Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Часть 2

Болезни п а р о д о н т а

Под

ред. засл. д е я т е л я науки Р Ф , п р о ф . Г. М . Б а р е р а

У ч е б н и к д л я вузов

Рекомендуется Учебно-методическим о б ъ е д и н е н и е м по медицинскому и ф а р м а ц е в т и ч е с к о м у образованию в у з о в России в к а ч е с т в е учебника д л я с т у д е н т о в , обучающихся по с п е ц и а л ь н о с т и ОАОАОО - С т о м а т о л о г и я

Москва И з д а т е л ь с к а я группа « Г Э О Т А Р - М е д и а »

2СЮ8

УДК ББК

616.31(075.8) 56.6я73 Т35 Рецензенты: заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, докт. мед. наук, проф. А.Ж. Петрикас; заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии, докт. мед. наук, п р о ф А А Кунин Коллектив авторов: проф. Г.М. Барер,проф.Т.И.Лемецкая,доц. Б.Ю. Суражев, проф.В.В.Гемонов(каф.гистологии М Г М С У ) , п р о ф . А.И. Воложин (каф. патологической ф и з и о л о г и и М Г М С У ) , п р о ф . Э . М . Кузьмина (каф. профилактики стоматологических заболеваний М Г М С У ) , проф. В.Н. Царев (каф. микробиологии М Г М С У ) , проф. Т.И. Ибрагимов (каф. ортопедической стоматологии Ф П К С МГМСУ), доц. А. Г. Волков (каф. физиотерапии стоматологических заболеваний МГМСУ), д о ц . Т.И. Позднякова, ассистенты кафедры госпитальной терапевтической стоматологии М Г М С У : к.м.н. А . В . З о р я н , к.м.н. И . Н . Н и к о л а е в а , к.м.н. Е.В. П у с т о в о й т , к.м.н. И.Б. Иконникова, к.м.н. И . К . Гросицкая, к.м.н. И . Н . Михалева.

Т35

Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Ч. 2 — Болезни пародонта. — 224 с : 236 ил. ISBN 978-5-9704-0621-2 «Болезни пародонта» — вторая часть учебника «Терапевтическая стоматология». В неё вошли современные представления по профилактике, диагностике и л е ч е н и ю больных с патологией пародонта. В учебнике впервые для подобных изданий изложены принципы лечения, подробно рассмотрены в о п р о с ы врачебной тактики на этапах л е ч е н и я , последовательно раскрыто содержание каждого этапа. В доступной форме изложены проблемы, связанные с патогенезом и патоморфологией деструктивных изменений пародонта. Даны подробные и удобные для изучения характеристики с и м п т о м о в заболеваний, последовательно рассмотрены диагностические мероприятия и критерии дифференциальнойдиагностики. Клиническая картина заболеваний изложена в последовательности этапов обследования больного, что упрощает п о н и м а н и е и систематизирует знания в процессе обучения. Лечение отдельных нозологических форм изложено в соответствии со стадиями течения болезней и представлено в последовательности их выполнения. Вторая часть учебника иллюстрирована 236 фотографиями, которые упрощают понимание многих сложных проблем пародонтологии. Предназначен студентам стоматологических факультетов медицинских вузов, может быть полезен слушателям факультетов последипломного образования и врачам-стоматологам.

УДК 616.31(075.8) Б Б К 56.6я73

© Коллектив авторов, 2007

ISBN 978-5-9704-0621-2

© Издательская группа « Г Э О Т А Р - М е д и а » , 2008

ПАМЯТИ ТАТЬЯНЫ ИВАНОВНЫ

ЛЕМЕЦКОЙ

Заслуженного врача Р Ф , доктора м е д и ц и н с к и х наук, п р о ф е с с о р а 27 августа 2007 года, на 81 году ж и з н и , с к о н ч а л а с ь ведущий сотрудник к а ф е д р ы г о с п и ­ тальной терапевтической стоматологии М Г М С У п р о ф е с с о р Татьяна И в а н о в н а Немецкая. Вся ж и з н ь этого с к р о м н о г о и ж и з н е р а д о с т н о г о человека была п о с в я щ е н а беззаветному служению л ю д я м , м е д и ц и н е и науке. Она никогда не стремилась к почестям, должностям и славе, но имя её известно каждому стоматологу в Р о с с и и . Честность и п р я м о д у ш и е , и с к л ю ч и т е л ь н а я п о р я ­ д о ч н о с т ь и смелость были вторым и м е н е м Татьяны И в а н о в н ы , которая каждый д е н ь своей ж и з н и без остатка отдавала тем, кто нуждался в её п о м о щ и . Татьяна И в а н о в н а Н е м е ц к а я родилась 15 декабря 1926 г. в г. М о с к в е , с отличием о к о н ч и л а в 1949 году М о с к о в с к и й м е д и ц и н с к и й с т о м а т о л о г и ч е с к и й институт, работала по р а с п р е д е ­ л е н и ю во В л а д и м и р с к о й области и в п о л и к л и н и к е «Медсантруд» х и р у р г о м - с т о м а т о л о г о м . После о к о н ч а н и я в 1956г. к л и н и ч е с к о й ординатуры осталась преподавать на кафедре тера­ певтической стоматологии М М С И , в 1962г. з а щ и т и л а кандидатскую д и с с е р т а ц и ю , а в 1965 г. стала д о ц е н т о м . Д о ц е н т а Н е м е ц к у ю з н а л и в С С С Р и Р Ф как одного из ведущих с п е ц и а л и с т о в по б о л е з ­ н я м пародонта и слизистой о б о л о ч к и полости рта. П р о ф е с с и о н а л ь н ы й и научный авторитет этого с к р о м н о г о и п о с т о я н н о с о м н е в а ю щ е г о с я в своей правоте человека был н е п р е р е к а е м . Вклад Татьяны И в а н о в н ы в развитие стоматологии трудно и з м е р и т ь по числу п у б л и к а ц и й , которых о к о л о двухсот п я т и д е с я т и , или по увлекательным выступлениям на к о н ф е р е н ц и я х и съездах, по учебным п о с о б и я м , главам у ч е б н и к о в и и з о б р е т е н и я м . На её л е к ц и я х и с е м и н а ­ рах воспитано много п о к о л е н и й врачей-стоматологов, ученых и преподавателей. Д о к т о р с к у ю д и с с е р т а ц и ю Татьяна И в а н о в н а з а щ и т и л а поздно — в 1998 г., но разве это и м е л о для неё зна­ ч е н и е , если каждый д е н ь давал возможность узнавать новое и без корысти отдавать другим. Она всегда с о т к р ы т ы м взглядом и д у ш о й была без страха и упрека п р о ф е с с о р о м , н а с т а в н и ­ к о м , другом и н а с т о я щ и м Ч Е Л О В Е К О М .

Глава 1 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА

1.1. ДЕСНА Десна (gingiva) является частью слизистой о б о ­ лочки рта. Десна покрывает альвеолярные отростки челюстей и н е п о с р е д с т в е н н о п р и л е ж а щ е й к зубам. Десна вместе со слизистой оболочкой твердого неба по с т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н ы м особенностям от­ носится к с л и з и с т о й оболочке жевательного типа. М н о г о с л о й н ы й плоский ороговевающий эпителий д е с н ы , отсутствие в десне желез и подслизистой о с ­ новы, неподвижность д е с н ы , вызванная её соедине­ нием с надкостницей челюстей, невысокая проница­ емость обусловливают механическую устойчивость при жевании (рис. 1). Десна состоит из многослойного плоского о р о говеваюшего эпителия и собственной пластинки с поверхностным сосочковым и более глубоким сет­ чатым слоем. Многослойный плоский эпителий десны в норме о б н а р у ж и в а е т я в л е н и я о р о г о в е н и я , о с о б е н н о на вестибулярной поверхности. О р о г о в е н и е э п и т е л и я

Рис. 1. Десна человека. 1 — многослойный плоский ороговевающий эпителий; 2 — роговой слой; 3 — соединительнотканые сосочки в собс­ твенной пластинке десны; 4 — сетчатый слой собственной пластинки десны

д е с н ы следует р а с с м а т р и в а т ь как з а щ и т н у ю р е а к ­ ц и ю на м е х а н и ч е с к и е р а з д р а ж е н и я , к о т о р ы е о н а испытывает при ж е в а н и и . П р и н е п о л н о м орогове­ н и и в поверхностных плоских клетках сохраняются п и к н о т и ч н ы е вытянутые ядра, и н т е н с и в н о к р а с я ­ щиеся г е м а т о к с и л и н о м (паракератоз). О б н о в л е н и е э п и т е л и я д е с н ы происходит з н а ч и т е л ь н о быстрее, чем в других частях с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта. Клетки базального слоя часто делятся. Среди клеток базального слоя имеются меланоциты, мела­ нин которых обусловливает соответствующую пиг­ м е н т а ц и ю . С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а д е с н ы по с т р о ­ е н и ю н а п о м и н а е т дерму к о ж и . Ее п о в е р х н о с т н ы й сосочковый слой представлен рыхлой волокнис­ той с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю с к р о в е н о с н ы м и ка­ п и л л я р а м и и м н о г о ч и с л е н н ы м и чувствительными окончаниями. Среди нервных о к о н ч а н и й много усиковидных и к у с т и к о в и д н ы х , а также к л у б о ч к о в ы х . И м е ю т с я и н к а п с у л и р о в а н н ы е тельца типа телец Мейсснера или Краузе. С о с о ч к о в ы й слой вдается в э п и т е л и й д е с н ы в виде д л и н н ы х в ы с о к и х с о с о ч к о в . Сетча­ тый слой образован т о л с т ы м и п е р е п л е т а ю щ и м и с я коллагеновыми в о л о к н а м и . Ж е л е з ы в десне отсут­ ствуют. В д е с н е в ы д е л я ю т п р и к р е п л е н н у ю десну, с в о ­ бодную десну, межзубной сосочек и переходные от­ делы д е с н ы . П о с к о л ь к у в д е с н е нет п о д с л и з и с т о й основы, на большем протяжении собственная плас­ тинка десны плотно срастается с надкостницей аль­ в е о л я р н ы х о т р о с т к о в ч е л ю с т е й . В области ш е й к и зуба в с о б с т в е н н у ю п л а с т и н к у д е с н ы вплетаются волокна круговой с в я з к и зуба, что также с п о с о б с ­ твует более п л о т н о м у п р и к р е п л е н и ю д е с н ы к п о ­ верхности зуба. Часть д е с н ы , с р а щ е н н у ю с надкос­ тницей альвеолярных отростков и поверхностью ш е й к и зуба, называют прикрепленной десной. Кра­ евая часть д е с н ы , свободно п р и л е ж а щ а я к поверх­ ности зуба и отделенная от него л и ш ь узкой зубной щелью, или бороздой, входит в состав свободной де­ с н ы . Она несколько подвижна, так как не п р и к р е п ­ ляется к надкостнице. На границе между свободной и п р и к р е п л е н н о й частью д е с н ы имеется неглубо­ к и й десневой желобок, идущий параллельно краю д е с н ы на р а с с т о я н и и о к о л о 0 , 5 — 1,5 мм от него. Он располагается на уровне д н а к л и н и ч е с к о й д е -

сневой борозды или н е с к о л ь к о апикальнее. В п р о ­ межутках между с о с е д н и м и зубами располагаются межзубные десневые сосочки и десневой перешеек. В апикальном направлении десна сменяется сли­ зистой оболочкой альвеолярного отростка. Граница между ними имеет вид неровной волнистой л и н и и (слизисто-десневое с о е д и н е н и е ) . Э п и т е л и й в этих участках не ороговевает, появляется п о д с л и з и с т а я основа и ж е л е з ы . С л и з и с т а я о б о л о ч к а а л ь в е о л я р ­ ного отростка рыхло спаяна с надкостницей и посте­ п е н н о дает начало переходным складкам губ и щек. На внутренней стороне верхней и н и ж н е й челюстей десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта.

э м а л е в ы й э п и т е л и й в области верхушки к о р о н к и сливается с эпителием полости рта, а на остальном протяжении превращается в эпителиальное при­ крепление. В д а л ь н е й ш е м , по мере того как проре­ зывающиеся зубы достигают плоскости с м ы к а н и я , э п и т е л и а л ь н о е п р и к р е п л е н и е п о с т е п е н н о отделя­ ется от поверхности эмали. Однако даже по о к о н ч а ­ н и и прорезывания зуба Уз или У\ поверхности эмали еще покрыта эпителием. Д н о десневой борозды на­ ходится там, где эпителиальное прикрепление отде­ ляется от поверхности зуба.

Зубодесневое с о е д и н е н и е представлено э п и т е ­ л и е м п р и к р е п л е н и я и круговой с в я з к о й зуба. Д е сневая борозда (гистологическая) или щель, тянется в виде у г л у б л е н и я по всей о к р у ж н о с т и зуба, т а м , где он выступает над поверхностью д е с н ы (рис. 2). В н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х д н о этой борозды находится на уровне пришеечной эмали или в области цементоэмалевой границы. Эпителиальная выстилка десне­ вой борозды у десневого края переходит в эпителий десны, а в области шейки зуба переходит в эпителий п р и к р е п л е н и я . Последний выстилает дно десневой борозды и плотно прикрепляется к эмали зуба, пок­ рытой кутикулой. В десневой борозде находится десневая жид­ кость. В ней с о д е р ж а т с я вода, б е л к и , и м м у н о г л о ­ булины, ф е р м е н т ы , электролиты, с л у щ е н н ы е э п и т е л и о ц и т ы , л е й к о ц и т ы , м и к р о о р г а н и з м ы . В норме в течение суток образуется 0,5—2 мл десневой жид­ кости, п о с т у п а ю щ е й в слюну. При в о с п а л е н и и д е ­ сны из-за п о в ы ш е н и я проницаемости кровеносных сосудов в десневой борозде увеличивается о б р а з о ­ вание десневой жидкости. В результате воздействия продуктов жизнедеятельности бактерий при воспа­ л е н и и тканей пародонта увеличивается количество л е й к о ц и т о в , мигрирующих в десневую жидкость. Э п и т е л и й п р и к р е п л е н и я не о р о г о в е в а е т , о н т о н ь ш е , чем э п и т е л и й д е с н ы . С о б с т в е н н а я п л а с ­ тинка слизистой оболочки, подстилающая соеди­ н и т е л ь н ы й э п и т е л и й , не образует с о с о ч к о в , п о э ­ тому граница между э п и т е л и е м и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю ровная. В эпителии п р и к р е п л е н и я и в под­ л е ж а щ е й с о е д и н и т е л ь н о й ткани встречаются в н е б о л ь ш о м к о л и ч е с т в е м и г р и р у ю щ и е из ее сосудов н е й т р о ф и л ы и м о н о ц и т ы . Эпителий п р и к р е п л е н и я считают производным эмалеобразующего эпителия. Эмалевый орган после образования эмали редуциру­ ется, а остатки его клеток превращаются в редуциро­ ванный эмалевый эпителий. Этот эпителий н а п о м и ­ нает м н о г о с л о й н ы й п л о с к и й и возникает главным образом за счет наружного слоя эмалевого органа. Когда зуб начинает прорезываться, редуцированный

Рис. 2. Строение десны. 1 — эпителиальное прикрепление; 2 — дно гистологичес­ кой десневой борозды; 3 — кутикула эмали; 4 — свобод­ ная десна; 5 — десневой желобок; 6 — прикрепленная де­ сна; 7 — вершина альвеолярного отростка; 8 — перицемент (периодонт); 9 — цемент; 10 — дентин коронки; 11 — про­ странство, до декальцинации занятое эмалью Эпителиальное прикрепление, окружающее в норме шейку зуба и плотно соединенное с кутику­ лой эмали, играет важную роль в защите околозуб­ ных тканей от п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и и действия вредных агентов в н е ш н е й среды. О н о представляет собой «эпителиальный замок» или барьер. О д н а к о для прочного соединения зуба с десной необходима подлежащая соединительнотканая строма десны в области ш е й к и зуба и о с о б е н н о в о л о к н а ц и р к у ­ л я р н о й с в я з к и , которые и обусловливают плотное

прилегание края десны к поверхности зуба, создавая опору для эпителиального прикрепления. Эпителий прикрепления имеет ряд структурноф у н к ц и о н а л ь н ы х о с о б е н н о с т е й . Его клетки у п л о ­ щены и расположены параллельно поверхности зуба. П о в е р х н о с т н ы е э п и т е л и о ц и т ы , при п о м о щ и п о л у д е с м о с о м с в я з а н н ы е с внутренней базальной мембраной, способствуют прикреплению десны к п о в е р х н о с т и э м а л и . Эти э п и т е л и а л ь н ы е к л е т к и не отторгаются, что отличает их от поверхностных клеток м н о г о с л о й н о г о э п и т е л и я . В просвет д е с н е вой щели интенсивно отторгаются клетки, л е ж а щ и е под поверхностным слоем эпителия п р и к р е п л е н и я . Эпителий п р и к р е п л е н и я оказывается р а с п о л о ж е н ­ ным как бы между двумя мембранными структурами. Роль о д н о й из них ( в н у т р е н н е й ) играет кутикула, п о к р ы в а ю щ а я э м а л ь , а другой ( н а р у ж н о й ) — п р о ­ должение базальной мембраны десны (рис. 3).

Рис. 3. Расположения клеток в составе эпителиального при­ крепления. А — малое увеличение; Б — большое увеличение. 1 — эмаль; 2 — кутикула эмали; 3 — десневая щель; 4 — клетки поверхностного слоя эпителиального прикрепле­ ния, спаянные с кутикулой; 5 — клетки среднего слоя эпи­ телиального прикрепления; 6 — клетки базального слоя; 7 — наружная базальная мембрана; 8 — соединительная ткань; 9 — десмосомы. Стрелками показано направление смещения клеток в ходе дифференцировки базальных кле­ ток эпителия, а также направление смещения клеток, рас­ положенных ниже слоя прикрепления Клетки эпителия прикрепления обновляются го­ раздо быстрее, чем клетки эпителия десны. Восста­ новление эпителия после повреждения за счет митотического деления клеток базального слоя занимает 5 сут. В к л е т к а х э п и т е л и а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я , в отличие от д е с н ы , слабо развиты т о н о ф и л а м е н т ы и х о р о ш о представлены г р а н у л я р н а я э н д о п л а з м а тическая сеть и к о м п л е к с Гольджи. Ц и т о к е р а т и н ы э п и т е л и о ц и т о в п р и к р е п л е н и я отличаются от т а к о ­ вых в многослойном эпителии. Считают, что клетки разных участков с о е д и н и т е л ь н о т к а н о й о с н о в ы д е ­

с н ы через ф а к т о р ы роста влияют на д и ф ф е р е н ц и ровку эпителия десны. Эпителий п р и к р е п л е н и я от­ носят к м а л о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м клеткам. Между клетками эпителия находятся большие межклеточ­ ные промежутки, что наряду с у м е н ь ш е н н ы м коли­ чеством десмосом способствует миграции л е й к о ц и ­ тов и высокой проницаемости для веществ в обоих направлениях, поступлению антигенов во внутрен­ н ю ю среду из с л ю н ы и, наоборот, антибактериаль­ ных из кровеносных сосудов собственной пластинки д е с н ы в д е с н е в у ю ж и д к о с т ь . Н е к о т о р ы е вещества могут накапливаться в десне в больших концентра­ циях ( н а п р и м е р , антибиотики типа тетрациклина). При нарушении целостности эпителиального прикрепления и обнажении подлежащей соеди­ н и т е л ь н о й т к а н и десневая борозда патологически углубляется, достигая 3 м м , и превращается в к а р ­ ман. П р о л и ф е р а ц и я эпителия, разрушение волокон циркулярной связки, дистрофические изменения в альвеолярных отростках, воспалительная и н ф и л ь ­ трация кармана наблюдаются, например, при пародонтите. Согласно теории непрерывного пассивного про­ резывания зуба, первоначально предложенной Готтлибом, прорезывание зубов продолжается всю жизнь и сопровождается постепенным отделением эпи­ т е л и а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я от п о в е р х н о с т и э м а л и и обнажением корня зуба. Непрерывное обнажение корня и выдвижение зуба над поверхностью края че­ люсти называются пассивным прорезыванием зуба. П о мере старения и стирания зубов на жевательной поверхности зубов происходит компенсаторное от­ ложение цемента в области верхушки корней, кото­ рое сопровождается их удлинением и выдвижением над поверхностью челюсти. Одновременно эпители­ альное прикрепление и дно десневой борозды сме-

t !

1Г

Ш

ПГ

Рис. 4. Стадии непрерывного прорезывания зуба по Готтлибу—Орбану. Е — эмаль; ЕА— эпителиальное прикрепление; С — цементо-эмалевая граница; X — дно десневой борозды; стрелкой (справа) показана область, с которой сделаны рисунки

щаются в а п и к а л ь н о м направлении, что также ведет к о б н а ж е н и ю к о р н я зуба. Р а з л и ч а ю т 4 стадии п а с с и в н о г о п р о р е з ы в а н и я зубов ( р и с . 4). В I с т а д и и от м о м е н т а п р о р е з ы в а ­ н и я зубов до 20 — 30 лет дно десневой борозды на­ ходится на уровне эмали. II стадия (40 лет и позже) характеризуется ростом эпителия вдоль поверх­ н о с т и ц е м е н т а и с м е щ е н и е м д н а б о р о з д ы до ц е менто-эмалевой границы. В III стадии эпителиаль­ ное п р и к р е п л е н и е полностью переходит с к о р о н к и зуба на поверхность цемента. Н а к о н е ц , в IV стадии обнажается значительная часть корня зуба; эпителий десны и дно борозды ц е л и к о м перемещаются на п о ­ верхность цемента.

1.2. КОСТНАЯ ТКАНЬ ЗУБНОЙ АЛЬВЕОЛЫ

ходят в ветвь челюсти. В пространстве между наруж­ н ы м и и внутренними стенками альвеолярных отрос­ тков имеются ячейки — зубные лунки, или альвеолы (alveolus dentalis), в которых п о м е щ е н ы зубы. Альвео­ л я р н ы е отростки, п о я в л я ю щ и е с я только после п р о ­ р е з ы в а н и я зубов, почти п о л н о с т ь ю исчезают с п о ­ терей зубов. Зубные альвеолы отделены друг от друга кост­ н ы м и перегородками (межзубными перегородками). К р о м е того, в лунках многокорневых зубов имеются еще м е ж к о р н е в ы е п е р е г о р о д к и , о т х о д я щ и е от д н а альвеолы и о т д е л я ю щ и е разветвления к о р н е й этих зубов (рис. 6). М е ж к о р н е в ы е п е р е г о р о д к и к о р о ч е межзубных, поэтому глубина костной зубной альве­ олы н е с к о л ь к о м е н ь ш е д л и н ы к о р н я . В результате часть к о р н я зуба (уровень ц е м е н т о - э м а л е в о й гра­ ницы) выступает из челюсти и в норме охватывается краем десны.

Отросток верхней челюсти, в котором укреплены зубы, называется альвеолярным; на н и ж н е й челюсти его называют альвеолярной частью. Различают собс­ твенно альвеолярную кость с остеонами (стенки зуб­ н о й альвеолы) и п о д д е р ж и в а ю щ у ю а л ь в е о л я р н у ю кость с к о м п а к т н ы м и губчатым веществом (рис. 5). Альвеолярные отростки состоят из двух стенок: на­ ружной — щёчной или губной, и внутренней — рото­ вой, или я з ы ч н о й , которые располагаются в виде дуг вдоль краев челюстей. Н а верхней челюсти с т е н к и сходятся позади третьего моляра, а на н и ж н е й пере-

Наружные и внутренние поверхности альвеоляр­ ных отростков состоят из компактного вещества плас­ тинчатой кости, образующего кортикальную п л а с ­ тинку (пластинку к о м п а к т н о г о костного вещества) альвеолярного отростка. Костные пластинки местами формируют здесь типичные остеоны. Кортикальные пластинки альвеолярных отростков, покрытые пери­ остом, без резких границ переходят в костные плас­ т и н к и тел челюстей. Н а язычной поверхности корти­ кальная пластинка толще (особенно в области нижних м о л я р о в и п р е м о л я р о в ) , чем на щ е ч н о й . В области краев альвеолярного отростка к о р т и к а л ь н а я п л а с ­ тинка продолжается в стенку зубной альвеолы.

Рис. 5. Взаимоотношения зуба и альвеолярных отростков на поперечном разрезе нижней челюсти (по Noyes и Schour) 1 — стенка зубной альвеолы; 2 — кортикальная пластинка; 3 — губчатое вещество кости нижней челюсти

Рис. 6. Межкорневая перегородка с горизонтальным распо­ ложением перекладин губчатой кости зуба человека. 1 — губчатое вещество костной ткани; 2 — стенка аль­ веолы

Тонкая стенка альвеолы состоит из плотно рас­ положенных костных пластинок и пронизана боль­ шим количеством шарпеевских волокон периодонта. Стенка зубной альвеолы не с п л о ш н а я , в ней имеются многочисленные отверстия, через которые в п е р и о д о н т п р о н и к а ю т сосуды и н е р в ы . Все п р о ­ межутки между с т е н к а м и зубных альвеол и к о р т и ­ кальными пластинками альвеолярного отростка з а п о л н е н ы губчатым в е щ е с т в о м . Из т а к о й же губ­ чатой кости построены межзубные и межкорневые перегородки (рис. 7). Развитие губчатого вещества в разных отделах альвеолярного отростка неодина­ ково. Как на верхней, так и на н и ж н е й челюсти его больше на оральной поверхности альвеолярного от­ ростка, чем на вестибулярной. В области передних зубов стенки зубных альвеол на вестибулярной п о ­ верхности почти вплотную прилегают к кортикаль­ ной п л а с т и н к е а л ь в е о л я р н о г о отростка. В области больших коренных зубов зубные альвеолы окружены ш и р о к и м и прослойками губчатой кости.

красного костного мозга дольше всего удерживаются в губчатом веществе в области третьих моляров. Костная ткань зубной альвеолы и альвеоляр­ ного отростка претерпевает перестройку в течение всей ж и з н и . Это с в я з а н о с и з м е н е н и е м ф у н к ц и о ­ нальной нагрузки, падающей на зубы. С возрастом зубы стираются не только на жевательных поверх­ ностях, но и на апроксимальных (обращенных друг к другу) сторонах. Это зависит от физиологической подвижности зубов. П р и этом возникает ряд изме­ н е н и й в стенке альвеолы. Н а м е д и а л ь н о й стороне альвеолы (в направлении которой зуб перемещается и оказывает на нее наибольшее давление) периодонтальная щель суживается, а стенка альвеолы обна­ руживает п р и з н а к и резорбции при участии остеок­ ластов. На дистальной стороне волокна периодонта натягиваются, а в стенке альвеолы происходят акти­ визация остеобластов и отложение грубоволокнистой кости. Перестройка кости альвеолы еще больше проявляется при ортодонтических вмешательствах, связанных с перемещением зуба. Стенка альвеолы, р а с п о л о ж е н н а я в н а п р а в л е н и и действия с и л ы , и с ­ пытывает давление, а на противоположной — натя­ ж е н и е . Установлено, что на стороне п о в ы ш е н н о г о давления происходит резорбция кости, а на стороне тяги — новообразование кости (рис. 8).

Рис. 7. Поперечный срез корня и кости альвеолы централь­ ного резца: 1 — корень зуба; 2 — канал корня с пульпой; 3 — перио­ донт; 4 — костные балочки альвеолярной перегородки. Рис. 8. Схема, иллюстрирующая места резорбции и новооб­ Справа — фрагмент под большим увеличением: разования кости при действии горизонтально направленной 1 — кость альвеолярной перегородки; 2 — корень зуба; 3 — силы (Л. И. Фалин) периодонт; 4-цемент П е р е к л а д и н ы губчатой кости, прилегающие к б о к о в ы м с т е н к а м альвеол, о р и е н т и р о в а н ы п р е ­ имущественно в горизонтальном направлении. В области дна зубных альвеол они п р и н и м а ю т более вертикальное расположение. Это способствует тому, что жевательное давление с периодонта передается не только на стенку альвеолы, но и на кортикальные пластинки альвеолярного отростка. П р о м е ж у т к и между п е р е к л а д и н а м и губчатого вещества кости альвеолярного отростка и соседних с ним участков челюстей з а п о л н е н ы костным м о з ­ гом. В детском и ю н о ш е с к о м возрасте это красный костный мозг, а с возрастом он постепенно замеща­ ется желтым или жировым костным мозгом. Остатки

1.3. ПЕРИОДОНТ Периодонт {periodontium), или перицемент, пред­ ставляет собой связку, удерживающую корень зуба в зубной альвеоле. Эта связка состоит из большого количества пучков коллагеновых волокон, натяну­ тых в щелевидном промежутке между костью альве­ олы и ц е м е н т о м к о р н я . Таким образом, периодонт образован плотной волокнистой соединительной т к а н ь ю , с о с т о я щ е й из клеток и х о р о ш о развитого м е ж к л е т о ч н о г о вещества с п у ч к а м и коллагеновых волокон и о с н о в н ы м а м о р ф н ы м веществом. В про­ межутках между п у ч к а м и к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н имеются прослойки рыхлой соединительной ткани,

в которых проходят кровеносные и л и м ф а т и ч е с к и е сосуды и нервные волокна. В этой рыхлой с о е д и н и ­ тельной ткани среди коллагеновых волокон м о ж н о встретить небольшое количество тонких эластичес­ ких волокон. Клетки периодонта р а з н о о б р а з н ы по с т р о е н и ю и ф у н к ц и и . Ф и б р о б л а с т ы — наиболее часто встре­ ч а ю щ и е с я клетки — располагаются по ходу колла­ геновых волокон. В их цитоплазме хорошо развиты г р а н у л я р н а я э н д о п л а з м а т и ч е с к а я сеть, к о м п л е к с Гольджи, л и з о с о м ы , м и т о х о н д р и и , органеллы ц и т о с к е л е т а с м и к р о ф и л а м е н т а м и . А н а л и з ультрас­ труктуры ф и б р о б л а с т о в п о д т в е р ж д а е т их участие в строительстве, разрушении и перестройке меж­ клеточного вещества (рис. 9). Особой р а з н о в и д н о с т ь ю ф и б р о б л а с т о в , содер­ жащих большое количество сократительных актиновых м и к р о ф и л а м е н т о в , являются миофибробласты. Этим клеткам в настоящее время приписывают важ­ ную роль в процессе прорезывания зубов. Ф и б р о б ­ л а с т ы з а м е щ а ю т с я за с ч е т м а л о д и ф ф е р е н ц и р о ванных клеток, которые сопровождают мелкие кровеносные сосуды.

Рис. 9. Периодонт 1 — дентин корня; 2 — цемент; 3 — периодонт; 4 — кост­ ная ткань альвеолы Обращает на себя в н и м а н и е большее содержа­ ние фибробластов между пучками в о л о к о н п е р и о ­ донта, в чем плотная ткань периодонта существенно отличается от ткани сухожилий (рис. 10). Электронно-микроскопические исследования показали, что фибробласты, находящиеся в п е р и о донте, с в я з а н ы друг с другом д е с м о с о м а м и и плот­ н ы м и с о е д и н е н и я м и и образуют е д и н у ю с е т е в и д ную структуру.

Рис. 10. Фибробласты и макрофаги в ткани периодонта че­ ловека В процессе старения организма число ф и б р о б ­ ластов уменьшается, появляются конечные ф о р м ы развития фибробластов — фиброциты, которые почти не участвуют в синтезе коллагена. Другой клеточной ф о р м о й периодонта являются макрофаги различных размеров и ф о р м ы варьируют. Ядра небольшие, округлые. Цитоплазма богата л и зосомами. Макрофаги способны к поглощению и р а с щ е п л е н и ю крупных частиц: фрагментов воло­ к о н , гибнущих клеток. К р о м е того, о н и участвуют в иммунных реакциях, передавая и н ф о р м а ц и ю о чу­ ж е р о д н ы х структурах и м м у н о к о м п е т е н т н ы м клет­ кам. Количество и активность макрофагов увеличи­ ваются при воспалительных реакциях. М а к р о ф а г и способны вырабатывать ф а к т о р ы , стимулирующие продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, о к а з ы в а ю т с т и м у л и р у ю щ е е в л и я н и е на ф и б р о ­ бласты. Тучные клетки или тканевые базофилы, встреча­ ются в периодонте в небольшом количестве в п р о ­ с л о й к а х р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . В их ц и ­ топлазме содержится зернистость, в состав которой входят гепарин, гистамин. Тучные клетки участвуют в поддержании местного гомеостаза соединительной т к а н и , п о в ы ш а ю т проницаемость стенок кровенос­ ных сосудов (рис. 11). Л е й к о ц и т ы и плазмоциты встречаются в п е р и ­ одонте пришеечных областей. О н и участвуют в за­ щитных реакциях, обеспечивая выработку антител. А д в е н т и ц и а л ь н ы е клетки — м а л о д и ф ф е р е н ц и рованны, сопровождают кровеносные сосуды; в ходе д и ф ф е р е н ц и р о в к и могут превращаться в ф и б р о б ­ ласты, миофибробласты. К р о м е о п и с а н н ы х в ы ш е клеток, в п е р и о д о н т е встречаются клетки, не свойственные плотной с о ­ единительной ткани и обусловленны особенностью

Рис. 11. "Тучные клетки в прослойке рыхлой соединительной ткани между пучками коллагеновых волокон периодонта

Рис. 13. Остеокласт, располагающийся в лакуне на поверх­ ности кости альвеолы

Рис. 14. Одонтокласты, участвующие в рассасывании кор­ ня зуба Рис. 12. Остеобласты на границе с костью альвеолы р а с п о л о ж е н и я периодонта между костью альвеолы и цементом корня. К этим клеткам относятся ос­ теобласты, цементобласты, остеокласты и о д о н т о бласты. Остеобласты располагаются в периферичес­ ком слое периодонта на границе с костью альвеолы (рис. 12). Это молодые клетки, участвующие в образова­ нии кости. О н и имеют резко б а з о ф и л ь н у ю ц и т о п ­ лазму и округлое я д р о . В ц и т о п л а з м е х о р о ш о р а з ­ виты гранулярная эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи. Ц е м е н т о б л а с т ы р а с п о л о ж е н ы в той части п е ­ риодонта, которая прилежит к цементу корня зуба. По форме и строению они напоминают остеоб­ ласты, п р и н и м а ю т участие в образовании вещества цемента. Остеокласты и одонтокласты — гигантские м н о ­ гоядерные клетки. К а к правило, они располагаются в лакунах на поверхности кости альвеолы (остеок­ ласты) или корня зуба (одонтокласты) (рис. 13, 14).

По с т р о е н и ю эти клетки сходны между собой, о н и содержат ф е р м е н т ы , р а с щ е п л я ю щ и е коллаген и протеогликаны кости или корня. Принимают учас­ тие в разрушении кости или тканей корня при пере­ стройке этих тканей под влиянием меняющихся ме­ ханических нагрузок, а также при воспалительных процессах. Сложные взаимодействия клеточных элемен­ тов соединительной ткани обеспечиваются медиато­ рами, о к а з ы в а ю щ и м и местное действие. Среди них выделяются так называемые ц и т о к и н ы и ростовые ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на рост, п р о л и ф е р а ц и ю и д и ф ференцировку клеток. Эпителиальные островки Малассе обнаружи­ ваются в виде групп различного размера или тяжей эпителиальных клеток. О б ы ч н о о н и лежат незави­ симо друг от друга на некотором расстоянии от це­ мента ( р и с . 15), а в о т д е л ь н ы х случаях и м е ю т вид анастомозирующих эпителиальных тяжей, пронизы­ вающих периодонт. Наиболее многочисленны в пе-

•нинННннин! Рис. 15. Эпителиальные клетки островков Малассе в пери­ одонте риодонте людей моложе 20 лет. С возрастом их к о ­ личество уменьшается. У пожилых людей возможна п р о л и ф е р а ц и я клеток островков. Происхождение этих островков различно. Одни из них являются остатками э п и т е л и я зубной плас­ т и н к и , другие — э п и т е л и я эмалевого органа и кор­ невого гертвиговского влагалища. Э п и т е л и а л ь н ы е клетки островков могут служить источником обра­ зования кист и опухолей. Клеточные элементы периодонта образуют как бы 3 слоя. Наружный слой располагается на гра­ нице с костью альвеолы, в нем преобладают клетки остеобластического ряда. В среднем слое располагаются фибробласты раз­ личной степени зрелости, макрофаги, тучные клетки и эпителиальные островки. Внутренний слой грани­ чит с цементом корня. Здесь выявляются м а л о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е клетки, цементобласты (рис. 16)

Рис. 16. Слои клеточных элементов в периодонте. 1 — наружный слой на границе с костью альвеолы; 2 — средний слой; 3 — внутренний слой на границе с це­ ментом

Межклеточное вещество п е р и о д о н т а в к л ю ­ чает в себя о с н о в н о е в е щ е с т в о и в о л о к н а . О с н о в ­ ное ( а м о р ф н о е ) вещество на 70 % состоит из воды и представляет собой вязкий гель, в который з а к л ю ­ чены клетки и волокна. В последнее время получены новые данные о ф у н к ц и и межклеточного вещества. Согласно этим д а н н ы м межклеточное вещество влияет на д и ф ф е ренцировку, п р о л и ф е р а ц и ю и организацию клеточ­ ных элементов, играет важную роль в посттравма­ тической регенерации. В состав основного вещества входят белки плазмы крови, неорганические и о н ы , продукты метаболизма клеток, р а с т в о р и м ы е пред­ шественники коллагена. Основное вещество содер­ жит г л и к о з а м и н о г л и к а н ы с п р е о б л а д а н и е м д е р м а тан-сульфата, а также гликопротеины. Его вязкость играет важную роль в амортизации жевательных на­ грузок. Волокна периодонта. Основная часть волокон пе­ риодонта представлена коллагеновыми в о л о к н а м и в виде р а з л и ч н о о р и е н т и р о в а н н ы х пучков. О т в о ­ л о к о й сухожилий волокна периодонта отличаются м е н ь ш и м д и а м е т р о м . Б о л ь ш а я часть к о л л а г е н о вых в о л о к о н о д н и м к о н ц о м входит в к о с т ь альве­ олы, а другим — в цемент корня зуба. Эти волокна получили название прободающих или шарпеевских (рис. 17). О н и обеспечивают очень прочное соеди­ нение корня зуба с альвеолой. Пространство между пучками заполнено рыхлой н е о ф о р м л е н н о й соеди­ н и т е л ь н о й т к а н ь ю с п р о х о д я щ и м и в ней сосудами и н е р в а м и (рис. 18). В ц е л о м пучки к о л л а г е н о в ы х волокон в боковых отделах периодонтальной щели н а п о м и н а ю т сетку гамака (рис. 19). Такое строение пучков коллагеновых в о л о к о н периодонта со свое­ о б р а з н ы м и а н а с т о м о з а м и между н и м и п р и в о д и т

Рис. 17. Прободающие коллагеновые волокна, проникающие в вещество цемента

Рис. 18. Пучки коллагеновых волокон периодонта с располо­ женной между ними рыхлой соединительной тканью. 1 — прослойки рыхлой соединительной ткани между пуч­ ками коллагеновых волокон периодонта; 2 — кровеносные сосуды; 3 — пучки коллагеновых волокон, проникающих в дентин; 4 — пластинчатая кость альвеолы; 5 — дентин 1

3

2

Рис. 19. Строение коллагеновых волокон периодонта зубов человека. 1-цемент корня зуба; 2-кость альвеолы; 3-пучки коллаге­ новых волокон в виде сетки гамака к ф о р м и р о в а н и ю в нем р о м б о в и д н ы х пространств. К а к в пучках периодонта, так и в анастомозах к о л лагеновые волокна не прерываются по всей д л и н е . Д л и н а волокон в пучках периодонта различна в за­ висимости от ш и р и н ы периодонтальной щели.

Рис. 20. Расположение пучков коллагеновых волокон в пери­ одонте (по Sicher, Tandler) Более т о н к и е к о л л а г е н о в ы е волокна п р о с л о е к рыхлой соединительной т к а н и относят к резервным волокнам, которые ограничивают смещение корней зубов при п о в ы ш е н н о й жевательной нагрузке. О с о ­ б е н н о велика роль этих волокон в зоне сдавления, поскольку о н и более устойчивы не только к растя­ ж е н и ю , но и к сжатию. К о л л а г е н о в ы е в о л о к н а и м е ю т в о л н и с т ы й ход и поэтому могут слегка удлиняться при натяжении, что, в свою очередь, обеспечивает небольшую под­ в и ж н о с т ь к о р н я зуба. В разных отделах п е р и о д о н ­ тальной щ е л и пучки п л о т н ы х коллагеновых воло­ кон имеют различное направление: горизонтальное (у краев альвеолы), косое (в боковых отделах щели), радиальное (рис. 20). У краев зубной альвеолы они натянуты почти горизонтально, прикрепляясь к це­ менту около цементо-эмалевой границы, а другими концами вплетаются в соединительную ткань де­ с н ы или п р и к р е п л я ю т с я к в е р ш и н е альвеолярного отростка, образуя ц и р к у л я р н у ю связку зуба. Часть волокон проходит над в е р ш и н о й альвеолярного гребня в толще межзубного сосочка, с о е д и н я я с о ­ седние зубы. Эти в о л о к н а образуют транссептальную группу, входящую в состав циркулярной связки зуба (рис. 21). В боковых отделах периодонтального пространс­ тва пучки коллагеновых волокон принимают косое расположение, причем верхними концами они про­ н и к а ю т в вещество альвеолярной кости, а н и ж н и м и в цемент. В области верхушки корня пучки коллаге­ н о в ы х в о л о к о н идут в р а з л и ч н ы х н а п р а в л е н и я х —

корня одного и того же зуба и в окружности разных зубов о д н о г о и того же человека. П о д а н н ы м ряда авторов, наибольшую ширину она имеет у края зуб­ ной альвеолы (0,35 мм) и в области корня (0,25 мм). На у р о в н е с р е д н и х отделов к о р н я ее ш и р и н а н а ­ именьшая (0,15—0,2 мм), эта часть корня имеет на­ именьшую подвижность. В области резцов ш и р и н а п е р и о д о н т а л ь н о й щели б о л ь ш е , чем у к о р н е й м о ­ л я р о в . Эта щель шире н а д и с т а л ь н о й поверхности корня зуба, чем на медиальной. У зубов, л и ш е н н ы х а н т а г о н и с т о в , не ф у н к ц и о н и р у ю щ и х , п е р и о д о н тальная связка утрачивает правильное расположение пучков к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н . П р и п о в ы ш е н н о й нагрузке на зуб в о з м о ж н ы у т о л щ е н и е п е р и о д о н т а и перестройка окружающей корень зуба альвеоляр­ ной кости, а также отложение новых масс цемента на поверхности корня.

Рис. 21. Участок периодонта в области вершины альвеолы. Транссептальная группа волокон, натянутых между сосед­ ними зубами о д н и почти г о р и з о н т а л ь н о , другие в е р т и к а л ь н о , п р и к р е п л я я с ь концами к окружающей кости. Таким о б р а з о м , по р а с п о л о ж е н и ю и н а п р а в л е ­ н и ю в периодонте выделяют следующие группы пуч­ ков коллагеновых волокон: — горизонтальные волокна, окружающие корень на уровне альвеолярного гребня; — к о с ы е в о л о к н а б о к о в ы х отделов п е р и о д о н тальной щели; — апикальные, которые идут в разных направле­ ниях, образуя толстые п е р е к р е щ и в а ю щ и е с я пучки, прочно ф и к с и р у ю щ и е основание зуба; — межкорневые волокна в области бифуркации м н о г о к о р н е в ы х зубов, которые с в я з ы в а ю т к о р е н ь с костью м е ж к о р н е в о й перегородки: г о р и з о н т а л ь ­ ные и вертикальные. Пучки коллагеновых волокон косого направле­ н и я в боковых отделах периодонтальной щели обра­ зуют подвешивающий аппарат, предохраняющий со­ судисто-нервный пучок, идущий к отверстию корня, от сдавления при жевании. С о в о к у п н о с т ь в о л о к о н п е р и ц е м е н т а , идущих в радиальном направлении в окружности шейки зуба и в е р ш и н ы корня, ограничивают боковые (ка­ сательные) движения зуба при жевании. В нормаль­ ных условиях известная физиологическая подвиж­ н о с т ь зубов обусловлена н е о д и н а к о в о й ш и р и н о й п е р и о д о н т а л ь н о г о пространства в р а з н ы х отделах

Способность к функциональной и морфоло­ гической п е р е с т р о й к е п е р и о д о н т а у взрослого ч е ­ ловека, в частности, удлинение волокон, многие авторы связывают с п о с т о я н н ы м и отложениями це­ мента на поверхности к о р н я . В вещество цемента включаются новые волокна периодонта, возник­ шие благодаря деятельности фибробластов. Во­ л о к н а приходят также на смену с т а р ы м , д е г е н е р и ро в а н н ы м . В периодонте быстро обновляются коллаген и клеточные э л е м е н т ы , хотя с возрастом этот п р о ­ цесс з а м е д л я е т с я . В п е р и о д о н т е идет п о с т о я н н а я перестройка в соответствии с изменением жева­ т е л ь н о й н а г р у з к и на пародонт. С и н т е з к о л л а г е н а стимулируют и о н ы железа, меди, хрома, для с и н ­ теза коллагена необходим витамин С. Недостаток этого витамина в п и щ е приводит к р а с ш а т ы в а н и ю зубов. При утрате зубов-антагонистов наблюдается а т р о ф и я п е р и о д о н т а и его к о л л а г е н о в ы х п у ч к о в . В свою очередь повреждение периодонта, его к о л ­ лагеновых пучков сопровождается резорбцией ц е ­ мента и кости. Эластические волокна в пучках периодонта зуба человека отсутствуют, что нередко связывают с быст­ рым обновлением периодонта, но имеются так назы­ ваемые окситалановые (незрелые эластические) во­ локна. Они формируют пучки, идущие параллельно к о р н ю в в е р т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и . Их т р е х м е р ­ ная сеть пронизывает пучки коллагеновых волокон под п р я м ы м углом. Их много в области ш е й к и зуба. Окситалановые волокна не входят в кость, но впле­ таются в цемент. Д е ф о р м а ц и я этих волокон, п о - в и ­ димому, способствует регуляции кровотока. Кровоснабжение периодонта. И с т о ч н и к о м к р о ­ воснабжения периодонта являются верхняя и н и ж ­ няя альвеолярная артерия, а также зубная артерия. В периодонт кровь поступает по артериолам. Артериолы п р о н и к а ю т из костномозговых пространств

через ф о л ь к м а н о в с к и е каналы. Сосуды периодонта локализуются между твердыми структурами: кост­ н о й тканью и цементом. Связь стенки сосудов с в о ­ локнами периодонта и сосудами альвеолярной кости сказывается на прочности, эластичности, устойчи­ вости его сосудов к и з м е н е н и я м т р а н с м у р а л ь н о г о давления в периодонте. Сосуды идут п а р а л л е л ь н о д л и н н о й оси к о р н я . От них отходят к а п и л л я р ы , ф о р м и р у ю щ и е сплете­ ние вокруг к о р н я (рис. 22). Среди капилляров име­ ются ф е н е с т р и р о в а н н ы е , что о б е с п е ч и в а е т п о в ы ­ ш е н н у ю п р о н и ц а е м о с т ь их стенки. Возможно, что п о в ы ш е н н а я проницаемость обеспечивает транспорт воды в периодонт для регу­ л я ц и и давления в условиях м е н я ю щ е й с я жеватель­ ной нагрузки. Вены из периодонта идут к к о с т н ы м перегородкам, не повторяя хода артерий. Между ар­ т е р и а л ь н ы м и и в е н о з н ы м и сосудами в периодонте имеются м н о г о ч и с л е н н ы е анастомозы. П о с т к а п и л ­ л я р н ы е венулы п е р и о д о н т а с л и в а ю т с я в ш и р о к и е короткие венозные стволы, которые идут почти пер­ пендикулярно поверхности корня. Частичный отток к р о в и из в е с т и б у л я р н о й и о р а л ь н о й поверхностей периодонта осуществляется в дугообразные внутрикостные в е н ы , р а с п о л о ж е н н ы е параллельно ш е й к е зуба. И з п р и ш е е ч н о й о б л а с т и п е р и о д о н т а к р о в ь ч а с т и ч н о оттекает в в е н ы д е с н ы , а из а п и к а л ь н о й области — н е п о с р е д с т в е н н о в а л ь в е о л я р н ы е вены. Между венами периодонта соседних зубов обнару­ жены анастомозы, проходящие в надкостнице и сли­ з и с т о й о б о л о ч к е . Установлены также а н а с т о м о з ы между в е н а м и б о л ь ш и х к о р е н н ы х зубов и в е н а м и жевательных м ы ш ц , а для периодонта зубов н и ж н е й челюсти — и в е н а м и дна полости рта. К р о м е того, имеется связь между венами периодонта временных зубов и венами зачатков п о с т о я н н ы х зубов. К р у п ­ ные сосудистые стволы периодонта располагаются в костных нишах альвеолярной стенки, что предох­ раняет их от сжатия во время ж е в а н и я . Сосудистая сеть п е р и о д о н т а , п о м и м о т р о ф и ч е с к о й ф у н к ц и и , в ы п о л н я е т и ф у н к ц и ю гидроамортизатора, п о з в о ­ ляющего равномерно распределять жевательную нагрузку. Благодаря м н о г о ч и с л е н н ы м анастомозам между м а г и с т р а л ь н ы м и сосудами п е р и о д о н т а с о ­ здаются условия для быстрого п е р е р а с п р е д е л е н и я крови во время жевания. Этому способствует и изме­ няющееся н а п р я ж е н и е волокон периодонта с и з м е ­ нением конфигурации межволокнистых промежут­ ков. В результате создаются условия для расширения или сжатия сосудов. При и н т е н с и в н о м кровоснабжении периодонта с и с т е м а его л и м ф о о т т о к а м е н е е р а з в и т а . О д н а к о р а с п р о с т р а н е н и е воспалительных п р о ц е с с о в в п о ­ лости рта также связано с л и м ф о с н а б ж е н и е м пери­ одонта. Л и м ф а т и ч е с к и е сосуды периодонта связаны

Рис. 22. Сосудистая сеть зуба к а к с б л и з к о р а с п о л о ж е н н ы м и , т а к и с более уда­ л е н н ы м и областями полости рта. Л и м ф а отводится из периодонта в подъязычные, поднижнечелюстные и о к о л о у ш н ы е л и м ф а т и ч е с к и е сосуды. Л и м ф а т и ­ ч е с к и е к а п и л л я р ы рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и п е р и о д о н т а несут л и м ф у в с о б и р а т е л ь н ы е л и м ф а ­ т и ч е с к и е сосуды, идущие вместе с в е н а м и к десне и альвеолярной стенке. Иннервация периодонта. П е р и о д о н т с л у ж и т не только для укрепления зубов в костной альвеоле, он играет важную роль в р е ф л е к т о р н о й регуляции ж е в а н и я , а также ф у н к ц и о н и р у е т в качестве свое­ образного органа осязания. Выполнение этих ф у н к ­ ц и й тесно связано с большим количеством нервных в о л о к о н и о к о н ч а н и й в периодонте. З н а ч и т е л ь н а я часть м я к о т н ы х нервных волокон проникает в зуб­ ную связку в области верхушки к о р н я зуба вместе с сосудисто-нервным пучком, входящим в канал к о р н я зуба. Войдя в п е р и о д о н т а л ь н о е п р о с т р а н с ­ тво, а затем в пучки плотной соединительной ткани периодонта, они образуют здесь окончания (рис. 23). Часть нервных волокон тянется вдоль периодонталь­ ной щели в восходящем направлении, образуя про­ д о л ь н ы е п у ч к и . Э т и в о л о к н а з а к а н ч и в а ю т с я в пе­ риодонте боковых поверхностей корня. Второй источник иннервации периодонта в области верхних и средних отделов к о р н я с о с т а в л я ю т н е р в н ы е в о ­ локна, идущие в периодонт из отверстий в боковых стенках костей альвеолы. Волокна обоих источни­ ков образуют вместе нервное сплетение в периодон-

плотной структурой и двойные клубочки. В послед­ нем случае чувствительное нервное волокно, войдя в пучок п е р и о д о н т а , делится на две ветви, каждая из к о т о р ы х заканчивается с а м о с т о я т е л ь н ы м клу­ б о ч к о м , ф о р м а и в е л и ч и н а к о т о р о г о могут б ы т ь различны. Наибольшее количество чувствитель­ ных нервных о к о н ч а н и й разнообразной структуры обнаруживается в периодонтальной мембране рез­ цов. Очевидно, это связано с особой функцией рез­ цов, которым в большей степени, чем другим зубам, свойственно чувство осязания. Симпатические волокна как правило, безмиелиновые и образуют многочисленные варикозные рас­ ширения и о к о н ч а н и я в виде корзинок вокруг сосу­ дов, регулируя кровоток в иннервируемой области. Рис. 23. Чувствительное кустиковидное нервное окончание в периодонте. Декальцинация. Срез корня зуба. 1 — дентин; 2 — цемент; 3 — периодонт; 4 — нервное во­ локно; 5 — кустиковидное нервное окончание в периодон­ те; 6 — костная ткань альвеолы (остеоны) тальном пространстве. На всем протяжении перио­ донта рассеяно большое количество разнообразных по структуре чувствительных нервных о к о н ч а н и й . Как п р а в и л о , о с н о в н а я масса нервных о к о н ч а н и й заложена в самих пучках плотной с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , но их м о ж н о в с т р е т и т ь и между п у ч к а м и , в прослойках более рыхлой соединительной ткани. Наиболее богата чувствительной и н н е р в а ц и е й п е р и о д о н т , п р и л е г а ю щ и й к в е р ш и н е к о р н я зуба. По структуре чувствительные н е р в н ы е о к о н ч а н и я являются свободными, неинкапсулированными и имеют вид древовидно ветвящихся кустиков или клубочков (рис. 24). Чаще всего встречаются кустиковидные, особенно в периодонте апикальной части корня. Структура клубочковидных нервных оконча­ ний весьма разнообразна. Прежде всего можно выде­ лить одиночные клубочки с более рыхлой или более

Рис. 24. Чувствительное нервное окончание кустикового типа с клубочками на концах терминальных веточек в пе­ риодонте латеральной поверхности корня резца. Импрегна­ ция серебром

1.4.

ЦЕМЕНТ КОРНЯ ЗУБА

Цемент вместе с периодонтом, костью альвеолы и десной формирует о п о р н о - у д е р ж и в а ю щ и й а п п а ­ рат зуба — пародонт. Цемент (cementum) — твердая о б ы з в е с т в л е н н а я т к а н ь зуба — п о к р ы в а е т д е н т и н корня на всем его п р о т я ж е н и и , н а ч и н а я от ш е й к и зуба, где его т о л щ и н а н а и м е н ь ш а я (20—50 м к м ) и д о в е р ш и н ы корня, где он достигает наибольшей т о л ш и н ы (100—1500 мкм и больше), особенно в м о ­ лярах. В 60—70% случаев цемент частично п о к р ы ­ вает э м а л ь и л и в 10% непосредственно контактирует с э м а л ь ю . У некоторых м л е к о п и т а ю щ и х (жвачных и.копытных) цемент одевает всю эмаль. Л о к а л и з а ­ ция ц е м е н т о - э м а л е в о й границы у одного человека м о ж е т с у щ е с т в е н н о в а р ь и р о в а т ь в р а з н ы х зубах и на различных поверхностях зуба. По структуре и химическому составу цемент на­ п о м и н а е т г р у б о в о л о к н и с т у ю кость. О д н а к о в от­ л и ч и е от кости ц е м е н т не с о д е р ж и т к р о в е н о с н ы х сосудов и его п и т а н и е о с у щ е с т в л я е т с я д и ф ф у з н о из сосудов периодонта. С о д е р ж а н и е м и н е р а л ь н ы х солей в цементе п р и б л и ж а е т с я к таковому в кости и д о х о д и т д о 5 0 — 6 0 % (в о с н о в н о м это ф о с ф а т ы кальция в виде кристаллов гидроксиапатита). Среди органических веществ в цементе преобладает колла­ ген. Если в кости перестройка представлена посто­ янной резорбцией и образованием кости, то цемент не резорбируется, а л и ш ь ритмически откладывается в т е ч е н и е всей ж и з н и на поверхности корня зуба. Откладываясь в области верхушки корня, он обеспе­ чивает сохранение длины зуба при стирании эмали в течение жизни (пассивное прорезывание зуба). На язычной стороне корней зубов цемент откла­ дывается более толстым слоем, чем на вестибуляр­ ной. Отложение цемента у мужчин более выражено, чем у ж е н щ и н . Постоянное отложение молодой ме­ нее обызвествленной цементоидной ткани (преце-

1.4. Цемент корня зуба мента) на поверхности цемента на смену глубоким, утратившим жизнедеятельность слоям приводит к слоистости клеточного цемента. Ш и р о к и е п л а с ­ т и н ы н а к л а д ы в а ю т с я друг на друга. О н и о т г р а н и ­ чены непрерывными параллельными линиями роста, и м е ю щ и м и волнообразный ход. Различают б е с к л е т о ч н ы й , или п е р в и ч н ы й , ц е ­ мент и к л е т о ч н ы й , или в т о р и ч н ы й . Б е с к л е т о ч н ы й ц е м е н т не с о д е р ж и т к л е т о к , имеет н е ч е т к у ю гра­ ницу с дентином (в отличие от клеточного), близко р а с п о л о ж е н н ы е л и н и и роста. Он развивается в ходе ф о р м и р о в а н и я корней первым и покрывает тонким слоем шейку и корень в некоторых зубах полностью (нижние передние резцы). В большинстве зубов бес­ клеточный цемент покрывает шейку и поверхности к о р н е й верхней части зубов. К л е т о ч н ы й ц е м е н т располагается на а п и к а л ь н о й части к о р н е й зубов, а также в б и ф у р к а ц и и у м н о г о к о р н е в ы х зубов, не­ посредственно покрывая д е н т и н или располагаясь поверх бесклеточного цемента. Клеточный цемент содержит клетки — цементоциты (рис. 25). Его меж­ клеточное обызвествленное вещество состоит из ос­ н о в н о г о а м о р ф н о г о вещества и коллагеновых в о -

17

где сливаются с р а д и а л ь н ы м и к о л л а г е н о в ы м и во­ л о к н а м и дентина. Что касается клеток цемента — ц е м е н т о ц и т о в , то эти отростчатые клетки сходны по структуре с остеоцитами. Тела клеток локализуются в полостях — л а к у н а х , а их о т р о с т к и — в т р у б о ч к а х . О т р о с т к и цементоцитов связаны щелевидными контактами (нексусами) и направлены преимущественно в сто­ рону периодонта, из сосудов которого путем д и ф ф у ­ зии они получают питание. С другой стороны отрос­ тки ц е м е н т о ц и т о в а н а с т о м о з и р у ю т с д е н т и н н ы м и трубочками. Это обстоятельство следует учитывать при поражении пульпы, нарушении в ней кровооб­ ращения, как источник жизнеобеспечения дентина. Цементоциты имеют крупное ядро и умеренно раз­ витые органеллы (рис. 26). Цементоциты глубоких слоев цемента, удален­ ные от и с т о ч н и к а п и т а н и я , гибнут. С поверхности откладываются новые слои цемента. Замурованные в нем к л е т к и , находясь в более б л и з к о м соседстве с сосудами периодонта, сохраняют п р и з н а к и ф у н ­ кциональной активности, пока не будут оттеснены слоями вновь образованного цемента.

Рис. 25. Дентин и цемент корня зуба. Декальцинированный срез зуба. 1 — дентин; 2 — отростки одонтобластов; 3 — цемент; 4 — цементоциты л о к о н . Одни из них идут параллельно поверхности цемента, другие, более толстые, пересекают толщу цемента в радиальном направлении и продолжаются в периодонт и далее в виде прободающих (шарпеевских) волокон входят в состав альвеолярной кости. Из периодонта в цемент направляются пучки кол­ лагеновых в о л о к о н и внедряются в него. В местах их внедрения цемент имеет вид в о з в ы ш е н и й , в цен­ тре которых есть углубление, где и л о к а л и з у ю т с я эти волокна. Радиальные коллагеновые волокна це­ мента с внутренней стороны п р о н и к а ю т в д е н т и н ,

Рис. 26. Клеточный цемент с цементоцитами На п о в е р х н о с т и ц е м е н т а , в п е р и ф е р и ч е с к и х участках п е р и о д о н т а вокруг к о р н я зуба р а с п о л а ­ гаются ц е м е н т о б л а с т ы . Их а к т и в н а я деятельность приводит к образованию цемента. В месте отложе­ ния клеточного цемента часть цементобластов заму­ ровываются в нем и превращаются в цементоциты. Там, где строится б е с к л е т о ч н ы й цемент, ц е м е н т о ­ бласты о т о д в и г а ю т с я к н а р у ж и от в ы р а б о т а н н о г о ими межклеточного вещества.

Глава 2 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Заболевания пародонта не ограничиваются д е ­ с н о й , а затрагивают все его структуры. Б о л ь ш и н с ­ тво болезней имеют местные п р о я в л е н и я , но в ряде случаев о н и могут быть п р и з н а к о м о б щ и х заболе­ ваний или патологических п р о ц е с с о в в других о р ­ ганах. В связи с этим м о ж н о выделить 3 о с н о в н ы х типа патологических процессов, различающихся между с о б о й по х а р а к т е р н ы м п р и з н а к а м , п р о и с ­ х о ж д е н и ю и к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю . Это в о с п а ­ л е н и е , д и с т р о ф и я , ф у н к ц и о н а л ь н а я травма (ги­ перфункция) и функциональная недостаточность (гипофункция). Воспалительные процессы (гингивит, п а р о д о н тит) развиваются тогда, когда раздражающий агент оказывает химическое или х и м и к о - и н ф е к ц и о н н о е п о в р е ж д а ю щ е е в о з д е й с т в и е на т к а н и п а р о д о н т а . Особую роль п р и этом играют продукты ж и з н е д е ­ ятельности м и к р о о р г а н и з м о в : ферменты (гиалуронидаза, х о н д р о и т и н с у л ь ф а т а з а , к о л л а г е н а з ы ) , к о ­ торые могут разрушать с о е д и н и т е л ь н у ю ткань пародонта, и м и к р о б н ы е э н д о т о к с и н ы ( л и п о и д н о -

полисахаридно-нуклеиновые к о м п л е к с ы ) , способ­ ные приводить к выраженным морфологическим из­ менениям (остановка митоза, вакуолизация и лизис клеток, сенсибилизация и аутосенсибилизация орга­ низма), токсины, коротко-цепочечные ж и р н ы е к и с ­ лоты. В л и я н и е м и к р о ф л о р ы полости рта на т к а н и пародонта во многом зависит от иммунных и неспе­ цифических факторов защиты, питания и соблюде­ ния гигиены полости рта. Дистрофия — дегенеративные процессы и регрес­ сивные и з м е н е н и я , связанные с о б щ и м и или мест­ н ы м и н а р у ш е н и я м и обмена веществ. Функциональная травма или функциональная не­ достаточность являются одними из важных факторов, приводящих к патологии пародонта. Как продолжи­ тельная перегрузка, так и недогрузка зубов вызывают прогрессирующую деструкцию пародонта. Сочета­ ние этих факторов с воспалением значительно уско­ ряет деструктивные процессы в пародонте. В каждом случае могут быть п р и з н а к и одного, двух или всех трех типов патологических процессов.

2.1. МИКРОБНАЯ ФЛОРА И РАЗВИТИЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

М и к р о б н а я б л я ш к а (зубной налет) В полости рта здорового человека присутствуют более 300 м о р ф о ­ является прямой п р и ч и н о й х р о н и ­ логически и биохимически различных групп или видов бактерий. ческих в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в Д о настоящего времени не все бактериальные штаммы, выделенные в пародонте. из полости рта человека, к л а с с и ф и ц и р о в а н ы . На ее развитие могут влиять следу­ ющие факторы: 1. С ы р а я и в о л о к н и с т а я п и щ а ввиду ее о ч и щ а ю щ е г о д е й с т в и я 1. К о н с и с т е н ц и я пищи при ж е в а н и и способствует предупреждению отложения бактери­ альных б л я ш е к и к а м н я ; наоборот, мягкая и кашицеобразная пища оказывает слабое о ч и щ а ю щ е е действие на зубы, часто она прогла­ тывается вообще без ж е в а н и я . 2. Отсутствие контактных пунктов 2. Отсутствие плотного контакта между боковыми поверхностями зубов, возникающее после некачественного пломбирования, приво­ между зубами дит к задержке остатков п и щ и , что в свою очередь предрасполагает к образованию м и к р о б н о й бляшки. 3. Задержка п и щ и , в о з н и к а ю щ а я при потере зубов, кариесе или не­ 3. Задержка п и щ и которых видах неполного с м ы к а н и я зубов, приводит к задержке пи­ щевых остатков и способствует образованию м и к р о б н о й бляшки. 4. Преобладание в пищевом рационе хорошо усваиваемых углеводов 4. Диета увеличивает в слюне содержание глюкозы.

Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

5. М и к р о б и о ц е н о з рта 6.

7.

8.

9.

5. К и н ф е к ц и о н н ы м процессам в пародонте приводит нарушение в экологии микроорганизмов полости рта. М е т а б о л и з м м и к р о о р г а н и з м о в 6. Образование в м и к р о б н о й б л я ш к е органических кислот и ток­ с и н о в м и к р о о р г а н и з м о в , о т г р а н и ч е н н ы х от с л ю н ы м е м б р а н а м и , зубного налета и поэтому недоступных для защитных факторов ротовой жидкости. Процесс образования бляшки л а в и н о о б р а з н о прогрессирует, когда нарушается целостность зубодесневого соединения. Зубной камень 7. Отложение солей кальция в бактериальной бляшке вызывает об­ разование камня, который оказывает на десну травмирующее меха­ ническое воздействие, увеличивает поверхность для ф о р м и р о в а н и я микробной б л я ш к и . Зубные протезы 8. Погружение краев искусственных к о р о н о к из различных матери­ алов под десну, некачественное их изготовление вызывает развитие патологии пародонта. Курение табака 9. Систематическое курение табака изменяет микробиоценоз полос­ ти рта с преобладанием пародонтопатогенной микрофлоры и усили­ вает образование зубного налета.

Динамика роста микробной бляшки Различают 3 фазы изменений мик­ рофлоры, которые происходят в те­ чение 2-х недель. В 1-ю фазу преобладают грамполож и т е л ь н ы е к о к к и и п а л о ч к и , грамотрицательные кокки. Во 2-ю фазу появляются жгутиковые м и кроорганизм ы. В 3-юфазу — спириллы и спирохеты.

При частичном и нерегулярном удалении микробного налета во вре­ мя чистки зубов происходит быстрый рост колоний микробов. За 4 часа число микроорганизмов налета достигает 103-104 бактерий на 1 м м зубной поверхности. В течение дня число бактерий уве­ личивается на порядок. Это происходит, главным образом, за счет роста стрептококков. О н и п р и л и п а ю т к пелликуле и синтезируют из сахарозы гомополисахарид, играющий важную роль в накопле­ нии бактерий на зубах. С к о п л е н и е бактерий вдоль десневого края через 3 дня приводит к созданию благоприятных условий для роста бактерий и и з м е н е н и ю состава м и к р о ф л о р ы .

Пародонтопатогены Porphyromonas gingivalis Threponema denticola Т. vincenti Т. socranskii Bacteroides forsithus Prevotella intermedia Actinobacillus actinomycetemcommitans (серотипы «а» и «b») Actinomices viscosus A. naeslundii Fusobacterium nucleatum F. fusiforme F. necroforum и другие

В а ж н е й ш и м э т и о л о г и ч е с к и м ф а к т о р о м в р а з в и т и и заболеваний пародонта являются п а р о д о н т о п а т о г е н н ы е б а к т е р и и . К их пред­ ставителям «по рекомендации ВОЗ и относят такие виды, которые наряду с преимущественно анаэробным типом дыхания отличают­ ся в ы с о к и м и адгезивными, и н в а з и в н ы м и и т о к с и ч е с к и м и с в о й с ­ твами по о т н о ш е н и ю к тканям пародонта (Определитель бактерий Берджи, 1997).

2

Начало морфологических и клинических проявлений гингиви­ та и пародонтита связано, в большей степени, с включением в со­ став наддесневых о т л о ж е н и й грамотрицательных и ф и л а м е н т о з ных ф о р м бактерий. В качестве с п е ц и ф и ч е с к о г о бактериального патогена при развитии гингивита в первую очередь рассматрива­ ют Actinomyces viscosus и Actinobacillus actinomycetemcomitans, а также Porphyromonas gingivalis.

Механизмы защиты пародонта Системная регуляция осуществляется нервной и э н д о к р и н н о й сис­ от микробной агрессии темами, местная — контролируется цитокинами. Оба механизма ре­ Гомеостатический контроль числен­ гуляции ф у н к ц и о н и р у ю т совместно, причем н е й р о - э н д о к р и н н а я ности и ф у н к ц и и микробов зависит регуляция действует через местную цитокиновую сеть. Многие ве­ от интегративной деятельности от­ щества, находящиеся в бактериях, в том числе Д Н К и экзотоксины, дельных тканей и систем, которые стимулируют синтез цитокинов, которые более активно действуют регулируются с и с т е м н ы м и и мест­ на клетки чем их индукторы. ными механизмами.

Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

Барьерная ф у н к ц и я ротового эпи­ телия десны и зубодесневого соеди­ нения

Э ф ф е к т и в н о й защитой против м и к р о о р г а н и з м о в является интактная поверхность д е с н ы , а также десквамация эпителиальных кле­ ток, поток с л ю н ы и многие ее к о м п о н е н т ы . Зуб в процессе разви­ тия прорезывает к о р о н к о в о й частью э п и т е л и а л ь н ы й слой десны и создает уникальную зубодесневую область — десневую борозду. С о е д и н и т е л ь н ы й эпителий борозды является слабо з а щ и щ е н н о й структурой, что позволяет бактериям плотно прикрепляться к ней после повреждения. Длительный контакт м и к р о о р г а н и з м о в с мяг­ кими т к а н я м и , о к р у ж а ю щ и м и зуб, повышает риск развития воспа­ лительного процесса в пародонте. В свою очередь антигены м и к ­ роорганизмов запускают защитные механизмы ( н е с п е ц и ф и ч е с к и е и и м м у н н ы е ) , высокая э ф ф е к т и в н о с т ь которых замедляет деструк­ цию пародонта.

Ротовая жидкость и самоочищение зубов в п р о ц е с с е ж е в а н и я , г и г и е ­ на рта

Важным механизмом защиты являются факторы, влияющие на адге­ зию бактерий и предотвращающие колонизацию десневой борозды. К таким факторам относятся поток с л ю н ы , жевание и гигиеничес­ кие процедуры в полости рта. Большинство бактерий, попадающих в полость рта, быстро вымываются током слюны и проглатываются. Слюна содержит вещества, которые препятствуют адгезии м и к р о ­ организмов — агглютинины и секреторный иммуноглобулин A (SIgA). Л и з о ц и м слюны разрушает стенки бактерий, а л а к т о ф е р р и н слюны связывает железо и таким образом ингибирует дыхательные ферменты бактерий, приводя к их гибели.

Важную роль в поддержании целост­ В результате активации комплемента, которая может идти класси­ ности тканей пародонта играют сек­ ческим и альтернативным путем, мобилизуется защита тканей десны реция и состав десневой жидкости. против бактериальной инвазии. Антитела классов IgA, IgG и IgM В д е с н е в о й ж и д к о с т и с о д е р ж а т с я предупреждают повреждение тканей путем нейтрализации экзоток­ к о м п о н е н т ы комплемента и с п е ц и ­ синов, освобождаемых бактериями. В слюне больных пародонтитом ф и ч е с к и е антитела против находя­ обнаружен п о в ы ш е н н ы й уровень специфических антител к патоге­ щихся на слизистой оболочке м и к ­ нам пародонта (P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans), что свиде­ тельствует об участии гуморального иммунитета в защите слизистых роорганизмов. оболочек от патогенной м и к р о ф л о р ы . Поддержание нормального гомеостаза п о л о с т и рта н е в о з м о ж н о без э ф ф е к т и в н о й работы фагоцитов, которую выполняют полиморфноядерные лейкоциты и моноци­ ты. Чтобы быть э ф ф е к т и в н ы м и , фагоциты д о л ж н ы «узнавать» мес­ то м и к р о б н о й и н в а з и и , п о к и д а т ь кровеносные сосуды и мигрировать в ткани к месту инвазии, где и осу­ ществляется фагоцитоз. Активация к о м п л е м е н т а играет в а ж н у ю роль в этом процессе. С в я з ы в а н и е к о м ­ понента комплемента С с поверх­ ностью лейкоцита определяет адге­ зию этих лейкоцитов на сосудистом эндотелии вблизи места микробной инвазии. 5 а

Во время хемотаксиса лейкоциты выделяют частьсвоихлизосомальных ферментов. Следующий шаг в процессе фагоцитоза — прикреп­ ление микроорганизма к поверхности лейкоцита, для достижения которого С и/или специфические антитела должны фиксироваться на поверхности бактерии. Затем микроорганизм поглощается клет­ кой и включается в фагосому, в которую выделяется содержимое л и зосомальных гранул. Этот процесс сопровождается образованием в лейкоцитах активных радикалов кислорода. Это супероксидные а н и о н ы , пероксид водорода и гидроксильные радикалы. Продукты 0 сами являются бактерицидными, особенно реакция, катализиру­ емая лизосомальным ферментом миелопероксидазой в присутствии пероксида водорода и ионов хлора. Лейкоциты имеют также бак­ терицидные системы, которые действуют в анаэробных условиях. Продукты, освобожденные л е й к о ц и т а м и , не только убивают нахо­ дящиеся в ткани микроорганизмы, но и вместе с лизосомальными ферментами могут вызывать о б ш и р н ы е повреждения тканей. 3 в

2

Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

Метаболический баланс м и к р о о р ­ ганизмов полости рта и слизистой оболочки рта

Бактерии и слизистые оболочки образуют единую систему, в кото­ рой они находятся в состоянии баланса, обеспечивающего разру­ ш а ю щ и й механизм воспалительного процесса. При этом бактерии производят разнообразные белки, ингибирующие синтез и высво­ бождение воспалительных цитокинов. Эти белки считают частью о б ш и р н о й сигнальной системы, существующей между бактериями и эпителиальными клетками на поверхности слизистых оболочек, в том числе полости рта.

Механизмы эпителиальных клеток, ингибирующие рост бактерий и уби­ вающие их, не абсолютны, поэтому в норме на поверхности слизистой оболочки между э п и т е л и а л ь н ы ­ ми к л е т к а м и и н о р м а л ь н о й м и к ­ рофлорой складываются с б а л а н с и ­ рованные отношения «обоюдной выгоды».

Важным механизмом антибактериальной защиты эпителия я в л я ­ ются а н т и б а к т е р и а л ь н ы е п е п т и д ы , которые к о н т р о л и р у ю т рост нормальной м и к р о ф л о р ы . Н о р м а л ь н а я м и к р о ф л о р а полости рта синтезирует цитокин-модулирующие молекулы, что обеспечивает ее гармоничное сосуществование со слизистой оболочкой полости рта хозяина.

Взаимодействие факторов защиты пародонта с пародонтопатогенами П о м и м о ц и т о к и н о в о й сети, к о т о ­ рая формируется клетками хозяина, существует сверхсеть ц и т о к и н о о б разных молекул на э п и т е л и а л ь н ы х поверхностях слизистых оболочек, которые д е й с т в у ю т к а к р е г у л я т о ­ ры взаимодействия хозяина и бак­ терий.

Внутриклеточные молекулы, необходимые для выживания бактерий, способны индуцировать синтез ц и т о к и н о в , например, чаперонины ( к о м п а н ь о н ы , спутники). Это внутриклеточные белки, выделяемые Actinobacillus actinomycetemcomitans, препятствующие белковой де­ натурации в клетках. Они индуцируют резорбцию костной ткани, усиливая синтез ц и т о к и н о в хозяина.

Н е к о т о р ы е б а к т е р и и и с п о л ь з у ю т Другой механизм контроля бактерий над сетью ц и т о к и н о в хозя­ ц и т о к и н ы х о з я и н а , к а к ф а к т о р ы ина — это выделение протеиназ. Porphyromonas gingivalis секретироста. руют протеазы, н е й т р а л и з у ю щ и е а к т и в н о с т ь провоспалительных (Ил—1(3), противовоспалительных (антагонист рецептора Ил—1) и с о б о ю д н ы м действием (Ил—6) ц и т о к и н о в . Таким образом, бак­ т е р и и , в ы з ы в а ю щ и е заболевания пародонта, модулируют ц и т о к и новую сеть. Грамположительные бактерии с п о ­ Цитокинстимулирующая активность грамотрицательных и грампособствуют низкому уровню провос- ложительных бактерий разная. В о т н о ш е н и и Ил—1 и Ил—6 стиму­ палительных цитокинов. лирующая активность грам (-) видов до 1000 раз больше, чем грамп о л о ж и т е л ь н ы х видов, которые в б о л ь ш е й степени индуцируют синтез противовоспалительного цитокина — антагониста рецепто­ ра Ил—1. Необходимым условием для возник­ новения патологического процесса является н а р у ш е н и е к о л о н и з а ц и ­ онной резистентности слизистой о б о л о ч к и п о л о с т и рта и д е с н е в о й борозды.

Возбудители в о с п а л е н и я пародонта п р и с п о с а б л и в а ю т с я к среде и находят условия для размножения в зубодесневой области. Они ос­ вобождают продукты, которые взаимодействуют с факторами гумо­ ральной защиты слюны и угнетают их. Многие штаммы стрептокок­ ка продуцируют lgA-протеазу, которая разрушает S-IgA, и свободно размножаются в полости рта. Другим путем, с п о м о щ ь ю которого бактерии преодолевают иммунную защиту слюны, является измене­ ние их антигенных свойств на поверхности клеток таким образом, чтобы их перестали «распознавать» иммуноглобулины с л ю н ы .

Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

Микроорганизмы и продукты и жиз­ Особенностями микробиоценоза полости рта я в л я ю т с я п о с т о я н ­ недеятельности рассматриваются как н ы й к о н т а к т с в н е ш н е й с р е д о й , многообразие пищевых субстра­ пусковой механизм активации мак­ т о в , о п т и м а л ь н ы е для р а з м н о ж е н и я м и к р о о р г а н и з м о в условия р о ф а г о в — о с н о в н ы х продуцентов (влажность, температура, рН, редокс-потенциал) на ф о н е п о с т о я н ­ провоспалительных цитокинов, и н ­ н о г о д е й с т в и я м н о г о ч и с л е н н ы х з а щ и т н ы х и р е г у л я т о р н ы х ф а к ­ д у ц и р у ю щ и х п о в р е ж д е н и е мягких торов макроорганизма, включающих неспецифические и иммунные и м и нерал изованн ыхтканей пародонта. механизмы защиты хозяина. Продукты жизнедеятельности мик­ роорганизмов — токсины и фер­ менты оказывают не только прямое п о в р е ж д а ю щ е е действие на т к а н и , но и о п о с р е д о в а н н о и н и ц и и р у ю т эндогенные механизмы развития воспаления.

Установлена роль летучих соединений ротовой жидкости и воздуш­ ной среды полости рта в развитии воспаления пародонта. Большое количество летучих с о е д и н е н и й серы производят грамотрицательные бактерии: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola.

Бактерии полости рта производят ле­ Грамотрицательные бактерии продуцируют протеазы и обладают тучие соединения серы, это сероводо­ факторами вирулентности, такими, как липополисахариды и ф и м род ( H S ) , метилмеркаптан ( C H , S H ) брии. Эти бактерии также продуцируют короткоцепочные ж и р н ы е и диметилсульфид ( C H ) S H , кото­ кислоты ( К Ц Ж К ) , которые, являясь главными побочными продук­ рые являются причиной неприятно­ тами метаболизма анаэробов, высвобождаются в микросреду и м о ­ го запаха изо рта. Кроме того, серо­ гут проникать через биологические мембраны. К Ц Ж К подавляют водород и метилмеркаптан способны пролиферацию десневых фибробластов, хемотаксис и дегрануляцию проникать в интактные слои эпите­ полиморфноядерных лейкоцитов, фагоцитоз. Очевидна роль этих л и я , базальной мембраны соедини­ молекул в заболеваниях пародонта. К Ц Ж К из культуры P. gingivalis, тельной т к а н и . Н е п р и я т н ы й запах P. Ioescheii, F. nucleatum значительно супрессируютТ-и В-клеточную обусловливают в основном грамот - пролиферацию. P. gingivalis продуцируют масляную, уксусную, и изовалериановую кислоты, P. Ioescheii: пропионовую, масляную, уксус­ рицательные бактерии ную и изовалериановую, F. nucleatum — масляную и уксусную. 2

3

2

Некоторые бактерии избегают при­ к р е п л е н и я к л е й к о ц и т а м , образуя капсулы, состоящие из полисахари­ дов или протеинов.

Такие бактерии не подвергаются фагоцитозу до тех пор, пока не с и н ­ тезируются специфические антитела против поверхностных структур соответствующего микроорганизма. После прикрепления л е й к о ц и ­ та микроорганизм обычно поглощается, погибает и переваривается. В этом процессе, как указывалось, участвуют активные радикалы кис­ лорода, система миелопероксидазы,лизосомальные ферменты и катионные белки. Обычнолишь немногие из патогенных микроорганизмов могут долго противостоять этому мощному бактерицидному действию.

Описан эффективный механизм мик­ роорганизмов, з а щ и щ а ю щ и й их от фагоцитоза. Это повреждение само­ го фагоцита.

Многие бактерии содержат л е й к о т о к с и н ы , которые часто играют ключевую роль в проявлении патогенности таких м и к р о о р г а н и з ­ мов.

Участие микроорганизмов в разви­ тии патологического процесса в па­ родонте можно представить следую­ щим образом.

И н ф е к ц и о н н ы е агенты выделяют бактериальные токсины (липопо­ л и с а х а р и д ы , л и п о т е н о в у ю кислоту, м у р а м и л - д и п е п т и д и др.) и хемотаксины. Привлеченные в очаг воспаления п о л и м о р ф н о я д е р н ы е л е й к о ц и т ы , тромбоциты, моноциты и образующиеся из них макро­ фаги выделяют п р о с т а г л а н д и н ы , которые могут п р я м о а к т и в и р о ­ вать остеокласты, а также, действуя на л и м ф о ц и т ы , стимулируют выделение ими о с т е о к л а с т - а к т и в и р у ю щ е г о ф а к т о р а . Л о к а л ь н ы е и системные ф а к т о р ы в совокупности приводят к развитию п а р о донтитас выраженными воспалительно-деструктивными измене­ н и я м и и резорбцией костной т к а н и .

Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

При развитии воспаления в тканях Напряженность гуморального иммунитета больше выражена в нача­ пародонта увеличивается количест­ ле заболевания и по мере прогрессирования патологического про­ во IgA, IgG, IgM за счет сывороточ­ цесса количество сывороточных IgM и IgG снижается, количество ных иммуноглобулинов в связи с по­ IgA может оставаться высоким, a S-IgA — снижается. вышением проницаемости стенок и повреждением микрососудов. В п р о ц е с с а х з а щ и т ы и п о в р е ж д е ­ В острой воспалительной реакции о с н о в н ы м типом клеток я в л я ­ ния пародонта почти всегда участ­ ются п о л и м о р ф н о я д е р н ы е н е й т р о ф и л ы , так как это п о д в и ж н ы е , вуют лейкоциты, макрофаги, тучные короткоживущие клетки, способные к хемотаксису и фагоцитозу. клетки, э о з и н о ф и л ы , базофилы. В результате активации поверхности нейтрофилов в ней происходит всплеск окислительных реакций (респираторный взрыв), накапли­ вается большое количество метаболитов и гидролитических фермен­ тов, уничтожающих микроорганизмы, а также разрушающих остатки тканей. Некоторые бактерии плохо прикрепляются к поверхности ф а г о ц и т о в , но этот процесс значительно облегчается с п о м о щ ь ю специфических антител и компонентов комплемента. Наиболее важными ферментами ней- Л и з о ц и м разрушает стенки бактерий, лактоферрин участвует в ге­ трофилов, определяющими устойчи­ нерации ОН. Без достаточного количества нейтрофилов десна под­ вость к бактериальной инфекции, яв­ вергается изъязвлению и некрозу. Больные с дефектами ф у н к ц и и нейтрофилов и л е й к о п е н и е й о с о б е н н о подвержены я з в е н н ы м за­ ляются лизоцим и лактоферрин. болеваниям пародонта. Ранним и характерным п р и з н а к о м Известна способность макрофагов синтезировать фибронекти 11, ко­ защиты тканей после повреждения торый влияет на фагоцитоз и обладает хемотаксической активнос­ тью для фибробластов, что играет существенную роль в восстано­ является отложение ф и б р и н а . вительных реакциях. Происходит потеря коллагена, д е - Д а л ь н е й ш е е развитие патологического процесса сопровождается сневая борозда превращается в па­ инфильтрацией ткани плазматическими клетками. Развитие генера­ тологически увеличенную полость — лизованного пародонтита сопровождается ослаблением клеточного звена иммунитета: уменьшается число Т - л и м ф о ц и т о в и угнетается карман. их ф у н к ц и о н а л ь н а я активность. Существует ряд теорий патогенеза На запуск защитных механизмов против бактерий указывают рас­ хронического воспаления тканей па­ ширение сосудов десневого края, повышение сосудистой проница­ родонта. В основе этих теорий лежат емости, увеличение выделения десневой жидкости и миграции поразвитие аутоиммунных процессов; л и м о р ф н о я д е р н ы х л е й к о ц и т о в в десневую борозду. нарушение т р о ф и к и тканей и цито- Лейкоциты являются источником бактерицидных субстанций, обла­ дают высокой фагоцитарной активностью, выделяют провоспал ителькиновая к о н ц е п ц и я . ныецитокины, которые вызывают воспаление десны и всего пародонта. В результате м и к р о б н о й и н в а з и и При гингивите т и п и ч н о образование поддесневых бляшек, а актив­ имеется многообразие факторов ви­ ная инвазия микроорганизмов в эпителиальные структуры пародон­ рулентности, п о э т о м у р е ш а ю щ у ю та рассматривается как переход гингивита в пародонтит. По-види­ роль в поражении пародонта играет мому, ведущую роль в прогрессировании заболеваний пародонта не один конкретный фактор, а их со- играет не патогенность м и к р о ф л о р ы , а показатели резистентности организма. четанное действие. На ранних стадиях пародонтита бак­ При установлении критерия патогенности микрофлоры учитывают териальная ф л о р а кармана сходна ряд характеристик. Потенциального возбудителя воспаления в по­ с таковой при гингивите. При даль­ раженных участках десны больше, чем в здоровых. Удаление этого нейшем развитии заболевания преоб­ микроорганизма из пораженных участков приостанавливает актив­ ладают грамотрицательные анаэроб­ ное повреждение тканей пародонта. П о в ы ш е н н а я или сниженная ные палочки и появляется большое клеточная или гуморальная иммунная реакция на этот микроорга­ количество спирохет. Состав микро­ низм, при наличии адекватной иммунной реакции на другие микро­ флоры непостоянен не только на раз­ организмы, может также наводить на мысль об особой роли данного ных стадиях воспаления, но и у раз­ возбудителя в развитии заболевания. личных больных.

Общая характеристика и патофизиологическое описание

Основные понятия

Поражение десны на ранних стадиях Л и м ф о ц и т ы являются эффекторами гиперчувствительности замед­ развития пародонтита н а п о м и н а е т л е н н о г о типа, так как они выделяют медиаторы — л и м ф о к и н ы , ко­ реакцию п о в ы ш е н н о й чувствитель­ торые способствуют локализации в тканях макрофагов, лейкоцитов, ности замедленного типа, в резуль­ фибробластов или остеокластов. В результате возникает поражение тате которой формируется плотный участков пародонта, п р и м ы к а ю щ и х к пограничному слою эпителия инфильтрат, состоящий преимущес­ и воспаление начинает распространяться в глубь тканей. твенно из мононуклеаров — л и м ф о ­ цитов и макрофагов. При б ы с т р м р а з в и т и и в о с п а л е н и я Л и п о п о л и с а х а р и д ы , выделяемые Porphyromonas gingivalis, а к т и в и ­ у п а ц и е н т о в не в о з н и к а е т э ф ф е к ­ руют синтез и секрецию макрофагами провоспалительных цитокитивного гуморального иммунитета нов — И л - 1 , Ил-6, Ф Н О , гидролитических ферментов, нейтральных к Porphyromonas gingivalis и в о т н о ­ металлопротеиназ, которые участвуют в деградации внеклеточного ш е н и и Actinobacillus actinomycetem- матрикса и способствуют разрушению тканей пародонта. comitans. Механизмы повреждающего действия пародонтопатогенной микрофлоры Нарушение биоценоза полости рта.

В супрагингивальной бляшке преобладают кокки, палочки, которые инициируют альтерацию десны. Затем в бляшке начинают накапли­ ваться анаэробные микроорганизмы с преобладанием грамотрецательных палочек и спирохет, подвижных форм бактерий. Нарушение соотношения микроорганизмов, населяющих полость рта, приводит к возникновению в ней дисбиоза с увеличением доли потен­ циально патогенных микроорганизмов, что сопровождается снижени­ ем колонизационной устойчивости тканей. В результате формируются супрагингивальные и субгингивальные микробные бляшки.

Выраженная способ­ ность микроорганизмов к инвазии в ткани.

Местные факторы п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и в пародонт: • анатомические особенности пародонта, десневой борозды; • многочисленные микротравмы десны; • несостоятельность местного иммунитета (снижение концентра­ ции S-IgA в ротовой жидкости); • генетические особенности процессов биосинтеза и катаболизма, внеклеточного компонента соединительной ткани; • характер питания.

Активная секреция синов и энзимов.

ток

Ш т а м м ы Porphyromonas gingivalis продуцируют коллагеназу, т р и п с и ноподобную протеазу, кератиназу, нейраминидазу. Для Actinobacillus actinomycetemcomitans также вырабатывают коллагеназу и протеазу. Культуры Prevotella intermedia синтезируют нейраминидазу, ф о с ф о липазу А, протеазы и другие литические ферменты. Д р у г и м п о к а ­ зателем п а т о г е н н о с т и я в л я ю т с я с о б с т в е н н ы е бактериальные э к з о - и э н д о т о к с и н ы , п р о н и к н о в е н и е которых в ткани п а р о д о н т а п р и в о д и т к к а с к а д у р е а к ц и й , в л е к у щ и х за с о б о й воспалитель­ ные и дегенеративные процессы.

Синтез протеаз, разру­ шающих иммуноглобу­ лины.

Э к з о п р о т е а з ы , в ы д е л я е м ы е Actinobacillus actinomycetemcomitans, р а с щ е п л я ю т IgG, IgA, IgM. В культуральной жидкости Actinomy­ ces viscosus обнаружены протеазы, р а з р у ш а ю щ и е I g G , IgA,, IgA,, IgM, IgE.

Угнетение факторов щиты организма.

Протеолиз компонентов комплемента, синтез л е й к о т о к с и н о в , п о ­ давление образования л и м ф о ц и т о в .

за

4

2.2. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при воспалении пародонта Основные понятия

25

Общая характеристика и патофизиологическое описание

функции

Угнетение ф у н к ц и й и м м у н о к о м п е т е н т н ы х клеток к о м п о н е н т а м и б а к т е р и й и п р о д у к т а м и их ж и з н е д е я т е л ь н о с т и , п е п т и д о г л и к а н а ми, л и п о п о л и с а х а р и д а м и , л и п о т е й х о е в ы м и к и с л о т а м и , к о р о т к о цепочечными жирными кислотами.

Индукция апоптоза лимфоцитов

С п о с о б н о с т ь и н д у ц и р о в а т ь а п о п т о з л и м ф о ц и т о в , тем самым с п о ­ собствуя в о з н и к н о в е н и ю иммунодефицита.

Угнетение клеток.

2.2. СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ И АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПАРОДОНТА Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

Нарушение потребления кислорода тканями пародонта при воспалении • Рост потребления кис­ лорода • Низкий уровень утили­ зации кислорода тка­ нями

В процессе развития пародонтита повышается потребление кисло­ рода т к а н я м и без достаточного обеспечения его утилизации, растет концентрация таких активных ф о р м кислорода, как пероксид водо­ рода, и синглентного кислорода, активизируются процессы свобод­ но-радикального окисления липидов, входящих в мембраны клеток, в результате чего образуются эндоперекиси.

• Повышение уровня ак­ Важнейшим фактором нормальной метаболической регуляции в ре­ т и в н ы х ф о р м к и с л о р о д а генерирующих тканях при действии экстремальных факторов явля­ • А к т и в и з а ц и я п е р е к и с н о - ется оптимальное взаимодействие перекисного окисления л и п и д о в и а н т и о к и с л и т е л ь н о й активности в клетках. Главным следствием го о к и с л е н и я л и п и д о в нарушения этого взаимодействия при всем многообразии действия • Нарушение баланса болезнетворных факторов является повышение проницаемости био­ про- и антиоксидантлогических мембран и нарушение микроциркуляции, так как имен­ ных п р о ц е с с о в в т к а н я х но в сосудистой стенке наиболее н и з к и й темп б и о ф е р м е н т а т и в ­ • Повышение проницае­ ного о к и с л е н и я . С в о б о д н о р а д и к а л ь н ы е п е р е к и с и воздействуют мости биологических в пародонте на тканевые белки, которые деградируют. мембран • С во бод н о р ад и к ал ь н ая деградация белков • Нарушение метаболизма простагландинов • Недостаточность систе­ мы а н т и о к с и д а н т н о й з а ­ щиты • Дизадаптация пародонта к нагрузкам

Изменяются структура и свойства регуляторов клеточного метаболизма простагландинов. В норме ограничение реакций свободнорадикальногоокисления(СРО)в клетках происходит при участии фер­ ментов, ж и р о - и водорастворимых антиоксидантов, которые создают в тканях буферную физиологическую антиоксидантную систему опре­ деленной емкости. Соотношение про- и антиоксидантных систем оп­ ределяет антиоксидантный статус организма в целом и его отдельных тканей. Сохранение или нарушение оптимального соотношения меж­ ду окисленными и восстановленными компонентами системы С Р О / АОЗ во многом определяет проблему нормы или патологии, адаптации или дизадаптации к воздействию внешних и внутренних факторов.

Структурные и функциональные изменения в тканях Формирование стойких структурно- Даже в стадии ремиссии хронического пародонтита без дополнитель­ функциональных изменений микро- ного лечения сохраняются структурно-функциональные изменения циркуляторного русла сосудов микроциркуляторного русла, характерные для хронического воспаления. В механизме этих изменений важная роль принадлежит патологическим сдвигам С Р О в жидкостях полости рта, в которых участвует оксид азота.

Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

П о р о ч н ы й круг, с п о с о б с т в у ю щ и й В результате спонтанного взаимодействия оксида азота с суперок­ с а м о п о д д е р ж а н и ю х р о н и ч е с к о г о с и д - а н и о н о м образуется высокореактивный пероксинитрит, кото­ воспаления рый вызывает воспаление разных тканей. Склеротические изменения сосудис­ той стенки

Кроме того, оксид азота способствует возникновению и дальнейшему развитию не только воспаления, но и сосудистых нарушений, агрега­ ции, адгезии тромбоцитов, атеросклеротическим изменениям стенок сосудов, т. е. возникает комплекс изменений, свойственных пародонтиту

Тканевая гипоксия пародонта и с н и ­ жение активности ферментативных систем

Хроническое течение воспалительно-деструктивных процессов в па­ родонте сопровождается тканевой гипоксией и нарушением активнос­ ти ферментативных систем клеток, что приводит к снижению эффек­ тивности антирадикальной защиты. Нарушение микроциркуляции усугубляется снижением антиагрегационной способности тканей па­ родонта под воздействием перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Антиоксидантная и антигипоксантная терапия Ц е л е н а п р а в л е н н а я патогенетичес­ кая т е р а п и я п р е п а р а т а м и а н т и о к сидантного и антигипоксантного действия

Н а р у ш е н и я ПОЛ и с н и ж е н и е А О З у больных г е н е р а л и з о в а н н ы м хроническим пародонтитом служат основанием для п р и м е н е ­ ния патогенетически обоснованной антиоксидантной терапии. Препараты, относящиеся к группе антиоксидантов ( а л ь ф а - т о к о ф е ­ рол, а с к о р б и н о в а я кислота, д и б у н о л , мексидол и др.), ингибируют образование пероксидов и промежуточных продуктов С Р О — л и п и ­ дов, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, усиливают процессы регенерации.

С и с т е м н а я а н т и о к с и д а н т н а я тера­ пия на всех этапах л е ч е н и я хрони­ ческого воспаления в пародонте

Таким образом, в комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта включают гигиену полости рта, устранение факторов риска, противомикробные, иммуномодулирующие средства, а также антиоксиданты и антигипоксанты, так как окислительный стресс присутс­ твует при всех воспалительных процессах в тканях пародонта.

2.3. ДИСТРОФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В ПАРОДОНТЕ Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

Д и с т р о ф и ч е с к а я ф о р м а п а т о л о г и ­ При дистрофическом процессе в пародонте изменяется активность ческого процесса в пародонте (без биологического о к и с л е н и я в эпителиальных клетках д е с н ы , о чем в и д и м ы х к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в свидетельствует у м е н ь ш е н и е содержания сульфгидрильных групп. воспаления)при микроскопическом В поверхностных шиповатых и плоских клетках появляется тенден­ исследовании характеризуется слабо ция к н а к о п л е н и ю гликогена, что отражает его недостаточное ис­ выраженным акантозом в эпителии пользование. В зонах разрушения костной ткани вершин межальве­ д е с н ы . И з м е н е н и я в к л е т к а х ш и ­ олярных перегородок и вдоль стенок альвеол происходит усиленное поватого слоя незначительны, кол­ н а к о п л е н и е кислых и нейтральных г л и к о з а м и н о г л и к а н о в . В кле­ л а г е н о в ы е в о л о к н а с к л е р о з и р о в а - точных соединительнотканных элементах и эпителии происходит ны. Круглоклеточные инфильтраты угнетение процессов о к и с л е н и я . Наблюдаются п и к н о т и ч е с к и е из­ встречаются редко, нейтрофильные менения ядер во многих клетках и гибель части из них. лейкоциты и плазматические клетки практически отсутствуют.

2.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТРАВМА ПАРОДОНТА Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

При ч а с т и ч н о й п о т е р е зубов в о з ­ Способствует развитию тяжелых ф у н к ц и о н а л ь н ы х и деструктивных никает перегрузка опорных тканей нарушений в пародонте оставшихся зубов и указывает гиперфунк­ цию пародонта. С увеличением срока ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузки зубов. зубов разрушение тканей пародонта сопровождается замедлением Фазы развития функциональной репаративных процессов. Это имеет значение в основном после ус­ травмы: к о м п е н с а ц и я , с у б к о м п е н ­ транения перегрузки, вследствие чего период восстановления уд­ сация, д е к о м п е н с а ц и я . линяется. В патогенезе ф у н к ц и о н а л ь н о й п е ­ регрузки ведущая роль принадлежит Фаза компенсации — ф и з и о л о г и ч е с к а я г и п е р ф у н к ц и я , н а п р и м е р , сосудистым н а р у ш е н и я м в м и к р о - на рабочей стороне челюсти, при которой происходит напряжение циркуляторном русле тканей паро­ м е х а н и з м о в , н а п р а в л е н н ы х на с о х р а н е н и е структуры и ф у н к ц и и тканей пародонта. донта. С увеличением продолжительности и интенсивности перегрузки усили­ ваются нарушения в сосудистой сис­ теме пародонта, что вызывает ухудше­ ние кровообращения, питания тканей и прогрессирующее снижение с п о ­ собности пародонта противостоять воздействию функциональных пере­ грузок. Если в тканях пародонта раз­ вивается воспаление, то патогенный эффект функциональной перегрузки резко усиливается и замедляется ре­ парация тканей пародонта после уст­ ранения окклюзионных нарушений.

Фаза субкомпенсации — патологическая гиперфункция. Компенса­ торные резервы значительно н а п р я ж е н ы , образуются микроразру­ ш е н и я , которые накапливаются и сливаются. Это вызывает «уста­ лостные» разрушения костной ткани пародонта. Фаза декомпенсации. Продолжающаяся деструкция тканей пародонта на ф о н е резкого нарушения кровообращения приводит к патологи­ ческой подвижности зубов, т.е. к ф о р м и р о в а н и ю порочного круга. Чрезмерная подвижность зуба вызывает прогрессирующее разруше­ ние его опорных тканей и нарушение кровообращения в них. В патогенезе ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузки большое значение имеет снижение уровня минеральных компонентов в альвеолярной кости, что приводит к уменьшению прочностных характеристик и компен­ саторных возможностей пародонта.

2.5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПАРОДОНТА Основные понятия

Общая характеристика и патофизиологическое описание

П о с т о я н н о е п о т р е б л е н и е м е х а н и ­ Степени г и п о ф у н к ц и и тканей и органов. чески щадящей пищи вызываетфунк- Недостаточность I степени возникает тогда, когда ф у н к ц и я обеспе­ циональную недогрузку пародонта, чивает обычные нагрузки и только в покое. которая при п о л н ы х зубных рядах Недостаточность II степени: ф у н к ц и я не обеспечивает в адекватной и физиологическом прикусе создает и полной степени даже обычную нагрузку. условия для г и п о ф у н к ц и и пародон­ Недостаточность III степени: ф у н к ц и я не может быть обеспечена та, которая затрагивает его основную без вспомогательных средств даже при м и н и м а л ь н о допусти мой на­ амортизирующую и опорно-удержигрузке. Последняя степень гипофункции пародонта корригируется вающую ф у н к ц и ю . зубными протезами.

2.6. ИЗМЕНЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ ПРИ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Основные понятия

Общая характеристика и патологофизиологическое описание

Различные заболевания органов и систем вызывают и з м е н е н и я в па­ родонте.

Это связано с нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммун­ ной защиты, нейрорегуляторными и з м е н е н и я м и и сдвигами мик­ робиоценоза полости рта.

Основные понятия

Общая характеристика и патологофизиологическое описание

Нарушение липидного обмена При нарушении липидного обмена изменяется чувствительность со­ К п а т о л о г и и п а р о д о н т а п р и в о д я т судов микроциркуляторного русла к медиаторам и гормонам, в ре­ системные нарушения в организме зультате чего развивается дистрофия пародонта и снижается его ре­ и в первую очередь и з м е н е н и е л и ­ зистентность к микрофлоре полости рта. пидного обмена. При легкой форме изменения в л и - Эти изменения заключаются в значительном увеличении содержания п и д н о м о б м е н е н а р у ш а ю т с я с о ­ гистаминаи серотонинас одновременным снижением содержания ноо т н о ш е н и я о с н о в н ы х м е д и а т о р о в радреналина в тканях. Ранние нарушения выявляются на фоне выражен­ и биологически активных веществ, ных изменений в липидном обмене у собак со «спонтанным пародон­ р е г у л и р у ю щ и х к р о в о т о к в м и к р о - тозом», в сыворотке крови которых увеличивается содержание общих липидов, фосфолипидов, холестерина. Взаимосвязь между нарушением циркуляторном русле. липидного обмена и состоянием тканей пародонта еще мало изучена. Ц е л е н а п р а в л е н н а я к о р р е к ц и я л и ­ При клинически тяжелом патологии пародонта (выраженная атро­ п и д н о г о о б м е н а м о ж е т с л у ж и т ь фия пародонта более / длины корня, клиновидные дефекты, диао д н и м из д е й с т в е н н ы х л е ч е б н ы х стема, т р е м ы ) , как правило, наблюдаются нарушения л и п и д н о г о мероприятий для больных с патоло­ обмена, но это часто коррелирует с возрастом, т.е. с естественным инволютивным процессом в тканях. гией пародонта. 2

3

Нервная система и стресс Состояние пародонта изменяется в зависимости от состояния Ц Н С .

Невроз

При неврозах у человека и животных возникают дистрофические, я з в е н н ы е , я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и е изменения в пародонте. В э к с ­ перименте на обезьянах установлено, что у животных с неврозом возникают патологические изменения в пародонте, выражающиеся в развитии воспалительных и дистрофических и з м е н е н и й , отложе­ нии зубного камня, оголении шеек зубов. Аналогичные изменения развиваются у людей, больных неврозами.

Патология системы гипоталамуса

С о с т о я н и е пародонта нарушается при патологии гипоталамической системы, которая является интегративным и э ф ф е р е н т н ы м зве­ ном в реализации физиологических и патологических воздействий на организм. Гипоталамическую регуляцию обеспечивает взаимо­ связь гипоталамуса со многими структурами Ц Н С , подкорковыми ядрами, висцеральным мозгом, образованиями коры и ядрами ре­ тикулярной ф о р м а ц и и .

Отрицательные эмоции и хронический стресс Стресс в повреждении тканей паро­ донта: — тесная связь деструкции и дис­ функции пародонта с нарушениями н е й р о э н д о к р и н н о й регуляции; — экспериментальноедоказательство участия основных механизмов стресс синдрома в повреждении пародонта; — к л и н и ч е с к и е н а б л ю д е н и я роли стрессорных факторов в поврежде­ нии пародонта; — защитное влияние стрессопротективных средств на ткани пародонта.

Длительные отрицательные эмоции, а также сильные кратковременные стрессовые воздействия увеличивают частоту и тяжесть заболеваний пародонта. При отрицательных эмоциях в пародонте происходит дли­ тельное повышение тонуса сосудов. В крови увеличивается содержание глюкокортикоидов, оказывающих катаболическое действие, что при­ водит к замедлению восстановительных процессов в клетках. В тканях активируется ПОЛ, что приводит к увеличению содержания свобод­ ных радикалов, которые оказывают токсическое действие на клетки. Выраженное влияние на пародонт оказывает хронический э м о ц и о ­ нальный стресс. При этом в пародонте происходит нарушение обме­ на веществ и в первую очередь л и п и д о в , увеличивается образование перекисей липидов. Они оказывают повреждающее действие на тка­ ни пародонта и ускоряют инволюцию. Введение в организм антиоксидантов на фоне хронического э м о ц и о н а т ь н о г о стресса — п р о ф и ­ лактическая мера против разрушения пародонта оксидами.

Дефицит витамина С Дефицит витамина С вызван не­ достатком его поступления в орга­ низм. Витамин С не накапливается в организме.

Недостаток поступления в организм витамина С сказывается на с о единительнотканых элементах пародонта, особенно на образовании и деструкции коллагеновых волокон, что приводит к разрыхлению тканей пародонта, повышению проницаемости межклеточных струк­ тур и капилляров.

Основные понятия

Общая характеристика и патологофизиологическое описание

Дефицит витамина А

Витамин А играет большую роль в процессе эпителизации десны, его недостаток ведет к с н и ж е н и ю барьерной ф у н к ц и и , способствуя развитию воспалительного процесса.

Дефицит витамина D При д е ф и ц и т е в и т а м и н а D снижается синтеза к а л ь ц и й - с в я з ы в а ю А к т и в н ы й м е т а б о л и т в и т а м и н а D щих белков, прежде всего, в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м тракте, а также участвует в синтезе к а л ь ц и й - с в я з ы - в других органах, что ведет к у м е н ь ш е н и ю к о л и ч е с т в а к а л ь ц и я , вающего белка в энтероцитах и ак­ поступающего в к р о в ь (синдром м а л ь а б с о р б ц и и к а л ь ц и я ) . В свою тивном транспорте кальция и ф о с ­ очередь это ведет к в р е м е н н о й г и п о к а л ь ц и е м и и , что способствует фора из к и ш е ч н и к а в кровь. активации ф у н к ц и и околощитовидных желез. В крови увеличивает­ Д е ф и ц и т в и т а м и н а D может быть ся концентрация паратгормона, повышается активность остеоклас­ следствием нарушения образования тов и остеоцитов, приводящих к рассасыванию кости. В результате наиболее активной его формы в поч­ компоненты кости выходят в кровь и нормализуют к о н ц е н т р а ц и ю ках и недостаточного поступления кальция. Это приспособительный механизм. Рассасывание костной провитамина D с пищей. ткани происходит во всем скелете и, в частности, в пародонте. Заболевания почек При хронической патологии почек в пародонте отмечается слабо При хронической патологии почек выраженное воспаление вследствие и н т е н с и в н о й противовоспа­ возникают расстройства м и к р о ц и р ­ лительной терапии. Происходят соответствующие изменения мета­ куляции, развивается интоксикация, болизма в тканях жевательного аппарата. Несмотря на слабо выра­ неблагоприятно влияющая на барь­ женное воспаление, у этих больных наблюдаются краевая рецессия ерные функции слизистой оболочки пародонта и гиперестезия твердых т к а н е й зубов даже при легком полости рта, снижая ее устойчивость пародонтите. Н е ф р о г е н н ы е остеодистрофии у детей проявляются к болезнетворным факторам. изменениями костно-хрящевой т к а н и , сходными с рахитическими, поэтому эта патология носит название «почечный рахит». У взрос­ лых развивается о с т е о м а л я ц и я , в механизме ее развития основная роль принадлежит н а р у ш е н и ю обмена витамина D. Заболевания печени Существует тесная связь между фун­ кцией печени и костной тканью, в том числе альвеолярной костью. Патология печени и особенно почек вызывает D - р е з и с т е н т н о е с о с т о я ­ ние, которое не удается устранить неактивными формами витамина D. При этих заболеваниях необходи­ мо применять активные метаболиты витамина D.

При хронических гепатитах и циррозах возникает системный остеопороз, который называют «печеночным рахитом» или «печеночной» остеомаляцией. Особенно значительные изменения возникают при поражении печени в детском возрасте. Это проявляется отста­ ванием в росте, йизкорослостью и даже карликовостью. В механизме остеопороза при поражениях печени имеет значение эндогенная не­ достаточность витамина D, а также нарушения обмена белков и уг­ леводов. У больных с хроническим поражением печени усиливается атрофия альвеолярной кости.

Патология гипофизарно-надпочечниковой системы Гипофизэктомия в эксперименте вызывает расстройства кровоснаб­ жения краевого пародонта, расса­ сывание межзубных костных пере­ городок, развитие воспалительных явлений в мягких тканях вследствие снижения резистентности тканей к механическим и бактериальным факторам, а также развитие глубоких дистрофических процессов, в о с н о ­ ве которых лежит нарушение обме­ на веществ.

Введение кортикотропина или г л ю к о к о р т и к о и д о в вызывает у ж и ­ вотных ч а с т и ч н у ю р е з о р б ц и ю к о с т н о й т к а н и а л ь в е о л я р н о й к о с ­ ти. Д и с т р о ф и я у с и л и в а е т с я , если введение к о р т и к о т р о п и н а осу­ ществляется на ф о н е повреждения тройничного нерва. Кортизол снижает активность остеобластов альвеолярной кости, вызывает де­ струкцию коллагеновых волокон, ускоряет остеокластическое рас­ сасывание костной ткани. Усиленная атрофия альвеолярной кости под влиянием глюкокорти­ коидов объясняется их катаболическим э ф ф е к т о м . Угнетение пос­ троения костной ткани, увеличение продукции глюкокортикоидов могут быть обусловлены гиперпластическим процессом в надпочеч­ никах либо усилением продукции А К Т Г передней долей гипофиза (болезнь Кушинга). Сходный э ф ф е к т возникает в результате первичного или вторично­ го п о в ы ш е н и я активности околощитовидных желез, которые про­ дуцируют паратгормон.

Основные понятия

Общая характеристика и патологофизиологическое описание

Гипофункция половых желез я в л я ­ Эта патология часто развивается при гипоэстрогенемии в резуль­ ется одной из п р и ч и н и н в о л ю т и в - тате р а н н е г о угасания или в ы к л ю ч е н и я ф у н к ц и и половых желез ного остеопороза, так как эстрогены у ж е н щ и н . В условиях этой э н д о к р и н о п а т и и изменения в пародон­ и андрогены являются анаболиками те отражают в первую очередь остеопороз в скелете. по о т н о ш е н и ю к синтезу белка. Сахарный диабет Существенные и з м е н е н и я в тканях пародонта в о з н и к а ю т у п а ц и е н т о в с сахарным диабетом (СД). Лечение и реабилитация таких больных пред­ ставляют значительные трудности. Причинно-следственные связи меж­ ду С Д и патологией пародонта за­ ключаются в усилении патогенного действия как локальных, действую­ щих непосредственно в тканях паро­ донта (в иде бактериальных бляшек, а также и н в а з и и м и к р о о р г а н и з м о в в ткани пародонта), так и системных факторов, которые зависят от о б щ е ­ го состояния организма пациента. в

Факторы риска заболеваний п а р о ­ донта при СД 1-го типа: — неудовлетворительный метаболи­ ческий контроль СД; — абсолютная инсулиновая недо­ статочность; — длительность заболевания; — макро- и микроангиопатии; — гиперлипидемия.

СД сопровождается тяжелыми нарушениями обмена веществ и ран­ ним возникновением ангиопатий, особенно в тканях с активно фун­ кционирующими сосудами. К ним относится и микроциркуляторное русло пародонта, которое при СД рано подвергается патологическим и з м е н е н и я м . Значительные нарушения м и к р о ц и р к у л я ц и и в паро­ донте возникают у больных СД 1-го и 2-го типа. К тому же у пожилых и старых людей СД нередко развивается на фоне множественной со­ матической патологии (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.). Нарушения обмена веществ при этом нередко сопровождаются остеопорозом и остеолизисом, что еще больше усу­ губляет состояние пародонта. У больных СД развиваются сухость и пастозность слизистой о б о ­ л о ч к и рта, г и п о с а л и в а ц и я , с п о с о б с т в у ю щ а я у в е л и ч е н и ю зубных о т л о ж е н и й , п о в ы ш е н и ю ф и б р и н о л и т и ч е с к о й активности с л ю н ы кровоточивости десны. При СД у взрослых в пародонтальных карманах наиболее часто вы­ являются В. intermedius. В. gingivalis, W. recta. Присутствие глюкозы в пародонтальных карманах у больных пародонтитом на ф о н е СД становится о т я г о щ а ю щ и м фактором, так как глюкоза служит пита­ тельной средой для различных микроорганизмов. СД нередко при­ водит к развитию иммунодефицитного состояния, что способствует развитию и неблагоприятному течению воспалительных заболева­ ний пародонта.

Безотносительно к форме СД у боль­ Микроангиопатии при СД обусловливают усиление резорбтивных шинства пациентов в течение 10—15 процессов в кости, а утолщение базальной мембраны микрососу­ лет м о ж н о обнаружить морфологи­ дов затрудняет поступление микроэлементов и д и ф ф у з и ю кисло­ ческие изменения в базальных мем­ рода в т к а н и пародонта, что на ф о н е метаболических нарушений бранах мелких ( м и к р о а н г и о п а т и я ) угнетает р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы в кости и слизистой о б о л о ч к е . и крупных ( м а к р о а н г и о п а т и я ) с о с у ­ Морфологические исследования биоптата десны выявили особую дов. При СД отмечается повышенная форму заболевания — «пародонтолиз диабетический», при котором адгезия т р о м б о ц и т о в и их р е а к ц и я патологические изменения в десне относят к первичным д и с т р о ф и ­ на агенты а г р е г а ц и и , что с п о с о б с ­ ческим, вследствие специфической диабетической ангиопатий, плазморрагии стенок сосудов с развитием в них склероза и гиалиноза. твует атерогенезу. Изменения в полости рта связывают с отсутствием достаточной л и ч ­ Наркотическая зависимость Патология пародонта у л и ц с нарко­ ной и профессиональной гигиены полости рта, неправильным пи­ тической зависимостью отражает об­ танием, нарушением процессов с а м о о ч и щ е н и я полости рта вследс­ щие изменения в организме. У 79 % твие патогенного влияния наркотиков и асоциального образа жизни о п и й н ы х н а р к о м а н о в в в о з р а с т е больного. Токсическое влияние наркотиков на центральную и пери­ 18—25 лет в 2,2 раза чаше, чем у л и ц , ферическую нервную систему приводит к с н и ж е н и ю болевой и так­ не употребляющих наркотики, раз­ т и л ь н о й чувствительности д е с н ы , а также к с н и ж е н и ю вкусовой виваются воспалительные заболева­ чувствительности языка. ния пародонта. У большинства н а р ­ В экспериментальных исследованиях показано нарушение процессов команов наблюдаются хронический репаративной регенерации у крыс, получавших морфий обнаружены генерализованный катаральный гин­ разрыхление и отечность десны, утолщение эпителия и разрастание гивит и пародонтит. эпителиальных сосочков.

Основные понятия

Общая характеристика и патологофизиологическое описание У крыс с пародонтитом, м о д е л и р о в а н н ы м путем наложения ш е л ­ ковой лигатуры на десну в области ш е й к и резцов, и получавших м о р ф и й , через 20 и 40 дней после удаления лигатуры сохранялась воспалительная реакция в пародонте и даже наблюдалось прогрессирование деструктивных процессов.

Важным патогенетическим механизмом воспалительных процессов ВИЧ-инфекция В И Ч - и н ф е к ц и я , в ы р а ж е н и е м к о ­ в пародонте у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х п а ц и е н т о в является дисба­ торой являются ослабление и м м у н ­ ланс между и м м у н н ы м и и н е с п е ц и ф и ч е с к и м и механизмами з а щ и ­ ной системы с рядом оппортунисти­ ты полости рта, а также с н и ж е н и е иммунорегуляторного индекса ческих заболеваний, служит о д н и м C D 4 / C D 8 , который отражает общее состояние иммунной системы из патогенетических факторов р а з ­ организма. вития воспалительных заболеваний пародонта.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Укажите типы патологических процессов в паро­ донте: 1) воспаление и гликогенолиз 2) д и с т р о ф и я , воспаление, овуляция 3) воспаление и бласттрансформация 4) дистрофия, воспаление, функциональная травма 2. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит: 1) дегенеративным процессам, регрессивным и з ­ менениям 2) продуктам жизнедеятельности м и к р о о р г а н и з ­ мов полости рта 3) ф у н к ц и о н а л ь н о й недостаточности и продол­ жительной перегрузке 3. П р и д и с т р о ф и ч е с к и х и з м е н е н и я х в п а р о д о н т е преобладают: 1) дегенерация и регрессивные изменения 2) х и м и ч е с к о е и х и м и к о - п а р а з и т а р н о е повреж­ дение 3) продолжительная перегрузка и ф у н к ц и о н а л ь ­ ная недостаточность 4. Ф у н к ц и о н а л ь н а я травма обусловлена: 1) и м м у н н ы м и и н е с п е ц и ф и ч е с к и м и факторами защиты 2) н е д о с т а т о ч н о с т ь ю нагрузки и её п р о д о л ж и ­ тельным п р е в ы ш е н и е м 3) дегенеративными и з м е н е н и я м и , с в я з а н н ы м и с о б щ и м и и местными и з м е н е н и я м и 5. Микробная бляшка является причиной процессов: 1) воспалительных 2) дистрофических 3) гиперфункциональных 4) ф у н к ц и о н а л ь н о й недостаточности

6. Факторы развития м и к р о б н о й б л я ш к и : 1) механизмы защиты пародонта 2) р а ц и о н , консистенция пищи и её задержка 3) патология желудочно-кишечного тракта 4) дегенеративные процессы в пародонте 7. Фазы роста м и к р о б н о й б л я ш к и : 1) жгутиковые, спириллы и спирохеты, грам ( + ) кокки 2) с п и р и л л ы и с п и р о х е т ы , г р а м п о л о ж и т е л ь н ы е к о к к и и п а л о ч к и , г р а м о т р и ц а т е л ь н ы е к о к к и , жгу­ тиковые 3) грамположительные к о к к и и палочки, грамотрицательные кокки, жгутиковые, спириллы и спирохеты 8. Porphyromonas gingivalis относят к м и к р о о р г а н и з ­ мам: 1) кариесогенным 2) пародонтопатогенным 3) пародонтопротективным 4) возбудителям фузоспирохетоза 9. Увеличение массы м и к р о б н о г о налета в течение суток обусловлено ростом: 1)спирохет 2)стрептококков 3) актиномицетов 4) стафилококков 5) лактобацилл и спирилл 10. Пародонтопатогены отличаются: 1) преимущественно а э р о б н ы м типом д ы х а н и я , адгезивными и токсическими свойствами 2) преимущественно анаэробным типом дыхания, н и з к и м и и н в а з и в н ы м и и токсическими свойствами 3) п р е и м у щ е с т в е н н о а н а э р о б н ы м т и п о м д ы х а ­ н и я , в ы с о к и м и адгезивными, и н в а з и в н ы м и и т о к ­ сическими свойствами

11. Д е с к в а м а ц и я эпителиальных клеток на интактной поверхности десны является фактором: 1) поражения пародонта 2) развития микробного налета 3) защиты пародонта от повреждения 12. Л и з о ц и м слюны: 1) разрушает мембраны бактерий 2) восстанавливает органеллы бактерий 3) является фактором роста микроорганизмов 13. Иммуноглобулины A, G, М: 1) участвуют в бактериальной инвазии 2) активизируют экзотоксины бактерий 3) нейтрализуют экзотоксины бактерий 4) предупреждают повреждение пародонта, акти­ вируя экзотоксины бактерий 14. П о д д е р ж а н и е гомеостаза п о л о с т и рта н е в о з ­ м о ж н о без: 1) э ф ф е к т и в н о й работы фагоцитов 2) ингибирования фермента миелопероксидазы 3) присутствия п а р о д о н т о п а т о г е н о в в десневой борозде 4) повреждения целостности эпителия десневой борозды 15. Внутриклеточные ц и т о к и н - м о д у л и р у ю щ и е м о ­ лекулы бактерий необходимы для: 1) поддержания целостности эпителия 2) выживания бактерий на поверхности эпителия 3) разрушения Д Н К - б а к т е р и й в процессе ф а г о ­ цитоза 16. С п о с о б н о с т ь к м о д у л и р о в а н и ю ц и т о к и н о в о й сети хозяина свидетельствует о: 1) низкой жизнеспособности микроорганизмов 2) использовании ц и т о к и н о в хозяина в качестве факторов роста 3) высокой антибактериальной активности ф а к ­ торов защиты пародонта 17. Короткоцепочечные жирные кислоты: 1) способствуют эпителизации десны 2) подавляют п р о л и ф е р а ц и ю фибробластов 3) стимулируют п р о л и ф е р а ц и ю фибробластов 18. Бактериальная капсула из протеинов и полиса­ харидов: 1) способствует эффективному фагоцитозу 2) препятствует п р и к р е п л е н и ю к лейкоцитам 3) является признаком э ф ф е к т и в н о й антибиотикотерапии 4) у к а з ы в а е т на у с т о й ч и в о с т ь м и к р о о р г а н и з м а к антибиотикам

19. Количество с ы в о р о т о ч н ы х и м м у н о г л о б у л и н о в М, G при воспалении 1) остается неизменным 2) у в е л и ч и в а е т с я в начале б о л е з н и и о с т а е т с я на высоком уровне 3) снижается в начале заболевания и увеличива­ ется с тяжестью болезни 4) увеличивается в начале болезни и снижается по мере её прогрессирования 20. Язвенно-некротические изменения в пародонте возникают при: 1) с н и ж е н н о й ф у н к ц и и н е й т р о ф и л о в в десне и лейкопении 2) увеличении количества н е й т р о ф и л о в в десне при воспалении 3) п о в ы ш е н и и продукции лизоцима и л а к т о ф е р рина нейтрофилами 21. Состав м и к р о б н о й бляшки при гингивите и пародонтите: 1)всегда неизменен 2) у разных людей он различается, но в целом не изменяется 3) различается и постоянно меняется по мере раз­ вития обоих заболеваний 22. Ф у н к ц и я иммунокомпетентных клеток хозяина: 1) не подавляется продуктами метаболизма паро­ донтопатогенов 2) угнетается компонентами бактерий и продук­ тами их жизнедеятельности 3) н е э ф ф е к т и в н а в связи с быстрой сменой видов пародонтопатогенов в составе бляшки 23. А к т и в и з а ц и я п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в при воспалении свидетельствует о 1) низкой реактивности организма: 2) репаративных процессах в пародонте 3) н а р у ш е н и и а н т и о к с и д а н т н о й з а щ и т ы орга­ низма 4) с н и ж е н и и уровня п р о с т а г л а н д и н о в в тканях и стихании воспаления 24. Структурно-функциональные изменения в м и к роциркуляторном русле пародонта: 1) о г р а н и ч е н ы п е р и о д о м х р о н и ч е с к о г о в о с п а ­ ления 2) существуют т о л ь к о в период о б о с т р е н и я б о ­ лезни 3) сохраняются в период терапевтической ремис­ сии 4) исчезают без следа после устранения причины болезни

25. Системная антиоксидантная терапия обоснована в период: 1) ремиссии 2) обострения 3 ) о с т р о г о течения 4 ) х р о н и ч е с к о г о течения 5) в каждом периоде болезни

31. Увеличение концентрации паратгормона в крови приводит к: 1) с н и ж е н и ю уровня кальция в крови 2) с н и ж е н и ю а к т и в н о с т и остеобластов и расса­ с ы в а н и ю кости 3) п о в ы ш е н и ю активности о с т е о ц и т о в и расса­ с ы в а н и ю кости

26. При дистрофическом процессе в пародонте нейтрофилы и плазматические клетки: 1) присутствуют постоянно 2) практически отсутствуют 3) их с о д е р ж а н и е у в е л и ч и в а е т с я п р о п о р ц и о ­ нально давности болезни 4) определяются в начале болезни и практически отсутствуют после выздоровления

32. Увеличение к о н ц е н т р а ц и и г л ю к о к о р т и к о и д о в в крови приводит к усилению: 1) анаболических процессов в организме 2) катаболических процессов в организме 3) минерализации костной ткани альвеолярного отростка

27. В патогенезе ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузки паро­ донта ведущая роль принадлежит: 1) патологической подвижности зуба 2) м и к р о ц и р к у л я т о р н ы м н а р у ш е н и я м в п а р о ­ донте 3) у в е л и ч е н и ю с и л ы и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и н а ­ грузки 4) воспалительной резорбции костной ткани аль­ веолы 28. Ф у н к ц и о н а л ь н а я недостаточность и ф у н к ц и о ­ нальная травма: 1) описывают две стороны одного явления 2) противоположные по механизму развития па­ тологические процессы 3) возникают только в связи с развитием патоло­ гической подвижности зуба 29. Общесоматическая патология влияет на воспа­ ление в пародонте: 1) является п р и ч и н о й болезни 2) не влияет на течение воспаления 3) влияет на отдельные звенья в патогенезе вос­ паления пародонта 30. Витамин С (аскорбиновая кислота) в организме человека: 1) продуцируется и накапливается 2) не продуцируется, но накапливается 3) продуцируется, но не накапливается 4) не продуцируется и не накапливается

33. М и к р о а н г и о п а т и и при сахарном диабете я в л я ­ ются п р и ч и н о й : 1) затрудненного с а м о о ч и щ е н и я полости рта 2) усиления резорбтивных процессов в кости, уг­ нетения репаративных процессов 3) развития дисбаланса между и м м у н н ы м и и не­ с п е ц и ф и ч е с к и м и механизмами защиты полости рта 34. В патогенезе поражений пародонта при В И Ч - и н ­ ф е к ц и и ведущим механизмом является: 1) патологические и з м е н е н и я носят первичный дистрофический характер 2) з а т р у д н е н и е п о с т у п л е н и я м и к р о э л е м е н т о в и д и ф ф у з и и кислорода в ткани пародонта 3) развитие дисбаланса между и м м у н н ы м и и не­ с п е ц и ф и ч е с к и м механизмами защиты 35. В механизме остеопороза при заболеваниях пе­ чени и почек имеют значение: 1) нарушение обмена и эндогенная недостаточ­ ность витамина D 2) гипосаливация, способствующая увеличению зубных отложений и фибринолитической актив­ ности слюны 3) угнетение построения костной ткани, вызван­ ное продукцией глюкокортикоидов и усилением продукции А К Т Г

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1-4; 2-2; 3 - 1 ;4-2; 5 - 1 ; 6-2; 7-3; 8-2; 9 - 2 ; 1 0 - 3 ; 1 1 - 3 ; 1 2 - 1; 1 3 - 3 ; 1 4 - 1; 1 5 - 2 ; 1 6 - 2 ; 1 7 - 2 ; 1 8 - 2 ; 19 - 4; 20 - 1; 21 - 3; 22 - 2; 23 - 3; 24 - 3; 25 - 5; 26 - 2; 27 - 2; 28 - 1; 29 - 3; 3 0 - 4 ; 3 1 - 1; 3 2 - 2 ; 3 3 - 2 ; 3 4 - 3 ; 3 5 - 1.

Глава 3 КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Классификация болезней пародонта чрезвы­ чайно важна для практической пародонтологии. О п ­ ределяют форму патологических изменений и место нозологической единицы в к л а с с и ф и к а ц и и . В течение многих десятилетий для обозначения болезней пародонта применяли термин «пародонтоз», так как считалось, что изменения в пародонте явля­ ются следствием нейрососудистых изменений и ате­ росклероза. Воспаление рассматривали как предпародонтозное состояние или осложнение пародонтоза. Было предложено несколько к л а с с и ф и к а ц и й паро­ донтоза, в которых различали начальную и развив­ шуюся стадии, пародонтоз и пародонтальный синд­ ром при обнаружении соматической патологии и др. Частое о б н а р у ж е н и е в о с п а л е н и я при пародонтозе привело к в ы д е л е н и ю д и с т р о ф и ч е с к о й и в о с п а л и ­ тельно-дистрофической форм пародонтоза. Стремление учесть этиологический фактор (мес­ т н ы й или о б щ и й ) привело к выделению травмати­ ческой, д и а б е т и ч е с к о й и ряда других «пародонтопатий» ( к л а с с и ф и к а ц и и Е. Е. П л а т о н о в а , ARPA). Во всех к л а с с и ф и к а ц и я х болезней пародонта игно­ рировалось воспаление как самостоятельная и на­ иболее р а с п р о с т р а н е н н а я ф о р м а патологии. В на­ стоящее время возможно четкое разграничение первично воспалительных и дистрофических забо­ леваний пародонта, самостоятельных ф о р м , а не о с ­ л о ж н е н и й «пародонтоза». Это п о т р е б о в а л о о т к а ­ заться от изучения болезней пародонта с п о з и ц и й исключительно «пародонтоза». После многолетних и разносторонних исследова­ ний (клинико-рентгенологических, гистологических, морфологических, иммунологических и др.) Т. И. Не­ мецкая в 1980 г. опубликовала классификацию болез­ ней пародонта, которая была принята с изменениями на XVI Всесоюзном пленуме Научного общества сто­ матологов (1983) и рекомендована для использова­ ния в л е ч е б н о й , научной и педагогической работе. Принцип построения этой классификации соответс­ твует патологическим процессам: воспаление, дист­ рофия, пародонтолиз, новообразование. Гингивит и пародонтит являются с а м о с т о я т е л ь ­ ными нозологическими ф о р м а м и заболеваний па­ родонта и, вместе с тем, представляют собой стадии развития в о с п а л е н и я в т к а н я х п а р о д о н т а . Гинги­ вит при длительном существовании (без устранения

этиологического фактора) завершается полным раз­ р у ш е н и е м зубодесневого с о е д и н е н и я и переходит в пародонтит, когда в патологический процесс вов­ лекаются костная ткань альвеолы и периодонт зуба. Воспаление в пародонте обусловлено в основом био­ логическим (микроорганизмы и их токсины) и трав­ матическим (механическая, химическая и ф и з и ч е с ­ кая т р а в м а ) ф а к т о р а м и . К р о м е того, существуют и иные ф а к т о р ы п о в р е ж д е н и я пародонта, с в я з а н ­ ные с и н т о к с и к а ц и е й о р г а н и з м а т я ж е л ы м и метал­ лами, с аллергическими реакциями, проявлением дерматозов, вирусных и венерических болезней. Од­ н а к о эти с о с т о я н и я п о д р о б н о к л а с с и ф и ц и р о в а н ы и имеют строгие диагностические признаки и при­ нципы лечения вне зависимости оттого, обнаружены они на десне или в других отделах полости рта. Такой подход к рассмотрению наиболее распространенных воспалительных заболеваний пародонта о б е с п е ч и ­ вает эффективную профилактику гингивита и паро­ донтита, а также этиотропную и патогенетическую т е р а п и ю . Н е к о т о р ы е зарубежные и отечественные авторы вводят д о п о л н я ю щ и е характеристики: «быс­ тро прогрессирующий» пародонтит, «агрессивные» формы пародонтита, отмечая, что агрессивное тече­ ние пародонтита встречается в небольшом проценте всех случаев воспаления пародонта. Пародонтоз я в л я е т с я п е р в и ч н о д и с т р о ф и ч е с ­ ким заболеванием со своей к л и н и к о - р е н т г е н о л о г и ческой, патоморфологической картиной и п р и ч и н ­ н ы м и ф а к т о р а м и , среди которых н у ж н о о т м е т и т ь гипоксию и нарушение микроциркуляции, разви­ вающиеся п е р в и ч н о , а не в результате воспаления. Они имеют ведущее значение (атеросклероз и др.). Пародонтолиз характеризуется неуклонным прог р е с с и р о в а н и е м п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й в па­ родонте. Отмечают д и с т р о ф и ю , дегенерацию, вос­ п а л е н и е , аутолиз, а п о п т о з , р а з р у ш е н и е т к а н е в ы х структур и костной т к а н и , как при некоторых с и н ­ дромах (Папийона-Лефевра и др.), нейтропении, агаммаглобулинемии, н е к о м п е н с и р о в а н н о м сахар­ ном диабете 1 -го типа и др. Пародонтома представляет собой доброкачест­ венное опухолеподобное образование — увеличение объема тканей пародонта. Пародонтомой называют заболевания различного происхождения, и не име­ ющие общего патогенеза.

Значение клинической классификации состоити в том, что каждой нозологической форме соответствует строгоопределенныйрегламентлечебныхвоздействий. В настоящей главе, кроме действующей на тер­ ритории России клинической классификации болез­ ней пародонта, представлена Международная клас­ с и ф и к а ц и я болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1993). Эта классификация не предназначена для примене­ ния в клинической практике, а рекомендована ВОЗ для составления статистической и н ф о р м а ц и о н н о й отчетности, направляемой в эту международную о р ­ ганизацию. Логически последовательная система ко­

дирования болезней удобнадля автоматизированной статистической выборки и анализа данных. Мы приводим также некоторые классификации отдельных состояний (симптомов), которые сопро­ вождают болезни пародонта и будут неоднократно упомянуты в связи с клинической картиной и лече­ нием отдельных нозологических форм. В этой связи представлена классификация краевой рецессии па­ р о д о н т а (так н а з ы в а е м а я р е ц е с с и я д е с н ы ) , д а н ы к л а с с и ф и к а ц и о н н ы е признаки вертикальных и го­ ризонтальных костных дефектов, а также дефектов альвеолярной кости в области разделения корней.

3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (ЛемецкаяТ.И., 1980, 1998) Принята с изменениями XVI Всесоюзным пленумом Научного общества стоматологов редакция секции пародонтологии Российской академии стоматологии (2001)

(1983);

Нозологические формы

Характеристики и классификационные признаки

ГИНГИВИТ

I. Воспаление пародонта (гингивит, пародонтит) — воспалительный процесс в пародонте, который затрагивает толь­ ко десну, не сопровождается полным разрушением зубодесневого соединения и резорбцией альвеолярной кости.

Катаральный гингивит — в о с п а л е ­ ние десны с преобладанием стадии экссудации.

Течение: острое, хроническое, обострение. Распространенность: локализованный (локальный), генерализованный. Выделение тяжести катарального гингивита не обоснованно, так как поражение альвеолярной (прикрепленной) десны всегда сопряжено с разрушением зубодесневого соединения и относится к пародонтиту.

Язвенно-некротический гингивит — воспаление десны с преобладанием стадии альтерации.

Течение: острое Распространенностылокализованный (локальный) генерализованный. Тяжесть язвенно-некротического гингивита обусловлена выражен­ ностью общих нарушений организма (легкий, средний, тяжелый)

Гипертрофический гингивит — в о с ­ паление десны с преобладанием стадии п р о л и ф е р а ц и и . Клиническая форма: отечная и фиброзная

Течение: х р о н и ч е с к о е , обострение Распространенность: л о к а л и з о в а н н ы й ( л о к а л ь н ы й ) , г е н е р а л и з о ­ ванный. Тяжесть: тяжесть гипертрофического гингивита определяют по сте­ пени г и п е р т р о ф и и десны (легкий, с р е д н и й , т я ж е л ы й ) .

ПАРОДОНТИТ

— воспалительный процесс в пародонте, который сопровождается воспалением десны, разрушением зубодесневого соединения, вос­ палительной резорбцией альвеолярной кости и деструкцией соеди­ нительнотканного прикрепления.

Течение

Острое только в случае острой механической травмы пародонта, пов­ лекшей разрушение зубодесневого соединения и резорбцию альве­ олярной кости. Хроническое (в том числе быстро прогрессирующее) Быстро прогрес­ сирующее течение пародонтита выделено в к л а с с и ф и к а ц и и для тех клинических ситуаций, когда деструктивные и з м е н е н и я средней и тяжелой степени развиваются у л и ц моложе 30лет. , , ,п (J. pi'<,( ..tiT t>'U( сс и J Обострение (в том числе абсцедирование) Ремиссия пародонтита в качестве к л а с с и ф и к а ц и о н н о г о признака подразумевает полное отсутствие признаков воспаления, которое наступило в результате лечения. п

ч

Нозологические формы Распространенность

Характеристики и классификационные признаки Л о к а л и з о в а н н ы й (локальный), генерализованный.

Тяжесть

Деление пародонтита по т я ж е с т и я в л я е т с я у с л о в н ы м , так как п р о ­ цесс развивается н е р а в н о м е р н о , поэтому не всегда возможно чет­ ко выделить какую-то одну степень тяжести заболевания, при этом в одних участках челюстей поражение может соответствовать легкой, в других средней или тяжелой степени.

Легкая степень

воспалительная резорбция к о р т и к а л ь н о й пластинки на в е р ш и н е межальвеолярной перегородки и / и л и с н и ж е н и е высоты межаль­ в е о л я р н о й перегородки на у д л и н ы корня зуба 3

Средняя степень

воспалительная резорбция костной ткани межальвеолярной пере­ городки до Уг длины корня зуба

Тяжелая степень

воспалительная резорбция костной ткани межальвеолярной пере­ городки более Уг длины корня зуба

ПАРОДОНТОЗ атрофия пародонта без признаков воспаления

II. Дистрофические болезни пародонта Течение: хроническое Распространенность: генерализованный Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая, l/з , /j w 1 \/j f

ПАРОДОНТОЛИЗ Воспалительная д е с т р у к ц и я п а р о ­ д о н т а , п р о т е к а ю щ а я на ф о н е н е ­ компенсированного диабета I типа, агаммаглобулинемии, нейтропении, лейкозе, гистиоцитозе X

III. Прогрессирующий лизис пародонта Течение: хроническое, обострение Распространенность: генерал изован ны й Тяжесть: выделение п а р о д о н т о л и з а по тяжести н е ц е л е с о о б р а з н о в связи с тем, что деструктивные изменения стремительно прогрес­ сируют. К группе заболеваний, связанных с гистиоцитозом X, относят с и н д ­ ром Папийона—Лефевра (кератодермия), синдром Леттерера—Зиве (острый ксантоматоз), болезнь Таратынова (эозинофильная грану­ лема). Некоторые авторы включают в число болезней, при которых развивается пародонтолиз, синдром Дауна.

ПАРОД ОНТОМ А Эпулис, фиброматоз десны, пародонтальная киста

IV. Опухоли и опухолевидные заболевания пародонта В группу пародонтом отнесены заболевания различной этиологии. Все они имеют хроническое течение. Киста и эпулис могут протекать с периодами обострения, но носят локальный характер. Фиброматоз всегда протекает хронически без периодов ремиссии и обострения, имеет генерализованный характер.

3.2. МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ Извлечение из Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоро­ вьем, W-го пересмотра. Женева, Всемирная организация здравоохранения (вступила в силу с января 1993г.) Классификационные коды Главными задачами М К Б - С являются:

Объяснения и характеристики — сосредоточить в н и м а н и е стоматологического персонала на д е ­ тальной диагностике состояния здоровья каждого пациента; — обеспечить стандартную систему регистрации всех стоматологи­ ческих заболеваний и состояний полости рта; — обеспечить такой сбор данных, который позволит сопоставлять на международном уровне распространенность заболеваний и с о ­ стояний полости рта.

Объяснения и характеристики

Классификационные коды •

Г И Н Г И В И Т

К05

И

Б О Л Е З Н И

П А Р О Д О Н Т А

Включена: болезнь беззубого альвеолярного края Острый гингивит

К05.0

Исключены: острый перикоронит (К05.22); острый некротизирующий я з в е н н ы й гингивит [фузоспирохетозный гингивит] [гингивит Венсана] (А69.10); гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса (В00.2Х) К05.00

Острый стрептококковый гингивостоматит

К05.08

Другой уточненный острый гингивит

К05.09

Острый гингивит неуточненный Хронический гингивит

К05.1 К05.10

Простой маргинальный

K05.ll

Гиперпластический

К05.12

Язвенный Исключен: некротизирующий я з в е н н ы й гингивит (А69.10)

К05.13

Десквамативный

К05.18

Другой уточненный хронический гингивит

К05.19

Хронический гингивит неуточненный Острый пародонтит

К05.2 К05.20 -

Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про­ исхождения без свища. Периодонтальный абсцесс десневого проис­ хождения, не связанный со с в и щ о м . Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного п р о и с ­ хождения (К04.4); острый п е р и а п и к а л ь н ы й абсцесс пульпарного происхождения (К04.6; К04.7).

К05.21

Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про­ исхождения со свищом. Исключены: острый а п и к а л ь н ы й периодонтит пульпарного проис­ хождения (К04.4); острый п е р и а п и к а л ь н ы й абсцесс пульпарного происхождения (К04.6; К04.7).

К05.22

Острый перикоронит

К05.28

Другой уточненный острый пародонтит

К05.29

Острый пародонтит неуточненный

К05.3

К05.4

Хронический пародонтит К05.30

Локализованный

К05.31

Генерализованный

К05.32

Хронический перикоронит

К05.33

Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка)

К05.38

Другой уточненный хронический пародонтит

К05.39

Хронический пародонтит неуточненный Пародонтоз Ю н о ш е с к и й (ювенильный) пародонтоз

К05.5

Другие болезни пародонта

Классификационные коды

•

Объяснения и характеристики

И

К06

ДРУГИЕ И З М Е Н Е Н И Я ДЕСНЫ БЕЗЗУБОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО КРАЯ

Исключены: атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2); гинги­ вит (К05.0; К05.1) Рецессия десны

К06.0

Включены: п о с т и н ф е к ц и о н н а я , послеоперационная К06.00

Локальная

К06.01

Генерализованная

К06.09

Рецессия десны неуточненная Гипертрофия десны

К06.1

Включена: бугристость К06.10

Фиброматоз десны

К06.18

Другая уточненная гипертрофия десны

К06.19

Гипертрофия десны неуточненная

К06.2

Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой К06.20

Обусловленные травматической окклюзией

К06.21

Обусловленные чисткой зубов щеткой

К06.22

Ф р и к ц и о н н ы й ( ф у н к ц и о н а л ь н ы й ) кератоз

К06.23

Гиперплазия вследствие раздражения (гиперплазия, связанная с н о ­ шением съемного протеза)

К06.28

Другие уточненные п о р а ж е н и я десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой

К06.29

Неуточненные поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой

К06.8

Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края К06.80

Киста десны взрослых Исключена: киста десны новорожденных (К09.82)

К06.81

Гигантоклеточная п е р и ф е р и ч е с к а я гранулема (гигантоклеточный эпулис)

К06.82

Ф и б р о з н ы й эпулис

К06.83

Пиогенная гранулема

К06.84

Атрофия гребня частичная

К06.88

Другие изменения

Исключена: пиогенная гранулема других локализаций (К13.40)

К06.9

Изменение десны и беззубого альвеолярного гребня неуточненное

3.1. Клиническая классификация болезней пародонта

39

3.3. КЛАССИФИКАЦИИ ДЛЯ ОПИСАНИЯ с о с т о я н и и ПАРОДОНТА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ И ДИСТРОФИИ Определения КРАЕВАЯ Р Е Ц Е С С И Я ПАРОДОНТА (Miller P. D., 1985) Краевая рецессия пародонта — утрата тка­ ней пародонта в апикальном направлении с обнажением поверхности корня.

Характеристики и классификационные признаки Краевая рецессия пародонта сопровождается потерей пародонтального прикрепления и обнажением поверхности корня зуба. При этом происходит сокращениерасстояния между краем десны и слизисто-десневой границей или рецессия распространяется на слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого неба. К л а с с и ф и к а ц и я дана для составления прогноза вероятнос­ ти хирургического закрытия обнаженной поверхности корня, возникшей в результате различных патологических состояний пародонта. I класс — край десны не распространяется за слизисто-десневое соединение, не сопровождается потерей межзубной десны и костной ткани межальвеолярной перегородки. Возможно полное закрытие поверхности корня в ходе хирургического лечения (рис. 27).

Рис. 27.1 класс

II класс — край десны достигает или пересекает слизисто-десневое с о е д и н е н и е , не сопровождается потерей межзубной д е с н ы и костной т к а н и межальвеолярной перегородки. Воз­ м о ж н о полное закрытие поверхности корня в ходе хирурги­ ческого л е ч е н и я (рис. 28).

Рис. 28. II класс III класс — край десны достигает или пересекает слизистодесневое соединение, межзубная десна и костная ткань ме­ ж а л ь в е о л я р н о й п е р е г о р о д к и ч а с т и ч н о утрачены в области двух зубов (зияющий межзубный промежуток); неправильное положение зуба в зубной дуге. Возможно частичное закрытие обнаженной поверхности корня в х о д е хирургического лече­ ния (рис. 29). Рис. 29. III класс IV класс — край десны достигает или пересекает слизистодесневое с о е д и н е н и е , межзубная д е с н а или костная т к а н ь межальвеолярных перегородок частично утрачены с образо­ ванием множественных зияющих межзубных промежутков; может сочетаться с неправильным положением зуба в зубной дуге. Закрытие обнаженной поверхности корня малоуспеш­ но (рис. 30).

Рис. 30. IV класс

Определения В Е Р Т И К А Л Ь Н Ы Й Д Е Ф Е К Т (КАР­ МАН) АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ (Goldman Н. М., Cohen D. W., 1958)

Характеристики и классификационные признак Вертикальный дефект (альвеолярной кости) — дефект т к а н и альвеолы с таким рельефом поверхности, B I м о ж н о выделить д н о с п р и м ы к а ю щ е й к нему повер: корня зуба и стенку дефекта, которая расположена пс к дну и возвышается паз ним в коронарном направлс К л а с с и ф и к а ц и я выделяет 3 основных вида в е р т и к а л 1 фектов: трехстенный дефект (альвеолярной кости) — три костн ки, ограничивающие внутрикостный карман (рис. 31

Рис. 31. Трехстенный костный дефект

двустенный д е ф е к т ( а л ь в е о л я р н о й к о с т и ) — две ъ с т е н к и , о г р а н и ч и в а ю щ и е в н у т р и к о с т н ы й карман (р

Рис. 32. Двустенный костный дефект

Одностенный дефект (альвеолярной кости) стенка внутрикостного кармана (рис. 33).

одна

Рис. 33. Одностенный костный дефект ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ ДЕФЕКТ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ Горизонтальный дефект (альвеолярной кос­ ти) — дефект костной ткани альвеолы с та­ ким рельефом поверхности, в котором можно выделить только дно дефекта в а п и ­ кальном направлении и поверхность корня зуба, п р и м ы к а ю щ у ю к нему.

Когда все стенки вертикального дефекта утрачены ш чально развивается равномерная деструкция альвеол кальном направлении, говорят о горизонтальной рез а образовавшийся в результате этого дефект называй зонтальным. Уровень горизонтального дефекта уточняют по даннь генологическогоисследования и различают4степени; ции костной ткани альвеолы.

Начальная степень предшествует I степени к о м п а к т тинка на вершине межальвеолярной перегородки отс; Начальная степень резорбции межальвеолярной пере предшествующей вертикальному или горизонтальном ту альвеолярной кости (рис. 34). I степень соответствует с н и ж е н и ю высоты межальвес перегородки до У длины корня расположенного ряд> 3

II степень — высота межальвеолярной перегородки с до Уг длины корня рядом стоящего зуба. Рис. 34. Начальная степень резорбции межальве­ олярной перегородки

Определения

Характеристики и классификационные признаки

III степень соответствует с н и ж е н и ю высоты на % длины корня зуба и более. III степень фактически соответствует деструкции альвеолы более чем на половину её д л и н ы (рис. 35).

Рис. 35. III степень резорбции межальвеолярной перегородки ФУРКАЦИОННЫЙ ДЕФЕКТ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ Фуркационный дефект (альвеолярной кос­ ти) — дефект кости межкорневой перего­ родки в области разделения корней (фуркации) многокорневых зубов

Классификация I. Glickman

(1958):

I класс — резорбция альвеолярной кости, которая обнажает область фуркации корней, но не сопровождается деструкци­ ей межкорневой кости. II класс — межкорневая кость частично утрачена, но сквоз­ ной дефект отсутствует. III класс — сквозной дефект в области фуркации выявляется при зондировании, но скрыт десной. IV класс — сквозной дефект межкорневой перегородки, об­ ласть фуркации можно непосредственно осмотреть в полости рта и не она скрыта десной.

ah» ^3

3

Рис. 36. Фуркационный дефект I класса

Классификация P. J. Heins, S.R. Canter. (1968): I класс — вершина альвеолярного гребня обнажает свод фурка­ ции корней, а горизонтальное зондирование костного дефекта может сопровождаться погружением измерительного инстру­ мента до 2 мм в направлении межкорневой перегородки. II класс — кроме признаков фуркационного дефекта I класса, возможно горизонтальное погружение градуированного зонда в направлении межкорневой перегородки более чем на 2 мм, но инструмент не проникает на противоположную сторону. III класс — соответствует свободному п р о н и к н о в е н и ю изме­ рительного инструмента на противоположную сторону при его движении в горизонтальном направлении.

Рис. 37. Фуркационный дефект II класса

Определения

Характеристики и классификационные признаки Классификация J. Lindhe (1983). Начальная (I класс) деструкция межкорневой перегородки на Уз её поперечного сечения или меньше (рис. 36). Частичная (II класс) деструкция межкорневой перегородки превышает у её поперечного сечения, но не образует сквоз­ ного дефекта (рис. 37). Тотальная (III класс) деструкция межкорневой кости в гори­ зонтальном направлении с ф о р м и р о в а н и е м сквозного дефек­ та (рис. 38). 3

Рис. 38. Фуркационный дефект III класс;!

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Воспалительный процесс в пародонте, который не сопровождается п о л н ы м разрушением зубодесневого с о е д и н е н и я и р е з о р б ц и е й кости а л ь в е о л ы , называют: " 1)гингивит 2)пародонтит 3)пародонтоз 4)пародонтома 5)пародонтолиз 2. К группе воспалительных заболеваний к л а с с и ф и ­ кация относит: • 1)гингивит и пародонтит 2 ) г и н г и в и т и пародонтому 3 ) п а р о д о н т и т и пародонтоз 4) пародонтоз и пародонтому 5) пародонтому и пародонтит 3. Воспаление в пародонте, которое сопровождается резорбцией альвеолярной кости, называют: 1)гингивит • 2)пародонтит 3)пародонтоз 4)пародонтома 5)пародонтолиз 4. К группе дистрофических заболеваний классифи­ кация относят: 1)гингивит 2)пародонтит • 3)пародонтоз 4)пародонтома 5)пародонтолиз

5. В классификации гингивита различают стадии те­ чения: 1) тяжелую, среднюю, легкую • 2) острую, хроническую, обострение 3) начальную, локальную, генерализованную 4) обострение, ремиссию, язвенно-некротическую 5) отечную, быстро прогрессирующую, р а з в и в ­ шуюся 6. В к л а с с и ф и к а ц и и не выделяют тяжесть заболева­ ния при гингивите: 1) катаральном 2) гипертрофическом 3)язвенно-некротическом 7. Острое течение болезни классификация выделяет для гингивита: 1) гипертрофического отечной ф о р м ы - 2) катарального и язвенно-некротического 3) гипертрофического и язвенно-некротического 4) г и п е р т р о ф и ч е с к о г о ф и б р о з н о й ф о р м ы и ка­ т а р а ! ьного 8. М К Б - С применяют для: 1) диагностики заболеваний 2) составления плана лечения *3) подготовки статистической отчетности 4) д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики заболеваний 9. Воспалительная резорбция костнойткани альвеолы на Уг д л и н ы корня соответствует средней степени: 1) гипертрофического гингивита отечной ф о р м ы 2) острого генерализованного пародонтита 3 ) х р о н и ч е с к о г о пародонтита 4)пародонтоза

10. В к л а с с и ф и к а ц и и п а р о д о н т о з а различают ста­ дии течения: 1) острую 2) р е м и с с и ю 3) обострение • 4)хроническую

17. Краевая рецессия пародонта является: 1) симптомом . 2)синдромом 3)заболеванием 4) стадией течения болезни 5) характеристикой распространенности болезни

11. В к л а с с и ф и к а ц и и пародонтоза различают рас­ пространенность: 1) легкую 2)хроническую 3) локализованную 4) генерализованную

18. О б щ и м и п р и з н а к а м и вертикального и горизон­ тального дефектов альвеолярной кости являются: . 1) стенки и д н о дефекта 2) патологическая подвижность зуба 3) класс краевой рецессии пародонта 4) дно и п р и м ы к а ю щ а я к нему поверхность корня зуба

12. Заболевание пародонта на ф о н е гистиоцитоза X называют: 1)гингивит 2)пародонтит 3) пародонтоз 4)пародонтома . 5)пародонтолиз 13. В к л а с с и ф и к а ц и и пародонтолиза различают рас­ пространенность: 1)легкую 2) хроническую 3) локализованную • 4) генерализованную 14. В к л а с с и ф и к а ц и и болезней пародонта ф и б р о м а ­ тоз десны относят к: • 1)пародонтомам 2) лизису пародонта 3 ) в о с п а л е н и ю пародонта 4) д и с т р о ф и ч е с к и м заболеваниям

19. Ф у р к а ц и о н н ы й д е ф е к т альвеолы, при котором возможно свободное продвижение зонда на проти­ воположную сторону, соответствует классу: 1)1 2)11 • 3) III 4) начальному 5) горизонтальному 20. Состояние, при котором край десны пересекает с л и з и с т о - д е с н е в о е с о е д и н е н и е , н о не с о п р о в о ж ­ дается потерей десны и кости в межзубном проме­ жутке, называется: - 1) краевой рецессией пародонта II класса 2) вертикальным двустенным костным дефектом 3) ф у р к а ц и о н н ы м д е ф е к т о м кости альвеолы II •класса 4) горизонтальным дефектом начальной степени деструкции альвеолы

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 15. Состояние, при котором потеря пародонтального п р и к р е п л е н и я сопровождается о б н а ж е н и е м корня зуба, называют: 1) хронический пародонтит 2) гипертрофический гингивит « 3) краевая рецессия пародонта 4) вертикальный дефект альвеолярной кости 16. Класс краевой рецессии пародонта по Миллеру, при котором закрытие поверхности корня малоус­ пешно:

1

1)1 2) II 3) III 4) IV

1-1; 2 - 1 ; 3-2; 4 - 3 ; 5-2; 6 - 1 ; 7-2; 8-3; 9 - 3 ; 1 0 - 4 ; 1 1 - 4 ; 1 2 - 5 ; 1 3 - 4 ; 1 4 - 1; 1 5 - 3 ; 1 6 - 4 ; 1 7 - 2 ; 1 8 - 1; 1 9 - 3 ; 2 0 - 1.

Глава 4 ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Среди заболеваний пародонта преобладают пре­ имущественно неспецифические воспалительные и з м е н е н и я . П р и этом о п р е д е л я ю т с я к л и н и ч е с к и е (боль, нарушение ф у н к ц и й и др.) и морфологичес­ кие признаки воспаления (расстройство м и к р о ц и р ­ куляции, альтерация, экссудация и пролиферация). Детальное изучение аутопсийного материала и биоптатов десны больных в процессе лечения с использо­ ванием гистологических, гистохимических, иммуноморфологических и других методов при различной выраженности патологических изменений паро­ донта п о з в о л и л о установить характер и з м е н е н и й всех т к а н е й , составляющих пародонт (десна, кост­ ная ткань альвеолы, периодонт), а также состояние цемента корня зуба, пульпы и др. Морфологические изменения значительно опережают клинико-рентгенологические нарушения в тканях пародонта. При патологии пародонта морфологические и з м е н е н и я определяются во всех структурах п а р о донтального комплекса. И з м е н е н и я прогрессируют от деструкции зубодесневого с о е д и н е н и я , о б р а з о ­ вания кармана, з а м е щ е н и я н о р м а л ь н о й структуры д е с н ы , а в последующем, — к о с т н о й т к а н и на гра­ нуляционную и фиброзную.

Ведущими и з м е н е н и я м и являются расстройство микроциркуляторного русла с его последующей ре­ дукцией и явлениями гипоксии. Следствием дисциркуляторных расстройств о к а з ы в а ю т с я п л а з м о р р а гия, повышение сосудисто-тканевой проницаемости и развитие дистрофических изменений (вакуольная и баллонная д и с т р о ф и я эпителия, лизис и разруше­ ние волокнистых структур д е с н ы ) , д и ф ф у з н ы е и н ­ фильтраты. Нарушены процессы перестройки кост­ ной ткани альвеолярного отростка с преобладанием резорбции. Клинически определяемые признаки патологии пародонта (карман, воспаление и др.) находят под­ тверждение при рентгенологическом исследовании и характере морфологических и з м е н е н и й , особенно при тяжелой патологии. В пульпе зуба наблюдаются вакуольная дистро­ фия одонтобластов, сосудистая реакция в виде ги­ перемии и стаза, уменьшение рядов клеток одонто­ бластов, их вакуолизация, сетчатая атрофия пульпы, в к о р о н к о в о й пульпе о б н а р у ж и в а ю т с я д е н т и к л и , в корневой — явления фиброза и петрификации. Возможно, эти и з м е н е н и я не являются следствием нарушения пародонтальных структур.

4Л. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИНГИВИТЕ Морфологические изменения

Общая характеристика и описание Начало патологических изменений регистри­ руется в клинически не и з м е н е н н о й десне (рис. 39) преимущественно в области десневой борозды (эпи­ телиального и соединительнотканого прикрепле­ ния). Наблюдаются расширение и полнокровие кро­ веносных сосудов (рис. 40), увеличение количества к а п и л л я р о в ( п о - в и д и м о м у , р а н е е не ф у н к ц и о н и ­ р о в а в ш и х ) , очаговые п е р и в а с к у л я р н ы е клеточные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов и л и м ф о ­ ц и т о в ( р и с . 41). На с е р и й н ы х срезах в ы я в л я ю т с я н е з н а ч и т е л ь н ы е участки э п и т е л и я с п о в ы ш е н н ы м содержанием гликогена, что, возможно, связано с д и с к о м п л е к т а ц и е й гликопротеидных комплексов и высвобождением углеводов.

Рис. 39. Клинически не измененная зона эпителиального прикрепления

Не и с к л ю ч е н о , что о б н а р у ж е н н ы е и з м е н е н и я свидетельствуют о нормальной реакции на повышен-

Морфологические изменения

Общая характеристика и описание ную жевательную нагрузку. Однако в последующем при к л и н и ч е с к и определяемом гингивите характер описанных нарушений сохраняется, но их выражен­ ность возрастает, что дает все основания считать эти изменения патолическими. При х р о н и ч е с к о м к а т а р а л ь н о м г и н г и в и т е на­ ряду с о п и с а н н ы м и и з м е н е н и я м и появляются н о ­ вые признаки: клеточные инфильтраты становятся д и ф ф у з н ы м и , вместе с гистиолимфоцитарными эле­ ментами определяются п о л и м о р ф н о я д е р н ы е л е й к о ­ циты ( П Я Л ) , наблюдаются акантоз эпителия вдоль цемента корня зуба и субэпителиально, явления паракератоза (рис. 42). Ядра клеток шиповатого слоя имеют п и к н о м о р ф н ы й вид.

- f •

Рис. 40. Увеличение числа функционирующих капилляров

• Ж.

Рис. 41. Периваскулярные клеточные инфильтраты

Рис. 42. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация, паракератоз десневой борозды

Цитоплазма клеток з е р н и с т а я , границы между клетками становятся нечеткими, отмечаются увели­ чение с о д е р ж а н и я гликогена (рис. 43) в базальных отделах клеток шиповатого слоя, я в л е н и я акантоза и вакуольной д и с т р о ф и и (рис. 44). Все и з м е н е н и я очаговые и р а с п р о с т р а н я ю т с я на п о д э п и т е л и а л ь ный отдел д е с н ы . С т р о м а л ь н ы е и з м е н е н и я неод­ н о з н а ч н ы : отек чаще определяется в области зубод е с н е в о г о с о е д и н е н и я (в э п и т е л и и п р и к р е п л е н и я и субэпителиального), но не выявлялся в сетчатом слое десны (рис. 45). Дезорганизация соединительной ткани обычно очаговая (у-метахромазия), реже д и ф ф у з н а я . Редко отмечается п р о п и т ы в а н и е с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и п л а з м е н н ы м и б е л к а м и ( р и с . 46). В стадии .клинически определяемого гингивита в окруж­ ности к л е т о ч н о й и н ф и л ь т р а ц и и к о л л а г е н о в ы е во­ л о к н а утолщаются, с л и в а я с ь в пучки, теряют изви­ тость (рис. 47). Ф о р м и р у ю щ и е с я ф и б р о з н ы е т я ж и к а к бы о т г р а н и ч и в а ю т очаги в о с п а л е н и я от окру­ жающей соединительной ткани. В клеточных ин­ фильтратах нечасто обнаруживаются сегментоядерные и единичные эозинофильные лейкоциты и л а б р о ц и т ы (тучные к л е т к и ) в стадии д е г р а н у л я ц и и (рис. 48). Иногда выявляется не только акантоз эпителия, но и разрыв зубодесневого соединения с образо­ ванием кармана. З н а ч и т е л ь н ы и з м е н е н и я сосудов м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла: р а с ш и р е н и е л и м ф а ­ т и ч е с к и х сосудов, к а п и л л я р о в и венул, п р о л и ф е ­ рация э н д о т е л и я , набухание базальной м е м б р а н ы с п о я в л е н и е м п е р и в а с к у л я р н о г о отека. Возможны продуктивные васкулиты. Таким образом, в стадии катарального гингивита определяются выраженные сосудисто-стромальные изменения с акантозом эпителия и разрывом эпите­ лиального прикрепления. Язвенно-некротический гингивит Венсана пред­ ставляет с о б о й , в о з м о ж н о , впервые р а з в и в ш и й с я

Морфологические изменения

Рис. 43. Увеличение гликогена в клетках шиповатого слоя

Рис. 44. Акантоз и вакуольная дистрофия клеток шипова­ того слоя

Рис. 45. Паракератоз, вакуольная дистрофия, субэпители­ альная инфильтрация

Общая характеристика и описание острый в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с и л и о б о с т р е н и е х р о н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я , что я в л я е т с я н а и б о л е е частым как в к л и н и к е , так и в особенностях м о р ф о ­ логических изменений. Ведущие изменения в строме представлены очаговой плазморрагией и поверхнос­ тной дезорганизацией соединительной ткани в виде мукоидного набухания. Выражены м и к р о ц и р к у л я т о р н ы е расстройства: к о л и ч е с т в о к а п и л л я р о в у в е л и ч е н о , просвет, о с о ­ б е н н о в е н о з н о г о к о л е н а и венул, р а с ш и р е н , л и м ­ ф а т и ч е с к и е сосуды т а к ж е р а с ш и р е н ы . О б ш и р н ы е плотные инфильтраты состоят преимущественно из п о л и м о р ф н о я д е р н ы х л е й к о ц и т о в с п р и м е с ь ю эозинофильных, лимфо-гистиоцитарные скопле­ н и я почти не п р о с м а т р и в а ю т с я . З н а ч и т е л ь н о уве­ личено количество лаброцитов (тучных клеток) в стадии дегрануляции и клетки — «тени» (рис. 49). В эпителии поверхностные язвенные дефекты с п р и з н а к а м и акантоза и наряду с этим выявляется очаговая а т р о ф и я э п и т е л и я , с н и ж е н о к о л и ч е с т в о гликогена. Таким образом, морфологическое исследование десны выявляет картину тяжелого острого воспале­ ния с резко выраженной лейкоцитарной инфильтра­ цией, значительными изменениями кровеносных и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов, у к а з ы в а ю щ и м и на явле­ н и я застоя, резкое п о в ы ш е н и е сосудисто-тканевой проницаемости. В результате развиваются т р о ф и ч е с к и е рас­ стройства: атрофия эпителия, вакуольная и баллон­ ная д и с т р о ф и я , разрушение и распад волокнистых структур. В подтверждение предшествующего х р о н и ч е с ­ кого процесса определяется склероз стромы в сет­ чатом слое д е с н ы , который усугубляется венозным застоем, гипоксией, активацией ф у н к ц и и ф и б р о б ­ ластов. Об этом свидетельствует увеличение числа клеток с п и р о н и н о ф и л ь н о й ц и т о п л а з м о й , а также огрубение стромы. При гипертрофическом гингивите (отечная форма) определяются о д н о т и п н ы е и з м е н е н и я . На­ иболее в ы р а ж е н ы г и п е р п л а с т и ч е с к о е р а з р а с т а н и е и вегетация э п и т е л и я с п и к н о з о м ядер и вакуоль­ н о й д и с т р о ф и е й п р о т о п л а з м ы клеток ш и п о в а т о г о слоя (рис. 50). Нарушены процессы ороговения, гли­ коген р а с п р е д е л е н н е р а в н о м е р н о . В п о д л е ж а щ е й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и в ы я в л я ю т с я отек, р а з р ы х ­ ление волокон, выраженная васкуляризация с оча­ говой плазморрагией стенок сосудов и межуточной субстанции, местами с положительной реакцией на ф и б р и н в стенках сосудов. Увеличение количес­ тва сосудов сопровождается р а с ш и р е н и е м их п р о ­ света и полнокровием. Для гипертрофического гин-

Общая характеристика и описание

Морфологические изменения

У,

Щ

*

] ,1

\ »

!•J** •

1

.i » SI > •

г

гивита характерна лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация с преимущественным периваскулярн ы м расположением плазматических клеток, тучноклеточная инфильтрация. П р и всех видах г и н г и в и т а н а и б о л е е з н а ч и ­ тельны изменения в области десневой борозды: эпителиального и соединительнотканого соеди­ н е н и я , редко с у б э п и т е л и а л ь н о .

'я 1A

Рис. 46. Соединительно-тканная строма. Пропитывание плаз­ менными белками

I

ML

4

Рис. 47. Коллагеновые волокна соединительно-тканной стро­ мы: утолщение, потеря извитости, формирование пучков

Рис. 49. Единичные дегранулирующие тучные клетки (лаброциты), клетки-тени

0

i ^.

Рис. 48. Тучные клетки (лаброциты) в стадии дегрануляции

Рис. 50. Вегетация эпителия при гипертрофическом гингивите

48

Глава 4 Патоморфология заболеваний пародонта

4.2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ Морфологические изменения

Рис. 51. Начальные проявления резорбции кости на вершине межальвеолярной перегородки (указано стрелкой)

Общая характеристика и описание На серийных гистотопографическихсрезах аутопсийного материала (блок челюстей) можно обнаружить очаги резорбции костной ткани вершин межзубных перегородок (рис. 51) при сохранении целостности к о с т н о й т к а н и в е р ш и н ы на о с т а л ь н ы х участках. Выявленные и з м е н е н и я , их совокупность и вы­ раженность позволяют гистологически определить их как пародонтит. Клинические и рентгенологические методы еще не позволяют установить эти изменения. В дальнейшем при отсутствии лечения или при неадекватной терапии воспалительные и з м е н е н и я р а с п р о с т р а н я ю т с я на п о д л е ж а щ и е т к а н и и к л и н и ­ чески характеризуются как пародонтит. М о р ф о л о ­ гические изменения находят отражение в клиничес­ ких проявлениях. Нарушение эпителиального прикрепления с про­ грессирующими изменениями в подлежащей соеди­ нительной ткани десны приводит к образованию к а р м а н а , к о т о р ы й в ы я в л я е т с я при з о н д и р о в а н и и ( р и с . 52). Э п и т е л и й д е с н е в о й б о р о з д ы р а з р у ш е н и з а м е щ е н р о т о в ы м э п и т е л и е м , наблюдается гра­ н у л я ц и о н н а я т к а н ь . П р о д о л ж а е т с я вегетация т я ­ жей эпителия вдоль цемента корня и вглубь десны. В эпителии происходит вакуольная и баллонная дис­ т р о ф и я , среди клеток эпителия появляются п о л и ­ м о р ф н о - я д е р н ы е л е й к о ц и т ы . Местами — а т р о ф и я эпителия с исчезновением гликогена. Нарушены процессы ороговения, преобладает паракератоз.

В собственно соединительной ткани отмеча­ ются в ы р а ж е н н о е п о в ы ш е н и е с о с у д и с т о - т к а н е ­ вой п р о н и ц а е м о с т и , о с о б е н н о при среднетяжелом и тяжелом пародонтите, умеренно выраженный с к л е р о з на ф о н е п о в ы ш е н н о г о в е н о з н о г о застоя, ф л е б э к т а з и я , отек. Н а р а с т а н и е п о в ы ш е н н о й с о ­ Рис. 52. Пародонтальный карман: судисто-тканевой п р о н и ц а е м о с т и сопровождается 1-камень; 2 — дентин корня, покрытый цементом: 3 — пегетируюший эпителий кармана; 4 — диффузный инфильтрат выходом за пределы сосуда не только альбуминов, но и к р у п н о м о л е к у л я р н ы х б е л к о в типа ф и б р и н о ­ в соединительно-тканной строме, полно-кровные сосуды. гена и ф и б р и н а . Наряду с п о в ы ш е н н о й сосудистой проницаемостью нередко наблюдаются васкулиты, пролиферация эндотелия вплоть до образования ги­ алиновых п р и с т е н о ч н ы х т р о м б о в (рис. 53). Также сосудистые и з м е н е н и я служат п р и ч и н о й развития наряду с плазморрагией, ф и б р и н о и д н ы м и измене­ н и я м и и склерозом значительных д и с т р о ф и ч е с к и х нарушений волокнистых структур вплоть до лизиса и некроза коллагеновых и аргирофильных структур. Таким образом, можно отметить тесную связь сосу­ дистых и стромальных изменений.

Рис. 53. Пристеночный гиалиновый тромб в просвете сосуда

При пародонтите резко меняется состав клеточ­ ных инфильтратов. Они состоят преимущественно и з л и м ф о и д н ы х и плазматических клеток с п р и м е ­ сью л е й к о ц и т о в и л а б р о ц и т о в в разной стадии д е -

Морфологические изменения

Рис. 54. Диффузный инфильтрат. 1 — тельца Русселя, 2 — экстрацеллюлярная зернистость

Рис. 56. Распад коллагеновых структур периодонта, гипере­ мия периодонта и костного мозга

Общая характеристика и описание г р а н у л я ц и и вплоть до о б р а з о в а н и я к л е т о к - т е н е й . Клеточные инфильтраты диффузные. Нередко опре­ деляются тельца Русселя — результат распада лаброц и т о в (рис. 54), и п е р и в а с к у л я р н а я э к с т р а ц е л л ю ­ лярная зернистость, свидетельствующая о лизисе л и м ф о ц и т о в . Выражена д е з о р г а н и з а ц и я с о е д и н и ­ тельной ткани в виде мукоидного набухания. Л и з и с и распад в о л о к н и с т ы х структур в очагах клеточных инфильтратов, в о з м о ж н о , связан с про­ дуктами м е т а б о л и з м а л и м ф о ц и т о в , о к а з ы в а ю щ и х цитопатическое действие. Явления склероза глубо­ ких отделов десны (сетчатый слой) и вторичная де­ зорганизация стромы отражают давность воспали­ тельного процесса (рис. 55). При в ы р а ж е н н ы х воспалительных и з м е н е н и я х (среднетяжелый и тяжелый пародонтит) воспали­ тельно-деструктивные изменения наблюдаются в периодонте (распад волокнистых структур в оча­ гах резорбции костной ткани), расширение и полно­ кровие сосудов микроциркуляторного русла в пери­ одонте, костном мозге (рис. 56). При пародонтите происходят значительные изме­ нения костной ткани межзубных перегородок, при этом очаги деструкции наблюдаются как на вершинах пе­ регородок, так и в глубоких отделах, вдоль цемента корня зуба. Важно отметить, что процессы резорбции костной ткани сочетаются с очагами приостановки рассасывания и образованием линий склеивания. Нарушение структуры костной ткани и слабо выра­ женные процессы образования новой костной ткани имеют вид эозинофильной полоски или очагов резко сближенных линий склеивания. Это указывает на пе­ риодические напластования костной ткани (рис. 57). Резорбция костной т к а н и происходит преиму­ щественно с участием клеточных элементов (осте­ окласты и клетки т и п а м а к р о ф а г о в ) . Преобладает гладкий вид резорбции (рис. 58) и редко выявляется пазушный тип рассасывания костной ткани (рис. 59). В результате р а с с а с ы в а н и я костной ткани вер­ ш и н ы межзубных перегородок деформируются (от­ д е л ь н ы е ф р а г м е н т ы к о с т н о й т к а н и в виде острых ш и п о в ) , наблюдаются р а с ш и р е н и е п е р и о д о н т а л ь ной щели и нарушение структуры периодонта. Таким образом, при пародонтите продолжаются процессы перестройки костной ткани. При этом раз­ рушения, резорбция преобладают над образованием новой костной ткани. П о м и м о р е з о р б ц и и , в к о м п а к т н о м веществе костной ткани выявляются п е р и д и ф ф е р е н ц и р о в к а остеонов, увеличение размеров костно-мозговых полостей с з а м е щ е н и е м ж и р о в о г о к о с т н о г о мозга фиброзными структурами. Иногда наблюдается пре­ обладание остеосклеротических и з м е н е н и й с у т р а -

Морфологические изменения

Общая характеристика и описание той губчатой структуры костной ткани. Явления ос­ теосклероза (эбурнеация костной ткани) о с о б е н н о характерны для л и ц пожилого возраста (замедление смены костных структур), они сочетаются с очагами истончения костных балок (рарефикация) в других отделах альвеолярного отростка (рис. 60—62). З н а ч и т е л ь н ы и з м е н е н и я ц е м е н т а к о р н я зуба. Выявляются очаги резорбции в одних участках и об­ разования цемента в других.

Рис. 57. Приостановка резорбции костной ткани при паро­ донтите и образование линий склеивания

Рис. 60. Истончение костных балок, расширение костномоз­ говых пространств у лиц пожилого возраста

Рис. 58. Гладкий тип рассасывания костной ткани альвеолы

Рис. 61. Деформация вершины альвеолы при пародонтите в результате рассасывания кости

Рис. 59. Пазушный тип рассасывания костной ткани альвеолы

Рис. 62. Пародонтальный карман, сочетание резорбции кости и её приостановка

I

4.3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ Морфологические изменения

к кЖ.

Г

Мл

Рис. 63. Остеопороз альвеолярной кости. Склероз костных трабекул, потеря губчатого строения кости

Рис. 64. Расслоение эластической мембраны кровеносного сосуда

Общая характеристика и описание Патоморфологические изменения при пародон­ тозе проявляются задержкой смены костных струк­ тур, неравномерной окраской, утолщением костных трабекул вплоть до выраженного склероза и утраты губчатого строения кости челюстей, которые череду­ ются с очаговым остеопорозом (рис. 63). И з м е н е н и я к о с т н о й т к а н и сочетаются с выра­ ж е н н ы м и и з м е н е н и я м и кровеносных сосудов кос­ т н о м о з г о в ы х полостей: г и п е р п л а з и е й внутренней оболочки, гиалинозом и склерозом средней с резким сужением просвета сосуда или его полной облитера­ цией (рис. 64, 65). В эпителии десны проявления белковой дистро­ ф и и — вакуольная вплоть до баллонной дистрофии клеток, атрофия эпителия с уменьшением количес­ тва гликогена. Значительны изменения сосудов де­ сны: пролиферация эндотелия вплоть до образова­ ния пристеночных гиалиновых тромбов, васкулиты, редукция микроциркуляторного русла. В с о е д и н и т е л ь н о й ткани отмечаются п л а з м о р рагия, мукоидное набухание, ф и б р и н о и д н ы е изме­ н е н и я , н е к р о з а р г и р о ф и л ь н ы х и коллагеновых во­ локон. Д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я структурных э л е ­ ментов д е с н ы сопровождаются с н и ж е н и е м а к т и в ­ ности ферментов цикла Кребса, гидролиза, пентозного цикла и в меньшей степени гликолиза.

Рис. 65. Утолщение стенки кровеносного сосуда и полная облитерация его просвета

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Клинико-рентгенологические изменения в паро­ донте: 1) опережают морфологические изменения 2) проявляются о д н о в р е м е н н о с морфологичес­ кими и з м е н е н и я м и , 3) значительно отстают от морфологических из­ менений 4) развиваются независимо от морфологических изменений 2. Ведущее морфологическое изменение при пато­ логии пародонта: 1) вакуольная и баллонная дистрофия эпителия 2) лизис и разрушение волокнистых структур десны • 3) расстройство микроциркуляторного русла с его редукцией 4) нарушение перестройки костной ткани альве­ олярного отростка 3. Начальные морфологические признаки воспале­ ния регистрируются в: " 1) клинически не измененной десне 2) костной ткани альвеолярного отростка 3) десне с клиническими признаками воспаления 4. Началопатологическихизменений в области клини­ чески не измененной десневой борозды проявляется: 1) вакуольной дистрофией одонтобластов 2) д и ф ф у з н ы м и клеточными инфильтратами ' 3) р а с ш и р е н и е м и п о л н о к р о в и е м к р о в е н о с н ы х сосудов 5. Первыми морфологическими признаками воспа­ ления на д о к л и н и ч е с к о м этапе развития гингивита являются: 1) пропитывание соединительной ткани плазмен­ ными белками, утолщение коллагеновых волокон 2) диффузные инфильтраты полиморфноядерных л е й к о ц и т о в , акантоз эпителия вдоль цемента корня • 3) увеличение количества капилляров, очаговые периваскулярные гистиолимфоцитарные инфиль­ траты 6. При х р о н и ч е с к о м к а т а р а л ь н о м гингивите к н а ­ чальным проявлениям воспаления присоединя­ ются: • 1) изменения преимущественно в области соеди­ нительного эпителия 2) в е г е т а ц и я т я ж е й э п и т е л и я в д о л ь ц е м е н т а корня, очаговая атрофия эпителия с исчезновением гликогена 3) диффузные инфильтраты полиморфноядерных лейкоцитов, акантоз эпителия вдоль цемента корня

и субэпителиально, очаги резорбции костной ткани при сохранении целостности вершин 7. При я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о м г и н г и в и т е х а р а к ­ терны инфильтраты: 1) л и м ф о ц и т о в и гистиоцитов 2) л и м ф о и д н о - п л а з м о к л е т о ч н а я инфильтрация ш 3) п о л и м о р ф н о я д е р н ы х и э о з и н о ф и л ь н ы х л е й ­ коцитов 8. Для всех видов гингивита в стадии хронического течения характерно: 1) резко выраженная лейкоцитарная инфильтра­ ц и я , поверхностные язвенные дефекты эпителия 2) п е р и д и ф ф е р е н ц и р о в к а остеонов и увеличение размеров костномозговых полостей с з а м е щ е н и е м костного мозга ф и б р о з н ы м и структурами ' 3) склероз стромы в сетчатом слое д е с н ы , кото­ рый усугубляется в е н о з н ы м з а с т о е м , а к т и в а ц и е й ф у н к ц и и фибробластов, огрублением стромы 9. Начальные доклинические морфологические при­ знаки пародонтита: • 1) очаги резорбции костной ткани вершин меж­ зубных перегородок при с о х р а н е н и и ц е л о с т н о с т и вершин на остальных участках 2) ядра клеток шиповатого слоя имеют п и к н о м о р ф н ы й вид, цитоплазма зернистая, нечеткие границы между клетками, в базальных отделах увеличение со­ держания гликогена, акантоз и вакуольная дистрофия 3) очаги деструкции на вершинах альвеолярных п е р е г о р о д о к и в глубоких отделах, вдоль ц е м е н т а корня, которые чередуются с очагами приостановки резорбции и образованием л и н и й склеивания с на­ рушением структуры костной ткани 10. При пародонтите в костной ткани альвеолы пре­ обладают: 1) истончение костных балок и р а с ш и р е н и е кос­ тномозговых пространств 2) остеосклеротические изменения с утратой губ­ чатой структуры костной ткани • 3) гладкий тип рассасывания, чередование п р о ­ цессов резорбции с образованием л и н и й склеивания и образованием новой костной ткани 11. М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в к о с т н о й т к а н и при пародонтозе: 1) в е р ш и н ы межзубных перегородок д е ф о р м и ­ р о в а н ы , р а с ш и р е н и е п е р и о д о н т а л ь н о й щели и на­ рушение структуры периодонта • 2) задержка смены костных структур, утолщение костных трабекул вплоть до выраженного склероза и утраты губчатого строения кости, чередующихся с очагами остеопороза

3) очаги деструкции на вершинах альвеолярных п е р е г о р о д о к и в глубоких отделах, вдоль ц е м е н т а к о р н я , которые чередуются.с очагами приостановки резорбции и образованием л и н и й склеивания с на­ рушением структуры костной ткани 12. П р и пародонтозе в сосудах костного мозга в ы ­ являют: , 1) гиперплазию внутренней оболочки, гиалиноз и склероз средней оболочки с резким сужением п р о ­ света сосудов и их облитерацией 2) п о в ы ш е н и е с о с у д и с т о - т к а н е в о й п р о н и ц а е ­ мости, умеренно выраженный склероз на ф о н е п о ­ в ы ш е н н о г о венозного застоя, флебэктазии, отек 3) значитльные изменения сосудов, указывающие на я в л е н и я з а с т о я , р е з к о е п о в ы ш е н и е с о с у д и с т о т к а н е в о й п р о н и ц а е м о с т и , вакуольная и баллонная д и с т р о ф и я , распад коллагеновых волокон

13. И з м е н е н и я сосудистой сети десны при пародон­ тозе проявляются: 1) разрыхлением волокон, в ы р а ж е н н о й васкуляризацией с очаговой плазморрагией стенок сосудов и м е ж у т о ч н о й с у б с т а н ц и и и п о л о ж и т е л ь н о й реак­ цией на ф и б р и н в стенках сосудов 2) п л а з м о р р а г и е й , ф и б р и н о и д н ы м и и з м е н е н и ­ ями, склерозом, дистрофическим изменением во­ локнистых структур вплоть до лизиса и некроза кол­ лагеновых волокон • 3) п р о л и ф е р а ц и е й эндотелия вплоть до образо­ вания пристеночных гиалиновых тромбов, васкулитами и редукцией микроциркуляторного русла

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 — 3 ; 2 — 3; 3 — 1; 4 — 3; 5 — 3; б — 1; 7 - 3 ; 8 — 3; 9 - 1; 10 - 3; 11 - 2; 12 - 1; 13 - 3.

Глава 5 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Б о л е з н и п а р о д о н т а наряду с к а р и е с о м зубов и его осложнениями являются самыми распростра­ н е н н ы м и стоматологическими заболеваниями у на­ селения России. Начальные признаки воспаления пародонта в виде к р о в о т о ч и в о с т и д е с н ы о т м е ч а ю т с я у детей 6—7 лет. С возрастом распространенность и и н т е н ­ сивность заболеваний пародонта увеличивается, встречаются более тяжелые формы поражения в виде пародонтальных карманов. Болезни пародонта оста­ ются одной из наиболее частых причин потери зубов. В ходе эпидемиологического обследования 47 338 человек различного возраста (12; 15; 35—44; 65 лет и старше) в 46 регионах России (1999) собраны све­ дения о стоматологической заболеваемости, включа­ ющие показатели распространенности и и н т е н с и в ­ ности п р и з н а к о в поражения пародонта. Для оценки состояния пародонта у населения применяли индекс СР1 (коммунальный пародонтальный индекс), кото­

рый был разработан специалистами рабочей группы В О З / F D I для э п и д е м и о л о г и ч е с к и х о б с л е д о в а н и й населения.

5Л. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ПАТОЛОГИИ ПАРОДОНТА Воспаление пародонта выявлено более чем у поло­ вины детей и подростков. Оно проявлялось кровото­ чивостью десны и отложениями зубного камня. Всего 13,8 % обследованных 35—44 лет не имели признаков поражения пародонта, чаще выявлялись над- и поддесневой зубной камень и пародонтальные карманы, преимущественно глубиной 4—5 мм. Среди обсле­ дованных в возрасте от 65 лет и старше приктически не б ы л о л и ц с и н т а к т н ы м п а р о д о н т о м ( т а б л и ц а ) .

Таблица Распространенность признаков поражения пародонта в ключевых возрастных группах в процентах Возраст, годы 12 15 35-44 65 и более

Здоровый пародонт 51,8 43,2 13,8 2,2

Кровоточивость десны 29,6 31,1 11,5 7.2

Зубной камень 18,6 24,5 47,1 35,7

Карман 4—5 мм

Карман 6 мм и более

—

—

1,2 22,5 38

—

Признаки поражения: и • • и

отсутствуют кровоточивость камень карман 4-5 мм

12 л е т Рис. 66. Интенсивность признаков поражения пародонта у детей и подростков

15 л е т

5,1 16,9

Признаки поражения: Б интактные • кровоточивость • камень • карман 4-5 мм • карман 6 и > мм

35-44 года

Я исключенные

65 лет и старше

Рис. 67. Интенсивность признаков поражения пародонта у взрослого населения

Интенсивность заболеваний пародонта сви­ детельствует о с о к р а щ е н и и ч и с л а з д о р о в ы х с е к с ­ тантов (по индексу СР1) от 3,5 у детей 12 лет до 0,3 у п о ж и л ы х л ю д е й . У детей и подростков к 15 годам увеличивается д о 1 количество секстантов, в кото­ рых регистрируется кровоточивость десны и зубной к а м е н ь (рис. 66). У взрослых обладают более т я ж е ­ л ы е п р и з н а к и п о р а ж е н и я п а р о д о н т а . Возрастает ч и с л о с е к с т а н т о в , и с к л ю ч е н н ы х и з - з а отсутствия зубов, которое резко увеличивается у людей старше 65 лет (рис. 67).

5.2. ЗАВИСИМОСТЬ ПРИЗНАКОВ ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ Важным фактором развития патологии паро­ донта являются аномалии зубочелюстной системы. Около 40 % населения России нуждается в специа­ лизированной ортодонтической п о м о щ и . Аномалии п о л о ж е н и я зубов (скученность, д и с т о п и я ) затруд­ няют гигиенический уход за полостью рта, способс­ твуют н а к о п л е н и ю зубных о т л о ж е н и й и р а з в и т и ю воспаления пародонта. Результаты эпидемиологического обследования п о к а з а л и , что в регионах с н и з к о й р а с п р о с т р а н е н ­ н о с т ь ю а н о м а л и й п о л о ж е н и я зубов ( м е н е е 3 0 % ) число детей и подростков, и м е ю щ и х патологию па­ родонта, н а 25 % м е н ь ш е , чем в р а й о н а х с в ы с о к о й распространенностью зубочелюстных аномалий (рис. 68).

50

ГЛ - средняя распространенность скученности тубов

40

I I - высокая распространенность скученности тубов

у

30 51,8! 20

36,1

43,3 29,6 18,6

здоровый

! кровоточивость

20,6

камень

12 лет

50

40

30 43,2

37,2

20

34,6

31,1 24,5

25,2 10

[MJ7 здоровый

кровоточивость

камень

к а р м а н 4-5 м м

V

15 лет Рис. 68. Связь зубочелюстных аномалий с патологией паро­ донта у детей и подростков

5.3. ЗАВИСИМОСТЬ ПРИЗНАКОВ ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ Между и н т е н с и в н о с т ь ю кариеса зубов ( п о и н ­ дексу КПУ) и распространенностью патологии п а ­ родонта существует т е с н а я з а в и с и м о с т ь . В р е г и о ­ нах с н и з к о й и средней интенсивностью кариеса (по критериям ВОЗ), где у детей 12 лет К П У меньше 4,5, а у взрослых людей (35—44 лет) К П У ниже ^ ^ р а с ­ пространенность воспаления пародонта ниже на 25 % у детей и на 8 % у взрослых, чем в районах с высокой и н т е н с и в н о с т ь ю кариеса. При этом в детском воз­ расте наибольшие различия выявлены в распростра­ ненности кровоточивости д е с н ы и зубного к а м н я , а у взрослых людей — в частоте выявления пародон­ тальных карманов (рис. 69).

60

'

[7J - средний КПУ

5.4. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА П о т р е б н о с т ь в л е ч е н и и р а с с ч и т ы в а ю т по к р и ­ терию T N индекса C P I T N . В регионах России 5 0 % детей 12 лет нуждаются в дополнительном обучении гигиеническиму уходу за полостью рта, а 19% — в уда­ лении зубных отложений и выполнении всего к о м п ­ лекса профессиональной гигиены рта. У подростков эти показатели составляют 57 и 26 % соответственно. В возрасте 35—44 л е т 8 6 % н а с е л е н и я н у ж д а ю т с я в с п е ц и а л и з и р о в а н н о м л е ч е н и и , включая хирурги­ ческое (23 % ) . В возрасте 65 л е т и старше в хирур­ гическом лечении нуждаются 3 8 % обследованных. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е обследование населения России п о к а з а л о , что н а ч а л ь н ы е п р о я в л е н и я вос­ паления пародонта у детей и подростков переходят в более тяжелые и з м е н е н и я пародонта у взрослых. Отсутствие профилактических мероприятий и ква­ л и ф и ц и р о в а н н о й стоматологической п о м о щ и ведет к увеличению потребности в специализированной пародонтологической помощи у лиц старших возрастов.

f j - высокий КПУ

ДАЙТЕ о т в е т 51,8 39,6 34,2

29,6 18,6

здоровым

кровоточивость

1. Наиболее распространенные стоматологические заболевания у населения России: 1) кариес зуба и болезни пародонта 2) кариес корня и гиперестезия зуба 3) болезни слизистой оболочки рта 4) одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

12 лет

2. При проведении эпидемиологического стоматоло­ гического обследования населения по методике ВОЗ состояние тканей пародонта оценивается индексом: 1) РМА 2) Р Н Р 3)СР1 4) К П У

50

40

30

7

4 .146.< } 20

22,5128,3

10

13,:

i.iopoiu.iii

11,512,2

кровоточивость

камень

3. К л ю ч е в а я возрастная группа (годы) для о ц е н к и состояния тканей пародонта в популяции: 1)6 2) 13 3) 17 4) 3 5 - 4 4

карман 4-5 мм

35-44 года

Рис. 69. Зависимость интенсивности кариеса зубов с часто­ той патологии пародонта

4. Интенсивность поражения пародонта у одного па­ циента определяют по: 1) сумме здоровых секстантов 2) сумме секстантов с признаками поражения па­ родонта

3) о т н о ш е н и ю п о р а ж е н н ы х с е к с т а н т о в к числу здоровых секстантов 4) о т н о ш е н и ю здоровых секстантов к числу пора­ женных секстантов 5. Р а н н и й к л и н и ч е с к и й п р и з н а к воспаления паро­ донта: 1) пародонтальный карман 2) кровоточивость десны при зондировании 3) д е ф о р м а ц и я десневых сосочков 4) н е п р и я т н ы й запах изо рта 6. Зубной камень регистрируют индексом: 1) РМА 2) Р Н Р 3) К П У 4) C P I T N 7. Без квалифицированной лечебно-профилактичес­ кой помощи гингивиту детей приводит к увеличению: 1)кариеса корня 2) зубочелюстных аномалий 3) с п е ц и а л и з и р о в а н н о й о р т о д о н т и ч е с к о й п о ­ мощи в пубертатном периоде 4) с п е ц и а л и з и р о в а н н о й п а р о д о н т о л о г и ч е с к о й помощи лицам старших возрастов

8. Наиболее частая причина потери зубов: 1) кариес зуба 2) болезни пародонта 3) одонтогенные поражения периодонта 4) онкологические заболевания полости рта 9. С увеличением возраста распространенность и ин­ тенсивность болезней пародонта: 1) снижается 2)увеличивается 3) остается н е и з м е н н о й 4) не зависит от возраста 10. Высокая и н т е н с и в н о с т ь кариеса связана с рас­ пространенностью: 1) патологии пародонта 2) некариозных поражений зубов 3) патологии слизистой оболочки рта 4) заболеваний желудочно-кишечного тракта

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 8 -

1; 2 - 3; 3 - 4; 4 2; 9 - 2; 10 - 1.

2; 5 -

2; 6 -

4; 7 -

4;

Глава 6 ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Д и а г н о с т и к а м планирование лечения при пато­ логии пародонта зависят от тщательности обследо­ вания больного. Целью обследования является установление диагноза, этиологических факторов и патогене­ т и ч е с к и х м е х а н и з м о в з а б о л е в а н и я . В связи с этим для объективной оценки состояния тканей паро­ донта н е о б х о д и м о к о м п л е к с н о е о б с л е д о в а н и е па­ циента. Методы обследования условно разделяют на о с ­ н о в н ы е — к л и н и ч е с к и е (сбор а н а м н е з а и о с м о т р больного) и д о п о л н и т е л ь н ы е — п а р а к л и н и ч е с к и е . При сборе анамнеза врач в л и ч н о й беседе с па­ циентом (или его б л и з к и м и р о д с т в е н н и к а м и ) в ы ­ ясняет причины обращения, последовательность

событий болезни и состояние больного на момент обращения. Сбор анамнеза больного является первым этапом обследования. Расспрос позволяет выяснить а н а м ­ нез заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни (anamnesis vitae), даёт возможность оценить течение болезни и эффективность проводившегося лечения. При осмотре б о л ь н о г о п р и м е н я ю т н е п о с р е д с ­ твенное наблюдение невооруженным глазом, паль­ пацию (ощупывание, зондирование), перкуссию (выстукивание), аускультацию (выслушивание шу­ мов в полостях и тканях). Для уточнения диагноза и составления п л а н а л е чения применяются дополнительные методы обсле­ дования.

6Л. СБОР АНАМНЕЗА БОЛЬНОГО Этапы обследования История заболевания — последовательность с о ­ бытий болезни. При расспросе больного необходимо получить сведения о том, когда впервые в о з н и к л и ж а л о б ы , с чем с в я з ы в а е т б о л ь н о й их в о з н и к н о в е ­ ние, к а к они и з м е н я л и с ь , какое л е ч е н и е п р о в о д и ­ лось и каким был результат лечения. Основные жалобы: — кровоточивость десны; — изменение цвета десны, ее увеличение или п р и ­ пухлость; — боль в десне; — п о в ы ш е н н а я чувствительность зубов; — обнажение корней зубов; — подвижность зубов; — зубной камень и выделение гноя; — н е п р и я т н ы й запах изо рта.

Общая характеристика и описание Сбор анамнеза обычно начинают с жалоб боль­ ного. Обычно врач просит рассказать, на что жалуется б о л ь н о й . Рассказ может быть как очень д л и н н ы м , так и к р а т к и м , нередко пациент не может сформу­ лировать свои о щ у щ е н и я . Тогда врач н а в о д я щ и м и вопросами направляет рассказ пациента до тех пор пока не получит сведения, достаточные для выделе­ ния (или предположения) некоторых симптомов. Затем врач п р о с и т рассказать б о л ь н о г о о том, как развивалось заболевание. При этом необходимо р а с с п р о с и т ь б о л ь н о г о прежде всего о самых р а н ­ них проявлениях болезни, о сроках, когда, по мне­ нию больного, началось заболевание, о течении б о л е з н и — м е н я л и с ь ли б о л е з н е н н ы е о щ у щ е н и я (усиливались, ослабевали, оставались без и з м е н е ­ ния), Необходимо расспросить больного о лечении, которое п р о в о д и л о с ь ранее (в начале заболевания и позднее), и его э ф ф е к т и в н о с т и . Больной не всегда может определить начало бо­ лезни, поэтому необходимо искать возможную связь с перенесенными и сопутствующими заболевани­ я м и . Д л я этого врач в ы я с н я е т н а л и ч и е з а б о л е в а ­ н и й других органов и систем организма. При этом не следует ограничиваться формальным перечисле­ нием перенесенных болезней, важно узнать время

6.1. Сбор анамнеза больного Этапы обследования

История жизни больного — перечисление пере­ н е с е н н ы х заболеваний, травм и о п е р а ц и й ; л е к а р с ­ т в е н н ы е п р е п а р а т ы , которые б о л ь н о й п р и н и м а е т постоянно (или в настоящее время); сведения о н е ­ переносимости лекарственных средств и выяснение симптомов такой непереносимости; условия ж и з н и , вредные п р и в ы ч к и , иные особенности жизни боль­ ного, которые могут повлиять на клиническую кар­ тину болезни и её лечение. Полученные в ходе беседы сведения врач регис­ трирует в амбулаторной карте

59

Общая характеристика и описание (год в о з н и к н о в е н и я или возраст пациента в период болезни), длительность заболевания, о с л о ж н е н и я , а если болезнь имеет хроническое течение, то и час­ тоту о б о с т р е н и й . Н е р е д к о п а ц и е н т ы п р и н и м а ю т л е к а р с т в е н н ы е препараты по поводу х р о н и ч е с к и х заболеваний. Индивидуальную непереносимость и другие р е а к ц и и б о л ь н о г о на прием л е к а р с т в е н ­ ных препаратов, особенно связанные с лечением у стоматолога, следует выявить в беседе с больным. Обращают внимание на режим д н я , характер пита­ н и я , пищевой рацион, д о с у г и активный отдых, про­ должительность сна, вредные привычки, отношение к занятию спортом, физиологические изменения ор­ ганизма у подростков в пубертатном периоде, у ж е н ­ щин репродуктивного возраста и у пожилых людей.

6.2. В Н Е Ш Н И Й ОСМОТР Этапы обследования 1. О б щ и й вид б о л ь н о г о , его п о в е д е н и е и н а ­ строение. 2. Цвет к о ж н ы х п о к р о в о в 3. П р о п о р ц и и л и ц а ( к о н ф и г у р а ц и я , с и м м е т ­ р и я ; с о о т н о ш е н и е отделов л и ц а ) 4. В ы р а ж е н н о с т ь м и м и ч е с к и х к о ж н ы х с к л а д о к 5. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я к о ж н о г о покрова 6. К р а с н а я к а й м а губ 7. П а л ь п а ц и я к о н т у р о в л и ц е в о г о скелета 8. П а л ь п а ц и я т о ч е к в ы х о д а ветвей т р о й н и ч ­ ного нерва 9. П а л ь п а ц и я к о ж н о г о покрова головы и шеи 10. Пальпация мимических и жевательных м ы ш ц 11. П а л ь п а ц и я р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов 12. П а л ь п а ц и я с у с т а в н о й г о л о в к и в и с о ч н о н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава 13. Визуальная о ц е н к а свободы о т к р ы в а н и я рта 14. О ц е н к а д в и ж е н и й н и ж н е й челюсти при от­ к р ы в а н и и рта

Общая характеристика и описание При проведении внешнего осмотра следует об­ ратить внимание на о б щ и й вид больного, его пове­ дение, настроение (раздражительность, подавленное состояние, замкнутость, чрезмерная разговорчи­ вость и др.). Отмечают цвет кожных покровов, их це­ лостность, п р о п о р ц и и и а с и м м е т р и ю отделов л и ц а (в г о р и з о н т а л ь н о й , в е р т и к а л ь н о й и с а г и т т а л ь н о й плоскостях), припухлости, свищевые ходы. При вос­ палении, опухолях, травме, некоторых эндокринных заболеваний часто изменяется конфигурация лица. Конфигурация лица может меняться из-за отечности при нефритах, заболеваниях сердечно-сосудистой с и с т е м ы , при некоторых аллергических реакциях. Отмечают выраженность мимических кожных скла­ док (носогубных, губоподбородочных). Оценивают с о с т о я н и е к о ж н ы х п о к р о в о в в углах рта, в н и м а ­ тельно осматривают красную кайму губ. Ц е л е с о о б р а з н о в ы п о л н и т ь п а л ь п а ц и ю костей л и ц е в о г о с к е л е т а , т о ч е к выхода ветвей т р о й н и ч ­ ного нерва, кожных покровов, мимических и жева­ тельных м ы ш ц , регионарных лимфатических узлов. При пальпации л и м ф а т и ч е с к и х узлов (подподбородочных, поднижнечелюстных, поверхностных шей­ ных и др.) необходимо определить их размер (диа­ метр), к о н с и с т е н ц и ю ( э л а с т и ч н ы е , у п л о т н е н н ы е , плотные), подвижность (подвижные, неподвижные, спаянные с окружающими т к а н я м и ) , болезненность ( б е з б о л е з н е н н ы е , слабо б о л е з н е н н ы е , б о л е з н е н ­ ные). Вместе с этим обращают в н и м а н и е на д в и ж е ­ ние суставной головки н и ж н е й челюсти во время открывания рта (одновременное на обеих сторонах смещение суставной головки по скату суставного бу-

горка или с опережением на одной стороне). При от­ к р ы в а н и и рта о ц е н и в а ю т свободу д в и ж е н и я в в и сочно-нижнечелюстном суставе, болевые ощущения или препятствия, ширину открывания рта, отклоне­ ние средней л и н и и нижней челюсти от средней л и ­ нии лица.

6.3. О Б Щ И Й ПОРЯДОК ОСМОТРА ПОЛОСТИ РТА Последовательность осмотра Осмотр полости рта состоит из нескольких этапов.

Преддверие рта (vestibulum oris)

Рис. 70. Преддверие рта

Рис. 71. Слизистая оболочка щеки

Общая характеристика и описание С н а ч а л а о с м а т р и в а ю т п р е д д в е р и е рта, затем исследуют слизистые покровы и органы собс­ т в е н н о п о л о с т и рта, на с л е д у ю щ е м э т а п е о с м а т ­ ривают зубные ряды и з а п о л н я ю т зубную формулу; о с м о т р полости рта з а в е р ш а ю т и с с л е д о в а н и е м п а ­ родонта. О с м о т р преддверия рта н а ч и н а ю т при с о м к н у ­ тых челюстях (что позволяет уже в начале осмотра у с т а н о в и т ь характер с м ы к а н и я челюстей — соот­ н о ш е н и е з у б н ы х р я д о в — п р и к у с ) , п о д н я в верх­ н ю ю и опустив н и ж н ю ю губу, о с м а т р и в а ю т л и н и ю перехода к р а с н о й к а й м ы губы в её с л и з и с т у ю о б о ­ лочку (линия Кляйна). Затем осматривают сли­ зистую оболочку губы (верхней и н и ж н е й ) , где о б ­ р а щ а ю т в н и м а н и е на в ы р а ж е н н о с т ь н е б о л ь ш и х возвышений, соответствующих малым слюнным железам. О с м а т р и в а ю т слизистую оболочку в углах ротовой щели и выделяют с р е д н ю ю (белую) л и н и ю щ е к и , идущую от угла рта и совпадающую с л и н и е й с м ы к а н и я зубов. С л и з и с т у ю оболочку щеки осмат­ р и в а ю т в ы ш е и н и ж е этой л и н и и . На уровне п е р ­ вого или второго м о л я р о в верхней челюсти м о ж н о о б н а р у ж и т ь н е б о л ь ш у ю складку — ф а т е р о в с о с о ­ чек, к о т о р ы й с к р ы в а е т устье протока о к о л о у ш н о й слюнной железы (стенонов проток). При высу­ ш и в а н и и его м а р л е в ы м ш а р и к о м и м а с с и р у ю щ е м п о г л а ж и в а н и и тела о к о л о у ш н о й с л ю н н о й железы м о ж н о наблюдать выделение прозрачной жидкости (секрет с л ю н н о й ж е л е з ы ) . При п о в ы ш е н н о й гидр о ф и л ь н о с т и т к а н е й ( с к р ы т ы е о т е к и , не п р и в о ­ дящие к выраженному изменению конфигурации л и ц а или о р г а н о в полости рта) на с л и з и с т о й о б о ­ лочке щек по их средней л и н и и могут быть о т п е ­ чатки зубов. О с м о т р преддверия рта п р о д о л ж а ю т и с с л е д о ­ ванием вестибулярной поверхности челюстей, где р а з л и ч а ю т уздечки верхней и н и ж н е й губы, обра­ щая в н и м а н и е на уровень их п р и к р е п л е н и я к а л ь ­ в е о л я р н о м у отростку, д о п о л н и т е л ь н ы е с л и з и с т ы е т я ж и . О ц е н и в а ю т глубину п р е д д в е р и я рта, о т м е ­ чают р а з м е р ы д е с н ы и её о т д е л о в , о т л и ч а я д е с н у от п о д в и ж н о й слизистой о б о л о ч к и , п о к р ы в а ю щ е й альвеолярный отросток. Осматривая подвижную

Последовательность осмотра

Общая характеристика и описание слизистую оболочку альвеолярного отростка и слизисто-десневую границу, необходимо помнить, что отсутствие рогового слоя придает этому участку преддверия рта некоторую прозрачность. Благодаря этому сосуды с о б с т в е н н о й п л а с т и н к и и п о д с л и з и с того с л о я х о р о ш о р а з л и ч и м ы . Такая о с о б е н н о с т ь нередко создает у н а ч и н а ю щ е г о специалиста пред­ ставление о м н и м о й г и п е р е м и и

Рис. 72. Уздечка нижней губы, слизисто-десневая граница

Собственно полость рта (cavitas oris propria) Твёрдое

нёбо

Когда о с м о т р п р е д д в е р и я рта з а в е р ш е н , врач просит пациента открыть рот и переходит к осмотру слизистой оболочки и органов собственно полости рта. О с м а т р и в а ю т с л и з и с т у ю о б о л о ч к у т в е р д о г о неба, обращают в н и м а н и е на область резцового с о ­ сочка и н е б н ы е с к л а д к и , осматривают л и н и ю сре­ д и н н о г о шва, зону перехода с л и з и с т о й о б о л о ч к и твердого неба в десну. Следует помнить, что твердое небо, как и десна, покрыто многослойным плоским ороговевающим эпителием, поэтому имеет бледнор о з о в ы й цвет. Кзади от н е б н ы х с к л а д о к на т в е р ­ дом небе м о ж н о обнаружить устья малых слюнных желез, которые иногда хорошо видны и имеют н е . сколько более темный цвет, чем окружающая их сли­ зистая о б о л о ч к а . На г р а н и ц е перехода с л и з и с т о й оболочки твердого нёба в мягкое нёбо (нёбную за­ навеску) и на р а в н о м удалении от с р е д и н н о г о шва можно обнаружить различимые глазом вдавления — слепые я м к и .

Рис. 73. Слизистая оболочка твердого нёба Зев Далее н е о б х о д и м о осмотреть мягкое нёбо, его я з ы ч о к , п е р е д н ю ю и заднюю нёбные дужки, огра­ ничивающие нёбную миндалину, собственно небные миндалины. После отведения корня языка книзу ш и р о к и м хирургическим шпателем или стоматоло­ гическим зеркалом м о ж н о осмотреть слизистую обо­ лочку задней стенки глотки. Кроме перечисленных участков собственно по­ лости рта, необходимо обратить в н и м а н и е на сли­ зистую оболочку, п о к р ы в а ю щ у ю бугор верхней че­ люсти и к р ы л о в и д н о - н и ж н е ч е л ю с т н у ю складку на н и ж н е й челюсти. Рис. 74. Слизистая оболочка мягкого неба и небных складок

Последовательность осмотра

Язык

Осматривая спинку языка {dorsum lingvae), следует обратить внимание на цвет слизистой оболочки и налет. В описании налета на языке отмечают его локализа­ цию, цвет и легкость его удаления с поверхности языка при поскабливании, указав, в каком состоянии нахо­ дится слизистая оболочка языка после удаления налета. С п и н к а я з ы к а разделена на две п о л о в и н ы сре­ динной продольной бороздой (sulcusmedianus linguae). Если эту борозду пересечь двумя воображаемыми л и ­ н и я м и в горизонтальной плоскости, то вся поверх­ ность с п и н к и будет разделена н а т р и парные части: переднюю треть, включающую в себя к о н ч и к (вер­ хушку) языка (apex linguae), среднюю и заднюю трети. Граница задней трети спинки языка представлена ко­ нечной бороздой (sulcus terminalis), имеющей форму латинской буквы V c углом, обращенным кзади. В на­ правлении глотки от конечной борозды лежит корень языка (radix linguae), который недоступен прямому ос­ мотру, но его можно увидеть через зеркало, что позво­ лит рассмотреть язычную миндалину (tonsilla lingualis).

Спинка языка

Рис. 75. Спинка языка. Пунктирные линии указывают ус­ ловное разделение поверхности спинки языка. Хорошо видна продольная срединная борозда. В средней и задней трети спинки языка справа от продольной срединной ли­ нии определяются участки десквамации эпителия ните­ видных сосочков

Боковая поверхность

Общая характеристика и описание

языка

Рис.76. Боковая поверхность языка слева. Для осмотра кон­ чик языка обернут марлевой салфеткой и отведен впра­ во.

Непосредственно кпереди от конечной борозды на с р е д и н н о й п р о д о л ь н о й б о р о з д е р а с п о л о ж е н о слепое отверстие (foramen caecum). Кпереди от него л е ж а т ж е л о б о в и д н ы е с о с о ч к и (papillae vallatae). Их может быть от 7 до 12, о н и содержат вкусовые л у к о в и ц ы . Это самые к р у п н ы е из сосочков я з ы к а , они находятся в его задней трети и повторяют своим расположением форму терминальной борозды. На слизистой оболочке передней и средней трети, к а к и на о с н о в н о й п л о щ а д и задней трети, с п и н к у я з ы к а п о к р ы в а ю т н и т е в и д н ы е с о с о ч к и (papillae filiformes), которые имеют конусовидную форму и придают я з ы к у белесоватый цвет. О н и п о к р ы т ы многослойным плоским ороговевающим эпите­ лием, не содержат вкусовых луковиц, но принимают непосредственное участие в ф о р м и р о в а н и и налета на я з ы к е . К р о м е н и т е в и д н ы х и ж е л о б о в и д н ы х с о ­ сочков, на спинке языка и ближе к его краям распо­ лагаются грибовидные сосочки (papillae fungiformes). В их эпителии расположены вкусовые луковицы. Когда осмотр спинки языка завершен, переходят к его боковым поверхностям — боковым краям (margo lateralis). Д л я этого ц е л е с о о б р а з н о обернуть пере­ днюю треть языка марлевой салфеткой и зафиксиро­ вать его большим и указательным пальцами. Отводя язык в одну или другую сторону, врач получает воз­ можность подробно рассмотреть слизистую оболочку боковой поверхности языка справа и слева. При этом надо обратить внимание на лимфоидную ткань, кото­ рая находится ближе к корню языка и имеет розовый цвет, иногда с с и н ю ш н ы м оттенком. Её нередко о ш и ­ бочно принимают за патологию. Кпереди от л и м ф о идной ткани можно обнаружить листовидные сосочки

Последовательность осмотра

Нижняя поверхность

языка

Рис. 77. Слизистая оболочка нижней поверхности языка

Дно полости рта

Рис. 78. Слизистая оболочка дна полости рта. Видны уздечкаязыкас двумя подъязычными сосочками, протоки поднижнечелюстных желез, протоки подъязычных желез на подъязычной складке

Осмотр зубов и зубных рядов

Общая характеристика и описание {papillae foliatae), которые расположены вертикально в н а п р а в л е н и и от с п и н к и я з ы к а к его вентральной поверхности. В них встречаются вкусовые луко­ вицы, поэтому они относятся к вкусовым сосочкам я з ы к а вместе с г р и б о в и д н ы м и и ж е л о б о в и д н ы м и сосочками. Листовидных сосочков может быть от 3 до 20, они и располагаются параллельно друг другу. З а в е р ш а ю т о с м о т р я з ы к а на его в е н т р а л ь н о й ( н и ж н е й ) п о в е р х н о с т и (facies inferior). С л и з и с т а я оболочка на этом участке языка гладкая и обращена в сторону дна полости рта. По средней л и н и и легко заметить складку, переходящую на дно полости рта и в н а п р а в л е н и и д е с н ы у н и ж н и х р е з ц о в . Это уз­ дечка я з ы к а (frenulum linguae). По бокам от уздечки языка, параллельно контуру боковых поверхностей языка р а с п о л о ж е н ы две бахромчатые складки (plicae fimbriatae), сходящиеся кпереди. Через эпителий сли­ зистой оболочки нижней поверхности языка хорошо видны вены языка, которые могут быть р а с ш и р е н ы и извиты при некоторых патологических состояниях желудочно-кишечного тракта и др. Слизистая оболочка н и ж н е й поверхности языка без четкой границы переходит в слизистую оболочку дна полости рта. В переднем отделе дна полости рта, по краям от уздечки языка расположены два подъязыч­ ных сосочка, на которых (или в непосредственной бли­ зости от них) открываются устья больших подъязыч­ ных протоков (ductus sublingualis major) одноименных слюнных желез. Устье часто бывает общим с протоком поднижнечелюстной слюнной железы (ductus submandibularis), но может быть и самостоятельным. От подъ­ язычного сосочка, окаймляя корень языка кзади, про­ легает подъязычная складка, на поверхности которой открываются от 3 до 30 малых подъязычных протоков (ductus sublinguals minores). Слизистая оболочка дна полости рта отделена от десны слизисто-десневой гра­ ницей. Подъязычную и поднижнечелюстную слюн­ ные железы можно исследовать пальпаторно (бима­ нуальная пальпация). Целесообразно пальпировать не только слюнные железы, но и внутреннюю повер­ хность альвеолярной части нижней челюсти. Напом­ ним, что пальпацию проводят для выявления уплотне­ ний, нехарактерных для исследуемого участка. После осмотра слизистой оболочки полости рта переходят к о ц е н к е ц е л о с т н о с т и зубных рядов и осмотру зубов. П р и э т о м х а р а к т е р и з у ю т прикус или соотношение челюстей, отмечают тремы и диастему, п о л о ж е н и е о т д е л ь н ы х зубов, их к о м п л е к т ­ ность. В ходе осмотра зубов врач заполняет зубную формулу, выделяет особенности, которые учитывает при с а н а ц и и зубов и у с т р а н е н и и я т р о г е н н ы х ф а к ­ торов патологии пародонта. Завершают осмотр п о ­ лости рта исследованием пародонта.

6.4. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОСМОТРА ПРЕДДВЕРИЯ РТА Способ выполнения

Этап осмотра ОПРЕДЕЛЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ ОТДЕЛОВ ДЕСНЫ Нормальное соотношение отделов десны — состо­ я н и е , при котором размер прикрепленной части де­ сны больше размера свободной десны. Свободная десна < прикрепленной

Рис. 79. Определение соотношения отделов десны. А — линия, совпадающая с осью зуба; 1 — свободная де­ сна; 2 — прикрепленная десна Узкая зона прикрепленной д е с н ы — с о с т о я ­ н и е , при к о т о р о м р а з м е р п р и к р е п л е н н о й д е с н ы равен размеру с в о б о д н о й д е с н ы или м е н ь ш е его. Свободная десна > прикрепленной

1.

Проведите условную л и н и ю вдоль оси зуба (рис. 79);

2.

Н а й д и т е т о ч к у п е р е с е ч е н и я края д е с н ы с л и ­ нией, проведенной по оси зуба.

3.

Найдите точку пересечения десневого желобка с осью зуба.

4.

Найдите точку пересечения слизисто-десневой границы с л и н и е й , проведенной по оси зуба.

5.

Сравните размер отрезков на л и н и и , проведен­ ной по оси зуба.

6.

Отрезок, р а с п о л о ж е н н ы й от края д е с н ы до д е ­ сневого желобка — это условный размер свобод­ ной десны.

7.

Отрезок, р а с п о л о ж е н н ы й от десневого желобка до слизисто-десневой границы — это условный размер п р и к р е п л е н н о й десны.

Если отделы д е с н ы и м е ю т н о р м а л ь н о е с о о т ­ н о ш е н и е , врач не включает в план л е ч е н и я п а ц и ­ ента хирургические вмешательства, н а п р а в л е н н ы е на увеличение размеров прикрепленной десны. Если размер прикрепленной десны равен свободной десне или м е н ь ш е нее, то планируют о п е р а ц и ю для рас­ ш и р е н и я п р и к р е п л е н н о й десны.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПРИКРЕПЛЕНИЯ УЗДЕЧКИ ГУБЫ (ТЯЖА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ) 1. Нормальное прикрепление уздечки губы — с о ­ стояние, при котором место прикрепления уздечки (тяжа) расположено апикально от л и н и и , с о е д и н я ­ ющей точки пересечения десневого желобка с п р о ­ дольной осью зубов, о г р а н и ч и в а ю щ и х уздечку или тяж, на расстоянии большем, чем размер свободной десны у этих зубов.

2. 3.

4. 5.

6.

Проведите условные л и н и и вдоль оси двух зубов, ограничивающих уздечку губы (рис. 80). Определите размер свободной десны у этих зубов. Проведите условную л и н и ю , которая соединит точки пересечения продольной оси этих зубов с десневыми желобками. Найдите место п р и к р е п л е н и я уздечки (тяжа). С р а в н и т е р а с с т о я н и е от места п р и к р е п л е н и я уздечки до л и н и и , с о е д и н и в ш е й д е с н е в ы е ж е ­ л о б к и , с размером свободной десны. Если это расстояние больше, чем размер свобод­ ной десны (смотри определение отделов десны), то уздечка или тяж не требуют коррекции.

Способ выполнения

Этап осмотра 7.

Если это расстояние меньше или равно размеру с в о б о д н о й д е с н ы , то м е с т о п р и к р е п л е н и я у з ­ дечки (тяжа) необходимо перенести апикальнее.

В том случае, если определение уровня прикреп­ л е н и я уздечки губы или тяжа слизистой оболочки оказалось недостаточным или его результаты неубе­ дительны, тогда прибегните к дополнительным кри­ териям. Для этого возьмите большим и указательным пальцами губу по средней л и н и и , оттяните её впе­ рёд до полного распрямления уздечки и, не вызывая болевого о щ у щ е н и я , продолжайте оттягивать губу Рис. 80. Определение уровня прикрепления уздечки губы: кпереди. Наблюдайте за положением края десны и А — ось зуба; 1 — линия, проведенная по месту прикрепле­ ния уздечки; 2 — линия, соединяющая точки пересечения и з м е н е н и е м его цвета, п р и м е н я я д о п о л н и т е л ь н ы е критерии неадекватного прикрепления уздечки губы: десневого желобка с продольной осью зубов Уздечка губы, требующая коррекции — состояние, при котором л и н и я , с о е д и н я ю щ а я точки пересече­ ния д е с н е в о г о ж е л о б к а с п р о д о л ь н о й о с ь ю зубов, о г р а н и ч и в а ю щ и х уздечку, пересекает её, совпадает с т о ч к о й п р и к р е п л е н и я уздечки, а если располага­ ется коронарно, то на расстоянии равном или мень­ шем, чем размер свободной десны

1. О т с т р а н е н и е края д е с н ы или д е с н е в о г о с о ­ сочка от поверхности зуба при н а п р я ж е н и и (оття­ гивании) уздечки (тяжа); 2. Побледнение окраски края десны или десне­ вого сосочка при напряжении (оттягивании) уздечки (тяжа); 3. Д н о к л и н и ч е с к о г о кармана проецируется на место прикрепления уздечки (тяжа).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ПРЕДДВЕРИЯ РТА Размер преддверия рта (на ограниченном участке) складывается из суммы вертикальных размеров ко­ ронки зуба и д е с н ы , измеренных вдоль д л и н н о й оси зуба. Дно или свод преддверия рта представлены мес­ том перехода слизистой оболочки альвеолярного от­ ростка в слизистую оболочку губы (щеки) Нормальный размер (глубина) преддверия рта ха­ рактеризуется наличием нормальных с о о т н о ш е н и й отделов десны и уровня прикрепления уздечки губы (тяжа) Мелкое (слабо выраженное) преддверие рта харак­ теризуется наличием узкой зоны прикрепленной де­ сны и её сочетанием с уздечкой губы (тяжа), которая требует коррекции Дополнительный критерий мелкого преддверия (при наличии клинического кармана): дно клиниче­ ского кармана проецируется на слизистую оболочку альвеолярного отростка.

1.

2.

3. 4.

5. 6. 7. 8.

Возьмите б о л ь ш и м и у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц а м и верхнюю или н и ж н ю ю губу по средней л и н и и и оттяните её вперёд до полного распрямления уздечки. В боковых отделах преддверия рта сдвиньте щёку вправо (влево) ручками стоматологического зер­ кала и зонда, р а с п о л о ж и в их параллельно зуб­ ному ряду, на расстоянии 5—6 см друг от друга. Найдите слизисто-десневую границу. Участок преддверия рта, р а с п о л о ж е н н ы й а п и ­ кальнее слизисто-десневой границы, будет дном (сводом) преддверия рта. Определите размеры свободной и п р и к р е п л е н ­ ной десны. Определите уровень прикрепления уздечки губы (тяжа). Проверьте д о п о л н и т е л ь н ы е критерии п о л о ж е ­ ния уздечки губы (тяжа). Проверьте соотношение слизисто-десневой гра­ ницы с дном клинически определяемого кар­ мана.

6.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА В ходе осмотра полости рта врач проводит це­ л е н а п р а в л е н н о е исследование пародонта с учетом с и м п т о м о в , которые выявлены в результате беседы с б о л ь н ы м и при его о с м о т р е . Врач имел в о з м о ж ­ ность визуально оценить такие важные для диагнос­ тики с и м п т о м ы , как гиперемия, отек, гипертрофия д е с н ы , о б н а ж е н и е поверхности к о р н я , зубной на­ лет и камень, когда осматривал преддверие и собс-

Симптом ГИПЕРЕМИЯ Гиперемия артериальная придает десне более я р ­ кую окраску с отчетливым красным оттенком, часто имеет четкие г р а н и ц ы , является п р и з н а к о м острого воспаления, травмы или обострения хронического воспалительного процесса. Она сопровождается десквамацией рогового слоя эпителия с поверхности десны.

Венозная гиперемия, ц и а н о з . О н а имеет менее я р к и й цвет, чем артериальная г и п е р е м и я , с отчет­ ливым синеватым ( с и н ю ш н ы м ) оттенком, является признаком хронического воспалительного про­ цесса. Границы участка венозной гиперемии чаще размыты и сливаются по периферии с видимо н е и з ­ м е н е н н ы м и в цвете т к а н я м и . Венозная гиперемия не всегда с о п р о в о ж д а е т с я д е с к в а м а ц и е й рогового слоя эпителия.

Гиперемию следует отличать от других видов из­ м е н е н и я цвета десны (дисколорозов) другого п р о ­ исхождения: естественной пигментации, татуировки окислами металлов, графитом, изменения цвета в ре­ зультате отравления солями тяжелых металлов.

т в е н н о п о л о с т ь рта. К р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы , г н о ­ етечение, клинический карман, патологическая п о д в и ж н о с т ь зуба и и с т о ч н и к боли зачастую т р е ­ буют специального в ы я в л е н и я . Кроме того, оценка даже установленных ранее симптомов болезни д о л ж н а быть к р и т и ч е с к о й и в з в е ш е н н о й , поэтому может потребоваться возврат к некоторым э л е м е н ­ там осмотра. Чтобы составить полное представле­ ние о каждом из п е р е ч и с л е н н ы х с и м п т о м о в в ходе о с м о т р а п о л о с т и рта и п о л у ч и т ь д о к а з а т е л ь н ы е , справедливые и н е о с п о р и м ы е свидетельства сущес­ твования симптома врач обязан в ы п о л н и т ь инстру­ ментальное исследование.

Характеристика и способ определения Гиперемия всегда с о п р о в о ж д а е т с я и з м е н е н и е м б л е д н о - р о з о в о г о цвета д е с н ы на цвет более я р к и й ( р о з о в ы й , к р а с н ы й или к р а с н ы й с с и н ю ш н ы м от­ т е н к о м ) . Когда речь идет о с и м п т о м е г и п е р е м и и при патологии пародонта, то необходимо п о м н и т ь , что он представляет с о б о й о д и н из ведущих п р и ­ з н а к о в в о с п а л е н и я . В связи с этим гиперемия отра­ жает ту сторону в о с п а л е н и я , которая обусловлена реакцией сосудистого русла на п о в р е ж д е н и е . Гипе­ ремия л е г к о р а с п о з н а е т с я н е в о о р у ж е н н ы м глазом по и з м е н е н и ю о т т е н к о в цвета д е с н ы , а если врач с о м н е в а е т с я в и с т и н н о с т и своих з р и т е л ь н ы х в п е ­ ч а т л е н и й , то р а з д е л ь н о е н а б л ю д е н и е и с о п о с т а в ­ л е н и е цвета д е с н ы на у р о в н е д е с н е в о г о с о с о ч к а , края д е с н ы и д е с н ы п р и к р е п л е н н о й у п р о с т и т эту задачу. Если р а з д е л ь н о е н а б л ю д е н и е о т д е л о в д е с н ы не дает убедительных результатов, м о ж н о прибег­ нуть к витальному о к р а ш и в а н и ю . Витальное окра­ шивание десны известно как проба Ш и л л е р а - П и с а ­ рева. Ротовой эпителий десны в норме ороговевает, а ороговевшие клетки плохо в о с п р и н и м а ю т к р а с и ­ тель и приобретают с о л о м е н н о - ж е л т ы й цвет. Там, где п р о и з о ш л а д е с к в а м а ц и я п о в е р х н о с т н ы х о р о ­ г о в е в ш и х к л е т о к , д е с н а о к р а ш и в а е т с я более и н ­ т е н с и в н о и приобретает к о р и ч н е в ы й цвет ( г л и к о ­ ген при в з а и м о д е й с т в и и с йодом дает к о р и ч н е в о е о к р а ш и в а н и е ) . Проба не всегда дает п о л о ж и т е л ь ­ н ы й результат при в е н о з н о й г и п е р е м и и ( ц и а н о з ) , но п о з в о л я е т л е г к о р а з л и ч а т ь участки г и п е р е м и и артериальной. Здоровая десна плотно охватывает шейку зуба, на матовой поверхности отчетливо видны множес­ твенные точечные вдавления и непрерывная л и н и я десневого желобка, вершины десневых сосочков за­ острены. Прикосновение инструментом к десне о с ­ тавляет след от вдавления, который исчезает в тече­ ние 3—5 мин.

Симптом ОТЕК

Рис. 81. Гиперемия и отек десны при пародонтите. Десна ниж­ ней челюсти окрашена раствором Шиллера-Писарева

Отек (снижение тургора) п р о я в л я е т с я у т о л щ е ­ нием края десны, может утрачиваться точечная р е л ь е ф н о с т ь , десневой ж е л о б о к сглаживается, вер­ ш и н ы д е с н е в ы х с о с о ч к о в п р и о б р е т а ю т округлую форму. П о в е р х н о с т ь на участке отека имеет г л я н ­ ц е в ы й блеск, к о т о р ы й с о х р а н я е т с я после в ы с у ш и ­ в а н и я д е с н ы . Отеку всегда сопутствует д е с к в а м а ция рогового слоя э п и т е л и я . КРОВОТОЧИВОСТЬ Симптом кровоточивости — патологическое с о ­ стояние, которое указывает на повреждение эпите­ лиального покрова в результате травмы или воспа­ л е н и я , является одним из п р и з н а к о в раны (зияние, боль, кровотечение)

Рис. 82. Вертикальное зондирование пародонта (схема)

Характеристика и способ определения Отек имеет р а з л и ч н ы е п р о я в л е н и я , но его о с ­ новным следствием всегда является увеличение объ­ ема ткани или органа. На десне отек сопровождается десквамацией поверхностных ороговевших клеток, а проба Шиллера-Писарева становится положитель­ ной (рис. 81). В связи с потерей ороговевших клеток десна на участке отека приобретает глянцевый блеск после высушивания. По мере у в е л и ч е н и я отека в е р ш и н а десневого сосочка перестает быть остроконечной, приобретает некоторую сглаженность и округлость, а край десны утолщается. Если н а к о п л е н и е жидкости в межкле­ т о ч н о м веществе прогрессирует, о т е к может п р и ­ вести к у в е л и ч е н и ю края д е с н ы или десневого с о ­ сочка (гипертрофия). Наименее достоверным способом выявления сим­ птома отека десны при осмотре полости рта является получение следа-отпечатка на десне после прикосно­ вения к ней боковой поверхностью стоматологичес­ кого или пародонтального зонда и учетом времени, в течение которого след от инструмента перестанет различаться глазом. Этот тест иногда используют х и р у р г и - с т о м а т о л о г и , но не на д е с н е , а на с л и з и с ­ той оболочке альвеолярного отростка для выявления отека и сглаженности переходной складки. Кровоточивость десны чаще всего, и с наиболь­ шей достоверностью, выявляется в ходе зондирова­ ния. Для этого применяют вертикальное зондирова­ ние; продвижение кончика зонда вдоль поверхности зуба по н а п р а в л е н и ю к десне. Направление движе­ ния зонда и ось инструмента совпадают с осью зуба. Вертикальное зондирование пародонта проводят у каждого зуба для определения симптома кровото­ чивости, а на участках, где установлены другие симп­ томы, исследуют каждую поверхность (кроме окклюз и о н н о й ) . В зависимости о т т о г о , какой регламент исследования пародонта применяет врач в повсед­ невной практике, будет меняться и число участков з о н д и р о в а н и я у каждой поверхности, и способ ре­ гистрации полученного результата. Однако при вер­ т и к а л ь н о м з о н д и р о в а н и и д о л ж н а быть исключена д о п о л н и т е л ь н а я т р а в м а на участке и с с л е д о в а н и я (рис. 82). Для этого усилие, которое прилагает врач к инструменту при его продвижении между десной и поверхностью зуба, не д о л ж н о значительно пре­ вышать вес самого инструмента. В качестве калиб­ ровочного теста и в период обучения рекомендуется погрузить кончик пародонтального зонда под ногте­ вую пластинку пальца собственной руки до ощуще­ н и я , когда д а л ь н е й ш е е п р о д в и ж е н и е инструмента вызывает явный дискомфорт. Другой способ, менее чувствительный, состоит в надавливании кончиком

Симптом

Характеристика и способ определения пародонтального зонда на ноготь большого пал руки до усилия, при котором появляется различи побледнение под ногтевой пластинкой. П о я в л е н и е к а п и л л я р н о г о к р о в о т е ч е н и я пс погружения п а р о д о н т а л ь н о г о зонда между дес и зубом свидетельствует о положительном симпт кровоточивости (рис. 83). Появление крови на у тке исследования не всегда следует непосредстве за введением инструмента, оно может проявиться рез 20—30 с после того, как зонд извлечен. Опис ный здесь способ определения кровоточивости с н ы , п р и м е н е н н ы й на участке здорового пародо! всегда с о п р я ж е н с п о в р е ж д е н и е м э п и т е л и а л ь н п р и к р е п л е н и я в том месте, куда погружали зо но вместе с тем он более чувствителен, чем остальн 1

Рис. 83. Симптом кровоточивости после вертикального зон­ дирования десневой борозды

Другой с п о с о б в ы я в л е н и я кровоточивости сны при п р о в е д е н и и и н с т р у м е н т а л ь н о г о иссле вания пародонта — горизонтальное зондирова] (рис. 84). Для этого п р и м е н я ю т исключительно говчатый зонд. Ось зонда р а с п о л а г а ю т не пар л е л ь н о оси зуба, а п е р п е н д и к у л я р н о ей. При э' зонд не пытаются продвинуть между зубом и десн а проводят зондирование только десневого coco у его вершины. Таким способом исследуют кажх десневой сосочек. Этот способ не повреждает э] телиальное п р и к р е п л е н и е , но он менее чувстви лен — число выявленных участков кровоточиво меньше, чем при вертикальном зондировании. 1

Рис. 84. Способ выявления симптома кровоточивости десны методом горизонтального зондирования десневого сосочка

ГИПЕРТРОФИЯ Гипертрофия десны — патологическое состояние, при котором происходит увеличение в объеме десневых сосочков и свободной десны, при этом край д е ­ сны достигает уровня экватора зуба и может значи­ тельно перекрывать его.

Степень гипертрофии десны: легкая — д е с н а с к р ы в а е т Уз к о р о н к и зуба; средняя — увеличенная д е с н а с к р ы в а е т у к о р о н к и зуба; тяжелая — д е с н а 2

с к р ы в а е т к о р о н к у зуба более чем на Уг её в ы с о т ы .

Последним способом выявления кровото вости десны в ходе клинического исследования ляется н е п о с р е д с т в е н н а я п а л ь п а ц и я д е с н ы . Be ятность выявления кровоточивости этим спосоС тем выше, чем более выражено воспаление. Это начает, что способ менее э ф ф е к т и в е н , чем гориз< тальноезондирование. Гипертрофия десны предполагает увеличение сневогососочка и свободнойдесны. Гипертрофию сны подтверждают визуальной оценкой размера i димой коронки зуба и вертикальным зондировани Увеличенная десна скрывает большую, чем у з. ровых людей, поверхность коронки зуба. На этом нован первый способ выявления симптома. Вер кальный размер коронки зуба условно делят на ча< в горизонтальной плоскости. Исходным, «нулевь уровнем, от которого ведут измерения, является i менто-эмалевая граница. В направлении от неё к ] жущему краю или жевательной поверхности раз; чают первый горизонтальный уровень на Уз высе к о р о н к и и второй г о р и з о н т а л ь н ы й у р о в е н ь — Уг высоты коронки зуба. В зависимости от того, на i ком уровне находится край десны, различают степе

Симптом

Рис. 85. Гипертрофия десны при отечной форме гипертрофи­ ческого гингивита

Характеристика и способ определения эмалевую границу, но не достигает первого уровня (Уз высоты коронки), то предполагают, что симптом гипертрофии не подтвержден. Если край десны рас­ положен на одном из горизонтальных уровнях или пе­ рекрывает их в коронарном направлении, то можно предположить, симптом гипертрофии (рис. 85). Чтобы подтвердить или опровергнуть предполо­ жения об увеличении размера десны по о т н о ш е н и ю к коронке зуба, проводят вертикальное зондирова­ ние, как при выявлении симптома кровоточивости. Пародонтальный зонд погружают между поверхнос­ тью зуба и десной, а на л и н е й к е зонда отмечают глу­ бину его погружения. Глубиной погружения зонда будет то деление на линейке пародонтал ьного зонда, которое оказалось на уровне края д е с н ы . Симптом гипертрофии десны будет подтвержден только тогда, когда врач обнаружит клинический карман там, где он проводил определение края десны по отношению к двум выделенным ранее уровням на коронке зуба.

КЛИНИЧЕСКИЙ КАРМАН Карман клинический — с о с т о я н и е п а р о д о н т а , при к о т о р о м в о з м о ж н о п о г р у ж е н и е и з м е р и т е л ь ­ ного инструмента между поверхностью зуба и тка­ нями пародонта на глубину 3 мм и более от края де­ сны в апикальном направлении Глубина кармана — р а с с т о я н и е от края д е с н ы до дна кармана, которое измеряют при погружении и з м е р и т е л ь н о г о и н с т р у м е н т а вдоль д л и н н о й оси зуба между его поверхностью и структурами п а р о ­ донта, выраженное в миллиметрах

Клинический карман можно выявить исключи­ тельно в х о д е вертикального з о н д и р о в а н и я . С этой целью зонд погружают по средней л и н и и к о р о н к и и у контактных поверхностей зуба, каждое измерение проводят с вестибулярной и оральной сторон. Таким образом, получают 6 и з м е р е н и й для каждого зуба. В зависимости от регламента осмотра пациента врач регистрирует все 6 измерений или только наибольшее из них. Все значения от З м м (включительно) и более •соответствуют клиническому карману. Значение ме­ нее Змм соответствует клинической десневой борозде.

ОБНАЖЕНИЕ КОРНЯ Обнажение поверхности корня зуба — состояние, при котором ц е м е н т о - э м а л е в о е с о е д и н е н и е и п о ­ верхность корня зуба (частично) э к с п о н и р о в а н ы в полость рта и д о с т у п н ы осмотру. С о п р о в о ж д а е т с я потерей пародонтального п р и к р е п л е н и я , исключая обнажение поверхности корня в результате пассив­ н о ю прорезывания зуба

Обнажение поверхности корня зуба выявляется в и з у а л ь н о и не требует д о п о л н и т е л ь н о г о и н с т р у ­ ментального подтверждения (рис. 86). Инструмен­ тальное подтверждение необходимо для измерения длины обнаженной части корня. Для этого необхо­ димо поместить кончик зонда на уровне края десны, а ось пародонтального зонда установить параллельно оси корня зуба. Деление линейки зонда, которое ока­ жется на уровне цементо-эмалевой границы, пока­ жет размер о б н а ж е н н о й поверхности корня. И з м е ­ р е н и я ц е л е с о о б р а з н о проводить в тех же 6 точках, как и при выявлении клинического кармана. Резуль­ таты и з м е р е н и й регистрируют так же, как при и з ­ мерении клинического кармана. Обнажению по­ верхности корня зуба соответствует один из классов краевой р е ц е с с и и п а р о д о н т а , к о т о р ы й указывают в записи результатов осмотра.

Рис. 86. Обнажение поверхности корня при пародонтите в стадии терапевтической ремиссии

Воспалительная деструкция альвеолярной кости в области многокорневых зубов может распростра­ няться на м е ж к о р н е в у ю перегородку. В этой ситу­ а ц и и н у ж н о исследовать зону р а з ъ е д и н е н и я к о р -

Симптом

Характеристика и способ определения

Размер обнажения корня зуба — к л и н и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а , о т р а ж а ю щ а я р а с с т о я н и е от ц е м е н т о - э м а л е в о й г р а н и ц ы до края д е с н ы в а п и к а л ь ­ ном н а п р а в л е н и и , и з м е р е н н о е п о д л и н н о й о с и зуба, в ы р а ж а е т с я в м и л л и м е т р а х (мм)

ней, а не ограничиваться обнаружением симптомов к л и н и ч е с к о г о кармана или о б н а ж е н и я корня зуба. Для этого п р и м е н я ю т г о р и з о н т а л ь н о е з о н д и р о в а ­ ние, которое м о ж н о в ы п о л н и т ь о б ы ч н ы м угловым градуированным зондом или изогнутым по дуге гра­ дуированным зондом Наберса, специально предна­ значенным для исследования области разъединения корней. Регистрируют результат каждого измерения, дополнительно указывая класс дефекта.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ

Патологическая подвижность зуба всегда разли­ чима невооруженным глазом, что отличает её от под­ вижности ф и з и о л о г и ч е с к о й . Выявление патологи­ ческой подвижности основано на визуальной оценке перемещения коронки зуба, когда к ней приложено механическое усилие в в е с т и б у л я р н о м , о р а л ь н о м , м е д и а л ь н о м , д и с т а л ь н о м , вертикальном и н а п р а в ­ л е н и и (рис. 87). К о р о н к у зуба без усилия смещают п и н ц е т о м в с т о р о н у п р е д д в е р и я рта, с о б с т в е н н о полости рта, м е д и а л ь н о , д и с т а л ь н о и вертикально ( м о ж н о п р и м е н и т ь не т о л ь к о пинцет, но и з о н д ) . Если с м е щ е н и е зуба различимо глазом, то говорят о патологической подвижности. Различают степени патологической подвижности.

Патологическая подвижность зуба — к л и н и ­ ч е с к о е с о с т о я н и е , п р и к о т о р о м с м е щ е н и е зуба is к а к о м - л и б о н а п р а в л е н и и р а з л и ч и м о г л а з о м и ощущается пальпаторно, сопутствует о к к л ю зионной травме.

______

Рис. 87. Определение патологической подвижности зуба при помощи пинцета

I с т е п е н ь — зуб с м е щ а е т с я в е с т и б у л я р н о или о р а л ь н о по о т н о ш е н и ю к к о р о н к е с о с е д н е г о зуба на 1 мм; II с т е п е н ь — зуб смещается в тех же н а п р а в л е ­ ниях более чем на 1 мм или присоединяется подвиж­ ность в медиальном и дистальном направлениях; III с т е п е н ь — п р и с о е д и н я е т с я п о д в и ж н о с т ь в вертикальном направлении.

ГНОЕТЕЧЕНИЕ Гноетечение из пародонтального кармана можно увидеть при п а л ь п а ц и и д е с н ы (рис. 88). Д л я этого слегка надавливают в направлении от слизисто-де­ сневой границы к краю д е с н ы . Гнойный экссудат, з а п о л н я ю щ и й к а р м а н , выделяется в н а п р а в л е н и и коронки зуба в виде капли непрозрачной жидкости серого, зеленоватого или желтоватого цвета. Регис­ трация с и м п т о м а о г р а н и ч и в а е т с я у к а з а н и е м зуба, в области которого он был установлен.

Рис.88. Выделение гнойного экссудата из пародонтального кармана в области зуба 34 (указано стрелкой)

Симптом З У Б Н О Й НАЛЕТ И К А М Е Н Ь

Рис. 89 Зубной камень и микробный налет на язычной повер­ хности резцов нижней челюсти при пародонтите БОЛЬ

Характеристика и способ определения Зубной налет и камень в полости рта легко увидеть невооруженным глазом (рис. 89). Мягкий зубной на­ лет без усилия удаляется с поверхности зуба. Зонд раз­ мещают в горизонтальной плоскости на уровне края десны и с м е щ а ю т его по н а п р а в л е н и ю к режущему краю или жевательной поверхности. Назет останется на стержне зонда. Когда масса мягкого зубного налета незначительнаили есть сомнения в его наличии, можно провести витальное окрашивание зубного налета. Наддесневой зубной камень можно увидеть или устано­ вить при зондировании. В этом случае при движении кончика зонда по поверхности зуба врач ощущает ше­ роховатость и препятствие продвижению зонда. Поддсснсвой зубной камень выявляется исключительно вертикальным или горизонтальным зондированием. Боль при п а т о л о г и и пародонта всегда связана с одним из перечисленных симптомов, исключение составляет только раневая поверхность при язвеннонекротическом гингивите.

6.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТЕРИ ПАРОДОНТАЛЬНОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ Этапы обследования Потеря пародонтального прикрепления — к л и н и ­ ческий т е р м и н , характеризующий разрушение или утрату с о е д и н и т е л ь н о т к а н о г о п р и к р е п л е н и я зуба. Она соответствует и з м е р е н и ю , п р о в е д е н н о м у по д л и н н о й оси зуба на расстоянии от цементо-эмалевого соединения до апикальной границы деструкции пародонта (рис.90). Выражается в миллиметрах (мм).

А Б В Рис. 90. Потеря пародонтального прикрепления (схема). В каждом из представленных случаев глубина кармана со­ ставляет 6 мм. (цена деления зонда 3 мм). На схеме «А» по­ теря пародонтального прикрепления 4 мм, а уровень ре­ зорбции костной ткани на Уз длины корня. На схеме «Б» потеря пародонтального прикрепления и глубина кармана совпадают, а уровень резорбции кости составляет Уг длины корня. На схеме «В» потеря пародонтального прикрепле­ ния 12 мм (карман 6 мм), а уровень резорбции кости аль­ веолы достигает % длины корня

Общая характеристика и описание Для определения потери пародонтального прикреп­ ления: 1. выполните вертикальное зондирование пародон­ та с целью выявления симптома «клинический карман» в области интересующего зуба; 2. З а ф и к с и р у й т е в амбулаторную карту результат полученного измерения; 3. Убедитесь в отсутствии клинического симптома «ложный карман»; 4. Определите локализацию цементо-эмалевой гра­ ницы; 5. Проверьте симптом «обнажение корня зуба»; 6. При наличии обнажения корня зуба определите его размер и зафиксируйте его в амбулаторной карте; 7. Пародонтальное прикрепление сохранено (не ут­ рачено), если: — обнажения корня зуба нет, а вертикальное зон­ д и р о в а н и е пародонта дает и з м е р е н и е меньше 3 мм — клиническая десневая борозда; — о б н а ж е н и я к о р н я нет, д е с н а скрывает к о р о н ковую часть зуба, вертикальное з о н д и р о в а н и е выявляет к л и н и ч е с к и й к а р м а н , глубина кото­ рого равна размеру п е р е к р ы т и я к о р о н к и зуба лесной — гипертрофия десны — «ложный кар­ ман».

Этапы обследования

Общая характеристика и описание 8.

Глубина кармана не может быть критерием тя­ жести деструктивных изменений в пародонте

6.7. ГРАФИЧЕСКАЯ РЕГИСТРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Для графического описания результатов осмотра и инструментального исследования пародонта, схема­ тического отображения основных клинических харак­ теристики их параметров применяют пародонтограмму. Пародонтограмма — у п р о щ е н н а я г р а ф и ч е с к а я форма регистрации клинических параметров, полу­ ченных в ходе инструментального исследования па­ родонта и зубных рядов (рис. 91). Пародонтограмма не является методом исследо­ вания, она дает возможность клиницисту в нагляд­ ной форме объединить результаты основных методов исследования пародонта и зубного ряда, составить представление о характере патологических измене­ ний, их распространенности и интенсивности про­ явления некоторых клинических симптомов болезни. С п о с о б а м и получения к л и н и ч е с к о й и н ф о р м а ­ ции, которые применяет врач для оформления пародонтограммы, остаются зондирование и определение

ВЕРХНЯЯ Ч Е . ИО( I Ь

ji

Ч

Рис. 91. Пример заполнения пародонтограммы

Потеря пародонтального прикрепления п р о и з о ш ­ ла, если: — «ложный карман» отсутствует, вертикальное зон­ дирование пародонта дает измерение З м м и бо­ лее, а цементо-эмалевая граница не обнажена; —- цементо-эмалевая граница экспонирована в по­ лость рта, а вертикальное зондирование пародонта даетл юбое измерение (исключением является состо­ яние постоянного пассивного прорезывания зуба). Потеря пародонтального прикрепления равна арифме­ тической разнице между глубиной клинического кар­ мана и размером гипертрофированной части десны; или сумме глубины клинического кармана и размера обнаженной поверхности корня.

патологической подвижности зуба. Они позволяют получить следующие клинические показатели: 1) уро­ вень десневого края по о т н о ш е н и ю к клинической к о р о н к е зуба, 2) р а з м е р о б н а ж е н и я п о в е р х н о с т и к о р н я , 3) глубину к л и н и ч е с к о г о кармана, 4) класс фуркационного дефекта и 5) степень патологической подвижности зуба. По результатам оценки этих пока­ зателей и анализу рентгенологического изображения пародонта в области отдельных зубов м о ж н о полу­ чить графическое изображение предполагаемого про­ филя альвеолярного гребня и состояния межкорне­ вой кости в области разделения корней зубов. Данные о подвижности отдельных зубов необходимы для о п ­ ределения прогноза их сохранения в полости рта. Главным достоинством пародонтограммы явля­ ется то, что основные клинические характеристики пародонтального статуса даны не в словесных о п и ­ саниях, а представлены коротко, наглядно, на одном листе, в легко п р о ч и т ы в а е м о й схеме. Пародонтог­ рамма имеет существенные недостатки, обусловлен­ ные её схематичной ф о р м о й , которая может ввести в заблуждение. Для того чтобы исключить вероят­ н о с т ь о ш и б к и при в н е с е н и и в п а р о д о н т о г р а м м у к л и н и ч е с к о й и н ф о р м а ц и и или при ч т е н и и этой и н ф о р м а ц и и необходимо придерживаться строгой последовательности при регистрации каждого к л и ­ нического параметра и п р и м е н я т ь единую систему условных обозначений. На б л а н к е , к о т о р ы й и с п о л ь з у ю т д л я в н е с е ­ ния результатов осмотра пародонта, даны условные изображения зубов с вестибулярной и оральной п о ­ верхности, каждая из сторон имеет маркировку, ука­ зывающую на принадлежность зуба к челюсти и о с ­ м а т р и в а е м о й п о в е р х н о с т и ( в е р х н я я или н и ж н я я челюсти, вестибулярная или оральная поверхности). Схематическое изображение зубов на бланке па­ родонтограммы дано единообразно и без учета воз-

6.7. Индексная оценка гигиены рта и состояния пародонта м о ж н ы х индивидуальных о с о б е н н о с т е й , характер­ ных для каждого человека. Количество корней зубов, их п р о с т р а н с т в е н н о е р а с п о л о ж е н и е представлены в виде о б о б щ е н н о г о «идеального» образа и могут не соответствовать истинному их количеству или вза­ имному расположению у пациента. Изображения корней зубов размещены на горизонтальной линейке, «нулевой» уровень этой линейки соответствует анато­ мической шейке зуба — цементо-эмалевой границе. Цена деления горизонтальной л и н е й к и может быть различной (1 или 2 мм), но при внесении результа­ тов измерений врач должен строго определить масш­

73

таб, в котором будут выполнены его записи. Необхо­ димо помнить, что линия цементо-эмалевой границы не горизонтальная, поэтому первая «нулевая» отметка будет соответствовать одному из двух вариантов: цементо-эмалевая граница на вестибулярной (ораль­ ной) поверхности или на боковых поверхностях зубов. Эти два варианта предполагают два горизонтальных уровня, которые могут быть приняты за «нулевую» отметку. Если врач не учитывает т о п о г р а ф и ю це­ менто-эмалевой границы, то такая невнимательность может внести в записи ошибку, которая будет иска­ жать измерения в диапазоне значений от 1 до 2 мм.

6.8. ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ГИГИЕНЫ РТА И СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА Индекс и способ его определения Индекс гигиены (ИГ) по Федорову—Володкиной (1970) Способ определения: в е с т и б у л я р н у ю п о в е р х н о с т ь зубов н и ж н е й челюсти на участке от зубов 33 до 43 (включительно) о к р а ш и в а ­ ют раствором Шиллера—Писарева (или другим и н д и к а т о р о м зубного налета).

Система баллов, формула и критерии оценки Оценка: 1 балл — окрашивание отсутствует; 2 балла — окрашена поверхнос­ ти коронки зуба; 3 балла — о к р а ш е н а Vi поверхности коронки зуба; 4 балла — окрашенным налетом покрыты % коронки зуба; 5 баллов — вся поверхность коронки окрашена индикатором налета. Формула: ИГ = сумма баллов / 6. Критерии оценки: 1,1 — 1,5 хороший 1,6 — 2,0 удовлетворительный 2 , 1 — 2 , 5 неудовлетворительный 2,6 — 3,4 плохой 3,5 — 5,0 очень плохой

Оценка: И З Н (DI-S): 0 баллов — нет налета, 1 балл — мягкий зубной налет покрывает не более Уз поверхности зуба и / и л и есть плотный ко­ ричневый налет в любом количестве, 2 балла — мягкий зубной на­ лет покрывает % поверхности зуба, 3 балла — мягкий зубной налет покрывает более % поверхности зуба. Способ определения: И З К (CI-S): 0 баллов — зубной камень отсутствует, 1 балл — надисследование проводят на вестибу­ десневой зубной камень покрывает у поверхности зуба, 2 балла — л я р н о й поверхности зубов 16,11,26, наддесневой зубной камень покрывает % поверхности зуба и/или 31 и я з ы ч н о й поверхности зубов 36 есть поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов, и 46 с п о м о щ ь ю стоматологического 3 балла — наддесневой зубной камень покрывает более % поверх­ зонда и с применением красителей. ности зуба и / и л и поддесневой зубной камень окружает пришеечную часть зуба. Формулы: И З Н (D1-S) = сумма баллов / 6, И З К (CI-S) = сумма баллов / 6, УИГР = И З Н + И З К ( O H I - S = D I - S + CI-S). Критерии оценки: 0,0 — 0,6 — низкий (гигиена хорошая) 0,7 — 1,6 — средний (гигиена удовлетворительная) 1,7 — 2,5 — высокий (гигиена неудовлетворительная) 2,6 — 6,0 — очень высокий (гигиена плохая) Упрощенный индекс гигиены рта (УИГР, OHI-S) по Грину—Вермиллиону (1964)

3

Индекс и способ его определения

Система баллов, формула и критерии оценки

Индекс налета апроксимальных поверхностей (API) поЛангу (1977) модифицированный

Опенка: О баллов налета в межзубном промежутке нет; 1 балл— налет в межзубном промежутке есть. Формула: API = (сумма баллов / число зубов у пациента) х 100 % Критерии оценки: А Р К 2 5 % — гигиена полости рта оптимальная; • 25—39% — гигиена полости рта удовлетворительная, при значе­ ниях более 3 0 % возможны кариес зубов и патология пародонта; • 40—69% — гигиена полости рта неудовлетворительная, необхо­ дима консультация по средствам и методам личной гигиены по­ лости рта; проведение контролируемых чисток до установления API не более 3 0 % ; • 70—100%— недопустимая гигиена полости рта. Необходимы коррекция гигиены и вмешательства, для устранения воспали­ тельных изменений в пародонте.

Способ определения: О с м а т р и в а ю т к в а д р а н т ы I и III с оральной стороны, а квадранты II и IV — с вестибулярной стороны. При п о м о щ и с т о м а т о л о г и ч е с к о г о зонда о п р е д е л я ю т налет в межзуб­ н ы х п р о м е ж у т к а х для двух р я д о м стоящих зубов или о к р а ш и в а ю т л ю ­ бым красителем для выявления мик­ робного налета

Папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960) Способ определения: оценивают состояние десны у каж­ дого зуба визуально по интенсивнос­ ти гиперемии или после применения раствора Ш и л л е р а - П и с а р е в а по и н ­ тенсивности окраски десны. Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Мюлеманну и Сону (1971) модифицированный Способ определения: п а р о д о н т а л ь н ы м зондом проводят вертикальное з о н д и р о в а н и е д е с н е ­ вой борозды, определяют симптом кровоточивости в межзубных п р о ­ межутках для двух рядом с т о я щ и х зубов: в квадрантах I и III с вести­ булярной стороны, в квадрантах II и IV — с оральной стороны (рис. 92).

Оценка: 1 балл — воспаление только десневого сосочка; 2 балла — воспале­ ние десневого края; 3 балла — воспаление альвеолярной (прикреп­ л е н н о й ) десны. Формула: П М А = (сумма баллов / 3 х число зубов у пациента) х 100% Клиническое значение: служит для о ц е н к и выраженности воспа­ л е н и я в десне при гингивите и пародонтите. Любое значение и н ­ декса более нуля означает воспалительные и з м е н е н и я . Индекс чувствителен к и з м е н е н и ю клинической картины. Система балльных оценок: 0 баллов — кровоточивости в межзубном промежутке нет; 1 балл — кровоточивость межзубном промежутке есть. Формула: SBI = (сумма баллов / число зубов у пациента) х 100 % К р i n е р и и опенки: до 10% — допустимый уровень индекса более 10% — необходимы терапевтические мероприятия

Рис. 92. Симптом кровоточивости десневой борозды в ходе регистрации ин­ декса SBI

Индекс и способ его определения

Система баллов, формула и критерии оценки

Пародонтальный индекс ( П И , PI) по Расселу (1956)

Оценка: О баллов — признаков воспаления нет, рентгенологическая картина соответствует норме; 1 балл — легкое воспаление д е с н ы , не окружа­ ющее зуб циркулярно, рентгенологическая картина без изменений; 2 балла — гингивит вокруг шейки зуба, но зубодесневое соединение Способ определения: осматривают все зубы, кроме третьих не нарушено, рентгенологическая картина без изменений; моляров, оценивают состояние па­ 4 балла — пародонтальный карман, на рентгенограмме резорбция родонта вокруг каждого зуба в баллах вершин межальвеолярных перегородок; от 0 до 8. При определении индекса 6 баллов — пародонтальный карман, жевательная ф у н к ц и я не нару­ обязательно уч иты вают данн ые рен - шена, зуб не с м е щ е н , на рентгенограмме определяется резорбция тгенологического исследования. костной ткани межальвеолярной перегородки до Уг длины корня; 8 баллов — деструкция т к а н е й пародонта с потерей жевательной ф у н к ц и и , зуб подвижен, может быть с м е щ е н , на рентгенограмме определяются резорбция межальвеолярной кости более Уг д л и н ы корня, костный карман. Формула: ПИ = сумма баллов всех зубов / число зубов пациента. Критерии оценки; 0,0 — 0,1 норма здоровья 0,2 — 3,0 гингивит 3 , 1 — 8 . 0 пародонтит

6.9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА Метод

Рентгенологическое исследование В норме у взрослых людей в е р ш и н ы межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют форму конуса; в области премоляров и моляров — усечен­ ной пирамиды. У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается н е п р е р ы в н а я з а м ы к а ю ­ щая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более выра­ женная интенсивно на нижней челюсти, чем на вер­ хней. Рисунок кости обусловлен костными балками, в губчатом веществе и кортикальном слое, между ко­ т о р ы м и располагается костный мозг.

Рис. 93. Серия внутриротовых рентгенограмм верхней и ниж­ ней челюсти

Общая характеристика и описание Рентгенологический метод имеет ведущее зна­ чение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет опреде­ лить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики и з м е н е н и й пародонта оценивают внутриротовые контактные и интерпрок­ симальные рентгенограммы; внеротовые — панорам­ ные рентгенограммы и ортопантомограмму, а также проводят трехмерное томографическое исследование. Контактная внутриротовая рентгенограмма поз­ воляет получить изображение 3—4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости области этих зу­ бов. Чтобы получить полную и н ф о р м а ц и ю о струк­ туре альвеолярной кости у п а ц и е н т а с з а б о л е в а н и ­ я м и пародонта необходимо сделать внутриротовые к о н т а к т н ы е р е н т г е н о г р а м м ы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При полных зубных ря­ дах получается 6—12 в н у т р и р о т о в ы х к о н т а к т н ы х рентгенограмм (рис. 93). Объектом внутриротовой и н т е р п р о к с и м а л ь н о й рентгенографии становятся межзубные промежутки с их образованиями: контактные поверхности зубов,

Метод

Рис. 94. Внутриротовая интерпроксимальная рентгенограмма

Рис. 95. Ортопантомограмма

Рис. 96. Трехмерная компьютерная томография нижней че­ люсти в области третьего моляра

Общая характеристика и описание альвеолярных отростков верхней челюсти и альвео­ л я р н о й части н и ж н е й челюсти, а также межзубные перегородки. Применение интерпроксимальных рентгеног­ рамм о г р а н и ч е н о , так как в зону с н и м к а не п о п а ­ дают верхушки корней (рис. 94). О д н а к о , высокое качество снимка обеспечивает э ф ф е к т и в н о с т ь диа­ гностики начальных проявлений пародонтита. Более полную и н ф о р м а ц и ю о с о с т о я н и и кост­ ной ткани челюстей дают панорамная рентгеногра­ ф и я и ортопантомография. П а н о р а м н а я р е н т г е н о г р а ф и я относится к в н е р о т о в ы м и требует с п е ц и а л ь н о г о аппарата для па­ н о р а м н о й р е н т г е н о г р а ф и и . Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличе­ нием изображения в 1,5—2 раза и хорошо отображает структуру костной т к а н и . Используется для о ц е н к и структур зубочелюстной системы. Недостатками я в ­ ляются нечеткое изображение зоны м о л я р о в и не­ возможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии о к к л ю з и и . Ортопантомография — самый распространен­ н ы й вид рентгенографии в пародонтологии (рис. 95). Относится к внеротовым и также требует специаль­ ного рентгеновского аппарата. При ортопантомограф и и на одном с н и м к е получают изображение обеих челюстей в состоянии о к к л ю з и и , тела челюсти, зуб­ ных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную и н ф о р м а ц и ю о со­ стоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при за­ болеваниях пародонта. Однако степень увеличения и з о б р а ж е н и я на о р т о п а н т о м о г р а м м е н е о д и н а к о в а в центральных и боковых отделах челюстей. По вер­ тикали объекты увеличиваются меньше, чем по го­ ризонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким. Трехмерная к о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я — это современное рентгенологическое исследование, при котором изображение получают с п о м о щ ь ю ог­ раниченного конического луча компьютерного рен­ тгеновского томографа. К о н и ч е с к и й луч дает д е т а л и з и р о в а н н о е и з о б ­ ражение высокого р а з р е ш е н и я объекта диаметром 40 мм и высотой 30мм в трехмерном виде — осевом, к о р о н к о в о м и сагиттальном (рис. 96). Для получе­ ния всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. М е ­ тод чаще используют при установке и м п л а н т а т о в , при з а б о л е в а н и и в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сус­ тава, ретенции зубов, для о ц е н к и деструкции кост­ ной ткани, а также при эндодонтическом лечении.

Метод

Общая характеристика и описание

Анализ крови В д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике заболеваний пародонта б о л ь ш о е з н а ч е н и е имеет и с с л е д о в а н и е крови. Чаще используют клинический анализ крови, анализ крови на содержание глюкозы и серологичес­ к и й анализ крови на с и ф и л и с и С П И Д .

Общий клинический

анализ

крови

В норме в крови содержится 4000-9000 лейкоцитов.

Биохимический анализ крови на содержание глюкозы Н о р м а содержания глюкозы в крови составляет 3,5—6,1 моль/л.

Иммунологические

методы исследования

крови

(десневой и ротовой жидкости) Местный иммунитет полости рта оценива­ ется и м м у н о г л о б у л и н а м и : SIgA, IgA, I g G , I g M . В норме уровень SIgA равен 0,1 — 1 м г / м л ; снижение уровня SIgA является неблагоприятным п р и з н а к о м , как и п о в ы ш е н и е содержания IgM. Менее и н ф о р м а ­ тивны IgA и IgG, так как их концентрация в ротовой жидкости зависит от присутствия крови.

Серологический

анализ

крови

Серологические реакции на сифилис стано­ вятся п о л о ж и т е л ь н ы м и л и ш ь через 3—4 нед после появления твердого ш а н к р а (первичная сифилома). П р и вторичном с и ф и л и с е серологические реакции резко положительные.

Определение количества десневой жидкости При интактном пародонте площадь пропиты­ вания фильтровальной бумаги десневой жидкостью р а в н а 0—0,5 м м , п р и х р о н и ч е с к о м к а т а р а л ь н о м гингивите — 0,5—1 м м , п р и хроническом пародон­ тите — 1—2 м м и более. 2

2

2

К л и н и ч е с к и й анализ крови отражает м о р ф о л о ­ гическую картину, качественные и количественные изменения форменных элементов, С О Э . Для выявле­ ния заболеваний пародонта и их дифференциальной диагностики важное значение имеют количество лей­ коцитов, гранулоцитов, л и м ф о ц и т о в и моноцитов. К л и н и ч е с к и й анализ крови обязателен д л я па­ циентов с язвенно-некротическими поражениями десны и слизистой оболочки рта. Пациенты с пора­ ж е н и е м органов кроветворения обращаются к сто­ матологу, так к а к первые проявления таких тяжелых заболеваний, как л е й к о з , агранулоцитоз, возникают в полости рта. Клинический анализ крови помогает д и ф ф е ­ ренцировать проявления лейкоза и агранулоцитоза на десне с язвенно-некротическим гингивитом Венсана и я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м и п о р а ж е н и я м и д е ­ сны при отравлении солями тяжелых металлов. Биохимическое исследование крови на содержа­ ние глюкозы проводят при подозрении на сахарный диабет. Кровь берут из вены натощак. Этот анализ позволяет заподозрить сахарный диабет. С т о м а т о ­ лог направляет пациента к эндокринологу для уточ­ нения диагноза. Для оценки факторов системного и местного иммунитета используют иммунологические иссле­ дования сыворотки крови, кровь микроциркуляторн о г о русла д е с н ы , ротовую и д е с н е в у ю ж и д к о с т и . К р о в ь берут н а т о щ а к из в е н ы ; с л ю н у и д е с н е в у ю жидкость — до еды или через час и более после еды. Для определения иммунного ответа исследуют уро­ вень и м м у н о г л о б у л и н о в , к о л и ч е с т в о Т - и В - л и м фоцитов. Серологический анализ крови на сифилис и С П И Д проводят у пациентов с длительно не зажи­ вающими язвенно-некротическими поражениями десны и слизистой оболочки рта. Выполняют реак­ цию Вассермана, р е а к ц и ю иммобилизации бледной трепонемы ( Р И Б Т ) или р е а к ц и ю и м м у н о ф л ю о р е с ц е н ц и и ( Р И Ф ) п р и подозрении на с и ф и л и с , а также р е а к ц и ю на В И Ч - и н ф е к ц и ю п р и н е о б х о д и м о с т и ее и с к л ю ч е н и я . Эти реакции служат для д и ф ф е р е н ­ циальной диагностики язвенно-некротичекого гин­ гивита Венсана с с и ф и л и с о м и С П И Д о м . При воспалении в пародонте количество десне­ вой жидкости увеличивается. Д л я измерения её к о ­ личества и с п о л ь з у ю т с т а н д а р т н ы е п о л о с к и ф и л ь ­ т р о в а л ь н о й бумаги р а з м е р о м 15x4 м м . Д е с н е в у ю ж и д к о с т ь берут в области зубов 16, 11, 24, 3 1 , 36, 44. П е р е д э т и м о б л а с т ь и с с л е д о в а н и я о ч и щ а ю т от налета, изолируют от с л ю н ы и высушивают. З а ­ тем бумажную полоску вводят в десневую борозду,

Метод

Общая характеристика и описание пародонтальный карман или в область межзубного промежутка на 3 м и н . Затем измеряют площадь п р о ­ п и т а н н о г о десневой ж и д к о с т ь ю участка бумажной полоски.

Микробиологическое исследование Микробиологическое исследование служит для в ы я в л е н и я пародонтопатогенных бактерий, от­ л и ч а ю щ и х с я от других адгезивными, и н в а з и в н ы м и и токсическими свойствами по отношению к тка­ н я м п а р о д о н т а , а т а к ж е д л я о п р е д е л е н и я чувстви­ тельности м и к р о ф л о р ы к а н т и б и о т и к а м . Для бак­ териологического и с с л е д о в а н и я с и с п о л ь з о в а н и е м анаэробного культивирования п р и м е н я ю т десневую жидкость или экссудат пародонтального кармана.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Реопародонтография — метод исследования ф у н ­ к ц и и к р о в о о б р а щ е н и я , о с н о в а н н ы й на регистра­ ц и и и з м е н е н и й с о п р о т и в л е н и я живых тканей п р о ­ ходящему через них электрическому току в ы с о к о й частоты. Реопародонтография позволяет оценить как с о с т о я н и е сосудистой с т е н к и — эластичность, тонус, степень повреждения, органические и ф у н к ­ циональные и з м е н е н и я , так и кровообращение тка­ ней пародонта. Д л я р е о п а р о д о н т о г р а ф и и и с п о л ь з у ю т двухканальный четырехэлектродный реоплетизмограф (РПГ-202) и четырехканальный реоплетизмограф. Д л я о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я сосудов пародонта записывают реограмму пальца кисти и и з м е р я ю т артериальное давление. С р а в н е н и е ре­ зультатов дает п р е д с т а в л е н и е о тонусе и э л а с т и ч ­ ности сосудов парадонта. При анализе реопародонтограммы учитывают в п е р в у ю очередь ф о р м у к р и в о й ( о с т р а я , круглая и др.), затем инцизуру и в ы р а ж е н н ы е дополнитель­ ные волны. Реографический индекс вычисляют путем д е л е н и я а м п л и т у д ы р е о г р а ф и ч е с к о й в о л н ы в миллиметрах на высоту стандартного калибровоч­ ного с и г н а л а Р И (частные а м п л и т у д ы о т д е л е н и я р е о г р а ф и ч е с к о й в о л н ы на к а л и б р о в о ч н ы й сигнал) Среднее значение реографического индекса у здоро­ вых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспа­ л е н и и в пародонте значение Р И уменьшается.

М а т е р и а л д л я и с с л е д о в а н и я с о б и р а ю т на сте­ р и л ь н у ю ф и л ь т р о в а л ь н у ю бумагу, в а т н у ю турунду или н и т ь . Д о в з я т и я м а т е р и а л а не следует п р и м е ­ нять лекарственных полосканий или чистить зубы. Перед в з я т и е м материала п о л о с т ь рта п р о м ы в а ю т теплой водой, поверхность я з ы к а о ч и щ а ю т м а р л е ­ вым тампоном. Материал берут из глубины пародон­ тального кармана и помещают в питательную среду. Для этого нужны стерильные п р о б и р к и со стериль­ н ы м и пробками, заполненные питательной средой, и л и ч а ш к и П е т р и с п л о т н о й п и т а т е л ь н о й средой. Взять материал и сделать его посев можно в стомато­ логическом кабинете. После идентификации патоге­ нов назначают антибактериальную терапию.

Фотоплетизмография — м е т о д и с с л е д о в а н и я кровенаполнения и кровообращения тканей паро­ донта, о с н о в а н н ы й на регистрации пульсовых коле­ баний и изменения оптической плотности т к а н е й , их светоотражения при прохождении через них све­ тового п о т о к а . И с с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я б е с к о н ­ тактным способом с п о м о щ ь ю фотоплетизмографа типа Ф П - 1 . Фотоплетизмограмма и ее анализ не от­ личаются от таковых реограммы. Полярография — метод исследования для опреде­ ления состояния окислительно-восстановительных п р о ц е с с о в и в ы р а ж е н н о с т и г и п о к с и и в пародонте. П р и этом определяется содержание кислорода ( р 0 ) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризу­ ю щ е м с я п л а т и н о в о м электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при п о с т о я н н о м на­ пряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. П а р ц и а л ь н о е давление к и с л о ­ рода о п р е д е л я ю т с п о м о щ ь ю п о л я р о г р а ф а Б И А Н , в н о р м е р 0 = 40,2—51,2. П р и заболеваниях п а р о ­ донта эти показатели снижаются, так как ткани те­ ряют способность утилизировать кислород и ин­ тенсивность окислительно-восстановительных процессов в пародонте значительно снижается. 2

2

Эхоостеометрия — метод и с с л е д о в а н и я п л о т ­ н о с т и к о с т н о й т к а н и . Метод о с н о в а н на и з м е н е ­ нии звукопроводимости костной ткани, завися­ щей от ее плотности. П р и этом регистрируют время (микросекунды) прохождения ультразвукового и м ­ пульса п о кости н и ж н е й ч е л ю с т и , т а к к а к ее тело имеет д о с т а т о ч н у ю д л и н у для р а з м е щ е н и я д а т ч и -

ков. С развитием остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются. Гнатодинамометрия и з м е р я е т с и л у д а в л е н и я на зубы-антагонисты при максимальном произволь­ ном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. М а к с и м а л ь н а я сила окклюзии колеблется в больших пределах (34—68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний па­ родонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к п о в ы ш е н и ю плотности костной ткани и устойчи­ вости зубов, а значит, к п о в ы ш е н и ю силы окклюзии при ф у н к ц и о н а л ь н о й нагрузке. Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональные состояние сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны — десневой край, прикрепленную десну и переходную складку при увеличении в 100 — 200 раз. В норме во всех зонах от­ сутствует извитость капилляров. Ток крови непрерыв­ ный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне име­ ются плазменные к а п и л л я р ы , в которых находится только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр со­ судов у пожилых л и ц гораздо м е н ь ш е , чем у м о л о ­ дых, поэтому кровоснабжение десны у них снижено.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Цель обследования пациента: 1) выявление жалоб 2) осмотр полости рта 3) заполнение амбулаторной карты « 4) установление диагноза и патогенеза болезни 2. Анамнез включает в себя: 1) жалобы и результаты обследования • 2) историю заболевания и ж и з н и больного 3) основные методы и перенесенные заболевания 4) сведения о н е п е р е н о с и м о с т и л е к а р с т в е н н ы х препаратов и формулу зубов 3. При внешнем осмотре больного врач выясняет: 1) жалобы 2) историю развития заболевания 3) целостность зубных рядов и их соотношение . 4) п р о п о р ц и и л и ц а , характер д в и ж е н и я н и ж н е й челюсти 4. С о с т о я н и е р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов врач выясняет при: 1)опросе пациента • 2) внешнем осмотре 3) сборе анамнеза 4) пальпации органов полости рта

5. Осмотр полости рта начинают: 1) сбором жалоб ' 2) осмотром преддверия рта 3) пальпацией точек выхода тройничного нерва 4) определением целостности контуров лицевого скелета 6. П а л ь п а ц и ю околоушной слюнной железы прово­ дят в ходе: 1) внешнего осмотра • 2) осмотра преддверия рта 3) исследования дна полости рта 4) осмотра собственно полости рта 7. Нитевидные сосочки расположены: - 1)на с п и н к е языка 2) в преддверии полости рта 3) по краям от уздечки языка 4) над устьем околоушной слюнной железы 8. Фатеров сосочек: • 1) находится над устьем стенонова протока 2) расположен на верхушке язычка мягкого неба 3) с к р ы в а е т устье п р о т о к а п о д ъ я з ы ч н о й с л ю н ­ ной железы 4) расположен на твердом небе позади централь­ ных резцов 9. Л и н и я Кляйна: 1) является границей задней трети языка 2) естественным образом разделяет спинку языка на две п о л о в и н ы 3) п р о х о д и т п о с л и з и с т о й о б о л о ч к е щ е к и на уровне с м ы к а н и я зубов • 4) представляет место перехода к р а с н о й к а й м ы в слизистую оболочку губы 10. Ротовую щель ограничивают: 1) зев • 2) губы 3) зубные ряды 4) к р ы л о в и д н о - н и ж н е ч е л ю с т н ы е складки 11. Терминальная борозда расположена на: 1) десне • 2) корне языка 3)твердом нёбе 4) дне полости рта 12. На подъязычной складке расположены: 1) листовидные сосочки 2) подъязычные сосочки • 3) малые подъязычные протоки 4) большие подъязычные протоки

13. Нормальное с о о т н о ш е н и е отделов десны соот­ ветствует с о с т о я н и ю , при котором размер 1) п р и к р е п л е н н о й десны равен размеру свобод­ ной десны •2) прикрепленной десны больше размера свобод­ ной десны 3) свободной десны больше размера прикреплен­ ной десны 4) п р и к р е п л е н н о й д е с н ы м е н ь ш е размера с в о ­ бодной десны 14. Уздечка губы требует к о р р е к ц и и , если место её прикрепления и л и н и я , соединяющая точки пересе­ чения десневого желобка с продольной осью зубов, ограничивающих уздечку: • 1) совпадают 2) не совпадают 3) находятся на слизисто-десневой границе 4) находятся на расстоянии больше размера сво­ бодной десны 15. Если дно пародонтального кармана проецируется на место п р и к р е п л е н и я уздечки губы (тяжа), то: » I) уздечка требует коррекции 2) уздечка д о л ж н а быть сохранена в этом п о л о ­ жении 3) уздечка требует к о р р е к ц и и , если не отстраня­ ется край десны 4) уздечка не требует к о р р е к ц и и , если десневой сосочек побледнел при н а п р я ж е н и и уздечки 16. Д н о преддверия рта мелкое (слабо выражено), если: 1) п р и к р е п л е н н а я десна на месте п р и к р е п л е н и я уздечки больше размера свободной десны • 2) слизисто-десневая граница отстоит от края де­ сны на расстоянии меньшем, чем удвоенный размер свободной десны 3) место п р и к р е п л е н и я уздечки губы или тяжа совпадает со слизисто-десневой границей 4) слизисто-десневая граница отстоит от д е с н е ­ вого желобка на р а с с т о я н и и б о л ь ш е м , чем размер свободной десны 17. Гиперемия десны может служить симптомом: *1)воспаления 2)кровоточивости 3) гипертрофии десны 4) клинического кармана 18. Исследование пародонта не проводят в области поверхности прорезавшегося зуба: 1)оральной 2) контактной »3) жевательной 4) вестибулярной

19. Глянцевый блеск д е с н ы после высушивания с о ­ храняется при симптоме: 1)боль •2) отек 3) карман 4) гиперемия 20. Симптом гипертрофии десны выявляют при пос­ ледовательном применении: 1) о с н о в н ы х и д о п о л н и т е л ь н ы х методов и с с л е ­ дования 2) вертикального зондирования и витального ок­ р а ш и в а н и я десны • 3) визуальной о ц е н к и размера видимой части к о ­ р о н к и зуба и вертикального зондирования 4) визуальной о ц е н к и размера видимой части к о ­ ронки зуба и горизонтального зондирования 21. С и м п т о м к л и н и ч е с к о г о к а р м а н а соответствует погружению градуированного зонда на глубину 1) до 1 мм 2) менее 2 мм 3) менее 3 мм *4) 3 мм и более 22. Размер обнаженной поверхности корня соответс­ твует измерению проведенному: 1) от края д е с н ы до дна к а р м а н а на уровне ц е менто-эмалевой границы 2) от ц е м е н т о - э м а л е в о й границы до дна к л и н и ­ ческого кармана • 3 ) о т цементо-эмалевой границы до края десны 4) от края десны до дна кармана 23. Патологическая подвижность зуба I степени: • 1) зуб с м е щ а е т с я вестибулярно или о р а л ь н о на 1 мм 2) зуб смещается во всех направлениях, включая вертикальное 3) с м е щ е н и е зуба в к а к о м - л и б о направлении не­ различимо глазом 4) зуб с м е щ а е т с я в в е с т и б у л я р н о м , о р а л ь н о м и медиальном направлениях 24. Зубной камень в просвете пародонтального кар­ мана обнаруживают при п о м о щ и : 1) прямого осмотра невооруженным глазом •2) вертикального зондирования поверхности корня 3) рентгенологических методов исследования па­ родонта 4) витального о к р а ш и в а н и я зубного камня рас­ твором фуксина или эритрозина

25. П о т е р я п а р о д о н т а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я с о о т ­ ветствует: 1) глубине клинического кармана 2) размеру о б н а ж е н н о й поверхности корня »3) сумме глубины к л и н и ч е с к о г о кармана и р а з ­ мера обнаженной поверхности корня 4) а р и ф м е т и ч е с к о й р а з н и ц е между о б н а ж е н н о й поверхностью корня и глубиной кармана 26. И з м е р е н и е , проведенное от цементо-эмалевого соединения до апикальной границы деструкции па­ родонта, соответствует: 1) л о ж н о м у карману: 2) к л и н и ч е с к о й десневой борозде 3) глубине пародонтального кармана • 4) потере пародонтального п р и к р е п л е н и я 27. Пародонтограмма является: 1) о с н о в н ы м методом исследования 2) д о п о л н и т е л ь н ы м методом исследования . 3) с п о с о б о м регистрации пародонтального ста­ туса 4) г р а ф и ч е с к о й з а п и с ь ю результатов д о п о л н и ­ тельных методов исследования 28. Индексы в пародонтологии п р и м е н я ю т для: 1) определения диагноза 2) выявления симптомов болезни »3) регистрации результатов исследования 4) составления плана дополнительного обследо­ вания 29. Индекс API характеризует: • 1) уровень гигиены полости 2) симптом кровоточивости 3) выраженность воспалния 4) потерю пародонтального

рта десны в пародонте прикрепления

30. В ходе р е г и с т р а ц и и индекса PI используют р е ­ зультаты: 1) опроса и осмотра полости рта 2) з о н д и р о в а н и я и р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о и с с л е ­ дования . 3 ) осмотра полости рта и р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследования 4) осмотра полости рта и применение и н д и к а т о ­ ров зубного налета 31. П р и п о м о щ и индекса П М А регистрируют р а с ­ пространенность (выраженность): 1) кровоточивости десны при з о н д и р о в а н и и 2) патологической подвижности зуба 3) уровня гипертрофии десны #4)воспаления

32. Для характеристики гигиены полости рта приме­ няют индексы: 1) PI, ИГ 2) РМА, API *3) ИГ, O H I - S 4)SBI,OHI-S 33. И н д е к с SBI характеризует: 1) уровень гигиены полости рта »2) симптом кровоточивости десны 3) патологическую подвижность зуба 4) потерю пародонтального п р и к р е п л е н и я 34. Д о п о л н и т е л ь н ы й метод исследования, который позволяет установить уровень в е р ш и н ы альвеоляр­ ной перегородки по о т н о ш е н и ю к к р о н ю зуба, на­ зывается: 1) полярография *2) рентгенография 3) реопародонтография 4) фотоплетизмография 35. Б и о х и м и ч е с к и й анализ крови в д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ной диагностике болезней пародонта применяют для исключения: 1)лейкоза 2) с и ф и л и с а 3) В И Ч - и н ф е к ц и и 4) сахарного диабета 36. О б щ и й к л и н и ч е с к и й анализ крови в д и ф ф е р е н ­ циальной диагностике болезней пародонта п р и м е ­ няют для исключения: • 1)лейкоза 2) с и ф и л и с а 3) В И Ч - и н ф е к ц и и 4) сахарного диабета 37. С е р о л о г и ч е с к и й а н а л и з крови в д и ф ф е р е н ц и ­ альной диагностике болезней пародонта применяют для исключения: 1)лейкоза »2) сифилиса 3) агранулоцитоза 4) сахарного диабета 38. Д о п о л н и т е л ь н ы й метод исследования, п о з в о л я ­ ющий оценить интенсивность окислительно-вос­ становительных процессов в пародонте, называ­ ется: »1) полярография 2) рентгенография 3) реопародонтография 4) фотоплетизмография

39. Дополнительный метод исследования функции ре­ гионарного кровообращения в пародонте называется: 1) полярография 2) рентгенография - 3)реопародонтография 4) фотоплетизмография 40. Д о п о л н и т е л ь н ы й метод регистрации изменений оптической плотности пародонта называется: 1) полярография 2) рентгенография

3) реопародонтография »4) фотоплетизмография ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 - 4 ; 2 - 2; 3 - 4; 4 - 2; 5 - 2; 6 9 - 4; 10 - 2; 11 - 2; 12 - 3; 13 1 6 - 2 ; 1 7 - 1; 1 8 - 3 ; 19 - 2; 20 23 - 1; 24 - 2; 25 - 3; 26 - 4; 27 30 - 3; 31 - 4; 32 - 3; 33 - 2; 34 3 7 - 2 ; 3 8 - 1; 3 9 - 3 ; 4 0 - 4 .

- 2; 7 2; 14 3; 21 3; 28 2; 35 -

1; 8 1; 15 4; 22 3; 29 4; 36

-

1 1 3 1 1

Глава 7 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

7Л. ГИНГИВИТ Гингивитом н а з ы в а ю т в о с п а л е н и е д е с н ы , р а з ­ вивающееся вследствие действия местных и общих факторов без нарушения зубодесневого соединения. По к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к и м п р и з н а к а м р а з л и ­ чают гингивит к а т а р а л ь н ы й , я з в е н н о - н е к р о т и ч е с ­ кий и гипертрофический (пролиферативный). По к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю выделяют гингивит острый, хронический и хронический в стадии обос­ трения. Гингивит может быть очаговым или генера­ лизованным. Д и а г н о с т и ч е с к и е п р и з н а к и гингивита н е з а в и ­ симо от его к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к о й ф о р м ы : пре­ и м у щ е с т в е н н о е п р о я в л е н и е у детей и п о д р о с т к о в , л и ц молодого возраста (до 25 лет), хотя заболевание встречается в л ю б о м возрасте; преобладание н е м и ­ нерализованных зубных отложений (мягкий налет,

п и г м е н т и р о в а н н ы й налет, остатки п и щ и ) и в м е н ь ­ шей степени — зубного камня; легко возникаю­ щая кровоточивость при зондировании десневой б о р о з д ы , к а р м а н а нет ( к р о м е г и п е р т р о ф и ч е с к о г о гингивита); отсутствие на рентгенограмме п р и з н а ­ ков деструкции вершин межальвеолярных пере­ городок; к о н т у р ы д е с н ы и з м е н е н ы в з а в и с и м о с т и от к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к о й ф о р м ы г и н г и в и т а : отек и инфильтрация при остром и хроническом катаральном, альтерация и некроз при я з в е н н о - н е ­ кротическом, пролиферация при гипертрофическом гингивите; п р я м а я зависимость между з н а ч е н и я м и и н д е к с о в г и г и е н ы и г и н г и в и т о м ; очаговая д е м и ­ н е р а л и з а ц и и эмали в п р и ш е е ч н о й области. Общее с о с т о я н и е п а ц и е н т о в при гингивите не н а р у ш е н о , за и с к л ю ч е н и е м острого катарального, обострения хронического катарального и о с о б е н н о я з в е н н о - н е ­ кротического гингивита.

7ЛЛ. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

ПО БЫ

Порядок обследования

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Следствие нарушения м и к р о ц и р к у л я ц и и , образования биологически активных веществ (гистамин, серотонин, Кровоточивость десны при простагландин Е), п о в ы ш е н и я сосудисто-тканевой про­ чистке зубов ницаемости; увеличения количества функционирующих р а с ш и р е н н ы х к р о в е н а п о л н е н н ы х капилляров

Н е п р и я т н ы й запах изо рта

Н е п р и я т н ы й запах изо рта (галитоз) появляется в связи с анаэробным расщеплением белка микробного налета, остатков пищи с образованием летучих соединений серы (сероводород и др.)

Острая вирусная и н ф е к ц и я

Острые вирусные и н ф е к ц и и , способные вызвать п о в ­ реждение сосудов, могут предрасполагать к развитию воспаления.

Отсутствие регулярного наблюдения у стоматолога (не Редкое обращение к стомато­ реже 1 раза в полгода), создает р и с к поражения зубов логу ( т о л ь к о п р и п о я в л е н и и кариесом и развития воспалительной патологии паро­ боли в зубах) донта. П с и х о э м о ц и о н а л ь н ы й стресс способствует п о в ы ш е н и ю В о з м о ж н ы с т р е с с о в ы е ситу­ уровня свободных радикалов кислорода, повреждающих ации мембрану клеток.

РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Порядок обследования

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Диагностические признаки

Недостаток овощей и фруктов ведет к плохому о ч и щ е ­ н Преимущественно углеводис­ и ю зубов, недостатку витаминов, особенно С и груп­ тая и жирная п и щ а с недостат­ п ы В, что способствует п о в ы ш е н и ю сосудистой п р о ­ ком овощей и фруктов ницаемости и увеличивает р и с к развития в о с п а л е н и я в десне. Н е а д е к в а т н а я г и г и е н а рта способствует н а к о п л е н и ю Недостаточное самоочище­ на поверхности зубов м и к р о б н о й б л я ш к и и развитию ние зубов пародонтопатогенной м и к р о ф л о р ы . Гингивит начинается незамет­ н о , без боли или н е п р и я т н ы х ощущений. Кровоточивость д е с н ы бывает редко, преиму­ щественно в зимне-весенний период, и с п о н т а н н о исчезает. Гингивит н а б л ю д а е т с я у д е ­ тей, подростков, л и ц молодо­ го возраста.

Ранние признаки гингивита м о ж н о выявить только при: — внимательном осмотре десны (гиперемия отдельных десневых сосочков); — зондировании десневой борозды; — установлении симптома кровоточивости при верти­ кальном зондировании; — витальном о к р а ш и в а н и и десны раствором ШиллераПисарева; — регистрации гигиенического статуса

Без лечения явления воспале­ ния нарастают: кровоточивость десны становится п о с т о я н н о й и возникает не только при чис­ тке зубов, но и при употребле­ нии твердой пищи. Край десны гиперемирован, цианотичен.

К л и н и ч е с к и д и а г н о с т и р у е м ы й гингивит — результат д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я в о с п а л е н и я в десне. Усиление кровоточивости связано с м и к р о б н о й инвазией, резким повышением сосудисто-тканевой проницаемости, выхо­ дом плазменных белков в стенки сосудов и периваскул я р н о ; васкулиты, р а с ш и р е н и е венозной части к а п и л ­ ляра, флебэктазия — цианоз.

ОСМОТР

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

£ s н и о

§ Си

н о и о

К о н ф и г у р а ц и я л и ц а не и з м е ­ Вне стадии обострения в очаге хронического воспаления нена, р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ­ формируется клеточный барьер, а реакция л и м ф а т и ч е с ­ ческие узлы не увеличены, без­ кой системы на присутствие патогена м и н и м а л ь н а болезненны. Зубы часто не поражены карие­ сом. М н о г о мягкого и пигмен­ тированного налета на повер­ хности зубов, зубной к а м е н ь на оральной поверхности п е ­ редних зубов н и ж н е й челюс­ ти.

М и к р о б н ы й зубной налет и камень способствуют трав­ ме д е с н ы , воздействию продуктов распада и жизнеде­ ятельности п а р о д о н т о п а т о г е н н о й м и к р о ф л о р ы , м и к ­ робной инвазии.

Десневые сосочки и свободная десна гиперемированы, с циан о т и ч н ы м оттенком, отечны. При зондировании десневой борозды возникает кровото­ чивость. К л и н и ч е с к и й карман отсутствует. М о ж н о отметить обнажение корней зубов у п о ­ жилых людей. Патологическая подвижность зубов отсутству­ ет. Гноетечения нет. Боль б ы ­ вает редко, (рис. 97, 98).

Сосудисто-тканевая проницаемость повышена. Веноз­ ная часть к а п и л л я р о в р а с ш и р е н а . П р и д е г р а н у л я ц и и тучных клеток выделяются простагландины, провоспалительные ц и т о к и н ы ( И Л — 1 , Ф Н О ) , серотонин, гистам и н , гепарин и другие биологически активные вещест­ ва, способствующие вазодилатации, венозному застою, и з м е н е н и ю тонуса сосудов. Вертикальное зондирование пародонта, составление па­ родонтограммы.

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПАРОДОНТА

Порядок обследования

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

М и к р о б н а я бляшка и зубной камень

И н д е к с ы гигиены рта: O H I - S более 0,7 балла; API бо­ лее 25 %

С и м п т о м кровоточивости де­ сны положительный

Индекс кровоточивости десневой борозды S BI более 10 %

С и м п т о м ы гиперемии и оте­ ка д е с н ы

И н д е к с П М А более нуля; Проба Ш и л л е р а - П и с а р е в а — окраска коричневого цве­ та десневых сосочков и края десны.

С и м п т о м ы воспаления п а р о ­ донта

П а р о д о н т а л ь н ы й индекс PI 0,2 балла и более, но не в ы ­ ше 3,0 баллов

Дополнительные методы исследования Рентгенологи­ ческое исследо­ вание

С и м п т о м ы воспаления, ус­ т а н о в л е н н ы е в ходе осмотра и инструментального иссле­ Определение к о ­ дования пародонта личества десне­ вой жидкости

Ортопантомография, панорамная рентгенография, к о н ­ тактная внутриротовая рентгенография: целостность кортикальных пластин на вершинах межальвеолярных перегородок не нарушена, высота сохранена 2

0,5— 1,0 м м (при и з м е р е н и и площади о к р а ш и в а н и я п о ­ л о с к и фильтровальной бумаги)

Реопародонто­ графия

Н а р у ш е н и е тонуса сосудов, с н и ж е н и е их эластичности и венозный застой

Полярография

Повышается потребность пародонта в кислороде, но его п о л н о й утилизации не происходит

Гнатодинамометрия Эхоостеометрия Биомикроскопия

Показатели остаются в пределах нормальных значений С и м п т о м ы воспаления, ус­ т а н о в л е н н ы е в ходе осмотра и инструментального иссле­ д о в а н и я пародонта

Плотность альвеолярной кости не меняется Увеличение диаметра и количества ф у н к ц и о н и р у ю щ и х капилляров

Микробиологи ческое исследо­ вание

С н и ж е н и е доли стрептококков, увеличенное количество факультативных и анаэробных актиномицетов, грамот рицательных к о к к о в , спирохеты, подвижные палочки

Клинические анализы крови и мочи

П р и х р о н и ч е с к о м к а т а р а л ь н о м гингивите и з м е н е н и й нет

Консультация Выявление сопутствующей патологии, координиро­ А н а м н е з ж и з н и больного, ж а ­ эндокринолога, ванное лечение болезней пародонта и сопутствующих лобы, не о т н о с я щ и е с я к пато­ заболеваний терапевта, других логии пародонта специалистов

7.1.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Пародонтит легкой степени

Кровоточивость десны при чистке зубов, откусывании жесткой пищи, неприятный запах изо рта. Обилие м и к р о ­ бного налета, зубного к а м н я . Патологическая подвижность зубов отсутствует

П р и пародонтите зубодесневое соединение разрушено, определяется к л и н и ч е с к и й карман (пародонтальный). На рентгенограмме воспалительная деструкция костной ткани альвеолы начальной и I степени.

Заболевание

Катаральный гингивит при патологии желудочно-ки­ шечного тракта, сердечно-сосу­ дистой системы и др.

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Кровоточивость д е с н ы , явле­ н и я дискомфорта, зубные от­ ложения, гиперемия десны, отек, пародонтального карма­ на и патологической подвиж­ ности зубов нет.

Генерализованные и з м е н е н и я в десне — « г и с т а м и н о вая кайма» при гастрите, колите и других заболеваниях. Обычно сочетаются с общей патологией желудочно-ки­ шечного тракта или сердечно-сосудистой системы. Ги­ п е р е м и я , ц и а н о з д е с н ы небактериального п р о и с х о ж ­ д е н и я — следствие п о в ы ш е н н о г о у р о в н я г и с т а м и н а , г и а л у р о н и д а з ы и других б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы х в е ­ ществ. Трудно поддается местному противовоспалитель­ ному лечению. Необходимо сочетать с лечением о с н о в ­ ного заболевания.

Зуд, ж ж е н и е , боль в десне в области передних зубов вер­ хней, реже нижней челюсти. Яркая гиперемия свобод­ ной и п р и к р е п л е н н о й д е с н ы , карманов нет. В процессе К р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы п р и лечения интенсивность гиперемии уменьшается, иногда Плоский лишай ч и с т к е зубов. Гиперемия д е ­ исчезает и появляются папулы белого цвета, характер­ атипичная форма ные для плоского л и ш а я . Явления выраженной десквасны, отек. мации, гиперемия десны иногда сочетаются с поражени­ ем слизистой оболочки губы. В анамнезе гормональные нарушения.

Висмутовый гингивит

Гингивит ртутный

П о краю гиперемированной десны отмечается темная к а й м а с е р о в а т о - ч е р н о г о цвета вследствие о б р а з о в а ­ н и я сульфида висмута при выделении его со с л ю н о й . Кровоточивостьдесны, зубные В а н а м н е з е п р и е м п р е п а р а т о в висмута ( б и с м а в е р о л , отложения блетохистол и др.) при лечении последствий гемиплегии, с и ф и л и с а и др. Возможны нарушения желудочнокишечного тракта, и з м е н е н и я других участков с л и з и с ­ той оболочки рта.

Кровоточивость десны

Гингивит Кровоточивость десны, зуб­ при интоксикации ные отложения свинцом

Гингивит при ВИЧ

Кровоточивость д е с н ы , д и с ­ комфорт

По к р а ю д е с н ы отмечается черная к а й м а (отложение сульфида ртути). Возможны изъязвления. Неприятные о щ у щ е н и я во рту — металлический привкус, обильная саливация, в результате раздражающего действия ртути на слюнные железы. Раздражительность и другие общие симтомы. В анамнезе работа на ртутном производстве. Наблюдается у лиц, работающих в типографии и на дру­ гих производствах, связанных со свинцом. Тяжесть зави­ сит от длительности контакта со свинцом. Асептическое воспаление развивается вследствие отложения свинца в стенках сосудов. Появляется серая кайма по краю д е ­ сны. Возможны кожные и з м е н е н и я , анемия, почечные к о л и к и , периферические параличи, невроз. Резкая гиперемия свободной десны, петехиальные кро­ в о и з л и я н и я ; п о р а ж е н и е п р е и м у щ е с т в е н н о в области передней группы зубов. В о з м о ж н ы л и м ф а д е н о п а т и я , кандидоз слизистой оболочки полости рта и другие о п ­ портунистические и н ф е к ц и и . Вирусологическая, молекулярно-генетическая ( П Ц Р ) , серологическая (ИФА) лабораторная диагностика.

Рис. 97. Хронический генерализованный катаральный гингивит

Рис. 98. Хронический очаговый катаральный гингивит на фоне аномалии положения резцов нижней челюсти, перекрестно­ го прикуса и краевой рецессии пародонта (II класс по Мил­ леру)

7.1.3. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

ЖАЛ ОБЫ БОЛЬ НОГО

Порядок обследования

РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анамнез жизни

Диагностические признаки

Кровоточивость десны

Патогенетическое обоснование и способы выявления Переход от хронического гингивита к обострению связан с п о в ы ш е н и е м сосудистой п р о н и ц а е м о с т и , я в л е н и я м и экссудации и образованием отека. Преобладают вазодилататорные р е а к ц и и артериальной части м и к р о ц и р куляторного русла.

Боль появляется вследствие сдавления нервных оконча­ ний на ф о н е прогрессирующего отека, высвобождения Р е з к а я боль, у с и л и в а ю щ а я с я плазменных и клеточных медиаторов воспаления (гисп р и еде тамин, к и н и н ы , ацетилхолин, брадикинин, простагланд и н ы и другие биологически активные вещества). Обострение хронических забо­ Вирусные и другие и н ф е к ц и и ослабляют организм. Н е ­ леваний, О Р В И , нерегулярный удовлетворительная гигиена полости рта способствует развитию воспаления в десне. уход за полостью рта. В течение м н о г и х лет к р о в о ­ точивость д е с н ы - и с п о н т а н ­ ная при чистке зубов. Лечение не проводилось. При возникно­ вении О Р В И , гриппа, герпеса появляется боль в десне, легкая кровоточивость десны, субфебрильная температура, слабость.

На фоне снижения защитных сил организма и барьерных свойств пародонта происходит обострение хроническо­ го гингивита со всеми п р и з н а к а м и острого воспаления (экссудация, отек, нарушение м и к р о ц и р к у л я ц и и , д е й с ­ твие медиаторов воспаления).

Внешний осмотр

П о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а ­ И н ф и ц и р о в а н и е полости рта, защитная ф у н к ц и я л и м ­ тические узлы часто болезнен­ фоцитов. ных при пальпации.

Осмотр полости рта

Значительные отложения мяг­ К а р и о з н ы е полости, зубные отложения способствуют кого налета на зубах, остатки и н ф и ц и р о в а н и ю полости рта, н а к о п л е н и ю мягкого на­ п и щ и , к а р и о з н ы е п о л о с т и , лета тесное расположение зубов.

Порядок обследования

Диагностические признаки

Артериальная гиперемия десны с незначительным цианозом, Осмотр пародонта отечность десны, которая кро­ воточит при легком прикосно­ вении (рис. 99).

Патогенетическое обоснование и способы выявления Гиперемия десны вследствие расширения сосудов м и к роциркуляторного русла. Отек вызван явлениями э к с ­ судации, п о в ы ш е н и е м сосудисто-тканевой п р о н и ц а е ­ мости

7.1.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Заболевание

Гипертрофичес­ кий гингивит (отечная форма) Медикаментоз­ ный гингивит

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Гипертрофический гингивит не сопровождается остры­ Увеличение и отек десневых ми явлениями. Наблюдается преимущественно у детей, сосочков. Кровоточивость д е ­ подростков и беременных. Медленно развивается и дол­ сны при чистке зубов (рис. 100). го сохраняется. В анамнезе прием лекарств. Общих проявлений нет. Воз­ Боль, жжение, кровоточивость можно по ражение других отделов слизистой оболочки десны полости рта. Отек не выражен; гиперемия свободной десны, иногда с геморрагиями.

Рис. 99. Хронический генерализованный катаральный гинги­ вит, обострение в области зубов 22, 23. Окраска раствором Шиллера- Писарева: свободная десна окрашена в коричневый цвет, прикрепленная десна соломенно-желтой окраски

Рис. 100. Хронический генерализованный катаральный гин­ гивит на верхней челюсти и хронический генерализованный гипертрофический гингивит отечной формы легкой степени на нижней челюсти

Рис. 101. Рентгенограмма при хроническом генерализованном катаральном гингивите: на вершинах межальвеолярных перего­ родок отчетливо видны замыкательные кортикальные пластинки

Рис. 102. Язвенно-некротический гингивит легкой степени в области зубов 16—14 на фоне хронического генерализован­ ного катарального гингивита

7.1.5. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Боль в десне, затрудняющая п р и ­ ем п и щ и и речь. Слабость, головная боль, п о в ы ­ ш е н н а я температура тела, отсутс­ твие аппетита.

Боль вызвана нарушением целостности десны вследс­ твие некротического распада ткани, раздражением нервных о к о н ч а н и й , выделением биологически ак­ тивных веществ. Затруднения при приеме пищи, рас­ стройство общего состояния вызваны явлениями ин­ токсикации.

АНАМНЕЗ

Преобладание а н а э р о б н о й ф л о р ы , образование л е ­ Н е п р и я т н ы й запах изо рта (гатучих соединений серы в процессе анаэробной ути­ литоз) л и з а ц и и белков. Болеют лица обоего пола, пре­ имущественно молодого возрас­ та. Имеют значение неудовлетво­ рительный уход за полостью рта, нервное перенапряжение, стресс, недостаток витаминов в пище. Ку­ рение, злоупотребление алкоголем способствуют развитию заболева­ ния. Кровоточивость десны в те­ чение нескольких лет.

Неудовлетворительный уход за полостью рта, непол­ н о ц е н н о е питание, э м о ц и о н а л ь н ы й стресс снижают защитные силы организма (неспецифическая и и м ­ мунная резистентность), способствуют инфицирова­ н и ю полости рта. Отсутствие своевременного лечения катарального гингивита.

РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ

Порядок обследования

Язвенно-некротический гингивит развивается на основе катараль­ ного воспаления десны (рис. 102). Катаральное воспаление пере­ ходит в н е к р о т и ч е с к о е с п р е о б ­ ладанием явлений альтерации при переохлаждении, вирусных, и н ф е к ц и о н н ы х и других заболе­ ваниях, э м о ц и о н а л ь н о м стрессе, н е п о л н о ц е н н о м питании и др.

Длительное существование катарального воспаления десны создает условия для распространения воспа­ л е н и я , его обострения с я в л е н и я м и отека, альтера­ ции и некроза ткани десны. Явления дисбактериоза в полости рта. С а п р о ф и т н ы е ф о р м ы бактерий при­ обретают патогенность. Анаэробы создают условия для гнилостного распада ткани. Резко снижается ре­ зистентность организма и тканей пародонта к воз­ действию бактерий и других раздражителей.

Внешний осмотр

Рн

S н и о 4 о с Си

н о и о

Землистый цвет кожи лица, сла­ бость, субфебрильная температу­ ра тела, адинамия. Резко выраженная и н т о к с и к а ц и я организма Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Обилие мягкого налета на всех зу­ бах, полость рта не санирована. В первый день заболевания отме­ чается обильная саливация,затем слюна становится вязкой. Межзубный сосочек, свободная де­ сна серого цвета, покрыта некро­ тическим налетом, который легко снимается и обнажается изъязвлен­ ная кровоточащая поверхность (рис. 103,104). Гнилостный запах изо рта. Язык обложен на всем протяжении плотным беловато-серым налетом. Очаги некроза часто о б н а р у ж и ­ ваются в ретромолярной области.

Создаются условия для и н ф и ц и р о в а н и я полости рта. В р а з в и т и и я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о процесса ве­ дущая роль п р и н а д л е ж и т ф у з о б а к т е р и я м и с п и р о ­ хетам. Выражены микроциркуляторные расстройства, ме­ таболические сдвиги. П о в ы ш е н а сосудисто-тканевая проницаемость. Яв­ л е н и я гипоксии, венозный застой.

Порядок обследования

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При в о с п а л е н и и т о л ь к о д е с н ы на р е н т г е н о г р а м м е признаки воспалительной деструкции альвеолы м о ­ гут отсутствовать (рис. 101). Когда происходит пол­ Рентгенологичес С и м п т о м ы воспаления пародонта ное разрушение зубодесневого соединения или н е ­ кое исследование кротические изменения сопровождают пародонтит, выявляется деструкция костной ткани.

Бактериоскопическое исследование

В соскобе с язвенной поверхнос­ ти (на границе с неповрежденной Анаэробы (фузобактерии и спирохеты) обусловли­ десной) определяется с м е ш а н н а я вают преобладание некротического распада десны микрофлора с преобладанием фуи вследствие этого гнилостный запах изо рта. з о б а к т е р и й и с п и р о х е т на ф о н е элементов воспаления.

Цитологическое исследование

Соскоб с поверхности язвы (пос­ ле удаления некротического нале­ та). Преобладают нейтрофильные Картина неспецифического воспаления л е й к о ц и т ы в стадии распада, фа­ гоцитирующие нейтрофилы, л и м ­ ф о ц и т ы почти не встречаются.

Клинический анализ крови

У некоторых больных увеличение числа л е й к о ц и т о в П р и з н а к и и н т о к с и к а ц и и о р г а ­ до верхней границы н о р м ы (8000—9000 10 / л и бо­ низма, некротические поражения лее 10000—11000 10 / л ) , небольшое увеличение м о ­ слизистой оболочки рта. ноцитов и л и м ф о ц и т о в . Нечасто бывает повышение СОЭ.

Рис. 103. Очаговый язвенно-некротический гингивит. Не­ кротические изменения края десны, обильный мягкий зуб­ ной налет

Рис. 104. Язвенно-некротический гингивит на фоне ранее су­ ществовавшего гипертрофического гингивита

7.1.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый лейкоз

Л и ц а м о л о д о г о возраста; и з ­ м е н е н и я м десны предшеству­ ют ( и л и с о ч е т а ю т с я с н и м и ) острое и н ф е к ц и о н н о е заболе­ вание ( О Р В И , г р и п п ) , общее недомогание, слабость, п о в ы ­ ш е н и е температуры тела, н е ­ кротические изменения десны, боль, запах изо рта.

Бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кровоизлияния. Спонтанная кровоточивость десны, яз­ венно-некротические изменения на бледной слизистой оболочке: появление специфических лейкемических и н ­ фильтратов (лейкемиды), очаги некроза на невоспаленной слизистой оболочке. Изменение картины крови (лейкоци­ тоз). Заболевание длительное, не поддается лечению. П р и я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о м гингивите прогноз благо­ п р и я т н ы й . Выздоровление в течение 5—14 дней.

Агранулоцитоз

В о з м о ж н о р а с п р о с т р а н е н и е н е к р о з а на другие участ­ ки слизистой оболочки полости рта (мягкое небо, я з ы к Боль, я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и е и др.). Изменение в картине крови (увеличение количес­ и з м е н е н и я слизистой оболоч­ тва л е й к о ц и т о в , незрелые ф о р м ы , анемия и др.), резкое уменьшение гранулоцитов, тромбоцитопения к и , запах изо рта. Длительное течение. Характерный анамнез: прием л е ­ карств, лучевые воздействия и др.

ВИЧ

Болеют л и ц а молодого возрас­ та. Болевые о щ у щ е н и я во рту, язвенно-некротические из­ менения десны. Неприятный запах из п о л о с т и рта. Увели­ чение регионарных л и м ф а т и ­ ческих узлов.

Одновременно с язвенно-некротическими изменениями возможны другие проявления оппортунистических и н ­ фекций (кандидоз, герпес, волосистая лейкоплакия и др.) И з м е н е н и я м в полости рта предшествует лимфаденопатия (стадия 2В В И Ч ) . Поражение слизистой оболочки по­ лости рта развивается на стадии вторичных заболеваний (III стадия) через 5—6 лет после заражения. Снижение массы тела. Лабораторные исследования; снижение СД4 лимфоцитов, увеличение СД8 лейкоцитов, серологичес­ кие реакции на С П И Д / В И Ч и н ф е к ц и ю положительные.

Вторичный сифилис

П р и очаговом я з в е н н о - н е к р о ­ т и ч е с к о м гингивите н а р у ш е ­ ние целостности десны. Реги­ о н а р н ы й лимфаденит.

П р и с и ф и л и с е п а п у л а р е д к о л о к а л и з у е т с я на д е с н е . Образование б е з б о л е з н е н н о . Поверхность э р о з и и се­ роватого цвета, я в л е н и я и н т о к с и к а ц и и отсутствуют. При бактериологическом исследовании обнаружива­ ются трепонемы. Положительная серологическая реак­ ция на с и ф и л и с .

7.1.7. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА Порядок обследования

Диагностические признаки

ЖАЛОБЫ

Н е о б ы ч н ы й вид д е с н ы , её увеличение

Патогенетическое обоснование и способы выявления Преобладание процессов п р о л и ф е р а ц и и в реакции хро­ н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я д е с н ы , увеличение количества фибробластов, образование коллагена, огрубение кол­ лагеновых волокон.

Расширение сосудов микроциркуляторного русла, повы­ Гиперемия, отек, к р о в о т о ч и ­ ш е н и е сосудисто-тканевой проницаемости, отек десны вость д е с н ы , у в е л и ч е н и е д е - вследствие действия производных арахидоновой кисло­ сневых сосочков ты (простагландины Е, F , тромбоксан и др.). 2 a

Боль при приеме п и щ и

Боль в результате сдавления нервных окончаний отечной тканью, действия к и н и н о в (брадикинин и др.).

Порядок обследования

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

\MHE3

Д е т и в п р е п у б е р т а т н о м (8— Гормональный дисбаланс. Влияние гормонов развиваю­ 14 л е т ) и п у б е р т а т н о м (14— щейся половой системы на эпителий десны 18 лет) периоде

Беременные

Разрастание десны при гестозе, дефиците витаминов, не­ удовлетворительной гигиене полости рта на фоне пред­ шествовавшего катарального гингивита. После родов возможно уменьшение или исчезновение гипертрофии десны.

Прием лекарственных препа­ Побочное действие препаратов ратов (противосудорожные, цитостатики, контрацептивы)

РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Длительное действие слабого раздражителя. Я в л е н и я Глубокий прикус, тесное поло­ и ш е м и и , н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я , г и п о к с и я , за­ жение зубов трудненная гигиена полости рта.

Внешний осмотр

Он X

н и о

§ рн о и о

Рентгенография

Гипертрофический ( п р о л и ф е ративный) гингивит развивает­ ся на фоне ранее существовав­ шего катарального воспаления. Кровоточивость десны во вре­ мя чистки зубов в течение д л и ­ тельного времени

Беременность

Гормональные нарушения. Увеличение содержания кортизола в с л ю н е у детей свидетельствует о н а р у ш е н и и в системе гипофиз—кора надпочечников на разных ста­ диях полового созревания

О с л о ж н е н и я б е р е м е н н о с т и (гестоз), увеличение п р о ­ дукции эстрогенов, д е ф и ц и т витаминов и другие п р и ­ чины.

К о н ф и г у р а ц и я л и ц а не изме­ Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т в х р о н и ч е с к о й с т а д и и нена, р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ­ не сопровождается выраженной системной реакцией. ч е с к и е узлы б е з б о л е з н е н н ы , открывание рта свободное Гиперемия и отек д е с н ы при отечной ф о р м е ; гипертрофия десны, клинический карман ( л о ж н ы й ) , зубные отложения; глубокое резцовое перекрытие, дистопия и тесное положение зубов; ятрогенные раздражаю­ щие факторы.

Нарушение м и к р о ц и р к у л я ц и и : и ш е м и я , гипоксия, за­ трудненное о ч и щ е н и е зубов и накопление микробного налета; компенсаторная реакция организма на посто­ я н н о е действие раздражающего агента, выражающаяся в пролиферации тканей при п о в ы ш е н н о й нагрузке.

Десневые сосочки деформиро­ ваны, увеличены. При фиброз­ ной форме они бледно-розово­ го цвета, я в л е н и я г и п е р е м и и и отека отсутствуют, «ложный карман» (рис. 105).

Гиперплазия и вегетация э п и т е л и я , ф и б р о з с т р о м ы . П р о ц е с с ы г и п е р т р о ф и и , п р о л и ф е р а ц и и д е с н ы не с о ­ провождаются в ы р а ж е н н ы м и и з м е н е н и я м и м и к р о ц и р куляторного русла

При отечной форме выражен­ Расширение сосудов микроцйркуляторного русла, о с о ­ ная кровоточивость десны при бенно венозного колена. П о в ы ш е н а сосудистая п р о н и ­ з о н д и р о в а н и и , а р т е р и а л ь н а я цаемость, отмечается отек стромы. и венозная гиперемия (рис. 106) Пролиферация десны, призна­ Воспалительной резорбции альвеолярной кости на вер­ шинах межальвеолярных перегородок нет ки воспаления

Рис. 105. Хронический генерализованный гипертрофический гингивит отечной формы тяжелой степени

Рис. 106. Хронический гипертрофический гингивит отечной формы средней степени (токсикоз беременности)

7.1.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА Заболевание

Фиброматоз десны

Общие клинические признаки

Разрастание десны

Отличительные признаки Новообразование невоспалительного генеза. В основе лежит разрастание грубоволокнистой соединительной ткани вследствие диспластических процессов, возмож­ но, пороков развития. Цвет образования бледно-розо­ вый. Поражается не только свободная, но и прикреплен­ ная десна. Возможно поражение костной ткани.

Разрастание десны при приеме некоторых лекарствен­ ных препаратов: гидантоина при эпилепсии, нифедипина (коринфар, кордипин) при лечении гипертонической болезни, И Б С ; циклоспорина (цитостатик, применяется в качестве иммун одепрессанта при трансплантации о р ­ Гиперплазия Разрастание, д е ф о р м а ц и я де­ ганов). И з м е н е н и я не зависят от пола и возраста. Про­ десны сневого края. Кровоточивость слеживается прямая связь выраженности клинических проявлений с дозой и длительностью лечения. Отмена медикаментозная десны. Зубные отложения (замена) препарата приводит к регрессии изменений де­ сны. Усиление образования коллагена, соединительной ткани — результат активации фибробластов; разрастание эпителия, акантоз, паракератоз. При микробном раздра­ ж е н и и — отек, расширение сосудов. Появляется внезапно на ф о н е общих симптомов л е й к о ­ за: слабости, п о в ы ш е н и я температуры тела, увеличения Лейкемиды — Кровоточивость, д е ф о р м а ц и я лимфатических узлов. Возможно одновременное пора­ гиперплазия края десны жение мягкого неба. Представляет собой специфические десны при лейкозе лейкемические инфильтраты. Подтверждением служит к л и н и ч е с к и й анализ крови.

Рис. 107. Аигиоматозный эпулис. Симптом гипертрофии, ложный карман

Рис. 108. Локальная гипертрофия десны в области резцов нижней челюсти

7.1.9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛОКАЛЬНОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Эпулис (аигиоматозный)

Темно-красное образование в области десневых сосочков вокруг ш е й к и зуба. Излюбленная локализация — пере­ дний отдел альвеолярного отростка. Нередко наблюдает­ Очаговое увеличение десны ся у беременных. Образуется в результате продуктивного с и н ю ш н о г о цвета ( р и с . 107, воспаления, разрастания грануляционной ткани с исхо­ 108). дом в фиброз, иногда с явлениями ангиоматоза. Возмож­ ны изменения костной т к а н и (остеофиброз).

Гиперплазия десны травматическая

Очаговое увеличение десны, ее Развивается воспаление с преобладанием явлений про­ разрастание, изменение цвета, л и ф е р а ц и и вследствие травмы краем кариозной полос­ ти, пломбой, краем протеза. кровоточивость

Гиперплазия десны при пародонтите

Очаговое разрастание десны происходит на ф о н е паро­ Очаговое у в е л и ч е н и е д е с н ы , донтита вследствие х р о н и ч е с к о й механической т р а в ­ ее г и п е р т р о ф и я , к р о в о т о ч и ­ мы (протез, острые края кариозных зубов). И з м е н е н и я вость на рентгенограмме соответствуют уровню деструкции альвеолярной кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1. П а ц и е н т Л . , 18 лет, о б р а т и л а с ь с ж а л о б а м и на к р о в о т о ч и в о с т ь и р а з р а с т а н и е д е с н ы в области передних зубов н и ж н е й челюсти, неудовлетво­ р и т е л ь н ы й в н е ш н и й вид п р и у л ы б к е и р а з г о в о р е . Впервые заметила кровоточивость д е с н ы 5 лет н а ­ зад, последние 3 года изменилась ф о р м а д е с н ы , п о ­ явилось ощущение дискомфорта. В поликлинике по месту жительства врач п о р е к о м е н д о в а л пользо­ ваться м я г к о й з у б н о й щ е т к о й , п о л о с к а т ь п о л о с т ь рта н а с т о я м и трав. С о с т о я н и е ухудшилось: к р о в о ­ точивость десны усилилась. В детстве перенесла вет­ ряную оспу и другие детские и н ф е к ц и и , в настоящее время считает себя практически здоровой. П р и в н е ­ ш н е м осмотре отделы л и ц а симметричные, п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы п а л ь п и р у ю т с я , б е з б о л е з н е н н ы . О с м о т р полости рта: зубные ряды и н т а к т н ы , с к у ч е н н о с т ь з у б о в в п е р е д н е м отделе н и ж н е й челюсти. На зубах о б и л ь н ы й мягкий налет. На я з ы ч н о й поверхности резцов и к л ы к о в н и ж н е й челюсти зубной камень. Ц и а н о з десневых сосочков и края десны у передних зубов н и ж н е й челюсти. Д е сневые сосочки перекрывают к о р о н к и зубов на 1/3, п р и з о н д и р о в а н и и отмечается к р о в о т о ч и в о с т ь д е ­ с н ы ; к л и н и ч е с к и й к а р м а н 4—5 м м ; з у б о д е с н е в о е с о е д и н е н и е не н а р у ш е н о . В остальных отделах че­ люстей десна без и з м е н е н и й . Установите диагноз. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ную диагностику. Составьте план дополнительного обследования. Наметьте план лечения. 2. П а ц и е н т С , 19 лет, о б р а т и л с я с ж а л о б а м и на с и л ь н у ю б о л ь в д е с н е , з а т р у д н я ю щ у ю п р и е м п и щ и и речь, о б щ у ю слабость, головную боль, п о ­ в ы ш е н н у ю температуру тела. Считает себя больным 4 д н я . П о я в л е н и ю болевых о щ у щ е н и й в полости рта предшествовало острое респираторное заболевание. Состояние резко ухудшилось 2 д н я назад, темпера­ тура тела п о в ы с и л а с ь до 38,5°С; п о я в и л и с ь острая боль в десне, н е п р и я т н ы й запах изо рта. В п о л и к л и ­ нике по месту жительства стоматолог назначил п о ­ л о с к а н и е полости рта настоем шалфея и поливита­ м и н ы внутрь. Состояние не улучшилось: усилилась боль, стала заметнее общая слабость. Не может н о р ­ мально п р и н и м а т ь п и щ у в течение 2 дней. Гигиени­ ческие процедуры в полости рта не проводит. В а н а м н е з е корь, 1—2 раза в год болеет р е с п и ­ раторными заболеваниями, которые переносит «на ногах», к врачу не обращается. П р и осмотре к о ж н ы е п о к р о в ы б л е д н ы е , с з е м ­ листым оттенком, поднижнечелюстные лимфати­

ч е с к и е узлы у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы , п о д в и ж н ы . Температура тела 3 8 ° С . З л о в о н н ы й запах изо рта. На всех зубах о б и л ь н ы й м я г к и й налет. К а р и о з ­ ные п о л о с т и в зубах 16, 17, 36, 46. Я з ы к о б л о ж е н на всем п р о т я ж е н и и с е р о в а т ы м н а л е т о м , с л ю н а вязкая. Десневые сосочки, свободная десна пок­ рыты с е р ы м н а л е т о м . И з м е н е н и я н а и б о л е е выра­ ж е н ы в области зуба 48, к о т о р ы й находится в ста­ дии прорезывания. Установите предварительный диагноз. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику. Назначьте допол­ н и т е л ь н о е о б с л е д о в а н и е . Наметьте п л а н л е ч е н и я . Определите последовательность собственных дейс­ твий в д е н ь обращения пациента. 3. П а ц и е н т Р., 20 лет, обратился с целью п р о ф и ­ лактического осмотра в связи с поступлением на ра­ боту. Ж а л о б не предъявляет. Последнее посещение стоматолога было 6 лет назад: удален разрушенный зуб, который болел. Чистит зубы по утрам. Никогда не обращал в н и м а н и я на появление крови при чис­ тке зубов. В а н а м н е з е р е с п и р а т о р н ы е з а б о л е в а н и я (3— 4 раза в год), которые переносит «на ногах», лечится самостоятельно. О перенесенных заболеваниях точ­ ных с в е д е н и й не имеет. Считает себя п р а к т и ч е с к и здоровым человеком. При осмотре отделы л и ц а с и м м е т р и ч н ы е , под­ н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы увеличены, безболезненны, п о д в и ж н ы , открывание рта свобод­ ное. Прикус ортогнатический, К П У = 2 3 ( К = 1 2 , П = 9 ; У = 2 ) . Слизистые покровы губ, щ е к и нёба розовые, .умеренно у в л а ж н е н ы ; на с п и н к е я з ы к а желоватый налет, с н и м а ю щ и й с я при п о с к а б л и в а н и и , под к о ­ т о р ы м о т к р ы в а е т с я н е и з м е н е н н а я слизистая о б о ­ лочка. Я з ы ч о к мягкого неба и небные дужки гиперемированы (цианоз). На поверхностях зубов мягкий налет ( А Р 1 = 9 3 , 3 % ) . Д е с н е в ы е с о с о ч к и на верхней и нижней челюсти, свободная десна цианотичны ( П М А = 6 2 % ) , кровоточат при вертикальном зон­ д и р о в а н и и (SBT=54%). П а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы и патологическая подвижность не выявлены. На о р т о п а н т о м о г р а м м е высота к о с т н ы х м е ж з у б н ы х п е ­ регородок сохранена, кортикальная пластинка на их вершинах не нарушена (Р1= 1,3 балла). Установите диагноз. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ную диагностику. Перечислите симптомы заболева­ ния и обоснуйте их к л и н и ч е с к и м и д а н н ы м и , дайте оценку з н а ч е н и я м индексов. Назовите причину бо­ л е з н и . И з л о ж и т е в доступной для п а ц и е н т а форме последовательность событий, которые вызвали на­ стоящее заболевание.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Р а н н и м клиническим признаком воспаления в па­ родонте является: 1) к л и н и ч е с к и й карман 2) обнажение к о р н я зуба 3) кровоточивость десны 4) д е ф о р м а ц и я свободной десны 5) м и к р о б н ы й налет и зубной к а м е н ь 2. П р и катаральном гингивите количество десневой жидкости: 1) уменьшается 2) не изменяется 3) увеличивается 4) десневая жидкость отсутствует 3. П р и катаральном гингивите и з м е н е н и я на рент­ генограмме: 1) в ы р а ж е н н ы е 2) отсутствуют 3) дистрофические и з м е н е н и я 4) воспалительная резорбция кости 4. Проба Шиллера—Писарева определяет состояние: 1)капилляров десны 2) воспаления д е с н ы 3) нарушение обмена веществ 4) н е с п е ц и ф и ч е с к о й резистентности 5) а н т и о к с и д а н т н о й системы организма 5. Раствор ф у к с и н а п р и м е н я ю т для определения: 1) индекса PI 2) индекса C P I 3) уровня гигиены рта 4) пробы Шиллера—Писарева 6. П р и катаральном гингивите поражена десна: 1)прикрепленная 2)неприкрепленная 3) все отделы д е с н ы 4) только десневые сосочки 5) только десневая борозда 7. П р и и н т а к т н о м пародонте десневая борозда с о ­ держит: 1) экссудат 2) десневую жидкость 3) а с с о ц и а ц и и м и к р о о р г а н и з м о в 4) соединительнотканные волокна

8. П р и катаральном гингивите измерительный зонд погружается между зубом и десной на глубину менее (в миллиметрах): 1) 1 2)2 3)3 4)4 5) не погружается 9. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и отечной ф о р м ы гипертро­ фического гингивита: 1) кровоточивость и разрастание н е и з м е н е н н о й десны 2) боль, отек и разрастание десны неизмененного цвета на ф о н е гиперемии 3) гиперемия, отекдесневых сосочков, к л и н и ч е с ­ к и й карман, зубные отложения 4) зубные отложения, боль в десне, отек, потеря пародонтального п р и к р е п л е н и я 10. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й гингивит вызывают: 1 ) с т а ф и л о к о к к и и спирохеты 2) фузобактерии и спирохеты 3) лактобацилы и фузобактерии 4) с т а ф и л о к о к к и и стрептококки 11. Гипертрофический гингивит ф и б р о з н о й ф о р м ы д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) пародонтозом 2) фиброматозом 3) острым л е й к о з о м 4) хроническим пародонтитом 5) пародонтитом в стадии ремиссии 12. Л о ж н ы й карман характерен для: 1) пародонтоза 2) пародонтита 3) катарального гингивита 4) гипертрофического гингивита 5) я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о гингивита 13. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и язвенно-некротического гингивита: 1) гипертрофия д е с н ы , п о в ы ш е н и е температуры тела, боль 2) о б и л ь н ы й зубной налет, г и п е р т р о ф и я д е с н ы , п о в ы ш е н н а я температура тела 3) о б и л ь н ы й зубной налет, н е к р о з десневых со­ сочков, боль, п о в ы ш е н и е температуры тела 4) о б и л ь н ы й зубной налет, гипертрофия д е с н ы , п о в ы ш е н и е температуры тела, боль.

14. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й гингивит д и ф ф е р е н ц и ­ руют с: 1) отечной формой гипертрофического гингивита, катаральным гингивитом, пиогенной гранулемой 2) вторичным с и ф и л и с о м , агранулоцитозом, о с ­ трым л е й к о з о м , С П И Д о м 3) о с т р ы м к а т а р а л ь н ы м г и н г и в и т о м , х р о н и ч е с ­ ким генерализованным пародонтитом в стадии обос­ трения 4) х р о н и ч е с к и м г е н е р а л и з о в а н н ы м п а р о д о н т и ­ том в стадии ремиссии, пародонтолизом, острым л о ­ к а л ь н ы м пародонтозом легкой степени 15. Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т о т е ч н о й ф о р м ы д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) х р о н и ч е с к и м г е н е р а л и з о в а н н ы м п а р о д о н т и ­ том тяжелой степени, ф и б р о м а т о з о м десны 2) п а р о д о н т о з о м л е г к о й с т е п е н и , х р о н и ч е с к и м г е н е р а л и з о в а н н ы м пародонтитом средней степени в стадии ремиссии 3) дольчатой ф и б р о м о й , хроническим генерали­ з о в а н н ы м катаральным гингивитом 4) ангиоматозным эпулисом, травматической ги­ перплазией д е с н ы , медикаментозной гиперплазией десны, лейкемидами 16. Л о к а л ь н ы й гипертрофический гингивит д и ф ф е ­ ренцируют с: 1) фиброматозом десны 2) гиперплазией д е с н ы при лейкозе 3) медикаментозной гиперплазией десны 4) т р а в м а т и ч е с к о й гиперплазией д е с н ы (травма н а в и с а ю щ и м краем пломбы) 17. Катаратьный гингивит в стадии обострения д и ф ­ ференцируют с: 1) о т е ч н о й ф о р м о й г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н г и ­ вита 2) ф и б р о з н о й ф о р м о й г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н ­ гивита

3) х р о н и ч е с к и м г и п е р т р о ф и ч е с к и м п а р о д о н т о ­ зом в стадии обострения 4) острым генерализованным пародонтитом т я ­ желой степени в стадии ремиссии 18. П р и п р о в е д е н и и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с ­ тики катарального гингивита с другими заболевани­ я м и темная кайма по краю десны, приема препарата блетохистол в анамнезе свидетельствуют о: 1) пародонтите легкой степени 2) а т и п и ч н о й форме плоского л и ш а я 3) висмутовом гингивите 4) хроническом катаральном гингивите 19. При катаральном гингивите результаты эхоостеометрии указывают на: 1) с н и ж е н и е плотности альвеолярной кости 2) п о в ы ш е н и е плотности альвеолярной кости 3) отсутствие и з м е н е н и й в плотности альвеоляр­ ной кости 4) эхоостеометрия для диагностики катарального гингивита не проводится 20. П р и к а т а р а л ь н о м гингивите р е о п а р о д о н т о г р а ­ ф и я выявляет: 1) нарушение тонуса сосудов, с н и ж е н и е их элас­ тичности и венозный застой 2) увеличение диаметра и количества ф у н к ц и о ­ нирующих капилляров 3) показатели остаются в пределах н о р м а л ь н ы х значений 4) п о в ы ш е н и е потребности пародонта в поступ­ л е н и и кислорода без его полной утилизации

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 - 3; 2 - 3; 3 - 2; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 2; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 3; 10 - 2; 11 - 2; 12 - 4; 13 - 3; 14 - 2; 15 - 4; 16 - 4; 17 - 1; 18 - 3; 19 - 3; 20 - 1.

7.2. ПАРОДОНТИТ Клиническая картина пародонтита много­ о б р а з н а , з а в и с и т от его р а с п р о с т р а н е н н о с т и , стадии и тяжести. Проявление и выраженность с и м п т о м о в б о л е з н и в б о л ь ш и н с т в е случаев обус­ ловлены накоплением деструктивных измене­

н и й в п а р о д о н т е на п р о т я ж е н и и ж и з н и , в л и я н и е м других хронических воспалительных заболева­ ний, возрастом больного. Длительный хрони­ ч е с к и й в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с в п о л о с т и рта часто не в о с п р и н и м а е т с я п а ц и е н т о м к а к б о л е з н ь , что п р и в о д и т к п о з д н е м у о б р а щ е н и ю за м е д и ц и н ­ ской помощью.

7. 2. 1. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА

ЖАЛОБЫ

Порядок обследования

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Кровоточивость десны во время чист­ Р а с ш и р е н и е сосудов м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о рус­ ки зубов, приема п и щ и , привкус кро­ ла, п о в ы ш е н и е сосудисто-тканевой п р о н и ц а е м о с ­ ти, отек десны — следствие действия производных ви во рту арахидоновой кислоты (простагландины Е, F 2 a , И з м е н е н и е цвета десны тромбоксан и др). Развитие внутритканевого оте­ Припухлость и изменение ф о р м ы де­ ка, ф о р м и р о в а н и е клеточных инфильтратов. Боль сны в результате сдавления нервных окончаний отечной Боль в десне при откусывании п и щ и тканью, действия к и н и н о в (брадикинин и др). или проходящая ноющая боль Преобладание анаэробной флоры, образование Н е п р и я т н ы й запах изо рта, и з м е н е ­ летучих соединений серы в процессе анаэробной ние цвета зубов утилизации белков. В о с п а л и т е л ь н а я р е з о р б ц и я а л ь в е о л я р н о й кости Подвижность зубов, изменение их по­ и развивающиеся на её ф о н е неравномерное рас­ ложения, появление промежутков пределение жевательного давления на стенки аль­ между зубами веолы, нарушение о к к л ю з и о н н ы х с о о т н о ш е н и й . Нарушение зубодесневого соединения и обнаже­ Боль в зубах от различных раздражи­ ние корня зуба устраняют преграду для раздражи­ телей телей.

X X СП

X * го Ш X

<

Болеют лица обоего пола, с увеличе­ нием возраста частота и тяжесть изме­ нений в пародонте нарастают. Имеют з н а ч е н и е неудовлетворительная ги­ гиена полости рта, редкое обращение к стоматологу, заболевания паренхи­ матозных органов, систем организма, нарушения обмена. Часто отмечает­ ся патология ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта. Особое внимание следует уде­ лять уровню глюкозы в крови. К р о ­ воточивость десны в течение многих лет воспринимается как нормальное состояние.

Заболевание обусловлено неадекватной гигиеной рта, снижением репаративных процессов в организ­ ме, аутоиммунными реакциями, которые склады­ ваются ещё в период существования катарального гингивита. Патология желудочно-кишечного трак­ та, сердечно-сосудисто й системы, диабет, другие хронические воспалительные процессы в организ­ ме имеют общие патогенетические звенья в разви­ тии пародонтита, осложняют и поддерживают де­ структивные изменения в пародонте. Воспаление существует годами, но у людей в возрасте до 30 лет и при недиагностированном сахарном диабете 1-го типа может развиваться быстро.

Патогенетическое обоснование и способы выявления

РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кровоточивость десны во время чист­ ки зубов в большинстве случаев не вы­ зывает беспокойства, существует мно­ го лет, иногда «с детства» или «была всегда». Больные часто знают об от­ л о ж е н и я х зубного к а м н я и нередко о б р а щ а ю т с я к с т о м а т о л о г у д л я его удаления. Часто лечение заканчива­ ется м е с т н ы м и м е д и к а м е н т о з н ы м и процедурами. Редко отмечают непри­ ятный запах изо рта. Периоды обос­ т р е н и я , когда «воспаляется десна», стали чаще. Главной п р и ч и н о й обра­ щения становятся подвижность зуба, которая, по утверждению больного, «появилась в течение последнего ме­ сяца или года».

Заболевание развивается в течение многих лет. Ка­ таральный гингивит может быть продолжител ьным, а распространение воспаления за пределы зубодес­ невого соединения остается незамеченным. На ран­ них стадиях болезнь может протекать без обостре­ ний. П о мере развития деструктивных изменений больной обращается к стоматологу только при п о ­ явлении боли в зубах или их разрушении. Удаление зубного камня и случайные местные медикамен­ тозные воздействия, нередко проводимые по и н и ­ циативе самого больного, сглаживают клиничес­ кую картину. П а р о д о н т а л ь н ы й карман приводит к прогрессирующей резорбции альвеолярной кос­ ти, ф о р м и р о в а н и ю поддесневого зубного камня, н а к о п л е н и ю экссудата, учащению периодов обос­ трения, увеличению патологической подвижности зубов и и з м е н е н и ю их положения в зубном ряду.

К о н ф и г у р а ц и я л и ц а не и з м е н е н а , к о ж н ы е п о к р о в ы чистые, регионар­ н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы безболез­ н е н н ы , иногда уплотнены, открыва­ ние рта свободное.

П р и х р о н и ч е с к о м течении пародонтита пациент не испытывает недомогания. Безболезненное уп­ лотнение лимфатических узлов может быть обус­ л о в л е н о х р о н и ч е с к о й патологией Л О Р - о р г а н о в , воспалением в пародонте, и н ы м и очагами хрони­ ческой одонтогенной и н ф е к ц и и .

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Диагностические признаки

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Порядок обследования

Зубной налет и камень (над- и подде­ сневой). Нередко кариес зуба на к о н ­ тактных поверхностях, н а в и с а ю щ и е края пломб и отсутствие контактных пунктов между зубами, края искусст­ венных к о р о н о к погружены п о д д е - ' сну.

М и к р о б н ы й зубной налет и к а м е н ь способству­ ют травме десны, воздействию продуктов распада и жизнедеятельности пародонтопатогенной м и к ­ рофлоры, микробной инвазии. Затрудненное очи­ щ е н и е зубов в межзубных промежутках, застре­ вание п и щ и между зубами, частое использование зубочистки приводят к п о в т о р я ю щ е й с я м е х а н и ­ ческой травме.

Застойная венозная гиперемия десны (цианоз); отек десны и сглаженность вершин десневых сосочков; кровото­ чивость десны при зондировании, де­ сна сохраняет блеск после высушива­ ния, сглажены или утрачены контуры десневого желобка.

Повышена сосудисто-тканевая проницаемость. Ве­ нозная часть капилляров расширена. При дегранул я ц и и тучных клеток выделяются простагландины, провоспалительные ц и т о к и н ы , серотонин, гистам и н , гепарин и другие биологически активные ве­ щества, способствующие вазодилатации, венозно­ му застою, и з м е н е н и ю тонуса сосудов.

Пародонтальный карман.

Зонд при вертикальном зондировании погружается под десну на 3 мм и более. с-рУ^, <

Обнажение поверхностей корней зу­ Деструктивные и з м е н е н и я в пародонте приводят бов, к л и н о в и д н ы е д е ф е к т ы , кариес к и з м е н е н и ю анатомического с о о т н о ш е н и я края в пришеечной области или на повер­ десны и коронки зуба и о б н а ж е н и ю корня зуба. хности корня Патологическая подвижность зубов, наличие промежутков между зубами и изменение их положения в зубном ряду (при средней и тяжелой степени пародонтита)

Воспалительная р е з о р б ц и я а л ь в е о л я р н о й кости п р и в о д и т к потере пародонтального п р и к р е п л е ­ н и я , нарушает о п о р н о - у д е р ж и в а ю щ у ю ф у н к ц и ю пародонта. Все клинические симптомы, выявленные при и н с ­ трументальном исследовании, регистрируются в пародонтограмме.

НДЕКСНАЯ ОЦЕНКА [АРОДОНТА

Порядок обследования

К

1-

Диагностические признаки

Микробная б л я ш к а и зубной камень

Патогенетическое обоснование и способы выявления Индексы гигиены рта: O H I - S — более 0,7 балла; API - более 25 %

С и м п т о м кровоточивости десны п о ­ Индекс кровоточивости ложительный более 10%

десневой борозды SBI —

Индекс П М А — более нуля; С и м п т о м ы гиперемии и отека десны Проба Ш и л л е р а - П и с а р е в а — коричневая окраска всей десны. Симптомы воспаления пародонта, ре­ Пародонтальный зультаты рентгенографии

индекс PI — более 0,2 балла.

Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгено­ логическое исследование

Определение количества десневой жидкости

Ортопантомография, панорамная рентгенография, контактная внутриротовая рентгенография: нерав­ номерная воспалительная резорбция альвеолярной кости и с н и ж е н и е её высоты по о т н о ш е н и ю к д л и ­ С и м п т о м ы воспаления, установлен­ не корня зуба, кортикальная пластина на вершине ные в ходе осмотра и инструменталь­ м е ж а л ь в е о л я р н о й перегородки отсутствует (рис. ного исследования пародонта 109, 110, 111, 112). 2

Более 1,0 м м (при измерении площади о к р а ш и в а ­ ния полоски фильтровальной бумаги)

Реопародонто­ графия

Структурные изменения сосудов: замедление прито­ ка и оттока крови через концевые отделы сосудисто­ го русла, склеротические изменения сосудов (удли­ ненная, пологая анакрота, вершина реографической кривой закруглена, сглаженный дикротический зу­ бец, удлиненная и пологая катакрота). С н и ж е н и е С и м п т о м ы воспаления, установлен­ реографического индекса и индекса эластичности; ные в ходе осмотра и инструменталь­ повышение периферического тонуса сосудов и и н ­ ного исследования пародонта декса периферического сопротивления.

Полярография

Тканевая г и п о к с и я : с н и ж е н и е исходного н а п р я ­ ж е н и я кислорода, увеличение времени д и ф ф у з и и кислорода из сосуда в ткани, снижение активности окислительно-восстановительных процессов.

Биомикро­ скопия

Увеличение диаметра и количества капилляров, ка­ пилляры извиты, теряют аркадную форму

Микробио­ логическое и с ­ следование Гнатодинамометрин Эхоостеометрия

Пародонтопатогенные виды м и к р о о р г а н и з м о в .

С и м п т о м ы воспаления, установлен­ С н и ж е н и е максимальной вертикальной нагрузки ные в ходе осмотра и инструменталь­ на зуб. ного исследования пародонта С н и ж е н и е плотности альвеолярной кости

Клинические анализы крови и мочи

В стадии хронического течения и з м е н е н и я отсутс­ твуют.

Консультация эндокриноло­ га, терапевта, других специа­ листов

Выявление сопутствующей патологии, к о о р д и н и ­ рованное с соответствующими специалистами л е ­ Анамнез жизни больного, жалобы, не чение болезней пародонта и сопутствующих забо­ относящиеся к патологии пародонта леваний

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАРОДОНТИТА

Рис. 109. Хронический генерализованный катаральный гинги­ вит, хронический локальный пародонтит легкой степени в об­ ласти зубов 18,17,16,13,12,11,21,22. В области этих зубов кортикальная пластина на вершинах альвеолы отсутствует (начальная степени воспалительной резорбции).

Рис. 110. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Кортикальная пластина на вершинах альвеоляр­ ных перегородок отсутствует, снижение высоты перего­ родок до Уз длины корней зубов (воспалительная резор­ бция I степени).

Рис. 111. Хронический генерализованный пародонтит сред­ ней степени. Воспалительная резорбция костной ткани II степени: неравномерное снижение высоты межзубных пе­ регородок до Уг длины корней.

Рис. 112. Хронический генерализованный пародонтит тяже­ лой степени. Воспалительная резорбция альвеолярной кос­ ти III степени: неравномерное снижение высоты межзуб­ ных перегородок более Уг длины корней.

7. 2. 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Хронический катаральный гингивит

Кровоточивость, отек, де­ сны, зубной налет и камень (рис. 113) Кровоточивость, отек д е с н ы , дискомфорт и болезненные ощу­ щения при приеме пищи, зубные отложения, локальные факторы воспаления (кариозная полость, нависающий край пломбы, ис­ кусственной коронки), сим­ птом к л и н и ч е с к о г о кармана.

При пародонтите определяется симптом кармана, на рен­ тгенограмме определяются признаки воспазительной ре­ зорбции костной ткани межзубных перегородок (рис. 114) Рентгенологически при пародонтите определяются при­ знаки воспалительной резорбции костной ткани альвеолы (потеря кортикальной пластины на вершине межальвео­ лярной перегородки). При гипертрофическом гингиви­ те кортикальная пластина сохранена и отчетливо видна на рентгенограмме. Клинический карман при пародонти­ те сопровождается потерей пародонтального прикрепле­ ния, а при гипертрофическом гингивите карман ложный.

Хронический гипертрофический гингивит

Пародонтоз •

При пародонтозе отсутствуют признаки воспаления (ги­ перемия, отек и кровоточивость десны, пародонтальный Обнажение поверхности кор­ карман). Все эти признаки есть в стадии хронического ней зубов, гиперестезия зубов, течения пародонтита. На рентгенограмме при пародон­ некариозные поражения, зуб­ тозе с н и ж е н и е высоты межзубных перегородок р а в н о ­ ные отложения. мерное, не сопровождается потерей кортикальной плас­ т и н ы на их вершине,

Рис. 113. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени, в области зубов 15,14,13,12, 31, 41 — средней степени. Стадия хронического течения: цианоз и отек десны, пародонтальные карманы 4—5 мм, обнажение корней зубов, зубной камень.

Рис. 114. Хронический генерализованный пародонтит средней степени. Стадия хронического течения: цианоз края десны, десневые сосочки сглажены, на поверхности зубов и в межзубных промежутках налет и камень, карманы до 5 мм.

7. 2. 3. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Порядок обследования

Жалобы

Диагностические признаки

Общее недомогание, повышение температуры тела. Боль в десне^припухлость и увеличение д е с н ы , изме­ нение цвета д е с н ы , выделение гноя из-под десны, усиление подвижности зубов и кровоточивости десны.

Патогенетическое обоснование и способы выявления Период обострения связан с я в л е н и я м и экссуда­ ц и и и образованием отека. Преобладают вазодилататорные реакции артериальной части м и к р о циркуляторного русла. Боль вызвана сдавлением нервных о к о н ч а н и й на ф о н е прогрессирующего отека, высвобождением медиаторов воспаления — плазменныхи клеточных(гистамин, к и н и н ы , а ц е тилхолин, б р а д и к и н и н , простагландины и другие биологически активные вещества).

Анамнез жизни

У х у д ш е н и е в п о л о с т и рта с о в п а л о Вирусные и другие и н ф е к ц и и о с л а б л я ю т орга­ с обострением другой х р о н и ч е с к о й низм. Неудовлетворительная гигиена полости рта с о м а т и ч е с к о й п а т о л о г и и , г р и п п о м способствует развитию воспаления в десне. и т.д.

Развитие заболевания

На ф о н е снижения защитных сил организма и ба­ Заболевание существует м н о г о лет. рьерных свойств пародонта происходит обостре­ Десна воспалялась ранее. С п е ц и а л и ­ ние пародонтита со всеми п р и з н а к а м и острого зированное лечение в полном объеме воспаления (экссудация, отек, нарушение м и к р о ­ не проводилось. циркуляции, действие медиаторов воспаления).

Внешний осмотр

Осмотр полости рта

Конфигурация лица не изменена, ре­ гионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы уве­ л и ч е н ы , болезненны при пальпации, о т к р ы в а н и е рта не затруднено (как правило).

И н ф и ц и р о в а н и е полости рта, и м м у н н ы й ответ организма на п о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и патоге­ нов в очаге воспаления, защитная ф у н к ц и я л и м ­ фоцитов

На поверхности зубов обильный зуб­ ной налет и камень, слизистая о б о ­ лочка щек и боковые поверхности языка отечны, имеют отпечатки зубов, с п и н к а языка обложена (налет уда­ ляется при п о с к а б л и в а н и и , с л и з и с ­ тая оболочка под н и м не изменена). г, . ; гг.

Кариозные полости, неудовлетворительный уход за полостью рта, зубные отложения способствуют и н ф и ц и р о в а н и ю пародонта, накоплению мягкого налета. Явления бактериемии и поступление ток­ с и н о в из очага воспаления приводят к в о з н и к н о ­ вению общих симптомов и н т о к с и к а ц и и .

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Осмотр пародонта

Десна увеличена (симптом гипертро­ ф и и ) , на ф о н е цианоза проявляется артериальная гиперемия, десна кро­ воточит при пальпации и зондирова­ н и и , есть пародонтальные карманы, возможно гноетечение, патологичес­ кая подвижность зубов, возможно по­ явление очагов некроза десны (рис. 115, 116).

Гиперемия десны вследствие расширения сосудов микроциркуляторного русла. Отек вызван явле­ ниями экссудации, п о в ы ш е н и е м сосудисто-тка­ невой проницаемости; гноетечение связано с и н ­ фильтрацией тканей л е й к о ц и т а м и и их гибелью в очаге воспаления; усиление подвижности зубов обусловлено активностью остеокластов и макро­ фагов, отеком тканей.

Индексная оценка

З н а ч е н и я индексов гигиены, кровоточивости д е с н ы , п а п и л л я р н о - м а р г и н а л ь н о - а л ь в е ­ олярного и пародонтального индекса указывают на хронический пародонтит.

Дополнительные методы

При рентгенографии можно выявить усиление резорбции костной ткани (соответству­ ет картине хронического воспаления); в общем клиническом анализе крови л е й к о ц и ­ тоз, п о в ы ш е н и е С О Э .

Порядок обследования

Рис. 115. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, стадия обострения. Десна гиперемирована, десневые сосочки отстоят от поверхности зубов, отек.

Рис. 116. Хронический пародонтит средней степени, стадия обострения. Десневые сосочки увеличены, гиперемированы, карман 7 мм.

7. 2. 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Обострение хронического катарального гингивита

Боль в десне, зубные отложе­ н и я , гиперемия, отек и к р о ­ воточивость десны, общее недомогание.

Дифференциальная диагностика основана на отсутствии при катаральном гингивите пародонтального кармана, а на р е н т г е н о г р а м м е нет в о с п а л и т е л ь н о й деструкции альвеолярной кости

Язвеннонекротический гингивит

Боль, общее недомогание, обильный микробный налети камень, некротические измене­ ния десны, артериальная гипе­ ремия, кровоточивость десны.

При я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о м гингивите отсутствует пародонтальный карман, на рентгенограмме кортикальная пластина на вершине межальвеолярных перегородок со­ хранена. Это отличает гингивит от обострения хроничес­ кого пародонтита на ф о н е фузо-спирохетоза.

Обострение отечной формы хронического гипертрофического гингивита

Боль в десне, зубные отложе­ н и я , гиперемия, отек и к р о ­ воточивость десны, общее недомогание, клинический карман.

При гипертрофическом гингивите карман ложный, пародонтальное п р и к р е п л е н и е с о х р а н е н о , на рентге­ нограмме целостность к о с т н о й т к а н и межзубных пе­ регородок не нарушена. П а р о д о н т и т сопровождается воспалительной резорбцией альвеолярной кости и по­ терей пародонтального п р и к р е п л е н и я (рис. 117, 118).

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Обострение хронического периодонтита и острый гнойный периостит

При периостите и обострении хронического периодон­ тита отсутствует пародонтальный карман, на рентгеног­ Общее недомогание, подвиж­ рамме вершины межзубных перегородок не и з м е н е н ы , ность зуба, десна воспалена, в области верхушки корня определяется очаг воспали­ отечна, кровоточит при з о н ­ тельной деструкции с размытыми контурами. При паро­ дировании донтите рентгенологические изменения костной ткани отмечаются в области альвеолярного гребня.

Острый лейкоз

Изменениям десны пред­ шествуют острое и н ф е к ц и ­ онное заболевание (ОРВИ, грипп), общее недомогание, слабость, повышение т е м п е ­ ратуры тела, некротические и з м е н е н и я д е с н ы , боль, за­ пах изо рта.

Бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кро­ воизлияния. С п о н т а н н а я кровоточивость десны, язвен­ но-некротические изменения на ф о н е бледной с л и з и с ­ той оболочки: появление специфическихлейкемических инфильтратов (лейкемиды), очагов некроза на невоспа­ л е н н о й слизистой оболочке. Изменение картины кро­ ви (лейкоцитоз). Заболевание длительное, не поддается л е ч е н и ю . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика по общему клиническому анализу крови. При обострении хронического пародонтита прогноз б л а г о п р и я т н ы й . При л е ч е н и и обострение стихает че­ рез 5—10 дней.

Б о л е в ы е о щ у щ е н и я во рту, инфильтраты в десне на ф о ­ не артериальной гиперемии, очаги некроза. Н е п р и я т н ы й з а п а х и з о рта. У в е л и ч е н и е регионарных лимфатичес­ ких узлов. ,

Одновременно с я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м и и з м е н е н и я ­ ми возможны другие проявления оппортунистических и н ф е к ц и й (кандидоз, герпес, волосистая л е й к о п л а к и я и др.). И з м е н е н и я м в полости рта предшествует л и м фаденопатия (стадия 2В В И Ч ) . Поражение слизистой оболочки полости рта развивается на стадии вторичных заболеваний (III стадия) через 5 — 6 лет после зараже­ ния. Похудание. Лабораторные исследования: снижение СД4 л и м ф о ц и т о в , увеличение СД8 л е й к о ц и т о в , серо­ логические реакции на С П И Д / В И Ч и н ф е к ц и ю п о л о ­ жительные.

ВИЧ

Рис. 117. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, стадия обострения. До начала лечения.

Рис. 118. Хронический генерализованный пародонтит тяже­ лой степени. Через 7 дней после начала лечения.

7. 2. 5. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ Порядок обследования

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Жалобы

Потеря пародонтального п р и к р е п л е н и я в ре­ зультате ранее существовавшего воспаления Обнажение корней зубов, затруднения привела к тому, что в стадии ремиссии десна при чистке зубов, чувствительность зу­ плотно прилежит к кости. Обнаженная поверх­ ность корней лишена дополнительной защиты, бов к различным раздражителям поэтому любые раздражители легко достигают рецепторов пульпы.

Анамнез жизни

Пациент выполняет рекомендации стоматоло­ Возможна хроническая патология дру­ га и находится под наблюдением врачей соот­ гих органов и систем. ветствующих специальностей.

Развитие заболевания

Больной знает о существовании болез­ Пациент осознает п р и ч и н ы болезни и п о н и ­ н и , рассказывает о ходе л е ч е н и я , дает мает необходимость лечения. оценку его результатам.

Внешний осмотр

К о н т у р ы л и ц а не н а р у ш е н ы , отделы симметричны, регионарные л и м ф а т и ­ П а ц и е н т не испытывает недомогания. ческие узлы безболезненны, открыва­ ние рта свободное.

Слизистые оболочки розовые, умерен­ н о увлажнены, десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхностям зу­ бов, признаков воспаления и пароОсмотр полости рта д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в нет, на п о в е р ­ хностях зубов умеренное количество и пародонта зубных о т л о ж е н и й , зубные ряды са­ н и р о в а н ы , п а ц и е н т пользуется ш и ­ н и р у ю щ и м и ортопедическими к о н с ­ трукциями.

Индексная оценка

Полость рта санирована. Больной находится под наблюдением врача и выполняет все реко­ мендации на этапе динамического наблюдения и восстановительного лечения.

Значения индексов гигиены соответствуют оценке «хорошо», индекс кровоточивос­ ти менее 10%, П М А негативен, пародонтальный индекс соответствует рентгенологи­ ческим и з м е н е н и я м

На рентгенограмме определяется с н и ж е н и е высоты межальвеолярных перегородок Рентгенологическое в соответствии с тяжестью заболевания, могут определяться вертикальные дефекты исследование альвеолы, кортикальная пластина на вершинах альвеолы различается отчетливо. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику пародонтита в стадии терапевтической ремиссии Дифференциальный проводят только с пародонтозом. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к и е различия под­ диагноз робно изложены в разделе 7.3.2

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1. П а ц и е н т Ж . , 35 лет, о б р а т и л с я с ж а л о б а м и на п о п а д а н и е п и ш и м е ж д у з у б а м и , б о л ь в д е с н е при жевании. К стоматологу обращается редко, п е ­ риодически отмечает кровоточивость десны во время чистки зубов (при смене зубной щ е т к и ) . Курит с 14 лет, страдает я з в е н н о й б о л е з н ь ю д в е н а д ц а т и п е р с ­ т н о й к и ш к и (с 23 лет, последнее о б о с т р е н и е 1 год назад) и хроническим тонзиллитом (с детства, обос­ трения до 2 раз в год). При осмотре к о н ф и г у р а ц и я л и ц а не и з м е н е н а , регионарные лимфатические узлы уплотнены, безбо­ л е з н е н н ы при п а л ь п а ц и и . Десна отечна, гиперемирована ( Р М А 6 6 , 5 % ) , м я г к и й зубной налет и камень (API 100%, O H I - S 3,1 балла). К а р и о з н ы е полости на к о н т а к т н ы х п о в е р х н о с т я х зубов 16, 15, 26, 27; н а в и с а ю щ и е края пломб на зубах 17, 11, 2 1 , 24, 25. П л о м б ы на жевательных поверхностях зубов 18, 36, 46. Десна кровоточит при з о н д и р о в а н и и (SBI 71 % ) , пародонтальные к а р м а н ы 5 — 7 мм. На ортопантомограмме в области зубов 17, 16, 15, 11, 2 1 , 24, 25, 26, 27 межзубные перегородки с н и ж е н ы на у длину корней, у остальных зубов на Уз д л и н ы к о р н е й , кор­ т и к а л ь н а я пластина на в е р ш и н а х не определяется. 2

Установите диагноз заболевания. П е р е ч и с л и т е п р и ч и н ы болезни. Дайте патогенетическое о б о с н о ­ вание жалоб и основных с и м п т о м о в болезни. П р о ­ ведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику. Определите значение индекса PI. ' 2. П а ц и е н т Ш . , 38 лет, о б р а т и л с я с ж а л о б а м и на к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы , н е п р и я т н ы й запах и з о рта, подвижность зубов. Кровоточивость д е с н ы от­ мечает с ю н о ш е с к о г о возраста, за стоматологичес­ кой п о м о щ ь ю обращался по поводу лечения кариеса и для п р о т е з и р о в а н и я , л е ч е н и е по поводу п а т о л о ­ гии пародонта не проводилось. Считает себя прак­ тически здоровым. Опасные вирусные и н ф е к ц и и и н е п е р е н о с и м о с т ь л е к а р с т в е н н ы х препаратов от­ рицает. П р и осмотре к о н ф и г у р а ц и я л и ц а не и з м е н е н а , р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы п а л ь п и р у ю т с я , б е з б о л е з н е н н ы . В п о л о с т и рта: т е с н о е п о л о ж е н и е (скученность) зубов 32, 3 1 , 4 1 , 42; десна в этом учас­ тке отечна, гиперемирована ( Р М А в области резцов н и ж н е й челюсти 75 % ) . Определяется зубной камень и м и к р о б н ы й налет (OH1-S 2,45 балла, A P I 8 9 % ) . П а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы в области р е з ц о в н и ж ­ ней челюсти 5 мм. На указанных зубах н а в и с а ю щ и е края пломб по III классу. Кариозные полости в зубах 15, 16, 26 К П У = 1 0 ( К = 3 , П = 5 , У = 2 ) . На контактной внутриротовой рентгенограмме в области зубов 32, 31, 4 1 , 42 определяется в о с п а л и т е л ь н а я р е з о р б ц и я межальвеолярных перегородок со снижением их вы­ соты до у д л и н ы корней (PI 0,8 балла). 2

Определите диагноз заболевания. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику. П е р е ч и с л и т е с и м п ­ томы заболевания. Дайте к л и н и ч е с к о е объяснение значениям индексов, особое внимание обратите на результаты о ц е н к и PI. Обоснуйте план д о п о л н и ­ тельного обследования пациента. 3. П а ц и е н т к а Д., 62 лет, обратилась с жалобами на о б щ е е н е д о м о г а н и е , п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы тела, боль в д е с н е , в ы д е л е н и е г н о я и з - п о д д е с н ы . В течение последних 10 лет отмечает п о д в и ж н о с т ь зубов, п о я в л е н и е п р о м е ж у т к о в между зубами, н е ­ п р и я т н ы й запах изо рта. Кровоточивость десны п о ­ явилась более 20 лет назад. Страдает и ш е м и ч е с к о й болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахар­ н ы м диабетом 2-го типа, хроническим п и е л о н е ф р и ­ т о м . П р и о с м о т р е с н и ж е н а в ы с о т а н и ж н е й трети лица, регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны при пальпации. Слизистая оболочка щ е к и боковые поверхности языка отечные. На п о ­ верхностях зубов обильный м и к р о б н ы й налет и зубн о й к а м е н ь . Зубы 17, 16, 15,26,27,34, 3 2 , 4 1 , 4 2 , 4 6 , 4 7 отсутствуют. Зубы 33, 31,43 использованы под опоры мостовидного протеза. Десна отечна, увеличена, кро­ воточит при пальпации и зондировании, выделяется гной. Пародонтальные карманы 6—8 мм. Установите предварительный диагноз. Укажите заболевания с б л и з к о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н о й , п р о ­ ведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику. Составьте план дополнительного обследования. Наметьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ: 1. Н е п р и я т н ы й запах изо рта может быть обусловлен: 1) обнажением корней зубов 2) преобладанием а н а э р о б н о й м и к р о ф л о р ы 3) повышением сосудисто-тканевой проницаемости 4) н а к о п л е н и е м гликогена в десне при её воспа­ лении 2. Зубной к а м е н ь при пародонтите обусловлен: 1) неудовлетворительной гигиеной рта 2) н а р у ш е н и е м о б м е н н ы х п р о ц е с с о в в о р г а ­ низме 3) п о в ы ш е н н ы м с о д е р ж а н и е м м и н е р а л о в в п и ­ тьевой воде 4) а н о м а л и я м и прикуса и положения зубов в зуб­ н о й дуге 3. Обнажение поверхности к о р н я зуба при пародон­ тите обусловлено: 1) ф е н о м е н о м Попова—Годона 2) атрофией альвеолярного отростка 3) патологической стираемостью зуба 4) потерей пародонтального п р и к р е п л е н и я

4. Гиперемия десны при пародонтите обусловлена: 1) накоплением гликогена в десне 2) реакцией периодонта на и н т о к с и к а ц и ю 3) сосудисто-тканевой реакцией при воспалении 4) р е г и с т р а ц и е й и н д е к с а П М А в х о д е о б с л е д о ­ вания 5. С и м п т о м кровоточивости десны при пародонтите обусловлен: 1) потерей пародонтального прикрепления 2) т р а в м о й д е с н ы при патологической п о д в и ж ­ ности зуба 3) структурными и з м е н е н и я м и сосудов десны и п о в ы ш е н и е м их проницаемости 4) м е х а н и ч е с к о й т р а в м о й д е с н ы н а в и с а ю щ и м и краями пломб и острыми краями зубов 6. С и м п т о м кровоточивости десны определяется и н ­ дексом: 1) П М А 2) API 3) SBI 4) PI * 5) O H I - S 7. Пробу Ш и л л е р а — П и с а р е в а п р и м е н я ю т для в ы ­ явления: 1) кровоточивости десны и клинического кармана 2) клинического кармана и отека десны при з о н ­ дировании 3) участков в о с п а л е н и я д е с н ы на ф о н е её гипе­ ремии и отека 4) кровоточивости десневой борозды и зубного камня в кармане 8. И з м е н е н и е цвета д е с н ы , определяется воспале­ нием, регистрируют индексом: 1) API 2) РМА 3) O H I - S 4) SBI 9. Клинико-рентгенологические характеристики со­ стояния пародонта отражает индекс: 1) SBI 2) РМА 3) PI 4) API 10. При рентгенологическом исследовании челюст­ ных костей больного пародонтитом в хронической стадии обнаруживают: 1) равномерное снижение высоты межзубных пе­ регородок и с о х р а н е н н ы е к о р т и к а л ь н ы е пластины на их вершинах

2) неравномерную резорбцию альвеолярной кости со снижением высоты межальвеолярных перегородок 3) резорбцию альвеолярной кости в области вер­ хушек корней зубов с нарушением целостности кор­ тикальной пластины периодонтальной щели 4) четкие контуры замыкательных пластин на вер­ шинах межальвеолярных перегородок, высота кото­ рых сохранена. 11. Количество десневой жидкости при пародонтите в хронической стадии: 1) снижается 2) повышается 3) не изменяется 4) десневая жидкость отсутствует 12. При подтверждении стадии терапевтической ре­ миссии пародонтита на рентгенограмме обнаружи­ вают: 1) равномерное снижение высоты межзубных пе­ регородок и с о х р а н е н н ы е к о р т и к а л ь н ы е пластины на их вершинах 2) н е р а в н о м е р н у ю р е з о р б ц и ю а л ь в е о л я р н о й кости со с н и ж е н и е м высоты межальвеолярных пе­ регородок 3) четкие контуры замыкательных пластин на вер­ шинах межальвеолярных перегородок, высота кото­ рых с н и ж е н а неравномерно 4) четкие контуры замыкательных пластин на вер­ шинах межальвеолярных перегородок, высота кото­ рых сохранена. 13. П р и пародонтите в стадии хронического течения показатели полярографии показывают: 1) п о в ы ш е н и е периферического сопротивления 2) снижение исходного уровня кислорода в тканях 3) с н и ж е н и е м а к с и м а л ь н о й в е р т и к а л ь н о й н а ­ грузки на зуб 4) сглаженный дикротический зубец и пологую, удлиненную катакроту 14. П о я в л е н и е гноетечения наиболее с в о й с т в е н н о пародонтиту в стадии 1) обострения 2) хронического течения 3)терапевтической ремиссии 15. Симптом кровоточивости при пародонтите в ста­ дии ремиссии: 1) отрицательный 2) положительный 3) выявляется только при пальпации 4) выявляется при проведении реопародонтографии 5) положителен при б и о м и к р о с к о п и и к а п и л л я р ­ ного русла

16. Пародонтальный карман м о ж н о выявить при: 1) остром катаральном гингивите 2) хроническом катаральном гингивите 3) пародонтите в стадии хронического течения 4) пародонтите в стадии терапевтической р е м и с ­ сии 17. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у п а р о д о н т и т а в стадии хронического течения проводят с: 1) я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м гингивитом 2) хроническим катаральным гингивитом 3) хроническим пародонтитом в стадии терапев­ тической ремиссии 18. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у п а р о д о н т и т а в стадии терапевтической ремиссии проводят с: 1)пародонтозом 2) катаральным гингивитом 3) пародонтитом в стадии хронического течения 4) о т е ч н о й ф о р м о й г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н г и ­ вита 5) ф и б р о з н о й ф о р м о й г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н ­ гивита

19. И з м е н е н и е к а р т и н ы крови является о с н о в н ы м п р и з н а к о м д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики хрони­ ческого пародонтита с: 1) В И Ч - и н ф е к ц и е й 2) острым лейкозом 3) я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м гингивитом 4) хроническим катаральным гингивитом 20. При проведении пробы Шиллера—Писарева де­ сна о к р а ш и в а е т с я в с о л о м е н н о - ж е л т ы й цвет, а и н ­ декс П М А имеет нулевые значения у больного: 1) пародонтитом в стадии обострения 2) хроническим катаральным гингивитом 3 ) х р о н и ч е с к и м пародонтитом 4) с отечной ф о р м о й гипертрофического гинги­ вита 5) п а р о д о н т и т о м в стадии т е р а п е в т и ч е с к о й р е ­ миссии

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 - 2; 2 - 1; 3 - 4; 4 - 3; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 3; 8 - 2; 9 - 3; 10 - 2; 11 - 2; 12 - 3; 13 - 2; 14 - 1; 15 - 1; 16 - 3; 17 - 2; 18 - 1; 19 - 2; 20 - 5.

7.3. ПАРОДОНТОЗ Пародонтоз относят к первично дистрофичес­ к и м заболеваниям тканей пародонта. Эпидемиологические д а н н ы е о распространен­ ности п а р о д о н т о з а весьма н е т о ч н ы и з - з а р е д к о г о обращения больных за стоматологической помощью на ранних стадиях заболевания. По д а н н ы м некото­ рых авторов, пародонтоз составляет 3—10% других болезней пародонта. П р и значительной продолжи­ тельности пародонтоз осложняется воспалением де­ с н ы и диагностируется как пародонтит. Пародонтоз имеет следующие д и ф ф е р е н ц и ­ ально-диагностические п р и з н а к и : — отсутствие воспалительных изменений десны, десна бледная, уплотненная; — отсутствие обильного микробного налета; — отсутствие пародонтальных карманов; — краевая рецессия пародонта; — в о з м о ж н о е с о ч е т а н и е с патологией твердых т к а н е й зуба н е к а р и о з н о г о п р о и с х о ж д е н и я ( к л и ­

Рис. 119. Пародонтоз легкой степени. Затрудненное очище­ ние зубов в результате гиперестезии

н о в и д н ы е д е ф е к т ы , э р о з и я э м а л и , патологическая стертость зубов); — отсутствие признаков воспалительной де­ струкции костной ткани межзубных перегородок на р е н т г е н о г р а м м е , п р и этом наблюдается р а в н о ­ мерное с н и ж е н и е их высоты; — отсутствие патологической подвижности зубов; — заболевания сердечно-сосудистой системы, э н д о к р и н н ы е , обменные нарушения (рис. 119, 120). Тяжесть пародонтоза определяют при проведе­ нии рентгенологического исследования: — при легкой степени о б н а ж е н и е корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме уменьшение вы­ соты межальвеолярных перегородок до Уз; — при средней степени достигает Уг длины кор­ ней зубов и высоты межальвеолярных перегородок; — при т я ж е л о й — о б н а ж е н и е к о р н е й и с н и ж е ­ ние высоты м е ж а л ь в е о л я р н ы х п е р е г о р о д о к более Уг их величины. Течение: хроническое. Распространенность: генерализованный.

Рис. 120. Пародонтоз. Обнажение поверхности корней зубов, клиновидные дефекты, зияющие промежутки между зубами, десна бледно-розового цвета без признаков воспаления

7. 3. 1. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗА

ЖАЛОБЫ

Порядок обследования

АНАМНЕЗ

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Дистрофические процессы в тканях пародонта явля­ С н и ж е н и е уровня д е с н ы , обна­ ются следствием нарушения т р о ф и к и на ф о н е д и с жение шеек и корней зубов циркуляторных процессов л и б о атеросклероза Н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в десне Возникают вследствие поражения сосудов пародон­ (жжение, о н е м е н и е , зуд и др.) та и гипоксии Гиперестезия обусловлена о б н а ж е н и е м поверхнос­ П о в ы ш е н н а я чувствительность ти к о р н е й зубов из-за краевой рецессии п а р о д о н ­ зубов к температурным и х и м и ­ та и патологии твердых тканей зубов некариозного ческим раздражителям происхождения В молодом возрасте — вегетососу- Д и с т р о ф и я пародонта развивается преимуществен­ дистая дистония, в среднем и по­ н о как местное проявление системной (реже мест­ жилом возрасте — гипертоничес­ ной) д и с т р о ф и и . кая болезнь,атеросклероз.

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сначала заболевание б е с с и м п ­ томное; прогрессирование со­ провождается краевой рецессией пародонта обеих челюстей, часто сочетается с к л и н о в и д н ы м и д е ­ ф е к т а м и , эрозиями и патологи­ ческим стиранием твердых тка­ ней зуба

Деструктивные изменения пародонта прогрессируют медленно, годами; прослеживается явная связь между д а в н о с т ь ю и т я ж е с т ь ю о б щ е с о м а т и ч е с к о й патологии с и з м е н е н и я м и в пародонте, отмечаются дискоординация перестройки костной ткани, угнетениебелковогосинтеза, нарушение минерального и других видов обмена в тканях пародонта

К о н ф и г у р а ц и я лица не измене­ на, регионарные лимфатические узлы безболезненны, открывание рта свободное, возможна блед­ ность или гиперемия кожи л и ц а

При г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и и вегетососудистой дистонии окраска кожных покрововлица можетбыть обусловлена расстройством сосудистого тонуса, уве­ личением или значительным с н и ж е н и е м п е р и ф е р и ­ ческого сосудистого сопротивления.

Возможно снижение высоты нижнего отдела лица, выра­ ж е н н о с т ь носогубных складок, нижняя челюсть выдвигается вперед.

У пожилых людей выявляется выраженная стертость о к к л ю з и о н н ы х поверхностей зубов, возможна час­ тичная потеря зубов, что приводит к и з м е н е н и ю с о ­ о т н о ш е н и я отделов лица

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Порядок обследования

Гемодинамические нарушения; атеросклеротические Десна и слизистая оболочка рта изменения сосудов, состояние и ш е м и и , недостаточ­ бледно-розового цвета ности кровообращения Дистрофические изменения приводят к сокращению Обнажены поверхности корней объема тканей пародонта и прогрессирующей потере зубов пародонтального п р и к р е п л е н и я Патологическая подвижность Дистрофия пародонта происходит равномерно зубов выражена н е з н а ч и т е л ь н о без ф о р м и р о в а н и я вертикальных дефектов кости или может отсутствовать К л и н и ч е с к и й карман и другие Дистрофия в пародонте не обусловлена воспалением, симптомы воспаления отсутствуют а связана с атрофией его структур Зубные отложения

Обнажение поверхности корней зубов и в о з н и к а ю ­ щая в результате гиперестезия становятся частой при­ чиной ухудшения гигиенического статуса

Неадекватное применение средств гигиены: горизон­ Клиновидные дефекты, повы­ тальные и круговые д в и ж е н и я зубной щеткой с п о ­ шенная чувствительность зубов собствуют развитию некариозных поражений зубов

Рентгенологичес­ кое исследование

Реография пародонта

Отсутствие признаков воспа­ лительной деструкции костной т к а н и . К о р т и к а л ь н ы е пластин­ ки сохранены, плотность вершин межзубных перегородок не нару­ шена, остеосклероз(мелкоячеис­ тый рисунок кости альвеолярного отростка), равномерное с н и ж е ­ ние в ы с о т ы м е ж а л ь в е о л я р н ы х перегородок.

Задержка смены костных структур, утолщение кост­ ных трабекул вплоть до выраженного остеосклероза и утрата губчатого строения кости челюстей, которые чередуются с очаговым остеопорозом.

Кровоток замедлен, повышено то­ ническое напряжения сосудов, от­ П р о л и ф е р а ц и я э н д о т е л и я вплоть до о б р а з о в а н и я мечаются нарушения их эластич­ пристеночных гиалиновых тромбов, резкое сужение ности и структурные изменения, просвета сосуда или его полная облитерация. соответствующие склеротичес­ ким даже у лиц молодого возраста.

Порядок обследования

Полярография

Эхоостеометрия

Диагностические признаки

Патогенетическое обоснование и способы выявления

Отмечают п р и з н а к и г и п о к с и и , не с в я з а н н о й с в о с п а л е н и е м — значительное с н и ж е н и е уровня кислорода ( р 0 2 ) в тканях паро­ донта. Нарушения плотности костной ткани

Нарушение трофических процессов в тканях приво­ дит к потере их способности утилизировать кисло­ род; интенсивность окислительно-восстановитель­ ных процессов значительно снижается. Д и с г а р м о н и ч н а я перестройка костной ткани (соче­ тание остеопороза с остеосклерозом)

7.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗА

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ПАРОДОНТИТ В СТАДИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Жалобы на обнажение корней зубов, боль от температурных, механических, химических раздражителей, затрудненное о ч и щ е н и е зубов, промежутки между зубами Ранее проводилось лечение н е к а р и о з н ы х п о р а ж е н и й зу­ бов, удаляли зубной к а м е н ь , проводили к о р р е к ц и ю гигие­ ны рта, ш и н и р о в а н и е подвиж­ ных зубов

При п а р о д о н т и т е в а н а м н е з е к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы во время чистки зубов, неоднократные периоды обос­ трения, боль в десне, удаление зубов в результате пато­ логической п о д в и ж н о с т и , длительное местное проти­ вовоспалительное лечение и продолжительный период хирургического лечения. Ш и н и р о в а н и е подвижных зу­ бов до начала хирургического лечения. При пародонтозе отсутствуют отчетливые в о с п о м и н а ­ ния о симптомах воспаления, медикаментозное лечение непродолжительно, а хирургическая санация пародон­ тальных карманов не проводилась

При пародонтите м о ж н о выявить следы проведенного При осмотре симптомы воспа­ ранее хирургического лечения (послеоперационные руб­ л е н и я пародонта отсутствуют цы), возможны очаговые проявления симптомов воспа­ (рис. 121). ления (рис. 122). На рентгенограмме п р и з н а к и воспалительной резорбции аль­ веолярной кости отсутствуют, определяется снижение высоты межальвеолярных перегородок

П р и пародонтите на рентгенограмме уровень вершин межальвеолярных перегородок н е р а в н о м е р н ы й , можно обнаружить признаки вертикальных костных дефектов, которые отсутствуют при пародонтозе

Рис. 121. Пародонтоз средней степени. Десна бледная, корни зубов обнажены, микробный налет, зияющие промежутки между зубами

Рис. 122. Хронический генерализованный пародонтит сред­ ней степени, ремиссия. Диастема, вершина десневого со­ сочка расщеплена (результат разрезов); десна без призна­ ков воспаления

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

ДАЙТЕ ОТВЕТ

П а ц и е н т М . , 48 лет, о б р а т и л с я с ж а л о б а м и на кратковременную боль в зубах при приеме холод­ ной п и щ и , чистке зубов, чувство о с к о м и н ы на зубах от фруктов и соков. П е р е ч и с л е н н ы е о щ у щ е н и я су­ ществовали и ранее, н о в п о с л е д н е е время д в и ж е ­ ния щеткой во время чистки зубов о с о б е н н о болез­ н е н н ы . Чистит зубы 2 раза в д е н ь , массирует десну круговыми д в и ж е н и я м и в соответствии с р е к о м е н ­ д а ц и я м и врачей.

1. Распространенность пародонтоза составляет: 1) 95—98 % всего населения 2) до 10% всего населения 3) 3—10 % других болезней пародонта

В анамнезе ишемическая болезнь сердца, в 37 лет перенес и н ф а р к т миокарда, п о с т о я н н о носит с с о ­ бой а н т и а н г и а л ь н ы е п р е п а р а т ы . П р и в ы ч н о е арте­ р и а л ь н о е д а в л е н и е 130—90 мм рт. ст. Наблюдается у кардиолога, регулярно п р и н и м а е т гипотензивные препараты. В остальном считает себя п р а к т и ч е с к и здоровым человеком. При осмотре: к о н ф и г у р а ц и я л и ц а не изменена, р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы б е з б о л е з н е н н ы , открывание рта свободное. Слизистые оболочки в по­ лости рта р о з о в ы е , у м е р е н н о у в л а ж н е н ы , без п р и заков в ы с ы п а н и й и нарушений целостности. Десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхностям зу­ бов. Прикусортогнатический, К П У = 1 5 ( П = 1 2 , У = 3 ) , физиологическая стертость режущих краев и о к к л ю зионных поверхностей зубов до дентина, в межзуб­ ные п р о м е ж у т к и с в о б о д н о проходит зонд. К о р н и зубов о б н а ж е н ы на 3—4 м м , б о л е з н е н н ы при з о н ­ дировании. При полоскании полости рта возникает боль в зубах. На вестибулярной поверхности коронок центральных резцов верхней челюсти дефекты твер­ дых тканей в пределах эмали чашеобразной ф о р м ы с плотным дном, безболезненным при зондировании и холодовой пробе. На вестибулярной поверхности корней зубов верхней челюсти, к л ы к о в и премоляров н и ж н е й челюсти д е ф е к т ы бороздчатой ф о р м ы со с т о р о н а м и , с х о д я щ и м и с я под углом в направле­ н и и к полости зуба. Зондирование резко болезненно в области м о л я р о в и п р е м о л я р о в , холодовая проба болезненна, стихает после устранения раздражителя. На поверхностях зубов умеренное количество зуб­ ного налета (API 79 % ) ; PI 6 баллов. Проведите дифференциальную диагностику и ус­ т а н о в и т е п р е д п о л о ж и т е л ь н ы й д и а г н о з . Составьте план дополнительных исследований. О п и ш и т е о ж и ­ даемые результаты этих исследований при условии подтверждения предварительного диагноза. Укажите заболевания, которые осложняют течение болезни, отделите их к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы от п р и з н а к о в основного заболевания. Дайте клиническое объяс­ нение значениям индексов.

2. Для пародонтоза характерно: 1)воспаление 2 ) д и с т р о ф и я пародонта 3) ф у н к ц и о н а л ь н а я недостаточность 3. Пародонтальный карман характерен для: 1)гингивита 2)пародонтоза 3) пародонтита 4. Патологическая подвижность зубов при пародон­ тозе: 1) выявляется всегда 2) может отсутствовать 3) никогда не выявляется 5. Н е к а р и о з н ы е п о р а ж е н и я зубов н а и б о л е е часто встречаются при: 1) гингивите 2)пародонтозе 3)пародонтите 4) фиброматозе 6. Цвет десны при пародонтозе: 1)цианотичный 2) бледно-розовый 3) к о р и ч н е в ы й п р и п р о в е д е н и и п р о б ы Ш и л ­ лера—Писарева 7. Вертикальные костные дефекты при пародонтозе выявляют в ходе: 1) не выявляют в связи с их отсутствием 2) зондирования пародонтального кармана 3) рентгенологического исследования пародонта 4) фотоплетизмографического исследования па­ родонта 8. О н е м е н и е , зуд и ж ж е н и е в десне возникает при: 1) фиброматозе 2)пародонтозе 3)пародонтите 9. Течение пародонтоза: 1)острое 2) обострение 3)хроническое 4)абсцедирование

10. По р а с п р о с т р а н е н н о с т и п о р а ж е н и я челюстных костей различают пародонтоз: 1) л о к а л и з о в а н н ы й 2) генерализованный 3) сочетание локальных поражений на одной че­ люсти с вовлечением всех сегментов пародонта на другой челюсти 11. С и м п т о м гноетечения при пародонтозе 1) не возникает никогда: 2) обнаруживается крайне редко 3) характерен при обострении пародонтоза 4) обнаруживают только в стадии абсцедирования 12. Поддесневой зубной камень при пародонтозе: 1) не обнаруживатся никогда 2) обнаруживается в ходе зондирования 3) п р я м ы м осмотром кармана при л о к а л ь н о м о с ­ вещении 4) после рентгенологического исследования 13. В результате реографического исследования при пародонтозе обнаруживают: 1) нарушение плотности костной ткани 2) увеличесние плотности костной ткани 3) п о в ы ш е н и е тонического н а п р я ж е н и я сосудов 4) с н и ж е н и е потребления кислорода тканями 14. На рентгенограмме при пародонтозе обнаружи­ вают: 1) воспалительную р е з о р б ц и ю межзубных пере­ городок со с н и ж е н и е м их высоты 2) резорбцию межзубных перегородок без с н и ж е ­ н и я их высоты и сохранением к о р т и к а л ь н о й плас­ т и н ы на их вершинах 3) с н и ж е н и е в ы с о т ы м е ж з у б н ы х п е р е г о р о д о к с с о х р а н е н и е м к о р т и к а л ь н о й п л а с т и н ы на их вер­ шинах 4) равномерную резорбцию костной ткани альве­ олы со с н и ж е н и е м её высоты у всех зубов 15. Симптом гиперемии при пародонтозе обусловлен: 1) нарушением регионарной гемодинамики 2) структурными и з м е н е н и я м и в стенке сосудов десны 3) очагами остеосклероза и остеопороза в челюс­ тных костях 4) о ш и б к о й при проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики заболевания

16. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у пародонтоза проводят с: 1) л о к а л ь н ы м пародонтитом в стадии ремиссии 2) х р о н и ч е с к и м г е н е р а л и з о в а н н ы м пародон т и том 3) генерализованным пародонтитом в стадии ре­ миссии 4) хроническим л о к а л ь н ы м пародонтитом 17. Краевая рецессия тканей пародонта по Миллеру п р и п а р о д о н т о з е т я ж е л о й с т е п е н и соответствует классу: 1)1 2) II 3) III 4) IV 18. При пародонтозе средней степени ф у р к а ц и о н ные дефекты костной ткани: 1) не выявляются 2) выявляются в области премоляров нижней че­ люсти 3) выявляются в области моляров и первых пре­ моляров верхней челюсти 4) существуют локально в области резцов с кли­ н о в и д н ы м и дефектами 19. Ф у р к а ц и о н н ы е дефекты при пародонтозе тяже­ лой степени соответствуют характеристикам клас­ с и ф и к а ц и и Линде: 1) начальная • 2)частичная 3)тотальная 20. При пародонтозе изменения в пульпе зубов 1) не наступают: 2) в ы з в а н ы и з м е н е н и я м и в х о д е ф о р м и р о в а н и я клиновидных дефектов 3) д и ф ф у з н о е хроническое воспаление в пульпе и жировая д и с т р о ф и я одонтобластов 4) ф и б р о з н ы е и з м е н е н и я , п е т р и ф и к а ц и я , вакуо­ лизация одонтобластов, сетчатая атрофия

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 - 3; 2 - 2; 3 - 3; 4 - 2; 5 - 2; 6 - 2; 7 - 1; 8 - 2; 9 - 3 ; 1 0 - 2 ; 1 1 - 1; 1 2 - 1; 1 3 - 3 ; 1 4 - 3 ; 1 5 - 4 ; 16 - 3; 17 - 4; 18 - 3; 19 - 3; 20 - 4.

Глава 8 ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

П р о ф и л а к т и к а з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а может быть представлена тремя уровнями. Первичная профилактика — использование раз­ л и ч н ы х методов и средств для предупреждения сто­ матологических заболеваний. Если начальные п р и ­ знаки поражения появились, то профилактические мероприятия могут их стабилизировать или обусло­ вить их обратное развитие. Вторичная профилактика — п р и м е н е н и е тради­ ционных методов лечения для остановки р а з в и в ш е ­ гося патологического процесса и сохранения тканей. К этим методам относится терапевтическое и хирур­ гическое лечение заболеваний пародонта. Третичная профилактика — в о с п о л н е н и е утра­ ч е н н о й ф у н к ц и и . Это и с п о л ь з о в а н и е средств, необходимых'для з а м е щ е н и я отсутствующих органов и тканей, и реабилитация пациентов, насколько воз­ м о ж н о , приближающая их состояние к норме. В основе первичной профилактики лежит устране­ ние факторов риска и причин возн и кновения болезни.

8Л. ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА К местным факторам развития болезней паро­ донта относят плохой гигиенический уход за полостью рта, приводящий к быстрому образованию и накопле­ нию зубных отложений; употребление преимущест­ венно мягкой пищи, богатой легко ферментируемыми углеводами; уменьшение секреции слюны; местные травматические факторы (зубной камень, кариозные полости, нависающие края пломб, некачественные протезы, аномалии окклюзии); аномалии расположе­ ния зубов (скученность, дистопия); ортодонтические аппараты; а н о м а л и и развития слизистой оболочки полости рта (мелкое преддверие рта, аномальное при­ крепление уздечек губ и я з ы к а ) ; химическую и ф и ­ зическую травму; вредные привычки (курение). Среди общих факторов выделяют различные э н ­ д о к р и н н ы е заболевания (сахарный диабет, г и п о ф и зарный н а н и з м , нарушение гормональной ф у н к ц и и половой с и с т е м ы ) ; н е р в н о с о м а т и ч е с к и е заболева­ н и я ; ревматизм; туберкулез; нарушение обмена ве­ ществ; гиповитаминозы; стрессовые ситуации.

8.2. МЕТОДЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА Стоматологическое просвещение населения явля­ ется о д н и м из о с н о в н ы х к о м п о н е н т о в л ю б о й п р о ­ граммы п р о ф и л а к т и к и . Это понятие подразумевает предоставление населению в доступной форме и н ­ формации о факторах риска и причинах возник­ н о в е н и я с т о м а т о л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , а также об основных методах и средствах их п р о ф и л а к т и к и . Важной задачей стоматологического п р о с в е щ е н и я является пропаганда здорового образа жизни среди населения. Основные направления стоматологического про­ с в е щ е н и я , проводимого с целью п р о ф и л а к т и к и за­ болеваний пародонта: разъяснение факторов риска в о з н и к н о в е н и я болезней пародонта, роли гигиени­ ческого ухода за полостью рта и рационального п и ­ тания для предупреждения их в о з н и к н о в е н и я ; гиги­ еническое воспитание (обучение правилам чистки зубов, и с п о л ь з о в а н и ю различных средств гигиены полости рта); о б ъ я с н е н и е роли вредных п р и в ы ч е к (курения) в р а з в и т и и з а б о л е в а н и й пародонта, м о ­ тивация к отказу от курения; разъяснение важности регулярного п о с е щ е н и я стоматолога с целью п р о ­ филактического осмотра и проведения п р о ф е с с и о ­ нальной г и г и е н ы полости рта. П о с е щ а т ь стомато­ лога нужно в зависимости от состояния полости рта, но не реже 2 раз в год. Рекомендации по рациональному питанию. Р а ц и ­ ональное, п о л н о ц е н н о е питание остается одним из важнейших ф а к т о р о в поддержания здоровья паро­ донта. В рационе питания нужно уменьшить количес­ тво легкоферментируемых углеводов, Сахаров. Эти продукты способствуют интенсивному образованию зубных о т л о ж е н и й , так как используются бактери­ ями для питания и построения матрицы зубного на­ лета; их частое употребление способствует сдвигу рН ротовой жидкости в кислую сторону. У п о т р е б л е н и е твердой п и щ и (сырых о в о щ е й , твердых фруктов), требующей и н т е н с и в н о г о жева­ ния, приводит к повышению тока слюны, естествен­ ному очищению полости рта. Хорошая тренировка зу-

бочелюстной системы происходит при употреблении твердой сухой п и щ и . Такую пищу можно рекомендо­ вать детям для воспитания привычки к жеванию, сти­ муляции роста и развития зубочелюстной системы. Желательно употребление твердых овощей и фрук­ тов после п р и е м а с л а д к о й , л и п к о й , мягкой п и щ и . Рацион должен содержать достаточное коли­ чество белка для н о р м а л ь н о г о о б н о в л е н и я э п и т е ­ лия слизистой оболочки полости рта. Профилактика гиповитаминозов (употребление п и щ и , богатой витаминами, прием поливитаминных к о м п л е к с о в ) . П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в тканях пародонта наиболее часто развиваются при д е ф и ­ ците витаминов А, С, D. Д е ф и ц и т в и т а м и н а С сказывается на с о е д и н и тельнотканых элементах пародонта, особенно на об­ разовании коллагеновых волокон. При этом п о в ы ­ шается п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в , подвергаются деструкции зрелые коллагеновые структуры. Н е д о с т а т о к в и т а м и н а А, и г р а ю щ е г о б о л ь ш у ю роль в процессе э п и т е л и з а ц и и д е с н ы , ведет к с н и ­ ж е н и ю ее барьерной ф у н к ц и и , способствуя разви­ тию воспалительного процесса. Д е ф и ц и т витамина D снижает всасывание каль­ ция, вызывает г и п о к а л ь ц и е м и ю и способствует вы­ делению паратгормона — компенсаторной реакции, приводящей к нормализации содержания кальция в крови путем резорбции костной ткани. Это приво­ дит к развитию остеопороза, в первую очередь в поз­ воночнике и альвеолярном отростке челюсти. Профилактику зубочелюстных аномалий необхо­ димо осуществлять с момента рождения ребенка. На р а з л и ч н ы х этапах ф о р м и р о в а н и я зубочелюст­ ной системы комплекс мероприятий по предупреж­ дению возникновения и развития зубочелюстных аномалий имеет свои особенности. От рождения до прорезывания первых временных зубов (0—6мес): выявление врожденной патологии ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области; п р о ф и л а к т и к а острых г н о й н ы х з а б о л е в а н и й у н о в о р о ж д е н н о г о ; рассече­ ние укороченной уздечки языка; правильное искус­ ственное в с к а р м л и в а н и е р е б е н к а ( п о л о ж е н и е тела при к о р м л е н и и , подбор соски). Период формирования временной окклюзии (6 мес — 3 года): наблюдение за прорезыванием зубов (сроки и последовательность, парность, число, с и м ­ метричность, форма, положение, тип смыкания); п р о ф и л а к т и к а кариеса и его о с л о ж н е н и й ; с б а л а н ­ сированное питание, использование жесткой п и щ и ; с а н а ц и я органов д ы х а н и я ; п р о ф и л а к т и к а вредных привычек (сосание пальцев, пустышки, соски, п о с ­ торонних предметов). Период сформированной временной окклюзии (3 — 5лет): пластика укороченной или неправильно п р и ­ крепленной уздечки я з ы к а ; п р о ф и л а к т и к а кариеса

зубов и его о с л о ж н е н и й ; жесткая пища; выявление и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов; профилактика деформаций зубных рядов при дефек­ тах зубного ряда (первичная адентия или удаление зубов по клиническим показаниям) путем протези­ рования; комплексы м и о г и м н а с т и к и для нормали­ зации смыкания губ, расположения нижней челюсти и языка в покое и при ф у н к ц и о н а л ь н ы х нагрузках. Период смены зубов (6— 12 лет): п р о ф и л а к ­ тика кариеса зубов и его о с л о ж н е н и й ; наблюдение за прорезыванием постоянных зубов (сроки, после­ довательность, парность, ч и с л о , с и м м е т р и ч н о с т ь , ф о р м а , п о л о ж е н и е , тип с м ы к а н и я ) ; удаление п р о ­ резавшихся сверхкомплектных зубов; определение показаний для проведения хирургического лечения, связанного с низким прикреплением уздечки верх­ ней губы, которая стала причиной диастемы, корот­ кой уздечки нижней губы, языка и мелкого преддве­ рия полости рта; замещение отсутствующих зубов, в т о м ч и с л е при а д е н т и и , путем п р о т е з и р о в а н и я ; у с т р а н е н и е вредных п р и в ы ч е к (сосание губ, щек, языка, посторонних предметов); избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных клы­ ков и м о л я р о в ; м и о г и м н а с т и к а для н о р м а л и з а ц и и с м ы к а н и я губ, носового дыхания, осанки. Период формирующейся постоянной окклюзии (12 — 18 лет): удаление отдельных зубов по о р т о донтическим п о к а з а н и я м ; удаление прорезавшихся или р е т и н и р о в а н н ы х сверхкомплектных зубов, одонтом, кист; рациональное протезирование; плас­ тика укороченной или неправильно прикрепленной .уздечки языка, губ, углубление мелкого преддверия полости рта. Период сформированной постоянной окклюзии (18лет и старше): санация полости рта и соблюде­ ние правил гигиены; восстановление к о р о н о к раз­ р у ш е н н ы х зубов; з а м е щ е н и е отсутствующих зубов путем п р о т е з и р о в а н и я ; у с т р а н е н и е п а р а ф у н к ц и й (бруксизм); ш и н и р о в а н и е зубов при заболеваниях пародонта; сохранение тканей протезного ложа. Устранение местных травматических факторов. К т р а в м а т и ч е с и м ф а к т о р а м о т н о с я т с я зубной ка­ мень, кариозные полости, нависающие края пломб, некачественные зубные протезы, аномалии положе­ ния зубов и о к к л ю з и и . Л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я : п р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена полости рта; с а н а ц и я к а р и о з н ы х полостей; устранение на­ висающих краев пломб путем их с о ш л и ф о в ы в а н и я или з а м е н ы ; р а ц и о н а л ь н о е п р о т е з и р о в а н и е ; о р т о донтическое лечение зубочелюстных аномалий. Таким о б р а з о м , используя п р о с т ы е и о т н о с и ­ т е л ь н о н е д о р о г и е методы п р о ф и л а к т и к и , в б о л ь ­ шинстве случаев можно предупредить возникнове­ ние патологических изменений в тканях пародонта или остановить развитие патологического процесса

на ранних стадиях, достигнув полного выздоровле­ ния. В к о н е ч н о м итоге ш и р о к о е в н е д р е н и е к о м п ­ лекса профилактических методов и средств позволит уменьшить потребность населения в терапевтичес­ кой, хирургической, ортопедической п о м о щ и и со­ кратить материальные затраты на лечение стомато­ логических заболеваний.

8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА Ведущим к о м п о н е н т о м п р о ф и л а к т и к и и л е ч е ­ н и я заболеваний пародонта является рациональная г и г и е н а п о л о с т и рта. С и с т е м а т и ч е с к а я ч и с т к а зу­ бов способствует удалению зубного налета — одного из о с н о в н ы х ф а к т о р о в в о с п а л е н и я пародонта. И н ­ дивидуальную гигиену полости рта каждый пациент проводит самостоятельно в соответствии с рекоменд а ц и я м и стоматолога, ее э ф ф е к т и в н о с т ь я в л я е т с я залогом успешного лечения. Биологически активные к о м п о н е н т ы , входящие в состав средств г и г и е н ы , о к а з ы в а ю т п р о т и в о в о с ­

Средство гигиены

палительное действие и препятствуют образованию зубных отложений. Все средства индивидуальной гигиены полости рта, отечественного производства или и м п о р т н ы е , должны иметь гигиенический сертификат (безопас­ н о с т ь и с п о л ь з о в а н и я ) и с е р т и ф и к а т соответствия (лечебно-профилактическая эффективность). Многообразие средств индивидуальной гигиены и р е к л а м н ы е а к ц и и п р о и з в о д и т е л е й этих т о в а р о в не у п р о щ а ю т п е р в и ч н у ю п р о ф и л а к т и к у б о л е з н е й пародонта. Несмотря на обилие и н ф о р м а ц и и , насе­ ление не обладает достаточными сведениями о с п о ­ собах чистки зубов и п р и м е н е н и и средств и н д и в и ­ дуальной гигиены. Популяризация здорового образа ж и з н и , п р и о б щ е н и е к санитарно-просветительской д е я т е л ь н о с т и к а ж д о г о стоматолога и р а с ш и р е н и е контактов л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х учреждений стоматологического п р о ф и л я с о р г а н и з а ц и я м и д о ­ школьного и среднего образования остаются н а и б о ­ лее д е й с т в е н н ы м и с п о с о б а м и с н и ж е н и я с т о м а т о ­ логической заболеваемости. Мотивация пациента к р а ц и о н а л ь н о м у уходу за п о л о с т ь ю рта — о д н а из наиболее ответственных сторон лечебной работы стоматолога независимо от его специализации.

Характеристика и способ применения

ЩЕТКА

Используются для механического удаления зубного налета с п о в е р ­ хностей зубов. Зубные щетки различаются размерами, свойствами волокон, ф о р м о й головки и расположением на ней пучков волокон, жесткостью, д и з а й н о м ручки.

Основные требования к зубной щетке

Должна иметь короткую рабочую часть, которой легко м а н и п у л и ­ ровать в полости рта и очищать труднодоступные поверхности зу­ бов (размеры головки детской щетки д о л ж н ы составлять 18—25 мм, в щетке для взрослых — не более 30 мм). Щ е т и н а должна быть изготовлена из искусственного волокна, ко­ торое легко поддается обработке и имеет определенную жесткость. Такие щетки, в отличие от зубных щеток из натуральной щетины, ги­ г и е н и ч н ы , не травмируют эмаль зубов и т к а н и пародонта благодаря с о в р е м е н н ы м технологиям закругления к о н ц о в щетинок. Жесткость щ е т и н ы должна соответствовать возрасту и состоянию полости рта пациента. Наиболее ш и р о к о применяются щетки сред­ ней жесткости. При воспалительных заболеваниях пародонта в ста­ дии о б о с т р е н и я , а также в п е р в ы е д н и после хирургических в м е ­ шательств м о ж н о использовать зубные щ е т к и с мягкой щ е т и н о й по рекомендации врача.

ЗУБНАЯ

Рабочая часть

Материал щетины

Жесткость щ е т и н ы

Срок использования

С р о к использования зубной щетки в среднем 2—3 мес. В некоторых моделях для определения срока годности присутствует индикатор — два ряда пучков волокон, о к р а ш е н н ы х р а з н о ц в е т н ы м и п и щ е в ы м и красителями, которые обесцвечиваются по мере использования.

Стандартный метод чистки зубов Г. Н. Пахомова

Метод рекомендован большинству пациентов для регулярного и с ­ пользования с целью п р о ф и л а к т и к и кариеса зубов и патологии па­ родонта. П р и заболеваниях пародонта стоматолог подбирает способ о ч и щ е н и я зубов индивидуально для каждого больного.

Рис. 123. Очищение вестибулярной поверхности зубов.

Рис. 124. Очищение оральной поверхности зубов

Зубной ряд у с л о в н о делят на 5 с е г м е н т о в . Ч и с т к у зубов н а ч и н а ю т с участка в области верхних п р а ­ вых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке чистят зубы на нижней челюсти ( р и с Л 23).

При о ч и щ е н и и вестибулярных и о р а л ь н ы х п о в е р ­ хностей моляров и премоляров рабочую часть зуб­ ной щетки располагают под углом 45° к зубу и про­ изводят о ч и щ а ю щ и е движения от десны к режущему к р а ю или о к к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и , о д н о в р е ­ менно удаляя налет с зубов и десны (рис. 124).

Рис. 125. Очищение жевательной поверхности зубов.

Рис. 126. Движение щеткой от десны к зубу.

Жевательные поверхности зубов о ч и щ а ю т горизон­ тальными (возвратно-поступательными) д в и ж е н и я ­ ми так, что волокна щетки проникают глубоко в ф и с суры зубов и межзубные промежутки (рис. 125).

Вестибулярную поверхность передней группы зубов верхней и нижней челюстей очищают такими же дви­ ж е н и я м и , как моляры и премоляры (рис. 126).

Рис. 127. Положение щетки при очищении оральной поверх­ ности зубов верхней челюсти

Рис. 128. Положение щетки при очищении оральной поверх­ ности зубов нижней челюсти

П р и ч и с т к е о р а л ь н о й п о в е р х н о с т и ручку щ е т к и располагают п е р п е н д и к у л я р н о режущему краю зу­ бов, при этом волокна находятся под острым углом к н и м и з а х в а т ы в а ю т не т о л ь к о зубы, но и д е с н у (рис. 127, 128).

Чистку завершают круговыми д в и ж е н и я м и зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя мас­ саж десны. При таком способе продолжительность чистки со­ ставляет около 3—5 мин.

Средство гигиены

Характеристика и способ применения

Э ф ф е к т и в н ы м средством для профилактики заболеваний пародонта ЗУБНАЯ ПАСТА Для достижения максимального л е ­ являются противовоспалительные л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и е зуб­ ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к о г о э ф ф е к ­ ные пасты. В качестве биологически активных компонентов они со­ та необходимо чередовать и с п о л ь ­ держат экстракты лекарственных растений, антисептики, соли, ф е р ­ зование зубных паст с различными менты, витамины, микроэлементы. биологически активными компо­ нентами.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ КОМПОНЕНТОВ ЗУБНЫХ ПАСТ Биологически активный компонент

Характеристика действия

Экстракты лекарственных растений:

Противовоспалительное,антисептическое, вяжущее, спазмолитичес­ кое, обезболивающее

Ромашка аптечная, азулен Шалфей Мята перечная

Антибактериазьное, болеутоляющее, заживляющее Стимулирует капиллярное кровообращение в пародонте и слизистой оболочке, болеутоляющее, освежающее, антибактериальное

Зверобой

Вяжущее, а н т и м и к р о б н о е , противовоспалительное

Календула

Противовоспалительное, бактерицидное

Крапива двудомная

Гемостатическое, противовоспалительное, сосудосуживающее, э п и телизируюшее

Тысячелистник

Д е з и н ф и ц и р у ю щ е е , противовоспалительное, повышает свертыва­ емость крови

Эвкалипт шаровидный Дуб о б ы к н о в е н н ы й

Бактерицидное, противогрибковое Вяжущее, противовоспалительное, дубящее

Аир болотный

Спазмолитическое, бактериостатическое, противовоспалительное

Сок алоэ

Б а к т е р и ц и д н о е , п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , способствует регенера­ ции тканей

Лаванда

Бактерицидное, противогрибковое

Масло австралийского чайного д е ­ рева Экстракт из плодов ш и п о в н и к а Элеутерококк колючий

Выраженное бактерицидное Бактерицидное, содержит витамины С, Р, В,, В , каротин 2

Улучшает кровообращение и о б м е н н ы е процессы в пародонте

Хлорофилло-каротиновая паста (хлорофиллин)

Иммуностимулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, противогрибковое, а н т и о к с и д а н т н о е , д е з о д о р и ­ рующее, стимулирует регенерацию

Антисептики: хлоргексидина биглюконат, т р и к л о з а н , ц е т и л п и р и д и н а хлорид

Противовоспалительное, а н т и м и к р о б н о е , препятствуют образова­ нию зубного налета Долго использовать не рекомендуется. Продолжительность курса не более 2 нед.

Солевые добавки: минералы, морские с о л и ( н а п р и ­ мер, соли Мертвого моря), рапы озер (соли П о м о р и й с к и х л и м а н о в в Болгарии)

Противоотечное действие, улучшают кровоснабжение и т р о ф и к у тканей пародонта.

Ферменты: ф е р м е н т н ы е системы, идентичные ферментам слюны (лизоцим, л а к ­ т о ф е р р и н , лактопероксидаза)

П р о т и в о м и к р о б н о е д е й с т в и е . Р е к о м е н д у ю т с я п а ц и е н т а м с ксеростомией

Биологически активный компонент

Характеристика действия

Витамины А, В , С, D, Р

Улучшают о б м е н н ы е процессы, ускоряют регенерацию слизистой оболочки.

Компоненты, препятствующие обра­ зованию зубного камня ( п и р о ф о с ф а т ы , цитрат ц и н к а )

И н г и б и р у ю т рост к р и с т а л л о в , п р и о с т а н а в л и в а ю т п р е в р а щ е н и е а м о р ф н о г о фосфата кальция в кристаллические ф о р м ы .

Препараты фтора (фторид натрия, м о н о ф т о р ф о с ф а т натрия, фторид а л ю м и н и я , а м и н о фторид)

Лечебно-профилактические зубные пасты противокариозного дейс­ твия. П о м и м о р е м и н е р а л и з а ц и и твердых тканей зубов, соединения фтора воздействуют на зубной налет, приводя к н а р у ш е н и ю мета­ болизма патогенных бактерий без в л и я н и я на нормальную м и к р о ­ флору полости рта

Средство гигиены

Характеристика и способ применения

ЗУБНАЯ НИТЬ (флосс) Способ применения нити

Флоссы предназначены для тщательного удаления зубного налета и остатков п и щ и с труднодоступных для щетки контактных повер­ хностей зубов.

5

Флоссы изготавливают из специального синтетического волокна. Они бывают в о щ е н ы м и и н е в о щ е н ы м и , круглыми и плоскими, аро­ матизированными, пропитанными различными лекарственными ве­ ществами. Невощеные нити тоньше и легче проникают в межзубные промежутки при плотно расположенных зубах, но при скученности зубов, большом количестве зубного к а м н я или нависающих краях пломб лучше использовать вощеные нити. Зубные ленты отличаются более ш и р о к и м размером волокна и пок­ рыты воском для облегчения продвижения между зубами. Их лучше рекомендовать тем, кто только начинает использовать нити. Существуют так называемые суперфлоссы — нити с односторонним Рис. 129. Введение нити между зубами. утолщением. Такая нить имеет жесткий к о н ч и к и сочетание невоще­ Травма десневого сосочка (симптом кро­ ных фрагментов и более широкого нейлонового волокна. С ее помо­ воточивости десны). щью м о ж н о очищать контактные поверхности зубов, а также более тщательно удалять остатки п и щ и и налет с ортопедических и ортодонтических конструкций. Некоторые зубные нити пропитаны фторидами. Это позволяет д о ­ полнительно воздействовать на эмаль в труднодоступных для очи­ щ е н и я участках зубов и способствует предупреждению кариеса. Нить длиной 35—40 см накручивают вокруг первой фаланги средних пальцев обеих рук. Затем натянутую нить осторожно вводят с помо­ щью указательных пальцев на н и ж н е й челюсти и больших пальцев на верхней челюсти вдоль контактной поверхности зуба, стараясь не травмировать десневой сосочек (рис. 129). Несколькими движе­ н и я м и нити в вертикальном направлении удаляют все мягкие отло­ жения. Последовательно очищают контактные поверхности каждо­ го зуба (рис. 130). Рис. 130. Зубная нить в межзубном про­ межутке.

При неумелом применении зубных нитей можно травмировать десну, поэтому их использование возможно только после обучения п а ц и ­ ента. Дети могут самостоятельно пользоваться флоссами с 9— 10 лет. Д о этого возраста очищать контактные поверхности зубов у детей рекомендуется родителям.

Средство гигиены

Характеристика и способ применения

МЕЖЗУБНЫЙ ЕРШИК Межзубные е р ш и к и используют для о ч и щ е н и я контактных повер­

ч

хностей зубов при ш и р о к и х межзубных промежутках, у пациентов с несъемными ортодонтическими и ортопедическими конструкци­ я м и , стоматологическими и м п л а н т а т а м и , а н о м а л и я м и положения зубов (скученность), когда чистки зубов с п о м о щ ь ю зубной щетки и пасты недостаточно для полного удаления зубного налета (рис. 131).

с

л

Рабочая часть межзубных ершиков может иметь коническую или ци­ линдрическую форму и различный диаметр, что позволяет подобрать ершик в зависимости от размера межзубного промежутка или площа­

Рис. 131. Различные модификации зубных ершиков для очищения контактных повер­ хностей зубов.

ди очищаемой поверхности.

МОНОПУЧКОВАЯ МЕЖЗУБНАЯ Щ Е Т К А Монопучковая межзубная щетка имеет небольшой размер, рабочая часть может состоять из одного пучка волокон, подстриженного в ви­ де конуса, или нескольких пучков, размещенных в одном ряду. Такие щетки обычно используются у пациентов с несъемными ортодонти­ ческими или ортопедическими конструкциями, а также для удале­ ния зубного налета в труднодоступных дистальных отделах зубного ряда (рис. 132). Рис. 132. Зубная шетка с одним пучком для дополнительной очистки ортодонтических конструкций. Предназначены для удаления остатков п и щ и и зубного налета и гид­ ромассажа десны после чистки зубов (рис. 133). П р и м е н е н и е ирри­ гаторов о с о б е н н о рекомендуется л и ц а м с несъемными ортодонти­ ческими и ортопедическими к о н с т р у к ц и я м и , стоматологическими имплантатами, которые затрудняет гигиенический уход за полостью рта, а также пациентам с заболеваниями пародонта. Резервуар ирри­ гатора заполняют водой или антисептическим раствором. О б ы ч н о ирригаторы имеют два режима работы. Моноструя предназначена для о ч и щ е н и я труднодоступных участков и удаления остатков п и щ и перед чисткой зубов; турбопоток — для удаления остатков зубного налета и гидромассажа десны после чистки зубов. Некоторые моде­ ли ирригаторов снабжены регулятором давления, позволяющим по­ Рис. 133. Индивидуальный ирригатор добрать о п т и м а л ь н ы й н а п о р водяной струи. для ухода за полостью рта. П р е д н а з н а ч е н ы для о п о л а с к и в а н и я и д е з о д о р а ц и и п о л о с т и рта. О б ы ч н о п р и м е н я ю т с я после чистки зубов в течение 3 0 с — 1 м и н . На одну процедуру п о л о с к а н и я нужно 10мл раствора. Некоторые ополаскиватели следует разводить водой в п р о п о р ц и и , рекоменду­ емой производителем. ЗУБНЫЕ ЭЛИКСИРЫ Для п р о ф и л а к т и к и воспалительных заболеваний пародонта п р и м е ­ (ОПОЛАСКИВАТЕЛИ) няют ополаскиватели с п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м и к о м п о н е н т а м и , идентичными таковым в зубных пастах: экстрактами лекарственных растений, антисептиками (курс применения — 7—10 д н е й ) , к о м п о ­ нентами, препятствующими образованию зубных отложений (ксид и ф о н . хлоргексидин).

ИРРИГАТОРЫ

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Методом первичной п р о ф и л а к т и к и воспалитель­ ных заболеваний пародонта является: 1) ш и н и р о в а н и е подвижных зубов 2) кюретаж пародонтальных карманов 3) п р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена полости рта 4) местная противовоспалительная терапия 2. Р а з в и т и ю л о к а л ь н о г о х р о н и ч е с к о г о г и н г и в и т а способствует: 1) гиповитаминоз С 2) скученность зубов 3 ) з а б о л е в а н и я крови 4) заболевания желудочно-кишечного тракта 3. П р о ф и л а к т и к е воспалительных заболеваний па­ родонта в большей мере способствует: 1) прием витаминов 2) реминерализующая терапия 3) прием фторидсодержащих препаратов 4) проведение профессиональной гигиены 4. Для уменьшения кровоточивости десны наиболее целесообразно использовать зубные пасты: 1)гигиенические 2) отбеливающие 3) противокариозные 4) противовоспалительные 5. Для уменьшения воспалительных явлений в паро­ донте целесообразно использовать зубные пасты, со­ держащие: 1)карбамид 2) хлоргексидин 3 ) х л о р и д стронция 4) глицерофосфат кальция 6. Р а з в и т и ю л о к а л ь н о г о х р о н и ч е с к о г о г и н г и в и т а способствует: 1) употребление твердой п и щ и 2) заболевания э н д о к р и н н о й системы 3) низкое содержание фторида в питьевой воде 4) отсутствие контактного пункта между зубами 7. П р е д у п р е ж д е н и ю в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й пародонта в большей мере способствует 1) прием витаминов 2) герметизация фиссур 3) покрытие зубов флорлаком 4) рациональная гигиена полости рта 8. Для у м е н ь ш е н и я воспаления в пародонте н а и б о ­ лее целесообразно использовать зубные пасты с: 1) фторидом натрия

2) хлоридом с т р о н ц и я 3) глицерофосфатом кальция 4) экстрактом лекарственного растения 9. При воспалении пародонта в стадии обострения рекомендуют пользоваться зубной щеткой: 1) мягкой 2) средней жесткости 3) жесткой 4) чистка зубов не требуется 10. О с н о в н о й метод п р о ф и л а к т и к и к а т а р а л ь н о г о гингивита: 1) санация полости рта 2) сбалансированное питание 3) рациональная гигиена полости рта 4) полоскание полости рта растворами фторидов 11. Время чистки зубов не д о л ж н о быть менее (в м и ­ нутах): 1) 1 2)2 3) 3 4)4 5) 5 12. В качестве противовоспалительного компонента в состав зубной пасты входит: 1) карбамид 2) фторид натрия 3) карбонат кальция 4) экстракт лекарственного растения 13. Использование флосса рекомендуют для удале­ ния налета с поверхностей зуба: 1) вестибулярных 2) о к к л ю з и о н н ы х 3) апроксимальных 4) со всех поверхностей 14. Размер рабочей части зубной щетки для взрослых не должен превышать (в миллиметрах): 1) 10 2) 20 3) 30 4) 40 15. П р и о ч и щ е н и и вестибулярных и о р а л ь н ы х п о ­ верхностей зубов стандартным методом совершают движения: 1) круговые против часовой стрелки 2) в горизонтальном направлении вправо-влево, вперед-назад, параллельно десне 3) в вертикальном направлении от режущего края или жевательной поверхности к десне

4) в вертикальном направлении от десны к режу­ щему краю или жевательной поверхности 16. Зубная щетка подлежит замене в среднем 1 раз в: 1) неделю 2) месяц 3) 2 мес 4) 6 мес 17. П р и м е н е н и е солевых зубных паст показано для: 1) п р о ф и л а к т и к и заболеваний пародонта 2) п р о ф и л а к т и к и кариеса 3) лечения заболеваний слизистой оболочки п о ­ лости рта 18. Удаление м я г к о г о зубного налета способствует профилактике: 1) флюороза 2)гингивита 3) гипоплазии эмали 4) зубочелюстных аномалий 19. Для уменьшения образования зубных отложений в состав зубных паст вводят: 1) триклозан 2) фторид натрия 3)гидроксиапатит 4) экстракты лекарственных растений 20. Витамины А и Е вводят в состав зубных паст для 1) п р о ф и л а к т и к и кариеса 2) у м е н ь ш е н и я образования зубных отложений 3) с н и ж е н и я чувствительности зубов 4) у с к о р е н и я р е г е н е р а ц и и с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 21. Зубная щетка должна иметь: 1) п р я м у ю ручку:

2) натуральную щетину 3) индикаторные щ е т и н к и 4) щ е т и н к и из искусственного волокна 22. При чистке зубов зубная щетка должна охваты­ вать зубы: 1) 1 сегмента 2) 1 — 1,5 рядом стоящих сегментов 3) 2—2,5 рядом стоящих сегментов 4) п о л о в и н ы зубного ряда 23. Д л я о ч и щ е н и я к о н т а к т н ы х поверхностей зубов целесообразно использовать: 1) флоссы 2)зубочистки 3) жевательные р е з и н к и 4) зубную щетку и зубную пасту 24. В качестве противовоспалительного компонента ополаскивателей рта применяют: 1) к с и д и ф о н 2) фторид олова 3)хлоргексидин 4) м о н о ф т о р ф о с ф а т натрия 25. Суперфлосс — это зубная нить: 1) вощеная 2) с утолщением 3)ароматизированная 4) п р о п и т а н н а я раствором фторида

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 - 3; 2 - 2; 3 - 4; 4 - 4; 5 - 2; 6 - 4; 7 - 4; 8 - 4; 9 - 1; 10 - 3; 11 - 3; 12 - 4; 13 - 3; 14 - 3; 15 - 4; 16 - 3; 17 - 1; 18 - 2; 19 - 1; 20 - 4; 21 - 4; 22 - 3; 2 3 - 1; 2 4 - 3 ; 2 5 - 2 .

Глава 9 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

О с н о в н ы е требования оказания с п е ц и а л и з и р о ­ ванной медицинской помощи больным с патоло­ гией пародонта: Лечение должно быть комплексным. План лече­ ния предусматривает методы и средства, направлен­ ные на устранение симптомов заболевания, норма­ лизацию состояния тканей пародонта и воздействия на организм больного в целом, т.е. сочетание мест­ ного и общего лечения. Строгая индивидуализация комплексной терапии, обоснованный выбор методов и средств лечения с учетом вида, тяжести, особеннос­ тей клинического течения заболевания, общего состо­ яния больного. Соблюдение правильной последова­ тельности применения различных методов и средств комплексной терапии. Недопустимо проведение хи­ рургических методов, направленных на санацию па­ родонтального кармана, до устранения местных раз­ дражающих факторов и обучения больного правилам гигиены полости рта. В период ремиссии следует про­ водить п о в т о р н ы е курсы л е ч е н и я с целью п р о ф и ­ л а к т и к и обострения хронического процесса. П р о ­ ведение р е а б и л и т а ц и о н н ы х мер. Систематические контрольные осмотры и динамическое наблюдение. Выполнение основных требований лечения бо­ лезней пародонта обеспечивается соблюдением п р и н ц и п о в оказания с п е ц и а л и з и р о в а н н о й помощи в рамках д и с п а н с е р н о й работы — о с н о в н о г о п р и ­ нципа профилактической м е д и ц и н ы .

9Л. П Р И Н Ц И П Ы ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕС­ КОЙ П О М О Щ И Этиотропная терапия направлена на устранение п р и ч и н ы заболевания и п р е д р а с п о л а г а ю щ и х ф а к ­ торов болезни: — устранение микробного налета (бляшки), пре­ дупреждение его образования и н а к о п л е н и я на по­ верхностях зубов; — удаление твердых ( м и н е р а л и з о в а н н ы х ) зуб­ ных отложений с тщательным полированием повер­ хности зуба; — коррекция и контроль гигиены рта с примене­ нием индикаторов зубного налета (красителей);

— пломбирование кариозных полостей, восста­ новление контактных пунктов (устранение участков возможной ретенции б л я ш к и ) ; — выравнивание окклюзионной поверхности пу­ тем избирательного пришлифовывания зубов (устра­ нение о к к л ю з и о н н о й травмы и супраконтактов); — устранение ф у н к ц и о н а л ь н о й перегрузки от­ дельных зубов и их групп при наличии некачествен­ ных ортопедических конструкциях; — л е ч е н и е (у соответствующих с п е ц и а л и с т о в ) общих заболеваний (уменьшение и/или полное уст­ ранение патогенного воздействия на пародонт). Патогенетическая терапия подразумевает использо­ вание методов и средств, воздействующих на патогене­ тические звенья воспалительно-деструктивного про­ цесса или преобладающие дистрофические изменения: — воздействие на сосуды микроциркуляторного русла, улучшение обменных процессов; — ингибирование лизосомальных ферментов (гидролаз, протеаз, к и н и н н о й системы и др.); — снижение активности биологически активных веществ (гистамин, простагландины и др.); — нормализация сосудисто-тканевой п р о н и ц а ­ емости; — воздействие на патологический процесс в кос­ тной ткани альвеолярного отростка с целью стиму­ л я ц и и репаративного остеогенеза; — устранение с и м п т о м о в заболевания (патоло­ гическая подвижность, травматическая о к к л ю з и я , пародонтальный карман и др.), так как эти признаки заболевания приобретают ведущее значение при па­ родонтите. Саногеническая терапия предусматривает исполь­ зование средств, усиливающих з а щ и т н о - п р и с п о с о ­ бительные механизмы организма больного — общеукрепляющее лечение (витаминотера­ пия и др.); — стимуляция коллагенообразования и остеогенеза; — специфическая и н е с п е ц и ф и ч е с к а я гипосенсибилизация, повышение реактивности организма. Восстановительное лечение(реабилитация)содер­ жит общегигиенические рекомендации: — н о р м а л и з а ц и я обменных процессов в тканях пародонта (витамины С, РР, В,, В и др.); — сбалансированное, рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов 6

и ограничением углеводов и жиров. П и щ а усилива­ ющая ф у н к ц и о н а л ь н у ю нагрузку на пародонт (очи­ щающие свойства грубой, жесткой п и щ и ) ; — соблюдение режима труда и отдыха, з а к а л и ­ вание организма; — отказ от вредных п р и в ы ч е к — а л к о г о л я , ку­ рения и др. Врачебные действия о ш и б о ч н ы и б е с п о л е з н ы , если они не отвечают о с н о в н ы м требованиям ока­ зания лечебно-профилактической помощи и вы­ п о л н я ю т с я в р а ч о м , к о т о р ы й не п о н и м а е т с м ы с л этиотропной, патогенетической, саногенической и восстановительной терапии.

9.2. д и с п а н с е р и з а ц и я Диспансеризация — система п р о ф и л а к т и ч е с к и х и лечебных мероприятий, осуществляемых меди­ ц и н с к и м и учреждениями. Диспансер (лат. dispansare — распределять) — л е ­ чебно-профилактическое учреждение, з а н и м а ю щ е ­ еся выявлением больных с ранними формами забо­ л е в а н и й , л е ч е н и е м заболевших, с и с т е м а т и ч е с к и м наблюдением за состоянием здоровья населения с це­ лью предупреждения и распространения болезней. Диспансеризация в стоматологии призвана обес­ печить первичную, вторичную и третичную п р о ф и ­ лактику болезней полости рта. Каждый м е д и ц и н с ­ кий работник участвует в диспансерной работе. Микробный налет (бляшка зубная) является ос­ новной причиной возникновения гингивита и кари­ еса зубов, поэтому профилактика воспаления паро­ донта и диспансеризация населения должны включать прежде всего программу санитарного просвещения, воспитания гигиенических навыков у населения, ра­ ц и о н а л ь н о г о п и т а н и я , состава и структуры п и щ и . В связи с этим ВОЗ рекомендует уделять перво­ степенное внимание следующим положениям: — болезни зубов, пародонта можно предупрежда I I . и контролировать, сохраняя при этом зубы в те­ чение всей ж и з н и ; — важность зубов для внешнего вида, речи, же­ вательной ф у н к ц и и ; — з а в и с и м о с т и между чистотой полости рта и болезнями пародонта; — поддерживать сбалансированное питание (снижение сахарозы, углеводов, насыщенных ж и р ­ ных кислот, употребление твердой, требующей д л и ­ тельного пережевывания п и щ и для предупреждения ф у н к ц и о н а л ь н о й недостаточности челюстей и пулучшения естественного о ч и щ е н и я зубов); — уделять внимание навыкам э ф ф е к т и в н о г о ис­ пользования средств ухода за полостью рта; — обязательное п о с е щ е н и е врача-стоматолога не реже 2 раз в год.

Врач обязан отдавать себе отчет в том, что диспан­ серизация это не формальный осмотр групп населения, который не завершается оказанием медицинской по­ мощи, а добросовестное выполнение своих обязаннос­ тей медицинским персоналом с единственной целью — предупреждение болезни и выздоровление заболевших. Врач, не сознающий значение диспансеризации, действует вслепую. Диспансерный метод дает специа­ листу простой и строгий регламент действий в любой клинической ситуации.

9.3. г р у п п ы д и с п а н с е р н о ­ го наблюдения Отбор п а ц и е н т о в в группы д и с п а н с е р н о г о на­ б л ю д е н и я может п р о в о д и т ь с я методом а к т и в н о й профилактической деятельности по результатам мас­ сового осмотра населения (на предприятиях, в ш к о ­ лах, учебных заведениях, воинских частях). В ходе повседневной работы, когда возможность проведе­ ния превентивных профилактических осмотров ог­ р а н и ч е н а или н е в о з м о ж н а , врач-стоматолог ф о р ­ мирует группы для д и с п а н с е р н о й работы по мере обращения больных за лечением. Для эффективного наблюдения за здоровьем па­ циентов в практической работе целесообразно выде­ лять следующие группы населения: 1. Лица моложе 20 лет без клинических призна­ ков патологии пародонта, но подверженные действию предрасполагающих факторов развития патологии. 2. Больные гингивитом; пародонтитом и паро­ донтозом легкой степени независимо от возраста. 3. Больные пародонтитом и пародонтозом сред­ ней степени независимо от возраста. 4. Л и ц а моложе 30 лет с клиническими призна­ ками лизиса тканей пародонта, пародонтитом и па­ родонтозом тяжелой степени. 5. Л и ц а старше 30 лет с к л и н и ч е с к и м и призна­ ками лизиса тканей пародонта, пародонтитом и па­ родонтозом тяжелой степени. Больные с патологией пародонта, в ы я в л е н н ы е в ходе диспансерного отбора, находятся под наблю­ дением врача и получают специализированное сто­ матологическое лечение. Весь объем лечебной по­ мощи распределен на три основных этапа.

9.4. э т а п ы о к а з а н и я специализированной лечебной помощи В строгом соответствии с основными требовани­ ями оказания специализированной стоматологичес­ кой помощи лечение должнобыть комплексным и вы-

полниться в соответствии с планом терапевтических мероприятий. Врач определяет содержание плана л е ­ чения индивидуально для каждого больного. При этом план лечения предполагает последовательность выпол­ нения отдельных видов медицинских вмешательств. Весь арсенал лечебных воздействий при патологии пародонта может б ы т ь разделен на три группы — этапа: базовая терапия, хирургическое лечение, под­ держивающая терапия и динамическое наблюдение. Базовая терапия носит такое название потому, что она предваряет все последующие этапы лечения — это основа (база) будущего выздоровления пациента. Объектом базовой терапии является микробная бляшка. Поэтому врач определяет целью лечения больного в этот период создание таких условий, при которых патологи­ ческое влияние микробного налета на пародонт будет минимальным. И н ы м и словами, этап базового лече­ ния — это реализация принципа этиотропной терапии. 1. И н с т р у м е н т а л ь н о е у д а л е н и е о р г а н и ч е с к и х и минеральных отложений в полости рта. 2. Основные методы чистки зубов, средства ин­ дивидуального контроля над э ф ф е к т и в н о с т ь ю уда­ ления микробного налета. 3. Коррекция индивидуальной гигиены полости рта: обучение, контроль, индивидуальные рекомендации. 4. Реминерализация твердых тканей зубов. 5. Медикаментозноелечение: местное и системное. 6. Л е ч е н и е кариеса и н е к а р и о з н ы х п о р а ж е н и й зубов, замена пломб, не отвечающих требованиям, эндодонтическое л е ч е н и е , удаление зубов, не под­ лежащих сохранению, нормализация окклюзионных с о о т н о ш е н и й , ш и н и р о в а н и е подвижных зубов, изготовление временных протезов. 7. Уточнение плана действий, которые будут ре а л и з о в ы в а т ь с я на э т а п е х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я , предварительный прогноз заболевания при условии успешного завершения хирургического этапа пародонтальной терапии. Хирургическое лечение включает в себя отдельные хирургические методики. Методы неотложной хирургии, применяемые по особым п о к а з а н и я м : удаление зуба, гингивотомия, периостотомия. Резективныеметоды: гингивэктомия, цистэктом и я , гемисекция и ампутация корней зубов; удале­ ние экзостозов и резективная пластика альвеоляр­ ной кости, удаление пародонтом. Репаративные методы: кюретаж, открытый к ю ретаж, лоскутная операция. Муко-гингивальные методы: пластика уздечек губ, соединительно-тканных тяжей и преддверия полости рта; увеличение размеров прикрепленной десны; за­ к р ы т и е о б н а ж е н н ы х п о в е р х н о с т е й к о р н е й зубов. Реконструктивные (регенеративные) методы: при­ менение остеотропных материалов для наполнения вер­

тикальных костных и фуркационных дефектов с целью их устранения, направленная тканевая регенерация. Дентальная имплантацияири болезнях пародонта. На этом этапе врач учитывает показания к хирур­ гическому вмешательству и критерии, используемые при планировании операций. Определяет метод про­ ведения операции и особенности послеоперационного периода, критерии успешного выполнения лечения, составляет ближайший и отдаленный прогноз заболе­ вания. В основе этапа хирургического лечения лежит принцип патогенетической терапии, но это не озна­ чает, что требования базового лечения могут быть за­ быты и оставлены после формального выполнения. Поддерживающая терапия и динамическое наблю­ дение ставит перед врачом новую цель — закрепле­ ние достигнутого терапевтического результата и пре­ дотвращение условий, в которых возможен возврат к б о л е з н и . На этом этапе в п о л н о й мере реализу­ ются п р и н ц и п ы саногенической терапии и восста­ н о в и т е л ь н о г о л е ч е н и я ( р е а б и л и т а ц и и ) . При этом р е а б и л и т а ц и я р а с с м а т р и в а е т с я в самом ш и р о к о м смысле. Реабилитация не только тканей пародонта, но и больного в целом. Его адаптация к новым усло­ виям, которые возникли в полости рта после выпол­ нения отдельных пунктов лечебного плана или всего объема активных терапевтических воздействий. Каждый контрольный осмотр в период д и н а м и ­ ческого н а б л ю д е н и я о б я з а т е л ь н о с о п р о в о ж д а е т с я полной регистрацией пародонтального статуса. На этом этапе врач составляет отдаленный про­ гноз з а б о л е в а н и я . О п р е д е л е н и е и н д и в и д у а л ь н о г о •плана контрольных посещений с периодом не более 3-х месяцев. Главным критерием при решении этого вопроса является автономия пациента в осуществле­ нии индивидуальной гигиены полости рта. Жесткий к о н т р о л ь индивидуальной гигиены. О р т о п е д и ч е с ­ кое восстановление целостности зубных рядов, из­ готовление постоянных шинирующих конструкций, ортодонтическое лечение и своевременная санация зубов. Жевательная гимнастика, сбалансированная диета, витаминотерапия и другие методы в соответс­ твии с п р и н ц и п а м и лечения болезней пародонта.

9.5. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОТОКОВ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА Характер патологических изменений в пародонте разнообразен, их тяжесть и стадия течения, индиви­ дуальные проявления к л и н и ч е с к о й картины — все это ставит перед врачом сложную задачу при состав­ лении оптимального плана лечения конкретного больного. Сочетание болезней пародонта с другими

патологическими и з м е н е н и я м и в полости рта тре­ бует от врача своевременных и э ф ф е к т и в н ы х д е й с ­ твий. Поэтому «План лечения» в практической д е ­ ятельности врача-стоматолога приобретает особое з н а ч е н и е — он п о з в о л я е т о р г а н и з о в а т ь не т о л ь к о собственные действия, но дает возможность к л и н и ­ цисту рационально и своевременно привлекать к ле­ чению пациента других узких специ&тистов-медиков. Чтобы сложная задача по составлению плана лече­ ния не стала непреодолимым препятствием на пути выздоровления больного, врачу следует придержи­ ваться простых регламентов работы. О д н и м из та­ ких регламентов является последовательность при­

менения методов лечения у пациентов с различными клиническими проявлениями патологии пародонта и сопутствующих заболеваний. При этом вся лечеб­ ная деятельность может быть описана «терапевтичес­ кими потоками». Они объединяют в себя пациентов с различными заболеваниями, для которых показаны о д н о р о д н ы е виды л е ч е н и я . Такие потоки с ф о р м и ­ рованы по очередности п р и м е н е н и я этапов с п е ц и ­ ализированной врачебной помощи в комплексе л е ­ чебно-оздоровительных мероприятий. Здесь представлены шесть основных, наиболее распространенных, вариантов клинического р е ш е ­ ния при ф о р м и р о в а н и и плана лечения:

Поток 1-й

Заболевание Гингивит и пародонтит легкой степени в стадии хронического течения

Специализированная лечебная помощь Базовая терапия (1-й этап) и переход в 6 поток

2-й

Острые ф о р м ы и обострение хронической пато­ логии пародонта

Базовая терапия (1-й этап) в п о л н о м объеме, ограниченное использование методов хирурги­ ческого лечения (2-й этап) и переход в 1-й, 4-й или 5-й поток

3-й

Другая хирургическая или терапевтическая пато­ логия полости рта, которая имеет близкие к л и н и ­ ческие признаки, и / и л и осложнена патологичес­ к и м и и з м е н е н и я м и в пародонте Пародонтит средней и тяжелой степени в стадии хронического течения Другая хроническая патология пародонта, требу­ ющая хирургического лечения Хроническая патология пародонта на этапе под­ держивающей терапии и динамического наблюде­ ния. Лица моложе 20 лет без клинических призна­ ков патологии пародонта (I диспансерная группа)

Частично базовая терапия (1-й этап), ограни­ ченное использование методов хирургическо­ го лечения (2-й этап) и переход в 1-й, 4-й или 5-й поток Базовая терапия (1-й этап), хирургическое лече­ ние (2-й этап) и переход в 6-й поток

4-й 5-й 6-й

9.6. ЭПИКРИЗ БОЛЕЗНИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ Реализация плана лечения должна подвергаться п о с т о я н н о м у к р и т и ч е с к о м у к о н т р о л ю со с т о р о н ы врача, а в случае с о м н е н и й в собственной компетен­ ц и и необходимо прибегать к п о м о щ и к о л л е г - к о н ­ сультантов или руководствоваться р е ш е н и е м к о н ­ с и л и у м а в р а ч е й . Н о , к а к о е бы р е ш е н и е не в ы н е с консилиум, или, какой бы совет не был дан консуль­ т а н т о м , вся п о л н о т а ответственности за п р и н я т и е терапевтического решения лежит на лечащем враче. В ходе лечения врач нуждается в постоянном конт­ роле своих действий. Такой контроль необходим для своевременного и з м е н е н и я плана л е ч е н и я , замены н е к о т о р ы х ч а с т н ы х л е ч е б н ы х м е т о д и к на другие, которые в к о н к р е т н о й к л и н и ч е с к о й с и т у а ц и и н а ­ иболее адекватны, имеют меньше побочных э ф ф е к ­ тов и ведут к выздоровлению больного. Врач обязан оценивать получаемый им терапевтический резуль­

Поддерживающая терапия и динамическое на­ блюдение (3-й этап), возможно применение ме­ тодов хирургического лечения (2-й этап), что связано с переходом в 5-й поток

тат — э ф ф е к т и в н о с т ь и з б р а н н о й т а к т и к и л е ч е н и я больного. Эффективность проводимого лечения оценивается по субъективным ощущениям пациента и заключению лечащего врача, которое он излагает в эпикризе на основании результатов исследования б о л ь н о г о . С у б ъ е к т и в н а я о ц е н к а б о л ь н ы м резуль­ татов проводимого л е ч е н и я указывает на правиль­ ность избранной терапии, если: 1) пациент отмечает улучшение самочувствия на этапе активных лечеб­ ных воздействий; 2) на этапе поддерживающей те­ рапии и динамического наблюдения не испытывает ухудшения самочувствия, которое было достигнуто в х о д е активного л е ч е н и я . Этот способ о ц е н к и э ф ­ фективности лечения врач применяет изо дня в день, в ходе опроса при каждой встрече с больным. Когда в ы п о л н е н и е л е ч е б н о г о плана подходит к периоду очередного принятия решения (пере­ ход к следующему этапу л е ч е н и я ) , тогда врач нуж­ дается в объективной о ц е н к е результатов терапии. Для этого ему необходимо подвести итог периоду ле-

чения, который требует критической о ц е н к и . С этой целью врач составляет э т а п н ы й э п и к р и з болезни. Эпикриз (греч. epi — после; /crisis — решение). — часть истории болезни, содержащая обоснование окон­ чательного диагноза, проведенного лечения, а также медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации. Лаконичное, но обстоятельное изложе­ ние точки зрения врача на общий ход болезни, взаимо­ связь и взаимовлияние различных ее проявлений, где рассматриваются происходящие и прошедшие собы­ тия не с позиций их условной рубрикации на основное заболевание, осложнения и сопутствующие, а с учетом реактологических особенностей конкретного пациента

лечебных учреждений и их подразделений, координа­ ции трудовой нагрузки, инструментального и меди­ каментозного обеспечения лечебной работы. Кроме того, анализ лечебной работы позволяет каждому врачу выявить собственные методические ошибки и опреде­ лить аспекты, требующие дополнительного изучения на курсах п о в ы ш е н и я к в а л и ф и к а ц и и . О б о б щ е н н ы й анализ диспансерной работы лечебных учреждений является одним из основных документов, который оп­ ределяет стратегию развития здравоохранения по от­ дельным отраслям. Он дает возможность определить наиболее существенные направления научного п о ­ иска и проводить разработку новых методов лечения.

Д л я с о с т а в л е н и я э п и к р и з а н е о б х о д и м о кратко сформулировать причины и время обращения боль­ ного, его жалобы в этот период. Выделить существен­ ные сведения из анамнеза болезни и жизни пациента, которые должны быть учтены в ходе лечения. Дать ха­ рактеристику пародонтального статуса и сформулиро­ вать диагноз заболевания. Перечислить примененные методы лечения и охарактеризовать динамику клини­ ческих проявлений в результате лечения. С этой целью проводится полная регистрация пародонтального ста­ туса на момент составления эпикриза болезни, указы­ ваются жалобы больного, которые могли претерпеть изменение в ходе лечения. Для получения адекватного представления о результате лечения врач обязан пов­ торить весь объем диагностических тестов, которые были использованы им при установления диагноза заболевания; при необходимости дополнить (не заме­ нить!) их другими способами обследования. Совокуп­ ность клинических данных, полученных в ходе такого обследования, и их сопоставление с результатами ран­ него тестирования служит основанием для заключе­ ния об эффективности проведенного лечения.

Эффективность диспансерной работы оценивают по количественным показателям эффективности ак­ тивного наблюдения больных, в том числе по нозо­ л о г и ч е с к и м ф о р м а м , и к а ч е с т в е н н ы м показателям эффективности активного наблюдения по нозологи­ ческим формам. Количественные показатели э ф ф е к т и в н о с т и ак­ тивного наблюдения больных, в том числе по н о з о ­ логическим формам: 1. Доля л и ц , вновь взятых на учет в течение года, среди всех находящихся на учете. Выражается в про­ центах. Этот показатель отражает общую нагрузку врача (подразделения) за год; дает возможность про­ вести анализ заболеваемости населения. О заболева­ емости м о ж н о судить при с р а в н е н и и полученного показателя с его значениями в предыдущие периоды; 2. Число снятых с учета в течение года. Выража­ ется в абсолютных значениях. Ч и с л о снятых с учета л и ц отражает э ф ф е к т и в н о с т ь л е ч е б н ы х м е р о п р и ­ я т и й в целом и по к а ж д о й н о з о л о г и ч е с к о й ф о р м е . П р и сравнении с качественным показателем «Сред­ няя длительность ремиссии» дает основание доля со­ вершенствованию методов лечения. 3. С р е д н я я к р а т н о с т ь а к т и в н ы х н а б л ю д е н и й , приходящаяся на одного больного в год. Выражается средним арифметическим значением. Кратность на­ блюдений на 1 больного позволяет прогнозировать нагрузку медицинского персонала, а при сравнении с п р е д ы д у щ и м показателем может указать на п р и ­ ч и н ы с н и ж е н и я или п о в ы ш е н и я эффективности л е ­ чебной работы. Этот показатель используется и при определении затрат на лечение;

Сформулированные в эпикризе сведения о паци­ енте позволяют сравнить состояние больного в начале лечения и в период составления эпикриза. Различия л о ж а т с я в основу о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я и к о р р е к ц и и с о с т а в л е н н о г о ранее п л а н а л е ч е н и я . Общение между врачами с целью получения независимого мнения или совета по поводу проводимого лечения и уточнения диагноза также строится в виде устного или документально оформленного эпикриза и является универсальной формой врачебного сооб­ щения о пациенте.

9.7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИСПАНСЕРНОЙ РАБОТЫ Итоги работы врача, специализированного лечеб­ ного отделения и лечебно-профилактического учреж­ дения подвергаются статистической обработке для со­ ставления планов по расширению штатного расписания

4. Д о л я б о л ь н ы х , не я в и в ш и х с я для к о н т р о л ь ­ ного осмотра. Выражается в процентах. Показатель свидетельствует не только об э ф ф е к т и в н о с т и моти­ вации пациентов к л е ч е н и ю , но и уточняет прогноз врачебной нагрузки на будущее. Количественные показатели эффективности диспансерной работы позволяют сделать организа­ ц и о н н ы е прогнозы в работе лечебного учреждения. Они являются инструментом п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в ­ ности лечебной работы каждого стоматолога.

Качественные показатели эффективности актив­ ного наблюдения (по нозологическим формам): 1. Средняя длительность ремиссии заболевания. Выражается средним а р и ф м е т и ч е с к и м з н а ч е н и е м . Длительность ремиссии заболевания является веду­ щей характеристикой эффективности лечения. Срав­ нение показателя с ранними периодами дает основа­ ния к и з м е н е н и ю тактики лечения и поиску новых терапевтических методов. Д л и т е л ь н о с т ь р е м и с с и и заболевания свидетельствует, прежде всего, о качес­ тве лечения в целом, помогает выбрать наиболее э ф ­ ф е к т и в н ы й режим п о в т о р н ы х в ы з о в о в п а ц и е н т о в на этапе поддерживающей терапии и динамического н а б л ю д е н и я , определить объем с п е ц и а л и з и р о в а н ­ ной медицинской п о м о щ и в этот период лечения; 2. Д о л я б о л ь н ы х с к л и н и к о - р е н т г е н о л о г и ч е с кой стабилизацией патологического процесса в па­ родонте. Выражается в процентах. Показатель к л и нико-рентгенологической стабилизации болезни представляет собой наиболее чувствительный кри­ терий оценки эффективности лечения. Он позволяет не только анализировать э ф ф е к т и в н о с т ь п р и м е н я е ­ мых методов л е ч е н и я , но и дает основание к реорга­ низации лечебной работы и непосредственно влияет на среднюю длительность ремиссии. Таким образом, качественные и количественные показатели э ф ф е к т и в н о с т и д и с п а н с е р н о й работы представляют собой инструмент, благодаря которому не только совершенствуются отдельные методики лече­ ния и определяютсятребования к качеству проводимого лечения, но, прежде всего, они обеспечивают контроль деятельности лечебно-профилактических учреждений и проводимых ими мероприятий по целенаправленной профилактике болезней пародонта среди населения. Небрежность при анализе эффективности диспан­ серной работы, игнорирование его результатов приво­ дят к тому, что распространенностьболезней пародонта в различных группах населения остается в ы с о к о й . С у щ е с т в у ю щ и е методы п р о ф и л а к т и к и и л е ч е ­ ния достаточны для предотвращения болезней па­ родонта, успешного выздоровления и поддержания здоровья. Однако отсутствие достоверных сведений об их применении в практическом здравоохранении не позволяет проводить д о л г о с р о ч н ы е программы развития отдельных направлений стоматологии. Это дезорганизует работу лечебных учреждений, чревато сокращением объема специализированной квалифи­ цированной лечебной помощи при патологии паро­ донта и ведет к с н и ж е н и ю качества жизни населения

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В ходе профилактического осмотра пациента Д., 29 лет, выявлены обильные мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения. Десневые сосочки и сво­ бодная десна воспалены в области большинства зубов верхней и нижней челюстей, пародонтальные карманы

до 5 мм в области зубов 17,16,15,14,24,25,26,36,35,34, 4 2 , 4 3 , 4 5 , 4 6 , 4 7 , 4 8 . Кариозные полости в зубах 17, 16, 14,11,25, 26,28, 37, 35, 3 2 , 4 6 , 4 7 , 4 8 , коронковая часть зубов 15, 24, 36 полностью разрушена, на рентгеног­ раммах определяются очаги деструкции костной ткани округлой формы с четкими контурами в области верху­ шек корней этих зубов. Сохранение зубов нецелесооб­ разно. Перкуссия зубов 46,47 болезненна, переходная складка в преддверии рта сглажена, гиперемирована, болезненна при пальпации. На рентгенограмме зуба 47 определяется деструкция костной ткани в области верхушек корней с округлыми, но размытыми конту­ рами, каналы корней зуба 47 свободны от пломбиро­ вочного материала. Кариозная полость в зубе 46 ши­ роко сообщается с полостью зуба. На рентгенограмме зуба 46 определяется рентгеноконтрастный материал, заполняющий просвет заднего канала на всем протя­ жении, в каналах переднего корня материал отсутс­ твует, у верхушки переднего корня зона разрежения кости округлой ф о р м ы , диаметром 10мм с четкими контурами. Пациент испытывает постоянную ною­ щую, иногда пульсирующую боль в нижней челюсти. Определите сумму диагнозов у этого больного. Выдел иге диагноз, связанный с патологией пародонта. Укажите д и а г н о з , в связи с к о т о р ы м н е о б х о д и м ы первоочередные лечебные меры. Укажите порядок проведения лечебных мероприятий в соответствии с порядком организации терапевтических потоков.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Отбор пациентов в группы диспансерного наблю­ дения врач проводит: 1)'связи с началом отчетного периода 2) ежедневно в ходе повседневной работы 3) исключительно по результатам массового о с ­ мотра 2. Ж е н щ и н а 27 лет с клиническими признаками л и ­ зиса тканей пародонта подлежит наблюдению в дис­ пансерной группе: 1) 5-й 2) 1-й 3) 2-й 4) 3-й 5) 4-й 3. Мужчина 35 лет с пародонтозом средней степени подлежит наблюдению в диспансерной группе: 1) 5-й 2) 1-й 3) 2-й 4) 3-й 5) 4-й 4. Ж е н щ и н а 20 лет с пародонтитом легкой степени подлежит наблюдению в диспансерной группе: 1) 5-й 2) 1-й

3)2-й 4) 3-й 5) 4-й 5. Ю н о ш а 16 лет без п р и з н а к о в п о р а ж е н и я п а р о ­ донта проходит лечение в связи аномалией прикуса и подлежит наблюдению в диспансерной группе 1) 5-й 2) 1-й 3) 2-й 4) 3-й 5) 4-й 6. С п е ц и а л и з и р о в а н н а я п о м о щ ь больным с патоло­ гией пародонта включает этапы: 1) профессиональную гигиену, медикаментозное и хирургическое лечение, 2) базовую терапию, хирургическое лечение, под­ держивающую терапию и динамическое наблюдение 3) коррекцию гигиены полости рта, удаление зуб­ ных отложений, поддерживающую терапию и д и н а ­ мическое наблюдние 4) и н с т р у м е н т а л ь н о е удаление зубных о т л о ж е ­ н и й , л е ч е н и е кариеса и н е к а р и о з н ы х п о р а ж е н и й , хирургическое лечение 7. На этапе поддерживающей терапии и д и н а м и ч е с ­ кого наблюдения период между контрольными по­ сещениями: 1) 6 мес 2 ) б о л е е 3 мес 3) менее 3 мес 4) 2 раза в год 5) не более 1 мес 8. При контрольных осмотрах на этапе д и н а м и ч е с ­ кого наблюдения врач уделяет особое внимание: 1) возрасту больного 2) давности заболевания 3) индивидуальной гигиене рта пациента 4) проведению дополнительных исследований 9. При н а з н а ч е н и и к о н т р о л ь н о г о визита в период динамического наблюдения врач руководствуется: 1) возрастом больного 2) давностью заболевания 3) индивидуальной гигиеной рта пациента 4) результатами дополнительных исследований 10. Лечение больного хроническим генерализован­ ным катаральным гингивитом после проведенного н а к а н у н е о б у ч е н и я п р а в и л а м г и г и е н ы рта м о ж н о признать э ф ф е к т и в н ы м , если пациент: 1) не замечает изменения кровоточивости десны 2) сообщает, что кровоточивостьдесныуменьшилась 3) о т м е ч а е т у с и л е н и е к р о в о т о ч и в о с т и д е с н ы во время чистки зубов

11. В х о д е н а б л ю д е н и я больного х р о н и ч е с к и м па­ родонтитом в течение года лечение м о ж н о признать э ф ф е к т и в н ы м , если д и н а м и к а з н а ч е н и й и н д е к с а П М А соответствует (в процентах): 1)49 - 31 - 10 - 5 - 2 0 - 15 2 ) 4 9 - 4 2 - 31 - 35 - 20 - 1 5 3 ) 4 9 - 1 5 - 0 - 0 - 0 - 0 4 ) 4 9 - 30 - 25 - 25 - 10 - 5 12. В ходе наблюдения больного в течение года лече­ ние м о ж н о признать э ф ф е к т и в н ы м , если д и н а м и к а индексных значений соответствует: 1 ) П М А 4 3 % , А Р 1 100%, P I 2 , 9 б а л л а и ПМА 12%, API 3 1 % , PI 1,0 балла 2) П М А 5 7 % , API 7 5 % , PI 3,2 балла и П М А 12%, API 31 %, PI 2,4 балла 3) П М А 61 %, API 9 5 % , PI 3,1 балла и П М А 10%, API 2 1 % , PI 2,7 балла 4) П М А 7 2 % , API 100%, PI 5,3 балла и П М А 0 , API 4 % , PI 3,2 балла 13. Количественный показатель эффективности дис­ пансерной работы в течение года 1) число снятых с учета: 2) средняя кратность обращений больных за л е ­ чением 3) удельный вес активных наблюдений на одного больного 4) ч и с л о , я в и в ш и х с я на к о н т р о л ь н ы й о с м о т р в среднем 14. Количественный показатель эффективности дис­ пансерной работы в течение года: 1) количество вновь взятых на учет ' 2) удельный вес активных наблюдений на одного больного 3) ч и с л о я в и в ш и х с я на к о н т р о л ь н ы й о с м о т р в среднем 4) доля вновь взятых на учет от всех, находящихся на учете 15. К а ч е с т в е н н ы й показатель э ф ф е к т и в н о с т и д и с ­ пансерной работы в течение года: 1) средняя длительность ремиссии заболевания 2) доля больных, не явившихся для контрольного осмотра 3) средняя кратность активных наблюдений, при­ ходящихся на одного больного 4) доля вновь взятых на учет от всех, находящихся на учете

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 - 2; 2 - 5; 3 - 4; 4 - 3; 5 - 2; 6 - 2; 7 - 3; 8 - 3; 9 - 3 ; 1 0 - 3 ; 1 1 - 3 ; 1 2 - 4 ; 1 3 - 1; 1 4 - 4 ; 1 5 - 1.

Глава 10 БАЗОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

ЮЛ. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА Профессиональная гигиена полости рта — э л е ­ мент базового л е ч е н и я болезней пародонта, пред­ ставляет собой комплекс лечебных мероприятий, ус­ траняющих и предотвращающих развитие патологии пародонта путем механического удаления с поверх­ ности зуба над- и поддесневых зубных о т л о ж е н и й . Отличие профессиональной гигиены от гигиены ин­ дивидуальной состоит в т о м , что все лечебные воз­ Элементы профессиональной гигиены

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА КЛЕЧЕНИЮ

КОРРЕКЦИЯ ГИГИЕНЫ РТА В беседе врач р а с с к а з ы в а е т е с п о с о ­ бе о ч и щ е н и я зубов и демонстрирует этот способ на модели. Беседадолжна проходить в д о б р о ж е л а т е л ь н о м тоне, а её содержание быть доступ­ но п о н и м а н и ю пациента, который не знаком со специальной медицин­ ской терминологией.

УДАЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ Ручные инструменты для удаления зубных отложений:

действия в ы п о л н я е т врач-стоматолог. П р о ф е с с и о ­ нальная гигиена включает в себя: 1) мотивацию пациента к лечению; 2) коррекцию индивидуальной гигиены рта; 3) удаление над- и поддесневых зубных отложений; 4) полирование поверхности зуба и проведение реминерализации; 5) контроль гигиены рта на этапах лечения. Профессиональная гигиена полости рта как один из основных компонентов базовой терапии заболева­ ний пародонта должна проводиться строго индивиду­ альной в соответствии с медицинскими показаниями. Характеристика и способ выполнения

После того как установлен диагноз заболевания, врач обязан озна­ комить с ним пациента, разъяснить причину болезни и в доступ­ ной форме изложить сущность развившихся патологических и з м е ­ нений. Далее необходимо о з н а к о м и т ь пациента с планом лечения. Эти требования следует выполнять по двум п р и ч и н а м . Во-первых, если пациент осознает проблему собственного здоровья и принимает решение о начале л е ч е н и я , то он о с о з н а н н о и с доверием относит­ ся ко всем рекомендациям врача. Сотрудничество врача и п а ц и е н ­ та на всех э т а п а х л е ч е н и я является залогом успешного выздоровле­ ния. Во-вторых, в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства Р Ф об охране здоровья граждан» в ы п о л н е н и е м е д и ц и н с к о г о вме­ шательства возможно только при условии получения и н ф о р м и р о ­ ванного добровольного согласия на его проведение. Коррекция гигиены рта представляет собой подробное разъяснение важности устранения и п р и ч и н ы большинства стоматологических заболеваний — м и к р о б н о г о налета. Подробно разъясняют способ о ч и щ е н и я зубов, который показан конкретному пациенту с учетом его заболевания. Кроме того, врач дает рекомендации по п р и м е н е ­ нию средств ухода за полостью рта: подбирает зубную щетку, дает совет по составу и режиму применения зубной пасты, а при необхо­ димости выбирает д о п о л н и т е л ь н ы е средства гигиены (нити, ё р ш и ­ ки, ирригаторы, ополаскиватели и др.) и подробно инструктирует пациента по п р и м е н е н и ю . Для удаления зубных отложений предложено множество средств. Для удаления м и н е р а л и з о в а н н ы х зубных о т л о ж е н и й используют скейлеры (от англ. scaling — скоблить). К ним относятся серповидные скейлеры с изогнутым лезвием, с пря­ мым лезвием; кюреты (curette) универсальные и зоноспецифические (кюреты Грейси и др.); мотыги; рашпили; долота.

Элементы профессиональной гигиены Серповидные

скейлеры

Характеристика и способ выполнения С е р п о в и д н ы е скейлеры имеют острый к о н ч и к рабочей части, п о ­ этому ими м о ж н о удалять только наддесневые зубные о т л о ж е н и я (погружение под десну возможно на глубину не более 1—2 мм). Бла­ годаря острому кончику скейлер удобно использовать для удаления зубного камня с апроксимальных поверхностей зубов (рис. 134, 135).

режущая лицевая кромка поверх ность кончик режущая кромка боковая поверхность Рис. 134. Прямой серповидный скейлер

Универсальная

р

о

м

к

а

боковая поверхность

Рис. 135. Изогнутый серповидный скейлер

кюрета

режущая кромка ц поверхность И

к

Инструмент предназначен для удаления менее массивных зубных отло­ жений в поддесневых областях. Существуют различные модели кюрет для разных поверхностей коронки и корней, подлежащих обработке и выравниванию (scaling и root planning). Все кюреты имеют закруглен­ ный кончик и закругленную обратную поверхность, что делает их луч­ ш и м и инструментами для работы в поддесневых участках. Различа­ ют универсальные и зоноспецифические кюреты (рис. 139, 140, 141).

Кюреты

Л

режущая

е

в

а

я

Универсальные кюреты подходят для работы на всех поверхностях зу­ бов. Их рабочий кончик имеет две режущие кромки. В разрезе лезвие рабочей части имеет форму полукруга и расположено под углом 90° к терминальному стержню инструмента (рис. 136).

боковая поверхность

Рис. 136. Универсальная кюрета Зоноспецифические

Рис. 137. Кюрета Грейси

кюреты

Зоноспецифические кюреты используются для работы на определен­ ных поверхностях и группах зубов. К ним относятся кюреты Грейси и их м о д и ф и к а ц и и , кюреты Vision, а также ф у р к а ц и о н н ы е кюреты. Рабочая часть кюреты Грейси имеет одну режущую кромку и обес­ печивает максимальную адаптацию к поверхности зуба. Различные ф о р м ы стержней обеспечивают работу с р а з л и ч н ы м и г р у п п а м и / п о ­ верхностями зубов. Д л я о б р а б о т к и глубоких пародонтальных к а р м а н о в (более 5 мм) были созданы специальные серии инструментов — кюреты After-Five и Mini-Five, по ф о р м е сходные с кюретами Грейси, но и м е ю щ и е уд­ л и н е н н ы й терминальный стержень и более тонкое лезвие (рис. 137).

Кюреты для обработки поверхности имп. шнтата

Для удаления зубных отложений с поверхности супраструктур и м плантатов и м и н и м и з а ц и и их повреждения рекомендуется исполь­ зовать специальные пластиковые кюреты (рис. 138).

Рис. 138. Пластиковая кюрета для обработки супраструктуры имплантата

Рис. 139. Удаление зубного камня с вес- Рис. 140. Удаление зубного камня с дис- Рис. 141. Удаление зубного камня с вес­ тибулярной поверхности моляра нижней тальной проксимальной поверхности мо- тибулярной поверхности резца нижней челюсти кюретой Грейси ляра нижней челюсти кюретой Грейси челюсти кюретой Грейси

Скейл

еры-мотыги

Скейлеры —мотыги(стойким мотыгообразным лезвием с закруглен­ ными углами и эллиптическим режущим краем) применяют для уда­ ления как наддесневого, так и поддесневого зубного камня (рис. 142). Имеется 3 вида таких скейлеров: передний, задний и латеральный.

Рис. 142. Скейлер-мотыга (латеральный) Звуковые

и ультразвуковые скейлеры

Рис. 143. Удаление зубных отложени при помощи ультразвукового аппарата.

Кроме ручных инструментов для удаления зубных о т л о ж е н и й , ис­ пользуют и а п п а р а т ы , которые подразделяют на звуковые и уль­ тразвуковые. Звуковой скейлер — вибрация кончика инструмента происходит с частотой 2000—6500кГц. Ультразвуковой с к е й л е р обеспечивает частоту вибрации 20 000—45 000 кГц. Могут выпускаться в виде на­ к о н е ч н и к о в для стоматологической установки или отдельных а п ­ паратов (рис. 143). При работе ультразвуковыми аппаратами следует соблюдать осторож­ ность, так как возможны травма эмали зуба, повреждение края плом­ бы, искусственной коронки и имплантата. Применять ультразвуко­ вые и звуковые аппараты не следует в области металлокерамических, керамических, композитных реставраций, потому что возможны кра­ евые сколы. Также не рекомендуется их применение для удаления зубных отложений с поверхности имплантатов. Указанные аппараты не используют у л и ц с р е с п и р а т о р н ы м и , и н ф е к ц и о н н ы м и заболе­ ваниями и находящихся на медикаментозном режиме по контролю электролитного баланса, а также больным с кардиостимулятором.

ПОЛИРОВАНИЕ П О В Е Р Х Н О С Т И ЗУБА И РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ Чистящие и полирующие инструменты и средства (рис. 144, 145)

Резиновыми колпачками в низкоскоростном н а к о н е ч н и к е удаляют мягкий зубной налет с гладких поверхностей зубов и полируют по­ верхность корня. Вращающиеся щеточки используют для удаления мягкого зубного налета с жевательных поверхностей зубов в области фиссур, ямок, естественных углублений (рис. 148, 149). Контактные поверхности зубов м о ж н о полировать целлулоидными штрипсами с м и н и м а л ь н о й абразивностью. Полировочные пасты предназначены для полирования поверхнос­ тей зуба после удаления мягкого и плотного зубного налета, о ч и щ е ­ ния поверхности зуба перед проведением л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с ­ ких мероприятий. Различают полировочные пасты мелкой, средней и высокой степени абразивности по шкале RDA. Выпускают пасты на водной или масляной основе с добавлением фторидов, аромати­ ческой отдушки и др.

Водно-воздушные абразивные аппараты

Реминерализация поверхности зуба после удаления зубных отложений и полирования его поверхности

А п п а р а т ы подают м о щ н у ю в о д н о - в о з д у ш н о - а б р а з и в н у ю струю из н а к о н е ч н и к а с резервуаром для абразивного вещества, способ­ ную удалять пигментированный зубной налет и мягкие отложения, в частности, в труднодоступных участках зубного ряда. Специаль­ ная канюля направляет и концентрирует струю порошка, обеспе­ чивая ее точное попадание на о ч и щ а е м ы е участки. Перед примене­ нием следует изолировать мягкие ткани с п о м о щ ь ю коффердама, так как порошок может вызвать их повреждение. Не следует исполь­ зовать этот метод в области обнаженного цемента корня или дентина, композитных реставраций, стоматологических имплантатов. Также он не применяется у пациентов с респираторными, и н ф е к ц и о н н ы м и заболеваниями и находящихся на медикаментозном режиме по кон­ тролю электролитного баланса. После удаления зубных отложений проводят реминерализующую т е р а п и ю в виде а п п л и к а ц и й к а л ь ц и й - и / и л и ф т о р и д с о д е р ж а щ и х препаратов (гелей, растворов) ( п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а п п л и к а ц и и кальцийсодержащих препаратов о б ы ч н о составляет 15 мин, ф т о ­ ридсодержащих — 3—5 мин) или покрытия зубов фторидсодержащим лаком.

Рис. 144. Пигментированный зубной налет и наддесневой зубной камень до удаления зубных отложений и полирования

Рис. 145. Поверхности зубов после удаления зубных отложений и полирования

Элементы профессиональной гигиены

Характеристика и способ выполнения

КОНТРОЛЬ ГИГИЕНЫ РТА

Контроль гигиены рта проводят с целью закрепления у п а ц и ­ ента навыков индивидуальной гигиены. Процедура осуществляется в с т о м а т о л о г и ч е с к о м кабинете или к о м н а т е гигиены полости рта. Н е о б х о д и м ы е средства для проведения процедуры: зубная щетка и паста, краситель для выявления зубного налета в виде раствора или таблеток (рис. 146), модели зубных рядов, раковина, зеркало, песоч­ ные часы.

Поверхности зубов пациента обрабатывают о к р а ш и в а ю щ и м средством (рис. 147). Определяют гигиенический индекс. Па­ циенту показывают места окрашивания зубного налета. П а ц и ­ Рис. 146. Таблетки для окрашивания микробного енту предлагают самостоятельно почистить зубы, после чего налета на поверхности зубов повторно определяют гигиенический индекс. Для оценки э ф ­ фективности чистки зубов сравнивают значения индекса ги­ гиены до и после чистки зубов. С п о м о щ ь ю зеркала пациенту показывают участки, где зубной налет не был удален при чистке. Повторно разъясняют и де­ монстрируют о ч и щ е н и е зубов на моделях и в полости рта, Дают дополнительные рекомендации по гигиеническому ухо­ ду за полостью рта, использованию зубных нитей, специаль­ ных зубных щеток, зубных е р ш и к о в , монопучковых щеток, ирригаторов. Рис. 147. Окрашенный микробный налет на по­ верхности зубов

Рис. 148. Полирование жевательной поверхности моляра нижней челюсти при помощи вращающейся щетки и профес­ сиональной профилактической пасты

Рис. 149. Полирование вестибулярной поверхности резца верхней челюсти при помощи вращающейся резиновой чаш­ ки и профессиональной профилактической пасты

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

мается г и м н а с т и к о й каждое утро, питается п о л н о ­ ц е н н о и регулярно п р и н и м а е т в и т а м и н ы в з и м н е е время (для п р о ф и л а к т и к и ) . Простудные заболева­ ния не чаще 1 раза в год (насморк в течение недели), соматическая патология отсутствует, аллергологич е с к и й а н а м н е з не о т я г о щ е н . Ч и с т и т зубы 3 раза в д е н ь (после каждого п р и е м а п и щ и ) по 5 мин от-

П а ц и е н т К., 32 лет, обратился с жалобой на из­ м е н е н и е ц в е т а з у б о в , к о т о р о е в п о с л е д н и е 3 мес стало о с о б е н н о привлекать его в н и м а н и е . П а ц и е н т курит (1 пачку сигарет за 2 д н я ) , любит чай (пьет его 4—5 раз в течение д н я ) , соблюдает режим д н я , з а н и -

б е л и в а ю щ и м и и л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и м и зуб­ ными пастами. Стоматолога посещает не реже 2 раз в год, п о с л е д н я я пломба установлена 3 года назад. К врачу приходит т о л ь к о для того, «чтобы п о ч и с ­ тить зубы». При о с м о т р е п о л о с т и рта с л и з и с т ы е п о к р о в ы р о з о в ы е , у м е р е н н о у в л а ж н е н ы , ц е л о с т н о с т ь зуб­ ных рядов не нарушена, К П У = 7 ( К = 0 , П = 7 , У = 0 ) , десневые сосочки слабоцианотичны, кровоточат при в е р т и к а л ь н о м з о н д и р о в а н и и (SBI 1 5 % ) , пар о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы отсутствуют, патологичес­ кая подвижность и о б н а ж е н и е их корней зубов от­ сутствуют; П М А 2 3 , 9 % ; O H I - S 1,2 балла; API 7 2 % . На о р т о п а н т о м о г р а м м е в ы с о т а м е ж з у б н ы х к о с ­ тных перегородок сохранена, целостность кор­ т и к а л ь н ы х п л а с т и н на их в е р ш и н а х не н а р у ш е н а (PI 0,72 балла). Определите д и а г н о з и проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику. Назовите причину, которая о п ­ ределила о п и с а н н у ю в ы ш е к л и н и ч е с к у ю картину. Дайте клиническую оценку значениям индексов. Подробно опишите последовательность действий для устранения жалоб и их и с к л ю ч е н и я в будущем. Дайте о ц е н к у э ф ф е к т и в н о с т и п р и м е н е н н ы х ранее профилактических мероприятий.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. При проведении профессиональной гигиены рта ж е в а т е л ь н у ю п о в е р х н о с т ь зубов н е о б х о д и м о о ч и ­ щать с помощью: 1) флоссов 2) зубной щетки и пасты 3) в р а щ а ю щ е й с я щ е т к и и п р о ф е с с и о н а л ь н о й пасты 4) р е з и н о в ы х к о л п а ч к о в и п р о ф е с с и о н а л ь н о й пасты 2. П р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена полости рта включает в себя: 1) герметизацию фиссур 2) избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е 3) удаление твердых и мягких зубных отложений 4) п о л о с к а н и е п о л о с т и рта ф т о р с о д е р ж а щ и м и растворами 3. При удалении зубных о т л о ж е н и й с поверхности имплантатов используют инструменты: 1) стальные 2)титановые 3)пластиковые 4)твердосплавные 4. Контроль гигиены рта, удаление зубных отложений, устранение ф а к т о р о в н а к о п л е н и я м и к р о б н о г о н а ­

лета, обучение правилам гигиены рта, индивидуаль­ ный подбор средств гигиены подразумевают понятие: 1) стоматологического просвещения 2) индивидуальной гигиены полости рта 3) профессиональной гигиены полости рта 4) вторичной п р о ф и л а к т и к и стоматологических заболеваний 5. В ультразвуковых аппаратах для удаления зубных о т л о ж е н и й частота к о л е б а н и й составляет (в к и л о ­ герцах): 1)2-6 2) 1 0 - 1 5 3) 1 2 - 2 0 4) 2 0 - 4 5 6. Для удаления зубного камня используют: 1) скейлеры и кюреты 2) экскаватор, зонд, гладилку 3) экскаватор, зеркало, зонд 4) дрильбор, эмалевый нож, экскаватор 7. Определение уровня гигиены рта, обучение прави­ лам чистки зубов, самостоятельная чистка зубов паци­ ентом под контролем врача подразумевают понятие: 1) контроль гигиены рта 2) стоматологическое просвещение 3) индивидуальная гигиена полости рта 4) профессиональная гигиена полости рта 8. Удаление м и н е р а л и з о в а н н ы х зубных отложений проводит 1) врач-стоматолог 2) пациент самостоятельно 3) ассистент врача-стоматолога 4) пациент под контролем врача 9. Удаление твердых зубных отложений проводят при: 1) контролируемой гигиене рта 2) индивидуальной гигиене рта 3) реминерализующей терапии 4) профессиональной гигиене рта 10. После удаления твердых зубных отложений не­ обходимо провести: 1) герметизацию фиссур 2) реминерализацию твердых тканей зуба 3) контролируемую гигиену полости рта 4) окрашивание зубов индикаторами микробного налета

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 —3;2 —3;3 —3;4 —3;5 —4;6 — 1;7—1;8—1; 9-4; 10-2.

10.2. ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА Временные ш и н ы — это лечебные шинирующие аппараты, которые применяются в течение всего пе­ риода комплексного лечения пародонтита. Временные шинирующие лечебные аппараты меняются на посто­ янные шинирующие аппараты или другие конструк­ ции зубных протезов. Показанием к изготовлению временных шинирую­ щих аппаратов является развившаяся стадия воспали­ тельно-дистрофической формы очагового и генерализо­ ванного пародонтита, особенно при подвижности зубов и неравномерном течении патологического процесса. Временные ш и н ы позволяют снять с тканей па­ родонта жевательную нагрузку при комплексном л е ­ чении пародонтита, р а в н о м е р н о перераспределить жевательное давление на о п о р н ы е зубы и/или сли­ зистую оболочку протезного ложа, правильно решить вопрос сохранения или удаления зубов II и III сте­ пени подвижности. Кроме того, комплексное лечение пародонтита с применением временного шинирова­ ния позволяет перейти на рациональный вид посто­ янного шинирования.

Временное шинирование

Рис. 150. Окклюзионная шина.

Рис. 151. Лигатурное шинирование зубов

Требования, предъявляемые к в р е м е н н ы м ш и ­ нам: — надежно ф и к с и р о в а т ь все зубы, включенные в блок; — легко накладываться и сниматься с зубных ря­ дов; — равномерно перераспределять жевательное давление на о п о р н ы е зубы и замещать д е ф е к т зуб­ ных рядов; — не должны препятствовать терапевтическому, хирургическому и физиотерапевтическому лече­ нию; — не должны травмировать десну; — д о л ж н ы быть просты в изготовлении и недо­ рогими, т. к. в период комплексного лечения могут быть заменены на другие временные или п о с т о я н ­ ные ш и н ы . П р е д л о ж е н о м н о ж е с т в о материалов и методов изготовления временных шинирующих лечебных аппаратов. Их изготовляют из пластмассы и к о м п о ­ зитов, армированных стекловолокном или полимер­ ной лентой, металлических сплавов и т.д. Для временного шинирования зубов при патоло­ гии пародонта предпочтительны конструкции, кото­ рые может изготовить врач без привлечения зубного техника. Это позволяет стоматологу оперативно из­ менять конструкцию ш и н ы в ходе лечения. Характеристика и способ выполнения

Для изготовления пластмассовой ш и н ы - к а п п ы по Курляндскому с н и м а ю т оттиски, отливают модели, проводят параллелометрию дли определения общей экваторной л и н и и . После этого очерчива­ ют общую экваторную л и н и ю , которая и является нижней границей ш и н ы . Затем модели фиксируют в артикулятор, о к к л ю з и о н н у ю вы­ соту завышают на 1,5 — 2 м м и моделируют восковую к о м п о з и ц и ю ш и н ы . Очень важно, чтобы бугры, скаты бугров и фиссуры жева­ тельной поверхности ш и н ы были моделированы с множественным контактом между антагонистами, без суперконтактов и блокирую­ щих моментов при движении нижней челюсти. П о в ы ш е н и е о к к л ю ­ зионной высоты в пределах 2 мм не вызывает никаких осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава и м ы ш е ч н о й систе­ мы, т.к. такое п о в ы ш е н и е находится в пределах разницы между с о ­ стоянием центральной окклюзии и физиологического покоя. Если в зубном ряду имеется небольшой включенный дефект, то про­ межуточную часть моделируют, как тело м о с т о в и д н о г о протеза, а при б о л ь ш о м в к л ю ч е н н о м д е ф е к т е — к а к с е д л о в и д н у ю часть съемного протеза. Временную шину фиксируют на зубной ряд с по­ м о щ ь ю временных цементов или б о н д и н г о в ы х систем. В случаях, когда по клиническим показаниям нельзя повысить окклю­ зионную высоту, В. Н. Копейкин предложил изготавливать временную пластмассовую шину-протез, фиксируемую с помощью медицинского цианакрилатного клея МК—2. Вместо клея МК—2 можно использо­ вать бондинговые системы, которые предлагают многие производи­ тели стоматологических материалов (рис. 150).

Временное шинирование

Характеристика и способ выполнения Временную шину-протез по К о п е й к и н у изготавливают на гипсовой модели. Для этого с оральной стороны модели на границе от режу­ щего края или перехода жевательной поверхности в оральную до л и ­ нии экватора зуба на всем протяжении ш и н и р у ю щ е й группы зубов н а к л а д ы в а ю т с а м о т в е р д е ю щ у ю пластмассу т о л щ и н о й 2—2,5 мм. После затвердевания пластмассовую каппу обрабатывают, полиру­ ют и фиксируют в полости рта. При л о к а л и з о в а н н о м пародонтите м о ж н о п р и м е н и т ь лигатурное ш и н и р о в а н и е с последующим покрытием металлической проволо­ ки с оральной и вестибулярной сторон тонким слоем композитного Рис. 152. Шинирование зубов с помощью материала. Для этого применяется проволока из нержавеющей стали хирургического щелка. диаметром 0,2—0,4мм (рис. 151). Вместо металлической проволоки для ш и н и р о в а н и я зубов можно применить хирургический шелк. Для связывания зубов этим мате­ риалом необходимо сделать бороздки на твердых тканях зубов глу­ биной 1 — 1,2 мм, которые после ш и н и р о в а н и я запечатывают ком­ позитным материалом (рис. 152, 153). Внедрение в стоматологическую практику светоотверждаемых ком­ позитов, адгезивных систем с высоким сцеплением с тканями зуба и особенно появление арматур для ш и н и р о в а н и я новой структуры, привели к тому, что базовая модель современной пародонтальной ш и н ы стали изготавливать из арматуры и светоотверждаемого к о м ­ ШШТШШШШШШЯШШШШШМ позита. И м м о б и л и з а ц и ю зубов обеспечивает как армирующий мате­ Рис. 153. Хирургический шелк покрыт риал, так и композит. В качестве арматур для шинирующих лечебных композиционным материалом аппаратов используют материалы на основе неорганической матри­ цы-стекловолокна — GlasSpan ( С Ш А ) и Fiber Splint ( Ш в е й ц а р и я ) и др. и на основе органической матрицы — полиэтилена — Ribbond ( С Ш А ) и Connect ( С Ш А ) и др. (рис. 154).

Рис. 154. Адгезионное шинирование зу­ бов с помощью армирующего материа­ ла Ribbond

Эти арматуры состоят из множества тончайших волокон диаметром 3—5 м к м , сплетенных между собой. Полиэтиленовые ш и н ы облада­ ют лучшей адгезией к композитным материалам в результате специ­ альной плазменной обработки — активации и лучше пропитываются композитом, что позволяет композиту создать более прочный блок с лентой. Вместе с тем, ленты на основе стекловолокна не требуют дополнительных инструментов — специальных н о ж н и ц , хлопчато­ бумажных перчаток, как при работе с п о л и э т и л е н о в ы м и ш и н а м и . М о ж н о предположить их лучшую биосовместимость с тканями че­ ловеческого организма, так как они состоят из биоинертного стек­ ла, а не из пластика. Кроме того, выпускаемая модификация стекловолоконных арматур в виде полого жгутика значительно расширяет сферу его п р и м е н е н и я . Такой жгутик оптимален для ш и н и р о в а н и я боковых зубов с созданием бороздки, для восстановления одиноч­ ного дефекта зубного ряда или служит альтернативой внутрикорневым штифтам. Недостатком методики является то, что армирующий материал находится в пассивном состоянии и основная механичес­ кая нагрузка падает на к о м п о з и ц и о н н ы й материал. Вследствие этого в клинической практике наблюдаются случаи разрушения или от­ клеивания ш и н ы .

А.Н. Ряховский предложил так называемую вантовую систему для ш и н и р о в а н и я зубов. Автор учел недостатки ш и н и р о в а н и я арми­ р у ю щ и м и материалами, закрепил и натянул армирующие нити так, чтобы они находились в постоянном напряжении. Эти нити обеспе­ Рис. 155. Двухрядная схема шинирования чивают циркулярный охват каждого шинирующего зуба армирующим зубов по Ряховскому материалом. Предложены однорядная и двухрядная методики ш и ­ нирования зубов в зависимости от клинической ситуации (рис. 155).

10.3. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ П Р И Ш Л И Ф О В Ы В А Н И Е ЗУБОВ Показания к избирательному пришлифовыванию окклюзионных поверхностей: преждевре­ м е н н ы е контакты ( с у п е р к о н т а к т ы ) , б л о к и р о в а н и е д в и ж е н и я н и ж н е й ч е л ю с т и , подготовка к о р т о п е ­ дическому лечению дефектов зубных рядов, ос­ л о ж н е н н ы х ф е н о м е н о м Попова—Годона. Устране­ ние п р е ж д е в р е м е н н ы х о к к л ю з и о н н ы х к о н т а к т о в и м о м е н т о в , б л о к и р у ю щ и х д в и ж е н и е н и ж н е й че­ л ю с т и , может быть п р о ф и л а к т и ч е с к и м м е р о п р и я ­ тием при о т с у т с т в и и к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в па­ родонтита. В комплексном лечении пародонтита избира­ тельное п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов следует проводить на этапе б а з о в о г о л е ч е н и я , а при п а т о л о г и ч е с к о й подвижности зубов — после их ш и н и р о в а н и я . Надо п о м н и т ь , что произвольное п р и ш л и ф о в ы в а н и е зу­ бов дает только кратковременный лечебный э ф ф е к т с п о с л е д у ю щ и м у с и л е н и е м перегрузки п а р о д о н т а и увеличением п о д в и ж н о с т и зубов. В связи с этим

Метод избирательного пришлифовывания

МЕТОД ДЖЕНКЕЛЬСОНА

^ ^ ^ ^ ^ ^

избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов нужно осу­ щ е с т в л я т ь по о п р е д е л е н н о й методике и в строгой последовательности. Этапы избирательного при­ шлифовывания зубов: проверка окклюзионных кон­ т а к т о в при ц е н т р а л ь н о м с о о т н о ш е н и и ч е л ю с т е й , исправление преждевременных контактов при дви­ жениях нижней челюсти, контроль п р и ш л и ф о в ы в а ­ н и я , проведенного в предыдущие посещения. После п р и ш л и ф о в ы в а н и я площадь жевательной поверхности зубов не должна увеличиваться, а кон­ такт с з у б а м и - а н т а г о н и с т а м и должен сохраняться. Д о л ж н ы быть с о х р а н е н ы высота и п о л о ж е н и е за­ щ и т н ы х и о п о р н ы х бугров ( з а щ и т н ы е бугры — это щечные бугры жевательных зубов верхней челюсти и я з ы ч н ы е бугры ж е в а т е л ь н ы х зубов н и ж н е й ч е ­ люсти, а о п о р н ы е бугры — это небные бугры жева­ тельных зубов верхней челюсти и щечные бугры же­ вательных зубов нижней челюсти). В литературе о п и с а н о м н о г о методов и з б и р а ­ тельного п р и ш л и ф о в ы в а н и я зубов. Среди них на­ иболее известны и р а с п р о с т р а н е н ы методы и з б и ­ рательного пришлифовывания поДженкельсону, Шиллеру, Смуклеру, Моолу, Гроссу и Мэтьюсу и др. Характеристика и способ выполнения

Д ж е н к е л ь с о н предлагает у с т р а н и т ь п р е ж д е в р е м е н н ы е к о н т а к т ы зубов при ц е н т р а л ь н о й и п р и в ы ч н о й о к к л ю з и я х , и не п р и д а е т з н а ч е н и я п р е ж д е в р е м е н н ы м к о н т а к т а м в б о к о в о й и передней о к ­ к л ю з и я х . Автор р а з л и ч а е т 3 класса п р е ж д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в (рис. 156). П р е ж д е в р е м е н н ы е к о н т а к т ы 1-го и 2-го класса п р и ­ водят к с м е щ е н и ю н и ж н е й челюсти в л а т е р а л ь н у ю сторону, а п е ­ р е г р у ж е н н ы е зубы о т к л о н я ю т с я о р а л ь н о или в е с т и б у л я р н о . Цель избирательного пришлифовывания преждевременных контактов 1-го и 2-го к л а с с о в — с у ж е н и е ж е в а т е л ь н о й п о в е р х н о с т и зубов для уменьшения о к к л ю з и о н н о й нагрузки. При преждевремен­ ных к о н т а к т а х 3-го класса н и ж н я я ч е л ю с т ь с м е щ а е т с я м е д и а л ь ­ но, и для п р е д о т в р а щ е н и я с а г и т т а л ь н о г о сдвига н и ж н е й челюсти проводится избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е медиальных скатов верхних м о л я р о в и п р е м о л я р о в .

Рис. 156. Классы окклюзионных поверх­ ностей зубов по Дженкельсону.

МЕТОД ШИЛЛЕРА Анализ контактов зубов-антагонис­ тов в центральной окклюзии

Методика избирательного п р и ш л и ф о в ы в а н и я чрезмерных контак­ тов зубов по Ш и л л е р у отличается от методики по Д ж е н к е л ь с о н у тем, что при этой методике избирательная п р и ш л и ф о в к а проводит­ ся как в центральной, так и в боковых и передних окклюзиях. Та­ кая методика позволяет установить множественные и равномерные о к к л ю з и о н н ы е контакты между зубами верхней и нижней челюсти не только в центральной окклюзии, но и при всех артикуляционных д в и ж е н и я х н и ж н е й челюсти. Избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е чрезмерных контактов зубов необходимо начинать с анализа контак­ тов зубов-антагонистов при центральной окклюзии. Суперконтакты при центральной окклюзии приводят к постоянной хронической бо­ ковой нагрузке на зубы и увеличивает тяжесть пародонтита.

Метод избирательного пришлифовывания

Характеристика и способ выполнения Кроме того, невозможность сомкнуть зубные ряды в центральной ок­ клюзии вынуждаетсмешать нижнюю челюсть в сторону, что может при­ вести к развитию патологических изменений не только в тканях паро­ донта, но и в жевательныхмышцахи височно-нижнечелюстномсуставе.

Окклюзиограмма

Для определения чрезмерных контактов в центральной окклюзии п р и м е н я ю т окклюзиограмму — разогретую пластинку воска. Па­ циента просят медленно сомкнуть зубные ряды в положении цент­ ральной о к к л ю з и и , затем окклюзиограмму изучают. Там, где отпе­ чатки зубов продавливаются насквозь, имеются преждевременные контакты. После этого окклюзиограмму накладывают на н и ж н и й зубной ряд, продавленные насквозь участки воска отмечают на зубах маркировочным или чернильным карандашом и п р и ш л и ф о в ы в а ю т эти места на скатах бугров.

Артикуляционная бумага

В настоящее время вместо окклюзиограммы все чаще используют артикуляционную бумагу разной т о л щ и н ы (200, 100,80, 1 2 и 8 м к м ) . Первые три вида артикуляционной бумаги используют для предва­ рительного пришлифовывания зубов. Артикуляционную бумагутолщ и н о й 8 и 12мкм применяют для окончательного пришлифовывания зубов, так как периодонт зубов может компенсировать завышение о к к л ю з и о н н о й высоты на отдельных зубах до 12 мкм.

Последовательность устранения пре­ ждевременных контактов при боко­ вых движениях нижней челюсти:

Избирательное пришлифовывание зубов при устранении чрезмерных контактов и моментов, б л о к и р у ю щ и х д в и ж е н и е н и ж н е й челюсти при боковых экскурсиях, необходимо начинать с анализа состоя­ ния правой и левой трансверсальных окклюзии. Пришлифовывание начинают с оральных скатов верхних щечных бугров и внутренних скатов язычных бугров нижних моляров и премоляров, а при необ­ ходимости углубляют фиссуры. Нельзя п р и ш л и ф о в ы в а т ь защитные бугры верхних и нижних моляров. Это может привести к прикусыванию щеки или языка при с м ы к а н и и зубных рядов.

— в центральной о к к л ю з и и ; — на балансирующей стороне; — на рабочей стороне.

Коррекция окклюзии при движениях нижней челюсти М LT LPT LRT R

= Mediotrusion = Laterotrusion = Lateroprotrusion = Lateroretrusion = Retrusion

В центральной о к к л ю з и и п р и ш л и ф о в ы в а н и е суперконтактов про­ и з в о д и т с я на н и ж н и х м о л я р а х , п р е м о л я р а х и верхних резцах и клыках. После полной коррекции о к к л ю з и о н н ы х контактов в центральной о к к л ю з и и приступают к н о р м а л и з а ц и и с о о т н о ш е н и й зубных ря­ дов при различных движениях нижней челюсти: протрузии, медиотрузии, латеротрузии, латеропротрузии, латероретрузии, ретрузии (рис. 157). Сначала необходимо проверить наличие преждевременных к о н ­ тактов на б а л а н с и р у ю щ е й с т о р о н е . П р е ж д е в р е м е н н ы е контакты на б а л а н с и р у ю щ е й стороне не только приводят к б л о к и р о в а н и ю д в и ж е н и й н и ж н е й челюсти, но и нарушают синхронность движе­ ния в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава, что создает хроническую микротравму суставных элементов и их патологии.

У с т р а н е н и е п р е ж д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в при д в и ж е н и и н и ж ­ ней челюсти вперед: если сохраняются преждевременные контак­ ты при д в и ж е н и и н и ж н е й челюсти вперед, то п р и ш л и ф о в ы в а н и ю Рис. 157. Окклюзионный компас первого п о д л е ж а т н и ж н и е р е з ц ы . П о т е р я п р е ж д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в моляра верхней челюсти справа. при движении нижней челюсти вперед является показанием к при­ Избирательное пришлифовывание зу­ ш л и ф о в ы в а н и ю небной поверхности верхних резцов. Коррекцию бов проводят до равномерного контак­ артикуляционных соотношений зубных рядов при движении нижней та на всем протяжении сагиттального челюсти вперед нельзя проводить произвольно. Простое выключе­ резцового пути при скольжении нижних ние из окклюзии и укорочение зуба с суперконтактом приводят к его резцов по небной поверхности передней выдвижению из лунки и увеличению тяжести пародонтита. группы зубов верхней челюсти.

Метод избирательного пришлифовывания

Характеристика и способ выполнения

Дистальная окклюзия

После и з б и р а т е л ь н о г о п р и ш л и ф о в ы в а н и я зубов в ц е н т р а л ь н о й , передней и боковых окклюзиях необходимо проверить и устранить чрезмерные контакты в крайнем заднем положении н и ж н е й челюс­ ти. В норме скаты бугров нескольких зубов должны симметрично контактировать с обеих сторон.

Материалы и средства для избирательного пришлифовывания зубов

И з б и р а т е л ь н о е п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов необходимо проводить а л м а з н ы м и борами средней и мелкой зернистости (для предупреж­ дения микротрещин эмали) турбинной б о р м а ш и н о й с водяным ох­ лаждением н а б о л ь ш и х оборотах. П р и ш л и ф о в а н н ы е поверхности тщательно полируют и покрывают фтористым лаком или другими фторидсодержащими материалами при каждом посещении.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Показание к изготовлению временной ш и н ы яв­ ляется: 1) ф е н о м е н Попова—Годона 2) частичная вторичная адентия 3) концевой дефект зубного ряда 4) патологическая подвижность зуба 2. Для временного ш и н и р о в а н и я применяют: 1) мостовидные протезы 2) съемные пластиночные протезы 3) многозвеньевые бюгельные протезы 4) адгезионные а р м и р о в а н н ы е зубные ш и н ы 3. Избирательным п р и ш л и ф о в ы в а н и е м о к к л ю з и о н ных поверхностей зубов устраняют: 1) патологическую подвижность зубов 2) преждевременные о к к л ю з и о н н ы е контакты 3) нависающие края пломб и искусственных ко­ ронок 4) плоскостные контакты на апроксимальных по­ верхностях 4. Избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е выполняют до: 1) п р е к р а щ е н и я воспаления в десне 2) устранения ф е н о м е н а Попова—Годона 3) исчезновения патологической подвижности зуба 4) равномерного контакта между зубами-антаго­ нистами 5. Преждевременные контакты 3-го класса по Д ж е н кельсону соответствуют вестибулярной поверхности: 1) р е ж у щ е г о края р е з ц о в и к л ы к о в н и ж н е й ч е ­ люсти 2) скатов небных бугров м о л я р о в и п р е м о л я р о в верхней челюсти 3) скатов щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти

4) скатов щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти 6 Преждевременные контакты 2-го класса по Д ж е н кельсону соответствуют оральной поверхности 1) резцов и клыков верхней челюсти 2) скатов небных бугров моляров и п р е м о л я р о в верхней челюсти 3) скатов щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти 4) скатов язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти 7. Преждевременные контакты 1-го класса по Д ж е н кельсону соответствуют вестибулярной поверхности: 1) скатов щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти 2) скатов щечных бугров моляров и премоляров н и ж н е й челюсти 3) скатов небных бугров моляров и п р е м о л я р о в верхней челюсти 4) скатов язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти 8. Избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е начинают с: 1) о п р е д е л е н и я п р е ж д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в в центральной о к к л ю з и и 2) о п р е д е л е н и я п р е ж д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в на балансирующей стороне 3) устранения б л о к и р у ю щ и х д в и ж е н и й н и ж н е й челюсти в сагиттальном направлении 4) у с т р а н е н и я п р е ж д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в при боковых движениях нижней челюсти 9. Устранение п р е ж д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в в д и с тальной о к к л ю з и и проводят при д в и ж е н и и н и ж н е й челюсти в крайнее положение: 1) левое 2)заднее

10.4. Способы местного применения лекарственных препаратов 3)правое 4)переднее 10. П о л и р о в а н и е п р и ш л и ф о в а н н ы х поверхностей проводят: 1) ежемесячно 2) еженедельно 3) при каждом посещении 4) после завершения курса п р и ш л и ф о в ы в а н и я

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 4;2-4;3 2; 10 3.

2; 4 - 4 ; 5 - 2 ; 6

2:7-2:8

141

10.4. СПОСОБЫ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Для т е р а п и и б о л е з н е й п а р о д о н т а п р е д л о ж е н о большое количество частных методик проведения противовоспалительного лечения. Этот раздел в те­ рапии болезней пародонта п о с т о я н н о развивается в связи с появлением новых лекарственных средств и их к о м п о з и ц и й . Способы п р и м е н е н и я различных препаратов в основной массе сводятся к нескольким наиболее распространенным и доступным для широ­ кого применения вариантам выполнения этих лечеб­ ных процедур: аппликация, введение в пародонталь­ ный карман, промывание и орошение, ротовая ванна, втирание, повязка. В этом разделе будут рассмотрены только способы местного применения лекарственных препаратов на этапе базового лечения.

Способ применения препаратов

Характеристика и методика проведения

АППЛИКАЦИЯ

Аппликация — наиболее распространенный способ внесения мазей, линиментов, масел, паст, гелей и растворов. Перед нанесением пре­ парата на десну изолируют протоки крупных слюнныхжелез ватными или марлевыми валиками, высушивают поверхность десны. Препарат наносят на марлевую полоску, размеры которой соответствуют месту проведения процедуры. Пропитанную препаратом марлевую полос­ ку помещают на десну (слизистую оболочку) и серповидной гладил­ кой адаптируют к участку аппликации, добиваясь непосредственного контакта препарата с десной. При нанесении пасты на водной основе приготовление марлевой полоски не обязательно (рис. 158).

Рис. 158. Аппликация метронидазола (пас­ та на водной основе) при гингивите.

РОТОВАЯ ВАННА Ротовые ванны применяют с теми же целями как при а п п л и к а ц и и .

Отличие ротовой ванны от аппликации состоит в том, что применяют её в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно изолироватьобласть проведения процедуры. Для проведения ротовой ванны подготавливают индивидуальную ёмкость (стакан) и наполняют её лекарственным препа­ ратом в требуемом объеме. Просят пациента набрать в ротжидкость в объ­ еме глотка и, не глотая, удерживать во рту некоторое время (в зависимос­ ти от цели применения, состава препарата или требуемой экспозиции).

Для в т и р а н и я препаратов после а н т и с е п т и ч е с к о й обработки п о ­ Втирание представляет собой вари­ лости рта (зубные отложения должны быть удалены) врач наносит ант аппликации лекарственных пре­ на подушечку концевой фаланги указательного или среднего пальца паратов в ф о р м е мазей, л и н и м е н т о в препарат и без усилия круговыми движениями обрабатывает вести­ и масел. Обеспечивает более э ф ф е к ­ булярную и оральную поверхность десны. Втирание пациент может тивную доставку препарата и сопро­ выполнять самостоятельно по назначению врача и после подробно­ го объяснения. вождается пальцевым массажем.

ВТИРАНИЕ

Для приготовления лечебной повязки берут в равных частях порошок Для увеличения продолжительности окиси цинка, дентин для повязок и официнальную форму лекарствен­ д е й с т в и я л е к а р с т в е н н о г о средства ного препарата. Если препарат выпускается в виде порошка или таб­ п р и м е н я ю т т в е р д е ю щ и е к о м п о з и ­ леток, добавляют дистиллированную воду. Приготовление лечебной ции на основе окиси цинка и дентина повязки с мазями, л и н и м е н т а м и , маслами и растворами не требует для повязок. Лечебную повязку при­ добавления дистиллированной воды. Компоненты лечебной повязки смешивают на шероховатой поверхности стоматологического стекла готавливает врач на рабочем столе. и наносят на подготовленную область в полости рта (рис. 159).

ЛЕЧЕБНАЯ ПОВЯЗКА

Способ применения препаратов

Характеристика и методика проведения Влажная среда способствует о т в е р ж д е н и ю к о м п о н е н т о в повязки и позволяет продлить действие препарата до 1 ч. Удержание п о ­ вязки в полости рта обеспечивается её м е х а н и ч е с к и м и свойствами и р е т е н ц и е й к поверхности зубов в межзубных промежутках. Вве­ д е н и е п о в я з к и в п а р о д о н т а л ь н ы й карман недопустимо! После на­ л о ж е н и я повязки врач обязан дать подробные рекомендации о вре­ мени и способе удаления повязки из полости рта. Все к о м п о н е н т ы п а р о д о н т а л ь н о й п о в я з к и д о л ж н ы быть п о л н о с т ь ю удалены.

Рис. 159. Лечебная повязка в области рез­ цов и кзыков нижней челюсти. Эта процедура применяется с целью антисептической обработки и механического удаления с т о к о м жидкости продуктов распада, ф и б р и н а , осколков зубного камня, гнойного экссудата и др. По су­ ти промывание кармана или о р о ш е н и е десны (слизистой оболочки) представляет собой вариант а п п л и к а ц и и препарата и его внесения в просвет кармана. Отличие заключается в том, что при промыва­ нии и о р о ш е н и и не требуется изолировать протоки слюнных желез или высушивать область а п п л и к а ц и и . Раствор под давлением пода­ ется в карман или на выбранный участок десны и удаляется из по­ лости рта (рис. 160). Для проведения процедуры заранее подготавливают антисеп­ тический раствор в отдельной для каждого пациента ёмкости. П о л ь з у ю т с я о д н о р а з о в ы м ш п р и ц е м , о б ъ е м к о т о р о г о 5—10 мл. Ш п р и ц м е н ь ш е г о о б ъ е м а потребует б о л ь ш е г о к о л и ч е с т в а п о в ­ Рис. 160. Орошение поверхности зубов т о р н ы х н а п о л н е н и й , а при и с п о л ь з о в а н и и 20 мл ш п р и ц а им н е ­ и десны на этапах удаления зубных от­ у д о б н о р а б о т а т ь в полости рта и у д е р ж и в а т ь в руке. К о н ч и к иглы ложений н е о б х о д и м о з а т у п и т ь , а иглу согнуть для у д о б н о г о в н е с е н и я а н ­ т и с е п т и к а в к а р м а н . А н т и с е п т и ч е с к и й р а с т в о р н а б и р а ю т из и н ­ д и в и д у а л ь н о й ё м к о с т и в ц и л и н д р ш п р и ц а , п р е д в а р и т е л ь н о от­ с о е д и н и в иглу. Когда ш п р и ц н а п о л н е н , иглу п л о т н о ф и к с и р у ю т на к о н ч и к е ш п р и ц а ( р и с . 161). Д л я п р о м ы в а н и я п а р о д о н т а л ь ­ н о г о к а р м а н а н е о б х о д и м о внести иглу на всю глубину к а р м а н а и, не и з в л е к а я , о п о р о ж н и т ь ш п р и ц . Ц е л е с о о б р а з н о п р и д е р ж и ­ ваться правила: в 1 к а р м а н не м е н е е 10 мл. При п р о м ы в а н и и па­ р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а в н и м а т е л ь н о с л е д и т ь , чтобы п р о ц е д у р а не з а в е р ш и л а с ь и н ъ е к ц и е й а н т и с е п т и к а !

ПРОМЫВАНИЕ КАРМАНА И ОРОШЕНИЕ УЧАСТКА ВОСПАЛЕНИЯ

Рис. 161. Шприц объемом 10 мл с изогну­ той иглой и тупым кончиком.

ВНЕСЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА В ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ КАРМАН

Для внесения в пародонтальный карман линиментов, масел и гелей целесообразно использовать одноразовый ш п р и ц объемом 1 мл. Перед проведением процедуры необходимо закрепить канюлю иглы на кон­ чике шприца и вынуть поршень из его цилиндра (разобрать шприц). Выдавить из тубы лекарственный препарат в цилиндр шприца, за­ тем вставить поршень на место. Снять защитный колпачок с иглы, затупить её кончик и согнуть иглу в удобное для работы положение. Перед внесением препарата в просвет кармана надавить на поршень до полного удаления воздуха из цилиндра шприца и появления на кон­ це иглы лекарственного препарата. После этого изолировать участок проведения процедуры, как это было о п и с а н о ранее. Продвинуть в просвет пародонтального кармана иглу шприца и внести препарат. При использовании шприцев для внесения препаратов необходимо внимательно следить, чтобы кончик иглы не проникал в ткани паро­ донта, а находился исключительно в просвете кармана.

10.5. Медикаментозная терапия

143

Характеристика и методика проведения

Способ применения препаратов

Внесение препаратов в пародонталь­ ный карман применяют для целенап­ Введение мазей в пародонтальный карман в большинстве случаев равленного лечебного воздействия на очаг в о с п а л е н и я п р и п а р о д о н ­ бесполезно. Во влажной среде пародонтального кармана почти не­ т и т е . Д л я этого п р о т о к и к р у п н ы х возможно оставить препарат, если не использоватьдополнительный с л ю н н ы х желез и участок проведе­ носитель в виде ватной турунды, стерильной пропитанной препа­ ния процедуры изолируют ватными ратом нити или бумажного штифта, который применяют для высу­ (марлевыми) валиками, высушива­ шивании корневых каналов. Однако применение таких носителей ют поверхность десны и зубы п р о ­ создает проблему их извлечения из просвета кармана. Опасность мокающими движениями. Лекарс­ твенный препарат (жидкая паста на представляет не само удаление турунды, а риск забыть о ней при об­ водной основе) вносят на гладилке работке большого числа карманов в течение одной процедуры. О с ­ по поверхности корня зуба в просвет тавление турунды или иного носителя в просвете кармана, когда кармана, гладилку извлекают таким действие препарата завершилось, затрудняет отток экссудата и про­ образом, чтобы внесенный препарат воцирует обострение. остался в кармане, а не был извлечен вместе с ней.

ИЗОЛИРУЮЩАЯ ПОВЯЗКА

Изолирующая повязка не является самостоятельным лекарствен­ ным препаратом, но может быть п р и м е н е н а д л я увеличения времени действия препаратов в случае внесения их в просвет пародонталь­ ного кармана. Следует помнить, что наложение повязки прекраща­ ет или значительно затрудняет отток экссудата из кармана при вос­ палении, поэтому, прежде чем врач примет решение о возможности п р и м е н е н и я изолирующей повязки для удержания лекарственного препарата в кармане, он должен предусмотреть и дать соответству­ ющие рекомендации пациенту о времени допустимого сохранения повязки и способе её удаления.

На этапе базового лечения применение изолирующих повязок огра­ ничено, но в период проведения хирургического лечения их приме­ 1'ис. 162. Изолирующая повязка Септопак [ осле кюретажа пародонтальных карманов няют для защиты послеоперационной раны, сохранения кровяного [ области резцов и клыков нижней челюсти сгустка и изоляции от ротовой жидкости, адаптации краев операци­ о н н о й раны к поверхности зуба (рис. 162).

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕ­ СКИЕ МЕТОДЫ

Ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е методы м е с т н о г о в в е д е н и я п р е п а р а т о в и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о г о л е ч е н и я о п и с а н ы в отдельной главе. П р и м е н е н и е ф и з и о т е р а п и и в острый период болезни и при обост­ рении воспаления ограничено и менее э ф ф е к т и в н о . Следует п о м ­ нить об о г р а н и ч е н и я х и п р о т и в о п о к а з а н и я х к п р и м е н е н и ю этого способа лечения.

10.5. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ М е т о д ы п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н ы рта дают возможность контролировать рост микробного н а л е т а , н о о н и не всегда д о с т а т о ч н ы д л я л и к в и ­ дации воспалительных изменений в пародонте. На э т а п е б а з о в о г о л е ч е н и я б о л е з н е й п а р о д о н т а

л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы а к т и в н о воздействуют н а все з в е н ь я п а т о г е н е з а п р и в о с п а л е н и и . П о э ­ тому, п р и р а с с м о т р е н и и с п о с о б о в п р о в е д е н и я местного м е д и к а м е н т о з н о г о п р о т и в о в о с п а л и т е л ь ­ ного лечения и системного применения лекарс­ твенных препаратов, целесообразно представлять к а к и е с о б ы т и я в п а т о г е н е з е могут б ы т ь п о д в е р ­ гнуты и з м е н е н и ю для получения терапевтичес­ кого э ф ф е к т а .

Группа лекарственных препаратов

Патогенетическое обоснование для применения

МЕСТНЫЕ АНТИСЕПТИКИ

Целью применения местных антисептиков является снижение уров­ ня агрессивного д е й с т в и я м и к р о о р г а н и з м о в м и к р о б н о й б л я ш к и на всех этапах л е ч е н и я в связи с п о с т о я н н ы м р и с к о м и н ф и ц и р о в а ния раневой поверхности. В повседневной работе п р и проведении а к т и в н о й пародонтальной терапии п р и м е н я ю т р а з л и ч н ы е по м е ­ ханизму действия а н т и с е п т и к и о с н о в н о м из двух групп: о к и с л и т е ­ ли (1 % р - р перекиси водорода; 0 . 1 - 0 , 5 % р - р калия перманганата); галогены и галогенсодержащие с о е д и н е н и я (0,05-0,1 % р - р ы хлоргексидина; йодинол 1 % р - р ) .

Все врачебные действия в полости рта, которые нарушают целостность эпителиальных покровов, обязатель­ но с о п р о в о ж д а ю т с я п р и м е н е н и е м местных антисептических растворов в виде п о л о с к а н и й , ротовых в а н н , промываний и о р о ш е н и й .

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И АНТИБИОТИКИ СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВО­ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В п а р о д о н т о л о г и и их п р и м е н я ю т м е с т н о . Это д о п у с т и м о п р и л е ч е ­ нии хронических очагов и н ф е к ­ ц и и , о с о б е н н о в период обострения и при абсцедировании. Используют а п п л и к а ц и и мазей гидрокортизона и преднизолона.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРО­ ТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Нестероидные п р о т и в о в о с п а л и ­ тельные средства ( Н П В С ) и с п о л ь ­ зуют местно в виде а п п л и к а ц и й , внесения в просвет пародонталь­ ного кармана, втираний, ротовых ванн и в ф о р м е лечебных повязок. В период обострения х р о н и ч е с к о ­ го в о с п а л е н и я их п р и м е н е н и е на­ иболее э ф ф е к т и в н о , но лечебные и изолирующие повязки приме­ нять нецелесообразно или н а з н а ­ чают в исключительных случаях. В подостром периоде при с н и ж е ­ н и и экссудативных явлений воз­ можность п р и м е н е н и я п о в я з о к значительно расширяется.

Патогенетическое обоснование применения антибактериальных препаратов и а н т и б и о т и к о в , критерии выбора и способы п р и м е н е ­ ния подробно о п и с а н ы в отдельной главе. Применение стероидных противовоспалительных препаратов в меди­ каментозной терапии гингивита и пародонтита ограничено, а их сис­ т е м н о е и с п о л ь з о в а н и е не п р а к т и к у е т с я в связи с о б щ е п р и н я т ы м м н е н и е м об угнетающем в л и я н и и стероидов на и м м у н н у ю з а щ и ­ ту организма. Однако есть сведения о том, что определенные дозы преднизолона способны стимулировать бактерицидную активность нейтрофилов и хемотаксис, подавлять ф у н к ц и ю Т-супрессоров и Т у лимфоцитов, обладающих супрессорной активностью, почти не влияя на содержание Т-хелперов. Однозначно оценить вероятное влияние стероидов на иммунитет больных с патологией пародонта сложно. Среди медиаторов и модуляторов воспаления (биогенные амины, лейкотриены, лизосомальные компоненты, л и м ф о к и н ы , тканевые тромбопластины, к и н и н ы , факторы свертывания крови и фибринолиза, система комплемента) важное значение придают простагландинам, которые составляют большой класс биологически активных веществ. Простагландины (ПГ) я в л я ю т с я ц и к л и ч е с к и м и н е н а с ы щ е н н ы м и ж и р н ы м и кислотами — производными арахидоновой кислоты, и м е ю щ е й 20 углеродных атомов и циклическое пентановое кольцо. В соответствии с химическими особенностями различают несколько классов ПГ (А, В, С, D, Е, F), а по степени десатурации ц и к л о п е н танового кольца выделяют т и п ы 1, 2, 3. К о н ц е н т р а ц и я П Г в плазме крови у здоровых людей ничтожна — 7—40 н г / м л . Несмотря на это, в настоящее время П Г относят к одним из наиболее важных и уни­ версальных регуляторных химических систем организма. При циклооксигеназном пути метаболизма арахидоновой кислоты сначала образуются эндопероксиды — ПГ G , ПГ Н и тромбоксан А ( Т Х А ) . Эти соединения нестабильны и энзиматически или с п о н т а н н о пре­ вращаются в стабильные продукты: П Г D , ПГ Е , П Г F и ТХ В . П Г увеличивают или уменьшают синтез циклических нуклеотидов в клетках (цАМФ, цГМФ и т. д). В п р и р о д е П Г в о с п р о и з в о д я т с я из соответствующих н е н а с ы щ е н н ы х ж и р н ы х кислот при п о м о щ и микросом клетки. Повсеместное присутствие фермента простагландинсинтетазы и ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мем­ бран клеток позволяет говорить о синтезе П Г большинством клеток. М о щ н ы м стимулом синтеза ПГявляются повреждение (травма) и раз­ витие воспаления. При воспалении наиболее важную роль играют П Г Е и ПГ F . Соотношение ПГ F ПГ Е в тканях пародонта составляет 1:1,5. П Г Е вызывает дилатацию сосудов, повышая их проницаемость, замедляет кровоток вплоть до стаза, агрегацию эритроцитов и тром­ боцитов, дегрануляцию лаброцитов. Установлена способность ПГ Е стимулировать резорбцию костной ткани, большое количество П Г Е обнаружено в гнойном экссудате при пародонтальной и н ф е к ц и и . 2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Группа лекарственных препаратов

Патогенетическое обоснование для применения

Системное (резорбтивное) назна­ чение Н В П С обосновано только в период острого течения б о л е з н и , обострения воспаления и в б л и ж а й ­ ший послеоперационный период, для к у п и р о в а н и я в о с п а л и т е л ь н о г о процесса, обусловленного хирурги­ ческой травмой.

Все Н П В С действуют на две фазы воспаления: экссудацию и проли­ ф е р а ц и ю . В механизме противовоспалительного действия ведущим является угнетение активности циклооксигеназы, влияние на к и н и новую систему и перекисное о к и с л е н и е л и п и д о в . Н П В С угнетают синтез П Г Е, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, с п о ­ собствуют подавлению экссудативной фазы воспаления, подавляют активность других медиаторов воспаления, снижают энергетический обмен в тканях, угнетают деление фибробластов и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных процессов.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В т е р а п и и гингивита и п а р о д о н т и ­ та используют препараты из группы При взаимодействии реагина (IgE) с аллергеном происходит осво­ блокаторов Н,-рецепторов, кото­ бождение биологически активных веществ (гистамин, лейкотриерые уменьшают р е а к ц и ю организма н ы , простагландины) из тучных клеток. В результате действия этих на гистамин, снимают спазм гладкой веществ в органах, в которых присутствует аллерген и встреча его мускулатуры, уменьшают п р о н и ц а ­ с реагинами, повышается проницаемость сосудистой стенки, раз­ емость к а п и л л я р о в и развитие в ы ­ вивается отек, спазм сосудов, с о к р а щ е н и е м ы ш ц и падение артери­ званного гистамином отека. ального давления. Развитие аутоиммунных процессов при воспале­ Антигистаминные препараты на­ нии пародонта требует п р и м е н е н и я антигистаминных препаратов. з н а ч а ю т внутрь в п е р и о д о б о с т р е ­ Антигистаминные средства используют при назначении системной н и я заболевания и при проведении противовоспалительной и антибактериальной терапии. х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я на ф о н е применения НПВС, синтетичес­ ких антибактериальных препаратов и антибиотиков.

АНТИОКСИДАНТЫ, ВИТАМИНЫ Включение в комплексную тера­ пию препаратов антиоксидантного д е й с т в и я на ф о н е п р и м е н е н и я Н П В С и п р о д о л ж е н и е длительных курсов в течение всего периода л е ­ чения способствуют нормализа­ ции процессов тканевого д ы х а н и я , а д а п т и р у ю т систему м и к р о ц и р к у ­ ляции пародонта к восстановле­ н и ю нормальной ф у н к ц и и жевания, снижают уровень деструктивных и з м е н е н и й в тканях на ф о н е хирур­ гического л е ч е н и я . В ходе лечения целесообразно системное п р и м е н е ­ ние антиоксидантов.

Дисбаланс в системе свободнорадикального о к и с л е н и я и а н т и о к сидантной защиты (АОЗ) организма служит важным патогенети­ ческим фактором воспаления и дистрофических и з м е н е н и й в па­ родонте. Результатом окислительного стресса становится усиление генерации активных форм кислорода (АФК) и азота, приводящее к гибели клеточных мембран. Токсическое действие А Ф К предотвра­ щает АОЗ, которая представлена ферментативными и нефермента­ тивными компонентами. Ферментативное обезвреживание АФК и продуктов их деятельности осуществляют супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза. Н е ф е р м е н т а т и в н ы м и к о м п о н е н ­ тами АОЗ являются витамины С, Е, каротиноиды и ряд других ве­ ществ. По механизму биологического действия различают антиоксиданты прямого и непрямого действия. Первые непосредственно ингибируют свободные радикалы, образуя малоактивные соедине­ ния. К таким препаратам относят ф е н о л ь н ы е соединения (токофе­ ролы), полифенолы (витамин Р, дибунол), оксикарбоновые кислоты (витамин С, галаскорбин, аскорутин), поливитаминные комплексы. Никотиновая кислота, п о м и м о сосудорасширяющего действия, о б ­ ладает гиполипопротеидемической активностью, снижает содержа­ ние холестерина липопротеидов низкой плотности, особенно триглицеридов, участвует в регуляции тканевого дыхания, углеводного и жирового обмена.

4. П р о м ы в а н и е пародонтального кармана осущест­ вляют: 1) при проведении ротовой ванны 2) для нанесения лечебной повязки 3) активным полосканием полости рта 4) а н т и с е п т и ч е с к и м р а с т в о р о м п р и п о м о щ и ш п р и ц а с затупленной иглой 5. Лечебную повязку наносят для: 1) изолирования просвета пародонтального кар­ мана 2) продления действия лекарственного препарата 3) защиты раневой поверхности от действия ф а к ­ торов полости рта 4) и з о л я ц и и м и к р о о р г а н и з м о в кармана с целью предотвращения генерализации и н ф е к ц и и 6. А п п л и к а ц и ю целесообразно проводить при мес­ тном лечении: 1) фиброматоза десны 2) пародонтальной кисты 3) катарального гингивита 4 ) х р о н и ч е с к о г о пародонтита 7. Изолирующую повязку накладывают для: 1) п р е к р а щ е н и я оттока из пародонтального кар­ мана 2) з а щ и т ы п о с л е о п е р а ц и о н н о й раны и сохране­ ния кровяного сгустка 3) при подготовке физиотерапии 4) и з о л я ц и и м и к р о о р г а н и з м о в кармана с целью предотвращения генерализации и н ф е к ц и и 8. Для нанесения лекарственного препарата на десну в виде мази целесообразно применить: 1) а п п л и к а ц и ю 2) ротовую ванну 3) внесение препарата в карман 4) п р о м ы в а н и е кармана мазями из ш п р и ц а 9. Лечебную повязку необходимо: 1) сохранять до следующего п о с е щ е н и я 2) накладывать и удалять в течение одного посе­ щения 3) в н о с и т ь в просвет п а р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а для усиления терапевтического эффекта 4) удалять полностью после истечения времени действия препарата по указанию врача 10. Д л я в н е с е н и я мазей в п а р о д о н т а л ь н ы й карман целесообразно пользоваться: 1) ш п р и ц е м 2) гладилкой 3) лечебной повязкой 4) ватной турундой или стерильной нитью

11. Местное медикаментозное противовоспалитель­ ное лечение проводят: 1) до удаления зубных отложений 2) после удаления зубных отложений 3) вне зависимости от удаления зубных отложений 4) после достижения высокого уровня гигиены рта 12. Местные антисептики используют для: 1) угнетения активности циклоокцигеназы 2) п о в ы ш е н и я проницаемости сосудистой стенки 3) с н и ж е н и я агрессивного действия микроорга­ низмов 4) стимуляции бактерицидной активности п о л и ­ морфноядерных нейтрофилов 13. А н т и б а к т е р и а л ь н ы е п р е п а р а т ы и а н т и б и о т и к и применяют местно для: 1) усиления генерации активных форм кислорода и азота, приводящего к гибели клеточных мембран 2) повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови и угнетения их э л и м и н а ц и и 3) бактерицидного и бактериостатического в о з ­ действия на пародонтопатогены 4) угнетения синтеза простагландинов и стабили­ зации клеточных мембран 14. Стероидные противовоспалительные препараты для лечения патологии пародонта применяют: 1) местно 2) системно 3) в виде о р о ш е н и й 4) для приготовления изолирующих повязок 15. Простагландины являются продуктом: 1) жизнедеятельности пародонтопатогенов 2) антибактериальной активности макрофагов 3) действия нестероидных противовоспалитель­ ных средств 4) п р о и з в о д н ы м и арахидоновой кислоты при де­ градации клеточных мембран 16. Н е с т е р о и д н ы е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е препа­ раты угнетают: 1) ф у н к ц и ю Н,-рецепторов 2) активность циклооксигеназы 3) активность пародонтопатогенов 4) ф у н к ц и ю Т-супрессоров и Т-хелперов 17. При воспалении: 1) снижается активность циклооксигеназы 2) снижается концентрация простагландина Е 3) п р о и с х о д и т у с и л е н и е о б р а з о в а н и я э н д о п е рекисей 4) утнтены процессы свободнорадикального окис­ ления

18. Ведущим м е х а н и з м о м д е й с т в и я н е с т е р о и д н ы х противоспалительных препаратов является: 1) нарушение синтеза бактериальной Д Н К , роста и деления бактерий 2) угнетение активности циклооксигеназы, к и н и н о в о й системы и перекисного о к и с л е н и я л и п и д о в 3) о б е с п е ч е н и е э н з и м а т и ч е с к о г о о б е з в р е ж и в а ­ н и я свободных ф о р м кислорода и продуктов их де­ ятельности 4) усиление процессов генерации активных форм кислорода и р а з р у ш е н и я клеточных мембран м и к ­ роорганизмов 19. А н т и г и с т а м и н н ы е препараты п р и м е н я ю т в лече­ н и и болезней пародонта: 1) для с н и ж е н и я ф у н к ц и и фундальных желез 2) в связи с развитием аутоиммунных процессов 3) д л я п р о ф и л а к т и к и п р и с т у п о в б р о н х и а л ь н о й астмы 4) д л я у с и л е н и я д е й с т в и я а н т и б а к т е р и а л ь н ы х препаратов 20. Антиоксиданты и в и т а м и н ы обеспечивают: 1) баланс продукции провоспалительных и п р о ­ тивовоспалительных ц и т о к и н о в 2) и н г и б и р у ю т с в о б о д н ы е р а д и к а л ы , с п о с о б с ­ твуют стабилизации клеточных мембран 3) уменьшение синтеза циклических нуклеотидов в э п и т е л и и и костной ткани при воспалении 4) повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови и угнетают их э л и м и н а ц и ю 21. Местное использование иммуномодуляторов це­ лесообразно при: 1) пародонтозе 2) пародонтите 3) идиопатических заболеваниях пародонта 4) ф и б р о з н о й форме гипертрофического гинги­ вита 22. С а н а ц и ю зубных рядов проводят: 1) на этапе базовой терапии 2) в период хирургического лечения 3) до начала лечения у пародонтолога 4) после завершения хирургического лечения 23. В ходе с а н а ц и и зубных рядов особое в н и м а н и е уделяют: 1) соответствию цвета пломбы цвету зуба 2) составу материалов для постоянных пломб 3) д и а г н о с т и к е к а р и е с а на к о н т а к т н ы х поверх­ ностях и в области ш е й к и зуба

4) созданию промежутков между зубами для удоб­ ного удаления п и щ е в ы х остатков 24. П р и в о с с т а н о в л е н и и жевательной поверхности зуба у п а ц и е н т а с патологией пародонта целесооб­ разно: 1) выводить зуб из о к к л ю з и и для снижения жева­ тельной нагрузки 2) с о з д а в а т ь п о в е р х н о с т ь с м н о ж е с т в е н н ы м и и р а в н о м е р н ы м и о к к л ю з и о н н ы м и контактами 3) создавать о к к л ю з и о н н у ю поверхность с м н о ­ жественными преждевременными контактами для адаптации зуба к жевательной нагрузке 4) избегать ф о р м и р о в а н и я о к к л ю з и о н н о й п о ­ в е р х н о с т и , в о с с т а н а в л и в а ю щ е й а н а т о м и ю зуба, для п р е д о т в р а щ е н и я п о в ы ш е н н о й жевательной на­ грузки 25. Экссудация из пародонтального кармана или вы­ раженная кровоточивость десны: 1) исключает лечение кариеса на этом участке 2) я в л я е т с я п о к а з а н и е м к н а л о ж е н и ю п о с т о я н ­ н о й пломбы 3) является показанием к отсроченному наложе­ н и ю п о с т о я н н о й пломбы 4) требует удаления пульпы зуба для п р о ф и л а к ­ тики пульпита и подвижности зуба 26. П л а н с а н а ц и и зубных рядов является частью: 1) плана л е ч е н и я больного 2) этапного э п и к р и з а болезни 3) подготовки к ортопедическому лечению 4) и н ф о р м и р о в а н н о г о согласия больного на п р о ­ ведение л е ч е н и я 27. Э т а п н ы й э п и к р и з на этапе базовой терапии не­ обходим для: 1) определения плана санации зубных рядов 2) оценки эффективности базовой терапии и кор­ р е к ц и и плана лечения 3) учета диспансерных групп и оценки э ф ф е к т и в ­ ности д и с п а н с е р н о й работы 4) составления плана ортопедического л е ч е н и я и определения времени изготовления иммедиатпротезов

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 916 23 -

1; 2 - 4 ; 3 - 4 ; 4; 10 - 4; 11 2; 17 - 3; 18 3; 24 - 2; 25 -

4-4; 5-2; 6 2; 12 - 3; 13 2; 19 - 2; 20 3; 26 - 1; 27 -

- 3 ; 7 - 2 ; 8 - 1; 3; 14 - 1; 15 - 4; 2; 21 - 2; 22 - 1; 2.

Глава 11 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

П р и м е н е н и е методов х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я при патологии пародонта ограничивается с п е ц и ф и ­ ческими для каждого метода показаниями и относи­ т е л ь н ы м и п р о т и в о п о к а з а н и я м и , о б щ и м и для всех методик. Относительные противопоказания к хирурги­ ческому лечению: сердечно-сосудистые заболевания (предынфарктное состояние, период до 6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоничес­ кий к р и з , и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь сердца с частыми п р и с т у п а м и с т е н о к а р д и и , приступ м е р ц а т е л ь н о й аритмии, приступ пароксизмальной тахикардии, ос­ трый септический эндокардит); острые заболевания и обострение хронических заболеваний паренхима­ тозных органов; геморрагические диатезы и заболе­ вания с геморрагическими симптомами (гемофилия, болезнь Верльгофа, а в и т а м и н о з С; острый л е й к о з , агранулоцитоз); острые и н ф е к ц и о н н ы е заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, пневмо­ н и я , рожистое воспаление); заболевания централь­ ной нервной системы (острое нарушение мозгового

к р о в о о б р а щ е н и я , менингит, энцефалит); психичес­ кие заболевания в период о б о с т р е н и я ( э п и л е п с и я , ш и з о ф р е н и я , м а н и а к а л ь н о - д е п р е с с и в н ы й психоз); острая лучевая болезнь; заболевания слизистой обо­ лочки полости рта с нарушением целостности сли­ зистых п о к р о в о в или их н е к р о з о м ; острое течение или обострение болезней пародонта. Заболевания, перечисленные в списке отно­ с и т е л ь н ы х п р о т и в о п о к а з а н и й , требуют д о п о л н и ­ тельного лечения у соответствующего специалиста. После завершения курса лечения и получения кон­ сультативного заключения от специалиста возможно хирургическое л е ч е н и е болезней пародонта. Д а ж е при наличии относительных противопоказаний су­ ществуют с о с т о я н и я , т р е б у ю щ и е н е о т л о ж н ы х х и ­ рургических вмешательств. В н а с т о я щ е й главе д а н ы о п и с а н и я н е к о т о р ы х частных методов хирургического л е ч е н и я , которые п р и м е н я ю т по неотложным показаниям и в п л а н о ­ вом порядке. Эти операции можно успешно п р и м е ­ нять в амбулаторной практике.

П Л . ОПЕРАЦИИ, П Р О В О Д И М Ы Е ПО НЕОТЛОЖНЫМ Метод хирургического вмешательства

УДАЛЕНИЕ ЗУБА О п е р а ц и я проводится по неотлож­ ным п о к а з а н и я м и в п л а н о в о м п о ­ рядке. О п и с а н и е последовательнос­ ти технических приемов выполнения операции, инструментарий, ослож­ нения, предоперационная подготов­ ка и п о с л е о п е р а ц и о н н ы й уход под­ робно о п и с а н ы в соответствующих разделах учебных пособий по хирур­ гической стоматологии.

ПОКАЗАНИЯМ

Показания и способ выполнения

Неотложные показания к удалению зуба: 1) обострение хронического пародонтита при патологической под­ вижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости на Уз длины корня: 2) обострение хронического пародонтита при патологической под­ вижности зуба II степени, резорбции альвеолярной кости более Уг д л и н ы корня и очага хронического воспаления периодонта в области верхушки корня; 3) обострение хронического пародонтита при патологической под­ в и ж н о с т и зуба II с т е п е н и , р е з о р б ц и и а л ь в е о л я р н о й к о с т и на Уг л и н ы к о р н я , осложненное радикулярной кистой; 4) пародонтолиз при патологической подвижности зубов III степени; 5) хроническое течение пародонтита, пародонтоз при патологичес­ кой подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кос­ ти более Уг длины корня, осложненное острым периодонтитом, обострением хронического периодонтита, радикулярной кистой; 6) показания к неотложному удалению зуба, не связанные с патоло­ гией пародонта (см. учебник по хирургической стоматологии).

Показания и способ выполнения

Метод хирургического вмешательства

Перед проведением операции по уда­ л е н и ю зуба с его поверхности д о л ­ жен быть полностью удален зубной камень. Это необходимо для предо­ твращения дополнительного и н ф и ­ ц и р о в а н и я л у н к и удаленного зуба и связанных с этим осложнений в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде.

Показания к шановому удалению зуба при болезнях пародонта: 1) пародонтит (вне стадии обострения) и пародонтоз при н а л и ч и и несъемной зубной ш и н ы (отсутствие патологической подвижнос­ ти), полной резорбции альвеолярной кости, включая верхушку корня зуба, пародонтальная и / и л и радикулярная киста, охваты­ вающая более Уг длины корня; 2) пародонтит (вне стадии обострения) и пародонтоз при патологи­ ческой подвижности зубов III степени и с н и ж е н и и высоты ме­ жальвеолярных перегородок более % длины корня; 3) пародонтит (вне стадии обострения), пародонтоз при патологи­ ческой подвижности зубов II степени, снижении высоты межаль­ веолярных перегородок на Уг д л и н ы корня, о с л о ж н е н н ы й радикулярной кистой; 4) показания к плановому удалению зуба, не связанные с патологи­ ей пародонта (см. учебник по хирургической стоматологии). Показания к гингивотомии:

гингивотомия (рассечение

десны)

Послеоперационный

1) обострение хронического пародонтита (абсцедирование); 2) обос­ трение хронического пародонтита, осложненного пародонтальной кистой; 3) л е й к е м и д ы при лейкозе; 4) пародонтолиз в стадии обос­ трения при затрудненном оттоке гнойного экссудата.

уход:

Инструменты и оснащение: 1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор В день о п е р а ц и и : щ е л о ч н ы е рото­ вые в а н н ы п о 3 м и н к а ж д ы й час; для медикаментозной обработки полости рта и операционной облас­ м е с т н о на к о ж н ы е п о к р о в ы сухой ти; 3) ш п р и ц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для проведе­ холод в т е ч е н и е 1 —2 ч а с о в п о с л е н и я местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; 6) серповидная операции по 10—15 мин с такими же гладилка; 7) универсальная кюрета (или скейлер) для удаления зуб­ интервалами. ных отложений; 8) перевязочный материал (марлевые ш а р и к и ) . В т е ч е н и е 1 нед: и н д и в и д у а л ь н а я г и г и е н а рта без о г р а н и ч е н и й ; р о ­ товые в а н н ы из раствора а н т и с е п ­ тика по 3—5 мин 2 раза в д е н ь (ут­ ром и вечером после чистки зубов); ограничение пережевывания п и щ и на стороне операции. Медикаментозное лечение: Н П В С , антибактериальные и антигистам и н н ы е препараты внутрь. Критерии

эффективности:

В ходе операции: получен г н о й н ы й экссудат; поверхность корня осво­ бождена от зубного камня.

1) 2) 3)

4) 5) 6) 7)

Через неделю: инфильтрат отсутс­ твует, экссудат и з к а р м а н а не в ы ­ деляется, п о с л е о п е р а ц и о н н а я рана в стадии эпителизации.

8)

Способ выполнения: активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раствором в течение 3 минут; антисептическая обработка слизистой оболочки в месте прове­ дения местной анестезии проводится с м о ч е н н ы м в антисепти­ ческом растворе марлевым ш а р и к о м ; и н ф и л ь т а ц и я местного анестетика; после наступления анестезии удаление с поверхности зубов в об­ ласти операции наддесневых зубных отложений; орошение антисептическим раствором области операции для уда­ ления осколков зубного к а м н я ; вскрытие пародонтального абсцесса: для выполнения разреза не­ обходимо отступить от края десны на 1,5-2 мм, скальпель распо­ ложить перпендикулярно оси зуба режущей стороной в направле­ нии верхушки корня зуба, разрез проводить по поверхности корня к дну пародонтального кармана (апикальный полюс абсцесса); линия разреза параллельна оси зуба; при необходимости провес­ ти дополнительный разрез (рис. 163) перпендикулярно первому (на н и ж н е й челюсти — апикально, на верхней челюсти — коронарно) таким образом, чтобы два разреза образовали переверну­ тую букву «Т» (i); о р о ш е н и е л и н и и разреза антисептическим раствором;

Показания и способ выполнения

Метод хирургического вмешательства

9) с е р п о в и д н у ю гладилку ввести в л и н и ю разреза и п р о д в и н у т ь по поверхности корня (<-*-)> освобождая путь для оттока гной­ ного экссудата, извлечь гладилку из о п е р а ц и о н н о й раны; 10)ввести в рану иглу ш п р и ц а до контакта с поверхностью корня и под давлением промыть рану антисептическим раствором (пов­ торить); 11 )универсальную кюрету (скейлер) ввести в устье кармана и удалить с поверхности корня поддесневой зубной камень; вновь обрабо­ тать о п е р а ц и о н н у ю рану антисептиком, вводя иглу попеременно в л и н и ю разреза и в устье кармана. 12)операционную рану оставить свободной (дренаж не вводить); Рис. 163. Проведение разрезов при гинги13)капиллярное кровотечение остановить компрессией р а н ы сте­ вотомии (пунктирные линии) р и л ь н ы м марлевым шариком.

ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ограничения к проведению плановых операций при п а т о л о г и и пародонта: отсутствие результатов базовой терапии, неспособность пациента само­ стоятельно обеспечивать индивидуальную гиги­ ену полости рта, с о х р а н е н и е наддесневого зубного к а м н я , в ы д е л е н и е г н о й н о г о экссудата из п а р о д о н ­ тального к а р м а н а , н е к р о т и ч е с к и е п о р а ж е н и я в п о ­ лости рта.

Проведение плановых хирургических вмеша­ тельств недопустимо без предварительного лечения в рамках базовой терапии. При проведении плановых операций необходимо за­ благовременно о з н а к о м и т ь пациента с п р и ч и н а м и , по которым проводится операция, предупредитьо про­ должительности предстоящей о п е р а ц и и , подробно разъяснитьи датьписьменныерекомендациипо подго­ товке к операции (медикаменты, средства ухода за по­ лостью рта и др.), ознакомить с возможными осложне­ ниями и особенностями послеоперационного ухода.

11.2. ОПЕРАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С УДАЛЕНИЕМ ЧАСТИ ЗУБА ИЛИ ПАРОДОНТА (РЕЗЕКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ) Метод хирургического вмешательства

гингивэктомия (иссечение части десны)

Показания, инструменты, способ выполнения Показания к проведению

гингивэктомии:

1) «ложный» карман при гипертрофическом гингивите и ф и б р о м а тозе десны; 2) пародонтальный карман при горизонтальной резор­ бции альвеолярной кости (десневой карман).

О п е р а ц и я может б ы т ь в ы п о л н е н а в двух м о д и ф и к а ц и я х : простая г и н ­ Инструменты и оснащение: гивэктомия и радикальная гинги­ вэктомия. В связи с риском полного 1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор удаления всех отделов десны приме­ для медикаментозной обработки полости рта и о п е р а ц и о н н о й об­ нение радикальной гингивэктомии ласти; 3) ш п р и ц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для про­ ограничено. ведения местной анестезии; 5) одноразовый скальпель или десневой нож; 6) пинцет К р е й н а - К а п л а н а 7) универсальный скейлер для уда­ ления зубных отложений; 8) перевязочный материал (марлевые ша­ р и к и ) ; 9) изолирующая пародонтальная повязка.

11.2. Операции, связанные с удалением части зуба или пародонта (резективные хирургические методы) Метод хирургического вмешательства

153

Показания, инструменты, способ выполнения Способ выполнения простой гингивэктомии: 1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­ ром в течение 3 м и н ; антисептическая обработка слизистой обо­ лочки в месте проведения местной анестезии проводится смо­ ч е н н ы м в антисептическом растворе марлевым ш а р и к о м ; 2) инфильтация местного анестетика; 3) пинцетом Крейна—Каплана провести маркировку дна десневого кармана (рис. 164); 4) скальпель расположить под тупым углом к коронке зуба и соеди­ нить кровоточащие точки-маркеры таким образом, чтобы скаль­ пель был в постоянном контакте с поверхностью зуба (рис. 165);

Рис. 164. Пинцет Крейна—Каплана для маркировки дна кармана.

Рис. 165. Проведение разреза при гингивэктомии.

5) скейлером удалить отсеченную часть десны; 6) очистить поверхность зуба от зубных отложений, находившихся в просвете кармана, о р о ш е н и е о п е р а ц и о н н о й раны антисепти­ ческим раствором; 7) наложить изолирующую пародонтальную повязку. Послеоперационный уход: В течение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 д о 5 дней, ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванны а н ­ тисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 м и н на время сохране­ ния повязки. После удаления повязки необходимо вернуться к при­ м е н е н и ю зубной щетки. Медикаментозное лечение: местное п р и м е н е н и е кератопластических препаратов после удаления повязки; назначение противовоспа­ лительной терапии, как правило, не требуется. Критерии эффективности: В ходе операции: десневой карман иссечен полностью; удалены все зубные отложения с поверхности зуба; повязка полностью изолиру­ ет раневую поверхность от ротовой жидкости и плотно фиксирована к поверхности зубов. Первый день после операции: болевые о щ у щ е н и я отсутствуют; па­ циент выполняет гигиенические рекомендации. Через неделю: повязка удалена, послеоперационная рана эпителизирована или находится в стадии эпителизации; сохраняется незна­ чительная гиперемия по краю десны; поверхности зубов свободны от микробного налета. Через месяц: десна бледно-розовая, карман отсутствует.

Показания к проведению гемисекции: Без удаления корня: моляры нижней челюсти, ф у р к а ц и о н н ы й де­ фект III класса, снижение высоты межальвеолярных перегородок ГЕМИСЕКЦИЯ ЗУБА не более У д л и н ы корня, каналы корней обтурированы пломбиро­ (разделение корней зуба) вочным материалом на всем протяжении, периапикальные измене­ О п е р а ц и я может б ы т ь в ы п о л н е н а ния отсутствуют. в двух вариантах: для удаления о д ­ Для удаления корня: моляры верхней и нижней челюстей, фуркаци­ ного из корней зуба и без удаления о н н ы й дефект II—III класса, вертикальные дефекты, резорбция аль­ корня. веолярной кости на Vi длины корня и более, эндодонтическое лече­ ние н е э ф ф е к т и в н о , в области верхушки корня очаг воспалительной деструкции (рис. 166). 2

Метод хирургического вмешательства

Показания, инструменты, способ выполнения Инструменты и оснащение:

Рис. 166. Моляр верхней челюсти, фур­ кационный дефект II класса, резорбция альвеолярной кости на % длины корня, вертикальный односменный дефект стен­ ки альвеолы.

1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор для медикаментозной обработки полости рта и операционной облас­ ти; 3) ш п р и ц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для проведе­ ния местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; 6) распатор;7) к ю ­ реты и скейлеры для удаления зубных о т л о ж е н и й ; 8) т у р б и н н ы й н а к о н е ч н и к с у д л и н е н н ы м (хирургическая длина) алмазным ф и с сурным бором для транскоронарного разделения корней; 9) прямой н а к о н е ч н и к для микромотора и шаровидный бор № 3 твердосплав­ н ы й для обработки краев костной раны; 10) н о ж н и ц ы малые хирур­ гические с острыми кончиками; 11) иглодержатель; 12) шовный ма­ териал; 13) перевязочный материал (марлевые шарики); Способ выполнения: 1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­ ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой обо­ лочки в месте проведения местной анестезии проводится с м о ­ ч е н н ы м в антисептическом растворе марлевым шариком; 2) проведение местной анестезии; 3) нанесение разрезов для ф о р м и р о в а н и я трапецевидного лоскута как при выполнении лоскутной операции (см. ниже); 4) отслаивание слизисто-надкостничного лоскута; 5) ф и с с у р н ы м бором провести разделение к о р о н к и зуба до облас­ ти фуркации так, чтобы контуры разделенных корней не имели нависающих краев, сгладить острые края распила;

Рис. 167. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, проведена транскоронарная сепарация, отсечена коронковая часть удаляемого корня, удалены зубной камень и грануляционная ткань.

6) для удаления корня о т с е ч ь б о р о м его к о р о н к о в у ю часть; уда­ лить шаровидным бором часть альвеолы для получения доступа к к о р н ю , узким угловым элеватором вывихнуть корень из лунки (рис. 167, 168); 7) провести удаление поддесневого зубного камня кюретами; сгла­ дить все неровности на поверхности сохраненных корней зубов; удалить грануляционную ткань; 8) ш а р о в и д н ы м бором на малых оборотах при постоянном ороше­ нии раны физиологическим раствором сгладить костные высту­ пы вокруг разделенных корней; 9) каждый этап завершать обильным о р о ш е н и е м раны антисепти­ ческим раствором; 10)уложить с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й лоскут на место;

Рис. 168. Операционная рана после уда­ ления корня.

11 ф и к с и р о в а т ь лоскут узловым швом вокруг корней зубов и п о л и ­ ции вертикальных разрезов (рис. 169); возможно наложение изо­ лирующей повязки.

Метод хирургического вмешательства

Показания, инструменты, способ выполнения

Послеоперационный

уход:

В лень операции: местно на кожные покровы сухой холод в тече­ ние 1—2 часов после операции по 10—15 минут с такими же интер­ валами. В течение недели: исключить чистку зубов щеткой на участке опе­ р а ц и и ; ротовые в а н н ы а н т и с е п т и ч е с к и м раствором 2 раза в д е н ь по 3—5 мин. И с к л ю ч и т ь ф и з и ч е с к и е нагрузки на 3 д н я , удаление швов на 7—10 сутки. Медикаментозное лечение: Н П В С , антигистаминные и антибакте­ риальные препараты внутрь по указанию врача. Критерии

эффективности:

В ходе операции; последовательное выполнение этапов операции.

Рис. 169. Операционная область после ушивания краев раны.

П е р в ы й д е н ь после о п е р а ц и и : б о л е в ы е о щ у щ е н и я отсутствуют или незначительные; пациент выполняет все рекомендации врача, возможно появление коллатерального отека мягких тканей, который может нарастать в течение 3 дней. Через неделю: боль отсутствует, швы сохранены, слизистая оболоч­ ка в области о п е р а ц и и может иметь признаки слабого отека, сохра­ няется незначительная гиперемия по л и н и и шва; поверхности зубов свободны от микробного налета. Через месяц: десна бледно-розовая, карман отсутствует.

АМПУТАЦИЯ

КОРНЯ

ЗУБА (отсечение и удаление

корня)

Показания к ампутации корня: моляры верхней и н и ж н е й челюстей, ф у р к а ц и о н н ы й д е ф е к т II— III класса, о с л о ж н е н н ы й о д н о с т е н н ы м вертикальным д е ф е к т о м , резорбция альвеолярной кости более / длины корня, эндодонтическое лечение н е э ф ф е к т и в н о , в области верхушки корня очаг вос­ палительной деструкции. 1

2

Инструменты и оснащение: Для проведения ампутации корня необходим такой же набор инс­ трументов, как при выполнении гемисекции.

Рис. 170. Операционная рана после отсе­ чения корня от коронки и его удаления.

Способ выполнения: При в ы п о л н е н и и ампутации корня проводят такие же манипуля­ ции как при гемисекции. Отличие состоит в том, что при ампутации не проводят разделение коронки зуба (п. 5), а приступают к отсече­ н и ю удаляемого корня сразу после удаления поддесневого зубного камня и грануляционной ткани (рис. 170). Послеоперационный уход и критерии эффективности не отличаются от тех, которые п р и м е н я ю т при выполнении гемисекции зуба.

11.3. ОПЕРАЦИИ ДЛЯ САНАЦИИ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА (РЕПАРАТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ Метод хирургического вмешательства КЮРЕТАЖ ПАРОДОНТАЛ ЬНОГО КАРМАНА

Рис. 171. Средства для проведения мест­ ной анестезии

МЕТОДЫ)

Показания, инструменты, способ выполнения Показание к операции: пародонтальный карман 3—4 мм. Инструменты и оснащение: 1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор для медикаментозной обработки по­ лости рта и о п е р а ц и о н н о й области; 3) ш п р и ц (5—10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для проведения местной анестезии (рис. 171); 5) з о н о с п е ц и ф и ч е с к и е кюреты для удаления зубного камня и по­ лирования поверхности корня (рис. 172), экскаватор. 6) перевязочный материал (марлевые ш а р и к и ) ; 7) изолирующая пародонтальная повязка. Способ выполнения: 1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­ ром в течение 3 м и н ; антисептическая обработка слизистой обо­ лочки в месте проведения местной анестезии; 2) проведение местной анестезии; 3) кюретой удалить с поверхности зуба камень в следующей последо­ вательности (вестибулярная, контактные, оральная поверхности); 4) ввести в карман иглу ш п р и ц а с а н т и с е п т и ч е с к и м р а с т в о р о м и под давлением промыть рану (повторить у каждой поверхнос­ ти зуба); 5) экскаватор ввести в пародонтальный карман режущей поверх­ ностью к десне, подушечкой концевой фаланги указательного пальца другой руки через марлевый шарик прижать десну к э к ­ скаватору (рис. 173); 6) извлечь экскаватор из пародонтального кармана, срезая с внут­ ренней стенки кармана грануляционную ткань и эпителий кар­ мана. Процедуру повторить по всему периметру корня зуба; 7) ввести в к а р м а н иглу ш п р и ц а с а н т и с е п т и ч е с к и м раствором и под давлением промыть рану (повторить у каждой поверхнос­ ти зуба); 8) чистым экскаватором вызвать капиллярное кровотечение в опе­ р а ц и о н н о й ране; 9) марлевым ш а р и к о м прижать десну к поверхности зуба; 1 Л), чад цжитк,и зол и П У К У LLVJKX П агюдонтальнуго.повязку,.

Послеоперационный уход: В течение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней, ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванны ан­ тисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 мин на время сохране­ Рис. 172. Кюреты для удаления поддесне- ния повязки. После удаления повязки необходимо вернуться к при­ вого зубного камня и полирования кор­ м е н е н и ю зубной щетки. ня зуба Медикаментозное лечение: местное п р и м е н е н и е кератопластических препаратов после удаления повязки; назначение противовоспа­ лительной терапии, как правило, не требуется.

Метод хирургического вмешательства

Показания, инструменты, способ выполнения

Критерии эффективности: В ходе операции: удалены все зубные отложения с поверхности зуба; после удаления грануляционной ткани интенсивность кровоточивости раны снижается; повязка полностью изолирует раневую поверхность от ротовой жидкости и плотно фиксирована к поверхности зубов. Первый день после операции: болевые о щ у щ е н и я отсутствуют; па­ циент выполняет гигиенические рекомендации. Через неделю: повязка удалена, послеоперационная рана эпителизирована; десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхности зуба; поверхности зубов свободны от микробного налета. Зондирование па­ родонтального кармана в сроки до 1 месяца не проводить! Через месяц: десна бледно-розовая, карман отсутствует. Рис. 173. Кюретаж пародонтального кар­ Через 3-6 м е с : восстановление к о р т и к а л ь н о й кости на вершине мана (по Л. Шугар и др.) альвеолы.

О Т К Р Ы Т Ы Й КЮРЕТАЖ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА

Показание к операции: пародонтальный карман 5 мм. Инструменты

и оснащение:

1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор для медикаментозной обработки полости рта и операционной раны; Операция имеет преимущество перед кюретажем, которое состоит в визу­ 3) ш п р и ц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для проведения альном контроле качества удаления местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; 6) остроконечные з у б н о г о к а м н я и г р а н у л я ц и о н н о й малые хирургические н о ж н и ц ы ; 7) серповидная гладилка или уз­ ткани из пародонтального кармана. кий распатор; 8) з о н о с п е ц и ф и ч е с к и е кюреты для удаления зубно­ го камня и полирования поверхности корня, экскаватор (рис. 174, 175); 9) перевязочный материал (марлевые ш а р и к и ) ; 10) изолирую­ щая пародонтальная повязка или ш о в н ы й материал (при заверше­ нии операции швом потребуется иглодержатель).

Рис. 174. Набор инструментов для откры­ того кюретажа

Рис. 175. Кюреты и скейлеры для удале­ ния зубных отложений и полирования кор­ ня в ходе операции.

Способ выполнения: 1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­ ром в течение 3 м и н ; антисептическая обработка слизистой обо­ лочки в месте проведения местной анестезии; 2) проведение местной анестезии; 3) скальпелем рассечь межзубный десневой перешеек, отделив вес­ тибулярный сосочек от орального; 4) узким распатором или серповидной гладилкой отделитьдесневые сосочки от поверхности зубов до дна кармана (десневой лоскут); 5) кюретой удалить с поверхности зуба камень; 6) ввести в рануиглушприцас антисептическим раствором и под дав­ лением промыть рану (повторить у каждой поверхности зуба); 7) визуально проконтролировать качество удаления зубного камня с поверхности корня; 8) э к с к а в а т о р о м и н о ж н и ц а м и удалить г р а н у л я ц и о н н у ю т к а н ь и эпителий кармана; 9) повторить промывание раны антисептическим раствором и визу­ ально оценить качество удаления всех патологических структур; 10) уложить лоскут на место, зафиксировать изолирующей пародон­ тальной повязкой; 11) вместо изолирующей повязки можно завершить операцию нало­ жением простого узлового шва в межзубных промежутках, сбли­ зив разделенные разрезом десневые сосочки.

Метод хирургического вмешательства

Показания, инструменты, способ выполнения Послеоперационный уход: В течение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней, ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванны а н ­ тисептическим раствором 2 раза в д е н ь по 3-5 мин на время сохра­ нения повязки. Ш о в удалить на 7-10 день. После удаления повязки или шва необходимо вернуться к применению зубной щетки на учас­ тке проведенной операции. Медикаментозное лечение: местное применение кератопластических препаратов после удаления повязки и шва; назначение проти­ вовоспалительной терапии по усмотрению врача. Критерии эффективности: Не отличаются от тех, которые п р и м е н я л и с ь при выполнении к ю ретажа., визуальный контроль хода операции позволяет повысить э ф ф е к т и в н о с т ь лечения. Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 мес не проводить!

ЛОСКУТНАЯ

ОПЕРАЦИЯ

Предложено множество модифи­ к а ц и й л о с к у т н о й о п е р а ц и и , здесь представлены основные этапы.

Показания к лоскутной операции: 1) пародонтальный карман более 5 мм. 2) хирургический доступ для проведения гемисекции зуба, ампута­ ц и и к о р н я , операций для восстановления утраченных структур п а р о д о н т а ( р е к о н с т р у к т и в н ы е методы). Инструменты

и оснащение:

1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор для медикаментозной обработки полости рта и операционной раны; 3) ш п р и ц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для проведения местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; 6) остроконечные малые хирургические н о ж н и ц ы ; 7) распатор; 8) з о н о с п е ц и ф и ч е с ­ кие кюреты для удаления зубного к а м н я и п о л и р о в а н и я поверх­ Рис. 176. Выполнение разреза по устьям ности корня, экскаватор; 9) иглодержатель; 10) прямой н а к о н е ч н и к пародонтальных карманов для микромотора и шаровидный твердосплавный бор № 3 для обра­ ботки краев костной раны; 11) ш о в н ы й материал; 12) перевязочный материал (марлевые шарики).

Рис. 177. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута распатором

Рис. 178. Удаление поддесневого зубного камня, инфицированного цемента и поли­ рование поверхности корня кюретами

Способ выполнения: 1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­ ром в течение 3 м и н ; антисептическая обработка слизистой о б о ­ лочки в месте проведения местной анестезии; 2) проведение местной анестезии; 3) скальпелем провести два вертикальных разреза от края десны до слизисто-десневой границы (разрезы ограничивают операци­ онную область); 4) следующий разрез провести по устьям пародонтальных карманов, продвигая к о н ч и к скальпеля между поверхностью зуба и десной до поверхности кости, окаймляя каждый зуб в области операции, рассечь десневые перешейки, отделив вестибулярный десневой сосочек от орального (рис. 176); 5) распатором отслоить по поверхности кости слизисто-надкостничные лоскуты на вестибулярной и оральной поверхностях таким об­ разом, чтобы обнажить не менее 0,5 см кости альвеолы (рис. 177); 6) провести о р о ш е н и е о п е р а ц и о н н о й раны антисептическим рас­ твором;

Метод хирургического вмешательства

Показания, инструменты, способ выполнения 7)

тип

Рис. 179. Удаление грануляционной тка­ ни скейлером

Рис. 180. Удаление грануляционной ткани и эпителия карманов с внутренней повер­ хности лоскута

кюретами удалить с поверхности корней зубов поддесневой зуб­ ной камень и и н ф и ц и р о в а н н ы й цемент корня (рис. 178); 8) удалить осколки зубного камня и инфицированной стружки с по­ верхности зубов струей антисептического раствора; 9) экскаватором и кюретами удалить грануляционную ткань, окру­ жающую корни зубов, обнажить все костные дефекты для визу­ ального контроля; провести антисептическую обработку костной раны (рис. 179); 10) ножницамиудалитьс внутреннейповерхностислизисто-надкостничныхлоскутов грануляционную ткань и эпителий карманов (рис. 180); 11) ш а р о в и д н ы м бором на малых оборотах при п о с т о я н н о м о р о ­ ш е н и и раны физиологическим раствором сгладить острые края кости и костные выступы; 12) визуально проконтролировать качество удаления зубного камня на всех поверхностях зубов (рис. 181); 13) слизисто-надкостничныелоскутыуложитьна местои зафиксировать простым узловым швом в каждом межзубном промежутке (рис. 182). 14) наложить швы на вертикальные разрезы, ограничивающие опе­ р а ц и о н н у ю область. Послеоперационный уход: В лень операции: местно на кожные покровы сухой холод в течение 1—2 часов после операции по 10-15 м и н у т е такими же интервалами. 13 течение недели: исключить чистку $убов т е т к о й на участке опера­ ции; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день по 3— 5 мин. Искзючить физические нагрузки на З д н я , жевание на стороне о п е р а ц и и , грубую и раздражающую пищу в течение недели. Удале­ ние швов на 7—10 сутки.

Медикаментозное лечение: Н П В С , антигистаминные, антибакте­ риальные препараты внутрь или парэнтерально. Критерии эффективности: В ходе о п е р а ц и и : отсутствие на поверхности зубов к а м н я ; кюрега движется по поверхности зуба, не встречая препятствия; полное удаление г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и ; устранение острых краев кости и костных выступов; сопоставление краев слизисто-надкостничных лоскутов при наложении шва; отсутствие послеоперационного кро­ вотечения после наложения шва; В день операции: после прекращения действия анестезии возможно появление боли; послеоперационное кровотечение отсутствует. Рис. 181. Операционная рана после удале­ Через неделю: в о з м о ж н о нарастание коллатерального отека мяг­ ния зубного камня и грануляционной ткани ких тканей в течение 3 дней; незначительные болевые ощущения на следующий день, которые купируются приемом Н П В С ; пациент полностью соблюдает требования врача по приему лекарственных препаратов и уходу за полостью рта; швы сохранены; послеопера­ ционная область может иметь признаки слабого отека, сохраняется незначительная гиперемия по л и н и и шва; поверхности зубов сво­ бодны от микробного налета. Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 месяца не прово­ дить! Через 1 месяц: десна бледно-розового цвета, плотно прилежит к svбам, симптомы воспаления отсутствуют, карман не определяется. Через 3-6 месяцев: клинических при знаков воспаления нет. на p a n Рис. 182. Лоскуты мобилизованы и ушиты генограмме определяется восстановление замыкательной пластины в межзубных промежутках на вершинах межальвеолярных перегородок.

11.4. ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА ( М Е Т О Д Ы М У К О - Г И Н Г И В А Л Ь Н О Й Х И Р У Р Г И И ) Метод хирургического вмешательства ПЛАСТИКА УЗДЕЧКИ

ГУБЫ

Показания, инструменты, способ выполнения Показания к пластике уздечки губы о п и с а н ы в главе 6 «Диагостика болезней пародонта», раздел 6.4. «Особенности проведения осмот­ ра преддверия рта» (рис. 183). Инструменты и оснащение: 1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор для медикаментозной обработки полости рта и операционной раны; 3) средства для проведения местной анестезии; 4) остроконечные малые хирургические н о ж н и ц ы ; 5) иглодержатель; 6) ш о в н ы й ма­ териал; 7) перевязочный материал (марлевые ш а р и к и ) . Способ выполнения:

Рис. 183. Низкое прикрепление уздечки верхней губы, диастема, пародонтит сред­ ней степени

1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­ ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой о б о ­ лочки в месте проведения местной анестезии; 2) проведение местной анестезии; 3) н о ж н и ц а м и рассечь уздечку у основания до ости носа (рис. 184); 4) первый шов необходимо фиксировать к надкостнице, ниже ости носа (рис. 185); 5) остальными швами сблизить края о п е р а ц и о н н о й раны (рис. 186).

Рис. 184. Расположение ножниц перед рас­ сечением уздечки губы

Послеоперационный

уход:

В день операции: местно на к о ж н ы е покровы сухой холод в тече­ ние 1—2 часов после операции по 10-15 минут с такими же интер­ валами. В течение недели: ограничить чистку зубов щеткой на участке опе­ р а ц и и ; ротовые в а н н ы а н т и с е п т и ч е с к и м раствором 2 раза в д е н ь по 3 мин. Ограничивать активную мимику в течение недели для с о ­ хранения надкостничного шва. Удаление швов на 7 сутки. Медикаментозное лечение: Н П В С в день операции.

Рис. 185. Операционная рана после рассе­ чения уздечки, место вколов иглы при на­ ложении надкостничного шва (указано стрелками)

Критерии

эффективности:

В ходе операции: исходный разрез достигает ости носа; первый (над­ костничный) шов действительно фиксирует края раны, увеличивая свод преддверия; после наложения последнего шва кровотечение из раны полностью прекратилось. В д е н ь о п е р а ц и и : болевые о щ у щ е н и я , как п р а в и л о , отсутствуют или слабой интенсивности, проходят после однократного приема НПВС. Через неделю: швы с о х р а н е н ы , незначительная гиперемия краев раны по л и н и и шва, рана в стадии эпителизации.

Рис. 186. Послеоперационная область после наложения шва

Через месяц: уздечка отсутствует, с м е щ е н и е губы кпереди не вызы­ вает ишемии десны.

Метод хирургического вмешательства ПЛАСТИКА

ПРЕДДВЕРИЯ

Показания, инструменты, способ выполнения Показания к пластике преддверия рта описаны в гл. 6 «Диагостика болезней пародонта», раздел 6.4. «Особенности осмотра преддве­ рия рта» (рис. 187). Допустимо проведение операции на участке зу­ бов 35—45. Инструменты и оснащение:

1) средства индивидуальной з а щ и т ы ; 2) антисептический раствор для медикаментозной обработки полости рта и операционной раны; 3) средства для проведения местной анестезии; 4) распатор; 5) скаль­ пель; 6) остроконечные малые хирургические н о ж н и ц ы ; 7) иглодер­ Рис. 187. Мелкое преддверие рта, узкая жатель; 8) ш о в н ы й материал (кетгут п о л и р о в а н н ы й , шелк); 9) йодозона прикрепленной десны, высокое при­ ф о р м н а я турунда; 10) марлевые ш а р и к и . крепление уздечки Способ выполнения:

Рис. 188. Операционная рана после от­ слаивания слизистого лоскута и рассече­ ния надкостницы

Рис. 189. Раневая поверхность закрыта йодоформной турундой

1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство­ ром в течение 3 м и н ; антисептическая обработка слизистой обо­ л о ч к и в месте проведения местной анестезии; 2) проведение местной анестезии (двусторонняя проводниковая подбородочная и и н ф и л ь т р а ц и о н н а я в области подбородочных мышц); 3) разрез провести по десне, повторяя контур слизисто-десневой границы (надкостницу не рассекать!) на участке зубов 35—45; 4) распатором отслоить слизистую оболочку альвеолярного отростка в направлении основания тела челюсти на 1,5-2 см, надкостница остается на поверхности кости (рис. 188); 5) р а с с е ч ь н а д к о с т н и ц у л и н е й н ы м разрезом на расстоянии 1 —1,5см от исходного разреза по всей длине о п е р а ц и о н н о й раны; 6) распатором отслоить н и ж н и й край надкостницы на 0,5 см по всей длине разреза; 7) край раны от исходного разреза, который расположен в направле­ нии губы, фиксировать к отслоенному краю надкостницы кетгу­ том по всей длине раны (интервал стяжков шва не более 0,5 см); 8) рану на поверхности челюсти закрыть й о д о ф о р м н о й турундой, которую фиксировать в глубине р а н ы шелком по центру и краям (рис. 189). Послеоперационный

уход:

В день операции: местно на кожные покровы сухой холод в течение 1—2 часов после операции по 10—15 минуте такими же интервалами.

Рис. 190. Рана после удаления повязки на 10-й день после операции

В течение 7—10 сут.: и с к л ю ч и т ь чистку зубов щ е т к о й на участке операции; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день по 3—5мин. Исключить физические нагрузки и раздражающую пищу в течение недели. Поддерживать чистоту повязки. Удаление повязки и швов из шелка на 7—10 сут. Медикаментозное лечение: Н П В С , антигистаминные, антибакте­ риальные препараты внутрь или парэнтерально; эпителизирующие средства после удаления повязки.

Рис. 191. Состояние через 1 мес после операции

Метод хирургического вмешательства

Показания, инструменты, способ выполнения Критерии

эффективности:

В ходе операции: точное в ы п о л н е н и е всех этапов операции. Через неделю: повязка сохранена, рана после удаления повязки пок­ рыта кровоточащими грануляциями (рис. 190). Через месяц: рана полностью эпителизирована, от края десны до по­ лулунного рубца слизистая оболочка плотная, бледно-розового цве­ та, не смещается при оттягивании губы кпереди (рис. 191).

Операции для увеличения размеров прикрепленной десны и закрытия обнаженной поверхности корня

I

!

В терапии болезней пародонта возникает необходимость коррекции индивидуальных анатомических особенностей соотношения отделов преддверия полости рта и размеров десны. Эти особенности строе­ ния самостоятельно не являются причиной болезни, но в сочетании с патологическим влиянием микробной б л я ш к и , дистрофическими изменениями в организме больного способствуют прогрессированию патологии пародонта. К числу таких особенностей строения относят не только аномальное прикрепление уздечки губы и мелкое преддве­ рие рта, вариантов хирургического устранения которых предложено большое количество. Частным проявлением этих состояний являет­ ся узкая зона прикрепленной десны или её отсутствие.

Патологические изменения в пародонте или проведенное ранее хи­ рургическое лечение могли привести к уменьшению размеров десны Рис. 192. Состояние через месяц после пе­ реноса свободного эпителиального транс­ (радикальная гингивэктомия, неравномерная деструкция костной плантата с неба ткани при пародонтите, д и с т р о ф и я при пародонтозе и др.). П о э т о ­ му в практике лечения болезней пародонта п р и м е н я ю т пластичес­ кие операции, которые связаны с замещением и увеличением зоны слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским ороговеваю щ и м эпителием в непосредственной близости к зубу. Примерами таких операций является перенос свободного эпителиального транс­ плантата с твердого неба (рис. 192); перенос соединительно-тканно­ го трансплантата с бугра верхней челюсти или твердого неба; аутотрансплантация дермы; аллотрансплантация л и о ф и л и з и р о в а н н о й соединительной ткани и дермы и др. Задача, которую решает хирург Рис. 193. Латеральная ротация расщеплен­ при проведении подобных операция, состоит в расширении площа­ ного десневого лоскута на ножке ди к е р а т и н и з и р о в а н н ы х слизистых покровов в непосредственной близости края десны.

Рис. 194.Вьщелениеэпителиальноготрансплантата на твердом небе

Другая группа операций направлена на устранение симптома «обна­ жение поверхности корня», который является частью клинической картины многих заболеваний пародонта. Для решения этой задачи предложено большое число хирургических методов и их м о д и ф и к а ­ ц и й , которые могут быть представлены тремя подгруппами: коро­ нарная репозиция десневого лоскута; латеральная ротация деснево­ го лоскута (рис. 193) и свободная трансплантация тканей (рис. 194). Для составления прогноза эффективного закрытия обнаженной по­ верхности корня предложена классификация краевой рецессии па­ родонта (раздел 3.3), которая помогает врачу в принятии решения о целесообразности проведения операции.

11.5. ОПЕРАЦИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ЧАСТИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ УТРАЧЕННЫХ СТРУКТУР ПАРОДОНТА (МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ

ХИРУРГИИ)

Средства реконструктивного лечения

Общая характеристика

Реконструктивные методы хирургического лечения дефектов

Для л и к в и д а ц и и вертикальных дефектов альвеолярной кости при­ меняют заполнение их различными трансплантатами (аутогенными, аллогенными, ксеногенными) и наполнителями (имплантатами), об­ ладающими биоинтегративной способностью остеонаправленного действия. Многочисленные хирургические методы с использовани­ ем костной трансплантации, кальцийфосфатной керамики и к о м п о ­ зиций на ее основе не принадлежат к числу ш и р о к о применяемых. В одних случаях их применение сопряжено с дополнительной хирур­ гической травмой, в других — с высокой частотой и н ф и ц и р о в а н и я , низкой биомеханической прочностью и биодеградацией, иммуногенностью, технической и о р г а н и з а ц и о н н о й сложностью получе­ ния биоматериала и пр. (рис. 195). О б щ и м и негативными чертами перечисленных методов хирургического лечения являются индук­ ция фагоцитарной активности в костной ране и низкая вероятность прогнозирования объемов костеобразования.

•

Geistlich*/

Bio-Oss

/

/ т

•

Другим направлением в решении задач реконструкции тканей паро­ донта является применение метода направленной тканевой регене­ р а ц и и , которая позволяет в ряде случаев добиться восстановления цемента корня, периодонта и костной ткани альвеолы. Достигает­ ся это благодаря созданию механического барьера и изоляции про­ света вертикального дефекта кости от быстро регенерирующих со­ единительной ткани десны и её эпителия. Для этих целей создаются изолирующие мембраны (тканевые барьеры), которые вносят в опе­ Рис. 195. Остеотропные материалы для за­ р а ц и о н н у ю рану и сохраняют в ней до времени ф о р м и р о в а н и я с о ­ полнения вертикальных костных дефектов единительной ткани в просвете костного дефекта (рис. 196). После при реконструктивных операциях на па­ чего извлекают (нерезорбируемые) или оставляют в организме (реродонте. зорбируемые). ШШ ШИ- и

*

мм

Ш,: •

HI.O0D

Следующим шагом в развитии реконструктивной хирургии являются комбинирование техники направленной регенерации и заполнения костных дефектов аутотрансплантатом крови. Для этого разработа­ ны методики приготовления изолирующих мембран из обогащенной в результате центрифугирования тромбоцитарной массы пациента.

Все методы реконструктивного хирургического лечения имеют одно существенное ограничение — они не являются методами лечения бо­ лезней пародонта, а представляют собой способы частичного воспол­ Рис. 196. Изолирующие барьеры (мембра­ нения утраченной костной ткани. Поэтому применение их при хро­ ны) для направленной (управляемой)реге­ ническом воспалении н е э ф ф е к т и в н о и приводит, в лучшем случае, нерации тканей пародонта. к санации кармана в результате в ы п о л н е н н о й лоскутной операции. Планирование этих операций целесообразное период ремиссии па­ родонтита, продолжительность которой не менее 3 мес.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Относительное п р о т и в о п о к а з а н и е к хирургичес­ кому лечению при патологии пародонта: 1) хронический холецистит 2) обострение хронического панкреатита 3) язвенная болезнь двенадцатиперстной к и ш к и 4) хронический гастрите п о в ы ш е н н о й секрецией 2. Неотложное показание к удалению зуба при пато­ логии пародонта: 1) о с т р ы й п е р и о д о н т и т п р и с н и ж е н и и в ы с о т ы альвеолы на Уг д л и н ы к о р н я и патологической под­ вижности зуба I степени 2) острый г н о й н ы й периостит при с н и ж е н и и в ы ­ соты альвеолы на Уз д л и н ы корня и патологической подвижностью зуба II степени 3) п а р о д о н т и т в с т а д и и о б о с т р е н и я , с н и ж е н и е высоты альвеолы на % д л и н ы к о р н я , патологичес­ кая подвижность зуба III степени 4) обострение хронического периодонтита, ост­ р ы й г н о й н ы й периостит, с н и ж е н и е высоты альве­ олы на Уг д л и н ы к о р н я и патологическая п о д в и ж ­ ность зуба I степени 3. Перед удалением зуба необходимо: 1) удаление зубного камня 2) избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е 3) обучение пациента способу чистки зубов 4) местная противовоспалительная терапия 4. П о к а з а н и е к плановому удалению зуба при пато­ логии пародонта: 1) пародонтит вне стадии обострения при патоло­ гической подвижности зуба III степени, резорбции альвеолы более Уг д л и н ы корня и обострении хрони­ ческого периодонтита 2) пародонтит вне стадии обострения при патоло­ гической подвижности зуба III степени, с н и ж е н и и высоты альвеолы более % д л и н ы корня 3) п а р о д о н т и т в с т а д и и о б о с т р е н и я , с н и ж е н и е высоты альвеолы на % д л и н ы к о р н я , патологичес­ кая подвижность зуба III степени 4) острый г н о й н ы й периостит при с н и ж е н и и в ы ­ соты альвеолы на Уз д л и н ы корня и патологической подвижности зуба II степени 5. Радикулярная киста в области зуба с патологичес­ кой п о д в и ж н о с т ь ю II степени и с н и ж е н и е м высоты альвеолы на Уг д л и н ы к о р н я является показанием к: 1) удалению зуба 2) лоскутной о п е р а ц и и 3) цистэктомии с резекцией верхушки корня 4) ш и н и р о в а н и ю и п р о в е д е н и ю ц и с т э к т о м и и с резекцией верхушки корня

6. П о неотложным показаниям проводят: 1) кюретаж 2) гингивотомию 3) г и н г и в э к т о м и ю 4) лоскутную о п е р а ц и ю 7. П р и гингивэктомии швы накладывают для: 1) сближения краев раны 2) никогда не накладывают 3) апикального с м е щ е н и я лоскута 4) плотного контакта д е с н ы с зубом 8. П о к а з а н и е м к гингивотомии: 1) пародонтальный карман более 5 мм 2) пародонтит в стадии абсцедирования 3) гипертрофия д е с н ы , скрывающая всю коронку зуба 4) ф у р к а ц и о н н ы й дефект альвеолярной кости III класса 9. Ш в ы гингивотомии после: 1) не накладывают 2) с н и м а ю т на 3-й д е н ь 3) удаляют через неделю 4) накладывают после п р е к р а щ е н и я экссудации 10. К р и т е р и й э ф ф е к т и в н о с т и г и н г и в о т о м и и через неделю: 1) получение гнойного экссудата 2) отсутствие пародонтального кармана 3) отсутствие инфильтрата и гнойного экссудата 4) уменьшение патологической подвижности зуба 11. Плановое хирургическое лечение начинают: 1) после удаления зубных отложений 2) после завершения базового лечения 3) в случае появления гнойного экссудата 4) при неотложных показаниях к удалению зуба 12. П р и гингивэктомии: 1) наносят Т - о б р а з н ы й разрез на десну 2) отслаивают слизисто-надкостничный лоскут 3) рассекают десну для получения гнойного экссудата 4) удаляют гипертрофированную десну или часть кармана 13. П о к а з а н и е м к гингивэктомии: 1) обострение пародонтита, осложненного пародонтальной кистой 2) пародонтальный карман при горизонтальной резорбции альвеолярной кости 3) п а р о д о н т а л ь н ы й к а р м а н в области о б н а ж е н ­ ного корня зуба с трехстенным костным дефектом 4) фуркационный дефект I класса при глубине кар­ мана 5 мм и патологической подвижности I степени

14. М а р к и р о в к у дна к л и н и ч е с к о г о кармана п р о в о ­ дят в ходе: 1)гингивотомии 2) гингивэктомии 3) гемисекции зуба 4) открытого кюретажа

21. При гемисекции зуба: 1) удаляют десну или часть кармана 2) наносят Т-образный разрез на десну 3) отслаивают слизисто-надкостничный лоскут 4) рассекают десну для получения гнойного э к с ­ судата

15. Пинцет Крейна—Каплана применяют в ходе опе­ рации: 1)лоскутной 2) гингивэктомии 3) углубления преддверия рта 4) внесения изолирующей мембраны

22. Ампутацию корня зуба при лечении болезней па­ родонта проводят в области: 1)резцов 2) клыков 3) моляров 4)премоляров

16. После завершения гингивэктомии накладывают: 1) шов 2 ) л е ч е б н у ю повязку 3) изолирующую повязку 4) изолирующую мембрану

23. Показание к ампутации корня при патологии па­ родонта является 1) трехстенный ф у р к а ц и о н н ы й дефект в области резцов верхней челюсти 2) ф у р к а ц и о н н ы й дефект III класса и снижение высоты на Уг д л и н ы корня нижнего моляра 3) патологическая подвижность зуба, карман 7 мм и с н и ж е н и е высоты альвеолы на Уг д л и н ы корня 4) ф у р к а ц и о н н ы й д е ф е к т II класса и с н и ж е н и е высоты альвеолы более Уг д л и н ы корня при периапикальном очаге и н ф е к ц и и

17. К р и т е р и й э ф ф е к т и в н о с т и п р о в е д е н н о й г и н г и ­ вэктомии через неделю: 1) отсутствие повязки и эпителизации десны 2) уменьшение патологической подвижности зуба 3) рана в стадии э п и т е л и з а ц и и , незначительная гиперемия края десны 4) отсутствие болевых о щ у щ е н и й и эпителизации послеоперационной раны 18. П р и м е н е н и е зубной щетки на участке гингивэк­ томии возможно: 1) после удаления шва 2) после удаления повязки 3) через неделю после операции 4) в течение всего послеоперационного периода 19. Перед гемисекцией зуба: 1) изготавливают искусственную коронку 2) удаляют пульпу и пломбируют каналы корней зуба 3) п р и м е н я ю т лечебные прокладки для сохране­ ния ж и з н е с п о с о б н о й пульпы 4) в о с с т а н а в л и в а ю т ж е в а т е л ь н у ю п о в е р х н о с т ь п л о м б и р о в о ч н ы м и материалами 20. П о к а з а н и е м к г е м и с е к ц и и зуба при патологии пародонта: 1) краевая рецессия пародонта 111 класса 2) трехстенный ф у р к а ц и о н н ы й дефект в области резцов верхней челюсти 3) ф у р к а ц и о н н ы й дефект III класса и с н и ж е н и е высоты на Уг д л и н ы корня нижнего моляра 4) патологическая подвижность зуба, карман 7 мм и с н и ж е н и е высоты альвеолы на Уг д л и н ы к о р н я

24. П о к а з а н и е к к ю р е т а ж у п а р о д о н т а л ь н о г о к а р ­ мана: 1) л о ж н ы й карман 2) карман 3—4 мм 3) карман 5 мм и более 4) патологическая подвижность зуба 25. Кюретаж применяется при: 1)пародонтозе 2)пародонтите 3) катаральном гингивите 4) гипертрофическом гингивите 26. При кюретаже пародонтального кармана: 1) разрезы не п р и м е н я ю т 2) отслаивают десневой лоскут 3) наносят разрезы по краю десны 4) иссекают пародонтальный карман 27. После з а в е р ш е н и я кюретажа п а р о д о н т а л ь н о г о кармана накладывают: 1) шов 2 ) л е ч е б н у ю повязку 3) изолирующую повязку 4) изолирующую мембрану

28. К р и т е р и й э ф ф е к т и в н о с т и кюретажа п а р о д о н ­ тального кармана через неделю: 1) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба 2) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба, патологическая п о д в и ж н о с т ь зуба уменьшилась 3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­ верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь­ ного кармана и патологическая подвижность 4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь­ ного кармана и патологическая подвижность; л и н и я шва в стадии эпителизации 29. П о к а з а н и е к открытому кюретажу пародонталь­ ного кармана: 1) карман 5 мм 2) карман 3—4 мм 3) л о ж н ы й карман 4) карман более 5 м м 30. Открытый кюретаж п р и м е н я ю т для: 1) удаления внутрикостных дефектов 2) л е ч е н и я краевой рецессии пародонта 3) устранения пародонтального кармана 4) уменьшения патологической подвижности зуба 31. Открытый кюретаж» отличается от кюретажа па­ родонтального кармана: 1) созданием десневого лоскута 2) нанесением вертикальных разрезов 3) удалением десневой части кармана 4) ф о р м и р о в а н и е м с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н о г о лоскута 32. Открытый кюретаж пародонтального кармана за­ вершают наложением: 1) лечебной повязки и шва 2) изолирующей мембраны и шва 3) шва или изолирующей повязки 4) лечебной или изолирующей мембраны 33. К р и т е р и й э ф ф е к т и в н о с т и открытого кюретажа через неделю: 1) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба, карман отсутствует 2) шов сохранен, послеоперационная рана в ста­ дии эпителизации, десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхности зуба 3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по­ верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь­ ного кармана и патологическая подвижность 4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь­

ного кармана и патологическая подвижность, л и н и я шва в стадии эпителизации 34. Показание к лоскутной операции: 1) карман 5 мм 2) карман 3—4 мм 3) л о ж н ы й карман 4) карман более 5 мм 35. Л о с к у т н а я о п е р а ц и я о т л и ч а е т с я от о т к р ы т о г о кюретажа: 1) удалением грануляционной ткани 2) нанесением горизонтального разреза 3) удалением гипертрофированной десны 4) формированием слизисто-надкостничного лос­ кута 36. Лоскутную о п е р а ц и ю п р и м е н я ю т для создания хирургического доступа при: 1) гингивотомии 2) гингивэктомии 3) ампутации корня зуба 4) углублении преддверия рта 37. Противопоказание к лоскутной операции: 1) пародонтальный карман 5 мм 2) ф у р к а ц и о н н ы й дефект альвеолярной кости II класса 3) обнажение поверхности корня при краевой ре­ цессии пародонта IV класса 4) заболевание слизистой оболочки полости рта с нарушением её целостности 38. Лоскутную о п е р а ц и ю завершают наложением: 1) шва 2) лечебной повязки 3) изолирующей повязки 4) изолирующей и лечебной повязки 39. Критерий э ф ф е к т и в н о с т и лоскутной о п е р а ц и и через неделю: 1) шов сохранен, незначительные отек и гипере­ мия по л и н и и шва 2) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба, карман отсутствует 3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь­ ного кармана и патологическая подвижность 4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ­ верхности зуба, у м е н ь ш и л и с ь глубина пародонталь­ ного кармана и патологическая подвижность, л и н и я шва в стадии эпителизации

40. Исследование пародонта с целью выявления па­ родонтального кармана после п р и м е н е н и я методов репаративной хирургии проводят: 1) не проводят 2 ) ч е р е з 1 мес 3) через 1 нед 4) на следующий день 41. О б щ и е э т а п ы л о с к у т н о й о п е р а ц и и , о т к р ы т о г о кюретажа и кюретажа пародонтального кармана: 1) удаление десневого кармана и зубного к а м н я 2) нанесение разрезов и ф о р м и р о в а н и е лоскутов 3) ф о р м и р о в а н и е лоскутов и удаление десневого кармана 4) у д а л е н и е з у б н о г о к а м н я , г р а н у л я ц и о н н о й ткани и эпителия кармана 42. Р е к о н с т р у к т и в н ы е хирургические методы п р и ­ м е н я ю т для: 1) устранения пародонтального кармана 2) п р е к р а щ е н и я воспаления в пародонте 3) удаления гипертрофированных отделов паро­ донта 4) частичного восстановления утраченных струк­ тур пародонта 43. Р е к о н с т р у к т и в н о е хирургическое лечение п р и ­ меняют: 1) по неотложным п о к а з а н и я м 2) в период ремиссии заболевания

3) с целью с а н а ц и и пародонтального кармана 4) в п е р и о д п о д г о т о в к и к о р т о п е д и ч е с к о м у л е ­ чению 44. П р и п л а н и р о в а н и и о п е р а ц и й для з а к р ы т и я об­ н а ж е н н о й поверхности к о р н я пользуются к л а с с и ­ фикацией: 1) краевой рецессии пародонта 2) международной статистической 3) болезней пародонта клинической 4) вертикальных дефектов альвеолы 45. Определяющий критерий для реконструктивного лечения: 1) патологическая подвижность зуба 2) глубина пародонтального кармана 3) вертикальный дефекта альвеолы 4) у р о в е н ь р е з о р б ц и и к о с т и а л ь в е о л ы к д л и н е корня

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 916 23 30 37 44

- 2 ; 2 - 3 3 - 1; 4 — 2 5 — 1; 6 - 2 ; 7 - - 2 ; 8 - 2; - 1 ; 10 — 3; 11 - 2 ; 1 2 -- 4 ; 1 3 - 2; 1 4 - 2; 15 - 2 ; - 3 ; 1 7 - 3; 18 - 2 ; 19 - 2; 20 - 3; 21 — 3;22 - 3 ; - 4; 24 - 2; 25 - 2 ; 26 — 1;27 - 3 ; 2 8 - 1; 29 - 1; — 3; 31 — 1; 32 - 3 ; 3 3 - 2; 34 - 4; 3 5 - 4; 36 - 3 ; - 4; 38 - 1; 39 - 1; 40 - 2 ; 4 1 - 4; 4 2 - 4; 43 - 2 ; — 1; 45 — 3.

Глава 12 ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Фаза динамического наблюдения в л е ч е н и и бо­ лезней пародонта наступает, когда устранено пато­ логическое действие факторов, которые привели к в о з н и к н о в е н и ю з а б о л е в а н и я ; прервано развитие деструктивных и з м е н е н и й , обусловленных о с о б е н ­ ностями патогенеза отдельных болезней, но условия для восстановления их клинических признаков пол­ ностью не устранены. В этот период болезни пациент ощущает себя практически здоровым человеком — он не испытывает тот дискомфорт, который существовал в период манифестации всех клинических симптомов заболевания. Н о отдельные патогенетические звенья, сформировавшиеся в течение долгого периода разви­ тия и прогрессирования патологии, продолжают с о ­ храняться. В этот период лечения у пациента выходят на первый план жалобы, связанные с последствиями и неизбежными результатами применения отдельных методов лечения на ранних этапах (базовая терапия и хирургическое л е ч е н и е ) . Это диктует н е о б х о д и ­ мость пристального наблюдения за состоянием здо­ ровья больного, проведение лечебных мероприятий, отвечающих принципам саногенической терапии и восстановительного лечения болезней пародонта. В период д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я и подде­ р ж и в а ю щ е й т е р а п и и врач вновь о б р а щ а е т с я к ме­ тодам диагностики для выявления мельчайших п р о я в л е н и й с и м п т о м о в б о л е з н и . С этой целью он определяет индивидуальный для каждого пациента режим контрольных посещений, в ходе которых про­ водит детальную регистрацию пародонтального ста­ туса, отмечает все л о к а л ь н ы е п р о я в л е н и я болезни, выявляет ф а к т о р ы , способствующие её возврату, о с ­ тавшиеся без в н и м а н и я на р а н н и х этапах л е ч е н и я , и устраняет их.

12 Л КАЛЕНДАРЬ КОНТРОЛЬНЫХ ОСМОТРОВ В ходе д и н а м и ч е с к о г о наблюдения следует о п ­ ределить п е р и о д ы в р е м е н и и составить к а л е н д а р ь контрольных осмотров больного. Для определения периодов времени необходимо придерживаться двух правил: 1) первый визит больного для осмотра дол­ жен быть не позднее 1 месяца; 2) следующие конт­

рольные осмотры в течение года не д о л ж н ы превы­ шать интервал в 3 месяца. Составление календаря контрольных визитов в ходе д и н а м и ч е с к о г о наблюдения зависит от того, в к а к о й группе д и с п а н с е р н о г о н а б л ю д е н и я н а х о ­ дится пациент, и какой план лечебных мероприятий намечен врачом в этот период. Для пациентов первой диспансерной группы (лица моложе 20 лет без к л и ­ нических п р и з н а к о в патологии пародонта, но под­ верженные действию предрасполагающих факторов развития болезни) наблюдение продолжатся до д о ­ стижения ими 20-летнего возраста. После этого па­ циентов с н и м а ю т с д и с п а н с е р н о г о учета, им р е к о ­ мендуется обязательное посещение стоматолога не реже 1 раза в течение 6 месяцев. Больные из второй диспансерной группы (гинги­ вит, п а р о д о н т и т и п а р о д о н т о з л е г к о й степени н е ­ з а в и с и м о от возраста) находятся под наблюдением в т е ч е н и е 3-х лет при условии с о х р а н е н и я р е м и с ­ сии заболевания. В течение последнего года допус­ т и м о п р о в е д е н и е к о н т р о л ь н ы х о с м о т р о в 1 раз в 6 мес. После с н я т и я этих б о л ь н ы х с д и с п а н с е р н о г о наблюдения обязательно проводить профилакти­ ческие осмотры 2 раза в год у стоматолога, а в случае в ы я в л е н и я с и м п т о м о в болезней пародонта — к о н ­ сультация и лечение у специалиста. Третья диспансерная группа (больные п а р о д о н ­ титом и пародонтозом средней степени независимо от возраста) подлежит н а б л ю д е н и ю не менее 5 лет. После истечения 3-х летнего периода и н е п р е р ы в ­ ной р е м и с с и и заболевания допустим переход к о с ­ мотрам с частотой 1 раз за 6 мес. После снятия боль­ ных с учета н е о б х о д и м о п р и д е р ж и в а т ь с я т а к т и к и регулярных профилактических осмотров. Пациенты четвертой и пятой диспансерных групп (лица моложе и старше 30 лет с клиническими при­ з н а к а м и л и з и с а т к а н е й пародонта, п а р о д о н т и т о м и пародонтозом тяжелой степени) находятся под на­ блюдением в течение всей жизни, до потери послед­ него зуба. Календарь контрольных осмотров должен быть внесен в амбулаторную карту больного, в карту д и с ­ пансерного наблюдения и в п и с ь м е н н о м виде выдан больному на руки с указанием телефонов, почтового адреса, режима работы лечебного учреждения и указа­ нием врача, осуществляющего диспансерный надзор.

12.2 Отдаленный прогноз заболевания

12.2. ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ При составлении отдаленного прогноза болезни врачу необходимо получить объективные сведения о с о с т о я н и и пародонта после завершения базового и хирургического лечения. Поэтому возникает необ­ ходимость в подробной регистрации пародонтального статуса. Для этого врач проводит детальную диагнос­ тику и документально фиксирует в истории болезни все изменения, которые наступили на ранних этапах лечения, делает акцент на жалобах, свойственных за­ болеваниям пародонта в период ремиссии; составляет эпикриз, в котором обосновывает необходимость пе­ рехода к новому этапу в лечении болезни. Эпикриз болезни в этот период должен содержать жалобы и время о б р а щ е н и я больного за л е ч е н и е м , анамнез больного, диагноз болезни, установленный в то время, когда лечение было начато; краткое пе­ р е ч и с л е н и е этапов л е ч е н и я и методов, п р и м е н е н ­ ных на этих этапах. При описании результатов п р о ­ веденного лечения необходимо характеризовать о с л о ж н е н и я и индивидуальные особенности реак­ ции организма больного, повлиявшие на изменение плана лечения, дать обобщенное описание пародон­ тального статуса больного при завершении каждого из этапов. Эпикриз заболевания перед началом дина­ мического наблюдения и поддерживающей терапии необходимо закончить окончательным диагнозом болезни, подробным планом действий врача, направ­ ленных на закрепление положительных результатов л е ч е н и я , р е а б и л и т а ц и и и о з д о р о в л е н и я больного,

169

отдаленным прогнозом заболевания. Такой прогноз врач составляет с учетом возраста больного, тяжести деструктивных изменений в пародонте и анамнести­ ческих сведений. Под долгосрочным прогнозом понимают любое ожидание неблагополучного исхода лечения в течение 1 года и более. В эпикризе заболевания, который со­ ставлен непосредственно после завершения хирурги­ ческого этапа лечения, целесообразно давать прогноз сроком на 1 год. После истечения года, при условии со­ хранения ремиссии, допустимо составить прогрессив­ ный прогноз на 3 и 5 лет. При составлении прогноза заболевания необходимо учитывать: прогноз сохра­ нения отдельного зуба, прогноз действия локальных факторов деструкции пародонта, прогноз восстанов­ ления утраченных структур пародонта, прогноз вос­ становления целостности и ф у н к ц и и зубных рядов. В период базового лечения и хирургической санации пародонтальных карманов решение о со­ х р а н е н и и зубов с т р о и л о с ь на о с н о в а н и и к р а т к о в ­ р е м е н н о г о прогноза, когда врач руководствовался п о к а з а н и я м и к у д а л е н и ю зуба, но в п е р и о д д и н а ­ мического наблюдения прогноз продолжительного с о х р а н е н и я зуба в полости рта представляет более с л о ж н у ю задачу. Эта задача имеет м н о ж е с т в о пе­ ременных, которые д о л ж н ы быть п р и н я т ы во вни­ мание: патологическая подвижность зуба, уровень костной т к а н и , наличие вертикального костного де­ фекта, дефект кости альвеолы в области фуркации. Для н а г л я д н о с т и все п е р е ч и с л е н н ы е ф а к т о р ы п р е д с т а в л е н ы в п р о г р е с с и и , которая п р о п о р ц и о ­ нально ухудшает долгосрочный прогноз (табл.).

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА СОХРАНЕНИЯ ЗУБА П р о г н о з Клинический признак Патологическая подвижность (степень) Уровень кости по о т н о ш е н и ю к длине корня

нет I II III нет Уз Уг

% Вертикальный дефект кости (число стенок) Поражение фуркации корней (класс)

нет 3 2 1 нет I II III

Благоприятный и долговременный

с о х р а н е н и я

Долгосрочный, но осторожный

з у б а

Краткоеросный, Кратковременный но благоприятный и неблагоприятный

Представленный здесьалгоритм клинического рас­ суждения врача о возможном удалении зуба в течение прогнозируемого периода не абсолютен и возможно, что проведенное лечение окажет более долговремен­ ный терапевтический эффект. Но в случае, когда врач принимает решение о сохранении зубов с высоким риском их потери (краткосрочный и кратковремен­ ный) в течение ближайшего года, он должен предусмот­ реть дополнительные лечебные мероприятия, которые обеспечат их сохранение или позволят пациенту с ми­ нимальным вредом для его здоровья и своевременно перейти к н о в ы м о р т о п е д и ч е с к и м к о н с т р у к ц и я м .

Долгосрочный положительный прогноз болезни не может быть достоверным, если пациент нарушает режим к о н т р о л ь н ы х п о с е щ е н и й , не о б е с п е ч и в а е т адекватного гигиенического ухода за полостью рта, а врач находит оправдания собственного бездействия в диспансерной работе с пациентом «отсутствием вре­ мени» для проведения контролируемой гигиены рта.

К составлению прогноза болезни м о ж н о о т н о ­ ситься п о - р а з н о м у . Это может б ы т ь ф о р м а л ь н а я и мало полезная для лечения отписка, а может быть взвешенный и ответственный анализ специалиста, который позволит планировать лечебные меропри­ ятия в отдаленных периодах наблюдения, с пользой для здоровья пациента.

П р и н я т и е решения о п р и м е н е н и и реконструк­ тивных методов хирургического лечения становится в о з м о ж н ы м через 3-6 м е с я ц е в после наступления клинических п р и з н а к о в ремиссии заболевания, о п ­ тимального уровня гигиены рта пациента и сохра­ нении дефектов альвеолярной кости, которые могут быть подвергнуты такому лечению. Планирование реконструктивного лечения целе­ сообразно начинать в период проведения активной хирургической санации пародонтальных карманов, когда в ходе операции врач имеет возможность непос­ редственно в о п е р а ц и о н н о й ране наблюдать форму и расположение дефектов альвеолы. Для этого полезно по результатам каждой проведенной ранее операции составить карту внутрикостных дефектов, на основа­ нии которой планировать реконструктивное лечение. Ч т о б ы о ж и д а н и я врача и п а ц и е н т а о в о з м о ж ­ ности восстановления пародонта были оправданы, необходимо п о н и м а т ь , что не все д е ф е к т ы альвео­ лярной кости могут быть устранены реконструктив­ н ы м и операциями. Не подлежат реконструктивному лечению горизонтальные и вертикальные одностенные дефекты альвеолы, ф у р к а ц и о н н ы е дефекты I и III классов, а также все ф о р м ы вертикальных де­ фектов, глубина которых менее 3 мм. Фуркационные дефекты в области моляров верхней челюсти, премоляров и м о л я р о в с у з к и м и м е ж к о р н е в ы м и пере­ городками представляют группу дефектов с крайне низким прогнозом их устранения. Сужение корней м н о г о к о р н е в ы х зубов, короткие к о р н и , резорбция корня (наружная и внутренняя), кариес к о р н я , на­ личие глубоких продольных борозд и щелевидный свод ф у р к а ц и и я в л я ю т с я н е б л а г о п р и я т н ы м и ф а к ­ торами в составлении прогноза реконструктивных операций. Все перечисленные варианты деструкции альвеолы подлежат п р е и м у щ е с т в е н н о м у л е ч е н и ю методами резективной хирургии.

12.3. ГИГИЕНИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА Для получения верного представления о влиянии местных факторов на прогноз болезни необходимо учитывать способность больного самостоятельно (без помощи врача) обеспечивать полное удаление зубного налета при однократной чистке зубов. Средства и ме­ тоды, которыми пациент добивается этого, не должны приводить к развитию патологии зуба и не быть д о ­ п о л н и т е л ь н ы м ф а к т о р о м повреждения пародонта. Поэтому после завершения периода активного хирур­ гического лечения необходимо вернуться к контро­ лируемой гигиене рта. Только после того как пациент самостоятельно сможет поддерживать оптимальный уровень гигиены рта, врач получает возможность пе­ ревести его на этап динамического наблюдения. При каждом контрольном осмотре больного в со­ ответствии с его индивидуальным календарем врач обязан проводить контроль гигиены рта, а при появ­ л е н и и зубного камня или с н и ж е н и я гигиенических навыков — выполнять весь объем лечебных процедур в соответствии с т р е б о в а н и я м и п р о ф е с с и о н а л ь н о й гигиены рта и её контроля. Количество повторных п о с е щ е н и й , которое н е о б х о д и м о для д о с т и ж е н и я оптимального ухода за полостью рта, в каждом к л и ­ ническом случае будет зависеть от мотивации боль­ ного и настойчивости врача. Врач и больной должны в полной мере осознавать, что от контроля образо­ вания м и к р о б н о й б л я ш к и зависит не т о л ь к о п р о ­ д о л ж и т е л ь н о с т ь р е м и с с и и з а б о л е в а н и я . Н о и то, что положительные результаты лечения могут быть полностью утрачены в результате легкомысленного отношения к закреплению навыков гигиены.

12.4. ПРОГНОЗ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Для проведения реконструктивного лечения остается н е б о л ь ш о е число в а р и а н т о в т о п о г р а ф и и к о с т н ы х д е ф е к т о в : трех — и д в у с т е н н ы е к о с т н ы е д е ф е к т ы , ф у р к а ц и я II к л а с с а в о б л а с т и п е р в о г о и второго моляров нижней челюсти. Из перечислен­ ных дефектов более благоприятный прогноз можно

сделать для одиночного трехстенного вертикального д е ф е к т а в области о д н о к о р н е в о г о зуба. Н а и м е н е е б л а г о п р и я т н ы й п р о г н о з будет дан д в у с т о р о н н е м у ф у р к а ц и о н н о м у д е ф е к т у в области 11 моляра. П о ­ н и м а н и е того, что возможности реконструктивного лечения о г р а н и ч е н ы , ставит перед врачом проблему выбора: какому из перечисленных дефектов уделить п е р в о с т е п е н н о е в н и м а н и е , а какой д е ф е к т о п е р и ­ ровать в п о с л е д н ю ю очередь? Ответы врач должен обосновывать целью лечения и функциональной з н а ч и м о с т ь ю того зуба, в области которого п л а н и ­ рует проведение о п е р а ц и и . Н а п р а в л я ю щ и м рассуж­ дение врача советом может быть то, что восстановле­ ние пародонта целесообразно начинать с дефектов, для которых сделан наиболее б л а г о п р и я т н ы й п р о ­ гноз, а завершать наименее благоприятными. Следует помнить, что в ближайшем послеопера­ ц и о н н о м периоде подвижность зуба всегда увеличи­ вается, позже достигает д о о п е р а ц и о н н о г о уровня, иногда снижается.

12.5. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ На э т а п е д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я в о з н и ­ кает необходимость в адаптации пациента к новому уровню здоровья. На этой стадии лечения пациенты предъявляют жалобы, которые обусловлены обнаже­ нием корней зубов, их повышенной чувствительнос­ тью к различным видам раздражителей; появлением промежутков между зубами, нарушением их положе­ н и я , изменением д и к ц и и и др. Для устранения гиперестезии зубов в некоторых случаях д о с т а т о ч н о проведения повторных курсов реминерализации, возможно использование ф и з и о ­ терапии (электрофорез и д и а д и н а м о ф о р е з кальция, ф о с ф о р а , фтора). Эти процедуры необходимы ещё и потому, что поверхность корня зуба в большей мере подвержена к а р и е с о г е н н ы м ф а к т о р а м м и к р о б н о й б л я ш к и , чем эмаль коронки, и требует дополнитель­ ной защиты. Иногда реминерализации недостаточно и возникает необходимость в более радикальных ме­ рах, связанные с удалением пульпы зуба. Хроническое воспаление в пародонте, длитель­ н ы й контакт корня с ротовой ж и д к о с т ь ю и м и к р о ­ бной б л я ш к о й не п р о х о д я т б е с с л е д н о д л я пульпы зуба, которая находилась в непосредственной б л и ­ зости с очагом и н ф е к ц и и . При обработке поверх­ ности корня в ходе хирургического лечения п р о и с ­ ходит неизбежное обнажение д е н т и н н ы х трубочек. Постоянное раздражение отростков одонтобластов приводит к ф о р м и р о в а н и ю иррегулярного и замес­ тительного дентина. Нарушение м и к р о ц и р к у л я ц и и

Рис. 197. Морфологические изменения в пульпе зуба при па­ родонтите. Вакуольная дистрофия одонтобластов, гиперемия сосудов, сетчатая атрофия пульпы зуба является неотъемлемой частью патогенеза всех нозо­ логических форм патологии пародонта, а кровоснаб­ жение пульпы находится в прямой связи с кровяным руслом пародонта. Н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я ц и и п р и в о д и т к д е г е н е р а т и в н ы м и з м е н е н и я м пульпы: с н и ж е н и ю клеточного состава, дистрофической к а л ь ц и ф и к а ц и и , фиброзу, р а з р у ш е н и ю коллагена межклеточного вещества пульпы (рис. 197). Учитывая возможные изменения в пульпе, сле­ дует с особой ответственностью подойти к препари­ рованию канала корня и его з а п о л н е н и ю корневой пломбой. При проведении механической обработки корневого канала необходимо п о м н и т ь о высоком риске его облитерации и вероятности ф о р м и р о в а ­ ния д е н т и к л е й . Поэтому следует обязательно п р о ­ водить предварительную рентгенологическую диа­ гностику, а в ходе препарирования корня и на этапах его пломбирования обеспечить полный доступ к ус­ тьям каналов, равномерную конусность его стенок, качество м е д и к а м е н т о з н о й о б р а б о т к и , к о н т р о л и ­ ровать уровень продвижения инструментов и не до­ пускать избыточного пломбирования с выведе­ нием к о м п о н е н т о в к о р н е в о й пломбы за верхушку корня. Для контроля прохождения каналов корней по длине не достаточно пользоваться только рентге­ нологическим методом, но дополнительно исполь­ зовать апекслокатор. Необходимо помнить, что м н о ­ гие препараты, входящие в состав корневой пломбы с п о с о б н ы и з м е н и т ь е с т е с т в е н н ы й цвет зуба. П о э ­ тому при выборе материала для пломбирования сле­ дует учитывать и этот аспект, который в дальнейшем может стать самостоятельной жалобой пациента. Ответственный подход к эндодонтальной тера­ пии обусловлен и другой стороной патогенного вли­ яния — это распространение и н ф е к ц и и со стороны пульпы в сторону пародонта (рис. 198). М н о г о ч и с ­ л е н н ы е л о к а л ь н ы е поражения пародонта обуслов-

Рис. 198. Ортопантомограмма. Воспалительная деструкция альвеолярной кости. В области зубов верхней челюсти сни­ жение высоты альвеолярной кости на ' Л длины корней зубов, на нижней челюсти высота альвеолы снижена на Уз. Множес­ твенные очаги деструкции кости в области верхушек корней зубов, частичное заполнение каналов корней пломбировоч­ ным материалом.

лены осложнениями патологии пульпы и ошибками при проведении эндодонтальной обработки. Зная это, врач должен применять методы эндодонтии только в тех случаях, когда они обусловлены наличием забо­ левания, для лечения которого они предназначены, и исключить из своей практики произвольное расши­ рение показаний к эндодонтическому лечению. М и к р о ц и р к у л я т о р н ы е н а р у ш е н и я в пародонте составляют основу для действия патогенов м и к р о ­ бной б л я ш к и и последующих деструктивных изме­ нений. Нормализация ф у н к ц и и сосудов требует д л и ­ тельного периода л е ч е н и я , которое врач без особого труда может обеспечить в период восстановительного л е ч е н и я и д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я . Д л я этого ц е л е с о о б р а з н о назначать д л и т е л ь н ы е курсы вита­ минов и антиоксидантов, препаратов, влияющих на с о с т о я н и е с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и и сосудистой стенки, о б м е н н ы х процессов в пародонте. П р и м е ­ нять все доступные и приемлемые для пациента с п о ­ собы введения п р е п а р а т о в , ш и р о к о и с п о л ь з о в а т ь возможности ф и з и о т е р а п и и . Назначение препара­ тов для системного п р и м е н е н и я и включение в план лечения физиотерапии требует взвешенного подхода к анамнезу больного. Поэтому при наличии в а н а м ­ незе заболеваний паренхиматозных органов, болез­ ней крови, о н к о л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , н а р у ш е ­ ний обмена веществ, э н д о к р и н н о й патологии и др. необходимо координировать действия стоматолога со специалистами в других областях м е д и ц и н ы . С т о м а т о л о г д о л ж е н у ч и т ы в а т ь то о б с т о я т е л ь ­ с т в о , что н а л и ч и е о б щ и х з а б о л е в а н и й не я в л я ­ ется препятствием к л е ч е н и ю болезней пародонта, но для п р о г н о з а б о л е з н и о б щ а я п а т о л о г и я имеет большое значение. При одинаковых изменениях в п а р о д о н т е м е н е е б л а г о п р и я т н ы й п р о г н о з будет дан пациенту с о т я г о щ е н н ы м а н а м н е з о м . Поэтому стоматолог должен настоятельно рекомендовать па­

циенту лечение ф о н о в о й патологии, так как любое ухудшение здоровья, обусловленное общими заболе­ ваниями, приводит к с н и ж е н и ю репаративных воз­ можностей организма и повышает риск деструктив­ ных изменений пародонта, обострения болезни. Возраст пациента оказывает непосредственное в л и я н и е на п р о г н о з б о л е з н и . Р е п а р а т и в н ы е п р о ­ цессы в молодом организме протекают лучше, чем у пожилых людей, о с о б е н н о после своевременного к о м п л е к с н о г о л е ч е н и я . Но из двух больных с а н а ­ л о г и ч н ы м и и з м е н е н и я м и в пародонте прогноз бу­ дет хуже у молодого, так как заболевания пародонта в младших возрастных группах прогрессируют быс­ трее, чем у пожилых людей.

12.6. ПОСТОЯННОЕ ШИНИРОВАНИЕ ПОДВИЖНЫХ ЗУБОВ Изготовление постоянных шинирующих протезов при комплексном лечении болезней пародонта имеет те же задачи, что и при изготовлении временных ш и ­ нирующих лечебных аппаратов. Из множества посто­ янных шинирующих конструкций наиболее распро­ страненными являются цельнолитые ш и н и р у ю щ и е несъемные конструкции зубных протезов (рис. 199) и шинирующие бюгельные протезы (рис. 200). Протяженность и вид ш и н ы зависят от степени сохранности резервных сил пародонта. При этом сле­ дует пользоваться правилом: сумма к о э ф ф и ц и е н т о в зубов (по о д о н т о п а р о д о н т о г р а м м е Курляндского) с н е п о р а ж е н н ы м пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5 — 2 раза превышать сумму к о э ф ф и ц и ­ ентов зубов с пораженным пародонтом и быть равна сумме к о э ф ф и ц и е н т о в зубов-антагонистов с учетом размещения комка п и щ и между 3-4 зубами. Если д е с т р у к ц и я пародонта р а с п р о с т р а н я е т с я на всю функционально ориентированную группу (пе­ реднюю, боковую), то переходят на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов —это парасагиттальный вид иммобилизации; для групп пе­ редних зубов — по дуге с подключением премоляров. При интактных зубных рядах для ортопедичес­ кого лечения генерализованного пародонтита при­ м е н я ю т с ъ е м н ы е ш и н ы Грозовского и Эльбрехта, с о с т о я щ и е из м н о г о з в е н ь е в ы х к л а м м е р о в с вести­ б у л я р н о й и о р а л ь н о й с т о р о н , которые с о е д и н е н ы между собой перекидными кламмерами с окклюзионными накладками. Съемные ш и н и р у ю щ и с б ю г е л ь н ы е п р о т е з ы , у к о т о р ы х р е т е н ц и о н н а я часть к л а м м е р о в р а с п о л о ж е н а со с т о р о н ы г и н г и в а л ь ной п о в е р х н о с т и , т.е. над э к в а т о р о м , удерживают зуб от с м е щ е н и я не т о л ь к о в в е с т и б у л о - о р а л ь н о м ,

Рис. 199. Постоянные несъемные шинирующие конструкции зубных протезов на верхней челюсти.

Рис. 201. Резцы верхней челюсти подготовлены для фикса­ ции шины Мамлока

Рис. 200. Шинирующие бюгельные протезы верхней и ниж­ ней челюстей.

Рис. 202. Модификация несъемной шины Мамлока

но и в г о р и з о н т а л ь н о м н а п р а в л е н и я х ( Т - о б р а з н ы е кламмеры Роуча). Э ф ф е к т и в н о п р и м е н е н и е ш и н и ­ рующих бюгельных протезов с когтеобразными от­ ростками на группе передних зубов. Существует большое количество различных не­ съемных шинирующих конструкций, которые имеют свои преимущества и недостатки. Среди них: кольце­ вые и колпачковые ш и н ы , шина Мамлока и ее моди­ ф и к а ц и и , ш и н ы из экваторных коронок или полуко­ ронок, ш и н и р у ю щ и й зубной протез из цельнолитых к о р о н о к и т.д. Ш и н а Мамлока — эта цельнолитая ш и н а с кор­ невыми штифтами. Для её изготовления необходимо, чтобы все зубы были д е п у л ь п и р о в а н ы , а корни зу­ бов относительно параллельны друг другу. Для изго­ товления м о д и ф и к а ц и и ш и н ы М а м л о к а (рис. 201, 202) возможно сохранение пульпы зубов. Врач пре­ парирует небные или язычные поверхности опорных зубов от режущего края до зубного бугорка на тол­ щину 0,3-0,4 мм. После этого с помощью внутриротового параллелометра просверливают парапульпарные фиссуры диаметром 1 мм и глубиной 2 мм. Изготав­ ливают двойные оттиски, которые отливаются в з у -

ботехнической лаборатории для получения огнеупор­ ной модели, на которой из воска моделируется шина. Далее восковая конструкция, по обычной методике, меняется на сплав металла. Затем ш и н а обрабаты­ вается, припасовывается, полируется и фиксируется на зубы с п о м о щ ь ю специальных бондинговых сис­ тем или жидкотекучих композитов.

12.7. ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ортодонтическое лечение при комплексном л е ­ ч е н и и пародонтита п р и м е н я е т с я при н а л и ч и и зубочелюстных а н о м а л и й и вторичных д е ф о р м а ц и й зубов и зубных рядов, осложняющих лечение паро­ донтита. Из вторичных деформаций в клинической практике наиболее часто встречаются: веерообразное расхождение передней группы зубов, с м е щ е н и е зу­ бов в сторону дефекта зубных рядов, смещение зубов в вестибулярную или оральную сторону, а также вер­ тикальное выдвижение зубов. При деформациях зу­ бов и зубных рядов окклюзионная нагрузка на ткани

пародонта передается под углом, что приводит к разорбции с т е н к и альвеолы. Кроме того, при д е ф о р ­ мациях зубных рядов на фоне пародонтита нередко снижается высота нижнего отдела лица, что приводит к д и с ф у н к ц и и в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н ы х суставов. Несмотря на очевидность негативного вли­ я н и я а н о м а л и й и д е ф о р м а ц и й зубов и зубных р я ­ дов на т к а н и п а р о д о н т а о р т о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е взрослых при пародонтите следует проводить очень осторожно. Не следует проводить ортодонтическое лечение при тяжелых формах пародонтита, острых воспалительных я в л е н и я х в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т ­ ных суставов, тяжелых общесоматических заболева­ ниях, а также при незначительно выраженных а н о ­ малиях, не затрудняющих ортопедическое лечение. Достаточно эффективным является ортодон­ тическое лечение взрослых с пародонтитом легкой степени и п р и н е б о л ь ш и х д е ф о р м а ц и я х . При этом л у ч ш и е результаты м о ж н о получить при г о р и з о н ­ тальной форме ф е н о м е н а Попова-Годона и веерооб­ разном расхождении передней группы зубов верхней ч е л ю с т и . У взрослых а к т и в а ц и я о р т о д о н т и ч е с к и х аппаратов, применяемых на ф о н е пародонтита, про­ водится не чаще 1 раза за 2 недели и для устранения а н о м а л и и п о л о ж е н и я о т д е л ь н ы х зубов требуется срок 6-12 месяцев. Форсирование ортодонтического л е ч е н и я у взрослых может привести к у в е л и ч е н и ю тяжести пародонтита и потере зубов. Для о р т о д о н т и ч е с к о й к о р р е к ц и и о к к л ю з и и при патологии па­ родонта э ф ф е к т и в н о п р и м е н е н и е аппаратов меха­ нического и ф у н к ц и о н а л ь н о г о действия.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. На э т а п е д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я и п о д д е ­ р ж и в а ю щ е й терапии врач назначает первый осмотр после завершения активного лечения через: 1)/1 мес 2) 1 нед 3) 3 мес 4) 6 мес 2. Динамическое наблюдение пациентов первой д и с ­ пансерной группы проводят: 1) до 20 лет 2) не менее 5 лет 3) не менее 3 лет 4) в течение всей ж и з н и 3. Динамическое наблюдение пациентов 2-й д и с п а н ­ серной группы проводят 1) до 20 лет 2) не менее 5 лет 3) не менее 3 лет 4) в течение всей ж и з н и

4. Динамическое наблюдение пациентов 3-й диспан­ серной группы проводят: 1) до 20 лет 2) не менее 5 лет 3) не менее 3 лет 4) в течение всей жизни 5. Динамическое наблюдение пациентов 4-й диспан­ серной группы проводят: 1) до 20 лет 2) не менее 5 лет 3) не менее 3 лет 4) в течение всей жизни 6. Динамическое наблюдение пациентов 5-й диспан­ серной группы проводят: 1) до 20 лет 2) не менее 5 лет 3) не менее 3 лет 4) в течение всей ж и з н и 7. Зуб 36 не имеет п а т о л о г и ч е с к о й п о д в и ж н о с т и , костная т к а н ь альвеолы с н и ж е н а на Уз д л и н ы кор­ ней, в области переднего корня трехстенный кост­ ный дефект, поражение фуркации I класса. Прогноз сохранения зуба: 1) долгосрочный, но осторожный 2) благоприятный и долгосрочный 3) краткосрочный, но благоприятный 4) кратковременный и неблагоприятный 8. На этапе динамического наблюдения и поддержи­ вающей терапии контроль гигиены рта: 1) не проводят 2) проводят 1 раз в год 3) проводят 2 раза в год 4) проводят при каждом осмотре 9. Решение о проведении реконструктивного лече­ ния з м о ж н о принять: 1) в период базового лечения 2) на этапе х и р у р г и ч е с к о г о у с т р а н е н и я к а р м а ­ нов 3) через 1 мес после наступления терапевтичес­ кой ремиссии 4) через 3 мес после наступления терапевтичес­ кой ремиссии 10. Планирование реконструктивного лечения целе­ сообразно начинать: 1) на этапе базового лечения 2) в период диагностики заболевания 3) после наступления терапевтической ремиссии 4) при проведении санации пародонтальных кар­ манов

11. Реконструктивному хирургическому лечению не подлежат: 1) ф у р к а ц и о н н ы е дефекты II класса 2) трехстенные дефекты альвеолы 3) двустенные дефекты альвеолы 4) дефекты глубиной менее 3 мм 12. Реконструктивное лечение целесообразно начи­ нать с зуба, в области которого: 1) горизонтальный дефект 2) ф у р к а ц и о н н ы й дефект II класса 3) двустенный вертикальный дефект 4) трехстенный вертикальный дефект 13. При одинаковых изменениях в пародонте более благоприятный прогноз заболевания у пациента: 1) более молодого 2) без сопутствующей патологии 3) при сопутствующей патологии 4) при к о м п е н с и р о в а н н о й форме сопутствующей патологии 14. П р о г н о з з а б о л е в а н и я более б л а г о п р и я т е н п р и аналогичных изменениях в пародонте у пациента: 1) до 20 лет 2) до 35 лет 3) более молодого 4) старшего возраста 15. Ортодонтическое лечение целесообразно начать в период: 1) базового л е ч е н и я 2) в ходе хирургического лечения 3) до начала пародонтальной терапии 4) в п е р и о д т е р а п е в т и ч е с к о й р е м и с с и и з а б о л е ­ вания

2) сумма коэффициентов здоровых зубов в 1,5 раза превышала сумму к о э ф ф и ц и е н т о в пораженных зубов 3) суммы к о э ф ф и ц и е н т о в здоровых и поражен­ ных зубов были равны 17. Ш и н а Эльбрехта фиксируется на зубах: 1) замковой системой 2) телескопическими к о р о н к а м и 3) многозвеньевыми кламмерами 4) при п о м о щ и адгезивной системы 18. Ф и з и о т е р а п и ю в период динамического наблю­ дения: 1) п р и м е н я ю т 2) не п р и м е н я ю т 3) п р и м е н я ю т только при обострении 4) п р и м е н я ю т при улучшении клинической кар­ т и н ы болезни 19. Ш и н а Мамлока изготавливается в виде: 1) цельнолитой системы искусственных коронок 2) соединения искусственных коронок лигатурой 3) съемного протеза с системой кламмеров, охва­ тывающих зубной ряд 4) с и с т е м ы ш т и ф т о в , с о е д и н е н н ы х вместе н а ­ кладками на оральной поверхности зубов 20. Ортодонтическое лечение при патологии паро­ донта: 1) не п р и м е н я ю т , 2) п р и м е н я ю т у пациентов моложе 20 лет 3) п р и м е н я ю т независимо от возраста 4) п р и м е н я ю т только у л и ц старшего возраста

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 16. П р и п л а н и р о в а н и и к о н с т р у к ц и и п о с т о я н н о й шины поодонтопародонтограмме необходимо, чтобы: 1) сумма к о э ф ф и ц и е н т о в зубов с п о р а ж е н н ы м пародонтом в 1,5 раза превышала сумму к о э ф ф и ц и ­ ентов здоровых зубов

1 - 1 ; 2 - 1 ; 3 - 3 ; 4 - 2 ; 5 - 4 ; 6 - 4 ; 7 - 1; 8 - 4 ; 9 - 4; 10 - 4; 11 - 4; 12 - 4; 13 - 2; 14 - 4; 15 - 4; 16 - 2; 17 - 3; 18 - 1; 19 - 4; 20 - 3.

Глава 13 ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

После з а в е р ш е н и я д и а г н о с т и ч е с к и х м е р о п р и ­ ятий и определения диагноза болезни врач состав­ л я е т план л е ч е н и я , к о т о р ы й имеет с у щ е с т в е н н ы е отличия в каждом к л и н и ч е с к о м случае. Эти отличия связаны с клиническим диагнозом болезни, а н а м н е ­ зом больного, распространенностью и тяжестью па­ тологических и з м е н е н и й . О б щ и м п р и з н а к о м плана лечения будет последовательное п р и м е н е н и е этапов л е ч е н и я , о с н о в а н н о е на п о н и м а н и и п р и н ц и п о в те­ рапии заболеваний пародонта, з н а н и и п р и ч и н воз­ н и к н о в е н и я и развития болезни. Формирование плана лечения целесообразно проводить путем последовательного п е р е ч и с л е н и я о с н о в н ы х врачебных процедур в пределах каждого этапа. При о п и с а н и и л е ч е н и я отдельных ф о р м б о ­ лезней пародонта будут д а н ы о б о б щ е н н ы е , п р и м е р ­ ные п л а н ы л е ч е н и я , которые м о ж н о использовать в ходе обучения. К а ж д ы й пункт плана л е ч е н и я бу­ дет рассмотрен отдельно, содержать краткое п е р е ­ ч и с л е н и е средств, с п о с о б о в , целей и с п о л ь з о в а н и я и механизмов действия. Но необходимо помнить, что план л е ч е н и я отдельного больного всегда имеет и н д и в и д у а л ь н ы е о т л и ч и я , п о э т о м у будет грубой о ш и б к о й п р и н и м а т ь эти о б о б щ е н н ы е п л а н ы л е ч е ­ ния в качестве эталона и к о п и р о в а т ь их в и с т о р и ю болезни. Врач должен п о м н и т ь все в о з м о ж н ы е средства и способы лечения отдельных нозологических ф о р м

с учетом анамнеза больного, знать показания и про­ т и в о п о к а з а н и я к их п р и м е н е н и ю , п р и м е н я т ь эти методы л е ч е н и я в правильной последовательности, использовать к р и т е р и и контроля качества в ы п о л ­ н е н н о й им процедуры, знать возможные о с л о ж н е ­ н и я и способы их устранения. Только в этом случае лечение будет к о м п л е к с н ы м , э ф ф е к т и в н ы м и п р и ­ ведет к выздоровлению больного.

13Л. ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА ПЛАНЛЕЧЕНИЯ: 1) 2) 3) 4)

коррекция гигиены рта; удаление зубных отложений; контроль гигиены рта; местная м е д и к а м е н т о з н а я п р о т и в о в о с п а л и ­ тельная терапия; 5) общее медикаментозное лечение; 6) • санация зубов (лечение кариеса и др. — пере­ числить); 7) консультация и лечение у стоматолога-орто­ педа (ортодонта). 2-я диспансерная группа (базовоелечение, динами­ ческое наблюдение и поддерживающая терапия)

БАЗОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Коррекция 1гигиены рта

Пункт плана

Средства

Способ

Цель

Индикаторы микробного налета (раствор фуксина, э р и т р о з и н , таблетки для окра­ шивания налета); стоматологическое зер­ кало, пинцет, зонд

Обработать поверхности зубов красителем для в ы ­ явления микробного на­ лета. Определить значение индекса гигиены

Определение гигиеничес­ кого с о с т о я н и я и э ф ф е к ­ тивности индивидуальной гигиены

Д е м о н с т р а ц и о н н ы е модели челюстей, зубная щетка и паста, д о п о л н и т е л ь н ы е средства гигиены И н д и в и д у а л ь н ы й выбор средств г и г и е ­ ны рта

П о д р о б н ы й рассказ и д е ­ монстрация методики очи­ щения зубов на модели; де­ монстрация и объяснение способаприменениядопол­ нительных средств гигиены

Мотивация пациента к л е ­ чению; разъяснение при­ чины болезни и способа её устранения; коррекция н а в ы к о в ухода за п о л о с ­ тью рта.

Средства

Способ

Цель

2. Удаление зубных отложений

С к е й л е р ы , кюреты, э к с к а в а т о р ы ; р е з и ­ новые ч а ш к и и щетки для наконечника; п р о ф е с с и о н а л ь н а я паста для п о л и р о в а ­ ния поверхностей зубов Ультразвуковые или звуковые аппараты для удаления зубного камня Пескоструйные аппараты для предвари­ тельной механической обработки повер­ хности зуба перед полированием Средства для р е м и н е р а л и з а ц и и поверх­ ности зуба после полирования

Механическое удаление м и к р о б н о г о налета, з у б ­ ного к а м н я , п о л и р о в а н и е поверхности зуба Постоянное о р о ш е н и е д е ­ сны и поверхности зуба а н ­ тисептическим раствором Нанесение реминерализующего препарата на о ч и ­ щенную и высушенную по­ верхность зуба (инструкция по применению)

Удаление зубных отложе­ ний со всех п о в е р х н о с ­ тей зуба; устранение всех ретенционных пунктов на поверхности зуба путем тщательного полирования Снижение гиперестезии зубов, реминерализация эмали зуба

3. Контроль гигиены

Зубная щетка, паста, индикаторы зубно­ го налета, место для проведения чистки зубов. Средства для регистрации индек­ са гигиены и демонстрации пациенту ре­ зультатов чистки зубов Проводится при каждом повторном п о ­ с е щ е н и и п о с л е у д а л е н и я зубных о т л о ­ жений

Предварительная чистка зубов пациентом. О к р а ш и ­ вание поверхностей зубов и н д и к а т о р о м налета. О п ­ ределение индекса гигие­ ны. Демонстрация паци­ енту участков сохранения налета. Повторная чистка зубов под контролем врача

Полное удаление зубно­ го н а л е т а со всех п о в е р ­ хностей зубов и любых конструкций в полости рта при однократной чистке зубов. Выработка гигиени­ ческих навыков

Антимикробные и антибактериальные препараты: 0,05 % раствор хлоргексидина; адгезивные лекарственные пленки д и п лена с хлоргексидином; антибактериальные гели и пасты

Ротовые ванны растворами а н т и с е п т и к о в (3—5 м и н ) 2 раза в день после чистки зубов в течение 5—7 сут. Аппликации на десну пле­ н о к , гелей, паст в с т о м а ­ тологическом кабинете при .повторных посещени­ ях на 10—15мин. П р и м е ­ нение в домашних условиях по рекомендации врача

Воздействие на б а к т е р и и зубной бляшки, наруше­ ние механизма адгезии микроорганизмов к эма­ л и зуба

Препараты противовоспалительного действия: 5 % бутадиеновая мазь 10% индометациновая мазь 0,5; 1 % гидрокортизоновая мазь 0,5; 1 % преднизолоновая мазь мазь траумель С (гомеопатическое средствово)

Аппликации, втирания, л е ­ чебные п о в я з к и при каж­ дом повторном посещении до устранения с и м п т о м о в воспаления.

Устранение симптомов восп а л е н и я , о с н о в а н н о е на механизме д е й с т в и я пре­ парата

Поливитаминные комплексы

Внутрь в т е ч е н и е м е с я ц а в соответствии с р е к о м е н ­ дациями производителя или по назначению врача

5. Общее медикаментозное лечение

4. Местная медикаментозная противовоспалительная терапия

Пункт плана

Витамин С (аскорбиновая кислота) Витамин Е (токоферола ацетат) Me кс идол

Местное бактериостатическое действие

Регуляция о к и с л и т е л ь н о восстановительных про­ цессов в тканях организма, антиоксидантное действие, В н у т р ь по 0,1 г 3—4 раза с н и ж е н и е сосудисто-тка­ невой проницаемости, ак­ в день в течение месяца тивизация фагоцитарной Внутрь по 50—100 мг/сут активности лейкоцитов, в течение 3—4 нед стабилизация клеточных 2 мл 5 % раствора внутри­ мембран мышечно; 10—15 инъекций

Пункт плана

Средства

6. Санация зубов (при каждом повторном посещении в соответствии с планом санации)

Способ

Цель

План с а н а ц и и : лечение заболеваний твердых тканей зубов, пульпы и периодонта, замена пломб, удаление зубов по показаниям

Избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е о к к л ю з и о н н ы х по­ 7. Консультация и лечение у стоматолога-ортопеда верхностей зубов, изготовление ортопедических к о н с ­ (ортодонта) трукций, устранение аномалий прикуса

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В х о д е д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я изготавли­ вают о р т о п е д и ч е с к и е к о н с т р у к ц и и для восстанов­ л е н и я отдельных зубов и целостности зубного ряда, по п о к а з а н и я м проводят ортодонтическое лечение. Составляют этапный эпикриз и календарь контроль­ ных о с м о т р о в . При к о н т р о л ь н ы х осмотрах р е г и с ­ т р и р у ю т п а р о д о н т а л ь н ы й статус и к о н т р о л и р у ю т гигиену рта. П р и о б н а р у ж е н и и л о к а л ь н ы х очагов воспаления п р и м е н я ю т местную п р о т и в о в о с п а л и ­ тельную терапию. В этот период лечения возможно плановое хирургическое лечение для и з м е н е н и я п о ­ ложения уздечек губ, дополнительных тяжей в пред­ дверии рта и его углубления. Возможно лечение с о ­ путствующей патологии органов и систем. При отсутствии специальных рекомендаций врачей других с п е ц и а л ь н о с т е й в п и щ е в о й р а ц и о н

включают продукты, богатые белком и витаминами, увеличивают потребление овощей и фруктов с огра­ ничением ж и р о в , углеводов, пряностей. Регулярное трехразовое питание. Рекомендуют воздерживаться от курения, алкоголя и других вредных для здоровья пристрастий, соблюдать режим труда и отдыха. Ч е р е з год при о т с у т с т в и и о ч а г о в в о с п а л е н и я в пародонте (рис. 203, 204) и о п т и м а л ь н о й гигиене рта б о л ь н ы е , п е р е н е с ш и е к а т а р а л ь н ы й гингивит, подлежат с н я т и ю с диспансерного учета и получают рекомендации обязательного профилактического осмотра 2 раза в год. П р о г н о з б о л е з н и б л а г о п р и я т н ы й . При п р о в е ­ дении комплексного лечения наступает полное вы­ здоровление. Отсутствие адекватного лечения и с о ­ хранение локальных факторов болезни создают риск развития л о к а л ь н о г о пародонтита. Отсутствие л е ­ чения с б о л ь ш о й в е р о я т н о с т ь ю з а в е р ш и т с я п а р о ­ донтитом.

Рис. 203. Здоровая десна бледно-розового цвета, плотно прилежит к поверхности зубов. Хорошо видны точечные вдавления и десневой желобок, десневые сосочки заполняют межзубные промежутки.

Рис. 204. Десна пациента, перенесшего хронический катаральный гингивит. Динамическое наблюдение 1 год. Видны следы пластики уздечки верхней губы. Окраска раствором Шиллера—Писарева для выявления скрытых участков воспаления.

13.2. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОНЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ПЛАНЛЕЧЕНИЯ: 1) удаление зубных отложений; 2) п е р в и ч н а я хирургическая обработка очагов некроза; 3) местная м е д и к а м е н т о з н а я п р о т и в о в о с п а л и ­ тельная терапия;

4) общее медикаментозное лечение; 5) санация зубов (лечение кариеса и др. — пере­ числить); 6) п о с л е э п и т е л и з а ц и и у ч а с т к о в п о р а ж е н и я д е с н ы действия врача в соответствии с пла­ ном л е ч е н и я б о л ь н о г о к а т а р а л ь н ы м гинги­ витом. 2-я диспансерная группа (базовое и хирургическое лечение, динамическое наблюдение и поддержи­ вающая терапия)

БАЗОВОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пункт плана

Способ

Антисептическая обработка: 0 , 0 5 % (теплый) раствор хлоргексидина

Р о т о в а я в а н н а в т е ч е н и е Предварительная антисеп­ тическая обработка полос­ Змин. ти рта

2. Пе рвичная хирургичес кая обработка

1. Удал ение зуби[ых отложен!

>х

А п п л и к а ц и о н н а я анестезия: Р о т о в а я в а н н а в т е ч е н и е Поверхностное обезболи­ 3 мин вание перед местным л е ­ 2 % раствор л и д о к а и н а чением ( с п и р т о в ы е растворы п р и м е н я т ь н е д о ­ пустимо) Ватный или марлевый т а м п о н , 0,5 % рас­ Рыхлым ватным тампоном Удаление с г у щ е н н ы х кле­ обработать слизистую обо­ ток э п и т е л и я , слизи, м и к ­ твор хлоргексидина лочку полости рта, я з ы к робного налета Скейлеры, кюреты, экскаваторы, ультра­ М е х а н и ч е с к о е у д а л е н и е Предварительное о ч и щ е ­ звуковые или звуковые аппараты для уда­ зубного камня и бактери­ ние зубов от источника ин­ ального налета с поверхнос­ ф и ц и р о в а н и я пародонта. л е н и я зубного камня тей зубов при постоянном орошении антисептиком Антисептическая обработка: 0,05 % раствор хлоргексидина Ватный (марлевый) тампон с антисеп­ тиком

Ротовая ванна в течение Профилактика внесения 3 мин возбудителя болезни в тка­ Обработка места введения ни при инъекции иглы ватным или марлевым тампоном с антисептиком

И н ф и л ь т р а ц и о н н а я или п р о в о д н и к о в а я Введение иглы только на Б е з б о л е з н е н н а я обработ­ анестезия: у ч а с т к е н е и з м е н е н н о й ка д е с н ы на участках н е ­ кроза Раствор анестетика для проведения мес­ слизистой оболочки тной анестезии, ш п р и ц Предварительное о ч и щ е н и е участков не­ кроза: протеолитические ферменты (0,1 % рас­ твор трипсина, химопсина,химотрипсина)

Аппликация на участок не­ кроза в течение 10—15 мин (смена аппликаторов каж­ дые 1,5—2 мин)

Разрушение некротичес­ ких м а с с , п р е д в а р и т е л ь ­ ное о ч и щ е н и е очага пора­ жения

Иссечение некротизированной десны: с к а л ь п е л ь (десневой н о ж ) , острый э к с ­ каватор № 3 , а н т и с е п т и ч е с к и й раствор, марлевые шарики

Ватным шариком удалить размягченный поверхнос­ т н ы й налет. С к а л ь п е л е м , экскаватором удалить некротизированную десну

О ч и щ е н и е д е с н ы от н е кротизированных участков до подлежащей кровоточа­ щей поверхности,создание условий для местной меди­ каментозной терапии

1

2. Перви шая хирургическая обработка

Цель

Средства

Пункт плана

Средства

3. Местная медикаментозная терапия

Взвесь ( ж и д к а я п а с т а ) м е т р о н и д а з о л а А п п л и к а ц и я на очаг пора­ В о з д е й с т в и е на а н а э р о б ­ в х л о р г е к с и д и н е , гели и р а с т в о р ы м е т ­ ж е н и я и окружающие тка­ н у ю ф л о р у в очаге п о р а ­ ни в течение 10—15 м и н жения ронидазола Недопустимо п р и м е н я т ь лекарственные ф о р м ы на спиртовой и масляной основе П о в я з к и противопоказаны.

4. Общее медикаментоз­ ное лечение

Н е с т е р о и д н ы е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е Внутрь в течение 5—7 дней П р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е в соответствии с р е к о м е н ­ действие, снижение с и м п ­ средства дациями томов и н т о к с и к а ц и и Первый прием: 0,5 г; после­ С н и ж е н и е и н т о к с и к а ц и и дующие по 0,25 г 3 раза в день организма, бактериемии послееды в течение5—7дней

А н т и г и с т а м и н н ы е препараты

В течение 5—7 дней в с о ­ Д е с е н с и б и л и з а ц и я о р г а ­ о т в е т с т в и и с р е к о м е н д а ­ низма, снижение экссуда­ ции и отека циями

Витамин С Аскорутин Поливитамины

Внутрь п о 0,1 г 3—4 р а з а в день в течение месяца. Внутрь по 1 таблетке 3—4 раза в день в течение месяца Внутрь в соответствии с ре­ комендациями

Регуляция о к и с л и т е л ь н о восстановительных про­ цессов, антиоксидантное действие, снижение сосудис­ то-тканевой проницаемос­ ти, активизация фагоцитар­ ной активности лейкоцитов

Э к с к а в а т о р , а н т и с е п т и ч е с к и й р а с т в о р , Удаление р а з м я г ч е н н о г о дентина из кариозной п о ­ дентин для повязок лости, антисептическая об­ работка, временное запол­ нение дентиномдля повязок

Устранение кариозных п о ­ лостей в непосредствен­ ной близости к очагам п о ­ ражения

О X

4. Общее медикаментоз лечение

Цель

Метронидазол

QJ

5. Санация зубов

Способ

АМБУЛАТОРНЫЙ РЕЖИМ В период сохранения участков некроза десны па­ циент нетрудоспособен. Все п е р е ч и с л е н н ы е в ы ш е процедуры необходимо выполнить при первом посе­ щ е н и и , повторные посещения назначать на следую­ щий день или через день. В течение 7—10 дней после­ довательно повторять порядок действий при первом посещении. Объем врачебных действий на повторных осмотрах может сокращаться при условии отсутствия новых участков некроза. В период эпителизации ране­ вой поверхности на 7—10-е сутки целесообразно д о ­ полнить местное медикаментозное лечение примене­ нием кератопластических препаратов (аппликации). Между посещениями в домашних условиях реко­ мендовать пациенту постельный режим, обильное питьё, прием препаратов внутрь (пункт 4 плана лечения). Для ухода за полостью рта при вынужденном ограничении чистки зубов щеткой назначают ротовые ванны из 0,05 % раствора хлоргексидина 3 раза в день по 3—5 мин после приема п и щ и . Отсутствие боли при проведении ги­ гиены рта исключает отказ о т ч и с т к и зубов щеткой. Прием п и щ и в период болезни затруднен. Н е о б ­ ходимо исключить грубую, требующую усилий при

жевании пищу, острые, пряные, копченые продукты, соленья, очень горячую и холодную пишу. При воз­ н и к н о в е н и и боли во время еды в первые д н и лече­ ния п р и м е н я ю т а п п л и к а ц и о н н у ю анестезию в виде ротовой ванны ( 2 % раствор л и д о к а и н а ) . П и щ е в о й р а ц и о н д о л ж е н в к л ю ч а т ь п р о д у к т ы , богатые бел­ ками, витаминами и м и к р о э л е м е н т а м и . После эпителизации участков поражения десны лечение продолжается в соответствии с полным пла­ ном лечения для больного катаральным гингиви­ том (раздел 13.1). Этап динамического наблюдения и восстановительного л е ч е н и я не отличается от л е ­ чения катарального гингивита. П р о г н о з з а б о л е в а н и я п р и п о в е р х н о с т н ы х оча­ говых п о р а ж е н и я х и к в а л и ф и ц и р о в а н н о м л е ч е н и и б л а г о п р и я т н ы й — в ы з д о р о в л е н и е без п о т е р и д е сневых с о с о ч к о в ; п р и о б ш и р н ы х участках некроза и глубоких очаговых поражениях — потеря десневых с о с о ч к о в , п о я в л е н и е п р о м е ж у т к о в между зубами, частичное обнажение корня. П р е к р а щ е н и е лечения после э п и т е л и з а ц и и п о р а ж е н н ы х участков п р и в е ­ дет к п р о г р е с с и р о в а н и ю хронического воспаления и развитию пародонтита. При отсутствии лечения — неблагоприятный прогноз ж и з н и больного.

13.3. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: 1) коррекция гигиены рта; 2) удаление зубных отложений; 3) местная м е д и к а м е н т о з н а я п р о т и в о в о с п а л и ­ тельная терапия;

4) общее медикаментозное лечение; 5) контроль гигиены рта; 6) санация зубов (лечение кариеса и др. — пере­ числить); 7) гингивэктомия; 8) консультация и лечение у стоматолога-орто­ педа (ортодонта). 2-я диспансерная

группа

БАЗОВОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

3. Местная медикаментозная противовоспалительная терапия

2. Удаление зубных о тложений

1. Коррекция гигиены рта

Пункт плана

Средства

Способ

Цель

Индикаторы микробного налета (рас­ твор ф у к с и н а , э р и т р о з и н , таблетки для о к р а ш и в а н и я налета); стоматоло­ гическое зеркало, пинцет, зонд

О б р а б о т а т ь п о в е р х н о с т и зу­ бов красителем для выявления м и к р о б н о г о налета. О п р е д е ­ лить значение индекса гигиены

Определение гигиеничес­ кого с о с т о я н и я и э ф ф е к ­ тивности индивидуальной гигиены

Демонстрационные модели челюстей, зубная щетка и паста, д о п о л н и т е л ь ­ ные средства гигиены. И н д и в и д у а л ь н ы й выбор средств ги­ гиены рта

Подробный рассказ и демонс­ трация методики очищения зубов на модели; о б ъ я с н е н и е способа применения д о п о л н и ­ тельных средств гигиены

Мотивация пациента к ле­ чению; разъяснение при­ чины болезни и способа её устранения; исправление привычного способа ухода за полостью рта

С к е й л е р ы , кюреты, экскаваторы; ре­ зиновые чашки и щетки для наконеч­ ника; профессиональная паста для п о ­ л и р о в а н и я поверхностей зубов Ультразвуковые или звуковые аппара­ ты для удаления зубного камня П е с к о с т р у й н ы е а п п а р а т ы для пред­ варительной механической обработ­ ки поверхности зуба перед п о л и р о ­ ванием Средства для р е м и н е р а л и з а ц и и п о ­ верхности зуба после п о л и р о в а н и я

Механическое удаление м и к ­ робного налета, зубного кам­ ня, полирование поверхнос­ ти зуба Постоянное орошение десны и п о в е р х н о с т и зуба а н т и с е п ­ тическим раствором Нанесение реминерализующего препарата на очищенную и вы­ с у ш е н н у ю п о в е р х н о с т ь зуба (инструкция по применению)

Удаление зубных отложе­ н и й с о всех п о в е р х н о с ­ тей зуба; устранение всех ретенционных пунктов на поверхности зуба в ре­ зультате тщательного п о ­ лирования Снижение гиперестезии зубов, реминерализация эмали зуба

Антимикробные и антибактериаль­ ные препараты: 0,05 % раствор хлоргексидина; антибактериальные гели и пасты

Р о т о в ы е в а н н ы из р а с т в о р о в антисептиков (3—5 мин) 2 раза в день после чистки зубов в те­ чение 5—7 сут Промывание ложных карманов Аппликации и введение в кар­ маны (в условиях стоматологи­ ческого кабинета при повторных посещениях на 10—15 мин)

Воздействие на б а к т е р и и зубной б л я ш к и , н а р у ш е ­ ние адгезии микроорга­ н и з м о в к эмали зуба. Местное антибактериаль­ ное действие.

Препараты противовоспалительного действия: 5 % бутадиеновая мазь 10%индометациновая мазь 0,5 %, 1 % гидрокортизоновая мазь 0,5 %, 1 % преднизолоновая мазь гепариновая мазь

Аппликации, втирания, ле­ ч е б н ы е п о в я з к и при п о в т о р ­ ных посещениях до устранения симптомов воспаления

Устранение симптомов восп а л е н и я , о с н о в а н н о е на механизме действия пре­ парата

4. Общее медикаментозное лечение

Пункт плана

Средства Поливитаминные комплексы

Витамин С (аскорбиновая кислота) Витамин Е (токоферола ацетат) Ме кс идол

Контроль гигиены рта

6.

Санация зубов

8.

Цель

Внутрь в течение месяца в с о ­ ответствии с рекомендациями производителя или п о н а з н а ­ ч е н и ю врача

Регуляция о к и с л и т е л ь н о восстановительных про­ цессов в тканях организма, антиоксидантное дейс­ Внутрь по 0,1 г 3—4 раза в день твие, снижение сосудистотканевой проницаемости, в течение месяца активизация фагоцитар­ Внутрь по 50— 100 мг/сут в т е ­ ной активности л е й к о ц и ­ чение 3—4 нед тов, стабилизация клеточ­ по 2 м л 5 % раствор внутримы­ ных мембран шечно; 10—15 инъекций

При гипертрофии д е с н ы , вызванной приемом медикаментов ( д и ф е н и н , гидантоин, ц и к л о с п о ­ рин и др.), необходима замена препарата или временная его отмена по согласованию с назначив­ шим препарат врачом

5.

7.

Способ

Такой же, как при лечении катарального гингивита.

Гингивэктомия

Ход о п е р а ц и и о п и с а н в 11-й Устранение л о ж н о г о к а р ­ главе мана

Консультация ортопеда (ортодонта)

Нормализация о к к л ю з и о н н ы х с о о т н о ш е н и й

Динамическое наблюдение и прогноз

В течение года. При продолжении приема препаратов, в ы ­ зывающих гипертрофию д е с н ы , возможны рецидивы за­ болевания. При лечении прогноз болезни благоприятен. Без своевременного лечения происходит поражение всех структур пародонта.

13.4. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА

ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Выполнение первых трех пунктов плана лечения не отличается от такового при катаральном гинги­ вите. При удалении зубных отложений зубной камень необходимо удалять на всех доступных поверхностях зуба, р а с п о л о ж е н н ы х не только над уровнем десны (непосредственно в полости рта), но и в просвете па­ родонтального кармана, насколько позволяют к л и ­ ническая ситуация и ощущения пациента. Отдельные особенности местного и общего медикаментозного лечения обусловлены стадией течения болезни.

1) коррекция гигиены рта; 2) удаление зубных отложений; 3) контроль гигиены рта; 4) местная м е д и к а м е н т о з н а я п р о т и в о в о с п а л и ­ тельная терапия; 5) общее медикаментозное лечение; 6) санация зубов (лечение кариеса и др.); 7) кюретаж пародонтальных к а р м а н о в (указать область о п е р а ц и и ) ; 8) открытый кюретаж пародонтальных карманов (указать область о п е р а ц и и ) ; 9) лоскутная операция (указатьобластьоперации); 10) другие виды хирургического лечения (уточ­ нить); 11) консультация и лечение у стоматолога-орто­ педа (ортодонта); 12) на этапе д и н а м и ч е с к о г о наблюдения и вос­ становительного лечения дополнительное принятие решения о п р и м е н е н и и методов реконструктивной хирургии.

В стадии обострения требуется интенсивная проти­ вовоспалительная и антимикробная лекарственная те­ рапия. Выбори обоснование применения антибактери­ альных средств подробно описаны в следующей главе. В стадии хронического течения (вне обострения) системное п р и м е н е н и е а н т и б и о т и к о в (однократно за 1 ч д о п р о ц е д у р ы ) о п р а в д а н о т о л ь к о при удале­ н и и зубного к а м н я и при п р о в е д е н и и хирургичес­ кого л е ч е н и я (премедикация и послеоперационный период). Другая системная антибактериальная тера­ пия не только мало полезна, н о и приводит к п о я в ­ л е н и ю резистентных к а н т и б а к т е р и а л ь н ы м средс­ твам штаммов пародонтопатогенных бактерий,

что снижает э ф ф е к т и в н о с т ь лечения. В стадии хро­ нического течения пародонтита необходимо, прежде всего, готовить больного к хирургическому лечению, устраняя все л о к а л ь н ы е ф а к т о р ы воспаления (зуб­ ной к а м е н ь , плохая гигиена рта и др.). Готовность больного к хирургической с а н а ц и и п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в о п р е д е л я е т с я его с п о ­ собностью самостоятельно и э ф ф е к т и в н о устранять м и к р о б н ы й налет с поверхности зубов. В стадии терапевтической ремиссии пародонтита системное применениеантибиотиковможнооправдать только в ы п о л н е н и е м реконструктивных о п е р а ц и й . О с о б е н н о с т ь ю местной медикаментозной про­ т и в о в о с п а л и т е л ь н о й терапии является п о н и м а н и е врачом того, что а п п л и к а ц и и препаратов на десну при наличии кармана н е э ф ф е к т и в н ы . Необходима лекарственная терапия в просвете пародонтального кармана (удаление камня, промывание карманов ан­ тисептиком, внесение препаратов в карман). С другой стороны, чрезмерное увлечение врача этими проце­ дурами создает у больного впечатление их самодоста­ точности, пациент видит успех своего выздоровле­ ния не в гигиене рта, а в количестве и разнообразии средств, применяемых врачом при местном лечении. Такая ситуация складывается в трех случаях: 1) недоста­ ток знаний врача о патогенезе пародонтита; 2) отсутс­ твие у врача хирургического навыка; 3) низкая мотива­ ция пациента, вызванная двумя первыми причинами. На этапе х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я н е о б х о д и м о п р и д е р ж и в а т ь с я т р е б о в а н и й по п о д г о т о в к е б о л ь ­ ного, соблюдать показания к л е ч е н и ю , качественно выполнять каждую о п е р а ц и ю и обеспечивать долж­ н ы й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й уход. В стадии ремиссии пародонтита на этапе динами­ ческого наблюдения и восстановительного лечения необходимо обеспечить восстановление п о л н о ц е н ­ ной функции жевания и устранение травматических узлов. Это достигается изготовлением п о с т о я н н ы х шинирующих конструкций, а при необходимости — ортодонтическим лечением. Последовательность действий врача в период ремиссии болезни подробно рассмотрена в соответствующей главе, но отдельно следует напомнить, что наличие сопутствующей пато­ логии органов и систем организма требует повышен­

ного внимания к ним со стороны стоматолога. В этот период л е ч е н и я пародонтита недостаточно вмеша­ тельств, о г р а н и ч е н н ы х полостью рта, необходимо последовательное л е ч е н и е у с п е ц и а л и с т о в в связи с болезнями, о с л о ж н я ю щ и м и течение пародонтита. Прогноз заболевания благоприятен при лег­ кой и средней степени деструктивных и з м е н е н и й . При тяжелом пародонтите вероятность длительного сохранения зубов значительно ниже, но последова­ тельное комплексное лечение способно значительно продлить период, в течение которого больной может пользоваться собственными зубами. Возможно это т о л ь к о при условии с д е р ж и в а н и я воспалительных проявлений, поддержании здоровья организма и э ф ­ фективного ортопедического лечения.

13.5. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТОЗА ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: 1) коррекция гигиены рта; 2) удаление зубных отложений; 3) контроль гигиены рта; 4 ) с а н а ц и я зубов; 5) м е с т н о е и с и с т е м н о е п р и м е н е н и е средств, стимулирующих микроциркуляцию и обменные процессы в организме; 6) консультация и лечениеу стоматолога-ортопеда. Пациенты с диагнозом «Пародонтоз» подлежат о б я з а т е л ь н о м у л е ч е н и ю с п р и м е н е н и е м методов профессиональной гигиены: удаление зубных отло­ ж е н и й , коррекция и контроль гигиены. При прове­ дении с а н а ц и и полости рта уделяют особое внима­ ние гиперестезии зубов, которая становится частой причиной ухудшения гигиенического состояния по­ лости рта в связи с б о л е з н е н н ы м и о щ у щ е н и я м и . П р о г н о з б о л е з н и б л а г о п р и я т н ы й при л е г к о й и средней степени. Присоединение воспалительных изменений в пародонте, появление патологической п о д в и ж н о с т и и с н и ж е н и е высоты альвеолы более % дл и н ы корней зубов увел и ч и вают риск потери зубов.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ И ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечебная процедура

Средства

Реминерализация твердых тканей зу­ бов, лечение гипе­ рестезии

2,5 % раствор гли­ церофосфата каль­ ция; 10 % р а с т в о р х л о ­ рида или глюконата кальция

Способ применения Для введения ле­ карственного вещес­ тва в ткани применя­ ется электрофорез

Цель

Механизм

Улучшение процессов минерального обмена, стимуляция ремине­ рализации и трофики тканей зубов болеуто­ ляющее действие

Фармакологические свойства препаратов кальция сочетаются с действием поля пос­ тоянного тока

Лечебная процедура

Средства лак Бифлуорид12

Реминерализация твердых тканей зу­ Материал «БВ» бов, лечение гипе­ С о с т о и т и з д в у х рестезии водных растворов: Б В - 1 - 30% рас­ твор нитрата каль­ ция; Б В - 2 - 30% раствор кислого фосфорнокислого аммония.

Способ применения

Цель

Механизм

Наносят на о ч и щ е н ­ ные и высушенные зубы т о н к и м с л о ­ ем д в а ж д ы , а затем при необходимости повторяют процеду­ ру через неделю

Болеутоляющее д е й ­ ствие; угнетение про­ цесса д е м и н е р а л и ­ зации; активация процесса реминерализации твердых тка­ ней зуба

Обеспечивает запеча­ тывание дентинных трубочек; с о е д и н е н и я фтора способствуют снижению кислотной растворимости эмали; стимулируют образо­ вание заместительного дентина

Растворы наносят последовательно на очищенные и в ы ­ сушенные зубы

Запечатывание дентинных трубочек, ре­ минерализация твер­ дых т к а н е й , л е ч е н и е гиперестезии зуба

Последовательное н а ­ несение на поверхность дентина растворов при­ водит к формированию твердой м и н е р а л ь н о й п л е н к и из кристаллов б р у ш и т а на п о в е р х ­ ности дентина, бло­ кирующей движение жидкости в дентинных трубочках

К о р р е к ц и я г и г и е ­ О т к а з от к р у г о в ы х Устранение местных П р е к р а е н и е д е й с т в и я н ы рта и г о р и з о н т а л ь н ы х травмирующих фак­ причины возникнове­ д в и ж е н и й щ е т к о й торов ния дефекта на в е с т и б у л я р н о й и оральной поверх­ ностях зубов

Лечение клиновидных дефектов, эрозии Пломбирование де­ Строгое соблюдение Устранение боли; вос­ Запечаты ван ие дентин­ эмали ф е к т о в ф о т о п о л и ­ р е к о м е н д а ц и й п р о ­ становление анатоми­ ных трубочек; м и к р о ­ мерами изводителя в работе ческой ф о р м ы зуба механическая связь с пломбировочным материалов для рестав­ материалом рации с тканями зуба. Т р е н т а л в т а б л е т ­ Внутрь по 0,2 г 3 раза У л у ч ш е н и е к р о в о с ­ Б л о к и р у ю т ф е р м е н т ках набжения т к а н е й , ус­ фосфодиэстеразу, уве­ в сутки транение гипоксии л и ч и в а ю т содержание Ц А М Ф в клетках, с н и ­ жают адгезию и агрега­ ц и ю тромбоцитов Антисклероти­ ческая и вазотропная терапия (применять после согласо­ вания с врачами других специаль­ ностей)

15 % раствор компламина в ам­ пулах

Для внутримышеч­ Улучшение м и к р о ­ н о г о в в е д е н и я п о циркуляции тканей 2 мл 1 —3 раза в сут­ ки

Расширяет п е р и ф е р и ­ ческие сосуды, умень­ шает явления гипоксии, и агрегацию тромбоци­ тов

Симвастатин в таб­ Внутрь по 5—10мг 1 Предотвращение о б ­ Ингибирует ферменты летки раз в сутки вечером разования атероскле- синтеза свободного хо­ лестерина, снижает его ротических бляшек уровень в крови Аскорбиновая кислота (витамин С); никотиновая кислота (витамин РР); ретинол (витамин А); Рутин (витамин Р); тиамина хлорид (витамин B ); токоферола ацетат (витамин Е). t

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ

Рис. 205. Клиническая ситуация 1

ш е н и е м т е м п е р а т у р ы тела до 37,9° С. В а н а м н е з е диабет, уровень глюкозы в п е р и ф е р и ч е с к о й крови н а т о щ а к 7,5 м м о л ь / л . П а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы 6—9 м м . П а т о л о г и ч е с к а я п о д в и ж н о с т ь зубов I — III степени. Назовите группы заболеваний пародонта, к ко­ торым может относиться д а н н а я патология. Какие д а н н ы е а н а м н е з а н е о б х о д и м о в ы я с н и т ь для уточ­ н е н и я диагноза? Какие методы диагностики необ­ ходимо п р и м е н и т ь для уточнения диагноза? Какой п л а н л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й следует о п р е д е л и т ь до у с т а н о в л е н и я о к о н ч а т е л ь н о г о д и а г н о з а ? О б о с ­ нуйте отдаленный прогноз заболевания.

П а ц и е н т Л . ( р и с . 205), 29 лет, обратился с ж а ­ л о б а м и на к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы при ч и с т к е зу­ бов, н е п р и я т н ы й запах изо рта. Считает себя боль­ н ы м более 10 лет, когда стал о б р а щ а т ь в н и м а н и е на п о я в л е н и е к р о в и во в р е м я ч и с т к и зубов. П о ­ сещал стоматолога каждые 6 мес получал лечение зубов по поводу кариеса. В области 321 | 123 к а р ­ м а н ы 3,5 м м . Д е с н а о к р а ш е н а р а с т в о р о м Ш и л ­ лера—Писарева. Назовите группу заболеваний пародонта, к к о ­ торой может относиться д а н н а я патология. Что я в ­ ляется причиной патологических изменений десны у этого п а ц и е н т а ? Определите индекс П М А в о б ­ ласти 321 | 123. Какой метод диагностики необхо­ д и м о п р и м е н и т ь для у т о ч н е н и я д и а г н о з а ? Опре­ делите п р е д в а р и т е л ь н ы й п л а н л е ч е н и я для этого б о л ь н о г о . О п р е д е л и т е группу д и с п а н с е р н о г о н а ­ блюдения.

Рис. 206. Клиническая ситуация 2 П а ц и е н т Р.(рис. 206), 27 лет, о б р а т и л с я с ж а ­ л о б а м и на отсутствие зубов, их п о д в и ж н о с т ь , к р о ­ воточивость д е с н ы , выделение г н о я , боль, н е п р и ­ я т н ы й запах и з о рта, частые случаи п р и п у х л о с т и десны, которые сопровождаются болью и повы­

Рис. 207. Клиническая ситуация 3 Пациент М.(рис. 207), 16 лет, обратился с целью п р о ф и л а к т и ч е с к о г о осмотра. В анамнезе частые ан­ гины (до 4 раз в год). Полость рта санирована, К П У = 10, целостность зубных рядов не нарушена. Индекс гигиены API (по Лангу) 6 7 % ; O H I - S (по Грину-Вермиллиону) 1,9 балла; индекс кровоточивости десне­ вой борозды SBI (по Мюлеману) 10%; П М А 2,38%; глубина з о н д и р о в а н и я зубодесневого с о е д и н е н и я не превышает 2,5 мм, на ортопантомограмме целос­ тность кортикальных пластин у вершин межальвео­ л я р н ы х перегородок не нарушена; масса десневой жидкости на фильтровальной бумаге 0,1 мг. В м и к ­ р о б н о й б л я ш к е при б а к т е р и о л о г и ч е с к о м исследо­ вании выделены A. actinomycetemcomitans, P. gingiva­ lis, B.forsythus. Дайте к л и н и ч е с к у ю оценку результатам обсле­ дования. Определите диагноз. Сформулируйте цель лечения. Определите критерии излеченности. Обос­ нуйте меры диспансерного наблюдения.

с описанием вариантов рентгенологической кар­ т и н ы д и ф ф е р е н ц и р у е м ы х з а б о л е в а н и й . Составьте план л е ч е н и я п а ц и е н т а для каждого из д и ф ф е р е н ­ цируемых заболеваний. Определите группу д и с п а н ­ серного наблюдения.

Рис. 208. Клиническая ситуация 4 П а ц и е н т к а А.(рис. 208), 23 лет, обратилась с жа­ лобами на и з м е н е н и е цвета десны, появление крови при ч и с т к е з у б о в , иногда слабую б о л е з н е н н о с т ь . Вестибулярная поверхность 1 | 1 п о к р ы т а к е р а м и ­ ч е с к и м и в и н и р а м и . Градуированный з о н д погру­ жается на 2,5 мм. На рентгенограмме кортикальная пластина у в е р ш и н ы межальвеолярной перегородки сохранена. Перечислите симптомы заболевания. Опреде­ лите порядок собственных действий при инструмен­ тальном о б с л е д о в а н и и п а р о д о н т а . Вычислите и н ­ декс П М А в области ц е н т р а л ь н ы х р е з ц о в верхней челюсти. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с ­ тику и сформулируйте диагноз. Определите причину заболевания. Составьте план л е ч е н и я . Определите группу диспансерного наблюдения.

Рис. 210. Клиническая ситуация 6. Пациент С.(рис. 210), 34 лет, обратился с жало­ бами на кровоточивость и боль в десне при чистке зу­ бов, приеме п и щ и , постоянный привкус крови и не­ п р и я т н ы й запах изо рта. Последние полгода десна увеличена. При осмотре клинические карманы у всех зубов 5—7 мм, десна кровоточит при зондировании. На ортопантомограмме кортикальная пластина у вер­ шин межальвеолярных перегородок не определяется. Перечислите с и м п т о м ы заболевания и назовите болезни, при которых эти с и м п т о м ы наблюдаются. Проведите дифференциальную диагностику бо­ л е з н и с указанием критериев, и с к л ю ч а ю щ и х иной диагноз. Определите план дополнительного обсле­ д о в а н и я , обоснуйте его. Составьте план лечения па­ циента. Определите собственные действия при вы­ п о л н е н и и п у н к т о в плана л е ч е н и я , дайте п р о г н о з заболевания.

Рис. 209. Клиническая ситуация 5. П а ц и е н т Ф.(рис. 209), 25 лет, обратилась с жа­ л о б а м и на к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы и боль во время приема п и щ и и чистки зубов. Беременность 20 нед. При обследовании определяются клинические кар­ м а н ы 5 мм в о б л а с т и 321 | 123. д е с н а к р о в о т о ч и т при зондировании. Опишите симптомы болезни. Составьте план до­ п о л н и т е л ь н о г о о б с л е д о в а н и я , о б о с н у й т е его. На­ зовите з а б о л е в а н и я со сходной к л и н и ч е с к о й к а р ­ тиной. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику

Рис. 211. Клиническая ситуация 7 Пациент Н.(рис. 211), 29 лет, обратился с жало­ бами на общее недомогание, боль, которая усилива­ ется при приеме любой п и щ и , невозможность чис-

тки зубов, потерю аппетита. Температура тела 38,5°С, кожные покровы сероватого оттенка, поднижнечел ю с т н ы е и передние ш е й н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы увеличены, болезненны при пальпации. Открывание рта свободное, глотание слабо болезненно. На обеих челюстях десна грязно-серого цвета, отдельные д е ­ сневые сосочки отсутствуют. Сформулируйте вопросы, необходимые для уточ­ н е н и я д и а г н о з а , дайте им о б о с н о в а н и е . Составьте план д о п о л н и т е л ь н о г о о б с л е д о в а н и я , о б ъ я с н и т е , зачем нужны з а п р а ш и в а е м ы е сведения. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, обосновывая п р и ­ з н а к и , по к о т о р ы м проводится и с к л ю ч е н и е . О п и ­ шите порядок врачебных действий при проведении местных лечебных мероприятий. Определите целе­ сообразность системного п р и м е н е н и я лекарствен­ ных препаратов, назначьте с и с т е м н о е м е д и к а м е н ­ тозное лечение.

Рис. 213. Клиническая ситуация 9 Пациентка Ц.(рис. 213), 32 лет, обратилась с жа­ л о б а м и на п о я в л е н и е к р о в и п о с л е д н и е п о л г о д а , а иногда боль в д е с н е после ч и с т к и зубов н и ж н е й челюсти. Лекарственных препаратов не принимает. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не у в е л и ч е н ы , б е з б о л е з н е н н ы . К а р м а н ы 3—5 мм. Н а о р т о п а н т о мограмме высота межальвеолярных перегородок сохранена, кортикальная пластина на их вершинах не нарушена. Перечислите симптомы болезни. Сформули­ руйте вопросы, которые необходимы для уточнения а н а м н е з а болезни и ж и з н и . Проведите д и ф ф е р е н ­ циальную диагностику и сформулируйте диагноз. Составьте план л е ч е н и я и обоснуйте его. О п и ш и т е основное лечебное вмешательство в плане лечения и критерий выздоровления.

Рис. 212. Клиническая ситуация 8 П а ц и е н т У.(рис. 212), 24 лет, о б р а т и л с я с ж а ­ л о б а м и на о п у х о л ь д е с н ы , з а т р у д н е н н ы й п р и е м п и щ и , иногда боль и п о я в л е н и е крови. С о п р о в о ж ­ д а ю щ и й п а ц и е н т а р о д с т в е н н и к с тревогой в ы с к а ­ зывает п р е д п о л о ж е н и е о з л о к а ч е с т в е н н о м н о в о о б ­ разовании. В анамнезе эпилепсия, принимает гидантоин. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не у в е л и ­ ч е н ы , б е з б о л е з н е н н ы . К а р м а н ы 5—9 м м . Н а о р топантомограмме высота межальвеолярных пе­ регородок сохранена, кортикальная пластина на их вершинах не нарушена. Перечислите клинические и рентгенологи­ ческие симптомы заболевания. Сформулируйте вопросы, необходимые для уточнения анамнеза болезни. Назовите болезни с похожей клиничес­ кой к а р т и н о й , проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, установите диагноз. Назначьте план л е ч е н и я , если н е о б х о д и м о , составьте план д о п о л ­ н и т е л ь н о г о о б с л е д о в а н и я . О б о с н у й т е п р о г н о з за­ б о л е в а н и я . О п р е д е л и т е группу д и с п а н с е р н о г о н а ­ блюдения.

Рис. 214. Клиническая ситуация 10 Пациент К.(рис. 214), 16лет. Направлен и з р а й о н ной п о л и к л и н и к и для консультации и лечения. Ж а ­ лоб нет. Регулярно чистит зубы, курит. Патология органов и систем не выявлена, телосложение н о р мостеническое, физическое развитие соответствует возрасту. При осмотре состояние десны и поверхнос­ тей зубов обеих челюстей соответствует представлен­ ному на фотографии изображению. При рентгеноло­ гическом исследовании патологические изменения альвеолярной кости не выявлены.

Назовите клинические симптомы заболева­ н и я и р а с с ч и т а й т е И Г по Ф е д о р о в у — В о л о д к и ной. Проведите дифференциальную диагностику и сформулируйте диагноз. Опишите ретгенологическую картину, которую следует п о н и м а т ь как «патологические и з м е н е н и я не выявлены». С о ­ ставьте план л е ч е н и я .

заболевания. Предложите пациентке альтерна­ тивные планы лечения. Обоснуйте преимущества и н е д о с т а т к и к а ж д о г о из п р е д л о ж е н н ы х п л а н о в лечения. Определите целесообразность шиниро­ вания.

Рис. 216. Клиническая ситуация 12. Рис. 215. Клиническая ситуация 11. П а ц и е н т к а Д.(рис. 215), 42 лет, обратилась с жа­ л о б а м и на п о п а д а н и е п и щ и и з а т р у д н е н н о е о ч и ­ щение моляров и премоляров верхней челюсти с п р а в а , к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы и иногда н о ю щ у ю боль в этом участке. При осмотре в межзубных п р о ­ межутках зубов 15, 16, 17 о с т а т к и п и щ и , м и к р о ­ бный налет, десна цианотична, кровоточит при з о н ­ д и р о в а н и и , к а р м а н ы 5 мм в области зуба 15, 8 мм в о б л а с т и зубов 16 и 17; п о д д е с н е в о й з у б н о й ка­ м е н ь ; зуб 16 имеет п а т о л о г и ч е с к у ю п о д в и ж н о с т ь I с т е п е н и ; Э О Д : 17 — б м к А , 16 — 1 2 м к А , 15 — 5 мкА, 14 — 6 мкА. Опишите рентгенограмму. Определите при­ чину б о л е з н и , с ф о р м у л и р у й т е и обоснуйте диагноз

Пациент Ж.(рис. 216), 35 лет, жалобы на появле­ ние промежутков между зубами, обнажение корней зубов, чувствительность зубов при приеме холодной и к и с л о й п и щ и . П о л г о д а назад проходил л е ч е н и е в связи с «воспалением десны», проводилось хирур­ гическое л е ч е н и е , от д а л ь н е й ш е г о л е ч е н и я о т к а ­ зался. П а ц и е н т н е г а т и в н о о ц е н и в а е т проведенное ранее л е ч е н и е , но полученные р е к о м е н д а ц и и соб­ людает. Карманы отсутствуют, патологическая под­ вижность зубов I степени: 12, 11, 21, 22, 32, 31,42,41. Индекс гигиены API 15%. Определите д и а г н о з з а б о л е в а н и я . О ц е н и т е ре­ зультаты проведенного ранее л е ч е н и я , дайте разъ­ я с н е н и я пациенту в связи с его жалобами и оценкой исхода л е ч е н и я . Составьте план л е ч е н и я . Опреде­ лите группу диспансерного наблюдения.

Глава 14 ОБОСНОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

П а р о д о н т и т представляет собой р а з н о р о д н у ю группу и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й т к а н е й п а р о ­ донта, и м е ю щ и х р а з н ы е с п е ц и ф и ч е с к и е возбуди­ тели — н е к л о с т р и д и а л ь н ы е а н а э р о б н ы е бактерии. Согласно классификации ВОЗ они объедены в группу так н а з ы в а е м ы х п а р о д о н т о п а т о г е н н ы х б а к т е р и й . Микроорганизмы пародонтопатогенных ви­ дов выделяются из десневой борозды не более чем у 6—12% здоровых людей молодого и зрелого воз­

•v

ii>k

'

ч

;'

раста с п о м о щ ь ю П Ц Р ( г е н о д и а г н о с т и к а ) и прак­ т и ч е с к и не в ы д е л я ю т с я культуральным ( б а к т е р и ­ о л о г и ч е с к и м ) м е т о д о м . Это м о ж н о р а с ц е н и в а т ь как «здоровое» носительство патогена микроба. Провести точную грань между «здоровым» носительством патогена и резидентными видами бактерий трудно. В отечественной литературе до последнего времени преобладала точка зрения о п о л и м и к р о б ­ ном происхождении пародонтита как смешанной

,ч

Porphyromonas gingivalis Actinobacillus actinomycetemcommitans Рис. 217. Пародонтопатогенные микроорганизмы при разных видах микроскопии. Верхняя часть — электронная микро­ скопия, ув. 2000х; средняя часть — световая микроскопия под иммерсией, ув. 90х; нижняя часть — общий вид коло­ ний на 5 % гемин-агаре и световая микроскопия мазков из колоний, ув. 90х.

оппортунистической и н ф е к ц и и и выявление и н ф е к ­ ц и о н н о г о агента считалось ненужным. В о з м о ж н о , такое противоречие с в я з а н о с ц и р ­ куляцией в микробных популяциях потенциально пародонтопатогенных видов особых генов, опреде­ л я ю щ и х их п о в ы ш е н н у ю в и р у л е н т н о с т ь и и н ф е к ­ ционные свойства, а также с генетической пред­ р а с п о л о ж е н н о с т ь ю части человеческой популяции к определённым м и к р о б н ы м видам. Таким образом, пародонтит как и н ф е к ц и о н н о е воспалительное заболевание, находится на границе классической и оппортунистической инфекцион­ ной болезни. Во всяком случае, пародонтит чаще носит харак­ тер п о л и и н ф е к ц и и , вызываемой пятью о с н о в н ы м и видами анаэробных бактерий — пародонтопатогенными видами (рис. 217): actinobacillus actinomycetemcommitans; bacteroides forsithus; prevotella intermedia; porphyromonas gin­ givalis; treponema denticola. Кроме перечисленных видов, в дальнейшем раз­ витии деструкции тканей пародонта принимают учас­ тие и другие резидентные виды. Обсуждается их роль как первичных этиологических агентов пародонтита. Это грамотрицательные — Eykenella corrodens, WoT linella rectus, Fusobacterium necroforum, F. nucleatum, Treponema spp. и грамположительные — Actinomyces israelii, A. naeslundii, A. viscosus, Peptostreptococcus mi­ cros, Streptococcus intermedius, Streptococcus sanguis и др.

ные нарушения параметров клеточного и гумораль­ ного иммунитета у п а ц и е н т о в с в о с п а л и т е л ь н ы м и заболеваниями пародонта, причём как с и с т е м н ы е , так и местные. Основным парадоксом в патогенезе пародонтита остается отсутствие р а з л и ч и й в к л и н и ч е с к о й к а р ­ т и н е , с в я з а н н о й с альтерацией т к а н е й пародонта, и п р и н ц и п и а л ь н о р а з н ы м и механизмами этой аль­ терации, которые определяются реактивностью о р ­ ганизма человека (рис. 218). Гены иммунного ответа наряду с «нормальной» о т в е ч а е м о с т ь ю и м м у н н о й с и с т е м ы на а н т и г е н ы м и к р о о р г а н и з м о в , могут к о д и р о в а т ь « н и з к у ю » или «высокую» отвечаемость у разных л и ц . Однако в обоих случаях итогом патогенетических п р о ц е с ­ сов с т а н о в и т с я п р о г р е с с и р у ю щ а я альтерация т к а ­ ней пародонта. У людей с «низкой» отвечаемостью она происхо­ дит в результате активизации пародонтопатогенных бактерий и их токсинов, а при «высокой» — из-за ал­ лергических и т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к и х ф е н о м е н о в . И то, и другое с о п р о в о ж д а е т с я н а р у ш е н и е м м и к ­ р о ц и р к у л я ц и и и альтеративными п р о ц е с с а м и , что в свою очередь создает благоприятные условия для прогрессирования оппортунистической и особенно анаэробной флоры.

В настоящее время доказаны случаи м о н о и н ф е к ­ ции, вызванной одним из перечисленных пародонто­ патогенных видов. Установлены семейные в с п ы ш к и пародонтита, а с с о ц и и р о в а н н ы е с представителями A. actinomycetemcommitans и P. gingivalis. В с в я з и с этим в последние годы за рубежом интенсивно раз­ рабатываются диагностические системы для геноди­ агностики или П Ц Р - д и а г н о с т и к и ( н а п р и м е р , муль­ типлексная тест-система для П Ц Р — MicroDent,

Возникающий порочный крут обеспечивает под­ ключение следующих аутоиммунных механизмов: — поликлональная активация л и м ф о ц и т о в с рез­ ким увеличением титров антител к различным рези­ дентам, в том числе перекрестно реагирующих (по­ казано с п о м о щ ь ю иммуноферментного анализа); — антигенная мимикрия эпитопов антигенов па­ родонтопатогенной ф л о р ы с т к а н я м и организма; — срыв толерантности при генетически низком уровне иммунного ответа на антигены пародонтопа­ тогенных бактерий, — дефицит функции Т-цитотоксических/суп-

дотоксинов пародонтопатогенных бактерий, — нарушение процессинга антигенов и их взаи­ модействия с М Н С — 2 белками макрофагов и других антиген-представляющих клеток. Эта к о н ц е п ц и я подверждается д а н н ы м и о гете­ рогенности человеческой популяции по генам локу14.1 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ сов HLA DR и D Q , а также генов, кодирующих с и н ­ ИММУНИТЕТА тез интерлейкинов. ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА Избыточная продукция Ил-1 (i вместо нормаль­ ного Ил-1 а приводит к активации остеокластов аль­ в е о л я р н о й кости и п р о г р е с с и р у ю щ е м у и п р а к т и ­ Д а н н ы е об иммунологических механизмах раз­ чески необратимому р а з р у ш е н и ю костной основы вития пародонтита достаточно противоречивы, альвеол зуба. что подтверждает гетерогенность данной патологии Следовательно, для о ц е н к и и м м у н н о г о статусг и необходимость д а л ь н е й ш е г о с о в е р ш е н с т в о в а н и я больного п а р о д о н т и т о м ц е л е с о о б р а з н о у ч и т ы в а п к л а с с и ф и к а ц и и с учётом э т и о л о г и ч е с к и х и п а т о ­ ряд системных параметров, которые могут характе г е н е т и ч е с к и х ф а к т о р о в . Установлены с у щ е с т в е н ­

н ы х м и к р о о р г а н и з м о в . В 2004—2005 гг. р а з р а б о ­ т а н а о т е ч е с т в е н н а я с и с т е м а для г е н о д и а г н о с т и к и пародонтита и начаты ее к л и н и ч е с к и е и с п ы т а н и я .

ризовать два п р и н ц и п и а л ь н о различных иммуноло­ гических варианта развития пародонтита. При первом иммунологическом варианте (нор­ мальная и повышенная реактивность) параметры основных популяций и субпопуляций Т - л и м ф о ц и тов, В - л и м ф о ц и т о в , Т-хелперов, Т - ц и т о т о к с и ч е с к и х / с у п р е с с о р н ы х клеток и и м м у н о - р е г у л я т о р н ы й индекс ( И Р И ) находятся на уровне верхней границы н о р м ы (в относительном выражении). Более с у щ е с т в е н н ы е о т к л о н е н и я о т м е ч а ю т с я у с у б п о п у л я ц и й к л е т о к , несущих Fc — р е ц е п т о р ы для иммуноглобулинов ( N K - л и м ф о ц и т ы , макро­ фаги и нейтрофилы с маркером CD16). У боль­ ных с такими иммунологическим вариантом раз­ вития п р о ц е с с а количество н о р м а л ь н ы х к и л л е р о в о б ы ч н о н а х о д и т с я на у р о в н е н и ж н е й г р а н и ц ы н о р м ы . Что касается ф а г о ц и т и р у ю щ и х к л е т о к — м о н о ц и т о в и н е й т р о ф и л о в , на к о т о р ы х в ы я в л я ­ ется F c - р е ц е п т о р , то п о п у л я ц и я м о н о ц и т о в также соответствует н и ж н е й г р а н и ц е н о р м ы , а п о п у л я ­ ц и я н е й т р о ф и л о в , н а п р о т и в , находится на уровне верхней г р а н и ц ы н о р м ы . У т а к и х б о л ь н ы х более и н т е н с и в н о происходит ф а г о ц и т о з , так как Fc-ре­ цептор для и м м у н о г л о б у л и н о в ответствен за а к т и ­ в а ц и ю ф а г о ц и т о з а б а к т е р и а л ь н ы х клеток, о п с о н и з и р о в а н н ы х а н т и т е л а м и . Это м о ж н о п о д т в е р д и т ь при оценке респираторного метаболизма л е й к о ­ цитов м е т о д о м з и м о з а н - с т и м у л и р о в а н н о й л ю м и нол-зависимой хемилюминесценции (показатели спонтанной и индуцированной хемилюминесцен­ ции г р а н у л о ц и т о в , как п р а в и л о , с у щ е с т в е н н о п р е ­ вышают норму).

Наиболее выраженные изменения иммунограммы наблюдаются в отношении экспрессии ре­ цепторов C D 2 5 , CD71 и C D 9 5 . Эти с у б п о п у л я ц и и лимфоцитов обычно увеличены по сравнению с нор­ мой в 1,5—2 раза и более. Аналогичные и з м е н е н и я о т м е ч е н ы и для ф а г о ц и т и р у ю щ и х к л е т о к п р и в ы ­ с о к о й р е а к т и в н о с т и б о л ь н ы х . Так, с у б п о п у л я ц и я моноцитов с рецепторами C D 2 5 для Ил-2 увеличи­ вается в 1,8 раза по с р а в н е н и ю с нормой. П о - в и д и ­ мому, это свидетельствует о п о в ы ш е н н о й р е а к ц и и м о н о ц и т о в на и н т е р л е й к и н о в ы й сигнал с Т-хелпе­ ров при в о с п а л е н и и . Э к с п р е с с и я C D 9 5 на н е й т р о филах и моноцитах также увеличивается п р и м е р н о в 2 раза по с р а в н е н и ю с нормой. Второй и м м у н о л о г и ч е с к и й в а р и а н т р а з в и т и я процесса (с низкой реактивностью) характеризуется распределением основных параметров Т — и В-систем на уровне н и ж н е й границы нормы. Только C D 16 субпопуляция (нормальные киллеры), как правило, существенно увеличивается по сравнению с таковой у здоровых л и ц и больных с высокой реактивностью. Существенно ниже уровня нижней границы нормы находятся п о к а з а т е л и , ф а г о ц и т а р н о й а к т и в н о с т и , в том числе полученные методом х е м и л ю м и н е с ц е н ­ ции лейкоцитов. Параметры экспрессии рецепторов С D 2 5 , CD71 и C D 9 5 о т л и ч а ю т с я от в е р х н е й г р а н и ц ы н о р м ы не более чем на 50—60% (рис. 219). Только экспрес­ сия C D 2 5 на моноцитах может быть более выражена (примерно в 2 раза выше верхней границы нормы). В большинстве случаев в иммунном статусе па­ ц и е н т о в преобладают п р и з н а к и и м м у н о д е ф и ц и т а

Г Е Н Ы И М М У Н Н О Г О ОТВЕТА

1 НИЗКАЯ ОТВЕЧАЕМОСТЬ (ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ) АКТИВИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ

|

1 ВЫСОКАЯ ОТВЕЧАЕМОСТЬ (ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ)

|

i |

г

Т О К С И Ч Е С К А Я АЛЬТЕРАЦИЯ ПАРОДОНТА

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ И ПАРОДОНТЕ А Л Л Е Р Г И Ч Е С К А Я АЛЬТЕРАЦИЯ ПАРОДОНТА

г МИКРОБНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ С ПРИСОЕДИНЕНИЕМ АЛЛЕРГИИ НА А Н Т И Г Е Н

| 1

г

АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ С АКТИВИЗАЦИЕЙ РЕЗИДЕНТНОЙ ФЛОРЫ

В Ы Р А Ж Е Н Н Ы Е К Л И Н И Ч Е С К И Е П Р О Я В Л Е Н И Я ( Г Н О Й Н Ы Й ЭКССУДАТ, КРОВОТОЧИВОСТЬ ДЕСНЫ, ДЕСТРУКЦИЯ ТКАНИ) Рис. 218. Развитие пародонтита при разных типах реактивности организма человека

Т-системы иммунитета, ф а г о ц и т а р н о й активности с дисбалансом рецепторов клеточной к о о п е р а ц и и , снижение продукции гуморальных факторов местной защиты. В фазе обострения заболевания наблюдается резкое п о в ы ш е н и е количества про воспалительных цитокинов и, напротив, снижение противовоспали­ тельных, а в период ремиссии — наоборот. С п е ц и а л ь н ы м и и с с л е д о в а н и я м и ( П Ц Р , ИФА) при з а б о л е в а н и я х п а р о д о н т а , включая н а ч а л ь н ы е проявления гингивита, м о ж н о выявить нарушения уровня ц и т о к и н о в ( И л - 1 а , Ил-1(3, Ил-4, Ил-6, О Н Ф и др.) в десневой жидкости, крови десны, экссудате пародонтального кармана и смешанной слюне, в с ы ­ воротке венозной крови, а также других местных н е ­ специфических факторов (снижение активности л и зоцима, бета-лизинов, к о м п о н е н т о в комплемента) и с н и ж е н и е секреторного IgA в полости рта. При более в ы р а ж е н н о м и м м у н о д е ф и ц и т е , на­ пример, у больных сахарным диабетом или у В И Ч инфицированных, хронический пародонтитявляется неотъемлемой частью клинического с и м п т о м о к о м п лекса. У больных с низкой реактивностью, п о м и м о типичной пародонтопатогенной ф л о р ы , в развитии воспаления участвуютактиномицеты, фузобактерии, спирохеты и стрептококки полости рта. Количество

м и к р о о р г а н и з м о в этих видов резко увеличивается. Нередко заболевание у иммунокомпрометированных пациентов протекает в виде кандида-ассоциированного пародонтита л и б о при прогрессирующем уве­ л и ч е н и и количества фузобактерии и спирохет (фузоспирохетоз). В последнем случае процесс быстро приобретает вид язвенно-некротического гингивита или пародонтита. У больных сахарным диабетом, за­ болеваниями крови и пациентов с онкологическиой патологией из пародонтальных к а р м а н о в , п о м и м о типичной пародонтопатогенной флоры, выделяются представители семейства кишечных бактерий (про­ тей, клебсиелла, кишечная палочка), ацинетобактер и синегнойная палочка. Особенности иммунных процессов в патогенезе пародонтита делают практически неизбежной хрон и з а ц и ю процесса даже в случае его острого начала. Более того, гингивит без правильного лечения и со­ ответствующих гигиенических мероприятий очень быстро переходит в пародонтит. С о с т о я н и е г у м о р а л ь н о г о и м м у н и т е т а при па­ родонтите в целом отражает х р о н и ч е с к о е р е ц и д и ­ вирующее течение процесса. В период обострения хронического пародонтита наблюдается тенденция к у в е л и ч е н и ю количества с ы в о р о т о ч н ы х и м м у н о -

CD3 (Т-лимфоциты) 250

индуцированная зимозаном

CD4 (Т-хелперы/индукторы) CD8 (Т-цитоксич./супрес.)

спонтанная

, CD4/CD8

CD95 (антиген апоптозаАРО-1/Fas

CD21 (зрелые В-лимфоциты)

CD95 (антиген апоптозаАРО-1/Fas)

CD16 (NK-клетки)

CD95 (антиген апоптозаАРО-1/Fas)

CD71 (рецептор трансферина)

CD16 (Fc - рецепторы на нейтрофилах)

C D 1 6 ( F c - рецепторы на моноцитах)

CD71 (рецептор трансферина) CD25 (рецептор!Ь2)

Ряд1

•

CD25 (рецепторIL-2)

Ряд2 —*—РядЗ

Ряд4

Рис. 219. Сравнительная характеристика параметров иммунного статуса (рецепторов лейкоцитов) у больных пародонтитом. Ряд 1 — здоровые, нижняя граница нормы; ряд 2 — больные с низкой реактивностью; ряд 3 — здоровые, верхняя гра­ ница нормы; ряд 4 — больные с высокой реактивностью

глобулинов. С п о м о щ ь ю И Ф А установлено, что к о ­ личество IgG-AT к основным пародонтопатогенным видам, а также к Fusobacterium necroforum, Actinomy­ ces israelii, A. naeslundii, Streptococcus intermedins, St. sanguis у в е л и ч и в а е т с я в 1,5—2 раза. При р а з в и т и и к а н д и д а - а с с о ц и и р о в а н н о г о пародонтита всегда от­ мечается положительная И Ф А с полисахаридными антигенами С. albicans. Вместе с тем м о ж н о выделить некоторые отли­ чия при о п и с а н н ы х в ы ш е двух и м м у н о л о г и ч е с к и х вариантах развития заболевания. Так, уровень IgG достоверно повышен по сравнению со здоровыми до­ норами у больных как с нормальной и высокой реак­ тивностью (22,39±0,94 г/л), так и с низкой (21,74±2,73 г/л). П о в ы ш е н и е уровней Ig М и IgA при первом ва­ рианте обычно менее значимо, а при втором иммуно­ логическом варианте наблюдается незначительное, но с т а т и с т и ч е с к и д о с т о в е р н о е п о в ы ш е н и е у р о в ­ ней IgM и IgA по сравнению со здоровыми людьми. Очевидно, это связано с выраженным и длительным раздражением иммунной системы бактериальными агентами, поддерживающими хроническое гнойное воспаление в тканях пародонта. При первом вари­ анте картина более характерна для банального ост­ рого воспалительного процесса.

14.2. ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРОФЛОРЫ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ Существует м н е н и е , что чувствительность р а з ­ ных видов а н а э р о б о в , в том числе п а р о д о н т о п а т о ­ генных, принципиально не различается и для их эрадикации достаточно применения препаратов группы имидазола или а н т и б и о т и к о в - л и н к о с а м и д о в ( л и н комицин и клиндамицин). О д н а к о это далеко не так. За последние 10—20 лет н а к о п л е н о достаточно данных о резистентности отдельных видов п а р о д о н т о п а т о г е н н ы х б а к т е р и й не только к имидазолам и линкомицину, но и к беталактамам, тетрациклинам, левомицетину и макролидам. Существуют как естественные, так и приобретён­ ные механизмы устойчивости. Изучена резистент­ ность более 1600 ш т а м м о в о б л и г а т н о - а н а э р о б н ы х видов, выделенных при воспалительных заболе­ ваниях ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и п а р о д о н т и т е в клиниках Москвы с 1985 по 2005 г. Установлено н е ­ уклонное увеличение числа резистентных штаммов

к классическим препаратам с «противоанаэробным» механизмом действия. По с р а в н е н и ю с 1985 г. возросла ( п р и м е р н о в 3 раза) у с т о й ч и в о с т ь ш т а м м о в к «старым» м а к р о лидным препаратам — эритромицину и особенно к олеандомицину (до 65,0 и 7 2 , 5 % соответственно). С 2 5 % в 1985 г. до 4 0 % в 2005 г. у в е л и ч и л о с ь число штаммов, устойчивых к метронидазолу. С 1995 г. от­ мечен и н т е н с и в н ы й рост числа штаммов, устойчи­ вых к тетрациклину. В настоящее время выявляется до 3 0 % устойчивых штаммов. Исследования чувствительности штаммов бак­ терий in vitro п о з в о л и л и р а с п о л о ж и т ь группы химиопрепаратов по степени её убывания следующим образом: — антибиотики, для которых чувствительные и высокочувствительные штаммы составляют более 90%: макролиды — кларитромицин, спирамицин, р о к с и т р о м и ц и н , из бета-лактамных — амоксиклав, карбеницилин, цефтриаксон, а также лайнезалиды, телитромицин, грамицидин С, левомицетин, рифампицин; — препараты, чувствительность к которым с о ­ ставляет от 81 д о 9 0 % : из ц е ф а л о с п о р и н о в — ц е ф а м а н д о л , из макролидов — а з и т р о м и ц и н , а также имепенем и д о к с и ц и к л и н ; из фторхинолонов — гемифлоксацин, моксифлоксацин; — п р е п а р а т ы с с о о т в е т с т в у ю щ и м показателем от 61 до 8 0 % : л и н к о с а м и д ы — л и н к о м и ц и н , к л и н ­ д а м и ц и н , из бета-лактамов — а м о к с и ц и л л и н , цефал е к с и н , из фторхинолонов — л е в о ф л о к с а ц и н , спарфлоксацин; — препараты с показателем от 30 до 6 0 % : и м и дазолы — метронидазол, нитазол, из макролидов — э р и т р о м и ц и н , о л е а н д о м и ц и н , из бета-лактамов — а м п и ц и л л и н , цефотаксим, цефтазидим, а также тетрациклин и фторхинолоны — ц и п р о ф л о к с а ц и н , ломефлоксацин, норфлоксацин; — препараты с показателем ниже 30 %: пеницил­ л и н , а м и н о г л и к о з и д ы , из ф т о р х и н о л о н о в — налпдиксовая кислота, о ф л о к с а ц и н , клотримазол.

14.3. МЕТОДЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА П о с к о л ь к у с п е к т р возбудителей п а р о д о н т и т а чрезвычайно разнообразен, а чувствительность к а н ­ тибиотикам сильно варьирует, своевременное выяв­ л е н и е возбудителя и его чувствительности к а н т и ­ б а к т е р и а л ь н ы м препаратам имеет первостепенное значение в купировании обострения. Это о с о б е н н о

важно при быстро прогрессирующем, агрессивном течении заболевания. Микроскопическое исследование Хотя микроскопическое исследование мало и н ­ ф о р м а т и в н о с т о ч к и зрения этиологии, о н о позво­ ляет подтвердить как минимум две позиции: Во-первых, при микроскопии неокрашенной зуб­ ной биоплёнки можно установить преобладание н и ­ тевидных и подвижных извитых форм над мелкими кокковыми. Во-вторых, в фиксированном препарате при окраске по Граму устанавливается преобладание грамотрицательной флоры, преимущественно ните­ видных, мицелиальных и извитых форм над грамположительными кокковыми (рис. 220). Оба м и к р о с к о п и ч е с к и х п р и з н а к а означают су­ щественное ухудшение гигиенического с о с т о я н и я тканей пародонта и зубного ряда. Это является п р и ­ знаком воспаления пародонта. Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование с последую­ щей и д е н т и ф и к а ц и е й возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам является золо­ тым стандартом в диагностике пародонтита и выяс­ нении его этиологического варианта (рис. 221). Оно обязательно должно быть количественным и вы­ полняться с соблюдением требований а н а э р о б н о й транспортировки (транспортные системы Стюарта, Эймса, тиогликолевые) и анаэробного культивиро­ вания (5 % кровяной агар с гемином и менадионом).

Молекулярно-биологическое исследование В настоящее время не во всех случаях проводят традиционное бактериологическое исследование с применением анаэробного культивирования, кото­ рое доступ но далеко не всем лечебным учреждениям. Разрабатывают современные скрининговые методы с и с п о л ь з о в а н и е м п о л и м е р а з н о й ц е п н о й р е а к ц и и ( П Ц Р - д и а г н о с т и к а ) . Так, п р и м е н е н и е П Ц Р - с и с т е м ы для выделения пяти основных па­ р о д о н т о п а т о г е н н ы х видов и л и г р и б о в к а н д и д а (в случае к а н д и д а - а с с о ц и и р о в а н н о г о п а р о д о н т и т а ) позволяет быстро определить спектр возбудителей и подобрать антимикробную терапию с учётом рода и вида микробов даже без определения чувствитель­ ности (таб. 1).

К с о ж а л е н и ю , п р и м е н е н и е а н а э р о б н о г о куль­ т и в и р о в а н и я о г р а н и ч е н о дороговизной и трудоём­ костью исследования и т е х н и ч е с к и м и п р и ч и н а м и . Для облегчения определения чувствительности ана­ эробных бактерий к антибиотикам в анаэробных ус­ ловиях предложена м о д и ф и к а ц и я д и ф ф у з и о н н о г о метода с использованием кассет отечественного п р о ­ изводства — кассетный микрометод.

Кроме того, интенсивно разрабатываются П Ц Р системы для выявления генов резистентности (в Рос­ сии уже имеются наборы для определения резистен­ тности к тетрациклину и эритромицину). П о к а з а н и я и перечень основных видов лабора­ торных микробиологических исследований при за­ болеваниях пародонта утверждены М З и С Р РФ в 2006 г. (таб. 2). Существует с т а н д а р т н ы й н а б о р транспортных систем в зависимости от вида иссле­ дуемого материала и метода диагностики (таб. 3). П р и у с т а н о в л е н и и д и а г н о з а з а б о л е в а н и я врач руководствуется о с н о в н ы м и и д о п о л н и т е л ь н ы м и методами исследования, а микробиологическая диа­ гностика имеет п р и н ц и п и а л ь н о е значение для на­ значения лечения. В связи с этим следует выделять: — пародонтит, а с с о ц и и р о в а н н ы й с A. actinomy­ cetemcommitans, так как д а н н ы й возбудитель обла­ дает естественной резистентностью к производным имидазола; — хронический генерализованный пародон­ тит и пародонтит, а с с о ц и и р о в а н н ы й с ф у з о с п и р о -

Рис. 220. Общий вид мазка из пародонтального кармана: пре­ обладание грамотрицательных, нитевидных и спиралевид­ ных форм бактерий (фузобактерии, трепонемы, бактероиды)

Рис. 221. Колонии Prevotella intermedia с зонами бета-гемо­ лиза на 5 % кровяном гемин-агаре (культивирование в анаэростате в течении 5 сут)

хетозом, так как ф у з о б а к т е р и и о б ы ч н о устойчивы к «старым» макролидам; — х р о н и ч е с к и й генерализованный пародонтит, р а з в и в ш и й с я на ф о н е сахарного диабета, гематоло­ гических заболеваний и В И Ч , так как в этих случаях воспаление поддерживаюттрансбионтные виды (энтеробактерии и с и н е г н о й н а я палочка), требующие п р и м е н е н и я препаратов группы фторхинолона; — к а н д и д а - а с с о ц и и р о в а н н ы й пародонтит, так как активизация грибов требует п р и м е н е н и я произ­ водных к е т о к о н а з о л а ( и т р а к о н а з о л , ф л ю к о н а з о л ) ; нистатин в настоящее время м а л о э ф ф е к т и в е н .

14.4. ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ И ПРОБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА При лечении пародонтита необходимо учиты­ вать современные представления о ведущих звеньях его патогенеза. Показания для антимикробной химиотерапии при пародонтите: — обострение хронического генерализованного пародонтита; — проведение открытого кюретажа и лоскутных о п е р а ц и й на пародонте (периоперационная х и м и о ­ терапия); — проведение любых стоматологических вмеша­ тельств у пациентов с дефектами иммунной системы (заболевания крови, диабет и др.). О б о с н о в а н и е м системного п р и м е н е н и я а н т и б и ­ о т и к о в п р и п а р о д о н т и т е является н е с т о й к а я и н е ­ достаточная санация пародонтальных карманов от пародонтопатогенных видов при использовании только местной антибактериальной терапии. Очевидно, что консервативная терапия должна обязательно включать антибактериальный и иммун о м о д у л и р у ю щ и й к о м п о н е н т ы . Большие надежды в последние годы возлагают на бактериальные пре­ параты н о р м а л ь н о й ф л о р ы — пробиотики. Целенаправленную антибактериальную тера­ п и ю п р о в о д я т п р е п а р а т а м и , э ф ф е к т и в н ы м и в от­ н о ш е н и и а н а э р о б н ы х б а к т е р и й . Это а н т и б и о т и к и макролиды и азалиды ( р о к с и т р о м и ц и н , м и д е к а м и цин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин), л и н к о м и ц и н и к л и н д а м и ц и н (далацин Ц ) , д о к с и ц и к л и н , производные имидазола (трихопол, метронидазол, флагил, нитазол, тинидазол), местно — л е вомицетин и т е т р а ц и к л и н ы , грамицидин С.

Перечисленные группы рекомендованы как пре­ параты выбора и могут быть использованы для эмпи­ рической антибиотикотерапии (таб. 1) Д а н н ы е об этиологическом агенте (агентах) или чувствительности ассоциации, выделенной из паро­ д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в , позволяет скорректировать этиотропную антибиотикотерапию. «Мягкую» иммуномодулирующую терапию про­ водят препаратами, которые одновременно способс­ твуют р е г е н е р а ц и и т к а н е й и я в л я ю т с я м е т а б о л и ­ ческими корректорами (имудон, л и к о п и д , галавит, с а н г в и р и т р и н , н о в о и м а н и н и препараты из зверо­ боя, календулы и пр.). При нарушениях иммунного статусав схемылечения заболеваний пародонта целесообразно включать: — и м м у н о м о д у л я т о р ы ( и м у д о н , л и к о п и д , га­ лавит, препараты и н т е р ф е р о н а , антибиотики с и м муномодулирующими свойствами) в зависимости от характера иммунологических нарушений; — противовирусные препараты (амиксин, ацикл о в и р и др.) при н о с и т е л ь с т в е возбудителей п р о ­ блемных вирусных и н ф е к ц и й ; — п р о т и в о г р и б к о в ы е препараты (итраконазол, флюконазол и др.) при выявлении дрожжеподобных грибов кандида. В последние годы иммуномодулирующая актив­ ность п о к а з а н а у н е к о т р ы х а н т и б и о т и к о в группы макролидов (рокситромицин, к л а р и т р о м и ц и н , с п и ­ р а м и ц и н ) , ц е ф а л о с п о р и н о в 3-го п о к о л е н и я ( ц е ф д и з и м , ц е ф т р и а к с о н ) и г р а м и ц и д и н а С (в к о м п ­ лексе с п о л и в и н и л п и р р о л и д о н о м или декстринами для местного п р и м е н е н и я ) . М а к р о л и д н ы е антибиотики, которые в стомато­ логической практике назначают внутрь: — р о к с и т р о м и ц и н ( р у л и д ) п о 150 мг 2 р а з а в сутки; — р о в а м и ц и н ( с п и р а м и ц и н ) по 3 0 0 м л н . ЕД 3 раза в сутки; — а з и т р о м и ц и н (сумамед) по 2 5 0 м г или 1 раз в сутки; — м и д е к а м и ц и н ( м а к р о п е н ) п о 0,5 г 2 р а з а в сутки. И м м у н о м о д у л и р у ю щ у ю активность некоторых препаратов ( л и н к о м и ц и н , к л и н д а м и ц и н , метронидазол) м о ж н о увеличить при местном п р и м е н е н и и в виде полимерных комплексов (адгезивные плёнки д и п л е н - д е н т а с л и н к о м и ц и н о м , О О О «Норд-Ост», Россия). Весьма э ф ф е к т и в н о м е с т н о е п р и м е н е н и е а н ­ т и с е п т и к о в . О д н а к о их д е й с т в и е о б ы ч н о н е п р о ­ д о л ж и т е л ь н о (3—4 мес) при условии п р а в и л ь н о г о пародонтологического л е ч е н и я (снятие зубных от­ л о ж е н и й , х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ) . С э т о й целью п р и м е н я ю т препараты хлоргексидина — э л ю д р и л , эльгидиум, пародиум ( Ф р а н ц и я ) , корсодил (Вели-

к о б р и т а н и я ) , метрогил-дента (Германия), а м и д е н т (Россия) и гекситидина — гексорал (Германия), гивалекс (Украина). Они отличаются наиболее ш и р о к и м спетром антимикробного действия и н и з к и м и МП К. В процессе развития пародонтита изменяется качественное и количественное соотношение рези­ дентной ф л о р ы в биотопе десны и зубной борозды,

что м о ж н о расценивать как своеобразный дисбиоз. Увеличивается микробная обсеменённость со сдви­ гом от преобладания грамположительных кокковых ф о р м к грамотрицательным нитевидным и извитым. Получены обнадёживающие результаты закрепления ремиссии заболевания с п о м о щ ь ю различных пробиотиков (лактобактерина, бифидумбактерина и т. п.).

Таблица 1. Показания к применению разных схем химиотерапии в зависимости от этиологического агента пародонтита Показания

Дозировка

Системно: генерализованный пародонтит, ассоци­ и р о в а н н ы й с P. gingivalis, P. intermedia, B.forsythus, P. micros, Т. denticola, Fusobacterium spp., но не с A. actinomycetemcomitans, Actinomyces

400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5—7 дней (при средней степени тяжес­ ти) или 10—14 дней (при пародонтите тяжёлой степени)

Препарат Метронидазол

Местно: л о к а л и з о в а н н ы й пародонтит при п о л о ­ П л ё н к и д и п л е н - д е н т а с м е т р о н и д а жительной П Ц Р н а основные пародонтопатогены, золом на десну на ночь в течение 10— но не A. actinomycetemcommitans, Actinomyces 14 дней Линкомицин

Системно: генерализованный пародонтит, ассоци­ и р о в а н н ы й с P. gingivalis, P. intermedia, B.forsythus, P. micros, Т. denticola, Fusobacterium spp., но не с A. actinomycetemcomitans, Actinomyces

П о 250 мг 3 раза в сутки внутрь в тече­ ние 7 дней (при средней степени т я ­ жести) или 14 дней (при пародонтите тяжёлой степени)

Местно: л о к а л и з о в а н н ы й пародонтит при п о л о ­ Плёнки диплен-дентас линкомицином жительной П Ц Р н а основные пародонтопатогены, на десну на ночь в течение 10— 14 дней но не A. actinomycetemcommitans, Actinomyces Ровамицин (спирамицин)

Системно: генерализованный пародонтит, в том 300 млн ЕД 3 раза в сутки внутрь в те­ числе, а с с о ц и и р о в а н н ы й с A. actinomycetemcomi­ чение 5—7 дней (при средней степени тяжести) или 10—14 дней (при паро­ tans, Actinomyces донтите тяжёлой степени) Местно: л о к а л и з о в а н н ы й пародонтит при п о л о ­ Плёнки д и п л е н - д е н т а с р о в а м и ц и н о м жительной П Ц Р на основные пародонтопатогены, на десну на ночь в течение 14 дней в том числе, на A. actinomycetemcomitans, Actinomyces

Грамицидин С

Местно: генерализованный или л о к а л и з о в а н н ы й Защёчные таблетки с грамицидином С пародонтит при положительном тесте на о с н о в ­ по 1500 ЕД: сосать 4 раза в сутки в те­ ные пародонтопатогены, в том числе, при преоб­ чение 5—7 дней ладании Fusobacterium spp., S. intermedins

Таблица 2. Основные виды лабораторных микробиологических исследований при заболеваниях пародонта Вид исследования

Показания

П Ц Р - д и а г н о с т и к а пародонти­ Все случаи пародонтита у взрослых, а также при подростковом и юношеском та в сочетании с антибиотиког- пародонтите с упорным и быстро прогрессирующим течением. Выявление вида пародонтопатогенных бактерий для подбора антибактериальных пре­ раммой паратов и контроля эффективности их применения через 1—2 нед лечения Тяжелые формы генерализованного пародонтита взрослых, плохо поддаю­ щиеся лечению. Выявление вида пародонтопатогенных бактерий для конт­ роля эфективности базового лечения, применения средств профессиональ­ ной гигиены или курса антибиотиков, ранней диагностики рецидивов Обследование членов семьи больного, у которого выявлены пародонтопатогенные бактерии, особенно A. actinomycetemcomitans, с целью антибак­ териальной п р о ф и л а к т и к и повторного заражения членов семьи

Окончание таблицы 2. Показания

Вид исследования

ПЦР-диагностика пародонти­ В случаях сложного протезирования или внутрикостной имплантации зу­ та в с о ч е т а н и и с антибиотико- бов, связанной с большими ф и н а н с о в ы м и затратами, анализ видового со­ става патогенов может быть полезен для назначения адекватной антибак­ граммой териальной профилактики на стадии подготовки к этим видам лечения. Относительным показанием следует считать все ситуации, при которых оправдано получение объективных данных о наступлении стойкой ремис­ сии (после курсапародонтологическоголечения,особенное применением лоскутных операций, коррекции прикуса в практике ортодонтии и т. п.). Отсутствие пародонтопатогенных бактерий в этих случаях позволит более уверенно гарантировать стабилизацию состояния больного, а их выявле­ ние дает возможность своевременно назначить адекватное лечение. Компьютерная иммунограмма ( и м м у н н ы й статус) в сочетании с анализом на антитела к про­ блемным инфекциям (ИФА): ви­ русы простого герпеса, Э п ш т е й на—Барра, цитомегаловирус, хламидии, токсоплазмы Посев на грибы кандида с определением их чувствитель­ ности к противогрибковым пре­ паратам

Тяжелые и вялотекущие ф о р м ы генерализованного пародонтита взрос­ лых, устойчивые и плохо поддающиеся лечению. Случаи заболеваний челюстно-лицевой области с выраженной сопутс­ твующей патологией Перед проведением внутрикостной и м п л а н т а ц и и зубов или сложного протезирования, связанных с большими ф и н а н с о в ы м и затратами. П р и з н а к и к а н д и д а - а с с о ц и и р о в а н н о г о пародонтита, кандидоза полос­ ти рта. При сопутствующей хронической патологии желудочно-кишечного трак­ та, дисбактериозе к и ш е ч н и к а

Таблица 3. Виды лабораторных исследований и взятие материала Вид исследования П ЦР-диагностика

Антибиотикограмма, на грибы кандида

Место взятия материала

Транспортная система

Материал (экссудат) из пародонталь­ П л а с т и к о в ы е п р о б и р к и « Э п п е н ного кармана с п о м о щ ь ю стерильно­ дорф» с к р ы ш е ч к о й на 1 мл и специ­ го штифта для высушивания каналов альной средой для транспортировки или микробраша п о с е в Материал (экссудат) из пародонталь­ Пластиковые пробирки «Эппендорф» ного кармана с п о м о щ ь ю стерильно­ или специальная транспортная систе­ го штифта или тампоном из комплек­ ма со средой Стюарта или Эймса та транспортной системы

К о м п ь ю т е р н а я и м м у н о г р а м ­ Кровь из вены 6—8 мл ма

Пластиковые конические пробирки с гепарином

Л ю б ы е с т е к л я н н ы е или п л а с т и к о ­ Проблемные инфекции (ИФА), Кровь из вены 1—2 мл интерлейкиновый профиль Кровь из десны во время лоскутной вые п р о б и р к и с х о р о ш о притёртой пробкой операции 1 мл

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Пародонтопатогенные виды относят к группе: 1)лактобактерий 2)бактероидов 3)стафилококков 4) энтеробактерий

2. Из гнойного экссудата пародонтальных абсцессов наиболее часто выделяют: 1) превотеллы P. intermedia и порфиромонады Р. gingivalis 2) стафилококки S. aureus и стрептококки S. pyogenes 3) энтеробактерий Е. coli и синегнойную палочку P. aeruginosa 4) клебсиеллы К. pneumonia и палочку протея Р. mirabilis

3. С а к т и в и з а ц и е й а к т и н о м и ц е т о в с в я з ы в а ю т раз­ витие: 1) флегмоны челюстно-лицевой области 2) остеомиелита челюстно-лицевой области 3) х р о н и ч е с к о г о р е ц и д и в и р у ю щ е г о а ф т о з н о г о стоматита 4) хронического генерализованного пародонтита 4. Э н д о т о к с и н ы пародонтопатогенных грамотрицательных бактерий вызывают: 1) д е м и н е р а л и з а ц и ю эмали зуба 2) токсическую альтерацию пародонта 3) блокаду нервных с и н а п с о в 4) блокаду ф у н к ц и и паращитовидных желез и де­ ф и ц и т кальция 5. Резорбция костной ткани при пародонтите проис­ ходит в результате: 1) активации остеокластов Ил—1 (бета) 2) активации системы комплемента 3) стимуляции выработки IgE 4) стимуляции выработки IgA 6. Д л я г е н о д и а г н о с т и к и п а р о д о н т и т а с п о м о щ ь ю П Ц Р п р и м е н я ю т системы, содержащие Д Н К : 1) Staphylococcus epidermidis, Streptococcus mitis, Corinebacterium xerosis 2) Bacteroides forsithus, Prevotella intermedia, Por­ phyromonas gingivalis, Treponema denticola, Actinoba­ cillus actinomycetemcommitans 3) Bacteroides fragilis, Salmonella derbi, Shigella Sonne, Escherichia coli 4) Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Lac­ tobacillus acidophylis 7. Для лабораторной диагностики этиологии паро­ донтита рекомендуется: 1) о ц е н к а л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л ы и и м м у н о г раммы 2) оценка антибиоти ко граммы в анаэробных ус­ ловиях 3) микроскопическое исследование содержимого пародонтального кармана 4) П Н Р - д и а г н о с т и к а и посев на грибы 8. Для лабораторной диагностики с целью выбора анти­ бактериального лечения пародонтита рекомендуется: 2) оценка антибиотикограммы в анаэробных ус­ ловиях 3) микроскопическое исследование содержимого пародонтального кармана 4) П Ц Р - д и а г н о с т и к а и посев на грибы

9. П р и з н а к и о б о с т р е н и я х р о н и ч е с к о г о г е н е р а ­ лизованного пародонтита п о д а н н ы м иммунного статуса: 1) у в е л и ч е н и е э к с п р е с с и и р е ц е п т о р о в C D 2 5 для Ил—2, C D 7 1 для т р а н с ф е р р и н а и уровня п р о ­ тивовоспалительных ц и т о к и н о в 2) увеличение экспрессии рецепторов C D 4 и C D 8 при с н и ж е н и и иммунорегуляторного индекса 3) с н и ж е н и е к о л и ч е с т в а В - л и м ф о ц и т о в , IgG и IgM, провоспалительных ц и т о к и н о в 4) с н и ж е н и е количества Т-хелперов и н о р м а л ь ­ ных киллеров, п о в ы ш е н и е количества противовос­ палительных ц и т о к и н о в 10. Для местного лечения кандидоза и кандида-ассоциированного пародонтита применяют: 1) нистатин в таблетках 2) с и н т о м и ц и н о в у ю эмульсию 3 ) 0 , 1 % раствор сангвиритрина и 1 % гель клотримазола (миконазол) 4) плёнки из диплен с метронидазолом 11. Для системного лечения кандидоза и кандида-ассоциированного пародонтита применяют: 1) ламизил (тербинафин) 2) итриконазол, ф л ю к о н а з о л , кетоконазол 3) м и д е к а м и ц и н , р о к с и т р о м и ц и н , а з и т р о м и ц и н 4 ) д о к с и ц и к л и н , метациклин 12. Препараты для местного л е ч е н и я пародонтита, содержащие метронидазол: 1)элизол 2)левомеколь 3)корсодил 4) метрогил-дента 13. Препараты для местного л е ч е н и я пародонтита, содержащие хлоргексидин 1)диоксиколь 2) катам и н 3) элюгель 4)сангвиритрин 14. Лекарственные ф о р м ы д л я местного лечения па­ родонтита должны: 1) включать в спектр активности патогенные виды микроорганизмов 2) действовать на кариесогенную флору 3) обладать противовирусной активностью 4) создавать депо в пародонтальном кармане

15. Препараты выбора и их дозы для лечения хрони­ ческого генерализованного пародонтита: 1) с п и р о м и ц и н по 3 млн M E 2 раза в сутки 2) нистатин 1 млн ЕД 3 раза в сутки 3) флюконазол 150 мг 1 раз в сутки 4) к а н а м и ц и н 500 мг 3 раза в сутки

19. Препараты для местного л е ч е н и я пародонтита, содержащие левомицетин: 1) диоксиколь, оксизоль 2 ) л е в о м е к о л ь , ируксол 3) элюдрил, эльгидиум 4) метрогил, пародиум

16. Препараты резерва, дополнительно включаемые в л е ч е н и е при торпидном течении пародонтита: 1) м о к с и ф л о к с а ц и н ( а в е л о к с ) по 3 8 0 м г 1 раз в сутки внутрь 2) гентамицин 500 мг4раза в сутки внутримышечно 3) а м п и ц и л л и н 250 мг 4 раза в сутки в н у т р и м ы ­ шечно 4) р и ф а м п и ц и н 300 мг 2 раза в сутки внутрь

20. Препараты для местного лечения пародонтита, содержащие д о к с и ц и к л и н : 1)диоксиколь 2)левомеколь 3)атридокс 4) метрогил

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 17. При пародонтите э ф ф е к т и в н о сочетание препа­ ратов: 1) антибактериальных и иммунодепрессивных 2) антибактериальных и иммуномодулирующих 3) антибактериальных и противовирусных 4) антибактериальных и цитостатиков 18. Антибиотики группы макролидов применяют для лечения: 1)кандидоза полости рта 2) лептотрихоза слизистой оболочки рта 3)пародонтита 4) рецидивирующего афтозного стоматита

1 — 2; 2 — 1; 3 — 4; 5 — 1; 6 — 2; 7 — 4; 8 — 2; 9 — 1; 1 0 - 3 ; 11 - 2 ; 1 2 - 4 ; 1 3 - 3 ; 1 4 - 4 ; 1 5 - 1; 1 6 - 1; 17-2; 18-3; 19-2; 20-3.

Глава 15 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Выбор методов, средств и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь видов лечения определяются особенностями к л и н и ­ ческого течения и тяжестью процесса. Особое в н и м а н и е уделяется т щ а т е л ь н о м у уда­ л е н и ю б а к т е р и а л ь н о г о налета и к о н т р о л ю его о б ­ разования (коррекция индивидуальной гигиены полости рта). Д л я в ы я в л е н и я участков налета и с ­ пользуют красители. С целью воздействия на пато­ генную микрофлору п р и м е н я ю т антисептики. Прием у стоматолога нередко вызывает отрица­ тельные э м о ц и и у пациента. О н и сопровождаются не только п с и х о э м о ц и о н а л ь н ы м н а п р я ж е н и е м , бо­ л е в ы м и о щ у щ е н и я м и , н о и вегетативной с и м п т о ­ м а т и к о й в виде о д ы ш к и , п о т л и в о с т и , и з м е н е н и я гемодинамических показателей (сердцебиение, п о в ы ш е н и е артериального д а в л е н и я ) , п о в ы ш е н и я уровня сахара и гистамина в крови. Для п р о ф и л а к ­ тики стрессовых реакций используют транквилиза­ торы, которые назначают после консультации с н е ­ врологом и анестезиологом. Большинство стоматологических вмешательств проводят под местной анестезией. П а ц и е н т а м с выраженными болевыми ощущениями в о с т р ы й и в п о с л е о п е р а ц и о н н ы й период назначают болеуто­ л я ю щ и е препараты. Для противовоспалительного и болеутоляю­ щего э ф ф е к т а в о с н о в н о м используют Н П В С , к о ­

торые оказывают не только резорбтивное действие, но и местное действие. Кроме того, применяют и другие группы п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х средств, с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а ю щ и е с я по механизму д е й с ­ твия и химической структуре, ф и з и к о - х и м и ч е с к и м свойствам, фармакокинетике, фармакодинамике, а также по воздействию на определенные фазы вос­ палительных реакций. Стероидные препараты из-за тяжелых побочных действий не рекомендуются в ка­ честве противовоспалительных средств. Синтетические антибактериальные препараты и а н т и б и о т и к и п р и м е н я ю т , к а к п р а в и л о , при а б с ц е д и р о в а н и и на ф о н е о б о с т р е н и я х р о н и ч е с к о г о воспалительного процесса. Для п р о ф и л а к т и к и и н ­ фекционных осложнений препараты назначают в пред — и п о с л е о п е р а ц и о н н ы й период пациентам группы р и с к а , и м е ю щ и м в а н а м н е з е э н д о к а р д и т , заболевания сердечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонефрит, получающим противобластомн ы е средства, и м м у н о д е п р е с с а н т ы и т.д. Л е к а р с ­ тва, способ и схемы их введения выбирают с учетом спектра действия и чувствительности к ним м и к р о ­ ф л о р ы , механизма п р о т и в о м и к р о б н о й активности, особенностей ф а р м а к о к и н е т и к и , побочных э ф ф е к ­ тов, возможности развития устойчивости к ним, а также взаимной совместимости и аллергоанамнеза больного.

1 5 . 1 . АНТИСЕПТИКИ Способ применения Наименование и форма выпуска Воздействие на микрофло­ 1 % раствор перекиси в о ­ М е с т н о д л я о б р а б о т к и десны рыхлыми ватными ру зубной бляшки в пери­ дорода од к о р р е к ц и и индивиду­ тампонами, смоченными альной гигиены полости в теплом растворе, п р о ­ рта, подготовка п о л о с т и мывания пародонталь­ рта перед хирургическим 0,02 % раствор перманга- н ы х к а р м а н о в , р о т о в ы х вмешательством, обработ­ ната калия ванночек ка р а н е в о й п о в е р х н о с т и и в послеоперационный период. Цель использования

Действие препарата Бактерицидное действие, связанное с выделением атомарного кислорода, де­ зодорирующее действие. При наличии в пар одонтальных карманах гноя, крови и других белковых продуктов выделяется молекулярный кислород, который, вспенивая отде­ ляемое, способствует ме­ ханической очистке паро­ донтальных карманов

Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

0 , 0 5 ; 0 , 1 ; 0 , 2 % р а с т в о р Ротовые ванны этакридина лактата Этакридина лактат 1 %

А н т и м и к р о б н о е действие при и н ф е к ц и я х , в ы з в а н ­ ных кокками Для введения в пародонтальные карманы

0,05—0,06 % раствор хлор- Ротовые ванночки; А н т и м и к р о б н о е действие гексидина, корсодил, пли- введение в пародонталь­ васепт, таблетки для расса­ н ы й карман сывания «Себидин» и др.

15.2. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ Цель использования

Наименование и форма выпуска

(дормикум) П р е м е д и к а ц и я перед хи­ Мидазолам р у р г и ч е с к и м и о п е р а ц и ­ таблетки по 0,015 г, ампу­ я м и после консультации л ы по 0,005 г невролога и анестезиолога

Способ применения

Действие препарата

Внутрь 7,5—15 мг за 30— 60 мин до о п е р а ц и и или внутривенно медленно 0,0025 мг за 5—10 мин до операции

Успокаивающие средства, устраняющие страх, трево­ гу, волнение, с н и ж а ю щ и е внутреннее напряжение и ослабляющие реакции на с т р е с с о в ы е с и т у а ц и и .

( р а д е д о р м , В н у т р ь 0,01 г за 30—40 У с п о к а и в а ю щ е е и м и о - Нитразепам Усиливают процессы тор­ р е л а к с а н т н о е д е й с т в и е э у н а к т и н ) т а б л е т к и мин до сна или перед опе­ можения в структурах моз­ в пред — и послеопераци­ по 0,005 и 0,01 г рацией га, ответственных за э м о ­ онном периоде циональные реакции.

15.3. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Для обезболивания лечеб­ Бензокаин (анестезин) по­ Ротовые ванночки (в д о ­ ных манипуляций и в пос­ рошок, таблетки 0,3 г машних условиях). Анес­ л е о п е р а ц и о н н о м периоде тезин 5,0г с глицери­ н о м 20,Ог ( о л и в к о в ы м или персиковым маслом) Лидокаин 2,5—5 % мазь, гель

Аппликации

Действие препарата Блокируют поверхност­ ные чувствительные о к о н чания нервных волокон слизистой оболочки, в ы ­ зывая временное угнете­ ние болевой чувствитель­ ности

Для обезболивания лечеб­ 2 % раствор л и д о к а и н а в Инфильтрационная и про­ Б л о к и р у ю т чувствитель­ ных манипуляций ампулах и к а р п у л а х ( к с и - водниковая анестезия ные нервные окончания л о к а и н , ксилостезин) и проводники, вызывая временное угнетение б о ­ Артикаин 4 % в ампулах И н ф и л ь т р а ц и о н н а я и левой чувствительности и карпулах (ультракаин, п р о в о д н и к о в а я а н е с т е ­ б р и л о к а и н , у б и с т е з и н , зия (более э ф ф е к т и в н ы й препарат, не содержит кон­ септанест) серванта, что снижает риск аллергических р е а к ц и й ) Мепивакаин 2; 3 % в а м ­ Инфильтрационная и про­ пулах и карпулах ( с к а н - водниковая анестезия (без донест) вазоконстриктора, что сни­ жает риск изменения гемодинамическихпоказателей)

1 5 . 4 . НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

Ацетилсалициловая кислота Внутрь по 0,25—1 г 3—4 раза (Аспирин, апо-аса) в таб­ в сутки после еды летках по 0,325 г, (плидол) Д л я у м е н ь ш е н и я в о с п а ­ таблетки по 0,1 и 0,3 г ления и обезболивания, Парацетамол (калпол, кол- Внутрь после 12 лет 0,2—0,5 г температуре тела выше 38° дрекс, панадол, эфералган) до 4 раз в сутки С в качестве жаропонижа­ таблетки по 0,2 и 0,5 г. ющего средства Диклофенак н а т р и я Внутрь 0,025-0,05 г 2 - 3 раза Угнетает циклооксигена(Диклонак, Вольтарен) таб­ в сутки зу, синтез простагланди­ летки по 0,025 г нов, подавляет агрегацию Пироксикам ( а п о - п и р о к - Внутрь 10—30 мг 1 раз в сутки тромбоцитов сикам, пирокам) таблетки ректально по 20—40 мг 1—2 Уменьшают гиперергипо 0,01 и 0,02 г, суппозито­ раз в сутки ческое воспаление, отек, Д л я у м е н ь ш е н и я в о с п а ­ рии по 0,02 г боль, д е с т р у к ц и ю тка­ л е н и я и о б е з б о л и в а н и я , Мелоксикам (мовалис) таб­ Внутрь 7,5—15 мг 1 раз в сут­ ней. Действуют преиму­ при повышении темпера­ летки по 7,5 и 15 мг щ е с т в е н н о экссудацию ки туры тела выше 38 С) в ка­ и пролиферацию. Жа­ Бензидамин (тантум, тан- Рассасывать каждые 3—4 ч честве жаропонижающего ропонижающий эффект тум верде) в полости рта средства Н П В С связан в о с н о в ­ таблетки для рассасывания ном с увеличением теп­ по 3 мг, лоотдачи и проявляется только при повышенной спрей 0,15% раствор Местно ротовые ванночки Кеторолак ( к е т а н о в , раз Для к у п и р о в а н и я с и л ь н о й температуре тела. Анальв суткираз в суткиеторол) б о л и п е р в у ю дозу вводят гетический эффект осо­ в н у т р и м ы ш е ч н о . При н е ­ бенно выражен при боли таблетки по 10 мг, обходимости вводят по 10— воспалительного проис­ ампулы и шприц-тюбики 30мг каждые 4—6 ч ( м а к ­ хождения, что обусловле­ по 30 мг с и м а л ь н а я с у т о ч н а я доза но уменьшением экссу­ составляет 90 мг, для пожи­ дации, предупреждением лых — 60 мг). После устране­ развития гипералгезии, ния острой боли назначают снижением чувствитель­ внутрь по 10 мг каждые 4—6 ч. ности болевых рецепто­ Длительность применения ров к медиаторам боли. Влияют н а т а л а м и ч е с не должна превышать 5 сут кие центры болевой чувс­ Внутрь взрослым по 30—50 мг твительности, подавляя Для выраженного обезбо­ Кетопрофен (артрозилен, кнавон О К И , флексен3—4 раза в сутки циклооксигеназу в ЦНС. ливающего эффекта, в т о м гель) таблетки по 100 мг, С н и ж а ю т уровень про­ стагландинов в струк­ числе в послеоперационном капсулы по 50 мг, турах головного мозга, Ротовые ванны 2р. /сут., раствор для полосканий периоде участвующих в проведе­ 160 мг, ректально по 1 суппозиторию нии болевых импульсов, суппозитории 100 мг. 2—3 раза в сутки, но не влияют на психи­ гель в тубах 30 и 60 г. аппликации геля 2 рраза в сут­ ческий компонент боли ки на очаг воспаления и ее оценку Лорноксикам (ксефокам) Внутрь перед едой 8—16 мг/ сут в 2 приема. таблетки по 4 и 8 мг. Порошоклиофилизиро ван­ В н у т р и в е н н о или внутри­ ный для инъекций во фла­ м ы ш е ч н о 8—16мг ( п о р о ­ шок растворить в 2 мл воды конах по 8 мг для инъекций) 2 раза в сут­ ки, максимальная суточная доза 16 мг

15.4. Нестероидные противовоспалительные средства Цель использования Для местного применения

Наименование и форма выпуска

Способ применения

203

Действие препарата

Фенилбутазон мазь 5 %

(бутадион) При гингивите при сохране­ нии очага гиперемии в виде аппликаций, при пародон­ Индометацин мазь 10% Оказывают местное про­ тите в составе послеопера­ тивовоспалительное дейс­ Ацетилсалициловой кислоты ционных пародонтальных твие мазь 3 % повязок Холина салицилат (холисал) — гель

15.5. СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Цель использования

Воздействие на пародонтопатогенные бактерии. Для системного примене­ н и я при н е с т о й к о й и н е ­ достаточной санации па­ родонтальных карманов при использовании мест­ ной антибактериальной те­ рапии и у пациентов груп­ пы риска.

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Метронидазол (клион, три- Внутрь по 0,25 г 3 раза в сут­ ки в течение 7—10 дней. хопол) таблетки по 0.25г Для местного применения 0,25 г метронидазола рас­ творить в 0,06% растворе х л о р г е к с и д и н а или 10— 20 % растворе димексида Дефламон раствор во фла­ Местно для медикаментоз­ ной обработки пародон­ конах т а л ь н о г о к а р м а н а в 2—3 посещения

Действие препарата Оказывают бактерицидное действие на грамотрицательные анаэробные бак­ терии и простейшие.

Захватываются м и к р о о р ­ ганизмами, под влиянием клеточных редуктаз восста­ навливается нитрогруппа, образуется в ы с о к о а к т и в ­ н ы й метаболит, который взаимодействует с Д Н К , Для аппликации на десну в ы з ы в а я к о н ф о р м а ц и ю , Метрогил — дента гель разрушение спирали и ги­ на 10—15 мин бель чувствительных мик­ роорганизмов Ципрофлоксацин(квинтор, Внутрь по 0 , 1 2 5 - 0 , 5 г 2 Бактерицидное действие. ципролет, цифран) таблет­ раза в сутки, лучше нато­ Нарушают биосинтез бак­ ки по 250 и 500 мг щак, в течение 5—15 дней териальной ДНК, рост и де­ Норфлоксацин (нолицин)

таблетки по 0,4 г

Внутрь по 0,4 г 2 раза в сут­ ление бактерий ки в течение 7—10 дней

15.6. АНТИБИОТИКИ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

Воздействие на пародонто- Амоксициллин (оспамокс, Внутрь по 0,5—1 г 3 раза флемоксин солютаб) таб­ в сутки в течение 5 дней патогенные бактерии. Бактерицидное действие. Для системного примене­ летки по 1 г Нарушают синтез опорного н и я при н е с т о й к о й и не­ Амоксициллин с клавуана­ Внутрь в начале еды по белка клеточной стенки де­ достаточной санации па­ том (амоксиклав, клаво- 250—500 мг 3 раза в сутки лящегося микроорганизма, р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в , мицин, аугментин) таблет­ в течение 5—7 дней что вызывает его лизис при использовании мест­ ки по 375 и 625 мг ной антибактериальной те­ рапии и у пациентов груп­ Ампиокс (ампиокс натрия) Внутрь по 0,5 г 4—6 раза капсулы по 0,25 г в сутки от 5—7днейдо 2нед пы риска Доксициклин (вибрамицин) Внутрь в 1-й день по 0,2 г 2 Бактериостатическое дейс­ таблетки по 0,1 г. раза в сутки, далее по 0,1 г твие. Ингибирует синтез к а ж д ы е 12 ч в т е ч е н и е белка в микробной клетке 10 дней

15.7. ФЕРМЕНТЫ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Трипсин, химотрипсин

Для у д а л е н и я у ч а с т к о в некроза

Лизоамидаза

Способ применения

Действие препарата

Местно: 5 мгтрипсина крис­ таллического ( х и м о т р и п с и н а ) разводят в 5—10мл и з о т о н и ч е с к о г о раствора натрия хлорида или 0,25— 0.5% раствора анестетика для аппликаций и наносят на участки некротизированной десны или вводят в пародонтальный карман

Разрывают пептидные связи в молекуле белка и способс­ твуют о ч и щ е н и ю раневых поверхностей от некротизированных тканей и фибри­ на. Облегчают доступ анти­ бактериальных препаратов Местно: после разведения к очагу воспаления, улучша­ в ф о с ф а т н о м б у ф е р н о м ют микроциркуляцию, уско­ растворе наносят на очаги ряют процессы регенерации. некротиза в десне на 30 — 60 мин в течение 5 — 7 дней. За время аппликации там­ поны меняют 4 — 5 раз

Местно наносят на 20 мин Для у д а л е н и я у ч а с т к о в Ируксол (содержит клост- мазь на очаги некроза в де­ некроза, антимикробное ридилпептидазу А и лево- сне или вводят в пародон­ тальные карманы при абсцемицетин). действие дировании и гноетечении

Разрывает пептидные связи в молекуле белка и способс­ твует очищению раневых по­ верхностей от некротизированных тканей и фибрина. Облегчение доступа анти­ бактериальных препаратов к очагу воспаления, улучше­ ние микроциркуляции, уско­ рение процесса регенерации. Бактериостатическое дейс­ твие, нарушает синтез белка в микробной клетке

15.8. ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

Кальция глюконат таблет­ Внутрь по 1—3 г 2—3 раза ки, порошки в сутки

В послеоперационный пе­ риод назначают как противовоспалительное средство, а также для про­ филактики и остановки кровотечений. Устранение повышенной чувствительности зубов при пародонтозе

Для внутривенного и внутри­ мышечного введения по 5— 10 мл ежедневно или через Обеспечивают снижение день. 10 % раствор в ампулах Для ремотерапии в виде ап­ проницаемости тканей, уве­ пликаций или путем элек­ личивают прочность и твер­ трофореза в течение 10—15 дость костной ткани и эмали, оказывают противоотечное, мин на поверхность зубов противовоспалительное, Кальция лактат таблетки, Внутрь по 0,5—1 г 3 раза противоаллергическое, репорошки в сутки в течение 30 дней минерализующее действие Кальция глицерофосфат Внутрь по 0,5г 3 раз в сутки таблетки, гранулы в течение 30 дней Местно 2,5 % раствор для ап­ пликаций или электрофоре­ за на твердые ткани зуба

15.7. Ферменты протеолитические

205

15.9. ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

Для подготовки полости рта Сангвиритрин 0,2% спир­ А п п л и к а ц и и и введение перед хирургическим вме­ товой раствор в пародонтальный карман Антимикробное и противо­ шательством, обработки ра­ 1 % водный раствор Для ротовых ванночек грибковое действие невой поверхности и в пос­ и аппликаций л е о п е р а ц и о н н ы й период 1 % линимент Для аппликаций

Зверобоя трава

В послеоперационный пе­ риод с целью уплотнения поверхностного слоя ткани,

Ромашки цветки

уменьшения ее проницае­ мости, защиты чувствитель­ ных нервных о к о н ч а н и й от химических и механичес­ ких повреждений, уменьше­ ния отека и боли Шалфей

М е с т н о : н а с т о й к а 1:5 на 40 % спирте 30—40 капель на у с т а к а н а воды для ротовых ванночек 3—4 Вяжущее действие. раза в сутки Уплотняют коллоиды вне­ Местно в виде настоя или клеточной жидкости,на по­ отвара (4 столовые ложки на верхности образуется плот­ 1 стакан кипяченой горячей ная э л а с т и ч н а я п л е н к а , воды; нагревать на водяной защищающая подлежа­ бане 30 мин, охладить, про­ цедить, добавить кипяче­ щую ткань и способствую­ ной воды до объема 200 мл) щая сужению капилляров, для ротовых ванночек 3—4 снижению проницаемости раза в сутки тканей и экссудации. Ко­ Местно: по 1 таблетке для агулируют белки плазмы р а с с а с ы в а н и я 3—4 раза крови, что способствует ос­ в сутки, в виде настоя тановке капиллярных кро­ (2 с т о л о в ы е л о ж к и на 1 стакан кипяченой горячей вотечений. Некоторое проводы; нагревать на водя­ т и в о м и к р о б н о е действие ной бане 15 мин, охладить, обусловлено коагуляцией процедить, добавить кипя­ белка микробной клетки ченой воды до объема 200 мл) для ротовых ванночек 3—4 раза в сутки 2

15.10. ПРОЧИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Цель использования

Наименование и форма выпуска

Противовоспалительное, болеутоляющее и антибак­

Димексид (ДМСО, демасорб). 10—20 % раствор

териальное действие

Противоотечное, противо­ воспалительное, антитром-

Гепариновая мазь

ботическоедействие,улуч­

в тубах по 25 мг

шения микроциркуляции

Способ применения

Действие препарата

Местно для промывания па­ родонтальных карманов при абсцедировании; для вве­ дения в п а р о д о н т а л ь н ы й карман (растворить метронидазол, 0,25 в 2—3 каплях димексида до получения однородной массы) на 10— 15 мин

Легко проникает через тка­ невые мембраны, облегчает проникновение через биоло­ гические мембраны других лекарственных препаратов. Оказывает противовоспа­ лительное, болеутоляющее и противомикробноедействие

Местно при гингивите при сохранении очага гипере­ мии в виде а п п л и к а ц и й . При пародонтите

Содержит гепарин, снижа­ ющий активность гиалуронидазы, бензиловый эфир никотиновой кислоты, рас­ в составе послеопераци­ ширяющий поверхностные о н н ы х п а р о д о н т а л ь н ы х сосуды и улучшающий вса­ сывание гепарина, анесте­ повязок зин, о к а з ы в а ю щ и й местноанестезирующее действие

Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

Внутрь по 10 капель 3 раза в сутки; капли 35 % спиртовой рас­ твор Траумель С

В послеоперационном пе­ таблетки риоде как противовоспали­

сублингвально по 1 таблет­ ке 3 раза в сутки;

п а р е н т е р а л ь н о по 2,2 — 4,4 мл 1—3 раза в неделю. б о л е у т о л я ю щ е е , р а н о з а - раствор для инъекций в ам­ Местно наносить мазь над пулах 2,2 мл воспаленным (травмиро­ живляющее, иммуностиму­ ванным) участком лирующее средство Эффект повышается при одновременном примене­ мазь нии нескольких лекарс­ твенных форм препарата тельное, противоотечное,

Гомеопатическое средство. Влияет на все звенья па­ тогенеза воспалительных процессов

15.11. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Лорашадин (кларитин) таблетки по 10 мг, сироп во флаконах по 120 мл Хлоропирамин (супрастин)

Внутрь по 0,01 г. 1 раз в сут­ ки или по 2 чайные ложки сиропа 1 раз в сутки

Гипосенсибилизация орга­ таблетки по 0,025г. низма и уменьшение про­ Клемастин (тавегил) ницаемости капилляров

таблетки по 0,001 г Мебгидролин (диазолин) драже по 0,05 и 0.1 г Цетеризин (зиртек) таблет­ ки по 10 мг Фенкарол (хифенадин) таб­ летки по 0.01, 0,025, 0,05 г

Внутрь по 0,025 г. 2 раза в сутки Внутрь по 0,001 г 1—2 раза в сутки Внутрь по 0 , 0 5 - 0 , 2 г 1 - 2 раза в сутки Внутрь по 0,01 г1разв сутки

Действие препарата

Антигистаминное, противо­ аллергическое, антиэкссудативное действие. Блокада гистаминовых H I - р е ц е п ­ торов, что предотвращает действие гистамина на глад­ кую мускулатуру и сосуды, снижает проницаемость капилляров, тормозит экс­ судацию

Внутрь п о с л е еды по 0, 025—0,05 г 3—4 раза в сутки

5.12. ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП, СТИМУЛИРУЮЩИЕ МЕТАБОЛИЗМ И ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

Содержащиеся в препара­ тах к а р о т и н и к а р о т и н о иды н о р м а л и з у ю т обмен Местно в виде а п п л и к а ­ веществ и способствуют ре­ генерации тканей. ций, в составе послеопе­ Повышают усвоение кис­ Стимуляция метаболизма и процессов регенерации Солкосерил — мазь, солко- рационных пародонталь­ лорода, нормализуют ме­ таболизм, ускоряют ре­ серил дентальная адгезив­ ных повязок г е н е р а ц и ю к л е т о к , дают ная паста мембраностабили-зирующ и й и цитопротективный эффект Облепихи масло Шиповника масло Каротолин

5.12. Препараты разных групп, стимулирующие метаболизм и процессы регенерации Цель использования

Наименование и форма выпуска

Стимуляция процессов ме­ Метилурацил (метацил) таболизма и регенерации

Гидроксиапатит гидроксиапол остим-100 коллапол (коллагеновая губка, в со­ став которой введен гид­ роксиапатит) Стимуляция репаративного Calcitte «Durapatite» остеогенеза на этапе хирур­ Политетрафторэтилен гического вмешательства (e-PTFE)

207

Способ применения

Действие препарата

Внутрь по 0,5 г 4 раза в сут­ к и , курс л е ч е н и я до 30 дней. Местно мазь метилурациловая 5—10% для аппликаций в составе пос­ леоперационных пародон­ тальных повязок

Ускоряет синтез н у к л е и ­ новых кислот, белков, спо­ собствует делению клеток, повышает активность ней­ трофилов и макрофагов, стимулирует антителообразование и лейкопоэз

Для заполнения подготов­ ленного путем лоскутной операции резорбированного участка костной ткани до уровня сохранившей­ Остеокондуктивное ся кости а л ь в е о л я р н о г о действие отростка с последующим ушиванием раны

Для внесения в опера­ ц и о н н у ю рану с целью изоляции вертикального костного дефекта от проКоллаген типа I крупно­ лиферирующего эпителия го рогатого скота Periogen; и с о е д и н и т е л ь н о й ткани Colla-Tec десны RESOLUT — регенератив­ ный материал

Направленная тканевая ре­ генерация. Барьерная нерезорбируемая мембрана Барьерная резорбируемая мембрана Барьерная резорбируемая мембрана

15.13. ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ Цель использования

Наименование и форма выпуска Имудон таблетки по 50 мг

Стимуляция местного им­ Ликопидтаблетки по 10 и 1 мг мунитета для дополнения этиотропной и патогенети­ ческой терапии.

Полиоксидоний ампулы 1 мл

Способ применения

Действие препарата

Сублингвально до полно­ Активирует иммунокомпего рассасывания 8 таблетов тентные клетки, индуциру­ в сутки, курс 10—20 дней ет продукцию эндогенных интерферонов,стимулиру­ ет дополнительные факто­ ры иммунитета, способен подавлять и н ф е к ц и о н н о воспалительные процессы Внутрь или сублингваль­ Стимулирует функциональ­ но 10 мг Зраза в сутки за 30 ную активность фагоцитов, мин до еды, курс 10 дней. повышает активность Т — и В-лимфоцитов, активи­ рует синтез специфических антител, увеличивает син­ тез цитокинов Аппликации на десну на Активация В-клеточного к о л л а г е н о в о м н о с и т е л е звена иммунитета, стиму­ после разведения дистил­ ляция иммуноглобулина А лированной водой до 6 мг на одну процедуру Курс 7 аппликаций в течение 14 дней

15.14. Цель использования В комплексной терапии для н о р м а л и з а ц и и о б м е ­ на веществ и стимуляции процессов регенерации

ВИТАМИНЫ

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

Внутрь по 100— 200 мг/сут

Способствует р е г у л я ц и и окислительно-восстано­ вительных процессов, с т и м у л я ц и и регенерации тканей,активизации фаго­ цитоза и синтеза антител

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Внутрь после еды в 3 п р и е м а в с у т о ч н о й дозе по0,125г Никотиновая кислота (витамин РР)

втечение

ежедневно 1-й

недели,

по 0 , 0 0 2 5 г ч е р е з 2 д н я втечение 2-й недели, за­ тем в т о й же д о з е ч е р е з день не менее 2—3 мес

В комплексной терапии для н о р м а л и з а ц и и о б м е ­ на веществ и стимуляции процессов регенерации Ретинол (витамин А)

При заболеваниях паро­ донта на ф о н е патологии желудочно-кишечного тракта, диабета, п о р а ж е ­ ний центральной и пе­ риферической нервной системы, при терапии ан­ тибиотиками и сульфани­ ламидами Для лечения пародонти­ та на ф о н е э н д о к р и н н о г о дисбаланса, ишемической болезни сердца, хроничес­ ких расстройств кровооб­ ращения

Внутрь в з р о с л ы м по 50 000 М Е 2раз в сутки, Мес­ тно в составе пародон­ тальных повязок в сочета­ нии с токоферолом

Способствует нормали­ зации обменных п р о ц е с ­ сов и тканевого дыхания, участвует в гликогенолизе и синтетических п р о ц е с ­ сах. Нормализует концен­ трацию липопротеинов к р о в и , улучшает м и к р о ­ циркуляцию, оказывает вазодилатирующее действие на уровне мелких сосудов, слабое антикоагулянтное действие (повышает ф и б ринолитическую актив­ ность крови) Оказывает противовоспа­ лительное, иммуностиму­ лирующее действие, улуч­ шает трофику тканей

Рутин (витамин Р)

Снижает проницаемость сосудов, совместное дейс­ Внутрь по 0 , 0 2 - 0 , 0 5 г 3 твие с аскорбиновой кис­ раза в сутки л о т о й на гиалуронидазу, предохранение аскорби­ н о в о й к и с л о т ы от о к и с ­ ления

Тиамина хлорид

в сутки, парентерально Регулирует углеводный

В н у т р ь по 0,01 г. 3 р а з а (витамин В,)

по 1мл в т е ч е н и е 10—30 обмен дней

Токоферола ацетат (витамин Е)

В н у т р ь 50—100 м г / с у т в т е ч е н и е 20—40 д н е й , местно в составе пародон­ тальных повязок в сочета­ нии с ретинолом

Оказывает антиоксидантное действие, стимулиру­ ет синтез белков, снижает проницаемость капилля­ ров

Цель использования

Наименование и форма выпуска

Поливитамины: Алвитил Пиковит Для п р о ф и л а к т и к и , п о д ­ Центрум держания ремиссии Витрум Олиговит Дуовит

Способ применения Внутрь: 1 —3 таблетки в сутки 1 пастилка в сутки 1 таблетки в сутки 1 таблетки в сутки 1—2 драже в сутки 1—2 драже в сутки

Действие препарата

Оптимизация обменных процессов в тканях

15.15. КРАСИТЕЛИ И ГОТОВЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОВЯЗКИ Цель использования

Наименование и форма выпуска

Способ применения

Действие препарата

1,5 основного фуксина на 25,0 спирта 7 5 % : Фуксин На этапе коррекции гиги­ ены полости рта и к о н т ­

15 к а п е л ь п р и г о т о в л е н ­ ного раствора на А ста­ кана воды Х

Осаждается на микробном роля за качеством чистки Ш и л л е р а - П и с а р е в а рас­ Йод кристаллический 1,0; калия йодид 2,0; вода дис­ зубном налете и является зубов, а также для прове­ твор тиллированная 40 мл индикатором дения диагностических Раствор 5 % в виде а п индексов пликаций. Таблетки: т щ а т е л ь н о р а з ж е в а т ь Уг Эритрозин, динал т а б л е т к и , затем п р о п о ­ лоскать рот водой Защита кровяного сгустка Готовые пародонтальные от повреждения в ближай­ повязки: шем п о с л е о п е р а ц и о н н о м септопак; п е р и о д е ( 1 —5 дней) воко-пак

Н а л о ж е н и е на п о с л е о ­ перационную область с адгезией к п о в е р х н о с ­ ти зубов

Механическое препятс­ твие для ротовой ж и д к о с ­ ти и микроорганизмов по­ лости рта

Глава 16 ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Ф и з и о т е р а п и ю применяют на всех этапах лече­ ния заболеваний пародонта. Наиболее доступно и ш и р о к о используется уда­ л е н и е зубных о т л о ж е н и й с п р и м е н е н и е м э ф ф е к т а кавитации при п р и м е н е н и и ультразвука. Ф и з и о т е р а п и ю обычно назначают после удале­ н и я зубных о т л о ж е н и й , вскрытия пародонтальных абсцессов, кюретажа пародонтальных карманов, п р о в е д е н и я р а з л и ч н ы х о п е р а ц и й на т к а н я х п а р о ­ д о н т а по п о к а з а н и я м . О д н и ф и з и ч е с к и е ф а к т о р ы позволяют купировать воспаление и способствуют п р е д о т в р а щ е н и ю о с л о ж н е н и й при хирургических методах лечения, другие стимулируют эпителизацию и регенерацию, третьи активизируют м и к р о ц и р к у ­ л я ц и ю и трофику тканей пародонта.

При лечении заболеваний пародонта можно применять и общие физиотерапевтические воз­ действия: общее ультрафиолетовое облучение, а э ­ роионотерапию, франклинизацию, электрофорез к а л ь ц и я , м а г н и я , брома на воротниковую область, общую г а л ь в а н и з а ц и ю по Бургиньону, гальваниза­ цию и дарсонвализацию шейных симпатических узлов, и н д у к т о т е р м и ю области н а д п о ч е ч н и к о в , об­ щий массаж, массаж воротниковой зоны, общие ванны и т.д. Эти воздействия н а п р а в л е н ы на а к т и ­ визацию неспецифических защитных функций ор­ ганизма, десенсибилизацию, нормализацию про­ цессов возбуждения и т о р м о ж е н и я в ц е н т р а л ь н о й нервной системе и т.д.

16Л. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ГИНГИВИТА 16.1.1. КАТАРАЛЬНЫЙ ГИНГИВИТ Лечебный фактор

Лечебное действие

Очищение полости рта, улучшение Гидромассаж десны кровообращения (повышение тонуса сосудов), интенсификация гемоди(рис. 222, 223) намических процессов, противовос­ палительное, противоотечное.

Гипотермия

Методика проведения процедуры Проводят пульсирующей струей под давлением 0,5— 2 атм. Температуру воды устанавливают в зависимос­ ти от выраженности воспалительного процесса (ос­ трый процесс — индифферентное воздействие при температуре воды 33-34°С; хроническое и подострое течение — температура воды 38-40 °С). Для усиления лечебного действия воду насыщают углекислотой, кислородом или сжатым воздухом. Для антисептического действия добавляют фурациллин, хлоргексидин, отвары лекарственных трав, настойку ромашки, зверобоя («Ротокан», «Ромазулан»). Время воздейс­ твия -10-15 мин. Курс — 10—12 процедур, ежедневно

Десневой аппликатор покрывают салфеткой, смо­ ченной ферментами, антисептиками и помещают по­ Противовоспалительное, противо­ очередно на альвеолярный отросток верхней и ниж­ ней челюсти по переходной складке. Температура отечное 5°С. Продолжительность воздействия — до 10 мин на каждую челюсть. Курс 3—7 процедур.

Ультрафиолетовое облучение десны

Бактерицидное, противовоспали­ Десну облучают полями ежедневно или через день. Нательное, ускорение регенерации,ак- чинаютс 2биодоз,увеличиваяна 0,5—1 биодозув каждое тивизацияфагоцитоза последующее посещение. Курс лечения до 5 процедур.

Облучение десны красным лазером

Противовоспалительное, стимуля­ Облучают десну полями по 1—3 мин на каждое поле. ция регенеративных и репаративных При необходимости воздействуют на несколько по­ процессов в тканях пародонта лей (суммарное время не более 10 мин). Курс лече­ ния до 10 процедур

Методика проведения процедуры Лечебное действие Лечебный фактор Инфракрасно-лазе- Противовоспалительное, противо- Контактно на кожу в проекции воспаленного учас­ тка десны при генерализованном процессе воздейс­ ромагнитотерапия отечное твуют полями (кожа щеки справа и слева и область губ). Курс до 10 процедур по 2—10 мин Ультратонтерапия Противовоспалительное, бактерицид- Стеклянный электрод, заполненный неоном, по­ ное, уменьшение болевой чувствитель­ мещают на десну. В зависимости от распространен­ (рис. 224) ности, улучшениеобменных процессов, ности процесса методика стабильная или лабильная, локального кровообращения, десен- мощность 2—4 Вт. Курс 10—12 процедур по 10 мин сибили шруюшее. iipoi ивоотечное на каждую челюсть Дарсонвализация Активизация гемодинамики, проти­ Стеклянный вакуумный электрод помещают на об­ вовоспалительное, обе збол и ва ю ще е, ласть десны, воздействуют тихим разрядом по 10 мин на каждую челюсть. В зависимости от распространен­ бактерицидное ности процесса методика стабильная или лабильная. Курс 10—12 процедур. Активизация кровообращения, тро­ Методика наложения электродов: сегментарная, с ис­ Флюктуоризация фическое, противовоспалительное, пользованием десневыхэлектродов. Первая форматока, (рис. 225) средняядоза. Курс 10—12 процедур по 10 минежедневно болеутоляющее, рассасывающее Диадинамотерапия Болеутоляющее, улучшение крово­ Методика наложения электродов сегментарная с ис­ о б р а щ е н и я , активация обменных пользованием десневыхэлектродов. Параметры воз­ процессов д е й с т в и я м и — 1 мин, КП и ДП — по 3 мин ежеднев­ но. Курс 10—12 процедур Амплипульстерапия Активизация кровообращения, нор­ Методика наложения электродов сегментарная с исполь­ мализация сосудистого тонуса, боле­ зованием десневыхэлектродов. Параметры воздействия: утоляющее, трофическое, рассасыва­ режим переменный, род работы 111 и IV по 5 мин, п. п. — 2—3 е.; частота 100 Гц, глубина модуляции 75%, сила ющее действие тока — до ощущения вибрации. Куре 10—12 процедур Электрофорез де­ Противовоспалительное, активиза­ Методика наложения электродов поперечная сегмен­ сны ция кровообращения, трофическое, тарная, рефлексогенная, продольная с использованием (рис. 226) р а с с а с ы в а ю щ е е в сочетании с л е ­ десневых электродов. Сила тока — до 5 мА. Курс 10— чебным действием используемого 12 процедур по 20 мин ежедневно. Препараты, исполь­ зуемые для электрофореза, описаны в разделе 11.2.2. препарата. Ультразвуковая те­ Трофическое, рассасывающее, нор­ Применяют ультразвуковой вибратор площадью 1 см , рапия и ультрафо- мализация обмена веществ и микро­ интенсивность0,05 Вт/см2, режим импульсный (4мс). циркуляции в сочетании с лечебным Методика подвижная. Время воздействия 5—7 мин. нофорез действием используемого препарата Курс — 10—12 процедур. Препараты, используемые для удьтрафонофореза, описаны в разделе 1 1.2.2 Вакуумный массаж Стимуляция крово — и лимфообра­ К десне прикладывают наконечник и перемещают десны щения, рассасывающее и трофичес­ вдоль альвеолярного отростка, задерживаясь на од­ ном месте не более 1—2 с. Курс 15—20 процедур до кое действие 10 мин ежедневно. Вибрационный Активизация кровообращения, тро­ Головку вибратора перемещают вертикально и гори­ зонтально. Курс 12—15 процедур по 10 мин ежедневно. массаж десны фическое действие (рис. 227) 2

Рис. 222. Аппарат для проведения гидромассажа десны «АГМС-02»

Рис. 223. Насадка к аппарату АГСМ-02

Рис. 224. Аппарат для ультратонтерапии

Рис. 225 Аппарат для флюктуоризации АСБ-2М

Рис. 226. Аппарат для гальванизации и электрофореза ЭЛФОР-проф

Рис. 227. Аппарат для вибротерапии ВИТАФОН-2

16.1.2. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ОТЕЧНАЯ ФОРМА Лечебный фактор Гидромассаж десны Дарсонвализация десны

Ультратонтерапия

Лечебное действие Противоотечное, противовоспалител ьное, улучшение кровообращения. Прижигающее действие, противовеспалитель-ное, активизация кровооб­ ращения, трофическое

Методика проведения процедуры Процедура не имеет отличий от таковой при катаральном гингивите Воздействуют десневым вакуумным электродо\ на область сосочка короткой искрой (воздушные зазор до 0,5 см), 3—4 сосочка в одно посещение Курс лечения 3—5 процедур по 10 мин ежедневно

Противовоспалительное, улучшение кровообращения Ул ьтраф иолетовое Противовоспалительное, бактерицид­ ное, ускорение регенерации, подавле­ облучение десны ние воспалительной реакции, активи­ Процедура не имеет отличий от таковой прг зация фагоцитоза катаральном гингивите О б л у ч е н и е д е с н ы Противовоспалительное, стимуляция ре­ красным лазером генеративных и репаративных процессов Гипотермия Противовоспалительное, противоотечное

Лечебное действие

Лечебный фактор

Методика проведения процедуры

Электрофорез:

Противовоспалительное,активизация Методика наложения электродов поперечная, кровообращения, трофическое, рас­ продольная, сегментарная, рефлексогенная с ис­ сасывающее в сочетании с лечебным пользованием десневых электродов. Сила тока до 5мА. Курс 10—12 процедур действием используемого препарата

цинка, меди (+);

Прижигающее, противовоспалитель­ 20 мин ежедневно, 0,5—1 % раствор сульфата цинка; 0,5 — 1 % раствор сульфата меди, вводят ное, трофическое с анода(+)

кальция (+);

Противовоспалительное, укрепление сосудистой стенки, уменьшение ее про­ 10 % раствор хлорида или глюконата кальция вво­ ницаемости, активизация кровообра­ дят с а н о д а ( + ) щения, трофическое

бензидамина гидрохло­ Противовоспалительное, болеутоляю­ щее, местноанестезирующее, вазопрорид (тантум) В официнальный тантум гель добавляют 50,0 мл текторное, предупреждает повреждение глицерина. На одну процедуру берут 5 мл 2,5% сосудистой стенки активированными геля. Вводят с анода (+) лейкоцитами, улучшая микроцирку­ ляцию в очаге воспаления Противовоспали тел ьное, противоотеч- Гепарина 1 фл. 5000 ЕД растворяют в 30 мл дис­ гепарина ное, нормализует кислородный баланс, тиллированной воды, вводят с катода (-). (рис. 228, 229, 230) улучшает метаболизм тканей, снижает Гепарина 1 фл. 5000 ЕД растворить в 10мл 25% проницаемость капилляров димексида, вводят с анода (+)

16.1.3. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ФИБРОЗНАЯ ФОРМА Лечебный фактор Диатермо-коагуляция десневых сосочков Криодеструкция

Методика проведения процедуры Лечебное действие Коагуляция гипертрофирован­ В одно посещение коагулируют 3—4 десневых со­ ной десны под действием тока сочка высокой частоты Деструкция гипертрофирован­ Криообдувание проводят струёй жидкого азота ной десны путем заморажива­ на расстоянии 2—4 мм от десны до торца иглы криния озонда. Экспозиция 10—20 с. Контактная криодеструкция проводится крионасадкой, которую прикладывают кдесневому сосочку на 30—40 с при температуре 60—140 °С

Дарсонвализация десны

Прижигающее действие, проти­ Воздействуют десневым вакуумным электродом вовоспалительное, активизация на область сосочка короткой искрой (воздушный за­ кровообращения, трофическое зор до 0,5 см), 3—4 сосочка в одно посещение. Курс лечения 3—5 процедур.

Рис. 228. Аппарат гальванизации и электрофореза «Поток — 1»

Рис. 229. Расположение десневого электрода на верхней че люсти при проведении электрофореза

Рис. 230. Одноразовые десневые электроды для проведения электрофореза 16.1.4. Лечебный фактор

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ Лечебное действие

Методика проведения процедуры

О ч и щ е н и е от н е к р о т и ч е с к и х масс, противовоспалительное, Гидротерапия с антисеп­ Процедура не имеет отличий от таковой дезодорирующее, активизация тиками или гидромассаж при катаральном гингивите кровообращения, усиление мес­ тного иммунитета Бактерицидное, противовоспа­ Ультрафиолетовое облу­ лительное, ускорение регенера­ чение ции, подавление воспалительной реакции, активизация фагоцитоза Облучение десны красным лазером (рис. 231, 232) Аэрозоль или электроаэрозоль ферментов (трипсин,химотрипсин); кератопластических средств (масло шиповника, облепихи, масляный раствор вита­ мина А и т.д.)

Десну облучают полями. Начинают с 1 биодозы, уве­ личивая на 0,5—1 биодозу в каждое последующее посещение. Курс лечения до 3—5 биодоз ежедневно или через день

Противовоспалительное, стиму­ ляция регенеративных и репара- Процедура не имеет отличий от таковой при ката­ ральном гингивите тивных процессов

О ч и щ е н и е от н е к р о т и ч е с к и х масс и ускорение эпителизации, Воздействуют 1—2 раза вдень. Курс лечения 10 противовоспалительное, регене­ процедур по 10—15 мин ежедневно рирующее.

Дарсонвализация

Бактерицидное, противовос­ палительное, улучшение кро­ вообращения, трофическое; стимуляция тканевого обмена Процедура не имеет отличий от таковой и регенерации при катаральном гингивите

Ультратонтерапия

Противовоспалительное, бак­ терицидное, активизация кро­ вообращения

Озонотерапия (рис. 233)

Бактерицидное, противовоспа­ Десну обдувают озоном в течение 2—5 мин, курс ле­ лительное чения 5—10 процедур

16.2. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА 16.2.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Лечебный фактор

Гипотермия

Лечебное действие

Методика проведения процедуры

Десневой аппликатор покрывают салфеткой, смо­ Противовоспалительное, про­ ченной ферментами, антисептиками и помешают тивоотеч ное на десну. Температура 5°С. Продолжительность воз­ действия 10—15мин. Курс 3—7 процедур

Противовоспалительное, сти­ Облучают полями по 1—3 мин на каждое поле (сум­ Облучение десны крас­ муляция регенерации и репа- марное время воздействия не более 10 мин). Курс ным лазером ративных процессов в тканях лечения до 10 процедур пародонта Инфракраснолазеромагнитотерапия

Противовоспалительное

(рис. 234, 235, 236)

Инфракрасный излучатель с магнитной насадкой помещают на кожу контактно в проекции патологи­ ческого очага. Курс до 10 процедур по 5 мин

Местное ультрафиолетовое облучение

Противовоспалительное, бакте­ Десну облучают полями, начинают с 2 биодоз, уве­ рицидное личивая на 0,5—1 биодозу в каждое последующее посещение. Курс лечения до 4 биодоз

Ультратонтерапия

Противовоспалительное, бак­ Воздействие осуществляют десневым электродом, терицидное, активизация кро­ заполненным неоном, мощность 2—4 Вт. Курс лече­ вообращения ния до Юпроцедурпо 7—Юмин. на каждую челюсть.

Местная дарсонвализация

Противовоспалительное, обез­ Воздействие осуществляют десневым электродом, боливающее, бактерицидное, тихим разрядом. Курс лечения до Юпроцедурпо 7— трофическое 10 мин на каждую челюсть

Гидротерапия

Температура воды 33—34 °С. Для усиления лечебно­ го действия воду насыщают углекислотой, кисло­ Очищение полости рта, проти­ родом или сжатым воздухом. Для антисептическо­ вовоспалительное, дезодори­ го действия добавляют фурацилин, хлоргексидин, рующее, активизация кровооб­ отвары лекарственных трав: настойку ромашки, зверобоя (ротокан, ромазулан). Время воздействия ращения 10—15 мин на каждую челюсть. Курс 10—12 проце­ дур ежедневно

Озонотерапия

Бактерицидное, противовоспа­ Десну обдувают озоном в течение 2—5 мин. Курс ле­ лительное чения 5—10 процедур

Постоянное или переменное магнитное поле низкой частоты

Противовоспалительное, противоотечное

Магнитный индуктор располагают на коже в проек­ ции патологического очага. Курслечения до 10 про­ цедур по 10 мин

Лечебный фактор Микроволновая терапия ( С М В — или Д М В - т е р а п и я ) при отсутствии отека окружающих тканей

Лечебное действие

Методика проведения процедуры

Противовоспалительное, бо­ леутоляющее, рассасывающее, активизация гемодинамики и обменных процессов

Излучатель диаметром 3,5см располагают контак­ тно на кожу в п р о е к ц и и патологического очага, мощность 2—3 Вт. При генерализованном процес­ се 3 поля (кожа щеки слева, справа и область губ). П о 5 м и н на каждое поле. Курс 5—6 процедур

16.2.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТИТ В СТАДИИ РЕМИССИИ Лечебный фактор

Лечебное действие

Гидромассаж

Очищение полости рта, дезодо­ рирующее действие, улучшение кровообращения, повышение тонуса сосудов, противовоспа­ лительное, противоотечное

Вакуумный массаж

Стимуляция крово— и лимфо­ обращения, рассасывающее и трофическое действие

Вибрационный массаж

Активизация кровообращения, трофическое действие

Пальцевой массаж

Активизация кровообращения, трофическое действие

Местная дарсонвализа­ ция

Флюктуоризация

Улучшение к р о в о о б р а щ е н и я , трофическое, обезболивающее, бактерицидное, противовоспа­ лительное действие Активизация кровообращения, трофическое, противовоспали­ тельное, болеутоляющее дейс­ твие

Диадинамотерапия

Улучшение к р о в о о б р а щ е н и я , интенсификация обменных процессов

Амплипульстерапия

Активизация кровообращения, нормализация сосудистого то­ нуса

Электрофорез десны:

Лечебное действие постоянно­ го тока (активизация кровооб­ ращения, трофическое) в со­ четании с лечебным действием используемого лекарственного препарата

Методика проведения процедуры Для усиления лечебного действия воду можно на­ сыщать углекислотой, кислородом. Для антисепти­ ческого действия добавляют фурацилин, хлоргексидин, отвары лекарственных трав: настойку ромашки, зверобой (ротокан, ромазулан). Воздействие прово­ дят пульсирующей струей под давлением 1,5—2 атм. Температура воды 36—40 "С. Время воздействия 10— 15 мин на каждую челюсть ежедневно. Курс 10—15 процедур К десне прикладывают наконечник от вакуумного аппарата, перемещают его вдоль альвеолярного от­ ростка, задерживаясь на одном месте не более 1—2 с. Курс — 15—20 процедур до 10 мин ежедневно Головку вибратора перемещают вдоль десны верти­ кально и горизонтально по 10 мин ежедневно. Курс лечения 10—15 процедур. Большой и указательный пальцы перемещают вер­ тикально скользящими движениями, затем перехо­ дят на круговые движения с горизонтальным пере­ мещением вдоль альвеолярного отростка ежедневно. Курс — 15—20 процедур. Воздействуют на десну с помощью стеклянного ва­ куумного электрода тихим разрядом по 7—10 мин на каждую челюсть. Курс 10— 15 процедур Методика наложения электродов сегментарная с ис­ пользованием десневых электродов. Первая форма тока, доза средняя, большая по 10 мин ежедневно. Курс 10—15 процедур Методика наложения электродов сегментарная с ис­ пользованием десневых электродов. Параметры воз­ д е й с т в и я м и — 1 мин, КП и ДП — по 3 мин ежеднев­ но. Курс 10—15 процедур Методика наложения электродов сегментарная с ис­ пользованием десневых электродов. Параметры воз­ действия: режим переменный, род работы III и IV по 5 мин, п. п. — 2—3 с; частота 100 Гц, глубина мо­ дуляции 75 %, сила тока — до ощущения вибрации. Курс 10—15 процедур Методика наложения электродов: поперечная, сег­ ментарная, рефлексогенная, продольная, с исполь­ зованием десневых электродов по 20 мин ежедневно. Сила тока — до 5 мА. Курс 10— 15 процедур

Лечебный фактор Аскорбиновая кислота Витамин В,

Витамин В

6

Лечебное действие Укрепляет стенки капилляров, влияет на образование коллаге­ на, стимуляция заживления Нормализация углеводного и белкового обмена в пародонте Участвует в белковом обмене, входит в состав ферментов, спо­ собствующих транспорту амино­ кислот через клеточные мембра­ ны, выравнивает трофическую функцию пародонта

Стимулирует эпителизацию и обмен веществ, улучшает тро­ фику тканей пародонта. Усиление способности тканей пародонта к регенерации, тро­ Хонсурид фическое Укрепление сосудистой стенки, Кальций хлорид, глюкодегидратирующее, обезболива­ нат кальция ющее, противовоспалительное Рассасывающее, противовоспа­ Йод лительное, антисептическое Повышает венозный тонус, улучшает м и к р о ц и р к у л я ц и ю , Гливенол уменьшает застойные явления Активизация кровообращения, снижение проницаемости сосу­ Трентал дов, улучшение реологических свойств крови Противовоспалительное (подав­ ляет синтез простагландинов), Бензидамина местноанестезируюшее, вазопгидрохлорид (Тантум) ротекторное Противовоспалительное, анальДимексид (ДМСО) гезирующее, антибактериальное Восстановление нарушенного капиллярного кровотока, умень­ Контрикал шение проницаемости сосудис­ той стенки, улучшение трофики Витамин В |

2

Ультразвуковая терапия и Ультрафонофорез:

Противовоспалительное, болеу­ толяющее, трофическое, расса­ сывающее, нормализация обме­ на веществ и микроциркуляции в сочетании с лечебным дейс­ твием вводимого лекарственно­ го препарата

Методика проведения процедуры 5 % раствор аскорбиновой кислоты вводят с катода (-) 6 % раствор тиамина бромида вводят с анода (+)

5 % раствор пиридоксина гидрохлорида вводят с анода(+)

Раствор цианкобаламина 100—200 мкг вводятс ано­ да (+) Хонсурид (1 флакон растворяют в 25 % ДМСО) вво­ дят с катода (—) 10% раствор хлорида или глюконата кальция вво­ дят с а н о д а ( + ) 2—6 % раствор йодида калия вводят с анода (+) Гливенол 2% (содержимое одной капсулы 400 мграс­ творяют в 20 мл ДМСО) вводят с анода (+)

2 % раствор трентала вводят с анода (+)

К официнальному тантум гелью, добавляют 50,0 мл глицерина. Вводят с анода (+) Д М С О разводят на дистиллированной воде (25— 80 %), вводят с катода (—) и анода (+) Из флакона (10 000 ЕД) берут 0,5 г контрикала, до­ бавляют 2 мл изотонического раствора хлорида на­ трия, вводят с анода (+) Ультразвуковой вибратор диаметром 1 см через кон­ тактную среду помещают на десну. Интенсивность 0,05 Вт/см2, режим импульсный (4мс). Методика подвижная. Время воздействия 5—7 мин на каждую челюсть. Курс лечения до 10 процедур. При ультразвуковой терапии контактной средой могут быть глицерин, вазелин и т.д. При ультрафонофорезе контактной средой является лекарственное вещество

Витамин А

Нормализация тканевого обме­ на, окислительно-восстанови­ Официнальный 3,44% и 8,6% масляные растворы тельных процессов в пародонте, витамина А стимуляция регенерации

Витамин Е

Усиление окислительно-восста­ новительных, обменных процес­ Официнальный 30% масляный раствор витамина Е сов и регенерации

Лечебный фактор Бутадиеновая мазь

Бензидамина гидрохлорид (Тантум)

Метилурацил

Гливенол

Гепарин

Гидрокортизон

Лечебное действие

Методика проведения процедуры

П р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , ку­ пирование тромбогеморрагии Официнальная 5 % бутадионовая мазь и улучшениеметаболизмав десне. Противовоспалительное, боле­ утоляющее и местноанестези- Официнальный 5 % тантум гель рующее Противовоспалительное, антиэкссудативное, усиление репа- Официнальная 10% метилурациловая мазь ративной регенерации П о в ы ш е н и е тонуса с о с у д о в , 1 капсулу (400 мг) гливенола растворить в 20 мл 25 % противоотечное, противовос­ ДМСО палительное Нормализация тканевого газооб­ мена, улучшение микроциркуля­ Официнальная гепариновая мазь ции, рассасывающее, противоо­ течное, противовоспалительное а) О ф и ц и н а л ь н а я 1,5%, 1% гидрокортизоновая Противовоспалительное, антимазь; экссудативное, десенсибилизи­ б) Эмульсия: 5 мл суспензии гидрокортизона, рующее действие по 25 г вазелина и ланолина.

Подогревают до 40 °С. Накладывают на десну в виде Активизация обменных процес­ Пелоидотерапия аппликаций. Грязевые валики заворачивают в 1 слой сов, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , (сульфидные, иловые марли и вводят в преддверие полости рта. Курс лече­ грязи,торф, сапропели) рассасывающее действие ния 10—15 процедур по 20 мин На высушенную десну со стороны преддверия на­ кладывают парафин, можно использовать салфет­ Парафинотерапия и озо- Активизация микроциркуляции, ки, несколько слоев марли, смоченные в парафине керитотерапия рассасывающее действие (салфетно-аппликационный метод). Курс 10—15 про­ цедур по 30 мин

16.3. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТОЗА Лечебный фактор

Гидромассаж

Вакуумный массаж

Вибрационный массаж

Лечебное действие Очищение полости рта (дезодорирующе), улучшение крово­ обращения (повышение тонуса сосудов), интенсификация гемодинамических процессов

Стимуляция крово — и л и м ­ фообращения, рассасывающее и трофическое действие Активизация трофическое Активизация трофическое

кровообращения, действие кровообращения, действие.

Пальцевой массаж

Местная дарсонвализация

Улучшение кровообращения, трофическое

Методика проведения процедуры Вода, насыщенная углекислотой. Для антисепти­ ческого действия добавляют фурацилин, хлоргексидин, отвары лекарственных трав, настойку ромашки, зверобоя (ротокан, ромазулан). Проводят пульси­ рующей струей под давлением 0,5—2 атм. Темпера­ тура воды 33—34°С. Время воздействия 10—15 мин на каждую челюсть ежедневно. Курс 10—12 процедур К десне прикладывают н а к о н е ч н и к , перемещая вдоль альвеолярного отростка, задерживаясь на од­ ном месте не более 1—2 с. Курс 15—20 процедур до 10 мин,ежедневно Головку вибратора перемещают вертикально и гори­ зонтально по Юминежедневно. Курс 12—15процедур Большой и указательный пальцы перемещают вер­ тикально скользящими движениями, затем пере­ ходят на круговые движения с горизонтальным пе­ ремещением вдоль альвеолярного отростка. Курс 15—18 процедур Стеклянным вакуумным электродом на область де­ сны тихим разрядом по 10 мин на каждую челюсть. Курс 10—12 процедур

Лечебный фактор

Лечебное действие

Методика проведения процедуры

Флюктуоризация

Методика наложения электродов сегментарная с ис­ Активизация кровообращения, пользованием десневых электродов. Первая форма трофическое, рассасывающее тока, доза средняя по 10 мин ежедневно. Курс 10— 12 процедур

Диадинамо-терапия

Методика наложения электродов сегментарная с ис­ Улучшение к р о в о о б р а щ е н и я , пользованием десневых электродов. Параметры воз­ рассасывающее, трофическое д е й с т в и я м и — 1 мин, КП и ДП — по 3 мин ежеднев­ но. Курс 10—12 процедур

Амплипульстерапия

Методика наложения электродов сегментарная с ис­ пользованием десневых электродов. Параметры воз­ Активизация кровообращения, действия: режим переменный, род работы 111 и IV по 5 мин., п. п. — 2—3 е., частота 100 Гц, глубина трофическое модуляции 75 %, сила тока до ощущения вибрации. Курс 10—12 процедур

Активизация кровообращения, Лекарственный электро­ трофическое, рассасывающее в сочетании с лечебным дейс­ форез твием используемого препарата Болеутоляющее, трофическое, рассасывающее, нормализация Ультразвуковая терапия обмена веществ и микроцирку­ ляции в сочетании с лечебным и ультрафонофорез действием используемого пре­ парата

Методика наложения электродов поперечная сег­ ментарная рефлексогенная продольная, с исполь­ зованием десневых электродов. Сила тока до 5мА. Курс 10—12 процедур по 20 мин ежедневно. Препа­ раты, используемые для электрофореза, описаны в разделе 16.2.2 Применяют вибратор площадью 1 см2, интенсив­ ность 0,05 Вт/ем2, режим импульсный (4 мс). Мето­ дика подвижная. Время воздействия 5—7 мин. Курс 10—12 процедур. Препараты, используемые для ультрафонофореза, описаны в разделе 16.2.2

На высушенную десну со стороны преддверия на­ Парафинотерапия и озокладывают парафин, можно использовать салфетки, Активизация микроциркуляции несколько слоев марли (салфетно-аппликационный керитотерапия метод) по 30 мин. ежедневно. Курс 10—15 процедур Пелоидотерапия Сульфидные, иловые грязи, торф, сапропели

Через слизистую оболочку вса­ сываются биологически актив­ ные вещества (микроэлементы), усиливая обменные процессы, рассасывающее действие

Рис. 233. Ингаляция полости рта

Накладывают на десну в виде аппликаций. Перед применением подогревают до 40 "С. Грязевые валики заворачивают в марлю и вводят в преддверие полости рта. Курс лечения 10—15 процедур по 20 мин

Рис. 234. Процедура магнитотерапии на аппарате ПОЛ ЮС-3

Рис. 235. Аппарат лазеротерапии МИЛТА

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. При диатермокоагуляции десны: 1) не происходит нагревания электрода и ткани 2) не происходит нагревания электрода, а нагре­ вается ткань 3) нагревается электрод, а ткань не нагревается 4) нагреваются электрод и ткань 2. П р и д и а т е р м о к о а г у л я ц и и г и п е р т р о ф и р о в а н н о й десны аппарат дкс—2м настраивают в диапазоне п о ­ казаний измерительной шкалы: 1) 1 - 2 2) 3 - 5 3)6-8 4) 9 - 1 1 5) 1 2 - 1 5 3. Пародонтальная повязка не препятствует прове­ дению: 1) ультрафиолетового облучения 2) магнитотерапии 3) облучения к р а с н ы м лазером 4. При п р о в е д е н и и э л е к т р о ф о р е з а в области зубов верхней челюсти на зубы помещают электрод: 1) пластинчатый 2)десневой 3) назальный 4) ротовой с активной верхушкой 5) ротовой с активной боковой поверхностью 5. Электрофорез ионов кальция проводится: 1) как с катода, так и с анода 2) с катода, а не с анода 3) с анода, а не с катода 4) ни с катода, ни с анода 6. Д л я э л е к т р о ф о р е з а д е с н ы и с п о л ь з у ю т р а с т в о р глюконата кальция: 1) 10%

Рис. 236. Облучение красным лазером слизистой оболочки щеки на аппарате МУСТАНГ-2000 2) 3) 4) 5)

20% 30% 40% 50%

7. Д л я э л е к т р о ф о р е з а д е с н ы м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь электрический ток: 1) п о с т о я н н ы й н е п р е р ы в н ы й , п о с т о я н н ы й и м ­ пульсный 2) п о с т о я н н ы й н е п р е р ы в н ы й , п о с т о я н н ы й и м ­ пульсный, п е р е м е н н ы й непрерывный 3) п о с т о я н н ы й н е п р е р ы в н ы й , п о с т о я н н ы й и м ­ пульсный, п е р е м е н н ы й н е п р е р ы в н ы й , п е р е м е н н ы й импульсный 8. Продолжительность одной процедуры электрофо­ реза д е с н ы составляет: 1)5 м и н 2) 10 м и н 3) 20 мин 4) 30 мин 5) 40 м и н 9. Л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я , п р о в о д и м ы е при п а р о ­ донтите: 1) обучение гигиене полости рта 2) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­ ных отложений 3) обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, кюретаж пародонтальных карманов 4) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­ ных о т л о ж е н и й , к ю р е т а ж п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а ­ нов, назначение физиотерапии 10. П о с л е о п е р а ц и й на п а р о д о н т е ф и з и о т е р а п и ю м о ж н о назначить: 1) сразу после операции 2) спустя 2 нед после операции 3) спустя 1 мес после операции 4) спустя 2 мес после операции 5) спустя полгода после операции

11. При л е ч е н и и пародонтита время воздействия те­ рапевтического инфракрасного лазерного излучения составляет: 1) 5—10 с 2) 3—10 м и н 3) 10—20 м и н 4) 20—30 м и н 5) 3 0 - 4 0 м и н 12. Ф и з и ч е с к и е ф а к т о р ы , назначаемые при лечении пародонтита в период ремиссии: 1) Дарсонвализация 2) Д а р с о н в а л и з а ц и я , гидромассаж 3) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез 4) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, лазеротерапия 5) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, лазеротерапия, УВЧ-терапия 13. Продолжительность курса электрофореза десны составляет: 1) 3 процедуры 2) 5 процедур 3) 10 процедур 4) 20 процедур 5) 30 процедур 14. П р и п р о в е д е н и и э л е к т р о ф о р е з а д е с н ы с д в о е н ­ ный десневой электрод с лекарственным веществом п о м е щ е н на десну, другой электрод — на предплечье правой руки. Методика расположения электродов: 1)продольная 2) поперечная 3) сегментарная 4) рефлексогенная 15. При пародонтозе назначают: 1) гидромассаж 2) гидромассаж, дарсонвализацию 3) гидромассаж, дарсонвализацию, электрофорез 4) гидромассаж, д а р с о н в а л и з а ц и ю , э л е к т р о ф о ­ рез, УВЧ-терапию 5) гидромассаж, д а р с о н в а л и з а ц и ю , э л е к т р о ф о ­ рез, УВЧ-терапию, лазеротерапию 16. Д и а г н о з — п а р о д о н т о з , м е т о д и к а п р о в е д е н и я процедуры: с т е к л я н н ы й вакуумный электрод р а с ­ положен на десне контактно, воздействие проводят подвижно, продолжительность процедуры до 10 м и ­ нут на каждую челюсть, название процедуры 1) амплипульстерапия 2) С М В - т е р а п и я 3)дарсонвализация 4) анодгальванизация 5) УВЧ-терапия 17. Д л я с н и ж е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и о б н а ж е н н ы х корней зубов при пародонтозе назначают:

1) 2) 3) 4) 5)

аэрозольтерапию т р и п с и н о м электрофорез препаратов кальция УВЧ-терапию СМВ-терапию магнитотерапию

18. При лечении пародонтоза целесообразно назна­ чение массажа десны следущих видов: 1) пальцевого 2) пальцевого, гидромассажа 3) пальцевого, гидромассажа, вакуумного массажа 4) п а л ь ц е в о г о , гидромассажа, вакуумного м а с ­ сажа, вибромассажа 19. При язвенно-некротическом гингивите для уско­ рения эпителизации назначают: 1) облучение к р а с н ы м лазером 2) о б л у ч е н и е к р а с н ы м л а з е р о м , а э р о з о л ь т е р а ­ пию 3) облучение красным лазером, аэрозольтерапию, электрофорез кальция 4) облучение красным лазером, аэрозольтерапию, электрофорез кальция, п а р а ф и н о т е р а п и ю 5) облучение красным лазером, аэрозольтерапию, электрофорез кальция, п а р а ф и н о т е р а п и ю , грязеле­ чение 20. М е р о п р и я т и я , п р и м е н я е м ы е при лечении паро­ донтоза: 1) обучение гигиене полости рта 2) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­ ных отложений ' 3) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­ ных отложений, ф и з и о т е р а п и я 4) обучение гигиене полости рта, удаление зуб­ ных о т л о ж е н и й , ф и з и о т е р а п и я , кюретаж п а р о д о н ­ тальных карманов 21. Д л я у д а л е н и я зубных о т л о ж е н и й п р и м е н я е т с я ультразвук: 1) н и з к о - , а не высокочастотный 2) в ы с о к о - , а не низкочастотный 3) как н и з к о - , так и высокочастотный 4) ни в ы с о к о - , ни низкочастотный 22. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п р о ц е д у р ы гидромассажа десны: 1) 2—3 мин 2) 5—7 мин 3) 1 0 - 1 5 м и н 4) 30—40 мин 5) 5 0 - 6 0 мин

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 - 2 ; 2 - 5 ; 3 - 3 ; 4 - 2 ; 5 - 3 ; 6 - 1 ; 7 - 1; 8 — 3; 9 - 4; 10 - 1; 11 - 2; 12 - 3; 13 - 3; 14 - 1; 15 - 3; 1 6 - 3 ; 1 7 - 2 ; 1 8 - 4 ; 1 9 - 2 ; 2 0 - 3 ; 21 - 1; 22 — 3.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. Г И С Т О Л О Г И Ч Е С К О Е С Т Р О Е Н И Е П А Р О Д О Н Т А (В.В. Гемонов) 1.1. Десна 1.2. Костная ткань зубной альвеолы 1.3. Периодонт 1.4. Цемент корня зуба

5 5 8 9 16

ГЛАВА2. М Е Х А Н И З М Ы Р А З В И Т И Я З А Б О Л Е В А Н И Й П А Р О Д О Н Т А (А.И. Воложин) 2.1. Микробная флора и развитие воспаления в пародонте 2.2. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при воспалении пародонта 2.3. Дистрофический процесс в пародонте 2.4. Функциональная травма пародонта 2.5. Функциональная недостаточность пародонта 2.6. Изменения в пародонте при общесоматической патологии

18 18 25 26 27 27 27

ГЛАВАЗ. К Л А С С И Ф И К А Ц И Я Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (Т.И. Лемецкая) 3.1. Клиническая классификация болезней пародонта 3.2. Международная статистическая классификация болезней 3.3. Классификации для описания состояний пародонта при воспалении и дистрофии (Б.Ю. Суражёв)

34 35 36 39

ГЛАВА4. П А Т О М О Р Ф О Л О Г И Я З А Б О Л Е В А Н И Й П А Р О Д О Н Т А (Т.И. Лемецкая) 4.1. Патоморфологические изменения при гингивите 4.2. Патоморфологические изменения при пародонтите 4.3. Патоморфологические изменения при пародонтозе

44 44 48 51

ГЛАВА5. Р А С П Р О С Т Р А Н Е Н Н О С Т Ь Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (Э.М. Кузьмина) 5.1. Распространенность и интенсивность патологии пародонта 5.2. Зависимость признаков поражения пародонта от распространенности зубочелюстных аномалий 5.3. Зависимость признаков поражения пародонта от интенсивности кариеса зубов 5.4. Потребность в лечении заболеваний пародонта

54 54 55 56 56

ГЛАВА 6. Д И А Г Н О С Т И К А Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (Б.Ю. Суражёв) 6.1. Сбор анамнеза больного 6.2. Внешний осмотр 6.3. Общий порядок осмотра полости рта 6.4. Особенности проведения осмотра преддверия рта 6.5. Определение симптомов болезней пародонта 6.6. Определение потери пародонтального прикрепления 6.7. Графическая регистрация результатов исследования пародонта 6.8. Индексная оценка гигиены рта и состояния пародонта (Е.В. Пустовоит) 6.9. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта (Т.И. Позднякова)

58 58 59 60 64 66 71 72 73 75

ГЛАВА 7. К Л И Н И Ч Е С К А Я К А Р Т И Н А З А Б О Л Е В А Н И Й П А Р О Д О Н Т А 7.1. Гингивит (Т.И. Лемецкая) 7.1.1. Диагностика хронического катарального гингивита 7.1.2. Дифференциальная диагностика катарального гингивита 7.1.3. Диагностика хронического катарального гингивита в стадии обострения 7.1.4. Дифференциальная диагностика хронического катарального гингивита в стадии обострения 7.1.5. Диагностика язвенно-некротического гингивита 7.1.6. Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита 7.1.7. Диагностика хронического гипертрофического гингивита 7.1.8. Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического гингивита 7.1.9. Дифференциальная диагностика хронического локального гипертрофического гингивита

83 83 83 85 87 88 89 91 91 93 94

7.2. Пародонтит (Б.Ю. Суражёв, И.Б. Иконникова) 7.2.1. Диагностика хронического пародонтита 7.2.2. Дифференциальная диагностика пародонтита в стадии хронического течения 7.2.3. Диагностика пародонтита в стадии обострения 7.2.4. Дифференциальная диагностика хронического пародонтита в стадии обострения 7.2.5. Диагностика пародонтита в стадии терапевтической ремиссии 7.3. Пародонтоз (И.К. Гросицкая) 7.3.1. Диагностика пародонтоза 7.3.2. Дифференциальная диагностика пародонтоза ГЛАВА8. П Р О Ф И Л А К Т И К А Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (Э.М. Кузьмина) 8.1. Факторы риска заболеваний пародонта 8.2. Методы первичной профилактики заболеваний пародонта 8.3. Индивидуальная гигиена полости рта ГЛАВА9. П Р И Н Ц И П Ы Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (Т.И. Лемецкая, 9.1. Принципы оказания специализированной лечебно-профилактической помощи 9.2. Диспансеризация 9.3. Группы диспансерного наблюдения 9.4. Этапы оказания специализированной лечебной помощи 9.5. Организация терапевтических потоков больных с патологией пародонта 9.6. Эпикриз болезни и эффективность лечения 9.7. Эффективность диспансерной работы ГЛАВА 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6.

114 114 114 116 Б.Ю. Суражёв)

10. БАЗОВОЕ Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А Профессиональная гигиена полости рта (Э.М. Кузьмина) Временное шинирование зубов при заболеваниях пародонта (Т.И. Ибрагимов) Избирательное пришлифовывание зубов (Т.И. Ибрагимов) Способы местного применения лекарственных препаратов (Б.Ю. Суражёв) Медикаментозная терапия (Б.Ю. Суражёв) Санация зубных рядов, этапный эпикриз и уточнение плана лечения (Б.Ю. Суражёв)

ГЛАВА И . Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Е Л Е Ч Е Н И Е БОЛ ЕЗ Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (Б. Ю. Суражёв) 11.1. Операции, проводимые по неотложным показаниям 11.2. Операции, связанные с удалением части зуба или пародонта 11.3. Операции для санации пародонтального кармана . . . . 11.4. Операции для устранения локальных факторов поражения пародонта 11.5. Операции, направленные на частичное восстановление утраченных структур пародонта ГЛАВА 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.7.

98 98 101 102 103 105 109 109 111

123 123 124 124 124 125 126 127 130 130 136 138 141 143 146 150 150 152 156 160 163

12. Д И Н А М И Ч Е С К О Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е И П О Д Д Е Р Ж И В А Ю Щ А Я ТЕРАПИЯ (Б.Ю. Суражёв) . . 168 Календарь контрольных осмотров 168 Отдаленный прогноз заболевания 169 Гигиенический статус пациента 170 Прогноз реконструктивного лечения 170 Восстановительное и симптоматическое лечение 171 Постоянное шинирование подвижных зубов (Т.И. Ибрагимов) 172 Ортодонтическое лечение (Т.И. Ибрагимов) 173

ГЛАВА 13. Л Е Ч Е Н И Е О Т Д Е Л Ь Н Ы Х Н О З О Л О Г И Ч Е С К И Х Ф О Р М Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (Т.И. Лемецкая) 13.1. Лечение катарального гингивита 13.2. Лечение язвенно-некротического гингивита 13.3. Лечение гипертрофического гингивита 13.4. Лечение пародонтита (Б.Ю. Суражёв) 13.5. Лечение пародонтоза (И.К. Гросицкая) ГЛАВА 14. О Б О С Н О В А Н И Е А Н Т И Б А К Т Е Р И А Л Ь Н О Й Т Е Р А П И И Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (В.Н. Иарев) 14.1. Оценка состояния иммунитета при заболеваниях пародонта 14.2. Оценка чувствительности микрофлоры пародонтального кармана к антибактериальным средствам 14.3. Методы микробиологической диагностики заболеваний пародонта 14.4. Применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов и пробиотиков для лечения пародонтита

176 176 179 181 182 183 189 190 193 193 195

ГЛАВА 15. Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Е С Р Е Д С Т В А И М А Т Е Р И А Л Ы , П Р И М Е Н Я Е М Ы Е В Т Е Р А П И И Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (И.Н. Николаева, А.В. Зорян) 15.1. Антисептики 15.2. Транквилизаторы 15.3. Местные анестетики 15.4. Нестероидные противовоспалительные средства 15.5. Синтетические антибактериальные препараты 15.6. Антибиотики 15.7. Ферменты протеолитические 15.8. Препараты кальция 15.9. Препараты растительного происхождения 15.10. Прочие противовоспалительные лекарственные средства 15.11. Антигистаминные препараты 15.12. Препараты из разных групп, стимулирующие процессы метаболизма и регенерации 15.13. Иммуномодуляторы 15.14. Витамины 15.15. Красители и готовые к применению пародонтальные повязки

200 200 201 201 202 203 203 204 204 205 205 206 206 207 208 209

ГЛАВА 16. Ф И З И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Е З Н Е Й П А Р О Д О Н Т А (А.Г. Волков, И.Н. Михалёва) 16.1. Физические методы влечении гингивита 16.1.1. Катаральный гингивит 16.1.2. Гипертрофический гингивит отечная форма 16.1.3. Гипертрофический гингивит фиброзная форма 16.1.4. Язвенно-некротический гингивит 16.2. Физические методы влечении пародонтита 16.2.1. Хронический пародонтит в стадии обострения 16.2.2. Хронический пародонтит в стадии ремиссии 16.3. Физические методы влечении пародонтоза

210 210 210 212 213 214 215 215 216 218

Учебное

издание

Барер Гарри Михайлович Лемецкая Татьяна Ивановна Суражёв Борис Юрьевич и др.

Т Е Р А П Е В Т И Ч Е С К А Я Часть Болезни

Под

С Т О М А Т О Л О Г И Я 2

пародонта

ред. засл. деятеля науки Р Ф , проф. Г.М. Барера

Подписано в печать 05.10.07. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60х90'/ - Объем 28 п.л. Тираж 2000 экз. Первый завод 2000 экз. Заказ № 4787. 8

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а, тел.: (495) 101-39-07, http://www.geotar.ru Отпечатано по технологии СТР в ОАО «Печатный двор» им. A.M. Горького. 197110, г. Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. ISBN 978-5-9704-0621-2

9"785970"406212

ЗАМЕЧЕННЫЕ ОПЕЧАТКИ № п/п 1

Стр.

Место расположения

Напечатано

Следует читать

5

и непосредственно прилежащей к зубам

и непосредственно прилежит к зубам

2 3

5 5

3 - соединительнотканые сосочки десны на расстоянии около 0,5 - 1,5 мм

3 - соединительнотканные сосочки десны на расстоянии 0,5 - 1,5 мм

4 5

7 7

Рис. 3. Расположения к л е т о к в составе... разных участков соединительнотканой основы

Рис. 3. Расположение клеток в составе. . разных участков соединительнотканной основы

6

7

называются пассивным прорезыванием зуба.

называется пассивным прорезыванием зуба.

7

10

макрофаги различных размеров и формы варьируют

макрофаги различных размеров и формы.

8

16

Наиболее богата чувствительной иннервацией

Наиболее богат чувствительной иннервацией

9

18

коротко-цепочечные

Коротко-цепочные

10

19

actinomycetemcommitans

actinomycetemcomitans

11

19

К их представителям «по рекомендации ВОЗ и относят такие виды,

К их представителям по рекомендации ВОЗ относят такие виды,

12

22

Микроорганизмы и продукты и жизнедеятельности

13

22

и минерализованныхтканейпародонта.

Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности и минерализованных тканей пародонта.

14

22

грамотрицательные бактерии

грамотрицательные бактерии.

15

24

Для Actinobacillus

Actinobacillus

16

28

При клинически тяжелом патологии пародонта

При клинически тяжелом течении патологии пародонта

17

28

18

30

19

30

20

32

21

39

1-й абзац, 3-я строка сверху Подпись к Рис. 1. Правая колонка, 2-я строка снизу Подпись к Рис. 3 Левая колонка, последняя строка Правая колонка, 3-й абзац, 8-я строка Правая колонка, 2-й абзац, 2-я строка Левая колонка 2-й абзац, 1-я строка Правая колонка, 5-я строка сверху Левая колонка, 15 строка снизу Правая колонка, 3-й абзац снизу, 2-я - 3-я строки Левая колонка первая строка Левая колонка, 7-я строка сверху Левая колонка, конец 3-го абзаца сверху Правая колонка, 3-й абзац снизу, 2-я строка Правая колонка, 3-й абзац сверху, 1-я строка Правая колонка, 4-я строка снизу Левая колонка, 2-й абзац, 11 -я строка Правая колонка, 3-й абзац, 3-я строка Задание 17, первая строка Колонтитул страницы

22

41

23 24

47 47

25

48

26

55

27

56

28

58

Правая колонка, 10-11 строки снизу

29

61

Подпись к Рис. 74

30

61

31

63

32 33

70 70

34

71

35

71

36

72

37

75

Правая колонка, 2-й абзац, 11-я строка Правая колонка, 6-я 7-я строки Подпись к Рис. 88. Правая колонка, 2-й абзац, 7-я строка Подпись к Рис. 90. 4-я строка Правая колонка, 24-я строка снизу Правая колонка, 8-я строка сверху Левая колонка, последний абзац

38

87

Правая колонка, 13-я строка снизу Подпись к Рис. 46. Подпись к Рис. 47. Подпись к Рис. 52 (последняя строка) Левая колонка, 1-й абзац 7-я строка Подпись к Рис. 69.

Средний столбец, 3-я ячейка снизу

соединительнотканых элементах пародонта,

соединительнотканных элементах пародонта,

(в „иде бактериальных бляшек,

(в виде бактериальных бляшек,

отложений, повышению фибринолитической активности слюны 17. Короткоцепочечные жирные кислоты:

отложений, повышению фибринолитической активности слюны, 17. Коротко-цепочные жирные кислоты:

3.1. Клиническая классификация болезней пародонта рта и не она скрыта десной.

3.3 Классификации для описания состояний пародонта при воспалении и дистрофии рта и она не скрыта десной

Рис. 46. Соединительно-тканная строма. Рис. 47. Коллагеновые волокна соединительно-тканной стромы: в соединительно-тканной строме, полно-кровные сосуды. У взрослых обладают более тяжелые признаки

Рис. 46. Соединительнотканная строма. Рис. 47. Коллагеновые волокна соединительнотканной стромы: в соединительнотканной строме, полнокровные сосуды. У взрослых преобладают более тяжелые признаки

Рис. 69. Зависимость интенсивности кариеса зубов с частотой патологии пародонта (усиливались, ослабевали, оставались без изменения), Необходимо расспросить больного о лечении,

Рис. 69. Зависимость интенсивности кариеса зубов от патологии пародонта (усиливались, ослабевали, оставались без изменения). Необходимо расспросить больного о лечении, Рис. 74. Слизистая оболочка мягкого нёба и нёбных дужек Кзади от поперечных нёбных складок на твердом нёбе Листовидных сосочков может быть от 3 до 20, они располагаются параллельно друг другу. в области зуба 43 (указано стрелкой) медиальном, дистальном, вертикальном направлении На схеме «А» потеря пародонтального прикрепления 6 мм, а уровень резорбции 1. Выполните вертикальное зондирование пародонта дает любое измерение (исключением является состояние У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более выраженная на нижней челюсти, чем на верхней.

Рис. 74. Слизистая оболочка мягкого неба и небных складок Кзади от небных складок на твердом небе Листовидных сосочков может быть от 3 до 20, они и располагаются параллельно друг другу. в области зуба 34 (указано стрелкой) медиальном, дистальном, вертикальном и направлении На схеме «А» потеря пародонтального прикрепления 4 мм, а уровень резорбции 1. выполните вертикальное зондирование пародонта даетлюбоеизмерение(исключениемявляетсясостояние У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более выраженная интенсивно на нижней челюсти, чем на верхней. В течение многих лет кровоточивость десны- и спонтанная при чистке зубов.

В течение многих лет кровоточивость спонтанная и при чистке зубов.

десны

№ п/п 39

Стр.

Место расположения

Напечатано

Следует читать

88

40

98

Возможно по ражение других отделов слизистой оболочки полости рта. Патология желудочно-кишечного тракта, сердечнососудисто й системы, диабет,

Возможно поражение других отделов слизистой оболочки полости рта. Патология желудочно-кишечного тракта, сердечно­ сосудистой системы, диабет,

41

101

Кровоточивость, отек десны, дискомфорти болезненные ощущения при приеме пищи,

Кровоточивость, отек десны, дискомфорт и болезненные ощущения при приеме пищи,

42

101

43

103

не сопровождается потерей кортикальной пластины на их вершине, Это отличает гингивит от обострения хронического пародонтита на фоне фузо-спирохетоза.

не сопровождается потерей кортикальной пластины на их вершине. Это отличает гингивит от обострения хронического пародонтита на фоне фузоспирохетоза.

44

115

или ретинированных сверхкомплектных зубов,

или ретенированных, сверхкомплектных зубов,

45

120

46

123

В таблице 7.1.4. Правый столбец снизу В таблице 7.2.1. Правый столбец, 8-я 9-я строки В таблице 7.2.2. Средний столбец, 3-я ячейка В таблице 7.2.2. Последняя строка В таблице 7.2.4. Правый столбец, 7-я 8-я строки Правая колонка, 3-й абзац, 4-я строка Правая колонка, 3-й абзац снизу, 5-я строка Правая колонка, 2-й абзац снизу

имплантатами, которые затрудняет гигиенический уход за полостью Саногеническая терапия предусматривает использование средств, усиливающих защитноприспособительные механизмы организма больного

47

127

«Средняя длительность ремиссии» дает основание доля совершенствованию методов лечения.

имплантатами, которые затрудняют гигиенический уход за полостью Саногеническая терапия предусматривает использование средств, усиливающих защитноприспособительные механизмы организма больного «Средняя длительность ремиссии» дает основание для совершенствования методов лечения.

48

129

1) число снятых с учета:

1) число снятых с учета

49

130

и подробно инструктирует пациента по применению.

и подробно инструктирует пациента по их применению.

50

134

демонстрируют очищение зубов на моделях и в полости рта,

демонстрируют очищение зубов на моделях и в полости рта.

51

144

по механизму действия антисептики основном из двух групп.

по механизму действия антисептики в основном из двух групп:

52

14Х

3) при подготовке физиотерапии

3) при подготовке к физиотерапии

53

150

'А лины корня,

'Л длины корня.

54

158

55

159

Не отличаются от тех, которые применялись при выполнении кюретажа., 10) ножницамиудалить с внутренней поверхности

Не отличаются от тех, которые применялись при выполнении кюретажа, 10) ножницами удалить с внутренней поверхности

56

159

в каждом межзубном промежутке (рис.182).

в каждом межзубном промежутке (рис.182);

57

169

58

1X3

59

184

60

184

Кратковременный и неблагоприятный Улучшение процессов минерального обмена, стимуляция реминерализации и трофики тканей зубов болеутоляющее действие Прекраение действия причины возникновения дефекта Симвастатин в таблетки

Кратковременный и неблагоприятный Улучшение процессов минерального обмена, стимуляция реминерализации и трофики тканей зубов, болеутоляющее действие. Прекращение действия причины возникновения дефекта Симвастатин в таблетках

61

189

62 63 64

190 190 190

65

190

66

192

67

194

68

1%

69

198

70

200

Правая колонка, 5-й абзац сверху, 5-я - 7-я строки Задание №13, 3-я строка Таблица 10.1. Правый столбец, 7-я 8-я строки снизу Правая колонка 4-й абзац сверху, 3-я строка Правая колонка, первый абзац, 6-я строка Задание №7, 6-я строка Таблица 11.1. Правый столбец, 8-я строка снизу Правая колонка, 3-й абзац Правая колонка, 9-я строка сверху Правая колонка, 17-я строка сверху В таблице надпись красного цвета Таблица в конце страницы, ячейка под надписью «Цель» Столбец «Механизм», 3-я ячейка сверху Столбец «Средства», 2-я ячейка снизу Подпись к Рис. 217. (курсивом справа) Левая колонка, 5 абзац Левая колонка, 7 абзац Правая колонка, 3-й абзац снизу Правая колонка, 4-я строка снизу Правая колонка 9-я строка Правая колонка, 6-й абзац Таблица 1 в графе «Показания» 2-я и 4-я ячейки Задание №6, 7-я строка Таблица 15.1 в графе «Действие препарата» 5-я строка

Actinobacillus

actinomycetemcommitans

Actinobacillus

actinomycetemcomitans

actinobacillus actinomycetemcommitans A. actinomycetemcommitans Эта концепция подверждается данными

actinobacillus actinomycetemcomitans A. actinomycetemcomitans Эта концепция подтверждается данными

альвеол зуба

альвеолы зуба

пациентов с онкологическиой

пациентов с онкологической

A.

actinomycetemcommitans

A.

actinomycetemcomitans

A.

actinomycetemcommitans

A.

actinomycetemcomitans

Actinobacillus

actinomycetemcommitans

При наличии в пар одон-

Actinobacillus

actinomycetemcomitans

При наличии в пародон-

•№ п/п 71

Стр.

Место расположения

Напечатано

Следует читать

202

температуре тела выше38'С

при температуре тела выше38'С

72

202

выше 38"С)

выше 38"С

73

202

таблетки для рассасывания по 3 мг,

таблетки для рассасывания по 3 мг

74

202

75

202

76

202

77

202

78

205

79

206

80

206

81

207

82

207

83

207

84

208

85

209

86

212

87

221

Таблица 15.4. в графе «Цель использования» 1-я ячейка, 3-я строка * Таблица 15.4. в графе «Цель использования» 2-я ячейка, 4-я строка Таблица 15.4. в графе «Наименование и форма выпуска» 6-я ячейка Таблица 15.4. в графе «Наименование и форма выпуска» 8-я ячейка Таблица 15.4. в графе «Наименование и форма выпуска» последняя ячейка, 3-я строка Таблица 15.4. в графе «Способ применения» 10-я строка снизу Таблица 15.4. в графе «Действие препарата», 8-я - 10-я строка Таблица 15.10 в графе «Действие препарата» 1-я ячейка, последняя строка Номер раздела в конце страницы Таблица 15.12. в графе «Действие препарата» 3-я строка снизу Колонтитул страницы, номер раздела Таблица 15 13. в графе «Способ применения» 2-я строка Таблица 15.13. в графе «Способ применения» 3-я строка снизу Таблица 16.1. в графе «Методика проведения процедур» 2-я ячейка снизу Таблица 16.1. в графе «Методика проведения процедур» 10-я строка снизу Таблица 16.1.2. в графе «Лечебное действие» 2-я ячейка Задание №12

88

221

Задание строка

№16,

1-я

Кеторолак

Кеторолак

(кетанов, раз в суткираз в суткисторол)

(кетанов, кетальгин, кеторол)

Порошоклиофилизированный

Порошок лиофилизированный

аппликации геля 2 рраза в сутки

аппликации геля 2 раза в сутки

Действуют преимущественно пролиферацию.

экссудацию

и

Действуют преимущественно пролиферацию.

на

экссудацию

и

и противомикробноедействие

и противомикробное действие

5.12.

15.12

мембраностабили-зирующий

мембраностабилизирующий

5.12.

15.12.

8 таблетов

8 таблеток

на одну процедуру Курс

на одну процедуру. Курс

Десну облучают полями ежедневно или через день Начинаютс 2биодоз,увеличивая на 0,5 - 1биодозув каждое последующее посещение.

Десну облучают полями ежедневно или через день Начинают с 2 биодоз, увеличивая на 0,5 - 1 биодозу в каждое последующее посещение.

интенсивность 0,05 Вт/см2, режим импульсный (4мс)

интенсивность 0,05 Вт/см , режим импульсный (4 мс)

Прижигающее действие, противовоспалитель-ное,

2

Прижигающее действие, противовоспалительное.

1)Дарсонвализация 2) Дарсонвализация, гидромассаж 3) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез 4) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, лазеротерапия 5) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, лазеротерапия, УВЧ-терапия

1) дарсонвализация 2) дарсонвализация, гидромассаж 3) дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез 4) дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, лазеротерапия 5) дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, лазеротерапия, УВЧ-терапия

16. Диагноз - пародонтоз, методика проведения

16. Диагноз - пародонтоз. Методика проведения