Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей. Учебно-методические рекомендации

Министерство здравоохранения РФ

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии

Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей

Учебно-методические рекомендации Автор: Плеханов Л.А.

Челябинск 2003 г.

Автор: Кандидат медицинских наук Плеханов Л.А. Современное

представление

и

скрининг-диагностика

родовых

повреждений

позвоночника и спинного мозга у грудных детей. Учебно-методические рекомендации. Под редакцией заведующей кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, профессора, доктора медицинских наук Бельской Г.Н. Рецензент: Заслуженный врач РФ, Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры спортивной медицины и спортивной реабилитации Уральской государственной академии физической культуры Василенко Ф.И.

Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия Дополнительного образования Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии

Плеханов Л.А.

Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей

Учебное пособие

Рассмотрено на заседании УМК. Протокол №7 от 27.05.2003 года

Утверждено на заседании Ученого Совета 6 июня 2003 года

Челябинск 2003

П р о б л е м а родовой т р а в м ы п о з в о н о ч н и к а и с пинного м о з г а , е е э ф ф е к т и в н о й ди аг н ости к и я в л я е т с я а к т у а л ь н ой , так к а к не с омне нно , ч т о ч и с л о д е т е й с на та л ьным и п о в р е ж д е н и я м и с пинного м о з г а очень велико , и их у с пешное лечение возможно только при у с л о вии р а н н е г о распознавания , правильной диа гнос тики , р а з у м н о г о п р и м е н е н и я адекватных д о п о л н и т е л ь н ы х м е т о д ов и с с л е д ов а н и я . Первые о п и с а н и я родовых повре ж де ний нервной с и с т е м ы м н о ги е авторы с вя з ы в а ю т с именем английского в р а ч а Литтла ( 1 8 4 3 ) . Прошло 1 5 0 л е т, и появил ись д а ж е ш к о л ы, н а п р и м е р , п р о ф е с с ор а А. Ю . Ратнера , изу чающая родовые п ов реж де ния позвоночника и с пинного м о з г а ; новое н а п р а в л е н и е неврологии на стыке д е т с к о й о р т о п е д и и – д е т с к а я н е й р о в е р тебролог и я оригинальные

профессора

направления

О. М . Юхновой .

современной

Ф о р м иру ют с я

диа гнос тики

и

р о д о вых

п о р а ж е н и й позвоночника и с пинного м о з г а с м а ну аль н ы м и м е т о д а м и коррекции этой п а т о л о г и и . Но все же с точ ки з р е н и я с о в р е м е н н о г о основоположника у ч е н и я о родовой п о з в о н о ч н о - спинальной т р а в м е п р о ф е с с ор а

А. Ю. Ратнера (1991) в изу ч ении п р о б л е м ы ната льных

с п и н а л ь ны х повре ждений у д е т е й с д е л а н только п е р в ы й ш а г . З а и н тересов ан н ость в и з у че н и и этой п р о б л е м ы с вя за на с тем , ч т о клинические

проявления

на та ль ной

спинальной

патологии

многообразны и м а с к и ру ют с я под ц е р е б р а ль н ы е , с о м а т и ч е с ки е и л и ортопедические постановку

нару шения ,

д и а гн о з а

и

что

часто

выну ждает

затру дняет

врача

искать

правильну ю

р а з л и ч ные

пу ти

р е ш е н и я п р о б л е м ы точн ой и быстрой диа гнос тики з а б о л е в а н и я . В тоже в р е м я поражение ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а м о гу т проявляться нару шениями , ка к в спинном , так и в головном м о з г е , в связи с анатом ич еским и ос обе ннос тя ми вертебро - б а з ил я р н о г о с о с у д и с то г о б а с с е й н а , а также р а с с т р о й с т в а м и фу нкции о р г а н о в,

связа нных

с

вегетат ивными

с п и н н о г о м о з г а . Все это и я в л я е т с я п а т о ф и з и олог и ческ ой

основой

клетками

вну тренних

шейного

отдела

морфологическим субстратом и

клинического

многообразия

этой

патологии . Изложенное выше дикту е т н е о б х о д и м о с т ь широкого применения методик

проведения

скрининговой

диа гнос тики

родовой

травмы

ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а ( РТШОП и СМ ) ,

разработанных и у с пе ш но использу емых на протяжении 4- х л е т в н а ш е й клинике .

Это

дает

возможность

начать

своевременное

а деква тно е

л е ч е н и е , с у ч е том правильного п о н и м а н и я п а т о г е н е з а , с и м п т о м о в и синдромов , выя вленных у детей . Частота родовой т р а в м ы позвоночника и с пинного м о з г а по д а н н ым

различных

авторов

ва р ьир у е т

от

0,6%

до

96%

от

ч и с ла

р о д и в ш и хся д е т е й ( в том ч и с л е и недоношенных ) . Т а к а я р а з л и ч н а я частота постановки д и а г н о з а родовой «т р а в м ы » з а в и с и т по нашему м н е н и ю от р я д а п р и ч и н . Это и ра зн ое толкование в р а ч а м и

термина родовая травма, его

д о с л о в н о е , о д н о з н а ч н о е понимание, б е з у че та п р е д р а с п о л а га ю щ и х к «т р а в м е »

факторов

вну триу тробной

( гипоксии ,

инто ксикации ,

эндогенной

и

экзогенной

недоношенности,

аномалий

конститу ции и т .д . ) ; это и игнорирование с и м п т о м о в с п и н а л ь н о й патологии в у году ц еребрал ь ной , с которой не врологи и п е д и а т р ы б о л ь ш е зна ком ы ; это и различные под х о д ы и м е т о д ы р е а б и л и т а ц и о н н о й т е р а п и и не у ч итыв а ющ ие влияние с п и н а л ь н о г о ф а к т о р а . Б о л ь ш о е з н а ч е н ие в р а з л и ч н о й трактовке с и м п т о м ов р о д о в о г о п о в р е ж ден и я ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а ( РПП и СМ )

играют

ве ртебровисцеральные

вза имос вя зи ,

определяющие

многообразие к л и н и ч е с к о й картины . Т а к а я хиру ргиче с ка я патология к а к инва гинация к и ш е ч н и к а в 70% с лу ча е в м о ж е т быть РТШОП

и

СМ .

По

дан н ы м

Р. Ф.Акберова

(1991),

связана с

РТШОП

и

СМ

обу словливает д л и т е л ь н о е нару шение двигательной фу нкции тонкой кишки ,

с п о с о б с тву е т

нару шению

всасывания

и

ф о р м ир о в а н и ю

ферментопатии , энтероколитов , г а с т р о э з о ф а га л ь н о г о р е ф л ю к с а в 58% с лу ч а е в . Проблемы н е й р о о р т о п е д и и во м н о г их с лу ч а я х также с вя за ны с н а т а л ь н ы м и позвоночно - спинальными нару шениями , так в р о ж д е н н а я к о с о л а п ос т ь по с в е д е н и я м О. В. Ник огосовой является

нейрогенной;

позвоночника

в

( 1 9 9 0 ) в 4 5 , 5 % с лу ч а е в

д е г е н е р а ти в н о - дис трофиче с кие

60-70%

с лу ча е в

являются

заболевания

следствием

не

ди а г н о с т и ров ан н ой Р Т Ш О П и СМ . При ише м ии г и п о т а л а м о - стволовых стру кту р ,

обу с ловленной

родовой

шейной

травмой

изменяется

с о с т о я н и е ф о с ф о рн о - кальциевого о б м е на , что и г р а е т б о л ь шу ю р о л ь в с а м ы х различных проявлениях ж и з н е д е я т е л ьн о с т и о р г а н и з м а р еб е н к а .

По

дан н ы м

позвоночника и

л и т е р а ту р ы ,

частота

выявлени я

родовой

травмы

сп и н н ог о м о з г а варьиру е т от 1 9 , 6 % у новорожденных

д е т е й , д о 9 6 % у новорожденных из гру ппы риска . В р о д а х ч а щ е всего т р а в м и ру е т с я шейный о т д е л позвоночника и с п и н н о г о м о з г а , что св язан о с а ку ше р с к и м и манипу л яциями и родовым актом . По дан н ы м J.Taylor (1969), B. Hells t r o m , U . S a l l ma n d e r ( 1 9 6 8 ) , п о в р е ж д ен и я сп и н н ог о м о зга при р од а х встречается в 3 0 - 4 0 % с лу ч а е в . Г . Ф . Холкина (1980) у детей с «аку шерским и » п а р а л и ч а м и

выявила

р о д о ву ю травму ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а в 7 1 , 9 % с лу ч а е в . По д а н н ым А. Ю . Ра тне ра (1987), у новорожденных с неврологической

симптоматикой

родовой

травмы

позвоночника

и

с п и н н о г о м о з г а ( РТП и СМ ) н а б л ю д а л а с ь в 85% с лу ч а е в . Анализиру я причину возникновения РТП и СМ А. А. Х а с а н о в (1992) пришел к выводу , ч т о отказ от каких - л и б о а ку ш е р с к и х манипу л яций п р и в о д и т к с н и ж е н и ю р о д о в о г о трав мати з ма в 4 - 5 р а з . С о г л а с н о секционным и с с л е д о в а н и я м , д о 8 4 , 5 % новорожденных , погибших

в

позвоночном

родах канале

или

непосредственно

эпиду р альные

после

г е м а то м ы

р о д о в, и

имеют

геморрагии

позвоночных артери ях . По да нным М .К.М и х а й л о в а (1974),

в в

РПШОП и

СМ обнару живаются в 8 2 , 5 % ау топсий . Вскрытие п о з во н о ч н о г о к а н а л а производят

не

все

патоморфологи ,

и

возможно

по

этому

не

у с тановленные п р и ч и н ы с м е р т и новорожденных достигают 33-51%. Ч а щ е всего , по у бе ж д е н и ю м н о г и х авторов, т р а в м а т и ч е с к о м у вл иянию в п р о ц е с с е р о д о в п одв ержен ы н е д о н о ш е н н ы е , н е з р е л ы е новорожденные , и

до

60,8%

нару шений

у

них

об на ру жива ют

в

области

кра нио -

в е р т е бр а льн ог о п е р е х о д а и С1, С2 п о з в о н к о в. Н а м н о г о ч а щ е в спинном м о з ге встречаются незначительные изменения , п рояв ляющи еся относительно негру б ой н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м ат и к о й , но з н а ч е н ие их д л я кл иники о ч е н ь велико . По м н е н и ю А. T o w b i n ( 1 9 6 4 ) “ в с п и н н о м м о з г е важны н е п о п е р е ч н ы е с пина ль ны е сегментарные п о р а ж е н и я , п р е о б л а д а е т о т е к, ф о к а л ь ное р а з м я г ч е н и е и ми к р о г е морраг и и , которые не д о л ж ны быть н е з а м еч е нным и ” . Важным д л я понимания з на ч е н и я РТШ ОП и СМ я в л я е т с я мнение C . Wa l t e r с с о а в т о р а м и (1970), о том , ч т о п е р и н а т а л ь н а я т р а в м а м о ж е т быть с т о л ь

с л а б о й , ч т о м о ж н о у пу с тить е е р а с п о з н а в а н и е и характер п р о ц е с с а и н о г д а выявляется л и ш ь при пос тморта ль ном исследовании . В п р о ц е с с е родового акта н а ф о н е с н и ж е н и я кровотока , а к т и в а ц и и а н а э р о б ных и и н г и б и р о в а н и я аэробных пу те й м е т а б ол и з м а , плод м о ж е т использовать м е х а н и з м ы относительно за мкну того ж и з н е о б е с п е ч е н и я , названного интранатальной гибернацией плода . Нарушение г и б е р н а ц и и п л о д а в р я д е с лу ч а е в побу ждает а ку ше ро в к ис пользованию ря д а ф а р м а к о л о г и ч е с к их п р е п а ра т о в , на пра вле нных на форсирование р о д о в, к

стиму л яции

родов

пу те м

применения

не

всегда

адекватных

а ку ш е рс к и х п о с о б и й . Влияние

общей

гипоксии

на

плод

приводит

к

различным

б и о х и м и ч е с к и м и з м е н е н и я м в о р г а н и з м е новорожденного и во зникает дополнительная

биохимическая

травма

плода.

Обращает

на

себя

в н и ма н и е тот ф а к т , ч т о п р и г и п о к с и и среди м о т о н е й р о н о в н а и б о л е е часто

и

в

большем

количестве

пора жа ютс я

передневну тренней гру ппы п е р е д н е г о рога

н е р вн ые

клетки

СМ . По д а н н ы м Л . В.

Блуменау ( 1 9 2 5 ) , эта гру ппа клеток о б р а з у е т колонну по в с е й д л и н н е СМ и иннервиру ет мы шц ы позвоночника . Повреждение стру кту р СМ под воздействием гипоксии я в л я е т с я о д н о й из п р и ч и н гипотонии м ы ш ц позвоночника , п р е д р а с п о л а г а я п л о д к р о д о в о й т р а в м е д а ж е в п р о ц е с с е ф и з и о л о ги ч е с к и х р о д о в. А изменения вставочных н е й р о н о в с пинного мозга,

на

которых

ок анчива ютс я

волокна

пирамидного

и

ру броспинального тракто в , м о ж е т п р и в о д и т ь к с п а с т и ч н о м у с ос т о я н и ю м ы ш ц , связанного , к а к принято з а ч а с ту ю

ду м а ть , с церебральным

поражением. Поражения ш е й н о г о о т д е л а СМ в р о д а х связаны с р а з в и т и е м и ш е м и и в б а с с е й н е травмированных позвоночных а рте рий . Основная р о л ь в к ровос на бж е нии СМ п р и н а д л е ж ит п е р е д н е й с п и н а л ь н о й артери и , которая н а ч ин а е т с я от позвоночных а рт е р и й на у р о в н е соединения ч е р е п а с позвоночником . Р а н е е с ч и т ал о с ь , ч т о кровь по этой артери и т е ч е т сверху вниз. П е р е д н я я с п ина л ь н а я а рте рия п о д к р е п л я е т с я корешковыми , п о д х о д я щ и м к спинному м о з гу с к а ж д ым из

его

шейных

к орешк ов .

Однако

многие

с п е ц и а лис т ы

все

чаще

сталкиваются с те м , ч т о такие п р е д с т а в л е н и я не п о з в о л я ю т об ъяснить м н о г и е нару шения сп и н н омо згового к р о в о о б р а щ е н и я. Доказано , ч т о

ч и с л о корешковых а р т е р ий оказывается гораздо меньше количества с а м и х корешков, сосу д , н азыва е мый п е р е д н е й с п и н а л ьн о й а р т е р и е й , не является

самостоятельным

с о с у д ом .

Это

цепочка

из

разветвлений

корешковых артери й , по которым основной приток крови и д е т к спинному м о з гу не с в е р ху вниз , а с б о ку по корешковым а р т е р и я м . Число

р а д и ку л о м е д у л л я р ны х

а рте рий ,

у ча ству ющих

в

образовании

п е р е д н е й с п и н а л ьн о й артери и , различное , от 3 - 5 д о 6-15 и з а вис и т о т варианта

кровос набжения

с пинного

мозга:

магистрального

или

р а с с ы п н о г о . К р о м е того, эти а рте рии о ч е н ь м а л ы ( диаметр от 200 д о 1 2 0 0 м к ) , ч т о при н е б о л ь ш и х к о м п р е с с и я х и л и тракци ях п л о д а в р о д а х приводит к их п о р а ж е н и ю . По да нным различных а в т о р о в корешковые а р т е р и и в 5 0 % с л у ч а е в входят в с п и н н о й м о з г ( СМ ) с 3- м л е вым и л и правым шейным к орешк ом , по м н е н и ю д р у г и х авторов, эти а рте рии всту пают

на

вы соте

С4- С8

п о з в о н к о в.

Ис ходя

из

ос обе ннос тей

к р о в о с н а бжен и я сп и н н ог о м о з г а , спинальные р о д о в ы е нару шения у д е т е й с н а л и ч и е м 3 - 5 корешковых а рте рий диа гнос тиру ютс я чаще . При рассыпном

типе

сравнительно

к ров осн абж е ния

небольшое

п р е и м у ще с т в е н н о снижения

количество

с е г м е нта р н ы й

фу нкции

диагностироваться

моторн о го и

каждый кр ови ,

характер, или

про являться

«ру ч ее к » и

нару шения

такие

вегетативного спу с тя

доставляет

месяцы

носят

выпадения звена

или

м о гу т

не

неврологической,

с о м а т и ч е с к о й и л и о р т о п е д и ч е с к о й п а т о л о г и е й . Наиболее подвижными считаются

С3

по

С7

позвонки,

потому

так

часто

страдают

р а д и ку л ом е д у л л я рны е артерии , в х о д я щ и е с э т и м и к о р е ш к а м и в СМ , и п р о и с х о д и т во влечение в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с «критиче с кой » з о н ы к р о в о с н а бжен и я на у ровне С8 - D 1 - 2 , являющ ийся п о г р а н и ч н о й зоно й м е ж ду д ву м я гл а вным и областя ми кровотока . Выделяют

несколько

механизмов

повреждения

позвоночного

с т о л б а в р о д а х : к ом п р е с с и он н ы й – при чрезмерной р а з ни ц е изгоняющих с и л м а т к и и с и л , препятству ющих продвижению п л о д а по родовым пу тя м ; дистракционный – при на с иль с тве нном и з в л е ч е н и и пл о д а з а г о л о ву

или

называемых вращательные

таз ;

ротационный

«ш н у ру ющ их» движения

сил

–

при

избыточном

( заставляющих

вдоль

своей

д е й с тв и и

плод

так

совершать

продольной

оси);

комбинированный – г д е м е ха н и з м ы этих с и л разнообразны и действу ют в различных направлениях. Наиболее

д е т а ль н о

основные

м е х а низ м ы

травматизации

позвоночных артери й представлены М .К Михайловым , Р. Ф. Акберовым , В. В.

Фаттаховым

(1995)

( ч р е зм е р н а я

ротация ,

пе ре ра згиба ние

и

р а с т я ж е н ие в ш е йно м отделе позвоночника , д и с л о к ац и я позвонков по типу эпифизеолиза и т. д .) . На на ш взгляд , эти м е х а н и з м ы с л е д у е т у ч итыва ть а ку ше ра м - г и н е кол о г а м пр и в е д е н и и р о д о в. Д и с лок ац и и позвоночника , обу словленные п о в р е ж д е н и е м костных и

д и с к о- с в я з о ч ных

стру кту р ,

сопровождаются

нару шением

его

с т а б и л ь н о сти . Р е ч ь м о ж е т идти о нару шении с та бильнос ти в о д н о м позвоночно - двигательном сегм енте ( дислокация позвоночника ) и л и в д ву х см ежных с е г м е н т а х ( дислокация п о з в о н к а ) . По

дан н ы м

да н н ых

экспериментальных

исследований

и

к л и н и ч е с ки х

В.А. Мо и с е е н к о , В. М . Цодекс (1997), выделяют с л е д у ю щ и е

с т е п е н и п о с т т р а в м а т и ч е с ко й о с т р о й д и с к о - с в я з о ч н о й н е с т а б и л ь н о с т и : 1 - с т е п е н ь – относительная с в я з о ч на я нестабильность ; 2 - я с т е п е н ь – абсолютная степень

д и с ко - с в я з о ч на я –

нестабильность

а б с ол ю т н а я

благоприятная;

д и с к о - с в я з о ч на я

3-я

нестабильность

н е б л а г о пр и я т н а я . В о с н о ву современного представления о п а т о м о р ф о л о г и ч е с к их изменениях в с п и н н о м м о з г е п о л о ж е н ы и с с л е д о в а н и я Л . И. Смирнова (1945),

В.М . Угрюмова

спинного

мозга

(1961).

Их

сопровождается

работы

рядом

показали,

сложных

что

травма

п а т о л о г и ч е с ки х

изменений не только в м е с т е т р а в м ы, но и выше и ниже м е с т а п о в р е ж ден и я . За с ч е т транснейронных с вя зе й изменения п р о и с х о д я т и в головном м о з г е , и в висцеральных о р г а н а х , и в п е р и ф е р и ч е с к и х тканях . В

зависимости

от

морфологических

вызванных

м е х а нич е с к о й

с л е д у ю щие

периоды

травмой

болезни :

изменений Л . И.

острый

в

Смирнов

(2-3

су ток ) ,

спинном (1945) ранний

м о з ге ,

выделил (до

2-

3 н е д е л ь ) , п р о м е жу т о ч н ы й (д о 2-3 м ес я ц е в ) , по з д н и й ( с 3 - 4 м е с яц е в д о 2 - 3 л е т) . Следу е т п о д ч е р кну ть , одна ко , ч т о механическая т р а в м а СМ су щественно о т л и ч а е т с я и м а л о сравнима с родовой т р а вм о й СМ к а к по п а т о г е н е з у и клиническим про я вле ния м , так и по т е ч е н и ю и исходу .

На возникновение родовой т р а в м ы б о л ь ш о е влияние ока зыва е т гипоксия в п е р и о д беременности и р о д о в, и ф а к т о р ы , способству ющие возникно вению

гипоксии.

Пос обия

в

родах

только

повышают

возможность м е х а н и ч е с к о й РТШОП и СМ и отрицательно влияют на п р о ц е с с ы гибернации п л о д а , приводят к с н и ж е н и ю толерантности к травме. Анатомо - ф и з и о л о ги ч е с к и е о с о б е н н ос т и с т р у к т у ры позвонков и к р о в о с н а б жен и я

сп и н н ог о

мозга

новоро жденного

предопределяют

высокий п р о ц е н т родовых нару шений в ш е й н о м о т д е л е п о з в о н о ч н и к а и спинного мозга. В п атог е н езе в е д у щ а я роль п р и н а д л е ж и т с осу дис тому ф а к т о ру , приводящему к р а с с т р о й с т в у р е г и о на р н о й гемодинамики , н а р у ш е н ию сегментарной и проводниковой фу нкции СМ . Уху д шение кровотока в травмированной

з о не

СМ

вызывает

местные

иммунные

реакции,

приводящие к патологическим изменениям ликвора и подавляющие регенерацию а к с о н а . У ч иты в ая сложный механизм т р а в м ы с б и о х им и ч е с к ими с д в и г а м и в

организме

плода

и

новорожденного ,

с

вовлечением

в

процесс

р а з л и ч н ы х о р г а н о в и с и с т е м , нару шением гомеостаза н е ц е л е с о о б р а з н о д о с л о в н о , по конечному механизму , воспринимать РТП и СМ . Наличие

множества

ве ртебровисцеральных

взаимосвязей

в

ш е й н о м о т д е л е , приводит к м н о г о о б р а з и ю к л и н и ч е с ки х п р о я в л е н и й и затру д нению п р о ц е с с а д и а гн о с т и к и РТШОП и СМ . Таким

образом ,

РТШОП

и

СМ

во

м н о г ом

н е с о пос т а в и м а

с

механической травмой этого о т д е ла позвоночника и СМ и требу е т о т де л ь н о го изу чения и н еодн озна чного т о л к о в а н и я т е р м и н а « т р а в м а ».

Актуальность

проблемы

диагностики

родовых

повреждений

позвоночника и спинного мозга. В

последние

годы

с п е ци а л и с т ы ,

за нима ющие с я

вопросами

перинатальных н е в р о л о г и ч е с к и х ра с с т р о й с т в у детей , все большее внимание

у д е л я ют

наряду

с

це ре бра ль ными

родовыми

травмами,

родовым п ов режден и ям позвоночника и с пинного м о з г а ( РПП и СМ ) . По дан н ы м р а з л и ч н ы х а в т о р о в, р о д о в а я позвоночно - с п и н а л ьн а я т р а в м а о б н а ру ж и ва е т с я у 60 - 7 5% не доноше нных и новорожденных из гру ппы р и с к а , с о с т а в л я я от 10 д о 2 0 % от о б щ е г о ч и с л а родившихся детей. Значение

имеют

даже

м и н и м а л ьны е

родовые

по вре ж де ни я

ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г . При о п р е д е л е н н ы х у с л о вия х , спу с тя много л е т они м о гу т давать тяжелые н е в р о л о г и ч е с к и е и

соматические

позвоночника ,

о с л о жне н и я

сколиозы,

(парезы,

мигрени,

ранний

остеохондроз

верте б рогенные

нарушения

с е р д е ч н ог о ри тма , г астроэ зофа га ль ные р е ф л ю к с ы и ф е р м е н т о п а т и и ) . Спинальные

нару шения

в

родах,

особенно

в

с о ч е т а н ии

с

ц е р е б р а ль н ы м и , отли чаются к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и и х а р а к т е р о м т е ч е н и я б о л е з н и , так к а к в первые 7 - 1 0 дней п р е о б ла д а ю т с и м п т о м ы нару шения фу нкции головного м о з га , « п е р е кры в а ю щ и е » спинальну ю с и м п т о м ат и к у . Вы ш еск азан н ое приводит к тому , ч т о новорожденные , и м е ю щ и е не д и а г н ости ров ан ну ю родову ю травму шейного о т д е л а позвоночника и спинного

мозга,

протекающу ю

с

полиморфизмом

клинических

проявлений , в п ерв ы е п о п а д а ю т на а м б у л а т о рны й п р и е м к не врологу о т неонатологов

и

педиатров,

как

правило ,

без

у ка з а н и я

синдромов

к а с а ю щ и х с я спинальных нару шений . Тру д ность

ди аг н ости ки

родовой

травмы

шейного

отдела

позвоночника и с пинного м о з г а ( РТШОП и СМ ) так же обу с ловлена ее частыми

с о м а тич е с к и м и

дыхательных

расстройств,

с и м п т о м ам и

проявлениями, срыгивания ,

симу лирующим и

такими

рвоты,

кишечну ю

как:

парез

синдром

кишечника

с

непроходимость ,

в е р т е б р о г е н н а я с и ну с о в а я т а х и к а р д ия и э к с т р а с и с т о л и я . П о л и м о р ф н ы е клинические проявления Р Т Ш ОП и СМ с о з д а ю т пробл е му клинической д и ф ф е ре нц и р о в к и

заболевания,

при

этом

проблема

с о с то и т

и

в

отсу тствии

ск ри н и н г ов ы х ,

инстру м ентальных

эффективных

методов

Рентгенография,

и

диа гнос тики

РТ ШОП

д о п п л е р о с о н о г р а ф ия

реоэнцефалография ,

безвредных и

СМ .

с о су д о в

электромиография

шеи,

не

отвечают

в ы ш е п е р е ч и с л е н н ым требованиям , к тому же ос новным из этих м е т о д о в я в л я е т с я – рентгенологический . В

тоже

время

рентгенонегативными , с в о е в р е м е н ну ю

повре ждения что

еще

пос т а н о в к у

в

позвоночника большей

правильного

м о гу т

мере

диагноза.

быть

затру д няет

Су щес тву ющие

о с о б е н н ос т и к л и н и ч е с к и х проявлений Р Т Ш О П и СМ и использу ющиеся для

ее

выявлени я

м е т од ы

инстру ментальной

диа гнос тики

п о з в о л я ю т точн о , быстро , б е з в р е д н о и с в о е в р е м е н н о

не

диагностировать

д а н ну ю патологию. В связи с этим особу ю а кту а льнос ть приобретает р а з р а б о т к а методов

скрининг ди аг ностики РТШОП и СМ у гру д ных детей в

у с л о вия х поликлиники , в к люча юща я их объективну ю ха ра кте р ис тику и инстру м ентальное п одтв ер жде ние , п о з в о л я ю щ е е в к р а т ч а й ш и е с р о ки с ф о р м у л ир о в а т ь

клинический

диагноз,

у точняющий

шейного

отдела

позвоночно - спинальной

зоне

сегментах ,

оценить

а

также

неврологических

расстройств.

степень

и

изменения

иннервиру емых

тяжести

Оптимальным

в

и

сроком

характер

у с тановления

о б ъ е к т и в ног о диагноза в амбулаторных у сл овиях , я в л я е т с я первый м е с я ц жизни ребенка . На практике , д е т и с д а н н о й п а т о л о г и е й м о гу т впервые о б р а т и т ь с я к н ев роло гу значительно позже , т о е с т ь в 2 и д а ж е 3

м е с я ца

жизни ,

многообразны

когда

проявления

РТШОП

и

СМ

еще

более

и л и б о л е знь м о ж е т п р о т е к а т ь м а л ос и м п т о м но ,

в

н е к о т о р ы х с лу ч а я х встречается и б е з с и м п т о м но е е е течение . Поэтому , амбулаторных

своевременная у с л о вия х

диа гнос тика

п р е д ос т а в и т

РТШОП

возможность

и

СМ

в

назначения

а д е к в а т н ой , патогенетически о б о с нов а н н о й те ра пии и наблюдения з а х о д о м абилитационного п р о ц е с с а . В

целом,

о т да л е н н ых

это

позволит

неблагоприятных

избежать

развития

последствий

родовой

ближайших

и

цервикальной

т р а в м ы, соп ров ождающей ся т я ж е л ы м и п о р а ж е н и я м и нервной с и с т е м ы .

Анамнез При

анализе

анамнестических

да нных

должно

обращаться

в н и м а н и е на наличие патогенных ф а к т о р о в во в р е м я б е р е м е нн о с т и и р о д о в, с о м а т и ч е с ко й патологии и л и «фоновым » с ос тоя ния м . По дан н ы м н а ш и х исследований о т м е ч е н ряд отличительных о с о б е н н ос т е й : у матерей детей , полу чивших р о д о ву ю травму шейного о т д е л а позвоночника и сп и нного м о з г а в 2 р а з а ч а щ е в ы я в л я е т с я х р о н и ч е ск ая ф е т о п л а ц е н т а р н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь и г и п о к с и я п л о д а , в о т л и ч и е от м а т е р е й д е т е й с п е р и н а т а л ь н о й э н ц е ф а л о п а т и е й , в 1,2 раза ч а щ е - у гр о з а прерывания б е р е м е н н ос т и , в 1 , 6 р а з а б о льш е в с т р е ч а ю т с я хронические

н еи н фек ц и он ные

з а б о л е в а ния ,

в

1,2

раза

–

г и н е к о л о г и ч е с к и е и н ф е к ц и и . В то же в р е м я , в 1,7 р а з а реже встречается г е с т о з б е р е м е н н о й. П а т о л о г и ч е с к о е течение родового акта в 1- й и2- й гру пп, о т м е ч е но в 1 0 0 % с лу ч а е в ( та б . 1 ) . Таблица 1 Патология родов у матерей детей исследуемых групп Патологический фактор

Стремительные роды Стимуляция родовой деятельности и ручное пособие в родах Оперативные роды Крупный плод

Количество случаев Больные с родовой Больные группы цервикальной травмой сравнения (энцефалопатия) Абс. % Абс. % 12* 52*

11,7 51

0 0

0 0

33 8*

32,5 7,8

3 0

15 0

П р и м е ч а ни я : * - достоверные ( р <0,05) различия в сравнении с п о к а з а т е л я м и гру ппы с р а в н е н и я . Это б ы л и : стиму л яция родовой де я те ль нос ти и ру ч ное п о с о б и е в р о д а х ( 5 1% ) , оперативные р о д ы ( 3 2 , 3 % ) , стремительные р о д ы ( 1 1 , 7 % ) , превышение м а с с ы п л о д а (свыше 4кг ) – ( 7 , 8 % с лу ч а е в ) ( т а б л ица 1 ) . Влияние на позвоночник и с п и н н о й м о з г м е х а н и ч е с ки х ф а к т о р о в ч е т к о п р о с л е ж и в а е т с я у детей с РТШОП и СМ . В то в р е м я к а к д е т и с п е р и н а т а л ь н о й э н ц е ф а л о п а т и е й тако го м е х а н и ч е с к о г о влияния в р о д а х

не

испытывали

( достоверность

различий

р<0,05),

за

искл ючением

с лу ч а е в с оперативным р о д о р а з р е ш е ние м . М ы с о г л а с н ы с м н е н и е м Н.Л . Степановой ( 1 9 9 1 ) , ч т о о п е р а т и в н ы е р о д ы н е с у т в с е б е э л е м е н т т р а в м ы, т а к к а к р а с п р о с т р а н е н н о е К е с а р е в о с е ч е н и е в нижнем с е г м е н т е м а т к и вы ну ждает а ку ше р о в применять с и лу д л я и з в л е ч е н и я ре б е н к а . Тракция п л о д а обычно проводится за е г о г о л о ву и ш е ю, ч т о я в л я е т с я травмиру ющим фактором д л я позвоночника и с п и н н о го м о з г а р е б е н к а . Нару шение

двигательных ,

вегетат ивных

и

виталь ных

фу нкций

в

р о д д о м е о т м е ч е н о у 52,8% больных . Нару шение дыха ния ( д л ите л ь н о е а п н о э , отсу тствие ды хан и я) и глотания в ы я в л я л о с ь в 1 6 , 7 % слу ч а е в , нару шение движений в к о н е ч н о с т я х и ш е е – в 3 , 9 % с лу ч а е в , срыгивания в 5 , 9 % с лу ч а е в . В гру ппе с р а в н е н и я нару шения состояния р е б е н к а в р о д д о м е , по д а н ным а н а м н е з а , б ыл о отмечено л и ш ь в о д н о м с лу ч а е ( 5 % ) , ч т о достоверно ( р<0,05) реже . У не го н а б лю д а л о с ь т р е м о р конечностей и срыгивания п о с л е кормления . Жа л о б ы При первом амбулаторном о с м о т р е ж а л о б ы пр е д ъ я в л я л и р о д и т е л и 7 0 ( 6 8 , 6 % ) д е т е й с РТШОП и СМ . Он и б ы л и с л е д у ющ им и : беспокойство и

закатывание

при

плаче

–

11

(10,8%)

больных ,

у с та новоч но е

п о л о ж е н и е головы – 2 5 ( 2 4 , 5 % ) , срыгивания – 1 2 ( 1 1 , 8 % ) , нару ше ние движений в к о н е ч н о с т я х – у 9 ( 8 ,8% ) пациентов . У д е т е й гру ппы с р а в н е н и я ( э н ц ефалоп ати я ) ж а л о б ы п р е д ъ я в л я л и л и ш ь 1 5 % р о д ите л е й . Клинические проявления При

клиническом

неврологические

осмотре

синдромы:

р е б е нк а

пирамидного

выявлялись де фицита

( 5 8 , 8 % ) , с и н д р о м с м е ш а нн о г о п а р е з а – 2 6 ( 2 5 , 5 % ) ,

-

с л е д у ю щие 60

с лу ч а е в

дистонический

с и н д р о м , к а к самостоятельный , так и, ч а щ е, в с о ч е т а н и и с дру гими синдромами с лу ч а я .

Причем

3 2 с лу ча я ( 3 1 , 4 % ) , миатонический с и н д р о м достоверно

( р <0,05)

чаще

отмечалось

3 (3%)

поражение

конечностей лев ой стороны . По нашему м н е н ию д а н н о е обстоятельство с в я з а н о с тем , что ради к уло ме дулля рные а рте рии в х о д я т в с п и н н о й м о з г ч а ще с лев ой стороны ( J e l l i n g e r , 1 9 6 6 ) и их травм а тизация в л е ч е т з а с о б о й соответству ющую левостороннюю с имптома тику (за с ч е т у с иления к о л л а т е р а л ь н о г о к ро вос на бж е ния противопол ожной стороны ) .

Принимая

во

внимание

исследования

большинства

авторов

( Р а т н е р А. Ю ., с с о а в т. , 1 9 7 8 - 1 9 9 0 ; Утку зова М . А. , 1 9 9 1 ; Шоломов И. И. , 1 9 9 5 ) , к а с а ю щ и е с я с и н д р о м а двигательных на ру шений при на та ль но й цервикальной патологии ( более 28%), и ч а с то вс тре ча ющийс я с и н д р о м вялого а к у ш е р с к о го п а р е з а ( 2 2 % ) , о пи р а я с ь на собственные да нные , м ы с д е л а л и н е к о т о р ы е выводы . В н а ш и х исследованиях с и н д р о м вялого а ку ш е рс к о г о п а р е з а не з н а ч и л с я , а в с т р е т и л с я с и н д р о м с ме ша нного п а р е з а в ру ка х ( 2 5 , 5 % ) , с о ч е т а ю щ и й с я с пирамидным д е ф иц и т о м в нижних к о н е ч н о с т я х . З а и н тересов ан н ость

в

патологическом

процессе

ц и л и о с п и н а л ь н о г о центра Бу д ге ( С7- Д1 - 2 ) и е г о с вя зе й при РТШОП и СМ

проявлялось

частым

синдромом

К.

Бернара

–

Горнера

( 9 3%

с лу ч а е в ) . Этот ф ак т , по - видимому , обу словлен тем , что да нный о т д е л спинного

мозга

н а х о д итс я

на

стыке

б а с с е йн о в

кровос на бж е ния

р а з л и ч н ы х радику ломедуллярных а рте рий . Одним из о с н о в н ы х д и а г н о с т и ч е с к их к р и т е р и е в родовой т р а в м ы ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а я в л я е т с я н а л и ч и е у больных

в ертебральн ог о

с и н д р о м а.

При

нашем

исследовании

он

встретился в 1 0 0 % с лу ч а е в в различном с о ч е т а нии е г о с и м п т о м о в . Основыва ясь на собственных к л и н и ч е с к и х н а б л ю д е ни я х , н а м и в ы д е л е н ы с л е д у ю щие основные с и м п т о м ы ве рте бра ль ного с и н д р о м а : 1 . Положение и движение головы . 2 . Н а л и ч и е а с и м м е т р и и , н а п р я ж е н и я и л и у корочения шейных м ы ш ц , нейродистрофические

изменения

в

мышцах

шеи

с

симптомом

м ы ш е ч н ой крепитации . 3 . Нару шение взаимоотношения остистых и л и поперечных о т р о с т к о в при п а л ь п а ц и и . 4 . Б о л е в о й с и н д р о м при п а л ь п а ц и и ш е й н о г о о т д е л а позвоночника . Чаще ( тону са ,

дру гих

плотности ,

фиксированное

выявлялся длинны)

положение

симптом –94,1%

головы

-

а с и м м етр и и с лу ч а е в , 89,2%

шейных

у с та новоч но е с лу ч а е в ,

мышц или

нару шение

в з а и м о о т ношен и я позвоночных отростков - 5 5 , 8 % с лу ч а е в , б о л е в о й синдром

при п а л ь п а ц и и ш е и о б н а р у ж е н нами в 4 1 , 2 % с лу ч а ях . И м е е т

д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е н а л и ч и е д ву х сим п т о м о в ве рте бра ль ного синдрома одновременно.

Одним нару шений

из при

гипертензии ,

клинических РТШОП

связанный

и с

СМ

проявлений является

блоком

ликвородинамических

синдром

подпау тинного

вну тричерепной пространства

на

у р о в н е тра вм ы ( Ш о л о м о в И.И. , 1 9 9 5 ) . Он обнару же н н а м и в 9 2 , 2 % с лу ч а е в . На н а ш в з г л я д , важной д л я о п р е д е ле н и я состояния р е б е н к а пр и ш е й н о й родовой т р а в м е я в л я е т с я к о м п л е к с н а я , скрининговая оценка е г о с о с т о я н и я , выраженная в б а л л а х . Оценка с т е п е н и тяжести б о л ь н о г о с родовой травмой ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и спинного м о з г а я вл я е т с я не обходимой д л я о п р е д е л е ни я

объема

пр и м е н е н ия

те ра пии

и

объективизации

клинических п ри зн ак ов, а также д и н а м и ч е с к о г о н а б лю д е н и я за х о д о м лечения. Таблица 2 Принцип скрининговой оценки степени тяжести родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга по баллам №

Исследуемый

Проявление исследуемого показателя

показатель 1

2

3

Патологически й балл

Жалобы больного

Активные жалобы

1

Неактивные жалобы

0,5

Жалоб нет

0

Черепно-мозговая

Нарушена

1

иннервация

Небольшие нарушения

0,5

Не нарушена

0

Вертебральный синдром Отсутствует Присутствует баллов)

0

(сумма Изменены положение и движения 1 головы Наличие асимметрии, напряжения или 1 укорочения

шейных

нейродистрофические

мышц,

изменения

в

мышцах шеи с симтомами мышечной крепитации

Нарушения

взаимоотношения 1

позвоночных

отростков

при

пальпации Болевой синдром при пальпации шеи 4

Безусловные рефлексы Резко угнетены или отсутствуют спинальные

Изменены

(снижены

1 3

или 2

асимметричны)

5

6

Слегка изменены

1

Возрастная норма

0

Безусловные рефлексы Изменены

1

не спинальные

Слегка изменены

0,5

Возрастная норма

0

Выражены

1

Патологические

рефлексы, в том числе Слегка выражены

0,5

вовремя

0

не Отсутствуют

редуцированные 7

Сухожильные рефлексы

Резко изменены, то есть снижены 3 (отсутствуют)

или

повышены

до

клонуса Изменены, то есть асимметричны, 2 снижены или повышены

8

Тонус мышц

Слегка изменены

1

В пределах нормы

0

Резко

изменен

(выраженный 3

гипертонус или гипотония)

9

Изменен

2

Ближе к норме

1

Возрастная норма

0

Активные движения в Отсутствуют конечностях

3

и Изменены (снижены или повышены 2

туловище, в том числе, при гиперкинезах) формирующиеся возрасту

по Слегка изменены В пределах возрастной нормы

1 0

Каждая

графа

бальной

оценки

неврологического

признака

с о д е р ж и т в с е б е 3 ( и л и 4 ) с т е п е н и нару шения , х а р а к т е р и з у ю щ и е с я в о з р а с т а ни ем

патологического

неврологического

статуса

легкие,

б а л л а. то

Если

у ч итыва ю тс я

изменения

баллы

нижней

строки , е с л и с р е д ни е - средней , е с л и тяжелые – в е р х н е й строки . Су мм а н а б р а н н ы х п а т о л о г и ч е с к и х

баллов соответствует степени

тяжести РТШОП и СМ .

Таблица 3 Тяжесть родовой травмы ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а и спинного мозга , в ы р а ж е н н а я в б а л л а х Степень т я ж е с т и

Су мм а

набранных

п а т о л о г и ч е с к и х баллов Тяжелая

14,5-20

С редн яя

8,5-14

Легкая

5-8

Считать н о р м о й

0-4,5

И с ходя из р а з р а б о т а н н о й н а м и бальной скрининговой оценки н е в р о л о г и ч е с к о г о с т а ту с а , при первом а мбула торном неврологическом о с м о т р е в в о з р а с т е больных от 1 д о 3- х м е с яц е в полу чены следу ющие резу льтаты Тяжелу ю

степень

выраженности

неврологических

нару шений

и м е л и 19 д е т е й ( 41 % ) , су мм арный балл у них был р а в е н и л и превышал 1 4 , 5 , среднюю с т е п е н ь тяжести - 2 7 больных (59%) сум м а р н ы й б а л л о т 8,5 до 14. Л е г к и х н е в р о л о г и ч е с к и х нару шений в первой гру ппе больных п р и первом н е в р о л о г и ч е с к о м ос м о тре в возрасте д е т е й от 1 д о 3- х м е с я ц е в не б ы л о . При

исследовании

с о м а тич е с к о й

патологии

или

«фоновых

с о с т о я н и й » у д е т е й с родовой ц е р ви к а л ь н о й п а т о л о г и е й м ы выявили ,

что

наиболее

ч ас т о

встречается

аномалия

конституции

( диатезы :

л и м ф а т и ко - г и п оп ласти чески й и а л л е р г и ч е с ки й ) ( 3 0 % ) , а н е м и я ( 2 3 % ) , а н е м и я в с о ч е т а нии с рахитом ( 1 2 , 8 % ) , аналогично , к а к и в гру ппе сравнения.

Однако

лимфатико - гипопластический

диатез

у

детей

с

РТШОП и СМ в с т р е ч а е т с я в 2,1 р а з а ч а щ е , ч ем у д е т е й с п е р и н а т а л ь н о й э н ц е ф а л о п а т и е й , а а л л е р ги ч е с к и й д и а т е з в 1,6 р а з а реже ( р>0,05). Несмотря

на

сравниваемых РТШОП

и

отсу тствие ,

статистически

показателей

СМ

у

детей

выявляе тся с

достоверных

тенденция

отличий

большей

лимфатико - гипопластическим

частоты диатезом ,

сопровождающимся повыш е нной р а н и м о с т ь ю с о е д и н и т е л ь н о й ткани . М ы согласны с мнением О. М . Юхновой ( 1 9 8 3 ) , ч т о ч ем б о л е е эластична ткань связок , изменен ту р гор ткани и с н и ж е н тону с м ы ш ц , тем б о л ь ш е вероятность

по лу чения

травмы

родовой

в

процессе

д аж е

ф и з и о л о ги ч н ы х р о д о в. Инструментальная скрининг - диагностика И н с т р у м е н т а л ь н а я диагностика , р а з р а б о т а н н о г о н а м и скрининга включала

у л ьтра зву кову ю

с пондилогра фию

и

компьютерное

тепловизионное исследование . Р а з работк а у л ьтразву кового скрининга п р о в о д и л а с ь на основании клинико - р е н т г е н о л о г и ч е с ки -у л ь т р а з ву ко в о г о полу ченных основании

резу льтатов

и с с л е д о ва н и я

сопоставления

позвоночника ,

а

также

на

МРТ и с с л е д о ва н и я позвоночно - с п и н а л ь н о й зоны б о л ь н о г о

( позволившего

выявить

рентгенонегативные

зоны

кровоизлияния

в

о б л а с т ь суставов и тел позвонков) . Ультразвуковая подвывих а

позвонка

картина

х а ра к т е р и з о в а л а с ь

( позвонков)

в

48%

с лу ч а е в ,

с и м п т о м ам и симптомами

н е с т а б и льн о с т и п о з в о н о ч н и к а ( позвонка ) в 3 8 , 2 % с лу ч а е в , с и м п т о м а м и д и с л о к а ци и в 3 2 , 4 % с лу ч а е в , с и м п т о м а м и кровоизлияния в р а з л и ч н ы е о т д е л ы позвоночника в 1 8 , 6 % с лу ч а е в . Б о л ь ш е в сег о изменений б ы л о н а й д е н о в в е р х н е м ш е й н о м о т д е л е С1 - С2 п о з в о н к а х ( от 5 5 % д о 6 5 % по разным гру ппам больных ) , нару шения в п о з в о н к а х С3, С4 з а н и м а л и второе м е с т о по в с т р е ч а е м о с т и ( о т 4 3 , 5 % д о 5 6 , 5 % ) , патология п о з в о н к о в С5, С6, С7 з а н и м а л а последнее м е с т о (от 1 , 5 % д о 1 , 8 % ) .

При

высокой

чу вс твительно с ти

м ет о д а

уль тра зву ково й

с п о н д и л ог р а ф и и - 9 5 , 4 % , м е тод , к т о м у же , ока за лс я на 3 9 % д о сто в е р н о ( р <0,05)

информативнее

возможности

рентгенографического

ди аг н ости ров ания

позвоночно - спинальной

метода

рентгенонегативных

зоне

и

опре де ле ния

за

счет

изменений

в

нестабильности

позвоночника и л и п о з в о н к о в у гру д ных д е т е й . При п р о в е д е н и и компьютерной т е п л о в и з и о н н о й диа гнос тики м ы опирались

на

разработанну ю

нами

м е т о дику

измерения

градиента

т е м п е р а т у р в симметричных у ч ас тка х г л а з н и ц и к о н е ч н о с т е й ( верхних и нижних ) . Достоверным

п ри зн ак ом

( р< 0,05)

для

постановки

диагноза

РТШОП и СМ п о с л е клинического о с м о т р а р е б е н к а я в л я е т с я н а л и ч и е г и п о т е р ми и в о д н о й из с о воку пных п е р е ч и с л е н н ы х зон ( г л а з н и ц и конечностей ) с градиентом т е м п е р а т у р ы равным 0,7 граду с а и выше . К тому же , н а м и б ы л а обнару жена зависимость т е м п е р а ту рног о градиента

от

позвоночника

с те п е н и и

тяжести

спинного

родовой

м о з га ,

травмы

выраженной

шейного в

отдела

баллах

( по

разработанной нами м е т о д и к е с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и п а т о л о г и ч е с к о г о н е в р о л о г и ч е с к о г о признака , оцененного су м м а р н ы м б а л л ом ). Т а к а я з а в и с и м о с т ь б ы л а обнару жена у б о л ьн ы х с тяжелой и с р е д н е й с те п е н ь ю «т р а в м ы». Т я ж е л а я н а т а л ь н а я ц е р в и к а л ь н а я патология х а р а к т е р и з о в а л а с ь т е м п е р а т у р н ы м г ра д и е н т о м в о б л а с т и г л а з н и ц

от

0,65

д о 0 , 9 2 граду с ов ; в о б л а с т и верхних конечностей

от

0,65

до

0,9 7

от

0,7

до

0,8 4

граду с ов ; в о б л а с т и нижних конечностей граду с ов . Ср е дн яя с т е п е н ь тяжести – х а р а к т е р и з о в а л а с ь т е м пе р а ту рн ым градиентом

в области глазниц

от 0,53 д о 0,6 2

граду с ов ; в о б л а с т и верхних конечностей

от 0,5 д о 0,64 г р а д у с о в ;

в о б л а с т и нижних конечностей

от 0,56 д о 0,68 граду с ов .

( Все в ы ч и с л е н и я п р е д с т а в л е н ы с достоверностью р< 0 , 0 5 ) .

Разработанный с п о с о б позволил н а м не только д и а г н о с т и р о в а т ь , но и н а б л ю д а т ь за х о д о м п р о ц е с с а восстановления в п е р и о д л е ч е н и я РТШОП и СМ . Б ы л и р а зра б о т а н ы также тепловизионные критерии п р е к р а щ е ния л е ч е н и я , г д е при градиенте т е м п е р а ту р в с и м м е три ч н ы х у ч а с т к а х г л а з н и ц и конечностей м ен е е 0,4 гр а ду с а достоверно фиксировалось в ы з д о р о в л е н и е и лечен и е больного с РТШОП и СМ п р е к р а щ а л о с ь.

ВЫВОДЫ 1.Клинические позвоночника

и

вертебральных , с и м п т о м ов,

проявления

сп и н н ог о

мозга

ц е р е б р а ль н ы х ,

кажд ый

из

родовой

травмы

складываются

с пина ль ных

которых

шейного

в

и

из

отдела

комплекса

вегето - висцеральных

различном

сочетании

может

о п р е д е л ять к л и н и ч е с ку ю сим п т о м а т и ку , ч т о затру д няет с в о е в р е м е н ну ю д и а г н о с т и ку з а б оле в а н и я . 2 . Р а зработан н ы й

принцип к л и н и ч е с к о й диагностики т я ж е с т и

с о с т о я н и я у больных с род овой т р а в м о й ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а и

с п и н ног о

мозга

по

баллам,

характеризу ющим

выраженность

п а т о л о г и ч е с к о г о признака , д а е т возможность объе ктивной к о м п л е к с н о й оценки к л и н и ч е с ко г о с т а ту с а р е б е н ка . 3 . Способ у л ьтрасонографич еской диагностики родовой т р а в м ы ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а у гру д ных д ет е й , не у с ту п а е т

рентгенологическому

способу

и

позволя е т

выяви т ь

заболевание в 9 5 , 4 % с лу ч а е в , к то му же дос тове рно ( р<0,05) преимущества

рентгеновским

перед

с по с о б о м ,

так

как

имеет дает

возможность н еодн ок ратн о наблюдать за х о д о м восстановительных п р о ц е с с ов, в ы я в л я т ь н е с т а б и л ь н о с т ь ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н к о в,

а

так же

рентгенонегативные

изменения

позвоночника и в

позвоночно-

с п и н а л ь н о й зоне . 4 .Способ компьютерной тепловизионной диа гнос тики родовых травм ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и спинного м о зга позволя е т при наличии

клинических

симптомов

достоверно

( р <0,05),

без

использования дополнительных инстру м ентальных м е т о д о в , на основе

р а з н и ц ы градиента т е м п е ра ту р в 0,7° С и б о л е е в области глазниц и конечностей , о п р е д е л я т ь э ту патологию и оценивать эффе ктивнос т ь п р о в о д и м о й терап и и .

П Р АК Т ИЧ Е С К ИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 . Дети от м а т е р е й с отягощенным а к у ш е р с к о-г и н е к о л о г и ч е с к и м и родовым а н а м н е зо м д о л жн ы о б я з а т е л ь н о обследоваться на п р е д м ет родовой т р а вм ы ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а . 2 . Вертебро - церебро - спинальные

и

вегетативно - в и с ц е р а л ьны е

симптомы у детей гру д ного возраста , а так же п р о я в л е н и я

лимфатико-

гипопластического д и а т е за я в л я ю т с я о с н о в а н и е м для подозрения на р о д о ву ю травму ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и спинного м о з г а и п р о в е д е н и я им р а з р а б о т а нно г о

н а м и клинико - инстру ментального

скрининга . 3 . Л е ч е н ие

родовой

травмы

шейного

отд е ла

позвоночника

и

с п и н н о г о м о з г а д о л ж н о быть н а п р а в л е н о на а б и л и т а ц и ю р е б е н к а , и сопровождаться

комплексом

иммобилизационной ,

медикаментозной

н е в р о л о г и ч е с к о й и с о м а т ич е с к о й корре кции , а также ф и з и о л е ч е н и е м , н а п р а в л е нн ы м на стиму л яцию пораженных с е г м е н т о в с пинного м о з г а .

Библиография: 1.Аранская

Д.М.,

Холкина

Г.Ф.

Родовые

шейно-черепные

травмы

новорожденных // Тез. докл. 2-й Респ. конф. по детской невропатологии. – Казань, 1979.- С. 15. 2.Бабкин П.С., Мацуев А.И., Сошенко Ю.А., и др. Профилактика поражений нервной системы плода в родах в свете интранатальной гибернации // Научн. практ. Конф. по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста. Калуга, 1988. - С. 26-27. 3.Бабкина И.П., Сосательный позо-тонический рефлекс // Научн. практ. Конф. по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста.- Калуга, 1988. - С. 28-30. 4.Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням.- М., 1977. - 320с. 5.Вельтищев Ю.Е. Принципы диагностики перинатальных поражений ЦНС при проведении массовой диспансеризации новорожденных: метод. рекомендации. - М., 1991. 6.Гютнер М.Д. Родовый акт и черепные травмы новорожденных. - Л., 1945. 7.Герман

Д.Г.

Ишемические

нарушения

спинального

кровообращения.

Кишенев, 1972. – 120с. 8.Гузов

А.Ф.

Патологическая

анатомия

и

патогенез

повреждений

позвоночника плода в родах: Автореф. дис….мед. наук- Минск, 1963. 9.Демидов Е.Ю., Михайлов М.К. Причины мертворожденности и ранней детской смертности по данным секционных исследований // Материалы к Х всесоюз. съезду детских врачей. –М., 1974.-С. 104-105. 10.Евтушенко рефлексотерапии

С.К.,

при

лечении

Глизнуца

А.А.

вертеброгенных

Стимуляционные пояснично-крестцовых

методы болевых

синдромов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1990.- №5.-С. 127. 11.Елизарова И.П. Церебральные нарушения у новорожденных, перенесших родовую травму и асфиксию. – Л., 1977. 12.Зяблов В.И. Проблемные вопросы регенерации нервной системы: лекции – Симферополь, 1986. 13.Зяблов В.И., Брехов А.Н., Лысенко В.В., Рогонюк Ю.Д. Морфология травмированной зоны спинного мозга при его стабилизации // Материалы 4 Закавказ. конф. морфологов – Тбилиси, 1985.-С. 73-74. 14.Калмин О.В., Николенко В.Н. Биомеханические свойства позвоночных артерий

и их значение в натальном нарушении мозгового кровообращения // Тез.

докл. шестой Всерос. науч.-практич. конф.- Самара, 1993. - С. 105. 15.Корж Технические спинного

А.А.,

Продан

особенности

мозга

в

А.И.,

укорочения

эксперименте

протезирование. –1988.- №3. - С. 43.

и

Грунтовский позвоночного

клинике

//

Г.Х., столба

Ортопедия,

Филиппенко В.А. и

реконструкции

травматология

и

16.Корж А.А., Филиппенко В.А., Грунтовский Г.Х. Изменения в спинном мозге

и

особенности

регенеративного

процесса

при

выполнении

укорочения

позвоночника в эксперименте // Ортопедия и травматология. –1990.- №8.-

С. 16-

20. 17.Кочергина О.С., Приступлюк О.В., Неврологические нарушения и их роль в возникновении сколиотической деформации позвоночника у детей // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991. – С. 88. 18.Кравцов Ю.И., Пономарев Н.А. Патология осанки у детей в резидуальном периоде натальной травмы шейного отдела позвоночника. // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии: Сб. трудов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию Клиники нервных болезней им. М.И. Аствацурова Военномедицинской академии. –СПб. – 1997. –с.140. 19.Левенец В.И., Юрченко А.Г. Нестабильные повреждения позвоночника и их лечение. М.: Киев, 1970. 20.Михайлов

М.К.

Рентгенодиагностика

родовых

повреждений

позвоночника.- Казань, 1983. 21.Михайлов

М.К.

Современные

представления

о

рентгенодиагностике

родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей // Казан. мед. журн.- 1988.- №6. - С.405-408. 22.Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., Фаттахов В.В. К проблеме перинатальной нейрорадиологии // Казан. мед. журн.- 1995.- №2. - С. 133-136. 23.Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений черепа и позвоночника у детей: Лекция // Вестн. рентгенологии. – 1989.- №5.-С.68-73. 24.Михайлов

М.К.

Проблемы

перинатальной

нейрорентгенологии

//

Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991. – С. 29-30. 25.Николаева Л.А., Малышев В.Г. Изменение минерального обмена при экспериментальной

травме

позвоночника

//

Проблемы

детской

неврологии.

–

Казань, 1991. – С. 61. 26.Нейрат Р. Родовые повреждения детской центральной системы. М., 1927. 27.Паленова

Н.Г.

Развитие

спинального

отдела

дыхательного

центра и

влияние на него вредных факторов: Автореф. дис…. канд. мед. наук.- М., 1963. 28.Плеханов Л.А. Способ скрининг-диагностики тяжести родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга у грудных детей. Патент на изобретение №2195156. 27.12.02. 29.Плеханов Л.А. Способ ультрасонографической диагностики позвоночноспинальных натальных шейных травм. Патент на изобретение №2135086. 27.08.99. 30.Плеханов Л.А. Способ скрининг диагностики натальных позвоночноспинальных травм у грудных детей. Патент на изобретение №2115365. 20.06.98. 31.Ратнер А.Ю.

Проблемы родового травматизма

- 20 лет спустя

//

Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991.- С. 35-36. 32.Ратнер А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга у детей / Казан. ун-т. – Казань,1978. – С. - 210.

33.Ратнер А.Ю. Перинатальные повреждения нервной системы и их роль в неврологии раннего возраста // Науч.-практич. конф. по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста.- Калуга, 1988. - С. 37. 34.Ратнер

А.Ю.

Значение

фактора

ишемии

в

патогенезе

натальных

спинальных повреждений у детей // Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных: Сб.науч.тр. – Омск, 1978. - С. 29-33. 35.РатнерА.Ю. Синдром миатонии в клинике натальных травм нервной системы // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –1974.- №10. - С.1468. 36.Рокицкий М.Р.

Некоторые итоги и перспективы изучения смежных

проблем детской хирургии и детской неврологии // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991.- С. 37. 37.Скоромец

А.А.

Сосудистые

заболевания

спинного

мозга

их

и

профилактика.- Л., 1987.-С. 10-13. 38.Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. – С.Пб. – 1998. 39.Скоромец А.А. Актуальные аспекты проблемы сосудистых поражений спинного мозга. // Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Сб.докл.: в3-х т.- М., 1988. – Т.1.- С.129-130. М.Я.,

40.Студеникин

Жукова

Т.П.,

Знаменская

Е.И.,

Паленова

Н.Г.

Структурные изменения мозга // Перинатальная патология.- М., 1984.

-

С.78-83. 41.Угрюмов

В.М.

Повреждения

позвоночника

и

спинного

мозга

и

их

хирургическое лечение. - М., 1961. 42.Ульрих Э.В., Красавина Д.А., Золотухина Т.А. Лечение вертеброгеннозависимых

тахикардий

и

экстрасистолий

у

детей

//

Вестн.

травматологии

и

ортопедии им. И.И. Пирогова. –1997.- №3. -С. 51-54. 43.Хасанов А.И. Недоношенные дети. М., 1987. 44.Хасанов

А.А.

Акушерская

проблема

родового

травматизма

новорожденных. Казань, 1992. - С. 125. 45.Шоломов И.И. Родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис…. д-ра мед. наук. - СПб., 1995. 46.Юхнова О.М., Пономарева Г.А., Костыгин В.Ф., Кочерга В.В. Наш взгляд на актуальные вопросы детской вертебрологии // Проблемы детской неврологии. – Казань, 1991.- С. 27-28. 47.Юхнова О.М., Дуров М.Ф. Диагностика и лечение родовых повреждений позвоночника

и

спинного

мозга

у

детей

//

Ортопедия,

травматология

и

протезирование. – 1983.- №7.-С. 15-17. 48.Юхнова О.М., Моисеенко С.П., Лангофер М.Р. Профилактика, клиника и лечение интранатальных повреждений позвоночного столба и спинного мозга у новорожденных.// Метод. Рекомендации. М., 1988.

49.Allen J. Spine and spinal cord injuries // J. A. M. A.- 1969. Vol.208. – P.1019. 50.Belyi-N.I. Birth trauma to the central nervous system in premature infants, its incidence and structure // Vestn-Khir-Im-I-I-Grek. –1995.- Vol.154, №1.-Р. 83-85. 51.Castillo-M.; Fordham-L.A. MR of neurologically symptomatic newborns after

vacuum

extraction

delivery

//

AJNR-Am-J-Neuroradiol.

–1995.-

Vol.16(4

Suppl).-Р. 816-818. 52.Сoutelle G. Z. Spine and spinal cord trauma // Geburtsh. Gynak., 1960.- Vol. 156.- P. 19. 53.Crag S., McClure G. A preterm infant with upper cervical spinal cord injury, following delivery with Killands forceps

// J. Perinat. Med.-1997. - Vol. 25, №6.-Р.

502-504. 54.Corbin J. L. Anatomie et pathologie arterielles de la moelle.- Paris, 1961.Р.68-75. 55.Du-Mesnil-de-Rochemont R., Lanfermann H., Heindel W. Injuries of the spine: current conceps in radiologic diagnosis // Aktuelle Radiol. –1997.- Vol. 7.№1.Р. 1-13. 56.de-Vries-E., Robben S.G., van den Anker J.N. Radiologic imaging of severe cervical spinal cord birth trauma // Eur-J-Pediatr. –1995.- Vol. 154, №3.-Р. 230-232. 57.Gruner

J.,

Lapresle

J.

Etude

anatomo-pathologique

des

medullopathies

dorigine vasculare // Rev. Neurol.- 1962.- Vol. 106, №6.-Р. 592. 58.Geutjens

G.,

Giebert

A.,

Helsen

K.

Obstetric

brachial

plexus

palsy

associated with breech delivery. A different pattern of injury // J-Bone-Joint-Surg-Br. –1996. Vol. 78, №2.-Р. 303-306. 59.Jellinger K. Zur Orthologie

und Pathologie der Ruckenmarksdurchblutung.-

Wien-New York, 1966. –S. 56-67. 60.Jellinger K. Et Neumayer E. Nyelopatie progressive dorigine vasculaire // Acta Neurol. Psychiatr. Belg.- 1962.- Vol. 62, №10. –Р. 947. 61.Leite C. C., Escobar B. E., Bazan C.

MPI of cervical facet dislocation //

Neuroradiology.- 1997. Vol. 39, №8. -Р. 583-588. 62.Rootwelt T., Kjos R.R., Stiris T.A., Whitelaw A. Brachial plexus injuries in newborn infants // Tidsskr-Nor-Laegeforen.- 1996.- Vol.116.- №20.-Р. 2445-2448. 63.Schwartz G. R., Wright S. W., Fein J. A., Sugarman J. Pediatrie cervical spine injury sustained infalls from low heights // Ann-Emerg-Med. – 1997. – Vol. 30, №3.-Р. 349-52. 64.Walter C. // Amer. J. Obst. Gynecol.- 1970. - Vol. 106. - Р. 272. 65.Zulch K. J. Mangeldurchblutung an der Grenzzone zweier Gefessgebiete als Ursache bisner ungeklarter Ruckenmarksschadigungen // Dtsch. Ztschr. Nervenheilk. – 1954. Вd. 172, №1.- S. 81. 66.Zulch

K.

Pathogenese

von

Massenblutengen

und

Kreslaufstorungen des Zentraenerven systems.- Berlin, 1961. - 70s .

Erweichung

bei