Лучевая маммология : руководство для врачей

УДК 618.19 Б Б К 55.6+57.15 Т35

Терновой С.К., Абдураимов А.Б. Т35

Лучевая маммология. - М . : Г Э О Т А Р - М е д и а , 2007. - 128 с. ISBN 978-5-9704-0487-4

Настоящее руководство посвящено всестороннему обсуждению проблемы диагностики заболеваний молочной железы. В руководстве изложены методики исследования молочных желез с применением рентгеновской маммологии, УЗИ, МРТ и МСКТмаммографии. Отражена лучевая анатомия молочных желез в различные возрастные периоды. Особое внимание уделено анализу места и роли различных методов лучевой диагностики (рентгеновской маммографии, УЗИ, МСКТмаммографии) заболеваний молочных желез. Руководство предназначено для рентгенологов, специалистов по ультразвуковой диагностике, онкологов, врачей смежных специальностей, слушателей факультетов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов.

У Д К 618.19 Б Б К 55.6+57.15 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

ISBN 978-5-9704-0487-4

© Терновой С.К., Абдураимов А.Б.., 2007 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений

5

Введение

6

Проблема современной диагностики рака молочной железы

7

Глава 1. Методы выявления заболеваний молочной железы 1.1. Самообследование молочных желез 1.2. Клиническое обследование 1.3. Рентгеновская маммография 1.4. Ультразвуковое исследование 1.5. МСКТ-маммография 1.6. Магнитно-резонансная маммография

11 11 15 16 27 32 40

Глава 2. Классификация рака молочной железы

43

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез 3.1. Неинфильтрирующий рак 3.2. Инфильтрирующий рак 3.3. Саркома

53 53 55 82

Глава 4. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов

84

Глава 5. Рецидивы злокачественных опухолей

87

Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

91

Глава 7. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы.... 7.1. Аденома 7.2. Фиброаденома 7.3. Листовидная фиброаденома 7.4. Внутрипротоковая папиллома 7.5. Липома 7.6. Неспецифические воспалительные заболевания (мастит) . . . . 7.7. Плазмоцитарный мастит (перидуктальпый мастит, гранулематозный мастит)

101 101 101 108 108 110 111 113

4

Лучевая

маммология

7.8. Хронические специфические воспалительные заболевания .. . . . 1 1 3 7.9. Ж и р о в о й некроз (олеогранулема) 114 ГЛАВА 8. Л у ч е в а я диагностика опухолей грудных ж е л е з у мужчин

117

Заключение

119

Список л и т е р а т у р ы

121

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ — компьютерная томография М С К Т — мультиспиральная компьютерная томография 3-D реконструкции — трехмерные реконструкции М Р Т — м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография М Р М — м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я маммография МЖ — молочная железа Р М Ж — рак молочной железы УЗИ — ультразвуковое исследование УЗДГ — ультразвуковая допплерография Ц Д К — цветное допплеровское картирование IP — п у л ь с а ц и о н н ы й индекс IR — индекс резистентности

ВВЕДЕНИЕ Исследования молочных желез - одна из актуальных проблем современной лучевой диагностики. Это связано с тем, что в большинстве стран мира рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. В то же время в вопросах диагностики этой патологии существуют большие трудности и противоречия. Настоящее руководство посвящено всестороннему обсуждению проблемы диагностики заболеваний молочной железы. Мы попытались оценить состояние проблемы в настоящее время и по возможности полно ответить на вопросы, выдвигаемые практической медициной. В руководстве изложены методики исследования молочных желез с применением рентгеновской маммографии, УЗИ, МРТ и МСКТ-маммографии. Отражена лучевая анатомия молочных желез в различные возрастные периоды. Особое внимание уделено анализу места и роли различных методов лучевой диагностики (рентгеновской маммографии, УЗИ, МСКТмаммографии) заболеваний молочных желез. Руководство рекомендовано для рентгенологов, специалистов по ультразвуковой диагностике, онкологов, врачей смежных специальностей, слушателей факультетов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов.

/

ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

7 Л V Высокий уровень заболеваний молочных желез является одной из основных причин, заметно влияющих на состояние здоровья женщин. Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн и составляет 10% всех злокачественных опухолей различных локализаций. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн [79]. Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагностики данной патологии, смертность от рака молочных желез остается высокой. Это обусловлено, прежде всего, поздней диагностикой данной патологии в связи с несвоевременным обращением пациенток, а также отсутствием высокочувствительных методов установления ранних (доклинических) стадий рака молочных желез, недостаточно точной диагностикой метастазов в регионарные лимфатические узлы. В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое место по показателю заболеваемости (19,8%) и смертности (17,4%) среди всех злокачественных новообразований у женщин в возрасте 15—69 лет.1^" В 2004 г. было выявлено 49 230 новых случаев рака молочной железы, что составило 40,9 на 100 000 населения. Показатель смертности от рака молочной железы составил 17,7 на 100 000 населения. Прирост заболеваемости и смертности с 1999 по 2004 гг. составил 6,8 и 2,9% соответственно |8]. Высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы в России отмечаются в Москве (51,4 и 21,6 на 100 000 женского населения) и в Санкт-Петербурге (48,1 и 23,3 на 100 000 населения). От рака молочной железы в Москве за 2004 г. умерло 2257 женщин, в России - 23 058. Подсчитано, что сегодня вероятность заболеть раком молочной железы на протяжении жизни для новорождённой девочки составляет •) I 3,5%, умереть от него — 1,8%. ' ДГ U^/*. Единственным путем успешного излечения и снижения смертности от рака молочной железы в настоящее время является улучшение ранней диагностики.^/ Так, при локализованных стадиях 5-летняя выживаемость достигает 90%, при вовлечении подмышечных лимфатических узлов — 68%, а при наличии отдаленных метастазов — 18%. На поздних стадиях рак молочной железы неизлечим, хотя в ряде случаев удается довольно долго контролировать заболевание. х

8

Лучевая

маммология

~ о * Общепринятом (^н^ртом^обследования пациенток с заболеваниями молочных желез^тэдяются: клинический осмотр; рентгеновская маммография в сочетании со специальными методиками, ультразвуковое исследование молочных желез, особенно в возрастной группе до 35 лет; в случае необходимости — диагностическая пункция. Улучшения ранней диагностики рака молочной железы в нашей стране за последнее десятилетие, к сожалению, не отмечено; доля запущенных форм (III и IV стадии) составляет около 57,0%. Общая 5-летняя выживаемость при данной форме опухоли в России — менее 50%. Снижение этих показателей возможно лишь при условии выявления и лечения рака на очень ранней стадии, так как уже на этой стадии наблюдается прогностически неблагоприятный рост опухолевой ткани [66]. Возможности первичной п р о ф и л а к т и к и этого заболевания пока весьма ограничены. Наиболее реальным и м н о г о о б е щ а ю щ и м направлением борьбы с раком молочной железы является разработка и внедрение э ф ф е к т и в н ы х форм и методов массовых п р о ф и л а к т и ч е с к и х обследований населения. \/ Одной из форм п р о ф и л а к т и ч е с к и х обследований я в л я ю т с я целевые п р о ф и л а к т и ч е с к и е обследования с использованием конкретного диагностического метода или теста, направленные на раннее выявление конкретного заболевания. Такие обследования получили название с к р и н и н г о в ы х . Ранняя диагностика соответственно увеличивает выживаемость больных РМЖ, выявленных при скрининге. Обнаружение инвазивного рака высокой степени злокачественности путем скрининга, когда опухоль еще не определяется клиническим исследованием (пальпацией), позволяет снизить смертность от РМЖ. Подтверждением этого являются результаты шведского скрининга, в котором опухоли 3-й степени злокачественности, но минимального размера (менее I см) имели все же благоприятный прогноз и были излечены [871. \У В ряде развитых стран Европы, в США и Канаде скрининг РМЖ стал органической частью систем здравоохранения в национальном масштабе. За последние 30 лет с к р и н и н г Р М Ж получил значительное развитие в плане совершенствования методов, объективной оценки их э ф ф е к т и в н о с т и и масштабов внедрения. Сегодня ведущим методом с к р и н и н г а РМЖ является м а м м о г р а ф и я . В то же время для большинства стран, включая Россию, масштабное внедрение маммографического скрининга сегодня представляется малореальным.

Проблема современной диагностики рака молочной железы

9

V К сожалению, государственная программа по с к р и н и н г у Р М Ж в России отсутствует. В настоящее время в 80% случаев Р М Ж в ы я в л я ется больной самостоятельно, в 10% — при врачебном осмотре и только в 10% — при маммографии [13]. Возможности оценок и индивидуального п р о г н о з и р о в а н и я риска развития Р М Ж на сегодня весьма ограничены и не могут быть использованы для задач с к р и н и н г а . По данным Американской национальной программы, 5- и 8-летняя выживаемость больных РМЖ, выявленных при скрининге, составила при I стадии 94 и 90%, при II стадии - 89 и 80% [40]. Э ф ф е к т и в н о с т ь маммографического с к р и н и н г а существенно зависит от возраста обследуемых ж е н щ и н . Наиболее актуален и спорен вопрос о н и ж н е й границе возраста ж е н щ и н , подлежащих с к р и н и н г у с помощью маммографии. Большинство скрининговых исследований и программ показали отсутствие или заметное снижение эффективности маммографического скрининга в возрастной группе моложе 50 лет в сравнении с группой старше 50 лет. Главная причина в худшей разрешающей способности маммографии у молодых ж е н щ и н с более развитым железистым компонентом в структуре молочных желез. Поэтому диагностическая чувствительность в этом возрасте заметно снижается. Вместе с тем качественно проведенный маммографический скрининг, хотя не л и ш е н н ы й упомянутых проблем, приводит в конечном итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от РМЖ. Ж е н щ и н ы , которые по различным причинам не принимают участия в маммографическом скрининге, должны быть информированы о том, что не существует других методов обследования, которые могли бы так же эффективно снизить смертность от этого заболевания. Целый ряд гормональных, биохимических и иммунологических тестов не нашел практического применения д л я с к р и н и н г о в ы х обследований по причине недостаточной их чувствительности и специфичности, а также часто и по причине методической сложности. Из к л и н и ч е с к и х методик продолжается изучение э ф ф е к т и в н о с т и при с к р и н и н г е методики самообследования молочных желез и физикального осмотра молочных желез подготовленным м е д и ц и н с к и м персоналом. В большинстве с к р и н и н г о в ы х программ рентгеновская маммография дополняется ф и з и к а л ь н ы м осмотром молочных желез, поскольку сочетанное применение этих двух методов существенно увеличивает

10

Лучевая

маммология

диагностическую э ф ф е к т и в н о с т ь скрининга в сравнении с использованием только маммографии [16, 26]. Эффективность программ с самообследованием молочных желез, прежде всего, зависит от качества выполнения женщинами методики самообследования. А последнее зависит от методов обучения и подготовки женщин, от их возраста, этнической принадлежности, образования, наличия родственников, перенесших Р М Ж [54]. П о д а н н ы м В.Ф. Семиглазова и соавт. (1992), на первом году обучения самообследования молочных желез проводят 82% обученных женщин, а спустя 4 года — уже только 56%. Анализ причин невыполнения самообследования молочных желез на материале опроса 454 московских женщин, обученных, но не выполнявших самообследование молочных желез, показал, что 7,5% женщин боятся обследовать свои молочные железы из-за страха что-то обнаружить, 32% — считают такие обследования бесполезными, 49,9% — забывают или не находят времени для обследования [15]. Большинство авторов считают, что самообследование молочных желез может иметь значение в регионах, где отсутствуют возможности для маммографического с к р и н и н г а и регулярных ф и з и к а л ь н ы х осмотров и где более 90% первичных больных Р М Ж обнаруживают у себя опухоли сами. Чрезмерно широкое применение высокотехнологичных диагностических методов исследования привело в последние годы буквально к «обвальному» увеличению случайно выявленных образований (инциденталом), требующих квалифицированной дифференциальной диагностики и определения адекватной тактики ведения больных — наблюдение, применение неинвазивных лечебных методов или оперативное вмешательство [5]. Своевременное получение исчерпывающей информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности опухолевого поражения, а также возможность объективного контроля за реакцией опухоли на проводимое лечение позволяют разработать оптимальную тактику комплексной терапии и существенно повысить ее эффективность. V Вместе с тем неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ, а также увеличение числа впервые выявленных случаев заболевания уже на поздних стадиях, когда э ф ф е к т и в н о с т ь лечения весьма ограничена, требует внедрения в практику новых высокоинформативных методов д и а г н о с т и к и .

Глава 1 МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ Ж Е Л Е З Ы

Существуют следующие виды диагностики: 1. К л и н и ч е с к а я — осмотр, п а л ь п а ц и я . 2. Рентгенологическая — маммография, дуктография (галактография), пневмокистография. 3. Ультразвуковая. 4. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-маммография). 5. М а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография (МР-маммография). 6. Морфологическая — цитологическое исследование ( п у н к ц и о н ная биопсия, трепан-биопсия).

1.1. САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ На первом этапе система профилактики и ранней диагностики поражений МЖ включает просветительскую работу с населением и пропаганду самообследования женщин. В нынешних условиях создание и совершенствование региональных программ профилактики в нашей стране особенно актуально. В ряде регионов такие программы уже созданы, необходимо дополнить их методикой самообследования МЖ. Первая пальпация МЖ должна быть проведена самой женщиной! Самообследование МЖ — важный способ ранней диагностики опухолей, который в ряде случаев может спасти жизнь женщины. Каждая женщина старше 20 лет должна регулярно обследовать свои МЖ, тратя на это несколько минут один раз в месяц — на 6—12-й день от начала менструации. Ж е н щ и н ы в менопаузе должны проводить самообследование в установленный ими день каждого месяца. Методика самообследования МЖ включает в себя обучение женщин и формирование у них мотивации к регулярному самообследованию МЖ, а также своевременному обращению к врачу в случае выявления симптомов заболевания.

Лучевая

12

маммология

Самообследование состоит из осмотра и о щ у п ы в а н и я (пальпации) женщиной собственных молочных желез. 1. Осмотр проводят перед зеркалом при ярком освещении в положениях с о п у щ е н н ы м и и с поднятыми руками, повернувшись направо и налево (рис. 1—6). Железы мягкой консистенции не позволяют осмотреть их нижние участки, поэтому в этих случаях железы следует поднять кверху.

J& Рис. 1. Осмотр в положении стоя

Рис. 2. Руки подняты за голову

Рис. 3. Повернувшись направо

Рис. 4. Повернувшись налево

I

Рис. 5. Повернувшись направо с поднятой рукой

Рис. 6. Повернувшись налево с поднятой рукой

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

13

НЕОБХОДИМО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩИЕ МОМЕНТЫ: • есть ли асимметрия в размерах желез: увеличена или уменьшена одна из них; • расположены ли железы на одном уровне по о т н о ш е н и ю к срединной л и н и и ; • равномерно ли смещаются железы при п о д н я т и и рук, изменении положения тела и др. При н а л и ч и и асимметрии молочных желез, которая встречается у около 30% здоровых ж е н щ и н , важно знать, когда она появилась. Сравнительно недавнее появление асимметрии одной из желез я в л я ется признаком возможного заболевания. Следует осмотреть кожу желез, а также соски: нет ли на их поверхности втяжений, изъязвлений, не изменились ли их цвет и форма. 2. Ощупывание (пальпацию) проводят в двух положениях: лежа на спине и стоя, с опущенными и поднятыми руками, ладонной поверхностью 2—4-го пальцев противоположной руки, легкими вращательными движениями с небольшим надавливанием (рис. 7—9). Начинать осмотр следует с подмышечной области, далее необход и м о смещать руку по спирали в направлении к соску (рис. 10, 11). Продолжая осмотр, следует двигать руку сверху вниз по нескольким в е р т и к а л я м (рис. 12).

Рис. 7. Пальпация молочной железы в положении стоя с поднятой рукой

Рис. 8. При пальпации молочной железы в горизонтальном положении на спине ладонь противоположной руки находится под головой.

14

Лучевая

маммология

Рис. 12. Пальпация молочной железы по нескольким вертикалям Рис. 9. Подушечки трех средних пальцев, используемые при пальпации

области при горизонтальном положении на спине Рис. 10. Пальпация подмышечной области в положении стоя

Рис. 11. Траектория круговых движений при пальпации

Рис. 14. Сдавление соска у основания подушечками двух пальцев

Глава

I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

15

Последовательно исследуют все отделы железы: зоны соска, ареолы, т к а н ь железы, наружно-боковую и переднюю поверхность грудной клетки (за пределами железы), подмышечные и н а д к л ю ч и ч н ы е области (рис. 13). У здоровых ж е н щ и н не должно быть узловых образований и выдел е н и й из соска. Последние далеко не всегда оставляют следы на белье. Поэтому необходимо уметь самостоятельно их обнаружить. Д л я этого требуется умеренно сдавить сосок у его о с н о в а н и я подушечками двух пальцев (рис. 14). Н а и б о л ь ш у ю тревогу д о л ж н ы вызывать прозрачные, «янтарные» и кровянистые выделения. Ж е н щ и н ы , имеющие жалобы на заболевание МЖ, независимо от возраста, а также женщины в возрасте старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб, должны пройти обследование МЖ в кабинете лучевой диагностики, оснащенном специальной аппаратурой.

1.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Первым этапом д и а г н о с т и к и является к л и н и ч е с к и й осмотр, когда после тщательно собранного анамнеза и п а л ь п а ц и и предполагают н а л и ч и е узлового образования, требующее дальнейшей д и ф ф е р е н ц и альной диагностики. В анамнезе необходимо обратить в н и м а н и е на перенесенные заболевания М Ж , факторы риска в плане возможного Р М Ж , на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей М Ж , выделения из сосков, изменения кожи и др., в о з н и к а ю щ и е в связи с менструальным ц и к л о м , беременностью, лактацией. Осмотр МЖ проводится в светлом помещении в положении пациентки стоя с о п у щ е н н ы м и и п о д н я т ы м и руками и в положении лежа на спине и на боку. При этом необходимо обратить внимание на развитие М Ж , их размер, форму, уровень расположения МЖ и ареол, их симметричность, а также на состояние кожи, сосков, ареол, возможные д е ф о р м а ц и и . П а л ь п а ц и я проводится в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации к о н ч и к а м и 2—4-го пальцев исследуют область ареолы и сосков, затем периферические отделы железы последовательно, начиная от верхне-наружного квадранта к верхне-

16

Лучевая

маммология

внутреннему, а затем — от нижне-внутреннего к н и ж н е - н а р у ж н о м у квадранту. В такой же последовательности проводится глубокая пальпация. Сначала пальпируют здоровую М Ж . При в ы я в л е н и и опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже и подлежащим т к а н я м . Затем пальпируют подмышечные, п о д к л ю ч и ч н ы е и н а д к л ю ч и ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы. При этом определяют величину, консистенцию, число, подвижность, с п а я н ность и болезненность л и м ф а т и ч е с к и х узлов. Исследование необходимо проводить в первую фазу менструального ц и к л а (с 6 по 14 день от начала менструации), чтобы исключить гормональные в л и я н и я на МЖ и связанные с этим ф у н к ц и о н а л ь н ы е и морфологические её изменения. Чувствительность к л и н и ч е с к о г о осмотра МЖ составляет 40—69%, а с п е ц и ф и ч н о с т ь - 88-95% [41, 47, 74]. Однако к л и н и ч е с к и е с и м п томокомплексы заболеваний М Ж обеспечивают диагностику л и ш ь выраженных изменений, что приводит к диагностическим ошибкам, в первую очередь при начальных формах заболеваний.

1.3. РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ Рентгеновская маммография получила в настоящее время ш и р о кое распространение как ведущий и в некоторых случаях единственно р а н н и й метод д и а г н о с т и к и заболеваний М Ж , например д о к л и н и ч е с ких форм рака. Вместе с тем маммография значительно дополнила диагностические возможности клинического метода и является основным способом профилактического (скринингового) обследования женщин. Американское онкологическое общество рекомендует выполнять первую маммографию в 35—39 лет, повторять — в возрасте 40—49 лет с интервалом 1—2 года, а после 50 лет проводить маммографию ежегодно. В некоторых регионах скрининговую маммографию проводят с интервалом 3 года |68|. Линденбратен Л.Д. и соавт. (1997) рекомендуют первую маммографию проводить в 40 лет, при отсутствии патологии повторные маммографии выполнять в 45 лет и далее с интервалом 2 года. С учетом э ф ф е к т и в н о с т и и стоимости более приемлемым является двухлетний интервал с к р и н и н г о в ы х маммографий. Считается, что

Глава

I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

17

э ф ф е к т и в н е е и выгоднее обследовать в 2 раза больше ж е н щ и н с частотой раз в 2 года, чем ежегодно — в 2 раза меньшее число л и ц [48]. В а ж н ы м и п р е и м у щ е с т в а м и маммографии являются выявление внутрипротоковых образований и возможность обнаружения микрокальцинатов при отсутствии солидного компонента; чувствительность метода при этом колеблется от 46,2 до 76,9%. Многие авторы отмечают невысокую специфичность и точность метода (37—56%) при проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о г о диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом [45, 50, 81]. НАИБОЛЕЕ ОБСУЖДАЕМЫ СЛЕДУЮЩИЕ НЕДОСТАТКИ МАММОГРАФИИ: • малая э ф ф е к т и в н о с т ь при выраженной диффузной мастопатии или при обследовании ж е н щ и н с п л о т н ы м фоном железистой т к а н и МЖ (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии); • трудности изучения ретромаммарного пространства; • н и з к а я информативность в выявлении узловых образований на фоне и н ф и л ь т р а т и в н ы х и Рубцовых изменений; • частая необходимость дополнительных диагностических процедур (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий); • значительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений. У женщин молодого возраста с помощью маммографии не удается обнаружить от 10 до 40% пальпируемых Р М Ж 153, 65, 71, 76, 82]. С у щ е с т в е н н ы м отрицательным последствием с к р и н и н г о в ы х маммографий является произвольное увеличение заболеваемости Р М Ж в контингентах, охваченных соответствующими обследованиями. До 25% выявленных при маммографии опухолей можно отнести к разряду «сверхдиагностики», которая увеличивает стоимость скрининга, усложняет оценку программ, но не приносит пользу пациентке, так как выявленное заболевание не угрожает ее здоровью [26|. Многочисленные биопсии, обусловленные с к р и н и н г о в о й маммографией, в ы я в л я ю т доброкачественные изменения и не являются необходимыми. Подсчитано, что 8—9 из 10 биопсий М Ж , осуществляемых в С Ш А на основании д а н н ы х маммографии, оказываются отрицательными в отношении РМЖ |11, 901.

18

Лучевая

маммология

Таким образом, среди всех женщин, которые на основании скрининговых обследований отбираются с подозрением на Р М Ж для хирургической биопсии, доля лиц с ложноположительной оценкой скрининговых обследований достаточно велика. Это приводит к значительному числу ненужных биопсий, сопровождающихся ложной тревогой и разной степени психологическими осложнениями для пациенток. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОЙ МАММОГРАФИИ И РЕНТГЕНО-АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ Рентгеновскую маммографию в ы п о л н я ю т в двух проекциях: прямой (верхне-нижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30° до 60° в зависимости от конституции пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой п р о е к ц и и с медио-латеральным ходом луча. Д л я уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. Прямая (верхне-нижняя) проекция. Пациентка должна находиться в вертикальном положении (сидячем или стоячем) л и ц о м к рентгеновскому аппарату. Высоту кассетодержателя надо отрегулировать таким образом, чтобы МЖ удобно разместилась на его поверхности. Наружный край кассетодержателя должен быть расположен на уровне нижнего отдела МЖ и плотно прилегать к грудной клетке. Необходимо уложить МЖ по центру кассетодержателя, сосок вывести на контур. Центральный луч направлен сверху вниз через центр МЖ. Пациентка должна повернуть голову и немного наклониться вперед. При компрессии необходимо отвести руку ж е н щ и н ы вперед и оттянуть боковую часть железы вперед, чтобы избежать образования складок. Косая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку устанавливают так, чтобы кассетодержатель был перпендикулярен грудной мышце пациентки. Центральный пучок излучения направляют от верхнее-медиальной к нижне-латеральной зоне, при этом варьируя угол поворота трубки: для высоких и худых ж е н щ и н — 60°, для женщин среднего телосложения — 45°, для ж е н щ и н с отвислой МЖ — 40°. Пациентку поворачивают лицом к рентгеновскому аппарату и устанавливают на расстоянии примерно 10 см от съемочного стола. МЖ должна быть уложена в медио-латеральной проекции с выведенным в п р о ф и л ь соском. Производят компрессию МЖ.

Глава

I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

19

Боковая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку поворачивают на 90°. Латеральная часть МЖ прилежит к кассетодержателю. Центральный пучок излучения должен иметь медио-латеральное направление. Сосок необходимо вывести на контур и произвести компрессию М Ж . Изображение обеих МЖ на маммограммах должно быть симметричным. Одна из основных проблем, связанных с рентгенографией МЖ, — низкая контрастность различных видов тканей. Железистая и фиброзная ткани обладают одинаковой плотностью и рентгенопрозрачностью. Меньшая плотность жировой ткани по сравнению с фиброзной и железистой позволяет отличить её на маммограммах. Необходимость д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь мелкие н и з к о к о н т р а с т н ы е детали, одновременно сохраняя низкую лучевую нагрузку на М Ж , стала предпосылкой ряда технических усовершенствований в современных маммографических системах: кассет с комбинацией одного чувствительного экрана и односторонней пленки; короткофокусных рентгеновских трубок, т о н к и х решеток против рассеянного излучен и я и техники компрессии М Ж , позволяющей контролировать долю рассеянного излучения, попадающего на п р и е м н и к изображения [3, 31, 33, 89|. Хорошее качество любого рентгеновского снимка должно характеризоваться тремя основными параметрами: высокой контрастностью, высокой пространственной разрешающей способностью и высокой резкостью изображения. На рентгеновской маммограмме должна быть различима структура МЖ, включая резкое отображение сосудов, соединительно-тканных тяжей и деталей (в том числе микрокальцинатов). Каждая маммограмма должна быть маркирована. На ней д о л ж н ы быть обозначены ф а м и л и я , и н и ц и а л ы , возраст (или год рождения) обследуемой, номер истории болезни или амбулаторной карты, идент и ф и к а ц и о н н ы й номер или ф а м и л и я рентгенолаборанта. На маммограмме обозначается сторона исследования (П — правая, Л — левая) и п р о е к ц и и съемки (ВН — в е р х н е - н и ж н я я , МЛ К — косая медио-латеральная, МЛ — боковая медио-латеральная). Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треугольной тени, расположенной чаще в центральной части МЖ.

20

Лучевая

маммология

Кожа на маммограммах нормальной МЖ определяется в виде ровной однородной полоски т о л щ и н о й 1—2 мм. Абсолютная т о л щ и н а кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Между кожей и железистой т к а н ь ю находится слой подкожной жировой клетчатки — премаммарное пространство. В силу того что плотность жира меньше е д и н и ц ы , клетчатка на маммограммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Подкожный жировой слой — наименее плотная часть М Ж , что обусловливает большую, по сравнению с другими т к а н я м и , прозрачность его фона (рис. 15). Для правильной трактовки проводят сравнение соответствующих сегментов обеих МЖ. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные МЖ (grandulae areolares), вследствие этого контур ареолы волнистый. Собственно железистая часть МЖ имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной ф а с ц и и , а вершина заканчивается соском (рис. 16). М о р ф о л о г и ч е с к у ю основу рентгенологического и з о б р а ж е н и я «тела» неизмененной МЖ составляет соединительнотканно-железистый комплекс. Соединительная т к а н ь с в к л ю ч е н н ы м и в нее млечными протоками и синусами, сосудами, долями и дольками образует на рентгенограмме неизмененной МЖ неоднородность структуры, обусловленную т е н я м и разнообразного положения, величины и формы.

Рис. 15. Маммограмма неизмененной железы: 1 — сосок; 2 — кожа; 3 — подкожная жировая клетчатка; 4 — железистая ткань; 5 — связка Купера.

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

21

Рис. 16. Молочная железа с хорошо развитой железистой тканью у ж е н щ и н ы 19 лет. Отображается тень соска

Связки Купера связывают кожу, подкожный жировой слой и т к а н и МЖ и в ы п о л н я ю т опорную ф у н к ц и ю . На маммограмме отражаются л и ш ь передние отделы этих связок в виде треугольной ф о р м ы теней, острием обращенных к коже (рис. 17). Если тень от соединительнотканно-железистого комплекса интенсивная и занимает значительную площадь, то численность связок Купера больше (рис. 18). Состояние комплекса соединительной и железистой тканей зависит от ряда факторов (возраст, физиологические гормональные влия н и я и др.) и обусловливает разнообразие структуры железы на маммограммах. В детородном периоде структура МЖ на рентгенограммах представлена ш и р о к и м и п о л о с о в и д н ы м и и м е л к о п я т н и с т ы м и т е н я м и (рис. 19). При гистологическом исследовании подобная структура соответствует хорошо развитой железистой т к а н и , однако степень ее развития подвержена и н д и в и д у а л ь н ы м колебаниям. В преклимактерическом периоде структура МЖ на рентгенограммах характеризуется значительным разнообразием. В большинстве случаев наблюдают и н в о л ю т и в н у ю МЖ (рис. 20), но в отдельных случаях железистая т к а н ь сохраняется довольно хорошо (рис. 21). Степень сохранности МЖ варьирует в различных пределах. И н в о л ю ц и я сопровождается л и б о преимущественно разрастанием фиброзной, л и б о жировой т к а н и . К л и м а к т е р и ч е с к и й и постклимактерический периоды характеризуются постепенной атрофией железистой т к а н и и замещением её жировой (рис. 22). Дольше всего остатки железистой и соединительной т к а н и сохраняются в верхне-наружном квадранте железы.

22

Рис. 17. Маммограмма женщины 36 лет. На фоне подкожно-жировой клетчатки определяются связки Купера (стрелки). Отмечается замещение части железистых долек жировой тканью

Лучевая

маммология

Рис. 18. Маммограмма женщины 40 лет. Связки Купера в виде треугольной формы теней, идущих от тени соединительнотканно-железистого комплекса к коже (стрелки)

Рис. 19. Молочная железа в детородном периоде представлена широкими полосовидными и мелкопятнисгыми тенями

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

Рис.20.Маммограммаженшины48лет. Фиброзно-жировая инволюция

23

Рис. 21. Молочная железа в преклимактерическом периоде с хорошо развитой железистой тканью

Рис. 22. Маммограмма в постклимактерическом периоде. Жировая инволюция

24

Лучевая

маммология

Патологическое образование, выявленное на маммограммах, должно быть всесторонне охарактеризовано. Указываются следующие его параметры: положение (квадрант железы), форма, размеры, контуры, интенсивность тени, структура. К пороку развития молочных желез относят добавочные молочные железы (полимастия). Добавочная молочная железа, или доля, располагается, начиная от подмышечной я м к и до паховой области, но чаще локализуется в подмышечной области и рентгенологически определяется, как дополнительная тень с рисунком, характерным для МЖ (рис. 23). В них чаще, чем в нормальных МЖ, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Рентгенологический метод считают одним из ведущих для выявления ранних форм рака и других заболеваний МЖ, сопровождающихся выделениями из соска. Однако распознавание внутрипротоковых изменений на обзорных рентгенограммах представляет значительные трудности. В целях расширения диагностических возможностей рентгенологического метода предложено искусственное контрастирование протоков — дуктография. Область ареолы и соска обрабатывают с п и р т о м . По к а п л е секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5—8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом и через нее под небольшим давлением — 0,3—1 мл йодсодержащего препарата до п о я в л е н и я чувства небольшого р а с п и р а н и я и л и легкой болезненности. Д у к т о г р а ф и я п о з в о л я е т не только выявить причину патологической секреции с точностью 92—96%, но и оценить состояние протоков (тип, строение, калибр и л о к а л и з а ц и ю , а также контуры), дает возможность выявлять внутрипротоковые о б р а з о в а н и я Рис. 23. Добавочная молочная железа (папилломы или рак), позволяет

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

25

судить о л о к а л и з а ц и и , размерах и форме опухоли, что важно для дальнейшего лечения (рис. 2 4 - 2 6 ) [23, 34|. Дуктография не всегда позволяет оценить состояние внутренних стенок протоков. Н.И. Рожкова и И.Н. Зальцман (1972) предложили методику двойного контрастирования, сущность которой заключается в последовательном заполнении протоков сначала йодсодержащим препаратом, а затем, после его удаления, воздухом. Методика обеспечивает выявление самых начальных пристеночных изменений в протоках и в полости внутрипротоковых кист. До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследование выделений из протоков МЖ (наличие атипичных клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению Рис. 24. Дуктограмма. Определяется исследования). «ампутация» протока, обусловленДуктография обладает наряду ная внутрипротоковыми разрастас д и а г н о с т и ч е с к и м и возможносниями злокачественной природы

Рис. 25. На дуктограмме молочной железы определяются внутрипротоковые и внутри к истозные ра зрастания

Рис. 26. На дуктограмме молочной железы определяются внутрипротоковые разрастания

26

Лучевая

маммология

т я м и и л е ч е б н ы м в о з д е й с т в и е м . В 40% с л у ч а е в после д у к т о г р а ф и и п р е к р а щ а е т с я п а т о л о г и ч е с к а я с е к р е ц и я и з с о с к а з а счет п р о м ы в а н и я системы протоков йодсодержащими препаратами.

Рис. 27. П невмокистография. Состояние после пункции кисты с введением воздуха

Рис. 29. Фрагмент пневмокистограммы. Определяется конгломерат кист, не сообщающихся между собой. Одна киста пунктирована и введен воздух

Рис. 28 а, б. Пневмокистография. Состояние после пункции с введением воздуха. Определяется конгломерат сообщающихся кист

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

27

Другим специальным методом рентгенологического исследования МЖ является пневмокистография, которая заключается во введении воздуха в полость кисты после а с п и р а ц и и ее жидкостного содержимого и проведения рентгенографии. Введенный воздух контрастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность капсулы и выявить пристеночные разрастания (рис. 27—29). Использование пневмокистографии, кромедиагностическихцелей, преследует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск рецидива). Вместе с тем она э ф ф е к т и в н а л и ш ь при однокамерных тонкостенных кистах. Полное опорожнение простых кист можно закончить введением склерозирующих препаратов (сульфакрилат и др.) [24].

1.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Первые оригинальные исследования молочных желез с помощью ультразвуковых приборов, работающих в одномерном режиме (А-режим), провели Wild J.J. и Neil D. в 1951 г. На приборах с двухмерным бистабильным изображением (В-режим) с использованием сложного сканирования Wild J.J. и Reid J.M. в 1952 г. впервые провели дифференциальную диагностику кисты и тканевого (солидного) образования МЖ. Метод совершенно безвреден для пациенток, атравматичен, позволяет проводить многократные динамические исследования. Отношение к УЗИ как к методу, д о п о л н я ю щ е м у д а н н ы е маммограф и и в выявлении Р М Ж , с конца 80-х годов стало меняться. УЗИ становится обязательным дополнением к маммографии и клиническому осмотру [39, 56, 72]. УЗИ МЖ проводится в режиме реального времени с помощью л и н е й н ы х датчиков с частотой 7,5—10 МГц, в положении пациентки лежа на спине, руки опущены вдоль туловища. Осмотр необходимо начинать со здоровой железы для того, чтобы составить представление об индивидуальных особенностях эхоанатомии пациентки. Каждая молочная железа исследуется по квадрантам (рис. 30). Д л я исследования наружных квадрантов целесообразно переместить больную в косое положение. Так, изучение правого наружного

28

Лучевая

маммология

Рис. 30. Схема перемещения датчика при осмотре МЖ (стрелки). Деление МЖ на 4 квадранта: в/н — верхний наружный; в/в — верхний внутренний; н/н — нижний наружный; н/в — нижний внутренний.

квадранта проводят в левом заднем косом, а левого — в правом заднем косом положениях. Д а т ч и к п р и к л а д ы в а ю т к коже с небольшим усилием, при условии хорошего контакта, и медленно перемещают вдоль или поперек квадранта. Если железы большие, то силу компрессии следует увеличить и обследование проводить в положении пациентки лежа на боку, сидя, стоя, с п о д н я т ы м и и заведенными за голову руками. Следует соблюдать определенную последовательность перемещения датчика, для того чтобы в дальнейшем из поля зрения не выпали какие-либо отделы МЖ. При исследовании наружных квадрантов особое внимание следует уделять подмышечной зоне. Для исследования области сосков и выводных протоков молочной железы датчик помещается на ареолу и наклоняется в сторону соска. Оптимальная визуализация протоков возможна при радиальном с к а н и р о в а н и и (от соска к периферии). При выявлении патологических изменений их оценку необходимо проводить в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что позволяет проводить измерение трех параметров ( ш и р и н ы , т о л щ и н ы и длины) и соотносить эхографические находки с результатами рентгеновской маммографии, МСКТ-маммографии и морфологическими данными. При подозрении на злокачественный процесс в железе оценивают состояние органов-мишеней. К ним относят: печень, я и ч н и к и , забрюш и н н ы е и паховые л и м ф а т и ч е с к и е узлы, легкие.

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

29

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. В пубертатном периоде МЖ определяется в виде структур смешанной эхогенности и состоит из железистых элементов, жира и протоков (рис. 31). Послепубертатный тип строен и я М Ж характеризуется гиперэхогенным изображением железистой т к а н и , о к р у ж е н н о й неб о л ь ш и м и гипоэхогенными участ к а м и жировых структур. Кожа определяется в виде тонкой гиперэхогенной л и н и и (рис. 32). В р е п р о д у к т и в н о м периоде кожа определяется в виде тонкой гиперэхогенной л и н и и т о л щ и н о й 0,5—2 мм, гиперэхогенная желеРис. 31. Сонограмма молочной железистая т к а н ь чередуется с изобразы без патологических изменений: жением гипоэхогенных млечных 1 — кожа; 2 — железистая ткань; протоков. Связки Купера и фас3 — млечные протоки. ции д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я плохо (рис. 33, 34). Предменопаузальный тип с т р о е н и я М Ж характеризуется ч а с т и ч н ы м з а м е щ е н и е м гиперэхогенной железистой т к а н и на участки гипоэхогенного ж и р а . Связки Купера и фасции хорошо д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я в виде гиперэхогенных тяжей. Кожа определяется в виде тонкой гиперэхогенной л и н и и т о л щ и н о й 2 - 4 м м (рис. 35, 36, 37). В постменопаузальном периоде практически вся МЖ состоит из гипоэхогенных жировых _ „ .. , _ Рис. 32. Ультразвуковое изображедолек с гиперэхогенным ободком. н и е м о л о ч н о й жслезы в после11убер. Гиперэхогенные соединительнот а тном периоде: тканные структуры хорошо дифj _ к о ж а ; 2 - железистая ткань; фсренцируются (рис. 38, 39, 40). 3 - жировая долька.

30

Лучевая

2

маммология

4

Рис. 33, 34. Ультразвуковое изображение молочной железы репродуктивного возраста: 1 — кожа; 2 — железистая ткань; 3 — жировая долька; 4 — млечные протоки.

Рис. 35. Ультразвуковое изображение молочной железы в предменопаузальном периоде: 1 — кожа; 2 — фиброз; 3 — жировая долька; 4 — гиперэхогенная связка Купера.

Рис. 36. Ультразвуковое изображение молочной железы в предменопаузальном периоде: 1 — кожа; 2 — жировая долька; 3 — гиперэхогенная связка Купера.

Глава

I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

31

Рис. 37. Ультразвуковое изображение молочной железы в предменопаузальном периоде: 1 — кожа; 2 — жировая долька; 3 — железистая ткань.

Рис. 40. Ультразвуковое изображение молочной железы в постменопаузальном периоде: I — кожа; 2 — жировая долька; 3 — связки Купера.

Рис. 38, 39. Ультразвуковое изображение молочной железы в постменопаузальном периоде: 1 — кожа; 2 — жировая ткань.

32

Лучевая

маммология

В настоящее время УЗИ является основным н е н н в а з и в н ы м методом д и а г н о с т и к и кист М Ж ; при этом чувствительность метода в этих случаях составляет 93—100%. Вместе с тем УЗИ имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей: • субъективность интерпретации полученного изображения, зависящая от положения трансдюсера; • отсутствие возможности визуализировать широкий томографический срез МЖ, так как ширина поля сканирования не более 2 см, что дает л и ш ь прицельное изображение; • низкая информативность при жировой инволюции (слабая ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями); • нецелесообразность использования для с к р и н и н г а Р М Ж (высок и й процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в виде скопления м и к р о к а л ь ц и н а тов — в силу физических особенностей метода); • не всегда удается определить объемные образования менее 1,5 см в диаметре. Наиболее сложным для УЗИ является д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз между Р М Ж и и н т р а к а н а л и к у л я р н о й , смешанной и листовидной ф о р м а м и фиброаденом, атипической гиперплазией. Нераспознавание злокачественных опухолей при УЗИ чаще отмечается при обследовании больных медуллярной и слизистой формами РМЖ. Трудности в о з н и к а ю т и при д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е п а п и л л я р н ы х кист, кист с гетерогенным содержимым, а также на фоне воспаления.

1.5. МСКТ-МАММОГРАФИЯ Появление в 1999 г. М С К Т установило новый, более высокий стандарт технологии К.Т. Основной чертой М С К Т является наличие нескольких (2—64) параллельных рядов детекторов. Например, 4-детекторная система (рис. 41) позволяет получать одновременно 8 срезов с т о л щ и н о й слоя от 0,5 мм за один оборот рентгеновской трубки и периодом вращения 0,5 сек. Система многорядового детектора с выбираемой т о л щ и н о й среза используется для обеспечения высокоскоростного с к а н и р о в а н и я с

Глава

I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

33

высоким разрешением и получения более четких мультипланарных и ЗО-изображений. Производительность МСКТ, по крайней мере, в 4 раза, а на современных томографах — в 8—20 раз выше, чем на обычных КТ-томографах. Преимуществом МСКТ является не только улучшение разрешения изображения, но и повышение эффективности использования рентгеновского излучения, уменьшение артефактов. МЕТОДИКА МСКТ-МАММОГРАФИИ Внедрена в клиническую практику методика МСКТ-маммографии (патент на изобретение №2266051 от 09.06.2004 г.), разработанная на основании метода КТ МЖ, предложенного С.К. Терновым и Н.Ф. Шишмаревой (1997). Исследованиенеобходимопроводить в положении п а ц и е н т к и лежа на ж и в о т е с в ы т я н у т ы м и вперед руками, на специальной подставке. Подставка состоит из двух валиков, между которыми свободно располагаются М Ж , не касаясь деки стола (рис. 42). Такое положение МЖ создает о п т и м а л ь н ы е условия для равномерного распределения железистой и жировой тканей, а также улучшает выявление и правильную оценку всех с т р у к т у р н ы х элементов МЖ. В дополнение к ранее предложенному методу разработана методика болюсного внутривен2 — 903

Рис. 41. Мультиспиральный компьютерный томограф. Внешний вид прибора

Рис. 42. Общий вид укладки пациентки на МСКТ при специальной методике исследования молочных желез

34

Лучевая

маммология

ного контрастирования МЖ. Методика заключается в следующем: перед исследованием пациентке вводят катетер типа «бабочка» в кубитальную вену и проводят МСКТ МЖ вначале без контрастирования. Выполняют боковую сканограмму (рис. 43), по которой производят выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования пациентки. Затем, не меняя положения пациентки, автоматическим инжектором в катетер болюсно со скоростью 3 мл/сек вводят неионный контрастный препарат с содержанием йода 300—370 мг/мл в объеме 80-100 мл. Стандартная программа осуществляет оценку поступления контрастного вещества в зону интереса (аорта) для автоматического начала сканирования при оптимальном контрастном наполнении исследуемого органа. Исследование необходимо выполнять от уровня остистого отростка 7 шейного позвонка в течение одной задержки д ы х а н и я для и с к л ю чения д в и ж е н и й грудной клетки и М Ж , чтобы избежать нечеткости получаемого изображения. Число томограмм выбирают в зависимости от конституциональных особенностей пациентки. Толщина первичного и вторичного срезов составляет 1—2 мм, шаг томографа — 1 мм. Это позволяет улучшить изображение тканей МЖ, облегчить выявление образований небольших размеров за счет уменьшения частичного объемного эффекта. Меньшая коллимация пучка позволяет получать более качественные мультипланарные изображения при обработке. Скорость вращения трубки — 0,5 сек, напряжение — 120 kV, сила тока — 150 mAs. Для диагностики патологических состояний МЖ необходимо применять МСКТ-маммографию с болюсным внутривенным контрастированием по разработанной методике, по следующему протоколу исследования: в нативную фазу с толщиной среза 1 мм, артериальную фазу контрастирования (через 20 сек) и венозную фазу (через 40 сек) с толщиной Рис. 43. МСКТ-маммография. Боковая сканограмма среза — 2 мм, в положении на животе.

Сокращение в два раза дозы облучения при сохранении высокого качества изображений

Универсальное решение Высока$$1Црпускная способность — загрузка 8 маммограмм менее чем за одну секунду < Гарантированный результат в полноформатной цифровой маммографии Система MAMMOMAT Novation 0 ^ охватывает весь спектр маммографических исследований — от скрининга до стереотаксической биопсии в цифровом режиме. В сочетании с рабочей станцией сбора данных (рабочее место рентгенолаборанта) и специализированной рабочей станцией врача-маммолога syngo MammoReport Plus, система предлагает идеально сбалансированное решение для любых повседневных задач маммографии. Комплекс повышает комфорт и безопасность пациентов, одновременно улучшая организацию диагностического процесса и результативность лечения. Ваши пациенты полагаются на вас. Вы можете положиться на систему MAMMOMAT Novation D R . Новый стандарт маммографии, разработанный компанией «Сименс». Гарантия результатов.

SIEMENS www.med.siemens.ru

medical

Клиническая маммология. Современное состояние проблемы Под редакцией Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова Отличительные особенности •

•

•

Год и з д а н и я : 2 0 0 6 . Объём: 512 с. обложка •

•

•

•

В монографии рассмотрен широкий круг вопросов, относящихся к прсдопухолсвым заболеваниям молочной железы: первичная и вторичная профилактика рака молочной железы, в том числе эффективность скрининга, диагностика и лечение дисгормональных гиперилазий и доброкачественных опухолей. Отдельно освещены проблемы, связанные с довольно редко встречающимися листовидными опухолями и саркомами молочной железы. Приведена подробная морфологическая характеристика опухолей и опухолеподобных процессов молочной железы, определена роль комплексного маммографического и ультразвукового исследований в диагностике заболеваний молочной железы. Особое внимание уделено наследственному раку и раку молочной железы при беременности. Подробно рассмотрены механизмы формирования метастазов рака молочной железы в кости, лёгкие и печень, их диагностика, лечение, прогноз. Детально изложены современные данные о комбинированном и комплексном лечении первичнооперабельного и распространённого рака молочной железы. Подробно изложены методы реабилитации и восстановительного лечения больных, получивших комбинированную и комплексную терапию рака молочной железы. Издание предназначено онкологам, маммологам, а также врачам других специальностей: хирургам, гинекологам, морфолог ам, терапевтам, радиологам.

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

35

Проведение отсроченной фазы нецелесообразно из-за отсутствия на этом этапе контрастирования дополнительной диагностической информации. Д л я в ы я в л е н и я м и к р о к а л ь ц и н а т о в в МЖ необходимо выполнение М С К Т - м а м м о г р а ф и и без внутривенного к о н т р а с т и р о в а н и я с применением т о н к и х срезов не более 1 мм и анализом изображения в костном электронном окне. Чувствительность и специфичность М С К Т - м а м м о г р а ф и и в в ы я в л е н и и м и к р о к а л ь ц и н а т о в составляет 98,3 и 98,0% соответственно. Благодаря получению послойного изображения при МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием имеется возможность его реконструкции в нужной проекции, а также возможность выявления злокачественных опухолей как участков усиленного контрастирования в венозную фазу. К преимуществам метода относится и высокая способность к передаче низкоконтрастных объектов, гораздо большая, чем у других методов построения рентгеновского изображения, что важно для такого мягкотканного органа, как молочная железа. При качественном анализе МСКТ-маммограмм определяют наличие или отсутствие новообразований, их л о к а л и з а ц и ю , размеры, контуры, структуру, взаимоотношение с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , характер контрастирования. ПОКАЗАНИЯ К МСКТ-МАММОГРАФИИ С БОЛЮСНЫМ ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ Исследование необходимо применять: • при сомнительных результатах маммографии и УЗИ; • для выявления множественных очагов поражения при мультицентрической форме Р М Ж , для решения вопроса о тактике лечен и я и возможности выполнения органосохраняющей операции; • при н а л и ч и и пальпируемого узлового образования в случаях отрицательного или сомнительного результата биопсии; • для исключения рецидива опухолевого процесса в зоне послеоперационного рубца и в контрлатеральной МЖ как на фоне фиброзных изменений, так и на фоне фиброзно-кистозной мастопатии; • д л я определения точной л о к а л и з а ц и и опухолевого образования при инфильтративно-отечной форме РМЖ; • при подозрении на наличие РМЖ, расположенного в ретромаммарном пространстве с определением степени распространенности инвазии опухоли на грудную стенку; 2*

36

Лучевая

маммология

• для д и а г н о с т и к и скрытых форм Р М Ж при множественных метастазах из неустановленного первичного очага; • для определения н а л и ч и я метастазов в регионарных л и м ф а т и ч е с ких узлах. МСКТ-АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ МСКТ-маммографическое изображение нормальной МЖ необычайно разнообразно. Найти две абсолютно одинаковые М Ж , имеющие идентичное расположение структурных элементов, размеры и конфигурацию, сложно. При изучении МСКТ-маммограмм изображение тканей МЖ различается по своей плотности. Соединительная т к а н ь дает плотное гомогенное изображение, фиброзные участки имеют вид плотных л и н е й н ы х тяжей, подкожная жировая клетчатка представлена на МСКТ-маммограммах в виде участков различной формы, с плотностью 80-100 ед. H.U. МСКТ-изображение нормальных МЖ представлено следующими структурами: сосок, ареола, кожа, сосуды, премаммарное пространство, с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е структуры, железистая ткань, ретромаммарное пространство. Вместе с тем на М С К Т - м а м м о г р а м м а х определяется к о с т н о м ы ш е ч н ы й каркас грудной к л е т к и , регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы, а также лимфатические узлы средостения, грудной отдел позвоночника и легочная т к а н ь на уровне исследования. В норме большинство л и м ф а т и ч е с к и х узлов имеют округлую или овальную форму, размер — до 10 мм. Кожа молочных желез на МСКТ-маммограммах имеет вид ровной полосы ш и р и н о й 0,5—2,0 мм. Толщина кожи зависит от размеров МЖ и возраста ж е н щ и н ы . С увеличением возраста обычно наступает истончение кожи. У большинства ж е н щ и н кожа толще на н и ж н и х и медиальных поверхностях МЖ и истончается на латеральных и верхних поверхностях. Определение равномерности кожной полосы, плавности ее очерт а н и й имеет существенное значение в диагностике патологических процессов в МЖ. Соски определяются в форме ц и л и н д р и ч е с к и х возвышений или плоских образований в центрах наружных контуров МЖ. Нормальное расположение и форма сосков имеют важное значение для определе-

Глава I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

37

н и я распространенности злокачественного процесса М Ж . Не всегда оба соска могут находиться на одном томографическом срезе, один из них может выявляться на предыдущем или последующем уровнях. Ареола в виде выпуклого кпереди диска является участком перехода кожи в сосок и представляет более ш и р о к у ю неровную с наружной стороны полосу. Толщина ареолы 2—4 мм, т.е. приблизительно в 2 раза больше т о л щ и н ы кожи. Под кожей молочной железы располагается слой жировой т к а н и , образующий премаммарное пространство. Оно проходит от соска в обе стороны до основания МЖ. Ш и р и н а премаммарного пространства в зависимости от возраста ж е н щ и н ы и с о с т о я н и я железистой т к а н и МЖ варьирует от 0,3 до 3 см. В более молодом возрасте оно представлено узким слоем жировой т к а н и , в и н в о л ю т и в н о й стадии — ш и р о к и м . На МСКТ-маммограммах на фоне широкого слоя жировой ткани премаммарного пространства видны связки Купера, подкожные вены и крупные млечные протоки в субареолярной области, сходящиеся к соску. Связки Купера имеют вид узких или несколько расширяющихся в форме треугольников л и н и й . В премаммарном пространстве они проходят дугообразно от кожи к наружному краю железистой части М Ж . В ретромаммарном пространстве они направляются от передней грудной стенки к основанию железистой части. Ш и р и н а их колеблется от 0,1 до 0,8 см в зависимости от возраста ж е н щ и н ы . С увеличением возраста они истончаются. Позади премаммарного пространства располагается собственно железистая часть, или «тело» молочной железы, имеющее треугольную форму. В зависимости от возраста, гормональных и ф у н к ц и о н а л ь н ы х особенностей ж е н щ и н ы эта часть МЖ весьма вариабельна. Между основанием железистой части МЖ и передней грудной стенкой располагается ретромаммарное пространство. Оно состоит из жировой т к а н и той же ш и р и н ы , что и премаммарное пространство, т.е. от 0,3 до 3 см и более в зависимости от возраста ж е н щ и н ы и состоя н и я железистой т к а н и . Изучение ретромаммарного пространства с помощью МСКТ-маммографии приобретает особое значение, так как при рентгеновской маммографии не всегда удается получить его изображение. Несмотря на значительную вариабельность МСКТ-картины нормальных МЖ, все же можно условно разделить ее на три типа строения неизмененной МЖ: железисто-фиброзный, жировой или и н в о л ю т и в н ы й и с м е ш а н н ы й т и п ы строения МЖ.

38

Лучевая

маммология

1) железисто-фиброзный тип строения МЖ обычно отмечается у молодых ж е н щ и н . На МСКТ-маммограммах определяется гомогенное изображение железистой т к а н и , имеющее треугольную или неопредел е н н у ю форму и занимающее значительную площадь (рис. 44). Морфологическим субстратом такого изображения является комплекс хорошо развитой железистой и соединительной тканей. При этом типе хорошо видны связки, поддерживающие молочную железу (рис. 45). 2) жировой или инволютивный тип строения МЖ характеризуется обеднением структурного рисунка, поскольку железа представлена в основном ж и р о в о й тканью, пересеченной ф и б р о з н ы м и т я ж а м и , которые содержат протоки, сосуды. Связки, поддерживающие М Ж , при этом типе строения не видны. Такой тип МЖ чаще всего наблюдается у пожилых ж е н щ и н (рис. 46 а, б, в). 3) смешанный тип строения МЖ характеризуется самой разнообразной МСКТ-картиной и определяется в любой возрастной группе. М о р ф о л о г и ч е с к и м субстратом я в л я ю т с я р а з л и ч н ы е сочетания железистой, соединительной и жировой тканей с элементами атрофических изменений в самих дольках (рис. 47, 48).

Рис. 44, 45. МСКТ-маммограммы неизмененной молочной железы. Сагиттальная проекция. Железисто-фиброзный тип строения: I — железистая ткань; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — большая грудная мышца; 4 — связки Купера; 5 — ребра; 6 — кожа.

Глава

I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

39

Рис. 46. МСКТ-маммограммы неизмененной молочной железы. Аксиальная (а), сагиттальная (б) и фронтальная (в) проекции, полученные путем создания мультипланарной реконструкции. Инволютивный тип строения: 1 — кожа; 2 — сосок; 3 — жировая ткань; 4 — железистая ткань; 5 — сосуды; 6 — подкожная жировая клетчатка; 7 — связки, поддерживающие молочную железу; 8 — ретромаммарное пространство; 9 — большая грудная мышца; 10 — подмышечная область; 11 — ребра.

Рис. 47, 48. МСКТ-маммограммы неизмененной молочной железы. Сагиттальная проекция. Смешанный тип строения: 1 — сосок; 2 — жировая ткань; 3 — железистая ткань; 4 — связки Купера; 5 — ретромаммарное пространство; 6 — ребра.

40

Лучевая

маммология

1.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ Одним из методов исследования МЖ является М Р М . Многие авторы отмечают важное значение М Р М для предоперационного обследов а н и я п а ц и е н т о к с целью уточнения диагноза и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и при недостаточной и н ф о р м а т и в н о с т и рентгеновской маммографии и УЗИ [2, 10, 19, 57, 61, 64}. Первые исследования показали, что получение высококачеств е н н ы х м а г н и т н о - р е з о н а н с н ы х и з о б р а ж е н и й М Ж возможно при использовании специальных поверхностных катушек, где т к а н ь желез подвергается дозированной компрессии [51, 84]. Вместе с тем проблемы в о з н и к а ю т при большом объеме М Ж , когда они не соответствуют отверстиям поверхностных катушек. Несмотря на хорошее качество изображений, выявление злокачественных опухолевых образований без использования контрастных препаратов оставалось трудной задачей. В 1989 году Kaiser и Zeitler, и Heywang et al. независимо друг от друга опубликовали результаты своих исследований с использованием контрастных препаратов для выявления Р М Ж . В настоящее время не существует стандартного и о б щ е п р и н я т о г о протокола обследования пациентов при МРМ. Предлагаемые протоколы обследования в р а з л и ч н ы х исследованиях значительно отличаются друг от друга [61, 62]. Несмотря на то что основой МРМ является проведение обследования до и после введения контрастных препаратов с помощью Т1-взвеш е н н ы х последовательностей, многие исследователи рекомендуют начинать обследование с проведения Т2-взвешенных импульсных последовательностей [57]. В б о л ь ш и н с т в е случаев Т2-взвешенные изображения не несут н и к а к о й дополнительной и н ф о р м а ц и и при обследовании раковых новообразований, но могут быть полезны для характеристики кистозных образований и фиброаденом. Рекомендовано использовать Т2-взвешенные последовательности «быстрое спиновое эхо» с подавлением сигнала от жировой т к а н и и т о л щ и н о й среза 3 мм |85|. МРМ с контрастированием проводится с помощью Т1-взвешенных импульсных последовательностей. Для обследования МЖ применяются следующие импульсные последовательности: «спиновое эхо» (spin echo), «быстрое спиновое эхо» (fast spin echo), 2D и 3D «градиентное эхо» (gradient echo) и эхо-планарная томография (echo-planar MR imaging).

Глава

I.

Методы выявления заболеваний молочной железы

41

Невозможность одновременного сочетания высокого временного и пространственного разрешения при проведении МРМ создает необходимость проведения д а л ь н е й ш и х исследований и разработки новых импульсных последовательностей, позволяющих сочетать в себе эти параметры [46, 59, 60, 91J. Существует две основные методики проведения МРМ: МРМ с контрастированием и МРМ без использования контрастных препаратов. МРМ без применения контрастных препаратов малоинформативна. Многие авторы отмечают, что МРМ с контрастированием благодаря высокому м я г к о т к а н н о м у контрасту (рис. 49), присущему МРТ, использованию т о н к и х срезов и возможности проведения обследован и я в любой п р о е к ц и и позволяет не только более точно характеризовать патологические образования по сравнению с рентгеновской маммографией или УЗИ, но и выявлять опухолевые образования, не диагностируемые с помощью т р а д и ц и о н н ы х методов исследования [18, 19, 29, 64]. Но МРМ до сих пор не получила широкого применения в клинической практике. Несмотря на большое число исследований и все преимущества, присущие М Р М , многие вопросы до конца не разрешены. В настоящее время не существует стандартной методики обследования пациентов (выбор импульсных последовательностей, к о н ц е н т р а ц и и контрастного препарата, количества постконтрастных изображений), точно не разработаны критерии интерпретации изображений. Одним из наиболее серьезных недостатков МРМ (исходя из физических основ метода), затрудняющих диагностику и д и ф ф е р е н ц и а л ь ную диагностику новообразований М Ж , следует считать невозможность выявления м и к р о к а л ь ц и н а т о в . Вследствие этого существует

Рис. 49. MP-маммография. Т1-взвешенное изображение нормальных молочных желез в аксиальной проекции

42

Лучевая

маммология

низкая с п е ц и ф и ч н о с т ь для определения карцином in situ и п р о л и ф е ративных заболеваний МЖ с наличием м и к р о к а л ь ц и н а т о в . Вместе с тем лечение эстрогенами и гормональный статус в первой части менструального цикла могут приводить к диффузному захвату гадолиния нормальной т к а н ь ю железы и маскировать рак или симулировать мультифокальное поражение [30]. М Р М не используется в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике между в о с п а л и т е л ь н ы м и и злокачественными изменениями. Также к недостаткам М Р М относят достаточно большое время, необходимое для получения изображений, что приводит к артефактам от дыхательных движений; невозможность обследования больных с клаустрофобией, искусственными водителями ритма. Т а к и м образом, на о с н о в а н и и м н о г о ч и с л е н н ы х исследований было показано, что МРМ обладает высокой чувствительностью при выявлении и н в а з и в н ы х новообразований, но не является высоко спец и ф и ч н ы м методом.

Глава 2 КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Необходимость обследования продиктована патолого-анатомическими особенностями распространения злокачественных новообразований. К л а с с и ф и к а ц и я Р М Ж п о р а с п р о с т р а н е н н о с т и процесса способствует с о с т а в л е н и ю и н д и в и д у а л ь н о г о р а ц и о н а л ь н о г о п л а н а л е ч е н и я , выбору к о м п л е к с а методов л е ч е н и я и о ц е н к и о т д а л е н н ы х резул ьтатов. При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (T-tumor), метастазы в регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы (N-nodus) и наличие отдаленных метастазов (Мmetastasis). ПРАВИЛА КЛАССИФИКАЦИИ К л а с с и ф и к а ц и я п р и м е н и м а только для рака. Д о л ж н о быть гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при к л а с с и ф и к а ц и и . В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т-категория определяется по наибольшей. Одновременно возн и к ш и е билатеральные опухоли классифицируются отдельно. Согласно м е ж д у н а р о д н о й к л а с с и ф и к а ц и и болезней, д л я о п р е д е л е н и я т о п о г р а ф и и опухоли МЖ выделены следующие анатомические части: • Сосок (С 50,0) (С 50,1) • Центральная часть • Верхне-внутренний квадрант (С 50,2) • Н и ж н е - в н у т р е н н и й квадрант (С 50,3) (С 50,4) • Верхне-наружный квадрант (С 50,5) • Н и ж н е - н а р у ж н ы й квадрант (С 50,6) • А к с и л л я р н ы й отросток

44

Лучевая

маммология

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ 1. П о д м ы ш е ч н ы е (на стороне поражения): и н т е р п е к т о р а л ь н ы е (лимфатические узлы Роттера) и л и м ф а т и ч е с к и е узлы, располагающиеся вдоль а к с и л л я р н о й вены и ее протоков. Подразделяются на следующие уровни: • уровень I ( н и ж н и е подмышечные): л и м ф а т и ч е с к и е узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной м ы ш ц ы ; • уровень II (средние подмышечные) л и м ф а т и ч е с к и е узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной м ы ш ц ы и и н т е р п е к т о р а л ь н ы е ( л и м ф а т и ч е с к и е узлы Роттера); • уровень III (апикальные подмышечные): л и м ф а т и ч е с к и е узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной м ы ш ц ы , включая подключичные и апикальные. Примечание. И н т р а м а м м а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы кодируются как а к с и л л я р н ы е (подмышечные). 2. Внутренние лимфатические узлы МЖ (на стороне поражения), располагающиеся в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины. Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или контрлатеральные внутренние лимфатические узлы МЖ, обозначаются как отдаленные метастазы Ml. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ ПО СИСТЕМЕ TNM (6-е издание, пересмотренное в 2002 году). Первичная опухоль (Т) Тх — недостаточно д а н н ы х для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется. Tis — преинвазивная карцинома. Tis (DCIS) — внутрипротоковая карцинома in situ. Tis (LCIS) — внутридольковая карцинома in situ. Tis (Paget) — болезнь Педжета без н а л и ч и я опухолевого узла. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам. Т1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении. Т1 mic (микроинвазия) до 0,1 см в наибольшем измерении.

Глава 2.

Классификация рака молочной железы

45

М и к р о и н в а з и е й считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами меньше 0,1 см. Если очаги м и к р о и н в а з и и множественные, классифицируется н а и б о л ь ш и й по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Н а л и ч и е множественных очагов м и к р о и н в а з и и следует отмечать дополнительно. Т1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении. Tib — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении. Tic — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении. ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Т4 — опухоль любого размера с п р я м ы м распространением на грудную стенку или кожу (грудная стенка включает ребра, межреберные м ы ш ц ы , переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц). Т4а — распространение на грудную стенку. Т4Ь — отек (включая «лимонную корку») или изъязвление кожи М Ж , или сателлиты в коже той же М Ж . Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь. T4d — воспалительная форма РМЖ. Воспалительная форма Р М Ж характеризуется д и ф ф у з н ы м утолщением кожи с п л о т н ы м и краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие опухоли и л о к а л и з о в а н н о й опухолевой массы, используется категория рТх при патогистологической к л а с с и ф и к а ц и и и категория T4d при клинической к л а с с и ф и к а ц и и . Втяжение кожи, втяжение соска и другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4Ь и T4d, могут оцениваться как T l , Т2 или ТЗ. N — Регионарные лимфатические узлы Nx — недостаточно д а н н ы х для оценки состояния регионарных л и м ф а т и ч е с к и х узлов. N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 — метастазы в смещаемых подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения. N2 — метастазы в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения, ф и к с и р о в а н н ы е друг с другом или с другими структурами, или к л и н и ч е с к и определяемые метастазы во внутригрудных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения при отсутствии метастазов в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (с). N2a — метастазы в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е), с п а я н ных друг с другом или с другими структурами.

46

Лучевая

маммология

N2b — метастазы только в к л и н и ч е с к и д о к а з а н н ы х внутренних маммарных гомолатеральных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) при отсутствии к л и н и ч е с к и в ы я в л е н н ы х метастазов в подмышечных лимфоузлах. N3 — метастазы в подключичных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения с вовлечением (или без него) подмышечных л и м ф а тических узлов, или к л и н и ч е с к и определяемые метастазы во внутригрудных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения при н а л и ч и и метастазов в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах, или метастазы в н а д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения с вовлечением (или без него) подмышечных или внутригрудных л и м фатических узлов. N3a - метастазы в п о д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах. N3b — метастазы во внутренних л и м ф а т и ч е с к и х узлах МЖ на стороне поражения. N3c — метастазы в н а д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах. М — отдаленные метастазы. Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО — нет признаков отдаленного метастазирования. Ml — имеются отдаленные метастазы. Категории М1 и рМ 1 могут быть уточнены в соответствии ющими условными дополнениями: Костный мозг Легкие PUL Плевра Кости OSS Печень Брюшина HEP Надпочечники Головной мозг BRA Л и м ф а т и ч е с к и е узлы Кожа LYM Другие ОТН

со следуMAR PLE PER ADR SKI

В России принята отечественная к л а с с и ф и к а ц и я , опубликованная в 1956 году и переизданная в 1985 году. Отличие к л а с с и ф и к а ц и и издания 1985 года от издания 1956 года состоит в том, что в ней изъята Шв стадия, включающая больных с метастазами рака в н а д к л ю ч и ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы, которые не подвергались мастэктомии из-за плохого прогноза. Эти больные в к л а с с и ф и к а ц и и 1985 года отнесены к Ш б стадии. В этой же к л а с с и ф и к а ц и и IV стадия разделена на 2 варианта — I Va и IV6.

Глава 2.

Классификация рака молочной железы

47

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют. На стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в о к р у ж а ю щ у ю ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая в ж и р о в у ю клетчатку и с п а я н н а я с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют. Нб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более двух) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и (или) парастернальными. Ша стадия - опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие ф а с ц и а л ь н о - м ы ш е ч н ы е слои или кожу (симптом умбил и к а ц и и , «лимонной корки», о г р а н и ч е н н ы й отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют. III6 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного расп р о с т р а н е н и я с о д и н о ч н ы м и (не более двух) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных; подлопаточных, п о д к л ю ч и ч н ы х , парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в н а д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах на стороне поражения. Метастазы в н а д к л ю ч и ч н о й области могут сочетаться с другими метастазами. IVa стадия — местно распространенная опухоль с наличием дисс е м и н а ц и и по коже (сателлиты) или о б ш и р н ы м изъязвлением, или тотальным отеком молочной железы, или фиксироЕзанная к грудной клетке. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются. IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с л ю б ы м и вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с о д и н о ч н ы м и ограниченно смещаемыми или множественно смещаемыми н а д к л ю ч и ч н ы ми (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с к л и н и ч е с к и определяемыми отдаленными метастазами, в том числе л и м ф о г е н н ы м и контрлатеральными.

48

Лучевая

маммология

TNM - ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Патолого-анатомическая к л а с с и ф и к а ц и я требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется л и ш ь микроскопическое распространение опухолевой т к а н и , то случай может классифицироваться как рТ. рТ-категория соответствует Т-категориям. Примечание. При оценке категории рТ определяется размер инвазивного компонента. Если есть большой компонент in situ (например, 4 см) и незначительный инвазивный (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а. pN — Регионарные лимфатические узлы Д л я определения патологической к л а с с и ф и к а ц и и необходимо иссечение и исследование хотя бы н и ж н и х подмышечных лимфатических узлов (уровень I). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 л и м ф а т и ч е с к и х узлов. Если к л а с с и ф и к а ц и я основывается только на биопсии сторожевого лимфатического узла без последующей д и с с е к ц и и подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлов, то ее следует обозначать как (sn) (sentinel nodeсторожевой узел), например: pNl (sn). pNx — недостаточно д а н н ы х для оценки с о с т о я н и я регионарных л и м ф а т и ч е с к и х узлов (узлы не удалены для исследования). pNO — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. pNlmi — микрометастазы (более 0,2 мм, но не более 2 мм в наибольшем измерении). pNl — метастазы в 1—3 гомолатеральных подмышечных лимфатических узлах(е) и / и л и в гомолатеральных внутренних маммарных узлах с м и к р о с к о п и ч е с к и м и метастазами, в ы я в л е н н ы м и в результате д и с с е к ц и и сторожевого лимфатического узла, но к л и н и ч е с к и не определяемыми. pNl., — метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узлах(е), среди которых, по крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении. pNl,, — метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы, определяемые микроскопически в удаленном сторожевом лимфатическом узле, но к л и н и ч е с к и не определяемые. pNl c — метастазы в 1—3 подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах и внутренних маммарных л и м ф а т и ч е с к и х узлах с м и к р о с к о п и ч е с к и м и

Глава 2. Классификация рака молочной железы

49

м е т а с т а з а м и , в ы я в л е н н ы м и в результате д и с с е к ц и и сторожевого л и м фатического узла, но к л и н и ч е с к и не определяемыми. pN2 — метастазы в 4—9 гомолатеральных подмышечных лимфатических узлах или в клинически определяемых гомолатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах. Клинически не определяемые означает не выявленные в результате клинического исследования или применения методов визуализации (за исключением л и м ф о с ц и н т и графии). Клинически определяемые означает выявленные в результате клинического исследования или применения методов визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные. pN2a - метастазы в 4—9 подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах, среди которых, по крайней мере, один размером более 2 мм. pN2b — метастазы в клинически явных внутренних маммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах. pN3 — метастазы в 10 или более гомолатеральных подмышечных или подключичных л и м ф а т и ч е с к и х узлах; или в к л и н и ч е с к и явных гомолатеральных внутримаммарных л и м ф а т и ч е с к и х узлах при наличии одного или более пораженных подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлов; или более чем в 3 подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах с к л и н и чески не определяемыми м и к р о с к о п и ч е с к и м и метастазами во внутренних маммарных л и м ф а т и ч е с к и х узлах; или в гомолатеральных надключичных л и м ф а т и ч е с к и х узлах. pN3a — метастазы в 10 или более подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (по крайней мере, один из них более 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах. pN3b — метастазы в клинически явных внутренних маммарных лимфатических узлах(е) при наличии пораженного подмышечного лимфатического Узла(он); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным. PN3C — метастазы в н а д к л ю ч и ч н ы х гомолатеральных л и м ф а т и ч е с ких узлах. рМ — отдаленные метастазы. РМ-категории соответствуют М-категориям.

~~ Гистопатологическая дифференцировка — степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и не может быть установлена. Gi — высокая степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и .

50

Лучевая

маммология

G 2 — средняя степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и . G 3 — н и з к а я степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и . G 4 — н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е опухоли. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (R-КЛАССИФИКАЦИЯ) Н а л и ч и е и л и отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R. R x . — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли. Ro - резидуальная опухоль отсутствует. R, — резидуальная опухоль определяется м и к р о с к о п и ч е с к и . R 2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически. Группировка по стадиям Стадия

Т

N

М

Tis

N0

МО

Стад ия I

Т1

N0

МО

Стад ия На

ТО

N1

МО

Т1

N1

МО

Т2

N0

МО

Стад ия 0

12

N1

МО

ТЗ

N0

МО

ТО

N2

МО

Т1

N2

МО

12

N2

МО

ТЗ

N1

МО

ТЗ

N2

МО

Т4

N0

МО

Т4

N1

МО

Т4

N2

МО

Стад ия Шс

Т любая

N3

МО

Стад ия IV

Т любая

N любая

Ml

Стад ия ПЬ Стад ия Ша

Стад ия 1Mb

Примечание. Т1 включаетТ1 т | с (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).

Глава 2.

Классификация рака молочной железы

51

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Узловая форма. 2. Д и ф ф у з н а я форма. 2.1. Отечно-инфильтративная. 2.2. Маститоподобная. 2.3. Рожистоподобная. 2.4. П а н ц и р н а я . 3. Атипические формы. 3.1. Рак Педжета (или рак соска). 3.2. Рак из придатков кожи. 3.3. Двусторонний рак. 3.4. Э к т о п и р о в а н н ы й рак. 3.5. Мультицентрический рак. В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте (47—60% больных). Далее по частоте л о к а л и з а ц и и идут верхне-внутренний квадрант (12%), н и ж н е - в н у т р е н н и й (6%), н и ж н е - н а р у ж н ы й квадрант (10%) и центральный (12% больных). При д и ф ф у з н о м (распространенном) раке опухолевый узел не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ, который может занимать большую часть М Ж , железа увеличена в объеме, кожа отечна, выражена гиперемия. Д и ф ф у з н ы е формы рака характеризуются быстрым ростом и р а н н и м метастазированием. Метастазирование Р М Ж происходит, главным образом, л и м ф о генным путем в регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы — подмышечные, парастернальные, п о д к л ю ч и ч н ы е и н а д к л ю ч и ч н ы е . Отдаленные метастазы обычно поражают легкие, плевру, печень, кости, кожу и головной мозг. Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью д о к а з а н н ы м только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике РМЖ от других заболеваний определяющее значение имеет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска.

52

Лучевая

маммология

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ МЕЖДУНАРОДНОГО ПРОТИВОРАКОВОГО СОЮЗА (2002 г., 6-е издание) Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак: • внутрипротоковый (протоковый) рак in situ; • внутридольковый (дольковый) рак in situ. Инфильтрирующий (инвазивный) рак: • протоковый; • дольковый; • слизистый; • медуллярный; • тубулярный; • апокриновый; • другие ф о р м ы ( п а п и л л я р н ы й , плоскоклеточный, веретеноклеточный, ювенильный, псевдосаркоматозный и др.). Особые анатомо-клинические формы: • рак Педжета; • воспалительный рак. Р М Ж необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от доброкачественных новообразований МЖ (различных узловых форм мастопатий, фиброаденом, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Необходимо проводить комплексное обследование и на основе д а н н ы х к л и н и к и , маммографии, УЗИ, МСКТ-маммографии, цитологии д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь эти заболевания. Также необходимо д и ф ф е ренцировать маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму Р М Ж и острый мастит.

Глава 3 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ Ж Е Л Е З

3.1. НЕИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ РАК Дольковый неинфильтрирующий рак (LCIS — lobular carcinoma in situ) — это всегда случайная находка при гистологическом исследовании материала биопсии, выполненной по поводу доброкачественных изменений |4, 7J. Эта форма карциномы выявляется в виде м и к р о скопических фокусов, которые часто имеют мультицентрический характер. Дольковый н е и н ф и л ь т р и р у ю щ и й рак, как правило, выявляется в репродуктивном возрасте, но изредка обнаруживается в менопаузальном периоде. Частота его выявления не превышает 2—3% общего числа всех случаев Р М Ж [6|. Внутрипротоковый неинфильтрирующий рак (DCIS — ductal carcinoma in situ) в большинстве случаев обнаруживают случайно в биопсийном материале, взятом по поводу фиброзно-кистозной мастопатии. Выделяют следующие гистологические варианты протоковой неинфильтрирующей карциномы — комедокарцинома, солидная, папиллярная, криброзная, стелющаяся, криброзная, кистозная гиперсекреторная |43|. Общим свойством всех морфологических вариантов протоковой неинфильтрирующей карциномы является пролиферация злокачественных э п и т е л и а л ь н ы х клеток в пределах просвета протоков без инвазии в строму МЖ |4, 7|. О с н о в н ы м м а м м о г р а ф и ч е с к и м признаком в н у т р и п р о т о к о в о г о н е и н в а з и в н о г о рака является н а л и ч и е с г р у п п и р о в а н н ы х м и к р о кальцинатов (рис. 50). Вместе с тем этот признак «злокачественности» встречается только в 42—60% РМЖ. При дуктографии определяется дефект н а п о л н е н и я в тени одного из наиболее крупных протоков с нечеткими, неровными контурами.

54

Лучевая

маммология

Другим признаком внутрипротокового рака при дуктографии является обрыв протока — симптом «ампутации» (рис. 51). Ретроспективные исследования показали, что к л и н и ч е с к и определяемая (пальпируемая) форма DCIS прогрессирует в и н в а з и в н ы й рак в 65% случаев [25, 58]. Как часто переходят в и н в а з и в н ы й рак непальпируемые DCIS, выявляемые только с помощью маммографии, остается неясным. Результаты исследований канадского с к р и н и н г а п о к а з а л и , что обнаружение и последующее лечение DCIS не привело к сокращ е н и ю частоты в о з н и к н о в е н и я инвазивного Р М Ж на протяжении 11 лет наблюдения [77]. С о в р е м е н н ы е работы свидетельствуют о том, что прогноз DCIS в значительной мере определяется степенью ее злокачественности. Поэтому скрининг может предРис. 50. Прицельная маммограмма. ставлять большую пользу для женРак in situ щин с определенными формами DCIS, например, с опухолями 2— 3-й степеней злокачественности. В течение многих лет диагностическая секторальная резекция МЖ была практически единственным диагностическим методом, позволяющим получить материал для гистологического исследования и верифицировать диагноз. Проблема диагностики и лечения непальпируемых образований МЖ способствовала появлению „ ,, „ ^ методики стереогаксической био-

Рис. 51. На прицельнои дуктограмме определяется обрыв протока, дальнейшего продвижения контрастного вещества не происходит (симптом

пени под рентгеновским контролем, Стереотаксическая биопсия П °Д р е н т г е н о в с к и м к о н т р о л е м

ампутации) - внутрипротоковый рак

позволяет

получить

материал

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез 57 для гистологической в е р и ф и к а ц и и диагноза до оперативного вмешательства, определить рецепторный статус опухоли, оптимизировать д а л ь н е й ш у ю тактику лечения пациенток с непальпируемым Р М Ж и ведения пациенток с непальпируемыми доброкачественными изменениями. П о к а з а н и я м и к в ы п о л н е н и ю стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем являются: наличие узлового образования с нечеткими или т я ж и с т ы м и контурами, узлового образования с вкраплениями микрокальцинатов, сгруппированные микрокальцинаты без видимого узлового образования, тяжистая перестройка структуры локального характера с в к р а п л е н и я м и м и к р о к а л ь ц и н а т о в или без них, втяжение соска, появившееся менее 6 месяцев назад. Противопоказаниями к проведению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем являются аллергические реакции на местные анестетики и нарушения свертывающей системы крови [14, 24]. Особые трудности в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике представл я ю т л о к а л ь н ы е скопления м и к р о к а л ь ц и н а т о в , имеющие сходные проявления как при пролиферативной форме мастопатии (склерозирующем аденозе), так и при начальном раке [33, 37]. Это приводит к тому, что около 50% всех биопсий выполняют в связи с неясной природой обнаруженных обызвествлений. Низкая информативность их приводит к тому, что 70% последующих хирургических вмешательств с диагностической целью не оправдано [32, 38].

3.2. ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ РАК И н ф и л ь т р и р у ю щ и й (инвазивный) рак развивается из внутрипротокового неинфильтрирующего рака и характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить различные степени его злокачественности. К этому типу рака относят, в частности, и н ф и л ь т р и р у ю щ и й протоковый и дольковый рак, который обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета. Основной маммографический признак инвазивного Р М Ж — это наличие объемного образования неправильной формы, без четких границ, неоднородной структуры, с тяжами в окружающие т к а н и , высокой плотности (выше плотности МЖ), с наличием м и к р о к а л ь ц и натов в самой опухоли или в смежных областях (рис. 52-57).

56

Рис. 52. На прицельной маммограмме определяются сгруппированные микрокальцинаты в строме злокачественной опухоли

Лучевая

маммология

Рис. 53. Прицельная маммограмма. Инвазивный РМЖ

Протоковые раки, с о с т а в л я ю щ и е б о л ь ш и н с т в о опухолей МЖ, характеризуются времязависимыми п р о г н о с т и ч е с к и м и факторами (размер опухоли, статус л и м ф а т и ч е с к и х узлов), свидетельствующими о возможной э ф ф е к т и в н о с т и с к р и н и н г а (например, при м и н и м а л ь ном размере опухоли и отсутствии регионарных метастазов). Ультразвуковая картина Р М Ж вариабельна, что не позволяет представить себе усредненный «портрет» опухоли и ведет к появлению диагностических ошибок. Ультразвуковая картина, наиболее характерная для инвазивного протокового рака, скиррозной к а р ц и н о м ы , долькового рака, представлена гипоэхогенным образованием с нечетким контуром, неровными краями, с гетерогенной внутренней эхоструктурой, д а ю щ и м дорсальную акустическую тень или без неё (рис. 58-64), (рис. 64, см. вклейРис. 54. На рентгенограмме молочной ку). Иногда вокруг опухоли выявжелезы на фоне жировой инволюции в ляется эхонегативная кайма (зона центральном отделе определяется опуинфильтрации). холевый узел неправильной формы, Точность ультразвуковой диас неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры — инвазивгностики РМЖ, по данным литераный рак молочной железы туры, колеблется от 78% до 94% (35, 78,83|. Нечеткие и неровные контуры

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

при инвазивных формах опухолей с инфильтрирующим типом роста в большинстве случаев не позволяют эхографически разграничить край опухоли и окружающие ткани. Чувствительность УЗИ в выявлении Р М Ж колеблется от 63% до 100% при специфичности от 76% до 97% [27, 48, 50, 72, 73, 74, 781. При этом для непальпируемых и малых раков точность не превышает 25—89%, а чувствительность — 56% при специфичности в 55% [78]. Важную и н ф о р м а ц и ю для диагностики и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики злокачественных и доброкачественных образований МЖ может предоставить цветное допплеровское картирование (рис. 65, см. вклейку). Для выявления кровотока и его направления при ЦДК используются два основных цвета: красный и синий. Измеряют следующие параметры: максимальную скорость, м и н и м а л ь н у ю скорость, индекс пульсационности, индекс резистивности. Частота допплеровского частотного сдвига кодируется Цветом в зависимости от направления д в и ж е н и я крови по отношению к датчику. Ряд авторов [9, 12, 20, 33, 42, 44 > 52, 67, 69, 70, 80] в своих работах отмечают следующие эхограФические параметры злокачественности:

57

Рис. 55. Инфильтрирующий рак. На фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется объемное образование с «лучистыми» контурами. В области соска определяется втяжение кожи.

Рис. 56. Мам мограм ма жен щи н ы 42 лет. Молочная железа в состоянии жировой инволюции. Инвазивный рак. Повышенная плотность тени узла.

58

Лучевая

маммология

• • • • • •

выявление артерио-венозных шунтов; пиковая систолическая скорость кровотока до 35 см/сек; конечная диастолическая скорость кровотока до 10 см/сек; выявление более трех питающих сосудов; извитость хода и колебание калибров сосудов; отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого узла; • разность индексов резистентности при сравнении сосудов одной опухоли > 0,2 [63, 75, 88]; • индекс резистентности > 0,8. В наших исследованиях злокачественное поражение МЖ характеризовалось увеличением количества питающих сосудов, пиковая систолическая скорость кровотока до 34 см/сек, определялось отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого образования. При этом пульсационный индекс и индекс резистентности были выше ( I P = 1,48±0,03; IR = 0,78±0,02), чем при доброкачественных образованиях (IP = 1,20±0,06; IR = 0,60±0,02).

Рис. 57. На маммограмме определяется малоинтенсивная тень, с неровными гяж исты ми контурами. Непальпируемый РМЖ. Предоперационная маркировка опухолевого узла под контролем рентгеног рафии

Рис. 58. Рак молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование 18X20 мм, с неровными, размытыми контурами, неоднородной структуры, дающее дорсальную тень

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

59

С м е ш а н н ы й тип ваекуляризации, при котором отмечалось распределение сосудов как по периферии, так и в центре опухолевого образования, был выявлен в 55,0% случаев (рис. 65, см. вклейку), в периферической зоне — 25,0% (рис. 64 б, 66 б, см. вклейку), отсутствие кровотока в опухолевом образовании — в 20,0% наблюдений. Чувствительность цветной допплерографии для злокачественных опухолей составила 75,4%, специфичность — 86,2%, точность — 82,1%. УЗД Г дополняет д а н н ы е УЗИ в В-режиме и повышает возможности специалиста в диагностике РМЖ. При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контраст и р о в а н и я (нативная фаза) денситометрические показатели железистой т к а н и при фиброзно-кистозной мастопатии не имеют р а з л и ч и й с Р М Ж , что вызывает трудности в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике. При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием обнаруживаются «новые» п р и з н а к и злокачественной опухоли: п и к контрастирования наиболее четко определяется в венозную фазу; денситометрические показатели в зоне расположения опухоли

Рис. 59. Ультразвуковое изображение рака молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование неправильной формы, с хорошо очерченными контурами и дорсальным усилением

Рис. 60. Рак молочной железы. Определяется образование диаметром 16 мм, с неровными контурами, неоднородной структуры, дающее дорсальную тень

60

Лучевая

маммология

диаметром даже менее 1 см увеличиваются в 2 раза и более по отнош е н и ю к д а н н ы м исходного измерения. Накопление контрастного вещества в доброкачественных образованиях (фиброаденомы, л и п о мы, кисты, узловая мастопатия) отсутствует (рис. 67). При проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и узловых образований МЖ оценивают следующие МСКТ-маммографические признаки: контуры образований, однородность или неоднородность структуры, их взаимоотношение с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , характер контрастирования новообразований. Для узловой формы Р М Ж при МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием характерны следующие признаки: неправильная форма (78,5%), округлая форма (21,5%), неровные контуры (90,8%), нечеткие контуры (15,3%), неоднородная структура (92,3%) (рис. 68). Возникновение двух и более очагов рака, независимых друг от друга, в одной или обеих М Ж , а также сочетание Р М Ж и других органов относят к первичной множественности злокачественных новообразований.

Рис. 61 а, б. Сонограммы больной 56 лет. Инвазивный рак молочной железы, а - определяется гипоэхогенное образование диаметром 60x41 мм, с неровными, размытыми контурами, неоднородной структуры, дающее массивную УЗ-тень. Образование прорастает в сосок: б - кожа над этим образованием ближе к соску толщиной до 4,5 см.

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

61

П е р в и ч н о - м н о ж е с т в е н н ы й Р М Ж в зависимости от времени возн и к н о в е н и я может быть с и н х р о н н ы м (до 6 мес.) и метахронным (более 6 мес.). Вместе с тем п о н я т и я синхронного и метахронного рака можно считать условными, поскольку различно время удвоения опухолей и, возможно, метахронные опухоли ф а к т и ч е с к и являются вовремя не р а с п о з н а н н ы м и с и н х р о н н ы м и раками. Разделение Р М Ж на мультицентрический, когда имеется несколько очагов в различных квадрантах, и мультифокальный РМЖ, когда несколько опухолевых очагов определяются в одном квадранте, чрезвычайно важно при планировании объема хирургического вмешательства. По д а н н ы м Ernst R. et al. (1990), при первичной множественности опухолевого процесса маммография до операции позволила выявить несколько узлов только у 9 из 29 больных Р М Ж . При мультицентрическом РМЖ, как правило, в ы п о л н я ю т радик а л ь н у ю мастэктомию, тогда как при мультифокальном Р М Ж допустимо выполнение органосохраняющей операции — резекции МЖ с удалением подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлов.

Рис. 62. Инвазивный рак молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование диаметром 18 мм, с размытыми контурами, однородной структуры, дающее УЗ-тень. Кожа толщиной до 7 мм.

Рис. 63. Рак молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование диаметром 20,5x12 мм, с достаточно четкими контурами, однородной структуры, дающее УЗ-тень.

62

Лучевая

маммология

ни

О

20

30

40

50

60

90 сек

Рак молочной железы - • - Фиброаденома — У з л о в а я мастопатия Рис. 67. График накопления контрастного вещества при МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при РМЖ, фиброаденоме, узловой мастопатии. По вертикали - единицы Хаунсфилда (Hounsfield units, HU), по горизонтали — время в секундах.

Рис. 68. МСКТ-маммограмма больной Б., 43 года. Инвазивный РМЖ. Сагиттальная проекция, полученная путем создания мультипланарной реконструкции. В верхне-наружном квадранте правой МЖ определяется узловое образование неправильной формы, с неровными контурами, размером 9,5x10,8x15 мм. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность образования. Пик контрастирования приходится на венозную фазу (стрелка).

Рис. 69. Рентгеновская маммограмма в боковой проекции больной П., 45 лет. В правой МЖ определяются сгруппированные микрокальцинаты в строме раковой опухоли (выделенная область дана с увеличением).

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

63

Полученные нами результаты свидетельствуют, что использование методики М С К Т - м а м м о г р а ф и и с болюсным в н у т р и в е н н ы м контрастированием позволяет преодолеть ограничение возможностей рентгеновской маммографии при обследовании МЖ с плотной железистой тканью, значительным её отеком, фиброзом и состоянием после оперативного лечения. М С К Т - м а м м о г р а ф и я с болюсным в н у т р и в е н н ы м контрастированием помогает точно локализовать и оценить степень распространенности роста раковой опухоли. Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях позволяет в ы я в и т ь опухоли диаметром менее 1 см. Применение т о н к и х срезов не более 1 мм в нативную фазу при М С К Т - м а м м о г р а ф и и и а н а л и з изображения в костном электронном окне позволяет также выявить м и к р о к а л ь ц и н а т ы , которые являются одним из р а н н и х и очень важных признаков злокачественного поражения МЖ. Приводим к л и н и ч е с к о е н а б л ю д е н и е .

П а ц и е н т к а П., 45 лет, обратилась с жалобами на наличие узлового образования в правой М Ж . При рентгеновской маммографии в правой МЖ на границе верхних квадрантов были выявлены два т я ж и с т ы х уплотнения размером от 2 до 1,5 см, с м и к р о к а л ь ц и н а т а м и (рис. 69). В левой МЖ явлен и я фиброзно-кистозной мастопатии на фоне ж и р о в о й и н в о л ю ц и и . Периферические л и м ф а т и ч е с к и е узлы не определяются. Заключение: рак правой М Ж . При УЗИ в правой М Ж , в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенное образование 17x16 мм с неровными контурами, неоднородной структуры. Кровоток в узле с м е ш а н н ы й . В левой МЖ явления фиброзно-кистозной мастопатии на фоне и н в о л ю ц и и . Аксиальные л и м ф а т и ч е с к и е узлы не увеличены. Заключение: узловое образование в правой М Ж , подозрение на злокачественное. На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконст р у к ц и и , в правой МЖ в верхних квадрантах, преимущественно в центральных отделах, определяется накопление контрастного вещества в узловых образованиях неправильной формы, с нечеткими т я ж и с т ы м и контурами (рис. 70 а, б, в). Размеры образований составляют:

64

Лучевая

маммология

Рис. 70 а, б, в, г, д, е. МСКТ-маммограммы больной П., 45 лет. РМЖ. Аксиальная, сагиттальная и фронтальная проекции, полученные путем создания мультипланарной реконструкции. Венозная фаза контрастирования. Участки накопления контрастного вещества в верхних квадрантах правой молочной железы (рис. а, б, в), преимущественно в центральных отделах (стрелки), а также в центральных отделах левой молочной железы (рис. г, д, е) указывают на наличие злокачественных образований (стрелки).

Вклейка

1

Рис. 64 а, б. Сонограммы больной 30 лет. Рак молочной железы (неправильная форма, неровные, размытые контуры, неоднородная структура, периферический тип кровотока)

Рис. 65. Ультразвуковое изображение кровотока при РМЖ

Рис. 66 а. Г). Медуллярный рак молочной железы (овальная форма, неоднородная структура, периферический тип кровотока)

2

Л у чевая м амм ол огня

Рис. 71. Микрофото. Внутрипротоковый инфильтрирующий рак правой МЖ. Микрокальцинаты встроме раковой опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. X 720.

Рис. 84 а, б. Слизистый рак молочной железы (округлая форма, умеренно гетерогенная внутренняя эхоструктура, кровоток опухоли)

Рис. 89. Больная С., 63 г. Отек и гиперемии кожи правой МЖ

Вклейка

3

Рис. 95 а, б. В аксиллярной области определяется гипоэхогенный увеличенный лимфатический узел с однородной структурой (а) и усиленным кровотоком (б)

Рис. 113 а, б, в. Киста молочной железы. МСКТ-маммограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях. На границе нижних квадрантов правой МЖ определяется образование округлой формы, с ровными четкими контурами, 4 мм в диаметре, однородной структуры. Накопление контрастного вещества в выявленном образовании не определяется (стрелка).

4

Рис. 133. Интраканаликулярная фиброаденома МЖ. Определяется образование овальной формы, размером 2,3x1,6 см, неоднородной структуры, с неровными контурами. В режиме энергетического допплера визуализируется сочетание центрального и периферического кровотока.

J1 у чевая м амм о л огия

Рис. 153. МСКТ-маммограмма больного 3., 42 лет, в сагиттальной проекции. В левой грудной железе определяется диффузно-узловая гинекомастия.

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

65

м а к с и м а л ь н ы й — 3,0x1,5 см, м и н и м а л ь н ы й — 0,6x0,9 см. Градиент к о н т р а с т и р о в а н и я составляет около 70 ед. H.U. В выявленном узловом образовании определяются сгруппированные м и к р о к а л ь ц и н а т ы (рис. 70 ж). В левой МЖ на фоне я в л е н и й фиброзно-жировой и н в о л ю ц и и в центральных отделах определяется участок н а к о п л е н и я контрастного вещества с градиентом контрастирования 75 ед. H.U. П и к контрастирования наблюдается в венозную фазу (рис. 70 г, д, е). Таким образом, выявленные при МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием изменения были расценены как первичн о - м н о ж е с т в е н н ы й с и н х р о н н ы й рак — мультицентрическая форма рака правой и левой М Ж . При плановом гистологическом исследовании, проведенном после двусторонней радикальной мастэктомии: внутрипротоковый и н ф и л ь т р и р у ю щ и й рак правой и левой МЖ (рис. 71, см. вклейку). Одним из п р о я в л е н и й ракового л и м ф а н г и т а на МСКТ-маммограммах является симптом раковой «дорожки» в виде т я ж и с тых структур от опухолевого узла в сторону грудной с т е н к и или коже. При М С К Т - м а м м о г р а ф и и с б о л ю с н ы м в н у т р и в е н н ы м контрастированием определяется увеличение денситометрических показателей д а н н ы х структур, что позволяет провести д и ф ференциальную диагностику с участками фиброза (рис. 72). О щ у т и м ы м недостатком рентгеновской маммографии в ряде случаев является невозможность изучения ретромаммарного проРис. 70 ж. На МСКТ-маммограмме той странства. же больной в аксиальной проекции, При и с с л е д о в а н и и в прякостном электронном окне, полученмой (верхне-нижней) и в боконой путем создания мультипланарной вой п р о е к ц и я х может не опререконструкции, определяются сгруппированные микрокальцинаты в строделяться верхне-задний участок ме раковой опухоли правой МЖ. М Ж , п р и л е г а ю щ и й к передней 3 — 903

66

Лучевая

маммология

грудной стенке. При исследовании в косой п р о е к ц и и может не просматриваться н и ж н е - з а д н я я часть железы [3, 17J. При локализации опухоли в ретромаммарном пространстве МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием является основным методом диагностики. Вместе с тем возможна оценка степени распространенности опухоли на ткани передней грудной стенки. Так, наличие узкой полоски жировой ткани между опухолью и передней грудной стенкой доказывает отсутствие инвазии рака в подлежащие м ы ш ц ы (рис. 73, 74). Приводим клиническое наблюдение. Больная С., 70 лет. Поступила в стационар с жалобами на потерю Рис. 72. МСКТ-маммограмма больной аппетита, похудение. При провеШ„ 48 лет. дении клинического обследоваРак правой МЖ. Мультипланарная ния и УЗИ в правой аксиллярной реконструкция, аксиальная проекция области обнаружены увеличенные МЖ. Венозная фаза контрастировалимфатические узлы. После прония. Определяется накопление контрастного вещества в опухолевом узле. ведения цитологического исследоРаковая «дорожка» в сторону грудвания пункционного материала из ной стенки (стрелка). лимфатических узлов № 04/04810 поставлен диагноз: метастазы в правую аксиллярную область из невыявленного первичного очага. При проведении рентгеновской маммографии и УЗИ: двусторонние явления жировой и н в о л ю ц и и , узловых образований в МЖ не выявлено. При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в правой аксиллярной области определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов, однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 18,6x13,5x14,0 мм. После введения контрас-

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

67

Рис. 73 а, б. МСКТ-маммограммы больной Б., 57 лет, до и после болюсного внутривенного контрастирования. Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, аксиальная проекция. Пристеночное расположение опухоли овальной формы с четкими контурами. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность образования, а также отсутствие признаков инвазии в переднюю грудную стенку (стрелки).

Рис. 74. МСКТ-маммограмма больной 3., 52 года. Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная проекция МЖ. Венозная фаза контрастирования. Пристеночное расположение опухоли с прорастанием мягких тканей передней грудной стенки. Определяется накопление контрастного вещества в узловом образовании. В МЖ визуализируется хорошо развитая железистая ткань.

68

Лучевая маммология

тного вещества плотность выявленного образования достигает 110 ед. H.U., пик контрастирования определяется в венозную фазу (рис. 75 а, б, в). В нижне-наружном квадранте правой МЖ ближе к грудной стенке определяются два узловых образования с неровными, тяжистыми контурами, неоднородной структуры. Их размеры составляют 10,0x9,7x8,7 мм и 5,0x5,0 мм соответственно. Прослеживается связь между этими образованиями в виде тонкого тяжа. Градиент контрастности составляет около 80 ед. H.U. Пик контрастирования определяется в венозную фазу (рис. 76 а, б, в). Заключение: МСКТ-картина узловых образований правой МЖ, требующих морфологической верификации. Лимфаденопатия. При цитологическом исследовании пункционного материала из опухоли МЖ № 830 — картина рака. • Клинический диагноз: T1N1M0 2а ст. Выполнена операция: радикальная мастэктомия справа с сохранением обеих грудных мышц.

Рис. 75 а, б, в. МСКТ-маммограммы больной С., 70 лет. Мультипланарная реконструкция, фронтальная (а), аксиальная (б) и сагиттальная (в) проекции МЖ. В правой аксиллярной области определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 18,6X13,5X14,0 мм (стрелки). После введения контрастного вещества плотность достигает 110 ед. HU, пик контрастирования определяется в венозную фазу.

Рис. 76 а, б, в. То же наблюдение. Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а), аксиальная (б) и фронтальная (в) проекции МЖ до и после болюсного внутривенного контрастирования. Пристеночное расположение опухоли. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность образования, а также отсутствие признаков инвазии в переднюю грудную стенку.

Заключение гистологического исследования № 7410: опухолевый узел в МЖ имеет строение инфильтративного протокового рака, 2ой степени злокачественности, тубулярно-криброзного строения. В 2-х лимфоузлах из 6-ти исследованных имеются метастазы с полным замещением лимфоидной ткани. Дольковый РМЖ отличается особой структурой, выраженным инвазивным ростом, мультицентричностью (в том числе двусторонней), а при наличии региональных метастазов — наихудшим прогнозом в сравнении с другими гистологическими формами рака данной локализации. Макроскоп и ческ и дол ьковая карци нома нередко состоит из нескол ьких сливающихся очагов уплотнения и не имеет четких границ.

70

Лучевая

маммология

При микроскопическом исследовании отличительной особенностью дольковой карциномы является рост в виде цепочек, полос тяжей относительно мономорфных клеток с небольшим ядром и светлой цитоплазмой. При этом дольковая карцинома, не обладая деструктивным ростом, не разрушает предшествующую ткань МЖ, а инфильтрирует ее, образуя скопления раковых клеток, чередующиеся с участками нормальной ткани органа. Дольковый рак или смешанные опухоли, включающие дольковые структуры, как правило, являются более крупными с нередким поражением лимфатических узлов ко времени их маммографического выявления. Поэтому идентификация Р М Ж с дольковым компонентом в скрининге не приносит существенной пользы с точки зрения снижения смертности. На рентгеновских маммограммах и н в а з и в н ы й дольковый Р М Ж в большинстве случаев имеет плотность, с р а в н и м у ю с плотностью окружающих тканей, что не позволяет на основе маммографии и к л и нического осмотра однозначно диагностировать опухоль. В рентгенологическом отображении наиболее характерно наличие неоднородного малоинтенсивного узла с нечетко сформированными контурами, с множественными линейными и полосовидными выростами, что соответствует особенностям гистологического строения опухоли, а также отсутствие микрокальцинатов и конвергенции окружающих структур (рис. 77). При наличии четко пальпируемого опухолевого узла отсутствие его рентгенологического отображения также может наводить на мысль о наличии рака долькового строения. При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования (нативная фаза) денситометрические показатели железистой и соединительной тканей не имеют различий с дольковой карциномой, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике. При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в венозную фазу денситометрические показатели в зоне расположения опухоли увеличиваются в 2 раза и более по о т н о ш е н и ю к д а н н ы м исходного измерения (рис. 78). Дооперационное распознавание долькового рака может способствовать уточнению прогноза и выработке оптимального плана лечения. Медуллярный рак молочной железы относится к редким гистологическим формам и обычно выявляется у женщин моложе 50 лет. Частота медуллярного рака, по данным различных авторов, составляет от 0,4 до 16%, в среднем 5—7%. Впервые он выделен в самостоятельную группу F.W. Stewart |8б|.

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

Рис. 77. Инвазивный дольковый РМЖ. На рентгенограмме молочной железы на фоне фиброзно-кистозной мастопатии определяется узловое образование (выделено) неопределенной формы, неоднородной структуры.

71

Рис. 78. Дольковая карцинома. МСКТмаммограмма в сагиттальной проекции. Венозная фаза контрастирования. В правой МЖ на фоне фибрознокистозной мастопатии определяется накопление контрастного вещества в узловом образовании неоднородной структуры с неровными, тяжистыми контурами. Плотность образования достигает 120 ед. HU.

Медуллярный рак следует отличать от инфильтративного протокового рака солидного строения низкой д и ф ф е р е н ц и р о в к и , иногда от веретено-клеточного РМЖ, карциноида и злокачественных л и м ф о м . Основными критериями при постановке морфологического диагноза этой формы являются практически полностью отсутствующая органоидность с т р о е н и я , слабое развитие стромы с л и м ф о и д н о й инфильтрацией в ней и по периферии узла, четкие границы опухоли, крупные ядра со светлыми четкими п о л и м о р ф н ы м и я д р ы ш к а м и . При макроскопическом исследовании определяется четко очерченный опухолевый узел с ровными контурами, плотно с в я з а н н ы й с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и МЖ. В клинической картине медуллярного Р М Ж благоприятным прогностическим признаком является то, что при п а л ь п а ц и и регионарные л и м ф о у з л ы определяются крайне редко.

12

Рис. 79. Медуллярный РМЖ. Округлая форма образования, с четкими, ровными контурами.

Лучевая

маммология

Рис. 80. На рентгенограмме молочной железы на фоне жировой инволюции определяется узловое образование округлой формы, с четкими, ровными контурами — медуллярный РМЖ.

Морфологически благоприятными прогностическими признаками можно с уверенностью назвать четкие г р а н и ц ы опухоли, редкое регионарное метастазирование, выраженную круглоклеточную и н ф и л ь т р а ц и ю и отсутствие прорастания капсулы пораженного узла метастазом. Менее б л а г о п р и я т н ы м и , но значительными ф а к т о р а м и — отсутствие и н в а з и и опухолевых клеток в сосуды, наличие крупных п о л и м о р ф н ы х клеток с гиперхроматозом ядер, отсутствие фиброза, гиалиноза, эластоза стромы и отсутствие некрозов в опухоли [1]. Медуллярный Р М Ж на рентгеновских маммограммах представлен округлым или овальным образованием с четким п о л и ц и к л и ч е с к и м контуром. По своим к л и н и ч е с к и м и рентгенологическим проявлениям медуллярный Р М Ж нередко ошибочно п р и н и м а ю т за фиброаденому (рис. 79, 80). При медуллярном РМЖ ультразвуковая картина представлена гипоили изоэхогенным образованием правильной (овальной или шаровидной) формы, с достаточно четкими контурами, умеренно гетерогенной внутренней эхоструктурой, не изменяющей ультразвуковой сигнал при прохождении через заднюю стенку или с дистальным усилением позади злокачественных опухолей (рис. 66, 81). Опухоли медуллярного строения на МСКТ-маммограммах имеют округлую или овальную форму, четкие, неровные контуры, пик контрастирования определяется в венозную фазу (рис. 82, 98 а, б).

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

73

Рис. 81. Медуллярный рак молочной железы. Округлая форма, гипоэхогенная структура

Ж 1

/

* ? /

Рис. 82 а, б. МСКТ-маммограммы больной К., 30 лет. Медуллярный РМЖ. Мультипланарная реконструкция, аксиальная (а) и фронтальная (б) проекции МЖ. В верхне-наружном квадранте правой МЖ на фоне фиброзно-узловой мастопатии определяется образование округлой формы, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, пик контрастирования прихоРис. 83. На рентгенограмме молочной дится на венозную фазу. Накопление железы на фоне фиброзно-жировой и I < вол юци и оп редел яется обра зова н ие контрастного вещества в увеличенных лимфатических узлах аксиллярной округлой формы, с ровными, четкими области (стрелка). контурами — слизистый РМЖ

74

Лучевая

Рис. 85. Слизистый РМЖ. МСКТ-маммограмма в сагиттальной проекции. Венозная фаза контрастирования. В левой МЖ на фоне фиброзно-жировой инволюции определяется узловое образование округлой формы, диаметром 12 мм. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность образования. Плотность опухоли составляет 115 ед. HU.

маммология

Слизистый рак (коллоидный, муцинозный) на маммограммах имеет также округлую форму с четкими границами, что затрудняет дифференциальную диагностику с доброкачественными образован и я м и (рис. 83). При микроскопическом исследовании определяются обширные скопления слизи с опухолевыми клетками в ней. При слизистом раке ультразвуковая картина не имеет различий с медуллярным РМЖ и представлена гипо- или изоэхогенным образованием правильной (округлой) формы, с достаточно четкими контурами, умеренно гетерогенной внутренней эхоструктурой (рис. 84, см. вклейку). М С К Т - м а м м о г р а ф и я с внутривенным контрастированием позволяет дифференцировать слизистый рак от узловых образований доброкачественной природы (рис. 85).

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ОТЕЧНЫЙ РАК Отечные формы РМЖ я в л я ю т с я п р о г н о с т и ч е с к и неблагоприя т н ы м и и составляют около 15% в структуре данного заболевания. Различают первичную и вторичную отечные формы РМЖ. Первичная отечная форма (инфильтративно-отечная) характеризуется наличием раковой инфильтрации ткани МЖ без наличия узла опухоли. Вторичную отечную форму диагностируют при наличии опухолевого узла в ткани МЖ и отека железы. Первичная инфильтративноотечная форма встречается чаще всего у женщин в возрасте 43—56 лет и составляет 4—5% в структуре данной патологии. Остальные случаи отека приходятся на долю вторичной отечной формы РМЖ. Вторичная отечная форма не имеет возрастных особенностей. Отличием от первичной отечной формы является наличие узла опухоли

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

75

в железе, остальные клинические признаки совпадают, однако часто они менее выражены. Молочная железа при инфильтративно-отечной форме увеличена, уплотнена, кожа ее отечна, гиперемирована, подкожные вены расширены, определяется положительный симптом «апельсиновой корки». Часто отмечаются местное повышение температуры и болевой синдром. Опухоль в МЖ не пальпируется, может определяться инфильтрат без четких границ. Вместе с тем не всегда можно точно провести грань между перв и ч н ы м и вторичным отеком, так как в ряде случаев затруднительно исключить или подтвердить наличие узла опухоли в М Ж . Обе отечные ф о р м ы рака характеризуются большой местной распространенностью злокачественного процесса. По данным различных авторов, особенностями клинического течения данного заболевания являются частое (до 40% случаев) массивное локорегиональное рецидивирование, в том числе в виде ракового лимфангита в течение ближайших месяцев после выполнения традиционной радикальной мастэктомии, а также продолженный рост опухоли в процессе консервативного лечения [22]. Инфильтративно-отечная форма Р М Ж не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с диффузной формой мастита. При рентгеновской маммографии опухолевый узел не д и ф ф е р е н ц и руется, как правило, определяется диффузное затемнение неопределенной формы без четких границ. Все структурные элементы железы утолщены, пре- и ретромаммарное пространства плохо д и ф ф е р е н ц и руются (рис. 86). При УЗИ определяются утолщение кожных покровов (рис. 87), повышение эхогенности паренхимы МЖ с невозможностью д и ф ф е р е н ц и а ц и и ее составных частей. Дистальные акустические тени маскируют подлежащие образования. Использование МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием позволяет локализовать и оценить степень распространенности роста раковой опухоли при инфильтративно-отечной форме РМЖ. Приводим клиническое наблюдение. Больная П., 60 лет. Поступила в стационар с жалобами на отек, гиперемию кожи и увеличение размеров правой МЖ.

76

Рис. 86. Инфильтративно-отечная форма рака. Структурные элементы ткани молочной железы уплотнены, тяжисты. Тень опухолевого узла не определяется

Лучевая

маммология

При маммографии определятся диффузное утолщение кожи, снижение прозрачности подкожно-жирового слоя и премаммарного пространства, уменьшение четкости изображения всей железы. Узловых образований на этом фоне не выявлено. При с о н о г р а ф и и отмечается у т о л щ е н и е кожи, п о в ы ш е н н а я эхогенность жировой клетчатки, п о в ы ш е н и е общей эхогенности паренхимы МЖ без д и ф ф е р е н цировки отдельных структурных элементов. Заключение: подозрение на инфильтративно-отечную форму Р М Ж .

С целью уточнения диагноза и определения распространенности процесса была произведена МСКТ-маммография с болюсным в н у т р и в е н н ы м контрастированием. Насерииаксиальныхтомограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, в правой аксиллярной области опреРис. 87. На сонограмме определяется деляются увеличенные лимфатиутолщенная кожа ческие узлы однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 15,5X14,5 мм. В выявленных узлах определяется накопление контрастного вещества (рис. 88 а). В правой МЖ за ареолой определяется узловое образование округлой формы с гяжистыми контурами 16x15 мм, ареола утолщена до 14 мм, кожа — до 10 мм. Градиент контрастности — 65 ед. H.U. (рис. 88 б, в). При цитологическом исследовании пункционного материала из опухоли правой МЖ — картина рака. При плановом патогистологическом исследовании, проведенном после радикальной мастэктомии справа, выявлен инвазивный прото-

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

ковый рак с выраженной инфильтрацией лимфатических сосудов дермы опухолью. Во всех удаленных л и м ф а т и ческих узлах имеются метастазы. Таким образом, д и ф ф е р е н ц и рование отечной формы рака от других заболеваний, сопровожд а ю щ и х с я отеком, по д а н н ы м клинико-рентгено-сонографических исследований, не всегда представляется возможным. Отек и г и п е р е м и я кожи нередко з а с т а в л я ю т предполагать в о с п а л и т е л ь н у ю природу заболев а н и я . Поэтому при отрицательных результатах ц и т о л о г и ч е с к о го исследования целесообразно в с о м н и т е л ь н ы х случаях назначать М С К Т - м а м м о г р а ф и ю с болюсным внутривенным контрастированием. Большие трудности вызывает д и а г н о с т и к а раковой опухоли в рубце, особенно в раннем периоде, когда нет н и к а к и х достоверных рентгенологических признаков, с помощью которых можно было бы отличить плотные участки фиброза, стягивающие т к а н и М Ж , от скиррозного рака звездчатой ф о р м ы . При д л и т е л ь н о существующем рубце в измененной т к а н и могут откладываться соли к а л ь ц и я , что еще больше усложняет дифференциальную диагностику рубца и РМЖ.

77

Рис. 88 а, б, в. Инфильтративноотечная форма рака правой МЖ. Мультипланарная реконструкция. МСКТ-маммограммы в сагиттальной (а, б) и фронтальной (в) проекциях. На фоне инфильтративной жировой ткани за ареолой определяется опухолевый узел с тяжистыми контурами и диффузное утолщение кожи. В правой подмышечной области определяются два увеличенных лимфатических узла. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачествен ность I ювообра юван ия.

78

Лучевая маммология

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 63 года. Поступила с жалобами на боли, отек, увеличение объема правой МЖ, гиперемию кожи, повышенную плотность правой МЖ по сравнению с левой, повышенную местную температуру (рис. 89, см. вклейку). Из анамнеза известно, что в 2003 году выполнена широкая секторальная резекция правой МЖ с подмышечно-подлопаточной, подключичной лимфаденэктомией. При гистологическом исследовании операционного материала — тубуллярная аденокарцинома. Больная получила курс лучевой терапии. При рентгеновской маммографии в левой МЖ определяются явления фиброзно-жировой инволюции с небольшим участком фиброза в верхнем отделе. В правой МЖ кожа резко утолщена до 0,8 см. В верхне-наружном квадранте выявляется распространенное интенсивное затемнение, на фоне которого определяется неоднородное уплотнение с неровными, местами тяжистЬши контурами, размером 3,0x2,2 см. По контуру верхне-наружного квадранта определяется грубая рубцовая деформация. Природу вышеописанного образования в верхне-наружном квадранте только по рентгенограммам уточнить было затруднительно. Заключение: подозрение на инфильтративно-отечную форму рака правой МЖ. При УЗИ: кожа правой МЖ утолщена до 5 мм. В верхне-наружном квадранте определяется послеоперационный рубец. Ближе к подмышечной области определяется участок 42x24 мм, с четкими ровными контурами, с анэхогенным содержимым (скопление жидкости объемом 20 куб. см. (рис. 90 а). Кроме того, определяются два гипоэхогенных образования размерами 1,0x1,5 см с неровным, нечетким контуром, одно из которых имеет вертикальный рост (рис. 90 б). Заключение: рецидивный рак правой МЖ. Абсцесс. Жировая инволюция левой МЖ. На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ-маммографии до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, контур правой МЖ резко деформирован в верхне-наружном квадранте за счет Рубцовых изменений. Кожа неравномерно утолщена по всему контуру железы, максимально до 1,5 см в зоне послеоперационного рубца. По латеральному контуру грудных мышц справа на уровне 3-го ребра определяется объемное образование жидкостной плотности, овальной формы, размерами 6,3x2,8x3,0 см. Образование окружено зоной фиброзных изменений, имеющей достаточно четкие, неровные, тяжнетые контуры. Прослеживается связь между «нижним полюсом» вышеописан-

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

79

ного образования и крупными (до 1,5 см) участками фиброза в зоне послеоперационных изменений в верхне-наружном квадранте правой МЖ, расположенными ближе к грудной стенке. Накопление контрастного вещества в выявленных образованиях не определяется (рис. 91 а, б, в). Последующее цитологическое исследование пунктата показало отсутствие а т и п и ч н ы х клеток в участке, подозрительном на злокачественное образование. Контрольная МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием, проведенная через 6 месяцев после курса противовоспалительной терапии, подтвердила отсутствие злокачественного процесса. Таким образом, рубцовые и воспалительные изменения в МЖ значительно затрудняют обследование больной, так как они, с одной стороны, могут симулировать наличие опухоли, с другой стороны — опухолевый узел может быть пропущен на фоне рубцовой ткани. Д а н н ы е результаты позволили выявить определенную закономерность, и м е ю щ у ю важное дифференциал ьно-диагностическое значение. Закономерность заключается в следующем: если при пальпации МЖ выявляется участок уплотненной структуры, имеющий отображение на маммограмме и сонограмме, сходный

Рис. 90 а, б. Больная С., 63 года. На сонограммах определяется участок 42x24 мм, с четкими ровными контурами, с анэхогенным содержимым (скопление жидкости объемом 20 куб. см) (а), кроме того, определяются два г и поэхоген н ы х образова н и я размерами 1,0X1,5 см, с неровным нечетким контуром, с дорсальным усилением (б).

80

Лучевая

маммология

Рис. 91 а, б, в. То же наблюдение. На МСКТ-маммограммах в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях определяется объемное образование жидкостной плотности, размерами 6,3x2,8x3,0 см, окруженное зоной фиброзных изменений, которая имеет достаточно четкие, неровные, тяжистые контуры. Прослеживается связь между «нижним полюсом» вышеописанного образования и крупными (до 1,5 см) участками фиброза в зоне послеоперационных изменений в верхне-наружном квадранте правой МЖ, расположенными ближе к грудной стенке. Накопления контрастного вещества в выявленных образованиях не определяются.

с проявлением злокачественного процесса, а при МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием д а н н ы х о накоплении контрастного вещества в выявленном образовании не получено, то с большей долей вероятности это доброкачественное образование. Изучение с р а в н и т е л ь н ы х возможностей м а м м о г р а ф и и , УЗИ и МСКТ-маммографии с выполнением различных реконструкций позволили оценить возможности применения МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием для получения дополнительных д а н н ы х , которые оставались за рамками возможностей т р а д и ц и о н н ы х методов д и а г н о с т и к и заболеваний МЖ. Чувствительность и с п е ц и ф и ч н о с т ь МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при злокачественных новообразованиях 1 стадии составила 98,4 и 98,1%, в то время как маммографии - 70,1 и 78,1%, а УЗИ — 70,8 и 82,6% соответственно (см. табл.).

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

81

Таблица Чувствительность, специфичность и точность различных методов лучевой диагностики рака молочной железы Показатель

Маммография

УЗИ

УЗИ +

МСКТ

МСКТ с внутривенным контрастированием

%

%

%

цдк %

%

70,1

70,8

75,4

84,6

98,4

Специфичность

78,1

82,6

86,2

84,5

98,1

Точность

76,1

78,7

82,1

84,6

98,3

Чувствительность

РАК ПЕДЖЕТА Среди р а з л и ч н ы х п р о я в л е н и й Р М Ж встречается своеобразная форма, протекающая обычно в виде поражения соска и ареолы М Ж . В 1874 г. а н г л и й с к и й хирург J. Paget впервые отметил связь между х р о н и ч е с к и м поражением кожи соска и ареолы и карциномой М Ж . Рак Педжета — это внутрипротоковый э п и д е р м о т р о п н ы й Р М Ж , в о з н и к а ю щ и й в устье выводных млечных протоков соска. По статистическим д а н н ы м различных авторов, рак Педжета МЖ среди первично операбельных опухолей этой л о к а л и з а ц и и составляет 0,4-4,1%. При обследовании в ы я в л я ю т трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием чешуек, корочек, поверхностных кровоточащих язвочек. Обнаруживают также втяжение соска или его деформацию, пальпируемую опухоль в железе и серозные выделения из соска. Рентгенологическая картина з а б о л е в а н и я без н а л и ч и я опух о л е в о г о узла н е с п е ц и ф и ч н а (рис. 92). Д и а г н о з ставится на о с н о в а нии обнаружения специфических светлых клеток Педжета в у т о л щ е н н о м и н е с к о л ь к о разрыхленном эпидермисе при Рис. 92. Маммограмма больной гистологическом исследова66 лет. Рак Педжета. Определяется втяжение соска н и и о п е р а ц и о н н о г о препарата.

82

Лучевая

маммология

К л е т к и Педжета не внедряются в дерму, л и ш е н ы м е ж к л е т о ч н ы х мостиков, р а с п о л о ж е н ы в средних отделах р о с т к о в о г о э п и д е р м и с а , но могут д о с т и г а т ь и рогового слоя. Рак р а з в и в а е т с я из э п и т е л и я как к р у п н ы х , т а к и м е л к и х п р о т о к о в и и м е е т с т р о е н и е с к и р р а и л и криброзного рака.

3.3. САРКОМА Саркома составляет 0,1—1,4% вс гх опухолей М Ж . Морфологически саркомы разделяют на две группы: развившиеся из листовидной ф и б роаденомы и из стромы М Ж . Клиническая диагностика сарком МЖ трудна и о с н о в ы в а ется на д а н н ы х д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я за б о л ь н ы м и . Рентгенологическая картина сарком н е с п е ц и ф и ч н а (рис. 93). Л и ш ь н е б о л ь ш о е число о т л и чительных признаков позволяет заподозрить или уверенно д и а г н о с т и р о в а т ь саркому М Ж . Этими признаками являются: быстрый рост опухоли и достижение ею к моменту о п е р а ц и и больших размеров; длительн ы й период ее с у щ е с т в о в а н и я с момента о б н а р у ж е н и я до обращ е н и я к врачу; изменения кожи над о п у х о л ь ю ( и з м е н е н и е ее цвета, истончение, изъязвление, у с и л е н и е в е н о з н о г о рисунка); Рис. 93. Саркома молочной желехарактерная к о н с и с т е н ц и я новозы. На рентгеновской маммограмме о б р а з о в а н и я (чаще с о ч е т а н и е определяется узловое образование р а з л и ч н ы х участков плотности, округлой формы, с четкими, бугрисф л ю к т у а ц и я и т.д.); бугристость тыми контурами. Фиброзно-жироконтуров. вая инволюция МЖ.

Глава 3.

Злокачественные опухоли молочных желез

83

При МСКТ-маммографии с а р к о м а и м е е т о к р у г л у ю и л и о в а л ь н у ю форму, четкие, неровные контуры, пик контрастирования определ я е т с я в в е н о з н у ю ф а з у ( р и с . 94 а, б).

Рис. 94 а, б. Саркома молочной железы. МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а) и фронтальная (б) проекции МЖ. Венозная фаза контрастирования. В левой молочной железе на границе наружных квадрантов определяется узловое образование округлой формы 24,0x25,9x18,5 мм, с четкими контурами, неоднородной структуры. Плотность новообразования составляет ПОед. HU.

Г л а в а

4

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Достоверная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов является существенной в объективной оценке стадии заболевания, определении прогноза и выборе тактики лечения. Подмышечные лимфатические узлы являются главным барьером на пути оттока лимфы от МЖ. Метастатическое поражение этого коллектора обнаруживают у 25—35% радикально оперированных больных. К л и н и ч е с к о е обследование в значительном числе случаев имеет свои о г р а н и ч е н и я не только в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике увеличенных л и м ф а т и ч е с к и х узлов, но и в выявлении их. Существующие методы диагностики к л и н и ч е с к и не визуализируемых метастазов при ранних стадиях Р М Ж (аксиллография, сонография) также не позволяют достоверно оценить состояние л и м ф а т и ч е с кого аппарата в плане возможного метастатического поражения. Многочисленные исследования показали, что с помощью УЗИ крайне затруднена визуализация н а д к л ю ч и ч н ы х и парастернальных л и м ф а т и ч е с к и х узлов из-за н а л и ч и я в д а н н ы х областях м о щ н ы х сосудистых пучков и костных образований. Чувствительность УЗИ в обнаружении регионального метастазирования составила, по н а ш и м д а н н ы м , 80,0%. Опухолевое замещение л и м ф о и д н о й ткани приводит к округлению формы лимфатического узла и изменению с о о т н о ш е н и я поперечного и продольного диаметров. Определяется прогрессивное изменение архитектоники лимфатического узла с исчезновением изображения корковой и центральной его частей (рис. 95 а, б, см. вклейку). При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы имеют следующие признаки: увеличение количества, а также размеров л и м ф а т и ч е с к и х узлов более 1 см, с л и я н и е их в конгломераты, накопление контрастного вещества в выявленных узлах, с пиком контрастирования в венозную фазу (рис. 75 а, б, в). Е д и н и ч н ы й л и м ф а т и ч е с к и й узел в артериальную фазу достаточно легко дифференцируется от сосуда в срезе, в то время как на нативном

Глава 4. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов

85

скане они выглядят однотипно (как округлое образование диаметром 0,5—1,5 см плотностью 15—30 ед. H.U. При болюсном внутривенном контрастировании плотность сосуда в артериальную фазу значительно повышается, в отличие от лимфатического узла, плотность которого или не меняется, или меняется незначительно (на 5—15 ед. H.U.). МСКТ-маммография является высоко и н ф о р м а т и в н ы м методом в выявлении метастазов Р М Ж в регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы. Подобные изменения, отражающие степень генерализации процесса, представлены в следующем к л и н и ч е с к о м наблюдении. Клиническое наблюдение. Больная К., 78 лет, в течение 3 лет наблюдалась в связи с н а л и ч и ем узловых образований в обеих МЖ, подозрительных в отношении злокачественности. От оперативного вмешательства категорически отказывалась. В результате проведения МСКТ, кроме в ы я в л е н н ы х раковых узлов в правой и левой М Ж , были обнаружены увеличенные л и м ф а т и ч е с к и е узлы средостения и аксиллярной области. На представленных ниже МСКТ-маммограммах отчетливо выявляются увеличенные, более 5,0 см л и м ф а т и ч е с к и е узлы, образующие конгломерат с нечеткими контурами (рис. 96 а, б, в).

Рис. 96 а, б, в. МСКТ-маммограммы больной К., 78 лет. Аксиальная (а), фронтальная (б) и сагиттальная (в) проекции, полученные путем создания мультипланарной реконструкции. Определяются увеличенные лимфатические узлы, образующие конгломерат, в правой аксиллярной области. Увеличенные лимфатические узлы в средостении.

86

Лучевая

маммология

Кроме того, при анализе костных структур и легочной т к а н и на аксиальных срезах, мультипланарных и ЗО-реконструкциях возможна их оценка на н а л и ч и е метастазов (рис. 97 а, б). Анализируя данные проведенного исследования, можно получить достаточно полное представление о степени генерализации процесса. Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 97,0 и 96,9% соответственно. Другое наблюдение метастатического поражения л и м ф а т и ч е с к и х узлов мы п р и в о д и м в следующих и л л ю с т р а ц и я х (рис. 98 а, б).

Рис. 97 а, б. МСКТ-маммограммы больной К., 78 лет. Метастатическое поражение. Определяются очаги деструкции костной ткани (стрелки)

Рис. 98 а, б. МСКТ-маммограммы больной Т., 70 лет. Медуллярный РМЖ. Метастазы в лимфатические узлы аксиллярной области. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а) и фронтальная (б) проекции МЖ. В верхне-наружном квадранте левой МЖ определяется образование округлой формы, с четкими неровными контурами, пик контрастирования приходится на венозную фазу. Накопление контрастного вещества в увеличенных лимфатических узлах аксиллярной области.

Г л а в а 9 3

РЕЦИДИВЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Тактика ведения онкологических больных после органосохраняющих операций МЖ представляет собой проблему. Не определен минимум необходимых методов исследования, позволяющих объективно оценить степень распространенности процесса. Понятие «рецидивный/метастатический (диссеминированный, распространенный) РМЖ» объединяет первично-метастатический РМЖ и прогрессирование заболевания после ранее проведенного радикального лечения (местные рецидивы и/или развитие отдаленных метастазов). Полагают, что опухоли, возникшие в первые шесть лет после операции, уже существовали, но клинически себя не проявляли во время первой мастэктомии, т.е. диагностика второго рака не является ранней. Это и побуждает разрабатывать систему его выявления. Рецидивы злокачественных опухолей встречаются в 6—9% случаев, и вероятность их возникновения увеличивается через два года после операции. Более 68% рецидивов возникают вблизи послеоперационного рубца, поэтому идентификация зоны разреза внутри МЖ является важной задачей. При проведении дифференциальной диагностики послеоперационных и постлечебных изменений тканей МЖ с рецидивами злокачественных опухолей перспективной является МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием. Случаи рецидивов — на следующих иллюстрациях (рис. 99, 100 а, б). МСКТ-маммография с внутривенным контрастированием может быть рекомендована в диагностике рака в оставшейся МЖ после односторонней радикальной мастэктомии. Приводим клиническое наблюдение. Больная М., 36 лет, поступила в стационар с диагнозом: состояние после подкожной мастэктомии справа с пластикой МЖ фрагментом широчайшей мышцы спины и силиконовым эндопротезом 225 мл.

88

Лучевая

маммология

Рис. 99. МСКТ-маммограмма больной Г., 66 лет. Рецидив РМЖ. Аксиальная проекция. Состояние после радикальной мастэктомии слева. В верхне-наружном и в верхне-внутреннем квадрантах правой МЖ определяются два образования округлой формы с четкими ровными контурами 9,0 мм (?) и 7,5x6,0 мм в диаметре (стрелки). Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность выявленных образований.

Рис. 100 а, б. МСКТ-маммограммы больной С., 55 лет. Рецидив РМЖ. Аксиальная (а) и сагиттальная (б) проекции. Состояние после радикальной мастэктомии слева. В верхне-наружном квадранте правой МЖ, ближе к передней грудной стенке, определяются два узловых образования, соединенных между собой тяжами (стрелки). Образования имеют неправильную форму, тяжистые контуры. При внутривенном контрастировании пик накопления контраста отмечается в венозную фазу, градиент контрастности составляет около 70 ед. HU. Четко прослеживается связь между более крупным образованием и латеральным краем правой большой грудной мышцы (стрелка). Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е от 11.03.04 № 45890: и н в а з и в н ы й п р о т о к о в ы й рак 3-й с т е п е н и з л о к а ч е с т в е н н о с т и , с н а л и ч и е м с т р у к т у р в н у т р и п р о т о к о в о г о р а к а п о п е р и ф е р и и узла. П о д о з р е н и е н а р е ц и д и в . И н т е р п р е т а ц и я д а н н ы х м а м м о г р а ф и и з а т р у д н е н а из-за в ы р а ж е н ных рубцовых изменений.

Глава 5.

Рецидивы злокачественных опухолей

89

Рис. 101 а, б, в, г. МСКТ-маммограммы больной М., 36 лет. Состояние после радикальной мастэктомии справа с последующей пластикой МЖ силиконовым эндопротезом. Определяется опухолевый узел с неровными тяжистыми контурами, утолщение кожи (а) (стрелка). Увеличенные лимфатические узлы, образующие конгломерат, в левой аксиллярной области (б) (стрелка). В левом легком определяются два округлых мягкотканых очага 6 и 8 мм в диаметре, вероятнее всего, метастатического поражения (в, г) (стрелка).

При УЗИ справа в окружающей протез клетчатке определяется гипоэхогенное образование с нечеткими неровными контурами, позади которого дифференцируется акустическая тень. Заключение: подозрение на злокачественное образование. На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ-маммографии до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, справа в окружающей эндопротез клетчатке определяется опухолевый узел с неровными т я ж и с т ы м и контурами, утолщение кожи (рис. 101 а).

90

Лучевая

маммология

В в ы я в л е н н о м узловом образовании определяется н а к о п л е н и е контрастного вещества, п и к контрастирования отмечается в венозную стадию. В левой подмышечной области определяются увеличенные л и м фатические узлы, в выявленных узлах определяется накопление контрастного вещества (рис. 101 б). В 10 сегменте левого легкого определяются два округлых мягкотк а н н ы х очага 5 и 8 мм в диаметре, вероятнее всего метастатического поражения (рис. 101 в, г). При цитологическом исследовании пунктата из опухоли обнаружены клетки, подозрительные на злокачественные. При плановом морфологическом исследовании после оперативного вмешательства — и н в а з и в н ы й протоковый рак, в 3-х исследованных л и м ф а т и ч е с к и х узлах имеются метастазы. Использование МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием показало высокую информативность в д и ф ф е р е н ц и а ц и и очагового фиброза от рака, имеющих сходную рентгенологическую картину. Включение д а н н о г о метода в программу обследования больных с в ы я в л е н н ы м и при маммографии узловыми о б р а з о в а н и я м и неправильной ф о р м ы может повысить с п е ц и ф и ч ность неинвазивной диагностики рака и, соответственно, снизить количество эксцизионных биопсий.

Г л а в а

9 7

ДИСГОРМОН АЛ ЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ (МАСТОПАТИИ)

Мастопатии (дисгормональные дисплазии) молочных желез представляют собой группу гетерогенных заболеваний, различных по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам и характеризующихся нарушением гистоструктуры тканей МЖ. По определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ. В соответствии с рекомендациями МЗ РСФСР (1985), принято различать следующие виды дисгормональных дисплазий: 1) узловая мастопатия; 2) диффузная мастопатия: — диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); — диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз); — диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; — смешанная форма диффузной мастопатии (фиброзно-кистозная мастопатия); 3) доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы: — аденома; — фиброаденома; — внутрипротоковая папиллома; — киста; 4) особые формы: — листовидная (филлоидная) опухоль. По выраженности атипии, пролиферации клеток долек и молочных протоков железы выделяют четыре стадии (по Prechtel): 1. Доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия. 2.Доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии клеток.

Лучевая

92

маммология

ЗА. Д и с п л а з и я паренхимы с пролиферацией эпителия и умеренной атипией. ЗБ. Дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия и часто встречающейся атипией (изменения, близкие к carcinoma in situ). Изменения в железе при мастопатии возникают вследствие реакции стромы и эпителия железы на различные нарушения баланса гормонов, ц и р к у л и р у ю щ и х в крови, локальных секреторных гормонов и факторов роста. УЗЛОВАЯ МАСТОПАТИЯ Узловая мастопатия (локальная мастопатия) характеризуется преимущественно наличием в МЖ различного размера узловых образований, которые рассматриваются как фиброаденомы, аденофибромы, фиброматоз, аденоз, кисты, л о к а л ь н ы й фиброз. Сложность дифференциальной диагностики узловой мастопатии заключается в том, что нередко клинически, рентгенологически, сонографически, а порой и цитологически она имеет сходные проявления как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями МЖ. В связи с этим отсутствуют четкие критерии, определяющие абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. К л и н и ч е с к а я картина характеризуется появлением в одной или обеих МЖ на фоне диффузной мастопатии одного или нескольких очагов уплотнения неправильной формы с четко определяемой границей, малоболезненные, не связанные с кожей и соском. Гистологическое исследование МЖ при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. При маммографии узловая мастопатия характеризуется н а л и ч и ем на фоне д и ф ф у з н ы х изменений одиночного или множественного фокуса уплотнения с неровными, нечеткими контурами, без резких границ, переходящими в о к р у ж а ю щ у ю т к а н ь (рис. 102). Узловая мастопатия на сонограммах определяется как участок сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры, с участками повышенной эхогенности в центре (рис. 103). Среди всех обследованных женщин с предварительным клиническим заключением о наличии узловой мастопатии мы выделяли две формы — локальную (76,4%), когда выявляется один участок уплотне-

Глава 6.

Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

93

ния, и диффузно-узловую (23,6%), когда на фоне диффузной перестройки структуры выявляется множество уплотнений, чаще с обеих сторон. Последующее углубленное комплексное обследование с применением М С К Т - м а м м о г р а ф и и с болюсным в н у т р и в е н н ы м контрастированием уточняло природу этих уплотнений. Узловая мастопатия на МСКТ-маммограммах определяется как участок локального фиброза неправильной или округлой формы, с нечетким контуром, неоднородной структуры. Плотность узлового образования сравнима с плотностью окружающих тканей. При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием накопления контрастного вещества не определяется (рис. 104 а, б, в). Приводим клиническое наблюдение. Больная П., 57 лет. Около 2 лет назад самостоятельно обнаружила опухолевидное образование в правой МЖ. До настоящего времени не обследовалась, лечения не получала. При рентгеновской маммографии в правой МЖ на границе верхних квадрантов определяется узловое образование повышенной плотности, с лучистыми контурами, диаметром до 2 см. Отмечается нарушение архитектоники в окружающих тканях. В этой же железе определяются отдельные узловые образования до 0,5 см в диаметре (рис. 105). В левой МЖ определяются явления фиброзно-узловой мастопатии. Периферические л и м ф а т и ч е с к и е узлы не определяются. Заключение: узловое образование правой МЖ, подозрительное на злокачественное.

Рис. 102. На рентгенограмме молочных желез определяются участки уплотнения с неровными, нечеткими контурами, без резких границ — узловая мастопатия.

Рис. 103. Узловая мастопатия. Определяется участок локального фиброза неправильной формы.

94

Лучевая

маммология

Рис. 104 а, б, в. МСКТ-маммограммы женщины 46 лет. Узловая мастопатия. Мультипланарная реконструкция, аксиальная (а), сагиттальная (б) и фронтальная (в) проекции МЖ.

Рис. 105. Маммограмма больной П., 57 лет. Рентгеновская маммограмма правой МЖ в прямой проекции. На границе верхних квадрантов определяется узловое образование с нечеткими, лучистыми контурами.

При УЗИ в правой МЖ на границе верхних квадрантов определяется образование сниженной эхогенности, размерами до 26x14 мм, неоднородной структуры, дающее симптом краевой и центральной тени. В левой МЖ определяются и н в о л ю т и в н ы е изменения, д и ф ф у з ный и очаговый фиброз. Заключение: организовавшаяся гематома правой М Ж , требующая д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и со злокачественным процессом. Узловая мастопатия левой МЖ. На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконст р у к ц и и , на границе верхних квадрантов правой МЖ определяется тяжистое образование размером 23x33 мм. Градиент контрастности составил около 50 ед. H.U. (рис 106 а, б). На расстоянии I см от выяв-

Глава 6.

Дисгормональные дисплазии

(мастопатии)

95

Рис. 106 а, б, в, г. То же наблюдение. МСКТ-маммограммы в аксиальной (а, в, г) и сагиттальной (б) проекции, полученные путем создания мультипланарной реконструкции. Венозная фаза контрастирования. Тяжистое образование в правой МЖ, расположенное на границе верхних квадрантов (а, б) (стрелка). Очаги отсева в правой МЖ, расположенные позади опухоли на расстоянии 2 см (в) и 1,5 см (г), ближе к грудной стенке (стрелки).

ленного образования, ближе к грудной стенке, выявляются дополн и т е л ь н ы е очаги н а к о п л е н и я контрастного вещества, размерами 4,5x6,0 мм и 10,0X5,0 мм соответственно (рис. 106 в, г). В левой МЖ на фоне явлений фиброзно-жировой и н в о л ю ц и и в верхне-наружном квадранте определяются участки накопления контрастного вещества с градиентом контрастности 50 ед. H.U. Пик контрастирования наблюдается в венозную фазу (рис. 106 д).

96

Лучевая

маммология

Таким образом, выявленные при МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием изменения были расценены как рак правой МЖ с участками отсевов в правой и левой МЖ. При плановом патогистологическом исследовании, проведенном после двусторонней радикальной мастэктомии, выявлен инвазивный рак. Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз) возникает чаще у молодых Рис. 106 д. То же наблюдение. МСКТ-маммограмма в аксиальной нерожавших женщин. Молочные проекции. Венозная фаза контрасжелезы болезненны при пальпации. тирования. После окончания месячных обычно Участки накопления контрастного боли проходят или уменьшаются. вещества в верхне-наружном квадРентгенологически тень желеранте левой МЖ, указывающие на зы и н т е н с и в н а и неоднородна: наличие злокачественного образоважелезистая т к а н ь состоит из мнония (стрелка). жества мелких очагов уплотнен и я с нечеткими, неровными контурами диаметром не более 1,5 см, представляющих гиперплазированные железистые дольки (рис. 107). Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз). При п а л ь п а ц и и в молочных железах определяются плотные фиброзные тяжи. Болевой синдром, как правило, выражен умеренно. На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью (рис. 108). Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента клинически проявляется болями распирающего характера, пальпаторно определяются множественные мелкие кистозные образования эластической консистенции, четко о т г р а н и ч е н н ы е от окружающей т к а н и . Кисты могут быть о д и н о ч н ы м и и множественными. Солитарные кисты чаще односторонние, для множественных кист характерна двусторонняя л о к а л и з а ц и я .

Глава 6.

Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

Рентгенологически к р у п н ы е кисты определяются как округлые и л и о в а л ь н ы е тени однородной структуры с ч е т к и м и , р о в н ы м и к о н т у р а м и (рис. 109). Мелкие кисты н е р а з л и ч и м ы на маммограммах. Д л я д а н н о й группы пациенток предпочтительным является УЗИ М Ж . Кисты МЖ при УЗИ не вызывают диагностических трудностей. Они имеют следующие эхографические признаки: округлую или овальную форму, сжимаемость, отсутствие отражений от внутреннего содержимого, дистальное усиление, четкую д и ф ф е р е н ц и ацию внутреннего и наружного контуров, яркую заднюю стенку, двусторонние боковые акустические тени (рис. 110). Кисты имеют разные размеры и различную локализацию (рис. 111, 112). Киста на МСКТ-маммограммах имеет четкие, ровные контуры, однородную структуру, при внутривенном контрастировании накопления контрастного вещества не определяется (рис. 113 а, б, в, см. вклейку).

97

Рис. 107. Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз)

Смешанная форма диффузной мастопатии ( ф и б р о з н о - к и с Рис. 108. Мастопатия с преобладатозная мастопатия) является нием фиброзного компонента наиболее часто в с т р е ч а ю щ и м с я заболеванием МЖ у ж е н щ и н в возрасте 35—40 лет. Болезнь может п о р а ж а т ь одну или обе железы; в некоторых с л у ч а я х и з м е н е н и я наблюдаются в пределах одного или н е с к о л ь к и х сегментов. 4 — 903

98

Лучевая

маммология

Рис. 111. Множественные молочной железы

кисты

Рис. 109. Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента

Рис. 112. Фиброзно-кистозная мастопатия, визуализируются мелкие кисты

Рис. 110. Киста молочной железы с перегородкой

Глава 6.

Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

99

Рис. 115. Дуктограмма. Прицельное компрессионное исследование. Млечные протоки неравномерно кистообразно расширены. Фиброзно-кистозная мастопатия

Рис. 114. Смешанная форма диффузной мастопатии (фиброзно-кистозная мастопатия)

Рис. 116. На дуктограмме молочных желез определяются концевые кисты при фиброзно-кистозной мастопатии

Рентгенологически проявляется крупнопетлистым рисунком и участками очаговых уплотнений с нечеткими контурами, выраженной плотной гяжистостыо (рис. 114). При фиброзно-кистозной мастопатии могут наблюдаться выделения из нескольких протоков, но при этом одновременно обнаруживаются патологические изменения в железе.

100

Рис. 117. На дуктограмме определяется расширение и деформация млечных протоков.

Лучевая

маммология

На дуктограммах определяется д е ф о р м а ц и я млечных протоков с образованием кист различной величины (рис. 115, 116). Субареолярные молочные п р о т о к и нередко подвергаются воспалению с последующей д и л а тацией больших протоков и коллекторов под соском (рис. 117). Эти изменения также довольно часто проявляются выделениями из нескольких протоков.

Г л а в а1 0 7

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ

7.1. АДЕНОМА Аденома представляет собой округлый, четко очерченный узел, не связанный с кожей, легко смещаемый при пальпации. Частота ее выявления не превышает 0,3% всех пролиферативных изменений МЖ. Как правило, аденома обнаруживается у женщин в возрасте 18—25 лет. Размеры ее обычно не превышают 3—4 см. Аденома плохо дифференцируется при рентгеновской маммографии. Для аденом характерны менее четкие контуры, при пальпации они значительно мягче фиброаденом (рис. 118). При МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием аденомы определяются как узловые образования овальной или округлой формы, с четкими ровными контурами. Накопление контрастного вещества в аденомах не определяется (рис. 119).

7.2. ФИБРОАДЕНОМА Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль МЖ. Она представляет собой хорошо очерченный, подвижный по отношению к окружающим тканям опухолевый узел, не связанный с кожей. Наиболее часто фиброаденомы выявляются в репродуктивном возрасте (16—40 лет). Узел чаще бывает одиночным, но иногда могут быть множественные и даже двусторонние образования. Размеры обычно не превышают 3 см. Характерным признаком фиброаденомы являются отложения извести, которые, в отличие от таковых при РМЖ, имеют разнообразную форму и большие размеры.

102

Рис. 118. На рентгенограмме молочной железы в нижне-наружном квадранте определяются два узловых образования (стрелки) однородной структуры, с четкими ровными контурами — аденомы молочной железы.

Лучевая

маммология

Рис. 119. МСКТ-маммограмма в сагиттальной проекции. Венозная фаза контрастирования. В левой молочной железе определяется узловое образование округлой формы, однородной структуры, с четкими, ровными контурами. Накопление контрастного вещества в выявленном образовании не определяется (стрелка). Визуализируются связки Купера в виде треугольной формы тяжей, идущих от соединительнотканно-железистого комплекса к коже.

Различают три гистологических варианта фиброаденом: периканаликулярный, интраканаликулярный и смешанный. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика фиброаденом при рентгеновской маммографии затруднена на фоне хорошо развитой железистой т к а н и М Ж , а также при выраженной диффузной мастопатии. На маммограммах п е р и к а н а л и к у л я р н а я фиброаденома определяется как образование округлой, овальной формы, однородной структуры, с четким ровным контуром (рис. 120). Для и н т р а к а н а л и к у л я р н ы х фиброаденом характерно дольчатое строение, нечеткие контуры, неоднородная структура узла (рис. 121). В некоторых случаях отмечается наличие крупноглыбчатых кальцинатов (рис. 122—124). Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз между кистой и фиброаденомой по рентгенологическому изображению весьма затруднителен, в резуль-

Глава 7.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

103

тате чего допускаются диагностические о ш и б к и (рис. 125). При УЗИ фиброаденомы имеют различную ультразвуковую картину. В большинстве случаев на сонограмме фиброаденома определяется как гипоэхогенное образование (но иногда с гиперэхогенн ы м и структурами и / и л и мелкими гиперэхогенными включениями, дающими акустическую тень (рис. 126, 127), овальной или округлой формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала или его отсутствием, с с и м м е т р и ч н ы м и боковыми акустическими тенями. При периканаликулярном варианте контуры более четкие, ровные (рис. 128, 129, 130). Фиброаденомы и н т р а к а н а л и кулярного и смешанного вариа н т о в чаще имеют дольчатое строение, неоднородную гипоэхогенность, неровные, нечеткие контуры, что вызывает трудности в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике с Р М Ж (рис. 131, 132). Допплерография позволяет получить дополнительную информацию, характеризующую васкуляризацию МЖ и ее опухолей. При допплерсонографии в узловых доброкачественных образованиях МЖ в 88,0% наблюдений отсутствовала васкуляризация исследуемого патологического очага. Максимальная скорость кровотока (Углах) составила 18 см/сек.

Рис. 121. И н т р а к а н а л и к у л я р н а я ф и б р о а д е н о м а м о л о ч н о й железы (стрелка). Фиброзно-кистозная мастопатия

104

Рис. 122. Отложение извести в фиброаденомах

Рис. 124. Фиброаденома с краевым обызвествлением

Лучевая

маммология

Рис. 123. Прицельная маммограмма. Фиброаденома с множественными крупными обызвествлениями

Рис. 125. Множественные фиброаденомы МЖ

Глава 7.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

Рис. 128. Гипоэхогенная фиброаденома неправильной овальной конфигурации с однородной внутренней структурой

105

Рис. 129. Гипоэхогенная фиброаденома, состоящая из двух узлов округлой конфигурации

106

Рис. 130. Периканаликулярная фиброаденома МЖ. Определяется гипоэхогенное образование 10x7 мм в диаметре, гомогенной структуры, с четкими контурами

Лучевая

маммология

Рис. 132. И н т р а к а н а л и к у л я р н а я фиброаденома МЖ

Васкуляризация была выявлена в 12,0% наблюдений фиброаденом т' размером более 2 см, которые невозможно было дифференцировать со злокачественными опухолями МЖ (рис. 133). ; Ж * VДиагностика фиброаденом при МСКТ-маммографии не представляет особых з а т р у д н е н и й . Образование имеет овальную или округлую форму, с четкими ровн ы м и контурами. Структура его в зависимости от морфологического состава бывает однородной Рис. 131. И н т р а к а н а л и к у л я р н а я фиброаденома МЖ (неровные конили неоднородной. При МСКТтуры, неоднородная внутренняя маммографии с внутривенным структура, дорсальное усиление) контрастированием накопления контрастного вещества в фиброаденомах не определяется. При и н т р а к а н а л и к у л я р н ы х формах градиент контрастности фиброаденом может составлять до 15 ед. HU.

Глава 7.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

107

Приводим клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а К., 27 лет. Обратилась с жалобами на наличие узлового образования в левой МЖ. Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь узловое образование на фоне маммографически плотной МЖ при рентгеновской маммограф и и было затруднительно. При УЗИ в верхне-наружном квадранте левой МЖ выявлено узловое образование 17,0X10,5 мм, неправильной ф о р м ы с неровными контурами неоднородной структуры. Д л я уточнения характера изменений рекомендовано проведение МСКТ-маммографии. При М С К Т - м а м м о г р а ф и и до и после введения контрастного вещества в верхне-наружном квадранте левой МЖ выявлено округлое образование, с четкими, ровными контурами, неоднородной структуры, размерами 16,5x16,0x14,0 мм. Градиент контрастирования составил около 15 ед. H.U. Поставлен предположительный диагноз: фиброаденома левой МЖ (рис. 134 а, б). При плановом патогистологическом исследовании, проведенном после оперативного вмешательства: интр а к а н а л и к у л я р н а я фиброаденома левой МЖ. Другие случаи фиброаденом — на следующих и л л ю с т р а ц и я х (рис. 135, 136).

Рис. 134 а, б. МСКТ-маммограммы больной К., 27 лет. Интраканаликулярная фиброаденома. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а) и фронтальная (б) проекции левой МЖ. Выявленное в верхне-наружном квадранте образование достаточно четко дифференцируется от окружающей железистой ткани, имеет четкие, ровные контуры.

Лучевая

108

маммология

7.3. ЛИСТОВИДНАЯ ФИБРОАДЕНОМА Листовидная фиброаденома (фиддоидная фиброаденома) — редкая доброкачественная соединительнотканно-эпителиальная опухоль. Частота выявления не превышает 1—2% числа всех фиброаденом. Размеры опухоли могут варьировать в широких пределах — от небольших до гигантских. М а к р о с к о п и ч е с к и опухолевый узел имеет дольчатое строение и состоит из нескольких сливающихся между собой узлов. Следует отметить, что в листовидных фиброаденомах может возникнуть саркома. Дифференциальная диагностика листовидных фиброаденом при рентгеновской маммографии и пункционной биопсии затруднена. При больших размерах листовидных фиброаденом рентгенологически может определяться ободок просветления вокруг образования (рис. 137—139). Листовидную фиброаденому на основании к л и н и к о - р е н т г е н о л о гических признаков невозможно д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с фиброаденомой, кистой, узловой формой рака и саркомой. Главным морфологическим дифференциально-диагностическим критерием для выявления саркоматозной трансформации листовидных фиброаденом является наличие инфильтрирующего роста.

7.4. ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛОМА

Рис. 135. МСКТ-маммограмма больной К., 30 лет. Мультипланарная реконструкция, сагиттал ьная проекция. Пери канал икулярная фиброаденома. Округлое образование в нижне-наружном квадранте правой МЖ.

Наиболее частой причиной выделений из одного протока является внутрипротоковая папиллома в одном из широких субареолярных протоков, расположенных непосредственно под соском (рис. 140). Внутрипротоковая папиллома — доброкачественная опухоль МЖ. Частота ее выявления составляет 1% общего числа доброкачественных опухолей МЖ.

Глава 7. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

109

Рис. 136 а, б, в. МСКТ-маммограммы больной Т., 45 лет. Мультипланарная реконструкция, аксиальная (а), сагиттальная (б) и фронтальная (в) проекции. На границе наружных квадрантов правой МЖ на фоне фиброзно-жировой инволюции и фиброзного тяжа определяется периканаликулярная фиброаденома с включениями кальция до 2 мм. Градиент контрастирования данного образования составил 10 ед. HU.

Макроскопически внутрипротоковая папиллома имеет вид кисты, в которой содержится кровянистая жидкость и сосочковые разрастания серого цвета. Основной жалобой больных является наличие кровянистых или зеленовато-бурых выделений из сосков. Многие ж е н щ и н ы жалуются на боли в МЖ в предменструальный период. Цитологическое исследование отделяемого из сосков является обязательным. Наиболее и н ф о р м а т и в н ы м методом диагностики внутрипротоковых папиллом является дуктография.

по

Лучевая

Рис. 137. На рентгенограмме молочной железы определяется узловое образование с четкими ровными контурами, с обеднением структурного рисунка вокруг — листовидная фиброаденома.

Рис. 139. На фоне фиброзно-кистозной мастопатии определяется листовидная фиброаденома с ободком просветления вокруг.

маммология

Рис. 138. На маммограмме определяется образование округлой формы, неоднородной структуры, с ободком просветления вокруг — листовидная фиброаденома МЖ.

Рис. 140. Дуктограмма. В расширенной субареолярной части молочного протока определяется центральный дефект наполнения — внутрипротоковая папиллома (стрелка). В дистальных отделах визуализируются заполненные кистовидные полости.

7.5. ЛИПОМА Л н п о м а — д о б р о к а ч е с т в е н н а я о п у х о л ь , р а з в и в а ю щ а я с я из ж и р о в о й т к а н и , о б ы ч н о р а с п о л а г а е т с я н а д т к а н ь ю МЖ и в р е т р о м а м м а р н о м пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается ч а щ е у п о ж и л ы х ж е н щ и н .

Глава 7. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

111

При рентгеновской маммограф и и и УЗИ трудно д и ф ф е р е н ц и ровать л и п о м ы на фоне жировой и н в о л ю ц и и т к а н и железы, особенно при отсутствии капсулы. При ультразвуковом исследовании липома напоминает жировую ткань — гипоэхогенное образование, овальной формы, однородной эхоструктуры, с псевдоусилением дистального эхосигнала (рис. 141). При допплерсонографии липомы аваскулярны. Липомы необРис. 141. Липома молочной железы ходимо дифференцировать с фиброаденолипомой и контрастной жировой долькой. Фиброаденолипомы имеют неоднородную структуру и состоят из жировой и фиброзной тканей (рис. 142). МСКТ-маммография эффективна при диагностике липом молочных желез. Липомы на МСКТ-маммогРис. 142. Ультразвуковое изображераммах определяются как гипоние фиброаденолипомы денсные образования жировой плотности, овальной или округлой формы, с четкими ровными к о н т у р а м и , с к а п с у л о й или без к а п с у л ы по п е р и ф е р и и . При МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием накопления контрастного вещества в липомах не определяется (рис. 143 а, б).

7.6. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (МАСТИТ) Заболевание может быть острым и хроническим. Послеродовой мастит у кормящих ж е н щ и н составляет около 90% всех заболеваний острым маститом. Возбудителями мастита чаще всего являются ста-

112

Рис. 144. Острый мастит. Определяется интенсивное полиморфное затемнение с нечеткими границами, с инфильтрацией субареолярной области. Отмечается утолщение кожи

Лучевая

маммология

Рис. 145. Плазмоцитарный мастит. На маммограмме определяется отложение извести в протоках

Глава 7.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

113

ф и л о к о к к и стрептококк. Входными воротами чаще я в л я ю т с я т р е щ и ны сосков (при кормлении, с ц е ж и в а н и и молока). Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, и н ф и л ь т р а т и в н у ю и абсцедирующую. Острый мастит начинается с боли и нагрубания М Ж , подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания увеличивается отек М Ж , боль усиливается, появляется гиперемия кожи. П о д м ы ш е ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы становятся б о л е з н е н н ы м и и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. Рентгенологически определяется интенсивное затемнение с нечетк и м и границами (рис. 144). Необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфильтративно-отечной формой РМЖ. Важное значение для д и а г н о с т и к и мастита имеют п у н к ц и о н н а я биопсия и последующее цитологическое исследование.

7.7. ПЛАЗМОЦИТАРНЫЙ МАСТИТ (ПЕРИДУКТАЛЬНЫЙ МАСТИТ, ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ МАСТИТ) Этиология заболевания неизвестна. Существует мнение, что это заболевание аутоиммунной природы, подобное аутоиммунному тиреодиту или орхиту. К л и н и ч е с к и может проявляться болями в М Ж , выделениями из соска и втяжением соска. На маммограмме определяются секреторные кальцинаты в протоках и микрокистах, затемнения в субареолярной области с тяжистыми контурами (рис. 145, 146). Необходимо проводить дифференциальную диагностику с РМЖ.

7.8. ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Туберкулез молочных желез. Микобактерии туберкулеза п р о н и к а ю т через млечные протоки, по л и м ф а т и ч е с к и м путям из туберкулезных очагов в легком, средостении, подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах.

Лучевая

114

Рис. 146. На рентгенограмме молочной железы больной 65 лет определяется отложение извести в микрокистах и протоках - плазмоцитарный мастит.

маммология

Гематогенный путь з а р а ж е н и я возможен при остром милиарном туберкулезе. Различают следующие формы туберкулеза МЖ: узловатую, язвенную, склеротическую и свищевую. Для туберкулеза МЖ характерно втяжение соска, наличие плотного инфильтрата без четких контуров и увеличенных лимфатических узлов. Рентгенологическая картина п р и туберкулезе МЖ не с п е ц и фична. Д и а г н о з у с т а н а в л и в а ю т на

основании данных анамнеза (туберкулез легких, л и м ф а т и ч е с к и х узлов и др.) и гистологического исследования пунктата или удаленного сектора М Ж . Сифилис молочных желез встречается редко. При первичном поражении в области соска, ареолы образуется твердый шанкр. В подмышечной ямке определяются плотные малоболезненные л и м ф а т и ч е с к и е узлы. При вторичном сифилисе имеются папулы и с ы п ь на коже. Т р е т и ч н ы й сифилис протекает в виде гуммы. Маммографическая картина неспецифична.

7.9. ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ (ОЛЕОГРДНУЛЕМД) В б о л ь ш и н с т в е случаев п р и ч и н о й н е к р о з а я в л я е т с я механическая т р а в м а М Ж . Реже н е к р о з может образоваться в процессе лучевой т е р а п и и по поводу Р М Ж . Иногда н е к р о з ж и р о в о й т к а н и в о з н и к а е т в т о р и ч н о при э к т а з и и к р у п н ы х п р о т о к о в или ф и б р о з н о к и с т о з н о й м а с т о п а т и и . При р а з р ы в е кист и выходе с о д е р ж и м о г о в о к р у ж а ю щ у ю ж и р о в у ю т к а н ь п о с л е д н я я реагирует н е к р о т и ч е с к и ми и з м е н е н и я м и [21, 49|. В молочной железе пальпируется узловое образование, часто плотно спаянное с окружающей тканью МЖ. Также возможна с в я з ь с кожей и д е ф о р м а ц и я с о с к а . Н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь д и ф -

Глава 7.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

115

ференциальную диагностику с РМЖ. Рентгенологически олеогранулема определяется к а к т е н ь различной формы и величины, неоднородной структуры, с т я ж и с т ы м и к о н т у р а м и , иногда определяется в виде округлого уплотнения жировой плотности в тонкой обызвествленной капсуле (рис. 147). На о с н о в а н и и п р о в е д е н н ы х исследований с учетом возможностей с о в р е м е н н ы х л у ч е в ы х методов нами составлена т а к т и к а обследования пациенток с пораж е н и я м и МЖ (рис. 148, 149). Рис. 147. Олеогранулемы молочной

Рис. 148. Тактика обследования женщин до 35 лет с подозрением на новообразование молочной железы

116

Лучевая

маммология

Рис. 149. Тактика обследования женщин старше 35 лете подозрением на новообразование молочной железы

ГЛАВА 8 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ГРУДНЫХ Ж Е Л Е З У МУЖЧИН

Опухоли грудных желез у м у ж ч и н встречаются значительно реже, чем у ж е н щ и н . Среди доброкачественных опухолей наиболее частой является гинекомастия. Гинекомастия представляет собой дисгормональный гиперпластический процесс, характеризующийся ш и р о к и м спектром пролиферативных и регрессивных изменений т к а н и грудных желез с ненорм а л ь н ы м соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. К л и н и ч е с к и различают 2 формы: д и ф ф у з н у ю и узловую гинекомастию. Поражение может быть одно- или двусторонним. При заболевании наблюдается увеличение объема всех тканей грудных желез, их гиперплазия. При п а л ь п а ц и и определяется гладкая, твердая, дисковидная, симметрично расположенная ниже ареолы т к а н ь железы, при дотрагивании до соска возникает боль. Рентгенологически при гинекомастии могут определяться неоднородной структуры затемнения, с нечеткими, неровными контурами (рис. 150). Рак грудной железы у м у ж ч и н является редким заболеванием и составляет менее 1% числа этих опухолей у ж е н щ и н . Опухоль чаще расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области, безболезненна. Нередким симптомом являются втяжение соска и выделения из него, которые чаще всего бывают к р о в я н и с т ы м и . Макро- и микроскопически злокачественные опухоли грудной железы у мужчин аналогичны карциномам молочной железы у женщин. Основными диагностическими методами, помимо клинического, являются маммография, УЗИ и п у н к ц и о н н а я биопсия образования (с последующим цитологическим исследованием полученного материала). Использование рентгеновской маммографии затруднено в связи Рис. 150. На рентгенограмме грудс анатомическими особенностяной железы в околососковой области ми грудной железы у мужчин. определяется участок фиброза

118

Лучевая

маммология

Применение УЗИ и МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием значительно повышают качество и результативность и с с л е д о в а н и я (рис. 151, 152 а, б, 153 (см. в к л е й к у ) ) .

Рис. 151. На сонограмме определяется гипоэхогенное образование неоднородной структуры, неправильной овальной конфигурации, с дорсальным усилением — рак грудной железы.

Рис. 152 а, б. Рак грудной железы. МСКТ-маммограммы больного Р., 45 лет. Аксиальная (а) и сагиттальная (б) проекции, полученные путем создания мультипланарной реконструкции. В правой грудной железе за ареолой определяется узловое образование с тяж исты ми контурами, которое прорастает в сосок. Пик контрастирования определяется в венозную фазу. Плотность новообразования составляет 110ед. HU.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностика рака молочной железы на ранних стадиях является современной и актуальной проблемой в связи с ростом заболеваемости и низким уровнем выявляемое™. Одной из причин позднего выявления рака молочной железы является слабая техническая оснащенность лечебно-профилактических учреждений и плохая информированность женщин о необходимости самообследования, „ л С т р а т е г и ю ранней диагностики, рассчитанную на скрининговую программу самообследования молочных желез, можно считать обоснованной на данном этапе как первый диагностический уровень. Следующим этапом диагностики является инструментальный. Решить проблему, безусловно, поможет внедрение высокоинформативных методов диагностики и пропаганды самообследования. Наиболее целесообразным нам и многим авторам представляется следующая последовательность исследований: • всем женщинам, у которых нет признаков заболевания молочной железы, рекомендуется в возрасте 40 лет произвести к л и н и к о маммографическое исследование («базисные маммограммы»); • повторные к л и н и к о - м а м м о г р а ф и ч е с к и е осмотры выполнять женщинам в возрасте 45—50 лет с интервалом в два года (если при самообследовании или осмотре врачом эта необходимость не возникает раньше); • женщинам старше 50 лет, не входящим в группу высокого риска и с нормальной картиной на предшествующих маммограммах, необходимо производить рентгенологическое исследование один раз в два года. В некоторых странах, например в США, скрининговую маммографию женщинам старше 50 лет рекомендуют проводить ежегодно; • женщинам после удаления молочной железы (мастэктомии) по поводу рака рекомендуется выполнять клинико-маммографическое обследование оставшейся молочной железы с интервалом один раз в полгода первые пять лет после операции и далее с интервалом один раз в год; • при сомнительных результатах рентгеновской маммографии и ультразвукового исследования необходимо проводить МСКТмаммографию с болюсным внутривенным контрастированием. МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастирова-

120

Лучевая

маммология

нием позволяет р е ш и т ь диагностические задачи при обследовании молочных желез с плотной железистой тканью, значительным отеком, фиброзом, состоянием после оперативного лечения, а также более точно локализовать и оценить степень распространенности и характер роста опухоли. Высокий градиент контрастирования в злокачественном образован и и в венозную фазу дает возможность выявлять опухоли небольших (менее 1 см) размеров. Применение т о н к и х срезов (1 мм) при МСКТмаммографии позволяет также в ы я в л я т ь м и к р о к а л ь ц и н а т ы . Возможность в ходе одного исследования о ц е н к и изменений в ретромаммарном пространстве, регионарных л и м ф а т и ч е с к и х узлах, а также а н а л и з костных структур и легочной т к а н и на уровне исследования позволяет судить о стадии заболевания и степени генерализации процесса. Выполнение магнитно-резонансной маммографии с контрастным усилением не рекомендуется для д и а г н о с т и к и образований неопределенного характера из-за высокого уровня ложноположительных результатов, с в я з а н н ы х с доброкачественными заболеваниями. Правильное, своевременное и регулярное использование всех методов д и а г н о с т и к и (самообследование молочных желез, инструментальные методы обследования) позволят снизить смертность от рака молочной железы на 30—50%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдылдаев Д.К., Летягин В.П., Богатырев В.Н., Ермилова В.Д. Прогностическая значимость клинико-морфологических характеристик при медуллярном раке молочной железы //. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2000. - № 3 - С. 13—16. 2. Арзуманова Н.В., Тютин Л.А., Стуков Л.А. Динамическая контрастная магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний молочных желез // Медицинская визуализация. — 1999. — Апрель-июнь. — С. 2 - 6 . 3. Бурдина Л.М., Маковкин Д.В. Практическое руководство. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной железы. — М., 2003. — С. 184. 4. Быстрова В.Б. Вопросы гистологии и дифференциальной диагностики лобулярного рака in situ молочной железы // Арх. пат. — 1972. - № 8 - С. 64-68. 5. ВетшевП.С., КузнецовН.С., БельцевичД.Г.,ОзеровС.К. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы // Хирургия. - 1997. - № 6 - С. 25-27. 6. Волченко Н.Н. Внутриэпителиальный рак молочной железы // Российский онкол. журнал. — 2001. — № 3 — С. 22—28. 7. Головин Д.И. Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей. — Л., 1982. — С. 302. 8. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2006.- Т. 17, № 3 (прил. 1) - С. 132. 9. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Новые технологии в ультразвуковой маммографии // М., 2005. — С. 240. 10. Качанова Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез: дис.... докт. мед. наук. М., 2000. - С. 218. 11. Кемени М., Дранов П. Рак молочной железы // М., 1995. — С. 103. 12. Корженкова Г.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. — 2004. — С. 123. 13. Корженкова Г.П., Долгушин Б.И., Полунина В.А. Скрининг рака молочной железы //Проблемы клинической медицины. — 2006. - № 4 (8) - С. 24-26. 14. Куплевацкая Д.И. Возможности стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем в диагностике непальпируемого

122

Лучевая

маммология

рака молочной железы // Автореф. дне. канд. мед. наук, СПб., 2004. - С. 22. 15.Левшин В.Ф., Ф е д и ч к и н а Т.П., Д р о ж ж а ч и х В.Г. и др. // Маммология. - 1997. - № 4 - С. 25-31. 16.Левшин В.Ф. С к р и н и н г рака молочной железы // Вестник Р О Н Ц им. Н.Н. Блохина РАМН. - 1999. - № 4 - С. 60-67. 17. Линденбратен Л.Д., БурдинаЛ.М., Пинхосевич Е.Г. Маммография. — М., Видар - 1997. - С. 123. 18. Л у к ь я н ч е н к о А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке р а с п р о с т р а н е н н о с т и рака молочной железы // В журн.: Радиология — Практика. — 2001. - № 3. — С. 3—9. 19. Назаренко Г.И., Юрескул И.В., Богданова Е.Г. и др. Современная диагностика заболеваний молочных желез с использованием передовых медицинских технологий // Медицинская визуализация. - 2003 - № 1 . - С . 54-61. 20. Насруллаев М.Н., Тухбатуллин М.Г., К л ю ш к и н И.В. Ультразвуковая цветная допплерография в диагностике опухолей молочной железы // Казан, мед. журн. - 1999. - Т. 80. - № 6. - С. 426-428. 21. Нейштадт Э.Л., Воробьева О.А. Патология молочной железы // СПб., 2003. - С. 208. 22. Пак Д.Д., С а р и б е к я н Э.К., Пономарев Р.С., Аблицова Н.В. Лечение отечных форм рака молочной железы // Российский онкол. журнал. — 2003. — № 5. — С. 25—27. 23. Рахимжанова Р.И. Сравнительный анализ результатов дуктографии с применением ионных и неионных контрастных веществ // Медицинская визуализация. — 2000. - № 3. — С. 63—65. 24. Рожкова Н. И., Прокопенко С.П., Якобе Л. В. Высокие инвазивные технологии при комплексном к л и н и к о - р е н т г е н о - с о н о г рафическом обследовании молочной железы // Медицинская визуализация. - 2000. - № 2. — С. 34-37. 25. Семиглазов В.Ф. Лечение рака in situ молочной железы // Мед. акад. журнал. - 2003. - № 1. - С. 14-22. 26. Семиглазов В.Ф. С к р и н и н г рака молочной железы // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. — М., 2004. С. 101-105. 27.Талаева Ш. Ж. Внутривенная и внутриопухолевая радиосенсибилизация в лучевой терапии рака молочной железы //Автореф. дис. канд. мед. наук, Казахстан, Алма-Ата, 1998. — С. 26.

Список литературы

123

28.Терновой С.К., Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике рака молочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1987. - № 1. - С. 23-27. 29. Терновой С.К., Шишмарева Н.Ф., Стрельцова Г.П. Магнитнорезонансная томография с применением парамагнитных контрастных средств в диагностике заболеваний молочных желез // В кн.: Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением. Опыт использования парамагнитного средства «Магневист». — М., Видар. — 1996. — С. 63—66. 30.Труфанов Г.Е. Лучевая д и а г н о с т и к а заболеваний молочных желез // Руководство для врачей — СПб., 2006. — С. 232. 31. Ф о м и н Ю.А., С а м а н о в B.C. Р е н т г е н о а н а т о м и ч е с к и й атлас молочных желез // Под ред. В.Ф. Семиглазова. — 2003. — С. 168. 32. Фролов И.М. Возможности прицельной п у н к ц и о н н о й биопсии молочной железы // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. — М., 1995. — С. 166—167. 33. Харченко В.П., Рожкова Н.Н. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация // Практическое руководство. — 2000. — Вып. 1—4. 34.Харченко В.П., Рожкова Н.И. К л и н и ч е с к а я маммология // Тематический сборник, 1-е издание. — М., 2005. — С. 200. 35. Шевченко Е. П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. — С. 17. 36. Ш и ш м а р е в а Н. Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1997. - С. 135. 37. Школьник Л.Д., Калашникова Ю.И., Минашкина Е.В. Микрокальцинаты как симптом доклинического рака молочной железы // Актуальные вопросы клинических и научных работ по медицине. М„ 1999.-С. 217-218. 38. Bagnall M.J., Evans A.J., Wilson A.R. et al. Predicting invasion in mammographically detected microcalcification // Clin. Radiol. — 2001. - Vol. 56, № 10. - P. 828-832. 39. Balu-Maestro C., Bruneton J.N., Geoffray A. et al. La surveillance echographique du cancer du sein traite / / J . Radiol. — 1991. — Vol. 72, № 12. - P. 655-661. 40. Byrd В., Hhartmann W. // Semin. Surg. Oncol. - 1988. - Vol. 4, № 4. P. 221-225.

124

Лучевая

маммология

41. Bender H.G., Schnurch H.G., Веек L. Breast cancer detection: agerelated significance of findings on physical exam and mammography // Gynecol. Oncol. - 1988. - Vol. 120, № 4. - P. 166-172. 42. Bergonzi M., Calliada F., Corsi G. et al. Ruolo dell'eco-color-Doppler nella diagnostica della mammella. Esperienza personale // Radiol. Med. Torino. - 1993. - Vol. 85, № 1. - P. 120-123. 43. Brown P., Silverman J., Ovens E. et al. Intraduktal «noninfiltrating» carcinoma of the breast //Arch. Surg. - 1976. - Vol. 11. - P. 1063-1067. 44. Castagnone D., Rescalli S., Rivolta R., Poma S. L'eco-color-Doppler nella diagnosi delle lesioni solide mammarie // Minerva Chir. — 1995. — Vol. 50, № 5. - P. 475-479. 45. Chakraborti K.L., Bahl P., Sahoo M., Ganguly S.K et al. Magentic Resonance Imaging of Breast Masses: Comparison With mammography // Ind. J Radiol. Imag. - 2005. - Vol. 15, № 3. - P. 381-387. 46.Chenevert T.L., Helvie M.A., Aisen A.M., et al. Dynamic threedimensional imaging with partial k-space sampling: initial application for gadolinium-enhanced rate characterization of breast lesions // Radiology. - 1995. - Vol. 196. - P. 135-142. 47.Ciatto S., Rosselli Del Turco M., Catarzi S. et al. Causes of breast cancer misdiagnosis at physical examination // Neoplasma. — 1991. — Vol. 38, № 5. - P. 523-531. 48.Ciatto S., Rosselli Del Turco M., Catarzi S. Ruolo diagnostico dell'ecografia mammaria //Radiol. Med. Torino. — 1994. - Vol. 88, № 3. - P. 221-224. 49. Clarke D., Curtis J., Martiner A., Pajardo L., Goffinei D. Fat necrosis of the breast simulating recurrent carcinoma after primary radiotherapy in managents of early stady breast carcinoma // Cancer. — 1983. — Vol. 52. — P. 442-445. 50. CressaC.,GozziG.,TonuttiM.etal.ContributodiagnosticodcH'ingrandimento radiografico diretto e dell'ecografia nello studio delle neoplasie mammarie // Radiol. Med. Torino. - 1994. - Vol. 87, № 4. - P. 405-411. 51. Dash N., Lupetin A.R., Daffner R.H. et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of the breast disease // Am. J. Roentgenol. — 1986. - Vol. 146. - P. 119-125. 52. Delormc S., Zuna I., Huber S. et al. Colour Doppler sonography in breast tumours: an update // Eur. Radiol. - 1998. - Vol. 8, № 2. - P. 189-193. 53. Dodd G.D. Present status of thermography, ultrasound and mammography in breast cancer detection // Cancer. — 1977. — Vol. 29. — P. 2796-2805.

Список литературы

125

54. Epstein S. et al. // Psychosomatics. - 1997. - Vol. 38. - P. 253-261. 55. Ernst R., WeberA., BauerK.H.etal. PerioperativeUltraschalluntersuchung der Brustdruse beim Mammakarzinom // Zentralbl. Chir. — 1990. — Vol. 115, № 1 5 , - P . 963-975. 56. Heeten den G.J., van Rooij W.J., Roukema J.A. Echografie is van belang als aanvullend onderzoek bij mammografie // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 1993. - Vol. 137, № 46. - P. 2378-2383. 57. Hochman M.G., Orel S.G., Powell C.M., et al. Fibroadenomas: MR imaging appearances with radiologic-histologic correlation // Radiology. - 1997. - Vol. 204. - P. 123-129. 58. Holland R., Faverly D. Ductal carcinoma in situ of the breast. — Baltimore - 1997. - P. 233. 59. Hulka C.A., Smith B.L., Sgroi D.C. et al. Benign and malignant breast lesions: differentiation with echo-planar MR imaging // Radiology. — 1995. - Vol. 197. - P. 33-38. 60. Hulka C.A., Edmister W.B., Smith B.L. et al. Dynamic echo-planar imaging of the breast: experience in diagnosing breast carcinoma and correlation with tumor angiogenesis // Radiology. - 1997. - Vol. 205. - P. 837-842. 61. Hylton N.M., Frankel S.D. Imaging techniques for breast MR imaging// Magn. Reson. Imaging Clin N Am. - 1994. - Vol. 2. - P. 511-525. 62. HyltonN.M., Kinkel K. Technical aspects of breast magnetic resonance imaging // Top Magn Reson Imaging. — 1998. — Vol. 9. — P. 3—16. 63. Jackson V.P. The role of use US in breast imaging // Radiology.— 1990. - Vol. 177. - P. 305-311. 64. Jacobs M.A., Barker P.B., Bluemke D.A. et al. Bening and malignant breast lesions: Diagnosis with Multiparametric MR Imaging // Radiology. - 2003. - Vol. 229. - P. 225-232. 65. Johnson J.M., Dalton R.R., Wester S.M. et al. Histological correlation of microcalcifications in breast biopsy specimens // Arch. Surg. — 1999. - Vol. 134. - P. 712-716. 66. Kaiser W.A. M R M promises earlier breast cancer diagnosis // Diagnostic Imaging International. - 1992. - Vol. 8, № 7 - P. 4 4 - 5 0 . 67. Lee W.J., Chu J.S., Huang C.S. et al. Breast cancer vascularity: color Doppler sonography and his tops theology study // Breast Cancer Res. Treat. - 1996. - Vol. 37, № 3. - P. 291-298. 68. Lundgrcn B. Breast cancer screening: expected and observed incidence and stages of female breast cancer in Gavleborg county, Sweden, and implications for mortality // Early Detect. Breast Cancer. — Berlin. — 1984. - P. 101-104.

126

Лучевая

маммология

69. Madjar Н., Prompeler Н.J., Saucrbrei W. et al. Differential diagnosis of breast lesions by color Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1995. - Vol. 6, № 3. - P. 199-204. 70. Madjar H., Sauerbrei W, Prompeler H.J. et al. Color Doppler and duplex flow analysis for classification of breast lesions // Gynecol. Oncol. - 1997. - Vol. 64, № 3. - P. 392-403. 71. Mahony L., Csima A. Use and abuse of mammography in early diagnosis of breast cancer// Surgery. - 1983. - Vol. 26. - P. 262-265. 72. Marquet K.L., Funk A., Handt S. et al. Der Verdrangungsrandsaurn und die Randkontur: Sensible Dignitatskriterien in der Mammasonographie // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1995. - Vol. 55, № 10. - P. 548-552. 73. McNicholas M.M., Mercer P.M., Miller J.C. et al. Color Doppler sonography in the evaluation of palpable breast masses // A.J.R. — 1993. - Vol. 161, № 4. - P. 765-771. 74. Meden H., Neues K.P, Roben Kampken S., Kuhn W. A clinical, mammographic, sonographic and histologic evaluation of breast cancer // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1995. - Vol. 48, № 2. - P. 193-199. 75. Medl M., Peters-Engl Ch., Leodolren S. The use of color-coded Doppler sonography in the diagnosis of breast cancer // Anticancer Res. - 1994. - Vol. 14. - P. 2249-2252. 76. Meyer J.E., Smith D.N., Lester S.C. et al. Large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions// JAMA. - 1999. - Vol. 281. - P. 1638-1641. 77. Miller A. The Canadian national breast cancer screening study // J. Natl. Cancer Inst. - 2000. - Vol. 92. - P. 1490-1499. 7 8 . 0 z d e m i r A., Oznur I.I., Vural G. et al. Tl-201 scintigraphy, mammography and ultrasonography in the evaluation of palpable and nonpalpable breast lesions: a correlative study // Eur. J. Radiol. — 1997. - Vol. 24, № 2. - P. 145-154. 79. Parkin D., Pisani P., Ferlay J. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin. - 1999. - Vol. 49, № 1. - P. 3 3 - 6 4 . 80. Peters Engl C., Medl M., Mirau M. et al. Color-coded and spectral Doppler flow in breast carcinomas — relationship with the tumor microvasculature // Breast Cancer Res. Treat. — 1998. — Vol. 47, № 1. — P. 83-89. 81. Pluygers E., Rombaut M., Beauduin B. el al. Possibilities, results and indications of breast echography // J. Beige. Radiol. — 1977. — V. 60. — P. 181-185. 82. Rich P.M., Michell M.Z., Huphreys S. et al. 14G core biopsy of nonpalpable breast cancer: What is the relationship between the

Список литературы

127

number of core samples taken and the sensitivity for detection of malignancy? // Clin. Radiology. - 1999. - Vol. 54. - P. 384-389. 83. Saitoh R., Kojima R., Ito K. et al. Real-time high resolution ultrasonography of solid breast masses: use of a 10-MHz mechanical sector transducer with a water b a g / / Radial. Med. - 1994. - Vol. 12, № 5. - P. 201-208. 84. Stelling СВ., Wang PC., Lieber A. et al. Prototype coil for magnetic resonance imaging of the female breast // Radiology. - 1985. - Vol. 154. P. 457-462. 85. Susan G. Orel., MD and Mitchell D. Schnall., MD. MR Imaging of the Breast for the Detection, Diagnosis, and Staging of Breast Cancer // Radiology. - 2001. - Vol. 220. - P. 13-30. 86. Stewart F.W. Tumor of the breast // Atlas ofthumor pathology. — Washington, 1950. - P. 138-150. 87.Tabar L. The natural history of breast carcinoma - what have we learned from screening? // Cancer. - 1999. - Vol. 86. - P. 449-462. 88.Teubner J., van Kaick G., Picken L., Schmidt W. Vergleichendl Untersuchengen mit Verschiendenen echomammographischen Verfahren // Ultraschall. - 1982. - Vol. 3. - P. 109-118. 89. Thurfjell E. Mammography screening methods and diagnostic results // Acta Radiol. Suppl. - 1995. - Vol. 395. - P. 1-22. 90. Wright C.J., Mueller C.B. Screening mammography and public health policy: the need for perspective. Lancet. — 1995. — Vol. 346, № 8966 P. 29-32. 91. Yen Y.F., Ikeda D.M., Herflens R.F. et al. Pharmacokinetic analysis of breast disease with dynamic spiral MR I. Proceedings of the Fourth Meeting of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine Berkeley, Calif: International Society for Magnetic Resonance in Medicine. — 1996. — P. 745.