Практикум по безопасности жизнедеятельности . Ч .1: Первая помощь пострадавшим при несчастных случаях

Министерство образования Российской Федерации Иркутская государственная экономическая академия

А.И.Ширшков Г.М.Тизенбрг

ПРАКТИКУМ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ Часть 1. Первая помощь пострадавшим при несчастных случаях

Издательство ИГЭА 2001

2 УДК 331.45 ББК 65.9(2)248 Ш64 Печатается по решению редакционно-издательского совета Иркутской государственной экономической академии

Рецензенты канд. мед. наук, зав. каф. гигиены ИГУ Г.А. Шилин д-р техн. наук, проф. В.В.Тюньков

Ш 64. Ширшков А.И., Тизенберг Г.М. Практикум по безопасности жизнедеятельности. Ч.1: Первая помощь пострадавшим при несчастных случаях. - Иркутск: Изд-во ИГЭА, 2001. - 95 с. ISBN 5-7253-0525-2

Содержит теоретические основы оказания первой доврачебной помощи пострадавшим при несчастных случаях. Приводятся гигиеническая характеристика некоторых вредных веществ и способы оказания первой помощь при поражении ими. Предназначается для студентов всех форм обучения. ББК 65.9(2)248

ISBN 5-7253-0525-2

© Ширшков А.И., Тизенберг Г.М., 2001 © Издательство ИГЭА, 2001

3

Оглавление 1. Общая теоретическая часть 1.1.Общие положения 1.2.Способы оживления организма 1.2.1. Искусственное дыхание 1.2.2. Наружный массаж сердца 1.3. Первая помощь при поражении электрическим током 1.4. Первая помощь при спасении тонущего 1.5. Первая помощь при тепловом и солнечном ударах Контрольные вопросы 2. Первая помощь пострадавшим при повреждении частей тела и отдельных органов 2.1. Первая помощь при ранении 2.2.Первая помощь при кровотечении 2.2.1. Остановка кровотечения повязкой 2.2.2. Остановка кровотечения пальцами 2.2.3. Остановка кровотечения жгутом или закруткой 2.3. Первая помощь при ожогах 2.3.1.Термические и электрические ожоги 2.3.2. Химические ожоги 2.4. Первая помощь при отморожении 2.5. Первая помощь при ушибах, переломах, вывихах и растяжении связок 2.5.1. Повреждение головы 2.5.2. Повреждение позвоночника 2.5.3. Перелом костей таза 2.5.4. Перелом и вывих ключицы 2.5.5. Перелом и вывих костей конечностей 2.5.6. Перелом ребер 2.5.7. Ушибы 2.5.8. Сдавливание тяжестью 2.5.9. Растяжение связок 2.6. Первая помощь при попадании инородных тел 2.6.1. Первая помощь при попадании инородного тела под кожу или в глаз 2.6.2. Первая помощь при попадании инородного тела в дыхательное горло 2.7. Первая помощь при укусах 2.7.1. Укусы змей и ядовитых насекомых 2.7.2. Укусы животных Контрольные вопросы 3. Вредные вещества, их гигиеническая характеристика и первая помощь при отравлении ими 3.1. Аммиак 3.2.Ацетон 3.3.Бензин 3.4. Бензол, толуол, ксилол 3.5. Кислоты

5 5 8 8 10 12 16 19 20 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 33 34 35 37 40

4 3.6. Метиловый спирт 3.7. Окислы азота 3.8. Окись углерода 3.9. Ртуть 3.10. Свинец 3.11. Тетраэтилсвинец 3.12. Сернистый газ 3.13. Сероуглерод 3.14. Хлор 3.15. Хром и его соединения 3.16. Цинк 3.17. Щелочи едкие 3.18. Пестициды 3.19. Ртутьорганичские соединения 3.20. Хлорорганические соединения 3.21. Фосфороорганические соединения 3.22. Фтор 3.23. Диоксины 4. Первая помощь при множественных и сочетанных повреждениях Используемая и рекомендуемая литература

42 44 46 49 52 55 58 59 62 64 66 67 68 68 70 72 74 75 81 89

5

1. Общая теоретическая часть 1.1. Общие положения Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на восстановление или сохранение жизни и здоровья пострадавшего, осуществляемых не медицинскими работниками (взаимопомощь) или самим пострадавшим (самопомощь). Одним из важнейших положений оказания первой помощи является ее срочность: чем быстрее она оказана, тем больше надежды на благоприятный исход. Поэтому такую помощь своевременно может и должен оказать тот, кто находится рядом с пострадавшим. Основными условиями успеха при оказании первой помощи пострадавшим при несчастных случаях являются спокойствие, находчивость, быстрота действий, знания и умение подающего помощь или оказывающего самопомощь. Эти качества воспитываются и могут быть выработаны в процессе специальной подготовки, которая должна проводиться наряду с профессиональным обучением, так как одного знания настоящих правил оказания первой помощи недостаточно. Каждый работник предприятия должен уметь оказать помощь так же квалифицированно, как выполнять свои профессиональные обязанности, поэтому требования к умению оказывать первую медицинскую помощь и профессиональным навыкам должны быть одинаковыми. Оказывающий помощь должен знать: • основные признаки нарушения жизненно важных функций организма человека; • общие принципы оказания первой помощи и ее приемы применительно к характеру полученного пострадавшим • повреждения; основные способы переноски и эвакуации пострадавших. Оказывающий помощь должен уметь: • оценивать состояние пострадавшего и определять, в какой помощи в первую очередь он нуждается; • обеспечивать свободную проходимость верхних дыхательных путей; • выполнять искусственное дыхание «изо рта в рот» («изо рта в нос») и закрытый массаж сердца и оценивать их эффективность; • временно останавливать кровотечение путем наложения жгута, давящей повязки, пальцевого прижатия сосуда; • накладывать повязку при повреждении (ранении, ожоге, отморожении, ушибе); • иммобилизовать поврежденную часть тела при переломе костей, тяжелом ушибе, термическом поражении; • оказывать помощь при тепловом и солнечном ударах, утоплении, остром отравлении, рвоте, бессознательном состоянии;

6

• использовать подручные средства при переноске, погрузке и транспортировке пострадавших; • определять целесообразность вывоза пострадавшего машиной скорой помощи или попутным транспортом; • пользоваться аптечкой первом помощи. Последовательность оказания первой помощи: 1. устранить воздействие на организм повреждающих факторов, угрожающих здоровью и жизни пострадавшего (освободить от действия электрического тока, вынести из зараженной атмосферы, погасить горящую одежду, извлечь из воды и т. д.), оценить состояние пострадавшего; 2.определить характер и тяжесть травмы, наибольшую угрозу для жизни пострадавшего и последовательность мероприятий по его спасению; 3.выполнить необходимые мероприятия по спасению пострадавшего в порядке срочности (восстановить проходимость дыхательных путей, провести искусственное дыхание, наружный массах сердца; остановить кровотечение; иммобилизовать место перелома; наложить повязку и т. п.); 4.поддержать основные жизненные функции пострадавшего до прибытия медицинского работника; 5.вызвать скорую медицинскую помощь или врача либо принять меры для транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. Для правильной организации оказания первой помощи должны выполняться следующие условия: • на каждом предприятии, в цехе, участке сети и т. п. должны быть выделены лица (в каждой смене), ответственные за исправное состояние приспособлений и средств для оказания помощи, хранящихся в аптечках и сумках первой помощи, и за систематическое их пополнение. На этих же лиц должна возлагаться ответственность за передачу аптечек и сумок по смене с отметкой в специальном журнале; • руководитель лечебно-профилактического учреждения, обслуживающего данное предприятие, должен организовать строгий ежегодный контроль за правильностью применения правил оказания первой помощи, а также за состоянием и своевременным пополнением аптечек и сумок необходимыми приспособлениями и средствами для оказания помощи; • помощь пострадавшему, оказываемая не медицинскими работниками, не должна заменять помощи со стороны медицинского персонала и должна оказываться лишь до прибытия врача; эта помощь должна ограничиваться строго определенными видами (мероприятия по оживлению при «мнимой» смерти, временная остановка кровотечения, перевязка раны, ожога или отморожения, иммобилизация перелома, переноска и перевозка пострадавшего);

7

• в аптечке, хранящейся в цехе, или в сумке первой помощи, находящейся у бригадира или мастера при работе вне территории предприятия, должны содержаться медикаменты и медицинские средства, перечисленные в таблице. Переноска и перевозка пострадавшего. При несчастном случае необходимо не только немедленно оказывать пострадавшему первую помощь, но быстро и правильно доставить его в ближайшее лечебное учреждение. Нарушение правил переноски и перевозки пострадавшего может принести ему непоправимый вред. При поднимании, переноске и перевозке пострадавшего нужно следить, чтобы он находился в удобном положении, и не трясти его. При переноске на руках оказывающие помощь должны идти не в ногу. Поднимать и класть пострадавшего на носилки необходимо согласованно, лучше по команде. Брать пострадавшего нужно со здоровой стороны, при этом оказывающие помощь должны стоять на одном и том же колене и так подсовывать руки под голову, спину, ноги и ягодицы, чтобы пальцы показывались с другой стороны пострадавшего. Надо стараться не переносить пострадавшего к носилкам, а, не вставая с'колен, слегка приподнять его с земли, чтобы кто-либо подставил носилки под него. Это особенно важно при переломах, в этих случаях необходимо, чтобы ктонибудь поддерживал место перелома. Дня переноски пострадавшего с поврежденным позвоночником на полотнище носилок необходимо положить доску, а поверх нее одежду: пострадавший должен лежать на спине. При отсутствии доски пострадавшего необходимо класть на носилки на живот. При переломе нижней челюсти, если пострадавший задыхается, нужно класть его лицом вниз. При травме живота пострадавшего следует положить на спину, согнув его ноги в коленях, под колени подложить валик из одежды. Пострадавшего с повреждением грудной клетки следует переносить в полусидячем положении, положив ему под спину одежду. По ровному месту пострадавшего нужно нести ногами вперед, при подъеме в гору или по лестнице - головой вперед. Чтобы не придавать носилкам наклонного положения, оказывающие помощь, находящиеся ниже, должны приподнять носилки. Чтобы предупредить толчки и не качать носилки, оказывающие помощь должны идти не в ногу, с несколько согнутыми коленями, возможно меньше поднимая ноги. Во время переноски на носилках следует наблюдать за пострадавшим, за состоянием наложенных повязок и шин. При длительной переноске нужно менять положение пострадавшего, поправлять его изголовье, подложенную одежду, утолять жажду (но не при травме живота), защищать от непогоды и холода. Снимая пострадавшего с носилок, следует поступать так же, как и при укладывании его на носилки. При переноске носилок с пострадавшим на

8

большие расстояния надо нести их на лямках, привязанных к ручкам носилок, перекинув лямки через шею. При перевозке тяжело пострадавшего лучше положить его (не перекладывая) в повозку или машину на тех же носилках, подстелив под них сено, траву. Везти следует осторожно, избегая тряски.

1.2. Способы оживления организма 1.2.1. Искусственное дыхание Для оживления организма используют искусственное дыхание и массаж сердца. Искусственное дыхание проводится в тех случаях, когда пострадавший не дышит или дышит очень плохо (редко, судорожно, как бы со всхлипыванием), а также если его дыхание постоянно ухудшается независимо от того, чем это вызвано: поражением электрическим током, отравлением, утоплением и т. д. Наиболее эффективным способом искусственного дыхания является способ «изо рта в рот» или «изо рта в нос», так как при этом обеспечивается поступление достаточного объема воздуха в легкие пострадавшего. Способ «изо рта в рот, или «изо рта в нос» относится к способам искусственного дыхания по методу вдувания, при котором выдыхаемый оказывающим помощь воздух насильно подается в дыхательные пути пострадавшего. Установлено, что выдыхаемый человеком воздух физиологически пригоден для дыхания пострадавшего в течение длительного времени. Вдувание воздуха можно производить через марлю, платок, специальное приспособление — «воздуховод». Этот способ искусственного дыхания позволяет легко контролировать поступление воздуха в легкие пострадавшего по расширению грудной клетки после вдувания и последующему спадению ее в результате пассивного выдоха. Для проведения искусственного дыхания пострадавшего следует уложить на спину, расстегнуть стесняющую дыхание одежду. Прежде чем начать искусственное дыхание, необходимо в первую очередь обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, которые в положении на спине при бессознательном состоянии всегда закрыты запавшим языком. Кроме того, в полости рта может находиться инородное содержимое (рвотные массы, соскользнувшие протезы, песок, ил, трава, если человек тонул, т. д.) которое необходимо удалить пальцем, обернутым платком (тканью) или бинтом. После этого оказывающий помощь располагается сбоку от головы пострадавшего, одну руку подсовывает под шею пострадавшего, а ладонью другой руки надавливает на его лоб, максимально запрокидывая голову. При этом корень языка поднимается и освобождает вход в гортань, а рот пострадавшего открывается. Оказывающий помощь наклоняется к лицу пострадавшего, делает глубо-

9

кий вдох открытым ртом, полностью плотно охватывает губами открытый рот пострадавшего и делает энергичный выдох, с некоторым усилием вдувая воздух в его рот; одновременно он закрывает нос пострадавшего щекой или пальцами руки, находящейся на лбу. При этом обязательно надо наблюдать за грудной клеткой пострадавшего, которая поднимается. Как только грудная клетка поднялась, нагнетание воздуха приостанавливают, оказывающий помощь поворачивает лицо в сторону, происходит пассивный выдох у пострадавшего. Если у пострадавшего хорошо определяется пульс и необходимо только искусственное дыхание, то интервал между искусственными вдохами должен составлять 5 с (12 дыхательных циклов в минуту). Кроме расширения грудной клетки хорошим показателем эффективности искусственного дыхания может служить порозовение кожных покровов и слизистых, а также выход больного из бессознательного состояния и появление у него самостоятельного дыхания. При проведении искусственного дыхания оказывающий помощь должен следить за тем, чтобы воздух не попадал в желудок пострадавшего. При попадании воздуха в желудок, о чем свидетельствует вздутие живота «под ложечкой», осторожно надавливает ладонью на живот между грудиной и пупком. При этом может возникнуть рвота. Тогда необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего набок, чтобы очистить его рот и глотку. Если после вдувания воздуха грудная клетка не расправпяется, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед. Для этого четырьмя пальцами обеих рук захватывают нижнюю челюсть сзади за углы и, упираясь большими пальцами в ее край ниже углов рта, оттягивают и выдвигают челюсть вперед так, чтобы нижние зубы стояли впереди верхних. Если челюсти пострадавшего плотно стиснуты и открыть рот не удается, следует проводить искусственное дыхание «изо рта в нос». При отсутствии самостоятельного дыхания и наличии пульса искусственное дыхание можно выполнять и в положении сидя или вертикальном, если несчастный случай произошел в люльке, на опоре или на мачте. При этом как можно больше запрокидывают голову пострадавшего назад или выдвигают вперед нижнюю челюсть. Остальные приемы те же. Маленьким детям вдувают воздух одновременно в рот и в нос, охватывая своим ртом и нос ребенка (рис. 14). Чем меньше ребенок, тем меньше ему нужно воздуха для вдоха и тем чаще следует производить вдувание по сравнению со взрослым человеком (до 15—18 раз в минуту). Поэтому вдувание должно быть неполным и менее резким, чтобы не повредить дыхательные пути пострадавшего. Прекращают искусственное дыхание после восстановления у пострадавшего достаточно глубокого и ритмичного самостоятельного дыхания. В случае отсутствия не только дыхания, но и пульса на сонной арте-

10

рии делают подряд два искусственных вдоха и приступают к наружному массажу сердца. 3.2. Наружный массаж сердца При поражении электрическим током может наступить не только остановка дыхания, но и прекратиться кровообращение, когда сердце не обеспечивает циркуляции крови по сосудам. В этом случае одного искусственного дыхания при оказании помощи недостаточно; так как кислород из легких не может переноситься кровью к другим органам и тканям, необходимо возобновить кровообращение искусственным путем. Сердце у человека расположено в грудной клетке между грудиной и позвоночником. Грудина - подвижная плоская кость. В положении человека на спине (на твердой поверхности) позвоночник является жестким неподвижным основанием. Если надавливать на грудину, то сердце будет сжиматься между грудиной и позвоночником и из его полостей кровь будет выжиматься в сосуды. Если надавливать на грудину толчкообразными движениями, то кровь будет выталкиваться из полостей сердца почти так же, как это происходит при его естественном сокращении. Это называется наружным (непрямым, закрытым) массажем сердца, при котором искусственно восстанавливается кровообращение. Таким образом, при сочетании искусственного дыхания с наружным массажем сердца имитируются функции дыхания и кровообращения. Комплекс этих мероприятий называется реанимацией (т. е. оживлением), а мероприятия — реанимационными. Показанием к проведению реанимационных мероприятий является остановка сердечной деятельности, для которой характерно сочетание следующих признаков: появление бледности или синюшности кожных покровов, потеря сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, прекращение дыхания или судорожные, неправильные вдохи. При остановке сердца, не теряя ни секунды, пострадавшего надо уложить на ровное жесткое основание: скамью, пол, в крайнем случае подложить под спину доску (никаких валиков под плечи и шею подкладывать нельзя). Если помощь оказывает один человек, он располагается сбоку от пострадавшего и, наклонившись, делает два быстрых энергичных вдувания (по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»), затем поднимается, оставаясь на этой же стороне от пострадавшего, ладонь одной руки кладет на нижнюю половину грудины (отступив на два пальца выше от ее нижнего края), а пальцы приподнимает. Ладонь второй руки он кладет поверх первой поперек или вдоль и надавливает, помогая наклоном своего корпуса. Руки при надавливании должны быть выпрямлены в локтевых суставах. Надавливание следует производить быстрыми толчками, так чтобы смещать грудину на 4 - 5 см, продолжительность надавливания не более

11

0,5 с, интервал между отдельными надавливаниями 0,5 с. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются прямыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Если оживление проводит один человек, то на каждые два вдувания он производит 15 надавливаний на грудину. За 1 мин необходимо сделать не менее 60 надавливаний и 12 вдувании, т. е. выполнить 72 минипуляции, поэтому темп реанимационных мероприятий должен быть высоким. Опыт показывает, что наибольшее количество времени теряется при выполнении искусственного дыхания. Нельзя затягивать вдувание: как только грудная клетка пострадавшего расширилась, вдувание прекращают. При участии в реанимации двух человек соотношение «дыхание массаж» составляет 1 : 5. Во время искусственного вдоха пострадавшего тот, кто делает массаж сердца, надавливание не производит, так как усилия, развиваемые при надавливании, значительно больше, чем при вдувании (надавливание при вдувании приводит к безрезультатности искусственного дыхания, а следовательно, и реанимационных мероприятий). Если реанимационные мероприятия проводятся правильно, кожные покровы розовеют, зрачки сужаются, самостоятельное дыхание восстанавливается. Пульс на сонных артериях во время массажа должен хорошо прощупываться, если его определяет другой человек. После того как восстановится сердечная деятельность и будет хорошо определяться пульс, массаж сердца немедленно прекращают, продолжая искусственное дыхание при слабом дыхании пострадавшего и стараясь, чтобы естественный и искусственных вдохи совпали. При восстановлении полноценного самостоятельного дыхания искусственное дыхание также прекращают. Если сердечная деятельность или самостоятельное дыхание еще не восстановились, но реанимационные мероприятия эффективны, то их можно прекратить только при передаче пострадавшего в руки медицинского работника. При неэффективности искусственного дыхания и закрытого массажа сердца (кожные покровы синюшно-фиолетовые, зрачки широкие, пульс на артериях во время массажа не определяется) реанимацию прекращают через 30 мин. Реанимационные мероприятия у детей до 12 лет имеют особенности. Детям от года до 12 лет массаж сердца производят одной рукой и в минуту делают от 70 до 100 надавливаний в зависимости от возраста, детям от года - от 100 до 120 надавливаний в минуту двумя пальцами (вторым и третьим) на середину грудины. При проведении искусственного дыхания детям одновременно охватывают рот и нос. Объем вдоха необходимо соразмерять с возрастом ребенка. Новорожденному достаточно объема воздуха, находящегося в полости рта у взрослого.

12

1.3

Первая помощь при поражении электрическим током

Спасение пострадавшего от действия электрического тока в большинстве случаев зависит от быстроты освобождения его от тока, а также от быстроты и правильности оказания ему помощи. Промедление в ее подаче может повлечь за собой гибель пострадавшего. При поражении электрическим током смерть часто бывает клинической («мнимой»), поэтому никогда не следует отказываться от оказания помощи пострадавшему и считать его мертвым из-за отсутствия дыхания, сердцебиения, пульса. Решить вопрос о целесообразности или бесполезности мероприятий по оживлению пострадавшего и вынести заключение о его смерти имеет право только врач. Весь персонал, обслуживающий электроустановки, электрические станции, подстанции и электрические сети, должен периодически проходить инструктаж о способах оказания первой помощи, а также практическое обучение приемам освобождения от электрического тока, выполнения искусственного дыхания и наружного массажа сердца. Занятия должны проводить компетентные лица из медицинского персонала или инженеры по технике безопасности, прошедшие специальную подготовку и имеющие право обучать персонал предприятия оказанию первой помощи. Ответственность за организацию обучения несет руководитель предприятия. Для своевременного оказания первой помощи пострадавшим от действия электрическим током в местах постоянного дежурства электротехнического персонала должны иметься: 1.набор (аптечка) необходимых приспособлений и средств для оказания первой помощи; 2.плакаты, посвященные правилам оказания первой помощи, выполнения искусственного дыхания и наружного массажа сердца, вывешенные на видных местах. При поражении электрическим током необходимо как можно скорее освободить пострадавшего от действия тока, так как от продолжительности этого действия зависит тяжесть электротравмы. Прикосновение к токоведущим частям, находящимся под напряжением, вызывает в большинстве случаев непроизвольное судорожное сокращение мышц и общее возбуждение, которое может привести к нарушению и даже полному прекращению деятельности органов дыхания и кровообращения. Если пострадавший держит провод руками, его пальцы так сильно сжимаются, что высвободить провод из его рук становится невозможным. Поэтому первым действием оказывающего помощь должно быть немедленное отключение той части электроустановкой, которой касается пострадавший. Отключение производится с помощью выключателей, рубильника или другого отключающего аппарата, а также путем снятия или вывертывания предохранителей (пробок), разъема штепсельного

13

соединения. Если пострадавший находится на высоте, то отключение установки и тем самым освобождение от тока может вызвать его падение. В этом случае необходимо принять меры, предупреждающие падение пострадавшего или обеспечивающие его безопасность. При отключении электроустановки может одновременно погаснуть электрический свет. В связи с этим при отсутствии дневного освещения необходимо позаботиться об освещении от другого источника (включить аварийное освещение, аккумуляторные фонари и т. п.) с учетом взрывоопасности и пожароопасности помещения, не задерживая отключения электроустановки и оказания помощи пострадавшему. Если отключить установку достаточно быстро нельзя, необходимо принять иные меры к освобождению пострадавшего от действия тока. Во всех случаях оказывающий помощь не должен прикасаться к пострадавшему без надлежащих мер предосторожности, так как это опасно для жизни. Он должен следить и за тем, чтобы самому не оказаться в контакте с токоведущей частью и под напряжением шага. Напряжение до 1000 В. Для отделения пострадавшего от токоведущих частей или провода напряжением до 1000 В следует воспользоваться канатом, палкой, доской или каким-либо другим сухим предметом, не проводящим электрический ток. Можно также оттянуть его за одежду (если она сухая и отстает от тела), например за полы пиджака или пальто, за воротник, избегая при этом прикосновения к окружающим металлическим предметам и частям тела пострадавшего, не прикрытым одеждой. Оттаскивая пострадавшего за ноги, оказывающий помощь не должен касаться его обуви или одежды без хорошей изоляции своих рук, так как обувь и одежда могут быть сырыми и являться проводниками электрического тока. Для изоляции рук оказывающий помощь, особенно если ему необходимо коснуться тела пострадавшего, не прикрытого одеждой, должен надеть диэлектрические перчатки или обмотать руку шарфом, надеть на нее суконную фуражку, натянуть на руку рукав пиджака или пальто, накинуть на пострадавшего резиновый коврик, прорезиненную материю (плащ) или просто сухую материю. Можно также изолировать себя, встав на резиновый коврик, сухую доску или какую-либо не проводящую электрический ток подстилку, сверток одежды и т. п. При отделении пострадавшего от токоведуших частей рекомендуется действовать одной рукой, держа вторую в кармане или за спиной. Если электрический ток проходит в землю через пострадавшего и он судорожно сжимает в руке один токоведущий элемент (например, провод), проще прервать ток, отделив пострадавшего от земли (подсунуть под него сухую доску либо оттянуть ноги от земли веревкой либо оттащить за одежду), соблюдая при этом указанные выше меры предосторожности как по отношению к самому себе, так и по отношению к постра-

14

давшему. Можно также перерубить провода топором с сухой деревянной рукояткой или перекусить их инструментом с изолированными рукоятками (кусачками, пассатижами и т. п.). Перерубать или перекусывать провода необходимо пофазно, т.е. каждый провод в отдельности, при этом рекомендуется по возможности стоять на сухих досках, деревянной лестнице и т. п. Можно воспользоваться и неизолированным инструментом, обернув его рукоятку сухой материей. Напряжение выше 1000 В. Для отделения пострадавшего от токоведущих частей, находящихся под напряжением выше 1000 В, следует надеть диэлектрические перчатки и боты и действовать штангой или изолирующими клещами, рассчитанными на соответствующее напряжение. 'При этом надо помнить об опасности напряжения шага, если токоведущая часть (провод и т. п.) лежит на земле, и после освобождения пострадавшего от действия тока необходимо вынести его из опасной зоны. На линиях электропередачи, когда нельзя быстро отключить их из пунктов питания, для освобождения пострадавшего, если он касается проводов, следует произвести замыкание проводов накоротко, набросив на них неизолированный провод. Провод должен иметь достаточное сечение, чтобы он не перегорел при прохождении через него тока короткого замыкания. Перед тем как произвести наброс, один конец провода надо заземлить (присоединить его к телу металлической опоры, заземляющему спуску и др.). .Для удобства наброса на свободный конец проводника желательно прикрепить груз. Набрасывать проводник надо так, чтобы он не коснулся людей, в том числе оказывающего помощь и пострадавшего. Если пострадавший касается одного провода, то часто достаточно заземлить только этот провод. После освобождения пострадавшего от действия электрического тока необходимо оценить его состояние. Признаки, по которым можно быстро определить состояние пострадавшего, следующие: • сознание: ясное, отсутствует, нарушено (пострадавший заторможен), возбужден; • цвет кожных покровов и видимых слизистых (губ, глаз): розовые, синюшные, бледные; • дыхание: нормальное, отсутствует, нарушено (неправильное, поверхностное, хрипящее); • пульс на сонных артериях: хорошо определяется (ритм правильный или неправильный), плохо определяется, отсутствует; • зрачки: узкие, широкие. При определенных навыках, владея собой, оказывающий помощь в течение 1 мин способен оценить состояние пострадавшего и решить, в каком объеме и порядке следует оказывать ему помощь. Цвет кожных покровов и наличие дыхания (по подъему и опусканию грудной клетки) оценивают визуально. Нельзя тратить драгоценное вре-

15

мя на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических предметов. Об утрате сознания, как правило, судят визуально, и чтобы окончательно убедиться в его отсутствии, можно обратиться к пострадавшему с вопросом о самочувствии. Пульс на сонной артерии прощупывают подушечками второго, третьего и четвертого пальцев руки, располагая их вдоль шеи между кадыком (адамово яблоко) и кивательной мышцей и слегка прижимая к позвоночнику. Приемы определения пульса на сонной артерии очень легко отработать на себе или своих близких. Ширину зрачков при закрытых глазах определяют следующим образом: подушечки указательных пальцев кладут на верхние веки обоих глаз и, слегка придавливая их к глазному яблоку, поднимают вверх. При этом глазная щель открывается и на белом фоне видна округлая радужка, а в центре ее округлой формы черные зрачки, состояние которых (узкие или широкие) оценивают по тому, какую площадь радужки они занимают. Как правило, степень нарушения сознания, цвет кожных покровов и состояние дыхания можно оценивать одновременно с прощупыванием пульса, что отнимает не более 1 мин. Осмотр зрачков удается провести за несколько секунд. Если у пострадавшего отсутствуют сознание, дыхание, пульс, кожный покров синюшный, а зрачки широкие (0,5 см в диаметре), можно считать, что он находится в состоянии клинической смерти, и немедленно приступать к оживлению организма с помощью искусственного дыхания по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и наружного массажа сердца. Не следует раздевать пострадавшего, теряя драгоценные секунды. Если пострадавший дышит очень редко и судорожно, но у него прощупывается пульс, необходимо сразу же начать делать искусственное дыхание. Не обязательно, чтобы при проведении искусственного дыхания пострадавший находился в горизонтальном положении. Приступив к оживлению, нужно позаботиться о вызове врача или скорой медицинской помощи. Это должен сделать не оказывающий помощь, который не может прервать ее оказание, а кто-то другой. Если пострадавший в сознании, но до этого был в обмороке или находился в бессознательном состоянии, но с сохранившимся устойчивым дыханием и пульсом, его следует уложить на подстилку, например из одежды; расстегнуть одежду, стесняющую дыхание; создать приток свежего воздуха; согреть тело, если холодно; обеспечить прохладу, если жарко; создать полный покой, непрерывно наблюдая за пульсом и дыханием; удалить лишних людей. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, необходимо наблюдать за его дыханием и в случае нарушения дыхания из-за западания языка выдвинуть нижнюю челюсть вперед, взявшись пальцами за ее углы, и поддерживать ее в таком положении, пока не прекратится западание языка.

16

При возникновении у пострадавшего рвоты необходимо повернуть его голову и плечи налево для удаления рвотных масс. Ни в коем случае нельзя позволять пострадавшему двигаться, а тем более продолжать работу, так как отсутствие видимых тяжелых повреждений от электрического тока или других причин (падения и т. п.) еще не исключает возможности последующего ухудшения его состояния. Только врач может решить вопрос о состоянии здоровья пострадавшего. Переносить пострадавшего в другое место следует только в тех случаях, когда ему или лицу, оказывающему помощь, продолжает угрожать опасность или когда оказание помощи на месте невозможно (например, на опоре). Ни в коем случае нельзя зарывать пострадавшего в землю, так как это принесет только вред и приведет к потерям дорогих для его спасения минут. При поражении молнией оказывается та же помощь, что и при поражении электрическим током. В случае невозможности вызова врача на место происшествия необходимо обеспечить транспортировку пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. Перевозить пострадавшего можно только при удовлетворительном дыхании и устойчивом пульсе. Если состояние пострадавшего не позволяет его транспортировать, необходимо продолжать оказывать помощь. 1.4. Первая помощь при спасении тонущего Основное правило при спасении тонущего - действовать обдуманно, спокойно и осторожно. Прежде всего при виде тонущего следует быстро разобраться в обстановке. Во всех случаях надо попытаться сообщить тонущему, что его положение замечено и ему оказывается помощь. Это ободряет и придает силы пострадавшему. Если возможно, то нужно подать тонущему или уставшему при плавании человеку шест или конец одежды, с помощью которых притянуть его к берегу, лодке, или же бросить ему подручный плавающий спасательный предмет либо специальную спасательную принадлежность. Бросать спасательный предмет следует так, чтобы не ударить тонущего. Если этих предметов нет или применение их не обеспечивает спасение тонущего или уставшего человека, необходимо плыть к нему на помощь. Оказывающий помощь должен сам не только хорошо плавать, но и знать приемы транспортировки пострадавшего, уметь освобождаться от его захватов, делать искусственное дыхание и наружный массаж сердца. При массовых несчастных случаях нужно стараться помочь каждому тонущему в отдельности. Спасать вплавь одновременно нескольких человек невозможно.

17

При необходимости немедленно прыгнуть в воду для оказания помощи тонущему следует снять одежду и обувь. Прыгать с берега в местах, где не известны грунт и глубина, следует ногами вперед. Место для прыжка в воду следует выбирать так, чтобы использовать силу течения. При падении в воду в одежде на большом расстоянии от берега нужно стараться снять как можно больше одежды и обувь. При низкой температуре воды или от переутомления могут наступить судороги в икроножных, бедренных мышцах или мышцах пальцев. При судорогах в икрах рекомендуется, плывя на спине, вынуть из воды ногу, которую свела судорога, и потянуть на себя пальцы. При судороге мышц бедра помогает сильное сгибание ноги в колене, причем следует прижимать ступню руками к тыльной стороне бедра. При судороге мышц пальцев руки нужно сжать руку в кулак, и, вытянув ее из воды, сильно встряхнуть. Помощь уставшему при плавании человеку можно оказать следующим образом: оказывающий помощь должен подставить свои плечи под кисти вытянутых рук уставшего человека и транспортировать его, плывя стилем «брасс». Хорошо, если уставший человек сможет грести ногами в такт движениям оказывающего помощь. Необходимо следить, чтобы руки уставшего не соскользнули с плеч оказывающего помощь. Помощь тонущему необходимо оказывать сзади, защищаясь от его захвата. Для освобождения от захватов есть несколько приемов: • если тонущий охватил оказывающего помощь за туловище или за шею спереди, нужно, одной рукой удерживая его за поясницу, ладонью другой руки упереться в подбородок тонущего, пальцами зажать ему нос и сильно толкнуть в подбородок. В крайнем случае оказывающему помощь нужно упереться коленом в низ живота тонущего и с силой оттолкнуться от него; • если тонущий схватил оказывающего помощь за шею сзади, нужно одной рукой захватить кисть руки тонущего, а другой - подтолкнуть локоть этой же руки. Затем оказывающий помощь должен резко перебросить руку тонущего через свою голову и, не освобождая руки, повернуть тонущего к себе спиной и буксировать его к берегу; • если тонущий схватил оказывающего помощь за кисти рук, нужно сжать их в кулаки и сделать сильный рывок наружу, одновременно, подтянув ноги к животу, упереться в грудь тонущего и оттолкнуться от него; • если тонущий схватил оказывающего помощь за ноги, то для освобождения нужно одной рукой прижать его голову к себе, а другой захватить его подбородок и повернуть от себя. Если сзади подплыть к тонущему не удается, следует в нескольких метрах от него нырнуть и, подплыть сбоку, одной рукой оттолкнуть его колено, а другой захватить ногу, рывком за эту ногу повернуть его спиной к себе и буксировать к берегу.

18

Если пострадавший лежит на дне водоема лицом вверх, оказывающий помощь должен нырнуть и подплыть к нему со стороны головы; если он лежит лицом вниз, - подплыть к нему со стороны ног. И в том, и в другом случае оказывающий помощь должен взять пострадавшего под мышки, приподнять, затем сильно оттолкнуться ногами от грунта, всплыть с ним на поверхность и буксировать к берегу. Буксировать тонущего можно несколькими способами: • способ « за голову». Для этого оказывающий помощь должен перевести тонущего в положение на спину; поддерживая его в таком положении, обхватить его лицо ладонями - большими пальцами за щеки, а мизинцами — под нижнюю челюсть, закрывая уши и держа лицо над водой. Плыть нужно на спине; • способ «за руки». Для этого оказывающий помощь должен подплыть к тонущему сзади, стянуть его локти назад за спину и, прижимая к себе, плыть к берегу вольным стилем; • способ «под руки». Для этого оказывающий помощь должен подплыть к тонущему сзади, быстро подсунуть свою правую (левую) руку под его правую (левую) руку и взять тонущего за другую руку выше локтя. Затем следует прижать тонущего к себе и плыть к берегу на боку. Для буксировки пострадавшего, находящегося без сознания, оказывающий помощь должен плыть на боку и тянуть пострадавшего за волосы или воротник одежды. При всех способах буксировки тонущего необходимо, чтобы его нос и рот находились над поверхностью воды. При спасении тонущего с лодки ее следует подводить к нему кормой или носом, но не бортом. Брать тонущего в лодку следует всегда с кормы или носа, так как при втаскивании через борт лодка может опрокинуться. Не всегда следует брать тонущего в лодку, если второй человек, оказывающий помощь, может удержать его с кормы. Если в лодке находится только один человек, лучше не прыгать в воду, так как неуправляемую лодку легко может отнести. Отправляясь на лодке спасать утопающего без специальных спасательных принадлежностей, следует захватить с собой шест, палку и т. п., чтобы подать тонущему, если он не потерял сознание. Помощь пострадавшему должна быть оказана сразу же после того, как его извлекли из воды. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии (бледен, пульс едва прощупывается или отсутствует, дыхание отсутствует или очень слабое), следует немедленно приступить к его оживлению и одновременно послать за врачом. Если есть необходимость, прежде чем начать искусственное дыхание, нужно открыть рот и очистить его от ила, песка, водорослей и слизи платком или рубашкой. Затем необходимо приступить к проведению искусственного дыхания. Тратить время на удаление воды из нижних дыхательных путей не следует. Если у пострадавшего нет пульса на сонных

19

артериях и расширены зрачки, необходимо сразу же начать наружный массаж сердца. Искусственное дыхание и наружный массаж сердца нужно делать до появления у пострадавшего устойчивого самостоятельного дыхания или до передачи его медицинскому персоналу. При наличии помощников они в это время должны растирать и согревать тело пострадавшего. Для опорожнения растянутого от воды и воздуха желудка пострадавшего следует уложить на бок и надавить ему на верхнюю часть живота или, положив его вниз лицом и обхватив туловище руками в области живота, поднимать вверх, выдавливая воду («складывая» пострадавшего). Эти мероприятия нужно выполнять быстро. Когда пострадавший начнет дышать, ему необходимо давать нюхать нашатырный спирт, дать выпить 15 - 20 капель настойки, валерианы (на полстакана воды), переодеть в сухое белье, укрыть потеплее, дать крепкого чая и предоставить полный покой до прибытия медицинского персонала. 1.5. Первая помощь при обмороке, тепловом или солнечном ударе В предобморочном состоянии (жалобы на головокружение, тошноту, стеснение в груди, недостаток воздуха, потемнение в глазах) пострадавшего следует уложить, опустив голову несколько ниже туловища, так как при обмороке происходит внезапный отлив крови от мозга. Необходимо расстегнуть одежду пострадавшего, стесняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, дать ему выпить холодной воды, давать нюхать нашатырный спирт. Класть на голову холодные примочки и лед не следует. Лицо и грудь можно смочить холодной водой. Так же следует поступать, если обморок уже наступил. При тепловом и солнечном ударе происходит прилив крови к мозгу, в результате чего пострадавший чувствует внезапную слабость, головную боль, возникает рвота, его дыхание становится поверхностным. Помощь заключается в следующем: пострадавшего необходимо вывести или вынести из жаркого помещения или удалить с солнцепека в тень, прохладное помещение, обеспечив приток свежего воздуха. Его следует уложить так, чтобы голова была выше туловища, расстегнуть одежду, стесняющую дыхание, положить на голову лед или делать холодные примочки, смочить грудь холодной водой, давать нюхать нашатырный спирт. Если пострадавший в сознании, нужно дать ему выпить 15 - 20 капель настойки валерианы на одну треть стакана воды. Если дыхание прекратилось или очень слабое и пульс не прощупывается, необходимо сразу же начать делать искусственное дыхание и массаж сердца и срочно вызвать врача. При отравлении газами, в том числе угарным, ацетиленом, природным газом, парами бензина и т. п., появляются головная боль, «стук в

20

висках», «звон в ушах», общая слабость, головокружение, усиленное сердцебиение, тошнота и рвота. При сильном отравлении наступают сонливость, апатия, безразличие, а при тяжелом отравлении - возбужденное состояние с беспорядочными движениями, потеря или задержка дызания, расширение зрачков. При всех отравлениях немедленно вывести или вынести пострадавшего из отравленной зоны, расстегнуть одежду, стесняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, уложить его, приподнять ноги, укрыть потеплее, давать нюхать нашатырный спирт. У пострадавшего в бессознательном состоянии может быть рвота, поэтому необходимо повернуть его голову в сторону. При остановке дыхания следует сразу же начать делать искусственное дыхание.

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Контрольные вопросы Что должен знать и уметь оказывающий помощь? Охарактеризуйте способы оживления организма. Какова должна быть последовательность оказания первой помощи? Каковы требования безопасности при отделении пострадавшего от токоведущих частей или провода при: а) напряжении до 1000 В; б) напряжении выше 1000 В? Назовите признаки, по которым можно быстро определить состояние пострадавшего. Назовите особенности оказания первой помощи при спасении тонущего. Как оказывать помощь при обмороке и тепловом или солнечном ударе?

2. Первая помощь пострадавшим при повреждении частей тела или отдельных органов 2.1. Первая помощь при ранении Всякая рана легко может загрязниться микробами, находящимися на ранящем предмете, на коже пострадавшего, а также в пыли, земле, на руках оказывающего помощь в грязном перевязочном материале. При оказании помощи необходимо строго соблюдать следующие правила: • нельзя промывать рану водой или даже каким-либо лекарственным веществом, засыпать порошком и смазывать мазями, так как это препятствует ее заживлению, способствует занесению в нее грязи с поверхности кожи и вызывает нагноение; • нельзя убирать из раны песок, землю, камешки и т.п., так как удалить таким образом все, что загрязняет рану, невозможно. Нужно

21

осторожно снять грязь вокруг раны, очищая кожу от ее краев наружу, чтобы не загрязнять рану; • очищенный участок вокруг раны нужно смазывать настойкой йода перед наложением повязки; • нельзя удалять из раны сгустки крови, инородные тела, так как это может вызвать сильное кровотечение; • нельзя заматывать рану изоляционной лентой или накладывать на рану паутину во избежание заражения столбняком. Для оказания первой помощи при ранении необходимо вскрыть имеющийся в аптечке (сумке) индивидуальный пакет в соответствии с наставлением, напечатанным на его обертке. При наложении повязки нельзя касаться руками той ее части, которая должна быть наложена непосредственно на рану. Если индивидуального пакета почему-либо не оказалось, то для перевязки можно использовать чистый носовой платок, чистую ткань и т. п. Накладывать вату непосредственно на рану нельзя. Если в рану выпадает какая-либо ткань или орган (мозг, кишечник), то повязку накладывают сверху, ни в коем случае не пытаясь вправлять эту ткань или орган внутрь раны. Оказывающий помощь при ранениях должен вымыть руки или смазать пальцы настойкой йода. Прикасаться к самой ране даже вымытыми руками не допускается. Если рана загрязнена землей, необходимо срочно обратиться к врачу для введения противостолбнячной сыворотки.

2.2. Первая помощь при кровотечении Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или естественных отверстий тела наружу, принято называть наружными. Кровотечения, при которых кровь скапливается в полостях тела, называются внутренними. Среди наружных кровотечений чаще всего наблюдаются кровотечения из ран, а именно: • капиллярное - при поверхностных ранах, при этом кровь из раны вытекает по каплям; • венозное - при более глубоких ранах, например резаных, колотых, происходит обильное вытекание крови темно-красного цвета; • артериальное - при глубоких рубленых, колотых ранах; артериальная кровь ярко-красного цвета бьет струёй из поврежденных артерий, в которых она находится под большим давлением; • смешанное - в тех случаях, когда в ране кровоточат одновременно вены и артерии, чаще всего такое кровотечение наблюдается и при глубоких ранах. Кровотечения из внутренних органов (внутреннее кровотечение) представляют большую опасность для жизни. Внутреннее кровотечение

22

распознается по резкой бледности лица, слабости, очень частому пульсу, одышке, головокружению, сильной жажде и обморочному состоянию. В этих случаях необходимо срочно вызвать врача, а до его прихода создать пострадавшему полный покой. Нельзя давать ему пить, если есть подозрение на ранение органов брюшной полости. На место травмы необходимо положить «холод» (резиновый пузырь со льдом, снегом или холодной водой, холодные примочки и т.п.). 2.2.1.Остановка кровотечения повязкой Для остановки кровотечения необходимо: • поднять раненую конечность; • закрыть кровоточащую рану перевязочным материалом (из пакета), сложенным в комочек, и придавить сверху, не касаясь пальцами самой раны; в таком положении, не отпуская пальцев, держать 4 - 5 мин. Если кровотечение остановится, то, не снимая наложенного материала, поверх него наложить еще одну подушечку из другого пакета или кусок ваты и забинтовать раненое место с небольшим нажимом, чтобы не нарушать кровообращения поврежденной конечности (давящая повязка). При бинтовании руки или ноги витки бинта должны идти снизу вверх - от пальцев к туловищу; При сильном кровотечении, если его невозможно остановить давящей повязкой, следует сдавить кровеносные сосуды, питающие раненую область, пальцами, жгутом или закруткой либо согнуть конечности в суставах. Во всех случаях при большом кровотечении необходимо срочно вызвать врача и указать ему точное время наложения жгута (закрутки). 2.2.2.Остановка кровотечения пальцами Быстро остановить кровотечение можно, прижав пальцами кровоточащий сосуд к подлежащей кости выше раны (ближе к туловищу). Придавливать пальцами кровоточащий сосуд следует достаточно сильно. Кровотечение из ран останавливают: • на нижней части лица - прижатием челюстей артерии к краю нижней челюсти; • на виске и лбу - прижатием височной артерии впереди козелка уха; • на голове и шее - прижатием сонной артерии к шейным позвонкам; • на подмышечной впадине и плече (вблизи плечевого сустава) прижатием подключичной артерии к кости в подключичной ямке; • на предплечье - прижатием плечевой артерии посередине плеча с внутренней стороны; • на кисти и пальцах рук - прижатием двух артерий (лучевой и локтевой) к нижней трети предплечья у кисти; • на голени - прижатием подколенной артерии; • на бедре - прижатием бедренной артерии к костям таза; • на стопе - прижатием артерии, идущей по тыльной части стопы.

23

Кровотечение из конечности может быть остановлено сгибанием ее в суставах, если нет перелома костей этой конечности. У пострадавшего следует быстро засучить рукав или брюки и, сделав комок из любой материи, вложить его в ямку, образующуюся при сгибании сустава, расположенного выше места ранения, затем сильно, до отказа, согнуть сустав над этим комком. При этом сдавливается проходящая в сгибе артерия, подающая кровь к ране. В таком положении сгиб ноги ли руки надо связать или привязать к туловищу пострадавшего. 2.2.3. Остановка кровотечения жгутом или закруткой Когда сгибание в суставе применить невозможно (например, при одновременном переломе костей той же конечности), то при сильном кровотечении следует перетянуть всю конечность, накладывая жгут. В качестве жгута лучше всего использовать какую-либо упругую растягивающуюся ткань, резиновую трубку, подтяжки и т. п. Перед наложением жгута конечность (руку или ногу) нужно поднять. Если у оказывающего помощь нет помощника, то предварительное прижатие артерии пальцами можно поручить самому пострадавшему. Жгут накладывают на ближайшую к туловищу часть плеча или бедра. Место, на которое накладывают жгут, должно быть обернуто чем-либо мягким, например несколькими слоями бинта или куском марли, чтобы не прищемить кожу. Можно накладывать жгут поверх рукава или брюк. Прежде чем наложить жгут, его следует растянуть, а затем туго забинтовать им конечность, не оставляя между оборотами жгута не покрытых им участков кожи. Перетягивание жгутом конечности не должно быть чрезмерным, так как при этом могут быть перетянуты нервы; натягивать жгут нужно только до прекращения кровотечения. Если кровотечение полностью Не прекратилось, следует наложить еще несколько оборотов жгута (более туго). Правильность наложения жгута проверяют по пульсу. Если он прощупывается, то жгут наложен неправильно, его нужно снять и наложить снова. Держать наложенный жгут больше 1,5 - 2,0 ч не допускается, так как это может привести к омертвлению обескровленной конечности. Боль, которую причиняет наложенный жгут, бывает очень сильной, в силу чего иногда приходится на время снять жгут. В этих случаях перед тем, как снять жгут, необходимо прижать пальцами артерию, по которой идет кровь к ране, и дать пострадавшему отдохнуть от боли, а конечности — получить некоторый приток крови. После этого жгут накладывают снова. Распускать жгут следует постепенно и медленно. Даже если пострадавший может выдержать боль от жгута, все равно через час его следует обязательно снять на 10 - 15 мин. При отсутствии под рукой ленты перетянуть конечность можно закруткой, сделанной из не растягивающегося материала: галстука, пояса, скрученного платка или полотенца, веревки, ремня и т. п.

24

Материал, из которого делается закрутка, обводится вокруг поднятой конечности, покрытой чем-либо мягким (например, несколькими слоями бинта), и связывается узлом по наружной стороне конечности. В этот узел или под него продевается какой-либо предмет в виде палочки, который закручивается до прекращения кровотечения. Закрутив до необходимой степени палочку, ее закрепляют так, чтобы она не могла самопроизвольно раскрутиться. После наложения жгута или закрутки необходимо написать записку с указанием времени их наложения и вложить ее в повязку под бинт или жгут. Можно написать на коже конечности. При кровотечении из носа пострадавшего следует усадить, наклонить голову вперед, подставив под стекающую кровь какую-нибудь емкость, расстегнуть ему ворот, положить на переносицу холодную примочку, ввести в нос кусок ваты или марли, смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода, сжать пальцами крылья носа на 4 - 5 мин. При кровотечении из рта (кровавой рвоте) пострадавшего следует уложить и срочно вызвать врача.

2.3. Первая помощь при ожогах Ожоги бывают термические - вызванные огнем, паром, горячими предметами и веществами, химические - кислотами и щелочами и электрические - воздействием электрического тока или электрической дуги. По глубине поражения все ожоги делятся на четыре степени: первая покраснение и отек кожи; вторая - водяные пузыри; третья - омертвление поверхностных и глубоких слоев кожи; четвертая - обугливание кожи, поражение мышц, сухожилий и костей. 2.3.1. Термические и электрические ожоги Если на пострадавшем загорелась одежда, нужно быстро набросить на него пальто, любую плотную ткань или сбить пламя водой. Нельзя бежать в горящей одежде, так как ветер, раздувая пламя, увеличит и усилит ожог. При оказании помощи пострадавшему во избежание заражения нельзя касаться руками обожженных участков кожи или смазывать их мазями, жирами, маслами, вазелином, присыпать питьевой содой, кархмалом и т. п. Нельзя вскрывать пузыри, удалять приставшую к обожженному месту мастику, канифоли или другие смолистые вещества, так как, удаляя их, легко можно содрать обожженную кожу и тем самым создать благоприятные условия для заражения раны. При небольших по площади ожогах первой и второй степеней нужно наложить на обожженный участок кожи стерильную повязку. Одежду и обувь с обожженного места нельзя срывать, а необходимо разрезать ножницами и осторожно снять. Если куски одежды прилипли к обожженному участку тела, то поверх них следует наложить стерильную

25

повязку и направить пострадавшего в лечебное учреждение. При тяжелых и обширных ожогах пострадавшего необходимо завернуть в чистую простыню или ткань, не раздевая его, укрыть потеплее, напоить теплым чаем и создать покой до прибытия врача. Обожженное лицо необходимо закрыть стерильной марлей. При ожогах глаз следует делать холодные примочки из раствора борной кислоты (половина чайной ложки кислоты на стакан воды) и немедленно направить пострадавшего к врачу. 2.3..2. Химические ожоги При химических ожогах глубина повреждения тканей зависит от длительности воздействия химического вещества. Важно как можно скорее уменьшить концентрацию химического вещества и время его воздействия. Для этого пораженное место сразу же промывают большим количеством проточной холодной воды из-под крана, из резинового шланга или ведра в течение 15 - 20 мин. Если кислота или щелочь попала на кожу через одежду, то сначала надо смыть ее водой с одежды, а потом осторожно разрезать и снять с пострадавшего мокрую одежду, после чего промыть кожу. При попадании на тело человека серной кислоты или щелочи в виде твердого вещества необходимо удалить ее сухой ватой или кусочком ткани, а затем пораженное место тщательно промыть водой. При химическом ожоге полностью смыть химические вещества водой не удается. Поэтому после промывания пораженное место необходимо обработать соответствующими нейтрализующими растворами, используемыми в виде примочек (повязок). Дальнейшая помощь при химических ожогах оказывается так же, как и при термических. При ожоге кожи кислотой делаются примочки (повязки) раствором питьевой соды (одна чайная ложка соды на стакан воды). При попадании кислоты в виде жидкости, паров или газов в глаза или полость рта необходимо промыть их большим количеством воды, а затем раствором питьевой соды (половина чайной ложки на стакан воды). При ожоге кожи щелочью делаются примочки (повязки) раствором борной кислоты (одна чайная ложка кислоты на стакан воды) или слабым раствором уксусной кислоты (одна чайная ложка столового уксуса на стакан воды). При попадании брызг щелочи или ее паров в глаза и полость рта необходимо промыть пораженные места большим количеством воды, а затем раствором борной кислоты (половина чайной ложки кислоты на стакан воды). Если в глаз попали твердые кусочки химического вещества, то сначала их нужно удалить влажным тампоном, так как при промывании глаз они могут поранить слизистую оболочку и вызвать дополнительную трав-

26

му. При попадании кислоты или щелочи в пищевод необходимо срочно вызвать врача. До его прихода следует удалить слюну и слизь изо рта пострадавшего, уложить его и тепло укрыть, а на живот для ослабления боли положить «холод». Если у пострадавшего появились признаки удушья, необходимо делать ему искусственное дыхание по способу «изо рта в нос», так как слизистая оболочка рта обожжена. Нельзя промывать желудок водой, вызывая рвоту, либо нейтрализовать попавшую в пищевод кислоту или щелочь. Если у пострадавшего есть рвота, ему можно дать выпить не более трех стаканов воды, разбавляя таким образмо попавшую в пищевод кислоту или щелочь и уменьшая ее прижигающее действие. Хороший эффект оказывает прием внутрь молока, яичного белка, растительного масла, растворенного крахмала. При значительных ожогах кожи, а также при попадании кислоты или щелочи в глаза пострадавшего после оказания первой помощи следует сразу же отправить в лечебное учреждение. 2.4. Первая помощь при отморожении Повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры называется отморожением. Причины отморожения различны, и при соответствующих условиях (длительное воздействие холода, ветер, повышенная влажность, тесная или мокрая обувь, неподвижное -положение, плохое общее состояние пострадавшего - болезнь, истощение, алкогольное опьянение, кровопотери и т. д.) отморожение может наступить даже при температуре 3 - 7 °С. Более подвержены отморожению пальцы, кисти, стопы, уши, нос. Первая помощь заключается в немедленном согревании пострадавшего, особенно отмороженной части тела, для чего пострадавшего надо как можно быстрее перевести в теплое помещение. Прежде всего необходимо согреть отмороженную часть тела, восстановить в ней кровообращение. Наиболее эффективно и безопасно это достигается, если отмороженную конечность поместить в теплую ванну с температурой 20 °С. За 20 - 30 мин температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40 °С; при этом конечность тщательно отмывают мылом от загрязнений. После ванны (согревания) поврежденные участки надо высушить (протереть), закрыть стерильной повязкой и тепло укрыть. Нельзя смазывать их жиром и мазями, так как это значительно затрудняет последующую первичную обработку. Отмороженные участки тела нельзя растирать снегом, так как при этом усиливается охлаждение, а льдинки ранят кожу, что способствует инфицированию (заражению) зоны отморожения; нельзя растирать отмороженные места также варежкой, суконкой, носовым платком. Можно производить массаж чистыми руками, начиная от

27

периферии к туловищу. При отморожении ограниченных участков тела (нос, уши) их можно согревать с помощью тепла рук оказывающего первую помощь. Большое значение при оказании первой помощи имеют мероприятия по общему согреванию пострадавшего. Ему дают горячий кофе, чай, молоко. Быстрейшая доставка пострадавшего в медицинское учреждение является также первой помощью. Если первая помощь не была оказана до прибытия санитарного транспорта, то ее следует оказать в машине во время транспортировки пострадавшего. При транспортировке следует принять все меры к предотвращению его повторного охлаждения. 2.5. Первая помощь при ушибах, переломах, вывихах и растяжении связок При ушибах, переломах, вывихах, растяжении связок и других травмах пострадавший испытывает острую боль, резко усиливающуюся при попытке изменить положение поврежденной части тела. Иногда сразу бросается в глаза неестественное положение конечности и искривление ее (при переломе) в необычном месте. Самым главным моментом в оказании первой помощи как при открытом переломе (после остановки кровотечения и наложения стерильной повязки), так и при закрытом является иммобилизация (создание покоя) поврежденной конечности. Это значительно уменьшает боль и предотвращает дальнейшее смещение костных обломков. Для иммобилизации используются готовые шины, а также палка, доска, линейка, кусок фанеры и т. п. При закрытом переломе не следует снимать с пострадавшего одежду - шину нужно накладывать поверх нее. К месту травмы необходимо прикладывать «холод» (резиновый пузырь со льдом, снегом, холодной водой, холодные примочки и т. п.) для уменьшения боли. 2.5.1. Повреждение головы При падении, ударе возможны перелом черепа (признаки: кровотечение из ушей и рта, бессознательное состояние) или сотрясение мозга (признаки: головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания). Первая помощь при этом состоит в следующем: пострадавшего необходимо уложить на спину, на голову наложить тугую повязку (при наличии раны - стерильную) и положить «холод», обеспечить полный покой до прибытия врача. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, может быть рвота. В этом случае следует повернуть его голову на левую сторону. Может наступить также удушье вследствие западания языка. В такой ситуации необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед

28

и поддерживать ее в таком положении, как при проведении искусственного дыхания. 2.5.2. Повреждение позвоночника Признаки: резкая боль в позвоночнике, невозможность согнуть спину и повернуться. Первая помощь должна сводиться к следующему: осторожно, не поднимая пострадавшего, подсунуть под его спину широкую доску, дверь, снятую с петель, или повернуть пострадавшего лицмо вниз и строго следить, чтобы при переворачивании его туловище не прогибалось во избежание повреждения спинного мозга. Транспортировать также на доске или в положении лицом вниз. 2.5.3. Перелом костей таза Признаки: боль при ощупывании таза, боль в паху, в области крестца, невозможность поднять выпрямленную ногу. Помощь заключается в следующем: под спину пострадавшего необходимо подсунуть широкую доску, уложить его в положение «лягушка», т. е. согнуть его ноги в коленях и развести в стороны, а стопы сдвинут вместе, под колени подложить валик из одежды. Нельзя поворачивать пострадавшего на бок, сажать или ставить на ноги (во избежание повреждения внутренних органов). 2.5.4. Перелом и вывих ключицы Признаки: боль в области ключицы, усиливающаяся при попытке движения плечевым суставом, явно выраженная припухлость. Первая помощь такова: положить в подмышечную впадину с поврежденной стороны небольшой комок ваты, прибинтовать к туловищу руку, согнутую в локте под прямым углом, подвесить руку к шее косынкой или бинтом. Бинтовать следует от больной руки на спину. 2.5.5. Перелом и вывих костей конечности Признаки: боль в кости, неестественная форма конечности, подвижность в месте, где нет сустава, искривление (при наличии перелома со смещением костных обломков) и припухлость. Для оказания первой помощи несущественно, перелом или вывих у пострадавшего, так как во всех случаях необходимо обеспечить полную неподвижность поврежденной конечности. Нельзя пытаться самим вправить вывих, сделать это может только врач. Наиболее спокойное положение конечности или другой части тела необходимо создать также во время доставки пострадавшего в лечебное учреждение. При наложении шины обязательно следует обеспечить неподвижность по крайней мере двух суставов - одного выше, другого ниже места перелома, а при переломе крупных костей - даже трех. Центр шины должен находиться у места перелома. Шинная повязка не должна сдавливать крупные сосуды, нервы и выступы костей. Лучше обернуть шину мяг-

29

кой тканью и обмотать бинтом. Фиксируют шину бинтом, косынкой, поясным ремнем и т. п. При отсутствии шины следует прибинтовать поврежденную верхнюю конечность к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность - к здоровой. При переломе и вывихе плечевой кости шины надо накладывать на согнутую в локтевом суставе руку. При повреждении верхней части плечевой кости шина должна захватить два сустава - плечевой и локтевой, при переломе ее нижнего конца - лучезапястный. Шину надо прибинтовать к руке, руку подвесить на косынке или бинте к шее. При переломе и вывихе предплечья шину (шириной с ладонь) следует накладывать от локтевого сустава до кончиков пальцев, вложив в ладонь пострадавшего плотный комок из ваты, бинта, который пострадавший как бы держит в кулаке. При отсутствии шин руку можно подвесить на косынке к шее. Если рука (при вывихе) отстает от туловища, между рукой и туловищем следует положить что-либо мягкое (например, сверток из одежды). При переломе и вывихе костей кисти и пальцев рук кисть следует прибинтовать к широкой (шириной с ладонь) шине так, чтобы она начиналась с середины предплечья, а кончалась у конца пальцев. В ладонь поврежденной руки предварительно должен быть вложен комок ваты, бинт и т. п., чтобы пальцы были несколько согнуты. Руку подвесить на косынке или бинте к шее. При переломе или вывихе бедренной кости нужно укрепить больную но1у шиной с наружной стороны так, чтобы один конец шины доходил до подмышки, а другой достигал пятки. Вторую шину накладывают на внутреннюю сторону поврежденной ноги от промежности до пятки. Этим достигается полный покой всей нижней конечности. Шины следует накладывать по возможности не приподнимая ноги, а придерживая ее на месте, и прибинтовать в нескольких местах (к туловищу, бедру, голени), но не рядом и не в месте перелома. Проталкивать бинт под поясницу, колено и пятку нужно палочкой. При переломе или вывихе костей голени фиксируются коленный и голеностопный суставы. 2.5.6. Перелом ребер Признаки: боль при дыхании, кашле и движении. При оказании помощи необходимо туго забинтовать грудь или стянуть ее полотенцем во время выдоха. 2.5.7. Ушибы Признаки: припухлость, боль при прикосновении к месту ушиба. К месту ушиба нужно приложить «холод», а затем наложить тугую повязку. Не следует смазывать ушибленное место настойкой йода, растирать и накладывать согревающий компресс, так как это лишь усиливает боль.

30

2.5.8. Сдавливание тяжестью После освобождения пострадавшего из-под тяжести необходимо туго забинтовать и приподнять поврежденную конечность, подложив под нее валик из одежды. Поверх бинта положить «холод» для уменьшения всасывания токсических веществ, образующихся при распаде поврежденных тканей. При переломе конечности следует наложить шину. Если у пострадавшего отсутствуют дыхание и пульс, необходимо сразу же начать делать искусственное дыхание и массаж сердца. 2.5.9. Растяжение связок Растяжение связок чаще всего бывает в голеностопном и лучезапястном суставах. Признаки: резкая боль в суставе, припухлость. Помощь заключается в тугом бинтовании, обеспечении покоя поврежденного участка, прикладывании «холода». Поврежденная нога должна быть приподнята, поврежденная рука - подвешена на косынке. 2.6. Первая помощь при попадании инородных тел 2.6.1. Первая помощь при попадании инородных тел под кожу или в глаз При попадании инородного тела под кожу (или под ноготь) удалять его можно лишь в том случае, если есть уверенность, что это можно сделать легко и полностью. При малейшем затруднении следует обратиться к врачу. После удаления инородного тела необходимо смазать место ранения настойкой йода и наложить повязку. Инородные тела, попавшие в глаз, лучше всего удалять промыванием струёй воды из стакана, с ватки или марли, с помощью Питьевого фонтанчика, напрвляя струю от наружного угла глаза (от виска) к внутреннему (к носу). Тереть глаз не следует. 2.6.2. Первая помощь при попадании инородного тела в дыхательное горло При попадании инородного тела (например, куска пищи) в дыхательное горло пострадавшего, у которого имеются признаки удушья, но сознание сохранено, необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к врачу. Какие-либо сжатия или удары в межлопаточную область опасны из-за возможности возникновения полной закупорки дыхательных путей. Удаление инородного тела при частичной закупорке дыхательного горла возможно при кашле или сплевывании. При установлении факта попадания инородного тела в дыхательное горло пострадавшего, находящегося в сознании или без него, при резко

31

выраженной синюшности лица, неэффективности кашля и полной закупорке (при этом кашель отсутствует) любая процедура, котора может показаться эффективной, всегда оправдана, так как является «актом отчаяния». При этом пострадавшему наносят три — пять коротких ударов кистью в межлопаточной области при наклоненной вперед голове или в положении лежа на животе. Если это не поможет, охватывают стоящего пострадавшего сзади так, чтобы кисти оказывающего помощь сцепились в области между мечевидным отростком и пупком и производят несколько (три — пять) быстрых надавливаний на живот пострадавшего. Можно выполнять подобную процедуру и в положении пострадавшего лежа на спине: располагая ладони кистей между пупком и мечевидным отростком, энергично надавливают (3—5 раз) на живот. 2.7. Первая помощь при укусах 2.7.1. Укусы змей и ядовитых насекомых При укусе ядовитых змей и насекомых появляются головокружение, тошнота, рвота, сухость и горький вкус во рту, учащенный пульс, сердцебиение, одышка и сонливость. В особо тяжелых случаях могут отмечаться судороги, потеря сознания, остановка дыхания. В месте укуса возникает жгучая боль, кожа краснеет, отекает. Помощь при укусах заключается в следующем. Пострадавшего необходимо уложить, чтобы замедлить распространение яда. Укушенной руке или ноге необходимо создать покой, прибинтовать к ней шину, доску, палку и т. п., а если таких предметов не окажется, можно прибинтовать руку к туловищу, а ногу - к другой, здоровой ноге. Поскольку отек вокруг места укуса будет увеличиваться, повязку необходимо время от времени ослаблять, чтобы она не врезалась в тело. Только при укусе кобры в первые минуты следует наложить жгут или закрутку выше места укуса. Пострадавшему следует дать большое количество питья (лучше горячего чая), 15 - 20 капель настойки валерианы на полстакана воды. Ни в коем случае нельзя прижигать место укуса, делать разрезы, перетягивать пораженную руку или ногу жгутом, давать пострадавшему алкоголь, отсасывать "яд из раны и т. п. Пострадавшего необходимо отправить в лечебное учреждение. Нести и везти его нужно в положении лежа. 2.7.2. Укусы животных При всяком укусе, даже если укусившее животное на вид совершенно здорово, необходимо кожу вокруг раны и царапины, нанесенных животным, смазать настойкой йода и наложить стерильную повязку. Пострадавшего следует направить в лечебное учреждение для проведения курса прививок против бешенства. К врачу нужно направлять и лиц, которым слюна бешеного животного попала на кожу, в нос, в глаза или рот.

32

Контрольные вопросы 1.Какие гигиенические правила нужно соблюдать при оказании помощи в случае ранения? 2. Какими способами останавливается кровотечение? 3. Охарактеризуйте особенности оказания первой помощи при ожогах: а) термических; б) химических. 4. Охарактеризуйте особенности оказания первой помощи при отморожении. 5. Как правильно оказывать помощь при переломах костей? 6. Особенности оказания помощи при ушибах, попадании инородного тела. 7. Первая помощь пи укусах змей и животных.

3. Вредные вещества, их гигиеническая характеристика и первая помощь при отравлении ими Вредным веществом по ГОСТу 12.1.008-76 называют такое вещество, которое при контакте с организмом человека может вызывать производственные травмы, профессиональные заболевания или отклонения в состоянии здоровья, обнаруживаемые современными методами как в процессе работы, так и в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. По степени воздействия на организм вредные вещества (ВВ) подразделяются на четыре класса: 1-й - веществ чрезвычайно опасные; 2-й - вещества высокоопасные; 3-й - вещества умеренно опасные; 4-й - вещества малоопасные. Класс опасности ВВ устанавливается от следующих норм и показателей: • предельно допустимой концентрации (ПДК) ВВ в воздухе рабочей зоны; • средней смертельной дозы при введении в желудок; • средней смертельной дозы при нанесении на кожу; • средней смертельной концентрации в воздухе; • коэффициентом возможности ингаляционного отравления (КВИО); • зоной острого действия; • зоной хронического действия. Предельно допустимыми концентрациями вредных веществ называют такими, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч или другой продолжительности, но не более 41 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не могут вызвать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемые современными методами

33

исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. Доза вещества в мг/кг, вызывающая гибель 50% животных при однократном нанесении на кожу называется средней смертельной дозой при нанесении на кожу. Соответственно концентрация вещества в воздухе в мг/м3, вызывающая гибель 50% животных при двух-четырехчасовом ингаляционном действии, называется средней смертельной концентрацией в воздухе. Коэффициент возможности ингаляционного отравления представляет собой отношение максимально допустимой концентрацией ВВ в воздухе при 200 С к средней смертельной концентрации вещества для мышей. Зона острого действия – отношение средней смертельной концентрации ВВ к минимальной (пороговой) концентрации, вызывающей изменение биологических показателей на уровне целостного организма, выходящих за пределы приспособительных физиологических реакций. Зона хронического действия – отношение минимальной (пороговой) концентрации, вызывающей изменение биологических показателей на уровне целостного организма, выходящих за пределы приспособительных физиологических реакций, к минимальной (пороговой) концентрации, вызывающей вредное действие в хроническом эксперименте по 4 ч в день, пять раз в неделю на протяжении не менее четырех месяцев. Например, по ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны к !-му классу ВВ относятся такие, у которых ПДК составляет менее 0,1 мг/м3, ко 2-му – от 0,1до 1,0, к 3-му – от 1,1 до 10,0, к 4-му – более 10,0 мг/м3 и т.д.

3.1. Аммиак Аммиак (NH3) - бесцветный газ с характерным резкораздражающим запахом. Аммиак является основным источником для получения различных продуктов, в состав которых входит азот. Получается на газовых заводах при коксовании углей и синтетическим путем из воздуха. Аммиак встречается в воздухе промышленных предприятий при самых разнообразных процессах: в производстве аммиака, взрывчатых веществ, красок, лаков, мочевины и т. д. Токсическое действие аммиака выражается раздражением верхних дыхательных путей. Быстрота появления симптомов отравления свидетельствует о рефлекторном действии аммиака, наступающем в результате раздражения интерорецепторов слизистой оболочки верхних дыхательных путей и носа. В легких случаях отравления у больных появляются насморк, чихание, першение и боли в горле, осиплость или потеря голоса, боли в груди, кашель. Все эти явления быстро проходят, и через 3 - 5 дней наступает полное выздоровление.

34

При острых отравлениях средней тяжести и тяжелых больных беспокоит сильный насморк, чихание, жжение и боли в горле, сильный кашель, боль за грудиной, чувство удушья, слюнотечение, тошнота, рвота, головные боли. В ряде случаев может развиться диффузный слизисто-гнойный бронхит, пневмония или даже токсический отек легких. При остром отравлении аммиаком могут отмечаться явления раздражения глаз. При длительном воздействии небольших концентраций аммиака наблюдаются хронические отравления в виде катара верхних дыхательных путей, конъюнктивитов, иногда умеренного малокровия. Первая помощь и лечение. При явлениях острого отравления пострадавшего следует вынести на свежий воздух, освободить от одежды, стесняющей дыхание. В нос закапывается эфедрин или кокаин с адреналином. При кашле - кодеин, дионин, героин и отхаркивающие средства. Необходимо давать пить небольшими глотками теплое молоко с боржомом, несоленым сливочным маслом или содой, 2 - 3 раза в день масляноментоловые ингаляции. При развитии бронхопневмонии или отека легких - антибиотики, сульфаниламидные препараты, кислород, камфора, кофеин, коразол и др. По показаниям - кровопускание, внутривенно 40% раствор глюкозы (20 - 30 мл} и 10% раствор хлористого кальция (10 мл). При поражении глаз следует немедленно промывать их водой. В дальнейшем в глаза закапывается вазелиновое или миндальное масло. После этого пострадавший должен быть направлен к окулисту. Профилактические мероприятия. Герметизация аппаратуры, вентиляция помещений. Применение индивидуальных средств защиты в виде. промышленных (фильтрующих противогазов (марки «KB»), защитных очков с резиновой полумаской (очки 033-7), резиновых рукавиц, спецодежды. Предельно допустимая концентрация аммиака в воздухе рабочей зоны производственных помещений - 20 мг/м3. 3.2. Ацетон Ацетон - бесцветная, весьма летучая жидкость с резким эфирным запахом. Является хорошим растворителем. Применяется в лакокрасочной промышленности при изготовлении различных видов лаков, при изготовлении органического стекла, в производстве кинопленки, целлулоида, искусственного шелка. Пути поступления в организм: через органы дыхания и через кожу. В редких случаях - при приеме внутрь. Выделяется через легкие и почки. Характер действия на организм: слабый наркотический яд, обладающий сильным раздражающим действием на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, глаз и кожу.

35

При острых отравлениях отмечаются признаки раздражения слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей и кожи. Состояние опьянения, общая слабость, тошнота, чувство жжения в горле и носу. Болезненный кашель, слезотечение. Отмечаются головокружение и головная боль. Иногда обморочные состояния. При приеме ацетона внутрь появляется чувство жжения во рту, боль в эпигастрии, тошнота, рвота. Состояние опьянения. Хроническое отравление. На фоне упадка питания отмечаются воспалительные процессы со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. Больные жалуются на головные боли, расстройство сна, понижение аппетита. Клинически выявляются ларингиты, фарингиты, хронические бронхиты и конъюнктивиты. Возникают анемии и неврозы. Первая помощь: вынести пострадавшего на свежий воздух, в случаях, сопровождающихся обморочными состояниями, - вдыхание с ватки нашатырного спирта, внутрь эфирно-валериановые капли, сладкий крепкий чай или кофе. В более тяжелых случаях - вдыхание кислорода, внутривенное вливание 40% раствора глюкозы (20 мл) с витамином С (5% - 5 мл), подкожное введение кофеина (10% - 1,0) и кордиамина (1,0 мл). При попадании ацетона в желудочно-кишечный тракт, помимо вышеуказанного лечения, необходимо провести активное промывание желудка 2% содовым раствором. Профилактика. Герметизация производственного оборудования. На рабочих местах устройство местной механической вытяжной вентиляции, компенсируемой общим притоком. Предельно допустимая концентрация ацетона в воздухе рабочей зоны — 200 мг/м3. 3.3. Бензин Бензин - жидкость. Представляет собой комплекс продуктов перегонки нефти. Используется в качестве горючего для двигателей внутреннего сгорания, а также как растворитель лаков, каучука и жиров. В организм бензин может поступать через дыхательные пути (в виде паров), реже через кожный покров и желудочно-кишечный тракт. Выделяется легкими, частично через почки. Оказывает общетоксическое, наркотическое действие, приводит к изменениям со стороны центральной нервной системы. Бензин может вызвать острые и хронические отравления. Тяжелые острые отравления могут сопровождаться потерей сознания, даже смертельным исходом от паралича дыхательного центра. Потеря сознания сопровождается расширением зрачков, резким снижением или отсутствием реакции их на свет, угнетением сухожильных рефлексов. Дыхание становится поверхностным, редким. Нарастает недостаточность сер-

36

дечной деятельности (пульс учащен, артериальное давление снижается, тоны сердца прослушиваются глухими). Печень, как правило, увеличивается. Часто отмечается повышение температуры тела, гиперемия лица. Клиника тяжелого отравления значительно осложняется при попадании бензина (жидкости) в дыхательные пути. При этом появляются боли в груди, приступы мучительного кашля, цианоз губ и носа, рвота, головные боли. Возникают признаки аспирационной пневмонии, обратное развитие которой происходит крайне медленно и иногда с осложнениями. В крови отмечается ускоренная РОЭ и лейкоцитоз. При острых отравлениях средней и легкой степени тяжести отмечается состояние опьянения, возбуждения, приступы головокружения, шаткая походка, общая слабость, тошнота, рвота, иногда обморочное состояние. Хронические отравления возникают при многократных вдыханиях воздуха, содержащего пары бензина в небольшой концентрации, появляются признаки функционального расстройства нервной системы (раздражительность, расстройство сна, снижение аппетита, головные боли, общая слабость, утомляемость, потливость, боли в эпигастрии, тошнота, потеря веса). Реже отмечается уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Первая помощь: вывести пострадавшего на свежий воздух. Тепло, покой. Ингаляции кислорода. Внутривенно 40% раствор глюкозы (20 мл) с аскорбиновой кислотой (5% - 5,0 мл). При возбуждении - препараты брома. При попадании бензина через желудочно-кишечный тракт - промывание желудка 2% содовым раствором. Перед промыванием рекомендуется ввести в желудок 2-3 ложки растительного масла. При возможности развития аспирационной пневмонии - профилактическое введение антибиотиков и сульфамидных препаратов. При остановке дыхания - искусственное дыхание, инъекции лобелина (1% - 1 мл} или цититона (1 мл), при появлении дыхания - карбоген (кислород в смеси с 5 - 7% углекислотой), после которого длительные вдыхания кислорода. При слабости сердечной деятельности — подкожные инъекции камфоры (20% - 2 мл), кофеина (10% - 1 мл), кордиамина (25% -2 мл). Адреналин и рвотные средства противопоказаны. Профилактические мероприятия заключаются в устройстве механической местной вытяжной и общеобменной вентиляции и систематическом контроле за содержанием паров бензина в воздухе производственных помещений. Работа в замкнутых емкостях должна проводиться после тщательного их проветривания. Рабочие при этом должны быть обеспечены индивидуальными средствами защиты органов дыхания (изолирующие противогазы). Предельно допустимая концентрация для паров бензина: растворителя - 300 мг/м3 и топливного бензина -100 мг/м3.

37

3.4. Бензол, толуол, ксилол Важное место в профессиональной патологии занимают острые и хронические интоксикации, возникающие при контакте с ароматическими углеводородами (бензолом, толуолом, ксилолом). Бензол и его гомологи (толуол, ксилол) представляют собой бесцветные жидкости, испаряющиеся при комнатной температуре. Они мало растворимы в воде, но хорошо растворимы в спирте, эфире, хлороформе. В бензоле, в свою очередь, хорошо растворяются жиры, каучук, целлулоид, алкалоиды. Эти свойства определяют широкое распространение бензола и его гомологов в химической, резиновой, фармацевтической промышленности. Бензол с успехом используется также как растворитель и разбавитель различных лаков и красок. Основной путь поступления бензола и его гомологов в организм - ингаляционный. Возможно также проникновение их через неповрежденную кожу, особенно у лиц тех профессии, в которых работа связана с давлением, трением смоченных в бензоле материалов о кожу (например, у изолировщиков). Бензол, толуол, ксилол могут проникать и через желудочно-кишечный тракт. Выделяются эти вещества, частично окисляясь в фенол и диоксибензолы, с мочой в виде парных серных или глюкуроновых кислот. При этом доля связанных (органических) сульфатов в общем количестве сульфатов, выводимых с мочой, увеличивается и превосходит 15% уровень, который принято считать нормальным. Бензол выделяется также с молоком у кормящих. Бензол и его гомологи оказывают сильнейшее действие на кроветворный аппарат. Помимо этого, они воздействуют и на нервную систему, вызывая вначале функциональное, а затем и тяжелое органическое ее поражение. Поражение нервного аппарата усугубляет прямое токсическое влияние на лейкобластическую ткань и циркулирующие лейкоциты, являясь причиной вторичных нарушений ретикуло-эндотелиальной системы с подавлением кроветворения и выработкой быстро гибнущих форм. Острые интоксикации в настоящее время встречаются сравнительно редко. Их возникновение возможно в различных аварийных случаях. Клиническая картина острой интоксикации имеет много общих черт с действием наркотических средств. Проявления легкого отравления могут исчерпываться некоторой эйфорией, сменяющейся затем сонливостью, вялостью. В более выраженных случаях больные жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту, могут наблюдаться рвота, судороги. Пульс становится малым, частым, артериальное давление падает. В результате тяжелых острых интоксикаций бензолом и его гомологами описаны и смертельные исходы.

38

Хроническое отравление. Клиническая картина хронической интоксикации складывается из нескольких синдромов. Среди гематологических синдромов на первый план выступают изменения белой крови. Вначале обнаруживаются транзиторные лейкоцитоз и лейкопения с лимфоцитозом, нейтропенией, нарастанием патологической зернистости нейтрофилов. В дальнейшем развивается стойкая лейкопения, прогрессирующая по мере развития интоксикации. Большое значение в формировании клинических проявлений интоксикации имеет понижение количества тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопения), связанное не только с уменьшением числа мегакариоцитов в костном мозге, но и с их неполноценностью. Выраженная тромбоцитопения в сочетание с повышенной сосудистой проницаемостью лежит в основе геморрагического синдрома, выражающегося кровотечениями из носа, из десен, обильными менструациями, укорочением межменструальных промежутков. Удается отметить положительные симптомы щипка, жгута и пр. При бензольной интоксикации развивается также анемический синдром, хотя и не с такой частотой, как лейкопения и тромбоцитопения. Анемия обычно протекает с макроцитозом и гиперхромией. Из неврологических симптомов начальной фазы заболевания наиболее типичны следующие: головные боли (чаще в лобной области), головокружение, раздражительность, обидчивость, эмоциональность, плохое настроение, расстройства сна, слабость, недомогание, плохой аппетит. Объективно выявляются: повышение сухожильных рефлексов, мелкий тремор вытянутых рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз, лабильность пульса и давления. Все перечисленные проявления составляют картину неврастенического синдрома с вегетативной дисфункцией, столь характерного для первой стадии отравления бензолом и его гомологами. Следует отметить, что вначале преобладают невротические симптомы, а в дальнейшем— астенические. В более тяжелых случаях на фоне резко выраженной астении медленно развиваются понижение памяти и внимания, усиливаются головные боли и развивается органическая микросимптоматика. Появляются анизокория, асимметрия лицевой иннервации, легкая гипомимия, ладонно-подбородочный симптом (Мари-неско), симптомы орального автоматизма, высокие и неравномерные сухожильные рефлексы, отсутствие или резкое ослабление брюшных и подошвенных рефлексов. Описанный синдром укладывается в картину токсической энцефалопатии. У лиц, смачивающих или моющих руки бензолом, а также подвергающих руки трению смоченной в бензоле лентой (изолировщики), может развиться вегетативно-сенситивный полиневрит. Эти больные жалуются на боли, ломоту в руках, обычно без четкой локализации, преимущественно по ночам и в покое. Движение, разминание рук облегчают боли.

39

Предъявляются также жалобы на парестезии, уменьшение мышечной силы. Объективно определяются: набухлость дистальных фаланг, стертость кожного рисунка, похолодание, гипергидроз, дистальная гипальгезия, трофические расстройства. Печеночный синдром при хроническом отравлении бензолом и его гомологами проявляется увеличением и болезненностью печени, положительными осадочными пробами, снижением детоксицирующей функции печени, уробилинурией и другими симптомами гепатита. Поражение прочих органов и систем встречается со значительно меньшим постоянством. К ним относятся: нарушения желудочной секреции (чаще снижение), миокардиодистрофия, а при выраженной анемии— тахикардия, признаки ишемии миокарда и пр. Первая помощь. Вынести пострадавшего на свежий воздух из помещения, где произошло отравление. Обеспечить покой, тепло. Длительное вдыхание кислорода чередовать с вдыханием карбогена. Внутривенно— 40% раствор глюкозы (20 мл). При явлениях раздражения слизистых оболочек дыхательных путей - содовые ингаляции. В тяжелых случаях отравления бензолом, при остановке дыхания — искусственное дыхание. Внутривенно - лобелин (1% - 1 мл) или цититон (1 мл), сердечные средства: кордиамин (25% - 1 мл), подкожно - камфора (20% - 1 мл), кофеин (10% - 1 мл). Противопоказаны инъекции адреналина. При попадании бензола в желудок больному дается растительное масло, которое задерживает всасывание его, а затем производиться обильное промывание желудка теплым 1% раствором соды. Лечение хронического отравления бензолом и его гомологами. При явлениях анемии показано переливание крови (200 мл} или эритроцитарной массы. Для стимуляции эритро-поэза назначают: камполон или антианемин по 2 мл внутримышечно, ежедневно (8 - 10 инъекций), витамин Biz (100 мкг) внутримышечно ежедневно (10 - 12 инъекций). Внутрь фолиевая кислота 0,02 по 1 порошку 3 раза в день. Для стимулирования и нормализации лейкопоэза применяют пентоксил (по 0,2 - 3 раза в день) в течение 10 - 15 дней. Витамин B по 1 мл 2,5% 2 раза в день внутримышечно. Используют переливание лейкоцитарной массы. При геморрагиях: внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция, внутрь витамин К (викасол) по 0,025 в день (5 дней), витамин С (300 - 400 мг) с 40% раствором глюкозы внутривенно. При осложнении вторичной инфекцией - антибиотики. При изменении нервной системы - малые дозы брома с кофеином, внутривенно глюкоза с витамином С, биогенные стимуляторы, витамины Bi и Biz. Профилактика. Радикальным мероприятием по профилактике отравлений бензолом и его гомологами является изъятие их из ряда технологических процессов, например, из производства некоторых лаков и эма-

40

лей. Там, где возможно, бензол следует заменять менее токсичными растворителями. К важным профилактическим мерам относится автоматизация процессов (например, окраска в электростатическом поле), герметизация аппаратуры, вентиляция (местная вытяжная и общеобменная) помещений. Чтобы исключить проникновение бензола через кожные покровы, рекомендуется применение различных защитных мазей (биологические перчатки). Использование бензола для мытья рук категорически запрещается. К важнейшим профилактическим мерам относятся предварительные и периодические медицинские осмотры, проводимые терапевтом, невропатологом, а по показаниям, и гинекологом. Обязательным при этом являются исследования крови на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарную формулу, ретикулоциты, тромбоциты, желательно определять время кровотечения. Противопоказаниями к работе в условиях воздействия бензола являются: органические заболевания центральной нервной системы, выраженные неврозы, выраженная вегетативная дисфункция, психические заболевания, все болезни крови и вторичное малокровие, все виды геморрагического диатеза, хронические заболевания печени, почек, заболевания половых желез и нарушение овариально-менструальной функции, заболевания зрительного нерва и сетчатки. К особым профилактическим мероприятиям относится отстранение от контакта с бензолом беременных и кормящих женщин. К работе с бензолом и его гомологами не должны допускаться лица моложе 18 лет. Предельно допустимая концентрация паров бензола в воздухе рабочих помещений - 5 мг/м3, ксилола и толуола— 50 мг/м3. 3.5. Кислоты Азотная кислота (НNОз) — бесцветная жидкость с едким запахом. Сильно дымит на воздухе. Легко выделяет окислы азота. Применяется в производстве удобрений, взрывчатых веществ, кинопленки, при синтезе различных кислот и т. д. Действие ее паров аналогично действию окислов азота. Серная кислота (H2SO4) - маслянистая, в чистом виде прозрачная бесцветная жидкость. При высокой температуре дает пары, образующие в воздухе белый туман. Серная кислота применяется в производстве удобрений, в металлургии цветных металлов, при получении различных кислот, в кожевенной промышленности, в анилино-красочной и металлообрабатывающей промышленности. Она оказывает раздражающее и прижигающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. При попадании ее на кожу могут возникнуть тяжелые ожоги.

41

Соляная кислота (НСl) - водный раствор хлористого водорода. В воздухе хлористый водород образует туман соляной кислоты. Бесцветная, прозрачная летучая жидкость с острым запахом. Соляная кислота применяется для производства хлористых солей, в гидрометаллургии, гальванопластике, производстве красителей. Соляная кислота вызывает раздражение слизистых оболочек, в особенности слизистой носа, воспаление слизистой оболочки глаз. Пары кислот поступают в организм через органы дыхания. Возможен ошибочный прием кислот через рот. Кислоты обладают раздражающим и прижигающим действием на слизистые оболочки и кожу. При остром отравлении кислотами через рот может быть запах изо рта, возможны ожоги губ, кожи, подбородка. При ожоге азотной кислотой - желтоватое окрашивание губ, языка; при ожоге серной и соляной - черноватое. Отмечаются тяжелые ожоги слизистой ротовой полости, глотки, пищевода, желудка. Наблюдается гематурия, анурия. Может быть болевой шок, коллапс. Картина хронического отравления кислотами изучена мало. Как правило, наблюдаются заболевания слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей. У работающих в условиях систематического воздействия серной кислоты могут иметь место конъюнктивиты. Воздействие кислот приводит к разрушению зубов. У работающих в контакте с серной кислотой отмечается сухость кожи рук, иногда изъязвления на руках. Длительный контакт с парами кислот может привести к развитию хронического бронхита, а в некоторых случаях пневмо-склероза. Первая помощь при отравлении кислотами через рот: обильное промывание желудка 6 - 10 л теплой воды, лучше с примесью жженой магнезии (20,0 на 1 л жидкости). При этом примесь крови в промывных водах не является противопоказанием. Промывание может быть сделано на протяжении 4 - 6 часов после приема яда. Если промывание желудка не удается сделать, следует дать больному выпить 2 - 3 стакана воды (можно с примесью жженой магнезии) и вызывать рвоту искусственным путем, вводя в рот палец. Провести эту процедуру 3 - 4 раза. Внутрь: жженая магнезия, известковое молоко, взбитые яичные белки, слизистые отвары. Необходимо применение сердечных средств. При кровотечении - 50 мл плазмы внутривенно, переливание небольших количеств крови (200 мл}. Внутривенно - хлористый кальций (10% - 5-10 мл}. Для предупреждения шока - промедол, пантопон. Рекомендуется внутривенное введение 40% раствора глюкозы - 20 мл с аскорбиновой кислотой (300 - 500 мг}. Для профилактики, инъекции антибиотиков. При попадании в глаза - немедленно промывать широко раскрытый глаз слабой струёй холодной воды, при попадании на кожу— тотчас же смывать обильной струёй воды в течение 5 - 7 минут, можно применить мыло, слабый раствор щелочей. Острое отравление при вдыхании паров и туманов кислот и первая

42

помощь при этом - см. в разделах «Хлор», «Окислы азота», «Сернистый газ». Профилактические мероприятия должны быть направлены на герметизацию производственных процессов и аппаратуры. Немаловажное значение имеет оборудование рациональной вентиляции и применение «присадок» для борьбы с образованием тумана кислот. Используются индивидуальные средства защиты: промышленный фильтрующий противогаз марки В, защитные очки, резиновые перчатки, сапоги, передники. Периодические медицинские осмотры рабочих соответствующих производств проводятся один раз в 2 года. Обязательно участие терапевта, стоматолога и отоларинголога. Производятся лабораторные исследования: анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, РОЭ, а также рентгеноскопия грудной клетки. Противопоказаниями к приему на работу являются: 1) выраженные атрофические рино-фаринго-трахеиты, ларингиты, озена; 2) хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь; 3) заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия и др.), а также выраженные сосудистые нарушения функционального характера; 4) хроническое воспаление конъюнктивы, роговой оболочки, слезных путей, век; 5) хронические заболевания печени; 6) хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 7) хронический энтероколит и колит; 8) хронические заболевания кожи. Предельно допустимые концентрации в воздухе рабочих помещений паров и туманов азотной кислоты - см. окислы азота, серной кислоты 1,0 мг/м3, соляной кислоты - 5 мг/м3. 3.6. Метиловый спирт Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) является продуктом сухой перегонки дерева или синтеза. Применяется: как растворитель жиров, каучука, в производстве формальдегида. Входит в состав некоторых растворителей, политуры, применяется для денатурации винного спирта, добавляется в качестве незамерзающей жидкости. Пути поступления в организм: органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы. Выделяется из организма через дыхательные пути и почками. Метиловый спирт является ядом нервной и сосудистой систем. Способен накапливаться в организме, вызывая необратимые изменения со стороны нервной системы, приводит к перерождению зрительного нерва, к резкому снижению зрения и даже к полной слепоте. Острое отравление. При приеме внутрь после опьянения наступает период относительного благополучия (10 - 18 часов), после которого постепенно нарастают явления интоксикации. Легкая форма отравления

43

характеризуется наличием общей слабости, головной боли, тяжести в голове, приступов головокружения, болями в груди и эпигастрии. Отмечается также появление приступов тошноты и рвоты. Зрачки обычно расширены, со сниженной реакцией на свет. Может отмечаться некоторое снижение остроты зрения. При отравлении средней тяжести отмеченные явления нарастают. Наблюдается цианоз. Гиперемия слизистых глаз. Многократная рвота, понос, судороги. Сильная головная боль, головокружение, резкая общая слабость, одышка, боль в груди, подложечной области и области правого предреберья. Пелена, туман перед глазами. Резкое снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. Расстройства зрения обычно прогрессивно нарастают и в течение 2 - 3 дней наступает полная потеря зрения или его резкое снижение. В тяжелых случаях, помимо отмеченной симптоматики, наступает коматозное состояние, с глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов, реакции зрачков на свет. Наступают явления резкой сердечной слабости и расстройства дыхания. При вдыхании паров метилового спирта (во время аварии, при работе в резервуарах и т. д.) также может возникнуть острое отравление. При этом характерным является наличие признаков раздражения слизистых глаз и верхних дыхательных путей. Иногда незначительное снижение остроты зрения. При хроническом отравлении отмечаются явления раздражения слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. Общая слабость, головные боли, диспепсические явления. Иногда наблюдается легкое расстройство зрения. Первая помощь. При попадании яда в желудочно-кишечный тракт рекомендуется как можно раньше провести интенсивное промывание желудка 2% раствором соды или раствором марганцовокислого калия (1 : 1000). Промывание проводить в течение 2 суток. Ингаляция кислорода. Внутривенно 10% раствор хлористого кальция (10 мл) или 40% раствор глюкозы (20 - 30 мл) с 5 - 10 мл 1 % раствора метиленового синего. Люмбальная пункция: выпустить 10 - 20 мл спинномозговой жидкости. Систематическое обильное питье (4% раствор соды). В тяжелых случаях - кровопускание 300 - 500 мл (при отсутствии гипотонии) с последующим введением раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Применяются средства, возбуждающие дыхание и сердечную деятельность (лобелин или цититон 1% - 1 мл, камфора 20% - 1 мл; кордиамин 2 мл). Профилактически - инъекции витамина Bi - 30 мг, рибофлавина - 10 мг, витамина Be - 2,5-5% - 1 мл. Рекомендуется сразу же после отравления ввести внутривенно 1 л 5% раствора этилового спирта и 5% глюкозы в воде или физиологическом растворе. Затем через каждый час, а потом через 4 часа в течение 3 суток дают пить небольшие количества (40 - 60 мл 10 - 20%) алкоголя или вводят внутривенно 5% раствор эти-

44

лового спирта в 5% глюкозе по 200 мг так, чтобы его концентрация в крови не превышала 10 г/кг. Профилактика. Инструктаж рабочих об опасности приема внутрь метилового спирта. Тара, содержащая метиловый спирт, должна иметь маркировку с надписью «Яд». Целесообразно, где это возможно, заменять метиловый спирт менее токсичными спиртами (этиловым, гидролизным). Соблюдение мер безопасности и общих санитарных правил по хранению и применению метилового спирта, утвержденных ГСИ СССР 26 ноября 1962 г. за № 416-62. Предельно допустимая концентрация метилового спирта в воздухе рабочей зоны производственных помещений составляет 5 мг/м3. 3.7. Окислы азота Окислы азота (нитрогазы) представляют собой смесь различных окислов, из которых в производственных условиях имеет основное значение двуокись азота (NO2) и в меньшей степени окись азота (NO), так как последняя в воздухе быстро превращается в двуокись. Окислы азота встречаются при работе с дымящей азотной кислотой, при травлении металлов, при производстве серной кислоты, анилиновых красок, взрывчатых веществ и т. д. Окислы азота поступают в организм через дыхательные пути. Симптомы отравления обычно развиваются не сразу, а после некоторого скрытого периода (6 часов и более). Наиболее выраженной клинической формой, развивающейся в результате вдыхания окислов азота, является отек легких, который может протекать по так называемому синему или серому типу гипоксемии. При первом отмечается чувство страха, резкого стеснения в груди, кашель. Больной чаще полусидит высоко в подушках, имеется стесненное клокочущее дыхание частотой 30 - 40 - 60 в минуту. Наблюдается цианоз, значительное отделение мокроты, иногда кровянистой. В легких острая эмфизема, звучные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Пульс учащен, артериальное давление нормально. У некоторых больных при токсическом отеке легких наблюдается более грозная клиническая картина - серый тип гипоксемии. Серо-бледная окраска губ и кожных покровов, лицо часто покрыто холодным потом, пульс очень частый, максимальное артериальное давление понижено. У таких больных отек легких протекает при состоянии коллапса. Если острая стадия отека благополучно миновала, начинается рассасывание отечной жидкости, улучшается общее .состояние больных: одышка и цианоз исчезают, уменьшается количество хрипов. Через 2 - 3 суток наступает значительное улучшение. Если же присоединяется инфекция, то обычно на 2 - 3-й день после отравления токсический отек легких ослож-

45

няется пневмонией. При длительном воздействии окислов азота отмечается медленное развитие катарального состояния верхних дыхательных путей, бронхов. В некоторых случаях возможно развитие пневмосклероза. Первая помощь и лечение. При острых отравлениях нитрогазами пострадавшим необходимо обеспечить состояние полного покоя. Больного следует держать в тепле: хорошо укрыть конечности и туловище, грелки к ногам, поить теплым сладким чаем или кофе. Одновременно должна проводиться энергичная кислородная терапия. Рекомендуется вдыхание кислорода через носовые катетеры либо в кислородной палатке. Несомненно эффективным средством является кровопускание (250 - 300 мл крови), особенно в ранний период отравления, с последующим введением гипертонического раствора глюкозы (30 - 40 мл 40% раствора). В ранних стадиях показано внутривенное вливание хлористого кальция (5 мл 10% раствора). Обязательно применение сердечных средств - камфоры, коразола, кордиамина и др. При сером типе гипоксемии назначают вдыхание карбогена, обильное введение жидкости (глюкозы), подкожно кофеин, лобелин, стрихнин. Кровопускание противопоказано. Во всех случаях токсического отека легких необходимо назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов. Профилактические мероприятия должны быть направлены на герметизацию производственных процессов и аппаратуры, применению «присадок», защитных жидкостей для поглощения окислов азота в сернокислотном производстве, при травлении и т. д., на оборудование надлежащей вентиляции. Необходимо использование индивидуальных защитных приспособлений (промышленный фильтрующий противогаз марки В или Б). Периодические медицинские осмотры рабочих, подвергающихся действию окислов азота, осуществляются один раз в 2 года при обязательном участии терапевта и отоларинголога. Исследование крови проводится на гемоглобин, лейкоциты, РОЭ, производится рентгеноскопия грудной клетки. Противопоказаниями к приему на работу являются: 1) выраженные атрофические рино-фаринго-трахеиты, ларингиты, озена; 2) хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь; 3) хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) хронический колиэнтерит; 5) хроническое воспаление век, конъюнктивы, роговой оболочки, слезных путей, век; 6) заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия и др.), а также выраженные сосудистые нарушения функционального характера; 7) хронические заболевания печени; 8) хронические заболевания кожи. Предельно допустимая концентрация окислов азота в воздухе рабо-

46

чих помещений в пересчете на NO2 - 5 мг/м3. 3.8. Окись углерода Окись углерода (СО) - газ без цвета, вкуса и практически без запаха. Несколько легче воздуха (плотность по отношению к воздуху 0,967), температура кипения 192°. В воде почти не растворяется. Горит синеватым пламенем. Это весьма распространенный яд; большинство острых промышленных отравлений вызываются окисью углерода. Окись углерода составная часть ряда газов, используемых или образующихся на производстве. В светильном газе содержится от 4 до 11% окиси углерода, в доменном до 30%. Во взрывных газах может содержаться до 60% окиси углерода. Наиболее часто острые отравления окисью углерода в промышленности встречаются в доменных цехах (при очистке п ремонте установок газового хозяйства), в литейных и мартеновских цехах, где загрязнение воздуха окисью углерода является основным неблагоприятным фактором внешней среды. Повышенное содержание окиси углерода наблюдается в воздухе некоторых цехов керамической, цементной, строительной промышленности. Выделение окиси углерода происходит также на рудниках при буровзрывных работах. Она содержится в выхлопных газах от автомобилей и др. Хронические отравления окисью углерода наблюдаются чаще всего у шоферов автобусов, когда выхлопные газы проникают в кабину и у автослесарей при работе в плохо вентилируемых гаражах. Поступление окиси углерода в организм происходит на основе закона диффузии газов. Окись углерода поступает через легкие вследствие разницы парциального давления' в крови и альвеолярном воздухе. Чем больше разность парциального давления, тем быстрее насыщается кровь окисью углерода. Она обладает в 300 раз более сильным сродством к гемоглобину, чем кислород. Гемоглобин быстро соединяется с окисью углерода, образуя более стойкое соединение— карбоксигемоглобин (СОНЬ). Карбоксигемоглобин неспособен к транспорту кислорода тканями, в результате чего наступает кислородное голодание. Наиболее чувствительна к кислородному голоданию, как известно, центральная нервная система, чем и обусловливаются доминирующие клинические признаки отравления. В клинике острых отравлений, тяжесть которых определяется не только концентрацией газа, но и продолжительностью действия, преобладают симптомы со стороны центральной нервной и сердечнососудистой систем. Симптомы отравления окисью углерода чрезвычайно разнообразны. Острые отравления бывают легкие, средней тяжести и

47

тяжелые. Для легкого отравления характерна следующая симптоматология: головная боль, ощущение тяжести в голове и пульсации в висках, головокружение, мелькание в глазах, шум в голове, тошнота, реже рвота, слабость, учащение пульса, сердцебиение. Отравления средней тяжести сопровождаются кратковременной потерей сознания, как правило, не более нескольких часов. После того, как больные приходят в сознание, у них определяется астения, вялость, слабость, сонливость, заторможенность. При длительном воздействии значительных концентраций развивается тяжелая форма отравления, сопровождающаяся более продолжительной потерей сознания и коматозным состоянием. Нередко в коматозном состоянии бывают тонические судороги в конечностях, иногда эпилептиформные припадки. Всегда отмечаются вегетативные расстройства: гиперемия лица, похолодание конечностей, общая потливость. Пульс и дыхание учащены, температура обычно повышена. Артериальное давление, как правило, понижено. Коматозное состояние длится от нескольких часов до нескольких суток. При нарастающих расстройствах сердечной деятельности и дыхания может наступить смерть от паралича дыхательного центра. При более благоприятном течении по выходе из комы — длительное состояние оглушения. В течение первых трех суток при выраженных интоксикациях иногда развивается токсическая пневмония, отек легких, причем клиническая симптоматика весьма скудна (слабые физикальные данные, без кашля, при отсутствии повышения температуры) и не соответствует выраженности рентгенологических данных. В .последние десятилетия на основании многочисленных клинических исследований лиц, подвергавшихся воздействию малых концентраций окиси углерода, была убедительно доказана возможность хронических отравлений СО. В механизме развития хронических интоксикаций главная роль принадлежит непосредственному токсическому действию окиси углерода на центральную нервную систему. Характерным является следующий симптомокомплекс: головная боль, шум в голове, боли в сердце, понижение памяти, нарушение сна, быстрая утомляемость. Нередко наблюдаются обморочные состояния. Больные указывают, что во время работы у них иногда наступает состояние кратковременного расстройства ориентировки, «пробелы памяти». Так, водители автобусов, у которых нередко может возникать хроническая интоксикация окисью углерода, заявляют, что они ведут машину по правильному маршруту, но не помнят, останавливались ли на остановке, долго ли задерживались на ней и т. п. Во время работы или после нее больных могут беспокоить головокружения. Определяется мелкий тремор пальцев вытянутых рук, стойкий ярко-красный дермографизм, повышен-

48

ная потливость, неустойчивость артериального давления, чаще с наклонностью к понижению давления. Содержание карбоксигемоглобина в крови иногда повышено (15 - 20%). Первой мерой доврачебной помощи при острой интоксикации окисью углерода является немедленное удаление пострадавшего из атмосферы с повышенным содержанием яда. Следует вынести больного на свежий воздух, освободить от стесняющей дыхание одежды, обеспечить полный покой. При наличии самостоятельного дыхания немедленно насколько позволяют условия (по возможности, на месте происшествия) начать вдыхание кислорода. Кислород дается в течение длительного периода времени. В первые часы кислород следует чередовать с вдыханием карбогена: карбоген – 15-20 минут, кислород – 40-60 минут. Вдыхание кислорода и особенно карбогена ускоряет диссоциацию карбоксигемоглобина. Карбоген является хорошим стимулятором дыхательного центра. При остановке или резком угнетении дыхания следует приступить к искусственному дыханию одним из известных способов, причем проводить его следует до восстановления нормального дыхания или до появления несомненных признаков смерти. Искусственное дыхание необходимо сопровождать подачей кислорода. Для стимуляции дыхания применяются также подкожные инъекции коразола (1 мл 10% раствора), кордиамина (1 мл). Последние два препарата, а также камфора (1 - 2 мл 20% раствора) и кофеин (1 мл 10% раствора) вводятся и при нарушениях кровообращения. Не следует забывать, что введение морфина отравленным окисью углерода противопоказано, так как это может привести к параличу дыхательного центра. Лица, перенесшие легкие отравления, после оказания им первой помощи должны быть обследованы врачом для решения вопроса о необходимости помещения в стационар. Лица, перенесшие интоксикации средней тяжести и тяжелые, должны обязательно быть направлены в стационар. Транспортировка пострадавшего производится исключительно в лежачем положении, в сопровождении медицинского работника. Во время транспортировки вдыхание кислорода не прекращается. В условиях стационара продолжается оксигенотерапия, внутривенно вливают растворы глюкозы с аскорбиновой кислотой, хлористого кальция, проводят по показаниям кровопускание, обменное переливание крови и т. п. Лечение хронических интоксикаций проводится в зависимости от основного синдрома: назначается глюкоза, витаминотерапия, сердечные, сосудорасширяющие. Наиболее радикальной мерой профилактики отравлений окисью углерода является герметизация и механизация производственных процессов, например, механическая загрузка доменных печей, применение в газогенераторных установках механического шурования топлива. Немаловажное значение имеет устройство общей и местной вентиляции. Необходимы постоянный контроль за концентрацией СО в воздухе и сигна-

49

лизация в случае опасности. Производство всяких работ на газоопасном оборудовании должно проводиться под контролем специальных лиц, должна быть автоматизация регулировки устройств в особо газоопасных местах. Необходима одоризация светильного водяного газа другими безопасными газами, имеющими запах (этилмеркаптан, сульфон). Для защиты органов дыхания при невысоких концентрациях окиси углерода (до 0,1 мг/л) применяется промышленный фильтрующий противогаз марки С, при высоких концентрациях (взрывные, горноспасательные работы) используются изолирующие противогазы, например КИП-5, ШС-5 и фильтрующие гопкалитовые «самоспасатели» (СП-9). Предельно допустимая концентрация окиси углерода в производственных помещениях - 20 мг/м3 (при работе дольше 1 ч). 3,9. Ртуть Ртуть (Hg) - жидкий металл. Температура плавления ртути 38,9°, а температура кипения 357° С. В гигиеническом отношении существенное значение имеет ее свойство хорошо испаряться даже при комнатной температуре. Пары ртути легко сорбируются деревом, штукатуркой помещений, в которых работают с ртутью. Пары ртути тяжелее воздуха в 7 раз. Кроме металлической ртути в промышленности находят применение и соединения ртути (хлорные, цианистые, азотнокислые и др.). Ртуть применяется при изготовлении ртутных приборов, термометров, электрических ламп рентгеновских трубок, ртутных выпрямителей электрического тока. Она используется в химических лабораториях, при применении ртутных насосов и т. д. Ртуть проникает в организм через дыхательные пути в виде паров или пыли, реже через кожу. Депонируется ртуть в печени, почках, селезенке, откуда она вновь попадает в ток крови. Выделение ртути происходит через почки, желудочно-кишечный тракт, слюнные, потовые, молочные железы, а также с желчью. Ртуть выделяется из организма медленно, наблюдались случаи обнаружения ее в моче через несколько месяцев и даже через год после прекращения работы. Острые отравления ртутью в настоящее время весьма редки и возникают при авариях с аппаратурой, при чистке котлов и печей на ртутных заводах. При острых отравлениях наблюдаются в основном явления со стороны пищеварительных органов: стоматит, понос с примесью крови и зловонными испражнениями, тенезмами и коликообразные боли в животе. Одновременно появляются симптомы поражения почек, выражающиеся в олигурии, анурии. Острые отравления солями ртути (бытовые) вызывают поражения желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении (стоматит, гастроэнтероколит), почек («сулемовая почка»).

50

Хроническое действие паров ртути на организм сказывается ранее всего в нарушении функционального состояния центральной нервной системы. Больные жалуются на бессонницу, тревожный поверхностный ночной сон и заметную сонливость днем за работой, повышенную раздражительность, общую эмоциональную неустойчивость, головную боль. Эти явления обычно сочетаются с утомляемостью, пониженной работоспособностью. Сравнительно нередко можно отметить ослабление внимания и ухудшение памяти (особенно на числа, имена и лица). Больные иногда обнаруживают склонность к волнению без достаточного повода и пугливость. Одним из наиболее характерных для ртутного отравления симптомов является тремор пальцев вытянутых рук. В начале интоксикации тремор мелкий и частый, возникает главным образом при волнении. Отличительной особенностью его является неритмичность и асимметрия в степени выраженности, амплитуда тремора нарастает в соответствии с тяжестью интоксикации. Нередко обращает внимание тахикардия, повышенная потливость и т. д. Имеет место увеличение щитовидной железы. При прогрессировании отравления наблюдается переход функциональных изменений центральной нервной системы в органические. Тремор в этой стадии обычно начинается с рук, потом присоединяется дрожание головы, туловища, ног. Наиболее характерным является появление грубого интенционного тремора. Второй своеобразный симптом со стороны нервной системы так называемый ртутный эретизм. Он характеризуется повышенной смущаемостью и растерянностью, особенно в присутствии посторонних лиц. У больных отмечается боязнь людей, потеря веры в свои силы, они не могут выполнять привычную работу, если им кажется, что на них ктолибо смотрит. При хронической интоксикации ртутью могут наблюдаться гингивиты и стоматиты, расстройства функции кишечника - энтероколиты, поражения почек и печени. У лиц, находящихся под воздействием сравнительно небольших концентраций паров ртути, обычно в моче определяются сотые доли миллиграмма последней в 1 л мочи (до 0,04 мг/л). Полного параллелизма между уровнем содержания ртути в моче и интенсивностью интоксикации нет. Без клинических проявлений интоксикации имеет диагностическое значение лишь содержание в моче ртути свыше 0,01 мг/л. Первая помощь при острых отравлениях: полоскание рта раствором бертолетовой соли или 5% раствором хлористого цинка, смазывание десен вяжущими средствами. Теплые ванны. Внутривенно: 10% раствор хлористого кальция (10 мл), 20% раствор гипосульфита натрия (15 - 20 мл). При наличии гингивита и стоматита закапывать в нос 3% раствор кокаина с адреналином, а также 0,5 - 1% раствор ментола в вазелиновом масле. Язвенные поражения десен, миндалин, щек, глотки, гортани прижигать (через 1 - 2 дня) 10 - 25% раствором азотнокислого серебра. При

51

острых отравлениях ртутью показано применение унитиола. При легких степенях хронической ртутной интоксикации лечение осуществляется амбулаторно, без отрыва от производства. Проводят внутривенные вливания раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и витамином Bi, внутримышечные инъекции глюконата кальция. Назначают бромиды, снотворные внутрь, хвойные ванны, гальванический воротник с хлористым кальцием. Показано лечение на курортах с сероводородными ваннами (Сочи, Пятигорск и др.). Широко применяется терапия, направленная на усиление выведения ртути из организма: внутримышечные инъекции 5% раствора унитиола (в 1-й день 4 инъекции по 1 мл, во 2-й день 3 инъекции по 2 мл, с 3 по 7-й день - по 2 инъекции в день по4 мл), являющегося антидотом тяжелых металлов, внутривенные вливания гипосульфита натрия. Профилактика отравлений. Наиболее радикальным является замена ртути там, где она применяется, менее вредными веществами. Аппаратура для работы со ртутью должна быть герметичной. Все работы, связанные с наличием открытой ртути, должны производиться в вытяжных шкафах. Рекомендуется устройство в помещении общеобменной механической вентиляции. Помещение должно подвергаться регулярной влажной уборке. Поверхность столов и шкафов должна быть гладкой с уклоном для стока ртути в сосуд с водой. Полы в помещении для работы с ртутью должны быть покрыты линолеумом, заходящим на стенки, углы комнаты закругленными, стены, желательно потолок, покрасить перхлорвиниловыми эмалями. Столы и шкафы устанавливаются вплотную к полу или на достаточной от него высоте. Лица, работающие с ртутью, снабжаются спецодеждой, мылом для мытья рук, полотенцем, обязательна санация рта во время и после работы—полоскание раствором марганцовокислого калия. Огромное значение имеет осторожность и аккуратность в обращении с металлической ртутью, позволяющая избежать ее разливания и разбрызгивания. Предварительные и периодические медицинские осмотры на производствах, связанных с ртутью, должны осуществляться с участием невропатолога. При этом обязательно производство следующих лабораторных исследований: определение содержания ртути в моче, гемоглобина, количества лейкоцитов, РОЭ в крови. Для лиц, имеющих контакт с открытой ртутью, осмотр проводится 2 раза в год, с закрытой ртутью—один раз в год. Медицинскими противопоказаниями, препятствующими приему на работу со ртутью и ее соединениями, являются: 1) органические заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия; 2) неврозы (неврастения, психастения, истерия); 3) психические заболевания (даже в стадии ремиссии); 4) выраженная вегетативная дисфункция; 5) болезни зубов и челюстей, хронический гингивит, стоматит, периостит, периодонтит, альвеолярная пиоррея; 6) выраженный хронический колит и эн-

52

тероколит; 7) хронические заболевания печени; 8) нефриты, нефрозы и нефросклерозы; 9) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 10) заболевания зрительного нерва, сетчатки, глаукома; 11) стойкие нарушения овари-ально-менструальной функции (аменорея, меноррагии и др.); 12) заболевания эндокринных желез со стойким нарушением функций. Предельно допустимая концентрация паров ртути в зоне дыхания работающих составляет 0,01 мг/м3. 3.10. Свинец Свинец (РЬ) - тяжелый серый мягкий металл с температурой плавления 327° и температурой кипения 1525° С. При температуре 400—500° С начинается его испарение. Наиболее опасными, связанными с возможностью свинцового отравления являются следующие производства и технологические процессы: добыча свинцовых руд, выплавка свинца, аккумуляторное, полиграфическое и фарфоро-фаянсовое производства, малярные работы и др. Основные соединения свинца, применяемые в промышленности, - сернистый свинец, окись свинца, свинцовый сурик, сернокислый и уксуснокислый свинец. Наблюдаются отравления свинцом и в быту при употреблении пищи, хранившейся в глиняной посуде, покрытой глазурью, которая содержит свинцовый сурик или глет. Свинец и его соединения поступают в организм через дыхательные пути в виде пыли и паров и через желудочно-кишечный тракт, попадая в полость рта с загрязненных рук. Циркулирует в крови в виде высокодисперсного коллоидального фосфата и альбумината свинца. Выделяется свинец через толстый кишечник и почки, в меньшей степени через слюнные, молочные и потовые железы. Выделяется из организма РЬ не полностью, часть его отлагается во всех тканях, но основная часть образует депо в костях. Свинец в депо может сохраняться многие годы. При переутомлении, голодании, алкоголизме, инфекции свинец может выходить из депо. Свинец, являясь протоплазматическим ядом, вызывает изменения преимущественно в нервной и сердечно-сосудистой системах, в крови и желудочно-кишечном тракте. В настоящее время в промышленности наблюдаются только хронические отравления свинцом. Ряд характерных симптомов сатурнизма выявляется уже на ранних стадиях интоксикации. К ним относятся: «свинцовый колорит» - своеобразная бледно-землистая окраска кожных покровов; свинцовая кайма на деснах - аспидно-черная полоска преимущественно у передних зубов,

53

обусловленная отложениями в слизистой оболочке сернистого свинца, образовавшегося от соединения с сероводородом, выделяемым бактериями ротовой полости; ретикулоцитоз - признак повышенной регенерации костномозгового кроветворения. Наличие в крови ретикулоцитов выше 12% считается наиболее ранним проявлением изменений со стороны крови; обнаружение в крови базо-фильнозернистых эритроцитов - свыше 1000 на 1 млн. эритроцитов (в темном поле зрения); наличие свинца в моче (0,04 мг и выше на 1 л мочи). Критерием для диагностики свинцового отравления является совокупность этих симптомов. Изменения центральной нервной системы в начальном периоде носят характер легких функциональных нарушений и сводятся к явлениям астено-вегетативного синдрома: слабость, быстрая утомляемость, головокружения, вялость, раздражительность, плохой сон, аппетит, потливость, вялые сухожильные рефлексы, легкое дрожание пальцев вытянутых рук. Больных беспокоят также боли в руках, преимущественно ночные, уменьшающиеся при работе, парестезии. Отмечается набухлость концов пальцев рук, стертый пальцевый рисунок, потливость ладоней и снижение болевой чувствительности по дистальному типу. Изменения со стороны крови обычно возникают с определенной последовательностью — ретикулоцитоз, повышенное содержание базофильнозернистых эритроцитов, в дальнейшем падение процента гемоглобина и числа Нередко наблюдаются диспепсические явления, нарушения желудочной секреции. Отмечаются изменения со стороны печени в виде хронических гепатитов. Самым тяжелым, хотя в настоящее время и редко встречающимся, признаком свинцового отравления являются резкие, мучительные схваткообразные боли (свинцовые колики) в животе. Они сопровождаются упорным запором, тошнотой, рвотой, повышением артериального давления и замедлением пульса. Основным мероприятием при лечении свинцовых интоксикаций является своевременное прекращение контакта со свинцом. В последние годы с успехом применяются комплексообразователи, образующие со свинцом очень прочные, малотоксичные растворимые комплексы, легко удаляющиеся почками. Комплексен (10% раствор CaNa2 ЭДТА) вводится с 200 - 300 .мл 5% раствора глюкозы внутривенно медленно по 15 мл 2 раза в день в течение 2 - 3 дней с перерывами на 2 - 3 дня. Курс лечения 3 - 4 недели. При «свинцовой» анемии назначают восстановленное железо, аскорбиновую кислоту, при токсических гепатитах - внутривенно глюкозу, подкожно инсулин, липотропные вещества - метионин, липокаин, холин, витамин Big, при астеническом синдроме - общеукрепляющую терапию (глюкоза, витамин Bi и аскорбиновая кислота, бромиды, снотворные, душ, гальванический воротник). Во время приступа свинцовой колики рекомендуются теплые ванны, грелки, подкожные инъекции атропина, внутривенно - раствор новокаина

54

или бромистого калия, комплексоны. Среди мероприятий по профилактике свинцовых отравлений важнейшим является замена свинца другими нетоксическими веществами. Там, где свинец не может быть изъят из производства, осуществляется герметизация соответствующего оборудования, автоматизация производственного процесса, устраивается местная механическая вытяжная и общеобменная вентиляция, а также проводятся другие мероприятия, направленные на предупреждение загрязнения свинцом воздуха рабочих помещений, производственнного и другого оборудования и строительных конструкций, а также кожных покровов и одежды работающих. Существенное значение имеют использование рабочими средств индивидуальной защиты (респираторов, спецодежды) и соблюдение правил личной гигиены, в том числе обязательное мытье рук и прополаскивание рта перед едой, мытье в душе после работы и другие. Весьма важным в предупреждении заболевания десен и зубов является уход за полостью рта. В цехах, где производятся работы со свинцом, запрещаются курение и прием пищи. Для рабочих, соприкасающихся со свинцом, установлены периодические (от одного раза в 6 месяцев до одного раза в 24 месяца) и предварительные медицинские осмотры. Осмотр производится бригадой специалистов в составе терапевта, невропатолога, окулиста. Обязательным является исследование крови на содержание гемоглобина, ретикулоцитов, базофильно-зернистых эритроцитов, количества лейкоцитов и РОЭ, а также исследование мочи на содержание свинца. Определение порфиринов в моче проводится по показаниям. Противопоказаниями к приему на работу в контакте со свинцом являются: 1) все болезни крови и вторичное малокровие (НЬ ниже 14 г% для мужчин и 12 г% для женщин); 2) хронические заболевания печени; 3) нефриты, нефрозы и нефро-склерозы; 4) заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, стенокардия); 5) эндартериит; 6) язвенная болезнь, выраженный хронический колит и энтероколит; 7) органические заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия; 8) хронические заболевания периферической нервной системы; 9) заболевания зрительного нерва и сетчатки, глаукома; 10) психические заболевания (даже в стадии ремиссии) и психопатии; 11) выраженная вегетативная дисфункция (нейроциркуляторная дистония); 12) заболевания эндокринных желез со стойким нарушением функций; 13) нарушения овариально-менструальной функции с наклонностью к кровотечению. Предельно допустимая концентрация свинца в воздухе рабочей зоны производственных помещений равна 0,01 мг/м3.

55

3.11. Тетраэтилсвинец Тетраэтилсвинец (ТЭС) Pb(C2H5)4 - органическое соединение свинца, представляющее бесцветную маслянистую жидкость, обладающую сладковатым фруктовым запахом. В воде он практически нерастворим, но хорошо растворяется в жирах, органических растворителях (в бензине, керосине, спирте и др.). Тетраэтилсвинец испаряется при комнатной температуре, летучесть его очень велика. ТЭС идет на изготовление этиловой жидкости, в которой содержится его приблизительно 50%. Этиловую жидкость прибавляют к бензину в количестве 1,5 - 4 cмз^кг, в результате чего получается этилированный бензин. Для опознавания этилированный бензин подкрашивают в розовый цвет. Тетраэтилсвинец устраняет явления детонации в двигателях внутреннего сгорания, давая, таким образом, высококачественное горючее для моторов. С тетраэтилсвинцом рабочие соприкасаются при его производстве или получении этиловой жидкости и этилированного бензина, их транспортировке, хранении, ремонте двигателей, при заправке автомашин вручную и т. д. ТЭС поступает в организм в виде паров через дыхательные пути, всасывается через кожу, а также может поступать через желудочнокишечный тракт при заглатывании. Освобождающийся при разложении неорганический свинец частью депонируется, частью выводится мочой и калом. Возможно выведение через легкие. Большинство авторов считают, что ТЭС оказывает воздействие целой молекулой. ТЭС и его смеси — сильнодействующие яды сосудистой и центральной нервной системы. Установлено, что наибольшей токсичностью обладает тетраэтилсвинец, несколько меньшей - этиловая жидкость, и значительно меньшей - этилированный бензин. Возможны острые и хронические интоксикации тетраэтилсвинцом и его смесями, острые отравления весьма редки. Скрытый период действия яда от нескольких часов до нескольких суток. Острое отравление характеризуется головными болями, головокружениями, общей слабостью, расстройством сна (бессонница, кошмарные сновидения), тошнотой, рвотой, металлическим вкусом во рту. Отмечаются обычно вегетативные нарушения: гипотермия (35,4 - 34,8°), брадикардия (пульс 50 - 40 ударов в минуту), гипотония (90 - 50 мм рт. ст.), гипергидроз, саливация. В тяжелых случаях острые психозы. При хроническом отравлении имеются те же симптомы, но менее выраженные. При начальных явлениях интоксикации отмечается астеновегетативный синдром - головные боли, головокружения, вялость, повышенная утомляемость, резкая потливость, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, гипотония, гипотермия, брадикардия. Наряду с этим возможны

56

тахикардия, субфебрилитет, повышенное кровяное давление. Ранний симптом - нарушение сна, а именно бессонница. Наблюдаются сновидения устрашающего характера. Отмечается импотенция. Типичны нарушения психики - ослабление памяти и внимания, вялость, заторможенность, иногда тревожное возбужденное состояние. К наиболее выраженной стадии хронического отравления должны быть отнесены психозы, которые могут возникнуть при обострении тяжелой хронической интоксикации. Психоз характеризуется резким возбуждением, наличием бреда преследования, галлюцинациями. Могут наблюдаться при хроническом отравлении ТЭС дистрофии миокарда, функциональные нарушения печени, гастриты. При отравлении этилированным бензином патологические явления выражены менее значительно и преимущественно касаются центральной и вегетативной нервной системы. Первая помощь при острой интоксикации. Полный покой. Снотворные из группы барбитуратов (люминал 0,1мг – 2-3 раза в день, мединал 0,3 мг – 1-2 раза в день и т. д.). При резком возбуждении внутримышечно 10 мл 10% раствора гексенала; внутривенно 40% раствор глюкозы 20 мл с аскорбиновой кислотой 300 - 500 мг; витамин Bi 40 - 50 мг. Кислород. При необходимости кофеин, кордиамин, коразол. Морфин, хлоралгидрат противопоказаны. Бромиды не рекомендуются. При поступлении яда через рот - немедленное, тщательное промывание желудка 2% раствором соды, 0,5 - 1% раствором сульфата натрия. Рвотное (апоморфин). Солевое слабительное. Обволакивающие слизистые отвары, белковая вода. В остальном терапия, указанная выше. При попадании ТЭС на кожу обмыть загрязненный участок керосином или бензином, затем теплой водой с мылом. Сменить одежду и белье, сдать в дегазацию. При лечении начальных стадий хронических отравлений ТЭС и его растворами широко используются внутривенные вливания глюкозы с витаминами С, Bi, внутрь люминал или мединал, теплые хвойные ванны. Лечение желательно проводить в условиях стационара. При возбуждении необходимо ввести внутримышечно 10 мл 10% раствора гексенала и срочно транспортировать больного в психиатрическую больницу. Санитарно-гигиенические условия труда при работе с этиловой жидкостью и этилированным бензином регламентированы санитарными правилами от 25 ноября 1962 г. № 416-62. Для предупреждения отравлений должны быть обеспечены строгий санитарный надзор за организацией технологического процесса (полная герметизация оборудования, бесперебойная вентиляция), наблюдение за концентрацией тетраэтилсвинца в воздухе рабочих помещений. Рабочие должны быть снабжены спецодеждой (хлопчатобумажный костюм, полихлорвиниловые перчатки) и проти-

57

вогазами. Должно быть наблюдение за санитарным состоянием территории завода, санпропускником, прачечной. Все загрязненные этилированным горючим детали должны протираться сухой ветошью, смоченной обычным бензином. Смешение этилированной жидкости с горючим должно производиться на специальных станциях с соблюдением установленных правил. Для перевозки и хранения этилированного бензина следует использовать только исправную тару, имеющую надежно закрывающие ее металлические пробки. Металлические бочки, предназначенные для перевозки этилированного бензина, должны иметь надпись: «Этилированный бензин. Ядовит». Категорически запрещается мыть руки и стирать спецодежду в этилированном бензине, шоферам продувать шланги ртом и т. д.; следует систематически пользоваться душем после работы. Спецодежда должна еженедельно стираться. К работе с ТЭС, этиловой жидкостью и этилированным бензином не допускаются подростки моложе 18 лет и женщины в период беременности и кормления. Большое значение имеет обеспечение рационального общественного питания. Периодические медицинские осмотры лиц, работающих на производстве ТЭС и этиловой жидкости, должны проводиться раз в 3 месяца, при смешении этиловой жидкости с горючим — раз в 6 месяцев, осмотры работающих с этилированным бензином (испытание, ремонт, разборка и промывка авиа- и автомоторов, очистка установок и тары на нефтебазах, бензохранилищах и т. д.) проводятся через 12 месяцев. В осмотре участвуют невропатолог, терапевт. Из лабораторных исследований необходим анализ крови на гемоглобин, РОЭ, лейкоциты. Противопоказаниями к приему на работу в контакте с ТЭС и его соединениями являются: 1) органические заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия; 2) неврозы (неврастения, истерия, психастения); 3) психические заболевания, даже в стадии ремиссии и психопатии; 4) выраженная вегетативная дисфункция; 5) хронические заболевания периферической нервной системы; 6) наркомании, в том числе хронический алкоголизм; 7) выраженные явления вестибулопатии; 8) заболевания эндокринных желез со стойким нарушением функций; 9) хронические заболевания печени; 10) нефриты, нефрозы, нефросклерозы; 11) гипертоническая болезнь, стойкая сосудистая гипотония; 12) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 13) заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, препятствующие ношению противогаза; 14) хронические заболевания кожи; 15) заболевания зрительного нерва и сетчатки, глаукома. Предельно допустимая концентрация тетраэтилсвинца в воздухе рабочих помещений - 0,005 мг/м3.

58

3.12. Сернистый газ Сернистый газ (S0)2 - бесцветный газ с удушливым запахом, хорошо растворим в воде. Встречается в производственных условиях при обжиге сернистых руд (в производстве серной кислоты, на медеплавильных заводах и др.), при сжигании топлива, содержащего серу (в кузницах, литейных, котельных и др.), при обработке многосернистой нефти и т. д. Поступает в организм через органы дыхания. Оказывает раздражающее влияние преимущественно на верхние, а при более сильном воздействии и на глубокие дыхательные пути. Кроме того, оказывает резорбтивное действие, нарушая обменные процессы. В легких случаях острого отравления у больных появляется кашель, насморк, першение и чувство сухости в горле, боль в груди, слезотечение. При отравлениях средней тяжести те же признаки выражены резче, наблюдаются головная боль, приступы сухого кашля, иногда носовые кровотечения, цианоз губ, слезотечение, в легких - рассеянные сухие и влажные хрипы (токсический трахеобронхит). Более длительное воздействие высоких концентраций сернистого газа может привести к развитию токсической пневмонии, отека легких. При длительной работе в условиях воздействия сернистого газа может развиться хроническое отравление, при котором наблюдаются катаральные процессы в дыхательных путях. Понижаются обоняние и вкус, отмечаются риниты, возможно развитие хронического токсического бронхита, иногда с астматическим компонентом, пневмосклероза и эмфиземы легких. Реже наблюдаются желудочнокишечные расстройства и конъюнктивиты. Первая помощь и лечение. Немедленно вынести пострадавшего на свежий воздух, освободить от стесняющей дыхание одежды, дать кислород. При затрудненном дыхании закапывать в нос 2 - 3% раствор эфедрина 3 - 4 раза в день по 4 - 5 капель. При кашле - легкие наркотические средства (кодеин, дионин), тепло, влажные ингаляции с 2 - 3% раствором соды (2-3 раза в день по 10 минут). В дальнейшем даются отхаркивающие средства (ипекакуана, термопсис и др.); на область гортани, трахеи - горчичники; круговые банки; внутрь теплое молоко с боржомом, содой, маслом, медом (1 - 2 стакана в день, пить небольшими глотками). При присоединении вторичной инфекции назначают сульфаниламиды или антибиотики, кислородную терапию. При поражении глаз— промывание их струёй чистой воды, прохладные примочки и последующее закапывание стерильного вазелинового и персикового масла в конъюнктивальный мешок. Лечение хронических отравлений проводится в зависимости от выявленных изменений. Профилактические мероприятия - герметизация и механизация технологических процессов, вентиляция помещений. Необходимо пользование индивидуальными средствами защиты

59

(противогазы марки В и КД, перчатки и т. п.). Противопоказания к приему на работу те же, что и при работе с хлором. Предельно допустимая концентрация сернистого газа - 10 мг/м3. 3.13. Сероуглерод Сероуглерод (CS2) представляет собой прозрачную маслянистую жидкость с удельным весом 1,26 (при 20° С). Применяемый в промышленности так называемый технический сероуглерод имеет неприятный запах гнилой редьки. Сероуглерод летуч и испаряется при обычной комнатной температуре. Пары сероуглерода в 2,6 раза тяжелее воздуха. Сероуглерод нашел широкое применение в промышленности как хороший растворитель жиров, масел, восков, резины, каучука и других веществ. Он используется также в производстве искусственного шелка. Пути поступления: сероуглерод обычно поступает в организм через органы дыхания, однако, благодаря его способности растворять жиры, он может проникать и через кожу. Второй путь проникновения яда в организм имеет наибольшее практическое значение в профессиях, где рабочим приходится смачивать руки растворами, содержащими сероуглерод (прядильщицы, мойщицы искусственного волокна и другие). При попадании в организм сероуглерод задерживается печенью, почками, мозгом, мышцей сердца. Выделяется из организма с выдыхаемым воздухом, а также с мочой и калом. При вдыхании паров сероуглерода в больших количествах он действует подобно наркотическим ядам, и организм отвечает резкими нарушениями со стороны функции центральной нервной системы (острое отравление). При длительном воздействии небольших концентраций сероуглерода изменения со стороны нервной системы нарастают значительно медленнее. При этом происходит постепенное угнетение анализаторной деятельности коры головного мозга, нарушается уравновешенность и подвижность корковых процессов, что клинически проявляется в виде невроза. В дальнейшем функциональные нарушения могут переходить в стадию органических расстройств, токсическую энцефалопатию. Острое отравление. Острые отравления встречаются крайне редко, как результат аварий на производстве или грубого нарушения правил техники безопасности при работе с сероуглеродом. При остром отравлении сероуглерод обладает наркотическим действием с присущими этому состоянию фазами (возбуждения и торможения). Легкая острая интоксикация характеризуется появлением головной боли, головокружения, тошнотой, парестезиями, состоянием эйфории, беспричинным смехом. При острой интоксикации средней тяжести возбуждение выражено значительно больше. При этом агрессивность больно-

60

го сопровождается приступами головокружения, нарушения координации движений, тошнотой и рвотой. Фаза возбуждения при этом сменяется фазой угнетения с резкой подавленностью, сонливостью и апатичностью больного. Тяжелые острые интоксикации характеризуются быстрым нарастанием симптомов, потерей сознания и переходом в коматозное состояние, с резким угнетением рефлексов. Легкие острые сероуглеродные интоксикации, как правило, не оставляют каких-либо осложнений и не приводят к стойкой утрате трудоспособности. Хронические сероуглеродные интоксикации возникают при длительном систематическом воздействии на организм сравнительно небольших доз этого яда. В клинике этой формы сероуглеродной интоксикации различают несколько фаз с типичными для них субъективными и объективными данными. Клиническая картина начальных стадий, или стадий функциональных расстройств, характерна наличием астено-вегетативного синдрома. Основными жалобами больных являются: тупые головные боли, как правило, с локализацией их в лобно-височной области, общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, в том числе и извращение формулы сна (сонливость днем и бессонница ночью), наличие устрашающих сновидений, раздражительность, эмоциональная неустойчивость. Одновременно определяются вегетативные нарушения: лабильность сердечно-сосудистой системы, повышенный пиломоторный рефлекс, потливость. Часто снижается чувствительность обонятельного и зрительного анализаторов и нарушается кожная чувствительность. При продолжении контакта с ядом эти явления делаются более выраженными и нередко сопровождаются нарушениями периферических отделов нервной системы полиневритического характера. В дальнейшем процесс может прогрессировать и переходить в органическую фазу — токсическую энцефалопатию. Эта тяжелая форма хронической сероуглеродной интоксикации характеризуется появлением органических изменений со стороны нервной системы (гипомимия, нерезкая асимметрия лицевой иннервации, повышение кожных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма), а в далеко зашедших случаях определяется экстрапирамидный синдром. В этот период заболевания отмечаются довольно отчетливые изменения психики: больные апатичны, вялы, заторможены, мрачны, при обычном разговоре внезапный беспричинный смех может сменяться плачем. Резко снижается память. Появляются всевозможные галлюцинации. Значительно чаще, чем в начальной стадии, встречаются явления полиневрита, но процесс и здесь ограничивается поражением вегетативных и чувствительных волокон.

61

Парезы развиваются крайне редко, в далеко зашедших и запущенных случаях. Характерным для сероуглеродных полиневритов является умеренность болевого синдрома, а болезненность при пальпации стволов и при их натяжении может отсутствовать. В клинике сероуглеродных интоксикаций не всегда отмечается параллелизм между полиневритическим синдромом и изменениями со стороны центральной нервной системы. Иногда довольно рано можно обнаружить явления полиневрита при относительно умеренных изменениях со стороны центральной нервной системы. Наоборот, в ряде случаев токсическая энцефалопатия протекает без наличия полиневритического синдрома. Первая помощь. В первую очередь удалить пострадавшего из очага отравления на свежий воздух или в теплое проветренное помещение. Предоставить покой. Дать горячий крепкий чай или кофе. Длительное вдыхание кислорода. Лучше кислород чередовать с карбогеном. При нарушении дыхания или его остановке - искусственное дыхание. Внутривенно - 1% раствор лобелина или цититона - 1 мл. Во всех случаях показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20 - 40 мл} с витаминами Bi (5% - 1 мл) и С (5% - 5 мл}. По показаниям сердечные средства: подкожно камфора (20% - 1 мл), кофеин (10% - 1 мл), кордиамин (25% - 1 мл). При резком возбуждении показаны теплые ванны (под наблюдением), препараты валерианы, снотворные (барбамил 0,3). При падении артериального давления - стрихнин (0,1% - 1 мл) подкожно, мезатон (0,3 мл - 1 % раствор) внутримышечно. Лечение хронических отравлений. Рекомендуется проводить комбинированное лечение. Хороший эффект получен от применения внутривенных инъекций глюкозы с витамином Bi, назначение препаратов брома, барбитуратов и физиотерапии (хвойные ванны, гальванический воротник по Щербаку, четырехкамерные ванны). При токсической энцефалопатии также рекомендуется комплексная терапия: раствор сернокислой магнезии в комбинации с раствором глюкозы. Показано применение витамина Bi, эзерина. При энцефалопатиях с симптоматикой интеркраниального гипертензионного синдрома (резкие головные боли с тошнотой и рвотой, болезненность при надавливании на глазные яблоки, брадикардия) показана люмбальная пункция и лечение кислородом. Профилактика. Максимальная механизация и герметизация технологического процесса. Организация эффективно действующей вентиляции. Все поступающие на работу в контакте с сероуглеродом должны проходить предварительные медицинские осмотры, а работающие с ними— периодические медицинские осмотры, которые осуществляются комиссией, состоящей из терапевта, невропатолога и окулиста. Периодические медицинские осмотры должны проводиться 1 раз в 6 месяцев для работающих в производстве получения сероуглерода и 1

62

раз в 12 месяцев в производстве искусственного волокна. Противопоказаниями к приему на работу являются: 1) органические заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия; 2) хронические заболевания периферической нервной системы; 3) хронические заболевания переднего отрезка глаз; 4) заболевания зрительного нерва и сетчатки; 5) выраженные неврозы; 6) психические заболевания; 7) выраженная вегетативная дисфункция; 8) заболевания эндокринных желез со стойким нарушением функции; 9) хронические заболевания печени; 10) нефрит, нефроз, нефросклероз; 11) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 12) резко выраженный атрофический ринит, озена; 13) болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, препятствующие работе в противогазе; 14) стойкие нарушения овариально-менструальной функции с наклонностью к маточным кровотечениям. Предельно допустимая концентрация сероуглерода в воздухе рабочей зоны производственных помещений - 10 мг/м3. 3.14. Хлор Хлор (Сl) - газ темно-зеленого цвета, удушливого запаха, в 2,5 раза тяжелее воздуха. Хлор хорошо растворяется в воде, спирте, эфире. Воздействию хлора подвергаются работающие в производствах хлора, хлорной извести, фосгена. Контакт с ним возможен при дезинфекции и хлорировании воды, при использовании его в сельском хозяйстве. Хлор применяется для извлечения металлов из руд, при изготовлении некоторых удобрений. Отравления хлором наблюдаются у рабочих фармацевтической, текстильной, бумажно-целлюлозной и др. отраслей промышленности. Хлор проникает в организм через органы дыхания, кроме того, возможно заглатывание со слюной. Выделение происходит через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и потовые железы. Легко растворяясь в воде, хлор быстро адсорбируется влагой верхних дыхательных путей и вызывает в связи с этим их преимущественное поражение, однако не исключена возможность распространения поражения и на более глубокие отделы дыхательного тракта. Наблюдаются острые и хронические формы отравления. В легких случаях острого отравления больные обычно жалуются на чувство стеснения в груди, першение в горле, сухой кашель, иногда резь в глазах. Объективно отмечается гиперемия слизистой верхних дыха-

63

тельных путей, в легких - рассеянные сухие хрипы, не резко выраженная эмфизема. При отравлениях средней тяжести, которые могут наблюдаться при воздействии более высоких концентраций хлора, пострадавшие предъявляют более выраженные жалобы: чувство стеснения и боль за грудиной, мучительный приступообразный сухой кашель, резь в глазах, слезотечение, головная боль, иногда диспепсические явления. Объективно отмечается резкая гиперемия, набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей с обилием серозных выделений. В легких прослушивается множество сухих рассеянных хрипов, а также единичные влажные. Дыхание обычно учащено, не резко выражен цианоз губ, умеренная тахикардия, иногда наблюдается небольшой подъем температуры (37,5— 37,8°), незначительный лейкоцитоз. При более выраженных тяжелых отравлениях хлором отмечаются явления бронхиолита, бронхопневмонии, в особенно тяжелых случаях развивается токсический отек легких. Хроническое отравление развивается в результате длительного воздействия малых концентраций хлора. К ранним признакам такого отравления относятся изменения со стороны десен, кровоточивость, гиперемия. Возможны желудочно-кишечные расстройства—отсутствие аппетита, тошнота, хронические катары желудка и кишок. Нередко при длительном контакте с хлором отмечается поражение зубов (стертость, дефекты, кариес). Могут наблюдаться дерматиты и экземы. Специфические поражения возникают при электролитическом получении хлора - так называемые «хлорные угри», они появляются сначала на лице, затем на всем теле. Основные патологические проявления при хронической интоксикации хлором отмечаются в дыхательных путях. При легких формах наблюдается хронический бронхит, ларинготрахеит. Общее состояние обычно удовлетворительное. Кровь, температура - без изменений. Форма средней тяжести характеризуется наличием пневмосклероза с явлениями эмфиземы и хронического бронхита, нередко с астмоидным компонентом. В этой стадии начинается дыхательная недостаточность. При тяжелой форме, наряду с диффузным пневмосклерозом, нередко имеются бронхоэктазы, присоединяются приступы бронхиальной астмы. Развивается выраженная легочно-сердечная недостаточность. Первая помощь при острых отравлениях: вывод больного из зараженной атмосферы, покой, тепло, вдыхание кислорода, ингаляции содового раствора. При кашле рекомендуются легкие наркотические средства (кодеин, дионин). Промывание глаз содовым раствором. Сердечные средства. При рефлекторном спазме голосовой щели подкожно вводится 1 мл раствора атропина 1 : 1000, при отсутствии эффекта—трахеотомия. При наличии явлений бронхопневмонии, отека легких—соответствующие терапевтические мероприятия. Лечение хронической интоксикации хло-

64

ром проводится в зависимости от степени поражения и локализации процесса. В период острых воспалительных явлений показаны: госпитализация, применение антибиотиков, антибактериальных химиопрепаратов, ингаляции, кислородотерапия, банки, отхаркивающие средства и т. д. В период ремиссий проводится общеукрепляющее лечение, лечебная физкультура, закаливание, санаторно-курортное лечение. Профилактика отравлений хлором включает полную герметизацию оборудования и эффективную вентиляцию, устройство закрытых кожухов с вытяжками над баками с раствором. Периодические медицинские осмотры в «хлорных» производствах производятся один раз в год. Предусмотрено обязательное участие в медицинских осмотрах терапевта. Из лабораторных исследований проводится анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, РОЭ, а также производится рентгеноскопия грудной клетки. Медицинскими противопоказаниями к приему на работу с хлором и его соединениями являются: 1) выраженные атрофические ринофаринго-ларингиты, трахеит, озена; 2) хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь; 3) заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия и др.), а также выраженные сосудистые нарушения функционального характера; 4) хроническое воспаление конъюнктивы, роговой оболочки, слезных путей, век; 5) органические заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия; 6) хронические заболевания кожи. Предельно допустимая концентрация хлора в воздухе рабочих помещений 1,0 мг/м3. 3.15. Хром и его соединения. Хром (Cr) - твердый белый блестящий металл с температурой плавления 1615° и температурой кипения 2200° С. Из соединений хрома наибольшее токсикологическое значение имеют хромпики (двухромовокислый калий и натрий), хромовый ангидрид, хромовые квасцы. Соединения хрома применяются в виде красителей в текстильной, полиграфической и кожевенной промышленности, для хромирования металла в гальванических цехах: для борьбы с вредителями в сельском хозяйстве. Соединения хрома входят в состав обмазки некоторых марок электродов, применяемых для электросварки (так называемых «аустенитовых», хромоникелевых электродов), они входят также в состав некоторых сортов цемента. В производственных условиях соединения хрома проникают в организм главным образом через органы дыхания и кожу. В организме они способны откладываться в печени, почках и эндокринных железах. Выделение в основном происходит через почки и желудочно-кишечный

65

тракт. Токсичность соединений хрома различна в зависимости от валентности металла. Наиболее токсичны шестивалентные соединения хрома, менее токсичны—трехвалентные и двухвалентные. Соединения хрома вызывают раздражение кожи и слизистых оболочек с образованием язв, причем характерным для этих поражений является развитие язвенных и некротических процессов в носу. При действии на неповрежденную кожу хроматы могут вызвать изъязвления, доходящие до кости и достигающие иногда больших размеров, а также дерматиты и экземы, носящие папулезный, гнойничковый или узелковый характер. Возможно и позднее появление экземы вследствие сенсибилизации кожи к хрому. При длительном действии могут развиваться ринофаринголарингиты, трахеобронхит, пневмосклероз. Имеются указания о развитии приступов бронхиальной астмы при работе с аустенитовыми электродами, у хромированных ванн. У работающих с соединениями хрома наблюдается повышенная заболеваемость воспалительными и язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также раком легкого. Лечение воспалительных и аллергических поражений дыхательных путей и кожи проводится общепринятыми средствами. К веществам, способствующим нейтрализации токсического действия хрома, относится унитиол, который применяется в виде 5% раствора по 1 мл через 6 часов внутримышечно (на курс лечения до 50 мл). В профилактике отравлений хромом и его соединениями на производстве большое значение имеет устройство рациональной вентиляции в рабочих помещениях. Все операции, при которых выделяются хром и его соединения, проводят в укрытом оборудовании, обеспеченном местными отсосами воздуха. Рабочие снабжаются спецодеждой, резиновыми перчатками, респираторами. Руки перед работой рекомендуется смазывать мазью из парафина, ланолина и небольшого количества фенола, после работы руки моются 5% раствором гипосульфита натрия. Периодические медицинские осмотры производятся терапевтом один раз в 2 года, а оториноларингологом - один раз в месяц. При этих осмотрах обязательно исследуется кровь на гемоглобин, РОЭ, лейкоциты. Медицинскими противопоказаниями к приему на работу с соединениями хрома являются: 1) выраженные атрофические рино-фаринголарингиты, озена; 2) хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма; 3) хронические заболевания кожи; 4) хронические заболевания век, конъюнктивы, роговицы и слезных путей; 5) язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки; 6) нефрит, нефроз, нефросклероз; 7) хронические заболевания печени. Предельно допустимой концентрацией хрома и его соединений в воздухе рабочих помещений является 0,01 мг/м3 (в пересчёте на CrO3).

66

3.16. Цинк Цинк (Zn) имеет температуру плавления 419оС и температуру кипения 939оС, он входит в состав многих сплавов главным образом медных. Широкое распространение получила латунь-сплав цинка с медью, содержащая до 50% цинка. Из соединений цинка наибольшие применение имеет окись цинка (ZnO), хлористый цинк (ZnCl2) и сернокислый цинк (ZnSO4). В вызывает, таким образом, так называемую металлическую или литейную лихорадку. Литейная лихорадка может возникать также и при действии других металлических паров (кадмий, бериллий, сурьма и др.), она протекает обычно в виде острых приступов, весьма сходных с приступами малярии. Через 4 - 5 часов после вдыхания аэрозоля окиси цинка появляется озноб и через некоторое время повышение температуры до 37 - 38°, а иногда до 40°С. Температура держится несколько часов. Падение температуры сопровождается проливным потом. Весь этот период больной ощущает ломоту во всем теле, разбитость, боль в мышцах, головную боль, шум в ушах, сухость в глотке, тошноту, иногда рвоту. В некоторых случаях слабость, чувство разбитости ощущается еще в ближайшие 2 - 3 дня. В крови увеличено содержание сахара, количество лейкоцитов (до 18000). Обычно приступ проходит легко. В отдельных случаях уже в стадии металлической лихорадки может развиться односторонняя очаговая, чаще двусторонняя пневмония. Первая помощь и лечение: внутривенное введение 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, обильное питье крепкого, сладкого чая, кофе. По показаниям - сердечные. Кислород. Покой. Тепло. Щелочные ингаляции. При развитии воспаления легких - общепринятое лечение. Профилактические мероприятия направлены главным образом на изменение технологического процесса, улучшение гигиенических условий труда. Например, переход сплавки латуни и других цинкосодержащих сплавов в тиглях на более совершенные способы плавки в печах, в частности в электропечах, оборудованных механической вытяжной вентиляцией. В цехах устраивается как местная вытяжная, так и общеобменная вентиляция. При высоких концентрациях паров металлов следует применять респираторы. После окончания работы необходим прием теплого душа или ванны. Металлический цинк применяется для оцинкования железной посуды, приготовления листового метала, для образования сплавов с другими металлами. Окись цинка используется в качестве белой краски (цинковых белил) в текстильной, стекольной, резиновой промышленности, в производстве типографских красок. Хлористый цинк нашел применение при пропитке шпал, при пайке и т.д. Как металлический цинк, так и его соединения поступают в организм через органы дыхания, отчасти желудочно-

67

кишечный тракт (заглатывание пыли, случайный приём растворимых солей внутрь), выделяются через кишечник и почки. Вдыхания пыли цинка и его соединений не опасно. Токсичны лишь пары цинка, образующиеся при плавке меди с цинком, которая происходит при температуре плавления 1100 (когда медь начинает плавиться, цинк уже кипит). При этом образуются пары окиси цинка, переходящие в воздухе в аэрозоль окиси цинка и проникающие далеко дыхательные пути. Приходя в соприкосновение с эпителием лёгочных альвеол, окись цинка вызывает денатурацию клеточного белка; всасывание продуктов денатурации белка в кровь даёт пирогенный эффект (реакция на «чужеродный белок»). Предельно допустимое содержание окиси цинка в воздухе производственных помещений 6,0 мг/м3. 3.17. Щелочи едкие Ионы некоторых щелочных металлов (например, натрия и калия) являются одними из важнейших минеральных составных частей жидкостей организма. В производственных условиях практическое значение имеет лишь действие на кожу и слизистые оболочки главным образом гидратов окисей металлов (NaOH, КОН). Едкий натр (NaOH) представляет собой твердое белое вещество. Растворим в воде и легко растворяется в спирте и глицерине. Температура плавления 320°С, температура кипения 1390°С. Едкий натр применяется в алюминиевом и мыловаренном производствах, в бумажной промышленности и т. д. Он действует на ткани прижигающим образом, растворяя белки с образованием щелочных альбуминатов. При попадании его растворов или пыли на кожу и в особенности слизистые оболочки образуется легкий струп, не препятствующий прониканию NaOH в более глубокие ткани. «Ожоги», вызываемые едким натром, по излечении оставляют после себя рубцы. При постоянной работе с растворами NaOH встречаются частые различные хронические поражения кожи. Наблюдаются язвы на пальцах рук, а после них рубцы, узелковые дерматиты, у работающих с горячими щелочными растворами могут возникать экземы. У контактирующих с едким натром страдают также ногти, они становятся матовыми, ломкими. Чрезвычайно опасно попадание даже самых малых количеств едкого натра в глаза, при этом поражается не только роговица, но и более глубокие части глаза. Исходом может быть слепота. Едкое кали (КОН) представляет собой белое кристаллическое вещество. Растворяется в воде и спирте. Применяется в мыловарении, для получения соединений калия. Токсическое действие сходно с едким натром. Первая помощь. При попадании на кожу - обмывание пораженного

68

участка струёй воды в течение 10 минут, затем примочки из 5% раствора уксусной, соляной или лимонной кислоты. При попадании в глаза - тщательное немедленное промывание струёй воды или физиологическим раствором в течение 10 - 30 минут, затем закапать 2% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина. Промывания следует повторять несколько раз в день. 3.18. Пестициды Пестициды (инсектофунгициды) представляют собой химические вещества, широко применяемые для защиты растений от вредных насекомых и грибов. При производстве и применении инсектофунгицидов может создаваться опасность для возникновения острых и хронических профессиональных отравлений. Практически в производственных условиях контакт с этими ядохимикатами возможен в помещениях синтеза инсектофунгицидов, при их упаковке, транспортировке, хранении, отпуске, при обработке ими семян, растений. Наряду с такими инсектофунгицидами как препараты меди, мышьяка, фтора и многими другими в сельском хозяйстве получили широкое применение ртутьорганические, фосфорорганические и хлорорганические соединения. Химические вещества в качестве ядохимикатов применяются в виде порошков, суспензий, пасты, раствора и т. д. Концентрация веществ зависит от цели их использования. Ядохимикаты, обладая широким спектром биологической активности по отношению к различным организмам, токсичны и для человека. Опасность отравления людей инсектофунгицидами зависит от концентрации вещества, пути проникновения его в организм, времени контакта с ним и от целого ряда других условий. 3.19. Ртутьорганические соединения Применяются для консервирования древесины, защиты текстиля от плесени, а главным образом для борьбы с грибками и бактериальными заболеваниями различных сельскохозяйственных культур. Чаще всего в настоящее время применяется гранозан и меркуран. Гранозан (НИУИФ-2) - порошок белого или оранжевого цвета с неприятным запахом, содержащий 2,5% этилмеркурхлорида, тальк в качестве наполнителя и минеральное масло (количество ртути в препарате составляет 1,5 - 1%). Используется для сухого протравливания семян зерновых культур. ПДК - 0,005 мг/м3. Выделяется с мочой и калом. Гранозан является сильнодействующим веществом. Обладает выраженными кумулятивными свойствами и вызывает как острые, так и хро-

69

нические отравления. Меркуран - светло-серый порошок с крайне неприятным запахом. Представляет собой смесь 2% этилмеркурхлорида и 12% гамма-изомера гексахлорциклогексана. Высокотоксичен для людей и животных. Также обладает высокой способностью к кумуляции в организме человека. Предельно допустимая концентрация 0,005 мг/м3. Основными путями попадания ртутьорганических веществ в организм являются: дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и кожа. Всасыванию яда через кожные покровы способствует усиление потоотделения и гиперемия, возникающие обычно при высокой температуре воздуха и при интенсивной физической работе. Основными путями выделения ядов являются почки, печень и реже желудочно-кишечный тракт. Поэтому при их элиминации из организма возможно вторичное токсическое действие на эти органы. Депо яда: печень, почки, головной мозг. Говоря о механизме действия, следует отметить, что при проникновении в организм ртутьорганические вещества блокируют сульфгидрильные группы ферментных белков. В результате этого возникают глубокие нарушения обмена веществ и изменения в ряде органов и систем организма. Преимущественные поражения нервной системы при данных интоксикациях, по-видимому, зависят от липотропных свойств этих ядохимикатов, кумулирующихся в головном мозгу. Острое отравление. Жалобы больных сводятся к появлению металлического вкуса во рту, отмечается обильное слюнотечение, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, поносы с кровью, сильная жажда, чувство жжения во рту. Обморочные состояния могут переходить в глубокую потерю сознания. В дальнейшем наблюдаются: неустойчивость походки, тремор рук, параличи конечностей, снижение остроты слуха и зрения, затрудняется глотание, непроизвольное мочеиспускание, резкий упадок сердечной деятельности, коллапс. При лабораторных исследованиях в периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, уменьшение содержания гемоглобина. Отмечается уменьшение диуреза, возможна уремия. Хроническое отравление. На первый план выступают нарушения со стороны центральной нервной системы. Отмечается повышенная утомляемость, головная боль, общая слабость, расстройства сна, ослабление памяти, повышенная раздражительность. Объективно определяются нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Стойкий красный дермографизм, гипергидроз, акроцианоз, повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук. Более выраженные формы хронической интоксикации этими ядохимикатами приводят к органическим очаговым или диффузным изменениям нервной системы в виде токсической энцефалопатии. Отмечены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

70

(понижения артериального давления, мышечные изменения), изредка явления гастрита, изменения со стороны печени и почек. Под влиянием гранозана могут возникать поражения кожи по типу ожога или дерматита. Иногда наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Контакт с граназоном неблагоприятно сказывается на течение беременности и развитие потомства. Первая помощь. Удаление пострадавшего из загрязненного помещения. Интенсивное промывание желудка теплой водой. Дача антидота металлов (по 3 столовых ложки на прием) с одновременным внутримышечным введением унитиола по схеме: 1 мл 5% раствора на каждые 10 кг веса больного (в первые сутки 3 - 4 инъекции с интервалом 8 - 6 часов, на вторые сутки 2 - 3 инъекции через 8 - 12 часов и последние 7 дней по 1 - 2 инъекции). При падении сердечной деятельности - инъекции камфоры, кордиамина, кофеина, внутривенно 20 мл 40% глюкозы с аскорбиновой кислотой и витамином Bi. При явлении обезвоживания организма для предупреждения коллапса, шока целесообразно введение большого количества жидкости (внутривенное капельное введение 500 мл 10% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты). Инсулин подкожно 5 - 10 ЕД. Следить за состоянием ротовой полости - полоскание последней перекисью водорода или раствором марганцовокислого калия. После оказания первой помощи больной должен быть доставлен в стационар для оказания квалифицированной врачебной помощи. При явлениях хронической интоксикации проводится лечение унитиолом, витаминотерапия, общеукрепляющее и симптоматическое лечение. 3.20. Хлорорганические соединения Применяются для борьбы с вредителями сельскохозяйственных растений, а также для борьбы с кровососущими насекомыми. Широко используются хлорпроизводные: углеводородов (ДДТ); циклопарафинов (гексахлоран), терпенов (хлортен), бензола (гексахлорбензол), а также хлорорганические соединения диенового ряда (хлорадан, гептахлор, алдрин). Наибольшее практическое применение нашли ДДТ и гексахлоран. Хлорорганические соединения являются нервным и паренхиматозным ядом. Вызывают также изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и кожи. Основными путями проникновения хлорорганических соединений являются верхние дыхательные пути, пищеварительный тракт и неповрежденная кожа. Пути выделения - почки, желудочно-кишечный тракт и молочные железы. Острое отравление. Признаки отравления могут проявиться через несколько минут или в ближайшие часы. Однако могут быть случаи, когда отравление развивается спустя несколько суток после попадания яда в

71

организм. На первый план выступают изменения со стороны нервной системы и желудочпо-кишечного тракта. Появляется резкая слабость, головокружение, головная боль. Резко меняется настроение, наблюдается резкая заторможенность, оглушенность. Нарушение координации движений. Слюнотечение, тошнота, рвота. Иногда носовые кровотечения (чаще при интоксикации гексахлораном). Дыхание резко учащается, а затем замедляется. Учащение перистальтики кишечника, непроизвольное отделение мочи и кала. Тремор конечностей переходит в клонические судороги. Установлено, что хлорорганические соединения нередко вызывают высокую сенсибилизацию, обуславливающую развитие аллергических реакций. Имеются наблюдения, указывающие о повышенной чувствительности к ним, присущей некоторым людям. При вдыхании токсической пыли появляются воспалительные явления со стороны органов дыхания. В крови - лейкоцитоз. Альбуминурия. Нарушается углеводный обмен (в крови повышаетется количество сахара, а затем его содержание резко падает). Нарушаются функции печени. Хроническое отравление. Хлорорганические соединения обладают способностью накапливаться в организме до количеств, способных вызывать хроническое отравление. Отмечаются головные боли, приступы головокружений, бессонница, потеря аппетита, умственная и физическая утомляемость, раздражительность, одышка, сердцебиение, сильная потливость. В дальнейшем появляется дрожание конечностей, боли в ногах. Отмечается полиневрит. Изменяется речь, снижается зрение. При хронической интоксикации вовлекается в процесс печень (болезненность при пальпации, ее увеличение, уплотнение). Нарушаются функции печени. В крови—лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина. Больные с хроническими отравлениями хлорорганическими веществами должны направляться для обследования и лечения в специализированные стационары. Лица, перенесшие острое или хроническое отравление, должны длительное время получать диету, богатую липотропными веществами, солями кальция и витаминами группы В и С. Первая помощь. Пострадавшего удалить из загрязненного помещения на свежий воздух, снять загрязненную одежду. Независимо от пути поступления яда необходимо сразу же начать интенсивное промывание желудка 2% раствором пищевой соды или взвесью активированного угля. Одновременно с промыванием рекомендуется дача слабительного (только солевого), сифонные клизмы. Нельзя давать в качестве слабительного касторовое масло, так как оно хорошо растворяет хлорорганические вещества и способствует их всасыванию. Противопоказано введение адреналина, морфина, алкоголя, хлорсодержащих наркотиков.

72

Ингаляция кислорода, внутривенно 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (500 мг) и витамином Bi (30 - 50 мг). При судорогах - барбитураты. Внутривенное введение хлористого кальция или внутримышечно 10% раствора глюконата кальция. При нарушении дыхания - внутривенно или внутримышечно инъекции цититона (0,5 - 1 мл) или подкожно лобелина (1 мл - 1%). При нарушении сердечной деятельности - подкожно коразол (10% - 1 мл), эфедрин (5% - 1 мл), камфора (20% - 1 мл), кофеин (10% - 1 мл), кордиамин (25% - 1 мл). Адреналин противопоказан! При попадании хлорорганических препаратов на кожу необходимо немедленно промыть ее струёй холодной воды, после чего обработать мылом или содовым раствором, а глаза промыть водой или физиологическим раствором. Предельно допустимая концентрация ДДТ и гексахлорана - 0,1 мг/м3. При явлениях хронической интоксикации широко применяется витаминотерапия (витамины К, Р, В, С). Инъекции глюкозы, глюконата кальция. Санаторно-курортное лечение. Диета, богатая витаминами, углеводами. 3.21. Фосфорорганические соединения Фосфороорганические соединения (ФОС). Наиболее часто встречаются следующие фосфорорганические соединения: тиофос, метафос, карбофос, меркаптофос, хлорофос. Применяются для борьбы с насекомыми, а также в качестве флотореагентов при флотации руд цветных металлов, наполнителей и пластификаторов при производстве пластических масс, добавок к смазочным маслам. В производственных условиях отравление наступает или в результате вдыхания паров ФОС, попадания их на кожу или одежду, или заглатывания с водой и пищей. Фосфорорганические соединения весьма токсичны, отравление наступает быстро. Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны составляет для меркаптофоса - 0,02 мг/м3, тиофоса - 0,05 мг/м3, метафоса - 0,1 мг/м3, карбофоса и хлорофоса - 0,5 мг/м3. При действии на организм различных ФОС картина отравления в общем сходна Острое отравление. Наблюдаются беспокойство, тошнота, усиленное слюнотечение, рвота, боли в животе, понос. В более тяжелых случаях отмечается головная боль, сонливость, спутанность сознания, атаксия, тремор рук и головы, дезориентация в пространстве, одышка, чувство сдавливания в груди, замедление пульса, непроизвольное отделение мочи и кала. При тяжелых формах появляются судороги, явления асфиксии, коматозное состояние, отек легких. При всех формах отравления наблюдается резкое сужение зрачков.

73

Хроническое отравление ФОС. Ранним показателем является снижение активности холинэстеразы сыворотки крови. В начальных стадиях отмечаются головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, чувство сжатия в висках, снижение памяти, расстройства сна, аппетита. В более выраженных случаях наблюдаются дезориентация, снижение памяти. В тяжелых случаях развивается токсическая энцефалопатия. Больные с хроническими интоксикациями ФОС подлежат направлению для лечения в специализированные стационары. Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно удалить из загрязненного помещения. При попадании ФОС на кожу обтереть поверхность ее сухим тампоном или ватой, после чего промыть загрязненный участок 10% раствором питьевой соды. При попадании яда в желудок производят интенсивное промывание раствором с активированным углем (2 - 1 столовые ложки на стакан воды). Введение антидота— сернокислого атропина (1 - 3 мл 0,1% раствора) подкожно при легких отравлениях, 4 - 6 мл 0,1% раствора внутримышечно при тяжелых отравлениях. Инъекции повторяют через 30 - 60 минут до полного исчезновения симптомов отравления (в частности, брадикардии, судорог, миоза). В профилактических целях на производстве при подозрении на интоксикацию ФОС рекомендуется применять порошки следующего состава: сернокислый атропин 0,001, пентафен 0,15, прозерин 0,015, тропацин 0,03. При острых интоксикациях применяются вещества, возбуждающие дыхание и деятельность сердца, при резком затруднении дыхания — искусственное дыхание, кислород. Морфин и барбитураты - противопоказаны! Для предупреждения развития пневмонии рекомендуется назначение антибиотиков. После оказания первой помощи больной должен быть доставлен в стационар для оказания квалифицированной помощи. Профилактика отравлений пестицидами. Для предупреждения отравлений пестицидами необходимо создать условия для невозможности попадания ядов в воздух производственных помещений. Это достигается организацией бережной транспортировки препаратов, без повреждения тары, хранением препаратов в специальных помещениях, где не допускается работа людей. Склады ядохимикатов должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией. Работники склада должны находиться в складских помещениях только во время отпуска ядохимикатов. Необходимо строго соблюдать правила медицинского отбора и не допускать к работе лиц, для которых по состоянию здоровья опасен контакт с ядохимикатами (перечень медицинских противопоказаний включен в санитарные правила). Согласно перечню № 3 приказа министра здравоохранения СССР № 400 от 30 мая 1969 г. на работу со ртутьорганнческими соединениями не допускаются лица с органическими заболеваниями центральной нервной системы, в том числе эпилепсией; психическими заболеваниями (даже в

74

стадии ремиссии) и психопатией; неврозами (неврастения, истерия, психастения); выраженной вегетативной дисфункцией; заболеваниями эндокринных желез со стойким нарушением функций; болезнями зубов и челюстей (хронический гингивит, стоматит, периостит, периодонтит, альвеолярная пиорея); выраженным хроническим колитом, энтероколитом; хроническим заболеванием печени; нефрозом, нефритом, нефросклерозом; язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; заболеваниями зрительного нерва, сетчатки, глаукомой; стойкими нарушениями овариально-менструальной функции (аменорея, меноррагии и др.). На основании перечня № 25 на работу в контакте с хлорорганическими и фосфорорганическими соединениями не допускаются лица с органическими заболеваниями центральной нервной системы, в том числе эпилепсией; выраженными неврозами (истерия, неврастения, психастения); психическими заболеваниями (даже в стадии ремиссии), психопатией; выраженной вегетативной дисфункцией; заболеваниями эндокринных желез со стойким нарушением функции; хроническими заболеваниями печени; нефритом, нефрозом, нефросклерозом; выраженным атрофическим ринофарингитом, ларингитом, озеной, хроническими воспалительными заболеваниями придаточных полостей носа; хроническими заболеваниями переднего отрезка глаз (век, конъюнктивы, роговицы, слезоотводящих путей); заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, препятствующими работе в противогазе; хроническим заболеванием кожи. Согласно санитарному законодательству к работе с ядохимикатами не допускаются дети, подростки до 18 лет, беременные и кормящие грудью матери. Работа с сильнодействующими и высокотоксичными соединениями не должна превышать 4 часов, а с остальными препаратами—6 часов. Все работающие с ядохимикатами должны быть обеспечены спецодеждой и индивидуальными средствами защиты. Все работающие с инсектофунгицидами должны систематически проходить периодические медицинские осмотры в сроки, указанные в приказе министра здравоохранения СССР № 400. В профилактике отравлений большое значение имеет систематический контроль за соблюдением гигиенических нормативов, в том числе и за соблюдением предельно допустимых концентраций тех или иных ядохимикатов в воздухе рабочей зоны производственных помещений. 3.22. Фтор Фтор - желтовато-зелёный газ с сильно раздражающим запахом. Хорошо растворим в воде. На воздухе быстро образует фтористый водород, водный раствор которого называется плавиковой кислотой.

75

В производственных условиях чаще встречается фтористый водород, плавиковая кислота и её соли. Опасность отравления может возникнуть при производстве плавиковых кислот, фтористых солей, фторбериллия, гравирования на стекле, варке молочного стекла (криолит), при производстве аммония путём электролиза. Пути поступления - органы дыхания. ПДД - 0,001мг/л. Патогенез: фтористый водород обладает сильным раздражающим действием на слизистые верхних дыхательных путей. Клиника острого отравления: конъюнктивит, фарингиты, ларингиты, бронхиты, могут наблюдаться носовые кровотечения. При попадании на кожу – везикулярный дерматит с последующими нагноительными процессами, ожоги с образованием трудно заживающих язв. Лечение: ингаляции двууглекислого содового раствора, покой, тепло, наркотические (кодеин и др.). По показателям дополнительно применяются сердечные средства. При попадании на кожу - обильное обмывание водой, обработка 10% раствором аммиака с последующим повторным обмыванием водой, а затем магнезиальная мазь. Клиника хронических отравлений: при длительном контакте с производными фтора наблюдается изъявление слизистой носа, прободение носовой перегородки, ларингиты, трахеиты, понижение или потеря обоняния, бронхит. На более поздних стадиях при длительном контакте с пылью криолита и гликозёма обнаруживаются пневмоконеозы 1 и 2 стадии. Характерными являются своеобразные изменения костей (флюорозы), выражающиеся в увеличении плотности костей и кальцинации сухожилий и связок, костные разрастания, остеосклероз, окостенение хрящей позвоночника, что ведёт к ограничению подвижности позвоночника и грудной клетки. В выраженных случаях поражения распространяются на весь скелет. При этом обнаруживается резкое увеличение содержания фтора в костях, зубах. Нередки желудочно-кишечные расстройства, изменения со стороны печени. Лечение: общеукрепляющая диета с большим содержанием кальция, витамин B1, соли пировиноградной и молочной кислот. Профилактика: герметизация аппаратуры, тщательный уход за полостью рта, кожи, периодический медицинский осмотр раз в месяц с обязательным участием терапевта, отоларинголога, рентгенолога.

3.23. Диоксины Диоксины – самые токсичные из созданных человеком соединений. Их опасность настолько велика, что создает реальную угрозу существованию человека как вид. По мнению С. Юфита, одного из ведущих в нашей стране исследователей диоксиновой опасности, велика вероятность того, что человечество погибнет не в грохоте ядерных взрывов и «черно-

76

быльских» катастроф, а в результате тихого шествия диоксинов. Как правило, диоксины – не промышленные продукты, а побочные загрязняющие вещества, образующиеся в результате технологических процессов при производстве пестицидов, масел, красок, чернил, пластмасс, трансформаторных масел, где используются поливинилхлориды. Из веществ при неполном сгорании образуются диоксины. Диоксины образуются при горении промышленного и бытового мусора, бензина, дизельного топлива и тому подобных веществ, а также при сжигании дров, если они заготовлены из обработанной консервантами древесины. В последнее время высказывают соображения, что диоксины выделяются в окружающую среду при лесных пожарах. Исследования показали, что это может происходить в том случае, если лес предварительно обрабатывали хлорсодержащими ядохимикатами. Диоксинами обычно называют большую группу особых соединений, включающую как собствено диоксины, или точнее, полихлорированные дибензофураны и полихлорированные бифенилы. Если в этих молекулах нет атомов хлора, то эти вещества не более ядовиты, чем, например, бензин. Но при замещении атомов водорода на атомы хлора (а также фтора или брома) образуются токсичные вещества, среди которых будет и самый токсичный из всех известных – 2, 3, 7, 8 - тетрахлордибензопара-диоксин. С. Юфит называет его «несравненным чемпионом среди ядов». Существует 75 различных форм диоксинов. Диоксины обладают низким давлением пара – это значит, диоксины, плохо испаряются. Кроме того, диоксины плохо растворимы в воде, у них высокий коэффициент распределения в смеси октанол - вода, поэтому они задерживаются в организме, растворяясь в жирах, а не выделяются из организма с мочой. Именно это и обуславливает высокую токсичность диоксинов. Самые крупные трагедии, связанные с диоксинами, это варварское применение гербицидов американцами во время войны во Вьетнаме и авария на химическом заводе в г. Севезо (Италия) в 1976 г. И лишь в последнее время выяснилось, что в России тоже были массовые отравления не меньшего масштаба. Печально знаменито Уфимское ПО «Химпром». Его отбросы, содержащие фенол, попадали в питьевую воду горожан, а при хлорировании фенолсодержащей воды создаются условия для образования яда. В России, в частности в Иркутской области, существует огромное количество «диоксиновых» производств, в их числе АО Усольхимпром и Саянскхимпром. Не дает о себе забывать крупный пожар на АО Иркутскабель в 1992 году, где потеряли свое здоровье 42 пожарных из-за выделения диоксинов и других токсичных веществ, некоторые из них умерли.

77

Диоксины, как установлено, хорошо растворяются в органической или «масляной» среде. Жир и есть такое «масляное» вещество, поэтому диоксины, главным образом, и оказываются в конце концов в жировых тканях. Они также накапливаются в печени, содержащей белки, прочно связывающие диоксины. Эти вещества сохраняются в тканях в течение многих лет. Согласно данным ЕРА, период полураспада диоксинов в организме человека колеблется от 7 до 1 лет. Организм освобождается от диоксинов, метаболизируя или разрушая их в печени, в результате образуются менее вредные и более растворимые в воде соединения, которые затем выводятся наружу. В связи с тем, что эти превращения в организме животных и человека протекают довольно медленно, диоксины сохраняются здесь очень долго. В этом еще одна из причин того, что даже небольшие количества диоксинов могут иметь существенное значение: малые дозы с течением времени накапливаются в организме. Скорость выведения диоксинов у разных организмов различая. Одним из ключевых факторов является количество жира в организме человека. В связи с тем, что диоксины накапливаются в жире, люди с большим количеством жировой ткани содержат их в себе в больших количествах. Более того, сохраняемые в жировых отложениях диоксины будут медленнее выводиться из организма. Другим ключевым фактором, определяющим выведение диоксина из организма, является вскармливание детей грудным молоком. Грудное молоко богато жирами и поэтому может содержать в себе значительные количества диоксинов. Кормление молоком грудного ребенка – один из немногих процессов, ускоряющих выведение диоксинов из организма матери, но одновременно представляющих опасность для здоровья ребенка. Важным моментом для понимания судьбы диоксинов в организме и, следовательно, для выяснения причин нарушения здоровья является установление следующего факта: при больших дозах воздействия наибольшее количество диоксинов накапливается в печени, а не в жировых тканях. Это не согласуется с тем, что вещество накапливается в большей мере в той среде, де оно растворяется лучше. Здесь срабатывает совсем другой механизм: похоже, что большое количество диоксинов увеличивает способность печени к их накоплению. Самое лучшее объяснение тому, что печень, подвергаясь воздействию высоких концентраций этих ядовитых и плохо растворимых в воде соединений, синтезирует больше белка, с которым связываются диоксины. Этот белок называется цитохромом Р450. Ученные показали, что в печени много этого белка и его становится еще больше в присутствии диоксинов и подобным им соединений.

78

Диоксины оказывают влияние на здоровье через изменение процесса включения и выключения генов в организме. У каждого индивидуума практически все клетки организма содержат одинаковый набор генетической информации. Эта генетическая информация заключена в клеточном ядре в молекулах ДНК хромосом. В хромосомах человека свыше 100000 генов (т.е. отдельных участков ДНК), которые определяют конкретные процессы синтеза белков. Эти белки не являются всего лишь строительным материалом, они выполняют множество других функций в организме. В связи с тем, что разные клетки обладают различными функциями, в каждой из них используется только часть полного набора генов. Для клетки очень важно, чтобы большая часть её генов была выключена. Например, возьмём гены, контролирующие рост. У эмбриона клетки делятся быстро, и их число растет. Когда индивидуальное развитие заканчивается, клетки должны прекратить делиться и начать выполнять свои специфические функции. На этой стадии нормальный процесс развития требует, чтобы гены, контролирующие рост, были выключены, или чтобы их деятельность активизировалась. В случае нарушения этого регуляторного процесса специализированные клетки не выполняют предназначенную им роль. Например, в ряде случаев гены, контролирующие рост, “забывают” момент, когда они должны его прекратить, и клетки продолжают размножаться, что приводит к образованию раковых опухолей. Диоксины вмешиваются в процесс «узнавания» клеткой того момента, когда необходимо выключать и включать определённые гены. Точный механизм этого вмешательства в настоящее время ещё не выяснен. В нормальных условиях гены функционируют достаточно быстро. Запуская серию сигналов, определяющих нормальную работу клетки, и затем также быстро их останавливают. Однако при связывании диоксинов с рецептором характер этого сигнала изменяется и нормальный процесс, определяющий специфическую функцию клетки, нарушается. В присутствии диоксинов функционирование гена может быть прекращено или, наоборот, может продолжаться в течение более длительного времени), он наблюдается в клетках раковых опухолей). Известны также и другие белки, вовлекаемые в процесс связывания диоксинов и вызывающие модификацию упомянутого комплекса. Повидимому, существует целое семейство Arnt-белков, которые при образовании комплекса с диоксином и с Ah-рецептором включают различные гены. Это частично объясняет различия в действии диоксинов в разных тканях. К тому же, эти Arnt-белки и другие белки, имеющие отношение к связыванию диоксина, кодируются генами, которые у разных индивидуумов отличаются. Это может быть возможной причиной того, что индивидуальная чувствительность к диоксину оказывается весьма различной. У

79

некоторых людей диоксин может вызывать сильную угревую сыпь, у других – подавление иммунной системы, у третьих – изменения гормональной системы, у четвертых – все эти нарушения вместе. Диоксин способен связываться с Ah-рецептором вследствие того, что он по размеру и форме молекул соответствует естественным ароматическим соединениям, поступающим в организм, например, вместе с растительной пищей, такой как брокколи и морская капуста. Тем не менее, между диоксином и этими природными соединениями существует разница. Натуральные вещества легко и быстро метаболизируются в печени. Они химически модифицируются ферментами, называемыми гидроксилазами ароматических углеводородов, и затем выводятся из организма. В отношении диоксинов эта система детоксикации работает гораздо хуже, и в результате они долго сохраняются в организме в неизменном виде. Таким образом, диоксин не метаболизируется, в отличие от натуральных углеводородов и нормальных гормонов, которые связываются с рецептором, действуют в течение короткого периода времени и уничтожаются. Напротив, диоксин, протекая в организм, необратимо связывается с рецептором, препятствуя тем самым нормальному их использованию в процессе регуляции функции клетки. При связывании диоксина с рецептором посылается постоянный сигнал из клеточного ядра производить больше белка, удерживая выключатель в положении «Включено». Такая устойчивость действия диоксина может оказаться наиболее важной для понимания механизма его действия. Тот факт, что диоксин связывается с Ah-рецептором, безусловно, является центральным звеном в механизме реакции нашего организма на этот токсикант. Биологические эффекты диоксина начинают проявляться тогда, когда концентрация комплекса Ah-рецептор-диоксин достигает определенного уровня. К тому же, чем токсичнее конкретный представитель семейства диоксинов, тем прочнее его связь с Ah-рецептором. Обнаружены генетические варианты самого Ah-рецептора, причем различия в этих рецепторах коррелируют с различиями в ответных реакциях различных организмов на воздействие диоксинов. Говоря о важности того, что эффект диоксина проявляется через связывание с рецептором, следует выделить два момента: Во-первых, этот факт объясняет, почему он является веществом такой мощной биологической активности даже при столь низких концентрациях. Во-вторых, исследования опровергли две теории, выдвинутые промышленниками. Первая утверждает, что не все токсические эффекты диоксина определяются его сродством к Ah-рецептору. Согласно второй теории, диоксин должен связываться с определённым минимальным ко-

80

личеством рецепторов, чтобы вызвать какой-либо эффект. Следовательно, контакт с малым количеством диоксина ниже пороговой концентрации не должен вызывать неблагоприятных нарушений здоровья. Исследования серьёзно поколебали обе эти теории. Приводится большое количество фактов, полученных в экспериментах на лабораторных животных и свидетельствующих о том, что именно Ah-рецептор определяет биологические эффекты диоксина. И хотя научные исследования на тканях человека менее обширны, есть все основания предполагать, что диоксиновые эффекты в человеческом организме также определяются Ah-рецептором. Основываясь на все приведённые в отчёте данные, правление делает заключение, что «Ah-рецептор, вероятно, участвует в любой биологической реакции на ТХДД». В настоящее время учёные имеют достаточно ясное представление о механизме действия диоксина на организм мышей. Картина поведения диоксина в человеческом организме не достаточно полна, но все имеющиеся данные позволяют предположить сходство механизма реакции на диоксин у мыши и у человека. Ah-рецептор мышей подобен Ah-рецептору человека, так что лабораторные исследования диоксина на мышах могут достаточно точно отражать поведение диоксина в человеческом организме. Сводные данные о многочисленных негативных воздействиях диоксинов на организм человека приведены ниже: • Рак мягких и соединительных тканей, лёгкого, печени, желудка. • Токсичность в отношении половой функции у мужчин: снижение количества сперматозоидов; атрофия мужских половых желёз; ненормальная структура мужских половых желёз; снижение полового влечения; • Изменение уровня мужских гормонов: снижение уровня тестостерона и андрогена; повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона, вырабатываемого гипофизом. Этот гормон регулирует образование и выделение женских половых гормонов яичниками и мужских половых гормонов семенниками. В женском организме этот гормон вызывает овуляцию и развитие жёлтого тела; • Токсичность в отношении репродуктивной функции женщин: гормональные изменения; снижение фертильности; нарушение хода и неблагоприятный исход беременности (самопроизвольные выкидыши, неспособность поддержания беременности). • Дисфункция яичников – подавление эструса (течки) у животных, ановуляция и нарушение менструального цикла у женщин; • Влияние на плод (врожденные дефекты: незарастание нёба (волчья пасть), гидронефроз).

81

• Задержка полового созревания, неврологические нарушения. Повреждения центральной и периферической нервной системы, характеризующиеся: • Нарушением неврологического развития с последующим снижением способности к обучению. • Повреждение иммунной системы. • Повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям. • Другие нарушения: потеря аппетита, тошнота, нарушения кровообращения и болезни сердца.

4.0. Доврачебная помощь при множительных и сочетанных повреждениях Под общим термином политравма следует понимать совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения; характер последнего зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм пострадавшего. Различают три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма (например, опорно-двигательной при полифлактурах) или для самой жизни пострадавшего. Синдром взаимного отягощения – это комплекс симптомов, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений. Термином множественные переломы (полифлактуры) следует обозначать переломы в пределах одной кости, в пределах одного сегмента конечности (моностатические переломы), в пределах двух или трех сегментов одной конечности (мономелические переломы) и, наконец, на различных конечностях (димелические, полимелические) или в разных частях тела у одного пострадавшего. Для сокращения длинных диагнозов при полифлактурах мы предлагаем обозначать сегменты конечностей цифрами: 1-(сегмент) плечо,2- предплечье ,3кисть, 4-бедро, 5-голень, 6- стопа. Сочетанными называются повреждения двух или более различных, атомно-функциональных областей. Наиболее частыми сочетаниями являются переломы костей опорно-двигательного аппарата с повреждениями внутренних органов живота и груди, с черепно-

82

мозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, с обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни пострадавшего, так для восстановления функции поврежденных конечностей. Сочетанные открытые или закрытые повреждения нескольких костей, мягких тканей и прилегающих внутренних органов (включая крупные сосуды и нервы) в одной области следует рассматривать как травматический очаг. Таких травматических очагов при тяжелых множественных травмах может быть несколько (например, сопряженное повреждение ребер, грудины, легкого и печени с одной стороны или - костей таза, мочевого пузыря и кишок и т.п.). Термин «травматический очаг» предполагает определенный механизм травмы, патологические изменения всех поврежденных тканей и обусловливает комплексное одновременное лечение, специфичное для повреждений этого очага. Комбинированные поражения - это поражения, носимые совместным воздействием (одновременно или последовательно) несколькими поражающими факторами - механическими, радиационными, термическими, химическими, биологическими и др. Для комбинированных поражений, также как и для всех других политравм, характерен синдром взаимного отягощения, или синергический эффект. Эти повреждения характеризуются большой тяжестью клинической картины и высокой летальностью. Частота их в структуре травм мирного времени невелика, однако среди боевых повреждений они могут стать ведущими. У пострадавших только с множественными переломами в 22% одновременно возникают нетяжелые сотрясения головного мозга, которые, однако, не влияют на тактику и методы лечения полифрактур. У пострадавших с сочетанными повреждениями в 46 ,8% наблюдается тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб, сдавление, разрушение головного мозга), которая является ведущей причиной тяжелых, нередко критических состояний, особенно у пациентов сопутствующих тяжелыми травмами груди (28,9%), таза(25,5%), позвоночника(21,1%). Различные по тяжести травмы внутренних органов живота у пострадавших с сочетанными повреждениями составляют в среднем 28,8%. С учетом повреждений головного мозга и органов грудной клетки каждый пациент с этим видом политравмы имеет от 1,2 до 3,8 повреждений внутренних органов. Среди выживших повреждения внутренних органов живота отмечены в 22,2%, среди погибших - в 82,3%. Травматический шок различной тяжести наблюдается у 19,8% от числа пострадавших с политравмами. Развитие шока, особенно тяжелого, полностью определяется участием в политравме повреждений внутренних органов, массивной кровопотери, острой дыхательной

83

недостаточности. Так, среди пострадавших только с полифлактурами конечностей шок развивается у 6,5%, наличие тяжелой черепномозговой травмы и повреждений груди повышает частоту развития шока до 28%. Сопутствующие повреждения внутренних органов, требующие немедленных операций, резко увеличивает число пострадавших в состоянии шока до 86%; пострадавшие с массивной, необратимой политравмы головы, груди живота, таза (в различных сочетаниях) обычно доставляются в состоянии крайне тяжелого шока (3-4 степени). Летальность при множественных переломах связана с жировой эмболией, пневмонией, гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями. В летальности при сочетанных повреждениях ведущую роль играют: острая кровопотеря, тяжелые повреждения головного мозга, острая дыхательная недостаточность, реже - прочие причины. Ретроспективный анализ клинических данных с учетом выделенных причин летальности позволяет более объективно оценить точность диагностики, своевременность и качество различных лечебных мероприятий. Принципы диагностики. Трудности ранней диагностики повреждений при политравме обусловлены различными факторами тяжелым состоянием пострадавших, взаимным наслаиванием симптомов, маскировкой и извращением болевой чувствительности при политравматизации тканей, наличием тяжелого травматического очага, отвлекающего внимание врачей от других повреждений. Диагностические исследования у пострадавших с политравмами осуществляют последовательно, систематично, одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Полный диагноз политравмы устанавливают путем анализа этапных диагнозов - ориентировочного, предварительного клинического, патологоанатомического (у погибших). Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают с места происшествия очевидцы при вызове машины скорой помощи. Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ГАИ, милиции, медицинские работники. Предварительный догоспитальный диагноз устанавливает врач бригады скорой помощи. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни поражений и повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Направленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Качество предварительного диагноза всецело зависит от опыта и знаний врача скорой помощи. От точности предварительного диагноза,

84

в свою очередь, зависят тактика, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе. Правильное направление диагностического поиска дают знания типичных повреждений при определенных механизмах травм. Возникновение множественных переломов, как правило, связано с тяжелой травмой (удар, сдавление, разможение). Прямое воздействие силы является причиной переломов в 20-30 % случаев, косвенное действие - в 30-40 %, совокупность прямого и косвенного действия сил - в 30-50 %. Смешанный механизм чаще наблюдается при транспортных авариях и падениях с высоты. У 30 % пострадавших выяснить детальный механизм каждого перелома не удается из-за мгновенности травмы, потери сознания и ретроградной амнезии, крайней тяжести состояния и алкогольного опьянения. В отдельных случаях картину повреждений удается восстановить путем сопоставления данных клиники и рассказов самого больного и очевидцев. Типичные повреждения при различных механизмах травмы. Транспортные политравмы наблюдаются преимущественно у мужчин (72,2 %) работоспособного возраста от 21 до 50 лет (71,2 %). По механизму этой травмы нами выделено три группы пострадавших: 1) «пешеходы», сбитые транспортными средствами, - 61,1 %; 2) «водители» и пассажиры автомобилей потерпевших крушение, - 30,4 %; 3) «мотоциклисты» и велосипедисты, попавшие в аварию, - 8,5 %. При транспортных происшествиях чаще всего повреждаются конечности (88,6 %). Частота травм конечностей у «пешеходов» составляет 98,0 %, у «мотоциклистов»- 89,2 %, у «водителей» - 69,7 %. Также различен и характер повреждений конечностей. Наиболее тяжелые травмы наблюдаются у «мотоциклистов»: оскольчатые (раздробленные) переломы, разможения, отрывы. У «водителей» возникают в основном закрытые переломы с небольшой зоной повреждения мягких тканей. У «пешеходов» соотношение открытых и закрытых повреждений примерно равно, при попадании конечности под колесо происходит обширная отслойка кожи, отделение мышц от костей, которые могут оставаться целыми. Такая травма весьма сложна для лечения, так как, с одной стороны, она клинически в первые часы проявляется слабо, а через сутки уже могут развиваться обширные некрозы кожи, подкожной клетчатки, мышц, и спасти конечность становиться невозможно; с другой стороны, такое повреждение требует ранних, широких дренирующих разрезов, фасциотомий, специальных видов кожной пластики (например, по Красовитову), на что не каждый хирург решается при отсутствии переломов и явных признаков разможения конечности, особенно на фоне тяжелого шока у пострадавшего. Достоверная информация о на-

85

несении травмы вращающимся колесом должна служить в пользу активной хирургической тактики. Типичными повреждениями «пешеходов» являются множественные переломы костей голени (63,5 % от числа полифлактур нижних конечностей). В результате прямой травмы чаще возникают открытые переломы (71,4 %), однако и при закрытых полифлактурах сильный ушиб кожи и подлежащих мягких тканей почти в 20 % приводит к некрозу кожи в области перелома. У «пешеходов» чаще, чем в других группах, наблюдаются переломы нескольких сегментов конечностей (29,2 % от числа пациентов с полифлактурами конечностей). Определенные трудности для диагностики представляют сочетания переломов проксимального отдела бедра (особенно открытых), так как последние маскируют, нарушают и даже извращают симптоматику, характерную для патологии в области тазобедренного сустава. Клинически более выраженные переломы костей голени (оскольчатые, открытые, с большим смещением отломков), как правило, отвлекают внимание больного и медицинский персонал от менее выраженных переломов бедра в вертельной области. Вывихов и переломовывихов в тазобедренном суставе следует ожидать у водителей автотранспорта. Анализ диагностических ошибок показывает, что к переломам«невидимкам» при транспортных политравмах относятся также переломы лодыжек, подвывихи таранной кости, вывихи и переломы костей стопы, вывихи и подвывихи акромиального конца ключицы, вывихи головок лучевой и локтевой костей при повреждениях Монтеджа и Галеацци, переломы и вывихи костей запястья. Второе место по частоте занимает черепно-мозговая травма (44,8 %), у «мотоциклистов» она составляет 96,6 %, у «пешеходов»43,2 % , у «водителей»- 33,3 %. Такой же характер распределения отмечен и по тяжести повреждения головного мозга. Коматозное состояние, наблюдаемое чаще у «мотоциклистов» и «пешеходов», ограничивает активное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, однако оно не должно препятствовать проведению самой активной диагностики опасных для жизни травматических очагов, а также не менее опасных осложнений политравмы. Травмы груди чаще наблюдаются у «водителей» (34,5 %) и «мотоциклистов» (31,1 %), реже - у «пешеходов» (14,3 %). У пострадавших с торакальной травмой, помимо классических осложнений в виде гемо - и пневмотракса, отмечаются повреждения (ушибы, разрывы) сердца (21,6 %) и легких (56,3 %), причем у «водителей» частота этих повреждений достигает 34 % и 79,3 % соответственно. В 1,2 % наблюдений транспортных политравм определены ушибы сердца у пострадавших без нанесения им прямой травмы в грудь. Это обстоятельство доказывает важность тща-

86

тельного кардиологоического обслелования всех пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Множественные переломы таза наблюдаются у 27,3 % всех пострадавших, чаще - у «пешеходов» (34,7 %), реже - у «водителей» (14 %). Наиболее тяжелые, нестабильные переломы таза возникают от действия большой сдавливающей силы при попадании пешехода под колеса или между автомобилем и каким-либо препятствием. Возникающий травматический очаг с массивным кровотечением в забрюшинное пространство, как правило, является ведущим в танатогенезе; приостановить его возможно лишь неотложным активным лечением; потеря времени на уточнение диагноза и диагностику не опасных для жизни повреждений у этих пострадавших почти всегда губительна. Травмы живота среди всех повреждений составляют 10,2 % , в основном они бывают закрытыми. Несколько чаще эти повреждения наблюдаются у «мотоциклистов» (18,2 %), однако в абсолютном исчислении половина пострадавших с абдоминальными травмами приходятся на долю «пешеходов». Повреждения паренхиматозных органов (56,7 %) преобладают над травмами полных (44 %). О трудностях диагностики закрытых повреждений внутренних органов свидетельствует тот факт, что у 40,1 % пострадавших диагностика запаздывает. Активное использование в последние годы лапароцентеза заметно снизило процент диагностических ошибок. В составе транспортных политравм самыми редкими являются повреждения позвоночника (3,9 %), в основном они наблюдаются у водителей автомобилей с типичной локализацией в шейном и грудном отделах. Травмы от рельсового транспорта характеризуются преимущественно тяжелыми повреждениями конечностей, размозжениями и отрывами их. Чаще страдают обе нижние конечности, реже наблюдается сочетание травм нижней и верхней конечностей. Падения с высоты («кататравмы») преимущественно встречаются в быту (34 %). Локализация и характер повреждений зависят от высоты падения, положение падающего в момент «приземления», жесткости рельефа места «приземления». Падение на прямые ноги сопровождается, как правило, двусторонними симметричными переломами пяточных костей, при падении на одну ногу бывают множественные повреждения, которые локализуются преимущественно на этой же конечности. Часто сопутствующее бытовому травматизму алкогольное опьянение вносит элемент разнообразия в «полет» и «приземление» пострадавших, однако почти неизменно при этом страдает голова (45 %). При падении назад без опоры или опоры на одну или обе руки возникают переломы позвоночника (19,6%), таза (22,4%), костей предплечья (26%). Падение на бок

87

обычно сопровождается переломами поясничных позвоночников, костей таза, бедра, голени. Весьма сложными по механизму являются падения вперед с опорой на руки, при которых повреждается и голова, и грудная клетка, и позвоночник, и конечности. Следует отметить, что при падениях с высоты повреждение черепа и головного мозга, таза и позвоночника сопутствуют переломам костей конечностей гораздо чаще, чем при других механизмах травм. Сдавления пострадавших чаще наблюдается при падениях тяжелых предметов на них. При этом локализация множественных перелом зависит от площади приложения и характера травмирующей силы. При скользящем ударе сверху повреждаются верхние и нижние сегменты скелета, весьма отдаленные друг от друга. Падение большого груза на спину сопровождается, как правило, переломами позвоночника, таза и конечностей. Наиболее часто от сдавления различными предметами возникают множественные переломы конечностей. Тяжелая политравма возникает при сдавлении пострадавших между буферами железнодорожных вагонов, а также между вагоном (или бортом автомобиля) и стеной. При этом в зависимости от локализации травмирующей силы возникают множественные переломы ребер или костей таза в сочетании с переломами и вывихами конечностей. Производственные травмы характеризуются типичной локализацией преимущественно на верхних конечностях, причем на каждой руке встречаются переломы двух и трех сегментов. К наиболее частым причинам травм на производстве относятся попадание рук во вращающуюся трансмиссию, в станки, лебедки. Анализ механизма образования множественных переломов показывает, что они могут возникать у одного и того же пострадавшего: 1) одномоментно (при однонаправленном действии силы на симметричные кости туловища и конечностей или на весь скелет в целом); 2) последовательно (по мере «разворачивания» травматического воздействия различных силовых моментов); 3) комбинированно (от одновременного воздействия основной причины и последовательного - от дополнительных). Выделение пострадавших с определенным характером и тяжестью политравмы имеет большое практическое значение, так как для каждой группы характерны свои, типичные сочетания повреждений, требующие определенной тактики и методов лечения. Даже очень ценные рекомендации, даваемые безотносительно к конкретным травмотологическим ситуациям, теряют свой смысл или могут стать опасными. Большое число пострадавших с повреждениями конечностей, ребер, позвоночника и таза требуют в основном ортопедического подхода к лечению больных. Нали-

88

чие тяжелых черепно-мозговых повреждений значительно усложняет, маскирует и отодвигает сроки специализированного ортопедического лечения переломов у каждого третьего пострадавшего. Взаимодействие различных по типу и противоречивых по характеру, тяжести и локализации повреждений, сосредоточенных у одного больного, в тяжелых случаях представляет сложную проблему, основными задачами которой являются: 1) оказание первой помощи и транспортировка; 2) диагностика и реанимация; 3) лечение повреждений, угрожающих жизни пострадавшего; 4) лечение множественных переломов и реабилитация пострадавших. В клинической картине политравмы можно выделить 3 периода: а) период общих явлений, связанных с множественной травмой тела, шоком, кровопотерей, асфиксией, нарушением функции поврежденных органов, ранними осложнениями и т.д.; б) период местных явлений, связанных в основном с повреждением органов опоры и движения; в) период последствий политравмы. Первый период длится в среднем до 2-3 недель, в течение которых ведут борьбу за жизнь пострадавшего, диагностируют все повреждения, выявляют и устраняют нарушения функции органов, поддерживающих тяжелое состояние больного. В этот период, как правило, проявляются все тяжелые симптомы политравмы и ранние осложнения (ее отек головного мозга и легких, посттравматическая пневмония жировая эмболия, острая почечная недостаточность и т.д.). При нетяжелой политравме этот период может ограничиваться временем, необходимым для оказания первой помощи или госпитализации. Второй период начинается также от момента травмы, но проявляется, в основном, после нормализации общего состояния пострадавшего и продолжается в течение всего времени стационарного и амбулаторного лечения. Третий период это период инвалидности, который может продолжаться до конца жизни больного. Такое схематическое деление клинической картины политравмы связано с особенностями тактики и методов лечения в различные периоды ее. Изучение клинических данных о характере заживления переломов выявило ряд закономерностей; каждая кость при множественных переломах сохраняет свои, свойственные ей, сроки и характер консолидации; нет прямой зависимости замедления консолидации от количества переломов у пострадавшего; множественные переломы костей, как правило, срастаются в обычные сроки; замедленная консолидация костей конечностей обусловлена, в основном, местными причинами нарушения образования костной мозоли (открытые, двойные, тройные переломы одной кости, плохая адаптация отломков, травматичная и непрочная фиксация отломков металлическими конструкциями, плохая или недостаточная по срокам внешняя гипсовая иммобилизация и т.д.). Замедленная консолидация, как прави-

89

ло, наблюдается при двойных переломах костей двух или трех сегментов одной конечности. Это объясняется ухудшением кровоснабжения (отек тканей), снижением обменных процессов, а так же нарушением нервной трофики, причем в большой степени - области дистального сегмента. Косвенно о нарушениях минерального обмена свидетельствует рентгенологическая картина остеопороза в дистальных отломках костей, особенно в области переломов, располагающихся наиболее «периферично» при моностатических полифлактурах. Небольшое замедление образования костной мозоли отмечается при димелических симметричных переломах нижних конечностей (бедренных, большеберцовых, пяточных костей), что связано в одних случаях с сокращением сроков наружной иммобилизации гипсовыми повязками (стремление к раннему вставанию, к ранней активизации больных), а в других, наоборот, с чрезмерной задержкой функционального лечения. Замедление консолидации отмечается у 11 – 15 % от числа пострадавших с множественными переломами конечностей, из них у 70 % - при переломах конечностей голени, у 20 % - бедра, у 15 % предплечья, у 4 % - плеча. Таким образом, средние строки следует считать более продолжительными по сравнению со сроками заживления одиночных переломов. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Объем помощи на догоспитальном этапе у пострадавших с политравмой должен быть строго ограничен экстренными мерами по восстановлению и поддержанию основных, жизненных функций организма (дыхания и кровообращения). Даже для специализированных реанимационных бригад скорой помощи, которые в Ленинграде действуют с 1957 г., главной задачей остается наиболее быстрая госпитализация пострадавших в стационар, где им могут оказать необходимую помощь в полном объеме. Программа помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе состоит в быстром прибытии специализированной бригады скорой медицинской помощи к месту происшествия; в оценке тяжести состояния и угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения; в проведении экстренного реанимационного пособия при острых расстройствах основных жизненных функции; ориентировочной диагностике множественных переломов костей (в соответствии с обстоятельствами и механизмом травмы); выявлении наиболее тяжелых повреждений («травматических очагов»); проведении обезболивания и иммобилизации поврежденных сегментов в порядке степени их влияния на тяжесть общего состояния; быстротой госпитализации в специализированный стационар. Афоризм древних «Periculum in mora» (опасность в промедлении) с полным основанием можно отнести к догоспитальному этапу.

90

Наиболее быстро первая помощь осуществляется в городах. Однако по мере роста их, а также увеличения загруженности городских магистралей транспортом первая медицинская помощь будет запаздывать. Анализ времени поступления пострадавших в стационар показал, что сроки госпитализации в большинстве случаев составляли ½ 2 ч., лишь 20 % всех больных доставлялись в первые 30 мин после травмы. Причины поздней госпитализации: 1) запоздалый вызов, 2) отдаленность места проишествия от станции скорой помощи и от стационара, 3) замедленное и необоснованное расширенное оказание первой медицинской помощи на месте проишествия, 4) необходимость проведения реанимационных мер с целью улучшения состояния пострадавшего до « транспортабельного уровня». Несмотря на многообразие сочетаний различных повреждений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших. Кровопотеря является одной из основных причин травматического шока. Если у пострадавшего не удается быстро установить реальную причину низкого уровня АД, следует, прежде всего, думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшинное кровотечение) переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным разможением мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия, может быть результатом скопления крови (секвестрации) и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков. Острая дыхательная недостаточность у пострадавших с политравмой также является ведущим или значительно отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний. Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно с образованием «реберного канала»), при ушибах легких, при пневмо - и гемотораксе. Среди повреждений жизненно важных на первом месте стоят травмы головного мозга. Для клинической картины характерны: длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних сдвигов от нормы: тахикардии либо брадикардии; гипертонии либо гипотонии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким учащением или урежением частоты дыхания. Терминальные расстройства вентиляции в тяжелых случаях связана либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрально-

91

го происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксимией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют перифирические, связанные с нарушением проходимости воздухоносных путей. В 80% случаев смертельной черепно-мозговой травмы непосредственной причиной гибели пострадавших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании травмы головного мозга с множественными переломами ребер. Длительная (до 24 ч и более) утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое «молчание» головного мозга обычно свидетельствует о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о «головной смерти». Гибель мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастающего внутричерепного давления: прогрессирующеее ухудшение общего состояния, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, увеличение ликровного давления. У пострадавших в алкогольном опьянении признаки черепно-мозговой травмы могу не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснить тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным отравлением является грубой диагностической ошибкой. Ушиб сердца наиболее часто наблюдается у пострадавших в автомобильных катастрофах и при падении с высоты, его следует ожидать при повреждениях трудной клетки, таза, конечностей и черепа. Клинически ушиб сердца проявляется в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции, для которого характерны: боли в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто- серый с синюшным оттенком цвет кожных покровов, влажность кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, могут периодически пульсировать. Появление признаков отека легких облегчает диагностику. Ценным является определение характера пульса: слабое наполнение, аритмия, выраженная тахикардия, маленькое пульсовое давление. Детальную информацию о наличии и характере сердечной патологии дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда). Наблюдается снижение артериального и повышение венозного давления. Угроза внезапной остановки сердца у тяжело пострадавших с политравмой связана: с рефлекторным фактором (например, во время интубации, отсасывания слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксе-

92

мия, метаболические нарушения), с патологическими изменениями сердечной мышцы (ушиб, истощение энергетических ресурсов миокарда). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания, падение АД до нуля, исчезновение пульсаций сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, арефлексия, появление фибрилляций сердечной мышцы или асистолии на электрокардиаграмме. Перед вестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожных покровов и слизистых оболочек («мертвенная» бледность). Травматический шок представляет собой тяжелый патологический процесс, обусловленный общей реакцией организма на значительные механические повреждения тканей и органов. Этот процесс характеризуется нарастающим угнетением жизнедеятельности организма вследствие нарушения нервной регуляции, гемодинамики, дыхания и обменных процессов. Основными причинами тяжелого состояния пострадавших с политравмами, как мы уже отмечали, являются массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, острые расстройства функций поврежденных жизненно важных функций (головного мозга, сердца, печени, почек и др.), а также остро возникающие тяжелые осложнения повреждений - нарастающее внутричерепное кровотечение, гемоперикард, напряженный гемопневмоторакс, жировая эмболия и т.д. Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, при размозжении и отрывах конечностей. Состояние пострадавших следует оценивать критически при сочетанных тяжелых черепномозговых травмах. В клинике травматического шока эректиальную и топидную фазы. Эректиальная фаза характеризуется общим возбуждением больного. Пострадавший бепокоен, многословен, суетлив, чрезвычайно и беспорядочно подвижен. Пульс учащен (до 100 уд/ мин), артериальное давление скачкообразно повышается с перепадом максимальных и минимальных значений до 10,7 – 13,3 кПа (80 – 199 мм рт ст), дыхание неравномерное, частое, до 30 –40 в 1 мин. Внешний вид возбужденного больного, как правило, не соответствует значительной тяжести имеющихся у него повреждений. Эректиальный шок нельзя путать с гипоксическим возбуждением, остро развивающимся в терминальном состоянии перед гибелью пострадавшего. Для агонального возбуждения характерными являются отсутствие пульсации на перифирических артериях (лучевой, плечевой, большеберцовых), частый нитевидный пульс на сонной артерии (до 140 – 150 уд/ мин), крайне

93

низкий уровень артериального давления, которое невозможно определить непрямым методом («нет давления»), отсутствие сознания у пострадавшего или крайнее крайнее его угнетение, наличие клинических признаков острой массивной кровопотери («мервенная» бледность, редкое, периодическое дыхание). Вполне понятно, что эти состояния – эректиальный шок и агональное возбуждение - требует совершенно, различных сроков, тактики и объема лечения. Торпидная фаза травматического шока характеризуется угнетением всех жизненных функций организма. Пострадавший заторможен, безразличен к окружающему, к своему состоянию, болевая чувствительность у него снижена, артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, учащенное. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего торпидную фазу шока делят на 4 степени: I степень: сознание сохранено, умеренная бледность кожи и слизистых. АД систолическое 11,3 – 13,3 кПа (85 – 100 мм рт ст), пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 90 – 100 уд/ мин. Шоковый индекс (ШИ) (отношение величины частоты пульса за 1 мин к величине систолического артериального давления) не превышает 1, ориентировочная величина кровопотери - до 100 мл. II степень: сознание сохранено, выражены угнетения, заторможенность, кожа и слизистые оболочки бледные. Систолическое АД 10 – 11,3 кПа (75 – 80 мм рт ст), пульс 10 – 20 уд/ мин, слабого наполнения, ШИ 1 – 2, ориентировочная величина кровопотери – более 1500 мл. III степень: сознание сохранено (если не поврежден головной мозг), кожа и слизистые резко бледны, адинамия. Систолическое АД 8 – 10 кПа (60 – 70 мм рт ст), и ниже, пульс нитеведный, 130 – 140 уд/ мин, ШИ 2, ориентировочная величина кровопотери – более 1500 мл. IV степень – терминальное состояние, в котором выделяют три стадии (по В. А. Неговскому): преагональное состояние, агональное состояние и смерть. Преагональное состояние. Сознание спутано или отсутствует. Кожа и слизистые оболочки серовато-бледные («землистые»), температура тела снижена. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяются, пульс на сонных и бедренных артериях определяется с трудом, нитевидный, исчезающий, до 140-150 уд/ мин, но может быть и реже. Дыхание поверхностное, достаточно ритмичное, ориентировочная величина кровопотери – более 2000мл. Агональное состояние - сознание отсутствует, адинамия, дыхание становиться периодическим, судорожным, сопровождается общим двигательным возбуждением, нарастают промежутки между вздохами. Возможны вспышки резкого гипоксического возбуждения. Появляются общие тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

94

Клиническая смерть – это состояние организма после исчезновения всех клинических проявлений жизни (прекращение кровообращения, сердечной деятельности, пульсации на всех артериях, дыхания, полное исчезновение всех рефлексов). Это состояние продолжается в среднем 5 мин., однако, при длительном предшествовавшем преагональном состоянии (более 1 – 2ч) продолжительность клинической смерти может быть не менее 1 мин; напротив, при внезапной остановки сердца на фоне достаточно высоких показателей гемодинамики продолжительность клинической смерти может увеличиться до 78 мин., а при снижении температуры головного мозга (гипотермии) – до 10 мин и более. В течение этого периода клетки коры головного мозга еще сохраняют свою способность восстановить свою жизнедеятельности при возобновлении мозгового кровопотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необратимые изменения и они погибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти. В этом состоянии с помощью активной реанимации можно восстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановить функцию коры головного мозга невозможно. Клиническим признаками декортикации головного мозга является максимальное расширение зрачков и полное отсутствие реакции их на свет после восстановления дыхания и кровообращения. После гибели всех структур (отделов) центральной нервной системы наступает биологическая смерть, хотя отдельные органы и ткани при возобновлении кровотока в них могут временно восстанавливать свою жизнедеятельность, однако восстанавливать жизнь организма как целого уже невозможно. Особой тяжестью характеризуется течение шока у больных с переломами костей конечностей в сочетании с переломами ребер, позвоночника, таза. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие с одновременным повреждением нескольких областей тела, например переломы костей скелета, разрывы внутренних органов и черепномозговая травма. Используемая и рекомендуемая литература 1. Правила техники безопасности при эксплуатации электроустановок потребителей. М.: Изд-во Госэнергонадзор, 1994. 2. Бурлова Л.Я., Зуев Г.И., Хаймович М.Е., Шаган И.Б. Работа фельдшера на промышленном предприятии. Л.: Медицина, 1972. 3. Медицинское обеспечение безопасности жизнедеятельности: Практикум/Сост. Б.А. Еременко. – Иркутск:ИГЭА,1995.

95

Учебное издание Ширшков Александр Иванович Тизенберг Гаррий Миронович

Практикум по безопасности жизнедеятельности Часть 1. Первая помощь пострадавшим при несчастных случаях Издается в авторской редакции

ЛР N 020262 от 10.11.96. Подписано в печать 27.04.01. Формат 60 х 90 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. п.л. 6,0. Уч.- изд.л. 5.4. Тираж 100 экз. Заказ Издательство Иркутской государственной экономической академии 664015, Иркутск, Ленина, 11. Отпечатано в ИПО ИГЭА.

96

А.И. Ширшков Г.М. Тизенберг ПРАКТИКУМ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ______________________________________ Часть 1. Первая помощь пострадавшему при несчастных случаях

_________________________________