica De fibrinolytica werken door direct of indirect het plasminogeen te activeren tot plasmine. Dit enzym breekt vervolgens fibrine af. Probleem bij deze behandeling is dat het gevormde plasmine geen onderscheid kan maken tussen een pathologisch stolsel, dat bijvoorbeeld de oorzaak is van een myocardinfarct, en een fysiologisch stolsel, dat bijvoorbeeld in een hersenbloedvat een levensgevaarlijke bloeding voorkomt. Dientengevolge kunnen bij deze behandeling ernstige bloedingscomplicaties optreden. De incidentie van een ernstige bloeding bij het gebruik van trombolytica bij patiënten met een acuut myocardinfarct is 0,5-1% (intracraniale bloedingen 0,2-0,5%). Deze incidentie is bij patiënten die worden behandeld met trombolytica voor veneuze trombo-embolie (zie eerder) veel hoger (515%). Nieuwere fibrinolytica, met name fibrinolytica die een zogenoemde stolselspecificiteit bezitten (bijv. t-PA) blijken wat dit betreft helaas geen voordeel te hebben boven bijvoorbeeld streptokinase. Bij gebruik van fibrinolytica dienen dan ook extra voorzorgsmaatregelen te worden genomen ter voorkoming van bloedingscomplicaties en dienen extra contra-indicaties in acht te worden genomen. Vooral voor het acute hartinfarct werd aangetoond dat behandeling met fibrinolytica goede resultaten oplevert. De extra contra-indicaties zijn:

751

– recente (< 10-14 dagen) operatieve ingrepen, invasieve procedures, traumata of bevalling; – bloeding CVA in anamnese en primaire of gemetastaseerde maligniteit intracerebraal. Streptokinase (verschillende spécialités) Streptokinase is relatief goedkoop vergeleken met andere trombolytica. Nadeel is dat het een lichaamsvreemd eiwit is en daardoor allergeen. In de praktijk blijken de bijwerkingen op dit gebied echter mee te vallen. Meestal wordt geadviseerd profylactisch corticosteroïden bij te geven. Na recente (< 6 maanden) toediening van streptokinase is herhaalde toediening (relatief) gecontra-indiceerd en kan beter worden gekozen voor een ander trombolyticum. Urokinase (verschillende spécialités) Dit is verkrijgbaar als actief enzym (two-chain urokinase), gezuiverd uit humane urine, of als het fibrinespecifieke pre-enzym (single-chain urokinase of pro-urokinase), vervaardigd op basis van recombinante technologie. Two-chain urokinase (tc-uPA) is fibrine-aspecifiek en wordt met name gebruikt bij lokale trombolyse, bijvoorbeeld bij arteriële trombose van perifere vaten. Single-chain urokinase (sc-uPA) wordt wel toegepast bij coronaire trombolyse. Urokinase is niet allergeen, maar wel veel duurder dan streptokinase. t-PA (weefselplasminogeen-activator) Dit wordt met behulp van recombinant DNAtechnieken geproduceerd. Recombinant t-PA (r-tPA) is niet geassocieerd met allergische reacties. De meest recente studies tonen een betere effectiviteit en een ongeveer gelijke veiligheid van r-tPA ten opzichte van andere trombolytica, maar de verschillen zijn klein. Het gebruik van t-PA bij het acute myocardinfarct wordt steeds meer verdrongen door de toepassing van primaire angioplastiek (PTCA), al dan niet in combinatie met intracoronaire stents in deze situatie. Aan de andere kant is de toepassing bij het acute herseninfarct sterk in opkomst.

BIJWERKINGEN Bloedingscomplicaties vormen verreweg de belangrijkste bijwerkingen van alle antitrombotica.

752

Diagnose en therapie 2010

Cumarinederivaten De frequentie van bloedingscomplicaties bij cumarinederivaten is afhankelijk van de stabiliteit van de behandeling. Bloedingscomplicaties treden frequenter op met stijgende leeftijd en met een toenemende intensiteit van de therapie. Patiënten met cerebrovasculaire ischemie of met een doorgemaakte veneuze trombo-embolie hebben een groter bloedingsrisico. Bij een doorsnee populatie van de trombosedienst werden 2,7 ernstige bloedingen per honderd patiëntjaren gevonden. Bij ouderen treedt bij cumarinebehandeling ongeveer tienmaal vaker een intracerebrale bloeding op dan wanneer geen antistolling wordt gebruikt. Steeds moeten dus de te verwachten voordelen van de behandeling worden afgewogen tegen de mogelijke nadelen. Verder moet er ook rekening mee worden gehouden dat veel bloedingscomplicaties van antistollingsbehandeling in feite zogenoemde diagnostische bloedingen zijn, dat wil zeggen dat zij berusten op een organische laesie. Als gevolg van een (soms in de startfase optredend) te sterk antistollingseffect kan een disbalans ontstaan tussen procoagulante en anticoagulante stollingsfactoren. Hierdoor kan een paradoxe trombosering ontstaan van kleine venulen, waardoor de zogenoemde cumarine huidnecrose ontstaat. Deze afwijking treedt vooral op in vetrijke lichaamsdelen zoals de borsten, buik en billen. Meestal ontstaat de laesie op de derde tot vijfde dag na de start van de cumarinebehandeling. De behandeling bestaat uit toedienen van vitamine K. Voor het overige zijn bijwerkingen van cumarinen zeldzaam. Overgevoeligheidsreacties kunnen optreden. Voor bijwerkingen en beleid tijdens de zwangerschap zie hierna Antitrombotica en zwangerschap.

Heparine Ook voor heparine vormen bloedingen de belangrijkste en meest frequente bijwerking. Er is een sterke relatie met de gegeven dosering. Het bloedingsrisico neemt toe met de leeftijd en is hoger bij vrouwen en bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Trombocytopenie is een niet-frequente bijwerking van heparinebehandeling, die echter wel ernstige gevolgen kan hebben. De bijwerking treedt in 2 tot 3% van de behandelingen op, vooral bij herhaalde of langdurige toediening van de heparine. De oorzaak is het ontstaan van antistoffen tegen het complex van heparine en het bloedplaatjesspecifieke eiwit plaatjesfactor 4. Bij een door hepa-

rine geïnduceerde trombopenie kan een paradoxale trombosering optreden van vooral de grote arteriën of venen, die tot ernstige klinische complicaties of zelfs de dood kan leiden. Mogelijk treedt de bijwerking trombocytopenie minder frequent op bij gebruik van laagmoleculaire heparines en bij heparinoïden. In geval van een heparine-geassocieerde trombocytopenie dient de toediening van heparine direct gestaakt te worden. Laagmoleculaire heparines zijn geen goed alternatief in verband met kruisreactiviteit van de antistoffen. Ook cumarinederivaten zijn gecontra-indiceerd in verband met een relatief hoog risico op het ontstaan van huidnecrose. Als alternatieve antistollingsmiddelen zijn het recombinant, aan hirudine analoge lepirudine (Refludan®) of het heparinoïd danaparoïde (Orgaran®) beschikbaar. De rol van pentasachariden is hier nog onduidelijk. Overgevoeligheidsreacties, zoals urticaria, astma, koorts, angioneurotisch oedeem en anafylactische shock zijn zeldzaam, maar komen voor. Op de injectieplaats kan lokale necrose van de huid ontstaan. Bij langdurige heparinebehandeling in hogere dosering kan osteoporose optreden. Bij laagmoleculaire heparines lijkt dit minder op de voorgrond te staan, maar is dit ook beschreven.

Trombocytenaggregatieremmers Acetylsalicylzuur en verwante geneesmiddelen geven frequent aanleiding tot erosies van het maagslijmvlies en soms tot ulceratie. Er treedt bij behandeling met deze middelen vaak een gering gastro-intestinaal bloedverlies op, dat echter meestal niet tot ernstige complicaties leidt. De bloedingscomplicaties zijn dan ook veel geringer dan van cumarinederivaten en van heparine. Combinatie van trombocytenaggregatieremmers en andere antitrombotica geeft een toename van de bloedingsfrequentie en moet dus in het algemeen ontraden worden, tenzij er zwaarwegende overwegingen zijn dit toch te doen (bijv. zeer ernstig atherosclerotisch vaatlijden). Clopidogrel kent als belangrijkste bijwerking ook bloeding, vooral als het in combinatie met acetylsalicylzuur wordt gebruikt. Er zijn zeer zeldzame gevallen van trombotische trombocytopenische purpura bij gebruik van clopidogrel beschreven.

Fibrinolytica Bloedingen vormen ook hier de belangrijkste bijwerking. De mortaliteitsfrequentie bij streptokinase als gevolg van bloedingen bij trombolytica ligt

25 Antitrombotica

op ongeveer 0,5-1% (afhankelijk van de indicatie, zie eerder), grotendeels als gevolg van hersenbloedingen. Gezien het feit dat streptokinase een lichaamsvreemd eiwit is, worden frequent overgevoeligheidsreacties waargenomen. Koorts komt in bijna 50% voor. Acute anafylaxie is gelukkig zeldzaam. Verder komen bronchospasme, dyspneu, tachycardieën en ook hartstilstand voor. Ook een immuuncomplexziekte kan optreden. Urokinase en t-PA zijn niet lichaamsvreemd en geven geen overgevoeligheidsreacties.

ANTITROMBOTICA EN ZWANGERSCHAP Cumarinederivaten Deze passeren de placenta en kunnen aangeboren afwijkingen veroorzaken. De zogenoemde cumarine-embryopathie bestaat uit hypoplasie van de neusrug en stippeling van de epifysaire schijf, met daarbij nog enkele minder frequent voorkomende afwijkingen. Deze afwijking ontstaat vrijwel zeker alleen bij blootstelling van de vrucht aan cumarine tijdens de zesde tot de negende zwangerschapsweek. Daarnaast bestaan er aanwijzingen dat cumarinegebruik in andere perioden van de zwangerschap andere complicaties veroorzaakt: mogelijk is er een toegenomen frequentie van intra-uteriene vruchtdood, doodgeboorte en vroeggeboorte. Tevens wordt gesproken over mentale retardatie als gevolg van blootstelling aan cumarinen tijdens de zwangerschap. Er bestaat echter geen zekerheid omtrent deze bijwerkingen. In het laatste trimester van de zwangerschap wordt de foetus mee-geantistold, hetgeen een onwenselijke situatie is met het oog op de partus.

Heparine Dit passeert de placenta niet en geeft geen aanleiding tot congenitale malformaties. Uit recente analyses lijkt heparine na correctie voor comorbiditeit geen verhoogde kans op intra-uteriene vruchtdood te geven. Wel geeft langdurige, hoge dosis heparine aanleiding tot osteoporose. Mogelijk is dit reversibel, maar er zijn onvoldoende gegevens over eventuele gevolgen op langere termijn. Langdurige behandeling met hoge doseringen ongefractioneerde heparine s.c. toegediend is voor de patiënt ook een belasting gezien de pijnlijkheid van de injecties en de vorming van harde, pijnlijke schijven op de injectieplaats. Als alternatief kunnen laagmoleculaire heparines worden gebruikt, waarvan is vastgesteld dat ook deze de placenta niet passeren. Het

753

toedieningsgemak van laagmoleculaire heparines in een- of tweemaal daagse relatief kleine volumina zonder noodzaak van laboratoriumcontrole, vergemakkelijkt de antistolling met deze middelen, eventueel gedurende de gehele zwangerschap. Pentasachariden zijn nog niet onderzocht op gebruik gedurende de zwangerschap. Richtlijnen Hoewel hieromtrent geen volledige consensus bestaat, lijken de volgende richtlijnen zinnig: – Antistollingsbehandeling tijdens de zwangerschap dient zo veel mogelijk te worden vermeden. Dit betekent dat een indicatie voor antistollingsbehandeling bij vrouwen tijdens de zwangerschap zeer goed en derhalve zo veel mogelijk met objectieve criteria dient te zijn vastgesteld. – Vrouwen in de reproductieve leeftijd die antistollingsbehandeling behoeven, dienen het advies te krijgen adequate anticonceptie toe te passen. – Als antistollingsbehandeling tijdens de graviditeit is geïndiceerd, hetzij door het ontstaan van een indicatie bij een zwangere, hetzij doordat een vrouw die levenslange antistollingsbehandeling behoeft, zwanger wenst te worden, is het volgende behandelingsschema te adviseren: de conceptie kan eventueel onder cumarinegebruik plaatsvinden. De zwangerschap dient zo vroeg mogelijk te worden vastgesteld, waarna vervolgens direct en in ieder geval vóór de zesde zwangerschapsweek de cumarine wordt gestaakt, vitamine K wordt toegediend en de antistollingsbehandeling wordt overgenomen met heparine s.c. of laagmoleculaire heparines s.c. Gezien de lange halfwaardetijd van fenprocoumon verdient acenocoumarol in deze omstandigheid de voorkeur. Van de zesde tot de twaalfde week gebruikt de patiënte heparine of laagmoleculaire heparines. In principe kan dit beleid (praktisch het gemakkelijkst met laagmoleculaire heparines) de gehele zwangerschap worden voortgezet. Eventueel kan vanaf de 12e week tot de 36e week weer acenocoumarol worden gebruikt, bijvoorbeeld als de herhaalde s.c. injecties problemen opleveren. Na de 36e week dient in alle gevallen weer overgegaan te worden op heparine, met het oog op de naderende partus.

ANTITROMBOTICA EN BORSTVOEDING Hoewel er geen aanwijzingen zijn voor enig nadelig effect voor het kind van het gebruik van cumari-

754

Diagnose en therapie 2010

nen door een zogende moeder, wordt geadviseerd het kind in deze periode 50 microg vitamine K1 per dag oraal toe te dienen.

ANTITROMBOTICA EN OPERATIEVE INGREPEN De meeste operatieve ingrepen kunnen onder een niet al te sterk ingestelde antistollingsbehandeling plaatsvinden. Voor poliklinische ingrepen zoals tand- of kiesextracties dient het niveau van de antistolling met cumarine wel iets te worden teruggenomen. Bij grote chirurgische ingrepen zal de antistolling echter tijdelijk vrijwel volledig gecoupeerd moeten worden. Het is daarom belangrijk de patiënt tijdig met de trombosedienst contact te laten opnemen of dit als behandelend arts zelf te doen, om zorg te dragen dat er adequaat gecoupeerd wordt. In het algemeen zal een geringe hoeveelheid

vitamine K een of enkele dagen voor de ingreep volstaan of alleen het onderbreken van de cumarinetoediening ged. enige tijd. In uitzonderlijke situaties (bijv. bij een patiënt met een mechanische hartklepprothese en een hartritmestoornis) kan ervoor gekozen worden de periode van de onderbreking van de antistolling zo kort mogelijk te laten duren, bijvoorbeeld door tijdelijk heparine i.v. te geven. Zeer recente inzichten tonen dat heparine 6 uur voor de ingreep dient te worden gestaakt en pas 6-12 uur na de ingreep kan worden hervat. Voor patiënten die met trombocytenaggregatieremmers worden behandeld, geldt dat de meeste ingrepen zonder verdere maatregelen kunnen plaatsvinden. Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat er onder deze therapie een verminderde werking van de primaire hemostase is en dat bij ingrepen met verhoogd risico er dus wel maatregelen nodig kunnen zijn.

Literatuur Boele van Hensbroek P, Haverlag R, Ponsen KJ, Levi M, Goslings JC. Tromboseprofylaxe in de traumatologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:234-9. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):401S-28S. Clagett, et al., Chest 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence based guidelines. Chest 2004;126:609-26 + Supplement: 609S. Dongen CJ van, Mac Gillavry MR, Prins MH. Once versus twice daily LMWH for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD003074. Gans ROB. Diagnostiek van longembolie op grond van klinische waarschijnlijkheid, D-dimeertest en spiraal-CT. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:825-8. Lange JJ de, Kleef JW van, Everdingen JJE van. Richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1528-31. Lieshout J van, Boode BSP. Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Atriumfibrilleren’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1435-9. Stam J. De standaard ‘CVA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2834-6.

Tamariz LJ, Eng J, Segal JB, et al. Usefulness of clinical prediction rules for the diagnosis of venous thromboembolism: a systematic review. Am J Med 2004;117:676-84. Waskowsky WM, Brouwer MA, Verheugt FWA. Antitrombotische therapie na een myocardinfarct: argumenten voor acetylsalicylzuur én cumarinederivaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:65-71. Watson LI, Armon MP. Thrombolysis 5 for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2004(4):CD002783. Wells PH, Anderson DR, Rodger M. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM 2003;349:1227-35. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Veneuze trombo-embolie, diagnostiek, preventie en behandeling van, en secundaire preventie arteriële trombose, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Atriumfibrilleren, 2003. CVA, 2004. Diepe veneuze trombose, 2008.

26

Bloedglucoseverlagende therapie

Drs. S.A.N.T. Landewé-Cleuren, dr. J.W.F. Elte, prof. dr. H-J. Guchelaar en prof. dr. N.C. Schaper

INLEIDING Dit hoofdstuk beperkt zich tot de behandeling van diabetes. Voor eventuele implicaties wordt verwezen naar hoofdstuk 3 Endocrinologie. Doelen van de behandeling: – voorkomen van (progressie van) de neurovasculaire en cardiovasculaire complicaties; – bestrijding van klachten als polyurie, polydipsie; – bevorderen van kwaliteit van leven Therapeutische doelen: – handhaven van normoglykemie; – lipiden en bloeddruk conform streefwaarden; – vermijden van hypoglykemie. De therapie bestaat uit voorlichting, leefstijladviezen en behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline. Tevens worden de andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten (verhoogde bloeddruk, afwijkende lipidenwaarden, (micro)albuminurie) in kaart gebracht en zo nodig behandeld. De leefstijladviezen zijn gericht op stoppen met roken, voldoende bewegen, goede voeding en afvallen bij overgewicht. Op grond van de Diabetes Control and Complications Trial (1993) en de United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998) is duidelijk geworden dat de mate van metabole regulatie van de diabetes mede het ontstaan en het beloop van de complicaties, met name microvasculaire complicaties, bepaalt. Er moet dus gestreefd worden naar een optimale instelling; dat wil zeggen normalisering van de bloedglucosewaarden. Globaal wordt gestreefd naar nuchtere glucosewaarden tussen 4 en 7 mmol/ l, postprandiale glucosewaarden < 9 mmol/l en een HbA1c < 7%. Bij (hoog)bejaarden kunnen iets hogere streefwaarden worden aangehouden, mede om

(ernstige) hypoglykemie te voorkomen. Het rigoureus nastreven van normoglykemie vergt een intensieve behandelstrategie die voor de patiënt zeer belastend kan zijn. Als men dit afweegt tegen de kwaliteit van leven, kan het zijn dat men bij een beperkte levensverwachting genoegen neemt met minder stringente behandeldoelen.Regelmatige controle, voorlichting en begeleiding zijn eerste vereisten voor een goede behandeling. Controle van bloedglucose met behulp van bloedglucosestrips door de patiënt (zelfcontrole) en veranderingen in de behandeling die de patiënt zelf aanbrengt op grond van de uitslag (zelfregulatie) zijn bij dit streven naar normalisering vooral van belang bij patiënten die insuline spuiten. Bij sulfonylureumderivaten en insulinetherapie is het risico op hypoglykemie altijd aanwezig. Om dit risico te reduceren en de patiënten in staat te stellen de insulinedoseringen aan te passen, is zelfcontrole en zelfregulatie essentieel bij het veilig trachten te bereiken van normoglykemie, als de patiënt met insuline behandeld wordt. Ter voorkoming van macrovasculaire complicaties dient te worden gestreefd naar een bloeddruk < 140/85 mmHg, waarbij de systolische waarde wel ter discussie staat. Om deze streefwaarden te bereiken zijn vaak drie tot vier antihypertensiva noodzakelijk. Ook deze behandeling is niet zonder risico’s, bij een eventuele autonome neuropathie kan de bloeddruk liggend of zittend verhoogd zijn, terwijl deze staand veel te laag is (orthostatische hypotensie). Daarnaast hebben patiënten met type2-diabetes vaker ‘wittejas’ hypertensie; zelfcontrole van de bloeddruk, met een gevalideerde thuisbloeddrukmeter kan daarom belangrijke informatie geven. Bij bijna alle patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt een statine voorgeschreven, waar-

756

Diagnose en therapie 2010

bij de streefwaarde voor het LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l is. Diabetespatiënten met microalbuminurie hebben een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten, deze patiënten behoeven speciale aandacht. Recent onderzoek (zie Gaede, 2008) heeft aangetoond dat als deze patiënten een zeer intensief behandelingsprogramma krijgen dat zich richt op verbetering van de life-style (inclusief een gestructureerd bewegingsprogramma), met strikte metabole controle en scherpe regulering van alle cardiovasculaire risicofactoren, cardiovasculaire events na dertien jaar met meer dan 50% zijn afgenomen. Voedingsadvies De samenstelling van de voeding bij diabetes wijkt niet af van de voeding voor ‘gezonde’ personen, en is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Met betrekking tot de macronutriënten is het belangrijkste advies de hoeveelheid verzadigd vet te beperken tot maximaal 10% van de totale energieinname. Indien sprake is van een koolhydraatrijk dieet, wordt aanbevolen om te streven naar een hoog vezelgehalte van de voeding. De aanbevolen energiehoeveelheden zijn: – basaal: 25 kcal (= 105 kJ) per kg ideaal lichaamsgewicht; – zittend werk: 25-35 kcal (= 105-147 kJ) per kg ideaal lichaamsgewicht; – zwaar werk: 40 kcal (= 168 kJ) per kg ideaal lichaamsgewicht. Bij patiënten met type 1 en met type 2 zonder overgewicht: – energie en koolhydraten aanpassen aan de activiteit en de aanbevolen hoeveelheid; – energie en koolhydraten evenwichtig verdelen over de dag en van dag tot dag. Bij type 2 met overgewicht: – energiebeperking en meer lichaamsbeweging zijn van belang; streef naar redelijke gewichtsreductie en dus haalbaar lichaamsgewicht. Koolhydraten Koolhydraten uit peulvruchten geven als gevolg van het hoge vezelgehalte een geringere bloedglucosestijging dan die uit andere voedingsmiddelen. Voedingsvezels in graanproducten leiden tot een geringe bloedglucosestijging. Energie Te sterke energiebeperking leidt tot schuldgevoelens bij de patiënt, omdat hij het dieet niet kan houden, en tot frustraties bij de arts omdat

het gewenste resultaat, i.c. gewichtsvermindering, niet wordt bereikt. Het gebruik van energieleverende zoetstoffen als sorbitol of fructose in plaats van sacharose is niet nodig. Zij leveren evenveel energie, namelijk 4 kcal (= 17 kJ) per gram. Het gebruik van suikervrije producten (met sorbitol) wordt niet langer geadviseerd. Van de niet-energieleverende zoetstoffen is van sacharine maximaal 150 mg en van cyclamaten maximaal 250 mg per dag toegestaan (volgens de WHO-norm). Alcohol Alcohol is niet verboden. Bij patiënten die gewend zijn aan een matige alcoholconsumptie hoeft deze niet te worden ontraden. Alleen uit een oogpunt van ‘gezonde’ voeding wordt geadviseerd niet meer dan 2-3 eenheden of 1-2 eenheden voor mannen resp. vrouwen per dag te gebruiken (cave: ook hoog aantal calorieën). Alcoholgebruik in de avond verlaagt het nuchtere glucosegehalte en verhoogt de kans op (late) hypoglykemie. Het belangrijkste mechanisme is de afname van het hypogevoel bij hoge alcoholinname en interferentie van alcohol met de gluconeogenese in de lever. Lichamelijke activiteit Toename van energieverbruik heeft een gunstig effect op de bloedglucosespiegel en het cardiovasculair risicoprofiel; daarnaast wordt gewichtsreductie gemakkelijker volgehouden. Met name patiënten met langer bestaande diabetes of complicaties zijn vaak (ernstig) gedeconditioneerd, waardoor (tijdelijk) specifieke begeleiding nodig is om weer in beweging te komen. Dagelijks tot vijfmaal per week matig zware lichamelijke inspanning, gedurende 30 minuten, moet als minimum worden nagestreefd. Orale bloedglucoseverlagende tabletten Diabetes mellitus type 2 kan vaak worden behandeld met orale bloedglucoseverlagende middelen (zie tabel 26.1). Er wordt met bloedglucoseverlagende tabletten gestart als voedingsmaatregelen en stimulering van lichamelijke activiteit niet leiden tot het bereiken van de streefwaarden voor de bloedglucose. Men kan onmiddellijk starten met zowel orale bloedglucoseverlagende middelen als leefstijladviezen, wanneer sprake is van duidelijk verhoogde bloedglucosewaarden (> 10-12 mmol/l) die wijzen op een reeds langer bestaande diabetes. In dat geval mag van een leefstijladvies alleen in het algemeen niet worden verwacht dat dit resulteert in een normalisering van de bloedglucosewaarde.

26 Bloedglucoseverlagende therapie

Tabel 26.1

757

Overzicht van (orale) bloedglucoseverlagende middelen.

naam middel

beschikbare sterkten (mg)

dagdosering (mg/ dag)

giften/dag

500-3.000

1-3

middelen die de hepatische glucoseproductie remmen metformine (hydrochloride)

500, 850, 1.000

middelen die de insulineproductie stimuleren tolbutamide

500, 1.000

500-2.000

1-2

glibenclamide

2 1⁄ 2, 5

21⁄2-15

1-2

gliclazide

80*

80-240

1-3

glimepiride

1, 2, 3, 4, 6

1-6

1

repaglinide

12

12

⁄ -16

1-3

⁄ , 1, 2

middelen die de glucosegestimuleerde insulineafgifte bevorderen exenatide (s.c.)

5, 10**

10-20**

2

sitagliptine (als fosfaat monohydraat)

25, 50, 100

100

1

vildagliptine

50

50-100

1-2

middelen die de insulinegevoeligheid bevorderen pioglitazon (als hydrochloride)

30, 45

30-45

1

rosiglitazon (als maleaat)

4, 8

4-8

1-2

50, 100

50-600

1-3

Glucovance®

2,5 of 5 mg glibenclamide met 500 mg metformine hydrochloride

5-15/500-1.500***

1-3

Avandamet®

2 of 4 mg rosiglitazon (als maleaat) met 500 of 1.000 mg metformine hydrochloride

2-8/ 500-2.000

1-2

middelen die de absorptie van glucose vertragen acarbose combinatiepreparaten

758

Diagnose en therapie 2010

naam middel

beschikbare sterkten (mg)

dagdosering (mg/ dag)

giften/dag

Competact®

15 mg pioglitazon (als hydrochloride) met 850 mg metformine hydrochloride

30/1700

2

Avaglim®

4 mg glimepiride met 4 of 8 mg rosiglitazon (als maleaat)

4/4-8

1

Janumet®

50 mg sitagliptine (als fosfaat monohydraat) met 850 of 1.000 mg metformine hydrochloride

50-100/850-2.000

1-2

Eucreas®

50 mg vildagliptine met 850 of 1.000 mg metformine hydrochloride

50-100/850-2.000

1-2

* Ook beschikbaar: gliclazide (Diamicron ‘MR’®) 30 mg gereguleerde afgifte; bij overschakeling op gliclazide 80 mg met gereguleerde afgifte (mga) kan worden aangehouden dat 1 tablet mga (‘MR’) 30 mg = 1 tablet mga 80 mg ** Microgram in plaats van mg; wegwerpspuit met 60 doses; beschikbare sterkten weergegeven per dosis. *** Bij uitzondering: tot max. 4 tabl. 5/500 per dag in 3 giften.

Men onderscheidt de volgende orale bloedglucoseverlagende middelen. Metformine Metformine hydrochloride is eerste keus bij alle patiënten met diabetes mellitus type 2 bij wie orale bloedglucoseverlagende middelen zijn geïndiceerd. Metformine remt de hepatische glucoseproductie en hierdoor verbetert het de insulinegevoeligheid. Het stimuleert de insulineafgifte niet en heeft een anorectische werking. Hierdoor leidt het middel niet tot gewichtstoename of hypoglykemie; dit in tegenstelling tot behandeling met sulfonylureumderivaten, thiazolidinedionen en insuline. Metformine is relatief gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 50 ml/min, en absoluut bij een creatinineklaring < 30 ml/min in verband met het verhoogde risico op melkzuuracidose. Gastro-intestinale bijwerkingen (anorexie, misselijkheid, braken, diarree) treden frequent (>10%) op, vooral bij hogere dosering. Starten met een lage dosis, die geleidelijk wordt opgehoogd, vermindert de kans op gastro-intestinale bijwerkingen. Bij 1-10% van de patiënten treedt een metaalsmaak op. Het risico op de potentieel gevaarlijke doch zelden optredende lactaatacidose wordt vergroot door overmatig alcoholgebruik, vasten, ondervoeding, leverinsufficiëntie en aandoeningen die de nierfunctie verslechteren (bijv. dehydratie, shock, sepsis). Combinatie met sulfonylureumderivaten, thiazolidinedionen of insuline, komt in aanmerking wanneer de glucosestreefwaarden niet kunnen worden bereikt of gehandhaafd. Ten opzichte van de combinatie sulfonylureumderivaat-insuline heeft de combinatie metformine-insuline het voordeel dat er minder gewichtstoename optreedt en er lagere insulinedoses nodig zijn.

Sulfonylureumderivaten Een ruim arsenaal is beschikbaar. Geadviseerd wordt om voor een van deze middelen te kiezen. Het heeft geen zin om het ene middel door het andere te vervangen bij het niet kunnen bereiken of handhaven van de glucosestreefwaarde. In tabel 26.2 staat een overzicht van de verschillende middelen. De werking van sulfonylureum-(SU-)derivaten berust op stimulering van de insulineafgifte door de bètacel; de werking komt tot stand doordat deze stoffen aan de ATPafhankelijke kaliumkanalen in de bètacellen binden en deze blokkeren. Voor de werking is functionerend pancreasweefsel essentieel. Het werkingsmechanisme verklaart tevens dat de belangrijkste bijwerking hypoglykemie is. Deze bijwerking kan bij alle SU-derivaten optreden. Omdat de gevoeligheid voor deze bijwerking niet goed voorspelbaar is, wordt aanbevolen om altijd met de laagste dosering te starten. De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat het gebruik van glibenclamide, vergeleken met de overige SU-preparaten, gepaard gaat met een hoger risico op hypoglykemie. Derhalve wordt glibenclamide niet meer aanbevolen. Bij ouderen, zeker bij afgenomen nierfunctie, wordt de voorkeur gegeven aan korter werkende SU-derivaten. Sulfonylureumderivaten zijn gecontra-indiceerd bij nier- en leverinsufficiëntie en kunnen gecombineerd worden met metformine, insuline en een incretine. Carbamoylmethylbenzoëderivaten (CMBO) Deze ATP-afhankelijke kaliumkanaalblokkers hebben hetzelfde werkingsmechanisme als de sulfonylureumderivaten, alleen binden ze op een andere plaats en werken korter. De middelen moeten bij de maaltijd worden ingenomen en stimuleren de insulinesecretie in de pancreas. Omdat het middel uit

26 Bloedglucoseverlagende therapie

deze groep (repaglinide) niet volledig in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) wordt vergoed, wordt het weinig toegepast. De contra-indicaties zijn identiek als voor de sulfonylureumderivaten. Thiazolidinedionen (glitazones) De thiazolidinedionen (TZD’s) pioglitazon en rosiglitazon zijn geneesmiddelen die de insulineresistentie verminderen. Zij activeren de in de cellen gelegen transcriptiefactor ‘peroxisome proliferator activator receptor-gamma’ (PPAR-gamma). Dit leidt tot expressie van diverse genen die betrokken zijn bij de koolhydraat- en vetstofwisseling. De belangrijkste contraindicatie voor thiazolidinedionen is (een verhoogde kans op) hartfalen. TZD’s bevorderen vochtretentie en kunnen daardoor hartfalen induceren bij daartoe gepredisponeerde personen. Voor de thiazolidinedionen staat momenteel de lange termijn veiligheid ter discussie. Een aantal recente meta-analyses suggereren dat thiazolidinedionen, met name rosiglitazon, geassocieerd zijn met verhoogde kans op een hartinfarct. Of er sprake is van een klasseneffect, omdat pioglitazon in tegenstelling tot rosiglitazon een gunstig effect kan hebben op het lipidenprofiel, is vooralsnog onduidelijk. Daarnaast lijken de glitazones de kans op osteoporose en fracturen, met name bij postmenopauzale vrouwen, te verhogen. Het langetermijneffect op microvasculaire complicaties is onbekend, in tegenstelling tot metformine en SU-derivaten die wel een gunstig effect op het ontstaan van deze complicaties hebben. De NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 raadt daarom rosiglitazon niet aan. Pioglitazon kan eventueel worden voorgeschreven bij patiënten met overgewicht (BMI > 27) zonder hartfalen of een verhoogde kans daarop, die onvoldoende reageren op metformine en een SU-derivaat. Alfaglucosidaseremmers Acarbose, een competitieve alfaglucosidaseremmer, vlakt de bloedglucosepiek na de maaltijd af door de afbraak van polyen disachariden in de darm te vertragen. Acarbose kan gecombineerd worden met andere orale bloedglucoseverlagende middelen. Bijwerkingen zijn flatulentie, meteorisme en diarree, vooral in het begin, door een toename van de vergisting in het colon. (Dreigende) hypoglykemie dient bestreden te worden met glucose (p.o.) en niet met poly- of disachariden! Door de bijwerkingen (m.n. flatulentie) en het beperkte effect op het HbA1c worden deze middelen relatief weinig voorgeschreven. Incretinemimetica Incretinemimetica (exenatide) bootsen de biologische effecten van endogene incretines na. Incretines zijn hormonen die door het

759

spijsverteringsstelsel worden afgescheiden tijdens de maaltijd. Exenatide bindt aan de glucagonachtig peptide-1 (GLP-1-)receptor en activeert deze. Zij stimuleren de afgifte van insuline en onderdrukken de glucagonafgifte. De absolute daling van het HbA1c bedraagt ongeveer 1%. De bijwerkingen zijn voornamelijk gastro-intestinaal van aard: m.n. misselijkheid en braken. Zij zijn geïndiceerd bij patiënten met DM type 2 in combinatie met metformine en/of een SU, wanner er een onvoldoende effect is van metformine en/of een SU alleen. Een bescheiden gunstig effect op het lichaamsgewicht wordt gemeld. Omdat alleen de maaltijdgerelateerde insulineproductie wordt gestimuleerd, zijn deze middelen niet geassocieerd met hypoglykemie, tenzij ze gecombineerd word met een SU-derivaat. Een nadeel is dat de toediening subcutaan dient plaats te vinden. Er zijn nog geen onderzoeksgegevens die een effect op harde eindpunten en veiligheid op langere termijn aantonen. Aangezien het College voor Zorgverzekeringen op dit moment geen meerwaarde ziet ten opzichte van insuline, wordt dit middel niet vergoed. DPP-4-remmers De dipeptidylpeptidase type 4-remmers (sitagliptine en vildagliptine) remmen de afbraak van de incretines. De gemiddelde absolute daling van de HbA1c bedraagt maximaal 1%. Deze middelen worden in tegenstelling tot de incretinemimetica oraal toegediend. Belangrijke bijwerkingen zijn tot op heden niet gemeld. Er is geen sprake van gewichtstoename, zoals bij de SU-derivaten of gewichtverlies zoals bij de incretinemimetica. Net als bij de incretinemimetica treedt hypoglykemie zelden op, tenzij DPP-4-remmers gecombineerd worden met een SU-derivaat. Gegevens over lange termijn morbiditeit en mortaliteit ontbreken. Daarom moet het voorschrijven van deze middelen met het nodige voorbehoud geschieden. Sitagliptine en vildagliptine worden toegepast in combinatie met metformine en/of een SU-derivaat, of in combinatie met een TZD. Sitagliptine, vildagliptine en de vaste combinatie met metformine zijn in Nederland geregistreerd en worden in de basisverzekering vergoed. Bijwerkingen en interacties Bij alle bloedglucoseverlagende middelen kunnen bijwerkingen ontstaan (o.a. huidafwijkingen en gastro-intestinale klachten). Interacties met anderemedicamenten kunnen optreden (bijv. van sulfonylureum- met cumarinederivaten). Zij kunnen het beste worden ingenomen vóór of, wanneer dit niet verdragen wordt, tijdens de maaltijd.

760

Diagnose en therapie 2010

Tabel 26.2

Overzicht van bloedglucoseverlagende middelen, contra-indicaties, bijwerkingen en gebruiksadviezen.

geneesmiddelengroep

contra-indicaties

belangrijke bijwerkingen

gebruiksadviezen

metformine

– relatief bij creatinineklaring < 50 ml/min; – absoluut bij creatinineklaring < 30 ml/min; – leverinsufficiëntie, ketoacidose, alcoholisme, hartfalen, zwangerschap en lactatie, vasten – toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen

25-30% (voorbijgaande) gastro-intestinale bijwerkingen

dosering voorzichtig opbouwen

sulfonylureum (SU-)derivaten

– overgevoeligheid voor SUderivaten en verwante stoffen (sulfonamiden, thiazidediuretica); – relatief bij creatinineklaring < 50 ml/min; – absoluut bij creatinineklaring < 10 ml/min – leverinsufficiëntie – schildklierafwijkingen – zwangerschap en lactatie

– hypoglykemie – gewichtstoename (2-5 kg) – maag-darmklachten – alcoholflushes – levertestafwijkingen

– gliclazide kan worden voorgeschreven tot een creatinineklaring van 20 ml/min

thiazolidinedionen

– hartfalen; – leverfunctiestoornis (ALAT > 2,5 maal bovenste referentiewaarde); – behandeling met insuline; – ernstige nierinsufficiëntie – zwangerschap en lactatie

– gewichtstoename; – vochtretentie soms resulterend in hartfalen; – risico oedeem groter bij gelijktijdig gebruik NSAID – soms hepatotoxiciteit, – meer kans op botbreuken

– voor start controle leverfunctie, verder leverfunctiecontrole als klinisch beeld daartoe aanleiding geeft; – cave hartfalen bij hoogrisico patiënten

repaglinide

– zie SU-derivaten

– zelden hypoglykemie (ernstig in combinatie met gemfibrozil) – levertestafwijkingen

– toepasbaar bij gestoorde nierfunctie (bij creatinineklaring van 30-10 ml/min: startdosering halveren)

exenatide

– absoluut insulinetekort – zwangerschap en lactatie – bij creatinineklaring < 30 ml/min wordt gebruik afgeraden

– hypoglykemie – nausea (dosisafhankelijk en m.n. in begin) en andere tractus digestivus klachten

– cave hypoglykemie bij combinatie met SU: start met lage dosering

sitagliptine/ vildagliptine

– absoluut insulinetekort – zwangerschap en lactatie

– nausea (in combinatie met metformine) – bovenste luchtweginfectie en nasofaryngitis (> 5%)

– gebruik bij ernstige/ matige nierinsufficiëntie wordt afgeraden, omdat ervaring te beperkt is; – cave hypoglykemie bij combinatie met SU: start met lage dosering

26 Bloedglucoseverlagende therapie

Combinatie van orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline De meeste ervaring bestaat met de combinatie metformine/SU-derivaten en insuline. Deze combinatie is zinvol wanneer er nog voldoende endogene insulinereserve is, wat bij de meeste patiënten met type-2-diabetes het geval is. Vergeleken met insuline alleen geeft deze behandeling minder gewichtstoename en minder kans op hypoglykemie. Het gebruik van een SU-derivaat beperkt het aantal eenheden insuline dat nodig is. De combinatie insuline en thiazolidinedionen is gecontraindiceerd en met de combinatie incretinemimeticum en insuline is onvoldoende ervaring. Insuline – Insuline is direct noodzakelijk bij diabetes type 1, en bij diabetes type 2 wanneer met leefstijl en orale bloedglucoseverlagende middelen het therapiedoel niet (meer) kan worden bereikt. – Bij type 1 zullen bijna altijd meerdere injecties per dag noodzakelijk zijn om het gestelde doel van normoglykemie te bereiken. Vaak wordt een schema toegepast dat bestaat uit kort werkend insuline voor de hoofdmaaltijden en lang werkend insuline voor de nacht. Bij de insulineanalogen is het tijdstip van toediening minder belangrijk, zolang het maar vast is. Doel van de behandeling met insuline is een zodanig insulineregime op te stellen dat op elk moment van de dag normale bloedglucosewaarden worden bereikt. Dit doel wordt het beste benaderd door een zo fysiologisch mogelijke insulinetoediening, bijvoorbeeld door ter dekking van de basale insulinebehoefte ’s avonds voor het naar bed gaan c.q. eenmaal daags een lang werkend preparaat toe te dienen en voor elke maaltijd een kort werkend. De ‘insulinepen’ is hierbij een praktisch hulpmiddel. Met continue subcutane insuline-infusie (CSII) (‘insulinepompje’) wordt hetzelfde nagestreefd. In dit laatste systeem wordt alleen kort werkende insuline gebruikt. Voordeel is een regelmatiger resorptie van deze insuline vanuit de subcutane injectieplaats. Dit verlaagt het risico op hypoglykemie. – Voor het instellen op insuline van patiënten met diabetes mellitus type 2 zijn verschillende schema’s mogelijk. De NHG-Standaard adviseert te starten met het schema waarbij een avonddosering van een middellang werkende isofaan(= NPH-)insuline aan de bestaande orale medicatie (doorgaans metformine en een SU-derivaat) wordt toegevoegd. Bij frequente nachtelijke hypoglykemie die met algemene maatregelen en aanpassingen van de dosering niet is te corrige-

761

ren, kan de NPH-insuline worden vervangen door een lang werkend insulineanaloog. Bij onvoldoende effect van dit schema kan worden gekozen voor een regime met een tweemaal daagse toediening van óf middellang werkend NPH-insuline óf een mengsel van kort/middellang werkend (30/ 70) insuline. Ook kan worden gekozen voor een flexibel schema zoals hiervoor beschreven bij type 1. Metformine wordt hierbij vaak als enige orale middel gecontinueerd. – De injectie dient subcutaan plaats te vinden. Intramusculaire toediening geeft een snellere absorptie van insuline vanuit het depot naar het bloed. Ook de absorptie vanuit de abdominale subcutis (vergeleken met die van been, bil of arm) verloopt sneller. Ter vermijding van infiltraatvorming en lipodystrofie dient binnen een regio van injectieplaats te worden gewisseld. – Bij patiënten die lang werkende insulinepreparaten gebruiken voor het avondeten of voor de nacht, bestaat de kans dat zij een te lage bloedglucosewaarde in de loop van de nacht krijgen. Dit kan samengaan met hyperglykemie in de ochtenduren. Dit wordt veroorzaakt door het uitgewerkt raken van de ’s avonds toegediende insuline (het depot raakt op) en door stimulering van de hormonale contraregulatie (insulineantagonisten). In deze gevallen verdient het aanbeveling om óf de dosering óf het tijdstip van toedienen van de lang werkende insuline voor de nacht te wijzigen. Dit geschiedt afhankelijk van de thuis gemeten bloedglucosewaarde voor het naar bed gaan, in de loop van de nacht en nuchter. – De insulinebehoefte van de patiënt met diabetes type 1 zonder eigen bètacelfunctie bedraagt zelden meer dan 40-60 IE insuline per dag. Een grotere behoefte kan een gevolg zijn van lichamelijke (overgewicht, infectie, trauma, puberteit, graviditeit) of emotionele stress. Tevens kan chronische hyperglykemie bijdragen aan een hogere insulinebehoefte. Bij diabetes type 2 kan als gevolg van de bestaande insulineresistentie c.q. obesitas sprake zijn van een aanzienlijk (> 100-200 IE) hogere insulinebehoefte. Ook hier draagt chronische hyperglykemie bij aan een verdere verhoging van de insulinebehoefte. Bij een dosering van meer dan 150-200 E dient een secundaire oorzaak van diabetes mellitus niet over het hoofd te worden gezien. – Overgevoeligheidsreacties voor insulinepreparaten komen nog zelden voor. Zij zijn meestal van het delayed, soms van het immediate type. – Het is verstandig ervaring op te doen met een beperkt aantal insulines uit het beschikbare arsenaal (tabel 26.3). Isofaan- (= NPH-)insulines kunnen in elke verhouding, ook langer van tevoren, met kort werkende insulines worden gemengd; zinkinsuli-

762

Diagnose en therapie 2010

Tabel 26.3

Overzicht insulinepreparaten. werking (uur) na s.c. toediening

soort insuline

merknaam

begin

max.

duur

insuline lispro

Humalog®

0,2

±1

3-5

insuline aspart

NovoRapid®

0,2

±1

3-5

insuline glulisine

Apidra®

0,2

±1

3-5

Actrapid®

0,5-1

1-4

7-9

Humuline Regular®

0,5-1

1-4

7-9

Insuman Rapid®

0,5-1

1-4

7-9

Insulatard®

1-2

2-12

14-24

Humuline NPH®

1-2

2-12

14-24

Insuman Basal®

1-2

2-12

14-24

insuline detemir

Levemir®

3-4

6-8

max. 24 (afhankelijk van dosering)

insuline glargine

Lantus®

1

1-24

24

ultrakort werkend

kort werkend gewone insuline (opl.)

middellang werkend insuline isofaan (= NPH)

combinatiepreparaat langwerkend

combinatiepreparaten insuline gewoon/insuline isofaan

Humuline® 30/70 Insuman Comb® 15, Insuman Comb® 25, Insuman Comb® 50 Mixtard 10/20/30/40/50

insuline aspart/insuline aspart protamine

Novomix® 30, Novomix® 50, Novomix® 70

insuline lispro/ insuline lispro protamine

Humalog Mix® 25/75

26 Literatuur

nes niet. Vaste combinaties van kort werkende en langer werkende insulines hebben het nadeel dat zij aanpassing aan de individuele behoefte bemoeilijken. Intercurrente ziekten Bij intercurrente ziekten zal bij de patiënt die met orale bloedglucoseverlagende middelen wordt behandeld soms tijdelijk insuline nodig zijn. Patiënten die reeds insuline gebruiken moet men erop wijzen dat bij intercurrente infecties de insulinebehoefte groter is. Zelfcontrole zal moeten worden geïntensiveerd. Van groot belang is erop te wijzen dat bij anorexie, misselijkheid en braakneigingen de insulinedosis niet moet worden verlaagd.

763

Zie paragraaf 3.19 Hyperglykemie. Hypoglykemie Bij gebruik van insuline en middelen die de insulinesecretie bevorderen, moet de patiënt vertrouwd zijn met de verschijnselen van hypoglykemie. Hij moet altijd dextrosetabletten of suikerklontjes bij zich dragen. Tevens is het bij insulinetherapie verstandig dat hij een verpakking glucagon voor i.m. toediening tot zijn beschikking heeft, die in geval van een hypoglykemisch coma door een huisgenoot kan worden toegediend.

Literatuur Heine RJ, Tack CJ (red). Handboek Diabetes mellitus. Utrecht: De Tijdstroom, 2004, 3e druk. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009;52:17-30.

NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Diabetes mellitus type 2, 2006. Websites www.diabetes2.nl www.diep.info www.dvn.nl

27

Corticosteroïden

Dr. P.H.L.T. Bisschop en prof. dr. E. Fliers

ALGEMEEN Corticosteroïden zijn steroïdhormonen die door de bijnierschors worden geproduceerd. Histologisch zijn in de bijnierschors van buiten naar binnen drie gebieden herkenbaar: de zona glomerulosa, zona fasciculata en zona reticularis. Deze gebieden produceren respectievelijk mineralocorticoïden (aldosteron), glucocorticoïden (cortisol) en androgenen. Corticosteroïden zijn werkzaam in doelorganen doordat zij lokaal binden aan specifieke receptoren. Doordat de moleculaire structuur van de verschillende corticosteroïden veel gelijkenis vertoont, bestaat er overlap in het werkingsmechanisme (tabel 27.1).

Cortisol De secretie van cortisol is afhankelijk van ACTH. De synthese en afgifte van ACTH door de hypofyse worden gestimuleerd door CRH vanuit de hypothalamus. Via een negatief terugkoppelingsmechanisme remt plasmacortisol de secretie van CRH en ACTH, maar ook exogene glucocorticoïden remmen CRH en ACTH. Onder fysiologische omstandigheden wordt de ACTH synthese circadiaans gereguleerd. Hierdoor stijgt de plasmacortisolconcentratie gedurende de nacht met een piek rond 5 uur, waarna een geleidelijke daling optreedt met een dal rond middernacht. De cortisolconcentratie in het plasma is tevens afhankelijk van eliminatie

door de lever en van een, voor elk steroïd verschillende, binding aan plasma-eiwitten. De eliminatie wordt beïnvloed door een groot aantal factoren en is mede afhankelijk van de lichaamsomvang. Bij normale proefpersonen in basale omstandigheden bedraagt de cortisolproductie 5-7 mg/m2/24 uur. Deze gegevens zijn beschikbaar gekomen met behulp van stabiele isotopen en vallen lager uit dan de voorheen gehanteerde waarden. Als praktische leidraad bij de therapie met corticosteroïden als substitutietherapie komt deze productiesnelheid, rekening houdend met een first-pass-effect in de lever, overeen met een orale hydrocortison dosis van 10-12 mg/m2/24 uur (= ca. 20 mg per dag). Indien niet van cortisol maar analoga gebruik wordt gemaakt, dient rekening gehouden te worden met de biologische activiteit ten opzichte van hydrocortison (tabel 27.1).

Aldosteron De aldosteronsecretie (zona glomerulosa) wordt voornamelijk geregeld door het renine-angiotensinesysteem en slechts ten dele via ACTH. De mineralocorticoïden hebben als voornaamste aangrijpingspunt de distale niertubulus en leiden tot retentie van natrium en excretie van kalium. De gestoorde waterdiurese bij de ziekte van Addison wordt evenwel niet gecorrigeerd door aldosteron, maar vereist substitutie met glucocorticoïden.

27 Corticosteroïden

Tabel 27.1

765

Vergelijking biologische activiteit van glucocorticoïden.

stofnaam

relatieve glucocorticoïde werking

relatieve mineralocorticoïde werking

equivalente dosis (mg)

cortison

0,81

0,81

25

hydrocortison

1

1

20

prednison (deltacortison)

4

0,6

5

prednisolon (deltacortisol)

4

0,6

5

methylprednisolon

5

0,5

4

triamcinolon

5

0

4

dexamethason

252

0

0,75

betamethason

252

0

0,65 mg

1 De absorptie is individueel sterk wisselend. 2 Er zijn aanwijzingen dat de ACTH-remmende potentie hoger ligt.

Substitutietherapie Substitutietherapie onder basale omstandigheden Substitutietherapie wordt toegepast bij onvoldoende endogene productie van corticosteroïden, zoals bij de ziekte van Addison, dubbelzijdige bijnierextirpatie, congenitale bijnierhyperplasie als gevolg van enzymdefect in de bijnierschors en bij centrale bijnierschorsinsufficiëntie. Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie is er meestal een tekort aan zowel glucocorticoïden als mineralocorticoïden en dienen beide gesubstitueerd te worden. Bij centrale bijnierschorsinsufficiëntie kan volstaan worden met substitutie van glucocorticoïden. Glucocorticoïdsubstitutie bestaat bij voorkeur uit hydrocortison. Meestal wordt de hydrocortison ’s ochtends het hoogst gedoseerd (bijv. 10 mg), gevolgd door een kleinere middag- en avonddosis van 5 mg. Dit dient uiteraard aangepast te worden in het geval van ploegendienst of andere

omstandigheden met een omgekeerd dagnachtritme. Mineralocorticoïdsubstitutie wordt gegeven als fludrocortisonacetaat in een eenmaal daagse dosering van 50-200 microg. Ook substitutie met het bijnierandrogeen DHEAS dient overwogen te worden. Substitutietherapie onder stress In situaties waarin de biologische beschikbaarheid verlaagd is, bijvoorbeeld door braken of diarree, dient hydrocortison intraveneus of intramusculair te worden toegediend. Tijdens ernstige stress, zoals systemische infecties of chirurgische ingrepen bestaat er verhoogde behoefte aan glucocorticoïden en moet de substitutiedosis tijdelijk worden verhoogd. Voor infecties in de thuissituatie volstaat meestal een twee- tot drievoudige verhoging. Bij ernstige infectie of chirurgische ingrepen kan een stressschema worden toegepast zoals beschreven in tabel 27.2 (Hermus, 1999).

766

Diagnose en therapie 2010

Tabel 27.2

Glucocorticoïdstressschema bij operaties.

grote operatie – 100 mg hydrocortison of 25 mg prednisolon (Di-Adreson-F®) i.v. of i.m. uiterlijk 1 uur voor aanvang van de operatie en aan het einde van de operatie. Daarna op de dag van de operatie nog 2 × 50 mg hydrocortison of 2 × 12,5 mg prednisolon i.v. of i.m. – daarna op de eerste en tweede postoperatieve dag iedere 6 uur 50 mg hydrocortison of 12,5 mg prednisolon i.v. of i.m. (bij deze dosering hydrocortison/prednisolon is toediening van mineralocorticoïden niet nodig) – wanneer de patiënt in staat is orale medicatie in te nemen: overgaan op equipotente dosis hydrocortison of prednisolon p.o. en in 1 week afbouwen tot substitutiedosis – bij postoperatieve complicaties: dosis glucocorticoïd weer verhogen. In deze periode frequente bloeddrukcontrole en bepaling elektrolyten kleine operatie – 100 mg hydrocortison of 25 mg prednisolon i.v. of i.m. uiterlijk 1 uur voor aanvang van de operatie en aan het einde van de operatie – daarna op de dag van de operatie nog 2 × 50 mg hydrocortison of 2 × 12,5 mg prednisolon i.v. of i.m. bij afwezigheid van complicaties; daarna orale substitutie hervatten kleine ingreep (bijv. bronchoscopie) – een eenmalige gift van 100 mg hydrocortison of 25 mg prednisolon i.v. of i.m. is veelal voldoende

Suprafysiologische dosering bij patiënten met normale bijnierfunctie Op basis van het remmend effect op ontsteking en immuunreacties kunnen glucocorticoïden worden gebruikt bij vele aandoeningen, zoals lupus erythematodes disseminatus, polyarteriitis nodosa, polymyalgia rheumatica, polymyositis, dermatomyositis, afstotingsreacties na transplantatie, sommige allergische reacties, sommige vormen van nefrotisch syndroom enzovoort. Vóór instelling van therapie dienen enkele belangrijke punten te worden overwogen. – Complicaties treden sluipend op en verdwijnen langzaam na staken. – Tot dusver is gunstige werking (anti-inflammatoir en bijvoorbeeld antiallergisch) van glucocorticoïden na orale toediening, onafscheidelijk verbonden met remmende werking op de hypofyse en inductie van cushing-achtige neveneffecten. – Aangenomen moet worden dat slechts een symptomatische verbetering verkregen wordt, waardoor een juiste beoordeling van het onderliggend ziekteproces bemoeilijkt wordt. Dit impliceert, dat het moment waarop de glucocorticoïdtherapie onttrokken kan worden, niet met zekerheid vast te stellen is.

– Gestreefd moet worden naar de laagst werkzame dosis, aangezien het optreden van complicaties afhankelijk is van: c dosis en duur van toediening; c potentie van het gekozen preparaat (zie tabel 27.1). – Tijdsverloop tussen opeenvolgende doses (zie ‘alternerende therapie’). – Toedieningsweg, welke bepalend is voor de mate van absorptie. Absorptie Volledige absorptie, leidende tot gegeneraliseerde werking en dientengevolge ook ACTH-suppressie, is zeker het geval bij toediening: – p.o.; – intraveneus; – intramusculair (geldt niet voor hydrocortisonacetaat). Gedeeltelijke absorptie is te verwachten bij: – klysma’s; – intra-articulaire injecties; – neusspray en dosisaerosolen; – zalven op een groot oppervlak van de huid, vooral onder plastic occlusie; absorptie via scrotum en voorhoofd is vele malen groter dan op onderarm. Nauwelijks absorptie: – oogdruppels; – zalven op klein oppervlak van de intacte huid.

27 Corticosteroïden

Begeleidende verschijnselen Verschijnselen die kunnen worden verwacht als bijwerkingen van suprafysiologische glucocorticosteroïdwerking zijn: – cushing-gelaat; – gewichtstoename (centripetale vetzucht); – hirsutisme, acne; – menstruatiestoornis; – lengtegroeiremming; – suppressie van ontstekingsreacties en immuunrespons; – stemmingsveranderingen; – spierzwakte; – atrofie van huid; – hematomen.

COMPLICATIES BIJ CORTICOSTEROÏDGEBRUIK Complicaties kunnen goeddeels symptoomloos verlopen: – water- en zoutretentie met hypertensie en kaliumdepletie; – hyperglykemie en ontregeling van de instelling van de diabetes mellitus; – infectie: hierbij moet gedacht worden aan allerlei opportunistische infecties, maar ook aan het optreden van tuberculeuze primo-infecties en reactivering van oude tuberculose en gegeneraliseerde (dodelijke) infecties met Strongyloides, zowel bij dragers als bij reizigers die voor het eerst endemische gebieden bezoeken; – maag- of duodenumulcera, vooral indien tevens non-steroïde antiflogistica toegediend worden; – osteoporose; – aseptische botnecrose; – myopathie. Het verdient aanbeveling patiënten een SOS-medaillon, medicijnenpaspoort of artsenverklaring bij zich te laten dragen, waaruit blijkt hoeveel hydrocortison wordt gebruikt.

Maatregelen om bijverschijnselen te ‘minimaliseren’ Alternerende therapie Het anti-inflammatoire effect blijkt vaak langer aan te houden dan te verklaren valt uit de halfwaardetijd van het betreffende steroïd in het plasma. Op grond hiervan verdient het aanbeveling om te trachten zo spoedig mogelijk over te gaan op een zogenoemde alternerende therapie. Hierbij wordt de volle dosis voor 48 uur eenmalig en om de dag ’s ochtends toegediend, bijvoorbeeld 120 mg pred-

767

nison om de dag in plaats van dagelijks 3 dd 20 mg. Gebruik wegens de lange plasmahalfwaardetijd geen dexamethason of betamethason. Ochtenddoseringen hebben de voorkeur boven avonddoseringen, hoewel de kans op bijwerkingen hierdoor niet aangetoond kleiner is. Veresterde glucocorticoïden Veresterde glucocorticoïden worden minder sterk geresorbeerd en kunnen lokaal toegediend worden. Voorbeelden zijn: – beclometasondipropionaat-aerosol bij allergisch astma; – beclometason- of budenoside-klysma’s bij distale colitis; – triamcinolonacetonide-zalf bij huidaandoeningen.

Maatregelen bij suprafysiologische dosering Voorzorgen vóór de instelling van en maatregelen tijdens de suprafysiologische dosering – Voorkomen van osteoporose is een belangrijk aandachtspunt. Inname van vitamine D en calcium dient voldoende te zijn. Patiënten die langdurig corticosteroïden gaan gebruiken en minder dan 1.000 mg calcium per dag tot zich nemen, komen in aanmerking voor calciumsuppletie met 500 mg elementair calcium per dag. Het verdient aanbeveling om bij patiënten die behandeld gaan worden met > 15 mg prednisolon (equivalent) per dag (bejaarden: > 7,5 mg per dag) gedurende minstens drie maanden direct te starten met een bisfosfonaat, bijvoorbeeld alendroninezuur. Bij de overige patiënten die minstens drie maanden behandeld gaan worden met > 7,5 mg prednisolon per dag, is de huidige richtlijn (Tweede Herziene Richtlijn Osteoporose 2002) om te starten met een bisfosfonaat bij patiënten met een Z-score < –1 of een T-score < –2,5. De behandeling wordt voortgezet zolang de corticosteroïdbehandeling duurt. – Uitsluiten van actieve tuberculose; bij vroeger doorgemaakte tuberculose die niet adequaat behandeld is (bijv. vóór 1960), dient toediening van antituberculostatica overwogen te worden. – Alert zijn bij mensen met een anamnestisch verhoogd risico op Strongyloides stercoralis infectie. – Alert blijven op glucosetolerantie. – Ter voorkoming van dyspeptische klachten kan toediening van een H2-receptorblokker worden overwogen, zeker bij patiënten met een doorgemaakt ulcus ventriculi of duodeni. – In verband met het ontbreken van reservecapaci-

768

Diagnose en therapie 2010

teit van de eigen bijnierfunctie is in stresssituaties verhoging van de gebruikte dosering noodzakelijk (zie eerder). – Patiënten moeten in het bezit zijn van een zogeheten medicijnenpaspoort, SOS-medaillon of medical alert, waarop vermeld staat: aanvangsdatum van de therapie, dosis, gebruikt preparaat, adres en telefoonnummer van behandelend medicus, alsmede de instructie dat de medicatie niet mag worden onderbroken. – Influenzavaccinatie. Controle tijdens therapie Tijdens therapie dienen glucose, elektrolyten en bloeddruk te worden vervolgd. Cave aseptische botnecrose bij acute pijn. NB. Vermindering van de groeisnelheid is bij kinderen de eerste uiting van een glucocorticoïd exces. Onttrekking van de suprafysiologische glucocorticoïdtherapie

staakt, indien deze medicatie langer dan 14 dagen werd gebruikt. Plotseling onttrekken kan leiden tot een crise. Het herstel van de bijnierfunctie na een suprafysiologische cortisontherapie verloopt in twee fasen: eerst herstel van de vorming en afgifte van ACTH, daarna herstel van de bijnieratrofie. Dit proces kan afhankelijk van duur en dosis van de voorafgaande medicatie soms een jaar duren. De beste gedragslijn lijkt te zijn: relatief snelle daling in 1-3 maanden van bijv. 100 mg prednison tot een suppletiedosis van 7,5 mg; verdere daling met 2,5 mg prednison per 4 weken onder controle van de klinische toestand. Eventueel kan de metyrapontest meer inzicht geven. Prednisolon wordt, in tegenstelling tot dexamethason, in de meeste immunochemische cortisolbepalingen mee gemeten. NB. Ook zonder dat het plasmacortisol te laag is, kan zich een steroïdonttrekkingssyndroom voordoen (anorexie, myalgie, artralgie, jeukende dermatose met schilfering, hypercalciëmie). Dit vereist vaak tijdelijke verhoging van de steroïddosering.

Wegens de grote kans op ACTH-suppressie mogen glucocorticoïden niet onmiddellijk worden ge-

Literatuur Daily cortison production rate in man determined by stable isotope dilution/mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 1991;71:39-45. Groot IJM de. Richtlijn voor het gebruik van corticosteroïden bij spierdystrofie van Duchenne van kinderneurologen, neurologen en revalidatieartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:684-5. Herder WW de, Lely AJ van der, Lamberts SWJ. Verworven hypopituïtarisme bij volwassenen: diagnostiek en optimalisatie van substitutietherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1432-6. Hermus ARMM, Zelissen PM. Diagnostiek en therapie bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:944-9. Hermus ARMM. Hoe dient een corticosteroïdschema te zijn (peri-operatief) als de patiënt prednison (heeft) gebruikt? Internisten Vademecum 1999;10. Huisman AM, Jacobs JWG, Buttgereit F, Bijlsma, JWJ.

Nieuwe ontwikkelingen in glucocorticoïdtherapie: selectieve glucocorticoïdreceptoragonisten, nitrosteroïden en liposomale glucocorticoïden. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:476-80. Lips P. Prevention of corticosteroïd induced osteoporosis. Br Med J 1999;7:1366. Netelenbos JC. Is profylaxe noodzakelijk bij corticosteroïdengebruik in verband met osteoporose? Internisten Vademecum 1997;10. Vos PAJM, Bijlsma, JWJ, Derksen, RHWM. Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1932-7. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Dermatomyositis, polymyositis en sporadische inclusion body-myositis bij volwassenen en kinderen, diagnostiek en therapie van, 2004. Osteoporose, 2002.

28

Doping

Prof. dr. F.J.G. Backx en drs. F.W.J. Stoele

ALGEMENE ASPECTEN Inleiding De belangstelling voor topsport en de commercialisering van de sport die hiermee samenhangt, is een van de redenen dat dopinggebruik veel publicitaire aandacht krijgt. Sportprestaties worden, afhankelijk van het soort sport, beïnvloed door vele factoren. Doping is slechts een van de factoren. De dopingmiddelen behoren tot verschillende farmacologische groepen (zie verder) en het effect van een middel is daarom bij de diverse sporten zeer verschillend en kan zelfs tegengesteld zijn. Zo kan bijv. amfetamine het vermoeidheidsgevoel onderdrukken bij een duursporter en daarmee prestatieverhogend werken, maar daarentegen bij een teamsport nadelig werken op het samenspel. Bij krachtsporten, zoals gewichtheffen en bepaalde onderdelen van atletiek, zijn kracht en techniek erg belangrijk, terwijl bij schermen, naast de techniek, reactievermogen, snelheid en strategie van groot belang zijn. Bij explosieve sporten gaat het om een kortdurende krachtsinspanning en is spierkracht de bepalende factor. Bij duursporten wordt de prestatie in belangrijke mate bepaald door het zuurstoftransporterende vermogen. Bij denksporten, zoals schaken, dammen, bridge en go, kunnen in principe diverse stoffen, zoals amfetaminen, nicotine, efedrine, cocaïne, bèta-

receptor-blokkerende stoffen (bètablokkers) en stoffen die de beschikbaarheid van zuurstof in de hersenen verhogen, de prestatie bevorderen.1 Het is in dit verband interessant te vermelden dat het gebruik van bepaalde stoffen, zoals bètablokkers, in sommige sectoren van de samenleving (musici bij podiumangst, mensen met rijexamenvrees) in meer of mindere mate geaccepteerd is, maar in bepaalde sporten verboden is. Hetzelfde geldt voor alcohol. Daarnaast spelen, wanneer sport in competitieverband wordt beoefend, ambitie, motivatie en zelfvertrouwen een belangrijke rol. Een definitie van doping is moeilijk te geven. Tot voor kort werd in de praktijk veelal gebruikgemaakt van een door het Internationaal Olympisch Comité (IOC) opgestelde lijst van verboden middelen. Met ingang van 2004 wordt wereldwijd de lijst van verboden middelen gehanteerd die is opgesteld door het World Anti-Doping Agency (WADA). Deze organisatie is opgericht in 2000, als resultaat van de ‘World Conference on Doping in Sport’ (Lausanne, 1999). De zogenoemde ‘dopinglijst’ van het WADA, versie september 2008, is integraal aan het eind van dit hoofdstuk opgenomen. Deze lijst wordt voortdurend geactualiseerd. De meest recente versie ervan, alsmede een lijst van stoffen die onder de antidopingregelgeving vallen, is te raadplegen op de website van de Dopingautoriteit: www.dopingautoriteit.nl. Zie ook verderop, onder ‘Voor de praktijk’.

1 Het NeCeDo (thans de Dopingautoriteit) heeft enkele jaren geleden een advies uitgebracht om bij denksporten slechts een beperkt aantal (in de tekst vermelde) stoffen als doping te beschouwen. Dit om te voorkomen dat denksporters op de uitgebreide lijst van verboden stoffen (zie achteraan in dit hoofdstuk), inclusief bijvoorbeeld anabole steroïden, worden gecontroleerd. Om een aantal praktische redenen is dit advies echter niet door de internationaal bevoegde instanties overgenomen.

770

Diagnose en therapie 2010

De indeling van dit hoofdstuk is gebaseerd op de indeling zoals die door het WADA wordt gehanteerd. Dopingmiddelen zijn op de dopinglijst geplaatst wanneer zij voldoen aan twee van de drie volgende criteria: – prestatiebevorderend; – schadelijk voor de gezondheid; – strijdig met de spirit of sport. Een sporter dient voor elk geneesmiddel dat hij gebruikt en dat een dopinggeduide stof bevat, een dispensatieverzoek in te dienen bij een onafhankelijk panel. Dopingcontroles worden daarom uitgevoerd zowel bij (belangrijke) wedstrijden als buiten wedstrijden om (out of competition-controles), met als doel de sport zuiver te houden en ter bescherming van de sportbeoefenaren. Het is de behandelend arts niet toegestaan dopingmiddelen voor te schrijven aan sporters. In 1994 aanvaardde de Nederlandse overheid de antidopingconventie van de Raad van Europa. Hiermee verplichtte de Nederlandse overheid zich om dopinggebruik tegen te gaan.1 De Nederlandse Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) heeft in aansluiting hierop richtlijnen opgesteld omtrent het sportmedisch handelen, die ook paragrafen met betrekking tot doping omvatten.2 De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunde (KNMG) heeft deze richtlijnen aanvaard in 1996, met een verwijzing in de gedragsregels voor artsen (zie website sportgeneeskunde). Dopingcontrole en -analyse De controle op dopingstoffen geschiedt vrijwel uitsluitend door middel van urinemonsters. Sinds 1993 worden in bepaalde gevallen ook bloedmonsters genomen. De urine wordt verdeeld in een Aen B-monster, van een code voorzien en degelijk verzegeld. Het A-monster wordt onderzocht op alle voorkomende stoffen of hun karakteristieke metabolieten, na pH-controle en meting van de dichtheid van de urine. Indien positief of verdacht, wordt het B-monster onderzocht, eventueel in aan-

wezigheid van de sporter, een official en een eigen deskundige. Alleen als deze contra-expertise positief is, is er officieel sprake van doping. Bij de analyse wordt na een screening het monster opnieuw onderzocht, waarbij met gecombineerde gaschromatografie-massaspectrometrie de aanwezigheid van verboden stoffen of een karakteristieke metaboliet ondubbelzinnig wordt vastgesteld. Vervolgens wordt een kwantitatieve analyse uitgevoerd. Ten slotte wordt een analyserapport opgesteld. Het gebruik van testosteron is moeilijk te bewijzen. De verhouding tussen testosteron en epitestosteron stijgt na toediening van testosteron. Beide hormonen zijn natuurlijke endogene steroïden. WADA hanteert hieromtrent de volgende regeling: ‘Wanneer een laboratorium melding maakt van de aanwezigheid van een T/E-ratio groter dan vier (4) staat tot een (1) in de urine, en een betrouwbare analysemethode (zoals Isotope Ratio Mass Spectrometry (IRMS)) niet heeft aangetoond dat de testosteron en/of de epitestosteron van exogene herkomst is, kan nader onderzoek worden verricht door eerdere testresultaten opnieuw te bekijken of nieuwe tests uit te voeren om te bepalen of het resultaat het gevolg is van een fysiologische of pathologische oorzaak of van een exogene herkomst van een verboden stof.’ Geprobeerd is om het gebruik van EPO vast te stellen. Dit was tot voor kort zeer problematisch. De meest praktische benadering is vooralsnog het meten van de hematocriet. Dat wordt ‘gezondheidscontrole’ genoemd. Deze terminologie voorkomt dat bij een te hoge hematocriet door sporters juridische procedures worden gestart om deze ‘dopingcontrole’ aan te vechten. Bovendien kan een te hoge hematocriet ook door andere stimuli (hoogtetraining, trainen in lagedrukcabines e.d.) worden veroorzaakt en hoeft niet per se een gevolg van EPO-gebruik te zijn. Bij wielrennen wordt ingeval van waarden hoger dan 0,50 bij mannen en 0,47 bij vrouwen een startverbod opgelegd. Bij schaatsenrijden hanteert men een ruimere marge en wordt een startverbod opgelegd bij een hematocriet van 0,53 respectievelijk 0,50. Als gevolg van een te hoge hematocriet bij de ‘gezondheidscontroles’ wordt af en toe een startverbod opgelegd. Een te hoge hema-

1 In Nederland is in 1989 door de overheid een nationaal coördinerende organisatie aangaande doping ingesteld: het Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo). Het NeCeDo hield zich voornamelijk bezig met informatievoorziening, voorlichting, beleidsadvisering en reglementering. In 1999 is de Stichting Doping Controle Nederland (DoCoNed) opgericht, die zich uitsluitend bezighield met de uitvoering van dopingcontroles. In 2006 zijn beide organisaties gefuseerd tot de Stichting Anti-Dopingautoriteit Nederland, kortweg de Dopingautoriteit. De Dopingautoriteit is gevestigd in Capelle aan de IJssel. 2 http://www.sportgeneeskunde.com/uploads/487/423/VSG170.pdf

28 Doping

771

tocrietwaarde is echter niet meer dan een indirecte aanwijzing voor mogelijk doping(EPO-)gebruik. Sinds kort is, door een combinatie van analysetechnieken, een betrouwbare EPO-bepaling beschikbaar, waardoor ook nieuwere varianten als Cera op te sporen zijn.1

Wat betreft de aard van de dopingmiddelen gaat het bij deze laatste groep sporters vooral om de zogenoemde androgene anabole middelen, hoewel ook andere preparaten worden gebruikt, bijvoorbeeld groeihormoon, insuline en diuretica.

Frequentie van dopinggebruik

DOPINGMIDDELEN

Over de werkelijke omvang van het gebruik van dopinggeduide middelen is weinig bekend. Gegevens van het WADA over de laatste jaren laten zien dat ongeveer 2% van alle door erkende laboratoria uitgevoerde controles positief is.2 Dit is natuurlijk slechts een zeer beperkte afspiegeling van het werkelijke dopinggebruik. Sporten waarbij dopinggebruik het meest lijkt voor te komen, zijn krachtsporten, wielrennen en atletiek. Daarnaast gebruiken bodybuilders vaak doping. In de internationale literatuur wordt aangegeven dat tot circa 60% (!) van de bodybuilders dopinggeduide middelen neemt of heeft genomen. Ook in Nederland is de werkelijke omvang van het dopinggebruik niet bekend. Het aantal positieve controles ligt de laatste jaren rond de 2 à 3%.3 Een groot deel van de positieve resultaten in Nederland zijn te wijten aan het gebruik van recreatieve drugs als cannabis en XTC.

Algemeen

Hoewel dopingproblemen vrijwel uitsluitend in de (inter)nationale topsport leken voor te komen, is de laatste jaren gebleken dat doping een maatschappelijk probleem is geworden. In dit opzicht is in het bijzonder het gebruik onder beoefenaars van diverse soorten krachtsport van groot belang. Onderzoek bracht aan het licht dat in Nederland circa 35.000 bezoekers van sportscholen en fitnesscentra in de leeftijd van 18 tot 35 jaar dopinggeduide middelen gebruiken om ‘er beter uit te zien’ of om hun sportprestaties te verbeteren. Tevens moet worden vermeld dat het gebruik van dopinggeduide middelen veelal gecombineerd wordt met het gebruik van andere middelen zoals marihuana, speed, ecstasy en dergelijke. Hoewel veel bezoekers van sportscholen en fitnesscentra om cosmetische redenen hun toevlucht tot dopinggeduide middelen nemen, in de veronderstelling er in korte tijd en zonder al te veel moeite ‘indrukwekkend’ uit te zien, is zoals gezegd vooral het gebruik onder bodybuilders verontrustend hoog.

De door WADA gehanteerde lijst van verboden middelen maakt onderscheid tussen: – stoffen (S) en methoden (M) verboden binnen wedstrijdverband en buiten wedstrijdverband; – stoffen (S) en methoden (M) verboden binnen wedstrijdverband; – stoffen (P) verboden in bepaalde sporten; – specifieke stoffen. De diverse stoffen van deze vier groepen zijn weer onderverdeeld op basis van hun farmacologische eigenschappen. Deze onderverdeling is, farmacologisch gezien, echter niet geheel logisch. Zo is de groep van de stimulantia niet één farmacologische groep, maar bestaat deze groep uit psychomotorstimulantia of amfetaminen, analeptica en enkele sympathicomimetica. De eetlustremmers zijn in deze groep opgenomen omdat sommige in hoge doses amfetamineachtig werken (fentermine), terwijl andere zelf niet zozeer stimuleren, maar in het lichaam in amfetamineachtige stoffen worden omgezet (benzfentamine). Voor efedrine geldt geen absoluut verbod, maar is een grens vastgesteld van 10 microg/ml, waarboven strafbaarstelling plaatsvindt. De concentratie in de urine hangt echter sterk af van het urinevolume; bij weinig drinken en/of veel transpireren vindt men een hoge en bij veel drinken en/of weinig transpireren een lage concentratie. Zoals eerder vermeld, is de indeling van dit hoofdstuk gebaseerd op de indeling zoals die door het WADA wordt gehanteerd. Farmacologisch gezien is die indeling niet strikt logisch, maar binnen de dopingwereld internationaal geaccepteerd.

1 Lasne F, Martin L, Crepin N, de Ceaurriz J. Detection of isoelectric profiles of erythropoietin in urine: differentiation of natural and administered recombinant hormones. Anal Biochem 2002;311:119-26. 2 http://www.wada-ama.org/en/dynamic.ch2?pageCategory.id=335 3 http://www.dopingautoriteit.nl/nieuws/algemeen/2454

772

Diagnose en therapie 2010

S1 Anabole middelen Androgene en anabole steroïden De anabole steroïden als doping zijn afgeleid van het mannelijk hormoon testosteron, dat naast zijn vele typisch mannelijke (androgene) hormoonwerkingen ook een anabole activiteit bezit. Testosteron bevordert de groei en functie van de mannelijke geslachtsorganen: testis, epididymis, zaadblaas, prostaat en spermaproductie (primaire geslachtskenmerken). Daarnaast heeft testosteron invloed op de huid: talgklieren, huiddikte, beharingspatroon (baardgroei), diepte van de stem, epifysairschijven (secundaire geslachtskenmerken). Testosteron werkt ook in op het centrale zenuwstelsel: verhoging agressiviteit, libido en de neurohumorale regulatie (remming van LH-RH, FSH en LH). Bovendien bezit testosteron een anabole werking: eiwitsparende spieropbouw en aanmaak van erytrocyten. De concentratie van testosteron varieert tijdens het leven en zelfs gedurende de dag. De testosteronspiegel wordt gereguleerd, maar niet op een simpele feedbackwijze. Dit zogenoemde spiking van de testosteronspiegel maakt het vrijwel onmogelijk het natuurlijke verloop na te bootsen met medicamenten. Bovendien wordt testosteron in het bloed vrijwel volledig gebonden aan transportproteïnen (sex-hormone binding globuline, SHBG), terwijl de doelorganen receptoren bezitten die testosteron selectief van het SHBG kunnen overnemen. Bij toediening in hoge dosis overspoelt het testosteron het lichaam, waardoor het op andere plaatsen terechtkomt dan normaliter het geval is. De SHBGbindingscapaciteit van testosteron wordt dan overschreden. Testosteron werkt in het lichaam als zodanig (anabool), na omzetting in dihydrotestosteron (androgeen) en na omzetting in oestradiol (feedbackremming op de hypofysehormonen). Men heeft getracht door chemische manipulatie van het testosteronmolecuul de anabole werking te cultiveren en de andere werkingen af te zwakken. Het is mogelijk het steroïdskelet zodanig te modificeren dat omzetting in dihydrotestosteron (DHT) en oestradiol wordt bemoeilijkt of onmogelijk wordt gemaakt. Deze pogingen zijn tot op zekere hoogte gelukt. Nortestosteron kan niet worden omgezet in dihydrotestosteron of oestradiol en heeft een duidelijk anabole werking. De androgene effecten zijn minder, maar de feedbackremming is duidelijk aanwezig. Er zijn vier groepen anabole steroïden te onderscheiden: – de directe analogen van testosteron;

– de 19-nortestosteronderivaten, zoals nandrolon (Deca-Durabolin®) en trenbolon; – de C-17-gealkyleerde varianten, zoals stanozolol en metandiënon; – de afgeleiden van 5-alfa-dihydrotestosteron, zoals metenolon. De eiwitsparende, spieropbouwende werking van testosteron en de stimulering van de erytropoëse staan bij de mens ondubbelzinnig vast. Het effect hangt samen met de endogene testosteronspiegel, die door anabole steroïden wordt beïnvloed. Het is onlogisch te verwachten dat hoge doses beter werken dan een normale, adequate dosis; alleen de kans op bijwerkingen neemt toe. Het moge ook duidelijk zijn dat de effecten van anabolica afhangen van de vele andere factoren die bij spieropbouw en herstel van het lichaam een rol spelen. Anabolica, mits adequaat gedoseerd, zijn in staat de spiermassa te vergroten en daardoor de prestaties te verbeteren indien alle andere factoren reeds optimaal zijn. Het zijn middelen die slechts in de trainingsperiode van nut zijn en dan vooral bij die vormen van sport waarbij de spiermassa van belang is of een zwaar beroep gedaan wordt op de lichaamsreserves. Mits het juiste middel wordt gekozen en de dosering adequaat is, is de kans op bijwerkingen gering. In ieder geval dient de eigen productie van testosteron normaal te blijven. Het is bekend dat hoge doses testosteron en verschillende anabole steroïden via feedback de eigen productie van testosteron afremmen. Het resultaat hiervan is afnemende fertiliteit of zelfs steriliteit en het snel verliezen van kracht bij het staken van de behandeling. In het bijzonder bij krachtsporten worden hoge doseringen van verschillende anabolica gebruikt (stacking), met als gevolg oligospermie of volledige steriliteit. Aan het einde van een anabolicakuur wordt vaak LH of HCG gespoten om de eigen testosteronproductie weer op gang te brengen. In de praktijk kunnen zulke hoge HCG-waarden worden gevonden dat bij de betrokken atleet de zwangerschapstest positief uitvalt. Sommige anabole steroïden, zoals testosteron, hebben oestrogene activiteit als gevolg van omzetting in oestradiol of rechtstreeks. Deze anabole steroïden werken tevens feminiserend. Vooral bij intensieve gebruikers ziet men naast spierontwikkeling van vooral pectorale en armspieren ook gynaecomastie. De meer typische androgene anabolen zoals fluoxymesteron en stanozolol zijn nauwelijks oestrogeen. De laatste jaren wordt ook dihydrotestosteron (DHT), het natuurlijke androgeen, steeds meer gebruikt. De typisch androgene anabolen hebben een psy-

28 Doping

chisch effect: zij werken vooral agressief. Er zijn psychotische reacties, leverstoornissen en zelfs ernstige levercomplicaties beschreven bij het gebruik van de orale anabolica (17-methylverbindingen). De anabole steroïden werken reeds in zeer lage doseringen bij vrouwen als ook bij mannen met een hypofunctie van de gonaden (prepuberteit). De effecten zijn hier het sterkst, maar de ongewenste bijwerkingen ook het grootst. De zelfs geringe androgene werking van de typisch anabole steroïden kunnen aanleiding geven tot virilisatie bij de vrouw en tot sluiting van de epifysaire schijven en dus het staken van de lengtegroei bij jongens. De progestagene en oestrogene steroïden, die als orale anticonceptiva worden gebruikt, zijn chemisch nauw verwant aan de C17-gesubstitueerde testosteron-anabolica. Sommige zogenoemde pilhormonen hebben een geringe androgene werking, die bijdraagt aan het ontstaan van acne bij jonge vrouwen. Andere pilhormonen bezitten weer een antiandrogene werking. Vrouwen zijn in staat geringe hoeveelheden nortestosteron te maken, in het bijzonder tijdens de zwangerschap (ook in het begin). Andere anabole middelen Sommige bèta-2-agonisten, indien toegediend in hoge doses over een periode van weken achtereen, kunnen invloed hebben op de spierontwikkeling. Zo is er als gevolg van herhaalde toediening van clenbuterol, dat in Nederland alleen als veterinair geneesmiddel is geregistreerd, een toename van de spiermassa met tegelijkertijd een afname van het vetgehalte mogelijk. Het misbruik van clenbuterol is het eerst geconstateerd bij bodybuilders en de laatste jaren ook bij krachtsporters. Clenbuterol is vrij gemakkelijk in de urine op te sporen. Tibolon is een steroïd met oestrogene, progestagene én androgene eigenschappen. Het is geïndiceerd bij oestrogeendeficiëntie in de postmenopauze.

S2 Hormonen en verwante stoffen Erytropoëtine (EPO, epoëtine) wordt geproduceerd door de nieren, als reactie op hypoxie die door ‘zuurstofsensoren’ in de celmembraan van EPOproducerende cellen wordt geregistreerd. Het stimuleert de aanmaak van erytrocyten in het beenmerg. Bij aanwezigheid van voldoende beschikbaar ijzer neemt het hemoglobinegehalte toe en dientengevolge het zuurstofproducerende vermogen. Het wordt op biotechnologische wijze gefabriceerd

773

en blijkt te worden gebruikt bij sporten waarbij het zuurstoftransporterende vermogen van het bloed van belang is, zoals in het profwielrennen. Groeihormoon (GH) is een belangrijk stofwisselingshormoon uit de hypofyse. Het heeft een anabole werking en veroorzaakt een afname van de vetmassa. Door de biotechnologische ontwikkeling is het tegenwoordig relatief ruim beschikbaar. Insuline en insuline-achtige groeifactoren (IGF-1) zijn stofwisselingshormonen met o.a. een anabole werking. Gonadotrope hormonen zoals LH (luteïniserend hormoon, afkomstig uit de hypofyse) en HCG (humaan chorion gonadotrofine; zwangerschapshormoon) kunnen o.a. de afgifte van testosteron uit de testis stimuleren. ACTH is het bijnierschorsstimulerende hormoon uit de hypofyse en zou naast de stimulering van de afgifte van bijnierschorshormonen ook een positieve (mentale) invloed op de hersenen hebben. De hypofysehormonen GH, LH en ACTH worden door de hypofyse afgegeven onder invloed van kleine peptidehormonen uit de hypothalamus. Deze ‘releasing’ hormonen zijn relatief eenvoudig te maken. In theorie kan worden verwacht dat zij door hun invloed op de afgifte van bepaalde hypofysehormonen sportprestaties kunnen beïnvloeden. De endocriene regulatie van de hypofysefunctie berust echter op een ingewikkeld feedbacksysteem, dat het moeilijk maakt de normale regulatie te verbeteren.

S3 Bèta-2-agonisten Bèta-2-adrenoceptoragonisten veroorzaken onder meer bronchodilatatie en kunnen derhalve prestatiebevorderend werken. De medische commissie van het IOC stond in het verleden het gebruik toe van de volgende bèta-2-adrenoreceptoragonisten in de vorm van een aerosol: bitolterol, orciprenaline, rimiterol, salbutamol, en terbutaline. Hoewel deze stoffen zijn ontwikkeld als specifiek werkend op de bèta-2-receptor, wordt orciprenaline beschouwd als een sympathicomimeticum met een bèta-1- en een bèta-2-effect en staan rimiterol, salbutamol en terbutaline te boek als sympathicomimetica met overwegend – en dus niet uitsluitend – een bèta-2-effect. Inmiddels is toepassing van sommige van de genoemde bèta-2-adrenoceptoragonisten niet langer meer toegestaan. Alleen gebruik van formoterol, salbutamol, salmeterol en terbutaline in de vorm van een aerosol is geoorloofd voor de preventie en/

774

Diagnose en therapie 2010

of behandeling van astma en inspanningsastma/ bronchoconstrictie. Een dispensatie is noodzakelijk.

S4 Hormoonantagonisten en modulatoren Antioestrogenen hebben diverse effecten. Zo bindt clomifeen aan de oestrogeenreceptor in de hypothalamus, waardoor de negatieve terugkoppeling van oestrogenen wordt tegengegaan en de afgifte van LH (en FSH) wordt bevorderd. Als dit ook bij mannen zou gebeuren, wordt daarmee de testosteronproductie gestimuleerd. Daarnaast staan ook de selectieve oestrogeen-receptormodulatoren en aromataseremmers op de WADA-lijst. Aromataseremmers, zoals anastrozol, exemestaan, letrozol en andere, onderdrukken in de perifere weefsels de vorming van oestrogenen uit androgene bouwstenen, waardoor (theoretisch) meer androgenen beschikbaar zouden zijn. In hoge doses is bij vrouwen een minimale androgene activiteit van antioestrogenen waargenomen.

S5 Diuretica en andere maskerende middelen Maskerende middelen, zoals diuretica en probenecide, kunnen de excretie van verboden stoffen veranderen. Andere middelen, zoals albumine en hydroxy-ethylzetmeel (HES) kunnen hematologische parameters beïnvloeden.

S6 Stimulantia Amfetamine behoort tot de psychomotorstimulantia. De typische werking van amfetamine is het onderdrukken van vermoeidheid en slaap. Zij worden dan ook wel wekaminen genoemd. Amfetamine is euforiserend; men is alert en krijgt het gevoel veel te kunnen. Men wordt egocentrisch. In hogere doses ziet men dwangmatig handelen en denken, vervolgens achtervolgingswaanzin en ten slotte een typische paranoïde psychose. Daarnaast zijn ontregeling van de lichaamstemperatuur en de vermindering van zelfkritiek (valpartijen in het peloton) risicovolle bijwerkingen van amfetaminen. Amfetamine heeft bovendien een α-sympathische activiteit, met als gevolg onder andere bloedvatvernauwing en hoge bloeddruk. Deze perifere werkingen zijn bij een duursport vooral in de zomer gevaarlijk.

Uit deze gegevens moge blijken dat de amfetaminen vooral de prestatie bevorderen bij individuele sporten. Aangezien het gebruik van amfetaminen in de medische praktijk te verwaarlozen is, zijn er ook volstrekt geen argumenten aan te dragen om het gebruik in de sport toe te staan. De psychomotorstimulantia worden tijdens de wedstrijd gebruikt en zijn vrij gemakkelijk in de urine aan te tonen. In feite zijn ze in urine veel langer aantoonbaar dan in het bloed. Twee dagen na een juist werkzame dosis is amfetamine nog duidelijk aan te tonen in de urine. Een probleem doet zich voor met betrekking tot efedrine, dat primair een sympathicomimeticum is maar in hogere dosis ook een amfetamineachtige werking heeft. Toch is er geen aanleiding efedrine van de lijst af te voeren, omdat andere middelen bij een verstopte neus beter werken dan efedrine. Efedrine komt echter vaak voor in allerlei (zij het weinig zinvolle) combinaties in de vorm van hoestdranken, vooral in het buitenland. Sportlieden komen dus gemakkelijk in aanraking met efedrine. Om deze reden wordt dan ook een grenswaarde van > 10 microg/ml gehanteerd voor efedrine en methylefedrine. Tijdens zware inspanning met vochtverlies via zweten en geringe vochtinname kan de urineconcentratie hoog oplopen na inname van een lage efedrinedosis.

S7 Narcotica De narcotica zijn niet of nauwelijks prestatieverhogend. Sommige vertegenwoordigers uit deze groep staan echter wel op de lijst.

S8 Cannabinoïden Cannabinoïden (marihuana, hasjiesj) zijn verboden. Hieraan ligt niet zozeer een prestatieverhogende werking (kalmering?) ten grondslag, maar eerder een maatschappelijk argument; WADA acht het gebruik van cannabinoïden strijdig met de spirit of sport. Marihuana en verwante stoffen zijn afkomstig van de hennepplant (Cannabis sativa). Hasjiesj is een uit deze plant gewonnen hars die geïmpregneerd in tabak, door roken of kauwen, of verwerkt in voedsel ingenomen kan worden. Marihuana bestaat uit de gedroogde bloemtoppen van de plant en wordt doorgaans gerookt. Marihuana en hasj veroorzaken een geestestoestand met uitgesproken

28 Doping

ontspanning. Tijd en ruimte worden anders ervaren en er bestaat een verhoogde gevoeligheid voor zintuiglijke prikkels.

S9 Glucocorticosteroïden Het gebruik van medicijnen bij ziekte of onwelbevinden is in die zin gevaarlijk, dat de sporter dan de grenzen van zijn kunnen overschrijdt. Dit geldt in het bijzonder voor glucocorticosteroïden. Deze corticosteroïden werken licht euforiserend, mobiliseren glucose en zullen dus bij een sporter met griep aangewend kunnen worden, vooral als er veel pressie wordt uitgeoefend om ondanks de ziekte toch te presteren. De maskerende werking van corticosteroïden kan tot gevolg hebben dat infecties (van bijvoorbeeld de hartspier) niet worden opgemerkt. Uiteraard mag het optreden van plotselinge hartdood bij sporters (wielrenners, marathonlopers) niet zonder meer toegeschreven worden aan gebruik van corticosteroïden of andere dopingmiddelen. Het is echter vanzelfsprekend dat sporters die niet in optimale conditie zijn zware inspanning moeten vermijden.

VOOR DE PRAKTIJK Voor de (huis)arts is doping geen probleem van alledag. Desalniettemin wordt de arts er bij tijd en wijle mee geconfronteerd. Dan blijkt dat de kennis van de dopingproblematiek bij de doorsnee Nederlandse huisarts gering is. In het algemeen kan een (huis)arts worden geconfronteerd met twee soorten vragen over doping, van twee verschillende doelgroepen. Allereerst de vragen van sporters die voor de behandeling van bepaalde aandoeningen op medische indicatie gebruik moeten maken van middelen die op de dopinglijst staan. Voor de arts is het zaak alert te zijn op het feit dat sporters in hun praktijk soms, bewust of onbewust, met dopinggebruik te maken hebben. De arts dient zich te realiseren dat voorschrijven aan sporters van middelen die op de dopinglijst staan niet alleen de sporter ernstig kan beschadigen bij een positieve uitslag van een dopingcontrole, maar ook voor hem/haar als voorschrijver de nodige risico’s met zich brengt. De Dopingautoriteit heeft, in samenwerking met het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheken (WINAp), een uitgebreide ‘stoffenlijst’ samengesteld met meer voorbeelden van stoffen dan in de WADA-lijst. Deze lijst is, naast een lijst van

775

toegestane middelen per (veelvoorkomende) kwaal, te vinden op de website van de Dopingautoriteit: www.dopingautoriteit.nl. Voorts is daar een lijst te vinden met toegestane geneesmiddelen per veelvoorkomende kwaal. Op deze wijze wordt het de arts gemakkelijker gemaakt een dopingvrij alternatief te bieden aan de sporter. Indien dit alternatief er niet is, kan een (huis)arts worden geconfronteerd met een dispensatieverzoek. Voor een aantal middelen geldt namelijk dat ze onder bepaalde voorwaarden zijn toegestaan, maar dat het gebruik ervan wel dient te worden gemeld. Het gaat hier dan met name om bèta2-agonisten per inhalatie. Ook voor overige geneesmiddelen die op de dopinglijst voorkomen, maar waarvoor geen alternatief voor handen is, dient een dispensatieverzoek te worden ingediend. In de praktijk gaat het dan vooral om insuline (bij diabetes) en methylfenidaat bij de behandeling van ADHD. Internationale topsporters dienen een dergelijk verzoek te richten aan hun internationale sportbond. Sporters die nationaal op het hoogste niveau uitkomen, dienen vooraf dispensatie aan te vragen bij de nationale bond. Voor die groep is de Geneesmiddelen Dispensatie Sporter (GDS-)commissie opgericht. Om een dispensatie te verkrijgen dient de sporter samen met zijn arts een verzoek in te dienen bij de GDS-commissie, vergezeld van testresultaten en aanvullende informatie. Voorts speelt de problematiek van de sportscholen en fitnesscentra. Hier geldt een ander verhaal. Immers, het gebruik van ‘doping’ is voor deze sporters, die immers niet zijn gebonden aan de regels van een sportbond, weliswaar af te raden, maar niet verboden. Diverse onderzoeken hebben uitgewezen dat het niet helpt potentiële gebruikers af te schrikken. Juist in dit geval geldt het adagium ‘het doel heiligt de middelen’. Wel is er binnen deze groep een enorme behoefte aan objectieve informatie, vooral omdat de meeste beschikbare informatie ernstig gekleurd is door ‘dealers’ en leveranciers. Beter is het deze sporters objectief van informatie te voorzien en ze te wijzen op verbetering van prestaties door ‘natuurlijke’ maatregelen, bijvoorbeeld door verbetering en intensivering van training en voeding (Wassink, et al., 2005).

776

Diagnose en therapie 2010

DOPINGLIJST

III Stoffen die zijn verboden in bepaalde sporten

Algemeen De dopinglijst is een vertaling van de ‘2009 Prohibited List International Standard’, behorend bij de Wereld Anti-Doping Code. In geval van disputen geldt de originele Engelstalige tekst (20 september 2008). Jaarlijks verschijnt een nieuwe lijst. Alle verboden stoffen zullen worden beschouwd als ‘specifieke stoffen’ behalve stoffen in de groepen S1, S2, S4.4 en S6.a, en de Verboden Methoden M1, M2 en M3. Indeling

P1

Alcohol

P2

Bètablokkers (ß-receptorblokkerende stoffen)

IV Specifieke stoffen I Stoffen en methoden verboden binnen wedstrijdverband en buiten wedstrijdverband Verboden stoffen

I Stoffen en methoden verboden binnen wedstrijdverband en buiten wedstrijdverband Verboden stoffen S1

Anabole middelen

S2

Hormonen en verwante stoffen

S3

Bèta-2 agonisten

S4

Hormoon-antagonisten en -modulatoren

S5

Diuretica en andere maskerende middelen

Verboden methoden M1

Verbetering van het zuurstoftransport

M2

Chemische en fysieke manipulatie

M3

Genetische doping

II Stoffen en methoden die zijn verboden binnen wedstrijdverband

S6

Stimulantia

S7

Narcotica

S8

Cannabinoïden

S9

Glucocorticosteroïden

S1 Anabole middelen Anabole middelen zijn verboden. Met betrekking tot de gehele sectie S1 geldt: Exogeen betekent een stof die van nature niet door het lichaam kan worden aangemaakt. Endogeen betekent een stof die van nature door het lichaam kan worden aangemaakt. 1 Androgene Anabole Steroïden (AAS) a Exogene* androgene anabole steroïden zoals: 1-androsteendiol (5α-androst-1-ene-3β,17β-diol), 1-androsteendion (5α-androst-1-ene-3,17-dion), bolandiol (19-norandrosteendiol), bolasteron, boldenon, boldion (androsta-1,4-diene-3,17-dion), calusteron, clostebol, danazol (17α-ethynyl-17β-hydroxyandrost-4eno[2,3-d]isoxazol), dehydrochloormethyltestosteron (4-chloro-17β-hydroxy-17α-methylandrosta-1,4dien-3-on), desoxymethyltestosteron (17α-methyl-5αandrost-2-en-17β-ol), drostanolon (dromostanolon), ethylestrenol (19-nor-17α-pregn-4-en-17-ol), fluoxymesteron, formebolon, furazabol (17β-hydroxy-17α-methyl-5α-androstano[2,3-c]-furazan), gestrinon, 4-hydroxytestosteron (4,17β-dihydroxyandrost-4-en-3-on), mestanolon, mesterolon, metandiënon (17β-hydroxy17α-methylandrosta-1,4-dien-3-on, methandrostenolon), metenolon, methandriol, methasteron (2α, 17αdimethyl-5α-androstaan-3-on-17β-ol), methyldienolon (17β-hydroxy-17α-methylestra-4,9-dien-3-on), methyl-1-testosteron (17β-hydroxy-17α-methyl-5αandrost-1-en-3-on), methylnortestosteron (17β-hydroxy-17α-methylestr-4-en-3-on), methyltrienolon (17βhydroxy-17α-methylestra-4,9,11-trien-3-on), methyltestosteron, miboleron, nandrolon, 19-norandrosteendion (estr-4-ene-3,17-dion), norboleton, norclostebol, norethandrolon, oxabolon, oxandrolon, oxymesteron, oxymetholon, prostanozol (17β-hydroxy-5α-androstano[3,2-c] pyrazol), quinbolon, stanozolol, stenbolon, 1-testosteron

28 Doping

(17β-hydroxy-5α-androst-1-en-3-on), tetrahydrogestrinon (18a-homo-pregna-4,9,11-trien-17β-ol-3-on, THG), trenbolon en andere stoffen met een vergelijkbare chemische structuur of vergelijkbare biologische werking. b Endogene** androgene anabole steroïden wanneer exogeen toegediend: Androstanolon (17β-hydroxy-5α-androstan-3-one, dihydrotestosteron), androsteendiol (androst-5-een3β,17β-diol), androsteendion (androst-4-een-3,17dion), prasteron (dehydroepiandrosteron, DHEA), testosteron en de volgende metabolieten en isomeren: 5α-androstaan-3α,17α-diol, 5α-androstaan-3α,17β-diol, 5α-androstaan-3β,17α-diol, 5α-androstaan-3β,17β-diol, androst-4-een-3α,17α-diol, androst-4-een-3α,17β-diol, androst-4-een-3β,17α-diol, androst-5-een-3α,17α-diol, androst-5-een-3α,17β-diol, androst-5-een-3β,17α-diol, 4-androsteendiol (androst-4-een-3β,17β-diol), 5-androsteendion (androst-5-een-3,17-dion), epi-dihydrotestosteron, epitestosteron, 3α-hydroxy-5α-androstaan-17-on, 3β-hydroxy-5α-androstaan-17-on, 19-norandrosteron, 19-noretiocholanolon. Wanneer een androgeen anabool steroïde van nature endogeen wordt geproduceerd, is sprake van een verboden stof in het monster en zal een belastend analyseresultaat worden gerapporteerd, indien de concentratie van de verboden stof of haar metabolieten en/of welke andere relevante ratio(s) dan ook zodanig afwijkt van de waarden die normaal gevonden worden bij mensen, dat het niet waarschijnlijk is, dat het consistent is met een normale endogene productie. Er is geen sprake van een monster dat een verboden stof bevat, wanneer een sporter bewijs kan overleggen dat de concentratie van een verboden stof, of haar metabolieten en/of enige andere relevante ratio(s) in het monster, is toe te schrijven aan een fysiologische of pathologische oorzaak. In alle gevallen en bij elke concentratie is sprake van een verboden stof in het monster van de sporter en zal het laboratorium een belastend analyseresultaat melden, wanneer, gebaseerd op een betrouwbare analysemethode (zoals IRMS), het laboratorium kan aantonen dat de verboden stof van exogene herkomst is. In een dergelijk geval is nader onderzoek niet noodzakelijk. Wanneer een waarde niet afwijkt van de waarden die normaal gevonden worden bij mensen en de betrouwbare analysemethode (zoals IRMS) niet heeft vastgesteld dat sprake is van exogene herkomst van de stof, maar als er serieuze aanwijzingen zijn dat in het monster van de sporter sprake is

777

van een verboden stof (zoals een vergelijking van steroïdprofielen), of wanneer een laboratorium melding maakt van een T/E ratio groter dan vier (4) staat tot een (1), en een betrouwbare analysemethode (zoals IRMS) niet de exogene herkomst van de stof heeft aangetoond, moet de relevante Anti-Doping Organisatie nader onderzoek (laten) verrichten door eerdere testresultaten opnieuw te bekijken of nieuwe testen uit te voeren. Wanneer een dergelijk nader onderzoek noodzakelijk is, zal het laboratorium het resultaat melden als atypisch en niet als belastend. Als het laboratorium rapporteert, op basis van een betrouwbare analysemethode (zoals IRMS) dat de verboden stof van exogene herkomst is, is geen nader onderzoek nodig en is er sprake van de aanwezigheid van deze verboden stof in het monster. Wanneer een aanvullende betrouwbare analysemethode (zoals IRMS) niet is toegepast en er niet minimaal drie eerdere testresultaten beschikbaar zijn, dient de relevante Anti-Doping Organisatie de sporter ten minste drie keer onaangekondigd te controleren in een periode van drie maanden ten einde een longitudinaal profiel van de sporter vast te stellen. Het resultaat dat de aanleiding vormt tot dit longitudinaal onderzoek zal gemeld worden als atypisch. Als het longitudinale profiel van de sporter zoals vastgesteld uit de testen fysiologisch niet normaal is, zal het resultaat als een belastend analyseresultaat gemeld worden. In extreem zeldzame gevallen kan endogeen boldenon worden aangetroffen in de urine in zeer lage waarden (nanogram per milliliter (ng/ml)). Wanneer een dergelijke zeer lage concentratie van boldenon wordt aangetroffen door een laboratorium en een betrouwbare analysemethode (zoals IRMS) niet heeft aangetoond dat de verboden stof van exogene herkomst is, kan nader onderzoek worden verricht door (een) nieuwe test(en) uit te voeren. Voor 19-norandrosteron geldt dat een belastend analyseresultaat, gerapporteerd door een laboratorium, wordt beschouwd als wetenschappelijk en valide bewijs voor de exogene herkomst van de verboden stof. In een dergelijk geval is nader onderzoek niet noodzakelijk. Wanneer een sporter weigert aan de onderzoeken mee te werken, wordt het monster van de sporter geacht een verboden stof te bevatten.] 2 Andere anabole middelen zoals clenbuterol, selectieve androgeen-receptormodulatoren (SARMs), tibolon, zeranol, zilpaterol.

778

Diagnose en therapie 2010

S2 Hormonen en verwante stoffen De volgende stoffen en hun releasing factors, zijn verboden: – middelen die de erytropoëse stimuleren (zoals erytropoëtine (EPO, epoëtine), darbepoëtine (dEPO), hematide); – groeihormoon (GH, somatropine), Insulineachtige Groeifactoren (zoals IGF-1), Mechano Groeifactoren (MGFs); – choriongonadotrofine (HCG) en Luteïniserend Hormoon (LH), alleen voor mannen verboden; – insulines; – corticotrope hormonen; – en andere stoffen met een vergelijkbare chemische structuur of vergelijkbare biologische werking.

onderzoek – dat dit afwijkende resultaat het gevolg is van het gebruik van een therapeutische dosis van geïnhaleerde salbutamol. S4 Hormoon-antagonisten en -modulatoren De volgende klassen zijn verboden: 1 aromatase-remmers, zoals anastrozol, letrozol, aminoglutethimide, exemestaan, formestaan, testolacton; 2 selectieve oestrogeen-receptormodulatoren (SERMs), zoals raloxifeen, tamoxifen, toremifeen; 3 andere anti-oestrogene stoffen zoals clomifeen, cyclofenil, fulvestrant; 4 middelen die de myostatine-functie(s) beïnvloeden zoals myostatine-remmers.

Er is sprake van een verboden stof in het monster wanneer de concentratie van de verboden stof, of haar metabolieten en/of relevante ratio’s, in het monster van de sporter de waarde die normaal gevonden wordt bij mensen zodanig overschrijdt dat het niet consistent is met een normale endogene productie, tenzij een sporter kan aantonen dat de concentratie het gevolg is van een fysiologische of pathologische oorzaak.

S5 Diuretica en andere maskerende middelen

Wanneer het laboratorium, gebruikmakend van een betrouwbare analysemethode, rapporteert dat de verboden stof van exogene herkomst is, wordt het monster geacht een verboden stof te bevatten en zal een belastend analyseresultaat worden gerapporteerd.

Tot de diuretica behoren: acetazolamide, amiloride, bumetanide, canrenoïnezuur, chloortalidon, etacrynezuur, furosemide, indapamide, metolazon, spironolacton, thiaziden (zoals bendroflumethiazide, chloorthiazide, hydrochloorthiazide), triamtereen en andere stoffen met een vergelijkbare chemische structuur of vergelijkbare biologische werking (behalve drosperinon, en plaatselijk toegepaste dorzolamide en brinzolamide, die niet verboden zijn).

S3 Bèta-2 agonisten Alle bèta-2 agonisten en hun D- en L-isomeren zijn verboden.

Maskerende middelen zijn verboden. Daaronder vallen: diuretica,1 probenecide, middelen die het plasmavolume vergroten (zoals de intraveneuze toediening van albumine, dextran, hydroxy-ethylzetmeel (HES) en mannitol) en andere stoffen met vergelijkbare biologische werking(en).

Verboden methoden Om die reden is voor het gebruik van formoterol, salbutamol, salmeterol en terbutaline, toegediend per inhalatie, ook een dispensatie vereist, conform de relevante sectie in de International Standard for Therapeutic Use Exemptions. Ongeacht het verlenen van een dispensatie, wordt de aanwezigheid van salbutamol in de urine groter dan 1.000 ng/ml als een belastend analyseresultaat beschouwd, tenzij een sporter kan bewijzen – door middel van een gecontroleerd farmacokinetisch

M1 Verbetering van het zuurstoftransport De volgende methoden zijn verboden: a Bloeddoping, waaronder het gebruik van autoloog, homoloog of heteroloog bloed of rode bloedcelproducten van welke oorsprong dan ook. b Het gebruik van middelen die de opname, het transport of de afgifte van zuurstof verbeteren zoals perfluorchemicaliën, efaproxiral (RSR-13) en gemodificeerde hemoglobineproducten (bij-

1 Een dispensatie is niet geldig, wanneer de urine van de sporter, naast een diureticum tevens (een) exogene verboden stof( fen) op of onder de grenswaarde bevat.

28 Doping

voorbeeld bloedvervangingsmiddelen op basis van hemoglobine en hemoglobine in microcapsules). M2 Chemische en fysieke manipulatie a Manipulatie of poging tot manipulatie ten einde de integriteit en validiteit van de monsters die afgenomen worden bij een dopingcontrole te veranderen, is verboden. Hieronder vallen onder andere catheterisatie en verwisseling van of manipulatie met de urine. b Intraveneuze infusies zijn verboden, behalve in het geval van chirurgische procedures, medische noodgevallen of klinisch onderzoek.

779

Onder de stimulantia vallen: a niet-specifieke stimulantia: adrafinil, amfepramon, amfetamine, amfetaminil, amifenazol, benzfetamine, benzylpiperazine, bromantan, clobenzorex, cocaïne, cropropamide, crotetamide, dimetamfetamine (dimethylamfetamine), etilamfetamine, famprofazon, fencamine, fendimetrazine, fenetylline, fenfluramine, fenmetrazine, fenproporex, fentermine, 4-fenylpiracetam (carfedon), furfenorex, mefenorex, mefentermine, mesocarb, metamfetamine(D-), p-methylamfetamine, methyleendioxyamfetamine, methyleendioxymetamfetamine, modafinil, norfenfluramine, prolintan. Een stof die hierboven niet met name wordt genoemd, is een Specifieke Stof.

M3 Genetische doping Het overbrengen van cellen of genetisch materiaal of het gebruik van cellen, genetisch materiaal of farmacologische stoffen, om de expressie van endogene genen, die de mogelijkheid hebben om de sportieve prestatie te bevorderen, te veranderen is verboden. Peroxisoom Proliferator Geactiveerde Receptor Delta (PPARδ)-agonisten (zoals GW 1516) en PPARδ- AMP-geactiveerde proteïnekinase (AMPK)reactieketen agonisten (zoals AICAR) zijn verboden.

b specifieke stimulantia (voorbeelden): adrenaline (epinefrine),2 cathine,3 efedrine,4 etamivan, etilefrine, fenbutrazaat, fencamfamine, fenpromethamine, heptaminol, hydroxyamfetamine (parahydroxyamfetamine), isomethepteen, levmetamfetamine, meclofenoxaat, methylefedrine,5 methylfenidaat, nicethamide, norfenefrine, octopamine, oxilofrine, pemoline, pentetrazol, propylhexedrine, selegiline, sibutramine, strychnine, tuaminoheptaan en andere stoffen met een vergelijkbare chemische structuur of vergelijkbare biologische werking. S7 Narcotica

II Stoffen en methoden die zijn verboden binnen wedstrijdverband In aanvulling op de categorieën S1-S5 en M1-M3 zoals hierboven gedefinieerd zijn de volgende categorieën binnen wedstrijdverband verboden:

De volgende narcotica zijn verboden: buprenorfine, dextromoramide, diamorfine (heroïne), fentanyl en zijn derivaten, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon, oxymorfon, pentazocine en pethidine.

Verboden stoffen

S8 Cannabinoïden

S6 Stimulantia

Cannabinoïden (hasj, marihuana, etc.) zijn verboden.

Alle stimulantia (waaronder ook hun D- en L-isomeren wanneer van toepassing) zijn verboden, behalve imidazolinederivaten voor plaatselijk gebruik, en die stimulantia die zijn opgenomen in het ‘WADA Monitoring Program 2009’.1

S9 Glucocorticosteroïden Alle glucocorticosteroïden zijn verboden wanneer oraal, intraveneus of intramusculair of rectaal toegediend.

1 Stoffen die zijn opgenomen in het ‘WADA Monitoring Program 2009’ (bupropion, coffeïne, fenylefrine, fenylpropanolamine, pipradol, pseudo-efedrine en synefrine (oxedrine)) worden niet als verboden beschouwd. 2 Adrenaline, in combinatie met lokale anaesthetica of voor lokaal gebruik (bijvoorbeeld nasaal of oogheelkundig) is niet verboden. 3 Cathine is verboden bij een concentratie in de urine groter dan 5 microgram per milliliter. 4 Zowel efedrine als methylefedrine is verboden bij een concentratie in de urine groter dan 10 microgram per milliliter.

780

Diagnose en therapie 2010

Conform de International Standard for Therapeutic Use Exemptions moet de sporter een verklaring invullen voor het gebruik van glucocorticosteroïden wanneer intra-articulair, peri-articulair, peritendineus, epiduraal, intradermaal of per inhalatie toegediend met uitzondering van de toepassingen hieronder vermeld.

P2 Bètablokkers (ß-receptorblokkerende stoffen) Tenzij anders is aangegeven, zijn bètablokkers alleen verboden binnen wedstrijdverband in de volgende sporten:

autosport

Lokale toepassingen zijn, wanneer gebruikt voor auriculaire, buccale, dermatologische (waaronder iontoforese en fonoforese), gingivale, nasale, oculaire, en peri-anale aandoeningen, niet verboden en hiervoor is geen dispensatie of verklaring nodig.

biljart + snooker bobslee bowling

III Stoffen die zijn verboden in bepaalde sporten

bowls

P1 Alcohol

bridge

Alcohol (ethanol) is alleen binnen wedstrijdverband verboden in de onderstaande sporten. Detectie zal worden uitgevoerd door adem- en/of bloedanalyse. De voor de sport geldende grenswaarde (bloedwaarde) is 0,10 g/l.

curling

gymnastiek handboogschieten

autosport

(alleen voor aangepast sporten)

kegelen luchtvaart

handboogschieten karate

moderne vijfkamp

kegelen

motorsport

luchtvaart

powerboaten

moderne vijfkamp

(ook buiten wedstrijdverband verboden)

jeu de boules

bowling bowls

golf

(alleen bij schietonderdelen)

(alleen bij schietonderdelen) schieten

(ook buiten wedstrijdverband verboden)

skiën

(bij schansspringen, snowboard (half pipe & big air) en free style (aerials & half pipe))

motorsport powerboaten

worstelen zeilen

(alleen voor stuurlieden in het matchracen)

781

28 Literatuur

Tot de bètablokkers behoren onder andere: acebutolol, alprenolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, bunolol, carteolol, carvedilol, celiprolol,

esmolol, labetalol, levobunolol, metipranolol, metoprolol, nadolol, oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol en timolol.

Literatuur Endocrine society’s Research Affairs Committee. Is adolescent steroid abuse/misuse rampant?; 3 perspectives on the consequences of use and implications for federal oversight. Endocrine News 2006;April:12-16. Coumans B, Hon O de. Doping. In: Baarveld F, Backx FJG, Voorn TB (red). Sportgeneeskunde; in de serie Praktische Huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009:391-407. Goldberg L, Bents R, et al. Anabolic steroid education and adolescents: do scare tactics work? Pediatrics 1991;87(3):283-6. Greenway P, Greenway M. General practitioner knowledge of prohibited substances in sport. Br J Sports Med 1997;31(2):129-31. Heuvel M van den (2002). Doping in de breedtesport, een onderzoek naar de aard en omvang van het gebruik van dopinggeduide middelen in de georganiseerde breedtesport. Capelle aan den IJssel: NeCeDo, rapport. Kristiansen, Cathy. Detecting illegal steroids in star athletes. Endocrine News 2006;March:10-12. Lasne F, Ceaurriz J de. Recombinant erythropoietin in urine. Nature 2000;405(6787):635. Laure P, Binsinger C, et al. General practitioners and doping in sport: attitudes and experience. Br J Sports Med 2003;37(4):335-8; discussion 338. Pope HG, Katz DL. Affective and psychotic symptoms associated with anabolic steroid use. Am J Psychiatry 1988;145:487-90.

Reznik Y, Herron M, Debennin L, Lemaire M, Leymaire L. Rising plasma levels of 19-nortestosterone transqant pregnancy. J Clin Endocrin Met 1987;64: 1086. Rossum JM van. Farmacologische beïnvloeding van sportprestaties; doping. In: Osse JWM, Ingen Schenau GJ van, Voogt P, Heuvel CM van de. Biologische Raad 1992, 145-161. Vogels T, Brugman E, Coumans B, Danz MJ, Hirasing RA, Kernebeek E van. Correlates of the use of performance-enhancing drugs among young patrons of gymnasiums in the Netherlands. Drugs: Education, Prevention and Policy 1996;3(1):39-48. Wassink H, Willemsen G, Coumans B. Op eigen kracht: Slanker-strakker-sterker. Nieuwegein: Arko Sports Media, 2005. Wilson JD. Androgen abuse by athletes. Endocrine Rev 1988;9:181-99. Wimersma Greidanus TB van. Farmacologische achtergronden van doping. Pharm Weekbl 1997;132: 1360-5. Websites www.dopingautoriteit.nl www.sportzorg.nl www.sportgeneeskunde.com/vsg_actueel

29

Euthanatica en hulp bij zelfdoding

Prof. dr. K. Gill en drs. A.J.M.M. Beysens*

INLEIDING Primum non nocere Gij kent het leven niet, en u wilt van de dood iets weten? (Oude wijsgeer) Omdat de onderwerpen van deze bijdrage vele invalshoeken hebben, waaronder medische, ethische, juridische, religieuze, politieke en niet te vergeten historische, zijn in dit relatief korte hoofdstuk persoonlijke keuzes gepresenteerd en voorzien van casuïstiek. Tevens bevat deze bijdrage aanbevelingen voor artsen en apothekers over het gebruik van euthanatica. Het verleden is de proloog van het heden. Daarom ontkomen we er bij beschouwingen over euthanasie en hulp bij zelfdoding niet aan, eerst bij het verleden stil te staan. We zijn dan in de gelegenheid te beoordelen of eerder opgetreden situaties rond het levenseinde voldoen aan de omschrijving van euthanasie volgens de huidige opvattingen, die sinds omstreeks 1955 actueel zijn. Hoewel de Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend Handelen van de KNMG ervoor pleit het onderscheid tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding te laten vervallen, worden beide onderwerpen hier toch apart behandeld.

EUTHANASIE Etymologisch betekent euthanatos (Grieks) ‘een goede dood’; dat is een zachte, waardige en eigen dood zonder veel lijden en ontluistering. De doodsstrijd kan worden verlicht met middelen die een ongeneeslijk, uitzichtloos en ondraaglijk lijden *

Verantwoordelijk voor de paragraaf ‘Rol van de apotheker’.

beëindigen. Deze formulering leidt ons naar het begrip ‘normen’, opvattingen over wat we moeten doen of laten, waarnaar we ons kunnen of moeten richten. Als een norm is aanvaard, wordt het normaal gevonden volgens deze norm te leven c.q. te handelen. Onze huidige normen zijn de som van alle vorige normen, die het hebben overleefd. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen formele en informele normen. Formele normen zijn opvattingen over de wijze waarop men zich in bepaalde situaties moet gedragen. Zij zijn veelal door recht of gewoonte bepaald. De normen die afwijken van de formele gaan over de wijze waarop men zich mag gedragen. Deze informele normen hebben betrekking op alom heersende maar niet openlijk geuite opvattingen. De arts zal in dat kader moeten beseffen dat problemen rond het levenseinde zich afspelen in het krachtenveld van de geneeskunst, de ethiek, de religie, de politiek en het recht. Vervolgens hebben we te maken met de subjectiviteit van ondraaglijk lijden, met een verstoord evenwicht tussen draagkracht en draaglast, zowel lichamelijk als ook – sinds 1994 volgens de Hoge Raad – psychisch. Ondraaglijk lijden kan zonder paternalisme worden geobjectiveerd: langdurig gedwongen verblijf in bed, incontinentie voor urine en ontlasting, dyspneu, voedselpassageproblemen, aftakeling, verlies van sociale contacten, eenzaamheid, verlies van de menselijke waardigheid, ontluistering, pijn en afhankelijkheid. Hierbij zij aangetekend dat eenzaamheid een complex onderdeel van de sociale werkelijkheid is (Wieland-Burston, 1995), dat verband houdt met negatieve gevoelens inzake sociale relaties. Het is een persoonlijke ervaring met zich afgewezen voelen door de directe omgeving, ver-

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

driet, zich niet begrepen voelen. Eenzaamheid moet worden onderscheiden van isolatie, waarbij duurzame relaties ontbreken. Dit alles neemt niet weg dat 35% van de artsen in 1995 als belangrijkste reden voor weigering van hulp opgaf het lijden niet ondraaglijk te vinden (Haverkate, et al., 2001). Ontkenning van ondraaglijk lijden en gebrek aan respect maken communicatie belangrijker dan confrontatie, die in deze situaties conflict oproept. Wat ondraaglijk is, is en blijft het domein van de hulpvrager. Hoe uitzichtloos het lijden is, bepaalt de arts: er zijn dan geen alternatieven meer voor zinvolle behandeling.

Historie Voor de normen gaan we eeuwen terug in de geschiedenis, naar omstreeks de 14e eeuw v.Chr. toen de profeet, leraar en leider Mozes aan de Israëlieten de tien geboden bekendmaakte, waarvan er één luidde: ‘Gij zult niet doodslaan’ (Exod 20:13). Later formuleerde Hippocrates (460-377 v.Chr.) op onnavolgbare wijze en met verrassende kracht een voorschrift voor het gedrag van artsen, de eed die hij zelf zwoer en die hij zijn leerlingen deed zweren. Deze eed of belofte is voor Nederland in 1845 opgesteld en in 1865 opgenomen in de wet die de uitoefening van de geneeskunde regelt. Hippocrates’ oude tekst voldoet echter niet meer. Op 26 september 2003 beleefde de nieuwe eed zijn Leidse primeur: Ik zal aan niemand, ook niet op zijn verzoek, enig dodelijk geneesmiddel toedienen, noch mij lenen tot enig advies van dien aard. Ik zweer/beloof ten dienste van mijn medemens dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden. Dat beloof ik of zo waarlijk helpe mij God almachtig. Zijn de problemen van onze tijd, euthanasie, abortus en hulp bij de zelfgekozen dood, in overeenstemming te brengen met de normen in de nalatenschap van Mozes en Hippocrates? Hebben artsen, en ook leken, nooit gedood zoals Mozes en Hippo-

783

crates verlangden of eisten? In het verhaal van Axel Munthe (z.j.) lezen we hoe zes Russische boeren, gebeten door dolle honden of wolven, door de tsaar naar Pasteur in Parijs worden gestuurd, die een vaccin tegen rabiës had gevonden. Zij maken een zeer lange reis onder verschillende omstandigheden, doordat de ziekte haar volledige beloop nam. De doktoren overlegden... en de volgende dag was de rust des doods in de kamer van de ongelukkige boeren ingetreden. Ingrijpen door leken De levensgeschiedenis van Ambroise Paré (15101590) bevat een gebeurtenis waarin een leek drie levens beëindigde (Lindeboom 1971). Paré, een nietuniversitair opgeleide chirurg, maar opgeleid bij een barbier-chirurgijn, was inmiddels zo bekwaam geworden dat hij aan het ziekbed van koning Henri II werd ontboden. In de achterhoede van een leger, dat in 1536 Turijn binnentrok, bevond zich Paré, die een onderdak zocht voor zijn paard en knecht. Daar trof hij drie nog levende soldaten aan met een verminkt gelaat; zij konden niet zien en niet horen en spraken niet. Toen een soldaat binnenkwam en vroeg of er nog enig middel was om hen te redden, en de heelmeester neen schudde, trad de soldaat op het drietal toe en sneed hun de hals door – doucement et sans colère. Dit ziende bracht Paré ertoe de soldaat te zeggen dat hij een slecht mens was (Lindeboom, 1978). Deze geschiedenis werpt licht op twee zaken: – de bewogenheid door menselijk lijden leidde tot twee verschillende reacties op deze euthanasie; – de leek deed zijn intrede in een medische situatie en dat blijkt niet de laatste keer te zijn geweest. Een daad van liefde Toen de 48-jarige Française Marie Humbert in september 2003 het leven van haar 22-jarige zoon Vincent beëindigde, trok dat internationaal de aandacht. Na een ongeval lag Vincent negen maanden in coma. Toen hij daaruit ontwaakte, was hij verlamd, blind en stom. De artsen beoordeelden zijn toestand als uitzichtloos. De dagelijkse kwellingen brachten hem ertoe de Franse president te vragen om het recht te sterven. Omdat de president niets voor hem kon doen, vroeg hij zijn moeder een eind aan zijn leven te maken. Zij gaf hem een injectie met een overdosis slaapmiddel en hij raakte opnieuw in een coma. Opname in een ziekenhuis volgde met kunstmatige beademing. Na korte tijd besloten de artsen en verpleegkundigen de beademing te stoppen uit respect voor Vincent en zijn moeder.

784

Diagnose en therapie 2010

De begripvolle reacties in Frankrijk, met inbegrip van de minister van Sociale Zaken, leidden tot een heroverweging van een wettelijke regeling met betrekking tot hulp bij zelfdoding, een daad die Vincent zelf niet kon volbrengen. De minister van Justitie sprak zelfs van ‘voor wie het recht […] menselijk [moet] zijn’. Vincent had geweigerd hulp te zoeken in Zwitserland, Nederland of België. De algemene opinie in Frankrijk was dat sterven een recht is dat men aan de mensen moet geven en dat de moeder van Vincent een standbeeld verdiende. In Nederland wordt Deidre Damen, de eerstgeborene met vele ernstige en pijnlijke aangeboren afwijkingen, door de ouders uit het ziekenhuis meegenomen. Zij doden hun kind als een ‘doden uit liefde’ en begraven het in de duinen. De officier van justitie eist 5 jaar onvoorwaardelijke gevangenisstraf. De vrouwelijke rechter, moeder van drie kinderen, vond het doden ‘gepleegd uit liefde’ voor het kind en legt een onvoorwaardelijke gevangenisstraf van één jaar op met een proeftijd van drie jaar (Bouwman). Levensbeëindiging bij kinderen: enige casuïstiek Ook op jongere leeftijd dan die van Vincent Humbert kunnen zich problemen voordoen met levensbeëindiging. Zo deed zich een probleem voor met een pasgeborene met het syndroom van Down en een hoge atresie van het duodenum. De diagnose trisomie werd bevestigd door chromosoomonderzoek; een röntgenfoto van de buik bevestigde de obstructie. Beide ouders besloten hun kind niet te laten opereren. Bij echoscopisch onderzoek vóór de geboorte waren reeds aanwijzingen gevonden voor een aangeboren afwijking van de tractus digestivus. Indien deze diagnose tijdens de zwangerschap was meegedeeld, zou de moeder om afbreking van de zwangerschap hebben verzocht. Nadat de ouders meermalen op onverkwikkelijke en paternalistische wijze benaderd waren, werd het patiëntje overgebracht naar het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, waar de hoogleraar kinderchirurgie na diverse consultaties en uit respect de wens van de ouders inwilligde, omdat verlenging van het leven een onbekende hoeveelheid leed aan het leven zou toevoegen. ‘Verlenging van het leven zonder enige toegevoegde waarde is nooit het doel van de geneeskunst geweest.’ In de armen van de moeder is de baby overleden. Een klinische les in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde onder de titel ‘Geneeskunde, dienaars der barmhartigheid’ veroorzaakte veel opschudding (Molenaar, Gill, Dupuis, 1988). In 1985 beëindigde Peter Gooijer uit liefde het

leven van zijn 15 maanden oude zoontje Koen (Gooijer, 1987). Koen had een X-gebonden recessief erfelijke progressieve spierziekte, die vóór de puberteit tot een rolstoelleven zou leiden. Deze kinderen overlijden voor hun 25e jaar aan respiratoire infecties of cardiale insufficiëntie. Ongeveer een derde tot de helft van hen is zwakbegaafd. Er is geen causale therapie bekend. In verband met verdere progenituur is het van groot belang dat de diagnose zo vroeg mogelijk wordt bevestigd door middel van een serum-CPK-bepaling, elektromyografisch onderzoek en histologisch en enzymhistochemisch onderzoek van een spierbiopt. In de jaren tachtig bedroeg het tijdsinterval tussen het eerste consult en de diagnose 6 jaar en 5 maanden (range: 1 jaar en 10 maanden tot 13 jaar en 10 maanden (De Groot, 1980). Onzekerheid over de wens Hoe nemen mensen hun beslissingen? Renate Rubinstein, zelf lijdend aan multipele sclerose, voerde een patiënt ten tonele in Nee heb je (Rubinstein, 1985). Zij beschrijft een neuroloog met een zware aandoening, waarvan hij de prognose kende. Aan bevriende collega’s had hij gevraagd: ‘Als ik me niet meer in mijn bed kan omdraaien, willen jullie me dan helpen? Want dan wil ik niet meer leven.’ Zoals voorzien takelde hij af. Elke week kwam een groepje collega’s om zijn bed staan: zullen we? Hij was niet meer in staat zich in bed om te draaien en hij kon niet meer praten, hij kon alleen zijn ogen en hoofd nog bewegen. Daarmee schudde hij dan nee. Misschien, schreef Rubinstein, is alles beter dan niets. ‘Misschien komt er een moment, dat alleen ademhalen nog genoeg is om nog even te willen leven.’ De patiënt behield hier de regie. Medische macht en de medische moraal In 1969 verscheen van de Leidse hoogleraar psychiatrie en cultuurfilosoof J.H. van den Berg Medische macht en medische ethiek (Van den Berg, 1969). Hij pleitte hierin voor euthanasie op verzoek van de patiënt of de familie. Hij besprak de slachtoffers van de medisch-technische macht na verminkende operaties en bij zeer gebrekkige oude patiënten. In die tijd vertoonde de geneeskunde schier onbegrensde technologische ontwikkelingen, maar de mens bleef verkommerd achter. Het leven bleek gerekt te kunnen worden met instrumentele procedures bij mensen die anders zouden zijn overleden. De overspannen visie op het leven en het therapeutisch fanatisme van artsen riepen weerstanden op. De brandende vraag in de jaren zestig en zeventig luidde: ‘Mag wat kan?’

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

‘Techniek maakt en repareert, techniek verhelpt maar zorgt niet.’ De natuurwetenschappelijke en technologische ontwikkelingen maakten dat er veel kon (en kan), maar of dat nog wel humaan was, werd destijds de vraag – en is dat in onze tijd nog steeds. Van den Berg stelde: ‘De grondwet van de medische ethiek was heilig, omdat de medicus geen macht had. Hij kon zeer weinig, het weinige dat hij kon moest hij doen.’ En, sprekend over kinderen: ‘Het is verkeerd kinderen, die klaar zijn om te sterven, het sterven te beletten.’ Van den Berg concludeerde: ‘Het is niet geoorloofd de medische macht te benutten om een mens van zijn rechtvaardige dood af te houden.’ Het devies van zijn nieuwe ethiek luidt: Het is de arts geboden menselijk leven te behouden, te sparen en te verlengen, waar en wanneer dat zinvol is. Van den Berg acht het formuleren van de grens tussen zinvol en zinloos tijdverspilling. De vraag: ‘Mag wat kan?’ getuigt ervan dat grote gebeurtenissen als deze de mens zo’n huivering bezorgen dat hij niet in staat is inclusief te denken. Boerwinkel (1970) omschreef inclusief denken als een denken dat er principieel van uitgaat dat mijn heil niet wordt verkregen ten koste van of zonder de ander, maar dat het alleen verkregen kan worden als ik tegelijkertijd het heil van de ander beoog en bevorder. 1973: een keerpunt Het Leeuwarder proces waarin de huisarts mevrouw Postma werd veroordeeld tot een week voorwaardelijk nadat zij het leven van haar hoogbejaarde, ernstig zieke moeder had beëindigd, is in Nederland een historisch moment. De president van de rechtbank formuleerde de criteria waaraan levensbeëindiging, dus euthanasie, moet voldoen. In hetzelfde jaar werd de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie opgericht en kwam er verandering in het taboe rond de dood. De zucht naar vernieuwing veranderde de dood van een symptoom van honger, ziekte en oorlogsgeweld naar een maatstaf van het leven. Hiermee wordt de dood geleidelijk onttrokken aan religieuze en metafysische opvattingen. Het voortschrijdende secularisatieproces droeg daaraan bij. Noch Van den Berg (1969) noch de auteur van dit hoofdstuk (in 1951 afgestudeerd) kunnen zich herinneren als student ooit een college te hebben gevolgd waarop de betekenis van de dood, of van een ziek- of sterfbed, aan de orde is gesteld. Wij kunnen dit fenomeen syndrome of denial noemen. Inmiddels kwam er echter een maatschappelijke discussie op gang die, in de vorm van jurisprudentie, tot een collectief besluitvormingsproces leidde. Opiniepei-

785

lingen wezen uit dat 92% van de Nederlandse bevolking voorstander is van het recht op levensbeëindiging op verzoek. Uit onderzoek van de Erasmus Universiteit Rotterdam (NRC Handelsblad, november 1998) bleek dat 82% van de CDA-stemmers en 96% van de rooms-katholieken voorstander was van het recht op levensbeëindiging op verzoek. Hoewel velen euthanasie aanvaardbaar achtten, kwam het echter nog niet, ook niet op basis van jurisprudentie, tot een wettelijke regeling. 1994: dood op verzoek Huisarts Wilfred van Oijen had een patiënt met de snel progressieve spierziekte ALS (Van Oijen, 1996). Na een uiterst zorgvuldige voorbereiding werkte hij in 1994 mee aan een televisiedocumentaire over euthanasie waarin de rol van de patiënt en diens partner, en die van de huisarts, centraal stonden. Maarten Nederhorst beschouwde deze documentaire, die euthanasie nadrukkelijk als probleem aan de orde stelde, als een protest tegen het feit dat het in Amsterdam negen maanden duurde alvorens bekend werd of de handeling al dan niet was geseponeerd. ‘In feite is dit schandalig’, aldus Nederhorst. Van Oijen besluit zijn boek met: Zorgvuldigheid bij euthanasie zit niet zozeer in de regels als wel in gezond verstand, inlevingsvermogen en openheid. Wij zouden hieraan kunnen toevoegen: ‘... en in de autonomie van de betrokkene’. Immers, iedereen beslist over zijn eigen opleiding, beroep, partnerkeuze en leefstijl. Waarom doet ditzelfde zelfbeschikkingsrecht geen opgeld als het gaat om de eigen dood? De documentaire, die aan tientallen buitenlandse televisiezenders verkocht werd, bracht opnieuw een maatschappelijke discussie en jurisprudentie op gang. De commissie-Remmelink (Commissie onderzoek medische praktijk inzake euthanasie, 1991) en de commissie-Van der Maas en Van der Wal (1996) stelden onderzoeken in. Beide commissies stelden vast dat 900 à 1.000 van de 5.300 mensen per jaar die euthanasie ondergaan geen schriftelijke wilsverklaring hebben opgesteld. De commissie-Remmelink meende dat stervenshulp is ingeburgerd en noemde dit ‘onomstreden en normaal medisch handelen’: we spreken van ‘terminale sedatie’ en scharen dat onder ‘natuurlijke dood’. Al in 1993 schreef de British Medical Association dat deze stervenshulp in de meeste landen als normaal wordt aanvaard, ook in landen waar elke vorm van euthanasie is verboden. Het Wetboek van Strafrecht echter kent géén stervenshulp. Het vergt nog jaren voordat de gezichtspunten in de samenleving, de jurisprudentie en de parlementaire behandeling op één lijn zitten.

786

Diagnose en therapie 2010

2001: wederom een keerpunt De nieuwe Euthanasiewet, ofwel Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek van hulp bij zelfdoding, werd door de Eerste Kamer met 46 stemmen voor en 28 stemmen tegen aangenomen in 2001, 115 jaar nadat in 1886 wetsartikel 293 van het Wetboek van Strafrecht ieder levensbedreigend handelen op verzoek strafbaar gesteld had. De nieuwe wet omschrijft het uitzichtloze lijden, dat de zin aan het leven ontneemt, en ondraaglijk lijden van de betrokkene, en regelt de second opinion door een SCEN-arts (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). De meldingsplicht was reeds in 1993 vastgelegd in de Wet op de lijkbezorging, evenals de mededeling aan de gemeentelijke lijkschouwer, de toetsingscommissie en de schriftelijke wilsverklaring met een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De Euthanasiewet is te beschouwen als een opschuivende horizon, nog niet in evenwicht met de praktijk en de maatschappelijke opvattingen. Zo wordt niet gerept over de rol van de verpleegkundige (The, 1997), hoewel deze eerder met de vragen wordt geconfronteerd dan artsen en spreekbuis is voor de patiënt. Verpleegkundigen maken de momenten van pijn en verdriet intenser mee dan artsen. Voorts ontbreken de stervenshulp en de terminale sedatie, en de wet gaat eveneens voorbij aan de voorkeur van de Nederlandse bevolking, die overweldigend voor straffeloosheid is.

Praktijk Terminale sedatie: rekken van het leven versus onnatuurlijke dood In ziekenhuizen komt het nog regelmatig voor dat in de ogen van naasten en van de huisarts veel moeite wordt gedaan het leven van een patiënt te verlengen. De zin hiervan ontgaat dan velen; wederom komt de grens tussen zinvol en zinloos (Van den Berg, 1969) aan de orde. ‘Een goede arts bespaart zijn patiënt het bittere einde’, aldus Kuitert (1993), die verder stelt: ‘Het gaat om de hulp aan een stervend mens en niet om het zwaaien met principes. Een goede dokter helpt zijn patiënt sterven. Dit behoort tot zijn plicht als arts.’ Sterven doe je samen, doodgaan moeten we alleen doen. Men kan zich met reden afvragen of het levenseinde van Churchill, Mao, Franco, Tito, Hirohito en Dali met hun verlengde ziekbedden nog wel zinvol en humaan was (Meulenberg, Van Everdingen, 1996). En kregen zij ook het judicium natuurlijke dood? Het rekken tot het bittere einde gaat volle-

dig voorbij aan het reeds verbroken evenwicht tussen de draagkracht en de draaglast van de betrokkenen. Omdat thans de terminale sedatie niet onder een natuurlijke dood wordt gerangschikt, is het het overdenken waard wat de Franse filosoof Jean-Luc Nancy stelt in zijn Intrus (De Dringer; Nancy 2002): Een van de klassieke tegenargumenten in het debat over euthanasie is dat de ingreep geen natuurlijke dood toelaat. Wij moeten een natuurlijke dood sterven, zo luidt het, en niet in het levensproces ingrijpen. Dat klinkt mooi, maar geen enkele westerling ontsnapt er nog aan zijn lichaam kunstmatig in leven te houden, hetzij door antibiotica in te nemen, […] hetzij door bijvoorbeeld een bloedtransfusie of een andere operatie. Kortom, niemand van ons heeft een natuurlijk leven, laat staan dat we een natuurlijke dood sterven. Na de Euthanasiewet uit 2001 kwamen nieuwe aspecten als dementie, coma en psychiatrische patiënten ter discussie. Dementie Dat dementie (letterlijk ‘ontgeesting’) geen nosologische eenheid maar een klinisch syndroom is waaraan naar schatting 5% van de mensen van 65 jaar en ouder lijdt, is na de nieuwe wet een nieuw element geworden in de discussie over euthanasie. Zonder in te gaan op diagnostiek, aanvullend laboratoriumonderzoek of beeldvormend onderzoek, en zonder de snelle groei van het aantal demente personen in aanmerking te nemen, kwam de Gezondheidsraad in 2002 met een advies aan de bewindslieden. Uit het hoofdstuk ‘Beslissen door en voor mensen met dementie’: – onder uitzichtloos en ondraaglijk lijden wordt eveneens ontluistering van de persoon verstaan; dat is verval van persoonlijkheid; – de arts overlegt inzake het moment van euthanasie met de vertegenwoordiger (Gezondheidsraad, 2002). De Raad is van oordeel dat dementie op zichzelf onvoldoende basis is voor levensbeëindiging op verzoek of voor hulp bij zelfdoding. Deze conclusie sluit aan bij de opinies van de KNMG en de NVVA. De maatschappelijke discussie duurt voort. Centraal staat dat dementie uitzichtloos is (volgens de stand van wetenschap is geen efficiënte behandeling mogelijk). In de voorfase kan dementie ondraaglijk lijden betekenen. Misschien is dit lijden meer op de toekomst gericht dan op het heden. Respect moet dan plaatsmaken voor paternalisme. Coma Coma is een toestand van totale bewusteloosheid. Herstel betekent veelal ernstige invaliditeit, zowel

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

lichamelijk als geestelijk, mede afhankelijk van de leeftijd. De persoonlijkheid is veranderd en vrijwel altijd is er een decorumverlies. Een aangrijpend emotioneel verhaal is te lezen in Coma (Van der Molen, 1989). Henk Hoekstra, 2 jaar oud, raakt te water. Buiten bewustzijn komt hij in het ziekenhuis, waar een chirurg driftig reanimeert en de kinderarts zegt: ‘Hou ermee op, hou ermee op, dit heeft geen enkele zin’. De jongen ademt wel maar zijn toestand is ernstig. Hij blijft leven als een plant. Na een moordende periode van achttien jaar overlijdt Henk. De ouders hebben het alleen moeten verwerken; zij hebben 18 jaar ‘aan een open graf gestaan’: ‘Als we het leven van Henk hadden kunnen beëindigen, was dat voor hem een oplossing geweest.’ Dit verhaal speelt in 1969 en gedurende de jaren daarna; het behoeft verder geen commentaar. Psychiatrische patiënten De Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen van de KNMG heeft in 1993 duidelijke richtlijnen opgesteld. – Vrijwilligheid, weloverwogen verzoek, duurzaam verlangen naar de dood, onaanvaardbaar lijden en collegiaal overleg zijn de centrale thema’s van de zorgvuldigheidseisen. – De wilsonbekwaamheid van psychiatrische patiënten is in het algemeen onhoudbaar. – Als er geen behandelingsperspectief meer is en de patiënt ernstig en onafwendbaar lijdt en uitdrukkelijk en herhaaldelijk de dood wenst, is de strikte eis voor wilsbekwaamheid onbarmhartig. – Overwegingen en besluitvorming dienen schriftelijk te worden vastgelegd. – Een verzoek van de patiënt om begeleiding zal de arts niet mogen negeren. – Collegiaal overleg is geïndiceerd. – Suïcidaliteit is per definitie niet een psychopathologisch verschijnsel.

De rol van de arts Een onderzoek van de Faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam geeft inzicht hoe vaak uitdrukkelijke verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding worden geweigerd door huisartsen, verpleeghuisartsen en klinisch specialisten (Haverkate, et al., 2001). Van de verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding werd 63% niet gehonoreerd; bij huisartsen ging het om 57%, bij klinisch specialisten om 72% en bij verpleeghuisartsen om 99% van de verzoeken. Belangrijke redenen voor weigering waren

787

levensmoeheid of geen last voor de omgeving willen zijn of dat de arts het lijden niet als ondraaglijk inschatte. Ondraaglijk lijden is echter een aspect dat uitsluitend de betrokkene zelf kan bepalen. Was hier sprake van arrogantie, paternalisme of een andere verborgen reden? Deze percentages geven een ongenuanceerd, gekwalificeerd beeld, omdat het altijd om één patiënt gaat. Slechts 6% van de artsen bleek overigens nooit bereid deze hulp te verlenen. Wie beschrijft de radeloosheid en wanhoop van de betrokkene en de angst en onzekerheid van de arts? Mensen vragen om een verandering van normen, waarmee een spanningsveld ontstaat tussen de doktergeoriënteerde geneeskunde en de patiëntgeoriënteerde geneeskunst, met afwegingen van de individuele beleving en het menselijk welbevinden. Belangrijk is dat dit onderzoek, gehouden onder 405 artsen die betrokken zijn bij 87% van alle sterfgevallen in en buiten ziekenhuizen, niet de vooronderstelling bevestigt dat een onderliggende depressie de uitvoering van euthanasie vaak niet rechtvaardigt. Twee hoogleraren ex cathedra In 2000 hebben twee opmerkelijke redevoeringen plaats. Tibben, hoogleraar met als leeropdracht het gebied van de erfelijke neurodegeneratieve ziekten, stelt in zijn oratie: De geneeskunde laat het afweten, wanneer aan het eind de hulp wordt ingeroepen, het leven actief te beëindigen. Voor veel gendragers zou het vooruitzicht van hulp bij zelfdoding geruststellend zijn. Het enige lichtpunt is de wetenschap dat je iets over het leven te zeggen hebt, dat je jezelf een menselijk lijden kan besparen. Het is merkwaardig […] dat wij niet na een leven van rijping zouden mogen beslissen wanneer en hoe wij uit de wereld willen stappen (Swaab, 2000). Tibben spreekt van een comforting suicide, een troostende suïcide (Tibben, 2000). Swaab, hoogleraar en directeur van het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek, stelt dat Nederland een voortrekkersrol vervult bij het maatschappelijk debat over levenseindeproblematiek. Conclusie (inzake euthanasie) Uit het voorgaande mag duidelijk zijn: – Artsen hebben ook emoties. – Artsen komen als onbetrokken betrokkenen bij mensen met existentiële levensvragen te staan. – Solidariteit en respect zijn verweven met het ambt van artsen. – De rechtspraak spreekt in juridische procedures

788

Diagnose en therapie 2010

tegen artsen nog steeds over moord, alsof het om kamikaze gaat zoals in het geval van de Japanse piloten in de Tweede Wereldoorlog. Dat is contraproductief. – Onderzoek van de Erasmus Universiteit te Rotterdam wees uit dat 92% van de Nederlanders voorstander is van het recht op euthanasie en hulp bij zelfdoding. Onder dezen bevinden zich 82% van de CDA-stemmers én 96% van de rooms-katholieken. – Depressie rechtvaardigt euthanasie.

De rol van de apotheker Controle op het voorschrift De apotheker heeft in tegenstelling tot de arts meestal geen direct contact met de persoon die om euthanasie heeft gevraagd. Meestal verloopt dit contact via de huisarts of medisch specialist. Toch speelt de apotheker in het proces een geheel eigen rol, omdat zowel de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) als de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) ook op hem van toepassing zijn. De beroepsorganisatie KNMP heeft hiervoor dan ook richtlijnen opgesteld welke aangeven hoe te handelen bij het voorschrijven en afleveren van een geneesmiddel dat bedoeld is om euthanasie te bewerkstelligen. Volgens de WOG is aan de apotheker de taak toegekend om de kwaliteit van het geneesmiddel te garanderen, alsmede om de kwaliteit van de voorgeschreven farmacotherapie te controleren. De wet stelt dat de apotheker een geneesmiddel niet mag afleveren indien bij hem een vermoeden bestaat dat er bij het voorschrijven een schadelijke vergissing is begaan. Hij dient dan contact op te nemen met de voorschrijver. Het moge duidelijk zijn dat, indien een arts voor zijn patiënt een euthanaticum voorschrijft, dit bij de apotheker altijd zal opvallen omdat er sprake is van ongebruikelijke therapie of dosering. Het is dan ook logisch dat de arts tevoren contact zoekt met de apotheker, ook al omdat deze de persoon is die vorm geeft aan het euthanaticum dat aan het bed moet worden toegepast. Daarnaast heeft de apotheker een geheel eigen (farmaceutische/farmacotherapeutische) zorgverantwoordelijkheid die voortvloeit uit de WGBO. Om die reden zal een apotheker het euthanaticum niet anoniem aan de arts (‘in manu medici’) afleveren, maar enkel op naam (eventueel gereduceerd tot de initialen) van de patiënt. Hij dient daarbij te bezien of de patiënt, gezien diens historisch geneesmiddelengebruik (bijv. hoge doses opioïden), een bepaald euthanaticum wél of beter niet toegediend kan krijgen.

Doorgaans zal de huisarts, indien hij de apotheker zou willen passeren binnen dit proces, de middelen niet in bezit hebben. In een ziekenhuis echter is het voor de specialist zeer gemakkelijk om buiten de ziekenhuisapotheker om aan de gebruikelijke euthanasiemiddelen te komen. In een ziekenhuis zal immers meestal worden gekozen voor parenterale toediening van een (hoog gedoseerd) sedativum met een spierrelaxerend middel. Deze geneesmiddelen vallen niet onder de Opiumwet en zijn dan ook op vele afdelingen voorhanden – zeker op afdelingen als de operatiekamer en de intensive care. Het is evenwel in strijd met de wet om die geneesmiddelen zonder recept of medicatieopdracht te gebruiken. Ziekenhuizen hebben daarvoor expliciete richtlijnen opgesteld. In de eerste lijn euthanatica in de eerstelijnsgezondheidszorg zal veel vaker gebruik worden gemaakt van orale toedieningsvormen. Het betreft dan hoog gedoseerde barbituraten, die via een magistrale bereiding in de gewenste drank kunnen worden aangeboden (KNMP, 1998). Het nadeel van de orale toedieningsroute is dat het langer duurt voor de dood intreedt en dat er altijd een risico bestaat dat de patiënt onvoldoende absorbeert wegens braken. Dit kan natuurlijk ondervangen worden door tijdig anti-emetica toe te dienen. Intramusculaire toediening van het euthanaticum, bijvoorbeeld benzodiazepinen, is ook een mogelijkheid, maar is wegens de slechte absorptie beslist niet aan te bevelen. De rectale toedieningsweg is af te raden, enerzijds omdat het toedienen steeds repeterend moet plaatsvinden (er kunnen slechts enkele zetpillen per keer worden ingebracht; met klysma’s is geen ervaring), maar ook omdat de absorptie uit het colorectale gebied onzeker is. Overleg bij afleveren Hoe dient de apotheker in de praktijk te handelen? Het besluit tot afleveren kan pas plaatsvinden indien de apotheker en de voorschrijvend arts uitgebreid contact met elkaar hebben gehad. Het is de plicht van de apotheker zich te informeren en het is dus niet mogelijk dat een euthanaticum alleen via de apothekersassistent wordt afgeleverd. De apotheker dient zich op de hoogte te stellen van de relevante achtergronden. Daaronder vallen de aandoening, het stadium van de ziekte, de lichamelijke toestand en de aanwezigheid van lever- of nierfunctiestoornissen. Ook dient de apotheker zich in het gesprek met de voorschrijvende arts te informeren of de besluitvorming lege artis heeft plaatsgevonden: is er een schriftelijk verzoek van de patiënt, is dit verzoek door de patiënt bij volle bewustzijn geformuleerd, hoe is de besluitvorming

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

tot stand gekomen als er sprake is van een wilsonbekwame patiënt, is de verpleging (thuiszorg of ziekenhuis) op de hoogte, wie is de als tweede geconsulteerde collega van de arts, is de vraag voorgelegd aan een commissie medisch-ethische aangelegenheden? Deze gegevens kunnen mondeling worden uitgewisseld, maar het is verstandig dat de apotheker daar toch schriftelijk notitie van maakt in het kader van zorgvuldigheid. Samen zullen arts en apotheker komen tot de keuze van het euthanaticum en de daarbij te bewandelen route. Aangezien er een magistrale bereiding nodig is indien gekozen wordt voor de orale route en er hulpmiddelen moeten worden besteld indien er sprake is van parenterale toediening, is het wenselijk dat het contact tussen apotheker en arts tijdig plaatsvindt. De arts kan na een dergelijk gesprek ook de patiënt en familie informeren hoe de toediening exact zal plaatsvinden en wat zij kunnen verwachten van het effect. In het bijzonder moet de zekerheid worden gegeven dat de patiënt niet meer zal ontwaken, terwijl het voor patiënt en familie ook belangrijk is te weten hoe lang de patiënt nog helder blijft om afscheid te nemen en hoe lang het proces zal gaan duren tot de dood daadwerkelijk intreedt. Het is dan ook belangrijk dat deze aspecten aan bod komen. Een ziekenhuisapotheker zal meerdere malen per jaar een verzoek krijgen tot aflevering van een euthanaticum en hij heeft dan ook veel ervaring daarin. De openbare apotheker, evenals de huisarts, zullen per jaar niet zo vaak worden geconfronteerd met een euthanasieverzoek, maar kunnen altijd terugvallen op de kennis en ervaring van de medisch specialist en ziekenhuisapotheker. Het formele verzoek tot aflevering van een euthanaticum dient schriftelijk plaats te vinden door middel van een recept. Dit recept dient te worden gezien als een recept voor een geneesmiddel dat onder de Opiumwet valt, ook al worden er geen geneesmiddelen voorgeschreven die daar daadwerkelijk onder vallen, zoals het geval is bij intraveneus toe te dienen spierrelaxantia. Op dit recept moet vermeld staan: – de naam of initialen van de patiënt;1 – de geneesmiddelen en hun dosering; – het aantal ampullen dat wordt afgeleverd; – de aanduiding ‘pro euthanasie’, volledig of ingekort. Het etiket moet voldoen aan de eisen die worden gesteld aan het correct afleveren van een genees-

789

middel (in feite voorgaande gegevens). Op dat etiket moet tevens staan dat bij niet of slechts ten dele gebruiken van het middel, de restanten door de arts persoonlijk moeten worden teruggebracht en worden overhandigd aan de apotheker. De apotheker dient deze recepten te behandelen als waren het opiumwetrecepten. Voor de eventuele hulpmiddelen, zoals infusen, toedieningssystemen, deppers enzovoort geldt dit niet: die kunnen op de gebruikelijke wijze worden aangevraagd. De formele aflevering dient aan de arts persoonlijk plaats te vinden, die het middel/de middelen dan in eigen beheer houdt tot het moment dat het euthanaticum wordt gebruikt. Apothekers kunnen, evenals artsen, om hen moverende redenen weigeren een euthanaticum af te leveren. Wanneer een apotheker om principiële redenen iedere vorm van medewerking aan euthanasie weigert, verdient het aanbeveling dat hij de artsen in zijn verzorgingsgebied daarvan reeds bij voorbaat in kennis stelt en eventueel een alternatief aandraagt. Apothekersassistenten dienen bij voorkeur niet bij de aflevering van een euthanaticum betrokken te worden.

PALLIATIEVE SEDATIE In december 2005 is de KNMG met een richtlijn Palliatieve sedatie gekomen. Als huisartsen zich aan deze recente richtlijn van de KNMG houden, en daarmee het leven niet verkorten, zal het openbaar ministerie zich onthouden van vervolging. Palliatieve sedatie is wat anders dan euthanasie. Palliatieve sedatie is het ‘opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt in de laatste levensfase’. Dat houdt in dat patiënten die nog hooguit twee weken te leven hebben, dus patiënten voor wie geen behandeling meer mogelijk is, in diepe slaap gebracht worden en geen voedsel en vocht krijgen. Het doel van palliatieve sedatie is ondraaglijk lijden te verlichten, bijvoorbeeld bij zware pijn, delier, benauwdheid en angst. Daarnaast is het een voorwaarde dat het overlijden van de patiënt op redelijk korte termijn (binnen één of twee weken) wordt verwacht. In die gevallen kan de arts starten met een diepe sedatie waarbij geen vocht wordt toegediend.

1 Slechts bij uitzondering kan een verzoek tot aflevering van een euthanaticum in plaats van op naam van een patiënt op nummer worden gehonoreerd. De traceerbaarheid van de aflevering mag hierdoor niet in gevaar komen, noch mag hierdoor de mogelijkheid tot misbruik ontstaan.

790

Diagnose en therapie 2010

In tegenstelling tot euthanasie is palliatieve sedatie een normale medische handeling. Al zal door palliatieve sedatie een patiënt sneller overlijden, het uitgangspunt is het verlichten van lijden en niet het beëindigen van iemands leven. Om die reden geldt de normale regelgeving. Een arts hoeft palliatieve sedatie dus niet te melden of te laten toetsen; consultatie is niet nodig. Euthanasie is actieve levensbeëindiging op verzoek van de patiënt, bij uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Aangezien dit buiten de normale regelgeving valt, is er aparte wetgeving voor gemaakt. Een verzoek om palliatieve sedatie kan komen van de patiënt zelf, zijn/haar naaste familie en/of betrokken hulpverleners. De behandelend arts weegt zorgvuldig af of de patiënt in aanmerking komt. Hierbij vindt overleg plaats met de patiënt en eventueel andere betrokkenen, zoals hulpverleners. Is een patiënt wilsonbekwaam, dan vindt overleg plaats met een vertegenwoordiger van de patiënt. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geeft aan wie daarvoor in aanmerking komen. Als de patiënt in aanmerking komt voor palliatieve sedatie, kan de arts het verzoek uitvoeren. De palliatieve sedatie wordt doorgaans thuis uitgevoerd door de arts en een verpleegkundige. Gegevens over palliatieve sedatie in ziekenhuizen zijn niet bekend. Het voornaamste geneesmiddel dat bij palliatieve sedatie ingezet kan worden is midazolam injectievloeistof 5 mg/ml (Dormicum®) en generieke varianten daarvan. Daarnaast kunnen ook levomepromazine (generiek, Nozinan®) en propofol (gene-

Tabel 29.1

riek, Diprivan®, Recofol®) worden gebruikt. Opioïden mogen volgens de richtlijn niet gebruikt worden om sedatie te bewerkstellingen, wel om een stemmingsverbetering bij de patiënt te bereiken. Het aantal verstrekkingen van midazolam in injectievorm via de openbare apotheek in Nederland steeg de afgelopen jaren vrij sterk. In de jaren 2003 en 2004 nam het aantal voorschriften telkens met ongeveer een kwart toe ten opzichte van het jaar daarvoor. In 2006 zijn er bijna 20.000 voorschriften voor palliatieve sedatie in de openbare apotheken afgeleverd en was er in zeker 6% van de sterfgevallen in dat jaar sprake van dood na palliatieve sedatie (SFK-kengetallen; [email protected]). Palliatieve sedatie verloopt meestal volgens een stappenplan. Voor een goede, snelle sedatie is de dosering van belang: éérst een bolusinjectie voor de pomp wordt aangezet.

Rol van de apotheker De aflevering van geneesmiddelen t.b.v. palliatieve sedatie is, gezien het feit dat palliatieve sedatie ‘normaal medisch handelen’ is, een normale farmaceutische handeling, waarbij een sterk beroep op de zorgfunctie van de apotheker wordt gedaan. Het zal, gezien de bekendheid met het ziekteproces van de patiënt, geen verrassing (mogen) zijn wanneer de betreffende voorschriften worden aangeboden. Doorgaans levert de apotheker de geneesmiddelen in toedieningsgerede vormen af. Een extra archivering is niet nodig.

Stappenplan voor de toediening van palliatieve sedatie (Verhagen et al., 2005).

middel

bolus

continue toediening

stap 1 midazolam

5-10 mg s.c./i.v.

1-2,5 mg s.c./i.v.; bij onvoldoende effect iedere 1-2 uur de dosis verdubbelen met het geven van een bolus; bij doseringen > 20 mg/uur overgaan naar stap 2

stap 2 levomepromazine

25 mg s.c./i.v., evt. na 2 uur 50 mg s.c./ i.v.

4-8- mg s.c./i.v. in combinatie met midazolam; bij onvoldoende effect overgaan naar stap 3

stap 3 fenobarbital

100-200 mg s.c./ i.v.

40 mg/uur s.c./i.v. in combinatie met midazolam en levomepromazine, eventueel na 24 uur ophogen tot 60 mg/uur; bij onvoldoende effect het gebruik van alle middelen staken en overgaan naar stap 4

stap 4 propofol

20-50 mg i.v.

20 mg/uur i.v., zo nodig per 15 min met 10 mg/uur ophogen; toediening in overleg met de anesthesioloog

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

ZELFDODING Historie Evenals euthanasie kent ook zelfdoding een geschiedenis; het is geen nieuw fenomeen maar van alle tijden. Pythagoras en Plato wezen levensbeëindiging af uit godsdienstige overwegingen. De stoïsche wijsgeer Euphrates daarentegen, lijdend aan een leverabces, vroeg keizer Hadrianus (76-138 n.Chr.) verlof zijn dienst te mogen verlaten om zelfdoding te plegen. Hij was ervan overtuigd dat zijn leven hem niets meer bood. Dat de lector Euphrates aan zijn ‘werkgever’ verlof vroeg voor zijn zelfdoding is opmerkelijk. Dat Hadrianus het slecht begreep is herkenbaar, maar hij gaf zijn toestemming: ‘Een mens heeft het recht uit te maken van welk moment af zijn leven heeft opgehouden nuttig te zijn’ (Yourcenar, 1991). Het jongere verleden maakt ons getuige van twee pregnante levensgebeurtenissen. Leo Tolstoj (1828-1910) maakte een eind aan zijn leven door in barre winterse kou een tocht te maken in een open slee, waarna hij enkele dagen later aan een pneumonie overleed. Hij nam zijn huisarts op deze tocht mee. Robert Schumann (1810-1856) trachtte zich in de Rijn bij Düsseldorf te verdrinken, werd gered en verbleef nadien twee jaar in een psychiatrische inrichting bij Bonn, wat voor hem een onafgebroken foltering betekende.

Literatuur De literatuur over zelfdoding is in de twintigste eeuw sterk toegenomen. In 1983 verscheen de eerste druk van Jeroen Brouwers’ De laatste deur, een synopsis van alle zelfdodingen van Nederlandstalige auteurs, hun levensomstandigheden en de indicaties daartoe die zij soms in hun werken hebben nagelaten, zoals de invloed van de Bijbel, de politiek en de wereldgeschiedenis. Dit fenomeen moeten ook artsen, meestal achteraf, hebben herkend bij hun patiënten, maar zij gingen er niet op in, vanuit de gedachte dat zij zo een patiënt op het idee van zelfdoding zouden kunnen brengen. Eveneens in 1983 verscheen de eerste druk van Suïcide: Wat is er tegen?, waarin de theoloog Kuitert een historisch perspectief biedt en alle plaatsen in de Bijbel bestudeert waar een zelfdoding wordt gemeld. Nergens leest Kuitert een morele veroordeling. ‘Het godsdienstig argument is niet zo eenvoudig te hanteren als het lijkt. Van de traditionele argumenten blijft weinig bruikbaar.’ Kuitert spreekt zelfs van ‘misbruik van godsdienstig geloof … Geen woord van kritiek op zelfdoding, noch van de kant van de Joden, noch van de kant van de

791

evangelisten. Men kan er geen verbod op suïcide mee construeren’ (Kuitert, 1994). En in 1986 verscheen het lijvige rapport Suïcide (Gezondheidsraad, 1986).

Praktijk Epidemiologie Getalsmatig blijkt zelfdoding op de wrede wijze gemiddeld vier à vijf keer per dag voor te komen; dat is meer dan het aantal verkeersdoden. De omstandigheden en objectiveerbare redenen variëren: werkloosheid, echtscheiding, ontroostbaarheid, weduw(naar)schap, alcohol, drugsproblemen, betrokkenheid bij een corruptiezaak, protest tegen vijandige invasie (1969, Jan Palach in Tsjechië), isolement (Hannelore Kohl, zeven jaar een lichtallergie). Een rol speelt ook de homo clausus, de in zichzelf opgesloten mens in een samenleving waarin individualisering en vereenzaming hoogtij vieren en zich te weinig solidariteit heeft ontwikkeld. Onder geesteszieken is het aantal suïcideplegers vier keer zo hoog. Uit onderzoek is gebleken dat zelfdoding meestal niet impulsief plaatsvindt maar na weloverwogen beslissing; dit in tegenstelling tot wat veel mensen veronderstellen (De Wilde, 1992). Het onderzoek naar zelfdoding bij jongeren begon omstreeks 1980. Na 1970 steeg het aantal zelfdodingen onder jongeren in Nederland en de rest van West-Europa. Oorzaken van het verhoogde suïciderisico bij adolescenten zijn: problematische gezinsachtergronden, verslavingsgedrag, persoonlijkheidsstoornissen en slechte schoolprestaties. Het rapport van de Gezondheidsraad (1986) waagt zich niet aan een beschouwing inzake de hulpverlening. Deze wordt beheerst door ethische beginselen zoals beschermwaardigheid van menselijk leven en het recht van zelfbeschikking ‘dat wel iemand legitimeert zichzelf te doden, maar niet een ander om hem daarbij te helpen!’ Kuitert (1994) noemt als motief voor hulpverlening de barmhartigheid. Hulpverlening In 1988 installeerde de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (NVVE) een commissie met het verzoek een rapport uit te brengen voor hulp bij zelfdodingsvragen, vragen die zich telefonisch bij de vereniging ongeveer zeshonderd keer per jaar voordeden. Het rapport, Hulp bij zelfdodingsvragen (NVVE, 1993), richtte de aandacht op drie groepen: hoogbejaarden, chronisch zieken en psy-

792

Diagnose en therapie 2010

chiatrische patiënten. Het rapport werd geaccordeerd door de ledenvergadering van de NVVE, maar de vereniging geeft thans alleen informatie over humane zelfdoding. Ten aanzien van de groep psychiatrische patiënten formuleerde de Commissie Ethiek van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in 1991 twee aanbevelingen: – De problematiek ten aanzien van (hulp bij) zelfdoding is binnen de psychiatrie niet principieel anders dan daarbuiten. De vraag of hulp bij zelfdoding in overweging mag worden genomen bij personen met een psychische ziekte of een psychische handicap dient bevestigend te worden beantwoord. – De voorwaarden voor geoorloofde hulpverlening bij suïcide zijn analoog aan de gebruikte voorwaarden bij euthanasie, te weten: c duurzaam en ondraaglijk lijden; c duurzaam verzoek om levensbeëindiging; c geen uitzicht op verbetering bij adequate behandeling volgens de huidige stand van de wetenschap; c zekerheid over de autonome oordeelsvorming van betrokkene. c In 1996 werd de Stichting Vrijwillig Leven (SVL) opgericht met als doel een vrijwillig, zelfgekozen levenseinde op waardige en humane wijze mogelijk te maken door informatie en verstrekking van middelen, nadat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, zowel administratief als lijdensverlichtend voor de hulpvrager en diens nabestaanden (WOZZ, 2003). Een onderzoek naar de opvattingen van Nederlandse huisartsen inzake de initiatieven van de SVL is vervat in een doctoraalscriptie van de universiteit van Maastricht (Van Hilten, 2001). Ruim 70% blijkt een positieve houding ten opzichte van de doelstellingen van de SVL te hebben. Juni 2003 werd in de universiteit van Maastricht het eerste Steunpunt Menswaardig Sterven opgericht. Wet en ethiek Puntsgewijs moet in de praktijk aan de volgende eisen worden voldaan. – Er moet een weloverwogen, vrijwillig en duurzaam verzoek tot levensbeëindiging zijn. Impulsiviteit moet worden uitgesloten. – Er moet een ondertekende wilsverklaring worden opgemaakt. – Een onafhankelijke arts moet het uitzichtloze en ondraaglijke aspect van het lijden bevestigen. – De hulpvrager moet uitvoerig worden ingelicht. – Hulpvrager en hulpverlener moeten tot de overtuiging komen dat er geen andere oplossing is.

– De arts moet er persoonlijk op toezien dat betrokkene zelf het middel inneemt. Dat mag hij niet aan anderen overlaten. Hij blijft wel de bewaker van het euthanaticum. – De arts blijft aanwezig tot de dood is ingetreden. NB. De veronderstelling dat het verzoek van de hulpvrager doorgaans zou voortkomen uit een depressie is door onderzoek niet bevestigd. Artsen zijn onderworpen aan zowel wettelijke regels als morele principes. Het Wetboek van Strafrecht uit 1886 en de Wet op de lijkbezorging zijn voorwerp van een herijking die een aantekening verdient. Prof. Ch. J. Enschedé, destijds lid van de Hoge Raad en van de Koninklijke Academie van Wetenschappen, schreef over genoemde wet en artikel 294 van het WvS in NRC Handelsblad van 26 oktober 1991: Het zou de arts niet verboden moeten zijn om hulp te geven bij zelfdoding. Het is trouwens de vraag óf het de arts verboden is. Er heerst grote verwarring over de betreffende bepalingen in het strafwetboek. Naar mijn vaste overtuiging is er in de wetgevende sfeer met betrekking tot euthanasie en zelfdoding, historisch aanwijsbaar in de wetsgeschiedenis, nooit gedacht aan artsen. Uit kamerstukken blijkt dat Modderman, de maker van het wetboek en de man die het wetboek in de kamer heeft verdedigd, met de meeste nadruk heeft gezegd dat deze bepalingen niet voor artsen zijn bedoeld (Enschedé, 1992). Evenwel… artikel 293 uit het Wetboek van Strafrecht stelt dat ieder levensbeëindigend handelen strafbaar is. De Euthanasiewet (2001) regelt de zorgvuldigheidseisen waaraan moet worden voldaan: uitzichtloos en ondraaglijk lijden, second opinion van onafhankelijk arts, gemeentelijke lijkschouwer, Toetsingscommissie en tot slot seponeren of rechtsgang. Humane zelfdoding en de apotheker Bij een wens tot humane zelfdoding in een situatie waarbij geen ziekte aanwezig is, is de positie van de apotheker niet veel anders dan die van de arts: hij kan slechts optreden als adviseur en informatieverschaffer, maar kan geen formele farmaceutische zorg leveren. Bij de arts valt een dergelijk verzoek buiten het medische domein, voor de apotheker geldt dat dit buiten het farmaceutische domein valt. Dit betekent dat de apotheker geen geneesmiddelen kan afleveren, ook al heeft een arts hiervoor een recept geschreven. Immers, indien de apotheker een schadelijke vergissing vermoedt (en de voorgeschreven middelen, met hun dosering en hoeveel-

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

heden, leiden snel daartoe), moet hij aflevering weigeren en contact zoeken met de voorschrijver. En dan wordt snel duidelijk wat er aan de hand is. Het is duidelijk dat (ziekenhuis)apothekers een belangrijke vraagbaak kunnen zijn voor mensen die de wens hebben om zelf uit het leven te stappen. De apotheker kent de farmacologische en farmacodynamische werking van geneesmiddelen, de farmaceutische aspecten (een veel gestelde vraag is hoe lang bepaalde geneesmiddelen nog bruikbaar zijn) en de farmacokinetische en toxicologische aspecten. Ziekenhuisapothekers hebben vanuit de dagelijkse praktijk kennis over het verloop van zelfdodingspogingen bij patiënten die daarna in het ziekenhuis zijn opgenomen. Ook worden zij regelmatig geconfronteerd met aanvragen voor euthanasie en zijn op de hoogte van het klinisch verloop ervan. Maar niet iedere (ziekenhuis)apotheker zal weten hoe te handelen bij de vraag middelen te verschaffen ten behoeve van humane zelfdoding. Wat kan de rol zijn van de apotheker? Hij kan de vraagbaak zijn van de persoon die de wens tot zelfdoding kenbaar maakt. Meestal gaat het om vragen als: – ‘Kunt u mij de geneesmiddelen verschaffen? Zo niet, waar kan ik ze dan halen?’ – ‘Als ik geneesmiddelen spaar, hoe lang zijn ze dan nog werkzaam?’ – ‘Hoe moet ik ze innemen? In welke volgorde? Met veel of weinig water?’ – ‘Hoe lang duurt het tot ik zal overlijden?’ – ‘Leidt de dosis absoluut tot de dood en zal ik toch écht niet weer ontwaken?’ – ‘Moet ik daarbij nog andere maatregelen nemen, bijvoorbeeld een plastic zak over het hoofd trekken?’ Dit zijn dezelfde vragen die een persoon aan zijn arts zal stellen en daarom kan de rol van de apotheker ook zijn die van informant en adviseur van de arts. De meeste van deze vragen worden beantwoord in het boekje Informatie over humane zelfdoding (WOZZ, 2003). Het boekje is verkrijgbaar voor hulpverleners met ervaring op dit terrein, die in een concreet geval dienen te beoordelen of het om een duurzame en weloverwogen doodswens gaat. Daarnaast zou een apotheker een dankbare rol kunnen spelen binnen platforms van de Stichting Vrijwillig Leven. Zijn deskundigheid en kennis betreffende de middelen en het verkrijgen ervan zullen dankbaar als bijdrage worden aanvaard.

793

TOT SLOT Nabestaanden Nabestaanden hebben een naar bestaan, luidt een bekend gezegde. Enig onderscheid moet worden gemaakt na euthanasie en na een zelfdoding, hoewel de voornaamste determinanten van verdriet, scheiding en verlies, bij beide een rol spelen (Gill, 1983). Als bij euthanasie, een goede dood, de naasten intensief zijn betrokken en het afscheid waardig is geweest, zullen de rouwverwerking en de uiteindelijke aanvaarding beter verlopen dan bijvoorbeeld bij een acute dood of een lang uitzichtloos ziekbed tot het bittere einde. Deze handelwijze leidt na euthanasie tot een betere rouwverwerking en minder depressie of posttraumatische stress, omdat de geliefde de dood kreeg die hij wenste en bewust en waardig afscheid heeft kunnen nemen. Dit is bevestigd door een onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, gepubliceerd in het British Medical Journal (Swarte, et al., 2003). De nabestaanden hadden significant minder symptomen van een problematische rouwverwerking. Na een zelfdoding zonder hulp blijven de nabestaanden met schuldgevoelens en vele vragen zitten. Vooral als de zelfdoding op een wrede wijze heeft plaatsgevonden. Daarom is zelfdoding na intensief overleg met de geliefden en een waardig afscheid beter te verwerken. Ook zonder euthanasie en hulp bij zelfdoding verdienen alle nabestaanden ruime aandacht en warme belangstelling, vooral door er te zijn en solidariteit te tonen.

Orgaandonatie Voor artsen kan het moeilijk zijn onder deze omstandigheden orgaan- of weefseldonatie ter sprake te brengen. De schrik is minder of zelfs afwezig als nabestaanden zelf een donorcodicil hebben. Veelal zal de transplantatiecoördinator de begeleiding voor zijn rekening nemen.

Opschuivende horizonten bij levenseindevragen Zowel in Europa als in de Verenigde Staten zien we dat het taboe op zelfdoding wordt doorbroken. De opvattingen ten aanzien van het levenseinde veranderen. België kreeg in 2002 een euthanasiewet, die nu reeds ernstig tekort zou schieten. Er wordt voor gepleit dat euthanasie uit de strafwet verdwijnt.

794

Diagnose en therapie 2010

Onder ‘Een daad van liefde’ is beschreven hoe in Frankrijk een heroverweging inzake een wettelijke regeling voor hulp bij zelfdoding op gang is gekomen. De organisatie Exit in Zwitserland weert buitenlanders. Niet-zieken en jongeren krijgen daar evenwel hulp bij zelfdoding. Hoewel in Zwitserland euthanasie is verboden, biedt de organisatie Dignitas, opgericht in 1998, mensen uit de gehele wereld assistentie bij zelfdoding. In Groot-Brittannië is een parlementair debat gaande over artsen die hun patiënten naar Dignitas hielpen reizen en vervolgd werden. Italië: de vakgroep rechtstheorie van de Rijksuniversiteit Groningen bericht in 2007 dat de Italiaanse rechters een grondige rechtsverandering teweegbrengen. Kunstmatige vocht- en voedseltoediening mogen worden stopgezet (Moratti, 2007). Het Amerikaanse Hooggerechtshof heeft begin 2006 bepaald dat in de staat Oregon artsen hulp bij zelfdoding kunnen blijven toepassen. Verwacht wordt dat Californië en Vermont zullen volgen. Rond de jaarwisseling 2005-2006 besloot het College van procureurs-generaal in Nederland artsen die een stervende patiënt in een diepe slaap brengen, niet meer strafrechtelijk te vervolgen. Voordien was deze terminale sedatie nog strafbaar. Deze veranderingen gaan hand in hand met de palliatieve zorg; wanneer curatie moet worden vervangen door palliatie, blijkt deze zorg in toenemende mate beschikbaar te zijn. Volgens de WHO is palliatieve zorg de actieve totale zorg; dat is het beperken van pijn, onrust en dyspnoe en het beheersen van psychologische, sociale en spirituele problemen als de zieke niet meer gevoelig is voor curatieve behandeling. Het doel is de hoogst mogelijke kwaliteit van leven voor de patiënt en de familie. Samenvattend kunnen we stellen dat het prerogatief van de arts, het lijden te verlichten, steeds meer gestalte krijgt. Eveneens zien we andere opschuivende horizonten als gevolg van het besluit van het College van procureurs-generaal. De KNMG geeft de voorkeur aan de term palliatieve sedatie en stelde de volgende definitie op: ‘Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase’. Deze sedatie moet voldoen aan: – de levensverwachting is 1 à 2 weken; – onbehandelbare symptomen veroorzaken het ondraaglijk lijden; – er moet voldoende deskundigheid aanwezig zijn; – de palliatieve sedatie heeft plaats overeenkomstig de wens van de patiënt.

Doel van de KNMG is de scheidslijn tussen euthanasie en palliatieve sedatie aan te scherpen. De rol van de apotheker is dezelfde als in de situatie van euthanasie. Hoewel niet vereist, is het toch verstandig een palliatieve sedatie en dan m.n. de gebruikte geneesmiddelen goed te documenteren. Ook mondiaal, naast de reeds gemelde ontwikkelingen in de Verenigde Staten, is een ontwikkeling te zien van het aantal leden, aangesloten bij de World Federation of Right to Die Societies: twaalf Europese landen en acht landen buiten Europa. Het Zwitserse federale gerechtshof heeft onder strikte voorwaarden de weg vrijgemaakt voor hulp bij zelfdoding aan mensen met een ernstige psychische aandoening. Die mogelijkheid bestaat reeds voor mensen die zwaar lichamelijk lijden.

Recente publicaties Drie opmerkelijke publicaties zijn het vermelden waard. Zij zijn van sociaal en politiek belang. 1 De commissie-Dijkhuis publiceerde in opdracht van de KNMG in december 2004: Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven. De aanbevelingen aan de KNMG luiden onder meer: – verdediging van ruimte voor diversiteit onder artsen; – participeren in het maatschappelijk debat over de ruimte voor hulp bij zelfdoding; – bespreking van casuïstiek inzake de behandelingsonzekerheid; – een voortrekkersrol van de KNMG in de rechtsontwikkeling. Helaas ontbreekt in het rapport het onderwerp van de ontluistering van patiënten en het feit dat iedere huisarts 125 patiënten heeft met gebreken die niet aantoonbaar zijn en geen eenduidige oorzaak hebben, maar op grond waarvan die patiënten wel een uitkering krijgen van de sociale wetten (Van Gijn, 2003). 1 Hans van Dam. Euthanasie. De praktijk anders bekeken. Interviews met nabestaanden (2005). Dit observationele, beschrijvende onderzoek laat in de hoofdstukken ‘Ja wordt nee’ en ‘Nee blijft nee’ zien hoe zieke mensen en hun geliefden verliezers zijn en een waardig afscheid moeten missen. Het onderzoek illustreert het spanningsveld tussen de medische macht en de medische ethiek. Kille, technische dokters spelen in de genoemde hoofdstukken de boventoon. 2 Hans van Dam. Euthanasie. De praktijk anders beke-

29 Literatuur

ken. Interviews met artsen (2007). Waar de hulp misgaat, ontbreekt het vrijwel altijd aan respect voor de ander.

Aanbevelingen en samenvatting Geneeskundestudenten moeten leren omgaan met de dood en de daaraan verbonden dilemma’s, problemen en emoties. Euthanasie en hulp bij zelfdoding mogen nooit het karakter krijgen van het afhandelen van een zakelijke c.q. bureaucratische procedure. De uitspraak van artsen tegen patiënten: ‘Ik kan niets meer voor u doen’ is inhumaan, irrelevant en ontbloot van iedere vorm van betrokkenheid. Deze beoordeling schept een maximale afstand tussen hulpvrager en -verlener en ontneemt alle hoop. Angst, onzekerheid en verdriet krijgen de overhand. Respect voor de autonomie van een medemens is een fundamenteel aspect van de menselijke communicatie. Voor een optimale communicatie moet de arts het biopsychosociale model weten te hanteren. Bij vragen om euthanasie of hulp bij zelfdoding moeten de care van de verpleegkundige en de care van de arts elkaar zinvol ontmoeten zonder momenten van macht. Weigering van een vrijwel altijd weloverwogen beslissing kan hard aankomen. Weigering van euthanasie en hulp bij zelfdoding moet naadloos op palliatieve zorg aansluiten.1 Een zelfdodingspoging is meestal geen impulsieve daad, maar een toegroeien naar een eenzame beslissing. Er is behoefte aan de formulering van buitenwettelijke criteria. Bereidheid om verantwoording af te leggen moet worden gehandhaafd. Eisend zwaaien met een euthanasieverklaring

795

werkt contraproductief. Inwilliging van verzoeken vraagt communicatieve en strategische vaardigheden. Alle regels zijn slecht wanneer men ze klakkeloos toepast. Er dient een basaal vertrouwen in het beroep van arts te komen. Dit kan worden bevorderd door een zorgvuldige, betrouwbare en open omgang met de problemen op dit gebied tegenover de patiënt en zijn mantelzorgers. Prospectief kwalitatief onderzoek naar weigering van euthanasie en hulp bij zelfdoding is een braakliggend terrein dat dringend ter hand moet worden genomen met interviews van betrokkenen en familieleden. In de specifieke beroepsopleiding tot huisarts dient aandacht te worden besteed aan euthanasie en hulp bij zelfdoding. Zinloos medisch handelen valt juridisch onder het delict ‘mishandeling’ en is strafbaar. Om artsen te bevrijden van het justitiële begrip ‘moord’ kan worden begonnen met hen niet te verdenken van lage motieven. In plaats van zelfmoord kunnen we beter spreken van een ‘zelfgekozen dood’. Zoals ieder zijn eigen leven leeft, zo moge ieder zijn eigen dood sterven.

Slotopmerking Op het noordelijk halfrond tracht men in toenemende mate leven aan jaren toe te voegen. Op het zuidelijk halfrond heeft men zijn handen vol jaren aan leven toe te voegen. Anders gezegd: het taboe op de dood manifesteert zich medisch in de overwaardering van een lang leven ten opzichte van de onderwaardering van een goed leven. Helaas is de opvatting van artsen ‘patiënten behoeven niet te lijden’ nog een vrome aangelegenheid. De mens is en blijft de maat van alle dingen.

Literatuur Berg JH van den. Medische macht en medische ethiek. Nijkerk: Callenbach, 1969. Boerwinkel F. Inclusief denken. 13e druk. Bussum: Brand, 1970. Bouwman B. Kindengel. Amsterdam-Antwerpen: Querido, 2007.

Brouwers J. De laatste deur. 3e druk. Amsterdam: Arbeiderspers, 1984. Commissie Ethiek van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Medisch Contact 1992;51/52:1537. Commissie onderzoek medische praktijk inzake

1 De Nederlandse Associatie Palliatief Arts Consulenten, J.F. Kennedylaan 101, 3981 GB Bunnik, tel. (030) 657 58 98, verstrekt uitgebreide informatie.

796

Diagnose en therapie 2010 euthanasie (commissie-Remmelink). Medische beslissingen rond het levenseinde. Den Haag: Sdu, 1991. Commissie Dijkhuis. Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven, 2004. Dam H van. Euthanasie. De praktijk anders bekeken. Interviews met nabestaanden. Veghel: Libra & Libris, 2005. Dam H. van Euthanasie. De praktijk anders bekeken. Interviews met artsen. Veghel: Libra & Libris, 2007. Enschedé Ch J. Waarom niet: Nu is het genoeg geweest? In: Drion H, Nagel W, editors. Het zelfgewilde einde van oude mensen. Amsterdam: Balans, 1992. Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002. Gezondheidsraad. Suïcide. Den Haag: Gezondheidsraad, 1986. Gill K. Er is een weten van verdriet. Inaugurele rede. Utrecht: Bunge, 1983. Gijn J van. The language of medicine. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1-3. Gooijer P. Koen: Overleven en overlijden. Weesp: De Haan/Unieboek, 1987. Groot JG de. De ziekte van Duchenne (proefschrift). 1980. Haverkate J, et al. Weigering van verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding meestal gebaseerd op ingeschatte niet-ondraaglijkheid van het lijden, beschikbaarheid van behandelingsalternatieven en de aanwezigheid van depressieve klachten. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:80-4. Hilten PRA van. Leven zonder te leven, sterven zonder dood te zijn. Maastricht: Beleid en Beheer der Gezondheidswetenschappen, 2001. Kuitert HM. Mag er een eind komen aan het bittere einde? Baarn: Ten Have, 1993. Kuitert HM. Suïcide: Wat is er tegen? 3e druk. Baarn: Ten Have, 1994. Lindeboom GA. Euthanasie in historisch perspectief. Amsterdam: Rodopi, 1978. Lindeboom GA. Inleiding tot de geschiedenis der geneeskunde. 2e druk. Haarlem: Bohn, 1971. Meulenberg F, Everdingen J van. Het grote sterven. Amsterdam/Overveen: Boom/Belvédère, 1996. Molen P van der. Coma: Een ander leven. Baarn: La Rivière & Voorhoeve, 1989.

Molenaar J, Gill K, Dupuis HM. Geneeskunde, dienares der barmhartigheid. Ned. Tijdschr Geneeskd 1988;132(42):1913-7. Moratti S. Ontluikend begrip voor levensbeëindiging in Italië. Medisch Contact 2007;62(48):1987. Munthe A. De geschiedenis van San Michele. 8e druk. Amsterdam: Becht, z.j. Muijsenbergh M van den. Palliatieve zorg door de huisarts (proefschrift). Leiden, 2001. Nancy J-L. De dringer. Amsterdam: Boom, 2002. NVVE. Rapport inzake hulp bij zelfdodingsvragen. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, 1993. Oijen W van. Dilemma’s van een huisarts. Dood op verzoek. Utrecht: Bruna, 1996. Rubinstein R. Nee heb je. Amsterdam: Meulenhoff, 1985. Swaab DF. Alzheimer-onderzoek: Het begin van een beter einde. David de Wied lezing. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2000. Swarte NB, et al. Effects of euthanasia on the bereaved family and friends: A cross sectional study. Br Med J 2003;327:189. The AM. Vanavond om 8 uur... Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1997. Tibben A. Van vrees naar hoop; erfelijke neurodegeneratieve aandoeningen opnieuw bezien. Inaugurele rede. Leiden: Universiteit Leiden, 2000. Verhagen EH, Hesselmann GM, Besse TC, Graeff A de. Palliatieve sedatie. NTvG 2005;149(9): 458-61. Wal G van der, Maas P J van der. Euthanasie en andere beslissingen rond het levenseinde, de praktijk en de meldingsprocedure. Den Haag: Sdu, 1996. Wieland-Burston J. Eenzaamheid. Baarn: Ambo, 1995. Wilde EJ de. Adolescente suïcidanten (proefschrift), 1992. WOZZ, Informatie over humane zelfdoding. Delft: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek naar Zorgvuldige Zelfdoding, 2003. Yourcenar M. Hadrianus’ gedenkschriften. 13e druk. Amsterdam: Atheneum Polak & Van Gennep, 1991. Zuurmond WWA, Loenen AC van. Aangescherpte technische eisen noodzakelijk. Pharmaceutisch Weekblad 2006;141(31/32):999-1001.

30

Forensische geneeskunde

Dr. mr. C. Das en drs. J.A. Leferink

INLEIDING Forensisch betekent letterlijk gerechtelijk. In de praktijk werkt een forensisch arts vooral voor de politie en dan vooral in de opsporingsfase. De oude term politiearts dekte de lading beter dan de huidige term forensisch arts. De term ‘forensisch’ krijgt overigens steeds meer de betekenis ‘opsporingstechnisch’. Zo noemt de technische recherche zich tegenwoordig FO (Forensische Opsporing) en er zijn tegenwoordig ook ‘forensische’ officieren van justitie; deze hebben zich verdiept in opsporingstechnieken. Forensisch artsen houden zich vooral bezig met medische expertise die politie en justitie nodig hebben bij de opsporing en berechting van strafbare feiten. In Nederland zijn er ruim 300 eerstelijns forensisch artsen. Deze artsen oefenen meestal ook de functie van gemeentelijk lijkschouwer uit. Ze voeren onderzoek uit naar de doodsoorzaak bij overledenen, met name als er door de behandelend arts geen verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven of als er geen behandelend arts beschikbaar is. Daarnaast houdt de forensisch arts zich bezig met de beoordeling en de behandeling van personen die vastzitten op een politiebureau of een gevangenis. Ook ‘sporenonderzoek’ bij slachtoffers van mishandeling en zedendelicten hoort tot het takenpakket van een forensisch arts. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe forensisch artsen en behandelend artsen te maken kunnen krijgen met forensische geneeskunde. Soms staat medische deskundigheid voorop, maar zijn er wel juridische of gerechtelijke aspecten. In andere gevallen staat ‘waarheidsvinding’ in juridische procedures voorop, maar is medische expertise nodig om de ‘waarheid te achterhalen’.

Op de uitvoering van de lijkschouw wordt uitvoerig ingegaan. Wat is de rol van de behandelend arts? Mag een waarnemer een lijkschouw verrichten? Welke postmortale verschijnselen kan men bij een lijk waarnemen en wat kan men eruit afleiden? Wanneer is er sprake van een niet-natuurlijke dood? En welke wettelijke regels zijn voor een behandelend arts van belang als iemand overleden wordt aangetroffen? Veel zaken zijn overigens niet goed geregeld, zodat er vaak discussie is hoe in bepaalde gevallen gehandeld moet worden. Ook deze discussiepunten komen in dit hoofdstuk aan de orde.

DE LIJKSCHOUW Het overlijden van een persoon heeft talloze gevolgen: persoonlijk, emotioneel, financieel, juridisch en ook medisch. De dood moet worden vastgesteld, vervolgens moet de lijkschouw verricht worden, de doodoorzaak moet worden vastgesteld, een overlijdensverklaring moet worden afgeven en het lijk moet worden verbrand of begraven. Sommige onderwerpen zijn wettelijk geregeld, andere niet. De lijkschouw en het afgeven van een overlijdensverklaring is in de Wet op de Lijkbezorging (WLB) geregeld. In een brochure van de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) uit 1991 wordt een toelichting op de wet gegeven met een paar aanvullende regels. Een lijk mag pas begraven of gecremeerd worden als de behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer een overlijdensverklaring heeft afgeven. Een overlijdensverklaring mag pas afgegeven worden als er een lijkschouw heeft plaatsgevonden. Er is overigens een groot verschil tussen het vaststellen van de dood en het verrichten van een lijkschouw.

798

Diagnose en therapie 2010

Het vaststellen van de dood Het vaststellen van de dood is niet wettelijk geregeld. Iedereen mag de dood vaststellen, maar dat heeft geen juridische consequenties. In de praktijk bestaat het vaststellen van de dood uit het vaststellen dat er geen ademhaling en gen hartslag meer is. ‘Afwezige pols en ademhaling’ zijn evenwel verschijnselen die zich ook kunnen voordoen bij ‘klinische dood’ en bij schijndood, situaties waarbij de dood feitelijk nog niet is ingetreden. Een persoon is pas ‘echt dood’ als de hersendood is ingetreden. De vervormbaarheid van de pupil, aan te tonen door vanuit de ooghoek in het vlak van de pupil op de oogbol te drukken, is een redelijk zeker teken van overlijden, dat al snel na de dood is waar te nemen. Het verschijnsel ontstaat doordat de pupilspier, net als alle andere spieren, postmortaal verslapt. Door de druk met een vinger verandert de normale ronde vorm van de pupil: deze wordt ovaal of er kan een ‘deuk’ in de pupil gedrukt worden. Wat houdt een lijkschouw in? De lijkschouw omvat meer dan ‘een blik op het lijk’ of alleen het onderzoek van het lichaam van de overledene. In feite is het bekende model (1 anamnese; 2 lichamelijk onderzoek; 3 diagnose; en 4 beleid) ook van toepassing op het onderzoek naar de doodsoorzaak en de aard van het overlijden van een overledene: de lijkschouw. De lijkschouw omvat: – onderzoek naar de medische voorgeschiedenis en de omstandigheden waaronder de dood intrad; – lichamelijk onderzoek: inspectie en zo nodig palpatie, percussie en temperatuurmeting; – conclusie: vaststellen van de datum van overlijden en vaststellen van de doodsoorzaak en de aard van het overlijden; – verslaglegging: afgeven van een overlijdensverklaring bij natuurlijk overlijden (de A-verklaring) en een B-verklaring voor het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Als er twijfel is over de natuurlijke aard van het overlijden mag geen A-verklaring afgegeven worden. In een medisch dossier wordt overigens zeer zelden een verslag van een lijkschouw aangetroffen, terwijl dat wel zou moeten. Voorwaarden voor het afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden Alleen wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan, mag de arts die de lijkschouw verricht (de schouwarts) een overlijdensverklaring, de A-verklaring (dat is de verklaring van natuurlijk overlijden) afgeven, namelijk:

– de schouwarts is behandelend arts (of gemeentelijk lijkschouwer); – er is geen familierelatie tussen de schouwarts en de overledene; – de identiteit van de overledene en de plaats van overlijden staan vast; – de arts heeft voldoende informatie over de voorgeschiedenis en de omstandigheden rond het overlijden; – de arts heeft daadwerkelijk het lijk onderzocht; – de datum van overlijden staat vast; – de schouwarts is overtuigd van een natuurlijke dood. Als aan al deze voorwaarden voldaan is, mag de schouwarts een A-verklaring en ook een B-formulier, het doodsoorzakenformulier bestemd voor het CBS, afgeven. Dit moet in principe direct na de lijkschouw gedaan worden. Het naderhand invullen door de schouwarts van het B-formulier, na het inwinnen van informatie bij de feitelijke behandelaar, is echter toegestaan en draagt bij aan het doel van dit formulier, namelijk het verkrijgen van betrouwbare doodsoorzaakstatistieken. De behandelend arts Er is al tientallen jaren discussie over de vraag wanneer een arts zich bij een lijkschouw als behandelend arts mag beschouwen en wat de bevoegdheden van een waarnemend arts zijn. De Geneeskundige Hoofdinspectie heeft in 1991 het standpunt ingenomen: ‘blijft de waarnemer in het onzekere (over de doodsoorzaak en de aard van het overlijden) of heeft hij uitsluitend de dood geconstateerd zonder tevoren enige bemoeiing met de patiënt te hebben gehad en kan hij zich niet op korte of afzienbare termijn door de eigen (huis)arts laten informeren dan geeft hij geen verklaring van (natuurlijk) overlijden af en deelt dit onverwijld mede aan de gemeentelijk lijkschouwer.’ De gemeentelijk lijkschouwer zit dan met hetzelfde probleem: ook hij weet niets van de overledene en ook hij kan het medisch dossier niet raadplegen. De gemeentelijk lijkschouwer hoeft niet ingeschakeld te worden wanneer de waarnemer het dossier van de overledene kan inzien of de volgende dag of na het weekend bij de eigen arts van de overledene navraag kan doen, ook al heeft de waarnemer de overledene nooit in levenden lijve gezien. Later heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wederom het standpunt ingenomen dat de dienstdoende arts van een huisartsenpost zich als behandelend arts mag beschouwen en – als aan alle voorwaarden is voldaan – een verklaring van natuurlijk overlijden mag afgeven. Het begrip ‘behandelend arts’ is met de komst van de huisartsenposten aanzienlijk verruimd. Tot hoever is onduidelijk. Een huisarts zal gewoonlijk geen overlij-

30 Forensische geneeskunde

densverklaring afgeven voor iemand die in zijn ‘verzorgingsgebied’ logeert en onverwacht komt te overlijden, ook al is de situatie medisch inhoudelijk niet verschillend van iemand die wel in het verzorgingsgebied woont en op bezoek bij de buurman plotseling overlijdt. Als regel geldt: alleen patiënten die ingeschreven staan bij huisartsen voor wie wordt waargenomen worden geschouwd door de dienstdoende huisarts. In de overige gevallen wordt de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld. Tijdstip lijkschouw In de WLB is niet vastgelegd op welke termijn de lijkschouw verricht moet worden. Uit de geest van de wet, waarin verscheidene keren de term ‘onverwijld’ wordt gebruikt, blijkt wel dat de wetgever ervan is uitgegaan dat de lijkschouw zo snel mogelijk na het overlijden moet plaatsvinden. De praktijk van sommige artsen om bij overlijden in de avond of de nacht pas de eerstvolgende dag de schouw te verrichten is hiermee niet in overeenstemming. Zolang er geen lijkschouw is verricht (en er dus geen verklaring van natuurlijk overlijden is afgeven), mag het lijk in ieder geval niet door de begrafenisondernemer vervoerd worden naar het uitvaartcentrum. Bij de lijkschouw moet het tijdstip van overlijden of in ieder geval de datum van overlijden worden vastgesteld, aangezien die op de A-verklaring moet worden ingevuld. Als de datum van overlijden niet vastgesteld kan worden, is er sprake van een lijkvinding. De lijkvinding De term lijkvinding is verwarrend. De politie spreekt van een lijkvinding in alle gevallen dat een lijk ergens wordt aangetroffen, terwijl in eerste instantie niet duidelijk is wat de toedracht is. De gemeentelijk lijkschouwer en de burgerlijke stand spreken van een lijkvinding als de plaats en/ of de datum van het overlijden niet is vast te stellen. Er is sprake van een (formele) lijkvinding als de dag van overlijden niet gemakkelijk ‘met voldoende nauwkeurigheid’ kan worden vastgesteld. De politie moet dan bij de zaak betrokken worden. Als een lijk enkele dagen na het overlijden gevonden wordt en als vastgesteld kan worden op welke dag het overlijden heeft plaatsgevonden, dan is er geen sprake van een lijkvinding. Het inschakelen van de politie is dan niet nodig. Bij een natuurlijke dood kan de huisarts in zo’n geval zelf een overlijdensverklaring afgeven. Als de overlijdensdatum niet kan worden vastgesteld, moet de gemeentelijk lijkschouwer of de politie ingeschakeld worden.

799

Postmortale verschijnselen Postmortale veranderingen beginnen op het moment van overlijden en kunnen worden ingedeeld in drie fases: – zeer vroege postmortale veranderingen; – vroege postmortale veranderingen: c lijkvlekken c lijkstijfheid c afkoeling – late postmortale veranderingen. Aan de hand van postmortale verschijnselen kan vaak, maar niet altijd, het tijdstip van overlijden worden vastgesteld Zeer vroege postmortale verschijnselen De zeer vroege veranderingen treden binnen enkele minuten na de dood in ten gevolge van circulatiestilstand, ademhalingsstilstand en uitval van zenuwfuncties. De belangrijkste verschijnselen hierbij zijn: – bleekheid; – verlies van turgor van de huid; – verlies van de spiertonus; – lichtstijve, wijde pupillen; – vervormbaarheid van de pupillen; – vermindering van de intraoculaire druk. De corneareflex verdwijnt vrijwel onmiddellijk na de dood. De vroege postmortale veranderingen treden meestal al binnen enkele uren na de dood op. In zeldzame gevallen kunnen ze al voor de dood zichtbaar worden. Tot de vroege veranderingen behoren: lijkvlekken, lijkstijfheid, afkoeling en indroging. Lijkvlekken (livores) Lijkvlekken ontstaan doordat het bloed naar het netwerk van capillairen en venen in de laagst gelegen delen van het lichaam zakt. De uitzakking naar de laagst gelegen delen zal na 6 tot 12 uur voltooid zijn. Als iemand in rugligging overlijdt, bevinden de lijkvlekken zich op de rug en bij zijligging in de flanken. Lijkvlekken worden niet gezien waar de capillairen door het lichaamsgewicht of snoerende kleding worden dichtgedrukt. Daar zijn bleke huiddelen zichtbaar omgeven door lijkvlekken. Meestal ontstaan lijkvlekken 30 minuten tot 2 uur na het overlijden. Bij magere mensen kunnen ze echter sneller zichtbaar zijn. Bij anemie en bloedverlies ziet men soms helemaal geen lijkvlekken. De wegdrukbaarheid van een lijkvlek is te demonstreren door met een vinger enkele seconden stevig erop te drukken. In feite wordt het bloed tijdelijk uit de bloedvaten gedrukt. Gewoonlijk blijven lijkvlekken 12 tot 24 uur na de dood wegdrukbaar. Na één dag beginnen de bloedcellen te ont-

800

Diagnose en therapie 2010

binden en diffundeert het bloed door de capillairwand heen naar de weefsels en ‘fixeert’ de lijkvlek zich. De lijkvlek is dan niet meer wegdrukbaar en verplaatsbaar. De verplaatsbaarheid van lijkvlekken duidt op het verschijnsel dat als het lijk wordt omgedraaid de lijkvlekken weer zakken naar het gebied dat dan het laagst gelegen is. De normale en meest voorkomende kleur van de lijkvlek is blauwpaars tot roodpaars. De lijkvlek is meer blauwpaars van kleur bij zuurstofgebrek bij long- en hartfalen. Een helderrode kleur van de lijkvlekken wordt gezien bij een koolmonoxidevergiftiging. Een lage omgevingstemperatuur tijdens of na overlijden (hypothermie en bevriezing, maar ook door koeling in een mortuarium) geeft ook een rode kleur van de lijkvlekken te zien. Lijkstijfheid (rigor mortis) Na de aanvankelijke postmortale verslapping treedt stijfheid van de spieren op. Bij het intreden van de rigor verliezen de spiervezels hun soepelheid, de spier wordt stijf. Door de verstijving zijn ook gewrichten niet meer beweeglijk. Het lichaam verstijft in de houding waarin de persoon is overleden of kort na het overlijden terecht is gekomen. Het biochemische proces dat rigor mortis veroorzaakt is anders dan het proces dat tot contractie van spieren leidt. De rigor is dan ook geen contractie, maar – zoals het woord ook al aangeeft – een verstijving. De contractiele spiereiwitten actine en myosine gaan door enzymatische processen een verbinding aan, die pas ophoudt te bestaan als deze eiwitten zijn vergaan. Het enzymatische proces en daarmee de lijkstijfheid is afhankelijk van de temperatuur: in een koude omgeving gaat het trager, in een warme sneller. Meestal begint de lijkstijfheid 2 tot 3 uur na het overlijden. Hoe kouder het is, hoe trager het proces verloopt. De lijkstijfheid is meestal na 6 tot 12 uur volledig. Het verdwijnen van de lijkstijfheid verloopt in dezelfde volgorde, dus de spieren die het eerst stijf werden (nek, kaken), verslappen ook als eerste. Meestal begint de lijkstijfheid na 18 tot 36 uur weg te trekken en na 2 tot 3 dagen is de rigor vrijwel altijd verdwenen. Door ontbinding van de eiwitten verdwijnt lijkstijfheid uiteindelijk vanzelf. Als de lijkstijfheid eenmaal is verdwenen, dan keert deze ook niet meer terug. Bij bevriezing kan het lijk al stijf, dat wil zeggen bevroren zijn, voordat de echte rigor optreedt. Na ontdooien zal de rigor alsnog optreden. Afkoeling Na het overlijden zal de lichaamstemperatuur geleidelijk dalen. Bij een omgevingstemperatuur van 20 graden Celsius zal de temperatuur – gemiddeld! – 1 graad per uur dalen. Onder normale omstandigheden zal het lichaam na ongeveer 24

uur de omgevingstemperatuur hebben aangenomen. De snelheid waarmee de temperatuur daalt is van vele factoren afhankelijk. De belangrijkste daarbij zijn: de omgevingstemperatuur, onderhuidse vetlaag, houding, kleding, dekens, ondergrond (steen, hout, matras), tocht en vochtigheid. Late postmortale verschijnselen De tijd die verstreken is voordat de late postmortale verschijnselen, zoals ontbinding, rotting, mummificatie en skelettering, optreden is sterk afhankelijk van de omstandigheden en algemene regels zijn niet te geven. Zo worden er heel soms lijken gevonden die al eeuwen tot millenia oud zijn, terwijl er nog nauwelijks ontbinding is en andersom kan het proces van mummificatie en skelettering onder bepaalde omstandigheden al binnen enkele maanden optreden.

De aard van het overlijden: natuurlijke en niet-natuurlijke dood Alleen als er sprake van natuurlijke dood, vastgesteld na een behoorlijk onderzoek, mag de behandelend arts een overlijdensverklaring afgeven. De behandelend arts moet zich dus afvragen of er voldoende informatie is om tot een oordeel te komen en of een niet-natuurlijke dood redelijkerwijs is uitgesloten. Dat is over het algemeen niet zo eenvoudig. Hierna worden de volgende onderwerpen beschreven: – definitie – categorieën – doodsoorzaak – onbekende doodsoorzaak – twijfel – overlijden na medisch handelen – overlijden na een ongeval – plotseling overlijden. Definitie De begrippen ‘natuurlijke dood’ en ‘nietnatuurlijke dood’ zijn niet scherp omschreven. Als internationale definitie van een natuurlijke dood geldt: ‘overlijden uitsluitend als gevolg van een ziekte’. Het oordeel ‘natuurlijke dood’ mag in principe slechts worden geveld, als een precies te omschrijven ziekte is vastgesteld en het aannemelijk is dat deze ziekte de dood heeft veroorzaakt. In deze zin heeft de toenmalige Hoofdinspectie zich ook uitgelaten: ‘de overtuiging van een natuurlijke dood is een overtuiging “per exclusionem” die de behandelend geneeskundige alleen kan hebben als hij tijdens het leven van de overledene in staat is geweest om tot een diagnose te komen die een verklaring geeft voor het letale ver-

30 Forensische geneeskunde

801

loop, als het overlijden uitsluitend het gevolg was van spontane ziekte, indien het overlijden in alle redelijkheid verwacht kon worden en zulks gesteund wordt door de bevindingen bij lijkschouw’. Deze uitleg van het begrip ‘overtuiging’ door de Inspectie geeft aan dat het gaat om een oordeel dat op goede gronden moet berusten. Als definitie van een niet-natuurlijke dood geldt: overlijden als direct of indirect gevolg van een ongeval, van geweld of een andere van buiten komende oorzaak, van suïcide of van opzet of schuld van een ander. Categorieën niet-natuurlijke doodsoorzaken De volgende categorieën kunnen onderscheiden worden: – ongeval – verdrinking – verstikking – verslikking – beknelling – geweld – vergiftiging/overdosis (opzettelijk of accidenteel) – suïcide – hulp bij zelfdoding – euthanasie – actieve levensbeëindiging zonder verzoek – zwangerschapsafbreking vanaf 24 weken zwangerschap – overlijden door een (para)medische fout De doodsoorzaak In Nederland wordt gewoonlijk geen onderscheid gemaakt tussen het begrip ‘doodsoorzaak’ en het begrip ‘de aard van het overlijden’. Via de overlijdensverklaring verklaart de schouwarts overtuigd te zijn dat ‘de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak’. Beter zou zijn: overtuigd is van een natuurlijke aard van het overlijden. In de praktijk spreekt men Tabel 30.1

van natuurlijke dood en niet-natuurlijke dood. Voor het vaststellen van de aard van het overlijden moet men de toedracht en de directe en primaire doodsoorzaak kennen. Een hersenbloeding kan afhankelijk van de omstandigheden in het ene geval een natuurlijke dood en in het andere geval een niet-natuurlijke dood zijn. Directe en primaire doodsoorzaak Het begrip doodsoorzaak heeft verschillende dimensies. Men onderscheidt op zijn minst de directe of rechtstreekse doodsoorzaak naast de primaire of onderliggende doodsoorzaak. Voor de betekenis van deze begrippen zie tabel 30.1. Op het B-formulier moet de directe en de primaire (onderliggende) doodsoorzaak ingevuld worden. Uitgangspunt is dat niet de directe doodsoorzaak, maar de gebeurtenis die de gezondheid aanvankelijk verstoorde als primaire of onderliggende doodsoorzaak moet worden opgevat. Het gaat er dus om de keten van oorzaak en gevolg terug te leiden naar de primaire oorzaak. Het is vaak niet eenvoudig te beslissen of tussen een bepaalde gebeurtenis en het overlijden een causaal verband bestaat. Onbekende doodsoorzaak Er is een verschil tussen een onbekende doodsoorzaak en een onbekende aard van het overlijden. Ter verduidelijking een voorbeeld. Een twintigjarige alleenstaande vrouw wordt dood in haar bed gevonden. Haar moeder heeft de politie gebeld, omdat ze niet op haar werk is verschenen. De vorige dag was de vrouw na haar werk naar huis gegaan en ze heeft ’s avonds nog met verschillende mensen gebeld, maar niemand ontvangen. Ze had geen problemen, was vrolijk en gezond en kwam nooit bij een dokter. De woning was van binnenuit goed afgesloten. Er is geen enke-

Verschillende dimensies van doodsoorzaak. definitie

omschrijving

toelichting

directe doodsoorzaak

oorzaak die rechtstreeks de dood tot gevolg had

de ziekte, verwonding of complicatie die direct aan de dood voorafging

het laatste gevolg van de onderliggende doodsoorzaak

primaire doodsoorzaak

de aan het overlijden ten grondslag liggende ziekte

ziekte of verwonding die de keten van gebeurtenissen die tot de dood leidde inzette

zonder deze oorzaak zou de dood niet zijn ingetreden; conditio sine qua non

ziekten die hebben geleid tot de directe doodsoorzaak

ziekten of complicaties die het gevolg zijn van de primaire doodsoorzaak

schakels in de keten van primaire doodsoorzaak tot directe doodsoorzaak

bijkomstige ziekten en bijzonderheden

ziekten of bijzonderheden die hebben bijgedragen tot de dood

risicofactoren of deeloorzaken

802

Diagnose en therapie 2010

le aanwijzing voor uitwendig geweld, noch voor drugs- of alcoholgebruik, noch voor een suïcide. De directe doodsoorzaak is volstrekt onduidelijk. Toch mag men nadat alle gegevens zijn bevestigd door familie, buren, kennissen, werkgever en huisarts aannemen dat er sprake is van een natuurlijke dood (aard van het overlijden). Bij bejaarden die dood in bed worden gevonden, is het vaak duidelijk dat een niet-natuurlijke dood uitgesloten is, maar de doodsoorzaak is meestal onzeker of onduidelijk. Bij kinderen en jonge volwassenen (onder de 40 jaar) doet de behandelend arts er verstandig aan geen A-verklaring af te geven als de doodsoorzaak niet vastgesteld kan worden. Dit betekent niet dat men vermoedt dat er sprake is van een niet-natuurlijke dood. Dit betekent in de eerste plaats dat er nader onderzocht moet worden wat de doodsoorzaak en de aard van het overlijden is geweest. Daarna kan men pas conclusies trekken. In het algemeen mag men stellen dat er pas een gefundeerde uitspraak over de aard van het overlijden gedaan kan worden, als de onderliggende en directe doodsoorzaak bekend zijn. In wezen moet bij de lijkschouw de aard van het overlijden vastgesteld worden, ook al wordt in de praktijk meestal over het vaststellen van de doodsoorzaak gesproken. Twijfel Volgens het GHI-informatiebulletin moeten alle gevallen waarin twijfel bestaat aan een natuurlijke dood als een niet-natuurlijke dood worden beschouwd. Dit is verwarrend. Niet (zeker) weten wat de doodsoorzaak is, is iets anders dan de diagnose niet-natuurlijke dood stellen. Toch worden deze twee zaken gelijkgesteld. De behandelend arts doet er verstandig aan in alle gevallen dat niet vaststaat dat de aard van het overlijden natuurlijk is, af te zien van het afgeven van een overlijdensverklaring en de gemeentelijk lijkschouwer in te schakelen, zoals ook vastgelegd is in art. 7 WLB. Bij een plotseling en onverwacht overlijden staat de precieze doodsoorzaak zelden met zekerheid vast, terwijl in veel gevallen na onderzoek van het lijk en de omstandigheden wel duidelijk is dat er sprake is van een natuurlijke dood. In die gevallen mag de behandelend arts in principe wel een A-verklaring afgeven. Als er onvoldoende gronden zijn om een natuurlijke dood vast te stellen, moet de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld worden. Overlijden na medisch handelen De bepaling in het GHI-informatiebulletin dat het overlijden als gevolg van een medische ingreep die op goede gronden en volgens de regelen der kunst werd uitgevoerd als een natuurlijke dood mag worden opgevat, levert in de praktijk problemen op. De behandelend arts moet immers zelf de afweging maken of de behan-

deling volgens de regelen der kunst is verlopen. In de ideale situatie zou elk overlijden kort na een medische ingreep door een onafhankelijk arts i.c. de gemeentelijk lijkschouwer beoordeeld moeten worden. Niet elke fout tijdens een behandeling hoeft te leiden tot het oordeel niet-natuurlijke dood. Er moet sprake zijn van een grove fout die aantoonbaar tot de dood heeft geleid, zonder de fout zou de patiënt nog leven. Het Medisch Tuchtcollege is de aangewezen instantie om te beoordelen of behandeling volgens de regels der kunst plaatsvond, als nabestaanden daaraan twijfelen. Ook kan in dergelijke gevallen de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rol spelen. Ziekenhuizen en artsen, maar ook lijkschouwers en nabestaanden, kunnen een sterfgeval aan de Inspectie melden. Alleen voor grove, aperte medische fouten die aantoonbaar tot de dood van een patiënt hebben geleid, is het strafrechtelijk traject (gemeentelijk lijkschouwer, nietnatuurlijke dood, officier van justitie, recherche en gerechtelijk onderzoek) de aangewezen weg. Overlijden na een ongeval In Nederland overlijden jaarlijks ruim 2.000 mensen na een ongeval in de privésfeer, meer dan 1.000 door een verkeersongeval en meer dan 100 door een bedrijfsgeval. Vooral het overlijden na een val met als gevolg een gebroken heup bij hoogbejaarde mensen is een belangrijke niet-natuurlijke doodsoorzaak. Het is aannemelijk dat veel van dergelijke sterfgevallen niet gemeld worden aan de gemeentelijk lijkschouwer en als een natuurlijke dood worden afgedaan. Vaak is het ook moeilijk uit te maken of een ongeval de doorslaggevende factor was in het ziekteproces dat uiteindelijk tot de dood leidde. Het overlijden van een persoon heeft slechts zelden één oorzaak. Naast een ongeval en de directe gevolgen daarvan (fracturen, hersenletsel etc.) spelen pre-existente aandoeningen, de ziekenhuisopname, de bedlegerigheid, de behandeling (operatie, narcose, medicatie en antistolling) en de gevolgen daarvan een rol in het ziekteproces. Over het algemeen doet de behandelend arts er verstandig aan de gemeentelijk lijkschouwer in te schakelen als er sprake is van een ongeval in de ziektegeschiedenis. De termijn tussen het ongeval en het overlijden doet in principe niet ter zake. Het is goed denkbaar dat een patiënt na een zwaar verkeersongeval pas na maanden of zelfs jaren overlijdt aan de gevolgen van het ongeval. De lijkschouwer moet alle factoren die hebben bijgedragen aan het overlijden in kaart brengen en met name inschatten of de patiënt ook overleden zou zijn als het ongeval niet had plaatsgevonden. Alleen als evident is dat een ongeval geen invloed heeft gehad op de wijze van overlijden (bijv. als een hartpatiënt

30 Forensische geneeskunde

zijn pols breekt en één dag voordat het gips verwijderd zal worden aan de gevolgen van zijn derde hartinfarct overlijdt) dan mag de lijkschouwer een A-verklaring afgeven. In alle andere gevallen rapporteert de gemeentelijk lijkschouwer aan de officier van justitie. Plotseling overlijden Als iemand in andermans woning, in een hotel, in een winkel, in een trein of op straat overlijdt dan moet de gemeentelijk lijkschouwer (en vaak ook de politie) ingeschakeld worden. De plaatselijke huisarts kan zich bezwaarlijk als behandelend arts beschouwen en kan meestal niet over het medisch dossier beschikken. Veelal zal het om een plotseling overlijden gaan. Dat is niet hetzelfde als een ‘mors subita’. Hieronder wordt verstaan een plotseling en onverwacht overlijden door een natuurlijke oorzaak. Een derde deel van alle sterfgevallen betreft een mors subita, veelal een acute hartdood. Veel vormen van een niet-natuurlijke dood leiden tot een plotselinge dood, maar dergelijke gevallen worden niet tot de categorie ‘mors subita’ gerekend. Bij dergelijke gevallen (bijv. intoxicatie, elektrocutie, verwurging, stomp geweld) is bij de lijkschouw vaak opvallend weinig ‘verdachts’ te zien; ook dat is een reden om als huisarts in gevallen van plotseling overlijden van onbekende ‘patiënten’ zeer terughoudend te zijn met het afgeven van een A-verklaring.

803

Klinische of gerechtelijke sectie Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een klinische sectie en een gerechtelijke sectie. Een obductie door een patholoog in een ziekenhuis (een ‘klinische sectie’) is alleen toegestaan met toestemming van de overledene of zijn nabestaanden (art. 72 WLB) en als het gaat om een natuurlijke dood of als het lichaam door de officier van justitie is vrijgegeven. Als er (door de politie) geen nabestaanden getraceerd kunnen worden dan kan de burgemeester (in de praktijk de gemeentelijk lijkschouwer) toestemming geven voor een klinische sectie. Als tijdens een klinische sectie blijkt dat er (mogelijk) sprake is van een niet-natuurlijke dood, dan mag (volgens lid 2 van art. 76 WLB) de sectie niet voortgezet worden en moet eerst contact worden opgenomen met de officier van justitie. In de praktijk zal men de gemeentelijk lijkschouwer bellen, die na zijn onderzoek contact opneemt met de officier van justitie. Een gerechtelijke sectie wordt in opdracht van de officier van justitie uitgevoerd door een gerechtelijk patholoog. De gemeentelijk lijkschouwer geeft daaromtrent een advies, maar de officier van justitie is niet verplicht dit advies te volgen. Een onduidelijke doodsoorzaak is voor een officier van justitie vaak geen reden om een gerechtelijke sectie te gelasten. En bij een overduidelijke niet-natuurlijke dood met bekende doodsoorzaak wordt vaak om redenen van bewijsvoering een sectie uitgevoerd.

DE WET OP DE LIJKBEZORGING Inbeslagname van een lijk Verplaatsen en vervoeren Voordat het lijk begraven of gecremeerd wordt, zal het naar een uitvaartcentrum overgebracht worden. Dit vervoer mag pas plaatsvinden als een A-verklaring is afgeven of als de autoriteiten daarvoor toestemming geven. Als onduidelijk is of er sprake is van een natuurlijke dood of als er aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijke dood dan mag het lijk niet verplaatst worden en in principe ook niet ‘beroerd’ worden, al staat dat niet expliciet in de wet. In de WLB staat wel dat in zo’n geval het lijk niet vervoerd mag worden. Art. 76 WLB bepaalt: ‘wanneer tekenen of aanduidingen van een niet-natuurlijke dood aanwezig zijn of wanneer in verband met andere omstandigheden een nietnatuurlijke dood niet uitgesloten geacht kan worden, mag het lijk niet worden vervoerd dan met verlof van de officier van justitie’. Op grond van deze bepaling zal een begrafenisondernemer gewoonlijk geen stoffelijk overschot vervoeren als er geen A-verklaring is afgegeven (tenzij de politie opdracht tot vervoer geeft).

Als er aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijke dood, kan het lijk in beslag genomen worden. Dit is niet in de WLB geregeld; de inbeslagname wordt gebaseerd op de algemene bepaling voor het in beslag nemen van goederen in het Wetboek van Strafvordering (art. 94). De officier van justitie heeft deze bevoegdheid ook als er een verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven en er naderhand twijfels zijn gerezen. Vervolgens moet de officier van justitie beslissen of er een gerechtelijke sectie door de gerechtelijke patholoog verricht zal worden. Bij lang niet alle gevallen van niet-natuurlijke dood wordt het lijk in beslag genomen en bij lang niet alle gevallen van inbeslagname vindt een gerechtelijke sectie plaats. Nadat een lijk in beslag genomen is, moet het op enig moment ook weer ‘vrijgegeven’ worden. Formeel blijkt dat uit de ‘verklaring van geen bezwaar tegen begraven of verbranden’ van de officier van justitie (art. 12 WLB).

804

Diagnose en therapie 2010

R

R

L

L

L

R

Figuur 30.1 Blauw gekleurd: normaal letsel, bijvoorbeeld door vallen of stoten. Gearceerd: verdacht letsel.

NODO-procedure In 2010 wordt het voor de behandelend arts wettelijk verplicht om alle sterfgevallen van minderjarigen te melden aan de gemeentelijk lijkschouwer. Als de doodsoorzaak niet duidelijk is en ook na de lijkschouw door de forensisch arts niet duidelijk wordt, zal de zogeheten NODO-procedure, dat is een nader onderzoek naar de doodsoorzaak, ingesteld worden. Dit onderzoek, waarbij politie en justitie in principe niet betrokken zijn, onder regie van een forensisch arts, behelst een postmortaal onderzoek door een kinderarts en een klinische sectie door een kinderpatholoog, naast het opvragen van informatie bij onder meer behandelaars, jeugdgezondheidszorg en AMK. Het primaire doel van de procedure is het achterhalen van de doodsoorzaak, maar ook wordt beoogd niet-onderkende gevallen van kindermishandeling te achterhalen. De precieze voorwaarden en procedures zullen in de loop van 2009 vorm krijgen. Uitwisselen van informatie na de dood De relatie tussen behandelend arts, forensisch arts en politie en justitie (beroepsgeheim, adviseur) is vaak gecompliceerd. Van belang is onder meer of het ‘slachtoffer’ al of niet is overleden. Hierna wordt de situatie na overlijden beschreven. Hierover is overigens meer niet dan wel wettelijk geregeld. Positie van behandelend arts Als een behandelend arts na het overlijden van zijn patiënt verplicht is de gemeentelijk lijkschouwer in te schakelen, dan is vaak onduidelijk welke informatie hij aan de lijkschouwer moet of mag verstrekken. Evenmin is duidelijk welke gegevens de gemeentelijk lijk-

schouwer na een door hem verrichte lijkschouw mag verstrekken aan huisarts, nabestaanden, verzekeraars en aan politie en justitie. Wettelijke regels en de regels van het beroepsgeheim bepalen wat wel en wat niet is toegestaan. Het uitwisselen van informatie kan een inbreuk op het beroepsgeheim opleveren. Het beroepsgeheim omvat een zwijgrecht en een zwijgplicht. Het zwijgrecht (ook wel verschoningsrecht genoemd) geeft een arts het recht tegenover justitie te zwijgen. De wettelijk opgelegde zwijgplicht verplicht een arts vertrouwelijke gegevens die hij in de uitoefening van zijn beroep heeft verkregen voor zich houden. Deze plicht geldt tegenover iedereen. De zwijgplicht blijft na de dood voortbestaan. Een arts mag het dossier van een overleden in principe niet afgeven aan de nabestaanden of hen inlichten over zijn ziekten of persoonlijke omstandigheden. Deze zwijgplicht kan botsen met de plicht de gemeentelijk lijkschouwer te informeren. Indien de behandelende arts die de dood, de doodsoorzaak en de aard van het overlijden van zijn patiënt moet vaststellen, twijfelt of er sprake is van een natuurlijke dood of als er aanwijzingen zijn voor een nietnatuurlijke dood, dan moet hij de gemeentelijk lijkschouwer inschakelen. Het inschakelen en informeren van de gemeentelijk lijkschouwer is in principe een inbreuk op het beroepsgeheim. Vertrouwelijke gegevens van de overledene worden naar buiten gebracht. Gebruikelijk is dat de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer zo veel mogelijk relevante informatie verstrekt en dat de gemeentelijk lijkschouwer slechts informatie die verband houdt met het overlijden in zijn rapport aan de officier van justitie vermeldt. Zeker als een strafbaar feit heeft

30 Literatuur

geleid tot de dood van de patiënt lijkt daar ook vanuit het oogpunt van het beroepsgeheim weinig bezwaar tegen. Medische en andere informatie die geen relatie heeft met het overlijden dient de lijkschouwer naar onze mening voor zich te houden, dus ook niet aan politie en justitie door te geven. Positie van gemeentelijk lijkschouwer De gemeentelijk lijkschouwer heeft een beperkt beroepsgeheim: informatie die relevant is voor de beoordeling van de aard van het overlijden geeft hij door aan justitie, de overige informatie dient hij geheim te houden. De verplichting van de behandelend arts om de gemeentelijk lijkschouwer te informeren geldt in principe alleen in de periode rond de lijkschouw, dus kort nadat de patiënt is overleden of zijn lijk is gevonden. Tegenover justitie heeft de gemeentelijk lijkschouwer in principe geen zwijgrecht betreffende informatie die samenhangt met het door hem onderzochte sterfgeval. Het is nu juist zijn taak een onderzoek in te stellen en justitie te informeren. Tegenover ieder ander heeft hij een zwijgplicht, hetzij op grond van zijn status als arts, hetzij op grond van zijn ambtelijke status en de daaraan verbonden geheimhoudingsplicht. Bij een niet-natuurlijke dood mag hij absoluut niemand, ook huisarts of familieleden niet, inlichtingen verschaffen. Bij een natuurlijke dood is de zaak gecompliceerder. In principe ‘reikt het beroepsgeheim tot over het graf’. Dat betekent dat vertrouwelijke gegevens van een persoon ook na zijn overlijden geheim moeten blijven. Deze regel wordt niet opzijgezet als de gemeentelijk lijkschouwer de lijkschouw heeft verricht. Dus ook de lijkschouwer heeft een zwijgplicht tegenover iedereen, net als een behandelend arts.

805

De nabestaanden willen gewoonlijk weten hoe en waardoor het overlijden van een partner of familielid veroorzaakt werd. Het zou te ver gaan de familie deze informatie te onthouden, ook al is het verstrekken van deze informatie in principe wel een inbreuk op het beroepsgeheim. De nabestaanden hebben overigens geen recht op inzage in of afgifte van het medisch dossier, het schouwverslag of het B-formulier (opgave doodsoorzaak aan het CBS) of een kopie van het verslag aan de officier van justitie. Terugkoppeling na gerechtelijke sectie Een gerechtelijke sectie is een justitieel onderzoek uitgevoerd door een gerechtelijk patholoog in opdracht van de officier van justitie. Het levert in de praktijk problemen op dat de gerechtelijk patholoog en de officier van justitie wel medische informatie van huisarts en ziekenhuis wensen te ontvangen, maar van hun kant geen informatie over de uitkomsten van sectie en gerechtelijk onderzoek aan behandelaars willen verstrekken. Strikt genomen hebben beide partijen een beroeps- dan wel ambtsgeheim en zijn beide partijen gerechtigd en verplicht om geen informatie te verstrekken. Een behandelend arts hoeft alleen aan de gemeentelijk lijkschouwer informatie te verstrekken en niet aan een gerechtelijk patholoog – ook niet als nabestaanden toestemming geven – en ook niet aan justitie. Als behandelaars informatie wensen over de uitslag van een gerechtelijke sectie, dan kan de gemeentelijk lijkschouwer een bemiddelende rol spelen, maar ook hij heeft geen ‘recht’ op de uitslag van de gerechtelijke sectie.

Literatuur Brinkmann B, Madea B. Handbuch gerichtliche Medizin. Berlijn: Springer, 2004. Broeders APA, Muller ER. Forensische wetenschap. Schiedam: Kluwer, 2008. Dimaio VJM. Handbook of forensic pathology. Philadelphia: Taylor & Francis, 2007. Na de dood. Themanummer Bijblijven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

Reijnders UJL, Das C. De lijkschouw in de praktijk (2e druk). Houten: Prelum Uitgevers, 2007. Saukko P, Knight B. Knight’s forensic pathology. Londen: Hodder Arnold, 2004. Shepherd R. Simpson’s forensic medicine. Londen: Arnold, 2003.

31

Immunisatie

Dr. H.C. Rümke

ALGEMEEN Actieve immunisatie Vaccinatie is een handeling met de bedoeling door toediening van een entstof een actieve immunisatie ter bescherming tegen een bepaalde infectieziekte op te wekken. Hiermee induceert men een humorale en/of een cellulaire immuunrespons die bij ‘hernieuwd’ contact met de ziekteverwekker een infectie voorkomt. De entstof kan bestaan uit: – levende, verzwakte maar aan de ziekteverwekker verwante micro-organismen; – gedode micro-organismen; – geïnactiveerde exotoxinen (‘toxoïden’); – bacterie- of virusbestanddelen, al of niet in veranderde vorm (sub-unit-vaccin). Met levend vaccin wekt men immuniteit op die in principe vergelijkbaar is met die welke na een natuurlijke infectie wordt verkregen. Meestal is één vaccinatie voldoende. De overige, niet-levende vaccins zijn in het algemeen minder sterk immunogeen. Om een goede basisimmuniteit te verkrijgen is een reeks vaccinaties nodig en indien men deze immuniteit levenslang wil handhaven, zijn regelmatige revaccinaties noodzakelijk. Vaccins worden van oudsher voor de preventie van infectieziekten toegepast. Het is belangrijk om te constateren dat vaccins ook zullen worden gebruikt in andere indicatiegebieden dan dat van infectieziekten. Zo zijn er vele vaccins die zich voor andere terreinen al in de klinische fase bevinden. De belangrijkste van deze terreinen zijn de oncologie (immunisatie tegen infecties met virussen die uiteindelijk tot maligne verandering kunnen leiden zoals hepatitis B en humaan papillomavirus;

immunisatie tegen tumorantigenen zelf), verslaving (vaccins die antistoffen opwekken tegen nicotine, cocaïne of diamorfine (heroïne), zodat deze stoffen de bloed-hersenbarrière niet meer kunnen passeren om hun genotseffect te geven), atherosclerose, ziekte van Alzheimer, auto-immuunziekten en allergie, waar vaccins een immuunmodulerende werking kunnen hebben (zie ook tabel 31.3 aan het einde van dit hoofdstuk.

Passieve immunisatie Men kan een tijdelijke bescherming tegen een infectieziekte verkrijgen door toediening van sera of gezuiverde antistoffen (= immunoglobulinen). Immunoglobulinen beschermen tegen infectieziekten door hun gehalte aan opsoniserende, lyserende en neutraliserende antilichamen. Voor virussen en intracellulaire bacteriën is vooral de cellulaire immuniteit van belang. Immunoglobulinen die bij passieve immunisatie worden gebruikt, zijn te verdelen in (zie ook tabel 31.4 aan het einde van dit hoofdstuk): – normale immunoglobulinen, afkomstig van volwassen donoren (breedspectrum); – specifieke immunoglobulinen, afkomstig van reconvalescenten of geïmmuniseerden. De immunoglobulinepreparaten die voor intramusculaire toediening zijn bedoeld, mogen nooit intraveneus worden gegeven wegens levensbedreigende aggregaatvorming. Er zijn enkele specifieke immunoglobulinen die voor intraveneus gebruik geschikt zijn gemaakt. Behalve als profylaxe voor hepatitis A en B, tetanus, difterie, rubella en rabiës worden immunoglobulinen toegediend aan kinderen met immunode-

31 Immunisatie

ficiëntie, tegen mazelen (normale immunoglobuline) en tegen waterpokken (anti-varicella-zoster-immunoglobuline). Van oudsher zijn immunoglobulinen van dierlijke of menselijke oorsprong. Sinds kort zijn ook monoklonale antilichamen beschikbaar. Passieve immunisatie tegen infecties met RS-virus is mogelijk met een hybride ‘gehumaniseerde’ monoklonaal die deels uit humaan en deels uit muizenimmunoglobuline bestaat (zie aldaar).

807

dig strenge vaccinatie-eisen, in het bijzonder voor personen die er ‘wat langer’ blijven (3 maanden, scholen/cursussen, vestiging). Met name vaccinatie tegen mazelen is zelfs tot drie gedocumenteerde vaccinaties verplicht (afhankelijk van leeftijd). Ook varicella- en hepatitis-B-vaccinatie worden soms vereist. De eisen kunnen per staat verschillen. Informeer van tevoren.

Immunisatieschema voor reizigers Verplichte/niet-verplichte vaccinaties In Nederland verplichte vaccinaties Met de afschaffing van de vaccinatie tegen pokken bestaat in Nederland sinds 1976 geen ‘wettelijk’ voorgeschreven inenting meer. Ook worden er geen vaccinaties vereist als men vanuit het buitenland naar Nederland komt. Het beleid van de preventieve gezondheidszorg in Nederland is gebaseerd op vrijwilligheid en uitgebreide voorlichting. Dit beleid is naar aanleiding van de meest recente poliomyelitisepidemie nogmaals onderstreept. Internationaal verplichte vaccinaties Indien een reiziger naar het buitenland gaat en gevaccineerd moet worden, is het raadzaam dat de arts zich van tevoren op de hoogte stelt welke bewijzen van inenting aldaar worden geëist en welke vaccinaties gewenst zijn. Omdat deze adviezen per land geformuleerd zijn en afhankelijk van de situatie gewijzigd kunnen worden, wordt hier slechts een algemene handelwijze beschreven. Voor specifieke en bovendien actuele adviezen raadplege men de plaatselijke GGD’s en de vaccinatiepoliklinieken van een aantal ziekenhuizen. Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) zorgt voor landelijke afstemming en uniformering van deze adviezen (www.lcr.nl). Over het algemeen worden de volgende immunisaties aanbevolen: DTP (difterie, tetanus, poliomyelitis), buiktyfus, BCG (op zeer beperkte indicatie), mazelen (bij zuigelingen), hepatitis A en soms hepatitis B en rabiës. Een aantal landen eist van reizigers bij binnenkomst een geldig internationaal inentingscertificaat voor gele koorts. De choleravaccinatie is sinds 1974 niet meer verplicht in de internationale gezondheidsregeling en wordt als obsoleet beschouwd. In sommige landen wordt deze enting door de gezondheidsautoriteiten echter nog steeds geëist. Tevens moet men altijd aan malariaprofylaxe denken. Ook voor de Verenigde Staten gelden tegenwoor-

Het BCG-vaccin geeft men liefst twee maanden voor het verdere vaccinatieprogramma. Bij tijdgebrek kan dit vaccin zonder voorafgaande reactie van Mantoux worden toegediend; eventueel ook in combinatie met andere vaccinaties. In het algemeen bestaat er geen bezwaar tegen gelijktijdige toediening van vaccins, indien deze op verschillende plaatsen van het lichaam worden gegeven. De afgelopen jaren is gebleken dat gelekoortsvaccin door wereldwijde schaarste niet altijd in voorraad is. Daarom is het verstandig om deze vaccinatie tijdig te geven. Dit voorkomt onaangename verrassingen bij toegang tot de landen die deze vaccinatie strikt eisen. Immunoglobuline tegen hepatitis A geeft men bij voorkeur tien dagen voor het vertrek. De hoeveelheid is afhankelijk van de gewenste beschermingsduur. De meeste reizigers kan men in twee zittingen alle benodigde injecties geven.

Immunisaties tijdens de zwangerschap Behalve tegen inenting met levend verzwakte vaccins zijn er in de zwangerschap in principe geen bezwaren tegen vaccinaties. Tegen gelekoortsvaccinatie van zwangeren die naar gelekoortsgebieden gaan bestaat evenwel geen bezwaar. De meeste niet-levende vaccins, zoals DTP, kunnen in de zwangerschap worden toegediend, maar met sommige (hepatitis A en B) is nog weinig ervaring. Enkele vaccins kunnen koortsreacties opwekken, hetgeen aanleiding kan zijn tot een spontane abortus. Passieve immunisatie kan in de zwangerschap normaal plaatsvinden.

CONTRA-INDICATIES VOOR VACCINATIES De contra-indicaties die voor specifieke vaccins gelden, staan altijd in de bijsluiters vermeld. Het is belangrijk deze bijsluiters regelmatig te lezen.

808

Diagnose en therapie 2010

Absolute contra-indicaties – Bekende ernstige overgevoeligheid voor een component van het vaccin (conservans, antibioticum, kweekmedium e.d.); door toegenomen verbetering en zuiverheid van vaccins ziet men deze bijwerkingen zelden. – Ernstige reactie na eerdere vaccinatie met hetzelfde vaccin. Hoewel deze contra-indicaties als absoluut worden gezien, dient toch afgewogen te worden of het achterwege laten van de vaccinatie niet een nog groter risico oplevert dan de vaccinatie. Eventueel kan in zo’n situatie de vaccinatie plaatsvinden onder omstandigheden waarbij acute opvang mogelijk is.

toedienen van vaccin aan verschillende personen, waarbij men alleen de naald en niet de spuit verwisselt, is absoluut onverantwoord. – Rubberen dopjes moeten altijd gedesinfecteerd worden, bijvoorbeeld met jodium 1% in alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. – Indien men de totale entvloeistof niet ineens gebruikt, moet men des te meer op zijn hoede zijn voor besmetting van het restant. Het is bijvoorbeeld onjuist de inhoud van de voorgevulde, maar niet-benutte injectiespuiten terug te spuiten in de flacon. In het algemeen is de entstof niet langer dan 15 minuten houdbaar in de injectiespuit. De injectiespuit is niet bedoeld om vaccins te bewaren en is ook niet onderzocht op de geschiktheid daarvoor.

Relatieve contra-indicaties

Voorzorgsmaatregelen tegen complicaties van injectie

– acute (infectie)ziekte of koorts; – incubatietijd van een ernstige infectieziekte of het vermoeden ervan. In deze gevallen stelt men de immunisatie uit, tenzij er een belangrijkere reden is de vaccinatie toch op dat moment uit te voeren.

Bij een onjuiste injectietechniek kan een aantal complicaties optreden. Het is verstandig enkele voorzorgsmaatregelen te nemen, zoals het verwijderen van luchtbellen uit de spuit. Controleer altijd of niet per ongeluk een bloedvat is aangeprikt door na het insteken de zuiger iets op te trekken. Bij kinderen die bewegen of zich verzetten kan dit lastig zijn. De kans dat werkelijk een bloedvat wordt aangeprikt, is klein.

Contra-indicaties voor het toedienen van levend verzwakte vaccins

Intramusculaire injecties – aangeboren of verworven immuundeficiëntie; – systemische behandelingen met corticosteroïden of immuunsuppressiva die de algemene weerstand verlagen (ter beoordeling van de behandelend arts); – kort tevoren (8-12 weken) toegediend bloed, plasma of immunoglobulinepreparaat. Bij immuundeficiëntie kunnen niet-levende vaccins wel veilig worden toegediend, maar men moet rekening houden met een verminderde werkzaamheid (die eventueel met antistofonderzoek kan worden vastgesteld).

Voorzorgsmaatregelen en injectietechniek Voorzorgsmaatregelen tegen besmetting tijdens de inenting Ter voorkoming van besmetting van instrumenten, entstoffen en de huid moet men enige regels in acht nemen. – Het is noodzakelijk om bij iedere injectie een nieuwe steriele naald en spuit te gebruiken. Het

– Gebruik een zodanig lange naald dat het vaccin inderdaad intramusculair terechtkomt. Bij een subcutane injectie kan de reactie op het vaccin veel pijnlijker zijn en in sommige gevallen een steriel abces veroorzaken. Men kan het beste een naald gebruiken met een doorsnede van 0,5-0,6 mm en met een lengte van 25-40 mm; ook bij kinderen niet korter dan 25 mm. Sommige vaccins worden door de fabrikant in een spuitje met een korte naald geleverd. In dat geval is de werkzaamheid onderzocht, en hoeft men de vaccinatie niet met een langere naald te geven. – Bij een intramusculaire injectie brengt men de naald loodrecht op de huid in, bij voorkeur in de m. deltoideus van de arm, waarbij men de minste kans heeft op zenuwbeschadiging. Ook de m. triceps van de arm, of de m. vastus lateralis van het bovenbeen zijn geschikte injectieplaatsen. Sommige vaccins (hepatitis B en rabiës) blijken na injectie in de bilspier minder effectief te zijn; daarom worden vaccinaties in de bilspier afgeraden. – Span de huid met de hand. Om ‘nalekken’ uit de insteekopening te voorkomen kan men alvorens te injecteren de huid en het subcutane weefsel

31 Immunisatie

eventueel opzijschuiven, waardoor het ‘naaldkanaal’ bij terugtrekken wordt verbroken (Z-techniek). – Spuit de injectiespuit langzaam leeg en trek pas daarna snel terug. Het is onjuist al spuitend terug te trekken; het vaccin zou dan subcutaan terechtkomen met alle negatieve gevolgen van dien. Subcutane injecties – Bij subcutane injecties spuit men bij voorkeur in de bovenarm. Hierbij neemt men een brede huidplooi tussen duim en wijsvinger en steekt men de naald schuin in de huid in de lengterichting van de plooi, waarbij gecontroleerd moet worden of de naald los in het subcutane weefsel ligt.

SPECIFIEKE VACCINS Algemeen In het volgende deel van dit hoofdstuk worden specifieke vaccins besproken. Het is mogelijk dat deze vaccins intussen van samenstelling zijn veranderd. Hetzelfde geldt voor inzichten ten aanzien van gebruik. Met klem wordt daarom geadviseerd regelmatig de productbijsluiters te lezen. Ook zijn de SPC-teksten (Summary of Product Characteristics) van elk geregistreerd geneesmiddel, dus ook van vaccins, gemakkelijk op het internet te vinden (www.cbg-meb.nl).

809

Contra-indicaties BMR-vaccin bevat levend verzwakte virusstammen en toepassing is dan ook gecontra-indiceerd bij patiënten die met corticosteroïden of cytostatica worden behandeld en bij patiënten met stoornissen in het afweermechanisme. BMR-vaccin is eveneens gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Contraceptieve maatregelen moeten worden genomen tot drie maanden na de vaccinatie. Aanbevolen wordt vaccinatie tegen BMR minstens drie maanden uit te stellen na transfusie met totaal bloed of plasma en na toediening van immunoglobuline afkomstig van de mens. Bof- en mazelenvirus worden gekweekt in cellen afkomstig van kippenembryo’s. Overgevoeligheid voor kippeneiwit is geen contra-indicatie. Entschema In het Rijksvaccinatieprogramma wordt BMR-vaccin tweemaal gegeven: op de leeftijd van 14 maanden en van 9 jaar. De eerste BMRvaccinatie wordt tegelijk met het vaccin tegen meningokokken groep C gegeven. Het BMR-vaccin kan in dezelfde zitting met resp. DKTP, DKTP-Hib, DKTP-Hib-Hepatitis B en DTP worden gegeven. Als hiervan geen gebruik wordt gemaakt, moet een tussentijd worden aangehouden van ten minste twee weken indien de D(K)TP vóór de BMR-vaccinatie is gegeven, en van vier weken indien de D(K)TP ná de BMR-vaccinatie wordt gegeven. Overigens worden dergelijke intervallen in het in 2007 verschenen Handboek Vaccinaties minder strikt voorgeschreven. Revaccinatie Ouderen worden niet gerevaccineerd.

BMR (bof-, mazelen-, rubellavaccin) Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin (M-M-R VAX Sanofi Pasteur MSD; Priorix GSK) – levend verzwakt bofvirus, stam Jeryl Lynn of RIT4385, gekweekt op kippenembryofibroblasten; – levend verzwakt mazelenvirus, stam EdmonstonMoraten of Schwartz, eveneens gekweekt op kippenembryofibroblasten; – levend verzwakt rubellavirus, stam Wistar RA 27/3, gekweekt op menselijke diploïde cellen. Het vaccin is lyofiel gedroogd. Indicatie/toepassing Het vaccin is geïndiceerd voor gelijktijdige basisimmunisatie tegen mazelen, bof en rodehond van personen van 12 maanden en ouder. Ook volwassenen kunnen met dit vaccin geënt worden.

Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie De bijwerkingen die na vaccinatie worden gezien, zijn gelijk aan die na toediening van de afzonderlijke vaccins. Vaccinatie kan ged. korte tijd een branderig, stekend gevoel veroorzaken op de plaats van enting. Koorts en/of erytheem kunnen optreden 5-12 dagen na vaccinatie. Kinderen die met hoge temperatuur op vaccinatie reageren, kunnen, indien hiertoe gepredisponeerd, een febriele convulsie krijgen. In zeer zeldzame gevallen zijn na vaccinatie encefalitis en andere reacties van het centrale zenuwstelsel waargenomen. Een oorzakelijk verband met vaccinatie kon daarbij niet worden uitgesloten. De rubellacomponent van het vaccin veroorzaakt bij kinderen weinig reacties. Soms wordt een zwelling van de cervicale of occipitale lymfeklieren waargenomen. Bij volwassen vrouwen zijn 2-4 weken na vaccinatie passagère artralgieën en artritiden waargenomen.

810

Diagnose en therapie 2010

Passieve immunisatie

Indicatie/toepassing Reizigers naar endemische gebieden.

Niet van toepassing. Contra-indicaties Geen andere dan de algemene. Bof Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Zie BMR-vaccin. Apart bofvaccin is in Nederland niet meer verkrijgbaar. Indicatie/toepassing Bij jonge mannen die geen bof hebben gehad, ter voorkoming van complicaties van bof, zoals meningitis of meningo-encefalitis. Orchitis is nooit een reden geweest om tegen bof te vaccineren. Van de bof orchitis is 99% enkelzijdig en daarom een nauwelijks belangrijke oorzaak van onvruchtbaarheid. Wel doet orchitis pijn. Het ging vooral om bof meningitis en meningo-encefalitis, samen goed voor ongeveer 400 opnames per jaar in de jaren voor invoering. Bofvaccin is in Nederland opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma in de vorm van het BMR-vaccin. Apart bofvaccin is niet meer beschikbaar. Entschema Het kan als gecombineerd vaccin eenmalig worden toegediend (mazelen-rubella-bof). Volgens het Rijksvaccinatieprogramma worden twee doses BMR-vaccin gegeven op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar. Passieve immunisatie Geen.

Buiktyfus Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Er zijn momenteel drie soorten vaccin tegen buiktyfus: – vaccin bestaande uit Vi polysacharide, geïsoleerd uit het bacteriekapsel (Typherix®, Typhim Vi®); – levende geattenueerde Salmonella typhi-kiemen, die per capsule worden gegeven (Vivotif Berna®, in Nederland wisselend beschikbaar; qua werkzaamheid wordt de voorkeur gegeven aan het injecteerbare alternatief); – door verhitting gedode Salmonella typhi, met fenol geconserveerd (in Nederland niet meer beschikbaar).

Entschema intramusculair vaccin Een eenmalige injectie van Typhim Vi® of Typherix® geeft een bescherming van ten minste drie jaar. Bij kinderen jonger dan 5 jaar is het vaccin minder werkzaam. Bijwerkingen/complicaties Lokale en algemene verschijnselen van niet-ernstige aard. Passieve immunisatie Geen.

Cholera Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin (in Nederland niet meer verkrijgbaar) Door verhitting gedode vibriobacteriën, met fenol geconserveerd. Indicatie/toepassing Dit vaccin is obsoleet en niet meer verkrijgbaar. Alleen voor landen die een geldig bewijs van inenting eisen is vaccinatie nog geboden. In dat geval wordt alleen een stempel in het vaccinatiebewijs gezet. Cholera is met hygiënische adviezen beter te voorkomen dan door vaccinatie. Het risico om in endemische gebieden cholera op te lopen, is voor de Nederlandse toerist die geen primitieve trektocht maakt uiterst gering. Mocht de reiziger toch geïnfecteerd raken, dan zal hij, mits hij in goede conditie is, van de weinige bacteriën die de maag levend passeren, waarschijnlijk niet meer last krijgen dan een onschuldige diarree. Aangezien de vaccinatie slechts ten dele en slechts kortdurend (3-6 maanden) beschermde, een hoge kans op bijwerkingen had, en omdat de prognose van een snel behandelde, ernstige vorm van cholera in het algemeen zeer gunstig is, wordt choleravaccinatie vrijwel niet meer geïndiceerd geacht. Beter werkzame en minder reactogene choleravaccins zijn in het eindstadium van ontwikkeling. Passieve immunisatie Geen.

31 Immunisatie

DKTP/DTP Actieve immunisatie Op DaKTP gebaseerde vaccins voor primaire immunisatie Begin 2005 is het jarenlang gebruikte DKTP-vaccin vervangen door een ander, het zogenoemde DaKTP-vaccin. De cellulaire kinkhoestcomponent van het DKTP wordt vervangen door een acellulaire (aK); dat wil zeggen dat de kinkhoestantigenen gezuiverde eiwitten van de bacterie zijn in plaats van de gehele bacterie zoals in het DKTP-vaccin. Voor zuigelingen zijn er in plaats van het oude DKTP tegenwoordig vaccins tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) en/of hepatitis B in de combinatie opgenomen: DaKTP-Hib, of DaKTPHib-Hepatitis B-vaccins. De op aK gebaseerde vaccins hebben minder bijwerkingen dan het oude DKTP-vaccin, bij een vergelijkbare beschermende effectiviteit. De DaKTP-Hib, of DaKTP-Hib-Hepatitis B-vaccins zijn afkomstig van buitenlandse farmaceutische bedrijven. DTP-vaccin en DaKTP vaccins voor revaccinaties Het DTP-vaccin bevat dezelfde componenten als het DKTP-vaccin, met uitzondering van de kinkhoest- en de difteriecomponent. DTP bevat minder difterieantigeen (2,5 Lf) dan DKTP (15 Lf) (ook wel aangegeven als kleine d en grote D). Daarom is DTP met betrekking tot difterie onvoldoende sterk om bij een zuigeling een basisimmunisatie te geven. Sinds enkele jaren zijn er DTP-vaccins waaraan een acellulair kinkhoestvaccin is toegevoegd. NB. In het Engels staat de afkorting DTP of DPT voor diphtheria, tetanus, pertussis. De P staat dus niet voor poliomyelitis maar voor pertussis. Dit leidt vaak tot verwarring over de vaccinatiestatus van in het buitenland gevaccineerde personen. Samenstelling van DaKTP-gebaseerde vaccins Hiervan zijn de antigene bestanddelen: – difterietoxoïd geadsorbeerd aan een aluminiumzout; – tetanustoxoïd geadsorbeerd aan een aluminiumzout; – met formaline geïnactiveerd poliovirus (type I, II en III) (Salkvaccin); – gezuiverde eiwitten van de kinkhoestbacterie (pertussis toxoïd, PT; filamenteus hemagglutinine, FHA; pertactin, PRN; mogelijk ook fimbriële antigenen, FIM2 en FIM3); – geconjugeerd Hib-vaccin (indien onderdeel van de combinatie); – HbsAg (indien onderdeel van de combinatie). De beschikbare vaccins voor primaire immunisatie

811

en ook die voor revaccinaties hebben mogelijk verschillende antigeengehalten. Dit is niet verontrustend. De lagere antigeengehalten van de vaccins voor revaccinatie worden soms aangeduid met kleine letters in plaats van hoofdletters (kleine d en/of p/k en grote D en/of P/K, voor de difterie- en pertussis/kinkhoestcomponenten in deze combinatievaccins). DKTP- en DTP-vaccins bevatten geen dierlijke allergenen en geen antibiotica. De kleur van de DTP vaccins van het NVI wordt veroorzaakt door fenolrood en mag variëren van oranjegeel tot oranjerood. Indien de kleur duidelijk geel of violet is, mag het product niet worden gebruikt. Indicatie/toepassing – DaKTP-Hib of DaKTP-Hib-hepatitis B als basisimmunisatie van ongevaccineerden vanaf de leeftijd van 2 maanden tot en met 4 jaar (Rijksvaccinatieprogramma). – DKTP (Triaxis-polio®) als vervolgvaccinatie in het 4e levensjaar. – DTP als vervolgvaccinaties in het 4e en 9e levensjaar. – Na de schoolleeftijd (9e jaar) worden de vaccinaties voor difterie, tetanus en poliomyelitis in het Rijksvaccinatieprogramma niet meer herhaald, behalve bij reizen naar buitenlandse endemische gebieden (zie revaccinatie) en bij verwondingen waarbij tetanus kan worden opgelopen (zie tetanus). Vaccinaties tegen kinkhoest zijn bij kinderen ouder dan 4 jaar niet nodig, behalve bij sommige buitenlandse kinderen die op vakantie gaan naar hun geboorteland waar nog een hoge kinkhoestprevalentie bestaat. Omdat oudere kinderen en volwassenen op de klassieke kinkhoestvaccins veel reacties krijgen, zijn de acellulaire vaccins voor deze indicatie een uitkomst. Vanaf medio 2001 is een extra kinkhoestvaccinatie voor kleuters ingevoerd. Vanaf 2005 wordt een buitenlands DaKTP- of DaKTPHib-vaccin voor zuigelingen gebruikt. De poliomyelitisepidemieën van 1978 en 1992/93 hebben nog eens de voortreffelijke beschermende werking van het geïnactiveerde poliovaccin bewezen: niet één gevaccineerde kreeg de ziekte. Poliomyelitis kwam uitsluitend voor bij personen die niet waren gevaccineerd. Contra-indicaties – Difterie, tetanus en poliomyelitis: geen andere dan de algemene. – Kinkhoest: de laatste jaren is men steeds minder terughoudend met het stellen van contra-indicaties tegen de kinkhoestvaccinatie. Nu in de nabije

812

Diagnose en therapie 2010

toekomst acellulaire kinkhoestvaccins worden gebruikt, worden nog minder contra-indicaties gesteld, omdat deze vaccins weinig reactogeen zijn. Men hoeft bij DaKTP-vaccins niet terughoudend te zijn bij kinderen die convulsies of collapsreacties hebben doorgemaakt, eventueel na eerdere vaccinaties. Vooral kinderen met epilepsie hebben juist baat bij een adequate bescherming tegen kinkhoest. Entschema/revaccinatie Bij zuigelingen worden drie injecties gegeven met steeds één maand tussentijd, op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden (eventueel eerder!). Er is sinds 1999 een nieuw entschema: 2-3-4-11. De vierde (= booster)injectie wordt ten minste 6 maanden na de derde inenting toegediend, dus niet voor de leeftijd van 11 à 12 maanden. Op kleuterleeftijd (3-4 jaar) wordt een DaKTPinjectie gegeven en op de schoolleeftijd (8-9 jaar) nog een DTP-injectie. De herinvoering van een kinkhoestvaccin op de leeftijd van 3-4 jaar vond plaats in 2001, aanvankelijk als een apart aK-vaccin, momenteel als een gecombineerd DaKTP. De gecombineerde DKTP-vaccins voor zuigelingen hebben voor de meeste bestanddelen een hogere concentratie dan de DKTP-vaccins die voor kleuters worden gebruikt. Opletten dus. De intervallen van 1 maand tussen de eerste drie injecties, en van 6 maanden tussen de derde en vierde injectie zijn ‘minimumperioden’. Verkorting hiervan kan een nadelige invloed hebben op de immuniteitsvorming. Bij verlenging wordt de immuniteitsvorming alleen maar uitgesteld. Iedere gegeven inenting telt toch mee voor de volledige serie (dus ongeacht de duur van de verlenging). Bij een onderbroken serie hoeft men dus nooit helemaal opnieuw te beginnen. De drie primaire injecties bij zuigelingen zijn alle noodzakelijk, aangezien het immunologische apparaat nog niet voldoende ontwikkeld is en passief verkregen antistoffen (afkomstig van de moeder) de immuniteitsopbouw nog wat kunnen remmen. Indien om een of andere reden van dit schema is afgeweken (hetgeen men vooral ziet bij kinderen die uit het buitenland komen en die onvolledig zijn geïmmuniseerd), kan men de volgende regels hanteren. Bij primaire immunisatie van kinderen ouder dan 1 jaar kan men volstaan met twee injecties D(K)TP met 4-6 weken tussenruimte, gevolgd door een derde (= booster)injectie ten minste een half jaar na de tweede injectie. Kinderen jonger dan 1 jaar: vier DKTP-injecties, en kinderen ouder dan 1 jaar: drie DTP-injecties, beide gevolgd door een DTP-booster een half jaar na de laatste injectie.

Kinderen die in het buitenland oraal poliovaccin hebben gekregen en geen andere immunisaties, kan men het normale D(K)TP-schema geven (zoals aan kinderen met primaire inenting boven de leeftijd van 1 jaar (zie boven) waarvoor geen contraindicaties bestaan). Bij volwassen reizigers die langere tijd in slecht gevaccineerde landen (ook in Europa!) of in de tropen aan een verhoogd infectierisico blootstaan, verdient het aanbeveling de DTP-vaccinatie te herhalen. Het inentingsschema is afhankelijk van eerdere vaccinaties. Voor polio-immunisatie van volwassenen is ook ‘plain’ poliovaccin bij het RIVM verkrijgbaar. De primaire serie bestaat uit twee injecties, met een tussentijd van ten minste één maand, maar bij voorkeur twee maanden, gevolgd door een derde injectie 6-12 maanden na de tweede. Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie – Difterie, tetanus, poliomyelitis: vrijwel geen. – Kinkhoest: binnen enkele uren na de enting kan een lichte lokale reactie en temperatuurverhoging optreden, vooral indien een gedeelte van het geadsorbeerde vaccin abusievelijk subcutaan is terechtgekomen. In zeldzame gevallen treden de volgende verschijnselen op: shock/collaps, convulsies (soms febriele), of hard huilen. Deze reacties doen zich niet in aansluiting op de injectie voor, maar pas na minimaal 45 minuten. De meeste patiënten herstellen spontaan in een periode van enkele minuten. Vroeger werd wel gedacht dat door kinkhoestvaccinatie een hersenbeschadiging kon ontstaan. De huidige internationale opinie is dat dit niet bewezen is en dat dergelijke gevallen op coïncidentie moeten berusten. Van de in het RVP gebruikte vaccins zijn geen gevallen van bijwerkingen bekend die tot restschade hebben geleid. Sinds tientallen jaren onderzoekt het RIVM meldingen van vermoede bijwerkingen van RVP-vaccinaties. Men wordt verzocht postvaccinale verschijnselen aan het RIVM te melden indien ze ernstig of ongebruikelijk zijn, leiden tot onzekerheid over volgende vaccinaties of tot publieke onrust, per telefoon: 030-2742424 of per email: [email protected]. Dit geldt ook na de overgang op het veel minder reactogene DaKTP-vaccin in 2005. Ook kunnen vaccinatiebijwerkingen aan Lareb gemeld worden via www.lareb.nl. Het RIVM en Lareb wisselen onderling gegevens uit over meldingen in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma.

31 Immunisatie

Passieve immunisatie Difterie Door het grote succes van de actieve immunisatie vindt antitoxisch difterieserum in ons land tegenwoordig nauwelijks nog toepassing (cave: importgevallen!). Een humaan antidifterietoxine is op indicatie beschikbaar bij het NVI.

813

ml vaccin na te gaan. Indien noodzakelijk geeft men 0,1 ml intracutaan in plaats van de eenmalige subcutane injectie. – Bij kinderen < 1 jaar zijn enkele gevallen van goedaardige encefalitis beschreven. Passieve immunisatie

Tetanus Zie paragraaf tetanus.

Geen.

Poliomyelitis, kinkhoest Tegen deze ziekten speelt passieve immunisatie geen rol van betekenis. Er zijn geen preparaten voor beschikbaar.

Haemophilus influenzae-infectie

Gele koorts Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Levend verzwakte virusstam die gekweekt wordt op kippenembryocelculturen. Het vaccin is lyofiel gedroogd. Het is uitsluitend verkrijgbaar bij de gelekoortsvaccinatiecentra bij de GGD’s, of bij vaccinatiepoliklinieken van enkele grote ziekenhuizen. Indicatie/toepassing Reizigers naar een endemisch gebied conform richtlijnen van de WHO. Contra-indicaties Zie contra-indicatie van levend verzwakte vaccins. Bij personen met overgevoeligheid voor kippeneieren moeten de voordelen van immunisatie worden afgewogen tegen het risico van een overgevoeligheidsreactie. Het vaccin wordt namelijk in kippeneieren bereid. Entschema Eenmalige subcutane injectie, geldig vanaf de tiende dag. Zorg voor een internationaal geldig vaccinatiecertificaat. NB. Deze vaccinatie kan alleen plaatsvinden bij GGD’s, of andere instellingen die van de Inspectie voor de Gezondheidszorg daarvoor bevoegdheid hebben gekregen. Revaccinatie Na tien jaar. Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie – Meestal geen onaangename reacties. – Soms na 5-7 dagen wat hoofdpijn en lichte griepverschijnselen ged. enkele uren tot twee dagen. – Bij gepredisponeerde personen soms allergische verschijnselen variërend van urticaria en opleving van hun klachten (hooikoorts, astma, eczeem) tot ernstige reacties zoals angioneurotisch oedeem. Men kan desgewenst de gevoeligheid bepalen door de reacties op een intracutane injectie van 0,1

Haemophilus influenzae type b (Hib) is een gekapselde bacterie die invasieve infecties (meningitis, sepsis, cellulitis, epiglottitis en artritis) veroorzaakt. Meningitis treedt vooral op bij jonge zuigelingen, met een piekleeftijd van 8-9 maanden. Sinds 1993 is Hib-vaccinatie een onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Samenstelling van de vaccins Kapselpolysacharide van de Hib-bacterie, chemisch gekoppeld aan een dragereiwit. De drie bestaande vaccins hebben verschillende dragereiwitten, zoals tetanus- of difterietoxoïd, buitenmembraaneiwitten van meningokokken, of atoxisch difterietoxine. In ons land wordt het PRP-T-vaccin gebruikt. De PRP-polysachariden zijn gekoppeld aan tetanustoxoïd. Dit vaccin is niet geschikt voor immunisatie tegen tetanus. Indicatie en toepassing In het Rijksvaccinatieprogramma wordt Hib-PRP-T-vaccin in de vorm van een gecombineerd DaKTP-Hib- of DaKTP-Hibhepatitis B-vaccin toegediend, op de leeftijden van 2-3-4 en 11 maanden. Contra-indicaties Geen andere dan de algemene. Entschema Het aantal injecties is afhankelijk van de leeftijd waarop de eerste enting wordt gegeven. Bij kinderen van 1 jaar en ouder kan men volstaan met een enkele injectie. Het entschema bij jonge zuigelingen bestaat uit drie doses (vanaf 2-3 maanden), gevolgd door een revaccinatie ten minste zes maanden later. Bijwerkingen Lokale (ontstekings)reacties rond de injectieplaats en algemene reacties zoals koorts en malaise komen bij 1-2% van de gevaccineerden voor.

814

Diagnose en therapie 2010

Hepatitis A

Passieve immunisatie

Bij de immunisatie tegen hepatitis A zijn er twee mogelijkheden: actieve en passieve immunisatie. De keuze hiertussen berust onder meer op de gewenste beschermingsduur en op de kosten. Bij een verblijfsduur van meer dan 3 maanden in een gebied waar de kans op een hepatitis-A-besmetting hoog is, wordt actieve immunisatie aanbevolen.

Indicatie/toepassing Als profylaxe tegen hepatitis infectiosa bij: – contactpersonen in gezinsverband of besloten gemeenschappen; voor de indicatiestelling wordt verwezen naar de protocollen van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI, www.infectieziekten.info); – reizigers naar (sub)tropische gebieden met slechte hygiënische omstandigheden. Toediening moet binnen twee weken na expositie plaatsvinden of tien dagen voor vertrek naar de (sub)tropen. Indien antistoffen tegen hepatitis-Avirus aantoonbaar zijn, is deze profylaxe niet nodig. NB. Immunoglobuline als passieve immunisatie tegen hepatitis A wordt toenemend verdrongen door actieve immunisatie. Al met één dosis vaccin kan men een duurzamer bescherming opwekken.

Actieve immunisatie Samenstelling van de vaccins Van de vaccins Havrix® (‘GSK’), Avaxim® (‘SPMSD’) en Epaxal® (‘Crucell’) bestaan verschillende sterkten, die afhankelijk van het gewenste effect (snelheid waarmee bescherming gewenst is) toegepast worden. Ook is er een combinatievaccin tegen hepatitis A en hepatitis B (Twinrix®). Raadpleeg de bijsluiters. Indicatie/toepassing Reizigers naar gebieden waar hepatitis A endemisch is, in het bijzonder diegenen die dergelijke gebieden vaak of langdurig bezoeken.

Dosering Contactpersonen: 0,02 ml/kg lichaamsgewicht i.m. Voor reizigers met een reisduur van maximaal 4 weken geldt een zelfde dosering. Bij langere reisduur wordt hoger gedoseerd (tabel 31.1).

Contra-indicaties Geen andere dan de algemene. Entschema Twee injecties (1 ml, i.m.) op 0 en 1 maand (eventueel al na twee weken). Binnen 2-4 weken na toediening van één dosis bestaat er bescherming tegen hepatitis A. Voor het opwekken van een duurzame immuniteit wordt geadviseerd na 6-12 maanden een tweede enting te geven. Er zijn enkele andere schema’s die afhangen van de vaccinconcentratie (zie de bijsluiters). Hoe lang deze immuniteit zal aanhouden, is nog niet bekend. Actieve en passieve immunisatie kunnen gelijktijdig worden uitgevoerd. Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie Lokale en algemene reacties kunnen voorkomen, maar zijn niet van ernstige aard, noch van lange duur. Ernstige bijwerkingen zijn niet bekend.

Tabel 31.1

Hepatitis B Actieve immunisatie Samenstelling van de vaccins HBvaxPRO® en Engerix-B® zijn recombinant-DNA-hepatitis-B-vaccins die gezuiverd oppervlakteantigeen (HBsAg) van het virus bevatten. Zij worden verkregen door cultuur van genetisch getransformeerde gistcellen die het gen voor HBsAg bevatten. Het antigeen wordt met een aantal fysisch-chemische methoden gezuiverd en als vaccin afgeleverd in de vorm van een suspensie, geadsorbeerd aan aluminiumzouten. Beide vaccins zijn in diverse sterkten verkrijgbaar; voor kinderen, volwassenen en personen bij wie de immuunrespons mogelijk minder goed is, wordt de laagste, respectievelijk de middelste en hoogste

Passieve hepatitis-A-immunisatie bij reizigers. verblijftijd

lichaamsgewicht

< 4 weken

4-6 weken

6 weken-3 mnd.

> 3 mnd.

< 25 kg

0,5 ml

1

2

passieve immunisatie herhalen

25-50 kg

1

2

3

of actieve immunisatie

> 50 kg

2

3

5

31 Immunisatie

concentratie toegepast. De sterkte van HBvaxPRO®-vaccin wordt in andere gewichtseenheden uitgedrukt dan die van Engerix. Daarom zijn gelijke gewichten bij deze vaccins geen indicatie voor een gelijke werkzaamheid; opletten dus. Van beide vaccins bestaan bovendien verschillende sterkten die afhankelijk van leeftijd of immunocompetentie worden gegeven. Beide vaccins zijn even veilig en even effectief. Voor patiënten met aandoeningen waarbij de respons op vaccinaties mogelijk zwakker is (bijv. bij immuunziekten of chronische nierziekten) bestaat sinds kort een hepatitis-B-vaccin waaraan een sterker adjuvans is toegevoegd: Fendrix® (GSK). Indicatie/toepassing Voor vaccinatie tegen hepatitis B komen de volgende groepen personen in aanmerking: – patiënten die door hun ziekte grote kans lopen met hepatitis B in aanraking te komen’, zoals nierdialysepatiënten, hemofiliepatiënten, andere patiënten die regelmatig bloed of bloedproducten ontvangen, en verstandelijk gehandicapten die in instituten verblijven; – gezonde personen die frequent met bloed of met bloed besmet materiaal in aanraking komen zoals artsen, verpleegkundigen en paramedici van de zogenoemde snijdende vakken, verloskundigen, personeel van dialyseafdelingen, intensive care units en SH-afdelingen, laboratoriumpersoneel dat bloed bewerkt, pathologen-anatomen, tandartsen, mondhygiënisten enzovoort; – vaste seksuele partners en kinderen van HBsAgpositieve en HBeAg-positieve personen, mannelijke homoseksuelen met wisselende contacten, prostituees en parenterale-druggebruikers; – personen die verhuizen naar gebieden met een hoge hepatitis-B-prevalentie; – zuigelingen van HBsAg-positieve moeders. Voor hen bestaat een apart vaccinatieprogramma met een afwijkend entschema; – zuigelingen van wie ten minste één van de ouders is geboren in een land waar hepatitis B endemisch voorkomt. Dit is van toepassing op 15% van de in Nederland wonende kinderen. Voor hen is dit een onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma sinds 2006. Deze kinderen krijgen de hepatitis-Bvaccinatie in de vorm van een gecombineerd DaKTP-Hib-hepatitis-B-vaccin (Infanrix hexa®). De Gezondheidsraad adviseert (komend advies 2009 verwacht) in de toekomst alle zuigelingen tegen hepatitis B te vaccineren, met een catch-upvaccinatie voor 12-jarigen. In het eerste geval wordt waarschijnlijk een hexavalent gebruikt en gegeven volgens het 2-3-4-11-maanden schema. In het tweede geval wordt een hepatitis-B-vaccin

815

apart gegeven volgens een 2- of 3 (2+1)dosisschema, bij meisjes mogelijk tegelijk met een vaccinatie tegen humaan papillomavirus. In de loop van 2009 wordt hierover duidelijkheid verwacht. Contra-indicaties Personen die overgevoelig zijn voor een component van het vaccin. Waarschuwingen Patiënten met een immunodeficiëntie of zij die met immunosuppressiva worden behandeld, kunnen hogere doses van het vaccin nodig hebben om adequate concentraties van circulerende antistoffen te ontwikkelen. Wegens de lange incubatietijd van hepatitis B is het mogelijk dat een niet-herkende infectie aanwezig is ten tijde van de toediening van het vaccin. Het vaccin kan hepatitis B bij dergelijke patiënten niet voorkomen. Gelijktijdig toegediend anti-HBsimmunoglobuline (zie verder) heeft echter geen invloed op de inductie van antistoffen tegen het hepatitis-B-virus. Entschema Het vaccinatieschema omvat drie doses vaccin, intramusculair toegediend: – eerste dosis: op een zelfgekozen datum; – tweede dosis: één maand later; – derde dosis: een half jaar na de eerste dosis. Het volume en de sterkte van de telkens toe te dienen vaccindoses is in de bijsluiters vermeld. Ongeveer 90% van de gevaccineerden zal hierdoor worden beschermd. Bij non-responders wordt nogmaals een complete serie van drie doses gegeven. Indien daarna het antistofniveau nog steeds onvoldoende is, wordt toch van verdere vaccinatie afgezien. Aan ‘non-responders’ wordt bij een prikaccident wel hepatitis-B-immunoglobuline gegeven. Revaccinatie met één dosis hoeft niet eerder plaats te vinden dan ongeveer tien jaar na de laatste vaccinatie van een volledige primaire serie. Het is gebleken dat personen die na een primaire serie een antistofniveau van 100 IE/ml of hoger hadden nog na jaren een goede secundaire antistofrespons op een revaccinatie hadden, ook al waren op het moment van revaccinatie de antistoffen op een zeer laag niveau. In het advies van de Gezondheidsraad inzake hepatitis B wordt aanbevolen diegenen die in aanmerking komen voor vaccinatie vooraf te screenen op anti-HBs. Aangezien er soms fout-positieve reacties voorkomen bij personen met lage titers (< 50 IE/l), wordt het raadzaam geacht bij die personen ook screening op anti-HBc te verrichten. Bij baby’s van bekende HBsAg- en/of HBeAg-positieve moeders hoeft geen screening vooraf plaats te vinden. Deze

816

Diagnose en therapie 2010

baby’s worden namelijk direct na de geboorte actief en passief geïmmuniseerd na screening van de moeder tijdens de zwangerschap. Sinds 1989 bestaat er een landelijk programma waarin alle zwangeren op HBsAg worden gescreend. Om perinatale transmissie te voorkomen, krijgen kinderen van HBsAg-positieve moeders bij (het liefst binnen twee uur na) de geboorte een specifiek hepatitis-B-immunoglobuline (ten minste 300 IE per flacon), gevolgd door actieve immunisatie met een van de hepatitis-B-vaccins, op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden, met een revaccinatie ten minste 6 maanden later. Uitstel van de eerste actieve immunisatie veroorzaakt onderbreking van de immuniteit. Er wordt dan ook aanbevolen liever te vroeg dan te laat te beginnen. Hepatitis-B-vaccinatie kan gelijktijdig met DKTP-vaccinatie worden uitgevoerd. Voor actieve immunisatie in dit programma wordt geadviseerd de volle hoeveelheid vaccin die normaal aan een volwassene wordt gegeven toe te passen, ondanks het feit dat in sommige bijsluiters een ander doseringsvoorschrift voor kinderen wordt vermeld. Het schema voor kinderen waarvan een of beide ouders geboren zijn in een land waar hepatitis B endemisch is, bestaat uit twee vaccinaties op de leeftijd van 2 en van 4 maanden, gevolgd door een derde vaccinatie rond 11 maanden. Deze kunnen tegelijk met de DaKTP- en Hib-vaccinaties worden gegeven. Ook kunnen hier gecombineerde vaccins worden gegeven.

het oog. Een transfusie met besmet bloed mag tegenwoordig tot de zeldzaamheden worden gerekend. Ook worden anti-HBs-immunoglobulinen gegeven aan pasgeborenen indien de moeder tijdens de zwangerschap en de perinatale periode hepatitis B heeft doorgemaakt of draagster is van HBsAg. Voor toediening dient men eerst na te gaan of de ontvanger niet reeds antistoffen heeft of HBsAgdrager is. Indien het onderzoek langer dan enige uren duurt, wacht men de uitslag liever niet af. Het is namelijk belangrijk dat men anti-HBs-immunoglobulinen zo snel mogelijk na de besmetting toedient (uiterlijk binnen 48 uur). Tot nu toe zijn er geen nadelige gevolgen bekend van toediening van anti-HBs-immunoglobuline aan een HBsAg-drager, ofschoon men zich kan voorstellen dat hierbij complexvorming optreedt. Dosering – Bij geringe besmetting: kinderen: 0,08 ml/kg lich.gew. diep i.m.; volwassenen: 5 ml diep i.m.; – bij massale besmetting (bijv. bloedtransfusie): kinderen en volwassenen: 0,5 ml/kg lich.gew. diep i.m.; – bij potentieel besmette pasgeborenen: 0,5 ml/kg lich.gew. diep i.m.; profylaxe kan worden gestopt wanneer het kind de leeftijd van zes maanden heeft bereikt.

Humaan papillomavirus Bijwerkingen/complicaties Na toediening van het hepatitis-B-vaccin zijn directe bijwerkingen minimaal. Er zijn geen bijwerkingen op lange termijn gerapporteerd. De zuivering en de toegepaste inactivatie worden geacht alle soorten virussen te inactiveren; er is geen geval van aids bekend in verband met het gebruik van dit vaccin. Passieve immunisatie Samenstelling Uit het plasma van donors met een hoge titer aan anti-HBs-antistoffen wordt het antiHBs-immunoglobuline bereid dat een beschermende werking heeft tegen hepatitis-B-infectie, vooral als de infecterende dosis gering is. Indicatie/toepassing Anti-HBs-immunoglobulinen worden alleen toegediend aan diegenen die een aanwijsbaar besmettingsrisico hebben gelopen met hepatitis-B-antigeen (HBsAg) positief bloed, zoals verwondingen met een besmette naald, opzuigen van besmet bloed of spatten met besmet bloed in

Actieve immunisatie Er zijn twee nieuwe vaccins tegen infecties met Humaan papillomavirus (HPV) beschikbaar. Eind 2006 werd het eerste vaccin Gardasil® geregistreerd, in 2007 volgde Cervarix®. Infecties met HPV worden veelal door seksueel verkeer overgebracht. Er zijn tegen de honderd verschillende serotypen van dit virus. Ze kunnen zich uiten als anogenitale infecties, bijvoorbeeld van de baarmoederhals, maar zijn meestal zonder verschijnselen. In een klein percentage van de gevallen kan de infectie persisteren, en weer bij een laag percentage hiervan leidt zo’n persisterende infectie uiteindelijk (soms na tientallen jaren) tot maligne veranderingen. Jaarlijks krijgen in Nederland rond 650 vrouwen baarmoederhalskanker, en zijn er hierdoor per jaar ongeveer 200 sterfgevallen. In alle gevallen is er een associatie met HPV. Van de highrisk serotypen die met kanker zijn geassocieerd zijn de typen 16 en 18 de belangrijkste. Hun aandeel is 60 tot 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker. Van de non-high-risk typen zijn typen

31 Immunisatie

6 en 11 de belangrijkste. Zij zijn voor > 90% verantwoordelijk voor genitale wratten en andere anogenitale laesies. De twee preventieve vaccins zijn in grote klinische trials onderzocht, waarin een nagenoeg complete bescherming werd aangetoond tegen het ontstaan van cervicale intra-epitheliale neoplasie, waarvan stadium III vrijwel altijd leidt tot maligne ontaarding. Op de lange duur moet de preventie van baarmoederhalskanker zelf bewezen worden, maar de effectiviteit op voorstadia hiervan zijn zeer gunstig. Deze beschermende werking houdt zeker vijf jaar aan. Ook lijkt de bescherming te gelden tegen sommige HPV-serotypen die kruisreactie vertonen met de vaccin-typen. De bescherming lijkt dus breder te zijn dan tegen de typen 16 en 18 alleen.

817

Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie Plaatselijke roodheid en zwelling, lichte temperatuurverhoging bij een laag percentage van de gevaccineerden. Er zijn geen aanwijzingen voor bijwerkingen op lange termijn, maar de follow-up van de grote gevaccineerde cohorten is pas enkele jaren gaande. Tot dusver zijn de bevindingen geruststellend. Passieve immunisatie Geen.

Influenza Actieve immunisatie

Samenstelling van het vaccin Het bivalente vaccin (Cervarix®, GlaxoSmithKline) bevat virusachtige deeltjes (Virus Like Particles; VLP) van serotypen 16 en 18, en het quadrivalente vaccin (Gardasil®, Sanofi Pasteur MSD) VLP van serotypen 6, 11, 16 en 18. Beide vaccins bevatten verder aluminiumzouten als adjuvans. Cervarix® heeft naast aluminiumzout nog een ander adjuvans, MPL (monophosphoryl lipid A). Indicatie/toepassing Met ingang van 2009 is dit vaccin onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Vanaf september 2009 wordt Cervarix® (3 injecties binnen 6 maanden) aan 12-jarige meisjes aangeboden. Voorjaar 2009 is gestart met een inhaalvaccinatie van meisjes van 13 tot en met 15 jaar oud. De acceptatie van deze inhaalcampagne viel tegen, met name omdat onjuiste geruchten vele meisjes hebben afgeschrikt (ten onrechte). De HPV-vaccinatie moet hen direct beschermen tegen infecties die uiteindelijk leiden tot baarmoederhalskanker. Maar om de overdracht van HPV effectief aan te pakken lijkt immunisatie van mannen eveneens zinvol. De HPV-vaccinatie is ingesteld op advies van de Gezondheidsraad. Ook de consequenties voor het screeningsprogramma op baarmoederhalskanker zijn hierbij een belangrijk punt van aandacht. De Gezondheidsraad zal ook hierover nog adviseren. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van het vaccin. Entschema Beide vaccins worden in een ‘2 + 1’schema gegeven, op 0, 1 of 2, en 6 maanden na de tweede dosis. Men raadplege de bijsluiter. Revaccinatie Het is nog niet bekend of dit nodig is. De bescherming lijkt lang, 5 jaar of meer, aan te houden.

Samenstelling van het vaccin Met behulp van formaline of bèta-propiolacton geïnactiveerd vaccin dat de op dat moment optredende epidemische of nauw verwante stam bevat. In 2006 en 2007 werd door een aantal bedrijven gewerkt aan de bereiding van ‘kandidaat pandemische vaccins’. De vereiste immunogeniciteit kan worden verbeterd als krachtige adjuvantia worden toegepast. Hierbij kan dan zelfs een lagere hoeveelheid (schaars) antigeen in het vaccin gebruikt worden. De nieuwe adjuvantia geven misschien ook een betere werkzaamheid bij ouderen. Dit wordt momenteel onderzocht. Indicatie/toepassing Een jaarlijkse vaccinatie tegen influenza A en B is aan te bevelen voor mensen die op grond van hun lichamelijke conditie bij het doormaken van influenza een verhoogd risico lopen. De Gezondheidsraad gaf een aanbeveling voor wie vaccinatie zinvol is: – patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, zoals asthma bronchiale, chronische bronchitis, emfyseem, antracosilicose, longfibrose, mucoviscidose, alsmede ernstige vormen van kyfoscoliose, neurologische ademhalingsstoornissen, status na longresectie, status na laryngectomie en cheilognathopalatoschisis; – patiënten met afwijkingen die (kunnen) leiden tot hartinsufficiëntie, zoals doorgemaakt hartinfarct, angina pectoris, ritmestoornissen, klepgebreken, en patiënten met chronische longstuwing; – patiënten met diabetes mellitus (ook jongere patiënten), vooral indien de stofwisselingsziekte moeilijk te reguleren is;

818

Diagnose en therapie 2010

– patiënten die recent een beenmerg- of orgaantransplantatie hebben ondergaan; – patiënten met chronische nierinsufficiëntie; – patiënten met chronische stafylokokkeninfecties; – gezonde personen van 60 jaar en ouder. NB. De Gezondheidsraad adviseerde in 2007 om de indicatie voor patiënten met chronische stafylokokkeninfectie te laten vallen, en de leeftijdsgrens van 65 jaar te verlagen naar 60 jaar. Patiënten voor wie vaccinatie te overwegen is: – patiënten met verminderde weerstand tegen infecties, zoals kan voorkomen bij aids en hematologische nieuwvormingen, behandeling met cytostatica en radiotherapie. Indien bij deze patiënten tot vaccinatie wordt besloten, dient overwogen te worden pas te vaccineren nadat de immunosuppressieve behandeling is gestopt of sterk is verminderd.

Revaccinatie Zo nodig ieder jaar. Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie Plaatselijke roodheid en zwelling, lichte temperatuurverhoging. Passieve immunisatie Geen.

Mazelen Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Zie BMR-vaccin. Aparte mazelenvaccins zijn in Nederland niet meer verkrijgbaar. Passieve immunisatie

Ieder najaar worden mensen uit de bovengenoemde risicogroepen door de huisartsen opgeroepen voor de jaarlijkse griepvaccinatie in het kader van het Nationaal Programma Grieppreventie, een soort Rijksvaccinatieprogramma voor ouderen. Uit bedrijfsmatig oogpunt kan eveneens influenzavaccinatie worden overwogen, zowel voor risicolopers als voor risicovormers. Jaarlijks dreigt tijdelijke sluiting van bijvoorbeeld ziekenhuisafdelingen wegens ziekte van personeel door influenza. Werkgevers hebben de verplichting hun personeel optimaal te beschermen.

Speciaal voor niet-geïmmuniseerde kinderen kan men tot twee dagen na het besmettelijke contact 0,25 ml/kg lich.gew. immunoglobuline toedienen. Tot zes dagen post infectionem kan met 0,05 ml/kg lich.gew. immunoglobuline de ziekte worden gemitigeerd (‘morbilloïd’) en de kans op complicaties worden verkleind, echter met per dag afnemende effectiviteit.

Meningokokkeninfecties Actieve immunisatie

Contra-indicaties Patiënten die overgevoelig zijn voor een van de bestanddelen van het vaccin (kippeneiwit, thiomersal). Entschema Eén keer per jaar kort voor de epidemie in oktober/november intracutane of intramusculaire enting. Indien bij patiënten met verminderde weerstand tegen infecties tot vaccinatie wordt besloten, dient tweemaal gevaccineerd te worden; dit in verband met het feit dat bij deze patiënten het immuunapparaat niet optimaal reageert. Tijdens een (dreigende) epidemie van een voor dit middel gevoelige influenzastam kan overwogen worden aan deze patiënten ook nog amantadine te geven. Omdat jonge kinderen (< 6 jaar) nog nauwelijks met het influenzavirus in aanraking zijn gekomen, wordt ook voor hen een tweede vaccinatie aanbevolen, op zijn minst vier weken na de eerste. Indien bij hen in één van de twee voorafgaande seizoenen reeds vaccinatie heeft plaatsgevonden, kan deze tweede vaccinatie vervallen.

Neisseria meningitidis kent diverse serogroepen, die gekenmerkt worden door verschillende kapselpolysachariden. Bescherming tegen de meningokok berust op antistoffen tegen het kapselpolysacharide. Dit geldt helaas niet voor groep B, die in Nederland het meest voorkomt. In Nederland worden meningokokkensepsis en -meningitis vooral (rond 85%) veroorzaakt door groep B (met hierin vele subtypen). De rest van de meningitisgevallen wordt overwegend door groep C veroorzaakt. Tegen groep-B-meningokokken bestaan nog geen algemeen toepasbare vaccins, maar de ontwikkeling van eiwitvaccins hiertegen is veelbelovend. Tegen meningokokken groep C bestaan nu geconjugeerde vaccins die niet de eerder beschreven nadelen (lage immunogeniciteit bij jonge kinderen) van polysacharidevaccins hebben. Sinds de invoering van de uiterst effectieve vaccinatie tegen groep C worden nog sporadisch gevallen gezien.

31 Immunisatie

Ongeconjugeerde meningokokkenvaccins Samenstelling van de vaccins Er kan op bewustheidsverklaring een tetravalent (niet-geconjugeerd) meningokokkenvaccin tegen de serotypen A, C, W135 en Y worden verkregen (Mencevax ACWY®). De levering van dit vaccin verloopt meestal via de reizigersspreekuren. Indicatie/toepassing Actieve immunisatie tegen infecties door groep-A-, -C-, -W135- en -Y-meningokokken, bijvoorbeeld van reizigers naar landen met een hoge prevalentie van door deze typen meningokokken veroorzaakte meningitis (Mekka-gangers, vooral groep A en W135). Contra-indicaties Vaccinatie van zwangeren wordt ontraden omdat hierover te weinig gegevens bekend zijn. Entschema Eenmalige subcutane injectie van 0,5 ml (ongeacht de leeftijd). De vaccins zijn werkzaam vanaf de leeftijd van twee jaar. De bescherming treedt volgens de fabrikant na ongeveer tien dagen in en duurt ongeveer drie jaar. Bijwerkingen Rond de injectieplaats kunnen lokale verschijnselen voorkomen; algemene reacties worden zelden gezien.

819

– kinderen van 2 tot 12 maanden: 3 doses met ten minste een maand tussenpoos; – kinderen van 12 maanden en ouder, adolescenten en volwassenen: 1 dosis. Bijwerkingen Bijwerkingen van de geconjugeerde meningokokken groep-C-vaccins blijken in ernst en frequentie mild. Soms worden enige lokale reacties waargenomen, maar bij slechts weinig kinderen zijn deze klachten ernstig of uitgebreid. Lichte temperatuurverhoging komt wel voor; zelden is er koorts van 39 °C of hoger. Door oudere kinderen en volwassenen werd soms hoofdpijn of spierpijn gemeld. Beschermingspercentage De geconjugeerde meningokokken groep-C-vaccins geven een bijna volledige bescherming tegen invasieve infecties door groep-C-meningokokken. Sinds in 2002 een geconjugeerd meningokokken groep-C-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma is opgenomen, is het aantal meningokokken groep-Cinfecties tot ongeveer nul gedaald. Passieve immunisatie Geen.

Pneumokokkeninfecties Geconjugeerde meningokokkenvaccins Actieve immunisatie Samenstelling van de vaccins Meningitec® en Neisvac-C® bevatten oligosachariden, respectievelijk polysachariden van meningokokken groep C die zijn geconjugeerd aan CRM197, een difterie-eiwit, respectievelijk tetanustoxoïd. Beide vaccins bevatten een aluminiumzout als adjuvans. Dosering is 0,5 ml, intramusculair. Hoewel deze vaccins difterie- of tetanuseiwitten bevatten, kunnen ze de standaardvaccinaties hiertegen niet vervangen. Indicatie/toepassing Beide geconjugeerde meningokokken-C-vaccins zijn bedoeld voor actieve immunisatie van kinderen vanaf de leeftijd van 2 maanden, adolescenten en volwassenen ter voorkoming van invasieve meningokokkeninfecties (septische shock, meningitis). Uiteraard werkt het vaccin niet tegen meningokokken van andere serogroepen. Contra-indicaties Geen andere dan de algemene. Entschema Het entschema van Meningitec® en Neisvac-C® is afhankelijk van de leeftijd bij eerste vaccinatie:

Samenstelling van de vaccins Er bestaan twee typen pneumokokkenvaccins: de klassieke, ongeconjugeerde pneumokokkenvaccins, en het begin 2001 in Nederland toegelaten geconjugeerde pneumokokkenvaccin. De klassieke pneumokokkenvaccins zijn 23-valent (Pneumo 23®). Deze zijn bereid uit 23 typen specifieke polysachariden, afkomstig van kapsels van pneumokokken, en zo samengesteld dat elke dosis à 0,5 ml 25 microg van elk polysacharide bevat, opgelost in een fysiologische zoutoplossing met 0,25% fenol als conserveermiddel. De vaccins die uit polysachariden bestaan hebben een beperkte werkzaamheid. Ze wekken een geïsoleerde B-celrespons op die leidt tot de productie van IgM-antistoffen. Het immuunsysteem van jonge kinderen (< 2 jaar) is nog onrijp en reageert nog nauwelijks op polysacharideantigenen. Het is dan ook een kunstfout om het ongeconjugeerde vaccin aan kinderen jonger dan 2 jaar te geven. Conjugaatvaccins worden bereid door koppeling van polysacharide aan een eiwit. Deze vaccins hebben niet de bovengenoemde nadelen van polysacharidevaccins: ze werken vanaf zeer jonge leeftijd en

820

Diagnose en therapie 2010

wekken een T-celafhankelijke B-celrespons op met hoge IgG-titers. Bovendien wordt ook het immunologisch geheugen geactiveerd. Met geconjugeerde pneumokokkenvaccins is het mogelijk om al bij het jonge kind pneumokokkenmeningitis, maar ook andere ziekten door pneumokokken (pneumonie, otitis media) te voorkomen. Het eerste geconjugeerde pneumokokkenvaccin is 7-valent, en heet Prevenar®. Prevenar® of een soortgelijk geconjugeerd vaccin is in 2006 in het Rijksvaccinatieprogramma voor kinderen opgenomen. In nieuwere geconjugeerde pneumokokkenvaccins is de valentie uitgebreid, waardoor tegen meer serotypen bescherming wordt opgewekt (Synflorix® (GSK) (tegen 10 serotypen en een eiwit uit de Haemophilus influenzae bacterie, waardoor extra bescherming tegen otitis media wordt gegeven), en Prevenar13® (met 6 extra serotypen ten opzichte van het nu gebruikte Prevenar®. Wanneer Prevenar 13® is geregistreerd zal het 7-valente Prevenar® niet meer beschikbaar zijn. Vanaf 2008 wordt in Nederland met Prevenar 13® een groot prestigieus onderzoek gedaan met 85.000 deelnemers van 65 jaar en ouder naar de beschermende werking tegen longontsteking en andere invasieve pneumokokkeninfecties (de Capita studie).

– personen met levercirrose als gevolg van alcoholgebruik; – personen met recidiverende pneumokokkenmeningitis na schedeltraumata, al dan niet met liquorlekkage. Gebleken is dat ook ouderen, zelfs wanneer zij immuuncompetent zijn en niet lijden aan een ernstige ziekte, een sterk verhoogde kans lopen op een pneumokokkeninfectie met vaker hoge morbiditeit en mortaliteit. De protectie van de vaccinatie lijkt bij deze groep niet lager te zijn dan die in de gehele bevolking. In de Verenigde Staten wordt op grond daarvan geadviseerd pneumokokkenvaccinatie toe te passen bij alle gezonde ouderen. In Nederland is dit advies nog niet overgenomen. Contra-indicaties – Zwangeren (eventuele gevolgen van het vaccin op de ontwikkeling van de foetus zijn nog onbekend). – Kinderen < 2 jaar; op deze leeftijd zijn polysacharidevaccins niet effectief. – Patiënten die overgevoelig zijn voor een van de bestanddelen van het vaccin. Entschema Eenmalige subcutane (of intramusculaire) injectie.

Ongeconjugeerde pneumokokkenvaccins Indicatie/toepassing In aanmerking komen patiënten bij wie een vergrote kans op ernstige pneumokokkenziekte (zoals sepsis en lobaire pneumonie) bestaat, ter beoordeling van de behandelend arts/specialist. Hiertoe behoren: – personen met miltlijden in de zin van een functionele asplenie of hyposplenie (met name sikkelcelanemie) of een anatomische asplenie (congenitale asplenie, status na splenectomie); – personen die lijden aan de ziekte van Hodgkin en die als onderdeel van de behandeling een splenectomie zullen ondergaan of hebben ondergaan (bij deze patiënten moet vaccinatie plaatsvinden minstens drie weken vóór het instellen van een radioof chemotherapeutische behandeling). Daarnaast is er een aantal personen bij wie in elk afzonderlijk geval door de behandelend arts vaccinatie tegen pneumokokken overwogen kan worden: – personen met een marginale longfunctie, door welke oorzaak dan ook; – personen met de ziekte van Hodgkin die in de nabije toekomst (niet binnen vier weken) een behandeling met cytostatica zullen ondergaan, ook als een splenectomie niet plaatsvindt;

Revaccinatie Revaccinatie binnen vijf jaar kan ernstige lokale overgevoeligheidsreacties op de injectieplaats veroorzaken, vooral bij patiënten met hoge antistoftiters. In de praktijk blijkt dit mee te vallen. Revaccinatie kan met minder terughoudendheid gebeuren dan vroeger werd aangehouden, zeker bij patiënten bij wie de antistofvorming naar verwachting laag is. Bijwerkingen/complicaties Lokaal erytheem en een pijnlijke injectieplaats (eventueel weefselverharding), die meestal korter dan 48 uur duren, treden vrij vaak op. Soms ziet men lichte koorts gedurende het eerste etmaal. Beschermingspercentage Het vaccin biedt bescherming tegen 23 kapseltypen, die ten minste 80% van de bij pneumokokkenaandoeningen geïsoleerde organismen omvatten. De effectiviteit wordt wisselend opgegeven. Geconjugeerde pneumokokkenvaccins Samenstelling Prevenar® bevat polysachariden van 7 serotypen (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) die zijn geconjugeerd aan CRM197, een difterie-eiwit. De dosering is 0,5 ml, intramusculair.

31 Immunisatie

Indicatie/toepassing Prevenar® is bedoeld voor vaccinatie van jonge kinderen ter voorkoming van invasieve pneumokokkeninfecties (meningitis, pneumonie en andere met bacteriëmie geassocieerde ziektebeelden). Ook is er een niet-verwaarloosbare bescherming tegen acute middenoorontsteking veroorzaakt door pneumokokken van vaccinserotypen. In 2007 werd dit een geregistreerde indicatie. Omdat middenoorontsteking ook vaak andere verwekkers heeft, is de over-all reductie hiervan bescheiden (gemiddeld 7%). Contra-indicaties Geen andere dan de algemene. Entschema Het entschema van Prevenar® is afhankelijk van de leeftijd bij eerste vaccinatie: – tot en met 6 maanden: 4 doses volgens een 3 + 1-schema, eventueel tegelijk met DKTP- en Hib-vaccin; – tussen 7 en 12 maanden 3 doses (2 + 1); – tussen 13 en 24 maanden: 2 doses met 2 maanden tussentijd. In 2006 is Prevenar® in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Kinderen geboren vanaf 1 april 2006 beginnen met hun 3 + 1 schema vanaf de leeftijd van 2 maanden. Deze vaccinaties worden tegelijk met de DKTP-Hib-vaccinatie gegeven. Bijwerkingen Bijwerkingen van Prevenar® blijken in ernst en frequentie mild. Bij 10-15% van de gevaccineerde kinderen worden enige lokale reacties waargenomen, maar bij slechts weinig kinderen (ca. 1%) zijn deze klachten ernstiger (zoals zwelling en roodheid < 3 cm doorsnee). Koorts van 38 °C of hoger wordt bij ongeveer 15-24% van de kinderen gezien, maar slechts ongeveer 2% heeft een temperatuur van > 39 °C. Beschermingspercentage Prevenar® geeft een bijna volledige (ongeveer 97%) bescherming tegen invasieve infecties door pneumokokken van serotypen die in het vaccin zijn opgenomen. De specifieke bescherming tegen acute middenoorontsteking door deze serotypen was 56%. Wel kan het gebeuren dat acute middenoorontsteking door andere serotypen van de pneumokok wordt veroorzaakt (de zogeheten replacement). Het is te verwachten dat de komende jaren vaccins beschikbaar komen waarvan de dekking tegen meer serotypen is vergroot (Synflorix®, Prevenar 13®).

821

Rabiës Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Het thans in Nederland verkrijgbare rabiësvaccin is een suspensie van geïnactiveerd rabiësvirus dat gekweekt is in humane diploïde cellen. Het vaccin is lyofiel gedroogd. Indicatie/toepassing Pre-expositievaccinatie: – Personen die een verhoogd risico lopen voor beetwonden in een endemisch gebied. – Laboratoriumpersoneel en andere ‘high risk’groepen die met het virus in aanraking komen. Postexpositievaccinatie: – Bij verdenking op rabiës (lik-, krab-, schram- of beetwond van een van hondsdolheid verdacht dier zoals vos, hond of vleermuis) wordt de patiënt beoordeeld volgens de richtlijnen van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI), en indien nodig actief en passief geïmmuniseerd. Menselijke antirabiës immunoglobuline kan worden besteld via de arts infectieziektenbestrijding van de lokale of regionale GGD. (Vroeger verliep dit via het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) te Utrecht.) Contra-indicaties Geen andere dan de algemene. Een mogelijke allergie voor een vaccincomponent moet worden afgewogen tegen de hoge letaliteit van rabiës. Deze is > 90%. Entschema Pre-expositie: Drie intramusculaire injecties met een maand interval tussen de eerste en tweede, en met zes maanden interval tussen de tweede en derde injectie. Het immuniseren door middel van intradermale injectie is wel goedkoper, maar minder betrouwbaar. Daarom wordt nadrukkelijk aangeraden toch intramusculaire vaccinatie te geven, en wel in de bovenarmspieren (vaccinatie in de bilspieren is minder effectief). Postexpositie: Deze behandeling kan eventueel plaatsvinden in overleg met de arts infectieziektenbestrijding van de lokale of regionale GGD. Men moet ook altijd aan tetanusimmunisatie denken. Revaccinatie 1 × 1 ml om de twee jaar.

Passieve immunisatie Geen.

Bijwerkingen/complicaties Vroeger werden de rabiësvaccins vervaardigd op basis van zenuwweefsel en zag men nogal eens postvaccinale paralyse. Deze

822

Diagnose en therapie 2010

bijwerkingen komen bij de weefselkweekvaccins niet meer voor. De bijwerkingen variëren van lichte lokale tot algemene reacties zoals koorts en hoofdpijn en zijn in het algemeen van korte duur. Passieve immunisatie Menselijk antirabiësimmunoglobuline is afkomstig van donors die een pre-expositievaccinatie ondergingen en wordt in het kader van postexpositiebehandeling toegediend.

Respiratoir syncytieel virus (RS-virus) Actieve immunisatie Geen. Passieve immunisatie Palivizumab (Synagis®) ter preventie van infecties met respiratoir syncytieel virus (RS-virus). Samenstelling: palivizumab is een ‘gehumaniseerd’ monoklonaal antilichaam, voor 95% bestaand uit menselijke immunoglobulinedelen en voor 5% uit muizenimmunoglobulinedelen. Indicatie/toepassing Preventie van lagere luchtweginfecties door RS-virus (subtypen A en B), met name bij te vroeg geboren kinderen en kinderen die een bronchopulmonale dysplasie hebben. Over de mate van prematuriteit bestaat nog discussie, evenals over de leeftijd tot welke de profylaxe zinvol is. De indicatie wordt bij voorkeur door de behandelend kinderarts ingesteld. Toedieningsschema Dosering 15 mg/kg lichaamsgewicht intramusculair, bij voorkeur een keer per maand, gedurende de tijd van het jaar waarin het risico op RS-virusinfecties groot is (november tot en met april op het noordelijk halfrond). Bijwerkingen/complicaties Koorts en reacties op de ontstekingsplaats komen bij 2-3% van de kinderen voor (maar even vaak als na een placebo). Andere reacties kwamen minder vaak voor: huiduitslag, braken, diarree, luchtwegverschijnselen, afwijkende laboratoriumwaarden. Anafylactische reacties kwamen niet voor.

Rodehond Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Zie BMR-vaccin. Aparte rubellavaccins zijn in Nederland niet meer verkrijgbaar. Indicatie/toepassing Alle niet-zwangere geslachtsrijpe vrouwen ter preventie van een infectie in de eerste vier maanden van de graviditeit wegens gevaar van vruchtbeschadiging. Vanaf 1 januari 1987 voorziet het Rijksvaccinatieprogramma in vaccinatie van alle kinderen op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar met een combinatievaccin tegen bof, rubella en mazelen (BMR-vaccin, met de RA 27/3 rubellavirusstam). Ook volwassen vrouwen kunnen, ook in het kraambed, met BMR-vaccin worden ingeënt nu apart rubellavaccin niet meer beschikbaar is. Entschema In Nederland is het rubellavaccin in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen in de vorm van BMR-vaccinatie, die aan kinderen vanaf 14 maanden, en op de leeftijd van 9 jaar wordt gegeven. De vroeger gangbare rubellavaccinatie bij 11jarige meisjes is hiermee vervallen. Tevens worden oudere meisjes en volwassen vrouwen incidenteel ingeënt, bij voorkeur tijdens de menstruatie of in het kraambed, in principe nadat door serologisch onderzoek is vastgesteld dat er geen rodehondantistoffen aantoonbaar zijn (zie serologische controle). Hoewel oorspronkelijk de vrees bestond dat het rubellavaccin schade zou toebrengen aan het ongeboren kind, is hiervan in de praktijk tot nu toe niets gebleken. Een vrouw die kort voor of in de zwangerschap per abuis tegen rodehond wordt gevaccineerd, kan de afloop van haar zwangerschap dus met gerustheid tegemoet zien. Om evenwel te voorkomen dat de betrokkenen ten onrechte een verband leggen tussen vaccinatie in de zwangerschap en aangeboren afwijkingen, wordt het onjuist geacht kort (acht weken) voor of tijdens de zwangerschap tegen rubella te vaccineren. De vaccinatie wordt immers overwegend gegeven om via de moeder bij de foetus een congenitale rubella-infectie te voorkomen. Passieve immunisatie Indicatie/toepassing De toediening van het rubellareconvalescentenimmunoglobuline kan worden overwogen bij vrouwen die in de eerste drie maanden van de zwangerschap in contact zijn gekomen met een rodehondpatiënt, indien zij in het verleden niet zijn gevaccineerd en indien op grond van

31 Immunisatie

serologisch onderzoek niet vaststaat dat zij immuun zijn. Een beschermende werking is evenwel nooit met zekerheid aangetoond. Het achterwege laten van toediening van het preparaat mag de arts dan ook niet als een kunstfout worden aangerekend. Indien men echter besloten heeft tot toediening van immunoglobuline, dient dat zo snel mogelijk gegeven te worden, dat wil zeggen uiterlijk binnen drie dagen na het contact. Als het exantheem eenmaal is uitgebroken, heeft toediening geen zin meer. Beschermingsduur Ongeveer drie weken. Indien de zwangere daarna opnieuw in contact komt met een rodehondpatiënt en de eerste vier maanden van de zwangerschap zijn nog niet voorbij, moet zij opnieuw worden geïmmuniseerd.

823

zijn voor jonge kinderen. De Gezondheidsraad buigt zich momenteel (medio 2008) over de vraag of vaccinatie tegen rotavirus onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma zou moeten worden. Contra-indicaties Patiënten die overgevoelig zijn voor een van de bestanddelen van het vaccin. Entschema Beide vaccins worden in twee of drie doseringen oraal gegeven, op de leeftijd van 2 en 3 (Rotarix®), of 2, 3 en 4 maanden (RotaTeq®), desgewenst tegelijk met de andere zuigelingenvaccinaties. Zie bijsluiters. Revaccinatie Het is nog niet bekend of dit nodig is.

Rotavirus

Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie De huidige rotavirusvaccins worden goed verdragen. Een eerdere versie van dit vaccin werd in de VS in verband gebracht met het optreden van darminvaginaties bij jonge zuigelingen. Het vaccin werd hierop teruggetrokken, maar later bleek op de verdenking veel af te dingen. De twee nieuwe vaccins zijn beide in zeer grote studies (> 60.000 zuigelingen) op veiligheid onderzocht. Een verhoogd risico op invaginaties werd niet vastgesteld.

Actieve immunisatie

Passieve immunisatie

In 2006 is een nieuw vaccin tegen infecties met rotavirus in Nederland op de markt gekomen. Rotavirus is verantwoordelijk voor vele maagdarminfecties. Honderden jonge kinderen worden jaarlijks wegens uitdroging hierdoor opgenomen en behandeld. Ook onder volwassenen treden nog wel infecties door rotavirus op, maar de gevolgen zijn dan minder ernstig. Niettemin vormen volwassenen wel meestal de bron voor infectie van voor uitdroging gevoelige jonge kinderen. Ook kan rotavirus als nosocomiale infectie worden overgedragen. Hoe kleiner en jonger het kind, hoe gevoeliger voor uitdroging. Rotavirusvaccins moeten dan ook vroeg in het leven worden gegeven, vanaf de leeftijd van 2 maanden of mogelijk eerder.

Geen.

Beschermingspercentage Het effect is dubieus. Experimenten bij vrijwilligers hebben aangetoond dat reconvalescentenimmunoglobuline, mits direct na contact toegediend, een klinische infectie en zelfs antistofvorming kan voorkomen.

Samenstelling van het vaccin Het vaccin Rotarix®, GlaxoSmithKline (in Nederland sinds 2006 verkrijgbaar) bevat verzwakt levend virus van de G1P[8] HRV-stam, en RotaTeq®, Sanofi Pasteur MSD verzwakt levend virus van de bovine/humane reassortant stam VP7 van serotypen G1, G2, G3, G4, en P[8]. Beide vaccins worden oraal toegediend en mogen niet worden geïnjecteerd. Indicatie/toepassing De indicatie is nog niet vastgesteld. Verwacht wordt dat deze vaccins zinvol

Tetanus Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Tetanustoxoïd dat geadsorbeerd is aan aluminiumfosfaat. Indicatie/toepassing Tetanus is in Nederland een zeer zeldzame ziekte geworden. Gemiddeld komen nog ongeveer vijf gevallen per jaar voor, uitsluitend bij niet of onvolledig tegen deze ziekte gevaccineerde personen, meestal van oudere leeftijd. De hoeveelheid tetanustoxine die tijdens een wondinfectie het lichaam binnenkomt is altijd te gering om een immuunreactie op te wekken, ook als er sprake is van een klinische tetanus. Met andere woorden: er bestaat na klinische tetanus geen immuniteit. Om bescherming tegen deze ziekte gedurende het gehele leven te handhaven is vaccinatie met regelmatige tussenpozen noodzakelijk. – Als basisimmunisatie van ongevaccineerden vanaf de leeftijd van 3 maanden: zie DKTP. – Voor reizigers naar het buitenland: zie DTP.

824

Diagnose en therapie 2010

Tabel 31.2

Tetanusvaccinatie (0,5 ml toxoïd intramusculair) bij suspecte verwondingen.

immunisatietoestand van de patiënt

direct na verwonding

4 wkn. na verwonding

6 mnd. na de 2e injectie

nooit geïmmuniseerd

+*

+

+

1 injectie < 1 mnd. geleden

+*

+

+

1 injectie > 1 mnd. geleden

+*

–

+

2 injecties < 6 mnd. geleden

+*

–

+

2 injecties > 6 mnd. geleden

+

–

–

volledig geïmmuniseerd < 5 jr. geleden

–

–

–

volledig geïmmuniseerd > 5 jr. geleden

+

–

–

volledig geïmmuniseerd > 10 jr. geleden

+*

–

–

* In deze situatie ook menselijk antitetanus-immunoglobuline (MATIG) geven.

– Bij suspecte verwondingen (zoals straat-, tuin-, brand- en bijtwonden) geldt het entschema van tabel 31. 2. In het klassieke geval gaat tetanus samen met een verontreinigde wond. Een goed wondtoilet blijft het belangrijkste. In veel gevallen is tetanus echter het gevolg van wonden die zo triviaal zijn dat er geen medische hulp voor is gezocht en in 30% van de gevallen is er zelfs geen wond te bespeuren (geweest). In de praktijk is het verstandig bij iedere suspecte verwonding van een vroeger gevaccineerde patiënt een rappelinjectie tetanustoxoïd toe te dienen. Slechts indien vaststaat dat de vaccinaties minder dan een jaar geleden zijn voltooid, is het verantwoord van deze regel af te wijken. Het is daarom dringend gewenst dat inentingsdocumenten goed worden bijgehouden en bewaard. Het vaccin wordt direct of tot hooguit één week na de verwonding toegediend. Het is te overwegen om in plaats van los tetanustoxoïd DTP-vaccin te geven.

– personen die zeggen ‘ingeënt te zijn tegen tetanus’, mits zij zeker weten dat zij destijds 4-6 weken later een tweede injectie hebben gehad. Revaccinatie Deze wordt om de vijftien jaar aangeraden, zo nodig eerder. Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie – Soms lokale zwelling, pijn, jeuk en roodheid binnen enkele uren, hetgeen gewoonlijk binnen 3-4 dagen afneemt. – Zelden urticaria, al of niet met angioneurotisch oedeem. – Overmatig gebruik van tetanustoxoïd moet worden vermeden, omdat het de kans op een Arthusreactie vergroot. Deze reacties zijn geassocieerd met hyperimmunisatie, door vorming van immuuncomplexen van het toxoïd met (hoge) antilichaamconcentraties. De reacties zijn overwegend lokaal, maar gaan soms met koorts en ziektegevoel gepaard. Passieve immunisatie

Vrijwel zeker gevaccineerd zijn: – personen die na 1945 in militaire dienst zijn geweest; – personen geboren na 1952 met een anamnese van injecties op school;

Indicatie/toepassing – Bij ongevaccineerden. – Bij personen bij wie twijfel bestaat omtrent volledige immunisatie.

31 Immunisatie

– Bij personen die de laatste vaccinatie of revaccinatie langer dan vijftien jaar geleden hebben gekregen, wordt in geval van een voor tetanus verdachte verwonding simultane actieve-passieve tetanusimmunisatie uitgevoerd. De injectie met menselijk tetanusimmunoglobuline wordt tegelijk met de eerste toxoïdinjectie toegediend op een andere plaats dan het toxoïd. Beide producten mogen niet samen in één spuit worden gegeven.

825

ren en geneest met littekenvorming. Door onjuiste injectietechniek (te diep en/of te snel) kan een grote laesie ontstaan en neemt de kans op complicaties toe. Revaccinatie

Zo nodig na vijftien jaar.

Dosis per enting – 12 jaar: 1 × 0,1 ml i.c. van de in 0,5 ml bijgepakte verdunningsvloeistof. – < 12 jaar: 1 × 0,05 ml i.c. van de in 1 ml bijgepakte verdunningsvloeistof.

Tuberculose Actieve immunisatie Samenstelling van het vaccin Levende, door talloze overentingen verzwakte tuberculosebacteriën (afkomstig van Mycobacterium bovis), gesuspendeerd in de benodigde hoeveelheid verdunningsvloeistof. Het vaccin is lyofiel gedroogd en bevat geen conservans. Indicatie/toepassing De waarde van de vaccinatie bij de preventie van tuberculose is omstreden. Er zijn aanwijzingen dat postprimaire complicaties van tuberculose, zoals meningitis en miliaire tuberculose, worden tegengegaan. Vanwege de lage incidentie van tuberculose in Nederland en het lage infectierisico (0,05%) heeft men afgezien van het vaccineren van risicogroepen in de medische en paramedische beroepen. De bestrijding van tuberculose berust op actieve opsporing van besmettelijke vormen van tuberculose en behandeling van patiënten en contacten met tuberculostatica. Vaccinatie tegen tuberculose vindt alleen nog plaats bij in Nederland geboren kinderen van allochtonen. Deze kinderen worden nogal eens besmet tijdens een vakantie in het land van herkomst van de ouders. Daarnaast worden in Nederland praktisch uitsluitend personen gevaccineerd die langer dan drie maanden in landen verblijven met een hoge tuberculoseprevalentie. Advies hierover kan verkregen worden bij het plaatselijke consultatiebureau voor tuberculosebestrijding. Contra-indicaties Zie contra-indicaties van levend verzwakte vaccins. Entschema Eenmaal intracutaan in de bovenarm ter hoogte van de m. deltoideus, 1 à 2 cm onder het acromion. De inspuiting moet langzaam (in ongeveer 10 sec.) geschieden. Op de plaats van de injectie ontstaat na 4-5 weken een vast aanvoelende nodulus, die in vele gevallen 1-2 weken later gaat ulcere-

Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie Zeer zeldzaam zijn gegeneraliseerde beelden, die uitsluitend bij personen met een immunodeficiëntie (o.a. bij hiv-infectie) worden gevonden. Vaker komt voor een persisterend ulcus, een subcutaan abces en/of lymfadenitis, vooral bij te diepe injectie. Passieve immunisatie Geen.

Waterpokken en gordelroos Actieve immunisatie In de nabije toekomst komen naar verwachting twee nieuwe vaccins tegen infecties met Varicella Zoster Virus (VZV) beschikbaar. Het ‘losse’ waterpokkenvaccin Provarivax® is al enige jaren geregistreerd in Nederland. Registratie van gecombineerde vaccins tegen bof, mazelen, rodehond en waterpokken (BMR-W; M-M-R-V) wordt eind 2006 of begin 2007 verwacht. In de Verenigde Staten en Europa is M-M-R-V-vaccin (ProQuad®; Sanofi Pasteur MSD) in 2006 al geregistreerd. Priorix-tetra® (GlaxoSmithKline) lijkt snel te volgen en is in Duitsland al wel geregistreerd. Dit vaccin is via de internationale apotheek in Venlo verkrijgbaar. In de VS blijkt waterpokkenvaccinatie goed te werken. Sinds invoering in 1996 wordt een sterke daling van sterfte en ziekenhuisopnamen door waterpokken gezien: 92% daling van sterfte aan waterpokken bij tevoren gezonde kinderen. De M-M-R-V-combinaties lijken vergelijkbaar effectief omdat hun immunogeniciteit vergelijkbaar is met die van het losse waterpokkenvaccin (en ook in vergelijking tot de bof, mazelen en rodehond). Behalve tegen de primaire waterpokken kan men ook immuniseren tegen herpes zoster. Gordelroos (zoster) is een late complicatie van waterpokken, omdat na primaire infectie het virus niet wordt

826

Diagnose en therapie 2010

‘geklaard’ maar zich nestelt in sensibele ganglia. Bij immunologische verzwakking kan het virus aan de immunologische controle ontsnappen en gordelroos veroorzaken: segmentale klachten met blaasjes (kleiner dan waterpokken) waarna vaak langdurig ook pijnklachten optreden (postherpetische neuralgie). Het tegen zoster ontwikkelde vaccin Zostavax® (Sanofi Pasteur MSD) geeft ruim 60% bescherming hiertegen. Dit vaccin is in 2006 geregistreerd, maar medio 2009 was het in ons land nog niet beschikbaar. De fabrikant is bezig de productiecapaciteit voor dit vaccin te vergroten. Samenstelling van de vaccins Het ‘losse’ waterpokkenvaccin (Provarivax®) bevat een verzwakte levende virusstam (Oka-stam), oorspronkelijk afkomstig van een Japanse patiënt met waterpokken. Deze stam is ook onderdeel van de M-M-R-V-combinaties. Ook Zostavax® is gebaseerd op de Oka-stam, maar heeft een veel hogere hoeveelheid virus. Indicatie/toepassing Actieve immunisatie tegen waterpokken. De Gezondheidsraad buigt zich momenteel (medio 2008) over de vraag of waterpokkenvaccinatie onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma zou moeten worden. Contra-indicaties Patiënten die overgevoelig zijn voor een van de bestanddelen van het vaccin. Entschema De vaccins tegen waterpokken worden evenals BMR in een 2-doses schema gegeven, vanaf de leeftijd van 12 maanden. In Nederland wordt de tweede dosis BMR op de leeftijd van 9 jaar gegeven. Er is geen bezwaar deze tweede kans al eerder te geven. Dit kan al vanaf 1 tot 3 maanden. Men raadplege de bijsluiter. De vaccins worden subcutaan gegeven. Het vaccin tegen gordelroos wordt aan volwassenen gegeven. Revaccinatie Het is nog niet bekend of revaccinatie tegen waterpokken van kinderen die twee doseringen hebben gekregen, nodig is. Bijwerkingen/complicaties van de vaccinatie Op de injectieplaats ontstaan zelden klachten. In de tweede week na vaccinatie treedt in enkele procenten van de kinderen een periode van lichte verhoging op. Ook worden wel ‘doorbraak-waterpokken’ gezien, veroorzaakt door de vaccinstam. Vrijwel altijd zijn dit enkele kortdurende huidlaesies waarbij de kinderen niet ziek zijn.

Passieve immunisatie Varicella zoster-immunoglobuline (VZIG; VariQuin®, Sanquin-CLB) neutraliseert het VZV, waardoor het niet meer kan binden aan de targetcel. Vervolgens vindt verdere eliminatie plaats. Dit product heeft een strikt indicatiegebied. Samenstelling van het product VariQuin® wordt geleverd als oplossing voor injectie voor intramusculair gebruik, en bevat 100 tot 180 gram eiwit per liter. Het varicellazoster-antistofgehalte bedraagt ten minste 100 IE per ml. Naast het werkzame IgG bevat het eiwit zeer kleine hoeveelheden van de IgA, IgM en enkele andere plasma-eiwitten.Tevens bevat het product glycine en water voor injecties. VariQuin® is een eiwit gezuiverd uit donorbloed. Dit donorbloed is afkomstig van gezonde, vrijwillige, niet-betaalde donors. Deze donors voldoen aan de eisen die in Nederland aan bloeddonors worden gesteld. Indicatie/toepassing VZIG wordt toegepast bij personen die geen antistoffen tegen VZV hebben, en bij een blootstelling hieraan een groot risico op en bij infectie hebben. Dit kan het geval zijn bij: – pasgeborenen, van wie de moeder in de periode van 5 dagen vóór tot en met 2 dagen na de bevalling waterpokken doormaakt; – personen die als immunodeficiënt moeten worden beschouwd en waterpokken nog niet hebben doorgemaakt, of bij wie geen antistoffen tegen VZV aantoonbaar zijn; – prematuren jonger dan 28 weken of met een geboortegewicht onder 1.000 g die in contact zijn geweest met varicella, onafhankelijk van de aanof afwezigheid van antistoffen tegen varicella zostervirus bij de moeder. Overige prematuren die in contact zijn geweest met varicella van wie de moeder geen klinische of immunologische aanwijzingen voor een doorgemaakte varicella heeft, voor de duur van de ziekenhuisopname. Gebruik van VZIG vindt bij voorkeur plaats door of in nauw overleg met een behandelend specialist. Contra-indicaties Patiënten met selectieve IgAdeficiëntie bij wie anti-IgA-antistoffen zijn aangetoond (bij voorkeur) niet met dit preparaat behandelen vanwege de kans op een anafylactische reactie. Langdurige klinische ervaring met immunoglobulinen heeft aangetoond dat er geen schadelijke effecten op het verloop van de zwangerschap, bij de foetus en bij het pasgeboren kind zijn te verwachten.

31 Literatuur

Entschema Tot 20 kg lichaamsgewicht: 1 flacon à 2 ml; vanaf 20 kg: 2 flacons à 2 ml. Langzaam, diep i.m. toedienen.

827

misselijkheid, braken, hypotensie, tachycardie en overgevoeligheids- of anafylactische reacties (incl. shock).

Bijwerkingen/complicaties Pijn en gevoeligheid op de injectieplaats. Zelden koorts en/of exantheem,

Literatuur Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek Vaccinaties. Theorie en uitvoeringspraktijk (deel A en deel B). 1e druk. Assen: Van Gorcum, 2007. Meer informatie Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) (www.infectieziekten.info). Lokale GGD’s (afdelingen infectieziekten). Nederlands Vaccin Instituut (NVI), Antonie van Leeuwenhoeklaan 9-11, Postbus 457, 3720 AL Bilthoven, tel. 030-2743245 (www.nvi-vaccin.nl).

Reizigersvaccinaties (www.lcr.nl). Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Antonie van Leeuwenhoeklaan 9, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, tel. 030-2742424 (www.rivm.nl). Rijksvaccinatieprogramma: www.rvp.nl College ter Beoordeling van Geneesmiddelen: www.cbg-meb.nl Gezondheidsraad: Adviezen over het Rijksvaccinatieprogramma, influenzavaccinatie, vaccinatie tegen baarmoederhalskanker: www.gr.nl

werkzaam bestanddeel van het vaccin

levend verzwakte virussen

gezuiverd Vi-kapselantigeen van Salmonella typhi levende bacteriën

toxoïd

levend verzwakte virussen

levend verzwakte virussen

sacharide-eiwitconjugaat

5 jaar

geïnactiveerd virus

gezuiverd oppervlakte-antigeen (HBsAg), diverse sterkten

bof

buiktyfus

difterie

gele koorts

gordelroos

Haemophilus influenzae type b

ook als combinatievaccin met DKTP of DKTP-hepatitis B

hepatitis A

hepatitis B

flacon à 0,5 of 1 ml;

diverse sterkten; wegwerpspuiten à 0,5 ml

90-95%

flacon à 0,5 ml;

flacon met poeder + spuit met 0,5 ml oplosm.

poeder voor inj. vlst. + 0,7 ml oplosm.; per 10 stuks

diverse combinatievaccins, flacons 0,5 of 1 ml

spuit à 0,5 ml

BMR: flacon à 1 dosis + flacon reconstitutievloeistof flacon à 10 doses + flacon reconstitutievloeistof

verpakking

Overzichtsschema actieve immunisaties.

actieve immunisatie

Tabel 31.3

10 jaar of langer

0,5 ml i.m.

enkele jaren?

10 jaar

vele jaren

3 jaar

levenslang?

beschermingsduur

95-100%

60%

90-95%

95-100%

60-75%

90-95%

beschermingspercentage

0,5 ml i.m.

0,5 ml s.c.

> 1 jr. 0,5 ml s.c.

0,5 of 1 ml i.m.

0,5 ml i.m. vanaf 5 jr.

0,5 ml s.c.

dosis + wijze van enting

828 Diagnose en therapie 2010

geïnactiveerde virussen

flacon à 0,5 ml

7-valent polysacharideeiwit conjugaatvaccin

poliomyelitis

5 voorgevulde injectiespuiten à 1 dosis

kapselpolysachariden

pneumokokken

15 jaar, mogelijk levenslang 5 jaar

DaKTP/DTP: flacons à 0,5 of 1 ml

3-5 jaar?

3-8 jaar

3-5 jaar?

1 jaar

5 jaar

1 jaar

flacon à 1 ml

flacon/voorgevulde spuit à 0,5 ml

geconjugeerd kapselpolysacharide

meningokokken groep C

DaKTP: flacon à 1 ml

flacon met poeder+ ww spuit met 0,5 ml oplosm.

acellulair vaccin

kinkhoest

meestal als voorgevulde injectiespuit à 1 dosis

polysacharide

geïnactiveerde virussen

influenza

5 jaar

flacon à 0,5 ml

meningokokken groep A, C, W135 en Y

virus-like particles van HPV typen 6, 11, 16 en 18, of alleen 16 en 18 (dood materiaal)

humaan papillomavirus

0,5 of 1 ml i.m.

beschermingsduur

±95%

BMR: zie bof

10 jaar of langer mits postvaccinatie anti-HBs > 10 IU/ml

ook als combinatievaccin met DKTP of DKTP-Hib

verpakking

mazelen

werkzaam bestanddeel van het vaccin

actieve immunisatie

95-100%

95-100%

95-100%

±80%

95-100%

90-95%?

80-90%

70-80%

95-100%

beschermingspercentage

0,5 of 1 ml i.m.

1 ml s.c.

0,5 ml i.m.

0,5 ml s.c. of i.m.

0,5 ml i.m.

0,5 ml s.c.

1 ml i.m.

0,5 ml i.m. of 0,1 ml i.c.

0,5 ml i.m.

dosis + wijze van enting

31 Literatuur 829

toxoïd

levend verzwakte bacteriën BCG

levend verzwakte virussen

tetanus

tuberculose

waterpokken

flacon met poeder+ spuit met 0,5 ml oplosm.

flacon à 1 dosis + 0,5 ml oplosm.

tetanus: 3 amp. à 0,5 ml + 1 flacon antitetanusimmunoglobuline of DTP-vaccin

druppelpipetje of spuitje

levend verzwakte virussen

rotavirus

flacon à 1 dosis + 1 ml oplosm. BMR: zie bof

geïnactiveerde virussen

rabiës

verpakking

rodehond

werkzaam bestanddeel van het vaccin

actieve immunisatie

levenslang?

15 jaar?

zie tekst bij DaKTP/DTP

3-5 jaar

2 jaar

beschermingsduur

90-95%

0-80%?

95-100%

80%

95-100%

beschermingspercentage

0,5 ml s.c.

1,0 ml i.m.

0,5 ml i.m.

or. (nb niet i.m.)

1 ml i.m.

dosis + wijze van enting

830 Diagnose en therapie 2010

menselijk immunoglobuline van donors

menselijk immunoglobuline van donors met hoge HBstiter en negatief HBsAg

menselijk antirabiës-immunoglobuline van gevaccineerden (= post-expositie)

menselijk antitetanus-immunoglobuline van gevaccineerden

gehumaniseerde monoklonale antistoffen

hepatitis B

rabiës

tetanus

RS-virus

werkzaam bestanddeel

poeder voor injectievloeistof 50 of 100 mg

ampul à 250 AE

ampul à 300 IE (= 2 ml) en à 750 IE (= 5 ml)

flacon à 500 IE, min. 100 IE/ml; flacon à 200 IE/ml en max. 1,5 ml

ampullen à 240 IE (= 2 ml) en 600 IE (= 5 ml)

verpakking

Overzichtsschema passieve immunisaties.

hepatitis A

Tabel 31.4

3-4 weken

bescherming afhankelijk van indicatie tot ca. 75%

?

?

3-4 weken

3-4 weken

ca. 90%

ca. 90%

beschermingspercentage

3-4 weken

3-4 weken

beschermingsduur

15 mg/kg i.m.

250 AE diep i.m.

300-1.500 IE diep i.m. (20 IE/kg lich.gew.); zo nodig max. 2 dosis infiltreren

diep i.m.

diep i.m.

dosis per enting + wijze van toediening

31 Literatuur 831

32

Psycho-actieve middelen

Drs. H.A. de Haan en prof. dr. C.A.J. de Jong

INLEIDING In de praktijk worden de begrippen abusus, misbruik, pathologisch gebruik, afhankelijkheid en verslaving vaak op een verwarrende manier door elkaar gebruikt. Van verslaving wordt gesproken als er sprake is van afhankelijkheid in termen van de DSM-IV (TR) in combinatie met craving (zucht) naar het middel. In dat geval treft men vaak een chronische aandoening met exacerbaties en remissies aan. De huidige classificatiesystemen, de ICD10 en DSM-IV (TR), beschrijven een aantal gedragskenmerken, die significante beperkingen of lijden veroorzaken en waarbij aan een minimumaantal kenmerken moet worden voldaan om voor een diagnose in aanmerking te komen. In de Nederlandse GGZ en verslavingszorg, wordt het meest van de DSM-IV gebruikgemaakt. Daarom worden in kader 32.1 en 32.2 de officiële DSM-IV-criteria voor misbruik en afhankelijkheidgenoemd en zal zo veel mogelijk deze terminologie gehanteerd worden. Nadelen van beide huidige systemen zijn dat er onvoldoende aandacht wordt besteed aan de verschillen in ernst, onderliggende pathofysiologie, de psychopathologie en de vaak aanwezige comorbiditeit. Zowel de classificatie volgens de ICD10 als die volgens DSM-IV vermeldt de verschillende stoffen die verantwoordelijk zijn voor de stoornissen die kunnen optreden op de diverse gebieden van psyche en gedrag. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen intoxicatietoestand, onthoudingssyndroom (al dan niet gecompliceerd met insulten en/of delirium), afhankelijkheid, misbruik (of pathologisch gebruik) en specifieke psychopathologie die door de betreffende psychoactieve stof teweeggebracht kan worden. In tabel 32.1 wordt hiervan een overzicht uit de DSM-IV gegeven.

Kader 32.1 Misbruik van een middel DSM-IV 305.00. Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat leidt tot significante beperkingen of lijden, zoals blijkt uit ten minste een (of meer) van de volgende verschijnselen in een periode van twaalf maanden: – herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis; – herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is; – herhaaldelijk, in samenhang met het middel in aanraking komen met justitie; – voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein veroorzaakt door of verergerd door de effecten van het middel. De verschijnselen hebben nooit voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van een middel. Bron: Jong CAJ de, Kersten GCM. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol. In: Ree JW van, DeVries MW (red.). Psychiatrie, reeks Praktische Huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008:243-69.

32 Psycho-actieve middelen

Kader 32.2 Afhankelijkheid van een middel DSM-IV 303.90. Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat leidt tot significante beperkingen of lijden zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van een jaar voordoen: 1 Tolerantie, zoals gedefinieerd door ten minste een van de volgende: a een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken; b een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel. 2 Onthouding, zoals blijkt uit ten minste een van de volgende: a het voor het middel karakteristiek onthoudingssyndroom; b het middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden. 3 Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd gebruikt dan het plan was. 4 Er bestaat een aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden. 5 Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten om aan het middel te komen, het gebruik van het middel, of aan het herstel van de effecten ervan. 6 Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel. 7 Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel. Bron: Jong CAJ de, Kersten GCM. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol. In: Ree JW van, DeVries MW (red.). Psychiatrie, reeks Praktische Huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008:243-69.

Om herhalingen te voorkomen zullen deze mogelijke stoornissen onder het kopje ‘diagnose’ bij elk middel afzonderlijk niet terugkomen, tenzij bij-

833

zondere aandacht vereist is. Bij het bespreken van de verschillende middelen wordt ingegaan op intoxicatie- en onthoudingsymptomatologie naast aandacht voor de diagnostiek zelf. Deze aspecten zijn vooral terug te vinden onder het kopje ‘diagnose’. Soms is een aantal aspecten hiervan al in de algemene beschrijving van het middel terug te vinden.

Alcohol Alcohol is al duizenden jaren voor Christus bekend en ontstaat door gisting van suikers uit vruchten of zetmeel (granen). Onder alcohol wordt in de praktijk ethylalcohol of ethanol (C2H5OH) verstaan een stof die van zichzelf kleur- en smaakloos is. Het is een in water oplosbaar molecuul, dat snel wordt opgenomen uit het maag-darmkanaal en goed verdeelt over het lichaam. Bij weinig alcoholgebruik wordt alcohol alleen afgebroken door het enzym alcoholdehydrogenase (ADH) tot aceetaldehyde, een toxisch en zeer actief reagerend molecuul, dat weer door aldehydedehydrogenase (ALDH) via acetylcoënzym A en de citroenzuurcyclus wordt afgebroken tot CO2 en H2O. Bij meer of chronisch alcoholgebruik wordt alcohol ook afgebroken door het microsomaal ethanol oxiderende systeem (MEOS) met als belangrijke component het enzym cytochroom P450, dat alcohol ook omzet in aceetaldehyde. Van de verschillende varianten van cytochroom P450 is CYP2E1 de meest prominente in het alcoholmetabolisme, maar CYP1A2 en CYP3A4 spelen ook een rol. Dit kan aanleiding geven tot interacties met medicijnen of drugs. Bij de afbraak door ADH tot aceetaldehyde kan een overmaat aan nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) met een veranderde NAD/NADH-ratio ontstaan, waardoor andere metabole processen schadelijk worden beïnvloed: bijvoorbeeld abnormaal hoge concentraties melkzuur (lactaatacidose) met weer als gevolg daarvan een verminderde uitscheiding door de nieren van urinezuur en de licht verhoogde kans op een jichtaanval. Daarnaast verhindert de hoge concentratie NADH de vetafbraak in de lever, wat het ontstaan van een vetlever bevordert en een directe invloed heeft op het ontstaan van fibrose in de lever. Het remt de gluconeogenese met een mogelijke hypoglykemie tot gevolg. Ook het alcoholmetabolisme via MEOS (vooral CYP2E1) bevordert het ontstaan van vetophoping in de lever en produceert daarnaast substanties die de lever direct beschadigen. Het zorgt er ook nog eens voor dat de concentratie beschermende stoffen gereduceerd wordt, zoals gluthation en vitamine E, die vrije radicalen

x

x

x

x

x

x

x

hallucinogenen

inhalantia

nicotine

opioïden

sedativa

polygebruik

andere

x

x

x

x

x

X

X

X

X

X

X

X

ontwenning

I

I

I

I

I

I

I

I

I

intoxicatiedelirium

X, I, W, I/W, en P indiceren dat de categorie bestaat in DSM-IV. I: geeft een begin tijdens de Intoxicatie aan. W: geeft een begin tijdens de Detoxificatie aan. I/W: geeft een begin tijdens zowel Intoxicatie als Detoxificatie aan. P: geeft aan dat de stoornis persisterend aanwezig is. A: geeft een hallucinatoire persisterende waarnemingsstoornis (flash-backs) aan.

x

x

x

x

x

x

x

cocaïne

x

x

x

x

x

cannabis

x

x

intoxicatie

x

x

amfetaminen

x

misbruik

coffeïne

x

afhankelijkheid

W

W

W

ontwenningsdelirium

P

P

P

P

dementie

P

P

P

amnestische stoornis

DSM-IV-stoornissen door het gebruik of ontwenning van psychoactieve stoffen.

alcohol

Tabel 32.1

I/W

I/W

I

I

Ia

I

I

I

I/W

psychotische stoornis

I/W

I/W

I

I

I

I/W

I/W

I/W

stemmingstoornis

I/W

W

I

I

I/W

I

I

I

I/W

angststoornis

I

I

I

I

I

I

seksuele disfunctie

I/W

I/W

I/W

I/W

I

I/W

I/W

slaapstoornis

834 Diagnose en therapie 2010

32 Psycho-actieve middelen

835

die bij het alcoholmetabolisme vrijkomen, wegvangen. Aceetaldehyde veroorzaakt, evenals alcohol zelf, dehydratatie (vochtverlies) van het lichaam en geeft hoofdpijn, misselijkheid, braken, zweten, rood worden, versnellen en/of vertragen van de hartslag, algemene spierzwakte en ademhalingsmoeilijkheden. De dehydratie draagt bij aan de kater na alcoholgebruik. Daarnaast heeft aceetaldehyde waarschijnlijk carcinogene effecten. Er bestaan verschillende genetische varianten (polymorfismen)voor de ADH- en ALDH-enzymen, die verschillen in efficiëntie, waardoor de afbraaksnelheid individueel sterk kan verschillen. In Aziatische populaties zijn van het laatste enzym varianten bekend die de katalytische activiteit zeer sterk doen verminderen, zelfs bij heterozygoten. De stapeling van aceetaldehyde zorgt voor de bovengenoemde bijwerkingen. Deze aversieve lichamelijke reacties (ook verantwoordelijk voor het effect bij disulfiram) zorgen ervoor dat de alcoholconsumptie sterk wordt onderdrukt. ADH komt (vooral bij jongere mannen) ook in het maagslijmvlies voor, waardoor een deel van de alcohol al in de maag kan worden afgebroken. Traditioneel zijn er dranken als bier, wijn en sterke drank (gedistilleerd), maar recent zijn er allerlei mixdrankjes op de markt verschenen. Dit zijn combinaties van gedistilleerd en frisdranken, vruchtensappen en/of stimulerende stoffen als coffeïne. De sterkte van de alcoholische dranken wordt weergegeven in volumeprocenten: bier 5 vol%, wijn 12 vol% en jenever 35 vol%. Het alcoholpercentage van de mixdrankjes wisselt nogal. In een standaardglas zit 10 gram alcohol, dat is gelijk aan 12 ml. Van zwaar drinken (CBS/NDM) is sprake als er op één of meer dagen per week 6 consumpties of meer gedronken worden al dan niet in combinatie met 15 of meer consumpties per week door vrouwen en 21 of meer door mannen. Van probleemdrinken wordt gesproken als er naast dit consumptiepatroon

Tabel 32.2

alcoholgerelateerde problemen ontstaan op één of meer leefgebieden. In een gemiddelde huisartsenpraktijk zullen tussen de 150 en 200 patiënten 8 of meer consumpties per dag 5 dagen in de week drinken. Zij zullen, wanneer dit patroon gedurende een jaar of meer bestaat, meestal aan de criteria van alcoholmisbruik voldoen. In Nederland zijn er tussen de 800.000 en 1.100.000 probleemdrinkers. Van deze groep voldoet een derde deel aan de criteria van alcoholafhankelijkheid en de overigen aan de criteria van alcoholmisbruik. Het gaat daarbij veel vaker om mannen dan om vrouwen (ca. 4:1). Geschat wordt dat slechts 10% van de probleemdrinkers bij de huisarts bekend is. Er lijkt een trend te zijn dat er onder jongeren steeds meer gedronken wordt. Sinds 1988 is het aantal leerlingen dat regelmatig dronken is bijna verdubbeld, namelijk van 12% naar 21%. Ook het aantal ziekenhuisopnamen onder jongeren ten gevolge van een alcoholintoxicatie is de afgelopen jaren sterk gestegen. Diagnose Het effect van alcohol is een dosisafhankelijk, per individu verschillend roeseffect en wordt als bloedalcoholconcentratie (BAC) gemeten in het bloed of de adem. Het wordt uitgedrukt in promillages (aantal gram alcohol per liter bloed). Een fatale dosis is dus ook per persoon sterk verschillend en zal bij inname binnen een uur voor een gemiddelde man van 75 kg rond de 250 gram of 300 ml alcohol liggen. Tolerantie en variatie in afbraaksnelheid zijn hierop echter sterk van invloed en geven dan ook een forse spreiding. Vrouwen breken alcohol minder snel af door de geringere hoeveelheid aan lichaamsvocht, minder ADH in de maag en de invloed van geslachtshormonen. De gemiddelde eliminatiesnelheid van alcohol uit het bloed is 10 gram per uur met weer een sterke individuele variatie. De gemiddelde dosis-BACeffectrelaties staan in tabel 32.2 vermeld.

Dosis-BAC-effectrelatie (man van 75 kg).

dosis in glazen

promillage (BAC)

effect

1-2

0,2-0,4

lichte verandering gedrag: ontspanning, relativering etc.

3-8

0,5-1,5

wegvallen remmingen, afname van oordeelsvermogen, reactietijd, zelfkritiek, visus en coördinatie (0,5: verbod deelname verkeer)

8-15

1,5-3,0

overdreven affecten, luidruchtig, soms agressief, incoördinatie, visusdaling, braken, dysartrie tot black-outs

15-25 e.v.

3,0- ≥ 5,0

dubbelzien, daling bewustzijn, ernstige motorische incoördinatie, geen pijngevoel, ademhalingdepressie tot overlijden

836

Diagnose en therapie 2010

De gevolgen van alcoholmisbruik voor het zenuwstelsel zijn complex en waarschijnlijk een gevolg van een combinatie van een direct toxisch effect op de neuronen, te hoge neuronale concentraties van calcium t.g.v. onttrekking en voeding- c.q. vitaminetekorten, m.n. vitamine B1 (zie hoofdstuk 14 Neurologie). De direct toxische effecten geven aanleiding tot cerebrale atrofie, cerebellaire degeneratie, polyneuropathie en verschillende cognitieve en/of gedragstoornissen. Abstinentie van enkele maanden kan enig tot bijna volledig herstel

Tabel 32.3

opleveren. Abrupte onttrekking kan naast milde ontwenningsverschijnselen leiden tot een alcoholdelier, insulten en allerlei cognitieve en/of gedragsstoornissen, zoals angst-, stemmings en psychotische stoornissen. Alcoholgebruik kan leiden tot een amnestisch syndroom of alcoholdementie. Over de causale relatie tussen alcoholgebruik en dementie bestaat wel enige twijfel. Lichamelijke klachten en symptomen t.g.v. alcoholgebruik zijn te vinden in tabel 32.3, gerangschikt naar orgaan.

Somatische klachten en symptomen gerangschikt naar orgaan(systeem).

algemeen:

moeheid, gevoel van onwelbevinden, transpireren, koorts, gewichtsvermindering, verminderde eetlust

maag/darm:

slikklachten, zuurbranden, retrosternale pijn, bovenbuikpijn, bloedbraken, diarree, tekenen van malabsorptie

lever:

geelzucht, pijn in de rechterbovenbuik, verminderde eetlust, opgezette buik, gestoorde leverfuncties, vocht in de buikholte, bloedbraken, oligurie, azothemie, verwardheid, slaperigheid, verminderde reacties

pancreas:

buikpijn, braken, ‘stille’ buik, hoge koorts, zwelling van de buik, gewichtsverlies, steatorroe, hyperglykemie

hart/bloedvaten:

kortademigheid, snel vermoeid, hartkloppingen, verminderde eetlust, oedeem, hypertensie, verhoogde centraalveneuze druk, systolisch hartgeruis

endocrien systeem:

centripetale obesitas, vollemaansgezicht, spierzwakte, dunne huid, erythema palmare, spider naevi bij mannen: verminderde libido en potentie, testisatrofie, verminderde fertiliteit, gynaecomastie. bij vrouwen: amenorroe, verminderde fertiliteit, vroege menopauze

beenmerg, stolling:

bloedarmoede, bloedingen, blauwe plekken, trombopenie, macrocytaire anemie, hemolytische anemie, verminderde aanmaak stollingsfactoren

zenuwstelsel:1

tremor, loopstoornissen, oogbewegingsstoornissen, doof of branderig gevoel in armen en benen, spierkrampen, krachtvermindering, pijnlijke spieren, verminderde spiermassa, flauwvallen, diarree, transpireren, impotentie, mictiestoornissen

metabole afwijkingen:

ketoacidose, hyperglykemie, jichtaanvallen, verstoorde eiwitsynthese, afwijkingen in het vetmetabolisme

neonatus:

laag geboortegewicht, kleinere hersenschedel, kleine oogbollen, kleine neus met weinig neusrug, ontbrekend philtrum (snotgootje), smalle bovenlip. Later blijken geestelijke achterstand en gedragsstoornissen

1 De neurologische afwijkingen die psychiatrische gevolgen hebben worden verderop besproken. Bron: Jong CAJ de, Kersten GCM. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol. In: Ree JW van, DeVries MW (red.). Psychiatrie, reeks Praktische Huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008:243-69

32 Psycho-actieve middelen

Chronisch alcoholisme heeft indirecte gevolgen voor de gezondheid, samenhangend met de leefstijl en voedingsgewoonten, bijvoorbeeld verhoogde kans op infecties, zoals een longontsteking door afkoeling en verslikken tijdens de intoxicatie. Tevens is er een verhoogd risico op ongevallen met botfracturen en/of schedeltraumata (sub- of epidurale hematomen) als gevolg. De slechte voedingsgewoonten kunnen tot allerlei ziektebeelden aanleiding geven. Vitamine B1-deficiëntie kan leiden tot het wernicke-korsakov-syndroom (zie hoofdstuk 14 Neurologie) en beriberi, een combinatie van cardiomyopathie en afwijkingen van het zenuwstelsel (o.a. polyneuropathie). Vitamine B3-gebrek kan (al of niet in combinatie met B2 en/of B6) leiden tot pellagra, gekenmerkt door dermatitis, diarree en dementie. Ook tekorten aan Vitamine B6, B12, C en foliumzuur zijn bekend. Door de analgetische werking van alcohol is er vaak maskering van onderliggende pathologie. Alcohol heeft tevens een ondermijnende invloed op het immuunsysteem waardoor opportunistische infecties zoals TBC meer kans maken. Schaamte, schuldgevoelens of het niet willen minderen bij afhankelijkheid kunnen een betrouwbare anamnese in de weg staan. Meestal wordt bij professioneel uitvragen een betrouwbaar antwoord gegeven, indien er geen sanctie volgt op het antwoord. De multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (CBO, 2008) beveelt aan om bij de volgende signalen de patiënt nauwkeurig naar zijn gebruik van alcohol te vragen, al dan niet in combinatie met vragenlijsten als de AUDIT of de Five-shot test: – psychische of sociale problemen in combinatie met slaapproblemen; – alcoholgeur of sterke geuren ter maskering; – frequent gebruik of verzoek om tranquillizers en/of hypnotica; – klachten over moeheid, malaise, tremoren, palpitaties, overmatig transpireren, gastro-intestinale klachten (bijv. reflux en diarree); – frequente bezoeken aan huisarts of SH-afdeling. Over het laboratoriumonderzoek vermeldt de genoemde richtlijn dat γ-GT, MCV, ALAT of CDT afzonderlijk of gecombineerd in de eerste lijn niet geïndiceerd zijn om excessief alcoholgebruik op te sporen en ze niet geschikter zijn dan de eerdergenoemde AUDIT. Een combinatie van γ-GT en CDT heeft nog de grootste voorspellende waarde. Aan de andere kant kunnen deze laboratoriumwaarden gebruikt worden om verminderen of stoppen van alcoholgebruik te monitoren en vormen ze in aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek objectieve indicaties voor een vervolggesprek. CDT staat voor carbohydraat deficiënt transferrine. Overmatig alcoholgebruik verstoort

837

de aanmaak van transferrine waarbij een derivaat wordt gevormd, het CDT. De mate waarin dit gebeurt, weerspiegelt de hoeveelheid ingenomen alcohol gedurende de voorafgaande circa 1-2 weken(enigszins te vergelijken met HBA1c en bloedglucose). Na staken van de inname is de waarde na 2-3 weken weer normaal. Bij SH-bezoek van patiënten met een trauma wordt het bepalen van het promillage in bloed of adem aanbevolen. Therapie Korte psychosociale (minimale) interventies door huisarts of praktijkondersteuner bij patiënten met overmatig alcoholgebruik zijn effectief. Hierbij past een empathische, directieve, professionele, hoopgevende en motiverende gespreksvoering, ongeacht de ernst van de problematiek. Hiervoor is een speciale training vereist. Een andere mogelijkheid betreft het inschakelen van een consulent uit de verslavingszorg. Farmacotherapie zonder ondersteunende en structurerende gesprekken is weinig zinvol. Farmacotherapie gericht op abstinentie of reductie van de terugval en craving bij afhankelijkheid kan bestaan uit: – Acamprosaat (Campral®), 333 mg, 3 dd 2 tabl. (of 2 dd 1 en 1 dd 2 bij gewicht < 60 kg). Dit is een veilig en effectief middel met weinig bijwerkingen. Het wordt meestal in combinatie met psychosociale interventies voorgeschreven. Het middel is echter niet effectief bij alle patiënten en niet helder is voor wie wel en voor wie niet. Er zijn aanwijzingen dat de combinatie met naltrexon of met disulfiram (onder toezicht!) effectiever is dan monotherapie. – Naltrexon (Nalorex®, ReVia®) (1 dd 50 mg), een zuivere opiaatantagonist, is ook effectief als kortdurende behandeling. Dit middel heeft echter meer bijwerkingen en interacties, waarvoor, evenals de compliance, de nodige aandacht dient te zijn. Een medical alert is vanwege de werking op de opiaatreceptor aangewezen, daar deze tot ongeveer 72 uur na de laatste gift ongevoeliger is voor de toediening van opioïden als pijnstiller. Ook naltrexon wordt vooral in combinatie met psychosociale interventies voorgeschreven. – Disulfiram (Refusal® 250 mg/ Antabus® 400 mg) blokkeert de afbraak van aceetaldehyde met een stapeling van onplezierige tot gevaarlijke lichamelijke reacties tot gevolg. Een proefdronk valt onder goede medische begeleiding te overwegen. Een goede voorlichting en gecontroleerde inname worden aanbevolen. Vanwege de verminderde veiligheid en meer contra-indicaties (impulsiviteit of beperkt oordeelsvermogen) is het een middel van tweede keuze.

838

Diagnose en therapie 2010

– Er zijn aanwijzingen voor werkzaamheid van het anti-epilepticum topiramaat (Topamax®, tot 300 mg/dag), maar gezien de bijwerkingen en de geringe ervaring met dit middel lijkt dit middel minder geschikt voor de huisarts. Voor de behandeling van een alcoholdetoxificatie zijn langwerkende benzodiazepinen (diazepam, chloordiazepoxide) de middelen van eerste keuze. Bij ouderen of bij een ernstige leverfunctiestoornis verdienen kortwerkende benzodiazepinen, zoals oxazepam en lorazepam, de voorkeur. Alcoholonthoudingsinsulten kunnen worden voorkomen en behandeld met benzodiazepinen en dit geldt ook voor een onthoudingsdelier. In dit laatste geval kunnen bij agitatie en stoornissen in de waarneming eventueel neuroleptica worden toegevoegd. Deze verlagen echter de prikkeldrempel voor insulten. Thiaminesuppletie (≥2 dd 50 mg) en vitamineB-complex worden sterk aanbevolen bij alcoholdetoxificatie en in geval van syndroom van Korsakov en polyneuropathie. Verwijzing naar een instelling voor verslavingszorg of GGZ bij psychiatrische comorbiditeit verdient aanbeveling wanneer de patiënt en/of huisarts dit op prijs stelt, bij mislukken van de behandeling door de huisarts en bij complexe en/of ernstige vormen van afhankelijkheid. Hieronder valt afhankelijkheid met somatische en/of psychiatrische comorbiditeit (o.a. suïcidaliteit), een ernstig onthoudingssyndroom in de voorgeschiedenis en verslaving aan meerdere middelen. Opname is geïndiceerd bij een complexe intoxicatie, onthoudingsdelier en of -insult in de voorgeschiedenis. Vaak zal echter een patiënt niet verwezen en/of opgenomen willen worden, aangezien er een persisterende ontkenning van de ziekte bestaat. Is er sprake van gevaar dan dient men een dwangopname in het kader van de Wet BOPZ te overwegen. Een verwijzing naar een zelfhulpgroep (AA, Intact etc.) behoort ook tot de mogelijkheden.

Cannabis Cannabis of marihuana is afkomstig uit de bloemen en bladeren van de hennepplant Cannabis sativa. Deze plant bevat vele tientallen actieve stoffen, die cannabinoïden worden genoemd en waarvan THC (Δ9-tetra-hydrocannabinol) de belangrijkste en meest actieve component is. De bekendste vormen van gebruik zijn wiet en hasjiesj. Het wordt gerookt (soms verdampt) of gegeten (spacecake!) en zelden gedronken. Wiet wordt gemaakt van de gedroogde toppen van de vrouwelijke plant, hasjiesj is een geconcentreerde geperste harsvorm. Bij roken wordt THC via de longen opgenomen en

via de bloedvaten binnen een halve minuut naar de hersenen vervoerd, waar het zich bindt aan cannabinoïde receptoren. Het maximale effect wordt na een kwartier tot een half uur bereikt en houdt één tot enkele uren aan. Bij eten of drinken van cannabisproducten duurt het langer voordat het effect begint, is dit effect vaak sterker en moeilijker voorspelbaar en houdt de werking langer aan. Daar meestal niet bekend is hoeveel cannabis er in het product is verwerkt, bestaat er de kans op een overdosering. THC is lipofiel en wordt traag uitgescheiden. Bij regelmatig gebruik kan het tot 6 weken duren voordat het niet meer aantoonbaar aanwezig is. Er zijn in Nederland ongeveer 360.000 actuele gebruikers, van wie een kwart (bijna) dagelijks. Tot 2005 was er de voorafgaande tien jaar een sterke stijging van het THC-gehalte (tot 20%) in de Nederlandse wiet (nederwiet), bijna even hoog als de concentratie in (vooral buitenlandse) hasjiesj, en dit is tweetot driemaal hoger dan de concentratie van buitenlandse wiet. Diagnose De effecten van cannabis zijn over het algemeen mild van karakter en wisselen sterk per persoon. De symptomen zijn meestal ontspanning, euforie, slaperigheid tot lethargie, giechelen/lachen, versterkte of veranderde sensorische belevingen en soms veranderingen in perceptie, analytisch vermogen en/of psychomotorische functies. Bij hoge doses kunnen onrust en angst overgaan in paniek met soms achterdocht, verwardheid, hallucinaties en kan een psychose optreden. Er zijn aanwijzingen dat cannabis de kans op het ontstaan van schizofrenie verhoogt bij genetisch kwetsbare personen. Het verminderde reactie- en beoordelingsvermogen kan tot gevaarlijke situaties leiden in werk en verkeer. Fysiologische kenmerken kunnen zijn: een verhoogde polsslag, tremoren, spierzwakte, versterkte conjunctivale injectie, bronchodilatatie, verminderde intraoculaire druk, misselijkheid, hongergevoel, hoofdpijn en urineretentie. Chronisch gebruik kan bij roken leiden tot longziekten, als COPD en een pneumothorax. Ook zijn er aanwijzingen voor een additief mutageen effect in combinatie met tabak en infertiliteit door functiestoornissen van de testis. Gebruik tijdens de zwangerschap kan leiden tot een lager geboortegewicht, ADHD, neurologische en gedragsafwijkingen. Bij gedragsproblemen tijdens de adolescentie

32 Psycho-actieve middelen

dient cannabismisbruik en/of afhankelijkheid in de differentiële diagnose te staan. Intensief cannabisgebruik kan wel degelijk leiden tot verslaving. Het onthoudingsbeeld is niet erg specifiek en wordt vrijwel alleen gezien na dagelijks langdurig en intensief gebruik. Bij acuut staken benoemen gebruikers klachten als angst, onrust, verminderde eetlust, depressie, geïrriteerdheid, slapeloosheid, tremoren en koude rillingen. Therapie Wanneer bij een intoxicatie rust en een kalmerende benadering onvoldoende blijken, kunnen benzodiazepinen worden voorgeschreven, bijvoorbeeld 10-40 mg diazepam gedurende een paar dagen. Ook bij psychotische reacties hebben benzodiazepinen de voorkeur. Bij aanhoudende psychotische klachten kan een antipsychotisch middel (haloperidol, risperdal, olanzepine etc.) worden overwogen. Bij ontwenning volstaat meestal een steunende aanpak. Indien dit onvoldoende blijkt, kan ook hier 10 tot 40 mg diazepam gedurende enkele dagen geïndiceerd zijn.

Stimulantia: cocaïne, (methyl)amfetaminen, MDMA, khat, coffeïne en andere Dit betreft een uitgebreide groep van diverse middelen. Vanwege het feit dat de diagnostiek bij overdosering en verslaving, evenals de behandeling van beide, sterk op elkaar lijken, zijn deze middelen onder één paragraaf gerangschikt. Cocaïne Cocaïne is een opwekkend middel dat afkomstig is van de bladeren van de Erythroxylum coca. De consumenten zijn, naast de nog traditionele kauwers, in grote lijnen te verdelen in ‘recreatieve’ gebruikers, ‘academische’ misbruikers, beiden meestal snuivers en personen die vaak naast cocaïne andere harddrugs gebruiken (polydruggebruikers). Deze laatste groep spuit en/of inhaleert de cocaïne via een basepijp (‘basen’). Basen gebeurt met de geloogde/gekookte vorm van cocaïne ook wel crack genoemd, de meest verslavende vorm. De ‘recreatieve’ gebruikers gebruiken incidenteel vooral tijdens het uitgaan vanwege de plezierige effecten, zoals angstreductie, vermindering van sociale remmingen, verhoogde energie en verhoogde seksuele gevoelens. ‘Academische’ misbruikers hebben ondervonden dat cocaïne vermoeidheid wegneemt, waardoor er doorgewerkt kan worden. Beide groepen hebben vaak voldoende finan-

839

ciële middelen en beperken hun gebruik. Polydrugverslaafden neigen ertoe verschillende stoffen te gebruiken naargelang een bepaald uur van de dag vraagt om een bepaalde (in)activiteit. Bij snuiven treedt de werking op binnen enkele minuten met een piekeffect na ongeveer 20 minuten. In geval van spuiten of inhaleren is er al effect na enkele seconden met een piek binnen enkele minuten. De halfwaardetijd van cocaïne bedraagt gemiddeld een uur. De belangrijkste metabolieten (benzoylecgonine en egoninemethylester) hebben een halfwaardetijd van enkele uren. Cocaïne heeft naast een vasoconstrictoir een lokaalanesthetisch effect door blokkade van de Nakanalen in het axon en is daarnaast een heropnameremmer van dopamine, noradrenaline en serotonine. Amfetaminen De amfetaminen behoren tot de familie van de fenylethylaminen. Vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw worden er allerlei hallucinogene groepen aan gekoppeld, waardoor er wel 200 verschillende designeramfetaminen zijn ontworpen. Bekende namen zijn MDA (methyleendioxyamfetamine), MDEA (3,4-methyleendioxyamfetamine en MDMA (methyleendioxymethamfetamine). Dit laatste middel is beter bekend als XTC en vanwege zijn ‘entactogene’ (contact en verbondenheid bevorderend) eigenschappen geliefd in het uitgaansleven. In Nederland wordt MDMA ingenomen door bijna 5% van de bevolking tussen 15 en 64 jaar. Methamfetamine (crystal, ice) met sterk verslavende eigenschappen wordt de laatste jaren erg veel gebruikt in de Verenigde Staten. De omvang van gebruik is vergelijkbaar met die van cocaïne. Efedrine, afkomstig van de Ephedra-plant en veelgebruikt in de traditionele Chinese geneeskunde, is sinds 2004 een illegaal stimulerend middel, dat in werking op een zwakke variant van amfetamine lijkt. Het heeft in vergelijking met de amfetaminen meer effect op noradrenaline dan dopamine en wordt vooral vanwege zijn stimulerende (party’s), eetlustremmende en stemmingverbeterende werking gebruikt. Khat Onder allochtonen (asielzoekers) uit Oost-Afrika komt het gebruik van Qat (khat) afkomstig van de bladeren en twijgjes van de qatplant (catha edulis)

840

Diagnose en therapie 2010

regelmatig voor met cathinon als belangrijke werkzame stof. Het wordt alleen vers gekauwd en mede daardoor slechts geleidelijk opgenomen. Het eufore effect begint ongeveer na een uur kauwen en veel effecten, die enkele uren kunnen aanhouden, zijn vergelijkbaar met die van een geringe hoeveelheid amfetamine.

amfetaminen) en heroïne worden vermengd tot een z.g. ‘speedball’. De combinatie van stimulantia (‘uppers’) en dempers (‘downers’), als alcohol, tranquillizers en GHB, is bekend. Cocaïne en alcohol vormen de stof coca-ethyleen, die mogelijk een extra belasting voor het hart vormt. De combinatie leidt tot meer agressie.

Coffeïne

Diagnose Afhankelijk van de wijze, hoeveelheid en duur van gebruik kunnen snel of minder snel lichamelijke klachten en/of symptomen optreden, zoals hartkloppingen (tachycardie) met soms pijn op de borst, dyspneu, hyperthermie, mydriasis (vergrote pupillen), hypertensie, transpireren of rillingen, misselijkheid of braken tot (vaak bij overdosering) ernstige verschijnselen als convulsies, hartritmestoornissen, CVA’s of andere cardiovasculaire complicaties, zoals myocardischemie bij soms atypische ecg’s. Aparte aandacht verdient extreme buikpijn bij bolletjesslikkers, wanneer de cocaïne vrijkomt in het maag-darmkanaal (mucosale ischemie met eventueel perforatie). Bolletjesslikkers hoeven zelf geen gebruiker van of verslaafd aan cocaïne te zijn. Er kunnen, naast de euforie, ook onaangepaste gedragsveranderingen worden waargenomen, zoals (psychotische) zelfoverschatting, overmatige waakzaamheid, vechten, psychomotore opwinding (tandenknarsen), verminderd oordeelsvermogen, verwardheid, visuele of tactiele hallucinaties in de vorm van psychosen met soms ernstige krabeffecten, (jaloersheids)wanen en verminderd sociaal of beroepsmatig functioneren. Extra riskant is het gebruik bij bestaande cardiovasculaire ziekten en in combinatie met alcohol. Amfetamine-intoxicaties zijn moeilijk te onderscheiden van cocaïne-intoxicaties, wel houden de effecten bij amfetaminen vaak wat langer aan. Agitatie, toegenomen spieractiviteit (MDMA: dansen) en hyperthermie kunnen een aanleiding zijn voor metabole acidose, rabdomyolyse, coagulopathie met multi-orgaanfalen en overlijden. De oververhitting tijdens dance-festivals heeft bij MDMA-gebruikers geleid tot veel drinken met een waterintoxicatie (hyponatriëmie) als gevolg. Onderzoeksresultaten suggereren dat er kans is op hersenschade (serotonerge systeem) en blijvende leer- en geheugenproblemen bij inname van grote hoeveelheden MDMA. Door de relatief gemakkelijke beschikbaarheid en de overeenkomst wat betreft symptomatologie met veel somatische en psychiatrische stoornissen, hoort de intoxicatie met stimulantia in vrijwel elke differentiaaldiagnose van acute symptomen thuis. Alertheid op stimulantiagebruik is geboden bij patiënten met rusteloosheid, paniek, emotionele labi-

Coffeïne (caf(f)eïne) , het meest gebruikte genotmiddel ter wereld, komt in veel natuurproducten voor, zoals koffie, thee en chocola. Tegenwoordig wordt het vanwege het stimulerende effect in forse hoeveelheden in allerlei energiedrankjes, capsules en pillen gedaan. In het effect zit een grote variatie, maar er is waarschijnlijk geen gezondheidsschade onder de 600 mg per dag (één kop koffie bevat 100175 mg). Effecten MDMA en (meth)amfetaminen worden meestal per os ingenomen. Amfetaminen worden echter ook gesnoven en gespoten. Methamfetamine wordt gerookt, maar ook vaak gespoten. Het heeft in het algemeen een sterkere en waarschijnlijk meer verslavende werking dan amfetamine. MDMA lijkt niet te leiden tot afhankelijkheid. Methamfetamine heeft een links- en rechtsdraaiende vorm, waarbij de laatste wat meer affiniteit op receptorniveau heeft. Op de markt in Nederland wordt amfetamine in een combinatie van rechts- en linksdraaiend, meestal versneden met coffeïne, als speed aangeboden. Van veel amfetamine-achtige stoffen ontstaan na metabolisering in de lever actieve metabolieten. Hierbij zijn de P450 isoenzymen CYP1A2, CYP2D6 en CYP3A4 betrokken. De laatste is ook actief bij cocaïne. De halfwaardetijd van MDMA varieert tussen de 5 en 10 uur, van (meth)amfetamine tussen de 8 en 34 uur. Overigens wordt een groot deel van de amfetaminegroep (ook MDMA) onveranderd in de urine uitgescheiden. De voornaamste werking van de amfetamines berust op het vrijmaken van dopamine en noradrenaline en in hogere doseringen van serotonine. Het zijn ook heropnameremmers van deze neurotransmitters. MDMA heeft een wat sterkere serotoninerge werking. Verschillende amfetamines hebben door substitutie in de chemische structuur een hallucinogeen of meer serotonerg effect gekregen. Dit kan in combinatie met serotonerg werkende geneesmiddelen een serotoninesyndroom geven. Vooral de combinatie MAO-remmers met amfetamine-achtige middelen staat hierom bekend. Combinaties van amfetamine-achtige stoffen met alcohol of andere drugs worden vaak gemaakt. Bij intraveneuze druggebruikers kunnen cocaïne (soms

32 Psycho-actieve middelen

liteit of prikkelbaarheid, agitatie of agressieve uitbarstingen, achterdocht (paranoïde wanen), auditieve of tactiele hallucinaties, verwardheid, depressie. Beschadigingen van het neusslijmvlies (septum) door het snuiven, kapotte tanden door tandenknarsen tijdens perioden van intoxicatie, en tekenen van intraveneus gebruik kunnen een intoxicatie door cocaïne en/of amfetaminen aannemelijk maken. Chronisch gebruik van cocaïne door basen kan tot velerlei pulmonale en bovenste luchtwegcomplicaties leiden. Intraveneus gebruik verhoogt de kans op vormen van vaatlijden (trombose) of ontstekingen zoals endocarditis. De acute onthoudingsperiode (‘crash’) kan binnen enkele minuten na de korte roes (‘flash’) dikwijls na het ‘basen’ van cocaïne ontstaan. Het daaropvolgende onthoudingsbeeld verschilt sterk per persoon en verloopt meestal zonder complicaties. Kenmerken zijn: prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaapstoornissen, angst, depressiviteit, vermoeidheid, toe- of afgenomen eetlust, aspecifieke pijn, rillingen, tremoren of onwillekeurige bewegingen. De meeste stimulantia zijn tot ongeveer 2-4 dagen na gebruik aantoonbaar in de urine. Een te hoge inname van coffeïne kan leiden tot onrust, problemen met de slaap, verhoogde hartfrequentie en ademhaling, maagirritatie en angst- of paniekaanvallen. Vanaf 50 mg/kg kan er sprake zijn van een ernstige vergiftiging met braken en vervolgens convulsies, hartritmestoornissen en/of overlijden. Dit komt zelden voor, maar de ‘herbal energizers’ kunnen extreme hoeveelheden coffeïne bevatten (veel meer dan aangegeven) met een gevaar op overdosering tot gevolg. Er is discussie over de verslavende potentie van coffeïne. Sommigen beschrijven een ontwenningssyndroom met hoofdpijn, vermoeidheid, depressieve symptomen, concentratieproblemen en griepachtige verschijnselen. Therapie De eerste hulp bij een acute opwindingstoestand ten gevolge van cocaïne of andere stimulantia bestaat uit het geven van benzodiazepinen, eventueel intraveneus, bijvoorbeeld diazepam tot 60 mg. Bij kortdurende psychotische reacties kan een antipsychotisch middel worden gegeven, maar meestal kan met benzodiazepinen worden volstaan. Vanwege de hogere kans op dystonieën in de combinatie met klassieke neuroleptica, bestaat er een voorkeur voor atypische middelen als risperidon (Risperdal®), 1-2 mg of olanzepine (Zyprexa®), 5 mg. Bij cardiovasculaire complicaties wordt een alfaadrenerge antagonist als fentolamine, een sublinguaal nitraat als isosorbidedinitraat (5 mg) of nitroglycerine voorgeschreven. Bij een laag risico op bloedingen kan een trombocytenaggregatierem-

841

mer als acetylsalicylzuur (80 mg) worden overwogen. Men zij voorzichtig met het geven van bètablokkers vanwege de kans op het ontstaan van coronaire vasospasmen bij cocaïnegebruik met een acuut hartinfarct als mogelijk gevolg. Perifere vasodilatoren of alfa-adrenerge receptorantagonisten zullen in de tweede of derde lijn worden overwogen. Bij hyperthermie wordt zo spoedig mogelijk voor adequate afkoeling gezorgd. Patiënten met ernstige beelden worden natuurlijk ingestuurd. De behandeling van een coffeïne-intoxicatie kan gericht worden op absorptievermindering (maagspoelen, actieve kool etc.), eliminatieversnelling (eventueel hemofiltratie) en symptoombestrijding (zoals hypokaliëmie). In de praktijk hoeft het onthoudingsbeeld bijna nooit medicamenteus te worden behandeld. Bij angst en/of agitatie kan een benzodiazepine, bijvoorbeeld diazepam (tot 40 mg per dag), gedurende enkele dagen worden voorgeschreven. De depressieve klachten reageren in geringe mate op antidepressiva. Indien mogelijk kan beter 2-3 weken worden gewacht, alvorens antidepressieve medicatie te starten. Voor de behandeling van verslaving aan stimulantia als cocaïne en (meth)amfetamine bestaat geen bewezen effectieve medicamenteuze behandeling. Vooralsnog blijken verschillende vormen van (cognitieve) gedragstherapie het meest effectief. Dit is vooral aangetoond voor contingency management, een vorm van operante gedragstherapie waarmee abstinentie en een gezonde leefstijl gestimuleerd worden door ‘schone’, dat wil zeggen drugsvrije urinemonsters te belonen met vouchers, die geld waard zijn. Aan het einde van de behandeling kunnen die worden besteed aan een van tevoren overeengekomen doel dat in het teken staat van een gezonde leefstijl.

Tripmiddelen: lsd, paddo’s, mescaline en andere Lyserginezuurdiëthylamide (lsd) is net voor de Tweede Wereldoorlog gesynthetiseerd uit de schimmel moederkoorn (claviceps purpurea), toen men op zoek was naar geschikte ergotaminederivaten. Het is al werkzaam in zeer geringe hoeveelheden van 50 microgram en geeft vanaf 250 microgram een zeer sterke psychedelische ervaring. Psilocine en psilocybine zijn de werkzame bestanddelen van over een groot deel van de wereld verspreide psychedelische paddenstoelen (paddo’s), zoals het veel en in vele soorten voorkomende kaalkopje in Nederland en de rest van Europa. Zowel

842

Diagnose en therapie 2010

lsd (lysergamide) als psiloc(yb)ine is, evenals andere tripmiddelen als ibogaïne en bufotenine (huid en secretie van de bufo-padden), nauw verwant aan de neurotransmitter serotonine en behoren tot de tryptaminen. Daarnaast bestaan er andere tripmiddelen, zoals mescaline, afkomstig van de Peyotecactus, DMT (dimethyltryptamine: synthetisch of plantaardig in bijvoorbeeld ayahuasca) en de eerdergenoemde designeramfetaminen, die tot de groep van fenylethylaminen behoren. Al deze middelen binden aan meerdere receptoren(o.a. dopamine), maar vooral aan de serotonerge 5-HT2areceptor in de cerebrale cortex, die verantwoordelijk geacht wordt voor de hallucinogene effecten. Door snelle downregulatie van deze receptoren treedt er na enkele dagen gebruik cyclische (kruis)tolerantie op, waardoor deze middelen geen of nauwelijks meer effect hebben. De tolerantie is echter even snel opgeheven. Er zijn ook nog andere middelen, die ook een tripeffect hebben en waarvan een deel al eerder aan de orde is gekomen, o.a. ketamine, cannabis en anticholinergica. Lsd en paddo’s worden meestal oraal ingenomen. Het kleur-, geur- en smaakloze lsd wordt soms gedruppeld op suikerklontjes of vaker als ‘papertrip’ op een stukje doordrenkt vloeipapier aangeboden, waarvan de hoeveelheid aanwezige lsd sterk kan variëren. Het kan ook in de mond gedruppeld worden om het deels via het mondslijmvlies te laten opnemen met een wat snellere werking tot gevolg. Ook het roken, intranasale en parenterale toediening zijn beschreven. Paddo’s worden ook meestal gegeten, rauw, gedroogd of verwerkt in allerlei gerechten, minder vaak drinkt men paddothee. Vijftien tot dertig gram verse psilocybine cubensis (Mexicaanse paddo’s) is equivalent aan anderhalf tot drie gram gedroogde paddo’s en tien tot dertig mg psilocybine. Psilocybine werkt oraal na 15 tot 30 minuten, voor lsd en mescaline duurt dat langer, namelijk tussen een half en anderhalf uur. Het piekeffect ligt voor psilocybine rond de twee uur en bij lsd en mescaline rond de vier uur. Psilocybine houdt ongeveer zes uur aan en lsd en mescaline tot 12 uur. Diagnose De psychische effecten van de meest gebruikte tripmiddelen zijn dosisgerelateerd en beïnvloeden de (tijd)perceptie, de stemming, het denken en het zelfbeeld, naast allerlei fysieke symptomen. De lichamelijke effecten zijn een combinatie van het intrinsieke effect van het middel en de reactie op de subjectief veranderde situatie. De lichamelijke effecten zijn sympathisch van aard, dus o.a. mydriasis, verhoogde pols, ademhaling en bloeddruk, eventueel een temperatuurstijging, maar bij ge-

bruikelijke doseringen veel milder van aard dan bij de echte stimulantia. Misselijkheid, braken en soms sloomheid worden vaker bij het gebruik van paddenstoelen gezien. Lsd zal eerder wat hyperactiviteit, eventueel overgaand in agitatie laten zien. Bij extreme overdoses kunnen er potentieel levensbedreigende complicaties optreden, die ongeveer vergelijkbaar zijn met overdoses beschreven bij de stimulantia. De toxiciteit van lsd en psilocybine is erg laag. Een letale dosis zou ongeveer duizendmaal de werkzame dosis betreffen. Deze veiligheidsmarge is bij mescaline en DMT echter aanzienlijk minder groot. Niet-beoogde bijwerkingen betreffen een ‘bad trip’, wanneer de veranderde waarneming en denkprocessen leiden tot paniek, agitatie, paranoia en verwardheid. De kans hierop lijkt vooral bepaald te worden door de setting waarin het middel gebruikt wordt. Ook kunnen er lsd- of door andere middelen geïnduceerde psychosen ontstaan, bij lsd overigens zeldzaam, die moeilijk zijn te onderscheiden van psychosen die bij schizofrenie gezien worden. Bij mensen met psychosen in de voorgeschiedenis is de kans hierop aanzienlijk groter. Ook zijn flashbacks beschreven na het gebruik van lsd en andere tripmiddelen, die tegenwoordig echter beschouwd worden als een psychiatrische stoornis, namelijk een ‘persisterende waarnemingsstoornis door hallucinogeen’. De oorzaak hiervan is onbekend, mogelijk bestaat er een premorbide kwetsbaarheid, bijvoorbeeld in het serotonerge systeem. De kans op verslaving bij tripmiddelen als lsd, psilocybine en mescaline is gering. Bij ketamine is die kans iets groter. Differentieeldiagnostisch zal er bij hallucinaties aan infectieuze, toxische, metabole en functionele c.q. psychiatrische oorzaken worden gedacht. In geval van hallucinogene ervaringen bij het gebruik van tripmiddelen als lsd, psilocybine en mescaline is de gebruiker meestal in staat om het druggebruik te benoemen. Dit in tegenstelling tot echte psychosen of delirante beelden al dan niet druggeïnduceerd. Lsd en paddo’s zijn na gebruik 1-3 dagen in de urine aantoonbaar. Therapie Gebruikers van tripmiddelen zullen alleen hulp zoeken wanneer er een ongewenst effect is opgetreden. Bij een ‘bad trip’ kan de patiënt het beste naar een rustige omgeving gebracht worden met weinig externe stimuli en op zijn gemak worden gesteld (‘talking down’). Eventueel kunnen benzodiazepinen daarbij helpen. Bij recente inname kan eventueel nog de toediening van actieve kool worden overwogen. Sommige atypische antipsychotica zoals risperidon (Risperdal®) en olan-

32 Psycho-actieve middelen

zepine (Zyprexa®) zouden in theorie vanwege hun antagonistische activiteit op de 5HT2A-receptor in aanmerking komen voor een mogelijke behandeling van intoxicaties met tripmiddelen uit de tryptaminegroep. In geval van ernstige overdoseringen zal in grote lijnen vergelijkbaar moeten worden opgetreden als in de paragraaf stimulantia staat vermeld.

Nicotine De tabaksplant (nicotiana tabacum) werd in de zeventiende eeuw in Europa vanuit Amerika geïntroduceerd en in het begin van de negentiende eeuw werd het farmacologisch actieve alkaloïde nicotine geïsoleerd. De wijze van drogen van de tabaksbladeren heeft invloed op de smaak en het nicotinegehalte. Tabak wordt in de meeste landen van Europa eigenlijk alleen nog gerookt. Het kan ook worden gesnoven of gepruimd. Dit laatste is in bijna alle EU-landen verboden, maar komt in de Verenigde Staten nog veel voor. De moderne sigaret is echter nauwelijks meer een natuurproduct. Behalve dat er allerlei andere delen van de plant dan de bladeren op vernuftige wijze in worden verwerkt, is er via o.a. genetische manipulatie voor gezorgd dat het nicotinegehalte veel hoger is en zijn de tabaksrassen goed bestand tegen allerlei ziekten. Ook kunnen er zeer veel additieven aan tabak worden toegevoegd, bijvoorbeeld cacaopreparaten en stikstof om de luchtwegen te verwijden waardoor de rook beter kan worden geïnhaleerd en er meer nicotine kan worden opgenomen. Verder zijn er allerlei smaakadditieven en toegevoegde stoffen in verwerkt als suikers en ammonia om de opname van vrije nicotine in de hersenen te verbeteren. In de tabaksrook zijn enkele duizenden stoffen geïdentificeerd, waaronder koolmonoxide (4% van de rook), waarvan een deel geassocieerd is met het ontstaan van longkanker. Tot nu toe zijn er nog maar weinig acties ondernomen om de schadelijke stoffen uit de sigaretten te verwijderen, terwijl er wel technieken zijn ontwikkeld op dat gebied. Tegenwoordig is er wel de elektronische sigaret (e-sigaret), die alleen nicotine laat inhaleren. Nicotine heeft zowel een stimulerend als ontspannend effect. Het stimuleert de afgifte van epinefrine (adrenaline), waardoor de adem- en hartfrequentie en de concentratie stijgen, maar ook de perifere bloedvaten vernauwen zich met hypertensie tot gevolg. De eetlust wordt geremd door het vrijkomen van insuline te remmen. In hogere doseringen werkt nicotine juist remmend in plaats van stimulerend. Tabaksrook verhoogt de metabole activiteit van CYP1A2 met als gevolg dat verschillende medi-

843

cijnen sneller geëlimineerd worden. De afbraak van nicotine zelf verloopt grotendeels via CYP2A6 in de lever, een deel wordt direct door de nieren uitgescheiden. Nicotine is een sterk verslavende stof waarschijnlijk door de snelle opname en afbraak in de hersenen. Nicotine grijpt aan op de acetylcholinereceptoren (muscarine / nicotine) en heeft via dit systeem indirect invloed op veel andere neurotransmittersystemen, zoals dopamine, noradrenaline, serotonine, GABA en glutamaat. Momenteel rookt ongeveer 28% van de bevolking, iets meer mannen dan vrouwen. Gemiddeld worden er 20 sigaretten per dag gerookt. Ook onder jongeren is het aantal rokers de afgelopen tien jaar gedaald en worden er meer sigaretten dan shag gerookt. De schadelijke invloed van roken op chronische luchtwegproblemen, hart- en vaataandoeningen, zwangerschap en allerlei vormen van kanker is inmiddels uitgebreid bekend. De combinatie van roken en alcohol drinken, maar ook met andere drugs (o.a. cannabis) kan de kans op verschillende vormen van kanker aanzienlijk vergroten. Omdat roken geen nadelige roeseffecten heeft, liggen de sociale gevolgen van roken anders dan voor andere middelen. De schade voor de omgeving door het ‘meeroken’ neemt hierbij een belangrijke plaats in. Diagnose Hoge doseringen nicotine leiden tot transpiratie, maag-darmklachten, hoofdpijn, duizeligheid, tremoren, verwardheid, convulsies, uitputting, ademhalingsinsufficiëntie en afwezige reflexen. Letale doses (bij niet-rokende volwassenen 40-60 mg) veroorzaken eerst convulsies, vervolgens hartinsufficiëntie en ademhalingsparalyse. Bij kleine kinderen kan dit natuurlijk bij veel geringere doseringen plaatsvinden. Onthoudingsverschijnselen betreffen: duizeligheid, hoofdpijn, gestoorde slaap, maag-darmstoornissen, onrust, concentratieproblemen, craving etc., te vergelijken met een lichte vorm van onthouding van andere psychostimulantia. Therapie Voorlichting en preventieprogramma’s zijn slechts beperkt effectief gebleken. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de invloed van de ouders t.o.v. de invloed van peers groter is dan werd aangenomen. Nationale stopcampagnes lijken wel effectiever, ze zorgen namelijk voor een daling van 0,5-1%. Ook wettelijke maatregelen, als rookverboden, verkoop- en reclamebeperkingen en prijsverhogingen zijn effectief gebleken. In Nederland is er internationaal gezien een relatief laag overheidsbudget voor tabaksontmoediging. De CBO-richtlijn Behandeling van tabakverslaving (2004) geeft ge-

844

Diagnose en therapie 2010

dragsmatige aanbevelingen ten behoeve van het stoppen met roken. Minimale interventiestrategieën worden daarin besproken en ook wordt aangegeven wat de meerwaarde van individuele counseling is. Als farmacologische interventies worden de verschillende nicotinevervangende middelen genoemd, die in effectiviteit niet voor elkaar onderdoen en waarvan de meerwaarde in combinatie met psychosociale interventies nog niet goed is aangetoond. Zowel bupropion, varenicline als nortriptyline kan als effectieve medicamenteuze interventie worden overwogen, waarbij de contra-indicaties (bijvoorbeeld zwangerschap) in acht dienen te worden genomen.

Opioïden Opioïden zijn stoffen die in farmacologische zin te vergelijken zijn met morfine. Als medicijn worden ze gebruikt als pijnstiller, hoestmiddel, als middel tegen krampen en ter voorkoming van symptomen van ontwenning bij opiaatverslaafden of bij onderhoudsbehandeling en soms als sedativum. Morfine, codeïne en thebaïne komen voor in het melkachtige sap van de onrijpe bol van de papaverplant (papaver somniferum). Hieruit kunnen andere (semisynthetische) opiaten worden gemaakt, zoals heroïne. Daarnaast zijn er volledig synthetische opioïden, zoals methadon (Symoron®), buprenorfine (Temgesic®), fentanyl. Kenmerkend voor opioïden is hun verslavende werking met duidelijke verschijnselen van fysieke afhankelijkheid: tolerantie en ontwenning. In Nederland wordt het aantal heroïneverslaafden geschat op 27.000. Dit aantal is de laatste jaren stabiel en de gemiddelde leeftijd is de afgelopen 20 jaar gestegen. In Nederland zijn er nog maar weinig intraveneuze heroïnegebruikers, het wordt voornamelijk gechineesd (de verhitte dampen vanaf aluminiumfolie met een koker inhaleren). Circa 14.000 opiaatverslaafden worden behandeld met methadon, een lang werkend opioïde. Deze groep kan worden onderverdeeld in weinig tot niet-geïntegreerde gebruikers en veel beter tot goed geïntegreerde methadongebruikers. Deze laatste groep heeft meestal een goed sociaal systeem en werk of een gestructureerde dagbesteding. De slecht geïntegreerde straatgebruikers zijn bijna allemaal polydruggebruikers, vooral de combinatie met cocaïne is bekend, maar het gaat ook om alcohol en benzodiazepinen. Niet alleen lijden zij aan verslaving, maar bij het merendeel is er sprake van psychiatrische comorbiditeit, zoals angst-, stemmings-, psychotische en persoonlijkheidsstoornissen. Onder gedetineerden en de dak-/

thuislozen zijn er relatief veel heroïnegebruikers. Patiënten met een chronisch pijnsyndroom of medische hulpverleners lopen een verhoogd risico om verslaafd te raken aan voorgeschreven opioïden. Methadon verschilt in chemische structuur van morfine en heroïne, maar in werking lijken de stoffen veel op elkaar. Methadon heeft een halfwaardetijd van 24 uur tegenover 4-6 uur bij heroïne. Bij overmatig gebruik kan verslaving ontstaan en de kans op een overdosis is aanwezig. Heroïne heeft het sterkst verslavende potentieel en werkt sterker dan morfine. Voor sommige effecten, zoals de euforie en de ademhalingsdepressie, ontstaat relatief snel tolerantie, voor andere, zoals de constiperende werking en de miosis niet. Buprenorfine is een partiële opioïdenagonist. In lagere doseringen heeft het een agonistische werking en in hogere doseringen een antagonistische werking. Meer gebruiken dan is voorgeschreven, is bij dit middel daarom minder vaak aan de orde. In Nederland is dit middel naast Temgesic®, als pijnstiller, sinds kort als Suboxone® te verkrijgen. Het is dan gecombineerd met nalorfine, waardoor het middel niet intraveneus misbruikt kan worden. Het middel is inmiddels ook in Nederland voor de behandeling van opiaatafhankelijkheid geregistreerd. Naloxon is een kortwerkende opioïdenantagonist en naltrexon, eveneens een volledige opioïdenantagonist, heeft een langere halfwaardetijd van ongeveer 10-12 uur. Diagnose Bij een overdosis bestaat er de bekende trias: verlaagd bewustzijn (tot coma), ademhalingsdepressie en miosis (nauwe pupillen). Eventueel komen hier nog hypotensie en een daling van de hartfrequentie bij. Een niet-geplande overdosis komt voor ten gevolge van de wisselende kwaliteit en sterkte van de straatheroïne of na een periode van al dan niet gedwongen abstinentie (detentie). Niet zelden wordt een overdosis gepland als tentamen suicidii. Bij de toediening wordt geen rekening gehouden met het feit dat de tolerantie sterk is verminderd. Misselijkheid, braken en duizeligheid treden op bij beginnende gebruikers. Hiervoor ontstaat snel tolerantie. De ontwenning ontstaat bij kortdurende opiaten zoals morfine en heroïne binnen enkele uren en duren ongeveer een week. Bij methadon met een langere halfwaardetijd begint de ontwenning later en duurt langer. De symptomen bestaan uit: tranende ogen, loopneus, geeuwen, zweten, vergrote pupillen, kippenvel, koude rillingen, angst, dysforie, craving, verhoogde sympathische activiteit, slaapproblemen, maag-darmproblemen, spierkrampen, botpijnen en soms ongewenste ejacula-

32 Psycho-actieve middelen

tie. Ontwenning kan de al eerder genoemde psychiatrische comorbiditeit aan het daglicht brengen, laten opleven of in ernst doen toenemen. Na de acute fase volgt de chronische onthoudingsfase, waarbij patiënten een verminderd algemeen welbevinden ervaren met verschillende symptomen, waaronder craving en mede hierdoor erg kwetsbaar zijn voor een terugval in gebruik. Bij zwangeren (opiaten passeren de placenta), longpatiënten, cardiale problematiek en diabetes mellitus dient men bij ontwenning met complicaties rekening te houden. Bij de volgende aandachtspunten kan aan opioïdenmisbruik gedacht worden: – afkomstig uit een kwetsbare, slecht geïntegreerde bevolkingsgroep; – maatschappelijk onaangepast of crimineel gedrag; – hoge medische consumptie of onbegrepen lichamelijke klachten; – hulpverleners met pijnklachten; – chronische longklachten, leverpathologie (hepatitis B / C), onbegrepen infectieziekten. Opioïden zijn tot 2-6 dagen na gebruik nog aantoonbaar in de urine. Therapie Intoxicatie De eerste hulp bij een overdosis bestaat, naast het vrijmaken van de luchtweg, uit de directe, langzame intraveneuze toediening van de opioïdenantagonist naloxon (1 ml = 0,4 mg). De begindosering is 0,4 mg. Bij uitblijven van gewenste verbetering na 2-3 minuten herhalen. Uitblijven van een duidelijke verbetering na 2 tot 3 doses geeft aan dat de toestand geheel of gedeeltelijk het gevolg is van andere ziekteprocessen of een intoxicatie met andere middelen. Een te snelle toediening van naloxon kan een ernstig acuut onthoudingsbeeld geven met braken, (motorische) opwinding, hyperventilatie, tachycardie, hyper/hypotensie en een hartstilstand. Naloxon heeft een korte (1-4 uur) werkingsduur en zal vaak bij lang werkende opioïden (methadon en buprenorfine) herhaald moeten worden. Het is dan het beste om de patiënt gedurende 24 uur te observeren. Bij een overdosering met buprenorfine (partiële opioïdenagonist) werkt een opioïdenantagonist als naloxon minder goed en is vaak een hogere dosering nodig. Bij acute ontwenning kan, nadat met behulp van een urineonderzoek of via een betrouwbare (medische) informatiebron opioïdengebruik met zekerheid is vastgesteld, met 20 mg methadon gestart worden in vloeibare vorm (2 mg /ml) of in tabletvorm (5 mg). Na telkens twee uur kan dit bij uitblijven van voldoende effect per keer met 10 mg verhoogd worden tot maximaal 40 mg. Dit is in principe voldoende om de (ergste) ontwenningsver-

845

schijnselen te bestrijden. Ook buprenorfine (met nalorfine in Suboxone®) kan ter ondersteuning van ontwenning gebruikt worden. Het middel dient echter pas gegeven te worden als er beginnende onthoudingsverschijnselen zijn, anders ontstaat er vanwege de partiële antagonistische werking een onaangenaam onthoudingsbeeld. Detoxificatie Er bestaat een snelle vorm van detoxificatie, waarbij de patiënt wordt ingesteld op naltrexon en de onthoudingsverschijnselen symptomatisch met medicatie worden behandeld. Deze methode wordt in een aantal specialistische centra in Nederland uitgevoerd. De detoxificatie onder anesthesie vertoont geen meerwaarde t.o.v. deze snelle methode, is veel duurder en heeft ernstiger bijwerkingen. Deze methode dient daarom niet te worden gebruikt. Detoxificatie van opioïden kan het beste aan daarin getrainde (verslaving)artsen of psychiaters worden overgelaten en geschiedt bij voorkeur in een klinische of beschermde setting. Op abstinentie gerichte behandeling Abstinentie van opioïden kan ondersteund worden met een dagelijkse onderhoudsbehandeling naltrexon van 50 mg of in hogere doseringen driemaal per week. Deze medicamenteuze behandeling lijkt alleen effectief in combinatie met specifieke psychosociale interventies en hiervoor wordt gewoonlijk naar de instellingen voor verslavingszorg verwezen. Daarnaast bestaan er allerlei psychosociale interventies variërend van therapeutische gemeenschappen tot ambulante op cognitieve gedragstherapie gerichte therapieën. Onderhoudsbehandeling Vaak is een op abstinentie gerichte behandeling (nog) niet haalbaar en is een substitutiebehandeling met methadon of buprenorfine (met nalorfine in Suboxone®) aangewezen. Aangezien het laatste middel net is geregistreerd, wordt dit middel in Nederland in tegenstelling tot het buitenland nog weinig voorgeschreven. Om zowel de onthoudingsverschijnselen als de craving zo goed mogelijk te onderdrukken en daarmee de kans op (bij)gebruik van illegale opioïden te verkleinen, moet de methadon of buprenorfine voldoende hoog gedoseerd worden. Voor methadon betekent dit hoger doseren dan 60 mg en voor buprenorfine 16 mg of hoger. Ook het instellen en behandelen met deze middelen kan het beste aan specialisten worden overgelaten. In principe zijn dit de artsen verbonden aan een instelling voor verslavingszorg of an-

846

Diagnose en therapie 2010

ders is het aan te bevelen rondom de behandeling een nauwe samenwerking met een dergelijke instelling te hebben. Sinds enige jaren is het in Nederland ook toegestaan om heroïne op medisch voorschrift bij behandelresistente opioïdenverslaving voor te schrijven, dat wil zeggen dat behandeling met een voldoende hoge dosis methadon niet toereikend is gebleken. Dit gebeurt nu nog alleen in het kader van een onderzoek in specifieke centra, die grotendeels landelijk worden aangestuurd (Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden). De verwachting is echter dat dit binnenkort onder de reguliere (verslavings)zorg zal gaan vallen.

Geneesmiddelen In dit hoofdstuk komen farmaca aan bod, die als geneesmiddel worden voorgeschreven en die niet onder één van de andere hoofdstukken gerangschikt kunnen worden. Benzodiazepinen Deze groep behoort tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen met als belangrijkste werking: angstdemping, spierverslapping, slaperigheid en het couperen van insulten. Ze werken in op het GABA-systeem, het grootste en remmende neurotransmittersysteem, en hebben een kruistolerantie met alcohol, waardoor ze effectief ingezet kunnen worden voor het opvangen van ontwenning bij alcohol en het daarbij voorkomende delirium tremens. Hiervoor zijn deze middelen dan ook zeker geïndiceerd. Daarnaast kunnen ze worden voorgeschreven voor de spierverslappende werking, als angstdempers bij het instellen op antidepressieve en/of antipsychotische medicatie, bij behandelingsresistente angststoornissen en kortdurend (niet langer dan 2 weken) als slaapmiddel. Per 1 januari-2009 heeft het ministerie van VWS besloten om benzodiazepinen alleen nog op basis van de volgende indicaties te laten vergoeden: epilepsie, behandelingsresistente angststoornissen, meervoudige psychiatrische problematiek en als palliatieve sedatie bij terminale zorg. Benzodiazepinen worden oraal, intramusculair of intraveneus gebruikt. Zij worden meestal ingedeeld naar werkingsduur (zie hoofdstuk 17 Psychiatrie, tabel 17.1), wat de eigenlijke werking betreft ontlopen de middelen elkaar weinig. Kort werkende middelen worden meestal voor acute situaties en als slaapmiddel voorgeschreven, lang werkende als angstdempers. Er zijn aanwijzingen dat kort werkende middelen meer verslavend zijn dan lang werkende.

Dit is echter niet goed aangetoond. Ook niet opgehelderd is of de snelheid waarmee de Tmax bereikt wordt hierin bepalend is. De totale werkingsduur wordt ook bepaald door de aanwezigheid van werkzame metabolieten. Indien deze aanwezig zijn, dient men met meer stapeling rekening te houden. Interacties kunnen zich voordoen met middelen die een remmende of inducerende invloed hebben op CYP3A4. Geschat wordt dat er in Nederland ongeveer 600.000 langdurige ambulante benzodiazepinegebruikers zijn. Er bestaat een groep die alleen aan benzodiazepinen verslaafd is en in beperkte hoeveelheden (rond de 10 mg diazepam eqiuvalenten) gebruikt en een groep alcohol- en of drugsverslaafden die ook benzodiazepinen misbruiken. Zij gebruiken veel meer en doen dit om hun ontwenning op te vangen of om een sterker combinatieeffect te krijgen. Zowel kort als lang werkende preparaten worden misbruikt en kunnen aanleiding geven tot verslaving. Diagnose Bij sedatie, valneiging, emotionele afvlakking en cognitieve stoornissen, vooral met betrekking tot geheugen, concentratie en reactievermogen, kan aan misbruik of afhankelijkheid van benzodiazepinen worden gedacht. Een geheugenstoornis kan worden misbruikt om met opzet activiteiten niet meer te herinneren. Een goed voorbeeld hiervan betreft flunitrazepam (vroeger Rohypnol®) dat in Nederland alleen nog bij medische noodzaak kan worden voorgeschreven. Het middel werd gebruikt als ‘date rape drug’ en bij criminele activiteiten, die men zich dan minder goed kon herinneren. Paradoxale reacties bij benzodiazepinen kunnen voorkomen. Er ontstaat dan juist agitatie, verwardheid en onrust. Dit komt vooral voor bij patiënten met cerebrale beschadiging, kinderen en ouderen. Een overdosering zal niet snel letaal zijn, tenzij gecombineerd met andere middelen. De symptomen betreffen verdergaande cognitieve functiestoornissen, articulatie- en coördinatiestoornissen, bewustzijnsdaling en ademhalingsdepressie. Onthouding kenmerkt zich onder andere door angst/paniek, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, hartkloppingen, misselijkheid, concentratiestoornissen, hoofdpijn, spiertrekkingen en soms insulten en/of psychosen. Voor misbruik en afhankelijkheid kan naar de algemene criteria worden verwezen. Benzodiazepinen zijn afhankelijk van het middel 1-14 dagen na gebruik nog aantoonbaar in de urine.

32 Psycho-actieve middelen

Therapie Een ernstige overdosering kan met flumazenil (Anexate®), een competitieve benzodiazepineantagonist, behandeld worden. Er bestaan meerdere afbouwschema’s (gereguleerde dosisreductie) in geval dit bij verslaving of een hoge dosering gewenst is. Meestal wordt de betreffende benzodiazepine omgezet in een langwerkend preparaat. Met diazepam bestaat wat dat betreft de meeste ervaring. De eerste drie weken kan telkens 25% worden afgebouwd, daarna kan nog 2 weken worden overgaan op 12,5% of kan hier langer voor worden uitgetrokken, indien dit op basis van individuele afwegingen gewenst is. Een combinatie met andere medicatie (imipramine) of cognitieve gedragstherapie heeft tot nu toe naast een programma van gereguleerde dosisreductie slechts beperkte meerwaarde laten zien. Bij doseringen hoger dan 30 mg diazepam of een equivalent daarvan of een gecompliceerde detoxificatie vanwege comorbiditeit op psychiatrisch gebied of bij meerdere verslavingen is een klinische ontwenning aangewezen. De arts die benzodiazepinen voorschrijft dient alert te zijn op allerlei mechanismen, die verslaafden bedenken om aan hun pillen te komen, zoals klachten simuleren, dreigen met suïcide of agressie, vervalsen van recepten of op het laatste moment tijdens een druk spreekuur nog even om het herhalingsrecept vragen. Het is aan te raden hier niet aan toe te geven. Voor de huisartsenpraktijk zijn meerdere methoden ontwikkeld om chronische gebruikers te motiveren om te stoppen, die redelijk succesvol zijn gebleken. GHB GHB (gammahydroxyboterzuur) staat als Xyrem® geregistreerd als orale drank tegen kataplexie bij narcolepsie. Aanvankelijk was het middel populair bij bodybuilders als voedingssupplement, maar sinds eind jaren negentig is het vooral bekend als partydrug. Het is ook bekend als ‘rape-drug’ of onder de naam liquid-XTC. Het is een in het lichaam natuurlijk voorkomende stof, die wat de eigenschappen betreft veel wegheeft van de inhiberende neurotransmitter GABA (gamma-aminoboterzuur) en daar ook van afgeleid is. GHB is een, vanwege vele bijwerkingen, verouderd anestheticum, dat in sommige landen nog als zodanig in gebruik is. Ondanks de bijnaam liquid-XTC heeft GHB zowel in de chemische structuur als in de werking geen enkele overeenkomst met MDMA. Waar MDMA een vooral amfetamine-achtige stof is met een bewustzijnsverruimende kant, heeft GHB een dempende werking. Het wordt gebruikt, meestal in 5 ml buisjes, vanwege de ontspannende/seda-

847

tieve/eufore werking, als seksuele stimulans of als ‘come-down’ na het gebruik van stimulantia. Door de steile dosis-responscurve is er een groot gevaar voor overdosering. Vandaar dat het als ‘rape-drug’ gebruikt kan worden door het als vloeistof in een drankje te doen, al smaakt het niet neutraal, maar naar zout. Bewustzijnsdaling c.q. -verlies treedt snel op, maar duurt vanwege de korte halfwaardetijd (25-50 minuten) zelden langer dan een paar uur. Door deze snelle halfwaardetijd is GHB slechts gedurende korte tijd, minder dan 12 uur, in bloed en urine aantoonbaar. De laboratoriumbepaling in het bloed is moeilijk en kostbaar. Er is veel variatie in de concentratie GHB die wordt aangeboden, waardoor het effect van tevoren moeilijk kan worden geschat. Het is niet moeilijk om GHB zelf te maken. De bestanddelen GBL (gamma-butyrolactone), als een schoonmaakmiddel, en NaOH of KOH zijn niet al te moeilijk via internet of anderszins te verkrijgen. Een slechte vermenging of een overmaat aan loog kan bij inname tot ernstige beschadiging van de slokdarm leiden. Diagnose De effecten van GHB zijn ontspanning, euforie, sedatie, een entactogene werking en verhoogde seksuele lustgevoelens. Een iets hogere inname is te vergelijken met dronkenschap, met vervolgens misselijkheid, braken, evenwichtstoornissen en dysartrie (dubbele tong). Bij nog hogere doseringen overheerst een algemeen ziektegevoel en vervolgens amnesie, respiratoire depressie en coma Bij sedatie of bewustzijnsverlies (uitgaansleven), onverklaarde amnesie (verkrachting) en urine-incontinentie dient GHB-gebruik overwogen te worden. Bij regelmatige gebruikers kan afhankelijkheid ontstaan. Bij vermoeden van verslaving zijn er geen specifieke kenmerken anders dan verslavingsgedrag en onthoudingssymptomen. Een onthoudingssyndroom varieert van licht tot (zeer) ernstig. Het syndroom start 1- 6 uur na het laatste gebruik en duurt 5-15 dagen. De symptomen zijn angst, tremoren, slapeloosheid, autonome ontregeling tot verwardheid, hallucinaties, agitatie en ernstig delirant beeld (hypertensie / tachycardie etc.). Therapie Vanwege de ademhalingsdepressie bij intoxicatie zijn een vrije luchtweg en beademing bij Spoedeisende Hulp vaak aangewezen. In ieder geval dienen geen sedativa geven te worden. Bij ontwenning volstaat soms een behandeling met benzodiazepinen, maar vanwege de kans op een zeer heftig beeld is opname op een PAAZ met een IC in de buurt aan te raden. Sinds kort wordt in enkele gespecialiseerde verslavingsklinieken GHBverslaving afgebouwd met farmaceutisch GHB.

848

Diagnose en therapie 2010

Ketamine Esketamine (ketamine, Ketanest®) is een algemeen anestheticum dat zowel in de humane als diergeneeskunde nog wordt gebruikt en voortkomt uit het onderzoek naar phencyclidine-derivaten Phencyclidine (PCP, Angel Dust) is bekend als verslavende drug in de Verenigde Staten. Dit middel is in Europa nooit populair geworden. Ketamine wordt gebruikt op party’s en in nachtclubs in vloeibare vorm of als poeder. Het wordt gesnoven of oraal ingenomen en minder vaak intramusculair of intraveneus gebruikt. Afhankelijk van de toedieningweg is het effect meer of minder snel. Het middel wordt oraal slecht geabsorbeerd. Intraveneus houdt het effect niet veel langer dan een kwartier aan, gesnoven of intramusculair duurt dit maximaal twee uur, maar oraal ingenomen kan dit tot 8 uur aanhouden. Cytochroom P450 iso-enzymen (2B6, 2C9 en 3A4) zijn bij de metabolisering van ketamine betrokken. De stof interfereert met het glutaminerge systeem door niet-competitief de NMDA-receptor te blokkeren. Daarnaast is er sprake van dopamine en noradrenaline heropnameremming met psychomotore en sympathicomimetische effecten. In hogere doseringen bindt het middel aan allerlei andere receptoren. Het middel wordt o.a. gebruikt vanwege de buitenlichamelijke ervaringen, vergelijkbaar met een bijnadoodervaring (K-hole). Esketamine heeft als anestheticum het voordeel dat er een spontane ademhaling aanwezig blijft. Diagnose Lage doseringen maken de gebruiker dromerig, bij hogere doseringen is er sprake van dissociatieve eigenschappen. Er is een vermindering van verschillende sensorische modaliteiten, zoals pijn, gehoor, en visus. Bewustzijn, cognitieve functies en motoriek lijken gedissocieerd. Meestal ligt de gebruiker dan op de grond, is hij zich amper bewust van zijn omgeving en kan zich moeilijk bewegen.

Hij kan rustig, maar ook geagiteerd overkomen. Bij oplopende doseringen worden hypertensie, tachycardie, bronchodilatatie, misselijkheid, miosis, nystagmus, dysartrie, ataxie, dystonieën tot lethargie, stupor en coma waargenomen. Amnesie, apathie, depersonalisatie, dysforie, paranoïde reacties, (auditieve) hallucinaties, delier en grootheidswanen komen voor. Bij PCP zijn sprongen van grote hoogten, zinloze vechtpartijen en zelfverminking beschreven. Ketamine is ongeveer 2-3 dagen na gebruik nog aantoonbaar in de urine. Therapie De behandeling zal bij overdosering vooral gericht zijn op het bewaken van de vitale functies. Vanwege de psychiatrische stoornissen zullen naast symptomatische toediening van benzodiazepinen en antipsychotica (liever geen fenothiazinen) vaak fysieke dwangmaatregelen noodzakelijk zijn. Restgroep Misbruik van antiparkinsonmiddelen, vooral biperideen (Akineton®), gebruikt voor de bijwerkingen van neuroleptica, komt voor vanwege de anticholinerge effecten. Ze geven een gevoel van loomheid, lichte dronkenschap en zwakke tripeffecten met visusstoornissen, mydriasis, droge mond en misselijkheid. Verslaving en toxische psychosen zijn beschreven. Quetiapine, (Seroquel®) een atypisch en veel voorgeschreven antipsychotisch middel, blijkt uit een onlangs verschenen artikel door patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis overmatig te kunnen worden gebruikt. Daarnaast bestaan er vele andere geneesmiddelen, waarvan misbruik is beschreven. De persoonlijkheid van de gebruiker speelt hierin een belangrijke rol: er zijn gebruikers, die (bijna) alles willen proberen.

Literatuur Bierens JJLM, Franssen EJF, Meulenbelt J (red). Pillen, poeders, planten, paddestoelen en partydrugs. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006. Haan HA de, Jong CAJ de, Dupont JBHM, Kaplan Ch. Verslavingen (drugs). In: JW van Ree, MW de Vries (red). Praktische huisartsgeneeskunde: Psychiatrie (2e herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. Jong CAJ de, Hoek AFM, Jongerhuis M (red). Richt-

lijn Detox: Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Amersfoort: GGZ Nederland (Resultaten scoren),2004. Jong CAJ de, Kersten GCM. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol. In: JW van Ree, MW de Vries (red). Praktische huisartsgeneeskunde: Psychiatrie (2e herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. Kerssemakers R, Meerten R van, Noorlander E, Ver-

32 Literatuur vaeke H (red). Drugs en alcohol: gebruik, misbruik en verslaving. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. Loth C, Oliemeulen L, Jong CAJ de. Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB). Amersfoort: GGZ Nederland (Resultaten scoren), 2005. Multidisciplinaire stoornissen in het gebruik van alcohol. CBO / Trimbos-instituut 2009. Ree JW van, Vries MW de (red). Praktische huisartsgeneeskunde: Psychiatrie (2e herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

849 Spieksma RPW, Spieksma S. Alcoholisme en probleemdrinken: diagnostiek, pathofysiologie en enkele richtlijnen voor behandeling. Den Haag: Jansen Drukkerij bv, 2000. Wetering BJM van de, Franzek EJ. Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij verslaving aan cannabis, opiaten en stimulantia. Psyfar 2007;2(1).

33

Slaapstoornissen

Dr. T.W.D.P. van Os en prof. dr. K. van der Meer

Inleiding Slapen is een noodzakelijke bezigheid, die de mens in staat stelt te herstellen van de geleverde inspanningen en de verbruikte energie overdag. Ieder mens brengt gemiddeld een derde van zijn leven slapend door. Het ligt dan ook voor de hand dat er hoge eisen aan de slaap worden gesteld. In het algemeen kan gesteld worden dat de slaap, onafhankelijk van duur en opbouw, als normaal kan worden beschouwd wanneer tijdens de slaap geen storende gedragingen of verschijnselen optreden en er overdag geen aanwijzingen zijn voor een gebrek aan slaap. Van belang is dat de slaap en de waaktoestand onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden. Wat in waaktoestand gebeurt, kan van invloed zijn op de slaap en een slaapprobleem kan het functioneren overdag verstoren. Slaapstoornissen zijn 24-uursstoornissen.

Epidemiologie Een derde van de volwassenen heeft problemen met de slaap; 10 tot 15% van deze volwassenen raadpleegt hiervoor een arts. Patiënten kunnen klagen over het onvermogen in te slapen, over gefragmenteerde slaap, over te vroeg ontwaken of over een te sterke slaapbehoefte, moeite met wakker blijven overdag en moeite met wakker worden na het ontwaken. Klachten over een tekort aan slaap vormen ruim 90% van de slaapklachten. Slaapklachten komen vaker voor op latere leeftijd. Ongeveer de helft van alle patiënten met slaapklachten is ouder dan 65 jaar. Van de ouderen slaapt 20-25% in ernstige mate slecht en 25-30% vertoont een lichte tot matige slapeloosheid. Bij vrouwen komt slapeloos-

heid tweemaal zo vaak voor als bij mannen. Bij een eerste contact in verband met slaapstoornissen wordt bij 3 van de 4 patiënten een geneesmiddel voorgeschreven, terwijl in de NHG-Standaard Slaapstoornissen beschreven staat dat een hypnoticum meestal niet nodig is. Ongeveer 5% van de Nederlandse bevolking gebruikte in 1998 een hypnoticum. Van de ouderen gebruikt 10 tot 20% slaapmedicatie. Meer dan 80% van de recepten voor een hypnoticum zijn herhalingen die door de praktijkassistente worden verstrekt zonder dat de patiënt de huisarts consulteert. De huisarts is de grootste voorschrijver van hypnotica. In een gemiddelde apotheek is 79% van de voorschriften afkomstig van een huisarts, 16% van een specialist en 5% van overige voorschrijvers.

Normale slaap Mensen verschillen sterk in hun behoefte aan slaap. Waar de een genoeg heeft aan vijf uur slaap, heeft de ander minstens negen uur nodig. Op basis van de slaapduur maakt men onderscheid tussen kortslapers en langslapers. De gemiddelde slaapduur is acht uur. Er zijn twee mechanismen die de slaap reguleren. Het eerste mechanisme is de biologische klok, het tweede de slaapdruk. De biologische klok, de interne klok, volgt een patroon van ruim 24 uur (24 uur en 10 minuten). Dit patroon wordt circadiaan ritme genoemd (circa = ongeveer; dies = dag). De biologische klok wordt elke dag bijgestuurd door de licht-donkercyclus in de buitenwereld. Hij wordt als het ware gelijkgezet met de externe kloktijd. Bij grote storingen tussen de interne klok en de tijd van de omgeving duurt het gelijkzetten enkele dagen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een jet-

33 Slaapstoornissen

lag of bij ploegendienst. De biologische klok regelt behalve het slaap-waakritme ook andere fysiologische en psychische functies, die daardoor ook afhankelijk zijn van de licht-donkercyclus in de buitenwereld. Bij het slaap-waakpatroon speelt melatonine een belangrijke rol. De productie van dit hormoon geschiedt in de epifyse en is afhankelijk van de hoeveelheid licht. Overdag wordt melatonine afgeremd en ’s nachts afgegeven in de bloedbaan. De slaapdruk vertegenwoordigt de fysiologische slaapbehoefte. Deze neemt af tijdens het slapen en toe tijdens de waaktoestand. De biologische klok bepaalt wanneer er wordt toegegeven aan de slaapdruk. Slapen is een actief proces. De normale slaap verloopt in 4 à 5 cycli van ongeveer anderhalf uur. Dit is goed te zien op een hypnogram, dat een samenvatting weergeeft van de verschillende slaapstadia gedurende het verloop van de nacht. Op een hypnogram kan men de mate van slaapcontinuïteit evenals de slaapopbouw evalueren. Voor een goede slaap is deze cycliciteit van groot belang. In elke cyclus worden vier slaapstadia doorgemaakt. Een slaapcyclus wordt als regel afgesloten met de REMslaap (Rapid Eye Movement), genoemd naar de snelle oogbewegingen die zich erin voordoen. De slaapstadia zonder deze snelle oogbewegingen behoren tot de non-REM-slaap. De stadia 1 en 2 vormen de ondiepe slaap, stadia 3 en 4 de diepe slaap. Een cyclus begint met stadium 1, het sluimerstadium, een toestand van gedaald bewustzijn. Hierin kunnen één of enkele schokkende bewegingen van het lichaam (hypnic jerks) optreden die als fysiologisch beschouwd worden. In dit stadium worden de golven van het EEG langzamer en de alfagolven verdwijnen. Wanneer in dit stadium een lange reeks van schokkende bewegingen optreedt, wordt dit als afwijkend beschouwd (zie in de paragraaf Slaapklachten en slaapstoornissen, PLMD). Stadium 2 is kwantitatief het belangrijkste deel van de slaap. Het EEG vertoont in dit stadium slaapspoelen en scherpe golven of K-complexen. De stadia 3 en 4 worden onderverdeeld op basis van het percentage deltagolven (‘SWS’ of ‘deltaslaap’). Deze stadia komen voornamelijk voor in het eerste gedeelte van de nacht. Naarmate de nacht vordert, neemt de hoeveelheid diepe slaap af. De REM-slaap vertoont een tegengestelde ontwikkeling. Deze is het kortst na de eerste diepe slaap en wordt langer naarmate de nacht verstrijkt. Op basis van de wekdrempel is het een lichte slaap. De hoeveelheid en de verhoudingen van de diepe slaap, de REM-slaap en de oppervlakkige slaap geven een inzicht in de kwaliteit van de slaap. Een omkering van de verhouding non-REM- en REM-

851

slaap is meestal een teken van een slaapstoornis. Na slaaponthouding wordt vooral de diepe slaap ingehaald, in plaats van stadium 2 en REM-slaap. De hoeveelheid diepe slaap lijkt het meest essentieel voor het herstel van het cerebrum. De diepe slaap is het meest geconcentreerd in de eerste twee cycli van de slaap en wordt ook wel kernslaap genoemd. Het in tijdsduur wisselende tweede deel wordt wel optionele slaap genoemd, een facultatief soort slaap waarvan de functie onduidelijk is. Volgens dit model is alleen de kernslaap strikt nodig voor cerebraal herstel. Kortslapers hebben een gelijke hoeveelheid diepe slaap in vergelijking met anderen en weinig optionele slaap. Zij slapen dus ‘efficiënter’.

Slaapklachten en slaapstoornissen Slaapklachten zijn klachten over de kwaliteit of kwantiteit van de slaap. Ze berusten nogal eens op misvattingen of irreële verwachtingen omtrent de slaap. Slaapklachten zijn gebaseerd op een subjectieve beleving en het is dan ook van belang na te gaan welke subjectieve norm is overschreden. Slaap wordt bijvoorbeeld nogal eens gebruikt om te ontsnappen aan onaangename gevoelens, zoals eenzaamheid of verveling. Men spreekt van een slaapklacht wanneer het functioneren overdag niet wordt beïnvloed. Van een slaapstoornis wordt gesproken wanneer een objectieve norm wordt overschreden. Dan voelt de patiënt zich minder goed en is het functioneren overdag aantoonbaar negatief beïnvloed. Klachten over slapeloosheid komen het meest voor. Er wordt onderscheid gemaakt tussen kortdurende en langer durende slaapklachten. De grens tussen kortdurende en langer durende slaapklachten is gelegd bij drie weken. Rond die tijd raakt de oorspronkelijke oorzaak van het slaapprobleem op de achtergrond en is een proces op gang gekomen van negatieve conditionering, een leerproces waarbij de patiënt de overtuiging ontwikkelt niet meer te kunnen slapen en het slapen gaat associëren met iets onaangenaams. Slaapstoornissen worden in vier groepen ingedeeld op grond van de veronderstelde etiologie. De eerste groep bestaat uit de primaire slaapstoornissen, waarbij geen somatische of psychische achtergrond wordt gevonden. De tweede groep is de belangrijkste groep en wordt gevormd door slaapstoornissen met een psychische oorzaak. Een somatische oorzaak kenmerkt de slaapstoornissen in de derde groep. Ten slotte zijn er de slaapstoornissen die veroorzaakt worden door fysiologische effecten of onthouding van een psychoactieve stof.

852

Diagnose en therapie 2010

De eerste groep, de primaire slaapstoornissen, wordt op zijn beurt verdeeld in twee groepen: de dyssomnieën en de parasomnieën. De dyssomnieën hebben betrekking op de hoeveelheid, kwaliteit of timing van de slaap. Er kan sprake zijn van het onvermogen om genoeg of goed te slapen (primaire insomnie), het onvermogen om genoeg wakker of goed wakker te blijven (primaire hypersomnie), narcolepsie (onweerstaanbare slaapaanvallen meestal ged. 2 tot 5 minuten, die vooral optreden in passieve situaties, optreden van tonusverlies van de willekeurige spieren ged. enkele seconden tot minuten, katalepsie genoemd, slaapparalyse of hypnagoge hallucinaties), slaapapnoe (frequente slaaponderbreking door een afwijking van het ademhalingssysteem) of slaap-waakritmestoornissen (het onvermogen om op maatschappelijk gewenste tijden te slapen, respectievelijk wakker te zijn). Bij de parasomnieën, gekenmerkt door stoornissen gedurende de slaap, terwijl er betreffende de kwaliteit van de slaap geen klachten zijn, kan er sprake zijn van nachtmerries (angstige dromen leidend tot slaaponderbreking), pavor nocturnus (hevige angst, gepaard met heftige vegetatieve verschijnselen en moeilijke wekbaarheid), restless legs (pijnlijke, brandende of kriebelende sensaties met name in de onderste extremiteiten), periodic leg movement disorder (PLMD), schokkende bewegingen van de benen tijdens de slaap, vroeger myoclonus nocturnus genoemd, slaapwandelen, bruxisme (tandenknarsen) of enuresis nocturna. Kinderen Het slaappatroon bij jonge kinderen vertoont veel interindividuele variatie. Primaire insomnia is de meest voorkomende klacht bij kinderen. Bij zuigelingen komen regelmatig doorslaapproblemen voor. Het betreft de zgn. huilbaby’s. Vaak kan men geen duidelijke oorzaak vinden. Spijsverteringsproblemen, temperamentsfactoren, angsten, maar ook gezinsfactoren en het uithoudingsvermogen van de ouders kunnen mogelijk oorzakelijke of onderhoudende factoren zijn. Slaapstoornissen kunnen symptoom zijn van verschillende kinderpsychiatrische stoornissen, zoals angststoornissen, ADHD en ontwikkelingsstoornissen. Bij kinderen met slaapstoornissen worden regelmatig psychofarmaca, te weten antihistaminica en benzodiazepinen, gebruikt en ook huismiddelen toegepast. Hiervoor bestaat weinig wetenschappelijke onderbouwing, hoewel enkele studies wel positieve resultaten laten zien van melatonine in een dosering van 2,5 tot 5 mg. Voor jonge kinderen bestaan er

effectieve gedragstherapeutische strategieën. De meest gebruikte is extinctie, het door de ouders negeren van huilgedrag. Ouderen Veroudering gaat gepaard met een afname in het functioneren van organen en psychofysiologische systemen. Dit geldt niet alleen voor hart, spieren, lever en nieren, maar ook voor hersenschors en -stam en de biologische klok. De slaap van ouderen kenmerkt zich door fragmentatie. Er is een sterke afname van de kernslaap (diepe slaap), hetgeen leidt tot de klacht niet uitgerust te zijn. Ook de REM-slaap neemt af. De slaap wordt oppervlakkiger, men wordt gemakkelijker wakker en het duurt langer voordat men weer inslaapt. Het doen van 1 of 2 dutjes overdag komt vaak voor. Zij kunnen het dag-nachtritme danig verstoren en gaan altijd ten koste van de kernslaap ’s nachts en vertragen het inslapen, met name als ze binnen 4 uur voor het slapengaan plaatsvinden. Dit kan het welbevinden overdag negatief beïnvloeden. Er is dan sprake van een bifasisch of trifasisch slaap-waakpatroon. De totale slaapduur gedurende 24 uur neemt echter nauwelijks af. Naast deze veranderingen wordt de slaapstructuur toenemend blootgesteld aan de effecten van somatische aandoeningen en medicatie. Of een slaapstoornis is toe te schrijven aan een bijwerking van een medicament, kan men nagaan aan de hand van de tijdsrelatie tussen het starten van de medicatie en de slaapstoornis, het verdwijnen van de slaapstoornis na staken van de medicatie en het opnieuw optreden van de slaapstoornis na opnieuw opstarten van de medicatie. Chronisch slaapmiddelengebruik Van chronisch slaapmiddelengebruik wordt gesproken wanneer het gebruik langer dan drie maanden bestaat, met al of niet slaapmedicatievrije tussenpozen van minder dan twee weken. Naar schatting gebruikt ongeveer 2% van de Nederlandse bevolking chronisch slaapmiddelen. De chroniciteit wordt onderhouden door (ernstige) psychosociale omstandigheden en een complex van psychische en fysieke afhankelijkheid dat boven tafel komt wanneer zowel de huisarts als de patiënt gemotiveerd is om het chronisch gebruik te gaan stoppen. Motiveren tot stoppen is vaak tijdrovend, hetgeen een reden kan zijn om de patiënt te verwijzen. Chronisch gebruikers overschatten hun slaaptijd met ruim een uur onder benzodiazepinegebruik en onderschatten hun slaaptijd na stoppen met benzodiazepinen. De beste remedie tegen chronisch gebruik is het te voorkomen. Daarbij is

33 Slaapstoornissen

van belang: terughoudend zijn met starten van hypnotica, zo krap mogelijk voorschrijven in een zo’n laag mogelijke dosering en het onder controle houden van het proces door afspraken te maken over de wijze van gebruik, de duur van de medicatie en het tijdstip en de wijze waarop de medicatie gestopt zal worden.

853

– chronisch slaapmiddelengebruik (gebruik slaapmiddelen > 3 maanden, waarbij de medicatievrije perioden < 2 weken duren); – een specifieke slaapstoornis, zoals RLS, PLMD, slaapapneusyndroom of vertraagd slaapfasesyndroom. Therapie

Diagnostiek Een slaapklacht is slechts zelden een opzichzelfstaande klacht. Bij het stellen van een diagnose moet de huisarts bedenken dat slaapstoornissen vaak meer dan één oorzaak hebben en dat bijkomende, ogenschijnlijk onbelangrijke, factoren vaak verantwoordelijk zijn voor het blijven voortduren van de slaapstoornis, nadat de belangrijkste klacht is behandeld. De meeste slaapstoornissen zijn met behulp van een goede en systematische anamnese te diagnosticeren. Het succes van de behandeling van slapeloosheid wordt ook voor een groot deel bepaald door de zorgvuldigheid waarmee de oorzaken van de stoornis zijn nagegaan. Een van de redenen waarom goed onderbouwde en onderzochte behandelingsstrategieën in de praktijk toch niet optimaal werken, is het gebrek aan goede diagnostiek. Als hulpmiddel kan de patiënt met behulp van een slaapdagboek de totale tijd noteren die in bed werd doorgebracht, de totale slaaptijd, de inslaaptijd, slaaponderbrekingen en daarnaast de stemming overdag, het energieniveau, de kwaliteit van het werk en de mate van slaperigheid. Als de klachten korter dan 3 weken bestaan, besteedt de huisarts aandacht aan de door de patiënt vermoede oorzaak. Bij patiënten die niet zelf een oorzaak kunnen aangeven of bij wie de klachten langer dan 3 weken bestaan, neemt de huisarts een systematische anamnese af. Naarmate slaperigheid en eventueel moeheid overdag meer op de voorgrond staan, bijvoorbeeld omdat de patiënt overdag tijdens werk of studie in slaap valt, zich regelmatig verslaapt of het werk of sociale leven heeft moeten aanpassen, is de diagnostiek meer gericht op het uitsluiten van specifieke slaapstoornissen. Bij specifieke slaapstoornissen is de heteroanamnese van groot belang. Op grond van de bevindingen bij anamnese en onderzoek kan er sprake zijn van: – pseudo-insomnie; – kortdurende slapeloosheid (klachten < 3 weken); – langer durende slapeloosheid (klachten > 3 weken);

De behandeling valt uiteen in drie stappen. De eerste stap is een aanpak van een eventueel oorzakelijke aandoening. Wanneer er bij primaire insomnie geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, adviseert men als tweede stap een niet-medicamenteuze behandeling en therapie en in uitzonderlijke gevallen als derde stap een medicamenteuze behandeling. Bij de evaluatie van de aanpak van de slaapproblemen zijn verbetering van het functioneren overdag, effecten op de stemming en op de kwaliteit van leven belangrijk. Niet-medicamenteuze behandeling Voorlichting De huisarts besteedt vooral aandacht aan de attitude van de patiënt ten opzichte van de slaap en welke subjectieve norm is overschreden. Een meer relativerende opstelling ten opzichte van een korte slaap kan ertoe bijdragen dat de patiënt meer positieve cognities krijgt ten opzichte van de slaap en een korte nachtrust beter verdraagt. Daarnaast geeft de huisarts informatie over relevante slaapfysiologische aspecten, de variatie in normale slaapbehoeften, fysiologische veranderingen bij het ouder worden. Het is wenselijk de voorlichting te herhalen tijdens een vervolgconsult en schriftelijk te ondersteunen. Slaapadviezen Bij slaapadviezen wordt ingegaan op de voorbereiding op de slaap, de slaapkamer, beïnvloeders van de slaap, waarbij tevens gedrag overdag in kaart wordt gebracht. Ook worden maatregelen besproken hoe wordt omgegaan met slapeloosheid. Onvoldoende slaaphygiëne is zelden de primaire oorzaak van een slaapprobleem, maar kan wel een al bestaand slaapprobleem onderhouden of verergeren. Om die reden is het nuttig de adviezen toe te spitsen op gezondheidsbevorderend gedrag. Deze adviezen gaan bijvoorbeeld over beweging, voeding of gebruik van nicotine, alcohol of coffeïne, en over omgevingsfactoren die van invloed zijn op de slaap, bijvoorbeeld licht, geluid en temperatuur. Slaaphygiënische adviezen worden gecombineerd met gedragstherapeutische technieken.

854

Diagnose en therapie 2010

Gedragstherapeutische technieken Verschillende gedragstherapeutische technieken worden toegepast voor de behandeling van slapeloosheid. Doel van deze technieken is slechte slaapgewoonten te verbeteren, overactiviteit te verminderen en disfunctionele gedachten en attituden omtrent de slaap gunstig te beïnvloeden. Drie technieken blijken effectief: de stimuluscontrole, spierontspanningsoefeningen en de paradoxale benadering. De stimuluscontrole gaat uit van de aanname dat een slaapprobleem een geconditioneerd probleem is. De therapie is erop gericht het bed en de slaapkamer (weer) te associëren met slaap met behulp van een aantal eenvoudige adviezen: a ga alleen naar bed als je je slaperig voelt; b gebruik het bed en de slaapkamer alleen voor slapen en seksuele activiteiten; c ga naar een andere kamer wanneer je niet in slaap kunt komen en ga pas weer terug wanneer je je slaperig voelt; d sta op een vaste tijd op; e ga niet overdag slapen. De techniek werkt zowel bij inslaap- als bij doorslaapstoornissen en is ook effectief gebleken bij ouderen. Herhaling van de adviezen is wel van belang. Bij spierontspanningsoefeningen krijgt de patiënt instructie de spieren te spannen/ontspannen, hetgeen soms wordt gecombineerd met zelfsuggestie (bijvoorbeeld zich voorstellen in een bos te wandelen), met als doel een toestand van mentale en fysieke ontspanning te bereiken. Het effect is minder dan bij de stimuluscontrole; ouderen reageren minder goed op deze behandeling. De paradoxale benadering is een behandeling gericht op het wegnemen van de angst van patiënten om niet in slaap te kunnen vallen. De patiënt wordt gemotiveerd zo lang mogelijk wakker te blijven. Deze therapie is minder effectief dan de andere twee. Deze gedragstherapeutische technieken worden gecombineerd toegepast in zogeheten ‘slaapcursussen’, maar ook als zelfstandige therapie (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen). De effectiviteit van cognitieve gedragstherapeutische interventies (slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie, spierrelaxatie, slaapeducatie) is redelijk bij de behandeling van slapeloosheid; bij ouderen is de effectiviteit minder duidelijk. Hypnotica Van een goed hypnoticum mag worden verwacht dat het de slaap induceert binnen 30 minuten, de stabiliteit van de slaap tijdens de eerste 4 à 5 uur verhoogt, de REM-slaap niet onderdrukt, geen hang-overeffecten veroorzaakt en geen aanleiding geeft tot slaapgebonden verschijnselen zoals nachtmerries, apnoe of agitatie. Voor hypnotica is er alleen een indicatie wanneer

het functioneren overdag in negatieve zin wordt beïnvloed. Als de huisarts voorlichting en maatregelen gericht op slaapbevorderend gedrag consequent doorvoert, zijn hypnotica slechts incidenteel nodig. Te denken valt aan acute psychosociale problemen, passagère verstoring van het dag-nachtritme, zoals bij een jetlag, en bij chronische somatische aandoeningen met aanhoudende klachten ondanks specifieke therapie. De huisarts moet de voor- en nadelen van medicamenteuze therapie van patiënt tot patiënt afwegen. De voordelen zijn: het voorkómen van negatieve conditionering, en het kunnen slapen ondanks de aanwezige problemen. Het nadeel is dat er gewoontevorming ontstaat, waardoor de kans groot is dat het slaapmiddelengebruik chronisch wordt. Bij acute stressproblemen probeert men allereerst structuur te brengen in het probleem en hulp te bieden bij het verwerken dan wel oplossen ervan. De meest gebruikte slaapmiddelen zijn benzodiazepinen of benzodiazepineachtige hypnotica. Benzodiazepinen worden in ruim 80% voorgeschreven en zopiclon of zolpidem in bijna 20%. Antidepressiva hebben slechts een uiterst beperkt aandeel bij de behandeling van slaapstoornissen. Bij ouderen wordt wel trazodon (50 mg) voorgeschreven. Het aandeel van de kortwerkende benzodiazepinen is ongeveer 60%. Voor slaapstoornissen wordt temazepam verreweg het meest voorgeschreven. Benzodiazepinen hebben invloed op het GABAbenzodiazepine-receptorcomplex in het centrale zenuwstelsel. Dit resulteert in een remming van de neurotransmissie, wat zich uit in sedatie, anxiolyse, een anti-epileptische activiteit en spiertonusverlaging. Het anxiolytisch effect treedt op bij een lagere dosering dan het slaapinducerend effect. Het anxiolytisch en spiertonusverlagend effect dragen beide bij aan de hypnotische werking. De werkingsduur van benzodiazepinen is afhankelijk van de absorptiesnelheid, de halfwaardetijd en de gebruikte dosis. Een lage dosis van een langwerkend preparaat kan korter werken dan een normale dosis van een kortwerkend middel. Het gebruik van een benzodiazepine(achtige) leidt tot 1) een verlenging van de effectieve slaaptijd doordat men minder vaak wakker wordt en korter wakker blijft; 2) een toename van de totale slaaptijd door toename van de lichte slaap (stadium 2); en 3) een vermindering van de hoeveelheid REM-slaap en diepe slaap (stadia 3 en 4). De klinische betekenis van deze veranderingen in het slaappatroon is onduidelijk. Wel is bekend dat stabilisering van de slaap het gevoel van een betere slaap in sterke mate bevordert. Er zijn aanwijzingen voor de werkzaamheid van valeriaan, maar er is onvoldoende bewijs. De bij-

33 Slaapstoornissen

855

werkingen zijn te verwaarlozen. Waarschijnlijk is een dosering van 450 mg voldoende. Positieve effecten van valeriaan worden beschreven bij het stoppen van chronisch benzodiazepinegebruik. Omdat de dosis van valeriaan in gangbare preparaten aanzienlijk lager is dan de benodigde 450 mg, wordt het voorschrijven van valeriaan niet aanbevolen. Werkzaamheid van melatonine is aangetoond na incidenteel gebruik door volwassen reizigers met eerdere jetlagklachten die ten minste vijf tijdzones

Tabel 33.1

(vooral in oostelijke richting) passeren. Langdurig gebruik wordt afgeraden gezien de onduidelijkheid over bijwerkingen op lange termijn. Bij jetlagklachten kan melatonine 5 mg worden ingenomen op de dag van aankomst rond 22.00 uur of 2 uur vóór het gewenste slaaptijdstip. Doseringen boven de 5 mg blijken niet effectiever dan 5 mg. Uit case reports komt naar voren dat melatonine mogelijk schade veroorzaakt bij patiënten met epilepsie en bij patiënten die anticoagulantia gebruiken. Deze patiënten kunnen beter geen melatonine gebrui-

Farmacokinetiek van benzodiazepine(achtige)n, toegepast als hypnoticum.

hypnoticum

T1⁄2el in uren

Tmax in uren

actieve metaboliet

brotizolam (Lendormin®)

3-9

1-2

+

midazolam (Dormicum®)

2,1-3,5 (< 1)*

0,5-1,5

+

zolpidem (Stilnoct®)

2,5

0,5-3

−

flunitrazepam

16-35

34

⁄ -2

+

loprazolam (Dormonoct®)

8 (6-8)

2-5

+

lorazepam (Temesta®, par.)

12-16

2

−

lormetazepam (Noctamid®)

10

ultrakortwerkend

kortwerkend

−

in opgeloste vorm

1

−

in tabletten

2-2,5

−

oxazepam (Seresta®)

5-15*

2-3

−

temazepam (Normison®)

7-11

0,8

−

zopiclon (Imovane®)

5

1,5-2

−

18-34

2

−

diazepam (vroeger: Valium®)

20-48 (42-100)

0,5-1,5

+

flurazepam (Dalmadorm®)

(40-100)

0,5-2

+

middellangwerkend nitrazepam (Mogadon®) langwerkend

* Bij ouderen verlengd. − = T1⁄2el metabolieten.

856

Diagnose en therapie 2010

ken. Toedieningsvormen tot 0,1 mg melatonine/ stuk zijn vrij verkrijgbaar. Daarboven valt het onder de WOG en zijn ze receptplichtig. Werkzaamheid Een slaapmiddel moet snel in werking treden, met name bij inslaapstoornissen. De snelheid van inwerkingtreding wordt in belangrijke mate bepaald door de absorptiesnelheid en de verdeling over de weefsels. De tijd na inname waarin de maximale plasmaconcentratie wordt bereikt (Tmax), kan worden beschouwd als een maat voor de absorptiesnelheid (zie tabel 33.1). De werkzaamheid van hypnotica wordt vaak overschat. In de eerste drie nachten wordt de slaapduur met 30 minuten verlengd in vergelijking met een placebo. Het effect is niet stabiel. Na enkele weken ontstaat tolerantie en neemt het hypnotisch effect af. Dat geldt niet voor zopiclon, dat bij behandelperiodes tot vier weken geen duidelijke tolerantie liet zien. Ondanks de tevredenheid van langdurige gebruikers blijkt bij objectieve metingen het effect van een hypnoticum op de hoeveelheid slaap beperkt. De werkzaamheid van een kortwerkende benzodiazepine zoals temazepam of het kortwerkende benzodiazepineachtige zolpidem is vergelijkbaar. Oxazepam wordt niet aangeraden als hypnoticum in verband met de trage absorptie (2 uur). Veiligheid Benzodiazepinen zijn relatief veilige middelen. Zelfs bij grote overdoseringen zijn de toxische effecten van benzodiazepinen over het algemeen gering. Maar een combinatie met alcohol of andere centraal dempende stoffen kan leiden tot ernstige intoxicatie, met bijvoorbeeld agressieve of seksuele ontremming. Als meest voorkomende bijwerkingen van de benzodiazepinen wordt de ongunstige invloed genoemd op de alertheid en de motorische vaardigheid, die vaak niet eens wordt opgemerkt door de patiënt zelf. Dit is een hinderlijke bijwerking, maar kan ook leiden tot gevaarlijke situaties, bijvoorbeeld in het geval van zelfoverschatting ten aanzien van de rijvaardigheid en bediening van machines. In de eerste weken van benzodiazepinegebruik bestaat er volgens epidemiologisch onderzoek een zes- tot tienmaal grotere kans op een verkeersongeval. Ouderen zijn vanwege veranderde farmacokinetiek en farmacodynamiek meer gevoelig voor bijwerkingen zoals sedatie en hang-over overdag, waardoor er een groot risico is op vallen, met kans op heupfracturen en andere ongelukken. Gebruik van benzodiazepinen leidt niet tot een

verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Regelmatig gebruik van benzodiazepinen tijdens de zwangerschap kan wel ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene veroorzaken of leiden tot het floppy-infant syndroom (hypotonie, hypothermie en ademhalingsstoornissen). Temazepam in een zo laag mogelijke dosis is een goede keus, indien hypnotica niet vermeden kunnen worden tijdens de zwangerschap. Toepasbaarheid De toepasbaarheid van hypnotica heeft betrekking op de bijwerkingen, mogelijke interacties en contra-indicaties. Benzodiazepinen met een lange halfwaardetijd (chloordiazepoxide, diazepam en flurazepam) zijn een risicofactor voor tijdelijke urine-incontinentie bij ouderen. Anterograde amnesie kan al bij therapeutische doseringen optreden en kan gepaard gaan met onaangepast gedrag. Anterograde amnesie kan vooral voorkomen bij flunitrazepam en bij de middelen met een zeer korte halfwaardetijd (midazolam), maar kunnen bij alle benzodiazepinen optreden, met name bij hoge doseringen. Paradoxale reacties kunnen vooral bij ouderen, cerebraal beschadigde patiënten (bijv. bij dementie) en kinderen (vanwege het niet volledig uitgerijpt zijn van de hersenen) optreden, zoals rusteloosheid, agitatie, agressief gedrag, hallucinaties, wanen, woede en onaangepast of hysterisch gedrag. Deze reacties kunnen bij flunitrazepam ernstig van aard zijn en bij zopiclon in zeldzame gevallen tamelijk ernstig. Benzodiazepinen geven een verhoogde kans op psychische en lichamelijke afhankelijkheid. Psychische afhankelijkheid bestaat uit twee componenten: het verlangen naar het effect van de stof (craving) en de vermijding van onlust (avoiding discomfort). Fysieke afhankelijkheid komt vooral tot uiting wanneer het hypnoticum gestaakt wordt, als een onttrekkingssyndroom. Lichte onttrekkingsverschijnselen zijn rebound-slapeloosheid, angst, spanning, onrust, hoofdpijn, hartkloppingen. Ernstige onttrekkingsverschijnselen na staken zijn zeldzaam. De snelle stijging van de plasmaconcentratie en dus een snelle inwerkingtreding bij flunitrazepam en zoplicon geeft een extra risico op misbruik van deze middelen. De kans op verslaving blijkt groter bij angstige, passieve, zich afhankelijk opstellende patiënten. Verder is het risico van verslaving geassocieerd met een oudere, eenzame, lager opgeleide persoon met psychiatrische problematiek en met een vermijdende copingstijl.

33 Slaapstoornissen

857

Contra-indicaties voor benzodiazepinen zijn ernstige leverinsufficiëntie, myasthenia gravis, overgevoeligheid voor benzodiazepinen en slaapapnoe. In de NHG-Standaard Slaapstoornissen wordt samengevat dat wanneer medicamenteuze therapie noodzakelijk is, de huisarts kan kiezen voor een kortwerkend benzodiazepine zoals temazepam (10-20 mg; ouderen 10 mg) of het kortwerkende benzodiazepineachtige zolpidem (10 mg; ouderen 5 mg). Voor beide stoffen geldt dat het optreden van rebound-slapeloosheid en bijwerkingen sterk dosisafhankelijk is. Voor een langwerkend benzodiazepine zoals diazepam (2-10 mg; ouderen 2 mg) kan men kiezen als men ook overdag sedatie of anxiolyse wil realiseren. De spierrelaxatie verhoogt, met name bij ouderen, sterk de kans op vallen. Verwijzing De taak van de huisarts is vooral het herkennen van de aandoeningen en het zo mogelijk wegnemen van eventueel uitlokkende factoren of een gerichte behandeling hiervan. Bij twijfel kan een diagnostisch onderzoek door een neuroloog, psychiater of slaapspecialist plaatsvinden. Ook bij aanhouden van ernstige klachten kan de huisarts doorverwijzen.

Tabel 33.2

Chronisch benzodiazepinegebruik Voor patiënten met een psychiatrische aandoening kan de huisarts chronisch gebruik van benzodiazepinen overwegen. De huisarts heeft twee mogelijkheden om chronisch benzodiazepinegebruik aan te pakken: minimale interventie en gereguleerde dosisreductie. Bij de minimale interventie krijgt de patiënt een brief van de huisarts met daarin het advies te stoppen. Bij 1 op de 5 patiënten blijkt deze interventie effectief. De gereguleerde dosisreductie heeft een grotere succeskans (ongeveer 2 van de 3) en kan op 3 manieren gebeuren: abrupt stoppen, geleidelijk stoppen volgens een vast schema, en klachtgestuurd stoppen. De geleidelijke dosisreductie volgens een vast schema, elke 1-2 weken 25% minder, na overzetten van het kortwerkende benzodiazepine op een langer werkend benzodiazepine zoals diazepam, geeft de beste resultaten. Elke stoppoging dient begeleid te worden met voorlichting over de te verwachten onthoudingsverschijnselen. Het lijkt voor de hand te liggen om als eerste stap te starten met een minimale interventie, dat wil zeggen het geven van informatie per stopbrief en het advies te stoppen met benzodiazepinegebruik. Als het patiënten niet lukt op die manier te stoppen, dan volgt de tweede stap namelijk een gereguleerde dosisreductie na overzetten op diazepam (tabel 33.2).

Equivalente doseringen.

algemene naam

omrekenfactor

algemene naam

omrekenfactor

alprazolam

10

lorazepam

5

bromazepam

1

lormetazepam

10

brotizolam

40

medazepam

0,5

chloordiazepoxide

0,5

midazolam

1,33

clobazam

0,5

nitrazepam

1

clorazepinezuur

0,75

oxazepam

0,3

diazepam

1

prazepam

0,5

flunitrazepam

10

temazepam

0,5

flurazepam

0,33

zolpidem

1

loprazolam

10

zopiclon

1,33

858

Diagnose en therapie 2010

Literatuur Fronczek R, Zande WLM van der, Dijk JG van, Overeem S, Lammers GJ. Narcolepsie: diagnostiek en behandeling in nieuw perspectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:856-61. Graaff MJ de, Buijs RM, Hoekstra JBL, Fliers E, Holleman F. Melatonine: fysiologische en pathofysiologische aspecten en mogelijke toepassingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1971-5. Hoekema A. Behandeling van het obstructief slaapapneusyndroom: meer kennis nodig voor optimale indicatiestelling. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 50:175-8. Hoekema A, Wijkstra PJ, Buiter CT, Hoeven JH van der, Meinesz AF, Bont LGM de. Behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2407-12.

Rietveld WJ, GA Kerkhof, Everdingen JJE van, Koenen EMHW, red. De 24-uurs-mens. Den Haag: Stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij, 2006. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Obstructieveslaapapneusyndroom bij kinderen, 2008. Obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen, 2007. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Slaapproblemen en slaapmiddelen, 2005.

34

Thuiszorg

Dr. M.J. Kampelmacher, drs. A.J.H. van Boxtel en drs. A.B.W.M. Quak

Inleiding De belangrijkste wens van vrijwel iedereen is om zijn of haar leven zo zelfstandig mogelijk en naar eigen opvattingen en voorkeuren in te richten. Een redelijke tot goede gezondheid is daarvoor een van de basisvoorwaarden. Als er problemen zijn met de gezondheid en met het dagelijks functioneren, zijn er gezondheidszorg- en sociale voorzieningen om hierin verbetering te brengen. Niet alle aandoeningen en beperkingen kunnen echter geheel worden voorkomen of hersteld. Als dat nodig is, zullen mensen voor korte of langere tijd in intramurale instellingen moeten verblijven, zoals in ziekenhuizen, revalidatie-instellingen of verpleeghuizen. Het streven blijft erop gericht het zelfstandig thuis wonen zo lang mogelijk te laten voortduren en als de intramurale zorgverlening toch noodzakelijk is, de duur daarvan zo kort mogelijk te houden en de terugkeer naar huis te bespoedigen. Vaak zullen hiertoe in de thuissituatie tijdelijke of permanente hulpmiddelen en voorzieningen nodig zijn. Meestal is een samenhangend pakket van hulpmiddelen en voorzieningen nodig om zelfstandig leven en wonen mogelijk te maken. De verwachting is dat hierdoor, maar ook door de stijgende zorgvraag en technische mogelijkheden, de vraag naar de toepassing van medische technieken in de thuissituatie de komende jaren sterk zal groeien. Een duidelijk en praktisch overzicht van medische technieken die het verblijf in de thuissituatie kunnen verlengen is echter niet voorhanden. Met dit hoofdstuk wordt in deze leemte voorzien door, primair voor huisartsen en apothekers, een helder overzicht te geven van een aantal veelvoorkomende medische technieken die in de thuissituatie worden toegepast: zuurstof, CPAP, beademing, verneveling, dialyse, infusie van vocht en

voeding (PEG), en intraveneuze toediening van geneesmiddelen. Het accent ligt op het beschrijven van de techniek, het toepassingsgebied en de organisatievormen, die nodig zijn voor een verantwoord en doelmatig gebruik thuis. Van elk van deze onderwerpen worden, na een korte introductie, de volgende aspecten besproken: techniek, indicaties en contra-indicaties, organisatie en zorg (wie doet wat), toepassing inclusief problemen en hoe deze op te lossen. Ook zijn informatieve adressen/websites toegevoegd.

Zuurstoftherapie Inleiding De belangrijkste reden om zuurstoftherapie toe te passen is de bestrijding van hypoxemie. Hypoxemie kan continu bestaan of alleen in bepaalde situaties (slaap en/of inspanning) optreden. Oorzaken van hypoxemie zijn hypoventilatie, verminderde diffusie van de longblaasjes naar het bloed, wanverhoudingen tussen ventilatie en perfusie, shunting en een combinatie van dit alles. Bij hypoventilatie dient eerst nagegaan te worden of chronische beademing is aangewezen. Zo nodig kan chronische beademing gecombineerd worden met zuurstoftherapie. Bij aanzienlijke shunting heeft de toediening van zuurstof nauwelijks effect, omdat er te weinig contact is tussen de longblaasjes en het bloed. Ook voor andere toepassingen, zoals clusterhoofdpijn, kan behandeling met zuurstof noodzakelijk zijn. Ten slotte kan zuurstof palliatief worden toegepast ter bestrijding van dyspnoeklachten in het terminale stadium van diverse ziektebeelden.

860

Diagnose en therapie 2010

Werking van de techniek Op dit moment zijn er drie zuurstofbronnen voor de thuissituatie beschikbaar: de gascilinder, de concentrator en het vloeibare-zuurstofsysteem. Gascilinder Gascilinders zijn verkrijgbaar voor stationair (10 liter waterinhoud) en voor ambulant gebruik (2 liter waterinhoud). Omdat zuurstof wordt geleverd onder een druk van 200 bar, kan de grote cilinder 2.000 liter en de kleine cilinder 400 liter gasvormige zuurstof bevatten. Het geheel van kleine cilinder, regelsysteem en draagband wordt ook wel draagset genoemd. Het regelsysteem bestaat uit een drukregelaar en een stroommeter. De drukregelaar zorgt voor een reductie van de hoge druk in de cilinder naar een lage druk bij de uitstroomopening. Met de stroommeter wordt de toedieningsstroom geregeld. De zuurstoftoedieningsslang (toegestane lengte 25 m bij een diameter ≥ 3,3 mm) verbindt de zuurstofbron met de toedieningswijze. Voor dit laatste wordt meestal een neusbril gebruikt. Bij een stroom van meer dan 8 l/min kan zo nodig een zuurstofmasker worden gebruikt. Omdat deze toedieningswijzen relatief inefficiënt zijn (80-85% van de toegediende zuurstof wordt niet gebruikt voor de gaswisseling), wordt soms gekozen voor een zuurstofbesparende methode, zoals een zuurstofpulsapparaat of transtracheale katheter. Hiermee wordt een zuurstofbesparing van gemiddeld 50% gerealiseerd. Bevochtiging van zuurstof die via de neus wordt toegediend is pas nodig bij een stroom > 5 l/min. In dat geval wordt er aan de cilinder een bevochtigingsreservoir gekoppeld dat dagelijks met gedestilleerd water gereinigd dient te worden. Zuurstof die niet via de neus wordt toegediend, moet altijd bevochtigd worden. Het voordeel van cilinders is dat er inmiddels veel ervaring mee is opgedaan. Het is een betrouwbaar systeem, gemakkelijk in onderhoud en het veroorzaakt geen achtergrondlawaai. De belangrijkste nadelen zijn het hoge gewicht en de kleine capaciteit, waardoor frequente leveringen noodzakelijk zijn, met navenant hoge kosten. Concentrator De concentrator is op dit moment de meest gebruikte zuurstofbron in Nederland. Het is een elektrisch apparaat dat door middel van membraanscheiding de zuurstofconcentratie van de in te ademen lucht vergroot door uit de omgevingslucht stikstof en koolzuur te verwijderen. Het apparaat moet in een schone, goed geventileerde ruimte staan. Sinds 1998 is de aanwezigheid van een ingebouwd zuurstofconcentratiealarm verplicht. Een concentrator wordt één keer geplaatst

en heeft dan verder alleen nog maar periodiek onderhoud nodig. Andere voordelen zijn de lage kosten, de veiligheid en de aantrekkelijker ogende apparatuur. De belangrijkste nadelen zijn de noodzaak van elektriciteit, het achtergrondlawaai (ongeveer 47 dB), trillingen en de niet-draagbare vorm. Tot slot geldt het probleem dat de concentratie bij een hoge dosis, veel draaiuren en slecht onderhoud tot een (veel) te lage zuurstofconcentratie kan leiden. Verder zijn de voorzieningen voor een concentrator dezelfde als die van de gascilinder. Vloeibare-zuurstofsysteem Het vloeibare-zuurstofsysteem bestaat uit een moedervat (20-40 liter) en een draagvat (0,5-2 liter). Het moedervat wordt op gezette tijden met vloeibare zuurstof gevuld door de leverancier, het draagvat kan de patiënt zelf vullen vanuit het moedervat. Beide vaten kunnen relatief veel zuurstof bevatten: 1 liter vloeibare zuurstof (–183 °C) verdampt tot ongeveer 850 liter gasvormige zuurstof. Beide vaten zijn zogenoemde Dewars, een soort goed geïsoleerde thermosfles. Omdat de thermische isolatie nooit volledig kan zijn, blijft er voortdurend een kleine hoeveelheid zuurstof ‘wegkoken’. De vaten mogen om die reden niet in een afgesloten ruimte bewaard worden. Het vloeibare-zuurstofsysteem geeft de meeste bewegingsvrijheid voor de patiënt die nog behoorlijk ambulant wil en kan zijn. Voor het vullen van het draagvat is men wel afhankelijk van de nabijheid van het moedervat. Bij het vullen dient men bedacht te zijn op bevriezingsletsel aan de handen. Verder zijn de voorzieningen dezelfde als die voor de gascilinder en de concentrator. Indicaties en contra-indicaties Afhankelijk van het doel van de behandeling onderscheidt men bij de zuurstofbehandeling thuis verschillende indicaties. De kortetermijnzuurstofbehandeling thuis (KZT) is gericht op het voorkómen van hypoxemie en wordt toegepast bij patiënten met een arteriële zuurstofspanning (PaO2) < 8,0 kPa of 60 mmHg overdag in rust, op het moment van ontslag uit het ziekenhuis na een exacerbatie van een chronisch obstructieve longziekte (COPD of cystische fibrose) of andere longaandoeningen. KZT dient minstens 15 uur per etmaal en bij voorkeur continu voorgeschreven te worden. Binnen een termijn van drie maanden dient elke zes weken in rust en zonder zuurstof een arteriële bloedgasbepaling verricht te worden om te bepalen of de behandeling voortgezet dient te worden (na drie maanden eventueel in OZT). De onderhoudsbehandeling met zuurstof thuis

34 Thuiszorg

(OZT) is gericht op levensverlenging en op verbetering van de (weefsel)oxygenatie bij klinisch stabiele patiënten met COPD of andere (long)aandoeningen die gepaard gaan met een ernstige chronische hypoxemie (PaO2 < 8,0 kPa of 60 mmHg) overdag in rust. Dyspnoe zonder hypoxemie is geen reden om OZT voor te schrijven. Om effectief te kunnen zijn, dient OZT minstens 15 uur per etmaal en bij voorkeur continu voorgeschreven te worden. Geadviseerd wordt om ’s nachts en tijdens inspanning de zuurstofstroom aan te passen op geleide van de oxygenatie. Zuurstofbehandeling voor geïsoleerde nachtelijke hypoxemie is gericht op vermindering van ernstige nachtelijke zuurstofgerelateerde (cardiale) klachten. Omdat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat geïsoleerde nachtelijke hypoxemie de kans op het ontwikkelen van pulmonale hypertensie vergroot en er geen bewijs is dat nachtelijke zuurstoftherapie de levensverwachting van patiënten met nachtelijke hypoxemie verbetert, geschiedt het voorschrijven van nachtelijke zuurstoftherapie incidenteel en uitsluitend op klinische gronden. Zuurstofbehandeling van inspanningsgebonden hypoxemie is gericht op verbetering van de inspanningstolerantie en verlichting van dyspnoe tijdens inspanning. Zelfs bij een hoge zuurstofstroom (4-6 l/min) lukt dit bij een selecte groep patiënten slechts in beperkte mate. Gezien het beperkte effect op de kwaliteit van leven dient deze therapie pas overwogen te worden als gebleken is dat daarmee over langere tijd een subjectieve verbetering wordt behaald die opweegt tegen de extra last. Zuurstofbehandeling voor clusterhoofdpijn is gericht op het verlichten en couperen van een aanval van hoofdpijn bij patiënten met chronische of episodische clusterhoofdpijn. Om effectief te zijn dient er zuivere zuurstof (uit een cilinder) met een stroom ≥7 l/min (via een zuurstofmasker) aan het begin van de aanval ingeademd te worden. Naast zuurstoftherapie zijn er andere acute behandelingen die zinvol kunnen zijn bij clusterhoofdpijn. Palliatieve zuurstoftherapie is gericht op het verlichten van dyspnoeklachten bij patiënten met aandoeningen in het terminale stadium, zoals patiënten met een longcarcinoom. De aanwezigheid van hypoxemie is irrelevant. Als gebleken is dat de toediening van zuurstof niet effectief is, dient de behandeling gestaakt te worden. Ter bestrijding van dyspnoeklachten kan zo nodig (ook) een morfinepreparaat ingezet worden. Hoewel het voorschrijven niet zinvol kan zijn, ontbreken absolute contra-indicaties. Het voorschrijven van zuurstofapparatuur is relatief gecontra-indiceerd indien:

861

– de behandeling van de onderliggende ziekte (nog) niet optimaal is; – de zuurstoftoediening onvoldoende verbetering geeft van de PaO2 en/of de klachten; – de zuurstoftoediening tot ernstige bijwerkingen lijdt (respiratoire acidose); – patiënten niet adequaat kunnen omgaan met de apparatuur; – patiënten onvoldoende gemotiveerd zijn om te stoppen met roken. Organisatie van zorg De verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van zuurstof ligt vooral bij de longartsen en in mindere mate bij huisartsen. Laatstgenoemden schrijven zuurstof vooral voor ter palliatie. De huisarts zorgt samen met de wijkverpleging voor de organisatie. KZT en OZT worden bijna altijd door de longarts geïnitieerd. Vooral bij de uitvoering, educatie en begeleiding van OZT spelen longverpleegkundigen een belangrijke rol. Bij de keuze van de zuurstofbron spelen diverse factoren een rol: de wensen en beperkingen van de patiënt, de overwegingen van de voorschrijvend arts, de commerciële en logistieke argumenten van de zuurstofleverancier en de financiële voorwaarden zoals die door de zorgverzekeraar worden bepaald. De keuze van de zuurstofbron wordt meestal bepaald door het facilitaire bedrijf, tenzij de voorschrijvend arts uitdrukkelijk een verzoek indient. De concentrator heeft de voorkeur van leveranciers en financiers: deze vorm van zuurstofvoorziening heeft de eenvoudigste logistiek en de laagste kosten. De concentrator is echter niet voor alle patiënten geschikt. De apparatuur wordt pas geplaatst na overleg met de zorgverzekeraar. Gespecialiseerde facilitaire bedrijven plaatsen de apparatuur en vervangen de cilinders. Tevens verzorgen deze bedrijven een deel van de voorlichting over veiligheid en gebruik aan patiënten en mantelzorg. Er is een 24-uursservice voor storingen en problemen. Voor de plaatsing en installatie van zuurstofcilinders bestaan veiligheidsvoorschriften. De leverancier dient een verzekering af te sluiten voor calamiteiten. Bovendien dienen de brandweer en de inboedelverzekeraar op de hoogte te worden gebracht. Toepassing en problemen Bij het gebruik van de apparatuur kunnen problemen optreden. Men dient ten minste op de hoogte te zijn van de mogelijkheid van brandgevaar. Zuurstof is niet explosief, maar wel brandbevorderend. Smeermiddelen en (huishoudelijke) vetten kunnen

862

Diagnose en therapie 2010

spontaan ontbranden door zuurstof. Zuurstofapparatuur dient nooit in de buurt van open vuur geplaatst te worden. Om dezelfde redenen dienen maatregelen getroffen te worden ter preventie van elektrostatische ontladingen en vonkvorming door schakelelementen en dient de ruimte waar de zuurstof gebruikt wordt goed geventileerd te worden. Specifieke problemen die bij een concentrator kunnen optreden, zijn: uitval van de netvoeding (standaard wordt een cilinder met 2.000 gasliter meegeleverd); verstopping van het filter (regelmatig schoonmaken en zo nodig laten vervangen); alarmering door het apparaat (wijst op een te lage zuurstofconcentratie en vereist contact met leverancier).

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Inleiding Toepassing van een continue overdruk in de luchtwegen (CPAP) wordt in de thuissituatie toegepast als een van de mogelijke behandelingen van het obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS). De typische patiënt met een obstructieveslaapapneusyndroom heeft obesitas, snurkt luid, waarbij door de partner ademstops zijn waargenomen, er een ogenschijnlijk goede slaap is met toch vermoeidheid bij het opstaan al of niet gepaard gaand met ochtendhoofdpijn en dutjes overdag, en waarbij bij poly(somno)grafie een hoge apneu/hypopneu-index (AHI) wordt vastgesteld. OSAS komt echter ook voor bij niet-obese patiënten, bij minder uitgesproken klachten en bij een lagere AHI. De prevalentie van OSAS bij Amerikaanse werknemers van 30-60 jaar bedraagt volgens de AASM-criteria uit 1999 (AHI > 5/uur en slaperigheid overdag) 4% bij mannen en 2% vrouwen. Pathofysiologisch is er bij OSAS sprake van een toegenomen collapsneiging van de bovenste luchtwegen op palato-, oro- en/of retrofaryngeaal niveau, leidend tot herhaaldelijke respiratoire fenomenen, zoals kortdurende desaturaties, hypercapnie, intrathoracale druk- en bloedrukschommelingen, toegenomen hartslagvariabiliteit en kortdurende waakreflexen, de zogenaamde eegarousals. Deze laatste zijn vooral, maar niet volledig, geassocieerd met het belangrijkste symptoom: de slaapneiging overdag. Een toegenomen collapsneiging van de bovenste luchtwegen kan optreden bij toegenomen inspiratiekracht (o.a. door neusobstructie), veranderingen in de omliggende benige structuur (o.a. door retrognathie) en/ of verandering van de zachte weefsels (o.a. door adipositas).

OSAS is geassocieerd met diverse klinische syndromen (o.a. hypothyreoïdie en acromegalie) en met het metabool syndroom. Bovendien wordt OSAS in toenemende mate gezien als onafhankelijke risicofactor voor hart -en vaatziekten. Voor de diagnose OSAS is slaaponderzoek (klinische polysomnografie bij patiënten met comorbiditeit of mogelijk andere aanwezige slaapstoornissen), dan wel polygrafie (bij de ongecompliceerde patiënt) in een deskundige en ervaren setting mede aangewezen (zie voor type en eisen slaaponderzoek de CBO-richtlijn). Alle patiënten krijgen daarnaast conservatieve maatregelen als gewichtsreductie en alcoholbeperking voorgeschreven (zie voor indeling ernst OSAS de CBO-richtlijn). Ernstig OSAS wordt daarnaast met CPAP behandeld. Matig OSAS wordt behandeld met CPAP, een mandibulair repositieapparaat (MRA) of KNO-chirurgie. Licht OSAS wordt bij voorkeur niet met CPAP behandeld, maar met een MRA, chirurgie, houdingstherapie of alleen conservatieve maatregelen. Werking van de techniek – Met CPAP wordt hier bedoeld gefixeerde CPAP, dan wel auto-PAP en EDV-CPAP (CPAP met een lager drukniveau tijdens de expiratie) of BilevelPAP-S (Bilevel Positive Airway Pressure in de ‘spontaneous’ modus), maar niet BiPAP-ST (verschillend drukniveau tijdens in- en uitademing met naast de ‘spontaneous’ modus ook een ‘time-cycled’ modus. Dit laatste impliceert dat de machine de verschillende drukniveaus met een in te stellen frequentie aflevert). Zie voor uitleg en indicaties ook de CBO-richtlijn. – Strikt genomen is CPAP geen beademing: de patiënt ademt zelf; tijdens de inspiratie worden de luchtwegen door de overdruk gedilateerd. – De patiënt haalt adem via een mondstuk of masker, in een overdruk-overflow-circuit, waardoor een lichte, instelbare overdruk in de luchtwegen en longen in stand wordt gehouden. – Patiënten ervaren bij CPAP de inademing als gemakkelijk en de uitademing als moeilijk. – CPAP wordt in de thuissituatie meestal tijdens het slapen gebruikt. – Met de ramptijd kan het te behalen drukniveau binnen 0-40 min van minimaal naar het gewenste niveau worden opgebouwd. Aldus kan de patiënt inslapen, terwijl de druk langzaam toeneemt. Indicaties en contra-indicaties – Patiënten met een symptomatisch obstructieveslaapapneusyndroom.

34 Thuiszorg

– Patiënten met een symptomatisch centraal slaapapneusyndroom na optimaliseren van medicamenteuze behandeling (Diamox, zuurstof, theofylline). – Obesitas hypoventilatiesyndroom. Indien CPAP faalt, blijkend uit klachten en/of progressieve hypercapnie, dient de patiënt beademd te worden met BilevelPAP-ST. – Bij patiënten met OSAS en een (dreigend) adempompfalen, bijvoorbeeld door een neuromusculaire aandoening, is CPAP gecontra-indiceerd. Deze patiënten dienen chronisch beademd te worden. Alleen in een zeer vroeg stadium, als er van adempompfalen nog lang geen sprake is, zou CPAP onder (nachtelijke) bloedgascontrole voorzichtig toegepast kunnen worden. Organisatie van zorg Centraal bij het opstarten van een CPAP-behandeling staat de zogenoemde CPAP-proefperiode, waarin de optimale CPAP-behandeling voor de individuele patiënt wordt bepaald en de behandeling wordt geëvalueerd alvorens een definitieve machtiging wordt afgegeven en alvorens besloten wordt tot een langdurige chronische behandeling. Deze CPAP-proefperiode staat onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Idealiter vindt implementatie plaats in de kliniek van de behandelend arts, mede onder begeleiding van deskundig personeel, zoals gespecialiseerde functieassistenten of verpleegkundigen (OSAS-verpleegkundigen) en mede gebruikmakend van een patiënteneducatieprogramma. Tijdens de CPAP proefperiode (0-3 maanden) wordt/worden: – de optimale CPAP-druk bepaald; – alle druk-, masker-, en neusgerelateerde CPAPproblemen opgelost; – het type CPAP-apparaat bepaald voor chronisch gebruik (standaard CPAP, Expiratiedrukverlagende PAP (EDV-CPAP), AutoPAP, BilevelPAP-S, Adapted Servo Ventilation PAP), eventueel andere hulpmiddelen ingezet, zoals een (verwarmbare) luchtbevochtiger, en kinbanden of maskertypen aangemeten; – het effect van CPAP-therapie subjectief en objectief (AHI/ODI) vastgelegd; – de therapietrouw (uren/nacht, dagen/week gebruik) vastgelegd; – machtiging van CPAP aan het einde van de proefperiode verstrekt bij: c nagenoeg normalisatie van de AHI (<5/uur) en reductie van klachten en slaperigheid; c therapietrouw minimaal 4 uren/nacht en 5 dagen/week. CPAP-apparatuur wordt door diverse leveranciers

863

aan het ziekenhuis of direct bij de patiënt thuis afgeleverd. Voor patiënt en arts staat een vrije keuze van CPAP-apparatuur op gespannen voet met de financiële overwegingen van de meeste ziektekostenverzekeraars. Toepassing en problemen Begeleiding van de patiënt met OSAS geschiedt door een in OSAS gespecialiseerd arts en een OSAS-verpleegkundige: – tijdens CPAP-proefperiode zeer intensief (2-10 keer); – na 3-6 maanden en na 1 jaar; – vervolgens (laagdrempelig) op indicatie bij een ongecompliceerde patiënt, anders ten minste eenmaal per jaar. Afhankelijk van het vergoedingssysteem, de arts en/of de leverancier wordt de therapietrouw gemeten. In principe geschiedt dit eenmaal per jaar. De leverancier is verantwoordelijk voor het technische functioneren van de apparatuur. De leverancier en zorgverzekeraar dragen samen zorg voor de (jaarlijkse) vervanging van de filters, maskers, slangen en hoofdbanden en voor de vervanging van het CPAP-apparaat na de afschrijvingstermijn van gemiddeld 5 jaar.

Chronische beademing Inleiding Evenals zuurstoftherapie en behandeling met CPAP kan chronische beademing de inademing ondersteunen. Anders dan de eerste twee therapieën is chronische beademing uitsluitend geïndiceerd bij patiënten met adempompfalen (chronische respiratoire insufficiëntie, type II). De primaire functie van de adempomp is de ventilatie van (en daarmee de gaswisseling in) de longen. Naast de wervelkolom en de ribben zijn het diafragma en de intercostaalspieren de belangrijkste componenten van de adempomp. De adempomp wordt aangestuurd vanuit de hersenstam. Adempompfalen kan het gevolg zijn van een acute of chronische aandoening van elk van de genoemde componenten. Werking van de techniek Bij chronische beademing wordt de functie van de eigen adempomp in ieder geval ’s nachts en zo nodig 24 uur per etmaal ondersteund of overgenomen door een externe pomp in de zin van een mechanische ventilator. In de meeste situaties kan worden volstaan met het inblazen van kamerlucht.

864

Diagnose en therapie 2010

Als niet alleen de ventilatie maar ook de diffusie en/of ventilatie-perfusieverhoudingen verstoord zijn, zoals bij sommige longziekten, kan extra zuurstof via de ventilator of de beademingsslang worden toegediend. Tegenwoordig worden alleen nog positievedrukventilatoren toegepast, die periodiek een hoeveelheid lucht met overdruk door een flexibele slang in de luchtwegen van de patiënt blazen. De moderne ventilator weegt minder dan 8 kg, is kleiner dan een stofzuiger en produceert minder geluid. Naast een (standaard) interne accu beschikt deze meestal ook over een externe accu. De accu’s kunnen de energievoorziening overnemen als de netvoeding uitvalt. De apparatuur is voorzien van een alarmsysteem dat signalen geeft bij disconnectie (verbreking contact tussen patiënt en ventilator) of technische problemen. Een drukbegrensde ventilator blaast lucht in tot een tevoren ingestelde druk wordt bereikt. Deze ventilator kan een niet al te groot luchtlek (door de mond, langs de tracheacanule) compenseren en wordt vooral ingezet bij niet-invasieve beademing via een (mond)neuskap of gezichtsmasker. Omdat de effectieve alveolaire ventilatie bij deze ventilator afhankelijk is van de weerstand in de luchtwegen, is deze minder geschikt voor patiënten met veel bronchiale secretie. Een volumebegrensde ventilator levert, min of meer onafhankelijk van de luchtwegweerstand, een ingesteld volume af dat bij lekkage niet gecompenseerd kan worden. Deze ventilator wordt vooral bij invasieve beademing via een tracheacanule toegepast. Indicaties, contra-indicaties en voorwaarden Chronische beademing wordt toegepast als de ventilatie van de patiënt zodanig tekortschiet dat de gaswisseling blijvend verstoord raakt. Dit uit zich altijd eerst in nachtelijke hypoventilatie (PaCO2 > 45 mmHg of 6,0 kPa) voordat er ook een chronische respiratoire insufficiëntie optreedt. Het doel van chronische beademing is de slaapkwaliteit, de kwaliteit van leven en de levensverwachting te verbeteren en de morbiditeit (atelectasen, luchtweginfecties, cor pulmonale) te verminderen door het normaliseren van de gaswisseling. Hoe dit doel precies bereikt wordt, is onbekend. Naast een ‘resetting’ van het ademcentrum lijken het uitrusten van de ademspieren en verbetering van de rekbaarheid van de thorax een rol te spelen. Er zijn twee verschillende groepen patiënten bij wie chronische beademing geïndiceerd kan zijn: patiënten met extrapulmonale problematiek (zij nemen 92% van de indicaties voor hun rekening) en patiënten met intrapulmonale problematiek.

Onder de extrapulmonale problematiek vallen neuromusculaire ziekten (65%), zoals spierdystrofieën, myotonieën, myopathieën, spinale spieratrofie, het post-poliosyndroom, de ziekte van Pompe en amyotrofe lateraal sclerose (ALS); aandoeningen van de thoraxwand (20%), zoals kyfoscoliose, de ziekte van Bechterew en gevolgen van tuberculose; afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (5%), zoals hoog cervicale dwarslaesie, spina bifida, cerebrovasculaire accidenten in pons of hersenstam en Ondine’s curse; en de snelgroeiende groep van patiënten met aan obesitas gerelateerd adempompfalen (10%). Voorbeelden van intrapulmonale aandoeningen zijn bronchopulmonale dysplasie en chronisch obstructieve longziekten, zoals cystische fibrose (CF) en longemfyseem en/of chronische bronchitis (COPD). Bij CF wordt chronische beademing gebruikt als ‘bridge to transplant’. Chronische beademing wordt bij COPD slechts incidenteel toegepast, omdat het wetenschappelijke bewijs voor effectiviteit ontbreekt. Contra-indicaties voor chronische beademing zijn een zeer korte levensverwachting, eindstadium orgaanfalen zonder uitzicht op orgaanvervangende therapie en de blijvende onmogelijkheid om te communiceren (coma, locked-in syndroom). Van chronische beademing kan pas sprake zijn als er, naast een valide indicatie (zowel wat betreft diagnose als wat betreft fysiologie), aan een aantal voorwaarden is voldaan. Ten eerste dient de behandeling medisch zinvol te zijn. Ten tweede dienen de doelen van chronische beademing gehaald te kunnen worden. Ten derde moet gebleken zijn dat een patiënt effectief, veilig en comfortabel (met een relatief eenvoudige ventilator) beademd kan worden. Ten vierde komen alleen klinisch stabiele patiënten in aanmerking voor deze, in beginsel levenslange, therapie. Dit impliceert dat reversibele oorzaken van een chronische respiratoire insufficiëntie gecorrigeerd dienen te zijn en dat er geen andere opties (zuurstoftherapie, CPAP, medicamenten) meer zijn waarmee het adempompfalen gecorrigeerd of voorkomen kan worden. Voor patiënten op een afdeling Intensive Care geldt dat alles gedaan moet zijn om hen van beademing te ontwennen. Ten slotte geldt dat de thuissituatie veilig dient te zijn met betrekking tot de locatie (thuis, woonvorm, verpleeghuis), de zorg (instructie mantelzorgers, scholing vrijwilligers en professionals) en technische zaken, zoals alarmering. Chronische beademing wordt vereenvoudigd als de patiënt over een goede handfunctie beschikt om in geval van nood een telefoon te kunnen bedienen, om met een uitzuigapparaat te kunnen omgaan en

34 Thuiszorg

ten slotte om het neuskapje goed te kunnen plaatsen. De patiënt moet de apparatuur begrijpen, ziekte-inzicht hebben en coöperatief gedrag vertonen. Tot slot moet er sprake zijn van 24-uursbereikbaarheid van deskundige zorgverleners. Organisatie van zorg In Nederland is chronische beademing voorbehouden aan vier door het ministerie van VWS erkende Centra voor Thuisbeademing (CTB’s), die gesitueerd zijn in de academische ziekenhuizen van Groningen, Maastricht, Rotterdam en Utrecht. Elk CTB heeft zijn eigen zorgregio op basis van de postcode van de woonplaats van de patiënt (zie website VSCA, www.vsca.nl). Deze centra leveren voor de thuissituatie de specialisten, gespecialiseerde verpleegkundigen, technici, logistieke ondersteuning, apparatuur, begeleiding en nazorg. Eind 2007 werden door deze centra bijna 1.500 patiënten met chronische beademing begeleid. Ondanks de voortdurende toename van het aantal chronisch beademde patiënten is er in de gehele keten (van IC tot thuissituatie) weinig capaciteit en hebben de centra nauwelijks (opname)faciliteiten. Het laatste heeft tot gevolg dat het instellen op chronische beademing vaak dient te geschieden op IC-bedden in het lokale ziekenhuis. Eenmaal thuis (eigen huis, woonvorm of verpleeghuis) worden patiënten 24 uur per etmaal door het CTB begeleid in de vorm van telefonische spreekuren, polikliniekbezoeken, metingen in de thuissituatie naar de effectiviteit van de beademing, huisbezoeken en continue medische en technische bereik- en beschikbaarheid voor alle zaken die direct of indirect met de chronische beademing te maken hebben. Luchtweginfecties dienen in eerste instantie door de huisarts behandeld te worden en in tweede instantie in het plaatselijke ziekenhuis. Zo nodig kan overleg met de dienstdoende arts van het CTB plaatsvinden. Dit laatste kan ook nodig zijn voor adviezen ten aanzien van (het verminderen van) de beademing rondom het levenseinde van de patiënt. Door het progressieve verloop van het merendeel van de ziekten staat het leven van veel beademingspatiënten in het teken van hun beperking. Dat leidt er in de meeste gevallen toe dat de patiënten en mantelzorg zelf als ‘professionals’ met de techniek leren omgaan. Zo nodig wordt hulp van thuiszorgorganisaties ingeroepen. Voor het opleiden van hulpverleners hebben de CTB’s scholingsprogramma’s opgesteld die centraal of lokaal worden aangeboden. Om patiënten rustig en goed te kunnen informeren over chronische beademing, hen toe te laten groeien naar deze ingrijpende en belastende be-

865

handeling en alle therapeutische opties open te houden (vooral de mogelijkheid van niet-invasieve beademing), dienen patiënten bijtijds naar een CTB verwezen te worden. Bij progressieve ziekten, zoals ALS, dient verwijzing zo vroeg als mogelijk te geschieden. Bij minder progressieve ziekten is verwijzing aan te bevelen bij een chronische respiratoire insufficiëntie of een reële kans op nachtelijke hypoventilatie, zich uitend in een vitale capaciteit < 50% en/of klachten van nachtelijke hypoventilatie, zoals angst om te slapen, nachtelijke onrust, nachtzweten, enge dromen, orthopneu, ochtendhoofdpijn, hypersomnolentie, concentratiestoornissen, anorexie en onbegrepen gewichtsverlies. Toepassing en problemen Bij toepassing van de techniek kan er malfunctie optreden door een defect in de ventilator of de beademingsslang, door een niet-optimale verbinding van de interface (kap of canule) met de patiënt, door een defect in het externe alarm en door een probleem bij de patiënt zelf. Uitval van netvoeding gaat gepaard met een alarm en wordt opgevangen door de accu’s mits deze zijn opgeladen. Een disconnectie veroorzaakt een lagedrukalarm. Afhankelijk van de ademreserve dient er zo nodig binnen 15 seconden ingegrepen te kunnen worden. Luchtlekkage kan op diverse niveaus optreden en eveneens een lagedrukalarm genereren. Om problemen bijtijds waar te nemen, is het essentieel dat de (hoge, lage en volume) alarmen goed zijn ingesteld. Het falen van de machine gaat meestal ook gepaard met een alarm. Zo nodig dient de reserveventilator ingezet te worden (deze wordt verstrekt bij een beademingsduur ≥ 18 uur per etmaal) of moet de patiënt tijdelijk handmatig beademd worden. In voorkomende gevallen voorziet de leverancier binnen 4 uur in een leenapparaat.

Verneveling: toediening van medicatie via de luchtwegen Inleiding Een patiënt kan op verschillende manieren medicijnen inhaleren die de luchtwegen en longen bereiken. Meestal is het de intentie dat de geïnhaleerde medicatie lokaal in de luchtwegen of de longen werkzaam is, bijvoorbeeld bij astma of COPD. Een nieuwe ontwikkeling is het op deze wijze toedienen van medicijnen, die na resorptie vanuit de luchtwegen een systemisch effect bewerkstelligen, bijvoorbeeld insuline en morfinomimetica. Voordat een medicament vanuit een oplossing of sus-

866

Diagnose en therapie 2010

pensie kan worden geïnhaleerd, dient dit middel in aerosolvorm (een nevel van fijne druppeltjes) te worden gebracht. Er zijn verschillende manieren, waarop een dergelijke aerosol kan worden gevormd: – via dosisaerosol, een ‘spuitbus’ met drijfgas (salbutamol dosisaerosol); – poederverneveling (terbutaline via turbuhaler); – aerosolgeneratie via een elektrisch aangedreven vernevelapparaat. Dit hoofdstuk is beperkt tot een beschrijving van inhalatietherapie via deze vernevelapparaten.

een nevel van druppeltjes met een uiteenlopende diameter. Bij inademing slaan de grotere druppeltjes (> 5 micrometer) neer in de keelholte. Druppeltjes met een diameter van ongeveer 1 micrometer verdwijnen weer met de uitademing. Druppels met een diameter van 2-4 micrometer slaan neer in de lagere luchtwegen. De verneveling kan continu zijn, zowel tijdens inals uitademing, maar ook ‘breath actuated’ zijn, dat wil zeggen dat de aerosol alleen tijdens de inspiratie ontstaat. Indicaties en contra-indicaties

Werking van de techniek Het medicament is in oplossing of suspensie aanwezig. Met verschillende technieken is het mogelijk een nevel te doen ontstaan van kleine druppeltjes die het medicament bevatten. De meest toegepaste technieken zijn: – De jetvernevelaar. Hierbij wordt een luchtstroom gegenereerd die langs de vloeistof passeert. Door de onderdruk (venturi-effect) ontstaan uit deze oplossing druppeltjes die een nevel vormen. Deze nevel (aerosol) kan worden geïnhaleerd. Jetverneveling wordt het meest frequent gehanteerd. Voorbeelden hiervan zijn de Porta-Neb en Freeway lite. – De ultrasone vernevelaar. Hierbij wordt een kristal onder de oplossing in hoogfrequente trilling gebracht. De vloeistof neemt deze trilling over waardoor uit de oplossing fijne druppeltjes vrijkomen die een nevel vormen. Deze vorm van verneveling is voor een aantal medicamenten ongeschikt, zoals alfa-dornase en sommige antibiotica (deze denatureren door de hoogfrequente trilling en warmteontwikkeling). Een voorbeeld van deze vernevelaar is de Medusonic. – De mesh-verneveling. Deze veelbelovende techniek is vrij recent ontwikkeld. In een metalen plaatje zijn vele gaatjes van gelijke diameter gebrand m.b.v. laser. Dit is de zogenoemde mesh. Onder de mesh bevindt zich de vloeistof of suspensie. De mesh of de onderliggende vloeistof wordt in laagfrequente trilling gebracht. Hierdoor worden als het ware kleine druppeltjes uitgeperst door de mesh. De ontstane aerosol kan vervolgens worden geïnhaleerd. Voorbeelden van deze vernevelaars zijn de e-Flow en I-Neb. De inhalatie van de aerosol geschiedt via een mondstuk, dat de patiënt tussen zijn lippen klemt. Is de patiënt niet in staat een mondstuk met de lippen te omklemmen (jonge kinderen, patiënten na CVA), dan is inhalatie met een mond/neusmasker mogelijk maar minder effectief. Met de hiervoor genoemde technieken ontstaat

Als patiënten niet of onvoldoende in staat zijn om adequaat een dosisaerosol of poederinhalator te gebruiken, is verneveling van het gewenste medicament via de eerdergenoemde vernevelaars te overwegen. Anderzijds zijn er ook medicamenten die alleen maar via vernevelapparaten zijn te inhaleren, zoals alfa-dornase, pentamidine en sommige antibiotica. De belangrijkste indicaties voor verneveling via vernevelapparatuur zijn: – astma; – COPD – cystische fibrose; – bronchiëctasieën; – hiv-geïnfecteerden; – primaire ciliaire dyskinesie; – bronchopulmonale dysplasie. Er zijn geen contra-indicaties voor het gebruik van vernevelapparatuur. Wel kunnen geneesmiddelen die gebruikt worden om een lokaal effect te bereiken na verneveling tot systemische effecten leiden: verneveling van bèta-2-mimetica geeft bronchusverwijding, maar kan na resorptie ook leiden tot tremoren en hartkloppingen. Bij patiënten met een bronchiale hyperreactiviteit kan het vernevelen, door de aerosol, afkoeling van de luchtwegen of door hulpstoffen in de oplossing, een bronchospasme veroorzaken. De eerste verneveling dient dan ook onder het toeziend oog van een deskundige plaats te vinden (zie hierna). Voorts is het belangrijk na te gaan of de patiënt voldoende baat heeft bij de therapie en de apparatuur op de juiste wijze gebruikt en onderhoudt. Organisatie van zorg De voorschrijver is verantwoordelijk voor de instructie en de begeleiding, maar kan dit delegeren. Een (long)verpleegkundige, fysiotherapeut of praktijkassistent kan de instructie voor vernevelen geven. Sommige huisartsengroepen beschikken over vernevelaars. Daarnaast zijn er facilitaire bedrijven die thuis een vernevelaar kunnen plaatsen.

34 Thuiszorg

De incidentie van vernevelen thuis verschilt per regio. Mogelijk heeft de indicatiestelling vanuit de tweede lijn en de houding van de verzekeraars daarmee te maken. Bij sommige zorgverzekeraars moet de tweede lijn de vernevelapparatuur aanvragen. De patiënt gaat in de meeste gevallen zelfstandig met het apparaat om. Daarvoor moet hij goede instructie krijgen. Toepassing en problemen Welk vernevelsysteem wordt gekozen, is afhankelijk van welk medicament verneveld dient te worden en de mogelijkheden plus wensen van de patiënt. Alfa-dornase en antibiotica kunnen niet met ultrasone verneveling maar wel met jetverneveling en soms met mesh-verneveling worden toegediend. Is een patiënt veel onderweg, dan kan het zijn dat een compact systeem dat op een accu werkt, zoals de Freeway lite, een goede keus is. De volgende punten zijn belangrijk bij het starten en de controle van de verneveltherapie: – De instructie voor het bereiden van de medicijnoplossing, het gebruik van de vernevelaar en de reiniging ervan dienen door een gespecialiseerde functionaris, bij voorkeur een longverpleegkundige of een CF-nurse practitioner, te worden gedaan. – De eerste verneveling vindt plaats in aanwezigheid van deze functionaris. – De leverancier van de gebruikte vernevelapparatuur draagt zorg voor schriftelijke informatie betreffende reiniging en onderhoud van de gebruikte apparatuur en verricht periodiek technische controles. – De leverancier zorgt voor een storingsservice. – De medische controles geschieden door de behandelend arts en de begeleidend longverpleegkundige. – De longverpleegkundige controleert de verneveltechniek van de patiënt en het schoonhouden van de apparatuur. Bij het gebruik van de apparatuur kunnen problemen optreden. Men dient alert te zijn op de volgende problemen: lege batterijen; disconnectie masker en/of mondstuk; stroom- of energie-uitval. Aandacht voor de elektrische veiligheid in combinatie met de vloeistof is geboden. Alleen al vanwege de kritische druppelgrootte is het van belang dat vernevelaars goed worden onderhouden; betrekkelijk kleine afwijkingen kunnen de effectiviteit van de behandeling al sterk verminderen. Het is dus van belang dat de verschillende onderdelen van de gebruikte apparatuur regelmatig op adequaat functioneren worden gecon-

867

troleerd. De onderdelen die door bacteriën kunnen worden gecontamineerd, dienen te worden gereinigd.

Enterale voeding via een sonde Inleiding Voeding heeft twee belangrijke functies. De eerste is het lichaam te voorzien in de behoefte aan bouwstoffen voor groei en inspanning. Daarnaast speelt de sociale functie van voeding een rol van betekenis. Het kunstmatig toedienen van voeding/vocht is noodzakelijk indien het op natuurlijke wijze niet mogelijk is om aan de fysiologische behoeften te voldoen. Bij enterale voeding moet de vloeistof in meer of mindere mate overeenkomen met normale voeding, afhankelijk van de plaats van de sonde. Er moet wel rekening worden gehouden met bijvoorbeeld enzymen die bij het eten in mond of maag aan het voedsel worden toegevoegd. Ook moet de consistentie van de voedingsvloeistof passend zijn. Enterale voeding verdient, wanneer maar enigszins toepasbaar, de voorkeur boven parenterale voeding omdat: – het maag-darmkanaal blijft functioneren; – er minder kans op infecties c.q. sepsis is; – het minder belastend voor de patiënt en zijn omgeving is; – het medisch-technisch gezien veel eenvoudiger is; – het aanzienlijk goedkoper is. Techniek Enterale voeding (sondevoeding) wordt door middel van een sonde (slang) via de neus en de slokdarm in de maag of het duodenum gebracht. Een alternatief voor de sonde via de neus vormt een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) of radiologische (PRG) sonde die uitmondt in de maag. Voeding per sonde kan op drie manieren worden toegediend: – met een spuit of trechter, wanneer de voeding intermitterend wordt toegediend; – met een toedieningsysteem op zwaartekracht, wanneer de voeding continu moet lopen; – met een systeem via een voedingspomp, wanneer een nauwkeurige volumeregeling is vereist, bijvoorbeeld bij kinderen of indien mobiliteit gewenst is.

868

Diagnose en therapie 2010

Toediening van geneesmiddelen Patiënten met een sonde hebben veelal moeite met het slikken van geneesmiddelen. Toediening via de sonde kan hiervoor een alternatief vormen. Men dient zich ervan bewust te zijn dat het toedienen via de sonde de mate en de snelheid van absorptie kan verhogen of verlagen. De plaats van de sonde (maag of duodenum) en de aanwezigheid van sondevoeding kan de absorptie beïnvloeden. Via een sonde kunnen uitsluitend geneesmiddelen in vloeibare vorm (drank) en tabletten of capsules die goed uit elkaar vallen worden toegediend. Van enkele geneesmiddelen kan de injectievloeistof worden gebruikt om via de sonde toe te dienen. Hierbij dient wel de gebruikelijke orale dosis te worden aangehouden. Tabletten en capsules met een beschermende laag (Enteric Coated, EC) of met vertraagde afgifte kunnen niet via een maagsonde worden toegediend. Gebruik hiervoor het normale geneesmiddel (niet EC of zonder vertraagde afgifte) en pas de keerdosis en de doseerfrequentie aan. Tabletten en capsules kan men verpulveren of uiteen laten vallen in water (warm leidingwater 10-20 ml). De sonde dient vervolgens eerst met water te worden doorgespoten; hierna kan de geneesmiddelsuspensie worden toegediend die vervolgens weer met water (20 ml) door de sonde wordt gespoten. Bij een aantal geneesmiddelen, bijvoorbeeld omeprazol-MUPS (Losec®), ontstaan kleine bolletjes die de sonde wel kunnen passeren, maar in water te snel samenklonteren. Deze geneesmiddelen kunnen met een lobbige vloeistof, bijvoorbeeld yoghurt, door de sonde worden toegediend. Men dient per geneesmiddel in overleg met een apotheker vast te stellen of en in welke doseervorm het geneesmiddel via de sonde kan worden toegediend. Verder dienen andere toedieningswegen (bijv. rectaal) te worden overwogen. Er dienen geen geneesmiddelen aan de sondevoeding te worden toegevoegd. Soorten sondevoeding Sondevoeding kan worden onderverdeeld in polymere, monomere/oligomere en modulaire voeding. Polymere voeding bevat intacte eiwitten (soja of ei), koolhydraten (zetmeel) en vetten (plantaardige olie). Hierdoor heeft de voeding een lage osmolaire waarde en veroorzaakt geen misselijkheid of diarree. Polymere voeding moet eerst door de gastrointestinale enzymen worden gesplitst of verteerd voordat absorptie kan plaatsvinden, en is derhalve

niet geschikt bij aandoeningen die gepaard gaan met verminderde aanmaak of uitscheiding van spijsverteringsenzymen. Monomere en oligomere voeding bevat eiwitten, koolhydraten en vetten die zonder voorafgaande vertering kunnen worden geabsorbeerd. De voeding heeft een hogere osmolariteit, wat misselijkheid en diarree kan veroorzaken. Oligomere voeding bevat grotere moleculen dan de enkelvoudige, monomere voeding waardoor de kans op misselijkheid en diarree kleiner is. Mono- of oligomere voeding kan worden toegepast bij lactasedeficiëntie, de ziekte van Crohn en cystische fibrose. Modulaire voeding bevat alleen eiwitten, vetten of koolhydraten of een mengsel van twee van de drie basiselementen in mono- of oligomere vorm. Modulaire voeding kan bij bepaalde enzymdeficiënties en pancreasinsufficiëntie worden toegepast. Indicaties Enterale voeding is geïndiceerd bij patiënten die op natuurlijke wijze onvoldoende eten en drinken. Dit kan voorkomen bij een groot aantal ziektebeelden: bulbaire paralyse, strictuur van de oesofagus, dumping-syndroom, colitis ulcerosa, short bowelsyndroom, cystische fibrose, chronische pancreatitis, radio-enteritis, sclerodermie, diverse vormen van kanker en spierziekten. Contra-indicaties Voor sondevoeding via neus of mond kan niet worden gekozen indien de toegangsweg naar de maag niet doorgankelijk is. Indien de darmfunctie ernstig verstoord of geblokkeerd is, is er ook geen mogelijkheid voor sondevoeding via een PEG- of PRGsonde. Totale parenterale voeding (TPV) kan hier uitkomst bieden. Organisatie van zorg De behandelend specialist of huisarts neemt in de regel het besluit tot sondevoeding. De uitvoering past in het kader van de reguliere thuiszorg. Het toedienen van sondevoeding behoort tot de voorbehouden handelingen. De betrokken verpleegkundige dient voldoende deskundig te zijn en er is een schriftelijke uitvoeringsopdracht van de behandelend arts vereist. De diëtiste adviseert over de samenstelling van de voedingsvloeistof en de apotheek of een facilitair bedrijf levert de sondevoeding, de sondes en de toedieningsystemen. Het facilitair bedrijf levert de voedingspomp.

34 Thuiszorg

Patiënten en mantelzorg kunnen worden geïnstrueerd om zelfstandig een sonde in te brengen en de voeding toe te dienen. Financiering Dieetpreparaten die per sonde kunnen worden toegediend zijn geen ‘geneesmiddelen’, maar verzekerden kunnen aanspraak maken op een vergoeding volgens de Regeling administratievoorschriften farmaceutische hulp. De indicaties waarbij dieetpreparaten worden vergoed, zijn vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas. Complicaties Bij toedienen van sondevoeding kunnen problemen optreden. Men dient alert te zijn op: – obstructie van de sonde; – juiste fixatie van de sonde; – lege zakken of flessen; – lege accu of batterijen; – losraken van verbindingen; – incompatibele systemen; – alarmsysteem apparaat; – de voedingbalans.

Parenteraal toedienen van voeding en vocht Inleiding Parenterale toediening wil zeggen: toediening buiten het maag-darmkanaal om. De toedieningswegen die gebruikt worden zijn: intraveneus voor Totale Parenterale Voeding (TPV) en intraveneus en subcutaan (hypodermoclyse) voor vocht. De vloeistoffen worden hierbij rechtstreeks aan de patiënt toegediend, waarbij de normale barrières van het lichaam (maag-darmkanaal of huid) worden gepasseerd. De preparaten dienen steriel en deeltjesvrij te zijn en geschikt voor de gekozen toedieningsweg. In TPV bevinden zich alle noodzakelijke voedingsstoffen, zoals suikers, vetten, eiwitten, vitaminen, mineralen en sporenelementen. De samenstelling van TPV kan variëren, afhankelijk van de behoefte aan energie en vocht. Er zijn afzonderlijke preparaten met vetemulsies, aminozuuroplossingen en glucose-infuusoplossingen die kunnen worden gebruikt. Voor volwassen patiënten wordt tegenwoordig meestal gewerkt met kant-en-klare mengsels waaraan de apotheek de benodigde elektrolyten, sporenelementen en vitaminen kan toevoegen. Een volwassen voeding voor een etmaal wordt in één infuuszak afgeleverd,

869

met een volume van 2-2,5 liter. Voor kinderen dient de apotheek veelal zelf een mengsel samen te stellen uit de afzonderlijke componenten. Het inlopen van het voedingsinfuus gebeurt bij voorkeur zo constant mogelijk over 24 uur. Kortere inlooptijden zijn mogelijk indien de patiënt dit metabool kan verdragen. Werking van de techniek Voor subcutane infusie van vocht (hypodermoclyse) wordt onderhuids een dunne infuusnaald ingebracht (meestal in beide bovenbenen). Met behulp van deze techniek kan in relatief korte tijd een vochtdepot worden aangebracht of per 24 uur 2 liter infuusoplossing worden toegediend. Toediening in korte tijd is geschikt voor onrustige patiënten of indien continuïteit van technische ondersteuning ontbreekt. De meest geschikte (isotone) oplossing is glucose 2,5% en NaCl 0,45%. De voedingswaarde is betrekkelijk gering. Het intraveneus toedienen van vocht gebeurt via een infuus. Eventueel andere elektrolyten (magnesiumsulfaat, kaliumchloride, calciumzout) kunnen aan het intraveneuze vochtinfuus worden toegevoegd. Bij parenterale voeding worden voedingstoffen intraveneus in een groot bloedvat toegediend (centraal bijv. met de tip van de katheter in de vena cava superior). Energie wordt geleverd door vet (vetemulsie) en koolhydraten (glucose), waarbij er meestal naar wordt gestreefd om ongeveer 50% vet en 50% koolhydraten aan te bieden. Parenterale voeding kan als bijvoeding of als volledige voeding worden gegeven. Indien de voeding de dagelijkse behoefte dekt, spreekt men van totale parenterale voeding (TPV). Om de mobiliteit te bevorderen, kan ervoor worden gekozen om de voeding ’s nachts toe te dienen, opdat de patiënt overdag niet door het infuus wordt belemmerd. Hiervoor kan een taper-up taperdown-programmering worden gekozen die op enkele draagbare infuuspompen beschikbaar is (zie figuur 34.1). Om verzekerd te zijn van een regelmatige inloop van de voeding, wordt meestal gebruikgemaakt van een (draagbare) infuuspomp. Ook het toedienen zonder infuuspomp met een zwaartekrachtinfuus is mogelijk. Belangrijke nadelen hiervan zijn het ontbreken van de controlefuncties van de elektronische infuuspomp en gebrek aan mobiliteit door het noodzakelijk gebruik van een infuuspaal. De vier belangrijkste problemen die kunnen optreden bij TPV thuis zijn: sepsis, katheterverstopping, katheterembolie en trombose. Bij de taper-up taper-down-programmering kan ook

870

Diagnose en therapie 2010

100 ml/u

0 ml/u

0 uur

7 uur

22 uur

24 uur

Figuur 34.1 Taper-up taper-down programmering.

nog ingesteld worden dat de infuussnelheid van de pomp langzaam toeneemt en afneemt gedurende een aantal uren per dag. Om de glucosebelasting geleidelijk te laten plaatsvinden, wordt in een tijdseenheid de toediening tot het maximale niveau opgevoerd. Aan het einde van de toediening wordt op dezelfde wijze de toediening afgerond; van maximaal naar 0. Problemen met techniek Bij het gebruik van de apparatuur kunnen problemen optreden. Men dient ten minste kennis te hebben van: – obstructie infuusslang; – lege zakken of flessen; – lege accu of batterijen; – ontluchting/beluchting; – alarmsysteem apparaat. Indicaties en contra-indicaties De toediening van vocht gebeurt veelal bij patiënten die tijdelijk geen vocht kunnen innemen of patiënten die als gevolg van ziekte uitdrogingsverschijnselen vertonen. Totale parenterale voeding (TPV) is geïndiceerd bij ondervoede patiënten met of zonder een acute ziekte, wanneer adequate voeding via het maagdarmkanaal gedurende een periode van vijf dagen niet mogelijk is. TPV kan ook nodig zijn bij oncologiepatiënten die verzwakt zijn of die niet meer kunnen slikken. TPV wordt toegepast bij chronische ziekten zoals de ziekte van Crohn, het shortbowelsyndroom, maag- en colorectale tumoren, ovariumkanker en aids. In deze gevallen moet het gastro-intestinale kanaal omzeild worden. Organisatie van zorg Het besluit tot TPV zal in de praktijk meestal door de behandelend specialist worden genomen. Bij langdurige TPV wordt meestal een geïmplanteerd systeem ingebracht. Daar is een poliklinische chirurgische ingreep voor nodig. De huisarts draagt

de medische verantwoordelijkheid in de eerste lijn, tenzij anders is afgesproken. De industrie biedt complete programma’s voor TPV aan. In een dergelijk programma wordt zowel de voedingsoplossing als de geschikte infuuspomp met de bijbehorende toedieningssystemen geleverd. Ook dient passende voorlichting aan patiënt, mantelzorg en betrokken professionals te worden gegeven. De thuisbereiding van TPV is vanwege de complexe samenstelling en de vereiste steriliteit niet uitvoerbaar. Levering van TPV met alle toevoegingen kan gebeuren vanuit de openbare of ziekenhuisapotheek. Na het toevoegen van vitaminen is de houdbaarheid meestal beperkt tot één week in de koelkast. De aanwezigheid van mantelzorg is een vereiste om thuisbehandeling te realiseren. Bij de patiënt thuis zal voldoende koelkastruimte beschikbaar moeten zijn om enkele voedingsinfusen op voorraad te houden. Hierbij dient men rekening te houden met de onaangename geur van aminozuren die de voedingszak verspreidt. Deze geur duidt niet op bederf, maar kan hinderlijk zijn bij gelijktijdig gebruik van de koelkast voor andere voedingsmiddelen. Financiering In de Regeling administratievoorschriften farmaceutische hulp wordt aangegeven dat parenterale voeding in aanmerking komt voor vergoeding indien deze wordt voorgeschreven door een medisch specialist uit een academisch ziekenhuis. Er dient altijd een machtiging bij de zorgverzekeraar te worden aangevraagd. Toevoeging van geneesmiddelen Soms kan het in de thuissituatie wenselijk zijn om parenteraal toe te dienen geneesmiddelen aan het voedingsinfuus of het vochtinfuus te laten toevoegen. Dit beperkt het aantal handelingen bij het toedienen. Hierbij dient men echter de zekerheid te hebben dat het desbetreffende geneesmiddel verenigbaar is met het voedingsmengsel of het vocht-

34 Thuiszorg

871

infuus. Aan vrijwel alle voedingsmengsels kan zo nodig een kleine hoeveelheid insuline gewoon (Actrapid®) worden toegevoegd.

Parenteraal toedienen van geneesmiddelen Inleiding Indien de patiënt niet in staat is via de natuurlijke weg geneesmiddelen in te nemen, kunnen deze langs diverse wegen in het lichaam van de patiënt gebracht worden. De wijze van toedienen dient gemakkelijk en effectief te zijn en de minste kans op complicaties te geven. Voor subcutaan of intraveneus toedienen van geneesmiddelen per infuus worden infuuspompen, controllers en traditionele, op zwaartekracht werkende toedieningssystemen gebruikt. Voor effectieve pijnbehandeling subcutaan, intraveneus, epiduraal of intrathecaal wordt altijd een programmeerbare elektronische infuuspomp ingezet. In de thuissituatie ligt de nadruk op draagbare infuuspompen en deze worden in dit hoofdstuk beschreven. Werking van de techniek Mechanische pomp Bij een mechanische infuuspomp wordt de druk voor de infusie in een elastisch medium opgeslagen. Dit kan op twee manieren: met een veermechanisme of met een elastomeerballon. In het eerste geval wordt de infusievloeistof in een zak of spuit ingebracht, die met een veermechanisme gecomprimeerd wordt. In een elastomeerpomp vormt het reservoir zelf het elastisch medium waarin de benodigde energie tijdens het vullen wordt opgeslagen. De stroomsnelheid van de infuusvloeistof wordt in een mechanisch gedreven pomp bepaald door de

Tabel 34.1

weerstand in de infuuslijn, het drukverschil tussen het reservoir en de uitstroomopening van het infuus en de reologische eigenschappen van de vloeistof. Elastomeerpompen worden geleverd met een gespecificeerd volume en infuussnelheid. Men is er de laatste jaren, vooral met elastomeerpompen, in geslaagd de constructie zo te maken dat de vloeistofstroom vrijwel onafhankelijk is van de vulling van de ballon. Elastomeerpompen zijn alleen geschikt voor eenmalig gebruik. De apotheker vult ze met de toe te dienen vloeistof, terwijl hij de ballon onder spanning brengt. Van de veergedreven pompen wordt alleen de spuit of het zakje na gebruik weggegooid. De veer en de overige delen van de pomp kunnen jaren worden gebruikt. Mechanisch gedreven pompen zijn eenvoudige en betrouwbare hulpmiddelen, die vooral hun dienst bewijzen als een infuus met constante, niet extreem nauwkeurige, snelheid moet worden toegediend. Vanwege de eenvoud en betrouwbaarheid zijn zij bij uitstek geschikt voor thuisgebruik. Door de kleine afmetingen en simpele energievoorziening zijn zij juist voor ambulante patiënten een goede oplossing. Elektronische pomp In elektronische infuuspompen wordt de energie geleverd door een batterij en/of accu. De infusiesnelheid wordt door een elektronisch systeem geregeld. Bij elektronische pompen is het relatief eenvoudig om er allerlei bewakings- en alarmfuncties in aan te brengen, hoewel dat het bedieningsgemak kan verminderen, wat zeker bij een thuissituatie nadelig is. Dit type pomp is beschikbaar in diverse uitvoeringen en te programmeren voor verschillende behandelingen (zie voorbeelden). Constante toediening van de infusievloeistof vindt voornamelijk plaats bij niet-elektrisch aangedreven infuuspompen. De infuusvloeistof wordt door de infuuspomp zonder onderbreking over een bepaal-

Wijze waarop infusie plaatsvindt. medicatie

toediening

intermitterende infusie (bolusinfusie met KVO*)

antibiotica, antivirale middelen

mechanische, elektronische pomp, zwaartekracht

continue infusie

voeding, vocht

elektronische pomp, zwaartekracht

continue infusie PCA**

opioïden

elektronische pomp met PCA*

* KVO = Keep Vein Open (min 0,5ml per uur). ** PCA = patient controlled administration.

872

Diagnose en therapie 2010

10 ml/u

0 ml/u

0 uur

24 uur

Figuur 34.2 Constante toediening.

de periode van bijvoorbeeld 24 uur aan de patiënt toegediend. Voorbeelden van toepassingen zijn: constant toedienen van cytostatica, sommige soorten antibiotica, maar ook parenterale voeding wordt in een aantal gevallen constant gedurende 24 uur of een aantal uren van de dag toegediend (zie figuur 34.2). Per tijdseenheid van minder dan 24 uur wordt een constante hoeveelheid infuusvloeistof aan de patiënt toegediend: de toedieningssnelheid is constant, maar er is een onderbreking van een bepaalde tijdseenheid per 24 uur. Deze snelheid wordt aangegeven in milliliter per uur (ml/uur). Bijvoorbeeld: het toedienen van desferal gedurende de nacht van 22 uur tot 7 uur de volgende ochtend. Vooral geschikt voor 1 of 2 keer daags toedienen van een beperkte hoeveelheid medicatie in 30 tot 60 minuten. Voorbeeld van toepassing is antibiotica waarbij enkele keren per dag een hoge bloedspiegel gewenst is. Dit maakt de toepassing specifiek geschikt voor veneuze toediening van medicatie. Bij intermitterende toediening met Keep Vein Open (KVO) wordt de pomp vooraf ingesteld op de periodes waarop deze infuusvloeistof toedient. In de tussenliggende periodes geeft de pomp een laag volume af om het bloedvat open te houden, de zogeheten KVO-functie. Er wordt een soort aan/uitritme ingesteld. Voorbeeld van toepassing is antibiotica waarbij enkele keren per dag een hoge bloedspiegel gewenst is. Dit maakt de toepassing specifiek geschikt voor veneuze toediening van medicatie waarbij op regelmatige basis hoge bloedspiegels gewenst zijn.

10 ml/u

0 ml/u

7 uur

0 uur

Figuur 34.3 Semiconstante toediening.

Pijnpomp Een pijnbestrijdingspomp is ook een elektronische pomp, maar heeft daarbij de mogelijkheid voor patient controlled administration (PCA). In het voorbeeld is een continu schema met PCA weergegeven (zie figuur 34.4). Parenterale pijnbehandeling zal in de regel pas worden toegepast als orale of transdermale (pleister) medicatie niet meer mogelijk is. Er zijn verschillende toedieningswegen mogelijk. Indien het volume dit toelaat, kunnen opioïden continu subcutaan worden toegediend via een dunne infuuskatheter die in het subcutane weefsel wordt geschoven. Tot een volume van 2,5-3 ml per uur is subcutane toediening eenvoudig toe te passen en gaat deze gepaard met relatief weinig complicaties. Wordt het benodigde volume groter, dan kan men overstappen op continue intraveneuze infusie via een centraalveneuze katheter (eventueel in combinatie met een subcutaan geïmplanteerde aanprikpoort) of een perifere katheter. Afhankelijk van het type en de locatie van de pijn bestaat er ten slotte de mogelijkheid om (een combinatie van) pijnstillers lokaal in de epidurale ruimte of intrathecaal (spinaal) toe te dienen. Het voordeel van deze techniek bestaat uit het verminderen van de systemische bijwerking van opioïden en de mogelijkheid om lokale anesthetica en adjuvante middelen toe te voegen. Pijnpompen leveren een instelbare onderhoudsdosis met analgetica. Bij de meeste patiënten die in het palliatieve of terminale stadium van kanker verkeren, zal de doseringsbehoefte met de progressie van hun ziekte toenemen. Deze pijnpompen hebben de mogelijkheid voor een bolusinjectie.

22 uur

24 uur

34 Thuiszorg

873

3 ml bolus 3 ml/u 0 ml/u 0 uur

24 uur

Figuur 34.4 Constant met PCA-toediening.

Hiermee kan de patiënt zichzelf analgetica toedienen bij incidenten die de pijn doen toenemen. Dit geeft patiënten meer vertrouwen dat ze de mogelijkheid hebben om zelf in te grijpen als dat nodig is. Insulinepomp De werking van een insulinepomp verschilt in principe niet van de grotere pompsystemen. Aangezien de insulinebehoefte wisselt met de lichamelijke activiteit en voedselopname, hebben insulinepompen de mogelijkheid om verschillende toedieningssnelheden in te stellen; een circadiaanse programmering (zie figuur 34.5). Daarnaast kan met een insulinepomp een bolus worden toegediend om in een tijdelijk grotere behoefte aan insuline te voorzien, die volgt op het opnemen van voedsel. De insulinepomp is verbonden met een infuuslijntje dat met een kleine vleugelnaald subcutaan, meestal in de buik, wordt ingebracht. Er moet bij het instellen van de infuussnelheid altijd rekening worden gehouden met de vraag of er langzaam- of snelwerkende insuline gebruikt wordt. Verder kan er een subcutaan reservoir van insuline bij de insteekplaats ontstaan. Indicaties en contra-indicaties De belangrijkste indicaties voor infuuspompen in de thuissituatie betreffen de intraveneuze toediening van antimicrobiële en antivirale middelen ter bestrijding van infectieziekten, de intraveneuze toediening van cytostatica bij de behandeling van maligne tumoren, toediening van analgetica bij

pijnbestrijding en de insulinetoediening bij diabetes mellitus. Verscheidene diagnoses kunnen een indicatie vormen voor intraveneuze thuisbehandeling: osteomyelitis, artritis, spondylodiscitis, de ziekte van Lyme, chorioretinitis door het CMVvirus, pulmonale exacerbatie bij cystische fibrose, hersen-, long- en leverabces, bronchiëctasieën, endocarditis, actinomycose en sepsis. Daarnaast kan het nodig zijn om thuis medicatie toe te dienen in geval van therapieresistente decompensatio cordis met dopamine, dreigende partus prematurus, hematologische aandoeningen (bijv. stollingsfactoren), emfyseem geassocieerd met alfa-1-antitrypsinedeficiëntie en auto-immuunziekten. Intraveneuze cytostatica worden veelal gebruikt voor de primaire behandeling van uitgebreide maligne vormen van kanker, maar in toenemende mate worden deze geneesmiddelen ook toegepast in adjuvante en palliatieve behandelstrategieën. Indien een cytostaticum frequent of continu moet worden toegediend en weinig bijwerkingen heeft, kan het zich eventueel lenen voor toediening in de thuissituatie. Cytostatica als palliatieve therapie voor pijnbestrijding of verbetering van de kwaliteit van het resterende leven, is een ontwikkeling die voor de thuiszorg van belang is. Parenterale toediening van analgetica is geïndiceerd bij patiënten met ernstige pijn bij wie orale of rectale toediening van pijnstillers niet mogelijk is; zie verder onder werking pijnpomp. De meeste patiënten met diabetes mellitus type 1 (DM1) kunnen ingesteld worden op een combinatie van kortwerkende en langwerkende insuline die per injectiepen subcutaan wordt toegediend. Bij

30 ml/u

KVO 0 uur 0 ml/u Figuur 34.5 Circadiaanse programmering.

24 uur

874

Diagnose en therapie 2010

moeilijk instelbare patiënten kan het noodzakelijk zijn de insuline per subcutane of intraveneuze infusie toe te dienen. Indien de zorg verantwoord geregeld is en afspraken duidelijk zijn, zijn er geen contra-indicaties voor het gebruik van infuuspompen. Problemen met de techniek Bij het gebruik van de pompen kunnen problemen optreden: – obstructie infuusslang; – lucht in de infuusslang; – technische storing; – lege cassette, spuit- of infuuszakje; – lege batterijen; – pomp is geblokkeerd met een code.

van een gekwalificeerde medewerker ontvangen. De hulpverlener schat in of de mantelzorger of de patiënt zelf de verantwoordelijkheid kan dragen om thuis een aantal infuushandelingen uit te voeren. Om juridische problemen te voorkomen kunnen de afspraken schriftelijk worden vastgelegd. De behandelaar blijft eindverantwoordelijk voor de behandeling. Bij cytostaticatoediening dienen voorzorgsmaatregelen te worden getroffen om blootstelling van verzorgers en naasten aan cytostatica te voorkomen. Thuisinfusie kan veilig worden uitgevoerd als er aan een aantal criteria voldaan wordt. Behalve medische redenen kunnen ook psychosociale aspecten thuisbehandeling ongewenst maken: inzicht en motivatie van de patiënt, aanwezigheid van telefoon, sociale omstandigheden en aanwezige mantelzorg. Er moet een zorgplan gemaakt worden om de continuïteit van zorg te garanderen.

Organisatie van zorg Infuustoediening betreft een groot indicatiegebied met overeenkomende karakteristieken. Voor de meeste toedieningen zijn vergelijkbare pompen, materialen en zorgtrajecten noodzakelijk. Parenterale infusietoediening van geneesmiddelen in de thuissituatie wordt meestal georganiseerd door een samenwerkingsverband van intra- en extramurale zorginstellingen, aangevuld met individuele zorgverleners. Momenteel zijn de volgende basisvormen bekend: – De voorziening is een onderdeel van het dienstenpakket van een ziekenhuis, met zo nodig inschakeling van een huisarts, apotheker, wijkverpleging of gezinsverzorging. Indien de verantwoordelijkheid van de behandeling bij de medisch specialist van het ziekenhuis blijft, wordt deze vorm gezien als ziekenhuisverplaatste zorg. Met ingang van 2009 worden kosten voor de zorg niet meer vergoed uit de AWBZ maar komen ten laste van het ziekenhuisbudget – De organisatie van de zorg ligt bij een instelling buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld een thuiszorgorganisatie, die verschillende instellingen inschakelt in de zorgverlening. De huisarts is verantwoordelijk voor het beleid van de behandeling en geeft zo nodig opdracht aan gespecialiseerde wijkverpleegkundigen om de zorg uit te voeren. – De organisatie van de zorg wordt grotendeels uitgevoerd door een facilitair bedrijf dat in samenwerking met de medisch specialist in de zorgbehoefte voorziet. Bij een aantal behandelingen kan de patiënt of mantelzorger zelf verantwoordelijk zijn voor het toedienen van de medicijnen via de infuuspomp. De patiënt zal daartoe voorlichting en instructie

Hemodialyse Inleiding Voor vervanging van de nierfunctie zijn er twee mogelijkheden: dialyse of niertransplantatie. Dialyse is het kunstmatig verwijderen van afvalstoffen uit het bloed bij slechte of afwezige nierfunctie. Het proces van scheiding van opgeloste stoffen vindt plaats door een (semi)permeabele membraan. Deze laat de kleine moleculen (zoals kalium en ureum) gemakkelijk door, maar, afhankelijk van de poriegrootte van de membraan, de grotere minder of helemaal niet. Voor chronische nierinsufficiëntie heeft niertransplantatie de voorkeur, maar er is een tekort aan donornieren en niet iedereen is in staat een niertransplantatie te ondergaan. Er zijn grofweg twee verschillende vormen van dialyse: hemodialyse en peritoneale dialyse (continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) en automated peritoneal dialysis (APD)). Werking van de techniek Bij hemodialyse wordt het bloed van de patiënt door een kunstmatige nier geleid, die twee door een membraan gescheiden compartimenten heeft: het bloedcompartiment en het dialysaatcompartiment. Verwijdering van afvalstoffen vindt plaats door diffusie; verwijdering van vocht door het aanbrengen van een drukverschil over de membraan. Het dialysaat heeft een bepaalde samenstelling om de serumconcentraties van een aantal stoffen,zoals natrium, kalium, calcium en glucose, te kun-

34 Thuiszorg

nen reguleren. Daarom moet regelmatig bloedonderzoek worden verricht ter controle van de behandeling. De verwijdering van afvalstoffen kan worden bevorderd door toepassing van een grotere kunstnier, een hogere bloed- en dialysaatstroom door de kunstnier, langere dialysetijd en/of meer dialysesessies per week. Indicaties en contra-indicaties De belangrijkste indicaties voor dialyse zijn acute of chronische (terminale) nierinsufficiëntie. Oorzaken van chronische nierinsufficiëntie zijn: chronische glomerulonefritis, diabetes mellitus, refluxnefropathie, chronische interstitiële nefritis, cystenieren en hypertensie. Er zijn geen echte contra-indicaties: alleen wanneer de dialyse niet uitvoerbaar is of de levensverwachting van de patiënt zeer beperkt is, wordt afgezien van dialyse.

875

Toepassing en problemen Bij het gebruik van de apparatuur dient men alert te zijn ten aanzien van: – hypotensie tijdens dialyse, eventueel met misselijkheid en braken; oplossing: ophogen streefgewicht of verlagen ultrafiltratiesnelheid (langere dialyse); – ‘first use’ syndroom: een allergische reactie op een bestanddeel van de kunstnier of lijnenset; veranderingen in beleid of materialen worden altijd in het centrum getest; – verstopping shunts; dit vereist een chirurgische ingreep (trombectomie en opheffen van de meestal aanwezige stenose(n)); – stolling in kunstnier: dialyse beëindigen en systeem opnieuw opbouwen; – luchtbelvorming (luchtembolie risico): dialyse onmiddellijk beëindigen en zo nodig opname voor klinische observatie; – elektrische storing: dialyse beëindigen en zo nodig in centrum voortzetten.

Organisatie en zorg Geneesmiddelen en hemodialyse Dialysepatiënten worden behandeld door een multidisciplinair team van nefrologen, dialyseverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en diëtisten. Er zijn in Nederland meer dan 50 dialyseafdelingen. Deze worden periodiek beoordeeld (certificatie) aan de hand van door de beroepsgroepen geformuleerde kwaliteitseisen. Thuishemodialyse wordt door enkele gespecialiseerde centra in Nederland geregeld. Meestal blijven patiënten onder controle van hun eigen nefroloog. Voor thuishemodialyse zijn speciale voorzieningen nodig. Het huis moet er geschikt voor gemaakt worden. De belangrijkste voorwaarde voor dialyse thuis is (vooral hemodynamische) stabiliteit en coöperativiteit van de patiënt. Patiënten volgen een opleiding van enkele maanden. Wanneer zij geen partner hebben, dialyseren zij met een verpleegkundig dialyseassistent of dialyseverpleegkundige. Voordat met hemodialyse wordt begonnen, moet bij de patiënt een shunt in de arm worden aangebracht. Door het aanbrengen van die shunt kan per tijdseenheid voldoende bloed worden verwerkt. De dialysemachine wordt met infuuslijnen op de shunt aangesloten. Afhankelijk van de ernst van de nierinsufficiëntie varieert de frequentie van de dialyse van tweemaal tot vier- à zesmaal per week. Frequente dialyse vindt bij voorkeur thuis plaats om reistijd en organisatorische belasting voor het centrum te beperken. Dialyse kan ook in de nacht worden uitgevoerd, zowel thuis als in een aantal centra.

Indien een patiënt een geneesmiddel gebruikt dat door dialyse wordt verwijderd, dient het doseerschema te worden aangepast. Over het algemeen wordt een geneesmiddel beter verwijderd naarmate het molecuulgewicht lager is en de plasmaeiwitbinding geringer. Voor specifieke informatie raadplege men het boek van Ashley. Daarnaast maakt chronische nierinsufficiëntie op zichzelf dosisaanpassing van een aantal geneesmiddelen noodzakelijk.

Peritoneale dialyse Inleiding Zie hemodialyse. Werking van de techniek Peritoneale dialyse (PD) berust op uitwisseling van stoffen over de peritoneale membraan. De samenstelling van de dialysaatvloeistof bepaalt de mate waarin dit gebeurt. Om peritoneale dialyse mogelijk te maken, wordt operatief een katheter (meestal een Tenckoff) in de buikholte aangebracht en met een cuff in de buikwand gefixeerd. Bij continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) worden de wisselingen overdag handmatig gedaan, bij automatische peritoneale dialyse (APD) gebeurt dit ’s nachts met behulp van een machine.

876

Diagnose en therapie 2010

Bij CAPD wordt het dialysaat vier- tot vijfmaal daags handmatig in de peritoneaalholte gebracht. Glucose wordt als osmotisch agens aan het dialysaat toegevoegd om vocht te onttrekken. Afhankelijk van de glucoseconcentratie kan meer of minder vocht onttrokken worden. CAPD heeft als grote voordeel dat de patiënt volledig ambulant kan blijven. Na aseptische aansluiting van de dialysezak (dubbelzaksysteem) wordt eerst de buikholte geleegd in de lege (laaggelegen) zak en daarna loopt vers dialysaat uit de hoog opgehangen zak door de zwaartekracht de buikholte binnen. De zak heeft een inspuitpunt voor geneesmiddelen of additieven. Na de inloop wordt het dubbelzaksysteem afgekoppeld, zodat de patiënt zich volledig vrij kan bewegen. Deze procedure wordt meerdere malen per dag herhaald. Bij de verwisseling van zakken moet voorkomen worden dat er besmetting plaatsvindt bij het aan- en afkoppelen van de zak. Door de open verbinding met de buitenwereld is er een zeker risico op peritonitis. Het risico op infectie verschilt per patiënt en bedraagt gemiddeld eenmaal per 40 tot 100 weken. Peritonitis bij PD is in de regel goed te behandelen door antibiotica aan de dialysevloeistof toe te voegen. Naast ‘connector’infecties moet ook rekening worden gehouden met huidpoort- of ‘tunnel-’ (traject van de katheter door de buikwand) infecties als oorzaak voor peritonitis Peritoneale dialyse kan ook met een machine ‘automatisch’ worden uitgevoerd: APD. Dit gebeurt in de regel ’s nachts tijdens het slapen. Daardoor is er overdag wat meer vrijheid. De APD-machine is beperkt van omvang en past in de meeste slaapkamers. De kwaliteit van de dialyse is vergelijkbaar met CAPD. De kosten van APD zijn wat hoger. Soms is er een medische noodzaak om APD in plaats van CAPD uit te voeren, bijvoorbeeld als de intraperitoneale druk niet te hoog mag worden, zoals bij lekkage. Indicaties en contra-indicaties Zie hemodialyse. Contra-indicaties voor PD zijn: diverticulitis (absolute contra-indicatie), en relatief: adhesievorming in de buik na multipele buikoperaties, COPD, zeer grote cystenieren. Bij APD is daarnaast een vereiste dat er een vlotte uitwisseling van stoffen over de peritoneale membraan plaatsvindt, omdat de wisselingen ’s nachts van korte duur (90-120 min.) zijn. Organisatie van zorg De behandeling met (C)APD vindt, evenals bij hemodialyse, plaats vanuit de dialysecentra. De pa-

tiënt wordt door de nefroloog, dialyseverpleegkundige, maatschappelijk werker en diëtist begeleid. (C)APD is een vorm van thuisdialyse en dus is de logistiek vanzelfsprekend belangrijk. De dialysaatzakken moeten geregeld door de dialysecentra dan wel facilitaire bedrijven bij de patiënt worden afgeleverd (niet vanwege de beperkte houdbaarheid, maar vanwege de vaak krappe opslagruimte). De dienstverlening gaat zelfs tot op het vakantieadres. Patiënten moeten de nodige vaardigheden hebben om (C)APD zelfstandig verantwoord uit te voeren. Bij CAPD moet op het werk een hygiënische ruimte beschikbaar zijn om de zakken te verwisselen. Tot voor kort was er een toenemend gebruik van peritoneale dialyse, maar uit recente publicaties blijkt dat PD op de langere termijn (langer dan 5 jaar) ontoereikend kan zijn om voldoende klaring te bereiken of vocht te ontrekken. Patiënten die dan niet getransplanteerd zijn, worden overgezet op hemodialyse. Toepassing en problemen Bij het gebruik van de apparatuur kunnen problemen optreden: – connectorinfecties bij onzorgvuldig aan- en afkoppelen; – huidpoort- en tunnelinfecties: antibiotica, of verwisseling van de PD-katheter; – peritonitis: antibiotica; – lucht in de buikholte (niet gevaarlijk, wel hinderlijk door pijn); – dislocatie van de katheter, waardoor slechte uitloop: correctie door repositie van de katheter onder doorlichting; – slechte in- en uitloop door andere (katheter)problemen: oplossing afhankelijk van oorzaak; – lekkage langs de katheter: tijdelijke onderbreking PD of APD met lage volumina ’s nachts; – herniae door verhoogde abdominale druk: chirurgische correctie met tijdelijk hemodialyse. Geneesmiddelen en CAPD Zie hemodialyse. Nuttige informatie Zie hemodialyse. De meeste dialysecentra in Nederland verzorgen ook peritoneale dialyse.

877

34 Literatuur en nuttige adressen

Dankwoord De auteurs willen graag de volgende personen bedanken voor hun bijdragen aan dit hoofdstuk: – M.M.M. Eijsvogel, longarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede;

– jhr. F. Teding van Berkhout, longarts, UMC Utrecht, Utrecht; – dr. M.P. Kooistra, internist-nefroloog, Dianet Dialysecentra, Utrecht; – dr. P. Vos, internist-nefroloog, Dianet Dialysecentra, Utrecht.

Literatuur en nuttige adressen

Zuurstoftherapie Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Alpers JH. Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4):CD001744. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Balfour-Lynn IM, Primhak RA, Shaw BN. Home oxygen for children: who, how and when? Thorax. 2005 Jan;60(1):76-81. Hulpmiddelen Kompas Zuurstofapparatuur. College voor Zorgverzekeringen 2004. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Zuurstofbehandeling thuis, 2000. Nuttige adressen Vereniging het Nederlands Astma Fonds, Postbus 5, 3830 AA Leusden; 0800-2272596; www.astmafonds.nl; (brochure ‘Zuurstof thuis’). Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing (KITTZ), Postbus 4050, 9701 EB Groningen; 050-3686257; www.kittz.nl; (‘Thuiszorgprogramma Zuurstofbehandeling’). Netwerk Palliatieve Zorg voor Terminale Patiënten Nederland, J.F. Kennedylaan 101, 3981 GB Bunnik; 030-6575308; www.palliatief.nl. Landelijke Vereniging Thuiszorg, J.F. Kennedylaan 99, 3981 GB Bunnik; 030-6596211; www.thuiszorg.nl Federatie van Technologiebranches (FHI), branche Medische Technologie, Postbus 2099, 3800 CB Amersfoort; 033-4657505; www.fhi.nl Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Obstructieveslaapapneusyndroom bij kinderen, 2008. Obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen, 2007. Nuttige adressen Patiëntenvereniging: www.nvsap.nl Chronische beademing Kesteren RG van, Kampelmacher MJ. Beademing bij neuromusculaire ziekten: niet te vroeg beginnen, maar zeker niet te laat. Ned Tijschr Geneeskd 2000;44:1249-52.

Lewarski JS, Gay PC. Current issues in home mechanical ventilation. Chest 2007;132(2):671-6. Meinesz AF, Wijkstra PJ, Zijlstra JG, Albers MJIJ en Koëter GH. Van de poliomyelitisepidemie naar de oprichting van beademingscentra, intensivecareafdelingen en centra voor thuisbeademing. Ned Tijschr Geneeskd 2006;150:444-9. Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest 2006;130(6):1879-86. Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir J Suppl 2003;47:38s-46s. Nuttige adressen Vereniging Samenwerkingsverband Chronische Ademhalingsondersteuning (VSCA), Baarn, www.vsca.nl, tel. 035-5480480. Vereniging Spierziekten Nederland, Baarn, www.vsn.nl, tel. 035-5480480. Centrum voor Thuisbeademing UMC Groningen, www.umcg.nl, tel. 050-36132000. Centrum voor Thuisbeademing UMC Maastricht, www.ctb.azm.nl, tel. 043-3876384. Centrum voor Thuisbeademing Erasmus MC Rotterdam, www.erasmusmc.nl/thuisbeademing, locatie Dijkzigt, tel. 010-4632875; locatie Sophia Kinderziekenhuis, tel. 010-4636307. Centrum voor Thuisbeademing UMC Utrecht, www.thuisbeademing.nl, tel. 088-7558865. Verneveling: toediening van medicatie via de luchtwegen European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001;18:228-42. Hulpmiddelen Kompas Vernevelapparatuur. College voor Zorgverzekeringen 2004. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Vernevelapparaten in de thuissituatie, 2003. Nuttige adressen www.verneveltherapie-aanvraag.nl www.romedic.nl www.farmadomo.nl www.pari.com Enterale voeding via een sonde Nuttige adressen Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland; tel. 0346-261001; www.crohn-colitis.nl

878

Diagnose en therapie 2010 KWF Kankerbestrijding, tel. 0800-0226622; www.kwfkankerbestrijding.nl Maag Lever Darm Stichting, tel. 0900-2025625; www.mlds.nl NCFS: Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting, tel. 035-6479257; www.ncfs.nl Nee-Eten! Vereniging voor Ouders van Kinderen met Chronische Voedselweigering en ondervoeding, tel. 026-3890283; www.nee-eten.nl Nierstichting Nederland, tel. 035-6978000; www.nierstichting.nl Nederlandse Stomavereniging, tel. 0346-262286; www.stomavereniging.nl Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijking, tel. 030-6594656; www.pahweb.nl Sorgente, tel. 030-6346269; www.sorgente.nl; e-mail: [email protected] Vereniging Volwassenen, Kinderen en Stofwisselingsziekten (VKS), tel. 038-4201764; www.stofwisselingsziekten.nl Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker (VOKK), tel. 030-2422944; www.vokk.nl Vereniging Ouders Kinderen met Slokdarmafsluiting (VOKS), tel. 030-6044047; www.voks.nl Vereniging Spierziekten Nederland (VSN), tel. 0355418400; www.vsn.nl Parenteraal toedienen van geneesmiddelen Boxtel AJH van. Thuiszorgtechnologie in de palliatieve fase. Cahierreeks Pallium. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2000. Boxtel AJH van, Quak ABWM, Sommen WF van der, Bruin SR de, Snijders MJJ. Beslismodel draagbare infuuspompen. ZonMW, 2005;6.

Nuttige adressen Protocollen over zorgprocessen en uitvoering van infuusbehandelingen thuis; adressen en gegevens van Medisch Technisch handelen (MTH-)teams www.umcutrecht.nl/infuusbehandeling-thuis www.infuustechnologie.nl Hemodialyse Pierratos A. Daily nocturnal home hemodialysis. Kidney Int 2004;65:1975-86. Moran J, Kraus M. Starting a home hemodialysis program. Semin Dial 2007;20:35-9. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Wilkins & Williams, 2006. Ashley C, Currie A. The renal drug handbook. 2nd ed. Oxford-San Francisco: Radcliffe Medical Press, 2004. Nuttige adressen Nederlandse Federatie voor Nefrologie; www.nefro.nl Nierstichting Nederland; www.nierstichting.nl Centra die gespecialiseerd zijn in thuishemodialyse: Dianet Dialysecentra; www.dianet.nl Dialysecentrum Groningen; www.dialysecentrumgroningen.nl Dialyseafdeling Academisch Ziekenhuis Maastricht; www.azm.nl Dialyseafdeling Isalaklinieken Zwolle; www.isala.nl Dialyseafdeling VieCuri Venlo; www.viecuri.nl

35

Voedingssupplementen

Prof. dr. A. Bast en dr. H. van den Berg

INLEIDING Algemeen Het bestaan van een relatie tussen voeding en gezondheid is sinds mensenheugenis bekend. In toenemende mate heeft de consument te maken met nieuwe voedingssupplementen die worden aangeprezen ter voorkoming en zelfs bij behandeling van ziekten. Voeding en voedingssupplementen vallen onder de Warenwet. Dit geldt ook voor alle andere zogenoemde gezondheidsproducten. Dat zijn producten met een farmaceutisch voorkomen (tabletten/pillen/capsules/dranken) en met een gezondheidsaanprijzing, die echter geen geneesmiddel zijn. Volgens de Warenwet is het verboden eet- of drinkwaren te verhandelen die de gezondheid of veiligheid van de mens in gevaar kunnen brengen. Het is ook niet toegestaan om eet- of drinkwaren aan te prijzen met gebruikmaking van vermeldingen of voorstellingen, die aan de waar eigenschappen toeschrijven inzake het voorkómen, behandelen of genezen van een ziekte van de mens, of die toespelingen maken op zodanige eigenschappen. Doet men dit wel, dan valt de stof onder de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. In de richtlijn 2002/46/EG betreffende de aanpassing van wetgeving in de EG-lidstaten inzake voedingssupplementen is bepaald dat alleen vitaminen en mineralen die normaal in de voeding voorkomen, en als onderdeel daarvan geconsumeerd, als ingrediënt in voedingssupplementen zijn toegestaan. In deze richtlijn worden tevens minimum- en maximumhoeveelheden per dagelijkse portie aangekondigd voor vitamine en mineralen. Deze zijn echter nog steeds niet vastgesteld. Tot december 2009 zijn nog supplementen toegestaan met andere chemische vormen dan die in de

annex bij de richtlijn zijn opgenomen, mits deze al op de markt waren voor juli 2002, en er nog geen negatief advies van de Commissie is voor de betreffende stof. Voor andere stoffen met een ‘nutritioneel of fysiologisch’ effect die aan voedingssupplementen mogen worden toegevoegd, zal nog een beslissing worden genomen over de wenselijkheid van een positieve lijst. Tot die tijd blijft de nationale wetgeving van kracht. Voor kruidenpreparaten geldt sinds februari 2001 een apart Warenwetbesluit waarin is aangegeven welke preparaten wel/niet gebruikt mogen worden in supplementen. Gezondheidclaims Vanaf januari 2007 is eveneens een Europese verordening (1924/2006/EG) van kracht met betrekking tot voedings- en gezondheidsclaims in levensmiddelen, die ook van toepassing is op voedingssupplementen. Volgens deze verordening zullen alle gezondheidsaanprijzingen en claims wetenschappelijk onderbouwd moeten zijn en alleen mogen worden gebruikt indien ze voorkomen op een lijst van toegestane claims, of via een aparte procedure bij de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) zijn goedgekeurd. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen resp. generieke gezondheidclaims over de functie van een voedingsstof of product en zgn risicoreductieclaims over het effect op een ziekterisicofactor. Risicoreductieclaims (zgn. art 14 claims) moeten vooraf worden voorgelegd voor goedkeuring op basis van een dossier met wetenschappelijke onderbouwing. Dit geldt ook voor gezondheidclaims gericht op de groei en ontwikkeling van kinderen. Generieke gezondheidclaims over de rol van een (voedings)stof bij lichaams-

880

Diagnose en therapie 2010

functies, inclusief psychologische en gedragsfuncties (zgn. art 13 claims), gebaseerd op algemeen geaccepteerd wetenschappelijk bewijs, mogen worden gebruikt zonder toestemming vooraf, indien ze geplaatst zijn op een door de Commissie vastgestelde (positieve) lijst, en voldaan wordt aan de gestelde voorwaarden (‘conditions of use’). Deze lijst zal uiterlijk in 2010 door de Commissie moeten zijn vastgesteld op basis van door de lidstaten ingediende lijsten met claims, voorzien van een EFSA advies. (http://www.efsa.europa.eu/EFSA/efsa_ locale-1178620753812_ScientificOpinionPublication Report.htm) In de verordening is ook het gebruik van merk- of fantasienamen die een gezondheidseffect suggereren (’gezonder hart’ dragees) niet langer toegestaan. Onderstaand overzicht van voedingssupplementen en vitaminen is globaal, dus onvolledig. De ontwikkelingen op dit terrein (onderzoek en regelgeving) gaan snel. Actuele en betrouwbare informatie over voedingssupplementen, inclusief de veiligheid, is onder andere te vinden op de website van het Amerikaanse Office of Dietary Supplements (ODS) van het NIH (National Institute of Health) (http://ods.od.nih.gov/). Een grote database met systematische reviews over gezondheidseffecten op basis van klinisch (interventie)onderzoek is te vinden in de Cochrane Library (www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/) en op de website van het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ; www.ahrq.gov/).

afgifte van catecholamines en tegelijkertijd de remming van het fosfodiësterase) en daardoor en hypokaliëmie veroorzaken. Toxiciteit Bij hoge dosering (> 300 mg/dag) kunnen hartkloppingen en duizeligheid optreden; 100 ml koffie, thee of cola bevat resp. circa 80-160, 40-80 en 20 mg coffeïne. Volgens een recente EU-richtlijn mogen dranken maximaal 150 mg/l coffeïne bevatten.

Carnitine Bronnen Vleesproducten. Lichaamseigen stof: levocarnitine bevindt zich voornamelijk in hart- en skeletspieren. Voedingssupplement (meestal als acetyl-L-carnitine). Veronderstelde functie en effectiviteit Speelt een rol in de energiehuishouding (vetzuurtransport). Er zijn aanwijzingen voor verbetering van lichamelijk prestatievermogen bij patiënten met hartproblemen. Langdurig gebruik remt de progressie van de dilatatie van het linkerventrikel na een hartinfarct. Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit. De veiligheid is echter niet systematisch onderzocht. Bijzonderheden Wordt na orale toediening wisselend en voor < 10% geabsorbeerd.

Carotenoïden Bètacaroteen

VOEDINGSSUPPLEMENTEN Coffeïne Bronnen Koffie, frisdranken. Ook als voedingssupplement beschikbaar (o.a. in energiedranken). Veronderstelde functie en effectiviteit Stimuleert het sympathisch zenuwstelsel. Bezit perifeer vasodilaterend en diuretisch effect. Geeft (tijdelijke) verbetering van lichamelijk en mentaal prestatievermogen. In combinatie met andere ‘fat burners’ (‘stackers’), zoals efedra, is op het lichaamsgewicht aangetoond bij personen met overgewicht. Vanwege mogelijke bijwerkingen worden deze preparaten echter sterk ontraden en is in de EU het gebruik van preparaten met efedra-alkaloïden alleen onder medische supervisie toegestaan. Gebruik van coffeïne alleen kan aanleiding geven tot een sympathicomimetisch syndroom (via de stimulering van de

Bronnen Groene, oranje en rode groenten, fruit. Carotenoïden zoals van nature aanwezig, hebben in het algemeen een lage biobeschikbaarheid, afhankelijk van de voedingsmatrix, de samenstelling en bereiding van de voeding (o.a. vetgehalte). De biobeschikbaarheid uit supplementen (als oliesuspensie) is aanzienlijk hoger. Veronderstelde functie en effectiviteit Belangrijkste functie als provitamine A. Mogelijke rol als antioxidant, bij de immuunafweer en in celcommunicatie. Beschermt de huid tegen UV-schade. Geen beschermend effect van suppletie op hart- en vaatziekte en kankerincidentie. Toxiciteit Met synthetisch preparaat in hoge dosering (> 10 mg/dag) een verhoogd risico op longkanker bij rokers. Dit cocarcinogeen effect hangt mogelijk samen met stimulering van de retinoïnezuur

35 Voedingssupplementen

(RAR bèta-)expressie. Er zijn aanwijzingen dat het van nature aanwezige bètacaroteen niet schadelijk is, waarschijnlijk vanwege de lagere biobeschikbaarheid.

881

Chitosan (chitine) Bronnen Chitosan wordt gewonnen uit chitine (N-acetylglucosamine), geïsoleerd uit skeletten van garnalen en krabben. Voedingssupplement.

Luteïne Bronnen Groene groenten. Ook als plantenextract (madeliefjes) beschikbaar als supplement.

Veronderstelde functie en effectiviteit Geclaimd effect op lichaamsgewicht wordt niet bevestigd in gecontroleerde interventiestudies (Mhurchu c.s., 2005).

Veronderstelde functie en effectiviteit Antioxidant. Functie als UV-filter in het oog en wordt met name gevonden in de gele vlek. Er zijn uit observationeel onderzoek aanwijzingen voor een beschermend effect bij maculadegeneratie; geen gegevens uit gerandomiseerd interventieonderzoek.

Co-enzym Q

Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit. Deze is echter niet systematisch onderzocht.

Bronnen Diverse groenten en vis. Lichaamseigen stof. Voedingssupplement.

Lycopeen

Veronderstelde functie en effectiviteit Betrokken bij de energieproductie in de cel (ademhalingsketen). Antioxidant. Enige aanwijzing voor gunstig effect op hart- en vaatfunctie door bescherming van NO tegen oxidatie, maar geen overtuigend bewijs uit interventieonderzoek in hoogrisicogroepen.

Bronnen Tomaten(producten), ook als concentraat in supplementvorm. Veronderstelde functie en effectiviteit Antioxidant. Aanwijzingen uit observationeel onderzoek voor een mogelijke bescherming tegen prostaatkanker. Het gaat hierbij met name om studies met lycopeen bevattende voedingsmiddelen (tomatenproducten). Geen directe gegevens met synthetisch lycopeen (WCRF, 2007). Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit. Door EFSA is een ADI (‘acceptable daily intake’) vastgesteld voor lycopeen (uit alle bronnen, inclusief tomatenproducten) van 0,5 mg/kg lich.gew. per dag (EFSA, 2008).

Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit. Deze is echter niet systematisch onderzocht.

Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit. De veiligheid is echter niet systematisch onderzocht.

Creatine Bronnen Vlees. Lichaamseigen stof. Ook als voedingssupplement beschikbaar.

Choline

Veronderstelde functie en effectiviteit Betrokken bij de energieproductie en energieopslag in de spier. Aanwijzing voor positief effect op korte-duurspierinspanning (2-3 g/dag), maar niet op de lange termijninspanning.

Bronnen Als lecithine in onder andere lever, ei en soja. Lichaamseigen stof. Voedingssupplement.

Toxiciteit Bij hoge inname diarree. Geen verdere aanwijzing voor toxiciteit bekend.

Veronderstelde functie en effectiviteit Nodig voor de aanmaak van de neurotransmitter acetylcholine en als structuurelement van fosfolipiden in celmembranen. Enige aanwijzing voor verbetering van de geheugenfunctie bij ouderen, maar geen bewijs op basis van interventiestudies. Toxiciteit Door het IOM (Verenigde Staten) wordt een ‘aanvaardbare bovengrens van inname’ aangehouden van 3,5 g/dag. Onaangename geur (vislucht).

Dehydro-epiandrosteron (DHEA) Bronnen Een steroïdhormoon van de bijnierschors. In de V.S. toegestaan als voedingssupplement maar in Nederland verboden. Veronderstelde functie en effectiviteit Werd voorgesteld als preparaat tegen veroudering.

882

Diagnose en therapie 2010

Toxiciteit Niet systematisch onderzocht; bij vrouwen zijn androgene effecten gemeld (acne, hirsutisme). Bij hoge dosis mogelijk een verhoogd risico op hormoonafhankelijke tumoren. Degenen die dit soort hormoonpreparaten nemen, dienen zich bewust te zijn van de gevaren zonder dat daar evidente voordelen tegenover staan! (http://niapublications.org/tipsheets/pills.asp). Het advies is om, indien nodig, dit soort hormoonpreparaten alleen te gebruiken onder medische supervisie

Dithionen (allicine) Bronnen Knoflook. In gezuiverde vorm ook als supplement beschikbaar. Veronderstelde functie en effectiviteit Geclaimd effect op serumlipidenprofiel en bescherming tegen hart- en vaatziekten. In gecontroleerde studies is het effect op het serumlipidenpatroon (LDL-cholesterol) niet bevestigd (Gardner c.s., 2007). Er zijn enkele aanwijzingen voor een effect op de fibrinolyse en plaatjesaggregatie, maar geen bewijs voor een effect op ziekterisico. Toxiciteit Geen bijwerking bekend, maar niet systematisch onderzocht.

Glucosamine Bronnen Komt niet voor in de voeding van de mens, maar wordt in het lichaam aangemaakt. Veronderstelde functie en effectiviteit Wordt toegepast bij de behandeling van artrose en pijnbestrijding. De werkzaamheid bij pijnbestrijding (artrose, 3 dd 250-500 mg, tijdens de maaltijd) is aangetoond. In een interventieonderzoek (GAIT Studie; Clegg c.s., 2006) is echter gevonden dat 24 weken behandeling met glucosamine (1.500 mg/dag), al dan niet in combinatie met chondroïtinesulfaat (1.200 mg/dag), geen significant effect heeft op pijnklachten bij 1.583 patiënten met symptomatische osteoartritis in de knieën. In een subgroep van patiënten met matig tot ernstige pijnklachten was er wel enig gunstig effect van de combinatie (glucosamine + chondroïtinesulfaat) t.o.v. de placebogroep. Toxiciteit Niet systematisch onderzocht. Gemeld zijn onder andere perifeer oedeem, tachycardie, hoofdpijn, slapeloosheid, maag-darmklachten.

Glucosinolaten Bronnen Kool, broccoli en spruitjes (Brassica-groenten)

Fytosterolen (sitosterol, stigmasterol, campestrol) Bronnen Lage gehalten in plantaardige olie- en graanproducten, in hoge gehalten toegevoegd (als fytosterol- en/of fytostanolesters) aan bepaalde margarines en yoghurt. In lage doseringen ook beschikbaar als supplement. Veronderstelde functie en effectiviteit Remt de cholesterolopname door de darm. Een verlagend effect op serumcholesterol (5-15%) is in meerdere gecontroleerde studies aangetoond met doseringen van 1-3 g/dag. Door EFSA is de claim geaccepteerd dat plantensterolen het LDL-cholesterolgehalte in bloed verlagen (met ca 9% bij dosering met 2-2,4 g/dag), en dat cholesterolverlaging het risico op hart en vaatziekten kan verminderen (EFSA, 2008). Toxiciteit Bij hoge inname daalt de serum-bètacaroteenconcentratie; als bovengrens van inname wordt in de EU uit voorzorg 3 g/dag aangehouden.

Veronderstelde functie en effectiviteit Mogelijk bieden Brassica groenten bescherming tegen bepaalde vormen van kanker. Glucosinolaten kunnen in het lichaam worden omgezet in isothiocyanaten waarvoor een anticarcinogeen effect wordt geclaimd. Uit klinisch onderzoek zijn de beschermende effecten van deze glucosinolaat hydrolyseproducten op kanker niet evident. Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit bij consumptie via natuurlijke bronnen.

Groeihormoon (somatropine) Bronnen Lichaamseigen hormoon (hypofysevoorkwab). Via internet in injecteerbare vorm verkrijgbaar. Veronderstelde functie en effectiviteit Wordt aangeprezen als antiverouderingsmiddel (o.a. toename in spiermassa, vetverlies). Ook wordt wel geprobeerd om met voedingssupplementen de aanmaak van groeihormoon in de hypofyse te stimuleren. Anabool.

35 Voedingssupplementen

Toxiciteit Ernstig vermoeden dat de groei van kankercellen door groeihormoon kan worden gestimuleerd. Andere bijwerkingen zijn gewrichtspijn (door vochtretentie), gynaecomastie, hartkloppingen, dorst en het carpaletunnelsyndroom. Degenen die dit soort hormoonpreparaten nemen, dienen zich bewust te zijn van de gevaren zonder dat daar evidente voordelen tegenover staan (http://niapublications.org/tipsheets/pills.asp).

Lipoïnezuur Bronnen Lichaamseigen stof van belang voor verschillende enzymcomplexen. Voedingssupplement. Veronderstelde functie en effectiviteit De stof speelt onder andere een rol bij mitochondriële enzymen en is betrokken in het energiemetabolisme. Lipoïnezuur wordt in het lichaam aangemaakt. Effecten van suppletie bij gezonde personen zijn niet bekend, wel is de stof uitgebreid klinisch onderzocht bij. De gegevens suggereren gunstige effecten in de behandeling van diabetesgeïnduceerde polyneuropathie. Recente multicenter-trials (i.v. oplaaddosering (600 mg/dag ged. 3 weken) gevolgd door een p.o. onderhoudsdosering (3 dd 600 mg ged. 6 maanden)) geven minder duidelijke resultaten. Er zijn ook duidelijke resultaten gerapporteerd met 600 mg lipoïnezuur per dag op de polyneuropathische pijn score. Tegenwoordig wordt veel aandacht besteed aan het natuurlijke R-enantiomeer van lipoïnezuur. Toxiciteit Uitgebreid onderzocht. Veilig voedingssupplement.

883

Bijzonderheden Biologische beschikbaarheid oraal 3-76%. Tot 0,1 mg/tablet is vrij verkrijgbaar, daarboven valt het onder de WOG.

Polyfenolen (flavonoïden) Flavonolen (o.a. quercetine, myrecetine en kaempferol) Bronnen Appels, peren, uien, thee. Sommige als voedingssupplement. Veronderstelde functie en effectiviteit Antioxidant. Kleine klinische onderzoekingen laten anti-inflammatoire effecten van deze stoffen zien. Het beschermende effect op risico hart- en vaatziekten is niet bevestigd in grootschalig interventieonderzoek. Flavanonen (o.a. hesperitine en naringenine) en flavonen (o.a. apigenine en luteoline) Bronnen

Citrusvruchten.

Veronderstelde functie en effectiviteit Antioxidant. Mogelijk bescherming tegen bepaalde vormen van kanker; niet bevestigd in interventieonderzoek. Flavanolen/catechines Bronnen Fruit. Catechines vooral in rode wijn, chocola en thee. Voedingssupplement. Veronderstelde functie en effectiviteit Antioxidant. Mogelijke bescherming tegen hart- en vaatziekten.

Pro(anto)cyanidines Melatonine Bronnen Hormoon pijnappelklier. Voedingssupplement. Veronderstelde functie en effectiviteit Antioxidant. Er zijn beperkte aanwijzingen voor een positief effect bij jetlag en ter verbetering van de nachtrust. Dosering 0,5-5 mg, max. ged. 2-5 dgn. Toxiciteit Niet systematisch onderzocht (www. ahrq.gov/clinic/epcsums/melatsum.htm). Geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bij korte termijngebruik. Voor zwangeren en patiënten met auto-immuunziekten wordt het gebruik afgeraden.

Bronnen Noten, chocola, thee, cranberries. Voedingssupplement. Veronderstelde functie en effectiviteit Antioxidant. Mogelijke bescherming tegen (urineweg)infecties, echter (nog) geen overtuigend bewijs uit interventiestudies. Wel zijn van deze stoffen inmiddels vaatverwijdende effecten klinisch aangetoond. Isoflavonen (genisteïne, daidzeïne) Bronnen Peulvruchten (soja), lijnzaad. Veronderstelde functie en effectiviteit Beïnvloedt de hormonale (oestrogeen)werking. Er zijn enige aan-

884

Diagnose en therapie 2010

wijzingen voor een remmend effect op de botresorptie en verlichting van menopauzeklachten. De resultaten zijn echter controversieel.

Vetzuren

Toxiciteit van de polyfenolen Voor de gehele groep van flavonoïden is er geen aanwijzing voor toxiciteit. De veiligheid is echter niet systematisch onderzocht. In vitro is voor quercetine mutageniciteit vastgesteld. De in-vivorelevantie van deze bevinding is niet bevestigd. Ook is van verschillende flavonoïden gevonden dat de metabolieten die na oxidatie ontstaan reageren met thiolgroepen in eiwitten. Flavononen uit grapefruitsap remmen de cytochroom-P450 (CYP3A4) en beïnvloeden daardoor de kinetiek en werkzaamheid van bepaalde geneesmiddelen (o.a. felodipine, diazepam, sildenafil).

Docosahexaeenzuur [DHA 22:6 (n-3)], en eicosapentaeenzuur [EPA 20:5 (n-3)].

Prebiotica (oligosachariden) Bronnen Glucose- en/of fructoseoligosachariden (inuline) in graan- en knolproducten. Ook als voedingssupplement beschikbaar.

Visolievetzuren

Bronnen Vette vissoorten. Ook in capsules beschikbaar. Aanbevolen niveau van inname voor beide vetzuren: 0,45 g/dag. Veronderstelde functie en effectiviteit Gunstig effect van deze n-3-langeketenvetzuren op hartritme en serumlipidenprofiel (triglyceridengehalte), waardoor mogelijk bescherming tegen hart- en vaatziekten. Gunstig effect op hersenontwikkeling in eerste levensfase. Ook aanwijzingen voor mogelijk gunstig effect op cognitief functioneren van jonge kinderen, en cognitief functieverlies bij ouderen. Dit is echter vooralsnog gebaseerd op observationeel onderzoek, maar niet bevestigd in interventieonderzoek.

Veronderstelde functie en effectiviteit Gunstig effect op de samenstelling van de darmflora door selectieve groeistimulering van Bifido- en Lactobacillus-bacteriën. Verbeterde darmfunctie (laxerend effect) aangetoond in interventiestudies.

Toxiciteit Een hoge inname (> 1 g/dag) geeft kans op bloedingen, een gestoorde immuunfunctie en een (ongewenste) stijging van het LDL-cholesterol.

Toxiciteit Bij hoge inname diarree. Geen verdere aanwijzing voor toxiciteit bekend.

Bronnen

Taurine Bronnen Vlees en vis. Lichaamseigen stof. Ook als voedingssupplement beschikbaar (o.a. in energiedranken). Veronderstelde functie en effectiviteit Aminozuur dat een functie vervult in de hartspier en in zenuwcellen en dat in het oog de fotoreceptoren beschermt. Geen beschermend effect aangetoond op risico chronische ziekten of op fysiek prestatievermogen. Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit. De veiligheid is echter niet systematisch onderzocht.

Geconjugeerd linoleenzuur (CLA) Zuivelproducten. Voedingssupplement.

Veronderstelde functie en effectiviteit Anticarcinogeen. Antioxidant. Er is een beperkt effect op de lichaamssamenstelling (reductie lichaamsvet; toename spiermassa) bij gebruik van hogere doseringen (2-6 g/dag). Toxiciteit Geen aanwijzing voor toxiciteit. De veiligheid is echter niet systematisch onderzocht.

KRUIDEN Inleiding Sinds 1 februari 2001 is het Warenwetbesluit Kruidenpreparaten van kracht, waarin specifieke regels zijn gesteld ten aanzien van kruidensubstanties en kruidenpreparaten. Zo zijn er eisen gesteld aan de hoeveelheid toxische pyrrolizidinealkaloïden en is een verbod gesteld op de aanwezigheid van aristolochiazuren of derivaten hiervan, en op andere kruidensubstanties die schadelijk zijn bij specifieke personen, zoals Hypericum (Bast, et al., 2002).

35 Voedingssupplementen

Actuele informatie over de veiligheid van voedingssupplementen (incl. kruidenpreparaten) is te vinden op de website van het FDA Center for Food Safety and Applied Nutrition (www.cfsan.fda.gov/). Gezondheidclaims voor kruidenpreparaten vallen onder de EU-verordening (1924/2006/EG). In het kader van art. 13 zijn door de EU lidstaten een groot aantal botanische preparaten en daarbij behorende gezondheidclaims voorgesteld. Deze worden momenteel door EFSA geëvalueerd en uiterlijk januari 2010 moet een besluit zijn genomen welke claims op de positieve lijst komen. Bij de beoordeling door EFSA speelt naast de onderbouwing van het gezondheidseffect, ook de karakterisering van het preparaat (identificatie en specificatie) een belangrijke rol. Totdat deze lijst is gepubliceerd mogen ‘nationaal gehanteerde (goedgekeurde) claims nog worden gebruikt. In geval van een negatieve EFSA beslissing daarna niet meer, tenzij een overgangsregeling van toepassing is.

Efedra Bronnen Plantaardige oorsprong, ook wel bekend als zeedruif of ma huang. Werkzaam bestanddeel is efedrine. Veronderstelde functie en effectiviteit Opwekkende werking en vermindering hongergevoel. Toxiciteit Rillingen, gevoel van onbehagen, hartkloppingen en wellicht dodelijk. In Nederland aanvullende eisen: een dosis mag maximaal 8 mg efedrine bevatten; de dagdosering niet hoger dan 24 mg efedrine; op de verpakking moet staan wat de bijwerkingen zijn en dat de maximale gebruiksduur 7 dagen is; de toepassing ‘gewichtsverlies/ eetlustremming’ mag niet meer worden vermeld. Bij preparaten die aan deze eisen voldoen, zijn de risico’s beperkt. Wel is het zo dat mensen met hartproblemen of een verhoogde bloeddruk beter in het geheel geen efedrine kunnen gebruiken. Inmiddels zijn preparaten met efedrine verboden in Nederland.

Ginkgo biloba Bronnen Plantaardige oorsprong (extract van gedroogde bladeren van de Ginkgo biloba-boom). Het verrijkte en gestandaardiseerde extract bevat 24%

885

flavonglycosiden en 6% terpeenfactoren. Andere extracten bevatten doorgaans minder; hiervan ontbreekt het bewijs van effectiviteit. Veronderstelde functie en effectiviteit Wordt aangeprezen ter verbetering van een veelheid aan klachten, zoals dementie en tinnitus (oorsuizen). In een recent gepubliceerde dubbelblinde, gerandomiseerde studie (Carlson c.s., 2007) kon geen significant effect van een ginkgo biloba-bevattend supplement (160 mg) worden aangetoond in tests van cognitieve functies en de in-vitroplaatjesaggregatie. Ook in een systematisch literatuuronderzoek door het RIVM wordt geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is voor de geclaimde gezondheidseffecten tevens werden problemen geconstateerd bij de geëtiketteerde gehaltes (RIVM rapport 320106001, 2007). Toxiciteit Niet goed onderzocht. Convulsieve werking is echter gerapporteerd. Verder hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen, allergische huidreactie. Na langdurig gebruik soms bloeding. Interactie met geneesmiddelen: bloedingen door ginkgo biloba in combinatie met acetylsalicylzuur, rofecoxib of warfarine.

Ginseng Bronnen Plantaardige oorsprong. Gedroogde wortel van onder andere de Panax ginseng. Het is een mengsel van saponinen (de zgn. ginsenoïden of panaxoïden). Veronderstelde functie en effectiviteit Wordt aangeprezen als middel om de weerstand en het herstel van het lichaam te verbeteren; Geen bewijs uit interventiestudies. Toxiciteit Niet systematisch onderzocht. Wel zijn naast oestrogene effecten onder meer ook ochtenddiarree, hypertensie, slapeloosheid en acne gerapporteerd.

Kava kava Bronnen Plantaardige oorsprong (Piper methysticum). Verkrijgbaar als tabletten, capsule of in drankjes (smart drinks) en als gedroogde plantenwortel. Veronderstelde functie en effectiviteit Wordt aangeprezen als rustgevend en spierontspannend, maar geen onderbouwing uit interventiestudies.

886

Diagnose en therapie 2010

Toxiciteit In zeldzame gevallen ernstige leverschade. Extrapiramidale bijwerkingen. Sinds 2003 is kava kava verboden als toevoeging aan kruidenpreparaten of separaat.

Saw palmetto (dwergzaagpalm) Bronnen Plantaardige oorsprong. De zaden van de zaagpalmboom (Serenoa repens, Serenoa serrulata).

voor vitamine B12 zou zijn. Dit is niet juist. Wel is het een goede eiwitbron, maar het is veel duurder dan de eiwitbronnen melk, eieren, kaas of soja. Toxiciteit Met name in combinatie met kelp kan het (te) veel jodium bevatten. Blauwgroene algen kunnen zware metalen cumuleren. Sommige blauwgroene algen kunnen zenuwschade veroorzaken (via microcystine). Ga na of op zware metalen en microcystine is getest.

Veronderstelde functie en effectiviteit Wordt onder meer aangeprezen als opwekker van de eetlust en ter verlichting van dysmenorroe (menstruatiepijnen). Er zijn aanwijzingen dat het effectief is bij de behandeling van goedaardige prostaathyperplasie. Een interventieonderzoek met 2 dd 160 mg extract liet echter geen effect op symptomen of markers van benigne prostaathypertrofie zien (Bent c.s., 2006).

Interactie met geneesmiddelen Een hoge inname van jodium kan interfereren met thiamazol (Strumazol®) en propylthiouracil.

Toxiciteit De diuretische activiteit van saw palmetto kan leiden tot hypokaliëmie.

Veronderstelde functie en effectiviteit Kalmerende werking.

Sint-janskruid

Toxiciteit Enkele gevallen van hepatotoxiciteit gemeld.

Bronnen Plantaardige oorsprong (Hypericum perforatum).

VITAMINEN

Veronderstelde functie en effectiviteit Populair antidepressivum. Werkzaamheid aangetoond in kortdurende (6-8 weken) studies. Toxiciteit In combinatie met SSRI’s kan sint-janskruid een serotonerg syndroom veroorzaken. Ook kan sint-janskruid een toxische neuropathie veroorzaken, wellicht via een neuronale fotosensitiviteit die door hypericine wordt veroorzaakt. Interactie met geneesmiddelen Het extract van sintjanskruid induceert het leverenzym cytochroom P450 (CYP3A4), waardoor verschillende geneesmiddelinteracties mogelijk zijn.

Spirulina Bronnen ne alg).

Plantaardige oorsprong (een blauwgroe-

Veronderstelde functie en effectiviteit Wordt onder andere aangeprezen om gewicht te verliezen en zou ook bescherming bieden tegen virusinfecties, kanker en de cholesterolspiegel doen dalen. Men heeft lange tijd gedacht dat het een plantaardige bron

Valeriaan Bronnen Plantaardige oorsprong (Valeriana officinalis).

Inleiding In totaal worden dertien stoffen tot de vitaminen gerekend, een groep uiteenlopende verbindingen die in kleine hoeveelheden essentieel zijn voor het in stand houden van een goede gezondheid, en met de voeding moeten worden ingenomen. In principe levert een gebalanceerde voeding voldoende vitaminen. Alleen kinderen tot vier jaar, vrouwen die zwanger willen worden, zwanger zijn of borstvoeding geven en senioren hebben een aanvulling nodig in de vorm van een vitaminesupplement (voor alle groepen vitamine D; zwangeren ook foliumzuur). Supplementgebruik kan ook zinvol zijn voor personen met afwijkende en/of eenzijdige eetgewoonten (bijv. vegetariërs en veganisten vitamine B12). In die gevallen geldt dat een (multivitamine)preparaat met gehaltes per vitamine tot ongeveer eenmaal de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) voldoende is en geen gevaar oplevert voor een ongewenste, te hoge inname, ook niet bij langdurig gebruik. In een publicatie van een NIH-deskundigenpanel (National Institute of Health, VS) wordt geconcludeerd dat over de werkzaamheid en veiligheid van multivitamine- en mineralensupplementen met

35 Voedingssupplementen

betrekking tot de preventie van chronische ziekten nog geen definitief oordeel mogelijk is (NIH, 2007). Het effect van vitaminesuppletie op immuunfuncties en weerstand (infectierisico) is ook nog altijd onderwerp van discussie, maar positieve effecten worden vooral gevonden bij personen met een ernstig vitaminetekort (BMJ, 2005). In Nederland was voor vitaminepreparaten sinds 1994 een aparte Warenwet(vrijstellings)regeling van kracht, waarin alleen de hoeveelheden vitamine A en D in een preparaat aan maxima waren gebonden. Sinds 1 augustus 2003 geldt echter een nieuwe EU-verordening voor voedingssupplementen (2002/46/EG) waarin een positieve lijst is opgenomen van stoffen die als bron van vitaminen en mineralen in voedingssupplementen mogen worden gebruikt. Voor de afzonderlijke vitaminen en mineralen zullen minimum- en maximumgehalten worden vastgesteld. Vaststelling van deze grenswaarden, op basis van relevante wetenschappelijke gegevens, zal via een uitvoeringsmaatregel worden geëffectueerd (gepland uiterlijk 2008). De hierna genoemde aanbevolen hoeveelheden (of adequate niveaus van inname) betreffen de hoeveelheden die (gemiddeld) dagelijks moeten worden ingenomen om deficiëntieziekten te voorkomen én wenselijk geachte niveaus van geselecteerde biochemische parameters te kunnen handhaven. In geval van vitamine D is ook de preventie van ziekte (osteoporose) meegenomen. Voor de andere vitaminen is er vooralsnog geen of onvoldoende bewijs voor een dergelijk preventief effect op chronische ziekten. De genoemde interacties met geneesmiddelen zijn ontleend aan Sissingh-Blok (1999) en StasseWolthuis & Van der Kuy (1989) en het Informatorium Medicamentorum KNMP 2009. De vermelde ‘aanvaardbare bovengrenzen van inname’ zijn (voor zover beschikbaar) gebaseerd op position papers van het Wetenschappelijk Comité voor de Menselijke Voeding (SCF) van de EU, resp. EFSA (European Food Safety Authority).

Vitamine A (retinol) Natuurlijke bronnen Voorgevormd retinol komt uitsluitend voor in dierlijke vetten, vlees en melk(producten), ei, vis, en toegevoegd aan boter, margarine, halvarine, bak- en braadproducten. Provitamine-A-carotenoïden (bètacaroteen, alfacaroteen en bètacryptoxanthine) uit groenten en geel/oranje fruit kunnen na opname door darmcellen, en in organen zoals de lever, worden omgezet

887

in vitamine A (retinol). In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen (smeervetten) wordt meestal retinylpalmitaat of -acetaat toegepast. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen geldt een aanbeveling van respectievelijk 1.000 en 800 microg/dag, voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/ zogenden hogere. Deze aanbevelingen zijn gegeven als retinolequivalenten (RE), dat is de som van het retinolgehalte plus 1/12 van het bètacaroteen, 1/24 van de andere provitamine-A-carotenoïden (alfacaroteen en bètacryptoxanthine). 1 RE = 3,33 IE retinol. Functie Vitamine A is essentieel voor gezichtsvermogen (visus) en speelt een belangrijke rol bij regulatie van de celgroei en celdifferentiatie, onder meer in het immuunsysteem (afweer) en bij het behoud van de integriteit van epitheliale cellen. Actieve metabolieten: 13-cis retinal (visusproces) en retinoïnezuur. Gevolgen van een tekort Nachtblindheid, oogafwijkingen (xeroftalmie) en verhoogde infectiekans. Toxiciteit Verhoogde hersendruk (pasgeborenen); leverschade; vruchtafwijkingen tijdens de zwangerschap; aanwijzingen voor een verhoogde kans op een heupfractuur. Aanvaardbare bovengrens van inname: 800 microg (1-3 jr.) tot 3.000 (volwassenen) microg/dag. Interactie met geneesmiddelen Onder andere aluminium/magnesiumhydroxide, anti-epileptica, neomycine, doxycycline, minocycline, tetracyclines, colestyramine en ritonavir (isotretinoïne).

Thiamine (vitamine B1) Natuurlijke bronnen Brood en graanproducten, aardappelen, groente, vlees en vleeswaren, melk en melkproducten. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen is zowel thiaminechloride, -hydrochloride als -mononitraat toegestaan. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 1,1 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere.

888

Diagnose en therapie 2010

Functie Co-enzym in koolhydraatmetabolisme (energieproductie); functie bij prikkeloverdracht in zenuwstelsel. Actieve metabolieten: thiaminedifosfaat. Gevolgen van een tekort Beriberi, neuropathie (hersenen en perifere zenuwen), spierzwakte. Toxiciteit Niet bekend; geen ongewenste effecten gezien bij doseringen tot ten minste 10 mg/dag. Interactie met geneesmiddelen Aluminium/magnesiumhydroxide, bumetanide, fenytoïne, fluorouracil, furosemide.

Riboflavine (vitamine B2) Natuurlijke bronnen Melk en melkproducten, vlees, vleeswaren, groente, fruit, brood en graanproducten. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen is zowel riboflavine als riboflavine-5-fosfaat toegestaan. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van resp. 1,5 en 1,1 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere. Functie Co-enzym in oxidatie/reductiereacties (energieproductie; vetzuurverbranding). Actieve metabolieten: flavinemononucleotide (FMN) én flavineadeninedinucleotide (FAD). Gevolgen van een tekort Huidaandoeningen (droge huid); cheilose (schrijnende mondhoeken). Toxiciteit Niet bekend; geen ongewenste effecten gezien bij doseringen tot ten minste 5 mg/dag. Interactie met geneesmiddelen Amitriptyline en andere tricyclische antidepressiva, boorzuur, chloorpromazine.

Niacine (vitamine B3) Natuurlijke bronnen Vlees, vis, volkoren graanproducten, groente en aardappelen. Verder maakt het lichaam zelf niacine uit het aminozuur tryptofaan, dat een bestanddeel is van alle eiwitten in de voeding. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen is zowel nicotinezuur als niacinamide toegestaan.

Adequaat niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van resp. 17 en 13 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht). Functie Co-enzym in oxidatie/reductiereacties (energieproductie). In hoge (farmacologische) doseringen verlaagt nicotinezuur het serumcholesterol en triglyceridengehalte. Actieve metabolieten: NAD(P)H. Gevolgen van een tekort Pellagrapellagra (‘schubbenhuid’) (tekorten zijn zeer zeldzaam). Toxiciteit Bloedvatverwijding (opvliegers, flushing) bij hogere doseringen nicotinezuur; in geval van nicotinamide kan leverschade optreden. Aanvaardbare bovengrens van inname: 25 mg/dag als nicotinezuur en 900 mg/dag als nicotinamide. Interactie met geneesmiddelen Anticoagulantia, isoniazide, levodopa.

Pantotheenzuur (vitamine B5) Natuurlijke bronnen Vlees, eieren, volkoren graanproducten, groente, fruit, melk en melkproducten. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen is zowel calcium-D-pantothenaat als dexpanthenol toegestaan. Adequaat niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 5 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht). Functie Overdracht acylgroepen (vetzuurmetabolisme). Actieve metabolieten: co-enzym Aco-enzym A. Gevolgen van een tekort Darmkrampen, vermoeidheid; ‘burning feet’ syndroom (tekorten zeer zeldzaam; symptomen niet eenduidig vastgesteld). Toxiciteit Niet bekend; geen ongewenste effecten gezien bij hoge doseringen. Interactie met geneesmiddelen Niet bekend.

35 Voedingssupplementen

889

Vitamine B6 (pyridoxine)

Foliumzuur (vitamine B9 of B11)

Natuurlijke bronnen Vlees, vleeswaren, eieren, vis, aardappelen, groente, brood en graanproducten, melk en melkproducten. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen is zowel pyridoxinehydrochloride als pyridoxine-5-fosfaat toegestaan.

Natuurlijke bronnen Brood en graanproducten, groente en fruit. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen mag naast pteroylglutaminezuur (PMG) nu ook 5-methyltetrahydrofolaat (5-MTHF) worden toegepast.

Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (19-70 jr.) geldt een aanbeveling van 1,5 mg/dag (mannen > 50 jr. 1,8 mg/dag), voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere. Functie Co-enzym in aminozuur(eiwit)metabolisme; synthese neurotransmitters. Actieve metabolieten: pyridoxal-5’-fosfaat (PLP). Gevolgen van een tekort Polyneuropathie; anemie (bloedarmoede); convulsies (stuipen) bij pasgeborenen. Toxiciteit Neurotoxiciteit. Aanvaardbare bovengrens van inname: 5 mg (1-3 jr.) tot 25 mg/dag (volw.). Interactie met geneesmiddelen (Di)hydralazine, isoniazide, levodopa, penicillamine, theofylline.

Biotine (vitamine B8) Natuurlijke bronnen Eieren, lever, melk, noten en pinda’s. Aanbevolen niveau van inname In Nederland is alleen voor de groep kinderen van 0-5 mnd. een niveau van adequate inname vastgesteld van 4 microg/dag. Functie Co-enzym bij carboxyleringsreacties, onder meer bij de vetzuursynthese (elongatie). Gevolgen van een tekort Huidaandoeningen (seborroïsche dermatitis), depressie (tekorten zeer zeldzaam). Toxiciteit Niet bekend; geen ongewenste effecten gezien bij doseringen tot ten minste 100 microg/dag. Interactie met geneesmiddelen Anti-epileptica (carbamazepine).

Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 300 microgram/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere. In het kader van preventie van neuralebuisdefecten (NBD) bij baby’s wordt zwangeren geadviseerd dagelijks een foliumzuurbevattend supplement te gebruiken met min. 400 microg in de periode van 4 weken voor tot ten minste 8 weken na conceptie. Functie Cosubstraat bij overdracht C1-(methyl)fragmenten in aminozuurmetabolisme (o.a. remethylering van homocysteïne tot methionine) en bij de DNA-synthese. Actieve metabolieten: C1-gesubstitueerde (gereduceerde) folaten (o.a. 5-methyltetrahydrofolaat). Via deze rol als cofactor/co-enzym speelt foliumzuur een belangrijke rol bij de celdeling (o.a. aanmaak rode en witte bloedcellen). Foliumzuursuppletie is succesvol toegepast bij behandeling van cognitieve stoornissen. Er zijn aanwijzingen dat foliumzuur mogelijk ook cognitieve achteruitgang (dementie) bij ouderen vertraagt. Er is echter nog onvoldoende bewijs uit gecontroleerde interventiestudies. Hoewel er een inverse relatie bestaat tussen de foliumzuurinneming en het plasmahomocysteïnegehalte, een risicofactor voor hart- en vaatziekten, is in gecontroleerde interventiestudies geen effect van foliumzuursuppletie (2,5 mg/dag) op het harten vaatziekterisico aangetoond (o.a. HOPE-2 Studie, 2006). Gevolgen van een tekort Bloedarmoede (megaloblastaire anemie); verhoogde kans op geboorteafwijkingen (NBD). Toxiciteit Niet bekend voor natuurlijk foliumzuur (voedingsfolaat), wel voor toegevoegd foliumzuur (PMG); mogelijke maskering hematologische effecten en uitlokking neurologische symptomen bij (niet-gediagnosticeerd) vitamine B12-tekort (pernicieuze anemie). Aanvaardbare bovengrens van inname: 0,2 mg (1-3 jr.) tot 1 mg/dag (volw.).

890

Diagnose en therapie 2010

Interactie met geneesmiddelen Acetylsalicylzuur, anti-epileptica; chloroquine; colestipol en colestyramine; ciclosporine; methotrexaat; nitrofurantoïne; sulfasalazine; triamtereen; trimethoprim.

Vitamine B12 (cobalaminen) Natuurlijke bronnen Uitsluitend in dierlijke producten zoals vlees en vleeswaren, melk en melkproducten, vis en eieren. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen is zowel cyano- als hydroxycobalamine toegestaan. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 2,8 microg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere. Bij ca 15-25% van de ouderen kan er sprake zijn van een malabsorptie van vitamine B12 uit de voeding. Vitamine B12 uit supplementen (als cyanocobalamine) wordt wel goed opgenomen. Aanvullende B12-suppletie kan voor deze groep wenselijk zijn. Functie Co-enzym bij methyleringsreacties (o.a. DNA-synthese en in methionine-homocysteïnemetabolisme). Actieve metabolieten: methyl- en adenosylcobalamine.

van 70 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere. Functie Antioxidant, co-enzym bij hydroxyleringsreacties (o.a. betrokken bij de aanmaak van collageen in bindweefsel). Actieve metabolieten: (dehydro)ascorbaat. Aan antioxidantvitaminen, waaronder vitamine C, wordt ook een beschermend effect toegeschreven op hart- en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker. Dit wordt echter niet bevestigd in gecontroleerde interventiestudies (zie bij antioxidantsupplementen). Het effect van vitamine C-suppletie op immuunfuncties en weerstand (infectierisico) is nog altijd onderwerp van discussie, maar positieve effecten lijken vooral gevonden te worden bij personen met een ernstig vitaminetekort. Gevolgen van een tekort Bloedingen, scheurbuik, gestoorde wondheling. Toxiciteit Darmirritatie (diarree); verhoogde kans op niersteenvorming bij personen die daar gevoelig voor zijn. Aanvaardbare bovengrens van inname: 2 g/dag. Interactie met geneesmiddelen Acetylsalicylzuur, indometacine, isoprenaline, salicylaten, tetracyclines.

Gevolgen van een tekort Bloedarmoede (pernicieuze anemie); neuropathie. Vitamine D Toxiciteit Niet bekend; geen ongewenste effecten gezien bij doseringen tot ten minste 1 mg/dag. Interactie met geneesmiddelen Anti-epileptica; cimetidine en H2-receptorblokkers, colchicine, metformine, neomycine, trifluoroperazine.

Vitamine C (ascorbinezuur) Natuurlijke bronnen Aardappelen, groente en (citrus)fruit. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen zijn zowel L-ascorbinezuur als de L-ascorbaten toegestaan, evenals 6-palmityl-L-ascorbinezuur. Isoascorbinezuur wordt wel toegevoegd als antioxidant, maar bezit geen vitamineactiviteit. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling

– Vitamine D2: ergocalciferol. – Vitamine D3: colecalciferol. Natuurlijke bronnen Vis, vlees- en melk(producten), ei, en toegevoegd aan boter, margarine, halvarine, bak- en braadproducten (voornamelijk toegevoegd als vitamine D3). Productie in de huid uit previtamine D (7-dehydrocholesterol) onder invloed van zonlicht is voor de meeste personen overigens kwantitatief de belangrijkste (endogene) bron. In voedingssupplementen is zowel ergo- als colecalciferol toegestaan. Adequaat niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (19-50 jr.) geldt een aanbeveling van 2,5 microg/dag. Voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen, afhankelijk van leeftijd en gewicht, voor ouderen hogere aanbevelingen (tot 12,5 microg/dag voor 70-plussers); idem voor zwangeren/zogenden. De aanbevelingen gelden voor personen met een gebruikelijke zonlicht-

35 Voedingssupplementen

blootstelling (ten minste 15 min./dag met onbedekte huid en gezicht). Bij onvoldoende zonlichtblootstelling, of voor personen met een donkergetinte (negroïde) huid liggen de aanbevelingen steeds 2,5 microg/dag hoger. Eén microg vitamine D = 40 IE. Voor bepaalde groepen geldt een suppletieadvies: 10 microgram per dag voor kinderen tot 4 jr; personen van 4 tot 50 jr met een donkere huidskleur, vrouwen die een sluier dragen, zwanger zijn of borstvoeding geven, en vrouwen > 50 jr, mannen > 70 jr. Voor personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen, en vrouwen > 50 jr die een sluier dragen en/of weinig buiten komen, en mannen > 70 jr die weinig buiten komen, geldt een hoger suppletieadvies van 20 microgram per dag. Functie Bevordert de calciumabsorptie in de darm; essentieel voor de botstofwisseling en celdifferentiatie; idem voor spierfunctie. Actieve metabolieten: 25-hydroxyvitamine D en 1,25-di-hydroxyvitamine D. Gevolgen van een tekort Verminderde botdichtheid, resulterend in rachitis (kinderen) en verhoogd fractuurrisico (osteoporose); spierzwakte (bij ouderen). Toxiciteit Hypercalciëmie (kalkafzetting in zachte weefsels); misselijkheid, zwakte. Aanvaardbare bovengrens van inname: 25 (< 1 jr.) tot 50 microg/dag (volw.). Interactie met geneesmiddelen Onder andere enzyminducers (fenobarbital, fenytoïne), aluminiumzouten, calciumzouten, colestyramine, corticosteroïden, sucralfaat en thiazidediuretica.

891

alfatocoferol = 1,35 mg dl (of all-rac)-alfatocoferol = 1,49 mg dl-alfatocoferolacetaat. Oude internationale eenheid: 1 IE = 1 mg dl-alfa-tocoferolacetaat. Functie Antioxidant: beschermt met name de onverzadigde vetzuren in de celmembranen tegen oxidatie; betrokken bij de signaaloverdracht in de cel en bij de immuunafweer. Aan antioxidantvitaminen, waaronder vitamine E, wordt ook een beschermend effect toegeschreven op hart- en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker. Dit wordt echter niet bevestigd in alle gecontroleerde interventiestudies (zie bij antioxidantsupplementen). Actieve metabolieten: alfa-tocoferol. De behoefte en functie van de andere tocoferolen en de tocotriënolen staat nog altijd ter discussie. Gevolgen van een tekort Tekorten aan vitamine E zijn bij de mens zelden vastgesteld. Alleen bij zeer ernstige stoornissen in de opname van voedingsstoffen kan een vitamine E-tekort optreden, gekenmerkt door (hemolytische) anemie, polyneuropathie en spierdystrofie. Toxiciteit Vertraagt de bloedstolling bij personen die antistollingsmiddelen en vitamine E (warfarine, en vitamine E) gebruiken. Uit epidemiologisch onderzoek komen ook aanwijzingen voor een hogere sterfte. Aanvaardbare bovengrens van inname: 300 mg/ dag (volw.). Interactie met geneesmiddelen Colestyramine, paraffine.

Vitamine K – Vitamine K1: fytomenadion. – Vitamine K2: menachinon.

Vitamine E (tocoferolen) Natuurlijke bronnen Plantaardige oliën (bijv. zonnebloemolie), dieethalvarine, dieetmargarine, brood, graanproducten, noten, zaden, groenten en fruit. In supplementen en bij toevoeging aan levensmiddelen wordt zowel tocoferol als alfatocoferolacetaat toegepast. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (19-65 jr.) gelden aanbevelingen tussen de 8,7-13,0 mg/dag, voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/ zogenden hogere. Deze aanbevelingen zijn gegeven als tocoferolequivalenten (TE) = 1 mg d (of RRR)

Natuurlijke bronnen Groene bladgroente, melk en melkproducten, vlees, eieren, granen en fruit. In supplementen is alleen fytomenadion toegestaan. Aanbevolen niveau van inname Alleen vitamine K1 wordt therapeutisch gebruikt. In Nederland zijn (nog) geen aanbevelingen opgesteld door de Gezondheidsraad; in de Verenigde Staten geldt voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) een adequaat niveau van inname van respectievelijk 120 en 90 microg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere.

892

Diagnose en therapie 2010

Functie Actieve metabolieten: fyllochinon. Betrokken bij de bloedstolling en de botstofwisseling (via posttranslationele carboxyllering van specifieke eiwitten, zgn. Gla-eiwitten, zoals protrombine en osteocalcine). Er zijn aanwijzingen, maar geen overtuigend bewijs uit interventieonderzoek dat K-suppletie een gunstig effect heeft op de botdichtheid en de botontkalking bij ouderen vertraagt. Gevolgen van een tekort Gestoorde bloedstolling; mogelijk ook een verhoogd fractuurrisico. Toxiciteit Niet bekend; geen ongewenste effecten gezien bij doseringen tot ten minste 500 mg/dag (K1). Interactie met geneesmiddelen Antibiotica, antiepileptica, colestyramine, cumarinen en warfarine, paraffine, salicylaten.

een normale groei en ontwikkeling. Er is nog altijd enige discussie welke sporenelementen essentieel voor de mens zijn. In ieder geval worden hiertoe gerekend: ijzer, zink, jodium, selenium, koper, chroom, mangaan, fluoride en molybdeen. Voor sporenelementen als arseen, boron, kobalt, lithium, nikkel, silicium, tin en vanadium is dit nog altijd discutabel. Hieronder zijn voor een aantal sporenelementen, en voor de mineralen calcium en magnesium, enkele relevante gegevens samengevat. In voorkomende gevallen zijn, bij gebrek aan Nederlandse of Europese aanbevelingen, en/of aanvaardbare bovengrenzen van inname, de recent gepubliceerde aanbevelingen overgenomen van het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM, 1997). De toegestane mineraalverbindingen in voedingssupplementen zijn te vinden in een bijlage bij richtlijn 2002/46/EG.

Calcium Antioxidanten Het effect van mengsels van antioxidantvitaminen (vitamine C, E, bètacaroteen), soms in combinatie met andere stoffen met antioxidantcapaciteit, zoals selenium, op het risico van (chronische) ziekten zijn in tal van studies onderzocht, zoals bepaalde vormen van kanker en bij hart- en vaatziekten. Hoewel in observationeel epidemiologisch onderzoek wel gunstige effecten op het ziekterisico zijn gevonden, blijkt in gecontroleerde/gerandomiseerde interventiestudies, vaak met hoge doseringen, geen effect aantoonbaar (Morris en Carson, 2003; Bleys c.s., 2006). Uit een systematische review (Bjelakovic c.s., 2007) van gerandomiseerde studies, zowel primaire (bij personen die de betreffende ziekte nog niet hadden doorgemaakt) als secundaire interventiestudies (bij personen die al wel een ziekte, bijv. hartinfarct, hebben doorgemaakt) blijkt er zelfs sprake van een (klein) ongunstig effect op de totale sterfte in de onderzochte groepen bij hoge doseringen. Dit is met name gevonden voor supplementen met bètacaroteen, vitamine A en/of E, maar niet voor supplementen met vitamine C en/of selenium.

Natuurlijke bronnen Met name in zuivel (melk, yoghurt, kaas) en in groente. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (19-50 jr.) geldt een aanbeveling van 1,0 g/dag; resp. 1,1 g/dag en 1,2 g/dag voor ouderen van 51-70 jaar en > 70 jaar. Voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht). Functie Opbouw van de botten (skelet) en het gebit; rol bij de bloedstolling en bij de zenuwprikkelgeleiding en spiercontractie. Gevolgen van een tekort Spierkrampen (voornamelijk bij zuigelingen), botontkalking (rachitis; osteoporose). Toxiciteit Onbekend; in combinatie met maagzuurremmende (alkaliserende) stoffen (bicarbonaat) kan niersteenvorming optreden. Aanvaardbare bovengrens van inname: 2,5 g/dag. Interactie met geneesmiddelen Aluminium/magnesiumhydroxide, cimetidine, colchicine, colestipol, fenolftaleïne, foscarnet, furosemide, lithiumcarbonaat, neomycine, tetracyclines, thiazidediuretica.

MINERALEN EN SPORENELEMENTEN Inleiding

Chroom

Mineralen en sporenelementen zijn anorganische stoffen die, net als vitaminen, essentieel zijn voor het in stand houden van een goede gezondheid en

Natuurlijke bronnen In vrijwel alle voedingsmiddelen, met name ook in volkorenproducten.

35 Voedingssupplementen

Adequaat niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 35 microg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zogenden hogere (IOM, 2001). Functie

tijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/ zogenden hogere. Functie Onderdeel van hemoglobine (in rode bloedcellen); cofactor in tal van enzymreacties.

Insulinewerking (glucosetolerantie).

Gevolgen van een tekort Gestoorde glucosetolerantie. Toxiciteit Onbekend. Eerdere aanwijzingen voor een carcinogeen effect van chroompicolinaat zijn niet bevestigd in meer recent onderzoek. Als bovengrens voor chroom in supplementen wordt door het Engelse Food Standard Agency 10 mg/dag aangehouden. Interactie met geneesmiddelen Geen specifieke effecten bekend.

Fluor Natuurlijke bronnen Thee, melk, zeevis, (tandpasta). Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van resp. 4 en 3 mg fluoride/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht) (IOM, 1997). Functie

893

Rol bij botopbouw en cariëspreventie.

Gevolgen van een tekort Tandbederf. Toxiciteit Fluorose (verkleuring van tanden); osteosclerose. Aanvaardbare bovengrens van inname: 10 mg/dag (IOM, 1997). Interactie met geneesmiddelen Geen specifieke effecten bekend.

IJzer Natuurlijke bronnen Vlees (haemijzer), groente (non-haemijzer) en brood. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 9 mg/ dag; voor vrouwen tot 22 jaar 16 mg/dag; 22-50 jaar 15 mg/dag; > 65 jaar 8 mg/dag; voor jongere leef-

Gevolgen van een tekort Bloedarmoede (anemie); gestoorde hersenontwikkeling (zuigelingen). Toxiciteit Leverbeschadiging; mogelijk groter risico op hartaandoeningen en kanker, met name bij personen met erfelijke aanleg voor ijzerstapeling (afwijkend HFE-gen). Aanvaardbare bovengrens van inname: 45 mg/ dag, gebaseerd op (acute) darmklachten (IOM, 2001). Vanwege mogelijke ijzerstapeling dient het gebruik van ijzerhoudende supplementen met meer dan 1 × de ADH te worden ontraden aan personen bij wie geen sprake is van een verhoogde ijzerbehoefte. Interactie met geneesmiddelen Acetylsalicylzuur, cimetidine, colchicine, colestipol, hydralazine, neomycine, tetracyclines.

Jodium Natuurlijke bronnen Brood (via gejodeerd bakkerszout), vleeswaren (via gejodeerd pekelzout), zeevis. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 150 microg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere (IOM, 2001). Functie

Vorming van schildklierhormonen.

Gevolgen van een tekort Gestoorde schildklierwerking (struma), dwerggroei (kinderen). Toxiciteit Kan in sommige gevallen leiden tot hyperactiviteit van de schildklierhyperthyreoïdie. Aanvaardbare bovengrens van inname: 600 microg/dag. Interactie met geneesmiddelen Geen specifieke effecten bekend.

Koper Natuurlijke bronnen Groente, fruit, vlees.

894

Diagnose en therapie 2010

Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 0,9 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere (IOM, 2001). Functie Cofactor bij tal van enzymreacties in onder andere het energiemetabolisme, betrokken bij het immuunsysteem en de huidpigmentatie. Gevolgen van een tekort Hypochrome anemie; verminderde huidpigmentatie. Toxiciteit Darmirritatie, diarree; leverschade. Aanvaardbare bovengrens van inname: 5 mg/dag. Interactie met geneesmiddelen Cimetidine, penicillamine.

Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 45 microg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht) (IOM, 2001). Functie Cofactor in enzymreacties in aminozuuren koolhydraatmetabolisme, met name metalloenzymen, zoals het superoxidedismutase (SOD). Gevolgen van een tekort Groeivertraging en huidafwijkingen (bij proefdieren). Toxiciteit Neurotoxiciteit. Aanvaardbare bovengrens van inname: 11 mg/dag (IOM, 2001). Interactie met geneesmiddelen Hydralazine.

Molybdeen Magnesium Natuurlijke bronnen In vrijwel alle voedingsmiddelen, met name in volkorenbrood, melk en vlees. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 250-350 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht). Functie Cofactor bij enzymen in onder andere het energiemetabolisme en bij de celregulatie; rol bij spiercontractie. Gevolgen van een tekort Vermoeidheid; spierkrampen; in extreme gevallen hartcomplicaties (komt echter onder normale omstandigheden niet voor). Toxiciteit Alleen bij nierfalen; darmcomplicaties (diarree) bij hoge inname. Aanvaardbare bovengrens van inname: 250 mg/ dag, geldt uitsluitend het ‘vrije’ (toegevoegde) Mg. Interactie met geneesmiddelen Amfotericine B, colchicine, digoxine, furosemide, neomycine, tetracyclines, thiazidediuretica.

Mangaan Natuurlijke bronnen Ruimschoots aanwezig in plantaardige voedingsmiddelen.

Natuurlijke bronnen Voornamelijk in brood, melk en graanproducten. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 70 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere. Functie Cofactor in enzymreacties (purinemetabolisme). Gevolgen van een tekort Prikkelbaarheid. Toxiciteit Gestoorde reproductie (dierexperimenteel). Aanvaardbare bovengrens van inname: 600 mg/dag. Interactie met geneesmiddelen Geen specifieke effecten bekend.

Selenium Natuurlijke bronnen Rijst, vis, vlees. Aanbevolen niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van 50-150 microg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht).

895

35 Literatuur

Functie Antioxidant; als cofactor van het enzym GSH-peroxidase en van enzymen betrokken bij de vorming van schildklierhormonen. Aan antioxidanten, waaronder selenium, wordt ook een beschermend effect toegeschreven op hart- en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker. Dit wordt echter niet bevestigd in gecontroleerde interventiestudies (zie bij antioxidantsupplementen).

Adequaat niveau van inname Voor volwassen mannen en vrouwen (> 19 jr.) geldt een aanbeveling van resp. 10 en 9 mg/dag; voor jongere leeftijdsgroepen gelden lagere aanbevelingen (afhankelijk van leeftijd en gewicht); voor zwangeren/zogenden hogere.

Gevolgen van een tekort Hartaandoeningen (ziekte van Keshan).

Gevolgen van een tekort Groeivertraging; verminderde smaak- en reukzin.

Toxiciteit Misselijkheid, diarree; neurotoxiciteit. Aanvaardbare bovengrens van inname: 300 microg/dag.

Toxiciteit Interfereert met de koperabsorptie. Aanvaardbare bovengrens van inname: 25 mg/dag.

Interactie met geneesmiddelen Geen specifieke effecten bekend.

Interactie met geneesmiddelen Colchicine, disulfiram, ethambutol, furosemide, hydralazine, tetracyclines, thiazidediuretica.

Functie Cofactor in tal van enzymreacties; rol bij smaakperceptie en in immuunsysteem.

Zink Natuurlijke bronnen Zilvervliesrijst, vlees, brood, vis.

Literatuur Bast A, Chandler RF, Choy PC, Delmulle LM, Gruenwald J, Halkes SBA, Keller K, Koeman JH, Peters P, Przyrembel H, Ree EM de, Renwick AG, Vermeer ITM. Botanical health products, positioning and requirements for effective and safe use. Environm Toxicol Pharmacol 2002;12:195-211. Bent c.s., NEJM 2006;354:557-66. Bjelakovic c.s., JAMA 2007;297:842-57. Bleys c.s., AJCN 2006;84:880-887. BMJ 2005;331:304-5. Carlson c.s., JADA 2007;107:422-32. GAIT Studie; Clegg c.s., NEJM 2006;354:795-808. Gardner c.s., Arch Intern Med 2007;167:346-53. HOPE-2 Studie, NEJM 2006;354:1567-1577. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2009, o.a. voor mogelijke interacties. Institute of Medicine (IOM), Standing Committee on the scientific evaluation of dietary reference intakes. Reports for micronutrients including calcium, phosphorus, fluoride and magnesium (1997); resp. arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc (2001). Washington: National Academy Press. www.iom.edu.

Mhurchu c.s., Obesity Rev 2005;6:35-42. Morris, Carson, Ann Intern Med 2003;139:56-70. National Institute of Health State-of-the-science conference statement: multivitamin/mineral supplements and chronic disease prevention. Am J Clin Nutr 2007;85:257S-264S. Sissingh-Blok L. Interacties geneesmiddelen, voeding & micronutriënten. Biotics Research interactiewijzer. Amsterdam: Stichting Science & Nutrition, 1999. Stasse-Wolthuis M, Kuy A van der. Voeding en geneesmiddelen. Stichting Voeding Nederland, 1989. Websites Amerikaanse Office of Dietary Supplements (ODS) van het NIH (National Institute of Health): (http:// ods.od.nih.gov/). Cochrane Library (www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ; www.ahrq.gov/). FDA Center for Food Safety and Applied Nutrition (www.cfsan.fda.gov/).

36

Het voorschrijven van geneesmiddelen

Prof. dr. A.F.A.M. Schobben en dr. T. Schalekamp

Inleiding Meer dan de helft van alle medische consultaties resulteert in het voorschrijven van een geneesmiddel. Het is van groot belang dit voorschrijfproces adequaat te laten verlopen. Geneesmiddelen kunnen immers, als zij niet deskundig worden toegepast, schade berokkenen aan de patiënt. Evenals uit onderzoeken in andere landen, is uit het in 2006 uitgevoerde Hospital Admissions Related to Medication (HARM-)onderzoek gebleken dat ook in Nederland een groot aantal acute ziekenhuisopnamen toe te schrijven is aan effecten van geneesmiddelen. Hiervan is een deel inherent aan het gebruik van deze middelen, maar in nagenoeg de helft van de gevallen was volgens de onderzoekers sprake van een vermijdbare fout. Ruim 60% van deze laatste categorie betrof voorschrijffouten. Een deel hiervan betreft de keuze van een onjuist geneesmiddel voor de betreffende patiënt gezien de ziektegeschiedenis en/of de comedicatie. Aan deze aspecten is in de meeste voorafgaande hoofdstukken van dit boek aandacht besteed, en daarop wordt hier niet verder ingegaan. De keuze van vorm, dosis, frequentie en hoeveelheid van het geneesmiddel en de wijze waarop de intentie tot het geven van medicatie aan de patiënt en de afleverende apotheker kenbaar wordt gemaakt, is wel onderwerp van dit hoofdstuk. Ook aan deze aspecten van het voorschrijven dient voldoende aandacht te worden besteed om misverstanden en fouten te voorkomen. De intentie tot het geven van medicatie wordt vastgelegd in de vorm van een recept. Tot voor kort was het recept een schriftelijke aanwijzing tot bereiding of aflevering van een geneesmiddel, ondertekend door een arts, tandarts of

vroedvrouw. Met de inwerkingtreding van de nieuwe Geneesmiddelenwet per 1 juli 2007 is hierin verandering gekomen. Nu wordt een recept gedefinieerd als: ...door een met naam en werkadres aangeduide beroepsbeoefenaar (als bedoeld in de BIG) opgesteld document, waarin aan een persoon (apotheker of apotheekhoudend huisarts) een voorschrift wordt gegeven om een met zijn stofnaam of merknaam aangeduid geneesmiddel, in de aangegeven hoeveelheid, sterkte en wijze van gebruik ter hand te stellen aan een te identificeren patiënt… Dit document moet door de voorschrijver zijn ondertekend, dan wel zodanig zijn beveiligd dat de authenticiteit is vast te stellen. Daarmee wordt een elektronisch recept mogelijk. De status van een gefaxt recept ligt wat moeilijker. De herkomst is immers niet gegarandeerd. Daarom dient het origineel nagezonden te worden. Voor recepten met geneesmiddelen vallende onder de Opiumwet is nog steeds een volledig ondertekend recept(papier) nodig (zie verder). De bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen wordt nu, net als bij andere medische handelingen, geregeld via de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Daarin staan nu naast de arts, tandarts en vroedvrouw ook bepaalde categorieën verpleegkundigen genoemd. Wie onder deze laatste omschrijving vallen en onder welke nadere voorwaarden zij mogen voorschrijven, moet nog in een nadere ministeriële regeling worden vastgelegd. Naar alle waarschijnlijkheid gaat het hierbij om zgn. specialistische verpleegkundigen (zoals diabetesverpleegkundigen), terwijl ook voor de nieuwe beroepsgroepen ‘nurse practitioners’ en ‘physician assistants’ een regeling getroffen zou moeten worden. Duidelijk is dat de diagnose gesteld moet zijn door een arts,

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

dat de verpleegkundige zich aan protocollen dient te houden en dat het medisch beleid de eindverantwoordelijkheid van de arts blijft. Ook bij het voorschrijven door tandartsen of verloskundigen gelden restricties. Zij dienen zich te beperken tot het geneesmiddelenassortiment dat nodig is bij het uitoefenen van het eigen vakgebied. In de definitie van het recept is tegelijkertijd aangegeven welke gegevens op het recept vermeld dienen te zijn. Hierop wordt hierna teruggekomen. Samenhangend met de definitie van een recept is uiteraard ook de definitie van een geneesmiddel van belang. Volgens de Geneesmiddelenwet is een geneesmiddel: een substantie of een samenstel van substanties die bestemd is om te worden toegediend of te worden aangewend voor dan wel op enigerlei wijze wordt gepresenteerd als zijnde geschikt voor: – het genezen of voorkomen van een ziekte, gebrek, wond of pijn bij de mens; – het stellen van een geneeskundige diagnose bij de mens; of – het herstellen, verbeteren of anderszins wijzigen van de fysiologische functies bij de mens door een farmacologisch, immunologisch of metabolisch effect te bewerkstelligen. Het is duidelijk dat deze definitie niet uitsluitend stoffen omvat die in het gangbare taalgebruik geneesmiddelen worden genoemd. Zo vallen bijvoorbeeld diverse diagnostica en de anticonceptiva er ook onder. De herhaalde toevoeging ‘bij de mens’ geeft aan dat er alleen sprake is van geneesmiddelen wanneer zij worden toegepast voor humaan gebruik. De ingewikkelde formulering ‘aangewend voor’ dan wel ‘gepresenteerd als’ beoogt ook producten die geen bewezen farmacologische of andere werking bezitten, maar die wel met een medische claim in de handel worden gebracht, onder het geneesmiddelenregime te brengen. Deze producten dienen dus door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen of de European Medicines Evaluation Agency (EMEA) goedgekeurd (geregistreerd) te worden voordat zij met een dergelijke claim verhandeld mogen worden. In de definitie van het recept wordt ook de term ‘ter hand stellen’ geïntroduceerd. Hiermee wordt de laatste schakel in de logistieke keten bedoeld: het rechtstreeks aan de patiënt verstrekken dan wel het doen bezorgen aan deze patiënt. Dit mag uitsluitend door een apotheker of een apotheekhoudend huisarts geschieden. Hiermee wordt het verhandelen van geneesmiddelen via internet althans juridisch beperkt.

897

De personen voor wie een recept wordt geschreven, hoeven op het recept niet altijd bij naam te worden genoemd, maar mogen ook ‘met cijfers of letters’ worden aangeduid; dit kan bijvoorbeeld handig zijn bij het voorschijven aan alle leerlingen van een klas. Een uitzondering hierop vormen recepten waarop middelen zijn voorgeschreven die onder de Opiumwet vallen. De Opiumwet vereist dat altijd de naam van de patiënt volledig wordt vermeld. Toch wordt aanbevolen om de patiënt(en) voor wie het voorschrift bedoeld is altijd goed te identificeren. Niet alleen is dit noodzakelijk om vergoeding van verzekeraars te verkrijgen, maar ook om de medicatiebewaking door de apotheek en daarmee de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Niet voor de verkrijging van elk geneesmiddel is echter een recept nodig en daarmee wordt weer ruimte gecreëerd. In de nieuwe wet wordt zelfs een aantal categorieën geneesmiddelen onderscheiden, die niet-receptplichtig (NR) zijn. Dit betreft UA (uitsluitend apotheek), UAD (uitsluitend apotheek en drogist) en AV (algemene verkoop). De laatste categorie mag dus ook bijvoorbeeld in supermarkten en benzinestations verkocht worden. Het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, en in enkele situaties het ‘Europese College’ de Committee on Human Medicinal Products, bepaalt of een middel NR is, en in welke subcategorie het wordt ingedeeld.

Het schrijven van een recept Gegevens op een recept Een recept fungeert in de apotheek als een werkopdracht, aan de hand waarvan een geneesmiddel wordt bereid of afgeleverd. Voor een juiste afhandeling is het gewenst dat op het recept geen gegevens ontbreken; zoals hiervoor vermeld, geeft de Geneesmiddelenwet hiervoor aanwijzingen. Ieder recept dient de volgende, algemene informatie te bevatten: – naam, voorletters, hoedanigheid (arts, tandarts, verloskundige), volledig adres en telefoonnummer van degene die voorschrijft; – datum van voorschrijven; – naam en adres van de patiënt. Daarnaast zijn ook gegevens met betrekking tot het geneesmiddel en de dosering van belang. Deze geneesmiddelgerichte gegevens zijn: – stof- of merknaam van het geneesmiddel; – aard van de toedieningsvorm; – sterkte of dosis per aflevereenheid; – aantal te verstrekken aflevereenheden;

898

Diagnose en therapie 2010

– wijze van gebruik; – bij kinderen de leeftijd/geboortejaar of het gewicht; – eventueel het aantal toegestane herhalingen (aangeduid met: iter ...×); – paraaf of handtekening (Opiumwetartikel) van de voorschrijver; – in het geval van een elektronisch recept dient dit zodanig met codes beveiligd te zijn dat de ontvanger (apotheker) de herkomst met zekerheid kan vaststellen. Om de kans op fouten bij het lezen en interpreteren van een recept zo klein mogelijk te houden, wordt bij het schrijven van een recept een vaste indeling aangehouden en verder gebruikgemaakt van een aantal standaardafkortingen in het Latijn (tabel 36.1). Bepaalde afkortingen uit deze lijst zijn in onbruik geraakt. Zo dateert ‘d.c.form’ (da cum formula = geef met bijsluiter) uit de tijd dat genees-

Tabel 36.1

middelen nog veelal zonder bijsluiter werden afgeleverd. Tegenwoordig is het meegeven van een bijsluiter bij een geneesmiddel verplicht. Gebruik van vergaand in onbruik geraakte Latijnse afkortingen kan door de afnemende vertrouwdheid hiermee binnen de apotheek echter leiden tot een verhoogde kans op fouten en ongevallen. Op grond van hetzelfde argument wordt het gebruik van Romeinse cijfers beslist ontraden. Hetzelfde geldt voor notatie van sterkten in decimalen, met name door (te veel) nullen achter de komma, zoals de aanduiding 0,005 voor 5 mg. De vuistregel is dat direct achter de komma minimaal één cijfer ongelijk aan nul aanwezig moet zijn, zoals bij 0,125 mg. Overigens verzoekt ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij het schrijven van recepten decimalen zo veel mogelijk te vermijden. Hetzelfde geldt voor het gebruik van breuken.

Enkele bij het schrijven van recepten gebruikelijke afkortingen van Latijnse uitdrukkingen.

aa

ana

van elk

a.c.

ante coenam

vóór de maaltijd

ad

ad

tot aan

a.u.e.

ad usum externum

voor uitwendig gebruik

ad us. prop.

ad usum proprium

voor eigen gebruik

a.n.

ante noctem

vóór de nacht

aq. dest.

aqua destillata

gedestilleerd water

bdd/bid

bis de/in die

tweemaal daags

c.

cochlear

lepel (15 ml)

caps.

capsula

capsule

cito

cito

met spoed

clysm.

clysma

lavement

collut. (or.)

collutio (oris)

mondspoeling

collyr.

collyrium

oogwassing

comp., cps.

compositus

samengesteld

conc.

concentratus

geconcentreerd

899

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

consp.

conspergens

strooipoeder

d.c.

durante coenam

tijdens de maaltijd

d.c.form.

da cum formula

geef met het voorschrift (bijsluiter)

d.c.p.

da cum prohibitione

geef met verbod (rijvaardigheid)

dd

de die

per dag

dil.

dilutus

verdund

(d.) i.m.m.

(da) in manu medici

(geef) in handen van de arts

d.s.m.

da sine monitione

gele sticker (rijvaardigheid) weglaten

dtd

da tales doses

geef van zodanige doses

emuls.

emulsum

emulsie

extr. liq.

extractum liquidum

vloeibaar extract

f.l.a.

fac lege artis

maak volgens de regelen der kunst

garg.

gargarisma

gorgeldrank

gtt. aur.

guttae auriculares

oordruppels

gtt. nas.

guttae nasales

neusdruppels

gtt. ophth.

guttae ophthalmicae

oogdruppels

iod/ios/iods

in oculo dextro/(+)sinistro

in rechter/linker/beide o(o)g(en)

irrig.

irrigatio

spoelvloeistof

iter …×

itera …×

herhaal × keer

lot.

lotio

wassing

m et v

mane et vespere

’s morgens en ’s avonds

mixt.

mixtura

drank

nebul.

nebula

ouwel

n.i.

ne iteretur

niet herhalen

no.

numero

in aantal

oculent.

oculentum

oogzalf

oculogtt.

oculoguttae

oogdruppels

o.d./o.s./o.d.s.

(in) oculo dextro/sinistro

in rechter/linker oog/beide ogen

900

Diagnose en therapie 2010

or.

oraal

in de mond

otogtt.

otoguttae

oordruppels

p.c.

post coenam

na de maaltijd

pot.

potio

drank

prn

pro re nata

zo nodig (VS)

pulv. adspers.

pulvis adspersorius

strooipoeder

qdd/qid

quater de/in die

viermaal daags

q.s.

quantum sufficit

zoveel als nodig is

R/

recipe

neem

rhinogtt.

rhinoguttae

neusdruppels

1 dd

semel de die

eenmaal daags

S.

signa

schrijf op het etiket

s.n.

si necesse (sit)

zo nodig

sir.

sirupus

stroop

sol.

solutio

oplossing

subling.

sublingualis

onder de tong

supp.

suppositorium

zetpil

susp.

suspensio

schudmixtuur

tab.

tabula

tablet

t.d.d./tid

ter de/in die

driemaal daags

tct.

tinctura

tinctuur

u.c.

usus cognitus

gebruik bekend

u.e.

usus externus

uitwendig gebruik

ung

unguentum

zalf

vesp.

vespere

’s avonds

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

901

Indeling van de geneesmiddelgerichte gegevens

Recept 1

Een recept begint altijd met de aanduiding R/ (doorgaans geïnterpreteerd als: recipe = neem). De letter R/ wordt doorgaans voorafgegaan door naam en adres van de voorschrijver. Bij de meest gebruikelijke volgorde, waarin de geneesmiddelgerichte gegevens op een recept worden vermeld, bestaat het recept uit drie delen, zoals hieronder schematisch is weergegeven.

Naam/adres voorschrijver R/ naam, sterkte/dosis af te leveren toedieningsvorm, aantal S. wijze van gebruik naam/adres patiënt (bij kind tevens leeftijd en/of gewicht)

– Het eerste deel vermeldt welke stof of stoffen genomen moeten worden en in welke hoeveelheden: R/ Paracetamol 500 mg coffeïne 50 mg

R/

Ascal® 600 mg

dtd caps no 20

– Het derde deel geeft aan wat op het etiket moet worden vermeld (doorgaans de gebruiksaanwijzing, in het bijzonder de dosering) en begint altijd met de letter S (van signa = teken op, d.w.z. vermeld op het etiket van de verpakking): S. bij pijn 1 max. 4 dd

paraaf/handtekening

Wanneer deze gegevens voor het geneesmiddel natriumvalproaat worden ingevuld, ontstaat het volgende recept: Recept 2

– Het tweede deel geeft aan welke toedieningsvorm gemaakt en/of afgeleverd moet worden en in welk aantal; bij tabletten, capsules, verdeelde poeders, ampullen enzovoort wordt het aantal af te leveren doses doorgaans aangegeven door ‘dtd no ...’ (da tales doses numero ... = lever af van zodanige doses in aantal ...): dtd tabl. no 15

datum

S.

4 dd 1, opgelost innemen

Daarna volgen naam en adres van de patiënt en bij kinderen ook de leeftijd en bij voorkeur ook het lichaamsgewicht; rechtsonder wordt het recept bekrachtigd met een paraaf of bij middelen uit de Opiumwet met een volledige handtekening. Samengevat ziet het modelrecept er dus als volgt uit:

Dr. A. Arts, Julianalaan 12, Domstad

2 jan 2009

R/ Natriumvalproaat 300 mg dtd tabl. no 360 S. 4 dd 1 tablet Hr. K. Egberts paraaf/handtekening Singel 101 3572 ZX Domstad Op de lay-out van recepten die automatisch worden uitgeprint, of die elektronisch worden verzonden, heeft de voorschrijver doorgaans niet veel invloed. De informatie in het document, en ook de opbouw ervan, dienen echter gelijk te zijn aan die van een handgeschreven recept. Daarom worden de op een (geschreven) recept gebruikelijke aanduidingen hierna puntsgewijs behandeld. Preparaatgericht en bereidingsgericht voorschrijven Nu steeds meer standaardgeneesmiddelen worden voorgeschreven en recepten elektronisch worden verstuurd, wordt meestal de zogenoemde preparaatgerichte voorschrijfmethode gevolgd. Hierbij wordt met behulp van de cluster ‘geneesmiddelnaam + toedieningsvorm + sterkte/dosis’ een geneesmiddel uniek gedefinieerd. Voor de herkenbaarheid van de gegevens als cluster is het daarbij van belang dat naam, toedieningsvorm en sterkte/dosis niet door andere gegevens worden onderbroken (zie recept 3).

902

Diagnose en therapie 2010

Recept 3 R/. S.

Diazepam tabl. 10 mg no 20 2 dd 1

De andere schrijfwijze van recepten noemt men ook wel bereidingsgericht voorschrijven. Deze methode is universeel toepasbaar voor zowel standaardpreparaten als ad hoc bereidingen of het aanpassen van een standaardpreparaat ten behoeve van een specifieke patiënt. De universele voorschrijfmethode kent twee varianten. Bij de eerste variant wordt op het recept de hoeveelheid geneesmiddel vermeld die de patiënt per keer krijgt toegediend, aangegeven met de vermelding ‘dtd’ (zie recept 2). Deze variant heeft in hoofdzaak betrekking op zogeheten verdeelde toedieningsvormen, zoals capsules, zetpillen en tabletten. Hierbij zorgt de apotheker voor verdeling van het geneesmiddel in afzonderlijke, therapeutisch toepasbare doses. Bij de tweede variant (zie recept 11) wordt op het recept de totale hoeveelheid van het geneesmiddel vermeld die de patiënt per keer uit de apotheek meekrijgt. Deze variant heeft in hoofdzaak betrekking op onverdeelde toedieningsvormen zoals dranken, oogdruppels en strooipoeders. Daarbij wordt de verdeling in afzonderlijk toepasbare doses overgelaten aan de patiënt. De bereidingsgerichte voorschrijfmethode voor onverdeelde toedieningsvormen is gelijk aan die voor verdeelde, zij het dat de uitdrukking ‘dtd’ niet wordt toegepast.

vert. In het verleden zijn veel gerechtelijke procedures over dit ‘substitutie’probleem gevoerd; de Merkenwet speelde in deze procedures een belangrijke rol. Formeel kan worden gesteld dat het merkpreparaat moet worden afgeleverd wanneer het merkpreparaat is voorgeschreven. In de praktijk kan de apotheker evenwel substitueren door een generiek preparaat mits de patiënt daarmee akkoord gaat. Het is wenselijk hierover met de artsen afspraken te maken, bijvoorbeeld in het FarmacoTherapeutisch Overleg (FTO). De laatste jaren wordt er van overheidswege op aangedrongen uitsluitend generieke namen te hanteren bij het voorschrijven. De apotheker kan dan zonder de formele belemmering van de merkenwet zelf kiezen voor een kwalitatief hoogwaardig preparaat met een zo laag mogelijke prijs. Op deze wijze wordt de functie van de apotheker als geneesmiddelendeskundige ook meer benut. Aanduiding van sterkte Onder de sterkte verstaat men de hoeveelheid geneesmiddel die in een toedieningsvorm is verwerkt. Bij vloeibare toedieningsvormen, zoals injectievloeistoffen, dranken of microklysma’s, is het noodzakelijk om, naast de hoeveelheid geneesmiddel, ook het volume te vermelden waarin het geneesmiddel is verwerkt. Hierna volgt daarvan een aantal voorbeelden. Recept 4

De naam van het geneesmiddel R/. Geneesmiddelen kunnen op het recept worden aangeduid met hun generieke naam of met hun merknaam. De generieke naam geeft alleen informatie over de aard van de werkzame stof. De merknaam geeft daarbij ook informatie over de fabrikant. Geneesmiddelfabrikanten stellen dat de kwaliteit van geneesmiddelen mede bepaald wordt door de wijze waarop het preparaat als geheel wordt bereid. Op grond hiervan zijn generieke bereidingen dus niet zonder meer identiek. Generieke geneesmiddelen worden echter alleen geregistreerd wanneer bio-equivalentie met het specialité is aangetoond. Een generiek geneesmiddel wordt geacht biologisch gelijkwaardig (bio-equivalent) te zijn aan een specialité als het absorptiepatroon wat betreft snelheid en mate van absorptie gelijk is aan dat van het specialité. Gelijkwaardigheid van generieke preparaten speelt een belangrijke rol wanneer de apotheker in plaats van het voorgeschreven merkpreparaat een generiek (loco)preparaat afle-

S.

Diazepam 10 mg = 2 ml dtd amp no 6 tot uitoefening van de geneeskunst

Met de aanduiding ‘10 mg = 2 ml’ wordt bedoeld dat iedere ampul of injectie van 2 ml 10 mg diazepam bevat. De aanduiding ‘10 mg = 2 ml’ kan ook worden genoteerd als 5 mg/ml, 2 ml. De toevoeging van het totale volume van de ampul is in dat geval noodzakelijk, aangezien deze niet uit de concentratieaanduiding (5 mg/ml) valt af te leiden. Een soortgelijke voorschrijfprocedure is gevolgd in het volgende receptvoorbeeld voor een drank met het antibioticum amoxicilline.

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

Recept 5 R/.

Recept 7 Amoxicilline suspensie 25 mg/ml d 100 ml 3 dd 4 ml

S.

903

Eenheden voor de sterkte De eenheid van gewicht in een recept is de gram (g). Wanneer andere eenheden worden bedoeld, moeten deze duidelijk worden vermeld, zoals milligrammen (mg), druppels (gtt), milliliters (ml) en %. Hierbij wordt zo veel mogelijk het SI-stelsel aangehouden. Soms wordt de sterkte ook wel uitgedrukt in (internationale) eenheden, aangeduid als E, IE, IU of U. Met betrekking tot de eenheid ‘microgram’ adviseert de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een recept geen afkortingen als mcg en μg of aanduidingen als ‘gamma’ te gebruiken, maar de eenheid ‘microgram’ voluit te schrijven, of minimaal als ‘microg’. Dit advies is uitgebracht naar aanleiding van een ernstig ongeval, waarbij de afkorting voor microgram werd geïnterpreteerd als die voor milligram. Soms worden sterkteaanduidingen achterwege gelaten, zoals in het volgende recept. Desondanks was jarenlang de bedoeling van het recept toch duidelijk. Immers, het specialité Ascal® was aanvankelijk uitsluitend te verkrijgen in poeders van 600 mg.

R/. S.

Diazepam tabl. no 30 1 tabl. voor het slapen gaan

Het weglaten van de aanduiding voor de sterkte moet dus altijd worden afgeraden – en is feitelijk onaanvaardbaar! – aangezien de ‘interpretatieslag’ die dit tot gevolg kan hebben tot een verhoogde kans op fouten bij aflevering leidt. Bovendien is het voor de voorschrijver zelf ook van belang dat hij zich steeds realiseert hoeveel van een geneesmiddel wordt toegediend. Slechts in enkele uitzonderingen is het mogelijk de hoeveelheid per aflevereenheid weg te laten zonder dat het recept daardoor onvolledig wordt. Het betreft specialités en FNA-preparaten waarbij een sterkteaanduiding in de (merk)naam is opgenomen. Dit is onder meer het geval bij enkelvoudige preparaten als Flixotide® 500 discus en bij combinatiepreparaten als Microgynon® ‘30’ of Sinemet® 110. Bij geregistreerde combinatiepreparaten is er een vast verband tussen naam en samenstelling, zodat geen aparte vermelding nodig is van de hoeveelheid van de geneesmiddelen die in het combinatiepreparaat zijn verwerkt. Het volgende recept voor Dytenzide® geeft daarvan een voorbeeld. Recept 8 Dytenzide® d tabl. no 20 1 dd 1

R/. Recept 6 S. R/. S.

Ascal® d pulv no 20 bij hoofdpijn 1 poeder, in water opgelost innemen

Sinds nieuwe indicaties zijn toegelaten, zijn echter ook andere sterkten verkrijgbaar. Bovendien is ook de originele grondstof carbasalaatcalcium beschikbaar, zodat de apotheker zelf elke andere sterkte dan 600 mg kan bereiden. Daardoor kan door het niet vermelden van de sterkte toch verwarring ontstaan. En dit gebeurt beslist als de firma, zoals vaker voorkomt, na verloop van tijd nog andere sterkten op de markt brengt. Nog anders wordt het wanneer van het voorgeschreven geneesmiddel meer sterkten bestaan, bijvoorbeeld van 2, 5 en 10 mg, zoals in recept 7. Hier is het weglaten van de aanduiding van de sterkte als een kunstfout te beschouwen.

Toch verdient het aanbeveling altijd de sterkte te vermelden, ook als maar één sterkte van dit geneesmiddel verkrijgbaar is. De voorschrijver realiseert zich zo telkens welke hoeveelheid van de geneesmiddelen per keer wordt toegediend. Aanwijzingen omtrent de sterkte kan men aangeven volgens het volgende voorbeeld van een recept voor een generiek product: Recept 9 R/. S.

Triamtereen/hydrochloorthiazide 50/25 dtd caps no 20 1 dd 1

Hierin staan de 50 en 25 voor het aantal milligrammen van triamtereen, respectievelijk hydrochloorthiazide.

904

Diagnose en therapie 2010

De toedieningsvorm Met een geneesmiddel moet soms het een en ander gebeuren voordat het aan een patiënt kan worden toegediend. Hiertoe dienende handelingen vat men samen onder de klassieke naam receptuur; tegenwoordig spreekt men meer van bereiden dan wel toedieningsgereed maken. Zij resulteren in een afleveringsvorm van dat geneesmiddel die veelal gelijk is aan de toedieningsvorm bij de patiënt. Dit kan in een recept worden aangegeven met bijvoorbeeld ‘m.f. ung’ (misce fac unguentum = meng, maak een zalf). Hier kunnen nog de letters l.a. (lege artis = volgens de regelen der kunst) worden tussengevoegd. Hierdoor wordt aan de bereider de vrijheid gegeven om zo nodig hulpstoffen, mits indifferent, toe te voegen. Daarna volgen dan de aflevervorm, de uitdrukking dtd en het af te leveren aantal. Bij recept nummer 2 zou dit dan leiden tot: m.f.l.a. tabl. dtd no 360. Om fouten te vermijden en duidelijk voorschrijven te bevorderen, verdient het echter sterk de voorkeur om zo veel mogelijk de ingekorte schrijfwijze van bijvoorbeeld recept 2, 4 en 9 aan te houden, waarbij het tweede deel direct begint met ‘dtd’, gevolgd door de aflevervorm en het aantal. Wanneer bij vermelding van de sterkte de uitdrukking ‘dtd’ wordt weggelaten, kan verwarring ontstaan. Zo zou in het volgende recept (recept 10): Recept 10 R/. S.

Papaverine 60 mg dtd caps no 30 3 dd 1

bij weglating van ‘dtd’ de hoeveelheid van 60 mg verwerkt dienen te worden in 30 capsules; de dosis wordt daardoor 2 mg per keer en dus 30 keer zo laag! Wanneer geen sterkte van de toedieningsvorm wordt opgegeven, wordt ‘van zodanige dosis’ weggelaten en dus ‘dtd’ vervangen door ‘d’, zoals bij de recepten 6 en 8. Veelgebruikte toedieningsvormen zijn onder meer: tabletten, capsules en dranken. De keuze van de toedieningsvorm wordt in belangrijke mate bepaald door farmacotherapeutische overwegingen. Deze worden elders in dit hoofdstuk behandeld. Bij het schrijven van een recept moet de toedieningsvorm nauwkeurig worden vermeld: tabletten zijn niet altijd retardtabletten, een gorgeldrank is niet hetzelfde als een drank. Ook is het van belang aandacht te schenken aan sterkteaanduidingen die in de naam van toedienings-

vormen zijn opgenomen. Zo zijn van het geneesmiddel co-trimoxazol naast gewone tabletten ook ‘kindertabletten’ en ‘forte tabletten’ verkrijgbaar. Voor te schrijven hoeveelheid Het is belangrijk om vóór het invullen van het af te leveren aantal eerst na de ‘S’ het gebruik op te schrijven, zich vervolgens af te vragen hoe lang het geneesmiddel gebruikt mag/moet worden (wanneer moet de klacht over zijn of is het volgende bezoek, met kans op aanpassing van de medicatie?) en aan de hand daarvan het aan de patiënt mee te geven aantal in te vullen. Voor een kortdurend gebruik wordt het benodigde aantal eenheden voorgeschreven. Voor langer durende behandelingen is het gebruikelijk eerst een hoeveelheid voor 2 weken voor te schrijven; dit hangt ook samen met de vergoedingsregels. Daarna wordt doorgaans voor 3 maanden voorgeschreven. Als resultaat van recept 2 worden aan de patiënt 360 tabletten natriumvalproaat van 300 mg verstrekt. De hoeveelheid van 360 stuks is, gezien het voorgeschreven gebruik, voldoende voor een periode van drie maanden. De bij voorkeur voor te schrijven hoeveelheden zijn vermeld in tabel 36.2. Voor de beperkingen in de voor te schrijven hoeveelheden op basis van de vergoeding door de ziektekostenverzekeraars wordt verwezen naar de paragraaf ‘Vrijheid van voorschrijven’.

Tabel 36.2

Bij voorkeur voor te schrijven hoeveelheden.

preparaten voor inwendig gebruik: drank, incl. mixtura, sirupus, suspensie

50, 100, 200, 300, 500 ml

druppels en tincturen

10, 20, 30 ml

tabletten, capsules, poeders

10, 15, 20, 30, 60, 90 stuks

onverdeeld poeder

50, 100, 200, 500 g

preparaten, niet om in te nemen: crème, zalf, pasta, slijm

10, 15, 30, 50, 100 g

smeersel, oplossing of lotion

50, 100, 500, 1.000 ml

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

alcoholische oplossing

10, 50, 100 ml

strooipoeder

50, 100, 200 g

oogdruppels

5, 10 ml

oogzalf

5g

oogwassing

200 ml

neusdruppels

10 ml

inhalatievloeistof

10 ml

oordruppels

5, 10 ml

gorgeldrank

300, 500 ml

spoelvloeistof

100, 300 ml

zetpillen

6, 12, 24 stuks

De hoeveelheid crème die nodig is om een bepaald lichaamsdeel ged. één week tweemaal daags in te smeren bedraagt:* handrug

15 g

hand

30 g

arm

100 g

hoofd

100 g

been

200 g

romp

400 g

gehele lichaam

1 kg

* Bij de sterker werkende corticosteroïdpreparaten dient het gebruik beperkt te blijven tot 50 tot 100 g per week. Bij gebruik van een zalf heeft men ongeveer anderhalf tot twee keer, bij een pasta twee tot drie keer zoveel nodig als bij een crème (zie ook hoofdstuk 2 Dermatologie).

905

voor ‘de die’ en betekent ‘per dag’. Zo wordt ‘2 dd 1 tabl. 1h a.c.’ op het etiket van de verpakking overgenomen als ‘2 maal per dag 1 tablet 1 uur voor de maaltijd’. Overigens zijn aanwijzingen omtrent inname ten opzichte van de maaltijden niet meer noodzakelijk, omdat de meeste apotheeksystemen relevante gebruiksaanwijzingen automatisch op het afleveretiket printen. Slechts wanneer hiervan bewust moet worden afgeweken, is een nadere aanduiding, bij voorkeur voluit geschreven, op zijn plaats. De voorschrijver moet zich er in dit laatste geval van bewust zijn dat afwijking van door de fabrikant aangegeven gebruiksaanwijzingen tot een ander (bij)werkingsprofiel van het preparaat kan leiden. Bij het noteren van de wijze van gebruik is onvolledigheid de belangrijkste oorzaak van misverstanden. Een andere oorzaak van fouten en ongevallen is de uitdrukking ‘u.c.’, ofwel ‘gebruik bekend’. Dikwijls blijkt pas achteraf dat de patiënt niet meer van het juiste gebruik op de hoogte was. Bovendien belemmert deze uitdrukking de mogelijkheid om in de apotheek de voorgeschreven dosering te toetsen aan veiligheids- en werkingsniveaus. Een recept met de vermelding ‘gebruik bekend’ moet dan ook als onvolledig worden beschouwd en zou niet gehonoreerd moeten worden. Lepels/druppels Bij dosering in lepels worden onderscheiden de theelepel (3 ml), de dessert/kinderof paplepel (8 ml) en de ‘gewone’ of eet/soeplepel (c. = 15 ml). De grootte van de lepel is echter direct afhankelijk van de bestekvorm. Daarom is in de praktijk een dosering met behulp van een lepel nooit nauwkeurig en is het gebruik van ‘lepels’ als doseeraanduiding obsoleet. Hetzelfde geldt voor ‘druppels’. In te nemen vloeistoffen moeten worden voorgeschreven in milliliters en afgeleverd met een maatbeker of doseerspuit (bijv. Dose Pack®), tenzij tevoren bekend is dat de verpakking van het geneesmiddel met een speciaal ontwikkelde druppelaar of een ander adequaat afmeetvoorwerp is uitgerust. Hulpstoffen Hierna volgen een preparaatgericht (11) en een bereidingsgericht (12) recept, beide voor dezelfde prescriptie.

De wijze van gebruik Recept 11 Na de letter ‘S’ wordt de gebruiksaanwijzing opgegeven zoals die, vertaald in het Nederlands, op het etiket van de verpakking moet worden vermeld. Veel gebruikt daarbij is de afkorting ‘dd’, die staat

R/. S.

Chloorhexidinecrème FNA d 100 g 3 dd dun aanbrengen

906

Diagnose en therapie 2010

Informatie bij het voorschrijven Recept 12 R/. S.

Chloorhexidinedigluconaatcrème 1% f.l.a. crème 100 g 3 dd dun aanbrengen

Wanneer in recept 12 alle hulpstoffen worden vermeld die voor de bereiding nodig zijn, gaat het er als volgt uitzien: Recept 13 R/. Sol. chloorhexidini digluconatis 20 pCt cera cetomacrogolis emulsificans cetiol v sol. sorbitoli 70 pCt aqua purificata S. 3 dd dun aanbrengen

5 ml 15 20 4 ad 100

Vermelding van de hulpstoffen is in onze tijd niet meer gebruikelijk. De vrijheid van de apotheker om tot een optimale bereiding te komen wordt erdoor beperkt. Letterlijke navolging van zo’n recept kan leiden tot een kwalitatief minder preparaat, vooral wanneer in een voorschrift met ‘alle’ grondstoffen essentiële hulpstoffen (bijv. een antioxidans of een conserveermiddel) ontbreken. In een dergelijk geval zal de apotheker óf zelf het recept aanpassen óf contact opnemen met de voorschrijver; dit laatste leidt tot feitelijk onnodig overleg. Het is wel gewenst specifieke beperkingen met betrekking tot bereidingen, bijvoorbeeld wanneer een patiënt overgevoelig is voor bepaalde hulpstoffen, duidelijk op het recept aan te geven: bijvoorbeeld ‘zonder conserveermiddel’. Het is in dit verband zinvol te wijzen op de aanduiding FNA achter bereidingen. De afkorting FNA staat voor Formularium der Nederlandse Apothekers. Dit bevat een aantal bereidingsvoorschriften voor preparaten, inclusief hulpstoffen, waaraan in de dagelijkse praktijk wel behoefte bestaat, maar die doorgaans niet als fabriekspreparaat worden geleverd. De aanduiding FNA achter een preparaatnaam geeft de volledige samenstelling van het preparaat weer, zowel wat betreft de werkzame stof(fen) als de hulpstoffen en een standaard bereidingswijze.

Bij het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen behoort de patiënt ook uitleg en voorlichting te krijgen. Bij het eerste voorschrift zal de arts in ieder geval uitleggen waarvoor de patiënt het middel krijgt. Waarschuwen voor en relativeren van de voor leken soms afschrikwekkende bijsluitertekst kunnen geen kwaad. Ook moet worden uitgelegd wanneer de patiënt een effect mag verwachten, welke bijwerkingen te verwachten zijn, in hoeverre deze eventueel onschuldig of van voorbijgaande aard zijn en bij welke symptomen (direct) contact met de arts moet worden gezocht. Bij herhaling van het voorschrift komen zaken als langetermijneffecten en het belang van therapietrouw aan de orde. Sinds de opname van de (openbare) apotheker in de WGBO op 1 juli 2007 is deze expliciet medeverantwoordelijk voor de kwaliteit en uitkomst van een farmacotherapeutische behandeling. Het is duidelijk dat dit samengaat met een eigen verantwoordelijkheid voor uitleg en voorlichting over het afgeleverde geneesmiddel. In principe wordt bij elk geneesmiddel een bijsluiter afgeleverd. Doorgaans is dat de patiëntenbijsluiter van de fabrikant, maar met name bij eigen standaardbereidingen en in bulk verpakte geneesmiddelen kan dat een door de apotheek verzorgde bijsluiter (Patiënt Informatie Folder) zijn. Mocht deze schriftelijke informatie ontbreken, dan is de apotheker verplicht alle gegevens waarvan het noodzakelijk wordt geacht dat de patiënt ervan kennisneemt op de verpakking te vermelden, bijvoorbeeld door middel van een extra etiket (zie ook Geneesmiddelen en reactievermogen).

Geneesmiddelenkeuze Assortiment Wanneer ten behoeve van een medicamenteuze therapie de keuze op een geneesmiddel is gevallen, dient men vervolgens te beschikken over specifieke geneesmiddelinformatie, zoals normdosering, bijwerkingen, absorptie, eliminatie, interacties, contra-indicaties. In de praktijk is het niet mogelijk om voor alle in Nederland verkrijgbare preparaten deze gegevens paraat te hebben; het aantal is daarvoor te groot. Voor een beperkt geneesmiddelenassortiment is het echter wel mogelijk een verdergaande kennis van eerdergenoemde aspecten van geneesmiddelen te verwerven. Zo’n beperkt geneesmiddelenassortiment is bijvoorbeeld de groep geneesmiddelen die

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

door een individuele arts daadwerkelijk wordt voorgeschreven. Afhankelijk van het specialisme van de arts varieert de omvang daarvan van 50 tot 150 geneesmiddelen. Het vergaren van parate kennis en eventueel aanvullende informatie over deze beperkte groep van geneesmiddelen is betrekkelijk eenvoudig en kan efficiënt verlopen. Assortimenten van artsen die behoren tot hetzelfde specialisme vertonen grote overeenkomst wat betreft de therapeutische aspecten; er kunnen echter verschillen bestaan met betrekking tot de keuze van de specifieke preparaten. Deze verschillen zijn kleiner naarmate er sprake is van een intensiever samenwerkingsverband, bijvoorbeeld in een ziekenhuis of in een FTO-groep. Standaarden, richtlijnen en (lokale) formularia kunnen hierbij behulpzaam zijn, omdat zij op compacte wijze de hiervoor genoemde kenmerken van de in het beleid opgenomen geneesmiddelen vermelden. Het wegwerken van grote verschillen tussen de individuele geneesmiddelenassortimenten is mogelijk en soms zelfs wenselijk. De arts moet zich hierbij realiseren dat enige tijd nodig is om met de nieuwe geneesmiddelen dezelfde ervaring op te doen als met de oude. Toch is het onvermijdelijk dat ook het individuele assortiment met enige regelmaat wordt aangepast. Kleinschalige verandering is soms gewenst met het oog op nieuwe farmacotherapeutische ontwikkelingen en inzichten. Dit betreft per arts doorgaans niet meer dan één nieuw geneesmiddel per jaar. Ook zijn er duidelijke voordelen verbonden aan het verkleinen van de verschillen tussen individuele geneesmiddelenassortimenten. Het maakt onder meer het verwijzen van patiënten naar andere artsen of instellingen en het met elkaar werken in één waarneemgroep of regio veiliger en gemakkelijker. Bovendien hecht men veel belang aan het mogelijke budgettaire voordeel en het beheersbare karakter dat van kleine assortimenten wordt verwacht. Een gevolg daarvan is dat er in toenemende mate stemmen opgaan om restrictieve geneesmiddelenlijsten aan artsen op te leggen. Gezien het feit dat artsen al uit zichzelf werken met kleine assortimenten, is het gehoorde bezwaar van ‘onaanvaardbaar inperken van de medische vrijheid’ niet erg overtuigend. Uiteraard moet in individuele gevallen kunnen worden afgeweken, als de effecten van de standaardtherapie bij de betreffende patiënt daartoe aanleiding geven. Het alternatief voor een restrictief, top-down geneesmiddelenassortiment is een assortiment dat is opgesteld met bottom-up procedures. Deze procedures hebben de individuele prescriptiepatronen van artsen binnen een samenwerkingsgroep of een

907

regio als uitgangspunt. Dit leidt binnen deze groepen tot ‘formularia’, dat zijn ‘limitatieve opsommingen van geneesmiddelen die bij voorkeur worden voorgeschreven’. Volgens de erkenningsbeschikking is het hebben van een formularium voor inrichtingen van gezondheidszorg zelfs verplicht. Bij het opstellen van formularia kan de apotheker zeer behulpzaam zijn. Immers, door de administratieve verwerking van hun recepten beschikt hij over informatie met betrekking tot de individuele assortimenten van de artsen. Door hun farmaceutische, farmacotherapeutische, logistieke en financiële kennis van geneesmiddelen zijn apothekers bovendien goed toegerust voor het geven van adviezen bij geneesmiddelenkeuze en substitutieproblemen. Iedere informatiebron waarin de geneesmiddelen op grond van therapeutische toepassing zijn gerangschikt, is geschikt als uitgangspunt voor het opstellen of bijwerken van een individueel of collectief formularium. Dit jaarboek is daarvan een voorbeeld, evenals het Farmacotherapeutisch Kompas en het Informatorium Medicamentorum van WINAp/KNMP. Farmacokinetiek Bij de keuze van een farmacon dienen ook de farmaceutische vorm en de wijze van toediening in de beschouwing te worden betrokken. Naast de farmacodynamiek (wat is het effect van de stof in het lichaam) komt dan de farmacokinetiek aan bod: wat doet het lichaam met de stof? Na inname of inbrengen van een geneesmiddel (in de vorm van tablet, zetpil of injectie) dient de stof vrij te komen, dat wil zeggen farmaceutisch beschikbaar te komen. De mate en de snelheid waarmee dit gebeurt, hangen vooral af van de formulering of samenstelling van de geneesmiddelvorm. Bij tabletten zijn de hulpstoffen (als vul- en bindmiddelen, glij- en smeermiddelen) en de deeltjesgrootte en kristalvorm van de grondstof van belang; bij zetpillen is de basis (vet- of wateroplosbaar), deeltjesgrootte en toevoeging van bijvoorbeeld emulgatoren belangrijk. Ook de fysische eigenschappen van de grondstof zijn belangrijk: is het een wateroplosbaar zout of een vetoplosbare base? Bij i.m. injecties is het oplosmiddel of de chemische vorm van het geneesmiddel (bijv. zout of ester) vaak de bepalende factor. De vrijgekomen stof, die opgelost of geëmulgeerd dient te zijn om te worden opgenomen, komt dan via de slijmvliezen van maag en dunne darm, het slijmvlies van het rectum of vanuit de spier in het bloed terecht. Tegelijk met de absorptie van het farmacon beginnen de andere kinetische processen, zoals de verdeling van de stof in het lichaam (bloed, inter-

908

Diagnose en therapie 2010

stitiële vloeistof, spier- en vetweefsel en organen) en de eliminatie of uitscheiding uit het lichaam. Na omzetting in de lever in vaak beter wateroplosbare oxidatieproducten of conjugaten, verlaat de stof het lichaam doorgaans via de urine. Dit hele proces kan gevolgd worden door de concentratie in het bloedcompartiment te meten en deze uit te zetten tegen de tijd. Zo ontstaat een farmacokinetische grafiek, de plasmaconcentratie-tijdcurve, die een indruk geeft van het kinetische profiel van een stof. Hieruit kan men aflezen hoe snel de stof in het bloed komt (absorptiesnelheid), hoe lang de stof in het bloed blijft (uitgedrukt in de halfwaardetijd van de eliminatie, de T1⁄2el, dat wil zeggen de tijd waarin de plasmaconcentratie met de helft afneemt) en hoeveel er in totaal vanuit de geneesmiddelvorm is opgenomen (biologische beschikbaarheid). Verder geeft deze plasmaconcentratietijdcurve ook de hoogst bereikte concentratie in het bloed aan (Cmax) en de tijd waarin deze maximale concentratie wordt bereikt (Tmax). De biologische beschikbaarheid is gedefinieerd als de fractie van het geneesmiddel die na inname onveranderd in de algemene circulatie komt, dat wil zeggen na passage van de darmwand en het poortader-leversysteem, waar immers aanzienlijke omzetting van de oorspronkelijke stof kan plaatsvinden (het first-pass-effect). Van een i.v. toegediende stof is de biologische beschikbaarheid per definitie 100%. Geneesmiddelvormen Geneesmiddelvormen kunnen worden onderscheiden in preparaten voor een lokaal effect en preparaten voor een algemeen (systemisch) effect. Toedieningsvormen voor lokaal effect Huidmedicatie (zalven, crèmes, lotions, oplossingen, strooipoeders): hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Dermatologie. Neusdruppels: waterige, vaak licht viskeuze oplossingen, die isotonisch, isohydrisch (pH tussen 6,5 en 7,5) en geconserveerd zijn en waar bij de bereiding veelal van gesteriliseerde basisoplossingen wordt uitgegaan. Oplosmiddel, geneesmiddel en hulpstoffen mogen de fysiologische trilhaaractiviteit van het neusslijmvlies niet beïnvloeden. Voorbeeld: xylometazoline neusdruppels FNA 0,1%. Oogdruppels: steriele, geconserveerde, isotone, isohydrische, vaak gebufferde, waterige oplossingen of suspensies. Bij beschadigd cornea-epitheel dient een niet-geconserveerde oplossing te worden gebruikt uit een verpakking voor eenmalig gebruik (bijv. Minims®). Bij aflevering van geconserveerde

oogdruppels wordt vermeld: ‘Na opening 1 maand houdbaar’. Dit hangt samen met de microbiële houdbaarheid. Tetracycline- en povidonjood oogdruppels FNA hebben een veel kortere houdbaarheid (max. 1 week) omdat het geneesmiddel in oplossing snel ontleedt (korte ‘chemische’ houdbaarheid). In het algemeen voldoen de oogdruppels uit het FNA en de fabrieksmatig bereide oogdruppels aan bovengenoemde eisen. Formuleert de arts zelf een oogdruppel (bijv. een combinatie), dan kan dit het best in overleg met de apotheker gebeuren; overigens is dit een voorgeschreven procedure bij de meeste van de standaardreceptuur afwijkende formuleringen. Voor gebruik ged. 1-2 weken is 3-5 ml oogdruppels nodig. Oogzalven hebben als voordeel dat ze langer werken dan druppels: ze worden niet ‘weggespoeld’. Zij vormen een film van zalfbasis en medicament over het oog; hierdoor wordt wel het zien bemoeilijkt, zodat ’toediening voor de nacht’ de patiënt de minste last geeft. Oogzalfbases bestaan vaak uit witte vaseline, paraffine en wolvetalcohol (oculentum simplex); oogzalven worden steriel afgeleverd. Oordruppels voor het buitenoor: licht zure, nietwaterige oplossingen (in glycerine of propyleenglycol). Voorbeelden: clioquinol oordruppels 1% FNA en zure oordruppels FNA. Druppels toepasbaar bij een beschadigd trommelvlies moeten voldoen aan de eisen van oogdruppels: voorbeeld: Sofradex® oordruppels zijn qua samenstelling gelijk aan Sofradex® oogdruppels. Poederinhalatie en dosisaerosolen: zie hoofdstuk 11 Longziekten. Parenterale vormen (injecties) Intraveneuze injecties en infusen. De eisen die aan deze vloeistoffen worden gesteld zijn: waterige, steriele en pyrogeenvrije oplossingen, die vrij zijn van deeltjes en zo mogelijk isotoon en isohydrisch. Voordelen zijn het zeer snelle effect en de mogelijkheid van continue toediening (i.v. infuus). Nadeel vormt uiteraard de kans op complicaties die de snelle werking met zich mee kan brengen. Met intra-arteriële injecties wordt doorgaans een lokaal effect beoogd; de aan deze injecties gestelde eisen zijn overigens vergelijkbaar met die aan intraveneuze vloeistoffen. De samenstelling van de vloeistoffen ligt veelal vast: voor toevoegingen aan een intraveneus infuus kan men het beste de (ziekenhuis)apotheker raadplegen. Voor de techniek van injiceren (zowel i.v. als i.m.) en mogelijke complicaties wordt verwezen naar de paragraaf iatrogene complicaties bij injecties in hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde.

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

Bij i.m. injecties is er sprake van absorptie van het geneesmiddel uit het spierweefsel. Deze hangt af van de aard van het oplosmiddel (olie of water), de formulering van het geneesmiddel (oplossing, emulsie of suspensie), de chemische vorm (zout, ester, polymeer), de pH en het bufferend vermogen van de vloeistof – voor zover deze sterk afwijkt van pH 7,4 – en de doorbloeding van de spier. De absorptie van een waterige oplossing is het snelst. Overigens hangt veel van de veronderstelde snelle werking van een i.m. injectie af van een goede techniek van injiceren; bij een slecht gezette injectie treedt het effect beduidend langzamer op dan bijvoorbeeld bij een orale oplossing of een rectale toediening van een oplossing (microklysma, rectiole) van hetzelfde geneesmiddel. De bilspier is relatief minder goed doorbloed; deze injectieplaats is met name geschikt voor depotinjecties. Orale vormen Bij dranken en oplossingen is het geneesmiddel doorgaans opgelost of zeer fijn verdeeld (suspensie) aanwezig en derhalve geschikt voor snelle opname en werking. De vloeibare vorm is beter geschikt voor mensen met slikproblemen (kinderen!) dan vaste vormen zoals tabletten. Met een goed maatbekertje of geschikte doseerspuit is een goede individuele dosering mogelijk. Nadelen kunnen zijn de slechte smaak van veel opgeloste geneesmiddelen, die dan weer gemaskeerd moet worden, de slechte houdbaarheid van vooral de niet-geconserveerde dranken en de aanwezigheid van hulpstoffen als suiker, het conserveermiddel methyloxybenzoaat (allergie!) en alcohol. Tabletten, dragees en capsules vormen de grootste groep in het therapeutisch arsenaal. Grote voordelen hiervan zijn de eenvoud van doseren, de goede houdbaarheid, het goed reproduceerbare effect en de vele mogelijkheden om de afgifte te reguleren. De farmaceutische beschikbaarheid van een geneesmiddel uit deze toedieningsvormen wordt bepaald door de formulering. Daarbij spelen onder andere de aard en hoeveelheid van de hulpstoffen, de kristalvorm en de deeltjesgrootte van het farmacon een rol. Door het meten in vitro van de uiteenvaltijd van de tablet en van de oplossnelheid van het farmacon heeft men een indruk van de tabletkwaliteit. Door het aanbrengen van een coating om de tablet, de dragee, de capsule of de granules met het geneesmiddel kan men zorgen dat het geneesmiddel niet in de maag, maar pas daarna in de dunne darm (bijv. omeprazol) of in de dikke darm (5aminosalicylzuur bij de ziekte van Crohn) vrijkomt (enteric coating).

909

Door het aanbrengen van coatings of het verpakken van het geneesmiddel in een matrix (sponsje) kan de afgifte zó worden gereguleerd dat het geneesmiddel over een langere periode wordt vrijgemaakt uit de toedieningsvorm (‘retardpreparaat’ of ‘preparaat met vertraagde afgifte’). Het kinetisch profiel wordt afgevlakt en de opnametijd verlengd. Nadelen van deze retardpreparaten zijn dat bij acute bijwerkingen de tablet (en het geneesmiddel) niet snel uit het lichaam te verwijderen is; ook overdosering is dan moeilijk te corrigeren. Het klinisch effect kan bij een onregelmatige of te snelle darmpassage negatief worden beïnvloed. Slechts veilige geneesmiddelen met een goede therapeutische breedte en een duidelijk verband tussen bloedspiegel en klinisch effect komen voor retardtoediening in aanmerking. Toedieningsvormen met een vertraagde afgifte moeten – behoudens enkele uitzonderingen – in hun geheel worden ingenomen en mogen nooit worden fijngewreven. Rectale vormen Zetpillen of (micro)klysma’s kunnen worden gebruikt wanneer orale medicatie ongewenst of onmogelijk is, dus bijvoorbeeld bij slikproblemen, braken, convulsies en coma. Rectale medicatie kan uiteraard ook toegepast worden wanneer een lokaal effect in rectum en colon wordt gewenst, zoals bij laxantia, middelen bij aambeien en bij ontsteking van het colon (M. Crohn). Opname in het bloed is dan onnodig en dus minder wenselijk. Niet alle farmaca kunnen in zetpillen of (micro)klysma’s worden verwerkt. In de praktijk zijn het vooral analgetica, antiflogistica en anti-emetica die rectaal worden toegepast vanwege hun gastrointestinale bijwerkingen. Een belangrijk deel van deze bijwerkingen berust echter niet op een lokaal, maar eerder op een systemisch effect (bijv. NSAID’s). Ook geneesmiddelen die in sterke mate aan omzetting in de lever zijn blootgesteld (morfine!) kunnen met succes rectaal worden gegeven, omdat dan het leverpoortadersysteem gedeeltelijk wordt omzeild. De mate van rectale absorptie is echter moeilijk voorspelbaar. Microklysma’s met een oplossing van diazepam of chloralhydraat werken sneller dan de orale toedieningsvormen van die stoffen. Het FNA bevat een reeks van rectaal toe te dienen geneesmiddelen; wanneer men buiten deze of andere standaardpreparaten iets in rectale vorm wil toedienen, is overleg met de apotheker over een geschikte zetpilbasis en een goede dosering noodzakelijk.

910

Diagnose en therapie 2010

Transdermale toediening

UA-geneesmiddelen (uitsluitend apotheek)

Deze toedieningswijze is mogelijk door de geneesmiddelen in speciale zalven of in pleisters te verwerken. Tot op heden wordt deze techniek op beperkte schaal toegepast, bijvoorbeeld bij organische nitraten bij angina pectoris, scopolamine bij reisziekte, fentanyl bij ernstige pijn en verder bij hormoonsubstitutie. Het scala van middelen voor transdermale toediening is nog niet zo groot: praktische problemen hebben het aanvankelijke enthousiasme wat getemperd. Voordeel van deze toedieningsvorm is de zeer geleidelijke afgifte, vaak over dagen, en het ontlopen van het first-passmetabolisme.

Dit betreft geneesmiddelen waarvan wordt geoordeeld dat tussenkomst van de apotheker bij het afleveren (ter hand stellen) nodig is uit oogpunt van medicatiebewaking, voorlichting of begeleiding. Hierbij kan o.a. gedacht worden aan middelen die weliswaar veilig zonder medisch toezicht te gebruiken zijn, maar die relevante interacties met recept-geneesmiddelen kunnen aangaan. Het is dan uiteraard wel zaak dat de apotheker het verstrekken van dit type geneesmiddelen (op naam van de gebruiker) opneemt in het medicatiedossier van de patiënt, zodat signalering van interacties ook daadwerkelijk kan plaatsvinden. Een voorbeeld uit deze categorie is het kruidengeneesmiddel Hyperiplant, dat een extract van de Hypericum perforatum (sint-janskruid) bevat. Zoals bekend induceert dit extract diverse metaboliserende enzymen (uit de CYP450-familie), waardoor het effect van een aantal gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen kan afnemen.

Indeling van geneesmiddelen naar wettelijke status Afhankelijk van hun verkrijgbaarheid kunnen geneesmiddelen in drie groepen worden ingedeeld: – stoffen die zonder recept verkocht mogen worden (niet-UR); – UR-geneesmiddelen; en – Opiumwetmiddelen. Zij worden achtereenvolgens hierna behandeld. In de nieuwe Geneesmiddelenwet, die sinds medio 2007 van kracht is, worden de niet-UR-middelen vervolgens onderverdeeld in UA (uitsluitend apotheek), UAD (uitsluitend apotheek en drogist) en AV (algemene verkoop). De status van een geneesmiddel – UR- of een van de niet-UR-categorieën – wordt bepaald door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. De status is te vinden op de website van het College: www.cbg-meb.nl. Preparaten die vrij verkocht mogen worden Deze zogeheten AV-middelen worden ook wel OTC-preparaten (over the counter) genoemd en zijn zonder recept ruim verkrijgbaar: bij de apotheek en de drogist, maar ook bij bijvoorbeeld supermarkten en benzinestations. Het gaat hierbij om geneesmiddelen die zonder medisch toezicht veilig gebruikt kunnen worden. Het betreft onder andere niet-opioïde analgetica, zoals paracetamol, een aantal maagzuurbinders, keeltabletten, preparaten tegen reisziekte, hoeststropen, enzovoort. Er kunnen eisen gesteld worden aan de maximale hoeveelheden in een verpakking. Bovendien moeten de gebruiksaanwijzing en eventuele waarschuwingen buiten op de verpakking worden vermeld.

UAD geneesmiddelen (uitsluitend apotheek en drogist) In feite betreft dit een restgroep: geneesmiddelen die niet onder een van de andere categorieën vallen. Deze categorie zit wat betreft risico tussen de categorieën AV en UA in. Hiertoe behoren o.a. acetylsalicylzuur, een aantal maag-darmmiddelen, waaronder enkele milde laxantia, middelen tegen wormen en luizen, antimycotische crèmes, mondspoelingen, neusdruppels (decongestiva), viskeuze oogdruppels en dergelijke. Volgens de Geneesmiddelenwet is de drogist of de assistentdrogist gehouden bij het ter hand stellen verantwoorde zorg te leveren, hetgeen ook adequate voorlichting inhoudt. UR-geneesmiddelen (uitsluitend op recept) UR-geneesmiddelen zijn alleen via een apotheek verkrijgbaar en worden uitsluitend op een recept afgeleverd. Herhaling is niet mogelijk, tenzij dit op het recept is aangegeven. In noodgevallen – ter beoordeling van de apotheker – kan echter zonder recept worden afgeleverd. Niet afleveren van bepaalde UR-geneesmiddelen zonder recept – bijvoorbeeld insuline ten behoeve van een diabetespatiënt of een salbutamolinhalator ten behoeve van een astmapatiënt – zou de apotheker als nalatigheid kunnen worden aangerekend.

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

911

Opiumwetmiddelen

Recept 14

Het voorschrijven van Opiumwetmiddelen is geregeld in de Opiumwet en de daarbij behorende besluiten. Recepten voor deze geneesmiddelen onderscheiden zich van een ‘gewoon’ recept doordat bovendien: – zowel de sterkte van het preparaat als het aantal af te leveren eenheden voluit in letters moet worden geschreven; – altijd de naam, voorletters en het volledige adres van de patiënt moeten worden vermeld; – een duidelijke omschrijving moet worden gegeven van de wijze van gebruik, waaruit moet blijken hoeveel de patiënt per etmaal gebruikt; aanduidingen als ‘gebruik bekend’ of ‘zo nodig’ mogen niet worden gebruikt; – het aantal eventuele herhalingen voluit in letters moet worden geschreven. Voorts is het volgende bepaald: – per receptbriefje mag slechts één preparaat worden voorgeschreven; – het recept moet worden voorzien van een volledige handtekening van de voorschrijvende arts; – het recept moet met inkt worden geschreven; – een arts kan worden verplicht een register bij te houden voor Opiumwetmiddelen die hij ‘tot uitoefening van de geneeskunst’ heeft ontvangen; – in een apotheek (ook in die van apotheekhoudende geneeskundigen) moeten registers voor inslag en uitgifte van Opiumwetmiddelen worden bijgehouden. Aanvulling van de voorraad in een artsentas of een spreekkamer geschiedt met de uitdrukking ‘tot uitoefening van de geneeskunst’ (zie recept 14) of ‘i.m.m.’. Op het moment dat het op deze wijze verkregen geneesmiddel daadwerkelijk aan een patiënt wordt toegediend, hoeft niet opnieuw een recept te worden uitgeschreven. Kopieën van recepten waarop Opiumwetmiddelen in manu medici (i.m.m.), ‘tot uitoefening der geneeskunst’ zijn afgeleverd, worden door de apotheker gezonden naar de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg. In de volgende recepten zijn de hiervoor genoemde eisen van de Opiumwet verwerkt.

P. Dokter, arts (datum) (adres) (telefoon) R/ Morfine tien mg = 1 ml dtd amp no vijf S. Tot uitoefening van de geneeskunst (volledige handtekening)

Recept 15 P. Dokter, arts (datum) (adres) (telefoon) R/ MS Contin dertig mg dtd tabl. ret. no twintig S. 2dd 1 (volledige handtekening) (naam + voorletters patiënt) (adres patiënt) Bij aanwijzingen als ‘zo nodig’ of ‘bij pijn 1 tablet’ is een toevoeging nodig van het maximaal per etmaal in te nemen aantal, bijvoorbeeld door te vermelden: max. drie tabletten per dag. Anders is uit de omschrijving niet duidelijk hoeveel de patiënt per etmaal maximaal zal gebruiken. Overigens dient uit therapeutisch oogpunt dit soort vage aanwijzingen te worden vermeden. De huidige Nederlandse Opiumwet vindt haar basis in de Single Convention (Enkelvoudig Verdrag) van New York (1961). Aanvankelijk kwamen in de Opiumwet uitsluitend stoffen voor die in het verdrag werden genoemd. Later werd de wet zodanig aangepast dat ook stoffen die niet in het verdrag staan in de Opiumwet konden worden opgenomen. Het betreft onder meer amfetaminen en stoffen als fencyclidine (angel dust) en flunitrazepam. Deze stoffen kunnen ook weer uit de Opiumwet worden geschrapt, in tegenstelling tot de stoffen die onder het verdrag vallen. Van de inslag en verstrekkingen van middelen die onder de Opiumwet vallen dient de apotheker een apart register aan te houden.

912

Diagnose en therapie 2010

Afleveren Waarschuwings- en afleverplicht Onder het woord ‘aanwijzing’, resp. ‘voorschrift’ in de definitie van het recept wordt volgens apothekersopvatting verstaan ‘verzoek’ en niet ‘opdracht’. Artikel 5 van het Besluit Geneesmiddelenwet stelt het volgende: Indien een apotheekhoudende in een hem aangeboden recept een vergissing vermoedt dan wel indien het recept onvolledig, verminkt of ter zake van het voorgeschreven middel onleesbaar is, geeft hij daarvan terstond kennis aan degene die het desbetreffende recept heeft opgesteld. Hij gaat niet tot terhandstelling over voordat hij omtrent hetgeen is voorgeschreven zekerheid heeft verkregen. De apotheker is in zo’n situatie dus verplicht contact op te nemen met de voorschrijver. Tot enkele decennia terug werd een ‘vergissing’ veelal geïnterpreteerd als een dosisoverschrijding. Het is duidelijk dat de interpretatie veel ruimer moet zijn en dat behalve dosering ook geneesmiddelkeuze, duur van het gebruik (bijvoorbeeld kuurduur), interacties, overgevoeligheden en intolerantie en contra-indicaties onder de controle op ‘vergissingen’ vallen. De apotheker is altijd verantwoordelijk voor hetgeen hij aflevert. Daarom dient hij elk recept te beoordelen op hiervoor genoemde criteria. De controle van de dosis geschiedt op grond van de zogenoemde normdosis (= dosis overeenkomende met een normaal gebruik). Wanneer er geen overeenstemming wordt bereikt met de voorschrijver over een aanpassing, kan de apotheker op grond van zijn vakkennis en eigen verantwoordelijkheid tot de conclusie komen dat het in het belang van de patiënt is het voorgeschreven geneesmiddel niet af te leveren. Het is daarbij altijd gewenst een eventuele weigering tot aflevering tegenover alle betrokkenen te verantwoorden. Sinds de aanpassing in de WGBO, waardoor ook de openbare apotheker onder deze wet valt, geldt deze verantwoordelijkheid des te zwaarder. De apotheker is niet alleen verantwoordelijk voor de kwaliteit van het product, maar ook voor de kwaliteit en uitkomst van de behandeling. Bij het verzoek tot afleveren van een euthanaticum heeft de apotheker te maken met strafrechtelijke bepalingen en ethische normen. Wanneer daarbij wordt voldaan aan de criteria van zorgvuldigheid die van toepassing zijn op de hulpverlening, zal het afleveren van euthanatica in principe niet tot strafvervolging leiden. Geheel los hiervan staat echter het feit dat niemand kan worden verplicht een handeling te verrichten of te ondersteunen die niet in overeenstemming kan worden gebracht met het

eigen geweten. Op grond hiervan heeft elke apotheker het recht de aflevering van euthanatica te weigeren. De apotheker of apotheekhoudend geneeskundige is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de afgeleverde geneesmiddelen, ongeacht of het eigen bereidingen zijn of elders gekochte producten. Bij eigen bereidingen is het de apotheker niet toegestaan om zonder overleg met de voorschrijver wijzigingen aan te brengen in de werkzame bestanddelen. Bij het zelf samenstellen van geneesmiddelen, anders dan op basis van de receptuur uit het FNA, dient de voorschrijver een grote mate van terughoudendheid te betrachten. Er zijn dan doorgaans geen gegevens bekend over de farmacotherapeutische of farmaceutische eigenschappen van het preparaat, zoals de biologische beschikbaarheid of de snelheid van afgifte en de houdbaarheid. In het kader van het kwaliteitsbeleid in de farmacie dient de apotheker zich te overtuigen van de farmacotherapeutische ratio indien van standaard bereidingen wordt afgeweken. Bij gestandaardiseerde voorraadbereiding of industriële productie is de kwaliteit van het eindproduct immers beter te waarborgen. Herhaalmedicatie Zoals in het begin van dit hoofdstuk is aangegeven, kan een arts op een recept aangeven hoe vaak, of voor welke periode, de aflevering herhaald mag worden. Op lokaal niveau worden vaak afspraken gemaakt onder welke voorwaarden afleveringen herhaald mogen worden zonder tussenkomst van de voorschrijver, ook zonder dat dit expliciet op het recept is aangegeven. Daarmee wordt een deel van de medische bewaking in handen van de apotheker gelegd. Deze dient dan wel een goed inzicht in het ziektebeeld en voldoende informatie over de individuele patiënt te hebben. Voor een aantal chronische ziekten bestaat hier goede ervaring mee (Verzijden). De patiënt komt dan viermaal per jaar bij de apotheek, en slechts eenmaal per jaar bij de arts. Formeel mag de apotheker echter geen geneesmiddelen voorschrijven. Inzage in recepten Volgens de WGBO dient de apotheker per patiënt een dossier aan te leggen, waarin relevante stukken en informatie worden opgenomen. De betreffende bescheiden dienen 15 jaar te worden bewaard. Niet duidelijk is of de originele recepten gedurende deze gehele periode bewaard moeten blijven. Naast de patiënt zelf, en eventueel diens wettelijk vertegenwoordiger, hebben degenen die betrokken

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

zijn bij het uitvoeren van de behandelovereenkomst toegang tot deze gegevens. In de praktijk betekent dit dat de behandelend artsen en de apotheker en zijn medewerkers, voor zover nodig voor een goede beroepsuitoefening, toegang hebben tot dit dossier. Bij de behandeling van de Geneesmiddelenwet in de Eerste Kamer heeft de minister van VWS aangegeven ervan uit te gaan, dat de patiënt hiervoor stilzwijgend toestemming heeft gegeven, aangezien deze communicatie in het belang van de patiënt zelf is. Anderen hebben uitsluitend toegang na toestemming van de patiënt; hiertoe behoren doorgaans de verzekeraars die de kosten van de voorgeschreven geneesmiddelen vergoeden. Geneesmiddelen die het reactievermogen beïnvloeden Van een aantal geneesmiddelen is bekend dat zij het reactievermogen kunnen beïnvloeden. Zij zijn opgenomen in de lijst van rijgevaarlijke geneesmiddelen. Teneinde de voorschrijvende arts en de afleverende apotheker te vrijwaren van procedures over de wettelijke aansprakelijkheid, wordt de patiënt hiervoor gewaarschuwd. Wanneer de arts niets op het recept heeft vermeld, wordt in de apotheek bij afleveren van op de lijst voorkomende geneesmiddelen de verpakking voorzien van een gele sticker met de tekst ‘dit geneesmiddel kan de rijvaardigheid beïnvloeden’. In plaats van ‘rijvaardigheid’ wordt, juister, ook wel ‘reactievermogen’ vermeld. De arts kan door vermelding van de letters d.s.m. (da sine monitione) op het recept aangeven dat de gele sticker achterwege moet worden gelaten. Door de letters d.c.p. (da cum prohibitione) op het recept te vermelden, wordt bij aflevering een rode sticker met de tekst ‘bij gebruik geen voertuigen besturen’ aangebracht (zie KNMP-Werkgroep Rijvaardigheid, 1990; www.ApotheekKennisbank.nl).

Vrijheid van voorschrijven

913

heeft en aannemelijk is gemaakt dat het de gestelde werkzaamheid bezit. Daarbij dient bij de geaccepteerde indicatie en dosering de balans werkzaamheid-schadelijkheid (‘benefit-risk ratio’) positief te zijn. De condities waaronder een geneesmiddel tot de markt wordt toegelaten zijn opgenomen in de (openbare) bijlage 1B van het registratiedossier (tegenwoordig spreekt men van SPC, Summary of Product Characteristics, samenvatting van productkenmerken). Ook de bijsluiter moet worden goedgekeurd. Bij de registratieprocedure speelt de ‘behoefte’ geen enkele rol. Invoer en gebruik van niet-geregistreerde geneesmiddelen is onderworpen aan de goedkeuring van de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg. Goedkeuring geschiedt aan de hand van een ‘bewustheidsverklaring’, die door de arts moet worden overgelegd ten behoeve van de behandeling van één of meer patiënten. Bij de aanvraag moet tevens aangetoond worden dat het geneesmiddel in Nederland niet verkrijgbaar, onvervangbaar en onmisbaar is. Dikwijls wordt – ten onrechte – aangenomen dat een niet-geregistreerd geneesmiddel altijd een experimenteel geneesmiddel is. Veel redenen, waaronder financiële, kunnen een geneesmiddelenfabrikant doen besluiten om een geneesmiddel dat zich niet meer in een stadium van proefneming bevindt, in Nederland toch niet te laten registreren. Ongeregistreerde geneesmiddelen kunnen, mits het rationele farmacotherapie betreft, onder bepaalde voorwaarden door de ziektekostenverzekeraars worden vergoed. Het geneesmiddel moet dan bestemd zijn voor een verzekerde die lijdt aan een in Nederland zeldzaam voorkomende ziekte. Dit betekent dat verstrekking voor rekening van ziektekostenverzekeraars in principe alleen wordt toegestaan voor zgn. orphan drugs. Zie ook het hoofdstuk ‘Vergoeding niet-geregistreerde geneesmiddelen, niet-geregistreerde indicaties en apotheekbereidingen’ in het Farmacotherapeutisch Kompas.

Registratie van geneesmiddelen Geneesmiddelen moeten, alvorens zij in de handel worden gebracht, worden geregistreerd. Dit geschiedt door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen of door de Europese Commissie op advies van het Committee for Human Medicinal Products. Het College is een zelfstandig bestuursorgaan, verbonden aan het ministerie van VWS. Een geneesmiddel wordt geregistreerd als het voldoet aan de voorwaarden dat het een gegarandeerde kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling

Indien noodzakelijk kunnen geneesmiddelen ook worden voorgeschreven voor andere indicaties dan waarvoor zo’n middel officieel is geregistreerd. Dit zogeheten ‘off-label’-gebruik is door de Geneesmiddelenwet thans wel aan beperkingen gebonden. Artikel 68 van deze wet geeft namelijk aan dat ‘dit alleen geoorloofd is wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk.’

914

Diagnose en therapie 2010

In het kader van medisch-wetenschappelijk onderzoek gelden andere afspraken. De arts kan dus niet zomaar alles voorschrijven. Een ‘experimentele behandeling’ vraagt dus om extra uitleg aan de patiënt en de afleverende apotheker. Ook hieraan wordt in het Farmacotherapeutisch Kompas aandacht besteed in een apart hoofdstuk. Beperkingen Hoewel artsen in principe geen restricties bij het voorschrijven kennen, maakt toch een groot aantal regelingen van algemene aard dat ook aan prescripties van artsen een aantal beperkingen is gesteld. Deze beperkingen hebben in hoofdzaak betrekking op de kostenvergoedingen door verzekeraars. In het Besluit Farmaceutische Hulp, dat tot 2007 de vergoeding van geneesmiddelen door ziekenfondsen regelde, was bepaald dat bij het instellen op een voor de patiënt nieuwe medicatie de verzekerde recht heeft op verstrekking van geneesmiddelen voor ziekenfondsrekening voor een periode van maximaal vijftien dagen. Bij voortzetting van de medicatie is een nieuw recept vereist, waarop voor maximaal 30 dagen mag worden voorgeschreven. Bij een chronische medicatie kan voor een periode van maximaal 90 dagen worden voorgeschreven. Bij hypnotica, anxiolytica en eetlustremmende middelen geldt echter een periode van maximaal dertig dagen. Deze handelwijze werd door vrijwel alle ziektekostenverzekeraars gevolgd. In de nu geldende Zorgverzekeringswet zijn geen overeenkomstige beperkingen opgenomen, maar blijft dit de gangbare handelwijze. De meeste zorgverzekeraars hebben inmiddels soortgelijke restricties in hun vergoedingsvoorwaarden opgenomen. Deze bepalingen hebben uitsluitend betrekking op de vergoeding van de kosten. Wanneer de patiënt de rekening zelf wil betalen, zal de apotheker een gro-

tere voorgeschreven hoeveelheid mogen afleveren. Zorgverzekeraars gaan zelfs zo ver dat zij bepaalde geneesmiddelen uitsluitend vergoeden wanneer het preparaat van een bepaalde registratiehouder wordt verstrekt (generieke substitutie). Bij tandartsen ligt de beperking in het feit dat zij slechts bevoegd zijn ‘de tandheelkunst in haar volle omvang’ uit te oefenen. De tandheelkunst is daarbij een onderdeel van de geneeskunst als zodanig. Wanneer tandartsen geneesmiddelen voorschrijven die niet duidelijk binnen het tandheelkundigmedisch indicatiegebied vallen, oefenen zij onbevoegd de geneeskunst uit en is de apotheker verplicht deze recepten te weigeren (zie Rang, 1987). De afbakening van dit indicatiegebied kan in onderling overleg geschieden. Voorschrijven via internet In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van internet bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Wanneer dit de resultante is van een regulier consult, zijn de mogelijkheden daartoe nu geboden. Om oneigenlijk gebruik van deze manier van voorschrijven aan banden te leggen, is in de Geneesmiddelenwet nu opgenomen dat het verboden is ‘via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen die de voorschrijver nooit persoonlijk heeft ontmoet, of die de voorschrijver niet kent of van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft’. Op deze wijze kan het ‘shoppen’ van patiënten om aan (vaak verslavende) middelen te komen worden beperkt. Internetfarmacie wordt daarmee nog niet belemmerd, al is het de vraag of het ‘ter hand stellen’ inclusief de daarbij behorende voorlichting en medicatiebewaking langs deze weg wel goed mogelijk is.

Literatuur Bredewoud RA, CBR. Geneesmiddelen en rijvaardigheid. www.ApotheekKennisbank.nl College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (www.cbg-meb.nl). Farmacotherapeutisch Kompas, uitgave van de Cie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen, 2009. HARM-onderzoek naar geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames in 21 Nederlandse ziekenhuizen (www.nvza.nl).

Informatorium Medicamentorum. WinAp/KNMP, 2009. KNMP-Werkgroep Rijvaardigheid. Geneesmiddelen en verkeersveiligheid. Medicatiebegeleiding. Houten/Deurne: Bohn Stafleu van Loghum, 1990:352-66. Rang JA. Receptuurbevoegdheid van tandartsen. Pharmaceutisch Weekblad 1987;122:1087. Verzijden L. De herhaalreceptenlijn creëert rust. Pharmaceutisch Weekblad 2007;142:61.

Register

AAA aambei – bloeding bij aandrangincontinentie aangezichtspijn aanpassingsstoornis aardbeihemangioom aarsfistel aarskloof ABCD-schema ABCDE-schema abces – borst– in klier van Bartholin – perianaal– peritonsillair abortus – dreigende – habituele– septische abortuspil abruptio placentae absence ACE-remmer achalasie achillespeesletsel aciclovir acidose – metabole acne conglobata acne ectopica acne rosacea acne vulgaris acrodermatitis chronica atrophicans acromegalie acryocyanose actieve immunisatie actinische keratose acute appendicitis acute artritis acute bronchitis acute buik

182 82 27 166 304, 467 550 81 25 24 714 593 17 43 169 30 300 668 669 728 670 670 329 712, 713 384 497 169 422 56 56, 83 107 57 75 133, 150 106 806, 828 88, 109 36 732 722 35

acute infectieuze diarree acute osteomyelitis acute otitis media acute prostatitis acute pyelonefritis acuut leverfalen acuut retroviraal syndroom acuut reuma Addison – ziekte van ademdepressie ademfrequentie ademlucht – slechteademweg – vrijmaken vanadenomyosis uteri adenoom – folliculair – groeihormoonproducerend adenoïdectomie adnexitis aerofagie aerosolen afleverplicht – bij geneesmiddelen afscheiding – abnormale vaginale – uit de tepel afstaande oren aften agammaglobulinemie agonisten agorafobie aids – huidziekten bij Airway alcohol alcoholabusus alcoholisme, chronisch aldosteron alfa-1-antitrypsinegebrek

724 732 722 730 730 396 274 564 124 608 601 307 629 159 144 133 304 163 352 366 912 170 115 42 36 290 243, 273 703, 708 549 59 594, 597 833 397 837 764 369

916

Diagnose en therapie 2010 alfablokker alfaglucosidaseremmers aliskiren alkalose – metabole allergie – voor huisstof – voor pollen allergisch contacteczeem allergische alveolitis allergische rhinitis allicine alopecia androgenetica alopecia areata ALS – zie advanced life support alvleeskanker alvleesklierkanker Alzheimer – ziekte van amblyopie amenorroe – secundair amfetamine amniocentese amoebencolitis amoebendysenterie amoebiasis – darm– extra-intestinale – leveramoxicilline amputatie – mammaamyloidosis amyotrofische laterale sclerose amyotrofische schouderneuralgie anabole steroïden anafylaxie anal skin tag anale jeuk analgetica, bij kinderen androgeen ongevoeligheidsyndroom androgeenexces anemie – aplastische – bij chronische hemolyse – bij chronische ziekten – bij kinderen – congenitale hypoplastische – Diamond-Blackfan– door congenitale sferocytose – door foliumzuurtekort – door G6PD-deficiëntie – door ijzergebrek – door sikkelcelanemie

713 759 713 422 300 300 73 372 300 882 60 61 432 605, 629 402 402 437 491 140, 170 171 774, 839 679 384 260 260 260 261 261 177 43 416 432 433 772 599, 605 28 101 694 171 134 225, 891 228 320 229 317 317 317 230, 318 230 317 233, 320 318

– door TEC – door thalassemie – door vitamine B12-deficiëntie – Fanconi– hemolytische verworven – niet-megaloblastaire – pernicieuze – tijdens zwangerschap – verworven aplastische anesthesie – geleidings– infiltratie– lokale – Oberst– oppervlakte– veldblokaneurysma aortae angina angina pectoris – antistollingstherapie bij – instabiele – stabiele angio-oedeem angiotensine-II-antagonist angiotensine-II-receptorblokker angststoornissen angulus infectiosus anorexia nervosa antagonisten antenatale diagnostiek anti-epileptica en pilgebruik antibiotica – relatie met maaltijd anticonceptie – hormonale antihypertensiva antimicrobiële middelen – synoniemenlijst antio-estrogenen antiparkinsonmiddel antistollingstherapie – contra-indicaties bij antitrombine antitrombotica – bijwerkingen van – contra-indicaties bij – en borstvoeding – en operatieve ingrepen – en zwangerschap anusfissuur anuskloof aortaklepstenose aortkaklepinsufficiëntie apgar-score aphthosis

319 234, 319 235 317 232 234 235 670 320 49 48 48 49 48 49 36, 182, 182 290 745 184 183 106, 599 713 712 546 61, 64 351 708 679 443 737 178 178 710, 711 738 774 848 743 746 256 743 751 746 753 754 753 24 24 200 200 684 290

917

Register apotheker – rol bij euthanasie appendicitis – acuteARB’s – zie AT1-receptorblokker arteriitis temporalis arterioveneuze malformatie arteriële trombose – antistollingstherapie bij arthritis psoriatica arthritis urica artritis – acute – infectieuze – juveniele idiopathische – reactieve – reumatoïde – septische artrose – cervicale wervelkolom – duim – heupgewricht – knie – schouder – thoracolumbale wervelkolom asbestose ascariasis ascites ascorbinezuur Asherman – syndroom van aspergillose asphyxia neonatorum aspiratiepneumonie astma astma bij kinderen astma bronchiale astma cardiale astma-aanval astma-exacerbatie AT1-receptorblokker atheroomcyste atherosclerose atherosclerotisch vaatlijden – perifeer ATLS – zie advanced trauma life support atrofie blanche atrofische vulvitis audiometrie auto-immuunthyreoïditis auto-immuuntrombocytopenie avasculaire botnecrose AVPU azitromycine

788 36 712 579 447 744 565 569 732 568 570 576 576 568 565 498 498 500 498 499 500 375 269 398 890 171 364 351 375 365 320 604 604 604 321 712 25, 73 195 212 591 113 169 310, 310 148 254 501 608 156, 156

azoöspermie B-lymfocyt baarmoederhalsinsufficiëntie baarmoederhalskanker baarmoederverzakking BAC bacteriurie – asymptomatische – low-count bacteriële artritis bacteriële overgroei van de darmen bacteriële vaginose baker-cyste balanitis balanopostitis ballondilatatie Bang – ziekte van baring – specialistische begeleiding van de Barrett-oesofagus Bartholin – cyste van bartholinitis basaalcelcarcinoom basale temperatuurcurve basalioom Basedow – ziekte van basen basocellulair carcinoom beademing beademingsballon Bechterew – ziekte van beenmergfalen beenzweer beet door hond met verdenking op rabiës beet door huisdier of mens beet door slang beet door teek beet/steek door kwal, wesp of bij bekkenbodemfysiotherapie bekkenbodemmusculatuur bekkeninstabiliteit bekkenpijnsyndroom Bell – paralyse van – verlamming van belroos benauwdheid – bij astma bence-jones-eiwit benigne paroxismale positieduizeligheid benzodiazepinen beroepsastma

180 225 674 157 162 835 656 657 568 384 115, 168 502 727 62, 64 745 261 683 405 158 169 62 666 62 136 839 62 625, 630 631 502, 581 228 74 19 18 19 18 18 162, 172 172 688 688 289 289, 444 74 365 248 434, 469 846, 854 365

918

Diagnose en therapie 2010 Besnier-Boeck-Schaumann – ziekte van 107 bevalling – pijn bij 681 bevriezing 20 bewusteloosheid 467, 605, 609, 610 bewustzijnsstoornis 599 – extracraniaal 611 – intracranieel 611 bewustzijnsverschijnselen 595 bifasische basale temperatuurcurve 165 bijnierinsufficiëntie 138 bijnierschors bij kinderen – hyperfunctie van de 321 – hypofunctie van de 322 bijnierschorshyperplasie 126, 321 – congenitale 124, 135 bijnierschorsinsufficiëntie 123, 124 bijniertumor 126 bijtwond 35, 731 bijwerkingen – van antitrombotica 751 – van cumarinederivaten 752 – van fibrinolytica 752 – van heparine 752 – van trombocytenaggregatieremmers 752 bijziendheid 490 bilharziasis 269 Bilroth-operatie 399 biotine 889 bipolaire depressie 552, 559, 560 bipolaire stoornissen 559 blaas – overactief 663 blaascarcinoom 639, 653 blaaslijden – neurogeen 644 blaasontsteking 177 blaaspijnsyndroom 642 blaassteen 660 blefaroplastiek 45 blindheid 483 bloed-bloedcontact 597 bloed – bij de ontlasting 412 – in ontlasting 390 bloedalcoholconcentratie 835 bloedbraken 397, 411 bloeddruk – diastolische 711 – streefwaarde 712 – systolische 711 bloeddrukmeting – ambulante 710 bloedglucoseverlagende middelen 757 bloedgroepen 257

bloeding – abruptio placentae – bij mola-graviditeit – extra-uteriene graviditeit – intracerebrale – maag– molagraviditeit – neus– placenta circumvallata – placenta praevia – postpartum – randsinus – subarachnoïdale bloedneus bloedproducten bloedtransfusie bloedtransfusiereactie bloedverlies – abnormaal vaginaal – postmenopauzaal – tijdens de zwangerschap BLS – zie basic life support body mass index boezemfibrilleren – antistollingstherapie bij boezemfladderen bof boordenknoopdeformiteit borstabces borstamputatie borstkanker borstvergroting borstverkleining borstvoeding – bij antitrombotica botinfectie botnecrose – avasculair bottumoren bovenbuik – pijn in Bowen – ziekte van brachytherapie bradycardie braken – bij de zuigeling – bij kinderen brandwond BRCA-genmutatie breathing Breslow-dikte brilhematoom bromocryptine bronchiolitis

670 671 671 447 408 671 307 672 672 685 672 447 307 258 256 256 169 169 670, 671, 672 605, 629 711 215 745 215 810, 828 34 43 43 42 39 39 753 732 501 503 413 63 157 216 410 352 352 731 161 594, 600 94 295 173 376

919

Register bronchitis – acute bronchiëctasie bronchospasmen brucellose BTC Buerger – ziekte van buik – acute buikpijn – bij kinderen buiktyfus bunion bursitis olecrani bursitis prepatellaris bursitis van de heup bursitis van os metatarsale I bursitis van schouder bursitis – olecrani bypassoperatie – antistollingstherapie bij coronaire bèta-2-agonisten bèta-hCG bèta-hemolytische streptokokken bètablokker bètacaroteen CA-125 cabergoline CABG caf(f)eïne calcium calciumantagonist callus camouflage Candida albicans candida-infectie candida-oesofagitis candida-paronychia candida-vaginitis candidiasis – bij kinderen – intertriginosum – orale – oris – van de luchtwegen cannabis CAPD capsulitis adhaesiva carbamoylmethylbenzoëderivaten carcinoma in situ carcinoom – basocellulair – blaas– cervix-

276, 322, 722 369 604 261 165 217 35 353 261, 810, 828 20 503 504 504 504 505 20 745 773 162 159 712 880 159 173 745 840, 880 892 712, 713 63 94 168 168 400 64 116 64, 92, 168, 169 322 64 302 64 385 838 430 505 758 157 62 639, 653 157

– colon– embryonaal – endometrium– intra-epitheliaal – larynx– maag– oesofagus– ovarium– pancreas– plaveiselcel– primair levercel– prostaat– pyelum– rectum– spinocellulair – testis– ureter– vagina– vulvacardiomyopathie – antistollingstherapie bij congestieve cardiotocografie cardioversie – elektrische carnitine carotenoïden carpaletunnelsyndroom castratie – chemische catechines CCPD CDLE cefuroxim cellulaire afweer, stoornissen van cellulitis centraal werkende middelen Cerazette cerclage cerebellaire tremor cerebrale veneuze sinustrombose cerebrovasculair accident cerumenprop cervicaal myoom cervicale erosie cervicale intra-epitheliale neoplasie cervicale spondylotische radiculopathie cervicale wervelkolom – artrose cervicitis cervix uteri – cysten en goedaardige tumoren van de cervixcarcinoom cervixcondyloom cervixdysplasie cervixinsufficiëntie cervixpoliep

390, 391 332 160 63 294 399 400 161 402 109 397 647 653 391, 391 109 653 653 167 168 194 745 683 215 880 880 37, 434, 470 176 883 430 92 156 273 74 714 179 157 453 435 447 305 158 156 157 435 498 156, 726 157 157 158 157 674 157

920

Diagnose en therapie 2010 cervixuitstrijkje chalazion champignonkwekerslong chancroïd cheilitis actinica cheilose chemische castratie chin-lift chirurgie – buiten het ziekenhuis chirurgische infectie Chlamydia-infectie chlamydia-infectie chloasma cholangitis – primaire scleroserende cholecystectomie cholecystitis – acute choledocholithiasis cholelithiasis cholera cholestase cholesteatoom cholesterol cholesterolstenen choline chondrocalcinosis chondrodermatitis nodularis helicis chondropathie – retropatellaire chorea chorea van Sydenham chorioamnionitis chorionbiopsie choriongonadotrofine chorionvillusbiopsie chromosoomonderzoek chronisch slaapmiddelengebruik chronisch veneuze insufficiëntie chronische depressie chronische osteomyelitis chronische otitis media chronische prostatitis chronische pyelonefritis chroom CIN circadiaan ritme circulatie circulatiestilstand cirrose – primair biliaire clavulaanzuur clavus climacterium climacteriële klachten

157 21 372 114 88 888 176 631 17 731 156, 657 64, 324, 726 64 731 385 386 37, 731 386 386, 386, 411 386, 386, 411 262, 810 386 290 149 386 881 575 65 497 435 564 156 679 666 679 669 852 72 551 732 722 730 730 892 157 850 595, 605, 629 629 397 387 177 21 173 174

clindamycine clomifeen clostridium difficile clotrimazol clusterhoofdpijn CMBO co-enzym Q cobalaminen cocaïne codeïne coeliakie coffeïne colitis – amoeben– infectieuze – ischemische – pseudomembraneuze – totale – ulcerosa coloncarcinoom – hereditaire non-polyposiscolonoscopie colonpoliepen coloscopie colpitis colposcopie colposuspensie coma – euthanasie bij – hepaticum combinatiepil community acquired pneumonia compressieneuropathie condoom condyloma acuminatum condylomen congenitale sferocytose – anemie door coniotomie conisatie conjunctivitis – allergische – bij contactlenzen – neonatale contactbloeding contacteczeem contractuur van Dupuytren controle-endoscopie contusio bulbi COPD – exacerbatie van cornea-erosie cornea – erosie van de cornu cutaneum corona phlebectatica paraplantaris

160 173 287 169 436, 470 758 881 890 839 703 387 840, 880 384 387 388 388, 724 389 389 390, 391 391 414 391 414 115 157 167 467 786 398 159, 179 721 37, 434 180 65 157 230 619 157 480, 482 482 491 324 157 73 38 392 480, 483 369 370, 722 483, 485 485 22 113

921

Register coronair syndroom – acuut608 coronaire angioplastiek 745 coronaire atherosclerotische hartziekten 195 coronaire bypasschirurgie 745 corpus alienum 22 – in de farynx 291 – in de gehoorgang 291 – in de long 370 – in de luchtweg 600, 616 – in de neus 291 – in de slokdarm 291 – in het oog 480, 483 corpus luteumcyste 161 corticosteroïden 121, 764 – lokaal werkende68, 103 – substitutietherapie met 765 – voorzorgen bij suprafysiologische dosering 767 corticosteroïdgebruik – complicaties bij 767 cortisolexces 126 coxartrose 565 craquelé-eczeem 71 creatine 881 cretinisme 141 Creutzfeldt-Jakob, ziekte van 436 Crohn – ziekte van 392 cryocoagulatie 156 cryotherapie 61 cryptorchisme 125 crèmebases 120 culicosis 86 cumarinederivaten 743, 748 – bij zwangerschap 753 – bijwerkingen van 752 – interacties van 749 – streefwaarden INR bij 749 Cushing – syndroom van 126, 153 – ziekte van 126 cutis marmorata 91 CVA 447 cyanose 217, 597, 605 cyanose bij kinderen – chronische 353 cyclus – onregelmatige 173 cyste – borst38 – corpus-luteum161 – echinokokken398, 399 – endometriose158, 161 – follikel161 – inclusie158 – lever398

– ovarium– retentie– thyroglossus– van Bartholin – van de gang van Gartner cystenier cysteuze nierziekten cystische fibrose cystitis – bij zwangere cystokèle cystoscopie dacryocystitis dacryostenose dampbaden Danazol darmamoebiasis darmen – bacteriële overgroei van de darminfectie darmischemie darmkanker darmobstructie darmpoliep darmziekte – inflammatoiredauwworm de pil debulking-operatie decensus uteri decompensatio cordis – acute – bij kinderen decubitus defecogram defibrillatie defibrillator dehydratie – bij kinderen dehydro-epiandrosteron delier dementie – euthanasie bij dengue Depoprovera depressie – chronisch dermabrasie dermatitis perioralis dermatofibroom dermatomycose dermatomyositis dermatosclerose dermatoscopie dermatotherapie dermoïdcyste

161 157, 158, 161 133 158 158 416 416 324, 371 177, 656 729 162 639 480, 483 480, 484 313 173 260 384 724 44 390 403 390 389, 392 69 178 161 162 195, 713 197 324 22, 66 162 605 632 406, 410 353 881 477 437 786 262 179 551 551 107 67 67 74 67, 457, 575 113 93 118 23, 161

922

Diagnose en therapie 2010 deroofing DES-expositie desensibilisatie detrusor-instabiliteit DEXA-meting diabetes insipidus diabetes mellitus – begeleiding bij – bij kinderen – en zwangerschap – hyperglykemie bij diabetische ketoacidose diabetische nefropathie diabetische neuropathie diabetische vasculopathie diabetische voetinfectie dialyse – peritoneale dialysebehandeling Diamond-Blackfan-anemie diarree – acute infectieuze – bij kinderen – chronische – infectieuze – reizigersdieet bij diabetes – bij kinderen diepe veneuze trombose difterie dihydropyridinen dikkedarmkanker diplopie disability discoïde lupus erythematodes dithionen diuretica – thiazide diureticum – kaliumsparend diverticulitis coli diverticulosis coli divertikel van Nuck DKTP DMARD’s dode vingers doellengte dood op verzoek dood – natuurlijke – niet-natuurlijke – vaststellen van doodsoorzaak – onbekende doodsoorzaken – niet-natuurlijke

57 167 70 166 174 127 128 129 325 130 135 136 417 132 132 732 429 425 317 724 354 410 276 268, 406 325 686 813, 828 713 390 492 595, 608 92 882 712 712 713 394 394 158 811 586 217 153 785 800 800 798 801 801

doofheid doorbraakbloeding doorliggen dopingcontrole dorst dosis-werkingsrelatie dotterbehandeling doxycycline DPP-4-remmers draaiduizeligheid droge huid droge vagina druiper drukneuropathie dubbelzien Dubreuilh – ziekte van duikbrilsqueeze duim – artrose duivenmelkersziekte duizeligheid duodenitis duodenumatresie duodenumsonde duplexonderzoek Dupuytren-contractuur dwanghuilen dwarslaesie dwarsligging dwergzaagpalm dysenterie dysfagie dyshidrotisch eczeem dyskinesie – paroxismale dysmaturitas dysmenorroe dyspareunie dyspepsie – dismotiliteit-achtige – functionele – refluxachtige dysplasie – cervicaledyspnoe dyspnoe d’effort dyspnoe – acute dysthymie dysurie echinokokkencyste echo-doppleronderzoek – tijdens zwangerschap echografie – mamma-

310 173 22, 66 770 150 714 220 156, 156 759 306 118 172 80 438, 446 453, 468, 492 89 303 498 372 305, 434, 469 394 352 403 46, 113, 116 38 432, 454 438 676 886 724 311, 411 68 460 330 171 172 411 410, 413 411 157 379, 599 217 604 551 172, 427, 661 398, 399 679 38

923

Register echoscopie – abdominale– tijdens zwangerschap ectopia testis ectropion eczeem – acrovesiculeus – allergisch contact– atopisch – constitutioneel – craquelé– dyshidrotisch – geïmpetiginiseerd – hypostatisch – intertrigineus – luier– ortho-ergisch contact– seborroïsch eczema cruris eelt eeltknobbel efedra efedrine eierstokkanker eileiderontsteking eindlengte ejaculatio praecox eksteroog elektrocardioversie elektrocoagulatie elektrocutie elephantiasis eliminatie-provocatietest eliminatiedieet embolisatie embryonaal carcinoom emesis emfyseem EMV-score encefalitis encefalopathie endocarditis – bacteriële – bij kinderen – reumatische endometriose endometriosecyste endometriosis externa endometritis endometritis puerperalis endometriumcarcinoom endometriumpoliep endoscopie endovasculaire laser enkel-armindex enkeloedeem

668 679 679 126, 346 156 68 68 69 69 69 71 68 71 72 64, 72 64, 92 73 73 72 63 63 885 774, 839 161 163 153 660 21 220 156 23 116 70 70 161 332 410 369 609 440 398 718 185 326 213 158 158, 161 158 156, 159, 687 728 160 160 414 46 112, 212 218

enterobiasis 326 enterokèle 162 enucleatie van het myoom 161 enuresis nocturna 327 epicondylitis – lateralis 23 epidermomycose 74 epidermoïd cyste 73 epidermoïdcyste 25 epididymitis 641 epiduraal hematoom 447 epigastrium – pijn in 413 epiglottitis 292, 327, 600, 722 epilepsie 440, 612 – bij kinderen 327 – en zwangerschap 443 episcleritis 480, 485 episiotomie 684 epistaxis 307 epstein-barrvirus 300 erectiele disfunctie 151 erectiepil 151 erectieprothese 152 erectiestoornissen 151 erosie – van de cornea 485 – van het oog 480 erosio interdigitalis 64 erysipelas 74, 725 erysipeloïd 75 erythema chronicum migrans 75 erythema exsudativum multiforme 75 erythema infectiosum 78 erythema migrans 458 erythema nodosum 76 erythema palmare 76 erythema perstans 76 erythrasma 77 erytrocyt 258 erytrodermie 77 erytropoëtische protoporfyrie 100 Essure® 180 estradiol 174 estriol 172 etalagebenen 212 euthanasie 782 – bij coma 786 – bij dementie 786 – bij psychiatrische patiënten 787 – rol van de apotheker bij 788 euthanatica 782 euthyreotisch struma 132 evenwichtsstoornis 306 Evra 179 exacerbatie van COPD 722

924

Diagnose en therapie 2010 exanthema subitum excisie exconisatie exoftalmie extra-uteriene graviditeit extrasystolen facialisparalyse factor-V-Leidenmutatie Falope-ring famciclovir familiaire hypercholesterolemie fanconi-anemie – bij kinderen FAP – zie familiaire polyposis coli,1% faryngitis – acute farynx – corpus alienum in de febris typhoidea febris undulans fecaaloccultbloedtest (FOBT) fenomeen van Raynaud feochromocytoom FFP FH – zie familiaire hypercholesterolemie fibrinevorming – stoornissen in de fibrinolytica – bijwerkingen van fibroadenoom fibroma molle fibroom fibrose – longfijt filariasis bancrofti Filshie-clips fissura ani fissura mammae fistel fistelsymptoom Fitz-Hugh-Curtis – syndroom vanfixed drug eruption flaporen flavanolen flavonoïden flebografie flexiecontractuur fluconazol fluisterspraaktest fluor fluoxetine flushes

78 49 157 483 671 214, 215 289, 444 256 180 169 149 229 317 390 276, 292, 363 720 291 261 261 390 106, 213 133 258 149 235 751 752 38 24, 59 67 372 29 263 180 24 78 24, 392 307 163 85, 111 36 883 883 116 38 169 310 157, 893 176 174

fluxus – post partum fobie – specifieke foetor ex naso foetor ex ore foliumzuur foliumzuurtekort – anemie door folliculair adenoom folliculaire cyste folliculitis forensische geneeskunde fosfomycine fotoallergische reactie fototoxische reactie freshly frozen plasma frozen shoulder FSH – zie follikel stimulerend hormoon fundus uteri – controle van furunculose – recidiverende furunkel fytosterolen G6PD-deficiëntie bij kinderen galactorroe galbulten gallige gastritis gallijden galpijn galsteen galsteenlijden galstuwing gammopathie – monoklonale gang van Gartner – cyste van de ganglion gangreen gascilinder – zuurstoftoediening per gastritis – acute hemorragische – atrofische – gallige – geassocieerd met Helicobacter pylori – reuzenplooigastro-enterostomie gastro-oesofageale reflux gastroduodenostomie gastrojejunostomie gastroscopie gebitselementen – trauma van

685 550 307 307 889 230 144 25, 73, 161 78 797 177 79 79 258 505 140, 173 154 686 725 79, 295, 725 882 317 152 115 395 411, 413 411, 413 386, 386 411, 413 385 248 158 25 27 860 395 395 395, 399 395 395 399 399 352 399 399 395, 397, 414 26

925

Register geboorte – controle na de geboorteregeling geelzucht gehalte – cholesterol gehoorgang – corpus alienum in de gehoortest gehoorverlies gele koorts geleidingsanesthesie geleidingsslechthorendheid gemeentelijke lijkschouwer geneesmiddelen – afleverplicht bij – die het reactievermogen beïnvloeden – en de nier – in algemene verkoop – orale toediening – OTC– parenterale toediening – rectale toediening – registratie – transdermale toediening – UR– waarschuwingsplicht bij geneesmiddelenallergie geneesmiddeleneruptie geneesmiddelenexantheem genitale herpes genitale wrat genitale zweer gerechtelijke sectie gestoorde afweer – infectie gevoelsstoornissen gewrichtsprothesen – antibiotische profylaxe bij GHB giardiasis gigantisme gingivitis ginkgo biloba ginseng Glasgow Coma Scale glitazones globus glomerulonefritis – acute poststreptokokken– bij SLE – snel-progressieve (subacute) glomerulopathie – minimal changeglomerulusfiltratie glomustumor

685 178 385 128 291 310 310 813, 828 49 310 805 912 913 429 910 909 910 908 909 913 910 910 912 111 85, 111 111 82 65, 101 110, 114 803 272 453 585 847 263, 331, 395 153 292 885 885 609 759 311 418 331, 418 419 419 422 713 26

glossitis 292 glottisoedeem 293 glucocorticosteroïden 775 glucocorticoïden – veresterde 767 glucosamine 882 glucosetolerantie 712 glucosinolaten 882 glutenintolerantie 387 GnRH-analoog 159 gonadale afwijking 331 gonadale tumor 332 gonaden – dysgenesie van de 331 gonorroe 80, 156, 324, 726 gordelroos 83, 446 gorgelen 313 gosereline 159 granulocytopenie 240 granulocytose 241 granuloma anulare 80 granuloma pyogenicum 81 granuloma teleangiectaticum 81 granulosa-thecaceltumor 332 Graves – ziekte van 136 grawitz-tumor 642 griep 363 groeiachterstand 354 groeihormoon 882 groeihormoonantagonist 134 groeihormoonproducerend adenoom 133 groeihormoontekort 153 Guillain-Barré – syndroom van 444, 461 gynaecologische infectie 728 gynaecomastie 134 haargroei – lokaal versterkte 85 – overmatige 84 haarroos 98 HAART 275, 716, 733 haaruitval 60 haemangioma cavernosum 81 haemangioma fructosum 81 haemangioma stellatum 81 haemarthros 26 haematemesis 397, 411 Haemophilus influenzae – -infectie 813 hallucinatie 477 hals – klierzwelling in de 309 halsrib 445 halswervelkolom – instabiele 594

926

Diagnose en therapie 2010 hamervinger 34 handeczeem 69 Hansen – ziekte van 89 hart- en vaatziekten 195 hartfalen 195 hartfalen, acuut 197 hartfalen – bij kinderen 324 hartinfarct 208 hartinfarct, acuut 699 hartklepaandoening 200 hartklepprothesen – antistollingstherapie 744 hartkloppingen 218 hartmassage 605, 619, 629 harttamponnade 606 hartziekten, coronaire atherosclerotische 195 Hashimoto – ziekte van 141, 148 HCG – zie humaan choriongonadotrofine 134 HDL – zie high-density lipoproteïne 149 head tilt/chin lift 620 hechten 50 heesheid 294, 308 heimlichmanoeuvre 618 Helicobacter pylori 408 hemangioma planum 94 hemangioom 81 hematoom – bril295 – epiduraal 447, 464 – septum295 – subduraal 447, 464 – subperiostaal 32 – subunguaal 32 hematurie 426, 661 hemibeeld 595 hemicrania – chronische paroxismale 436 hemochromatose 242 hemodialyse 429 hemofilie 237, 332 hemolyse bij kinderen 320 hemolytisch uremisch syndroom – bij kinderen 332 hemoptoë 379 hemorrhagische diathese 235 hemorroïd 82 – getromboseerd 27 hemostase – bij wondbehandeling 52 Henoch-Schönlein – ziekte van 332

heparine 743, 746 – bij zwangerschap 753 – bijwerkingen van 752 – laagmoleculaire 747 hepatitis 395, 396 hepatitis A 279, 814, 828, 831 hepatitis B 279, 396, 734, 814, 828, 831 hepatitis B-preventie 165 hepatitis C 279, 396, 736 hepatitis-B-overdracht – bij geboorte 689 hepatocellulair carcinoom 397 hereditaire non-polyposis-coloncarcinoom 391 hernia diaphragmatica 396 hernia femoralis 40 hernia inguinalis 40 hernia nuclei pulposi 445 hernia – cervicale 445 – lumbale 445 herpes genitalis 82, 169, 726 herpes simplex (recidivans) 76, 82 herpes simplex 726 herpes simplexvirus – infectie 82 herpes zoster 83, 446 herpessimplexvirus 156 hersenbloeding 447 herseninfarct 448 hersteloperatie 180 heup – bursitis 504 heupgewricht – artrose 500 hiatus hernia 396 hidradenitis suppurativa 83 hidradenoom 158 hielprik – screening340 hik 413 hirsutisme 84, 85, 134, 171 hirudine 747 histiocytoom 67 hiv-infectie 87, 274, 733 hiv-PEP 165 hiv-test – bij zwangerschap 667 Hodgkin, ziekte van 246 hodgkinlymfoom 246 hoesten 308, 380 – bij kinderen 354 holterregistratie 221 hoofdligging 676 hoofdluis 97 hoofdpijn 309, 470 – cluster436, 470

927

Register – spanningshooikoorts hoornvliestransplantatie hoortoestel hormonale anticonceptie hormoonhoudend spiraaltje hormoonsubstitutie hormoonsuppletie hormoontest hormoontherapie hospital acquired pneumonia HPV HPV-infectie HSV-infectie huid, droge huidinfectie – atypische mycobacteriële huisstofmijtallergie hulp bij zelfdoding humaan immunodeficiëntievirus 1 humane papillomavirus humane papillomavirus infectie humorale afweer, stoornissen Huntington – ziekte van hydatide van Morgagni hydramnion hydrocortison hydrokèle Hydromorfon hydronefrose hyperaldosteronisme – primair hyperandrogenisme hyperbilirubinemie hypercalciëmie hypercholesterolemie hypercirculatie hyperemesis gravidarum hyperglykemie bij diabetes hyperhidrosis hyperkaliëmie hypernatriëmie hyperparathyreoïdie – secundaire hyperpigmentatie – postinflammatoire hyperprolactinemie hypertensie – bij kinderen – controle bij – essentiële – niet-medicamenteuze therapie – non-compliance – portale – renovasculaire

470 300 488 311 178 179 148 174 154 153 722 157 117 82 118 725 112 300 782 274 157 117 272 436 161 676 124, 138 653 705 426 135 171 386 136, 150 204 605 675 135 84 420 420 136 425 85 144, 171, 173 205, 424 333 208 710 711 712 397, 402 426

– risicoprofiel bij – secundaire – therapiekeuze – therapietrouw – tijdens de zwangerschap hypertensieve crisis hyperthyreoïdie hyperthyreoïdie en zwangerschap hyperthyreoïdie – bij kinderen hypertrichosis hypertrofie van de mammae hypertrofie – littekenhyperurikemie hyperventilatiesyndroom hypnotica hypodermoclyse hypofyse-insufficiëntie hypofysetumoren hypogammaglobulinemie hypoglobulinemie hypoglykemie – bij kinderen – diabetische hypogonadisme hypokaliëmie hyponatriëmie hypoparathyreoïdie hypopituïtarisme hypoplasie van de mammae hypotensie – orthostatische hypotensieve collaps hypotensieve crisis hypothalamus-hypofyse-afwijkingen – bij kinderen hypothermie hypothyreoïdie – bij kinderen hypoventilatie hysterectomie hysterosalpingografie hysteroscopie IBS ibuprofen ichthyosis congenita ichthyosis vulgaris icterus icterus neonatorum ijzer ijzergebreksanemie ijzergebreksanemie bij kinderen ijzerstapelingsziekte ijzertherapie – bij zwangerschap

206 710 714 712 715 715 136 138 333 85 39 87 569, 569 381 854 869 138 139 273 243 139, 610 333 139 138, 140, 140 420, 712 421 141 138 39 713 152 152 334 27, 613 138, 141 334 604 160 166 160 404 170 85 85 385 335, 687 893 233 320 242 670

928

Diagnose en therapie 2010 ileus 40 immunisatie – actieve 806, 828 – passieve 806, 831 – tijdens de zwangerschap 807 immunisatieschema voor reizigers 807 immuundeficiënties 242 impetigo 86, 725 Implanon 179 impotentie 428 in-vitrofertilisatie 166 incisie 49 inclusiecyste 158 inclusion body – -myositis 457 incontinentie 661, 663 incretinemimetica 759 index of suspicion 93 infectie – bot732 – chirurgische 731 – clostridium difficile 287 – darm724 – gestoorde afweer 272 – gynaecologische 728 – Haemophilus influenzae813 – hiv274 – huid725 – luchtweg276, 720 – meningokokken818 – MRSA 286 – pneumokokken819 – urineweg729 – urineweg 278 – venerische 726 – verloskundige 728 – VRE 287 – wond731 – ziekenhuis285 infectieuze diarre 276 infertiliteit 671 infiltratieanesthesie 48 inflammatoire darmziekte 389, 392 influenza 817, 829 infuuspomp 871 ingegroeide teennagel 32 ingestie – vergiftiging 409 ingetrokken tepel 42, 43 ingroeiende nagel 32 inhalatiecorticosteroïd 366 injectie – voorzorgsmaatregelen tegen complicaties van 808 injectietechniek – bij vaccinatie 808 inknippen bij bevalling 684

inleiden van de baring 677 innestelingsbloeding 668 insectensteek 86 insomnie 852 inspanningsastma 365 insuline 761 insuline bij kinderen 325 insulinepomp 873 insulinepreparaten 762 insulineresistentie 171 insult 440 interactie 714 interstitiële nefritis – acute 421 intertrigineus eczeem 64 intertrigo 72 intervaldebulking 161 intoxicatie 612 intra-epitheliaal carcinoom 63 intra-uteriene inseminatie 166 intra-uterine device 178 intracerebrale bloeding 447 intracytoplasmatische sperma-injectie 166 intromissio penis 172 intubatie 605 inzakkingsfractuur – osteoporotische 572 irritable bowel syndrome 404 ischemie – (chronische) van het been 112 – antistollingstherapie bij cerebrovasculaire 746 – van de darmen 44 – van de hersenen 447, 448, 462 ischemische colitis 44 isoflavonen 883 itraconazol 169 IUD – zie intra-uterine device 179 jawthrust 621 jetvernevelaar 866 jeuk 101 jeuk in de schaamstreek 102 jeuk zonder huidafwijkingen 101 jeuk – anale 101 – vaginale 102, 115, 167 jicht 569 jicht, pseudo575 jodium 893 jodiumdeficiëntie 141 juveniele idiopathische artritis 570 juveniele plantaire dermatose 87 Kahler, ziekte van 249 kala-azar 264 kaliumkanaalopener 714 kalkhuishouding 425

929

Register Kallmann – syndroom van kanker – alvleesklierkankercellen – groei van – Kaposi-sarcoom karbunkel katheterablatie kava kava keelkanker keelontsteking keelspiegelen keizersnede keloïd keratitis keratoacanthoom keratolysis keratosis actinica ketamine ketanserine ketoacidose – diabetische khat kiemceltumor kinderen – levensbeëindiging bij kinkhoest klaplong kleine chirurgie – nabehandeling bij klier van Bartholin, abces in klierzwelling in de hals Klinefelter – syndroom van klinische sectie klysma knellende ring kneuzing knie – artrose – gezwollen kniepijn – anterieur knobbel – in de borst – in de schildklier – op de stemband knokkelkoorts KOH-preparaat koliekpijn koorts – gele koortsconvulsies koortslip KOPAC-B

139, 140, 171 402 883 87 79 221 885 294 293 293 682 87 488 88 84 88 848 714 128, 135 136 839 161, 332 784 813, 829 376 51 169 309 140, 331 803 413 27 28 498 584 497 38 144 308 262 95 411, 698 813, 828 328 82 157

koper kortademigheid kraambed – medicatie tijdens het – mobilisatie in het kraamvrouwenkoorts krentenbaard kropgezwel kruiden kunstmatige beademing kunstnier kunstverlossing kwaddel labetalol labyrintitis lactasedeficiëntie lactatie Lactobacillus lapwond larva migrans cutanea laryngitis laryngitis subglottica laryngoscopie laryngotracheobronchitis larynxcarcinoom larynxoedeem lavage – bronchoalveolaire lawaaidoofheid LDL – zie low-density lipoproteïne LE – zie lupus erythematodes leefregels bij diabetes – bij kinderen leishmaniasis – viscerale lengtegroei – stoornissen in lentigo maligna lentigo-maligna-melanoom lenzen – contactlepra leukemie – acute – bij kinderen – chronisch myeloïde – chronische lymfatische leukoplakie levator ani levend verzwakte vaccins – contra-indicaties voor levensbeëindiging bij kinderen leveramoebiasis

893 379 688 686 159 86 132 884 377 429 684 115 715 293 397 686 167 35 264 293, 363 293, 600 293, 313 600 294 599 372 310 149 580 326 88 264 338 89 93 485, 491 89 243 339 245 244 90 162 808 784 261

930

Diagnose en therapie 2010 levercelcarcinoom – primair 397 levercirrose 397 levercoma 398 levercyste 398 leverinsufficiëntie 396, 397 leverkanker 397 levermetastase 398 levermetastasen 391 leverontsteking 395 leverschade – door alcoholmisbruik 397 levertransplantatie 386, 387, 396, 398 levonorgestrel 159, 179 Leydig-celtumor 332 LH 140, 173 – zie luteïniserend hormoon 154 LHRH 173 libidoverlies 428 lichaamslengte – geringe 153 – grote 153 lichen planus 90, 177 lichen sclerosus 168, 172, 177 lichen sclerosus et atrophicus 90 lichen simplex chronicus 100, 177 lichteruptie – polymorfe 91 lichttherapie 104 lies – lymfadenitis 727 liesbreuk 40 ligamenta cardinalia 162 ligamenta sacro-uterina 162 ligamentum rotundum 162 liggingsafwijkingen in de zwangerschap 676 Lijkbezorging – Wet op de 803 lijkschouw 797 lijkschouwer – gemeentelijke 805 lijkstijfheid 800 lijkvinding 799 lijkvlekken 799 lijmoor 297, 298 likdoorn 21 linoleenzuur – geconjugeerd 884 lintworminfectie 264 lipiden 712 lipidenonderzoek 149 lipidenspiegel 149 lipkloofje 61 lipoom 28 liposclerose 113 liposuctie 47

lipoïnezuur lisdiuretica lisexcisie lithotripsie litteken, ontsierend littekenbreuk littekenhypertrofie livedo reticularis livores loiasis longembolie longfibrose longinfarct longkanker longlijden – chronisch obstructief longmetastasen longoedeem longsqueeze longtansplantatie lsd, lyserginezuurdiëthylamide lubricans luchtwegblokkade luchtweginfectie – acute luchtweginfecties luchtwegobstructie lues luiereczeem luieruitslag lumbago – acute lumbosacraal radiculair syndroom lumpectomie lupus erythematodes lupus erythematodes discoides chronica lupus erythematodes subacutus luteïne lycopeen Lyme-borreliose lymfadenectomie lymfadenitis – colli – in de lies lymfoblastaire leukemie – bij kinderen lymfocytopenie lymfocytose – maligne lymfoom – cutaan – hodgkin– maligne – MALT– non-hodgkinlynestrenol

883 712 157 660 41 41 52, 87 91 799 265 373, 606 373 373 373 369 374 364, 381 303 372 841 172 617 720 363 276 597 110 64, 92 92 698 445 42 571 92 92 881 881 75, 458, 571 157 303 339 727 339 245 246 246 93 246 246 399 247, 400 159

931

Register lyserginezuurdiëthylamide maagcarcinoom maagkanker maagklachten maagontledigingsstoornis maagpijn maagresectie maagspoelen maagulcera maagzuur – tijdens zwangerschap maagzweer magnesium malabsorptie malaria mallet finger MALT-lymfoom mammacarcinoom mammae – hypertrofie – hypoplasie – ptosis mammaplastiek mammografie mandibulair repositieapparaat mangaan manische depressiviteit manometrie – slokdarmmarihuana marisca masculinisatie masker-ballon mastalgie mastectomie mastitis mastitis puerperalis mastodynie mastopathie – fibrocysteuzemastoïditis Mayer-Rokitansky-Küster – syndroom van mazelen meconiumaspiratie medicatie – tijdens de zwangerschap medroxyprogesteron meerlingzwangerschap meervoudige zwangerschap megacolon – toxisch melaena – bij kinderen – neonatorum melanoom

841 399 399 410 411 399 399 409 380 674 408 894 387, 409 265 31 399 42 39 39 39 39 42 296 894 559 384 838 28 135 631 173 43 43 687, 728 173 173 43 294 171 77, 818, 829 339 679 159 676 676 389 412 354 354 93

– lentigo-maligna93 – nodulair 93 – subunguaal 93 – superficial spreading93 melanosis precancerosa 89 melasma 64 melatonine 883 MEN-syndroom 136, 147 MEN-syndroom, multipele endocriene neoplasie 142 meningitis 449, 719 – bacteriële 340, 449 – meningokokken450, 829 – tuberculosa 450 – virale 340, 449 meningokokkeninfectie 818 meningokokkenmeningitis 450 meningokokkenvaccin 819 menopauze 173 menorragie 169 menstruatie – uitblijvende 170 menstruatiekalender 169 menstruatiepatroon 135 menstruatiepijn 172 mesenteriale trombose 44 mesh-verneveling 866 mesothelioom 374 metabole acidose 422 metabole alkalose 422 metformine 758 methadon 705 methamfetamine 839 meticilline resistente S. aureus 286 metronidazol 164 metrorragie 169 MGUS 249 miconazol 169 mictiedagboek 172 mictiestoornissen 453 middenoorontsteking 297 middenoorsqueeze 303 middenrifbreuk 396 migraine 451, 470 mijnworminfectie 267 miliaria 94 miltruptuur 44 mineralen 892 minimal change nefropathie 422 minipil 179 Mirena 179 miskraam 669 – dreigende 668 – habituele 669 misselijkheid 410 mitralisinsufficiëntie 204 mitralisklepstenose 200, 564

932

Diagnose en therapie 2010 mitralisstenose – antistollingstherapie bij 745 moedervlek 94 moeheid 453 mola-graviditeit – bloeding als gevolg van 671 molluscum contagiosum 94 molybdeen 894 mond-op-mondbeademing 605, 619, 625, 631 mondmasker 625 mondslijmvliescyste 29 mononucleosis infectiosa 300 monotherapie 712 morfine 704 morning-after-procedures 179 motiliteitsstoornissen 404 moxonidine 714 MR-GNS 287 MRSA-infectie 286 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma 399 multipel myeloom 249 multipele endocriene neoplasie 142 multipele sclerose 452 multiresistente gramnegatieve staven 287 myasthenia gravis 454 mycoplasma pneumonie 721 mycosis fungoides 93 myelodysplasie 250 myelofibrose 250 myeloom, multipel 249 myocardinfarct 208, 606 – antistollingstherapie bij 745 – nabehandeling bij 210 myocarditis 210 myoom 157, 160 – cervicaal 158 myositis 455 myotonie 455 myringotomie 314 myxoedeem 141 Ménière – ziekte van 294, 434, 469 Ménétrier – ziekte van 399 nabehandeling bij kleine chirurgie 51 nabloeding – bij baring 685 naevus araneus 81 naevus flammeus 94 naevus naevocellularis 94 naevus pigmentosus 94 naevus teleangiectaticus 94 naevus vinosus 94 naevus – halo94

nageboortetijdperk nagel – ingroeiende nagelinfectie nagelluxatie nagelriemontsteking naproxen narcolepsie natuurlijke dood nausea navelbreuk nefritis – acute interstitiële nefrolithiasis nefropathie – diabetische – vasomotore nefrosclerose nefrotisch syndroom negenoog negroïde patiënten Neisseria gonorrhoeae nekpijn neoblaas netelroos neten netenkam neuritis optica neuritis vestibularis neuroborreliose neurodermitis circumscripta neurofibromatose neuropathie – diabetische neurosyfilis neus, uitwendige misvorming neus – corpus alienum in de neusbloeding neusbloeding stelpen neusfurunkel neuskatheter neusmondmasker neusspoelen neustrauma niacine nicotine nierarteriestenose nierbekkenontsteking niercelcarcinoom niercyste nierdialyse nieren – polycysteuze nierfalen – acuut

684 32 95 29 96 170 475 800 410 44 421 659 417 423 713 340, 423 79 714 156 584 640 115 97 97 480, 490 458 446, 458 100 458 438 132 110, 459 45 291 307 313 295 628 628 313 295 888 843 713 652 642 416, 640 429 416, 640 423, 644

933

Register – chronisch 424 nierfunctievervangende behandeling 429 nierinsufficiëntie 423, 424, 644 nierontsteking 418 niersteenvergruizer 660 nierstenen 659 niertransplantatie 429, 430 nierziekten – cysteuze 416 niet-natuurlijke dood 800 niet-opioïden 697, 699 niet-scrotale testis 346 niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen 585, 702 – gebruik bij ulcus pepticum 407 niet-vorderende ontsluiting 682 nikkeleczeem 69 nikolsky-fenomeen 98 nitrofurantoïne 177 NODO-procedure 804 nodulair dysplastisch struma 133 nodulair melanoom 93 non ulcer dyspepsia 410 non-hodgkinlymfoom 400 noodconiotomie 619 norethisteron 170 Norlevo 180 Nuck – divertikel van 158 nummulair eczeem 72 Nuvaring 179 Oberst-anesthesie 49 obesitas 143 obsessieve-compulsieve stoornis 550 obstipatie 412 – bij kinderen 354 obstructieve slaapapneusyndroom 296 obstructieveslaapapnoesyndroom 475 oedeem 427 – angioneurotisch 713 – glottis293 – pitting 113 oesofagitis – candida400 – reflux405 oesofagoscopie 398 oesofagusatresie 352 oesofaguscarcinoom 400 oesofagusspasmen 401 oesofagusvarices 380, 398, 401 oesofagusvaricesbloeding 401 oestrogenen-dervingsverschijnselen 173 oestrogenensuppletie 174 ofloxacine 164 oligomenorroe 170 oligosachariden 884

OMA OME omloop onbekende doodsoorzaak onchocerciasis onderbinden onderkoeling ontsluiting – stagnatie van de ontsluitingstijdperk onychomycose oog – corpus alienum in het – erosie van het – perforatie van het – pussend – tranend – uitpuilend oogletsel ooglid ooglidcorrectie oor uitspuiten oorontsteking oorpijn oorsmeerverstopping oorsuizen open been open ruggetje operatietechniek operatieve ingrepen – antitrombotica, bij opioïden Opiumwetmiddelen oppervlakteanesthesie optische neuritis opvlieger orale anticonceptiva orale toediening – geneesmiddelen orchidectomie orchidopexie orchitis oren, afstaande orgaandonatie os metatarsale I – bursitis OSAS osteomyelitis – acute – chronische osteoporose OTC-geneesmiddelen otitis atrophica foetida otitis externa otitis media – acute

297 298, 310 30, 96 801 267 50 27, 613 682 680 95 480, 483 480 490 493 494 494 483 45 45 314 297 309 305 310 113 462 49 754 697, 703, 844 911 48 480, 490 173, 174 178 909 648 346 645, 664 36 793 504 296, 304, 382, 475 732 732 174, 572 910 299 296 276, 347 297, 722

934

Diagnose en therapie 2010 – chronische 297, 722 – met effusie 298, 310 otosclerose 299 otoscopie 291, 304, 310 ouderdomsslechthorendheid 310 Ovabloc® 180 ovarium – polycysteus 161 ovariumcarcinoom 161 ovariumcyste 161 overactieve blaas 663 overgangsklachten 173 overgeven 410 overhydratie 423 overlijden – na medisch handelen 802 – na ongeval 802 – plotseling 803 overloopblaas 166 overloopje 399 ovula Nabothi 157 ovulatiestoornis 166 oxycodon 705 ozaena 299 pacemaker 221 paddo 841 Paget, ziekte van 95, 573 palatoschisis 41 palliatieve sedatie 789 panaritium 29, 731 pancreascarcinoom 402 pancreatitis 402 paniekstoornis 548 pantotheenzuur 888 Pap-classificatie 157 paracentese 314 paracetamol 700 paralytische ileus 40 parametrium 162 paraovariële cyste 161 parapemphigus 96 paraphimosis 29 parapsoriasis 96 paratyfus 261 – bij kinderen 348 parenterale toediening geneesmiddelen 908 parenterale toediening voeding en vocht 869 Parkinson – ziekte van 459 parkinsonisme 459 paronychia acuta 30, 96 paronychia chronica 64, 96 paroxetine 176 paroxismale positieduizeligheid – benigne 306 paroxismale supraventriculaire tachycardie 214

partus prematurus 673 pasgeborene – hemolytische ziekte van 675 – vitamine K voor 689 – zorg voor 684 passagestoornis 311 passieve immunisatie 806, 831 PCR 156 PDS – zie prikkelbaredarmsyndroom 404 pediculosis capitis 97 pediculosis pubis 97 peesruptuur 31 pelveoperitonitis 687 pelvic inflammatory disease 163, 728 pemfigoïd 96 pemphigus vulgaris 97 penicilline 160 peniscurvatuur 646 pentasachariden 747 perceptief gehoorverlies 310 percutane coronaire interventie 220 percutane transluminale coronaire angioplastiek – antistollingstherapie bij 745 perforatie van het oog 490 perianale trombose 27 pericarditis 211 perifeer atherosclerotisch vaatlijden 212 perifere atherosclerose – antistollingstherapie bij 746 perihepatitis 163 perinatale infecties 347 perinatale sterfte 689 perineumruptuur 684 periodieke onthouding 180 peritoneale dialyse 429 peritonitis 45, 731 peritonsillair abces 300 perlèche 61 pernicieuze anemie 235 perniones 98 pessarium 163, 180 Peyronie – ziekte van 646 Pfeiffer, ziekte van 300 PHTLS – zie pre-hospital trauma life support 591 PID 728 – zie pelvic inflammatory disease 163 piekstroommeter 366 pijn bij het plassen 648 pijn op de borst 218 pijn – acute 698 – bij bevalling 681 – buik35

935

Register – chronische – in de borst(en) – keel– menstruatie– neurogene – oorpijnbestrijding – postoperatieve pijnbestrijdingspomp pijnlijke geslachtsgemeenschap pijnschema’s pijnstilling pijpzweer pil, de pilgebruik en anti-epileptica pitting oedeem pityriasis – rosea versicolor placenta circumvallata placenta praevia placenta – geboorte van de placentaloslating plakproef plasma platjes plaveiselcelcarcinoom pleinvrees plethysmografie pleura-empyeem pleuramesothelioom pleurapunctie pleuravocht pleuritis pleuritis carcinomatosa pleurodese Plummer – ziekte van PMS pneumoconiose pneumocystose pneumokokken pneumokokkeninfectie pneumokokkenvaccin pneumonie pneumonie bij kinderen – atypische – lobaire pneumonie – dosering antibiotica pneumothorax podagra podiumvrees poliepectomie poliepen – colon-

696 43 300, 303 171 696 296, 297 51 872 172 695 694 24 178 443 113 98 99 672 672 685 670 68 258 97 109 550 116 382 374 382 382 382 382 375, 377, 382 136, 137 175 375 375 829 819 820 277, 375, 720 347 347 347 376 376 569 550 392 391

poliomyelitis 813, 829 pollenallergie 300 pollinose 300 pols – gezwollen 584 polyarteriitis nodosa 574 polycysteus ovarium 161 polycysteus-ovariumsyndroom 135, 140, 160, 166, 171 polycysteuze nieren 416, 640 polyfenolen 883 polyglobulie 251 polyhydramnion 676 polymerase chain reaction 156 polymyalgia rheumatica 574 polymyositis 457, 575 polyneuropathie 461, 470, 891 polyposis coli 391 polyurie 428 – bij kinderen 355 porfyrie 99 porphyria cutanea tarda 100 porphyria variegata 100 portale hypertensie 397, 402 positieduizeligheid 306 post-exposure profylaxe 737 post-partum-thyreoïditis 148 post-pil-amenorroe 171 postcoïtumtest 166 postherpetische neuralgie 83 postinfectieuze hyperreactiviteit 364 postitis 62 postmenopauzaal bloedverlies 169, 174 postmenopauzale klachten 173 postmortale verschijnselen – late 800 – vroege 799 postnasal drip 301, 308 postoperatieve complicaties 52 postoperatieve pijnbestrijding 51 postpartumbloeding 685 postpoliosyndroom 461 posttraumatische stressstoornis 550 pre-eclampsie 678 prebiotica 884 premature bevalling 673 prematuritas 330 premenstrueel syndroom 175 prenatale controle 666 prepareren 49 presbyacusis 310 priapisme 663 prikkelbaredarmsyndroom 404 prikpil 175, 179 proantocyanidines 883 proctitis 390, 405, 727 procyanidines 883

936

Diagnose en therapie 2010 proef van Rinne proef van Weber profylaxe – post-exposure prolactine prolactinoom prolaps – navelstreng– uterusprostaatcarcinoom prostaathyperplasie prostatectomie prostatitis – acute – bacteriële chronische – chronische – niet-bacteriële chronische proteïne-C-deficiëntie proteïne-S-deficiëntie prothese – gebitsprotoporfyrie – erytropoëtische protrombinetijd provocatie prurigo circumscripta prurigo gestationis prurigo nodularis prurigo simplex pruritus pruritus ani pruritus senilis pruritus sine materia pruritus vulvae PSA – zie prostaat specifiek antigeen pseudojicht pseudokroep pseudomembraneuze colitis pseudopubertas praecox psilocine psittacose psoriasis psychiatrische patiënten – euthanasie bij psychotherapie PTCA PTH – zie parathyreoïd hormoon ptosis van de mammae ptosis van het bovenooglid PTSS – zie posttraumatische-stressstoornis puberale ontwikkeling – stoornissen in pubertas praecox

310 310 737 173 144 162 676 162 647 648 647, 651 651, 730 651 730 651 256 256 291 100 237 70 100 100 100 100 101 101 101 101 102, 177 647, 649 575 293 724 153, 338 841 721 102 787 546 745 141, 151 39 45 550 338 153, 154, 338

– pseudo338 puberteit, te late 154 pulsoximetrie 626 pupilonderzoek 609 purpura 105 – - pigmentosa chronica 105 – hydrostatische 105 – mechanisch-traumatische 105 – medicamenteuze door anticoagulantia 105 – senilis 105 pusoogjes 484 pustulosis palmaris et plantaris 105 pyelitis gravidarum 677 pyelonefritis – acute 652, 730 – chronische 425, 730 pyelumcarcinoom 653 pylorusstenose – hypertrofische 352 pyridoxine 889 Q-koorts 721 Quervain, ziekte van De 148 quetelet-index 711 Quincke-oedeem 106 rabiës 821, 830, 831 radiculopathie 435 – cervicale spondylotische 435 radiotherapie – stomatitis na 302 randsinusbloeding 672 Rautek – noodvervoersgreep van613 Raynaud – fenomeen van 106, 213 – ziekte van 106 reanimatie 605, 629 reanimatieteam 629 recept – inzage in 912 recruitment 294 rectale toediening – geneesmiddelen 909 rectokèle 162 rectumcarcinoom 391 refertilisatie 180 refluxklachten 406 refluxoesofagitis 397, 405 refractieafwijking 490 regurgitatie 411 reisziekte 306 Reiter, ziekte van 106 reizigers – immunisatieschema voor 807 reizigersdiarree 268, 406, 724 rem-slaap 851 renale hypertensie 424

937

Register renineremmer renovasculaire hypertensie Replens respiratoir syncytieel virus respiratoire insufficiëntie respiratory distress syndrome restless legs resuscitatie resussensibilisatie retentiecyste retentio testis retinol retractiele testis reuma – acuut reumatische endocarditis reumatische polymyalgie reumatoïde artritis reuscelarteriitis reuzenplooigastritis rhinitis – bij kinderen – vasomotorica rhinophyma riboflavine rickettsiosen Riedel – ziekte van rigor mortis ringworm Rinne – proef van rinoplastiek rinosinusitis rinosinusitis, acute ritme- en geleidingsstoornissen ritmestoornis rodehond roken – bij COPD roodvonk roos rosacea roseola infantum Roux-Y-principe RS-virus RSI rubella ruggenmergcompressie rugklachten – lage ruptuur van aneurysma ruptuur – milt– perineum– symfyse-

713 426 172, 172 822 377 364 474 629 675 157, 158, 161 126, 346 887 126, 347 316, 564 213 574 576 579 399 300, 363 348 300 106 888 268 148 800 74 310 45 301 276 214 607 77, 822, 830 369 77 73 107 78 399 831 23 77 435 584 35 44 684 688

– trommelvlies 304 SAFE 597 salmonella-infectie – bij kinderen 348 salmonellosen 261, 724 – bij kinderen 348 salpingitis 156, 163, 687 saneren 70 sarcoïdose 107, 377 saturatiemeting 626 saw palmetto 886 scabies 107 schaafwond 34 schaamluis 97 scheelzien 480, 491 scheve neus 45 schildklierhormoontherapie 133 schildkliertumor 144 schildwachtkliermethode 42 schimmelinfectie van de huid 74 schimmelinfectie – vaginale168 schimmelnagel 95 schisis 41 schistosomiasis 269 schizofrenie 554 schouder – artrose 499 – bursitis 505 – pijn laag in de 584 schouderneuralgie – amyotrofische 433 schrompelnier 425 schurft 107 sclerocompressietherapie 46, 116 sclerodermie 108, 579 scleroserende thyreoïditis 148 scrotale zwelling 664 sectie – gerechtelijke 803 – klinische 803 sectio caesarea 682 sedatie – terminale 786 seksueel geweld 164 seksueel overdraagbare aandoening (soa) 64, 65, 80, 110, 156 seksueel overdraagbare infectie (soi) 82 selenium 894 semenanalyse 165 sensibiliseren 69 Sensilube 172 sepsis 283, 717 – bij kinderen 348 – severe 283 septische abortus 728

938

Diagnose en therapie 2010 septische artritis septische shock septum rectovaginale septumhematoom serotiniteit serotonineantagonist sertoli-celtumor sertraline sferocytose – congenitale shock – anafylactische – cardiogene – distributieve – hypovolemische – obstructieve – septische sick sinussyndroom sigmoïdoscopie sikkelcelanemie bij kinderen silent thyroiditis silicose singultus sint-janskruid sinus pilonidalis sinus sagittalis superior – trombose van de sinus-caroticusmassage sinusbradycardie sinusitis sinustachycardie SIRS-criteria SIS-echo Sjögren – syndroom van skin tag slaap-waakritme slaapadviezen slaapapneusyndroom – obstructieveslaapklachten slaapstoornissen slapeloosheid slaperigheid SLE (systemische lupus erythematodes) slechte adem slechthorendheid slikstoornis slokdarm – corpus alienum in de – kanker – manometrie – varices – verbrandingen – vernauwing smetten

590 283, 605 159 295 677 714 332 176 318 607 606 606 606 606 283 216 392 318 148 375 413 886 30 435 222 215 301, 720 214 283 160 580 28 851 853 475 851 850 850 475 92 307 310 311 291 400 384 401 301 400 64, 72

snurken 382 soa 64, 65, 80, 110, 156 soa preventie 165 sociale fobie 549 soi 82 solutio placentae 670 somatropine 882 sonde – duodenum403 Spaanse kraag 29 spanningshoofdpijn 470 spanningspneumothorax 31, 606, 636 spasticiteit 453 spastisch colon 404 spastische-bekkenbodemsyndroom 405 spatader 46 spataderen 116 specifieke fobie 550 speekselkliersteen 302 speekselkliertumor 299 speekselklierzwelling 302 spermiciden 180 spider naevus 81 spierdystrofie 891 spierkrampen 432, 475 spierpijn 476 spierruptuur 31 spildraai 683 spina bifida 462 spinocellulair carcinoom 109 spiraaltje 178 spironolacton 712 spoeduitrusting 636 spoelworminfectie 269 spondylartrose 500 spondylitis ankylopoetica 581 spondylose 500 sponsnier – medullaire 417 sporenlementen 892 spotting 173 spraakstoornis 312 spruw 64 sqeeze 302 SSRI 176 stabiele zijligging 621 stageringslaparotomie 161 stasis dermatitis 72 status epilepticus 328, 443, 612 steatorroe 403 steekwond 35 steenlijden 659 steenpuist 79 stemvorkproeven 310 sterilisatie 180 sterilisatie van de man 180

939

Register sterilisatie van de vrouw steroïden – anabole steunkousen Stevens-Johnson – syndroom van stoflongen stollingsfactoren, tekort aan stomatitis stomatitis aphthosa stomatitis herpetica stomatitis medicamentosa stomatitis na radiotherapie stomen stoornissen – in de kalkhuishouding strabisme strangurie streptokinase streptokokkeninfectie stressincontinentie stressstoornis – posttraumatischestrictuur – van de oesofagus – van de urethra stridor – bij kinderen – inspiratoirestroke unit stromatumor strongyloidiasis struma – euthyreotisch – nodulair dysplastisch studentenelleboog stuitligging subarachnoïdale bloeding subduraal hematoom subfertiliteit substitutietherapie – met corticosteroïden – onder stress subunguaal melanoom suikerziekte sulfonylureumderivaten sunscreens superficial spreading-melanoom supraventriculaire premature slagen Swyer – syndroom van Sydenham – chorea van syfilis – cardiovasculaire – congenitale

180 772 72 76 375 238 302 290, 302 302 302 302 313 425 491 177 751 564 162, 167 550 411 654 312 355 599 448 161 270 132 133 20 676 447 447 165 765 765 93 139 758 115 93 214 171 564 110, 459, 726 110 111

– en zwangerschap 111 – neuro110 symfyseruptuur 688 symfysiolyse 688 Synapause 172, 174 syndroom van Asherman 171 syndroom van Cushing 126, 153 syndroom van Fitz-Hugh-Curtis 163 syndroom van Guillain-Barré 444, 461 syndroom van Kallmann 139, 140, 171 syndroom van Klinefelter 140, 331 syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster 171 syndroom van Sjögren 580 syndroom van Stevens-Johnson 76 syndroom van Swyer 171 syndroom van Turner 171, 331 syndroom van Verbiest 446 syndroom van West 329 syndroom, acuut retroviraal 274 syndroom – postpolio461 syringomyelie 462 systemische lupus erythematodes (SLE) 92 systemische sclerose 109 T-lymfocyt 225 t-PA 751 taaislijmziekte 324 tachycardie – paroxismale supraventriculaire 214 – ventriculaire 215 tachypnoe 604 taeniasis 264 talgkliercyste 73 tamponziekte 163 tandsqueeze 303 target height 153 target range 153 tarsaletunnelsyndroom 446 taurine 884 teleangiectasia aranea 81 TEN – zie toxische epidermale necrolyse 78 tendinitis 576 tendovaginitis stenosans 32 tenniselleboog 23 tenotomie 24 tensiedaling 608 tension free vaginal tape 167 tepel – ingetrokken42 tepelkloof 78 tepeluitvloed 42 teratogene effect 715 terminale sedatie 786 testiculaire feminisatie 171

940

Diagnose en therapie 2010 testis – ectopische 346 – niet-scrotale 346 – retractiele 347 testiscarcinoom 653 tetanus 813, 823, 830, 831 thalamotomie – stereotactische 453 thalassemie 319 – anemie door 234 thiamine 887 thiaziden 712 thiazolidinedionen 759 thoracic outlet – -syndroom 445 thoracolumbale wervelkolom – artrose 500 thyreotoxicose 136, 148 thyreotoxische crise 138 thyreoïditis 133 – auto-immuun148 – bacteriële 148 – post-partum148 – scleroserende 148 – subacute 148 thyroglossuscyste 133 thyroiditis 148 thyroïdectomie 147 TIA 448, 478 – zie transient ischaemic attack 462 tibolon 159 tinteling 470 tissue expander 52 tocoferolen 891 tonisch-klonische aanvallen 329 tonsillaris 290 tonsillectomie 304 tonsillitis 276 tonsillitis acuta 303 tonsillitis chronica 303 tonsillitis – acute 720 – bij kinderen 348 toonaudiogram 295 toxic shock syndroom 284 toxicodermie 111 toxisch megacolon 389 toxische epidermale necrolyse 78 toxische shock syndroom 163 trachelectomie 157 tracheostoma 314 tracheotomie 314 tranexaminezuur 170 transdermale toediening – geneesmiddelen 910 transient erythroblastopenia of childhood 319

transient ischaemic attack 448, 462 transvaginale echoscopie 666, 671 trauma capitis 463 trauma trommelvlies 304 tremor 476 – essentiële 476 triage 596 trichomoniasis 116, 168 trichomycose 111 trichuriasis 270 trigeminusneuralgie 304, 454, 464, 467 trimethoprim 177 trombangiitis obliterans 217 trombineremmers 743 trombo-embolie – veneuze, antistollingstherapie bij 744 – veneuze, preventie van 743 – veneuze 743, 744 trombocytenaggregatie 235 trombocytenaggregatieremmers 743, 750 – bijwerkingen van 752 trombocytopathie 252 trombocytopenie, auto-immuun254 trombocytopenische purpura bij kinderen – idiopathische 349 trombocytose 255 trombofilie 256, 743 tromboflebitis 111 – antistollingstherapie bij 744 trombolyse 608 trombose – cerebrale veneuze sinus435 – diepe veneuze 686 – meseteriale 44 – oppervlakkige veneuze 111 – perianale 27 – sinus sagittalis superior435 trombosebeen 744 tromboseneiging 743 trommelvlies – gescheurd304 trommelvliesperforatie 291 trommelvliestrauma 304 tubacoagulatie 180 tubaligatie 180 tuberculose 112, 378, 723, 825, 830 tuberculoseprofylaxe 379 tubulusnecrose 423 tumormerkstof 162 Turner – syndroom van 171, 331 tyfus – bij kinderen 348 – buik810, 828 tympanometrie 297 tympanosclerose 305

941

Register type-2-diabetes mellitus 714 uitdrijving – controle tijdens de normale 683 – stagnatie van de 684 uitdrijvingstijdperk 683 uitslag – luier92 uitvalsverschijnselen 595 ulcus 726 ulcus cruris arteriosum 112 ulcus cruris venosum 113 ulcus duodeni 406 ulcus molle 114, 727 ulcus pepticum bij NSAID-gebruik 407 ulcus pepticum jejuni 408 ulcus ventriculi 408 ultrasone vernevelaar 866 unguis incarnatus 32 UR-geneesmiddelen 910 urapidil 714 uretercarcinoom 653 urethradivertikel 158 urethrastrictuur 654 urethritis 114, 656, 657, 726 urethrokèle 162 ureumademtest 407 urge-incontinentie 162, 166 urgentiebepaling 596 urine-incontinentie 166 urinesediment 421 urineverlies 162, 178 – intermitterend 166 urineweginfectie 177, 278, 349, 656, 729 urinewegstenen 659 urinezuur 712 urinezuurkristallen 424 urokinase 751 urticaria 115 urticaria solaris 115 uterus myomatosis 160 uterusextirpatie 159 vaatmalformatie 447 vaatverwijder – directe 713 vaccin – meningokokken819 – pneumokokken820 vaccinatie – contra-indicaties bij 807 – injectietechniek bij 808 – verplichte 807 – voorzorgsmaatregelen bij 808 – voorzorgsmaatregelen tegen besmetting tijdens 808 vaccins – specifieke 809 vacuümextractie 684

vacuümpomp 684 vagina – cysten en goedaardige gezwellen van de 158 vaginaal bloedverlies – abnormaal169 vaginacarcinoom 167 vaginale afscheiding – abnormale 170 vaginale infectie 167 vaginale kunstverlossing 684 vaginale ring 179 vaginisme 172 vaginitis 64, 115, 167, 657, 727 vaginose 727 – bacteriële 168, 168 valaciclovir 169 valeriaan 886 valhelm 622 vancomycine resistente enterokokken 287 varicella 78 varices 46, 116 varicesbloeding 33 vasculitis 105, 116, 582 vasculitis nodularis 105 vasculopathie – diabetische 132 vasectomie 180 veldblokanesthesie 49 venerische infectie 726 venerische wrat 65 veneuze insufficiëntie – chronisch 72 venlafaxine 176 ventriculaire premature slagen 215 ventrikelhypertrofie – linker 713 Verbiest – syndroom van 446 verdrinking 33 vergiftiging – door ingestie 409 verkoudheid 300, 363 verkrachting 164 verlamming van Bell 289, 444 verloskundige infectie 728 verlostas 680 verminderde vruchtbaarheid man 165 verminderde vruchtbaarheid vrouw 165 verruca plantaris 116 verruca seborrhoica 117 verruca vulgaris 117 verslikking 599 verstikking – bij kinderen 616 – bij volwassene 617 vervoer 613

942

Diagnose en therapie 2010 verwardheid verziendheid vesico-ureterale reflux vetdiarree vetintolerantie vetpocket vetschort vetweefsel, overtollig vetzucht vetzuren vierde tijdperk vijgwrat vingerdeformiteiten vingerluxatie virale hepatitis virilisatie viscerale leishmaniasis visolievetzuren vissenhuid visusdaling vitale capaciteit vitamine A vitamine B12 vitamine B12-deficiëntie, anemie door vitamine B6 vitamine C vitamine D vitamine E vitamine K vitiligo VLDL, very-low-density lipoproteïne vliezen – vroeg breken van de vloeibare-zuurstofsysteem – zuurstoftoediening per vlokkentest vochtbehoefte bij de zuigeling vochtige omslagen vochtretentie – premenstruele voeding – bij diabetes – van de zuigeling voedingsadvies voedingsschema gezonde zuigeling voedingssupplementen voetinfectie – diabetische voetmycosen voetschimmel vogelhoudersziekte Von Willebrand, ziekte van voorhoofdsholteontsteking voorschrijven – vrijheid van VRE-infectie

477 490 652 403 413 45 46 47 143 884 684 65 34 34 279 124, 135 264 884 85 495 366 887 890 235 889 890 890 891 891 117 149 682 860 668, 679 356 118 427 756 355 756 358 879 732 74 74 372 240, 351 301, 309 913 287

vroeggeboorte – dreigende vruchtbaarheid vruchtwateronderzoek vulva – cysten en goedaardige gezwellen van de vulvacarcinoom vulvaire intra-epitheliale neoplasie vulvitis vulvodynie waakinfuus waaknaald waarschuwingsplicht – bij geneesmiddelen wagenziekte wallen waterpokken Weber – proef van weefselexpansie weefselplasminogeen-activator weeën weeënremming weeënstimulatie weeënzwakte Wegener – ziekte van wegraking wekedelenletsel Wernicke-encefalopathie West – syndroom van Wet op de Lijkbezorging Whipple, ziekte van wijnvlek Willebrand, ziekte van Von wilms-tumor winterhanden en -voeten wisselligging wondbehandeling wondgenezing wondinfectie wondroos wrat – genitale – gewone – seborroïsche – voetxerodermie zaadbalkanker zalfbases zeeziekte zeiloren zelfbesmetting zelfdoding ziekenhuisinfectie

673 165 680 158 168 168 168 178 634 634 912 306 45 78 310 52 751 682 672, 673 682, 683 683 305 478 47 466 329 803 409 94 351 660 98 66 34 34, 52 52, 731 74 65 117 117 117 118 653 120 306 36 597 791 285

943

Register ziekte van Addison ziekte van Alzheimer ziekte van Bang ziekte van Basedow ziekte van Bechterew ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann ziekte van Buerger ziekte van Crohn ziekte van Cushing ziekte van De Quervain ziekte van Dubreuilh ziekte van Graves ziekte van Hansen ziekte van Hashimoto ziekte van Henoch-Schönlein ziekte van Hodgkin ziekte van Huntington ziekte van Kahler ziekte van Lyme ziekte van Ménière ziekte van Ménétrier ziekte van Paget ziekte van Parkinson ziekte van Peyronie ziekte van Plummer ziekte van Raynaud ziekte van Reiter ziekte van Riedel ziekte van Von Willebrand ziekte van Wegener ziekte van Whipple ziekte van – Creutzfeldt-Jakob ziekte ven Bechterew zink zonovergevoeligheid zonverbranding

124 437 261 136 581 107 217 392 126 148 89 136 89 141, 148 332 246 436 249 458 294, 434, 469 399 95, 573 459 646 136, 137 106 106 148 240, 351 305 409 436 502 895 91 118

zuigeling – vochtbehoefte bij de – voeding van – voedingsschema gezonde zure-refluxziekte zuurbranden zuurstofbril zuurstofsaturatie zuurstoftherapie zuurstoftoediening zuurstofverzadiging zwanenhalsdeformiteit zwangerschap – antitrombotica en – cumarinederivaten bij – heparine bij – immunisatie tijdens – medicatie tijdens de – meervoudige – specialistische controle bij zwangerschapsdepressie zwangerschapsdiabetes zwangerschapshypertensie zwangerschapsreacties zwangerschapstekenen zwangerschapsvergiftiging zwangerschapsverschijnselen zweer – genitale– genitale – hoornvlies– maagzwelling in het scrotum zwemmeroor zwemmerseczeem Zäch – handgreep van-

356 355 358 397 404 628 601 598 627 626 34 753 753 753 807 679 676 679 688 672 678 666 666 678 666 114 110 488 408 664 296 74 624