Патофизиология крови: Пособие для студентов

ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. àêàä. È.Ï. ÏÀÂËÎÂÀ

ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈß ÑÈÑÒÅÌÛ ÊÐÎÂÈ ÏÎÑÎÁÈÅ äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé ðàáîòû ñòóäåíòîâ

Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2006

ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. àêàä. È.Ï. ÏÀÂËÎÂÀ

ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈß ÑÈÑÒÅÌÛ ÊÐÎÂÈ ÏÎÑÎÁÈÅ äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé ðàáîòû ñòóäåíòîâ

Ïîäãîòîâêà îðèãèíàë ìàêåòà — Ïàí÷åíêî À.Â. Ëèöåíçèÿ îò ÈÄ 00597 îò 15.12.99 Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 16.01.2006 Óñë. ïå÷. ë. 2,5 Ôîðìàò 60õ841/16 Ïå÷àòü îôñåòíàÿ Òèðàæ 250 ýêç. Çàêàç / 197089, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Ë. Òîëñòîãî 6/8 Èçäàòåëüñòâî ÑÏáÃÌÓ

Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2006

Äëÿ çàìåòîê Ñîñòàâèòåëè: Êàô. ïàòîôèçèîëîãèè ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà — ïðîôåññîð Ñ.À. Øåñòàêîâà, ïðîôåññîð Â.Ô. Ìèòðåéêèí, ïðîôåññîð Í.À. Ãàâðèøåâà, ïðîôåññîð Ò.Ä. Âëàñîâ, äîöåíò Ì.Ë. Ñòåïàíÿí, äîöåíò Ì.Ã. Áàäðóòäèíîâ, äîöåíò À.È. Êðûëîâà, äîöåíò Ì.À. Ìåíøóòèíà, äîöåíò Â.Í. Ìèõàéëîâ, ñò. ïðåï. À.Ñ. Åâñòèãíååâ, ñò. ïðåï. Å.Â. Âèâóëàíåö, àññèñòåíò Ì.Ì. Ãàëàãóäçà, àñïèðàíò À.Â. Ïàí÷åíêî Êàô. ãåìàòîëîãèè, òðàíñôóçèîëîãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà — äîöåíò Å.È. Äàðñêàÿ Ðåäàêòîðû: ïðîôåññîð Í.Í. Ïåòðèùåâ (ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà) ïðîôåññîð Á.Â. Àôàíàñüåâ (ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà) Ðåöåíçåíò: ïðîôåññîð Â.È. Íèêîëàåâ (çàâ. êàô. ïàòîôèçèîëîãèè ÑÏáÃÌÀ èì. È.È. Ìå÷íèêîâà) Óòâåðæäåíà ÖÌÊ ïî ôèçèêî-õèìè÷åñêèì äèñöèïëèíàì, 2003 ã.

Ïàòîôèçèîëîãèÿ êðîâè. Ïîñîáèå äëÿ ñòóäåíòîâ. / Ïîä ðåä. ïðîôåññîðà Í.Í. Ïåòðèùåâà, ïðîôåññîðà Á.Â. Àôàíàñüåâà. — Èçä. 2-å èñïð. è äîï. ÑÏá. : Èçä-âî ÑÏáÃÌÓ, 2006. — 43 ñ.

© Èçäàòåëüñòâî ÑÏáÃÌÓ, 2004 © Êîëëåêòèâ àâòîðîâ, 2004 © Èçäàòåëüñòâî ÑÏáÃÌÓ, 2006 © Êîëëåêòèâ àâòîðîâ, 2006

43

Äëÿ çàìåòîê

Ââåäåíèå Êîëè÷åñòâåííûå è êà÷åñòâåííûå èçìåíåíèÿ êëåòîê êðîâè ðàçâèâàþòñÿ ïðè ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèè ñèñòåìû êðîâè (ëåéêîçû, íåêîòîðûå âèäû àíåìèé), à òàêæå ïðè ïàòîëîãèè äðóãèõ ñèñòåì (çàáîëåâàíèè ïî÷åê, îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû è äð.). Êðîìå òîãî, èçìåíåíèÿ êðîâè ìîãóò áûòü îäíèì èç ïðîÿâëåíèé îáùåé ðåàêöèè îðãàíèçìà íà äåéñòâèå íåêîòîðûõ ïàòîãåííûõ è íåïàòîãåííûõ ôàêòîðîâ (ýðèòðîöèòîç ïðè ãèïîáàðè÷åñêîé ãèïîêñèè, ìèîãåííûé ëåéêîöèòîç, ëåéêîöèòîç ïðè àñåïòè÷åñêîì âîñïàëåíèè è ò.ä.). Êàðòèíà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îáû÷íî èçìåíÿåòñÿ â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ, êîãäà åùå îòñóòñòâóþò âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè áîëåçíè, è ïîýòîìó èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ äèàãíîñòèêè, à â äàëüíåéøåì äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãðàììà) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ èíôîðìàòèâíûõ è ðàñïðîñòðàíåííûõ èññëåäîâàíèé, ïðîâîäèìûõ ó êàæäîãî áîëüíîãî.  íàñòîÿùåå ó÷åáíîå ïîñîáèå âêëþ÷åíû ãåìîãðàììû ñ òèïîâûìè ôîðìàìè ïàòîëîãèè ñèñòåìû êðîâè (ëåéêîçû, ëåéêîöèòîçû, ëåéêîïåíèè, àíåìèè, ýðèòðîöèòîçû).  ãåìîãðàììàõ ïðèâåäåíû äàííûå î êîëè÷åñòâåííûõ è êà÷åñòâåííûõ èçìåíåíèÿõ êëåòîê êðîâè. Ïðè àíàëèçå ñîñòîÿíèÿ ñèñòåìû ýðèòðîöèòîâ ñòóäåíò äîëæåí îöåíèòü äàííûå î êîëè÷åñòâå ýðèòðîöèòîâ è êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà, ðàññ÷èòàòü öâåòîâîé ïîêàçàòåëü, îöåíèòü òèï êðîâåòâîðåíèÿ íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ôîðì ýðèòðîöèòîâ, îöåíèòü ðåãåíåðàòîðíóþ àêòèâíîñòü ýðèòðîèäíîãî ðîñòêà êîñòíîãî ìîçãà. Àíàëèç ñîñòîÿíèÿ ñèñòåìû ëåéêîöèòîâ âêëþ÷àåò îöåíêó äàííûõ î êîëè÷åñòâå ëåéêîöèòîâ, îïðåäåëåíèå àáñîëþòíûõ è îòíîñèòåëüíûõ èçìåíåíèé îòäåëüíûõ ôîðì ëåéêîöèòîâ, ñäâèãîâ ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû. Äàííûå î íåêîòîðûõ ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëÿõ êðîâè, ïðèâîäèìûå â ãåìîãðàììå, äàþò äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ î íàðóøåíèÿõ â ñèñòåìå êðîâè. Ïî äàííûì ãåìîãðàììû íåîáõîäèìî ñôîðìóëèðîâàòü çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èè è âèäå òèïîâîé ôîðìû ïàòîëîãèè ñèñòåìû êðîâè. Èìåþùèåñÿ â ïîñîáèè òàáëèöû è ñõåìû ïîìîãóò ñòóäåíòó ïðè àíàëèçå ïðè÷èí è ìåõàíèçìîâ íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå êðîâè. Ïîñîáèå ñîñòàâëåíî â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè Ïðîãðàììû ïî ïàòîôèçèîëîãèè, óòâåðæäåííîé Ìèíèñòåðñòâîì îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, â 2003 ã.

42

3

Ñîäåðæàíèå

ÊÎËÈЧÅÑÒÂÅÍÍÛÅ È ÊÀЧÅÑÒÂÅÍÍÛÅ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÊÐÎÂÈ Â ÍÎÐÌÅ

Ââåäåíèå ............................................................................................... 3 Количество эритроцитов Гемоглобин

Ì – 4,5–5,0õ1012/ë Ж – 4,0–4,5õ1012/ë Ì – 130 – 160 ã/ë Ж – 120 – 160 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель)

0,85-1,0 9

Тромбоциты

150-380õ10 /ë

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

0,2-1 íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò

Êîëè÷åñòâåííûå è êà÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè êðîâè â íîðìå .................................................................. 4 Ãåìîãðàììû ......................................................................................... 5 Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ýðèòðîöèòîçîâ .............................................. 27 Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç àíåìèé .......................................................... 28 Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ àíåìèè ïðè õðîíè÷åñêîì âîñïàëåíèè è/èëè îïóõîëåâîì ðîñòå ................................................. 31 Ëåéêåìîèäíûå ðåàêöèè ...................................................................... 32 Êëàññèôèêàöèÿ ëåéêîçîâ .................................................................... 33

Количество лейкоцитов 4 - 9õ109/ë

Á 0-1

Э 1-3

0−

0−

ÍЕЙÒРОФÈËЫ Ì Ю Ï Ñ Ë Ì 0 0 3-5 54-63 25-35 4-8 àáñ. âåëè÷èíû (Ч109/ë) 2,0 − 1,2 − 0,09− − − −

0,065

0,3

5,0

3,0

0,6

FAB êëàññèôèêàöèÿ îñòðûõ íåëèìôîáëàñòíûõ ëåéêîçîâ è èõ èììóíîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû ...................................... 34 Öèòîãåíåòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðûõ íåëèìôîáëàñòíûõ ëåéêîçîâ ................................................... 35 Êðèòåðèè îñòðîãî íåäèôôåðåíöèðîâàííîãî ìèåëîáëàñòíîãî ëåéêîçà (FAB òèï Ì0) ............................................. 36 Öèòîãåíåòè÷åñêàÿ è ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðûõ ëèìôîáëàñíûõ ëåéêîçîâ ............................. 37

4

Ãåìàòîêðèò

Ì – 40-48% Ж – 36-42%

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7-8 ìêì

Оáùèé áåëîê

60 - 80 ã/ë

ÑОЭ

0 - 15 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Оáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Фåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Оáùèé áèëèðóáèí

14 – 31 ìêìîëü/ë ≤ 58 ìêìîëü/ë ≥30 íã/ìêë 8,0 - 20,5 ìêìîëü/ë

Íåðàíäîìèçèðîâàííûå ñòðóêòóðíûå õðîìîñîìíûå ïîëîìêè ïðè îñòðûõ ëèìôîáëàñíûõ ëåéêîçàõ .................................. 38 Êëàññèôèêàöèÿ õðîíè÷åñêîãî ìèåëîëåéêîçà .................................... 39 Ñïèñîê ñîêðàùåíèé ............................................................................ 40 Ñîäåðæàíèå ......................................................................................... 41

41

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №1

Ñïèñîê ñîêðàùåíèé ÈÏ − èñòèííàÿ ïîëèöèòåìèÿ (áîëåçíü Âàêåçà);

Количество эритроцитов

ÈÔ-α,β,γ − èíòåðôåðîíû α,β,γ;

Гемоглобин

ÈË-1 − èíòåðëåéêèí-1; ÌÄÑ − ìèåëîäèñïëàñòè÷åñêèé ñèíäðîì; ÌÏÎ (MPO) − öèòîõèìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ìèåëîïåðîêñèäàçó; ÍÝ (NSE) − öèòîõèìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà íåñïåöèôè÷åñêóþ

1,8õ1012/ë 58 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 60õ109/ë

Тромбоциты

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

0,2 íåò + + íåò + íåò íåò íåò íåò

ýñòåðàçó (α-àöåòàòíàôòèëýñòåðàçó); ÎËË − îñòðûé ëèìôîáëàñòíûé ëåéêîç; ÎÍåËË − îñòðûé íåëèìôîáëàñòíûé ëåéêîç; Ñ× (SB) − öèòîõèìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ëèïèäû ñ îêðàñêîé

Количество лейкоцитов 2,1õ109/ë

Á 0

Ý 1

Ì 0

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 0 50

Ë 42

Ì 7

ñóäàíîì ÷åðíûì; ÔÍÎ − ôàêòîð íåêðîçà îïóõîåé;

Ãåìàòîêðèò

16 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,2 ìêì

ÕÌÌË − õðîíè÷åñêèé ìèåëîìîíîöèòàðíûé ëåéêîç;

Îáùèé áåëîê

65 ã/ë

ÕÌÔ − õðîíè÷åñêèé ìèåëîôèáðîç;

ÑÎÝ

ÕËË − õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç; ÕÌË − õðîíè÷åñêèé ìèåëîëåéêîç; ÕÌÏÇ − õðîíè÷åñêèå ìèåëîïðîëèôåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ;

36 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

20 ìêìîëü/ë 12 ìêìîëü/ë 54 íã/ìêë 12 ìêìîëü/ë

ÝÒ − ýññåíöèàëüíàÿ òðîìáîöèòåìèÿ; FAB − ôðàíêî-àìåðèêàíî-áðèòàíñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ; PAS − öèòîõèìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïîëèñàõàðèäû (ãëèêîãåí); Ph − ôèëàäåëüôèéñêàÿ õðîìîñîìà;

40

Äîïîëíèòåëüíûå äàííûå: Ïóíêòàò êîñòíîãî ìîçãà áåäåí êëåòî÷íûìè ýëåìåíòàìè. Òðåïàíîáèîïñèÿ – ïðåîáëàäàíèå æèðîâîé òêàíè íàä ôóíêöèîíèðóþùåé ïàðåíõèìîé.

5

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 0 46

Ë 49

Ì 2

Ãèãàíòñêèå íåéòðîôèëû – 1%, ãèïåðñåãìåíòàöèÿ ÿäåð íåéòðîôèëîâ. Ãåìàòîêðèò

20 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

9,2 ìêì

Îáùèé áåëîê

70 ã/ë

ÑÎÝ

15 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

18 ìêìîëü/ë 26 ìêìîëü/ë 47 íã/ìêë 16 ìêìîëü/ë

Äîïîëíèòåëüíûå äàííûå:  ìèåëîãðàììå – ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé òèï êðîâåòâîðåíèÿ. Êëèíè÷åñêè: íàðÿäó ñ àíåìè÷åñêèì ñèíäðîìîì ïðèçíàêè ôóíèêóëÿðíîãî ìèåëîçà.

6

Рисунок 3. Классификация хронического миелолейкоза

Ì 0

Хронический нейтрофильный лейкоз

Ý 2

Хронический миелолейкоз у детей

Á 0

Хронический моноцитарный лейкоз

Количество лейкоцитов 3,6õ109/ë

Атипичный хронический миелолейкоз (Ph негативный)

120õ109/ë

Тромбоциты

Хронический базофильный лейкоз

ЦП – (цветовой показатель)

Хронический эозинофильный лейкоз

68 ã/ë

0,1 íåò +++ íåò +++ +++ + + + +

Типичный хронический миелолейкоз (Ph позитивный)

Гемоглобин

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

1,6õ1012/ë

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Количество эритроцитов

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №2

39

ÍÅÐÀÍÄÎÌÈÇÈÐÎÂÀÍÍÛÅ ÑÒÐÓÊÒÓÐÍÛÅ ÕÐÎÌÎÑÎÌÍÛÅ ÏÎËÎÌÊÈ ÏÐÈ ÎÑÒÐÛÕ ËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÛÕ ËÅÉÊÎÇÀÕ (ÎËË)

ИММУНОФЕНОТИП

Â-êëåòî÷íûé ÎËË Ïðå-Â-êëåòî÷íûé ÎËË

ХРОМОСОМНЫЕ ПОЛОМКИ

t(4;11)(q21;q23) t(5;14)(q31;q32) t(1;19)(q23;p13)

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №3

Количество эритроцитов

1,8õ1012/ë

Гемоглобин

59 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 200õ109/ë

Тромбоциты

t(8;14)(q24;q32) Â-êëåòî÷íûé ÎËË

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

16 ++ ++ + + + íåò íåò íåò íåò

t(2;8)(p11;q24) t(8;22)(q24;q11) t(11;14)(p13;p11)

Количество лейкоцитов 3,6õ109/ë

Á 1

Ý 3

Ì 0

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 2 48

Ë 38

Ì 8

t(1;14)(p34;q11) t(8;14)(q24;q11)

Ò-êëåòî÷íûé ÎËË

t(10;14)(q24;q11)

Ãåìàòîêðèò

21 %

t(1;14)(p32;q11)

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,3 ìêì

Îáùèé áåëîê

65 ã/ë

t(14;14)(q11;q32) t(7;9)(q35-36;q34) t(7;14)(q35-36;q11) t(7;7)(p15;q11)

ÑÎÝ

51 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

34 ìêìîëü/ë 12 ìêìîëü/ë 57 íã/ìêë 55 ìêìîëü/ë

t(7;14)(p15;q11) inv(14)(q11;q32) inv(14)(q11;q32) Âàðèàáåëüíûå

38

t(9;22)(q34;q11)

Äîïîëíèòåëüíûå äàííûå: Êëèíè÷åñêè: ñêëåðû èêòåðè÷íû, êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíû, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè (âûñòóïàåò íà 3 ñì).

del 9(p21-22)

7

ÖÈÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÀß È ÌÎËÅÊÓËßÐÍÎ-ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÎÑÒÐÛÕ ËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÛÕ ËÅÉÊÎÇΠ(ÎËË)

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №4

Количество эритроцитов

2,6õ1012/ë

Гемоглобин

78 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 160õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 5,5õ109/ë

Ý 2

Ãåìàòîêðèò

26 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,1 ìêì

Îáùèé áåëîê

55 ã/ë

ÑÎÝ

8

Á 0

19 ìì/÷

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 1 7 55

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

8,6 + + + íåò + íåò íåò íåò íåò

ÖÈÒÎÃÅÍÅÒÈÊÀ

ÌÎËÅÊÓËßÐÍÀß

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ È

ÃÅÍÅÒÈÊÀ

ÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ×ÅÐÒÛ

t(12;21)(p12;q22)

TEL-AML1

Ïðå-Â-ôåíîòèï, âîçðàñò îò 1 äî 10 ëåò, î÷åíü õîðîøèé ïðîãíîç

t(1;19)(q23;p13)

E2A-PBX1

Ïðå-Â-ôåíîòèï, âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç, õîðîøèé ïðîãíîç

t(4;11)(q21;q23) è äðóãèå ïîëîìêè â ëîêóñå 11q23

MLL-AF4 (MLL ïåðåñòðîéêè)

Â-êëåòî÷íûé ëåéêîç, ãèïåðëåéêîöèòîç, ìîëîäîé âîçðàñò, ïëîõîé ïðîãíîç

Ph+ t(9;22)(q34;q11)

BCR-ABL

Ïðåèìóùåñòâåííî Â-êëåòî÷íûé ôåíîòèï, ëåéêîöèòîç, ñòàðøèé âîçðàñò, ïëîõîé ïðîãíîç

t(1;14)(p34;q11) è äðóãèå TAL ïåðåñòðîéêè (1p34)

TAL ïåðåñòðîéêè

Ò-êëåòî÷íûé ôåíîòèï, ãèïåðëåéêîöèòîç, ÷àùå ó ìóæ÷èí

17 ìêìîëü/ë

t(8;14)(q24;q32) t(2;8)(q12;q24) t(8;22)(q24;q11)

MYC-Iq (ãåíû òÿæåëûõ è ëåãêèõ öåïåé)

Â-êëåòî÷íûé ëåéêîç, õîðîøèé ïðîãíîç

48 ìêìîëü/ë

t(8;14)(q24;q11) t(10;14)(q24;q11) t(11;14)(p13;q11)

MYC-TCR

Ò-êëåòî÷íûé ôåíîòèï, âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç, îñòàòî÷íûå ýêñòðàìåäóëëÿðíûå î÷àãè, ÷àùå ó ìóæ÷èí

t(7;9)(q34;q34)

TCR-b

Ë 28

Ì 7

35 íã/ìêë 14 ìêìîëü/ë

Ãèïåðäèïëîèäèÿ > 50

Ò-êëåòî÷íûé ôåíîòèï Ïðåèìóùåñòâåííî Â-êëåòî÷íûé ôåíîòèï, âîçðàñò îò 1 äî 10 ëåò, íåâûñîêèé ëåéêîöèòîç, õîðîøèé ïðîãíîç

37

ÊÐÈÒÅÐÈÈ ÎÑÒÐÎÃÎ ÍÅÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ÌÈÅËÎÁËÀÑÒÍÎÃÎ ËÅÉÊÎÇÀ (FAB òèï Ì0)

1.

2.

3.

Отрицательная цитохимическая реакция на миелопероксидазу, судан черный и неспецифическую эстеразу при световой микроскопии, отсутствие палочек Ауэра в цитоплазме Отсутствие лимфоидных маркеров В: CD19 отрицательный, CD22 отрицательный Т: CD3 отрицательный; обязательно отрицательные два или все из следующих: CD7, CD5, CD2 Положительные миелоидные маркеры (по крайней мере, один) М: CD33, CD13, CD15 - если CD19 или CD22 положительные, но также положительные 2 миелоидных антигена, случай расценивается как М0 - если положительные CD7, CD5, CD2: - 2 других должны быть отрицательными - хотя бы 2 миелоидных маркера должны быть положительными

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №5

Количество эритроцитов

2,1õ1012/ë

Гемоглобин

49 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 180õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 5,2õ109/ë

Á 1

Ãåìàòîêðèò

26 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

6,1 ìêì

Îáùèé áåëîê

58 ã/ë

ÑÎÝ

19 ìì/÷

Ý 1

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 5 63

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

Ë 24

1,2 íåò +++ +++ íåò +++ íåò íåò íåò íåò

Ì 6

20 ìêìîëü/ë 47 ìêìîëü/ë 35 íã/ìêë 13 ìêìîëü/ë

Äîïîëíèòåëüíûå äàííûå: Áàçîôèëüíàÿ ïóíêòàöèÿ ýðèòðîöèòîâ.  ìèåëîãðàììå óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî ñèäåðîáëàñòîâ. Ïîðôèðèíóðèÿ. Ñâèíåö ñûâîðîòêè êðîâè – 0,8 ìã% (íîðìà - 0,4 – 0,5 ìã%).

36

9

ÖÈÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №6

ÎÑÒÐÛÕ ÍÅËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÛÕ ËÅÉÊÎÇÎÂ Количество эритроцитов

6,2õ1012/ë

Гемоглобин

186 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 580õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 16õ109/ë

Á 1

Ý 3

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ì Ю Ï Ñ 2 3 5 62

2 íåò íåò íåò íåò + íåò íåò íåò íåò

(ÎÍåËË, FAB òèïû)

M1

t(9;22)(q34;qll)

M2

t(8;21)(q22;q22)

M3

t(15;17)(q22;qll)

M4 è M5 Ë 19

Ì 5

M5 M4 ñ ýîçèíîôèëèåé M2, M4 ñ áàçîôèëèåé

Ãåìàòîêðèò

50 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,5 ìêì

Îáùèé áåëîê

68 ã/ë

ÑÎÝ

1 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

20 ìêìîëü/ë 45 ìêìîëü/ë

íàðóøåíèÿ 11 õðîìîñîìû t(9;ll)(P21-22;q23) inv(16)(pl3;q22); del(16)(q22) t(6;9)(p23;q34)

Ml, M2, M4, M7 ñ íîðìàëüíûì èëè óâåëè÷åííûì êîëè÷åñòâîì

inv(3)(q21;q26)

òðîìáîöèòîâ

46 íã/ìêë 14 ìêìîëü/ë

Äîïîëíèòåëüíûå äàííûå: Óðîâåíü ýðèòðîïîýòèíà â êðîâè – 7 Еä/ë (íîðìà – 5-25 Еä/ë).

10

35

FAB ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÎÑÒÐÛÕ ÍÅËÈÌÔÎÁËÀÑÒÍÛÕ ËÅÉÊÎÇÎÂ È ÈÕ ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÀÐÊÅÐÛ

ÔÀÁ òèï

Íîìåíêëàòóðà

M0

ÎÌË áåç äèôôåðåíöèðîâêè

M1

ÎÌË áåç äèôôåðåíöèðîâêè (ñîçðåâàíèÿ)

M2

ÎÌË ñ äèôôåðåíöèðîâêîé (ñîçðåâàíèåì)

M3

Ïðîìèåëîöèòàðíûé ëåéêîç

M4

Ìèåëîìîíîöèòàðíûé ëåéêîç

Ìîíîáëàñòíûé M5a ëåéêîç

M5b

Ìîíîöèòàðíûé ëåéêîç

Öèòîõèìèÿ MPO/SB

NSE

PAS

≥3% ïîçèòèâíûõ áëàñòîâ

-

-

Íåäèôôåðåíöèðóåìûå áëàñòû

+

≥90% áëàñòîâ ñðåäè êëåòîê ìèåëîèäíîãî ðÿäà

-

+

30-89% áëàñòîâ ñðåäè êëåòîê ìèåëîèäíîãî ðÿäà, >10% îò ïðîìèåëîöèòîâ äî ïîëèìîðôíîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, < 10% ìîíîöèòû

-/+

+

Ãèïåðãðàíóëèðîâàííûå ïðîìèåëîöèòû, ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ ïàëî÷êè Àóýðà, äâóäîëüíîå ÿäðî

+

++

ñòðîãî +++

++

-/+

-/+

-

++

+++

+++

+

+

+

M6

Ýðèòðîöèòàðíûé ëåéêîç

-

-/+

++

M7

Ìåãàêàðèîáëàñòíûé ëåéêîç

-

+

++

34

Ìîðôîëîãèÿ

Ñðåäè êëåòîê ìèåëîèäíîãî ðÿäà 30-80% ìèåëîáëàñòû è ñîçðåâàþùèå íåéòðîôèëû, > 20% êëåòêè ìîíîöèòàðíîãî ðîñòêà, > 5000/ìêë ìîíîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè 80% êëåòîê ìèåëîèäíîãî ðÿäà – ìîíîáëàñòû < 80 % êëåòîê ìèåëîèäíîãî ðÿäà – ìîíîáëàñòû, îñòàëüíûå ïðåäñòàâëåíû ïðîìîíîöèòû, ìîíîöèòû.

Ïîçèòèâíûé ìàðêåð CD13 CD33 CD13

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №7

Количество эритроцитов

6õ1012/ë

Гемоглобин

175 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель)

CD33

CD13

270õ109/ë

Тромбоциты

CD33

CD13 CD33

Количество лейкоцитов 5,8õ109/ë

Á 0

Ý 2

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 3 55

Ë 34

4 ++ + + íåò + íåò íåò íåò íåò

Ì 6

CD13 CD33 CD14 CD13 CD33 CD14 CD13

Ãåìàòîêðèò

54 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,3 ìêì

Îáùèé áåëîê

66 ã/ë

ÑÎÝ

2 ìì/÷

CD33 CD14

≥ 80 % êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà ýðèòðîèäíîãî ðÿäà, Glicophorin A ≥ 30% íåýðèòðîèäíûõ ìèåëîèäíûõ êëåòîê áëàñòû

Spectrin

Áëàñòû êîñòíîãî ìîçãà èëè êðîâè ìåãàêàðèîöèòàðíîãî ðîñòêà

CD41 CD42 CD61

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

18 ìêìîëü/ë 12 ìêìîëü/ë 54 íã/ìêë 20 ìêìîëü/ë

Äîïîëíèòåëüíûå äàííûå: Óðîâåíü ýðèòðîïîýòèíà â êðîâè – 45 Еä/ë (íîðìà – 5-25 Еä/ë).

11

Ë 10

Ì 2

Áëàñòû – 84%, â 80% áëàñòîâ PAS (+) ïî êðóïíîãðàíóëÿðíîìó òèïó. Ãåìàòîêðèò

28 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,2 ìêì

Îáùèé áåëîê

60 ã/ë

ÑÎÝ

12

40 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

20 ìêìîëü/ë

13 ìêìîëü/ë

ИП

ХМПЗ

ЭТ

ХМЛ ХЛЛ

34 ìêìîëü/ë 53 íã/ìêë

ХМФ

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 0 3

Рисунок 2. Классификация лейкозов

Ì 0

М7

Ý 1

Т-клеточный В-клеточный

Á 0

М0 М1 …

Количество лейкоцитов 38õ109/ë

ОнеЛЛ

20õ109/ë

Тромбоциты

ОЛЛ

ЦП – (цветовой показатель)

Хронические лейкозы

60 ã/ë

0,2 íåò + íåò íåò + íåò íåò íåò íåò

Миелодиспластический синдром

Гемоглобин

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

Острые лейкозы

1,8õ1012/ë

ЛЕЙКОЗЫ

Количество эритроцитов

ХММЛ

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №8

33

ËÅÉÊÅÌÎÈÄÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ ËÅÉÊÅÌÎÈÄÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ – çíà÷èòåëüíîå ðåàêòèâíîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà ëåéêîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (>20*109/ë) èëè ïðåèìóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå îòäåëüíûõ ñóáïîïóëÿöèé ëåéêîöèòîâ, íåðåäêî áåç ïîâûøåíèÿ îáùåãî ÷èñëà ëåéêîöèòîâ. 1. ËÅÉÊÅÌÎÈÄÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ ÍÅÉÒÐÎÔÈËÜÍÎÃÎ ÒÈÏÀ. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùèõ íåéòðîôèëîâ >7,5*109/ë, íåðåäêî ñ ïîÿâëåíèåì íåçðåëûõ ìèåëîèäíûõ êëåòîê: ¾ òÿæåëûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ; ¾ âîñïàëåíèå íåèíôåêöèîííîé ïðèðîäû (îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà, âàñêóëèòû, ìèîçèòû); ¾ ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (àöèäîç, óðåìèÿ, ïîäàãðà); ¾ ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè èëè îñòðûå ïîñòãåìîððàãè÷åñêèå àíåìèè, ¾ íà ôîíå òåðàïèè êîðòèêîñòåðîèäàìè; ¾ çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè (ñ ìåòàñòàçàìè, ïðè ïðèñîåäèíåíèè âòîðè÷íîé èíôåêöèè); ¾ òÿæåëûå îæîãè; ¾ ýëåêòðîòðàâìà; ¾ ìèëèàðíûé òóáåðêóëåç. 2. ËÅÉÊÅÌÎÈÄÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ ÝÎÇÈÍÎÔÈËÜÍÎÃÎ ÒÈÏÀ. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùèõ ýîçèíîôèëîâ >0,45*109/ë: ¾ àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ; ¾ ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ; ¾ ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè ïîñëå îñòðîé èíôåêöèè; ¾ äåðìàòîçû; ¾ çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (èììóííûå çàáîëåâàíèÿ); ¾ ãèïåðýîçèíîôèëüíûé ñèíäðîì; ¾ çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè. 3. ËÅÉÊÅÌÎÈÄÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ ÌÎÍÎÖÈÒÀÐÍÎÃÎ ÒÈÏÀ. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùèõ ìîíîöèòîâ >0,45*109/ë: ¾ õðîíè÷åñêèå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè; ¾ ïðîòîçîéíûå èíôåêöèè.

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №9

Количество эритроцитов

2,1õ1012/ë

Гемоглобин

70 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 16õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 48õ109/ë

Á 0

Ý 0

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 1 0 1

Ë 1

0,5 íåò íåò íåò íåò + íåò íåò íåò íåò

Ì 2

Áëàñòû – 95%, â 70% áëàñòîâ íåñïåöèôè÷åñêàÿ ýñòåðàçà (++), â 10% áëàñòîâ ïåðîêñèäàçà (+). Ãåìàòîêðèò

28 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,3 ìêì

Îáùèé áåëîê

56 ã/ë

ÑÎÝ

19 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

19 ìêìîëü/ë 48 ìêìîëü/ë 53 íã/ìêë 16 ìêìîëü/ë

4. ËÅÉÊÅÌÎÈÄÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ ËÈÌÔÎÖÈÒÀÐÍÎÃÎ ÒÈÏÀ. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùèõ ëèìôîöèòîâ >3,5*109/ë: ¾ èíôåêöèîííûé ëèìôîöèòîç; ¾ èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç; ¾ òóáåðêóëåç; ¾ êîêëþø.

32

13

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 1 21

Ë 64

Ì 8

Ïðîëèìôîöèòû – 5%. Òåíè Áîòêèíà-Ãóìïðåõòà 8:100 ëåéêîöèòîâ. Ãåìàòîêðèò

30 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,4 ìêì

Îáùèé áåëîê

65 ã/ë

ÑÎÝ

14

51 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

24 ìêìîëü/ë 33 ìêìîëü/ë 48 íã/ìêë 22 ìêìîëü/ë

Подавление БОЕ-Э КОЕ-Э

Рис. 1. Механизмы развития анемии при хроническом воспалении и/или опухолевом росте

Ì 0

Анемия

Ý 1

Нарушенная утилизация железа

Á 0

Сниженная продукция эритропоэтина

Количество лейкоцитов 150õ109/ë

ИФ- γ ИЛ-1 ФНО

160õ109/ë

Тромбоциты

ИФ-γ ИЛ-1 ФНО α1-антитрипсин

ЦП – (цветовой показатель)

ИФ-α,β ИЛ-1 ФНО

85 ã/ë

0,5 íåò + + íåò + íåò íåò íåò íåò

Активированная иммунная система

Гемоглобин

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ИНТОКСИКАЦИЯ

2,8õ1012/ë

Опухолевый рост Хроническое воспаление

Количество эритроцитов

Макрофаг

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №10

31

30 7. Ñìåøàííîãî ãåíåçà

6. Àïëàñòè÷åñêèå

ÀÍЕÌÈЯ

3. Õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå, îïóõîëåâûé ïðîöåññ

ÎÑÍÎÂÍЫЕ ËÀÁÎРÀÒÎРÍЫЕ ÄÀÍÍЫЕ

Äåôèöèò ýðèòðîïîýòèíà → íàðóøåíèå ýðèòðîïîýçà → àíåìèÿ

Ïîâûøåíèå â êðîâè Периферическая кровь: öèòîêèíîâ α-ÔÍÎ, ÈË-1β Рåòèêóëîöèòû − íîðìà èëè ↓ → óãíåòåíèå ýðèðîïîýçà → ÖÏ – íîðìà àíåìèÿ

Периферическая кровь: Рåòèêóëîöèòû − íîðìà èëè ↓ ÖÏ – íîðìà (íèâåëèðîâàíèå ÖÏ)

Периферическая кровь: Рåòèêóëîöèòû − íîðìà èëè ↓ ÖÏ – íîðìà

Миелограмма: ïðèçíàêè òîòàëüíîé èëè ïàðöèàëüíîé (ýðèòðîèäíûé ðÿä) àïëàçèè. Ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà – ãèñòîëîãèÿ êîñòíîãî ìîçãà (ñóæåíèå ãåìîïîýçà, ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà æèðîâîé òêàíè) óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê

Ïîðàæåíèå ñòâîëîâûõ Периферическая кровь: ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê → Рåòèêóëîöèòû − ↓ àíåìèÿ ÖÏ – íîðìà (ìîæåò áûòü ãèïåð- èëè ãèïîõðîìèÿ) Рàçìåð ýðèòðîöèòîâ − íîðìà (ìîæåò áûòü ìàêðî- è ìèêðîöèòîç) Ëåéêîïåíèÿ Òðîìáîöèòîïåíèÿ.

ÏÀÒÎÃЕÍЕÇ

2. Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, Íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ è ñèíäðîì ìàëüàáñîðáöèè, íàðóøåíèå äåïîíèðîâàíèÿ ãîëîäàíèå æåëåçà, ôîëèåâîé êèñëîòû, áåëêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü → àíåìèÿ

1. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

Приобретенные 1. Ñ ÿâíûì ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì • Âèðóñû • Èîíèçèðóþùåå èçëó÷åíèå • Öèòîñòàòèêè • Ëåâîìèöåòèí • Ïðî÷èå ïðè÷èíû 2. Èäèîïàòè÷åñêèå (àóòîèììóííûå?)

Врожденные (ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííûå)

ÏРÈ×ÈÍЫ

Òàáëèöà 2 (ïðîäîëæåíèå).

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №11

Количество эритроцитов

Количество лейкоцитов 182õ109/ë

ÑÎÝ

2,9õ1012/ë

Гемоглобин 92 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель)

Тромбоциты 170õ109/ë

Á 3

Ãåìàòîêðèò 34 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ 7,4 ìêì

Îáùèé áåëîê 54 ã/ë

42 ìì/÷

Ý 2 Ì 7

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 2 23 41

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

Ë 2

0,4 íåò íåò íåò íåò + íåò íåò íåò íåò

Ì 18

Ïðîìèåëîöèòû – 2%. Ph (+) â 20 èç 30 ìèòîçîâ. 16 ìêìîëü/ë 48 ìêìîëü/ë 47 íã/ìêë

20 ìêìîëü/ë

15

СОЭ

16 85 г/л

ЦП – (цветовой показатель)

Тромбоциты 58х109/л

Б 0

Гематокрит 28 %

Диаметр эритроцитов 7,2 мкм

Общий белок 56 г/л

34 мм/ч Э 0 М 0 НЕЙТРОФИЛЫ Ю П С 0 0 7

Железо сыворотки крови Общая железосвязывающая способность сыворотки Ферритин сыворотки крови Общий билирубин Л 1

0,4 нет нет нет нет нет нет нет нет нет

Бласты – 91%. Цитохимические реакции – отрицательные.

26 мкмоль/л

38 нг/мкл

14 мкмоль/л

Внутриклеточный (внесосудистый) гемолиз Периферическая кровь: Ретикулоциты − ↑ ЦП – в зависимости от причины гемолиза Сывороточное железо − норма или ↑ ферритин – норма или ↑ Билирубин (непрямой) ↑ Лейкоцитоз вплоть до лейкемоидной реакции Моча: Высокий уровень уробилина Внутрисосудистый гемолиз Периферическая кровь: Ретикулоциты − ↑ ЦП – в зависимости от причины гемолиза Сывороточное железо − норма или ↑ ферритин – норма или ↑ Свободный гемоглобин в крови ↑ Лейкоцитоз вплоть до лейкемоидной реакции Моча: Гемоглобинурия, гемосидерин

Гемолиз → анемия → активация эритропоэза → усиленный расход фолиевой кислоты 5. Гемолитические анемии.

Фолиеводефи 1. Беременность. цитные 2. Алкоголизм. 3. Прием противосудорожных препаратов 4. Хронический гемолиз. Врожденные • Мембранопатии • Энзимопатии • Гемоглобинопатии Приобретенные 1. Токсические 2. Механические 3. Термические 4. Инфекционные 5. Гиперспленизм 6. Иммунные: • Изоиммунные • Трансиммунные • Гетероимунные • Аутоиммунные

ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Периферическая кровь: Ретикулоциты − норма или ↓ ЦП – ↑ Размер эритроцитов −↑, макроцитоз; Мегалобласты (мегалобластное кроветворение) и эритроциты с остатками ядра (кольца Кабо, тельца Жолли). Лейкопения (нейтропения, гиперсегментированные нейтрофилы). Тромбоцитопения.

24 мкмоль/л

Снижение синтеза тетрагидрофолиевой кислоты в клетках костного мозга → уменьшение образования тимидина→ замедление синтеза ДНК → анемия (часто в сочетании с тромбоцитопенией и лейкопенией)

М 1

1. Нарушение всасывания (атрофический гастрит, энтерит, резекция желудка, тощей кишки). 2. Конкурентное потребление. В12дефицитные 3. Строгая вегетарианская диета 4. Онкологические заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

Гемоглобин

Ретикулоциты % Нормобласты Анизоцитоз Микроцитоз Макроцитоз Пойкилоцитоз Тельца Жолли Кольца Кабо Мегалобласты Мегалоциты

ПРИЧИНЫ

Количество лейкоцитов 95х109/л 2,7х1012/л

4. Мегалобластные

АНЕМИЯ

Количество эритроцитов

Òàáëèöà 2 (ïðîäîëæåíèå).

ГЕМОГРАММА №12

29

28 Периферическая кровь: Ретикулоциты − ↓ ЦП – ↓ Размер эритроцитов −↓, микроцитоз; Сывороточное железо − ↓ Дефицит железа в организме ферритин – ↓ Периферическая кровь: Ретикулоциты − норма или ↓ ЦП – ↓ Размер эритроцитов −↓, микроцитоз; Сывороточное железо − ↑ Избыток железа в организме ферритин – ↑ Моча: Увеличение аминолевулиновой кислоты и протопорфирина

Потеря железа→снижение синтеза гемоглобина → уменьшение образования эритроцитов → анемия

Наследственный или приобретенный дефект синтазы γаминолевулиновой кислоты (превращает аминолевулиновую кислоту в порфобилиноген) и феррохелатазы (связывает железо с протопорфирином) → нарушение утилизации железа → уменьшение образования эритроцитов → анемия

Хронические желудочнокишечные, маточные кровотечения, кровопотери из мочевых путей

2. Хроническая постгеморрагическая (железодефицитная

3. Связанные с 1. Наследственный дефект нарушшением синтеза ферментов синтеза γпорфиринов аминолевулиновой (сидеробластные, кислоты. железорефрактерные) 2. Блокада синтеза порфиринов при отравлении свинцом и дефиците витамина В6

Периферическая кровь: Ретикулоциты ↑ (на 3-5 сутки) ЦП – норма Размер эритроцитов − норма

ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Уменьшение ОЦК→гиповолемия → гемодилюция (восполнение ОЦК интерстициальной жидкостью) → анемия

ПАТОГЕНЕЗ

Нарушения целостности сосудистой стенки

ПРИЧИНЫ

Òàáëèöà 2.

1. Острая постгеморргическая

АНЕМИЯ

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç àíåìèé

ГЕМОГРАММА №13

Количество эритроцитов

Количество лейкоцитов 18х109/ë

СОÝ

3,8х1012/л

Гемоглобин 112 г/л

ЦП – (цветовой показатель) Тромбоциты 200х109/л

Б 0

Гåìàòîкрèò 36 %

Дèàìåòр эрèòрîöèòîв 7,5 ìкì

Оáщèé áåëîк 80 ã/ë

28 ìì/ч

Ý 0 М 2

Рåòèкуëîöèòы % Нîрìîáëàсòы Аíèçîöèòîç Мèкрîöèòîç Мàкрîöèòîç Пîéкèëîöèòîç Òåëьöà Жîëëè Кîëьöà Кàáî Мåãàëîáëàсòы Мåãàëîöèòы

НЕЙÒРОФИЛЫ Ю П С 8 10 66 Л 10

0,5 íåò + + íåò íåò íåò íåò íåò íåò

М 4

Òîксèчåскàÿ çåрíèсòîсòь íåéòрîфèëîв (++) Жåëåçî сывîрîòкè крîвè 14 ìкìîëь/ë

Оáщàÿ жåëåçîсвÿçывàющàÿ сïîсîáíîсòь сывîрîòкè Фåррèòèí сывîрîòкè крîвè Оáщèé áèëèруáèí 50 ìкìîëь/ë

37 íã/ìкë

13 ìкìîëь/ë

17

ÑÎÝ

18 ЦП – (цветовой показатель)

Тромбоциты 230õ109/ë

Á 0

Ãåìàòîêðèò 34 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ 7,3 ìêì

Îáùèé áåëîê 64 ã/ë

34 ìì/÷ Ý 0 Ì 4 ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 16 29 41

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí Ë 4 Ì 5

Ïðîìèåëîöèòû – 1%. Òîêñè÷åñêàÿ çåðíèñòîñòü íåéòðîôèëîâ (+++)

19 ìêìîëü/ë

19 ìêìîëü/ë

Îïóõîëü êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà óâåëè÷åíèå ïðîëèôåðàöèè êëåòîê → ýðèòðîöèòîç

Ýðèòðåìèÿ (èñòèííàÿ ïîëèöèòåìèÿ, áîëåçíü Âàêåçà)

Ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü: Рåòèêóëîöèòû íîðìà èëè ↑ ÖÏ – íîðìà Ýðèòðîïîýòèí êðîâè − ↓ Ëåéêîöèòîç, òðîìáîöèòîç Ñíèæåíèå ÑÎÝ

ÎÑÍÎÂÍЫЕ ËÀÁÎРÀÒÎРÍЫЕ ÄÀÍÍЫЕ

Òàáëèöà 1.

Óâåëè÷åíèå ñèíòåçà Ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü: ýðèòðîïîýòèíà→ Рåòèêóëîöèòû íîðìà èëè ↑ óâåëè÷åíèå ïðîëèôåðàöèè ÖÏ – íîðìà êëåòîê ýðèòðîèäíîãî ðÿäà Ýðèòðîïîýòèí êðîâè − ↑ â êîñòíîì ìîçãå → Ëåéêîöèòû è òðîìáîöèòû – ýðèòðîöèòîç íîðìà Ñíèæåíèå ÑÎÝ.

ÏÀÒÎÃЕÍЕÇ

48 íã/ìêë ÏРÈ×ÈÍЫ

35 ìêìîëü/ë

2. Âòîðè÷íûå

96 ã/ë

0,5 íåò + + íåò + íåò íåò íåò íåò

• Êîìïåíñàòîðíûå: ãèïîêñèÿ (ýêçîãåííàÿ, öèðêóëÿòîðíàÿ, aðåñïèðàòîðíàÿ, òêàíåâàÿ), èøåìèÿ ïî÷åê. • Íåêîìïåíñàòîðíûå (ýðèòðîïîýòèíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè).

Гемоглобин

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

1. Ïåðâè÷íûå

Количество лейкоцитов 45õ109/ë 3,5õ1012/ë

ÝРÈÒРÎÖÈÒÎÇЫ

Количество эритроцитов

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ýðèòðîöèòîçîâ

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №14

27

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №15

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №22

Количество эритроцитов

3,25õ1012/ë

Гемоглобин

106 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 220õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 12õ109/ë

Ãåìàòîêðèò

32 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,2 ìêì

Îáùèé áåëîê

61 ã/ë

ÑÎÝ

26

Á 0

30 ìì/÷

Ý 1

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 2 35

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

Ë 55

0,2 íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò

Ì 7

Количество эритроцитов

4,5õ1012/ë

Гемоглобин

137 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 300õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 10,5õ109/ë

Á 0

Ý 20

14 ìêìîëü/ë

Ãåìàòîêðèò

42 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,3 ìêì

32 ìêìîëü/ë 44 íã/ìêë

Îáùèé áåëîê

78 ã/ë

10 ìêìîëü/ë

ÑÎÝ

20 ìì/÷

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 4 60

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

Ë 12

0,2 íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò

Ì 4

17 ìêìîëü/ë 22 ìêìîëü/ë 47 íã/ìêë 17 ìêìîëü/ë

19

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №16

Количество эритроцитов

2,3õ1012/ë

Гемоглобин

44 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 150õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 5,5õ109/ë

Ãåìàòîêðèò

25 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

5-6 ìêì

Îáùèé áåëîê

50 ã/ë

ÑÎÝ

20

Á 0

15 ìì/÷

Ý 1

Ì 0

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №21

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 7 66

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

Ë 20

2 íåò +++ +++ íåò +++ íåò íåò íåò íåò

Ì 6

Количество эритроцитов

4,5õ1012/ë

Гемоглобин

120 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 180õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 1,5õ109/ë

Á 0

6 ìêìîëü/ë

Ãåìàòîêðèò

45 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,2 ìêì

76 ìêìîëü/ë 8 íã/ìêë

Îáùèé áåëîê

55 ã/ë

8 ìêìîëü/ë

ÑÎÝ

15 ìì/÷

Ý 1

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 1 4

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

Ë 87

1 íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò

Ì 7

25 ìêìîëü/ë 12 ìêìîëü/ë 58 íã/ìêë 15 ìêìîëü/ë

25

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №20

Количество эритроцитов

4,8õ1012/ë

Гемоглобин

138 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 360õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 11õ109/ë

Á 0

Ý 2

Ì 0

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №17

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 9 57

Ë 27

0,3 íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò

Ì 5

Количество эритроцитов

4,35õ1012/ë

Гемоглобин

144 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 320õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 15õ109/ë

Á 0

Ý 1

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 5 18 53

Ë 17

0,5 íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò íåò

Ì 6

Òîêñè÷åñêàÿ çåðíèñòîñòü íåéòðîôèëîâ (+). Ãåìàòîêðèò

47 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,3 ìêì

Îáùèé áåëîê

64 ã/ë

ÑÎÝ

24

32 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

15 ìêìîëü/ë 28 ìêìîëü/ë 41 íã/ìêë 13 ìêìîëü/ë

Ãåìàòîêðèò

44 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,5 ìêì

Îáùèé áåëîê

75 ã/ë

ÑÎÝ

35 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

25 ìêìîëü/ë 24 ìêìîëü/ë 54 íã/ìêë 19 ìêìîëü/ë

21

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №18

Количество эритроцитов

3,0õ1012/ë

Гемоглобин

96 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 90õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 42õ109/ë

Á 0

Ý 0

Ì 0

ÃÅÌÎÃÐÀÌÌÀ №19

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 1 7

Ë 4

0,5 íåò + íåò íåò + íåò íåò íåò íåò

Ì 1

30 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,4 ìêì

Îáùèé áåëîê ÑÎÝ

64 ã/ë 32 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

Гемоглобин

70 ã/ë

ЦП – (цветовой показатель) 25õ109/ë

Тромбоциты

Количество лейкоцитов 84õ109/ë

Á 0

Ý 0

Ì 0

Рåòèêóëîöèòû % Íîðìîáëàñòû Àíèçîöèòîç Ìèêðîöèòîç Ìàêðîöèòîç Ïîéêèëîöèòîç Òåëüöà Жîëëè Êîëüöà Êàáî Ìåãàëîáëàñòû Ìåãàëîöèòû

ÍЕЙÒРÎÔÈËЫ Ю Ï Ñ 0 1 5

Ë 3

0,2 íåò + + íåò + íåò íåò íåò íåò

Ì 2,5

15 ìêìîëü/ë 31 ìêìîëü/ë

Ãåìàòîêðèò

25 %

Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ

7,2 ìêì

Îáùèé áåëîê

59 ã/ë

47 íã/ìêë 23 ìêìîëü/ë ÑÎÝ

22

2,5õ1012/ë

Áëàñòû – 88,5%, ñ êðóïíîé çåðíèñòîñòüþ, â 80% áëàñòîâ ïåðîêñèäàçà (+++). Öèòîãåíåòè÷åñêè – t(15;17).

Áëàñòû – 87%, â 95% áëàñòîâ ïåðîêñèäàçà (+++). Ãåìàòîêðèò

Количество эритроцитов

35 ìì/÷

Жåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè Ôåððèòèí ñûâîðîòêè êðîâè Îáùèé áèëèðóáèí

18 ìêìîëü/ë 14 ìêìîëü/ë 58 íã/ìêë 20 ìêìîëü/ë

23