Рак прямой кишки: Методические указания к практическим занятиям по онкологии

Петрозаводский государственный университет

Рак прямой кишки (методические указания к практическим занятиям по онкологии) Составитель - Толпинский А.П., кандидат медицинских наук, доцент

Петрозаводск, 1991

Методические указания предназначены для студентов медицинского факультета и врачейинтернов. В информационной части приведён фактический материал, подлежащий усвоению. Вопросы и задачи служат для самоконтроля и развития клинического мышления и онкологической настороженности. Указания составлены в соответствии с межкафедральной программой по онкологии. Содержание курса Краткие анатомические сведения о прямой кишке Общие сведения о раке прямой кишки Патологическая анатомия Клиника и диагностика Лечение Контрольные вопросы и задачи Литература

КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРЯМОЙ КИШКЕ Прямая кишка, по Д.Н.Зернову, В.Н.Тонкову, начинается на уровне мыса, по В.Р.Брайцеву на уровне верхнего края 3 поясничного позвонка, располагается на крестце, перегибается через копчик и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием. Ее длина - 15-20 см. Различают 3 отдела прямой кишки: промежностный (pars analis) - 2-4 см, ампулярный (pars ampularis ) - 8-12 см. тазовый или надампулярный (pars pelvina) - 4-6 см. На своем протяжении она делает два изгиба в сагиттальной плоскости и несколько - во фронтальной. В верхнем отделе на протяжении 3-5 ом прямая кишка спереди и с боков покрыта брюшиной, которая у мужчин переходит на мочевой пузырь (excavatio peritonei rectovesicales), а у женщин на матку (задний дугласов карман). На остальном протяжении прямая кишка лишена брюшинного покрова и стенка ее состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки, включающей циркулярный (внутренний) и продольный (наружный) слои мышц. Наружный сфинктер - кольцевидная мышца до 3 см высотой и 0,8-1,5 см толщиной - герметически закрывает прямую кишку. Снаружи прямая кишка покрыта тонким слоем жировой клетчатки и собственной фасцией. Последняя охватывает также предстательную железу или шейrу матки, которые отделены от прямой кишки апоневрозом Денонвилье. Слизистая оболочка прямой кишки образована выше гребешковой линии однослойным цилиндрическим эпителием, ниже этой линии - многослойным плоским, лишенным дериватов. Этот эпителий постепенно переходит в обычную кожу, имеющую волосы, потовые и сальные железы (подробно см. методическое пособие "Заболевания прямой кишки"). Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается 5 артериями: верхней геморроидальной, двумя средними и двумя нижними геморроидальными.

Вены образуют подслизистое, подфасциальное и подкожное венозные сплетения, в стенке кишки идут параллельно соответствующим артериям. Верхняя геморроидальная вена является истоком воротной вены. Средняя и нижняя несут кровь в систему нижней полой вены. Между верхней, средними и нижними геморроидальными венами имеются многочисленные (портокавальные) анастомозы. Лимфатические пути отводят лимфу из промежностного отдела прямой кишки к паховым лимфоузлам, от задней стенки прямой кишки на уровне гребешковой линии - в крестцовые лимфоузлы, расположенные выше тазовой диафрагмы. От нижней части ампулы прямой кишки лимфа отводится через лимфатические сосуды, сопровождающие верхние и средние геморроидальные артерии, в лимфатические узлы боковых стенок таза на уровне деления подчревных сосудов, часть лимфы от этого отдела оттекает в лимфатические узлы брыжейки сигмовидной кишки. От верхней части прямой кишки лимфатические сосуды, идущие вдоль верхней геморроидальной артерии, отводят лимфу в лимфоузлы, расположенные по ходу нижней брыжеечной артерии, и парааортальные (рис.1). Инервация прямой кишки осуществляется из вегетативных сплетений (вегетативные нервы оказывают депрессирующий эффект: расслабление мышечной оболочки кишки при сокращении внутреннего сфинктера) и из спинномозговых нервов, образующихся из корешков 11-111-1У сакральных нервов (спинальные нервы обеспечивают сокращение прямой кишки и расслабление внутреннего сфинктера, а также ощущение заполнения кишки и позыва на низ). Из этих же корешков образуется срамный нерв, от которого отходит нижний геморроидальный нерв, инервирующий сфинктер заднего прохода. Тазовый (ректосигмоидннй) и ампулярный отделы прямой кишки инервируютоя преимущественно вегетативными нервами, промежностный - спинномозговыми. Поэтому чувствительность к боли значительно выше в анальном отделе, чем в верхних отделах прямой кишки. В стенке прямой кишки заложены также ауэрбахово и мейснерово сплетения, обладающие автономными функциями. Функция прямой кишки - резервуарная (накапливание каловых масс) и эвакуаторная (удаление кала). Меньшее значение имеет всасывание воды и солей.

рис 1. Схема лимфооттока а - бедренные лимфоузлы б - тазовые лимфоузлы в - бифур- кационные лимфоузлы г - забрюшинные лимфоузлы

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О PAKE ПРЯМОЙ КИШКИ Рак прямой кишки не очень редкое заболевание. Он составляет 2,8-5 % всех раков и 80 % всех злокачественных новообразований кишечника. Заболеваемость раком прямой кишки в разных странах на 100 000 населения равна: в США 4,2, Англии - 8,3, СССР -9,6. Этот показатель по РСФСР равен 10,8, по Карелии - 11,6. Раком прямой кишки чаще болеют женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Но эта локализация рака встречается и у людей совсем молодого возраста (14-17 лет). 20% больных заболевают в возрасте до 40 лет. Этиология рака прямой кишки, так же как и рака другой локализации, точно не установлена. В качестве предраковых заболеваний следует иметь в виду проктоколиты, особенно язвенные, полипы и полипоз прямой кишки, последний является облигатны) пред раком.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Раком поражаются все отделы прямой кишки: наиболее часто - ампула (60-70%), реже тазовый отдел (25-30%), еще реже - анальный (4-5%).(рис.2).

рис 2. Локализация рака прямой кишки (по С.А.Холдину) а - надампулярный отдел (10%) б - ампулярный отдел (76%) в - промежностный отдел (4%) Морфологические данные Различают I) экзофитный рак в форме папилломатозных разрастаний, напоминающих цветную капусту, или в форме полипов с изъязвленной легко кровоточащей поверхностью. Растет в просвет прямой кишки; 2) зндофитный рак - в виде язвы с плотами возвышенными краями; 3) диффузный рак - инфильтрирует стенку кишки так, что она кажется плотной, утолщенной. Опухоль распространяется в стенке кишки, суживая ее просвет, поражая и окружающие ткани. В области анального канала и перианальной кожи опухоль имеет вид плоской, постепенно углубляющейся язвы. Опухоли, располагающиеся выше гребешковой линии (95%), как правило, исходят из цилиндрического эпителия (аденокарцинома в ампуле, слизистая аденокарцинома на протяжении всей кишки, скирр в более высоких ее отделах). Опухоли, расположенные ниже гребешковой линии (анальный канал и перианальная кожа), исходят из плоского эпителия (5%). Они могут быть о участками ороговения или без них. Неороговевающий рак течет наиболее злокачественно. Рост и распространение Раки прямой кишки распространяются не очень быстро. Вначале они долго растут по окружности кишки вверх и вниз. Считается, что для циркулярного охвата кишки опухолью требуется 1,5 -2 года. В последующем опухоль прорастает стенку кишки, клетчатку и кости таза, соседние органы. Метастазирование рака прямой кишки может происходить по лимфатическим путям и венам. Метастазы в лимфатических путях и узлах выявляются примерно у половины радикально оперированных больных. Метастазы в аноректальные узлы, в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и выше в забрюшинные околоаортальные лимфоузлы могут распространяться при любой первичной локализации рака. Метастазы по ходу лимфатических путей, идущих вдоль средних прямокишечных артерий к подвздошным и подчревным лимфоузлам, могут распространяться из опухолей,

локализующихся в нижней половине ампулы. При опухолях, располагающихся в верхних отделах ампулы прямой кишки и выше, метастазы в подвздошные и подчревные узлы возникают только в 1-2% (ретроградно, при запущенных случаях). При анальных раках метастазы распространяются в паховые лимфоузлы. Помимо этих основных путей оттока лимфы, по которым распространяются метастазы, имеются еще дополнительные крестцовые пути. До сих пор многие врачи руководствуются указанием В.Р.Брайцева (1910), что от верхнего отдела прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются высоко, а от промежностного - высоко и широко. Метастазирование по венам отмечается в 16-18% случаев рака прямой кишки. При этом образуются висцеральные метастазы, особенно часто в печени (через портокавальные анастомозы), реже в легких, возможны метастазы по брюшине.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Рак прямой кишки характеризуется многими симптомами, но так как они непатогномоничны для рака, а встречаются и при других заболеваниях прямой кишки, то начало болезни часто не распознается. Больные сами не всегда сразу обращаются за медицинской помощью, не менее редкой причиной запущенности является недостаточно полное обследование больных врачами. Начальные формы рака прямой кишки не дают ярких симптомов: отмечается чувство "дискомфорта", нарушение ритма дефекации, ощущение "тяжести" в прямой кишке. В последующем жалобы и объективные проявления болезни зависят от локализации и стадии процесса. Больные обычно предъявляют жалобы на патологические выделения из заднего прохода, нарушения функции кишечника, неприятные ощущения или боли в прямой кишке. У 85% больных отмечается выделение крови при дефекации; выделения необильные в форме капель, полос, чаще в процессе или перед, но иногда в конце акта дефекации (что характерно и для геморроя). Кровь нередко смешана со слизью, имеет несвежий вид, при распаде опухоли она дурно пахнет, позже присоединяется гной, что свидетельствует о воспалении. Кровь выделяется при каждой дефекации. При экзофитно растущих опухолях больные могут отмечать неприятные ощущения инородного тела в прямой кишке, частые позывы на низ. Боли, как первый симптом, характерны лишь для начальных форм рака анального канал. Они очень интенсивны, потом становятся нестерпимыми. При раках ампулярного и особенно надампулярного отдела в начальных стадиях заболевания болей обычно не бывает. Они присоединяются после прорастания кишки и перехода опухоли на стенки таза и сдавления нервных сплетений. Тогда отмечаются боли в прямой кишке и заднем проходе, иррадиирующие в крестец, копчик, ногу. Это прогностически неблагоприятный симптом.

При локализации опухоли в ректосигмоидном отделе больные могут с самого начала жаловаться на тупые несильные боли внизу живота, вздутие, распирание, задержку стула. Нарушения функции кишечника наблюдаются у 75% больных. Это поносы со слизью и кровью, запоры. обусловленные спазмом и сужением кишки, что может также проявляться изменением формы кала: появляется так называемый лентовидный кал. В последующем развивается непроходимость с атонией нижележащего отдела, тогда больные жалуются на задержку стула и газов, вздутие живота, рвоту. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или в мочеиспускательный канал больные предъявляют жалобы на дизурию, иногда примесь крови в моче. Любые вышеперечисленные, даже минимальные, жалобы должны побудить врача к тщательному исследованию прямой кишки. Местное обследование должно начинаться с осмотра области заднего прохода, при котором может быть выявлен патологический процесс, локализующийся в области кожи вокруг заднепроходного отверстия (анальные бахромки, наружные геморроидальные узлы, экзема, папилломы, язвы: туберкулезные, сифилитические, раковые). Рак этой области имеет вид плоских, реже округлых узлов или, чаще всего, болезненной и легко кровоточащей язвы о приподнятыми плотными краями. После осмотра области заднего прохода производится пальцевое исследование прямой кишки. Хотя метод этот известен со времени Гиппократа и все врачи, пользующиеся им, признают его громадную ценность, им все еще нередко пренебрегают, что приводит к тяжелым, иногда непоправимым диагностическим ошибкам. MEDICUS SAPIENS SEMPER BIBITUS SUUS IN ANО TENET (разумный врач всегда собственный палец в задний проход вводит).

Пальцевое исследование прямой кишки может выполняться в положении больного на левом боку, коленно-локтевом или в положении для промежностного камнесечения и обязательно в положении на корточках, когда больной как бы садится на пален исследующего и слегка натуживается. Пальцевое исследование позволяет обнаружить 80-90% опухолей, так как они большей частью располагаются в пределах достижимости пальцем. При пальцевом исследовании определяется состояние анального канала, тонус сфинктера и прилежащих отделов кишки. Рак анального канала, не распространяющийся на кожу, как правило, имеет вид язвы о возвышенными краями, деформирующей или суживающей заднепроходное отверстие (лентовидный кал). Распространение опухоли на сфинктер о разрушением последнего приводит к нарушению замыкания и к недержанию кала и газов. Это бывает редко, при запущенных раках.

Спастическое состояние сфинктера наблюдается при спастическом колите, трещинах, болезненных воспалительных процессах, начальном раке анального канала, переполненной ампуле прямой кишки. Пониженный тонус сфинктера может наблюдаться при выпадении прямой кишки, кишечной непроходимости (в том числе обусловленной стенозирующей опухолью верхних отделов прямой кишки), поражениях спинного мозга. При высоких стенозирующих раках прямой кишки может быть выявлен и свойственный кишечной непроходимости симптом Обуховской больницы, когда ампула пуста и баллонообразно расширена: до боковых стенок едва можно достать пальцем. При пальцевом исследовании необходимо составить представление о просвете прямой кишки, который может быть полностью или отчасти занят опухолью, выпячивающейся в просвет (полипы, другие доброкачественные опухоли, ворсинчатые опухоли, саркомы, раки и т.д.). Для экзофитного рака характерно наличие плотной, по форме напоминающей цветную капусту, безболезненной, иногда изъязвленной опухоли. Для эндофитного рака характерно наличие плотной неправильной формы язвы с возвышенными краями. При скирре отмечается резкая ригидность и уплотнение . стенки вокруг язвы. При обнаружении опухоли определяются ее размеры, распространение по окружности кишки, смещаемость, отношение опухоли к костям таза, мочевому пузырю, предстательной железе и семенным пузырькам у мужчин, влагалищу и матке у женщин (у женщин обязательно исследование через влагалище). При пальцевом исследовании следует попытаться определить наличие увеличенных лимфоузлов. Как правило, вслед за исследованием пальцем производится осмотр дистального отдела прямой кишки с помощью ректального зеркала. Затем производится ректороманоскопия. Она обязательна даже, если обнаруживается такой источник кровотечения как геморрой; последний может быть вызван опухолью, расположенной выше и нарушающей отток из геморроидальных вен (т.е. геморрой может бить симптомом опухоли прямой кишки). Ректороманоскопия позволяет более точно оценить вид и размер опухоли, взять материал для морфологического исследования и определить расстояние от ануса до нижнего края опухоли. Последнее имеет большое значение при выборе метода операции. Завершается местное исследование биопсией опухоли (биопсию не следует проводить, если подозревается меланома, когда при осмотре видны синевато-бурые или черные образования, просвечивающие через слизистую). Материал для гистологического исследования обычно берется из периферического участка (возвышенный край) язвы или из экзофитной опухоли с помощью конхотома или специальных биопсичеоких щипцов из ректоскопического набора. Одновременно производится мазок - отпечаток марлевым шариком с поверхности опухоли для цитологического исследования. Рак верхнеампулярного и ректооигмоидного отделов выявляется при ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоокопии, которая позволяет поставить диагноз и определить протяженность поражения кишки.

Ирригоскопия (рентгенологическое исследование с контрастной бариевой клизмой) при раке может выявить следующие признаки: I) дефект или обрыв складок слизистой, 2) ригидность стенки кишки, 3) дефект заполнения кички о неровными контурами или с нишей, 4) циркулярный стенозирующий дефект или трубчатое сужение кишки на каком-то ее участке, 5) расширение просвета кишки выше суженной области, 6) расширение ампулы прямой кишки ниже суженной области. В последние годы применяется париетография (накладывается пневмоперитонеум, прямая кишка раздувается воздухом: между двумя воздушными пространствами контрастируется ее стенка). Метод позволяет определить форму роста опухоли, распространение по стенке, раковую инфильтрацию соседних тканей и метастазы в прилежащие лимфоузлы. В план исследования больного (помимо обычного изучения общего статуса) обязательно включается исследование доступных пальпации регионарных лимфоузлов, исследование печени (оканограмма), легких (рентгенограмма) на предмет выявления метастазов, реже о этой целью используется артериография. селективная целиакография или спленопортография. При установлении диагноза рака определяется стадия процесса, которая уточняется при операции и гистологическом исследовании опухоли и регионарных лимфоузлов. За 1 стадию заболевания принимается опухоль, занимающая менее четверти окружности кишки (Т1 меньше 2 см), вполне подвижная, не прорастающая стенки, при отсутствии каких бы то ни было метаотазов (Т1N0M0 - по международной классификации). При стадии IIa опухоль занимает около 1/4 полуокружности кишки (Т1), подвижная, не прорастает стенки, метастазов в лимфоузлы и отдаленных не выявляется (Т2N0М0). При стадии IIб опухоль может занимать менее 1/4 окружности кишки (Т1) или около полуокружности (Т2), но выявляются единичные, подвижные, вполне удалимые метастазы в ближайших региональных лимфоузлах (Т1-2N1M0). III стадия опухоли характеризуется распространением местного процесса более чем на половину окружности, прорастанием всей стенки кишки (T3) или меньшими размерами опухоли о множественными метастазами в лимфоузлы (T1-2N2-3M0 или T3N0M0, T3N12M0). IV стадия - опухоль больших размеров (Т4), прорастающая в соседние органы, или опухоль любых размеров о наличием отдаленных метастазов (T1-4N1-3M+). Некоторые авторы, помимо стадии опухоли, считают также целесообразным выделение клинических форм. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают геморрагическую, колитическую, малосимптомную, диспептическую, токсическую и невралгическую формы. Первые три формы обычно прогрессируют медленно, последние текут быстро и более злокачественно, прогноз при них значительно хуже.

ЛЕЧЕНИЕ Излечение рака прямой кишки возможно только, если в план лечения включена радикальная операция. В ряде случаев применяется комбинированное - оперативное и лучевое - лечение. Химиотерапии при раке прямой кишки отводится вспомогательная роль. Радикальное лечение Из радикальных операций в настоящее время чаще -сего применяются: I) брюшнопромежностная экстирпация, 2) брюшно-анальная резекция о низведением вышележащих отделов ободочной кишки, 3) передняя резекция, 4) операция Гартмана. I. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаляется вся прямая кишка с анальным каналом и сфинктером, обычно о участком сигмовидной и накладывается постоянная колостома) выполняется у больных при низко расположенных опухолях (6-7 ом от заднего прохода) (рис. 3,4,5).

рис 3. Рак промежностоного отдела

рис 4. Ампутация прямой кишки (резекция дистального отдела со сфинктером и подшивание оставшейся части к коже)

рис 5. Брюшно-промежная экстипрация прямой кишки с формированием сигмостомы Эта операция показана также, если опухоль, расположенная выше этого уровня, прорастает параректальчую клетчатку (Т4) и при рецидивах. II. Брюшно-анальная резекция с низведением (при которой сохраняется мышцы и фасции тазового дна, замыкательный аппарат пряной кишки и анальный канал) выполняется, если опухоль располагается на расстоянии выше 7 см от заднего прохода (рис. 6 и 7).

рис 6. Рак ампулярного отдела

рис 7. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера III. Передняя или чрезбрюшинная резекция (удаляется участок кишки с опухолью и накладывается анастомоз конец в конец, можно о помощью аппарата ОПТУ или КЦ-28) выполняется при ограниченных (Т1-Т2) опухолях ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки (рис. 8 и 9).

рис 8. Рак надампулярного отдела

рис 9. Внутрибрюшная резекция прямой кишки IV. Операция Гартмана заключается в резекции прямой кишки со стороны брюшной полости при опухоли ректосигмоидного или верхнеампулярного отдела: после лапаротомии мобилизуется кишка и пересекается ниже опухоли. Дистальный просвет кишки зашивается в 2 этажа. Проксимальный отдел кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы (рис. 10 и 11).

рис 10. Рак надампулярного отдела

рис 11. Внутрибрюшная резекция прямой кишки по Гартману Показана операция Гартмана при осложнениях (непроходимость, перфорация), когда высока опасность расхождения швов анастомоза. V. Очень редко выполняется ампутация прямой кишки и экономная резекция, (при раке “in situ”). При прорастании опухоли в стенку влагалища, матку или мочевой пузырь, если отсутствуют отдаленные метастазы, возможно выполнение комбинированной операции в зоне местного распространения. Расширенная резекция или экстирпация прямой кишки предусматривает одновременное удаление единым блоком не только тазовых лимфоузлов, но и локализованных забрюшинных метастазов. Операции, требующие доступа со стороны брюшной полости и промежности, по рекомендации НИИ проктологии выполняются синхронно двумя бригадами хирургов. В ряде случаев промежностная рана зашивается, в полости малого таза оставляется дренаж для вакуумаспирации. Для профилактики рецидивов, обусловленных имплантацией раковых клеток, применяется промывание просвета прямой кишки до операции цитостатическими или цитолитическими лекарствами, перевязку сосудов прямой кишки до манипуляций с опухолью, промывание раны малого таза после удаления опухоли, введение раствора 5-фторурацила в конце операции в полость малого таза и др. Летальность после радикальных операций колеблется от 8 до 18%. Отдаленные результаты после радикальных операций пока еще не очень хороши: более 5 лет, по данным НИЛ проктологии института онкологии им Герцена, живут 55-60% больных. Пятилетний срок выживаемости зависит 1) от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы: при поражении узлов (выявленных при гистологическом исследовании препарата) 5 лет прожило 34,4% радикально оперированных больных, без поражения узлов 76,1%; 2) от степени дифференцировки рака: при низкодифференцированных (плоскоклеточном без ороговения и коллоидном) раках более пяти лет живет всего 17%; 3) от размеров опухоли и наличия прорастания кишечной стенки: если опухоль небольшая (Т1) или не прорастает слизистой оболочки (cancer in situ), более 5 лет живет до 95% больных;

если опухоль прорастает стенку или серозную оболочку и выходит на клетчатку, эта цифра уменьшается до 40,6%. Эти статистические данные подчеркивают большую зависимость сроков жизни радикально оперированных больных от своевременности диагноза. Для улучшения отдаленных результатов в план лечения больных раком прямой кишки стремятся включить лучевую терапию (комбинированное лечение). Лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки преследует следующие основные цели: а) сокращение массы опухоли и перевод ее в операбельное состояние; б) резорбция или инактивация метастазов в регионарных лимфоузлах; в) снижение потенции раковых клеток к приживлению в отдаленных органах (профилактика отдаленных метастазов). Она проводится в двух вариантах (программах). I. Обычное (классическое) фракционирование дозы по 2 гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы 46-48 Гр. Методика - трехпольное, четырехпольное и подвижное (ротация) облучение. Операция выполняется через 2-3 недели после окончания курса лучевой терапии. II. Крупное фракционирование - по 5 гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы в 25 гр , что по биологическому действию и терапевтическому эффекту равноценно 44 гр обычного фракционирования. Методики те же - трех-, четырехпольное облучение и подвижное (ротация). Больного оперируют через 24-48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции. III. При ограниченных опухолях 1-11 стадии возможно подведение одной фракции в 10 гр внутриполостным источником на аппарате АГАТ-В. Операция в этом случае должна выполняться в день облучения. По данным НИИ проктологии, после комбинированного лечения частота рецидивов уменьшается в 2 раза. Радикальные операции удается выполнить далеко не воем больным. Радикализма пытаются достичь за счет расширенных (вместе с опухолью удаляются пораженные лимфоузлы II или Ш порядка) или комбинированных (одновременно о прямой кишкой удаляется или резецируется другой орган, на который распространилась опухоль) операций. Однако ряд больных поступает уже в столь запущенном состоянии, что радикальные вмешательства у них невозможны. Только у 65% больных, поступивших в онкологические стационары, возможна радикальная операция. Вопрос о возможности радикального лечения должен решать онколог. Симптоматическое лечение Если больные доставляются в лечебные учреждения о кишечной непроходимостью, им показана операция наложения колостомы. Возможно наложение и превентивной колостомы, вследствие чего предупреждается развитие непроходимости, уменьшаются боли и воспаление в области опухоли, тенезмы, улучшается состояние больных. Замедлить закрытие просвета прямой кишки можно о

помочью химиотерапии: в прямую кишку на уровень опухоли вводят тампон о омаиновой мазью (1,0 - 3,0 г мази на тампон). Омаиновая мазь, соприкасаясь с опухолью, разрушает ее, при этом не возникает кровотечения, а просвет прямой кивки сохраняется. Тампоны выводятся при дефекации и затем заменяются другими. Обычно для восстановления достаточного просвета требуется 5 10 процедур. Имеются сообщения об использовании с этой целью проволочных каркасов с "памятью формы". Кроме того, больным назначаются обезболивающие, общеукрепляющие средства. При больших распадающихся и кровоточащих опухолях, особенно экэофитных, применяют электрокоагуляцию их, иногда в несколько приемов. После электрокоагуляции прекращается или уменьшается кровопотеря, меньше всасываются продукты распада. Самочувствие больных улучшается, увеличивается вес, не прогрессирует анемия. Если продолжительность жизни больных, не подвергшихся радикальному лечению, исчисляется в 2-3 года (от выявления первых симптомов), то при применении электрокоагуляции и химиотерапии срок жизни некоторых больных может значительно удлиниться (4-5 и даже 6-7 лет). Профилактика запущенности рака прямой кишки базируется на добросовестном обследовании больных при наличии даже минимальных жалоб. Поскольку не менее 80% опухолей выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки, то использование только этого метода сможет значительно уменьшить число больных с неоперабельными злокачественными опухолями прямой кишки. Профилактика рака прямой кишки в настоящее время заключается и в своевременном лечении заболеваний, которые относятся к группе предраков: проктосигмоидитов, особенно полипов и полипоза прямой кишки.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ №1 1. Предраковые заболевания прямой кишки: а) полипоз б) хроническая трещина прямой кишки в) геморрой г) парапроктит д) выпадение прямой кишки 1 степени е) свищи прямой кишки.

2. Кровоснабжение прямой кишки и пути лимфооттока. 3. Больная 43 лет. В течение 4 месяцев беспокоят боли внизу живота, частые позывы к дефекации, примесь слизи и крови в кале. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов. План исследования. Предположительный диагноз. №2 I. Дополнительные методы исследования, применяемые для подтверждения диагноза рака прямой кишки: а) лапаротомия б) сканирование печени в) ректальное исследование г) лимфография д) ректороманоокопия е) ирригоокопия ж) пневмопараректография. 2. Синтопия прямой кишки. 3. Больной 5Э лет. В течение года отмечает слабость, плохой аппетит, запоры, сменяющиеся поносами, боли при акте дефекации, примесь слизи в кале. Похудел на 10 кг. Лечился самостоятельно, к врачам не обращался. При пальпации живота определяется увеличение печени, поверхность ее бугристая. При ректальном исследовании на высоте 5 ом от ануса выявлена опухоль, занимающая 3/4 окружности прямой кишки, плотная, с бугристой поверхностью, малоподвижная. На перчатке слизь и кровь. Диагноз. Тактика. № 3. 1. Радикальные операции при раке прямой кишки: а) двухствольная колостома б) резекция прямой кишки в) цекоотомия г) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки д) трановерзосигмоанаотомоз

е) брюшно-анальная резекция прямой кишки о низведением сигмовидной кишки. 2. План обследования больного с подозрением на рак прямой кишки. 3. Больная 55 лет. Больна 2 года: беспокоят запоры, частые ложные позывы к дефекации, чувство инородного тела в прямой кишке, кровянистые выделения из прямой кишки; похудание, слабость. В медицинские учреждения не обращалась. Во время профосмотра обследована ректально, после чего была направлена в онкодиспансер. В прямой кишке на задней стенке на расстоянии 9 см от ануса обнаружена экзофитная опухоль, плотная, ограниченно подвижная, занимающая полуокружность кишки. При лимфографии выявлены дефекты наполнения в двух тазовых лимфоузлах. Диагноз. Возможные варианты операции. № 4. 1. Признаки иноперабельности рака прямой кишки: а) расположение опухоли в анальной части прямой кишки б) кровотечение из опухоли в) метастазы в парааортальные лимфоузлы г) метастазы в печень д) наличие ректовезикальнои фистулы на почве рака е) канцероматоз брюшины, асцит ж) геморрой. 2. Перечислить заболевания, с которыми необходимо дифференцировать рак прямой кишки. 3. Больная 59 лет в течение месяца отмечает выделение крови с калом в виде прожилок или сгустков. При ректальном исследовании обнаружено мягкоэластическое опухолевидное образование, смещаемое, безболезненное, размерами 2х2 см, расположенное на передней стенке прямой кишки в 5 см от ануса. Дифференциальный диагноз. Дополнительные методы исследования. Тактика при подтверждении рака. № 5. I. Факторы, определяющие выбор метода оперативного вмешательства у больных раком прямой кишки: а) размер опухоли

б) прорастание опухоли в соседние органы в) стадия рака г) кишечная непроходимость на почве раковой опухоли д) локализация опухоли е) возраст больного ж) анемия з) пол. 2. Какую информацию необходимо получить при ректальном исследовании; возможности ректороманоскопий? 3. У больной 41 года с жалобами на наличие слизи и крови в кале при амбулаторном исследовании обнаружен полип прямой кишки на высоте 13 см. Была произведена электроэксцизия полипа. В удаленном препарате гистологически выявлены признаки малигнизации. Тактика. № 6. I. Дополнительные методы исследования, используемые для выявления метастазов рака прямой кишки: а) ирригоскопия б) ректальное исследование в) лимфографня г) фиброгастроскопия д) сканирование печени е) общий анализ крови ж) рентгеноскопия легких з) париетография. 2. Стадии рака прямой кишки. 3. Больной 64 лет. Беспокоят боли в области ануса, усиливающиеся при акте дефекации, задержка стула, постоянное выделение крови и слизи. Болен 3 месяца.

При ректальном исследовании выявлено резкое сужение анального отверстия плотной бугристой опухолью. В паховой области слева имеется узел плотной консистенции размерами 2 х 2 см. План обследования. Тактика.

ЛИТЕРАТУРА Александров Н.Н., Лыткин Н.И., Петров В.П. Неотложная хирургия при раке толстой кишки, Минск: Беларусь, 1980.304 с. Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина, 1986. Бердов Б.А., Ментешашвили Г.З. Терморадиотерапия при местнораспространенном раке прямой кишки// Вопр.онк. 1984. № 6. С.87-91. Бердов Б.А.. Денисенко О.Н.. Попов А.А. Статистический анализ результатов комбинированного лечения рака прямой кишки// Мед. радиол. 1983. № 9. С. 23-27. Бритвин А.А., Зейналов Ф.А. Причины несвоевременной диагностики рака прямой кишки// Клин. мед. 1986. №6. С. 90-94. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. / Под ред. Н.Н.Блохина. М.: Медицина, 1981. 256 о. Галотян A.M., Алексанян А.З., Бердов Б.А. Комбинированное и комплексное лечение местнораспространенного рака прямой кишки. Ереван: Луис, 1987. Заболевания прямой кишки/Под ред. А.И.Мариева. Петрозаводск, К35. 33 с. Зыбина М.А. Диагностика и лечение рака прямой кишки. Киев: Здоров'я. 1980. Кныш В.И., Бондарь Г.В., Алиев Б.М., Барсуков Ю.А. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина. 1990. Кныс В.И., Тимофеев Ю.М., Царюк В.Ф. Особенности хирургического лечения рака заднепроходного канала// Клин. хир. 1986. № 2. С. 21-24. Коробко В.Б. Сфинктеросохраняющие операции в комбинированном лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки// Клин. хир. 1932. № 5. С. 39-40. Мельников Р.А. Современные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки// Вопр. онк. 1985. № 9. С'. 105-107. Одарюк Т.E., Еропкин П.В., Садовничий В.А. Современная тенденция расширения показаний к офинктерооохраняющим операциям у больных раком прямой кишки// Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки. Л.,1984. С. 49-50.

Петров В.П., Лазарев Г.В. Показания и особенности выполнения чрезбрюшной резекции прямой кишки// Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки. Л.,1984. С. 44-45. Рак прямой кишки/ Под ред. В.Д.Федорова. М.: Медицина, 1987. 288 о. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями/ Под ред. В.И.Чиосова. М.: Медицина, 1989.