Ранняя диагностика и медикаментозное лечение первичной глаукомы. Методические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УССР

Утверждено бюро Президиума Ученого медицинского совета МЗ УССР. Протокол № 24 от 20/IX 1977 г.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ (Методические рекомендации)

Одесса — 1978

Методические рекомендации составили: доктор мед. наук Л. Д. Д а н ч е в а, доктор мед. наук Д. Г. П л ю ш к о, врач В. Н. Ж у к о в а . Ответственный за издание методических рекомендаций — директор Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова академик АМН СССР Н. А. П у ч к о в с к а я. Одесский научно-исследовательский институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова. Кафедра глазных болезней матологического института.

Полтавского медицинского сто-

ВВЕДЕНИЕ Своевременная диагностика и своевременно начатое рациональное лечение глаукомы являются залогом сохранения зрительных функций и трудоспособности при этой тяжелой патологии органа зрения. Существует множество методов ранней диагностики заболевания. Многие из них имеют уже историческое значение, отдельные из старых методик применяются еще и в настоящее времяНа основании многолетних наблюдений за судьбой больных, выявленных в результате активной диагностики (профилактические осмотры), стало очевидно, что результаты лечения у них намного превышают результаты лечения больных глаукомой, у которых заболевание диагностировано пассивно (т. е. при обращении больных уже с имеющимися явными признаками заболевания). Отсюда очевидно, что в центре внимания по изучению проблемы глаукомы стоит активная диагностика заболевания. Современные методы обследования больных глаукомой, в частности такие, как гониоскопия и тонография, позволяют назначать наиболее эффективные гипотензивные средства с учетом состояния угла передней камеры (открыто- и закрытоугольная глаукома) и гидродинамики глаза. Препараты общего гипотензивного действия применяются, как правило, кратковременно в остром приступе глаукомы и в качестве предоперационной подготовки. Из медикаментозных средств общего воздействия широко применяются сосудорасширяющие препараты, улучшающие кровообращение в глазу и зрительном 8

нерве, а также препараты, действие которых направлено на улучшение процессов тканевого обмена. Таким образом, медикаментозная терапия первичной глаукомы состоит из средств местного и общего гипотензивного действия, а также из средств, направленных на сохранение зрительных функций. В настоящих «Методических рекомендациях» излеГжен опыт диагностики и медикаментозного лечения больных первичной глакомой в Одесском научно-исследовательском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова и на кафедре глазных болезней Полтавского медицинского стоматологического института.

РАЛНЯЯ ДИАГНОСТИКА При проведении профилактических осмотров возникает необходимость в наиболее короткий срок обследовать лиц с подозрением на глаукому. В тех случаях, когда при первичной тонометрии офтальмотонус достигает 25 — 26,0 мм. рт. ст., производится эластотонометрия (при необходимости 2—3 раза). Повторная эластотонометрия проводится непосредственно в учреждении, где производился профилактический осмотр. Это целесообразно рекомендовать для того, чтобы не отрывать лиц с подозрением на глаукому от работы и не загружать глазные кабинеты. Если многократная эластотонометрия не позволяет установить диагноз, то дальнейшее обследование ведется и условиях глазного кабинета, а именно: проводятся проверки остроты зрения, поля зрения, офтальмоскопия, биомикроскопия, гониоскопия, компрессионнотонометрическая проба Вургафта или тонография пол контролем эластотонометрии по Кальфа-Вургафту. Следует отметить, что, несмотря на применение указанного комплекса исследований, вопрос диагностики может остаться неразрешенным. В таких случаях исследование должно продолжаться в условиях стационара, где применяется более сложный комплекс диагностических методов. Многолетний опыт работы по ранней диагностике глаукомы указывает на преимущество исследования больных в условиях ночного стационара, где лица с подозрением на глаукому проверяются на фоне своего обычного ритма жизни и работы. Ночные стационары должны быть организованы на базе городских глазных отделений,

Лица с подозрением на глаукому, проживающие в сельской местности, нуждаются в обследовании только в условиях круглосуточного стационара. Методика обследования в условиях стационара (ночного и круглосуточного) С у т о ч н а я т о н о м е т р и я . Суточную тонометрию желательно проводить в течение 10—14 дней, т. к. в 25% случаев нарушение регуляции офтальмотонуса можно выявить только на 7—10 день. Данные суточной тонометрии оцениваются по следующим показателям: а) уровень суточной кривой каждого глаза (в норме он не превышает 27 мм. рт. ст.); б) максимальные суточные колебания (разность между двумя измерениями в течение одних суток) в норме не должны превышать 4,0 мм. рт. ст.; в) размах суточной кривой (разность между максимальным и минимальным офтальмотонусом), в норме не более 5.5 мм. рт. ст. В качестве дополнительных показателей при суточной тонометрии учитывается величина ассиметрии между двумя глазами (не более 5 мм) наличие параллелизма между двумя кривыми суточных колебаний офтальмотонуса, тип кривой. Как правило, в норме суточные кривые обоих глаз идентичны. Кривые суточных колебаний внутриглазного давления могут быть прямого, обратного и смешанного типов. При прямом типе максимальное внутриглазное давление отмечается в утренние часы, при обратном — в вечерние, при смешанном — подъем внутриглазного давления происходит то утром, то вечером. Определяя тип кривой, можно выбрать наиболее оптимальное время для проведения тонографии и нагрузочных проб, а также решить вопрос о возможном почасовом распределении миотиков. Как правило, суточная тонометрия проводится утром и вечером (между 6 и 7, 17 и 18 часами). В отдельных случаях возникает необходимость в тонометрии каждые 2 часа, которая производится в условиях круглосуточного стационара. Ее производят в тех случаях, когда при суточной тонометрии не выявлены нарушения регуляции офтальмото6

нуса, а также для определения наиболее рационального режима миотиков. . Различают следующие типы кривой внутриглазного давления при тонометрии каждые 2 часа: прямой, обратный, одногорбый и двугорбый. При этих последних типах офтальмотонус повышается во «внетометричесж>е» время: между 9 и 12 часами или между 12 и 17 часами. Следует иметь ввиду, что при обратном типе кривой, офтальмотонус может повышаться тоже во «внетонометрическое» время, т. е. после 20 часов. С у т о ч н а я э л а с т о т о н о м е т р и я . Эластотонометрия производится дважды в сутки; при необходимости, суточную эластотонометрию повторяют через несколько дней. При оценке суточной эластотонометрии учитываются следующие показатели: а) начало эластокривой Рз; б) подъем ЭК (разность между максимальным и минимальным показателями тонометров); г) верхний уровень ЭК-Pis; г) наличие ассиметрии между показателями ЭК обоих (лаз. В норме начало ЭК не превышает 20,0 мм. рт. ст.; г.»ър\нии уровень ЭК не выше 30,0 мм. рт. ст.; подъем ЭК колеблется между 7,0—12,0 мм. рт. ст. Между обоими глазами физиологическая ассиметрия в показателях эластокривой не должна превышать 3—4 мм. Компрессионно-тонометрическая

проба Вургафта

В качестве компрессора используется склерокомпрессор весом 50 граммов. При отсутствии склерокомпрессора можно воспользоваться офтальмодинамометром Байяра. Методика исследования. Измеряется офтлльотонус тонометром Маклакова весом 10 граммов сначала на одном глазу, затем производится в течение 3 МИНУТ компрессия глазного яблока склерокомпрессором. Склерокомпрессор на глазном яблоке должен стоять строго вертикально. В связи с этим целесообразно ставить его в верхне-наружном квадранте ближе к месту прикрепления наружной прямой мышцы. Голова исследуемого при этом поворачивается в противоположную сто-

рону от исследуемого глаза. После окончания компрессии производится повторно тонометрия. Исследование левого глаза начинается через 15 минут (тонометрия, компрессия и снова тонометрия). 15-ти минутный перерыв между исследованиями одного и другого глаза делается для того, чтобы избежать окуло-окулярной реакции. Для оценки пробы используется нижеприведенная таблица: Исходное ВГД ВГД после компрессии

19—20

21—22

23—24

25—26 мм рт. ст.

16,5

18,0

19,0

20 мм рт. ст.

При положительной пробе, которая указывает на затруднение оттока, офтальмотонус после компрессии будет выше, чем указано во второй графе (ВГД после компрессии) . При отрицательной пробе, свидетельствующей о хорошем оттоке внутриглазной жидкости из глаза, внутриглазное давление после окончания пробы меньше, чем указано в таблице. При сомнительной пробе офтальмотонус в конце исследования равен цифрам, приведенным в таблице. Проба противопоказана при близорукости свыше 3-х диоптрий и при выраженных явлениях склероза сосудов сетчатой и сосудистой оболочек. Т о н о г р а ф и я по К а л ь ф а-В ур г а ф т у. Тонография по Кальфа-Вургафту производится под контролем эластотонометрии. После тщательной эпибульбарной анестезии производится эластотонометрия- затем на роговицу устанавливается 15-граммовый тонометр Маклакова на 4 минуты. Сейчас же после компрессии проводится повторная эластотонометрия 15-граммовым тонометром, а затем •— последовательно тонометрами 5,0, 7,5, 10,0 г. Диаметры отпечатков измеряются линейкой при обязательном использовании бинокулярной лупы. Полученные данные наносятся на номограмму для агшланационной топографии, 8

Объём выделившейся й момент тбнографии Камерной влаги ( А V) определяется по номограмме от Pis второй ЭК до пересеченения с первой ЭК. Коэффициент легкости оттока (С—КЛО) вычисляется по формуле ГрантаЛиннера С== — - р - ^ . - ^ Минутный объем камерной влаги (F =МОЖ) вычисляется по формуле =С (Ро — P v ). При определении минутного объема камерной влаги значение венозного давления в эписклеральных венах принимается равным 8 мм рт. ст. Коэффициент Беккера вычисляется по формуле — Ро:С Так же, как и при проведении компрессионно-тонометрической пробы Вургафта, интервал между исследованиями обоих глаз следует сделать не менее 15 минут. Тонографический метод исследования трудоемкий. Но все это компенсируется результатами полученной инфор' мации о динамике внутриглазной жидкости. Тонография, как и другие методы исследования должна проводится не механически, а с творческим подходом. В момент исследования врач должен следить за величиной кружков, кото^ рые не должны отличаться по величине друг от друга при измерении одним и тем же тонометром. Тщательно с бинокулярной лупой при хорошем освещении измеряются диаметры кружков сплющивания. При соблюдении этих правил диагностическая ценность метода исследования повышается. В норме величина истинного внутриглазного давления Ро колеблется от 8—18 мм рт. ст., КЛО (С) от 0,14 3 до 0,6 мм /мин на мм. рт. ст. (средняя величина 0,28), средняя величина МОЖ ( F ) колеблется от 1,4 до 3 4 мм /мин, коэффициент Беккера не превышает 100. НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ Из большого числа проб наиболее доступными и безопасными являются водно-питьевая, темновая и позиционная Hyams'a в модификации В. М. Петухова. Обычно рекомендуют водно-питьевую пробу проводить при подозрении на открытоугольную глаукому, темновую пробу при подозрении на закрытоугольную глаукому. Целесообразно включать указанные выше пробы в

комплексе исследования каждого больного независим^

от ширины угла передней камеры. Водно-питьевая п р о б а . Наиболее целесообразно проводить водко-питьевую пробу под контролем тонометрии. Пробу рекомендовано проводить в зависимости от времени наибольшего подъема офтальмотонуса (при прямом типе кривой—утром, при обратном—в вечернее время). Важно помнить, что при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек пробу надо проводить с осторожностью (ограничить прием воды до 300—500 м л ) . Порядок проведения п р о б ы . Проводится измерение офтальмотонуса обоих глаз тонометром Маклакова весом 10 граммов. Затем в течение 5 минут больной выпивает 300—1000 мл. воды. Последующая тонометрия проводится после приема жидкости через 5—10—15—30—45 и 60 минут. Оба глаза измеряются одновременно. При повышении офтальмотонуса более чем на 5 мм рт. ст. или подъема офтальмотонуса выше 29,0 мм рт. ст. проба считается положительной. Наиболее часто офтальмотонус после приема воды повышается в первые 15 минут, однако, не исключена возможность изменения его в течение 60 минут. Т е м н о в а я п р о б а . Ориентиром для выбора времени служит тип кривых суточных или двухчасовых колебаний офтальмотонуса. Порядок пробы

Измеряется офтальмотонус тонометром Маклакова весом 10 граммов- Испытуемый помещается в темную комнату на 1 час, после чего снова производится тонометрия. Проба считается положительной при повышении офтальмотонуса более чем на 5 мм рт. ст. или при подъеме уровня его до 29 мм рт. ст. и выше. Модификация этой пробы в виде накладывания повязки на оба глаза не однозначна с описанной выше темновой пробой и ни в коей степени не может быть заменена ею. 10

Позиционная проба Hyams'a в модификации В. М. Петухова. Проба проводится под контролем эластотонометрии. П о р я д о к п р о в е д е н и я пробы. Производится эластотонометрия обоих глаз (грузами о, 10 и 15 граммов). Испытуемый переворачивается на живот, упираясь лбом в специально приготовленный валик или подкладывая под лоб руку. Через 30—40 минут испытуемый ложится на спину, и снова делается эластотонометрия. Проба считается положительной при повышении офтальмотонуса более чем на 5 мм на двух тонометрах. Повышение уровня эластокривой (Р 5 >23,0; Р 10 >28,4; Pis>32,7 мм ртутного столба) также дает основание считать пробу положительной. Проба оценивается как сомнительная в случае повышения внутриглазного давления, которое улавливается тонометром только одного веса. Описан комплекс диагностических проб, которые могут быть применимы в любом лечебном учреждении, так как они не требуют специальных навыков и аппаратуры. Рекомендуется применять диагностические методики в условиях стационара в следующем порядке: в течение всего пребывания в стационаре проводится суточная тонометрия, суточная эластотонометрия делается на 2—3 день обследования, затем производится тонография или комнрессионно-тонометрическая проба Вургафта, в последующие дни (на 6—8 день) делаются нагрузочные пробыТонографию и компрессионно-тонометрическую пробу желательно проводить в часы максимального подъема офтальмотонуса. Нецелесообразно комбинировать нагрузочные пробы, так как они взаимно не «усиливают» друг друга, а в случае повышения офтальмотонуса, нельзя составить ясного представления, под воздействием какой нагрузки изменяется внутриглазное давление. Не увеличивается диагностическая ценность проб, если их применять поочередно одна за другой в течение дня. Более того, применение двух или несколько проб непосредственно друг за другом, вызывает раздражение

конъюнктивы глазных яблок в результате чего на несколько дней больному приходится давать отдых от тонометрии. Наблюдения указывают на то, что нарушения регуляции офтальмотонуса чаще выявляются в первые дни после начала исследований (в течение 5—6 дней), после чего наступает как бы «успокоение» кривой суточных колебаний офтальмотонуса. В связи с этими данными, нецелесообразно применение в качестве диагностической пробы разгрузку пилокарпином, так как «успокоение» суточной кривой может быть ошибочно принято как положительное действие пилокарпина. В описанном комплексе применяемых диагностических методик основным методом в диагностике заболевания является длительная суточная тонометрия. Если в результате проведенных исследований не обнаружено отклонений со стороны кривой суточных колебаний, а одна из нагрузочных проб резко положительна, т. е. офтальмотонус после пробы достигает высоких цифр, это дает основание для диагностики глаукомы и назначения соответствующего лечения. Если же пробы сомнительные, а суточная кривая внутриглазного давления находится в пределах нормы, то такие лица берутся под диспансерное наблюдение с рекомендацией выполнения общего режима поведения глаукомного больного без назначения миотиков. Помимо вышеуказанных методов, применяемых для ранней диагностики заболевания, следует также собирать тщательный анамнез с учетом наследственного фактора. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Миотические препараты. Миотики могут быть использованы как при закрытоугольной, так и при открытоугольной глаукоме. Они являются основными медикаментозными средствами, способными снизить повышенное внутриглазное давление. Однако необходим постоянный контроль за действием назначенных миотиков, что осуществляется благодаря диспансерному методу наблюдения за глаукомными больными. Бесконтрольное назначение миотиков совершенно недопустимо. 12

Нередко наблюдаются случаи, когда миотики не снижают внутриглазного давления даже при начальной стадии глаукоматозного процесса. Наблюдаются случаи извращенного (парадоксального) действия миотиков. Обычно лучше всех миотиков переносится пилокарпин. Он применяется в 1 и 6% растворе от 3 до 6 раз в сутки, на ночь при необходимости назначается 1 % либо Ь% пилокарпиновая мазь. Широко рекомендован в настоящее время пилокарпин пролонгированного действия, приготовленный на метилцеллюлозе и натрий-карбоксиметилцеллюлозеПрименение пилокарпина прологированного действия в ряде случаев дает возможность уменьшить количество инстилляций. Пилокарпин пролонгированного действия назначается не более 4 раз в сутки. При неуспехе действия пилокарпина рекомендован всьма эффективный препарат холиномиметического действия — карбохолин (0,75%). При отсутствии успеха от применения холиномиметических средств, рекомендовано их сочетать с антихолинэстеразными препаратами: эзерин 0,25%, прозерин 0,5% фосфакол 0,02%, нибуфин 0,033%, пирофос 0,01%, армии 0,005%, тосмилен 0,25—1,0%. Вышеуказанные препараты прибавляются обычно к 1% пилокарпину не более 3 раз в сутки. Антихолистеразные препараты гораздо хуже переносятся больными, чем холиномиметические препараты (болевой симптом, парадоксальное повышение внутриглазного давления, резкий миоз, значительная транзиторная миопия). Препараты антихолкстеразного действия следует отменять за неделю до оперативного вмешательства во избежание ряда осложнений в послеоперационном периоде (гифема, иридоциклиты, отслойки сосудистой оболочки, повышение внутриглазного давления). За последние годы в литературе появилось большое количество работ, указывающих на побочное действие миотиков. Имеются данные о том, что миотические препараты нарушают окислительно-воспалительные и метаболические процессы во всех тканях глаза: хрусталике, радужке и др. Среди отрицательных сторон действия длительного применения миотиков особое значение имеет симптомо13

комплекс изменении переднего отдела глаза, включающий в себя отложение пигмента на эндотелии роговицы и передней капсулы хрусталика, задние синехии, кисты пигментной каймы зрачка (так называемый «миотичеекий иридоциклит»). Имеются многочисленные данные о катарактогенном действии миотиков. Из всех вышеизложенных данных очевидно, что при показаниях следует назначать миотики с 3 разовых инсталляций и только при необходимости переходить на 6 разовое закапывание одного или комбинации 2 миотиков. Если при таком режиме не достигается полная нормализация офтальмотонуса, можно для усиления эффекта на ночь применять пилокарпиновую мазьБолее насыщенный повседневный режим практически неприменим. При этом очень важен вопрос о хорошей субъективной переносимости миотиков и возможность выполнения больным назначенного лечения. Учитывая побочные действия миотических-средств, для более быстрого решения о целесообразности их применения либо целесообразности оперативного вмешательства, в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова предложен экспрессметод разгрузочного применения миотиков, который в кратчайший срок разрешает эти вопросы. Разгрузочный метод применения миотиков заключается в ежечасном закапывании 1% пилокарпина с 1/2% прозерином в сочетании с трехкратным закапыванием одного из миотиков группы ФОС — армина, фосфакола или пирофоса. У тех больных, где внутриглазное давление очень высокое (40—50 мм и выше) и позволяет общее состояние (отсутствие заболеваний почек, печени и желудочно-кишечного тракта), разгрузка сочеталась с добавлением диакарба, в дозировке по 0,25 2—3 раза в день. Такая разгрузочная проба проводится на протяжении 3—5 дней под контролем суточной тонометрии. Проба считается успешной «полный успех», когда внутриглазное давление нормализовалось под воздействием разгрузки и затем оставалось на данном уровне при облегченном обычном режиме миотиков. «Частичный успех» — это те случаи, когда внутри14

Глазное давление йод воздействием разгрузки снижалось от высокого до умеренно повышенного и при облегченном, обычном режиме миотиков оставалось на том же уровне. «Временный успех» — это случаи быстрого снижения внутриглазного давления под разгрузкой с последующим быстрым его возвращением к исходной величине. Если же уровень офтальмотонуса не снижался под воздействием разгрузочной пробы, то она считалась отрицательной — «без успеха». Таким образом, в кратчайший срок можно решить вопрос о целесообразности продолжения применения миотиков либо перехода к оперативному вмешательству. Фактически только в тех случаях, когда наступает «полный успех», т. е. нормализация офтальмотонуса, можно оставлять больных на миотиках и продолжать диспансерное наблюдение. Во всех остальных случаях больным показано оперативное вмешательство. Следовательно, если до использования разгрузочного метода вопрос об оперативном вмешательстве решался только после испытания различных миотиков, что занимало 3—4 недели, в настоящее время вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решается в течение 5 дней, что имеет также большое значение в смысле сокращения пребывания больного в стационаре. Если при закрытоугольной глаукоме показаны только миотические средства, то при открытоугольной глаукоме, гиперсекреторной глаукоме, а особенно при открытоугольной глаукоме сочетающейся с катарактой, показано применение адреналина, который, обладая выраженным гипотензивным действием, не вызывает миоза и спазма аккомодации. Поэтому всем больным для определения формы глаукомы и выбора рационального лечения должна быть проведена гониоскопия. Если исходить из сосудистого генеза развития первичной глаукомы, при котором в силу вазомоторных нарушений замедляется кровообращение в глазу, повышается проницаемость клеточных мембран, превалируют явления венозного застоя с понижением обменных процессоь в глазу и распадом зрительных функций, и учитывая механизм действия адреналина, который усиливает венозный отток из глаза, понижает проницаемость клеточных 15

мембран, способствует лучшему притоку артериальной крови и тем самым повышает трофические процессы в глазу, то следует считать, что примение адреналина при глаукоме патогенетически обосновано. Врач при назначении адреналина должен учитывать не только гипотензивное действие препарата, но и действие, направленное главным образом, на улучшение обменных процессов в глазу, что способствует стабилизации глаукоматозного процесса особенно при развитой и далекозашедшей глаукоме. До применения адреналина следует провести адреналиновую пробу, которая заключается в следующем: проводится тонометрия, инстиллируется 0,1% раствор адреналина, а затем измеряется внутриглазное давление через 5, 45 минут и 2 часа. Одновременно контролируется общее состояние и характер пульса. Адреналин назначается в каплях 2_ 3 раза в день чечез 3—5 минут после инсталляции миотика. Вначале, особенно при глаукоме с умеренным повышенным ВГД применяется 0,1% раствор в каплях. При отсутствии гипотензивного эффекта возможно фракционное применение или в виде аппликации 1—2 раза в день. Если внутриглазное давление с помощью 0,1% раствора адреналина не нормализуется, нужно применять 1—2% раствор адреналина, который в настоящее время можно приготовить в любой аптеке (см. «ОЖ», 1970, 1), предварительно сделав заявку в АПТУ на необходимый препарат. При постоянном и длительном применении миотиков и адреналина лучший терапевтический эффект с нормализацией тонометрических и тонографических показателей достигается при начальной глаукоме с умеренно повышенным давлением. У молодых лиц миотики нередко вызывают спазм аккомодации с понижением остроты зрения и нарушением трудоспособности. В этих случаях с успехом можно применять препараты адреналина, а миотики рекомедуется закапывать только перед сном. В пожилом возрасте при наличии катаракты из-за миоза, вызванного частыми инстилляциями миотиков, резко снижается острота зрения. Здесь также существуют прямые показания к применению адреналина, несмотря даже на достигнутую регуляцию внутриглазного давления под миотиками. Отмечается повышение остроты зрения после инстилляций адреналином. 16

Известную трудность испытывает врач при диагностике и лечении первичной глаукомы на миопических глазах. При миопии, как правило, наблюдается открытоугольная глаукома. Незначительное повышение внутриглазного давления в начальной стадии болезни при укороченной эластокривой на миопических глазах затрудняет раннюю диагностику глаукомы. В данном случае нарушение регуляции офтальмотонуса может быть быстрее распознанным при проведении эластотонометрических исследований. А между тем, растяжение заднего отдела глазного яблока ухудшает условия кровообращения в миопическом глазу. Явление венозного застоя усиливается с присоединением глаукомы, что ведет к нарушению обмена веществ в оболочках глаза и распаду зрительных функций. По данным клинических наблюдений при начальной глаукоме миопия встречается в 20,4%, при развиной — 27%, далекозашедшей — 32%. Прогрессирование глаукоматозного процесса наступает несмотря на систематическое применение миотиков при умеренном повышении внутриглазного давления. В этих случаях наряду с миотиками необходимо назначать препараты адреналина, которые усиливают гипотензивный эффект, уменьшают явление венозного застоя, повышают обменные процессы в глазу и тем самым способствуют сохранению зрительных функций. При высоком внутриглазном давлении в случае открытоугольной глаукомы результаты консервативной терапии ниже, несмотря на появление в последнее времл сильных миотиков, концентрированных растворов адреналина, ингибиторов карбоангидризы (диакарб, фонурит). Для достижения более выраженного гипотензивного эффекта на фоне миотиков назначается 2% раствор адреналина в каплях 2—3 в день. Рекомендовано применение капель, содержащих 0,1% солянокислого адреналина и 1% раствора пилокарпина — адренопилокарпин. Пропись такова Rp.: Sd. Adrenalini nydrochlorici 0,1% 10,0 Pilocarpini 0,1 M. D. S. глазные капли

Назначаются эти капли 3—4 раза в день.

17

Больным с патологией сердечно-сосудистой системы препараты адреналина следует применять с осторожностью. Необходимо учитывать местную и общую реакцию, широко консультировать с терапевтомПри противопоказаниях к применению препаратов адреналина может быть назначен фетанол, который обладает более мягким действием на сердечно-сосудистую систему и поэтому не противопоказан при сосудистой патологии. Можно использовать 3—5% фетанол-пилокарпиновую мазь (1 раз в сутки на ночь) или 3—5% раствора фетанола. Фетанол рекомендовано применять на фоне инсталляций пилокарпина 2 раза в день. Противопоказано применение при выраженном мидриатическом эффекте. Возможно и парадоксальное его действие. В настоящее время благодаря более длительному изучению клинических особенностей различных форм глаукомы и возможности проведения ультразвуковой дистанционной биометрии можно установить злокачественное течение глаукомы не только в послеоперационном периоде, но и на неоперированных глазах. Согласно новой классификации первичной глаукомы злокачественная неонерированная глаукома относится к закпытоугольной глаукоме с витоео-хрусталиковым блоком. Помимо чрезвычайно мелкой передней камеры (менее 1,4 мм) и большой величины передне-заднего размера хрусталика (более 5 мм) характерным для этой формы глаукомы являются крайне высокие цифры офтальмотонуса и отсутствие действия миотиков. В этих случаях предлагается применять длительное время атропин от 1 до 2 месяцев в комбинации с ацетозоламидными препаратами и осмотическими средствами. При отсутствии действия указанной терапии показано оперативное вмешательство. Препараты общего действия

Помимо основных местных гипотензивных препаратов в лечении глаукомы используются препараты общего действия, влияющие на снижение офтальмотонуса и направленные на сохранение зрительных функций. В основном препараты осмотического действия применяются при остром приступе глаукомы и перед внутриглазными операциями, 18

В отдельных случаях они могут быть использованы в небольших дозировках в дополнении к препаратам местного гипотензивного действия. Глицерин (глицерол) в качестве подготовки к операции применяется в 50% растворе за 1,5—2 часа до операции из расчета 1,5 грамма на 1 килограмм веса больного. Это дает возможность у 99% больных проводить оперативное вмешательство при нормальных или значительно сниженных цифрах внутриглазного давления. В небольшом проценте случаев глицерол вызывает резкую головную боль, рвоту. Противопоказанием к применению глицерола является выраженная сосуд исто-сердечная патология, заболевания печени, почек. Ингибиторы карбоангидразы — диамокс, фонурит, диакарб значительно снижают внутриглазное давление за счет уменьшения скорости образования водянистой влаги. Применяются препараты при остром приступе глаукомы и в качестве подготовки к операции (за 1—2 дня до операции), в дозировке по 0,25 — 3 раза в сутки. В тех случаях, когда внутриглазное давление снижается, глицерол в день операции не дается. Если по тем или иным соображениям операция откладывается либо противопоказана, в институте на протяжении ряда лет к миотическим препаратам назначаются длительно малые дозировки ацетозоламидных препаратов по 1/4 таблетки (таблетка содержит 0,25) 2—3 раза в день после еды. При такой дозировке перерывов в их применении можно не делать. Проведенные анализы крови и мочи через длительный сроки применения малых доз (1 год и более) ацетозоламидных препаратов не давали отклонений от нормы. При длительном назначении даже небольших дозировок ацетозоламидных препаратов рекомендовано одновременно назначать препараты калия (калий оротат или панангин по 1 таблетке 2—3 раза в день). Следует отметить, что нормализация внутриглазного давления, полученная в результате применения местных гипотензивных средств либо в результате оперативного вмешательства, не дает права считать глаукомный процесс стабилизированным. Всем больным глаукомой, находящимся на диспансерном учете, необходимо периодически (2—3 раза в го19

ду) назначать комплексное общее медикаментозное лечение, направленное на сохранение зрительных функций. Впервые в отечественной офтальмологической практике такие комплексы начали применяться в Одесском институте глазных болезней. Эта комплексная терапия предназначена для улучшения тканевого обмена и кровоснабжения в глазу. В этот комплекс лечения входит один из тканевых препаратов (фибс, экстракт плаценты, алоэ, торфот, пеллойд-дестиллат), сыворотка «Ф», один из витаминов группы В (5% Bi, Be или Bi2>, АТФ, рибофлавинмононуклеатид, сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, нигексин, но-шпа). Один курс состоит из 35 инъекций тканевых препаратов. При умеренно повышенном внутриглазном давлении (27,0—30,0 мм), наряду с применением миотиков назначаются инъекции Фибса (повторные курсы), которые могут способствовать нормализации внутриглазного давления 1 . Препарат назначается по 0,5 мл. При нормальном внутриглазном давлении назначаются любые тканевые препараты, в дозе но 1,0 мл. Возможно сочетание инъекций с имплантациями взвеси плаценты (2—3 имплантации на курс). При отсутствии нормализации внутриглазного давления тканевые препараты применяются в дозировке 0,5 мл без применения инъекций взвеси плаценты, так как имеются Клинические наблюдения, указывающие на возможность повышения внутриглазного давления. Тканевая и витамино-В терапия улучшают обменные и трофические процессы в глазу, что приводит к стабилизации, а в значительном проценте случаев и к улучшению зрительных функций. Сыворотка «Ф» действует аналогично биогенным стимуляторам. На курс применяется 20 инъекций по 2 мл внутримышечно, ежедневно. Витамин Be в 5% растворе либо витамин Bi2 по 200 мгр, витамин Be по 1,0 мл применяется ежедневно в количестве 25—20 инъекций на курс. Витамин Bi рекомендовано применять с периодическим контролем за общим кровяным давлением. АТФ по 1 мл на курс назначается в количестве 30 инъекций. Инъекции АТФ необходимы для улучшения процессов метаболизма. Не показаны при артериальной гипотонии20

Рибофлавин — мононуклеатид — один из ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, применяется в 1% растворе по 1,0 мл — ежедневно подкожно, на курс 15—20 инъекций. Никотиновая кислота, нигексин расширяют сосуды головного мозга и глаза. Никотиновая кислота применяется вовнутрь по 0,04 3 раза в день, нигексин по 0,25 3 раза в день на протяжении 20—30 дней. Препарат но-шпа, обладающий значительной спазмолитической активностью, применяется в дозировке 0,04 3 раза в день в течение 20—30 дней. Сосудорасширяющие препараты необходимо применять при систематическом контроле за общим кровяным давлением. Если кровяное давление резко снижается на 15—20 мл., сосудорасширяющие препараты следует прекращать. На 1 курс лечения назначается." один из тканевых препаратов, один из группы витамина В, АТФ и рибофлавин — мононуклеатид. Внутрь принимается один из сосудорасширяющих препаратов. В промежутках между курсами лечения по согласованию с терапевтом назначаются антисклеротические препараты (мисклерон, липоевая кислота и др.). Такие комплексные курсы лечения назначаются больным глаукомой 2—3 раза в год при любой форме заболевания и стадии развития процесса и после консультации терапевта. Диспансерный метод обслуживания больных глаукомой После установления диагноза больные глаукомой должны находиться на диспансерном учете в глазном кабинете районной поликлиники или глаукоматозном диспансере городской, областной больницы, где проводится систематический контроль за состоянием регуляции внутриглазного давления и состоянием зрительных функций. На каждого больного заполняется диспансерная карта, в которой отмечаются исходные данные, а также объективные данные всех последующих обследований. Кроме того, в кабинете глазного врача имеется спи-

2!

сок глаукомных больных и журнал повторных посещений. При стойкой компенсации глаукоматозного процесса без ухудшения зрительных функций повторный осмотр больного проводится один раз в 3—4 месяца. В тех случаях, когда стойкая регуляция внутриглазного давления не достигнута, а тонографические показатели понижены, повторное обследование проводится 1 раз в полтора месяца. При очередном посещении тщательно проверяется острота зрения, поле зрения, производится биомикроскопия переднею отдела глаза, офтальмоскопия, эластотонометрия. В каждом случае проверяется артериальное давление. Тонографические и гониоскопические исследования проводятся 1—2 раза в год. Диспансерный метод наблюдения за глаукомными больными дает возможность вести систематический контроль как за состоянием офтальмотонуса, так и за состоянием зрительных функций. Это, как правило, обеспечивает, стабилизацию глаукомного процесса, а при необходимости дает возможность своевременно переходить от медикаментозного к хирургическому методу лечения-

I I

Отрывной лист учета использования методов профилактики, диагностики и лечения

I Направить в обл. (гор.) здравотдел или Одесский НИИ , глазных болезней и тканевой терапии им. В. П- Фила' това. Пункты 1, 2 1. Ранняя диагностика и медикаментозное лечение перпечатаются в соответвичной глаукомы плазмозной, туберкулезной и стафиствии с издаваемым лококковой этиологии. документом. (наименование методического документа) 2. Утверждено бюро Президиума Ученого медицинского (кем и когда утвержден) совета МЗ УССР. Протокол № 24 от 20/IX 1977 г. Пункты 3, 4, 5, 6 заполняются учреждением, применившим методы.

3. (кем и когда получен) 4. Количество лечебно-профилактических учреждений, которые внедрили новые методы профилактики, диагностики и лечения, предложенные данным документом

5. Формы внедрения (семинары, подготовка и переподготовка специалистов, сообщение и др.) и результаты применения метода (количество наблюдений в год и эффективность) ;

'6. Замечания и пожелания (текст).

Подпись. (должность, фамилия лица, заполнившего документ)

23

Редактор А. Г. Смелаш

Подписано к печати 19.Х.1978 г. Бумага 60x90/16. Печ. л. 1,4. Уч-изд. л. 1,7. Тираж 4000 экз. Заказ 1626. Типография издательства «Чорноморська комуна» Одесского обкома Компартии Украины г. Одесса, ул. Пушкинская, 32