Маммология. Национальное руководство

i.i.к

• iI M "

11)

ll,)titn>it,iti.niu'nyhomuh " щ и ми « M i n i . ' и*.ни to nod t.-tuhiu /'.*• inn. • . • U(UH \tltU*W1tl/ti« U All ОЦииННН и,,и,чпп, м м > ч ч , ( , . ни, fin hittfi tuny Рекомендуем и УчгПии M f i i n i i r i f i ним тическому niiji.i iniMiiniii HV и HI I'm i HI» H I Ну.ЧОВСКОГП П р о ф п ' ИОНЙЛЫ111М1 чП|)Й iMUHl («|iii4i II

M ''

Маммология II.И. Рожковой.

: iiiininiiiii'ii.((иг pviuiiHi'ii 1 М . : I : м > | Л 1 М г л и н KNHI

DM И

ч>му и фармацевhim .'inn i iliTi'Mbl после-

л |1гд

И II. Харченко,

*.'Mi

ISKN Ч7Н 5-9704 0948 0 Руководство содержит совррмснную и шктупльную иифо|)мицик1 п диагностике ч печении основных зяболемниЙ молочных жвл*з. 1\ ннционалытм рук;я»щ( ТМ piCCMOTpCHU BC6 1СПСКТЫ м а м м о л п п ш .

Вл1год|ря объединению • иторском коллпетим идущих специалистов России удалось создать рукоюдство, отражающее согласоикнукз пмицию но актуальным вопросам современной диагностики и терапии забоЛеиний молочиих жая!>> Приложение к руководству не компакт-диске нключлч 1 информационные материалы, ссылки на высококачественные интернет-ресурсы. Руководсло предназнЁЧено для маммологов, хирургов, врачей других специишюстой, сгудактов старших ку|н%п» медицинских вузов, интернов, ординвторо1. аспирантов. УДК 618.19-002(08:113) ББК 57.15

Ангоры, редакторы и ИВДВТели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обе) печить точность представлеяной информации, в том числе дозировок лекарственных средся. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготивкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медиЦИНСКОЙ науке, МЫ рекомендуем уточмяп. ДОЗЫ лекарственных средств по соотiirMi гиуипцим пиауукцмш. I /гщиенты не могут использовать эту информацию для т. i тики и самолечения.

Права ич данноф мдашы принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Ми1 щми mpiltUHr ч pin npot niptiuniuc
!4ttN'i/H I 4/U4 WHHtt

" ' Киллш гиа авторов, 2008 •I i Иадвтслы кип группа «ГЭОТАР-Медиа», 200'»

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений Введение ГЛАВА 1. Рак молочной железы, клиническая эпидемиология и возможности профилактики. В.А. Хайленко, Л.А. Иелюбина 1.1. Факторы риска рака молочной железы 1.2. Оценка риска заболевания раком молочной железы и возможности профилактики ГЛАВА 2. Методы диагностики заболеваний молочной железы. ИМ. Рожкова, НА. Семикопенко, НА. Смирнова, А.А. Назаров, А.В. Зубарев, А.И. Волобуев, И.О. Панов, Д.К. Фомин, СП. Прокопенко, Т.П. Когетова 2.1. Методы отбора женщин в группу риска 2.2. Клиническое обследование 2.3. Лучевые методы обследования молочной железы ГЛАВА 3. Лабораторные методы исследования молочной железы. В.К. Боженко 3.1. Общеклинические методы анализа 3.2. Молекулярные маркёры рака молочной железы ГЛАВА 4. Патоморфологические методы исследования молочной железы. Н.Л. Чазова, Н.Ю.Яровая 4.1. Цитологическая диагностика заболеваний молочной железы 4.2. Воспалительные заболевания молочной железы 4.3. Склеротические изменения молочной железы 4.4. Эпителиальные новообразования молочной железы 4.5. Иммуногистохимический метод в диагностике и прогнозе течения рака молочной железы 4.6. Терапевтический патоморфоз рака молочной железы 4.7. Простые и атипические протоковые гиперплазии, протоковьгй рак in situ 4.8. Внутрипротоковые папиллярные неоплазии 4.9. Болезни соска молочной железы 4.10. Фиброэпителиальные поражения (фиброаденомы ифиллоидные опухоли) 4.11. Неэпителиальные поражения молочной железы 4.12. Особенности гистологической интерпретации биоптатов молочной железы ГЛАВА 5. Основные заболевания молочной железы. Клинико-рентгено-сонопатоморфологическая характеристика. ИМ. Рожкова, СБ. Запирова, М.Л. Мазо 5.1. Неизменённые молочные железы в рентгенологическом изображении 5.2. Синдром узлового образования в молочной железе 5.3. Синдром диффузных изменений в молочной железе 5.4. Синдром оставшейся молочной железы 5.5. Синдром патологической секреции из соска молочной железы 5.6. Синдром втянутого соска 5.7. Синдром оперированной молочной железы 5.8. Синдром узлового образования в модмышгшпй области 5.9. Синдром отёчной молочной железы 5.10. Синдром увеличения молочной железы у мужчин 5.11. Синдром немльпируемого образования в молочном жсл#зг

6 7 11 14 15 18 20 26

29 29 32 32 83 83 91 101 101 103 105 105 113 115 115 118 119 120 121 124 126 126 131 151 156 159 166 168 169 175 177 179

МПА1МНИ1 | ПАИ Л ft. <>|)Г1Н1и:шциош111)1 структура кабинетов, п р е д н а з н а ч е н н а я д л я скрининги • ..U д и . и ш н т ш ш •uUiiu'uuiuiii молочных желе:). Табель т е х н и ч е с к о г о in пни //.//. Рожкова. I'.ll. Kozemoea, 03.Якобе 186 i |п|м1Д')К ))аннего нынвления заболеваний молочной железы в смотровых I iiiiiiHT.ix амбулаторий и поликлиник 186 1 I циашиация деятельности кабинета радиотермометрии молочной железы...189 Наложение о передвижном рентгеномаммографическом кабинете 190 I. I i >|и ||ми:шция деятельности рентгеномаммотрафического кабинета общего итмчшия 191 I. I < (цгвнизация деятельности рентгенооперационного блока | ifii и VI к маммографического кабинета 194 • (рганизация деятельности кабинета ультразвуковой диагностики тГншеканий молочной железы 196 i >|>с;шизация деятельности сонооперационного блока 197 Примерные расчётные нормы времени врача на исследование молочной iiu'iinu с помощью инвазивных и неинвазивных лучевых методов 198 fi H Положение о медицинском электронном архиве материалов (нчптгномаммографического кабинета и порядок его деятельности 199 i i \ н \ 7. Технические средства, рентгеновские и ультразвуковые аппараты, Приемники изображения, режимы экспонирования, радиационная безопасность, HUi цшационные технологии. Н.М. Рожкова, Т.П. Kozemoea, Ю.Г. Рюдигер, /'Л (мавицкий, А.Р. Дабагов, Е.В. Меских 202 7.1. Требования к помещениям 202 '. Характеристики рентгеновских диагностических аппаратов и ультразвуковых установок 204 7.3. Режимы экспонирования 210 7.4. Приёмники изображений (экраны, кассеты), фотообработка 211 7.5. Радиационная безопасность при обследовании молочной железы ....212 7.6. Радиологическая информационная система «ИнтегРИС» 212 7.7. Положение о телемедицинском терминале , 214 7.U. Компьютерная автоматизированная ДКйГИОСТИКа 215

7.'Л Положение об автомвтиаироавнноы рабочем масп враче рентгенолога-маммолога

7.10. Положение об ввтоматиаиромином рабочем месте врача ультразвуковой диагностики -.,... Г Л А В А 8. Система обследования молочнш жешм, Диагностические алгоритмы. Классификация ill RAOS. Hit Рожкова, Г.В Роивтцапа 8.1. Система обследования молочник ш*я* iw Диа1 гичеч кие алгоритмы 8.2. Система клан ификации Mi RA1II Г Л А В А 9 . ХирургиЧЛ «<"• МЧП1И$ р4М1 МОЛОЧНМЙ КМРЯМ

н.Д. Чхиквадзе, ('.Л. Васильев, №,С Ни с и • 9.1. Хирургическое печвни! июни*»»! гнаимым шт«и^Ш(ш«ний молочной калии ,., 4.2, Пластическая хирургия в шч*НИИ 1ЛИИИ |С»ра:юваний молочной жалеаы ГЛАВА 10. Лучевая терапии при| inMHW м. WH Кчспсткий 10.1. Потребность в пучений герйкии ft| • *'» >ы 10.2. РадиоАиолпгичп « п п и п ь н си J " и,| И) t Мгшлики пучевнй гервпии i H ' M i i i i i i i . i r ИШЩ1ЛИ1Р1ШП | W U

217 219 222 226 227 227 229 251 251 251 253

II) -\ Ппггиунчи.п- 11и»р>ЖД»НИИ \\\Ш р*1 • III '• \W\n

216

263 l*|

)llt«lt Mill

МОЙ

ГЛ All A 11. Лекарственное лечение река молочной шгл* \\л, .4 Л'. Возный, Н.Ю. Дпброюлъскоя, Е.В. Хмелевский, Л.И. Кондакоп 270 11.1. Лекарственная киыиотсряпия рака молочной яичк^ы 270 11.2. Реабилитация после комшн'кстн'и мчмиш рака молочной железы 299 И.'З. Положение 0 кабинете реабилитации 315 ГЛАВА. 12. Методы лечения диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы. В.П. Сметник, Л.М. Бурдина, Е.В. Меских, И.И. Еурдина 319 Предметный указатель 325

Содержание компакт-диска Фармакологический справочник Приказы и нормативные документы Медицинские калькуляторы Нормы лабораторно- инструментальных показателей Ссылки на основные российские и зарубежные информационные ресурсы по маммологии МКВ-10

•

ПРЕДИСЛПНИ1 11pniтем.i пккплпги'км кпй ШПОЛГИИРМШ HI молочных mi'iii'i чрезвычайно акту.iiii.мл ми в с ё м м и р е и i ни in i

yi p m i u t i n i i i r i i

iriL'iriiiiitni к росту. В н а с т о я щ е е

иргмн серьёзное ппкнисмиг |чнудй|11 tiiniHi.u м общественных структур к решению вопросов клиничккой М1ММ<Ш1ГИИ п||к1,|«с||и II нпцшжальной программе •ЗДОРОВЬЕ», что и ринг ни к мм/ ик> и вн»дрр|1ИК1 и ПИ У регионов России маммологических кабинетов, оснащённым современным «ишрудпианием для диагностики м немения заболеваний < тали бол!Г 1ктинно p.i фНЙатываться и внедряться новейшие лечебно диагностически? технологии, по 1ип ивно меняющие структуру шболеваемости в пирону выявления более ранних фирм патологического процессш, а также пюсобстпукнцие увеличению продолжительности и повышению качктва жизни женщины, И последние годы библиотека пи КЛЯНИЧескОЙ маммологии значительно пополiiiinaei. литературой. ПОСВЯЩЙПЮЙ К01ЫМ способам диагностики, современным Подходам к органосохрапнющему лечению онкологических заболеваний, лекарстминым препаратам, вопросам организации рабочих мест и кабинетов, рентгеносонооперационньи блоков, оснащённых новейшим оборудованием. Тем не менее сохраняется дефицит литературы ЕЮ «опросам рентгенологической и ультразвуКО1ОЙ семиотики ряда заболеваний с самыми начальными признаками болезни, ii.iiпмирфологических особенностей их проявления, стандартизованного подхода и печению наиболее распространённых заболеваний. Работа на/1 изданием проводилась при участии ведущих специалистов страны ПОД руководством Российской Ассоциации Маммологов. В национальном рукоВОДСТМ рассмотрены все аспекты клинической маммологии: организации маммоногической службы, эпидемиологии, гистологической классификации патологических процессов, современной системы лучевой диагностики, хирургических методов лечения, химиотерапии, гормональной и лучевой терапии, реабилитации и профилактики. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалист» России, занимающихся проблемами патологии молочной железы, уда'iiii I. создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным Вопросам современной клинической маммологии. Рекомендации по диагностике, печению и реабилитации основаны на большом опыте клинической работы. Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, послужит стандартом к диагностике и лечении различных заболеваний молочной железы, будет способствомть дальнейшему снижению заболеваемости, повышению эффективности печения, снижению смертности от злокачественных новообразований, улучшению

качветм и продолжительности жизни женщин.

Директор ФГУ и ч щ РР Росмедтехнологий», академик IWMI1. профессор, доктор медицинских наук

п.и Хархенко

У

I.IMII itneiii, директора ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», i 'IHIM 1гHI, Федерального маммологического центра, ii пи д г м и к I'AM III, п р о ф е с с о р , i |i MI I HI н и х н а у к //.(/. Рожкояа (

УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Харченко Владимир Петрович - академик I'AMH, диктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии, директор ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», почётный президент Российской ассоциации радиологов, вице-президент Российской Ассоциации Маммологов, заведующий кафедрой онкологии и рентгенорадиологии Российского университета дружбы народов Рожкова Надежда Ивановна — академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Совета Министров СССР, заместитель директора ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель Федерального маммологического центра Росмедтехнологий, президент Российской Ассоциации Маммологов, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР Российского университета дружбы народов, профессор кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Рожкова Надежда Ивановна — академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Совета Министров СССР, заместитель директора ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель Федерального маммологического центра Росмедтехнологий, президент Российской Ассоциации Маммологов, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР Российского университета дружбы народов, профессор кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

РЕЦЕНЗЕНТЫ Кармазановский Григорий Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевой диагностики ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН» (Москва) Седых Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевой диагностики ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Боженко Владимир Константинович — доктор медицинских наук, руководитель лаборатории лабораторных методов исследования ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Бурдина Ирина Игоревна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», ассистент кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного образования Бурдина Лариса Марковна — доктор медицинских наук, профессор, академик АМТН, заместитель главного врача, заведующая филиалом Диагностического центра (клиника женского здоровья) Департамента здравоохранения г. Москвы, ГУЗ г. Москвы Васильев Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор и ведущий хирург ООО «Центр пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС"», заведующий кафедрой пластической хирургии и косметологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного

nflpu шшймин ' p i r n iijtr MI аи v Mil I'm i iilti h »i МШКТИМ1ТКИХ, р е к о н с т р у к 1 ции i u x и ii ггтичгснии кнру|11ин Н И И \\) ihiiни>II.i'i1.111.1и п р е д с т а в и т е л ь О П Р Э Х и Мгждуняродцпй in ш ф г nrjiti ции (мчи ми I \\\ \-1 и и и м \. идиетических и э с т е т и ч е с к и х к и р у р г о ! (tl'KAS), член i n i p p i ' i и п н д с щ A M i ' p i i i u i n i м н и о б щ е с т в а п л а с т и ч е с к и х

хирургов (ASl'S) HiUiiJii.cn Юрии (.cpiri'iiMM

КйНДИДйТ мелинит КИХ ииук. ассистент кафедры

онкологии Уральской гисулир1тмиипй Медицинский академии дополнительного образования, руководитель i руппы пли i ичи кой хирургии Челябинского област-

ного о н к о л о г и ч е с к о г о <мн п.ни ррн

Воиный Эдуард Ну ".мим доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением химиотерапии ГКа № 57 Департамента здравоохранения I. Москвы, ГУЗ I. Moiким Волобуен Александр Ипанииич ДОКТОр медицинских наук, профессор, руководитель отделения рентгенорадиологической диагностики ФГУ «НЦАГиП им. в.и. Кулаконп Росмедтехнологий» Дабагов Анатолий Рудольфонич - кандидат технических наук, президент ЗЛО «Медицинские технологии ЯТД.Э Добровольская Наталья Юрьевна — доктор медицинских наук, руководитель лаборатории комплексных методов лечения злокачественных новообразований ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Запирова Самира Бадрузомановна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории радиационной медицины ФГУ «РНЦ РР

Росмедтехнологий»

Зубарев Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, цмдующиЙ кафедрой лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, президент Российской ассоциации радиологов Кондаков Андрей Васильевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», исполнительный директор НКО 1 объединение "Маммология"» Кочетова Галина Павловна — кандидат технических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории рентгенорадиологического оборудования ФГУ «РНЦ РР I'(nMt'/П'ехнологий» Мазо Михаил Львович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Меских Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной Железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», доцент кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР Российского университеП Дружбы народов Назаров Андрей Александрович - младший научный сотрудник лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиационной медицины ФГУ «РНЦ РР Росмед технологий» Нелюбима Лидия Александровна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы НИVI клинической онкологии ГУ «РОНЦим. Н.Н. Блохина» РАМН П.том Видим Олегович кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения рентгенорадиологическоЙ диагностики ФГУ «НЦАПШ им. it и Kvi.iiuiiKi Pntмрдтехнологий» Прокопенко Сергей П м л о м п кяндидт медирииских паук, старший научный сотрудник нпопратприи пучеюй рентгенодиагностики заболеваний молочной 'I 'И v -1чiii, W Рпгмглтгхнплогий», заведующий кафедрой клинической

маммологии, лученой /(и.чпкктикп и лучмой 1*рШПИИ ФПК Ml% Г ш и и п КОГО учи

верситетв дружбу пародии

Решетцова Галина Викторовна

кандидат МЕДИЦИНСКИХ паук, старший пауч

ный сотрудник лаборатории лучиной рентгьнодщгностики заболеваний молочной

железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Рожкова Надежда Ивановна — академик РАМТН, доктор медицинских наук. Профессор, лауреат премии Совета Министров СССР, заместитель директора ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель Федерального маммологического центра Росмедтехнологий, президент Российской Ассоциации Маммологов, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лученой терапии ФПК МР Российского университета дружбы народов, профессор кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного образования Рюдигер Юрген Герхардович — кандидат технических наук, руководитель лаборатории приёмников рентгеновского излучения ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»

Семикопенко Виктория Анатольевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения рентгенодиагностики заболеваний молочной железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Сметник Вера Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Смирнова Наталья Александровна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиационной медицины ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Ставицкий Роман Владимирович — доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории дозиметрических исследований ФГУ "РНЦ РР Росмедтехнологий» Фомин Дмитрий Кириллович — кандидат медицинских наук, руководитель отдела радиационной медицины ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Хайленко Виктор Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического отделения диагностики опухолей НИИ клинической онкологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, заведующий кафедрой онкологии ФУВ РГМУ Росздрава Хмелевский Евгений Витальевич — доктор медицинских наук, про фессор, ведущий научный сотрудник отдела лучевой терапии ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Чазова Нина Львовна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник патологоанатомической лаборатории ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Чхиквадзе Владимир Давидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель отделения онкохирургии ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» Якобе Ольга Эдмундовна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», ассистент кафедры клинической маммологии, луче вой диагностики и лучевой терапии ФПК МР Российского университета дружбы народов Яровая Наталья Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующая лаГю раторией цитологии ФГУ «РНЦ РР Росмедтехпологий»

10

Уч Ы DCDIIIU

Колоди Дми ipnH I in г н ы ч ш ч НПДСТВВ», III "I 'H МАГ Мгди.1 '• I.г поп.i К) пин BlINTOpOINl

«ГЭОТАР М|див*

Сайткулоп KitMiuii. И т . ш п ш п Медиа»

|>\ t.niuiщи in. n|

ci'ii • Национал ыше руко-

КООрДИНЯТОр ТОМЯ, ирппа мгШ71ЖСр, ИГ rfHrpaJ

й директор ИГ «ГЭОТАР-

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского пбразования. В отличие от большинства других руководств в национальных руконодствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения квалификации и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом ииедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной па доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были предприняты при подготовке Национального руководства «Маммология». КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта. Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование. В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей современной, необходимой для непрерывного медицинского образования информацией в области маммологии, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ • Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации. • На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранении по следующим направлениям: * клинические рекомендации; • диагностические методы; о немедикаментозные методы лечении; <> лекарственны!1 средства. • Подготовить издание, соответствующее IC9M I tmpt'MfiiiM.iM требованиям к национальному руководству па отдельной < пгциильмсн ги

12

MI

АУДИТОРИИ

11.1Mm ii1.1иi.миг руководство «Маммология» предназначено врачам маммологам, хирургам, 1рачам Общей практики, а также аспирантам, ординаторам, интернам и студентам < тарших курсов.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды упраиления, команды разработчиков, выработка концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, нрактикующие врачи, организаторы здравоохранения, Производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии, Национальное руководство «Маммология» включает описание методов диагностики и лечения, клинических форм заболевания.

РАЗРАБОТЧИКИ • Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследовательских учреждений России, руководители кафедр. • Главные редакторы — акад. РАМН, д-р мед. наук, проф. В.П. Харченко, акад. РАМТН, д-р мед. наук, проф. Н.И. Рожкова. • 11аучные редакторы и рецензенты — ведущие маммологи России. • Редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет. • Руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках подготовки, владение методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. И инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (тип.за/пред) вмешательств независимыми источниками информации, недопустимость упоминать какие-либо коммерческие наименования. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 марта 2008 г.). В требованиях к авторамсоставителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать па клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали 1 акторами. Со теми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте для решения шн'р.п ИВНЫХ иппросов.

Митинг p,i фаботчиков не зависело от производителей лекарственных средств и мсдмцнш кой техники. Р1КПДМА

В иm грукнилх для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась

IHUIHII'INMIII и, in мши. ишлть при работе над национальным руководством только ио< нпмрныг in тчники информации, не зависящие от мнения производителей чг1ч!|н СИРИНЫX i рс/цтн и медицшк КОЙ Т1ХИИКИ, ЧТО I конечном счёте обеспечило ми \ и ими' информации рекламного хцри* N ри и авторских материалах руковод-

Ml

111Д1Л1Ч1 m

Реклама производителей лекарстве иных (р»дстк и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах: 1) цветные рекламные вставки: 2) информационные статьи в конце глав и разделов; 'Л) те магически е врезы, публикуемые на цветном фоне; 4) оодстраннчные примечания, содержащие торговые наименования лекар(гиепных средств. Все рекламные материалы снабжены подстраничными примечаниями о том, ЧТО данная информация публикуется на правах рекламы, или опубликованы на цветном фоне.

КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ Каждый экземпляр национального руководства «Маммология» снабжён бесплатным электронным приложением на компакт-диске. Электронное прилп жение содержит фармакологический справочник, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы.

КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. МАММОЛОГИЯ» В рамках проекта «Маммология. Национальное руководство» также подготовлена электронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Маммология» (на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача. Маммология» можно получить по тел.: (495) 228-09-74, 228-99-75; по электронной почте: [email protected], а также на интернет-сайте www.geotar.ru.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Замечания и пожелания по подготовке книги «Национальное руководство. Маммология» можно направлять по адресу: 119435, ул. Малая Пироговская, 1а; электронный адрес: [email protected]. Таким образом, Национальное руководство «Маммология» в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по маммологии. Национальное руководство будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.

СПИСОК П1К1'ЛН|1НИИ ulnMilil'li'litir Hi *

iИнMIHl'iri

iiljii'l Hi фнрШШНШ.Н II |'ф
iM|iiniii,h НЙИМПШИЙНИН IIPKHpi ГНС 1

ИДУ (напр.. рак) in 1 дальнейших уточнений мд|> ммкуумиии .и мирвционнамftmuiiпи lini

Mi гм и | и i.i и принт ни in н мфйт in хрипения

.'1,1 II- дс:шк( ирибонуклгиномш ки ги ЗГЛ! заместительная гормональная терапия i |<1>л иммуноферментнмй .нини i ЛГРГ

К I pr I'M

ЛЮТвИНИЗИруЮЩИЙ ГОНаДОТрОПИН |

пшш трмии

Mi'Kt • магнитил резонансны* контра!тные средства М Р М магнитно резонансная маммография МРТ — ыягннтно-рвяонанснйя томография и ц р - полимериная цяонал реакция РИА — радиошшунологический АНАЛИЗ

РКТ — рентгеновская комимотериан гомография РМЖ — рак молочной железы РГМ - радиотермометрия (Х)Д суммарная очаговая доза У.ЧИ - ультразвуковое исследование 11ДК цветовое допплеровское картирование ЭДК энергетическое допплеровское картирование CAF циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил (:\\\; циклофосфамид, эпирубицин, фторурацил СМ К циклофосфамид, метотрексат, фторурацил DCIS протоковая карцинома in situ I ,CIS дольковая карцинома in situ \<\< (англ. relative risk) — относительный риск ТКЛМ(-лоскут) (англ. transverse rectus abdominis musculocutaneous) — кожноМЫШВЧНЫЙ лоскут на прямых мышцах живота •

ВВЕДЕНИЬ Одним из важных разделов в области охраны здоровья женщин является совершенствование маммологической службы, поскольку рак молочной железы занимает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей у женщин. Распространённость и рост смертности от рака молочной железы делают задачу раннего распознавания чрезвычайно актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте, поскольку это касается в большинстве случаев женщин детородного возраста, занимающих наиболее активные жизненные позиции в сфере общественного производства. До недавнего времени при обследовании женщин доминировал клинический метод: осмотр и пальпация. При этом из-за неудовлетворительных результатов проводимых осмотров на амбулаторно-поликлиническом уровне, где отмечалось до 28-30% ошибок при диагностике рака молочной железы, рак в I стадии выявлялся лишь в 13-16% случаев, что приводило к неоправданно большому числу хирургических вмешательств с диагностической целью. С созданием специальных рентгеновских маммографов появилась возможность выявлять непальпируемые скрыто протекающие формы рака. При этом достигнуто снижение дозовых нагрузок до 0,15 мЗв за счёт специальных кассет, усиливающих экранов и растров, внедрения цифровых технологий. Точность ранней диагностики повысилась до 90% и более. Наряду с широким использованием рентгенографии всё большую популярность приобретает ультразвуковое исследование. Помимо радиационной безопасности, оно обладает целым рядом преимуществ при исследовании структуры тканей плотной молочной железы молодых женщин, при выраженных проявлениях мастопатии, особенно её кистозных форм. Значительную помощь в диагностике оказывают допплерсонография, дуплексное сканирование, позволяющие обеспечивать конвергентное цветовое картирование и определять качественные и количественные параметры кровотока сосудистой системы как в узловых образованиях, так и в окружающих тканях. Ввиду не специфичности ряда признаков возможность осуществления тканевой гармоники обеспечивает автоматическую оптимизацию изображения. Технологии биомоделирования на основе трёхмерной реконструкции изображения и трёхмерной ангиографии дают возможность объёмного восприятия изображения, изучения перфузии органа, способствуют получению наглядного виртуального представления топографоанатомических взаимоотношений между структурами. Возможность совместного планирования хода инвазивных вмешательств на основе компьютерного анализа сохранённых трёхмерных изображений облегчает проведение хирургических процедур. Усовершенствованное УЗ-изображение опухоли на основе соноэластографии даёт возможность по эластичным свойствам тканей оценивать плотность и улучшать визуализацию контуров образования, что позволяет уменьшить частоту биопсий с диагностической целью, дискомфорт для больного при обследовании и стоимость процедур. Новая магнитно-резонансная техника обеспечила радиационную безопасность высокоэффективного исследования. Бурный технический прогресс обеспечил ускоренные темпы расширения сферы применения наряду с бездозовыми и дозообразующих лучевых технологий при исследовании молочной железы. Среди методов ядерной медицины особое место занимает позитронно'.шиссионная томография (ПЭТ). В отличие от традиционных радиологических процедур, которые позволяют получать ТОЛЬКО изображение структур челове-

16 ческого i'i''i;i, ГОТ дв#т возможность ираму проводить копиям гм й шиз и виауали1ироМ1 и функцию органа па метаболическом уровне, что нередко позволяет определять причину болезни до начала проявления соматических симптомои. Таким образом, сочетание высокоинформативных неинвазивных методов исследования позволяет значительно улучшить результаты диагностики на дооперационном этапе. Однако для более точной дифференциальной диагностики и ныбора оптимального эффективного щадящего лечения необходимо исследовать клеточный или тканевый материал из опухоли, который может быть получен лишь при инвазивных вмешательствах, занимающих особое место среди научных и практических направлений радиологии. Многолетний опыт работы по комплексированию высоких технологий радиологии и хирургии положил начало новому самостоятельному направлению интервенционной радиологии. Это многоаспектное направление в медицинской науке и практике является ярким примером комплексирования и интеграции казалось бы несовместимых специальностей — радиологии и хирургии. Многолетний опыт работы смежных специалистов в той или иной области показал его преимущества — возможность выполнять одновременно щадящую экономичную диагностику и лечение под объективным визуальным контролем лучевых методов исследования. Благодаря внедрению интервенционной радиологии удалось спасти тысячи жизней, сэкономить сотни тысяч средств, снизить инвалидизациго и повысить качество жизни. Поскольку обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование молочной железы в силу её малой плотности и низкой контрастности имеют ряд ограничений, возникла необходимость в развитии интервенционных методик с использованием контрастных веществ. Сюда относится дуктография - методика искусственного контрастирования млечных протоков при синдроме патологической секреции из соска для поиска начальных признаков рака и других изменений в протоке. Пневмокистография и склерозирование кисты заменяют секторальную резекцию в большинстве случаев. К инвазивным методикам без искусственного контрастирования относятся прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемых образованиЙ, биопсия на стереотаксических установках с точностью попадания до 1 мм с помощью системы пистолет-игла и вакуумная аспирационная биопсия, которые позволяют получат!, материал не только для цитологического, но и для гистологического исследования, а также тканевые факторы прогноза до начала лечения, используя намотехнологии: индекс плоидности, показатели клеточного цикла, уровни и соотношение пролиферации и апоптоза, рецепторы гормонов и пр., чтобы выбирать оптимальные комбинации лечебных мероприятий, обеспечивающие благоприятный прогноз. И ряде случаев вакуумная биопсия является альтернативой секторальной резекции и позволяет в амбулаторных условиях удалять доброкачественные неШЛЪПИруеМЫе образования. Внутритканевая маркировка пепальпирусмых образований специальными мандренами в виде гарпуна обеспечивает точное удаление интересующего участка молочной железы и облегчает мтоморфологу поиск непальпируемого участка ткани молочной железы. Последующая рентгенография удаленного сектора молочной железы подтверждает полноту хирурги чесКОГО имешателыпи Cutoff inn nr.iiiirii разработкой вобла* ти интервенционной радиологии,которая хорошо i elm ^рекомендовала и ряде зарубежных клиник, является возможность 01 ущеми Пип. ультразвуковую пиротграпию опухолей не только доброкачественном, ни и 1ЛПКИЧГСТВРНН0Й природы под контролем иысокопольного магнита. Him и и ппмптри на nemiopin.ie пргимущестня, широкое внедрение интеррадиологии глгржинйртги целым рндом фактором: недостаточной

осведомлённостью врачей о преимуществах развития данного направления, слабой материально-технической базой, риным уровнем развития здравоохранения в многочисленных и отдалённых регионах России, отсутствием нормативных документов, регламентирующих её деятельность и осуществляющих анализ состояния службы. Кроме того, технологии интервенционной радиологии довольно сложны и трудоёмки, они требуют приобретения специальных практических навыков, решения вопросов материального стимулирования врачей для освоения этих сложных процедур, требующих знания основ не только лучевой диагностики, но и хирургии. Это ведёт к необходимости перестраивать и корректировать систему непрерывного образования с использованием телеинформационных технологий, пересматривать учетные программы, разрабатывать новые требования к подготовке специалиста — интервенционного радиолога, владеющего широким спектром методов лучевой диагностики, включая проведение инвазивных вмешательств на основе междисциплинарной интеграции для специалистов разного профиля, чтобы исключить разобщённость между ними, вооружить знаниями и практическими навыками в области, не свойственной их специальности. Несомненные преимущества современных технологий и новые возможности требуют кардинально перестроить организацию рабочих мест на более высоком уровне, функционирование кабинетов, изменить нормативы проектирования помещений, нагрузку на персонал, а также создать нормативные документы, регламентирующие эти виды деятельности. Вслед за успехами диагностики стали активно развиваться и использоваться высокоэффективные лечебные комплексы мероприятий, включающие органосохраняющие и функционально щадящие способы хирургического и онкомикрохирургического вмешательства в сочетании с современными оптимизированными программами лучевого, лекарственного и гормонального лечения с учётом последних достижений молекулярной биологии, вакцинотерапии и генной терапии. Достижения диагностики и терапии ставят на качественно более высокий уровень возможности проведения патогенетической профилактической работы и восстановительно-реабилитационного лечения, направленной не только на увеличение продолжительности, но и на повышение качества жизни. Таким образом, решение большинства вопросов должно исходить из тенденций современного развития медицины, в которой заложена принципиально новая методология, основанная на необходимости разумной кооперации со смежными дисциплинами, в том числе и при подготовке врачей нового типа, обновлении знаний учителей.

Глава 1 Рак молочной железы: клиническая эпидемиология и возможности профилактики Рак молочной железы (РМЖ) — одна из самых важных проблем современной медицины, серьёзная угроза здоровью женщин. Ежегодно в мире регистрируют более 1 млн новых случаев РМЖ. В структуре онкологической заболеваемости женщин во всём мире РМЖ занимает первое место, а по числу смертей от рака у женщин — второе место. Наиболее высока заболеваемость в США и Западной Европе — 25-30% всех новых случаев рака у женщин и 18-20% всех смертей при опухолях у женщин. Промежуточное положение занимают Восточная Европа и Южная Америка, самая низкая заболеваемость в Азии. В США одна из восьми женщин рискует заболеть РМЖ в течение жизни, в Европе — одна из двенадцати, в Японии — одна из восьмидесяти. При этом заболеваемость постоянно растёт везде на 1-2% в год. В России в 2005 г. было выявлено 49 548 новых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число умерших составило 22 830 (17,3%). Темпы роста заболеваемости РМЖ значительно опережают рост смертности (табл. 1-1). Таблица 1-1. Динамика заболеваемости и смертности женского населения России при раке молочной железы (показатель стандартизован на 100 000 населения) Год

Заболеваемость

Смертность

1990

28,9

14,0

1995

33,5

16,2

2000

38,3

17,2

2001

38,6

17,3

2002

38,9

17,2

2003

38,7

17,4 17,7

2004

Ю06

41,0

17,5

1'ЛК МИШИМчи flvi in..". .....

РМЖ многофакторное заболевание, п и рщиптис гшшно с изменениями генома клетки иод иоздс-йствием нпешних причин и гормонов. Масштабные i овременные эпидемиологические, клинические и генетические исследования позволили существенно продвинуться в понимании механизмов развития 1'МЖ и их взвимосвяи с факторами, которые ассоциируются с повышенным риском забопевдния. ПриЭТОМустановлено, что эстрогены играют ключевую роль в данной патологии, инициируя и/или стимулируя канцерогенез. Канцерогенез рассматривают как многоступенчатый процесс постепенного накопления изменений (которые могут быть также наследственными) в генах, регулирующих клеточный цикл и процесс апоптоза, — протоонкогенах и генахсумрессорах. Это приводит к дисбалансу между пролиферацией и гибелью клеток И в конечном счёте к развитию опухоли. Размножение нормальных клеток и канцерогенез тесно связаны. Генетические повреждения, которые могут возникнуть в результате деления клеток, способны полностью трансформировать фенотип клетки, превращая её из нормальной в злокачественную. Пролиферацию и дифференцировку клеток эпителия молочной железы регулируют стероидные гормоны яичников — эстрогены и прогестерон, необходимые для её нормального роста и развития. При этом эстрогены выступают главными стимуляторами клеточной пролиферации. Действие эстрогенов на пролиферативную активность клеток эпителия молочной железы может осуществляться при связывании с рецепторами эпителия, «- и Ц-рецепторами, ауто-паракринно или путём прямого генотоксического влияния. Взаимодействуя с ядерным рецептором, гормон активирует его; связь комплекса «лиганд-рецептор» с гормончувствительным элементом ДНК активирует протоонкогены и внутриклеточные сигнальные пути факторов роста, вызывая митотическую активность. Во время митоза при репликации ДНК может произойти её повреждение, которое обычно восстанавливается с помощью собственных сепаративных механизмов. Сигнальные пути, включающие механизм апоптоза, способны разрушить повреждённые клетки, избежавшие репарации ДНК. Постоянная стимуляция эстрогенами может нарушить механизмы репарации ДНК, вследствие чего клетки оказываются постоянно втянутыми в митотический цикл. В результате «безостановочной» репликации происходит накопление неисправленных нарушений ДНК, а следовательно, возможна инактивация генов-супрессоров. Согласно этой теории, эстрогены способны вызывать появление новых опухолей и рост уже существующих, клинически диагностированных. Эстрогены могут действовать и независимо от рецепторов в эстрогенассоциированном канцерогенезе. В ткани железы происходит постоянная конверсия эстрадиола, основного эстрогена, и эстрона под действием фермента 17(3-гидр ок си л азы с последующим гидроксилированием их изоферментами цитохрома Р-450 и образованием катехоловых эстрогенов. Образующиеся из них при помощи комплексов цитохрома Р-450 (CYP) метаболиты (хиноны и семихиноны) оказывают прямое генотоксическое действие, увеличивая скорость мутаций или нарушая восстановительную систему ДНК и приводя к аккумуляции генетических изменений — основного фактора в патогенезе опухоли. При этом канцерогенный потенциал эстрогенов и их метаболитов в молочной железе не определён. В отличие от стимулирующих пролиферацию эстрогенов, прогестерон отвечает за дифференцировку клеток. При этом он может действовать и как стимулятор, и как ингибитор клеточной пролиферации. Так, например, прогестерон стимулирует пролиферацию и развитие альвеол, необходимых для последующей лактации. Однако преимущественно прогестерон подавляет рост клеток за счёт активации некоторых сигнальных путей метаболизма или стимуляции апоптоза, В процессы опухолевой трансформации, дифференцировки, пролиферации, инвазии и несшигиогенеза повлечено множество различных факторов, таких, как

Л1

1'ЛК М Ш Н П Н П И « Н И I I J I i h i i u i и , : •,! Н1|1|||И1Ц:1

Н

MKWII

. М А И НИИ

ПНКОГГНЫ, M'lll.i I \11|М'1 | п р и . ГормоНЫ, фиКТОрЫ |Щ( in м |H'i|i'iini|i|,i н р и м ч м.1. ЦИТОКИНЫ, 1ччи|ч,|г МОЖНО ИСМ()/|ЬЗ()В1ТЬ KIK мишени .чип ( uiipi'Mi'lllinn 11('
правленной мшмхулярно биологической Ttpinm.

11 Факторы риска рака молочной железы Данный ним опухоли ВаВИСИТ ОТ ПОЛИ ОН Не характерен для мужчин, которые эаболвМЮТ менее чем и 1% СЛучвН

Выделяют множество фвкторов риска 1'МЖ: • гормональйые факторы:

•

•

• •

• эндогенные (раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов или поздние перные роды), «•экзогенные - заместительная гормональная терапия (ЗГТ), приём оральных контрацептивов; факторы окружающей среды и образа жизни: • радиация, •О- географические факторы, • питание, • алкоголь; индивидуальный анамнез: • возраст, • ранее перенесённый РМЖ или рак яичников; предшествующие заболевания молочной железы: • доброкачественные пролиферативные заболевания с атипией клеток, • карцинома in situ; семейный анамнез.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Молочная железа — гормонально-зависимый орган. Основное развитие железы, происходящее в пубертатный период, при становлении менструальной функции, и период, когда железа становится полностью функционально и морфологически зрелой, во время беременности и лактации и последующая её инволюция в менопауэе регулируются множеством гормонов и факторов роста, ответственных за её структурные и биологические параметры в эти периоды. Этиология РМЖ тесно связана с репродуктивным анамнезом женщины и продолжительностью воздействия на эпителий молочной железы стероидных гормоном яичников.

Эндогенные гормональные влияния Такие факторы риска, как возраст менархе и менопаузы, известны дольше других и чаще всего влияют на развитие опухоли. Риск РМЖ уменьшается примерно не 5% за каждый год, на который задерживается менархе. При этом риск не ограничивается возрастом как таковым, а учитывается интервал между временем первой менструации и установлением регулярных овуляторных циклов (чем интервал короче, тем выше риск). Установлено, что примерно у 1/3 девушек и мерные 3 3 лет после менархе преобладают ановуляторные менструальные ЦИКЛЫ. Регулярный овуляторный цикл связан с максимальным воздействием •орминив яичников на эпитеаий железы. Раннее менархе (до 12 лет) повышает, ШМДНГР мишрхе (после 14 лет) уменьшает риск РМЖ. llnip.ii I Mriiiiii,iv:n,i имеет значение, сравнимое с возрастом менархе, т.е. каждый |пд, ни который мдерживается менопауза, риск заболевания повышается на 5-10%. При ш и п и м наступлении менопаузы (после S5 лет) риск РМЖ в два раза выше, чгм при рщни'м ее наступлении (ДО 'I' 1 lltT). v женщин с искусственной менопауI IK т у матицей овариэктоМИМ ДО 43 НОТ риск идное меньше, чем у лиц С

р

лк мпиичнии ж| ill ;(ы кпинич! о ли ;шид| мтншшп

менопаузой и 55 пет и старше. Умсикиичтс риска 1'МЖ при ранней менопаузе связывают со снижением пролиферации клеток железы в отсутствие менструальных циклов и с уменьшении активности встрогвнов в этот период. у нерожавших женщин риск РМЖ выше, чем v рожавших, в 1,4 раза, при этом имеют значение возраст во время первых родов, интервал между менархе и первыми родами. (I также длительность лактации. Интервал между менархе и первыми родами считают решающим в оценке риска (чем меньше интервал, тем меньше риск). Во многих исследованиях установлено, ЧТО у женщин, родивших до 25 лет, риск уменьшается по сравнению с нерожавшими или женщинами, родившими первого ребёнка после 30 лет; дополнительные Переменности ассоциируются с уменьшением риска развития опухоли. При этом Ьсрсменност*. имеет двойное влияние на риск — кратковременное его повышение, связанное, возможно, с высокой активностью циркулирующих эстрогенов и прогестерона в этот период, за которым следует продолжительное и постоянное снижение риска. Продолжительное уменьшение риска частично объясняют более НИЗКОЙ активностью стероидных гормонов во время нормальных менструальных циклов после первой беременности по сравнению с теми же показателями до Переменности. Лактация, которая ассоциируется с ановуляцией, также может уменьшать риск РМЖ. Степень защиты, связанная с ановуляцией, чётко установлена более 10 лет назад. В развитых странах длительную лактацию до недавнего времени не считали нормой. Установлено, что лактация уменьшает риск РМЖ в зависимости от её длительности. В большом международном исследовании, включавшем 30 стран, показано, что при грудном вскармливании в течение 12 мес риск РМЖ уменьшается на 4,3%. Аборты увеличивают риск РМЖ.

Экзогенные гормональные влияния Экзогенное влияние гормонов включает ЗГТ в период пери- и постменопаузы, а также применение оральных контрацептивов. ЗГТ эстрогенами или комбинированными эстроген-гестагенными препаратами весьма эффективна для смягчения симптомов климакса, её применяют уже более 50 лет. Предполагают, что она играет весьма важную роль в профилактике болезней и увеличивает продолжительность жизни. Некоторые исследования показали, что ЗГТ помогает снизить смертность в пожилом возрасте; отмечено также общее снижение смертности от рака у женщин, применявших ЗГТ. Данные о связи РМЖ и ЗГТ, особенно при применении комбинированных препаратов ЗГТ, довольно противоречивы. При этом в большинстве исследований отмечается незначительное повышение риска РМЖ при её применении. Анализ данных 51 эпидемиологического исследования с включением 52 705 женщин с РМЖ и 108 411 женщин из контрольной группы, не получавших ЗГТ, показал, что RR* увеличивается на 1,023 с каждым годом приёма заместительных гормональных препаратов. Для получавших ЗГТ более 5 лет RR = 1,35. При длительном применении ЗГТ риск выше. В рамках одной и той же популяции это примерно соответствует росту RR с каждым годом отсроченной менопаузы после 50 лет у тех, кто не получает ЗГТ. Среди обследованных женщин 80% принимали чистые эстрогенные препараты, а 20% - комбинированную ЗГТ. Повышение риска с приёмом комбинированных (эстрогены + прогестины) препаратов связано больше, чем с приёмом чистых эстрогенов.

* кк (relative risk) относительный риск {(.или п м и между воздействием фактора и заболев! пнем), отношение заболеваемости среди лиц, подвер! вишим и и не подвергавшихся воздействию того или иного фактора риска, при RR •! вероятно! гь ui гвания I исследуемой груши- вышь чем II контрольной; при ик I

ниже.

22

I'Л»1 МП1ИП11ПМ «I in ii.I i МИШИН hAH.lllHMIMl1lH)llM14l1lllllMli*IHH |И 11М1ФИМАМИКИ In liter n i ' i l ll.ir ШКШПЧШИЛ i р г и у м п ДНЛЫИ'ИШИХ п и ii,iilll(l

Как v i t . i i i n i i i i r i i i ) . нем fie п р е к р а щ е н и я З Г Т р и с к в о з н и к н о в е н и я i ' M / i . с н и ж а е т с я , .i затем почти полностью исчезает в течение 9 нет Эти Д1 в ш \>ш интересны, поскольку влияние репродуктивных факторов, например позднего климакса, не проявляет и'идшции к < нижению г течением времен. Широко распространённые комбинированные оральные контрацептивы содержат синтетические эстрогены (мсстранол, который метаболизируется в этинилэстрадиол), прогестерон и их проииодаые. Большинство исследователей не отмечают существенного повышения риска заболевания даже при длительном (более К) лет) приёме комбинированных оральных контрацептивов. Однако имеются данные о повышении риска РМЖ при начале приёма комбинированных оральных контрацептивов и молодом возрасте — до 20 лет (RR = 1,54); если приём комбинированных оральных контрацептивов начинают после 20 лет, RR = 1,13.

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ОБРАЗА ЖИЗНИ Географические факторы и питание Заболеваемость РМЖ в мире значительно различается в зависимости от географических факторов. При этом наблюдается характерная особенность: чем выше социально-экономический уровень развития страны, тем выше заболеваемость. I Гаиболее существенная разница между США, Западной Европой и Юго-Восточной Азией. В США заболеваемость в 5 раз выше, чем в Японии. Однако при обследопании мигрантов из Японии в США установлено, что риск заболевания во втором поколении мигрантов аналогичен риску у коренного населения. Различия в заболеваемости, по-видимому, связаны с факторами окружающей среды, образом жизни и особенностями питания. Жители Азии употребляют в пищу много риса, морепродуктов, овощей, фруктов, зелёного чая, а для рациона западноевропейских стран характерно большое количество мяса и жиров. Выявлена некоторая зависимость между высококалорийным питанием с большим содержанием животных, насыщенных жиров и повышением риска РМЖ, однако ПОЛНОСТЬЮ эти данные не подтверждены. Характер питания может быть косвенным фактором влияния эндогенного гормонального фона на повышение риска РМЖ. Следствием калорийного питания с большим содержанием жиров обычно бывают избыточная масса тела и ожирение. Жировая ткань - источник образования эстрогенов, так как она богата ферментом ароматазой, которая преобразовывает андростендион в эстрон. При ожирении избыточное количество эстрогенов депонируется в жировой ткани, приводя к гиперэстрогении и повышению риска РМЖ. Ожирение, наступающее после климакса, очень слабо влияет на риск РМЖ (КК 1,1-1,9). Роль специфических продуктов питания в патогенезе РМЖ точно не установлена. Ограничение употребляемых с пищей жиров до 25% и замена насыщенных жиров мопоненасыщенными способствует уменьшению риска развития РМЖ, других опухолей, а также сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика избыточной массы тела также уменьшает риск заболевания. Физическая активность тоже сопряжена с меньшим риском развития РМЖ, что. ВОЗМОЖНО, Tiiioiu' связано с воздействием на гормональный метаболизм. По данным Всемирной ограниэации здравоохранения (ВОЗ), гиподинамия вызывает примерно 10 l(i"ii всех случаен РМЖ во всех странах мира. Алкоюль Vi МНОНЛРН1 ЦО< ГОИРрняя прямая с п и ч , между употреблением спиртных напит

linn и pi |тигм РМЖ. Результаты исследошший свидетельствуют о повышении ни РМЖ и,1 Hi",, \ женщин. ynoTpeftVu ции алкоголь,

лк молочной Ж1 lit;ihi кпииичюшкшидшитннииитими^нш.щпиа.'оинлюики

23

Умеренное или частое употребление влкоголя (ьшит 1 2 раз i день) повышает риск заболевания в 1,5 2 раза но сравнению < непьющими, Есйядневный прием 15 М) г алкоголя значительно повышает активность эстрош'еов в сыворотке КрОВИ. ДвННЫЙ факт подтверждает механизм унеличепия рискам мболевания. Как предполагают, доза принимаемого алкоголя коррелируете о степенью риска II большей степени, чем длительность приёма. Радиация

Данные о канцерогенности ионизирующей радиации полчер-ны в результате наблюдения за больными, подвергшимися облучению грудноис.! летки в молодом возрасте с терапевтической целью или при частых флюороо^рфических исследованиях, а также при обследовании выживших после атомвйа бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. Установлено, что после атомной бомбардировки Хиросим ьи Нагасаки чаще заболевали женщины, получившие дозу излучения более 9р; ад в возрасте до 30-35 лет; среди лиц, подвергшихся радиации после 35 лет, учадаения случаев рака не обнаружено. При анализе результатов обследования лиц, ергпдавших туберкулёзом, которым часто проводили флюорографическое исслеощвание, установлено, что максимальным был риск у женщин, впервые обслещоанных в возрасте 10-14 лет, тогда как у обследованных после 35 лет роста риск на е отмечали. Среди женщин, получавших лучевую терапию по поводу Ьшезни Ходжкина с иключением в поле облучения молочных желёз, выявлено В1узличение частоты РМЖ через 15 лет после окончания лечения. При этом у 2°/,2Ь из них выявлен синхронный или метахронный рак обеих молочных желёз. оП данным исследонателей из Стэнфордского университета (США), наиболее всыэк риск (RR * 39) у лиц, облучённых в молодом и детском возрасте (от 10 до 29ie л 1 ); при облучении в 20-29 лет RR = 15; после облучения в 30 лет RR не повышагепя. Приведённые данные наглядно демонстрируют меняющукян в зависимости от возраста чувствительность молочной железы к радиации, чт<уЬ эеждает в безопасности маммографического скрининга; выполнять его до 35 лерт екомендугот редко. После 35 лет железа вполне устойчива к радиации, и риск првюодимого рентгенологического исследования минимален. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст

РМЖ крайне редко встречается у женщин моложе 20 л е в ' ]редко — до 30 лет. Рост заболеваемости начинается среди женщин старше 20 т с , резко возрастая к 50 годам (время наступления менопаузы), после чего он значительно замедляется. Так, в 2005 г. в России в возрастной группе от 30 до 34 лет заЬлаеваемость составила 13,3 на 100 000 человек, а в группе от 50 до 54 лет — 119, t6ia 100 000. Резкий рост заболеваемости в репродуктивный период и движение после менопаузы подтверждают, что этиология РМЖ зависит от актишввети яичников. При других видах рака наблюдают прямо пропорциональный о:взрасту рост заболеваемости. Не прекращающийся и после менопаузы рост зоаблеваемости, хотя и низкими темпами, объясняют продолжающимся образованном эстрогенов после менопаузы в результате ароматизации андрогенов надпае^чников в жировых клетках. Ранее перенесённый рак молочной железы

Установлено, что у лиц, получавших лечение по новод^'МЖ, риск развития l рака второй железы довольно высок и ПОВЫШ1РГСЛ ма 0,5 \Ь h каждым последующим ГОДОМ ЖИ'ЧШ

24

I'Ah МмММ'имИ +ИМ II.i I•МИИИЧИ СЛ)1.1|1И|||МИ1111111|ПИ1П'11М.' +

|||чдшн;и1У1шци1

.ШМЛННАНИИ МОЛОЧНОЙ Ж Ш : И И

Првдопухопопып знОопввиния молочной железы Развитию инмэилшого pixi всегда предшествуют доброкачественные аабоЛеваМКД МОЛОЧНОЙ КСЛезы, ОДНШХО ЛИШЬ отдельные морфологические варианты имеют опухолевый потенциал. Относительный риск развития инвазивного рака молочной железы при рилИЧНЫХ Вариантах предопухолевой патологии представлен ниже. • Не повышают риск (иенролиферативные заболевания): • метаплазия; • эктазия протоков; » мастит. • Небольшое повышение риска (в 1,5-^2 раза) — пролиферативные заболевания без атипии: • склерозирующий аденоз и фиброаденома (в 1,7 раза); • гиперплазия эпителия протоков; • внутрипротоковая папиллома; •о- выраженные фиброзно-кистозные изменения. • Умеренное повышение риска (в 4-5 раз): • атипическая гиперплазия (протоковая, дольковая); • гиперплазия эпителия протоков + отягощенный семейный анамнез по РМЖ. • Высокий риск (в 8-10 раз): • дольковая карцинома in situ; • протоковая карцинома in situ; • атипическая протоковая гиперплазия + отягощенный семейный анамнез по РМЖ. Примерно 85-90% инвазивных карцином развивается из эпителия протоков. Как в эпителии долек, так и в эпителии протоков может наблюдаться целый ряд пролиферативных и непролиферативных патологических процессов. Установлено, что риск РМЖ значительно повышен у лиц, которым проводили биопсию молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний. При непролиферативных заболеваниях риск минимален, при пролиферативных заболеваниях без атипии — умеренный. Пролиферативные заболевания с атипией повышают RR до 1,6, при этом абсолютное увеличение риска составляет 4,3%. Наибольший риск наблюдают при атипической гиперплазии, особенно в период премепопаузы, и у женщин с отягощенным семейным анамнезом. Атипическая протоковая или дольковая гиперплазия ассоциируется с повышением риска РМЖ в 4-5 раз. При гиперплазии и отягощенном семейном анамнезе риск повышается в 8-10 раз. Такие гистологические варианты, как протоковая и дольковая карцинома in situ (DCIS и I .CIS), значительно повышают риск РМЖ. DCIS рассматривают как предоиухоленое состояние: если её оставить без лечения, то в 25% случаев разовьётся инпазивный рак. В плане лечения DCIS предпочтение отдают органосохраняющим операциям лампэктомии с последующим облучением области молочной желеii.i При яиэкодифференцированной DCIS больших размеров выполняют мастэктпмию Ч.к тота выявления метастазов в лимфатических узлах составляет 0-2%. к ОТЛИЧИ! ОТ DCIS, LCIS ве предопухолевое, а повышающее риск РМЖ состояние. I'm к ИНН 1Н1НОГО рака после биопсии по поводу LCIS составляет 15-20% в ггчшиг HOI недующих 20 лет, причём в половине случаев развивается двусторонним |щк Ирм ;ппм и противоположной железе может быть как дольковый, так и i i p n i u M H i i . i i i 111 м 1.111111111 .J 11 р и к . ' I ' m M i i i i i i M i M . i i n i M р и с к а Р М Ж в ы п о л н я ю 1 ] 1 Д в у с т о

I н •! щ и in • MI

стомию. Возможна также /ipvi.ni гактика

наблюдение и регуляр

елк мшючнои Ж( ш м кпинич! склн ;шид| мишки им и ни клижишми НГПФИМЛКШКИ

25

нос обследование дважды в год в "течение перш,и Ч ил штем ежегодно с выполне пнем маммографии. Исследования поюмлп утнъшсние риски ииваэивного 1'МЖ v женщин С LCIS примерно на 56% мри применении ТНМоКсифеМ в течение 5 лет.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Отягощенный семейный анамнез — один из наиболее важных факторов риска — присутствует примерно у 20% больных РМЖ. Вероятность заболевания возрастает в зависимости от числа родственников I степени родства (мать, родная сестра, дочь), болевших РМЖ в молодом возрасте (до 40 лет). При раке обеих молочных желёз у кого-либо из родственников I степени родства или при накоплении случаев РМЖ в семье (более чему одного родственника) риск повышается в 8-10 раз. При этом следует различать спорадический семейный и истинно наследственный рак, 11роявления спорадического рака аналогичны популяционному: наиболее часто он нозникает в постменопаузе, при нём наблюдают односторонние поражения. Наследственный рак Частота наследственного рака составляет 5-10% всех случаев заболевания, при ;ITOM риск РМЖ повышается значительно. Врождённую предрасположенность к развитию заболевания определяют мутации, произошедшие в геноме половой клетки (герминальные). Как и когда произошла мутация: во взрослом или внутриутробном периоде или же она передана от матери, остаётся неясным. Для наследственного РМЖ, в отличие от спорадического, характерны ранняя манифестация заболевания; значительная частота двусторонних поражений; большая частота вторых опухолей или множественность поражения; наследование по аутосомнодоминантному типу. Выделен ряд генов, герминальные мутации в которых определяют предрасположенность к РМЖ. При этом наличие генов BRCA1 и BRCA2 выявлено в 30-70"/!) случаев наследственного рака. Ген BRCA1 расположен в длинном плече хромосомы 17. У женщин с терминальными мутациями данного гена вероятность развития РМЖ достигает 65% в возрасте до 70 лет. У этих женщин также высок риск рака яичников (40-66%). Риск рака противоположной молочной железы у заболевших составляет 50% в 50 лет и 65% в 70 лет. Мутации гена ассоциируются с колоректальным раком и раком предстательной железы. Ген BRCA2 расположен в длинном плече хромосомы 13. У женщин с терминальными мутациями данного гена вероятность развития РМЖ достигает 45% в возрасте до 70 лет, вероятность рака яичников — 10-30%. Мутации данного mm значительно повышают риск РМЖ у мужчин (до 7% в течение жизни), а также риск рака простаты, гортани и колоректального рака. У носителей генов BRCA1 и BRCA2 в 90% случаев развиваются рецепторнегативные опухоли; реже, чем при спорадическом раке, наблюдается гиперэкспрессия HER-2/neu. Отмечают более неблагоприятный прогноз заболевания. Выделен ряд синдромов, ассоциированных с терминальными мутациями определённых генов, когда РМЖ — одно из проявлений (табл, 1-2). Таблица 1-2. Синдромы, сопряженные с наследственным раком молочной железы Синдром

Ген

Проявления

Ли Фраумени

ТР53

Саркомы, лейкоз, РМЖ, опухоли головного мозга и аденокортикальный рак

Кпудвна

PTEN

РМЖ. pta ШИТС1ЦВН0Й железы, 1ами|Ш)Ми/рак кожи, опухоли

желудочно-кишечного г р к ч

26

1-Л1- lUliill

11 «1111 4,1 М1ИНИ'1МЖЛИ;1МИЛ1МИ1Н11НИИ1ШмМмн11н (ИШ'ИН'ИМ illOlt. f-2

AIM

ЛЕЙКОЗ, лимфоми, РМЖ

iiini'i.i и

MLHI/MSH2

I'IIK 1Ш1Стой кишки, опухоли яичников, РМЖ

l l n n i i i 1 I-|H ,i

STKtl

ГШМвртомы желудочно-кишечного тракта, рак яичников и яичка, опухоли поджелудочной железы, РМЖ

Aim

пиши » I.I ILPIi

1 2 Оценка риска заболевания раком молочной железы и возможности профилактики Степень риска у лиц без наследственной предрасположенности к РМЖ определяют по сумме всех факторов риска и возраста в момент оценки. Индивидуальный риск меняется в течение жизни по мере изменения составляющих параметров. Одна из известных моделей для оценки индивидуального риска разработана Гейлом; при этом учитывают возраст менархе, возраст при первых родах, количество диагностических биопсий молочной железы, родственников I степени родства, болевших РМЖ, и возраст женщины в момент оценки риска. Однако здесь не принимают во внимание возраст менопаузы, употребление алкоголя, применение ЗГТ, одностороннее или двустороннее опухолевое поражение у ближайших родственников, его недостаточно для выявления специфических синдромов. Изучение и выявление факторов риска должно служить элементом профилактики заболевания. II современных эпидемиологических исследованиях используют накопленные Н последние три-четыре десятилетия данные, свидетельствующие в пользу этиологической роли стероидных гормонов яичников, для того, чтобы разработать и пцпшть методы профилактики.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА Наиболее известные из предложенных стратегий химиопрофилактики 1'МЖ заключается в том, чтобы использовать селективные модуляторы рецепто|)i in B( трогеновтамоксифена и ралоксифена у здоровых женщин с высоким риском. И раддомизированнном исследовании NSABP показано достоверное снижение риска 1'МЖ при приёме тамоксифена в течение 5 лет на 49% за период наблюдения 69 мес. Риск оценивали по модели Гейла с дополнительным включением женщин старик1 60 лет и с LCIS. Дальнейшие исследования, продолженные в Европе, показал значительно меньшее снижение риска. Несмотря на то что тамоксифен — сильный антиэстрогвн дли молочной железы, он обладает проэстр ore иным действием н,1 (ндометрий, и увеличение риска рака эндометрия — доказанный и важный i'1'и побочный вффект. По данным исследования CORE, ралоксифен уменьшает |пп к КНВВЗИЕНОГО РМЖ на 66% у пожилых женщин с остеопорозом при времени наблюдения более 8 лет.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ Гирмоилщ.иая профилактика — перспективный метод, но при этом возможна и профилактики, состоящая в модификации образа жизни и характера питания. Ми данным ВОЗ, гиподинамия вызывает примерно 10-16% всех случаев РМЖ •О ici'x (ipanax мира. Отдельными исследованиями показано, что регулярные физические нагрувКИ А ч » неделю и более у девочек-подростков (плавание, ГИМН1СТИКа ИЛИ тннцы) значительно попытают вероятность появления анову411 горных цик/пт. К,in установлено, такая фи мчи кая активность с подросткового mi 1|нн t.i in мен lysiii может уменьшать рисн г м ж ни 40%.

1'ЛК МОНИ'ШОИ Ж1 111 ,11.1 КНИНИ'П Г.КАИ ;ШИМ1 МИШИН ИИ И Ни 1Мм*ИИС|И

Влиять II.I гормональный фон можно и ммпмя характер питания, что пред-* стввляет собой другу»' стратегию профилактики РМЖ. Рекомендуют уменьшить употребление алкоголя, снизить калорийность нищи (т.е. поддержание идеальной массы тела), ограничить употребление с пищей жиров (замена насыщенных жиров па мононенасыщенные), увеличить потребление фитоэстрогенов и клетчатки. Считают, что диетические волокна в кишечнике связывают эстрогены и способI Рвуют их иынедению.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ Рекомендуют правильное планирование беременностей, особенно первой, грудное вскармливание не менее 6 мес. У носителей наследственных мутаций генов BRCA1 и BRCA2 профилактическая днусторонняя мастэктомия уменьшает риск РМЖ более чем на 90%, а двустпроп няя овариэктомия — на 50-70%. Данные меры пока не имеют широкого приме

нения.

Эпидемиологи всё больше пытаются использовать новые достижения в области молекулярной генетики для определения индивидуальной предрасположенности К 1'МЖ, а также для лучшего выявления групп повышенного риска возникновения РМЖ и/или групп с низкой степенью риска на основе сбора генетической информации. Выделены также так называемые защитные факторы психологического, социального и поведенческого характера, которые, формируя позитивные модели поведения, способствуют защите здоровья. К ним относят оптимистичный взгляд на жизнь, активность, целеустремлённость, эффективные стратегии преодоления трудностей, чувство контроля над жизненными ситуациями и проявление позитивных эмоций. Показано, что люди, успешно вписывающиеся в социальную среду, меньше болеют и дольше живут. При этом качество межличностных взаимоотношений имеет преимущественное значение. Некоторые меры профилактики доступны каждому, какие-то могут быть приняты на государственном уровне. При этом в целом спектр профилактических мероприятий, которыми мы располагаем на сегодняшний день, довольно ограничен. Единственный реальный путь успешного излечения и снижения смертности от РМЖ — ранняя диагностика опухоли, поэтому наибольшее значение приобретают нторичные меры профилактики (скрининг, массовые обследования).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями // Иестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - Т. 18(2). - 2007. - С. 52-89. Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Смертность от злокачественных новообразований // Вести. !'ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - Т. 18(2). - 2007. - С. 90-120. Andrieu N.. GoUgar D.E., Easton D.F. et at. Pregnancies, Breast-Feeding, and Breast Cancer Risk In the International DRCA1.2 Carrier Cohort Study (IBCCS) // National Cancer Instit. - 2006. Vol. 9 8 ( 8 ) . - P . 535-544. Beral V., Bull D., Doll R. et al. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from 53 epideraiological studies. Including 83 000 women with breast cancer from 16 countries // Lancet. - 2004. - N 363. - P. 1007-1016. Breast Cancer: Prognosis, Treatment, and Prevention / J.R. Pasqualini. - New York, 2002. 635 p. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 eptdtmlologtca] studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women willioul the disease // Lancet. - 2002. N 360. - P . 187 19.5. Collaborative Group on Hormonal Factors in Brtati < .пни ВпаЛ сапат and hormone replace-

therapy; collaborative reanalysis of data from ''I ipldtmlologli .n itudlH d 52 705 women

28

I'ЛИ МШИ П1 m i l 'И III 11,1 Н1ИМИ11И:1'.ЛН.)|1ИЯ1МИ111|м1ИЧ И ИМ 1ММЖМ11МИ

w i i l i b r e i i s l ( ш н i'i .11 и I H I M - i l l w o m e n w i t h o u t b r c i i s l и н к п /, I i i m r i . I')''/, N v><) Г. L047 1059. i и.и kj, I'i Ни i с possibilities in i lie prevention ol breast cancer: breast cancel prevention trails // Breut Cancer R«. 2000. N2. R 58 63.

Htndmon I. Risk factors lor breast cancer development // Cancer Suppl. - L993. N 71. I'. 2127 21-10. HescH R.-I).. Kenemans P. Hormonal prevention of breast cancer: proposal for a change in paradigm // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1999. N 106. - P. 1006-1018. Kenemans P., van llnnik (l.A. Postmenopausal hormone use and cancer risk: reassessment of the evidence. Hormone Replactmenl Therapy and Cancer/ ed. Genazzani. — 2002. — P. 86-94. LiehrJ.G.. Ulubelen A.A., Slrobel H.W. Cytochrome P-450-mediated redox cycling of estrogens //J. Bioi. Chem. 1986. N 261. - P. 16865-16870. Martino S., CauleyJ.A., Barrett-Connor E., Powek T.J. et al Continuing outcomes relevant to Evlsta: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trail of uloxilene //J.Nat. Cancer lust. - 2004. - N96. - P. 1751-1761. Puge D., Dupont W. Anatomic markers of human premalignancy and risk of breast cancer // Cancer. 1990. - N 66. - P. 1326-1328. I'ikr M.C., Spicer D.V. et al. Estrogens, progestogens. normal breast proliferation and breast t inner risk // Epidem. Rev. - 1993. - N 15. - P. 17-35. Ross R.K. Breast cancer: epidemiology, pathology and natural history. Hormone Replacement ThtMpy and Cancer / ed. Genazzani. - 2002. - P. 31-37. Boss R.K., Yu M.C. Breast-feeding breast cancer // New Engl. J. Med. - 1994. - N 330. I1 L6S3 1684. Thomas D., Nooman E. Breast cancer and combined oral contraceptives: results from a multiRttlonal study. The WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives // Brit. J. (lancer. 1990. - N 61. - P. 110-119. Tbkunaga M., Land C, Tokuoka S. et al Incidence of female breast cancer among atomic bomb survivors 1950 - 1985 // Radiat. Res. - 1994. - N 138. - P. 209-223. Willeti W.C., Rockhitt B, et al Nongenetic Factors in the Causation of Breast Cancer. Diseases of the Breast. - J.R. Harris et al. - 2004. - P. 223-302. 7hu B.T., Bui Q.D., WeiszJ. Conversion of estrone to 2- and 4-hydroxyestrone by hamster kidney and liver microsomes: implications for the mechanism of estrogen-induced carcinogenesis // I'lndocnnology. - 1994. - N 135. - P. 1772-1779.

Глава 2 Методы диагностики заболеваний молочной железы 2.1. Методы отбора женщин в группу риска Организационные аспекты скрининга и экономические затраты при массовых осмотрах представляют серьёзную проблему и затрудняют раннее выявление злокачественных новообразований молочной железы, в связи с чем целесообразно выделить группу риска для динамического наблюдения. При первичном скрининге максимальное число выявленных больных злокачественным новообразованием молочной железы составляет 30-42%. Динамический скрининг в течение 12 лет приводит к выявлению 68% больных злокачественным новообразованием молочной железы в популяции и снижает смертность от этого заболевания в разных возрастных группах на 24-46%. В 18% случаев злокачественное новообразование диагностируют в межскрининговый период. По заключению комитета экспертов Всемирной огранизации здравоохранения (ВОЗ), тесты для массовых осмотров должны быть информативны (до 80%), с низким процентом ложноотрицательных результатов, технически просты, пригодны для исследования большого числа людей, быстро выполнимы, не травматичны и экономически эффективны. К методам отбора женщин в группу риска относят термографию, онкоэпидемиологическое тестирование (анкетирование), УЗИ, самообследование, электрофизиологические методы (электроакупунктурную диагностику, аурикулярную и по методу Фолля), иридодиагностику, измерение электропроводимости тканей молочной железы, определение базальных гормонов крови, измерение титра рецепторных белков, изучение рентгеноструктурного типа молочной железы, диафаноскопию и пр. Требованиям ВОЗ наиболее соответствуют: • самообследование; • анкетирование; • РТМ; » электрон мне данснан томомлммографин. Благодаря самообследоиапию (рис. 2-1, см. цв. вклейку) не только уменьшается частота запущетиых фирм злокачественного новообразования, но и снижается смертность (на 18,8%).

30

Ml HIJll.lJIIIAIIIni III! II 1АМШ1 МЛНИИ Ml H IN 1 || ii ill ЖМИ .11.1

САМООЬПШДОВАНИ! МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ Лежи 11ри ощупыннии правой молочной железы под правую лопвтку подкладывают небольшую подушку, ладош правой руки находится под головой. Обследуют правую молочную железу левой рукой. Проводят ощупывание пальцами круговыми движениями с лёгким надавливанием, начиная С краев молочной железы в направлении соска. Ощупывают все отделы железы. Левую молочную железу исследуют аналогично правой. Стоя у зеркала Кладут руку па твердую основу и ощупывают такими же круговыми движениями левую подмышечную впадину. Правую подмышечную впадину исследуют аналогично левой. При принятии душа Поднимают правую руку. Пальцами левой руки исследуют все отделы правой железы, осторожно ощупывая возможные припухлости или утолщения. Левую железу ощупывают аналогично правой. Перед зеркалом Проводят осмотр желёз с опущенными, а потом поднятыми руками. Обращают внимание на увеличение или уменьшение размеров одной из желёз, втяжение, изменение цвета кожи или формы, а также изъязвления. Сдавливают оба соска у их основания большим и указательным пальцами, чтобы узнать о возможных выделениях. Анкетирование позволяет отобрать 38% женщин в группу риска и на 62% уменьшить количество пациентов, подлежащих дообследованию. Наиболее значимые факторы отражены в анкете: избыточная масса тела после 40 лет; первые роды после 30 лет; первая беременность после 30 лет, закончившаяся абортом; начало менструаций после 15 лет; острая психическая травма или постоянный хронический стресс; предшествующие операции на молочной железе; злокачественное новообразование любой локализации у матери, тёти, сестры. РАДИОТЕРМОМЕТРИЯ Принцип действия радиотермометрии (РТМ) основан на измерении собственного электромагнитного излучения в дециметровом диапазоне волн. При этом мощность излучения пропорциональна температуре внутренних тканей (рис. 2-2, см. цв. вклейку). Существующие приборы используют современные технологии и достижения в микроэлектронике. РТМ-01-РЭС — высокочувствительная система, позволяющая оценивать функциональное состояние тканей путём неинвазивного измерения внутренней температуры на глубине до 5 см и температуры кожи. РТМ-метод основан на измерении собственного электромагнитного излучения тканей в микроволновом (глубинная температура) и инфракрасном диапазоне (кожная температура). РТМ-технологию II 1ШШ0Л0ГИИ рекомендуют для скрининга, дифференциальной диагностики при ПОГрйНИЧНЫХ состояниях молочной железы и для оценки эффективности проводимого лечения. У 9396 больных со злокачественным новообразованием молочной железы

наблюдают существенные тепловые изменения.

ПрМ 11('ипм;пин11ом злокачественном новообразовании и злокачественном новонир.щ пинии ш Mia у 80% проявляются тепловые изменения молочных желёз. II 50% пешим uiiuIF.I\ злокачественных новообразовании и злокачественных 11щ||||||||1,| iDii.ii м iii in %ttu Происходят ОЧМЬ Сильные теп /юные изменения (Th5). iriMintur и iMi'iii'iiiMi при злокачественном новообразовании молочной железы

фнк< ирунп и при отсутствии изменения кровотока

Ml ГОДЫ ППЛ1 HiiMiiHi IIAinni ИЛНИИ М1Н1ОЧНПИ Ж1 111 ЗЫ

31

Мри атипичных изменениях и повышенной пролиферации клеток у 80% пациентов проявляются тепловые изменения молочных мелЬ. фиксируемые РТМ-01-РЭС. У 44,5% нацистов с простой протоковой гиперплазией клеток имеются зиячи тельные тепловые изменения. Компьютерная обработка результатов повышает специфичность РТМ {90% при простой протоковой гиперплазии, 70% — при пролиферации и атипии) при чувствительности 87%. При высокой степени злокачественности опухоли преобладают максимальны* кчиишые изменения (Th5), при умеренной степени злокачественности доминирует показатель Th4, при низкой степени злокачественности больше полонимы плциентов*1меют показатели Th3 и Th2. ITM позволяет выявлять пациентов с высоким риском малигнизации, нуждвЮ щихся в комплексном обследовании. РТМ эффективен для скрининга и дифференциальной диагностики пограшн пых состояний молочной железы. Приказом Министра здравоохранения и социального развития России от 1.12.2005 № 744 радиотермометрия РТМ-01-РЭС молочных желёз включена н стандарт медицинской помощи больным со злокачественными новообра;юна ниями молочной железы. Стандарт определяет проведение РТМ при диагностике заболеваний молочной железы и присваивает ей код А05.20.002 (05 — методы регистрации электромагнитных сигналов, испускаемых или потенцированных it органах и тканях, 20 — женские половые органы, 002 — порядковый номер РТМ технологий).

ЭЛЕКТРОИМПЕДАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Метод относят к электрофизиологическим, он основан на оценке распредели мин электрического сопротивления внутри молочной железы с помощью эдвк трических измерений на ее поверхности и считается неинвазивным, нелучгиым. щпуализирующим. Томографический алгоритм позволяет получить изображения молочной железы в аксиальной проекции от ареолярной области до ретромаммарного пространства. Количественные измерения выявляют аномальные электрические зоны в молочных железах как признаки патологического процесса. ! 1ороговой величиной служит показатель 0,95 у.е. Основные медико-технические параметры электроимпедансной томографии Обследование проводят по квадрантам молочных желез. Глубина обнаружения температурных аномалий 3-5 см, точность измерения ±0,01 у.е., время ОДНОГО измерения 20 с, общее время исследования 20 мин. Для визуализации и обработки результатов требуется компьютер. Исследование проводит врач или средний меди ципский персонал. Программы автодиагноза нет; подходит любое помещение. Результативность (чувствительность) составляет 72,1%, специфичность К 1,6%, точность - 78,7%. Возможности РТМ определяет основные формы мастопатии по изменению электропровод! и > сти тканей молочной железы с учётом причин функциональных нарушений, при водящих к структурным изменениям в органе, косвенно позволяет судить о пасы щенносги организма метаболитами эстрона В иостмснопаузе. Аномально высокая электропроводность в зоне млечного синуса В период постменопаузы (особенно у женщин с избыточной массой тела) свидетельствует 0 риске возникновения трмопозависимых опухолей рсчфодуктинппй системы и служит показанием К дополнительным обследованиям. Показании к применению ЭЛектрОИМПвДвлСНОЙ томографии • Корреляция диффузных и(или) инволютивных и mriirimii it молочных желе ,ш с гормональным фоном,

32

Ml

МИ.'

Hi ,1 .-1.(1111 I..'•НИМ М м ! i n 1

1 M III 11,1

• OUfNXl эффективности консервативного лечении диффу пи ill мнгмимши при динамическом наблюдении. • Иидиниду;ии.1П.1Й подбор гормональной контрацепции. Место электрофизиологических методов в организационной структуре обследования молочных желёз |*ТМ можно использовать в смотровых или маммографических кабинетах общего назначения для скрининга в качестве первичного инструментального методе обследования молочных желёз в дополнение к самообследованию и онко;)мидсмиологическому тестированию. Электроимпедансная томомаммография даёт информацию о связи структурных и физиологических изменений в органе. Лучше всего её использовать в качестве дополнительного функционального метода исследования в кабинетах лучевой диагностики заболеваний молочной железы общего назначения. Мри обследовании женщин старше 40 лет скрининговым методом считают рентГЮЮВСКую маммографию. l.iKNM образом, существует несколько методов отбора в группу риска. В зависимости от того, насколько оснащено лечебно-профилактическое учреждение (МНУ), тот или иной метод может быть использован в практике.

2.2. Клиническое обследование Несмотря на большое количество современных методов диагностики заболеваний молочной железы, на первом месте в комплексе остаётся клиническое обследование, состоящее из сбора анамнеза, осмотра и пальпации молочных желёз и регионарных зон лимфооттока. Его осуществляет врач, определяющий по совокупности признаков дальнейшую программу обследования молочных желёз. При иыделениях из соска оценивают их характер и берут мазок на предметное стекло для последующего цитологического исследования.

2.3. Лучевые методы обследования молочной железы Среди клинических, лабораторных, нетрадиционных методов, позволяющих выявить непальпируемые формы злокачественного новообразования и другие заболевания молочной железы, основное место занимает рентгенография. Поскольку молочная железа - мягкотканный орган, обладающий низкой естественной контрастностью, нередко используют искусственное контрастирование, а также технологии пункционной и аспирационной биопсии, чтобы получить клеточный, тканевый материал для уточнённой диагностики, иммуногистохимически? исследований, внутритканевой маркировки непальпируемых образований перед операцией, что позволяет избежать погрешностей при хирургическом лечении. УЗИ дополняет комплекс и включает неинвазивные и инвазивные технологии. Отсутствие дозовой нагрузки при выполнении УЗИ важно для женщин молодого нозрасга. Переменных и кормящих (рис. 2-3). И МШЦСИМОСТИ от необходимого объёма диагностических процедур маммографические кабинеты оснащают комплексно соответствующим оборудованием и подразделяют на рентгеномаммографический кабинет общего назначения, рентгекооперационный блок, сонографический кабинет, сонооперационный блок. Растущее число НОВЫ! диагностических методов и их модификаций затрудняет выбор наиболее информативного из них и сочетания методов, обеспечивающих оптимальный диагностический зффскт и кратчайший срок без ущерба для пациентки, Субъективная оценка возможно! гей различных диагностических методов

Ml И1Д|.1ДИЛ1И1Н,|ИКИ 1Л(.(11»ИЛ11ИИМЧтгии

Мшодики ртимшопшичшжшп и уш.пшпукошп" исследований МШЮЧНиИ Ж1ЛИИ Мишдики Риммипшюгического

Методики ультразвукового исследования

исследования Нпишишвнып мпшдики

Инваэивные методики

Неинвазивные методики

»|

Методики с искусственным контрастированием Обзорная ринтгенография в прямой проекции

Пневмокистография

Обзорная рентгенография в косой проекции

Непальпируемой кисты

Обзорное УЗИ

ТАБ для цитологического исследования

Прицельное УЗИ

Пальпируемого образования

УЗИ мягких тканей подмышечных областей

Пальпируемой кисты

Допплерсонография

Дуктография 3Dреконструкция

Контрастирование млечных протоков Двойное контрастирование

Прицельная рентгенография Прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения Рентгенография мягких тканей подмышечных областей Рентгенография в боковой и др. нестандартных проекциях

<•

Пальпируемого образования

Пальпируемого образования Непальпируемого образования

АБ системой «пистолет-игла» для цитологического \л гистологического исследований

Пункция кисты со склерозированием

Внутритканевая маркировка непальпируемого образования

Непальпируемого образования •4

г*-

Внутритканевая маркировка непальпируемого образования

АБ системой «пистолет-игла» для цитологического и гистологического исследований

Пальпируемого образования

Непальпируемого образования

Пункция кисты со склерозированием

Непальпируемого образования

Вакуумная аспирационная биопсия

Методики без искусственного контрастирования

ТАБ для цитологического исследования

Инвазивные методики

>

Вакуумная аспирационная биопсия Рентгенография удалённого сектора

Рис. 2-3. Классификация рентгенологического и ультразвукового методов исследования молочной железы. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия.

34

M l1ИД|,|Д11лМНН

Ш Н 1 1Л1.[]||||1Л11ИИМ111Н1'|111)И + 1111 I I . I

врачами приводит к диагностическим и тактическим ошибкам и не позволяет полностью использовать достижения современной медицины. Разработаны стан'1.1|нпи)ванные программы обследования женщин с заболеваниями молочных -kc'ici. позволяющие использовать минимум высокоэффективных диагностических методом в ОЛТИМВЛЬИОЙ последовательности. Эти программы аффективно применяются в условиях специализированного маммографического кабинета (центра), оснащённого специальной аппаратурой, где Врач-рвнттенолог иыишшяет основные этапы диагностики: клиническое исследование, рентгенодиагностику, включая использование искусственного контрастирования, а также интервенционные процедуры (пункционную и аспирационную биопсию иод контролем рентгенографических стереотаксических компьютерных и ультразвуковых установок, дуктографию, пневмокистографию, прочие методики склерозирования кист, внутритканевую маркировку непальпируемых образований локализационными инструментами и пр.). Такой кабинет (цент])) оборудован ультразвуковой аппаратурой, позволяющей проводить допплерографию. радиальную соноэластографию, трёхмерную реконструкцию изображения, в части случаев — магнитно-резонансную томографии» <Ml*'!'). Использование комплекса методов одним специалистом повышает (ффектинность диагностики, даёт возможность объективно оценивать результаты ыждого :>тапа исследования, исключает дублирование методов, сокращает время обследования, устраняет необходимость осмотра больных многочисленными Специалистами, максимально использовать возможности каждого из методов на in нове патогномоничного симптомокомплекса с целью уточнённой дооперационnoii диагностики (до 98%) и лечения заболеваний молочной железы в амбулаторных условиях. м<- годы исследования молочных желёз: о клиническое; о традиционное рентгенологическое (на аналоговом, предпочтительнее на цифровом маммографе); •о- стандартное ультразвуковое исследование (УЗИ), УЗИ с допплерографией и радиальной протоковой соноэластографией, трёхмерной реконструкцией изображения; о интервенционные лечебно-диагностические вмешательства с использованием диагностических изображений; оМРТ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. МАММОГРАФИЯ Рентгеновская маммография — основной метод исследования молочных желёз. Преимущества метода: о высокая информативность; • возможность получить многопроекционное изображение органа; о визуализация непальпируемых образований с различными проявлениями (рис. 2-4); скопления микрокальцинатов размером более 50 микрон (рис. 2-4, б) или локальной тяжистой перестройки структуры (рис. 2-4, в), злокачественное понообразование внутри протока размером 1-3 мм (рис. 2-4, г); о возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеванИЙ различной природы; о ВОЗМОЖНОСТЬ применять широкий спектр неинвазивных и инвазивных методик, которые позволяют одновременно диагностировать и лечить заболевания, включая дуктографию - искусственное контрастирование млечных протоков, ВЫЯВЛЯЮЩМ ПрИЧИИЫ патологической секреции с точностью 96% (рис. 2-5); о осуществление контролируемой пункции кист с диагностической целью и воз можность одновременного их склерозирования (рис. 2-6);

Ml I ОДЫ ДИЛ1 ИПС1ИКИ .1АЫШ1 НАЦИИ м н ш л п

Рис. 2-4. Непальпируемое образование в виде узла (а); скопления микрокальцинатов размером более 50 микрон (б); локальной тяжистой перестройки структуры (в); непальпируемое образование — цииаденопапиллома (г).

Рис. 2-5. Дуктограмма. Внутри протока — злокачественное 3 мм.

36

Ml

.1/1ИЛ1

H I M ••4,11111 М Л Н И И и п И П ' И Ю И

+ 1 И 1 M.I

применение контролируемой пункции патологически» солидных образований, дающей во 1можность получить материал дли цитоло] иче( кого, гистологичп кого и иммуногистохимического исследования (рис. 2-7); выполнение предоперационной внутритканевой маркировки непалъпируеMI>IX образований (рис. 2-8);

• Осуществление рентгенографии удалённого сектора, помогающей оценить полноту хирургического вмешательства (рис. 2-9).

Рис. 2-6. Пневмокистограмма.

Рис. 2-7. Пункции ГЯТОЛОГИче I НПО СОЛИДНО!I! 1)0|1

II.

И

Ml 1МДЫ ДИЛИННЛИКИ .Iftl,ШИ ИЛМИИ МШШЧИИИ Ж1 III .11,1

37

Рис. 2-8. Предоперационная вну|||Ц1к;|ннния маркировка непальобразования.

Рис. 2-9. Рентгенография удалённого сектора.

Рис. 2-10. Мулыицентрический характер pociii опухоли.

Преимущества маммографии: <>• выявление начальных признаков заболевания на основании мониторинга; • возможность оценить степень распространённости процесса и характер роста опухоли — моноцентрический или мультицгптричсский (рис. 2-10); о оценка состояния второй молочной жвЛСЗЫ, ЧТО очень важно для выбора оптимальной лечебной тактики; о- маммография — единственный метод дифференциальной и топической диагностики виутрипротоковых заболеваний Недостатки маммографии: • метод связан i дозовой нагрузкой; • необходимы дорогостоящие расходные М1Т#риалы

38

Ml 1ИД1.1 l l l M I H i i i Н И И •ЛМНИИЛПИИМШИПМПИ ЖМИ IN

информативность маммографии уменьшается при п м финс молочной железы, чти i 1,8 6% случаев не позволяет исключим, ренттеионегативное элок1Ч1Спенное монообразование.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УЗИ благодаря высокой информативности, неинвазивности, скорости выполнения, возможности многократного повторения без вреда для здоровья пациента занимает одно из главных мест среди других методов исследования. При визуализации поверхностно расположенных структур молочной железы необходимы высокочастотные линейные датчики 5-7, 5-13 МГц с фокусным расстоянием 0,5-2,5 см и шириной поля 5x5 см. С внедрением новых компьютерных технологий диагностические возможности ультразвукового метода расширились благодаря энергетическому допплеру, нативной и второй гармонике, трёхмерной и панорамной эхографии, бесконтрастной и эхоконтрастной ангиографии, эластографии. Особый интерес представляет получение изображений сосудов, в том числе опухолевых, с помощью ультразвука. Характер васкуляризации опухолей считают критерием их роста и инвазивности, поэтому информация о ней часто становится определяющей в выборе лечения. До последнего времени только рентгеновская ангиография давала точную информацию о сосудах опухоли. Ни РК-, ни МР-ангиография пока не могут конкурировать с рентгеновской ангиографией. С другой стороны, использовать рентгеновскую ангиографию для того, чтобы оценить состояние сосудов в новообразованиях многих органов, трудно или невозможно из-за инвазивности самой процедуры и лучевой нагрузки на пациента. Альтернативной методикой, позволяющей получать качественные изображения сосудистых структур (без неблагоприятных воздействий на пациента), считают ультразвуковую ангиографию. Она может быть бесконтрастной и эхоконтрастной. В основе бесконтрастной ультразвуковой ангиографии лежат технологии цветоДОГО и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) с использоЦниеы широкополосных датчиков, работающих в режиме различных гармоник и обладающих возможностями трёхмерной и панорамной реконструкции, а Г1Кже технология нативното или естественного контрастирования тока крови. Эхоконтрастная ангиография основана на использовании специальных контрастных средств, обеспечивающих стойкую визуализацию самых мелких сосудов. При ггом можно не только визуализировать опухолевые сосуды, но и судить о времени накопления и вымывания контрастного вещества из опухоли. Важное преимущество методики — неинвазивность или малая инвазивность, когда все неудобства пациента связаны только с внутривенным введением практически безвредного контрастного препарата. Ультразвуковая ангиография — собирательное понятие, куда входит несколько ш.пш'перечисленных способов получения ультразвуковых изображений сосудов. Все эти способы по-разному отображают сосудистые структуры, однако каждый из них помогает подчеркнуть визуализацию и выделить стенки сосудов и их русло.

Цветовое допплеровское картирование Ультразвуковое изображение тока крови в сосудах известно давно, с введения в клиническую практику ЦДК (рис. 2-11, см. цв. вклейку). Метод оСнован на том, что, используя его, определяют скорость и направление движения эритроцитов, с помощью цвета он отображает частотный сдвиг движущихся эритроцитов (эффект Допплерв). Эритроциты, движущиеся по направлению к датчику, формируют на экрвне монитора сигнал красного (положительный сд|иг), ii движущиеся отдатчика сигнал синего цвета (отрицательный сдвиг). i ветлые тона цвета указывают HI более высокую скорость движения »ри

Ml IIЩМ ДИЛ1 ШШ1ИКИ IAI.MIII ПЛМИИ ММ11ПЧПИИ 11 Ml 4,1

грпцитои и обычно присутствуют н зонах iii.ipitiiifiniiii и стеноза, а также I Чв1 пвминврного потоки кропи. Поскольку отображается сразу большое число ври* гроцитов, которые не все движутся с абсолютна одинаковой скоростью и строго в идиом направлении, возможны варианты цветовой картины. Например, при турйулрнтном кровотоке наблюдают пёстрый, мозаичный рисунок и т.д. Конкретный щч'г не может быть однозначно связан только с артериальным или венозным КрОВОТОКОМ, Т.6., например, красный сосуд не обязательно считают артериальным. i ПОМОЩЬЮ импульсного допплера или допплерографии можно получить допплеровскую кривую, уже имеющую информацию о характере сосуда. Эта информация может быть проанализирована и обсчитана. Кривая, располагающаяся над о.пиной линие^, отражает направление тока крови относительно датчика. Если крип;»! располагается под базовой линией, то ток крови направлен от датчика. допттлеровская кривая несёт информацию о типе сосуда (артерия или вена) и о функциональной фазе этого сосуда (систолическая или диастолическая скорость). показатели последней отражают состояние стенок сосуда, их сопротивляемость. И клинической практике для характеристики кровотока используют два индекса — индекс резистивности (RI) и пульсационный индекс (PI). Практическое значение укапанных индексов активно изучают и обсуждают. Большинство исследователей Говорят не о точных цифровых значениях данных индексов, а о тенденции этих течений при доброкачественных и злокачественных новообразованиях любых

локализаций.

Метод ЦДК имеет ограничения, значительно уменьшающие его диагностические возможности. Так, информация о потоке крови зависит от угла ультразвукового луча по отношению к сосуду: например, сосуды, располагающиеся перпендикулярно к датчику, вообще не будут отображаться. Нередко при ЦДК возникают ортефакты, запутывающие цветовую картину. Наиболее значимое ограничение невозможность получить при ЦДК изображение мелких сосудов с очень малой скоростью кровотока. В очень мелких сосудах уловить различие в допплеровском сдвиге частот от медленно движущейся крови и от движений стенки сосуда и окружающих тканей практически невозможно: это пока за пределом технических возможностей приборов.

Энергетическое допплеровское картирование Если при ЦДК важен частотный сдвиг, отражающий скорость движения эритроцитов, то при ЭДК используют амплитуду эхосигнала, отражающую плотность эритроцитов в заданном объёме (рис. 2-12, см. цв. вклейку). С помощью ЭДК можно получать уголнезависимые изображения сосудистых структур, и практически любой сосуд, идущий под любым углом к ультразвуковому лучу, отображается на экране монитора. При этом бывает невозможно определить п о направление. Сравнивая изображения сосудов, полученные с помощью ЦДК и ЭДК, обнаруживают, что последний метод имеет преимущества в чувствительности и точности передачи информации. Это обусловлено следующими факторами: «• оценка по амплитуде даёт меньше шумов, чем оценка по сдвигу частот, так как берут среднее значение частот в широком диапазоне сигналов, что не позволяет из-за большого разброса частот дать их точные значения; • амплитуда сигналов от эритроцитов менее зависима от частоты кадров, чем частота сигналов. Это объясняют тем, что амплитуда сигнала не зависит от скорости и, следовательно, не нульппинна. При ЦДК сохранение пульсатикности — необходимое условие дли правильного отражения тока крови. При ЭДК соотношение сигнал/шум выше; о- при ЦДК сигнал и шум находится в одним диапазоне цвета, коатому слабые сигналы на низком уровне гейна трудно дифференцировать от шума. При ЭДК амплитудл сигннлц всегда значительно выше шума, и питому на любом уровне и к можно дифференцировать.

40

Ml ПМ11'1ДИАН1(]<;1ИКИ,1Л1,(ШМ1ЛНИИМ()/11НН<1ИЖ1 III .tl.l

11|Ш11гдгми1.1г нише преимущества ЭДК пгред Ц.'И наиболее наглядны при визуализации мелких и глубоких сосудов. К недостаткам ЭДК относят значительную М&ИСКМОСТЬ последнего от движения окружающих структур и возникновение так насыпаемых артефактов движения. Нативное контрастирование Известно, что можно получать отображение движущихся эритроцитов в просвете сосуда и при сканировании в В-режиме — так называемое спонтанное (естественное) контрастирование. Применение новых супермощных и сверхскоростных компьютерных чипов, новых программных средств и высокочувствительных датчиков, использующих матричную технологию сбора информации, позволяет сейчас получать диагностически значимое естественное (нативное) контрастирование тока крови в просвете сосудов без эхоконтрастных препаратов и цветового картирования. Основное преимущество такой методики — уголнезависимость при сканировании и уменьшение артефактов. С помощью технологии нативного контрастирования можно получать чёткое изображение крупных и мелких сосудов. По сравнению с ЦДК нативное контрастирование в значительной мере свободно от атрефактов. Различные производители маркируют методику нативного контрастирования под своими собственными названиями, например «B-Flow», «See-Flow», «Dynamic Flow». В основе этих методик лежит общий принцип формирования изображений. Контрастное усиление Без применения эхоконтрастных препаратов даже самые чувствительные новые ультразвуковые методики, какими бы информативными они ни были, всё же не позволяют визуализировать все без исключения сосудистые структуры. В первую очередь это относится к сосудам небольшого диаметра и сосудам со слабым кроиотоком. Чувствительность ультразвукового метода в отображении сосудов может ОЫТЪ значительно повышена при использовании внутривенно вводимых контрастных препаратов. Такие препараты активно внедряются в клиническую практику и Позволяют выполнять контрастное усиление по аналогии с контрастным усилением мри рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и МРТ. В качестве контрастного средства используют различные вещества, содержащие микропузырьки газа. РымарЫ :>тих пузырьков слишком малы, чтобы проникать через лёгочные капилляры (4 6 микрон). Находясь в просвете сосуда, они резонируют с ультразвуковым лучом частотой от 2 до 10 МГц и усиливают его отражающую способность на три порядка. Важным аспектом считают стабильность микропузырьковой взвеси, определяющую длительность контрастирования. Первое поколение ультразвуковых КО] прастных веществ (альбунекс, эховист) имело относительно непродолжительную стабильность пузырьковой взвеси (около 30 с) и поэтому применялось в основном для исследования камер сердца. Второе поколение контрастных препаратов (левошкт, оптисон, соновью) более стабильно (5-7 мин) и может быть использовано для исследования периферических сосудов различных органов. И настоящее время испытывают препараты третьего поколения (имарекс, соно•ИСТ), позволяющие получить усиление сигнала от паренхимы органа, т.е. изменить эхогеиность в режиме как серой шкалы, так и цветового картирования. Эти препараты считают органотропными, они позволяют визуализировать новообраЭОванИЛ размерами в несколько миллиметров. Однако, несмотря на использование контрастных препаратов, по-прежнему не решена проблема визуализации мелких

i «к удов си слабым кровотоком, Контрастные гармоники

Гармоническое изображение осномно H I нелинейном ответе ткани иссле дуемого орпнв при генерировании сканером ультразвуковых ноли BUICUI

Ml Ц1Д|,|ДИЛ1ИИС11ЛКИ Ш.ШНИЛНИИМШИПМШЖМН ч,1

шипит давлении, Ксли раньше мри построении ультразвукового изображения нелинейные сигналы отбрасывали! • ••<> и новой методике нативной или ткямевой гармоники они вносят спой ВКЛАД в СО1Д1ИИ1 картинки. Такие изображения дают дополнительную информацию и делают виаувлиэацию многих структур более четной, При искусственном контрастировании ткани с помощью контрастного Вещества микронузырьки осциллируют под воздействием ультразвукового луча и создают дли него резонансные условия. Происходит кратное изменение частоты Отражённого сигнала, например от 2 до 4 МГц или от 3 до 6 МГц. Сильное отраженное эхо с удвоенной частотой называют «второй гармоникой». При работе t широкополосными многочастотными датчиками, в отличие от классической второй гармоники, когда посылают одну частоту и принимают только удвоенную, может быть поручена широкополосная гармоника, так как сканирование идёт и диапазоне различных частот. Поскольку микропузырьки контрастного вещества генерируют больше гармоник, чем ткань исследуемого органа, возникает сигнал, перекрывающий сигнал от ткани органа. Этот сигнал можно изучать в широком i псктре частот, обеспечивая сбор всех отражённых сигналов. На этом принципе основана методика гармоники энергетического допплера, когда получают более чистый или, точнее, более очищенный от артефактов цветовой допплеровский i пгпал. Принципиально новой считают методику инверсионной гармоники, когда и режиме серой шкалы одновременно посылают два ультразвуковых импульса: мерный обычный, а второй — его перевёрнутая копия. Суммарный отражённый сигнал от ткани органа можно представить в виде прямой линии, так как каждая ев точка имеет положительный и отрицательный ответ, которые как бы отрицают друг друга. Микропузырьки контрастного вещества по-разному реагируют на положительный и отрицательный импульсы и выглядят как более светлые точки, чем ткань органа между двумя импульсами. Участки изменённой ткани можно Чётко визуализировать на таком светлом фоне. Похожая по физическому принципу на инверсионную гармонику методика стимулированной акустической эмиссии использует допплеровские методики для получения сигнала от ткани в момент разрушения пузырьков контрастного вещества. С помощью этой методики можно получить информацию о микроваскуляризации органа и обнаружить небольшие очаговые изменения. Динамическая контрастная эхография Описанные выше методики контрастного усиления и второй гармоники дают уникальную диагностическую информацию, основанную на изучении гемодинамики исследуемого органа по скорости накапливания и вымывания контрастного препарата. При болюсном введении эхоконтрастного препарата можно наблюдать нее фазы контрастирования органа и патологического очага — артериальную, капиллярную, венозную и паренхиматозную. Дифференциальная диагностика многих доброкачественных и злокачественных опухолей основана именно на различиях в контрастировании. Получение качественных изображений сосудистых структур методами бесконтрастной и эхоконтрастной ультразвуковой ангиографии позволило перейти к качественно новой оценке сосудов. (рехмерные С помощью объёмных или многоплоскостиых изображений можно получать дополнительную и очень ценную информацию о патологическом очаге, состоянии окружающих его тканей, более точно ОЦВКИТЪ характер сосудистого рисунка (рис. 2-13, см. цв. вклейку). При компьютерной обработке трёхмерных изображения в ультразвуковой диагностике сегодня используют те же программы, что и при 1'КТ и МРТ. Изображение в режиме максимальной и минимальной интенсивности различных проекций позволим' избирательно изучать риличные но плотности и яхогмно-

4?

Ml 11>1|Ы/|ИЛ11ИИ.1ИНИ Ш.ШМИЛМИИМШШ'ИЮИЖПИ II.I

(Гц структуры. Режим поверхностной реконструкции Да#т воаможн<кт11 оценить поверхность любого органа или патологического обрамниил. Рчжмм многослай* (DHind сканирования позволяет с точностью до 1 мм локализовать патологический

очаг. С помощью НОВЫХ компьютерных программ формирования трёхмерных изображении появилась возможность получать пространственную карту сосудистого дерева почти в реальном времени. Обработав все собранные изображения на рабочей компьютерной станции, получают трёхмерные изображения как органа, так и его сосудов.

Соноэластография Эта новая ультразвуковая технология (рис. 2-14, см. цв. вклейку) основана на способности ультразвуковой волны или ультразвукового луча по-разному отражаться от различных по своей эластичности структур. Новые ультразвуковые приборы и датчики, оснащённые программой соноэластографии, работают в режиме реального времени и позволяют отображать в цветовой гамме различия в плотности или эластичности ткани. Так, опухолевая ткань, отличающаяся по своей большей плотности от ткани неизменённого органа, будет видна на мониторе ультразвукового сканера как участок или структура тёмно-синего цвета, тогда как неизменённая ткань этого же органа будет окрашена в яркие светло-зелёные тона. По специальной цветовой шкале при помощи программ компьютерной обработки ультразвуковых изображений, а также по некоторым дифференциально-диагностическим критериям можно проводить дифференциальную диагностику различных патологических состояний. Для получения соноэластограмм необходимо применять технологию мягкого давления датчиком на орган, что обеспечивает возможность сканировать по шкале различий сжимаемость тканей и даёт ответ об их эластичности. Для дифференциальной диагностики узловых образований в молочной железе большое значение имеет соноэластография. Технически соноэластографию молочных желёз выполнить довольно просто. В настоящее время накапливается материал и идёт его статистическая обработка.

Применение высокочастотных датчиков и специальных компьютерных программ обработки изображений Техническое совершенствование ультразвуковых сканеров, датчиков и компьютерных программ получения и обработки диагностических изображений постоянно расширяет диагностические возможности. Одним из таких новых прорывов в диагностике образований в молочных железах считают появившуюся у фирмы «Тошиба» технологию высокочастотного сканирования молочных желёз с последующей компьютерной обработкой мелких, но довольно сильных сигналов. Эта технология направлена на выявление кальцинатов в образованиях молочной железы и помогает правильно диагностировать опухолевое поражение. Преимущества УЗИ: о высокая пропускная способность; радиационная безопасность; о сравнительно дешевые оборудование и расходные материалы; о м 25% случаев помогает провести дифференциальную диагностику пальпируемых узловых образований (рис. 2-15); о даёт дополнительную информацию, когда элементы структуры молочной ЖалвВЫ визуализируются на плотном фоне (рис. 2-16); о может использоваться при обследовании беременных и кормящих. Пока имшл к УЗИ (как к дополнительному методу визуализации молочной

железы):

о беременные и кормящие; Ф жалобы на заболевыния молочной желеаы;
1,1 ДИЛ1 Iliu: 1ИКИ lAt.HIII НАЦИИ МИИП'ИЮИ Ж1М1'IN

43

Рис. 2-15. Дифференциальная ни [Гностика пальпируемых узлощ.|к образований. Сонограмма • ими молочной железы.

Рис. 2-16. Визуализация элементов струшуры молочной железы на плотном фоне, а — рентгенограмма. Выраженная фибрознокистозная мастопатия; б — сонограмма. Киста молочной железы.

• дифференциальная диагностика солидного или полостного образования при неясной клинико-рентгенологической симптоматике узла с ограниченным ростом; • узловая мастопатия с нетипичными проявлениями; «• дифференциальная диагностика увеличенных аксиллярных лимфатических узлов (рис. 2-17, см. цв. вклейку); • контроль за эффективностью лечения, \\ том числе воспалительных процессов; <> диагностика кист любого размера; • контролируемая пункция визуализируемых образований;

о множественны? кисты для одновременного си иероэирования полостей (рис.2 1Н),

Ml 1ПДЫЛИЛ

I I H t 1Л1.111ИМЛНИИМ(1(11)<|11(1И A l l l l . i l i

Рис. 2-18, Сонограмма молочной железы. а — в правой молочной железе определяется киста до 2 см в диаметре с чёткими, ровными контурами; б — после склерозирования кисты.

Недостатки УЗИ: «• заиисимость получаемого изображения от положения УЗ-датчика; •о субъективность оценки изображения; о- малая информативность при жировой инволюции железы; о отсутствие визуализации непальпируемого злокачественного новообразования, проявляемого в виде скопления микрокальцинатов от 50 до 400 микрон, при локальной тяжистой перестройке структуры. Эти изменения не видны при УЗИ из-за физических свойств, что не позволяет использовать его для скрининга и в качестве самостоятельного метода диагностики заболеваний молочной железы. Несмотря на комплексное использование современных диагностических методов, иногда диагноз остаётся неустановленным. В последние годы применяют дуплексное и триплексное УЗИ для оценки кровотока, что важно при непальпируемых образованиях. Методика повышает специфичность традиционного УЗИ при диагностике шокачественного новообразования молочной железы с 83 до 95%, точность комплексной диагностики пальпируемых форм злокачественного новообразования — с 93 до 98%. непальпируемого — с 62 до 75%. Допплерографию целесообразно Использовать на заключительных этапах в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах рентгенографии, стандартного УЗИ и пункции. Показания к допплерографии: ^Специфические проявления пальпируемого образования, подозрительного HI злокачественное новообразование, на ишшограшш и УЗИ; о непвлышруемые узловые образования неясной природы, исключая недальпирусмые формы злокачественного новообразования в виде скопления микро кальцннатов и локальной тяжистой игрсч гройки < труктуры;

MI тдидилмннпикичлмиимлниимоиочипижпк it.i

4o

о прививки злокачественного новообразования при v ill у женщин до 30 \5 чет, отсутствующие на рентгенограммах. О оценка ПрОГНОМ фиброаДСНОМ И ужинных и р ш т ф е р л п т с ЦСЛЬЮ ВЫбрвТЬ дальнейшую тактику (наблюдение или хирургическое лечение); пеипформативность повторных пункций.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ РКТ (рис. 2-19) используют в отдельных случаях для визуализации ретромамМарного пространства и выявления метастазов в лимфатических узлах аксилляриых областей. Главное её применение — распознавание отдалённых метастазов и лёгкие, печень, головной мозг и т.д.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ МРТ молочных желёз, или магнитно-резонансная маммография (МРМ), обла ДВет высоким относительным контрастом мягких тканей, позволяет получать изображения срезов молочных желёз в любой проекции с высоким разрешением. Высокая специфичность МРМ достигается при динамическом исследовании с пну Тривенным введением МР-контрастных средств (МРКС). В основе МРТ лежит явление ядерного магнитного резонанса ядер водорода (протонов), которые считаются составной частью молекул организма человека (прежде всего воды) и обладают магнитным моментом (спином). Пациента помещают в однородное магнитное поле от 0,01 до 3 Т, которое взаимодействует со спинами протонов. Магнитные моменты протонов ориентируются по направлению силовых линий поля и начинают вращаться или прецессировать с частотой, прямо пропорциональной напряжённости поля, называемой частотой Лармора. Затем в зазоре магнита в определённой последовательности создают импульсные градиенты магнитного поля в трёх перпендикулярных направлениях, в результате

Рис. 2-19. Рентгвношжпн компьютерная тмшрнфин ммиичипи

46

Ml 1ПД1.1 МИ/ЧНШ ЦП II Ml-"I II ПАНИН Mill III1 II1МЦ
' i i ' i n tt/tp.i a | ) i i n i i . i \ v'l.K n > . i \ IIMI.I р а з л и ч а ю т с я н и ч и с т и т е и ф и ас ( ю о т ш ' т с т м ' н н о кодирование или выбор сре:ш, частотное и фазовое кодирование расположения протонов). Д'ш возбуждения МРчигнала ядер водорода подают радиочастотные :)лектромвгнитиые импульсы и мегагерцевом диапазоне с частотой, близкой к частоте Лармора. Благодаря поглощению электромагнитной энергии радиочастотнш импульсов вращение протонов синхронизируется, возникает суммарный магнитный момент всего образце, вызывающий в приёмных катушках прибора М F- или эхо-сигнал этого образца. Данное явление называют ядерным магнитным резонансом. Из-за действия импульсных градиентов магнитного поля каждый протон изучаемого объекта имеет свою собственную частоту и фазу, связанные с их координатами; в результате получают информацию о пространственном распределении и состоянии водородсодержащих молекул, большинство которых — вода. Способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют импульсной последовательностью. Измеряемый эхо-сигнал, т.е. собственный МР-сигнал протонов тканей, обрабатывают с помощью Фурье-преобразования, формируя на МРТ-изображении подробную анатомическую картину «срезов» тканей и органов.

Показания • Исследование молочных желёз девочек и молодых женщин, беременных и в период лактации. • Выраженные фиброзные и(или) рубцовые изменения молочных желёз. • Подозрение на мультифокальное поражение молочных желёз. • Выраженный болевой синдром (масталгия). • Силиконовые имплантаты. • Молочные железы большого объёма. • Подозрение на поражение ретромаммарной клетчатки с вовлечением передней стенки грудной клетки. • Определение состояния молочной железы после консервативного лечения или при мониторинге, оценивающем эффективность неоадъювантной, консервативной и лучевой терапии.

Абсолютные противопоказания • Пюбые вживлённые электронные системы и устройства. • Крупные ферромагнитные имплантаты, ферромагнитные искусственные клапаны сердца и т.д. I инм.шинство современных искусственных клапанов сердца, имплантов и клипгов производят из немагнитных материалов. Перед проведением МРТ это необходимо подтвердить документально.

Относительные противопоказания • Клаустрофобия, включая невротическую. • I (^возможность для пациента сохранять неподвижность в течение 15-20 мин. Возможно решение этих проблем с помощью анестезиологического пособия. ()< шшнжт исследование тяжёлое состояние пациентки, при котором необходимы специальные мероприятия по поддержанию жизни и магнитонечувствительное оборудование (мониторы состояния больного, аппараты искусственной вентиляции лёгких и т.д.). Ограничения метода МРМ заключаются в том, что невозможно специфически ныявиТЬ скопления микрокальцинатов, начальные проявления злокачественного новообразования без активного антногенсэа.

Методика исследования при проведении МРМ используют гпециплизированные катушки для ясследо молочным жпк' I. обе) шлющие и\ огней итальную иммобилизацию Г«ш

МЦ1)ДМИИЛ11|1)1;1ИКИИА1.ЧМП1ЛИИИМ1Н11)ЧН1)ИЖ1П1 ни

щ,

годиря компрессии, которая не должна алиять на кронооОращение, Оптимально, Ш ПИ MI'M-катушку можно использовать дни прокдеиии пункции и биопсии. При w отсутствии используют катушки для брюшной полости, плоские спинальные И кольцевидные катушки, со специальным матрасиком для укладки женщины в Положении «на животе» с относительно свободным расположением молочных •I П 1 Г |

МРМ проводят с высоким пространственным разрешением и сочетанием режиМ1Ш с подавлением и без подавления сигнала жировой ткани, что важно при большом её объёме в молочной железе, «перекрывающей» сигнал от других структур: •Подавляюще» ярко жировая ткань выглядит на Tl-взвешенных изображениях. Для визуализащш железистой ткани, протоков, их расширений, кист и подобных явлений необходимо получение Т2-взвешенных изображений (особенно i подавлением сигнала жировой ткани), которые считают основными для МРМ беи падения МРКС. Моле зрения следует оптимизировать между достаточным разрешением и необходимостью захвата в область исследования молочных желёз и лимфатических уэлов подмышечной области, ретромаммарной клетчатки и передней стенки грудной клетки — от 300 до 380 мм при матрице 512x512 пиксел, что позволяет обеспечить разрешение до 0,75 см на один пиксель. Толщина среза — не более 3-4 мм (0,5 2 мм при ЗО-последовательностях и 3-4 мм для 2О-последовательностей). Для устранения артефактов (из-за сокращения миокарда кзади от передней стенки грудной клетки) устанавливают сатурационный (подавляющий) срез. Количество (резов и расстояния между ними (для 2D-последовательностей) зависят от объёма молочной железы (20-24 среза при расстоянии между срезами в 10-30% их толщины). Необходимо, чтобы железистый треугольник и ретромаммарная клетчатка (до передней грудной стенки) полностью входили в обследованную область. Желателен захват подмышечных областей, что не всегда удаётся, даже при относительно большом поле зрения.

Алгоритм проведения магнитно-резонансной маммографии При «нативной» МРМ без введения МРКС получают; • Т2-взвешенные изображения в аксиальной плоскости с помощью быстрой импульсной последовательности инверсия — восстановление (например, turbo inversion recovery — TIR), фактор ускорения 7-12 при толщине срезов на более 3-4 мм и максимально возможном разрешении (желательная размерность матрицы до 512 или даже 1024 пиксел) с коротким временем инверсии TI (часто обозначаемым как STIR — Short TI Inversion Recovery), обычно 90-150 мс, что позволяет получать Т2-взвешенное изображение с эффективным подавлением сигнала жира даже на низкопольных МРТ-системах; • сильно Т2-взвешенные изображения в импульсной последовательности быстроеспиновое эхо (TSE, FSE, Turbo RARE и т.д.), фактор ускорения не менее 128 (до 240-256) для получения «гидрографического* изображения, в той же геометрии и, по возможности (на МРТ-системах с напряжённостью магнитного поля более 1Т), с частотным подавлением сигнала жировой ткани; • Т2-взвешенные изображения с помощью быстрой импульсной последовательности спиновое эхо (TSE, FSE, Turbo RARE и т.д.), фактор ускорения 7-25 в аналогичной геометрии, но с получением дополнительно коронарной и сагиттальной проекции, без подавления и с Частотным подавлением сигнала жировой ткани (МРТ-системы с напряжённостью магнитного поля более 1 Т).

Магнитно-резонансные изображения молочных желёз в норме На TSE T2 взвешенных изображениях (пис. 2 20) железистая ткань выглядит как iiiiicinrininiHii.ni структура ни фоне более яркого гиперинтенсивного сиг

1ИКИ ,1ЛЫ)1ИИЛ11ИИ МШЮЧНПИ Ж1 II! U.I

Рио. 2-20. BtOKOMTpecTHflfl MPM нормальная молочная железа у женщины 23 лет, в первой (а-б) И101ТОрОЙ ( I i) ф ш мвиструмьного цикла. H;i исивльных изображениях без подавления сигнала КИра (|, н11нм1"1,ш)1 не'!н;|'1ик!111.||о(! униличспис uhi.i'Mii к|л|э ю п горой фазе. В то жи |ремн набуiinnti *1чинш:ти 1КШ1И лучше оцеииавть не и юврижвнинх с подавлением сигн1Л| имра-(ft, r).

Ответ «Сименс»: ранняя диагностика и профилактика 11<1ши инновации — это сочетание новейшей лабораторной диагностики, технологий визуализации и IT-поддержки. Оно позволяет проводить более раннюю профилактику и более точную диагностику заболеваний, что повышает качество медицинского обслуживания. www.healthcare.siernens.ru; +7(495)737-15-17, 737-13-04, 737-15-79

Answers Го г IHi1*.

SIEMENS

Ищете нового делового партнера?

1!»-тс>мограф MAGNETOM ESSENZA — самый доступный шшшщионный 1,5 Тл сканер! iHOI р|ф MAdNI IOM ESSENZA®, оснащенный уникальной Tim™ технологией, разрабатывался компанией MMi'iu " HiiK коммерческое решение, предоставляющее все необходимые диагностические возможности за темнимую цг'иу. Выгоды от приобретения этого томографа будут ощущаться на всем протяжении его срока V'i'liu, щи кинику MAdNETOM ESSENZA является самой доступной по цене системой МРТ с полем 1,5 Тл и требует iiiiiM.uiMiiiix |MI хидпн и,| yi мионку, эксплуатацию и обслуживание. ww ltn.tlllii.iii> -.(отшпв.ги;+7 (495) 737-15-17, 737-13-04, 737-15-79

niweri for life*. III! II.I

/ M i l l

SIEMEN

injli.i дил!щи. 1Ини 1

МАНИИ м ш и п м и и ж и и ; |

49

кировой ткани, ориентированны) лолмшми И стримой радиально от соек;!. Притоки дифференцируют на Т2-взвешенных изображениях в виде линейных рйлиилыю расходящихся от субяреолярной юны структур, окружйнньп желеII м тканью с более низким сигналом. Мри неразвитой железистой ткани iiliiiM.ini.iiLU' элементы представлены в виде радиальных линейных структур, in томительно более ярких по интенсивности, чем мышечные ткани и фиброзные Ни периферии молочной железы на фоне подкожной жировой клетчатки М!||н1И1даип гипоинтенсивные дугообразные куперовские связки. При подавлении i HI M.i и.i жира относительный контраст всех структур значительно повышается, что HHJ i нозможность объективно оценить умеренное увеличение объёма железистой i МНИ i предменструальным нагрубанием и умеренным интерстициальным отёком |щ н ни крсмн менструации. I.IMIM образом, на Т2-взвешенных изображениях при использовании импульс||нм последовательности TSE ткани и структуры молочных желез по интенсив щи ш МР-сигнала распределяются в следующем порядке: протоки, содержащие вщдкисть, имеют наиболее яркий сигнал; жир — высокий сигнал; нормальная Иглшистая ткань и строма — от промежуточного до незначительно гиперинП1ИИ1ЧЮГО по сравнению с фиброзными волокнами, связками и мышцами. Лимфатические узлы по интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях располагаются между жировой и железистой тканью (несколько ближе h последней), в норме их выделить сложно. Повышение сигнала лимфатических V шоп и увеличение их размеров указывают на изменения.

Доброкачественные изменения молочных желёз при магнитно-резонансной маммографии Па Г2-взвешенных изображениях железистая ткань почти изоинтенсивна m примой и несколько ярче, чем фиброзная и мышечная. Мелкие узлоподобе фиброзные разрастания при фиброзно-кистозной болезни с преобладанием фиброзного компонента чётко дифференцируют в виде округлых образований низкого сигнала на фоне яркого сигнала жировой ткани (рис. 2-21, а). Относительный

Рис. 2 - 2 1 . Бесконтрастная МРМ — множественные локальный фиброзные изменения, которые лучше дифференцируются на Т2-взвешенных изображениях без подавления сигнала жира (а) на фоне выраженной жировой трансформации у женщины 32 лет. В то же время протоки, особенно их расширение (наружный верхний квадрант основания шжои молочной жолезы}, более

чКтео W R I M W I при гаддобнии ( 111 II.IIII

ЖИрПИПИ

1МПИ (Г))

-

%f|

Ml Г0ДЫЛИАГИП1 MINI 1Л1,шиилниим1)1Н1'(Мии*1 HI Ihl

Рис. 2 - 2 2 . Бесконтрастная MPM — простая неосложнённая киста верхнего наружного квадранта правой молочной железы у пациентки 19 лет. контраст железистой ткани при подавлении сигнала жира усиливается, что позволяет выявить расширения протоков (рис. 2-21, б). На фоне мягких тканей большой грудной мышцы и престернальной клетчатки можно увидеть несколько гипоинтенсивных по отношению к железистой ткани молочной железы ларастерШЛЬНЫХ лимфатических узлов. Полостные образования, заполненные жидкостью, дифференцируют в виде объекта с чёткими контурами и гипоинтенсивным сигналом содержимого кисты mi II-навешенных изображениях и с ярким сигналом при Т2-взвешенности {рис. 2-22). МР-сигнал кист может меняться при наличии в содержимом кисты белков, жира или компонентов крови. Включение режима подавления МР-сигнала жировой ткани позволяет чётко дифференцировать истинные объёмные образования и липомы (жировые дольки С утолщённым фиброзным ложем, рис. 2-23) от полостных образований (кист). Для фиброаденомы характерен гипоинтенсивный сигнал от образования на ТI -взвешенных изображениях и повышенный (чаще умеренно) на Т2-взвешенных изображениях. При выраженном железистом компоненте и высокой васкуляриЗВЦИИ сигнал фиброаденом на Т2-взвешенных изображениях может достигать МР-сигнала кист с серозным содержимым. При преобладании фиброзной ткани Сигнал снижается. На доброкачественность процесса указывают чёткие ровные контуры. Более точное выявление узловых образований и кист, других объёмных образований молочных желёз, независимо от их структуры и расположения при МРМ пациенток с масталгиями, имеет принципиальный характер, так как считается критерием отбора для консервативного лечения. Всех пациенток с выявленными образованиями, даже при высокой степени уверенности в их доброкачественно(1н. напранляют на специализированную консультацию к маммологу. Кроме того, у пациенток с циклическими масталгиями МРМ без введения МРКС позволяет объективно оценивать эффективность комплексного терапевтического лечения, так как методика чувствительна к интерстициальному отёку (рис. 2-24). Чувствительность МРМ без введения МРКС в диагностике объёмных и узловых оГ)|Шоианий молочных желез довольно высока. Косвенные признаки при злокачественных образованиях: о неоднородность или тяжистость структуры образования; • нечйткие неровные контуры на фоне перифокального отёка; о отёк подкожной клетчатки. МРМ Спю введения МРКС более чётко определяет расположение «гнезда» опуХОЛИ на фоне выраженного отёка и болевого синдрома (рис. 2-25), а также при Н1|ф||11!.тр;|тинпо-от(;чпой форме злокачественного новообразования молочной желе 1ы (рис. 2-26). Специфичность MI'M firt введения МРКС при определении природы июкаче 11 netIIicи<• новообразования невысока. Дни достоверной дифференцировки \тш

,i дил! нмиики .мы ни илиии MI точной MI ш мл

Рис. 2-23. Бадюнтршстная МРМ. Фиброзная IKHHI. фирмир^ч (.шмюбразную «капсулу» жировой допьки (а 0 и Жфхип наружном квадрат о пранои моночини +1 -luvn.i (шмечено белыми арелками) у пациентки 28 W1 Hi изображениях с ппдаштпипм cm ними кироюй гкани (б, г) более чётко отмечанп ум«р1НННЙ ИНМрШициальныи шок у мкдианыиип • ур| iron дольки,

52

.1ДИЛМ|П1;1ИКИЛЛЫ)ШНА11ИИМ<Н|1)'|И(]ИЖ|П1 II.

Рис. 2-24. Бесконтрастная МРМ. Фиброзно-кистозный компонент в средней трети верхне-наружного нмд|шн1,| правой молочной железы (стрелка) с признаками перифокального отека (а) у пациентки I. циклической масталгией 34 лет. После комплексного лечения эти изменения существенно уменьшились (б).

Рис. 2-25. Бесконтрастная МРМ при злокачественном новообразовании левой молочной железы у пациентки 52 лет: на исходных Т2-ВИ слева (а) чётко дифференцируется опухоль; в том же режиме с подавлением сигнала жировой ткани (б) допплиимчн, но хорошо виден отв* КОЖИ и подкожной клетчатки i I расположения опухоли

IDJIIil ДИЛ1 ШИ;1ИКИ 1Л1.ММ1 ПАНИИ МШЮ'ИШИ *» Ml I I I

53

Рис. 2-26. Бесконтрастная МРМ без подавления жира (а) позволяет определить отёк левой молочной железы у женщины 46 лет. МРМ при проведении исследования с подавлением сигнала жировой пани (б) позволяет оценить объём поражения левой молочной железы при и нфильтративно-отёчной фирме злокачественного новообразования и более чётко локализовать возможное расположение •шезда» опухоли (зона, отмеченная стрелками в наружном квадранте левой молочной железы), что очень важно при проведении пункционной биопсии.

•к'ственных и доброкачественных процессов необходимо провести динамическую МРМ с введением МРКС. При динамической МРМ с введением МРКС используют двухмерную 2D- или, что предпочтительнее, трёхмерную ЗО-импульсную последовательность, градиентное эхо (TurboFLASH, Fast GRE, Fast SPGR, TFE, RGE или Fast FE) с получением серии Т1-взвешенных изображений (с подавлением сигнала жира при временном разрешении одной серии не более 1 мин 30 с) и последующим вычитанием исходной МР-томограммы до введения МРКС из каждого МР-изображения и после введения МРКС для избирательной визуализации зон накопления МРКС в молочных железах без яркого МР-сигнала жировой ткани. Параметры, используемые при динамической МРМ с ниедением МРКС: * толщина срезов не более 3 мм (лучше 1 2 мм); «время sxo-ТЕ при напряжённости магнитного мили 0,5, 1 или 1,5 Т ранмо 5,3 -8.7 Mi1, 3.6 6 мс или менее 3.5 мс COOTBVTi типiни;

о время по/Морения пачек импульсов TR не бимт 200 м< для 21) и до 30 медли Ч > последпннтольностей; ризмгрш матрицы сканировании от •"•• ' цп М2 пиксел;

VI

Ml 1ПД1Л ЛИЛ

I .lAI.Hlll МЛНИИ МШНГ11Н1И Ж1 III II,

(id с

1 серия

2 серия

68 c

З серия

68 c

4 серия

1.11.

t.Hl

5 серия

6 серия

7 серия

болюсное введение МР-контрастного вещества (за 4 - 6 с до окончания 1 серии) Рис. 2-27. Схема проведения МРМ с введением МРКС при помощи ^-взвешенной Gradient Echo ЗО-импульсной последовательности FLASH (TFtyTE/a=14 мс/6,3 мс/25' — эффективная толщина среза — 2 мм).

• время сканирования для получения одной серии изображения (временное разрешение динамического исследования) не более 1 мин 30 с; • выполняют одно сканирование до и 5-7 сканирований после введения МРКС (схема МРМ КУ приведена на рис. 2-27) с минимальной задержкой между контрольным «доконтрастным» исследованием и получением серии постконтрастных изображений. Если математическое обеспечение МР-томографа не позволяет учесть эту задержку, то болюсное внутривенное введение МРКС начинают за 4-6 с до окончания накопления МРТ-сигнала для контрольного М РТ-изображения первой «доконтрастной» серии; •о для наглядной и быстрой визуализации синтопии очага накопления МРКС в молочной железе следует восстановить их трёхмерную модель с помощью процедуры MIP (Maximum Intensity Projection) из серий МР-изображений, полученных в результате вычитания «доконтрастного» изображения из «постконтрастных»; • получение динамических кривых изменения МР-сигнала в очагах накопления МРКС производят также с сериями МР-изображений, полученными в результате такого вычитания; •о- предпочтение отдают коронарной и аксиальной ориентации проекции срезов, так как молочные железы — парный орган; сагиттальная проекция целесообразна при исследовании одной молочРанняя Промежуточная ной железы; , фаза и поздняя фазы • при изучении силиконовых имплантатов применяют только специальную МР-маммографическуюкатушку,позволяющую избирательно возбуждать или подавлять МР-сигнал силикона с помощью импульсной последовательности Iversion Recovery со специальной отстройкой частоты возбуждающего импульса. Все виды кривых, получаемых при динамической МРМ, по характеру хода кривых в средней и поздней фазе после введения МРКС разделяют на три основных типа (рис. 2-28): I тип — кривая постоянного роста, II тип — кривая С формированием плато, III тип — кри_ _ „ к.in вымывания с выраженным МЙКРис. 2-28. Схематическое изображение ртп ) 1 1 м у м п м и быстрым уменьшением иичнмх шипи кринш, (жмыинцих ;шисим(х:и> .,,,.,. ' . М

"'WlU

M P 1

с и г н а л в

'

| И

"

Ml 1ПД|,|ДИЛ1 МИМИКИ 1А(.11ММ1ЛИИИМ(11|ИЧ1|11И*П11:«.1

5В

м>| д в | подтипа ii ивисимости от поведения пинии и постконтрастной фазе: при •пиши la наблюдают дальнейшее прямолинейно! увеличение МР-сигнала, при пинии 1Ь рост происходит t иланно уменьшеющейся скоростью нарастания мI* г • in нала. Кривая I ТИПУ, как правило, соответствует доброкачественным солидным опухолям, II типа предположительно злокачественным, III типа — только алока4fi гвенным новообразованиям. Кривая III типа (независимо от других критериев) Представляет собой наиболее достоверный патогномоничный показатель злокачественности процесса. При динамической МРМ с введением МРКС необходимо уштыиать фазу менструального цикла, а также знать, принимает ли пациентка номинальные препараты. Принципиальных различий между МРКС дотарем* (Guerbet, Франция), мани1 шит* (Schering,Германия) и гадодиамид* (Nycomed, Ирландия) при динамическом MI'M с введением МРКС нет. Применение высокомолярного МРКС гадобутрол* {Schering, Германия) увеличивает чувствительность исследования (рис. 2-29), что очень важно при проведении его на низкопольных МР-системах (менее 1 Т). Доброкачественные образования характеризуются монотонным, медленным и относительно умеренным увеличением МР-сигнала (рис, 2-30) на динамических кривых. Такое накопление МРКС встречают при контрастировании фиброаденом и папиллом у женщин репродуктивного возраста, У пациенток в период постмгнопаузы (при отсутствии ЗГТ) фиброаденомы или папилломы, как правиле», не контрастируются. Диагноз фиброаденомы наиболее вероятен при слабом, постепенном и медленном накоплении МРКС, отчётливых внешних и внутренних границах образования. В редких случаях доброкачественные опухоли молочных желёз могут быстро и активно накапливать МРКС. Феномен быстрого вымывании Ml'-контрастного агента, характерного для злокачественных образований, иногда наблюдают и при фиброаденомах. В этих случаях предпочтительно провести гистологическое исследование образования. После введения МРКС фиброзно-кистозные изменения молочных желёз не приводят к активному очаговому накоплению МРКС. Если при проведении исследования правильно выбрать срок менструального цикла, МР-сигнал при этом заболевании или не изменяется, или медленно увеличивается. Выраженный аденоз рассматривают как гиперпластическое изменение, имеющее минимальный риск ракового перерождения, с большой вариабельностью изменения МР-сигнала после введения МРКС: в основном оно имеет диффузный характер и происходит медленно, но может быть и быстрым, характеризуясь очаговостью. Именно поэп I

Рис. 2-29. Видение МРКС гадобутрол в стандартной доз| позволяв! повысить чувствительность МРМ КУ и мычишь вкьма мелкие (дп 4 мм) образования (и денном случае стрелка указывает на фиброаденому] H I М1Р'Мображении молочные кел|1 пШцнентки ?*t n§i Кроме foro (У в чётко Мюренцируюгси ^ шипит ныв сосуды

56

Ml |(1;Ц.1ЛИА1М1)(.1ИКИ.1Л1.(1111НА11ИИМ(Ш()11М()ИЖПи |Ы

•

1Э72А>гО1 F KLA06062005-!namba ! га AJC^ 2005 Junjoe 3/4 ACqTm. 19.21.02.845фС

p i/Un PCM/Id ID L500

image Tine in [*] DFOV.2l0x21.0cn-

Рис. 2-30. Динамическая МРМ женщины 32 лет с введением МРКС Гадодиамид в дозе 0,1 ммоль/кг позволила в обнаруженной при МРМ без введения МРКС фиброаденоме (сплошная стрелка) левой молочной железы (а-б) выявить два небольших {до 0,6 см) образования (пунктирные стрелки, б); характер хода их кривых (в) указывал на их доброкачественный характер, что подтвердилось и гистологически (фиброаденомы). Обратите внимание на более чем умеренное накопление МРКС более крупной фиброаденомой.

му фиброзно-кистозные изменения с атипиями или дольковые карциномы in situ трудно дифференцировать от этих доброкачественных изменений. Кисты молочных желёз, как правило, МРКС не накапливают. В редких случаях при перифокальном воспалении может быть кольцевидное увеличение относительного контраста ткани вокруг кисты с типичной «доброкачественной» кинетикой. большинство гранулём накапливает МРКС интенсивно и довольно быстро. Если гранулёмоподобные образования вызывают подозрения в отношении их злокачественности, рекомендуют МРМ с введением МРКС через 3-6 мес либо гистологическое исследование. Злокачественные новообразования предрасположены к росту, а гранулёмы не изменяют своих размеров, их способность накапливать МРКС заметно не изменяется. Мри :и1окач1чтш'нных новообразованиях после введения МРКС в течение перiii.ix 2 3 мин Ml1 сигнал нарастает до максимума, который превышает по величине максимум сигнала от доброкачественный образований не менее чем на треть, и зятем через 1 2 мим i нижается (рис. 2-31).

Ml 1iVI1'1

Рис. 2-31. На MPM без введения МРКС (а-б) выявить объёмное образование во внутренних квадрантах правой молочной железы пациентки 38 лет довольно сложно (стрелка). После введения МРКС магневист* в дозе 0,1 ммоль/кг на MIP-изображониях (в-г) кроме уже указанной опухоли (стрелка с цифрой 2) размером до 0,8 см в тех же квадрантах правой молочной железы дифференцируют ещё два более мелких образования размерами до 0,2 см (стрелка с цифрой 1) и до 0,4 см (стрелка с цифрой 3). Характер динамических кришх (д |, где цифры соответствуют обозначениям на рисунках в О у ш м а ш на высокую вероятность апош-ич тонного характера образований, что и было гюдш)|1жл1!Н(1 при i патологическом исследонииии (протокмая карцинома).

58

|пл1 IKII.

/l(t/iuuнкни>JUM iс'ii.in.ic результаты диагностики :»локиче( ТНРННЫХ

иовообра-

эований мпж шучить мри выполнении динамической MI'M t внутривенным введением Mi'Ki!; in или во и|К'мя менструации; 0 HI фоне приёма любых гормональных препаратов. И СВЯЗИ с этим динамическую МРМ с внутривенным введением МРКС проводят В соответствии с менструальным циклом не ранее чем через 6-12 нед после прекращения приёма гормональных препаратов. Характерную быструю динамику накопления МРКС на фоне приёма гормональных средств рассматривают как признак недоброкачественности объёмного образования, при котором необходимы срочные дополнительные диагностические мероприятия и коррекция ЗГТ, Чаще всего образования после введения МРКС имеют на Т1-ВИ диффузное увеличение МР-сигнала «от периферии к центру». Если карцинома окружена сильно контрастируемой доброкачественной опухолью, то дифференцировать её от окружающей ткани можно только по характеру накопления МРКС — «от центра к периферии». Чёткие, ровные контуры характерны для слизеобразующих, папиллярных, медуллярных и протоковых опухолей, иногда для злокачественных новообразований in situ. Протоковое злокачественное новообразование может иметь неоднородное и звездообразное накопление МРКС. Лож неотрицательные результаты могут быть получены при дольковой карциноме in situ, канальцевых карциномах низкой степени злокачественности, папилнирпых или медуллярных карциномах, а также при некоторых протоковых инваими ii.iх карциномах (в стадии, когда опухоль ещё не выходит за пределы протока, Т.е. ке прорастает базилярную мембрану выстилки протока). Отсутствие быстрого и значительного увеличения, а затем снижения МР-сигнала после введения МРКС иногда наблюдают при слизеобразующих карциномах. Однако такое поведение опухолей встречают редко (<2%). МР-визуализация рубцов молочной железы зависит от предшествующих лечебных мероприятий и времени, прошедшего от начала их формирования. Недлительно существующие рубцы реагируют на введение МРКС вариабельно (из-за гранулёзной ткани). Достоверное уменьшение накопления МРКС гранулёзной тканью рубцов отмечают только через 3-6 мес. Контролировать корректность хирургической биопсии необходимо в первые часы после хирургического пмгшательства. Последующая динамическая МРМ с введением МРКС в первые недели и месяцы может быть низкочувствительной и малоспецифичной для дифференциальной диагностики грануляционной ткани и выявления неудалённого шчшластического процесса. Через 3-6 мес различия на МРТ-изображениях между рубцовоЙ и злокачественной тканями отчётливо выражены. 1 [осле радиотерапии изменения в накоплении МРКС можно наблюдать в течение- 12 мес. Они постепенно исчезают, и, за редким исключением, через 12-18 мес ПОСле облучения ткань молочной железы не накапливает МРКС, что объясняют |i.i питием пострадиационного фиброза. В этой стадии различия между рубцовой ГКВНЬЮ и рецидивом опухолевого процесса с помощью МРТ определяют чётко, что inпполнет диагностировать маленькие рецидивирующие злокачественные очаги. Динамическая МРМ с введением МРКС позволяет идентифицировать клинически скрытые объёмные образования молочной железы на ранних этапах их появления, более точно определять стадию ракового процесса, влиять на правильное планирование лечения. При МРМ пациентки не подвергаются воздействию ионизирующего облучения. Это важно при обследовании девочек и беременных, всех женщин репродуктивного возраста с рвявитой железистой тканью. Точность динамической м г м t введением МРКС мачительно выше, чем показатели 6ei контра) mi iii МГМ. Ценность метода воэрш IWI при использовании специи л и т р и

Mil М)Д1>1НИЛ1 МОСТИКИ

•внной катушки дня ис< педоявния молочник к#л1 11 устройством для клето

1

материала.

СЦИНТИМАММОГРАФИЯ Сцинтиграфическое исследование молочных желёз и зон регионарного мвтастаэирования с применением радиофармпрс-паратн '"""'Гс проводят на томографической гамма-камере Millennium GE. Внутривенно в локтевую вену контралатеральной стороне поражения руки •водят 550 МБк радиофармпрепарата, растворённого в 10-20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида. Через 20 мин после введения препарата проводят обзорную сцинпп рафию в трёх стандартных проекциях — передней и двух косых. Исследование^начинают в положении пациентки «лёжа на животе», её голову располагают на вытянутых вперёд руках. Исследование выполняют на обычном сцинтиграфическом столе со свободно свисающей с него железой. Сцинтиграфию выполняют с использованием коллиматора высокого разрешения с регистрацией изображения в матрице 128x128. Детектор максимально приближен к обследуемому органу. С каждой стороны запись планарной сцинтиграммы проводят в течение 10 мин. При исследовании в передней прямой проекции больную располагают в положении «лёжа на спине» с закинутыми за голову руками для наилучшего обзора аксиллярной области. Сцинтиграммы в этой позиции регистрируют в последнюю очередь, когда активность радиофармпрепарата в лёгких уменьшается. Как и в боковых проекциях, запись продолжают в течение 10 мин. На экран дисплея выводят три сцинтиграммы молочной железы, с помощью отсечки фона получают оптимальную контрастность и интенсивность изображений.

П03ИТР0ННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ Принцип метода. Методика основана на визуализации с помощью позигронного эмиссионного томографа очагов избыточного накопления F-18 фтордезоксиглюкозы, считающейся маркёром клеточного метаболизма. Указанный радиофармпрепарат получают путём циклотронной наработки F-18 фториона с последующим синтезом в условиях радиохимической лаборатории фтордезоксиглюкозы. Относительно длительный период полураспада (106 мин) позволяет использовать препарат непосредственно в центре позитронно-эмиссионной томографии и в удалённых (в пределах часовой доступности) отделениях позитронноэмиссионной томографии, не обладающих собственным производством. После внутривенного введения фтордезоксиглюкоза накапливается в тканях пропорционально активности метаболизма глюкозы, что обеспечивает накопление радиофармпрепарата в органах с интенсивными обменными процессами (головной мозг, миокард) в опухолевых тканях и очагах воспаления. У здоровых женщин на томограммах определяют однородное, малоинтенсивное накопление фтордезоксиглюкозы в молочных железах. При доброкачественных новообразованиях диагностируют очаговое либо диффузное повышенное включение позитронизлучающей метки с уровнем стандартизованного накопления, не превышающим 2. Злокачественная опухоль характеризуется высоким (более 2) уровнем стандартизованного накопления; дополнительным дифференциально-диагностическим критерием служит нарастание уровня стандартизованного накопления при отсроченных исследованиях. Клиническое значение метода. Помяронно пенсионная томография при злокачественном новообразовании МОЛОЧНОЙ ИМЯеЭЫ показана для первичной диагностики отдалённых метастазов, для контроля за ироиодимым лечением. для ранней пиши! эффекта полихимиотермии и дни ранней диагностики рецидива. Мгцпи'пыи диагностика поражении регион ирных лимфатических узлов

BO

Ml шлылмлинн hint IAI.IIIII плиии MIиипнииж! 11''i l.мне niiiwi i,iiMic Iv ИОЗИТроННО-ЭМИССИОНИОЙ TUMU1 |Щ(|)ИИ • ф'1'орде-

зоксиглюкоюй, поскольку разрешающая способность соцмменных < канеров

поантроннО"ЭМИССИОННОЙ томографии не позволяет уверении диагностировать

ммк|н)м('таста:п>1 в аксиллнрные лимфатические узлы, что не исключает лимфодиссекцию. Применение позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиГЯЮКОЮи у больных с распространённым злокачественным новообразованием молочной железы или рецидивом заболевания позволяет оптимизировать лечебную тактику в 32% случаев. Новый метод визуализации молочной железы — лазерная маммография. Разработан опытный образец компьютерного лазерного маммографа на основе использования высокоскоростного пульсирующего титаносапфирового лазера с длительностью импульса 10-15 с и запатентованной геометрией сканирования, алгоритмом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Метод предполагают использовать в профилактических целях дли неинвазивного обнаружения патологических изменений молочной железы без дововой нагрузки.

ЦИФРОВАЯ МАММОГРАФИЯ Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными цифроHI.IM методам вообще, включая возможность обрабатывать изображения, чтобы облегчить их восприятие. Преимущества цифровой техники приводят к замене •Налоговых рентгеновских аппаратов цифровыми или использованию цифровых рентгеновских комплексов для обработки рентгеновского изображения. Цифровые рентгеновские системы открывают новый этап не только в рентгегммшшратостроении, но и в медицине, меняя организацию и структуру работы icefl рентгенологической службы, расширяя возможности профилактических исследований молочной железы, повышая качество дифференциальной диагностики. Системы цифровой маммографии различаются по способу получения сигнала, строению детектора, особенность которого заключается в количестве преобразований рентгеновского излучения, и уровню шумов в необработанном изображении. Классификация цифровых детекторов: • ПЗС (CCD) — матрица (детектор цифровых биопсийных устройств); •о CR — цифровая радиография на базе запоминающих люминофоров (Kodak. Agfa. Fuji); о FFDM — цифровая полноформатная маммография: О FFDM на основе матрицы aSi — аморфный кремний; 0 FFDM на основе матрицы aSe — аморфный селен; • I поколения (Siemens), II поколения (IMS-GIOTTO). ()Г)работка и хранение полученных данных осуществляется примерно на одном уровне, но технология детектора у разных систем различается по методу получении цифрового сигнала. CR-система — цифровая радиография на базе запоминающих люминофоров, при которой оцифровке подвергают люминофор, сохранившим информацию о структуре снимаемого объекта. В CR используют кассеты, где имеет плёнки помещают специальный люминофор, который поглощает световое И1луч«ше, преобразованное из рентгеновского с помощью экрана. Информация в люминофоре скрыта, под действием лазера происходит индуцирование, и скрытая ии'ргия отдается в виде видимого света, считываемого цифровым датчиком. Преимущества * К комплекса для цифровой маммографии СК комплекс повисает качество исследования молочной железы, позволяет 01 viцптшгп. точную и детальную диагностику благодаря изменению уровня яркости и контрастности, инвертированию шображения, выделению и увеличении! деталей н нужном участке, концентрировать внимание врача на мелких дггаляя и

Ml I ИДЫ Д1ПП1 n

гончайшкхструктурах,меняя их мауяльные шриктрристики. Широкий дин!ми HI кии диапазон, высокая чувствительность нлш гин и специальное прогр1ммное ч1кч1И"Н'1пи' позволяют увидеть mi одним диягностическом снимке изображение 1ти всех тканей разной плотности. Врострмственное разрешение CR-коиплекся (И) и.л./мм) отражает способность системы воспроизводить мельчайшие патологические изменения, в том числе микршальцинаты, что важно для ранней диагностики злокачественного Новообразования молочной железы. CR-комплекс для цифровой маммографии облегчает работу врача-рентгенолога при чтении цифровой информации, увелиЧИВая объем просмотра в 1,75 раза. Цифровая технология дает возможность устранить ошибки при выборе условий экспонирования, что исключает необходимость делать повторны^ снимки, экономит время. Отсутствие процесса проявки и необходимости в фотолаборатории позволяет сократить время работы рентгенолабо1>;шт;| и исключить вредное воздействие химических реактивов. Использование термографического принтера и термографической плёнки, нечувствительной К дневному свету, даёт возможность получать снимки высокого качества и создаёт удобства в работе. CR-комплекс позволяет создать электронный архив, широкие возможности обработки и передачи цифровых изображений не только и любые подразделения своего лечебного учреждения, но и в другие лечебноконсультативные центры.

Дигитальный томосиитез ДигитальныЙ томосинтез открывает новые возможности: с его помощью получают объёмное цифровое изображение молочной железы на основе многочисленных срезов, позволяющих видеть мельчайшие изменения в глубоких отделах железы, иногда скрытые из-за суперпозиции окружающих тканей. Рациональное использование современных технологий и оптимально организованный диагностический процесс на поликлиническом уровне позволяют поставить диагноз в ранней стадии, что благодаря минимальному объёму лечебных пособий экономит время пребывания в стационаре.

Рентгенологические методики исследования молочных желёз Наиболее эффективен комплекс методов, включающий клиническое исследование молочных желёз и регионарных зон лимфотока, инвазивную и неинвачивную рентгеновскую и ультразвуковую маммографию, патоморфологическое исследование при ведущей роли маммографии. Рентгенологическое исследование включает ряд методик. Его проводят в первой фазе менструального цикла, чтобы исключить гормональное влияние на молочную железу, на специальных рентгеновских установках, снабжённых рентгеновской трубкой с молибденовым анодом. который генерирует мягкое характеристическое излучение. При этом используют специальные кассеты с усиливающими экранами и маммографической плёнкой. Такая технология обеспечивает, с одной стороны, высокий контраст и пространственное разрешение, позволяющие выявлять детали размером менее 50 микрон, что важно для распознавания самых начальных проявлений злокачественного новообразования, а с другой — минимальную лучевую нагрузку. Рентгенографию выполняют в двух проекциях — прямой (кранио-каудальной) и косой с ходом пучка излучения под 45" с целью получить максимум информации о состоянии молочной железы, ротромаммарпого пространства и аксиллярного отростка железы. При необходимости последующих инвазивных вмешательств при непалышруемых образованиях производят снимок в боковой проекции для уточнения локализации. Прицельную рентгенографию ВЫПОЛНЯЮТ ДЛЯ того, чтобы оценить СОСТОЯние отдельных участков опухолевого узла; его структуру, характер контуров,

MI шли дил!inn H I M 1Л1.DIII илиии моиочиои Ж1 ш:n.i

визуалямцию Mt.ru, их и:чичткоьых включен nit, имеющих нажиое дифференцилыю-диапкнти'кчкое значение. При непальпируемых образованиях наиболее информативна прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения. Чтобы определить степень распространённости процесса при злокачественном новообразовании молочной железы или при подозрении на него, понять природу увеличенных лимфатических узлов, используют рентгенографию мягких тканей подмышечных областей (рис. 2-32). Преимущество отдают ультразвуковому методу исследования этой области как наиболее информативному. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ

Молочная железа обладает низкой естественной контрастностью, в связи с чем обзорная рентгенография имеет Рис. 2-32. Рентгенография мягких тканей подограниченные возможности. Именно мышечных областей. поэтому с целью дифференциальной диагностики используют искусственное контрастирование (пневмокистография, дуктография и их модификации). Пневмокистография После пункции пальпируемого образования и аспирации содержимого в полость вводят воздух в объёме, равном количеству удалённой жидкости, затем выполняют рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях с целью оценить полноту опорожнения, особенности архитектоники кисты, состояние внутренних стенок полости. УЗИ значительно облегчает решение этих задач без интервенционных вмешательств и без дозовой нагрузки, даёт возможность сочетать диагностические манипуляции с лечебными, проводя одновременно склерозирование полости кист специальными склеивающими растворами, позволяющими избежать хирургического лечения в 95%. Подготовка к пневмокистографии включает следующие технологические опер.щии: подготовку инструментов; подготовку врача; обработку молочной железы и введение иглы в кисту; аспирацию кистозного содержимого для цитологической» исследования до полного опорожнения кисты; введение через иглу воздуха и (системную полость в количестве, равном объёму эвакуированной жидкости; удаление иглы. (; ЭТОЙ целью используют специальные инструменты, предназначенные для проКОЛ1 кожи И тканей, а также для аспирации содержимого с последующим цитологическим исследованием полученного материала, — аспирационный комплект SELIS I'M фирмы -MANAN» в виде двойной системы игла, шприц с вакуумной трубкой, заменяющей пробирку, и со специальной системой управления для прокола кожи, введения ИГЛЫ В ПОЛОСТЬ кисты, дли аспирации содержимого непосредственно в ннкууммую пробирку. Это исключает эл i традиционной процедуры пункции. сокращая время исследования и обеспечивая полноту опорожнении полости

Ml ШЛ1|1ЛИЛ1Н(К;1ИКИ.1А)|11ПМ1А11ИИМ(Ш1пт1П/пг.1няп

Hi ii.i имеет отличительное преимущества уникальную геометрическую фирму. пбеснечивающую беспрепятственное прохождение и минимальное повреждение окружающих тканей ивгм исключительной остроты. Сантиметровая градуировка i нанесенными цифровыми обозначениями позволяет контролировать глубину введения иглы. Систему можно исполъвоватъ под рентгенологическим и ультра(вуковым контролем, поскольку игла имеет эхогенныЙ конец. Аспирационный Комплект состоит из двух типов игл, по длине которых 5 и 7,5 см 19-го калибра ПО 5 и 10 вакуумных пробирок. Необходимые условия вакуума создаёт и другой Мриант комплекта для аспирации содержимого полости — пункционная игла i имыкающим шприцем MLS-1001 объёмом 10 см3 со специальным фиксирующим механизмом на объёме 6 см3, который поддерживает вакуум. Использование нижеуказанных инструментов повышает эффективность процедуры, ускоряет процесс, уменьшает травматичность исследования, обеспечивает высокий тс-рапситический эффект при последующем введении склерозирующих растворов благодаря тому, что полость кисты полностью опорожняется. Пиевмокистографию целесообразнее, экономичнее и быстрее проводить под уп.тразвуковым контролем в масштабе реального времени в условиях рентгеносоi и итерационного блока.

Дуктография Дуктография — искусственное контрастирование млечных протоков, которое осуществляют с помощью рентгенографии при выделениях из соска вне периода переменности и лактации в специальной процедурной в условиях соблюдения асептики, антисептики. Она включает подготовку инструмента и контрастных препаратов; подготовку врача к исследованию; обработку молочной железы и бужирование протока (рис. 2-33, см. цв. вклейку). Введение канюли в проток и по ней контрастного вещества типа йогексола (омнипак 240*) в количестве до 0,5 мл (рис. 2-34, см. цв. вклейку). Абсолютное показание к дуктографии — выделения из соска кровянистого и серозного характера, относительное — любые виды патологической секреции. Противопоказания: острый воспалительный процесс и случаи клинически определяемого злокачественного новообразования из-за опасности миграции опучолевых клеток по системе протоков. Далее производят рентгенографию молочной железы в прямой и боковой проекциях. Исследование проводят специальными инструментами MANAN (ialaktography Kit (30 Ga). Их надёжность, во-первых, повышают бужи разного диаметра, которые облегчают проникновение углообразной затупленной канюли в просвет протока, во-вторых, исключено попадание пузырьков воздуха в систему протоков, которые затрудняют оценку полученного изображения. Бужи можно использовать как локализационные инструменты-маркеры, чтобы облегчить поиск внутрипротоковых новообразований на операционном столе. Система снабжена шприцем объёмом 1 см3. Наличие в системе гибкого шланга уменьшает вероятность попадания пузырьков воздуха и исключает смешивание с контрастным веществом, обеспечивает равномерность контрастирования протоков. Можно использовать комплект DGK 002, в состав которого входят однограммовый шприц, канюля с гибким шлангом, бужи 0,1 0,12 мм, что обеспечивает качество, надёжность и безопасность исследовании. Двойное контрастирование млечных протокой дополнительно включает повторную обработку молочной железы и ККСаж, цель которых — удалить основную мессу контрастного вещества, введение через канюлю воздуха в исследуемый проток, чтобы достичь двойного контрастирования, рентгенографию в прямой и бикивий проекциях. После окончании рентгенологического исследова

Ml

11)ПМЛИЛ111111.|ИКИ.1Л1.()111НЛМИИМ()11П|1НПИЖ1И1.1

пин камюлю удаляют, молочную железу муссируют, чтобы удалить контрастный препарат, накладывают стерильную повязку, моют и стернлотуют инструменты. Заключительная технологическая операция — составление рентгенологического заключения (рис 2-35). Обоснование дуктографии по данным клинико-рентгено-цитологического обследования

Подготовка к рентгенологическому исследованию

Рентгенографический контроль Укладка молочной железы

Подготовка инструментов и контрастных препаратов Подготовка врача к исследованию Обработка молочной железы и бужирование протока Введение канюли и контрастного вещества

Рентгенография в прямой и боковой проекциях

Фотообработка плёнки

Предварительная оценка дуктограмм Повторная обработка молочной железы и массаж Дополнительное исследование двойное контрастирование

Обработка молочной железы после исследования

Введение через канюлю воздуха Рентгенография в прямой и боковой проекциях

Удаление канюли Массаж молочной железы — Наложение стерильной повязки

Мойка и стерилизация инструмента

Составление заключения Рис. 2-35. Алшригм инвазивного рентгенологического исследования молочной железы с искус' мни м конфшироианием млечных протоков (дуюor рафия, двойное контрастирование).

MI годы дилтотики :\ш\\\\илнии мопмчмпи ж| ш и<1

65

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ Тонкоигольная аспирационная биопсия Аспирационкую биопсию образования необходимо пронодить под контролем т о т методу, который позволяет его достоверно визуализировать. Особенность технологического процесса инвазивных методик без искусственного контрастирования, в частности, тонкоигольной аспирационной биопсии образований без использования специализированных приставок, состоит в том, что все подготовительные этапы (обработка молочной железы, её разметка при непальпи1>уемых образованиях, введение иглы для взятия материала для цитологического исследования) проводят в специальной процедурной инвазивных методик (пациентка лежит на кушетке), после чего осуществляют рентгенологический контроль за положением иглы, выполняя маммограммы в прямой и боковой проекциях. После фотообработки плёнки и предварительной оценки рентгенограмм, когда корректировать положение иглы не требуется, производят забор материала для цитологического исследования. При внутритканевой маркировке вводят маркёр, при пункции кисты с последующим склерозированием эвакуируют содержимое кисты для цитологического исследования и вводят лечебный раствор. Затем иглу удаляют, обрабатывают молочную железу, стерилизуют и моют инструменты. Для повышения эффективности пункции разработаны специальные инструменты, обладающие минимальной травматичностью и максимальной эффективностью. Для прокола кожи и пункции пальпируемого образования целесообразно использовать иглу длиной 5—7 см диаметром 14-20 га, наименее всего травмирующую окружающие ткани, — Co-Axial Introducer Needle, которая имеет соосную направляющую, остро заточенный конец и сантиметровую градуировку, позволяющую определять и фиксировать глубину под контролем рентгенографии с помощью координатной сетки или стереотаксических установок. Прицельную биопсию с помощью системы «пистолет-игла» под рентгенологическим контролем при непальпируемых образованиях (рис. 2-36, а, см. цв. вклейку) осуществляют на рентгенографических аппаратах со стереотаксической приставкой «Цитогайд» или цифровых маммографах (рис. 2-36, б, см. цв. вклейку). Показания к использованию метода • Опухолевый узел не менее 0,5 см в диаметре, видимый на обзорных маммограммах и без чёткого отображения при УЗИ. • Участки локального скопления микрокальцин ато в. • Участки тяжистой перестройки структуры. • Пальпируемые опухоли плотной консистенции. Противопоказания Узловые образования, располагающиеся высоко в верхне-наружном квадранте на границе с аксиллярной областью либо близко к грудной стенке. Технология метода Присоединяют стереотаксическую приставку к маммографу, предварительно сняв с рентгеновского аппарата тубус, кассетодержатель и противовес, вставляют её в отверстие от противовеса и закрывают ключом в нижней части, поворачивая ого в противоположную сторону. Ограничивают вращение рентгеновской трубки иокруг своей оси, опустив запор в прорезь, Не место снятого тубуса вставляют диафрагму, после чего приставка ГОТОВЯ к работе. Врач Hi) прямому и боковому снимку молочной железы с помощью линейки определяет локализацию патологического очага и переносит координаты на кожу МОЛОЧНОЙ железы, Пациентку сажают па пул (кресло на колесах с тормозами), молочную железу КОМпремируЮТ платой С прямоугольным отверстием, в которое должнш попш гь отметка HI коже, и зависи мости от р.и положении опухоли прицельные i мимки производят с ходом pel

вв

Ml 1ИЛ1.1ЛИЛ

1:1ИКИ,1Л1||Ц11ИЛПИИМп1Н'1м

ми

и

новского яуча i кр ю каудальном, латеро-медиальном или медиа пвтгральном направления Далее выполняют два прицельных снимка непальпируемот образования на

одной кассете с пленкой под углом в 20° с противоположных сторон (рис. 2-37). Рентгеновскую трубку с диафрагмой переводят в правое крайнее положение. Производят первый прицельный снимок. Молочная железа и кассета с плёнкой не меняют своего положения. Затем лаборант переводит рентгеновскую трубку С диафрагмой в крайнее левое положение и делает второй прицельный снимок. После этого кассету с плёнкой извлекают из кассетодержателя для автоматического проявления рентгенограммы. Наличие на полученной рентгенограмме иенальпируемого образования и точек отсчёта в виде крестиков на двух прицельных снимках говорит о правильной укладке молочной железы. Проявленную рентгенограмму устанавливают на мини-негатоскоп компьютера (рис. рис. 2-38, см. ив. вклейку). С помощью линейки и карандаша прямой линией центры патологического образования на обоих снимках соединяют. Затем с помощью подвижного указателя, связанного с негатоскопом, соединяют крестик на первом прицельном i мимке с крестиком указателя. Через клавишу «Enter» вводят значение в компьютер. Затем крестик указателя совмещают с любой точкой отрезка прямой линии, проходящей через опухолевый узел или участок скопления микрокальцинатов, И ВИДЯТ данные в компьютер через клавишу «Enter». Точно также поступают и < II вторым прицельным снимком. Далее компьютер показывает два варианта игл |i,i (ЛИЧНОЙ длины в зависимости от их предназначения (игла 90 мм — для предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований, игла 90, I К), 120 мм — для пункционной биопсии). После того как указан необходимый размер иглы и нажата клавиша «Enter», направляющая для иглы на стереотаксической приставке начинает двигаться и устанавливается в том месте, где следует производить прокол. Далее вставляют в «пистолет» иглу для биопсии и заряжают его, втягивая поршень на себя до щелчка. Чтобы элементы кожи не попали в иглу, перед биопсией предварительно прокалывают кожу молочной железы иглой такого же диаметра. Заряженную иглу с «пистолетом» вставляют через отверстие направляющей для иглы до упора «пистолета». Нажимая на кнопку «пистолета», производят выстрел (рис. 2-39). Внутренняя часть иглы входит в интересующий нас участок. Срез кусочка тканей патологического образования производят движением наружной части иглы па внутреннюю. «Пистолет» с иглой извлекают. Место прокола молочной железы обрабатывают спиртом. Молочную железу освобождают от компрессии. Из кусочка ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметное стекло. БиопсийныЙ материал опускают во флакончик с формалином и отправляют на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 2-40).

РиС. 2-37. СПрвОрв

MIII|I;IMMI.I МОЛОЧНОЙ КвЛвЯ

Ml 1МД1.1 ДИЛ1 МП1.1ИИ И 1Л|,11П1 ИЛМИИ

Рис. 2-39. Контрольные стереомаммограммы.

Обоснование прицельной биопсии по данным клинико-рентгено-сонографического обследования

Подготовка к рентгенологическому исследованию

Стереорентгенография объекта под углом +а и - а на одну плёнку

Фотообработка плёнки

Определение координат объекта по стереоснимку Введение координат объекта в компьютер

Выбор биопсийной иглы (диаметр, длина)

Подготовка инструментов Подготовка врача к исследованию Обработка молочной железы Разметка непальпируемого образования на коже молочной железы Установка стереотаксической приставки Укладка молочной железы

Подготовка биопсийного пистолета и иглы

Предварительный прокол кожи Мойка и стерилизация инструмента

Введение иглы и взятие биоптата Наложение стерильной повязки

Приготовление отпечатка биоптата

Цитологическое исследование

Гистологическое исследование

Составление заключения Рис 2-40. Ашо|)И1м прицельной биопсии молочной +ишмы ни рипинюфафическом аппарате со ПрИСТИКОй и использованием ОИОПМЫ "пимплп HI м *

Ml

Ml

литы

Дм.м HUI urii'i кип (ффективность пункционной биопсии при iiiiyxojiHx различп'тм;1 размерим» 0.5 I см составляет 75%. Прицельные снимки при локальных скоплениях микрокальцинатов и неотчётливом отображении патологического участка дли большей вероятности получения информативного материала можно производить 2 Л реза в разных точках, не меняя положения молочной железы. Дли получения кусочка ткани используют специальные пистолеты и нарезные иглы с высокой точностью наводки. При пункции под контролем рентгенографии СО стереотаксической приставкой или дигитальным устройством необходимо помнить, что разные типы пистолетов и игл требуют введения различных программ и компьютер. Для высокоточной пункционной биопсии, минимально травмирующей окружающие ткани, разработаны различные системы «пистолет-игла*, которые можно использовать под контролем сонографии и рентгенографии, с имоптированным предохранителем, что позволяет не извлекать иглу для получеiiini кусочка тканей. Чтобы обучить врача работе с инструментами, целесообразно иметь фантом Dual Modality Biopsy Training Phantom Model No 18-229 плотностью, которая сходна с плотностью средней молочной железы. Фантом имеет отдельные ПОЛОСТИ разного размера, заполненные цветной жидкостью, которую считают ориентиром при правильно выполненной пункции. В настоящее время используют дни илрианта биопсийного пистолета — PRO-MAG 2,2 с глубиной выстрела 22 мм И нерезкой иглы по длине 17 мм и PRO-MAG 1,2 с глубиной выстрела 12 мм и нарезкой иглы длиной 9 мм. Использование того или иного вида пистолета завиi и i от цели исследования. При образованиях неясной этиологии величиной более I [,5 см целесообразно использовать систему PRO-MAG 2,2 с иглами Automatic i luttlng Needle-optional Coaxial Needle, имеющими размер 10-16 см, с внутренним ДШметром 14 — 20 га (2,1мм), причём иглы размером от 20 до 16 га имеют специальный улучшенный эхогенный наконечник. Длину иглы выбирают в зависимости от глубины залегания образования; для получения более полного объёма материапа предпочтителен диаметр 18-16 га (1,2-1,6 мм). При непальпируемых образованиях менее 1 см целесообразно использовать систему «пистолет-игла» PRO-MAG 1.2 с иглами Short Stroke Automatic Cutting Needle-Optional Coaxial Needle 8-16 см диаметром от 20-14 га (0,9-2,1 мм). При длине 8,12,16 см иглы диаметром более 2{) (0,9 мм), 18 (1,2 мм) и 16 га (1,6 мм) со специальным улучшенным эхогенным наконечником можно использовать при сонографическом исследовании. Для повышения информативности полученного материала разработаны специальные биопсийные иглы Ultra-Core 11 ТМ с фигурной нарезкой Core-Concept ТМ разнообразной формы и глубины, что позволяет взять больший объём тканей с обеих сторон с меньшим повреждением окружающих тканей. Иглы имеют запатентованный специальный угол наклона и эхогенный EchoSiiir ТМ наконечник, позволяющий видеть конец иглы под любым углом введения при сонографическом контроле. Сантиметровая цифровая разметка облегчает контроль за глубиной введения иглы. Втулки для каждого калибра иглы имеют цветную кодировку. Для удобства в работе используют специальную автоматическую рукоятку многоразового пользования с пружинной зарядкой для игл производства BARD п MANAN, имеющих цифровую сантиметровую разметку, которая облегчает конгриль за глубиной введения, эхогенный наконечник, цветную кодировку втулок, разный калибр 14-20 га длиной 10 и 16 см. Иглы большей длины при исследоМНИЙ молочной железы, как правило, не используют. Их можно применять и с другими моделями пистолетов производства фирм BARD и MANAN. При отсутствии рентгеновских стереотаксических установок для пункции под ультраэвуК01ЬШ контролем целесообразно использовать удобную и лёгкую, с вырезом «гнлыпиппого» типа 20 мм биопсийную иглу, пистолет одноразового in полмошанил, предназначенный для мборя материала < активацией пружины -

tAl.nilllUMimiMiinumuy, т., п, „, ПОМОЩЬЮ ОДНОЙ р у к и И ГЛубИИОЙ ВЫСТрСЛ! 1,2 i M bUpVI t i n t ' B l O p i y N f l ' d l f

КИЛИ

ttpuM от 20 (0i9 мм) до 14 га (2,1 мм) длиной Ч 20 i м и самтиметродой цифровой разметкой, позволяющей контролировать глубину введения. Наиболее распространенный калибр игл при манипуляциях па молочной желе* 1 ч 18 (1,2 мм) и 16 га (1,6 мм), длина 10-15 см.

Прицельная биопсия системой пистолет-игла под рентгенологическим и ультразвуковым контролем (установки «Senographe DMR» и «Senovision») Показания • Опухолевый узел не менее 1-2 мм в диаметре. • Участок скопления микрокальцинатов, видимых на экране монитора. При необходимости система автоматически переключается с режима автоматического экспонирования AES для цифровых кассет на режимы автоматического экспонирования АЕС и АОР для плёночных кассет, в зависимости от типа кассеты, нставленной в кассетоприёмник. Противопоказания Толщина компремированной молочной железы менее 2,54 см, поскольку возникает опасность проколоть крышку кассеты. Технология метода Необходимо присоединить стереотаксическое позиционирующее устройство к установке «Senographe DMR», предварительно сняв с установки кассетодержатель, лицевой щит и компрессионную пластину. Далее перемещают держатель компрессионной пластины на кронштейне установки на максимальную высоту. Величину показателя SID уменьшают до 510 мм. Поднимают стереотаксическое позиционирующее устройство и вводят в зацепление задние штифты с отверстиями позиционирующего кронштейна установки. Закрывают две защёлки, расположенные на боковых сторонах позиционирующего устройства. Прикрепляют дисплейный узел магнитным основанием к корпусу. Подключают соединительный кабель. Проводить исследование можно в положении пациентки сидя на специальном стуле и в горизонтальном положении лёжа на предназначенном для манипуляции столе. Молочную железу располагают под компрессионную пластину с прямоугольным отверстием, в который должен попасть интересующий объект. Рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в правое крайнее положение. Производят первый прицельный снимок. Молочная железа не меняет положения. Затем рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в крайнее левое положение и выполняют два прицельных снимка не пальпируемого образования под углом в 15° с противоположных сторон с ходом рентгеновского луча в кранио-каудальнем, латеро-медиадьном или медиолетеральном (в зависимости от положения молочной железы) направлении, высвечивающихся на экране монитора. При уточнении локализации координаты интересующего объекта передаются на стереотаксическое позиционирующее устройство для точной установки игл, с помощью которых получают материал для цитологического (гистологического) анализа или помещения мандрена в виде крючка для предоперационной разметки непальпируемого образования. Далее на экране монитора с помощью «МЫШКИ» врач поочерёдно выделяет и передвигает в необходимую зону каждый из двух опорных указателей. Определив место пункции на рабочей станции, переходит к выбору иглы из списка доступных игл (заложенных в программе компьютера), после чего производят командуподтверждение. Затем вставляют в «пистолет» иглу дли биопсии и заряжают его, вытягивая поршень на себя до щелчки. Чтобы элементы кожи молочной железы иг попили в иглу другой иглой, имею щей такой же диаметр, прокалывают кожу.

/II

Ml ШДЫДИЛМИНЛИМП .шпимгПАПИИМШКПНМИ ЖИ:'

Зшрюетнную иглу i •пистолатом. вставляют « р и отмени и. пляющей для иглы до упора •пистолета». Нажатием на кнопку «пистолета» производят выстрел. ВиутрипмИ часть иглы входит в интересующий участок. Срез кусочка тканей патологического образования производят, передвигая наружную часть иглы на внутреннюю. После этого извлекают «пистолет» с иглой. Место прокола молочной железы обрабатывают спиртом и освобождают её от компрессии Из кусочка ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметном стекле Биоптат опускают во флакончик с формалином и отправляют на цитологическое и гистологическое исследование. Эффективность пункционной биопсии, произведённой при узловых образованиях различного генеза диаметром от 1 мм до 1 см, составляет 86%, при локальном скоплении микрокальцинатов - 82,3%. Внутритканевую маркировку непалышруемого образования проводят по тем же алгоритмам, что и тонкоигольную аспирационную биопсию, либо биопсию системой «пистолет-игла». Отличие состоит в том, что после рентгенологического контроля за положением иглы взятие биоптата не производят, а по специальной пшшлизационной игле к исследуемому участку подводят маркирующий мандрен способный фиксироваться в ткани. После этого выполняют контрольную маммографию в прямой и боковой проекциях, уточняя его положение. Л>\» этих целей разработаны специальные иглы, допускающие многократную коррекцию положения, типа Hawkins TM I BLM. Они отличаются тем, что имеют Специальный запатентованный зажим типа «шип», который твёрдо'закрепляет иглу па месте, но при необходимости им можно манипулировать для коррекции понижения. Дополнительными положительными моментами считают сантиметроиую градуировку иглы и крепящийся винтом диск на уровне кожи, что гарантирует необходимую глубину и позволяет надёжно удерживать иглу при перемещении пациентки. Маркёр без втулок даёт возможность использовать иглу без специального дополнительного пистолета. Целесообразно применять локализационную иглу подобного типа, имеющую длину от 7,5-10 до 12,5 см с внутренним диаметром 20 га (по 10 штук в комплекте). Кроме подобных локализационных игл, допускающих многократную коррекцию положения, разработаны иглы из серии сверхтонких мандренов с однократным введением, лишающим возможности дополнительной коррекции с «гарпунами» в виде крючка разной формы типа Accura Slimline Brest Localization Nmlle-Marced «Accura» Needles диаметром 20 (0,9 мм) и 21 га (0,8 мм) длиной 10 см. Более короткие иглы при исследовании молочной железы практически не применяют. При маркировке под контролем ультразвука необходим специальный заказ на эхогенный конец. Более жёсткую конструкцию маркировочного мандрена, увеличивающую степень фиксации, предлагают в серии игл D Wire Breast Localization Needle-Marced <• Accuna» Needles калибром 20 га (0,9 мм) длиной 10-15 см, что считают оптимальным при жировой инволюции в молочной железе. Возможность выбирать разные варианты мандрена предоставляют иглы типа Accun Breast Localization Needle диаметром 20 га (0,9 мм) длиной 7-15 см и 21 га (0,8 мм) длиной 7-10 см. Максимальное усиление фиксации мандрена в тканях молочной железы большого размера с преимущественно выраженной жировой тканью предлагают в серии игл с двумя шипами и зажимом для фиксации определённой глубины на коже Flex Strand TM. где 19-стренговый мандрен обеспечивает максимальную гибкость и минимальное рассечение окружающих тканей. Иглы с двумя шипами Ш,N имеют калибр 20 га И длину 7,5 12.5 см. Другая разновидность игл - Homer Mammalok К I Him С уникальным изгибом маркировочного мандрена в виде Пукни ••• ! • " и мпжгт быт* неоднократно м.иыгчгм и установлен вновь на требуемую

Ml 1ПД1.1 ДИЛ11|1)(;1ИНИ IAI><mMiniu'inivM>H.

„, .„,

v. легко пальпируется хирургом при мянипулнциня на молочной желе и-1 операционной, Выпускают 5 вариантов игл различной длины, по дли молочной железы наиболее подходит длина 7,5; К) и iZ,B i м при калибре 20 га. Дни маркировки иемальиируе-мпгп образования I МОЛОЧНОЙ железе под конгролем ультразвука целесообразно использовать иглы типа H a w k i n s T M i l l BLN

с ЭХОИННЫМ наконечником и жёстким мапдреном калибром 20 га оптимальной длины 7,3; Ю и 12.5 см по 10 штук в упаковочной коробке. Данный тип игл также предполагает два варианта мандренов — гибкие и более жёсткие, в зависимости ОТ ныражепности жирового компонента в молочной железе. В гибком и жёстком мандрене Flex Strand оптимальный калибр игл тот же при той же длине. Особая форма отверстия на конце иглы позволяет вводить красящее вещество или 8СПИ* пировать жидкоеть. Последние качества отмечают и в иглах базовой модели 11 Hookwire TM BLN длиной 7,5; 10 и 12,5 см при калибре 20 или 23. Таким образом, многообразие различных маркировочных (локализациоппых) игл позволяет проводить маркировку негтальпируемого образования в молочной железе под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, при этом возможно повысить надёжность иулучшить фиксацию в зависимости от состояния тканей молочной железы. Чтобы оценить полноту хирургического вмешательства, производят рентгенографию удалённого сектора молочной железы, после чего при смещении тканей целесообразно дополнительно маркировать патологический участок иглой. смоченной метиленовым синим, нацеливая патоморфолога на исследование всей толщи интересующего участка. Более надёжный способ забора материала — вакуумная аспирационнан биопсин (ВАБ), позволяющая получать несколько столбцов ткани (рис. 2-41). Процедура эта довольно трудоёмкая, поскольку необходима предварительная анестезия, но она очень информативна и может заменить секторальную резекцию при доброкачественном заболевании молочной железы. Она позволяет экономить средства и время, сокращает сроки стационарного лечения и сравнительно малотравматична.

Рис. 2-41. Вануумшш <и мщкщионная биопсин.

72

•(ЛИЛИИ"

1 '.Л1.1)|||НЛМИИМ1)ИМЧ1ЮИ

н.шуумнля нопирпцноннля биопсия под рентгеновским и ультряэяукояым контролем с диагностической и лечебной целью Актуальность Проблемы непальпируемых образований в молочной железе

ускорила доедание новейшего технического оборудования для уточнённой диагностики, в том числе вакуумной установки для биопсии молочной железы, Эта установка позволяет проводить забор клеточного материала с точностью 90-100%, что даёт возможность расширить спектр диагностических манипуляций с одновременным лечебным воздействием и соответствует общей тенденции развития методов интервенционной радиологии. Универсальность установки «Маммотом» позволяет проводить ВАБ под контролем сонографии (рентгенографии), что даёт возможность использовать её как с ультразвуковыми, так и с цифровыми рентгеномаммографическими аппаратами со стереотаксической приставкой. В настоящее время ВАБ с использованием установки «Маммотом» считают новейшим методом пункционной биопсии и внедряют в ведущих учреждениях страны. Рассмотрим главные методические аспекты ВАБ: основные технологические этапы ВАБ, техническое оснащение метода, планировочные решения, табель оснащения рентгено-сонооперационного блока, преимущества ВАБ по сравнению с другими методами пункционной биопсии и перспективы развития метода. Техническое оснащение вакуумной аспирационной биопсии ВАБ проводят в рентгено-сонооперационном блоке, который организуют в многопрофильной больнице, онкологическом или другом специализированном учреждении, располагающем всеми необходимыми средствами для адекватного лечения опухолевых заболеваний. Рассмотрим техническое оснащение ВАБ, проводимой с помощью вакуумной установки для биопсии молочной железы «Маммотом», которая имеет три нарианта исполнения: «Маммотом ST», «Маммотом НН» и «Маммотом ST/HH», различающихся программным обеспечением, рабочей рукояткой и набором биопсийных игл.

Вакуумная установка для биопсии молочной железы «Маммотом ST» может работать с цифровыми рентгеномаммографическими аппаратами со стереотаксической приставкой «Маммотест/Маммовижн» (Фишер, США), «Маммомат-3000» (Сименс, Германия), «Холиджик» (Лорад, США), «ДЖОТТО» (IMS, Италия), а установка «Маммотом НН» — с ультразвуковыми аппаратами экспертного класса, снабжёнными высокочастотными датчиками 5-13 МГц, такими, как «Сонолайн», «Элегра» (Сименс), «Хайвижн-900» (Хитачи) и пр. Рассмотрим техническое оснащение рентгенооперационной, включающее цифровой рентгеномаммографический аппарат «Маммотест/Маммовижн» и установку для биопсии «Маммотом ST/HH» (рис. 2-42, см. цв. вклейку). Маммограф «Маммотом/Маммовижн» состоит из генератора с защитной прозрачной панелью (1), регулируемого по высоте стола с отверстием для одной молочной железы (2), рентгеновского излучателя (3), системы позиционирования (4). При горизонтальной укладке пациентки молочная железа принимает анатомическое положение, в результате чего точность диагностики значительно возрастает. Благодаря большому диаметру отверстия вместе с молочной железой можно опустить руку пациентки, что обеспечивает максимальный доступ к молочной железе и подмышечной области. При биопсии с помощью маммографа, когда пациентке сидит, доступ к молочной железе ограничен. I'm моложенная под столом рентгеновская трубка поворачивается на 360°, что позволяет получать стереоскопическое изображение молочной железы из любого стандартного положения. Система позиционирования обеспечивает точное авто магическое панеденпс ИГЛЫ и заданное место.

Ml ш л и ДИАИ11Н;1ИКИ 1Л|,11М1нлпии Mnmi'imiH * i in 11,1

73

«Шммовижн* система для получения и юСр«#снин и вы вида erg H I монитор, управления базой данных, а также опрадошнил мк т пункций в стереотвксичвеком режиме. Система цифровой обработки изображения позволяет получить в ревль пом масштабе времени изображение с точностью 10 ил. I истинном размере. В состав рабочей станции «Маммовижн» входят компьютер (1). трансформатор (2), монитор (3), клавиатура (4), мышь (5) и программное обеспечение (рис. 2-43, см. цв. вклейку). Удобное программное обеспечение облегчает управление системой. Возможность увеличения и уменьшения изображения, а также размещение текстовых комментариев на экране монитора помогают упростить весь прицеп диагностики. Вакуумная система «Маммотом» (рис. 2-44, см. цв. вклейку) состоит из контрольного модуля с вакуумной установкой (1), сенсорного цветного экрана (2), двух рукояток держателей (3) и (4) для зонда (5) и (6) соответственно для работы с рентгеновским маммографом и ультразвуковым аппаратом с соединительными проводами, а также ручного пульта управления (7), передвижной тележки дли контрольного модуля (8) и педального выключателя (9). Для проведения ВАБ используют одноразовые наборы инструментов. В COCTU каждого из них входят зонд, направляющая для зонда, система вакуумных трубок, кружка отсоса, маркёр Микро Марк, набор материала для покрытия стола. Принцип работы «Маммотома» Выбранный зонд в рабочей рукоятке устанавливают на системе позиционирования маммографа (Auto-Guide) и присоединяют к контрольному модулю. К нему же устанавливают вакуумную канистру. Зонд и вакуумную канистру соединяют проводами вакуумного набора. Включают «Маммотом» и выбирают режим работы аппарата, который устанавливают заранее, индивидуально для каждого врача. «Маммотом» готов к работе. В режиме позиционирования при закрытой апертуре зонд вводят в ткань молочной железы в заранее выбранную зону. Затем «Маммотом» переводят в режим забора материала. При этом режущий инструмент уходит назад в камеру забора образцов. Включают поперечный вакуум и ткань подтягивают в апертуру. Нажатием кнопки «вперёд» подают к апертуре, срезают втянутый участок. Нажатием кнопки «назад» режущий инструмент подают обратно в камеру забора образцов вместе с кусочком ткани. После этого включают осевой вакуум для промывания зонда. Данную процедуру повторяют многократно в зависимости от задачи исследования. При засорении зонда «Маммомат» пере водят в режим очистки зонда. После очистки зонда «Маммотом» возвращают в режим забора образцов и продолжают работу. Если в ходе исследования требуется дополнительное введение анестетика или гемостатика, «Маммотом» переводят в режим позицирования, режущий инструмент подают вперёд, к началу апертуры, и через клапан в вакуумной трубке вводят препарат. По окончании исследования в зону биопсии устанавливают маркёр, после чего зонд удаляют из ткани. При проведении ВАБ под ультразвуковым контролем установку «Маммотом» переводят в сонооперационный блок, где находятся ультразвуковой аппарат и операционный стол. Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате «Маммотест-Маммовижн* с установкой «Маммотом» ВАБ проводят на основании дат п.] х клиники ргичт иконографического обследования.

Показании

С дитностигеской целью: о уточнение природы непалышруемого ufi|m.umunmi молочной железы, видм мого под рейтriMinлогическим контрол#м;

74

Ml ищи ДИАМ1ПС1ИКИ .1Л1.1НН ИЛМИИ МПЛМ'ИЮИ Ж1 III II.

уточнение природы микроквльцинатов и локальной тяжистой перестройки структуры; о определение прогностических и тканевых факторов при злокачественных новообразованиях и молочной железе. С 'н-7сС)шт целью - удаление непальпируемых доброкачественных образований молочной железы (фиброеклероз, фиброаденома, участки скопления множественных микршеалъцинвтов до 1,5 см) как альтернатива хирургическому

вмешательству.

Противопоказание к ВАБ с лечебной целью: злокачественный характер образований молочной железы, близкое расположение к коже. На рис. 2-45 приведён алгоритм проведения БАБ под стереорентгенографическим контролем. Обоснование ВАБ по данным клинико-рентгено-сонографического обследования Подготовка к исследованию Рентгеноконтроль за укладкой МЖ

Укладка пациента

Подготовка маммографа Подготовка Маммотома ST Подготовка инструментария

Разметка образования

Обработка операционного поля. Анестезия Рентгеноконтроль за положением зонда

Разрез кожи и введение зонда

Рентгеноконтроль

Забор материала*

Патоморфологическое исследование материала и иммуногистохимическое исследование

Установка клипсы-маркёра Микромак Наложение асептической повязки

Послеоперационный мониторинг С (к•'infiHi)И цши.ю 1.mop мшориам;) и л и т т им нпнтряюгея многократно Рис. 2-45. Ашориш М|)1)мпдпиии нпкуумной ВСПИР1ЦИОННОЙ бирпсии ПОД сгереоренп г чи л р.и/in кским кошрплем.

м»д|,| д и л м н н 1ИН1 1л1.{|1иил11ииМ(1|||)'|111)И A i t n u.i

7 5

и день исследования перед началом работы рентгпшлыГюрант проводит тести рование цифрового рентгеновского маммографе • Мвммотест-Маммовижн». подготавливая аппарат к работе.

Медицинская сестра приводит в рабочее состояние установку «Маммотом ST»! присоединяет одноразовый набор для вакуумного насоси, режущий инструмент и проверяет работоспособность установки, подготавливает перевязочный материал и дополнительный инструментарий; размещает рабочую рукоятку «Маммотома» с зондом на наводящее устройство стола «Маммотест». Врач-рентгенолог с медицинской сестрой укладывают пациентку на стол мам мографа и располагают молочную железу так, чтобы вывести искомое образование в рабочее окно*компрессионной пластины. Врач контролирует правильность укладки по рентгенографическому изображению молочной железы в прямой проекции. При неудовлетворительном положении проводят коррекцию молочной железы и повторный рентгенографический контроль. При удовлетворительной визуализации объекта исследования рентгенолаборант выполняет стереотаксические снимки под углом +15° и -15°, чтобы определить координаты интересующей области. Врач по снимкам проводит разметку образования, координаты которого с компьютера передаются на систему позиционирования аппарата. После этого врач обрабатывает операционное поле раствором йода или этанола. Проводят инфильтрационную анестезию предполагаемого места разреза 2% раствором лидокаина (4-6 мл) или 0,5% раствором прокаина (10-15 мл) с помощью иглы 22 га длиной 90-120 мм. Остроконечным скальпелем делают разрез кожи длиной 3-5 мм и вводят в него зонд с закрытой апертурой. Выполняют контрольные стереотаксические снимки, и если они подтверждают правильность расположения зонда, проводят его окончательную установку в необходимой зоне. Переводят «Маммотом» в режим забора материала одним из возможных способов: ручным пультом, ножной педалью или непосредственно с экрана монитора. В момент перехода в рабочее состояние включается вакуум-насос. Открывают ранее закрытую апертуру, режущая игла полностью выходит из неё в камеру приёма образцов. Затем в открытую апертуру в результате создания зоны отрицательного давления притягивается ткань образования. По команде с пульта управления режущую иглу подают вперёд. При приближении к апертуре с тканью игла начинает быстро вращаться, увеличивая свои режущие свойства. По достижении края апертуры игла в автоматическом режиме возвращается в исходное положение и доставляет в камеру приёма образцов срезанный столбик ткани. Медицинская сестра забирает образец ткани и помещает его в контейнер, который по окончании исследования направляют в патоморфологическую лабораторию для исследования образцов. Забор материала проводят многократно поворотом зонда вокруг своей оси на одно деление по часовой стрелке до полного оборота апертуры зонда (360°), не меняя его положения. После этого зонд выводят из зоны биопсии до уровня кожи и выполняют контрольные стереотаксические снимки. Если процедуру выполняли с диагностической целью, то на этом исследование заканчивают. Если цель исследования - удаление всего образования, зонд возвращают в зону биопсии и повторяют процесс взятия материала до тех пор, пока не будет удалено всё образование ПО ДЕННЫМ КОНТРОЛЬНЫХ персорентгенограмм. На любом этапе забора материала при необходимости возможно введение анестетике или гемостатического препарата чгрп яонд непосредственно в зону

биопсии, ()кончив i.iiiup материала, производят промывшие яины биопсии гемостатиком (5% раствор 1ми Широковой кислоты) и удалит иншуюся кровь.

76

Ml ШЛЫЛИЛШШ uii и 1Л1

МШМЧНПИЖГ

ДМРР проводят установку клипсы -маркёра, чтобы мри последующи* контрольных обслгдомииях можно было находить на мвммограмях область биопсии, Затем зонд удаляют, накладывают асептическую повязку, и врач проводит ручную компрессию молочной железы в течение 10-15 мин. Пациентку переводят в послеоперационную палату для наблюдения в течение 1-2 ч. На область биопсии накладывают пузырь со льдом на 20 мин. На следующий день пациентку вызывают для повторного осмотра и перевязки. Наблюдение проводят в течение 7-10 дней до полного снятия швов. Функции персонала при проведении ВАБ в рентгенооперационной приведены в табл.2-1. Таблица 2-1, Функции персонала при выполнении вакуумной аспирационной биопсии под рентгенологическим контролем Наименование технологической операции Врач-маммолог Рентгенолаборант

Медицинская сестра

+

-

-

+ +

Укладывание пациента

+

-

+

Рентгенологический контроль за укладкой

-

+

-

Решетка образования

+

-

-

Обработка операционного поля, анестезия

+

-

+

Разрез кожи и введение зонда

+

-

+

Риименологичесшй контроль за положением зонда

-

+

-

Забор материала

+

-

+

Реи монологический контроль

-

+

-

Установка клипсы-маркёра

+

-

+

Наложение асептической повязки

-

-

+

Послеоперационный мониторинг

+

-

Анализ данных клинико-рентгеносонографического обследования Подготовка к исследованию: 11одготовка аппарата Подготовка «Маммотома» Мидпновка инструмента

-

+ +

Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультра:шук<шьш контролем ПАП проводят на ультразвуковом аппарате экспертного класса с датчиком частот от 5 до 13 МГц. Показания к ВАБ под контролем УЗИ С диагмостицасой целью: о для уточнения природы непальпируемого узлового образования молочной железы, видимого при УЗИ; Ф дли гистологического исследования и определения тканевых факторов прогноэв новообразований в молочной железе. ( чегебной целью для удаления непальпируемыя доброкачественных образо п.шмй молочной железы (фиброаденомы) до 2 < м как альтернатива хирургич<ч кп МУ liMCIINITCIIUTIiy

.ЩИЛМ

ПН

ПСИ 1Л1

IN II.I

77

Иротипопоказанин к ВЛЬ: > отсутствие визуализации изображения образовании при УЗИ; о участки локального скопления микрокальцинатов, невидимых при УЗИ; о злокачественный характер образовании молочной железы (с лечебной целью). На рис. 2-46 приведён алгоритм проведения ВАБ под ультразвуковым контролем. ИАБ под контролем ультразвука проводят врач и медицинская сестра. Перед началом исследования медицинская сестра приводит в рабочее состояние ультра Обоснование ВАБ по данным клинико-рентгено-сонографи чес кого обследования Подготовка УЗ-аппарата Подготовка к исследованию

Подготовка Маммотома НН Подготовка инструментария

Укладка пациента

Предварительное УЗИ для локализации образования

Обработка операционного поля. Анестезия Разрез кожи и введение зонда под контролем УЗИ Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование материала

Забор материала под контролем УЗИ*

Установка клипсы-маркёра Микромак

Наложение асептической повязки

Послеоперационный мониторинг ципып .и|Г"1|)

1,1 и ;iiii

i

Hii|iMHil м

Рис. 2-46. Лин1|1И1м щюимдпнии ишуумнои in иирлщ < 1.1

Mm

'.пит mi ПОД yjibTpUiyi

м КОКТрО

78

Ml 111Д1.1 ЛИЛИИ 11.1111-11.1ЛЫ1П1НЛНИИМ1)1Ю'|Н()ИЖ| III .11.1

Щукином аппарат и установку -Млммитпм IIH», ii T.IIOIU' готовит инструменты, перевязочный материал и медикаменты для проведения исследования. I [ацивнтку укладывают на операционный стол. Проводят предварительное УЗИ С целью определить локализацию объекта биопсии. 11сред началом манипуляции проводят УЗИ молочной железы; чтобы получить изображение патологического образования на экране монитора, ЦДК кровотока, спектральный анализ кровотока, энергетическую допплерографию, при необходимости создать объёмное изображение, спроектировать картину, проводят :Ш-реконструкцию изображения. Подготовка датчика. На датчик, предварительно обработанный дезинфицирующим раствором, наносят стерильный ультразвуковой гель. После этого датчик помещают в чехол из латекса. С наружной стороны чехол обрабатывают 70% этанолом. При соблюдении условий асептики и антисептики в лежачем положении пациентки на операционном столе обрабатывают операционное поле раствором йода или этанола. Проводят инфильтрационную анестезию предполагаемого места разреза 0,5% раствором прокаина или 2% раствором лидокаина иглой 22 га длинной 90 120 мм. Далее обезболивают ткани вдоль предполагаемого хода зонда до образования. Процесс контролируют на мониторе ультразвукового аппарата и реальном масштабе времени с помощью ультразвукового датчика методом •свободной руки». При расположении образования вблизи поверхности грудной пенки целесообразно дополнительно ввести анестетик между образованием и мышцей для того чтобы несколько отодвинуть его от поверхности грудной стенки и облегчить последующие манипуляции. Остроконечным скальпелем производят разрез кожи длиной 3-5 мм, вводят в него зонд калибра 8 или 11 га (в зависимости от цели исследования) с закрытой апертурой и постепенно продвигают его по направлению к визуализируемому образованию. Положение режущего инструмента постоянно контролируют на мониторе аппарата УЗИ и при необходимости корректируют. Инструмент подводят под нижнюю кромку образования и несколько продвигают конец режущей иглы вперёд за видимую границу образования, чтобы закрытая апертура находилась строго под образованием. Следует помнить, что апертура находится от края иглы на расстоянии 9 мм. Перед началом второго этапа процедуры режущий инструмент из положения дли позиционирования переводят в положение для удаления. Все манипуляции по изменению режимов положения инструмента и ход его работы задают с помощью кнопок управления, расположенных на рукоятке режущего инструмента, и дублируют на специальной ножной трёхкнопочной педали. Забор материала проводят, как и при ВАБ, под рентгенологическим контролем многократно. Врач поворачивает зонд сам маятникообразными движениями на 2 4", всякий раз выполняя забор образца. Каждый этап процедуры проходит под контролем ультразвука. Процедуру прекращают по решению врача после окончательного исчезновения патологического очага. И зоне операции устанавливают маркёр для дальнейшего контроля за ней. Медицинская сестра накладывает асептическую повязку, врач проводит компрессию и течение 10 мин. После этого пациентку переводят в послеоперационную палату, где она находится около 2 ч под наблюдением врача-маммолога. Проводить НАБ непальпируемого образования молочной железы под рентгенологическим и ультразвуковым контролем с диагностической целью рекомендуют в течение 60 мин. с лечебной целью (альтернатива секторальной резекции) — 90 мин («Методические рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи при заболеваниях молочной железы». Министерства здравоохранении и социального развития 1'Ф от 29 12 2006 i N" . i ' г\. приложение 4»),.

/n

HIJ1Ы ДИЛ1М(И:(ИКИ.1Л1.11111 ИЛМИИМШКПМИИЖ!

оснащения рентгено-соноопсрнЦМОННОГО Hi pin. 2-47 приведена одна из возможных схем технологического проекта рентген!) сонооперационного блока, в состав которого входят рентгенооперацион2 ii.iii Л (22 м-'), сонооперационная в (22 м-'), предоперационная Б (6 м ) и послеоперационная или комната временного пребывания больного после исследования 1 I (6 м')- Площадь операционных выбрана по аналогии с малыми операционными (•Пособие по проектированию учреждений здравоохранения к СНиП 2.Q&Q2-89, раздел 111 — Специальные вспомогательные помещения». — М., 1990).

Рис. 2-47. Схема технологического проекта рентгено-сонооперационного блока: 1 — шкаф генератора с рентгенозащитной ширмой, 2 — рентгеномаммографический аппарат «Маммотест/Маммовижн", ?;) стремянка с двумя ступенями, 3 — установка «Маммотом», 4 — стол врача, 5 — стул, 6 — негатоскоп, 7 — монитор, 8 — компьютер, 9 — столик инструментальный, 10 — облучатель бактерицидный, 11 — сигнал «Не входить!», 12 — шкаф медицинский, 13 —умывальник керамический, 14 — кушетка, 15 — шкаф, 16 — ультразвуковой аппарат, 17 — стол операционный.

В табл. 2-2 приведён примерный перечень оборудования и медицинской i инструментария для оснащения рентгено-сонооперационного блока. Таблица 2-2. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащении рентгено-сонооперационного блока Наименование предметов оборудования

Минимально необходимое количество

РЕНТГЕНООП ЕРАЦИ ОН Н АЯ Цифровой маммограф со стереотаксической приставкой Набор инструментов и приборов: Система автоматическая для биопсии (пистолет)

1

Устройство для вакуумной биопсии «Маммотом» с набором инструментов*

1

Набор дни дуншфлфии (расход на год)

150

БИ

400

ниш urn 1|>.1< «ВД ми ГОД) • чип inn -MiiMMiiniM* одни

Ill)

Ml |1|Д|(| ДИАМИН.ШИ1 1ЛМШН1ЛМИИ МШШЧМОИ Ж(

Окончание !йбл. 2-2 Н и к и т LINI

,ii - in in,i

1||)('ДШ)П11.К! CIUMI.I

50 1200

Сюлик интруметальный

1

Лпмпа бактерицидная

1

Биксы и биксодержатель

2

Кондиционер автоматный

1

Ашечка (медикаментозные препараты для проведения хирургических вмешательств]

1

Р§нтпвнозащитная дверь

1

Сними -Не нходить!»

1

11ИДОП1-РАЦИОННАЯ vni,

iii.щи. хирургический

1

1)|М1ЧУП1И!(!ЛЬ

Mi'iH'iii, (медицинский шкаф, вешалка, стул] I nlliltHll РАЦИОННЫЙ БЛОК Vni.i|i;i туковой аппарат с датчиком 5-13 МГц

Операционный стол

:

Hiflop инсфументов: И1лы биопсийные (расход на год)

700

Hi мы иокалиэационные (расход на год)

30

БикСЫ и биксодержатель

1

С голик инструментальный

1

Кондиционер автономный

1

Лшечка (медикаментные препараты для проведения хирургических вмешательств)

1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ Мебель (кушетка, медицинский шкаф, стул, вешалка)

Преимущества вакуумной аспирационной биопсии с помощью установки «Маммотом» Прпдаущество вакуумной биопсии заключается в возможности получения целостных образцов ткани, по массе в 8 раз превосходящих образцы при обычной пункциоННОЙ биопсии, с помощью «пружинных пистолетов», что существенно ПО1ЫПШГГ ТОЧНОСТЬ диагностики и, таким образом, позволяет решить проблему ДИАГНОСТИКИ непмьпируемыз образований молочной железы. При однократном введении иглы благодаря вращению апертуры можно получим, множественные образцы мри налой триматичностн процедуры, удаляя кровь при помощи вакуума. Возможность •мдснин иглы поступательными дни

MI юлы лил1 мимики ;|лын|| нлнии мшючнои MI in иы

81

кгниими предотвращает риск ранения грудной кш-тки п облегчает проведение биопсии молочной железы небольшого размера. Устройство «Маммотом» позволяет вводить локализационный маркёр на место биопсии, что даёт возможность наблюдать за местом вмешательства в послеоперационный период. Опыт работы на установке «Маммотом» показывает, что возможно удаление всех иемальпируемых новообразований размером до 2 см, видимых на маммограмме и сонограмме. Преимущество вакуумной биопсии доброкачественных образований молочной железы (по сравнению с секторальной резекцией) — про •едение процедуры* амбулаторных условиях, практическое исключение послеоперационных рубцов, что важно при множественных образованиях типа фиброаденом у молодых нерожавших женщин, малая травматичность, местная анепешя. короткий послеоперационный период. Метод ВАБ позволяет на долечебном этапе получать достаточное количество материала для цитологического исследования, цель которого — определить при роду новообразований, а также для гистологического, иммуногистохимического исследований, определения тканевых факторов прогноза, рецепторов гормонов и ( целью выбрать оптимальный способ лечения. Таким образом, ВАБ — новый этап в развитии диагностических технологий, позволяющий на более высоком уровне диагностировать заболевания молочной железы в самой ранней стадии и улучшить тактику лечения с учётом полученных тканевых факторов прогноза. Порядок организации деятельности рентгено-сонооперационного Г» л ока 1'ентгено-сонооперационный блок создают в многопрофильных больницах, онкологических и других специализированных учреждениях, располагающих необходимыми средствами для адекватного лечения опухолевых заболеваний. Этот блок может входить в состав отдела (отделения) лучевой диагностики, в котором имеются кабинеты рентгеномаммографии и сонографии. Рентгено-сонооперационные блоки создают для того, чтобы получить возможность осуществлять интервенционную радиологию заболеваний молочной железы с диагностической или лечебной целью. Основные задачи рентгено-сонооперационного блока: " хирургические вмешательства под контролем рентгеновского и ультразвукового исследования с целью получить материал для достоверной морфологической, цитологической и гистологической дооперационной дифференциал ьпой диагностики заболеваний молочной железы; о удаление доброкачественных непальпируемых образований (до 1,5-2 см и диаметре). Состав помещений в рентгено-сонооперационном блоке: • рентгенооперационная; о- сонооперационная; • предоперационная; • послеоперационная. И рентгенооперационной проводят: о дуктографию диагностическую и лечебную: о дуктографию с двойным контрастированием протоков; А аспираЦИОННую биопсию пальпируемого ПЙрМ юн,шин под контролем рентге нографнп, аспирационную биопсию непальпируемогп иЛрнюниния системой пистолет игла мод рентгтностереотаксиче< >>пм контролем; ИЛЬ i ш iinfii. н н м п п е м у г п ш о н к и "

н?

MI шли дил| щи !ики :mi.nin илмии MI точной Ж1 щ .11.1

• пнуфиткиигнут маркироику немальпируемого обра 1ОВ1КИЯ иод ре мпсте реотяксичп мни контролем; о рентгенографию удалённого сектора молочной железы; •о забор материала из отделяемого из соска при выделениях. И сонооперационном блоке проводят: • аспирационную биопсию аксиллярных лимфатических узлов; <> аспирационную биопсию новообразований молочной железы; • дигностическую биопсию и(или) БАБ непальпируемых образований молочной железы с использованием установки «Маммотом». Рентгено-сонооперационный блок оснащают в соответствии с примерным перечнем оборудования и инструментария.

Глава 3 Лабораторные методы исследования молочной железы 3,1. Общеклинические методы анализа Причинами различной патологии молочной железы могут служить нарушения гормонального баланса систем «гипофизнадпочечники», «гипофиз-щитовидная железа» или синтеза половых гормонов, поэтому исследование патологий молочных желёз необходимо сопровождать гормональными исследованиями, а при обнаружении отклонений в концентрации тех или иных гормонов необходима консультация эндокринолога. Методы исследования содержания гормонов и их метаболитов основаны на иммунологических способах — радиоиммунологическом (РИА), иммуноферментном (ИФА) или иммунофлюоресцентных вариантах детекции комплексов «антиген-антитело», ГДЕ в качестве антигенов выступают гормоны или их метаболиты. Кроме того, в последнее время стал получать распространение иммунохроматомасс-спектрометрический метод, который считали референтным для исследования ряда гормонов. Преимущества этого метода заключаются в его высокой специфичности и точности, однако до настоящего времени он остаётся дорогим, поэтому предпочтение отдают ИФА и РИА. Значения концентраций гормонов, полученные различными методами, могут различаться, кроме того, они могут зависеть от конкретных наборов фирм-производителей.

НОРМЫ СОДЕРЖАНИЯ НЕКОТОРЫХ ГОРМОНОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ, СВЯЗАННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 17-кетостероиды в моче У женщин источник практически всех 17-кетостероидов, экскретирующихся с мочой, — кора надпочечников, у мужчин около 1/3 общего количества этих гормонов вырабатывают половые железы. Небольшое количество 17-кетостероидов (до 10%) — конечный продукт метаболизма глококортикоидов, Основной андроген надпочечников в плазме кропи дгги/фоэпиандростерон, действующий в основном как прогорМОП. Не периферии он преобразуется в тестостерон, эстрогены, ишюстендион и андростендиол. Р#ферентные значения умяты ITIWI. 3-Х.

Метод определения

ионообменная хроматография.

84

плмн'лннтп MI ГОДЫ И Ш И доилмин мшючмии Ж1 ш .II.I

Таблицп 3-1. ('ифщнпмние .шчоиии 1/-кеюаероидои в моче П.. ||..и |.

.HI

Пол

Концентрация 17-кетостероидов, мг/сут

1 !)

<2

зв

<3

9-12

1-6

14-16

Взрослые

М

3-13

Ж

2-8

м

10-25

ж

7-20

17-ОН-лрогестерон (17-гидроксипрогестерон) 17-ОН-прогестерон (17-гидроксипрогестерон) — стероид, продуцируемый надпочечниками, половыми железами и плацентой, продукт метаболических превращений прогестерона и 17-гидроксипрегненолона. Для секреции 17-ОНирппттерона характерны АКТГ-зависимые суточные колебания (как и для кортизола, максимальные значения выявляют утром, минимальные — ночью). I 'еферентные значения указаны в табл. 3-2. Метод исследования — РИА. Тлблица 3-2. Референтные значения активности 17-ОН-прогестерона Группа пациентов м

Референтные значения, моль/л

рождённые Ь НО и день II 60-й день (мальчики) 31 60-й день (девочки)

<7,58 2,42-15,15 1,52-6,97

Дети 3-14 лет

0,21-5,15

Здоровые мужчины

1,52-6,36

Женщины от 14 пет фолликулярная фаза

1,24-8,24

лютеиновая фаза

0,99-11,51

оиуляция

0,91-4,24

Кщщииы н период беременности t гримеггр (5-12 нед)

3,55-17,03

II гриместр (13-28 нед)

3,55-20,00

111 ||>им(№тр (29-36 нед)

3,75-33,33

lliii;iMi!H(iiUiv;iii М::, 1 AMI

0,39-1,55 <9,7

HAi.ni'Mni'HMi MI т д м и м 1||димлничмп1|п'|||пиж1ПМ1.1

8Я

Лютвиниэирующий гормон Го[)моп стимулирует ннтерстициалышс клетки, один из гонадотропнш гормонов, вырабатываемых передней долей гипофиза. Концентрация лютеинизирующего гормоне для здоровых людой указан! • табл. 3*3. Метод исследования -

РИА.

Таблица 3-3. Референтные значения лютеинизирующего гормона Группа пациентов

Концентрация, мЕД/мл

Мальчики от 12 мес до 10 лет

0,04-3,6

старше 10 лет

1,14-8,75

Деэочки 0,03-3,9

от 12 мес до 10 лет старше 10 лет

Фолликуллярная фаза

2,39-6,6

Овуляторная фаза

9,06-74,24

Лютеиновая фаза

0,9-9,33

Постменопауза

10,39-64,57

Прогестерон Прогестерон — промежуточный продукт биосинтеза стероидных гормонов. У небеременных женщин он синтезируется яичниками и корой надпочечников. Большая часть гормона находится в связанном с белками состоянии. Биологическая роль прогестерона — подготовка стимулированного эстрогенами эндометрия к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Синтез гормона возрастает при воздействии на ткани-мишени лютеинизирующего гормона и хориогонадотропина. С 8-Й недели беременности прогестерон начинает синтезироваться плацентой, и его основной функцией становится снижение сократительной способности матки к сохранению беременности. Определить концентрацию прогестерона можно двумя методами — РИА и ИФА. Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-4 и 3-5. Таблица 3-4. Референтные значения прогестерона при радиоиммунологическом анализе Группа пациентов

0,4-3,1

Взрослые мужчины Взрослые женщины

Концентрация, нмоль/л

После пубертатного периода до менопаузы

Беременные

HIM IMI iiuiuy.in

Фолликулярная фаза

0,5-2,2

Овуляторная фаза (середина цикла)

0,5-9,4

Лютеинован фаза

6,4-79,5

1 триместр

32,6-139,9

II триместр

62,0-262,4

III триместр

206,7-726,2 <0,64

8В

,! и ш и донлиим молочной жгпмм

ИЛМИ'ЛИ)!'

а-шния п|юк!стерона при иммуноформиишпм ЯНШИН

ГпОпицп 3-D. 1'(ч|н1

Группа пациентов

Концентрация, нмоль/л <5,3

ВЗРОСЛЫ! n v + 'iiiiii.i И 1(1111 111,11! «ОНЩИНЫ

После пубертатного периода до менопаузы

Беременные

Фолликулярная фаза

<6

Овуляторная фаза (середина цикла)

<50

Лютей новая фаза

<65

1 триместр

8,8-380

II триместр

18-340

III триместр

87-940 <4,4

Постменопауэа

Пролактин Вырабатывается в передней доле гипофиза, небольшое количество синтезируется периферическими тканями. При беременности вырабатывается также в эндометрии. Во время беременности пролактин поддерживает существование жёлтого ICJI,I и выработку прогестерона, стимулирует рост и развитие молочных желёз, образование молока. Суточная секреция пролактина имеет пульсирующий характер. [{ лютеиновой фазе женского цикла концентрация пролактина выше, чем в фп/ишкулярной. С 8-й недели беременности содержание пролактина повышается, достигая пика к 20-25-й неделе, затем снижается непосредственно перед родамин пиши, увеличивается в период лактации. Определить концентрацию пролактина можно методами РИА и ИФА. Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-6 и 3-7. Тнблица 3-6. Референтные значения пролактина при радиоиммунологическом анализе

Пол

Концентрация, мкг/л

Ношфождённые 1-7 сут

-

30-495

Дети 1 год

М

<10

Ж

3,6-12

м

<б,1

ж

2,6-18

м

2,8-11

ж

3,2-20

м

3-14,7

ж

3,8-23,2

ж

95-473

Группа пациентов

2 3 года

•1 !) iii'i

II l|l()i;JII,li;

Ыфименность, III триместр

плин'лшты! MI 1ид|,п1и ИЩМИАНИЯМОИП'ШПИ*'

В7

1»Пмица 3-7. Шф(р|нтныв 8нач#ния пролактина при иммунпфирк/ичшшм лини ИГруппа пациентов ипмн|и)ждённыв 1-7 пут Дии 1 ГОД

8 3 1 ода

4 5 лет

Бз рослые Ьиременные, III триместр

Пол

Концентрация, мЕД/л

-

8-2620

м

8-800

Ж

6-825

м ж м ж м ж ж

63-365 28-470 22-465 44-360 57-357 83-586 1100-7400

Тестостерон Стероидный андрогенный гормон, обусловливающий развитие вторичных половых признаков, половое созревание и нормальную половую функцию. У женщин тестостерон образуется в процессе периферической трансформации, а также при синтезе в клетках внутренней оболочки фолликула яичников и сетчатого слоя коры надпочечников, участвует в механизме регрессии фолликула в яичниках и в регуляции активности гонадотропных гормонов гипофиза; у мужчин — обеспечивает формирование половой системы по мужскому типу, развитие мужских вторичных половых признаков в пубертатном периоде, активирует половое влечение, сперматогенез и потенцию, отвечает за психофизиологические особенности полового поведения. Определить концентрацию тестостерона можно двумя методами — РИА и ИФА. Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-8 и 3-9. Таблица 3-8. Референтные значения тестостерона Группа пациентов Новорождённые

Дети 1 год

2-3 года

4-5 лет

Взрослые

радиоиммунологическом анализе

Пол

Концентрация, нмоль/л

М

2,6-13,9

Ж

0,69-2,22

м

0,07-0,8

ж м ж м

3,64-27,76

ж

0,35-1,39

м

0,52-38,17

0,07-0,35 0,17-9,72 0,17-1,04

ж В в р в м в н н ы

*

ж

3-4 Пиит, чом и норме

МЛМ1ГЛН1ГИ1.11 Ml 1ПЛ1.1И1.1,1|1Л(ЖЛНИНМШ111'1МПИ*Ц||,||,|

Таблице 3-0. Иш(](»(11

,м' шлчонии шстаерона при иммунифсрмипитм им • Концентрация тестостерона, нмоль/л

г | • v* •• •-• п а ц и е н т о в Ноаирождоннын доночки от 1 до 12 мес

0,03-0,17

Девочки старше 10 лет

0,07-0,69

Репродуктивный период (пременопаузз, овуляция)

0,31-3,78 Концентрация увеличена в 3-4 раза по сравнению с концентрацией у небеременных

Беременность

При использовании оральных контрацептивов

0,45-2,88

Постменопэуэа

0,42-4,51

Мужчины 11-12 лет

0,52-9,72

12-13 лет

3,64-18,91

13-14 лет

9,19-27,76

14-50 лет

5,76-30,43

Ciapiue 50 лет

5,41-19,54

Дигидротестостерон Под влиянием фермента 5-альфа-редуктазы в клетках-мишенях свободный тестостерон превращается в более мощный андроген — дигидротестостерон. Метод исследования — РИА (табл, 3-10). Таблица 3-10. Референтные значения дигидротестостерона при радиоиммунологическом анализе Возраст Новорождённые

Дети 1 год

2 года

3 года

4 года

5 лет

Взрослые

Пол

Концентрация, нмоль/л

М

0,17-2,06

Ж

0,07-0,52

м ж

<0,1

м

0,1-0,58

ж

0,17-0,41

м ж

0,27-1,014

м ж м ж м

0,76-1,79

ж

0,14-0.76

<0,1

0,24-0,65

0,14-0,45 0,83-2,24 0,10-0,62 1,03-2,92

МЛ1,ПГЛШГ

89

Ml

Свободный тестостерон Свободная форма тестостерона активная форм! тестостерона, оказывающая влияние mi органы-мишени, имеющие белковые рецепторы к андрогенам (половые органы, печень, мышцы, волосяные фолликулы). Метод исследования ИФА (табл. 3-11). Таблица 3-11. Референтные значения свободного тестостерона при иммуноферментном анализн Возраст Цюслые щ

Пол

Концентрация, нмоль/л

М

2,29-14,5

Ж

0,02-0,17

Фолликулостимулирующнй гормон Передняя доля гипофиза вырабатывает гормон, который регулирует деятельность половых желёз (один из гонадотропных гормонов). Метод исследования — ИФА (табл. 3-12). Таблица 3-12. Референтные значения фолликулостимулирующего гормона при иммуноферментном анализе Концентрация, мЕД/мл

Группа пациентов

1,37-13,58

взрослые мужчины Взрослые женщины

После пубертатного периода до менопаузы

Фолликуллярная фаза

2,45-9,47

Овуляторная фаза

2,67-15,67

Лютеиновэя фаза

1,01-6,4

Постменопауза

19,3-100,6

Эстрадиол Эстрадиол неконъюгированный — производное холестерола, непосредственные предшественники его — тестостерон и андростендион. 98% эстрадиола циркулирует в связанном с белком состоянии. Определить концентрацию тестостерона можно методами РИА и ИФА. Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-13 и 3-14. Таблица 3-13. Референтные значения эстрадиола при радиоиммунологическом анализе Возраст Новорождённые 30-60 сут

Дети 6-10 мес 1 год

2 года

Пол

Концентрация, пмоль/л

М

37-117

Ж

18-184

м, ж

<55

м

11-55

ж

18-37

м ж

11-37 16-422

M I П1Л1.1И1;|;||!Д1тл11ИИМ1>11П'1Н<)ИЖ1Л1

'Ill

i.toit 3 13 'А ГВД1

М

IB М

Ж

18-661

М

11-147

Ж

92-1266

м

55-165

ж

92-1505

Взрослые

м

37-184

Ранняя фолликулярная фаза

ж

73-551

Поздняя фолликулярная фаза

ж

147-1285

Середина цикла

ж

551-2753

Лютеиновая фаза

ж

110-1652

Постменопауза

ж

<73

4 года

5 лет

Таблица 3-14. Референтные значения эстрадиола при иммуноферментном анализе Пол

Концентрация, пмоль/л

м, ж

<130

Фолликулярная фаза

ж

26-650

Середина цикла

ж

180-1420

Нкининоеая фаза

ж

110-900

Пппминопауза

ж

7-170

Группа пациентов Леш младше 10 лет Ицюслые

Свободный эстриол Свободный эстриол — это стероидный гормон, синтезируемый в плаценте. Основой для формирования гормона служат биохимические компоненты печени плода. Свободный эстриол участвует в процессе дифференцировки протоков молочных желёз. Метод исследования — ИФА (табл. 3-15), Таблица 3-15. Референтные значения свободного эстриола при иммуноферментном анализе Срок беременности, нед

Содержание свободного эстриола, нмоль/л

6-7

0,6-2,5

8-9

0,8-3,5

10-12

2,3-8,5

13-14

5,7-15

is к;

5,4-21

'Aini'Mlill Ml '::ДЫИП ШДМИЛНИИ МПМО'НЮИ Ж1 I Нопч. 17-18 19-20

7,5 28

21-22

12-41

23-24

8,2-51

25-26

20-60

27-28

21-63,5

29-30 31-32

19,5-70

33-34

23-81

35-36

25-101

37-38

30-112

39-40

35-111

2 ОН- и 16-ОН-метаболиты зстрадиола в моче Показано, что соотношение этих метаболитов в моче отражает метаболизм эстрогенов в тканях и может иметь отношение к риску развития ряда патологий молочной железы, включая рак. Исследовать 2-ОН- и 16-ОН-метаболиты эстрадиола в моче целесообразно при лечении доброкачественных заболеваний молочной железы препаратами, влияющими на обмен эстрогенов. Референтные значении указаны в табл. 3-16. Метод определения — ИФА. Таблица 3-16. Референтные значения метаболитов эстрадиола в моче Предменопауза

Постменопауза

2-ОН-эстрадиол

з-юо

1-30

16-ОН-эс ("радиол

2-40

0,6-10

0,5-10

0,5-10

Показатель

Отношение 2-ОН/16-ОН

3.2. Молекулярные маркёры рака молочной железы Впервые возможность обнаружить неопластические клетки в клинических образцах с использованием методов молекулярной генетики была продемонстрирована в 1991 г. Была показана возможность идентификации клеток с мутацией гена р53 в образцах мочи у пациенток, имеющих идентичную мутацию в ткани первичной опухоли мочевого пузыря. Позже ЮЗМОЖНОСТЬ использовать эти методы для диагностики онкологических заболеваний была продемонстрирована в многочисленных исследованиях. Основанием для внедрения молекуларно генетических методов в Онкологию служит п'мргмсшмн концепция питогенеш июкичественных новообраэонний,

илвигямл'

M I )11Д||) ш;Ш/|ПИЛ11ИИ М(Ш1ПШШ Ж( Hi 1Ы

при |!.iur молочной железы выделяет ряд последомтгльнЫЯ < гидий, раз ПИЧ1ЮЩИХСЯ СШОЙ1 I Mil м и ЭПИТСЛИалЬНЫЯ K/ierl'()K про'ГОКОИ и ни ii ni.iicmi МОЛОЧНОЙ 1

жел! 1ы. 11ринято считать, что эти различия затрагивают фундаментальш.н сиойсти клеток: контроль пролиферации, апоптоз, дифференцировку. Стадийность процессе! канцерогенеза можно представить в виде следующего ряди возникновение свойств бессмертности —> гиперплазия I, II, III степени -> возникновение собственно злокачественной опухоли (неоплазия, которую можно разбить ни стадии: карцинома in situ, инвазивная карцинома, метастатическая карцинома). Реализация каждой стадии требует определённых молекулярных изменений. Предполагают, что весь процесс требует от трёх до семи независимых случайных событий, связанных с генетическими или эпигенетическими изменениями в функционировании ряда ключевых белков — регуляторов внутриклеточных процессов (пролиферация и апоптоз). Дли модели спонтанного рака молочной железы у мышей исследованы молекулярные механизмы, сопровождающие развитие каждой из стадий. Возникновение свойств неограниченной пролиферации сопровождается увеличением экспрессии eye Bl, eye Bl-cdc2 и снижением р21 cip; гиперплазия I — повышением активности eye D2-cdk4, p27/cdk2 и уменьшением ER/PR и р16 INK4a; гиперплазия II — увеличением eye D2-cdk4; гиперплазия III — появлением мутаций генов р53, циклина D2, cdk, р34 и увеличением экспрессии теломеразы, НОХ, CD44v8, E6-AP; появление собственно злокачественного фенотипа сопровождается увеличением экспрессии cdc2, cdk2, cdk4, eye Dl-cdk4, eye E, C/EBP-B, eIF2 alfa, p96. Обнаруженные изменения экспрессии в регуляторах различных внутриклеточНШ процессов при развитии спонтанных опухолей у мышей с высокой степенью Ироятности могут соответствовать молекулярным процессам, сопровождающим канцерогенез у человека. Основанием для таких выводов могут служить следующие сравнения (табл. 3-17). Таблица 3-17. Сравнение предопухолевых процессов у человека и животных Процесс/маркёр

Протоковая гиперплазия, мышь

Протоковаягиперплазия, человек

Обрмошние опухоли

Да

Высокая вероятность

CR/PR

Позитивные

Позитивные

Хромосомная стабильность

Анеуплоидные

Анеуплоидные

Бессмертный фенотип

Да

Преимущественно да

Теломераза

Повышенная активность

Повышенная активность

Цикпин Д

Повышенная активность

Повышенная активность

Р27/Юр1

Повышенная активность

Неизвестно

1,|ким образом, можно констатировать, что развитие опухоли сопровождается Э1КОНОмернШ) изменением комплекса молекулярных свойств клеток молочной жннмы. Эти изменения могут служить источником диагностической и прогности•щ кой информации. И основе наблюдений могут лежать различные молекулярные процессы, кратко суммированные и табл. .4-18.

IIAI.MI'AIIII'IIMt Ml lOJIhl HH(l(ir/liin«nn»Tvi Таблица 3-1 В. Молекулярные м и х а н т ш И МИШИНИ при канцарпгвм я Молекулярные мишени/маркёры

Вид I типически» пш1|шждения

Хромосомные трашюкации Точковые мутации Делеции Альтернативный слайсинг Амплификация Генетическая нестабильность

1(11,22), 1(14,18) р53, ras, ЕВ. raf В BRCA1. BRCA2, р16 Muc I, integrin, erbB-2, c-myc Ras, N-myc микросаттелиты

1ипермегилирование

Эпигенетические изменения

р16, GSTP1, АРС, c-myc, I4-3-3O

Вирусная трансформация

MMTV, HPV, HHV-8

1канеспецифические маркёры мРНК

Эпигенетические изменения

Мис-18, ароматаза, eye DI

Онухолеспецифические маркеры

—

СА 15-3, КЕА, СА 72-4, ТПА

Очевидно, что различный характер изменений требует использования специализированных методов анализа. Для определения генетических повреждений структуры гена используют методы прямого сиквенса, то есть определения последовательности нуклеотидов в ДНК, а также методы, основанные на изменении «информации ДНК и зависящие от изменения её последовательности — SSCP или гетеродуплекса. Используют также различные варианты полимеразной цепной реакции (ПЦР), так называемые сайтспецифические ПЦР. В табл. 3-19 суммированы основные различия методов анализа ДНК. Таблица 3-19. Сравнение методов анализа изменений структуры ДНК Метод

Отличительные особенности

Чувствительность

ПЦР

10 1 8

Обнаружение только локальных перестроек, высокая специфичность

Гибридизация

10 1 2 -10 1 4

Относительно низкая чувствительность

SSCP, гетеродуплексный анализ

1% мутантных молекул

•

Сиквенс

Неизвестно

Обнаружение любого типа нарушений (кроме изменения количества хромосом), низкая чувствительность

Гибридизация с флюоресцентными зондами — FISH

Наличие неповреждённых клеток

Только крупные перестройки, наглядность

Для измерения времени жизни или процессинга мРНК существуют более сложные методы. Среди них необходимо отметить метод количественного ПЦР, позволяющий определять концентрацию мРНК. Иммуногистохимические методы, которые определяют степень экспрессии белка, — важная составляющая компонента в методах, изучающих функционирование генов. Они позволяют определять наличие мутаций генов, когда удаётся получить антитела, специфичные только к мутинтпой форме белка. Эту методику широко используют для исследования р Й и других онкобелков. Необходимо упомянуть также наиболее интенсивно развивающуюся технологию, так отзываемую технологию биочипов (uiicroarray). Это технология миниатюризации основных молекулярно-биологичоских методой, позволяющая одшшргмшнп исследовать большое количество показателей, например количества белков 1) пиринг методом иммуноблотинга, количеств! различных мI*11К

MI тлииилидпнлииимшки

i i

или мупцнй i пгн гря генов с помощью набора специфически л плигпнуклеотидных яондо! при пом модном образце одновременно опрвдаляют до нескольких тысяч ПОКЯЭЙТРЛРЙ Именно такой подход позволяет подойти к прИНЦКЯИВЛЬНО новым методвМ ДИйГНОСТИКИ, когда исследование одновременно большого количества покаявтелей позволяет говорить об «образе? исследуемого объекта. На принципе анализа профиля экспрессии мРНК созданы чипы, позволяющие идентифицировать гистологическую принадлежность опухоли, определять её метастатический потенциал, строить прогностические модели и т.д. Исследована частота изменений различных молекулярных признаков при раке молочной железы человека. Эти изменения можно систематизировать по типу контролируемых клеточных процессов. В табл. 3-20-3-23 указана частота, с которой возникают молекулярные признаки, сгруппированные по цитофизиолотческому признаку. Таблица 3-20. Молекулярные признаки рака молочной железы. Изменения рецепторов пролиферации и дифференцировки

Ген

Частота, %

Характер изменения

EGFR

Гиперэкспрессия

20-40

HER-2/neu

Гиперэкспрессин

20-40

FGF1

Гиперэкспрессия

20-30

ER

Гилерметилирование

50

PR

Гиперметилирование

40

Таблица 3 - 2 1 . Молекулярные признаки рака молочной железы. Регуляторы клеточного цикла

Ген

Частота, %

Характер изменения

Ha-ras

Мутации

5-10

c-src

Гиперэкспрессия

50-70

14-3-За

Гиперметилирование

90

рНВ1

Инактивация

20

Циклин Д

Гиперэкспрессия

35-45

c-myc

Амплификация

5-20

Таблица 3-22. Молекулярные маркёры рака молочной железы. Регуляторы апоптоза

Ген

Характер изменения

Частота,

Р53

Мутации

30-40

bcl-2

Гиперэкспрессия

30-45

Таблица 3-23. Молекулярные признаки рака молочной железы. Молекулы адгезии и протеазы

Ген

Характер изменения

E-кадгерин Катепсин-D

Частота, %

Снижение экспрессии

60-70

Гиперэкспрессии

20-24

Гиперэкспрюш

20-80

•

ММРя

MMhiirmui

и t.iiuu иыости от MexiHHiMQB наблюдаемых и имигнии и< польяуют I пецифиш < кие методы обнаружения. Если нарушения * w 1вны и> структурой ДНК. то при мгнии)т методы I иИ* анализа, SSCP млн гетеродуплек( ов, гибуидизации, FISH или методы прямого сиквенса. Вели нарушения связаны с изменением экспрессии м1'ЧК, то используют методы количественного ПЦР или гибридизации. Изменение уровня продукции специфических белков, получивших название онкомаркёров, определяют на основании мимо- или ооликлональных антител, РИА, ИФА или иммунофлюоресценции. Использование молекулярных маркёров при новообразованиях молочной железы позволяет проводить: о диагностику; <• оценку степени распространённости; •о- мониторинг процесса лечения; <> прогноз; -о оценку лекарственной устойчивости.

ДИАГНОСТИКА Для диагностических целей можно использовать как плазму (или сыворотку крови), так и патологическую ткань молочной железы. В качестве мишеней наиболее целесообразно исследовать мутации гена р53, гиперметилирование промоторов генов р16 и 14-3-За. Уровень экспрессии мРНК маммоглобина также может быть информативным. Следует подчеркнуть, что в настоящее время набор исследуемых молекулирнмгепетических маркёров для диагностики как рака молочной железы, так и злокачественных заболеваний других локализаций, находится в стадии интенсивного изучения и нет устоявшейся точки зрения, какие показатели наиболее информативны. Именно поэтому приведённый выше список маркёров может служить только ориентиром, а дальнейшие исследования позволят его уточнить. Клиническое использование молекулярно-генетических тестов зависит от чувствительности, специфичности, доступности (удобности и стоимости) и применимости результатов для пациента. Чувствительность — количество правильно идентифицированных пациептпи среди больных раком. Для методов молекулярной генетики это означает количество опухолевых клеток, в которых найдены изменения, и способность теста обнаружить патологические клетки в клиническом образце. Известно, что генетические изменения закономерно встречаются в опухолевых клетках, но нет харлк терных признаков, свойственных всем клеткам при том или ином типе опухоли Например, мутации р53 встречаются в 20-70% случаев рака молочной железы, поэтому молекулярно-генетические методы будут ограничены этими показате лями. Использование двух маркёров, основанных на точечных мутациях в диух генах (например, k-ras и р53), позволяет повысить чувствительность до 60%. Для некоторых форм рака использование маркёров микросателлитной нестабильности позволяет повысить специфичность до 95% (по сравнению с цитологическим методом, дающим 50%), например, при раке мочевого пузыря.

Специфичность молекулярно-генетических признаков Поскольку мутации — характерная черта злокачественных клеток, ожидают, что молекулярно-генетические методы будут иметь высокую специфичность. С другой стороны, поскольку процесс злокачественной трансформации мпогп стадийный и длительный, можно ожидать, ЧТО Те или иные мутации вероятны и при предопухолевых процессах, например при гиперплазия* и дисшшэиях, что и покаэышт ряд исследований. Дополнительные m следования должны прояснить реальные оценки для специфичности конкретных показателей.

/{нпгиоотим нлглплстпянной предрасположенности к раку молочной железы н п.п ronuiff время доказано, что наличие определенны* генетических нарианкш (,н||ц/1п1) ряда WHOB повышает риск развития рака молочной железы. И i.iiiii ) 2'\ пршедён список генов, мутации которых повышают риск развития plKi МОЛОЧНОЙ йелвэы, и ряда генов, изучение которых продолжается. Таблица 3-24. Гены и гены-кандидаты, связанные с раком молочной железы Ген

Связь с наследственными вариантами

Функция

BRCA1

Связан с наследственной формой

Контроль пролиферации при повреждении ДНК

BRCA2

Связан с наследственной формой

Контроль пролиферации при повреждении ДНК

СИЕК2

Кандидат

Контроль двунитевых разрывов ДНК

р53

Связан с наследственной формой

Контроль пролиферации при повреждении ДНК

ATM

Связан с наследственной формой

Контроль пролиферации при повреждении ДНК

PTEN

Кандидат

Негативный контроль сигнала пролиферации

СУРГА1. CYP2D6

Кандидаты

Метаболизм эстрогенов

GSTPI, GSTMl.GSTTt

Кандидаты

Метаболизм канцерогенов

Наличие мутаций генов BRCA1 или BRCA2 значительно увеличивает вероятность рака молочной железы. В случае мутации гена BRCA1 её оценивают в 80% (вероятность развития рака до достижения 70 лет). Интересно, что мутации гена ИКСА1 относительно редко встречаются в спорадических типах рака молочной железы. Можно предположить две причины такого явления. Первая заключается в том. что механизмы возникновения спорадического и наследственного рака различаются, вторая в том, что мутации при спорадическом раке носят другой характер и не определяются методами, используемыми для наследственного рака. Этот вопрос активно исследуют в настоящее время ещё и потому, что подобную ситуацию наблюдают и при других наследственных формах рака (опухоль Вильмса, наследственный колоректальный рак). В обоих случаях мутации маркерных генов, снойственных наследственным вариантам, отсутствуют в спорадических формах рака. Следует подчеркнуть, что наследственная и спорадическая формы рака молочной железы различаются клиническим течением. Наследственная форма рака имеет более благоприятный прогноз, В настоящее время для выявления наследственной предрасположенности к разпитию рака молочной железы принято исследовать аллельные варианты (SNP от английского sigle nucleotide polymorphism) для генов BRCA1 и BRCA2. ПОКАЗАНИЯ К генетическому исследованию; о множественные первичные опухоли в одном органе; Ф множественные первичные опухоли в различных органах; ф билатеральные первичные опухоли в парных органах; • мультифокальность внутри одного органа; «• появление опухоли в раннем возрасте; <> один и более близких родственников с тем же типом опухоли; 5 два родственника и более с опухолями ОДНОЙ локализации;

MI

ищи ii

•>; дни родственника и более ( опухолью, итмиенщсЙ! >• к гемейному ршку; о дна родственника и б о л н с р е д к и м и i|>ii|iM.i. in ptKi; • три родственника пли более » двух поколениях с опухолями одной локалиа*" ции. Выявить наличие неблагоприятных вллельных вариантов генов можно, например, с помощью наборов производства фирмы ООО «ДНК диагностика* (Россия), предназначенных для того, чтобы определять полиморфизм одиночных нуклео1идов геному человека, используя метод аллель-специфичной ПЦР и регистрируя накопление ДНК в ходе реакции. В настоящее время принято несколько вариантов профилактического лечения I случаях, когда обнаружен неблагоприятный аллель.

Методы лечения при наследственной предрасположенности к раку молочной железы, при выявлении неблагоприятных вариантов (аллелей) генов BRCA1, BRCA2 В настоящее время рекомендуют различные варианты профилактического Нам ния женщин в постменопаузе: • мастэктомия; • гормонотерапия антиэстрогенами; о овариэктомия (salpingo-oophorectomy). Основанием для второго и третьего вида лечения служит серьёзная вероятность возникновения злокачественных заболеваний другой локализации при патологическом BRCA 1/2-генотипе (рак желудка, толстой кишки, эндометрия, поджелудочной железы, меланомы, мочевого пузыря, опухолей головы и шеи и др.). Предварительные результаты рандомизированного исследования, в котором изучали действие тамоксифена и ралоксифена среди носительниц патологических генов BRCA1 и BRCA2 уже продемонстрировали, что риск развития рака молочной железы уменьшился у них на 45%. Применение овариэктомии показало, что в неоперированной группе у 20% женщин развился рак яичника и у 42% — РМЖ в течение 11 лет, при этом в прооперированной группе РМЖ выявили только у 20% больных.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ОПУХОЛИ Для выявления метастазов опухоли в лимфатические узлы при РМЖ молекулярно-генетические методы более информативны, чем гисто- и иммунпги (тологические исследования. Это объясняется высокой чувствительностью метода ПЦР. При использовании молекулярно-генетических методов микрометастазы и остаточные опухоли при экономных резекциях выявляют на 35% чаще по сравнению с традиционными методами исследования. Для рака молочной железы можно использовать анализ мРНК таких маркёров, как цитокератин-19, цитокератин-20, теломераза, маммаглобин. Однако лучшим соотношением чувствительности и специфичности обладает показатель мРНК цитокератина-19. Кроме того, методы молекулярно-генетического анализа можно использовать для того, чтобы обнаружить циркулирующие опухолевые клетки в периферической крови, что может служить дополнительным фактором, отражающим степень распространённости опухоли, или фактором прогноза. Для определения мРНК цитокератинов-!1) и -20 в Пиоптатах лимфатических узлов или в другом биологическом материале используют методы количественного ПЦР или другие варианты ГЩР-аналиМ. Выявление м!'НК цитокератина в образце лимфатических узлов свидетельству ет о наличии метастазов, Диагностическая кффектинность метода очень высокая

М0НИМРИН1 ПРОЦЬССА ЛЕЧЕНИЯ Дни мониторинг! процесс! лечения исследуют плавыу или ewioponcy крови. г ipiI ним и качестве генетических маркёров используют тс же покдотели (мутации), что N для диагностики. Обнаружение в периферической крови мутантных форм ДИК. характерных для первичной опухоли (после проведённого лечения), говорит 0 наступлении рецидива. Применение молекулярно-генетических тестов позволяет обнаружить рецидивы на 6-8 мес раньше клинических проявлений. /(ли мониторинга опухолевого процесса также считают эффективным определение концентрации антигенных онкомаркёров в периферической крови с помощью ИФА или РИА. В отличие от генетических маркёров, схема применения которых находится в стадии становления, для антигенных маркёров при раке молочной железы применяют, как правило, следующий вариант. • До начала исследования измеряют содержание маркёров СА15-3, КЭА (СЭА, РЭА), ТРА (ТПА), СА 72-4, наиболее часто проявляющихся при РМЖ, и определяют спектр изменённых маркёров. • Через 2-3 нед после операции определяют повторно концентрацию тех маркёров, которые были изменены. Если содержание хотя бы одного из них повышено, :ITO может служить показателем нерадикальности лечения. • I [сследуют маркеры каждые 4-6 мес. Повышение содержания свидетельствует О наступлении рецидива (за 3-6 мес до начала клинических проявлений). • Исследование концентрации маркёров на фоне проводимого лечения (химиоiDui лучевого) — маркёр эффективности. 11ормы /[ля онкомаркёров, которые целесообразно исследовать при РМЖ, приндены ниже. Раково-эмбриональный антиген Этот показатель повышен, по данным разных авторов, у 50-60% больных РМЖ. В табл. 3-25 приведены референтные значения для ИФА метода. Таблица 3-25. Референтные значения концентрации раково-эмбрионального антигена при иммунпфгрментном анализе Группа пациентов Некурящие

Курильщики

Здорового населения, %

Концентрация раково-эмбрионального антигена, нг/мл

99

<5

1

5,Ы0

95

<5

4

5,1-10

1

>10

Углеводный антиген 15-3 (СА 15-3) I [адышенную концентрацию, по данным разных авторов, наблюдают у 30-60% первичных больных РМЖ. Показатель важен для динамического наблюдения больных раком молочных желёз. Нормальное значение (ИФА) для здоровых неберемСННШ женщин — 0-26,9 ЕД/мл. Углеводный антиген 72-4 (СА 72-4) Показатель повышен более чем у 30% больных раком молочных желёз. Референтные значения для ИФА-мстода менее (»,9 ЕД/мл.

"AUH'Mliir Ml ИРД1И i

м

Тканевый попипчптидмыи антиген цитакиряшипн it. 18, 19 (ТПА, ТРА) Показатель повышен у 6 0 4 больных в случае метастатически* форм рака и важен дни доклинического ВЫЯВЛенИЯ рецидивов, и метастаапн. Референтные значения для ИФЛ метода • 55 ЕД/л.

ПРОГНОЗ В качестве факторов прогноза в настоящее время используют такие молекулярные признаки, как степень экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и IIMK-2/neu, которые исследуют методами иммуногистохимии или Р15Н-анали34. Отрицательными факторами прогноза считают наличие мутаций в гене р53 пин высокую степень его экспрессии, однако целесообразность исследования про должают обсуждать? так же как и измерение уровня экспрессии маркеров bcl-2. Ьах, EGFR и др. В настоящее время и эти показатели не стали стандартными мри обследовании больных с раком молочных желёз. Для построения прогностических моделей, по-видимому, наиболее першек тивен подход с использованием биочипов, позволяющих исследовать большом спектр как тканеспецифических, так и опухолеспецифических признаков, анализируя уровни экспрессии белков или мРНК или спектр мутаций специфического набора генов. В то же время общепризнаны такие молекулярно-биологические характеристики опухоли, как плоидность и активность пролиферации, которые можно оценивать различными методами (иммуногистохимический, проточная цитофлуорометрия). Последний метод стандартен для одновременной оценки плоидности и показателей пролиферации опухолевых клеток. Для характеристики степени анеуплоидии клеток опухоли рассчитывают индекс ДНК, который вычисляют, ориентируясь на положение С,-фазы ДИПЛОИДНОГО пика, то есть на отношение медианы С^фазы диплоидного пика (xr]G1) к значению медианы С^фазы анеуплоидного пика (х А ) . И

=х ДНК

/х

cpGA/ A cpG1*

Плохой прогностический признак — анеуплоидный пик (индекс плоидности больше 1,05 или меньше 0,95) и индекс пролиферации больше 20%.

ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ Лекарственная устойчивость связана с: • изменением транспорта препаратов через мембрану (ген MDR1 и др.);
ion

МЛМИ'ЛПК'НЫ! Ml ШЛМИССШЛПИЛНИИМОМОЧНИИЖН»

I'IIKHM ofipa.ioM, ингдргние молекулярно-генетическия ютодо! и< следования в и ческу ю практику позволит повысить эффективность дшгностики имонитиринп, .1 Т1КЖС получить полую информацию (например, оценку лекарственной устойчивости) для повышения эффективности противоопухолевой терапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Белохвостое А.С, Румянцев А.Г. Онкомаркёры: Пособие для врачей. — М.: МАКС-Пресс, 2003. - 93 с. Мандельштам М.Ю., Голубков В.И., Ламбер ЕЛ. и др. Поиск часто встречающихся мутаций предрасположенности к раку молочной железы // Генетика. — 2001. — Т. 37, № 12. — С. 1681-1686. Ориновский М.Б., Ожерельев А,С, Кушлинский Н.Е. Рак молочной железы. Тканевые маркёры в оценке метастазирования и прогноза. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2003. — 250 с. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. — М.: Лабинформ, 1997. У42 с. Чехун В.Ф., Шишова Ю.В. Современные взгляды на механизмы формирования лекарственной устойчивости опухолей / / Онкология. — 2000. — № 1-2. — С. 11-14. Case-Green S.C., Mir K.U., Pritchard C.E. et al. Analysing genetic information with DNA arrays // Current Opinion in Chemical Biology. - 1998. ~ Vol, 2. - P. 404-410. I'lills I.G.. PulfordD.J., WylieA.A. etal. Genomic Imprinting: Implications for Human Disease// Amu. J. Path. - Vol. 154, N 3. - P. 635-647. Evans D.G.R., Buhnan M., YoungK. et al. Sensitivity of BRCA1/2 mutation testing in 466 breast/ «iv.iiiiiM cancer families//J.med. Genet. - 2003. -Vol.40. - P. 107-109. Medina D. Biological and molecular chracteristics of the premalignant mouse mammary |lind // BBA. - 2002. - Vol. 1603. - P. 1-9. Narad S.A., Foulkes W.D. BRCA1 and BRCA2:1994 and beyond // Nature reviews. Cancer. 2004. Vol. 4. - P. 665-672.

Глава 4 Патоморфологические методы исследования молочной железы 4.1 Цитологическая диагностика заболеваний молочной железы ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА Цитологический метод признан полноценным методом морфологического анализа. Он основан на изучении и оценке клеточного материала, полученного различными способами из патологического очага. Цитологическое исследование в совокупности с клиническими и лучевыми данными считают одним из основных методом современной диагностики патологии молочных желёз. Его достоинства — простота, лёгкая повторяемость, быстрота, дешевизна, его можно использовать для того, чтобы изучать динамику морфологических изменений в течение заболевания и в процессе лечения, а также для того, чтобы проводить массовые профилактические осмотры и выбирать группы риска с последующим наблюдением.

МАТЕРИАЛ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ • Пунктаты опухолевидных образований молочной железы. • Пунктаты регионарных лимфатических узлов. • Пунктаты уплотнений в области рубца после хирургических вмешательств. • Отпечатки и соскобы с эрозированной поверхности соска. • Отпечатки с поверхности разрезов и кусочков ткани.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОЦЕССЫ (ДИСППАЗИИ, ОПУХОЛИ, ВОСПАЛЕНИЯ) Киста Для простой кисты (рис. 4-1, см. цв. вклейку) характерно наличие в осадке крупных светлых уплощённых клеток стенки, выстилающей кисту. Фон мазка составляют бесструктурные массы, макрофаги. В осадке из папиллярной кисты определяют ветвящиеся скопления из мелких клеток кубического эпителия,

Доброкачественная гиперплазия К препарате присутствуют клетки кубического эпителия, расположенные в виде скоплений пни разрозненно (рис. 4-2, см. ни. 1КЛ*Йку), Пролиферация определяется степенью выраженности

ПЛШМПГФОПШИ'НОКИ! ММОДЫ ИССШДИНЛМИЯ MIlllii'lMiu

м ill il.i

дисплмни, Выдгш три степени дисплазии, крнйннл щ ьптпрыч тяжёлая ятипич!СК1Я гиперплазия. При гинекомастии клеточный пктни нпнлшичен клеТОЧНОМу и» гму при доброкачественной гиперплазии. Эпителиальные опухоли Для иутрипротоковоЙ папилломы в препарате (рис. 4-3, см, цв. вклейку) характерно наличие эритроцитов (свежих и изменённых), гемосидерофагов, комплексов из мелких клеток кубического эпителия в виде папиллярных структур. Фиброэпителиальные опухоли Фиброаденома (рис. 4-4, см. цв. вклейку). В мазках находят клетки кубического эпителия в виде ветвящихся скоплений, иногда фон препарата составляют так называемые «голые» ядра. Дифференциальную цитологическую диагностику между доброкачественной железистой гиперплазией и фиброаденомой провести трудно. Листовидная опухоль Характеризуется сочетанием эпителиальных клеток и неэпителиального компонента (рис. 4-5, см. цв. вклейку), представленного чаще всего слизевидными массами, фибробластами, «хрящевыми» клетками. Наличие полиморфизма и атинип клеток позволяет заподозрить злокачественный характер роста. Острое воспаление — мастит Мри остром воспалении выявляют значительное количество нейтрофильных лейкоцитов. Специфическое воспаление чаще всего представлено туберкулезным маститом, в этом случае обнаруживают эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Фон препарата составляют нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, гистиоциты (рис. 4-6, см. цв. вклейку). При неспецифическом воспалении наблюдают значительное количество клеток воспалительного инфильтрата. Липогранулёма В мазках обнаруживают ксантомные клетки и клетки продуктивного воспаления (рис. 4-7, см. цв. вклейку). ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Протоковый рак Для протокового рака характерно наличие в мазках большого числа умеренно полиморфных эпителиальных клеток, располагающихся разрозненно, скоплениями и пластами (рис. 4-8, см. цв. вклейку). Морфологические свойства клеток солидного, умеренно дифференцированного, низкодифференцированного и анаиластического рака сходны. Особые гистологические варианты рака молочной железы При медуллярном раке (рис. 4-9, см. цв. вклейку) в мазках обнаруживают ПЛеОМорфные эпителиальные клетки, фон препарата составляют лимфоидные элементы. I [ри папиллярном раке клеточные элементы формируют сосочковые структуры, клетки мономорфны, небольших размеров (рис. 4-10, см. цв. вклейку). Для аденоидно-кистозного рака (рис. 4-11, см. цв. вклейку) типичны относительно мономорфные эпителиальные клетки с высоким ядерноцип'плазматическим соотношением. Помимо клеточный элементов, и препаратах находятоксифильные гомогенные массы и виде округлых образований - цлров».

11А10М(М'Ф(]||01ИЧн;ки1 M I I иди ИМ ШД"ПЛ1

I [аличис мономорфпых клеток и ••иыриц- мри/ьич циммр.шмам характерный вид it позволяет унгрщнп диагностировать эту опухоль При коллоидном раке обнаруживают слшевидную i еровато синеватую массу, it которой расположены группы гиперхромных умеренно полиморфных эпители-

ВЛЬНЫК клеток (рис. 4-12, см. цв. вклейку).

It препаратах коллоидного рака с перстневидными клетками определяют клетки с вакуолями, оттесняющими ядро к периферии («перстневидные»). 11ри раке Педжета в соскобе с эрозированной поверхности обнаруживают круп мыс клетки С обильной светлой цитоплазмой в сочетании с клетками инфильтрн рующего Протокового и неинфильтрирующего рака (рис. 4-13, см. цв. вклейку). Для мета пластического рака (плоскоклеточного) типично наличие в мазках полиморфных эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами и узким ободком базофильноЙ цитоплазмы (рис. 4-14, см. цв. вклейку). Доброкачественные и злокачественные мезенхимальные опухоли отно ентся к редким заболеваниям молочной железы. Большинство мезенхимальных опухолей неспецифично для этого органа. Клинически и маммологически они могут имитировать РМЖ. Цитологическая диагностика возможна при достаточном количестве материала и хорошо сохранённых клеточных элементах. Чаще всего материал представлен так называемыми голыми ядрами, что затрудняет характеристику патологического процесса.

НОРМАЛЬНОЕ СТРОЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У женщины репродуктивного возраста молочная железа состоит из 15-20 отдельных желёзок, разделённых прослойками соединительной и жировой ткани. Выводные протоки этих желёзок отходят от расширенных молочных синусои, служащих резервуарами для накопления молока в период лактации, и открываются на вершине соска. В молочные синусы впадают многочисленные ветвящиеся и анастомозирующие между собой молочные протоки, которые заканчиваются гонкими слепыми трубочками — альвеолярными молочными ходами. Во время Переменности и лактации они дают начало секреторным альвеолам. Таким образом, молочная железа состоит из множества мелких долек, или так называемых терминальных протоково-дольковых единиц, лежащих в рыхлой соединительной ткани и образованных конечным протоком с отходящими от него альвеолами. Терминальная протоково-дольковая единица — морфофункциональная оснона молочной железы. У девочек в период полового созревания происходит интенсивное формирование секреторных отделов. В репродуктивном возрасте секреторная активность растёт в овуляторном периоде и падает во время менструации. С наступлением климактерического периода или после кастрации молочная железа претерпевает обратное развитие и происходит атрофия концевых отделов желёзок.

4.2. Воспалительные заболевания молочной железы НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Острые маститы возникают, как правило, в период лактации. Чаще всего заболевание вызвано стафилококковой или стрептококковой инфекцией, большую роль в его патогенезе играет застой молоки. Мри прогрессировании процесса формируется абсцесс молочной железы, и ИЦЮТОрШ случаях осложнённый ofipa зованием фистулы, и отсутствие лактации воспаление отмечают при эктазии крупных протоков. Протоком* вктазия наиболее часто встречаемое изменение крупных прото пои у женщин и во фасте 30 71) пет. Дни данной цитологии характерно расширение

1Q4

млшмш'Фппши'Нгш MI тдит.иидчнлничммим

1

,.

проток! < прридуктальным воспалением (как правило, хроническим) и (рис. -I I '>. i м. ц|, вклейку).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ К нимОТНОСЯТтуберкулёзный мастит, саркоидоз, идиопатический гранулемаТОЗНЫЯ мастит, склерозирующий лимфоцитарный лобулит.

Туберкулёзный мастит При туберкулёзном мастите наблюдают узловатые уплотнения и полости в толще железы. При гистологическом исследовании в препаратах находят характерные туберкулёзные гранулёмы. Дифференциальную диагностику следует проводить с Сифилисом молочной железы, грибковыми и паразитарными инфекциями. Для подтверждения диагноза необходимо выявить микобактерии туберкулёза при окраске гистологических или цитологических препаратов по Цилю-Нильсену либо при росте микроорганизмов в посеве материала пунктата или выделений из соска.

Саркоидоз Саркоидоз молочной железы встречают редко, обычно в виде одиночных или Множественных узелков. Рентгенологическая картина неспецифична. При гистоЮГИЧеском исследовании в препаратах обнаруживают эпителиоидно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и фиброз окружающих гхяней; воспаление часто наблюдают в центре долек. Диагноз саркоидоза ставят ппс не исключения туберкулёзного мастита и при отсутствии других причин грану«матозното воспаления. Следует помнить, что изредка саркоидозные гранулёмы сопровождают РМЖ.

Идиопатический гранулематозный мастит Характерно гранулематозное воспаление в центрах долек. Заболевание женщин репродуктивного возраста часто развивается после беременности. Пальпаторно определяют мягкий болезненный узел, на рентгенограммах его плотность неравномерна. При гистологическом исследовании в препаратах обнаруживают воспалительный инфильтрат, состоящий из эпителиодных, ксантомных и многоядерных клеток, в том числе типа Пирогова-Лангханса, а также нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и плазматических клеток; наблюдают изъязвление эпителия протоков. Заболевание предположительно связано с проникновением секрета в перилобулярную соединительную ткань. Дифференциальную диагностику проводят с другими гранулематозными поражениями. При постановке диагноза, особенно по материалу биопсии, следует проявлять особое внимание, поскольку гранулематозная реакция в некоторых случаях может сопровождать РМЖ.

Склерозирующий лимфоцитарный лобулит Склерозирующий лимфоцитарный лобулит — хроническое воспалительное поражение молочной железы с образованием перилобулярных и периваскулярНЫХ шшфоцитарных инфильтратов (рис. 4-16, см. цв. вклейку). Считают, что оно имеет аутоиммунную этиологию. Пальпаторно определяют уплотнение в молочimii железе. Маммографическая картина неспецифична, при УЗИ обнаруживают гипоэхогенный узел с анэхогенными включениями,

Поражение молочной железы при системных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах) И редких случаях может возникать поражение молочной железы при узелковом перивртериите, различных системных васкулитах, гранулематозе Вегенера.

Тканевая реакция на имплантат Тканевую реакцию на имплантат, в \ ум mm ш гакже можно считать хроническим воспалением. Ранее жидкий силикон вдедили мрнмп в ткань молочной желгзы, что

И Л Ш М Ш ' Ф Ш Н И И Ч М Ж И ! Ml m n i . l t i M ШДИНЛМИИМПМПЧНОЙ +1111 ll.l 1

иьпынало раинитие гранулематозной реакции на инородное тело, г> нестояще* время имшинтаты имеют оболочку иээластии ИЛИ полиуретана и содержат силиконовый гель. Вокруг таких имплантапш образуются фиброзные капсулы, иногда С ПССВДОСИНОВШЛЫШМН изменениями ни внутренней поверхности (рис. 4-17, см. цв. вклейку). Утечка силикона при нарушении целостности оболочки приводит к формированию гранулём инородных тел. Наблюдают также различные воспалительные поражения кожи и подкожной жировой ткани молочных желез, но их не относят к заболеваниям собственно молочной железы.

4.3. Склеротические изменения молочной железы Доброкачественные склеротические изменения молочной железы развиваются в терминальных протоково-дольковых единицах.

СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ АДЕНОЗ Данный доброкачественный пролиферативный процесс обусловлен нарушен ным соотношением эпителиального, миоэпителиального и стромального компонентов в терминальных протоково-дольковых единицах. Различают солидарный и множественный склерозирующий аденоз. Заболевание наблюдают в любом возрасте (чаще в пре- или перименопаузальном), протекает оно бессимптомно. На маммограммах определяют узел с микрокальцинатами, иногда картина сходна с раком. Процесс носит пролиферативный характер без атипии, при гистологическом исследовании в препаратах обнаруживают извитые, вытянутые или облитерированные железы и трубочки, окружённые миоэпителиальными клетками в клеточной или склерозированной строме (рис. 4-18, см. цв. вклейку). Может возникать апокриновая метаплазия эпителия («апокриновый аденоз»). При массивном поражении формируется так называемый нодулярный, или туморальпый. аденоз. Склерозирующий аденоз может напоминать инфильтрирующий протоковый рак низкой степени злокачественности, особенно при апокриновой метаплазии с клеточным полиморфизмом. Процесс иногда сочетается с атипической протоковой и дольковоЙ гиперплазией, неинвазивным и инвазивным раком. При дифференциальной диагностике проводят иммуногистохимическое исследование с целью обнаружить миоэпителиальные клетки.

РАДИАЛЬНЫЙ РУБЕЦ Впервые заболевание описал С. Семб в 1928 г. Это доброкачественное склеротическое поражение молочной железы, для которого характерен центральный фиброзный рубец, окружённый радиально расположенными протоками и дольками с различной степенью выраженности пролиферативных и кистозных изменений (рис. 4-19, см. цв. вклейку). Данную патологию наблюдают в любом возрасте. Процесс может быть множественным и билатеральным. Обычно её обнаруживаю!' случайно при гистологическом исследовании, реже (если размеры довольно крупные) это пальпируемое образование, по плотности напоминающее рак. Как и склерозирующий аденоз, радиальный рубец может сочетаться с атипической дольковой и протоковой гиперплазией, а также раком. Для дифференциальной диагностики проводят иммуногистохими'кч кое исследование с целью выявления миоэпителиальных клеток.

4.4. Эпителиальные новообразования молочной железы С о т о ю Серологической классификации опухолей молочной желейы ВОЗ (Pathology & < inirius Tumors о) the Вгмй ind Female Genital Organs, [ARC-Ргеи, l.von. 21MH). t р о т шичч'лиальных imuondpiiioiniitnh молочной железы выделяют:

KM.

МЛШМШ'ФШНИИ'НГКИ!

И01 111ДМЦЛ11ИНМ"1И>Ч1И1ИЖМ1П1.

• инфильтрирующие <|>ормм рака; • iiprMp.iMHii.ic и 1МГМПШИ, включающие дольконыг и прошипим*

1

П11Г

о долькодую нюплаэию:

ДШПКОВЫЙ pan in situ;

о путрипротоковые пролиферации (неоплазии): простую протоконую гиперплазию, атипическую протоконую гиперплазию, протоковый рак in situ; • внутрипротоковые папиллярные неоплазии; о- центральную папиллому, • периферическую папиллому, • внутрипротоковый папиллярный рак, «• внутрикистозный папиллярный рак. ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Гистологическая классификация инфильтрирующих форм рака молочной железы • Инфильтрирующий протоковый рак, без других уточнений (БДУ): <> рак смешанного типа; о плеоморфный рак; • рак с гигантскими клетками типа остеокластов; <> рак со структурами хорионкарциномы; » рак с участками меланомы. • Инфильтрирующий дольковый рак. • Тубулярный рак. • Инфильтрирующий криброзный рак. • Медуллярный рак. • Муцинозный рак и другие опухоли, богатые муцином: о- слизистый рак. • Цистаденокарцинома и цилиндроклеточная муцинозная карцинома. • Перстневидно-клеточный рак. • I к'йроэндокринные опухоли: • солидный нейроэндокринный рак; -о атипический карциноид; • мелкоклеточный/овсяноклеточный рак; о крупноклеточный нейроэндокринный рак. • Инфильтрирующий папиллярный рак. • Инфильтрирующий микропапиллярный рак. • Апокриновый рак. • Метапластические формы рака: • чисто эпителиальные метапластические формы рака, - плоскоклеточный рак, аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией, железисто-плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидныи рак; о смешанный эпителиальный/мезенхимальный метапластический рак. • Липидно-клеточный рак. • (декретирующий рак. • ОнкоцитарныЙ рак. • Аденоидно-кистозный рак. • Ацияоэно-клеточныЙ рак. • 1ликогенсп/и'ржащий светлоклеточный рак. • ОПоцепный рак.

• Воспалительный put

ПЛШМШ'ФШИНИЧПЖШ Ml IDJIULHIIII ММНЛИИМ M

'llinn *м ш ...,

Инфильтрирующий протиковыи рак Наиболее распространенная форми инфшп/грирующего рака молочной жеяевы (•to 75% его общего количвстм). Опухолевые Клетки при этой форме река образуют разнообразные железистые, грабекулярНЫе. альвебЯЯрНИе и солидные структуры (рис. 4-20, см. цв. вклейку). Эпителиальный компонент расположен в фиброзной строме, степень выраженности которой различна. При отсутствии других специфических типов опухоли процесс обозначают, согласно Гистологической классификации ВОЗ, как инфиль фирующий протоковый рак без дальнейших уточнений (ЕДУ). Инфильтрирующий протоковый компонент должен составлять более 50% всех эпителиальных опухолевых структур в различных полях зрения и срезах опухолевого узла. Если количество протоковых структур составляет от 10 до 4()%, то гистологический тип новообразования следует расценивать как смешанный. обязательно указывая другие составляющие (например, инфильтрирующий протоковый и дольковый рак). Количество смешанных форм рака достигает 5% инфильтрирующих форм рака молочной железы. Плеоморфный рак — вариант инфильтрирующего протокового рака высокой степени злокачественности, где более 50% клеток обладает выраженным полиморфизмом и причудливостью формы; возможно наличие гигантских многоядерных опухолевых клеток. В подавляющем большинстве случаев опухолевые клетки нс1-2, ER- и PR-негативны, однако в 2/3 случаев обнаруживают высокую экспрессию р53, а в 1/3 случаев опухолевые клетки S-100-позитивны. Большинство клеток опухоли (68%) анеуплоидны, больше 60% всех клеток находится в S-фазе. Для плеоморфного рака характерны высокая степень злокачественности и плохой прогноз, к моменту обнаружения опухоли у 50% больных уже имеются метастазы более чем в трёх подмышечных лимфатических узлах.

Инфильтрирующий дольковый рак Составляет примерно треть всех типов рака молочной железы. В последние 20 лет возросла частота этого вида рака у женщин старше 50 лет, что связывают с широким распространением ЗГТ. При классической форме долькового рака опухолевые клетки расположены в виде цепочек, линий или разрозненно, в хорошо развитой фиброзной строме, что придаёт опухоли скиррозный вид (рис. 4-21, а, см. цв. вклейку). Характерными признаками инфильтрирующего долькового рака считают концентрическое расположение опухолевых клеток вокруг протоков и образование структур, напоминающих мишени (рис. 4-21, б, см. цв. вклейку). Кроме того, диагностике инфильтрирующего долькового рака способствует обнаружение структур долькового рака in situ. Существуют и другие формы роста инфильтрирующего долькового рака. Солидному варианту свойственны пласты мелких однородных клеток, обычно несколько более полиморфных, чем при классическом варианте; чаще можно встретить фигуры митоза (рис. 4-22, см. цв. вклейку). При альвеолярном варианте клетки сгруппированы в округлые дольки, состоящие примерно из 20 клеток. Плеоморфному варианту долькового рака присущ выраженный полиморфизм; внутридольковый компонент также содержит больше полиморфных и перстневидных клеток. При инфильтрирующем дольковом !'МЖ положительную реакцию на рецепторы эстрогена при иммуногистохимическом исследовании отмечают в 70-95%, тогда, как для протоковых форм раки НОТ Показатель составляет 70-80%. Положительную реакцию на рецепторы прогестероне наблюдают в 60- 70% случаев при обоих типах опухолей. У дольковот рака экспрессия рецепторов эстро1ч'на ДОСТИГШГГ 100% опухолевых кистой при ильяеплярНОМ варианте и надает до 10% при миеоморфмом. Экспрессию оикогенн icrh B2 обнаружимют реже, чем

илшмпгфмшиичм.ки! MI шл(>1И1;|;||1Л(жлни»мпм11<|И(1И *ми и.

при npoToxoibii формах р е м , I [ролиферативнвя активность долькового рака, K;IK 11|),1ПП>1<>. М И H t . D I .

Мгт;нта:и.1 и подмышечные лимфатические узлы при долышвом раке находят рпиг, чем цон протоковом, однако следует помнить, что метастазы долькового p.iKii могут ВЫТЬ представлены мелкими изолированными клетками, сходными с СИНуС0НД1ЛЬИНМИ гистиоцитами, и выявить их можно только при иммуногистоШМНЧ4СК0М исследовании. 1('мато1Х'нное метастазирование при дольковом и протоковом раке также различное. Чаще встречают метастазы в кости, желудочно-кишечный тракт, матку, яичники, мягкие мозговые и серозные оболочки, тогда как протоковый рак обычно адетастаанрует в лёгкие.

Дифференциальной диагностике метастазов протокового и долькового РМЖ помогает иммуногистохимическое исследование с использованием реакций на цитокератины, рецепторы эстрогена, Е-кадгерин.

Особые формы инфильтрирующего рака молочной железы I уПулярный рак составляет примерно 2% всех инфильтрирующих форм рака М шой железы. Это высокодифференцированная форма инфильтрирующего Ii.iK.i, для неё характерны сравнительно небольшие размеры опухолевого узла и благоприятное течение. Мри гистологическом исследовании опухоли отмечают хорошо сформиро11.11111i.it1 однослойные тубулярные структуры, окружённые развитой фиброзiiiiii стромой (рис. 4-23, см. цв. вклейку). Миоэпительные клетки отсутствуют. Достоверный признак тубулярного рака — наличие инфильтрирующего роста в жировую клетчатку. диагноз тубулярного рака ставят в том случае, если 90% опухолевых структур имеет тубулярное строение. Если тубулярные структуры составляют от 50 до 90%, следует говорить о смешанной опухоли. Для инфильтрирующего криброзного рака тоже характерен благоприятный прогноз. Чисто инфильтрирующий криброзный рак на 90% представлен клеточными островками с округлыми просветами (рис. 4-24, см. цв. вклейку), ограниченными слоем клеток. Данная форма рака ER-положительна в 100% случаев, число PR-ПОЛОЖИТельныХ случаев составляет до 70%. Десятилетняя выживаемость при этой форме раке достигает 90-100%. При наличии других компонентов течение заболевания менее благоприятное, однако лучше, чем при инфильтрирующих протоковых формах рака БДУ. Медуллярный рак составляет от 1 до 7% всех типов рака молочной железы. Для него характерны поля и широкие анастомозирующие тяжи малодифференцированных клеток, расположенных в скудной строме с лимфоидной инфильтрацией (рис. 4-25, см. цв. вклейку). Железистые структуры отсутствуют. Для классического медуллярного рака характерны следующие признаки. • Сиицитиальное строение наблюдают более чем в 75% объёма опухоли; опухолевые клетки образуют тяжи, разделённые тонкими прослойками соединительной ткани. • Железистых и тубулярных структур, даже в небольшом количестве, нет. • Отмечают диффузную лимфоидную инфильтрацию стромы. • Опухолевые клетки округлые, с обильной цитоплазмой, содержат пузырькоиидиое ядро с несколькими ядрышками; ядерный полиморфизм от умеренного до ВЫражадыого. Встречают большое количество митозов, можно обнаружить атипичные гигантские клетки. • Опухоль хорошо отграничена от окруж.нищих тканей.

11Л10МПГФМ1Ю1И'1М,КИ1 Ml ГОДЫ W1I ГИЦИНЛНИНМПППЧИПИЖИН 1Ы

109

Медуллярные формы рака молочной жене ш также имеют щолне благоприят пый орогноя (десятилетняя выживаемость SO 90%) по сравнению с инфилотри* рующими видами протокового рака иду аналогичной пенсии злокачественвостя. Именно поэтому следует строго придержишт.си гистологических критериев диагностики медуллярного рака, так как существуют инфильтрирующие типы протоконого рака, в которых наряду с типичными железистыми структурами e m . участки медуллярного строения. Прогноз при этих формах рака такой же, как и при обычных инфильтрирующих формах протокового (БДУ) рака. Медуллярному раку свойственны анеуплоидность и значительная пролифсритивная активность, высокий уровень апоптоза, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогена, Белок cerb»B2 обнаруживают лишь в отдельных случаях, отмечают экспрессию Е-кадгерина и других факторов адгезии. Муцинозные формы рака представляют собой разнородную группу новообразований. Согласно Гистологической классификации ВОЗ (2003), к муципо:(пым формам рака молочной железы относят опухоли, для которых характерно наличие большого количества внеклеточной и/или внутриклеточной слизи: • слизистый (коллоидный) рак (рис. 4-26, см. цв. вклейку); • муцинозная цистаденокарцинома; • цилиндроклеточная муцинозная аденокарцинома; • перстневидно-клеточный рак. Прогноз для слизистых (коллоидных) типов рака обычно благоприятный, десятилетняя выживаемость составляет 80-100%. Муцинозную цистаденокарциному и цилиндроклеточную муцинозную аденокарциному обнаруживают редко, течение и прогноз такие же, как и при инфильтрирующем протоковом раке БДУ. Продуцирующие слизь клетки, в том числе перстневидные, находят при любых гистологических формах РМЖ, особенно часто (53% случаев) при инфильтрирующем дольковом раке (рис. 4-27, см. цв. вклейку). Выделение перстневидноклеточного рака как самостоятельной формы требует присутствия не менее 50% перстневидных клеток без признаков структурообразования. При наличии метастазов прогноз неблагоприятный. Нейроэндокринные формы рака молочной железы. Первичный нейроэндокринный рак молочной железы — группа опухолей, аналогичных другим вида ми нейроэндокринного рака, например, лёгких и желудочно-кишечного тракти. Диагноз нейроэндокринного рака ставят, если экспрессию нейроэндокринпы* маркёров выявляют более чем в 50% клеток опухоли. Нейроэндокринные опухоли молочной железы составляют 2-5% от всех её раз новидностей рака. Опухоли грудных желёз могут встречаться и у мужчин. Экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона обнаруживают почти в 50% случаев нейроэндокринного рака молочной железы. Для дифференциальной диагностики с инфильтрирующим дольковым раком используют иммуногистохимическую реакцию с Е-кадгерином (при дольковом раке в большинстве случаев она отрицательная, при мелкоклеточном — положительная). Прогноз нейроэндокринных форм рака молочной железы во многом зависит от уровня дифференцировки опухоли. За исключением мелкоклеточного рака, почти 45% этих опухолей хорошо дифференцируются, 40% имеют умеренную дифференцировку и только 15% дифференцировать сложно. Продукцию слизи в нейроэндокринной опухоли считают прогностически благоприятным фактором. Мелкоклеточный рак молочной железы ОТНОСЯТ К недифференцированным опухолям, его nponio:i зависит от стадии злоолешшии, т.е. от своевременности успнюи ления диагноза п правильно выбранной лечебной тактики. Инфильтрирующий папиллярный рик. Это редкая форма ГМЖ. и ИИВЮТпом компонуйте которого обнаруживаются папиллярные структуры (рис. 4-28, см. цн. вклгйку). Инфильтрирующий папиллярный |>ик составляет примерно I 2%

по

MAMIMIlf'l

. КИ1 Ml

ИаШДПМЛНИНМШИППОИЖМИ H.i

мсгх инфилм'риру |и,\ форм рака, для него характерен пин к ительни блыгопри нтный прогни;*, Хотя большинство внутрипротокоаых видов папиллярного рака 1 при црогрп'СИрииании терян папиллярное строение и шшазивный компонент в нил пред i.iiim'ii t и п. ым прОФОКОВЬШ раком, нередко в инфильтрирующих формах МЛИЛЛЯрНОГО рака сохраняются структуры внутрипротокового папиллярного роста. I [довести дифференциальную диагностику с внутрипротоковым папиллярiii.iM раком и внутрипротоковыми папилломами иногда очень сложно. В пользу рака свидетельствуют клеточность сосочков, полиморфизм и гиперхроматоз ядер, типичные митозы, инвазия в окружающие ткани. Папиллярный характер роста опухоли определяют и в метастазах. Во всех описанных в литературе случаях инфильтрирующего папиллярного рака была отмечена положительная реакция на рецепторы эстрогена, в 80% случаев — положительная реакция на рецепторы прогестерона, реакции на белок р53 и (тг1)-В2 отрицательные. Инфильтрирующий микропапиллярный рак — особая форма рака, когда мелкие опухолевые комплексы лежат в артифициальных просветах стромы (рис. 4-29, см. цв. вклейку). Рак с преобладанием микропапиллярных структур щблюдают менее чем в 2% всех случаев инвазивного рака. Однако небольшие участки микропапиллярного строения могут быть обнаружены в 3-6% случаев инфильтрирующего протокового рака молочной железы. Кпутрисосудистые опухолевые эмболы, метастазы в лимфатических узлах, опухолевые клетки в плевральной жидкости выявляются уже при первичной опухоли. Апокриновый рак. В 90% клеток апокринового рака цитологически и иммупогистохимически обнаруживают признаки апокриновой секреции, её маркёром считают белок GCDFP-15. Аденокарциномы с преобладанием апокриновых клеток составляют более чем 4% всех форм рака молочной железы, при этом очаги апокриновых клеток, наличие которых подтверждено иммуногистохимическим исследованием или методом гибридизации т situ, определяют в 30% инфильтрирующего рака. Общая структура опухоли может быть сходна со строением протокового, дольКОВОГО и любого другого вида РМЖ. Апокриновый рак часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы (около 50%), однако 2/3 больных живут в среднем 7,5 года без прогрессирования заболевания. Мета пластический рак — гетерогенная группа инфильтрирующих типов рака молочной железы, в которых структуры аденокарциномы тесно связаны с участками веретеноклеточыого, плоскоклеточного и мезенхимального строения. К мета пластическим формам рака относятся: • чисто эпителиальные разновидности метапластического рака: о плоскоклеточный рак, • аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией, • железисто-плоскоклеточный рак, • мукоэпидермоидный рак; • смешанные эпителиальные/мезенхимальные метапластические раки. Бывают метапластический веретеноклеточный рак и плоскоклеточный рак молочной железы в чистой форме, без участков аденокарциномы (рис. 4-30, см. цв, вклейку). При плоскоклеточном РМЖ реакции на рецепторы эстрогена и прогестерона отрицательны. Мри адепокарциноме с веретеноклеточной метаплазией находят участки веретеноклеточной трансформации, однако эти нытянутые клетки не плоские и не меэенхималыше, а скорее железистые по евмй природе. Они экспрессируют (Ж7, II то иремн как экспрессия СК5.6 и других маркеров плоскоэпителиальной и ииоэ питс 1м,|loll дифференцировки от< утствун Мри ультраструктурном исследовании

ИЛ1ПМ(1|'Ф1111П1ИЧИ;КИ1 ММП/1ЫИ1.1 ГПДПИЛНИНМПМПЧНОЙЖМГЛЫ

111

определяют интрацитоплаэмвтическив железисты* просветы, характерны* для клеточной популяции железистого рака. 1 при жа>лааиста*ялоасошшгочиом р а ж обнаруживают одновременно и желе зистые, и плоскоэпителиальные структуры. Первый из них обычно представлен кнфильтрируквдиы протоковым раком, второй — ороговевающим плоскоклеТОЧНЫМ раком, хотя уровень его дифференцировки может варьировать от очень иысокодифферс-нцированного с гиперкератозом до низкодифференцировашют неороговевающегорака. Частичная плоскоклеточная метаплазия — показатель плохого прогноза: более чем у половины больных обнаруживают отдалённые метастазы. Вместе с тем дли чисто илоскоклеточНЪго рака столь агрессивное течение не характерно, ыетастааы в подмышечные лимфатические узлы находят у 10-15% пациентов. Смешанный эпителиально-мезенхимальный метапластический рак крайне редкая опухоль, представленная смесью инфильтрирующего рака и разно родных мезенхимальных элементов, степень дифференцировки которых варьиру ет от явно доброкачественной до столь же явно саркоматозной (рис. 4-31, см. up, вклейку). Саркоматозным компонентом могут быть хондросаркома, остеогсиман саркома, рабдомио-, лейомио-, липо- и фибросаркома. Если мезенхимальиан часть злокачественная, опухоль обозначают как карциносаркому. Большинство опухолей (смешанный метапластический рак) даёт отрицательную реакцию на рецепторы эстрогенов и в эпителиальном, и в мезенхималыюм компоненте. Опухоль крайне агрессивная, часто метастазирует, причём в метастазах можно найти как только эпителиальную или только мезенхимальную составляющие, так и обе эти части одновременно. Липидсекретирующий рак представлен клетками с пенистой идиоплазмой и обильным содержанием нейтральных липидов, выявляемых при специальной окраске. Липидсодержащие клетки должны составлять не менее 90% всей кдеточ ной популяции. Опухоль может сочетаться с протоковым или дольковым раком in situ. Как правило, липидсекретирующий рак соответствует III степени злокачественности, т.е. отмечают клеточный полиморфизм и высокую степень митотическоЙ активности. Секреторный (ювенильный) рак — редкая форма рака, когда клетки про дуцируют интра- и экстрацеллюлярный секрет, сходный по своему составу с молоком. Секреторный рак составляет всего 0,15% всех случаев рака молочной железы. Обычно его обнаруживают у девочек и молодых женщин, однако описаны случим секреторного рака у мужчин, в том числе у 3-летнего мальчика. Опухолевые клетки экспрессируют ЕМА, а-лактоальбумин и белок S-100. Рецепторов эстрогена в большинстве случаев нет. Прогноз при секреторном раке исключительно благоприятный у детей и подростков, но несколько хуже у взрослых. Рецидив опухоли у детей наблюдают крайне редко, но риск метастазирования в лимфатические узлы у взрослых и детей примерно одинаков — 15%. Смертельные исходы заболевания также редки. у детей не описаны. Аденоидно-кистозный рак — опухоль с низким злокачественным потенциалом, аналогичная одноимённой опухоли слюнных желёз (рис. 4-32, см. цв. вклейку). В молочной железе опухоль встречают очень редко, аденоидно-кистозный рак составляет 0,1% всех случаев раки МОЛОЧНОЙ келеэы. Излюбленная локализация — суП- и периареолярная область, Дифференциальную диагностику следует проводить с инфильтрирующим криброзным раком При криброзном раке опухолевые клетки экспрессируют рецепторы эстрогена и npoi естерона, реакция ни эти рецгпторы при адсноидно-кистозном раке отрицатглмшн

117

П А Ю М П М ' Ш К Н И Ч Н Ж И ! М! l u l [ l , l H U i l l l ДПИЛПИМ M n l h l ' l l l n l l M III || i

Каи II ИНМОГИ'ишн опухоль слюнных желе:), пдсппндни кш п и н и и I'M Ж редки

ри гтрострмлт к по лимфатическим сосудам. Вмможкы местные рецидивы после нервДИКЖЛЬНОГО удаления первичной опухоли. Отдаленные метастазы, преимущеi i IUI 11 |с i II легкие, ОПИСЯНЫ в 1 0 % наблюдений.

Гликоген содержащий светлоклеточный рак — рак, в котором более 90% опухоленых клеток содержит в цитоплазме большое количество гликогена. Данная опухоль обычно имеет такое же строение, как внутрипротоковый или инфильтрирующий протоковый рак. Светлые или слегка зернистые клетки (рис. 4-33, см. цв. вклейку) содержат ШИК-положительный диастазолабильный гликоген. Ядра гиперхромные, с глыбчатым хроматином и крупными ядрышками. Статус рецепторов гормонов такой же, как и при обычном протоковом раке. Для гликогенсодержащего светлоклеточного рака характерно более агрессивное течение, чем для обычного протокового рака. Воспалительный рак — запущенная форма инфильтрирующего РМЖ с опухолевой инвазией в лимфатические сосуды дермы. Данную форму рака классифицируют как T4d. Несмотря на название, воспалительный рак не связан с выраженной К песочной воспалительной инфильтрацией и с воспалением в обычном понимании •ТОГО слова. Обструкция лимфатических сосудов дермы вызывает отёк тканей и ИМИТИрует воспалительный процесс. Сама опухоль не имеет каких-либо гистологических отличий, чаще всего это инфильтрирующий протоковый рак III степени злокачественности. В строме опухоли могут присутствовать зрелые лимфоциты и плазматические клетки. Большинство опухолей имеют отрицательный рецепторный статус, но экспрессируют cerb-B2. Воспалительный рак — неблагоприятный вариант инфильтрирующего рака, пятилетняя выживаемость при этой форме не превышает 5%. Однако комбинированное лечение, включающее химиотерапию, лучевую терапию и мастэктомию, значительно повышает пятилетнюю выживаемость.

Гистологические критерии степени злокачественности инфильтрирующего рака молочной железы Течение и прогноз инфильтрирующего рака молочной железы во многом зависят от степени злокачественности. Для её определения наиболее часто используют модифицированную систему P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson, в которой полуколичественным методом учитывают содержание типичных протоковых и ацинарных структур, выраженность ядерного полиморфизма и митотическую активность согласно приведённой ниже схеме. 1. Образование тубулярных и протоковоподобных структур: > более 75% — 1 балл: о 10-75% — 2 балла; о- менее 10% — 3 балла. 2. Число митозов (при увеличении 400): • менее 10 митозов в 10 полях зрения — 1 балл; «•10 20 митозов в !0 полях зрения — 2 балла; о более 20 митозов в 10 полях зрения — 3 балла. 3. Клеточный полиморфизм: * клетки одинаковых размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек — 1 балл; о Небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла; о ядра Крупные, различной формы, С одним или несколькими ядрышками, с Грубым хроматином Я Паллл.

жи! MI iиды им шдивАНИнмопичнии Ж1 ш .n.i

t ичичп, злокачественности определяют ми i уммс бвллин • I степень (низкая) 3 5 баллов; • и степень (умеренная) - 6-7 баллов; • 111 степень (высокая) — 8-9 баллов. Дмшая системе разработана в первую очередь для наиболее часто встреШЮЩейся формы рака — инфильтрирующего протокового рака. Большинство инфильтрирующих форм долькового рака (особенно имеющих классическое i in гологическое строение) расценивают как опухоли умеренной степени злокаи i гвенносТИ на основании их клинического течения, и лишь небольшое число рнновидностей проявляет себя как опухоли низкой и высокой степени злокаче I 1ПГННОСТИ.

\Ь специальных форм РМЖ следует отметить тубулярный и криброзный рак. Всегда имеющие низкую степень злокачественности, а также медуллярный рак. m егда соответствующий высокой степени злокачественности.

4.5. Иммуногистохимический метод в диагностике и прогнозе течения рака молочной железы И настоящее время иммуногистохимический метод широко используют для диагностики, выбора тактики лечения и определения прогноза течения РМЖ. Этот метод помогает решить следующие диагностические задачи. • При выявлении метастазов в подмышечных лимфатических узлах с определённой долей достоверности можно найти первичный очаг, используя панель антител, включающую антитела к рецепторам эстрогена а, низкомолекулярным цитокератинам, цитокератину-7, цитокератину-20, эпителиальному мембранному антигену, TTF-1 и НМВ-45. • Окраска базальных мембран антителами к коллагену IV при протоковом раке in situ даёт возможность определить наличие или отсутствие инвазии. Идентификация миоэпителиальных клеток вокруг мелких желёз помогает в дифференциальной диагностике склеротических поражений (склерозирующий аденоз и радиальный рубец Семба) и инфильтрирующего протокового рака низкой степени злокачественности. • Определение экспрессии цитокератинов-5 и -6 позволяет проводить дифференциальную диагностику между обычной протоковой гиперплазией и протоковым раком in situ (в первом случае экспрессия есть, а во втором — отсутствует), • Клетки при раке Педжета экспрессируют низкомолекулярные цитокератины, в отличие от окружающих их кератиноцитов (отличает рак Педжета от плоскоклеточного рака кожи молочной железы). • Определение Е-кадгерина помогает в дифференциальной диагностике долькового и протокового рака (как инвазивного, так и неинвазивного), так как его экспрессируют только клетки протокового рака. Рецепторный статус позволяет выявить пациенток, нуждающихся в гормональной терапии. Результаты иммуногистохимического исследования оценивают полуколичественным методом, учитывая количество опухолевых клеток с окрашенными

ядрами и интенсивность окраски (рис. А 34, см цв вклейку).

Наиболее распространены дне системы оценки И score и Quick scon1. И последнее премя чаще используют вторую,flOJlfffthtiTpJTO систему. Обе они при

ведены в табл А I

114

ИЛШМШ'ФМНИЦПМКИ! МПМЛМИССШЛОМЛНИЧММММ'

ТпАлица Л I. 11||||1|111|н<|,|ций |i<Myjii.i;imn ИММунОГМОТОШМИЧвОИ

i

рицинин |1иЦ1чнп|1нит I.I.I

IV" .1 " ГЦЗОИДНЬМ ГОрМОНОВ В ОПУХОЛЯХ МОЛОЧНОЙ Ж(!ЛСЗЫ

Оценочные системы И score и Quick scoie

И score Определение суммы баллов по количеству окрашенных клеток Сумма Процент клеток со слабой окраской ядер х1 с умеренной окраской ядер х2 с интенсивной окраской ядер хЗ

Интерпретация результатов Вероятный ответ на гормональную терапию для распространённого рака 0-50 баллов — отрицательный результат; 51-100 баллов — слабоположительный; 101-200 баллов — умеренно положительный; 201-300 баллов— положительный

Процент клеток со слабой окраской ядер умножают на единицу, с умеренной окраской ядер — на 2, с интенсивной окраской ядер — на 3, результаты суммируются. Например, в препарате имеется 30% клеток со слабо окрашенными (30x1], 20% клеток с умеренно окрашенными (20x2), 10% клеток с интенсивно окрашенными ядрами (10x3), остальные клетки опухоли не окрашены. Результат = 30 + 40 + 30 = 100 баллов. Максимальный результат — это 100% клеток с интенсивно окрашенными ядрами (100 х 3 = 300 баллов). Quick score Количество клеток с окрашенными ядрами Нет окраски — 0 баллов < 1 % - 1 балл 1-10%-2 балла 11-33% - 3 балла 34-66% - 4 балла 6 7 - 1 0 0 % - 5 баллов

Интенсивность окраски ядер Слабая — 1 балл Умеренная — 2 балла Интенсивная — 3 балла

Суммирование двух показателей (слева — количество клеток с окрашенными ядрами в баллах, справа — интенсивность окраски в баллах) даёт максимальную оценку 8 (5+3) баллов (количество окрашенных клеток в баллах + интентенсивность окраски ядер в баллах) Интерпретация результатов Вероятный ответ на гормональную терапию для распространённого рака 0-1 балл — гормональная терапия не даст результатов 2-3 балла — низкая (20%) вероятность ответа 4-6 баллов — равная (50%) вероятность ответа 7-8 баллов — высокая (75%) вероятность ответа

В связи с появлением таргетной терапии РМЖ большое значение приобрело иммуногистохимическое определение в опухолевых клетках гиперэкспрессии белка HER-2/neu (cerb-B2). Применяют моноклональные антитела против данного белка, При интерпретации результатов следует учитывать только мембранное окрашивание опухолевых клеток, и только в инфильтрирующем компоненте опухоли подсчёт проводят с использованием светового микроскопа при увеличении объектива Юх и лишь в пограничных случаях — 20х; оценочная шкала гиперэкСЛрСССИИ HER-2/neu (cerb-B2) составляет от 0 до 3+: о 0 отсутствие реакции; о 11 слабое прерывистое мембранное окрашивайие и части клеток; • 2» ошбопояоюггельный, при котором по иммуногистолямической реакции нельзя судить о наличии амплификации гена и необходимо дополнительное

илШМИГФиНмПГЩ.КИ! Ml М1ДЫ

ci' инучение I'lSIl методом, (Hiiiioc или прерыни< rue мембранное окряшим нив I большинсти клеток; «•3+ положительный результат нммуногкстохиыического исследования (рис. 4-35, см. цв. вклейку). При HHR2-craryce 3+ наблюдают полное интенсивное окрашивание мембран более чем в 30% опухолевых клеток.

4.6. Терапевтический патоморфоз рака молочной железы Больные РМЖ часто получают предоперационную лучевую терапию, химиотерапию или сочетанное лечение, под влиянием которых происходит целый ряд изменений первичной опухоли. Морфологическое описание этих изменений обозначают термином терапевтический патоморфоз. В настоящее время установлено, что чувствительность к терапии и пни ветственно выраженность патоморфоза во многом зависят от индивидуальны» молекулярно-биологических особенностей опухоли. Однако изучение тераиепти ческого патоморфоза по-прежнему считают одним из основных критериев оценки эффективности лечения. Повреждение опухоли в результате лучевой терапии классическим дробным фракционированием дозы исследовано наиболее полно. В1974 г. Н.Н. Шиукашвили и соавт. предложили гистологическую схему оценки лучевого повреждения опухоли при РМЖ. • К I степени патоморфоза следует относить опухоли, в которых повреждена часть опухолевых клеток без нарушения общей структуры опухоли. • При II степени патоморфоза наблюдают очаговое нарушение общей структуры новообразования или повреждение большинства клеток. • Для III степени характерно распространение нарушений общей структуры, сопровождающихся выраженным повреждением клеток опухоли. • При IV степени после проведённого лечения не находят элементов злокачественного роста, отмечают резкий склероз и гиалиноз стромы, в некоторых участках — кальцинаты (рис. 4-36, см. цв. вклейку). Эти же критерии можно применять для оценки патоморфоза опухоли после лекарственной терапии, так как и лучевое, и химическое воздействие поражают в первую очередь ядра опухолевых клеток, изменения неспецифичны, а период от начала лекарственной терапии до оперативного вмешательства, как правило, даёт возможность реализовать терапевтический эффект в полном объёме.

4.7. Простые и атипические протоковые гиперплазии, протоковый рак in situ Это разнородная группа пролиферативных изменений, возникающих в системе протоковых структур молочной железы и различных по цитологическим критериям и архитектонике. Подавляющее большинство протоковых гиперплазии наблюдают в терминальных протоково-дольковых единицах и только незначительное количество — в крупных протоках. Простая протоковая гиперплазия доброкачественная пролиферация эпителия протоков, для которой характерны центростремительное разрастание клеток и образование вторичных просветов, При гистологическом исследовании простая цротоковая гиперплазия представлена протокоными структурами со вторичными и|пк ветами неправильной формы различной величины. Просветы расположены И периферических отделах протоки, а его центральная часть занята клеточным прилифератом шаровидной формы, соединённым < наружным слоем клеток тонкими вытянутыми эпителиальными

116

тдмисаидонлииямипп'шии .(.

МОСТИЮМИ (рИС, •! 17, <м. ци. вклейку). В редких случинх найлюдиют солидные пролифераты Сим просветов. Пролиферат представят смесью ититвлиальных, мноэпителиальных и метапластических апокриновых клеток. Микрокальцинаты и НвКрОЯЫ не характерны, хотя в отдельных случаях их находят, что, однако, не влияет мл диагноз, Простая протоковая гиперплазия с некрозами может быть ошибочно принята за протоковый рак w situ. Как уже было сказано, дифференциальная диагностика основана на цитологических характеристиках пролиферирующих клеток, а не на присутствии некротических масс. Иммуногистохимическое исследование обнаруживает диффузную мозаичную положительную реакцию на высокомолекулярные цитокератины CK-I, -5, -10, -14, положительную реакцию на Е-кадгерин. Процент ER-положительных клеток несколько выше по сравнению с нормальным эпителием. Увеличение уровня экспрессии циклина Д1 описано в 11-19% случаев протоковых гиперплазии. Примерно в 7% простых протоковых гиперплазии наблюдают увеличение лнеуплоидности. Потерю гетерозиготности по некоторым хромосомам находят в 1/3 наблюдений, однако частота генных нарушений, демонстрируемая при этой форме гиперплазии и других доброкачественных эпителиальных пролиферациях, значительно ниже, чем при атипической гиперплазии. Экспрессии р53 не обнаруж и кают. В основе атипической протоковой гиперплазии лежит внутрипротоковая пролиферация мономорфных атипичных клеток; риск прогрессии данной патологии в инвазивный рак умеренный (относительный риск 4-5). При гистологическом исследовании отмечают разрастание в просветах протоков мономорфных клеток с овальными или округлыми ядрами. Клетки могут расти в виде микропапиллярных образований {рис. 4-38, а, см. цв. вклейку), ветвящихся пучков, аркад и мостиков, а также солидных (рис. 4-38, б, см. цв. вклейку) и криброзных структур. Цитологическая характеристика клеток соответствует варианту иротокового рака in situ с низкой степенью клеточной атипии («low grade»). Диагноз атипической протоковой гиперплазии ставят тогда, когда характерные атипические клетки находят в участках, имеющих строение классической термиПШ1ЫЮЙ протоково-дольковой единицы. Микрокальцинаты внутри протоков могут отсутствовать, встречаться в незначительном количестве или быть многочисленными, однако наличие их не влияет на диагноз. Иммуногистохимическую экспрессию cerb-B2 наблюдают редко, в отличие от иротокового рака in situ с высокой степенью клеточной атипии. Увеличение уровня экспрессии циклина Д1 описывают в 27-57% наблюдений атипической протоковой гиперплазии. Ядерное накопление р53 в атипической протоковой гиперплазии и протоковом раке in situ низкой степени клеточной атипии отсутствует. Почти в 90% случаев атипической протоковой гиперплазии отмечают негативную реакцию с антителами к высокомолекулярным цитокератинам. Это важный признак в дифференциальной диагностике атипической и простой протоковой

гиперплазии»

\\ 50% случаев атипической протоковой гиперплазии обнаруживают потерю гетероэиготности одной и более хромосом, аналогично инвазивному протоковому раку. Протоковый рак in situ — злокачественная пролиферация эпителиальных клеток м протока* без признаков инвазии. Для него характерны усиление пролиферагмимых свойств и клеточной атипии (рис. 4-39, см. цв. вклейку), а также тенденция к прогрессированию и яявазивный рак.

ТОЛЬКО if 10% случаен ирптоконый p;m in HtU имеет какие-либо клинические проявления. Маммографическая диагностика oi циклю главным образом H I кали чип имкрокальцинатов различной структуры,

11ЛН)мш'ФШ1П1ИЧи;ки1 MI нщиии.шдинлнинммипчнпижтпи

Ц7

It настоящее время принято выделить три пч'псни дифференЦИроВКИ ПрОТОКО* шип рака in situ, МВИСЯЩИХ от степени ЯДврИОЙ атшши. наличия и распространённости ипутрипротоковых некрозов, а также от ИИТОТИЧеСКОЙ активности и присутсяия кальцинатов, • П|Ш протоколом раке in situ низкой степени злокачественности ядра клеток одинаковой величины имеют «регулярный» хроматин и незаметное ядрышко. Митотические фигуры редки. Кальцинаты обычно пластинчатые, крип,и лического типа, напоминают псаммомные тельца. Внутри протоков МОЖНО встретить слущенные клетки, но некрозы и фокусы камедо в структурах про токового рака Jn situ низкой степени злокачественности отсутствуют. • Клеточные характеристики протокового рака in situ промежуточной СТСП1ИИ злокачественности в большинстве случаев аналогичны низкозлокачптиеи ному варианту, но некоторые протоки содержат некрозы. Микрокальциншты могут быть как пластинчатыми, так и аморфными. • Протоковый рак in situ высокой степени злокачественности обычно пред ставляет собой образование более 5 мм в диаметре. Состоит из типичных морфологических структур внутрипротокового рака с высокой степенью клеточной атипии. Клетки могут составлять одну линию, выстилая внутреннюю поверхность протока, или формировать микропапиллярные, крибрознш или солидные структуры. Ядра клеток полиморфные, слабо поляризованные, с неправильными контурами, грубым комковатым хроматином и выступающими ядрышками. Характерны аморфные микрокальцинаты, возникающие в зонах некроза опухолевых клеток (на маммограммах они выглядят как однородные линии, часто ветвящиеся, или как грубые зернистые скопления). Также находят камедонекрозы.

Атипическая дольковая гиперплазия и дольковый рак in situ Под термином <<дольковая гиперплазия» в настоящее время понимают широкий круг пролиферативных эпителиальных образований в терминальных отделах протоково-дольковых единиц. Длительные наблюдения показали, что дольковая неоплазия — необлигатный предшественник развития инвазивного рака любого типа, как долькового, так и протокового, в молочной железе (той же или с противоположной стороны). Термины «атипическая дольковая гиперплазия» и «дольковый рак in situ* и настоящее время объединены более широким понятием «дольковая неоплааия* и отражают различную степень поражения. Дольковую неоплазию находят I 0,5-4% всех биоптатов доброкачественных процессов молочной железы. Возрк • больных варьирует от 15 до 90 лет, хотя большинство их — женщины в премено паузе. Мультицентричность поражения наблюдают у 85% больных, часто отмечи ют двусторонний процесс. Маммографические особенности отсутствуют, за исключением варианта долыш вой неоплазии с увеличением ацинусов, некрозами и кальцинатами в их центрах. Как уже было сказано, поражение локализовано внутри терминальных птде лов протоково-дольковых единиц. Дольковая архитектура сохранена, в ацинусач одной или более долек обнаруживают пролиферацию беспорядочно расположен пых клеток различной степени выраженности. Эти клетки обычно мелкие, момо морфные, с нечёткими клеточными границами, одинаковыми круглыми ядрами, нерезко выраженными ядрышками, однородным хроматином (тип А) (рис. 4 -К), а. см. цв. вклейку). Некрозы и кальцинатм не характерны, митозы редки. II некого рых случаях, однако, пролиферирующие КЛИКИ могут быть более крупными и полиморфными или принимают вид перипепидмых клеток (тип II) (рис. 4-40, б, см, цп. иг, .'и мм ) Мишиителиальные клетки при дольковой неоплазии сохранены. Г»ц:шлышн мгм1||мм.1 i)hi,i4iio п и т а н и и ,

. r. M

дмммиии M I ни пг HIM ЖМИ III!

при iiMMvimi 111 пжимическом исследовании наблюдают положительную реакцию ii.i рецепторы итрогена в (>0 90% случаен, частота положительных реакций м,1 рецепторы прогестерона несколько ниже. Экспрессию cerb-B2 и р53 при типе А отмечают редко, IJJIH типе В — чаще. Е-кадгерин в клетках дольковой неоплазии нередко отсутствует.

Микроинвазивный рак В этой опухоли преобладает неинвазивный компонент, однако есть хотя бы один явно различимый микроскопический фокус роста опухолевых клеток в строму. Обычно микроинвазиный рак ассоциируют с протоковым раком in situ высокой степени злокачественности. Нередко присутствует выраженная лимфоцитарная инфильтрация.

Фиброзно-кистозные изменения и цилиндроклеточные нарушения В эту группу входят доброкачественные гормонозависимые изменения в молочной железе, включающие кистообразование, стромальный фиброз (фибросклероз) и слабую эпителиальную гиперплазию протокового эпителия. Это наиболее частая патология молочной железы: её встречают более чем у трети женщин в возрасте 20-45 лет. Поражение обычно двустороннее и мультифокальное. Клинически и маммографически определяют очаги уплотнения ткани молочной железы. При макроскопическом исследовании находят очаговое уплотнение стромы с мелкими кистами. Микроскопическим методом обнаруживают фиброз стромы и кисты с апокриновой метаплазией и слабыми гиперпластическими изменениями эпителия без атипии (рис. 4-41, см. цв. вклейку). Цилиндроклеточные изменения и цилиндроклеточную гиперплазию диагностируют при гистологическом исследовании, в данном случае происходит замещение нормального эпителия протоково-дольковоЙ единицы цилиндрическими клетками. При цилиндроклеточной гиперплазии клетки расположены в два слоя и более (рис. 4-42, см. цв. вклейку), иногда определяют клеточную атипию. Еб оценивают по тем же критериям, что и атипическую протоковую гиперплазию. Возможно сочетание цилиндроклеточных изменений с атипической протоковой и атипической дольковой гиперплазией. Процесс протекает бессимптомно, обычно его наблюдают у женщин в пременопаузальном периоде. При маммографическом исследовании можно обнаружить микрокальцинаты.

4.8. Внутрипротоковые папиллярные неоплазии Внутрипротоковым папиллярным неоплазиям свойственна пролиферация эпителиальных клеток на фиброваскулярном стержне, иногда с подлежащей линией мио:шительных клеток. Изменения возникают в любом отделе протоковой системы молочной железы (ОТ соска до терминальной протоково-дольковой единицы). Поражение может быть доброкачественным (внутрипротоковая папиллома), атипичным или злокачественным (внутрипротоковый и внутрикистозный папилпярный рак). Дли внутрипротоковой папилломы характерна доброкачественная пролиферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток, лежащих на фиброваскулярноы сосочке, в результате чего внутри просвета протока возникают ветвящиеся папиллярные структуры (рис. 4-43, см. цв. вклейку). Внутрипротокойые папилломы подразделяют на центральные (в субареолярмии SOW) И периферические {it термимаш.ппм протокоио-дольковой единице). Периферические папилломы часто множественные,

||Л1пм<||'||<11Мп1Ичм:кИ1 Ml 'мди им.in ||(И1Л11[П1',и)1цпи[1И ж| 111

Мри атипической и у т р я п р о т о к о н й папилломе среди структур гтротоко ион папилломы определяют фокусы пролиферации эпителия с низкой степенью клстчной атипни. Такие участки аналогичны по строению атипической арото копой гиперплазии или протоковому раку in situ низкой степени злокачествен ности. Внутрипротоковый папиллярный рак локализуется в расширенных про токах и может распространяться на их разветвления. Внутрикистозный папиллярный рак — вариант внутрипротокового папиллярного рака, когда поражение возникает в крупном кистозно-расширенном протоке. В отличие от внутрипротоковой папилломы при внутрипротоковом папилллр ном раке в 90% сдучаев в сосочках миоэпителиальный слой полностью OTcyi ствует. Отмечают пролиферацию эпителиальных клеток, в большинстве случае! её уровень соответствует уровню при протоковом раке in situ низкой степени злокачественности. В то же время можно обнаружить участки, характерные дли протокового рака in situ умеренной и даже низкой дифференцировки. Прогноз при внутрипротоковом раке без инвазии такой же, как при протокщшм раке in situ.

4 9. Болезни соска молочной железы К болезням соска молочной железы относят дерматиты, болезнь Педжета, аде ному соска и сирингоматоидную аденому. Ороговевающий многослойный плоский эпителий в области соска подвержен всем формам дерматитов, в том числе экземам, что требует дифференциальной диагностики с болезнью Педжета.

Болезнь Педжета Болезнь Педжета впервые описана в 1874 г. J. Paget как рак соска и ареолы с клиническими признаками экземы. Для этого заболевания характерна инфильтрация эпидермиса соска крупными полиморфными клетками с обильной эозинофильной цитоплазмой (рис. 4-44, см. цв. вклейку). Б настоящее время установлено, что эти клетки происходят из эпителия протоков молочной железы и имеют железистую дифференцировку. Клетки Педжета никогда не инвазируют дерму. При иммуногистохимическом исследовании они дают положительную реакцию на ЕМА, низкомолекулярныг цитокератины. Цитоплазма клеток содержит ШИК-положительные гранулы. Клетки могут экспрессировать рецепторы эстрогена и прогестерона; часто ОПреде ляют гиперэкспрессию белка HER2/neu. Сосок при болезни Педжета может быть неизменённым, однако чаще он утолщён — возможны покраснение кожи или эрозии. У большинства женщин с поражением соска обнаруживают инфильтрирующий протоковый РМЖ. Лишь у немногих таких больных инфильтрирующий рак отсутствует и поражение ограни чено соском. В таких случаях болезнь Педжета рассматривают как рак in situ. Ещё у некоторой части пациентов опухоль ассоциируется с внутрипротоковым раком in situ.

Аденома соска Аденома соска — доброкачественная папиллоывтоэная и аденоматознан про лиферация железистого эпителия и мшппитпшн и области соска {рис. 4-45, см. цв. вклейку). Диагностируют обычно у женщин в пременопаузальном возрасте. Аденома имеет вид опухолевого узла подсоском, последний может быть эроэиро пан. Наряду с железистыми структурами наблюдают плоскоклеточную и апокрн новую метаплазию, иногда встречают очаги клеточной .пинии, некрозы, воспали тельную инфилм рицию в строме.

.nni MI шдмиалидонлнинмштчнпи «rut II.I Сирннгомаюэная пдвномя Это оптхвль, обладающая местно-деструирующим ростом и локализирующаяся к Области соска и ареолы. Состоит из мелких желёз, тяжей и гнезд клеток, беспорядочно расположенных в строме соска. Опухолевые клетки образуют два слоя: внутренний - ограничивающий просвет, и наружный - базальный. Ядерный полиморфизм минимален, митозы редки. Нередко отмечают плоскоклеточную метаплазию с образованием роговых кист. Можно обнаружить периневральный рост и инфильтрацию жировой ткани опухолевыми комплексами, что, однако, и данном случае нельзя считать проявлением злокачественности.

4 1 0 Фиброэпителиальные поражения (фиброаденомы и филлоидные опухоли) Изменения молочной железы в данном случае состоят из двух компонентов: стромального и эпителиального. Фиброэпителиальные поражения могут быть расценены как гиперпластические (фиброаденомы и фиброаденоматозные гиперплаэии) или как неопластические (филлоидные опухоли). ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ФИБРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Фиброаденома Фиброаденома — доброкачественное фиброэпителиальное гиперпластическое образование в молочной железе, состоящее из стромального и эпителиального компонентов. Заболевание диагностируют весьма часто, особенно у женщин 20-30 лет. Клинически оно представлено подвижным безболезненным узлом, хорошо отграниченным от окружающих тканей. Обычно определяют солитарный узел, иногда поражение может быть и двусторонним, и множественным. Диаметр узла в среднем составляет 1-3 см, хотя может достигать и 20 см. Форма образования округлая или овальная. Узел эластичный, окружён псевдокапсулой, поверхкость разреза часто имеет дольчатое строение, щелевидные полости. У пациенток стершего нозраста узлы более плотные, склерозированные. Гистологически фиброаденомы подразделяют на пери- и интраканаликулярные. И первом случае эпителиальные структуры похожи на трубочки и окружены стром.|JII.MI.JM компонентом, При втором типе стромальные пролифераты отдавливают протоки и придают им щелевидную форму. Обычно выявляют оба типа роста с преобладанием одного из них (рис. 4-46, а. см. цв. вклейку). Стромальный компонент, как правило, малоклеточный, без атипии (рис. 4-46, б, см. цв. вклейку). Эпителиальный компонент представлен двумя линиями клеток — собственно эпитегсиальной и миоэпителиальной. Иногда наблюдают эпителиальную, изредка — атипическую гиперплазию, а также дольковую неоплазию и протоковый рак in situ. Комплексная фиброаденома наряду с вышеописанными изменениями содержит участки со склерозирующим аденозом, апокриновыми изменениями эпителия ( ol >разованием папиллярных структур, микрокальцинаты, кисты диаметром более ,* мм. ТуЛулярная аденома — вариант фиброаденомы, представленный множеством мелких трубчатых протоков, которые расположены в фиброваскулярнои строме. К цинические проявления такие же, как при обычной фиброаденоме. Юненил г-ну ю фиброаденому обнаруживают у пациентов юношеского возрасти. Наблюдают быстрое увеличение хорошо отграниченного узла, достигающего при ЭТОМ 20 см в диаметре. Столь быстрый рост клинически даёт основание заподозрить злокачественный процесс. Однако макроскопический и гистологический нид образования соответствует обычной фиброаденоме, хотя можно отметить несколько большую клеточность стромы, более выраженную пролиферацию зли телил и гинекомастоидный тип гиперплазии впмтелия протоком в виде небольших

11Л1ИММГФШ1ШИЧ1СКИ1 Ml И1Д1.1 ИСС111 Д1ШЛМИЧ МШЮ'ИШИ Ж1 Ml ;i|,l

121

1,юп'|нчмм.1х микрососочкии, It отличие от фишшидмпи, дли ювенильной фибров деномы характерен периканалккулярный тип роста, щелевидные структуры встречают очень редко. Маммарная гамартома — гиперпластический доброкачественный процесс и молочной железе, когда определяют дезорганизацию и беспорядочное располо жение структур молочной железы. Диагностируют у пациенток любой возрастной группы, но чаще в пре- и перименопаузальном периоде. Клинические проявления опухоли такие же, как при фиброаденоме. Маммарная гамартрома обычно представлена хорошо отграниченным округлым эластичным узлом, его размеры н;фиабельны, обычно несколько сантиметров в диаметре. Поверхность разрез! мясистая, серого или желтого цвета. При гистологическом исследовании видны дезорганизованные ветвящиеся при токовые и дольковые структуры, различные по размерам. Эпителиальные элемен ты образованы двумя линиями клеток — эпителиальными и миоэпителиальиыми. Эпителиальную гиперплазию отмечают очень редко. Окружающая строма ЧЮТС гиалинизирована, с включениями долек жировой ткани или без них. Часто находят пучки гладкомышечных клеток.

НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ФИБРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Филлоидная опухоль Филлоидная опухоль — истинное фиброэпителиальное новообразование, включающее эпителиальный и стромальный компоненты. Составляет менее 1% всех опухолей молочной железы. Диагностируют в любом возрасте, чаще после 40 лет. Клинически филлоидная опухоль представляет собой быстро растущий, но хорошо отграниченный узел; размеры его вариабельны, от нескольких сантиметров до 20 см. Узел нередко имеет дольчатое строение, на разрезах он бурого или серо-коричневого цвета, со щелевидными и кистозными полостями. При гистологическом исследовании определяют листовидное образование из клеточной стромы, окружённой линейными рядами эпителиальных и миоэпителиальных клеток (рис. 4-47, см. цв. вклейку). • Доброкачественные опухоли представлены клеточной стромой с умеренной цитологической атипией и немногочисленными митозами (менее пяти в десяти полях зрения). Края образования чётко очерчены, окружающие ткани не инфильтрированы. • Для злокачественных опухолей характерна выраженная атипия стромальных клеток (рис. 4-48, см. цв. вклейку) с обилием митозов (более десяти на десять полей зрения), можно встретить участки гетерологичных сарком, например элементы липосаркомы, хондросаркомы или остеогенной саркомы. • В пограничных опухолях атипия стромы минимальная и умеренная, число митозов 5-10 в десяти полях зрения. Определяют нечёткость границ образования и начальную инвазию в окружающие ткани. Отдельные участки опухоли можно расценить как фибросаркому низкой степени злокачественности. Крайне редко в филлоидных опухолях можно обнаружить фокусы неинвазивного (in situ) или инвазивного протокового или ДОДЬКОВОГС рака.

4.11. Неэпителиальные поражения молочной железы ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В группу доброкачественных стромалышх поражений включены неопухолевые поражения и доброкачественные опухоли, раааиниющиеся m стромы железы

122

МЛ111М(1|'||.|)1|(11И'11(;КИ1 М! МЩИИШИЛПНЛМИИ МШНПНИИ * l III 11.1

Наопухолппыл С1|1омйльные поражения молочной железы Им неопухолевых стромальныя поражений в молочной железе наиболее часто плГиппд.'иот inч'и/н><1111 иоматозную стромальную гиперплазию. Она возник.н'т и СЧЙТ пролиферации миофибробластов. Обычно данный вид гиперплазии диагностируют в перименопаузальном периоде, но иногда наблюдают в постменогшуэе у женщин, получавших ЗГТ. Описано также несколько случаев при гинекомастии. Чаще всего процесс случайно обнаруживают при исследовании ткани молочной железы в связи с другими доброкачественными или злокачественными опухолями. Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия имеет вид чёткого узла, клинически его принимают за фиброаденому. Возможно также диффузное поражение железы с симптомом «лимонной корочки» и некрозом кожи. Особенно быстро образование растёт во время беременности. При гистологическом исследовании определяют разрастание стромы с образованием множественных щелевидных полостей, расположенных в плотной коллагс-новой основе. Щели выстланы миофибробластами, имитирующими эндотели•льные клетки. Можно наблюдать незначительную ядерную атипию, но митозы Отсутствуют. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживают экспресiiiк> (11)34, виментинаи гладкомышечного актина; экспрессии CD31 и фактора VIII

нет.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ангиосаркомой низкой i гепени злокачественности. Доброкачественные новообразования стромы молочной железы К доброкачественным новообразованиям стромы молочной железы относят фиброматоз и миофибробластому. Фиброматоз — редкий доброкачественный процесс, для которого характерны местно-инфильтрирующий рост и пролиферация веретенообразных клеток (фибробластов и миофибробластов). Наблюдают в возрасте от 13 до 80 лет. С Переменностью заболевание связано редко, хотя гормональный фактор играет немаловажную роль в его патогенезе. В некоторых случаях в анамнезе есть указания на травму. Обычно фиброматоз представлен плотным безболезненным узлом диаметром I 10 см, при рентгенологическом исследовании имеющим звёздчатый вид и напоминающим рак. При гистологическом исследовании обнаруживают разрастания веретенообразных клеток с овальными или удлинёнными ядрами. Клетки собраны в широкие переплетающиеся пучки, иногда образующие муаровые структуры (рис. 4-49, см. цв. нклейку). Отложения коллагена умеренные или незначительные. Иногда находят очаги миксоматоза и кальцинаты. Клеточный полиморфизм минимальный, митотическая активность низкая (менее трёх митозов на десять полей зрения). В периферических отделах опухоли нередко определяют лимфоидную инфильтрацию. Дифференциальную диагностику проводят с Рубцовыми изменениями, нодулярным фасциитом, миофибробластомой, метапластическим раком, фибросаркомоЙ и злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Миофибробластома — редкая доброкачественная опухоль, развивающаяся из фибробластов стромы молочной железы. Её можно встретить как у женщин, так и v мужчин в любом возрасте. Клинически миофибробластома представляет собой медленно растущий безболезненный узел. При рентгенологическом исследовании он хорошо очерчен, без кальцинатов, МИКрОСКОПИЧеСКИЙ метод обнаруживает хорошо отграниченную опухоль, представленную смесью овальных и веретенообразных клеток, собранных в пучки с гонкими ПрОСЛОЙКвМИ :>о:шпофи;1Ы11.1Х коллагеипиых ВОЛОКОН. ВеретеНООбрИИЫС

клетки обычно содержат вытянутые бледные ядра и эозинофильную цитоплазму,

ПЛТОМПРФШКМИЧГСКИ! MI галмипшлпмниимпппчнойжглпм

123

клеточные границы нечёткие. В опухоли нередко а\\, островки жировой ткани. тучные клетки. Некрозы отсутствуют, МИТОЗЫ редки. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки дают положительную реакцию на гладкомышечный актин, десмин, СШ4 и виментии Описаны случаи положительных реакций на рецепторы эстрогена, прогестерона и андрогена. Диагностируют также другие неэпителиальные доброкачественные новообразования стромы молочной железы: сосудистые опухоли (гемангиому и другие доброкачественные ангиоматозы, гемангиоперицитому), липомы и ангиолипомм. доброкачественную зернисто-клеточную опухоль, опухоли из оболочек перкф! рических нервов. •

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ К злокачественным неэпителиальным образованиям молочной железы относят саркомы, а также лимфомы и другие гемобластозы.

Саркомы Данный вид опухоли молочной железы наблюдают крайне редко, хотя здесь возможно развитие практически всех видов сарком, возникающих в других областях тела. Большинство из них связано с филлоидной опухолью, однако бывают и первичные саркомы. Маммографическая картина неспецифична. Клинически опухоли представлены мягкоткаиными узлами различных размеров, нередко с быстрым ростом. Наиболее часто диагностируют ангиосаркому молочной железы. При этом различают две разновидности ангиосаркомы молочной железы. • Ангиосаркома у пожилых женщин, ранее леченных по поводу РМЖ, связана с хроническим лимфостазом после хирургического вмешательства или с лучевой терапией. Первично опухоли расположены в подкожных тканях с вовлечением подлежащей паренхимы молочной железы или без него. Индуцированные лучевым воздействием ангиосаркомы возникают спустя 3-12 лет после облучения, риск развития не коррелирует с дозой. • Ангиосаркомы у молодых женщин клинически определяют в виде безболезненного узла в толще железы, без вовлечения кожи. Иногда опухоль диагностируют во время беременности, при этом образованию свойственны более высокая степень злокачественности и агрессивность течения.

Поражение молочной железы при гемобластозах Вторичное вовлечение молочной железы в патологический процесс наблюдают, хотя и довольно редко, практически при всех видах гемобластозов, включая лейкозы, лимфомы и миеломную болезнь. Для первичных лимфом, согласно критериям ВОЗ, характерна инфильтрация тканей молочной железы без вовлечения лимфатических узлов (за исключением подмышечных) и без указания на поражение других органов и тканей в анамнезе. Первичные лимфомы возникают в любом возрасте, от 13 до 90 лет. Они имеют вид узла в одной из молочных желёз, чаще справа и в верхне-наружном квадранте, однако бывают также двусторонние и мультифокальные поражения. Заболевания обнаруживают ВО время беременности, у женщин с силиконовыми имнлаптатами п у мужчин в ассоциации с гинекомастией. При гистологическом исследовании и ткани молочной железы находит диф" фуэный инфильтрат, соответствующий тому или иному варианту лимфомы или лейкоза. Большую роль в дифференциальной диагностике между лимфомами, лейкозами, доброкачественными пимфоидными инфильтратами и некоторыми пилим и карцином играет иммуногистохимичк ми1 ни педование,

и

?11РГ\П1

М

4 1 2 ОспОенности гистологической интерпретации Оиоптатов молочной железы ГНСТОДОГНчеСМЯ интерпретация биоитатов молочной железы крайне сложна, и первую вчередь из-за малого количества исследуемого материала. Диагностическая значимость этого метода возрастает в несколько раз, если биопсию проводит под маммографическим контролем. Последний в некоторых случаях желательно проводить до и после забора материала. Например, если биоптат взят из участка С микрокальцинатами, то их наличие и достаточный объём следует подтвердить не только в приготовленных срезах, но и рентгенологически до морфологической оценки. Полученные результаты гистологического исследования необходимо сравнить с рентгенологической картиной и при их несоответствии обсудить с маммологом. Информативность исследования возрастает при достаточных размерах столбика ткани, увеличении числа биоптатов, изготовлении серийных срезов на разных уровнях материала. Биоптат может содержать фрагменты, соответствующие доброкачественным или злокачественным патологическим процессам, и нормальную ткань молочJ г с > ] i железы. При обнаружении в биоптатах структур, соответствующих доброкачественным процессам (фиброаденома, фиброзно-кистозные изменения или СКлерозирующий аденоз), следует помнить, что изменения в молочной железе НСТО носят гетерогенный характер и вышеперечисленные процессы не исключают м.нмчие злокачественной опухоли по соседству. И большинстве случаев РМЖ, как инфильтрирующего, так и внутрипротокового, наличие в биолтате характерных опухолевых комплексов позволяет с уверенностью поставить соответствующий диагноз. При отсутствии патологии биопсийный материал представлен жировой и(или) фиброзной тканью, где можно найти структуры паренхимы молочной железы. Иногда определяют и микрокальцинаты, например, при инволюции железы. Обычно они мелкие (меньше 100 микрометров) и не видны на маммограммах. При наличии более крупных кальцинатов гистологические данные необходимо соотнести с рентгенологическими. Несоответствие гистологической, клинической и рентгенологической картины можно наблюдать при липоме или гамартоме. Все полученные компоненты должны быть описаны в гистологическом заключении. Диагноз атипической протоковой гиперплазии по материалам биоптата вызын;к'т определённые трудности. По мнению ряда авторов, наличие в материале одного или двух фокусов атипии протокового эпителия без микрокальцинатов не позволяет с уверенностью говорить об атипической гиперплазии. Другие исследователи считают, что в 50% биопсий с атипической интрадуктальной пролифераHni'it диагноз может быть расширен до протокового рака in situ. Всё это говорит о том. что диагностика атипической протоковой гиперплазии во многом зависит от Количества и объёма биоптатов. При обнаружении в биопсийном материале фокусов С атипической протоковой гиперплазией следует проводить удаление участка, содержащего эти фокусы, с последующим срочным гистологическим исследованием. I lei единого мнения и по поводу того, насколько значимы мелкие фокусы дольКОВОЙ иеоплазии в биоптатах молочной железы. Маммографические изменения При ДОЛЬКОВОЙ неоплазии выражены слабо, данные гистологического исследовании не коррелируют с рентгенологическими. В таких случаях также необходимо дополнительное исследование. Диагностические трудности возникают также при интерпретации биоптатов С фокусами цмлиндроклеточных нарушений. Хотя доказана их доброкачественНОСТЬ, ВОЗМОЖНО присутствие архитектурной и клеточной атипии. Тактика при пом писан же, как и при атипической [фотокопий гиперплазии.

ИЛ1ПМ1ИЧ

II1Г III I 111 Ml Ш Д М И и . Ш Д П И Л Н И И МП1К1ЧМ11И Ж1 111 i l l .

ihiiiiriMi' и биоптате структур радиального руици или папиллярных структур, свойственных внутрипротоковой адшоме, иногда требует дифференциальной диагностики с инфильтрирующим раком ниякой степени злокачественностиi Иммуиогистохимическое определение гладкомышечного актам или высокомопекуллрного цитокератина позволяет подтвердить доброкачественность процесса. ()дн;1кп диагностическое исследование в таких случаях должно быть продолжено, поскольку подобные изменения нередко ассоциируются со злокачественными процессами. Папиллярные поражения вообще трудно оценить в ограниченном участке, взятом при биопсии. Поэтому в гистологическом заключении рекомгп дуют писать «папиллярное поражение» без комментариев о доброкачественности и злокачественности (кро^ме однозначно злокачественных изменений), а 0К0НЧ1 тельный диагноз ставить после полного удаления образования. Апокриновая метаплазия эпителия, для которой характерны клетки с обили ной эозинофильной зернистой цитоплазмой, крупными ядрами и выступающими ядрышками, в биоптате может быть принята за внутрипротоковый рак. Отсутствие выраженной ядерной атипии, некрозов и митозов позволяет поставить правиль пый диагноз. С другой стороны, инфильтрирующий дольковый рак низкой степени злокачественности в биоптате можно принять за хроническое воспаление. Большую помощь в диагностике оказывает в этом случае иммуногистохимическое исследование с цитокератинами. Определённые трудности представляет диагноз стромальных пролиферации. Повторные биопсии, подтверждающие наличие веретеноклеточной пролиферации, можно расценить как стромальный фиброз, особенно если этот диагноз соответствует клиническим и рентгенологическим данным. Присутствие фокусов жирового некроза, ксантомных клеток и гемосидерофагов в сочетании с другими клетками воспаления может свидетельствовать в пользу реактивного процесса. Однако следует помнить, что в молочной железе обнаруживают целый ряд веретеноклеточных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных (различные фиброматозы, опухоли оболочек периферических нервов, миофибробластома, филлоидные опухоли, разновидности метапластического рака, первичной саркомы). Особенно это важно у пожилых пациенток со значительным риском развития метапластического рака и сарком. Проведение иммуногистохимического исследования нередко затруднено в связи с ограниченным количеством материала, однако положительный результат (например, положительная реакция в веретенообразных клетках на цитокератины подтверждает диагноз рака, положительная реакция на гладкомышечный актин — лейомиосаркомы) позволяет установить правильный диагноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Пушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. — М.: Медицина, 1977. — С. 172191. Завалишина Л.Э., Франк ГА. Морфологическое исследование HER2-eraTyca. — Медиа Медика, 2006. Brest Pathology / Eds. F.P. O'Malley. S.E. Pinder. - CHURCHILL: LIVINGSTONE, 2006. Diagnostic Histopathology of Tumors / Eds. С Fletcher. - CHURCHILL: LIVINGSTONE, 2007. - P. 901-969. Diagnostic Immunohistochemistry / Eds. IX Dabbs, (IIII lKCI I1LL: LIVINGSTONE, 2006. P. 699-745. Walker R.A.. Harris A.I. ImirmnoliisVocheinislry and HUMSI Cincer. — Herlev, Denmark: Diikul'.yinmiiiiun. 2004. Pathology ft Gtnetlcs Tumours of the Brwei ind Penult1 Urnltal Organs / Eds. F.A. Tavassolt,

p, Devilee.

Lyon: lARCpress. 2003.

Глава 5 Основные заболевания молочной железы. Клинико-рентгеносоно-патоморфологическая характеристика Диагностика заболеваний молочной железы на основании выделения синдромов способствует стандартизации условий работы врача и повышает эффективность комплексного обследования пациентов. В зависимости от основного клинического признака выделяют синдромы: • узлового образования в молочной железе; • узлового образования в подмышечной области (в зоргиевской зоне); <> диффузных изменений в молочной железе; • патологической секреции из соска; • оперированной молочной железы; • втянутого соска; о отёчной молочной железы; • увеличения грудной железы у мужчин; • оставшейся молочной железы. Непальпируемые образования выделены в отдельный синдром, объединяющий заболевания как доброкачественной, так и злокачественной природы и требующий особой диагностической технологии. Внешний вид и внутренняя структура молочной железы женщины индивидуальна, так же как её лицо. Поэтому необходимо знать, как выглядит рентгенологическая картина, соответствующая физиологическим вариантам неизменённой молочной железы.

5.1. Неизменённые молочные железы в рентгенологическом изображении Рентгенологическая кщтши <|ф,'1Ж<ит морфологическое Строе-

ние МОЛОЧНОЙ Железы, ВО 1МбрИ

ническому развитию мргдп.т

ni;

пнющей собой производное кожи. С точки прения анатомии молочная желеI.I сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-24 долей и

1Л1.

млнии

Ж1 MI ;ti.i

127

Кожи

нескольких сотен долек. Конусовидные доли молочной железы, окружённые рыхлой соединительной тканью и небольшим количеством жировой клетчатки, состоят из множества долек, Протоки также отделённых друг от друга соедиСосок нительной тканью. Молочная железа пронизана сетью млечных протоков. Каждая доля имеет свой выводной (• | и ! >| и I молочный проток (ductus lactiferus), направляющийся от верхушки доли к соску. Выводные молочные протоки Рис. 5-1, Анатомическое строение молочной открываются на верхушке соска в виде железы. 8-14 выводных отверстий (port lactiferi) диаметром 0,2-0,3 мм (рис. 5-1). Число молочных протоков превышает число молочных отверстий, так как некоторые протоки перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой. В глубине молочной железы молочные протоки ветвятся, сначала дихотомически, а далее древовидно. От главного выводного протока каждой доли отходят наиболее крупные ветви первого порядка (ductus primarius), от них под углом 45-90° — ветви второго порядка, расположенные между дольками (rami interlobulares); их количество в разных молочных железах неодинаково. Ветви второго порядка делятся на ветви третьего порядка, залегающие под дольками железы (поддольковые, rami sublobulares). Их количество также непостоянно. Внутри маленькой дольки железы поддольковые протоки делятся на 2-3 ветви четвёртого порядка — дольковые протоки (rami lobulares), далее разветвляющиеся на четыре ветви пятого порядка (rami intralobulares), которые, в свою очередь, делятся на мелкие вставочные веточки (rami intercalares), заканчивающиеся железистыми альвеолами (ductuli alveoiares lactiferi). Множество долек вокруг выводного протока второго порядка образуют крупных размеров долю с выводным протоком ветвью первого порядка. Конвергируя, они образуют несколько основных выходных протоков (ductus lactiferus), которые выходят на наружной поверхности соска в виде 8-14 выводных отверстий (pori lactiferi 0,2-0,3 мм). Таким образом, вся система выводных протоков молочных желёз представляется в следующем виде: • основной млечный проток — ductus lactiferus; о ветви первого порядка — ductus primarius; • ветви второго порядка (междольковые) — rami interlobulares; • ветви третьего порядка (поддольковые) — rami sublobulares; •О- дольковый проток четвёртого порядка — ductus lobularis; • внутридольковый проток пятого порядка — ductus intralobularis; <> протоки вставочных отделов — ductus intercalaris; -о альвеола молочной железы — alveola lactifera. Паренхима железы тесно связана с разветвлениями протоков анатомически и функционально, что имеет значение I услонинх патологии и в хирургической практике. Ветвление основного протока варьирует, потому при развитии патологического процесса степень участия I чем той или иной ветви различна. Рентгенолигическан картина млечных протоков своеобразна, индивидуальна, однако общие и\ш [ннки позволяют проводить диагностику. Длина основного при тика ны реши-пищи и'ичким изображении иарьируп' от 0,5 до 5 см, его ширина

128

UCIHIHIIUI .Wl-dlll ПАНИН МПП0ЧНПЙЖРП1.И.1

от 0,15 до 1.0 см. и зависимости от характера и месте откоясдипм ветвей различают четыре типа ветвления протоков: • магистральный, характеризующийся длинным стволом и постепенным отхождением вторичных ветвей (21%); о- рассыпной — основной ствол короткий, вторичные ветви отходят почти в одном месте (67,1%); • раздвоенный — характерно раздвоение основного выводного протока с отхождением вторичных ветвей аналогично таковому при магистральном типе ветвления (7%): • петлистый — сплошная крупно- и мелко петлистая сеть протоков, основная магистраль практически отсутствует (4,9%). Альвеолы молочной железы выстланы кубическим, протоки — цилиндрическим эпителием, в районе выводных отверстий соска переходящим в многослойный плоский эпителий. Соединительная ткань молочной железы представлена двумя типами — опорной и ложевой (мантильной) тканью. Опорная ткань располагается между долями и дольками и входит в систему поддерживающей связки Купера, между ацинусами располагается ложевая ткань. Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном внутренней грудной (a. mammaria interna, ветвь a. subdavia) и боковой грудной (a. thoracica lateralis, ветвь a. axillaris) артериями. Задняя поверхность железы снабжается кровью от проникающих в неё тонких ветвей межрёберных артерий (rami aa. intercostaks, от третьей до седьмой). Все артерии анастомозируют между собой и окружают железистые дольки и протоки артериальной сетью. Глубокие вены сопровождают артерии и вливаются в подмышечную и надключичную вены, во внутреннюю грудную и верхнюю полую вену. Поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной, Лимфоотток осуществляется несколькими сетями лимфатических сосудов. В области соска и его поля лимфатические сосуды образуют густую сеть, широко анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной более глубоко, между дольками железы. Кроме того, имеется несколько путей, отводящих лимфу от молочных желёз и играющих большую роль в распространении патологических процессов. Основной путь движения лимфы идёт от латеральной части железы к подмышечным лимфатическим узлам. Добавочные пути анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом одна часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, лежащим под малой грудной мышцей; другая часть сосудов (между большой и малой грудной мышцей) направляется к подключичным узлам. Часть сосудов попадает в надключичную область, минуя подключичную, чем объясняются поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды, отходящие от железы с медиальной стороны, впадают в грудинные узлы вдоль внутренней грудной артерии, а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Имеются также лимфатические сосуды, направляющиеся в надчревную область и анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печени. Иннервация молочной железы обеспечивается за счёт шейного и плечевых сплетений, межрёберных нервов, а также части симпатического нервного ствола. Волокна симпатических нервов достигают молочной железы по кровеносным сосудам. Нервы молочной железы относятся как к мякотным, так и к безмнКОТНЬШ. Последние построены по типу рсмаковских ядросодержащих нервных волокон и иннервируют i основном молочные протоки. Мякотные же юлокна иннервируют сосуды, Вокруг долек железы оба вида молоком образуют крупно

: i I• i • I• •)1.11 НАЛОГИ 11ЛМИЧ Ml НИ НИМИ Ж1 III .4,1

129

петлистую нервную сеть, от которой отдельные нспш идут К сосудам, МОЛОЧНЫМ 1 протокам и гладкомышечным волокнам. Часть ЭПИ ветвей образует междшкчкк нервное сплетение, а отходящие от него нервные ВОЛОКНв формируют межальксолярное сплетение, веточки которого проникают через оболочки альвеол, образуй здесь густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого эпителия, обусловливая его секрецию. Внутрь клеток концевые нервные аппараты не проникают. Двигательные нервные волокна иннервируют мышцы, сосуды и молочные протоки. Чувствительные волокна образуют вдоль протоков густые сплетения. Перед своим окончанием они становятся безмякотными и заквняи ваются клетками, состоящими из варикозно-расширенных нитей, окружённых капсулой. Молочная железа подвержена циклическим изменениям. При гистологическим исследовании молочной железы в пролиферативной фазе менструального ЦИКЛЯ обнаруживают небольшие дольки, включающие 8-40 протоков; редкие фигуры митозов в эпителии; в строме — небольшое количество лимфоцитарных и плвэмо цитарных инфильтратов. Во время секреторной фазы менструального цикла в дольках увеличивается количество терминальных протоков, выражены вакуолизация базального эпителия, отёк стромы, увеличено количество лимфоцитарных инфильтратов, митотическая активность эпителия повышена. В постменструальный период ткань долек претерпевает обратное развитие, междольковый коллаген уплотняется и гиалинизируется. В эпителиальных клетках отсутствуют вакуоли и фигуры митоза, отмечают гиперплазию эластичных волокон. Динамика изменений эпителия молочных желёз связана с тем, что эта ткань — мишень для половых стероидных гормонов: эстрогена и прогестерона. Описанные изменения находят отражение в клинической картине. Перед менструацией развивается пролиферация железистых элементов, ткани набухают, молочная железа становится рыхлой, отёчной. После менструации эти явления регрессируют. Оптимальное время обследования — 1-я фаза менструального цикла с 5-6-го по 12-14-й день от начала менструации. Состояние молочной железы, как правило, отражает возраст женщины и соответствующий гормональный фон, обусловливающий степень развития железистой ткани. В жизни женщины различают три основных периода: • детородный (до 45 лет); • климактерический (45-55 лет); • старческий. В детородном периоде молочные железы подвержены наибольшим изменениям и различаются по количеству железистой ткани, что характеризуют следующим образом: • резко выраженная, хорошо развитая железистая ткань; • умеренно выраженная железистая ткань, когда соотношение «плотных структур», формирующих молочную железу, и жировой ткани приблизительно одинаково; <> нерезко выраженная железистая ткань — преобладание жировой ткани над «плотными структурами*. На рентгенограммах различают: • сосок; • ареолу; •о- кожу; <> сосуды;

<>• соединительнотканные структуры! о подкожно жировую клетчатку; железистую ткань.

130

MI . Ш И П И , и

IAI

I \

[ I n\ ,|,i

Ширина ifiit'iioii полоски кожи 11|111мс|)1И)ил1111.11упк.1 и составляет2 мм,увелнчи ваясь В облйСТН ЯрМЛЫ и соску. Премаммарное пространство представлено ЖИрО-

ной тКвКЬЮ с сосдпитг-льпотканными перегородками (связки Купера). Ширина жировой полосы зависит от возраста женщины и состояния железистой ткани: в молодом возрасте она не превышает 2 см, с нарастанием инволютивных изменений увеличивается, при полной инволюции жировая полоса сливается с остальной массой железы. На фоне жировой ткани видны тени вен. Артерии обычно видны при отложении солей кальция в их стенках. Количество вен и их диаметр, как правило, симметричны. В 20-25% случаев заметна асимметрия сосудистого рисунка; «гиперваскуляризация» может быть одним из признаков гиперпластических процессов. За подкожно-жировым слоем дифференцируется «тело» молочной железы и виде треугольника или полуовала — соединительнотканно-железистый комплекс с преобладанием соединительнотканных элементов с млечными протоками, сосудами и дольками, образующими неоднородность структуры, выраженную тенями разнообразного положения, величины и формы. Многообразие структурных типов неизменённых молочных желёз определяет трудности дифференциальной диагностики. Систематизация различных вариантов рентгенологического изображения молочной железы помогает установить закономерности, отражающие постепенную смену структурных типов в течение жизни женщины в зависимости от функциональной активности молочной железы: при высокой гормональной активности железистая ткань хорошо развита, при снижении гормонального фона железистой ткани значительно меньше. В период беременности и лактации молочные железы сильно изменяются, что делает бессмысленным (из-за плотного фона) и опасным (из-за дозовой нагрузки) их рентгенологическое обследование. При естественном угасании физиологических функций с возрастом наступают инволютивные изменения молочной железы по одному из двух типов: жировому (чаще) или фиброзному. На фоне жировой инволюции диагностика малых начальных изменений в молочной железе не представляет труда. Трактовка изменений на плотном фоне фиброзной инволюции сложнее, поскольку её структура неоднородна за счёт чередования фиброзных и жировых участков. При допплерсонографии молочной железы здоровых женщин в различных возрастных группах выявляют: • равномерное распределение мелких сосудов по всей паренхиме железы; •> «пилообразный» и «артериальный» тип допплеровских кривых; » вариабельность показателей линейного и объёмного кровотока в зависимости от возрастных особенностей.и функционального состояния молочных желез с тенденцией к увеличению показателей в предменструальный период в детородном возрасте и к снижению — после менопаузы. В среднем в неизменённых молочных железах диаметр артерий колеблется от 0,5 до 1,1 мм, максимальная скорость кровотока — от 0,08 до 0,12 м/с, объёмный кровоток — от 0,01 до 0,014 л/мин. По литературным данным, в возрастной группе старше 50 лет частота встречаемости допплеровских кривых с низкими индексами сопротивления и ускорения увеличивается при склерозировании артерий, видимых па обзорных рентгенограммах. При беременности и лактации кровоснабжение молочных желе':) усиливается, что отражает увеличение общего количества сосудов в молочных железах; увеличение максимальных значений линейной скорости кровотока до 0,25 м/с и объёмного кровотока до 0,03 л/мин. В целом для

in ей «нормы* ирвктерны;

<• «пилообра:ип.к'-> криные с низким индексом сопротивления и систолическим ускорением, пргнытающим диастоличгское; о «иртгрна/н.ныг•• Кривые С ВЫСОКИМ индексом СООротивления и ускорением, практически не различающимся во нргмн < и< тилы и диастолы.

0СМПВНЫ1 '..'Ч.ИМЦ'ЧШ I Mlllln'lllUII •! I III .|.l

Нормальные венозные допплероткис кривые характеризуются отсутствием систоло-диастолических колебаний. При беременности и лактации отмечают выраженную перфузию молочных желёз как за счёт роста общего количества артериальных сосудов, так и вслелл нме троекратного увеличения линейного и объёмного кровотока. При сочетании в молочной железе жировой и фиброзной ткани следует инргде лять это состояние в зависимости от возраста женщины либо как фиброзно-жироиой вариант инволюции (у женщин в возрасте старше 60 лет), либо как нарастание инволготивных изменений, когда ещё сохраняется часть соедннительнотканно железистого комплекса (в более раннем возрасте).

5.2. Синдром узлового образования в молочной железе При пальпируемом узловом образовании молочной железы диагностирую! следующие заболевания: • доброкачественные: - фиброаденомы; - кисты; - липомы; - листовидные фиброаденомы (реже); - атеромы; - липогранулёмы; - гамартомы; - сосудистые опухоли; - галактоцеле; • злокачественные: - опухоли эпителиальной природы — различные формы рака; - соединительнотканной природы — разновидности сарком.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Фиброаденома Встречается в 18% случаев узловых образований. Фиброаденома проявляется в трёх гистологических вариантах: • периканаликулярном (51%); • интраканаликулярном (47%); • смешанном (2%). В 9,3% случаев обнаруживают двустороннюю форму фиброаденомы, в 9,4% множественную. Вероятность озлокачествления фиброаденом в среднем составляет 0,5 1,0%, при интраканаликулярном варианте — в 2-7,5 раза выше. Клиническое обследование Дифференциальная диагностика затруднительна и проводится между кистой, узловой формой мастопатии, ограниченно растущим раком. Точность цитологической диагностики колеблется от 40 до 80% и не зависит ОТ гистологического строения опухоли. Клинические данные необходимо ДОПОЛНЯТЬ рентгенографическими: с помощью маммографии выявляют непальпируемыг фиброаденомы (33,3% всех фиброаденом и 9,0% ВСИ немальпируемых обрВЗО ваний в молочной железе). Периканаликулярны* фиброаденомы преобладают у женщин и возрасте до 45 лет (60%). иитраканаликулярные у женщин стерпи 50 лет (67%). Для периканаликулнрноИ фиброаденомы характерны правильная округла» или овальная форма, ронныг, ч#ткис контуры, ОДНОРОДНАЯ структура v:ui;i, м.шп'ии' «ибодка нропитлгммн", и I | % i пучагв обнаруживают крупноглыб

чатыр ii.i'ii.iiHH.ni.i < частичным или мнимым uhi.i шптнигнигм.

.п.иигшгш ,1П(.иИМ1Л11ИИМШ10ЧН(Щ*И11:11.1

Гистологически игрикшшликулярная фиброаденоми отграничена oi окружаю ЩИХ tiv.iiii'ii. рисунок <т с т р о е н и и о д н о р о д н ы й 31 с ч е т п л о т н о м

ВОЛОКНИСТОЙ

фиброзной соединительной ткани, концентрически разрастающейся вокруг сдавленных протоков. Протоки небольшие, что придаёт узлу на рентгенограмме большую плотность по сравнению с другой разновидностью фиброаденом. По периферии опухоли развивающаяся соединительная ткань нередко формирует фиброзную капсулу, обусловливающую чёткость и правильность контура. Периканаликулярная фиброаденома подвержена инволютивным и дистрофическим изменениям с отложением в строме кальцинатов, что отражается на рентгенограмме. Для интраканаликулярной и смешанной фиброаденомы характерны дольчатое строение; бугристые, нечёткие контуры, чаще без «ободка просветления»; неоднородная структура узла, чаще без известковых включений. При морфологическом обследовании выявляют повсеместное (нередко значительное) удлинение протоков, их кистозные расширения. В просвет протоков выступают массивные сосочки из рыхлой отёчной или миксоматозной соединится ышй ткани, расположенные на широком основании. Вследствие чередования фиброзных сосочков и расширенных протоков рисунок строения интраканаликупярноЙ фиброаденомы имеет характерный, весьма причудливый вид. Соединительная ткань менее плотная, что обусловливает на рентгенограмме мчи, меньшей интенсивности, чем при периканаликулярной фиброаденоме, с неровными, местами бугристыми или узурированными краевыми отделами, не всегда чётко отграниченными от окружающих тканей. Фиброзная капсула отсутствует, что отражается на маммограммах (рис. 5-2, а). Для установления гистологической принадлежности фиброаденомы достаточно сочетания двух-трёх наиболее существенных признаков. При УЗИ заметен участок пониженной эхогенности в виде равномерно крапчатых эхосигналов округлой или овальной формы (рис. 5-2, б).

Рис. 5-2. Фиброаденома молочной железы: a

M.'iMMoip.iMM.'i; f)

сонограмма.

OtlHOHHI.il

1ЛЫ1М1МЛ11П i r..-n и и I-IMI u i м H I : м

133

При размерах фиброаденомы более I см IT контуры, кик правило, четкие, Н зависимости от соотношении фиОршнпй и желеэи! гой ткани (при фибролипо MV ещё и жировой) выраженность вкустичесх усиления позади обрвзова мин изменяется. Чем меньше фиброзной ткяни. тем больше акустическая тень. Соединительнотканные участки дают просветление, так как формируют ЗОНЫ большего отражения, а железистые и жировые участки дают меньшее отражение и выглядят более тёмными. При наличии глыбок извести определяются npoenei кг НИЛ в виде «искорок». Сонографическая картина фиброаденом меняется в зависимости от её гнстоло гического строения, но не так заметно, как при рентгенографии. Контуры перика наликулярной фиброаденомы, как правило, более чёткие за счёт наличия капсулы Для фиброаденом интраканаликулярного и смешанного строения, а также нередко для листовидных фиброаденом более характерны полициклические контуры. отражающие дольчатое строение. При цветовой допплерсонографии для интраканаликулярных фиброаденом характерен высокий процент васкуляризации (33,4%), периканаликулнриыг фиброаденомы аваскулярны. При выраженном пролиферативном процессе в одном из участков образовании заметна концентрация сосудов при сохранении равномерного распределения сосудов в окружающих тканях. Средние значения линейного кровотока 0,19±0,03 м/с, объёмного кровотока — 0,022 л/мин; преобладают допплеровские кривые «пилообразного» типа с индексом сопротивления I. =0,6+0,1, индексом ускорении А1с =5,5+2,4. Таким образом, своеобразие проявлений фиброаденом обусловлено особен ностями их гистологического строения. При затруднённой цитологической диагностике маммография и допплерсонография не только дополняют сведения о нозологической принадлежности новообразования, но и позволяют оценить характер его роста, что упорядочивает показания к хирургическому вмешатеш. ству, учитывая опасность озлокачествления фиброаденом в зависимости от их гистологического строения.

Листовидная фиброаденома Синонимы: • гигантская фиброаденома; • филлоидная цистосаркома; • фиброаденома с саркоматозной стромой; -о- фибросаркома; • филлоидная фиброаденома. Листовидная фиброаденома встречается в 2,5-5,4% случаев всех фиброадпшм. возникает в относительно молодом возрасте из внутрипротоковой фиброаденомы, богата клетками в строме, чаще имеет доброкачественный характер. Гистологическое строение листовидной фиброаденомы отражает три вариант.! её динамики: <> начало формирования листовидной фиброаденомы; • классическая листовидная фиброаденома; • листовидная фиброаденома с саркоматозной стромой. Зональность строения, вероятно, отражает процесс роста и развития новооб разования. Выделяют три группы изменений листовидной фиброаденомы: • доброкачественная листовидная фиброаденома с характерной выраженной капсулой, минимальной атипией клеток стромы, отсутствием митозов, равно мерным распределением желёз и стромы!

«злокачественная иистовиднвя фибрпидснома юметна выраженная атипия клеток i гримы, высокая митотичя i HI активно! гь HJ вличие патологичг

ских Miiininii. пмфил||Тр|]тивный рост, преобладание стромы пил, желе ни юн TK.JIII.IU;

о пограничное состояние - умеренная атипия клеток стромы, небольшое число МИТОЗОВ, отсутствие патологических митозов, возможен инфильтративный рост, равномерное распределение или незначительное преобладание стромы над железистой тканью. С клинической точки зрения доброкачественная листовидная фиброаденома — хорошо отграниченное уплотнение, состоящее из нескольких сливающихся узлов, чаще имеющее дольчатое строение. При размерах листовидной фиброаденомы более 3 см кожа над опухолью истончена, растянута, блестит, видны расширенные подкожные вены. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены. Рентгенологически (рис. 5-3, а) листовидная фиброаденома небольших размеров неотличима от обычной фиброаденомы, так как в ранних стадиях близка к ней по своей гистоархитектонике. При размерах более 3 см листовидная фиброаденома отличается неоднородностью структуры, что лучше заметно на суперэкспонированных снимках; её контуры резкие, но ровные, полициклические. Создают впечатление о наличии нескольких узлов. Возможно присутствие мелких Ювестковш включений, симптом гиперваскуляризации: расширение и извитость мен, увеличение их количества. Макроскопически узел довольно крупный, по форме напоминающий лист, инкапсулированный; как правило, дольчатого строения с полостями сероватобелого цвета на разрезе. При УЗИ выявляют участок гипоэхогенной неоднородной структуры, нередко с полостями — анэхогенными зонами. Быстрый рост листовидных фиброаденом, скорее всего, связан с темпом заполнения полостей жидкостью.

Рис. 5-3. Листовидная фиброаденома: а — маммограмма на фоне жировой инволюции; б — соно-

грамм!

: I I : I'M и |П1.11111НЛ|1ИЧМ11И1Г1М1)И*1 III l

135

Ыалигниэацию наблюдают it 3 5% случаев, Мггиспшрпвиние чаще гемак мое (и кости, лёгкие); реже - лимфогенное, поэтому редко сопровождается ум личением аксилляриых лимфатических узлов саркомы. Клинически определить вероятность озлокачествления опухоли невозможно, по втой причине листовид пни фиброаденома требует хирургического лечения. Рентгенологически озлокачествление сопровождается нечёткостью контурон опухоли, тяжистостью по периферии опухоли за счёт обилия и извитости сосудов и злокачественной перестройки соединительной ткани. Сонографические признаки (рис. 5-3, б) соответствуют злокачественному росту; заметен участок неоднородной гипоэхогенности с нечёткими контурами. При дол плерсонографии выявлямт такие признаки, как ускорение кровотока, формироил ние лакун, изменения допплеровской кривой.

Галактоцеле Галактоцеле — вариант ретенционной кисты, возникает в период лактации вследствие закупорки одного из растянутых млечных протоков, локализуется около соска. Галактоцеле встречается в 0,5% случаев всех узловых образований. Пальпируется в виде плотного округлого образования, характер контуров которо го трудно оценить при пальпации из-за плотных окружающих тканей лактирующей молочной железы. Кожа и сосок не изменены. Рентгенологически (рис. 5-4) на фоне жировой инволюции в центральном отделе определяется округлое одиночное образование с ровными чёткими контурами и плотным ободком, образованным капсулой. Недлительно существующая галактоцеле отличается своеобразием, поскольку образование имеет чёткие, ровные контуры, плотные стенки, низкую общую плотность и неоднородную структуру за счёт разного удельного веса жиросодержащих веществ молока. Для длительно существующего образования характерна высокая плотность за счёт отложений

Рис. Я 4 . 1 iuiiiMiiuiMK! ни фоно жировой инвнлю НИИ н |" HoipaMMii; fi

136

I".

.11 ,1Л1.1)111 ИЛНИН МОНОЧНОИ >KFnF3h

солги кнльция i».i iчмчмоп степени выраженности. При КЛИНИЧР< КОМ обследовании каменистая плотность образования не позволяет исключить злокачественный

процесс, однако рентгенологическая картина не оставляет сомнений относительно его доброкачественной природы. Жировой некроз Олеогранулёма встречается в 0,6% узловых форм заболевания молочных желез, возникает в результате ишемии тканей. Клинически олеогранулёма выявляется как болезненное, плотное образование, (или размер олеогранулемы превышает 1 см, она нередко спаяна с окружающей тканью, кожа в этом месте втянута. Нередко увеличенные лимфатические узлы придают образованию сходство со злокачественным процессом. Рентгенологически выявляют участок затемнения неправильной формы, отличающийся неоднородной структурой вследствие чередования полей фиброза с жировой тканью, с тяжистыми или нечёткими контурами. Длительное хроническое течение приводит к фиброзированию очага некроза, сморщиванию поражённого участка, напоминающего картину спикул вокруг раковой опухоли (рис. 5-5). Гистологически олеогранулёма — узелковое разрастание грануляционной ткани и.ч :н!ителиоидных клеток с наличием многоядерных гигантских липофагов и ксантомных клеток вокруг капелек жира. При длительно существующем жировом некрозе преобладает фиброзная ткань с ксантомными клетками. Основной компонент образования — жировые кисты в виде тонкостенных полостей, выстланных ;>пителиоидными клетками и содержащих маслянистую и серозную жидкость. 11оскольку удельный вес маслянистой и серозной жидкости различается на рентгенограмме, заметна неоднородность структуры. Дифференциальная предоперационная диагностика затруднена вследствие сходства с непальпируемым раком. УЗИ нередко бессмысленно, МРТ более эффективна. В качестве завершающего этапа используют ВАБ под рентгенологическим контролем. Кисты Кисты возникают в 26,4% случаев. В результате чрезмерного роста соединительной ткани протоков и окружающей стромы секрет желёз застаивается в расширенных протоках, его количество со временем увеличивается, и начинают расти кисты. Мелкие кисты могут сливаться, образуя многокамерные. Кисты одиночные, чаще односторонние, и множественные, чаще двусторонней локализации.

Рис. 5-5. Жировой некроз (олеогранулёма): а

рентгенограмме; б — сонограмма.

0СН0ННЫ1 ,1ЛМ)1|||1Л1ШМШ11)ЧН()ИЖ11Н 1Ы

137

Рентгенологически (рис. 5-6. а. см. цв. вклейку) кисти ( ходна с фиброаденомой размерами от 0,3 до 6-8 см: выявляют участок затемнения округлой или овальной формы; с чёткими, ровными контурами; нередко С ободком просветления ПО пери ферии. При многокамерных кистах контуры ПОЛИЦИКЛИЧНЫ. Дифференциальный диагноз между фиброаденомой и кистой весьма затруднителен. При УЗИ обнаруживают образование овоидной или округлой формы с анэхогенным отражением, имеющие чётко дифференцирующиеся внутренние и наружные контуры, без внутренних эхосигналов (если содержимое кисты прозрачно без включений), с усилением акустического сигнала позади. При близком рас положении нескольких кй*ст происходит лизис разделяющей перегородки и обра зуется многокамерная кистозная полость (24%), в которой визуализируется чаете лизированной перегородки; акустическое усиление позади кисты менее выражено (рис. 5-6, б, см. цв. вклейку). В 8.5% случаев при присоединении инфекции развивается перифокалытг воспаление, проявляющееся выраженным фиброзированием капсулы кисты и «нагноением кисты». При УЗИ заметны эхоотражения от внутреннего содержимого кисты, создающие «крапчатый» структурный рисунок, без симметричных латеральных теней. Ослабляется эффект дорсального усиления, визуализируются стенки, неравномерно утолщённые до 0,5-0,8 см, что придаёт сходство с геморрагическим содержимым в полости кисты. Пристеночные разрастания (3%) визуализируются на фоне анэхогенного содержимого в виде солидного компонента неправильной формы, располагающегося на одной из стенок полости (рис. 5-6, в, см. цв. вклейку), при злокачественной природе образования — чаще на широком основании (1,5%), при доброкачественном характере образования — на «узкой ножке* (2-3% случаев). Успех «бездозовой» прицельной пункции под ультразвуковым контролем зависит от чёткости отображения патологического образования в молочной железе. Использование современных инструментов обеспечивает высокую точность и информативность метода. Окончательное цитологическое и гистологическое исследование аспирированной жидкости, полученного пунктата повышает точность дифференциальной диагностики кист молочной железы до 100%. Терапевтический эффект аспирации полости кист под контролем УЗИ в амбулаторных условиях достигается с помощью склерозирующего препарат.1 «Сульфакрилат», обладающего высокой адгезивностью, пластичностью, антимикробной, противовоспалительной активностью и не вызывающего аллергической реакции. В организме препарат подвергается фрагментации и рассасыванию к течение 25-60 дней. Прорастание соединительнотканных волокон и сосудов через клеевую поверхность начинается на 5-7-й день. Эффективность методики позволяет избежать хирургического лечения в 95% случаев. Показания: кистозное образование с однородным анэхогенным отражением сигнала, с эффектом дорсального усиления, симметричными латеральными тенями и отсутствием визуализируемых пристеночных разрастаний. Показания к хирургическому лечению: • наличие пристеночных разрастаний; • выраженная пролиферации эпителия, |ыстилающего кисту; • атипия клеток, выявляемая цитологическим исследованием содержимого полости и пунктатом пристеночного |>,1 ip.it мини; о геморрагическое содержимое кисты; о неоднокрнтные рецидивы после прпигдвннмя мимипулнций. 1г|1.ШГ|!111Чп Kill) |фф<"КТ рПППЧЮПОМПН Lull МСИНЫЛ

Ш П М М

M'HIII.IV

М К Т Л Х

/ П Н1 1 1 1 .II-1 • " < •

'ЛМпНН ПИ |ШфиИ 11|>П ОДНОКЦ

I

138

Mlllll.lt I/U.nlll ПАНИН МОПП'

Диффузнп yinniiiiH мастопатия

Узловая мастопатия (дисгормональный узловой пролиферат, локальная мастопатия) встречается у 16,5% обследуемых с мастопатией. Поскольку проявления узловой мастопатии сходны с симптомами как доброкачественных, так и злокачегпк'нных заболеваний молочной железы, чёткие критерии, определяющие абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению, отсутствуют. Выделяют две формы мастопатии — узловую и диффузно-узловую (15,1%) со множеством уплотнений на фоне диффузного изменения структуры, чаще с обеих сторон (рис. 5-7). Болевой синдром встречается в 10% случаев, преимущественно ь возрасте 30-49 лет. По данным комплексного обследования, узловой компонент может быть представлен; • локальным фиброзом; • кистами; • фиброаденомами. Локальный фиброз наблюдается у 50% у женщин в возрасте 40-49 лет, у 38% — в возрасте 30-39 лет, реже — в других возрастных группах. Болевой синдром не характерен (6±3%). Наиболее информативный метод диагностики (91%) рентгенография. На рентгенограмме локальный фиброз выглядит как участок неправильной или округлой формы с нечёткими контурами, чаще неоднородной структуры, как правило, уступающий по плотности раку, фиброаденоме, КИСТе, Именно поэтому в 63% случаев на его фоне прослеживается структурный рисунок окружающих тканей, что важно при дифференциальной диагностике с иптракапаликулярной фиброаденомой. При жировой инволюции диагностика облегчается, однако в 65±6% случаев локальный фиброз формируется на фоне фиброзной мастопатии, и при УЗИ патогпомоничных признаков не выявляют.

Рис. 5-7. Рентгенограммы; а

у:икшн форма мастопатии; С>

диффузно-узловая мастопатия,

<к;1КШ11Ы1 тмин МАНИИ мимичмпи жни iu

При допплерогрвфии и 89% случаен васкулярияицин отсутствует, характер кривых не отличается от окружающих тканей, И 1,7% < лучаев локальный фиброз, особенно н рубцовоы ноле, имеет тенденцию к отрицательной динамике: росту и изменению конфигурации за счёт усиления пролифвратияных процессии, поэтому для своевременного обнаружения этих изменений необходимо динамическое наблюдение с контролем через 6-12 мес. В 4,6% случаев наблюдают редкий вариант рентгенологического проявления локальной мастопатии, при котором обычно выявляют участок изменённой структуры, как правило, более 3-4 см в диаметре, с неравномерным чередованием жиро вой, фиброзной и железистой ткани в разных пропорциях, окружённый «пояском» просветления шириной до*2-4 мм. Он состоит из жировой ткани, заключи] и между плотными стенками. Образование практически не пальпируется и не имеет характерных проявлений при УЗИ. При преобладании плотных структур образование на рентгенограмме напоминает листовидную фиброаденому, однако отсутствуют пальпаторные и эхогрлфм ческие данные. Гистологически узловая мастопатия не отличается от окружающих тканей. Очередное обследование рекомендуют проводить через 2 года. Признаки усиления пролиферативных процессов при узловой мастопатии распознают при наблюдении в динамике по рентгенограммам и при УЗИ. Рентгенологически узловая мастопатия представлена растущим участком уплотнённой структуры средней интенсивности, имеющим различную форму с нечёткими, поли циклическими контурами, нередко без видимого усиления сосудистого рисунка. Несмотря на кажущуюся плотность (по рентгенограммам) при пальпации узел представляется эластичным, при прохождении пункционной иглы — мягким. При УЗИ обнаруживают участки пониженной эхогенностй, при цветовой допплерсонографии в 37,5% случаев — признаки гиперваскуляризации, повышение скорости кровотока до 0,17+0,05 м/с или повышение концентрации сосудов в зоне узловой мастопатии, что служит показанием к хирургическому вмешательству. Киста в 33% случаев симулирует узловую мастопатию на фоне хорошо развитой железистой ткани или выраженной диффузной мастопатии, обусловливающей плотный фон (76±8%); в 24+8% случаев диффузные изменения выражены нередко, что облегчает диагностику. Заболевание встречается у 76±8% женщин в воз растной группе 30-49 лет и у 21+7% женщин 50-59 лет. Рентгенологически киста представлена образованием округлой или овальной формы (с ровными или полициклическими контурами, если киста многокамерная) однородной структуры без известковых включений. Со временем может образоваться характерная кальцевидная тень по стенкам полости, не сопровождающаяся усилением сосудистого рисунка. Клинически киста более 2 см пальпируется в виде плотноэластического образования с гладкими контурами, хорошо отграниченного от окружающих тканей. Её размеры совпадают с рентгенологическими, что говорит об экспансивном росте и, наряду с отсутствием гиперваскуляризации, исключает злокачественную природу. При диагностике кист наиболее информативно УЗИ (К1%): выявляют участок пониженной эхогенностй округлой или опальной формы без внутренних ЭХОСИГ палов (если содержимое кисты прозрачно), (им включений, с ровными, чёткими контурами, с усилением акустического сигнала позади. Пристеночные разрастании выявляются I виде зоны повышенного отражении, связанного со стенкой кисты. При многокамерной кисте отмечаются полицикличность контуров и сигналы отри мсений 01 перегородок Акустическое усиление но шди кисты менел выражено*

pUrtw«rw* |ЩмимМ1ЛГ(ИНМ1Ш()Ч11()ИЖНИ:(Ы .

Допплерсонограммы кисты не отличаются особенностями, поскольку сосуди in.iti рисунок Ht усилен и не изменён, ПысяМОКМСТОГрвфию рассматривают как альтернативный метод, подтверждающий еонографическую картину. При наличии пристеночных разрастаний, атипии или пролиферации клеток В аспирате показано хирургическое лечение, в 88-95% случаев после склерозирования полости сульфакрилатом под контролем УЗИ полость облитерирует без рецидива. Сроки контрольных обследований определяются темпами роста кисты; обычно рекомендуют обследование через 6-8 мес. Неплотная фиброаденома размерами до 1,5 см также симулирует узловую мастопатию. В 50% случаев фиброаденома формируется на фоне выраженной мастопатии, в 25% случаев — на фоне жировой инволюции и, соответственно, нерезко выраженной мастопатии. Болевой синдром встречается у 38+12% пациентов, особенно при выраженной мастопатии. Точность диагностики зависит от плотности окружающих тканей, в связи с чем имеет значение гистологическое строение фиброаденомы, обусловливающее особенности её проявления на рентгенограмме (см. «Фиброаденома»), Фиброаденомы могут быстро расти и менять конфигурацию, что заставляет прибегнуть к хирургическому лечению. Согласно результатам гистологических исследований пролиферативные изменения более характерны для фиброаденом смешанного гистологического строения. В 2,4% случаев узловую мастопатию симулируют интрамаммарные лимфатические узлы: безболезненные образования, пальпирующиеся на фоне жировой инволюции. Вследствие малого размера (0,5—1,5 см) при пальпации интрамаммарные лимфатические узлы не обнаруживают специфических признаков. Рентгенологически для интрамаммарных лимфатических узлов характерны низкая плотность, округлая или овальная форма. Патогномоничный симптом — своеобразная неоднородность структуры за счёт жировых включений в виде округлого или овального просветления на фоне общей однородной плотности. В проекции по касательной выявляется «шейка» — выемка по краю образования. При УЗИ интрамаммарные лимфатические узлы не дифференцируются, при специфическом поражении и размерах более 1 см могут проявляться как участки пониженной эхогенности соответствующей формы. В 10,6% случаев за узловую мастопатию принимают липому. Липома встречается у женщин различных возрастных групп с инволютивными изменениями в молочных железах; клинически она выявляется в виде плотного участка эластичной консистенции, хорошо визуализируется рентгенологически. Проявления липомы различны в зависимости от длительности существования: при плотной капсуле она выглядит как округлое или овоидное просветление на любом фоне, окружённое ободком; при УЗИ — как участок сниженной эхогенности с ровными контурами; липома без плотной капсулы заметна на плотном фоне выраженной диффузной мастопатии в виде участка просветления соответствующей формы; на фоне жировой инволюции такая липома не видна. Дифференциальная диагностика узловой мастопатии и рака (3,4%) затруднена. I [есмотря на известные (рентгенологические и эхографические) проявления пальпируемого рака, он настолько разнообразен и многолик, что только комплексное обследование, где один метод дополняет другой, позволяет обнаружить специфический симптомокомплекс, свидетельствующий о малигнизации. 'Таким образом, при клиническом обследовании узловую мастопатию могут симулировать несколько заболеваний: • локальный фиброз - 44%: о киста 22%;

1Л|,111111Ш1|И-.1М1>||1Г||1МИ*11И 4,1

• фиброаденома о липома 10%: о рак

141

г/%;

3,4%;

• внутрипротокоаая папиллома, интрамаммариый лимфатический уэел, локальное скопление микрокальцинатов — 0,6%. При дифференциальной диагностике узлового образования различной природы каждый из диагностических методов имеет свои преимущества и ограничения Так, для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокаль цинатов предпочтительна рентгенография; для распознавания кист, фиброаденом, липом лучше использовать УЗИ. Показания к хирургическому вмешательству при узловой мастопатии: •о- появление в динамике нечёткости контуров; • изменение конфигурации узла при его увеличении; о усиление скорости кровотока при допплерсонографии до 0,17±0,5 м/с; •*• концентрация сосудов в зоне узла. Липома

Липома — жировое образование в молочной железе (9% всех узловых обра зований). Клинически липома выглядит как уплотнение округлой или овальной формы, уплощённое, не всегда чётко отграниченное от окружающих тканей. Длительно существующая липома на рентгенограмме (рис. 5-8, см. цв. вклейку) имеет капсулу с толстыми стенками, что обусловливает затемнение в виде ободка, хорошо видимого на фоне жировой инволюции. На фоне железистой ткани липома выделяется в виде просветления с чёткими и ровными контурами. Если липомы с тонкими стенками расположены среди жировой ткани, они могут не дифференцироваться на рентгенограмме. Прицельная рентгенография с маркировкой пальпируемого образования помогает избежать ошибки при трактовке маммограммы. Атерома

Атерома — подкожная киста, образованная при закупорке сальной железы it молочной железе (0,2% всех узловых образований). При пальпации атерома диагностируется как округлое или овальное плоское уплотнение с гладкими, ровными контурами. При рентгенографии выявляют участок затемнения округлой или овальной формы с довольно чёткими контурами. В проекции по касательной образование имеет вид участка более плотной структуры с ровными и чёткими контурами, тесно прилегающего к местно-утолщённой коже (рис. 5-9, б). Сходные проявления имеет дерматофиброма и лейомиома (развивающаши из мышцы, поднимающей волос на коже). При УЗИ выявляют гипоэхогениую неоднородную структуру (рис. 5-9, а). Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)

Врождённые заболевания молочных желёз встречают в 0,08-0,12% случаен, изменения при них могут оставаться стабильными всю жизнь. Рост опухоли служит показанием к хирургическому лечению. Клинически сосудистая опухоль выявляется как образование, чётко отграниченное от окружающих тканей, мягкой консистенции, хороню смещающееся, не связанное с кожей и соском. При близости к коже может просвечивать в виде сипе багровой опухоли с изменением объёма в зависимости от кровенаполнения", Рентгенологически обнаруживают 0Ч1Г SITtMHfHHfl неправильной округлой формы С чёткими бугристыми контурами ДНОроДНОЙ структуры. НеОДНО родность шзвана чередованием более или менее плотных участков полонен, заполнении!» кровью и той или иной i тадии оргини шции.

нклиин мшиннии Ж1 m.n.i

i

•

1 а u

Рис. 5-9. Атерома: а — сонограмма; б — рентгеноi Римма.

Мо|)(|>ологически кавернозная гемангиома — округлое, чётко отграниченное образование тёмно-коричневого цвета, которое состоит из множества соединительнотканных полостей, содержащих кровь с прослойками жировой ткани. Дифференциальная диагностика с гемангиосаркомой затруднительна. Необходимо цитологическое исследование аспирата. Гамартома

Гамартома — одиночное образование, достигающее больших размеров (0,1% всех заболеваний молочной железы). Микроскопически обнаруживают железистые дольки с дифференцированными элементами, отделённые друг от друга жировой тканью и окружённые фиброзной капсулой. Рентгенологически гамартома выглядит как хорошо отграниченная опухоль неоднородной структуры, содержащая жировую и железистую ткань в различных пропорциях, с плотной капсулой, без изменения сосудистого рисунка и кожи. В редких случаях встречается мышечная гамартома. Хондрома

Хондрома — мезенхимальная опухоль в молочной железе (2,5% доброкаче(тленных опухолей молочных желёз). Гистологически хондрома состоит из фиброзной стромы, жира, протоков, островков хряща. При клиническом обследовании прощупывается в виде плотноэластического образования с чёткими, гладкими контурами; по проявлениям не отличается от фиброаденом. Рентгенологическая картина также аналогична картине фиброаденом. Б некоторых случаях могут наблюдаться известковые включения. Аденома

Аденома редкий доброкачественный процесс молочной железы. Морфологически аденома уродливая долька С избыточным количеством функционирующих концевых отделов. Это своеобразный дисгормональныя пролифервт. обосо

i п.i к mi и. и IAI,

(линч MUI и г и и in * i MI .II.I

143

бленный от окружающих тканей, со слабо ризмитоИ промой, с преимуществе! ациноэным типом строения паренхимы. Некоторые аденомы имени' капсулу, Клинически аденома неотличима от фиброаденомы. Опухоль может иметь округ лую или овальную форму, её консистенция плотйоэластическая. Некоторые лдсно мм имеют дольчатое строение. В литературе описано девять случаев аденомы смешанного строения, КЛИЯНЧС ОСИ проявляющихся как обычные аденомы - в виде узлового образования, не СП1 ЯННОГО С кожей и подлежащими тканями. Рентгенологически выявляют прививки доброкачественного образования: правильную форму, чёткие, ровные контуры. плотную однородную CTpjiKTypy с отдельными известковыми включениями, имен > щими игольчатое строение. При гистологическом исследовании обнаруживают опухоль в фиброзной капсуле, отграниченную от окружающей паренхимы железы, в строме — множественные хрящевые и костные элементы. При смешанных опу холях прогноз благоприятный. Туберкулёз В структуре общей заболеваемости туберкулёзом туберкулёз молочных желёз встречается в 0,1% случаев. По отношению к раку молочных желёз туберкулёзное поражение составляет 1:171-1:33. Различают пять типов туберкулёза молочной железы. • Опухолеподобный тип, при котором в молочной железе выявляют узловое образование с воспалительными изменениями кожи, возможно, с изъявлением. В тканях узла — казеозное перерождение с незначительно выраженным фиброзом. • Склерозирующий тип, встречающийся у женщин пожилого возраста с преобладанием избыточных фиброзных изменений над казеозными. • Диссеминированный тип характеризуется множественными сливными фокусами казеозного перерождения железы. Молочная железа при этом значительно уплотнена. • Абсцедирующий тип, выраженный деструктивным процессом в молочной железе. Нередко в отделяемом обнаруживают микробактерии туберкулёза. • Натёчный тип, когда в молочную железу проникает натёчный абсцесс из ребра. Сложность диагностики обусловлена многообразными проявлениями туберку лёза в молочной железе. На рентгенограммах поражённой молочной железы выявляют нетипичные изменения: очаговые обызвествления, участки затемнения негомогенного харвк тера, свойственные воспалительному процессу. Несмотря на использование комплекса современных диагностических методов, решающее значение для диагностики имеют положительные находки при посене материала пунктата или биоптата: обнаружение микобактерий туберкулёза, тубер кулёзных гранулём и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Синдром узлового образования в молочной железе включает и другие заболе вания, такие, как: • псевдоопухоли эпителиального происхождения, иногда симулирующие рак, чаще локализующиеся позади ареолярной области: • опухоли кожи; о-эпидермоидные кисты, при разрыве которых возникает воспалительная реакция; •О узлппые гидроаденомы или апокрИННЫе аденомы небольшого p;i:iMepa; • мезенхимяльные опухоли доброкачественной природы: о rpiinv'ii'M.iTiMHi.u1 миобластомы! О Щ'НмМИпММ,

144

1лм)|и илмин мшючнии ж! ш лы о нсйрофиГ)|шмы;

•о- гиберномы;

• юспалмтедьные псевдоопухоли;

• оргшшюнвщиеся гематомы, хронически воспалительные, паразитарные. Однако последние встречаются настолько редко, что их частота практически не определена. Так, по данным ВАИР (1986), на 100 хирургических вмешательств по поводу узловых образований молочных желёз встречаются 2-3 редкие вышеперечисленные опухоли. Их рентгенологическая и сонографическая картина отражает морфологический субстрат. Редкость выявления этих изменений не позволяет игнорировать возможность их развития, и в случаях, когда затруднительна дифференциальная диагностика, о них следует помнить. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли молочной железы. Эффективность рентгенологической диагностики злокачественных узловых образований достигает 90% (рис. 5-10). При пальпируемой опухоли рентгенонегативный рак встречается в 1,8% случаев, что заставляет начинать диагностический цикл с испытанных физикальных методов обследования, информативность которых достигает 62-80%. Точность морфологической диагностики колеблется от 50 до 99%. Диагностический комплекс включает клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое и морфологическое обследование. РМЖ чаще регистрируют у женщин старше 40 лет. В этом случае при диагностике на фоне инволюции предпочтительно рентгенологическое обследование; в более раннем возрасте, на фоне развитой железистой ткани более эффективно УЗ И (рис. 5-10, в).

Рис. 5-10. Рпк моличмой жолп.ч СОНОГрМбМЯ

Ронтгешраммы: I

КОСвй проекция; б — прямая проекции; I

ПШ1ННЫ1 JAbOlll ПЛМИч МОЛОЧНОЙ Ж11)! 1Ы

145

Киинико рентгеноморфопо! ические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака молочной железы Чаще нстречается односторонний РМЖ, двусторонний (3-15%) рак возникает Одновременно или чаще через 3-7—12-20 и более лет. В зависимости от сроков развития опухоли во второй молочной железе, а также по некоторым другим признакам выделяют следующие типы рака второй МОЛОЧ ной железы: « синхронный (развившийся не позже чем через год после обнаружения ракл и первой молочной железе); • метастатический (не позже 2 лет); • метахронный. Различают два варианта рака: • рак ткани молочной железы; о- рак соска (или болезнь Педжета). В зависимости от распространённости рак ткани подразделяют на две формы узловую и распространенную (диффузную); выделяют диффузную форму с инфил I. •грацией в пределах 2 см, с инфильтрацией в пределах квадранта и инфильтрацией, выходящей за пределы квадранта. По характеру роста узловая форма представлена как местно-инфильтрирукицгй, так и ограниченно растущей опухолью. Нередко наблюдается мультицентрический рост опухоли как тенденция к анаплазии многих клеток сразу, при этом несколько опухолевых узлов различной формы и величины занимают часть органа или системы органов. По данным клиницистов, этот процесс встречается в 15-36% случаев, по данным патоморфологов — в 60-70% случаев. Гистологически узловая форма рака имеет солидное строение, представленное медуллярными и слизистыми опухолями, аденокарциномами. Опухоли с местноипфильтрирующим ростом содержат скиррозные ткани. Для пальпируемого рака клинико-рентгенологическая семиотика складывается из общих и локальных признаков, Общие признаки характеризуют молочную железу в целом: • размеры; • форму; • симметричность; • состояние кожных покровов; • состояние подкожно-жировой клетчатки; • соединительнотканно-железистый комплекс. Локальные признаки характеризуют патологический очаг: • локализацию; о форму; • размеры; • количество; • структуру; • характер контуров. Опухоль медуллярного, солидного строения редко вызывает изменение формы молочной железы. Когда узел, расположенный в периферических участках желе :ibi, достигает определённых размеров, может 1О11ЩКать выбухание прилежащего контура железы и кожи. При скирронпом строении опухоли наблюди ют уплотнение и втягивание кожи,

визуально проявляющиеся различными симптомами, например следующими: о «лимонной корки»; <> «умбиликиции , ПрИбраМЯ Шрп in и >ицц.ипш i.l сшок ОПУХОЛЬ I мгщ.К'П ti i,i ним),

146

мммцщ.ц (лгиишлмиямпиочипи ••)'.! III !Ы

:• Kcniiiii <111111 прижатии МОЛОЧНОЙ железы ладошло плЯШМЯ опухоль не исче-

иет); о Kpay:ie (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолью подареолярнОГО лимфатического сплетения); . I [аира (кожа над опухолью между пальцами собирается не в продольную, а в поперечную складку). Рентгенологически обнаруживают: • местное утолщение кожи; • неровность внутреннего контура кожной полосы; о дорожку ракового лимфангоита между кожей и опухолевым узлом; о симптом гиперваскуляризации: избыточное развитие вен, их расширение, появление извитости (см. рис. 5-10, б). II начальных стадиях заболевания размеры поражённого органа не изменяются; мри прогрессировании скиррозной опухоли, особенно её инфильтративиых форм, поражённый орган уменьшается вследствие сморщивания и уплотнения. Мри микроангиографии и допплерсонографии выявляют симптом «метёлки» у госудои, снабжающих опухоль. Приводящий сосуд, как правило, дугообразно или Иретенообразно изменён; сосуды внутри опухоли извиты, их просвет неравномерен, некоторые из них значительно стенозированы, капилляры и вены расширены, ДИ8Метр вен превосходит диаметр приводящей артерии. Узкие вены заполняются через арте-риовенозные шунты. Иажиый, порой единственный клинический признак рака — кровянистые и серозные выделения из соска. Такие признаки, как изменения соска и ареолы I |иде шелушения соска, его втянутости, деформации, погружения ареолы и её уплотнения также могут свидетельствовать о РМЖ, особенно если степень выраженности этих явлений в динамике увеличивается. Форма и консистенция опухолевого узла зависят от его гистологического (•[•роения. При пальпации опухоли скиррозного типа значительно плотнее, их илльпаторные размеры не соответствуют размерам опухолевого узла при рентгенологическом исследовании и УЗИ, нередко узел спаян с окружающими тканями. При глубокой локализации узла, а также при далеко зашедшей стадии заболевания наблюдается фиксация узла к грудной стенке. Опухоли медуллярного строения отличаются преимущественно экспансивным характером роста; они чётко отграничены от окружающих тканей, имеют более мягкую консистенцию. Пальпаторные размеры таких опухолей, как правило, соответствуют рентгенологическим. Особенности роста этих опухолей определяют пределы возможности их дифференциации при клинической диагностике.

Рентгенологические признаки узловой формы рака молочной железы Различают прямые и косвенные признаки рака. К прямым признакам относят характеристику опухолевого узла и микрокальцинатов. Рентгенологическая картина опухолевого узла также зависит от его гистологического строения. Опухоли скиррозного типа формируют фокус уплотнения ншранильно-звёздчатой или амёбовидной формы, неоднородной структуры, с неровными, нечёткими контурами. Для опухолей подобного строения характерны НМИЧИе спикул по периферии опухолевого узла, конвергенция и изменение окружающИХ ТЯЖИСТЬП структур молочной железы. В центре или на периферии узла I 40 60% случаев выявляются «микрокальцинаты» размерами от 50 до 800 мкм. И некоторых случаях нокруг опухоли определяется зона просветления, значительно шире известного «ободка безопасности-, характерного для доброкачественных опухолей. Н1ЛИЧИС симптома нередко облегчает поиск опухолевого узла на фоне выраженной диффузной фиброзно кистозной мастопатии или па фоне развитой жеж1 mi roil ткани.

п с н о в н ы ! ,1Л1.1)1|1мл11иям(1Н1)'1111)ИЖ11и ibi

1 4 7

Опухоль медуллярного строения рентгенологишн ки определяется как узел округлой, овальной или неправильной фирмы с нечеткими, неровными, порой нолициклическими контурами, неоднородной структуры за счёт неравномерного роста опухолевых фокусов. Нередко присутствует фиброзная капсула, что симулирует картину доброкачественного процесса. В 20% случаев пальпируемая «резистентность» в молочной железе может быть обусловлена скоплением множественных микрокальцинатов (от 50 до 800 мкм) на ограниченном участке без формирования опухолевого узла. Особенности подобных проявлений рака изложены в разделе, посвященном диагностике непальпи руемых образований. Косвенные признаки узловой формы рака связаны с изменениями кожи, сосудов, окружающих тканей, втяжением соска и другими симптомами. В частности, иногда можно наблюдать утолщение и инфильтрацию кожи, tv итяжение. В норме очертания теневой полоски кожи ровные и резкие, её ширина в среднем составляет 0,2 см. Распространение раковой инфильтрации приводит к расширению этой полоски - либо местному (до 0,3-0,5 см), что соответствует одному из клинических симптомов втяжения кожи, либо диффузному (до 1 см). Местное утолщение кожи может сочетаться с её втяжением. Избыточный сосудистый рисунок — симптом гиперваскуляризации — сопровождается увеличением количества сосудов, их расширением, появлением извитости вен. Вследствие инфильтративного роста опухоли нередко наблюдается изменение структуры окружающих её тканей, проявляющееся на рентгенограммах в виде тяжистости по периферии узла, а также неправильной формы теневых полосок, которые образуют сетчатый рисунок, хорошо заметный на фоне жировой ткани. Между опухолевым узлом и кожей или соском обнаруживают раковую дорожку в виде группы тяжей, вызывающих местное втяжение и утолщение кожи, и неровность внутренней поверхности кожи. Втяжение соска наблюдают при близком расположении опухоли либо при обширном процессе. Для опухоли, локализующейся в ретромаммарном пространстве, вследствие инфильтрации, характерна фиксация узла к грудной стенке, выявляемая в виде исчезновения контуров и затемнения данного участка. Несоответствие размеров пальпируемого и регистрируемого на рентгенограммах узла обусловлено особенностями инфильтративного роста раковой опухоли и перифокальным воспалением, за счёт чего опухоль с тяжистыми контурами пальпаторно кажется больше, чем на снимках. Плотные лимфатические узлы подмышечных областей имеют однородную структуру; этот признак облегчает дифференциальную диагностику, свидетельствуя о злокачественном процессе. Для оценки генерализации злокачественного процесса следует проводить рентгенографию обеих подмышечных областей (предпочтительнее УЗИ). Эпителиальные опухоли молочной железы смешанного гистологического строения определяют своеобразие рентгенологической картины. Подобные опухоли отличаются меньшей однотипностью рентгенологических проявлений, не выходящих за пределы описанных вариантом, с большим или меньшим превалированием различных симптомов.

Саркома Саркома — неэпителиальная злокачественная опухоль молочной железы (0,6-4% всех злокачественных опухолей МОЛОЧНЫХ желёэ). По морфологическим признакам выделяют: • липосаркоыу; о- ангиоевркому; • гемосаркому; <• фиПрт вркому; « хондриш ггиидную саркому;

148

IH.Hillllll.il

моипчноижпты

Ф ретикулин ' т о ч н у ю саркому; : лимфомркому;

<> строммьную саркому Берга и пр. Саркомы характеризуются медленным ростом; их клинические проявления завиеят от гистологического строения. От появления первых признаков болезни до гистологического заключения проходит от 1 мес до 30 лет. Вследствие преимущественно экспансивного роста к моменту обнаружения узлы достигают больших размеров (от 3 до 10 см и более). Опухоли безболезненны, с довольно чёткими, местами бугристыми контурами. Для мезенхимальных сарком характерны признаки воспаления (52%). Поначалу опухоли не инфильтрируют и не фиксируют кожу, не изменяют сосок и ареолу, но когда они достигают больших размеров (мезенхимальные саркомы), в 43% случаев наблюдают спаянность опухолевого узла с кожей, а также расширение подкожной венозной сети. Особенность сарком в том, что они не поражают лимфатические узлы; характерно гематогенное метастазирование в лёгкие и кости. Прогноз более благоприятен, чем при раке, и зависит от распространённости опухоли, степени её дифференциации и гистологического типа. Рентгенологически выявляют образование округлой или овальной формы с довольно чёткими, нередко крупнобугристыми контурами, однородной структуры, с гиперваскуляризацией (рис. 5-11). При остеогенной саркоме могут отмечаться участки костеобразования в виде спикулоподобных формирований или кистоподобные образования. Дифференциальную диагностику проводят с листовидной фиброаденомой. Лимфома Лимфома (0,1-0,17% всех злокачественных опухолей) — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, имеющая первичный опухолевый очаг, подобно солидным опухолям, однако способная не только к метастазированию, но и к дисееминации по всему организму одновременно с формированием состояния, напо-

Риг.,5 11, Гиркпмл MI точной железы, РентП!|||Щ[)11Ш1И11 ш ш ш . н о й

формы с

t n i M i M i i КОНТурИМИ, ид||(>|М),11М(|И СТруК

i iiiiiiiiiHiii шпини иииии iiOKDVl.

149 минающего пимфоидиые пейкозы. Двусторонняя лимфома встречается редко. Лнмфпма Признак системного заболевания, опухши, может долго оставаться покшлизованной. Несмотря на многообразие проявлений лимфомы, в целом, характерно быстрое мрогрессирование заболевания; прогноз неблагоприятный. У 50% больных с клиническими признаками болезни увеличены аксиллярные лимфатические узлы (от единичных до конгломератов), в 40% случаев присутствуют признаки воспаления. Рентгенологически обнаруживают узловое образование правильной округлой формы с ровными контурами, имеющее дольчатое строение с нечёткими, иногда тяжистыми очертаниями (рис. 5-12*а, б). Степень злокачественности лимфомы определяется гистологической характеристикой опухоли. Разнообразие проявлений злокачественных заболеваний молочной железы при УЗИ не так заметно, как рентгенологически (рис. 5-12, в). Для РМЖ, независимо от.его гистологического строения, характерна неправильная форма участка сниженной эхогенности, нечёткость контуров, неравномерность эхосигналов внутри (вследствие неоднородности структуры), а также наличие акустической тени позади узла. Наличие такой тени с большей точностью позволяет проводить дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными новообразованиями. Исключение составляют плотные фиброаденомы, где акустическая тень может выявляться вследствие частичного обызвествления опухоли (в большей или меньшей степени). Особенности УЗИ при непальпируемом раке описаны в соответствующем разделе.

Рис. 5-12. Лимфпм.1 iv

контурами, и '

нкмраммы; а, Ь

утопи

,1 ИЩ.ШПГ

мой окнушои формы С

150

ИШИИН.И

1Л1Л1И1ИЛ11ИЯ МОЛОЧНОЙ Ж1.ШЗЫ.

II.i HHfinnuii доинлерсонограммс- при РМЖ сосуды ВЫГЛЯДЯТ КМ округлые или пинеймыс патологически извитые структуры, прослеживающиеся кя значительном расстоянии. Изменения сосудистого рисунка зависят от распространённости опухоли: диффузные изменения характерны для отёчно-инфильтративной формы рака; локальные — концентрируются в зоне опухолевого узла при равномерном распределении в окружающих тканях и контралатеральной железе (92%). Концентрация сосудов может наблюдаться как по периферии опухоли (79%), так и по всему её объёму (20,5%). Периферический тип усиления сосудистого рисунка не зависит от размеров опухоли. Гиперваскуляризация узла чаще наблюдается при опухолях более 20 мм. Диффузное усиление кровотока характерно для опухолей диаметром более 30-40 мм. Скорость кровотока при раке повышена от 0,15 до 0,51 м/с (86%). Признаком злокачественности (69,7%) служит сочетание концентрации сосудов в зоне опухоли с высокой скоростью кровотока, независимо от размеров опухоли. В 68% случаев наблюдают «опухолевый» тип допплеровских кривых. Он обусловлен особенностями ультраструктуры сосудов, формирующих собственную опухолевую сосудистую сеть, что зависит от гетерогенности строения самой опухоли, степени её зрелости, а также от того, использует ли она для кровоснабжения нормальное артериальное русло. По данным допплерсонографии, мри инфильтрирующем протоковом раке опухоль от 4 до 20 мм может оказаться лиаскулярной, что в большинстве случаев обусловлено малым диаметром сосудов (0,05-0,15 мм), находящихся за пределами разрешения метода. Для солидных опухолей характерны следующие признаки: о концентрация артериальных сосудов; преимущественное распределение их в периферической зоне опухолевого узла при отсутствии изменений сосудистого рисунка в здоровых тканях; • высокая скорость (6,3%) линейного (0,27±0Д1 м/с) и объёмного (71%, 0,07±0,02 л/мин) кровотока в сосудах опухоли; • «опухолевый» тип допплеровских кривых (68%) — III и IV степени васкуляризации за счёт увеличения количества и диаметра сосудов. При опухолях более 10 мм достоверным критерием злокачественности процесса считают сочетание всех трёх признаков (60%). Диагностическая тактика при синдроме узлового образования Обследование начинают с опроса, сбора анамнеза, осмотра, пальпации молочных желёз и регионарных зон лимфооттока. Точность дифференциальной диагностики при клиническом обследовании достигает 50%. Клиническое обследование выявляет факторы риска, образования на коже, рубцовые изменения, порой затрудняющие интерпретацию снимка, выделения из соска. В некоторых случаях нальпаторные данные опережают возможности рентгенографии в выявлении опухолей у молодых женщин на фоне хорошо развитой железистой ткани. Рентгенологическое исследование молочных желёз включает комплекс специальных методик, в 92,2% эффективно при дифференциальной диагностике. Маммография позволяет оценить характер роста опухоли, степень распространённости процесса, в частности состояние второй молочной железы, выявить иепальпируемые образования. На плотном фоне без формирования узла в 1,8% обнаруживают рентгенонегативный рак при пальпируемой опухоли с цитологическим подтверждением злокачественности процесса. УЗИ облегчает диагностику при пыянлении участка гипоэхогенной структуры с нечёткими или полициклическими контурами. Допплерсонография выявляет гиперваскуляризацию как при1нак усиления пролиферативнш процессов. Вероятность Правильного заключения возрастает при комплексной оценке клинических данных, традиционном УЗИ, допплерсонографии и рентгенографии молочной ж и м ы . При определении прогноза химиотерапии у онкологических

01

.11 1ЛМ1М1|1ЛМИИМ(1ЦПЧНМИЖ1111 1Ы

151

больных помогает цистонаи дшшлерсоногршфия При ОПУХОЛЯХ к ретр0МЙММ§р ним пространстве с нетипичными проявлениями, не 1ыявляемыми при у з и , покя 11НЫ РКТИ MI'T. Hi заключительных этапах обследования проводят различные варианты ЯСЛИрационной биопсии {тонкоигольная аспирационная биопсия, системой пистолетигла, ВАБ), в последующем применяют патоморфологические и иммунногигтохимические технологии под контролем рентгенографии или УЗИ, что позволяет получить клеточный и тканевый материал для гистологического исследовании и получить тканевые факторы прогноза, рецепторы гормонов и др.

5.3. Синдром диффузных изменений в молочной железе Синдром диффузных изменений включает заболевания различного патогенез!, различающиеся исходами и требующие дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики. В основе многообразных изменений молочных желёз лежп изменения в эндокринной системе, в связи с чем заболевания называют джтормо нальными перестройками, дисгормональными гиперплазиями, дисгормона/н.ны ми пролиферативными процессами. Выделяют множество форм мастопатии, с чем связано большое число их классификаций. Вместе с тем многообразие вариантов и форм мастопатии не соответствует относительно ограниченному числу диагностических и лечебных стереотипов. На фоне мастопатии риск развития РМЖ увеличивается в 4-37 раз, и изучение соотношения между пролиферирующим фиброаденоматозом, внутрипротоковым раком и инфильтративным раком подтверждает этот факт. Показано, что в зоне роста постоянно наблюдаются элементы пролиферирующего фиброаденоматоза от пролифератов предракового типа до структур внутрипротоковой карциномы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ СИНДРОМ ДИФФУЗНЫХ ПЕРЕСТРОЕК СТРУКТУРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ Для женщин репродуктивного возраста характерна смена пролиферативных и регрессивных изменений эпителиальных и опорных тканей молочных желёз, Нарушение регуляции этих процессов может вызвать диффузную перестройку структуры молочных желёз, что наблюдают у 39% женщин. Такая перестройка проявляется в виде диффузных и диффузно-узловых изменений. Наиболее распространена фиброзно-кистозная мастопатия. Термин «фиброзно-кистшман мастопатия» имеет до 30 синонимов, например: • кистозная десквамативная гиперплазия; болезнь Вельяминова; • мастодиния; • аденофиброз; • кистозный склероз; • скларокистозный мастоз.

Согласно морфологической классификшии Д.И, ГЪлоаина, выделяют следующие формы ди< mm шй: о маэопля пш

152

(KJHdHHIill HAIilllll НЛ11ИИ МШЮЧМПИ Ж1 III .11.1

<> филлоиднмя фиброаденома; о фиброаденоматоэ (мастопатия); •> фиброзирующий аденоз; о цистаденопапиллош;

о эктааия крупных протоков с перидуктальным маститом. По данным Проблемной комиссии по морфологии опухолей АМН СССР, разработана классификация дисгормональных дисплазий, в основу которой положена Гистологическая классификация опухолей молочных желёз ВОЗ (1969). Согласно этой классификации, выделяют следующие формы мастопатии (фиброаденоматоза): • непролиферативную: •о- дольковую; • протоковую; •0- кистозную; • фиброзную; • пролиферативную эпителиальную: • солидную; <• сосочковую; • криброзную; • фиброэпителиальную (цистаденопапиллома); • миоэпителиальную (склерозирующий аденоз; фиброаденомы внесены в рубрику доброкачественных опухолей). По результатам рентгенографии и морфологического исследования также различают несколько форм диффузных мастопатии: • диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); • диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; • диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; • смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; • склерозирующий аденоз. Степень выраженности этих процессов на маммограммах условно определяют по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона. • Нерезко выраженная мастопатия — состояние, при котором жировая ткань преобладает над паренхимой железы, • Мастопатия средней степени выраженности — состояние, когда жировая ткань и плотные структуры, формирующие молочную железу, находятся приблизительно в равных соотношениях. • Выраженная степень мастопатии — состояние, когда молочная железа представлена в основном соединительнотканными и железистыми структурами, жировой ткани мало. Разделение мастопатии по степени выраженности процесса имеет большое значение для дифференциальной диагностики и выбора оптимальных сроков повторных исследований.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз) Аденоз — состояние, пограничное между нормой у молодых женщин и патологией у женщин старше 22-25 лет (9,7%). Морфологическая основа аденоза — гиперплазия железистых долек. Клинически регистрируют болевые ощущения, особенно в предменструальный период, набухание молочных желёз, их уплотнение. При пальпации молочные Жвлезы плотные, с отдельными диффуимо расположенными узлами, нерезко отграниченными от окружающих тканей.

I

МП

i 1Л

FT

I

I II

Mi рентгенограммах выявляют множественны* гтни неправильной фирмы с

щ гкими, расплывчатыми контурами. Каждая геть соответствует участку лобупярной гиперплазии, совокупность теней обра (ует неоднородную неравномерную гонь, занимающую почти всю молочную железу (рис. 5*13. в.).

Рис. 5-13. Рентгенограммы молочной железы, ФибрМНО КИСТОЗНЫВ мастопатии: Й-в - диффузнпи: с приоблидшии'М +пми:|истого (а) (аденоз), фиГ)Ц(пно1(1 (Г)), ш iiiiiinin (в) комгюнонта; г — сме-

Диффуэиня фиороэно-кистоэиая мастопатия с преобладанием фиороаного компонента КЛЮШЧвСКи КарТИНЯ и субъективные ощущения почти такие же. кик при форме

мастопатии! описанной выше.

Рентгенологическая картина обеих форм также сходна. Вся молочная железа интенсивно затемнена, имеет узкую полоску просветления, образованную подкожно-жировой клетчаткой. В отличие от аденоза, при фиброзе контуры отдельных участков лобулярной гиперплазии подчёркнуты, а не разрыхлены (рис. 5-13, б). Эта форма мастопатии встречается в 30,7% случаев.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента Встречается у 17,4% всех женщин с мастопатией. При морфологическом обследовании обнаруживают множественные кисты, расширение протоков, преобладание фиброза, атрофию долек. Клиническая картина такая же, как у предыдущих форм мастопатии, но, в отличие от них, могут пальпироваться отдельные уплотнения округлой или овальной формы, эластической консистенции, отграниченные от окружающих тканей, если их размер превышает 2 см. Более мелкие уплотнения при пальпации не всегда обнаруживают вследствие мягкой консистенции, в этом случае помогает рентгенография. На рентгенограммах на фоне пёстрого неоднородного рисунка, обусловленного чередованием жировой, соединительной и железистой ткани, видны уплотнения — округлые, овальные или с вдавлениями от соседних кист. Размеры уплотнений колеблются от 0,3 до 6-8 см, их контуры чёткие, ровные, с ободком просветления, свидетельствующим об экспансивном росте. При наличии в кистах нескольких камер их контуры полицикличные, резкие. Наиболее информативный метод диагностики — УЗИ (рис. 5-13, в; см. «Киста»),

Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии Встречается в 38,6% случаев. Морфологическая картина довольно пёстрая: избыточное развитие железистых долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани, превращение альвеол в микрокисты. Различают непролиферирующую и пролиферирующую формы мастопатии; на фоне последней рак встречается в 7-14 раз чаще. Клинически заболевание проявляется ощущением болей различной степени выраженности, даже при прикосновении одежды. При пальпации выявляют либо диффузную мелкую зернистость, либо дисковидную тестоватость. В рентгенологическом изображении отмечается нарушение нормального структурного рисунка, выражающееся в чередовании просветлений и затемнений округлой, овальной или неправильной формы, сочетающихся с хаотически расположенными плотными фиброзными тяжами (рис. 5-13, г). Нередко УЗИ вносит ясность, уточняя, какие структуры преобладают.

Склерозирующий аденоз Синонимы: о фиброзирующий аденоз; о аденофиброз; «• фиброзируший гранулематоз; о лобулярный склероз; • миоидиый склероз;

о разрастания коряинчатых клеток и пр.

HiT|ic4;iri( и и -i.r'n ( пуча ев. Выделяют две фирм!,! гклсрп юрующего адена и узловую и диффузную (последняя встречается и •< ' > и> раз чаще). Морфологически склвроэиругощий вденоа характеризуется гиперплазией pia IIM'IHI.IX 1идо| протоков, развитием соединительной ткши между эпителиальными трубочками й ей фиброзом. Своеобразие заболевания заключается в изменении мио:)пителин и виде корзинок. В просвете ацинусов миоэпителиальных пролифв ратов и в строме рядом с ними могут наблюдаться кальцинаты. Ранняя фаза ЭТОГО процесса включает пролиферацию эпителия и мышечных клеток, поздняя херах теризуется развитием склероза. Клинические проявления склерозирущего аденоза зависят от его формы. При пальпации диффузная форма склерозирущего аденоза не отличается от диффу 1Щ ш фиброзно-кистозной мастопатии; при узловой форме заболевания палышруюкн единичные плотные подвижные узлы. Рентгенологическая картина сходна с картиной обычной диффузной фибрО1Н1 > кистозной мастопатии, однако присутствует характерная особенность: скопление множества мельчайших известковых включений размерами от 50 до 600 мкм. пр| вильной или неправильной формы, нередко сгруппированных на ограниченном участке, что затрудняет дифференциальную диагностику с начальными пропиле ниями РМЖ (рис. 5-14). При допплерсонографии диффузных доброкачественных изменений кровоток характеризуется равномерным распределением артерий по всем квадрантам, ирг обладают Д-кривые пилообразного типа, наблюдается тенденция к увеличению общего количества артерий и их диаметра, повышению максимальных значений линейного и объёмного кровотока с нарастанием выраженности структурных изменений, при наличии пролиферативной формы диффузной мастопатии. По мере нарастания выраженности диффузных изменений диаметр артерий увеличивается от 1,2 до 1,3 мм, максимальная скорость и объёмный кровоток нарастают с 0,13 до 0,17 м/с. Тактика обследования женщин с синдромом диффузных изменений в молочных железах Комплекс наиболее рациональных методов исследования молочных желвз по схеме.

Рис. 5-14. I1 аденох

неграммы. Склерсшрующий

1

мили мши Ж1 III .llil

Сроки IIIIMIU|IIII,I\ исследований зависят от фирмы и стенами выраженности мастопатии. При нерезко выраженных проявлениях мастопатии рентгенологичеi кии контроль проводят через 1.5 2 года. При выраженной и средневыраженной i гепени мастопатии, а также при выявлении множественных диффузно расположенных мелких кальцинатов очередное обследование проводят через год, чтобы не Пропустить формирующийся узел. Сугубое значение имеют клиническое обследование и УЗИ. Особой онкологической настороженности требуют участки скопления микрокальцинатов, так как при них развитие РМЖ наиболее вероятно. В 70% случаен рака, когда обнаруживают микрокальцинаты, сгруппированные на участке более 2 см, УЗИ даёт дополнительную информацию — выявляет гипоэхогенный участок, не заметный при склерозирующем аденозе. Для уточнения природы :к1Гюлевания на окончательном этапе диагностики используют ВАБ под рентгенологическим контролем. При наличии генетических изменений и выраженной дпффузно-узловой форме склерозирующего аденоза для исключения рака in situ целесообразна профилактическая мастэктомия.

5.4. Синдром оставшейся молочной железы Частота выявления двусторонних поражений молочных желёз составляет от 0.N до 19,6%. Вариабельность объясняется тем, что для выявления двустороннего нгрнично-множественного рака молочных желёз применяют различные методы диагностики и по-разному подходят к критериям определения его первичности. Условно выделяют три формы первично-множественного рака молочных

Желёз;

«• синхронную; о метахронную; •о метастатическую. Под синхронным поражением обеих молочных желёз понимают их одновременное заболевание или такое состояние, когда вторая молочная железа поражается не позже чем через 3-12 мес после установления рака в первой. Частота встречаемости синхронного рака молочных желёз колеблется от 0,1 до 2%. Под метахронным раком молочных желёз подразумевают процесс, когда интери;|л между появлением опухоли в обеих молочных железах колеблется от 2 до 29 лет. Частота встречаемости этой формы чрезвычайно вариабельна (от 1 до 59.6%). При метастатической форме изменения во второй молочной железе возникают л течение 2 лет после операции. Частота метастазирования составляет 9,9%. Вопрос о причинах развития первично-множественного рака молочных желёз окончательно не решён. Рассматривают две позиции: с одной стороны, существует концепция о мультицентричности развития рака из множественных опухолевых Ичатков; с другой стороны, хорошо развитая лимфатическая система внутриорI'.iiiiibix лимфатических сосудов и перекрёстных лимфатических путей создаёт возможность внутриорганных и перекрёстных метастазов. По клиническим данным, мультицентрический характер роста наблюдают в 26-54% случаев; по данным маммографии, мультицентричность распознают в 70-76% случаев. Приоритет ОСТавтся за морфологами, поскольку при исследовании серийных гистологических срезов до 40% случаев обнаруживают дополнительные множественные очаги. Частота поражения второй молочной железы составляет от 4,5 до 9%. У оперированнш по поводу РМЖ риск развития злокачественного процесса во второй молочной железе в 10-50 раз выше, чем в общей популяции женщин. Полагают, что опухоли, возникшие в первые шесть лет после операции, во время первой маСТЭКТОМИМ уже существовали, но клинически не проявлялись, т.е. диагностику

ВТОРОГО рака НеЛЬЭЯ НЯИМТЬ ранней. Именно ПОЭТОМУ необходима система раннего выявления рака.

ncillilllll.il Iftlilllll ПАНИН мишпмии т и н w.i

Отличительные р#нтп?нологические признаки рмлличиых форм множественно

ГО рвКВ СОСТОЯТ I' т о м . чти при м е т а х р о п п о м р | К | ITfipdfl ОПУХОЛЬ ЗАМЕТНО м п п . ш г нерпой; ома р е ж е МвТВСТИИрувТ В ВКСИЛЛЯрНЫС ПИЫфвтИЧесКИР УЗЛЫ, При MCTtCTfl зал ни вторую молочную железу отсутствуют микроквльцинаты и втяжение соек*, часто наблюдается отёк. В зависимости от степени распространённости процесса используют различны! метода лечения. Выбор одной из многих комбинаций лечения и прогноз зависит от первоначального состояния больной, степени распространённости процесса, тканевых факторов прогноза. Разница в оценке прогноза связана со множеством факторов: с необъективной оценкой состояния больной дояачала лечения, неадекватным лечением, различ ными терапевтическими представлениями о распространённости процесса и пр. Синхронный рак молочных желёз — это злокачественный процесс и обеих молочных железах либо рак во второй молочной железе, диагностированный раньше чем через год после первой операции при отсутствии отдалённых метает! зов. В 4,9% всех случаев РМЖ обнаруживают в возрасте от 40 до 49 лет и в 33± 10% старше 60 лет. При первичном клиническом обследовании злокачественный процесс одновременно в обеих молочных железах диагностируют у 3,8% больных, в остальных случаях синхронный рак определяют при динамическом наблюдении. Преобладают узловые формы рака. Метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов обнаруживают в 25% случаев. Рентгенологическое обследование молочных желёз при синхронном раке в 62+10% случаев выявляет непальпируемые формы, в половине из них злокачественный процесс развивается в одной из молочных желёз, в 12±6% — в обеих железах. «Зеркальность» локализации поражения наблюдают в 14±8% случаев, причём преобладают узловые формы рака (75+7%). Опухолевые узлы округлой или неправильно округлой формы с нечёткими, расплывчатыми или тяжистыми очертаниями от 0,5 до 4,0 см, при непальпируемых формах рака — от 0,5 до 1,5 см в диаметре. В 50% случаев развивается на фоне жировой инволюции. В 33+10% случаев гистологическое строение рака в обеих молочных железах одинаково. В 67±10% выявляют разную морфологическую структуру: инвазивный дольковый рак, инвазивный протоковый рак, рак со скиррозным типом роста, смешанный тип рака, инвазивный протоковый рак и дольковый рак in situ. Метахронный рак — поражение оставшейся молочной железы по прошествии не менее двух лет после лечения первого рака; встречается в 9,4% всех случаен РМЖ. Рак во второй молочной железе у женщин в возрасте 40-59 лет (84±9%) в 66+7% случаев возникает по прошествии 2-10 лет после первой операции, из них у 41±7% — через 2-5 лет. Статистические данные помогают выбрать ритм обследования женщин в возрасте 40-59 лет с оставшейся молочной железой: контроль следует осуществлять в первые 5 лет после операции. Клинически метахронный рак молочных желёв диагностируется в74±7% случаев, в 62±7% — в виде опухолевого y:uia; it 26.17% случаев рак в оставшейся молочной железе не пальпируется. Поражение подмышечных лимфатических узлов обнаруживают у 24±6% женщин. При рентгенологическом обследовании МУНЦфонный рак диагностируют в 96±3% случаен, it том числе и 26t7% u диКЛИНИЧП Кий стадии. У 4±3% женщин

клинически определяемые опухолевые у ал u Muryi быть рентгенонегативными из-sa плотник) фона, обусловленного выраженной фиброина кистоаной мастопатией.

,„....,rt г.нпим МШКПППИ Ж1 (ICIIil

Злокачественный процесс чаще локализуется и наружных квадрантах (50±8%), из ммх и верхне наружном и 36+7%; на границе наружных в I4d 5% < лучаев, к виде опухолевого узла на инволютивпом фоне в 57±8% с нечеткими, нерОВНЫми, местами гюкистыми очертаниями (64±7%); в 9±4% случаев — в виде отёка и перестройки структуры ткани молочной железы с диффузным утолщением кожи, в отличие от синхронного рака; в 18±6% случаев наблюдают мультицентрический рост (в 2 раза чаще синхронного). Микрокальцинаты в опухолевом узле нехарактерны. В отличие от синхронного метахронный рак чаще проявляется отёком и перестройкой структуры железы с утолщением кожи, отсутствием микрокальцинатов, наличием мультицентричности, метастазированием в аксиллярные лимфатические узлы (27+7%). По степени распространённости метахронный рак чаще встречают в стадии T2N0-1M0 (50±13%) в первые 2-5 лет после операции (78±14% случаев), стадии первого рака ТЗ и в 75±16% случаев при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах. Регулярное клинико-рентгенологическое обследование оставшейся молочной железы один раз в полгода в течение первых пяти лет после операции в 50+12% случаев позволяет диагностировать непальпируемый рак. В 36+13% случаев гистологическое строение первого и второго типа рака идентично. В 21±8% для метахронного рака характерно солидное, в 43+10% — мономорфное, в 57±10% случаев — смешанное строение. Мультицентрический рак (10,2% больных РМЖ) чаще встречается у женщин в возрасте от 40 до 49 (32+6%) и старше 60 лет (36±7%). В 78±6% случаев клиническое обследование неправильно оценивает степень распространённости злокачественного процесса из-за небольших размеров дополнительных опухолевых узлов на плотном фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Маммография адекватно оценивает распространённость процесса в 88±5% случаев. Выражено преобладание узловых форм: в 60+7% случаев обнаруживают два опухолевых узла; в 18±5% — три; в 4±3% — четыре узла; в 4±3% случаев — множественные узлы. В 14+4% случаев в опухолевом узле выявляют микрокальцинаты (в два раза реже, чем при синхронном раке). В 50+7% случаев микрокальцинаты развиваются на фоне инволютивных изменений, в 10±4% случаев — на фоне выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; в 46+8% — с локализацией в разных квадрантах молочной железы, в 54±8% случаев — в пределах одного квадранта. Отмечено, что чем больше узлов, тем чаще они локализуются в пределах одного квадранта. Близко расположенные опухолевые узлы в 82+8% случаев связаны между собой тяжами за счёт внутриоргаиного метастазирования. В 28±6% случаев выявляют метастатическое поражение аксиллярных лимфатических узлов. При цитологическом исследовании биоптата опухоли со скиррозным типом роста клетки рака были получены в 73+60% после однократной пункции, в 27+6% случаев — после повторной пункции. Степень распространённости мультицентрического РМЖ по системе TNM. В 50±8% случаев выявляют стадию T2N0-2M0, в 9+4% случаев — стадию T1N0-IM0. Низкий процент ранних стадий объясняется отсутствием профилактической маммографии. О склонности к генерализации этой формы рака говорит высокая частота метастазирования в аксиллярные лимфатические узлы (59±8%). Истинный мультицентрический рак молочной железы включает несколько опухолевых узлов, расположенных в разных квадрантах молочной железы, независимо от гистологического строения. Остальные случаи множественного поражения [ккч-матривают как ннутриорганное метастазироиаиие. и 1,2% всех случаев рака молочных желвз и течение 2 лет после операции обнаруживают мст.'нт.тгичеекмй рак. Клииико рнпггнологичосклн картина ВХЛЮЧвет

,1ЛЫШ1 МПМИХ MIIIIUIIIUH /м III mi

диффуаный отёк и уплотнение оставшейся милочний железы с перестройкой el структуры и утолщением кожи. Наряду г выявлс IMM изменениями и молочной железе могут быть обнаружены множественны* метастазы в послеоперационном рубце, регионарных лимфатических узлах, внутренних органах. Одинаковое гистологическом строение опухолей обнаруживают в 6К17% слу чаев (чаще, чем при других формах первично-множественного рака), ранное в 32±7% случаев. Преобладает инвазивный протоковый рак (71+7%). По чипу роста мультицентрический рак солидный (28±7%) или скиррозный (21±6%). Таким образом, для метастатического поражения оставшейся молочной желе 1Ы характерно возникновение злокачественного процесса в течение 2 лет посл< t рации; по клинико-рентгеЯологической картине: диффузно уплотнённая, отечп.щ молочная железа с утолщением кожи и перестройкой структуры. Одновременно могут развиваться метастазы в послеоперационном рубце, регионарных лимф.ин ческих узлах, внутренних органах. При стандартной программе обследования и выборе тактики ведения боль пых необходимо учитывать возможность распространения процесса на вторую молочную железу и регионарные лимфатические узлы, возможность отдалённого метастазирования.

Тактика обследования при оставшейся молочной железе после радикальной мастэктомии Система обследования женщин, оперированных по поводу заболеваний молочной железы, зависит от результатов обследования и соответствует одному из синдромов. При отсутствии изменений в молочных железах очередное исследои.шие целесообразно проводить через 6 мес, учитывая повышенный риск развития рака и сложность интерпретации маммограмм из-за рубцовых изменений, деформи рующих структуру молочной железы. При дифференциальной диагностике цела сообразно использовать УЗИ, МРТ, сцинтиграфию.

5.5. Синдром патологической секреции из соска молочной железы Патологическая секреция - выделения из соска вне периода беременности и лактации (8,2% мастопатии). В синдром входят: • внутрипротоковая папиллома; • множественные папилломы; • рак; •о- внутрипротоковая киста; • цистаденопапиллома; «• деформации протоков по типу цилиндрических и мешотчатых дуктоэктМИЙ Диагностический комплекс включает: •> клиническое обследование; •о- цитологическое исследование отделяемого из соска; •> обзорную рентгенографию молочных желёз; • дуктографию. Клиническое обследование и обзорная рентгенография оценивают общее состояние молочных желёз; цитологическое исследование отделяемого H:I COI Kl характеризует процессы в млечных протоках: искусственное контрастирование протоков (дуктография) - главный метод, с помоип.ю которого определяю! причины секреции и локализацию шггишн irici кого процесса, что ваЖНО

хирурга.

Клиническое оЛглсллияние оценивает общее СоСТОЯНИС МИШИНЫ и ее МОЛОЧНЫХ желе i о ((>орму. нгличину и положение органа, особенности его структуры; •> наличие гинекологических заболеваний; о триггер менструальных циклов; • количество родов, лактации, травм; • наследственность; • наличие патологической секреции, её характер, сроки появления, изменчивость характера и количества в динамике. Результаты обследования определяют дальнейшую тактику. По составу выделения могут быть: • кровянистыми; • серозными; • молозивоподобными; • слизистыми; • гноевидными и другими. Консистенция выделений — от жидкой до пастообразной. Серозные и кровянистые выделения при раке обнаруживают в 95±5%, при папилломах — в 92+4% случаев. Кровянистые выделения — признак внутрипротокового рака в 60+10% случаев, серозные — в 35+19%. При осмотре больной обращают внимание на форму, величину, положение молочных желёз, состояние их кожных покровов, сосков, ареолярной области. Пальпацию проводят по обычной схеме в вертикальном и горизонтальном положении больной, при поднятых и опущенных руках. Обнаружив патологический очаг, уточняют его положение, глубину, границы, форму, консистенцию и подвижность. Возможности клинического метода ограничены. Мягкие папилломатозные разрастания, локализующиеся близко от соска, не всегда удаётся пальпировать. Возможны ошибки в сторону гипердиагностики, когда кистозные полости, туго заполненные секретом, принимают за опухоль. Маленькую опухоль легко принять за дольку железистой ткани, иногда за опухоль принимают скопление крови в протоке. Сложна диагностика папиллом, расположенных в центральных отделах железы, где обилие железистой и жировой ткани затрудняет определение мелких образований посредством пальпации. Сложно распознать опухоли размером менее 1 см. Цитологический анализ отделяемого выявляет изменения млечных протоков в 76,8% случаев; внутрипротоковые новообразования — лишь в 17±6% случаев. При многократных исследованиях результативность метода достигает 34%. Причины отрицательного цитологического заключения: клетки опухоли не отторгаются, не имеют атипического вида, представлены единичными экземплярами. Отделяемое для цитологического исследования получают легким надавливанием на основание соска. К капле прикладывают чистое предметное стекло, материал размазывают другим шлифованным стеклом, приготавливают два мазка. Иремн фиксации мазка соответствует времени фиксации при приготовлении мазка кропи. Окраска по Романовскому-Гимзе в течение 6-7 мин. Отделяемое может содержать эритроциты, лейкоциты, молозивоподобные тельца, макрофаги, жир, детрит, типичные и атипичные эпителиальные клетки. Маммография выявляет патологические изменения в околососковой зоне, не связанные с протоками: тени крупных выводных протоков и небольших участков уплотнения ткани молочной железы. При наличии патологических очагов определяют их число, форму, иеличину, контуры и интенсивность тени. Дуктография обеспечивает объективную документацию морфологических изменений млечных протоков, определяет границы хирургического вмешательства (методику выполнения см. выше).

ORMOMlhll 1Al.llllltlAH|1ilMllltll4HtiH.+ lllt ll.l

161

с помощью увеличительного стекла п» дуктогрвммнм оценивают характер т т •лбния и положение протоков, устанавливают равномерность их заполнения кон грастным веществом, определяют форму, диаметр всех ветвей, возможные пятоло гические изменения. Наблюдения протоколируют по единой схеме, включающей: • паспортные данные пациентки; <> дату исследования; • номер истории болезни; • заключение клинического обследования; • результаты цитологического исследования отделяемого из соска; • результаты рентгенографии молочных желёз и дуктографии. После сопоставления результатов делают общее заключение. Наиболее частая патология млечных протоков — их деформация (56,8%), в ТОК числе сужение (6,6%); расширение по типу цилиндрических и мешотчатых дун тоэктазий (56,9%); деформация с кистозным расширением их концевых отделов (36,5%). Частота встречаемости внутрипротоковых новообразований зависит от возрв ста: в 20—29 лет она составляет 2±20%, в возрасте 30-39 лет — 26+5%, в 40-49 лет 52±6%, в 50-59 лет — 16±4%, в 60 лет и старше — 4±3%. Внутрипротоковые новообразования чаще сопровождаются серозными и кровянистыми выделениями из соска: при раке — в 95±5%, при папилломах — в 92+4%. Выделения зелёного цвета характерны при деформации млечных протоков на фоне мастопатии (87±5%),

Рентгенологическая семиотика заболеваний протоков молочной железы Специфичность рентгенологической картины контрастированных протоков зависит от особенностей анатомического строения. В 21,7% случаев протоки имеют правильный характер ветвления по одному из вышеуказанных типом и равномерно заполнены контрастным веществом. В области соска они более широкие, в среднем 0,23 см в диаметре (0,15—1,0 см), с ровными контурами. Калибр их постепенно убывает к периферии. Неизменённые протоки у женщин в возрасте 20-39 лет встречаются в 77+8% случаев, при молозивоподобном отделяемом из соска — в 75+6%, на фоне нерезко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии — в 82±6%. В 78,3% случаев выявляют различные заболевания протоков, которые по распространённости поражения подразделяются на локальные (в патологический процесс вовлечён один проток) и диффузные (поражена вся система протоков). Изменение всей сети ходов характерно для диффузных мастопатии, локальное поражение ОДНОГО протока — для кист, внутрипротоковых новообразований, травм. Наиболее рас пространённые патологические состояния протоков молочных желёз - аномалии развития, воспалительный процесс, мастопатия, травматические повреждения, опухоли, кисты. Изменения при мастопатии наблюдаются в 56,8% случаев, среди них сужение — в 6,6%, деформации протоков по типу цилиндрических дуктоэктазий в 56,9%, деформации с кистозным расширением концевых отделов по типу мешотчатых дуктоэктазий — в 36,5% случаев. Суженные протоки имеют правильный характер ветвления, чёткие и ровные контуры. Они равномерно заполнены контрастным веществом, калибр постоянно убывает к периферии, однако ширина просвета выводного отдела протока меньше 0,15 см. Деформированные протоки (рис. 5-15) характеризуются неравномерным расширением калибра на отдельных участках по типу цилиндрических дукто:жта:1ий. иногди i тронными, но всегда с чёткими контурами. Деформированные протоки • кипчшмми расширениями концевыя отделов неравномерно расширенные мни суженные коды с ройными и чёткими

I Ud

ЫШММ1Н1 . ш и ш и ИАМИЯ М1Н11П1К1И /HI Ml .11.1

Рис. 5-15. Дуктограммы: деформация протоков молочных желёз.

контурами, заканчивающиеся кистозно-расширенными полостями, напоминающими мешотчатые бронхоэктазы. Внутрипротоковые кисты — одиночные полости с чёткими, ровными контурами, располагающиеся по ходу протока. При двойном контрастировании на фоне газа выявляют обусловленный опухолью дефект наполнения. В диагностике также помогает УЗИ. Цистаденопапиллома составляет 0,8% от общего числа опухолей молочных желёз. Синонимы — ворсинчатая папиллома, дуктальная папиллома, доброкачественная интракистозная папиллома, дуктальный папилломатоз, древовидная аденома, папиллярная аденоцитома, папиллярная цистаденома, интраканаликупярная цистаденома, эпителиома, цистоэпителиома, пролиферирующая папиллярная кистома. Гистологически цистаденопапиллома характеризуется развитием уродливых долек в просвете кисты, выполненной пролиферирующей соединительной и эпителиальной тканью сосочкового и железистого типа. По Д.И. Головину (1969), условно различают простые (диаметром до 1 см), пролиферирующие (диаметром до 2 см) и малигнизирующиеся (размером 2-3 см) цистаденопапилломы. 11,1 дуктограмме выявляют дефект наполнения на одной из стенок внутрипротокоЮЯ КИСТЫ С чёткими контурами на фоне газа при двойном контрастировании. Для уточнении диагноза проводят УЗИ. Дифференциальная диагностика между злокачественными и доброкачественными новообразованиями сложна. В пользу злокачественного процесса говорят кровянистое отделяемое, неровные и нечёткие очертания пристеночных разра(T.niiiii в полости кисты, положительные находки при цитологическом анализе

отделяемого из соска.

::il::IMI| 1 t A M l l l l ИЛ11ИМ МШШЧНПИ * l III li,l

uv.\

1Ч'1гпччюлогически1' проявления внутрипротокоиого рака (4,5%) рвэнообраэ мы, чаще иато :m> дефект наполнения С неровными И нечёткими контурами и топи одного из магистральных выводных протоков па глубине не более 5 см от соска (рис. 5-16). При раке размером более 1 см можно ВЫЯВИТЬ обрын протока. Необходимо попытаться сместить контрастное вещество под давлением далее ПО протоку. Отсутствие смещения свидетельствует в пользу рака, Внутрипротоконин рак может проявляться в виде концентрического сужения протока на ограниченном участке. Сложен для диагностики вариант рака с деформацией концйВЫ* отделов протоков в виде их расширения. Диагностику облегчает цитологическое исследование. Троекратный забор выделений из разных отделов протоков через сосок повышает диагностическую точность цитологического метода до 34%. Put может развиваться в полости внутрипротоковых кист. Такой вариант хорошо дна гностируют при помощи рентгенологического исследования с двойным контраст рованием и УЗИ. Доброкачественная папиллома — одиночное образование в выводных протоках шириной около 0,3 см на глубине менее 5 см от соска. Основной рентгенологи ческий признак — дефект наполнения размером до 1,5 см с чёткими неровными полициклическими контурами. Папилломатоз — множественные папиллярные разрастания в просвете протоков околососковой области, обусловливающие множественные дефекты наполнения или дефект наполнения протяжённостью более 1,5 см с чёткими контурами (рис. 5-17). В ряде случаев эти дефекты, плотно закрывая просвет протока, препятствуют прохождению контрастного вещества, что затрудняет выявление протяжённости образования. Признаки, позволяющие различать доброкачественные и злокачественные ннутрипротоковые образования размером 2-3 мм до хирургического вмешателитна. указаны в табл. 5-1.

П-16. Думшраммы молочной

in. ШИПИ. II

1Л1,11П1|1ЛНИИМ1)1И1'1Н(1ИЖ1111 1Ы

Рис. 5-17. Дуктограммы молочной железы: папил1ЮМ1Т03. Определяются множественные дефекты

наполнения.

Таблица 5-1. Симптомы внутрипротоковых новообразований малого размера Признаки Характер отделяемого из соска Вид патологии млечных протоков

Цитологические данные

Кровянистые

Серозные

Злокачественные клетки

в% + М

в%±М

в%±М

Сосочкоподобные

в% + М

Дуктографические симптомы

Чёткие

Не дифференцируются

Дифференцируются

в%±М

8% + М

в%..М

в %+ М

Нечёткие

Рак

60+11

35*11

25±16

-

8Э±11

-

78+11

-

Папиллярные разрастания

37±7

55+7

-

18±11

—

88+8

-

82±10

Несмотря на небольшую ценность каждого признака, их совокупная оценка Позволяет дифференцировать внутрипротоковые разрастания доброкачественного и злокачественного характера. Это имеет большое значение для выбора лечебной тактики и позволяет в ряде случаев применять щадящие методы лечения с органосохраняющими операциями. Анализ данных, полученных на основании комплексного исследования с применением специальных дополнительных методик, позволяет проводить дооперационную дифференциальную диагностику малых внутрипротоковых новообразований с точностью 88+6%.

Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий Дли иыяши'иии внутрипротоковых изменений в начальной стадии и изучении динамики иболемний протоков МОЛОЧНЫХ желёз применяют контрольную дуктогрвфию, И ряде случаен они позволяет ВЫЯВИТЬ рост опухоли уже I ранней стадии ни основании сравнительных данных! Кроме того, I к шторная дуктогрнфил

••'- мi :• -11 1АМЖ1НЛМИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛ1 1Ы

1B5

п о м о г м т п р о к о н т р о л и р о в а т ь н|к|>гн i ш ч и к ii, nr'iriiini. Р е к о м е н д у ю т п р и м е н я т ь

дуктографию не только с диагностической, ни и < шче! й целью, так как после iroro исследования у 60% больных отмечают прекращение выделений, преимуще (•шпик! у лиц с деформированными протоками при наличии молозивододобного отделяемого белого цвета.

Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желёз В 3,8% случаев правильной постановке диагноза препятствуют несоблюдение методики и тактики исследования. Дуктография позволяет значительно чаще выявлять внутрипротоковые опухсТли в ранней стадии, поскольку небольшие раз меры новообразования не позволяют хирургам и гистологам обнаружить их во время операций или при последующем гистологическом изучении мелких срезО! препарата. Однако для того, чтобы повысить достоверность исследования, необ ходимо проведение повторной дуктографии, поскольку при анализе дуктогрлмм скопление слизи или пузырьков воздуха может симулировать дефект наполнения (признак внутрипротокового новообразования) и приводить к гипердиагностике Для избежания ошибок необходимо: • учитывать результаты комплексного исследования; • проходить рентгенологам специальную подготовку по маммографии и дуктографии; • соблюдать методику рентгенологического исследования: обзорные снимки в двух перпендикулярных проекциях, дополняемые прицельными рентгенограммами, УЗИ, дуктографией, двойным контрастированием протоков с производством прицельных увеличенных дуктограмм; • обеспечить высокое качество рентгенограмм, примененять специальные инструменты — галактографический набор канюль с бужами, внутритканевые маркёры (локализационные иглы, специальные бужи, метиленовый синий).

Тактика исследования женщин с синдромом патологической секреции из соска Важно соблюдать алгоритм и выполнять оптимальный объём диагностических приёмов. Возможности УЗИ в оценке состояния протоков пока невелики. Клиническое исследование определяет дальнейшую тактику. Первичный осмотр даёт возможность оценить форму, величину, положение молочных желёз, выннить деформации соска, определить характер выделений из него. Обзорная рентгенография объективно оценивает общее состояние молочных желез, исключает патологию, локализующуюся вне протоков. При выявлении РМЖ больной проводят хирургическое лечение. При выявлении узловых обра зований доброкачественной природы исследуют больную по специальной ди! гностической программе. При изучении цитологического состава отделяемого подозрение на наличие сосочкоподобных структур и атипичных клеток служит показанием к проведению дополнительного исследования. В отсутствие проТИВОпоказаний проводят дуктографию. Для выявления мельчайших пристеночных разрастаний применяют двойное контрастирование протоков и делают прицельные увеличенные снимки. При серозных и кровянистых выделениях и:) соска ввиду значительного риска внутрипротоковых новообразований женщинам в любом возрасте проводят полное комплексное обследование С применением прицельной рентгенографии и двойного контрастирования нротокои. При наличии прппшмиоказаний к дуктографии (деформация соска, воспалитеЛЬНЬИ Изменения молочных желе':!, наличие злокачественного процесса) целесообразны клиническое и цитологическое иссле дование, обзорной рентгенографии молочных келСч Важно пени динамическое наблюдение < пбя иггелышм цитолпгичм ким контролем череп 5 6 мес, что позво

ЧМИИ ЖП11 1Ы

пит cHOfBppMfHHo выявить угрожающий характер пролифсратмных процессов. При выделениях молоэивоподобного или гноевидного характера и в случаях, когда Проведение Дуктографии невозможно, целесообразно проводить контрольнос исследование не реже одного раза в год. При выявлении внутрипротокового новообразования, независимо от характера его роста, нужно направлять больную на секторальную резекцию молочной железы с обязательным гистологическим исследованием для исключения малигнизации.

5.6. Синдром втянутого соска Особенности строения околососковых структур молочной железы, включающие разные варианты иннервации, кровоснабжения, системы протоков, определяют специфику клинических проявлений различных заболеваний. Поэтому выяснение причины втянутого соска, несмотря на явные клинические проявления, остаётся сложной задачей. Многообразие и сходство рентгенологических, сонографических и патоморфологических проявлений ряда заболеваний, приводящих к втяжению соска, обусловливает значительную частоту диагностических ошибок на амбулаторно-поликлиническом этапе. Втяжение соска определяют у 4,8% женщин в возрасте старше 45 лет. Врождённое втяжение сосков выявляют у 4% женщин, преимущественно молодого возраста. В 15% случаев изменения соска сопровождаются патологической секрецией, из них в 9,1% случаев выявляют папилломы, в 3,6% — цистаденопапилломы. Структура заболеваемости представлена следующими состояниями и их сочетаниями: фиброзные изменения в околососковой области — 36,5%, РМЖ — 21,9% (в половине случаев у больных старше 60 лет), мастит — 14,9%, узловой фибросклероз — 12,4%, фиброаденома и внутрипротоковая папиллома — 7,5% (преимущественно в возрасте 41-50 лет), гинекомастия — 5,9%, липогранулёма — 2,4% (преимущественно в возрасте 51-60 лет). Причина фиброзов — жировые некрозы, возникшие на почве травмы или ишемии, либо изменения, обусловленные плазмацитарным маститом, при котором стенки протоков утолщены и склерозированы, окружены лимфоидно-плазмацитарным инфильтратом. В 22% случаев причина втяжения соска — рак с близким расположением опухолевого узла или большая опухоль с «дорожкой» к соску. С увеличением размеров первичной опухоли в молочной железе увеличивается вероятность поражения соска: его обнаруживают у 72-75% больных раком с мультицентрическим ростом опухоли. Чаще сосок поражается при дольковом РМЖ и раке смешанного гистологического типа. Чем выше степень злокачественности опухоли, тем выше вероятность поражения соска. Плазмзклеточный мастит Синонимы: плазмацитарный мастит, эктазия крупных протоков, перидуктальный мастит, комедомастит, варикоцельная опухоль, нонпуэрперальная секреция. Плазма клеточный мастит — редкое заболевание с односторонним поражением молочной железы. Гистологически выделяют два признака — расширение крупных протоков и инфильтрацию перидуктальной ткани плазматическими клетками. Патогенез заболевания не ясен. Большинство авторов считают основным звеном патогенеза расширение протоков и выход содержимого в окружающую ткань, что приводит к развитию вторичной воспалительной реакции вокруг густого секрета. Клинические проявления вариабельны. Возможны болевые ощущения в молочной железе, гиперемия кожи, выделения из соска различного характера, втяжение соска. Пальпаторпо в околососковой области можно выявить уплотнение в виде «клубка черней» или участка без чётких границ. В 10% случаев увеличены лимфатические узды, что придает вабодеващоо сходство с РМЖ.

nt.llilBMUl IM.IIIII 11ЛМИН MDtlD'itlOH ЖМИ 1Ы

1В7

Рис. 5-18. Плазмаклеточный мастит. Ренчннограммы. Затемнение в околососковой области с тяжистой структурой, соответствующей фиброзным изменениям вокруг запустевших протоков, втяжение соска.

На рентгенограмме определяют затемнение в околососковой области, имеющее тяжистую структуру, которая соответствует фиброзным изменениям вокруг запустевших протоков, сопровождающееся втяжением соска (рис. 5-18). При наличии отделяемого из соска показана дуктография, а при его отсутствии — пункция с аспирацией содержимого.

Рак Педжета (эпидермотропный рак) Рак Педжета встречается в 0,7-3,2% всех случаев опухолей молочных желбз. У 50% больных поражается кожа соска, у 40% имеется пальпируемая опухоль, и у 10% рак выявляют лишь при микроскопическом исследовании. Экстрамаммарпаи болезнь Педжета — редкое, трудно диагностируемое заболевание. При гистоло гическом исследовании в эпидермисе выявляют множественные очаги аден0К1р циномы, распространяющейся по волосяным фолликулам и потовым железам. Выделяют больных с клинически определяемой опухолью и клинически неопред! ляемой опухолью или экземой с лучшим прогнозом. Болезнь Педжета имеет патогномоничные клинические проявления: зуд. жже ние, эрозирование соска с образованием корки. В 65,5% случаев изменении соска — первые симптомы, в 24% случаев они сочетаются с пальпируемым у:итм и молочной железе. У 10% больных первый симптом — опухоль в молочной жене if Обычно эту форму рака распознают в ранних стадиях благодаря кожным прояя лениям. Гистогенез окончательно не установлен. Большинство исследователей считают, что первично рак развивается в протоках и переходит на сосок. Для уточнении гистогенеза клеток Педжета при эпидермотрошюм раке в сочетании с внутрипро токовым и инвазивным РМЖ проведены иммумогипохимические исследовании с применением моноклональных антител HMFG-1 и 1IMFG-2 к гликопротеид ному антигену мембран жировых UiapHKQl молока, содержащемуся в цитоплазм! раковых клеток и на поверхности KJJiTOK неизменённого эпителия протокош. И Назальных клетках эпидермиса, кератиноцитах и меланоцитах этот антиген м обнаружен Исследования подтвердили общность клеток Педжета и клеток пну трипротокоиого рика.

„пппггл rmiinnmW Ж1 III ЛЫ

lln клиническому течению различают три вариант:) болезни Псдх i • 1

<> острый 1К1см1тоид кврактеризуется гиперемией и мелкой зернистостью на поверхности соска, мокнутием, иногда изъявлением соска; •с- хронический зкзематоид в течение длительного времени протекает под маской хронической экземы соска с образованием корок, после отпадения которых образуется мокнущая поверхность со слегка приподнятыми краями (вал инфильтрации); возможно отделение вязкого экссудата; • псориатическая форма характеризуется наличием в области соска сухих слущивающихся чешуек. Гистологическое своеобразие болезни заключается в том, что в опухолевое поле включена не только паренхима, как при обычном раке, но и область соска и устья крупных протоков. Клетки Педжета — результат своеобразной трансформации росткового слоя эпидермиса. Сначала он слабо вовлекается в патологический процесс (начальная стадия), затем утолщается и образует бляшку — развивается эпителиома, обусловливающая возникновение инфильтрата (эпителиоматозная стадия). В устьях крупных протоков происходят те же изменения с умеренной дезорганизацией. Для этого заболевания характерен медленный рост. Продолжительность жизни больных зависит от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При сравнении двух групп больных (только с поражением соска и с поражением соска в сочетании с опухолью протоков молочной железы) отмечена статистически достоверная разница продолжительности жизни. I [ятилетняя выживаемость в первой группе больных составляет 81%, а во второй группе — 44%. Это различие становится недостоверным при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. При отсутствии опухолевого узла рентгенологические проявления болезни неспецифичны. В диагностике помогают данные клинического и цитологического исследования. Изменение соска по одному из клинических вариантов, выявление обызвествления протоков и уплотнения их стенок на рентгенограмме, наличие опухолевого узла, положительные цитологические находки делают диагноз более достоверным. Дифференциальную диагностику проводят с болезнями кожи соска (экзема, аденоматоз, гипертрофический кератоз, меланома), болезнями, сопровождающимися уплотнением, цветущим и эрозивным папилломатозом, нейрофиброматозом соска, расширением протоков молочных желёз, подареолярными кистами.

5.7. Синдром оперированной молочной железы Синдром оперированной молочной железы развивается после хирургического вмешательства по поводу ограниченно растущих опухолей небольшого размера {/(о 1,5 см), доброкачественных узловых образований, мастита, травм. В зависимости от условий операции изменяется архитектоника молочной железы, возникают трудности интерпретации рентгенологического изображения при динамическом наблюдении. Это требует соблюдения определённой тактики исследования, поскольку у оперированных больных риск развития рака вдвое выше. Рубцовые изменения затрудняют обследование больной, так как, с одной стороны, могут симулировать наличие опухоли, с другой — опухолевый узел может быть пропущен па фоне рубцовой ткани. Рентгеновская картина оперированной молочной железы имеет особенности. Рубец нередко имитирует картину рака в виде уплотнённого участка звёздчатой формы с радиально расходящимися тяжами. Указанные изменения могут усугублять симптом площадки. При длительно существующем рубце в изменённой ткани могут откладываться соли кальция, что ещё больше усложняет дифференциальную диагностику рубца и РМЖ. В таких случаях для исключения рака важен анамнез. При рубцоных изменениях могут появляться дефекты структуры

•'• M.MiMI II 1Л1,мМ!|1Л11И1|МП1||1'1Н()ИЖ11Н 1Ы

МОЛОЧНОЙ ЖвЛвЗЫ HI о г р а н и ч е н н о м уЧаСТХ! ИДИ ПО ходу рубЦЯ. УЗИ ОбЛ1ГЧВГГ задачу, поскольку рубцоыя ткань, и отличи! от piMi ВЫ] ПЯДИТ как гилерэхогенная структура, При гистологическом исследовании рубцояая ткань представлена гиалиновой субстанцией. Характерно расположение участков рубцовой ткани вокруг фиОрозированных или облитерированных протоков. Центральный рубец может комби нироваться с участками кистозной атрофии или выраженной сосочковой пролифб рации по периферии. Таким образом, рубцовые изменения придают своеобразие рентгенологическому изображению молочной железы. Во избежание ошибок необходимо соблюдать правильную последовательность обследования женщин i обязательным клиническим осмотром, предшествующим маммографии. При рмп генографии молочных желёз для уточнения локализации рубца в тканях пилении предварительно маркировать этот участок с помощью металлических меток, ЧТО исключит сомнения при описании маммограмм. УЗИ и МРТ нередко оказывай ITI N полезными для дифференциальной диагностики.

5.8. Синдром узлового образования в подмышечной области Уплотнение в подмышечной области выявляют в 4,2% случаев. Наиболее ча< ТОЙ причиной служит увеличение лимфатических узлов (83%): метастатическое уне личение (40,6%), доброкачественная неспецифическая гиперплазия (51,4%) и липоматоз (8%). Причиной могут служить добавочные дольки молочной железы (12,3%). Нередко добавочная молочная железа располагается по переднему краю подмышечной впадины, как правило, у тучных женщин, хотя возможна и другая локализация. Эта железа развивается из эмбриональных закладок по ходу «молочных линий». Существует восемь вариантов развития, в четырёх из которых формируется железистая ткань без ареолы или соска, а в остальных — сосок или ареола бе! железистой ткани. При исследовании выявляют болезненное образование в аксиллярной области, не спаянное с кожей, увеличивающееся в размерах и уплотняющееся во второй фазе менструального цикла. В 58% случаев оно одностороннее, в 42% случаев двустороннее. При рентгенологическом исследовании выявляют тень полукруглой непрани т. ной формы, средней интенсивности, негомогенного характера, размерами 2 К см. При сонографии определяют участок неоднородной гипоэхогенной структуры, подобный ткани молочной железы, без включений, с нечёткими контурами. I' отличие от липомы добавочная долька не имеет капсулы. При доппле-рографим видны единичные цветовые пятна, иногда находят питающий сосуд. При сцинти графии с технецием сестамиби (технетрил) выявляют равномерное распределим радиофармпрепарата. При цитологическом исследовании биоптата плотных а " вочных долек находят клетки кубического эпителия. Добавочные подмышечные молочные железы не считают фактором риска pi i вития рака. Оперируют больных из-за эстетических соображений или мехвйИЧ! ских неудобств. В некоторых случаях добавочная молочная железа симулируп патологическое образование.

Рак добавочной молочной железы Рак добавочной молочной железы узел размером 1-5 см плотноэластиме ской консистенции, без чётких границ. (1бычно он малоподвижен, спаян с №Ж0Й. Онтавиж'т 1,8% случаев РМЖ. Учигыня необычную для первичной опухоли локализацию, в черную очередь предполагай»! метастатическое поражение ним фатических УЗЛОВ, Наиболее часто встречи HITOI скирр, дольковый, медуллярный и смешанный ре*

170

.и МП/ИНАНИЯ молочной ЖМРЭЫ

Him pciiTfi'iiiitidi irici ком исследовании виден опухолевый умл нгоднородной структуры с тяжистой перестройкой окружающей ткани или бугристыми контурами, КЯМОЖНО, звёздчатой формы (рис. 5-19). Бугристость контуров и признаки ограниченного роста затрудняют дифференциальную диагностику с интраканаликулярной фиброаденомой или многокамерной кистой. В 40% случаев выявляют гннерваскуляризацию окружающих тканей. При исследовании в нестандартной проекции со специальной укладкой картина рака типична — опухолевый узел неоднородной структуры с нечёткими тяжистыми контурами, гиперваскуляризацией по периферии и патологической перестройкой структуры окружающих тканей (рис. 5-20). Результаты УЗИ и пункции подтверждают заключение. При сонографии выявляют неоднородность эхоструктуры, обусловленную чередованием участков фиброза, гиперваскуляризации и некроза. Форма узлов неправильная, с лучистыми контурами. Нечёткость контуров обусловлена инфильтрацией окружающих тканей. Размеры узлов варьируют от 1,5 до 4,5 см. Позади образования расположена зона ослабления эхосигнала, видны несимметричные боковые тени. 11ри допплерографии определяют изменения сосудистого рисунка, при инфильтрирующих формах рака выявляют извитые сосуды в опухолевом узле и гиперII.II кулиризацию вокруг узла. При опухолевых узлах размером до 1 см перифери•1Г1 кий кровоток часто не выявляют. Показатели ЦДК достоверно отличаются от

Рис. 5-19. Рак добавочной доли молочной +.гпг.IN. Рентгенограмма.

Рис. 5-20. Рентгенограмма. Рак добавочной доли молочной железы. Опухолевый узел неоднородной структуры, с нечёткими, тяжистыми контурами, гиперваскуляризацией по периферии и шншюгической перестройкой струмури ОКру жпкнцих гканей,

MI.IKIMIIUI lAl.iiltl ПАНИН MUIKI'IIKIH * l III .11.1 ПОКаМТСЛСЙ КрОЮТОК! I НвИЗМеНЁННОЙ ТК.1ИИ Mini

171

щи ЖСЛ83Ы И СЛуЖА1 Д

.iM признакомi помогающим определи! ь природу поражения (тлПл. 5-2). Таблица 5-2. Количественные параметры кронпюка при \тт доГшнпчнпи моиичнои жолнзм VM, см/с

Ч# см/с

HI

PI

23±1,19

5,7+0,35

0,75+0,08

1,72+0,4

_

V - пиковая систолическая скорость кровотока; Vcd — максимальная конечная диастоличп KU скорость кровотока; RI - индекс периферического сопротивления; PI - индекс пульсации.

Увеличенные лимфатические узлы Увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено метастазированивм опухоли, системным заболеванием, воспалительным процессом или другими при чинами. Диаметр аксиллярных лимфатических узлов в рентгенологическом изображг иии не превышает 10 мм. У людей в возрасте старше 55 лет в 37% случаев отме чают увеличение размера лимфатических узлов до 20 мм за счёт жировой дегв нерации. Поражённые метастазами лимфатические узлы незначительно больш* нормальных. Для изучения изменений в регионарных лимфатических узлах у онкологических больных, для оценки прогноза, длительности безрецидивного периода и продолжительности жизни применяют различные лучевые и молекулярно-биологические технологии. Прогноз и тактика лечения зависят от количества поражённых лимфатических узлов, уровня поражения, клеточных реакций стромы лимфатической > узла, размеров первичной опухоли, её гистологического строения, инвазии сосудок раковыми клетками, сроков проведения биопсии. Важно правильно организовать диспансерное наблюдение и своевременно выявлять метастазы. Клиническое исследование не всегда информативно для выявления и дифференциальной диагностики увеличенных лимфатических узлов: у 40% больных метастазы в лимфатических узлах не выявляют, у 25% результат обследовании ложноположительный. Максимально точной диагностика оказывается при комплексном исследовании. Такие характерные для метастазов рентгенологические признаки, как деформация узла, высокая плотность, однородность структуры, чёткие контуры, не патогномоничны. Сопоставление результатов лучевого исследования с клиническими данными (высокая плотность, ограниченная подвижногп., одностороннее поражение) значительно повышает точность диагностики. Дли неспецифического поражения лимфатических узлов характерны меньшая плотность при пальпации, подвижность, двустороннее поражение, малая плотность на рентгенограммах, неоднородность структуры, более плотный ободок по периферии узла. В настоящее время для того, чтобы определить причину увеличения лимфатических узлов, всё шире применяют УЗИ.

Диагностические критерии лимфаденопатий различной природы В клинической практике часто ВЫЯВЛЯЮТ изменения лимфатических узлов различной природы: реактивную гиперплазию Н(>%). острый гнойный лимфаденит (2,4%), метастазы РМЖ (37%). метастазы меланомы (3,6%), липоматоз (8%). При пальпации аксиллирных областей только у 5% астеников или нормостеников обнаруживают неизменённые иимфитичиские узлы овальной или круглой формы. мягкоэластичноЙ консистенции, не спаянные с кожей, разме Н | 1М о,к 1,7 см. На рентгенограммах пимфати'кчкие узлы визуализируются в 22,5% случаев в виде неоднородной тени ipi wvi\ интенсивности, округлой или овальной формы, i чёткими контурами " щипишигнием в центральной части.

ж| ni :ih

Максимальной толщиин коркового слон к поперечному I .•( I Ь0,35.

3 мм, отношение продольного размера

Мри пронедении УЗИ в 100% случаев выявляют лимфатические узлы размерами 0,5 1,6 см Iдаиметре,бобовидной формы, с ровными чёткими контурами, гетерогенной внутренней структурой, гипоэхогенным равномерным ободком толщиной 2-4 мм, соответствующим корковому слою, изоэхогенной сердцевиной, соответствующей мозговому слою. Отношение продольного размера к поперечному составляет 1,41+0,46 и выше, чем при гиперплазии. Определяется дифференциация коркового и мозгового слоя. Лимфатические узлы расположены разрозненно в виде небольших групп или по одному вдоль кровеносных сосудов, чаще рядом с крупными венами. Важный дифференциально-диагностический показатель — отношение толщины коркового слоя к диаметру лимфатических узлов, который в норме равен 0,19+0,03, при гиперплазии лимфатического узла — 0,48±0,1, при липоматозе — 0,07±0,02. В центральной части лимфатического узла определяется тонкий гипоэхогенный участок — ворота размером 1-2 мм, где в узел входят артерии и нервы, а выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. При цветовом и энергетическом картировании в области ворот выявляют кровеносные сосуды, которые представлены единичными артериальными и/или венозными фрагментами без распространения в паренхиму узла и ветвлеНИЯ (хилусный тип). Спектральный режим допплерографии позволяет изучить архитектонику сосудом и количественные параметры кровотока: пиковую систолическую и максимальную конечную диастолическую скорость кровотока, индексы периферического сопротивления и пульсации (табл. 5-3). Импульсно-волновая допплерография ннтранодального кровотока лишь в 79% визуализирует сосуды в воротах лимфатических узлов. Таблица 5-3. Количественные параметры кровотока при лшфоаденопатиях

V см/с

Ved, см/с

RI

PI

7,8+0,71

2,5+0,45

0,63+0,06

1,04+0,06

V — пиковая систолическая скорость кровотока; V^ — максимальная конечная диастолическая скорость кровотока; RI — индекс периферического сопротивления; PI - индекс пульсации.

С возрастом лимфатический узел атрофируется, капсула утолщается, увеличивается количество трабекул и жировой ткани. Исчезают герминативные центры, за счёт чего уменьшается толщина коркового слоя. Лимфатические узлы чувствительны к внешним воздействиям. Под действием ионизирующего излучения, например, при лучевой терапии погибают лимфоциты и лимфатических узелках и мозговых тяжах, что способствует появлению характерных рентгенологических и ультразвуковых признаков. Лимфатические узлы приобретают округлую форму и увеличиваются. При рентгенографии аксиллярной 0бЛ1СТИ визуализируются липоматозные лимфатические узлы в виде образований С топким ободком. Возможно появление в лимфатическом узле кальцинатов. При сонографии лимфатических узлов с липоматозом можно увидеть истончённый корковый слой. Мозговая часть лимфатических узлов представлена изоэхогепной структурой при сравнении с окружающей тканью за счёт преобладания ЖИроВОЙ ткани с утолщённой капсулой и кровотоком в 43% случаев. Цветовая и :н1сргетическая допплерография позволяет определить сосудистые фрагменты в моротах лимфатических узлов и оценить количественные параметры кровотока. Таким образом, сонография имеет ряд преимуществ в выявлении и дифференциальном диагностике лимфатических узлом, так как она обладает более ВЫСОКОЙ

пгмпши.и IAUIIII илни)! ммничипи t i ш it.i ч\1н РВИТеЛЬНОСТЬЮ ни (р.шиеншп с КЛИНИЧ1ЧКИМ И |«'МТ1Ч*И(ШОГИЧеСКИМ методом

,1,1 счет Гюлее детальной визуализации внутренней структуры ума. Реактивная гиперплазия лимфатических узлов Клинические признаки реактивной гиперплазии лимфатических узлов несле цифичпы. Выявляют множественные (реже одиночные) овальные ЦЛОТВОЭЛастиЧ пые болезненные образования, не спаянные с кожей. На рентгенограмме обнаруживают множественные лимфатические узлы дна метром до 5 см, овальной или округлой формы, с чёткими контурами. Под ВОЗ действием инфекционного агента в лимфатических узелках разрастаются имму некомпетентные клетки, что приводит к отёку тканей и увеличении» синусо!, вследствие чего корковое вещество равномерно расширяется и, определяется ни рентгенограммах в виде однородной структуры средней интенсивности до '^ К мм, В 20,1% случаев рентгенография не поволяет оценить внутреннюю структуру лимфатических узлов. При рентгенологическом исследовании получают большое количество ложноположительных результатов. При УЗИ в 91% случаев визуализируют неизменённую архитектуру узла с воро тами. Признаком гиперплазии лимфатического узла служит сохранение тонких линейных гиперэхогенных структур, связывающих ворота с корковым слоем. При увеличении размеров реактивно изменённых лимфатических узлов форма не меняется. Отношение длины к толщине лимфатического узла при гиперплазии составляет 0,5, показатель отношения толщины коркового слоя к диаметру узла 0,48+0Д. Колебания толщины коркового слоя в различных частях лимфатического узла не превышают 2 мм. Усилен сосудистый рисунок в воротах лимфатического узла. Из центра сосуды веерообразно расходятся в направлении краев лимфати ческого узла, а по краю располагаются параллельно капсуле. Сосуды можно проследить на всём протяжении с постепенным уменьшением калибра к периферии (усиленный хилусный кровоток). Спектральные характеристики при реактивной аденопатии не отличаются ОТ показателей в неизменённых лимфатических узлах. Острый гнойный лимфаденит Острый гнойный лимфаденит имеет яркую клиническую картину и специфиче ские рентгеносонографические признаки. Характерно бурное развитие клипиче ских проявлений: болевого синдрома, отёка мягких тканей. В аксиллярной оПли сти можно пропальпировать болезненное образование, спаянное с окружающими тканями. На рентгенограмах выявляют размытость структурного рисунка лимфятЧ! ских узлов округлой формы, высокой плотности за счёт отека тканей, утолщение кожи. В 80% случаев лимфатические узлы спаяны в конгломераты с размытыми контурами. При сонографии лимфатические узлы выглядят как округлые образошшин гипоэхогенной структуры. Сосуды коркового слоя расширены. Структурные »ло менты определяют в 50% случаев, в 20% случаев не удаётся чётко различить их. поскольку из-за отёка тканей лимфатического узла стирается эхографиче! квя граница коркового и мозгового слоя. Кора лимфатических узлов в 37.5% случш неравномерно расширена. Отношение толщины коркового слоя к диаметру лим фатического узла в среднем составляет 0»35±0,09, Капсула определяется нечетки, граница между узлами размыта in :ia рвеплшления капсулы и нарастающего отёка. Встречаются анэхогенные участки неправильной формы, соответствующи! зонам гнойного расплавления ч кипой. 11ри днилении датчиком на ткань выявляют перемещение ичнп и в ЭТИХ зонах. 11|щ 11ДГ определяют веерообразно рш ППЛОЖРННЫГ сосуды, которые обрыва юте я пни ш но.нот т м и распада ткани.

Мошстатичасни измененные лимфатические узлы при раки «циничной жолвзы МвТЯСТИИрОИНМе происходит ортоградным, ретроградным ИЛИ ГСМ1ТОГСКНЫМ i• vтем. И мерном случае опухолевые клетки адгезируютсн в краевом синусе и распространяются по ортоградному пути. При ретроградном метастазировании обнаруживают опухолевые клетки вблизи ворот. Центральную локализацию выявляют редко: её можно наблюдать при переносе раковых эмболов артериальной кровью. Вследствие метастатического поражения лимфатического узла нарушается ОТРОК лимфы и увеличивается содержание в нём жидкости. При росте метастатической опухоли меняется васкуляризация лимфатических узлов, что приводит к увеличению его размеров и изменению формы. Высокая плотность, ограниченная подвижность, одностороннее поражение заставляют предположить метастатическую природу поражения регионарных лимфатических узлов. Рентгенография аксиллярных областей выявляет увеличенные лимфатические узлы размером 0,7-4 см. Отношение поперечного размера к продольному составляет 1,3±0,22. Характерны округлая форма (86%), высокая плотность (84%), однородная структура (76%), чёткость контуров (89,4%). В 10,6% случаев за счёт прорастания опухолью капсулы узла определяются размытость, нечёткость границ. Совокупность этих признаков позволяет установить метастатическую этиологию изменений с точностью до 63%. (лшография выявляет поражённые лимфатические узлы с вероятностью 83,6%. Ома позволяет оценить распространённость опухолевого процесса за пределы ИПсулы узла. Внутренняя структура лимфатического узла неоднородна, гипо•хогенна, что обусловлено замещением собственной ткани опухолевой. Мозговой слой определить не удаётся либо он визуализируется в виде островков. В 17,8% случаев встречается деформированный вытянутый мозговой слой с сохранёнными воротами. Узел приобретает округлую форму и увеличивается до 2,5 см (отношение продольного диаметра к поперечному меньше 1,2). Если один из диаметров превышает 2,5 см, узел может приобретать как округлую, так и овальную форму (рис. 5-21, см. цв. вклейку). Допплерография позволяет визуализировать извитые, хаотично расположенные ветвистые сосуды диаметром 1-3 мм с участками дилатации и сужения (смешанный кровоток). При сохранении ворот лимфатического узла определяют извитые расширенные сосуды в хилусе с обрывами концевых отделов в корковом слое (деформированный хилусный тип). Часто сосуды визуализируются в подкапсулярном слое на протяжении или в виде штрихов, цветовых пятен (периферический тип кровотока). При малых (до 1 см) размерах и глубоком расположении узлов тип кровотока определить не удаётся. Спектр допплеровских частот выявляет колебания пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока, интервалы RI и PI (табл. 5-4). Таблица 5-4. Количественные показатели кровотока в метастатически изменённых лимфатических узлах при раке молочной железы VP5, см/с

Ved, см/с

RI

PI

22,5±3,4

3,1+0,9

0,82+0,06

1,73+0,08

V пиковая систолическая скорость кровотока; V,d — максимальная конечная диастолическая i корость кровотока; RI — индекс периферического сопротивления; PI — индекс пульсации.

Краевой метастаз в лимфатическом узле При оргоградном метастазировании опухолевые клетки по ходу лимфатических ini удои попадают в краевой синус лимфатического узла, где происходят их адгезия и деление (образование метастаза), что выявляют при УЗИ и подтверждают пито-

Ml IIUMMMI

1ПГ

г [inHriFi „ .

,

логически, и режиме «ci'pnii шкплы» определяют участок р;и in ирей п и т коркового слои гипоэхогенной неоднородной структуры с чёткими, роимыми контурами от <-•! до \2У\\ ММ мри размере лимфатического узла .'-I- L3 мм. li'№/<>случаен удасгсн ВЫЯВИТЬ ТОЛЬКО локальное расширение коры ЛИМфатичвСКОГО уЗЛв на 2 4 мм, которое не служит признаком опухолевого поражения. При цветовом и энергетическом картировании в воротах узла определяют расширенные сосуды с усиленным кровотоком. Визуализируют их дистальные отделы по направлению к патологическому очагу. Строение сосудов нарушено на притяжении: отмечают неравномерное расширение калибра с извилистым ходом и обрывом на границе с очагом. В 59% случаев определяют усиленный перифери ческиЙ кровоток в зоне краевого метастаза с прорастанием сосудов черен капсулу лимфатического узла. Показатели импульсно-волнового допплеровского исследования кроиотока | воротах лимфатического узла не отличаются от таковых при реактивных аденОЗВХ. Показатели кровотока внутри краевого метастаза определить не удаётся, регистрИ руются только отдельные цветовые пятна. Для того чтобы цитологически подтвердить метастатическое поражение узла, проводят пункционную биопсию иглой 21G, имеющей длину 40 мм, под контролем УЗИ. При проведении этого исследования возможны сложности, причинами которых бывают малый (менее 6 мм) размер патологического очага, отсутствие па ультразвуковом датчике специальных адаптеров, помогающих наводить и корректировать направление введения иглы при пункции, недостаточная квалификации врача. Замещение жировой тканью центральной части лимфатического узла позволяет выявить на рентгенограмме участок утолщения коркового слоя, соответствующий ультразвуковым признакам краевого метастаза.

5.9. Синдром отёчной молочной железы Отёк кожных покровов молочной железы может быть вызван инфильтратинноотёчной формой рака, воспалительным процессом, прогрессированием злокаче ственного процесса, сопровождающимся увеличением размеров и подрастанием к коже, хирургическим вмешательством, системным заболеванием.

Отёчная форма рака Синонимы: маститоподобный рак, воспалительный рак, раковый мастит. панцирный рак, рожеподобный рак, кожный лимфатический карциноматои, инфильтративно-отёчный рак. Характерно быстрое развитие. Интервал между проявлением первых признвКОШ и обращением к врачу составляет до 2,5 мес. Отёчная форма рака характеризуется увеличением молочной железы и её отёчностью. Узел формируется лишь в 12% случаев. Больные отмечают увеличение объёма молочной железы, боль. При исследовании выявляют отёк, гиперемию кожи, повышенную плотность по сравнению с другой молочной железой, локальную гипертермию. Возможно распространение процесса в плечевую и подключи1! ную область. При наличии узла пальпируют опухоль без чётких границ. Возможна я:шенная форма. При рентгенологическом ИССЛбДОИНИИ ВЫЯВЛЯЮТ повышенную плотногп, молочной железы, перестройку её структурного рисунка с образованием расплыи чатьи теней неопределённой формы, признаки ппн'риаскуляризации, при нали чии узла затемнение неопределённой, реже округлой формы без чётких границ (рис. 5-22). Мри УЗИ определяют ГИПОНОГГМИЫС участки с нечёткими контурами, что характерно дин опухолевого узла,

176

Мишин mi.

1ЛНИЯ МОЛОЧНОЙ Ж1ЛПЫ

СХОДНЫС СИМПТОМЫ можно шныру

жить при воспалительном заболевании. При отрицательных результатах цитологического исследования пунктата проводят рентгенологический и ультразвуковой контроль через 2 нед после начала курса противовоспалительной терапии. Положительная динамика свидетельствует в пользу воспалительного процесса, отсутствие динамики — показание к операции. При проведении допплерографии и сонографии при отёчной форме рака отмечают диффузное усиление артериального и венозного кровотока во всей железе со средней скоростью потока крови 0,25+0,08 м/с, выраженное увеличение объёмного кровотока до 0,04±0,01 л/мин, регистрируют допплеровские кривые опухолевого и синусоидального типа. При постлучевом отёке молочной железы определяют единичРис. 5-22. Рентгенограмма инфильтративно- ные сосуды с максимальным значением огёчной формы рака молочной железы. скорости кровотока 0,20 м/с и пилообразным характером допплеровских кривых. При гистологическом исследовании можно выявить: • клетки опухоли в эпидермисе и глубоких слоях кожи; 0 отёк и расширение сосудов без видимых клеток опухоли; о- раковый лимфангит; • воспалительную инфильтрацию тканей.

Воспалительный процесс Чаще развивается у женщин молодого возраста в период лактации. Наиболее важным отличительным признаком мастита в отличие от ракового процесса служит обратное развитие клинических проявлений болезни в течение 2-4 нед при проведении курса интенсивной терапии антибактериальными препаратами. Для контроля обычно применяют УЗИ. 1 Мпогномоничных признаков при рентгенологическом и сонографическом исследовании не выявлено, поскольку каждый признак, в том числе наличие узлового образования, можно наблюдать при нескольких заболеваниях. Не помогает в дифференциальной диагностике и обнаружение увеличенных лимфатических узлов, поскольку их также можно выявить при различных нозологических формах. Дпффгренцировка хронических и рецидивирующих форм воспалительного Процесса возможна на основании динамического наблюдения. При сравнении рентгенограмм можно отметить появление уплотнённых участков неопределённой формы в виде тяжей или полосовидных теней, которые обусловлены воспалигельнОЙ инфильтрацией тканей (рис. 5-23). Более точный диагноз можно поста•ИТЬ после контрольного исследования на основании положительного эффекта противовоспалительной терапии. Сложность клинико-рентгеносонографической диагностики заключается в схожести проявлений воспалительного процесса и отечной формы РМЖ. Окончательный дтгноэ устанавливают только при цитологическом и гистологическом исследовании.

MI I liilll 11,11 lAl.illltllAllini Mill 1111 IIII HI ЖМИ ,11.1

Отёчность кожи i.i x покрою! молочной желпы можно наблюдать в течение 3 мес после хирургического вмешательств. Она связана с воспалительными изменениями при погрешностях в хирургических манипуляциях. Диагностике помогают анамнез и положительная динамика при проведении курса противовоспалительной терапии. Отек кожных покровов молоч* ной железы возможен при системных заболеваниях: лимфогранулематозе, саркоидозе, туберкулёзе. Для лимфогранулематоза характерно поражение преимущественно одной молочной железы. Железа уплотняется, становится отёчной и малоболезненной при пальпации. Она состоит из одного крупного инфильтрата или нескольких узлов. При рентгенологическом исследовании поражённая молочная железа выглядит более плотной по сравнению со здоровой. Определяют распространённое интенсивное затемнение, соответствующее зоне инфильтрации тканей. Контуры затемнения нечёткие. Кожа диффузно утолщена. При диагностике необходимо учитывать наличие системного заболевания в анамнезе, динамику при специфическом лечении.

Рис. 5-23. Рентгенограмма мастита правой молочной железы.

5.10. Синдром увеличения молочной железы у мужчин Этот синдром связан с несколькими причинами: псевдогинекомастией (увеличение размеров железы при избытке жировой ткани), гинекомастией, РМЖ. Гинекомастия Гинекомастия (юношеский мастит, мастит полового созревания, фиброаденома тоз) характеризуется усиленным ростом и развитием молочных желёз. Чаще OHI встречается у молодых людей в возрасте 10-16 лет. Возможно развитие гинеко мастии в возрасте 40-45 лет на фоне дисгормональных расстройств, связанных г инволютивными изменениями половых желёз. По клинико-морфологически м особенностям занимает промежуточное положение между физиологическим состоянием и пролиферативными процессами. Иногда наблюдают спонтанный регресс. Причиной могут быть феминизирующая опухоль надпочечника, заболевания щитовидной железы, нарушение метаболии*!! при алкогольном циррозе печени, хронических заболеваниях почек, длительном применении седативных средств, влияющих на диэнцефальпую сигте-му. терапия ВСГрогенами. В 30% случаев этиология не ясна. При исследовании выявляют одно или двусторонние уплотнения в шшдисосковоЯ области плотноэластической консистенции г нечёткими очертаниями, не спаянные с кожгп. мри изучении морфологического строении иыннлнют картину, напоминающую фипрон/и'номитол v женщин, со множпш'имымн железистыми кодами, рас

пчшии ли III ли

положенными (рсди фиЛроиноЙ ткани. Иногда можно ofiHipyVHTb пролиферацию железистых ход»» с наличием фигур митоза и образованием псевдопапиллярных структур, что позволяет заподозрить малигнизацию. По рентгенологическим признакам выделяют два типа гинекомастии: ветвистый (74,1%), характеризующийся интенсивным негомогенным затемнением позадисосковой области с нечёткими, расплывчатыми контурами на светлом фоне жировой ткани, и узловой тип (25,9%) — округлое интенсивное гомогенное затемнение с ровными, чёткими контурами, локализующееся в позадисосковой области. Возможна также диффузно-узловая форма — смешанный тип (рис. 5-24). Рак молочной железы РИС. 5-24. Рентгенограмма. Гинекомастия. Интенсивное негомогенное затемнение позадисосковой области с расплывчатыми контурами по заднему краю на фоне жировой ткани.

РМЖ у мужчин составляет 0,9-1,7% от общего числа случаев. Чаще развивается у мужчин старше 60 лет, располагается эксцентрично. Характерна односторонняя локализация. При клиническом исследовании выявляют опухолевидное образование деревянистой плотности с чёткими контурами, часто связанное с соском. Оно быстро прорастает в кожу и грудную стенку, рано метастазирует. Прогностически РМЖ у мужчин менее благоприятен, чем у женщин. Относительные показатели пятилетней и десятилетней выживаемости составляют 66 и 52% соответственно. Рентгенологическая картина часто неспецифична, поскольку контуры опухоли ровные. Звёздчатая форма встречается лишь в 10% случаев (рис. 5-25). Микрокальцинаты в опухоли находят в 30% случаев. Гистологические разновидности рака такие же, как у женщин. Целесообразен комплекс диагностических методов, включающий клиническое и рентгено-сонографическое исследование. В сомнительных случаях показано проведение пункционной биопсии.

Рис. 5-25. Рак молочной железы у мужчины: ивздчатм форма,

Дифференциальную диагностику проводят с липомами, атеромами, рубцовой тканью, гранулёмами вокруг инородного тела, лейомиомами, дим-

(Ьомами,

MUlflllllUI (ЛЫНИИЛНИН мшнпичи mini,n«

5.11. Синдром непальпируемого образования в молочной железе Этим понятием объединяют скрыто протекающие ваболввання молочных желёя, КОТОры! 1ЫЯВЛЯЮТ при скрининговом рентгенологическим исследовании: НВЧвЛЬ ные формы раку, фиброаденомы, кисты, узловые пролифераты, олеогранулЙМЫ и др. Раннее выявление этих заболеваний улучшает прогноз.

Непальпируемый рак молочной железы НепальпируемыЙ РМЖ относят к одной из ранних стадий опухолевого росп ( соответствующей 25-30 циклам клеточного деления. В связи с малыми размерами 1'МЖ диаметром 0,5-1,5 см обнаружить сложно. Трудности диагностики ofty словлены тем, что отсутствуют достоверные рентгеносонографические критерии пспальпируемых доброкачественных и злокачественных новообразований МОЛОЧ НОЙ железы и морфологическое обоснование их проявлений. Эта проблема QCO Пенно насущна при определении показаний к хирургическому лечению, клиники рентгенологической и морфологической оценке интраоперационной ситуации, УЗИ нельзя применять в качестве скринингового метода, так как оно позволяет выявлять лишь образования в виде узла или полости с пристеночными разрасТВ ниями. Скопление микрокальцинатов на площади до 1,5 см, локальную тяжистую перестройку структуры и большинство новообразований внутри протока УЗИ не выявляет. Поэтому далее описана рентгеноморфологическая диагностика заболе ианий. В комплекс исследования входят осмотр и пальпация молочных желёз, обзор* пая маммография и маммография с нестандартными укладками, прицельная рентгенография, радиологическое исследование, рентгенография удалённого сектора молочной железы, маркировка непальпируемого образования. Морфологическое исследование включает цитологические, гистологические, иммуногистохимические, молекулярно-биологические и молекулярно-генетические методики. Наиболее часто проводят цитологическое исследование биоптатов, полученных под ультразвуковым или рентгенологическим контролем, а также соскобов С удалённого сектора молочной железы. Также применяют гистологическое исследоил ние, срочное и окончательное, с использованием гистотопографических сре:мш. Непальпируемый рак рентгенологически проявляется в трёх формах: в вида узла размерами 0,3-1,5 см, скопления микрокальцинатов размером 50-600 мкм или тяжистой перестройки структуры на ограниченном участке. Рак в виде oiiyxci левого узла имеет типичные рентгенологические признаки: нечёткие или лучистые контуры, скопление микрокальцинатов. Рентгенологические признаки, характер ные для пальпируемого рака (несоответствие рентгенологических и пальпатор ных размеров, изменение расстояния от опухоли до соска при его оттягивании, уменьшение ретромаммарного пространства, изменение кожи соска, деформации сосудов), не патогномоничны для рака малого размера (рис. 5-26). При опухоли малого размера отсутствует грубая тяжистость по периферии узла, гипериаскулиризация, перестройка структуры окружающих тканей на расстоянии более I см от узла. Структура новообразования однородная. В 50% случаев видна лучистость на периферии, по всей окружности узла или на отдельных участках периметра. В 15% случаев контуры нечеткие. Для микрокальцинатов при раке характерен комплекс признаков: размер от 50 до 600 мкм, пылевидная, неправильная пни червеобразная форма, плотное рис положение in единице площади, отсутствие i клонности к образованию конгломе рВТОВ. В 15% случаев аналогичные КЦЛЫ1ИН1ТЫ можно определить а опухолевом узле к;ш дополнительный признак рыки о м. рш Я 26). Диагностик! непальпируемого рнкн ишжнк Нередко его распознают только при динамическим наблюдении (рш •• !7) Нириииты рентгенологической кар

llbHIIHIilill .1Л1.1НН ИЛ11ИН М01ЮЧИПИ Ж( III ЗЫ

Рис. 5-26. Непальпируемый рак молочной железы в виде узла. Рентгенограмма (а); стереомаммоФлммы (б); внутритканевая предоперационная разметка с помощью локализационной иглы (в).

i ими в значительной степени зависят от морфологического строения и характера рОСТв опухоли. Для инутрипротокового рака без инвазии характерны расширенные протоки, ШЮЛненные многорядным раковым эпителием, формирующим папилломатозHi.ir, криброзные и солидные структуры из раковых клеток, некроз в центре. Возможна ныраженная лимфоидная инфильтрация ткани вокруг протока. Этой форме рентгенологически соответствуют микрокальцинаты в зоне некроза или и строме рядом с протоками. Иногда выявляют опухолевый узел с нечёткими Контурами за счёт расширенных протоков, поражённых опухолевым процессом, окруженных фиброзом и единичными мелкими кистами. Окружающие ткани Жел?ЗЫ находятся и состоянии жировой инволюции, что облегчает поиск малого уШЛЛ, Крайне редко изменении проявляются ЯОКЁЛЬНОЙ тяжистой перестройкой

структуры желмы.

ni.iiimiii'ii (линиилиинМ(шп'1ммиж1

Рис. 5-27. Рентгенограмма. Непальпируемый рак молочной железы.

Рис. 5-2В. Ршиюнтраммы, Непальпирупмии рц молочной f i i n i N n виде локальной i гройки i н>уиури

1В1

1Q2

,1ЛЫШ! МлНММ Miillu'lllNLl Ж( III ,iM

Начало пин,пни при внутрипротоковой карциноме свя:шно i прорастанием бамльнои мембраны расширенного протока, почкованием опухоли и образованием СОЛИДНЫХ структур. Расширение протока сопровождается появлением и протоках и строме тяжистых структур, замещающих рыхлый протоковый эпителий. I [ри рентгенологическом исследовании можно обнаружить узел с лучистостью по периферии или нечёткими контурами и скоплением микрокальцинатов. Дольковый неинвазивный рак развивается на фоне выраженного фиброза, слепливающего дольку. Соединительная ткань, врастая в дольку, деформирует её и делит на неравные фрагменты. Единичные дольки разрастаются, значительно превышая размер нормальных, остальные атрофируются. Характерны изменения на клеточном уровне — метаплазия и атипия. Кальцинаты располагаются в соединительной ткани рядом с очагами долькового рака и в самих очагах между клетками. При рентгенологическом исследовании определяют кальцинаты в виде сгруппированных включений без формирования узла или участки, в которых происходит перестройка структур молочной железы, с наличием конвергенции окружающих тканей. При начале инвазии долькового рака возникают мелкие солидные отсевы рядом с раковым очагом. На рентгенограмме выявляют узел с нечёткими контурами и ограниченным скоплением микрокальцинатов. При формировании опухолевого узла в центральных отделах появляются участки туПулярного строения, переходящие по периферии в скиррозные, солидные и (фиброзные структуры. При преобладании скиррозных образований обнаружиМЮТ один или несколько фиброзных, частично гиалинизированных и малоклеточных центров, не всегда соответствующих геометрическому центру опухоли, но всегда расположенных в развитой соединительнотканной строме. Окружающая опухолевый узел соединительная ткань втягивается в центр и служит морфологическим субстратом для формирования лучистости на маммограммах. Если преобладают солидные структуры, лучистость обусловлена радиальным расположением тканевых структур (по типу формирования пролиферативных центров при мастопатии). Когда опухоль достигает диаметра 1 см и более, в её гистологической структуре появляется больше солидных участков, а скиррозные тяжи теряют чёткую радиальность и располагаются пучками, часто хаотично. На периферии опухолевого узла между тяжами раковых клеток возникают очаги пролиферации и/или неинвазивной карциномы, беспорядочно расположенные и окружённые участками фиброза. При рентгенологическом исследовании видны неровные иолициклические контуры. К особым гистологическим вариантам рака относят дольковую инвазивную карциному, слизистую, медуллярную, решётчатую, плоскоклеточную формы. Маммография — эффективный метод, позволяющий рано выявлять непальпируемый рак, устанавливать или подозревать злокачественную природу заболеваний в 86,7% случаев. На рентгенограмме при слизистом и медуллярном раке опухолевый узел имеет чёткие границы, обусловленные экспансивным ростом. |||щ ипвазивном дольковом раке виден малоинтенсивный неоднородный узел с i к•• 1С i кс) сформированным контуром и множественными спикулообразными выро(теми. Рак под капсулой выявляют крайне редко по наличию кальцинатов. Рентгенологическая семиотика в значительной степени обусловлена морфологическим строением и характером роста опухоли. Например, симптом лучистости связан с- перестройкой соединительной ткани в опухолевом комплексе и вокруг него. Лучистость при выраженном преобладании солидных структур появляется и случае их радиального расположения. Значительное преобладание солидных участков в опухоли обусловливает полицикличность контуров. Возможность ТОЧНОЙ рентгенологической диагностики при выраженных инвазивных формах рака значительно возрастает. При неинвазивных фирмах рака по рентгенограмме можно только заподозрить его наличие.

DCHDIllll.ll 1А1|П|1М1Л1|ИММШ|11ЧН0ИЖ1 Until

11U

{'. диагностической целью проводит дипплерсонографию. При опухолях р.м мерОМ ДО 1(1 м м изменении и СОСУДИСТОМ рисуИК! ОТСУТСТВУЮТ II 6 2 % случаен. Н

остальных случаях характерна концентрация сосудо! по периферии. Диффузное усиление сосудистого рисунка не типично. Частота метастатического поражения регионарных лимфатических увлов при мгилльпируемом раке зависит от формы роста опухоли и достигает 10-14%. 11гинвазивный рак не склонен к генерализации в отличие от инвазивных форм. Показания к операции - наличие узлового образования с нечёткими или лучистыми контурами, рост опухоли или изменение её контуров в динамике, скопление микрокальцинатов на ограниченном участке или в узловом образовании. локальная перестройка структуры молочной железы по тяжистому типу, кипи ление внутрипротоковых или пристеночных разрастаний при дуктографии или нневмокистографии, обильные клеточные скопления с признаками пролиферации и клеточной атипии в пунктате молочной железы.

Заболевания доброкачественной природы, входящие в синдром непальпируемого образования Симптомы РМЖ (нечёткость, лучистость контуров узла со скоплением микрокальцинатов) встречаются и при доброкачественных непальпируемых образом ниях, поскольку они обусловлены морфологическими изменениями, которые и большинстве случаев служат фоном для развития опухолевого процесса. При рентгенологическом исследовании для фиброаденом характерно наличие узла с чёткими контурами. Однако значительная часть непальпируемых фиброаденом имеет нечёткие контуры, что связано с особенностями их развития (периканаликулярный или интраканаликулярный вариант), с отсутствием отчётливо выраженной капсулы, переходом капсулы в очаги дисплазии, проекционным наслоением окружающих тканей, нередко маскирующих узел и его контуры. Прицельные снимки уменьшают этот эффект. Для кист диаметром менее 0,5 см характерна нечёткость контуров, обусловленная суперпозицией окружающих тканей. По мере роста появляется тенденция к отграничению. При УЗИ находят анэхогенное образование. Локализованная мастопатия — узел с нечёткими контурами и фибро:шим компонентом, который формирует участки неправильной формы с уплотнённой структурой, примыкающие к очагам фибросклероза или кистам. При пролифсративном фиброаденоматозе в формировании узла с нечёткими контурами учи ствуют очаги эпителиальной пролиферации с гигантскими дольками, солидными и криброзными структурами в протоках. Если выявляют лучистость контуров, нужно исключить инвазивный рак. При смешаннотканных фиброаденомах лучистость обусловлена наличием фиброзных тяжей, формирующих фон. При дисплазии грубая тяжистость контуров узла обусловлена формированием участков фибросклероза. У кист диаметром менее 0,5 см лучистость по периферии узла образуется за счёт появления фиброзных тяжей между кистами. У крупных кист появление лучистости обусловлено воспалительными изменениями стенок с выраженной лимфоидной инфильтрацией. При дисплазии с эпителиальной пролиферацией наряду с неоднородностью структуры узлов выявляют тяжистость по их периферии, сформированную очагами эпителиальной пролиферации, для которых характерна выраженная радиальность расположения гистологических структур (очаги Семба). Склеро:шрую|ций аденоз -- узел с нечёткими или лучистыми контурами, передко содержащими микрокальцинаты. Неч#ткисть и нучисгость контуров обусловлена миграцией юителиальных и миоэпителнии.ных клеток за пределы измененной ha.iaiu.iiun мембраны, трансформацией дилм и ицинусов и конгломерат мелких грубочкк. 11"штир,ищииии.ц1 протоки НриоСцнчиют нид солидных клеточных

ИИ

I» MllKIII.lt

tAl.lltll ИЛ11ИЧ MDIHTIHMH Ж1 III .11.1

ii/iinrcm. и отличи! от ин81яивного раку при склероз и румицгм вденоае строма узла болев ПЛОТНМ, клеточных элементов меньше, тубулнрные структуры одинакового калибре, клеточные влементы мономорфны, митозы не встречаются. It добротчестяеннш непальпируемых образованиях возможны известковые включения, Они наиболее типичны для фиброаденом. Кальцинаты при склероЗИрующем аденозе представлены вкраплениями на ограниченном участке тканей, не склонными к образованию конгломератов. При гистологическом исследовании возможно выявление минеральной дистрофии — инкрустации солями кальция крупных участков тканей с нарушением их трофики (микрокальцинаты), или минерализации клеточного секрета при повышенной пролиферативной и секреторной активности эпителия. Микрокальцинаты имеют неправильную форму, размер частиц более 600 мкм либо представлены облаковидным скоплением микрочастиц солей кальция, расположенных в центре пролиферирующих клеточных групп, микропузырьках ацинусов, протоках. При рентгенологическом исследовании выделяют четыре варианта микрокальцинатов: мелкоточечные (пылевидные), округлые, неправильной формы и вытянутые (игольчатые, ветвистые, характерные для внутрипротоковой локализации). Первые три формы чаще нстречаются при склерозирующем аденозе и пролиферативном фиброаденомаго:»'. Крупные кальцинаты чаще образуются при «удушенных» фиброаденомах, дисплазиях с преобладанием фиброзного компонента, в стенках кист имеют кольцевидную форму. Для УЗИ-позитивного рака характерны плотные кальцинаты размером 800 мкм. При раке без видимого узла в месте скопления кальцинатов на площади более 1,5 2 см2 на УЗИ выявляют гипоэхогенный участок. В отличие от склерозирующего аденоза для рака характерны более плотные кальцинаты. При раке сонография и 78% случаев позволяет выявить участок гипоэхогенной структуры с нечёткими контурами в месте скопления микрокальцинатов, даже если опухолевый узел не дифференцируется на маммограммах. Рентгенологическую семиотику непальпируемых образований молочной железы можно ограничить тремя симптомами: непальпируемым узлом в молочной железе, локальной тяжистой перестройкой структуры, симптомом вкраплений. Ограниченность рентгенологических проявлений непальпируемых образований молочной железы не соответствует многообразию морфологических вариантов, встречающихся при этих состояниях, что и обусловливает трудности интерпретации рентгенологического изображения. Рентгенологически выявленному непальиируемому узлу в молочной железе могут соответствовать малый рак, фиброаденома, киста, локальная форма склерозирующего аденоза, очаги дисплазии. 11о плотности узла, характеру его очертаний, наличию микрокальцинатов можно пронести дифференциальную диагностику с точностью 86.7%. Наличие лучистых КОНТуров, рост узла в динамике, скопление микрокальцинатов в узле, усиление кровотока при допплерсонографии служат показаниями к операции. Иитрлмаммарный лимфатический узел локализуется в заднем отделе верхнеМружнего квадранта молочной железы. Это образование с чёткими контурами римером менее 1 см, нередко дольчатой формы, с характерной вырезкой в области ворот. 11розрачный участок в центре лимфатического узла свидетельствует о жироIHIM замещении. Увеличенные лимфатические узлы имеют однородную структуру | М центрального просветления и вырезки. Провести дифференциальную диагностику изменений лимфатических узлов по рентгенограмме затруднительно. При У.ЧИ иногда выявляют участки гипоэхогенной структуры округлой или овальной формы. 11атоморфологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Локальная тяжистая перестройка обусловлена конвергенцией фиброзных тяжей С участками жирового некроза, склеровирующего аденоза или малым р.чком. Выявление такой рентгенологической мртины служит показанием к операции

пйжнты

185

УЗИ при iieimjii.inipvfMi.ix образованиях недостаточно информативно, и полому втот метод применяют только и сочетании с допплсровским исследованием. Трудности ВОЗНИКЮТ и при типологической интерпретации иеинльиируемых образований молочной железы, когда стандартное срочное морфологическое исследование бывает несостоятельным и не позволяет дать твёрдое заключение I послеоперационном периоде. Однако результаты динамического наблюдения доказывают необходимое TI, раннего выявления рака. Минимальное время удвоения опухоли равно 140, май симальное — 376 дням. Опухоль размером до 1 см может расти от 4 до 52 лет. Скорость роста опухоли в различные Периоды неодинакова и может иметь тсн денцию к замедлению. Ввиду сравнительно небольшого количества динамиче( КИК наблюдений за больными РМЖ не обнаружено закономерностей, связанны! ( возрастом женщин, фоном, на котором развивалась опухоль, гистологической структурой, тканевыми факторами прогноза. Дальнейшее накопление материала позволит выявить особенности биологического соотношения между ростом опу холи и защитными силами организма, что позволит более дифференцировании подходить к ведению больных и выбору лечебной тактики.

Глава 6 Организационная структура кабинетов, предназначенная для скрининга и лучевой диагностики заболеваний молочных желёз. Табель технического оснащения 6.1. Порядок раннего выявления заболеваний молочной железы в смотровых кабинетах амбулаторий и поликлиник • Порядок регулирует организацию работы смотровых кабинетов амбулаторий и поликлиник, осуществляемой на первом этапе обследования молочных желёз у женщин. Обследование проводят независимо от возраста пациенток в смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений (далее — кабинет). • После общего обследования, проведённого в установленном порядке у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет включительно, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, дополнительно изучают анамнез с целью выявить факторы риска заболеваний молочной железы и с помощью профилактических мероприятий предотвратить их. • Выявить риск заболеваний молочной железы помогает вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет». • Выполнив обследование и дополнительно изучив факторы риска заболеваний молочной железы, медицинский персонал кабинета формирует следующие группы пациенток: • I - здоровые женщины без факторов риска и изменений в молочной железе; • II пациентки с анамнестическими факторами риска без изменений в МОЛОЧНОЙ ж е л е з е ; <> 111 больные С анамнестическими факторами риска и изменениями в молочной железе;

• IV

женщины, имеющие изменении м молочной железе без анамиестиче

(ких фактором

П1'1Л11И:1ЛЦИПН11МИ

it зависимости от принадлежности пщиентки к определённой групп! мгди цинский п>рсом1л кабинета определяет дальнейший план обследования: о женщинам первой группы рекомендуют пройти очередной осмотр в кабине те не позже чем через 2 года; о пациенткам второй группы назначают дополнительное УЗИ молочных желез, при наличии показаний — посещение соответствующих специали стов, занятия в школах здоровья; • больным, составившим третью и четвёртую группы, советуют пройти дополнительное обследование в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения, при соответствующих показаниях — дообследование и рентгенооперационном (сонооперационном) блоке. При очередном посещении кабинета женщины повторно заполняют вкладыш (рис. 6.1). Копию вкладыша ежегодно в IV квартале текущего года направляют в терри ториальный онкологический диспансер, где формируют банк данных о ф!К торах риска заболеваний молочной железы. Результаты дополнительных исследований медицинский персонал кабинет;! заносит в «Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет». Женщин старше 40 лет, посетивших смотровой кабинет, независимо от того, жалуются ли они на заболевания молочных желез или нет, следует направлять в рентгеномаммографический кабинет общего назначения.

(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения) (адрес) (код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш)

1. Дата заполнения: • • П П • • • • 2. Ф.И.О. пациента:

3. Дата рождения: Ш ПП П Ш П 4. Место постоянного жительства 5. Контактные телефоны: дом.: раб.: 6. Разница «Рост/вес» (менее 110) 1 ДАП 7. Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДАП 8. Гинекологические заболевания в анамнезе (миома, 1 ДАО полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция, бесплодие и пр.) 9. Отсутствие родов 1ДАП 10. Первые роды в возрасте старше 30 лет 1ДАП 11. Отрицательные стрессовые ситуации (смергь близких, 1ДАП серьёзные проблемы в семье, на рабою и д|>) 12. Уши(>ы, мастит, операции на молочной жиип.ш 1ДАО 13. Онкошн ичоокие заболевания молочниц «nrm H.I 1ДАП у маи)|>и, бабушки, сестры, тети

Рис. 6-1. Вкппдми! к мидицииской карт имОупинцт

ш. о

2НЕТП 2 НЕТ Q 2HETQ 2 НЕТ П 2НЕТП 2НЕТ| | 2НЕТ| I 2HETQ

•|Л11И1М|1'И11111ЛЯ1;М'УК1УИЛКЛ1,И1|| IUH. 11Г1Д11Л,1НЛ'1111НЛ11Лтм.М'ИНИ111Л 168 ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН 20-40 ЛЕТ Оборотная сторона вкладыша к медицинской карте амбулаторного вольного

Указания, как заполнять вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 2 0 - 4 0 лет» • Вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» женщины в возрасте от 20 до 40 лет включительно заполняют при каждом обращении в смотровой кабинет амбулатории (поликлиники). • Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указывают типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторнополиклинического учреждения. • Вкладыш заполняет сам пациент (если необходимо - с помощью медицинского работника). • После заполнения вкладыш передают медицинскому работнику кабинета. • Хранят вкладыш вместе с картой амбулаторного больного. • Для создания банка данных о факторах риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копию вкладыша для статистической обработки данных передают в территориальный онкологический диспансер в IV квартале текущего года. Таблица 6 - 1 . Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет № п.п.

Ф.И.О. пациентки

Дата рождения

Контактный телефон

Фактор риска (№ пункта вкладыша)

Примечание

Оборотная сторона «Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» Как заполнять «Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет». • Форму «Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет* заполняет в смотровом кабинете амбулатории (поликлиники) средний медицинский персонал. • Данные о каждой пациентке переносятся в журнал из вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет». • В графу 5 вписываются через запятую номера соответствующих пунктов вкладыша (с 6-го по 13-й пункты) с указанием отметки (1 — да, 2 — нет): например, пункт 7 вкладыша «Возраст начала менструации до 13 лет» при отметке «1» запишут «7.1». • С помощью журналов амбулаторно-поликлинические учреждения формируют группы пациенток с факторами риска заболеваний молочной железы в возрасте Л) 40 лет.

• Заполненные журналы кренятся • ipxHM 1мбул1торно-поликлиничаского учреждении I течение 5 ПГР,

(1Г1Л11И1ЛЦИ1111МЛ1М 11'VH I Vl-Л КЛ1.ИМ1 11)11. МП ДМЛ1ИЛЧ1 МИЛЯ ДИЯСКГИМИШЛ

П р и м е р н ы й и с р с ч с ш , оснащения к а б и и г п Г Г М <Г1М диагностики) приведён и табл. 6-2. Таблица 6-2. Перечень оснащении кабинета радиотермомефии N8 п/п

Наименование оборудования и медицинского инструментария

Минимально необходимо* количестю

1

Радиотермометр диагностический компьютеризированный

1

2

Персональный компьютер с цветным принтером

1

3

Мебель (стол, стулья, кушетка)

4

Кондиционер (при необходимости, в зависимости от климатической зоны)

1

5

Термометр бытовой, 0-50 °С

1

6

Спирт, вата или марля

7

Огнетушитель

8

Мебель (стул, вешалка, ширма медицинская) в кабине (месте) для раздевания

По потребности

По потребности

1 По потребности

6.2. Организация деятельности кабинета радиотермометрии молочной железы Кабинет РТМ-диагностики организуют в составе смотрового кабинета или отдв ла (отделения) лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стацио! iapHO поликлинических и больничных учреждений (включая городские и районные поликлиники, поликлинические отделения городских, центральных городских, районных и центральных районных больниц), а также в специализированных стационарно-поликлинических и больничных учреждениях (включая маммшю гические центры, маммологические отделения многопрофильных больниц, районные, городские и областные онкологические диспансеры, городские и областные консультативно-диагностические центры). • Цель создания кабинета РТМ-диагностики — проведение профилактический» обследования молочной железы. • Основные задачи кабинета РТМ-диагностики: * профилактическое обследование женщин любого возраста при отсутствии жалоб с целью выявить пациенток с высоким риском малигнизации; • радиотермометрическое измерение молочных желёз у женщин любого Шря раста, нуждающихся в комплексном обследовании; ф контроль за лечением доброкачественных заболеваний молочных желёз. • Для проведения необходимого комплекса радиотермометрических обследи ваний кабинету РТМ-диагностики следует располагать процедурно!] Г'1'М диагностики и кабиной для раздевания. • Оснащение кабинета РТМ-диагностики проводят в соответствии с «Прюмр ным перечнем оборудования и медицинского инструментария». • В кабинете РТМ-диагностики проводят неинвазивные обследования и НССЛ1 довгшин молочных желёз; Ф сбор (намнеза и жалоб при патологии молочных желёз: i визуальное обследование молочных желС \\ о пальпацию м о л о ч н ы х желРи и региинирных « H I п и м ф о о т т о к а ; о РТМ м мх желе 1 :! н п о л о ж е н и и ицциемтки пРжн и л и сидя;

(РС1ЛИИ ЛЛМИИМНЛИ CK'VKIVI'A КЛ(»И1И HIM ИГ1ЛМЛ.111ЛЧ1 ПИЛИЛИ Mil i\ .1'I H i . и |ИМ) ТСШ1ПИЫХ ПОЛеИ, М П Г ф О Г Н Ш

1

1-И11И1ИЛ

ГГ|)Ми| | I.I MM и .in.l 'ill > |IC:(V'M;[,I

тон при!JI.IMMI.I *PTM-диагностика»; ,III,(IIII uot.| и иных результатов обследования и формулирование эаключения.

• Рабол кабинета РТМ-диагностики основана на приказах и методических документах Министерства здравоохранения и социального развития РФ. • Штатную численность медицинского персонала кабинета РТМ-диагностики утверждает руководитель ЛПУ, в состав которого входит кабинет, и определяют в зависимости от выполняемого объёма работы применительно к действующим штатным нормативам. • Возглавляет кабинет РТМ-диагностики молочных желёз врач, имеющий соответствующую подготовку по маммологии и РТМ. • Заключение о результатах РТМ-диагностики выдают не позднее следующего дня после проведения исследования. При необходимости дополнительного обследования пациентов направляют в рентгеномаммографический кабинет общего назначения.

ПОЛОЖЕНИЕ О ПЕРЕДВИЖНОМ РЕНТГЕНОМАММОГРДФИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ • Передвижной рентгеномаммографический кабинет (рис. 6-2, см. цв. вклейку) используют в труднодоступных и отдалённых регионах страны для профилактического обследования женщин любого возраста, цель которого — выявить заболевания молочной железы. • Передвижной рентгеномаммографический кабинет функционирует в составе отдела (отделения) лучевой диагностики ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня. • Возглавляет рентгеномаммографический кабинет общего назначения врачрентгенолог, получивший соответствующую подготовку по рентгеномаммографии. • В передвижном рентгеномаммографическом кабинете проводят неинвазивные исследования молочных желёз: обзорную рентгенографию в прямой и косой проекциях, прицельную рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгенографию мягких тканей подмышечных областей, рентгенографию в боковой и других нестандартных проекциях. • В состав передвижного рентгеномаммографического кабинета входят процедурная, помещение для персонала, туалетная комната и автономная фотолаборатория. При наличии цифрового маммографа фотолаборатория не нужна. • Требования к радиационной безопасности как внутри передвижного кабинета, так и в непосредственной близости от него должны соответствовать требованиям СанПиН 2.6.1.1192-03. • Передвижной рентгеномаммографический кабинет в своей работе руководствуется положением об отделе (отделении) лучевой диагностики и другими нормативными документами. • Основные задачи передвижного рентгеномаммографического кабинета: * профилактическое обследование молочных желёз у женщин старше 40 лет и у женщин с жалобами; о диагностика заболеваний молочных желёз у женщин любого возраста при наличии жалоб. • Передвижной рентгеномаммографический кабинет должен быть оснащён автономным источником электропитания, системами электрического подогрева, тепловыми завесами рядом с каждой внешней дверью. • Передвижной реитгеномаммографический кабинет, так же как и применяемый и нём маммограф, должен иметь регистрационное удостоверение

Мин uni.MM niuM.uuiiпи I ' m i п и , i i i i m i a p n u

и ш д г м и о н о п г ц ч к о е заключение и

сертификат Госстандарта, Ввиду широкого спектра иетодим у ш м н п ш о й диагностики заболеваний молочной жгл1':н.1 и трудоёмкости многих ия них система обследования молочных | елЬ предполагает два типа маммографиче* кич кабинетов: о общего назначения без выполнении трудоёмких специальных исследовании В поликлинике; <• специализированного рентгено-сонооперационного блока в стационаре или маммологическом центре, где в полном объёме применяют наиболее рос пропткшённые методы и методики исследования молочной железы, включай технологии интервенционной радиологии. Особенности работы маммографических кабинетов общего назначении пони клиники заключаются в том, что они осуществляют первичную диагностику забо жеваний молочных желёз, не прибегая к специальным трудоёмким методикам.

6.3. Организация деятельности рентгеномаммографического кабинета общего назначения Рентгеномаммографический кабинет общего назначения создают в составе отделений лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно поликлинических и больничных учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц) и в специализированных отделениях стационарнополиклинических и больничных учреждений (далее — ЛПУ). Цель создания рентгеномаммографического кабинета общего назначения профилактическое обследование женщин и диагностика заболеваний молочной железы. Основные задачи рентгеномаммографического кабинета общего назначения: • уточнение диагноза и определение объёма медицинской помощи при заболе ваниях молочной железы; <> профилактическое обследование молочных желёз у женщин старше 40 лет и у женщин, предъявляющих жалобы; • диагностика заболеваний молочных желёз у женщин любого возраста при наличии соответствующих жалоб. Для проведения необходимого комплекса рентгенологического ебсладам ния рентгеномаммографическому кабинету общего назначения следует рш полагать процедурной рентгенодиагностики, кабиной для раздевании, каби петом врача и фотолабораторией с автоматической проявочной машиной дли маммографии. Оснащение рентгеномаммографического кабинета общего назначения должно соответствовать «Примерному перечню оборудования и медицинского инструментария для оснащения ренгеномаммографического кабинета общего назначении-(табл. 6-3).

•(днлшл'ннмли/минн-инишл

Рис. 6-3. Технологический проект рентгеномаммографического кабинета общего назначения (схема): А — фотолаборатория; Б — процедурная рентгенодиагностики; В — комната врача; Г — процедурная ультразвуковой диагностики; 1 — маммограф; 2 — установка для баковой фотохимической обработки плёнки; 3 — негатосшп; 4 — неактиничный фонарь; 5 — сушильный шкаф (при отсутствии проявочного процессора); 6 — металлический шкаф для хранения неэкспонированной плёнки; 7 — стол рентгенолаборанта; 8 — стол врача; 9 — стул; )0 — кушетка; 11 — банкетка; 12 — шкаф врача; 13 — умывальник; 14 — дверь рентгенозащитная; 15 — ставни рентгенозащитные; 16 — световой сигнал «Не входить!»; 17 — ширма медицинская; 18 — установка ультразвуковая сканирующая. Таблица 6-3. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения ренгеномаммографического кабинета общего назначения Вид кабинета

Наименование оборудования и медицинского инструментария

Процедурная рент- Рентгеновский маммографический аппарат генодиагностики Маммографическая кассета (18x24 см)

Минимально необходимое количество, штук

1 12

Маммографическая кассета (24x30 см)

4

Комплект нумераторов и маркёров

2

большая рентгенозащитная ширма (при отсутствии встроенной защитной ширмы)

1

Негатоскоп

1

Предметные стёкла (расход на год)

200

Облучатель бактерицидный

1

Рентгенозащитная дверь

1

Рентгенозащитные ставни (для 1-го этажа)

По числу окон

Сигнал "Не входить.^

1

Р|!нтчт;ш(игнаи юбочки

1

111ЛНИ:1ЛЦИ1И1МЛИ1.Ч'УК1УСЛКЛШ11 mil ииднлшл'нннли дтижеипишл

Отичичш1 г/if»i ti ,'i I V i i i i r H n 1,1111111111.111 ||()|)

1"

Мебель (стол, стулья}, покрытая материалами, которые допускают влажную обработку

1 По потребности

Огнетушитель

Кабинет врачарентгенолога

Персональный компьютер с принтером

1

Персональный компьютер с пщжтером

1

Негатоскоп

1

Лупа (5х)

1

Мебель (стол, стулья, кушетка, медицинская ширма, вешалка)

По потребности

Кабина дпя раздевания

Мебель (стул, вешалка)

По потребности

Фотолаборатория

Комплект фотолабораторного оборудования с автоматической проявочной машиной для маммографии

1

Методики обследования молочных желёз в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения В рентгеномаммографическом кабинете общего назначения проводят ней ивазивные обследования и исследования молочных желёз: • сбор анамнеза и жалоб при патологии молочных желёз; • визуальное обследование молочных желёз; • пальпацию молочных желёз и регионарных зон лимфооттока; • обзорную рентгенографию обеих молочных желёз в прямой и косой проекциях; о рентгенографию мягких тканей подмышечных областей; о рентгенографию в боковой и других нестандартных проекциях; • прицельную рентгенографию молочной железы; о прицельную рентгенографию молочной железы с прямым увеличением ПО бражения; • взятие мазка для цитологического исследования из соска молочной желны; •> консультацию и анализ рентгенограмм с формированием заключения; о анализ собранных результатов обследования, формулирование заключения И выписки. Работа рентгеномаммографического кабинета общего назначения OCHOMKI HI приказах и методических документах Минздравсоцразвития России. Штатную численность медицинского и прочего персонала рентгеномлммп1|>.1 фического кабинета общего назначения утверждает руководитель ЛПУ, в со< гм которой входит кабинет, её определяют н зависимости от выполняемого объСма работы и потребности в конкретных ВИДАХ рентгенологических исследований при менительно к действующим штишмм нормативам. Возглавляет рентгеномаммогрлфмчпыш кипинет общего назначении вр!Ч рентгенолог, имеющий соответствующую подготовку но рентгеномаммогрвфии. Заключение о результатах рентгеномаммографических исследований выдают H I позднее следующего дня после ироведриим m < игдпииния. Если необходимо допол нительное обследование с применением кинологии интервенционной радиоло L им. П1ЦИГНТПЯ мямрнплиют п 1 HI iii<- им |)Н1(И|'НИ1|1Й (гоиооперационный) блок.

кт, ми днл;шл

(.М'ИМИШЛ

Ь Ш И . Н Ы Х С i i r . i - I I . •-•« м м i . T M i i И Э М е н е Н И Я М И И п ы ж м п м м . ш . . ' M i . l i п о H I M i r . n i | > и •• н и 1 1 К

хирургу пли онкологу для определения лечебной тактики. Под дтымм'нч ми- наблюдение попадают женщины: о с ниименёнными молочными железами (контроль через 2 года); о С диффузными изменениями в молочных железах (контроль через 1-2 года в зависимости от формы мастопатии и степени её выраженности); • с симптомом втянутого соска без рентгеноморфологических признаков рака; • с синдромом оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний; <> с синдромом патологической секреции из соска молозивоподобного и гноевидного характера без цитологических признаков внутрипротоковых изменений (контроль через 6 мес). Под динамическое наблюдение попадают также мужчины с синдромом увеличения молочной железы без признаков рака (контроль через 6-8 мес). На дообследование в специализированный реитгено-сонооперационный блок маммографического кабинета для уточнения диагноза направляют женщин: • с синдромом узлового образования неясной природы; <> с синдромами непальпируемого образования в молочной железе и отёчной молочной железы; • с синдромом патологической секреции из соска кровянистого и серозного характера; о с изменениями неясной природы в оставшейся молочной железе после операции по поводу рака; «• с синдромом узлового образования в подмышечной области (зоргиевской зоне) неясной природы.

6.4. Организация деятельности рентгенооперационного блока рентгеномаммографического кабинета Рентгенооперационный блок входит в состав отдела (отделения) лучевой диагностики (рис. 6-4).

I

Ж

п

Рис 6-4. Планировочное решение рентгенооперэционного блока рентгеномаммографического А реппинишюрационная; Б предопор^циошыи, В комната управления рабогой |н 11||!>1юлп1ичс<:кп1о ;ишцраш и глереотаксического устроЙ! гм; I фммшлборатория; Д ИНСТру мвНПЛЬНВЯ; I кабине! нрпчл; Ж улыря.чнуконтнинртиишиш

195

:1АИИ11МНАЧ1.И'УК1УСЛКЛ1.ИИ1 1(111 11!'1ДНЛИ1Л'||1111ЛЯД11И1;К|'ИНИ111Л

Цг.'м, создания p c i n i r i K i o i i c p a i i n o i i N o r n блока

i r x i n H K n п и интервенционной

раДИОЛОГНИ ДЛИ ДИ1ГНОСТИКИ И/ИЛИ л е ч е н и я .

Основные задами р н п i ^пооперационного блоки: -о получение Диагностического материала для морфологической, цитологиче СЖОЙ, гистологической, иммуногистохимической доонерационной днффареи циальной диагностики путём хирургического вмешательства под рентгвнОЛО гическим контролем; <> удаление доброкачественных непальпируемых образований (до 1,5 см и д м метре).

Методики обследования молочных желёз в рентгенооперационном блоке В рентгенооперационном блоке оказывают следующие медицинские услуги: • дуктографию лечебную и диагностическую; • дуктографию с двойным контрастированием; -о- пневмокистографию; •О- склерозирование кисты; • внутритканевую маркировку непальпируемых образований молочной жеЛСШ под рентгенологическим контролем; • рентгенографию удалённого сектора молочной железы; •о- рентгенографию серии срезов сектора молочной железы (при необходимости с дополнительной разметкой); • тонкоигольную аспирационную биопсию непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем; • биопсию непальпируемого образования системой «пистолет-игла» под рентгенологическим контролем; • ВАЕ непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим контролем (диагностическая или лечебная). Для проведения необходимого комплекса рентгенологического обследования рентгенооперационный блок должен располагать предоперационной комнатой, рентгенооперационной комнатой и кабинетом врача. Оснащают рентгеноопериционный блок в соответствии с примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгенооперационного блока (табл. 6-4). Таблица 6-4. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения рентгенооперационного блока

Вид кабинета

Рентгенооперационная

Наименование оборудования и медицинского инструментария Рентгеновский маммографическим аппарат со стереотаксической приставкой

Минимально необходимое количество, штук 1

Маммографическая кассета (18x24 см)

12

Маммографическая кассета (24x30 см)

4

Комплекг нумераторов и маркёров

2

Набор инсгрумонто! и приборов:

-

систомп анилин

KM mil"•«ч

устройстю шуумнов 'щ НИОор ДЛЯ AVKTOIp |ф|щ [| К1ИЙНЫИ M l ' H i (|1Й1

ii

mi (пистолет) 11 набором пнирументов in

1 1

150 Lin

19В

пилмитииммилисп'умуглкл!.

:шл«(( ннлч дтгя скминииг А Шончшмо шоп. 6-4

поилизвцнонкые иглы (расход на год) иргдмешые стёкла (расход на год)

1200

Столик инструментальный

2

Негагоскоп

1

Большая рентгеноэащитная ширма (при отсутствии встроенной защитой панели)

1

Рентгенозащитная дверь

1

Рентгенозащитные ставни (для 1-го этажа)

Предоперационная

50

По числу окон

Рентгенозащитная юбочка

1

Рентгенозащитный воротник

1

Аптечка (медикаментозные препараты для проведения реитгенохирургических вмешательств)

1

Сигнал «Не входить!»

1

Лампа бактерицидная

1

Биксы и биксодержатели

2

Мебель (кушетка, вешалка для средств индивидуальной защиты, медицинская ширма)

По потребности

Мебель (медицинский шкаф, шкаф для белья)

По потребности

Умывальник с локтевым смесителем

1

Огнетушитель

1

Работа рентгенооперационного блока основана на приказах и методических документах Минздравсоцразвития России. Штатную численность медицинского и прочего персонала рентгенооперационного блока утверждает руководитель ЛПУ, в состав которого входит блок, её определяют в зависимости от выполняемого объёма работы и потребности в конкретных видах медицинских услуг применительно к действующим штатным нормативам.

6.5. Организация деятельности кабинета ультразвуковой диагностики заболеваний молочной железы Кабинет ультразвуковой диагностики заболеваний молочной железы целебразно организовывать вблизи рентгеномаммографического кабинета. Желательно, чтобы исследования выполнял врач-рентгенолог, владеющий методикой ультразвукового обследования молочной железы: это обеспечивает высокие качество диагностики, сокращает сроки обследования, поскольку исключает дублирование многих процедур, экономит финансовые и кадровые ресурсы. Кабинет оснащают ультразвуковым аппаратом с датчиком 7,5-12 мГц. В кабинет направляют пациенток для уточнения диагностики неинвазивными способами, такими, как УЗИ: • обзорное и прицельное исследование молочных желез; «• мягких тканей подмышечных областей;

П|'|Л|1И.1ЛиИ1)1!НЛИ1,||'УМУГЛКЛ|,И1И TOR, Ill'l ДИЛ 1МЛЧ1 ПИЛИ ДИН Ш'ИНИШЛ

197

• с цветовым картироипиирм и спектральной допплерогрифией молочных желёз; •о с 3D-реконструкцией изображения молочных желе:!; л с радиальной соноэластографией. It зависимости от результатов обследовании больную направляют I рентге пооперационный или сонооперационный блок для уточнения диагностики либо к лечащему врачу для проведения консервативной терапии.

6.6. Организация деятельности сонооперационного блока Сонооперационный блок создают в составе стационарно-поликлинических и больничных ЛПУ (включая городские поликлиники или поликлинические ОТД1 ления городских, центральных городских и центральных районных больниц) и | специализированных отделениях стационарно-поликлинических и больничных ЛПУ (многопрофильных больниц). Цель создания сонооперационного блока — осуществление диагностических и/или лечебных методик интервенционной радиологии. Основные задачи сонооперационного блока: • получение диагностического материала путём хирургических вмешателмтп под контролем УЗИ, необходимого для морфологической, цитологической, гистологической, иммунногистохимической дооперационной дифференциальной диагностики; • удаление доброкачественных непальпируемых образований до 2 см в диаметре при наличии хирургической реанимационной помощи. В сонооперационном блоке оказывают следующие медицинские услуги: •Ф- УЗИ молочных желёз; • УЗИ лимфатических узлов; • ЗБ-реконструкцию изображения; • допплерсонографию и изучение сосудистой системы с помощью других методик; • тонкоигольную аспирационную биопсию аксиллярных лимфатических уэло! под контролем УЗИ; • тонкоигольную аспирационную биопсию новообразований молочной железы под контролем УЗИ; <> диагностическую и/или лечебную БАБ непальпируемых образований молочных желёз под контролем УЗИ при наличии хирургической реанимационной помощи. Для проведения необходимого комплекса УЗИ сонооперационный блок должен включать предоперационную и сонооперационную комнату, а также кабинет врача. Оснащение сонооперационного блока проводят в соответствии с «примерным перечнем оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока». Работа сонооперационного блока основана на приказах и методических документах Минздравсоцразвитил России. Штатную численность медицинского и прочего персонала сонооперационного блока утверждает руководитель ЛПУ. В питан которого входит блок, её определяют в зависимости от выполняемого объём! работы и потребности в конкретных видах медицинских услуг применительно к ДГЙ1 твующим штатным нормативам.

108

III4 ЛНИ.1Л1|ИиШ1ЛЧ I.M'VhlVF'A КЛ1.ИМ1 I N I ! П П / Щ Л . Ш Л 1

ЛИ. М'1Ч i H'MIIMIII Л

fl-6- llpHMiipill.lH 111!|1(!Ч(МП. ()С)(]руД()№1НИЯ И МОДИЦИНОИГО И11С1|)уМ11|||,||1И1| ДЛИ (Н;Н,'11Ц()НИН

гииоиипрациошкни Плоил Вид кибимотп Comiiiiii'lMiiiiiiiiirm

Наименование оборудования и медицинского инструментария

Минимально необходимое количество, штук

Ультразвуковой аппарат (датчик с частотой 7,5-12 МГц)

1

Вакуумная установка для биопсии молочной железы

1

Набор инструментов:

Предоперационная

иглы биопсийные (расход на год)

700

иглы локализационные (расход на год)

30

Столик инструментальный

1

Лампа бактерицидная

1

Операционный стол

1

Биксы и биксодержатель

2

Аптечка (медикаментозные препараты для проведения хирургических вмешательств)

1

Мебель (кушетка, стал, стул, шкаф для белья, ширма медицинская)

По потребности

Умывальник с локтевым сгибом

1

Огнетушитель

1

6.7. Примерные расчётные нормы времени врача на исследование молочной железы с помощью инвазивных и неинвазивных лучевых методов КЛИНИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Взятие на исследование отделяемого из соска молочной железы — 3 мин.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Неинвазивные методики • ()бзорная рентгенография одной молочной железы в прямой и косой проекциях (стандартная укладка) — 15 мин. • Обзорная рентгенография молочной железы в одной проекции — 10 мин. • 11рицельная рентгенография молочной железы — 10 мин. • Прицельная рентгенография молочной железы с прямым увеличением рентгеновского изображения — 10 мин. • 1'пптенография мягких тканей подмышечной области — 10 мин. l lim.i tintiii.il- м е т о д и к и

• Дуктография (галактография) — 40 мин. • Двойное контрастирование молочных протоков — 45 мин. • Пневмокистография пальпируемой кисты — 25 мин. • Пнимокистотрафия непальпируеыой кисты 45 мин. • Тонкошшьман аспирециокная биотип вальгшруемого образования — 25 мин.

I'l Л1ШЛЦИП1П1ЛИ UI'VKIVI'A КЛ1>ИИ1 Kill МП ДНЛ ШЛ • ТоНКОИГОЛЬНаЯ

43 мич.

1ЛН ДИМ Ш'ИМИШЛ

.и ИИрнЦИПННЙН ЙИОТН н и НРПаЛЫШруРМОГН

nh|i;i:iuiiiiliini

• Аспирационная биогк им системой «пистолет игла* 45 мим. • и л ь непальпируемого образования с диагностической целью ш мим. • Внутритканевая маркировка непалъпируемопв образования 45 мим. • ВАБ непальпируемого образования с лечебной целью (альтернатам;! ССКТО ральной резекции) — 90 мин. • Рентгенография удалённого сектора молочной железы — 15 мин. • Заочная консультация по представленным рентгенограммам с оформлением протокола — 15 мин. N

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Неинвазивные методики • Молочная железа — 20 мин. • Мягкие ткани двух аксиллярных областей — 20 мин. • УЗИ с цветовым картированием и спектральной допплерографией двух молоч ных желёз — 60 мин. • УЗИ с 3D-реконструкцией изображения обеих молочных желёз — 60 мин. Инвазивные методики • Тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемого образования 45 мин. • Тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемого образования с экспресс-цитологическим исследованием — 70 мин. • Лечебно-диагностическая пункция кисты со склерозированием полости 50 мин. • ВАБ непальпируемого образования — 60 мин. • ВАБ с целью удаления непальпируемого образования (альтернатива секторальной резекции) — 90 мин. • МРМ - 40 мин. • РКТ молочных желёз — 40 мин (при использовании искусственного контрастирования расчётные нормы времени увеличивают на 20 мин). • При сочетанных исследованиях нескольких органов расчётные нормы времени на каждый последующий орган сокращаются на 5 мин

6.8. Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок

его деятельности

• Архив материалов — составная часть рентгеномаммографического кабинет в составе отделения лучевой диагностики. • Ответственность за учёт, хранение и выдачу материалов архива осуществляет заведующий рентгеномаммографическим кабинетом. При смене заведующего специально созданная комиссии проверяет состояние и организацию работы архива и оформляет передачу архива приёмо-сдаточиьш актом. • Лица, виновные в необоснованном уничтожении архивной документации, должны быть привлечены к ответственности н порядке, установленном законом. • Хранении) в архиве подлежат носители иаобрваительной диагностической информации (рентгенограммы, шншрйммы, видеоизображения), иаображе нил пи магнитной плёнке, пентг, ДИСКРГЙХ, микрофишах и др. II зависимости от типа носители информации и iiuxnue выделяют помещения для чранппш ниточник и м ц мм! 1 [шилии, бумажны* носителей.

200

ИПЛИИ lAlinilHII/Uirll'VHIVI'AKAU

ЧДПЛЩЛ'ИННлЧДИЩ.М'ИНИШЛ

• Ipii 'in* in | р х и в а :

• онератшшмй архив на больных, обследованных и течение года; о основной архив со сроком хранения рентгенограмм более года; о учебно-научный архив. • Онера тинный архив (текущий) помещают непосредственно в рентгеномаммографическом кабинете отделения лучевой диагностики. Материалы этого архива хранят в специально выделенной комнате на стеллажах (в шкафах). Основной архив должен храниться в помещении, расположенном в общем больничном корпусе, предпочтительно в подвальном этаже без окон. При наличии окон их защищают от прямого солнечного света шторами или жалюзи. Помещение архива должно быть сухим. Средняя относительная влажность 60-70%. Температура воздуха 17-19 °С. Учебно-научный архив хранят вместе с оперативным архивом на стеллажах или в шкафах. • Рентгеновская плёнка на триацетатной основе не является самовоспламеняющимся материалом, требующим повышенного противопожарного режима. Её хранят в шкафах, на стеллажах, из дерева или металла. Освещение в хранилище электрическое, лампа накаливания и дневного света должны быть закрыты плафонами. Все рентгенограммы одного больного хранят в индивидуальном пакете из плотной бумаги размером 18x24 см. Пакеты располагают вертикально, в порядке номеров амбулаторных карт или историй болезни по годам. В архиве со сравнительно небольшим объёмом материала допускают систематизацию в алфавитном порядке (по фамилиям). • Другие плёночные и бумажные носители, в том числе листовые флюорограммы, содержат вместе с рентгенограммами в общем пакете. Магнитные носители и видеоматериалы содержат в соответствии с заводской инструкцией. Микрофиши — в специальном картотечном шкафу в отделении лучевой диагностики, • Для ведения делопроизводства в рентгеновском архиве должность медицинского регистратора установлена согласно действующим штатным нормативам отделения лучевой диагностики. Обязанности сотрудников архива определены должностными инструкциями, утверждёнными руководителем учреждения. • На архив возлагают следующие функции: о учёт, концентрацию, систематизацию, хранение и выдачу материалов; • контроль за правильностью оформления принимаемых в архив материалов; • обеспечение доступа к архивным материалам в практических и научных целях; • подготовку фотоматериалов для утилизации в соответствии с существующим Положением и приказами Минздравсоцразвития России. • Материалы сдаются в архив в день выдачи окончательного заключения. При этом рентгенолаборант или медицинская сестра кабинета, в котором обследовали больную, проверяет, насколько полно сдан клиническими отделениями материал, пакетирует и маркирует его согласно принятой в учреждении системе. На титульном листе истории болезни ставятся штамп о сдаче рентгенограмм с указанием их числа и подпись рентгенолаборанта, оформляющего пакет. При повторной госпитализации или амбулаторном поступлении ставят новую дату обследования. Бракованные снимки изымают для утилизации. Необходимые снимки можно получить в отделении после соответствующего оформления через архив. И архиве медицинский статистик принимает архивные материалы, делая отметку и специальном журнале. Материалы ВЫД1ЮТ но МПрОсу лечащего нрач;( пли лучевого диагност.!, делая и журнале нидачп отметку с указанием адрегата пин лица, получитмет их.

ППЛИИ,1ЛЦИПННЛИ I,II'VMVI'AKAI,ИМ! Kill HIM J|HA.I||A'II ПИЛИ ДНИ СКГИНИШ Л

201

Материалы для м Поль кшания вне данного учреждения выдаются с разреше nii'.i главного врача или его заместителя но мгдицшк кой части, Срок пользования материалами из архива определяет! я длительностью пребы шиши больного it спционаре, по не превышает одного месяца. При необходи мости срок пользования снимками можно продлить, о чём в журнале выдали делают отметку. Если больной переходит на постоянное обслуживание в другое лечебное учргж дение по месту жительства или работы, его пакет со снимками с разрешения главного врача по запросу этого учреждения передают в архив. • Списание и утилизацию фотоматериадов проводят в соответствии с При ко юм МЗ РСФСР от 6 февраля 1986 г, № 81. В соответствии с Приказами МЗ СССР от 28 июля 1980 г. № 807 и МЗ РСФСР от 6 февраля 1987 г. № 81 срок хри нения рентгеновских снимков при отсутствии патологии — 2 года, а снимко!< отражающих патологические изменения, — 5 лет. Постоянно действующи экспертная КОМИССИЯ, утверждённая приказом по лечебному учреждению, осуществляет систематический отбор и списание рентгенограмм и другш материалов с истёкшим сроком хранения.

Глава 7 Технические средства, рентгеновские и ультразвуковые аппараты, приёмники изображения, режимы экспонирования, радиационная безопасность, информационные технологии Технология выполнения каждого вида диагностического исследования требует помещения, оснащённого в соответствии с предъявляемыми к нему требованиями. Проектирование и устройство маммографических кабинетов включает набор помещений, производственных площадей и оборудования.

7.1. Требования к помещениям Согласно санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам (СанПиН) 2.6.1.1192-03 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» рентгеномаммографический кабинет из соображений радиационной безопасности населения не должен находиться в жилых зданиях и детских учреждениях, а также смежно с палатами беременных и детей. Запрещено размещать кабинет под помещениями, откуда возможно протекание воды через перекрытия (бассейны, душевые, уборные). Рентгеномаммографические кабинеты целесообразно размещать централизованно, в составе рентгеновского отделения на стыке стационара и поликлиники. Если в отделении существует централизованная фотолаборатория, отдельную фотолабораторию II реитгеиомаьшографишском кабинете можно не выделять.

II -1111

-HI ( П J I M НА Г1 M i l l П Ш И К И * И VIII. M'A HIVMIIil.il A l l l l A I ' A I I.I

Рентгеномаммогрвфическим кабинетам i цифрпными маммографами фотолаби piTQplM НС НуЖН*. Предпочтительно выбирить помещении, оспГц'шш дин фотолаборатории, с ориентацией не на солнечную сторону, хоти :>т<> И нормах не оговорено. Расчётная температура в помещении, где пациентка раздевается до пояса (процедурные. комната врача), составляет 20 "С, в фотолаборатории 18 "С. Относительная влажность воздуха в кабинете должна быть в пределах 30-80%. Кратногп. no:iдухообмена в процедурной рентгенодиагностики и фотолаборатории сэстажшт по притоку 3, по вытяжке 4 единицы общего объёма воздуха комнаты в час, If комнате врача и процедурной ультразвуковой диагностики достаточно вытяжки кратностью 1,5 объёма. Разрешено выполнение приточно-вытяжной вентиляции с механическим запуском в неавтономном варианте. Вместо неё можно ишодыо ВВТЬ воздушный кондиционер типа «тепло-холод». Подавать воздух рекомендуют i ^посредственно в верхнюю зону рентгеномаммографического кабинета, а удалять 2 1 ИЗ двух зон: Д объёма из верхней и /„ из нижней зоны помещения. Целесообразно поддерживать такую же освещённость поверхностей рабочих мест, расположенных на высоте 80 см от уровня пола в процедурных кабинетах, как и в флюорографических кабинетах, т.е. 200 лк при использовании люминесцентных ламп или 100 лк при использовании ламп накаливания; в комнате врача соответственно 300 и 150 лк. Фотолабораторию освещают лампами накаливания, чтобы избежать мерцания света при отключении ламп дневного света (люминесцентных). Предпочтительно естественное освещение всех помещений кабинета, что обеспечивает их хорошее проветривание до начала и после окончания работы. Допускается проектирование и постройка фотолаборатории и процедурных кабинетов без естественного освещения (без оконных проёмов) при качественной системе вентиляции. В этом случае в процедурных дополнительно устанавливают бактерицидные лампы из расчёта одна лампа на 10 м2 площади. Допустимо отсутствие защитных ставней на окнах, если кабинет расположен выше первого этажа при расстоянии от процедурной до соседних зданий более 30 м. Для рабочего освещения фотолаборатории используют неактиничный спет фотофонарей с лампами накаливания мощностью не более 25 Вт через соответствующие светофильтры. Пол рентгеномаммографического кабинета должен быть выполнен из натураль пых (паркет) или искусственных электроизоляционных материалов. Применить искусственные покрытия и конструкции пола можно, если имеется заключение об их электробезопасности. Поверхности стен и потолка в кабинете должны быть гладкими, легко очищающимися и допускающими влажную уборку. Стены фото лаборатории отделывают кафелем светлых тонов, в первую очередь возле раковины и устройства для фотообработки (кафельный фартук). Допустимо, чтобы стены были выложены кафелем на высоту 2 м, а выше отделаны материалами, выдержииающими влажную многократную санитарную обработку. Из соображений пожарной безопасности рентгеномаммографический кабинет и фотолабораторию оборудуют дверьми, открывающимися наружу — по ходу вва куации персонала и пациентон. Ширина дверного проёма кабинета должна быть не менее 1,2 м при высоте 2 м. Размер остальных дверных проёмов — 0,9x1,8 м. У входа в рентгеномаммографическим кабинет Hi высоте 1,6-1,8 м от пола или над дверью должно быть световое табло -Не 1ХОДИТь1» бело-красного цвета, автома тически загорающееся при включении анодного напряжения. Электрическую безопасность техиичи к о т п< ншцения, включая персональны! компьютеры рабочих станций перестали, oftn ш'чинпттс помощью электрических розеток, имеющих заземляющие контакты ОПпрудпшпшг рентгеномаммографи ческого кабинеты должно пол постыл исключит», ишможногтъ соприкосновения

until i;ri дсшл

( Mil И

ITUIIVMllil.ll ЛМИЛГЛ1М

и щщисптн с открытыми токонесущими частями электрических цепей л эк( плутционных условиях. Доступные для соприкосновения юсмлёмные комму (ЯЦИОННЫе устройства, например батареи отопления, должны быть закрыты изоляционными щитами. Кабинет и фотолаборатория должны иметь общую шину заземления (контур повторного заземления), выполненную из стальной полосы сечением не менее 4x25 мм, соединённую с заземляющим устройством здания и обеспечивающую сопротивление растеканию тока, не превышающее 10 Ом. Все металлические части стационарного маммографа и оборудования, которые могут оказаться под напряжением, должны быть присоединены к шине заземления медным проводом сечением не менее 4 мм^. Сама шина (контур повторного заземления) должна быть объединена с нейтральным проводом сетевого питания у коммутационного аппарата. Процедурная кабинета должна быть снабжена электрической трёхфазной сетью :Ш/220 В, 50 Гц или однофазной сетью 220 В, 50 Гц с повторным заземлением нулевого провода сети. Рентгеновскую аппаратуру присоединяют к сети коммутационным аппаратом (рубильником), при размыкании (выключении) которого нес без исключения части аппарата должны быть обесточены. Расстояние между рубильником и пультом управления рентгеновского маммографа не должно превышать 1,5 м. Стационарные средства защиты рентгеномаммографического кабинета (стены, мол, потолок, защитные двери и ставни) должны обеспечить ослабление рентгеновского излучения до уровня, при котором не будет превышен основной предел дозы для соответствующих категорий облучаемых лиц. Расчитывают радиационную защиту, определяя кратность ослабления мощности поглощённой дозы рентгеновского излучения в воздухе в данной точке в отсутствие защиты допустимой мощности поглощённой дозы в воздухе. Расчёт защиты рентгеномаммографического кабинета проводят при рабочей нагрузке маммографа 200 мА/мин в неделю, анодном напряжении 40 кВ и радиационном выходе 2 мГр/м2 (мА/мин). Исходя из рассчитанных значений кратности ослабления определяют необходимые величины свинцовых эквивалентов элементов стационарной защиты. Для безопасности персонала и пациентов при проведении исследований рентгеномаммографические кабинеты должны располагать средствами индивидуальной защиты: фартуком защитным односторонним, воротником защитным, передником для защиты половых органов или юбкой защитной. Помещения специальных процедурных и операционных должны быть оснащены бактерицидными лампами. Условия помещения для цифрового маммографа требуют пересмотра, что обусловлено особенностями его эксплуатации. •

7.2. Характеристики рентгеновских диагностических аппаратов и ультразвуковых установок Основное техническое оборудование кабинета лучевой диагностики заболеваний молочных желёз представляет собой дорогостоящую аппаратуру: это рентгеновский маммограф, ультразвуковая установка и проявочный автомат.

РЕНТГЕНОВСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ В силу особенностей мягких тканей молочной железы к специализированным рентгеновским маммографам предъявляются определённые медико-технические требования. • Молибденовый аыод рентгеновской трубки, • Молибденовый фильтр толщиной 0,03 м м -

КИИ'

Ч / М И Л I'l ШПИОНСКИ! ИУШ.М'ЛШУКМШ.И Л11НЛГЛ1М

20Ь

• фокусное пятно и боле г 0,6 мм. 11

• Анодное напряжение - ' 50 кВ. • Анодный ток мш 300 мл. • Выдержка до 4 с.

• Расстояние «фокус-плёнка» не более 60 см. • Попорот рентгеновского излучателя не менее чем на 90° и разные стороны. • I [одъём излучателя по вертикали не менее чем на 80 см. • Компрессионное устройство. • Автоматический экспонометр. • Возможность исследования в положении стоя. Техническое совершенствование маммографов идёт в следующих направлен*) их: повышается контрастность изображения, снижается уровень облучения паци енток, приборы снабжаются вспомогательными устройствами для проведения прицельной биопсии. Характерно наличие дополнительного микрофокуса 0,1 мм для съёмки с двукратным проекционным увеличением, твердотельного экспонометрического датчика, обеспечивающего оптимальную степень почернения и качественную обработку плёнки в проявочных автоматах, среднечастотпшп питающего устройства и одного заднего усиливающего экрана, уменьшающего дозовую нагрузку на пациенток. Микропроцессорное устройство, которое встраивают в аппарат, обеспечивает самодиагностику его состояния, настройку функций, например регулировку и отключение компрессии. Аппарат представляет собой единый блок рентгеновской трубки на штативе с рентгеновским питающим устройством и пультом управления. Как правило, аппарат оснащён встраиваемой защитной ширмой со смотровым окном или полностью прозрачной ширмой, которая обеспечивает радиационную безопасность персонала и отделяет зону съёмки от зоны управления. Однотипность требований определяет сходные технические параметры современных аппаратов, производимых различными фирмами (рис. 7-1, см. цв. вклейку). При отсутствии рентгенозащитной панели необходимо дополнительное помещение для автономного пульта управления (табл. 7-1). Таблица 7 - 1 . Основные характеристики импортных маммографов Аппарат

Технические характеристики ALPHA RT

Mammomat 3000

Mammodiagnost

Instrumentarium

Siemens

Philips

Анодное напряжение, кВ

22-35

22-35

22-49

Экспозиция, MAS

4-600

2-710

5-400

Анодный ток, мА

20-100

28-150

20-120

0,04

0,07-7

0,5-4

Молибден

Молибден, вольфрам

Молибден

Материал и толщина фильтра, мм

0,03 Мч

0,03 Мо+0,025 Rh

0,03 Mo

Размер фокусного пятна, мм

0,1 И 0,3

0,1 и 0,3

во



60

i

1

5

Производитель

Выдержка, с Материал анода

Фокусное расстояние, см Опт

миг |м. i|i.i

Количктю мм

и HI i I.M

:<:i

0,1 и 0,3

:п

/Illi

' H i r i l i M I I Ш Д П И Л I'llllllllimcKHI И VJII.imilVhdhMI Л111|Л»'Л1|,| i.urn. 7-1 1,6; 1,8 и 2

1,5 и 1,8

1,7

Автоматическая

Автоматическая

Автоматическая

Упрш*ни! компрессией

Педаль

Педаль, вручную

Педаль, вручную

Отключение компрессии

Автоматически

Автоматически, вручную

Вручную

72x24

78x25

74x24

0,5

0,25

0,25

223x31x92

217x521x25

188x132x201

240

240

545

Самотестирование и самодиагностика

Программируемое усиление компрессии

-

Кп.н|||||ици1'111 у||ЛИЧ1НИЯ

Размер защитной ширмы, см Свинцовый эквивалент, мм Габариты, см Масса, кг Примечание

В настоящее время всё шире используют цифровые рентгеновские маммографы типа рентгеномаммографической системы Senograph DMR + Steriotix 2 + Senovision фирмы «GE Medical Systems» (США). .Senograph DMR — универсальный рентгеномаммографический аппарат для проведения диагностической маммографии и выполнения стереотаксической биопсии, в том числе и в цифровом режиме. Основные параметры аппарата • Рентгеновская трубка с наличием: • биметаллического анода (Мо и Rh); • трёх вариантов фильтра (Molybdenum 0,03 мм, Rhodium 0,025 мм, Aluminium 1,0 мм); о- двух фокусов (0,1 и 0,3 мм), что обеспечивает четыре режима (при Мо 0,3 мм/100 мА и ОД мм/40 мА; при Rh 0,3 мм/75 мА и 0,1 мм/40 мА). • Высокочастотный однофазный генератор; напряжение регулируется от 22 до 49 кВ с шагом 1 кВ при анодном токе от 4 до 600 мА; время экспозиции от 3 мс до 20 с. • Штатив с поворотной консолью, включающий; • цифровой дисплей с параметрами; • два набора педалей (компрессия/декомпрессия); «• рентгеновскую отсеивающую решётку 18x24 см; • кассетодержатель 18x24 см; •> увеличитель снимков от 1,3 до 1,9 крат; • устройство маркировки плёнки. • Защитная ширма со свинцовым эквивалентом 0,5 мм Pb. При стандартном исследовании с использованием аналоговых (плёночных) кассет аппарат имеет два режима экспонирования — АОР (автоматическая оптимизация параметров) и АЕС (автоматическое управление экспозицией). Для работы с цифровой кассетой применяют два других режима — AES (автоматическая настройка экспонирования) и Manual (ручной режим). Система автоматически переключается с режима автоматической настройки экспонирования AES для цифровых кассет на режимы АОР и АЕС для аналоговых кассет. Ручной режим используют ДЛЯ кассет обоих типов. Комплект Senovision включает рабочую станцию, цифровую кассету, настенный шкаф и принадлежности. В состав рабочей станции аходят: о вычислительное устройство (со встроенным жестким диском для программного обеспечения системы и хранения изображений);

II - H i r i n I i l l С И Д С Ш Л . I'l Mlf f MOIICKHt It VMI.II'A HlVKlH4.il Л1Н1ЛГЛ11.1

2 0 7

о передвижной комплект Senovision (монитор, пукнышп цифровая клавиатура, 1 манипулятор, блик подсветки), расположены! ил < гонг н передней части KOMIUieKTa.

Компьютерный блок снабжён встроенными дисководами для дискет шириной i,5 дюйма и компакт-дисков. Дисковод нельзя ИСПОЛЬЗОВать для чтении файДО1, имеющихся к системах для архивирования на компакт-дисках. ФУНКЦИИ рабочей станции: о получение изображения на цифровой кассете; о выведение изображений на монитор; « манипулирование изображениями в режиме локального обследования; о выполнение гистологической биопсии и предоперационной локализации и сте[К'отаксическом режиме; о передача информации о пункциях на стереотаксическом устройстве на основе данных, полученных в стереотаксическом режиме; о передача данных другим рабочим станциям с использованием стандарта DICOM; •о выведение на плёнку изображений, полученных в локальном и стереотакппг ском режиме. Работа установки основана на применении графического многооконного иптерфсйса с использованием манипулятора. Цифровая кассета имеет габариты стандартной рентгенографической кассеты размером 18x24 см, но вместо плёнки в кассете установлены цифровой детектор CCD (чувствительный электронный элемент размером 6x6 см) с минимально носироизводимым элементом изображения 30 микрон (матрица 2048x2048 :>лгментов) и соответствующая электронная схема. Кассету устанавливают и кассетодержателе стереотаксического устройства таким же образом, как аналогичную маммографическую кассету размером 18x24 см. Режимы экспонировании также сходны с теми, какие применяют при использовании стандартной кассеты. Основное отличие в том, что при применении цифровой биопсии рентгеновское изображение можно вывести для анализа на экран рабочей станции в течение 15 с после экспонирования. Цифровая кассета постоянно соединена с настенным шкафом Senovision. Настенный шкаф выполняет следующие функции: о подключение к источнику сетевого питания; о включение и выключения системы; •0- управление температурой цифровой кассеты и межблочных соединений. Для оптимальной работы цифровой кассеты желательно поддерживать темп* ра туру на постоянном уровне. Для этой цели в состав настенного шкафа включены охлаждающий блок и соответствующее электронное оборудование. Индикатор урпнпя охлаждающей жидкости и индикатор расхода на передней стенке настенного шкафа позволяют контролировать режим работы охлаждающего блока. В состав основных принадлежностей для системы Senovision входят принтер и устройство дли архивирования команд на записывающем компакт-диске (CD-R), позволяющее сохранить выбранный набор изображений. Его монтируют внутри шкафа Senovision. а принтер для получении копий изображения на бумаге — в его нижней части. Эти копии используют только дни идентификации изображений и дли административных целей, например, при оформлении отчётов. Стереотаксическое устройство Nieiiolix 2 монтируют ни кронштейне к аппарату Senograph DMK и крепят с помощью установочных штифтом и покоимх прижимок, предварительно ( пни кассетодержптель. /Inn подключений и ГИ) ггмг Seiiovision используют соеди ми кнГк'ль. и шччтодержмтгль v нмлимнют цифровую кассету. И ре лише стерео'] а кшчеиии чшшнмч ш ниш, lyuiT специальную приклад программу дин определит iHuN шнции образования в молочной

ИХНИЧМШИ! U'UIUMA.I'I ШПИОНСКИ! HVJIMI'A.IHVKMIII.II Л11МЛ!'ЛМ,

желез*. Кпи||дш1,[11.1 оГфнзонании передают на птрготаксическов устройство, что позволяет I'u'iiiN уст.шошгп. иглу, с помощью которой получиот материал для циникии'кч кпп) или типологического анализа либо для внутритканевой маркировки К#П1ЛЫ1ИРУ6МОГО пЬрл.шп.нмш.

С технической точки зрения устанавливают Senographe DMR и размещают пациента почти так же, как и при обследовании с применением стандартной кассеты и при выполнении пункции вручную. Основные отличия в том, что в клеичодержателе стереотаксического устройства находится цифровая кассета, изображения могут быть выведены на экран рабочей станции Senovision в течение нескольких секунд после экспонирования. Прикладная программа стереотаксического обследования даёт возможность обрабатывать изображение сразу же после его получения, если необходимо определить точное месторасположение основной биопсии и вторичных биопсий. Данные о месте пункции можно передавать на стереотаксическое устройство, для выполнения биопсии, которое автоматически перемещается по рассчитанным координатам. Б результате значительно увеличивается скорость данной процедуры, что позволяет создать более благоприятные УСЛОВИЯ для пациентки. В режиме стереотаксического обследования рентгенолог наблюдает изображении во нремя биопсии и обрабатывает их сразу же после получения. Можно для сравнения вызвать с жёсткого диска на экран изображения, полученные при предыдущих обследованиях. В обоих случаях прикладную программу применяют дни гтереотаксических обследований в основном аналогично. Следует замет и , что Д| .ie о результатах биопсии при стереотаксическом обследовании ыни( I.IHIIIUI как часть обследования, их невозможно корректировать при обзоре и шПрнжгний. ПРИНЦИП МЕТОДА

Стсреотаксическое обследование — процесс, позволяющий определить местопплпжение (координаты) образования в молочной железе и выполнить забор материала для биопсии из указанного места. i юаорное изображение (например, при пробной съёмке), полученное при поло.ксиии держателя рентгеновской трубки на уровне 0°, может дать сведения только 0 координатах X и Y проекции объекта на плоскость изображения. В стереопаре, полученной при положении держателя трубки на уровне 15" и -15°, проекция объекте, который расположен над плоскостью изображения, будет смещаться пропорционально иысоте Z над плоскостью изображения вдоль эпиполярной линии, находящейся под прямым углом к оси, вокруг которой вращается держатель трубки. Измерив положение объекта на каждом из двух изображений стереопары, можно рассчитать все три координаты (X, Y и Z). И состав принадлежностей для режима стереотаксического исследования входят втулки для игл (пластиковые одноразовые и металлические многократного испольВОВВНИя) и прецизионный фантом. Внутренний диаметр втулок должен быть больше внешнего диаметра игл. Необходимо регулярно, как минимум раз в месяц, контролировать точность измерения при стереотаксическом обследовании с использованием фантома, который устанавливают под компрессионную пластину маммографа отверстиями в сторону зазора пластины. При стереосъёмке получают пять рентгеноконтрастных неганок. Ориентирами служат эталонные отметки в виде перевёрнутой буквы Т. ПРИЬОРЫ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Дли кабинета улыра:шуконой диагностики необходимо наличие ультразвукового аппарата (улДОрвВЯуювоЙ диагностический ек.шер). состоящего из нескольких частей.

ПХМИ'ИСКИ! CI'IJICMIA И HIM ШИШКИ! И vni.imHVHUIIl.il Л11ПЛСЛШ •

ll'.iii.i

, ii|i.ii'.'ii'ini:i I

fiyKIH'IIIHI IU1i|i|umnii H ihiniiili vjMili,

П|1ицг( i o p . i M M

•VIH

обеспечения оптимального уровня гемгририниния ультразвуковых шиш. их коррекции и ходе исследования, выбора пп)Ьх1)димых частот и видов пеширования, проведения биометрически! нссладоммий объектов, запоминающее устройство на 1 2 кадра.

• frittop датчиков.

• Монитор. • Устройства для регистрации изображения (принтер, мультиформатная видео камера). И качестве примера приведём технические характеристики современного уль граавукового сканера HITACHI HI VISION 900 (рис. 7-2, см. цв. вклейку). • Стационарный многофункциональный цифровой сканер с электронным секторным фазированным, конвексным и линейным сканированием. • Высокоскоростной 12-битный аналого-цифровой преобразователь. • 2x256 рабочих каналов, 50 200 виртуальных процессинговых каналов. • Динамический диапазон >190 db. • 256 уровней шкалы серого. • Рабочие режимы В, В/В, М, В/М. • Допплерография: режимы PW, B/PW, M/PW, B/M/PW, CW, B/CW. • ЦДК: режимы CFM-B, CFM-M, CFM-B/CFM-M, CFM-B/D, CFM-B/D/D, CFM-M/D, CFM-B/CFM-M/D. • Блок широкополосной инверсии импульсов (WPI). • Передовая технология подавления помех. • Работа в режиме Hi-Compound. Составное многолучевое изображение. • Работа в режиме кодированного ультразвукового сигнала. • Работа в режиме М одновременно по двум направлениям (ODM). • Цифровое изображение тканевой гармоники (HdTHI). • Тканевый допплер (TDI). • Функция Hi-Zoom. • Оптимизация параметров сканирования нажатием одной клавиши. • Большой набор стандартных и специализированных датчиков различных типов (более 30 видов). • Возможность подключения ультразвуковых эндоскопов. • Сканирование на 360° (радиальные датчики и мини-датчики). • Возможность подключения датчиков с 256 элементами. Широко используют переносные и полустационарные (передвижные) универсальные приборы среднего класса с линейным конвексным и секторным скани рованием, различными видами датчиков. Сочетание возможностей современных высокотехнологичных датчиков с частотой 7,5-10 МГц в режиме В и компьютер ной обработки полученного эхо-сигнала позволяет получать изображение, близкое к анатомической структуре молочной железы, детализировать патологические образования малых размеров. Применение цифровой ультразвуковой системы, повышающей разрешающую способность (High Definition Imaging), позволяет проводить дифференциальную диагностику между солидными опухолями и кистами более чётко, диагностировать злокачественные опухоли, тем самым уменьшая необходимость биопсий примерно на 40%. Современные ультразвуковые диагностические приборы позволяют получать трёхмерное изображение (срезы) исследуемой ткани с высоким пространствен пым и контрастным разрешением, Они ВЫГОДНО отличаются от МРТ и РК'Г тем, что дают возможность получать изобрнженим и реальном масштабе времени, а члкже произвольными плоскостями < K.iiniptiii.ilши. простотой использования, портативностью и относительно м.итИ it'dn iiniMiK 1ыо. Из отечественных вппа ратов широки Hi nniii.ivioT приборы к н . кии И) (ходиаскан («Иномсд*, Москва);

/Ml

ПХНИ'НШИ i |-l Д1. ШЛ. П И И (ПОИСКИ! HVIIUITUHVKDHUI ЛППЛГЛМ.!

из импортных Logic 500 («General Electric», США), Coroblson *)Mi («Kretz», Am трип), 111 >f 1500*3500 («Philips*. Нидерланды), А15200 (*Domitr; Германия), Sonoilne Sligra 6.0 («Siemens»). В специализированных учреждениях предпочтительны влмраты экспертного класса, помогающие решать сложные диагностические задачи на этапе неинвазивного УЗИ за счёт высокого разрешения получаемой визуальной информации, допплерсонографии, 3D-реконструкции, соноэластографии (HITACHI EUB-8500 XP, Sonoline Elegra, HDI 5000) и др. Применение в диагностической практике инвазивных методик под рентгеновским или ультразвуковым контролем побудило ведущие мировые компании, специализирующиеся на медицинском инструментарии («Bard», «Cook Group Company», «MDTECH»), создать специальный инструментарий для их проведения, включающий автоматические системы для биопсии, разные виды биопсийных игл, систему для дуктографии, локализационные иглы и пр. В зависимости от назначения и особенностей использования инструменты для инвазивных методик делятся на группы: • инструменты для исследования млечных протоков: иглы, канюли, бужи, шприцы; • инструменты для тонкоигольной аспирационной биопсии, проводящейся для получения клеточного материала или аспирата, с последующим цитологическим исследованием: иглы, шприцы, насадки, специальные аспирационные комплекты; • инструменты для аспирационной биопсии, цель которой - получить материал для цитологического и гистологического исследования: различные варианты биопсийных игл, пистолеты механические и автоматические; • локализационные инструменты для маркировки непальпируемых образований в молочной железе: иглы, мандрены разных форм и размеров, пистолеты.

7.3 Режимы экспонирования При использовании цифровой кассеты и рабочей станции Senograph DMR может работать в двух режимах — AES и ручном. В режиме AES (автоматическая установка экспозиции) возможны три варианта работы в зависимости от размеров и плотности молочной железы. Таблица 7-2. Варианты экспонирования молочной железы в режиме AES Материал анода

Фильтр

Напряжение, кВ

APIP (жировая)

Режим (состав ткани молочной железы)

Мо

Мо

25-28

Dens (железистая)

№

Rh/AI

28-32

Mean (по 50% жировой и железистой)

Ш

Rh

27-29

|

В ручном режиме все параметры выбираются опытным путём. Преимущества цифровой маммографии: • высокое качество изображения: • большие размеры цифрового детектора (6x6 см); • цифровая обработка снимка в 12-битовой шкале серого; о высокая контрастность и большой динамический диапазон при изображении мягких тканей; • высокое разрешение цифрового изображения (2048x2048 точек); • широкий диапазон функциональных возможностей: А антоматизиронапмпе проведение всех РИДОВ биопсии;

•о вряздяыгое устройство для стереотаксичи кой биопсии рассчитано на рая ЛИЧНЫС ДЛИНу (30 175 мм) и диаметр (0.7 '/.\ мм) игл:

I I I I 1 I I • I" I I I U N / I M K r t

П M i l l I I M I l i I I I I l i ,11 , , , I

: м ПI I Л 1 1 1 1 Л 1 ' Л 1 1 . 1

2

1

1

О ВШТОМаТИЧвСКИЙ п о д б о р /пими ИГЛЫ И КОНТРОЛЬ lirmii.iuiocnt;

о 1ысок1л точность определения координат UICTI пункции (точностью ш и н 1,0 мм: • комфортность процедуры дли пациентки бЛ1ГОДвря исключению повторных исследований (сокращается время проведения биопсии и снижаются дозы облучения); • экономическая эффективность цифровой маммографии в результате эконо мии плёнки (все снимки выполняются в цифровом формате и отображаются на экране монитора) и большой пропускной способности системы (сокращение времени обследования); • создание цифрового архива прицельных и стереотаксических снимков, иедснмг каталога пациентов, запись на магнитные диски с возможностью перезаписи Сохранение и передача изображений в формате DICOM-3-

7.4. Приёмники изображений (экраны, кассеты), фотообработка Получать высокоинформативное изображение при низких дозовых нагрузкал но:шоляет не только совершенство рентгеномаммографических аппаратов, по и применяемые при этом средства визуализации изображения (приёмники излуне пия) — рентгеновские плёнки и усиливающие экраны. Маммографические экраны должны обладать высоким коэффициентом усиления и выявлять мелкие малоконтрастные детали. Для этого были созданы маммографические кассеты, особен ность которых— слабое поглощение передней крышкой низкоэнергетического излучения (анодное напряжение порядка 28 кВ) и один усиливающий экран ИЗ мелкозернистого люминофора в положении заднего с односторонней рентгеном СКОЙ пленкой. Следует учитывать, что для получения снимков высокого качества целесообразно использовать кассету, усиливающий экран и плёнку одной фирмы. Дли того чтобы эффективно использовать широкие возможности рентгеногрл фических кассет для маммографии, требуется оснастить фотолаборатории соответствующим оборудованием. Важное внимание уделяют неактиничному свету фонарей. Жёлто-зелёные светофильтры заменяют красно-коричневыми с лампами накаливания мощностью не более 25 Вт. Расстояние от фонаря до поверхности рабочего стола должно быть не меньше 75 см. Предпочтительно обрабатывать фотоплёнку в проявочных автоматах. Это предотвращает попадание отрабо таппых реактивов в ёмкости для реагентов, что бывает причиной, вызывающей ухудшение качества изображения. Фотообработку вручную можно производить •только в тех случаях, когда нет возможности автоматической обработки. Мрп Паковой фотообработке необходимо строго соблюдать технологию всех этапом фотопроцесса: поддерживать постоянную температуру проявителя и выполнять гледующие условия обработки: о время проявления 6 мин; <> довольно длительное фиксирование и тщательная промывка. Нарушение условий обработки приводит к непостоянству качества маммогра фического изображения. Категорически запрещается повторное использование отработанных реактивов. Соблюдение всех требований к технологии маммогра фии. наряду с использованием пшргмгнпой усовершенствованной аппаратуры, позволяет добиться высококачестви х < нимков. дающих максимальную инфор

манию о состоянии тканей молочной жгигн.1, ' н о и конечном счёте определяет уровень диагностики.

, „ „ , .,ггл[-1ИЛ,

ИУПЫСЛЛИУШИ.Н ЛШШ'ЛГМ

7 5 Радиационная безопасность при обследовании молочной железы Рентгеномаммологические исследования проводят женщинам любого возраста при наличии жалоб и всем женщинам старше 40 лет. В процессе такого исследования пациентка подвергается рентгеновскому облучению. Это требует тщательного контроля и возможного снижения дозовых нагрузок, так как даже сравнительно малые дозы надфонового облучения могут привести к негативным последствиям (ухудшение состояния здоровья, прогрессирование имеющихся заболеваний, развитие опухолей в отдалённые сроки). Контроль за дозой облучения производят с помощью эффективных доз (Е). • Е = 2,5 q (мкЗв) при 25 кв, где q — экспозиция (мАс) при выполнении маммограммы; мкЗв — единица измерения эффективной дозы. • Эффективная доза на одну рентгенограмму составляет 0,15 мЗв. • Эффективная доза при РКТ молочных желёз равна 0,4-0,5 мЗв. При использовании рентгеномаммографических аппаратов с определённой маммографической плёнкой следует корректировать чувствительность встроенной камеры рентгеноэкспонометра. При выполнении рентгеномаммографических исследований желательно не превышать величины эффективных доз: • профилактическое исследование — 1000 мкЗв/г; • дифференциальное диагностическое исследование — 10 000 мкЗв/г; • исследование и динамический контроль в процессе лечения онкологического заболевания — 1 000 000 мкЗв. В процессе проведения рентгеномаммографического исследования необходимо соблюдать меры радиационной безопасности: • желательно использовать цифровую технику; • правильно ориентировать первичный пучок излучения на молочную железу; • ограничивать размер поля облучения; • иметь в наличии средства защиты (рентгенозащитный воротник и фартук); • контролировать качество проводимых исследований, чтобы исключить их повторение; • передавать информацию об исследовании в любое лечебное учреждение и на консультацию. Только соблюдение мер безопасности и правильно выбранный уровень чувствительности рентгеноэкспонометра позволят избежать избыточного облучения пациентов при рентгеномаммологических исследованиях. Рациональное использование современных технических средств в маммологии невозможно без информационных технологий.

7.6 Радиологическая информационная система «ИнтегРИС» Радиологические информационные системы — класс систем, которые автоматизируют работу радиологических отделений, оказывающих диагностические услуги как в своём лечебном учреждении, так и сторонним клиникам и частным лицам. Радиологические информационные системы автоматизируют следующие процессы: «•регистрацию нового исследования, включая регистрацию пациента, если он обследуется впервые; • планирование загрузки ресурсов отделении (Квбинетов, диагностического оборудования, времени лаборантов и np.riril диагностов);

II - M i i ' i n I III ( П Д(.1|1Л r i M I M I I M I I I K 1 I И V I I U I ' M H V K U H I . I I A I I I I A I ' A I U

2 1 3

о отслежямние пронесен обслвдоиякш 6 сохранение р е з у л ь т а н т исследования, ВКЛЮЧ1Я СНИМКИ, параметры их пилу

чсиия. описание снимков и заключения по исследованиям.

Радиологические информационные системы обеспечивают лечащим врачам, в РОИ числе ПО телемедицинским сетям, доступ к результатам и материалам настоя mem и предыдущего исследования. Радиологические информационные системы могут функционировать вместе с внедрёнными в учреждении госпитальными информационными системами, обмениваясь с ними демографическими данными и пациентах, назначенных и проведённых процедурах, для последующего учгм i ГО1ШОСТН медицинских услуг. Новая группа систем, радиологическая информ.щп 0ННВЯ система «ИнтегРИС» обеспечивает хранение отдельных снимков и эали< < И О пациентах, обследованиях. Упорядочение и автоматизация процессов в радии логических отделениях позволяют решить конкретные задачи: о сократить время обследования и увеличить пропускную способность отделе ния; •> автоматизировать труд лаборантов и врачей и облегчить труд персЫпм. направляя его усилия на качественную диагностику пациентов; о применять самые современные технологии, что позволит длительно истин, зовать установленные комплексы без их морального устаревания, а значит, привлекать к работе молодых врачей и вовлекать в обследования более широкий круг пациентов. Все эти факторы помогают повысить качество медицинского обслуживания н России. Техническая и организационная гибкость решений на базе «ИнтегРИСа» позволяет широко варьировать сложность систем в зависимости от потребностей конкретного лечебного учреждения (от одиночных рабочих мест лаборантов и Врачей до интегрированных информационных систем с вместительными надежными архивами снимков, поддерживающими комфортную параллельную работу десятков пользователей). При любом варианте система «ИнтегРИС» обеспечивает высокую производительность, чёткий контроль над доступом к медицинской информации, средства резервного копирования и гарантию устойчивости к потер! информации. Современные медицинские информационные технологии на уровне недущих мировых аналогов доступны в России уже сейчас. ИнтегРИС» В МАММОГРАФИИ Использование радиологической информационной системы в маммографии обеспечивает: • регистрацию и отслеживание процесса обследования; • планирование загрузки ресурсов; о доступ к диагностической информации; о хранение и учёт снимков; о свободный доступ к предыдущим обследованиям; о возможность внедрения автоматизированных средств обработки; -о возможность интеграции в телемедицинские сети. Преимущества использования системы «ИнтегРИС» для медицинского учреждения Использование системы «ИнтегРИ! • ЦИёт возможность лечебному учрежде пию секретить издержки и повысить качество обследования. • Архип исключает вероятность потери • иимков, • Экономится время, затрачиваемо! uftu'iiiu ни перенос снимков от лаборантов и мрачим.

• Снижают) я рвгходы зн счет решай во и и илСнки, • Miiiojli.:miiiiiuir (онременноИ TI'KHIIMI Н|М

•

J МОЛОДЫХ мрачен

||1)Ш;ИИ1 И VfHiГ|'А

11ЛМЛМ.1

11.NiMH on гимизирует рабочий процп i . • шк им

квалификации молодых врачей.

ri

hi.II IJinMV [ I ' l l l \

• I [лвномерно повышается качество диагностики, вводятся новы! услуги.

Преимущества использования системы «ИнтегРИС» для врачей «ИнтегРИС» автоматизирует рутинные операции и позволяет врачам повысить скорость и качество работы. • Электронный архив обеспечивает оперативный доступ ко всем снимкам и самого пациента, и других пациентов в аналогичных случаях. • Цифровая обработка снимков позволяет выделять подозрительные области, увеличивать плохо просвеченные или пересвеченные участки изображения и повышать их качество. • Шаблоны заключений позволяют составлять их быстро, вписывая только то, что действительно важно, — остальное можно вводить автоматически. • Цифровые средства анализа снимков (измерения, фильтры) имеют широкий спектр. • Возможна автоматизированная обработка снимков архива («электронный помощник» в принятии диагностических решений). • Вероятность пропустить патологию меньше. • Быстро повышается квалификация врача.

7.7. Положение о телемедицинском терминале Телемедицинский терминал предназначен для обмена медицинской информацией между отдалёнными друг от друга медицинскими учреждениями. Телемедицина подразумевает использование телекоммуникационных каналов, чтобы специалисты, связавшись с лечебными учреждениями, находящимися на расстоянии, могли решить задачи консультирования, диагностики, лечения и реабилитации больных, обменяться знаниями и опытом. Телемедицинская сеть — основа для построения единого информационного пространства, объединяющего все элементы системы маммологических центров. Телемедицинский терминал организуют в составе республиканского, краевого, областного, городского маммологического центра и во всех подведомственных кабинетах, в том числе в рентгеномаммографических кабинетах общего назначения ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня, и в составе специализированных рентгеномаммографических кабинетах многопрофильной больницы, онкологического или специализированного учреждения. Телемедицинский терминал выполняет следующие задачи: •с- оказывает помощь в диагностике и лечении больных врачам, работающим в удалённых стационарных или во временно развёрнутых медицинских пунктах: • облегчает распространение управленческих и методических документов в структуре маммографических кабинетов и центрах; <> передаёт врачам на местах знания и опыт специалистов ведущих медицинских лечебных и учебных центров. В структуре аппаратного обеспечения телемедицинских систем выделяют следующие составляющие: • инфраструктуру передачи мультимедийной информации; о компьютерное оборудование общего профиля; • специализированное компьютерное оборудование; • специализированное медицинское оборудование. Телемедицинский терминал даёт возможности: «- консультаций для диагностики и лечения; •о сбора данных и ведения медицинской ст.пмпики;

• квалификационного дистанционного медицинского обучения;

II 'IIH'IIOHI СИДИ I HA. I 'I 11111 1ИШСКШ' И Vlll. I r n inVMirmu niuim-nini

ДИСТаНЦИОННОЙ .П пч ПЩИИ МСДИЦИИСКИХ I МЦИвЛИ! ГОГ,

о СОДОМИЯ I iK'Hii.iJnrtiipnn,iiiiii,ix мсдпциш ких fill' i.uiin.ix

7 8 Компьютерная автоматизированная диагностика Компьютерная автоматизированная система диагностики — информационней технология, предназначенная для того, чтобы улучшим, визуализацию МЗобЪаже ими молочной Жблезы, характерных для начальных проявлений болезни и ГЮГрВ пичпых состояний при скрининге. Компьютерная автоматизированная система диагностики — программно аппаратный комплекс, предназначенный для автоматизированного поиска п.гт логически изменённых участков молочной Железы на оцифрованных СНИМКах. который акцентирует внимание врача на зоне интереса, повышает эффективно» ТЬ организации процесса описания снимков, позволяет осуществлять их экспертную оценку, облегчает и ускоряет установление диагноза. Технология автоматизм рованной компьютерной обработки изображения построена на том, что снимки молочных желёз анализируются с помощью математических алгоритмов, сдан пых для обработки цифрового изображения. Система действует как «вторая rtipi глаз», акцентируя внимание даже на незначительных изменениях в зоне интереса в ниде пометок на экране компьютера или на напечатанном бумажном носителе, облегчает интерпретацию изображения по разработанной системе подсказок. Согласно психофизическим исследованиям возможность отличить от патологии области изображения, схожие по плотности с фоном, требует очень внимательного и системного изучения снимка, что, как правило, невозможно, если рассматривать невооруженным глазом снимок в целом.

ПОКАЗАНИЯ • Автоматизированный поиск на оцифрованных маммограммах областей. содержащих патологию. • Экспертная оценка снимков, помогающая ускорить и упростить постановку диагноза. • Скрининг заболеваний молочных желёз у женщин. • Обучение врачей. • Противопоказаний к использованию технологии нет.

ТЕХНОЛОГИЯ МЕТОДА Материально-техническое обеспечение метода: • сканирующее устройство для маммограмм; • специализированное программное обеспечение Маммо КАД-МТ; • системное программное обеспечение под MS Windows 2000 или ХР; • лазерный принтер для печати на бумаге формата А4; • автоматизированное рабочее место врача-маммолога; • телемедицинский терминал. Обычный маммографический снимок, полученный на стандартном пленим ном рентгеновском маммографе, преобразовывают в цифровое изображение, там как распознать можно только изображение, представленное в цифровом |ИД| Наличие цифрового маммографа болк предпочтительно: при этом отпадает кеоб ходимость в оцифровке маммограмм. Анализ цифрового снимка: • загрузка и сохранение изображения; • просмотр изображения;

• масштабирование;

• навигация по изображению: • поворот и ;н*ркальное отображение и юйрнжении;

м д и и ч и н н Ш/|С1ГМ, I'tHIIHIOaCKM И УЛЬТРАЯИУКОНЬН АППЛГЛ1Ы

• локальная адаптивная настройка яркости; • автоматический анализ изображения (выделение области и(>|>аГн)тки, точечНЫД пли площадных объектов, подсчёт статистических и геометрических ElpunepHCTHX выделенных элементов); • ручной анализ изображения (выделение маркёрами точечных объектов зоны интереса или выделение границ площадных объектов, сохранение и загрузка выделенных графических элементов, подсчёт статистических и геометрических характеристик выделенных элементов). Вычисление признаков • Программное обеспечение выделяет на снимке характерные области с визуально различимыми структурами. Это могут быть скопления микрокальцинатов либо области, соответствующие уплотнению ткани или её структурным нарушениям. • Система использует для метки изменённых участков два типа маркёров — треугольник для скоплений микрокальцинатов и прямоугольник для области уплотнения ткани. • Рентгенолог просматривает плёнки, после чего запрашивает у системы изображение на экране с отмеченными потенциально опасными областями. • Врач перепроверяет отмеченные области и вносит дополнительную коррекцию в описание изображения. Систему используют как для плёночной, так и для цифровой маммографии, она предназначена для работы с большим объёмом информации и может передавать результаты на рабочие станции врачей-диагностов, а также архивировать данные. Чувствительность методики составляет 87%, её особенность состоит в том, что размер маркёра зависит от размера обнаруженной подозрительной области. Система помечает области, содержащие более трёх микрокальцинатов. Рентгенолог после первоначального визуального анализа снимка сверяет его с отпечатком, выданным системой, и при необходимости вносит соответствующие коррективы в своё заключение. Диагноз на основе заключения ставят автоматически.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕХНОЛОГИИ Система позволяет акцентировать внимание врача на зоне интереса, повышает на 20% точность диагностики, делает более эффективным процесс описания снимков, позволяет осуществлять их экспертную оценку. Технология облегчает и ускоряет процесс постановки диагноза, развивает способностью к самообучению, поскольку предполагает анализ исследованных изображений. Чтобы лучше оборудовать рабочее место врача и усовершенствовать структуру его работы, целесообразно автоматизировать рабочее место.

7.9. Положение об автоматизированном рабочем месте врача рентгенолога-маммолога Антоматизированное рабочее место врача-маммолога предназначено для получения, обработки, архивирования, передачи оцифрованных маммографических снимков и входит в состав рентгеномаммографического кабинета общего назначения отделения лучевой диагностики ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня или в состав специализированного рентгеномаммографического кабинета многопрофильной больницы, онкологического или специализированного учреждения. Автоматизированное рабочее место врача маммолога включает рабочее место Врача и лаборанта и дает возможность обрабатывать изображения:

ихничкжи! сидшнл. иишнимски! и УШЛГМИУЫИИ-Н лммлшы

217

• стандарта ыг

: масштабировать; «• нормализовать яркость)

•о- измерять длину прямолинейных и КрИМЯИнсИных отрезков и углы между ними; • измерять произвольные площади; А изменять контраст; «• выводить на экран несколько изображений одновременно; • инвертировать изображение; % о поворачивать его; о делать зеркальное отображение; «• обрезать изображение; • налагать на изображение информацию о пациенте и комментарии вр; • дополнительные: о строить профили яркости, апертуры, проекции и гистограммы; • использовать расширенный набор средств для ручных измерений; • фильтровать изображения в пространственной и частотной областях; • сравнивать изображения. Возможности при работе с базой данных: • введение нормативно-справочной информации; • ввод данных о пациенте в базу данных; • поиск данных о пациенте в базе данных; • обработка и ввод данных от внешних приложений базы данных; • экспорт сведений из базы данных во внешние приложения; • формирование согласованного перечня отчётов; • сетевой доступ к результатам обследования; • ограничение доступа и разграничение прав пользователей; • печать медицинских отчётов; • сохранение результатов обследования на компакт-диске; • идентификация установленного компакт-диска и передача данных выбранного файла во внешнее приложение; • передача изображения в формате DICOM 3.0; • автоматизированное формирование заключения по МКБ-10. В состав автоматического рабочего места входят: • процессорный блок на базе персонального компьютера; <>• один-два монитора высокого разрешения; • сканирующее устройство с разрешением не менее 800 dpi со слайд-модулем: о лазерный принтер; • консоль оператора; • специализированное программное обеспечение; • система автоматической настройки качества изображения; • компьютерная стойка.

7.10. Положение об автоматизированном рабочем месте врача ультразвуковой диагностики Автоматизированное рабочее UtCTO ВМЧ1 ультразвуковой диагностики првДНв мечено автоматизировать работу при об! педоавнии пациентов в кабинете у;ш. Предлагаемая программа включает полное описание всех ультразвуковых характеристик исследуемых органом, их размером, регионарных лимфатических узлов и окружающих тканей но стандартной методике, Автомати щрованное рнГючсг мггтп прими упьтрн шуконой диагностики входит I .111 I МИ1ИГ1.1 V . I I | М.1ММШ1П1 114*4 И1Н II ЦРМ 11)11, П | Д С П 1 ! I l l 11. H i l h M l t r i . l

[|миг1м:ки|

1.111Л П Н Ш Н М И С К И ! И VIII.И'Л iH.H4il.it >ЧЩЛ1'Л||.1

рабочее место вр!Ч1 ультршиукоюй диагностики даёт возможность: Проииодить УЗИ молочной железы и других органов; •о передам;!!ь нысококачественноеультразвуковое изображение на компьютер и НПНСЫвать его па диск для хранения полученного изображения; i анализировать соотношение плотностей полученного ультразвукового изображении, что позволяет судить о степени выраженности изменений в молочной железе: • просматривать ультразвуковые изображения с диска; о проводить ультразвуковой мониторинг; • выдавать автоматизированное заключение по результатам исследования. Автоматическое рабочее место врача ультразвуковой диагностики включает процессорный блок на базе персонального компьютера, монитор высокого разрешения, лазерный принтер, специализированное программное обеспечение, компьютерную стойку. Оно позволяет вести электронные истории болезни с полным набором статистических отчетов. Автоматизированное рабочее место приспособлено к включении) в единую информационную систему клиники, к работе в режиме удалённого доступа (режим «Телемедицина») с передачей данных в стандарте DICOM 3.0.

•

•

Глава 8 Система обследования молочных желёз.. Диагностические алгоритмы. Классификация BI-RADS Сохранение демографического и социального здоровья нации относится к числу приоритетных, в связи с чем приобретает характер первостепенных задач национальной политики. В настоящее время Министерство здравоохранения и социального развития РФ сделало серьёзные шаги по развитию профилактической медицины и формированию ответственного отношения населения к здоровью. Среди множества проблем этого направления выделяют наиболее актуальную, обусловленную неуклонной тенденцией к росту доброкачественных и «омоложению» злокачественных заболеваний молочной железы. Маммология — мультидисциплинарная область медицины, которой занимаются врачи различных специальностей. С одной стороны, это осложняет решение многих организационных вонро сов, с другой — показывает, насколько многообразно влияние различных органов и систем на молочную железу. Именно ЭТОТ факт был учтён при разработке системы обследования, в котором с целью активной профилактической работы был сделан акцент на выявлении факторов риска, которые связаны с нарушениями функций различных органов и систем женщины, тем или иным образом влияющих на состояние молочных желез. Наличие у женщины факторов риска определяет дальнейшую программу профилактических мероприятий. В данной главе представлены варианты прохождения диагностического маршруте, которые различаются у женщин разных возрастных групп, что обусловлено рмной частотой встречаемости заболеваний МОЛОЧНОЙ темпы и разными нозможностями методов исследования и зависимости '" возрастных структурных особенностей молочной железы, и Твкжг илгоритмы обследования женщин и соответствии с выявленными и (мгнемиями. система обследовании MI mi.п (M'ni't включает и себя ряд мрропринтий, состоящий и 1 Mi1, кши.ких :>тнпов, которые определи

V/\3

(ЖПМАщ.сщдпнлниимоипчнич «КЕЛ1 I

Jillv, техническим оснащением. нозр1стом ис1нщины, факторами риск! и экономической целесообразностью. и,| put. н-1 представлена схема обследования молочных желёз женщин. Женщины любого возраста должны ежемесячно осуществлять самообследоваиие молочных желёз и при выявлении изменений обращать к специалисту. Женщины и no:tpacre от 20 до 40 лет один раз в 2 года должны проходить обследование в смотровом кабинете поликлиники (фельдшерско-акушерском пункте, медсанчасти или женской консультации), которое включает осмотр и пальпацию молочной железы и анкетирование по учётной форме № 025/у-м (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин от 20 до 40 лет»), утверждённой Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.03.2006 № 154. Смотровой кабинет, фельдшерско-акушерский пункт

Осмотр и пальпация МЖ

Женщины от 20 до 40 лет

Женщины от 41 года и старше

Анкетирование

Группа 1

Группа 2

Группа 3

С изменениями в МЖ

Группа 4

Рентгеномам мо графическим кабинет общего назначения (поликлиника ЦРБ и пр.)

С изменениями в МЖ Профилактические мероприятия

Консервативное лечение

М Г ( р а з в 2 года) Рентгенооперационный блок (сонооперационный блок) Групп! 1

здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений е молочной железе. I |ivi»ui '•' лица, имеющие аналитические факторы риска вез изменений в молочной железе. I рупии ( чип. i имеющие анамнестические факторы риска измонения в молочной железе. 11>vinidi Л лицл. имшощие изменения в молочной железе бел наличии шшмнппгичнеких факторов риска.

Рис. 8-1. Систем! обелдомиия молочных желез жнищим.

ш;1!МЛ1Н,1,11!дпмлнич мшиниых Ai ill.i

221

I In |мбулвторно поликлиническом уровне (it IHM чи( не и женских консул ьтаци их) женщинам при отсутствии жалоб рекомендуют «•и воврвете от 20 до 40 л и с ж е м с т ' ш п г евмообследование и один p u I 2 годя любой и;1 современных нерадиолш ичп ких ( крининговых методов наследования (анкетирование, импедансные, \тц и «термометрические и другие методики, обеспечивающие полный охват женского населении) с целью ВЫЯВИТЬ отклонения от нормы, требующие дообследования в рентгеномаммографическом кабинете; о в возрасте старше 40 лет базисная рентгеновская маммография как самый информативный метод диагностики с послед)уощим дообследованием, ИМ необходимо, в зависимости от клинической ситуации. Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных жсл4| для проведения дифференциальной диагностики показана маммография с иепши, иованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервен ционной радиологии. После обследования и изучения факторов риска заболеваний молочной жглпы медицинский персонал кабинета формирует следующие группы: о I — здоровые женщины без факторов риска и изменений в молочной железе; • II — пациентки с анамнестическими факторами риска без изменений в молочной железе; «• III — больные с анамнестическими факторами риска и изменениями в молочной железе; • IV — женщины, имеющие изменения в молочной железе без анамнестических факторов риска. В зависимости от результатов проведённого обследования медицинский персонал кабинета определяет дальнейший маршрут пациенток. Женщинам I группы рекомендуют пройти очередной осмотр в кабинете не позже чем через 2 года. Пациенткам II группы назначают дополнительное УЗИ молочных желёз и при наличии показаний — консультации соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья. Больным III и IV групп советуют пройти дополнительное обследование в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения. При наличии показаний дообследование в рентгено-сонооперационном блоке. При очередном посещении кабинета желательно повторно заполнить учётную форму № 025/у-м «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет». Женщин старше 40 лет, посетивших смотровой кабинет, независимо от того, жалуются ли они на заболевания молочных желёз или нет, необходимо напри лять в рентгеномаммографический кабинет общего назначения. После обследования в кабинете формируют три группы женщин в зависимости от состояния молочной железы: <> здоровые женщины (должны проходить маммографию один раз в 2 года); о женщины с диффузными гиперплазиями молочной железы (после пронедг ния консервативного лечении маммографический контроль через ГОД); о женщины с узловыми доброкачественными образованиями в молочной жене:»1 (их направляют в рентгено-соно! ч 1г|1.|цио1 и n.iii Гик ж для проведения инвазивнш вмешательств с целью уточнить дикгип • и рпиить вопрос о тактике лечения). Рентгено-сонооперационный йлок, <>< a-tnw ,ш специальным рентгенов! ким маммографом аналоговым или цифроным, ультрн туковым аппаратом с устрой СТВОМ ДЛЯ Прицельной биопсии, пиджин и MiHuuiMi ичееком диспансере ИЛИ круп пой больнице, имеющей стяционмр м и< • < ргш inn щщ идекшггного печении ялпкя •ичтнгиных

ипл /ТМ Ml .1

К|ждую процедуру, выполненную и кабинете, отмпнют отдельным кодом дли

i)iMi:i(iTC'ibii[)iu медицинского страхования (ни момент написания рекомендации

коды I'IIU' мс угиерждены). Кабинет ^ьтразвуковоЙ диагностики заболеваний молочной железы целесообразно располагать вблизи рентгеномаммографического кабинета, а исследования должен Проводить врач-рентгенолог, владеющий методикой УЗИ молочной железы. Это обеспечивает высокое качество диагностики, сокращает сроки обследования, поскольку исключает дублирование процедур, а также экономит финансовые и кадровые ресурсы, так как все исследования выполняет один врач.

8.1. Система обследования молочной железы. Диагностические алгоритмы Система мероприятий включает несколько этапов, которые зависят от уровня ЛПУ, технического оснащения, возраста женщины, факторов риска и экономической целесообразности. Для реализации этой системы созданы два типа рентгеномаммографических и УЗИ-кабинетов, различающихся в зависимости от целей исследования, уровня УШУ, типа рентгеновской установки, устройства для биопсии и возможностей и;ггоморфологической службы. Для проведения первичного обследования в амбулаторно-поликлинических условиях организуют рентгеномаммографический кабинет общего назначения, где врач-рентгенолог осуществляет клинико-рентгенологическое обследование и первичную диагностику заболеваний молочной железы женщин любого возраста с жалобами и женщин старше 40 лет с проверочной целью, используя неинвазивные методы исследования. Рентгеномаммографический кабинет общего назначения оснащают рентгеновским аппаратом без специальных устройств для биопсии и организуют в соответствующих ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня, В таком кабинете проводят комплекс обследований: сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желёз и регионарных зон лимфооттока, обзорную маммографию обеих молочных желёз в двух проекциях — прямой (кранио-каудальной) и косой (с ходом пучка излучения под углом 45°). При повторном обследовании женщин без изменений в молочных железах или с нерезко выраженной мастопатией можно выполнять снимки только в косых проекциях: это снижает дозовую нагрузку и экономит расходные материалы. При необходимости также выполняют дополнительные обследования: нестандартную укладку молочной железы, прицельную рентгенографию, прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения, рентгенографию мягких тканей подмышечных областей. При серозных и кровянистых выделениях из соска берут мазок отделяемого. Возможно также выполнение дуктографии (искусственное контрастирование Протоков), двойного контрастирования протоков в условиях скринингового маммографического специализированного кабинета, оснащённого традиционным аналоговым маммографом без специальных биопсийных устройств. Если необходима можно проводить тонкоигольную аспирационную биопсию пальпируемых образований, не требующую специального стереотаксического устройства. При наличии пальпируемых кист возможно выполнение пневмокистографии. Все эти исследования осуществляет врач, имеющий свидетельство об усовершенствовании по курсу «Интервенционная радиология в маммологии». Поскольку для системы обязательного медицинского страхования необходим полный объём выполняемых методик, в статистические отчеты целесообразно ввести графу «Консультация и анализ рентгенограмм и плюмаммограмм с формированием заключения», а также графу «Анализ собреннш результатов обследо-

1Ж11МЛ Ulit.MI ДПИЛНИН MUlKI'tltNX Ж1 III ,1

223

пиния с формированием заключения и ними» к и- 11.1 момент написания пособия коды исследований по обязательному медицинскому страхованию еще находились на рассмотрении и Минздрав* ощм ши гия России. 'I •!•! проведения уточнённой дифференциальной диагностики оргаиквуют рентгено-сонооперацианный блок в зависимости от целей исследования и т и ш биопсийного ус тройства. Рсптгенооиерационный блок организуют в многопрофильной больнице, ОИКО логическом или специализированном учреждении, располагающем необходимыми средствами для адекватного лечения опухолевых заболеваний. Наряду с неинназии ными методиками в нём проводят исследования слискусственным контрастировав и см (пневмокистография, дуктография, двойное контрастирование протоков МОЛОЧ ной железы) и исследования без искусственного контрастирования, а также BCI виды биопсий, обеспечивающих дооперационное цитологическое, гистологическое, нммунногистохимическое исследования с использованием стереотаксических рент геповских (дигитальных) установок при помощи системы «пистолет-игла», \\М> Таким образом, одновременно с диагностикой возможно удаление непалышругмых доброкачественных образований диаметром до 1,5-2 см, что представляет альтер нативу секторальной резекции. В ходе этих манипуляций можно также получить материал для дооперационного определения тканевых маркёров, рецепторов горМ! > нов, тканевых факторов прогноза. Помимо всего перечисленного, в операционном блоке можно проводить рентгенографию удалённого сектора молочной железы. Работу указанных кабинетов осуществляют, соблюдая последовательность, преемственность и основываясь на получении информации о лечении и состоянии больной. Во всех случаях наиболее эффективно комплексное применение клинического, рентгенологического и цитологического методов исследования, дополненных, если необходимо, широким спектром методик ультразвуковой диагностики, что даёт возможность использовать преимущества каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации. Начинают с клинического обследовании, определяющего дальнейшую программу, затем используют рентгенологические методики, дополненные УЗИ, реже MPT, PKT, сцинтиграфией при неясном ДЩ гнозе. На заключительном этапе проводят цитологическое, гистологическое. и ммуногистохимические исследования. В зависимости от результатов на том или ином этапе исследования приметши наиболее информативную методику согласно описанным ниже алгоритмам. При синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе- проио дят: * клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желёз и регионарных зон лимфооттока); * обзорную рентгенографию молочных желёз (в прямой и косой проекциях); 0 для уточнения деталей — прицельную рентгенографию с прямым увеличе ннем рентгеновского изображения, традиционное УЗИ, допплерсонографшо, при необходимости трёхмерную реконструкцию изображения, соноэдасго графию; ; при подозрении пи р.п. дни поиска метаста ю» УЗИ мягких ТШПМЙ ЕЮДИЫ темных областей; у для дифференциальной диагностики кист, других узловых образований пенс ной природы, при обеяВДОВаНИИ Ж1 И*М до <Ш лет УЗИ молочной желе:и,1 i плотным фоном; Ф- аспирационную биопсию ншишпри юн.ниш, цитологическое, гистологическое. иммуногистохимическое исслрдовамнг Пиоигитн н зависимости от находок. 1 11• 11 ПОЛучеНИИ жидкости no IIOHU in |М нрии шоднт ПНеВМОКИСТОГрафиЮ пни склеро in рои,HI иг к и п ы под контролем У III ни цсиулышам цитограммы.

Инк.i мним it хирургическому лечению вист пгморрйгимпкос гпдержимое, атипия к пролиферация клеток, пристеночны! pispicTunu и юлости. при отсутствии перечисленных данных консермтяпю* лечение, заклюЧШЮЩШ и и склерозировании кисты под контролем УЗИ. обеспечивающем облигервдито ПОЛОСТИ и 90% случаев, и последующее динамическое наблюдение через б мес. При отсутствии жидкости — хирургическое лечение, если в биоптате клеток обнаруживают пролиферирующий эпителий или признаки клеточной дисплазии, атипии. При отсутствии подобных данных назначают консервативное лечение с контролем через 3—6 мес. При синдроме диффузных изменений в молочной железе: • клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация); • обзорная рентгенография молочных желёз в прямой и косой проекциях; • УЗИ дополняет информацию о природе структурных изменений при выраженных и кистозных формах мастопатии. Дальнейшая тактика определяется выявленной формой мастопатии: •> при кистозной форме показана аспирация содержимого кист с цитологическим исследованием аспирата под ультразвуковым контролем как наиболее информативным методом; при отсутствии противопоказаний — пневмокистография или склерозирование кисты специальными препаратами; <• при известковых включениях типа микрокальцинатов, сгруппированных на ограниченном участке, показано хирургическое лечение даже в случаях нерезультативной предварительной аспирационной биопсии; <• при фиброзной и смешанной формах мастопатии — консервативное лечение С контролем через 1-2 года в зависимости от степени выраженности проявлений. При синдроме оставшейся молочной железы после радикальной мастэктомии проводят: • клинико-рентгенологическое исследование оставшейся молочной железы, при необходимости дополненное УЗИ; •> УЗИ мягких тканей подмышечных областей и других зон регионарного лимфооттока; Ф рентгенографию органов грудной клетки; о УЗИ печени; • остеосцинтиграфию; •с- по показаниям — рентгенографию костей, в которых обнаружены очаги накопления радиофармпрепарата; • контроль каждые 6 мес в первые 5 лет после операции, затем каждый год. При синдроме патологической секреции из соска: • клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация); • взятие мазка для цитологического исследования отделяемого из соска; о обзорная рентгенография молочных желёз; <у искусственное контрастирование молочных протоков с последующей рентгенографией в прямой и боковой проекциях; о мри недостаточности информации — двойное контрастирование протоков; о контроль при несоответствии цитологических и рентгенологических данных через 2-3 мес с повторной дуктографией. 11ри синдроме втянутого соска схема обследования такая же, как при традиционном обследовании. Лишь при описании снимков следует обращать большее внимание т околососковую зону, чтобы уточнить природу изменений, вызывающих и i нжение соска. При синдроме узлового образования в подмышечном области (в зоргиевской

юне):

I.ИСК MA MI.DMI/lHHftllHi! МПМПЧИШ Ж| ПГЯ

225

<, клиническое обелсдоввкие; • обюрнвя рентгенография молочкыя жене ц • прицельная маммография или шчтлидирпмн ушшдк» интересующего участка; • УЗИ (рентгенография) мягких пяией подмышечных областей; • в сомнительных случаях — УЗИ интересующего участка; о биопсия образования с патоморфплогическим исследованием. При синдроме отёчной молочной железы: • клинический и рентгенологический методы могут быть недостаточно инфор мативны для дифференциальной диагностики между воспалительным про цессом и отёчной формой рака; • обязательно их сочетание с УЗИ, позволяющим выявлять и в ряде случат дифференцировать очаги воспаления и узловые опухолевые образования; • РКТ, МРТ показаны при подозрении на наличие опухолевого узла; • биопсия с патоморфологическим исследованием. При синдроме увеличения молочной железы у мужчин — клиникорентгенологический комплекс, при необходимости дополненный УЗИ с инвазии ными вмешательствами в зависимости от находок. При синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачествен и I.IX заболеваний: • клиническое обследование молочных желёз; •ф- рентгенологическое исследование (находки интерпретируют, учитывая изменения архитектоники железы вследствие рубцовых изменений); •О- при трудностях дифференциальной диагностики — УЗИ; • МРТ для дифференциальной диагностики жирового некроза и рака в рубце, имеющих сходные проявления. При синдроме непальпируемого образования в молочной железе технологии диагностического процесса состоит из трёх этапов. На предоперационном этапе осуществляют рентгенографию молочных желёз в прямой и боковой проекции для уточнения локализации. Дальнейшая тактика зависит от проявлений непальпируемого образования и его визуализации либо под УЗИ (узел), либо под рентгенологическим контролем (участки локальной тяжистой перестройки структуры и скопления микрокальцинатов). • При непальпируемом раке в виде узла: -S- УЗИ для уточнения природы; • тонкоигольная аслирационная биопсия под контролем УЗИ для получения цитологического материала; <> при отсутствии материала — ВАБ с диагностической целью (получение цитологического и тканевого материала для гистологического исследования, определение рецепторов гормонов и тканевых прогностических маркёров); • ВАБ с лечебной целью как альтернатива секторальной резекции при доброкачественном образовании до 1,5 см; • внутритканевая маркироика перед операцией. • При локальном скоплении МИКрОХВЛЬЦИНВТОВ или локальной тяжистой перестройке структуры, не ВИДИМЫХ при УЗИ! •с- предоперационный :vran: • аспирационная биопсия мод ректгенологическим контролем на стереотаксической установке, и л ь г целью получить клеточный и тканевый материал для цитологическою, пит мчп мни. иммуинопитпхиммчгскоГО исследований; о внутритканевая маркировки nr-ргл миграцией;

ч л>"""'и>| типичных ЖП1ГЯ

о интрюпграционный этап: р#нтгрногрвфия удаленного сектора молочной жг/кчм;

при необходимости повторная маркировка нвпальпируемого образования it удалйНТГОМ секторе молочной железы; срочное гистологическое исследование операционного материала; • постоперационный этап: - патоморфологические, иммуногистохимические и другие молекулярнобиологические методы исследования.

8.2 Система классификации BI-RADS Многообразные проявления различных заболеваний требуют систематизации, которая облегчила бы объективное восприятие получаемой информации. Американской коллегией радиологов совместно с другими специалистами разработана система классификации BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для стандартизации маммографических заключений, единообразия интерпретации маммограмм и облегчения внешнего мониторинга. Согласно данной классификации по результатам маммографии определяют программу дальнейших действий врача другой специальности. • Категория 0 (необходимо дообследование другими методами лучевой диагностики). Ситуация, требующая, помимо стандартной маммографии, дополнительных исследований: нестандартных проекций, прицельного снимка, сонографического или другого радиологического исследования. Данная категория часто встречается в скрининговых заключениях и не должна присутствовать в заключениях после полного маммологического обследования. • Категория 1 (отрицательный результат). Ситуация означает ясность маммографической картины, отсутствие патологии. • Категория 2 (доброкачественные изменения). Врач констатирует то, что он видит доброкачественные изменения на маммограммах: например, инволютивные изменения, кальцинаты в протоках, кальцинированные фиброаденомы, кисты, липомы, галактоцеле, лимфатические узлы и др. • Категория 3 (возможно, доброкачественные изменения, контроль через короткий промежуток времени). Изменения на маммограммах с высокой вероятностью доброкачественные, но радиолог должен в этом убедиться при динамическом наблюдении через короткий промежуток времени. • Категория 4 (подозрение на злокачественный процесс, необходима биопсия). На маммограммах не получено чётких характеристик злокачественной природы изменений, есть подозрения на злокачественный процесс, и необходима биопсия. • Категория 5 (высокая вероятность злокачественности, должны быть приняты соответствующие меры). На маммограммах присутствуют достоверные признаки злокачественности. Данную классификацию не используют в России, но её применение даёт возможность упорядочить информацию, оценивая результаты деятельности кабинетом, и она может оказаться полезной при составлении отчётов.

Глава9 Хирургическое лечение рака молочной железы

9.1. 9 1 Хирургическое лечение злокачественных новообразований молочной железы РМЖ характеризуется разнообразием клинических проявлений и факторов, влияющих на течение заболевания. Разнообразны И методы лечения, в том числе хирургического. Хирургия РМЖ iiii протяжении нескольких тысячелетий прошла путь от прижигания опухоли металлическим наконечником до радикальной мастэктимии по Холстеду-Майеру, которая с конца XIX в. на протяжении почти 80 лет оставалась общепринятым и единственным методом лечения. Однако в настоящее время благодаря совершенствованию диагностики РМЖ и возможности выявлять заболевание в ранних стадиях, модернизации противоопухолевого лекарственного лечг ния, лучевой терапии оказалось возможным сокращение объёмпн хирургического лечения. Основной фактор, определяющий мести и объём хирургического лечения больных РМЖ, — распространен ность и форма роста опухоли. В РФ 61,8% больных РМЖ выявляют в I—II стадии, однако ОСТ*' ётся довольно высоким удельный вес больных в III (25,9%) и ' ^ (11,5%) стадиях заболевания. Наиболее сложен выбор объёма хирургического лечения при I и ПА стадии РМЖ. В ранних стадиях заболевания (при Т1-Т2) при опухолях размером менее 2,5-3 см в диаметре лечение можно проводить и объёме радикальной резекции молочной жсимы. которая заключается и шириной секторальной резекции или Kit> дрантэктомии с удалением всех регионарных лимфатических узло! подмышечной. ППДКЛ ичноЙ и подлопаточной области. Линии резекции должна проходить на рнссгпннии не менее 2 см от 1фМ опухолевого р о с т Иыноингнмг тнких органосохраняюших " ||(> рицин нодможно, гели Mi'i ишимрпшн на мультицентричный рост опухоли, а поел г оигршши исиГшидимп пронедонит дополнительной пучгнпм терапии. I III.IM HI и i шрческого тпрастл. ЧТООИ

ЧШИ1 |'лклм(]1ЮЧ1тиж1/и
избежать повреждающего влияния облучения на миокард и л1гкое, предпочтительно 1ЫПОЛНЯТЬ мастэКТОМИЮ по Маддену. Необходимость полнот удаления молочной железы возникает при мультицентричном росте и центральной локализации опухоли у пациентов с небольшими размерами молочной железы. При выполнении оргаиосохраняющих резекций молочной железы в объёме широкой секторальной резекции или квадрантэктомии удовлетворительный косметический эффект достигается только при больших размерах молочной железы. У остальных больных возникают различной степени деформации. Для достижения хорошего косметического эффекта возможно замещение удалённой части молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке, иногда в сочетании с эндопротезированием. Простую секторальную резекцию, лампэктомию или туморэктомию нельзя относить к методам радикального лечения РМЖ даже при «cancer in situ», так как после этих операций возрастает частота рецидивов заболевания. При ПА стадии, когда опухоль больше 3 см в диаметре, ПВ и ША стадиях РМЖ оптимальным следует считать выполнение модифицированной радикальной мастэктомии по Мадден. Двумя полукруглыми кожными разрезами молочную железу окаймляют в поперечном направлении. Ткани мобилизуют и удаляют одним блоком вместе с подкожной фасцией, апоневрозом большой грудной мышцы, жировой клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами пространi ТЫ между большой и малой грудной мышцей, подмышечной, подключичной и подлопаточной области. Накладывают швы на кожу и оставляют в подмышечной области и по парастернальной линии два силиконовых дренажа. Их удаляют, когда количество отделяемой жидкости уменьшается до 50-60 мл/сут. У больных I ПШ стадии при Т4 предпочтительнее радикальная мастэктомия по ХолстедуМайеру, которая заключается в удалении одним блоком молочной железы, большой и малой грудной мышцы, подмышечных, подключичных и подлопаточных лимфатических узлов. Поскольку у этой категории больных приходится иссекать большой участок кожи в области молочной железы, прибегают к более сложным разрезам кожи со смещением кожных лоскутов с брюшной и грудной стенки. При IV стадии РМЖ хирургическое лечение в объёме простой мастэктомии (удаляют только молочную железу) следует предпринимать при осложнениях заболевания: распаде опухоли и изъязвлении молочной железы, угрозе или состоявшеыся кровотечении из опухоли. При хорошем эффекте консервативного лечения отдалённых метастазов и неэффективности лечения первичной опухоли молочной железы также можно предпринять хирургическое лечение в объёме мастэктомии. На современном этапе развития диагностики и лечения РМЖ стоит вопрос об уменьшении объёма лимфодиссекции при ранних формах РМЖ T1N0M0 без клинических проявлений метастазирования в регионарных лимфатических узлах. Почти у 80% больных РМЖ в этой стадии заболевания в удалённых подмышечных, подключичных и подлопаточных лимфатических узлах при гистологическом исследовании не находят метастазов рака, т.е. нет необходимости в пополнении лимфаденэктомии, часто вызывающей осложнения: отек верхней конечности на стороне операции, болевые ощущения, неудовлетворительные функциональные и косметические результаты. В связи с этим в настоящее время идут интенсивные поиски определения показаний к удалению регионарных лимфвтическии узлов путём выявления и гистологического исследования «сигнальных» или «сторожевых» лимфатических узлов. Эти узлы стоят первыми на пути /шыфогенного распространения опухоли, и их состояние: наличие или отсутствие метастазон • определяет необходимость выполнения лимфаденэктомии в полном объёме. Для пыннлеиин сигнальных лимфатических узлов используют и (кионном дна способа:

>1М1И1 гльлмшю 1

ижнины

229

• гшратуморальное введение красители и кием nit |уалмше определение прикри шелных лимфатических узлов ни иргмн операции для проведения биопсии; о паратуморальное введение КОЛЛОИД!. ИСЧеИМОГО рЯДИОйКПШНЫМ технецием.

который фиксируется и тшфщгИСШМ yuie или узлах мерного порядка, ею обнаруживают портативным дозиметром и удаляют для срочного гистологического исследования. Если при срочном гистологическом исследовании выявляют метастаз 1'МЖ, производят удаление подмышечных, подключичных и подлопаточных лимфа ги ческих узлов. Отсутствие метастазирования в сигнальные лимфатические y:wiu даёт основание отказаться от лимфаденэктомии. В клиниках с достаточным они том исследований удаётся выявить сигнальные лимфатические узлы в 90 *>К% наблюдений. Однако многие исследователи выявляют до 5-7% ложноотрнцвтмк' ных результатов исследования сигнальных лимфатических узлов, что не позволял пока с уверенностью рекомендовать этот метод исследования для внедрения I широкую практику лечения РМЖ. Отдалённые результаты лечения РМЖ с при менением такой методики ещё не изучены, исследования в этой области продол жаются. Немаловажное значение в лечении РМЖ имеют реабилитационные мероирпя тия, так как хирургическое лечение часто приводит к полной утрате МОЛОЧНОЙ железы или к значительной её деформации, что вызывает как функциональные, косметические, так и психологические нарушения у пациенток. По этой причине реабилитация больной, в том числе хирургическая, имеет важное клиническое и социальное значение. Хирургическую реконструкцию можно осуществить одномоментно с резекцией или полным удалением молочной железы или отсрочено, через некоторое время после завершения лечения. Как с технической стороны, так и психологически для больной предпочтительнее одномоментная пластика молочной железы. Существует множество методик реконструкции молочной железы в зависимости от объёма хирургической операции и применяемых материалов для замещения дефекта. При резекциях молочной железы задача более легко выполнима, особенно если удаляют наружные квадранты молочной железы. Оптимально замещение дефекта торакодорсальным кожно-мышечньш лоскутом на нервно-сосудистой ножке. Возможно применение силиконовых имплантатон или кожно-мышечного лоскута на прямых мышцах живота — TRAM-лоскута (аббревиатура от transverse rectus abdominis musculocutaneous). Более СЛОЖИМ задача — восстановление молочной железы после её полного удаления. Здесь также используют собственные ткани, чаще TRAM-лоскут на ножке или к ним1 свободной пластики с наложением микрососудистьтх анастомозов. Используют силиконовые имплантаты различных модификаций, которые устанавлинакп ПО различным методикам в зависимости от объёма удалённой молочной железы и её формы. Возможно сочетание пластики собственными тканями и эндопротезирования силиконовым имплантатом. Внедрение реконструктивных операций при лечении РМЖ способствовало увеличению доли больных, у которых удаление молочной железы не сопровождается тяжёлым эмоциональным стрессом и созда ются условия для максимальной социальной и бытовой адаптации.

9 2 Пластическая хирургия в лечении злокачественных новообразований молочной железы Радикальное хирургическое лечение пппинепиенмых новообразований молочной железы, особенно и рагнримрннгмнмч случаях, приводит к образованию обширных тканевых дефектов пни ионной мотерг органа, что значительно у худшлет качество 'к и и in пациентов Потеря м ш и п железы вызывает серьезные щи педствия, Hiipviii.ni 1м<1ципп,|11Ы1У1м i |'ЙПНЛ1< I., умеренность i себе и соци

?30

XMfVI'MI'liiHH

1'ЛКЛМШ111'11НШЖИ1|.11.1

альную адаптацию. Наружное протезирование иг решает перечисленных гтроfi/icM, поскольку наружные протезы не воспринимаются как часть своего тела. Реконструкция молочной железы и восстановление формы тела приводят к восстановлению психических функций на 80-90%, что проявляется уменьшением треноги, улучшением настроения, возрастанием чувства уверенности в себе, повышением работоспособности, желанием строить планы на будущее. Задача восстановлеиия молочной железы входит в общую программу радикального лечения онкологических заболеваний. Особую проблему онкомаммологии представляют поздние стадии заболевания, местные рецидивы, а также осложнения хирургического лечения злокачественных новообразований молочной железы. Хирургическое лечение в таких ситуациях приводит к образованию обширных тканевых дефектов, при которых необходимы специальные методы для их пластического закрытия. В системе комплексного лечения злокачественных новообразований молочной железы пластическая хирургия решает следующие задачи: • реконструкция молочной железы; «• хирургическое лечение распространённых форм заболевания, местных рецидивов и осложнений радикальной мастэктомии.

ОСОБЕННОСТИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ОНКОЛОГИИ (Отсутствие молочной железы, проведение её реконструкции могут быть вызваны |м i личными причинами врождённого и приобретённого характера. Реконструкция Молочной железы в онкологии имеет специфические особенности. С одной стороны, для спасения жизни и лечения больных от опасного забокевания необходимо радикальное удаление патологического очага, с другой — в ущерб эстетической значимости органа желательно не нарушать его внешний ни/1. Таким образом, общая лечебная тактика должна предусматривать максимальную онкологическую надёжность и обеспечение наилучшего эстетического результата. Онкологическую надёжность лечения злокачественного новообразования всегда считают определяющей, недопустимо решать косметические задачи за счёт нерадикальности лечения злокачественного новообразования молочной железы. Существенной особенностью реконструктивной хирургии молочной железы < читают ее проведение с учётом законов пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Пластическая хирургия (полное название специальности — пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия) — раздел хирургии, анатомическим субстратом которого считают «оболочку» человеческого организма, которая определяет внешний облик человека и включает два компонента: анатомофункциональный и социальный. Анатомический компонент «оболочки» представи т поверхностью и формой. Форма проявляется в трёхмерном пространственним измерении. В двухмерном измерении форма представлена в виде контуров. Оболочка организма может быть видима глазом или восприниматься другими органами чувств. Социальная составляющая «оболочки» обусловлена информацией, заложенной в анатомической составляющей, которая позволяет идентифициpuii.ni. конкретного человека (его физический организм) в обществе. Специфика анатомического субстрата определяет ряд принципиальных отли'inii пластической хирургии от других разделов: особое значение внешнего вида HIM иг оперший, повышенную ответственность хирурга за эстетический результат операции, ориентацию на удовлетворение эстетических пожеланий пациента, неразрывная связь между реконструктивной, пластической и эстетической составпяющими пластической операции.

l l l ' l l l i l l l ГЛКЛ MlHUVIIIUH Ж* Ml Ihl

231

I I p i i M i - i i i r i с | | | . н < > к р е К О Н С Т р у К Т И Н Н П Й Х И Р У Р Г И И M i H H i ' i i i t i U / M ' N i M l . l :>T0 O I I I . I ' L H ' I ,

что главней и рдииственнвя цель оперший «гттичк кий результат, удовлетворяющий пациента. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Понятие «молочная железа» включает дв! компонента репродуктивный и эстетический. С одной стороны, это орган репродуктивной системы, выполняющий функцию вскармливания, с другой — эстетически значимая часть тела. Реконструкции молочной железы предполагает исключительно восстановление эстетической составляющей, в частности объёма, форм.ы, консистенции, кожных покровов, сосково-ареолярного комплекса, симметрии. Реконструкция решает следующие задачи: • восстановление объёма молочной железы; • создание эстетической формы; •о- восстановление кожных покровов; • восстановление сосково-ареолярного комплекса; • восстановление симметрии; <> воссоздание нормальной консистенции.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Классификация В течение всего периода развития пластической хирургии было предложено множество способов реконструкции молочной железы, из которых лишь несколько методик выдержали испытание временем и чаще всего используются в клинической практике. По виду применяемого пластического материала • Реконструкция искусственными материалами (экспандер/имплантат). • Реконструкция собственными тканями пациента: • местными (по типу маммопластики); о перемещёнными из отдалённых областей (дистанционные лоскуты): - TRAM-лоскут; - торакодорсальный; - ягодичные; - Рубенса. • Комбинированная реконструкция (имплантат плюс собственные ткани). По объёму восстанавливаемой ткани молочной железы • Восстановление её фрагмента. • Полная реконструкция. Восстановление по анатомическому компоненту восстанавливаемой молочной железы: • кожи; • объёмного наполнителя молочной железы; • соска: • лоскут «скат»; • C-V-лоскут; • ареолы: • метод татуажа; о аутотрансплантат с Йрдрп Реконструкции но срокам щ н т г д г н и м П11*рЙЦИи: • ОДНПМОМРНТНВЯ;

• задержан ни Я! • п'П рПЧР!

232

•ЛКЛ МПЛПЧИМИ ЖИМ 11.1

1ЧКПНС1РУК1|ИН МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭКСПАНДЕРА И(ИЛИ) ИМПЛАНТД1А И к.пеетне искусстнеипых материалов для реконструкции молочной железы Применяют Специальные устройства — тканевый экспандер, имплантат и экспандер нмплантат (рис 9-1, см. цв. вклейку). Экспандер состоит из силиконового баллона, объём которого может увеличиii.iTi.ся из-за заполнения его 0,9% раствором натрия хлорида, предназначен для растяжения кожи и формировании кармана, чтобы в последующем установить имплантат. Экспандер/имплантат Беккера имеет двухкамерное строение: внутреннюю камеру заполняют 0,9% раствором натрия хлорида, объём которого можно изменять благодаря специальному клапану. Наружная камера заполнена коге:швным силиконовым гелем. Такое устройство позволяет реконструировать молочную железу в течение одого этапа операции. Преимущества метода: • техническая простота операции; • отсутствие повреждения донорской зоны; • минимальные травматичность и риск операции. I [вдостатки метода: • проблемы, обусловленные инородным телом внутри организма (инфицироlunne, образование капсулярной контрактуры, неприятные ощущения, боли и т.д.); • разница в консистенции по сравнению с собственными тканями; • вероятность разрыва имплантата. Показания к применению метода Основное условие применения метода реконструкции молочной железы с помощью экспандера и имплантата — достаточное количество кожи и мышц грудной клетки (большой грудной, зубчатой мышцы) для формирования ложа для имплантата. Возможность проведения такой операции зависит от методики мастэктомии. Идеальной с точки зрения реконструктивного этапа считают операцию с максимальным сохранением кожи и мышц грудной клетки.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Очень важно, чтобы кожные лоскуты имели адекватное кровоснабжение, так как некроз кожи приводит или к нарушению формы сформированной груди, или к нынадению имплантата. Именно поэтому после мастэктомии или мобилизации краёв раны Проверяют жизнеспособность кожных лоскутов. Наиболее надёжный показатель жизнеспособности — артериальное кровотечение из краёв кожи. В спорных случаях иссекают подозрительные участки кожи, чтобы предотвратить осложнения в послеоперационном периоде. Субмускулярный карман для эндопротеза формируют, отделяя латеральную Ч|< II. большой грудной мышцы от малой грудной и передней поверхности грудной i мчит. Используя ретрактор с подсветкой, под контролем зрения мышцу отделяли1 шектроножом. Диссекцию продолжают книзу и медиально до краёв мастэктоМИЧССКОГО дефекта. Мышцу приподнимают кверху осторожно, чтобы не повредить межрёберные перфоранты в верхнемедиальной части мышцы и торакоакромиаль|ц,if сосуды, расположенные ближе к ключице. Малую грудную мышцу (если она не была удалена) рассекают продольно на две равные части. Латеральную часть малой грудной мышцы отделяют от грудной стенки вместе с частью передней зубчатом мышцы до латерального края мастэктомического дефекта. Данная техника Позволяет сформировать карман для эндопротеза под контролем зрения и прове-

ети тщательный геыостаз,

ВСЛИ субмаммарнал складка Пыла деформиронлиа или удалена во время мнегж-

томии, её восстанавливают, фиксируя поверхностную фасцию живота (фасция

ХИИУИИЧИ ми i

MI ИАКЛмтшчниижшгзи

к iрудной пенке, 1[епИходимос yi шипи« имметричмое расположена иновь создаваемой складки но сравнению < иритивишиюжной, Дли этого перед операцией необходимо сделать точную pi IMCI ку в положении пациентки сгон, гак как и лежачем положении соотношение ориентиров может быть нарушено. После (того сформированный кармам промывают 0 3 % раствором натрия хлорида и помещают к него имплаитат. Сформированный мышечный карман эвшммют над импллнтатом (рис. 9-2, см. цв. вклейку). I [оспе установки тканевого экспандера его наполняют небольшим количеством (1,4% раствора натрия хлорида. Полость под имплантатом дренируют, рану зашивают послойно. И послеоперационном периоде наполнение экспандера начинают через 2 пед после полного заживления раны. Растяжение производят один раз в неделю, и ai каждый сеанс вводят около 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Желательно наполнить экспандер примерно на 10% больше необходимого для установки имплантата нужного размера. Замену экспандера имплантатом производят через 2 6 мес после установки.

РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ ПАЦИЕНТА Реконструкция молочной железы с использованием TRAM-лоскута Поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM-лоскут), предложенный и разработанный американским хирургом C.R. Hartrampi, считают одним из лучших методов для реконструкции молочной железы. Кожа нижних отделов передней брюшной стенки идеально подходит по цвету и консистенции для восстановления покровов молочной железы, а жировая клетчатка живота по консистенции очень напоминает паренхиму органа. Лоскут даёт возможность получить достаточный объём тканей и площадь поверхности кожи при минимальном повреждении донорской зоны. Анатомические обоснования TRAM-лоскута Передняя брюшная стенка представлена кожей, подкожной клетчаткой, мышцами и париетальной брюшиной. Мышцы передней брюшной стенки включают центрально расположенную парную прямую мышцу живота, по обеим сторонам от которой в три слоя расположены наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы (рис. 9-3, см. цв. вклейку). Прямая мышца живота начинается от передневнутренней поверхности V-VII рёберных хрящей и прикрепляется к центральному гребню лонной кости, Она заключена в апоневротический футляр (влагалище прямой мышцы), образованный с помощью апоневроза боковых мышц. Апоневротический футляр покры нает всю прямую мышцу, за исключением задней поверхности рёберного отдела и порции, расположенной каудальнее linia arcuata, которая находится на середине расстояния между пупком и лобком. В надпупочной области прямая мышца живота имеет три фасциальные перемычки, плотно срастающиеся с передней стенкой илагалища прямой мышцы. Функция мышечно-фасциалыюго футляра передней брюшной стенки заключается в том, что она поддерживает внутренние органы живота, противодействуя силе гравитации. Прямая мышца живота — один из элементов этой поддержичающей системы, которая Принимает участие в сгибании туловища. Потеря одной или днух прямых мышц не приводит и нарушению основных функций мышечиофвецияльного комплекса передней брюшной стенки при условии сохранении фаецнвльно впоневротического влвмлишл, Кроши инбжгние Важное приклндное значение дни р*кон< груктивной хирургии имеет1 система шипи i| I.UII.IH.I к сосудов передней ОрюшнпЙ < геики, i осп in ma и in верхних и ниж

пп\ 1Г111ги(Т)шт.ных со( УЛИК, которые пред| тнлсны иоигрхмп) гмыми и i чубокимн

т т п н м и . II.I рИС, 9 4 (СМ. ЦВ. ВКЛеЙку) ШМШЯМ СИСТвМ! ГЛубоКИЯ пни,и ГрмЛЬНЫХ сосудов, имеющих доминирующее значение для кровоснабжения мягких тканей передней брюшной пенки и формирования лоскутов. Как ВИДНО и.ч рисунка, ветви верхней и нижней глубокой эпигастральной артерии расположены внутри прямой мышцы живота и анастомозируют между собой чуть выше пупка. Верхняя эпигастральная артерия (рис. 9-5, см. цв. вклейку) — конечная ветвь внутренней грудной артерии, Она начинается от подключичной артерии, проникает в полость грудной клетки, располагаясь на хрящевой поверхности рёбер на расстоянии около 1 см латеральнее края грудины. От уровня третьего межрёберного промежутка артерия идет между поперечной грудной мышцей и межрёберными мышцами, т.е. отделена от плевральной полости хорошо дифференцируемым слоем мышечных волокон. На уровне шестого межрёберного промежутка внутренняя грудная артерия разделяется на три ветви: a, musculophrenicus, a. diaphragmalis и a. epigastrica superior. Верхняя эпигастральная артерия выходит па переднюю брюшную стенку ниже края рёберной дуги через ксилокостальный сегмент диафрагмы на 2-3 см от средней линии, прободает прямую мышцу и идет внутри неё, распадаясь на конечные артериальные ветви, которые в надпупочной области соединяются с подобными концевыми разветвлениями нижней эпигастральной артерии. 1лубокая нижняя эпигастральная артерия — ветвь наружной подвздошной артерии. На уровне linia arcuata она идёт позади прямой мышцы живота, затем прободает её и далее проходит внутри мышцы, распадаясь на конечные артериальные ветви чуть выше пупка, которые анастомозируют с ветвями верхней надчревной артерии. Глубокая нижняя эпигастральная артерия — доминирующая в системе вертикальной эпигастральной сети передней брюшной стенки. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки осуществляется благодаря артериальным перфорантам, отходящим от эпигастральных сосудов и прободающим переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (рис. 9-6, см. цв. вклейку). Наибольшее количество перфорантов находится в околопупочной области. Осевые разветвления прямых перфорантных сосудов обеспечивают кровоснабжение боковых территорий кожно-жирового комплекса передней брюшной стенки. Эта сосудистая сеть также способна обеспечить достаточное кровоснабжение контралатеральной стороны. По данным G.I. Taylor, антиосомные территории вертикальной артериальной сети передней брюшной стенки схематично можно представить следующим образом (рис. 9-7, см. цв. вклейку). Разновидности TRAM-лоскута • TRAM-лоскут на питающей ножке (основанный на верхней глубокой эпигастральной артерии). • TRAM-лоскут на двух питающих ножках (основанный на обеих верхних глубоких эпигастральных артериях). • Отсроченный (предварительно подготовленный) TRAM-лоскут на питающей ножке (основанный на верхней глубокой эпигастральной артерии). • Свободный (реваскуляризируемый) TRAM-лоскут (основанный на нижней глубокой эпигастральной артерии): • MS-0 — (аббревиатура от muscule sparing — методика формирования лоскута, сберегающая мышцу) свободный TRAM-лоскут без сохранения прямой мышцы; * MS-1 — свободный лоскут с сохранением латеральной порции прямой мышцы; •? MS-2 - свободный лоскут с сохранением литеральной и медиальной порций прямой мышцы;

xeu'Vi'iH'ih.Mii Mi'iiiini |<лклм(Ш(П111)ИЖ!111.1ы

235

о MS !i (i)IKl' deepint'erioi rpigastrl) priluiNlni) гиободный поскутспод ным сохранением прямой мышцы, няитмй им ш'рфорннтных сосудах; о SIEA (luperflcial Interior eplgastrc irtti у) поскут. формируемый с вкдючя IIнем системы поверхностных эпигастрвльных н>< удов. • Комбинированный ГКЛМ-лоскут с улучшенным кровоснабжением (основан iii.iii на верхней глубокой эпигастральной артерии и противоположной ним iK'ii глубокой эпигастральной артерии). TRAM -лоскут на питающей ножке Рввметка лоскута имеет большое значение для эстетического вида послеопврв ционного рубца. Её удобнее производить в вертикальном положении пациентки Лоскут должен иметь эллипсовидную форму с осью симметрии, проходящей оп мечевидного отростка до лобка через середину пупочного кольца, которая ДВЛИ1 его на две равные части. Именно поэтому разметку удобнее производить с обозка чения четырёх крайних точек. Сначала отмечают боковые крайние точки лоскут, которые располагаются симметрично в проекции наружных верхних остей под •ЗДОШНМХ костей. Краниальная точка находится над пупком. Каудальнаи граница лоскута проходит по надлобковой кожной складке. Размеченные таким обраиом точки соединяют между собой полуовальными линиями. Мри планировании лоскута необходимо учитывать возможность последующе го ушивания послеоперационной раны на животе. Наибольшие трудности могут возникнуть при сопоставлении краёв кожной раны между пупком и лобком. Максимально возможная ширина лоскута (краниально-каудальная ось) ограничена имеющимися у каждой конкретной пациентки избытками тканей нижних отделов живота. Практически этот размер легко определить, собрав пальцами кожу между пупком и лобком в поперечную складку. Операцию начинают с разреза кожи вокруг пупочного кольца на уровне её перехода на переднюю брюшную стенку. Далее формируют питающую ножку пупочного кольца. Для этого разрез углубляют до апоневроза передней брюшной стенки, чтобы образовался конус из подкожной жировой клетчатки, диаметр основания которого должен быть шире диаметра кожной части пупка. Производят эллипсовидный разрез кожи по размеченным линиям. Подкожную жировую клетчатку рассекают до апоневроза передней брюшной стенки по всей окружности форми руемого лоскута (рис. 9-8, см. цв. вклейку). Кожно-жировой лоскут верхних отделов живота отслаивают до уровня мечевидного отростка и краёв рёберной дуги. Нижний край раны отслаивают до уровня лобка. Цель широкой отслойки краен раны — улучшить условия для её зашивания в конце операции. Для уменьшения серозной экссудации в послеоперационном периоде (при выполнении отслойки лоскутов передней брюшной стенки) желательно оставлять небольшой слой жиро вой клетчатки на апоневрозе. Мобилизацию кожно-фасциального лоскута начинают с боковых отде-лон ни стороне, выбранной для формирования питающей ножки. Начальная инсилате ральная отслойка позволяет произвести ревизию сосудов, используемых для фор мирования лоскута. Если планируемые сосуды окажутся неадекватными или случайно повреждены во врем» диссекции, то у хирурга остаётся противоположная сторона в качестве запасного варианта. Осторожно рассекают подкожную клетчат ку, отделяя лоскут от аЯОНЫром. Ип мере продвижения к средней линии жинота отслойку производят более дгликитно. Мри :ITOM стараются идентифициршып. перфорантные сосуды, проходящие черен апоневроз и обеспечивающие крове снабжение лоскута. Как правило, мпдппног рш положение перфорантов бывает и с противоположной стороны. (И'( in >iiii v щ к м ы прим 1ВОДЯТ таким образом, чтобы остннип. интнктным оггронои М1ШКШМ1НЙ HJit'MNinui, (ня:ч111пой с амоненроном н кожным кк'кутом, через который ирпкпдш шипипиг иерфорантные сосуды. Расположение mim onpniiKi г " шип имдинидуильно (в зависимости oi

£00

лиеячичШКО! 11ГЧ1МИГ 1'ЛКЛ МПМПЧМПЙ ЖНИ i n

1НЦИИ мрфораитов). И большинстве < ЧучвЯ он имеет фирму :>ллш1са размер.ши s- t см г верхней границей на 1-2 см мышс- пупка и медиальной границей ми I - 2 см мтеряльнее средней линии живота. Далее производят отслойку лоскута С коптрлллтерлльпой стороны. Апоневроз передней брюшной стенки рассекают по •CtD окружности выделенного островка. Мобилизацию данного края продолжают до средней линии с переходом на 1,5-2,0 см на противоположную сторону. Разрез апоневроза продляют до уровня рёберной дуги. Прямую мышцу живота осторожно выделяют из своего ложа. Под контролем пальца производят пересечение прямой мышцы каудальнее выделенной питающей ножки. Нижние эпигастральные сосуды перевязывают отдельными лигатурами. Лоскут поднимают на питающей ножке (рис. 9-9, см. цв. вклейку). Одновременно с выделением поперечного лоскута на животе вторая хирургическая бригада может выполнять мастэктомию (при одномоментной реконструкции) или иссечение послеоперационного рубца с формированием ложа для перемещаемого лоскута (отсроченная реконструкция). Рану на грудной клетке соединяют с раной на животе и формируют подкожный туннель для проведения лоскута. При этом указанный туннель должен располагаться в средних отделах эпигастрия и под противоположной молочной железой и по возможности не заходить на сторону реконструкции. Этот приём позволяет предупредить пересечение тканей, обеспечивающих поддержку перемещённого лоскута. Сформированный лоскут проводят через подкожный туннель и укладывают на рапу грудной клетки (рис. 9-10, 9-11, см. цв. вклейку). Зашивают послеоперационную рану передней брюшной стенки, апоневроз узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом. Края кожной раны сближают наводящими швами. Пупок выводят через дополнительный разрез краниального лоскута и подшивают к коже. Раневую полость на животе дренируют двумя трубками, проведёнными через дополнительные разрезы на лобке. Рану на животе зашивают послойно наглухо. На рис. 9-32 (см. цв. вклейку) представлен результат отсроченной реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом на питающей ножке. TRAM-лоскут на питающей ножке технически проще по сравнению со свободным лоскутом, поскольку он не связан с наложением микрососудистых анастомозов. К недостаткам метода относят слабое кровоснабжение и существенное повреждение передней брюшной стенки. Проблемы кровоснабжения TRAMлоскута на питающей ножке обусловлены тем, что его артериальный кровоток не магистральный, а осуществляется опосредованно через сеть анастомозов верхней и нижней эпигастральной артерии. На рис. 9-13 (см. цв. вклейку) показаны зоны кровоснабжения TRAM-лоскута на питающей ножке по мере ухудшения васкуляризации по С. Hartrampf. Способы повышения надёжности кровоснабжения лоскута: о использование двух питающих ножек; о наложение дополнительного микрососудистого анастомоза с противоположной нижней эпигастральной артерии; о предварительная перевязка нижних эпигастральных артерий. TRAM-лоскут с улучшенным кровоснабжением Метод заключается в улучшении кровоснабжения TRAM-лоскута на питающей ножке благодаря наложению дополнительных микрососудистых анастомозов с нижними элигастральными сосудами противоположной стороны (рис. 9-14, см. цн. вклейку). Основной недостаток метода — его техническая сложность, обусловленная применением микрохирургической техники. Показаниями к применению обсуждаемой методики считают рубец после срединной лаиаротомии и необходимость забора большого по обьёму лоскута.

хи1'у|'|ичи;кп1 пгмнш глклмшючнпи ж| iinu

237

Отсроченный Т К Л М лоскут ДвуГОЙ СПОСОб ПОВЫСИТЬ Надёжность кроНСК ННЛЖШИЯ 1'1\ЛМ inn 1-v I.I HI ПИТИЮ

щей ножке методик! отсроченного TRAM-лоскута, Суть метода заключается и том, что предварительно [кремаымя ввтвя системы нижних впигастралышя сосудов, повышают васкуляризацию передней брюшной стенки через сосудистую сеть верхних :пшгастральных сосудов. Показаниями к отсроченному TRAM-лоскуту считают сочетание нескольких факторов риска, которые с определённой долей вероятности могут нарушил. микроциркуляцию в зоне операции: ожирение, ранее проведённое облучение груд мой клетки, рубцы на передней брюшной стенке, табакокурение. Схема операции отсроченного TRAM-лоскута показана на рис. 9-15 (см. цв>, вклейку)-. Операцию проводят за 2-3 нед до планируемой реконструкции молочной железы. Перед этим производят разметку TRAM-лоскута, который предполагаю i иыкраивать в будущем. Выполняют два разреза кожи длиной 4-5 см по нижнему краю эллипса на середине расстояния между верхней наружной остью подвэдош НОЙ кости и лобком. Края раны разводят, нижние поверхностные эпигастральные сосуды, проходящие в слое подкожной жировой клетчатки, выделяют, пересекают и перевязывают. После выделения апоневроза передней брюшной стенки его разрезают в поперечном направлении длиной 3-4 см тотчас выше проекции пахового канала. Глубокие нижние эпигастральные сосуды, расположенные по краю прямой мышцы живота или под ней, выделяют, пересекают и перевязывают. Раны зашивают. Ослабление живота после формирования TRAM-лоскута связано с тем, что передняя брюшная стенка полностью лишается прямой мышцы, используемой I качестве питающей ножки лоскута. Это может привести к возникновению послеоперационных грыж или асимметрии живота в результате того, что повреждении)! его половина лишается мышечной поддержки. Чтобы метод был менее травматиченым предложены варианты формирования питающей ножки лоскута с частичным сохранением мышцы по медиальному и латеральному краю. Однако такая методика представляет реальную угрозу, поскольку в результате повреждении сосудистой сети, проходящей внутри прямой мышцы, может нарушиться кроиообращение. Лучший способ решения указанных проблем — методика формирования сип Гюдного реваскуляризируемого TRAM-лоскута. Свободный TRAM-лоскут Свободный TRAM-лоскут, основанный на доминирующей нижней Глубокой :>пигастральной артерии, считают наилучшим методом реконструкции молочной железы. Главные его преимущества — хорошее кровоснабжение и минимальные повреждения передней брюшной стенки. Основной недостаток — техническая сложность, предполагающая использование микрохирургической техники. Кровоснабжение свободного TRAM-лоскута осуществляют в основном нижние глубокие эпигастральные сосуды. Поскольку нижняя эпигастральнан артерия распадается на конечные ветви ныше пупочного кольца, кровоснабжение гииога (трального кожно-жирового фрагмента осуществляется её прямыми ответвления ми, что считают качественно более ВЫСОКИМ уровнем по сравнению с кровоснабжением TRAM-лоскута системой верхних сосудов. Другое преимущество свободного

TRAM-лоскута в отличие от лоскут! на питающей ножке — меньшее повреждение прямой мышцы живота, поскольку ДОРТВТОЧНи иссечь только небольшой се уча СТОК,

Техники реконструкции мпиочноИ М#Л9 1Ы < иоГюд м TRAM лоскутом Hi,nip,iMh.mm' (иоподного ТКЛМ 'им м ы нриипднт пиплогично методике, описанной нынм', дни т н л м погкуга H I mii.iiniiii'H ножке до формирования её под

шип mil»

U'l

кожного островке. После рассечения итонеирози но окружности выделенного островка разрез апоневроза продляют в каудальном неприменим на 3 4 см. Наружный липок влагалища прямой мышцы ЖИВОТУ отделяют от подлежащего участка мышцы. Прямую мышцу тупо выделяют из своего футляра и отводят медиально. По задней поверхности мышцы находят нижние элитастральные сосуды. Островок прямой мышцы отсекают по окружности выкроенного ранее участка апоневроза с сохранением сосудистой ножки (рис. 9-16, см. цв. вклейку). Нижние эпигастральные сосуды выделяют до места их разветвления от наружных подвздошных сосудов в паховой области. Для этого производят дополнительный разрез апоневроза в паховой области. Сосудистую ножку отсекают после перевязки эпигастральных сосудов (рис. 9-17, см. цв. вклейку). Лоскут перемещают на рану грудной клетки и фиксируют к ней временными швами (рис. 9-18, см. цв. вклейку). Кровоснабжение лоскута восстанавливают наложением микрососудистых анастомозов между эпигастральными и реципиентными сосудами (рис. 9-19, см. цв. вклейку). Одновременно с этим вторая хирургическая бригада зашивает рану передней брюшной стенки. Реципиентные сосуды Кроме особенностей выкраивания свободного лоскута большое значение имеет восстановление его кровообращения. В реконструктивной хирургии молочной железы используют два варианта реципиентных сосудов — торакодорсальные и внутренние грудные. Торакодорсальный сосудистый пучок наиболее удобен для реваскуляризации лоскута. Его анатомия представлена на рис. 9-20 {см. цв. вклейку). Если торакодорсальные артерия и вена вовлечены в выраженный рубцовый процесс, что бывает при отсроченной реконструкции молочной железы, микрососудистый анастомоз можно сформировать с сосудами, огибающими лопатку, или подлопаточными сосудами. Когда использовать торакодорсальные сосуды невозможно, реваскуляризацию лоскута выполняют при помощи внутренних грудных сосудов (рис. 9-21, см. цв. вклейку). Лучшее место для выделения внутренней грудной артерии — уровень между третьим и пятым межреберьем, где она отделена от плевральной полости поперечной мышцей груди и ещё не разделена на конечные ветви. Для мобилизации внутренних грудных сосудов резецируют хрящевой отдел IV ребра, отступив 0,5 см от его соединения с грудиной. Особые трудности могут возникнуть при наложении венозного анастомоза. Внутренняя грудная вена очень хрупкая и часто представлена несколькими веточками, недостаточными по диаметру. В такой ситуации может быть использована головная вена, мобилизованная из области плеча (рис. 9-22, см. цв. вклейку). После завершения реваскуляризации производят окончательное формирование восстанавливаемой молочной железы из TRAM-лоскута. Рану на передней поверхности грудной клетки дренируют и зашивают (рис. 9-23, см. цв. вклейку). На рис. 9-24-9-26 (см. цв. вклейку) представлены результаты реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом.

Реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута Несмотря на то что TRAM-лоскут считают «золотым стандартом» для реконструкции молочной железы, в практической деятельности нередко возникают ситуации, когда к пациентам по тем или иным причинам метод не может быть применён. Прежде всего это больные с нормальной или пониженной массой тела, у которых отсутствуют избытки тканей н нижних отделах передней брюшной стен-

n

-ими! I'AhAмиппчнпи Ж1 ill:IUI

КН. достаточные дли н о с т ш о н л е н и н пы.смн мот»

1

239

и железы. Др\-1 <и-

.,п,и и к11-. иыГюру ТКЛМ лоскутн инижп шишиг послеоперационные рубцы передней брюшной стенки. Бывают случим. когд| шциснтки не хотят проведения дополнительной операции на. животе. Вариант расположения кожного лоскуте ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, какие особенно* ги имеет послеоперационный дефект кожи молочной железы. Наиболее благопри пню горизонтальное направление аослеоперадионного рубца - горизонтальный ГОракодорсальНЫЙ лоскут. Кроме широчайшей мышцы спины и кожи в лоску'1 Может быть включена подкожная клетчатка, расположенная над мышцей, чти позволяет получить максимальный объём. Методика формирования торакодчр i |ЛЬНОГО лоскута с максимальным включением в него Подлежащих мягких ТКИНРЙ Получила название- «расширенный торакодорсальный лоскут». Разметку лоскута выполняют в вертикальном положении пациентки. СначвЛМ Проводят го|)изонтальную линию приблизительно на уровне нижнего кран лопат кн. Точное расположение этой линии определяют индивидуально, чтобы по) fie операционный горизонтальный рубец мог быть скрытым под горизонтальной пнмкой бюстгальтера. Эту линию считают осью, разделяющей эллипсовидный лоскут пополам (рис. 9-27, см. цв. вклейку). Размеры кожного лоскута определяют и зависимости от потребностей и ограничивают возможностями прямого ушива КИЯ послеоперационной раны донорского участка. Схематично техника операции представлена на рис. 9-27 (см. цв. вклейку). После рассечения кожи по всей окружности эллипса производят широкое выделение подкожной жировой клетчатки до верхнего угла лопатки и середин*! поясничной области. При этом допускают значительное истончение подкожно жирового слоя в проекции остающихся кожных краёв операционной раны. • 1риентируясь на свободный край широчайшей мышцы, производят её мобилизацию по внутренней поверхности на всём протяжении. После этого мышцу отсекают от мест её прикрепления к остистым отросткам позвоночника и заднебоковой поверхности грудной клетки. Лоскут поднимают, выделяют его сосудистую ножку (рис. 9-28, а, см. цв. вклейку). Для лучшей его мобилизации полностью рассекаю1! мышцы в области подмышечной впадины. После этого он остаётся связанным i раной только сосудисто-нервным торакодорсальным пучком, что обеспечивает ел I максимальную подвижность. Торакодорсальный нерв не пересекают, поскольку денервация лоскута приводит к выраженной атрофии мышцы в послеоиераци пином периоде и потере её объёма. Лоскут перемещают на заранее подготовлен пую рану передней поверхности грудной клетки и формируют молочную жгтчу (рис. 9-28, б, см. цв. вклейку). Недостаток торакодорсального лоскута — небольшой объём тканей, поэтому такую методику часто сочетают с установкой силиконового имплантата. Размеры фрагмента кожи, включённого в лоскут, зависят от метода мастэктомии. При мастэктомии с полным сохранением кожи реконструкцию проводят с испольаом пнем только мышцы и подкожной клетчатки. На рис. 9-29 (см. цв. вклейку) представлен результат отсроченной рскопструк ции левой молочной железы торакодорсальным лоскутом в сочетании с СИЛ И КО ноным имплантатом. На рис. 9-30 (см. цв. вклейку) показан результат одномоментной реконструкции молочной железы торакодорсаш.ным лоскутом в сочетании с имплаптатом после масТЭКТОМИИ С сохранением кожи. Следующий рисунок иллюстрируй вариант использования торакодорсального лоскута при радикальной секторилнипй реяекции молочной железы (рис. 9 Ц, см. iiii. вклейку).

„ . „ „ , ,. и i.nut iii 41 НИ! ГЛКЛ MfHHI'HKlH Ж1 III H.l

Реконструкция молочной железы с использованием ягодичных лоскуто! Ягодичные лоскуты уступают TRAM-лоскуту прлктлчггы» пи тем параметрам, л гоэгому они кв конкурируют, но могут заменить его в некоторых клинических ситуациях. МаиГюлее часто ягодичные лоскуты применяют, когда больным не подходит TRAM или когда он уже был использован ранее. Ягодичная область у большинства женщин обычно содержит достаточное для восстановления молочной железы количество тканей. Основные недостатки ягодичных лоскутов — короткая сосудистая ножка и заметный косметический дефект донорской зоны. Анатомическое обоснование ягодичных лоскутов. Ягодичная мышца начинается от задней ягодичной линии подвздошной кости, апоневроза разгибателя спины, задней поверхности нижней части крестца, копчика и крестцово-бугорковой связки (Hg. sacrotuberous). Верхняя порция мышцы и поверхностные волокна прикрепляются к илеотибиальному тракту широкой фасции, а глубокие волокна нижней порции — к ягодичной бугристости бедра. Функция мышцы заключается в разгибании бедра и ротации его кнаружи. Средние размеры мышцы — 15x15 см, толщина — 2 см. Кровоснабжение. Верхняя и нижняя ягодичные артерии — конечные ветви ннутренней подвздошной артерии. Они выходят из полости таза соответственно выше и ниже грушевидной мышцы, снабжая кровью верхнюю и нижнюю половины большой ягодичной мышцы (рис. 9-32, см. цв. вклейку). Arteria glutea superior (верхняя ягодичная артерия) считается непосредственным продолжением заднего ствола a. Uiaca interna. Она выходит из полости таза в ягодичную область через над грушевидный канал. Своими ветвями она кровоснабжает ягодичные мышцы, мышцу, натягивающую широкую фасцию, тазобедренный сустав и подвздошную кость. Артерия отдаёт короткие ветви к малой ягодичной и грушевидной мышце. A. glutea inferior (нижняя ягодичная артерия) начинается от заднего ствола a, iliaca inferior. Она выходит из подгрушевидного отверстия, располагаясь медиальнее седалищного нерва по задней поверхности mm. obturatorius intermts, gemelli u quadratusfemoris, покрытой большой ягодичной мышцей. Средний диаметр верхней ягодичной артерии составляет 2-3 мм, вены — 2-4 мм, длина сосудистой ножки — 2-3 см. Нижняя ягодичная артерия имеет диаметр 2,5-3,5 мм, вена — 2,5-4,0 мм, длина сосудистой ножки — 2-3 см. Соответственно особенностям кровоснабжения существуют два вида ягодичных лоскутов: верхний, основанный на верхней ягодичной артерии, и нижний, основанный на нижней ягодичной артерии. На рис. 9-33 показаны схемы операций и расположения послеоперационных рубцов при использовании верхнего и нижнего ягодичных лоскутов. Как видно из рисунка, косметический дефект менее выражен при использовании верхнего ягодичного лоскута, поэтому он предпочтительнее нижнего. Свободный верхний ягодичный лоскут может быть взят практически у всех женщин. Толщина подкожной клетчатки в этой области в среднем составляет 8-10 см. При хорошем сопоставлении донорской раны западения на месте разреза пе наблюдают, отмечают лишь лёгкое уплощение контура ягодицы. В результате операции достигают эффекта, сравнимого с результатом косметической коррекции птоза ягодичной области, что намного улучшает эстетический вид этой зоны у некоторых женщин. Нарушение функции в результате забора лоскута с небольшим участком большой ягодичной мышцы несущественно. Многие больные восстанавливают способность к нормальной ходьбе через 2-3 нед. В большинстве случаев больные после применения ягодичного лоскута встают с постели раньше, чем после использовании TRAM-лоскута.

Рис. 2-1. Схема самообследования молочных желёз.

Припаи МЖ B4J

32,82

Шаг изотерм O.U'o i. Пинии МЖ

33,06 33,30 33,54 33,78 34,02 34,26 34,50 34,74 34,98 Температура (°С): минимальная - 32,8; средняя - 34,0; максимальная - 35,9.

35,22

Рис. 2-2. Метод радиотермометрии. Острый мастит.

SIEMENS

D -~4...

RNC RENTGENORADIOLOGII 13 .38.18 30.03.01 H TIS 1.41 ! -- (TIB 1.4) """-*• VF13-5/ 12 .0 Breast 100% 2 4dB '^54

CF7.2MH PRF868Hz! F-Med i 72dB R:

Рис. 2-11. Н{;пал1.пируемое образование, визуализируемое при УЗКТ и с использованием цпетового доммлоровского картирования.

RNC RINTGINORADZOLOGZZ 11.40.11 04,04.01

•

I

TZS Q.T\

(TII o.h F.IL40/9.0 Br«B»t 100* \ 26dB kS4 6,0cm ftfpi i

PFS.IMHi'j гл г ttQvn| \

F-M«d

70dB

\

RM

T«xt

-

Рис. 2-12. Ультразвуковое исследование молочных желёз с использованием энерммичпсмип дш iiiir|iuiicKoro картирования.

Рис,

1 !М

Рис. 2-14. Соноэластография

SIEMENS

VFX13-5/12.O Breast j 100% 34dB RS4 5.0cm pfps CF7.2MHJ PRF86SHi F-Med

Рис. 2-17. Cf)iioip;iMM.4 уипличопных лимфши'юских у;икт.

Рис. 2-33. Дуктография. Бужирование сецернирующего протока.

Рис. 2-34. Дукmi рафия. Введении конмтсшот тчцегшл.

5

У

4

Рис. 2-44. Вакуумная установка «Маммотом». Пояснения

1 в тексте.

2

8

7

Рис. 4 - 1 . Простая киста. Материал осадка. х400. Окраска по Паппенгейму.

Рис. 4-2. Гиперплазия эпителия протоков. Пунктат. х400. Окраска по Паппенгейму.

РИС. 4-3. ВНУфИ1р>|(1КО|1Ш1 Щ1ПИШЮМ . I

ИК1 ()fc|HO.I МО II.

ИМу

Рис. 4-4. Фиброаденома,

Пунктат. х400. Окраска по Паппенгейму.

Рис. 4-5. Листовидная опухоль, Пунктат. х200. Окраска

по Паппенгейму. (ШРЛН

Рис. 4-6. Туберкулёзный мастит. Пунктат. х400.

Окраска по Пяппонгейму.

щ

. * 1?Ф ; ш

Рис. 4-7. Липогранулёма. Пунктат. х400. Окраска по Паппенгейму.

.

Рис. 4-8. Протоковыи рак. Пунктат. х400. Окраска по Паппенгейму.

Риг

4-0.

\и\¥ Мунн.п

400 ()h|iitl!»u пи

а б Рис. 2-36. Маммографические аппараты со стереотаксическими приставками для биопсии I; a — цифровой маммограф с приставкой «Сеновижен» (General Electric); б — аналоговый маммограф с приставкой «Цитогайд» (Philips).

Рис. 2-38. Сшршмаммофамма, установленная на мини-комт.ммч»1

2

4

3

5

1

Рис. 2-42. Общий вид маммографа «Маммотест/Маммоаижн» и установки «Маммотом». Пояснений и юксте.

I ,

'

-

РИС. 2-43. Г.И'.и in | |||мцич М.1МГ-И Н1И*м

1 III ни НШ1ИИ и IHfl i-

1

Рис. 4-10. Папиллярный рак, Пунктат.

Рис. 4-11. Дденокистозн

т.

х400. Окраска по Паппенгейму.

Пунктат. х400. Окраска по Паппенгвйму.

ис. 4-12. Коллоидный рак. Пунктат. хбОО. Окраска по Паппенгеиму.

Рис. 4-13. Рак Педжета. Отпечаток с поверхности. хбОО. Окраска по Паппенгейму.

Рис. 4-14. Минины! мни ши

()h|)iii;K(i по ll.tiiiir

иму

Рис. 4-15. Протоковая эктазия: расширенные протоки с перидуктальной хронической воспалительной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

Рис. 4-16. СклерозирующиЙ лимфоцитарный лобулит: лимфоцитарная инфильтрация в дольке. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Рис. 4-17. Тканевая реакция на имплантат: фиброзная капсула с псевдосиновиальными изменениями к,-] пиугронней поверхности, Окраска /(:м;ноксилин()м и :ш,1инпм. *400.

Рис. 4-18. Склерозирующий аденоз: а — пролиферация мелких протоков; окраска гсм.ним инином и логином, х200; б — выраженный склероз внутридольковой стромы; окраска гематоксилином и и пином, х200.

Рис. 4-22. Солидный вариант инфильтрирующего долькового рэка с полиморфизмом опухолевых клеток и митозом. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

'. " - T V " >*

• ° 1 ^ Г ? Г * •'*£••

•)./'<*£

структуры в фиброзной строме. Окраска гема-

Рис. 4-24. КриЙргшый рак: клеточные островки с округлыми и ,)о:1И1ЮМ. -200,

гм,1ми. Окраска гематоксилином

Рис. 4-25. Медуллярный рак: широкие тяжи малодифференцированных клеток, расположенных и < кудной строме с лимфоидной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Рис. 4-26. Коллоидный рак с большим количеством внеклеточной слизи. Окраска гемашксилинпм и ;юзином. хЮО.

Рис. 4-27. Пв|и

HI.I0 H I I ' I M I II И1И|рЦМ1.1|1И||у|п1ш м ||

М |)11КИ ПК|)ШЖ|1 ШМИНЖИИПИНОМ

Рис. 4-28. Инфильтрирующий папиллярный рак. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

ж г•

Рис. 4-29. Инфильтрирующий микропапиллярный рак. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Рис. 4-30. Плоскоклеточный рак молочной железы. Окраски нммокгииином и эозином. х200,

Гис. 4-31. Эпителиально-мезенхимальныи метапластический рак, мезенхимальный комнонни • пен хондросаркомой. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Рис. 4-32. Аденоидно-кистозный рак молочной железы. Окраска гематоксилином и эозином. '400. *7?v

Ж*3

&f

^

ШШШШЗ РИС. 4 - 3 3 . I МИНИ IIIH (|Д(1|)ЖИЩИИ ( ЙОШиГ ПОШЧММИ pill 1 I iRp IUW !OI

I OKI ' ш и п и м и 10 [ИНОМ

I] '

Mini

кишки с крупными iииерхримными

^•%л£ »;ХлК2! ^ Рис. 4-34. Экспрессия рецепторов эстрогена в опухолевых клетках: интенсивная ядерная реакция в 80% клеток. Иммуногистохимическое исследование, хромоген диаминобензидин. х400.

Рис. 4-35. Экспрессия белка HER2neu (cerb-B2) в опухолевых клетках: положительный результат 3+. Иммуногистохимическое исследование, хромоген диаминобензидин. х400.

*

^ \

„е?

Ь»6^'•>

.

*•

У.

Рис. 4-36. IV (;м!1К!ш, н'рлтштического матоморфсш: склпро:) и [и;шиии:! примы, отложения солей извести. Окраска тмаюксилииом и эоаином. х400.

Рис. 4-37. Простая протоковая гиперплазия: центральная часть протоков занята шаровидной формы i m гочным пролифератом, соединённым с наружным слоем клеток тонкими вытянутыми эпителиальными мостиками. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

щщшш

Д. *** *1»'/л#^лил J •* V

t «

'

•*> lie

U- V

-

&Л>

*9Г.^Ф\А

i f

*

К

•

Рис. 4-38. Л1ИИИЧИ1 кая протоковав гиперпл! |ии i рв ipai мним и протоках мономорфных клеток, обриующия микропепиллярнывструктуры; окрестгемиоцсилином и эозином, х400; б — солидное \\л i[)Hi тмин кивки ину1|)и протоке

I'«.*•* ^ - • '.,'&х?1%,ш$'-i*~

'.-': *•>**•

Рис. 4-39. Протоковый рак in situ: разрастание внутри протоков клеток с выраженной агипией ядер. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Рис. 4-40. Дольковая неоплазия. Окраска гематоксилином и эозином: а — тип А: мелкие мономорфные клетки с одинаковыми круглыми ядрами. хЮО; б — тип В; опухолевые «летки с круглыми полиморфными ядрами. х400. Дольковая неоплазия типа В: опухолевые клетки с крупными полиморфными ядрами. Окраска ПМ1гоксилином и эозином. х400.

Рис. 4-41. Фиброзно-кистозные изменения: фиброз стромы и кисты с апокриновой метатшини и :,лабой гиперплазией эпителия без атипии. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

Рис. 4-42. Цилиндроклеточная гиперплазия: замещение нормального эпителия протоково-ДОЛЬКОЮЙ единицы цилиндрическими клетками. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

I'm

'I 'III

Пи.1

п и к ш M.iiiLdiJinM.i

Ihi

ii
HI

тми

.inn

Рис. 4-44. болезнь Педжета соска: инфильтрация эпидермиса соска крупными полиморфными клетками с обильной цитоплазмой, Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Рис. 4-45. Аденома соска: папилломатозная (а) и аденомато.чн.ы (fi) пролиферация железистого эпителия и миоэпителия в обласги соска. Окраска гематоксилином и КЛИМОМ. ч400,

H'r^Wh ;•;;,« -Jr.

Рис. 4-46. Фиброаденома молочной железы; окраска гематоксилином и эозином; а — справа стро мальныЙ компонент окружает эпителиальные структуры, имеющие вид трубочек, слева стромальныс i фолифераты отдавливают протоки, принимающие вид щелевидных структур. х100; б — стромальныи компонент малоклеточный, без атипии.

РИС. 4-47, * f

-•' • i. * -: ||)ИГ)|)(),1Д()Н()М11 III 11 и HIM I НМШПЧНПИ < I рОМЫ, i n-1 iy +' ч im.H' ЛИЮ'ИНММИ

III I N I И МИ

Mli'illi.llil.HUX (•

К, п м г н

I

(i|i lyii i ф и р м у

( ) K p , I U i l И'М.ИОКСИМИНИМ И

Рис, 4-48. Злокачественная филлоидная опухоль: атипия стромальных клеток с наличием митозов. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

Л &<£*

Рис. 4-49. Фиброматоз молочной железы: клетки собраны в широкие переплетающиеся пучки, образующие муаровые структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

•к

•I

IN.

IIM«

или«* .IB • »m

1 ШИШИ* tMmm 1 1 ШИН. 1 - • 1 1П1П

• I ItDMIH 0" I*» _• «0 4 )'

. ^

Q

*

«i

щ

1

•

H

!

.мл 1

Щ

Tiiit MM»

Г

J

5 6018

SIEM6

u

'l/

•~-

i

.

л

»

II I'll Ut

tit o.«i ' " " о «( vHII-WI» Il4t»l | IOOI )••!

1

L

1 Ml

erf inn UIMMH, '•Mt« rial >•

| \

rut

t

Рис. 5-6. Рентгенограмма (а) и сонограмма (б). Киста молочной железы, пристеночные разрастания (и)

I'm

'if!

I'niliHiiiniiiiiMM.i 11И1ШМ1.1 (il), Miif|mii|

•

RR

SIEMENS

12. Э2.45 10.02.05

0

I

у

1 1iV

TIS 0.9 I (TIB 0.9) VFX13-S/9 .0 Breast | 100X 44dB RS.4 S.0cm S ips

L \

\

CF7.2MHZ \ F-Med

5

cm/s

/ /j /

\

TexC

t Рис. 5-21. Сонограмма метастатических лимфатических узлов.

Процедурная рентгенодиагностики

Кабинет врача-рентгенолога \

Фотолаборатория Рис. 6-2. Передвижной рвнггеиомаммофафический

1 |

Рис. 7-1. Аналоговый рентгеновский маммоФлфический аппарат со встроенной защитной панелью. МД-РА (ТМО НИИЭМ, Истра, РФ).

Рис. 7-2. Ультразвуковой сканер HITACHI HI VISION 900,

Рис. 9-1. Тканевые экспандеры и имплантаты: а — анатомический тканевый экспандер с шероховатой поверхностью (McGhan); б — двухкамерный экспандер (Silimed); в — круглые экспандеры/ имплантаты Беккера (Mentor); г — силиконовый имплантат молочной железы (McGhan).

I'm '(-2. Установка имплантата в i формированный мышечный кармам породней поверхности грудi •••! Н Ю Т К И ,

a. epigastrica superior profunda

a. epigastrica inferior profunda Рис. 9-3. Анатомия мышечно-апоневротической системы передней брюшной стенки,

a. epigasttlcn suponor profundn

a. epigastric* inferior profundn

Рис.9-4. hpiHKiiiii,it;in:iiiHiiicipiim.HiiHi;(H у Л.П1 I I"I I II' И Mil МПЦПДЩ'И (ЦЖННПОИ

^Перфорантные сосуды

TRAM-лоскут Рис. 9-5. Анатомия верхней надчревной артерии.

Рис. 9-6. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенш.

a. epigastrica superior profunda

a. epigastrica inferior profunda

a. epigastrica inferior superficialis

Рис. 9-7, Зоны артериального кровоснабжения кожи передней брюшной стенки по G.I. Taylor.

Рис. 9-8. Формирование TRAM-лоскута.

Рис. 9-9. Выделение питающей ножки TRAMлоскута.

Рис. 9-10. TRAM-лоскут выведен на грудную клетку через подкожный туннель.

Рис. 9-11. TRAM-лоскут на сосудистой ножки фиксирован к ране грудной клетки.

Рис. 9-12. Отсроченная реконструкция правой молочной железы TRAM-лоскутом на питающей ножке. Вид больной до fa, в) и после (б, г) операции.

Рис. 9-13. Зоны интенсивности кровоснабжения TRAM-жкжут;] по степени их убывания по С.

a. epigastrica superior profunda

a. epigastrica inferior profunda

Рис. 9-14. Схема методики, позволяющей улучши1ь кровоснабжение TRAM-лоскута на питающей ножке, используя противоположную нижнюю i пубокую эпигастральную артерию.

Рис. 9-ifl. & грокм прямой мышцы «ИЮТ1 пш ()П1)|]||ции, п

иид но прими пмпрлции

Рис. 9-15. Схема операции отсроченного TRAMлоскута,

,ю 1ыд«л«м на питающей ножке: а - схема

Рис. 9-17. Этап формирования свободного TRAM-лоскута: вид раны после отсечения лоскута.

Рис. 9-18. TRAM-лосжут перемещён на рану передней поверхности грудной клетки.

Рис. 9-19. Свободный TRAM-лоскут переменен н,1 рану фуднми

a. Subclavia a. Subscapularis a. Circumflexa scapulae

Thoracodorsalis

Рис. 9-20. Анатомия торакодорсальных сосу- Рис. 9-21. Анатомия внутренних грудных сосудин дое.

•» П

lit мим

иг

ИННОЙ и. ни |у| ||

••

•

i ,м I.и 11 if in u

Рис. 9-23. TRAM-лоскут окончательно сформирован и подшит к ране на грудной клетке.

Рис. 9-24. Одномоментная реконструкция правой молочной железы свободным TRAM-лоскутом: а — фронтальный вид; б — боковая проекция. Хорошее кровоснабжение лоскута, благодаря нижним эпигастральным сосудам, позволяет перемещать ткани большого объёма.

Рис. 9-25. Вид больной до (а) и через 4 мес после (б) отсроченной реконструкции левой молочной железы свободным TRAM-лоскутом. Восстановлены кожные покроны, объём и форма леной молоч ной железы.

Рис. 9-26. Отсроченная реконструкция левой молочной железы. Вид больной до (а) операции и П • (б) реконструкции молочной железы и сосково-ареолярного комплекса.

Рис. 9-27, Схема реконструкции молочной железы с помощью расширенного горизонтального юракодорсального лоскута.

Рис. 9-28. Этапы одномоментной реконструкции левой молочной железы торакодорсальным лоскутом: а — лоскут полностью выделен на питающих сосудах; б — вид больной после окончания операции.

Рис. 9-29. Отсроченная реконструкция левой молочной железы торакодорсальным лоскутом в шчешнии с имплантатом. Вид до [выраженный рубец и деформация грудной клетки fa)] и после операции, хорошо заметен большой кожный фрагмент лоскута (б).

Рис;. 9-30. Одномоментная реконструкция левой молочной железы торакодорсальным лоскутом н i очвтании с имплантатом. Вид до операции, хорошо заметен опухолевый узел на границе верхних иид|1лнюв (а) и после операции, заметен рубец вокруг кожного фрагмента лоскута (б).

Рис. 9 - 3 1 . Одипмомешиаи реконструкции ПРИМИ МОЛОЧНОЙ железы шракодорсальным лоскуюм шили радикЕии.ппи СКТОрвльноЙ рМвКЦИИ С COnpiHiHiiiM кожи и соскпнп ареопярнот комплекса: а вид (iDMi.iinn до ииср.щии; n pa IMHIHII пинии \M\\IV \,\ • in спчониом мог.ш пупкциопнии (inn ПСИН! II КЛ1Т1 i

1(1|).1И111и|И .1111,111,111 lloi.Kyi I

1-МпИ чире I () М1Ч

Mil |)ИМШ|1 l|

i и 1Ч1Н1МУ lyillHIHH) И 11Ы1»!Д(!Н I' \У<Щ 1|1УДН()Й

a. glutea superior a. glutea inferior

a. circumflexa ilia profunda

. fschiadicus

Рис. 9-32. Анатомия ягодичных сосудов.

Рис. 9-34. Схема лоскута Рубенса.

Рис. 9-35. Этап реконструкции левой молочной железы. Создаваемую молочную железу «лодгоняюг» под здоровую с имитацией гравитационного птоза.

Рис. 9-36. Этапы отсроченной реконструкции левой молочной железы: а — вид больной до реконгрукции; б — вид больной через год после первого этапа реконструкции левой молочной железы пободным TRAM-лоскутом; в — разметка правой молочной железы перед редукционной вертикал i,юй маммопластикой; г — вид больной после коррекции правой молочной железы и реконструкции сосково-ареолярного комплекса слева.

РИС. 0 - 3 7 . Си»

С V П00КУТ1

руним м к ы ( и

1М111МНИНМ

Рис. 9-38, Техника операции реконструкции соска C-V-лоскутом: а — разметка лоскута; б — боковые лоскуты полностью сформированы на питающем основании; е —лоскуты подворачивают и подшивают вокруг основания соска; г — вид соска после окончания операции.

Рис. 9-39. Формирование соска «скат» лоскутом: а — предоперационная разметка; б - лоскут полностью отслоён; в — боковые отделы лоскута подверну) ы itmpyi основания соска и сшиты между собой; г — вид соска после окончания операции.

Рис. 9-40. Реконструкция ареолы методом татуировки: а — набор красителей и аппарат для искусственной татуировки; б — подбор цвета красителя, в качестве ориентира использована неповреждённая ареола противоположной стороны; в — процесс татуировки соска и ареолы; г — вид восстановленной ареолы после окончания манипуляции.

Рис. 9 4 3 . M.ii i П ГОМИЯ ПО ХОЛСТВДУ О ШИРОКИМ И НИИИМ кожи и пдномоминиюй пллсшкой т р и кодорМЛьтм н ( " i-vn'M И иишкнции НОЖЦ it ним Пот.иои до опириции; (i, и нид p;ini.> пост» Mm 11М(1мии, I пид Гцiiii.iiiin п о и т ииинчннии ппорации,

Рис. 9-44. Иссечение местного рецидива злокачественного новообразования молочной железы с одномоментной пластикой торакодорсальным лоскутом на питающей ножке: а, б — разметка разрезов; е — вид раны после удаления препарата; г — вид больной через 2 нед после операции.

Рис. 9-45. Отсроченное закрытие обширной гранулирующей рлмы мореднебоковой поверхности фудной стенки; а — вид раны до операции; б, в — этапы формирования горакодорсального лоокуга II;I питющей ножке; г вид грудной стенки после окончания пнпрлции.

Органосохраняющее лечение: стандартная лучевая терапия Весь объём железы: Ложе опухоли (boost):

46-50 Гр за 23-25 фр. 10-16 Гр - до 60-66 Гр

-5% Рис. 10-1. Стандартная методика послеоперационной дистанционной лучевой терапии при органосохраняющем лечении рака молочной железы.

Радикальная лучевая терапия Показания: — Э

нерезектабельные T4a-dN0- 3M0; N3 - с mts в одноименн. надкл. л.у. неоперабельные по др. причинам.

Варианты: Вся железа ~ 60-64 Гр; /остаточная опухоль - 74-80 Гр; Региоарные зоны ~ 54-56 Гр; /остаточные л. узлы - 60-66 Гр. Рис. 10-5. Методика радикальной лучевой щ ш и и nranqviOiwi.iioio рака молочной железы (I, II тормозное излучение 20 МэВ, III - электроны К) M:iH, It формирующее устройство - эми! шр)

Рис. 11-3. Лимфедема II стадии с развитием внутрикожного рефлюкса (по данным лимфосцинтиграфии).

а б Рис. 11-5. Традиционное экзопротезирование: а — до процедуры; б — после подбора протеза и белья.

Рис. I (-6. Лдг «винное экзопрогезирование.

а б Рис. 11-7. Технология восстановления груди: а — пластическая реконструкция; б — адмминмие экзопротезирование.

Рис. 11-8. Технология Climate Control.

Рис. 11-10. Компрессионная терапия лимфатического отёка.

Рис. 11-11. Фотодиодная терапия рожистого воспаления.

Рис. 11-12. Лазерная терапия местных лучевых повреждоний.

хирур|ичк;к1» и с п и т СЛКА молочной ж ш м м

241

Рис. 9-33. Предоперационная разметка и вид послеоперационных рубцов при использовании верх нею и нижнего ягодичных лоскутов.

Техника забора верхнего ягодичного лоскута. Ось лоскута — линия, при |едйнная на 5 см ниже задней ости подвздошной кости до верхушки копчика. Ширина кожного лоскута может достигать 13 см, при этом возможно прямое ушивание операционной раны. Производят разрез по всему периметру эллипса ДО глубокой фасции. Латеральный край кожно-жирового лоскута отделяют от глубокой фасции до края большой ягодичной мышцы. Латеральный край большой ягодичной мышцы поднимают и выделяют верхние ягодичные сосуды. Йроизводят мобилизацию основных стволов верхних ягодичных артерий и вены путём пере вязки и пересечения глубоких ветвей и ветви, идущей к средней ягодичной мышце. Рассекают ткани оставшихся отделов эллипсовидного лоскута, включающих нерхнюю треть ягодичной мышцы с сосудистой ножкой. Лоскут переносят на рмиу грудной клетки, кровообращение в нём восстанавливают наложением микросо суд истых анастомозов с внутренними грудными сосудами. Края ягодичной раны мобилизуют дополнительными разрезами тотчас над глубокой фасцией, рану послойно зашивают. Преимущества ягодичного лоскута: • может быть сформирован у большинства женщин; • достаточный объём тканей; • скрытый рубец донорской зоны; • малая вероятность респираторных осложнений; • предотвращение травмы передней брюшной стенки. Недостатки метода: • технические трудности операции; • необходимость использования внутренних грудных реципиентных сосудов! • неудобное боковое положение пациентки на операционном столе; • послеоперационная асимметрии ЯГОДИЦ, I [окашшя к использованию верхнего нгодичпого лоскута:

• недостаточное количество тканей ни животе для использования МММ лоскута; • предварительно произведении йЛ/и>м1*нишкм гики или потери т к л м ш и кути me

,ic руПцы mi iirpi

II • triiue < ипнреждеппем ue|miei'i

242

ХИГУПИЧМ.МИ 111Ч111И1 1'ЛКЛМ1ИК1'11|1)И Ж1ММЫ

• необходимость реконструкции второй молочной железы после использования TRAM; • двусторонняя реконструкция при недостатке тканей на животе; • молодые нерожавшие женщины; • худые пациенты.

Реконструкция молочной железы лоскутом Рубенса Мысль об использовании тканей боковых отделов поясничной области для реконструкции молочной железы возникла у С. Hartrampf, когда он рассматривал картины известного художника XVII в. Питера Пауля Рубенса. Первый лоскут Рубенса был выполнен С. Hartrampfe 1990 г. Лоскут основан на использовании глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (a. circumflexa illi profuncta). Она отходит от поверхностной подвздошной артерии на уровне пупартовой связки. Сосуды идут вдоль связки, по внутренней поверхности подвздошной кости на 1-2 см ниже передней верхней ости и отдают перфоранты к коже в проекции свободного края подвздошной кости между верхней передней и задней остями, По сравнению с хорошо известным паховым лоскутом, основанным на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, лоскут Рубенса имеет лучшее кровоснабжение, позволяя получать достаточный для реконструкции молочной железы объём тканей, включающих подкожную клетчатку и кожу. Дизайн лоскута показан на рис. 9-34 (см. цв. вклейку). Разметку производят в положении стоя. Вертикальный размер кожного лоскута определяется возможностями зашивания послеоперационной раны. Горизонтальный размер соответствует расстоянию между передней верхней и задней остями подвздошной кости. Операцию проводят в положении больного на спине с подложенным под ягодичную область валиком. Выкраивание кожного лоскута начинают в области передней верхней ости подвздошной кости, продолжая разрез медиально по направлению к лобку параллельно пупартовой связке. Эллипсовидным разрезом выделяют кожный лоскут и прилегающий к нему слой жировой клетчатки требуемых размеров. Разрез по верхнему краю лоскута выполняют на глубину до фасции наружной косой мышцы. Наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы пересекают, отступив 1-2 см от края пупартовой связки. A. circumflexa illi profunda и сопровождающую ее вену выделяют из предбрюшинной клетчатки. Ориентиром для обнаружения указанных сосудов могут служить нижние глубокие элигастральные артерия и вена. После выделения сосудистой ножки начинают отсечение лоскута. По нижнему краю отслойку лоскута производят по наружной поверхности большой ягодичной мышцы до наружного края гребня подвздошной кости. Далее диссекцию производят поднадкостнично, огибая гребень и опускаясь на 1-2 см по внутренней поверхности подвздошной кости. По верхнему краю лоскута сосудистую ножку отсекают, включая 1-2 см косых и поперечной мышцы. Лоскут поднимают вместе с сосудистой ножкой и отсекают питающие сосуды. Наиболее важный этап ушивания донорской раны — фиксация поперечной, наружной и внутренней косой мышцы к гребню подвздошной кости. Лучший вариант — наложение костных швов через просверлённые отверстия в подвздошной кости. Длина сосудистой ножки составляет 6-7 см, поэтому в качестве реципиеитных сосудов могут быть использованы торакодорсальные и внутренние грудные сосуды. Лоскут Рубенса (как и ягодичные лоскуты) — запасной метод реконструкции МОЛОЧНОЙ железы. Его используют в тех случаях, когда TRAM невозможен либо уже Пыл использовав.

xnrvnинею» М1Ч1ИИ1 глклмимпчнои Ж1 in:n.i

243

симметрии и реконструкции молочной ЖШ1вЯЫ h гетический результат реконструкции молочной железы предполагает гим ц ррию восстановленной и адоровой молочной жддуы. Симметрия может быть •ни гигнута двумя способами. Во-первых, можно «подогнать* реконструируемую Молочную железу под здоровую (рис. 9-35, см. цв. вклейку). Однако в большинстве случаев симметрия достигается коррекцией противоположной, «здоровой» молочной железы. Корригирующую операцию производит через год после основного этапа реконструкции и осуществляют в соответствии ( принципами эстетической маммопластики (рис. 9-36, см. цв. вклейку).

РЕКОНСТРУКЦИЯ CQCKOBO АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА Реконструкции сосково-ареолярного комплекса производят после достижения ЙОЛНОЙ симметрии молочных желёз. Сосок формируют из собственных тканей Дни реконструкции ареолы выбирают две методики — свободную пересадку ПОЛ Послойного кожного лоскута с внутренней поверхности верхней трети бедра пли ш кусственную татуировку. И:* многих предлагаемых модификаций реконструкции соска используют дна метода - C-V-лоскут и коньковый лоскут. Реконструкция соска C-V-лоскутом Отличительной особенностью данного метода считают то, что рану околососкоnoii области зашивают наглухо и при этом не требуется дополнительной пластики кожным лоскутом. Схема операции реконструкции соска C-V-лоскутом представлена на рис. 9-37 (см. цв. вклейку). Разметку производят в положении пациентки стоя. Тщательно измеряют диаметр основания соска здоровой молочной железы. Размеры реконструируемого соска должны быть на 25% больше с учётом последующего сокращения тканей. Расчерчивают два длинных треугольных V-лоскута по обе стороны от основания соска. Ширина лоскутов должна быть равной высоте соска. Разрезы кожи производят по намеченному рисунку. Боковые кожные лоскуты формируют таким образом, чтобы сохранить питающую ножку подкожной жировой клетчатки под основанием соска. Выкроенные лоскуты подворачивают вокруг основания питающей ножки и подшивают к ней. Донорскую рану зашивают наглухо. На рис. 9-38 (см. цв. вклейку) представлен клинический пример техники опер! ции с применением C-V-лоскута. Реконструкция соска лоскутом «скат» Отличия лоскута «скат» от вышеописанной методики заключаются в формиро вании более широких боковых кожных лоскутов, при этом общий вид отслоенного лоскута напоминает по форме рыбу скат, что и послужило основанием для НВШ пия метода (рис. 9-39, см. цв. вклейку). Реконструкция ареолы Используют два способа — свободную кожную пластику или татуировку. Полнослойный кожный лоскут дли пластики ареолы иссекают из области веря ней трети внутренней поверхности бедра, начиная от паховой складки. Донорскую рапу занижают наглухо. Реконструкцию ареолы методом штуиривки производят с помощью специального ftnnapBTu и набора краситемй i 11,1-1,111,1,1 мяшинм различные краски, подби рают подходящий пнет, используя дин приемi м|м к>< кино ареолярный комплекс неповреждённой груди, Зитем производи! гнтуирпнку иосстанавливаемой ареолы ()>и(, ч 40,см. цн, вклейку)

ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Факторы, влияющие на цели и задачи реконструкции молочной железы и выбор меТОД! моспаполления в конкретной клинической ситу;щии: • особенности общего и локального онкологического статуса; • особенности тканевого дефекта, возникающего после радикальной онкологической операции; • особенности локального статуса молочных желез пациентки; • особенности донорской зоны; • особенности общего статуса больной. Комплексную программу лечения злокачественного новообразования молочной железы разрабатывают с учётом стадии заболевания и особенностей местного очага опухолевого роста. Спорным остаётся вопрос о возможности реконструкции молочной железы в поздних стадиях заболевания. Накопленный опыт демонстрирует, что технически возможно выполнять такие операции, не оказывая негативного влияния на онкологическую программу лечения. Поскольку реконструкция молочной железы направлена на то, чтобы улучшить качество жизни больной, определяющим фактором в принятии решения следует признать выбор женщины. Принципиальное условие возможности любой пластической операции у онкологических больных заключается в том, что она не должна негативно сказываться на комплексной программе лечения основного заболевания. Именно поэтому при планировании адъювантной терапии необходимо выбирать надёжные методы реконструкции, обеспечивающие быстрое заживление при минимальным риске послеоперационных осложнений, что предупреждает риск задержать сроки послеоперационной химио- и лучевой терапии. Особенности тканевого дефекта, возникающего после радикального хирургического лечения очага опухолевого роста, имеют определяющее значение при выборе способа реконструкции. В зависимости от особенностей онкологического статуса хирург-онколог может применить различные методы радикального хирургического лечения — от экономной резекции до радикальной мастэктомии. В результате возможно множество вариантов: полное или частичное сохранение кожи, сохранение объёма молочной железы при органосохранных операциях, сохранение сосково-ареолярного комплекса. Наличие у больной гипертрофического мастоптоза при опухоли небольшого размера позволяет произвести радикальную операцию по типу редукционной маммопластики. При небольшом размере молочных желёз может быть использован торакодорсальный лоскут или TRAM-лоскут, даже при небольших избытках тканей передней брюшной стенки. Чаще всего у пациенток избыток тканей передней брюшной стенки, что даёт возможность использовать их в качестве материала для реконструкции молочной железы. Торакодорсальный лоскут и другие методы реконструкции применяют у худых пациенток. Реконструкцию молочной железы считают довольно травматичной, а иногда и очень продолжительной операцией. Именно поэтому не всем больным показано ее выполнение, особенно если речь идёт об одномоментной реконструкции. Реконструкция молочной железы представляет собой комплексную проблему, решение которой включает не только технические аспекты реконструкции, но и онкологические вопросы и зависит от предпочтений пациенток. Их мнение имеет решающее значение в оценке результата эстетической операции. Доскональную беседу с женщиной в предоперационном периоде считают очень важным этаном работы хирурга, позволяющим предотвратить нереалистические ожидания пациентки. Анализ результатов научно-практических исследований наиболее опытных пластических хирургон позволяет сделать следующие выводы.

xHi'vi'iH'HCKm МММ1И1 рлммшючипижгпми

245

• Одномоментная рекой* грукции молочной ш м м м имеет преимущества перед

отсроченной.

• Методики МВСТЭКТОНИИ С I охранением КОЖИ, ПОКрЫМЮЩей молочную жс/иму.

позволяет получить наилучший встстическкй результат реконструктивной шершни, не увеличивая вероятности местного рецидива. • Восстановление молочной железы собственными тканями пациентки предпо • чтительнее реконструкции с использованием искусственных материалов. • TRAM-лоскут — «золотой стандарт» и метод первого выбора для рекоштрук ции молочной железы. • Свободный TRAM-лоскут — оптимальная методика, обеспечивающая лучшее кровоснабжение и минимальное повреждение передней брюшной стенки. однако от хирурга требуется владение микрохирургической техникой. • Мри наличии факторов риска для использования TRAM-лоскута на питающий ножке (ожирение, рубцы передней брюшной стенки, табакокурение) новы сить надёжность кровообращения можно, используя две питающие НОЖКИ, отсроченный TRAM-лоскут или улучшая кровенаполнение дополнительным микрохирургическим анастомозом. • Расширенный поперечный торакодорсальный лоскут в некоторых ситуациях может быть предпочтительнее TRAM-лоскута, его считают методом второго выбора, если невозможно переместить ткани с живота. • В качестве запасных вариантов могут быть использованы лоскут Рубенса и ягодичные лоскуты. • Оптимальный способ реконструкции ареолы — метод татуировки. Одномоментная реконструкция молочной железы предпочтительна как для (юльной, так и для хирурга. Эта методика позволяет устранить эстетический Дефект, предотвратить психические расстройства и социальные проблемы. Больную доставляют в операционную для удаления молочной железы, но когда •на просыпается после наркоза, то обнаруживает, что молочная железа находится ни месте. Для пластического хирурга выполнение одномоментной реконструкции создай лучшие условия для работы в результате отсутствия рубцового процесса на грудной клетке и в зоне расположения реципиентных сосудов, что повышает надёжность восстановительной операции. До последнего времени считали, что одномоментная реконструкция молочной железы ограничивается случаями ранних стадий злокачественного новообранова пия. Больным с более выраженным опухолевым процессом рекомендовали nepio начально выполнять мастэктомию с последующей адъювантной химио- и лучений терапией. Реконструктивный этап проводили через несколько лет при отсутствии рецидива. Накопленный опыт показал, что восстановительная операция не мешает проводить адъювантную лучевую терапию и химиотерапию и не затрудняет д м гностику рецидива заболевания. С другой стороны, послеоперационная выживле мость больных определяется в большей степени не всегда доступными для пишет понимания особенностями системных нарушений, чем подходами к лечению локального очага. Именно поэтому особенности онкологического статуса не счи тают противопоказаниями к реконструктивной операции — её можно проводит!, и у больных с запущенными стадиями ВЛОКВЧВСГМННОГО новообразования молочной железы. Противопоказания к реконструктивной операции определяют исходя HI общего состояния организма. Включение восстановительной операции н комплексную программу лечении злокачественного новообразовании молочной железы потребовало изменить сформировавшую стратегию. Кроме онколи) иччч кой надёжности не менее важная задаче свести к минимуму эстетичи КИИ цп|нчс1 Методику мастэктомии ccoxpi пением кижи, покрывающей молочиу IP;IJ считнют одним иа важных под мим HI к (Н'ЧППИП MllMMlIpllOI'O 1ЛОКЙЧ1М Ин и ни и ih|U uni.lliiUl, ПОЗВОЛЯЮЩИМ

получать хороший эстетический реяультйт, Проведанные наблюдения доказали онкологическую безопасность такого подхода. Реконструкция молочной железы собственными тканями — метод выбора для всех пациенток, которые могут перенести эту операцию. Хотя реконструкция С помощью искусственных материалов технически проще, однако имплантаты имеют свойственные им недостатки, обусловленные инородным телом внутри организма. Практика показывает, что частота и тяжесть вызванных ими осложнений возрастает с течением времени. Таким образом, имплантаты показаны лишь пожилым и женщинам, имеющим общие медицинские противопоказания, не позволяющие проводить им более травматичные восстановительные операции. Эту методику можно вынужденно использовать и у астеничных женщин без достаточного запаса собственных тканей. Применения имплантатов следует избегать при планировании послеоперационной лучевой терапии. На сегодняшний день TRAM-лоскут — один из самых эффективных методов реконструкции молочной железы. Ткань лоскута остаётся мягкой, эластичной, хорошо симулирующей натуральную молочную железу. TRAM-лоскут даёт возможность получать довольно большой объём жировой клетчатки и поверхность кожи для пластики очень больших дефектов. Кожа лоскута в отдалённом периоде практически не отличается от кожи реципиентнои зоны. Донорский рубец легко скрывается под одеждой. Многие женщины довольны попутной косметической абдоменопластикой, которую проводят одновременно с реконструкцией молочной железы. Оптимальная методика реконструкции молочной железы — свободный TRAMлоскут. Преимущества метода заключаются в том, что он имеет лучшее кровоснабжение и наносит минимальный ущерб передней брюшной стенке. Недостаток — техническая сложность, требующая от хирурга владения микрохирургической техникой. При невозможности использования микрохирургической техники выполняют реконструкцию TRAM-лоскутом на питающей ножке. Если у пациентки имеется один или несколько факторов риска нарушения микроциркуляции (ожирение, рубцы на животе, табакокурение), применяют методику отсроченного TRAM-лоскута, заключающуюся в предварительной перерязке нижних артерий вертикальной кровеносной системы передней брюшной стенки. Другой вариант — использование двух питающих ножек или наложение дополнительных микрососудистых анастомозов. Если невозможно применить TRAM-лоскут (ранее использованный TRAM, пациенты, перенёсшие абдоменопластику, пациенты с выраженным ожирением, имеющие серьёзные сопутствующие заболевания), реконструкцию молочной железы можно выполнить другими способами: • расширенный поперечный торакодорсальный лоскут; • лоскут Рубенса; • верхний ягодичный лоскут. Таким образом, имеющийся в распоряжении хирурга набор различных методов реконструкции молочной железы позволяет успешно выполнить эту операцию у большинству пациентов.

Статистика реконструктивных операций на молочной железе Несмотря на очевидные преимущества хирургического восстановления молочной железы, эту операцию проводят не всем женщинам. Основные причины отказа от носстаиовительной операции — нежелание больных, медицинские противопоказания и финансовые трудности. По статистическим данным Американского общества пластических хирургов, восстановление молочной железы в настоящее иргмн выполняют приблизительно у 30% женщин, перенёсших мастэКТОМИЮ,

И lOOh I. и С1НЛ 6|.|ЛП шли. Ш.ЧМ V, 17ft ремни ГрУКТИ «IX ШНфАЦИЙ МП MOIIU'I i железе (рис, 9 ' i l ) M«> грмнению i 2000 г, количество неконструктивны* миграций на молочной желе »• уменьшилось ми 114 <• I р н н е н и ю с 20O.S г. на

У1,. Отмечают тенденцию R уменьшению КОЛИ'НЧТИП нымолияемых омраций,

'им i вязано с улучшением ранней диагностики и уменьшением доли м а т к т о м и й it i груктуре радикальных вмешательств мри злокгистмннон новообраювиши • 1 1чиой железы. ( трукту|К1 реконструктивных операций в зависимости от методики в 2006 г, и < I1IA иьмлндела следующим образом (рис. 9-42). К клинической практике предпочтение отдают искусственным материалам. Так, ИМПлантаты применяли в 8927 случаях (16% от общего количества реконструк IHIUII.IX операций), установку экспандера с последующей заменой на имплантат и 11 '164 случаях (59%). В 2006 г. зафиксировано 14 266 случаев удаления имнлаи PITOB у больных после реконструкции молочной железы. На долю аутологичнпй рекпнетрукции приходится 25% всех операций. Восстановление молочной желе >ы 1КЛМ-лоскутом выполнено в 9849 случаях (18%), а DIEP-лоскутом - в 3936 i чучаях (7%). 81 089

90 000 69 683

80 000 -

56 176

1994

1998

2006 Годы

2002

Рис. 9-41. Статистика реконструкций молочной железы в США.

16% 18%

59%

• Рис. 0-42.

Имшкпп

Экспанднр

L1 1ИЛМ-лоскут

|1мкпи(мрукгинных омпрцциИ ни мшистой

D DIEP-лоскут

в США за 2006 I.

Необходимо отмстить, что представлгнныс гтштистические данные резко рас* мидию! с выводили мучных публикаций ведущих американских периодическим К1Д1НИЙ Последних лет, что наглядно иллюстрирует очевидное отставание практики от тучного прогрессе.

ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ТКАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Обширные дефекты покровных тканей переднебоковой поверхности грудной клетки в процессе лечения злокачественного новообразования молочной железы возникают относительно редко, но проблема ведения больных в данной клинической ситуации остаётся актуальной. Выделяют три основные причины возникновения обширных тканевых дефектов, при которых необходимо пластическое закрытие: • местно-распространенные формы злокачественного новообразования молочной железы (выполняют широкое иссечение кожи); • местный рецидив опухоли (проводят широкое иссечение кожи и каркасных структур); • осложнённое течение послеоперационного периода после радикальной мастэктомии, сопровождающееся расхождением швов и образованием обширных, длительно не заживающих ран. Особенность всех перечисленных клинических ситуаций состоит в том, что без закрытия дефекта радикальное лечение основного заболевания невозможно. Если в первых двух случаях необходимо одномоментное выполнение пластики, то в последнем пластическую операцию выполняют через некоторое время после мастэктомии в заведомо неблагоприятных условиях, при длительно не заживающих ранах. Наиболее подходящим пластическим материалом для закрытия тканевых дефектов грудной стенки считают торакодорсальный лоскут на питающей ножке, что обусловлено его анатомической близостью, достаточной мобильностью и отличной жизнеспособностью перемещаемых тканей. При местно-распространённых формах злокачественного новообразования молочной железы закрытие кожного дефекта выполняют одновременно с мастэктомией (рис. 9-43, см. цв. вклейку). Формирование торакодорсального лоскута производят по стандартной методике в положении пациентки на боку. Дизайн лоскута зависит от размеров и формы постмастэктомического дефекта. Сформированный лоскут перемещают в проекцию дефекта и фиксируют послойно к его краям с оставлением вакуум-дренажей. Применение торакодорсального лоскута в подобных случаях позволяет избежать краевых некрозов кожи и добиться заживления раны первичным натяжением. Снимая натяжение с краёв постмастэктомической раны, делают более подвижным плечевой сустав в послеоперационном периоде. Нолее сложной проблемой считают случаи первичных и рецидивных опухолей, врастающих в каркасные структуры грудной стенки. У данной категории больных радикальная операция подразумевает резекцию полнослойного фрагмента грудной стенки, что неизбежно приводит к появлению выраженного функционального дефекта. На рис. 9-44 (см. цв. вклейку) представлен клинический пример повторного рецидива злокачественного новообразования молочной железы, который располагался в медиальной части послеоперационного рубца и распространялся па кожу, рёберные хрящи и плевру. На рис. 9-44, а, б (см. цв. вклейку) представлены границы иссечения опухоли и предоперационная разметка лоскута. После рассечения кожи произведена резекции 111 VI рёбер и плевры на подлежащем участке (рис. 9-44, в, см. цв. вклейку).

l i t ' I I Mill I ' A M M I H H I ' I I I M M

I

24fl

Ц|ч|)('КТ ГРУДНОЙ CTfllKH MKpMI 1пр.ич1дп|н inil.MI.IM iHnnyiiiM ПО () ПИСАННОЙ 1ЫШС l м п и д ш и ' ( р и с . ) - 4 4 , r, I'M. ни. iiiuifiiivy), Вщ1 одной iipofijii'MoN клинической онкомаммологии считают осложнённое н'ичше послеоперационного периода, Кривые некрозы постмасгэетомическия Яоскутов нринодят к возникновению обширных инфицированных ран, что тре* вугг прекращения специфического противоопухолевого лечения и длительной «нации. Закрытие гранулирующей раны хорошо кровоснабжаемым комплексом интакт мы ч тканей со спины во всех случаях обеспечивает первичное заживление и |»ч и|нчштственное продолжение комбинированного и комплексного ЛЯЧМОМ (рИС. 1->-45, см. цв. вклейку). LL . KMM образом, торакодорсальный лоскут, благодаря своей универсал!.нигги, КОрошей жизнеспособности и незначительному количеству осложнений, можно i успехом применять в различных клинических ситуациях, требующих закрытии обширных тканевых дефектов грудной стенки. Применение торакодорсального лоскута на питающей ножке с целью закрыть дефекты грудной стенки после радикальных вмешательств — единственная возможность лечения больных с рецидивными и местно-распространёнными опухолями. Подобные операции необходимо планировать в предоперационном игриоде, учитывая индивидуальные особенности реципиентных и донорских зон V каждой больной. Отсроченное применение торакодорсального лоскута на питающей ножке с целью закрыть обширные гранулирующие раны также позволяет в короткие сроки шнттановить больных и продолжить комбинированное и комплексное лечение шокачественного новообразования молочной железы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году / Под ред. В.И. Чиссоnii. -М., 2 0 0 7 . - 3 0 с. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. — М.". Губернская медицина, ,'000.-96 с. Бурлаков А.С., Радлевиг В.В. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы // Анналы пласт, реконстр. эстеТИЧ. хирургии. - 1997. - № 3. - С. 52-58. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. — Челябинск: Челябинская государ гтненная медицинская академия, 2002. — 264 с. Вишневский А.А., Кузин ММ., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной желтил. М.: Медицина, 1987. - 220 с. Корепанов В.И. Новые методы реконструктивной хирургии молочной железы. М: Типография МЭИ, 1998. - 60 с. Шарова Q.H. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лече ния рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты: Лис.... канд. мед. наук — Челябинск, 2000. — 132 с. Alien R. The Superior Gluteal Artery Perforator Flap // Clinics in Plast. Surg. — 1998. Vol. 25, N 5 . - P . 293-303. Blondee! P., Van Landuyt K., Momtny N. Surgicil-TBChnical Aspects of the Free DIEP Flap for Breast Reconstruction // Oper. Techniques in I'liist. mid RtCOTlltT. Surg. - 1999. - Vol. 6. N 1. P. 27-38. Carlson G. I'H'c TRAM Flap Breasl RiConitructlon // Opir. Techniques in Plast. and Recousir. Surg. I'W-l. N I. P. 52-58. Codm-i M., NmMi'H'mj.TheDelaynlTKAM I lup , • Cllnlciln Plait. Surg. - 1998. Vol. 25. N 5. I». LI3 191 Elliott I-., I hull-чир! ('„Jr. The Rubtni Flip: Th» D » p C I iflfx Iliac Artery Flep // ('links in Plait. 5Ш|, I W I Vol. 25. N 5 , P. 2H3 i'aliih I I'Hiriiilnl l til hst inns Dm si l'lii|i in Им t ,i id . мп.п in iinn // Oper. Techniques In Plast, .in,! Kvcun И \Щ i 1 ' 1 ' 1 ' Vol. (.. N 1 I1 m i n

ПГИ11И1 1'Л(аМШ10'1МПИ*1П1 Ilil

Л.. Geiia T, The Deep Inferior Bpipatrii Artery Perforetoi Pkp // Clinics In I'la.si. IMS. Vol. 25, N 5. P, L97 207. CriwfS Д, Immediate Reconstruction After Partial Mastectomy / / Oper. Techniques in Plast and Reconstr. Surg. 1994. - Vol. l, N l. - P. 1-13. Grotti/if» J.C., Bkckenstefn M.S., Chen S.M. Immediate postmastectomy reconstruction: Free TRAM flap techniques / / Plastic, surgery: In 7 vol. / SJ. Mathes; ed. V.R. Hentz. - 2nd edition. Philadelphia. PA: Saunders Elsevier Inc., 2006. - Vol. 6. - P. 849-875. Hammond D. Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction / / Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. - 1999. - Vol. 6, N 1. - P. 7-15. Hartrampf C, Bennet K, Techniques: Single-Pedicle TRAM / / Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 1, N 1. - P. 46-52. KrollS. Free TRAM or DIEP Flap: Which to Choose? // Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. - 1999. - Vol. 6, N 1. - P. 83-85. KrollS. Why Autologous Tissue? / / Clinics in Plast. Surg. - 1998. - Vol. 25, N 5. - P. 135145. UndseyJ. T. Integrating the DIEP and Muscle-Sparing (MS-2) Free TRAM Techniques Optimizes Surgical Outcomes: Presentation of an Algorithm for Microsurgical Breast Reconstruction Based on Perforator Anatomy. Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - Vol. 119, N 1. - P. 18-27. Mathes S.J., Ueno CM. Reconstruction of the nipple-areola complex / / Plastic, surgery: In 7 vol. / S.J. Mathes; ed. V.R. Hentz. - 2nd edition. - Philadelphia, PA: Saunders Elsevier Inc., 2006. - Vol. 6. - P. 791-819. Nahabedian M.Y.. Tsangaris Т.. Momen B. Breast Reconstruction with the DIEP Flap or the Muscle-Sparing (MS-2) Free TRAM Flap: is There a Difference? Plast. Reconstr. Surg. - 2005. Vol. 115, N 2 . - P . 436-444. Neligan P.S., Morris S.F. Perforator flaps for breast reconstruction / / Plastic, surgery: In 7 vol. / S.J. Mathes; ed. V.R. Hentz. — 2nd edition. — Philadelphia, PA: Saunders Elsevier Inc., 2006. - Vol. 6. - P. 1039-1053. Ninkovic Ы., Schwabegger A., Anderi H. Internal Mammary Vessels as a Recipient Site /'/ Clinics. in Plast. Surg. - 1998. - Vol. 25, N 5. - P. 213-223. Papp C, McCrawJ. Autogenous Latissimus Breast Reconstruction // Clinics, in Plast. Surg. — 1998. - Vol. 25, N 5. - P. 261-267. Singh D.J., Noon R.B. Secondary reconstructive surgery: Mastopexy and reduction // Plastic surgery: In 7 vol. / S.J. Mathes; ed. V.R. Hentz. — 2nd edition. — Philadelphia, PA: Saunders Elsevier Inc., 2006. - Vol. 6. - P. 1067-1083. Spear S,, Stefan M. Breast Reconstruction with Expanders and Implants // Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. I. N 1 . - P. 13-22. Spear S.L., GanzJ.C. Immediate postmastectomy reconstruction: Latissimus flap techniques // Plastic, surgery: In 7 vol. / S.J. Mathes; ed. V.R. Hentz. — 2nd edition, — Philadelphia, PA: Saunders Elsevier Inc., 2006. - Vol. 6. - P. 835-849. Spear S.L., Massey M. Immediate postmastectomy reconstruction; Expander-implant, techniques / / Plastic surgery: In 7 vol. / SJ. Mathes; ed. V.R. Hentz. — 2nd edition. — Philadelphia, PA: Saunders Elsevier Inc.. 2006. - Vol. 6. - P. 875-973.

Глава 10 Лучевая терапия при раке молочной железы 10.1. Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы Среди женщин с диагностированными злокачественными новообразованиями каждая четвёртая страдает раком молочной железы (РМЖ). При сохранении существующих темпов роста заболеваемости число больных с впервые выявленным поражением этого органа составит 59,6 тыс. в 2009 г. Не менее 80% этих больных на том или ином этапе лечения показана лучевая терапия. Таким образом, в России в 2007 г. в лучевой терапии нуждались не менее 47 тыс. женщин. Приблизительно 65% от их числа облучение потребовалось при лечении первичной опухоли, 35% составили пациентки с отдалёнными метастазами (главным образом, с поражением костей и головного мозга) и ещё 5% — больные с локальными или регионарными рецидивами заболевания. В последнее десятилетие технические возможности лучевой Tfpl пии заметно расширились. Появились современные медицинские ускорители электронов, снабжённые автоматическими системами коллимации терапевтических пучков и синхронизации облучении с дыханием, созданы комплексы РКТ-МРТ топометричеекого и 3D-, 4D-дозиметрического планирования, внедрены в клинику системы верификации облучения, работающие в реальном маппт.1 бе времени. Тем не менее лучевая терапия РМЖ и по сей дет, ОСП ётся одной из наиболее сложных задач в радиационной онкологии. Это связано как с подвижностью самого органа, так и с необходим! > стью высокодознот облучения больших объёмов тканей СЛОЖНОЙ конфигурации, расположенных 9 непосредственной близости ОТ жизненно важных орГвНОШ.

10 2 Радиобиологические особенности рака мшючнои железы 1'МЖ относип и к rpynilf ИПНОоЛрпюваний с умеренной радии ЧувСТВИТелЬНОСТЬЮ И ТП М9 ИрГМИ отличительной чертой ЭН1ЧЯ рольной части пил опукплрИ нппигген гормональная зависимость.

к гi.i) rnnmcMv времени не получено убедительных данных о тяни рецепторного ; статуя опухоли II с< радиочувствительности. Тем не менее показано, что при добавлении в культуральную среду, не содержащую эстрогенов, 17рЧ)страдиола радиочувствительность ЭР-клеток РМЖ MCF-7 достоверно возрастает. Механизм повышения радиочувствительности при этом связывают с перераспределением КЛГГОК по циклу (в три раза возрастает их процент в С2/М-фазе) и с подавлением репарации сублетальных повреждений. 11е п о л ь однозначно влияние антиэстрогенов на радиочувствительность гормонально-зависимых опухолевых клеток. Если в одних исследованиях изменений под влиянием тамоксифена или его метаболитов не выявлено, то в других — обнаружен радиопротекторный эффект. И прямо противоположное действие характерно по крайней мере для некоторых чистых антиэстрогенов. Интересно отметить, что аналогичный механизм повышения радиочувствительности демонстрирует тирфостин^ — селективный ингибитор рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1R). Радиосенсибилизаторами оказались и другие блокаторы рецепторов ростовых факторов. Такого рода активность проявляют антитела С225 — ингибиторы рецепторов эпидермоидного фактора роста, моноклональные антитела к HER-2/пеи-рецепторам. Как радиосенсибилизирующее действие эстрогенов, так и вероятное радиопротекторное свойство тамоксифена в реальных клинических условиях могут в значительной мере нивелироваться малой величиной пролиферативного пула подавляющего большинства опухолей молочной железы. В то же время потенциальные преимущества чистых антиэстрогенов перед тамоксифеном, а также возможность (очетапного применения антиэстрогенов и ингибиторов IGF-1R и/или HER-2/neu и качестве радиомодификаторов заслуживают самого пристального внимания.

Сохранение рецепторного статуса опухоли после облучения. Установлено, что у клеток MCF-7, подвергавшихся хроническому облучению в дозах 20 (»(* 1'р. экспрессия рецепторов эстрогенов достоверно снижается. Это снижение пифпнождается уменьшением как стимулирующего действия 17р-эстрадиола, T.iK и ипгибирующего эффекта тамоксифена. Б клинических условиях это может Проявиться повышением устойчивости к гормональной терапии ранее облучавIIIH.UM опухолей.

ЛРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА Планируя облучение больных РМЖ, необходимо обратить внимание на следующие общие положения: о позиция пациентки во время всего сеанса должна по возможности оставаться неизменной, быть максимально удобной и легко воспроизводимой; о число смежных полей облучения должно быть минимальным, а условия их стыковки предельно простыми и надёжными. Оптимальный вариант предлучевой топометрии предполагает использование ( пецнллизированного компьютерного томографа (в этом случае отпадает необходимость в рентгеновском симуляторе). Возможно использование диагностического рентгеновского томографа или рентгеновского симулятора с томографической приставкой. На процедурном столе тщательно воспроизводят требуемое положение пациентки. Обязательно компенсировать различия в форме поверхностей диагностичеСКОГО и терапевтического столов. Затем на коже пациентки маркируют сагиттальную ось. границы полей облучения и поперечную ось, проходящую через центр расстояния между верхней и нижней границей полей облучения поражённой железы. Используют фломастер и рентгеноконтрастные метки. После совмещения сагиттальной оси тела пациентки и центральной продольной оси томографа пыполннют серию ТОМОГрЛММ выделенной области. Точка пересечения свГИТТаль-

Mi H I и i n щ г р г ч и и И u i 11 i n w l 1 1 1 )1 u i m i i i i l l Т О Ч К О Й Ц Р И ' ф Н И И Н

ИИ i i | n ) i и-t • i -i

щ\ \)\ ,i облучения, Оптимальным ниинетш иГп.гмпис клиникп-дпиимп'рИ'кч'кпр планирование с

in пшп.ишимнгм t iicnii.i [iи шpi шинных >1) программ. Применяют традиционные

открытые тангенциальны! поля, облучениа * клиновидными фильтрами, а также мриянты облучения, поноляющи* модулироить интенсивность излучения и пучке (1МК'Г) с помощью компенсаторов ИЛИ миоголепестковык коллишторои.

10.3. Методики лучевой терапии ПАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ОБЛУЧЕНИЯ При осуществлении программы облучения рекомендуется использовать рЯД i игцнаш.по разработанных приёмов, повышающих точность центрации, улучп1.шицих условия стыковки смежных полей и обеспечивающих надёжную воепрп И шодимость укладки. Перед началом центрации головку терапевтического аппарата, гентри и стол устанавливают в «нулевое» положение по всем осям. В качестве «нулевого» можно использовать любое реальное положение, согласованное физиком и ир.нпм-радиологом. Сагиттальную ось тела пациентки совмещают с продольной uri.ii) аппарата, а затем базовую точку центрации — с осью терапевтического пучка, не меняя положения стола. После этого устанавливают все параметры одного из тангенциальных полей. В случае гамма-терапии головка аппарата при получении тангенциальных полей разворачивается на 4° (каудально) по оси i пннергенции, что позволяет сформировать верхнюю границу этих полей в виде плоскости. При установке надподключично-подмышечного поля поворот головки на 4" но оси конвергенции осуществляется уже в обратном направлении (краниально). Положение продольной оси стола для этого поля изменяется на величину, ранную (Ы+п2):2+5мм, где h i и Ы — продольные размеры тангенциального и надподключично-подмышечного полей соответственно. Угол поворота диафрагмы при облучении всех зон остаётся равным нулю. Строгое соблюдение описанных условий практически исключает возникновение «холодных» и «горячих» участков в области стыковки полей. Данный способ облучения имеет и ряд недостатков. Один из них — неудобсию перемещения пациентки по неподвижному столу во время первичной центрации, другой — необходимость сохранения нулевого угла поворота диафрагмы. Первый недостаток не слишком обременителен, второй же становится тем существеннее, чем более выражен наклон передней грудной стенки женщины к горизонтальной плоскости. Избежать указанных недостатков можно с помощью фиксирующего устройства, которое обеспечивает положение пациентки с приподнятой грудной клеткой. При отсутствии подобных фиксирующих устройств следует воссоздавать оптимальный угол поворота диафрагмы, учитывая при этом изменение реального положения границ тангенциальных полей в зоне стыковки.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАННЕГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Оргаиосохраняющее лечение ПОК131НО при 1'МЖ стадий T1-2N0M0, если максимальный размер первичной опухоли не превышает 'I см. а признаки мультицентричности отсутствуют. Возможны следующие варианты орган»! охраняющего печения: о расширенная секторальная ре IPKHHH (туморчктомия, квадрантэктомия) с подмышечной пимфаденэггоми|| i пучмни герипия i аддовантная, химиогормонилышн герапия;

,

,-ш

к IVII

mi

о 11сп(|д1.1(1н.1пiii,i)i пилнхнмисптрлннн i расширенная секторллымн резекция (туморэктомия, квадрантэктомия) с подмышечной лимфвд#нэктомией + лучевая терапия I адъювантная химиогормональная терапия; «• рекоиструктинио-нластическая операция ± лучевая терапия ± адъювантная химиогормональная терапия. Стандартная методика послеоперационной дистанционной лучевой терапии в указанных ситуациях предполагает облучение оперированной железы с противолежащих тангенциальных полей с последующим локальным воздействием на ложе удалённой опухоли. Применяя традиционный режим фракционирования — 2 Гр ежедневно, суммарную очаговую дозу (СОД) на весь объём железы доводят до 46-50 Гр. Локальное облучение продолжают до 60-66 Гр, используя либо ту же дистанционную гамма-терапию, либо пучки высокоэнергетических электронов. Подобный вариант лучевой терапии позволяет рассчитывать примерно на 95% вероятность локального контроля заболевания (рис. 10-1, см. цв. вклейку). Альтернативой локальному воздействию при дистанционном облучении является применяющаяся, как правило, сразу после операции внутритканевая лучевая терапия (с высокой или низкой мощностью дозы или в варианте так называемого пульсового облучения). Очаговая доза на зону резекции при этом не должна превышать 15 Гр. В подобных ситуациях дистанционную терапию следует начинать не позднее чем через 2-2,5 нед после завершения внутритканевого облучения. Преимуществами дополнительного внутритканевого облучения в сравнении с дистанционным являются высокая локальность воздействия и возможность использования «эффекта низкой мощности дозы», а недостатками — инвазивность методики и гораздо более заметное влияние квалификации специалиста на конечный результат. По нашим данным сопоставление эффективности трёх вариантов лучевой терапии, сопровождавших органосохраняющие операции (163 пациентки с I-II стадией, N1 — у 28%): предоперационной с СОД 28,5 Гр за 5 ежедневных фракций по 5,7 Гр, традиционной послеоперационной (с СОД 50 Гр на всю железу и дистанционным бустом до 60 Гр) и аналогичной послеоперационной, но с внутритканевым облучением ложа опухоли (10 Гр на аппарате «Микроселектрон» с источником Ся-137), — свидетельствует о предпочтительности послеоперационного облучения. Местное 5-летнее излечение было достигнуто у 92% больных в первом случае против 94,7% и 95% — во втором и третьем соответственно, а 5-летняя выживаемость составила 88,6; 92,8 и 98,4% соответственно (р <0,05). Результаты крупных многоцентровых исследований также свидетельствуют о несомненном преимуществе органосохраняющего лечения раннего РМЖ с использованием дополнительной лучевой терапии (табл. 10-1). Таблица 10-1. Результаты исследований эффективности лучевой терапии при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы

Годы

Количество больных

Медиана наблюдения, лет

Milan III (13)

1987-1989

579

NSABP B-21 (4)

1989-1998

SweBCG (8) Toronto (5)

Исследование

Процент локальных рецидивов без лучевой терапии

с лучевой терапией

9,1

23,5

5,8

673

7,2

13,5

2,7

1991-1997

1187

7

18,1

7,5

1992-2000

769

3,4

5,7

0,5

MV'tlllAH Щ'АМИИИГИГПМ iwuiuinun mem IDI

подчерк путь, 'пи необходимость сочетать минимальные операции < послеоперационной нучсинИ гграпией иодтисрждипчн '• '> кратным уменьше мнем риска (м'цпдии.! и заметным повышением б1арщидивной выживаемости и группах с дополннтздьмым облучением. И настоящее время мри начальном РМЖ (СТаДИИ TINOMO) всё ВКТИВНН применяют метод так называемого ускоренного частичного облучения железы. Один из вариантов этого метода - брахитерапин «MaminoSite», при которой доза 34 Гр ноднодится за 10 фракций в течение 5 дней (две фракции в день) с помощью сне циального баллона-аппликатора. Этот метод активно изучается одновременно Гюлее чем в 80 клиниках США. Другой вариант такого подхода — интраопераци оиное электронное облучение (ELIOT) ложа удалённой опухолетс однокр* • дозой порядка 20 Гр разработано в Европейском институте онкологии в Милан! Ускоренное парциальное облучение можно проводить также с помощью системы для внутриполостной интраоперационной близкофокусной рентгенотерапии IORT-INTRABEAM. Эти технологии весьма перспективны, но находятся пока I стадии освоения.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С МАСТЭКТОМИЕЙ ПРИ 11-111 СТАДИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Роль лучевой терапии в органосохраняющем лечении ранних стадий РМЖ сегодня уже в значительной степени определилась. В то же время при II стадии РМЖ, когда органосохраняющее лечение по той или иной причине не планируется, целесообразность дополнительного лучевого воздействия далеко не всегда признаётся безусловно. Наконец, большинство специалистов не оспаривают значение лучевой терапии при III стадии заболевания, при этом клиницисты отдают предпочтение послеоперационному, а не распространённому прежде крупнофрак ционному предоперационному облучению. При местно-распространённом РМЖ (все случаи III стадии, а также lib с поражением четырёх групп и более подмышечных лимфатических узлов) в объём облучаемых тканей необходимо включать переднюю грудную стенку на стороне1 операции и все зоны регионарного лимфооттока. При облучении грудной стенки предпочтение отдаётся электронам с энергией 6-10 МэБ, при облучении надиод ключичного поля — пучкам гамма-квантов и/или электронам 15-20 МэВ, а цепоч ку одноимённых парастернальных лимфатических узлов облучают либо одноире менно с тканями грудной стенки, либо дополнительным парастернальным нолем. Стандартная схема расположения полей послеоперационного облучения пучкШИ высокоэнергетических электронов представлена на рис, 10-2.

Лучевая терапия после мастэктомии

Показания: • T1-2N1M0 с поражением > 3 п.у.; 'T3-4NO-1MO; 'T1-4NP3MO. 46-50 Гр Вприпнты: • альтернирующий (чередование с ПХТ); • iitiili444.mui.ni

Рис. Ю-?, i гандиртная < <вма ркполоии ни |i i>,i МОЛОЧНОЙ

|»

••ншрлцитшой луктой юрапии

ЧН'ИГЛК! М(Н1И'1И1)И*1111 II.I

Лечение проюдят в режиме мелкого фракционирования доем до , в на зоны регионарного лимфооттока - 44 Я0 Гр. И машем I [еитрс • большинстве случаев используется расщеплённый курс с 2-3-недельиым интервалом после СОД 24-26 Гр, во время которого назначается очередной курс адъювантной полихимиотерапии. Больным со стадиями T1-2N1M0 (с поражением не более трёх подмышечных лимфатических узлов) показано облучение только надключичной и парастернальной зон на стороне операции с двух прямых смежных полей до СОД 44-46 Гр. Проведённые в Центре клинические исследования позволяют с большой долей вероятности высказаться о том, что послеоперационное облучение в сочетании с мастэктомиеи типа Маддена и неоадъювантнои или адъювантной полихимиогормонотерапией достоверно эффективнее однократного или крупнофракционного предоперационного воздействия и позволяет добиться 80-85% безрецидивной 10-летней выживаемости при стадии T2N0M0 и почти 70% — при T1-2N1M0 распространённости опухолевого процесса (табл. 10-2). Таблица 10-2. Десятилетняя безрецидивная выживаемость в зависимости от распространённости рака молочной железы и метода лечения 10-летняя безрецидивная выживаемость, % Метод лечения T2N0M0

T1-2N1M0

ЛТодн,+МЭ±ПоЛТ(1 группа)

66,2+6,4

53,7+8,2

МЭ+ПоЛТ (II группа)

83,4+5,4

69,0+7,9

МЭ (III группа)

62,9+13,5

33,3+27,2(1/3)

ЛТодн. - однократное предоперационное облучение. ПоЛТ - послеоперационная лучевая терапия. МЭ - мастэктомин по Маддену.

Необходимо отметить, что преимущества послеоперационного облучения не выявлялись, когда результаты лечения оценивали по критерию частоты локального и регионарного рецидивирования (рис. 10-3).

Всего Re Локальные Re ПоЛТ

Регионарные Re

МЭ

Рис. 10-3. Частота возникновения и характер рецидивов у больных раком молочной железы II стадии при |м:шичных нариантахлечения, включавшего мастэктомию (ЛТодн, однократное предоперационное е; ПоЛТ — послеогтрациптш лучевая терапия; МЭ РОЛИ) м и г п к т м и я по Маддену).

КУПИЛИ Ш'ЛМИИМГИ 1'ЛН MlUKI Нгемптрн

iiii i t t M t i i i ' i i i H - i i M K i c и и с д о с т п н с р н п г

iiniit.iiiit'iiiir

1

257

•I I 111 I I . I

чистоты

мест

излечения при nprдолгрщипнном облучении именно послеоперационную луч* вую терапию, принимая н<> внимание сё преимущество ни критериям общей и (ичрецидивной выживаемости, следует считать сегодня «золотым стандартом» при печении больных РМЖ lib ГГВДИИ. Прогресс в лечении больных с III стадией заболевания в последние десятилетии шниан преимущественно с совершенствованием системных методов проти1оопу холевой терапии. Однако и в этих условиях послеоперационная лучевая терапия по-прежнему важна: благодаря ей заметно повышается частота полного излечения (табл. 10-3). Таблица 10-3. Влияние дополнительного облучения на вероятность прогрессирования рака молоч ной железы lib-Ill стадии после модифицированной мастэктомии Частота прогрессирования, % Количество больных

Продолжительность наблюдения, лет

Arriagada и соает. (2)

960

Velez-Garcia и соавт. (12]

Авторы исследования

без лучевой терапии

с лучевой тори пией

15

78

55

622

10

62

47

Ragaz и соавт. (10)

318

20

75

65

Nielsen и соавт. (9)

3083

18

73

59

Результаты свидетельствуют, что через 10,15 и даже 20 лет независимо от того, включена ли химиотерапия в программу лечения, лучевая терапия на 10-20% уменьшает риск рецидива заболевания. Оптимальной представляется комбинация послеоперационной лучевой терапии с неоадъювантной полихимиотерапией (рис. 10-4). Влияние неоХТ и типа операции на безрецидивную выживаемость pN >0 (1-2 лимфатических узла)

10 лет р >0,05 Простая МЭ МЭ по Холст еду Рис. 10-4. Эффт тиши л, ( п'кчинич p,i i ЛИЧНЫХ IliipH.IHKIII M.II 1ЭКТОМИИ (М!1) 11 цмиинши НШ1ИНИМИ ряпии I II рационной пушнин щряпинй мри мшючнпи *niiniw III • тдии

МЭ по Мпддону

и

К

40

•ЫЖИМСМ01 II

мри этом бмргцидивнвя •ыжимемост* ftpes'»лет при исполь:»ль-шпп неоадъюаантиой полихимиотерапии оказалась 1ьшн в сравнении с адысламтной на 10%, и ЭТОТ эффект сохраняется при последующем наблюдении. Важно, что разумное сокращение объёма операции (до мастэктомии типа Маддена) при III стадии заболевания не ухудшает результаты комплексного лечения, и не последнюю роль в этом играет послеоперационная лучевая терапия.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Самостоятельную лучевую терапию, как правило, в сочетании с интенсивным химиогормональным лечением применяют при неоперабельном РМЖ. Прямым показанием к назначению радикальной лучевой терапии служит появление у больных абсолютных или вероятных признаков неоперабельное™: • большинство случаев Т4, за исключением вариантов Т4^ с небольшой площадью поражения кожи; • вторичный отёк железы или мягких тканей плечевого пояса на стороне поражения; • поражение одноимённых парастернальных лимфатических узлов; • случаи N3 с изолированным поражением одноимённых надключичных лимфатических узлов. Проводить радикальную лучевую терапию возможно и в случаях, когда от операции отказываются по причинам, не связанным с распространённостью опухолевого процесса. Паллиативная лучевая терапия зоны первичного поражения при диссеминированных опухолях показана при прогрессировании местного процесса, угрожающего или сопровождающегося нарастанием отека, явлениями плексита, распадом и кровотечением. При радикальной лучевой терапии в облучаемый объём включается вся поражённая молочная железа с подлежащими тканями грудной стенки, а также группы одноимённых подмышечных, парастернальных и надключичных лимфатических узлов. При этом следует учитывать, что в отдельных случаях опухолевая инфильтрация может распространяться на мягкие ткани спины, переднюю брюшную стенку, вторую молочную железу. При дистанционной гамма-терапии рекомендуется трёхпольная методика облучения, которую проводят при стандартном положении больной лёжа на спине с отведённой рукой и кистью, зафиксированной на затылке. При этом молочная железа, парастернальные и частично подмышечные лимфатические узлы подвергаются воздействию с двух противолежащих, тангенциально расположенных прямоугольных полей, а надподключично-подмышечная зона — с одного смежного, прямого фигурного поля. При облучении значительных объёмов тканей предпочтительнее использовать комбинацию электронного и тормозного излучения энергией 6-20 МэВ с различными устройствами, формирующими облучаемый объём и дозное поле (рис. 10-5, см. цв. вклейку). Суммарную очаговую дозу на всю поражённую железу доводят до 60-66 Гр за 30-33 ежедневных фракции по 2 Гр и в последующем локально увеличивают СОД на зону первичной опухоли до 74-80 Гр. Доза на надподключично-подмышечную область обычно составляет 54-56 Гр, а остаточные лимфатические узлы облучаются дополнительно — до 64-66 Гр. Методики паллиативного облучения различаются лишь большим разнообразием разовых очаговых доз — от 2 до 6 Гр и несколько меньшими эквивалентными локальными СОД — как правило, не более 66-70 Гр. Многолетний опыт показывает, что использование описанных методик радикальной лучевой терапии позволяет рассчитывать Hi 35 -40% вероятность пяти

iivuimii ш'лиии Ш'иглк! мшючнпи жишы

259

летнего излечения, п ни уровень подведённой к першичному очагу дозы оказал* н не ниж1*б5 70 1)> (рис. II» 6). Пятилетий лик.ии.им!! контроль над опухолевым прицепом достигается у 75% больных (рис. L0 /). Зависимость результатов радикального химиолучевого лечения от дозы облучения

— — <65Гр —»— 65-69 Гр

5 лет Рис. 10-6. Зависимость безрецидивной выживаемости от дозы после радикальной лучевой терапии неоперабельного рака молочной железы. Локальный контроль при самостоятельной лучевой терапии рака молочной железы Радикальная и паллиативная ЛТ 77,5 •

Без возобновления роста • Полное излечение

Рио. 10-7, Лчышышн .}(|)фок|И1Н1(11 и. г

шиш п|хн|ммм пучиной шримии

иг'ИГЛК! МШЮЧНОИЖМП и

При паллиативном облучении зон перш иорнжгнии i очшош.1ми донами ()() /о Гр, i пкжс мри облучении вторично поражённой противоположной молочной железы с обязательным воздействием на все зоны регионарного лимфооттока общая эффективность в конечном итоге оказывается столь же высокой. Однако в сравнении с радикальным облучением полный эффект достигается реже. Тем не менее отсутствие при этом прогрессирования в зоне, подвергнутой лучевому воздействию, на протяжении всего периода наблюдения у 70-75% больных свидетельствует о том, что такой подход целесообразен. Сопоставление результатов радикального консервативного лечения, с одной стороны, и комплексного лечения, включавшего наряду с пред- или послеоперационной лучевой терапией, неоадъювантную или адъювантную полихимиотерапию и обязательную мастэктомию, с другой, подтверждает несомненное преимущество последнего метода при стадиях T3N0-2M0. Это преимущество, однако, полностью нивелируется при распространённости опухолевого процесса при T4N1-3M0 (табл. 10-4). Таблица 10-4. Безрецидивная выживаемость больных при T4N1-3M0 стадиях в зависимости от метода лечения Метод лечения

Число больных

Безрецидивная выживаемость, % 1 год

3 годэ

5 лет

9 лет

Комбинированное/комплексное

70

63,1+5,9

40,5+6,2

31,7+6,3

10,4+6,3

Радикальная ЛТ/ХТ

36

62,7+8,3

42,9+8,9

38,1+9,0

18,1+9,6

без операции

24

56,4+10,3

35,6±10,7

35,6+10,7

13,4+11,0

Примечание. Везде р >0,05.

У больных РМЖ с распространённостью T4N1-3M0 современное радикальное консервативное лечение можно рассматривать как альтернативу лечебным программам, включающим мастэктомию, по крайней мере в отношении общей и безрецидивноЙ выживаемости. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Методики радикального облучения. При локальных или сочетанных (локорегионарных) рецидивах следует использовать широкоггольные варианты лучевого воздействия, принимая за основу приведённую выше стандартную методику послеоперационного облучения электронами высоких энергий. Б объём облучаемых тканей включается поражённая половина передней грудной стенки и зоны регионарного лимфооттока. При этом ко всей выделенной области подводится СОД 44-50 Гр в режиме мелкого фракционирования дозы, затем, сокращая облучаемый объём до локального, доводят её до 56-80 Гр. Интактные зоны регионарного лимфооттока, подвергавшиеся лучевому воздействию на этапе лечения первичного РМЖ, повторно не облучаются. При изолированных регионарных рецидивах с поражением лимфатических узлов подмышечно-подключичного коллектора необходимо облучать всю плдподключично-лодмышечную зону с одного прямого или двух противолежащих фигурных полей до СОД 44-50 Гр. В качестве дополнительного воздействия на остаточные рецидивные узлы можно использовать дистанционную гамма-терапию, однако предпочтительнее пучки электронов 15-20 МэВ. Облучение также проводят i одного или двух противолежащих направлений до очаговой дозы 56-66 Гр. Методики послеоперационной лучевой терапии. При изолированных МестКШ или регионарных рецидивах и при рецидиве В ткани молочной ж г л п ы после органосохрвнлющего лечении лучевую терппию необходимо сочетать после

IIV'IIHAH КРАПИН ПСИ МК1 М(1)11)Ч1И1ИЖ1 lll.tl,!

261

I U I I - I I - Н И Н р е ц и д и н М Ы Я v п н i i i и л и Miii•r;iKT(iMMU. M (If ДНеМ с л у ч а е В01МОЖНО п р и м е н е н и е 0ПНСВЛНЫ1 1Н.Н11Г МвТОДИК ИОСДеОПВраЦИОИНиГО 1)ЙЛученИЯ. 11рн Ноет:НССО

мических рецидивах, m пад зв иссечением узлового образования следует исполь< зовать методику щирокопольного облучения грудной стенки и :юн регионарного лнмфооттока. но с очаговой дозой, не превышающей 50 54 Гр. В случае првДШе ствовавшего применения лучевой терапии необходимо ограничивать облучаемы!! объём зоной, непосредственно прилегавшей к иссечённой рецидивной опухоли, I (ЮД - 40-44 Гр, Методика паллиативной лучевой терапии. Как и при лечении нерничпогп местно-распространённого РМЖ, методики паллиативного облучения рециДИ! пых опухолей отличаются от радикальной лучевой терапии значительно большай вариабельностью - от широкопольных до суперлокальных, с эквивалентными суммарными очаговыми дозами в диапазоне 24-70 Гр с режимами облучении вплоть до 1 фракции величиной 6-8 Гр в неделю. При радикальном лечении рецидивов наиболее благоприятные результаты получены при локализации последних в молочной железе: более чем у 60% боль ных выживаемость составила свыше 5 лет. Почти тот же уровень общей выжинае мости, но вдвое меньшая вероятность полного излечения, отмечены у пациенток С изолированными регионарными рецидивами (табл. 10-5). При локальных рециди вах на грудной стенке местное излечение достигается в два раза чаще (70% случаен), чем при регионарных, но с более низкой общей (45%) и безрецидивной выживаемостью (20%). Таблица 10-5. Пятилетние результаты радикального лечения больных с рецидивами рака молочной железы, % Местное излечени

Безрецидивная выживаемость

Общая выживаемость

Локальный (п-37)

71,5+8,4

20,0+8,6

44,5+11,5

Регионарный (п=10)

31,5+18,2

30,0±11,6

63,5+17,6

Молочная железа (п=16)

75,6+11,9

60,0±13,6

65,8+13,8

Всего (п=63)

66,6+6,8

31,2+7,3

55,4±8,1

Храктер локализации рецидива

Сравнительно низкая частота полного излечения на фоне довольно высокого уровня локального контроля — характерный исход лечения рецидивов РМЖ, подтверждающий представление о рецидиве как преимущественно о маркёре диссеминации, а не об источнике метастазов. Реализуя радикальную лечебную программу, с одинаковым успехом можно использовать комбинированный и консервативный подход (рис. 10-8). Дополнение радикального химиолучевого лечения хирургическим вмешательством недостоверно улучшает показатели безрецидивной выживаемости лишь в первые годы после лечения локальных рецидивов на грудной стенке; исчезающие к 5-летнему сроку наблюдения. При консервативном лечении несомненным преимуществом обладает широкополыюе облучение с эквивалентными суммарными дозами 60-70 Гр, обеспечивающего 80% вероятность локального излечения (рис. 10-9). Наиболее безопасным способом подведения гак их ачагоаыя доя является метод последовательно сокращающихся полей, I № и иками и шучения, зачастую не имеющими альтернативы, медицинские yi коритали генерирующие пучки электронов мм'рпн'м (. 20 МаВ. МуЛЬТИИСНТрИ'

i 1Ъ, pU( ПЯД И И п.м нии'ииг ргцИДИННОГО уз на сущеСТВеНЙО не

i i i i i n i i o i Hti |» ' . H i III.] . П ' Ч С И П И

И ш * ) • tipi'Mil н и и л и , i M i ИНВеСТНЫХ п р о г р а м м

'lyifiuiil или комплексной теришш не нолнншгг добиться :шмгш<>п> улучшении абсолютно неблагоприятного прогноза у (шльных с рецидивами, протекающими но типу опухолевого лимфангита. Влияние максимального размера рецидивной опухоли на безрецидиииую выживаемость представлено на рис. 10-10. Рецидивы на гр. стенке

100

i. лечение + ХТ/ГТ - о - Рад. ЛТ+ХТ/ГТ

3 года

1 год

5 лет

Рис. 10-8. Безрецидивная выживаемость при комбинированном и радикальном химиолучевом лечении рецидивов на грудной стенке.

Лок. излечение рецидивов:

доза-объём

Широкопольная ЛТ Локальная Л Т 50-69 Гр

70 Гр и более

Эквивалентная СОД Рис. 10-9. Частота локального излечения рецидивов при различных объёмах облучаемых тканей и уровнях очаговых доз (р <0,05 для всех дозных интервалов).

IIVII ИЛИ Ш'ЛМИНШ'ИСЛМ

Эффект Рад. ЛТ + ХТ/ГТ: размер рецидива

£ 100

2БЗ

1Н()И Ж1

<21 мм 21-50 ММ >50мм

Q.

10 лет Рис. 10-10. Безрецидивная выживаемость после радикального химиолучевого лечения у больных с различным максимальным размером рецидивного узла.

Неуклонное ухудшение результатов лечения по мере увеличения размерим рецидивного узла приводит к снижению его радиочувствительности и в связи с этим к достоверно повышенной вероятности диссеминации в процессе развития вторичной опухоли. При этом эффективность радикального лечения локализован ного рецидива, максимальный размер которого составляет более 2 см, уже мало отличается от эффективности паллиативного лечения рецидивов, исходно сопри вождающихся диссеминацией, когда локального контроля удаётся добиться м , у трети, а при 5-летней выживаемости — лишь 5-10% больных. Таким образом, постмастэктомические рецидивы на грудной стенке характеризуются сравнительно высокой частотой местного излечения (около 70%), но низкой 5-летней безрецидивной выживаемостью (20%), тогда как при реци дивах в молочной железе эти показатели составляют 75 и 60% соответственно, Широкопольное облучение тканей грудной стенки является важнейшим факто ром, обеспечивающим устойчивый эффект лучевой терапии. В то же время допои нительное иссечение рецидивного узла при постмастэктомических рецидивах существенной роли не играет. Если мультицентрический характер роста и распад опухоли заметно не влияют на эффективность лечения, то увеличение максималь ного размера рецидивного узла более 2 см приводит, с одной стороны, к снижении i его радиочувствительности, с другой же — к резкому повышению риска генерали зации.

10.4. Постлучевые повреждения при раке молочной железы Близость жизненно важных Органов наряду С необходимостью подведении ш.ии ких очаговых доз к значительным объёмы пешей делают проблему постлучмыл повреждений при лечении РМЖ чрезвычайно актуальной. Частота наиболее 0П11 ных из них пульмонитов и поцреждгииН сердца может достигать 10-15%. Постлучввые изменения оцениикл на игнонании стандартных шкал токсична пи ВОЗ (1998), RTOG/EORTC, LENT80MA РАННИЕ ПОСТЛУЧЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Ofii ittti.li1 результаты печени '» ЧРМ МШ0 больных первичным 1'МЖ спи летел ы гвуин, что (уммарн.ш чи ими рнммим побочных изменении близка к

2В4

NVIKIAH 1И'Л11ИИ111'И1'ЛК1 МШЮЧНПЙЖИН II.1

!5%, причем 80% п.i них это влажные эпидгрмиты и ранние послеоперационные осложнения. Определен ряд факторов, влияющих яв возникновение ранних постлучевых изменений. Во-первых, это выбор источника ионизирующего излучения: применение тормозного и электронного пучков медицинского ускорителя достоверно, почти в два раза уменьшает вероятность появления реакций в целом в сравнении с дистанционной гамма-терапией. Во-вторых, это уровень эквивалентной очаговой дозы: частота реакций возрастает в три раза, достигая 90% в интервале доз 40-70 Гр; использование же расщепления при высокодозном (>60 Гр) облучении нивелирует эти различия. В-третьих, это использование неоадъювантной полихимиотерапии, увеличивающей суммарную частоту ранних реакций (исключительно за счёт общих и гематотоксических) на 20%. И в-четвёртых, наличие сопутствующей, главным образом сердечно-сосудистой патологии, в 1,5 раза повышающей вероятность развития ранних побочных изменений. Существуют факторы, влияющие на возникновение ранних сердечно-сосудистых изменений. Это, во-первых, левосторонняя локализация РМЖ, самостоятельно повышающая риск кардиальных изменений по сравнению с правосторонней в 1,2 раза, а в сочетании: • с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией — в 1,3 раза; • со средним возрастом (45-55 лет) — в 1,4 раза; •с- с СОД на грудную стенку более 40 Гр — в 1,5 раза. Во-вторых, сочетание лучевой терапии с полихимиотерапией в 1,5 раза повышает частоту сердечно-сосудистой патологии независимо от присутствия иных факторов. Вероятность регистрации ранних изменений со стороны лёгких коррелирует с методом облучения, снижаясь до нуля при использовании высокоэнергетических электронов, хотя и после дистанционной гамма-терапии острые пульмониты отмечаются менее чем в 2% случаев.

ПОЗДНИЕ ПОСТЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Поздние изменения здоровых тканей, как правило, слабо или умеренно выраженные (1-Й степени), обнаруживаются у каждой четвёртой больной. При этом мягкотканные фиброзы, пневмосклерозы и кардиальные осложнения составляют в сумме более 90% выявленных повреждений, Критической точкой для развития постлучевых фиброзов является доза на всю молочную железу, равную 66 Гр. Вероятность пневмосклероза также увеличивается более чем в 5 раз, достигая практически 70% уровня в интервале доз 65-80 Гр при облучении передней грудной стенки (рис. 10-11). При сочетании лучевой терапии и цикловой полихимиотерапии вероятность появления пневмосклероза возрастает в три раза. Среди факторов, влияющих на частоту выявляемых поздних изменений на электрокардиограмме, достоверное значение имеет, во-первых, левосторонняя локализация РМЖ, повышающая риск кардиальных повреждений в целом в 1.4 раза, в том числе: • в средней возрастной группе (45-55 лет) — в 2,7 раза; • при использовании полихимиотерапии — в 1,5 раза. Во-вторых, это сопутствующая сердечно-сосудистая патология (риск увеличивается в 2 раза) и, в-третьих, суммарная очаговая доза на грудную стенку более 40 I]), при этом риск увеличивается в 1,5-4 раза (рис. 10-12). Важно, что обострение кардиальной патологии во время или после окончания противоопухолевой терапии и 6 раз (с 2 до 13%) увеличивает риск гибели отсопутсердечно-сосудястш заболеваний (рис. К) 13).

ЛУПИЛИ 111'Л||1Л1НН'ИГЛМ МШИПНОИЖИИ.Ч,

Лёгочные осложнения: консервативное лечение

НО 70

•

60

•

50 о о 40 2ш о 30 Iс 20 с, 1о о ю

•

о"

ГО О

о.

уч.

ф

с

26В

доза на гр.стенку

57,1

'

доза на опухоль 34,8

• •

0 <65

65-69

70-74

75 и более

Суммарная доза (Гр) Рис. 10-11. Зависимость частоты постлучевого пневмосклероза от суммарной очаговой дозы при самостоятельной лучевой терапии неоперабельного рака молочной железы.

Д о з а — кардиальные осложнения в зависимости от локализации первичной опухоли

40 -• 35 "of 30 ж

левая мол. железа

i

I 25 о

I 20 Ф1

i

U

5

все больные

-Х13 правая мол. железа

Q. CO

<65

65-69 70-74 Очаговая доза (Гр)

75 и более

Рис. 10-12. Вероятность развития ПОЗДНИХ щмпнчтп i |рдвчно-СОСудистоЙ системы в зависимо! m от дозы и стороны поражения.

•нмИЯПСИГЛЫ МИШИН'

к.i| >ди,

cih смирш 01 сврдочмо i (ч.удистой патологии: ie [юакции/ослож!n;i inn i:iиiyiств. заболевания

bn;t роакции и осложннений {нее) С осложнениями (только) (все) С реакциями или осложниями (все)

0,5 (1/211) 2,4 (1/41) 6,7 (4/60)

С реакциями или осложниями; без сопутствующих забол.

Без реакций и осложний; с сопутствующими забол.

(4/30)

С реакциями или осложниями; с сопутствующими забол. 0 2 4 6 8 10 12 14 Вероятность умереть от серд.-сосуд, патологии, % Рис. 10-13. Вероятность смерти от сердечно-сосудистой патологии после радикального лечения рака молочной железы (медиана наблюдения — 80,6 мес) в зависимости от исходного кардиального статуса пациентки и частоты кардиэльных реакций и/или осложнений.

В целом по нашим данным, после проведения радикальной лучевой терапии по поводу РМЖ имеется реальное сокращение терапевтического интервала, достигающее величины 10% при уровне дозы 74 Гр у пациенток с левосторонней локализацией опухолевого процесса, имеющих в анамнезе кардиальную патологию.

10.5. Перспективные направления развития лучевой терапии рака молочной железы Как уже отмечалось, при лучевой терапии РМЖ частота наиболее опасных ногтлучевых повреждений (пульмонитов и кардиальных изменений) достигает 10-15% (рис. 10-14). Опасны не столько сами осложнения, сколько их не всегда осознаваемые последствия, Так, по подсчётам P. Lind и соавт., возникновение пульмонита аналогично потере доли лёгкого, что, в свою очередь, равносильно потере 15 лет жизни пациентки. Постлучевые же изменения сердечно-сосудистой системы являются причиной дополнительной кардиальной смертности 5% излеченных от рака женщин. Именно поэтому совершенствование лучевой терапии РМЖ идёт по пути развития Органосберегаюеднх технологий в направлении максимальной конформности. Это предполагает использование при планировании лучевой терапии самого пжременного диагностического комплекса: РКТ, МРТ, УЗИ, лозитронноцдиссионной томографии. При этом принципиальное значение приобретает разработка автоматизированных способов суммирования информации, полученной С помощью различных методов визуализации. Задача в данном случае состоит не только в достижении наилучшего пространственного разрешения, но и в определении структурных и метаболических особенностей, способных повлиять на радиочувствительность новообразования. Более того, лишь многократная повторная оценка этих параметров в процессе лучевой терапии и может стать реальной осно•ой для так называемых динамических режимои фракционирования дозы.

I I V I I ИЛ» II САМИМ И1'И 1'ЛМ МПИПЧЦПИ Ж1

Преимущостнл методик оОпучонин с модулируемой интонсииностью Гомогенность

Нагрузка на лёгкое и сердце на - 20% Дополнительная кардиальная смертность 5 /о

1%

Рис. 10-14. Вероятность развития и последствия постлучевых повреждений при стандартной послеоперационной лучевой терапии рака молочной железы.

Необходимо широко применять унифицированные и индивидуальные иммоПилизационные устройства, а также системы для стереотаксической центрации терапевтических пучков. Особенно заметным выигрыш стереотаксических способов дистанционного облучения окажется в условиях внутритканевой маркировки мишеней. Имплантаты позволяют реализовать и надёжные способы автоматической центрации узких пучков различных типов ионизирующих излучений, среди которых всё большее значение будут приобретать высокоэнергетические протоны, благодаря появлению серийных образцов компактных и, что особенно важно, сравнительно недорогих медицинских циклотронов (генераторы пучков протоном энергией до 250-300 МэВ), а также строительству специализированных медицинских центров протонотерапии. Приблизиться к качеству протонотерапии при использовании традиционных пучков фотонов энергией 15-20 МэВ уже сейчас позволяют автоматические многолепестковые коллиматоры, значительно облегчающие, наряду с применением различных компенсаторов, применение методик облучения с модулируемой интенсивностью излучения (IMRT). Основное значение IMRT-методик в частоте развития постлучевых повреждений может оказаться решающим (рис. 10-15), и, несмотря на высокую нынешнюю стоимость, в недалёкой перспективе подобными системами будут, по-видимому, оснащаться все линейные ускорители электронов. Решение проблемы, связанной с верификацией программ облучения, несомненно, лежит на пути прямого дозиметриче< кого контроля в режиме реального масштаба времени. В разрабатываемых образцах оборудования используются как TLD, ионинционные камеры, так и шмине< цен' е экраны. Предложить опти1 мальную ОИму п» удалось до настоящего времени, котя не исключено, что именно комбинация iii'i кольких способов дозиметрии »fi»i мечит искомый результат. Тип пни мм,пг конечная цель мши гглнилшичп'кого* направления луче поп гервиин юадиние мшиимнльниго цмдиенти ди:)ы ни границе «опухоль ГКИИЬ* и УСЛОИИНХ M.IM МП. i n n u l l lOMOI't'lUKKTH ДОЗНОГО НОЛИ It 39НС

268

пенили ш'лпииш'Ш'лк/ мшючноижпн ил

Постлучевые осложнения Пульмониты -9%

Кардиальные осложнения 60% больных

4А

Тангенц. поля

Тангенц, поля + per. зоны

- 0,45 л ЖЕЛ = + ~ 5% - 3/4 доли лёгкого - 15 лет

Поздняя кардиальная смертность

(lloLindP. etal., 1998) Рис. 10-15. Преимущества методик лучевой терапии с модулируемой интенсивностью е сравнении со стандартным послеоперационным облучением тангенциальными полями при раке молочной железы.

И то же время достичь этой цели в принципе можно и благодаря одному из вариантов «системной» лучевой терапии, предполагающему использование меченых иммунных комплексов (радиоиммунотерапия) или меченых метаболитов. В последние годы, например, активно разрабатываются принципиально новые многоэтапные схемы радиоиммунотерапии с использованием авидин-биотиновых комплексов. К числу наиболее перспективных меченых метаболитов относятся, в частности, модифицированные сахара, уже нашедшие применение в клинической практике в качестве диагностических препаратов (18Р-2О-глюкоза). Важное прикладное значение приобретает целый ряд молекулярно-биологических исследований последнего времени. В первую очередь это изучение молекулярных основ злокачественности и формирование нового набора прогностических факторов. К ним относят нарушение экспрессии ряда антионкогенов (р53, Ьс1-2), факторов роста или их рецепторов (erbB-2, TGFp\ EGF, EGFR), изменение активности различных металлопротеаз или титра антител к веществам, связанным непосредственно с сосудистой инвазией (к VIII фактору свёртываемости, D-31), что позволяет в перспективе с максимальной точностью определять показания к адъювантной терапии. (1егодня зти факторы нередко объединяются понятием «набор генов инвазивности>> н включают в себя продукты более чем 180 генов. Также- представляют интерес исследования тонких молекулярных механизмов радиационного повреждения, направленные в конечном счёте на прогнозирование пндинилуальной радиочувствительности. Эти исследования заключаются в определении активности комплекса ферментов репарации ДНК, выявление нарушений в программируемой клеточной гибели и связи подобных нарушений апоптоза с конкретными генетическими маркёрами (например, гетерозиготностью по АТ-гену). 11ссомненного внимания заслуживают методики, позволяющие оценить ипдпнидуальную клеточную радиочувствительность лимфоцитов периферической крови или фибробластов кожи in vitro, занимающие в арсенале клиникорадиобиолпгичееких методов пока лишь место ретроспективных. И v'tvi'iniMlx ПОВСемеСТНОГО ИСПОЛЬЭОВаНИЯ иНОГОКОМПОНенТНЫХ п р о г р а м м к о м плексного лечения уже и при раннем I'M Ж перил геиншое значение приобретают

MV'II HAD II 1'ЛНИИ Ш'И I'AKI МШНГШОИ Ж! Ill ЗЫ

269

кликико*радиобиологические ИСЧЛРЛПИВНИЙ, мниршлгиныг m поиски критериев • пигргспгкчких эффекты! и И.1 оценку иличимы реального терапевтического интервала. И целом же роль теоретических и юспериментальных исследований и ояхо Радиологии, ещё до кедмнего |ремеки несопоставимая со значением клиники 1МПирических обобщений, именно при РМЖ становится всё более ощутимой к, несомненно, перспективной. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Петрова Г.В., Харгенко Н.В., Грецова О.П. и др. Основные показатели онкологической ПОМОЩИ населению России // Состояние онкологической помощи населению foci ни | .4)01 году / Под ред. В.А. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М., 2005. - 184 с. Arriutfada R., Rutqvist L.E., Mattsson A. etal. Adequate locoregional treatment for early bivnsl ЯП i n niiiy prevent secondary dissemination //J. clin. Oncol. — 1995. — Vol. 13. - P. 2869 2878. Benttez P.R., Keisch M.E., Vicini F. et al. Five-year results: the initial clinical trial of Mmnmosilr balloon brachytherapy for partial breast irradiation in early-stage breast cancer//Amer.J. 5urg. ,4)1)7. Vol. 194, N 4. - P . 456-462. Fisher В., Bryant J., DignamJJ., et al Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention OJ Ipitlateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of out' centimeter or less / / J . clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 4141-4149. FylesA., McCready D., ManchulL. etal. Preliminary results of a randomized study of tamoxilen i breast radiation in Tl/2 N0 disease in women over 50 years of age // Proc. ASCO. — 2001. Vol. 20. - P. 24a. Goldhinch A., Wood W., Gelber R. et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007 // Annals of Oncology. 2007. - Vol. 18. - P. 1133-1144. Intra M., Leonardi G, Luini A. et al. Full-dose intraoperative radiotherapy with electrons in breast surgery; broadening the indications // Arch. Surg. - 2005. - Vol. 140, N 10. - P. 936-939. Malrustrom P., Holmberg L, Anderson H. et al Breast conservation surgery, with and without radiotherapy, in women with lymph node-negative breast cancer: a randomised clinical trial in a population with access to public mammography screening// Euror.J. Cancer. — 2003. —Vol. 39 P. 1690-1697. Nielsen H.M., Overgaard M., Grau С etal. Study of failure pattern among high-risk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy: long-term results from the Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82b and -c randomized studies //J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24, N 15. - P. 2268-2275. RagazJ., Olivotto LA., SpinelHJJ. et al Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized I rial //J. nat. Cancer Inst. - 2005. - Vol. 97, N 2. - P. 116-126. Schmidt-Ullrich R., Valerie K., Chan V. et al. Expression of oestrogen receptor and transforming grows factor-alpha in MCF-7 cells after exposure to fractionated irradiated // Int. J. Radiat. Biol. 1992. - Vol. 61, N 3. - P. 405-415. Velez-Garcia E., Carpenter J.T, Jr., Moore M. et al Postsurgical adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy in women with breast cancer and positive axillary nodes: a South-Eastern Cancer Study Group (SEG) Trial // Euror. J. Cancer. - 1992. - Vol. 28A. - P. 1833-1837. Veronesi U., Mambini E., Mariani I, el al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long-term results of I randomized trial // Ann. Oncol. — 2001. — Vol. 12. — I1. 997-1003. Villahbas M.. Becerra D., Hiiticz M. ft nl, Hiiilinsnisilivity ot human cancer breast cell line of difleii'iit hormonal responsiveness. Modulntory vUfiihitl twstradiol // Int.J. Radiat. Biol. — 1996. — Vol. 70. N 2 . P. 161 169. Wusa />,. Jtrcillu Q., Lin P., Schmidt UllihhH MudulMtiuiii4theradlosensitivityoftheMCF-7 liumanbreul circin a cells by I7|l eiludlnl mid I (Iff и Brit. |. Rtdiol. 1989. Vol. 62. N744. P, 1079 1084. Wown л khinri и /.. StaHa П., Nfteftiw ' h I'IIIP eiiflcstrogens enhance the response ol ntrngrn rrrrptni (KR) rniitnlning I И и II и» Минни in.iili мши // ]. Endocrlnol. 1997. Vol. l'./,Nii|ip1

I1 ''I

Глава 11

Лекарственное лечение рака молочной железы 11.1. Лекарственная химиотерапия рака молочной железы РМЖ — наиболее часто диагностируемое у женщин онкологическое заболевание. За последние годы, несмотря на рост заболеваемости, отмечают уменьшение смертности от опухолей этой локализации, что объясняют, с одной стороны, выявлением всё большего числа пациенток в ранних стадиях новообразования, а с другой — применением системного лекарственного лечения. История развития и прогресс медикаментозного лечения онкологических заболеваний представляет собой эволюцию терапии РМЖ. Использование лекарственных средств основано на знании и понимании механизма развития РМЖ. Уже в ранних стадиях заболевания РМЖ — распространённый процесс за счет ранней гематогенной диссеминации, а также формирования отдалённых микрометастазов (их в настоящее время невозможно визуализировать по техническим причинам). Именно эти субклинические метастазы — основа потенциального прогрессировать данного заболевания. Как показывает многолетний опыт, применение в ранних стадиях системной эндокринной терапии и химиотерапии увеличивает безрецидивную и общую выживаемость больных РМЖ. Группы больных раком молочной железы • Пациентки с местно-распространённым операбельным раком. • Больные с отдалёнными метастазами (диссеминированный рак). Цели лечения В зависимости от того, к какой группе принадлежат больные РМЖ, цели лечения различны. • В первой группе это излечение с применением всех видов лечения: операции, лучевой и лекарственной терапии. • Во второй группе — достижение клинической ремиссии и её сохранение в течение максимально возможного периода: увеличение продолжительности ЖИ1НИ больных и улучшение сё

качестве.

.

inn I-M л МШШЧ

11

271

t l l l l II.

АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИ0111'АПИН ГАКА МШШЧМОИ Ж! III ibl с. 5<) \ годов х х it, n.ri.iHti приводить первыг w • лодования адъювантной ними отерапии отдельными препвритими и монорежимах, но позитивных результатов иг i ушли, и CiO-x годе* были инициироввны исследования по применении) комОи

нированной химиотерапии.

It 70-х годах XX в, ВДЪЮВантную полихимиотерапию проводили Пол MM.IM i метастазами в лимфатические узлы, а начиная с 80-х годов в эти исследовании IX шочают больных с непоражёнными лимфатическими узлами. Положительные результаты лечения обусловили рост числа клинически* Исследований, в которых изучали адъювантную терапию больных РМЖ при в< tfX стадиях опухолевого процесса. Участники группы по изучению ранних стадий РМЖ (EBCTCG) провели между Народный метаанализ «Оксфордские обзоры» всех рандомизированных исслг дованиЙ по адъювантной терапии определённых групп пациенток с инвазивным РМЖ (EBCTCG, 1985, 1990, 1995 и 2000). Так, отмечалось, что у женщин М0Л0Ж1 41) лет риск возникновения метастазов при системной адъювантной химиотерапии сокращался максимум на 37%, а у пациенток в возрасте 60-69 лет наблюдали i и тистически существенное сокращение риска развития рецидива на 18%. В последние десятилетия во всех возрастных группах отмечают рост продолжительности жизни при РМЖ. Наиболее высокий показатель относительного сокращения смертности наблюдают у женщин моложе 40 лет по сравнению с наци витками в возрасте 60-69 лет (27 и 8% соответственно). Данные о сокращении смертности приведены в табл. 11-1. Таблица 1 1 - 1 . Преимущества адъювантной терапии по сравнению с наблюдением, % Возраст пациенток, лет

Терапия

Сокращение рецидива

Смертности

Моложе 50

Тамоксифен — 5 пет по сравнению с наблюдением

45+8

32110

50-59

Тамоксифен — 5 лет по сравнению с наблюдением

37+6

1U8

60-69

Тамоксифен — 5 лет по сравнению с наблюдением

54+5

3316

Моложе 40

Лолихимиотерапия по сравнению с наблюдением

37+7

40-49

Полихимиотерапия по сравнению с наблюдением

35+5

50-59

Полихимиотерапия по сравнению с наблюдением

22±4

14М

60-69

Полихимиотерапия по сравнению с наблюдением

18+4

НИ

1

•

; ' . • : • •

Как показали результаты исследования режима CMF (циклофосфамид. мгго трексат, фторурацил) при классической адъювантной химиотерапии, опублИКО ванного Bonadonna в 1976 г., почти у 400 пациенток с метастазами РМЖ в ним фатические узлы сократился риск развития рецидива и смерти (по сравнению < группой наблюдения). На основании :»тих результатов разработаны рекомендации по клиническому применению указанны* Лекарственных средств. И следующей публикации этого автора (1995) содержится информация, подтверждающая npf

мущестиа использования режима СМг у тел же Вольных,

Проведённый в I W 8 г. обзор рвндпмичиропанных исследовании EBCTCG, • которых II |учали использование ЯДЬЮПЙНТИПЙ полихимиотерапии, констатирп вал «'г до( гпиернпг преимущество и увеличении Лелрецидивной выживаемости и I ПКрЯЩРНИИ ypoiltlfl ( м г р г и ш i n ( i.M"i I I

'1

272

HiKAt'umiHKii мгинщ глкл молочной ж и т и 11 .'

1<|н|>гк1ии111)С11, комбинированной кимишврнпии, %

Рмиш

Количество пациенток

Сокращение числа рецидивов

Смертности

l i i r режимы нолихимишерапии

18 788

23,5+2,1 (2р<0,00001) 15,3±2,4(2р<0,00001)

CMF

8 150

24+3 (2р <0,00001)

14+4{2р<0,00009]

' Ml и i очшании !. дополнительный ц и т статическим препаратом

3 218

20+5 (2р <0,00004)

15±5(2р<0,003)

Другие рожимы

7 420

25+4(2р<0,00001)

17±4(2р<0,00004)

На следующем этапе развития адъювантной терапии было доказано преимущество антрациклинсодержащих режимов по сравнению с режимом CMF. Обновленные в 2000 г. данные EBCTCG о пятнадцати исследованиях, которые были посвящены анализу и сравнению схем, содержащих антрациклины и режим CMF, демонстрируют существенную пользу антрациклинсодержащих схем, включающих три препарата (по сравнению с режимом CMF). Доказано также преимущество шести циклов FAC/FEC по сравнению с AC/ЕС; это, возможно, связано с Польшей продолжительностью химиотерапевтического воздействия и ни/мочением в схему фторурацила. При использовании 6 циклов CAF (циклофосфммид. доксорубицин, фторурацил) зарегистрировано увеличение выживаемости (1> 0|03) на 2% по сравнению с CMF. При применении эпирубицина в комбинации i II (циклофосфамид, эпирубицин, фторурацил) также наблюдали рост безрецидивноЙ и общей выживаемости. 111 щ выборе режима адъювантного лечения на основе антрациклинов необходиMii принять ВО внимание такие потенциально возможные поздние осложнения, как нарушение функции сердца и лейкозы. Риск развития кардиомиопатии, вызванной к.i ш.гмгмими дозами антрациклинов в адъювантной терапии, составляет менее [%, '1,11 |<>т,1 возникновения миелодисплазий и вторичных лейкозов увеличиваетi и v ГИЦИеНТОК, получающих CMF, и коррелирует с увеличением суммарной дозы •ЛКИЛИруЮЩИХ агентов (циклофосфамид), а также с облучением. При использовании стандартных ДОЗ И режимов химиотерапии риск развития лейкозов составляет прибли in гельно 1,5%,

11ледует помнить, что при назначении доксорубицина пациенткам с гиперэкспрессией Гена HER-2/neu регистрируют больший эффект от терапии, чем при печении IЕЕК 2/пеи-негативных опухолей. Это подтверждается ретроспективным аналияом Тр1я исследований, которые посвящены использованию адъювантной терапии, ВКЛЮЧаЮШеЯ режим лечения с доксорубцином. (Следующий этап развития адъювантного лекарственного лечения — изучение роли И последующее внедрение в клиническую практику препаратов таксанового ряда. Приведённые ниже данные клинических исследований считают обоснованием для того, чтобы включить таксановые режимы в повседневную практику .1Д1.1ОНЛНТПИГ0 лечения. Исследовательская группа по изучению рака и лейкемии ((IALGB) и исследовании 9344, куда вошли пациентки с метастазами в лимфатичеi кис у ЯЛЫ, провела сравнение четырёх циклов АС с разными дозами доксорубицип.i {(>(), 75 и 90 ыг/м2), четырёх циклов АС и последующих четырёх циклов моноКИМИотерапии иаклитакселом (в дозе 175 мг/м2). Все больные с положительными рецепторами гормонов в последующем получали тамоксифен. Как показал анализ iMNiyiriiiiMx результатов (при медиане наблюдения, равной 60 мес), у пациенток, принимавших наклитаксел, зарегистрировали 17% (относительное) и 5% (абсолютное) увеличение продолжительности времени до начала прогрессиронапии

мболемнил. Риск смерти соответственно сократился нв 18 и 3%. При этом пли большую пользу подучили больные с опухолями, in1 содержащими эстрогеновых

•

ЦРЦГИТОрОН (!'[•) Ili'l it 1111ПМ.Н- 1ШУХШ1И), КрПМг

III 'и IIHI |<лм мниичнии Ж1 HI

НИИ. рпуш.ТЛТЫ ИССЛвДОШНИН

покипели, что увеличение рцшной дозы докеоруftицини не влияет пи покязатеяи < петней беэрецидивноЙ и общей выживаемо! ги, в увеличивает токсичность.

Ещё i одном исследовании, проведённом в госпитале М/А Anderson, сравни* ;

||,щи вффвКТИВНОСТЪ поп.ми циклон 1 ЛС п четырех циклон РАС с ПОеЛСЯуЮЩИШ Четырьмя циклами никлиliiKifjiii (и д о и 250 мг/м-' II точение 24 ч); зарегистриро

•дно абсолютное увеличение беврмцдатной выживаемости на 3% в группе паци

1ИТ0К, принимавших паклитаксел, после 60 мес наблюдения (р=0,09). Н программе Национальной исследовательской группы по изучению ОДЬЮМНТ поп) лечения РМЖ и рака кишечника NSABP В-28 схема лечения практически i питнетствовала таковой при CALGB (за исключением того факта, что доза пакли 2 пвксела составляла 225 мг/м ). После 67 мес наблюдения результаты NSABP H-2H показали, что на 17% сократилась разница возникновения рецидивов между труп нами с абсолютным различием, равным 4% (р-0,008), без существенной разницы и общей выживаемости, В исследовании Международной группы по изучению РМЖ (BCIRG) 001 с участием 1491 пациентки сравнивали шесть циклов FAC (фторурацил в дозе 2 2 2 500 мг/м , доксорубицин — 50 мг/м и циклофосфамид — 500 мг/м каждые 3 мед) 2 и шесть циклов терапии ТАС (доцетаксел в дозе 75 мг/м , доксорубицин — 50 мг/м-' 2 и циклофосфамид — 500 мг/м каждые 3 нед). После 55 мес наблюдении у пациенток с положительными рецепторами к эстрогену и прогестерону ОМ'/ПР-позитивные), получавших терапию ТАС, статистически значимо увеничился период времени до начала прогрессирования заболевания на 28% (по сравнению с режимом FAC). У больных с отрицательными рецепторами (»Р/ПР-негативные опухоли) период времени до прогрессирования также удлинился на 31%. Общая выживаемость составила 89 и 87% соответственно, при этом при использовании терапии ТАС риск смерти сократился на 30% и вероятность развития рецидива уменьшилась на 28%. Токсические реакции (нейтропения III и IV степеней) чаще регистрировались при терапии ТАС в отличие от режима 1ЛС {65 и 49,3% соответственно; р <0,05). Кроме того, при использовании препаратов ТАС чаще диагностировали анемию, стоматиты, астению. В исследовании PACS 01 изучали эффективность последовательной адъюиантной терапии доцетакселом в дозе 100 мг/м 2 (3 цикла) после трёх циклон 1;ЕС по сравнению с шестью циклами FEC. В протокол включили 1999 пациеи ток с местно-распространённым РМЖ. Стратификацию проводили по возрасту (моложе или старше 50 лет), по количеству поражённых лимфатических узлов (от одного до трёх или более четырёх). Лучевую терапию начинали в течение 4 нед после окончания последнего курса химиотерапии. Пациенткам в постменопаузе с положительным рецепторным статусом назначали тамоксифен. Как показали исследования, при использовании режима с доцетакселом наблюдали увеличение 5-летней безрецидивной и 5-летней общей выживаемости пациенток. Безрецидивная выживаемость при приёме доцетаксела составила 78,3% (против 73,2% после шести циклов FEC), общая выживаемость — 90,7% (против 86,7%). Результаты не вависсли от рецепторного статуса, но максимальные различия в отдалённых результатах обнаружены в группе пациенток старше 50 лет. Последовательное использонаммг доцетвкселв после трёх курсов FEC позволило уменьшить риск развитии рецидива HI 17%, л рИСК смерти - на 23%. Усовершенствование дозовых режимов, ио< ледонательность введения уже коро* шо«рекомендовавших себя npt?nup« i ид'ьюиантной химиотерапии РМЖ емли предметом и (учения крупною рлидоми ми пинии исследования INT C9741,

274

HIMI'UIIIIIIKII in'ii inn слклмпппчипижми n
Положении, рассмотренные н уюпшшпм исследовании (при участии 2 тыс шщш'тю'О • 4iUToTii введения. 11рименение лекарственных средств с укороченным интермежду ннедением отдельных доз. При этом каждый из активных пренеобходимо применять в виде множественных циклов, а не путём |1М|);|1цмил11ин доз. Использование колониестимулирующего фактора позволяет сократить обычные 3-недельные интервалы (до 2 нед). • Последовательность терапии. Лекарственные средства следует применять не одновременно, а поочерёдно, в соответствии с гипотезой частого введения препарата в терапии медленно растущих опухолей (к ним относят также РМЖ). Ii ходе исследования изучали вопросы, касающиеся возможности последователен) и одновременно вводить одни и те же препараты (с 3- или 2-недельными интервалами между курсами). Всех пациенток разделили на четыре группы. Пациентки первой группы последовательно получали по 4 цикла доксорубицина 2 2 (ПО (>0 мг/м внутривенно каждые 3 нед), паклитаксела (по 175 мг/м внутривенно 2 каЖДЫС 3 нед), а затем циклофосфамида (по 600 мг/м внутривенно каждые 3 нед). Во второй группе принимали те же препараты в тех же дозах, но интервалы между циклами составляли 2 нед. Больные, составлявшие третью группу, одновременно получали те же препараты в тех же дозах в сочетании с филграстимом (каждые 3 нед); пациентки четвёртой группы принимали одновременно те же препараты в тех же дозах и филграстим, но с 2-недельными интервалами. И результате безрецидивная выживаемость при использовании режимов частого ВИДения достоверно превосходила этот показатель при более длительных интервалах (каждые 3 нед) между сеансами химиотерапии. Безрецидивная 4-летняя ныжниаемопъ составила 82% при частом введении и 75% при других схемах лечении: общая 3-летняя выживаемость — 92% при частом введении лекарственных средств и 90% - при режимах с более продолжительным интервалом между применением препаратов (каждые 3 нед). Полученные данные свидетельствуют о том, ЧТО мри интенсификации введения (т.е. сокращение интервалов между циклами) клинические результаты лучше, а последовательная химиотерапия с использованием частого дозирования оказывает меньшее токсическое действие и производит такой ЖС аффект, как и одновременное применение препаратов. РмульПГЫ приведённых ниже клинических исследований позволили рекоменДОМТЪ лечение трастузумабом в течение года как стандарт адъювантной терапии при HBR-2/паи-ПОЗитйвных опухолях и наличии метастазов в лимфатических узлах, а также при входящих в группу высокого риска опухолях без метастазиро•ания в лимфатические узлы (табл. 11-3).

К настоящему времени результаты, полученные в ходе различных клинически! рандомизированных исследований (NSABP B-31, PACS 004, BCIRG()()(), Ш'КЛ). посвященных изучению потенциальной пользы трастузумаба (гарцептнн*) в комбинации с адъювантными режимами химиотерапии, подтверждают, что можно увеличить безрецидивную и общую выживаемость пациенток с НЕЙ 2/пеи-позитивными опухолями. Более 13 тыс. женщин принимали участие и ВТИХ исследованиях (в течение нескольких лет). Средний период наблюдения |. ш.ными составил 2-3 года. За исключением исследования NSABP B-31 (принимали участие только пациентки с поражёнными лимфатическими узлами), it остальные программы включали также больных из группы высокого риска и болшш без аксиллярных метастазов. Дизайн этих исследований представлен в табл. 11-3. И исследовании ИНКА принимали участие 5102 пациентки с ранними стадиями ГМЖ (После завершения адъювантной химиотерапии). Трастузумаб назначали один раз к 3 нед (и дозе Н 6 мг/кг) в зависимости ОТ рандомизации: 1-я и 2-н группы гарАПНД трастузумабом к течение года и 2 лет соотнетстненип, 3-Я

N4

II НЛИЛМОНИЧ

ЖМИ .11.1

275

• I» im.i Ы".\ лечении, М иниипггками. принимнишими участие и исследов! наблюдали и течение I • мп U результате внвли >• полученных данных УСТАНОВИ ни, что использование трветувумаба H.I 504 умсш.иии'ч риск развития отдалённы* метастазов по сравнению с контрольной группой (р - o.oooi) независимо от к м pacTBi менструального статуса, наличия или отсутешия метаствэот в региомарИЫ1 лимфатических узлах. Кроме того, как показали исследования, применение Ррастузумаба в течение 12 мес не увеличивает вероятности развития сердечной недостаточности. Таблица 11-3. Трастузумаб в адъювантной терапии местно-распространённого рака молочной М'ЛКЧЫ

Исследование

Количество участников, п

Схема лечения

III НА (ex-USA)

5090

CT+RT

-* Наблюдение -i H q3wx 12 мес -> Н q3w х 24 мес

NSABP В-31 (USA)

2030

АСх4

-• Р q3wx 4 млн qw x 12 -> Р q3w х 4 или qw х 12 + Н qw х 52

CCTG N9831 (USA)

3505

АСх4

->Pqwx12 - > P q w x 12 -> H q w x 5 2 -» P q w x 12 + H q w x 5 2

BCIRG 006 (global)

3222

АСх4

-> D q3w x 4 -» D q3w x 4 + H qw x 12 -» H q3w x 13 -> D + Carbo q3w x 6 + H qw x 18 -* H q3w x 11

Примечания. СТ - химиотерапия; RT — лучевая терапия. Н — герцептин; Р — паклитаксел; D - капбпплятин. доцетаксво; Carbo — карбоплатин.

Анализ результатов двух североамериканских исследований (NSABP В-31 и NCCNG N-9831) в течение 3 лет, осуществлённый Национальным раковым ИНСТИ тутом США, продемонстрировал статистически достоверное снижение риска смер ти на 33% и риска развития рецидивов и метастазов на 52 и 53% соответсткеппп. Спустя 3 года рецидивы отсутствовали у 87% больных, получавших герцептин* (но сравнению с 75,4% в контрольной группе). Позже на основании предварительных результатов исследования BCIRG 0Ш> (принимали участие 3222 пациентки) сделано заключение об аналогичной ТИ денции к увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости (ОДММ вместо паклитаксела использовали доцетаксел). Также изучили режим лечения, не содержащий препаратов антрациклинового ряда (карбоплатин в сочетании с доца гакселом), — возможную альтернативу существующей терапии. У пациенток, VI;I ствовавших в программе, комбинация с трастузумабом также значительно увеличи ла показатели безрецидивной выживаемости по сравнению с контрольной группой. Все приведённые результаты адыоимтного лечения продемонстрировали суще пценное преимущество ДОПОЛШСТМЫЮЯ терапии у всех пациенток независимо от возраста, наличия метастазов I пимфщ ичр| ких узлах и гормонального статуя опухоли.' )днако у каждой пациентки ниш. щ :ншисит от прогноза развития болезни и отита i>ir -(щи пи проводимое ш"н-нпг Как поквзали результаты крупных мнитщттроныл международных кликичв ских И1СЛРДПИШ1ИЙ, иссм Пильным i " ' и |i tiii-'n.iH.iM 1'МЖ необходимо назначать ДСШОЛНИТГЛМЮГ 'П"1г||мг.

к ли:

РАКЛММППЧНОИЖИН 4,1

Каждый обзор EBCTCG неоднократно демонстрировал преимущгспи системной Д | ЪЮМНТНОЙ химиотерапии во всех подгруппах пациенток с агрессивным I'M Ж Мшиеимо ОТ менопаузального статуса, поражения аксиллярных лимфатических yifjiiJii. возраста или рецепторного статуса опухоли. Пользу для каждой конкретной пациентки необходимо соотносить с потенциально неблагоприятными эффектами химиотерапии. Существует единственная группа пациенток, у которых риск химиотерапии может превышать пользу. В указанную группу входят больные с размерами опухоли менее 1 см (если не поражены лимфатические узлы) или менее 3 см с благоприятным гистологическим вариантом (трубчатый, папиллярный, муцинозный, медуллярная и аденоидная цисткарцинома) рака. Эффективные схемы химиотерапии (разработаны на основании результатов, которые получены в ходе клинических исследований), используемые в адъговантном режиме, представлены в табл. 11-4. Таблица 11-4. Режимы адъювантной химиотерапии, используемые в клинической практике Режим

АС

ТАС

РАС

FEC-

Циклы

1-й

г

1-й

Доксорубицин

По 60 мг/м внутривенно

1-й

Циклофосфамид

По 600 мг/мг внутривенно

1-й

Паклитаксел

По 175 мг/мг внутривенно

1-й

Каждые 3 нед (4 курса после режима АС)

Таксотер

По 75 мг/м2 внутривенно

1-й

Доксорубицин

По 60 мг/мг внутривенно

1-й

Каждые 3 нед (4-6 курсов)

Циклофосфамид

По 600 мг/мг внутривенно

1-й

CMF (классический) Циклофосфамид

A-+CMF

Дни введения

По 60 мг/м2 внутривенно

Доксорубицин Циклофосфамид

АС-»Паклитаксел

Дозы

Препарат

По 600 мг/м внутривенно 2

По 100 мг/мг внутрь

Каждые 3 нед (4 курса)

Каждые 3 нед (4 курса)

С 1-го по 14-й Каждые 28 дней (6 курсов) 1-й и 8-й

Метотрексат

По 40 мг/м2 внутривенно

Фторурацил

По 600 мг/мг внутривенно

1-й и 8-й

Доксорубицин

По 75 мг/м2 внутривенно

1-й

Каждые 3 нед (4 курса)

Препараты классического режима CMF

См. выше

См. выше

Каждые 3 нед (8 курсов)

Фторурацил

По 500 мг/м2 внутривенно

1-й и 4-й

Каждые 3-4 нед (4-8 курсов)

Доксорубицин

По 50 мг/м внутривенно

3-й

Циклофосфамид

По 500 мг/мг внутривенно

1-й

Фторурацил

2

2

1-Й

2

По 500 мг/м внутривенно

Эпирубицин

По 100 мг/м внутривенно

1-й

Циююфосфамид

По 500 мг/мг внутри!

1-й

о

Каждый 21-й день (6 курсов)

IIIKAI'I mi

1 in н и ш Р/\КЛМ1)1|11'11ШЙЖН1К1Ы

2Т1

Окончании ui(m. 11 4

3FEC-+3T

CEF"

CAF(GALGB)

Фторурщм

Ц" 500 мг/м* 1нутри1< ино

1 Й

УИИ(1уГ)ИЦИИ

ПО 100 МГ/М иму||тигмми

1-Й

Цикшфосфамид

Пи Ю0 MI/M ' йнуфишннно

1й

1

1-Й

Таксотер

Пп 100 Мг/М внутривенно

Циклофосфамид

По 75 мг/м внутрь

M->F

2

2

По 60 мг/м внутривенно

Фторурацил

По 500 мг/м внутривенно

!

1-Й И I-и

Циклофосфамид

По 600 мг/м внутривенно

г

1-й

По 60 мг/м внутривенно

1-й

2

1-й и I -й

2

Фторурацил

По 600 мг/м внутривенно

Циклофосфамид

По 100 мг/м внутрь

2

2

Каждый 21-Я Ainu (3 курса)

С 1-го по14-й Каждые 28 ДАЙ (6 курсов) 1-й и I -й

Эпирубицин

Доксорубицин

CAF (SWOG)

1

Каждый 21 и Д М (3 курса)

Каждые 28 дней (4 курса)

С 1 -го по14-й Каждые 2Э дней (6 курсов) 1-й и 1-й

Доксорубицин

По 30 мг/м внутривенно

Фторурацил

По 500 мг/мг внутривенно

1-Й И I-й

Метотрексат

По 100 мг/мг внутривенно

1-й и £-й

Фторурацил

:

По 600 мг/м внутривенно

Кальция фолинат (лейковорин*)

По 15 мг/м3 внутрь

Каждые 28 дней (6 курсов)

1-й и I 1-й и 8-й(каждые 6

" В отношении режима FEC в исследовании FASG доказано преимущество режима FEC-100 но (•равнению с FEC-50 в адъювантной терапии РМЖ. •* С использованием антибиотиков для профилактики фебрильной нейтропении. АДЪЮВАНТНОЕ ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН В ПРЕМЕНОПАУЗЕ

Современные исследования, посвященные использованию адъювантной эндо кринотерапии, доказали возможность гормонального воздействия в различных клинических ситуациях. У женщин моложе 50 лет после удаления яичников (хирургическим методом или облучением, без использования химиотерапии) значительно увеличивались показатели безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с наблюдши см (по данным обзора EBCTCG, опубликованного в 1995 г.). Зарегистрировали сокращение ежегодной разницы рецидивирования на (25±7)% и умеш.шгпиг ежегодной разницы смерти на (24±7)%. Результаты исследования представлены в табл. 11-5. При участии 1640 пациенток репродуктивного возраста (моложе 50 лет) пропс пи открытое многоцентровое рвидоми шрованное исследование ZEBRA (Ассоциация исследования раннего РМЖ). Кии поквИЛИ рвзулетаты, при медиане наблюдв ния, равной 7,3 года, применаии* пютвинияирующего гонадотропин-рилизинг гормон! (ЛГРГ) ro:u'|)nniii.i и 11|Н'11.1||.11нп щ пользующихся и ргжиме CMI1' I адъюмитнпм печении, пбгспечиввп идинакоиую fie фецидивную и общую пыжи наемость Аил иных I'M ж с ппр.нкгпнимн пнмфцтичп ними узлами и положитель l l i . i M l l |)1'Ц11Н|п|1,1МИ ( ) Г н и i n l i i i i l i i . i t ' n i i y t K H i n )

M e l n . i i i v i i ) йезреЦИДИВНуЮ и о

v/n

HtKAI'lillltHHMI l i r i l l i m 1'ЛКЛМПП1>Ч111ИЛЖ|ПМ1,

йЫЖИВ1емо< ii • ;i,i|H'i in i|Mi|)omijii! it группе м.щт'нток с отрицатпи.нымм рсцситм piiMii (ЭР негативные опухоли), принимавших Л Г Р Г (по сравнении! с больными, ; использовавшими препараты режима СМ1 ). Таблица 11-5. Эффективность хирургического удаления яичников, химиотерапии и терапии тамом;ифп1К)м у женщин моложе 50 лет с ранним раком молочной железы (косвенное сравнение) Безрецидивная выживаемость - сокра: щение (SD ) по сравнению с наблюдением, %

Общая выживаемость - сокращение (SD) по сравнению с наблюдением, %

(п*1,285) 5 (SD7)

(п=1,295) 24 (SD7)

EBCTCG Uncet, 1996; Химиотерапия л/ МО 942

(п =4,540) 35 (SD 4)

(п=4,540) 27 (SD 5)

НИ И l i l i

(9*1.327) 45 (SD 8)

(п=1,327) 32 (SD 10)

Вариант лечебного воздействия

Источник

EBCTCG: Lancet, I996;34B; 1189-1196

Хирургическая овариэктомия

-I, Iit9fi; Тамоксифен** (в течение 5 лет)

111; 1461 1467

IP

• 1.ми|,1|Ч1иц' отклонение.

v спинки ( р.ч позитивными опухолями. И ни '11'дп11;||им IRCSG (Международная группа по изучению РМЖ) сравним 'p.iiiniu /I IT Г с CMF, а также с последовательным использованием химиоГРрйМРИТИЧГСКОГо режима CMF и гозерелина. Больший эффект от химиотерапии отменяй у пациенток в пременопаузе с опухолями (без поражения лимфатичеСКИМ уялпн), содержащими малое количество рецепторов эстрогена или не содержащими их. Ми фоне эндокринотерапии у пациенток с большим количеством u рецепторов (ЭР+) наблюдали аналогичный по величине эффект, к шгг токсическое действие. В данной ситуации (при ЭР-позитивных опуно м н нолях) пгдует i идавать предпочтение эндокринной терапии. Также подтверди" not чедовательное использование химиотерапии и ЛГРГ эффективнее HI методов и отдельности. Результаты исследования представлены в шЛл И б и 11 7, Таблица 11-6. Иислидонанив IBCSG (5-летняя безрецидивная выживаемость): сравнение эффективпш in in'h.i|)i гннныя i радотв v женщин с различным рецепторным статусом

Могол лечения

1(М1)|Н1ЛИН

ГМ1

('Ml

мим 1

| 1111

Наличие или отсутствие зстрогеновых рецепторов

5-летняя безрецидивная выживаемость

Отношение числа случаев прогрессирования к количеству больных

+

81%

41/229

-

72%

31/106

+

81%

49/246

-

83%

21/104

+

88%

36/243

-

88%

16/103

М1КЛ1'

Таблица 11-7. Исслидоивни!' IHi Mi (!) n Н1№1И И1И>Ди1И|1ЦЩиНИН [ШЦИДИМИИ И

Сравниваемые методы лечения

279

Mlllll D t ' l t l l M I ГЛНЛ MiHIU'

w i>n цтцидипнпн мыаинипмкс

ц|;тннни(!

ИЧНЫМИ ЩШНЩЩШМИ

M.imi-iHi' или вТОутвТШ! и нишновых рецепторов +•

0,73(0,48-1,13)0,16

-

0,73(0,38-1,41)0,36

+

0,73(0,48-1,13)0,16

-

0,73(0,38-1,41)0,36

+

0,73(0,48-1,13)0,16

-

0,73(0,38-1,41)0,36

Пртцяты режима CMF, затем гоаврелин и голыю препараты схемы CMF

llpi!ii;i|)iiiu режима CMF, затем гозерелин, и юлько гозерешн

Препараты режима CMF и гозерелин

Риск развития рецидива (95% Cl), p value

Таким образом, в независимых исследованиях получены идентичные результаты. Французские учёные (исследование FASG 06) сравнивали комбинации медикаментозного «удаления яичников» с помощью ЛГРГ (трипторелин) и тамоксифена С режимами химиотерапии на основе антрациклинов у пациенток в пременопаузе С положительными рецепторами к гормонам и с поражёнными лимфатическими умами (1-3 узла). Наблюдение осуществляли в течение 54 мес и зарегистрировали высокую безрецидивную и общую выживаемость при использовании двух указанных режимов (табл. 11-8). Таблица 11-8. Результаты исследования FASG, % Выживаемость Ьизрецидивная Общая

ЛГРГ в сочетании с тамоксифеном

Режим FEC

р value

91,7

80,9

0,12

97

92,9

0,18

Таким образом, на основании приведённых результатов клинических исследований был сделан вывод: химиотерапия и выключение функций яичников и отдельности представляют собой высокоэффективные методы лечения операбельного РМЖ у женщин в пременопаузе. Необходимо подчеркнуть, что аменорею, развившуюся после лекарственного лечения, относят к благоприятным прогностическим факторам. Выключение функций яичников у женщин в пременопаузе (как дополнение к химиотерапии) имеет особые преимущества, поскольку химиотерапия не всегда индуцирует аменорею. Так, у больных моложе 40 лет вероятность развития аменореи после 3 мес химиотерапии составляет 40% (95% С1 36-44). Кроме того, кыключение функций яичникон необходимо осуществлять при восстановлении менструального цикла после химиотсрапентического воздействия. Результаты исследования Международной группы по изучению РМЖ (IBCSG) подтвердили данную позицию. V кемщин и пременопауэе без метастазон и лимфатические узлы и с эСТрог>НО|ЫМИ И прогестероновыми рецепторами (ЭРД1Р+) последовательное примемениг lll'1'Г после приема препаратов режима CMF сокращает риск рецидийиронинии по грппнению с одп«>й химиотерапией (особенно v молодых пациенток) К м нпкячили исследования, безрецидивнвя I iicмши 111.1жмн,1гм(к и, при iipni'Mf ЛГН1 И I Ml i in i.шипа 88%, при использовя пни пин.ни 11MI- 62%.

280

•Al't.llltllllUI

<'Л&ЛМ(1М(ГШ(ИЛ -И 41 п

tirtttM

tUi данным •иализа лечения 3700 больных и пременопауи ( i n них 314 пациенток моложе 35 лет), получавших рмличяыв режимы СМ К химиотераГТКЯ. к Сожалению, не обеспечивает должного выключения функций яичников. ВОЗМОЖНО, ПОЭТОМУ у молодых пациенток риск рецидивирования и смерти был выше, чем у больных старшего возраста (особенно при ЭР-позитивных опухолях). Ммшшшп.in.it' показатели безрецидивной выживаемости зарегистрированы у молоди* пацинггок с ЭР-позитивными опухолями, у которых не удалось достичь аменореи (табл. 11-9). Таблица 11-9. Безрецидивная выживаемость и риск рецидивирования у пациенток с эстрогенпозигивными опухолями, составляющих различные возрастные группы Состояние менструального цикла Отсутствие аменореи

Аменорея

Количество пациенток

Возраст пациенток

10-летняя безрецидивная выживаемость, %

Относительный риск (95% CI)

Р

1,67(1,19-2,34)

0,003

1,31 (0,82-2,09)

0,26

61

Моложе 35 лет

26

320

Старше 35 лет

38

28

Моложе 35 лет

29

820

Старше 35 лет

47

Отношение показателей риска, превышающее единицу, свидетельствует о повышенном риске рецидивирования для молодых пациенток (моложе 35 лет) по сравнению с больными старшего возраста (старше 35 лет). Тиким образом, эндокринные эффекты, оказываемые только химиотерапевгическими препаратами, недостаточны для молодых женщин. Именно поэтому пациенткам моложе 35 лет необходимо назначать дополнительную эндокринную Ирапию (тамоксифен и/или выключение функций яичников), особенно при .')1'-г1о:штивных опухолях. К многоцентровом кооперированном ЕС О G/SWOG/CALGB- исследовании ШТОК) J, посвященном, в частности, оценке результатов лечения 1504 пациенток, гр.ишивали 6 курсов CAF и 6 курсов САР с последующей терапией гозерелином и течение 5 лет. Также изучали эффективность 6 курсов CAF с последующим приёмом гозерелина и тамоксифена в течение 5 лет. Данные по 5-летней безрецидивноЙ и общей выживаемости приведены в табл. 11-10. Таблица 11-10- Результаты исследования ECOG/SWOG/САШВ

Исследуемый режим лечения

Количество пациенток, принимавших участие в исследовании

5-летняя выживаемость, %

Безрецидивная

Безрецидивная, больных моложе 40 лет

Общая

CAF

494

67

54

85

CAF в сочетании с гозе-

502

70 (р-0,03)*

65*

86 (не достоверно)

507

77(р<0,01}**

72*

86 {не достоверно)

|)(1ЯИН()М

CAf и сочетании с кхшрелином и тамоксифвном

* < :А1' и сочетании с гомрелннод ао сравнению с CAF. •* CAF и сочетании с гозерелиноы и тамоксифеном по сравнению с CAF и гозерелином. Длимые таблицы нагЛЯДЯО демонстрируют, что шшГюлынего эффекта удалое*, достичь при использовании химиотерапевтичккой комбинации говервлина и

illKM'umшин иг

I'ftKAMtlMll'lllDH ЖИ11 II>l

281

глмоксифана (особенно v женщин моложе 40 n при ш« исдтшч'иышм примгне пни щнчицшчт). I* исследовании Маш I (iOCSf 1 принимали учт сие 46fi пациенток с поражйнны* мм лимфатическими узлами (после хируртжчкпгп печения). Вольных разделили пи чпыре группы. Пациентки пврюй группы принимали химиотерапевтические препараты согласно режиму CMF. второй группы доксорубицин с последующи Рвршксй CMF. Больным иа тргп.ей группы проводили лечение в соответствии с режимом CMF, а затем назначали гшерелин и тамоксифен. В четвёртой группе принимали вначале доксорубицин с последующим переходом на препараты CMF, далее — гозерелин и тамоксифен. Результаты 5-летнего наблюдения (соотношение риска развития рецидивов и выживаемости) представлены в табл. 11-11. Таблица 11-11. Результаты исследования МапИ GQCSl I Отношение риска развития рецидивов при использовании расширенного и стандартного режима лечения

Рецидивирование

Выживаемость

Изменение антрациштов и отказ от использования данных препаратов

0,86 (р=0,42)

0,7Э(р=0,31)

Проведение химиотерапии в сочетании с эндокринотералией и применение только химиотерапевтичеекмх препаратов

0,71 (Р=0,04)

0,86 (р=0.52)

Анализ результатов проводили в зависимости от размера опухоли, числа поражённых лимфатических узлов и рецепторного статуса опухоли. При сравнении терапии антрациклинами и без антрациклинов соотношение риска составило менее единицы (в пользу антрациклинов). При сравнении комбинации химиотерапии и эндокринной терапии с применением только химиотерапевтических препаратов соотношение риска также не превышало единицы (в пользу комплексного лечения). Данные приведённых выше исследований доказывают, что женщинам в пременопаузе необходимо после адъювантной химиотерапии назначать эндокринное лечение. АДЪЮВАНТНОЕ ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН 8 ПОСТМЕНОПАУЗЕ Опубликованный в 1998 г. анализ 55 исследований (участвовали 37 тыс. женщин в постменопаузе, принимавших тамоксифен в адъювантном режиме) показал увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных, получавших тамоксифш В течение 5 лет. Кроме того, риск развития рака в противоположной молочной Желем уменьшался на 50% независимо от гормонального статуса первичной опухоли. Очень важно, что вероятность рака эндометрия возрастала на фоне приёма тамоксифена (как правило, у женщин в постменопаузе), В последние несколько лет внимание исследователей направлено на изучение ингибиторов ароматазы в адъювантной терапии РМЖ. Особенно интересны результаты недавно проведённого исследования (участвовали 5187 женщин в постменопаузе): 4-летняя выживаемость больных после дополнительного приёма летрозола составила 9'3% (по Сравнению С 87% — аналогичным показателем и группе наблюдения). Летрозол шпм.пллн во 2,5 мг в день в течение 5 лет после стандартного 5-летнего лриёми та мим ифена. На фиш1 лечения ЛЙфОЗОЛОМ учащения случаев остеопороза и ncpCJIQMQV HB наблюдали. li миогоцентровом рандоммирпппннпм исследовании АТАС (при участия 1 У\Ы\ пациенток в погтменопаузе) гринниввли три режима: анастроэол \\ дом 1 мг/гут я течение •'> пет*, тамоксифен в Rii ir 20 MI I yi н течение ^ w\ и комбинации :>тих 1Ц1гм,ц|.11ин. Как покаяали раяулктйты I игткил исследований, показатель lie ф г ц м л и и п о м ЩЫЖИНЯРМП1ТИ ГТЛПИСИТПИ П р и ИГ'П'ПИИ ЛНИСТро:И1Л!)М ВЫШ%, ЧОй

мри тгряиии ы м п ы и ф п т м (Ш»,1' иритин NI •"••! псобенмо у больных е положи

МГ11 ИИ1 ГЛКЛМШЮ'ПШИЖШНМ

icfiF,in.iMii рецепторами к гормонам | опухоли. Также при приеме вявстрозола зарегистрировали удлинение периода времени до прогрессированин и меньшую частоту возникновения рака в противоположной молочной железе, особенно у больных с положительными рецепторами в опухоли. Рак эндометрия, маточные кровотечения, цереброваскулярные осложнения, тромбоз вен и приливы реже наблюдали у пациенток, получавших анастрозол. Однако у больных, принимавших тамоксифен, возникали менее выраженные осложнения со стороны костномышечной системы; при этом наблюдали меньшее количество переломов. При изучении состояния пациенток, использовавших оба препарата, преимуществ не обнаружили. Таким образом, применение анастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4 лет имеет преимущество перед приёмом тамоксифена. В 2004 г. опубликовали результаты исследования, посвященного сравнению эффективности тамоксифена и эксеместана (аромазин*) в адъювантной гормонотерапии постменопаузальных пациенток, страдающих гормоночувствительным РМЖ (различные стадии). В исследовании принимали участие 4742 пациентки, принимавшие тамоксифен в течение 2-3 лет. Затем всех больных разделили на две группы. Пациентки первой группы продолжали принимать тамоксифен ещё 2-3 года; больных второй группы перевели на эксеместан на 2-3 года (до завершения 5-летнего периода адъювантной гормонотерапии). Как показали исследования, перевод пациенток на эксеместан позволил уменьшить риск развития рецидивов на 32%, риск возникновения рака второй молочной железы — на 56%. Абсолютное увеличение безрецидивной выживаемости в группе эксеместана составило 4,7%. Таким образом, данные последних экспериментов изменили позицию тамоксифена как «золотого стандарта» адъювантной гормонотерапии. Исследование АТАС показало, что анастрозол (аримидекс*) может стать «золотым стандартом» при лечении этой группы пациенток. Ряд клинических исследований (ITA, ARNO, ABSCG) продемонстрировал, что использование анастрозола после 2 лет приёма тамоксифена оказывает больший эффект по сравнению с 5-летней терапией тамоксифеном. Участники представительной международной конференции регулярно обсуждают результаты исследований по адъювантному лечению РМЖ и, приходя к общему согласию (консенсусу), разрабатывают специальные рекомендации для практического использования адъювантной терапии. Последняя конференция прошла в 2007 г. в Сан-Галене. Её участники внесли некоторые изменения в предыдущие рекомендации. Эти изменения (в частности, внедрение её в адъювантное лечение местно-распространённого РМЖ при наличии экспрессии HER-2/neu) — итог достижений таргетной терапии. Эксперты подчеркнули также, что чрезвычайно важно определять эндокринную чувствительность, выбирая тактику адъювантной лекарственной терапии. Именно поэтому выделены три категории эндокринной чувствительности; высокая, недостаточная и её отсутствие. Всех больных без метастазов в лимфатические узлы (в зависимости от прогностических факторов) разделяют на группы минимального и среднего риска рецидивирования. Пациенток с метастазами в лимфатические узлы относят к группе среднего и высокого риска (табл. 11-12). Выбор метода адъювантного лечения, согласно решению конференции в СанГалене, зависит от категории риска рецидивирования, эндокринной чувствительности опухоли и наличия экспрессии гена HER-2/neu. К новообразованиям, высокочувствительным к гормонотерапии, относят опухоли с высокой экспрессией стероидных гормонов. При недостаточной чувствительности к эндокринной терапии экспрессия рецепторов низкая или отсутствует Экспрессия одного из рецепторов. В третью группу плодят опухоли, не ЭКСДрвССИ1 рующис рецепторы к гормонам.

м

1НКЛ1 1 Таблица 11-12. KHH'IIIJUIII in» ы при

[щГшлытм |мки MM

283

Ж(НН!:)Ы

Фпнгоры

Категория Низкий риск

N0 ИЛИ ирису и :их i ипдующих фикшрон рТ <2см; I степень злокачестшиюаи; нет инвазии кровеносных сосудов; ЭР и\или ПР +; нет гиперэкспрессии или амплификации Her-2/neu; возраст > 35 лет

Средний риск

N0 и присутствие хотя бы одного из следующих факторов: рТ>2 см; II-III степени злокачественности; есть перитуморальная васкулярная инвазия; ЭР и ПР отстутствуют; гиперэкспрессия или амплификация Her-2/neu; возраст < 35 лет или N+ f i - З лимфоузла); ЭР и\или ПР +; нет гиперэкспрессии или амплификации Her-2/neu

Высокий риск

N+ (1 - 3 лимфоузла) и ЭР и ПР отстутствуют или гиперэкспрессия или амплификация Her-2/neu N+ (4 лимфоузла и более!

Участники конференции составили рекомендации по адъювантному лечению it зависимости от группы риска (т.е. от набора прогностических факторов рецидива) практически для каждой конкретной пациентки (табл. 11-13). При этом схемы и дозы препаратов в каждой стране различаются (табл. 11-14). Таблица 11-13. Современные подходы к адъювантному лечению рака молочной железы Чувствительность опухоли к эндокринной терапии

Отсутствие экспрессии гена HER-2/neu (HER-2/neu-)

Высокая степень экспрессии гена HER-2/neu (HER-2/neu+++)

Высокая

Эндокринная терапия и химиотерапия с учётом группы риска

Эндокринная терапия, трастузумаб и химиотерапия

Недостаточная

Эндокринная терапия и химиотерапия с учётом группы риска

Эндокринная терапия, трастузумаб. химии терапия

Отсутствие

Химиотерапия

Трастузумаб и химиотерапия

Таблица 11-14. Основные принципы адъювантной терапии больных раком молочной железы Чувствительность опухоли к эндокринной терапии Высокая

Гормональный статус Пременопауза

Риск развития рецидива

Схемы лечения

Гоэерелин

Низкий

Гвыиссифвн (ИМ . 1" I1 Н И .111

Ш'ЧННИИ

1,1мии ифпн, выключение яичников и химиотерапии Химиотерапии, югпм тамоксифвн и овариэктомия IllMIIH II'I'IHI |'Ч ' М н и т , l|i и ivivM.ib И му>Н<|1,111 1' И

II' 1'ЛП

'ЛКЛМ()111)Ч|111И*1П1 11.1

ПК

П(ящш1жгнт гибл. Высокий

Химиотерапия -> тамоксифен Химиотерапия -> тамоксифен и выключение яичников Химиотерапия -^ингибиторы ароматазы и выключение яичников, трастузумаб и лучевая терапия*

Постменопауза

Низкий

Тамоксифен Ингибиторы ароматазы Без лечения

Промежуточный Тамоксифен или ингибиторы ароматазы Химиотерапия -» тамоксифен Химиотерапия -^ингибиторы ароматазы, трастузумаб и лучевая терапия Ингибиторы ароматазы после тамоксифена: анастрозол или эксеместан после 2-3 лет приёма тамоксифена, летрозол — после 5 лет •

Высокий

Химиотерапия -^ тамоксифен Химиотерапия t * ингибиторы ароматазы, трастузумаб и лучевая терапия* Ингибиторы ароматазы после тамоксифена: анастрозол или эксеместан после 2-3 лет приёма тамоксифена. летрозол — после 5 лет

Недостаточная

Пременопауза

Низкий

Тамоксифен Гозерелин Без лечения

Промежуточный Тамоксифен, выключение яичников и химиотерапия Химиотерапия -> ингибиторы ароматазы и выключение яичников Выключение яичников, трастузумаб и лучевая терапия* Высокий

Химиотерапия -»тамоксифен Химиотерапия -> тамоксифен и выключение яичников Химиотерапия -* ингибиторы ароматазы и выключение яичников, трастузумаб и лучевая терапия*

Постменопауза

L,

Низкий

Тамоксифен Ингибиторы ароматаэы Без лечения

КЛГ1 Окончании гибл. И' 14 ПроМ1 куточм*й Химишщшиии

i ИНГИбИТОрЫ KpOMtTUW

Химии трапия *тамокпифен. фастузумаб и пучовая тврапия* Ингибиторы ароматазы после тамоксифена: анастрозол или эксеместан после 2-3 лет приёма тамоксифена, летрозол — после 5 лет Высокий

Химиотерапия -» тамоксифен Химиотерапия -> ингибиторы ароматазы, трастузумаб и лучевая терапия Ингибиторы ароматазы после тамоксифена; анастрозол или эксеместан после 2-3 лет прием, i тамоксифена, летрозол — после 5 лет

Отсутствие

Пременопауза Постменопауза

Низкий

Без лечения

Промежуточный Химиотерапия: режимы AC, CMF Химиотерапия: режим АС или А ~»CMF Химиотерапия: режим АС или А -* паклитаксел Химиотерапия: FEC FEC -»доцетаксел, ТАС и иногда лучевая терапия* Высокий

Химиотерапия: режим АС или А -» CMF Химиотерапия: режимы CEF. CAF или FEC Химиотерапия: режим АС или А -* паклитаксел FEC -»доцетаксел, ТАС и иногда лучевая терапия*

* В программах комплексного лечения РМЖ существуют различные методики лучевой терапии. Органосохраняющее лечение РМЖ (патоморфологическая стадия — pTl-2N0M0 — размеры опухоли до 5 см в наибольшем измерении; метастатически поражённые лимфатические узды отсутствуют): послеоперационная дистанционная лучевая терапия на весь объём оперированной железы в дозе 46-50 Гр и дополнительное локальное облучение ложа опухоли (фотоны, внутри тканевая у-терапия) до 60 Гр. Комплексное лечение РМЖ (патоморфологическая стадия - рТ1 2N1M0 — размеры опухоли до 5 см в наибольшем измерении; метастазы в смещаемых подмышеч ных лимфатических узлах на стороне поражения;): послеоперационная дистанционная лучении терапия (фотоны, электроны) на надключичную и парастернальную зоны на стороне поражения и дозе 46 Гр. Комплексное лечение РМЖ ША-ШВ стадий: послеоперационная дистанционная луче вая терапия (фотоны, электроны) на переднюю грудную стенку в дозе 50 Гр, надподключичную и парастернальную области на стороне операции — 46-50 Гр.

Общие подходы к адъювантной эндокринотерапии, разработанные на конференции в Сан-Галене • Применение тамоксифена и аналогии ДГРГ у больных в пременопаузалыюм периоде производит больший эффект, чем использование только аняЛОП ЛП'Г. • У боДЬНЫХ С ЭР/ПР ПОСЛ1 химиотерапии ( not ледующей терапией ЛГРГ Эвр1 гистриринцны лучшие резули'иты нечемнн, • I ipuMi'iirinir нимиотершпии i пш ивдующим использованием тамоксифеш у hu in.in,и il|H'Mnii)ii.iy:i;iiil.iioiu in i 11 p. и I,I i ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ рвЦеПТОрВМИ при •иДИ'1 и боЛйIIIt'Mу

эффекту. Чем СОЛЬНО НИМИО'Ц'рИНИЯ.

coo

Ml ПРИМИ! РЛКЛМШНПИПИ Щ III 11,1

До («стоящего ipeMf ни общепринятым I вдъювантной терапии считали исполь-

юв| • тамоксифена внутрь в дозе 20 мг на протяжении 5 лет. с 2005 г. назначение ингибиторов ароматазы больным через 2-3 года после постоянного приёма тамоксифеня признано оптимальным стандартом адъювантного лечения для постменопаузальных женщин с гормоночувствительным РМЖ. Общая продолжительность адъювантной эндокринной терапии может варьировать от 5 до 10 лет. Стандарт адъювантной эндокринной терапии у больных в пременопаузе — тамоксифен в сочетании с подавлением функций яичников. При наличии противопоказаний к приёму тамоксифена можно использовать комбинацию ингибиторов ароматазы с выключением функций яичников. Супрессии функций яичников у пременопаузальных женщин достигают, используя гозерелин — аналог ЛГРГ (подкожно в дозе 3,6 мг каждые 28 дней на протяжении 2-5 лет), что особенно важно для пациентов, относящихся к группе высокого риска развития рецидива. Овариэктомия — альтернатива указанному лечению. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ СИСТЕМНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Цели предоперационного (индукционного) системного лечения больных операбельным раком молочной железы • Достижение полной патоморфологической ремиссии. • Уменьшение объёма первичной опухоли. • Уменьшение размеров и числа поражённых лимфатических узлов. • Увеличение доли консервативных хирургических вмешательств. • Элиминация отдалённых метастазов. • Планирование адекватного адъювантного лечения на основании оценки ремиссии in vivo. В нескольких рандомизированных исследованиях изучено влияние предоперационной и адъювантной химиотерапии (одинаковые режимы). Самое крупное исследование — NSABP В-18 — проводили при участии 1523 женщин, получивших четыре цикла химиотерапии по схеме АС (доксорубицин в дозе 60 мг/м- и циклофосфамид в дозе 600 мг/м2 каждые 3 нед) до или после хирургического лечения. Время проведения химиотерапии не повлияло на 5-летнюю безрецидивную и общую выживаемость в обеих группах пациенток, хотя предоперационная химиотерапия позволила провести органосохраняющие операции большему количеству больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациенток составила соответственно 67,3 и 66%, а 5-летняя общая выживаемость — 80 и 79,6% при назначении химиотерапевтических препаратов до хирургического вмешательства и после него. Также обнаружили чёткую корреляцию между полной патоморфологической ремиссией опухоли (отсутствие опухолевых клеток) и выживаемостью. I Газначение предоперационной химиотерапии позволило получить 13% полных п.сп(морфологических ремиссий, причём только у этих больных наблюдали увеличение 5-летнеЙ безрецидивной и общей выживаемости. И ходе второго крупного рандомизированного исследования со схожим дизайном, проведённого EORTC, подтвердили результаты исследования NSABP B-18: число органосохраняющих операций после предоперационной химиотерапии возрастает, а выживаемость увеличивается только при полной клиникомпрфологической ремиссии. В госпитале M.D. Anderson после проведения предоперационной химиотерапии по схеме FAC обнаружили ту же закономерность между патоморфологическим ответом и выживаемостью в случае исчезновения поражённых лимфатических узлов. Полная патоморфологнзеская ремиссия — самый важный критерий при оценке "ффгктившнти предоперационной химиотерапии.

IIIкли.IMIHIIMI III'IIIIHI глглмпщпмпи 'Mm п.i

287

11|)И ИСПОЛЬЛиНЙНИИ ЙМТрйЦИКНШКНДРрЖИЩИК i чем pel 111трируют ДО Г/% ПОД

ных патоморфоло! ичкких ргмииий

с; увеличением количестве курсов химиотерапии и введением • схему лечения таксанон значительно возрастает число полных патоморфологических ремиссий (от 25 до 34%). В ходе исследовании NSAiii1 и-27 сравнили следующие химиотерапевтическиа режимы: • четыре цикла АС и последующая операция; затем четыре курса АС; • четыре цикла АС и последующее хирургическое вмешательство; затем четы ре курса доцетаксела; • четыре цикла АС, четыре курса доцетаксела; затем операция. В результате в группе пациенток, принимавших препараты по схеме АС в cO4i тании с доцетакселом, зарегистрировали почти в два раза больше полных паю морфологические ремиссий (26%), чем в группе больных, получавших ТОЛЬКО препараты режима АС (14%). Необходимо более длительное наблюдение, чтобы определить, как высокий уровень патоморфологических ремиссий влияет ни увеличение выживаемости после последовательного использования таксами I предоперационном режиме. Рецепторный статус влияет на эффективность системной предоперационной химиотерапии. У пациенток с РЭ-негативными опухолями наблюдали больший эффект от лечения, чем у больных с РЭ-позитивными новообразованиями. Мри сравнительном анализе данных более чем 1000 пациенток, получавших предоперационную химиотерапию, полная патоморфологическая ремиссия (pCR) была в четыре раза чаще у пациенток с РЭ-негативными опухолями (по сравнению с РЭ-позитивными). Следовательно, проведение предоперационной химиотерапии увеличивает процент органосохраняющих операций; это доказано в ходе всех исследований. Достижение полной патоморфологической ремиссии способствует увеличению безрецидивной и общей выживаемости. Таким образом, цель предоперационной химиотерапии — достижение полной патоморфологической ремиссии. До настоящего времени не определено, сколько курсов неоадъювантной химии терапии необходимо при местно-распространённом РМЖ. В исследовании, осу ществлённом в Российском научном центре рентгенорадиологии, предоперлципн ную химиотерапию по схеме CAF (с максимальным количеством курсов, равным шести) провели 89 пациенткам с местно-распространённым РМЖ. После дяуя курсов химиотерапии полный эффект наблюдали у 17 пациенток (19,1%). поел! трёх курсов эффект зарегистрирован ещё у девяти больных (10,1%), а после при ведения четырёх курсов — ещё у шести женщин (6,7%). Таким образом, отметили нарастание лечебного действия; полный эффект после проведения всех курсов лечения составил 35,9%. Увеличение количества курсов в группе больных, чувствительных к химиот! рапии, соответствовало динамике нарастания эффекта и степени лекарственного патоморфоза. Результатом нарастания эффекта и степени патоморфоза пало уиг личение общей и безрецидивной выживаемости (что особенно наглядно и (книг поздние сроки наблюдения). Таким образом, у больных, чувствительных к лекар ственной терапии, два курса нвоаДЫОМНТНОЙ химиотерапии и более улучшаю! отдалённые результаты лечения. В настоящее время изучи ют во шожности использования эндокринной терапии как способе предоперационного печении больных и постменопаузе с положитель ними pninnnp.iMH к гормонам. Мри (р,пин-пни неоадъювантной химиотерапии по схеме I i.i MI т . п и гн и дозе 200 мг/м 1 и цшч орубицин в дозе М) мг/м' (всего четы ре курса) • нгоадъюпантной гормонотсфялири ннш грояолом или эксемествном и течение * Met обнаружили некоторое ут'личгниг клиниче< м т ' эффекта в группе

' I ' M г nr-П M I M I i n i l ' H I

i I ' I I .1,1

>iu I'MI'I TIHI (75.8% FI гругам мкякпксела и доксорубмцкня; Ж) и 90% в группе •мстро5олв и эксеместана). Максимальную частоту полных патоморфологиче(них ремиссий зарегистрировали также- в группе пациенток, принимавших эксемеСПЯ (4,8% tie Сравяевфо с эффектом, равным 6,4 и 3,3% в группе паклитаксела И анастроэола соответственно; р >0,05). После выполнения органосохраняющих операций зарегистрировали одинаковую частоту развития местных рецидивов. В другом исследовании максимальный эффект (92%) получили при использовании летрозола в дозе 2,5 мг в течение 3 мес; это позволило всем больным провести органосохраняющее лечение. Сравнение эксеместана с тамоксифеном в неоадъювантной гормонотерапии больных рецептор-позитивным РМЖ показало явное преимущество эксеместана как по частоте общего эффекта (90,5 и 48,4% соответственно), так и по возможности выполнения органосохраняющих операций (31,6 и 13,3% соответственно). Таким образом, в группе больных в постменопаузе неоадъювантная химиотерапия значительно уступает по своим возможностям гормонотерапии, в том числе из-за побочных эффектов (В.Ф. Семиглазов). Следующий этап — изучение трастузумаба в сочетании с неоадъювантной химиотерапией у пациенток с HER-2/neu-позитивными опухолями. NOAH и TECHNO — наиболее крупные исследования. NOAH (Neoadjuvant Herceptin) — первое большое рандомизированное исследование неоадъювантной терапии в сочетании с трастузумабом. проведённое при участии пациенток со средним диаметром первичной опухоли 5,5 см. У 40% больных диагностировали отёчную форму РМЖ. Результаты анализа показали, что использование трастузумаба со стандартными режимами неоадъювантной химиотерапии позволяет увеличить частоту полного морфологического эффекта (позитивный прогностический фактор) с 23 до 43%, а общую эффективность — с 73 до 81%.

ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Цели лечения метастатического рака молочной железы • Достижение клинической ремиссии и её удержание в течение максимально длительного периода. • Увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества. Пациенток со множественными метастазами РМЖ относят к группе больных с хроническим течением заболевания: болезнь характеризуется периодами прогрессирования и ремиссии после успешного проведения системной противоопухолевой лекарственной терапии. Цели лечения зависят от вида рецидива РМЖ. Для достижения этих целей выбирают различные варианты лечения (хирургическое вмешательство, химиотерапия, эндокринная терапия или их комбинации). • ЛокорегиональныЙ рецидив при отсутствии метастазов в отдалённые органы и ткани — возможно излечение. • ЛокорегиональныЙ рецидив в сочетании с метастазами в отдалённые органы и ткани — продление жизни и крайне редко — излечение. • Висцеральные метастазы — при полной регрессии возможно продление жизни или улучшение её качества при частичной регрессии. Показания к химиотерапии при диссеминированном раке молочной железы • Первичная инфильтративно-отёчная форма РМЖ. • Висцеральные метастазы. • Большое количество метастатических опухолевых очагов. • Отсутствие рецепторов к эстрогену и прогестерону. • Отсутствие гиперэкспрессии гена HER-2/neu.

НАВЕЛЬБИН

винорелбин

Нет венозной токсинности

Меныио В60ЛЫ1ИЦ1)

больше C

Не нужен имплантируемый венозный доступ

Простота применения

Меньшее влиянии на повседневную жизнь"1

Сокращенно времени подкжжки введении1"

"1 Taylor, NCHI

Начните Вашу стратегию лечения с НАВЕЛЬБИНА® пврорального

m

I li...|. •!-....,

Пероральный

Рекомендованные дозы Монотерапия: 80 мг/м2 еженедельно* В комбинации: 80 мг/м2 Д1, Д8 каждые 3 недели"

Для безопасного лечения рекомендованными дозами

4-6 маленьких капсул раз в неделю с легкой едой и средствами профилактики рвоты

Определить миелочувствительность к дозе 60 мг/м2:

- первые 3 недели при монотерапии - первый цикл при комбинированном лечении Затем увеличить дозу до 80 мг/м2 при отсутствии тяжелой нейтропении

дозы

% пациентов достигают рекомендованной

(Chan, ASCO 2006; David, ESMO 2006; De lena, Lung Cancer 2005; Jassem, Ann. Oncol. 2001; Trillet-Lenoir, EJC 2004)

' •

Пьер Фабр Медикамент

Москва 119048, ул. Усачева 33 стр. 1 Тел. +7 495 745 2650 Факс +7 495 745 2654

Гораздо больше, чем химиотерапия

'ЛКЛМШЮЧМПИ Ж1 Ml ll.l

I

289

• Ко]>откие р е й т t ни пси in- [тдикилинигп кирургичр< кого ггечения или предо перационной терапии • Отсутствие :|ффрктм от гормональной терапии. Арсенал высокоэффективны)! химиотервпеитических препаратов для лечении метастатического ptKi молочной желеяы и настоящее время достаточно широк и включает как napeHtepaj ые. так и пероральные лекарственные формы.

Последние демонстрируют высокую эффективность, хорошую переносимость И при этом мало влияют на повседневную жизнь и эмоциональное состояние паци енток. Выбор терапии для каждой пациентки зависит от ряда клинических и naftn раторных критериев: рецепторного статуса, гиперэкспрессии гена HER-2/neil, длительности безрецидивного периода, локализации метастазов и их количестве, В зависимости от наличия или отсутствия каждого из этих факторов предложено разделять риск дальнейшего развития болезни на высокую и низкую степень В табл. 11-15 представлены факторы, определяющие степень риска прогрессиро вания заболевания. Таблица 11-15. Факторы, определяющие степень риска прогрессировали заболевания Фактор риска

Низкий риск

Высокий риск

Наличие гормональных рецепторов (РЭ и РП) в опухоли

Да

Нет

Гиперэкспрессия гена HER-2/neu

Нет

Да

Более 2 лет

Менее 2 лет

Единичные метастазы

Множественные метастазы

Кожа, мягкие ткани, кости, лимфатические узлы

Висцеральные органы

Нет

Да

Длительность безрецидивного периода Характер метастазов Локализация метастазов

Вовлечение жизненно важных органов

Неблагоприятные прогностические факторы • Уменьшение массы тела более чем на 10%. • Общий статус 2 или 3 (ECOG). • Предшествующая лучевая терапия или химиотерапия. • Высокая активность щелочной фосфатазы. • Низкие показатели гемоглобина. • Генерализованное метастазирование. Многолетний опыт использования химиотерапии в таких ситуациях показыва ет, что полихимиотерапия эффективнее применения монорежимов. В опубликованном обзоре по материалам пятнадцати клинических исследон ний (при участии 2442 пациенток) произвели сравнение объективного эффекта монохимиотерапии (34%) и полихимиотерапии (48%). Также при использовании химиотерапии риск смерти умеш.шалей на 18%. При сравнении результатов лечении г использованием антрациклипм и MONO режиме и комбинаций антрациклниов < другими препаратами зарегистрировано увеличение эффекта полихимнотерапии ня 12% При использовании комбинации лекарственных средств CAP наблюдали бол* шип >фф#кт (43 8 2 % ) по сравнению i режимом C1MF (30 6 2 % ) , * также увелича пне продолжительности л и п н и и г lit pu-ieiMHiiK иремени прогрессирования. С мигдгмигм и КЛИКИЧеСКуН) И] МЫ МИ ГНК) .И inn и те in.пп рвСШИрИЛИСЬ 108 можно! I и М1МИМН рлмпи д и п ГМИ11 и | и Ф,| I'M .1, И in ( ш'Ц( Hi.il II III. li KOTOpOM

zvu

HIKAI'UHIHIIUI

САКАМОНП'НКШЖИМ II

сравнивали схему FAC и комбинации доксорубицина с паклитакселом. доказано значительное превосходство эффекта (частоты ответа на введение лекарства) ;

таксановой терапии над лечением по схеме 1АС (68% по сравнению с 55%), Также отметили увеличение безрецидивной выживаемости до 8,3 мес при применении схемы с таксвном (но сравнению с 6,2 мес после FAC). Медиана общей выживаемости при применении таксана составила 22,7 мес, а при использовании режима FAC - 18,3 мес. В другом исследовании сравнивали схему АС и комбинацию доксорубицина с доцетакселом. Результаты показали, что включение в схему доцетаксела позволяет повысить процент регистрируемых эффектов (с 47 до 60%) и удлинить период времени до прогрессирования (1-летняя безрецидивная выживаемость составляет 28 и 19% соответственно). В последние годы в практику лечения диссеминированного РМЖ вошли гемцитабин (гемзар*) и капецитабин (кселода*). В 3-й линии химиотерапии при использовании в монорежиме эффект указанных препаратов после терапии антрациклинами и таксанами зарегистрировали более чем у 20% больных. В комбинации с антрациклинами, таксанами и винорелбином эффективность капецитабина и гемцитабина значительно увеличивается. Интерес представляет комбинация капецитабина (кселода*) и перорального винорелбина (навельбин* капсулы). HER-2/neu -негативные пациентки, в том числе прогрессирующие после лечения антрациклинами и таксанами получали полностью пероральную комбинацию винорельбина 80 иДм 2 д1 и 8 (после тестирования миелочувствительности 60 мг/м2 первый цикл) и капецитабин 2000 мг/м2 дни 1-14 до прогрессирования. В исследовании J. Finek общий ответ составил 51,1% во всей популяции (66,7% у нелеченных и 40% у прежде леченых пациенток). Медиана выживаемости не была достигнута после 21 мес наблюдений. Не было отмечено видимой или инвалидизирующей токсичности. Если заболевание прогрессировало ранее чем через год после терапии антрациклинами, то использовать схемы с антрациклинами нецелесообразно. В таких случаях можно использовать таксаны, винорелбин, капецитабин и другие препараты, при применении которых в неантрациклиновых комбинациях регистрировали высокую эффективность. После терапии антрациклинами комбинация капецитабина с доцетакселом увеличивает медиану выживаемости больных до 14,5 мес (эффективность равна 42%), а с паклитакселом — до 16,5-29,9 мес (эффективность варьирует от 51 до 62%). В настоящее время существует стратегия интенсификации дозового режима таксанов. Еженедельное введение таксанов обеспечивает доставку в опухолевые клетки большего количества препарата за единицу времени и, в свою очередь, способствует гибели большего числа клеток, а также уменьшает время, необходимое /(ля возобновления роста опухоли. Такая интенсификация дозового режима может усилить цитостатический эффект больше, чем просто увеличение разовой дозы препарата. Кроме того, более длительная экспозиция цитостатика усиливает антиангиогенный эффект и воздействует на апоптоз опухолевых клеток. В некоторых работах изучали, насколько эффективно еженедельное применение таксанов. При использовании паклитаксела в дозе 80 мг/м2 (в течение часа осуществляют инфузию) до наступления прогрессирования или токсичности регистрируемый объективный эффект достигает 25 и 33% во 2-й и 1-й линии терапии соответственно. При этом отмечают умеренную токсичность и наблюдают значительное уменьшение алопеции. При использовании доцетаксела в дозе 40 мг/м : (еженедельно в течение 6 нед осуществляют инфузию препарата длительностью 1 ч) общий эффект составляет 41%, при этом нейтропению 1П степени отмечали у 28% больных.

II! M h I IMIIC иди!» 11,1111I.In

иг iHY'i.irMiir н

H)l III'II Hill ГЛКЛМ(111(1111|1)И*11ЧЧ,1

291

1141 in in in ми, i\cMiir и настоящее иремн и

практической онкологии, гсрипин диитмин и решенного 1'МЖ моноклинальны ми антителами, • чв< гио( ги гри rj (умабом. В развитии 11гк,1|и iисшит резиствнтности важнейшую роль отводят гену UER-2/nt'u (кодирует трансмембранную тироаинкииазу и влияет на рецепторы факторов роста), что чище всего наблюдают у пациенток с низкодифферепци рованными опухолями, отрицательным рецепторным статусом и поражёнными аксиллярными лимфатическими узлами. Именно для этих больных характерен короткий безрецидивный период, а также небольшая общая выжиилемш м. Избыточную экспрессию гена HER-2/neu наблюдают у 25-30% больных РМЖ. Частота ответа на лечение трастузумабом среди НЕК-2/пеи-положитс-л1.мм' (3+) пациенток, не получавших химиотерапию по поводу распространённого I'M Ж, составила 30-40%, а среди больных, ранее проходивших лечение, — 15 20%. На ASCO представлены результаты лечения трастузумабом 222 больных, ранее многократно лечившихся; при этом эффект терапии составил 16% при средней продолжительности ремиссии 9 мес. В дальнейшем изучали трастузумаб в комбинациях с различными противоопухолевыми препаратами. В табл. 11-16 представлен дизайн различных исследовв ний, рассматривавших эффективность химиотерапии трастузумабом у женщин i гиперэкспрессией гена HER-2/neu. Таблица 11-16. Эффективность комбинаций трастузумаба и химиотерапии Химиотерапевтический агент

Эффективность, %

Паклитаксел каждые 3 нед [Gelmon К. et al., 2001]

38-53

Паклитаксел еженедельно [Seidman A.D. et al., 2001]

69-81

Доцетаксел еженедельно или каждые 3 нед [Esteva F.J. et al., 2001]

60-65

Винорелбин [Burstein H.J. et al., 2001]

75

Цисплатин [Pegram M.D. et al., 1998]

25

Доцетаксел в комбинации с платиной [Nabholtz J.M. et al., 2000]

50-76

В исследованиях in vitro показана максимальная активность комбинации тран! тузумаба и винорелбина в отношении HER-2/neu+ клеточных линий. В рандомизированных исследованиях сравнивали эффективность ТОЛЬКО химиотерапии и химиотерапии с трастузумабом у пациенток с гипермкемрпч и«й гена HER-2/neu. Пациентки получали химиотерапию в режиме АС или пак питаю ел в зависимости от адъювантной терапии или ту же химиотерапию с трастузума! юм При использовании комбинации трастузумаба и химиотерапии зарегистрировали увеличение частоты ответа, времени до прогрессирования и общей выживаемо) ти При сочетании препаратов схемы АС и трастузумаба у 19% пациенток наблюдали развитие осложнений III—IV степеней со стороны сердечно-сосудистой системы Именно поэтому при назначении Трастуяумаба необходимо контролировать фрНН цию выброса левого желудочки. Очень интересные данные получены к исследовании М77001, где четко пока эвно, что piKMn начало испольюнния трастуяумаба и 1-й линии лекарственного лечения одновременно с доцетакселом достомрно увеличивает медиану выживи* мости (до -''1.1 MPi) и общий эффмп (дм (.|"(1) но) равнению с одним доцетакселом (L3 МП и 1бЧ нттненно), При мим при применении трастузумаба (герцгп тин*) но 3 и пинии терапии медиана вмжииармопи боль к составляет только 16,4 Mil

202

IN МП

ИИ1 глклмшю'июижпп

впечатляющи* результатов удалось Я&рпгчъ при сочетании капецитабина и т|>;кту:1ум;|Пл в 3-й линии химиотерапии (при резистентности к антрациклинам и таксанам) у пациенток с гиперэкспрессией гена HER-2/neu. Эффект зарегистриров а н у 62% больных, его продолжительность — 10 мес. Обычно трастузумаб вводят еженедельно, однако, учитывая данные фармакокинетики, настоящие рекомендации советуют использовать его каждые 3 нед, что, естественно, более удобно для практики. Показана высокая эффективность и удобство применения комбинации трастузумаба каждые 3 нед и перорального винорельбина (навельбин* капсулы) в дозе 2 60 мг/м еженедельно. Отмечено уже, что значительное число солидных опухолей подавляет неоангиогенез. В настоящее время проводят открытое исследование III фазы по изучению комбинации бевацизумаба (авастин* — моноклональные антитела к VEGF — сосудистому эндотелиальному фактору роста) с паклитакселом в качестве 1-й линии терапии метастатического РМЖ. Ранее больные могли получать химиотерапию таксанами и трастузумабом (безрецидивный период составляет более 12 мес). 2 Режим лечения; паклитаксел в дозе 90 мг/м еженедельно в течение 3 нед с последующим недельным перерывом и бевацизумаб в дозе 10 мг/кг каждые 2 нед. Показано, что добавление бевацизумаба значительно повышает общую эффективность лечения (до 28,2%) по сравнению с одним паклитакселом (14,2%) и увеличивает продолжительность времени до прогрессирования (медиана выживаемости, зарегистрированная при изучении эффективности комбинации препаратов, составляет 11 мес, при использовании только паклитаксела — 6,1 мес) и общую выживаемость (медиана — 2S и 22 мес соответственно). В настоящее время применять бевацизумаб для лечения РМЖ разрешено в США и странах Европы. Следует думать, что комбинация двух таргетных препаратов, цели применения и механизм действия которых различны, будет способствовать синергизму эффекта, направленного на остановку опухолевого роста. На этой идее основаны различные клинические исследования. Обнадёживающие результаты получены в ходе II фазы изучения комбинации трастузумаба и бевацизумаба в 1-й линии терапии при HER-2-позитивном диссеминированном РМЖ (при частоте объективного эффекта 54%). Эти результаты положены в основу планируемого рандомизированного исследования AVEREL (BO20231), посвященного комбинации доцетаксела и трастузумаба с бевацизумабом, а также крупного рандомизированного исследования, цель которого — изучить значение комбинации двух таргетных препаратов в адъювантном режиме. Перспективным представляется изучение комбинации трастузумаба с другим моноклинальным антителом — пертузумабом, предотвращающим димеризацию (HER-2/HER-3) и ингибирующим пролиферативный сигнал. В исследование НО 17929 (пертузумаб и трастузумаб) включены больные с прогрессированием метастатического процесса на фоне трастузумаба. По предварительным результатам, частичный эффект зарегистрирован у 18% больных, стабилизация — у 50%. Планируют III фазу исследования, а также изучение указанной комбинации в пеоадъювантном режиме. В последнее время в широкую клиническую практику входит препарат лапаТИНИб — ингибитор тирозинкиназ HER-2 и EGFR-1, принимаемый внутрь. В предклинических исследованиях лапатиниб продемонстрировал отсутствие перекрестной резистентности с трастузумабом. Именно поэтому вполне оправдано использование данного препарата при прогрессировании РМЖ на фоне лечения трастузумабом. Немаловажной считают также способность лапатиниба Яроникат* через гематознцефялический барьер, эффективность лапатинибя изучают как в комбинация с цитостатиками (таксаны, капецитабин), так и в сочетании с rpicry

эумабом и такпшами при метастатическом HER-2 позитивном I'M Ж. Результаты

MlKAI'UIMHIItll ПИ1НИ1 1'ЛКЛМШЮЧ1111ИЖ11И,1Ы

293

лечении лапатинийим it КОМОШШЦИИ ( кмнгцитнОииом (ш следование EGF НИ)Г> I) доложены ил съезде Американского общении клинической онкологии (ASCO) в 2007 г. и груши- комбинироп ой терапии зарегистрировали значительное удди псине временного Промежутка до мрогрестронаиия пи сравнению с контрольной группой (27 и 19 нсд соотмтственно). Предварительшж' результаты лечения ланатинибом в сочетании с тр;кт\ зумабом свидетельствуют о хорошей переносимости препаратов больным*! I вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при совместном использовании двух таргетных препаратов не выше, чем при лечении одним средством. Начато исследование, посвященное сравнению адъювшнтыой терапии лапатинибом и лечения трастузумабом, а также одновременного и INK ле довательного использования двух этих таргетных препаратов в адъювантком режиме у HER-2-позитивных пациенток (ALTTO). В настоящее время планирую! новое исследование с целью изучить эффективность неоадъювантной терапии лапатинибом, паклитакселом и трастузумабом, а также действие каждого из ука занных препаратов с паклитакселом (NEO-ALTTO). Значительным прогрессом можно считать также получение липосомалыюй формы доксорубицина (келикс*), позволяющей значительно уменьшить процент побочных реакций, в том числе и сердечно-сосудистых. Именно поэтому ук;пли ное лекарственное средство — желательный компонент существующих режимом химиотерапии. По показателям безрецидивной и общей выживаемости келикс* не уступает традиционному доксорубицину, кумулятивная доза келикса* (более 450 мг/м2) не увеличивает риска развития кардиотоксических реакций. При необходимости назначения антрациклинов келикс* — препарат выбора у пожилых пациенток (старше 65 лет), ранее получавших антрациклины или имеющих кардиологические факторы риска. Учитывая практически повсеместно широкое применение трастузумаба в терн пии диссеминированного РМЖ с гиперэкспрессией гена HER-2/neu, чрезвычайно важной считают разработку безантрациклиновых схем химиотерапии. Это объ ясняют тем, что совместное применение трастузумаба и антрациклинов ЗНВЧИ тельно увеличивает кардиотоксичность. Кроме того, риск развития осложнении со стороны сердца повышается при наличии у больной в анамнезе неоадъю вантной и адъювантной химиотерапии с включением антрациклиноь, а ТЯКЖ1 послеоперационной лучевой терапии на левую половину грудной клетки после органосохраняющих операций по поводу рака левой молочной железы. И настоя щее время широко используют различные безантрациклиновые комбинации, практически не уступающие по эффективности схемам с антрациклинами, но, чти самое главное, способные вызывать значительно меньшее число осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Эффективность комбинаций винорелбина с 5-фторурацилом, цисплатином или таксанами достигает 47-73% и 1-й линии терапии (табл. 11-17). Результаты двух исследований II фазы продемонстрировали высокую >фф«к тивность комбинации паклитаксела в дозе 175 мг/м2 (1-й день) и капецитабинн и дозе 2 г/м2 (с 1 по 14-й дни) и течение 3-недельного цикла. Несмотря пи предша ствовавшее проведение всем больным йеоадъювантной, адъювантной или лечгп ной химиотерапии, частота полныл и частичных регрессий достигала 51%. При 1'МЖ провели около 50 ИССЛМОМНИЙ II фазы, изучая эффективность гемцитабииа как при монотерапии гаи и при использовании различных схем, и риндими шрип, ом исследовании in фазы доказано достоверное преимуще м>м1шпп|н>|1.ш1Н1й терапии м'мшк.нц ,1 и циклитвкселом но сравнению с p,) и ил ' т м и с н о м и i и 'пшик и'р.шни метастатического РМЖ как но мадии MI HIM мп in ци iijiiii pi'i< iipuiiriiiini, hih и пи общей ныживаемости, и \ дру ' Н ' К Ш И И Пеп(|ЧиДИМ1' VlloMHtiyil. КимГ1ИН(||(И1(] П'МЦШ'аГнПЫ • П\и ИЛИГИНиМ,

294

КАП IIIIIIIIMI (II 41

'ЛКАМ(ШМЧ1К)ИЖ( /ll.ll.l

Представляющую собой ценную терапевтическую альтернативу для больных с противопоказаниями к актрациклинам и тахевнам, Таблица 11-17. Безантрациклиновые комбинации, используемые для лечения диссеминированного рака молочной железы Исследование

N

ОЭ (ПР), %

Режим* 2

2

64 (12)

г

г

61 (18)

Dieras (1996)

63

NVB а дозе 30 мг/м (1-й и 5-й дни) и 5-FU в дозе 750 мг/м (1-й и 5-й дни); длительность цикла — 3 нед

Nole (1997)

39

IWB в дозе 30 мг/м (1-й и 3-й дни) и 5-FU в дозе 350 мг/м (1-й и 5-й дни); длительность цикла — 3 нед

Mustacchi (1995)

26

NVB 25 мг/м (8-й и 15-й дни) и DDP в дозе 80-100 мг/м (1-й день), длительность цикла — 3 нед

Dabaja (1995)

23

NVB е дозе 20 мг/м (1-й и 8-й дни) и DDP в дозе 80 мг/м (1-й день); длительность цикла — 3 нед

Audhuy (1998)

14

NVB в дозе 30 мг/м (дни 1-й и 5-й) и DDP в дозе 100 мг/м (1-й день); длительность цикла — 3 нед

Holhster (1997)

22

NVB в дозе 30 мг/м (1-й и 8-й дни) и DDP в дозе 75 мг/м (1-й день); длительность цикла — 3 нед

Fumoleau (1997)

32

NVB в дозе 20 мг/м2 (1-й и 5-й дни) и DCT в дозе 85 мг/м2 (1-й день); длительность цикла - 3 нед

69

Galvez(1997)

27

NVB в дозе 20 мг/м2 (1-й, 8-й и 15-й дни) и DCT в дозе 85 мг/мг (1-й день); длительность цикла — 4 нед

63

Gralow (2000)

37

NVB в дозе 27,5 мг/мг (8-й и 15-й дни) и DCT в дозе 60 мг/мг (1-й день); длительность цикла — 3 нед

57

Kornesk (2000)

35

NVB е дозе 30 мг/м2 (1-й и 15-й дни) и DCT в дозе 30 мг/мг (1-Й, 8-й и 15-й дни); длительность цикла — 4 нед

59

Romero (1999)

49

NVB в дозе 20 мг/м2 (1-й и 8-й дни) и DCT в дозе 135 мг/м^ (1-й день); длительность цикла — 4 нед

60

г

г

г

э

2

г

63 (35) г

2

71

73 (18)

* NVB — навельбин; 5-FU — 5-фторурацил; DDP — цисплатин; DCT — доцетаксел.

Одна из самых серьёзных проблем в лечении больных диссеминированным РМЖ — метастазы в кости, осложнённые в большинстве случаев выраженным болевым синдромом, а также патологическими переломами. Включение в комплексную терапию препаратов из группы бисфосфонатов (памидронат^. 7 эоледрояет*. клодронат* ) значительно уменьшает количество осложнений, а также улучшает качество жизни пациенток. Бисфосфонаты не только блокируют костную резорбцию, непосредственно угнетая активность остеокластов и предотиршцая прикрепление их предшественников к костной поверхности, но и прямо воздействуют на опухоль, угнетая метаболизм мевалоната и индуцируя апоптоз в опухолевых клетках. При сочетании бисфосфонатов с химиотерапией отмечают синергетический эффект указанных препаратов.

ЭНДОКРИННАЯ ТЕРАПИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Научное обоснование методов эндокринной терапии зиждется на знании ф;жторОЙ, влияющих на рост и развитие клеток молочных желез. В частности, к этим факторам относят эстрогены и прогестероны. Поэтому основной .ч.чд.пги эндо кринпоп терапии считают прерывание гормонального влияния на опухолевые клетки, что приводит к мдержке и подавлению их poi re Некоторая часть клеток

ill K A i ' c m н и ш u r n i n n I ' A M M M I H I ' I H I I H + . Ш 1 ii.i

2 9 5

сохраняет протеши.! ктрпгпкжых и прпттгтеронпяых рецетггоров, и, COOTWT ственно, их рост и ряшитиг швисят от гормонального влияния. Такие опухоли относят к гормонозавигимым образованиям. Опухоли, не имеющие рецептором, меньше зависит от гормонального воздействия. Благодаря этому открытию молит дифференцировать подход к эндокринному лечению каждой конкретной больной Таким образом, эндокринная терапия первая таргетная терапия РМЖ. Количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов зависит от возрасти пациентки и степени дифференцировки опухолевых клеток; это помогает врачу ориентироваться в лечении, когда рецепторы гормонов неизвестны. У Сюлмм.п старше 70 лет рецепторы эстрогенов обнаруживают в 73%, а прогостим»» и 97% случаев, в то время как в молодом возрасте (20-40 лет) рецепторы к чтим гормонам регистрируют у 23 и 38,5% женщин соответственно. При низкой степени дифференцировки опухолевых клеток эстрогеновые рецепторы обнаруживают I 29,4% , а прогестероновые — в 11,8% случаев. При проведении гормонального лечения метастатического РМЖ можно про следить те же закономерности, что и при адъювантной терапии. У женщин в пременопаузе выключение функций яичников осуществляют < помощью хирургического вмешательства (овариэктомии), лучевого или лекар ственного воздействия. Лекарственное воздействие в силу обратимости действия предпочтительнее у молодых женщин, желающих сохранить фертильность. Как показал метаанализ четырёх исследований, изучавших эффективность гормонотерапии у больных в пременопаузе, комбинация аналога ЛГРГ и тамоксифена превосходит монотерапию аналогом ЛГРГ как по эффективности (39 и 30% соответственно), так и по длительности периода до прогрессировать (8,7 и 5,4 мес соответственно; разница достоверна). Последовательность эндокринной терапии у больных репродуктивного возраста (при наличии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов или при отсутствии информации о них) • Первая линия терапии — выключение функций яичников (хирургическое, лекарственное, лучевое) и тамоксифен, в случае противопоказаний назначают ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, эксеместан). • Вторая линия терапии — ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, :жсе местан) или фулвестрант (фазлодекс*). • Третья линия терапии — прогестины (медроксипрогестерон, мегестрол). • Четвёртая линия терапии — андрогены. Как показали результаты сравнительного исследования тамоксифена с анастро золом, при приёме анастрозола у пациенток с положительными рецепторами I постменопаузе зарегистрировано увеличение показателей безрецидиипоп ВЫЖИ ваемости, а также уменьшение числа таких осложнений, как тромбо:шС>»нми и маточные кровотечения. Так, два крупных рандомизированных исследон.шин (Североамериканское 0030 и Европейское 0027), посвященные сравнению пффги тивности анастрозола (в дозе 1 мгв день) итамоксифена (20 мг вдень) у fiojii.in.ix распространённым РМЖ (чувствительных к эндокринной терапии), ПОШИЛИ увеличение медианы времени до прогреесиронапия в группе, получашией внастро зол (до 11,1 мес), по сравнению с группой тамоксифена (5,6 мес). Больший объ ективный аффект также достоверно шрегистрировали в группе анастрозола (59,] протин 45,6%; Иторое подобное исследование, мосннщСнное сравнению эффективности ана ггрозоля (и д о н 1 I мг и день) и TIMOKI ифгнл ('10 мг it д о п . ) . провели м Испании п р и V I . к щ и ,' \н Г Ш Ц И Р И Т П К . i v iv'ii.i n i . i ii< i ' i r . ' i M i u n i n i п о д т в е р д и л и п р е и м у щ е с т в о . i n . H T p n m i l , i м и i p . i i i n r i M i i i i С T i i M n i u i i i | > i ' i n i M n | ф ф р к Т И П Н О С Т И ( 3 6 ll 2 7 % COOT 11ГИ I l l i ' l l l l i i ) l i n t IILWKIIII.H'MIM Ml (Mi l l l i l l L I ИЫЖПИ.Н'МОП'П I III 1,1 Hit H.I IV. I II

III КЛ1'(.Nil Mill» ПГПНИ1 СЛКЛМШКПМОИЖ! Ill .l|,l

с T.IMUM ифгиим) нринодн'ций к развитию таких осложнений, как тромбоэмболии и неточны! кровотечения. Следовательно! анастрозол можно использовать в качестве альтернативы тамоксифену в 1-й линии терапии у постменопаузальных пациенток, страдающих диссеминированным РМЖ. В настоящее время ингибиторы вромвтиы всё чаще применяются в 1-й линии терапии распространённого РМЖ. Другой ингибитор ароматазы — летрозол — в дозе 2,5 мг широко используют для лечения РМЖ, при этом регистрируемый эффект варьирует от 19 до 23%. Исследование анастрозола и летрозола во 2-й линии терапии распространённого РМЖ проводили при участии 713 больных в постменопаузе. Медиана времени до прогрессирования в обеих группах составила 5,7 мес. Единственное различие между группами заключалось в большей по сравнению с анастрозолом (12,3%) эффективности летрозола (19,2%) при р = 0,014. I [ри применении во 2-й линии эндокринной терапии стероидного инактиватора ВромаТАЭЫ 1П поколения — эксеместана положительный эффект зарегистрировали у 23,4 28% больных, а с учётом стабилизации больше 24 нед — у 47% пациенток. Исследования II фазы продемонстрировали, что применение эксеместана после нестероидных ингибиторов ароматазы (анастрозола, летрозола) может оказаться эффективным. Заслуживают внимания факты, свидетельствующие о высокой >ффгктишккти ингибиторов ароматазы при лечении ЭР-позитивных опухолей, нг i,мни ими от экспрессии генов HER-1 и HER-2. Напротив, эффект тамоксифем.i при ги'чении группы больных с гиперэкспрессией рецепторов факторов роста

минимален. Очень герссмы результаты первого рандомизированного исследования, дока-

шнничи преимущества сочетания гормональной терапии анастрозолом с траi 1\цм.ни1м н 1-й линии лечения (или во 2-й линии эндокринной терапии) у .'И/ iMHiinmm и постменопаузе с гормонозависимым HER-2 позитивным РМЖ (in i 'HviiHi.iniic МО 16216). Длительность безрецидивного периода в группе пациi получивших трастузумаб, составляет 4,8 мес, в группе, принимавшей только ipn.uiii, 2,4 мес (данные статистически достоверны). Опублнкишжы материалы исследования, посвященного изучению эффекiiiiniiii in селективного антагониста эстрогенов — фулвестранта (назначали по ,"it) MI внутримышечно один раз в месяц) для лечения распространённого РМЖ у женщин | постменопаузе (с положительными рецепторами). Эффективность ука lattxui и препарата аналогична пользе тамоксифена. Также для фулвестранi.i карвктерни способность преодолевать резистентность к тамоксифену. По клинический аффективности (43,5%) фулвестрант, по крайней мере, не уступает ингибиторам ароыатазы, в частности анастрозолу (40,9%); его можно применять ВО 2 и линии эндокринотерапии. В другом исследовании продемонстрировали преимущество фулвестранта (фазлодекса*) над анастрозолом (аримпдемом*) и качестве препарата 2-й линии зндокринотерапии (после таыоксифеш). Общий клинический эффект (полная, частичная регрессия и стабилиаация 24 нед и более) при использовании фулвестранта составил 42,3%, ВНастрозола 36,1%, Ещё более значительно различается продолжительность действия препаратов: 19,3 мес при использовании фулвестранта и 10,5 мес при применении аиастрозола. Не рекомендуют комбинировать эндокринное лечение с химиотерапией, поскольку, как показали исследования, одновременное использование этих метоДО1 не увеличивает выживаемость. Более чем 50-летний опыт применения противоопухолевого лекарственного печения метастатического РМЖ показал, что, планируя схему терапии, необходимо учитывать некоторые положения. Однако в случае прогрессирования после гормональной терапии, i: том числе адыоиаитно)), химиотерапия достаточно

эффективна. Показана эффективность монотерапии нерирмльным винорелбином

i 111'мши ГАКАмишпнпижпп.H.I

297

(навельбин* капсулы) у 69% мнцисмтои получивших только гормональную терн пию при медианг •ыжимсмшти '.' гида. • У пациенток! получавших ндъюмнтнуш кнмиптерапию, эффективность nwe имя иногда снижпп и

• Первая линия химиотерапии всегда (шип1 эффективна, чем вторм и после дующие. • Последовательное исиольнокание химиотерапии и эндокринного лечения целесообразнее, чем их одновременное проведение. • Увеличение разовой дозы антрациклинов или таксанов не приводит к ДОСТО верным различиям в общей выживаемости (по сравнению со стандартной дозой). • У пациенток при наличии объективного эффекта регистрируют лучшую выживаемость по сравнению с больными, у которых опухоли не реагируют на лечение. • Объективный эффект часто сопровождается симптоматическим эффектом, что улучшает качество жизни больных. • Использование трастузумаба в сочетании с химиотерапией для лечении теп щин (с гиперпродукцией гена HER-2/neu), страдающих метастатическим РМЖ, увеличивает выживаемость (при сравнении эффективности одной химиотерапии). • Неблагоприятные прогностические факторы уменьшают эффективность химиотерапии, К ним относят плохое общее состояние, множественные висцеральные метастазы, короткий безрецидивный период, неэффективную предшествующую терапию. • Длительное лечение больных, ответивших на лечение, связано с удлинением периода до прогрессирования, но не общей выживаемости. В настоящее время изучают ингибиторы ангиогенеза, препараты, влияющие на дифференцировку клеток, а также моноклональные антитела, дендритные клетки, прогнозирующие маркёры. Достижения современной молекулярной биологии позволяют надеяться на получение препаратов направленного действия, что будет способствовать повышению противоопухолевого эффекта и комфортности проводимой терапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Летягин В.П. Рак молочной железы. - М., 1996. Летягин и др. Опухоли молочной железы. — М., 2000. Моисеенко В.М. и др. Современное лекарственное лечение местно-распрострлшчшши и метастатического рака молочной железы. — СПб., 1997. Семиглазов В.Ф. и др. Вопросы онкологии. — 2004. - Т. 50, № 6. - С. 1-8. Aibain K.S. et at j / Proc. ASCO. - 2004. - Vol. 22. ~ Abstr. 510. Audhuy et al. // Proc. ASCO. - 1998. - Vol. 17. - Abstr. 487. Bangemann N. et al. // Ann. Oncol., 2000. - Vol. 11, Suppl. 4. - P. 143. BaselgaJ. et al. / / J . clin. Oncol. - 1996. - Vol. 14. - P. 737-744. BastitP.et al.// PWO, ASCO. 1999. -Vol. 18, Suppl. 128a.- Abstr. 487. Batista N. et al. // Brit. J. Cancer, 2004. - Vol. 90 (9). - P. 1740-1746. Baum M. ft al. /j Cancer. 2003. Vol. 98. P, 1802-1810. Bianco AM. ft al. // Proc. ASCO. 2001. Vol. 20. Suppl. 27a. - Abstr. 104. Bonadonna G. ef al. // New Engl.J. МЫ. L976, Vol. 294. - P. 405. BonadonnaU, etal, / / N e w Engl, Mtd I1'1»'». Vol. 332. P. 901-906. Brou P. ft Ы. 4 (lancer Res. 200 I, Vol.'». 1'. 4309 4317. BunMnH, etal,// J d i n Once!.. 2000 Vul IH, p. 1212 12ll>. BitnttinH,ttal >Swiiln.Oncol, iCKH Vnl.W p. \.\.\ 4SK, Buntiinfi rtal / | din.Oncol, 1001 WD! 14 V [723 27.30. }Ut.:>l>n Л PrOI ДМ И 2000 Ни Jw \ •',./ i lln (, -i Kri

MU

Vul.H.

IV 1073 HIV).

.so

I ШЧ1НИ1 ГЛКЛМПЛО'ПЮИЖПИ.НЛ

lUi.Jii/ л. ', ,San Antonio Bread CancerConform», 2004. CastigltoM Gtrttch M, tt aL // Proc ASCO. - 2002. Vol. 21, Suppl. 38a. -Abstr. 149. (W/.W. (7 K/. Tumori. 2000. - Vol.86. - P. 191-194. Citron M. ct ч/.//}. din. Omul - 2003. -Vol.21. - P . 1431-1439. ('obleigh ct al // Proc. ASCO. - 1998. CobkigH M. el al. //). clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 2639-2648. Coombes R.C. et al. // New Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1081-1092. Curtis R. et al. // New Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 1745-1751. Dabaja et al. // 5 SOMPS. - 1995. - P. 444. Davidson N.E. et al. Breast. - 1999. - Vol. 8. - P. 232-233, Abstr. 069. Diamandidou E. et al // J. din. Oncol - 1996. -Vol. 14. - P. 2722-2730. Dieras et al. / / У clin. Oncol. - 1 9 9 6 . -Vol. 14(12). - P. 3097-3104. Esteva F. et al. // Proc. ASCO. - 2001. - Vol. 20, Suppl. 68b. - Abstr. 2019. Extra J. etal. // ECCO. - 2003. Falkson G. etal.//]. clin. Oncol. - 1991. - Vol.9. ~ P. 2153-2161. Fumoleau N. el al. // Oncology, 1997. - Vol. 11, Suppl. 6. - P. 29-31. Feldman L. et al. // Cancer Res. - 1986. - Vol. 46. - P. 2578-2581. Fisher B. etal.//). clin. Oncol. - 1997. -Vol.15. - P. 2483-2493. FisherB. etal.//). clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16. - P. 2672-2685. FossatiR. etal. / / J . clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16. - P. 3439-3460. FosmtiR. etal. //} clin. Oncol. - 1998. - Vol. 18. - P. 3439. GalvezB. etal. //8 SOMPS. - 1998. - P . 119. GeelsP. etal. //]. clin. Oncol. - 2000. - Vol. 18. - P. 2395-2406. Gelmon K. etal. // Proc. ASCO. - 2001. - Vol. 20, Suppl. 69a. - Abstr. 271. Gianni L. et al. // Proc. ASCO. - 2 0 0 2 . - Vol. 21, Suppl. 34a. -Abstr. 132. GoldMrschA. etal //Annals Oncol. - 2005. - Vol. 16. - P. 1569-15S3. Goldhirsch A..Wood W.C., Ge!berR.D. etal. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. — 2007. Gradishar W. et al. // European Journal of cancer. - Vol. 1, Suppl. 15. - Abstr. 463. Gradishar WJ. etal //). clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22, Suppl. 12. - P. 2321-2327. Gralow P. et al. // Proc. ASCO. - 2000. - Vol. 19. - Abstr. 410. Green M. et al. // Proc. ASCO. - 2002. - Vol. 21, Suppl. 35a. - Abstr. 135. GreenbergP, etal. //}. clin. Oncol. - 1996. - P. 2197-2205. Gross P. et al. // New Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349 (19). Heimmann etal // Oncology. - 2003. - Vol. 64 (3). - P. 191-206. Henderson I. et al. //}. clin. Oncol., 2003. - Vol. 21, N 6. - P. 976-9S3. Hochster et al. //Proc. ASCO. - 1997. - Vol. 16. - Abstr. 606. Hortobagyi G. // New Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 974-984. Hutchins L etal. // Proc. ASCO. - 1998. - Vol. 17, Suppl. la. - Abstr. 2. Jonat W. etal. //]. clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 4628-4635. Junes S. etal. // San Antonio Breast Cancer Conference, 1998. 'Keller et al. //). clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22. - P. 3893-3901. Komesk et al. // Proc. ASCO. - 2000. - Vol. 19. - Abstr. 414. KnewII etal//]. clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 460-469. KvinnslandS. etal. //European Journal of cancer. - 2000. - Vol. 36 (8). - P. 976-982. t.evineM. etal//]. clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16. - P. 2651. I.onningP.E. etal. //]. clin.Oncol. - 2000. - Vol. 8 (11). - P. 2234-2244. Martin M. etal // Breast Cancer Res. Treat. - 2003. - Vol. 76, Suppl. 1. - Abstr. 43. Me Guire W. // Cancer Res. - 1978. - Vol. 38. - P. 4288-4291. Miller W.R. DixonJ.M. // Cancer Control. - 2002. - Vol. 9. - P. 9-15. Miller K.D. et al. // E2100: a randomized phase III trial of paclitaxel vs paclitaxel plus bevaci/пшаЬ as first-fine therapy for locally recurrent or metastatic breast cancer / / Presented at the 41st Annual Meeting of the ASCO 13-17. may 2005. - Orlando, FL, USA. Muss НЛ et al. // New Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 1342-1348. ^/wV(/a7;/c/w/.//5SOMPS. - 1995. - P. 197. NtihholtzJ.etal//).din,Oncol., 1996. - Vol. 14. - P . 1858 IH67. NtibhnltzJ. et al. // Proc. ASCO. [999. Vol. 18. P. 127. NebholtMJ. vial // Brcasl Cancer Research Treatment. 2001), I' 64, MiMr. 327.

Ш ИЛ N.min

M.rl.il.

.-/ Auu n

I

'(ID.

1

И ШИП III •

\nl l l

11 ГАЫ\М1

uppl ',.

1

Nole et al. // Ann, О I 1997, Vbl.8, P нь » ВТО, Q'Brten/f Ann,Oncol. 2004. Vol. 15. P.440 449, OlinJ.et al //Oncology, 2000. Vol. 1A Wui1) M I . СЫЮГЛС.«Ы.//],din.Oncol.

2002.

Vol. 20,

O'Shaugfinessy et al. // Proc. ASCO. - 2003.

HhHI +IMI il.l

299

P. 1S5.

P.3386 3395.

Vol. 23.

Abstr, 7.

fti/ftS. ef e i / / J.nat. Cancer Inst. - 1998. - Vol.90. I1. 1361 1370. Pegram M. etal. / / J . clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16. - P. 2659-2671. Perez et al // Proc. ASCO. - 1999. - Abstr. 480. Pluzzanska et al. // European Journal of cancer. — 1999. - Vol. 35, Suppl. 4. - P. 314. RavdinP. et al. //Proc. Annu Meet ASCO. - 1998. - Vol. 17, Suppl. 97a. - Abstr. 374. Roche H.H. etal. // Proc. ASCO. - 2000. - Vol. 19, Suppi. 72a. - Abstr. 279. Romero Acuna etal.//}. clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17(1). - P. 74-81. Rosen et al. // Cancer. - 2001. - Vol. 31. - P. 377-387. Rubens Kb. etal. // Euror. J. Cancer. - 1994. - Vol. 30. - P. 106-111. Semiglazov V.F., Semiglazov V.V., Ivanov V.G. et al // Annual Meeting Proc. ASCO. New Orleans, 2004. - Vol. 23. ~ P. 7, Abstr. 519. Seidman A. et al. // J. clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19. - P. 2587-2595. Shaughnessy O. etal //J. clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 2812-2823. Slamon D. etal //New Engl.J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 783-792. Smith et at, //}. clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 1456-1466. TallmanM. etal.//}. clin. Oncol. - 1995. - Vol. 13. - P. 1557-1563. ThorA. etal / / J . nat. Cancer Inst. - 1998. - Vol. 90. - P. 1346-1360. Trudeau M. et al. // Anti-cancer drugs. - 1996. - Vol. 7, Suppl. 2. - P. 9-12. Untch M. et al. // Proc. ASCO. - 2002. - Vol. 21, Suppl. 34a. - Abstr. 133. Van derHageJ. etal //J. lin Oncol. - 2001. - Vol. 19. - P. 4224-4237. Vogel С et al // J. clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 719-726. WinerE. etal. // Proc. ASCO . - 1998. - Vol. 17. - P. 101, Abstr. 3881. WinerE.P. etal. //}. clin. Oncol. - 2005. - Vol. 23. - P. 619-629. Annals of oncology, 2007. - Vol. 18. - P. 1133-1144. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early-stage breast cancer // Cancer. — 2003. — Vol. 963. P. 1802-1810. Breast Cancer // Disease management guide // Physicians' desk reference. - 2002. EBCTCG // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 1189-1196. EBCTCG // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 930. EBCTCG // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 931. EBCTCG // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 1757-1770. International Breast Cancer Study Group //J. clin. Oncol. - 1999. - Vol. 14. - P. 1885. NSABP: the effect of primary tumor response of adding sequential taxotere to adriamynn .mil cyclophosphamide // Breast Cancer Res. Treat. - 2001. - Vol. 693. - P. 210, Abstr. 5. Proc. ASCO. - 1998. - Vol. 17. - P. 124a, Abstr. 473.

11.2. Реабилитация после комплексного лечения рака молочной железы Комплексное лечение РМЖ включает хирургическую, лучевую и медикаментозную терапию; это позволяет уменьшить риск развития метастазов и тем с;!мым увеличить Продолжительность ЖИЗНИ онкологических больных. Вместе с тем и хирургичв! кос |мешятельстю, лучевая и лекарственная терапил, применяемые при лечении 1'МЖ. вызывают развитие серьёзных органически! повреждений постмастэктомичп мни i иидрома, зачастую ведущего к инвалид ности. Реабилитации ни шил нет уменьшить риги ршшитим подобных осложнений. Однак 'iHiMniimn помнить, чти iii'phi.ui IM'I iiiк гИ. радикального печения I'M Ж решиющин период дли нро| i i ттелыюго печения. Ммг

imii iiBicnni I'AhAMllMn'lHltll +М1МЫ

поэтому n'lciii, важно максимально эффективно •использовать» этот период для

посстношн'мпн утраченных функций с помощью медико-социальных мероприятий, направленных на возвращение пациенток к нормальной жизнедеятельности, соответствующей или близкой их жизненной активности до болезни. Для женщины после мастэктомии это представление ассоциируется в первую очередь с тем, насколько полноценно она сможет ощущать себя женщиной, справляться с повседневными делами и реальной жизнью. Первый шок от диагноза, а потом, после радикального лечения, — онкологический страх, угроза разрушения семьи, потери работы и проблемы с дальнейшим трудоустройством. Анализ социально-психологического статуса свидетельствует, что потеря груди, страшная трагедия для женщины, оказывает решающее воздействие на её поведение в быту и в обществе, требуя серьёзной системной реабилитации. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАЗВИТИИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСШ ОСЛОЖНЕНИЙ Клиническое развитие постмастэктомических осложнений (в их числе и так называемый постмастэктомическии синдром), их частота, выраженность и сроки появления непосредственно зависят от тактики проведения и методов выбора радикального противоопухолевого лечения (рис. 11-1). При чисто хирургическом методе лечения развивается ранний постмастэктомическии синдром (синонимы: поетмастэктомическая рука, лимфедема). Постмастэктомическии синдром представляет собой совокупность таких клинических признаков, как постмастэктомическии дефект, рубцовые изменения подмышечной области (контрактура плеча), брахиоплексит и отёк верхних конечностей или лимфедема (табл. 11-18). Постмастэктомическии дефект и рубцовые изменения в подмышечной области, возникающие после удаления регионарных лимфатических узлов у 20% пациенток, обусловливают развишс контрактур, вторичной лимфедемы и рожистых воспалений. Постлучевые фиброзирующие процессы мягких тканей и повышенные нагрузки на плечевой ионе у 80% женщин вызывают компрессию и тромбоз глубоких вен верхних конечностей (см. рис. 11-1).

Методы лечения Комбинированный

Хирургический

хирургический + лучевая терапия

Постмастэктомическии дефект, удаление региональных лимфоузлов

Рожистое воспаление

Вторичная лимфедема

Контрактуры, тугоподвижность плеча

Ранние лучевые повреждения: брахиоплекситы, лимфангииты, флебиты, пневмониты

Поздние лучевые изменения: лучевой фиброз, компрессия и тромбоз глубоких вен верхних конечностей

Постмастэктомическии синдром РИС.

1 1 - 1 . ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЙ МрИ (ШЛИЧНЫХ МГЛОД.-1Х ПО

N14 | М Ы МОЛОЧНОЙ )Ш1<ЧЫ

I Н|'|1МИ1 ГЛКЛМПМПЧНПИ ЖГПМЫ (пПлица 11-18. Кпш гифиышш мимфпднмы, мпдифицирпш 3000) Стадия пимфедемы

PacnpouipnHtiHHocih процесса

1

1-2 ЯГМвНТЙ

II II!

IV

Ун<|11ич(111ии

||рИ1Н1 (mi I И

301

[рушинии,

Термоасимметрия

Уплотнение

До 1,5 СМ

До 0,5 'С

+

2-3 сегмента

До 2,5 см

До 0,5-1,0'С

-/+

3 сегмента

До 3 см и более

1-1,5 "С

+

[|О|)ИМ(1фМ

"СЛОНОВОСТЬ"

Примечание: «+» — наличие признака; «-» — отсутствие признака. Выделяют ранний и поздний постмастэктомический синдром. ВозннкномнИ! |);ип1их нарушений сопровождает хирургический этап. Развитие поздних ОСЛОЖИ! пни связывают с проведённой лучевой терапией и последующим процессом фибро шрования мягких тканей подмышечно-подключичной области. Этот процесс, КШ1 правило, происходит в течение довольно длительного времени (от нескольких месяцев до 2-3 лет). В развитии постлучевых фиброзно-рубцовых контрактур чначительную роль отводят фиброзу малой и большой грудной мышцы (их сохраняют при радикальной мастэктомии). Эти мышцы образуют переднюю стенку ;шсиллярной впадины. В связи с нарастанием патологических изменений в тканях после радикального противоопухолевого лечения разрабатывать индивидуальную программу реабиимтации необходимо в максимально ранние послеоперационные сроки. Схема реабилитационных мероприятий зависит от конкретной онкологической ситуации, а также от различных постмастэктомических осложнений. Ближайшие послеоперационные осложнения радикальной мастэктомии определяются объёмом хирургического вмешательства и носят посттравматический характер. Наиболее типичные осложнения этого периода — изменения свертыкающей системы крови в сторону гиперкоагуляции (обнаруживают между 2-м II 9-м днём после операции), фантомные боли и астенические состояния. На фоне послеоперационного стресса нередко наблюдают ухудшение тканевой регенерации, удлинение периода лимфореи и формирование грубого послеоперационного рубца. Отдалённые последствия формируются спустя 2 мес (и более) после операции При их оценке следует учитывать, что в комплексном лечении РМЖ лучевая терапия занимает одно из главных мест. В результате лучевого воздействия Происходит не только прямое повреждение опухолевых элементов, но и неизменённых тканевых структур. В последующие месяцы и годы в подмышечно-подключичпой области наблюдают развитие патоморфоза мягких тканей в виде прогрессирующего фиброза и обнаруживают грубые рубцовые изменения. Отмечают поражение нервных стволов плечевого сплетения, а также значительные нарушения вено- и лимфообращения. Поскольку 90% суммарного оттока обеспечивает венозная система и лишь 10% приходится на лимфатическую, основное патогенетическое звено разки тин интерстициалкного отйк! в позднем периоде связывают с компрессией глубоких вен нерхнем KOHtMHOCTH п венозной недостаточностью, закономерно приводящими к распитию тромбона, поеттромбофлебитического синдрома и вторичной пимфедемы. ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

При ди| С Я ж,и

гги

1мп <

I IM.M гактш i и --мни и м и

ч iiii;MieiuiH i педует руководствбвать И MI и | м

Алгоритм диагностики и тактики проведения реабилитационных мероприятий П0КН1Н Hi схеме (рис. I I -2). Жадобы больной можно разделить на три группы: тугоподвижпость плечевого сустава, отёчность руки на стороне операции и болевой синдром, характеризующими болевыми ощущениями по задней поверхности руки и в подмышечной области. Боль носит постоянный характер и приводит к ограничению подвижности руки. В ряде случаев формируется хронический постмастэктомический болевой синдром, свидетельствующий о развитии постлучевого брахиоплексита. Из объективных методов диагностики при осмотре больной следует уделить внимание периметру конечности, тургору кожных покровов и температурной аномалии. К инструментальным методам дифференциальной диагностики состояния лимфатической и венозной системы относят лимфосцинтиграфию верхних конечностей и дуплексную сонографию. Алгоритм диагностики и реабилитации Комплекс осложнений

1. Постмастэктомический дефект

2. Брахиоллекситы. Лимфэдема / лимфовенозиый отёк.

3. Контрактуры. Тугоподвижность плеча. Нарушение осанки.

Реабилитационные мероприятия 1.1. Экзопротезирование. 1.2. Подбор специализированного белья. 1.3. Восстановление груди. 2.1. Пневматическая компрессия (пневмомассаж) и/или ручной лимфодренаж. 2.2. Использование компрессионно-эластичных бандажей. 2,3. Фотодиодная терапия. 2.4. Гидрокинезотерапия. 2.5. Лекарственная терапия.

3.1. Лечебная гимнастика. 3.2. Гидрокинезотерапия, 3.3. Использование компрессионно-эластичных бандажей и корректора осанки.

4. Постмастэктомическая депрессия.

3.1. Лечебная гимнастика. 3.2. Гидрокинезотерапия. 3.3. Использование компрессионно-эластичных бандажей и корректора осанки.

5. Поздние лучевые повреждения. Постлучевой фиброз.

5.1. Системная энзимотерапия. 5.2. Аутотрансплантация. 5.3. Микрососудистая хирургия.

Рис. 11-2. Алтригм диагностики и реабилитации.

Лимфосцинтиграфин как мгтид рйдиопуилидпий диагностики позволяет опр» делить уровень лимфатического Плока ни П'орине поражённой конечности и оценить степень изменения крошмики пи ниличию внутрикожного рефлюкса (рис. 11 -!i. см. цв. вклейку), lii л пи.in информативность метода позволяет устано вить факт наличия димфатичи кой i нпертензии и, следовательно, на дальнейшем этапе лечения акцентировать ииимашн- на проведении димфодренажных меро приятии. Метод дуплексной сонографии позволяет определить наличие тромбоза гдубо ких вен верхних конечностей и его локализацию. Как правило, дуплексное скани рование проводят на трёх уровнях: подключичном, подмышечном и плечевом. М it местах наиболее частой локализации лимфовенозного блока.

Коррекция постмастэктомического дефекта Женщина после проведения мастэктомии не должна потерять уверенности и себе и в своих силах, в возможности восстановления здоровья и женственно сти. Максимально быстро и эффективно достичь желаемых результатом можно благодаря современным средствам экзопротезирования. В настоящее время применяют специализированные экзопротезы молочной железы, выпускаемые не только зарубежными фирмами, но также и предприятиями отечественной протезно-ортопедической промышленности. При изготовлении экзопротеэов учитывают анатомо-топографические особенности выполненной операции, с их помощью удаётся эффективно устранить постмастэктомический дефект. Проблему возмещения отсутствующей молочной железы решить очень непросто. Лишь немногие больные получают необходимую помощь в стенах лечебных учреждений. Б большинстве случаев женщину информируют «коллеги по несчастью». Часто женщины начинают с самостоятельного изготовления подобия утра ченного органа, подкладывая в бюстгальтер вату или поролон, шьют мешочки и заполняют их крупой {этого делать ни в коем случае нельзя!). Необходима врачебная оценка операционного поля, формы рубца, его болезнен ности, подвижности и других характеристик, а также учёт постмастэктомических осложнений. Так, при лимфатическом отёке необходимо применять облегчённый протез грудной железы, а также ортопедическое бельё — бюстгальтер с широким основанием или специальными разгрузочными вставочками на бретельках; бюст гальтер, имеющий вид жилетки (для разгрузки надплечий). Полной разгрузки грудной клетки можно достичь, используя корсет или корректор осанки. После радикальной мастэктомии возникает асимметрия массы туловища с дефор мацией позвоночника и плечевого пояса; это ведёт к возникновению заболеваний позвоночника. Поэтому, если рука не отекает, необходимо подобрать протез груд ной железы, идентичный сохранённой молочной железе. В настоящее кремн такой подбор осуществляют эмпирическим путём при помощи опытного консультанта. Индивидуализировать подбор протеза позволяют такие параметры, как про филь его конструкции, величина и форма базисной поверхности, консистенции наполнителя. Для имитации зрелой, хорошо сформированной молочной железы используют полный протез с плоским основанием для «отвислой» груди «три* крылую форму» или протез с многократно контактирующей поверхностью. Понятно, что удовлетворить тему разнообразию конкретных ситуаций мпжн лишь большой ряд типов и форм протезов грудной железы. На деле же этот ряд ограничен количеством пресс фирм, ни которым отлипают протезы. И настоящее нремн существу?! Гницч* loo тшюформ протезов грудной железы Однако тиловоИ ряд отечв! твгннмх щи и г пи) ортопедических изделий имен иг более деситки нротеэоа грудной жеммы асимметричной и симметричной формы. Поскольку крайне слоя рим< протел грудной железы янатомо

304

IIIKAI'CIHIIIIini М1Ч1ИИ1 ГЛКЛМП1КГ1НПИ Ж1И1.11.1

'рафичр! • ! . 11 м особенностям, существующий скудный типоразмер ный ассортимент вызывает дискомфорт и уменьшает реабилитационный эффект. ('лож1 ик']|. перечисленных (в том числе и врачебных) задач при подборе функциональных ЭКЭоформ требует их решения исключительно в специализированных центрах или кабинетах реабилитации, имеющих в арсенале современные технологии экзопротезироввния (см. приложения 1 и 2). Современные стандарты экзопротезирования Сонременные стандарты протезирования требуют соблюдения строгой технологии. При подборе протеза грудной железы необходимо учитывать тип и качество выполненной операции, форму сохранённой груди, а также риск возникновения лимфатического отёка. Правильно подобранный протез — не только косметическое средство; его также используют как лечебно-профилактический инструмент, способствующий быстрой послеоперационной адаптации и заживлению тканей. Такой протез компенсирует весовой дисбаланс, предупреждая вторичные деформации тела (нарушение осанки, искривление позвоночника, опущение плеч и другие неприятные последствия операции). Опытный консультант-методист способен подобрать индивидуально для каждой женщины наиболее подходящий по цвету, форме, размеру и массе экзопротез. Существуют симметричные (можно использовать как с правой, так и с левой стороны) и асимметричные (левые или правые) экзопротезы молочной железы. Различают треугольную, каплевидную и овальную формы симметричных экзопротезов (рис. 11-4). В кабинетах реабилитации должны быть представлены разнообразные коллекции моделей, их можно разделить на несколько функциональных групп. Функциональные группы протезов грудной железы • Послеоперационные протезы лёгкие, они не мешают заживлению швов, не травмируют кожу груди и предназначены для временного (около 2 мес) использования. • 11|>отезы силиконовые (для постоянного дневного ношения) используют спустя 2 мес после операции. • Облегчённые силиконовые протезы (легче на 25-30%) рекомендованы пациенткам с большой грудью, с лимфатическими отёками руки на стороне поражения, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также женщинам, ведущим активный образ жизни. Кроме того, облегчённые протезы удобны при жаркой погоде. • Специальные протезы предназначены для занятий гимнастикой и плаванием. • Адгезивные экзоформы — новое поколение экзопротезов — позволяют максимально разгрузить плечевой пояс (предназначены для использования спустя 6 мес после любого вида операции). • Силиконовые экзопротезы подбирают по размерам удалённой молочной железы и вкладывают в бюстгальтер (рис. 11-5, см. цв. вклейку). Недостатки: иызывают контактный дерматит, провоцируют лимфостаз, ограничивают движение. К сожалению, силиконовые протезы имеют довольно большую массу и при длительном ношении могут вызывать контактные дерматиты в месте соприкосновения с кожей. Недостатки обычных силиконовых экзопротезов • Раздражающее механическое действие на послеоперационный рубец. • Отсутствие химической инертности к физиологическим пмделениям кожи.

• Ограничение активных движений туЛОВНЩВ.

cl

Contact

111

U

V

u

u

экзоформа i руди

с ц д г с и ш м о К ПОМрХНОС < ЬЮ: о щ у щ е н и е споСюды 1смецкой фирмой "Амоена" - ведущим производителем силиконовых МООПрО и.юв разработана новейшая технология с использованием адгезивного силикона, '1к;спечивающего надежную фиксацию экзопротеза непосредственно к телу Крепится непосредственно на кожу. Повторяет каждое движение: естественна, как настоящая грудь. Не отклеивается при наклонах. Освобождает плечи от давления бретелек бюстгальтера, что особенно важно при лимфедеме Устраняет или помогает избежать напряжения в области затылка и спины. Образует единое целое с телом. Дарит ощущение надёжности и чувство уверенности в себе. Результаты клинических испытаний п д т зивных экзопротезов Contact свидетель^ пуки не только об отсутствии каких-либо annopi и ческих проявлений, но и существенном уско рении эпителизации, уменьшении боленот синдрома (43%), снижении частоты разни ши лимфедемы (60%). Продемонстрировано, чк> специальный адгезивный силиконовый слои уменьшает процессы атрофии дермы и ивбЫ точного образования рубцов. У 80% пациом ток адгезивный протез ощущается как часть собственного тела. Адгезивное протезиропп ние широко применяется в европейских OTTpl нах как достойная альтернатива пластичп Roft операции. Основное требование к применонию ;mtn протеза Contact - это поддержание числим адгезивной поверхности и области кожи, ми которую его накладывают. Для этот иг и, зуются специальные средства по уходу, рилрп ботанные немецкой фирмой Атоегш Ношмни< экзоформы Contact показано поспи ;шжиммп ния операционных рубцов. Экзопротозы "Contact" (Амосиа-Германия) гхредставлены и ОврТНфицированы и России фирмой ООО "Кошки" м Л1Ю "Объединение маммология". Но попросим приобретения и сотрудничества обращаться в кабинеты реабилитации по адресам: Диагностический иешр "Клиники 'Ш-м i " шоропья" i Москва, ул. Гончарная, 2}, ним ОТ icii ( с I)V| • "-• II |)акс (495)915-07-90 .ill MIIMN I p l i p l i • t• I V I'lllUM' РоСМеДТеХНОЛО! ИЙ г. Моемы VH Прм|| ifl ' 'Н и и (445)517-74- V)

Система прерывистой пневматической компресси! «Лимфа - Э»(пневмомассажер) Предназначена для проведения циклического массажа верхних и нижних конечностей и| профилактике и лечении сердечно-сосудистых нарушений, венозных и лимфатических расстройств (в частности, рекомендована женщинам, перенесшим операцию рака молочной железы, имеющим осложнение в виде лимфатического отека руки на стороне оперированной груди), для профилактики тромбоэмболии в ходе и после хирургических операций, для предотвращения профзаболеваний, заболеваний, связанных с ограничением движения, а также для косметического (антицеллюлитного) и спортивного (восстановительного) массажа Система имеет возможность массажа одновременно двух конечностей. Массаж проводится с помощью семисекциониых манжет, одеваемых на руку или ногу, в которые подается сжатый воздух по установленной программе от блока управления. Каждая манжета имеет три застежки-молнии, что позволяет сделать ее конструкцию универсально? Однако, предусмотрена возможность индивидуального изготовления манжет для людей, ими щих специфические параметры рук или ног. Комплектация ма1гжетами может быть любой, • •• •
усиливает обратное всасывание продуктов клеточного обмена увеличивает скорость и объем возврата венозной крови снижает давление в венах конечностей усиливает восстановительные процессы и рассасывание плотной, фиброзной ткани удаляет отечную жидкость из конечности усиливает отток лимфы разрабатывает коллатеральные пути оттока, что в целом компенсирует отек конечности снижает риск развития инфекционных, рожистых воспалений

• • • •

Может быть использована в домашних условиях. ^

Регистрационное удостоверение № ФС 02262765/1049-04 ^ Сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ13.В0157

\\W\W

129226, Москва, Сельскохозяйственная. 12 Тел.: (495) 799-24-81, тел./факс: (495) 783-50-58 (доб. 2-59) E-mail: [email protected], www.acvilti nt

АКВИТА

М Г ЛИКИ-MM VPUCDLJ UM

I

1ШТП

М1МИ МИНИ

ЧП1И1 ГЛКЛМИШПМПИ.+ ИИ tl.l

306

Рис. 11-4. Коррекционные протезы.

Нарушение Кровообращения вследствие давления np<m':i;i и элементом млении.

I [коотмтспи! современным физиолого-гигиеническим и эстетиче) КИМ РазрвАотоннвя и noi и-лмиг inin.i №хиология адгезивного экиопротр шрпними (лМс >i:11 л > inn !• innihHi in iui|ni|tMtt i p.itin'ii'ii поверхностью из жидкнсо гиликп на не имеет1 шкив м*дн{ ГЙТИПЙ ( н и щ ионное отличие от традиционных гилиии НОВЫХ lipoTf ЮН ГРУДНОЙ iM11ЦЧ1.1)

пгм i nr,i\ iviwilirtMUW Ж1 III 1|
система фиксации протеза (непосредственно к поверхности грудной клетки) обеспечивает оптимальное распределение млеем причем;! между телоы и Гжхтгальтером. Этот экзопротез лучше облегает чело, более- удобен при ИСПОЛЬЗОВании, с Полыней точностью корректирует дефекты (рис. 11-6, см. цв. вклейку). Преимущества: ощущение, как части собственного тела у 80%; снижение частоты развития лимфодемы у 60%; препятствуют развитию постлучевого фиброза у 43%. Основные правила подбора экзопротезов молочной железы • Масса экзопротеза должна соответствовать массе молочной железы. • Во время примерки пациентка не должна брать в руки экзопротез, так как из-за отсутствия молочной железы в течение некоторого времени он может казаться слишком тяжёлым. • Экзопротез должен соответствовать форме сохранённой молочной железы. • Экзопротез должен максимально компенсировать постмастэктомический дефицит тканей. • Размер экзопротеза следует подбирать, ориентируясь на размер чашечки бюстгальтера. Исключительно для лиц с риском развития постматэктомического синдрома индивидуальная программа реабилитации предусматривает подбор облегчённых экзопротезов.

Подбор специализированного белья Помимо правильно подобранного экзопротеза, большое значение имеет подобранный правильным образом бюстгальтер. Основная функция бюстгальтера — надёжная фиксация экзопротеза. Существуют специальные таблицы соответствия размеров бюстгальтера, чашечки и экзопротеза. Протез должен полностью заполнять чашечку бюстгальтера, при этом размер чашечки не должен быть меньше (это вызывает его деформацию) или больше протеза (это приводит к его недостаточной фиксации). Примерять бюстгальтер необходимо вместе с протезом. Правильно подобранный бюстгальтер плотно облегает, но не прижимает и не давит; бретельки должны равномерно распределять давление, не врезаясь в тело. В ряде случаев рекомендуют использовать разгрузочные бретельки и увеличители. В сочетании со специальным бельём или купальником протез в буквальном смысле становится частью самой женщины — все это позволяет ускорить восстановление психоэмоционального состояния пациенток и возвращение их к полноценной жизни.

Инновационные технологии экзопротезирования Устаревшие ортопедические воззрения о необходимости устранять весовой дисбаланс после мастэктомии путём примитивного подбора экзопротеза с одинаковой массой в настоящее время признаны одной из причин, вызывающих развитие постмаетэктомического синдрома вследствие повышенной нагрузки на сосуды плеча. И начале 90-х годов XX в. появились первые публикации о лечебных эффектах силиконово-гелевых пластин. В этих работах показано, что силиконовое покрытие (без давящих повязок) уменьшает процесс избыточного образования рубцов, абсолютно нетоксично и не раздражает ткани. Немецкой фирмой «АМОЕНА» разработаi ia i ювейшая технология, которая заключается в использовании адгезивного силикона Ah-19 на контурированной «жемчужной» поверхности, обеспечивающего надёжную фиксацию экзопротеза непосредственно к телу («адгезивная экзоформа»). Экзоформу «Contact» фиксируют непосредственно на кожу, она великолепно имитирует грудь по цвету, форме и движению. Обладает неоценимыми преимуществами дли быстрого восстановления груди.

Принилыю мпдоп'рнннйн «Air iniuiiiii Mt тформн ш.шплняет иг только ми мети и I кие функции i l itiiwur in пи/и, iy m i i. i iv не iff и in профилактическое средство,

препятствующее процк CIM фиАро мрпвиния и нбразования келоидных рубцов' Результаты клинических испытаний адгезивных экзоформ «Contact» свиде м тьствуют не только ofi отсутствии каких in ни» аллергических симптомов, но и о i ущественном ускорении эпителизации, уменьшении болевого синдрома (43% случаен), менее частом развитии лимфсдсмы (60% женщин). Как показали исследи

пиши, силиконовое покрытие экзопротеза угнетает процессы атрофии дермы и уменьшает избыточное образование рубцов. Большинство пациенток (80%) ощу щают адгезивную экзоформу как часть собственного тела. В европейских стрвивл у женщин, перенёсших мастэктомию, адгезивное экзопротезирование применяют it качестве альтернативы пластической операции или в случаях, когда ВОССГВНО! пение молочной железы невозможно по медицинским показаниям (рис. ! 1 /. < м. цв. вклейку). Основное требование при эксплуатации экзоформы ПОДД1р живать чистоту адгезивной поверхности и области наложения протеза. НОСИТЬ •Contact» могут пациентки, у которых после операции прошло не менее б мес. ()мтимальный срок ношения экзоформы составляет 12 ч/сут. Новое изобретение — идеально пластичный протез «Flow». Он разработан с учётом физиологических особенностей тела, так как его мягкий и эластичный внутренний слой идеально приспосабливается к области рубца. Во время движении происходит постоянное изменение протеза (он всегда формируется по-ночпму), при этом в спокойной фазе он сохраняет стабильные формы. Мягкий эластичный материал приятен телу: давление на чувствительную область рубца полностью i >тсутствует. Последняя разработка фирмы «АМОЕНА» — терморегулирующая технология -Climate Control» (рис. 11-8, см. цв. вклейку) — абсорбирует пот и выравнивает температуру между телом и протезом. Задняя поверхность протеза снабжена пипучкой для прикрепления подушечки «Climate Control». Подушечка заполнена гелем на основе парафина (поглощает избыточную температуру, выравнивает температурные различия, создаёт ощущение прохлады, сохраняет кожу сухой). Внутренний рельеф обеспечивает равномерное распределение геля в подушечке. Такой протез незаменим для женщин при климаксе и в летний период. Современные экзопротезы молочных желёз (используемые повседневно) обЛ1 дают свойствами, сходными с особенностями настоящей груди. Такие экзопроТЮЫ имеют мягкую и нежную структуру, быстро принимают температуру тела, надёжны и долговечны. При правильном и точном подборе размера протеза и правильной его эксплуатации побочных эффектов, как правило, не наблюдают. Тем не менее не следует носить экзопротез более 12 ч в день.

Хирургические технологии реконструкции груди и экзопротезирование В настоящее время при лечении больных РМЖ органосохраняющие операции привлекают внимание многих хирургов-онкологов. Тем не менее данный ВИД лечения выполняют далеко не всем пациенткам. Абсолютные противопоказании к органосохраняющему лечению предшествовавшая лучевая терапия па odium. молочной железы, мультицептрический рост и центральная локализация ОПуХО ли. Также следует отмстить. ЧТО неудовлетворительные косметические результа

ты органосохрвняющих операций зачастую диктуют необходимость повторных хирургических •MfUIITUIbCTl ИЛИ использования экзопротезов. Успех КИрурГИЧККОЙ ptКОНСТРУКЦИИ, которую можно выполнять как одиинре

меннос мастэктомиеЙ, так и on роченно, во многом зависит от мастерства хирурга Одномоментная реконструкции имеет рнд преимуществ психофизиология! ских, эстетически* и практических Выполнение одномоментной реконструкции

зов

1ИКЛ1'

ИИ1 ГЛКЛМШШ'

ЖМИ 11,1

возможно it условиях необходимого спектра комплексного лечения рака, что не ухудшает отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости больных. Выбор метода реконструкции зависит от онкологической ситуации, состояния тканей донорской зоны и конституциональных особенностей пациентки. Однако Органосохраняющее и реконструктивное лечение имеет ряд противопоказаний к Применению и ограничений. К числу противопоказаний относят мультицентрический рост опухоли и её центральную локализацию, предшествовавшее облучение и наличие серьёзных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета). Кроме того, реконструкция с использованием собственных тканей — технически сложная, травматичная и весьма дорогостоящая для пациентки процедура. Именно поэтому в настоящее время число таких операций в отечественной медицине не превышает 10% от общего числа мастэктомий. Кроме того, у 20-30% пациенток после реконструктивных пластических операций сохраняется значительная деформация молочной железы; это требует последующей эстетической коррекции и специального протезирования.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лимфатический отек (вторичная лимфедема) верхней конечности на стороне операции — одно из наиболее серьёзных осложнений радикального противоопухолевого лечения РМЖ. В возникновении раннего отёка наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения. При этом непосредственно после радикальной мастэктомий латентный период может составлять от 1-2 нед до нескольких лет. У больных с поздним отёком в большинстве случаев диагностируют нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены; это объясняют развитием Рубцовых изменений. Другие причины развития лимфедемы — инфекции (постинфекционная лимфедема), приём тамоксифена (вызывает образование тромбов и тромбоз глубоких вен), воздушные перелёты (вероятно, из-за снижения давления в салоне самолёта). По мере развития лимфатический отёк приводит к усилению нейроваскулярных расстройств и нарушению функций конечности. Клинические симптомы указанных изменений — нарушения чувствительности кожи, чувство тяжести, повышенной утомляемости, снижение тонуса и силы мышц, частичная или полная потеря двигательной активности, ограничение движений плечевого сустава. Пациентки жалуются на боли, возникающие при попытке отвести или поднять руку. Во всех стадиях лимфедемы возможно присоединение рожистого воспаления — заболевания, требующего проведения комплекса мероприятий с интенсивной антибактериальной терапией. Профилактика и лечение лимфатического отёка верхних конечностей — неотъемлемый компонент реабилитации. Тактика проведения реабилитационных мероприятий и последовательность процедур могут варьировать в зависимости от наличия сопутствующих осложнений (рожистое воспаление) и стадии отёка (табл. 11-19). При I и II стадиях лимфедемы наиболее эффективно сочетанное использование аппаратного пневмомассажа и фотодиодной терапии. Для закрепления результатов лечения обязательно ношение компрессионного рукава. Но всех стадиях развития процесса рекомендуют проводить гидрокинезитераПИЮ в условиях плавательного бассейна и лечебную гимнастику (использование компрессионного рукава обязательно!). Чтобы предупредить отёк, врачи проводят комплекс реабилитационных мероприятий, включающий пневмомассаж, фотодиодную терапию и применениекомпрессионно-эластичных бандажей (см. приложение I).

1'ftftft IVIUiui шин

11-Ю. Фан при | ни m |)Й imiun

IMdi i ННММИЧЙШИО СИНДрОМ! Упцличонио вероятности рпзпшия осложнений при наличии факторов риска

Финшры риски •v< шик; лучевые псщнждиния пашни

В 4-5 раз

'пжистое воспаление

В 3-4 раза

Дефекты экзопротезирования

В 2-3 раза

Дмшельный (более 1 года) приём тамоксифена

В 1,5-2 раза

Увеличение массы тепа (более чем на 15%) в послеопераци-

В 1,5-2 раза

IHHOM периоде

Методы лечения лимфедемы Прогрессивное развитие отёка верхней конечности лежит в основе СТОЙКОЙ пнвалидизации женщин, которые успешно перенесли радикальное лечение но i юводу РМЖ и с точки зрения оценки их онкологического статуса считаются np;iu гически здоровыми. Качество жизни таких пациенток остаётся крайне неудовлетворительным в течение всей последующей жизни. Разработанный и повсеместно рекомендуемый к применению комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, состоящий из традиционно применяв мого лечебного массажа, компрессионной терапии, лечебной гимнастики и медикаментозной терапии, позволяет добиться определённого улучшения (рис. 11-1)). Однако для стабилизации полученного эффекта большинство методов указанного комплекса требует, чтобы пациентки ежедневно выполняли их в течение всей дальнейшей жизни. Пневматическая компрессия (пневмомассаж) или ручной лимфодренаж Из всего комплекса консервативной терапии лимфатических отёков наиболее эффективной и физиологичной считают пневматичесскую компрессию (рис. 11-10, см. цв. вклейку). Лечебный эффект этого метода основан на ноны шении интерстициального (внутритканевого) давления, что усиливает венозный отток. При проведении пневматической компрессии максимальное давление КЮб ходимо создавать в дистальных отделах конечности. Существует два основных вида компрессии - волнообразная и компрессия одновременно всей конечности, При работе пневматического массажёра в режиме «восходящей бегущей волны б | ' запоминания» поочередно сдавливаются два соседних участка массируемом \>\кн от периферии к центру, экспозиция этого давления в течение заданного вреМ1НМ И 100 80 00 '10 •Л)

о 1

2

3

i шпиц, (м(жп РИС. 1 1 - В . ;}фф0КП

II It. ИМ 1ВНИИ 11ИМ||

M1.I I IV i МДИИ.

п и и г о т и н н о ! и с п и т 1'Лклм()/1!)Ч|1(1ИЖ1111.н.1 последующее ослабление компрессии; при работе в режиме «носходшцей бегущей полны с запоминанием» поочередно сдавливается каждый участок массируемой руки ОТ периферии к центру, затем и в том и в другом режиме происходят экспозиция этого давления в течение заданного времени и последующее ослабление компрессии всех участков. Подобные сокращения манжеты позволяют осуществлять цикличный стандартизированный массаж больных конечностей и их лечение. Для создания равномерного давления необходимо правильно накладывать манжету (без зазора). Характеристика рекомендуемого для выполнения пневматической компрессии режима: • давление 100-120 мм рт.ст.; • цикл 15-25 с; • длительность сеанса 30-45 мин; • количество сеансов — 10-15 (каждые 1-2 дня). Создаваемое давление способствует улучшению лимфатического и венозног оттока. Альтернативой методу пневматической компрессии считают ручной лимфодренаж. Однако применять этот метод может только специально подготовленный массажист. Ограничивает использование ручного лимфодренажа и высокая стоимость процедуры.

Фотодиодная терапия Основное показание к проведению фотодиодной терапии — профилактика и лечение рожистого воспаления, отягощающего лимфедему. На область отёка воздействуют излучением некогерентного монохроматического света, близкого по биологическим эффектам гелий-неоновому терапевтическому лазеру. Матричная конструкция прибора «Терафот» для фотодиодной терапии предусматривает равномерное распределение по коже светового излучения с длиной волны, равной 0,65+0,04 мкм (площадь воздействия составляет примерно 1900 см2, плотность мощности потока — 0,5-1 мВт/см2). Фотодиодная терапия — прекрасное средство профилактики и лечения рожистого воспаления (рис. 11-11, см. цв. вклейку). Фотодиодную терапию следует начинать при первых признаках рожистого воспаления (сыпь, гиперемия, микрокровоизлияния). Терапевтическое действие прибора, сопоставимое с действием красного гелий-неонового лазера (рис. 11-12, см. цв. вклейку), сводится к стимуляции местного тканевого иммунитета, улучшению реологических свойств крови и венозного оттока. После курса фототерапии отмечают уменьшение чувства тяжести в конечности, ослабление боли, восстановление чувствительности кожи. Длительность одного сеанса варьирует от 15 до 30 мин и зависит от степени выраженности отёка, трофических расстройств мягких тканей, а также от оптических характеристик кожи. Курс (экспозиция на область плеча, предплечья, кисти) состоит из 8-12 ежедневных процедур. В течение первого года после операции светолечение следует проводить каждые 3 мес, в течение второго года — каждые 6 мес, далее — один раз в год.

Использование компрессионно-эластичных бандажей (майки, бинты, компенсирующие рукава, перчатки). Компрессионная терапия основана на создании внешнего лечебного давления На тело человека или отдельные его участки с помощью эластичных медицинских изделий. При лечении отёков конечностей эластичные бинты используют ДОВОЛЬНО давно, однако в настоящее время применение эластичных бинтои считают малоэффективным не только из-за слишком низкого дмлвния, создаваемого при бинтовании, по также из-за пепранильного «распределения» (Того давления ВДОЛЬ

МАИКА КОМПРЕССИОННАЯ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКАЯ «МКП-УНГА»

С

УНГА

Т р а д и ц и и НОМТООСТЫ и ua'HMTitii« IWi*l i.

ю профилактики послеоперационных осложнений после радикальной м<и i •«• юм

Применение маек компрессионных постмастэктомических МКП-УНГА в послеоперационном периоде способствует: • существенному сокращению сроков лимфорои; • профилактике гематом и сером; • обеспечению лучшего прилегания и приживления кожного лоскута к подлежащим тканям; • нормализации лимфооттока и снижению отечности; • быстрому купированию болевого синдрома; • нормализации двигательной функции руки. Изделия соответствует строгим гигиенически требованиям. Обеспечивает нормальный парообм* кожи, не вызывает чувства потливости и каких-ли( побочных эффектов или неприятных субъективнь ощущений у пациенток. Изделие производится в трех исполнениях с выро» под правую, левую здоровую молочную железу и б вырезов. Изделие прошло клинические испытании Хирургическом отделении диагностики чму« Российского онкологического научного центра и Н.Н. Блохина Российской Академии Модицшм MI Наук, Онкологическом клиническом диспансарп h Комитета Здравоохранения г. Москвы, Х и р у р т ч ш м отделе Российского научного центра ранном радиологии Министерства Здравоохранения РФ. Условный помер

Европейский размер

Российский paiMip

1 2

XS S

44

1

1

J

г.

1 N '1

м L

XI XXI. XXXI. XXXXI ЧЧЧХХ1

46 48

Пни •

1

•

ю

N1 НЧ

S4 S6

'II! | Ч '

52

№> 'II,

in/ I " i •• | t j

60

и; in

По вопросам приоАрщаним и |д*»ния нПрищникн и ш Мпдицинскоо бюро ОАО «Тонус» 111.1V5.I МИ ' t / l корп. Б офис 209-210

РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫМ ЦНМТР им. Н.Н.БЛОХИНА 1 15478 Москва, Каширское шоссе, 24 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ Руководитель отделения - профессор, доктор медицинских наук Комов Дмитрий Владимирович

25 января 2002 года 8 месяцев назад на апробацию в хирургическое отделение диагностик! опухолей были получены на испытание образцы маек компрессионных! иостмастэктомических «МКП-УНГА» для больных раком молочной железы, нуждающихся в хирургическом лечении (радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц), с 1 по 9 размер, и для больных различными1 .(.шжачественными заболеваниями, которым было необходимо выполнение подмышечной лимфаденэктомии (всего 69 больных). Майкн начинали применяться в день удаления подмышечного дренажа. При использовании патексных вставок наблюдаемый результат улучшался. При выполнении •охранных операций латексные вставки могут быть использовань лчмоетоятельно с целью создания компрессии. По сравнению с пациентами, соторым не применялось компрессионное воздействие на переднюю гpyднy^ :тенку или с этой целью применялись эластичные бинты, наблюдалоа шлчительное сокращение сроков лимфореи. Мпйки компрессионные постмастэктомические «МКП-УНГА» могут ii.iTi) рекомендованы для широкого применения больным, которым выполнена >адикальная мастэктомия и подмышечная лимфаденэктомия. Млйки компрессионные постмастэктомические <<МКП-УНГА» юответствуют медицинским требованиям и рекомендуются к широкому 1едицинскому применению и промышленному производству.

!сполнители:

к.м.н. Кирсанов В.Ю. к.м.н. Богуш Е.А.

вв. отделением

проф. Комов Д.В.

'ЛКЛ Мшимпнш /л

пч

конечности. При ГРОМ уж* ч»р» > мп кильки ЧЙ< пнотмечают значительное! нижение компрессии, h кастоящм щи'мн p.i цмпимщл (мециальные эластичные контурные изделия (майки, рукава, гмрчвтки), предусматривающие создание необходимого печебного давления и прнильного pat предсления его по поверхности тела; к тоыу же эти изделия более удобны vi эстетичны. Изготовление медицинских эластических компрессионных изделий должно соответствовать постановлениям и законам о медицинской продукции (СВМЫ1 строгие требования предъявляют институты качества Германии, Швейцария И Франции). Стандарт RAL-GZ 387 содержит информацию о тестах, которые пеоП ходимо выполнять производителям компрессионного белья, и определяет дна головных института (Германия, Швейцария), ответственных за стандартизацию этих тестов (система HOSY). В раннем послеоперационном периоде после мастэктомии наблюдают TIKMI местные осложнения, как обильная лимфорея, серома, нагноение послеоисрацп онной раны, нарушение подвижности в плечевом суставе. При развитии указанных осложнений рекомендуют применять специальные компрессионные постмаггт томические майки (например, «МКП-УНГА»), представляющие собой бесшовный бандаж (накладываемый на область грудной клетки) из двухслойного эластичного полотна с регулируемой застёжкой типа «липучка» в трёх исполнениях: с отвер стием слева при правосторонней мастэктомии (первое исполнение), справа при левосторонней мастэктомии (второй вариант) и без отверстий при двусторонней мастэктомии (третье исполнение). Выпускают майки с бретельками регулируемой длины или без бретелек. Состав эластичного материала обеспечивает хорошие санитарно-гигиенические свойства: оптимальный паровой и воздушный обмен, отсутствие токсических, местно-раздражающих эффектов при контакте с кожей; а оригинальная конструкция — удобство надевания, в том числе непосредственно после операции. Майки стабильно фиксируются на теле, не смещаются, не ограничивают движения. Майки используются как в раннем послеоперационном периоде, так и и отдалённые сроки после проведения операции. Показано, что эффективность постмастэктомических маек напрямую зависит от сроков начала их применения и правильного выбора размера. Чтобы избежать развития осложнений (напри мер, отёка, излишнего сдавливания грудной клетки), подбирать компрессионные изделия необходимо при помощи специалиста. Если не удаётся выбрать майку стандартных размеров, рекомендуют изготовить индивидуальное компрессионное бельё (майку). Если размер подобран правильно, изделия хорошо моделируются и прилегают к телу. Лечебное давление под компрессионными майками поддерживается it иптгр вале 8—10 мм рт.ст. Постмастэктомические майки обеспечивают лучший отток, купируют отёки, болевой синдром, а также предупреждают образование гематом и сером. Комплексное применение маек и рукавов обеспечивает нормализацию ЛИМфа тического оттока, микроциркуляции и способствует заживлению тканей. Правильно подобранный рукав создаёт градиентное (градуированное) дан ление на верхнюю конечность: максимальное — в дистальных отделах, мини малыше it области плеча и НвДПЛвЧЬЯ. Наибольшее давление должно быт* I области запястья.

Использование лечебны* рукМОВ средство профилактики СЛОНОВОСТИ позволяет 11 .и MI rut 1ировать результаты компрессионной и фотодиодной терапии. Рукаве обладают хорошими гигиеническими свойствами, не препятствую! ПОВСШДН1ВНОЙ IKI ПЛуатаЦИИ и i ГЯЦИШИрныХ >< домашних УСЛОВИЯХ, а также ПНЯ

ТИЯМ ппНшпН фи iiiyn.iуриН КйИ ИрйЯИЛО, аллергИЧв! КИС реакции не возникают, по перед илдимнигм руКйНПН иг i црду< i итирип. н кожу руки мази. Рукава И RM

,,,,,-,,PI,;I MI-ниш ГЛКЛММ/1[>'11ШИЖМ11:И.1

четки, выполненные из натурального или искусственного каучука, характеризу-

ются высокой степенью прочности нити, полностью сохраняющей спои свойства при многократном (до 2000 раз) растяжении. Изделия из натурального каучук;) наиболее долговечны, а особая структура плетения позволяет поддерживать оптимальный водный и тепловой обмен кожи. Для обеспечения должного эффекта предусмотрены специальные фиксирующие ремни. При создании других рукавов используют тонкую синтетическую нить. Преимущества рукавов из синтетического каучука — повышенная комфортность, отсутствие фиксирующих ремней, эстетически привлекательный внешний вид при всех необходимых лечебных качествах. Характеристики рукавов и перчаток: • лёгкие, тонкие, эластичные, легко растягивающиеся в двух направлениях; • физиологическое распределение лечебного давления; • мягкий верх рукава создан с учётом анатомических особенностей плеча; • идеальное облегание руки («посадка» на руке), обеспечивающее необходимук^г компрессию и не образующее складок; • мягкий шов в области большого пальца кисти незаметен и не доставляет неудобств при движениях или выполнении действий кистью; • при правильной эксплуатации изделий сохранения лечебного эффекта гарантируется в течение 6 мес и более (до 10 мес при использовании рукавов и перчаток из натурального каучука); • индивидуальный подбор рукавов. Существует три варианта (перчатка, рукав с перчаткой и рукав без перчатки) и три размера (маленький, средний и большой) лечебных компрессионноэластичных изделий. Их подбор осуществляют индивидуально после измерения длины и окружности руки (запястья, середины плеча и плеча). При неправильном подборе рукава (или перчатки) возможны болевые ощущения. В зависимости от степени отёка рекомендуют носить отдельно перчатку, рукав или рукав с перчаткой. Компрессионно-эластичный рукав (или перчатку) необходимо ежедневно стирать в мягком моющем растворе (только не в горячей воде!), не выкручивать, не сушить на батарее; не использовать жирных масел и кремов.

Лечебная гимнастика и гидрокинезитерапия Физические упражнения необходимы для полного восстановления нормальной работы руки на стороне операции. Начинать гимнастику следует уже и больнице под руководством лечащего врача или инструктора лечебной физкультуры. Упражнения выполняют в два этапа. Первый комплекс упражнений можно делать, сидя в кровати или на стуле. После выписки пациентки самостоятельно выполняют соответствующий этому реабилитационному периоду комплекс упражнений (необходимое условие — использование компрессионноэластичных бандажей). Основными факторами гидрокинезитерапии, основанной на выполнении физических упражнений в воде с терапевтической целью, считают гидростатическое действие водной среды, снижение массы тела в воде, а также положительное воздействие на психоэмоциональную сферу. Б гидрокинезитерапии, проводимой в плавательном бассейне, уникально сочетаются элементы релаксации, кинезитерапии и аквамассажа, что позволяет рекомендовать её на всех этапах реабилитации. И водной среде легче и быстрее восстанавливаются движения в плечевом суставе, при этом отсутствует негативное влияние физических упражнений на отёк. Кроме того, определённый психотерапевтический эффект наблюдают также благодаря ПОЗИТИВНОМУ влиянию группового общения.

'ЛКЛМи||(П)К1ИЖ11|| ill.l

313

Упражнения 1 1Якм - in pa i, медленно,! нарастающей амплитудой двмжя ш т . Занятия проводят I •' pi n и неделю. Медикаментозное лечение г. начальных стадиях лимфедемы рекомендую!' назначатьантиагрегантнъи пре параты, а при наличии тромбоза глубоких вен антикоагулянты или фпбршюли тические лекарственные средства. Терапию антикоагулянтами рассматривают KII основу лечения тромбоза вен верхних конечностей. 1 Стандартная терапия антикоагулянтами включает начальный этап с примет нием гепарина натрия (нефракционированного или низкомолекулнрного) и тече ние 5-7 дней, затем следует примерно 3-месячный период введении антагони) Г1 витамина К*. Если стандартная терапия на позволяет восстановить кровоток, требуется проводить более агрессивную фибринолитическую терапию, Чаще ВС1ГО для этой цели используют проурокиназу (урокиназу*) в дозе 250 000 ММ. Иреми полного лизиса тромба подключичной артерии составляет около 72 ч. При лечении рожистого воспаления применяют преимущественно бенитилпа пициллины. Препаратом выбора при этом считают бензатина бензилпенициллин (ретарпен*) в дозе 2,4 млн ЕД (выполняют одну инъекцию один раз в педелю и гечение 4 нед). Для предупреждения рецидивов рожистого воспаления проводит непрерывный курс лечения: в течение года назначают ежемесячные инъекции бензатина бензилпенициллина по 1,2 млн ЕД. Противопоказания к терапии лимфатического отека • Пациенткам с рецидивом или метастазами не следует проводить лечение, направленное на устранение лимфатических отёков, чтобы не спровоцировать дальнейшее распространение опухоли. • Пациентки с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, а также принимающие антикоагулянты перед началом лечения должны пройти ультразвуковое и допплеровское исследование, чтобы исключить тромбоз глубоких вен. Во время лечения пациенткам необходимо своевременно сдавать т е необходимые анализы (для изучения протромбинового времени и других показателей свёртываемости крови). • При возникновении болей лечение следует прекратить до выяснения причин и прекращения болей. • Рожистое воспаление — противопоказание к проведению компрессионной терапии. ЛЕЧЕНИЕ ТУГОПОДВИЖНОСТИ ПЛЕЧА И НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ Тугоподвижность плечевого сустава, одно из основных осложнений реДИКЫк ного лечения РМЖ, возникает как результат процессов рубцевания, происходящих в этой области. Клинические симптомы тугоподвижности — боли при ПОПЫТХ1 отвести или поднять руку; отмечают остеохондроз позвоночника. Поздно начатые занятия лечебной физкультурой и перераспределение мышечной нагрузки усугу бляют тугоподвижность плечевого сустава и нарушение осанки. Тугоподвижиость плеча и нарушение осанки наиболее успешно устрипиют. регулярно выполняя лечебную гимнастику, а также специальный комплекс упраж нений в иоде. Использование компрессионно-эластичных бандажей и корректоре осанки также помогает устраним. ш> пишите нарушения. Корректор iH.iinui применяют, чтобы поддержать позвоночник и снять нагрузки на него, ш up.mi in. испнку, умен мини, hour шитые ощущении и спине. Основу КОП ректора оси им i ни u u лип пышщп.ш прямоугольник, по нижней стороне которого горизонтально пришил IIONI . И НИ wpxiiPili горние, углом, спи"1 дна пояса. Нижнюю часть прямоугольники фиш npytoi < помощью молен но пинии талии, дна нерхмих

„ , , „ • i ;и\«М1/ГИН1|иИ Ж1 ПЕЗЫ

пояс! проходят по середине плеч, через руки (как лямки рюкэика). Корректор осанки можно носим, к течение целого /inn. Необходимо правильно подобрать его ранмер 1 противном случае вероятны атрофия мышц спины и отёк руки.

ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕШЯ ДЕПРЕССИЯ Потеря молочной железы — не только физический недостаток, но и тяжёлая психическая травма, влияющая на адаптацию женщин в быту и обществе. Женщины, перенёсшие мастэктомию, склонны преувеличивать косметические последствия операции, негативно оценивать свой внешний облик, акцентировать внимание на изменившемся, по их мнению, отношении к ним окружающих. Примерно у 25% женщин после мастэктомии наблюдают тяжёлую депрессию (трудности примирения со своей внешностью, с утратой груди; страх рецидива), вплоть до мыслей о самоубийстве. Неспособность примириться со случившимся и вернуться к нормальной жизни требует в ряде случаев помощи опытного психотерапевта. Вместе с тем быстрая и эффективная косметическая коррекция постмастэктомического дефекта (экзопротезирование и подбор специализированного белья) позволяют снизить уровень астенического тревожно-депрессивного состояния, что способствует успешной адаптации женщин в быту и обществе. Из психокорригирующих методов реабилитации следует выделить те, которые препятствуют процессам самоизоляции и погружению в болезнь. С этих позиций любые виды психотерапии необходимо проводить в естественных условиях группового общения, позволяющего пациенткам избавиться от комплекса неполноценности и поверить в выздоровление. На этапе активной реабилитации необходимо создавать условия для привлечения женщин в специализированные группы оздоровительного плавания, йоги и арт-терапии. Особое значение для преодоления депрессии имеют природно-климатические факторы санаторно-курортного лечения. Попадая в новую обстановку санаторно-курортного учреждения, пациентки перестают фиксировать свои соматические ощущения и быстрее выходят из тяжёлой стрессовой ситуации. Как правило, после правильного (основанного на вере в выздоровление) проведения комплекса реабилитационных мероприятий большинство женщин преодолевают постмастэктомическую депрессию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработка индивидуальной программы реабилитации женщин после комплексного лечения РМЖ — условие, необходимое для того, чтобы улучшить качество жизни больных после мастэктомии. Предложенная форма послеоперационной реабилитации, апробированная в течение последних лет специалистами Российской ассоциации маммологов на базе специализированных кабинетов, значительно улучшает качество жизни больных, способствуя их социальной и профессиональной реабилитации. Возвращение пациентки к нормальному образу ЖИЗНИ приносит существенную экономическую пользу, поскольку грамотное вложение средств в систему реабилитации многократно уменьшает затраты государства на социальное обеспечение инвалидизированных женщин. Включение реабилитационных мероприятий в клиническую практику позволяет уже на раннем этапе обеспечить высокое качество жизни женщин, нивелировать косметические дефекты, устранить психоэмоциональную нестабильность и сократить количество факторов инвалидизации. Именно поэтому существует необходимость в создании специализированных отделений и кабинетов реабилитации, ВХОДЯЩИХ в структуру онкологических центров.

I t l t ' M ' l I Ml Mill || III || МИ1 > л п л m i n

11 3 Понижение о кнОишчс реабилитации ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИИ • Кабинет реабилитации для женщин, перенёсших операцию на молочной железе, входит в состав онкологических или маммологических диспансеров! Основное назначение кабинета профилактика и лечение пОСЛеоперацЙОН ных осложнений на амбулаторно-поликлиническом этапе разработана ИНДИ видуальная медицинская программа реабилитции. • При выполнении работы сотрудники кабинета руководствуются действующим законодательством РФ, а также нормативными актами, приказами, распори жениями главного врача лечебного учреждения. • Кабинет реабилитации — специализированное подразделение, обеспечивающее подбор средств реабилитации для женщин, перенёсших различные ВИДЫ лечения заболеваний молочных желёз. • Заведующим кабинетом назначают врача-онколога, имеющего стаж работы в области онкологии и физиотерапии не менее 3 лет и прошедшего специальную подготовку по реабилитации женщин после различных вариантой лечения заболеваний молочных желёз. • Приказ руководителя (главного врача) ЛПУ — основание для назначении на должность заведующего кабинетом реабилитации. • Структуру кабинета определяет технология его работы. В кабинете реабилитации выделяют кабинеты врачебного приёма, массажа, психотерапии, физиотерапевтический, кабинет для подбора средств реабилитации. • Штатное расписание кабинета разрабатывают с учётом объёма работы. В кабинете реабилитации необходимо предусмотреть должности врачаонколога, врача-физиотерапевта или среднего медицинского работника по физиотерапии, врача-психотерапевта или медицинского психолога. • В зависимости от объёма работы комплектуют кабинет реабилитации, функционирующий в одну или две смены. При односменном режиме организуют поочередную работу — в утреннюю или вечернюю смену. • Оснащение кабинета реабилитации лечебной аппаратурой и средств реабилитации осуществляют согласно табелю оснащения, его систематически пересматривают, чтобы включить в список (а значит, и в кабинет) новую, более эффективную, лечебную аппаратуру и оборудование, • Реорганизуют и упраздняют кабинет реабилитации по приказу руководители ЛПУ (главного врача) в соответствии с трудовым законодательством. ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ КАБИНЕТА • Основная задача кабинета — осуществление медицинской реабилитации женщин, перенёсших лечение по поводу заболеваний молочных желёз. Реабилитация направлена в первую очередь на коррекцию возникших ОСЛОМ нений и функциональных нарушений, а также на восстановление трудоспо собности. • Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей): • обеспечение амбулаторного приёма пациенток по направлениям врачей онкологов; • определение показаний к проведению медицинской реабилитации, pupa ботке индивидуальной программы реабилитации; <> проведите комплекса амбулаторного медицинского восстанонителыюги лечения и соотитспим • определёнными показаниями; о анализ )ффективности проводимой медицинской реабилитации; о изучение и ипшлмоввииг и работе новых, (юнее эффективных средств медицин! кой реабилитации женщин поч не и в процессе лечения заболев! НИИ МИШИНЫ* Jlll'lliM,

316

МП " h Nil МИШ ЛГИ Mill I'AKAMllllll'IMIIM H III II,

нгдеммг установленной учетной медицинской документации; 0 своевременная подготовка отчётов о проделанной работе; 0 строгое соблюдение установленных норм медицинской этики и деонтологии; О подбор различных средств реабилитации, экзоформ и экзопротезов молочных желёз в соответствии с инструкцией.

ПРАВА КАБИНЕТА Права сотрудников кабинета, необходимые для выполнения поставленных задач и функций: • возможность привлекать специалистов других профилей для диагностики и восстановительного лечения конкретных пациенток; • возможность вносить предложения по обеспечению кабинета современными и эффективными средствами и оборудованием, по совершенствованию системы реабилитации. Также сотрудники кабинетов могут проводить информационно-просветительскую работу среди населения, в том числе и Hjj совещаниях специалистов различного уровня; • участие в съездах, конференциях и семинарах, посвященных проблемам онкологической помощи населению и вопросам физиотерапии и профилактики; • возможность осуществлять в установленном порядке связь с головными учреждениями соответствующего профиля. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Трушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. IS. Давыдов ММ Энциклопедия клинической онкологии. — М.: РЛС-2004, 2004. — С. 1006. Кампова-Полевая Е.Б., Чистякова С.С. Клиническая маммология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 425. Крылов B.C. Микрохирургия в России. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 223. пак Д.Д., Евтягин В.В., Рассказова Е.А., Захарков Л.И. Одномоментные реконструктивноi [ластические операции в реабилитации больных раком молочной железы // Рос. онк. жур. — 2005. - С. 7. Каргенко В.П., Рожкова Н.И. // Клиническая маммология. — Вып. 1. — М., 2005. — С. 189.

м м л п шпини Ml'И Mm СЛКЛМПНО'ШПИЖ!

"Л/

ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОСНАЩ1НИ1 1И1МН1П1II КАЬИНЕТА РЕАБИЛИТАЦИИ N9 пункта

Наименовании оборудования или средства реабилитации

Количество средств

Назначение

Показания к применению

Комплектация

1

Пневмомассажёр «Лимфа- Э»

1

Лечение и профиСосудистые заболелактика сосудистых вания и лимфедема заболеваний и верхних конечностей лимфедемы верхних конечностей с помощью циклического массажа

2

Аппарат АТС-01 -66 «Терафот»

1

Коррекция местного иммунитета

3

Компрессионные рукава

1 комплект

Профилактика и Лимфедема лечение лимфедемы

Лечебные рукава II степени компрессии и профилактические рукава I степени компрессии

4

Экзопротезы и лечебное бельё

Размерный ряд

Коррекция и восста- Состояние после мастэктомии новление груди

Специальные бюстгальтеры, фиксирующие протезы разнообразных моделей для любого размера и полноты груди; экзопротеэы симметричной, овальной и асимметричной форм всех размеров

Компрессионный аппарат и набор манжет для верхних конечностей

Постмастэктомическии лимфостаз верхних конечностей, рожистое воспаление, трофические язвы, келоидные рубцы, заболевания суставов

318

IIIKAI'

•II •

-i I

•.; •

i. u

Ж1 111 .11,1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ В КАБИНЕТ РЕАБИЛИТАЦИИ ihti,.iж II к направлению на восстановление и мероприятия, проводимые к кабинетах реабилитации • Консультации и подбор средств реабилитации для профилактики осложнений в послеоперационном периоде: о рекомендации по профилактике лимфедемы и тромбозов; • назначение компрессионной терапии и подбор специальных средств (эластичные бинты, компрессионные рукава и майки). • Комплексная реабилитация после мастэктомии: • консультация онколога; о экзопротезирование и подбор лечебного белья; • профилактика лимфостаза; • профилактика рожистого воспаления; о рекомендации по лечебной гимнастике; • гидрокинезитерапия. • Осложнения после химиотерапии и лучевого лечения: • профилактика и лечение поздних лучевых фиброзов; о коррекция местного иммунодефицита; • лечение лимфедемы I и II стадии; о использование адгезивной экзоформы «Contact»; • рекомендации по функциональному питанию и санаторно-курортному лечению. • Развитие лимфедемы I и II степени (амбулаторно-поликлинический приём): • компрессионная терапия на аппарате «Лимфа»; о светодиодная терапия на аппарате «Терафот»; -о- лечебные компрессионные рукава; о использование адгезивной экзоформы «Contact»; • рекомендации по лечебной гимнастике. • Развитие вертеброгенных нарушений и контрактур: • использование адгезивной экзоформы «Contact»; о матричная светодиодная терапия; •о гидрокинезитерапия (бассейн). • Развитие психастенических состояний: • консультация психиатра; • психотерапия. Противопоказания к направлению в кабинеты реабилитации • Рецидивы основного заболевания. • I [роведение химиотерапии и лучевого лечения. • Слоновость (IV стадия лимфедемы). • Генерализованная форма рожистого воспаления. • Реактивные психозы.

Глава 12 Методы лечения диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы

Диффузные доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатии) относят к наиболее распространённым заболеваниям у женщин репродуктивного возраста. Для них характерны различные клинические, морфологические и этиологические признаки. По классификации ВОЗ, мастопатию определяют как фибрознокистозную болезнь, для которой характерны пролиферативные и инволютивные изменения ткани молочной железы. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 50 до 60%. Клиническая картина разнообразна. В основном пациентки жалуются на боли в молочных железах, чувство распирания и увеличение объёма, а также на повышение плотности и неоднородной1!. структуры желёз, чаще беспокоящие во второй фазе менструального цикла. Этим симптомам могут сопутствовать уплотнения и узловые образования с различного рода выделениями из сосков; раздражительность, повышенная нервная возбудимость, чувство страха. Степень выраженности клинических проявлений варьирует от незначительного предменструального напряжения до резкого болевого синдрома, сопровождающегося увеличением объёма и плотности желёз с формированием узловых образований и кист. Мастопатии — группа гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую, рентгенологическую и гистологическую картину, что затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. ЭТИ ОбсТОЯПЛЬСТМ НврвДКО ПрИВОДЯТ К тому, ЧТО в широкой

чкпп nptxnoci I»с возможные проявления заболеваний х жгш'|, и том числа банальную ыаствлгию, нарушим развития и функции IKMII, развитую железистую ткань молодых женщин, (инк-iiiriiin.ii' проявления, связанные с оспохондроюм, мни ином, нлм! итом, Hi in it tn к фиброэно КИСТО1НОЙ болезни. t i n y i t M i i n ii|i< щ ii'ntiii nh in ионных этиологически* аспектах и-* или имык MiMriiiMiiii мим .iч -ычцч, необъективная диагио

320

М|

ГОДЫ ЛРЧГНИЯ ДИФФУЗНЫХflORPOKA'IFCTBfИНЫХ :(Л|>(Ш1 ПЛМИИ MIUKI'IHOH ЖЕЛНЫ

стика обусловливают неправильное терапевтическое ведение больных. Именно поэтому мастопатии относят не только к наиболее распространённым, но и к трудно поддающимся лечению заболеваниям.

Согласно современным концепциям гормональный фон оказывает многофакторное влияние па молочные железы. Основные регулирующие гормоны — это ПОЛОВЫе стероидные гормоны, гормоны гипофиза щитовидной, поджелудочной железы, надпочечников и др. Наиболее часто фиброзно-кистозная болезнь возникает у пациенток с нейро:>ндокринными, особенно гинекологическими заболеваниями. Нарушения менструальной функции, дисфункциональные маточные кровотечения, недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция обычно сопровождаются болью в молочных железах и уплотнением их тканей. Это связано с тем, что молочная железа, как и матка, — орган-мишень для половых стероидных гормонов. Большую роль в развитии и становлении молочных желез играет пролактин, который вместе с эстрогенами и прогестероном контролирует весь процесс маммогенеза. Роль пролактина в развитии и функционировании молочных желёз столь велика, что его нередко называют маммогенным гормоном. Пролактин, участвуя в процессе маммогенеза, обеспечивает рост эпителиальных клеток, вместе с яичниковыми гормонами (эстрогены и прогестерон) активизирует процессы физиологической пролиферации ткани молочных желёз, способствует дифференцировке ткани желёз во время беременности. В послеродовом периоде он стимулирует лактацию, активизирует синтез углеводов, белков и жиров молока. При отсутствии беременности пролактин вместе с прогестероном стимулирует рост эпителиальных клеток молочных желез. При повышении секреции пролактин увеличивает активность эстрогеновых рецепторов, которые способствуют развитию пролиферативпых процессов в ткани молочных желёз. Нередко у женщин (при отсутствии беременности и лактации) отмечают повышенную продукцию пролактина, которая обычно имеет непостоянный, скрытый характер, так как чаще возникает в ночное время. При стандартном дневном исследовании гормонального статуса повышенные уровни пролактина в таких случаях могут не диагностироваться. Такую функциональную гиперпролактинемию обычно наблюдают на фоне усталости, эмоционального напряжения, стресса, бессонницы; гиперпролактинемия активизирует рост эпителиальных клеток. Прогестерон значительно усиливает эффект роста. Таким образом, повышенная секреция пролактина — долговременный стимул роста молочных желёз, обусловливающий болезненные проявления, напряжение, увеличение плотности тканей непосредственно перед менструацией или с середины менструального цикла, стимулирующий рост соединительной ткани и расширение протоков, сопровождающийся раздражительностью, повышенной нервной и о: (будим остью, метеоризмом, болью в животе, отёками. Такой симптомокомплекс называют предменструальным синдромом. Предменструальный синдром может протекать без грубых нарушений архитектоники молочных желез или сопровождать другие симптомы фиброзно-кистозной болезни различной степени выраженности. Функциональная гиперпролактинемия нередко стимулирует появление молозпииых выделений из одного или нескольких протоков при надавливании на сосок (кие беременности и лактации). Степень выраженности этих проявлений связана с уровнем секреции гормона. Повышенная секреция пролактина нередко стимулирует нарушения менструальной функции: ановуляцию, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, ыенорраГИИ, нарушения ритма менструаций. Этот симптомокомплекс может способствовать усилению дискомфорта в молочных железах, а также pa:iВИТИЮ выраженных фирм фиброзно-кистозной болезни.

ВЕТОРОН Источник бета-каротина, витаминов Е и С Источник бета-каротина, который а к >» И»' h i вует нормализации морфофункциоплш.пих показателей эпителиальных ПШНвй. Поддерживает и укрепляет иммунную систему. Оказывает антиоксидантное дейсшип :ш счет синергичного действия бета-карошна, витаминов Ей С. Оптимально усваивается благодаря СГМЦИ альной технологии микрокапсулиронании (патент №2077529). Успешно применяется в ведущих медицинских центрах России с 1992 года.

ВЕТОРОН* ^

источник бета-кармина, Ц вит;ш,

ВЕТОРОН-Е 1 мл раствора* содержит: бета-каротина (провитамина А) витамина Е (альфа-токоферола ацетата) витамина С (аскорбиновой кислоты) 1

I

20 мг 40 мг 40 мг

1 мл BlTOpOHt (20 121 шли) Юмг6штш-ка| * 13 i n M I n n . i каротина = 33 333 ME пишмини Л. 1 кшшиВпициит I MI Оши инцшимн Ititi/Ml Rtmi кцининп Ifili/MI нишмиинЛ

ряч|и пинии 8-800-200-86-вб РФ Ви т. www.vetoron.ru

ВЕТОРОН Действие активных компонентов Ветооона-Е Бета-каротин - самый безопасный источник витамина А, который уменьшает явления пролиферации эпителия и обладает антиэстрогенным действием. Даже в больших дозах бета-каротин не вызывает негативных явлений, так как не накапливается в организме подобно витамину А. Процесс превращения бета-каротина в витамин А замедляется, когда в организме накапливается достаточное количество последнего. При фиброзно-кистозной мастопатии применяют по 50 000 ME витамина А в день, курс - 6 месяцев. Витамин Е является липофильным компонентом неферментативного звена антиоксидантной защиты клетки, оказывает влияние на свободнорадикальное окисление. Потенциирует действие прогестерона, регулирует липидный обмен. При фиброзно-кистозной мастопатии его рекомендуют назначать по 50-100 мг в день на протяжении 6-12 месяцев. Витамин С - антиоксидант, оказывает сберегающее действие на другие антиоксиданты (витамин Е и бета-каротин), защищая их от разрушения свободными радикалами. Также обладает иммуностимулирующим эффектом.

Дозировки Веторона-Е;

в профилактических целях: 9-10 капель (0,45 мл) один раз вдень; в комплексной терапии мастопатии*: 10-15 капель 2 раза вдень (с увеличением 11ри необходимости дозировок до 40 капель в день).

^^^^^^

См К;шцапиевА.Л. Эффективность препаратов Мастодинон Н и Веторон в схемах лечения дисгормональной п inn ии молочных желез// Маммология. - 1998. - №4.

Телефон горячей линии: 8-800-200-86-86 (звонок по РФ бесплатный)

11 i.l [I I ill • i n мм ни i-i. in i и

|| .VIH.IIIMIIII'IX lAl.niU МЛМИИ MMIli

I l|iiriiiM i ш iiiiiii.iiiii'iiiHill tcitjiriuiM

i ••

Ж| ПЕЗЫ

321

li > МОГуТ ubITb уВСЛИЧеНИС ЧИСЛ1

пролактин секретирующих клеток гипофизе, опухоли гипофиз! (пролактиномы), гиперсекреция тиреотропного гормона. Известны случаи стимуляции гипврпро лактинемин некоторыми препаратами антагонистами допаминв (при приём! нейролептиков, бензаьшнов, алкалоидов раувольфии и др.). Коррекция латентной гиперпролактинемии, ведущей к предменструальному синдрому, основана на подавлении секреторной активности гормона. Мастодинон* — один из эффективных средств лечения предменструального синдрома и фиброзно-кистозной болезни. Основное действующее начало мргии рата — Agnus castus, или прутняк Витекс священный. Упоминание о клиниче< ком применении прутняка относится к IV в. до н.э.; Гиппократ успешно ИСПОЛЬЗОВШЛ1Г0 для лечения воспалительных гинекологических заболеваний, маточных крошит чений, аменореи, уменьшения лактации. Препарат уменьшает активность пролактина посредством допаминергичККОГО влияния на лактотрофные клетки гипофиза, устраняет дисбаланс между ЭСТрОГМИ ми и прогестероном, улучшая функцию жёлтых тел, нормализует менструальную функцию, овуляцию. Вследствие этого исчезает предменструальная боль в молоч ных железах, уменьшается объём молозивных выделений из сосков и и последующем они преращаются. Мастодинон* оказывает положительное действие n;i эмоциональный компонент предменструального синдрома, уменьшает волнение, раздражительность, мигрень. Мастодинон* принимают по 30 капель или по одной таблетке два раза в день на протяжении 3 мес без перерыва независимо от менструального цикла. При выраженной галакторее препарат можно принимать до трёх раз в день на протяжении 6 мес. При выраженных болевых проявлениях лечение должно быть регулярным и более длительным, с периодически повторяющимся курсом приёма. Мастодинон* не предназначен для лечения внутрипротоковых заболеваний, которые проявляются кровянистыми бурыми, янтарными, розовыми, коричневатыми выделениями из сосков (самопроизвольными или при надавливании). До назначения лечения необходимо провести цитологический анализ выделяемого из сосков. Профилактически использующийся препарат у женщин после искусстве I го прерывания беременности уменьшает пролиферативную активность тканей желез и сглаживает возможные негативные последствия. В связи с этим масТОДИ нон* можно рассматривать не только как лечебный препарат, но и как средство надёжной профилактики мастопатии. Другой препарат, изготовленный па OCHQII прутняка, циклодинон** (прутняка обыкновенного плодов экстракт), в ОТЛИЧИ! от мастодинона*, относят к монопрепаратам экстракта прутняка (Agnus castus). В циклодиноне* концентрация прутняка выше, чем в мастодиноне*. Препарат нормализует активность пролактина и вызывает обратное paSIHTM патологических процессов. Повышенная концентрация пролактина нередко приводит к изменению секре ции гонадотропинов, что нарушает созревание фолликуллов и овуляцию. I [;i :ITOM фоне возникает дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном, следствием W 0 становятся нарушения менструальной функции, мастодиния и мастопатии. Циклодинон' нормали1ует активность половых гормонов, корректирует мш

струальную дисфункции?! связанную <' недостаточностью второй фазы менструвль

* Мастодинпн* (Вионорим AI, [^рм1ник)| капли для прмыя 1нутрь ни флмоки ми 50 мл и юо мл и таблгтки no fid шт и уиаконкр ** I ( и к л п д и и п н * (1>иин11|1Н1<11 A I . ||'|<ми11н>11 I in дни приема внутрь ко флакони но 50 ми и :-.i!"irriiii. Нп1Чм,111.н< nh< • ч м<> Ю ЦП КГ

„л „

-

;IHI иных ЗА6ОЛ1 илнии мпно'шои ж(

кого цикла, устраняет боли а нижней части животе, купирует предменструальный синдром, мастодинию. Эффективность циклодинона* при лечении заболеваний молочных желёз выше, чем эффективность мастодинона*. Препарат следует принимать постоянно на протяжении нескольких месяцев по 40 капель один раз в день. Болевые ощущения в молочных железах, дискомфорт, диффузное уплотнение тканей, выделения из сосков у многих пациенток вызывают чувство страха, настороженность, бессонницу, которые усиливаются в предменструальный период. Такие явления особенно характерны для женщин, в семьях которых были случаи онкологических заболеваний молочных желёз. Факт психологического напряжения может стимулировать болевые ощущения. Нередко обследование молочных желёз, не обнаружившее причин для серьёзного беспокойства, автоматически снимает не только стресс, но и спровоцированные негативные ощущения в молочных железах. Для лечения легких и умеренно выраженных депрессивных расстройств, которые обычно наблюдают у женщин, страдающих предменструальным синдромом, успешно применяют препарат гелариум*, основу которого составляет экстракт зверобоя. Гелариум* обычно принимают по одному драже три раза в день, курс лечения не менее 3-6 нед. Длительный приём препарата (свыше 3 мес) возможен только после консультации с врачом. Показания к применению гелариума* — чувство страха, сопровождающееся депрессией, возбуждением, беспокойством. Клиническое действие состоит в повышении настроения, психической и эмоциональной устойчивости, нормализации работоспособности, сна, аппетита. СедативныЙ эффект отсутствует. Индинол р — препарат на основе растения из семейства крестоцветных, содержит высокоочищенный индол-3-карбинол. Противоопухолевый и противовирусный препарат, обладает выраженной антиэстрогенной активностью, нормализует метаболизм эстрадиола и ингибирует синтез 16-а-гидроксиэстрона, обладающего выраженным канцерогенным свойством, ингибирует образование эстрогеновых рецепторов, уменьшая их количество на тканях-мишенях, подавляет рост эстрогензависимых и эстрогеннезависимых опухолей женской репродуктивной системы, блокирует синтез онкобелка Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных вирусом папилломы человека, стимулирует избирательный апоптоз опухолевых клеток, нейтрализует действие ростковых факторов, провоцирующих развитие опухоли. Оказывает положительное влияние при предменструальном синдроме и масталгиях. Назначают по две капсулы (200-300 мг) два раза в день в течение 3 мес (более эффективен приём в течение 6 мес).

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАСТОПАТИИ Отсутствие единого стандарта лечения мастопатии объясняется многофакторным патогенезом заболевания. С учётом этого лечение должно быть патогенетическим и индивидуализированным в зависимости от возраста женщины, характера менструального цикла (овуляторного или ановуляторного), функций яичников, сопутствующих гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, поликистоз яичников), а также от психоэмоционального статуса и гиповитаминоза. При лечении молодых женщин важно учитывать полноценность функций жёлтого тела. Его гипофункция состоит в недостаточности лютеиновой фазы цикла и а изменении соотношения активности гормонов в пользу относительной гиперэстрогении во второй фазе цикла. Важно учитывать наличие возможной гиперпроЛвктинемии (32,1%), гипофункции щитовидной железы (9-12%).

1

1

ДЧ1.1 ПНЛЧ11.111111|||11К.1Л1.Ш1И1Л11ИИМ1Н1(1 1И()ИЖИ11Д|,1 3 ? 3 При С0ЧГГ1НИИ ГИНофуМКЦИИ I K O U M I H ГСЛИ П МВСТ0П8ТИИ ОСОиОГО IUIIIM.I заслуживает UtCTHOi ТрансдермаЛЬНОе применение гепагена 1% геля проп стероид (прожестожель*); актинмое нгщгепш препарата гормон жёлтого тела При нанесении па кожу riviii не проникает и кровоток молочной железы, достигает органа-мишени без метаболизме и печени. Всасывание прогестерона при накож ном применении составляет не менее 10% дозы. В тканях молочной железы про гестерон уменьшает проницаемость капилляров и интенсивное!'!, циклического отёка соединительнотканной стромы, предотвращает пролиферацию и МИТОТИ ческую активность эпителия протоков. Одну дозу (2,5 г геля) наносят ни кожу каждой молочной железы до полного всасывания два раза в сутки (во второй ф | If цикла, в дни менструации). Курс лечения составляет 3-6 мес. При мастопатии и функциональной циклической гиперпролактинемии пока зано применение агонистов допамина, например бромокриптина, в непрерьином или циклическом режиме по 1,25-2,5 мг/сут длительностью 5-6 циклон НВЧИН1Я с низких доз. Бромокриптин (производное алкалоида спорыньи) — стимулятор центральных и периферических допаминовых D2-peu,enropoB, который уменьшай секрецию пролактина, соматотропного гормона, не влияя на нормальную актин ность других гормонов гипофиза. Он способствует восстановлению менструальной функции, уменьшает размеры и количество кист в молочной железе (в результате устранения дисбаланса между прогестероном и эстрогенами). Каберголин — синтетическое производное эргомина с селективным проложи рованным действием на допаминовые рецепторы лактотрофных клеток. Мсхашпм действия связан с прямой стимуляцией 02-рецепторов лактотрофных клеток ппю физа. Препарат в более высоких дозах, чем необходимо для подавления секреции пролактина, вызывает центральный допаминергический эффект, обусловленный стимуляцией D2-peuenTopoB. Уменьшение активности пролактина в плазме отмечают через 3 ч после приёма каберголина, и оно длится 7-28 сут у пациенток с гиперпролактинемией. Ингибирующее влияние на секрецию пролактипа заипсит от дозы препарата. Каберголин обладает строго избирательным действием и, следовательно, не оказывает влияния на базальную секрецию других гормоном гипофиза. Подбор дозы каберголина должен быть индивидуальным. Препарат назначают в дозе 0,5 мг в неделю в один или два приёма (по 'Д таблетки, напри мер, в понедельник и четверг). Повышать недельную дозу следует постепенно, ни 0,5 мг с интервалом 1 мес, до достижения оптимального терапевтического эффгн та. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг/нед, но может колебаться IДИ1 пазоне 0,25-2 мг/нед. Из побочных эффектов отмечают снижение артериального давления, головокружение, тошноту, рвоту, головную боль. При повышенном содержании тиреотропного гормона и гиперпролаитинемпи показано лечение левотироксином натрия по 25-50 мг/сут в течение 3 (> МП ПОД контролем содержания тиреотропного гормона. При мастопатии (масталгии) в сочетании с тяжёлымгенитальнЫМ1НДОМ1 триозом, сопровождающимся болевым синдромом и/или менометроррвГИИМИ показаны агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона: гозерелип, бусерелин И Яр Эти препараты конкурентно взаимодействуют с рецепторами клеток передней доли гипофиза, вызывай кратковременное повышение активности половыя гор монов в плазме кропи. I [рименение В терапевтических дозах в течение L2 I ' м i приводит к ПОЛНОЙ Плокаде ГОНаДОТрОПНОЙ функции гипофиза, препятстиун ВЫДР

лению лютеинняирующ1го и фолликулостимулиругощего гормона, Kypi печении 3 (> мес. и результате подавляет) и синтез житных гормонов, чти уменьшает концентр i \y\\\i) эстрадиола а клизме крови ли HIM гклимвктерических значений и in.iii.in.in развитие обратимой менопаузы м> полочных ффектов возможны приливы, повышении»! ипмиини п. и,1||\ iMMiiPi <щ демннгрншп.пцш костей при 1фИ#М9|

i "'.и .1 ! •' .iii.i' ПШ.! i'i ' г i IIII,IX .1ЛЫ111ШЛИИИ МПИПЧНИИ ЖМИ ЛЫ 324 длящемся более с> мес. Дли коррекции эстрогенодефицита целесообразно назна-

чить низкие дозы препаратов для ЗГТ, например, тиболон по 1,25 мг/сут. Известна роль простагландинов в возникновении мастопатии, особенно предменструального отёка молочных желёз. Под влиянием избытка простагландинов изменяются просвет сосудов и проницаемость сосудистых стенок, нарушаются гемодинамика и водно-солевое соотношение в ткани железы. Показано, что содержание простагландина Е2 в крови больных с мастопатией в 7-8 раз выше, чем у здоровых женщин. В подобных случаях показаны препараты антипростагландинового действия: диклофенак по 50 мг/сут, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства. При мастопатии на фоне изменения психоэмоционального статуса после стрессовых ситуаций целесообразно назначать седативные средства и/или антидепрессанты. Эффективность вышеописанной терапии составляет 40-90%. Однако гарантировать полный успех на длительное время невозможно: этому препятствует вероятность обострения хронических болезней, появления новых заболеваний, старение организма. Именно поэтому курс лечения можно повторять, учитывая состояние молочных желёз.

iytoneerffifj

-)вая силу растении

Фитопрепараты на службе здоровья женщины

Климадинон

Рациональная терапия умеренных климактерических расстройств без гормонов

Мастодинон Лечение мастодинии, ПМС и умеренных форм мастопатии

Нежная забота о Вашей груди

Циклодинон® Ваш цикл как часы!

' BIONORICA

Лечение нарушений менструального цикла

Представительство БИОНОРИКА АГ, Россия, 119607 г. Москва, ул Удальцова, д.52 Тел.: (496) 602-90-19, факс: (495) 734-12-00 II.

LI.

1 ••• , 1 1 , , 1 1 ,

< II

С DDK I И ||Ш|»М Л HMIiyi M ким(Ш11и|ни |ый ишшЧиничпскикЧфпищи! |ui 1И1ЛШ, роисжиядлния К и ни дли ПрйЮЯ МУЛЛ Ив Ю, III) и 11)1) мн по флакшт М М Т И пи К и I U

угавин

ТОО I р а м K.umtih ВДцаО1 Agnus castus U1 (Вигвкс ; и или A t p U H S H дерево) 20 г, Canlophyllum thallctroidBS D4 (Стеблвлист василиС1никовидный) 10 г, Cyclamen D4 (Цикламен европейский) 10 г, Ignatia D6 (Чилибуна Игнация) 10 г, Iris D2 (Ирис разноцветный) 20 г, LiLium tigrinum 03 (Лилия тигровая) 10 г. Содержание этанола: 47,0 - 53,0 % (в объёмном отношении) 1 таблетка содержит: Agnus castus D1 (Витекс священный или Авраамово дерево! 162,0 мг, Caul орлу ILum thaliciroides DA (Стебпепист василистниковидный) 81,0 мг, Cyclamen D4 (Цикламен европейский) 81,0 мг, Ignatia D6 (Чилибуха Игнация) 81,0 мг, Ins D2 (Ирис разноцветный] 162.0 мг. Lilium tigrinum D3 (Лилия тигровая) 81,0 мг. Показания • фиброзно-кистозная мастопатия • предменструальный синдром (мастодиния, напряжение молочных желез, психическая лабильность, запоры, отёки, головная боль/мигрень); • нарушения менструального цикла и/или бесплодие, вызванные недостаточностью жёлтого тела. Дозы и способ применения Препарат принимают по 30 капель или по 1 -й тайлетке 2 раза в день (утром и вечером). Капли немного разбавляют водой ипи другой жидкостью. Таблетки следует принимать с небольшим количеством жидкости Мастодинон™ должен приниматься не менее 3 месяцев, в том числе во время менструации. Улучшение обычно наступает через 6 недель. Если после прекращения приема жалобы возобновляются, то необходимо продолжить лечение и проконсультироваться с врачом. В связи с хорошей переносимостью препарат пригоден для длительной терапии. Побочные действия Возможны аллергические реакции В очень редких случаях возможны боли в желудке, тошнота, небольшое увеличение веса, зудящие экзантемы, угри и головные боли. Во время приема препаратов, содержащих Agnus castus, может возникать временное психомоторное возбуждение, спутанность сознания и галлюцинации, В этих случаях необходимо отменить препарат и обратиться к врачу. Противопоказания Повышенная чувствительность к компонентам препарата, период беременности и грудного вскармливания Из-за содержания лактозы в таблетках их не следует применять пациентам, страдающим редко встречающейся унаследованной непереносимостью галактозы, генетическим дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы и галактозы. Препарат не следует применять у детей до 12 лет. Если во время приема препарата наступит беременность, то прием препарата следует прекратить. Взаимодействие с другими лекарственными средствами Возможно ослабление действия препарата при одновременном приеме антагонистов дофамина. Особые указания Капли и таблетки Мастодинон"* не используют при лечении злокачественных заболеваний молочных желез. При длительных, неясных и повторяющихся жалобах следует посетить врача, так как речь может идти о заболеваниях, требующих печения под наблюдением врача. "Из-за содержания этанола (47-53 % в обьёмном отношении) калпи для приема внутрь не следует применять после успешного антиалкогольного лечения, а в случае заболеваний печени следует применять только после консультации с врачом. Лечение гомеопатическими препаратами не исключает использование других лекарственных средств. Возможно легкое помутнение раствора или выпадение незначительного осадка в процессе хранения. Это не влияет на эффективность препарата. Известно, что при гомеопатическом лечении такие вредные привычки, как курение и употребление алкоголя оказывают отрицательное воздействие на эффективность гомеопатического лекарства.

Климадинон® Kjimadynon® Состав и форма выпуска Раствор для приема внутрь по 50 и 1 00 мл во флаконе. Таблетки, покрытые оболочкой, по 60 и 100 штук в упаковке. Активное вещество — экстракт корневища цимицифуги. 1 таблетка Климадинонв, покрытая оболочкой, содержит 20 мг сухого экстракта корневища цимицифуги, что соответствует 20 мг высушенного лекарственного растительного сырья, 100 г раствора Климадинон® содержат 12 г жидкого экстракта корневища цимицифуги (Cirniciftiga phizome), что эквивапентно 2,4 г высушенного лекарственного растительного сырья. Содержание этанола: 35,0 - 40,0 % (в объёмном отношении) Фармакологическое действие Климадинон^ обладает эстрогеноподобным эффектом, проявляет седативные свойства, оказывает положительное терапевтическое воздействие на вегетативную нервную систему. Применение препарата способствует ослаблению или полному исчезновению симптомов недомогания в климактерический период. Терапевтический эффект Климадинона" наступает постепенно и проявляется приблизительно чпрез 2 недели лечения. Потения Нтотогосудистыа и психические расстройства в период пре-, мвно- и постменопауаы (приливы, потливость, нарушение сна, повышенная нервная возбудимость, и рицинин HUTpOWMI, .iiiiiiMti и др.). Дозы и способ при меня нин 11рим1Н1>1КП Kiiyi|]h ПО :Н1 кипит, или по 1 (одной) riOJllTM '•' Р I линь»одни и ю

Null

МП ЛЛШМЯИ*

BaiMomHW ииирси

>*' p n u m

II |111ДКИК Cliyiillli ИО.1М11ЖН11 НИИШНШИППоПИ I' .111И1.11 IpillM И DftJNIGIO ИИ.1МИЖ1Ш уишш'ишиг' НШ0СЫ iwlii Очень рндкн miiiiiiiHiiin:" чуисмш напряжения | мшшчны* железах и мМСТруШОПОДОбИЬЛ крон» и пинии Противопоказания Повышенная чувствительность к компонентам препарата, алкоголизм. Нельзя применять для лечения пациентов с эстроген-зависимыми опухолями. £ осторожностью: заболевания печени, эпилепсия, заболевания и травмы головн^ го мозга (применение возможно только после консультации с врачом). Взаимодействия с другими лекарственными средствами Взаимодействия с другими лекарственными средствами в настоящее время неи^ вестиы Особые указания Без консультации врача препарат не следует применять более 3 месяцев В составе препарата содержится 35,0-40,0% этанола (е объемном отношении). При наступлении беременности необходимо прекратить прием препарата и обр( титься к врачу. При использовании флакона держите его в вертикальном положении. В процессе хранения капель дли приема внутрь возможно легкое помутнение шивыпадение незначительного осадка, что не влияет на эффективность препарата. При применении в рекомендуемых дозах препарат не оказывает влияния на спо собность управлять транспортом и работать с механизмами, требующими повьи] шейного внимания. Перед употреблением взбалтывать!

Цинлодинон" (Агнукастон®)

J#

Cyclodynoit' lAgnucaston') Состав и форма выпуска Капли для приема внутрь по 50 и 100 мл во флаконе. Таблетки, покрытые оболочкой го 30 и 60 штук в упаковке. 100 г раствора содержат 0,192 - 0,288 г сухого экстракта плодов прутняка обыкновенного (Agni casti fructus), соответствующего 2,4 Г ] лекарственного растительного сырья. 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 3,2 - 4,8 мг сухого экстракта плодов прутняка обыкновенного, соответствующего 40 мг лекарственного растительного сырья Фармакологическое действие Компоненты препарата оказывают нормализующее действие на уровень половых гормонов. Основным активным компонентом преларата является прутняк. Допаминергические эффекты препарата вызывают снижение продукции пролактина, т. е, устраняют гиперпролактинемию. Повышенная концентрация пропактина нарушает секрецию гонадотропинов. в результате чего могут возникнуть нарушения при созревании фолликулов, овуляции и образовании желтого тела, что в дальнейшем ведет к дисбалансу между эстрадиолом и прогестероном. Этот дисбаланс между лотовыми гормонами вызывает менструальные нарушения, а также мастодинию. В отличие от эстрогенов и других гормонов, пролактин оказывает также прямое стимулирующее действие на пролиферативные процессы а молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение содержания пролактина приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов приводит нормализации второй фазы менструального цикла. Показания Для печения женщин в случае: •

нарушений менструального цикла, связанных с недостаточностью жёлтого тела • мастодинии, часто связанной с болями (масталгия) • предменструального синдрома Дозы и способ применения Препарат принимают по АО капель или по 1 таблетке один раз в день, утром. Лечение проводится в течение 3 месяцев, без перерыва во время менструации Посла исчеэноввния симптомов и улучшения состояния следует продолжить лечение а течение нескольких недепь. Если после отмены преларата жалобы появляются вновь, необходимо проконсультироваться с врачом. Побочные действия Аллергические кожные реакции встречаются редко. Имеются данные о редких случаях психомоторного возбуждения, спутанности сознания и галлюцинаций. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Взаимодействий с другими лекарственными средствами У пациентов, принимающих антагонисты допаминовых рецепторов, возможно взаимное ослабление действия лекарственных средств. Взаимодействия с другими лекарственными средствами до настоящего времени неизвестны. Особые указания В случае возникновения при приеме препарата слабости, депрессии и/или болей в молочных железах, а также в случае менструальных нарушений рекомендуется проконсультироваться с врачом. Капли для приема внутрь не следует применять после успешного антиалкогольного лечения. Таблетки, покрытые оболочкой, содержат молочный caxarj (лактозу). Непереносимость лактозы может рассматриваться в качестве возможной причины болей е желудке и диареи. Препарат не следует применять во время беременности, а также в период корм пения грудью. Не оказывает влияние на способность водить автомобиль и работать с мвхвниэ мами.

ШМДМИ ИМИ УКАЗАТЕЛЬ 17-кетостероиды к 1 17-ОН-прогестчрон М Аденоз склеронирующий IDS Аденома 142 сирингоматозная 120 соска 119 Атерома 141 Болезнь Педжета 119,167 Галактоцеле 135 Гамартома 142 Гиперплазия - атипическая дольковая 117 - доброкачественная 101 - протоковая - атипическая 116 - - простая 115 - псевдоангиоматозная стромальная 122 Гормон - лютеинизирующий 85 - фол ликул ости мул ирующии 89 Дигидротестостерон 88 Кабинет реабилитации и восстановительного лечения 315 Киста молочной железы 101,136 Контрацептивы оральные комбинированные 22 Лимфома 148 Липогранулёма 102 Липома 141 Маркёры молекулярные 91 Мастит - идиопатический гранулематозный 104 -туберкулёзный 104 Мастопатия 319 - диффузная фиброзно-кистозная 152 - диффузно-узловая 138 Методы диагностики заболеваний молочной железы 29 - биопсия - - аспирационная вакуумная 72 - аспирационная тонкоигольная 65 - диагностика цитологическая 101 - дуктография 63 - исследование молочной железы ультразвуковое 38 - картирование допплеровское - цветовое 38 - энергетическое 39 - контрастирование нативное 40 - маммография магнитно-резонансная 45 цифромя (>о пнтюкисгография 62 рвдиоторыомггрия зо I ОНО Ч1.н ГОГр|фиИ 'Г/ ' интим-шпиц |I.II|IH i

Ч'>

томография магнитно-резонансная 45 позигронная эмиссионная 59 - рентгеновская компьютерная 43 - электроимпедансная 31 - эхография динамическая контрастам -И Миофибробластома 122 Олеогранулёма 136 Опухоли доброкачественные - фиброэпителиальные 102 -- эпителиальные 102 Папиллома внутрипротоконая IIK Прогестерон 85 Пролактин 86 Рак молочной железы 18, 270. 299 - осложнения постмастэктомические 300 - профилактика 26 - реабилитация 299 - риск заболевания 26 Рак - аденоидно-кистозный 111 - аденокистозный 102 -апокриновый 110 - внутрипротоковый папиллярный 119 - воспалительный 112 - гликогенсодержащий светлоклеточкый 112 - дольковый in situ 117 - железисто-шюскоклеточпый 111 - инфильтрирующий - дольковый 107 - медуллярный 108 —микропапиллярный 110 - - муцинозный 109 - нейроэндокринный 109 - папиллярный 109 - протоковый 107 - - тубулярный 108 - коллоидный 103 - липидсекретирующий 111 - медуллярный 102 - метапластический 103, 110 - микроинвазивный 118 - папиллярный 102 - Педжета 103 - протоковый 102 - in situ 116 - секреторный H I Саркоидоз 104 Саркома 123,147 Терапия гормональная ЗВМКТИПЛкН Щ ' I Тестостерон 87 Туберкулёз молочной Ж1МНМЫ И \ Фиброаденома \2{). 131 Фиброыатоя 122 Хондрома 142 Эстрадаол 89 Эстриол *к)