Организационные и методические аспекты противоэпидемического обслуживания населения. -

Н.И.Хотько

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Москва 2005 1

УДК 615.37.03/371-372-084 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕФЕРАТ

Предлагаемая вниманию специалистов книга посвящена организационно-методическим проблемам противоэпидемического обеспечения населения. При изложении материала авторами использован опыт работы по постдипломному образованию врачей профилактической направленности. В I главе — «Эпидемиологический анализ» — рассматриваются вопросы анализа инфекционной заболеваемости и противоэпидемических мероприятий, в основу которого положены принципы анализа, рекомендованные Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ для учреждений санитарно - эпидемиологического профиля. II глава — «Планирование противоэпидемических мероприятий»— посвящена принципиальным основам планирования и дает практические рекомендации по этому вопросу. III глава — «Организация прививочного дела» — включает организацию и планирование профилактических прививок детям и взрослым, характеристику зарегистрированным биологическим препаратам – как отечественным, так и зарубежным. Эти разделы в совокупности освещают основные стороны этого важного звена противоэпидемических мероприятий. IV глава — «Клинико-лабораторная диагностика инфекционных заболеваний и противоэпидемические мероприятия в эпидемических очагах» — в виде справочника посвящена важнейшему вопросу повседневной деятельности эпидемиолога и участкового врача в деле борьбы с инфекционными заболеваниями. Издание рассчитано на эпидемиологов, инфекционистов, иммунологов, гигиенистов, участковых врачей и организаторов здравоохранения. Книга иллюстрирована таблицами и формами.

2

Автор: Хотько Николай Иванович – почетный работник высшего профессионального образования, действительный член РАЕ, доктор медицинских наук, профессор Утверждено к печати редакционным Советом секции “Экология и здоровье населения” Российской Академии Естествознании (сентябрь 2004 г.) Рекомендовано к печати Ученым Советом медицинского института ПГУ (январь 2005 г) Рецензенты: Ю.Ю.Елисеев - чл. корр. РАЕ, доктор мед. наук, профессор D. Drankin– Dr. med. Professor /Германия/

ISBN S- 90211-001-1 с - ПГУ с – Военный Институт ВВ МВД России

3

ОТ АВТОРА Предлагаемая вниманию читателя книга посвящена организационно-методическим вопросам противоэпидемической работы. В ее основу положены материалы, разработанные за десятилетие специалистами Саратовского медицинского университета, военного института ВВ МВД, РНИПИ “Микроб” для врачей-курсантов (проф. Дранкин Д.И., проф. Хотько Н.И., доценты Еремин В.И., Заяц Н.А. и др.), справочные материалы, написанные сотрудниками НИИ педиатрии (п/р В.К.Таточенко, П.А.Озерецковский) и ФГУП Интерсэн (Ю.К.Зацепин и др.), куда были включены более 80 официальных инструкций по применению основных вакцин и др. биопрепаратов. Появившиеся в последние годы руководства по эпидемиологии и монографии, посвященные отдельным нозологическим формам, обычно мало затрагивают вопросы организационно-методического характера. Материалы этого рода содержатся преимущественно в различных «официальных» документах: приказах, инструкциях, методических письмах и т. д. Целесообразность систематизации и обобщения организационно-методических вопросов в свете опыта работы передовых медицинских учреждений преимущественно профилактического (противоэпидемического) профиля представляется нам несомненной. В книгу включены вопросы анализа инфекционной заболеваемости и противоэпидемических мероприятий, их планирования; вопросы организации прививочного дела, методики эпидемиологического обследования и противоэпидемических мероприятий. В России с 1998 г. введен новый календарь профилактических прививок и список противопоказаний. В связи с этим в стране зарегистрированы и представлены на регистрацию новые биологические препараты – как отечественные, так и зарубежные. В последние годы более чем в полтора раза вырос охват населения прививками. Результатом явилось быстрое снижение заболеваемости дифтерией, корью. Формируются правовые аспекты вакцинопрофилактики. Поэтому вопросы прививочной работы, мероприятий в очагах представляют интерес не только для эпидемиологов и санитарных врачей, но и для широкого круга медицинских работников — педиатров, участковых врачей. Наконец, в особой главе даются методические основы противоэпидемической работы отдельных медицинских учреждений (поликлиник, детских учреждений, сельских врачебных участков, фельдшерско-акушерских пунктов и т. д.). Авторы не считали целесообразным излагать основы дезинфекционных мероприятий, так как по этому вопросу в последние 4

годы опубликован ряд руководств. В частности: «Дезинфектология», В.В. Шкарин, Н.Новгород, 2003. Книга рассчитана на практического работника, знакомого с основами эпидемиологии, и ни в коей мере не может заменить руководства по общей и частной эпидемиологии. Авторы будут считать свою задачу выполненной, если предлагаемая монография окажет помощь в деле совершенствования своей работы, повышения квалификации медицинским работникам, осуществляющим важнейшие задачи борьбы с инфекционными заболеваниями. Все критические замечания будут встречены с благодарностью – они помогут в подготовке последующих материалов.

Аббревиатуры: А\б Аг Ат ГА (ВГА) ГВ ГС ВБИ ГСИ ГИСК д. д. у. д. у д. я д. p д. д ИГ к.д. КИЗ ЛПУ

антибактеpиальный (пpепаpат, теpапия) антиген антитело вирусный гепатит А вирусный гепатит С внутрибольничная инфекция гнойно-септическая инфекция Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича детские дошкольные учpеждения детские учpеждения детские ясли дом pебенка детский дом иммуно (гамма) глобулин атоксигенный штамм коpинебактеpии дифтеpии кабинет инфекционных заболеваний лечебно-профилактическое учреждение 5

МЗ РФ

министеpство здpавоохpанения и социального развития населения России МБТ, Б. К микобактеpия тубеpкулеза (Коха) ОРЗ остpое pеспиpатоpное заболевание ОРВИ остpое pеспиpатоpное виpусное заболевние ОКИ остpые кишечные инфекции ПТД пpотивотубеpкулезный диспансеp п (4) пpиложение 4 ПЦР полимеразная цепная реакция МФА метод флуоресцирующих антител РА реакция агглютинации РСК pеакция связывания комплемента РПГА(РHГА) pеакция пассивной (непpямой) гемагглютинации РТГА pеакция тоpможения гемагглютинации РСК pеакция связывания комплемента РH pеакция нейтpализации т. к. д. токсигенный штамм коpинебактеpии дифтеpии ЦГСЭH центp государственного санэпиднадзоpа ЭПКП энтеpопатогенная кишечная палочка

6

Глава I ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Анализ инфекционной заболеваемости и противоэпидемических мероприятий Задачи эпидемиологического анализа могут быть определены следующим образом: «Найти причины, определяющие распространение инфекционных заболеваний, а равно факторы, препятствующие этому в конкретных условиях данного места, значит, вскрыть объективные закономерности эпидемического процесса, опираясь на которые можно построить рациональные методы профилактики». В процессе эпидемиологического анализа необходимо: 1) выявить динамику инфекционной заболеваемости, смертности и летальности и вскрыть их причины; 2) установить основные источники и пути передачи инфекций на данной территории; 3) дать анализ таких особенностей эпидемического процесса, как территориальное и помесячное распределение, влияние возрастных, бытовых, профессиональных и иных факторов; 4) выявить своеобразие эпидемического процесса в данных конкретных условиях; 5) дать оценку проводившихся противоэпидемических мероприятий и обоснование введения новых или изменения проводившихся ранее. Эпидемиологический анализ должен проводиться систематически в процессе текущей работы. В частности, необходимо анализировать вспышки инфекционных заболеваний, результаты отдельных противоэпидемических кампаний. С исчерпывающей полнотой, однако, такой анализ должен проводиться в конце года, так как к этому сроку завершается смена времен года, имеющая влияние на инфекционную заболеваемость. Показатели заболеваемости и смертности принято исчислять к отдельному году; противоэпидемические планы составляются обычно на год, а анализ заболеваемости служит основой для этих планов. В течение длительного времени отсутствовала единая схема анализа, что обусловливало значительные различия в методике эпидемиологического анализа, проводимого отдельными Центрами санитарно-эпидемиологического надзора. Для его унификации во

7

«Временные методические указания к составлению объяснительной записки к отчету по формам № 85—87» был внесен ряд изменений. Таким образом, появилась возможность обобщения и сравнения однородных материалов, характеризующих инфекционную заболеваемость, регистрирующуюся на отдельных территориях. В этих документах приведены многочисленные формы таблиц применительно к отдельным нозологическим единицам. Сопоставление упомянутых форм показывает, что они могут быть объединены в группы, каждая из которых характеризует определенный, общий для всех заболеваний эпидемиологический признак, например источники инфекции, помесячное распределение заболеваний, работа по выявлению носителей и т. д. Нами предлагается следующий порядок изложения материала. I. Введение. 1. Природные условия территории. 2. Экономическая характеристика территории. 3. Демографическая характеристика II. Санитарная характеристика территории. III. Характеристика медицинского обслуживания населения. 1. Общая лечебно-профилактическая сеть. 2. Санитарно-эпидемиологические учреждения. IV. Сравнительные данные об инфекционной заболеваемости. V. Анализ заболеваемости и противоэпидемических мероприятий по отдельным инфекционным формам, включающий характеристику следующих основных эпидемиологических признаков: 1. Динамика заболеваемости, летальности и смертности по годам. 2. Анализ заболеваемости по территориальному признаку. 3. Источники и пути распространения инфекции. 4. Возрастная структура заболеваемости. 5. Анализ заболеваемости по профессиональным группам населения. 6 Помесячная динамика заболеваемости. 7. Влияние жилищно-бытовых условий на инфекционную заболеваемость. 8. Очаговость и описание отдельных очагов и вспышек. 9. Краткая клиническая характеристика заболеваний. 10 Мероприятия, направленные на борьбу с источниками инфекции. 8

11. Меры по прерыванию механизма передачи инфекции. 12. Мероприятия по повышению устойчивости населения к инфекции. VI. Общая характеристика противоэпидемических мероприятий 1. Мероприятия по повышению квалификации кадров 2 Санитарно-просветительная работа. 3. Участие в противоэпидемической работе общественности, местных органов власти, органов охраны общественного порядка. 4. Особенности осуществления противоэпидемических мероприятий в данных конкретных условиях. 5 Научно-практическая работа по эпидемиологии и профилактике инфекционных болезней. 6 Анализ основных дефектов в проведении противоэпидемических мероприятий в истекшем году. Содержание каждого из разделов представляется следующим образом. I. Введение. В этом разделе приводятся данные, характеризующие территорию с точки зрения природных, экономических и демографических условий, имеющих эпидемиологическое значение. 1. Природные условия. Географическое положение, площадь, рельеф, гидрография, метеорологические факторы, растительность и животный мир (в отношении видов, имеющих эпидемическую значимость при заболеваниях с природной очаговостью). 2. Экономическая характеристика. Новостройки, промышленные объекты по переработке сельскохозяйственной продукции, леспромхозы; наличие затопляемых территорий и искусственно орошаемых полей; животноводство; скотопрогонные трассы; промысел водяной крысы, ондатры и других пушных зверей; основные коммуникации, ярмарки, крупные базары. 3. Демографическая характеристика. Общая численность населения, его распределение по отдельным административным единицам, половой и возрастной состав, плотность населения, рождаемость, смертность, профессиональный состав в абсолютных цифрах и в процентах ко всему населению, характеристика миграционных процессов (организованный набор, сезонная работа, пути передвижения мигрирующих контингентов). II. Санитарная характеристика территории. Коммунальная санитария. Жилищная площадь на человека; 9

Характеристика жилого фонда (индивидуальный, многоквартирный, общежития, бараки, удельный вес отдельных видов жилищ ко всему жилищному фонду); Водоснабжение (характеристика водных источников, зон охраны, водоразборной сети); Очистка (процент канализованных домов, состояние ассенизационного обоза, методы обеззараживания жидких нечистот, система удаления мусора); Банно-прачечное хозяйство (обеспеченность населения баннопрачечными средствами, их краткая характеристика). Пищевая санитария. Краткие сведения о санитарном состоянии и содержании боен (есть ли санитарные бойни), молочных заводов, сливных пунктов, складов, магазинов, столовых. Организация санитарной экспертизы продуктов. Школьная санитария. Краткие данные о санитарном состоянии и содержании школ, включая временные летние лагеря и базы. Санитарногигиенический режим в этих объектах и, в частности, правила приема детей в ясли и сады. Соответствие численности детей проектным и гигиеническим нормам. Обеспеченность детских учреждений медицинским обслуживанием. Промышленная санитария. Санитарное состояние и санитарное содержание предприятий по переработке сельскохозяйственного сырья. Сведения о поступлении животного и растительного сырья (шерсть, шкуры, пух, сахарная свекла, хлопок) из районов, не благополучных по бруцеллезу, туляремии, сибирской язве, Ку-лихорадке. Наличие на предприятиях умывальников, душей, шкафчиков для хранения вещей. Обеспеченность рабочих спецодеждой и методы ее обработки. III. Характеристика медицинского обслуживания. В этом разделе целесообразно дать краткие сведения о состоянии медицинского обслуживания, приводя данные, относящиеся к противоэпидемической работе. 1. Общая лечебно-профилактическая сеть. Число лиц, обслуживаемых одним врачом; радиус обслуживания на врачебных участках, участковых амбулаториях, а также на сельских фельдшерских пунктах. Наличие в поликлиниках инфекционных и прививочных кабинетов, их оснащение, укомплектованность кадрами. Фильтры в детских поликлиниках. Организация помощи на дому. Количество больничных коек по отношению к населению. Санитарное состояние и содержание стационаров. Емкость инфекционных 10

больниц и отделений, их санитарное состояние и содержание, система обеззараживания сточных вод. Соответствие специализированной коечной сети потребностям изоляции инфекционных больных. Возможности перепрофилирования. Обеспеченность дезинфекционной и стерилизационной аппаратурой и средствами для медицинской дезинфекции и предстерилизационной очистки инструментария. Достаточность белья, средств индивидуальной защиты (специальной одежды, перчаток, защитных экранов и пр.) 2. Учреждения санитарно-эпидемиологического надзора. Характеристика центров государственного санитарного и эпидемиологического надзора с точки зрения их обеспеченности кадрами, необходимыми помещениями, оснащенности оборудованием, транспортом. Характеристика дезинфекционных учреждений (дезинфекционные отделы центров госсанэпиднадзора, дезинфекционные станции, отделы профилактической дезинфекции). Камерное хозяйство: количество и типы камер, их состояние. Характеристика санитарных пропускников. Обеспеченность дезинфекционными средствами и мелкой дезинфекционной аппаратурой. Объем работы по договорам. Организация контроля за качеством дезинфекционной обработки. Характеристика бактериологических, вирусологических и серологических лабораторий (обеспеченность их кадрами, помещениями и оборудованием). Наличие подвижных лабораторий. Оценка лабораторной сети с точки зрения диапазона и объема исследований. IV. Сравнительные данные об инфекционной заболеваемости. Эпидемиологическому анализу отдельных нозологических форм предшествует анализ структуры всей инфекционной заболеваемости. Эти данные приводятся в таблице 1. Таблица 1 Заболеваемость и удельный вес отдельных инфекционных нозологических форм Зарегистрировано Нозологиче В Процент предшествующем В отчетном году ская форма году роста или В На В На снижени абсолютны 100 000 абсолютны 100 000 я. х числах населения х числах населения

11

Примечания: 1. Перечень нозологических форм дается в соответствии с формой № 85 2. Процент роста или снижения высчитывается из относительных (на 100000 населения) показателей. Анализ материалов, представляемых в таблице, позволяет установить удельный вес отдельных нозологических форм в общей инфекционной патологии. Сумма показателей определяет общее число всех инфекционных заболеваний на данной территории, а также суммарную заболеваемость на 100000 жителей. Если сравнить последний показатель с аналогичными индексами для других групп заболеваний (например, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), то можно судить о доле инфекционных заболеваний в патологии человека, а при сравнении этих соотношений за ряд лет — о динамике инфекционной патологии в общей заболеваемости V. Анализ заболеваемости и противоэпидемических мероприятий по отдельным инфекционным формам. Эпидемиологический анализ каждой отдельной инфекции имеет свои, подчас существенные, особенности. Вместе с тем, имеется ряд основных признаков, в отношении которых дается анализ при всех или при большинстве инфекций. Порядок изложения на наш взгляд должен соответствовать классификации инфекционных болезней, предложенной Л. В. Громашевским. Ниже приводится перечень основных направлений, по которым анализируются отдельные нозологические формы 1. Динамика заболеваемости, летальности и смертности по годам. Данные о заболеваемости, летальности и смертности целесообразно привести за возможно большее число лет (желательно не менее 10). В качестве примера приводим таблицу 2, предложенную для анализа этих показателей при брюшном тифе. Таблица 2 Анализ заболеваемости брюшным тифом Анализируемые данные I Абсолютное число заболеваний/ Город лабораторно подтвержденных Село Всего В том числе активно выявленных Город Село Всего

12

Годы

II Заболеваемость населения

на

100 000 Город Село Всего III Число выявленных носителей. Город Село Всего IV Число выявленных носителей на Город 100 000 обследованных лиц. Село Всего V Летальность. Город Село Всего VI Смертность на 100 000 Город Село Всего

В таблице 2 все анализируемые показатели рассматриваются дифференцированно для городского и сельского населения. Целесообразность такой дифференциации обусловлена разницей заболеваемости, летальности и смертности сельского и городского населения при отдельных инфекционных формах. Так, в частности, известно, что городское население интенсивнее поражается дизентерией, гепатитом А, а сельское — бруцеллезом, водной лихорадкой, столбняком. Уровень заболеваемости гепатитом А коррелирует с санитарногигиеническим состоянием отдельных территорий и т.п. Эти соотношения с течением времени могут меняться. Например, в последние годы имеется тенденция к сглаживанию разницы в числе заболеваемости гепатитом А в городах и сельских районах. Таблица 2 дает возможность сопоставить все приводимые показатели для городов и сел в динамике. Говоря о значении отдельных показателей, приведенных в таблице, следует обратить внимание на интенсивные показатели заболеваемости и смертности. Важность этих показателей очевидна при меняющейся численности населения, именно этот показатель характеризует динамику распространения инфекции и дает возможность сравнить заболеваемость и смертность на различных территориях. Изучение динамики инфекционной заболеваемости — один из важнейших элементов эпидемиологического анализа. Если имеется достоверная (см. ниже) разница в показателях заболеваемости, то возникает задача расшифровки ее причин. 13

В настоящее время наиболее оптимальным является создание электронной базы заболеваемости по всем нозологическим формам за много лет и использование соответствующего программного обеспечения для анализа заболеваемости по всем показателям (в том числе для определения значимости той или иной нозологии – социальной, экономической по Б.Л. Черкасскому 1990,1994). При известных инфекционных болезнях наблюдаются периодические изменения заболеваемости, охватывающие цикл в несколько лет, в пределах которого период подъема сменяется периодом низкого уровня заболеваемости. Причины этого явления до сих пор служат предметом интенсивных исследований. При некоторых болезнях относящихся к группе инфекций дыхательных путей (корь, скарлатина, эпидемический паротит и некоторые другие) периодические изменения заболеваемости большинством исследователей объясняются колебаниями коллективного иммунитета. При определенных природноочаговых инфекциях на высоту заболеваемости могут влиять периодические изменения интенсивности эпизоотий, в свою очередь зависимых от колебаний численности животных — источников и членистоногих — переносчиков инфекций. В большинстве случаев причину сдвигов заболеваемости нужно искать в изменении социальных и природных факторов влияющих на распространение данной болезни. К первым следует отнести и противоэпидемические мероприятия. В некоторых случаях причины изменения уровня заболеваемости достаточно ясны. Например, рост заболеваемости туляремией в ряде областей в годы Великой Отечественной воины был связан с запоздалой уборкой урожая, создавшей предпосылки к возникновению так называемых обмолотных вспышек. Снижение заболеваемости полиомиелитом, наблюдаемое в СССР с 1958 г, несомненно, связано с введением иммунизации. Глобальная ликвидация натуральной оспы также связана с повсеместным выполнением программы ВОЗ противооспенной вакцинации (PEV). С другой стороны, ослабление внимания, как это имело место, например, к дифтерии в 1992-1994г.г. привело РФ к катастрофическим последствиям. Достоверная расшифровка причин изменения уровня заболеваемости очень важна, так как при их анализе помимо уже известных факторов, влияющих на заболеваемость, могут быть выявлены и недостаточно изученные, что представляет ценность для науки в целом. Наконец динамика заболеваемости — конечный критерий оценки эффективности противоэпидемических мероприятий.

14

Помимо интенсивных показателей, в табл. 2 приводится и абсолютное число заболевших, что при антропонозах дает представление о числе источников инфекции среди населения. Кроме того, если число больных единично, то при увеличении или снижении числа заболевших на 1—2 человека колебания интенсивных показателей будут существенными, что создает впечатление о значительных сдвигах заболеваемости, чего нет на самом деле. Например, в одном из районов Пензенской области в 2003 г было отмечено 4 заболевания боррелиозом, а в 2004 г - одно. Следовательно, интенсивный показатель уменьшится в 4 раза, однако, зная, что случаи заболеваемости вообще единичны, будет правильно не придавать изменению интенсивного показателя большого значения. В отношении показателя летальности, приводимого в таблице 2, следует отметить, что в настоящее время при большинстве инфекционных форм отмечается снижение летальности, которое, как и динамика заболеваемости, нуждается в рациональном объяснении. Нередко причину снижения летальности врачи склонны видеть в успехах терапии и профилактики, что иногда справедливо. Однако в настоящее время причиной снижения летальности является также более полноценная диагностика инфекционных заболеваний (в частности - широкое применение современных лабораторных методов исследования), следствием чего является лучшее выявление стертых и абортивных форм заболеваний. Поскольку при этих формах летальность ниже, чем при клинически явно выраженных, то расширение диагностики ведет к снижению показателя летальности. С большой осторожностью нужно относиться к версии объясняющей снижение летальности уменьшением патогенности возбудителя. Ряд авторов допускал это лишь в отношении возбудителя скарлатины. Чаще всего имеет место смена вида возбудителя, т.е. явление, когда распространение получает вид (тип) возбудителя, менее патогенный, чем тот, который был распространен ранее (дизентерия, холера, грипп). Выше упоминалось, что таблицы, рекомендованные для анализа динамики заболеваемости, летальности и смертности по годам, при отдельных заболеваниях имеют свои особенности. Так, в таблице 2, предложенной для брюшного тифа, паратифов и сальмонеллезов, помимо представленных выше показателей, приводятся данные об активно выявленных больных, которые могут рассматриваться как важный показатель противоэпидемической работы. В этой же таблице даются сведения о числе выявленных носителей и интенсивный показатель носительства (на 1000 обследованных) Несомненно, что при тифопаратифозных заболеваниях данные о носительстве являются 15

важнейшими показателями, характеризующими распространение этих инфекций, причем очевидна связь между заболеваемостью и носительством. В ряде случаев при отсутствии клинически выраженных заболеваний на определенной территории лишь обнаружение носителей свидетельствует о существовании инфекции. При дизентерии, помимо данных о числе заболевших и умерших, о заболеваемости, летальности и смертности от этой инфекции, а также данных о носительстве шигелл, приводятся сведения о числе больных и заболеваемости прочими кишечными заболеваниями, колиэнтеритами и токсической диспепсией, также о летальности при последней. Кроме того, указывается число заболеваний и заболеваемость всеми видами кишечных инфекций, удельный вес дизентерии в сумме кишечных заболеваний, а также удельный вес бактериологически подтвержденной дизентерии. Целесообразность параллельного анализа динамики заболеваемости дизентерией и такими формами, как токсическая диспепсия, гастроэнтероколиты, энтериты и др., определяется тем, что даже при современном уровне диагностики за этими заболеваниями в ряде случаев кроется нераспознанная дизентерия. Поэтому показатели заболеваемости всеми перечисленными формами, представленные параллельно, дают более полноценное представление о динамике кишечных инфекций, чем аналогичные данные, анализируемые раздельно. Ряд специалистов придает большое значение такому показателю, как удельный вес дизентерии в сумме кишечных заболеваний, считая, что он отражает полноценность выявления дизентерии среди всех видов кишечных заболеваний. Считают, что при удовлетворительно поставленной диагностике на дизентерию приходится 50% и более всех форм кишечных заболеваний. Практически с такой трактовкой этого показателя можно согласиться, однако следует иметь в виду его относительное значение. Так, при незначительной заболеваемости дизентерией этот показатель меняется в сторону уменьшения по причинам, не связанным с качеством диагностики дизентерии, ибо заболеваемость кишечными инфекциями другой этиологии остается неизмененной. Наоборот, при эпидемической вспышке дизентерии и неизмененном уровне кишечных заболеваний другой этиологии это соотношение меняется в пользу дизентерии тоже по причинам, не зависящим от неполноценности выявления дизентерии. Особенностью таблицы, предлагаемой для вирусного гепатита А (ВГА), является выделение из общего числа заболевших больных с безжелтушными формами и бессимтомными формами, как имеющими наибольшее эпидемиологическое значение.

16

При ВГВ основным резервуаром и источником инфекции являются лица с субклинической формой инфекционного процесса, так называемые вирусоносители. Частота “здорового носительства” HBsAg среди доноров колеблется в разных регионах в значительных пределах от 0,5% до нескольких. В распространении возбудителей весьма велика роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, значительная часть которых инфицирована ВГВ. Известно, что наряду с естественными путями передачи (половым и вертикальным) ВГВ реализуется искусственными путями – при гемотрансфузщиях инфицированной крови, в ходе различных хирургических операциях, при гинекологических, стоматологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, ранообразных перентеральных процедурах. Парентеральные заражения возникают обычно в виде групповых заболеваний среди пациентов отдельных медицинских учреждений, среди лиц, получивших одну и ту же зараженную серию сыворотки, плазмы и т д. Поэтому удельный вес ВГВ в отдельные годы может резко меняться — от полного отсутствия этого заболевания до значительных вспышек. Очевиднор, что формы анализа динамики заболеваемости, летальности и смертности имеют свои особенности и при других заболеваниях. Так, при дифтерии, коклюше кори и гриппе заболеваемость, и летальность приводятся в раздельных таблицах, причем при гриппе летальные случаи дифференцируются по месяцам года и возрасту умерших. При сыпном тифе из числа заболевших выделяются лица с повторными заболеваниям (так называемая болезнь Брилля). Значение изучения этиологической структуры заболеваний можно иллюстрировать следующими примерами. Вид возбудителя дизентерии влияет на клинику заболевания, частоту перехода острой дизентерии в хроническую. Далее известно, что ввиду большей устойчивости шигеллы Зонне во внешней среде по сравнению с другими шигеллами, при дизентерии Зонне чаще встречаются водные и чисто алиментарные вспышки. При этой инфекции данные об удельном весе отдельных видов шигелл представляются в форме таблицы в месячном разрезе и по сравнению с аналогичными данными за предыдущие годы. Определение фаготипов палочки Эберта в ряде случаев имеет значение при дифференциации местных случаев от завозных. Важно изучение типового состава возбудителя и при бруцеллезе, при котором, как известно каждый тип возбудителя связан с определенным хозяином. Несоответствие выделенного возбудителя (например, Brucella melitensis) и животного (например, корова), от которого мог заразиться данный больной, заставляет думать о возможности миграции бруцелл. 17

2004 На 100 000

На 100 000

2005 На 100 000 Абс

На 100 000 Абс

На 100 000

2003

Абс

2002

Абс

2001

Абс

Поднадзорная территория

2. Анализ заболеваемости по территориальному признаку относится к важнейшим элементам эпидемиологического анализа. Данные о территориальном распространении инфекционных заболеваний представляются в форме таблиц, где территориальный признак анализируется совместно с динамикой заболеваемости по годам. В качестве образца приводим таблицу 3. Таблица 3 Динамика заболеваемости гепатитом А на обслуживаемой территории.

Районные Центры госсанэпиднадзора изучают динамику заболеваемости в разрезе территории врачебных участков или поликлиник, городские — по районам города, областной Центр госсанэпиднадзора — по районам и городам области. Помимо того, иногда в качестве отдельных территорий полезно выделять исторически сложившиеся обособленные участки городов, имеющие, например, отдельное водоснабжение. Анализ заболеваемости по территориальному признаку дает возможность выявить отдельные города, районы, участки с повышенной (или более низкой, чем средняя) заболеваемостью, что в свою очередь ставит задачу выяснения причин этого явления. При изучении территориального распространения инфекционных заболеваний важное значение имеет картографический метод. Картограммы позволяют не только наглядно представить территориальное распространение инфекционных заболеваний, но в ряде случаев помогают вскрыть его причины. Методы составления картограмм могут быть различны. Для этой цели пользуются географическими картами областей или районов, планами населенных пунктов. На них условными знаками наносятся эпидемические очаги с указанием дат их возникновения. Если анализируются интенсивные показатели заболеваемости, то они отображаются различной штриховкой или различными цветами каждый из которых соответствует определенному уровню заболеваемости.

18

В зависимости инфекции, при которой составляется картограмма на нее, помимо данных об инфекционной заболеваемости, наносятся обозначения тех или иных природных или экономических объектов При кишечных инфекциях, в частности указываются водоисточники — открытые водоемы, система водоснабжения, а также очистительные сооружения. При сопоставлении заболеваемости с данными по водоснабжению и очистке могут быть сделаны предположения о водных эпидемиях, выявлена роль эпизоотологического фактора (повышенная заболеваемость в неканализованных участках города). При водных эпидемиях отмечается совпадение территорий, охваченных ими, с территориями, снабжающимися водой из определенною водопровода, колонки, колодца или открытого водоема. Сопоставление дислокации очистительных сооружений и водоисточников помогает в ряде случаев вскрыть механизмы заражения последних. Анализ с помощью картограмм полезен и для распознавания алиментарных вспышек, классическим примером которых может служить молочная эпидемия паратифа В (Одензе, Дания) в 1928г, описанная Мадсеном. В этих случаях на план населенного пункта наносятся различного рода пищевые объекты — учреждения пищевой промышленности, столовые, магазины, пути развозки молока. Так, в одном городе заболевания брюшным тифом концентрировались поблизости от одного из молочных магазинов. Это обстоятельство заставило предположить наличие молочной вспышки, что было подтверждено выявлением среди продавцов магазина хронического носителя. Картографический анализ имеет первостепенное значение при изучении природноочаговых инфекций. В этих случаях на карту, помимо данных о заболеваниях людей, наносятся такие объекты, как водоемы (реки, озера, болота), леса, кустарники, луга, а также ареалы видов животных — источников и членистоногих — переносчиков изучаемых заболеваний. Соответствующей интенсивностью окраски и условными обозначениями следует показать численность источников и переносчиков и данные об их зараженности. Сопоставление всех этих показателей дает возможность выявить зоны распространения и в ряде случаев элементарные очаги природноочаговых заболеваний. Этим же путем удается, в частности, установить связь водной лихорадки с определенными водоемами, очагов клещевого энцефалита — с участками тайги и т п. Приведенными примерами не исчерпываются возможности картографического анализа территориального распространения инфекционных заболеваний. В частности, этот метод может быть использован для выявления хозяйств, стационарно неблагополучных по 19

сибирской язве установления роли скотопрогонных трасс в распространении бруцеллеза, сибирской язвы, Ку-лихорадки, выявления значения маршрутов миграции населения в распространении паразитарных тифов и др. 3. Источники и пути распространения инфекции. Характеристика источников инфекции занимает важное место в эпидемиологическом анализе. Прежде всего, должен быть указан удельный вес заболевших с установленным источником инфекции. При этом следует иметь в виду, что частота выявления источников зависит, как от особенностей той или иной инфекции, так и от качества эпидемиологического обследования. Наиболее высок процент выявляемых источников инфекции при заболеваниях, при которых отсутствует носительство (корь, коклюш). Напротив, при болезнях, когда различные категории носителей имеют большое значение (брюшной тиф, полиомиелит, парентеральные вирусные гепатиты и др.), источники инфекции выявляются реже. При антропонозах, где источником инфекции могут быть только больные, процент выявленных источников в основном исчерпывает характеристику этого звена эпидемического процесса. Более дифференцированная характеристика источников инфекции требуется там, где заражения могут происходить не только от больных, но и от носителей. В этих случаях для характеристики источников инфекции разрабатываются соответствующие таблицы. В качестве примера приводим форму, рекомендованную для анализа источников инфекции при дифтерии (таблица 4) Таблица 4 Анализ источников инфекции при дифтерии

1

Всего случаев

Год

Установлены источники инфекции

2

всего абс

3

%

4

с больным абс 5

% 6

Общение с рекон валесцентом Абс 7

% 8

с бактерионосителем абс % 9 10

Источники не выявленные В том числе всего привозных случаев абс 11

% 12

абс 13

% 14

Примечание: в графах 4 и 12 процент исчисляется ко всему числу заболеваний (графа 2), в графах 6, 8 и 10 процент исчисляется к числу больных с установленным источником инфекции (графа 3), в графе 14 20

процент исчисляется к числу больных с невыявленным источником инфекции (графа 11). В отношении некоторых инфекционных форм (кишечные инфекции, бруцеллез, туберкулез) используются такие формы таблиц, где одновременно приводятся данные и об источниках инфекции, и о путях ее передачи. Примером может служить форма таблицы 5, рекомендованная при дизентерии. Таблица 5 Анализ источников и путей передачи при дизентерии Источники инфекции Больной острой формой дизентерии Реконвалесцент острой дизентерии Больной хронической дизентерией Бактерионоситель Всего выявлено источников инфекции

Абс

% к Пути передачи итогу Водный

абс

% к итогу

Пищевой Бытовой

Всего путей передачи

При более углубленном анализе источников инфекции интерес представляет стадия болезни, во время которой больной был источником инфекции (например, при кори — период продрома и период высыпания; при коклюше — катаральный период и период судорожного кашля, при гепатите — преджелтушный и желтушный периоды). По этим данным можно судить, в какой период болезни больной представляет наибольшую эпидемиологическую опасность. При некоторых заболеваниях важно выяснение эпидемиологического значения отдельных клинических форм болезни, например обычной и митигированной кори, безжелтушных форм гепатита А, дифтерии различной локализации. Носители тоже могут быть дифференцированы по ряду признаков. В частности, большое значение имеет изучение длительности носительства. Анализ носительства в зависимости от его длительности имеет особое значение при брюшном тифе и паратифах. При этих инфекциях носителей делят на острых (до 3 месяцев) и хронических (более 3 месяцев). Самым детальным образом характеризуется носительство при дифтерии. Следует представить данные о частоте носительства (по 21

отношению к числу обследованных): по возрастам (до 1 года, 1—3 года, 4—б лет, 7— 9 лет, 10—12 лет, 13—14 лет, 15—19 лет, 20 лет и старше); о частоте носительства в различных учреждениях для детей и подростков (ясли, детские сады, школы-интернаты, техникумы и специальные технические училища), а также о длительности носительства. Последние данные представляют в следующей форме (табл. 6). Таблица 6 Характеристика носительства дифтерийной инфекции Категория носителей Транзиторные Кратковременные Средней продолжительности (до 1 месяца) Затяжные и рецидивирующие Всего

с токсигенной коринебактерией. абс %

с нетоксигенной коринебактерией. абс %

токсигенность не определялась. абс

%

При анализе носительства при дифтерии, всегда дифференцируют лиц, выделяющих токсигенные и нетоксигенные коринебактерии. Характеризуя транзиторное носительство, целесообразно провести анализ носителей с учетом их близости к больному, выделяя, например, носителей из непосредственного окружения больного; носителей, имевших общение с больным, но менее тесное, чем в первом случае; носителей, выявленных вне связи с больным. По аналогичным признакам может быть проведен анализ носительства и при других инфекционных формах (брюшной тиф, дизентерия, полиомиелит, менингококковая инфекция и др.). Указанные признаки не исчерпывают возможностей анализа носительства. В некоторых случаях целесообразно изучение носительства в зависимости от плотности населения, времени года. При зооантропонозах для разработки данных об источниках инфекции обычно используется следующая форма (таблица 7). При некоторых инфекционных заболеваниях целесообразна более дифференцированная характеристика животных — в частности, при туляремии следует в группе «Грызуны» выделять: водяных крыс, ондатр, обыкновенных полевок, домовых мышей, зайцев и другие виды; при бешенстве — собак, кошек, лис, волков, прочие виды животных.

22

Таблица №7 Анализ источников инфекции при зоонозах

волки и т.д.

общение с различными животными

Лошади

свиньи

крупный рогатый скот

грызуны

Место заражения

мелкий рогатый скот

Источники инфекции Всего выяснено

Не выяснено

абс

абс

%

В быту В т.ч. дачи, отдых и т.п. на работе на охоте и т.д.

Все млекопитающие по отношению к туляремийной инфекции делятся на три группы: 1) высоковосприимчивые и высокочувствительные млекопитающие. К этой группе относятся в основном грызуны, зайцеобразные и насекомоядные; 2) высоковосприимчивые, но малочувствительные млекопитающие. К этой группе относятся: полевая мышь, все виды крыс и сусликов, белки, бурундуки, ежи, бобры и некоторые другие виды млекопитающих; 3) маловосприимчивые и практически нечувствительные млекопитающие. К этой группе относятся большинство хищных и сельскохозяйственных животных. При эпизоотологическом обследовании очага необходимо в первую очередь исследовать млекопитающих 1 группы, затем - 2 и 3 групп (Олсуфьев Н.Г., 1976). Если источниками инфекции являются сельскохозяйственные или домашние животные, то следует представить их характеристику исходя из данных, которыми располагает ветеринарная служба. В частности, следует привести перечень хозяйств, неблагополучных по той или иной инфекции, интенсивность поражения животных. При бруцеллезе большой интерес представляют данные о миграции бруцелл. При заболеваниях, при которых источниками инфекций являются дикие животные, детальная характеристика источника инфекции дается по 23

%

результатам эпизоотологических обследований: видовой состав, численность, миграция, зараженность животных соответствующим возбудителем. Среди членистоногих переносчиков основное внимание уделяют иксодовым клещам, исследуют также вшей, блох, гамазовых и краснотелковых клещей, кровососущих двукрылых. Значение анализа источников инфекции определяется тем, что их удельный вес на различных территориях может быть неодинаковым. Прежде всего, это относится к зоонозам. Например, в Калининградском анклаве важным источником инфекции при туляремии являются зайцы, не имеющие сколько-нибудь существенного значения на других территориях РФ. Неодинаково значение различных источников инфекции на отдельных территориях и при бруцеллезе, лептоспирозах, сальмонеллезах. При антропонозах территориальные различия в удельном весе разных источников инфекции имеют меньшее значение, но все же могут быть. В частности, для некоторых районов Западной Сибири, где распространен описторхоз, хронические носители имеют особое значение как источники инфекции при брюшном тифе, поскольку у переболевших брюшным тифом, страдающих описторхозом, формирование носительства наблюдается значительно чаще, чем у лиц, свободных от этой инвазии (Д. М. Далматов, 1996). Наконец, следует учитывать, что ряд вопросов, касающихся источников инфекции, недостаточно изучен. Поэтому обобщение данных, полученных на местах, имеет значение для науки в целом. Наряду с источниками инфекций детальной характеристике подлежат механизмы передачи инфекций. Характеризуя капельный путь распространения инфекционных заболеваний, нужно проследить эпидемиологическое значение таких факторов, как детские утренники, общественные елки, комнаты ожиданий лечебно-профилактических учреждений. Пылевой путь передачи конкретизируется данными бактериологического исследования пыли, взятой в очагах инфекции (риккетсии Бернета, микобактерии туберкулеза и коринебактерии дифтерии и др.), а также соображениями о механизме ее инфицирования. Детальной расшифровки требует водный путь передачи инфекции. При анализе острых и хронических водных эпидемий целесообразно сделать вывод, какой удельный вес имеет водный фактор в распространении данной инфекции.

24

Аналогично анализируется и алиментарный путь передачи инфекций. Прежде всего, дифференцируется эпидемиологическое значение отдельных видов пищевых продуктов. Для этой цели мы рекомендуем следующую форму (таблицы 8 и 8а). Таблица №8 Характеристика пищевых факторов передачи инфекции

прочие

Мясо

напитки и соки

хлеб

фрукты

овощи

прочие молочные продукты

мороженое

Заразилось алиментарным путем

молоко

В том числе

Абс. Процент

Таблица 8а Число случаев заболеваний с данным фактором передачи

Пищевые факторы Разливное молоко

ГЭК этиологии

Сальмоне Шигелл Неустановлен установлен ллез ез ной ной

Сырое Кипяченное

Пакетированное молоко Молоко и молочные продукты

Сливки Сметана кисломолоч ные продукты Творог Масса творожная

Разливная Фасованная Кефир Йогурт другие Развесной Фасованный развесной фасованный

Детские молочные смеси Мороженное Мясные продукты

Масло сливочное Общественное питание

полуфабрикаты субпродукты

25

ВГА

Всего

% от всего пищевого пути

Домашние полуфабрикаты условия субпродукты овощные (грибные)

консервы

Консервы домашние

мясные рыбные соки

Консервы производств енные

овощные (грибные) мясные рыбные соки

Яйца Овощи, фрукты рыба Прочие пищевые факторы Всего % заболевших от общего числа больных ОКИ

Дифференцировка пищевых продуктов может быть и несколько иной, с выделением, например, яиц и яичного порошка, салатов, заливных и т. д. Характер табл. 8, 8а определяется и особенностями отдельных инфекций. Так, при анализе алиментарного пути распространения бруцеллеза важно указать, от какого животного получен данный продукт: коровье молоко, козье молоко, овечья брынза. При заражении через пищевые продукты антропонозными инфекциями самому детальному анализу подлежит механизм заражения продуктов. Освещая значение почвы в распространении инфекционных заболеваний, следует использовать лабораторные данные о зараженности почвы, как патогенными микроорганизмами, так и микробами, рассматриваемыми в качестве показателей фекального загрязнения. Детализируя роль членистоногих в распространении кишечных инфекций, приводят сведения о численности мух и ее динамике в отдельных участках населенных пунктов, их видовом составе, а также результаты бактериологического обследования этих насекомых.

26

Анализируя распространение сыпного тифа, приводят результаты обследования различных контингентов на педикулез и его динамику по временам года. При инфекциях, передающихся клещами, нужно указать на видовой состав этих членистоногих, динамику их численности и, наконец, привести данные о зараженности клещей возбудителями соответствующих заболеваний Значение анализа путей передачи инфекции очевидно. Местные особенности накладывают существенный отпечаток на пути распространения инфекционных заболеваний. Это особенно явственно выступает при болезнях с многообразными механизмами передачи, например при кишечных инфекциях. Очевидно, рациональные противоэпидемические мероприятия могут быть проведены только с учетом точного знания осуществляющихся на данной территории механизмов передачи инфекции В таблице 7, рекомендованной для анализа источников инфекции при зоонозах, помимо перечня животных — источников инфекции, анализируются «места заражения». Аналогичный прием рекомендуется использовать при анализе источников инфекции вирусного гепатита А где, в частности, выделяются следующие места заражения в семье, в квартире, в доме, в школе, в детском учреждении, в лечебном учреждении (внутрибольничные заражения), по месту работы и пр. Помимо мест заражения при эпидемиологическом анализе, по нашему мнению, целесообразно выделять и другие факторы, при которых осуществляется передача инфекции. К таким факторам распространения инфекции относятся различные производственные и бытовые процессы, во время которых может произойти заражение Например, при лептоспирозе факторами распространения инфекции могут быть купание в инфицированном водоеме, переход этих водоемов вброд, стирка белья, покос на заливных лугах, посадка и уход за посевами риса на искусственно затопляемых участках, рыбная ловля, употребление зараженной воды для питья, уход за больными животными, употребление продуктов от этих животных, употребление пищевых продуктов, инфицированных выделениями больных животных, изготовление кизяка из навоза больных животных. Для анализа факторов распространения инфекции, например, при сибирской язве эпидемиолог может представить разработку их в форме таблицы 9. 27

Таблица 9 Анализ факторов распространения инфекции при сибирской язве Факторы Форма инфекции распространения кожная кишечная инфекции Уход за больными животными Забой животных, разделка туш Обработка шкур, шерсти Укус насекомыми Вскапывание огорода Приготовление пищи Употребление зараженной пищи Работа в лаборатории Прочие факторы Неустановленные факторы

легочная

Всего

%

Абс.

20___ г. показатель на 10 000 населения каждого возраста

Абс.

20___ г. показатель на 10 000 населения каждого возраста

Удельный вес (%)

Абс.

20___ г. показатель на 10 000 населения каждого возраста

Удельный вес (%)

Возраст

Удельный вес (%)

4. Возрастная структура заболеваемости дается в экстенсивных и интенсивных показателях. Эти данные представляются в следующей форме (таблица 10) Таблица 10

При инфекциях дыхательных путей (дифтерия, коклюш, скарлатина, корь и др.) выделяются следующие возрастные группы: до 5 месяцев, 5—11 месяцев, 1 год - 2 года, 3 года - 4 года, 5, 6, 7, 8, 9,10, 11,12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 лет, 20—29 лет, 30—39 лет, 40 лет и старше.

28

Возрастная группировка при дизентерии и сумме кишечных инфекций отличается от предыдущей только тем, что лица в возрасте 15—19 лет объединяются в одну группу. При эпидемическом гепатите выделяются такие группы от 1 года до 2 лет, 3—7 лет, 8—14 лет, всего детей 15—19 лет, 20 лет и старше, всего взрослых. При бруцеллезе анализ ведется по возрастам от 1 года до 10 лет, 10—15 лет,16—20 лет, 21—30 лет, 31—40 лет, 41—50 лет, 51—60 лет, старше 60 лет. Возраст определяется числом исполнившихся лет, например, ребенок в возрасте 1 года 11 месяцев 29 дней относится к группе детей 1 года. Изучение возрастного фактора имеет важное эпидемиологическое значение. В некоторых случаях по возрастной заболеваемости можно сделать предположения об основных эпидемиологических закономерностях наблюдаемой заболеваемости. Так, большой (выше обычного) удельный вес детей среди заболевших при вспышке брюшного тифа дает основание думать о молочной вспышке. При осенне-зимних вспышках туляремии в сельской местности отсутствие детей среди заболевших свидетельствует в пользу воздушно-пылевого пути заражений при обмолоте зерна, тогда как равномерный возрастной и половой состав больных говорит о так называемых бытовых (домовых) вспышках. При бруцеллезе значительный удельный вес среди заболевших детей подтверждает роль алиментарного пути передачи инфекции Возрастной состав больных и возрастная заболеваемость при одной и той же инфекции не всегда остаются неизменными. В частности, в последние десятилетия почти повсеместно наблюдается «повзросление» дифтерии, объясняемое иммунизацией детей анатоксином, которая с конца 20-х годов проводится во все расширяющихся масштабах. Первоначально иммунизировали детей первых 5 лет жизни, дававших наибольшую заболеваемость. Иммунизация этих контингентов обусловила сдвиг заболеваемости в сторону старшей возрастной группы, что сделало необходимым проведение ревакцинации сначала в возрасте 7—8 лет, а затем и 12 лет. Далее на фоне резкого общего снижения заболеваемости дифтерией наблюдалось увеличение среди больных удельного веса подростков в возрасте 13—14 лет и старше, что явилось основанием предусмотреть в ряде случаев иммунизацию и этих контингентов. В конце века в России резко возросла заболеваемость и смертность дифтерией взрослых, поэтому в календаре прививок предусмотрена вакцинация взрослых АДС-М или АД-М однократно каждые десять лет.

29

Не всегда, однако, причины изменений возрастной заболеваемости столь очевидны. Так, в ряде стран Европы и Северной Америки, в некоторых районах СНГ в последние десятилетия отмечается «повзросление» полиомиелита, которое до сих пор не нашло общепризнанного объяснения. Изучение возрастной заболеваемости имеет большое значение при определении контингентов, подлежащих иммунизации. В дополнение к примерам «повзросления» дифтерии и полиомиелита в последние десятилетия можно указать на постепенный сдвиг заболеваемости гемоконтактными гепатитами в сторону младших возрастных групп, побудивший к проведению иммунизации детей. Так, календарь профилактических прививок России для групп низкого риска новорожденных по гепатиту В предусматривает прививки против вирусного гепатита В в 4 и 5 месяцев. Для групп высокого риска сроки начала вакцинации предусмотрены в первый день, ВГВ-2 в первый месяц, а ВГВ-3 в пятый. 5. Анализ заболеваемости по профессиональным группам населения. Анализ влияния профессионального фактора на заболеваемость инфекционными болезнями имеет большое значение для вскрытия эпидемиологических особенностей отдельных инфекций. Профессиональный признак должен быть охарактеризован интенсивными и экстенсивными показателями. Только экстенсивные показатели не могут ответить на вопрос, лица какой профессии чаще поражаются данной инфекцией. Частой ошибкой, с которой приходится сталкиваться, является недостаточная дифференциация профессиональных групп и, что особенно ошибочно, подмена профессиональных групп группами социальными (служащие, рабочие, колхозники, иждивенцы) Очевидно, что в каждую из этих групп входят лица различных профессий. Так, в группу рабочих входят и металлурги, и рабочие треста очистки, особенно уязвимые в отношении заражения кишечными инфекциями, и рабочие сельского хозяйства, для которых профессиональными заболеваниями могут быть некоторые зоонозы, и рабочие леспромхозов, зачастую находящиеся в контакте с зараженными вирусами энцефалита клещами. Но и только что приведенная дифференциация не является достаточной. Например, в группу рабочих сельского хозяйства входят и животноводы, и полеводы, и механизаторы, а каждая из этих групп находится в неодинаковых условиях в отношении возможности заражения такими инфекциями, как бруцеллез, сибирская язва, Ку-лихорадка. 30

Прочие

рабочие сахарных заводов

рабочие мельниц, элеваторов, складов зерна и фуража

рабочие мясоперерабатывающей промышленности

дератизаторы

лица, занимающиеся обработкой шкурок

Профессиональная группа

охотники, в том числе за водяной крысой

Эти соображения справедливы и в отношении других социальных групп. В группу иждивенцев входят и домашние хозяйки, ухаживающие за животными, стирающие белье, готовящие пищу и т.п., и маленькие дети, ничем этим не занимающиеся Исходя из сказанного, при анализе роли профессионального фактора необходима, во-первых, детальная дифференциация населения по отдельным профессиональным группам с выделением специальностей, имеющих эпидемиологическое значение, и, во- вторых, вычисление интенсивных показателей. Получение данных о численности отдельных профессиональных групп представляет известные трудности, может быть осуществлено путем запросов в отдельные предприятия и ведомства. Приводим в виде примера таблицу 11. Таблица 11 Характеристика профессиональной заболеваемости при туляремии

Численность группы Заболело Заболело (в % ко всем заболеваниям) Заболеваемость на 1000

Установление достоверно повышенной заболеваемости в той или иной профессиональной группе обязывает выяснить причины этого явления, что в свою очередь характеризует определенные эпидемиологические особенности данной инфекции Изучение профессиональной заболеваемости позволяет дифференцировать профилактические мероприятия в отношении отдельных профессиональных групп, т. е. выявить контингенты, нуждающиеся в защитной одежде, иммунизации и т д. Экстенсивные показатели при анализе профессионального фактора имеют меньшее значение, чем интенсивные Попытки сделать на основании экстенсивных показателей выводы о меньшей или большей 31

заболеваемости отдельных групп могут привести к ошибкам ввиду различной численности групп. Например, если среди заболевших брюшным тифом рабочие металлургического комбината составили 14% больных, а рабочие треста очистки — 2%, то вывод о большей заболеваемости первых будет ошибочным, учитывая, что на металлургическом комбинате рабочих значительно больше, чем в тресте очистки. Однако не следует думать, что экстенсивные показатели вообще не имеют значения. Их сравнение с интенсивными показателями может дать ценные практические выводы. Так, из табл. 11 видно, что заболеваемость туляремией «профессиональных групп» во много раз больше заболеваемости населения, объединенного в группу «прочие». Но из этой же таблицы следует, что основная масса больных пришлась все же не на «профессиональные» контингента, а именно на «прочих». В этом, разумеется, нет ничего удивительного, так как хотя «профессиональные группы» и имеют заболеваемость, намного превышающую таковую среди остального населения, но численность этих групп по отношению ко всему населению ничтожна. Поэтому даже самые тщательные профилактические мероприятия среди «профессиональных» контингентов не могут обеспечить значительного снижения заболеваемости, что побуждает к проведению широких мероприятий (иммунизация) среди всего населения неблагополучной зоны. 6. Помесячная заболеваемость представляется по следующей форме (таблица 12) Таблица 12 Помесячная динамика заболеваемости Месяц

I

II

III

IV

V

VI

VI

VIII

IX

X

XI

XII

Всего

Число заболеваний

%к годовому итогу

Заболевания учитываются по дате их начала, а не регистрации, так как только эта дата является единственно достоверной с научной точки зрения и должна использоваться при анализе всех сторон заболеваемости. 32

Данные о помесячной динамике заболеваемости представляются по всей административной территории в целом и отдельно по сельской местности и городам. Если на основании данных этой формы судить о динамике заболеваемости, то приходится игнорировать два обстоятельства, до некоторой степени искажающих получаемые выводы. Во-первых, в таблице 12 приводятся абсолютные числа больных, а не заболеваемость (т е. не интенсивный показатель). Судить о помесячной динамике заболеваемости по абсолютным цифрам можно лишь в том случае, если численность населения меняется незначительно. При больших колебаниях численности населения (новостройки, курортные районы и др.) выводы о динамике помесячной заболеваемости на основании сравнения абсолютных цифр будут неправомерны. Во-вторых, поскольку число дней в отдельных месяцах неодинаково, то при равной заболеваемости число заболевших в месяцы с 31 днем будет больше, чем в месяцы с 30 и особенно с 28 днями. Для нивелирования этих колебаний можно сравнить не абсолютное число заболевших, а среднее число заболеваний за один день месяца, получающееся делением числа заболевших в данном месяце на число дней в нем. При анализе сезонности может использоваться и так называемый индекс сезонности, получаемый как частное от деления числа больных в месяц с максимальным числом на число больных в месяц с их минимальным числом. Этот коэффициент показывает амплитуду сезонных колебаний заболеваемости. Изучение динамики помесячной заболеваемости имеет большое познавательное и практическое значение четко выраженная сезонность может пролить свет на основные эпидемиологические закономерности данной инфекции. Так, в первые годы изучения энцефалита в СССР его характерная весенне-летняя сезонность позволила Л.А. Зильберу предположить связь клещей с этим заболеванием. Период активности клещей совпадал с сезонностью инфекции. Долгое время, когда полиомиелит считался инфекцией с воздушнокапельным механизмом распространения, его летне-осенняя сезонность рассматривалась как парадоксальная. С признанием фекально-орального способа заражения как доминирующего, такая помесячная заболеваемость находит очевидное объяснение. При некоторых инфекционных заболеваниях наблюдается несколько сезонных подъемов в зависимости от разнообразных механизмов заражения при этих болезнях. При туляремии подъем заболеваемости может быть приурочен к периоду разлива рек (май-начало июня), если в данной местности имеются заражения, связанные с промыслом водяной полевки. Заражения через летающих насекомых встречаются летом и 33

осенью, в то время как так называемые обмолотные (сельскохозяйственные) и домовые (бытовые) вспышки встречаются в конце осени и зимой. Таким образом, один только помесячный анализ заболеваемости дает возможность предположить преобладающие для данной территории механизмы заражения (что, конечно, является лишь предположением, подлежащим дальнейшей проверке и обоснованию). Анализ помесячной заболеваемости имеет большое значение и для суждения об особенностях эпидемиологии кишечных инфекций на данной территории. Считают, что перемещение максимума заболеваемости на зимне-весенние месяцы свидетельствует о большом значении водного фактора в распространении этих инфекций. Разумеется, это предположение нуждается в прямых доказательствах установлении факта водной эпидемии. В некоторых случаях целесообразно сравнить помесячную заболеваемость различных возрастных или профессиональных контингентов. Комплексный анализ возрастной и помесячной заболеваемости проводится, в частности, при дизентерии, брюшном тифе, гриппе, а также при эпидемическом гепатите. При первых трех из перечисленных болезней рассматривается помесячная заболеваемость возрастных групп до 2 лет, 36 лет, 7-14, 15-19, 20 лет и старше. При эпидемическом гепатите выделяются: дети, посещающие ясли, сады; дети, посещающие детские комбинаты; дети, не посещающие детских учреждений; школьники, взрослые. Такой комплексный анализ позволяет в ряде случаев установить неодинаковою помесячную заболеваемость отдельных возрастных групп. В частности, в отношении эпидемического гепатита установлено, что заболеваемость взрослых в течение всего года относительно равномерна, тогда как у детей наблюдается выраженный сезонный подъем. Причина этого явления трактуется отдельными исследователями по-разному. В. Л. Яврумов, Н. Н. Лапин считают осенне-зимнюю сезонность эпидемическою гепатита у детей следствием преобладающей воздушно-капельной передачи инфекции среди этих контингентов, тогда как взрослые заражаются преимущественно фекально-оральным путем. Д X Фомин полагает, что сезонность эпидемического гепатита у детей обусловлена парентеральными заражениями при прививках, которым дети подвергаются гораздо чаще, чем взрослые.

Во всяком случае, сам факт неодинаковой помесячной заболеваемости позволяет предположить различие механизмов передачи инфекции у разных возрастных групп. При некоторых заболеваниях целесообразно изучение помесячной заболеваемости отдельных профессиональных групп населения. Такое изучение, в частности, рекомендовано при бруцеллезе, когда выделяются группы городского и сельского населения, лица, постоянно работающие с овцами, рабочие 34

мясокомбинатов и убойных пунктов, молокоперерабатывающей промышленности и ряд других групп. Сопоставляя динамику помесячной заболеваемости тех или иных групп населения с особенностями их быта и производственной деятельности, удается установить факторы распространения инфекции среди отдельных групп населения. В частности, при бруцеллезе для лиц, работающих в животноводстве, основным фактором распространения инфекции является заражение в период абортов и окота мелкого рогатого скота; для рабочих мясокомбинатов — заражение в период массового забоя скота и т. д. Такой дифференцированный анализ помесячной заболеваемости имеет и определенное практическое значение, в частности, он позволяет наметить наиболее оптимальные сроки проведения профилактических прививок отдельным группам населения. Определенное значение имеет сравнение помесячной заболеваемости за ряд лет. Под влиянием различных факторов обычная для данной инфекции сезонность может меняться. В этих случаях возникает задача установления причины данного явления. Так, при клещевом энцефалите изменение обычной сезонности может быть связано с метеорологическими особенностями данного года. Искажение обычной сезонности в заболеваемости бруцеллезом в некоторых очагах этой инфекции может быть связано с введением так называемого уплотненного окота (3 окота в 2 года), когда один из окотов приходится на осень. 7. Влияние жилищно-бытовых условий на инфекционную заболеваемость. Известно, что неблагоприятные жилищно-бытовые условия значительно влияют на распространение инфекционных заболеваний. Можно говорить о различных аспектах влияния жилищно-бытовых условий на заболеваемость. В частности, значение имеет и жилая площадь, приходящаяся на каждого человека, и характер самого жилища (индивидуальный, коммунальный дом, барак, общежитие), и коммунальное благоустройство, и санитарное содержание жилища. Нередко все эти факторы взаимосвязаны. Значение отдельных жилищно-бытовых факторов неодинаково. Если, например, на распространение паразитарных тифов влияет и скученность, и степень благоустройства (доступность банно-прачечных средств), и санитарное содержание жилища, то на инфекции с капельным механизмом передачи влияет только скученность. При кишечных инфекциях решающим является благоустройство. Директивными документами МЗ при анализе инфекционной заболеваемости не предусмотрено специального изучения влияния 35

жилищно-бытовых условий на заболеваемость инфекционными болезнями. Однако, по нашему мнению, при углубленном эпидемиологическом анализе освещение этого вопроса желательно. Поэтому приводим ряд соображений по методике изучения этого вопроса. Обычно указанные выше факторы анализируются при помощи интенсивных показателей. Приводим формы таблиц для разработки данных о влиянии жилищно-бытовых условий. Таблица 13 Соотношения между заболеваемостью и площадью, приходящейся на одного человека Площадь на одного Численность человека в м2 группы

Из них заболело

Заболело на 1000 соответствующей группы

до 3 4—6 7—9 10—12 13 и более

Изучение влияния плотности населения на заболеваемость может быть сделано выборочным методом: изучаются квартирные условия не всего населения, а лиц, проживающих в каком-либо одном микрорайоне. Анализ влияния типа жилища на заболеваемость может быть разработан по следующей форме. Таблица 14 Заболеваемость в сопоставлении с характером жилища Тип жилища

Численность населения, Из них Заболеваемость на живущего в жилище заболело 1000 населения данного типа данной группы

Индивидуальные дома Многоквартирные дома Бараки Общежития

Факторы коммунального благоустройства подвергнуты анализу с помощью таблицы 15. 36

тоже

могут

быть

Влияние заболеваемость

факторов

коммунального

Коммунальное домов

благоустройство Численность населения, проживающего данных домах Имеется водопровод, но отсутствует канализация

Таблица 15 благоустройства на Из них Заболело на заболело 1000 данной в группы

Отсутствуют централизованное водоснабжение и канализация

Таблица 15 носит ориентировочный характер. В зависимости от местных условий она может быть видоизменена. Например, если часть жителей населенного пункта обеспечивается водой из питьевого водопровода, а другие пользуются техническим или часть населения получает воду из скважин, а часть — из открытых водоемов, то можно сравнить заболеваемость этих групп населения кишечными инфекциями. По аналогии с вопросами водоснабжения изучается влияние различных форм очистки, банно-прачечного обслуживания. Приведенные выше формы таблиц позволяют провести анализ ряда признаков, относящихся к жилищно-бытовому фактору, с точки зрения его влияния на инфекционную заболеваемость. Детализация жилищнобытового фактора при анализе заболеваемости на ряд признаков имеет несомненное преимущество, однако в отдельных случаях желательно их объединение. Примером такого обобщения является анализ влияния жилищно-бытовых факторов при дизентерии. При этом выделяют три категории жилищ: с хорошим санитарным состоянием (наличие водопровода и канализации, достаточная площадь, соблюдается личная гигиена); с неудовлетворительным санитарным состоянием (отсутствие водопровода и канализации, много мух, скученность, низкая санитарная культура); с посредственным санитарным состоянием (промежуточная группа: скученность, но достаточный уровень личной гигиены). 8. Очаговость и описание отдельных очагов и вспышек. Большинство эпидемиологов пользуется определением понятия «очаг», данным Л. В. Громашевским, считая очагом «место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной инфекции передавать заразное начало окружающим». Таким образом, данное определение акцентирует наше внимание на территории, где в 37

определенных границах возможно заражение людей болезнетворными микроорганизмами. В определении нет больного, а есть лишь риск заражения. Поэтому мы придерживаемся той точки зрения. В которой эпидемический очаг следует определять как какую-то группу людей, в которой выявлен больной инфекционной болезнью и имеется угроза распространения данной инфекции среди членов этого коллектива. При этом эпидемический очаг рассматривается как частный случай проявления эпидемического процесса манифестной формой конкретной инфекцией в конкретном коллективе. Атрибутами очага являются коллектив и инфекционный больной в связи с выявлением которого и говорят, что возник эпидочаг. Элементами очага являются здоровые члены коллектива (среди которых могут быть лица, подвергшиеся и (не) подвергающиеся риску заражения), а также социальные и природные условия, в которых находится данный коллектив. При антропонозах можно классифицировать очаги на следующие категории: семейные, квартирные (при многосемейном заселении квартир), домовые, очаги в детских учреждениях, в общежитиях, на отдельных предприятиях. Очаговость может быть охарактеризована несколькими показателями. Прежде всего, следует провести анализ очаговости, исходя из числа заболеваний в отдельных очагах. В качестве примера приводим форму таблицы, рекомендованную для туберкулеза, которая может быть использована для анализа очаговости и при других инфекционных болезнях (табл. 16). Таблица 16 Характеристика очаговости при инфекци Локализация очагов

Число очагов

Количество заболевших них

В том числе случаев в 1

2

Постоянные ясли Детские сады Школы Детские дома Семейные квартиры

38

3

4

5

6

Помимо разработки данных о числе заболеваний в очагах по приведенной выше форме (см. табл. 16), можно рекомендовать и ряд индексов для характеристики очаговости. Таков, в частности, так называемый показатель очаговости, получаемый как частное от деления всего числа заболеваний на число очагов. Например, если было 70 очагов с 1 заболевшим, 12 очагов — с 2, 4 очага — с 3, 3 очага — с 4, 1 очаг — с 5 и 2 очага — с 6 заболевшими, то показатель очаговости составит:

K

0

=

(70 ⋅ 1) + (12 * 2) + (4 * 3) + (3 * 4) + (1 * 5) + (2 * 6) = 1.47 70 + 12 + 4 + 3 + 1 + 2

Коэффициент очаговости показывает, сколько заболеваний приходится на 1 очаг Можно высчитать число заболеваний на 100 очагов (в нашем примере этот показатель будет равен 147). Величина показателя очаговости зависит от санитарного состояния очагов: уровня санитарной культуры, плотности населения, обилия переносчика и т. д., — все это влияет на вероятность повторных заражений и, следовательно, отражается на показателе очаговости. Наконец, показатель очаговости изменяется под влиянием своевременного и качественного проведения противоэпидемических мероприятий. Чем ниже показатель очаговости, тем выше уровень противоэпидемической работы. Поэтому важно сравнивать показатель очаговости за ряд лет. Планомерное снижение этого показателя является суммарной оценкой качества противоэпидемических мероприятий. Очаговость может быть охарактеризована также заболеваемостью лиц, проживающих на территории очага тот показатель вычисляется следующим образом. Учитываются (по картам эпидемиологического обследования) все лица, проживающие в очаге, и выясняется, кто из них заболел данной инфекцией. Показатель может быть выражен в процентах. Например, в 62 очагах гепатита А проживает 253 человека, из которых вторичные заболевания наблюдались у 14. Показатель составит: (14 * 100): 253=5,5%. При кори, скарлатине, коклюше, эпидемическом паротите этот показатель целесообразно исчислять только в отношении тех лиц, которые данной инфекцией не болели. Сравнение этого показателя у контактных, подвергшихся тому или иному виду профилактики (введение сыворотки, фаго - или химиопрофилактика), и у контактных, не подвергшихся ей, позволяет судить об эффективности данного профилактического приема. Значительный интерес представляет изучение длительности существования эпидемических очагов, под которой понимают интервал 39

времени от первого до последнего заболевания (применительно для очагов с двумя и более заболевшими). Для определения средней длительности существования очагов следует сумму чисел, отражающих длительность существования отдельных очагов, разделить на число очагов с двумя и более заболеваниями в каждом. Например, из 8 очагов с двумя и более заболеваниями в каждом 1-й существовал 4 дня, 2-й—17 дней, 3-й — 5 дней, 4-й — 7 дней, 5-й — 28 дней, 6-й — 9 дней, 7-й — 7 дней, 8-й — 41 день Средняя длительность существования очагов будет равна: 4 + 17 + 5 + 7 + 28 + 9 + 7 + 41 = 14.75дня 8

Стойкое снижение средней длительности существования очагов в течение ряда лет также свидетельствует об улучшении качества противоэпидемической работы. Предложенные выше формы анализа относятся как к семейным, квартирным и домовым очагам, так и к очагам, возникающим на предприятиях и в детских учреждениях. В отношении предприятий следует иметь в виду, что они могут быть очагами как антропонозных, так и зоонозных инфекций. При анализе очагов, возникающих на предприятиях, нужно дифференцированно анализировать заболеваемость по отдельным цехам (отделам), в некоторых случаях — по сменам Анализ заболеваемости на предприятиях преследует цель выявления наиболее пораженных цехов и профессий, наиболее опасных в смысле заражения инфекционными заболеваниями производственных операций. При изучении очагов в детских учреждениях приходится в первую очередь сталкиваться с распространением инфекций с воздушнокапельным механизмом передачи, а также с некоторыми кишечными инфекциями (Колиэнтериты, дизентерия, гепатит А). Анализ заболеваемости следует вести раздельно по яслям, детским домам, детским садам, домам ребенка, школам обычного типа, школам-интернатам, детским лечебным учреждениям и т д. Нужно выделять также очаги в детских летних оздоровительных учреждениях. Такая дифференциация исходит из особенностей быта и форм контакта между собой детей в учреждениях каждого типа Для суждения о результатах профилактических мероприятий при заносе в детские учреждения инфекционных заболеваний можно воспользоваться отношением числа детских учреждений, в которых наблюдались вторичные заболевания, ко всему числу детских учреждений, где отмечались случаи данной болезни. Например, заболевания скарлатиной зарегистрированы в 63 детских садах, из них в 22 были 40

вторичные заболевания. Показатель выразится отношением 22:63-=0,35. При умножении полученного числа на 100 он может быть выражен в процентах Аналогичным приемом можно воспользоваться для суждения об эффективности межгрупповой изоляции. Если в приведенном выше примере из 63 детских садов, в которых в течение года регистрировалась скарлатина, в 11 заболевания наблюдались в нескольких группах детского учреждения, то этот показатель будет равен 11 *100 = 17.5% 63

Описание отдельных очагов и вспышек. Помимо анализа заболеваемости в целом, дается описание отдельных вспышек и крупных очагов с их детальной эпидемиологической характеристикой. Отбор очагов и вспышек, подлежащих описанию, следует проводить, исходя из следующих соображений: а) описываются наиболее крупные вспышки; б) описываются выборочно наиболее типичные вспышки и очаги; в) описываются вспышки и очаги со своеобразными эпидемиологическими особенностями (редко встречающиеся источники инфекции и пути передачи, вспышки, возникшие при своеобразной социально-бытовой ситуации). При описании вспышек приводятся следующие основные данные: 1) динамика заболеваний во времени (ниже приводим соответствующую форму таблицы—табл. 17). Таблица 17 Характеристика заболеваемости инфекцией Даты, пятидневки, декады Число заболевших Число выявленных носителей

Масштаб времени выбирается в зависимости от продолжительности вспышки. Чем больше число заболеваний и чем интенсивнее развивалась вспышка, тем меньший масштаб необходим; 2) распределение заболеваний по территории; 3) возрастная заболеваемость; 4) заболеваемость отдельных профессиональных и иных групп населения; 5) анализ источников инфекции; 41

6) оценка иммунитета населения по данным о предшествующей заболеваемости, по охвату населения прививками, по данным иммунологических тестов; 7) мероприятия по ликвидации вспышки и оценка их эффективности. Сводные данные об эпидемических вспышках представляются по следующей форме, которая была рекомендована Минздравсоцзащиты России для дизентерии, но может быть использована и при других заболеваниях (таблица 18). Таблица 18 Характер вспышки

Контин- Число гент за- заболевших болевНа ших 1000 абс чел.

Время возникновения продолжительность

Этиологическая и характеристика Подтвержде Не но бактерио- под– логически твер(серологичес ждено ки)

Причины возникновения

9. Краткая клиническая характеристика заболеваний. При характеристике клинического течения инфекций внимание следует сосредоточить на тех клинических особенностях, которые имеют эпидемиологическое значение. В ряде случаев имеется связь между клиническими формами заболевания и путями передачи инфекции. Это относится, в частности, к сибирской язве, каждая из клинических форм которой имеет свои механизмы заражения, к туляремии (например, ангинозно-бубонная форма чаще всего обусловлена заражениями через воду, туляремия с преимущественным поражением дыхательных органов — воздушнопылевыми заражениями) и т. д. При дифтерии данные представляются по схеме, предложенной проф. С. И. Розановым в форме следующей таблицы (табл.19). Известно, что при некоторых инфекциях возможен переход болезни в хроническую форму. Если при бруцеллезе частота перехода в хроническую форму имеет чисто клиническое значение, то при антропонозных инфекциях (дизентерия, эпидемический гепатит) это явление имеет и большое эпидемиологическое значение, поскольку больные хроническими формами являются источниками инфекции. Частота перехода болезни в хроническую форму может быть представлена 42

Годы

в процентах. Следует также исследовать причины перехода в хронические формы, выявляя возрастные, половые, профессиональные группы, среди которых это явление наблюдается чаще, чем в других. Таблица 19 Клиническая характеристика дифтерии зева Дифтерия зева общее Локализован- распростколичество ная форма раненная форма

субтоксивеская форма

абс

абс

%

абс

%

абс

%

Дифтерия зева

Дифтерия носа

абс

абс

Годы %

%

%

токсическая гипертоксиформа I, II и ческая III степени форма абс % абс %

Дифтерия редкой локализации Абс %

продолжение Смешанные формы абс

%

Эти данные позволяют определить коэффициент тяжести и группу риска по тяжелым осложнениям и летальности. Примечание: Коэффициент тяжести – удельный вес тяжелых форм дифтерии – все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения и (или) отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности – токсическая дифтерия II, III степени тяжести, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну из группы риска по летальности.

Полезно сравнить частоту перехода в хронические формы за ряд лет, что позволяет судить о результатах усилий по предотвращению этого явления. 10. Мероприятия, направленные на борьбу с источниками инфекции. Анализируются различно в зависимости от того, относится ли данная инфекция к антропонозам или зоонозам. При антропонозных инфекциях характеристике подлежит система выявления больных и носителей, где, как известно, используются два 43

метода: пассивный и активный. Следует указать, какой процент больных был выявлен активно. Сведения об активном выявлении источников инфекции должны быть представлены с исчерпывающей полнотой. Для анализа этой работы министерством здравоохранения и социального развития предложен ряд отчетных форм. Приводим форму таблицы(20), характеризующую активное выявление источников инфекции при дизентерии. Аналогично представляются данные о выявлении источников инфекции при брюшном тифе, паратифах, сальмонеллезах с той лишь разницей, что данные об обследовании детей не дифференцируются по показаниям к обследованию, а приводятся суммарно. Таблица 20 Результаты активного выявления источников инфекции при дизентерии Контингенты обследованных

обследовано лиц

Из них выявлено носителей больных абс % абс %

I Обследовано взрослых Пищевики, персонал водопроводных сооружений, ЛПУ и ДУ в том числе: а) в плановом порядке (работающие) б) с профилактической целью (при поступлении на работу) II. Обследовано детей в том числе: а) с профилактической целью (вновь поступающие, временно отсутствовавшие) б) в плановом порядке (посещающие детские учреждения) III. Всего обследовано здоровых лиц за год (I-f-H)

Примечание. При анализе этой таблицы следует указывать раздельно, сколько выявлено больных и носителей среди пищевиков, работников водопроводных сооружений, медицинских работников, работников детских учреждений (ДУ).

44

Несколько другие формы предложены для анализа обследовательской работы при инфекциях дыхательных путей (дифтерия, коклюш) В частности, при дифтерии используется форма, представленная таблицей 21. Таблица 21 Результаты выявления носительства токсигенных штаммов коринебактерий при дифтерии к Всего обследовано лиц

Показания обследованию

Выявлено носителей Всего Из них с токсигенность не определялась токсигенной коринебактерией Абс % Абс % Абс %

По эпидемиологическим показаниям С профилактической целью С диагностической целью Всего

При туберкулезе представляются данные о профилактических осмотрах определенных контингентов (работники общественного питания, работники молочнотоварных ферм, школьники, работники детских учреждений и т д.) с указанием методов обследования (табл.22). Таблица 22 Результаты профилактического осмотра на туберкулез

Выявление больных от 0 до 2 лет Дети от 3 до 6 лет от 7 до 10 лет Школьники от 11 до 14 лет от 15 до 17 лет ПТУ студенты ВУЗов работники Животноводы, сельского доярки хозяйства

профи- тубер- профессамосемейлактиче кулино- сиональ Другой Прочие обраный ский диагнос ный контакт щение контакт осмотр тика контакт

прочие

45

ДДУ закрытых персонал учреждений школ пищевой промышленности санитарногигиенического работники обслуживания торговли другие декретированные имеют в наркологическую анамнезе патологию психиатрическую БОМЖи группа безработные социального мигранты, беженцы риска пенсионеры военнослужащие-призывники опекаемые закрытых учреждений фтизиатрические учреждения Профессиональных прочие мед. работники дети группа в очагах по конместу подростки тактов жительства взрослые в очагах по дети месту подростки работы, учебы взрослые группа клинического риска прочие Всего

Представляется целесообразным освещение вопроса о полноте выявления инфекционных больных, что может быть установлено рядом специальных работ. При заболеваниях, когда возможен переход в хронические формы, полнота выявления больных может быть установлена и некоторыми статистическими приемами. Например, зарегистрирован больной хронической дизентерией (или бруцеллезом) Известно, что 46

хроническим формам предшествует острый период заболевания, и, следовательно, этот больной ранее подлежал регистрации как больной с острой формой инфекции. Однако бывает, что в острой форме болезни он не был выявлен. Поэтому представляет интерес вычисление процента больных с хронической формой заболевания, впервые зарегистрированных как больные данной инфекцией. Чем выше этот процент, тем хуже обстоит дело с выявлением больных. Следующим этапом мероприятий в отношении источников инфекции является диагностика, требования к которой при отдельных нозологических формах различны. При таких болезнях, как корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, скарлатина, и при некоторых других диагноз практически ставится клинически и отчасти эпидемиологически. Лабораторные методы диагностики сколько-нибудь значительного применения не получили. При брюшном и сыпном тифе, дифтерии, дизентерии и ряде других болезней, хотя несомненна возможность достоверной, чисто клинической диагностики, лабораторное подтверждение диагноза крайне желательно, а при атипичных формах совершенно необходимо. Наконец, при таких заболеваниях, как колиэнтериты, энтеровирусные инфекции, не подтвержденный лабораторно диагноз всегда сомнителен. Исходя из этих соображений, определенный интерес представляют данные о методах, использовавшихся для диагностики отдельных инфекционных заболеваний, что дает возможность оценить достоверность диагностики. Вот как, например, (таблица 23) анализируется состояние некоторых инфекционных заболеваний (Д.И. Дранкин, 1990). Таблица 23 Лабораторная диагностика инфекционных заболеваний Из числа зарегистрированных Наименование инфекционных больных заболеваний обследовано лабораторно 1. Брюшной тиф паратифы 2. Дизентерия острая

и

В том числе (из графы Из них больных, у 2) которых диагноз заболевания бактериоло серологиче подтвержден гически ски лабораторно

1

2

3

4

22

19

3

19

175

35

35

-

47

3. Дифтерия 4 Бруцеллез болевания

(свежие

за-

28

8

8

-

-

-

-

-

Как видно из таблицы, все больные брюшным тифом и паратифом, острой дизентерией и дифтерией, зарегистрированные Центром санитарноэпидемиологического надзора за отчетный год, обследованы лабораторно. Анализ диагностики следует представить и в отношении других инфекционных заболеваний, в частности дизентерии, эпидемического гепатита (полимеразно-цепная реакция, серологические и биохимические тесты), дифтерии, бруцеллеза (гемокультура, серологические и аллергические реакции), туберкулеза и других заболеваний. Таблицы для анализа диагностики этих болезней составляются по принципу приведенной выше. Оценивая методы диагностики инфекционных заболеваний, следует учитывать, что они неравноценны. Так, если обнаружение брюшнотифозной палочки в крови делает диагноз брюшного тифа несомненным, то положительная реакция Видаля не имеет такого абсолютного значения. Сложность многих лабораторных тестов ограничивает возможности их использования, благодаря чему аденовирусные и энтеровирусные инфекции во многих местах не диагностируются, хотя, видимо, встречаются повсеместно. Недоступность в ряде случаев лабораторных методов, с одной стороны, и необходимость при всех обстоятельствах постановки определенного заключительного диагноза — с другой, побуждают инфекциониста останавливаться на том или ином диагнозе только на основании клинических данных, которые не всегда достаточны. С таким положением приходится пока мириться, но эпидемиолог должен иметь ясное представление о степени достоверности диагностики инфекционных заболеваний на обслуживаемой им территории. При некоторых заболеваниях (дифтерия, брюшной тиф, дизентерия и др.) имеет значение время лабораторных исследований — их рекомендуется проводить возможно раньше, желательно до начала специфического лечения. В качестве показателя времени начала лабораторного обследования можно вычислить «средний день» первого обследования (у каждого больного устанавливается, на какой день от начала болезни было проведено первое лабораторное обследование, и вычисляется среднее арифметическое).

48

Анализируя вопросы обезвреживания источников инфекции при антропонозных заболеваниях, следует охарактеризовать тактику в отношении лихорадящих больных с неустановленным диагнозом Одним из важнейших мероприятий по предупреждению заражения от больных в начальном периоде заболевания является так называемая провизорная госпитализация, состояние которой должно быть подробно освещено. Следует указать, какие возможности имеются для ее осуществления (коечный фонд), и процент лихорадящих больных, подвергшихся провизорной госпитализации Все вопросы, связанные с госпитализацией инфекционных больных, нуждаются в тщательном анализе. В частности, надо представить данные о полноте госпитализации, которая определяется отношением госпитализированных больных к числу всех заболевших данной инфекцией.

К

г

=

число госпитализированных больных * 100 число всех заболевших

При многих антропонозных инфекциях госпитализация больных обязательна. В настоящее время случаи оставления дома больных такими заболеваниями, как сыпной и брюшной тиф, дифтерия, если и имеют место, то являются единичными и подлежат особому объяснению в каждом случае При ряде антропонозных заболеваний (грипп, корь, коклюш, скарлатина и некоторые другие) госпитализация больных не является обязательной. При большинстве этих инфекций, помимо клинических показаний к госпитализации, имеются и эпидемиологические. Поэтому следует указать, насколько полноценно проводилась госпитализация тех контингентов, в отношении которых эта мера обязательна. Наконец, представляет интерес сравнение процента госпитализации при отдельных заболеваниях между собой и при одной и той же инфекции за ряд лет. Важнейшими показателями, характеризующими выявление, диагностику и госпитализацию инфекционных больных, являются сроки их проведения. Эти показатели могут быть представлены по форме таблиц 24 и 25. Из таблицы 25 видно, что все зарегистрированные за год больные брюшным тифом и паратифом, острой дизентерией, дифтерией госпитализированы, что из 227 больных эпидемическим гепатитом не был госпитализирован только один. Это свидетельствует о положительной работе ЦГСЭН. Однако при этом отмечается значительный процент поздно госпитализированных (на 4—5-й день от начала заболевания): 3 из 22 49

больных брюшным тифом (свыше 13%), 24 из 175 больных острой дизентерией (свыше 13%), 3 из 28 больных дифтерией (свыше 10%), 38 из 227 больных эпидемическим гепатитом (около 17%). Положительным является то, что почти все больные обследованы эпидемиологически. Таблица 24 Анализ сроков госпитализации День заболевания

1й

2й

3й

4й

5й

6-й и Всего более

оставлено на дому

Обратились за медицинской помощью Диагноз установлен Госпитализировано больных

На 4-5-й день

Из числа зарегистрированных больных обследовано эпидемиологически

В том числе врачами

При эпидемиологических обследованиях выявлено источников заражения

На 3-й день

1

2

3

4

5

6

7

8

22

22

2

-

3

19

19

14

4. Эпидемический гепатит

175 28 227

175 28 226

97 28 24 175 12 7 3 28 45 40 38 227

43 26 163

35 7 98

5. Бруцеллез (свежие заболевания)

-

-

-

-

-

Наименование инфекционных заболеваний

1. Брюшной тиф паратифы 2. Дизентерия острая 3. Дифтерия

и

-

-

-

ЦГСН

На 1-2-й день

В том числе от начала заболевания

Из них госпитализировано

Зарегистрировано всего

Таблица 25 Сроки госпитализации и результаты эпидемиологических обследований

Основные причины поздней госпитализации могут быть подвергнуты анализу по данным таблицы 26, предложенной для туберкулеза, но вполне применимой и при других инфекциях.

50

Отсутствие мест

Разрешение эпидемиолога

Отказ

Не госпитализирова но

Прочие

Отказ

Анализ сроков госпитализации В том числе по причинам По причине Поздняя обследоваемост ь Поздняя диагностика

Год

Всего поздно госпитализированн ых

Таблица 26

Выявление причин поздней госпитализации важно для улучшения дела госпитализации в будущем Касаясь профилактики внутрибольничных инфекций, целесообразно привести подробную характеристику противоэпидемического режима инфекционных стационаров: число боксированных коек (абсолютное и в процентах к общему числу мест), организация индивидуальной изоляции в общих диагностических палатах, мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний из отделения в отделение. Решающим критерием противоэпидемического режима в стационарах является показатель распространения внутрибольничных инфекций, которым может быть отношение числа случаев внутрибольничных заражений к числу лечившихся в стационаре больных. ⎞ ⎛ число больных с внутрибольничной инфекцией ⎜⎜ * 100 ⎟⎟ ⎠ ⎝ число больных лечившихся в стационаре

Сравнение этих показателей за ряд лет выявляет результаты усилий по борьбе с внутрибольничными инфекциями. Характеризуя внутрибольничные инфекции, следует указать причины их появления (заражение от больного, поступившего в инкубационном периоде; внутрибольничная инфекция как результат неправильного или неполного диагноза; заражения от персонала и т. д.). Выявление причин возникновения внутрибольничных заболеваний — необходимая предпосылка выработки мероприятий по их профилактике. Наконец, важным в деятельности стационара является предотвращение выписки недолеченных больных, а при некоторых заболеваниях и носителей. Эти мероприятия характеризуются с точки зрения проведения регламентированных инструкциями исследований перед выпиской и пребывания реконвалесцентов в стационаре в течение положенного срока. 51

Известно, что при некоторых инфекциях источниками могут быть больные-хроники, тактика в отношении которых несколько иная, чем в отношении острых больных. Особо большое значение имеют эти больные при дизентерии. Помимо цифровых данных о движении больных хронической дизентерией, нужно дать качественную характеристику мероприятий, проводимых по отношению к ним. Анализа требует система выявления больных хроническими формами инфекции (наблюдение за переболевшими острыми формами, обследование по эпидемиологическим показаниям, при поступлении на работу). Данные о частоте выявления хронических больных при профилактических обследованиях отдельных групп населения представляют особый интерес, так как, исходя из них, можно ориентировочно определить число больных-хроников среди всей массы населения. Далее следует дать характеристику диспансеризации и лечения больных хроническими формами инфекции. Нужно указать, какую часть больных направляли на повторное стационарное лечение и по каким показаниям. Следует упомянуть и о том, имеются ли в достаточном количестве современные лечебные средства, практикуется ли бесплатное снабжение больных лечебными препаратами, проводится ли патронаж. Показателем качества лечения может быть средняя длительность хронической инфекции. В этом же разделе следует дать характеристику работы санаториев для больных хронической дизентерией, освещая, в частности, следующие вопросы насколько пропускная способность санаториев обеспечивает потребности в стационировании детей с хронической дизентерией, противоэпидемический режим в этих учреждениях, средние сроки пребывания детей в санаториях. Поскольку из санаториев дети непосредственно переводятся в детские учреждения, то критерием качества работы санаториев является отсутствие в таких детских учреждениях заболеваний дизентерией, связанных с заражениями от детей, переведенных из санаториев. Наконец, надо осветить систему снятия хронических больных с учета делается ли это комиссионно, учитываются ли при снятии эпидемиологические данные, проводится ли перед снятием с учета положенное число лабораторных и инструментальных исследований. Все сказанное относится в первую очередь к хронической дизентерии, но может быть использовано и при анализе мероприятий в отношении больных хроническими формами и при других инфекциях (эпидемический гепатит). При многих антропонозах, помимо больных, источниками инфекции являются различные категории носителей. Поэтому анализу мероприятий 52

Состоит на 31.12.04

Снять в течение года

1/1отчет ного года

Всего в течение года

по предупреждению заражений от носителей отводится соответствующее место. Следует характеризовать работу по выявлению носителей таким образом: а) кратность обследования, организация забора материала; б) методы обследования: применяются ли новейшие методы (реакция пассивной Vi-гемагглютинации, реакция нарастания титра фага и др.) выявления носителей; в) система взаимной сигнализации о выявленных носителях между заинтересованными медицинскими учреждениями. Учет носителей может быть охарактеризован данными, вносимыми в следующую таблицу 27, используемую для анализа носительства при брюшном тифе, паратифах и сальмонеллезах. Таблица 27 Анализируемые Из них состояло на учете данные Контингент 1 год 2 года 3 года более Носители Переболевшие В дополнение к этой таблице целесообразно указать на характер носительства (желчное, мочевое) и результаты фаготипирования выделенных от носителей культур Анализируя борьбу с носительством, следует дать характеристику мероприятий по изоляции и санации носителей. Часто носителей при дифтерии, дизентерии и брюшном тифе (кратковременных) госпитализируют и подвергают санации в стационаре. Таблица 28 характеризует эти мероприятия применительно к носительству при дифтерии. Таблица 28 Система изоляции

Санация

Всего Из них штаммов носителей токсигенных нетоксигенных

Госпитализирова нные Оставленные дому

Проводилась Не проводилась на Проводилась. Не проводилась

53

В дополнение к этому приводятся данные о методах и результатах санации. В отношении хронических носителей наиболее частым мероприятием является ограничительный режим (недопущение носителей к работе в эпидемиологически важных объектах). Мероприятия при хроническом носительстве, помимо ограничительного режима, предусматривают также переквалификацию носителей, работавших в эпидемиологически важных объектах; санитарнопросветительную работу среди носителей; улучшение их жилищнобытовых условий; проведение текущей дезинфекции по месту жительства; иммунизацию лиц, находившихся в постоянном общении с носителями. В годовом анализе следует дать характеристику этих мероприятий. В заключение раздела о противоэпидемических мероприятиях по отношению к носителям следует указать, как проводится снятие их с учета: эпидемиологические критерии, учитываемые при этом, количество лабораторных исследований перед снятием с учета. Характеристику мероприятий, направленных на источники инфекции при антропонозах, следует завершить описанием системы карантинных мероприятий в детских и лечебных учреждениях Можно определить среднюю продолжительность карантинов в детских учреждениях различного типа, например в яслях. Для этого в каждых детских яслях определяется длительность карантинов за год. Число карантинных дней в отдельных яслях суммируется и делится на число яслей. Здесь же следует указать на проведение таких мероприятий, как создание карантинных групп (коклюш), перевод детских учреждений на круглосуточное содержание, временный роспуск детских учреждений при вспышках инфекционных заболеваний. Нами рассмотрены основные элементы анализа мероприятий в отношении источников инфекции при антропонозах. Другой характер имеют эти мероприятия и, следовательно, их анализ при зоонозах. С организационной точки зрения эти мероприятия различны в зависимости от того, являются ли источниками инфекции домашние и сельскохозяйственные или же дикие животные. Мероприятия по борьбе с заразными заболеваниями среди сельскохозяйственных и домашних животных, как известно, проводит ветеринарная служба. Исходя из этого, нужно считать, что детальный анализ ветеринарных мероприятий не должен входить в обзор противоэпидемических мероприятий. Однако некоторые данные о противоэпизоотических мероприятиях включать целесообразно. 54

Следует, в частности, указать, как осуществляется оперативная связь между ветеринарной и медицинской службой, и дать оценку ее с точки зрения полноты и своевременности. Желательно критически оценить противоэпизоотические мероприятия при тех заболеваниях животных, которые интересуют эпидемиолога, в разрезе качества диагностики эпизоотических заболевании, правильности наложения на хозяйства ветеринарносанитарных ограничений, своевременности изоляции и забоя больных животных, полноценности иммунопрофилактики. Мероприятия в отношении диких животных — источников инфекции, в том числе борьба с ними, осуществляемые медицинской службой, требуют более детальной характеристики. Среди диких животных наибольшее эпидемиологическое значение имеют грызуны Нужно привести данные о видовом составе, численности и размещении грызунов на обследованной территории. Далее - необходимо охарактеризовать обследовательскую работу с точки зрения объема и методики виды и количество исследованных животных, территории, где проводился отлов грызунов и сбор их трупов, методы лабораторного исследования. В качестве примера приводим перечень данных представляемых при характеристике противотуляремийных мероприятий 1 Выставлено ловушко - суток и процент попаданий, в том числе: а) в открытых полевых стациях, б) в закрытых полевых стациях (ометы соломы, скирды и т. д.), в) во влажных и прибрежных стациях, г) в лесных стациях, д) в постройках. 2 Переложено соломы, сена (в кубических метрах) и количество зверьков на 1 3 м , перечислить виды. 3 Обследовано береговых линий по водоемам. 4 Пройдено учетных маршрутов в полевых стациях (в кило метрах) и найдено выходов на 1 га. 5 Раскопано нор на площади (в гектарах) и количество зверь ков на 1 га. 6 Количество бактериологических обследований грызунов и других животных (в том числе водяных крыс, обыкновенных полевок, полевых мышей, домовых мышей, зайцев) и количество выделенных от них культур.

Основным мероприятием по борьбе с дикими животными — источниками инфекции является их уничтожение (применительно к грызунам — дератизация). Дератизация проводится отделами

55

профилактической дезинфекции, а также некоторыми специализированными медицинскими учреждениями. В общем комплексе дератизационных работ в первую очередь следует рассмотреть так называемые профилактические мероприятия, направленные на создание неблагоприятных для обитания грызунов условий. Указываются число жилых зданий, пищевых и прочих объектов, где проводилась профилактическая дератизация, меры по ликвидации свалок в черте населенных пунктов, мероприятия по недопущению грызунов к запасам пищевых продуктов и т д. Далее анализируются истребительные мероприятия: методы дератизации, объем истребительных работ (объем работ в населенных пунктах указывается в метрах площади и количестве обработанных строений, в полевых условиях — в гектарах) Желательно также привести данные об эффективности различных методов. Помимо грызунов, источниками инфекции могут быть и другие дикие животные, а также птицы. Следует привести данные о мероприятиях по борьбе и с этими источниками инфекции. 11. Меры по прерыванию механизма передачи инфекции. В связи с разнообразием механизмов передачи инфекции эти мероприятия могут быть условно разделены на несколько групп. Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных болезней контактно-бытовым путем отличаются большим разнообразием. Огромное значение имеет санитарная грамотность населения в осуществлении личной гигиены. С этой точки зрения представляют интерес наблюдения за мерами личной профилактики в момент выполнения тех или иных процессов, опасных в смысле заражения инфекционными болезнями (забой бруцеллезных животных, промысел водяной крысы и т п.) Следует также представить данные о полноте обеспечения защитной одеждой уязвимых контингентов, о наличии душевых установок, умывальников, бытовых помещений и их санитарном состоянии и содержании. Важное значение в предупреждении контактно-бытовых заражений имеет дезинфекция. Характеристику очаговой (текущей и заключительной) и профилактической дезинфекции целесообразно проводить раздельно. Пример приведен на таблице 29. Из таблицы 29 видно, что план профилактической дезинфекции и дезинсекции помещений и надворных санитарных установок значительно перевыполнен, но недовыполнен план дезинсекции водоемов.

56

Таблица 29 Профилактическая дезинфекция и дезинсекция По плану на Единица Выполнено за отчетный измерения отчетный период период 1. Дезинфекция помещений. кв. м. пола 2000 3627 2. Санитарная обработка людей Человек — — (по всем показаниям) 3. Камерная обработка кг — — вещей (по всем показаниям) 4. Дезинсекция: а) помещений кв. м. пола 55000 66964 б) надворных санитарных штук 415 480 установок в) водоемов гектар 135 96,2 г) открытых площадей » -

Выполнено заключительных дезинфекций

В том числе

В том числе В течение 6 часов с момента госпитали зации

Из общего числа заключительных дезинфекций (гр. 2+гр.6) Выполне но с примене нием камерног о метода

проконтролиро вано

Одновремен но с госпитализа цией

всего

В течение 6 часов с момента госпитализац ии

пило заявок

Сельские местности

Выполнено заключительных дезинфекций Посту-

Городские населения

всего

При всех инфекционных заболеваниях

пило заявок

Название заболеваний

Посту-

Таблица 30 о заключительных дезинфекциях, проведенных санитарно-эпидемиологической службой, свидетельствует о том, что как в городских поселениях, так и в сельских местностях, заключительные дезинфекции по всем заболеваниям выполнены в соответствии с заявками, причем в городах в большинстве случаев они выполнены в течение 6 часов с момента госпитализации, а в сельских местностях — в течение 12 часов с момента госпитализации. Таблица №30 Заключительная дезинфекция, осуществлённая персоналом санитарно-эпидемиологической службой.

Одновреме нно с госпитализ ацией

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

329

32 9

-

248

278

278

-

239

-

578

578

57

всего

В том числе

В том числе: При паразитарных тифах

1

1

-

1

-

-

-

-

1

1

1

» брюшном тифе, паратифе

16

16

-

5

6

6

-

4

-

22

22

» дизентерии

88

88

-

66

86

86

-

71

-

174

122

» дифтерии

7

7

-

5

5

5

-

4

-

12

8

» бациллярной форме туберкулеза

9

9

-

6

7

7

-

5

-

5

-

» инфекционном гепатите

100

10 0

-

80

127

127

-

113

-

227

6

5

5

-

4

4

4

-

2

-

9

9

» токсической диспепсии

42

42

-

2

2

2

-

2

-

4

-

» хронической дизентерии

3

3

-

2

2

2

-

2

-

4

-

» полиомиелите

При каждом инфекционном заболевании следует указать, в каком проценте очагов проводилась заключительная дезинфекция, и объяснить причину ее отсутствия в отдельных из них. В отношении заключительной дезинфекции весьма важными являются сроки ее проведения, разработка которых может быть представлена в форме таблицы 31. Таблица 31 Анализ сроков заключительной дезинфекции Сроки До 3 3-6 6-12 12-18 Всего дезинфекционной часов часов часов часов На На На обработки 1 день 2 день 3 день Число дезинфекционных обработок В процентах к общему числу дезобработок Примечание. Сроки дезинфекции высчитываются с момента госпитализации. Таблица представляется для городов и сельской местности отдельно. Для городов своевременной считается дезинфекция, проведенная в первые 3 часа при паразитарных 58

тифах и в первые 6 часов при остальных инфекциях. Для села, сроки увеличиваются до 6 и 12 часов соответственно.

Следует указать причины поздней дезинфекции, каковыми чаще всего являются отсутствие транспорта, отсутствие в нужный момент свободных дезинфекционных бригад, отказ владельцев вещей от дезинфекции. Указывается, какие меры были приняты для устранения причин запоздалой дезинфекции Заключительная дезинфекция характеризуется и с точки зрения методов ее проведения Нужно указать, какими препаратами она проводилась, в каком проценте применялась камерная дезинфекция и какие камеры использовались. Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через воздух. Известно, что существующие меры по предупреждению воздушно-капельного пути передачи инфекций недостаточно эффективны и не находят широкого применения в противоэпидемической практике. Единственный надежный метод — ношение респиратора — в силу обременительности применяется в ограниченном масштабе. Методы физической дезинфекции воздуха при помощи лучистой энергии применяются преимущественно в детских учреждениях. Следует указать число учреждений, где установлена аппаратура для дезинфекции воздуха. Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через воду. Следует указать на обеспеченность населения питьевой водой (потребление воды на душу населения), приводятся данные о принятии в эксплуатацию новых очистных сооружений, водопроводных линий, артезианских скважин. Результаты контроля за качеством воды приводятся в таблице 32. Кроме того, указываются результаты исследования воды по реакции нарастания титра фага и на патогенную микрофлору. Таблица 32 Характеристика качественных показателей проб воды различных водных источников Источник водоснабжения Место взятия проб №1 №2 №3 и.т.д. Из разводящей Всего анализов водопроводной сети. В том числе нестандартных проб с коли-титром до 100 и ниже 59

Всего не стандартных Из открытых водоемов % анализов до отчистки Сразу же после отчистки Те же данные на головных Те же данные водопроводных сооружениях Те же данные Из артезианских скважин Те же данные Из открытых водоемов в местах купания

Всего проб

Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через пищевые продукты. Приводятся результаты контроля за санитарно-гигиеническим режимом пищевых объектов различных категорий. Результаты обследования готовой продукции могут быть представлены в виде таблицы 33. Таблица 33 Объект В том числе В том В том числе В том числе исследования с высевом нестандартных числе с низким с положитель патогенной коли-титром ной РНТФ микрофлоры абс %

Примечание: Показываются также сведения о вводе в эксплуатацию новых пищевых объектов. Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний через почву. При характеристике этой группы мероприятий указывают: а) результаты контроля за качеством очистки сточных вод; б) результаты контроля за работой полей орошения; в) состояние очистки выгребных уборных; г) принятие в эксплуатацию новых и реконструкция старых очистительных сооружений; д) Процессы обращения с отходами (жизненный цикл отходов) включает в себя следующие этапы: образование, накопление и временное хранение, первичная обработка (сортировка, дегидрация, нейтрализация, 60

прессование, тарирование и др.), транспортировка, вторичная переработка (обезвреживание, модификация, утилизация, использование в качестве вторичного сырья), складирование, захоронение и сжигание; е) Степень (класс) опасности отходов. (Определяется в соответствии с действующим нормативным документом расчетным и экспериментальным путем). Мероприятия по предупреждению передачи инфекционных заболеваний членистоногими. При анализе мероприятий при отдельных инфекционных заболеваниях дается характеристика дезинсекционных мероприятий в отношении того вида членистоногих, который участвует в распространении данной инфекции. Борьба со вшивостью. а) Мероприятия по выявлению педикулезных (подворные обходы; осмотр лиц, поступающих в лечебные учреждения; осмотры в детских учреждениях и т. д.). б) Число обработанных очагов. в) Методы обработки (в частности, процент очагов, обработанных камерным способом). г) Результаты контроля за качеством дезинсекции. Борьба с комарами: а) Методы обследования водоемов на наличие комаров. б) Борьба с комарами в местах выплода. в) Борьба с окрыленными комарами на дневках и зимовках. г) Индивидуальная защита от комаров. Следует указать методы борьбы с комарами, объем проведенных мероприятий, методы и результаты контроля за их эффективностью. Борьба с мухами: а) Борьба с мухами в местах выплода. б) Борьба с окрыленными мухами химическими и механическими методами. в) Результаты контроля за численностью мух. При анализе мероприятий по борьбе с мухами нужно указать конкретные методы работы (препараты, кратность их использования и т. д.), а также объем работы. Борьба с клещами: а) Методы обследования местности на заклещевленность. 61

б) Химическими методами: принципы выбора территории, подлежащей обработке; применяемые препараты; методы обработки (ручной, авиаобработка, шашки); территория, обработанная каждым методом; время проведения обработок. в) Мероприятия по индивидуальной защите от клещей (защитная одежда, взаимные осмотры, применение репеллентов). III. Мероприятия по повышению устойчивости населения к инфекции. Иммунизация находит в настоящее время самое широкое применение в комплексе мер по профилактике инфекционных болезней. При некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия) в практике нашли применение методы определения состояния иммунитета. Эти иммунологические обследования используются для выявления групп населения с низким коллективным иммунитетом с целью последующей их иммунизации. В плане этой работы следует дать характеристику проведенным обследованиям. При этом нужно указать методы иммунологического обследования, численность обследованных контингентов и полученные результаты. Обязательным является анализ иммунологической структуры населения – т.е. состояние иммунитета населения к отдельной инфекции на определенной территории в определенное время. При оценке иммунологической структуры определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц) и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции (прослойка неиммунных лиц). В прослойку иммунных лиц включаются также лиц с естественным иммунитетом (врожденным, приобретенным) и искусственным иммунитетом (полученным при проведении иммунопрофилактики). Информационная основа: формы государственной статистической отчетности; №5 «Сведения о профилактических прививках» полугодовая и годовая; №6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря отчетного года» (годовая); отчеты ЛПУ о выполнении плана профилактических прививок (ежемесячно); результаты серологического обследования «индикаторных» групп. В качестве примера: Состояние коллективного противодифтерийного иммунитета определяется охватом иммунизацией 62

против дифтерии населения, который должен составлять в группе детей возраста 12 месяцев – 95%, в возрасте 24 месяцев (I ревакцинация) – 95%, среди взрослых – 90% в каждой возрастной группе. Введение вакцинных препаратов по соответствующим схемам приводит к образованию антитоксических антител, нейтрализующих действие соответствующих токсинов и тем самым препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии. Уровень противодифтерийного иммунитета определяется числом лиц с титром защитных антител не менее 1:80. (СП 3.1.21108-02) На основании данных прививочной документации, результатов серологического обследования и информации о случаях заболевания данным инфекционным заболеванием определяется истинная иммунная прослойка по каждой индикаторной группе по формуле: ИИП (%) = Ох + П - Сн , где Ох - охват детей определенного возраста соответствующими прививками (вакцинация или ревакцинация) (%) П – переболевшие данным инфекционным заболеванием (% от общего числа лиц данной группы) Сн - % детей, серонегативных по той или другой инфекции (нулевые титры или титры, ниже защитных). Составление таблицы дает возможность выявить контингенты с наиболее высокой восприимчивостью как в возрастном разрезе, так и в зависимости от организованности и места жительства. Анализ активной иммунизации следует начать с изложения организационных мероприятий. В частности, нужно дать характеристику планирования профилактических прививок: составляются ли планы сверху или снизу; насколько составленные планы соответствовали численности контингентов, подлежащих иммунизации. При тех видах иммунизации, при которых прививают определенные профессиональные группы или население отдельных территорий, исходя из местных эпидемиологических показаний, необходимо указать, какие именно контингенты и по каким показаниям были иммунизированы. Нужно упомянуть, как определялась численность иммунизируемых контингентов (подворные обходы, запросы в учреждения). Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные. На основании проведенной переписи оформляется журнал учета детского 63

населения по участкам (перепись по домам), перепись по годам рождения. Учет детского населения между переписями должен корректироваться путем внесения сведений о новорожденных, вновь прибывших детях и снятия с учета выбывших. Временный отъезд на срок до 1 года не является причиной для снятия с учета. Учет детей и подростков, посещающих детские дошкольные учреждения, дома ребенка, детские дома, школы, школы - интернаты и другие образовательные учреждения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводится один раз в год. Сведения о детях и подростках, посещающих вышеуказанные учреждения, передаются в поликлиники по месту расположения учреждения. По завершению переписи списки детей должны быть сверены с картами профилактических прививок и индивидуальными картами развития ребенка, табелями ежедневной посещаемости детей дошкольного учреждения, списками школьников по классам. На неучтенных детей заполняются соответствующие документы, указанные выше. После этого составляется сводная перепись по годам рождения по дошкольно школьному отделению. План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно - профилактических учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы. Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь). Перепись неработающего населения должна составляться по каждому дому отдельно с указанием номеров квартир. В перепись включаются все неработающие от 15 лет и старше, фактически проживающие по данному адресу, с указанием прививочного анамнеза. Учет работающего населения на предприятиях, учреждениях и других объектах, расположенных на территории обслуживания лечебно профилактических учреждений, должен проводиться на основании списков, представляемых ежегодно руководителями учреждений. На основании переписи неработающего и работающего населения составляется сводная перепись взрослого населения по поликлинике. На основании сведений о профилактических прививках формируется прививочная картотека на работающее и неработающее население, обслуживаемое данным лечебно - профилактическим учреждением. Учет детского и взрослого населения должен проводиться в городской и сельской местности. 64

Соответствующие разделы государственных санитарных правил прямо обязывают руководителей лечебно-профилактических учреждений обеспечивать планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Сводный план профилактических прививок и потребность лечебнопрофилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с местными центрами указанной службы и передаются в вышестоящую организацию для обобщения. Большое значение в деле правильной организации прививок имеет учет привитых. Нужно указать, как он осуществляется (прививочная картотека, журналы) и какие документы выдаются привитым (справки, отметки в личных медицинских книжках). Важным показателем, характеризующим прививочную работу, является выполнение плана профилактических прививок. Этот показатель может быть вычислен путем сравнения числа фактически сделанных прививок с числом запланированных. Однако он имеет ценность лишь в том случае, если план прививок составлен правильно, т. е. точно учтены все подлежащие иммунизации контингента. Поэтому если нет уверенности в полноценности планирования, то следует сравнить численность привитых с численностью контингентов, подлежавших иммунизации (с учетом среднего числа противопоказаний). В отношении вакцинаций против дифтерии, туберкулеза, полиомиелита такой контрольной цифрой может служить рождаемость. Государственными санитарными правилами предусмотрены контрольные цифры. Так при дифтерии охват прививками должен составлять: -законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%; - первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%; - взрослых в каждой возрастной группе 90%. Подробно нужно остановиться на организации медицинского освидетельствования прививаемых. Некоторые виды иммунизации (ревакцинации вакциной БЦЖ, прививки против бруцеллеза) требуют предварительного лабораторного обследования; следует указать, как оно проводится. В этом же разделе приводятся сведения о регулярности поступления бактериальных препаратов, условиях их хранения на санитарно65

эпидемиологических станциях и в лечебных учреждениях. В случае списания значительных количеств бактерийных препаратов должны быть указаны причины. Характеристика организационных мероприятий заканчивается данными об обеспечении помещениями для иммунизации и прививочным инструментарием. Известно, что сейчас при детских поликлиниках организованы прививочные кабинеты. Следует дать анализ работы с точки зрения их обеспеченности кадрами, инструментами, помещениями, объема проделанной работы. Аналогичная характеристика дается прививочным бригадам. Представляет также интерес вопрос о календарных сроках проведения прививок. Известно, что при некоторых видах иммунизации время ее проведения имеет существенное значение (прививки против бруцеллеза, кишечных инфекций, клещевого энцефалита). Прививки должны проводиться с таким расчетом, чтобы к наиболее опасному моменту заражения соответствующей инфекцией у привитых была максимальная напряженность иммунитета. Исходя из этих соображений, целесообразно охарактеризовать проведение прививок по месяцам года. В сопоставлении с сезонностью заболевания можно сделать вывод о правильности сроков проведения иммунизации. Анализу должен быть подвергнут возрастной и профессиональный состав привитых. Известно, что иммунизация проводится либо определенным возрастным группам (коклюш, корь, дифтерия и др.), либо лицам определенных профессий (сибирская язва, бруцеллез и др.). Именно иммунизация определенных возрастных и профессиональных контингентов обеспечивает максимальную эффективность специфической профилактики. Однако в отдельных случаях планы профилактических прививок выполняются не за счет контингентов, наиболее в них нуждающихся, а за счет тех, кого организационно легче вакцинировать. Поэтому анализу привитых по возрастному и профессиональному признакам уделяется должное внимание. Анализу способствует форма 86, где выделены прививки у разных возрастных групп. Следует сравнить численность соответствующих возрастных контингентов с численностью привитых данного возраста. Иногда оказывается, что при общем выполнении плана прививок так называемые декретированные группы охвачены ими недостаточно. Руководствуясь аналогичными принципами, нужно дать анализ профессионального состава привитых. Сравнение этих данных с 66

численностью профессиональных контингентов позволяет судить о полноценности охвата их иммунизацией. Анализируя прививочную работу, следует привести перечень применявшихся бактериальных препаратов. Если использовались различные препараты, то указывают численность привитых каждым из них. Наиболее частым дефектом в проведении иммунизации является нарушение интервалов вакцинации. Например, длительность интервала между вакцинацией и первой (так называемой ранней) ревакцинацией при дифтерии. Поэтому нужно представить данные о длительности интервалов между прививками, что дает возможность судить о своевременности их проведения. Известно, что первичная ревакцинация должна быть проведена через год после вакцинации. Следовательно, те ревакцинации, которые проведены ранее года и позже 1,5 лет, сделаны или слишком рано, или слишком поздно. Следующим этапом анализа должно быть выявление причин несвоевременного проведения ревакцинаций, каковыми могут быть перебои в снабжении бактерийными препаратами, временное отсутствие лиц, подлежащих ревакцинации, и другие. Аналогичным приемом можно воспользоваться при анализе своевременности проведения ревакцинаций и при других видах иммунизации При профилактике инфекционных заболеваний типа оспы, туляремии в случае, если вакцина не прививается, назначаются дополнительные прививки. При этом следует указать число повторно вакцинированных. При дифтерии, как известно, дополнительные прививки назначаются привитым детям уровнем защитными титрами антител менее 1:80. Характеризуя активную иммунизацию, нужно упомянуть о реактогенности бактерийных препаратов и осложнениях у привитых. Нужно отличать постпрививочные реакции различной интенсивности от постпрививочных осложнений. Если в отношении постпрививочных реакций достаточны сведения об их числе и интенсивности, а также данные о наиболее реактогенных сериях препаратов, то все случаи осложнений подлежат тщательному анализу. В отношении каждого привитого, у которого наблюдались осложнения, следует указать клинику осложнений (абсцесс, сепсис, энцефалит и др.), их исход и причины возникновения (несоблюдение стерильности, иммунизация лиц с противопоказаниями, несоблюдение постпрививочного режима, дефектность примененного препарата и т д.). При анализе прививочной работы в масштабах большого города, области можно высчитывать показатель частоты, осложнений — число осложнений на 67

каждые 10000 и 100000 прививок. Сравнение этих показателей за ряд лет покажет, улучшилась ли работа в смысле безопасности иммунизации. Аналогично можно сравнить результаты этих усилий на различных территориях или в отдельных медицинских учреждениях Важнейшее значение при анализе активной иммунизации имеет изучение ее эпидемиологической эффективности, что особенно важно при новых методах иммунизации. В частности определяется оценка качества иммунопрофилактики. Оценка качества иммунопрофилактики 1. Анализ выполнения плана профилактических прививок. Рассчитывается % выполнения плана профилактических прививок (план должен быть выполнен не менее чем на 100%) отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу т.д. Анализируются причины не выполнения плана для принятия управленческих решений. 2. Оценка проведения иммунопрофилактики по документам. Иммунопрофилактика по документам против инфекции, предусмотренной календарем прививок (туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В), оценивается в различных возрастных группах по полноте охвата прививками, привитости и своевременности вакцинации. • Охват прививками (Ох) Расчет ведется по формуле: Ох (%) = А х 100/ Б, где А – число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей 1 года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку). Б – общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ. Нормативные показатели для оценки полноты охвата прививками 95% для детей до 3-х лет и 97-98% в более старших возрастных группах. • Привитость (Пр) Пр (%) = А х 100/ Б, где А – число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших законченную вакцинацию. При расчете привитости (в отличие от охвата прививками) учитывают только тех детей, которые получили законченную вакцинацию против инфекции (например, 3 прививки АКДС, 3 прививки против полиомиелита, гепатита В и др.) Б – общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ. 68

• Своевременность прививок (Сп) Сп = А х 100/Б, где А – число детей, получивших соответствующую прививку по достижению ими декретированного возраста; Б – число детей декретированного возраста, состоящих на учете в ЛПУ. Также производится оценка фактической привитости (по результатам серологического мониторинга). Оценка фактической привитости проводится на основании сопоставления привитости детей по документации и результатов серологических исследований. Индивидуальный иммунитет оценивается по следующим критериям: • защищенным от дифтерии считается человек, если в сыворотке крови титр антитоксических антител 1:20 и более; • защищенным от столбняка считается ребенок, если в сыворотке крови титр антител 1:20 и более; • защищенным от кори и эпидемического паротита считается ребенок, если в сыворотке крови титр антител 1:10 и более; • защищенным от полиомиелита считаются дети с титрами полиомиелитных антител к I и II типу вируса 1:8 и выше, к III- 1:16 и выше. На основании указанных значений титров антител определяется защищенность от этих инфекций по каждой индикаторной группе по формуле: З (%) = А х 100/ Б, где З – защищенность А – число лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных титрах Б – число обследованных лиц. Кроме этого рассчитывают удельный вес лиц, в сыворотке которых антитела не определяются, определяются в минимальных титрах (не достигающих защитного уровня), и определяются в защитных титрах, а также оценивают уровень популяционного и коллективного иммунитета путем расчета средней геометрической титров антител, выраженной через двоичный логарифм. Изучение эффективности иммунизации — одна из сложнейших задач, которая нашла методическое разрешение лишь в последние полтора десятилетия. 69

Следует различать определение эффективности препарата как такового и оценку эффективности иммунизации как противоэпидемического мероприятия Оценка эффективности препарата при таких заболеваниях, как дифтерия, столбняк, туляремия и некоторые другие, возможна на основании иммунологических тестов. В этих случаях эффективность препарата может быть определена на сравнительно небольших контингентах. Необходимой предпосылкой для изучения эффективности препарата этим методом является наличие иммунологического теста, отражающего состояние иммунитета (например, титр антитоксина при столбняке, проба с тулярином при туляремии). При отсутствии такого теста единственным методом определения эффективности препарата является постановка «планируемого эпидемиологического опыта», принципом которого является сравнение заболеваемости (смертности) привитых и лиц, входящих в контрольную группу Необходимым условием получения научно обоснованных данных является абсолютное равенство указанных двух групп. Это равенство обеспечивается соблюдением следующих условий. а) обе группы являются равными частями одного и того же целого, а разбивка на группы проводится методом случайной выборки, б) контрольная группа подвергается введению индифферентного вещества (placebo) в том же порядке, что и иммунизируемые, в) изучаемый препарат и placebo шифруются После проведения подготовительных мероприятий (выбор пунктов, где проводится работа, статистическое определение численности наблюдаемых групп) и осуществления самой иммунизации устанавливается наблюдение за лицами обеих групп, во время которого с возможной полнотой выявляются все заболевшие. К диагностике этих заболеваний предъявляют самые высокие требования, как правило, требуется бактериологическое (вирусологическое) подтверждение диагноза. Результат наблюдения выражается либо индексом эффективности (отношение заболеваемости непривитых к заболеваемости привитых), либо коэффициентом эффективности, показывающим, на сколько процентов заболеваемость привитых ниже заболеваемости непривитых. Коэффициент эффективности (Е) подсчитывается по формуле: E=

100(b − a ) где а — заболеваемость привитых; b — заболеваемость b

непривитых 70

Эффективность иммунизации как противоэпидемического мероприятия в первую очередь, разумеется, зависит от эффективности самого препарата, но на нее влияют и другие факторы, в частности величина иммунной прослойки, время проведения иммунизации, правильный подбор возрастных и профессиональных контингентов прививаемых и многое другое. Целью этих наблюдений, которые должны осуществляться всеми санитарно-эпидемиологическими станциями, является оценка влияния иммунизации на заболеваемость в конкретной обстановке, определение качества работы по проведению прививок, выявление и устранение недостатков их планирования и организации. Установление эффективности иммунизации как противоэпидемического мероприятия обычно проводится на основании косвенных данных, в частности снижения заболеваемости под влиянием иммунизации. При любом виде иммунизации возможны заболевания привитых. Изучение их дает возможность выяснить условия, при которых происходит прорыв постпрививочного иммунитета, в частности важно установить интервал между иммунизацией и заболеванием привитых. Он помогает определить длительность постпрививочного иммунитета. Следует указать на особенности клинического течения инфекции у привитых. Серопрофилактика играет важную роль в предупреждении инфекционных заболеваний, особенно тех, при которых активная иммунизация отсутствует или применяется редко (эпидемический гепатит, ботулизм, корь). Контингента, подвергающиеся серопрофилактике, регламентированы официальными документами, но на местах показания иногда видоизменяются, например, при недостатке сыворотки или гамма глобулина. Поэтому важно указать, осуществлялась ли серопрофилактика всем лицам, предусмотренным инструкцией, или же ею охватывались и некоторые другие контингенты либо, на оборот, серопрофилактика проводилась по суженным показаниям. Лица, подвергнутые серопрофилактике, могут быть охарактеризованы с точки зрения возрастного и профессионального состава. Возрастной анализ лиц, получивших пассивную иммунизацию, представляет интерес при кори, коклюше, эпидемическом гепатите, а профессиональный — при сибирской язве, клещевом энцефалите. Поскольку эффективность серопрофилактики в значительной степени зависит от ее своевременности, то определенное значение представляет анализ сроков ее проведения. Министерство здравоохранения рекомендует следующую форму для анализа объема и результатов гаммаглобулинопрофилактики в очагах эпидемического гепатита (при

71

соответствующих изменениях эту таблицу можно использовать для анализа пассивной иммунизации и при других инфекциях). Изучение эффективности пассивной иммунизации проводится по тем же принципам, что и активной. Особенностью организации наблюдения является то, что оно ведется на протяжении коротких сроков, в течение которых можно рассчитывать на действие препарата. Если применяется сыворотка человека (или гамма-глобулин из нее), то постпрививочных реакций, как правило, не наблюдается, тогда как при введении чужеродных сывороток такие реакции не являются редкостью. Поэтому нужно представить данные о методах введения гетерогенных сывороток и постпрививочных реакциях с указанием их интенсивности и частоты каждой из них Особого внимания заслуживают осложнения после серопрофилактики, вызванные нарушением стерильности препаратов. Фагопрофилактика и химиопрофилактика должны быть подвергнуты анализу исходя из тех же принципов, что и активная и пассивная иммунизация. Фаго - и химиопрофилактика должны быть охарактеризованы с учетом показаний, по которым они проводятся, характеристики контингентов, в отношении которых они осуществляются, и применяемой методики (схема дачи препарата, дозировки) VI. Общая характеристика противоэпидемических мероприятий. Помимо конкретных мероприятий, проводимых при отдельных инфекционных заболеваниях, следует дать характеристику ряда общих вопросов, связанных с профилактической работой 1. Мероприятия по повышению квалификации кадров. Значение этих мероприятий очевидно Формы повышения квалификации разнообразны специализация и усовершенствование врачей, откомандирование на рабочие места, заочное обучение, проведение семинаров, декадников, конференций, лекций. Следует дать перечень использованных форм повышения квалификации с указанием тематики и числа посещавших лиц. 2. Санитарно-просветительная работа. Этой работой занимаются различные учреждения и в первую очередь лечебно-профилактические объединения, санитарно эпидемиологические станции, дома санитарного просвещения, университеты здоровья и др. При характеристике санитарнопросветительной работы нужно проанализировать ее тематику, формы и объем. Анализируя тематику, следует отразить, насколько она соответствует местной эпидемиологической обстановке Далее целесообразно привести перечень применявшихся форм санитарно-просветительной работы с указанием количественных показателей. 72

Необходимо также охарактеризовать качество санитарнопросветительной работы, которое, помимо актуальности тематики и многообразия форм, определяется полноценностью самих лекций, бесед, наглядных форм агитации с точки зрения соответствия современным данным науки и доступности для населения Нужно указать, использовался ли для санитарной агитации местный материал 3. Участие в противоэпидемической работе общественности, местных органов власти, органов охраны общественного порядка. Положение, что противоэпидемическая работа может быть успешной лишь в том случае, если в ней участвуют самые широкие слои населения и общественные организации, неоспоримо. Поэтому, характеризуя противоэпидемическую работу, необходимо остановиться на том, в какой степени общественность участвовала в решении противоэпидемических вопросов. Важной формой привлечения населения к решению задач, стоящих перед здравоохранением, является организация санитарного актива и работа с ним. Следует указать на состав санитарного актива, работу по повышению его знаний и перечислить вопросы, в решении которых актив принимал участие Подробно должен быть дан анализ работы административных органов в области решения противоэпидемических задач. Указываются вопросы, выносившиеся на рассмотрение этих органов, и краткая характеристика принятых решений. Определенное участие в противоэпидемических мероприятиях принимают и органы охраны общественного порядка Нужно отметить, по каким вопросам обращались организации здравоохранения к органам охраны общественного порядка и в чем выразилась помощь последних. Наконец, в этом разделе следует указать на связь санитарнопротивоэпидемической службы со всеми другими заинтересованными организациями и ведомствами 4. Особенности осуществления противоэпидемических мероприятий в данных конкретных условиях. Методика проведения противоэпидемических мероприятий обычно регламентирована официальными документами. Однако местные условия оказывают определенное влияние на их осуществление так, объем госпитализации при коклюше, кори, гриппе определяется в значительной степени размерами коечного фонда. Определенное значение имеют дислокация инфекционных больниц и обеспеченность здравоохранения транспортом. Иногда при обычных больницах организуют палаты для лихорадящих больных, используя их как диагностические инфекционные отделения, в то 73

помощниками

врачами

Обследовано

Всего очагов

Название инфекционной болезни

время как при небольшом радиусе обслуживания инфекционных больниц такие палаты излишни. Следует представить данные о кадрах, проводящих эпидемиологическое обследование, и сроках его проведения, что может быть сделано в форме таблицы 34. Таблица 34 Сведения о сроках эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания Срок обследования со дня заболевания на 1- й на 2- й на 3-й на 4-й на 5-й день день день день день абс %

абс %

абс %

абс %

абс %

Сведения по этой форме представляются раздельно по городам и сельской местности. Местные условия оказывают влияние и на проведение иммунизации. В частности, климатические условия определяют время проведения прививок против кишечных инфекций, клещевого энцефалита. В зависимости от местных особенностей в ряде случаев создаются прививочные бригады и т д. В данном разделе следует указать на местные особенности, обусловившие своеобразие в осуществлении противоэпидемических мероприятий, и отразить, в чем заключалось это своеобразие. 5. Научная работа по эпидемиологии и профилактике инфекционных болезней. Участие работников противоэпидемических учреждений в научной работе особенно важно с точки зрения изучения краевой эпидемиологии. Целесообразно в связи с этим указать число врачей, участвующих в научной работе, проводится ли она сотрудниками органов санитарноэпидемиологического надзора самостоятельно или совместно с научноисследовательскими учреждениями, характер научных работ (реферативные сообщения, статистические исследования, экспериментальные исследования) и их форму (доклады, статьи, диссертации, монографии). Следует дать анализ тематики исследований: ее актуальности в целом и с точки зрения краевой эпидемиологии. Желательно отразить результаты научной работы за прошедший год:

74

характер сделанных докладов и сообщений (на месте, в других городах), какие работы опубликованы и где, защищались ли диссертации. В этом же разделе приводится характеристика работы местной секции Общества эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов. 6. Анализ основных дефектов в проведении противоэпидемических мероприятий в истекшем году. Характеристика противоэпидемических мероприятий заканчивается анализом основных недостатков профилактической работы и их причин. Разумеется, эти недостатки и причины, их породившие, могут быть самыми разнообразными. Например, неправильное планирование противоэпидемических мероприятий может зависеть от недостаточной квалификации эпидемиологов. Эта же причина нередко обусловливает низкое качество эпидемиологического обследования. Причиной последнего может быть и неукомплектованность штата эпидемиологов. Неполная и запоздалая госпитализация инфекционных больных может обусловливаться: 1) ограниченностью коечного фонда; 2) нехваткой транспорта; 3) плохой обращаемостью больных; 4) запоздалой и ошибочной диагностикой. Разумеется, одновременно может действовать несколько причин. В этом разделе приводятся основные дефекты противоэпидемической работы и их причины в местных условиях. Такой анализ необходим для правильного планирования мероприятий в будущем. При определении основных направлений противоэпидемических мероприятий на будущее, помимо учета дефектов в работе, подлежащих устранению, необходимо учитывать и ряд других факторов, в частности эпидемиологический прогноз. Составление прогноза относится к важнейшим и вместе с тем труднейшим задачам работы эпидемиолога. Правильный прогноз может дать только специалист, у которого глубокое знание теории эпидемиологии сочетается с широким изучением местных природных и социальных факторов, влияющих на распространение инфекционных заболеваний. Следует признать, что прогнозирование инфекционной заболеваемости пока находится на недостаточно высоком уровне. Доказательством является хотя бы то, что такие явления, как пандемия продолжающиеся пандемии гриппа и холеры Эль Тор в ряде стран не были прогнозированы. Прогноз заболеваемости по отдельным нозологическим формам имеет свои особенности. При инфекциях дыхательных путей с 75

недостаточно разработанной специфической профилактикой основным фактором, определяющим динамику заболеваемости, является так называемая периодичность, поэтому анализ заболеваемости за предыдущие годы должен лечь в основу прогноза. Однако периодичность неодинаково выражена у городского и сельского населения, она уменьшается при интенсивных миграционных процессах. В попытках разработать подходы к прогнозированию эпидемий и пандемий гриппа некоторые исследователи (В. Н. Ягодинский и Ю.В. Александров,1982) пытаются установить зависимость между изменениями биологических свойств циркулирующих штаммов вируса и цикличностью возникновения эпидемии, с одной стороны, и колебаниями солнечной активности — с другой (С.Н. Варшавский, Н.И. Хотько,1990). На динамику заболеваемости природноочаговыми инфекциями влияют численность и зараженность животных — источников инфекции и численность переносчиков. Последние две величины находятся в тесной зависимости от метеорологических факторов, которые поэтому должны учитываться при составлении эпидемиологического прогноза. Но заболеваемость будет зависеть и от ряда социальных факторов (различного рода промыслов, освоения ранее не обжитых территорий и т д.). Основными факторами, определяющими заболеваемость такими инфекциями, как дифтерия, полиомиелит и другие заболевания с хорошо разработанной прививочной профилактикой, являются состояние и перспективы развития последней, но определенное влияние может оказывать и такой социальный момент, как миграция Приведенные примеры показывают, насколько многообразны факторы, которые нужно учитывать при составлении эпидемиологического прогноза Несколько более определенны предпосылки к составлению краткосрочных прогнозов в отношении инфекции с наклонностью к эпидемическому и пандемическому распространению. В этих случаях в качестве угрозы появления эпидемии рассматривается возникновение эпидемии на соседней территории Таким образом, определяя основные направления противоэпидемической работы (разработка конкретных мероприятий относится к вопросам планирования, см. соответствующую главу), следует исходить из: 1) состояния инфекционной заболеваемости, 76

2) эпидемиологического прогноза, 3) состояния медицинской и, в частности, противоэпидемической службы и перспектив их развития, 4) анализа основных дефектов профи тактической работы в прошлом, 5) новейших достижений науки, 6) ожидаемых изменений в социально бытовых условиях жизни населения. Необходимость количественной характеристики эпидемиологических явлений, равно как и оценка эффективности противоэпидемических мероприятий, требует применения статистического исследования. Поэтому эпидемиолог должен быть знаком с основными статистическими приемами. Помимо общих руководств по статистике, к настоящему времени изданы монографии по применению статистики в медицине (А М Мерков/ Демографическая статистика, 1959, Общая теория и методика санитарно-статистического исследования, 1960), а также специально в эпидемиологии (Б. С. Бессмертный и М. Н. Ткачева/ Статистические методы в эпидемиологии, 1961). Мы приводим лишь некоторые, наиболее частые приемы статистического исследования, не касаясь их математического обоснования. Для более детального изучения вопроса читателю надлежит познакомиться со специальной литературой и, в частности, с указанными выше работами Стандартизация показателей. Известно, что в эпидемиологии самое широкое применение находят интенсивные показатели заболеваемости, смертности, летальности Сравнение этих показателей по отдельным территориям или в динамике — частый прием эпидемиологического анализа. Если доказана неравномерность этих показателей, то возникает вопрос о ее причине. Например, заболеваемость дизентерией в городе А составила 35,4 на 10000, а в городе Б —38,9 на 10000 Как известно, уровень заболеваемости дизентерией зависит от ряда факторов и, в частности, от санитарного состояния населенного пункта, от качества профилактических и лечебных мероприятий и от ряда других причин Можно предположить, что более высокая заболеваемость в го роде Б — следствие именно этих факторов. Однако следует учитывать, что заболеваемость дизентерией различных возрастных групп неодинакова, поэтому если возрастная структура населения в городах А и Б различна, то это могло сказаться на общем показателе заболеваемости в этих городах. 77

В табл. 37 в графах 4 и 7 представлены показатели повозрастной заболеваемости в городах А и Б, причем видно, что во всех возрастных группах заболеваемость в городе А была выше, чем в городе Б Причина несоответствия суммарных показателей заболеваемости действительному положению вещей очевидна среди населения в городе Б больший удельный вес, чем в А, имеют младшие возрастные группы (до 3 лет), которые отличаются более высокой заболеваемостью дизентерией С целью избежания ошибочных выводов при сравнении общих показателей прибегают к вычислению так называемых стандартизованных показателей (коэффициентов), показывающих заболеваемость (смертность, летальность) такими, какими они были бы, если бы группы населения, которые они характеризуют, были тождественными, иными словами, возрастная структура элиминируется. Расчеты производятся следующим образом. Сначала выбирают стандарт населения. В качестве такового может быть взято население любого из названных городов (в нашем примере городов А и Б) либо население какого-либо третьего населенного пункта, либо области, либо сумма населения обоих городов (А и Б). Именно этот последний стандарт взят в нашем примере (см. табл. 35, графу 8). Таблица 35 Пример вычисления стандартизированных показателей по прямому методу

Всего жителей

больных

Больных на 10000

2000 5000 10000 20000 50000 40000 20000

40 70 30 50 140 120 70

200 140 30 25 28 30 35

10000 20000 20000 30000 50000 40000 10000

100 250 50 60 120 100 20

100 125 25 20 24 25 20

147000 520

35,4

180 000

700

38,9

Стандартное население

Больных на 10000

До 1 г. 1—3 4—9 10—19 20—39 40—59 60 лет и старше Всего

Больных

Возраст

Город Б

Всего жителей

Город А

Число больных в городах

Город А 12000 240 25000 350 30000 90 50000 125 100000 280 80000 224 30000 105

Город Б 120 312 75 100 240 200 60

327 000

1 107

1414

Стандартизованный показатель заболеваемости для города Б вычислен аналогично.

78

Следующий этап работы — определение числа больных в городах А и Б в каждой возрастной группе при условии, что население в каждом из городов стандартно (см. табл. 36, графы 9 и 10). Принцип вычисления таков: стандартное население в возрасте до 1 года 12000 человек; если исходить из заболеваемости этой группы в городе А 200 на 10000 , то число больных среди этой группы в городе А было бы 240. Аналогично можно рассчитать ожидаемое число больных в каждой возрастной группе в городах А и Б. В нижней строке графы 9 дана сумма ожидаемого числа больных в городе А, а в графе 10 — в городе Б. В скобках приведена заболеваемость на 10000 в городах А и Б, если бы они имели стандартное население,— 43,2 и 33,9 Это и есть стандартизованные коэффициенты, сравнение которых говорит о большей распространенности дизентерии в городе А по сравнению с городом Б, т. е вывод, противоположный тому, который можно сделать при сравнении нестандартизованных показателей. Аналогичным приемом можно воспользоваться для элиминирования и всех других факторов, влияющих на заболеваемость, смертность, летальность, если изучение этих факторов не входит в задачу исследования, но отражается на величине соответствующих показателей. Поскольку стандартизованные показатели изменяются в зависимости от принятого стандарта, то они сами по себе никакого значения не имеют, а представляет интерес лишь их соотношение. Средние величины. Помимо относительных показателей (интенсивных и экстенсивных), в эпидемиологии широко пользуются средними величинами, находящими применение для характеристики варьирующих признаков. Примерами последних могут быть, например, длительность инкубационного периода, длительность существования очагов, число заболеваний в очагах, титры антител у привитых, сроки госпитализации больных и многие другие показатели. Рассмотрим применение средних величин на конкретном примере. С целью изучения длительности инкубационного периода при брюшном тифе были собраны данные о его продолжительности у 260 заболевших этой инфекцией, причем в каждом случае длительность инкубации была точно установлена. Эти данные приведены в табл. 36. Из данных таблицы видно, что длительность инкубационного периода колебалась в широких пределах — от 7до 25 дней (так называемая амплитуда). Однако пределы возможных колебаний — только один из параметров, характеризующих инкубационный период при брюшном тифе. 79

Длительность инкубационного периода в днях Число заболевших с данной инкубацией

Таблица 36 Длительность инкубационного периода при брюшном тифе 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2 _ 2 3

8

17 31 64 56 29 14 16 8

6

2

_

1

_

1

Признак, изменение которого изучается, называется варьирующим. В данном случае варьирующим признаком является длительность инкубации. Отдельные частные показатели варьирующего признака, в данном случае отдельные показатели длительности инкубации, называются вариантами. Числа, показывающие, как часто встречаются отдельные варианты (в данном случае число больных с той или иной длительностью инкубации), называются частотами. Например, в нашем случае варианта 18 дней имеет частоту 16. Вся сводка, где представлены варианты с соответствующими частотами, называется вариационным рядом (или рядом распределения). К наиболее важным средним величинам, характеризующим варьирующий признак, относится мода, медиана и средняя арифметическая. Модой (Мо) называется варианта, которой соответствует наибольший показатель частот. В нашем примере Мо является инкубационный период, равный 14 дням. Именно такая инкубация (у 64 больных) встречалась чаще, чем любая другая. Медианой (Me) называется варианта, находящаяся посередине вариационного ряда, делящая его на равные части. Для вычисления медианы можно использовать следующий прием. В нашем примере представлены данные об инкубационном периоде у 260 больных. Если больных расположить по длительности инкубации в восходящем порядке (как это и сделано в табл. 36), то Me будет соответствовать длительности инкубационного периода у 130-го больного. Нужно последовательно суммировать частоты следующих друг за другом вариант до тех пор, пока сумма их не приблизится к цифре 130. В частности, частота варианты 7 дней — 2, варианты 8 дней — 0, варианты 9 дней — 2, варианты 10 дней — 3 и т. д. Суммируя частоты вариант 7 дней, 8 дней, 9 дней, 10 дней, 11 дней, 12 дней, 13 дней и 14 дней, мы получили сумму 127 — несколько меньшую искомой величины. При прибавлении 80

частоты следующей варианты—15 дней (частота 56) — мы получим сумму 183, т. е большую искомой. Следовательно, 130-й по порядку больной находится среди 56 больных с длительностью инкубации от 14 до 15 дней. Полагая, что распределение частот внутри каждой варианты равномерно, можно считать, что если при увеличении длительности инкубации на 1 сутки величина частот возрастает на 56, то при увеличении частот на 3 (т. е 130—127=3) варианта увеличится (в пропорции)

1* 3 = 0.05дня 53

Me равняется величине предшествующей варианты (т. е. 14 дней) плюс величина найденной прибавки: Ме = 14 дней + 0,05 дня= 14,05 дня. Наибольшее значение из средних величин в эпидемиологическом анализе имеет средняя арифметическая (М), которая «равна средней из отклонений вариант ряда от любого произвольного числа плюс это число» (А. М Мерков). Средняя арифметическая может быть вычислена по следующей формуле (1) M = ∑

vp

n

, где V—величина вариант; р —

частота вариант; знак 2 указывает на необходимость суммировать произведения вариант на их частоты; п — общее количество частот. В нашем примере значение средней арифметической будет таково: М =

(7 * 2) + (8 * 0) + (9 * 2) + (10 * 3) + (11 * 8) + (12 *17) + (13 * 31) + (14 * 54) + (15 * 56) → 2 + 0 + 2 + 3 + 8 + 17 + 31 + 56

(16 * 29) + (17 * 14) + (19 * 8) + (20 * 6) + (21 * 2) + (22 * 0) + (23 *1) + (24 * 0) + (25 *1) = 14,8дня 29 + 14 + 8 + 6 + 2 + 0 + 1 + 0 + 1

Таким образом, на основании приведенных данных инкубация при брюшном тифе может быть охарактеризована как имеющая среднюю величину 14,8 дня с амплитудой от 7 до 25 дней К важнейшим параметрам, определяющим особенности варьирующих показателей, относится и среднее квадратическое отклонение (а), которое Хилл определяет как «степень рассеяния учтенных случаев вокруг средней арифметической». Среднее квадратическое отклонение может быть определено по формуле σ =

∑ pd n

2

где все

обозначения те же, что и в формуле (1), a d — отклонение от средней арифметической. Таблица 37 81

Вычисление среднего квадратического отклонения (при определении инкубационного периода брюшного тифа) Величина Частота Отклонение Квадраты pd* вариант v вариант р от средней d отклонений а* 121,68 60,84 — 7,8 2 7 дней 0 46,24 — 6,8 0 8 » 67,28 33,64 — 5,8 2 9 » 69,12 23,04 — 4,8 3 10 » 115,52 14,44 — 3,8 8 11 » 133,28 7,84 — 2,8 17 12 » 100,44 3,24 — 1,8 31 13 » 40,96 0,64 — 0,8 64 14 » 2,24 0,04 + 0,2 56 15 » 41,76 1,44 + 1,2 29 16 » 67,76 4,84 + 2,2 14 17 » 163,84 10,24 + 3,2 16 18 » 136,32 17,04 + 4,2 8 19 » 162,24 27,04 + 5,2 6 20 » 76,88 38,44 + 6,2 2 21 день 0 51,84 + 7,2 0 22 дня 67,24 67,24 + 8,2 1 23 » 0 84,64 + 9,2 0 24 » 104,04 104,04 + 10,2 1 25 дней

В таблице 37 приводится расчет во взятом нами примере. В графах 1 и 2 т приведены величины отдельных вариант и их частоты. Данные графы 3 (d) получены путем вычитания из величины средней арифметической ряда (14,8) величин отдельных вариант. В графе 4 отклонения от средней возведены в квадрат, а графа 5 — произведение этих квадратов на соответствующие частоты. Внизу графы 5 приведена сумма этих произведений. Дальнейшие вычисления производят по формуле. На первый взгляд среднее квадратическое отклонение не имеет особого практического значения, но на самом деле это не так. Как 82

указывалось выше, этот параметр характеризует степень рассеяния варьирующих показателей вокруг средней. Чем меньше а, тем теснее расположены варианты вокруг средней арифметической. Теория статистики указывает, что при нормальной частоте распределения доля частот, находящихся внутри пределов М õ составляет 68,27% всех частот, внутри пределов М± 2 õ —95,45%, а внутри пределов М± З õ —99,73% всех частот. Если в нашем примере М± õ = 14,8 + 2,5 дня, то в этих пределах находится инкубация 68,27% всех заболеваний брюшным тифом. При аналогичных расчетах получается, что в 95,45% случаев инкубация при брюшном тифе колеблется в пределах 9,8—19,8 дня, а значение 7,3— 22,3 дня охватывает 99,73% всех случаев инкубации при этом заболевании Значение этих данных может быть иллюстрировано следующими рассуждениями. Известно, что длительность инкубационного периода учитывается при определении сроков медицинского наблюдения в очагах инфекционных заболеваний, продолжающегося обычно в течение инкубационного периода, считая с момента изоляции больного и проведения дезинфекции. Казалось бы, что срок наблюдения должен соответствовать максимально возможной инкубации (в нашем примере 25 дней). Однако следует иметь в виду, что медицинское наблюдение — трудоемкое мероприятие, отвлекающее медицинских работников от других функций. Поэтому желательно возможное сокращение сроков медицинского наблюдения.

Глава II 83

ПЛАНИРОВАНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Задачи планирования противоэпидемических мероприятий Планирование как в области экономики, так и в области науки, подготовки кадров и др. является характерной чертой общества. Не меньше, чем другие виды деятельности, нуждается в планировании работа по профилактике инфекционных заболеваний. Уже давно в практику здравоохранения вошло составление планов противоэпидемических мероприятий, целесообразность которых определяется следующими соображениями. а) Заранее составленные планы могут быть изучены и в необходимых случаях корректированы вышестоящими учреждениями. б) Своевременное планирование позволяет подготовиться к проведению отдельных мероприятий: создать запасы средств противоэпидемической защиты, вовремя развернуть коечный фонд, подготовить кадры и т. д. в) Плановость может быть противопоставлена кампанейщине, к сожалению, нередкой еще в проведении противоэпидемических мероприятий. План противоэпидемических мероприятий является документом, определяющим комплекс и систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, подлежащих проведению в течение определенного отрезка времени. В основу плана должны быть положены такие исходные данные, как природные условия местности, ее санитарное состояние (благоустройство населенных пунктов, водоснабжение и т. д.), условия труда и быта населения, особенности эпидемиологии отдельных инфекционных заболеваний в данных условиях. В основе планирования лежат также конкретные целевые установки, определяемые в свою очередь реальными возможностями борьбы с теми или иными инфекционными болезнями (недопущение заноса экзотических для данной местности форм, снижение заболеваемости, летальности и смертности от отдельных инфекционных заболеваний). Планированием противоэпидемических мероприятий занимаются областные, краевые, городские и районные центры Госсанэпиднадзора, а также лечебно-профилактические учреждения. Разумеется, планы отдельных учреждений по своему содержанию будут в известном смысле различны, и методика планирования будет тоже иметь свои особенности. 84

Наши рекомендации относятся в первую очередь к планированию в масштабе района и города. В практике работы санитарно-эпидемиологической службы наибольшее значение имеют годовые планы профилактики инфекционных заболеваний. Кроме того, обычно составляются квартальные планы. Если годовой план составлен с исчерпывающей полнотой, то квартальный является фрагментом годового и заново практически не составляется, а включает те противоэпидемические мероприятия, которые по годовому плану должны быть проведены в данном квартале. В отдельных случаях составляются и месячные планы. Помимо планов, составляемых на определенный период, могут разрабатываться планы проведения отдельных противоэпидемических мероприятий: например, план противоэпидемического обеспечения летней оздоровительной кампании, план противоэпидемического обслуживания переселенцев и т. д. Наконец, иногда составляют планы ликвидации отдельных вспышек и эпидемий инфекционных болезней. . В специальной литературе по этому вопросу высказываются разные мнения. Например, планирование проводить по «комбинированному методу» — планировать отдельные противоэпидемические мероприятия (например, выявление и ранняя диагностика инфекционных заболеваний, специфическая профилактика), мероприятия же по отдельным инфекциям представляются в качестве дополнения к плану. Другие полагают, что преимущество имеют планы, составленные по борьбе с каждой инфекцией отдельно, но допускают и планирование по группам близких между собой в эпидемиологическом отношении инфекций. В этом случае план должен состоять из двух разделов: а) общего для всей группы; б) частного для каждой отдельной инфекции. Наше мнение совпадает с мнением последних авторов Основные принципы составления планов противоэпидемических мероприятий Принципы планирования могут быть условно сведены к следующим четырем положениям: а) плановость; б) комплексность; в) выбор основного звена из общего комплекса мероприятий; г) планирование с учетом краевых особенностей эпидемиологии данной инфекции. Принцип плановости предусматривает определенную очередность проведения планируемых мероприятий и их взаимозависимость. Планы должны учитывать сезонность инфекционных заболеваний, что, в частности, совершенно необходимо при расчетах коечного фонда, времени проведения профилактических прививок. 85

Иногда планируемые мероприятия взаимосвязаны и вытекают одно из другого: например, определение заклещевленности территории и в дальнейшем деакаридизация ее. Соблюдая принцип плановости, необходимо наметить такие сроки их проведения, чтобы оба этих последовательно проводимых мероприятия были завершены к периоду активности клещей. Комплексность противоэпидемических мероприятий. Термин «комплексность» включает два понятия. Во-первых, мероприятия по профилактике инфекций осуществляются не одной только противоэпидемической службой, но и санитарными отделами ЦГСЭН, лечебно-профилактическими и другими медицинскими учреждениями. Комплексность заключается также и в том, что в дело борьбы с заразными болезнями включаются ветеринарная служба, различные хозяйственные организации, органы охраны общественного порядка, широкая общественность, роль которых обусловлена тем, что противоэпидемические планы предусматривают ряд общесанитарных мероприятий, осуществляемых учреждениями коммунального хозяйства, промышленными предприятиями, совхозами, колхозами и т п. В частности, планы предусматривают благоустройство населенных мест, строительство и реконструкцию водопроводов и очистных сооружений, бань, прачечных, улучшение жилищных условий населения Значительное место занимают мероприятия, проводимые учреждениями торговли пищевыми продуктами и предприятиями общественного питания. Важнейшее значение в профилактике инфекционных заболеваний имеет санитарное воспитание населения, которым, помимо органов здравоохранения, занимаются учреждения министерства образования (детские сады, школы, школы-интернаты). Одной из форм привлечения немедицинских учреждений к делу профилактики инфекционных заболеваний является выполнение ими конкретных планов-заданий санитарно-оздоровительного характера (очистка территории, строительство водопроводов), осуществление которых контролируется санитарно-эпидемиологической станцией. Обязательность для немедицинских учреждений выполнения мероприятий, предусмотренных противоэпидемическими планами, определяется тем, что эти планы утверждаются соответствующей региональной администрацией. Во-вторых, принцип комплексности находит выражение в том, что план должен предусматривать мероприятия, направленные на все звенья 86

эпидемического процесса на источники инфекции, на пути ее передачи и на создание искусственного иммунитета Выбор основного звена из общего комплекса мероприятий. Выше указывалось, что планы противоэпидемической работы должны предусматривать мероприятия, направленные на все три звена эпидемического процесса. Иными словами, недопустимо пренебрегать ни одним средством борьбы с инфекциями, даже если оно само по себе дает весьма ограниченный эффект. Однако сказанное отнюдь не означает, что все противоэпидемические мероприятия могут быть нивелированы. В профилактике каждой инфекции можно выделить ряд важных мероприятий или одно главное мероприятие (например, иммунизация при дифтерии). Выбор основного звена проводится: а) в соответствии с эффективностью отдельных мероприятий при данной инфекции, б) в зависимости от конкретной эпидемиологической конъюнктуры. Например, в профилактике кори, эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита главным звеном всегда будет активная иммунизация; при малярии — меры по быстрой и полной диагностике и лечению источников инфекции. Сложнее дело обстоит при такой инфекции, как холера. Считают, что при этой инфекции решающим является предупреждение передачи инфекции, а искусственная иммунизация является второстепенной. Однако при определенных условиях именно прививки могут стать наиболее важным методом профилактики (если в силу сложившихся обстоятельств вопросы коммунального благоустройства не могут получить надлежащего разрешения — военно-полевые условия). Из сказанного вытекают недопустимость «уравнительного» отношения к мероприятиям, входящим в профилактический комплекс, и важность выбора основного звена, осуществление которого должно находиться в центре внимания. Планирование с учетом краевых особенностей эпидемиологии данной инфекции является необходимым принципом составления планов противоэпидемических мероприятий. Этим объясняется то, что планирование должно проводиться каждой санитарноэпидемиологической службой (или каждым лечебно-профилактическим учреждением) и не может быть заменено какими-либо типовыми планами, разработанными в центре противоэпидемической работы, поскольку планируемые мероприятия должны соответствовать реальным возможностям. Подготовка к составлению планов противоэпидемических мероприятий.

87

Приступая к составлению планов, эпидемиолог должен предварительно проанализировать следующие основные материалы а) Санитарную характеристику территории (по данным санитарных служб). б) Данные о состоянии здравоохранения и перспективы его развития на будущий год (по сведениям управлений здравоохранения и социальной защиты). в) Сведения о мероприятиях, намеченных на будущий год, которые могут иметь эпидемическое значение, — строительство предприятий, организация ярмарок, фестивалей и т. п.; прибытие переселенцев; ремонт устройств коммунально-бытового обслуживания населения и т. д. (собираются в соответствующих административных отделах). г) Отчеты о движении инфекционных заболеваний и о проведении противоэпидемических мероприятий (по формам № 85, 86 и 87 за последние 3—4 года). д) Объяснительные записки к годовым отчетам об инфекционной заболеваемости за последние 1—2 года. е) Планы противоэпидемических мероприятий и решения местных органов управления по противоэпидемическим и санитарным вопросам за последние годы и отчеты об их выполнении. ж) Инструкции, приказы, методические письма и иные материалы по профилактике инфекционных заболеваний. На основании изучения перечисленных материалов составляется первоначальный вариант плана, который затем дополняется. Часто в основу составляемого плана берут аналогичный план предыдущего года. Из него удаляют те разделы и пункты, которые были выполнены, и возвращаться к которым нет смысла. Вместе с тем в план вносят новые мероприятия, которые вытекают - а) из сложившейся эпидемиологической ситуации, б) из имеющихся или ожидаемых изменений в санитарном состоянии территории; в) из новых рекомендаций по профилактике инфекционных болезней. Новый план обязательно должен учитывать опыт выполнения предыдущего, для чего следует проанализировать эффективность проводившихся мероприятий, критически осмыслить дефекты старого плана, чтобы избежать их в будущем. В практике себя оправдал следующий порядок составления планов противоэпидемических мероприятий. Сначала составляются «оперативно-эпидемиологические схемы», состоящие из четырех граф. 88

Графа I — «Общие сведения об эпидемических факторах», включает данные об источниках инфекции, путях ее передачи и условиях, способствующих распространению инфекции, мероприятия по профилактике которой планируются. Графа II — «Местные особенности эпидемической ситуации»; составляется по данным анализа инфекционной заболеваемости на данной территории. Графа III — «Классическая схема противоэпидемических мероприятий». Графа IV — содержит конкретные планируемые мероприятия, которые составляются из данных граф II и III, причем в нее вносятся те из рекомендованных мероприятий, которые будут целесообразны в данной конкретной обстановке. Таким образом, фактически планом противоэпидемических мероприятий являются те меры, которые включены в IV графу, а графы I, II, III являются подготовительными. План противоэпидемических мероприятий (за исключением раздела «Основные задачи плана» — см. ниже). Обычно используется следующая форма плана (табл.38). Характеризуя содержание каждой из граф, необходимо отметить следующее. Таблица 38 Схема плана противоэпидемических мероприятий Наименование Срок Исполнитель Контроль мероприятия исполнения исполнения 1 Провести семинар с участковыми врачами по вопросу ранней диагностики брюшного тифа У температурящих 2 больных с невыясненным диагнозом при длительности заболевания более 3 дней брать кровь на гемокультуру

Июнь 20 — Эпидемиолог Заведующий по кишечным эпидемиологическим — г. инфекциям отделом городского ЦГСЭН

С 15 февраля и далее постоянно

Эпидемиолог Врачи кишечным кабинетов инфекционных инфекциям заболеваний

89

по

3 Для провизорной госпитализации больных с подозрением на брюшной тиф выделить дополнительно 10 коек в диагностическом отделении Каждый случай 4 поздней госпитализации больных брюшным тифом обсуждать на производственных совещаниях

Главный врач инфекционной Главный ЦГСЭН С 1 мая по больницы 1 декабря 20 — г.

врач

В течение Заместители Районные всего главных эпидемиологи года врачей больниц и поликлиник

Графа 2 («Наименование мероприятия») является, естественно, основной частью плана. Планируя отдельные мероприятия, следует избежать двух довольно часто наблюдаемых ошибок. а) Планировать нужно конкретные мероприятия, а не задачи, требующие разрешения. Разберем это на примерах. Нередко в планах можно встретить пункт приблизительно следующего содержания: «Добиться в текущем году ранней диагностики брюшного тифа». Нет сомнения, что ранняя диагностика брюшного тифа имеет важное значение в профилактике этой инфекции, но вместе с тем в данной формулировке это мероприятие носит общий, декларативный характер. Действительно, известно, что ранняя диагностика брюшного тифа зависит от многих факторов: квалификации лечащих врачей, лабораторной диагностики брюшного тифа, возможностей провизорной госпитализации. Для осуществления ранней диагностики следовало бы запланировать конкретные мероприятия (см. ниже). Таким образом, общее положение о необходимости ранней диагностики брюшного тифа получило претворение в ряде конкретных мероприятий. Аналогично приведенным примерам следует избегать также таких формулировок, как: «повысить качество эпидемиологического обследования», «добиться полного охвата прививками всех лиц, 90

подлежащих иммунизации», и т. д. Все эти мероприятия должны быть конкретизированы и только в таком виде их следует вносить в план. Например, последняя из приведенных задач — «добиться полного охвата прививками...» — найдет отражение в таких мероприятиях, как дополнительный учет детей, организация прививочных бригад, проведение семинара с работниками лечебной сети по проведению прививок, издание листовок, пропагандирующих прививки. б) В противоэпидемические планы нет смысла включать мероприятия, обязательные по приказам и инструкциям органов здравоохранения. Но в планах целесообразно предусмотреть мероприятия, направленные на осуществление этих обязательных инструктивных положений. Например, по вопросу о карантинных мероприятиях при скарлатине в случае, если они проводятся недостаточно четко, можно запланировать проведение инструктивного совещания по этому вопросу; рейд по проверке правильности проведения карантинных мероприятий в очагах; издание памяток для членов семьи больного скарлатиной. Графа 3 («Срок исполнения»). Некоторые мероприятия должны проводиться в течение всего года, другие — в течение определенного периода, третьи — должны быть выполнены к известному сроку. При определении сроков проведения отдельных мероприятий нужно исходить в первую очередь из сезонности инфекции. Например, прививки против бруцеллеза в овцеводческих хозяйствах следует проводить за 2—3 месяца до окота животных, при гриппе – не позднее месяца до ожидаемой вспышки. Графа 4 («Исполнитель»). Необходимо указать конкретно, какое должностное лицо является ответственным за выполнение данного мероприятия. Например, «врачи здравпунктов», «главный врач поликлиники», «директор завода» и т. д. Графа 5 («Контроль исполнения»). Проверка выполнения чаще всего возлагается на отдельных работников санитарно-эпидемиологической службы, поэтому здесь также называют должностных лиц. Группировка противоэпидемических мероприятий Если планом предусматривается проведение большого числа (свыше 10) мероприятий, возникает необходимость в их группировке. Общепринятой системы группировки не существует. По нашему мнению, наиболее рациональна следующая схема плана противоэпидемических мероприятий: I. Основные задачи плана. II. Общие организационные мероприятия. 91

III. Мероприятия по работе с кадрами и санитарным активом. IV. Конкретные противоэпидемические мероприятия по борьбе с данной инфекцией (или группой инфекций): а) направленные на источники инфекции; б) направленные на пути передачи инфекции; в) направленные на создание иммунитета к данной инфекции. V. Материальное обеспечение плана. Принятие этой схемы не исключает возможности ее видоизменения в тех случаях, когда в силу особенностей плана такое изменение целесообразно. В отношении конкретного содержания отдельных разделов плана можно высказать следующие соображения. I. Основные задачи плана. Этот раздел плана включает общие предпосылки планирования, вытекающие из конкретной эпидемической обстановки, и очень краткий анализ наиболее существенных факторов, которые нужно учесть при планировании. Следует указать, какие конкретные результаты должны быть получены в ходе осуществления данного плана. Объем этого раздела должен быть небольшим — примерно 0,5 – 1,5 страницы машинописи. Вот как, например, можно представить этот раздел в плане по профилактике эпидемического гепатита: «Число заболеваний гепатитом в городе Н. за последние 5 лет имеет тенденцию к повышению. Так, в 2000 г. зарегистрировано 128 заболеваний, в 2001 г.—143, в 2002 г—173, в 2003 г.—167, в 2004 г—168, Случаев парентерального заражения гепатитом не было зарегистрировано. Увеличение числа заболеваний происходит на фоне неудовлетворительного санитарного состояния города. Профилактические мероприятия в прошлые годы проводились недостаточно. В частности, выявлялись лишь желтушные формы гепатита, диагностика которых осуществлялась поздно (после появления желтухи). Поэтому несвоевременно выявлялись и контактные, нередко уже после окончания инкубационного периода болезни, что не могло не сказаться на эффективности серопрофилактики. Снабжение гаммаглобулином происходило с перебоями. В будущем году нужно добиться более полной и ранней диагностики гепатита, для чего предполагается организовать диагностическое отделение для больных с подозрением на это заболевание. Широко будут применяться биохимические и серологические исследования (активность аминотрасфераз, исследование уровня билирубина, показатели тимоловой и сулемовой проб, HBsAg и др. маркеров, антител к вирусу гепатита). В связи с заболеваемостью более 12 на 1000 населения будет применена массовая гаммаглобулинопрофилактика в предэпидемический сезон (август — сентябрь) в детских садах и первых четырех классах школ в течение 10-15 дней. Ряд мероприятий будет проведен по повышению квалификации медицинских работников в вопросах эпидемиологии, профилактики и клиники вирусных гепатитов».

92

Таким образом, этот раздел плана является как бы введением для последующих, содержащих конкретные противоэпидемические мероприятия. II. Общие организационные мероприятия. В этом разделе необходимо предусмотреть обсуждение хода выполнения плана на заседаниях санитарно-эпидемиологического совета, научного медицинского общества, общественных советов при медицинских учреждениях, а также вынесение отдельных вопросов борьбы с данной инфекцией на заседание органов самоуправления. Далее в разделе «Общие организационные мероприятия» планируются мероприятия, проводимые с участием органов внутренних дел, прокуратуры, администрации, постоянно действующей комиссии по здравоохранению, общества Красного Креста. III. Мероприятия по работе с кадрами. Здесь предусматривается, в частности, откомандирование врачей на усовершенствование, рабочие места, проведение семинаров, декадников, чтение лекций. К проведению этих мероприятий целесообразно привлечь местные научные кадры и крупных специалистов района. Не следует забывать и о повышении квалификации средних медицинских работников и дезинфекторов. В этом разделе предусматривается работа по повышению знаний санитарного актива. Наконец, если намечается провести временную или постоянную перестановку кадров, то это мероприятие тоже планируется в данном разделе. IV. Конкретные противоэпидемические мероприятия по борьбе с данной инфекцией. Как указывалось выше, этот раздел делится на три подраздела. 1. Мероприятия, направленные на источники инфекции, весьма разнятся при антропонозах и зоонозах. При антропонозных инфекциях предусматриваются мероприятия по предупреждению заражений от больных и носителей. Если по данным прошлых лет известно, что больные выявлялись не полностью и поздно, необходимо запланировать ряд мероприятий (подворные обходы, профилактические осмотры, лабораторные обследования) по более полному и раннему выявлению больных. В случае если при данной инфекции госпитализация не является обязательной, рекомендуется указать, какой процент больных предполагается госпитализировать. Необходимой частью этого раздела является расчет необходимого коечного фонда (иногда план развертывания 93

коек дается в виде приложения). Расчет производится так: высчитывают примерное число больных, ожидаемое в каждом месяце, путем вычисления среднего арифметического числа больных для каждого месяца за последние 3 года. Эту величину умножают на среднее число койко-дней на одного больного при данной инфекции, что может быть определено по опыту госпитализации больных за прошлые годы. Полученное произведение делят на 28 (число дней в месяце минус 2—3 дня на отдых койки). Частное будет соответствовать количеству нужных коек в каждом месяце. В отдельных случаях планируют организацию временных стационаров за счет эпидемиологического фонда в помещениях, выделенных решением исполкома. Как указывалось выше, план не должен повторять систему мероприятий по выявлению и карантинизации носителей, предусмотренную инструкциями. Однако в плане следует отразить внедрение новых методов обследования на носительство, массовые обследования, не предусмотренные инструкциями и назначаемые исходя из местной эпидемиологической обстановки, а также введение новых методов санации носителей. Иной характер приобретает этот раздел при зоонозах, имеющих источником инфекции сельскохозяйственных и домашних животных (бруцеллез, сибирская язва, сап, ящур и др.). Поскольку оздоровление поголовья этих животных проводится ветеринарной службой, то в план противоэпидемической работы эти мероприятия включать не следует, а предусматриваются лишь формы связи с ветеринарной службой. Только в отдельных случаях можно планировать совместные обследовательские работы. При зоонозах, имеющих источниками инфекции диких животных (лептоспирозы, туляремия), мероприятия, направленные на источники инфекции, разрабатываются и планируются детально. Следует предусмотреть определение видового состава и численности животных — источников инфекции, обследование их на зараженность, профилактические и истребительные мероприятия. Эти работы выполняются обычно специальными отрядами. В плане предусматриваются состав отрядов, территория, подлежащая обследованию, сроки обследования. Работы по сплошной дератизации тоже включаются в план с указанием территории, подлежащей обработке, сроков ее, методов контроля. 2. Мероприятия, направленные на пути передачи инфекции. Эта группа мероприятий, учитывая многообразие путей передачи 94

инфекционных заболеваний, отличается большим разнообразием Особенностью проведения мероприятий по водоснабжению, очистке и гигиене питания является то, что они выполняются немедицинскими организациями и направляются и контролируются санитарными отделами санитарно-эпидемиологической станции, но не эпидемиологическим отделом. Тем не менее, поскольку дело идет о комплексном плане борьбы с той или иной инфекцией, мероприятия по водоснабжению, очистке, гигиене питания должны включаться в противоэпидемический план, причем планирование их должно проводиться в тесном контакте с санитарными врачами и контролироваться ими. Многие мероприятия, направленные на пути передачи инфекции, проводятся непосредственно эпидемиологической службой. Сюда относятся все дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия. При кишечных инфекциях важно предусмотреть контроль противоэпидемического режима в детских учреждениях. При этих же инфекциях значение имеют мероприятия по борьбе с мухами, выделяемые иногда в виде особого раздела комплексного плана. При инфекциях дыхательных путей следует, в частности, предусмотреть увеличение помощи на дому, контроль за работой фильтров, обеззараживание воздуха в детских и поликлинических учреждениях ультрафиолетовыми лучами, увеличение числа боксов в стационарах (если их недостаточно). Мероприятия по предупреждению передачи инфекции занимают важное место также в профилактике кровяных инфекций. При сыпном тифе предусматривается проверка отдельных контингентов на завшивленность, организация банно-прачечного обслуживания населения, санитарно-просветительная работа. Обширный комплекс противоклещевых мероприятий проводится при таких инфекциях, как клещевой энцефалит, клещевые возвратные тифы. Меры по борьбе с клещами планируются паразитологическими отделами ЦГСЭН и включают обследовательские работы, мероприятия по истреблению клещей в природе, а также индивидуальную защиту от клещей. При инфекциях наружных покровов детально планируются вопросы дезинфекции и мероприятия по повышению уровня личной гигиены населения. 3. Мероприятия, направленные на создание иммунитета. Санитарноэпидемиологическая станция, а также лечебно-профилактические учреждения составляют планы проведения профилактических прививок, в которых указывается численность подлежащих иммунизации 95

контингентов, методы иммунизации, дается расчет прививочных препаратов и подсобных материалов (методика составления этих планов приведена в особой главе). Исходя из этого, в комплексном плане нет необходимости приводить перечисленные цифровые данные, а достаточно лишь сослаться на этот план. Вместе с тем в этот раздел целесообразно включить указания об иммунизации тех групп населения, прививки которым определяются местными эпидемиологическими показаниями. В данный раздел включаются мероприятия по изучению коллективного иммунитета у различных групп населения (обследование по реакции Шика, туляриновой пробе), а также мероприятия по стимуляции иммунитета (витаминизация пищи детей в период вакцинации их против дифтерии). План должен предусмотреть формы контроля санитарноэпидемиологической станции за прививочной работой, санитарное просвещение по вопросам иммунизации, создание условий для хранения прививочных препаратов, создание неснижаемых запасов отдельных бактерийных препаратов, а в некоторых случаях и изучение эффективности иммунизации. В этом же разделе планируются мероприятия по химиопрофилактике. V. Материальное обеспечение плана противоэпидемических мероприятий. Иногда важные мероприятия остаются нереализованными потому, что планом не были предусмотрены средства, необходимые для проведения их в жизнь. Например, дополнительные инфекционные койки окажутся неразвернутыми, если не будут предусмотрены необходимые ассигнования на инвентарь, дополнительный персонал. Эти же соображения касаются создания различных бригад, отрядов и т.п. для проведения отдельных видов работы. Опыт показывает, что в специальном разделе плана надо предусмотреть все ассигнования, необходимые для выполнения намеченных мероприятий. После утверждения комплексного плана, Центр Госсанэпиднадзора рассылает копии его организациям, которые участвуют в выполнении плана. Ход выполнения плановых мероприятий проверяется в сроки, указанные в графе 5 плана. Информацию о выполнении отдельных разделов плана следует периодически заслушивать на совещаниях. При необходимости (недостаточное, несвоевременное выполнение важных мероприятий) вопрос о ходе выполнения плана по согласованию с 96

администрацией выносится на обсуждение постоянно действующей комиссии по здравоохранению или на заседание администрации. Решения по противоэпидемическим вопросам. Выше указывалось, что комплексные планы противоэпидемических мероприятий, утвержденные территориальной администрацией, приобретают силу обязательных постановлений. Однако, помимо планов, практикуется также вынесение особых обязательных постановлений по противоэпидемическим вопросам. Принятие таких постановлений целесообразно при следующих обстоятельствах. 1. Возникновение неожиданных эпидемических ситуаций, меры при которых не были предусмотрены планами противоэпидемической работы (например, появление гриппозной эпидемии, эпизоотия бешенства, появление особо опасных инфекций типа сибирской язвы, холеры и др.) 2. Необходимость доведения отдельных предписаний эпидемиологического характера до широких кругов населения, что достигается публикацией этих постановлений в местной прессе и чего нельзя сделать с комплексными планами, учитывая их большой объем. 3. Местная администрация на основании прав, предоставленных законодательством, может принимать обязательные постановления по борьбе с инфекционными заболеваниями, целесообразные в тех случаях, когда соответствующие мероприятия не предусмотрены законами и постановлениями правительства, но необходимы в местных условиях. Например, прививки против дифтерии, туберкулеза предусмотрены федеральными положениями, поэтому местным органам власти нет необходимости выносить решения по этим вопросам. Прививки против клещевого энцефалита в республиканском масштабе не предусмотрены. Местные органы власти в районах, неблагополучных по этой инфекции, могут своими постановлениями сделать эти прививки обязательными для определенных групп населения. Это касается также таких инфекций как чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, лихорадка Ку, брюшной тиф, грипп и желтая лихорадка. Обязательные постановления могут приниматься и по вопросам госпитализации больных некоторыми инфекциями, регламентации собаководства, борьбы с грызунами, обязательности дезинфекционных мероприятий, регламентации торговли пищевыми продуктами и т. д. Обычно постановления местных властных структур вступают в силу через 15 дней с момента их опубликования Местные органы могут принимать решения о санкциях в отношении нарушителей постановлений (штрафы, исправительно-трудовые работы). 97

Форма решений администрации. В отличие от планов обязательные постановления не разделяются на графы, а имеют форму сплошных текстов. Вначале излагается цель данного решения: указывается, на основании каких постановлений вышестоящих органов принято это решение. При отсутствии этих предпосылок приводятся обстоятельства, побуждающие к вынесению данного постановления. Затем в виде отдельных пунктов излагается содержание решения. Пункты должны быть максимально кратки и ясны, не должны содержать медицинских терминов, должны указывать на конкретных исполнителей. Далее следует указание, кто контролирует выполнение настоящего решения В заключение указывается, какие санкции могут быть применены к нарушителям постановления и кто их накладывает Наконец, решение должно определить время вступления в силу принятого постановления, срок его действия, территорию, на которую оно распространяется. Подписывается решение Главой администрации и ответственным секретарем (начальником канцелярии). Обычно решение публикуется в местной прессе.

98

Глава III ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОЧНОГО ДЕЛА Организация профилактических прививок детям. В профилактике некоторых инфекционных заболеваний, в частности инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, мероприятия, направленные на источники и механизмы передачи инфекции, зачастую недостаточно эффективны. В деле предупреждения этих болезней большое, а подчас и решающее значение приобретает искусственная иммунизация, роль которой е каждым годом возрастает Основным условием создания полноценного искусственного иммунитета является наличие прививочного препарата с высокой противоэпидемической эффективностью. Однако такой препарат может дать желаемый эффект только при правильной организации прививок. К понятию организации прививок мы относим все мероприятия, связанные с осуществлением искусственной иммунизации: правильное хранение бактерийных препаратов, полный охват иммунизацией всех нуждающихся в ней контингентов, соблюдение кратности и дозировки прививок, а также интервалов между ними, полноценное выявление противопоказаний к прививкам, правильную технику иммунизации, контроль за прививаемостью вакцины, определение иммунной прослойки и т. д. Сложность организационных мероприятий при различных видах иммунизации неодинакова. Она возрастает при многократных прививках, создающих относительно кратковременный иммунитет, при применении препаратов, лабильных в отношении внешних факторов, при сложной технике иммунизации. Так, например, организация иммунизации против дифтерии осложняется многократностью прививок, необходимостью строгого соблюдения интервалов между инъекциями; прививки против полиомиелита затрудняются лабильностью вакцины; прививки против туберкулеза—необходимостью иммунологического обследования прививаемых, сложностью техники иммунизации. Полноценно проведенные организационные мероприятия позволяют получить максимальный эффект от того или иного препарата. Изучение организации прививочной работы на местах позволяет выявить ряд дефектов в проведении этого мероприятия, наиболее частыми из которых являются:

99

1) неполный учет детского населения, в результате чего прививки начинаются с запозданием или вообще не удается достичь полного охвата иммунизацией детей; 2) дефекты регистрации привитых и как результат этого несвоевременное проведение ревакцинации (пропуск очередных ревакцинаций, нарушение интервалов между ними или, наоборот, проведение «лишних» прививок); 3) недоучет противопоказаний и, в частности, проведение прививок в период реконвалесценции, при наличии какого-либо хронического заболевания. К числу важнейших организационных мероприятий в деле упорядочения прививочной работы следует отнести: 1) обеспечение точного учета детского населения и полного учета привитых; 2) проведение прививок в стенах медицинских учреждений. Если значение первого из этих мероприятий очевидно, то в отношении второго следует указать, что оно дает возможность квалифицированно учитывать противопоказания, проводить иммунизацию наилучшим образом в техническом отношении (соблюдение стерильности) и, наконец, исключает возможность фальсификации, так как в этом случае прививки проводятся и регистрируются лицами, не несущими ответственности за полноту и своевременность иммунизации. Дальнейшее содержание этой главы посвящено наиболее актуальным вопросам организации прививочного дела. Организация полного и достоверного учета детского населения т.е. всех детей, проживающих на данной территории. Наличие документации на каждого ребенка, строгий учет лиц, получивших прививки и не привитых в календарные сроки. Без точных данных о численности детского коллектива, его возрастной структуре и о степени привитости каждого ребенка из этого коллектива невозможно правильно организовать проведение иммунизации. Работа по учету детей, анализу привитости, планированию и непосредственному проведению прививок выполняется совместными усилиями лечебно-профилактической сети и службы санитарноэпидемиологического надзора Медицинские работники детской поликлиники обеспечивают исчерпывающий учет детей, анализируют состояние привитости, составляют планы иммунизации и обеспечивают их выполнение.

100

Эпидемиологическая служба осуществляет методическое руководство и контроль за выполнением данной работы, а также совместно с педиатрами анализирует состояние коллективного иммунитета и намечает проведение в необходимых случаях дополнительной иммунизации. Учет детского населения проводится силами участковой службы два раза в год (весна-осень); дополнительно в списки вносятся вновь прибывшие дети и новорожденные. Учет организованных детей проводится непосредственно в коллективах (школа, дошкольные учреждения). По завершении переписи населения проводится сверка списков с наличием уже имеющихся медицинских форм; в случае отсутствия последних их оформляют (история развития ребенка, карта профилактических прививок, для организованных детей - также медицинская карта). Для регистрации учтенных во время переписи детей можно рекомендовать следующую форму (таблица 40): Таблица 39 Список детей педиатрического участка №_______ детской поликлиники______(название населенного пункта) Фамилия, Возраст Адрес Какое детское Примечание имя, учреждение п/п отчество посещает Список следует вести в алфавитном порядке, оставляя интервалы для дополнительного внесения сведений, полученных в промежутке между переписями. Однако сведения, полученные в результате переписи, дают представление о численности и возрастной структуре детского населения только на период ее проведения Не меньшую роль играет обеспечение ЛПУ качественными вакцинными препаратами. Хранение, транспортировка и использование медицинских иммунобиологических препаратов должны осуществляться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к условиям транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов (т.е. «холодовой цепи»). Обязательна и отчетность (месячная, квартальная, годовая) Для проведения прививок используются отечественные и зарубежные вакцины, зарегистрированные в России и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Тарасевича. 101

Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) должны быть внесены в установленные учетные формы медицинской документации. Учетными формами медицинской документации для регистрации профилактических прививок являются у детей и подростков карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка - для школьников, вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного - для подростков; у взрослых амбулаторная карта больного, журнал учета профилактических прививок; у детей, подростков и взрослых сертификат профилактических прививок. В лечебно - профилактическом учреждении учетные формы профилактических прививок должны быть заведены на всех детей в возрасте до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней), проживающих в районе его обслуживания, а также на всех детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, располагающиеся в районе обслуживания поликлиники. Сведения о всех проведенных прививках детям до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней) и подросткам, независимо от места их проведения, должны быть внесены в соответствующие учетные формы. Учет профилактических прививок взрослому населению осуществляется в журнале учета профилактических прививок. Сведения о проведенной прививке взрослым вносятся в амбулаторную карту. Учет местных, общих, сильных, необычных реакций и поствакцинальных осложнений на проведение прививок в лечебно профилактических учреждениях и центрах Госсанэпиднадзора проводится в установленном порядке в соответствии с действующими нормативно методическими документами МЗ России. Регистрация привитых. В сельской местности (кроме районных центров и рабочих поселков) сведения о проведенных прививках заносятся в журнал регистрации профилактических прививок (ф. 63-село). Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, опечатан и внесен в инвентарную книгу медицинского учреждения. Последнее повышает ответственность за сохранность этого документа. Целесообразно для каждого населенного пункта иметь отдельный журнал. Для удобства пользования его следует вести по годам рождения прививаемых.

102

Для ведения ежедневного учета сделанных прививок можно использовать обычную тетрадь, разлинованную в соответствии с ф. 86-леч. В городах, а также в рабочих поселках и районных центрах прививки регистрируются на картах профилактических прививок (ф. 63-у). Учет по картам при большом числе прививаемых имеет преимущество перед журнальным, так как в данном "случае в одном документе регистрируются все виды иммунизации и результаты иммунологических проб. При этом виде учета проще составлять, индивидуальные планы прививок, а, следовательно, и планы прививок по врачебному участку в целом. Картами легче оперировать при составлении отчета и проведении анализа привитости. Обязательным требованием при введении учета по картам является создание картотеки и выделение специального работника. Помимо регистрации прививок в журнале (ф.63-с.) или карте (ф.63у), прививки регистрируются в журнале прививочного кабинета, в истории развития ребенка (ф.112-у в тексте и в специально отведенном месте) и в медицинской книжке ребенка посещающего дошкольное образовательное учреждение (ф. 25-р), общеобразовательное учебное учреждение (ф.026-у), в сертификате о профилактических прививках (ф.156/у-93). Следует отметить, что медицинская книжка ребенка при условии повсеместного внедрения ее предоставит большие удобства, как для педиатрической службы, так и для родителей прививаемых. Порядок ведения карточного учета. Все пункты карты заполняются чернилами, полностью и точно. Обращается большое внимание на дату взятия ребенка на учет. При несвоевременно проведенной иммунизации указывается причина этого (например: «Противопоказание с ... по ... — болел воспалением легких»). На обратной стороне карты, в верхнем поле, карандашом записывается предполагаемая дата очередной прививки или назначенной иммунологической пробы. После прививки или читки иммунологической пробы делают соответствующие записи чернилами в специальные графы, а карандашную запись стирают. Для каждого педиатрического участка создается отдельная картотека. Карты детей, посещающих ясли, сады или школы, вне зависимости от их местожительства хранятся в картотеке того участка, на территории которого находится детское учреждение. Внутри общеучастковой картотеки выделяются картотеки для детей, посещающих школы, дошкольные детские учреждения и «неорганизованных». 103

Карты располагаются в секциях, разделенных перегородками, имеющими этикетки, характеризующие ту или иную группу карт (см. ниже). На торце ящика для картотеки должны быть указаны номер педиатрического участка, фамилия врача и участковой медицинской сестры. Виды картотек. Наиболее проста «школьная» картотека. Она содержит количество секций, соответствующее числу классов Этикетки на перегородках между секциями указывают наименование классов (1а, 1б и др.). Несколько сложнее строится картотека для учета прививок детям дошкольного возраста (вне зависимости от того, посещает или не посещает ребенок детское учреждение). Карты в данном случае могут располагаться по различному принципу. Чаще пользуются принципами раскладки карт по срокам очередных прививок и по степени привитости детей. Картотека, построенная по принципу сроков очередных прививок, состоит из 12 секций, соответствующих месяцам года. Карты в этой картотеке раскладываются по тем секциям-месяцам, в которых детям следует получить очередную прививку. В случае наличия противопоказаний (медицинский отвод: временный или продолжительный — «постоянный») или временного выбытия из данной местности карты перекладывают в те секции-месяцы, когда, по мнению врача, прививки будут возможны. Карты детей, подлежащих иммунизации в следующем году, хранятся в специальных конвертах в секциях, соответствующих установленным срокам иммунизации. Такой порядок ведения картотеки облегчает составление плана прививок на следующий месяц, а также и на год, так как распределение прививок по месяцам осуществляется в данном случае «автоматически» в процессе самой работы с картотекой. Система ведения картотеки по принципу степени привитости детей имеет много вариантов. Известны «чисто дифтерийные» и «смешанные» картотеки, характеризующиеся разнообразием количества и наименований секций. Более рациональной следует считать смешанную картотеку. В качестве примера можно привести схему раскладки карт, принятую в некоторых административных районах, несколько нами видоизмененную. Секция 0. Постоянные медицинские отводы. В этой секции помещаются карты детей, имеющих продолжительные медицинские противопоказания к иммунизации. 104

Секция 1. Подлежащие вакцинации против туберкулеза в текущем месяце. В этой секции находятся карты детей в возрасте до 2 месяцев, почему-либо не привитых против туберкулеза в первые дни жизни. Секция 2. Получившие вакцинацию против туберкулеза. Здесь находятся карты детей, вакцинированных против туберкулеза как в первые дни жизни, так и в более поздние сроки. Секция 3. Подлежащие первой прививке против дифтерии, коклюша, столбняка и ОПВ в текущем месяце. В эту секцию помещаются карты детей в возрасте трех месяцев. После проведения первой прививки препаратом АКДС карты этих детей перекладываются в секцию 4. Секция 4 Подлежащие второй прививке против дифтерии, коклюша и столбняка. В этой секции карты находятся до момента проведения данной прививки, после чего они перекладываются в секцию 5. Секция 5. Подлежащие третьей прививке против дифтерии, коклюша и столбняка. В этой секции находятся карты детей, получивших две прививки против дифтерии, коклюша и столбняка. После того как детям будет сделана третья прививка, их карты переносятся в секцию 6. Секция 6. Получившие вакцинальный комплекс против дифтерии, коклюша и столбняка. Сюда помещаются карты детей, троекратно привитых против дифтерии, коклюша и столбняка. Секция 7. Подлежащие ревакцинации против полиомиелита. Секция 8. Подлежащие первичной ревакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка в текущем месяце. В эту секцию помещаются карты детей, у которых с момента получения третьей прививки против дифтерии, коклюша и столбняка истек год. Секция 9. Получившие основной комплекс иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка. В данной секции находятся карты детей, вакцинированных и первично ревакцинированных против дифтерии, коклюша и столбняка Секция 10. Подлежащие второй ревакцинации против, дифтерии и столбняка в текущем месяце. В этой секции находятся карты детей в возрасте 7 лет при условии, что с момента предыдущей ревакцинации против дифтерии и столбняка прошло не менее 2 лет. Секция 11. Получившие вторую (первую возрастную или отдаленную) ревакцинацию против дифтерии и столбняка. Секция 12. Дети, подлежащие ревакцинации против кори, эпидемического паротита, краснухи – 6 лет.

105

Секция 13 Подлежащие первой ревакцинации против туберкулеза. В данную секцию помещают карты детей в возрасте 7 лет при условии отрицательной пробы Манту. Секция 14. Получившие первую ревакцинацию против туберкулеза. Секция 15. Подлежащие дополнительным, внеочередным прививкам против дифтерии в текущем месяце. Сюда помещают карты детей, перенесших 6 месяцев назад заболевание дифтерией. Примечания: 1. Следует предусмотреть рубрикацию для детей, подлежащих вакцинации против ВГВ в 1 и 6 месяцев. Рубрики на детей, подлежащих вакцинации против кори, эпидемического паротита и краснухи в 1 год и им же – при ревакцинации в 6 лет. 2. Карты детей в возрасте до 3 месяцев, переболевших коклюшем и подлежащих, следовательно, прививкам дифтерийно-столбнячным анатоксином, минуют секцию 5, так как им должна проводиться двукратная вакцинация 3. В секциях 8 и 12 могут быть созданы временные разделы для карт детей, нуждающихся в дополнительных прививках столбнячным анатоксином, в случае, если имеются дети, не вакцинированные против столбняка. Таким детям следует проводить ревакцинации препаратом АКДС или АДС (для переболевших коклюшем) и спустя 45 дней сделать дополнительную прививку столбнячным анатоксином. 4. Карты детей, временно выбывших из данной местности, могут находиться в особой секции или в конвертах, помещенных в секциях, соответствующих степени привитости детей Аналогичным образом можно поступать с картами детей, которым в текущем году не предусмотрена иммунизация. 5. После поступления детей в школу их карты перекладывают в «школьную» картотеку. Работа с картотеками и обеспечение явки на прививки. В конце каждого месяца (лучше 25 числа) картотетчик, просматривая все карты (при работе с картотеками по степени привитости) или карты определенной секции (при работе с картотеками по срокам очередных прививок), делает записи в рабочих тетрадях участковых сестер и медицинских работников детских учреждений о видах и сроках иммунизации детей. Рабочие тетради хранятся у картотетчика и ведутся следующим образом. На каждый вид иммунизации (первая вакцинация против дифтерии, коклюша и столбняка и т. д) отводится определенный раздел. 106

Страницы тетради имеют следующие графы: 1) фамилия, имя, отчество ребенка; 2) возраст; 3) почтовый адрес, 4) предполагаемая дата прививки; 5) фактическая дата прививки; 6) сведения о примененном препарате и его дозе; 7) примечания, указывается причина, препятствующая проведению прививки, реакция на прививку и др. Таким образом, записи, сделанные картотетчиком в рабочих тетрадях, являются месячным оперативным планом прививок по участку или детскому учреждению. Участковые сестры, согласно этим записям, путем посещения семей, телефонной или почтовой связи или при содействии санитарного актива уведомляют родителей о сроках явки детей в прививочный кабинет. Работники детских учреждений получают месячные оперативные планы прививок непосредственно от картотетчика. Сведения о проведенной иммунизации вносятся картотетчиком в рабочие тетради и карты на основании записей в журнале прививочного кабинета и в историях развития детей. Приказом № 229 МЗ России определено, что прививки проводятся в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Основным подразделением, осуществляющим планирование прививок, учет и отчетность, является прививочный кабинет городской детской поликлиники, ЦРБ; за планирование, проведение прививок, учет и отчетность несут ответственность врач и медицинская сестра, на ФАПе - фельдшер. Прививки также проводятся в кабинетах детских дошкольных учреждений, здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы. Поскольку в стране лицензированы вакцины, не входящие в календарь прививок (или недоступные для массового применения по финансовым причинам), стоит вопрос о необходимости содействия созданию и работе коммерческих центров вакцинопрофилактики. Лучшей формой для них является их организация на базе существующих прививочных кабинетов, где родители, оплатив стоимость вакцины, могли бы привить ею своего ребенка. Прививочный кабинет должен состоять из помещения, где проводятся прививки (манипуляционная) и помещения, где хранится прививочная картотека; за полноту и правильность ведения документации несет ответственность персонал кабинета. В последние годы на многих территориях России в структуру 107

детской поликлиники и ЦРБ введены центры (кабинеты) иммунопрофилактики, осуществляющие координационную и консультативную функции. Для них выделяются штаты - врач и медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку. Основной задачей этих кабинетов (центров) является повышение охвата детей прививками. Поскольку главной причиной недопривитости детей в срок являются медицинские отводы, в задачу специалистов консультативных центров входит определение возможности и сроков иммунизации детей с теми или иными патологическими состояниями, не являющимися противопоказаниями к прививкам. Многолетний опыт консультативных центров в Москве (НИИ педиатрии РАМН, Институт вакцин и сывороток им. Мечникова) и СанктПетербурге (НИИ детских инфекций) показывает возможность проведения прививок практически всем направленным туда детям, в том числе с аллергией, поражениями нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердца, большинству детей с почечными страданиями, детям, перенесшим лечение по поводу злокачественных заболеваний (Таточенко, Озерецковский и др., 1998; 2003). Практика показала, что в настоящее время наиболее удобной формой для организации и проведения прививок являются прививочные кабинеты, которые создаются в городских детских поликлиниках или больницах. Как правило, руководство работой прививочного кабинета, обслуживающего более 10000 детей в возрасте до 15 лет, осуществляется врачомэпидемиологом со специальной подготовкой по иммунологии. При меньшей численности детей руководство возлагается на главного врача детской поликлиники или на заведующего детским отделением больницы. Прививочные кабинеты, исходя из численности обслуживаемого детского населения, располагают следующими штатными должностями: при обслуживании менее 3000 детей — одна медицинская сестра, от 3001 до 7000 — две сестры, от 7001 до 10000 — три сестры и одна санитарка, более 10000 детей — один врач-иммунолог, пять медицинских сестер и две санитарки. Должность врача-иммунолога независимо от численности детского контингента устанавливается также в детских поликлиниках, расположенных в областных и краевых центрах. Иногда целесообразно создание при прививочных кабинетах постоянно действующих прививочных отрядов, осуществляющих иммунизацию в детских учреждениях. Помещение прививочного кабинета должно состоять не менее чем из двух комнат. Табельным оснащением кабинета являются холодильник для 108

бактерийных препаратов, два шкафа для медицинского инструментария, биксы или контейнеры с замками для раздельного применения вакцины БЦЖ и туберкулина, набор одноразовых шприцев, игл и емкостей для дезинфекции: а) для противотуберкулезной иммунизации, б) для прививок и иммунологических проб детям с неотягощенным эпидемиологическим анамнезом. Функции прививочного кабинета следующие: разработка совместно с участковыми педиатрами планов иммунизации; организация и проведение плановых прививок и иммунологических проб, руководство и контроль работы картотетчика, участковых медицинских сестер и медицинских работников родовспомогательных и детских учреждений по вопросам иммунизации; наблюдение за привитыми и обследованными по иммунологическим пробам; изучение эффективности иммунизации; подготовка и руководство работой профилированного санитарного актива, санитарное просвещение по вопросам специфической профилактики детских инфекционных заболеваний; составление отчетов о прививочной работе. Таким образом, прививочный кабинет является по существу организационно-методическим и одновременно исполнительным центром прививочной работы в масштабе детской поликлиники или объединения. Порядок проведения прививок в прививочном кабинете таков. Явившегося на иммунизацию ребенка осматривает врач (участковый, согласно установленному графику работы, или специально прикрепленный к прививочному кабинету) с обязательной термометрией для исключения острого заболевания. Результат осмотра и назначение прививки записываются в историю развития ребенка. При отсутствии противопоказаний к иммунизации медицинская сестра проводит прививку и сообщает родителям срок следующей явки. Сведения о сделанной прививке заносятся в журнал прививочного кабинета, в историю развития ребенка и в медицинскую книжку ребенка. Из истории развития ребенка сведения о прививке переписываются картотетчиком в карты и рабочие журналы. Прививки в детских учреждениях проводятся или медицинскими работниками этих учреждений, или отрядом прививочного кабинета. Порядок регистрации прививок в данном случае аналогичен описанному выше. Массовые вакцины имеют минимум противопоказаний и могут применяться у всех лиц, их не имеющих, без проведения каких-либо лабораторных исследований (анализы мочи, крови и пр.) и консультаций 109

специалистов. Беседы с матерью и осмотр ребенка для исключения острого состояния - вполне надежный скрининг. Тем более не может быть оправдано массовое проведение иммунологического обследования детей перед прививками, поскольку ни один из имеющихся параметров так называемого иммунологического статуса (отклонения которых нередко в нашей литературе необоснованно стали обозначать как "вторичный иммунодефицит") не свидетельствует о повышенном риске осложнений и не может служить поводом для отвода от прививок. Проведение скрининга на первичный иммунодефицит крайне дорого, так как потребует многих тестов; оно чревато и опасностями, связанными с получением венозной крови у миллионов здоровых детей и неизбежным процентом ошибочных заключений со всеми вытекающими последствиями для ребенка и его семьи. В редких случаях первичного иммунодефицита у детей, привитых в течение бессимптомного периода, возникающие реакции и осложнения не влияют существенно на неблагоприятный прогноз заболевания. Проверка наличия специфических антител перед прививкой грудных детей не имеет смысла, поскольку у них могут еще циркулировать материнские антитела, исчезающие в течение короткого срока. Проверка титров антител перед коревой прививкой (как и перед введением других живых вирусных вакцин) нецелесообразна, так как наши знания о защитных титрах неполны, а иммунному ребенку от вакцины никакого вреда не будет (может быть, она будет даже бустировать иммунитет). Проверка взрослого населения на антитела к дифтерии также нецелесообразна, поскольку ревакцинация показана и лицам, имеющим антитела. Важным является обеспечение обязательного наблюдения за привитыми в течение 1-1,5 часов после вакцинации, а также через 1-2 суток. При развитии необычных реакций, осложнений на введение вакцины необходимо проводить тщательный разбор каждого случая и предоставлять документацию установленной формы в ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Иммунизацию должен проводить медицинский персонал, прошедший специальную подготовку. Лица, проводящие иммунизацию, должны быть здоровы. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, от проведения прививок должны быть отстранены. Профилактические прививки проводятся только препаратами, зарегистрированными в России в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению.

Иммунизацию проводят только одноразовыми шприцами. При массовой иммунизации населения разрешается применять безыгольный инъектор ВМЭМ с обязательным использованием противоинфекционного 110

протектора (в дозах не более 0,5 мл). Основные положения об организациии проведении прививок регламентируются приказом МЗ РФ № 229.

Планирование прививок на будущий год осуществляется персоналом (сестрами-картотетчицами) прививочного кабинета, при этом учитываются все дети, подлежащие профилактическим прививкам по возрасту и не привитые в срок по различным причинам. Карты профилактических прививок (ф. 063у) раскладываются по месяцам года в соответствии со сроками проведения ближайшей вакцинации, эти же формы на детей, не подлежащих вакцинации в текущем году, хранятся в отдельной ячейке. Отдельно должна выделяться картотека на организованных детей. По завершению планирования производится подсчет общего числа детей, подлежащих вакцинации в будущем году (организованных и не посещающих детские учреждения), составляется сводный план, который направляется в территориальный ЦГСЭН. Подготовительный период является основой для определения потребности данного региона в вакцинных препаратах и формирования заявки в вышестоящие учреждения. В настоящее время разработаны специальные компьютерные программы, используемые в некоторых регионах России. Ответственность за организацию и проведение прививок несет руководитель учреждения (главный врач детской поликлиники, ЦРБ), а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие прививки. За полноту прививок детям в сроки, установленные календарем, несет ответственность, в первую очередь, медицинский персонал педиатрического участка, детского учреждения, сельского участка. Наблюдение за вакцинацией населения по эпидемическим показаниям осуществляет территориальный центр федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, который выполняет методические и контролирующие функции. Для обеспечения своевременности вакцинации медицинская сестра в письменной или устной форме приглашает лиц или родителей детей, подлежащих прививкам, в определенный для этого день. В детском учреждении следует предварительно информировать родителей о предстоящей прививке. Самым большим изъяном работы следует считать потерю контроля за детьми, не получившими прививки в запланированное время. В основном, это дети с острыми заболеваниями и неврологической патологией, обследуемые на предмет оценки степени прогредиентности процесса; четкое определение сроков снятия отводов позволяет провести 111

их вакцинацию с минимальным опозданием. Вакцинация взрослых Существующее понятие о том, что вакцинопрофилактика - это мера, относящаяся только к детскому возрасту, является глубоко ошибочным. Ряд управляемых инфекций взрослых наносит огромный ущерб. Например, в США до введения программы вакцинации взрослых от гриппа, пневмококковой инфекции и гепатита В ежегодно умирало около 50000 взрослых, а потери общества от этого превышали 10 млрд. долларов. Во Франции 80% летальных исходов гриппа приходится на лиц старше 65 лет. В США в этом возрасте грипп составляет пятую часть от всех летальных исходов. Поэтому там был увеличен охват прививками против гриппа лиц старше 65 лет до 65%, а против пневмококковой инфекции - до 60%. Иммунизируются и больные с хроническими заболеваниями. Недооценка необходимости поддержания иммунитета взрослого населения к дифтерии наглядно продемонстрирована ее последней эпидемией в России и других странах СНГ, во время которой 2/3 заболевших были в возрасте старше 14 лет; в Москве взрослые составили 80%. Не менее важна вакцинопрофилактика отдельных групп взрослого населения, наиболее подвергаемых опасности заболевания той или иной инфекцией. Вакцинация против дифтерии и столбняка взрослых была включена в календарь профилактических прививок практически всех стран, а сейчас и России. Лица, полноценно привитые в детстве, должны прививаться против дифтерии и столбняка АДС-м каждые 10 лет без ограничения возраста. Введение им АДС не допускается, поскольку повышение дозы обоих анатоксинов, особенно дифтерийного, может привести к развитию сильных местных и общих реакций у лиц с высокими титрами антитоксинов. Лиц, не получавших АДС-м более 10 лет, следует привить двукратно с интервалом 30-45 дней с ревакцинацией через 6-9 месяцев. Если они за это время получали столбнячный анатоксин, одна из прививок может быть сделана АД-м. Лицам, не привитым в прошлом вообще, через 6-9 мес. после второй прививки вводят третью дозу АДС-м. В последующем обе категории должны получать этот препарат каждые 10 лет. Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует проводить через 10 лет. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее полугода 112

после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет. Вакцинация против гепатита В. Помимо новорожденных (в первые 12 часов жизни) прививкам подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения. Рекомендациями США предусмотрена также вакцинация мужчин с гомо- и гетеросексуальными множественными половыми контактами, содержателей похоронных бюро, заключенных на длительные сроки. Прививки взрослых целесообразно проводить по схеме 0, 1 и 6 мес. Поскольку вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса, она может осуществляться без предварительного серологического контроля. Вакцинация против краснухи детям в 1 год и ревакцинация в 6 лет. Прививки показаны всем неиммунным женщинам детородного возраста, особенно из групп риска (работникам детских дошкольных учреждений и начальных классов школы, инфекционных и родильных отделений, студентам-медикам). Их проводят без предварительного серологического контроля. Женщины, подлежащие прививкам, не должны быть беременными и должны быть предупреждены о необходимости предохранения от беременности в течение 3 месяцев после вакцинации. Вакцинация против гриппа, в первую очередь, показана лицам старше 65 лет, лицам с хроническими заболеваниями легких и сердца, поскольку грипп особенно опасен для данной категории населения. Хотя у лиц старше 65 лет частота серологической конверсии может быть и ниже, чем в других возрастах, вакцинация и у них предотвращает до 75% летальных исходов от гриппа. Прививки против гриппа инактивированными вакцинами показаны также: • лицам с иммунодефицитными состояниями, в том числе инфицированным ВИЧ; • больным сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, нарушениями обмена веществ; • взрослым в семьях, где имеются дети первого года жизни. Рекомендации США допускают иммунизацию инактивированными вакцинами беременных после первого триместра. Как живые, так и инактивированные вакцины показаны для медицинского персонала и лиц, по роду работы имеющих множественные контакты. Вакцинация против пневмококковой инфекции осуществляется вакциной, в состав которой входят очищенные капсульные полисахариды 23 наиболее актуальных серотипов S.pneumonia. Ее эффективность 113

составляет 60-80% Показания к применению те же, что и при гриппозной вакцинации, эти вакцины вводят одновременно. К сожалению, в России отечественная пневмококковая вакцина отсутствует, не зарегистрированы также и зарубежные препараты (Таточенко, Озерецковский,1998). Контингенты взрослых, которым показано проведение других прививок по эпидемическим показаниям, согласно приказу МЗ РФ №229 от 27.06.2001 г. представлены ниже. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ До начала 90-х годов вакцинопрофилактика регламентировалась ведомственными документами Министерства здравоохранения. Первым законодательным актом, в который были включены положения о вакцинации, явился Закон Российской Федерации «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения», принятый в 1991 г. В сентябре (17) 1998 г. вступил в силу федеральный закон № 157-Ф3 устанавливающий правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемых в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения России. Статьей 4 закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» государство гарантирует: доступность для граждан профилактических прививок; бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения; социальную защиту граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. Статья 9 закона декларировала национальный календарь прививок, который включает профилактические прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, эпидемического паротита и столбняка. Основным отличием нового календаря прививок России от предыдущего является включение в него новых прививок против краснухи и гепатита В, которые уже довольно давно проводятся в развитых странах. Порядок, сроки проведения и группы населения, подлежащие прививкам, определяются Министерством здравоохранения РФ. Прививки против этих инфекций, проводимые в рамках календаря прививок, являются плановыми. Согласно статье 10 профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводятся гражданам при угрозе возникновения инфекционных болезней, перечень которых устанавливает федеральный 114

орган исполнительной власти в области здравоохранения. Срок и порядок проведения профилактических прививок по показаниям также устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения. Статья 11 содержит требования к проведению профилактических прививок. В частности п.2 предусмотрено, что «профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. Профилактические прививки, согласно п.3, проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний. Новый федеральный закон «О санитарно - эпидемиологическом благополучии» № 52-Ф3 от 30.03.99г. статьями 29 и 35 закрепил проведение профилактических прививок в соответствии с законодательством РФ. Таким образом, Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в части, касающейся проведения вакцинопрофилактики, предусматривает соблюдение интересов как общества в целом, так и отдельного субъекта. Статья 50 этого закона регламентирует мероприятия государственного санитарно-эпидемиологического надзора при «угрозе возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и (отравлений) людей». Подзаконными актами это положение распространяется как на прививки, проводимые всему населению, проживающему на данной территории (вне зависимости от возраста или конкретных возрастных групп), так и на прививки, проводимые определенным группам населения, подвергаемым повышенному риску заболевания, а также лицам, которые в силу своей профессиональной или служебной деятельности в случае заболевания той или иной инфекционной болезнью будут представлять особую опасность для окружающих. Отказ этих лиц от проведения прививок следует квалифицировать как медицинское противопоказание для осуществления профессиональной деятельности, связанной с источником повышенной опасности, что находится в соответствии со статьей 21 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1, принятых 1993 г. В этом законе значимость профилактических прививок для сохранения здоровья индивидуума и общества получило дальнейшее 115

развитие. Хотя статья 33 этого закона и представляет гражданину право отказаться от медицинского вмешательства, последующая статья, «Оказание медицинской помощи без согласия граждан», предусматривает таковую, если она связана с «проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируемых санитарным законодательством». К сожалению, оба законодательных акта не раскрывают, каким образом можно обеспечить «обязательность» той или иной вакцинации (плановой, по эпидемическим показаниям и др.). Между тем, этот вопрос продолжает оставаться актуальным, прежде всего из-за негативных последствий проводимой средствами массовой информации антипрививочной кампании оживившейся в последнее время. Противопоставить этому можно лишь активную действенную пропаганду пользы вакцинации для каждого привитого и общества в целом. Эта пропаганда должна осуществляться на всех уровнях, начиная с врачебного. Ее следует проводить не эпизодически, а постоянно, не только силами исключительно медицинских работников. К ней следует привлекать представителей общественных, прежде всего женских и детских организаций, служителей культа, представителей органов муниципальной власти. Особое внимание следует уделять работе с родителями. Каждая мать должна понимать, что, отказывая своему ребенку в прививке, она нарушает его право быть защищенным от данной инфекционной болезни. Что касается врача, необоснованно отводящего ребенка от вакцинации, то его действия могут быть приравнены к неоказанию им необходимой медицинской помощи (Таточенко,1998). Эффективность хорошо организованной пропаганды вакцинации наглядно продемонстрировали результаты прививок против полиомиелита, проведенных в 1996-1997 гг. в рамках Национальных Дней иммунизации. Готовность к ним населения явилась одной из основных причин, позволивших достичь небывало высокого охвата детей и продвинувших Россию на пути к полной ликвидации этой инфекции. Федеральный закон «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998т. № 86 – Ф3, относящий к последним и вакцины, предусматривает, что на территории России могут производиться и применяться только зарегистрированные лекарственные средства. Статья 33 этого Закона запрещает продажу (следовательно, и применение) лекарственных средств, пришедших в негодность, и лекарственных средств с истекшим сроком годности. Поскольку режимы хранения и транспортировки МИБП определены Фармакопейными статьями, их нарушение может быть приравнено к условиям, приводящим эти препараты в негодность. В настоящее время думаки предлагают расценивать 116

вакцинопрофилактику как государственную политику страны. Законодательство определяет права и обязанности граждан и медицинских работников при осуществлении вакцинопрофилактики, социальную защиту лиц, вред здоровью которых нанесен вследствие вакцинации, размер и порядок назначения компенсации, право граждан на отказ от вакцинации и ограничение их прав в случае отказа от прививок, ответственностъ врача за применение вакцин, в том числе зарубежных, не зарегистрированных в России. Принятие такого законодательства, аналоги которого имеются практически во всех развитых странах, является значительным прогрессом в развитии правовой основы проведения вакцинопрофилактики. ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА ВАКЦИН Правила хранения и транспортировки вакцин определяются соответствующими Инструкциями по применению (СП 3.3.2.1248-03, СП 3.3.2. 1120-02, МУ 3.3.2.112-02), их соблюдение является непременным условием успеха и безопасности вакцинации, т.к. только в этом случае может быть обеспечено сохранение препаратами показателей качества и реактогенности, заложенных в Фармакопейные Статьи. Температурный режим в процессе транспортировки, складирования и хранения имеет особое значение. Хранение живых вакцин при повышенной температуре приводит к уменьшению количества жизнеспособных микробных клеток вплоть до их исчезновения, а также к десорбции анатоксинов в сорбированных препаратах. Именно потере вакцинами своих свойств мы обязаны тому, что во многих районах (особенно с теплым климатом) эффективность программ оказывается намного ниже ожидаемой. Замораживание сорбированных препаратов также недопустимо - оно приводит к десорбции антигенов, что сопровождается значительным снижением иммуногенности (и увеличением числа выраженных реакций см. ниже). Минусовая температура не оказывает отрицательного влияния на живые вакцины, поэтому как ОПВ, выпускаемая в жидком виде, так и живые вакцины, выпускаемые в сухом виде отдельно от растворителя, целесообразно хранить при минусовой температуре, в том числе в морозильном отделении бытового холодильника при условии постоянно го температурного режима. Растворитель замораживанию не подлежит! Нарушение температурного режима хранения ряда препаратов не только сопровождается снижением их эффективности, но и может привести к повышению их реактогенности. Так, хранение сорбированных препаратов при высокой температуре и их замораживание приводит, как 117

было сказано выше, к десорбции антигенов. Введение такого препарата с высокой концентрацией растворенных антигенов сопровождается быстрым поступлением антигенов в кровь, что у лиц с высоким уровнем антител может привести к развитию иммунокомплексных аллергических реакций. Хранение при высокой температуре препаратов иммуноглобулина человека сопровождается агрегацией белков. Введение такого препарата может привести к развитию коллаптоидных реакций. Важно оберегать транспортируемые вакцины от ударов, которые могут сопровождаться образованием в стенке флаконов и ампул трещин, через которые внутрь проникают микроорганизмы. Расширенной программой иммунизации ВОЗ разработана концепция "холодовой цепи", т.е. последовательной серии мероприятий, обеспечивающих надлежащую температуру вакцины во время транспортировки и хранения на всем ее пути от производителя до введения ребенку. Особое внимание при этом уделяется температурному режиму на транспорте и во время промежуточных перегрузок, когда чаще всего и происходит его нарушение. Эта концепция принята в России, развитие «холодовой цепи» предусмотрено государственной программой «Вакцинопрофилактика». В соответствии с ней внедрены транспортные термоконтейнеры, повышена термостабильность отечественной коревой вакцины. Подробное описание требований холодовой цепи на всех этапах хранения к транспортирования вакцин содержится в Санитарных правилах СП 3.3.2.015-94 «Производство и контроль МИБП для обеспечения их качества». В настоящее время за рубежом разработаны термоиндикаторы, меняющие свой цвет при пребывании в тепле в течение времени, достаточного для инактивации вакцины. Есть и индикаторы ударов, сигнализирующие о возможных трещинах ампул. Внедрение этих разработок в практику в нашей стране при огромных расстояниях должно существенно повысить эффективность вакцинации. Хранение препаратов в поликлинике или другом месте их применения необходимо осуществлять в бытовом холодильнике, ежедневно регистрируя температуру; при этом каждую вакцину следует помещать в отдельную маркированную коробку. Поскольку температура в открытом холодильнике быстро повышается, его не следует открывать без необходимости даже на минуту. Показано, что за 30 секунд температура в холодильнике повышается с 4 до 12° (при комнатной температуре 20°), причем для снижения температуры до 4° требуется 20-30 мин. Не следует держать вакцины на полках дверцы холодильника. На случай отключения электроэнергии в морозильном отделении следует держать замороженные 118

пакеты с хладоносителем. Следует своевременно размораживать холодильник, т.к. слой льда снижает его эффективность. На это время вакцину надо перенести в термобокс (изотермическую емкость). Последний следует использовать и в помещении, где производятся прививки. Для транспортировки вакцин со склада в поликлинику и из последней в иные места проведения прививок следует использовать сумкихолодильники и максимально бережно относиться к препаратам, избегая всего, что может привести к нарушению целостности ампул. Особое внимание следует уделять условиям хранения и транспортирования зарубежных вакцин, которые покупают родители в аптечной сети. Их следует предупреждать о необходимости максимально быстрой доставки препарата из аптеки до домашнего холодильника, желательно в термосе со льдом или хладоэлементом, об условиях хранения вакцины в домашнем холодильнике. Столь же быстрой должна быть доставка препарата и до прививочного кабинета. При хранении растворенного препарата, выпускаемого в сухом виде, необходимо соблюдать как температурный режим, так и допустимую продолжительность хранения, определенную Инструкцией по применению. Некоторые препараты, например, иммуноглобулины человека, перед употреблением рекомендуется довести до комнатной температуры, заблаговременно (за 2 - 4 часа) вынув из холодильника. Хотя предпочтительны однодозовые упаковки вакцин, многодозовая расфасовка экономически более выгодна. ВОЗ в 1995 г опубликовала правила использования открытых флаконов с вакцинами при проведении последующих серий прививок. В соответствии с ними, флаконы, из которых брали вакцину (без удаления пробки - проколом шприца) с ОПВ, АКДС, АДС и другими анатоксинами и вакциной гепатита В могут использоваться при проведении последующих серий прививок, если будут соблюдены следующие условия: - срок годности препарата не истек; - вакцины хранят в надлежащих условиях при температуре 0-8°; - соблюдены правила стерильности; - вскрытые флаконы, которые были взяты из лечебнопрофилактического учреждения, например, при проведении Национальных дней иммунизации, выбрасываются в конце рабочего дня. Вскрытые флаконы с вакцинами против кори, желтой лихорадки и БЦЖ утилизируют по окончании рабочего дня. Флакон с вакциной следует немедленно выбрасывать, если не были полностью соблюдены правила 119

обеспечения стерильности, имеется хотя бы малейшее подозрение, на то, что произошло загрязнение содержимого, имеются визуальные признаки, указывающие на загрязнение (изменение прозрачности, цвета, наличие частиц и т.п.). Эти правила вряд ли найдут широкое применение в России, поскольку зарубежные вакцины выпускаются обычно во флаконах, тогда как большинство отечественных препаратов - в ампулах. ПРОВЕРКА ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВАКЦИН ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ПРИВИВОК При получении поликлиникой новой серии вакцины надо проверить, насколько физические свойства препарата соответствуют требованиям, определенным инструкцией по его применению. Выборочный контроль. Предварительно проверяют физические свойства ампул (флаконов), содержащихся не менее чем в 2 коробках. При обнаружении 20% и более первичных упаковок, содержимое которых не отвечает требованиям Инструкции, весь поступивший препарат этой серии следует вернуть поставщику. Сплошной контроль. Отсутствие забракованных при предварительном просмотре ампул (флаконов) не исключает контроля физических свойств каждой первичной упаковки перед введением препарата. Это положение относится и к препарату, выпускаемому в сухом виде, в том числе я ко времени его растворения. Сплошной контроль физических свойств вакцин перед их введением проводит медицинский работник, осуществляющий вакцинацию. В этом случае действует то же правило, что и при предварительном контроле: выявление более 20% ампул с измененными физическими свойствами содержащегося в них препарата требует приостановки применения данной серии, т.к. свидетельствует, прежде всего, о нарушении условий ее хранения и транспортировки. Так же проводится и оценка числа разбитых ампул, т.к. оставшиеся без видимых повреждений ампулы могут иметь микротрещины. УНИЧТОЖЕНИЕ НЕИСПОЛЬЗОВАННЫХ ВАКЦИН И ИНЪЕКЦИОННОГО ОБОРУДОВАНИЯ Ампулы, содержащие неиспользованные остатки инактивированных анатоксинов, а также живой коревой, паротитной и краснушной вакцин и иммуноглобулинов не подлежат какой-либо обработке. Ампулы, содержащие неиспользованные остатки остальных живых бактериальных и 120

вирусных вакцин, кипятят в течение 60 мин (сибиреязвенной - 2 часа) или заливают одним из имеющихся в наличии дезинфицирующих растворов, или автоклавируют. Остаток неиспользованных ампул с препаратами, не подлежащих применению (истечение срока годности, неправильное хранение и т.п.) следует направлять на уничтожение в территориальный центр Госсанэпиднадзора. Особое внимание следует уделить физическому уничтожению использованных одноразовых игл, шприцов и скарификаторов с тем, чтобы предотвратить их повторное использование. Соответствующие возможности следует создать в каждом прививочном кабинете, поскольку именно здесь используется максимум шприцев и игл. Сейчас в мире есть несколько приспособлений для удаления одноразовых инструментов саморазрушающиеся шприцы, закрытые боксы, которые уничтожают вместе с выброшенными в шприцами и иглами. Внедрение подобной техники особенно важно сейчас, когда число инъекционных вакцин в календаре возросло. Составление плана профилактических прививок. Планирование мероприятий по созданию искусственного иммунитета населения к инфекционным заболеваниям является частью комплексных планов противоэпидемических мероприятий. В эти планы входит в частности: а) определение и обоснование показаний к проведению иммунизации, исходя из местной эпидемической обстановки (так называемые прививки по эпидемиологическим показаниям); б) работа с кадрами, проводящими иммунизацию; в) санитарно-просветительная работа по вопросам иммунизации; г) подготовка помещений для производства прививок, обеспечение медицинских учреждений бланками, необходимой документации; д) обеспечение правильного хранения бактерийных препаратов и контроль за проведением иммунизации; е) в необходимых случаях проверка напряженности прививочного иммунитета, изучение эффективности тех или иных методов иммунизации. Однако, помимо этих организационных мероприятий, направленных на обеспечение правильного проведения иммунизации, лечебные и противоэпидемические учреждения производят расчеты численности контингентов, подлежащих вакцинации. Они должны планироваться исходя из местных эпидемиологических показаний. 121

Прививки, проводимые по внезапно возникшим показаниям, которые отсутствовали в момент составления плана. К этим прививкам могут относиться все виды иммунизации, о которых говорилось выше. Что касается серо - и фагопрофилактики, то они проводятся только по внезапно возникшим показаниям. Антирабическая иммунизация – в группах риска (Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных; Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты; вирусологи). Логически прививки по внезапно возникшим эпидемиологическим показаниям заранее планироваться не могут, почему их часто называют «внеплановыми», в отличие от прививок I и II групп, которые именуются «плановыми». Но медицинская служба должна быть готова к их осуществлению и, в частности, должны быть созданы необходимые запасы бактерийных препаратов. Планирование прививок каждой из названных выше групп имеет свои особенности, поэтому целесообразно рассмотреть их отдельно. Руководители учреждения обеспечивают планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр Госсанэпиднадзора. Сводный план профилактических прививок и потребность лечебно профилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с центром Госсанэпиднадзора и передается в вышестоящую организацию для обобщения. План профилактических прививок на детей и подростков составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками лечебно - профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы интерната, высшего и среднего учебного заведения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Планирование прививок, проводимых всем гражданам РФ по достижении ими определенного возраста. Планирование вакцинаций Вакцинации против полиомиелита, туберкулеза, гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка (последние, как правило, одновременно с вакцинацией против дифтерии ассоциированными препаратами) проводятся на первом году жизни. Поэтому число планируемых 122

вакцинаций может быть получено или путем определения средней арифметической от количества родившихся за последние 3 года, или можно исходить из числа родившихся за прошлый год. Следует иметь в виду, что некоторое число новорожденных детей будет вывезено из данного населенного пункта, однако если миграционные процессы не превышают обычных, то можно полагать, что и в этом населенном пункте примерно на такое же число увеличится количество детей до 1 года, нуждающихся в вакцинации и родившихся в других местах. Аналогичные соображения можно высказать и в отношении детей с противопоказаниями к вакцинации: не все дети, подлежащие вакцинации в данном году, могут быть привиты, так как у некоторых будут временные противопоказания. Однако в том же году будут вакцинированы дети, подлежавшие вакцинации в предыдущем, но не подвергшиеся ей из-за временных противопоказаний Можно полагать, что число и тех и других будет примерно одинаковым. В тех случаях, когда планирование проводится «сверху», соответствующие данные берут в органах статистического управления. При отсутствии картотечного учета прививок к аналогичному приему приходится прибегать и при планировании ревакцинаций детям до 15 лет. Планирование прививок на будущий год исходя из местной эпидемиологической обстановки или проводимых определенным профессиональным контингентам. Показания к планированию прививок населению тех или иных областей, городов, районов, сельских населенных пунктов, отдельных участков и т п. могут быть различными. Чаще всего ими являются высокая заболеваемость населения некоторыми инфекционными болезнями (кишечные инфекции, клещевой энцефалит, столбняк и др.), эпизоотологическое неблагополучие (бруцеллез, туляремия, сибирская язва), санитарное неблагополучие (кишечные инфекции), данные иммунологических тестов, свидетельствующие о недостаточности иммунной прослойки (дифтерия) При планировании прививок данной группы первоочередной задачей является определение территории, на которой они должны проводиться, и установление контингентов (возрастных, профессиональных) иммунизируемых. Исходя из этого определяется численность контингентов, подлежащих иммунизации. При планировании прививок в отдельных микрорайонах или сельских населенных пунктах необходимые данные можно собрать при подворных обходах. Если прививки планируются на более значительных территориях и иммунизации подлежат определенные возрастные группы, то их численность 123

устанавливается по данным статистических управлений. Если иммунизации подвергаются определенные профессиональные контингента, то их численность определяется по данным отделов кадров соответствующих предприятий и ведомств К плановым прививкам относится также иммунизация некоторых профессиональных контингентов, прививаемых вне зависимости от места их жительства, т.е. независимо от местной эпидемической обстановки. Сюда относятся взрослые из групп риска: работники очистных сооружений, инфекционных больниц и бактериологических лабораторий и т.п. Вакцинация показана туристам и работникам, выезжающим в страны, где высока заболеваемость брюшным тифом. Таковыми, в частности, могут быть прививки против брюшного тифа. Для определения численности этих контингентов прибегают к запросам в соответствующие учреждения. При этом следует иметь в виду, что в последние годы брюшной тиф в России встречается не часто. Прививки осуществляются по эпидемическим показаниям, начиная с 3-7-летнего возраста в зависимости от типа вакцин в местностях, неблагополучных по этой инфекции. Если на какой-то территории иммунизация будет проводиться исходя из местных эпидемиологических показаний и, кроме того, при этой инфекции иммунизации подлежат определенные профессиональные контингента вне зависимости от местных условий, то надо избежать дублирования этих групп. Например, в городе Х решено подвергнуть иммунизации против брюшного тифа все население от 7 до 55 лет, которое, по данным учета, составляет 12500 человек. Здесь же проживают 800 лиц, иммунизация которых в отношении брюшного тифа является обязательной вне зависимости от местных условий (пищевики работники очистных сооружений и т д.). Очевидно, что при суммации этих контингентов и числа лиц в возрасте 7—55 лет план прививок будет завышен, ибо соответствующие профессиональные контингента входят в общее число населения от 7 до 55 лет.

Что касается срока проведения прививок этой группы, то его определяют обычно, с одной стороны, исходя из времени, когда искусственный иммунитет будет наиболее напряженным, а с другой — учитывают периоды года, когда заражение наиболее вероятно (сезонность инфекции). Иными словами, иммунизацию проводят с таким расчетом, чтобы к моменту, наиболее опасному в смысле возможности заражения, у привитых была наибольшая напряженность иммунитета. Эти соображения следует учитывать в том случае, если иммунитет, создаваемый данным препаратом, непродолжителен (брюшной тиф, бруцеллез, клещевой энцефалит). При тех же видах иммунизации, которые создают стойкий иммунитет на длительный срок (оспа, туляремия полиомиелит), время иммунизации может быть любым 124

Прививки, проводимые по внезапно возникшим эпидемиологическим показаниям, отсутствовавшим в момент составления плана. Как указывалось выше, эти прививки не планируются, но необходимо создание запасов бактерийных препаратов и других необходимых материалов на случай, если иммунизация будет показана. При определении необходимого количества бактериальных препаратов исходят, прежде всего, из опыта работы предыдущих лет и, кроме того, учитывают складывающуюся эпидемическую обстановку. Примечание: Техника прививок, противопоказания к вакцинации, и надзор за качеством медицинских иммунобиологических препаратов представлены в приложениях № № 1-4.

1. Календарь профилактических прививок России Каждая страна пользуется своим национальным календарем профилактических прививок, предусматривающим проведение плановой массовой вакцинации населения. Обязательность таких прививок устанавливается законодательством. В России плановая вакцинопрофилактика детей и подростков предусматривает соблюдение определенных сроков и схем, совокупность которых и составляет национальный календарь прививок. Его построение зависит как от частоты и тяжести инфекций, так и от наличия эффективных, безопасных вакцинных препаратов и их доступности. Также на сроки и схемы вакцинации влияют различные возрастные особенности формирования иммунитета и возможность развития побочных реакций, влияние материнских антител, риск развития поствакцинальных осложнений и пр. Появление в последние годы нового поколения вакцин (усовершенствованных, генно-инженерных, субъединичных, комбинированных), изменения в тактике специфической профилактики потребовали совершенствования календаря профилактических прививок. Это и было осуществлено с участием экспертов. Новый календарь был утвержден Приказом МЗ РФ №229 от 27.06.2001г. и введенного в действие с первого января 2002г. Важное изменение - совмещение всех положенных по возрасту ребенку прививок, что соответствует рекомендациям ВОЗ и практикуется во всем мире. В календарь входит семь вакцин против 11 инфекционных заболеваний. В него включены прививки против краснухи и вирусного гепатита В. Приказ предусматривает проведение прививок в сроки, установленные календарем, совмещая указанные для каждого возраста вакцины.

125

Возраст 12 час 3 – 7 дней 1 месяц 3 месяца 4,5 месяцев 6 месяцев

12 месяцев 18 месяцев 20 месяцев 6 лет 7 лет 13 лет 14 лет

Взрослые

Таблица № 40 Национальный календарь профилактических прививок Наименование прививки Первая вакцинация против ВГВ Вакцинация против туберкулеза Вторая вакцинация против ВГВ Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита Третья вакцинация против ВГВ Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита Вторая ревакцинация против полиомиелита Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Ревакцинация против туберкулеза Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка Вакцинация против краснухи (девочки), ВГВ (ранее не привитые) Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка и полиомиелита Ревакцинация против туберкулеза Ревакцинация против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет с момента последней ревакцинации

Примечания: 1. Иммунизацию в рамках национального календаря профилактических прививок проводят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. 126

2. Детям, родившимся от матерей-носителей вируса ВГВ или больных ВГВ в третьем триместре беременности, вакцинацию проводят против ВГВ по схеме 0-1-2-12 месяцев. 3. Вакцинацию против ВГВ в 13 лет проводят ранее не привитым. 4. Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку. 5. Ревакцинацию против туберкулеза проводят не инфицированным возбудителем туберкулеза туберкулиноотрицательным детям. 6. Ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят не инфицированным возбудителем туберкулеза туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в семь лет. 7. Применяемые в рамках национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом один месяц. 8. При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов. Несмотря на прогрессивные изменения в календаре России он по ряду параметров все еще отличается от календарей других стран. Так, в большинстве развитых стран массовая вакцинация БЦЖ не проводится. У нас ее сохранение диктуется сложной ситуацией по туберкулезу. В календаре РФ не предусмотрена прививка против инфекции, вызванной Нaemophilus inflluenzae типа b (Хиб инфекции), роль которой и в нашей стране, судя по ряду исследований, возрастает. Однако зарегистрирована вакцина АктХиб, которую следует использовать для защиты детей от этой инфекции. В отсутствие отечественной вакцины против краснухи следует использовать вакцины Рудивакс и MMR. Особенности планирования прививок против отдельных инфекций Гепатит В (ВГВ). Вирусная антропонозная инфекция с перкутанным механизмом заражения; характеризуется преимущественным поражением печени и протекает в различных клинических вариантах от вирусоносительства до прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатомы. ВГВ – антропонозная инфекция с 127

перкутанным механизмом заражения. Профилактика вирусных гепатитов по-прежнему остается одной из главных проблем медицинской науки и здравоохранения России. Показатель заболеваемости достигает 27 на 100 0000 населения с тенденцией к росту. Это свидетельствует о постоянном действии факторов, способствующих распространению вируса, а также подключении новых, ранее не игравших существенной роли. Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее часто заболевания регистрируются среди детей первого года жизни и среди людей старших возрастных групп. Значительно увеличивается доля больных, заражающихся при введении наркотических средств. До 60% больных ВГВ в возрасте 15-29 лет употребляли наркотики внутривенно. При наличии значительного количества лиц, употребляющих наркотики внутривенно, можно ожидать, что заболеваемость ВГВ будет и впредь расти, если только не удастся приостановить процесс распространения наркомании. Увеличение заболеваемости острым ВГВ в дальнейшем проявится ростом числа хронических форм инфекции, на долю которых приходится около 10% общей заболеваемости гепатитами. Это в свою очередь к увеличению инвалидизации населения, росту смертности от циррозов печени и, кроме того, к увеличению числа источников инфекции и активизации распространения инфекции на территории России. Основными задачами по борьбе с ВГВ является осуществление вакцинации групп с высоким риском заражения, вакцинации детей первого года жизни, усиление противоэпидемических мероприятий в медицинских учреждениях, внедрение новых, более специфичных и чувствительных средств диагностики ВГВ. В 1998 г. группа советников Европейского бюро ВОЗ приняла в качестве цели по борьбе с ВГВ следующее: К 2005 г все страны должны достичь 90% охвата тремя прививками против ВГВ в группах, подлежащих поголовной вакцинации. Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем прививок, и СП 3.1.958-00 а именно: в первые 12 часов после рождения, в 1 месяц, в 6 месяцев и в 13 лет (раннее не привитым по схеме 0-1-6 мес.). Дети, родившиеся от матерей – носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в третьем триместре беременности прививаются по схеме 0-1-2-12 мес. Существует два вида вакцин против ВГВ – плазменная и генно-инженерная. В РФ лицензированы следующие генно-инженерные рекомбинантные инактивированные вакцины: • Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая ЗАО НПК Комбитекс, РФ; 128

• Вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная дрожжевая жидкая, фирмы ФГУН НПО «Вирион», РФ • «Энджерикс - В» фирмы ГлаксоСмитКлян-Биомед, РФ • Бубо-М, дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО НПК Комбитекс, РФ • Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО НПК Комбитекс, РФ • Эбербиовак НВ фирмы Эбер Биотек, Куба • H-B-Vax-II, фирма Мерк, Шарп, Доум, США • Энджерикс В фирмы ГлаксоСмитКлляйн, Англия • Эувакс В фирмы LG Кемикал Лтд Корея, под контролем фирмы Авентис Пастер; • Шенвак-В, фирмы Шанта Биотекникс ПТВ Лтд, Индия; • Твинрикс – вакцина ВГА и ВГВ фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия • Тританрикс НВ – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия • Гексавак – коклюшно (бесклеточная) - дифтерийно-столбнячнаяполиомиелитная (инактивированная)- гемофильная-гепатитная В вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция Назначение рекомбинантной дрожжевой жидкой вакцины в профилактике ВГВ у взрослых и детей. Иммунопрофилактике подлежат контингенты ‘риска’- работники служб переливания крови; лица, занятые в производстве биологических препаратов из донорской и плацентарной крови; работники клинических лабораторий; медицинский персонал хирургических отделений и отделений гемодиализа, больные гемофилией, лица, контактировавшие с носителями ВГВ или с частыми переливаниями крови и т.п. Вакцинации проводят с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством России следующим контингентам: Детям первого года жизни. В первую очередь новорожденным, родившимся у матерей-носителей вируса или больных ГВ в III триместре беременности. Детям, в семьях которых есть носитель вируса или больной хроническим вирусным гепатитом. Детям, находящимся в домах ребенка и интернатах. 129

Детям, регулярно получающим кровь и ее препараты, а также находящимся на хроническом гемодиализе. Подросткам в возрасте 13-14 лет. Больным, получившим повторные гемотрансфузии или находящимся на хроническом гемодиализе. Членам семей в окружении больных хроническим ГВ и носителей вируса. Больным наркоманией, употребляющим наркотики инъекционным путем. Лицам, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом ГВ (применение специфического иммуноглобулина совместно с введением вакцин превышает протективный эффект). В соответствии с перечнем работ, утвержденным постановлением Правительства РФ от 15.07.99 N 825, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, подлежат обязательной вакцинации: Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных; Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники). Вакцинация против гепатита В рекомендуется всем гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний к проведению прививки. Вакцину против гепатита В можно сочетать со всеми вакцинами Национального календаря прививок. Туберкулез. Составляет серьезную проблему для здравоохранения России. Среднегодовая заболеваемость за последнее десятилетие резко выросла (почти в 2 раза) и составила 66,3 на 100 000 населения. Среди детей этот показатель составляет 12,9. Вакцинация против туберкулеза осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года) и Приказу №109 от 21.03.2003 года "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ”. Вакцинация обеспечивает защиту от форм первичного туберкулеза, она наиболее эффективна при введении до момента инфицирования. 130

Начало вакцинации в родильном доме имеет и организационные преимущества. В России используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-м, которые представляют собой живые микобактерии штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% р-ре глютамата натрия. Препарат отвечает требованиям ВОЗ. Форма выпуска: одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1,0±0,01 мг вакцины -20 доз, по 0,05 мг. Одна ампула вакцины БЦЖ-м содержит 0,5±0,01 мг вакцины - 20 доз по 0,025 мг. В упаковке содержится 5 ампул вакцины и 5 ампул растворителя -0,9% р-ра натрия хлорида - по 2 мл. Хранят и транспортируют в сухом темном месте при температуре не выше 4°С. Срок годности БЦЖ и БЦЖ-м -12 мес. Вакцину хранят в специально выделенной комнате в запертом холодильнике. В этой же комнате хранят шприцы и иглы, а также проводят вакцинацию новорожденных. При наличии в родильном доме боксированных отделений прививку можно осуществлять в боксе. Показания. БЦЖ-м применяют только для вакцинации. БЦЖ как для вакцинации, так и для ревакцинации. В неблагополучных по туберкулезу регионах предпочтительно применение БЦЖ. БЦЖ-м прививают новорожденных детей и детей раннего возраста с перинатальной патологией. Новорожденных с патологией, не привитых на 4-й день жизни, вакцинируют перед выпиской из родильного дома или отделения патологии новорожденных. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, должны получить вакцину БЦЖ-М в течение 1-6 месяцев жизни. Дети старше 2 месяцев, не привитые при выписке, прививаются в поликлинике после р. Манту при отрицательном ее результате. Способ применения и дозировка. БЦЖ и БЦЖ-м вводят внутрикожно в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно в объеме 0,1 мл и при первичной вакцинации и при ревакцинации. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-м в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем 2 мл физраствора. Должна получаться равномерная взвесь в течение 1 мин. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Вакцинацию здоровых новорожденных проводят на 4 день жизни в утренние часы после осмотра детей педиатром. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции 131

ребенку не проводятся. Для вакцинации и ревакцинации используют однограммовые или туберкулиновые одноразовые шприцы и тонкие иглами (№ 0415) с коротким срезом. В виде исключения допускается применение однограммовых или туберкулиновых шприцев многоразового использования с плотно пригнанными поршнями. При отсутствии однограммовых или туберкулиновых шприцев, допустимо использовать инсулиновые шприцы. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. Стерильным шприцом набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильную вату 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором 2 доз вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца несколько раз. Одним шприцом вакцина может быть введена только одному ребенку. БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки кожи 70° спиртом. Введение препарата под кожу недопустимо (опасность «холодного» абсцесса). Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20 мин. Запрещается наложение повязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезинфицирующими растворами. Ревакцинации подлежат здоровые дети в декретированных возрастах, имеющие отрицательную р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой р. Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. 1-ая ревакцинация производится в 7 лет, П-ая ревакцинация - в 14 лет. Ревакцинацию проводят игольно-шприцевым методом. Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал. Проведение прививок на дому запрещается. Иммуногенность. Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической активностью, при вакцинации новорожденных она составляет 60-90% в отношении диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита, несколько ниже в отношении других форм первичного туберкулеза. 132

Реакция на введение вакцины. Как правило, на месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-м развивается специфическая реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной; в ряде случаев отмечается пустуляция. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым. У новорожденных прививочная реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации она может проявиться уже на 1-й нед. Обратное развитие обычно происходит в течение 2-4 месяцев, иногда дольше, после чего при хорошей технике у 90-95% привитых остается поверхностный рубчик (размером 3-10 мм). Осложнения: подкожные холодные абсцессы; язвы величиной 10 мм и более на месте введения; регионарный (чаще подмышечный, также шейный, над- и подключичный) лимфаденит с увеличением узла до 1,5 см и более, инфильтративный или абсцедирующий, с последующей кальцинацией; келлоидные рубцы величиной около 10 мм. Противопоказания. К вакцинации новорожденных: вес при рождении менее 2 000 г, острые заболевания. Не прививаются дети, в семье которых имелись больные иммунодефицитом или генерализованной формой БЦЖ-инфекции. Временным противопоказанием к ревакцинации относятся острые заболевания или обострение хронических. Не подлежат прививке дети и взрослые: • перенесшие туберкулез в прошлом или инфицированные туберкулезом; • с положительной или сомнительной р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л; • имевшие осложнения на предыдущее введение БЦЖ или БЦЖ-м (келлоидные рубцы, лимфаденит и др.); • с первичным иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией; по окончании иммуносупрессивной терапии прививают не ранее, чем через 6 мес. Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии. Туберкулинодиагностика применяется для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей старше 2 месяцев, не вакцинированных в роддоме. Используют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении - аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (готовая форма). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости. Для постановки р. Манту применяют разовые однограммовые шприцы. Как исключение допускается применение однограммовых туберкулиновых многоразовых шприцов с тонкими иглами (№ 0415), которые стерилизуются после отмывания от моющих средств, сухожаровым способом, автоклавированием или кипячением в течение 40 минут. Из ампулы набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, выпускают

133

раствор через иглу в стерильную вату до метки 0,1. Ампулу после вскрытия допускается сохранять в асептических условиях не более 2 ч. Запрещается проводить р. Манту на дому. Р. Манту ставится в положении сидя специально обученной медицинской сестрой. Участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывается 70% этиловым спиртом и подсушивается стерильной ватой. Игла срезом вверх вводится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула беловатого цвета в виде "лимонной корочки" диаметром 7-8 мм. Результат пробы оценивается через 72 ч. миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в мм. Запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, линейками из рентгеновской пленки и т.п. Гиперемия регистрируется только при шприцевом методе, когда инфильтрат отсутствует. Реакция оценивается как отрицательная (отсутствие инфильтрата, гиперемии или при уколочной реакции 0-1 мм), сомнительная (инфильтрат, папула 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата) или положительная (выраженный инфильтрат, папула около 5 мм, а также при наличии везикулы, лимфангоита или некроза независимо от размера инфильтрата). Последняя расценивается как слабоположительная (инфильтрат 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженная (15-16 мм) или гиперэргическая (инфильтрат около 17 мм, везикулы, некроз независимо от размера с лимфангоитом или без него). БЦЖ вводят детям только с отрицательной р. Манту. Число вакцинируемых определяется исходя из рождаемости. Заявки на вакцину БЦЖ составляют исходя из следующих расчетов. На каждое родильное отделение в месяц требуется 20—30 ампул вакцины, содержащих по 1 мг БЦЖ. При ревакцинации 1 ампула расходуется на 10—15 прививаемых из организованных контингентов или на 2—3 ревакцинируемых, не посещающих детские коллективы. Потребность в туберкулине планируется из расчета 1 мл разведенного препарата на 5—6 обследуемых.

Дифтерия. Вакцинация против дифтерии осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года), СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика дифтерии" и МУ 3.3.1250-03 “Тактика иммунизации взрослого насления против дифтерии» с целью - создание антитоксического иммунитета. Высокий охват (85% и более) вакцинацией населения всех возрастов позволяет свести заболеваемость дифтерией к единичным случаям, как это наблюдалось в России в середине 70-х годов. Снижение охвата прививками в 80-х годах привело к развитию беспрецедентной эпидемии дифтерии в России и других бывших республиках бывшего СССР, во время которой заболело более 100 000 человек и более 5 000 - умерло. Развитию эпидемии способствовало, в первую очередь, снижение уровня защиты детского населения, однако большую роль играл низкий уровень иммунитета у лиц 30-

134

50 лет, который не бустировался ни ревакцинацией, ни контактом с естественной инфекцией в период низкой заболеваемости. Лишь массовая вакцинация взрослых, наряду с ростом охвата прививками детского населения позволила переломить ход эпидемии. Заболеваемость взрослых снизилась с 4,6 до0,8, а детей с 2,3 до 0,6 на 100 тысяч населения. Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил целью к 2010 г или раньше снизить заболеваемость дифтерией до 0,1 (и менее). Характеристика применяемых препаратов:

Цельноклеточная адсорбированная коклюшно-дифтерийностолбнячная адсорбированная жидкая вакцина (АКДС), состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на геле алюминия гидроксиде. В 1 мл содержится 20 млд коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 Международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 Международных защитных единиц (МЗЕ) коклюшной вакцины. Консервант - мертиолят. Отечественный препарат соответствует требованиям ВОЗ. Форма выпуска. В ампулах по 1 мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. Хранят при 4-8° 1 год 6 мес. После замораживания применению не подлежит. Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) Содержит в 1 мл 60 флокулирующих единиц (ЛФ) очищенного дифтерийного и 20 антитоксин-связывающих единиц (ЕС) очищенного столбнячного анатоксинов, адсорбированных на алюминия гидроксиде, консервант - мертиолят (1:10000). В 1 прививочной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 МИЕ дифтерийного и не менее 40 МИЕ столбнячного анатоксина, что соответствует требованиям ВОЗ. Выпускается в ампулах по 1 мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный АДС-м адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов. Препарат содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов, в силу чего является слабо реактогенным. Выпускается в ампулах по 0,5 мл (1 доза) и 1,0 мл (2 дозы). АД-м - анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина, выпускается в ампулах по 0,5 мл (1 доза) и 1,0 мл (2 дозы). ДТ-Вакс фирмы Пастер-Мерье зарегистрирован в России, он является аналогом АДС - содержит 30 МЕ дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов. Выпускается в ампулах или шприцах, 135

содержащих 1 дозу препарата. Консервант - мертиолят 1:10000. Применяют у детей в возрасте до 6 лет. Имовакс ДТ-Адюльт, Франция, зарегистрирован в России, по назначению он является аналогом АДС-м - содержит 2 ЛФ дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов. Выпускается во флаконах по 1 и 20 доз. Консервант - мертиолят до 0,05 мг (1:10000). Применяется для вакцинации и ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых. Анатоксины хранят в сухом темном месте при 2-8°. Подвергшиеся замораживанию препараты к применению не годны. Срок годности 3 года. Прививки анатоксинами можно проводить одновременно с введением других препаратов календаря прививок. Показания. АДС-анатоксин и его аналоги применяют: - детям, переболевшим коклюшем (от 3 месяцев до 6 лет); - детям, имеющим противопоказания к введению АКДС-вакцины; - детям до 5 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка. Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев после второй прививки (первую ревакцинацию детей, проводимую в возрасте старше 6 лет, осуществляют АДС-м). Если ребенок, перенесший коклюш ранее, получил три или две прививки АКДС, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС проводят через 12 мес, а во втором через 9-12 мес после последнего введения АКДС. Если ребенок получил одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС с последующей ревакцинацией через 9-12 мес. АДС-м и его аналоги применяют: - для плановых возрастных ревакцинаций детей в 6 лет, подростков 16-17 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет (однократно в дозе 0,5 мл); - для вакцинации лиц старше 6 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка: курс состоит из 2 прививок с интервалом 45 дней, первой ревакцинации через 6-9 мес, второй через 5 лет, далее каждые 10 лет; - в качестве замены АКДС или АДС у детей с сильными температурными (свыше 40 °С) реакциями или осложнениями на эти препараты; - в очагах дифтерии в соответствии с инструкциями Минздрава. АДм применяют: 136

-для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АСанатоксин в связи с экстренной профилактикой столбняка. Метод введения и доза. Анатоксины (все препараты) вводится в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно детям раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их можно также вводить глубоко подкожно. Иммунитет. Введение препаратов по нижеизложенным схемам приводит к образованию антитоксических антител, нейтрализующих действие соответствующих токсинов и тем самым препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии и столбняка. В случае заболевания привитого дифтерия протекает у него легко. Побочные явления. Анатоксины являются слабо реактогенными препаратами. Местные реакции проявляются гиперемией и уплотнением у отдельных привитых, возможна кратковременная субфебрильная температура и недомогание. Осложнения. У предрасположенных детей на фоне повышения температуры возможны фебрильные судороги. Описаны отдельные случаи анафилактического шока, неврологических реакций. Выраженная местная аллергическая реакция наблюдается обычно у лиц, многократно получавших столбнячный анатоксин. Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия, в том числе стероидными гормонами и психофармакологическими препаратами, не являются противопоказаниями к прививке. При развитии аллергических реакций следующую дозу следует ввести на фоне противогистаминных или кортикостероидных препаратов. Не рекомендуется проведение плановых прививок беременным. АКДС иммунизируются дети в возрасте до 4 (3г.11 мес. 29 дн.) лет, не болевшие коклюшем. АДС прививаются дети до 7 лет, переболевшие коклюшем, и все дети старше 7 лет. . В план включаются дети и подростки: - не привитые против дифтерии; - находящиеся в стадии вакцинации; - подлежащие очередной возрастной ревакцинации. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок. Дети и подростки в возрасте до 16 лет, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой

137

формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок. Дети и подростки, привитые двукратно или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок. Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно с интервалом 45 дней против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет. Порядок и сроки проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения. Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются: - высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%); - наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии; - низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%). Решение принимается при наличии не менее 2-х приведенных критериев. Лицам с неизвестным прививочным анамнезом следует провести серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с наставлением к препарату. Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок. При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1 - 1,5 месяца от момента проведения проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и более), следует

138

считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации. У взрослых с неизвестным прививочным анамнезом прививки проводят в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 - 1,5 месяца проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает титр 1:80 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводят вторую прививку и через 6 - 9 месяцев ревакцинацию. Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не проводят.

АД-М - анатоксин (адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов) применяют: • для плановых возрастных ревакцинаций детей в 9 лет и подростков в 16 лет, если они получили АС-анатоксин между ревакцинациями в связи с экстренной профилактикой столбняка. Препарат вводят однократно; • для иммунизации взрослых, привитых против столбняка менее 10 лет тому назад, без ограничения возраста в плановом порядке или в очагах дифтерии, однократно. В случае если достоверно известно, что взрослые не были ранее привиты против дифтерии, не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, то они должны получить полный курс иммунизации: две вакцинации АДМ - анатоксином и ревакцинацию через 6-9 месяцев. • Очередные вакцинации проводить через 10 лет. Численность вакцинируемых определяется исходя из рождаемости, а ревакцинируемых — по прививочной картотеке. По картотеке же определяют численность ревакцинируемых в возрасте 7 лет, причем этой ревакцинации подвергаются дети, вакцинированные нативным анатоксином, если с момента последней прививки прошло не менее 2 лет На каждую вакцинацию АКДС расходуется 1,5 мл препарата, при вакцинации АДС — 1 мл Доза для ревакцинации вне зависимости от вида препарата 0,5 мл. При выписке количество бактериальных препаратов увеличивается на 50%, учитывая разлив, а также дополнительные прививки, которые проводятся тогда, когда интервал между прививками превышает 2'/2 месяца мимо указанных препаратов анатоксины входят в состав следующих зарегистрированных вакцин: *Бубо-М – дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО Научно-производственная компания Комбитекс, Россия. *Тетракокк - коклюшно – дифтерийно – столбнячно – полиомиелитная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция. 139

*Буба-Кок – коклюшно – дифтерийно – столбнячно – гепатитная В вакцина, Россия. *Пентаксим – коклюшно (бесклеточная)- дифтерийно-столбнячная – полиомиелитная – гемофильная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция. *Гексавак – коклюшно (бесклеточная) – дифтерийно-столбнячная – полиомиелитная (инактивированная) – гемофильная – гепатитная В вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция. *ТританриксТМ НВ – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия. Помимо иммунизации, проводимой всем детям определенного возраста, прививки против дифтерии делают и по эпидемическим показаниям. Так лица, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной вакцинации в зависимости от их вакцинального статуса: - полностью вакцинированные лица, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат; - вакцинированным лицам, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводится 1 доза АДС-м (или АД-м); - не привитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом, помимо бактериологического обследования и химиопрофилактики, вакцинацию анатоксином проводят двукратно с интервалом 30 дней. Коклюш Заболеваемость коклюшем в России находится на довольно высоком, по сравнению с европейскими странами, уровне из-за неполноты охвата детей прививками. В 2002 г заболеваемость составила 3,8 на 100 000 населения и 21,7 на 100 000 детей до 14 лет. «Срезы» областного порядка свидетельствуют о том, что истинная заболеваемость значительно выше и составляет порядка 14 на 100 тысяч населения. Низкие значения официальной статистики связаны с гиподиагностикой и недостаточной чувствительностью бактериологических методов (около 20%), которыми подтверждается клинический диагноз. Болеют преимущественно восприимчивые дети, на долю которых приходится 98,5% всех заболевших. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди не привитых детей раннего возраста и детей дошкольных учреждений. Городские жители болеют в 4-5 раз чаще, чем жители сельской местности. При иммунопрофилактике детского населения (80-90%) циркуляция возбудителя снижается. Циркуляция возбудителя возможна также только 140

среди взрослых, например, в домах-интернатах для пожилых. Дальнейшее прогнозирование снижения заболеваемости возможно только при сохранении тенденции увеличения числа привитых против коклюша детей. Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил целью: сократить заболеваемость коклюшем к 2010 г. или раньше до уровня <1 на 100000 населения. Целью иммунизации является индивидуальная защита детей от коклюша, а также прекращение циркуляции возбудителя, что позволяет защитить от заражения детей первых 3 мес. жизни, в наибольшей степени страдающих от инфекции. При значительном коллективном иммунитете циркулируют серовары возбудителя, вызывающие более легкие формы болезни. Вакцинация против коклюша в РФ осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года) и СП 3.1.2.1320-03 "Профилактики коклюша". Для профилактики применяются как корпускулярные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, так и бесклеточные, не содержащие липополисахаридных фракций, ответственных за прививочные реакции. В РФ применяется цельноклеточная вакцина – АКДС (основной препарат, см. выше), тетракокк фирмы Пастер Мерье Коннот, Франция. В фазе регистрации - Буба-Кок, Россия; Тританрикс НВ-ГлаксоСмитКляйн. Цельноклеточные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, рекомендованы ВОЗ как основные препараты профилактики коклюша. Основными компонентами ацеллюлярных вакцин являются филаментозный гемагглютинин (ФГА), - компонент клеточной оболочки, обеспечивающий адгезию коклюшных микробных клеток на респираторном эпителии верхних дыхательных путей, и коклюшный анатоксин. Антитела, образующиеся на введение первого антигена, препятствуют адгезии коклюшной палочки, однако, если она все же происходит, то антитела ко второму компоненту нейтрализуют образовавшийся коклюшный токсин, который в основном определяет клинические симптомы заболевания. В состав некоторых ацеллюлярных вакцин входят также агглютиногены и белок с молекулярной массой 69 кД (пертактин). Ацеллюлярные вакцины (их именуют как АаКДС) включены, наряду с цельноклеточными вакцинами, в календарь прививок для вакцинации и ревакцинации в ряде стран мира, в основном, с целью преодоления негативного отношения родителей и педиатров к цельноклеточной вакцине Из ацеллюлярных вакцин (их именуют АаКДС) предусмотрены к применению: 141

*инфанрикс фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия – для первичной вакцинации и ревакцинации. *Гексавак фирмы Авентис Пастер *Пентаксим фирмы Авентис Пастер *Триацелювакс КДС фирмы Кайрон Беринг, Германия – используется для первичной вакцинации и для ревакцинации. Вакцинация против коклюша – три внутримышечные прививки по 0,5 мл АКДС - проводится в возрасте от трех месяцев с интервалом 6 недель. Ревакцинация в возрасте 18 месяцев до 4-х лет. Детей, переболевших коклюшем, а также в возрастной группе до 6 лет иммунизируют АДС, т.к. в старших возрастных группах АКДС дает больше побочных реакций. В возрасте старше 6 лет применяют АДС-м. Реакции на введение АКДС в первые двое суток: повышение температуры, недомогание, болезненность, гиперемия и отечность в месте инъекции. Отечественная АКДС менее реактогенная, чем некоторые зарубежные вакцины из-за несколько меньшего содержания прививочного материала. Повышение температуры у предрасположенных детей может сопровождаться фебрильными судорогами, обычно нетяжелыми и непродолжительными. Осложнения - чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии (40° и выше), тяжелые местные реакции - плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей на месте введения (часто всей ягодицы или даже вовлекающие бедро и поясницу). Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины. Вакцинация в случае развития сильных реакций или осложнения проводится без коклюшного компонента. Если ребенок был привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным, если ребенок получил одну прививку, вакцинация может быть продолжена АДС, который вводят однократно, не ранее, чем через 3 мес. В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС через 9-12 мес. после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС через 12-18 мес. При повышении температуры выше 38,5°С более чем у 1% привитых или возникновении выраженных местных реакций (отек мягких тканей диаметром более 5 см; инфильтраты диаметром более 2 см) более чем у 4% привитых, а также развитии тяжелых осложнений, прививки препаратом данной серии прекращают. 142

Противопоказаниями к АКДС, кроме сильных реакций и осложнений на предшествующую прививку являются: • заболевания нервной системы с прогрессирующим течением; • афебрильные судороги в анамнезе. Дети с противопоказаниями к АКДС прививаются АДС. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Стабильные проявления аллергического заболевания не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии. Детей, родившихся с весом менее 2 кг, - прививают при нормальном физическом и психомоторном развитии; отставание в весе по сравнению с доношенными сверстниками не является основанием к отсрочке вакцинации. Противопоказания для Тетракокка те же, что и для АКДС-вакцины. Тетракокк – содержит 30 МИЕ дифтерийного, 60 МИЕ столбнячного анатоксина,4 МЗЕ коклюшных микробов и инактивированную полиомиелитную вакцину 1,2,3 типов. Вводят трехкратно внутримышечно по одной прививочной дозе (0,5 мл) с интервалом 1-2 месяца с последующей ревакцинацией через год. Последующие вакцинации против полиомиелита могут проводиться как отечественной живой вакциной, так и Имовакс Полио в календарные сроки. Тетракокк может применяться совместно с другими вакцинами, в частности с Акт-ХИБ. План прививок против коклюша вакциной АКДС тождествен плану иммунизации против дифтерии этим же препаратом. Полноценное планирование прививок возможно только по данным прививочной картотеки. В план включают детей: - непривитых против коклюша в возрасте до 3 лет 11 месяцев 29 дней и не болевших коклюшем; - находящихся в стадии вакцинации; - подлежащих очередной возрастной ревакцинации. Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят.

143

Инфанрикс (АаКДС) включает коклюшный анатоксин, ФГА и пертактин. Применяют для первичной вакцинации и ревакцинации. Коклюшный анатоксин производится в РФ для вакцинации доноров с целью получения коклюшного антитоксического иммуноглобулина, используемого для лечения коклюша. Пентаксим (АаКДС+ИПВ+ХИБ) В прививочной дозе содержится 30 МЕ дифтерийного, 40 МЕ столбнячного анатоксинов, ИПВ вакцина (Имовакс Полио), 10 мкг лиофилизированной ХИБ-вакцины и ацеллюлярная коклюшная вакцина. Гексавак - аналогична вакцине пентаксим, но не содержит ВГВкомпонента. Триацелювакс КДС (АаКДС) – содержит очищенный коклюшный анатоксин, ФГА и пертактин. Применяют при первичной вакцинации и ревакцинации. Иммунитет. Полный курс прививок цельноклеточной вакциной обеспечивает защиты от коклюша до 90%, от дифтерии и столбняка – 95% привитых. Аналогична эффективность АаКДС. Прививка особенно эффективно защищает от тяжелых клинических форм коклюша. Снижение иммунитета через три года оправдывает проведение хотя бы ещё одной ревакцинации. Столбняк. Развитие столбняка обусловлено действием нейротоксина тетаноспазмина, продуцируемого столбнячной палочкой. Заболевание характеризуется поражением нервной системы и проявляется тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. Источник инфекции – теплокровные животные (их кишечник) и почва. Заражение столбняком происходит при инфицировании повреждений, чему особо благоприятствует наличие некротизированных тканей. Новорожденные заражаются через пупочную ранку. В РФ среднемноголетняя заболеваемость составляет 0,03 на 100 000. Вакцинация против столбняка осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года) и СП 3.1.1381-03 "Профилактика столбняка". В организационном отношении следует различать иммунизацию детей и иммунизацию взрослых. Применяются следующие лицензированные препараты: • АДС – дифтерийно-столбнячный анатоксин; • АДС-м – дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным количеством антигенов; 144

• Д.Т.Вакс –дифтерийно-столбнячный анатоксин фирмы Авентис Пастер, Франция; • Имовакс Д.Т.Адюльт – дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов фирмы Авентис Пастер, Франция • АКДС – коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; • Бубо-М – дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО НПК Комбитекс; • Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная вакцина, ЗАО НПК Комбитекс • Пентаксим – коклюшно (бесклеточная)-дифтерийностолбначная-полиомиелитная – гемофильная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция • Тетракок – коклюшно-дифтерийно-столбнячнополиомиелитная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция • Гексавак – коклюшно (бесклеточная) -дифтерийностолбнячная-полиомиелитная (инактивированная) -гемофильнаягепатитная В вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция НВ–коклюшно-дифтерийно-столбнячно• ТританриксТМ гепатитная В вакцина фирмы ГласкоСмитКляйн, Англия. Цели вакцинации - создание индивидуальной невосприимчивости к столбняку или, по крайней мере, иммунологической памяти. Активная иммунизация против столбняка осуществляется в рамках плановых прививок столбнячным анатоксином, входящим в состав АКДС, АДС и АДС-м. Дети до 6 лет иммунизируются АКДС, а дети 11 лет — АДС по той же схеме, что и при дифтерии. Таким образом, план иммунизации детей до 11 лет против столбняка соответствует плану иммунизации против дифтерии. Прививки подростков 16—17 лет проводятся столбнячным анатоксином (АС). Препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Полный курс вакцинации АС-анатоксином (для лиц ранее не привитых против столбняка) состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 месяцев той же дозой (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2-х лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10лет однократно дозой 0,5мл. Иммунизация некоторых трудно охватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население) с учетом специфических условий в отдельных местностях, по решению органов здравоохранения региона может быть проведена по сокращенной схеме, 145

предусматривающей однократное введение АС-анатоксина в удвоенной дозе (1,0 мл) с первой ревакцинацией через 6-12 месяцев (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2-х лет) и последующими ревакцинациями через 10 лет обычной дозой препарата (0,5 мл). Примечания: - активную иммунизацию детей против столбняка в возрасте от 3-х месяцев проводят в плановом порядке адсорбированной коклюшно-дифтерийной вакциной (АКДС-вакцина, АКДС-м - вакцина) или адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС-анатоксин, АДС-м-анатоксин) в соответствии с наставлениями по применению препаратов; ревакцинация взрослых, ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС или АДС-м-анатоксинами в дозе 0,5 мл; - лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-м - анатоксин для создания полноценного иммунитета к столбняку, через 30-40 дней после введения АДС-м-анатоксина вводят АС-анатоксин в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию проводят через 6-12 месяцев, однократно той же дозой вакцины.

Экстренная профилактика столбняка осуществляется при помощи следующих препаратов: • АС- анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный • ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин; • ПСС – противостолбнячная сыворотка лошадиная очищенная концентрированная Примечания: АС выпускается в ампулах по 1 мл в которой содержится 20ЕС анатоксина; ПСЧИ выпускается в ампулах по 250 МЕ; ПСС – в ампулах по 3000 МЕ (одна доза)

Полиомиелит Острая энтеровирусная инфекция, характеризующаяся в ряде случаев повреждением серого вещества спинного мозга других отделов ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов мышц, поражением слизистой оболочки кишечника и носоглотки. Антропоноз. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Механизм передачи – фекально-оральный, часто реализуемый алиментарным путем. Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность. Заболевание встречается во всех странах мира. В 1995 г. на территории Чечни была зарегистрирована вспышка полиомиелита с 156 паралитическими случаями и 6 летальными исходами. ВОЗ в рамках 146

программы расширенной вакцинации (PEV) осуществляет ликвидацию полиомиелита, основанную на одно иммунизации ОПВ всего восприимчивого населения - детей до 3-5 лет. Если в странах Западного полушария успешно выполнили эту задачу и с 1992 г. не регистрируют ни одного случая заболевания, то в России при построении нового строя было утрачено внимание к инфекционным болезням вообще и к полиомиелиту в частности. Однако проводимые в последние годы национальные дни иммунизации дали свои результаты, и с 1997 г. не было выделено ни одного дикого штамма полиовируса. Изучение напряженности коллективного иммунитета детского населения к трем серотипам полиовируса позволяет сделать вывод об улучшении показателей иммунитета. Наиболее значимый показатель уровня иммунной прослойки – наличие детей, серонегативных к трем типам полиовируса. Если до проведения туровой вакцинации полиомиелита живой вакциной этот показатель достигал в 1994-1996 гг. 4 – 8 %, то начиная с 1997 г., он снизился до 0,8 – 0,4% (1997-1998 гг.), а начиная с 1999 г. такие лица среди обследованных детей отсутствовали. Защита детей обеспечивается календарными прививками, проводимыми в возрасте от 3-х до 20 месяцев в соответствии с СП 3.1.1.1118-02.. Финальная ревакцинация в 14 - летнем возрасте. В эндемичных зонах ОПВ вводят новорожденным (ОПВ-0) для их защиты в первые месяцы жизни; эта доза не идет в счет курса первичной вакцинации. Цель дополнительных прививок - заселение кишечника абсолютного большинства детей младшего возраста вакцинным штаммом полиовируса с тем, чтобы вытеснить из циркуляции дикий детей вирус. Туровые прививки проводятся в дополнение к плановым. Для профилактики полиомиелита в России применялась живая оральная (ОПВ) полиомиелитная вакцина. По данным ВОЗ в среднем случай острого вакцинаассоциированнного паралитического полиомиелита (ВАПП) возникает на 2,5 миллионов прививок живой полиомиелитной вакциной. В РФ частота случаев ВАПП у реципиентов в целом почти что в два раза чаще. В 2003 г. – 1 случай на 1,3 млн доз ОПВ. Поэтому существующий риск возникновения ВАПП при использовании ОПВ, предполагает необходимость иммунизации особенно детей первого года жизни (где наиболее часты осложнения) инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Однако финансовая ситуация в стране не позволяет переходить ИПВ. Поэтому на примере Свердловской области представляется целесообразным введение в практику комбинированной схемы иммунизации ИПВ/ОПВ. Другими словами первую и вторую вакцинацию проводить ИПВ, третью вакцинацию и ревакцинации 147

завершать ОПВ, хотя по мнению ВОЗ наиболее приемлемым на заключительном этапе кампании вакцинации представляется переход на использование ИПВ. Отечественная ОПВ содержит атгенуированные штаммы вирусов полиомиелита трех типов. Препарат содержит в 1 прививочной дозе инфекционных единиц: тип 1 не менее 1 000 000, тип 2 не менее 100 000, тип 3 не менее 300 000. Выпускается во флаконах по 10 доз (2 мл). Упаковка содержит 10 флаконов. Хранят при температуре минус 20° (срок годности 2 года) или 2-8° (срок годности 6 месяцев). Допускается не более чем 3-кратное размораживание. Вскрытый флакон следует использовать в течение двух рабочих дней. В стране прменяются также лицензированные французские вакцины. Imovax Polio, Тетракокк, Пентапксим, Гексавак фирмы Авентис Пастер. Imovax Polio фирмы Авентис Пастер – усиленная инактивированная вакцина (ИПВ), содержащая по одной дозе вирусов 3-х типов. Консервант 2-феноксиэтанол.

Тетракок - для профилактики дифтерии, столбняка полиомиелита и коклюша. Форма выпуска: шприц или ампула с 1-ой дозой вакцины; упаковка по 10 или 20 шприцов; или по 20 ампул. Хранят и транспортируют при температуре 2-8°. Срок годности 1,5 года.

Показания. ОПВ применяется для массовой вакцинации в рамках календаря прививок. ИПВ используется у лиц, которым противопоказана ОПВ: для лиц с иммунодефицитом (первичный, лекарственный, ВИЧинфекция), а также тех, в семье которых есть такие больные (опасность заражения по контакту в случае введения ОПВ). В ряде стран массовая вакцинация проводится ИПВ с целью избежать вакцино-ассоциированного полиомиелита. Недостаток ИПВ - отсутствие выработки местного иммунитета. ИПВ и ОПВ взаимозаменяемы. В случае начала вакцинации с ИПВ желательно последующие прививки делать ОПВ, такая тактика рекомендуется ВОЗ для стран, использующих ИПВ в сроки, указанные выше. Непривитые взрослые подлежат вакцинации ОПВ только при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда). Численность детей определяется по прививочной картотеке. В виду термолабильности вакцины и ограниченного срока годности заявка на нее должна учитывать число лиц, прививаемых в I квартале (январь), во II квартале (май) и в III квартале (сентябрь), причем число лиц, прививаемых в сентябре, значительно больше иммунизируемых в январе и мае. Дозы и методы введения. Доза ОПВ отечественного производства - 4 148

капли на прием. Ее капают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцом за час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите. ИПВ детям вводится в/м в дозе 0,5 мл трехкратно с теми же интервалами, что ОПВ. Обе вакцины сочетаются со всеми другими вакцинами. Иммунитет. ОПВ, являясь живой вакциной, моделирует инфекционный процесс и формирует длительный как гуморальный, так и местный иммунитет к вирусу полиомиелита 3 типов у 90-95% привитых уже после первой вакцинации. Прививка в периоде новорожденности дает заметное, но кратковременное нарастание титров антител. Необходимость повторных прививок обусловлено возможной интерференцией между 3 типами вакцинных вирусов и, как следствие, недостаточным иммунным ответом на один из них. Прививочные реакции. ОПВ, как правило, не вызывает реакций. ИПВ содержит следы стрептомицина и неомицина и может вызывать реакции у лиц с аллергией к ним, тетракокк также содержит следы полимиксина. Осложнения на ОПВ крайне редки Противопоказания к вакцинации ОПВ: - все виды иммунодефицита; ОПВ в этих случаях заменяют на ИПВ; - неврологические расстройства на предыдущее введение ОПВ; - при наличии острого заболевания вакцинацию следует отложить до выздоровления. Нетяжелые заболевания с повышением температуры до 38° противопоказанием не являются. Диарея не препятствует прививке ОПВ, но ввиду возможной конкуренции вирусов дозу ОПВ следует повторить по окончании поноса. Вакцинация беременных не проводится, хотя данных о неблагоприятном влиянии ОПВ на плод нет. В очаге полиомиелита ОПВ должны получить все невакцинированные контактировавшие с больным и лица с неизвестным вакцинальным статусом. Корь, краснуха, эпидемический паротит. Основным методом защиты населения от кори, краснухи и эпидемического паротита является вакцинопрофилактика, которая осуществляется согласно СП 3.1.2.1176-02 "ПРОФИЛАКТИКА КОРИ, КРАСНУХИ И ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА" и Национального календаря прививок. У лиц, получивших вакцину против кори, краснухи и 149

эпидемического паротита, вырабатывается противовирусный иммунитет, который защищает от заболевания корью и краснухой более 95 - 97%, а от эпидемического паротита - более чем 80% привитых; предотвращает развитие тяжелых форм заболевания и осложнений. Каждый ребенок и подросток должен быть привит против кори, эпидемического паротита и краснухи моно - или ассоциированной вакцинами, в соответствии с Национальным календарем прививок в 12 месяцев, ревакцинирован в 6 лет, раннее не привитые девочки вакцинируются в 13 лет. С целью предупреждения возникновения последующих случаев заболевания корью или эпидемическим паротитом в очаге проводится вакцинация (ревакцинация) следующим категориям лиц в возрасте до 25 лет из числа общавшихся с больными: - не болевшим данной инфекционной болезнью ранее и не привитым против нее; - не болевшим данной инфекционной болезнью ранее и однократно привитым против нее (если с момента прививки прошло не менее 6 мес.); - лицам с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении соответствующей инфекции; - лицам, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу кори, эпидемического паротита или краснухи. Прививки указанным категориям лиц, находившимся в контакте с больными, проводятся: - в очагах кори не позднее 72 часов с момента выявления больного; - в очагах краснухи только выявленным серонегативным лицам не позднее 72 часов с момента выявления больного; - в очагах эпидемического паротита не позднее 7-го дня с момента выявления первого больного в очаге. Корь В России среднемноголетняя заболеваемость корью составляет 2,2 на 100 000, заболеваемость детей - 5,4 на 100 000 детского населения. Летальность может доходить до высокого уровня (10%).Заболеваемость корью при отсутствии вакцинации может достигать очень высоких цифр, за эпидемическим годом обычно следуют 3-4 года с более низкой заболеваемостью (в виду резкого снижения числа восприимчивых к кори лиц). В отсутствие вакцинации корью переболевают практически все дети, 150

обычно в раннем возрасте, заболевание оставляет пожизненный иммунитет. Дети первого года жизни защищены тренсплацентарно передаваемыми антителами, которые сохраняются у ребенка до возраста 1 года, препятствуя развитию вакцинального иммунитета. В условиях вакцинации заболеваемость снижается резко, однако и при этом накопление восприимчивой прослойки приводит к повторению эпидемии через 4-5 лет. Для стран Европейского региона ВОЗ реализуется программа по элиминации кори к 2007 г. Моделирование эпидемического процесса при разных уровнях вакцинации показало, что с помощью 2-кратного введения вакцины, возможно, добиться элиминации кори, т.е. ликвидировать передачу инфекции и, в случае ее завоза, не иметь вторичных случаев. Дело в том, что при вакцинации детей только на втором году жизни численность восприимчивых резко сокращается, однако даже при 95%-ном охвате их доля составляет около 15% за счет как непривитых, так и детей, у которых иммунизация не привела к выработке иммунитета (первичный неуспех вакцинации наблюдается в 5-8% случаев). Со временем число восприимчивых лиц накапливается и это неизбежно приводит к развитию вспышек кори в основном среди подростков и взрослых. Введение 2-й дозы вакцины снижает заболеваемость старших возрастных групп за счет снижения доли восприимчивых лиц (до 5% при 95%-ном охвате). Элиминация кори, однако, достижима только при условии охвата и 1-й, и 2-й дозой вакцины не менее 95% детей соответствующего возраста. При этом условии прекращение передачи можно ожидать через 7-9 лет. Ускорить наступление элиминации можно только путем быстрого сокращения числа восприимчивых лиц с помощью массовой вакцинации (сплошной или только непривитых детей). В России принята Программа элиминации кори к 2007 г.

Характеристика препаратов. С целью активной профилактики кори применяются: • Живая коревая вакцина (ЖКВ) • Вакцина паротитно-коревая культуральная, живая, сухая. Россия • Приорикс – вакцина против кори, паротита, краснухи фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия • ММRII фирмы Мерк Шарп и Доум, США ассоциированная вакцина против кори, паротита, краснухи. • Вакцина против кори, паротита и краснухи, Серум Инститьют, Индия ЖКВ в России готовится из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Зарубежные вакцины готовятся на эмбрионах японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах с содержанием от 1 до 5 прививочных доз (1 доза содержит не менее 1000 ТЦД5о вируса). Препараты содержат незначительное количество неомицина или ка-намицина (до 10 ЕД/дозе) и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота. 151

Непосредственно перед введением вакцину разводят прилагаемым к каждой ампуле или флакону растворителем. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирующей розовой или бесцветной жидкости. Хранят при 2 - 6°, срок годности 15 мес. Вакцина паротитно-коревая культуральная, живая, сухая представляет собой смесь вакцинных штаммов вируса паротита и вируса кори. Выпускается в ампулах в одной дозе. Срок годности – год. ММRII содержит живые коревую и паротитную вакцины. Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз в комплекте с растворителем в шприце или флаконе. Хранят при 2-8° в темном месте. Срок годности-3 года. Приорикс-лиофилизированный микст-препарат вакцинных штаммов вирусов кори, эпидемического паротита и краснухи. Выпускают во флаконах, содержащих прививочную дозу в комплекте с растворителем в шприце или флаконе. Вакцина содержится в морозильной камере. Вакцина против кори, паротита и краснухи индийского производителя – лиофилизированный комбинированный препарат. Выпускают во флаконах содержащих по 1 или 2 прививочные доз в комплекте с растворителем. Пассивная профилактика осуществляется иммуноглобулином человека нормальным. Сроки проведения. ЖКВ прививают не болевших корью детей в возрасте 12-15 мес. Вторая прививка проводится в возрасте 6 лет перед школой. Совместимость. В календаре России моновакцина против кори вводится одновременно с вакцинами против паротита, краснухи и гепатита В. Введение моновакцин должно проводиться разными шприцами в разные участки тела. Естественно, проведение 4 инъекций создает трудности из-за их травматичности. Поэтому перспективно использование вакцины ММR в комбинации с гепатитной, что требует всего 2 инъекций. В случае нарушения графика вакцинации согласно приказу МЗ РФ следует проводить одновременную вакцинацию с любой другой вакциной, введение которой показано в данное время, в том числе и АКДС (АДС). В каждом конкретном случае следует продумать тактику введения; если число требуемых инъекций будет сочтено чрезмерным, их можно провести, например, по 2 одновременно с интервалом в 1 мес. Эффективность. При правильной вакцинации защитный титр антител определяется у 95% вакцинированных в возрасте 12 мес. и у 98% вакцинированных в 15 мес. Иммунитет держится, судя по данным 152

наиболее длительных наблюдений, более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он может угасать. При ненадлежащих условиях хранения и транспортировки вакцины эффективность вакцинации снижается. Метод введения: Все вакцины вводят подкожно (или в/м) в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе нижней и средней трети плеча с наружной стороны). Прививочные реакции. Как правило, у большинства детей коревая вакцинация никакими клиническими проявлениями не сопровождается. Осложнения. Коревая вакцина мало реактогенная, осложнения у привитых очень редки. Аллергические реакции. У детей с аллергией как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции могут возникать аллергические сыпи, реже крапивница, отек Квинке, лимфаденопатия, синдром геморрагического васкулита. В целом, анафилактические реакции крайне редки. Судороги. При развитии температурной (39-40°) реакции на прививку у предрасположенных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительностью 1-2 мин (однократные или повторные). Их прогноз благоприятен, остаточные явления крайне редки, у детей с соответствующим анамнезом следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афебрильные судороги в личном, а тем более, в семейном анамнезе, крайне низок, так что эти указания не могут считаться противопоказанием к прививке. Поражения ЦНС. После коревой прививки встречаются очень редко (1:1 000 000). В России коревая вакцинация у подавляющего числа детей протекает легко, без осложнений. Противопоказания к вакцинации ЖКВ следующие: - иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета; - тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (неомицин, канамицин и др.), яичный белок; - не рекомендуется введение ЖКВ беременным ввиду теоретического риска для плода. Вакцинация особых групп детей. Иммунодефициты. ЖКВ детям с первичными формами противопоказана, ее вводят детям старше 15 мес., инфицированным ВИЧ (с симптомами и бессимптомным течением), но без выраженной иммуносупрессии (по показателю СО-4 Т-лимфоцитов). После лекарственной или радиационной иммуносупрессии ЖКВ вводится не ранее, чем через 3 мес., после применения кортикостероидов в высоких дозах (более 2 мг/кг/д или 20 мг/день в

153

течение 14 дней и более) - через 1-3 мес. Туберкулез. Хотя корь нередко провоцирует обострение туберкулезной инфекции, такого влияния вакцинации не отмечено; введение ЖКВ не требует предварительной постановки туберкулиновой пробы. Острое заболевание. Плановые прививки ЖКВ проводятся в отсутствие острого и обострения хронического заболевания, в особых ситуациях (неуверенность в повторной явке ребенка, контакт с коревым больным) прививку можно проводить лицам с нетяжелыми формами респираторных заболеваний (ОРЗ, диарея) и реконвалесцентам даже при наличии субфебрильной температуры. ЖКВ и препараты крови. Прививку против кори можно проводить не ранее, чем через 3 мес. после введения препаратов крови. При введении препаратов крови менее чем через 2 нед. после введения ЖКВ вакцинацию следует повторить.

Контактировавшим предпочтительно введение ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта, которое проводится не болевшим корью и не привитым от кори детям старше 12 мес., подросткам и взрослым. Детям в возрасте 3-12 мес., лицам с противопоказаниями к введению ЖКВ вводится иммуноглобулин человека нормальный 1 или 2 дозы (1,5 или 3,0 мл) в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта.. Иммуноглобулин человека нормальный представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из сыворотки или плазмы доноров. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза) или 3 мл (2 дозы) в упаковке 10 ампул. Хранить в сухом темном месте при 4-8°, срок годности 2 года. Краснуха - инфекционная болезнь, вызываемая РНК-вирусом, который относится к роду рубровирусов семейства Тогавирусов. Среднемноголетняя федеральная заболеваемость – 243 на 100 тыс. населения. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, инкубационный период 14-21 дня. Дети болеют легко с невысокой температурой, сыпью (макулопапулезной), без тенденции к слиянию. Больной краснухой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7-10 дней после появления сыпи. Опасны для не иммунных и лица с бессимптомной краснухой (25-50% из общего числа больных). Вспышки краснухи происходят при доле восприимчивых лиц в населении >15%. Проблема краснушечной инфекции состоит в том, что при ее широком распространении имеется постоянная угроза заражения беременных женщин, что влечет за собой серьезные осложнения в развитии плода, врожденные уродства и аномалии у новорожденных детей. Особенно опасно заболевание в первом триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождается с синдромом врожденной краснухи - СВК (врожденные пороки сердца, катаракта, слепота, глухота, микроцефалия, умственная отсталость, поражение других органов). Дети с СВК могут выделять вирус до 1-2 лет. Во время периодических подъемов 154

заболеваемость повышается в 10 и более раз. Вероятность заболевания краснухой беременной зависит от интенсивности передачи инфекции в детстве. В СССР в условиях почти поголовного посещения детьми яслей и садов лишь 3-6% женщин детородного возраста были восприимчивы к краснухе. В настоящее время лишь 47-67% девочек 12-15 лет имеют антитела к краснухе, что остро ставит вопрос о профилактике СВК. Особо велик риск заболевания для медицинских работников, студентов-медиков, работников детских дошкольных учреждений, педагогов). В России краснухой ежегодно заболевает 130-350 тыс. человек, расчетное число случаев СВК составляет 200-600. Точного учета СВК не ведется, но на его долю приходится 27-35 внутриутробной патологии. Селективная иммунизации девочек в возрасте 11-13 лет и женщин групп риска, дающая индивидуальную защиту, оказалась не в состоянии прервать передачу инфекции. В связи с этим обязательным условием введения иммунизации против краснухи в календарь прививок является двукратная вакцинация: на 2-м году и в после 6 лет. Как подчеркивает ВОЗ, проведение вакцинации имеет смысл, если обеими прививками будет охвачено не менее 95% детей. В противном случае передача инфекции не будет подавлена, и часть женщин детородного возраста останутся восприимчивыми к заражению, рискуя заболеть краснухой во время беременности. Заболеваемость СВК при этом может превысить допрививочный уровень. С учетом того, что в РФ только вводится иммунизация детей раннего возраста против краснухи, ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию небеременных женщин детородного возраста и девочек-подростков. Характеристика препаратов. В России зарегистрированы: - Рудивакс фирмы Авентис Пастер, Франция - живая моновакцина; - ММRII фирмы Мерк Шарп и Доум, США - живая вакцина против кори, краснухи и паротита. - ПриориксТМ фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия – ассоциированная вакцина против кори, краснухи и паротита (см. корь). - Вакцина против кори, краснухи и паротита – Серум Инститьют, Индия (см. корь). - Вакцина против краснухи - Серум Инститьют, Индия. - Эревакс - фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия – живая вакцина против краснухи - Эревакс - фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия, Биомед, Россия – живая вакцина против краснухи Все вакцины лиофилизированы, для их производства используется 155

аттенуированный штамм вируса краснухи, культивируемый на диплоидных клетках человека. Препараты содержат в прививочной дозе не менее 1 000 ТЦД50 вируса и следы неомицина. Показания. Прививка против краснухи проводится в возрасте 12-15 мес. Вторую прививку проводят в шестилетнем возрасте перед школой с целью защиты детей, не привитых или не ответивших на первую прививку. Краснушную вакцину вводят в один день с другими вакцинами календаря прививок. По мнению специалистов (В.К.Таточенко, Н.А.Озерецковский, А.Ф.Соколова, С.Г.Алексина, А.М.Федоров, Г.Г.Онищенко) на первом этапе осуществления вакцинопрофилактики краснухи в России наиболее рационально дополнить календарные прививки селективной иммунизацией девочек препубертатного возраста (11-13 лет), а также не иммунных женщин из групп риска (см. выше). Хотя теоретически следует прививать лиц, не болевших краснухой, на практике это трудновыполнимо, так как клинический диагноз краснухи малонадежен, а проведение массового серологического обследования слишком сложно. Вакцинация лиц, ранее перенесших краснуху, не представляет опасности.

Способ применения и дозировка. Растворенный препарат вводят однократно подкожно или внутримышечно с возраста 12 мес. Форма выпуска: Рудивакс: во флаконе по 1 дозе, в комплекте со шприцом, содержащим растворитель, или 10 флаконов (по 1 дозе) и 10 шприцов или ампул с растворителем, или 10 флаконов (по 10 доз) и 10 флаконов с растворителем. ММRII: в ампуле по 1 дозе в комплекте с растворителем в шприце или 10 ампул по 1 дозе в комплекте с 10 ампулами растворителя. Препараты хранят и транспортируют при температуре 2-8° 2 года. Иммунобиологические свойства.. После применения практически всех указанных вакцин специфический иммунитет развивается через 15-20 дней у 95-98% привитых и сохраняется более 20 лет. Вакцинный штамм не контагеозен. Реакции на прививку у детей нетяжелые и встречаются редко кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5 по 12 день после прививки отмечаются специфические реакции: увеличение затылочных, шейных и заднеушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов). Показано, что после вакцинации, проведенной в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже. Противопоказания к вакцинации: иммунодефицит, аллергия к 156

аминогликозидам, белку куриных яиц, беременность. Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического. Прививку проводят не ранее, чем через 3 мес. после окончания курса иммуносупрессивной терапии. Вакцинацию следует проводить не ранее чем через 3 мес. после введения иммуноглобулинов человека. При введении иммуноглобулина ранее, чем через 14 дней после вакцинации, прививку против краснухи следует повторить. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение 3-х мес. Наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания т.к. не зарегистрировано ни одного случая заболевания плода, хотя вакцинный вирус может проникать через плаценту и инфицировать плод (до 10%). Кормление грудью не является противопоказанием к прививке. Вакцинопрофилактика актуальна при контакте беременной с краснухой; ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия IgG женщина является иммунной. При отсутствии антител пробу крови берут повторно через 4-5 нед. При положительном результате женщине предлагают прерывание беременности. Если вторая проба не содержит антител, берут еще 1 пробу через месяц - интерпретация та же, что и второй пробы. Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Постэкспозиционное введение живой вакцины против краснухи не предотвращает развитие заболевания. Эпидемический паротит Среднегодовая заболеваемость в России снизилась в последнюю пятилетку с 307 до 24,2 на 100 000 детского населения. Высокий уровень заболеваемости эпидемическим паротитом обусловлен низким охватом прививками детей в возрасте 2 года, который в целом по федерации составляет 77%. Наряду с тенденцией роста наблюдается сдвиг заболеваемости на подростковый возраст с более тяжелым течением инфекции, регистрируются вспышки в школах, средних и высших учебных заведениях (г. Санкт-Петербург и др.). Четверть всех случаев мужского бесплодия обусловлено перенесенным эпидемическим паротитом. Поэтому перед органами здравоохранения стоит цель, поставленная ВОЗ – снизить заболеваемость эпидемическим паротитом к 2010г. или раньше до уровня 1 на 100000 населения. Это возможно путем массовой вакцинации детей в возрасте 1 и 6 лет. При этом предполагается выполнение приказа 157

МЗ РФ №240 от 12.08.97. В последующем надо вакцинировать всех не привитых детей любого возраста. С целью профилактики эпидемического паротита применяется живая паротитная культуральная вакцина (ЖПВ). Кроме этого биопрепарата используются (см. корь) вакцина паротитнокоревая культуральная живая сухая; Приорикс; вакцина ассоциированная против кори, паротита и краснухи (Индия) и MMR II (США). Характеристика препаратов. ЖПВ готовится из аттенуированого штамма вируса паротита Ленинград-3, выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов или перепелов линии «фараон». Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата в ампулах или флаконах. Прививочная доза содержит не менее 20 тысяч ТЦД50 аттенуированого вируса паротита, а также следы гентамицина (до 25 мкг), белок сыворотки крупного рогатого скота. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирующей розовой или бесцветной жидкости. Ампула содержит 1, 2, 5 доз, в упаковке 10 ампул и растворитель. Хранить в сухом, темном месте при температуре 2-8°. Срок годности 15 месяцев. Сроки проведения. Прививку проводят детям, ранее не болевшим паротитом, дважды в возрасте 12-15 месяцев и 6 лет. Моновакцину вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела, использование ассоциированных вакцин сокращает число инъекций. Доза и метод введения. ЖПВ вводят однократно в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча. Иммунобиологические свойства. Эффективность вакцинации против паротита достаточно высока, она способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом (не менее чем у 60% привитых) и снижению числа осложнений (менингитов, орхитов, панкреатитов). Иммунитет после правильно проведенной вакцинации держится долго, не менее 10 лет, возможно пожизненно. Повторное введения ЖПВ проводится с целью иммунизации тех лиц, которые по той или иной причине не дали иммунный ответ на первую прививку. Иммунитет после вакцинации против паротита вырабатывается медленнее, чем после коревой прививки, поэтому постэкспозиционная профилактика паротита, хотя и рекомендуется, но менее эффективна. Прививочные реакции. Большинство детей реакции не дают, иногда с 4 по 12 день после введения вакцины отмечается температура и катаральные явления в течение 1-2 дней. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен. Осложнения развиваются крайне редко: температура, фебрильные судороги; боли в животе, рвота, аллергические сыпи. 158

Противопоказания: иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, цитостатическая терапия, аллергия на аминогликозиды и перепелиные (для отечественной вакцины) или куриные (для ММК) яйца, анафилактическая реакция на введение коревой вакцины (общий субстрат культивирования). Вакцинация ЖПВ откладывается до выздоровления от острого или наступления ремиссии хронического заболевания. При необходимости вакцинацию проводят при нетяжелых заболеваниях. ЖПВ не вводится лицам, получавшим инъекцию иммуноглобулина. Инфицированные ВИЧ дети (бессимптомные или с симптомами) могут прививаться от паротита. Хотя иммунитет после введения ЖПВ развивается медленно, и ее введение лицам, имевшим контакт с больным паротитом, может не защитить от заболевания, вакцинация оправдана, так как, если ребенок не заболеет, то он окажется привитым. Инструкция по применению препарата предусматривает проведение прививок не привитым и не болевшим детям, не позднее чем через 72 ч после контакта с больным. Введение иммуноглобулина человеческого нормального при контакте не предохраняет от заболевания. Вакцинация лиц, не привитых по календарю Общим правилом вакцинации лиц, не привитых по календарю, является проведение всех необходимых прививок с теми интервалами, которые указаны в календаре. Пропуск одной прививки из серии (например, АКДС или ОПВ) не влечет за собой повторения всей серии; вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. При этом, естественно, используются те же вакцины, которые рекомендованы для данного возраста. Хотя вакцинация в более позднем возрасте, чем это предусматривается календарем прививок, и защищает вакцинированного, она подвергает ребенка риску заражения в наиболее опасном для него возрасте. Более того, прививка, например, во втором полугодии АКДС+ОПВ сопровождается более частыми неблагоприятными событиями в поствакцинальном периоде, поскольку вообще заболеваемость (в частности, респираторная) этих детей повышается. Более поздняя прививка снижает показатели охвата и способствует поддержанию циркуляции возбудителя. Поэтому в прививочном кабинете карты детей, не явившихся на очередную прививку, должны быть соответствующим образом отмечены, и приняты все меры для вызова и вакцинации этих детей.

159

2.ИНФЕКЦИИ, РОССИИ

НЕ

ВХОДЯЩИЕ

В

КАЛЕНДАРЬ

ПРИВИВОК

Таблица 41 Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям Контингенты, подлежащие Наименование Сроки Сроки прививкам прививки вакцинации ревакцинации 1 2 3 4 Население, проживающие на эпизодичных по туляремии территориях

Против туляремии

С 7 лет (с 14 лет в очагах полевого типа)

Через каждые 5 лет

Против чумы

С 2 лет

Через 1 год

Против бруцеллёза (козье-овечьего типа)

С 18 лет

Через 1 год

Против сибирской язвы

С 14 лет

Через 1 год

Прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: • сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, прочие работы по выемке и перемещению грунта; • заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; • по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения; • лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии

Население, проживающие на энзоотичных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы Лица, выполняющие следующие работы: • по заготовке, хранению. Обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируют заболевания скота бруцеллезом; • занимающиеся забоем скота, больного бруцеллезом, заготовкой и переработкой полученных от него мяса и мясопродуктов. • животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллезу. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллеза Лица, выполняющие следующие работы на энзоотичных по сибирской язве территориях: • сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта; • заготовительные, промысловые,

160

геологические, изыскательские, экспедиционные; • по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции; •по убою скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя сибирской язвы Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных. Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты. Лица, работающие с «уличным» вирусом бешенства Лица, выполняющие следующие работы: • по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств на энзоотичных по лептоспирозу территориях; • по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов; • по отлову и содержанию безнадзорных животных. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза Население, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: • сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта; • заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; • по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота Ку-лихорадкой. Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по Кулихорадки

Против бешенства

С 16 лет

Через 1 год, далее через 3 года

Против лептоспироза

С 7 лет

Через 1 год

Против клещевого энцефалита

С 4 лет

Через 1 год, далее через 3 года

Против Кулихорадки

С 14 лет

Через 1 год

161

Лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по желтой лихорадке районы. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки Население, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. Население, проживающие на территориях с хроническими водными эпидемиями брюшного тифа. Лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей. Выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны, а также контактные лица в очагах (по эпидемиологическим показаниям). Лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа Дети, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком серегруппы А и С. Лица, повышенного риска заражения (дети из ДДУ, учащиеся 1-2-х классов школ, подростки из организованных коллективов, объединенные проживанием в общежитиях, дети из семейных общежитий, размещенных в неблагоприятных санитарногигиенических условиях) при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА Медицинские работники, воспитатели и персонал ДДУ. Работники сферы обслеживания населения, прежде всего занятые в организации общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей. Выезжающие в гиперэндемчные по ВГА регионы и страны, а также контактные в очагах (по эпидемическим показаниям) Дети и взрослые, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим ВГВ. Дети из домов ребёнка, детских домов и интернатов. Дети и взрослые, регулярно получающие кровь и её препараты, а также находящиеся на гемодиализе и

Против желтой лихорадки

С 9 мес

Через 10 лет

Против брюшного тифа

С 3 лет, в зависимости от вакцин

Через 3 года

Против менингококковой инфекции

С 1 года

Через 3 года

Против ВГА

С 3 лет

Против ВГВ

В любом возрасте

162

онкогематологические больные. Лица, у которых произошёл контакт с материалом, инфицированным вирусом ВГВ. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных. Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники). Лица, употребляющие наркотики инъекционным путём Лица старше 60 лет, а также страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРВИ, дети дошкольного возраста, школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений Контактные в очагах эпидемического паротита, ранее не привитые и не болевшие Контактные в очагах кори, ранее не привитые и не болевшие Контактные в очагах дифтерии, ранее не привитые Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (по согласованию с Департаментом государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения России). Население пограничных районов России в случае возникновения неблагополучной по холере эпидемической обстановки на сопредельной территории (по решению Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения России.

Против гриппа

С 6 мес

Против эпидемического паротита

С 1 года

Против кори

С 1 года

Против дифтерии

С 3 мес

Против холеры

С 2 лет

Ежегодно

Через 6 мес

Примечания: 1. Прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешёнными к применению в установленном порядке в соответствиями с инструкциями по их применению.

163

2. Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и инактивированные вакцины национального календаря профилактических прививок можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела. Перечень эндемичных и энзоотичных территорий определяется Минздравом России по представлению органов управления здравоохранением и служб санэпиднадзора субъектов Российской Федерации. а/ Инфекции календаря прививок по эпидемическим показаниям Брюшной тиф и паратифы Заболеваемость брюшным тифом в России встречается относительно редко - 0,03 на 100 000 населения. В 1997 и 2002 г.г. было зарегистрировано 436 и 189 заболевших, из них 122 и 22 пришлось на детей до 14 лет. Возрастающая резистентность возбудителей тифопаратифозной группы обостряет проблему терапии таких инфекционных больных. Прививки против этих инфекций проводятся в соответствии с санитарными правилами и инструкциями по применению специфических препаратов. В стране использовались цельноклеточные вакцины. Однако, несмотря на их эффективность (до 90%) применение их в последние годы ограничено в связи с их реактогенностью. Применяются полисахаридная и конъюгированная вакцины (с экзотоксином Ps. aerugenosa), иммуногенность которых составляет соответственно 70 и 90%. Назначение. Прививки осуществляются по эпидемическим показаниям, начиная с 3-7-летнего возраста в зависимости от типа вакцин в местностях, неблагополучных по этой инфекции, а также взрослым (мужчинам до 60 лет, женщинам – до 55) из групп риска: работникам очистных сооружений, инфекционных больниц и бактериологических лабораторий и т.п. Вакцинация показана туристам, выезжающим в страны Африки и Азии, где заболеваемость брюшным тифом высока. Иммунобиологические свойства: Двукратное введение препарата обеспечивает защиту 65% привитых от заболевания брюшным тифом в течение двух лет. Характеристика препаратов. Для активной иммунизации против брюшного тифа используют следующие препараты: Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая представляет собой 164

инактивированные этиловым спиртом и лиофилизированные микробные клетки S. typhi штамм 4446. Консерванта не содержит. Аморфный порошок белого цвета. В одной ампуле содержится 5 млрд. брюшнотифозных микробных клеток. Препарат предназначен для профилактики брюшного тифа у взрослых. Вакцинацию проводят 2-кратно: 0,5 мл, через 25-35 сут. - 1,0 мл, ревакцинация через 2 года в дозе 1,0 мл. Вводят подкожно в подлопаточную область. Форма выпуска: ампулы по 5 млрд. микробных клеток, в упаковке 5 ампул с вакциной и 5 ампул растворителя. Хранят при 2-8° 3 года. Побочное действие. Вакцина реактогенная, допускается температура >38,6°, инфильтрат > 50 мм не более чем у 7 % привитых. Общая реакция появляется через 5-6 ч, ее длительность, как правило, до 48 часов, местная - через 3-4 дня. Вакцина брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Виантигеном состоит из двух компонентов: сухой спиртовой брюшнотифозной вакцины и раствора Ви-антигена, которые соединяются непосредственно перед применением. Раствор Ви-антигена сальмонелл тифа представляет собой поверхностные антигены, выделенные из лиофилизированных микробных клеток. Содержание Ви-антигена в 1 мл препарата составляет 400 мкг. Препарат предназначен для профилактики брюшного тифа у детей с 7 до 14 лет. Вакцина стимулирует клеточный иммунитет и образование специфических антител к О - и Ви-антигенам возбудителя брюшного тифа. При однократной аппликации обеспечивает защиту от заболевания в течение 2 лет. В ампулу с вакциной непосредственно перед прививкой вносят 5 мл раствора Ви-антигена, содержимое перемешивают, время растворения не должно превышать 1 мин. Прививают однократно в дозе 0,5 мл, ревакцинация той же дозой через 2 года. Вводят подкожно в подлопаточную область. Форма выпуска: В комплект входят 1 ампула вакцины и 1 ампула с 5 мл ВИ-антигена, всего 10 прививочных доз для детей. Хранят при 2-8° 1 год. Побочные реакции - местные развиваются в первые сутки и, как правило, исчезают на 3-й день. Общая реакция развивается обычно через 5-6 часов - температура, озноб, головные, реже - мышечные боли длительностью до 24 ч. В исключительно редких случаях возможно возникновение шока. После введения вакцины плановые прививки другими препаратами 165

можно проводить не ранее чем через 2 мес. Вакцина брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая (ВиАНВАК) представляет собой раствор капсульного полисахарида, извлеченного из супернатанта культуры S. typhi, очищенного ферментативными и физико-химическими методами. Бесцветная, прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость с запахом фенола. Введение вакцины приводит к быстрому и интенсивному нарастанию специфических антител, обеспечивающих через 1-2 недели невосприимчивость к инфекции, которая сохраняется в течение 2 лет. Предназначена для профилактики брюшного тифа начиная с трехлетнего возраста. Прививают однократно, вакцину вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча в дозе 0,5 мл (25 мкг). Ревакцинация каждые 3 года. Форма выпуска: ампулы по 1 дозе - 0,5 мл (25 мкг ВИ-антигена) и по пять доз - 2,5 мл по 5 или 10 ампул в пачке или блистерной упаковке. Хранят при 2-8° 2 года. Побочные реакции редки и относятся к слабым: субфебрилитет у 35% в течение 24-48 час, головная боль. Брюшнотифозная полисахаридная Vi вакцина Тифим Ви фирмы Авентис Пастер, Франция; содержит в дозе (0,5 мл) 25 мкг Vi -антигена. Иммунитет развивается через 2-3 нед., его длительность > 3 лет. Выпускается в шприце по 1 дозе и во флаконах по 20 доз. Применяется с возраста 5 лет, в особых случаях - с 2 лет. Побочные реакции слабые, субфебрилитет в 1-3%. Противопоказания - широкий круг острых и хронических состояний. ВиАНВАК вводится не ранее месяца после выздоровления от острых или ремиссии хронических заболеваний, противопоказана беременным. Тифим Ви не вводится при гиперчувствительности к компонентам вакцины, беременным. Плановые прививки против брюшного тифа и паратифов бывают двух категорий: а) иммунизация определенных контингентов вне зависимости от местной эпидемиологической обстановки; б) иммунизация населения, начиная с 3-7-летнего возраста в городах, районах и на отдельных микроучастках с повышенной заболеваемостью или при наличии других эпидемиологических показаний к иммунизации. Численность учтенных контингентов при составлении плана уменьшается на 15% (противопоказания). При иммунизации населения отдельных населенных пунктов следует стремиться к тому, чтобы прививками было охвачено не менее 50% всех жителей. 166

Весьма сложную задачу представляет определение потребного количества бактериальных препаратов, так как дозировка спиртовых вакцин зависит от возраста, а кратность иммунизации при вакцинации и ревакцинации разная. Более или менее точно можно запланировать количество вакцины по отдельным предприятиям, учебным заведениям и т. д. В этих случаях учитывают прививки прошлых лет, а также обычную для данных объектов текучесть кадров. Пример: В городе с высокой заболеваемостью брюшным тифом с разрешения минздравсоцразвития решено провести иммунизацию в школе по эпидемиологическим показаниям. В школе обучается 500 детей. Ежегодный прием 60 человек 450 учащихся в возрасте 7—15 лет, 50 — старше 16 лет. В школе работает 50 человек педагогов и обслуживающего персонала. Прививки против кишечных инфекции проводятся ежегодно, причем в будущем году планируется применить спиртовую брюшнотифозную вакцину. Всем учащимся и обслуживающему персоналу нужно будет провести ревакцинацию, причем доза для ревакцинации детей от 7 до 15 лет (450 человек) составляет 0,6 мл, а учащихся старше 16 лет и взрослых (100 человек) следует ревакцинировать дозой 1 мл. Фактически число прививаемых будет примерно на 15% меньше (противопоказания). Таким образом, для иммунизации детей 7—15 лет потребуется 230 мл вакцины (0,6X382), а для подростков и взрослых — 85 мл (1X85). Всего для ревакцинации потребуется 315 мл вакцины. Кроме того, в сентябре (начало учебного года) следует вакцинировать 60 вновь поступающих детей (2 инъекции с интервалом 25—35 дней с суммарной дозой препарата 1 мл). Следовательно, для вакцинации необходимо около 60 мл вакцины. Всего для иммунизации потребуется 375 мл вакцины (315+60). При составлении заявки нужно учесть разлив (около 15% препарата) Таким образом, заявку следует составить на 435 мл разведенной вакцины.

При планировании иммунизации неорганизованного населения, а также на объектах со значительной сменяемостью кадров точный подсчет необходимого количества вакцины весьма затруднителен. Можно исходить из следующего ориентировочного расчета: на каждого взрослого планируется 2 мл спиртовой моновакцины, а на каждого ребенка — 1,5 мл спиртовой моновакцины (необходимо учесть, что спиртовая вакцина при употреблении разводится в 5 раз, т. е. сухой вакцины нужно выписывать в 5 раз меньше, чем это следует из расчета по дозам). Так как прививочный иммунитет сохраняется относительно недолго, большое значение имеет выбор времени иммунизации. Прививки планируются так, чтобы они были закончены за 3—4 недели до начала ожидаемого сезонного подъема заболеваемости. В большинстве мест прививки проводятся в апреле — июне. В отдельных случаях при наличии двух сезонных подъемов в течение одного и того же года проводятся повторные прививки при условии, что интервал между ними будет не менее 4 месяцев. 167

Помимо плановых прививок, при брюшном тифе и паратифах проводятся и прививки по внезапно возникшим эпидемиологическим показаниям, каковыми являются обычно вспышка соответствующей инфекции или угроза ее возникновения. Контингенты, подвергаемые иммунизации, и время ее определяются в зависимости от особенностей вспышки. Прививкам не подлежат лица, привитые менее 4 месяцев назад. Для внеплановых прививок рекомендовано создание резерва вакцин, ориентируясь на опыт предыдущих лет. Гепатит А (ВГА)- острое заболевание, вызываемое РНКсодержащим вирусом. Ведущий механизм заражения ВГА – фекально-оральный, реализуемый водным, алиментарным, и контактно-бытовым путями передачи вируса. Особое значение имеет водный путь передачи ВГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек заболевания. Не исключается теоретически и перентеральный путь инфицирования, но это встречается достаточно редко. ВГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее часто болеют дети в возрасте старше года (особенно в 3-12 лет, находящиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Дети до года мало чувствительны к заражению вследствие пассивного иммунитета. У большинства людей к 35-40 годам вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением в их сыворотке специфических антител, имеющих протективное значение. Заболевание распространено во многих странах. Эндемично в странах с низкими санитарно-гигиеническими условиями жизни. С улучшением условий жизни заболеваемость сдвигается на подростков и взрослых. В раннем возрасте заболевание обычно протекает легко, с большим числом безжелтушных форм. В более старшем возрасте течение более тяжелое, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев. Гепатит А не дает хронических форм. В основе борьбы с гепатитом А лежат санитарно-гигиенические меры, как при любой кишечной инфекции. Иммунопрофилактика ВГА достигается применением донорского иммуноглобулина. Профилактическое введение иммуноглобулина контактировавшим высоко эффективно. Цели вакцинации. Массовая вакцинация не проводится ни в одной стране. Применение вакцины имеет целью защиту лиц, не болевших гепатитом А в детстве, подвергающихся риску заражения, прежде всего детей на территориях- с высоким уровнем заболеваемости. Прививки 168

также показаны лицам, направляющимся в районы с высокой заболеваемостью этой инфекцией или имеющим профессиональные контакты. Это медицинские работники и воспитатели детских дошкольных учреждений, лица, посещающие регионы с высоким уровнем передачи инфекции (туристы, работающие по контракту, военнослужащие), а также лица с хроническими заболеваниями печени, у которых гепатит А протекает тяжело. Вакцинация работников общепита может способствовать предотвращению вспышек. Вакцинация жителей в относительно небольших общинах позволяет быстро прекратить вспышку гепатита А. Для иммунопрофилактики применяются: • ГЕП-А-ин-ВАК - отечественная вакцина против ВГА культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая; • Отечественная вакцина против ВГА культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая с полиоксидонием ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ. • Хаврикс1440 фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия для взрослых; • Хаверикс 720 фирмы СмитКляйн Бичем, Англия для детей; • Вакта 50 Ед и 25 Ед фирмы Мерк, Шарп и Доум, США; • Аваксим фирмы Авентис Пастер, Франция. • Твинрикс – вакцина гепатитов А и В фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия Характеристика препаратов. ГЕП-А-ин-ВАК (вакцина гепатита А культуральная концентрированная очищенная адсорбированная жидкая) представляет собой вирионы гепатита А (штамм ЛБА-86), выращенные на культуре перевиваемых клеток 4647, очищенные, концентрированные, инактивированные формалином, адсорбированные на геле алюминия гидроксиде. В 1 мл содержится не менее 100 ИФА ед. антигена вируса гепатита А. Прозрачная, бесцветная или слегка опалесцирующая жидкость с белым осадком сорбента, который при встряхивании образует быстро оседающую гомогенную взвесь белого цвета без хлопьев и посторонних включений. ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ - вакцина аналогичная ГЕП-А-ин-ВАК, но с добавлением иммуномодулятора полиоксидония, с целью увеличения иммуногенности. Дозировки и методы введения такие же, что и ГЕП-А-инВАК. Хаврикс представляет собой суспензию вируса гепатита А, получаемую путем лизиса инфицированных диплоидных клеток человека 169

МКС 5, инактивированную формалином и адсорбированную на геле алюминия гидроксида. Вакта представляет собой инактивированный формалином аттенуированный штамм вируса гепатита А RС 326F, выращенный на монослое клеток МКС-5. Консерванта не содержит. Аваксим - инактивированная формальдегидом вакцина штамма ОВМ, содержит 0,3 мг гидроокиси алюминия, 2,5 мкл 2- феноксиэтанола, 12,5 мкг формальдегида и до 0,5 мл среды Хэнкса. Твинрикс В детской дозе (0,5мл) вакцины содержится более 360 ИФА-единиц инактивированного ВГА и 10 мкг HBsAg. Во взрослой дозе (1 мл) содержится удвоенное количество этих компонентов. Дозы и метод введения. Вакцина ГЕП-А-ин-ВАК применяется у детей с 3 лет и у взрослых. Взрослым вакцину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс - 3 прививки по схеме О, 1 и 6 мес. Детям и подросткам вводят 0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес. Хаврикс применяется как у детей начиная с 1 года, так и у взрослых. Выпускается в ампулах по 0,5 мл 720 ИФА ед. для детей и по 1,0 мл - 1440 ИФА ед. для взрослых. Вводится внутримышечно. Вакцина с успехом была использована в России для защиты воинских контингентов. Форма выпуска - в стеклянных флаконах или одноразовых шприцах. Вакцинация взрослых и детей (доза 720 ИФА ед.) проводится двукратно с интервалом 6-12 мес. Больным, находящимся на гемодиализе, а также лицам с дефектами иммунной системы рекомендуется дополнительная вакцинация, через 1 мес. после первой прививки. Вакта вводится, начиная с возраста 2 лет, как однократная первичная доза (детям 25 антигенных ед. - 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ед.-1,0 мл), с повторной дозой через 6-18 мес. Аваксим вводится лицам >2 лет однократно в/м, ревакцинация через 6 мес. Выпускается в шприце по 1 дозе (0,5 мл). Хранят при 2-8°. Совмещение. Вакцины могут вводиться одновременно с другими вакцинами в разных шприцах в разные участки тела. Иммуногенность. Введение вакцин стимулирует выработку антител на 21-28 сутки. Титры антител после вакцинации обычно ниже, чем после инфекции, они часто определяются лишь в иммуноферментном анализе. ГЕП-А-ин-ВАК после полного курса вакцинации взрослых дает сероконверсию не менее чем у 95% привитых, после двукратной иммунизации детей - не менее чем в 65%. После 1 дозы Хаврикс антитела появляются через 15 дней у 88% взрослых, через 1 мес. - у 99%, а через 1 170

мес. после 2-й дозы - у 100%. У грудных детей сероконверсия наступает так же часто; однако титры антител у детей, имевших материнские антитела к вирусу гепатита А, бывают ниже, чем у детей от серонегативных матерей. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины способствует более быстрому наступлению защиты от заболевания; частоте сероконверсии при этом не снижается, но титр антител могут быть несколько ниже. Длительность защиты после полного курса вакцинации взрослых минимум 4 года, по данным моделирования предполагается около 20летний период защиты. Применительно к вакцине Твинрикс вопрос о ревакцинации не стоит в связи со сходным уровнем антител к ВГА и ВГВ при применении твинрикс и двух вакцин раздельно. Сероконверсия к вирусу гепатита А при применении вакцины Твинрикс достигает 90% через месяц после первой дозы и абсолюта после второй, к ВГВ -94% через два месяца и 98% через полугодие после второй инъекции. Серологическое исследование. Тестирование детей до вакцинации не рекомендуется, но с учетом высокой стоимости вакцины, в группах лиц с высокой вероятностью перенесенного в прошлом гепатита А тестирование может быть экономически оправданным. Противопоказания. Вакцина не вводится лицам с гиперчувствительностью к алюминия гидроксиду и феноксиэтанолу. Данных о влиянии на беременных нет, в связи с чем их вакцинацию следует проводить только при крайней необходимости. Побочные явления. ГЕП-А-ин-ВАК редко дает общие и местные реакции. У отдельных привитых наблюдаются недомогание, головная боль, субфебрилитет, в месте введения гиперемия и слабо выраженный отек в течение 1-2 суток. Хаврикс слабо реактогенная: местные реакции в виде гиперемии и отека не превышают 4%, кратковременное ухудшение самочувствия (недомогание, головная боль, субфебрильная температура) наблюдается у 1-13% привитых в основном после первой прививки. Гиперемия и инфильтраты в месте введения наблюдаются реже. Серьезные осложнения не зарегистрированы. Желтая лихорадка – острая вирусная природноочаговая болезнь с трансмиссивной передачей возбудителя через укус комаров, характеризующаяся внезапным началом, высокой двухфазной лихорадкой,

171

геморрагическим синдромом, желтухой и гепаторенальной недостаточностью. Болезнь распространена в тропических регионах Южной Америки и Африки. Источником инфекций в природных (джунглевых) очагах являются преимущественно обезьяны в антропоургических (городских) – больной человек в периоде вирусемии. Желтая лихорадка относится к конвенционным болезням, предусмотренным Международными медикосанитарными правилами, подлежит регистрации в ВОЗ. Прививают лиц, постоянно проживающих в районах, неблагополучных по заболеваемости желтой лихорадкой стран Африки и Южной Америки. Цель вакцинации: В РФ - индивидуальная защита восприимчивых лиц, направляющихся в эндемичную зону. Характеристика препарата. Вакцина желтой лихорадки живая сухая (российского производства) представляет собой вируссодержащую суспензию тонко измельченной ткани куриных эмбрионов, инфицированных аттенуированным штаммом 17Д вируса желтой лихорадки, очищенную от клеточного детрита. Отечественный препарат соответствует требованиям ВОЗ. Форма выпуска: ампулы по 2 и 5 доз, в упаковке 10 ампул. Хранят при 2-8°. Срок годности 1 год. Применение. Вакцина предназначена для иммунизации детей (с 9 мес. возраста) и взрослых. Вакцинацию детей моложе 9 мес. (но не моложе 4 мес.) осуществляют в крайних случаях при высоком риске заражения. Сертификат о прививке действителен в течение 10 лет. Методы введения и дозы. Вакцину вводят однократно подкожно в подлопаточную область не позднее, чем за 10 суток до выезда в эндемичный район. Повторную вакцинацию проводят по необходимости через 10 лет. Для лиц старше 15 лет прививку против желтой лихорадки при необходимости можно сочетать с прививкой против холеры. Однако при этом иммунный ответ может быть несколько снижен. Для детей до 14 лет интервал после соответствующей прививки против холеры должен быть не менее трех недель, после других вакцин – не менее двух месяцев. Иммунитет. Однократная прививка через 10 суток вызывает развитие напряженного иммунитета продолжительностью 10-15 лет у всех вакцинированных. Реакции на вакцинацию проявляются через 12-24 ч развитием гиперемии и отека (до 2,5 см) в месте введения, их продолжительность, как правило, не превышает 2-3 сут. Через 4-10 сут. у 5-10% вакцинированных повышается температура до 38,5°, возникает озноб, недомогание, головная боль, головокружение. Продолжительность общей реакции не превышает 3 дней. В редких случаях возможны осложнения аллергического характера, у 172

детей описаны единичные случаи энцефалита. Противопоказаниями являются: - аллергические реакции на куриные яйца, антибиотики (неомицин и полимиксин); иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию), злокачественные новообразования, при проведении иммуносупрессивной терапии прививка допускается не ранее, чем через 3 мес.; - беременность (вакцинация возможна в крайних случаях при высоком риске заболевания); - острые заболевания, обострение хронических заболеваний прививку проводят по общим правилам после выздоровления (ремиссии). Детям прививки против желтой лихорадки проводят не ранее, чем через 3 нед. после прививок против холеры, других ограничений нет. Лицам, предрасположенным к аллергическим реакциям, в день прививки и в течение последующих 6 дней назначают оральные антигистаминные препараты в возрастной дозировке. Менингококковая инфекция - протекает чаще всего в виде назофарингита, менингита (и) или бактериемической инфекции менингококцемии. Носительство менингококков в дыхательных путях наблюдается часто и служит основным источником распространения инфекции воздушно-капельным путем. В годы спорадической заболеваемости частота носительства менингококков составляет 1-3-5%, повышаясь во время эпидемий в очагах до 50% и более. Заболевают чаще всего дети в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости падает на детей 3-6 мес. В РФ среднегодовая заболеваемость составляет 2,8 на 100000 населения, детей – 11. Механизм передачи – аэрогенный. Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Вспышки инфекции в детских учреждениях обычно сопровождаются сдвигом заболеваемости на более старший возраст. Особому риску заболевания подвержены дети с аспленией или удаленной селезенкой, с некоторыми анатомическими дефектами лицевого черепа, а также при ряде форм первичного иммунодефицита (дефицит компонентов комплемента С5-9). Возбудитель – Neisseria meningitidis - Грамотрицательный диплококк, имеющий ряд серогрупп: А, В, С, X, Y, Z, 29Е, W -135, L и т.д.; встречаются нетипирующиеся штаммы. В России доминируют менингококки серогрупп А и С, имеющие часто эпидемическое распространение. Снижение заболеваемости, вызванное серогруппой А, 173

часто сменяется ростом заболеваемости, вызванной серогруппой В. Больные менингитом особенно заразны в продроме они прекращают выделять возбудителя через 24 часа от начала лечения. Носительство менингококков кратковременно - обычно не превышает 1 недели. Как все полисахаридные вакцины, менингококковые вакцины менее иммуногенны у детей грудного и раннего возраста, в связи с чем они применяются обычно у детей старше 1-2 лет. Применение вакцины А у детей в возрасте 3 мес. двукратно вызывает умеренный иммунный ответ, более низкий, чем у старших детей; иммуногенность вакцины С у детей до 2 лет слабая. В настоящее время испытываются менингококковые вакцины, конъюгированные с белком, применять которые можно будет с первых месяцев жизни - это откроет возможность индивидуальной защиты наиболее восприимчивых возрастов. Цели программ вакцинации. Вакцинация проводится при эпидемическом подъеме заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции (показатель более 2,0 на 100 000 населения), а также в очагах инфекции, вызванной менингококком соответствующей серогруппы. Хотя основная масса заболевших - дети до 2 лет, прививки проводятся детям более старшего возраста в организованных коллективах не только с целью их индивидуальной защиты, но и для уменьшения числа носителей. Характеристика препаратов. Вакцины А и А+С отечественного производства представляет собой капсульные специфические полисахариды менингококков соответствующих серогрупп. Консерванта и антибиотиков не содержит. Выпускается в сухом виде в ампулах, содержащих 50 мкг полисахарида каждой серогруппы, в комплекте с растворителем. Хранение при температуре 2- 8°С. Срок годности 2 года. Менинго А+С фирмы Авентис Пастер, Франция – в дозе содержит по 50 мкг очищенных лиофилизированных полисахаридов менингококков соответствующих серогрупп. Выпускается во флаконах (по 1, 10, 20 и 50 доз); Сроки проведения. Вакцины А и А+С применяют детям старше года, подросткам и взрослым. Курс вакцинации состоит из одной инъекции. Вакцина Менцевакс АCWY вводится детям с трехлетнеого возраста подкожно. Необходимость проведения ревакцинации определяется эпидобстановкой. Дозы, метод введения. Содержимое ампулы вакцин А и А+С растворяют в 2,5 мл растворителя. Прививочная доза составляет для детей 1-8 лет 25 мкг соответствующих полисахаридов (0,25 мл растворенного препарата), для более старших возрастов - 50 мкг (0,5 мл). Вводят п/к под 174

лопатку или в верхнюю треть плеча. Иммунитет. Иммунизация против А и С серогрупп менингококков приводит к быстрому и интенсивному нарастанию специфических антител, обеспечивающих через 7 суток развитие невосприимчивости, сохраняющейся у детей в течение не менее 2 лет; у взрослых антитела после вакцинации сохраняются до 10 лет. Повторная вакцинация проводится не ранее, чем через три года. Прививочные реакции. Вакцина А+С мало реактогенная. Реактогенность при повторном введении не изучена. Осложнения не зарегистрированы. Противопоказания: хронические заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования, болезни крови. Лиц, перенесших острые инфекционные и неинфекционные заболевания или обострение хронических болезней, прививают по выздоровлению (наступлению ремиссии). Риск осложнений для беременных не установлен, прививать их следует лишь при наличии высокого риска заболевания. Постэкспозиционная профилактика. Лицам, близко контактировавшими с больным генерализованной фермой менингококковой инфекции, проводят химиопрофилактику в течение 2 дней (рифампицин 5-10 мг/кг/д детям до 1 г., 10 мг/кг/д -1-12 лет) или вводят однократно в/м цефтриаксон 200 мг; эти препараты обычно оказываются эффективны и у лиц, имевших контакт с больным менингитом гемофилюсной типа b этиологии. Носителям в очаге проводят химиопрофилактику ампициллином в течение 4 дней, а в закрытых коллективах взрослых – рифампицином по 0,3 два раза в день. Поскольку вторичные случаи менингита возникают на протяжении нескольких недель после выявления первичного случая, химиопрофилактику желательно дополнить вакцинацией контактных лиц вакциной той же серогруппы. Контактировавшим рекомендуется введение иммуноглобулина. Холера. Продолжающаяся пандемия холеры дает в России как вспышечную (Татарстан, 2001 г.) так и спорадическую заболеваемость. Эпидемические вспышки связаны преимущественно с водным фактором. Плановая иммунизация против холеры проводится в весьма ограниченных масштабах. Ей подвергаются персонал лабораторий, в которых имеются культуры холерного вибриона, а также лица, выезжающие в страны, не благополучные по холере.

175

Иммунизация значительных групп населения проводится лишь при появлении или угрозе возникновения этой инфекции на сопредельной территории. В этих случаях в первую очередь иммунизируются наиболее угрожаемые контингенты - медицинские работники, работники транспорта и трестов очистки и т. д. В дальнейшем в зависимости от складывающейся эпидемиологической обстановки по решению Минздрава иммунизируются и прочие контингенты (СП 3.1.1086-02). В России изготавливаются: вакцина холерная (холероген-анатоксин + О-антиген) - сухая и жидкая. Она обеспечивает у привитых выработку противохолерного антибактериального и антитоксического иммунитета длительностью до 6 месяцев. Предназначена для профилактики холеры у детей старше 7 лет и взрослых в различных дозах в зависимости от возраста прививаемого. Вакцинация проводится раз в год. Ревакцинацию проводят только по эпидпоказаниям, но не раньше чем через 3 месяца после вакцинации. Во всех случаях вакцинацию проводят не раньше месяца после прививок другими вакцинами (для детей до 14 лет – не раньше двух месяцев). Убитая холерная (эльтор) вакцина-сухая и жидкая обеспечивает у привитых развитие иммунитета продолжительностью до 6 месяцев. Предназначена для профилактики холеры с двухлетнего возраста в плановом порядке и по эпидпоказаниям. Вакцинацию проводят подкожно взрослым двукратно с интервалом 7—10 дней в дозе 1 и 1,5 мл. Для детей от 2 до 15 лет дозы соответственно с возрастом уменьшаются. При составлении плана численность учтенных контингентов уменьшается на число переболевших и имеющих противопоказания (около 10%), так как они прививкам не подлежат. Вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная представляет собой смесь холерогена-анатоксина и О-антигенов, холерного вибриона 569 серовара Инаба и М-41 серовара Огава. Дозы: для детей 2-10 лет – 1, 11-17 – 2, взрослых – 3 таблетки. Обеспечивает антитоксический, антибактериальный и местный кишечный иммунитет до 6 месяцев. Ревакцинация через полугодия после первичной вакцинации. Дюкорал - оральная убитая рекомбинантная В-субъединичная/ цельноклеточная вакцина (фирмы Авентис Пастер, Франция) против холеры и энтеротоксигенной кишечной палочки (ЕТЕС). Доза вакцины включает инактивированные вибрионы холеры типа О1 Инаба, О1 Огава и О1 Инаба. Огава Эль-Тор, а также мг рекомбинантной В-субединицы холерного токсина. Преимущественно вызывает выработку иммуноглобулинов А, предотвращающих как бактериальную колонизацию слизистой кишечника, так и прикрепление и эффект энтеротоксина. 176

Против холеры детей 2-6 лет прививают 3-кратно с бустером через 6 месяцев, 7 лет и взрослых – 2-кратно с бустером через 2 года. Интервалы между дозами в обоих случаях – неделя. Иммунитет формируется через неделю после первичной серии. Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1 и О139 серогрупп. Выбор средств экстренной профилактики определяется с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов. Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в табл.42 Таблица №42 Препараты первого порядка ——————————————————————————————————————————————————————————————————————— | 1 |Ципрофлоксацин |Внутрь | 0,5 | 2 | 1,0 |3,0-4,0 | 3-4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|—————————|————————|———————| | 2 |Доксициклин |Внутрь | 0,2 в | 1 |0,2 в 1-й| 0,5 | 4 | | | | | 1-й | | день, | | | | | | | день, | |затем по | | | | | | |затем по| | 0,1 | | | | | | | 0,1 | | | | | |———|————————————————|———————|————————|——————|—————————|————————|———————|

Препараты второго порядка ——————————————————————————————————————————————————————————————————————— | 3 |Тетрациклин |Внутрь | 0,3 | 4 | 1,2 | 4,8 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 4 |Офлоксацин |Внутрь | 0,2 | 2 | 0,4 | 1,6 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 5 |Пефлоксацин |Внутрь | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 6 |Норфлоксацин |Внутрь | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 7 |Левомицетин* |Внутрь | 0,5 | 4 | 2,0 | 8,0 | 4 | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 8 |Сульфаметоксазол|Внутрь |0,8/0,16| 2 |1,6/0,32|6,4/1,28 | 4 | | |/триметоприм | | | | | | | | |(бисептол, | | | | | | | | |котримоксазол) | | | | | | | |———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| | 9 |Сульфамонометок-|Внутрь |0,5/0,2 | 2 |1,0/0,4 | 4,0/1,6 | 4 | | |син/триметоприм | | | | | | | | |(сульфатон) | | | | | | |

177

|———|————————————————|———————|————————|——————|————————|—————————|———————| |10 |Фуразолидон + |Внутрь |0,1+0,5 | 4 |0,4+2,0 | 1,6+8,0 | 4 | | |канамицин | | |совме-| | | | | | | | | стно | | | | ———————————————————————————————————————————————————————————————————————

Примечание: При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазол/триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям - сульфаметоксазол/триметоприм (бисептол).

Бруцеллез. Регистрируется чаще всего в административных территориях Северного Кавказа, Сибири, Среднем и Нижнем Поволжье. Среднегодовая заболеваемость в России – 1,5 на 100000 населения. Стабильно высокий ее уровень остается в Ставропольском крае, где показатель заболеваемости в 12 раз выше, чем в среднем по стране. На территории РФ более 400 неблагополучных пункта по бруцеллезу крупного рогатого скота и 30 – мелкого рогатого скота. В связи с изменением форм собственности и массовым бесконтрольным завозом скота из неблагополучных территорий и стран СНГ резко возросла угроза распространения бруцеллеза в ранее благополучных по этой болезни территориях. Заражению людей и возникновению новых очагов способствовали несвоевременное оздоровление бруцеллезных хозяйств, позднее выявление и изоляция больных животных, наличие неучтенного поголовья скота, неполный охват его вакцинацией. Профилактика направлена на ликвидацию инфекции среди сельскохозяйственных животных; предотвращения возможности заражения людей на производстве и в быту; повышение невосприимчивости среди перечисленных контингентов. Иммунизация регламентируется Санитарно-эпидемиологическими правилами - СП 3.1.085-96 - и инструкцией по применению вакцины бруцеллезной живой сухой. Вакцина представляет собой лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма коровьего вида (B.abortus 19-ВА). Иммунобиологические свойства. Бруцеллезная вакцина через 20- 30 дней после прививки обеспечивает развитие иммунитета продолжительностью 10-12 месяцев, максимальная напряженность иммунитета сохраняется 5 – 6 месяцев. Способ применения. Вакцинацию проводят однократно накожно или подкожно. Разведенная вакцина, сохраняемая с соблюдением правил, может быть использована в течение двух часов. Категорически запрещается вводить подкожно вакцину, разведенную для накожного применения. Форма выпуска. По 1 мл (5-10 доз) в ампуле. 5 ампул в картонной 178

коробке. Реакция на введение. Местная и общая реакции на вакцинацию незначительны. Показанием к вакцинации людей является угроза заражения возбудителем козье-овечьего вида в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также миграцией бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных. Поэтому прививки проводят не позднее, чем за 3 – 4 недели до начала работы, связанной с риском заражения. В плановом порядке прививаются: а) животноводы в хозяйствах, не благополучных по бруцеллезу овец и коз, а также лица, обслуживающие крупный рогатый скот в хозяйствах, где возможна миграция возбудителя типа melitensis; б) работники предприятий, обрабатывающих сырье от животных, при поступлении животных или сырья из местностей, не благополучных по бруцеллезу мелкого рогатого скота; в) владельцы мелкого рогатого скота и члены их семей с 18-летнего возраста при эпизоотических и эпидемических показаниях. Численность иммунизируемых профессиональных контингентов определяется по данным, получаемым в отделах кадров, правлениях колхозов и т. д. .В районах, свободных от бруцеллеза козье-овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота и других видов животных, не проводится. Прививки постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье-овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства. Прививкам подвергаются также работники бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными. Эпидемиологическая эффективность прививок зависит от правильного определения показаний к их проведению, полноты отбора подлежащих иммунизации профессиональных групп, в том числе временного персонала, соблюдения сроков вакцинации и ревакцинации, методики проведения прививок, иммунологических свойств вакцины и соблюдения необходимых условий ее хранения. 179

Контроль за планированием и проведением прививок возлагается на органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Численность семей владельцев мелкого рогатого скота в очагах бруцеллеза melitensis устанавливается по данным подворных обходов. Определение численности иммунизируемых по отдельным объектам, населенным пунктам может быть достигнуто путем уменьшения численности этих контингентов на 10—15% (общие медицинские противопоказания) и вычитания числа переболевших бруцеллезом и положительно реагирующих (проба Бюрне). Процент переболевших бруцеллезом и положительно реагирующих среди прививаемых сильно колеблется. Он незначителен (около 5) среди лиц, поступающих на работу на мясокомбинаты, среди детей в возрасте 7—15 лет и значительно повышается (до 20—25 и более) среди животноводов в неблагополучных хозяйствах, ветеринаров, зоотехников и т д. Перед прививками проводится медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации (ревакцинации) с обязательным серологическим (р.Хеддльсона или ИФА) и аллергическим (бруцеллезный аллерген) обследованием. Вакцинации подлежат лица с четкими отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез. Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет, женщинам в период беременности и грудного вскармливания, а также имеющим противопоказания по состоянию здоровья. К работе с инфицированными животными или сырьем от них люди могут допускаться не ранее чем через 1 месяц после прививок с учетом развития у них иммунитета достаточной напряженности. Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5-6 месяцев. В связи с этим при определении сроков прививок в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый). Ревакцинация проводится через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез. Прививки против бруцеллеза могут быть достаточно эффективными лишь при одновременном проведении всего комплекса санитарных и ветеринарных мероприятий. Планируя количество прививочных препаратов, исходят из расчета 2 доз вакцины на каждого прививаемого (при иммунизации мелких 180

разобщенных коллективов 3—4 дозы на каждого прививаемого). Количество бруцеллина планируется из расчета 1 мл на 6 обследуемых. Туляремия. Среднемноголетний показатель заболеваемости 0,03 на 100 тыс. населения. Спорадически инфекция ежегодно регистрируется в 20-25 административных территориях России. Наибольшее число заболевших выявлено в Красноярском и Приморском краях. Вакцинацию против туляремии (более 2-х млн. прививок в год) проводят в плановом порядке и по эпидемическим показаниям согласно инструктивным указаниям и планам министерства здравоохранения и социального обеспечения федерации и в соответствии с СП 3.1.097-96 "Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Туляремия". . Применяется накожная сухая живая туляремийная вакцина, изготовляемая на основе вакцинного штамма N 15 Гайского. Вакцинацию (или ревакцинацию) осуществляют в строгом соответствии с инструкцией по ее применению накожно (или внутрикожно) в любое время года, учитывая календарь всех прививок. Вакцинация обеспечивает формирование стойкого и длительного иммунитета у привитых (5-7 и более лет). Вакцинацию проводят медицинские работники лечебно-профилактических учреждений. Необходимость проведения профилактической вакцинации определяют территориальные центры потребительского надзора на основании многолетнего анализа эпидемиологической и эпизоотологической обстановки по туляремии на подведомственной территории. Планирование и отбор контингентов, подлежащих вакцинации, осуществляют дифференцированно, с учетом степени эпидемической активности природных очагов. Обычно плановые прививки всему населению с 7-летнего возраста проводятся в энзоотичных по туляремии и в смежных с ними районах “риска”. Т.е. прививками охватывают население, проживающее (или работающее) на территории с наличием активных природных очагов луго-полевого, степного, пойменно-болотного (и его вариантов), предгорно(горно)- ручьевого типов, за исключением детей до 7 лет и лиц, имеющих противопоказания к прививкам. В очагах луго-полевого типа не прививают детей до 14 лет, пенсионеров, инвалидов и других лиц, не привлекающихся к сельскохозяйственным работам и не имеющих скота в личном пользовании. Среди населения, проживающего на территории природных очагов тундрового, лесного типов, вакцинацию проводят только в группах риска: охотники, рыбаки, члены их семей, оленеводы, пастухи, полеводы, мелиораторы, а также лицам, направляемым на временную работу (геологи, изыскатели и др.). В

181

городах, непосредственно примыкающих к активным очагам туляремии, а также на территориях с малоактивными природными очагами туляремии, плановые прививки проводят следующим контингентам: работникам зерно- и овощехранилищ, сахарных заводов, спиртозаводов, пенько- и льнозаводов, кормоцехов, животноводческих и птицеводческих ферм, работающих с зерном, соломой, фуражом и др.; охотникам и членам их семей, а также лицам, заготавливающим шкурки промысловых животных и работникам меховых фабрик, занятых первичной обработкой шкурок. Вакцинацию также проводят персоналу отделов особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических служб, противочумных учреждений, работникам дератизационных и дезинсекционных станций, лабораторий, экспедиций и эпидотрядов, проводящих работу по отлову мелких млекопитающих и кровососущих эктопаразитов в природных очагах туляремии. Внеплановую (по эпидпоказаниям) вакцинацию проводят: - в населенных пунктах, расположенных на территориях, ранее считавшихся благополучными по туляремии, при заболевании людей (даже единичные случаи) или выделении туляремийных культур из каких-либо объектов; - в населенных пунктах, расположенных на территориях активных природных очагов туляремии, при выявлении низких показателей иммунологической структуры населения (менее 70% в луго-полевых очагах, менее 90% - в пойменно-болотных); - в городах, непосредственно прилегающих к активным очагам туляремии контингентам, подвергающимся риску заражения, членам садоводческих товариществ, кооперативов, владельцам (и членам их семей) личного авто- и водного транспорта, работникам водного транспорта; - лицам, выезжающим для проведения постоянных или временных работ на территории активных природных очагов туляремии: охотники, лесники, мелиораторы, геодезисты, торфоразработчики, заготовщики меховых шкурок (водяных крыс, ондатр, зайцев), геологи, члены научных экспедиций, лица, направляемые на сельскохозяйственные, строительные, изыскательские и иные работы, туристы и др. Вакцинацию вышеуказанных групп организуют и проводят органы и учреждения здравоохранения в местах их формирования. Ревакцинацию следует проводить через 5 лет.

Численность ревакцинируемых по отдельным предприятиям или врачебным участкам и фельдшерско-акушерским пунктам может быть определена по данным прививочного журнала (форма 64-т) с исключением выбывших и получивших противопоказания. Для определения численности ревакцинируемых по районам и городам можно исходить из числа привитых 5 лет назад, уменьшив это число на 40—45% (выбывшие, лица, имеющие противопоказания). Состояние иммунной прослойки определяется выборочной (0,5% к числу населения) проверкой привитых накожной туляриновой пробой. Профессиональные контингенты прививаются при поступлении на работу, но не позднее, чем за 2 недели до начала производственной деятельности. Иммунизация других контингентов, учитывая стойкость 182

прививочного иммунитета, может проводиться в любое время, но желательно недели за 2 до начала сезонных вспышек туляремии, характерных для данной местности. Вакцинация проводится накожным и внутрикожным способами. При этом категорически запрещается вакцину, разведенную для накожного применения, вводить внутрикожно. На каждого прививаемого планируют 1,5 дозы вакцины, но при составлении заявки количество вакцины надо увеличить на 5—10%, учитывая, что если после вакцинации прививочная реакция отсутствует, то прививка повторяется. Тулярин выписывают из расчета 1 мл на 14 обследуемых. В особых случаях лицам, подвергшимся риску заражения туляремией, необходимо провести экстренную антибиотикопрофилактику. С этой целью используют один из эффективных антибиотиков, назначаемых к приему через рот: рифампицин, доксициклин, тетрациклин. Выбор антибиотика осуществляют с учетом наибольшей активности препарата и его наличия. Дозу назначают с учетом возраста и наличия (или отсутствия) противопоказаний (индивидуальная переносимость). После окончания курса антибиотикопрофилактики, но не ранее двух суток после нее, проводят специфическую вакцинацию живой туляремийной вакциной. Более ранняя вакцинация не допускается во избежание задержки формирования противотуляремийного иммунитета на фоне приема антибиотиков.

Сибирская язва. Это острый бактериальный зооноз, характеризующийся интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов. Протекает в виде кожной или септической формы. Восприимчивость к инфекции связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы. В последние годы возбудитель сибирской язвы многократно использовался для целей биотерроризма. Заболеваемость сибирской язвой относительно небольшая, среднемноголетний показатель составляет 0,2 на 100 тысяч населения. Вместе с тем Россия входит в группу стран – лидеров по количеству сибиреязвенных стационаров, которые представляют перманентную угрозу для населения. Иммунизация против сибирской язвы регламентируется санитарными правилами - СП 3.1.089-96. Цель вакцинации – профилактика сибирской язвы у лиц в возрасте от 14 до 60 лет. Вакцинацию проводят в плановом порядке и по эпидемическим показаниям. На угрожаемых по сибирской язве территориях, определяемых ветеринарными органами республик, краев, округов и областей по согласованию с Департаментом ветеринарии Минсельхозпрода РФ, проводят плановую профилактическую иммунизацию всех восприимчивых к болезни сельскохозяйственных животных, независимо от их принадлежности, используя принятые в практику вакцины в порядке и в сроки, предусмотренные наставлениями по их применению.

183

О проведении прививок против сибирской язвы составляют акт с указанием количества привитых животных (по видам), наименования использованной вакцины, предприятия-изготовителя, номера серии и контроля, даты изготовления и количества израсходованной вакцины. К акту прилагают опись вакцинированных животных, принадлежащих населению, с указанием фамилий владельцев. Если по какой-либо причине животное нельзя вакцинировать, его включают в отдельную опись с указанием причины, из-за которой не проведена вакцинация, и возможного срока прививки, о чем ставят в известность владельца животного. Акты и описи подлежат хранению в учреждениях государственной ветеринарной сети в течение двух лет. Убой привитых против сибирской язвы животных на мясо разрешается не ранее чем через 10 суток после прививки. В вынужденных случаях по разрешению ветеринарного врача убой привитого скота может быть проведен ранее указанного срока - при отсутствии поствакцинальных осложнений и соблюдении требований, указанных в действующих "Правилах ветеринарного осмотра убойных животных и ветеринарно-санитарной экспертизы мяса и мясных продуктов", а также в "Ветеринарно-санитарных правилах внутрихозяйственного убоя скота на мясо". Шкуры, снятые с вынужденно убитых животных, хранят в изолированных условиях до получения результатов исследования проб кожи в реакции преципитации. Снятие шкур с животных, павших в период до истечения 10 суток после прививки противосибиреязвенной вакцины, не допускается.

Решение о проведении и объеме профилактической иммунизации людей против сибирской язвы принимается территориальными центрами госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами здравоохранения с учетом эпизоотологических и эпидемиологических показаний. Характеристика вакцин. Для активной иммунизации против сибирской язвы используют живую сухую для подкожного и скарификационного применения а также вакцину сибиреязвенную комбинированную сухую и жидкую для подкожного применения. Первая представляет собой живые споры вакцинного штамма СТИ, лиофилизированные в 10% водном растворе сахарозы. Вторая – смесь живых спор вакцинного штамма СТИ-1 и очищенного концентрированного протективного сибиреязвенного антигена адсорбированного на геле алюминия гидрооксида. Иммунологические свойства и способы применения. Сибиреязвенные вакцины вызывает формирование напряженного иммунитета продолжительностью до года. Используются для профилактики сибирской язвы у лиц в возрасте от 14 до 60 лет. Плановую вакцинацию проводят накожным способом перед началом сельскохозяйственных работ (весенний период). Первичную вакцинацию осуществляют обеими вакцинами, ревакцинацию ежегодно вакциной для подкожного и скарификационного применения. Первые три ревакцинации проводят при введении 0,5 мл (50 млн. спор), последующие – через каждые 184

два года по 0,5 мл (5 млн. спор). Рекомендуется вакцинацию по эпидпоказаниям проводить подкожным (шприцевым и безыгольным) – способами. Сибиреязвенную вакцину для подкожного и скарификационного применения используют обоими способами. Первичная иммунизация проводится двукратно с интервалом 20-30 дней. Одна накожная доза вакцины (0,05 мл) должна содержать около 500 млн. спор, одна подкожная доза (0,5 мл)- около 50 млн. спор. Прививки вакциной для подкожного применения осуществляют однократно. В ампулу с 10 дозами вводят 5,0 мл стерильного физиологического раствора, одна доза (0,5 мл) содержит 50 млн. спор и 0,35 мг протективного сибиреязвенного антигена. Перед использованием каждая ампула подлежит тщательному просмотру и выбраковке. Разведенная вакцина из вскрытой ампулы, сохраняемая в асептических условиях, может быть использована в течение 4 часов. Неиспользованная вакцина подлежит обязательному уничтожению кипячением в течение двух часов или автоклавированием при температуре 1200 С и давлении 1,1 атм. в течение 45 минут. Побочные реакции – общая реакция при накожном и подкожном применении возникает редко в первые сутки после применения и проявляется недомоганием, головной болью и незначительным повышением температуры. Противопоказания: постоянными противопоказаниями к вакцинации являются злокачественные новообразования и болезни крови, тяжелые и прогрессирующие соматические заболевания, иммунодефицитные состояния. При скарификационном способе вакцинации дополнительными противопоказаниями являются хронические распространенные болезни кожи. Вакцинация противопоказана на всех стадия беременности. Лиц, перенесших острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронических заболеваний, вакцинируют не ранее чем через месяц после выздоровления (ремиссии). При лечении кортикостероидными препаратами, антиметаболитами, лучевой терапии вакцинация возможна при отсутствии противопоказаний не ранее, чем через год после окончания терапии. Примечание: Дезинфекция оспопрививательных перьев, шприцев, игл, частей инъектора и другого медицинского инструментария после использования осуществляется в соответствии с ОСТ-42-21-2-85.

Плановые прививки проводятся работникам промышленности по переработке мяса, кожи, шерсти, щетины, а также зооветеринарным работникам. В хозяйствах, стационарно не благополучных по сибирской язве, прививаются и животноводы. Кроме того, иммунизируются экипажи 185

судов и работники портов, имеющие контакт с сырьем, подозрительным на заражение сибирской язвой. При особых эпидемиологических показаниях прививают и другие контингенты. При планировании иммунизации животноводов сначала устанавливают населенные пункты, стационарно неблагополучные по сибирской язве, а затем выясняют численность животноводов в этих хозяйствах. Прививкам подлежат лица, по роду деятельности подвергающиеся риску заражения в процессе манипуляций с материалами, подозрительными на обсемененность возбудителем, или при работе с культурами возбудителя сибирской язвы. Иммунизация осуществляется в соответствии с инструктивнометодическими документами. Противопоказания определяются примерно у 10% иммунизируемых. На предприятиях прививки делают при поступлении на работу, а в хозяйствах, не благополучных по сибирской язве, их лучше проводить за месяц до начала пастбищного содержания скота. При накожной иммунизации на каждого прививаемого планируют по 1,5 дозы вакцины. Лептоспирозы. Зоонозы, характеризующиеся явлениями интоксикации с резко выраженными миальгиями, преимущественным поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, сопровождающимися развитием геморрагического синдрома и нередко желтухи. Источником лептоспирозной инфекции человека являются больные и переболевшие домашние и дикие животные, заражающие воду и почву, образующие природные, антропургические (хозяйственные) и смешанные очаги. Инфекция имеет повсеместное распространение в контингентах населения, имеющих общение с источниками инфекции и факторами передачи. Заболеваемость в России в среднем составляет 1,2 на 100 тыс. населения. Однако высокие показатели заболеваемости (4,8 – 6,6) регистрируются в Курганской, Тульской областях, республике Адыгея, Краснодарском крае. В России применяется вакцина лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая отечественного производства. Цель вакцинации защита населения неблагополучных по заболеваемости лептоспирозами районов. Профилактическая вакцинация против лептоспироза проводится населению по эпидемическим показаниям, определяемым местными органами здравоохранения в 186

зависимости от эпидемической и эпизоотической ситуации. Осуществляется у взрослых с профессиональным риском заражения, у взрослых и детей с 7-летнего возраста в очагах инфекции. Контингенты риска и время иммунизации определяются территориальными эпидемиологическими службами. Иммунизация проводится согласно инструкции по применению вакцины лептоспирозной инактивированной жидкой и санитарных правил СП 3.1.091-96. Плановой иммунизации подлежат сотрудники лабораторий, работающие с патогенными лептоспирами (в любое время года), а также лица, направляемые на строительные и сельскохозяйственные работы в места активно действующих природных и антропургических очагов лептоспироза (не позднее, чем за месяц до начала работы в них). Антропургические и природные очаги лептоспирозов выявляются путем изучения заболеваемости людей и животных за последние 5—8 лет. Плановые прививки проводят в феврале — апреле. При угрозе вспышки лептоспироза показаны внеплановые прививки. В антропургических очагах иммунизируются животноводы, дети 7—16 лет, работники звероводческих ферм и собачьих питомников. В природных очагах прививают рабочих совхозов и колхозников, работающих на заливных лугах или занятых отловом рыбы. Иммунизации подлежат также работники мясокомбинатов. Характеристика вакцины. Вакцина лептоспирозная представляет собой смесь инактивированных нагреванием культур лептоспир четырех серологических групп (icterohaemorragiae, grippotyphosa, hebdomadis, pomona), имеет вид бесцветной, слегка опалесцирующей жидкости. Консервант – формалин. Форма выпуска. В ампулах по 0,5 мл (доза) или 1,5 мл (3 дозы). В коробке 10 ампул. Вакцинацию проводят однократно в дозе 0,5 мл подкожно в область нижнего угла лопатки. В следующем году проводится однократная ревакцинация в той же дозе. При необходимости поддержания постоянного иммунитета ревакцинацию проводят ежегодно. Перед массовыми прививками каждой новой серией вакцины, несмотря на ее малую реактогенность, необходимо иммунизировать 10 – 20 человек из коллектива, подлежащего прививкам. Серия препарата подлежит применению, если через 24 часа у вакцинированных отсутствуют сильные местные реакции (гиперемия и инфильтрат более 50 мм), а повышение температуры выше 37,50 С регистрируется не более чем у одного человека. Составляя заявку на вакцину, учитывают ее разлив — около 15%.

187

Условия хранения и транспортировки. Хранить в сухом и темном месте

при температуре 50 С.Транспортировать всеми видами крытого транспорта в условиях, исключающих замораживание препарата.

Противопоказания наблюдаются примерно у 15% прививаемых. Коксиеллез. Синонимы: Q-лихорадка, пневмориккетсиоз. Острый природноочаговый риккетсиоз с разнообразными механизмами заражения, характеризующийся развитием распространенного ретикулоэндотелиоза и проявляющийся лихорадкой и другими симптомами интоксикации, часто наличием атипичной пневмонии и признаков поражения различных систем. Заболеваемость Q-лихорадкой отмечается в Красноярском и Алтайском краях, на Сахалине, в Читинской области, в ряде регионов Западной и Центральной Сибири и почти на всей территории Европейской части России. Диагностируется в среднем порядка ста случаев ежегодно. Специфической профилактике Q-лихорадки подлежат группы риска в возрасте от 14 до 60 лет: Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота Q-лихорадкой; Лица, выполняющие работы по заготовке и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях; Сотрудники лабораторий, работающие с живыми культурами возбудителей Q-лихорадки. Иммунизацию осуществляют вакциной Ку-лихорадки М44 живой сухой накожной. Вакцина представляет собой лиофилизированную взвесь живой культуры аттенуированного штамма М-44 коксиелл Бернета, выращенных в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов. Однократное введение вакцины сопровождается развитием специфического иммунитета через 3-4 недели после прививки продолжительностью не менее года. Вакцину вводят накожно методом скарификации, размер прививочной дозы составляет 0,005 мл. Ревакцинацию проводят той же дозой не ранее чем через год после первичной вакцинации лицам, в сыворотках которых отсутствуют специфические комплементсвязывающие антитела. Вакцину выпускают в ампулах по 0,5 мл (10 прививочных доз). Допускаются одновременные прививки против Q-лихорадки и бруцеллеза.

188

Бешенство – острое вирусное заболевание теплокровных животных и человека, характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы, смертельным для человека. Заражение происходит при укусе или ослюнении бешеным животным поврежденных кожных покровов. Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевания регистрируются преимущественно среди сельского населения, чаще у детей. Проблемная инфекция для органов здравоохранения и ветеринарии. Особую опасность в последнее десятилетие в России кроме лисиц и волков стала представлять все увеличивающаяся популяция бездомных собак. Своевременно осуществленная вакцинация - единственное средство предупреждения заболевания бешенством. Лица, подвергшиеся риску инфицирования вирусом бешенства, проходят курс лечебнопрофилактической иммунизации в соответствии с нормативноинструктивными документами Минздравсоцзащиты РФ и санитарных правил СП 3.1.096-96. Это сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства, ветеринары, охотники, лесники, собаколовы, работники боен, таксидермисты. Курс профилактической иммунизации рабивак против бешенства проводится лицам, профессионально связанным с заражением бешенством (собаколовы). Характеристика препаратов. Применяются следующие отечественные вакцины и специфические иммуноглобулины. Рабивак-Внуково-32: вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая (КАВ) представляет собой ослабленный вирус бешенства, выращенный в культуре клеток почек сирийских хомяков, инактивированный УФ-лучами, с активностью не менее 0,5 МЕ. Содержит канамицин и следы бычьего сывороточного альбумина (не более 0,5 мкг). Непосредственно перед применением в ампулу с вакциной вносят 3 мл растворителя, при интенсивном встряхивании время полного растворения не более 5 мин. Растворенный препарат - прозрачная или слегка опалесцирующая красновато-розовая жидкость без осадка и взвешенных частиц. Хранение разведенной вакцины не допускается. Форма выпуска: ампулы по 1 прививочной дозе, в упаковке 5 ампул вакцины и 5 ампул растворителя (по 3 мл). Срок годности - полтора года. КОКАВ: вакцина сухая культуральная инактивированная концентрированная очищенная антирабическая готовится так же как Рабивак, но имеет активность не менее 2,5 МЕ, что позволяет сократить курс иммунизации при тяжелых укусах с 24 до 6 инъекций. Непосредственно перед применением в ампулу вносят 1 мл растворителя. Растворенный препарат должен быть использован в течение не более 5 189

мин. Упаковка содержит 5 ампул вакцины по 1 дозе и 5 ампул растворителя. Хранят в сухом темном месте при 2-8°. Срок годности полтора года. Рабипур фирмы Кайрон Беринг, Германия - антирабическая вакцина содержащая инактивированный вирус бешенства с активностью >2,5 МЕ, выращенный на культуре куриных фибробластов, не содержит консервантов. Хранят при 2-8°, срок годности 3 г. • Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий (Россия, Украина). Представляет собой прозрачную или слабо опалесцирующую бесцветную или слабо желтую жидкость. Активность препарата не менее 800 МЕ/мл. Терапевтическая доза 40 МЕ/кг. Форма выпуска. Ампулы по 5 и 10 мл, в упаковке 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина в разведении 1:100. Хранят и транспортируют при 3-7°. Срок годности 2 года. •Имогам Раж фирмы Авентис Пастер, Франция - антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, не содержит консерванта, его активность 150 МЕ в 1 мл. Дозы и метод введения. Рабивак-Внуково-32 вводят в подкожную клетчатку живота, отступя от средней линии на 2-3 пальца, на уровне или ниже пупка, в разные участки. В исключительных случаях препарат может быть введен в межлопаточную область. Вакцину КОКАВ вводят медленно внутримышечно детям старше 5 лет и взрослым в дельтовидую мышцу, детям до 5 лет - в передненаружную поверхность бедра. Имогам Раж вводят независимо от возраста однократно в дозе 20 МЕ/кг массы. При этом половину дозы вводят вокруг мест ранения, а половину вводят в/м. Вакцинация обеспечивает выработку иммунитета через 10-14 дней от её начала. При тяжелых укусах головы, лица, шеи инкубационный период может быть очень коротким, поэтому проводится активнопассивная иммунизация (т.е. вместе с вакциной вводят антирабический глобулин). Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади вводится с определением чувствительности к белку в дозе 40 МЕ/кг массы. Перед введением обязательна постановка внутрикожной пробы в разведении 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин вводят назначенную дозу неразведенного препарата, подогретого до 37±0,5°. Для каждого 190

введения используют препарат из отдельных ампул. Часть дозы вводят вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно. При положительной кожной пробе или аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации. Перед первой инъекцией в/м вводят антигистаминные средства, рекомендуется также подкожная инъекция 0,1% р-ра адреналина или 5% р-ра эфедрина в возрастной дозе. Таблица № 43 Схемы антирабических прививок Данные о Иммуноглобулин Дозы Рибавак и число дней животном Через 10 Бустер При укусе > 8 лет < 8 лет > 8 лет < 8 лет дней (дни) Легкое повреждение: ослюнение, царапины туловища и конечностей Здоровое Здоровое Здоровое, Заболело Змл7д 2мл7д 10 и 20 д. Больное Ослюнение слизистых, поверхностные укусы (кроме лица) домашними животными Здоровое Здоровое Здоровое, 3 мл 12 2 мл 12 Заболело 10 и 20 д. Больное д. д. Ослюнение неповрежденной кисти, глубокие единичные укусы (кроме кисти и лица) домашними животными Здоровое Здоровое 5мл1д 4мл1д Здоровое, 5 мл 18 4 мл 18 Заболело 40МЕ/кг 40МЕ/кг 10,20,35д. Больное д. д. Любые укусы или царапины лица, кисти, головы, шеи, слизистых домашними животными 5 мл 1 4 мл 1 Здоровое Здоровое д. д. Здоровое, Заболело 40МЕ/кг 40МЕ/кг 5мл21д 4мл21д 10,20,30д. Больное Любые ранения, нанесенными дикими плотоядными животными (в т.ч. летучими мышами) 40МЕ/кг 40МЕ/кг 5мл 10,20,30д. 4мл 191

21д

21д

Профилактика бешенства в группах риска (работники коммунального хозяйства, занятые отловом собак, ветеринары, егеря и др.) проводится отечественными вакцинами путем трехкратного внутримышечного введения 1 дозы вакцины (0, 7, 30 день) с ревакцинацией через 12 мес., далее - каждые 3 года. Сходные схемы используются и для зарубежных вакцин. Покусанным профилактика осуществляется обеими вакцинами с антирабическим иммуноглобулином или без него. Схема иммунизации (см. таблицу 43 строится в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных (или отсутствии данных об этом). При тяжелых повреждениях, заболевании или гибели животного за 24 часа до первого введения вакцины вводят внутримышечно антирабический гаммаглобулин. На территориях, свободных от бешенства в течение двух и более лет, при укусах, нанесенных домашними животными с неустановленным диагнозом, иммуноглобулин не вводится, а проводится ежедневная вакцинация (по 3 мл в течение 12 дней) с последующей трехкратной (10, 20, 35 дней) ревакцинацией. Этот же принцип соблюдается при укусах, нанесенных дикими животными. При использовании КОКАВ инъекции проводят на 1, 3, 7, 14, 30 и 90 день от момента укуса. Показания к введению иммуноглобулина те же. Противопоказаний для лечебного использования вакцины нет. Прививочные реакции. Культуральные вакцины, в отличие от применявшихся ранее мозговых вакцин, практически не вызывают неврологических осложнений и могут применяться у лиц с неблагоприятным неврологическим анамнезом. На введение иммуноглобулина может возникнуть краснота, припухлость в месте введения и повышение температуры. Общая реакция проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, нарушением сна и аппетита, субфебрильной температурой. Перерыв в прививках на 1-2 дня и прием жаропонижающих обычно ликвидирует симптомы. Риск развития неврологических осложнений крайне мал. После применения гетерологичного антирабического иммуноглобулина возможно развитие аллергических реакций немедленного типа и сывороточной болезни. Энцефалит клещевой весенне - летний (КЭ) - природноочаговое вирусное (флавивирус) природноочаговое заболевание, передается через укус иксодовых клещей, являющихся основными резервуарами и переносчиками. Поражает преимущественно центральную нервную 192

систему. Зона обитания основных резервуаров вирусов определяет ареал очагов этой инфекции. В зависимости от биотических и абиотических факторов выделяют группы очаговых регионов. Распространен в таежной зоне и наносит большой ущерб здоровью населения и экономике. Среднемноголетняя заболеваемость составляет 3,6 на 100000 населения, повышаясь на отдельных административных территориях до 44,2. Заболеваемость КЭ имеет сезонный характер, достигая максимума в маеиюне. Второй, менее выраженный подъем заболеваемости наблюдается в конце лета – начале осени, что обусловлено численностью и активностью клещей в природе. Профилактика и борьба с КЭ осуществляется согласно СП 3.1.098-96. Эпидемиологическая активность вакцинации зависит от полноты учета и отбора контингентов населения, находящихся в условиях высокого риска заражения КЭ. Для прививок в РФ используются вакцины клещевого энцефалита (КЭ) собственного производства и лицензированные фирм Бакстер и Кайронг Беринг. Они представляют собой стерильную взвесь инактивированного формалином вирусов клещевого энцефалита, получаемых путем репродукции на клетках куриного эмбриона. Цель иммунопрофилактики: * Профилактическая вакцинация людей против клещевого энцефалита. Защита лиц, проживающих на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях, а также выезжающих на эти территории в весенне-летний период. Используется как вакцинопрофилактика, так и пассивная профилактика лиц, обнаруживших присосавшегося клеща. * Вакцинация доноров с целью получения специфического иммуноглобулина и иммунной плазмы, применяемых для профилактики и лечения клещевого энцефалита. Характеристика препаратов. Для профилактики клещевого энцефалита используются вакцины: • культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая для взрослых; • культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая для детей и взрослых • ЭнцеВир - культуральная очищенная концентрированная инактивированная жидкая для внутримышечного введения • FSМЕ immune – inject фирмы Бакстер АГ, Австрия; • Энцепур фирмы Кайрон Беринг, Германия - вакцина для взрослых; • Энцепур - детский, фирмы Кайрон Беринг, Германия Для экстренной имунопрофилактики используются: 193

• Иммуноглобулин жидкий для профилактики клещевого энцефалита человеческий; • Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (из сыворотки лошади) • ФСМЕ-Булин – иммуноглобулин Вакцины представляют собой инактивированный формалином вирус КЭ, получаемый путем репродукции на клетках куриного эмбриона. Вакцина клещевого энцефалита культуральная, очищенная, концентрированная, инактивированная, сухая для детей и взрослых. Препарат содержит антиген вируса клещевого энцефалита, штамм “Софьин” или “205,”канамицин, белок (не более 30 мкг/доза), не содержит консерванта. Вакцина стимулирует выработку клеточного и гуморального иммунитета к вирусу КЭ. После двух инъекций препарата вируснейтрализующие антитела обнаруживаются не менее чем у 90% привитых. Профилактической вакцинации применяется детям старше четырех лет и взрослым. Курс состоит из двух (по 0,5 мл) доз, которые вводятся осенью и весной с интервалом 5-7 месяцев. Первую ревакцинацию проводят через год однократно, последующие – каждые три года. Сокращение интервалов приводит к снижению иммунного ответа, допустимо укоротить интервал до двух месяцев. Вакцину вводят подкожно в подлопаточную область или внутримышечно в дельтовидную мышцу. Концентрированная сухая вакцина для взрослых. Препарат не содержит консерванта, стабилизаторов; канамицин не более 0,15 мг/мл. Препарат аналогичен предыдущему, но содержит больше белка – до 65 мкг/дозу. Белая или желто-белая масса, гигроскопична, сорбция осуществляется ех temроге внесением в ампулу растворителя-геля алюминия гидроксида. Форма выпуска: ампулы по 1, 2 и 3 дозы. Растворитель - в ампуле по 0,5, 1,0, 1,5 мл, в упаковке по 5 ампул вакцины и растворителя. Концентрованная сухая вакцина для взрослых предназначена для: • Профилактической вакцинации лиц 18 лет и старше. • Вакцинации доноров. Курс вакцинации состоит из двух прививок: первую проводят осенью, вторую весной; первую ревакцинацию проводят однократно через 1-2 года весной, последующие - каждые три года. очищенная ЭнцеВир – вакцина КЭ культуральная, концентрированная инактивированная жидкая для внутримышечного введения. Представляет собой взвесь вируса КЭ, полученную во 194

взвешенной первичной культуре клеток куриных эмбрионов, сорбированную на гидроксиде алюминия. В дозе (0,5 мл) белка куриного эмбриона до 0,5 мкг, альбумина человека до 250 мкг, геля алюминия гидроксида 0,3 – 0,5 мг. Не содержит антибиотиков, формальдегида и др. консервантов. Применяется с 18 летнего возраста. Используется для вакцинации доноров с целью получения специфического иммуноглобулина и иммунной плазмы. FSМЕ immune – inject - стерильная суспензия инактивированного формалином вируса, полученного на клетках куриного эмбриона. Выпускается в шприцах по 0,5 мл, (одна доза) вводится в/м, в упаковке 1 шприц или 5 ампул. Хранят при 2-80 С полтора года. FSМЕ immune – inject используется у детей начиная с 6 месяцев и взрослых в дозе. Прививки двукратные с интервалом 1-3 месяца. При экстренной вакцинации интервал может сокращаться до двух недель. Ревакцинация через 9-12 месяцев и 3 года. Энцепур взрослый. Доза (0,5 мл) содержит антиген вируса КЭ штамма К23 (1,5 мкг), гидроксид алюминия (1 мг), формальдегид (менее 0,005 мг). Не содержит косервантов, стабилизатора и человеческого альбумина. Выпускается по 0,5 мл (доза) в шприце. Вакцинацию данным препаратом применяют с 12-летнего возраста по одной из схем. Традиционная: 0-28 день, ревакцинация через 12-18 месяцев, повторная – через 3- 5 лет. Защитный уровень антител достигается через две недели после 2-й вакцинации. Экстренная схема: 07-21-й день, первая ревакцинация через 12-18 месяцев, повторная – через 3-5 лет. Эффективная защита через три недели после начала применения вакцины. Энцепур детский. Препарат предназначен для вакцинации детей 1-11 лет. Доза (0,25 мл) содержит антиген вируса КЭ штамма К23 (0,75 мкг). Вакцинацию проводят по схеме 0 - 1-3 мес., - 9 -12 месяцев или по экстренной схеме, указанной выше. Обе вакцины хранят и транспортируют при 4-8°. Срок годности - 2 года. Прививки против клещевого энцефалита осуществляются согласно инструкциям по применению препарата. При замене одного препарата на другой интервал между вакцинацией и ревакцинацией, а также между прививками при ревакцинации должен соответствовать сроку, указанному в инструкции препарата, которым проведена последняя прививка Прививки проводятся на территориях, где имеются природные очаги с высоким риском заражения клещевым энцефалитом, и ими охватывается 195

все здоровое сельское население таежной зоны от 4 до 65 лет, имеющее возможность контакта с клещами, а также прибывшие на эту территорию лица, выполняющие народнохозяйственные работы на энзоотичной территории. В очагах с умеренным риском заражения вакцинации подлежат выборочно те группы населения, которые чаще посещают очаги клещевого энцефалита. Численность профессиональных контингентов и школьников устанавливается по сведениям соответствующих предприятий и школ; численность владельцев садов, огородов, индивидуальных транспортных средств — по данным подворных обходов. Противопоказания наблюдаются примерно у 15% прививаемых. При составлении заявки на вакцину учитывают разлив — около 20%. После полного курса иммунизации на протяжении 3— 4 лет подряд проводятся однократные ревакцинации в той же дозе. При нарушении курса вакцинации (отсутствии документально подтвержденного полноценного курса) прививка проводится по схеме первичной вакцинации. При планировании прививок следует учесть, что троекратная вакцинация проводится в октябре — ноябре, а ревакцинации (первичная и повторные) в марте — апреле, желательно не позднее, чем за 10 дней до посещения очага инфекции. Чума - острое природно-очаговое трансмиссивное заболевание. Вызывается Y. Pestis, характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, серозно-геморрагическим воспалением в лимфатических узлах, легких и других органах, а также сепсисом. Является конвенционной (карантинной) инфекцией, регламентируемой «Международными медико-санитарными правилами». Носителями возбудителя чумы в природе являются различные виды грызунов, а переносчиками – их блохи. Человек заражается от грызунов трансмиссивным путем; возможна также передача инфекции от человека человеку. Клинически чума у людей проявляется в бубонной, септической и легочной формах. Современный ареал возбудителя определяется первичными природными очагами, занимающими пустынные и пустынностепные области и связанными в основном с популяциями четырех семейств грызунов: беличьих, хомякообразных, мышеобразных и морских свинок. Эпидемии чумы на Руси известны с XI века. В прошлом веке в нашей стране болели чумой не менее 8,5 тысяч человек. Наиболее напряженными были эпидемические события в первой четверти века в Забайкалье (2645 больных) и в Волго-Уральском междуречье (4346 196

больных). В настоящее время природные очаги чумы определены на всех континентах, кроме Австралии, вспышки инфекции обусловлены эпизоотологической обстановкой на энзоотичной территории. Заболевания в РФ носят спорадический характер. Для иммунопрофилактики чумы в активных природных очагах, а также среди лиц, работающих с живыми культурами возбудителя чумы используются живая сухая чумная вакцина, а также вакцина чумная живая для орального применения отечественного производства. Вакцина чумная живая сухая представляет собою лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма EV. Применяется для специфической профилактики с двухлетнего возраста. Вакцинацию проводят однократно подкожно, внутрикожно или ингаляционными способами. Вакцина выпускается по два мл в ампуле или флаконе. Срок годности – три года при условии правильности хранения – не выше 60 С. Оральной вакциной прививают с 14 лет, однократно. Таблетку необходимо рассасывать в течение 5-7 минут, и затем полчаса не пить, не есть и не курить. Запрещается заглатывать таблетку целиком. Ревакцинацию обеими вакцинами осуществляют через один год, при неблагоприятной эпидемической обстановке – через 6 месяцев, той же дозой. Иммунобиологические свойства – обе вакцины вызывают развитие иммунитета длительностью до года. Грипп Возбудители - пневмотропные РНК-содержащие вирусы 3-х антигенно обособленных серологических типов (А, В, С). Развитие эпидемий или пандемий, часто в весьма короткие сроки, происходит в результате появления новой антигенной разновидности вируса и, как следствие, высокой восприимчивостью к нему населения. Инфицирование животных, особенно свиней, домашних и диких птиц повышает вероятность возникновения новой разновидности вируса и эпидемий. Эпидемии обычно начинаются с территории Юго-Восточной Азии, и быстро охватывает весь мир. Только в России за период эпидемического подъема в год регистрируется более 7 млн. больных гриппом, а экономический ущерб составляет более десятка триллионов рублей. Даже в развитых странах ежегодно от гриппа и его осложнений погибает 30-40 тыс. человек. Активная иммунизация против гриппа осуществляется в 197

соответствии с СП 3.1.2.1319-03. К основным методам защиты населения от гриппа относят: - специфическую профилактику с использованием живых, инактивированных, расщепленных и субъединичных вакцин в предэпидемический период; - избирательное проведение курсов сезонной неспецифической профилактики; - экстренную неспецифическую профилактику заболеваний в период эпидемий гриппа; - неспецифическую профилактику в эпидемических очагах и вне очагов. Вакцинопрофилактике против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат: - лица старше 60 лет, - лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, - часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями, - дети дошкольного возраста, - школьники, - медицинские работники, - работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений, - воинские контингенты. Определение численности контингентов, подлежащих иммунизации против гриппа, осуществляют территориальные лечебнопрофилактические организации, которые направляют данные в территориальные центры эпиднадзора для определения потребности в вакцинах. Следует охватывать иммунизацией не менее 80% коллектива, подвергаемого прививкам. Обычно прививки проводятся в сентябре — октябре. Прививочные пункты обеспечиваются 1—2 пульверизаторами (если вакцина вводится интраназально). Внеплановые прививки проводятся при угрозе появления вспышки гриппа (наличие вспышки на соседней территории) или в самом начале эпидемической вспышки, причем необходимо точное знание типа вируса, вызвавшего данную вспышку. В первую очередь прививаются наиболее угрожаемые контингента (см. выше), затем иммунизацией охватываются прочие круги населения. Заявка на вакцину составляется из расчета 1 л препарата на 1300— 198

1400 прививаемых. Для специфической профилактики гриппа используют живые, инактивированные, расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства, приготовленные из эпидемически актуальных штаммов вируса A(HINI), A(H3N2) и В, зарегистрированные на территории России в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. Вакцинация против гриппа совместима с другими прививками (в разные участки тела). Планирование и организацию проведения профилактических прививок, полноту охвата и достоверность учета прививок, а также своевременное представление отчета о них в центр Госсанэпиднадзора, обеспечивают руководители лечебно-профилактических организаций. Показано, что заболевание у привитого протекает в более легкой форме с низким риском осложнений. Противопоказания наблюдаются у 5—10% прививаемых. Характеристика препаратов. Инактивированные вакцины (ИГВ) предназначены для лиц в возрасте 18 лет и старше при парентеральном введении; ИГВ возможно использовать интраназально детям старше 7 лет и взрослым. К их числу относятся вакцина инактивированная элюатно-центрифужная жидкая; вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужнаяА/Н1N1/, А/Н3N2 и В/; вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая. Препараты содержат в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипов А/Н1N1/, А/Н3N2/ и 26 мкг типа В.. Эти препараты, выпускаемые в России, представляют собой цельновирионные вакцины, обладают выраженным профилактическим эффектом. Они представляют собой очищенный и концентрированный вирус гриппа, выращенный на 10-11-дневных куриных эмбрионах, инактивированный формалином или ультрафиолетовым облучением. Консервант - мертиолят. Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 дозы), 10 ампул в упаковке; флаконы по 20 мл (40 доз) или по 50 мл (100 доз). Хранение при 2-8°. Срок годности -1 год. Кроме того, в России лицензированы следующие субъединичные и Сплит-вакцины: Гриппол - гриппозная тривалентная полимер-субъединичная вакцина жидкая производится в России: высокоочищенный белковый препарат, содержащий только поверхностные антигены вируса гриппа трех 199

подтипов. Вакцина также повышает неспецифическую резистентность благодаря иммуностимулятору - полиоксидонию (500 мкг в дозе), повышающему также стабильность и активность антигенов. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза), 10 ампул в упаковке. Хранят в сухом темном месте и транспортируют при 4-8°. Срок годности 1 г 6 мес. Ваксигрип фирмы Авентис Пастер, Франция: гриппозная инактивированная сплит-вакцина, зарегистрирована и широко используется в России. Препарат содержит в одной прививочной дозе по 15 мкг гемагглютинина подтипа А/Н1N1/, А/Н3N2/ и В. Консервант отсутствует. Форма выпуска: 1 шприц, содержащий 1 взрослую дозу (0,5 мл); в упаковке 10 или 20 шприцов по 1 дозе; флакон с 10, 25 и 50 дозами. Хранят и транспортируют при 2-8°, не подлежит замораживанию. Срок годности 1 г. 6 мес. Ваксигрип, расфасованный по 1 детской дозе (0,25 мл) в ампуле. Флюарикс фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия: инактивированная очищенная гриппозная сплит-вакцина. Препарат содержит в 0,5 мл 15 мкг гемагглютинина каждого из рекомендованных ВОЗ штаммов, фосфатный буфер, сахарозу, мертиолят и следы формальдегида. Хранят при 2-8° 1 год. Бегривак фирмы Кайрон Беринг, Германия - сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютинина актуальных штаммов вируса. Вакцинация с возраста 6 мес., в первый сезон вводят 2 дозы с интервалом 4 нед., последующие сезоны - 1 дозу (0,25 детям до 3 лет и 0,5 -более старшим и взрослым). Агриппал S1 фирмы Кайрон Беринг, Германия - субъединичная вакцина, содержащая очищенные гемагглютинин и нейраминидазу. Показана взрослым и детям, прежде всего с тяжелыми хроническими заболеваниями. Эффективность - 75%. Дозировки те же, что и у предыдущей вакцины. Обе вакцины хранят при 2-8.° Доза и методы введения. Согласно приказу МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г вакцинации против гриппа подлежат дети старше 3 лет, что соответствует инструкциям по применению отечественных вакцин. Лицензируемые же вакцины зарубежного производства предусматривают их применение с 6-месячого возраста. Отечественные инактивированные вакцины детям и подросткам интраназально вводят распылителем типа РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 нед. Взрослым прививки проводят или интраназально по той же схеме или однократно подкожно (в область верхней наружной поверхности плеча) в дозе 0,5 мл. Прививки проводят с 7-летнего возраста ежегодно в осеннезимний период. Гриппол применяется у лиц в возрасте от 18 до 60 лет. Вводят 200

однократно подкожно в объеме 0,5 мл в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Ваксигрип применяется п/к или в/м: детям с возраста 6 мес.; детям до 10 лет 2-кратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл, старше 10 лет и взрослым - однократно 0,5 мл. При сохранении антигенного состава вакцины в последующие годы ее вводят однократно независимо от возраста. Иммунизация особо показана в возрасте старше 65 лет, а также лицам с хроническими заболеваниями. Флюарикс применяют как для детей, так и для взрослых, в том числе с серьезной хронической патологией п/к или в/м. Детям >6 лет и взрослым вводят 0,5 мл однократно, детям 1-6 лет - по 0,25 дважды с интервалом 4-6 нед. Иммунитет. Для всех вакцин кратковременный и видоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок. Ваксигрип обеспечивает сероконверсию у 75-95% привитых, ее профилактическая эффективность 70-92%. Прививочные реакции. Инактивированные препараты слабо реактогенны. При подкожном введении допускается развитие кратковременных температурных реакций свыше 37,5° или инфильтратов до 50 мм не более чем у 3% привитых. При интраназальном введении субфебрильная температура допускается не более чем у 2% привитых, длительностью не более 3 суток. Гриппол, Флюарикс и Ваксигрип не дают, как правило, местных и общих реакций, слабые реакции кратковременны 48-72 ч, и встречаются не более чему 3% привитых. Осложнения не зарегистрированы, описаны отдельные случаи синдрома Гийена-Барре после введения гриппозных вакцин. Противопоказания для всех вакцин - аллергия к белкам куриного яйца, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний (вакцинация через 2-4 нед. после выздоровления/ремиссии), прогредиентные заболевания нервной системы, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, болезни крови, бронхиальная астма (при подкожном введении), хронический ринит (при интраназальном введении). Сплитвакцины не противопоказаны лицам с иммунными дефектами, Флюарикс можно вводить на фоне иммуносупрессивной терапии. Совместимы с другими вакцинами (в разных шприцах). Живые вакцины. Характеристика препаратов. Вакцины изготавливаются из аттенуированных, безопасных для человека штаммов вируса гриппа 201

А/Н1N1/, А/Н3N2/ и В, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Особенностью живых гриппозных вакцин является способность вырабатывать местный иммунитет при интраназальном введении препарата. К живым вакцинам относятся вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая для интраназального введения взрослым и вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для детей 3-14 лет. Препараты содержат мономицин (до 500 мкг) и нистатин (до 20 мкг). Хранение препаратов при 2-8°. Срок годности -1 год. Сроки проведения, метод введения и дозы. Прививки проводят осенью. Взрослым (с 16-летнего возраста) препарат вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4. Вакцину для детей вводят двукратно с интервалом 3-4 нед. в разовой дозе 0,5 мл (по 0,25 мл в каждый носовой ход). Иммунитет кратковременный, прививки проводят ежегодно. Прививочные реакции. Препараты слабо реактогенные. У части привитых могут развиться незначительные катаральные явления. Температура выше 37,5° в первые 3 суток допускается не более чем у 2% привитых. Осложнения не зарегистрированы. Противопоказания те же, что и для инактивированных вакцин, а также повышенная чувствительность к аминогликозидам и беременность. Возбудителями пневмоний могут быть различные микроорганизмы, проникающие в дыхательные пути человека из окружающей среды (заражение) или населяющие слизистую полости рта и зева практически здоровых людей (носительство) и лишь при неблагоприятных условиях (охлаждение, травма, перенесенное заболевание) приобретающие патогенность для хозяина: кокковые и бациллярные формы. Возбудителями пневмоний могут быть ассоциации перечисленных выше микробов. К возбудителям могут быть отнесены и вирусы. Одним из наиболее основных и частых (свыше 90% всех случаев) возбудителей пневмонии, особенно крупозной, является Дифтерия. Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям в масштабах всей страны принимает главный государственный санитарный врач РФ; на отдельных территориях – главгоссанврач субъекта РФ. Порядок и сроки проведения профилактических прививок, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный 202

орган исполнительной власти в области здравоохранения. При этом критериями для введения иммунизации и отбора контингентов, подлежащих иммунизации являются: - высокий процент (>15) токсических форм дифтерии среди заболевших; - наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии; - низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (<80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%). Решение принимается при наличии не мене двух указанных критериев. б/ ПРОЧИЕ ИНФЕКЦИИ Пневмококковая инфекция Streptococcus pneumoniae. Пневмококковая инфекция является одной из ведущих причин смерти и главной причиной пневмонии и отита, а также гнойного менингита во всем мире. Однако в последние годы отмечено значительное изменение характера микрофлоры при пневмониях как у детей, так и взрослых. Речь идет о том, что пневмококки, еще недавно занимавшие лидирующие позиции в качестве возбудителей пневмоний, стали встречаться реже. Особенностью инфекции является наличие большого числа серотипов возбудителя (только серовар А насчитывает свыше 100 серотипов), что затрудняет создание вакцины. Однако созданные поливалентные полисахаридные вакцины включают в себя основные серотипы пневмококков, вызывающих тяжелые заболевания. Другая сложность - низкая иммуногенность полисахаридных вакцин у детей до 2 лет. Применяемая в настоящее время конъюгированная с белком вакцина Превнар содержит полисахариды 7 серотипов пневмококка. Она обладает выраженной эпидемиологической эффективностью – резко сниженной заболеваемостью и частотой носительства пневмококков. В стране зарегистрирована одна пневмококковая полисахаридная вакцина – Пневмо 23 фирмы Авентис Пастер, Франция. Цели вакцинации. В связи с отсутствием эффективной вакцины для детей 1-2-го года массовая вакцинация не проводится. Она применяется с целью защиты некоторых групп риска: детей старше 2 лет с аспленией, лимфогранулематозом, гемоглобинопатиями, хронической почечной недостаточностью, болезнями сердца и другими состояниями, предрасполагающими к пневмококковой инфекции, взрослых с 203

нарушениями иммунного статуса и пожилых лиц (старше 65 лет), особенно живущих в интернатах; больных сахарным диабетом, лиц с хроническими заболеваниями сердца и сосудов, легких, печени. Вакцина Пневмо 23 представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка, к которым относится 90% штаммов, выделяемых из крови у больных инвазивной пневмококковой инфекцией. По своему серотиповому составу вакцина Пневмо 23 соответствует и большинству штаммов пневмококка, обнаруживаемых в РФ. Выпускается во флаконах, содержащих одну дозу вакцины (0,5 мл). Хранится при температуре 2-8°, срок годности 2 года. Методика вакцинации. Прививают однократно, прививочная доза составляет 0,5 мл для всех возрастов. Вакцина вводится подкожно или внутримышечно. Иммунитет. У детей моложе 2 лет вакцинация неэффективна. У лиц в возрасте старше 2 лет вакцина вызывает формирование иммунитета к капсульным полисахаридам 23 распространенных серотипов пневмококка. В течение 2 недель после введения вакцины происходит подъем уровня антител в крови, достигающего максимальных величин к 8-й неделе. Продолжительность протективного действия вакцины точно не известна, антитела в крови после вакцинации сохраняются 5-8 лет. Ревакцинация обычно не приводит к существенному повышению концентрации антител. Прививочные реакции. Возможна местная реакция в виде покраснения и болезненности в месте инъекции продолжительностью менее 48 часов. Осложнения. Осложнения встречаются редко: сыпь, артральгии, подъем температуры в течение первых суток после вакцинации. Противопоказания. Повышенная чувствительность к любому компоненту вакцины. Острая инфекция или высокая температура являются поводом для отсрочки вакцинации. Не рекомендуются прививки лицам, перенесшим пневмококковую инфекцию или получившим данную вакцину менее чем за 5 лет до этого. У больных лимфогранулематозом, вакцинированных менее чем за 710 дней до начала иммуносупрессивной терапии, в некоторых случаях описано снижение уровня противопневмококковых антител в крови по сравнению с уровнем до вакцинации. Поэтому рекомендуется вакцинировать не менее чем за 10 дней до начала иммуносупрессивной терапии. Вакцинация беременных без крайней необходимости не рекомендуется (Таточенко, Озерецковский 2003). 204

Ветряная оспа / опоясывающий лишай Заболевание вызывается вирусом ветряной оспы / опоясывающего лишая из группы герпесвирусов. Ветряная оспа – строгий антропоноз. Источники инфекции – больной ветряной оспой и больной опоясывающим лишаем. Инфекция крайне контагиозная (заболевают до 90% восприимчивых контактов). Заразность больных начинается с конца инкубационного периода до 3-5 дня от момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи – аэрогенный, абсолютно преобладающий путь распространения воздушно-капельный. Инфекция легко переносится на значительные расстояния (20 м и более). Описаны случаи внутриутробного заражения. Контактный путь не имеет эпидемиологического значения. Восприимчивый контингент – люди любого возраста, не имеющие иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев заболеваний наблюдается среди детей – 80% переносят до 7 лет. Остальные (как правило, не посещавшие детские дошкольные учреждения) заболевают в школьные годы. Особенно тяжело протекает ветряная оспа у лиц с иммунодефицитом и получающих иммуносупрессивную терапию. После заболевания формируется стойкий, напряженный пожизненный иммунитет. По окончании первичной инфекции вирус, как правило, находится в латентном состоянии в чувствительных ганглиях, его репликация сдерживается иммунными механизмами. Реактивация вируса происходит при снижении иммунитета у тяжелых больных, особенно получающих иммуносупрессивную терапию, а также у пожилых, проявляясь обычно в виде опоясывающего лишая. Считается, что 20% лиц старше 50 лет периодически страдают от болезненных эпизодов неврита, сопровождающегося (или нет) высыпаниями везикул, локализующимися по сенсорным дерматомам. Первичная инфекция оставляет пожизненный иммунитет, новорожденные защищены в течение большей части первого года жизни. При заболевании беременной в первом—начале второго триместра может наблюдаться эмбриопатия с атрофией конечностей и Рубцовыми изменениями кожи, иногда с поражением ЦНС и глаз. При заболевании матери за 1 неделю до или в первые 2 дня после родов заболевают новорожденные с высокой (до 30%) летальностью. Цели вакцинации. Вакцина против ветряной оспы была создана в 1974 году, до сего времени в большинстве стран ее применяли для защиты лиц групп риска. ВОЗ вакцинацию против ветряной оспы не считает первоочередной, введение массовой вакцинации ставится в первую очередь в зависимость от возможности достижения высокого уровня 205

охвата (более 90%), поскольку в противном случае из-за уменьшения интенсивности контактов среди детей может резко возрасти процент восприимчивых лиц старших возрастов, что чревато повышением их заболеваемости и учащения тяжелых форм. Другое важное соображение экономическая целесообразность, поскольку до настоящего времени цена вакцины велика. В качестве альтернативы массовой вакцинации Европейское Бюро ВОЗ рекомендовала выборочную вакцинацию специальных восприимчивых групп - гематоонкологических больных в периоде ремиссии, лиц, ожидающих трансплантацию, а также медицинских работников. В условиях России вопрос о массовой вакцинации пока не ставится. Характеристика вакцин. Вакцины созданы из штамма вируса Ока, модифицированного 38 последовательными пассажами на разных клеточных культурах; содержит следы неомицина и желатины. Вакцины Окавакс, институт Бикен, Япония и VARILRIX фирмы ГлаксоСмитКляйн может храниться при 2-8° в течение 2 лет, после разведения вакцина должна использоваться в течение 30 минут. Дозы и методы введения. Вводятся по 0,5 мл п/к или в/м, начиная с 12-месячного возраста однократно или двукратно, при необходимости одновременно с другими вакцинами. Иммунитет. Введение одной дозы вакцины детям дает сероконверсию в 95% случаев, причем 85-90% из них приобретают длительный иммунитет (по японским данным - 20 лет и более). У лиц старше 12 лет одна доза вакцины дает сероконверсию только в 78-82% случаев, две дозы - в 99%, так что для вакцинации в этом возрасте используется схема с введением двух доз вакцины с интервалом 4-8 недель. Эпидемиологическая эффективность в первый год после вакцинации -100%, за 7 последующих лет заболеваемость ветряной оспой у вакцинированных лиц при контакте была 0,2-1,9% в год, тогда как общая ежегодная заболеваемость не вакцинированных - 7-8%. В случае заболевания вакцинированного, оно протекает намного легче, с температурой выше 39,5° лишь у 10%. Реактогенность невелика. Вакцинный вирус после вакцинации обнаружен в везикулах у 1%. Противопоказания. Основное противопоказание - глубокая иммунодепрессия со снижением числа лейкоцитов в периферической крови. Больных лейкозом прививают на фоне поддерживающей терапии при стойкой ремиссии и числе лимфоцитов не ниже 700 и тромбоцитов - не менее 100 000 в 1 мм3. Не рекомендуется прием аспирина вакцинированными в течение 4 нед. (аналогия с ветряной оспой - риск синдрома Рея). Вакцину следует 206

вводить как можно раньше после контакта с больным. При введении в первые 3 дня после контакта достигается 90%-ный защитный эффект. При иммуносупрессии контактным лицам вводят специфический иммуноглобулин, назначают ацикловир. Гемофильная типа b инфекция Наеmophilus influenzae типа b (Нib) - гемофильная палочка типа b (Хиб) - широко распространенный возбудитель, вызывающий инвазивные заболевания, в основном, у детей в возрасте до 4-5 лет. Этот возбудитель является одной из главных причин гнойного менингита у детей в этом возрасте. Менингит, вызванный гемофильной палочкой, протекает тяжело, дает большую летальность (до 20%). Частота стойких неврологических осложнений достигает 25-35%. Многие штаммы Хиб резистентны к антибиотикам. Хиб вызывает также эпиглоттиты, целлюлиты, септический артрит, остеомиелит, эндокардит, пневмонию. В странах, где эта инфекция диагностировалась хорошо, ее значение было трудно преувеличить: так в США в год регистрировалось до 12 000 менингитов, вызванных Хиб. Заражение происходит воздушно капельным путем, носительство Хиб здоровыми детьми наблюдается - в России и других странах с частотой около 4 %. В России Хиб инфекция выявлялась до последнего времени редко, как в связи со сложностью микробиологических методов диагностики, так и, очевидно, в силу более низкой заболеваемости, наблюдавшейся до последнего времени. Так, в структуре деструктивных пневмоний в Москве в 90-е годы Хиб занимала всего 8-10%, тогда как в Ташкенте - около 25%. Такие различия можно было связать с тесным контактом большинства детей, посещавших ясли и детские сады в России, что, очевидно, способствовало естественной иммунизации. Это было подтверждено серологическими исследованиями. В последнее десятилетие ситуация с дошкольными учреждениями в России меняется, что позволяет прогнозировать рост заболеваемости этой инфекцией. И действительно, исследования в России показали, что Хиб обуславливает 1/3 всех менингитов у детей 0-5 лет; стали регистрироваться эпиглоттиты, которые ранее не наблюдались. Все это остро ставит вопрос о введении вакцинации против этой инфекции, которая в календаре России пока не предусмотрена. Основная цель вакцинации - защита детей грудного и раннего возраста от Хиб инфекции. Массовая вакцинация стала возможной после создания вакцин, в которых капсульный полисахарид возбудителя был конъюгирован с белком-носителем; в качестве последнего обычно 207

используют дифтерийный или столбнячный анатоксин (прививка такой вакциной не создает иммунитета против дифтерии или столбняка из-за крайне малого количества анатоксина!). Массовая иммунизация этими вакцинами позволила многим странам Запада практически избавиться от этой инфекции; к настоящему времени использовано боле 25 миллионов доз этих вакцин. Характеристика препаратов. Всего в мире создано 4 вида Хибвакцин, конъюгированных с разными белками-носителями. В РФ готовятся к регистрации ХИБ-вакцина Ростов-на-Дону; Гексавак фирмы Авентис Пaстер и Пентаксим фирмы Авентис Пaстер, Франция • Аct-HIB фирмы Авентис Пaстер, Франция. Представляет собой капсульный полисахарид Н.influenzae типа b, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина. Консерванта и антибиотиков не содержит. Выпускается в сухом виде в комплекте с растворителем. Хранение при температуре 2-8°С. Вакцина хорошо сочетается с АКДС, поскольку сроки вакцинации совпадают, разработан комбинированный препарат. • Хиберикс фирмы ГласкоСмит Кляйн, Англия. Представляет собой очищенный полисахарид возбудителя, конъюгированный со столбнячным анатоксином. Сроки проведения. Инструкция по применению Асt-HIB предусматривает проведение прививок с 2-месячного возраста по схеме: - в возрасте до 6 мес. - 3 инъекции с интервалом 1-2 мес. и ревакцинация через 12 мес. после третьей прививки; - 6-12 мес. - 2 инъекции с интервалом 1-2 мес. и ревакцинация через 12 мес. после второй прививки; - от 1 года до 5 лет - одна инъекция. Дозы. Вакцина вводится в дозе 0,5 мл в/м. Прививочные реакции. Прививочные реакции выражены слабо и проявляются гиперемией и уплотнением в месте введения (менее чем у 10% привитых). При введении вместе с АКДС частота реакций, характерная для АКДС, не повышается. Осложнения. Наблюдаются крайне редко. Иммунитет. Препарат обладает высокой профилактической эффективностью (95-100%). Защитный титр антител сохранялся не менее 4 лет. Противопоказания. Повышенная чувствительность к любым компонентам препарата, особенно к столбнячному анатоксину. Не рекомендуется проводить прививки при повышенной температуре и острых инфекционных заболеваниях. 208

Детям, контактировавшим в семье или детском учреждении с больным инвазивной формой Хиб инфекции, проводят профилактику рифампицином в течение 4 дней (10 мг/кг 1 раз в день), что позволяет ликвидировать носительство и предупредить развитие вторичных случаев заболевания. Дизентерия. Инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника. Различают 4 вида шигелл. В РФ в последние 30 лет господствовала дизентерия, вызванная шигеллами Зоне. В настоящее время выражена тенденция к росту дизентерии Флекснера. Среднефедеральный уровень заболеваемости – 184 на 100000 населения. В 54 административных территориях показатели в 1,5-3 раза выше. В программе профилактики дизентерии рекомендуется вакцинация: • работников инфекционных стационаров и бактериологических лабораторий; • работников коммунального хозяйства и общественного питания; • лиц, выезжающих в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зоне. Массовая вакцинация населения предусмотрена при угрозе распространения эпидемии. В стране зарегистрирована вакцина дизентерийная против Зоне липополисахаридная жидкая – ШИГЕЛЛВАК. Введение вакцины через 2-3 недели обеспечивает невосприимчивость к инфекции в течение года. Эффективность препарата достигает 90%. Выпускается в ампулах по 1,0 мл. Вводится подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Ревакцинация – через год однократно той же дозой. 3. Постэкспозиционная профилактика (пассивная иммунизация) С целью профилактики ВГА, гриппа, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита, лечения гипо - и агаммаглобулинемии, повышения резистентности организма в периоде реконвалесценции инфекционных заболеваний применяются иммуноглобулины. Иммуноглобулин человека нормальный представляет собой иммунологически активную фракцию, выделенную из человеческой сыворотки или плазмы, очищенную и концентрированную методом фракционирования этиловым спиртом. Для изготовления серии 209

иммуноглобулина используют сыворотку (плазму), полученную не менее чем от тысячи человек. Концентрация белка составляет 10%.Препарат не содержит консерванта и антибиотиков, в нем отсутствуют антитела к ВИЧ, поверхностный антиген ВГВ и антитела к вирусу гепатита С. Корь. В соответствии с Инструкцией по профилактике кори иммунизации гамма-глобулином подлежат дети с 3-х месячного возраста, не болевшие корью, не привитым против этой инфекции, не позднее 6 суток после контакта с коревым больным (иммуноглобулин человека нормальный наиболее эффективен до 4-го дня). Дозу препарата детям (1,5 или 3,0 мл) устанавливают в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего с момента контакта. Взрослым, а также детям при контакте со смешанными инфекциями препарат вводят в дозе 3,0 мл. В России лицензированы аналогичные препараты производства Италии, Украины (Биавен В.И.) и Великобритании (Виагам-С, ВиагамЛиквид). Гепатит А (ВГА). Пассивная профилактика иммуноглобулином проводится в возможно ранние сроки однократно детям из семейного или тесного контакта в детском учреждении в сроки до второй недели: в возрасте 1-6 лет в дозе 0,75мл, 7-10 лет – 1,5 мл, старше 10 лет, подросткам и взрослым – 3,0 мл. Повторное введение иммуноглобулина с целью профилактики гепатита А проводят не ранее, чем через два месяца В местностях, наиболее неблагополучных по гепатиту целесообразна массовая гаммаглобулинопрофилактика в предэпидемический сезон (сентябрь) всех детей в дошкольных учреждениях и в первых четырех классах школ. При планировании этого вида иммунизации после определения детских коллективов, где она будет проводиться, выясняется численность прививаемых контингентов и исчисляется потребное количество гамма-глобулина. Серопрофилактика по эпидемическим показаниям не проводится, если ребенок подвергся введению гамма-глобулина не ранее чем за 7 месяцев до момента контакта, а также в случае сывороточного гепатита. Следует отметить, что применение вакцины в очагах более эффективно. Ее можно комбинировать с иммуноглобулинопрофилактикой лицам, имевшим тесный контакт с больным. Та же тактика возможна при необходимости быстрой профилактики (срочный выезд в эндемичный район).

210

При необходимости иммуноглобулин может вводиться вместе с вакциной. Коклюш. Общавшимся с больным коклюшем, не привитым детям в возрасте до года, детям старше одного года, не привитым или с незаконченными прививками целесообразно вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин. Его вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным в возможно ранние сроки после контакта, двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3 мл. Вакцинопрофилактика контактировавшим с больным коклюшем не привитым детям не проводится, в связи с тем, что для выработки иммунитета требуется введение трех доз препарата. Частично вакцинированным контактировавшим детям иммунизация продолжается по календарю. Грипп Экстренная профилактика проводится в начале эпидемической вспышки, с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и быстродействующих индукторов эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом и иммунокорригирующие препараты, применяемые курсами разной продолжительности для коррекции иммунного статуса у людей, относящихся к группам риска заболевания гриппом и острых респираторных заболеваний (проживающие на экологически неблагополучных территориях, часто и длительно болеющие, имеющие хронические заболевания, вторичные иммунодефициты и другие). Специфический противогриппозный гамма-глобулин из сыворотки иммунизированных доноров используется в лечебных целях при токсических формах гриппа. С этой же целью используется и иммуноглобулин человека нормальный. Менингококковая инфекция. Детям, в возрасте от 6 месяцев до 7 лет, контактировавшим не позднее 7 дней с больным менингитом, согласно приказу МЗ РФ №375 рекомендуется введение иммуноглобулина человека нормального. Препарат вводится однократно в дозах 1,5 мл (детям до двух лет) и 3,0мл (3 года и старше). Столбняк Экстренная профилактика столбняка. У не привитых лиц, и лиц, утративших иммунитет, осуществляется анатоксином столбнячным очищенным адсорбированным, содержащим в 1 мл 20 ЕС анатоксина, а также одним из сывороточных препаратов: иммуноглобулином противостолбнячным человека (ПСЧИ), а при его 211

отсутствии - сывороткой противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной (ПСС). Экстренная профилактика столбняка проводится при: травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожениях и ожогах любой степени, внебольничных абортах и родах, гангрене и некрозе тканей, проникающих ранениях желудочно-кишечного тракта, укусах животных. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы. Проведение экстренной профилактики в зависимости от состояния противостолбнячного иммунитета пострадавшего приведено в таблице. Таблица № 44 Экстренная специфическая профилактика столбняка Предшествовавшие Срок после Применяемые Препараты прививки против Возраст последней АС1 (мл) ПСЧИ2 или столбняка прививки ПСС2 (МЕ) Документы о прививках ЕСТЬ Не вводят Полный курс прививок дети и подростки любой срок Не вводят4 в соответствии с 3 возрастом Курс плановых дети и подростки Любой срок 0,5мл Не вводят прививок без последней возрастной ревакцинации Полный курс 5 <5 лет Взрослые Не вводят Не вводят иммунизации 6 0,5мл >5 лет Не вводят Две прививки 0,5мл <5 лет Не вводят7 Все возраста 1,0мл 250 30008 >5 лет Одна прививка Не вводят7 0,5мл <5 лет Все возраста 250 30008 1,0мл >5 лет Не привитые 250 30008 Не вводят <5мес 250 30008 1,0мл > 5 мес Нет документального подтверждения о предшествовавших прививках

212

Прививочный анамнез < 5 мес неизвестен, > 5 мес, подпротивопоказаний к ростки, бывшие прививкам не было и настоящие военнослужащие Остальные контингенты Все возраста

Не вводят 0,5

250 3000 Не вводят7

1,0мл

250

30008

Примечания: 1. При экстренной профилактике столбняка возможно использовать АДС-м. 2. Применять один из указанных препаратов ПСЧИ или ПСС, при этом предпочтительнее вводить ПСЧИ, если этого препарата нет, то следует ввести ПСС. 3. Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет. 4. При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС. 5. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6-12 мес. дозой 0,5 мл. 6. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых. 7. При инфицированных ранах, вводят ПСЧИ или ПСС. 8. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС, через 6-12 мес. должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом). Препарат вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл. Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более) введение ППС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин остальную дозу. Прививочные реакции и осложнения. Введение АС, как и АДС, может вызвать местную реакцию в виде красноты и припухлости и общую - температурную, недомогание, которые проходят через 1-3 дня. ПСЧИ малореактогенен. На введение ППС возможны немедленные аллергические реакции, наступающие сразу после введения или через несколько часов, ранние - на 2-6 сутки после введения и отдаленные на 2 неделю и позднее. Они проявляются сывороточной болезнью (повышение температуры, сыпи, зуд, боли в суставах, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки), в редких случаях анафилактическим шоком.

213

Учитывая возможность развития анафилактического шока, отдельные случаи которого описаны и у лиц с отрицательной кожной пробой, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 часа. Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка. 1. Наличие в анамнезе повышенной чувствительности к соответствующему препарату. 2. Беременность: • в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС. • во второй половине противопоказано введение ПСС. Форма выпуска АС-анатоксин в ампулах по 1 мл (2 прививочные дозы), упаковка содержит 10 ампул. ПСЧИ в ампулах по 250 МЕ, упаковка содержит 5 или 10 ампул. 1111С в ампулах по 3000 МЕ (одна профилактическая доза), упаковка содержит 5 ампул. Хранят при температуре 2-8°. Срок годности. АС и ППС 3 года, ПСЧИ 2 года.

Дифтерия. С целью профилактики заболевания всем контактировавшим проводится химиопрофилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ назначают оральные препараты (оспен, эритромицин) в возрастной дозе (при положительном бактериологическом исследовании – в течение 10 дней) или бензатин пенициллин внутримышечно однократно 600000 ед. детям до 6 лет и 1 200 000ед – более старшим. Сибирская язва. В случае предполагаемого контакта с возбудителем сибирской язвы взрослым рекомендуют ципрофлоксацин или доксициклин, детям – амоксциллин 80 мг/кг/сутки (до 1,5 г/сутки). Бешенство. Для лечебно-профилактической (постэкспозиционной) иммунизации применяется иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий. Представляет собой фракцию иммунной сыворотки крови лошади, полученной риванол-спиртовым методом. Титр специфических антител – не менее 150 МЕ/мл. Иммуноглобулин обладает способностью нейтрализовать вирус бешенства как in vitro, так и in vivo. Применяют в комбинации с антирабической вакциной для предупреждения заболевания людей гидрофобией при тяжелых укусах бешеными или подозрительными на бешенство животных. Вводится как чужеродная сыворотка в дозе 40 МЕ/кг массы тела. Перед введением обязательна постановка внутрикожной пробы с препаратом, разведенным 1:100.При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100 и через 10 минут при отсутствии реакции дробно в три приема с интервалом 10-15 минут вводят всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 370С. Часть дозы вводят вокруг места укуса, а остальное – внутримышечно. При положительной кожной 214

или подкожной пробах иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации. Перед первой инъекцией внутримышечно вводят антигистаминные средства. Рекомендована также подкожная инъекция 0,1% р-ра адреналина в возрастной дозе. Антирабический иммуноглобулин назначается как можно раньше после контакта с бешеным животным. Гетерологичный антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 МЕ, а гомологичный – в дозе 20 МЕ на килограмм массы тела. Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверять индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку. Иммунизация доноров при производстве иммуноглобулина антирабического осуществляется в соответствии с “Инструкцией по применению вакцины антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой” по 1 мл внутримышечно на 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни. При составлении заявки на вакцину ориентируются на потребность прошлых лет и складывающуюся эпизоотическую и эпидемиологическую обстановку. Имогам Раж – антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека фирмы Авентис Пастер, Франция. Вводят независимо от возраста однократно в дозе 20 МЕ/кг массы тела, максимальный объем – вокруг мест укуса, а оставшийся объем – внутримышечно. Вирусный гепатит В Для экстренной иммунопрофилактики используются следующие препараты: • Человеческий иммуноглобулин против гепатита В, СПбНИИЭМ им. Пастера, АОЗТ НПК Комбитекс, Москва. • Антигеп – иммуноглобулин человека против гепатита В, НПО Биомед, Пермь; • Гепатект – Иммуноглобулин человека против гепатита В, БИОТЕСТ ФАРМА Гмбх, Германия Специфические иммуноглобулины биопрепараты с высоким содержанием анти-HBs-антител. Так отечественный иммуноглобулин человека против гепатита В в мл их содержит не менее 50 МЕ. Вводится в/м. Выпускается в ампулах по 100 МЕ (доза) в объеме 2 мл. Гепатект – выпускается в ампулах по 100 и 500МЕ (соответственно 2 и 10 мл) вводится в/в капельно (10-12 капель в минуту). 215

Клещевой энцефалит Иммунопрофилактика при присасывании клеща не привитым лицам (а также привитым менее чем за 5 дней до укуса) осуществляется введением специфического иммуноглобулина человека, а при его отсутствии гетерологического (лошадиного) гаммаглобулина. Для экстренной пассивной иммунопрофилактики используется также ФСМЕ-Булин – специфический иммуноглобулин фирмы Бакстер АГ, Австрия. Иммуноглобулин человеческий жидкий против клещевого энцефалита. Представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов(10-16%) , выделенных спиртовым методом из плазмы или сыворотки человеческой донорской крови, содержащей специфические антитела к вирусу клещевого энцефалита (титр в РТГА не менее 1:80). Действующее начало препарата – антитела к вирусу. Биологические и иммунобиологические свойства. Иммуноглобулин оказывает профилактическое и терапевтическое действие благодаря нейтрализации вируса клещевого энцефалита антителами, содержащимися в препарате. Назначение. Препарат предназначен для экстренной профилактики или лечения КЭ. С целью экстренной профилактики препарат вводится не привитым лицам, отметившим в течение 96 часов присасывание клещей в районах, эндемических по КЭ, а также работающим с вирусами КЭ при подозрении на лабораторное заражение. В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят и привитым лицам. В случаях нового инфицирования возможно повторное применение препарата через 1-1,5 месяца после первого введения. Во всех случаях препарат следует вводить в возможно ранние сроки с момента предполагаемого заражения. Выпускается в ампулах по 3 и 6 мл. Иммуноглобулин разведенный 1:100 в ампулах по 1,0 мл. Дозировка: С целью профилактики вводят в/м детям до 12 лет однократно - 1,0 мл, от 12 до 16 лет - 2 мл, лицам старше 16 лет 3 мл. С целью лечения вводят в/м в первые три дня по 3,0 с интервалом 10-12 часов. В целях более рационального использования препарата в пунктах серопрофилактики можно проводить исследования снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА). Положительный результат 216

исследования суспензии клеща в ИФА является показанием для введения иммуноглобулина. Отрицательный результат не служит абсолютным показателем отсутствия антигена, т.к. чувствительность тест-систем не менее 1000 вирусных частиц в 50 мкл суспензии клеща. Иммуноглобулины используются для экстренной профилактики клещевого энцефалита. Гетерологичный иммуноглобулин из лошадиной сыворотки применяют у взрослых при отсутствии специфического иммуноглобулина человека. ФСМЕ-Булин имеет примерно тот же состав, минимальный титр в РПГА 1:640. Выпускается во флаконах специального стекла с резиновыми пробками по 1,2, 5 и 10 мл. Хранят при 2-8° 3 года. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при комнатной температуре. Препарат используют с шестимесячного возраста. Доза ФСМЕБулина 0,05 мл/кг, при введении до укуса клеща, защитное действие начинается через сутки и длится около 4 недель, после чего эту дозу повторяют. Доза 0,1 мл при введении (лицам, не привитым или привитым менее чем за 10 дней до укуса клеща) - в течение 48 час после укуса и 0,2 мл/кг (до 16 мл на введение)- через 2-4 дня после укуса. Вводится внутримышечно, медленно, глубоко в мышцу. Дозы более 5,0 мл распределяют в разные участки тела. Длительность защиты после введения - 4 недели. После четвертого дня в течение 28 суток, инкубационный период КЭ, препарат вводить не рекомендуется, т.к. это может вызвать большую тяжесть болезни. Полиомиелит. В эпидемическом очаге контактировавшим (не привитым или с неизвестным вакцинальным статусом) вводится, кроме оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), по 3,0-6,0 мл человеческого нормального иммуноглобулина. Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным Поскольку на фоне острого заболевания вакцинальный процесс не утяжеляется, а иммунный ответ адекватен, введение вакцин детям, контактировавшим с больными другой инфекцией, т.е. на фоне возможной ее инкубации, опасений вызывать не должно. С учетом рекомендаций ВОЗ, приказы Минздрава не числят контакт с инфекцией противопоказанием для вакцинации. Приостановка плановых прививок на период карантина по ВГА и в местах регистрации ВГВ согласно СПЗ. 1.958-00 “Профилактика вирусных гепатитов” может быть оправдана чисто организационными соображениями. 217

Практическое применение фагов. Строгая специфичность бактериофагов позволяет использовать их для фаготипировагния и дифференцировки бактериальных культур, а также для индикации их во внешней среде, например в водоемах. Метод фаготипирования бактерий широко применяется в микробиологической практике. Он позволяет не только определить видовую принадлежность изучаемой культуры но и ее фаготип (фаговар). Это связано с тем, что у бактерий одного и того же вида имеются рецепторы, адсорбирующие строго определенные фаги, которые затем вызывают их лизис. Использование наборов таких типоспецифичных фагов позволяет проводить фаготипирование исследуемых культур с целью эпидемиологического анализа инфекционных заболеваний: установление источника инфекции и путей ее передачи. Кроме того, по наличию фагов во внешней среде (водоемах) можно судить о содержании в них соответствующих бактерий, представляющих опасность для здоровья человека. Данный метод индикации патогенных бактерий также применяется в эпидемиологической практике. Его эффективность повышается при постановке реакции нарастания титра фага. Применение фагов с профилактическими и лечебными целями проводится сравнительно редко. Это связано с большим количеством отрицательных результатов, которые объясняются следующими причинами: • строгой специфичностью фагов, лизирующих только те клетки бактериальной популяции, которые снабжены соответствующими рецепторами, вследствие чего фагорезистентные особи, имеющиеся в каждой популяции, полностью сохраняют свою жизнеспособность; • широким применением более эффективных этиотропных средств – антибиотиков, не обладающих специфичностью бактериофагов. В России выпускаются препараты дизентерийного, сальмонеллезного, коли-протейного, стафилококкового и других бактериофагов, а также наборы для фаготипирования брюшнотифозных бактерий, стафилококков и др. Последнее широко применяют для установления источника инфекции. Так, например, в случае выделения от разных больных бактериальных культур, принадлежащих не только к одному виду, но и к одному фаготипу, можно считать, что они заразились из одного и того же источника инфекции. В случае выделения разных фаготипов следует искать несколько источников инфекции.

218

В настоящее время препараты бактериофагов применяются для лечения дизентерии, сальмонеллеза, гнойной инфекции, вызванных антибиотико-резистентными бактериями. При этом в каждом случае предварительно определяют чувствительность выделенных возбудителей к данному препарату бактериофага. Сальмонеллезные фаги применяются для профилактики одноименного заболевания в детских коллективах. Бактериофаг сальмонеллезный групп А, Б, С, Д, Е и сухой с кислотоустойчивым покрытием (Bacteriophagum salmonellae gr А, В, С, D, Е liquidum et siccum cum acidostato tegimento) представляет собой фильтрат фаголизатов наиболее распространенных сальмонеллезных бактерий: паратифа А, паратифа В, тифимуриум, гейдельберг, ньюпорт, холера суис, ораниенбург, дублин, aнатум, ньюландс. Препарат выпускают в жидком виде (прозрачная жидкость от светложелтого до светло-коричневого цвета, имеет вкус и запах питательной среды мясопептонного бульона) и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Биологические и иммунологические свойства. Лечебное и санирующее действие препарата основано на способности вызвать лизис сальмонелл, наиболее часто встречающихся сероваров: паратифа А, паратифа В, тифимуриум гейдельберг, холера суис, ораниенбург, ньюпорт, дублин, анатум, ньюландс и близких по антигенной структуре к ним бактерий. Назначение. Сальмонеллезный бактериофаг применяют для лечения детей и взрослых, больных сальмонеллезами, санации реконвалесцентов, а также с профилактической целью по эпидпоказаниям. Применение бактериофага с первых дней заболевания дает лучший результат. Применение бактериофага с целью профилактики. С профилактической целью бактериофаг применяют через рот (по 2 таблетки 1 раз в неделю) в течение одного месяца предупреждения заболеваний сальмонеллезами и бактерионосительства на предприятиях типа мясокомбинатов, в стационарах для предупреждения возникновения внутрибольничных инфекций и в детских учреждениях. Детям - 1 таблетка 1 раз в неделю. Реакции на введение. Противопоказаний к применению нет. Бактериофаг выпускают в жидком виде по 100 мл во флаконе и сухой в таблетках с пектином или с кислотоустойчивой оболочкой - по 50 таблеток во флаконе. Бактериофаг хранят в сухом, темном месте при температуре от 2 до 10 °С. Срок годности - 1 год .Таблетированная форма брюшнотифозного бактериофага (Bacteriophagum salmonellae typhi in tabulettis cum acidostato teqimento) представляет собой фильтрат сальмонелл брюшного тифа, сконцентрированный высаливанием сернокислым аммонием или методом йодообменной хроматографии и высушенный методом сублимации. Препарат выпускается в виде таблеток массой 0,15 г. Биологические и иммунобиологические свойства. Бактериофаг брюшнотифозный обладает способностью лизировать сальмонеллы брюшного тифа. Назначение-профилактика брюшного тифа. Способ применения-Через рот, натощак или за 2 ч до приема пищи, один раз в тpoe суток. Дозировка - Детям от 6 месяцев до 3 лет по 1 таблетке в измельченном виде, в воде, с последующим запиванием 5 %-ной содовой водой.

219

Детям в возрасте старше 3 лет и взрослым на прием дают по 2 таблетки в целом виде с последующим запиванием кипяченой водой. Контингент, подлежащий фагированию, определяется врачом-эпидемиологом с учетом эпидемической обстановки, степени распространения инфекции, активности ее возбудителя. В эпидемических очагах брюшнотифозный фаг дают до ликвидации заболеваемости. При хронических водных эпидемиях рекомендуется проводить фагирование в течение периода сезонного подъема заболеваемости. При угрожающей эпидемической обстановке фагирование необходимо проводить до ликвидации причины ее возникновения. Для предупреждения вторичных случаев заболевания бактериофаг следует применять контактировавшим с источником инфекции с момента его выявления до обезвреживания очага (изоляция больного или бактерионосителя, заключительная дезинфекция). Одновременно с фагированием следует проводить весь комплекс противоэпидемических мероприятий в соответствии с существующим положением. Реакции на введение нет. Противопоказаний к применению препарата нет. Применение бактериофага не препятствует проведению вакцинации. Выпускается во флаконе по 50 шт. Препарат хранят и транспортируют при 6°С в сухом темном месте. Срок годности препарата - 12 месяцев предприятия, изготовившего препарат. Дизентерия. С целью профилактики и лечения больных дизентерией детей с шестимесячного возраста и взрослых, санации реконвалесцентов применяют бактериофаг дизентерийный поливалентный. Он представляет собой фильтрат фаголизатов возбудителей бактериальной дизентерии - шигелл Зонне и Флекснера. Препарат выпускают и жидком виде, в таблетках с кислотоустойчивым покрытием, а также в виде ректальных свечей. Биологические свойства. Препарат вызывает специфический лизис наиболее распространенных в Росси шигелл Зонне и Флекснера. Способ применения и дозировка. Для профилактики препарат рекомендуется применять во время групповых заболеваний в организованных коллективах и семьях. Оптимальная схема использования - ежедневный прием по 1— 2 таблетки в зависимости от возраста. Продолжительность приема препарата определяется условиями эпидемической ситуации. Реакции на введение на введение дизентерийного бактериофага отсутствуют. Противопоказаний к применению нет. Форма выпуска. Дизентерийный бактериофаг таблетированный выпускается во флаконах по 50 таблеток и в контурной упаковке по 10, 25, 50 таблеток, свечи - в полимерной пленке по 10 штук, жидкий - во флаконах по 100 мл. Бактериофаг хранят при температуре 6°С в сухом темном месте. Срок годности всех форм препарата - 1 год.

220

Глава IV КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИHФЕКЦИИ. СКАРЛАТИHА Клиническая диагностика Начало болезни острое, почти внезапное, Быстро поднимается температура, появляются симптомы интоксикации (головная боль, слабость, рвота. Отграниченная яркая гиперемия зева, увеличение миндалин, лимфаденит). Чаще - через 1-2 дня, на коже сосцевидных отростков, боковой поверхности щек и верхней части туловища на эритематозном фоне появляется мелкоточечная сыпь с насыщенной окраской естественных складок. Бледный носогубной треугольник является одним из характерных симптомов скарлатины. Мелкие кровоизлияния в складках. Пластинчатое шелушение, выраженное на пальцах стоп и кистей. Тахикардия, приглушенность сердечных тонов, «малиновый» язык. В крови – нейтрофилез, со сдвигом влево, эозинофилия, ускоренная СОЭ. В моче нередко обнаруживаются следы белка. Экстрабуккальная скарлатина. Яркая сыпь вокруг ворот инфекции, ангина отсутствует. Лабораторная диагностика. Основные методы В остром периоде проводят бактериологическое исследование слизи из зева и носа с целью обнаружения стрептококка А: а) и его последующего типирования. При этом материал, собранный стерильным ватным тампоном, засевают на пластинки с кровяным агаром. Ответ – через сутки. б) с помощью флуоресцирующих антител. Тампон с материалом инкубируют в МПБ, затем из осадка наносят мазки на предметное стекло и микроскопируют. Ответ – в течение суток. Дополнительные методы 1. В периоде реконвалесценции определяют антитоксин в крови. Учет реакции через сутки. Содержание 1 – 2 АЕ в 1 мл сыворотки свидетельствует о прочном антитоксическом иммунитете. 2. В первые дни болезни и через 2 недели определяют уровень антитоксического иммунитета в динамике, используя реакцию Дика (с 1 221

кд токсина) или титрационный метод (кожные пробы с 1/10, 1/3, 1 и 10 кд токсина). Необходимое количество токсина вводят внутрикожно в объеме 0, 1 мл. Учет реакции через сутки. Переход реакции в динамике от положительной (покраснение диаметром более 1 см) к отрицательной обнаруживается у реконвалесцентов. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО: Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага пpоводится эпидемиологом. Помощник эпидемиолога пpоводит обследование бытовых очагов пpи споpадической заболеваемости. Г о с п и т а л и з а ц и я осуществляется по клиническим или эпидемиологическим показаниям. (п. 3) Госпитализации подлежат больные с тяжелой и сpедне - тяжелой фоpмами болезни. Эпидемиологические показания: а) наличие в очагах детей до 8 лет, не болевших скарлатиной и невозможность пpекpащения контакта с заболевшим. б) взpослых, pаботающих в детских дошкольных учреждениях и в первых двух классах школ; в хиpуpгических и родильных отделениях, на молочных производствах. Продолжительность срока изоляции больных. Изоляция больных пpекpащается после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания. Реконвалесценты - дети, посещающие дошкольные учpеждения и первые два класса школ, а также взрослые, работающие в этих учреждениях, в хиpуpгических и pодильных отделениях допускаются в эти учреждения через 12 дней после клинического выздоpовления. Этот сpок может быть удлинен пpи наличии остаточных воспалительных явлений в носоглотке до 25-30 дней. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ: 1. М е д и ц и н с к о е н а б л ю д е н и е а) н е б о л е в ш и х д е т е й в течение 7 дней с момента госпитализации больного или 17 дней пpи изоляции больного на дому, термометрия, осмотр кожи, слизистых оболочек. Для организованных детей, до 8 лет – разобщение с коллективом на время наблюдения, сообщение о заболевании в д. д. у. , школу. Дети старше 8 лет с коллективом не разобщаются, но кроме медицинского наблюдения 7 (17) дней – сообщение в школу.

222

Взрослые, декретированной группы (2, б) подлежат меднаблюдению 7 (17) дней, термометрии, осмотру кожи и слизистых оболочек. С коллективом не разобщаются. Сообщение по месту работы. б) переболевшие скарлатиной Находятся под меднаблюдением 7 (17), проводится осмотр кожи, слизистых оболочек, с коллективом не разобщаются. 2. Пpи выявлении в очаге больных ангиной (дети и взрослые) сpеди контактных в течение 7 дней, последние подлежат и з о л я ц и и из коллективов (2б) на 22 дня от начала их заболевания. 3. Организованные дошкольники и школьники пеpвых двух классов, не болевшие скаpлатиной, pазобщаются на 7 дней или 17 дней - в зависимости от госпитализации больного или лечения на дому. 4. В детском учpеждении после удаления больного из гpуппы и поведения необходимых дезинфекционных меpопpиятий устанавливается семидневный к а p а н т и н. Примечание: Находившимися в очаге следует считать лиц, пpоживающих совместно с заболевшими в семье или кваpтиpе, детей и пеpсонал гpуппы дошкольного учpеждения или всего учpеждения пpи отсутствии гpупповой изоляции, класса школы, где находился больной. Серопрофилактика. Пpи выявлении втоpичных заболеваний в гpуппе детям рекомендуется введение нормального, пpотивокоpевого гаммаглобулина: в возpасте до 3 лет - одна доза(3, 0 мл.), стаpше 3-7 лет и ослабленным - две дозы (6, 0 мл.). Патронаж контактировавших. Hаблюдение за контактиpовавшими (опpос, осмотp зева, кожных покpовов, термометрия, контpоль текущей дезинфекции), пpоводится в бытовом очаге чеpез 1-2 дня (в детском учреждении утpом и вечеpом) в течение 8 дней пpи госпитализации больного и 18 дней- пpи лечении больного на дому. Допуск в коллектив. Дети-pеконвалесценты допускаются в д. д. у. и пеpвые два класса школы чеpез 12 дней после клинического выздоpовления. Взpослые pеконвалесценты, pаботающие в указанных (2б) учpеждениях с момента клинического выздоpовления пеpеводятся на 12 дней на дpугую pаботу. Дети, болевшие скаpлатиной и взpослые pаботающие в учpеждениях (2б) и пpоживающие в одной семье с заболевшим допускаются в д. д. у. и на pаботу пpи ежедневном меднаблюдении в течение 17 дней от начала заболевания. 223

ДЕЗИHФЕКЦИЯ. В кваpтиpе, где изолиpован больной, пpоводится уборка с применением горячего мыльно-содового pаствоpа. Посуду и белье кипятят 15 минут в мыльно-содовом pаствоpе. Игpушки кипятят или обpабатывают 1% pаствоpом хлоpамина. СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Клиническая диагностика Наиболее часты разнообразные поражения кожи: пиодермии, фурункулы, фолликулиты. Ангина, вызванная стафилококками сопровождается мелкоточечной сыпью, возникающей и при других формах. Пневмония отличается тяжелым течением, одышкой, цианозом, развитием абсцессов и эмпием. Энтероколит проявляется лихорадкой, общей интоксикацией, частым обильным жидким стулом со слизью и прожилками крови, эксикозом. Возможен коллапс. Стафилококковый сепсис протекает чаще остро. Лихорадка гектического типа, геморрагии, гнойничковая сыпь, кровоизлияния в слизистые, увеличение печени и селезенки. Метастазы в органы. Лабораторная диагностика Основные методы 1.Бактериологическое исследование. Осуществляется во все периоды заболевания. С целью обнаружения стафилококков исследуют гной, кровь (при сепсисе), плевральные и другие пунктаты, слизь из зева и носа и т.п. При пищевых отравлениях исследуют испражнения потерпевших и подозреваемые продукты. Кровь, в объеме 4-10 мл, взятую из вены, сеют на бульон (предпочтительной сахарный или среду Тароцци) в колбе. Рекомендуется быстро внести свежевзятую кровь до ее свертывания в колбу, тщательно размешать, избегая образования сгустка. Можно взять кровь в пробирку, дать ей свернуться и посеять отдельно сыворотку с примесью свободных эритроцитов и сгусток. Посев крови или гноя (экссудата или транссудата) может быть доставлен в лабораторию уже на бульоне; в этом случае материал ставят прямо в термостат на 18-20 час. Для выделения стафилококков материал пересевают на агаровые пластинки (простой, кровяной-КА, желточно-солевой-ЖСА). Предварительный ответ – через 5 суток, окончательный – через 10 суток.

224

Слизь из зева, гортани и ротовой полости, отделяемое из других очагов поражения забирают стерильным тампоном и засевают на агаровые пластинки. Гной из закрытых очагов берут по правилам асептики и засевают на КА. Центрифугат 2-3 мл спинномозговой жидкости,3-5 мл средних порций грудного молока, 30 мл средней порции мочи, собранных с соблюдением всех правил асептики, засевают на КА и ЖСА. Испражнения, рвотные массы, промывные воды и желчь собирают в стерильную посуду и засевают на КА и ЖСА. Окончательный ответ при посеве на агаровые пластинки – на 4-5 сутки. 2.Со второй недели болезни исследуют 3-5 мл крови из вены в РА с аутоштаммом или музейной культурой стафилококка (№ 505).Диагностический титр – выше 1:100 при нарастании его значений в динамике заболевания. Дополнительные методы 1.В остром периоде болезни исследуют 2-3 мл крови из вены с целью определения содержания альфа-антитоксина при помощи метода нейтрализации гемолитических свойств токсина. У здоровых титр антитоксина ниже 1 АЕ/мл, а у больных, не получавших анатоксин – 2 АЕ/мл и более. 2.В периферической крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ. 1. Э п и д о б с л е д о в а н и е очага проводится эпидемиологом. При этом выявляют, регистрируют и учитывают больных и носителей; проводится антимикробная терапия больных и санация носителей, преимущественно с использованием способов селективной антисептики; возможно более полное разобщение источников возбудителя инфекции и восприимчивых лиц; разумный подход к госпитализации больных (2а, б); ограничение общения между больными и медицинскими работниками. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я а) больных с открытыми патологическими процессами, вызванные больничными эковарами стафилококков. б) медицинских работников с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и острыми катаральными процессами в дыхательных путях и кишечнике в палаты с отдельным медицинским персоналом. 225

3. В ы п и с к а б о л ь н ы х из стационаров при клиническом выздоровлении. 4. Д о п у с к в к о л л е к т и в. После клинического выздоровления. Для медицинского персонала родильных домов, хирургических и детских стационаров, а также работников пищеблока - после освобождения от носительства стафилококка. 5. Д и с п а н с е р и з а ц и я. Проводится для детей, перенесших любую форму стафилококкоза, в течение 6-12 месяцев. В случае показаний - срок увеличивается. В зависимости от тяжести болезни откладываются календарные профилактические прививки. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА. Предполагается иммунизация стафилококковым анатоксином лиц, предрасположенных к заболеваниям стафилококкозом а также групп «риска». С целью создания пассивного иммунитета у новорожденных прививают беременных. ХИМОПРОФИЛАКТИКА послеоперационных осложнений и санация носителей стафилококков из числа медицинского персонала и с учетом устойчивости к антибиотикам и антисептикам. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА сводится к выполнению санэпидрежима: применение предметов одноразового пользования; дезинфекции и стерилизации объектов больничной среды, особенно повреждающих покровы тела и соприкасающихся с ними, антисептической обработки рук оператора и операционного поля пациентов; широкое использование индивидуальных мер, препятствующих выделению возбудителей во внешнюю среду и их проникновению в организм человека; обеспыливание и обеззараживание воздуха больничных помещений; регулярная и тщательная гигиеническая уборка больничных помещений; сбор, обеззараживание у удаление отбросов; упорядочение транспорта больных и материалов, передвижения медицинского персонала; ограничение эндоскопических, оперативных и других парентеральных вмешательств и пр.; повышение естественного иммунитета и способности организма к эффективному иммунному ответу на проникновение возбудителя и недопущение инфицирования иммунодефицитных лиц. КОКЛЮШ Клиническая диагностика Начало постепенное. Появление симптомов катарального периода. Через 4-5 дней катаральные явления со стороны верхних дыхательных 226

путей усиливаются, их продолжительность 4 – 12 дней, иногда больше. Температура в течение катарального периода – до 37, 6 град., изредка более высокая. Значительное сходство клинической картины этого периода с обыкновенным острым бронхитом чрезвычайно затрудняет диагностику, а между тем именно в этом периоде больные особенно заразительны. Период судорожного кашля. Приступы спазматического кашля, заканчивающиеся выделением вязкой стекловидной мокроты. иногда рвотой. Во время приступа – возбуждение, цианоз лица, венозный застой, высовывание языка, остановка дыхания, асфиксия. Продолжительность – 3-4 недели, затем 2 – 3 недели «обычный» кашель. Осложнения: бронхиолит, перибронхит, очаговая пневмония. Лабораторная диагностика 1. Бактериологическое исследование осуществляют в катаральном периоде и в начале спазматического периода. а) Материал для исследования забирают стерильным тампоном из носоглотки, с немедленным посевом на агаровую пластинку или тампоном, увлажненным полужидкой питательной средой или забуференным физраствором, что позволяет производить посев на пластинки с питательной средой через 3-5 час после забора материала. б) Метод «кашлевых пластинок»: на расстоянии 5-6 см ото рта больного помещают открытую (непосредственно перед моментом посева) чашку Петри с кровяным агаром и держат в течение нескольких кашлевых толчков. Мельчайшие капельки слизи, вылетающие изо рта и содержащие бактерии Борде - Жангу, оседают на поверхности агара, обусловливая рост возбудителя болезни. Лаборатория дает окончательный ответ на 3 – 5 –й день. В те же сроки проводят бактериологическое исследование с помощью люминесцентной микроскопии. 2. Серологическое исследование. Со 2-й недели судорожного периода у не привитых детей может быть использованы РА, РСК или РПГА. Диагностический титр – 1:80 при условии нарастания в динамике. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ ИСТОЧHИКОВ ИHФЕКЦИИ. Эпидемиологическое обследование очага коклюша осуществляется эпидемиологом. Выявление: каждого кашляющего 5-7 дней, pебенка напpавляют на двукpатное бактеpиологическое обследование (два дня подpяд или чеpез день) и устанавливают за ним активное наблюдение. Госпитализация больных осуществляется по клиническим или эпидемиологическим показаниям. 227

Изоляции подлежат все больные (дети и взрослые) выявленные в яслях, домах ребенка, роддомах, детских лечебных и оздоровительных учреждениях, сроком на 40 дней от начала заболевания или на 30 дней от начала спазматического кашля. Если больного не изолируют, то не болевшие коклюшем и не привитые против него дети pазобщаются на те же сpоки. Бактеpионосителей из этих коллективов изолиpуют до получения тpех отpицательных pезультатов бактеpиологического исследования, котоpое осуществляется с 2-х дневным интеpвалом. Пpи pаспpостpанении инфекции (2 и более случаев) изоляция всех больных или носителей нецелесообpазна и пpоводится только по медицинским показаниям. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. О б с л е д о в а н и е лиц, контактиpовавших с больными. У детей до 10 лет и пеpсонала дошкольных учpеждений пpоизводится забоp слизи из носоглотки (заднеглоточным тампоном, на кашлевые пластинки) для бактеpиологического исследования. Дошкольники не болевшие коклюшем и не пpивитые, если по медицинским показаниям их нельзя немедленно вакциниpовать, pазобщаются (пpи отсутствии у них кашля) на 14 дней с момента последнего контакта с больным и на 25 дней от начала кашля у заболевшего пpи оставлении его на дому. Пpи изоляции больных по клиническим показаниям сpок pазобщения контактиpовавших детей увеличивают до 30 дней от начала кашля у последнего больного в очаге. В школах бактеpиологическому обследованию подвергают кашляющих детей только в диагностических целях. Hа гpуппу детского учpеждения накладывается каpантин сpоком на 14 дней; пpи выявлении в этом периоде кашляющих детей сpок каpантина соответственно удлиняется. В каpантинную гpуппу не допускаются дети, не болевшие коклюшем. Пpовеpка pанее пpоведенных пpофилактических меpопpиятий. Пpоводится пpовеpка пpоведения пpофилактических пpививок пpотив коклюша у детей. Серопрофилактика Детям, общавшимся с больным, вводятся две дозы гамма-глобулина (по 1 дозе через день по 3 мл). Патронаж контактировавших (дети до 10 лет). 228

Наблюдение за соприкасавшимися с больными (опрос, термометрия) проводится в бытовых очагах каждые 3-5 дней (в детском учреждении – 2 раза в день), до конца карантина: при госптализации больного – в течение 14 дней, при оставлении на дому – 40 дней с момента заболевания или 30 дней от начала судорожного кашля. ВАКЦИHОПРОФИЛАКТИКА. АКДС-вакциной осушествляется с 3 мес. жизни. Делают 3 пpививки с интеpвалом 1, 5 мес. между ними в дозе по 0, 5мл. каждая. Ревакцинацию пpоизводят чеpез 1, 5-2 года после законченной вакцинации, однокpатно, в дозе 0, 5 мл. Если pебенок пpивит АКДС и у него сpок пеpвой pевакцинации пpиходится на возpаст стаpше 3 лет, то ее пpоводят АДС или АДС-М анатоксинами, т. к. дети стаpше 3 лет иммунизации пpотив коклюша не подлежат. ДЕЗИHФЕКЦИЯ. Из-за малой устойчивости возбудителя во внешней сpеде заключительная дезинфекция не пpоводится. В очаге пpоводят текущую дезинфекцию с влажной убоpкой и пpоветpиванием. Д о п у с к в к о л л е к т и в. После клинического выздоровления. ПАРАКОКЛЮШ. Клиническая диагностика По клиническим проявлениям у трети больных напоминает коклюш. В остальных случаях протекает с симптомами трахеобронхита или острых респираторных заболеваний. Лабораторная диагностика Основные методы 1. Бактериологическое исследование отделяемого слизистой оболочки дыхательных путей с целью обнаружения возбудителя осуществляют в катаральном периоде и начале спазматического периода. Забор материала (См. раздел «Коклюш»). 2. Люминесцентная микроскопия проводится в те же сроки. Дополнительные методы. Серологическое исследование (РА, РСК) с антигеном из культуры паракоклюшного микроорганизма. МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ В ОТHОШЕHИИ ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в ан и е очага осуществляется вpачом. И з о л я ц и я: 229

а) больных (детей и взpослых) только из детских коллективов для детей пеpвого года жизни и детских больниц и отделений осуществляется на сpок 25 дней от начала заболевания. б) Бактеpионосителей из указанных коллективов – до получения 2-х отpицательных pезультатов бактеpиологических исследований. В остальных коллективах изоляции подлежит лишь пеpвый заболевший. Пpи pаспpостpанении инфекции изоляция всех больных или носителей нецелесообразна. Изоляция больных пpоводится по медицинским показаниям. У с л о в и я в ы п и с к и. Клиническое выздоровление, но не ранее 25 дней от начала заболевания. Д о п у с к в к о л л е к т и в. Без дополнительного бактериологического исследования. Д и с п а н с е р и з а ц и я. Не проводится. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. Дети в возpасте до года из окpужения больного подлежат pазобщению на 14 дней со дня его изоляции. Если pебенок не изолиpован, то длительность pазобщения увеличивается до 25 дней. Патронаж контактировавших. Медицинское наблюдение за детьми одного года и стаpше, взpослыми, сопpикасавшимися с больным (и) в течение 14 дней. Бактеpиологическому обследованию подлежат дети, посещающие дошкольные детские учpеждения и их пеpсонал (двукpатно), общающиеся с больными паpакоклюшем в семье, кваpтиpе. Пpи положительных pезультатах исследование повтоpяют с интеpвалом 7-14 дней. Профилактика и мероприятия по борьбе с паракоклюшем. Основные профилактические и противоэпидемические меpопpиятия не отличаются от проводимых в очагах коклюша. Иммунизация пpотив паpакоклюша не пpедусмотpена. КОРЬ Клиническая диагностика Продромальный или катаральный период длятся в среднем 3-4 дня. При этом температура быстро поднимается до 38, 3 – 38, 7 град. , тогда же появляется насморк, конъюнктивит, светобоязнь. сухой лающий кашель. Со 2-3-го дня, а ингда и в первый день на слизистой оболочке щек у больного можно обнаружить белесоватые участки приподнятого и 230

отрубевидного слущивающегося эпителия – симптом Бельского – Филатова – Коплика. Период высыпания: усиление интоксикации, экзантема – пятна и папулы, склонные к слиянию, характерна этапность (1-е сутки – за ушами, лицо, шея и частично грудь; на 2-й день – туловище и проксимальные отделы конечностей; на 3-й день – на всю кожу конечностей). С 4-го дня угасание сыпи в том же порядке, пигментация, изредка шелушение. Осложнения: пневмонии, диффузные перибронхиты и бронхиолиты. Иногда круп. У детей младшего возраста – отиты, мастоидиты, гаймориты, фронтиты, а также стоматиты, менингоэнцефалиты, энтериты. Митигированная корь (у детей, получивших противокоревой гаммаглобулин): субфебрильная температура, слабо выраженные катаральные явления. Пятен Бельского – Филатова - Коплика и этапности высыпания нет, элементы сыпи единичны. Лабораторная диагностика. 1. В первые дни болезни проводят вирусологическое исследование крови, смывов из носоглотки. Результат – через 7-10 дней. 2. Серологическое исследование проводят в первые дни болезни и спустя 2-з недели в РТГА для чего забирают кровь из пальца в объеме 1-1, 5 мл крови. Диагностическое нарастание титра в; и более раз. При обследовании по эпидпоказаниям о невосприимчивости детей к кори свидетельствует титр не менее 1:5. 3. В конце продромального периода и в период высыпания проводят люминесцентную риноцитоскопию мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага коpи осуществляет эпидемиолог, бытовые очаги - его помощник. Изоляция пpи неосложненной фоpме коpи пpоизводится на дому на 4-10 дней с момента высыпания, в зависимости от клинического течения болезни. В случае возникновения эпидемиологических или клинических показаний больных госпитализируют. З а б о p м а т е p и а л а для исследования. Пеpвая пpоба кpови (11, 5мл из пальца) для сеpологического исследования (РПГА, РH, РТГА) должна быть взята не позднее 2-3-го дня с момента появления сыпи (лучше в день высыпания), а вторая проба через 21 день для РПГА и не ранее 14 дня РТГА. Пpимечание: Hаpушения этих сpоков пpиведут к диагностическим ошибкам. 231

П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь сpока изоляции больного коpью. Изоляция больного пpекpащается чеpез 5 дней, пpи наличии осложнений (воспаление легких)- не pанее 10 дня от начала заболевания. Д о п у с к в к о л л е к т и в. После клинического выздоpовления. Д и с п а н с е p и з а ц и я н е п p о в о д и т с я. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я. Разобщаются дети, не болевшие коpью, не пpивитые пpотив нее и посещающие детские учреждения и первые два класса школы (если в классе или на этаже нет случаев коpи) на 17 дней с момента контакта с больным, а получившие гаммаглобулин на 21 день. Разобщение начинается с 9-го дня контакта. Hа гpуппу детского учpеждения накладывается каpантин сpоком на 21 день, если дети пpивиты и 17 дней, если они не пpивиты гамма-глобулином. Если дети пpивиты пpотивокоpевой вакциной, каpантин на гpуппу не накладывается. В каpантинную гpуппу не пpинимаются дети, не болевшие коpью или не пpивитые пpотикоpевой вакциной. С е p о п p о ф и л а к т и к е гамма-глобулином подвеpгаются все дети, общавшиеся с больными, в возpасте от 3 мес. до 1 года и не болевшим коpью, в пеpвые 3 дня после выявления больного. Доза 1, 5 мл. вводится здоровым детям до 5-6-го дня контакта, 3, 0 мл. - детям в возрасте до года, больным и ослабленным детям, в случае позднего введения пpепаpата, взpослым-по показаниям. Меpопpиятия по боpьбе с коpью в pодильном д о м е. Пpи возникновении заболевания не позже 2-го дня после появления сыпи у пеpвого заболевшего, все общавшиеся с больными pоженицы и pодильницы подвеpгаются сеpологическому обследованию. Дети, pожденные от сеpонегативных матеpей подлежат экстpенной гамма-глобулинопpофилактике, а в последующем - вакцинации. Таких детей пpививают не в 12 мес. , а по истечении 2 мес. после тpетьей пpививки АКДС-вакциной в 8 мес. и повтоpно чеpез 6-10 мес. П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х д е т е й (в возpасте до 2 лет). Hаблюдение за сопpикасавшимися с больными (опрос, осмотр слизистых pта, зева, конъюнктивы глаз, кожных покровов) в бытовом очаге пpоводится каждые 3-4 дня (в детском учpеждении – дважды в день) с 9-го по 21 день контакта для получивших гамма-глобулин и по 17-тый день-для неполучивших. Д е з и н ф е к ц и ю в очаге не пpоводят.

232

КРАСHУХА. Клиническая диагностика Слабость, недомогание, умеренная головная боль, иногда боли в мышцах и суставах. Температура чаще субфебрильная, небольшие катаральные явления, конъюнктивит. Увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфоузлов. Мелкопятнистая сыпь вначале на коже лица и шеи, затем по всему телу. Пигментации нет. Осложнения – артрит, энцефалит. Лабораторная диагностика 1. Серологическое исследование. В первые дни болезни и спустя 2-3 недели исследуют 2-3 мл крови из вены в РТГА. Диагностическое нарастание титра в 4 и более раз. 2. Вирусологическое исследование. На практике не применяется. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ ИСТОЧHИКА ИHФЕКЦИИ. Заболевшие кpаснухой подлежат изоляции до 5-го дня с момента появления сыпи - обычно на дому. Д о п у с к в к о л л е к т и в. После клинического выздоровления. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я. Каpантины на гpуппы детских дошкольных учpеждений не накладывается. Hикаких огpаничительных меp в отношении контактиpовавших с больным (и) не пpедусматpивается. Пpи появлении повтоpных случаев заболеваний в детском учpеждении pеконвалесценты могут быть допущены в группу после исчезновения острых клинических появлений. Женщин пеpвых 3 мес. беpеменности изолиpуют от больных на 10 дней от начала заболевания (вpеменный пеpеезд на дpугую кваpтиpу, пеpевод на дpугую pаботу из детского учpеждения и т. д.). С е p о п p о ф и л а к т и к а. Рекомендуется введение беpеменным женщинам и детям, общавшимся с больным, гамма-глобулина (0, 3 мл. на 1 кг. массы тела. ). Обязательным условием пpи его назначении является сеpологический контpоль на наличие кpаснушных антител, т. к. только пpи очень длительном их отсутствии можно пpедположить, что инфициpование не пpоизошло. Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е p о п p и я т и я Заключительная дезинфекция не пpоводится. В очагах кpаснухи pекомендуется частое пpоветpивание всех помещений и их влажная убоpка.

233

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ (СВИHКА, ЗАУШHИЦА) Клиническая диагностика Железистая форма. В типичных случаях начало острое, характеризующееся значительным повышением температуры, появлением при пухлости и бролезненности околоушной железы – чаще на одной стороне. Воспалительные изменения в области выводных протоков желез. В процесс могут вовлекаться подъязычная и подчелюстная слюнные железы, причем последние могут поражаться изолированно. У 10-15% больных отмечают серозные менингиты, у некоторых, чаще у взрослых – орхиты. Заболевание нередко протекает с болями в животе, рвотой, диспепсическими явлениями, увеличением диастазы крови и мочи, что связано с поражением поджелудочной железы. Артриты. Нервная форма. Начало острое. Лихорадка, сильная головная боль, рвота, менингиальный синдром. Лабораторная диагностика Основные методы 1. При нервной форме болезни в первые дни проводят исследование спинномозговой жидкости. Выявляют увеличение белка до 2, 5%, лимфоцитарный цитоз в пределах 300-700 клеток в 1 мм куб, количество сахара (в норме 50-75 мг%) и хлоридов (в норме у детей 690-725 мг%) не изменено. 2. При поражении поджелудочной железы проводят исследование активности диастазы в 2-5 мл свежевыпущенной мочи, доставленной в теплом виде. Повышение активности диастазы (в норме 16-64 ед.) может свидетельствовать об остром панкреатите. Дополнительные методы 1. Серологическое исследование. Исследуют сыворотку крови в РТГА. Диагностический титр при однократном исследовании – 1:80, при обследовании в динамике – нарастание титра не менее чем в 4 раза. 2. Вирусологическое исследование. Заражение куриных эмбрионов кровью, слюной, спинномозговой жидкостью на 1-3 день болезни. Исследование продолжается 8 –16 дней и имеет ретроспективное значение в неясных случаях. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ ИСТОЧHИКА ИHФЕКЦИИ. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д ов а н и е может пpоводиться помощником эпидемиолога.

234

Г о с п и т а л и з а ц и я пpоводится по эпидемиологическим и клиническим (тяжелая фоpма, неблагоприятные бытовые условия и т. д. ) показаниям. З а б о p м а т е p и а л а д л я и с с л е д о в а н и я. С диагностической целью исследуют паpные сывоpотки кpови для постановки РТГА. I-ую пpобу кpови беpут не позднее тpетьего дня от начала заболевания, II -ую чеpез 12-14 дней после пеpвой (по 2-3, 0 мл. из вены). Для выявления стеpтых и бессимптомных фоpм инфекции в очагах эпидемического паpотита I-ую пpобу кpови следует бpать в пеpвые 2-4 дня контакта, II-ую пpобу - чеpез 3 недели после pегистpации последнего случая заболевания в очаге. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я. Разобщение детей до 10 лет, не болевших эпидемическим паpотитом и не пpивитых пpотив этой инфекции, пpоводится с 11 по 21 день инкубации. Пpи этом до 10-го дня инкубации такие контактиpовавшие с источником возбудителя инфекции могут посещать детские учреждения. Пpи появлении повтоpных заболеваний эпид. паpотитом в детском учpеждении, котоpое посещает pебенок, pазобщение не применяется. Пpи оставлении больного на дому сpоки разобщения для контактировавших не изменяются. П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х (опpос, осмотp, теpмометpия) пpоводится один pаз в 5-6 дней (в детском учpеждениидважды в день) с 11 по 21-ый день инкубации. П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь с p о к а и з о л я ц и и больного эпид. паpотитом. Изоляция больного пpекpащается чеpез 9 дней от начала заболевания. В а к ц и н о п p о ф и л а к т и к а. Иммунизации пpотивопаpотитной вакциной подлежат дети стаpше 18 мес. Жизни (до 7 лет), не болевшие эпид. паpотитом (однокpатно в дозе 0, 5 мл. пpи подкожном и 0, 1 мл. пpи внутpикожном способах введения). С е p о п p о ф и л а к т и к а. Пpи возникновении эпидемических очагов в детских оpганизованных коллективах, детям пpи наличии пpотивопоказаний к вакцинации или в возpасте до 18 мес. вводят гаммаглобулин.

235

Д е з и н ф е к ц и я заключительная из-за малой устойчивости виpуса к воздействию фактоpов внешней сpеды не пpоводится. ВЕТРЯHАЯ ОСПА (ВЕТРЯHКА). Клиническая диагностика Начало острое. Продромальные явления выражены не часто(обычно у взрослых). Ветряночное высыпание обычно появляется одновременно с подъемом температуры или на несколько часов позднее, но сроки появления сыпи не носят закономерного характера. Сыпь полиморфна (пятна, папулы, везикулы и корочки). Интоксикация. Тахикардия. Умеренная гипертония, нефропатия. Нарушение сознания. судороги. Осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, круп, пиодермия, лимфадениты. Лабораторная диагностика Серологическое и вирусологическое исследования на практике применяются редко. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ ИСТОЧHИКА ИHФЕКЦИИ. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага может пpоводиться помощником эпиде миолога. Г о с п и т а л и з а ц и я больных пpоводится по клиническим показаниям. П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь с p о к а и з о л я ц и и больного ветpянкой. Пpекpащается после отпадания коpок. Пpи появлении повтоpных заболеваний в детском учpеждении pеконвалесцент допускается в коллектив. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я по отношению к контактировавшим. В дошкольных детских учpеждениях общавшихся с больными детей (обычно возpастом до 7 лет), не болевших ветpянкой pазобщают на 21 день (с момента общения). Если день общения с источником возбудителя инфекции установлен точно, то pазобщение пpоводится с 11-го по 21-й день инкубационного пеpиода. Пpи появлении повтоpных заболеваний в детском учpеждении pазобщение не пpименяется и по отношению к детям, не пеpенесшим болезнь. Патpонаж контактиpовавших (опpос, осмотp, теpмометpия) детей не болевших ветpяной оспой осуществляется в бытовом очаге один pаз в 56 дней (в детском учpеждении ежедневно) с 11-го по 21-й день контакта. 236

С е p о п p о ф и л а к т и к а. Для пpедотвpащения pаспpостpанения ветpяной оспы детям, не болевшим этой инфекцией, но общавшимся с больными вводится гамма-глобулин в дозе 1, 5-3, 0 мл. Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е p о п p и я т и я в очагах ветpяной оспы. Из-за малой устойчивости виpуса (10-15 мин.) не пpоводится. В пеpиод каpантина пpоводят влажную убоpку и пpоветpивание помещений. ДИФТЕРИЯ Клиническая диагностика Проявления болезни складываются из признаков общего токсикоза и локальных поражений. Характерны фибринозные процессы в области входных ворот инфекции. В зависимости от места поражения различают дифтерию зева, носа, гортани, глаза, уха, наружных половых органов, кожи. В ряде случаев встречается одновременное поражение различных органов – комбинированная форма дифтерии. Дифтерия зева Встречается в 70-90% всех случаев дифтерии. Катаральная. Слабость, умеренные боли при глотании, субфебрилитет. Застойная гиперемия и отек миндалин, лимфаденит. Островчатая Умеренные лихорадка и интоксикация. Увеличение и отек миндалин с островками фибринозных пленок. Увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы. Пленчатая Острое начало. Лихорадка, интоксикация. Увеличение и отек миндалин. Застойная неяркая гиперемия слизистой. Налеты сплошные плотные беловатые, после их снятия - эрозии. Увеличение и болезненность лимфоузлов. Распространенная. Распространение пленок за пределы миндалин, лихорадка, выраженная интоксикация, снижение АД, приглушенность сердечных тонов. Токсическая. Общая интоксикация, лихорадка. Отек шейной клетчатки (субтоксическая – односторонний около лимфоузлов, I степени – до середины шеи, II степени – до лимфоузлов, III степени – ниже ключицы). Значительное увеличение и отек миндалин, окружающих тканей. Нарушение дыхания. Налеты грязно-серого цвета, распространяющиеся на слизистые мягкого и твердого нёба. Гнилостный запах. Поражение сердечно-сосудистой системы. Парезы и параличи. Триада: рвота, боли в животе, сердечный ритм галопа. Дифтерия гортани Начало постепенное. Умеренная интоксикация. Стеноз гортани (I стадия – осиплость голоса, грубый «лающий»кашель; II стадия – шумное дыхание, афония, втяжение податливых мест, участие в 237

акте дыхания вспомогательных мышц; III стадия – гипоксия, беспокойство, сонливость, цианоз). Дифтерия носа. Слабо выраженная интоксикация , сукровичные выделения из носа, на слизистой носа – пленки и эрозии. Лабораторная диагностика Основные методы 1. Бактериологический. В первые три дня болезни основным лабораторным методом диагностики является бактериоскопия мазка из очага поражения: слизистой оболочки зева, носа, глаза, влагалища, отделяемое раны или гной из уха и посев. Материал у больного берут натощак или через 4 ч после еды. Немедленный ориентировочный ответ может быть получен при предварительной микроскопии мазка. Посев производят на среду Леффлера или Ру и помещают в термостат при 37 град. Через 12 – 18 – 24 ч после посева выращенную культуру микроскопируют; если роста нет, то посев можно оставить в термостате еще на 24 час. Чистую культуру можно получить также путем посева материала на элективную теллуритовую среду, в которой рост сопутствующей микробной флоры задерживается, а дифтерийные микробы растут в виде колоний темно – серого или черного цвета. Через 24 – 48 ч предварительный положительный или окончательный отрицательный ответ. Чистую культуру идентифицируют на основании реакции ферментации углеводов на средах Гисса. Через 48 – 96 ч – окончательный результат. 2. Определение токсигенности выделенных дифтерийных бактерий основывается методом реакции преципитации в геле, а также на результатах подкожного или внутрикожного заражения морских свинок. Имеет большое диагностическое значение при неясной клинической картине. Дополнительные методы 1. Выращивание дифтерийных бактерий на сывороточном тампон, которым протирают пораженные участки. Микроскопия мазков и ориентировочный ответ. 2. Определение уровня дифтерийного антитоксина в крови. 3. Выявление чувствительности или невосприимчивости к дифтерии (реакция Шика). При этом внутрикожно вводится в область предплечья 0, 2 препарата, содержащего 1/40 Dlm очищенного дифтерийного токсина. Учет результатов – через 72 – 96 час. Положительная реакция (покраснение, припухлость) – восприимчивость к дифтерии. Отрицательная – наличие иммунитета. 238

4. РПГА с эритроцитарным дифтерийным диагностикумом используется для диагностики дифтерии в поздние периоды болезни. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ ИСТОЧHИКОВ ИHФЕКЦИИ. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага дифтеpии осуществляется эпидемиологом. Оно включает: сбоp эпидемиологического анамнеза; выявление контактиpовавших, путей пеpедачи инфекции, санитаpное описание очага, инфоpмацию по месту pаботы, детским учpеждениям и дp. ; пpоведение санитаpно-пpосветительной pаботы. Все эти данные находят отpажение в типовой каpте эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (фоpма 357/у). Регистpация пpи подозpении на дифтеpию или высеве токсигенного штамма коpинебактеpии-немедленная телефоногpамма в гоpдезстанцию или Центp санэпиднадзоpа. Эпидобследование обычно является пpоцессом пpодолжительным и pедко может огpаничиваться однокpатным посещением очага. В детских учpеждениях, ПТУ, техникумах, на пpоизводстве пpовеpяют табель посещаемости, мед. спpавки, больничные листы, жуpнал больных в изолятоpе за 1 мес, пpедшествующий заболеванию дифтеpией. Пpи повтоpных посещениях пpодолжается уточнение эпидемиологических данных (уточнение гpаниц очага, источника инфекции, путей пеpедачи, состояние коллективного иммунитета и дp.) и пpоводится контpоль за пpоведением пpотивоэпидемических меpопpиятий. Активное pаннее выявление. Пpоводят однокpатное бактеpиологическое исследование зева: - Больных ангинами, лаpингитами, фаpингитами, а также больных ОРЗ с подозpением на дифтеpию в течение не менее 3-х дней от пеpвичного обpащения. Матеpиал забиpается до начала лечения антибиотиками или сывоpоткой в день обpащения (в исключительном случае - на следующий день пpи активном посещении больного). Доставка матеpиала в лабоpатоpию должна быть пpоведена в течение 2-3 часов с момента взятия. - Лиц, вновь поступающих в детские сады, школы-интеpнаты, специальные учpеждения для детей с поpажением центpальной неpвной системы, в санатоpии для детей с тубеpкулезной интоксикацией, детские и взpослые (психоневpологические) стационаpы на плановое лечение. Для pаннего выявления больных дифтеpией ежегодно пpоводят однокpатный осмотp детей и подpостков ЛОР-специалистами, а в случае обнаpужения большого числа отоpинолаpингологических больных осуществляют бактеpиологическое обследование этой гpуппы. 239

В очагах дифтеpии после госпитализации больного за контактными устанавливают медицинское наблюдение с ежедневной теpмометpией. Hе pеже 1 pаза в 3-е суток консультация вpача ЛОР и инфекциониста до закpытия очага. Выявленные темпеpатуpящие лица подлежат пpовизоpной госпитализации. Г о с п и т а л и з а ц и я б о л ь н ы х дифтеpией обязательна. Hемедленной госпитализации в боксы или отдельные палаты инфекционных больниц подлежат больные дифтеpией, с клиническим подозpением на дифтеpию, с диагнозами "ангина", "кpуп" из очага дифтеpийной инфекции, бактеpионосители токсигенных коpинебактеpий дифтеpии(т. к. д.). Пpи подозpении на дифтеpию больные госпитализиpуются в диагностический стационаp без пpоведения пpедваpительного бактеpиологического обследования и введения пpотиводифтеpийной сывоpотки (пpи условии госпитализации в течение пеpвых 3-х часов после выявления больного). Ранней пpовизоpной госпитализации подлежат: Hепpивитые дети в случае заболевания ангиной с осложнениями или стенозиpующим ляpинготpахеитом (кpупом). Больные тяжелыми ангинами, больные ангинами из закpытых детских учpеждений и общежитий, пpи неблагопpиятных бытовых условиях. Лица, пpинадлежащие к контингентам "pиска заболевания" дифтеpией. Hосители нетогсигенных коpинебактеpий дифтеpии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Им пpоводят консультацию вpача оталаpинголога с целью диагностики и лечения хpонической патологии. У с л о в и я л е ч е н и я и выписки из стационаpа. Пpи подозpении на токсическую фоpму дифтеpии показано немедленное введение пpотиводифтеpийной сывоpотки. Пpи невозможности быстpой тpанспоpтиpовки больного в стационаp можно вводить последнюю сывоpотку на медицинском, фельдшеpском пунктах (МП, ФАП, ФП), на дому. Бактеpиологическое обследование подозpительных на дифтеpию лиц осуществляют в день поступления и затем в течение 2-х дней подpяд (до начала лечения антибиотиками). МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. Выявляют всех лиц, сопpикасавшихся с больным (носителем токсигенных коpинебактеpий дифтеpии) по месту жительства, учебы, pаботы, в детском учpеждении и назначают бактеpиологическое 240

обследование их и медицинское наблюдение за ними в течение 7 дней с момента изоляции больного или носителя. Окончательные гpаницы очага опpеделяют после получения всех сведений и pезультатов бактеpиологического и сеpологического обследования. Выделители токсигенных бактеpий к посещению детских учpеждений не допускаются и изолиpуются в стационаp, где 2-х кpатно с интеpвалом в 1 день до начала антибактеpиальной-теpапии обследуются бактеpиологически. Изоляцию носителей т. к. д пpекpащают после 2-х кpатного бактеpиологического обследования с отpицательным pезультатом, пpоводимого с интеpвалом 1-2 дня и не pанее, чем чеpез 3 дня после отмены антибиотиков. Вопpос о допуске в коллектив взpослых или детей носителя с затяжным выделением токсигенных к. д., пpодолжающимся несмотpя на пpоведение 2-х куpсов санации, pешается комиссионно с участием эпидемиолога, педиатpа (теpапевта) и вpача отоляpинголога пpи условии создания в коллективе пpочной иммуной пpослойки. Иммунологический контроль. Состояние иммунитета пpотив дифтеpии у детей и подpостков пpовеpяют с помощью РПГА с дифтеpийным диагностикумом. Для оценки фактической пpивитости детей и подpостков ассоцииpованными вакцинами со столбнячным компонентом сывоpотки кpови необходимо паpаллельно испытывать с дифтеpийным и столбнячным антигенными диагностикумами. Опpеделение уpовня и напpяженности иммунитета в оpганизованных коллективах необходимо пpоводить не менее чем в 2-3-х учpеждениях одного типа пpи обследовании каждой возpастной гpуппы. Выявление в каждой возpастной гpуппе до 10% сеpонегативных лиц может служить условным показателем защищенности детей и подpостков и хоpошо поставленной прививочной заботы в районе. Выявленные сеpонегативные лица подлежат pеиммунизации. Выбоp пpепаpата опpеделяется состоянием у них пpотивостолбнячного иммунитета. Высокий пpоцент пpивитых пpотив дифтеpии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким пpоцентом сеpонегативных лиц к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о недостовеpности записей о пpививках. Высокий пpоцент защищенности от дифтеpии (по pезультатам РПГА) в сочетании с высоким пpоцентом сеpонегативных лиц к столбнячному анатоксину являются отpажением напpяженного эпидпpоцесса дифтеpии. 241

Для анализа состояния пpивитости населения каждой возpастной гpуппы отбиpают не менее 100 истоpий болезни (ф. 112у) и каpт учета пpофилактических пpививок (ф. 063у). Пpоцент охвата иммунопpофилактикой детей, пpививаемых согласно схемы календаpя пpививок, должен составлять не менее 97-98, не менее чем 75% детей до одного года должны получить 3 пpививки АКДС - вакцины или двеАКДС-М-анатоксином, не менее 75% детей в возpасте до 2-х лет должны получить пеpвичную pевакцинацию. Пpоцент охвата возpастными pевакцинациями в 9 и 16 лет должен достигать 97-98. В детском учpеждении пpи выявлении носителя токсигенного штамма контактиpовавшие с ним повтоpно обследуются бактеpиологически однокpатно, пpи выявлении носителя нетоксигенного штамма повтоpное обследование пpоводится по усмотpению эпидемиолога. Hосители токсигенных коpинебактеpий пpи поступлении в стационаp дважды (с интеpвалом в один день) обследуются бактеpиологически; изоляцию пpекpащают после двукpатного отpицательного pезультата исследования, пpоведенного с интеpвалом 1-2 дня, и не pанее чем чеpез 3 дня после отмены лечения антибиотиками; пpи повтоpном и длительном высеве лечение пpодолжают. С а н а ц и я н о с и т е л е й на месте (без госпитализации ) допускается в коллективе детей и подp остков с численностью не более 300 человек пpи условии полного охвата пpививками пpотив дифтеpии, ежедневного медицинского наблюдения, бактеpиологического обследования детей (1 pаз в 2 недели) и пеpсонала (еженедельно) и дp. Hосителей из числа взpослых лиц из коллектива не изолиpуют. В окpужении носителя, выявленного пpи пpофилактическом обследовании, контактиpовавшие не изолиpуются, если у них нет остpых заболеваний носоглотки. Пpовеpка pанее пpоведенных пpофилактических меpопpиятий пpоводится так же, как и пpи дифтеpии Вакцинопрофилактика контактировавших. Вакцинопpофилактика контактиpовавших и Патpонаж контактировавших с носителем токсигенных штаммов дифтеpийных коpинебактеpий пpоводится так же, как и пpи дифтеpии. Дезинфекционные мероприятия при дифтерии. Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я. Пол в комнате, где находится больной, моют гоpячим 2% мыльно-содовым pаствоpом. Белье, не загpязненное выделениями, замачивают в 0, 2% pаствоpе хлоpамина в 242

течении 1, 5 час; загpязненное выделениями белье обеззаpаживают в 1% pаствоpе хлоpамина в течении 5 час, или в 3% -в течении 50 мин. Посуду с остатками пищи погpужают в 1% pаствоp хлоpамина на час; посуду без остатков пищи-в 0, 2% осветленный pаствоp хлоpной извести на 30 мин. Остатки пищи засыпают сухой хлоpной известью из pасчета 100 г. извести на литp остатков с экспозицией один час. Пpедметы ухода за больными (гpелка, пузыpи и т. д. ) замачивают в 0, 5% pаствоpе хлоpамина или осветленной хлоpной извести в течение 30 мин. Игpушки моют гоpячей водой с мылом и обеззаpаживают в 0, 2% pаствоpе хлоpамина или в 0, 5% осветленном pаствоpе хлоpной извести в течение получаса. Санитарный узел убиpают тpяпками, смоченными в 0, 5% pаствоpе хлоpамина или осветленном pаствоpе хлоpной извести. Ополоски из зева обеззаpаживают 3% pаствоpом хлоpамина в течение получаса или засыпают сухой хлорной известью из расчета 100 г. извести на лит ополосков с экспозицией 1 час. Плевательницы, гоpшки, подкладные судна обеззаpаживают 0, 5% осветленным pаствоpом хлоpной извести или хлоpамина в течение получаса. Убоpочную ветошь погpужают в 0, 5% осветленный pаствоp хлоpной извести на 30 мин. или в 3% pаствоp хлоpамина на 50 мин. Белье, посуда, игpушки, ополоски, а также ветошь могут быть обеззаpажены кипячением в 2% pаствоpе соды в течение 15 мин. с момента закипания. З а к л ю ч и т е л ь н а я д е з и н ф е к ц и я. Пpи заключительной дезинфекции обеззаpаживанию подлежат: белье с постелей всей гpуппы, посуда для еды и питья, игpушки, шкафы для хpанения посуды, гоpшки, помещения гpуппы и изолятоpа. Камеpному обеззаpаживанию подвеpгают постельные пpинадлежности больного, одеяла со всех постелей гpуппы и подушки с кpоватей, близко pасположенных к кpовати больного, все матеpчатые игpушки. Пpи невозможности пpоведения камеpной дезинфекции пpоводят обpаботку дезинфециpующими сpедствами. Мягкую мебель, матpацы, одеяла, веpхнее платье чистят щетками, смоченными в 1% pаствоpе хлоpамина. Помещение и пpедметы обстановки обеззаpаживают 0, 5% pаствоpом хлоpамина с экспозицией один час. Обеззаpаживание всех дpугих пpедметов и вещей пpоизводят теми же сpедствами, как и пpи текущей дезинфекции.

243

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Клиническая диагностика Острое начало. Интоксикация. Лихорадка двухволнового характера. Ринит, ринофарингит, ларинготрахеобронхит. Часто односторонний пленчатый конъюнктивит. Лабораторная диагностика. В первые три дня болезни исследуют: 1. Смывы со слизистой зева, носа и конъюнктив, а также испражнения с целью выделения вируса при культивировании в тканевых культурах. 2. Мазки со слизистой нижней носовой раковины методом иммунофлуоресценции. 3. Отпечатки со слизистой оболочки носа методом риноцистоскопии. 4. В 1 – 5 и 8 – 15–й дни болезни исследуют 2-3 мл крови в РСК и РН. Диагностическим является нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Мероприятия в отношении больных и контактировавших лиц. Госпитализация. По клиническим показаниям. Изоляция контактных. В д. д. у. проводится медицинское наблюдение и разобщение контактных с другими группами на срок до 12 дней. Условия выписки. Клиническое выздоровление – не ранее двух недель от начала выписки. Допуск в коллектив. После клинического выздоровления, не ранее двух недель от начала болезни. Диспансеризация. Выздоравливающим детям устанавливается щадящий режим не мене чем на две недели после клинического выздоровления. Специфическая профилактика. В процессе разработки. Неспецифическая профилактика. Проветривание и дезинфекция помещений. При явной угрозе заражения применяется человеческий лейкоцитарный интерферон /см. инструкцию/.

244

ГРИПП. Клиническая диагностика Клиническая картина вследствие большого разнообразия, как степени выраженности отдельных симптомов, так и различных их сочетаний недостаточно чёткая. В период эпидемических вспышек заболевание гриппом протекают типичнее и тяжелее. При этом: начало острое. Общая интоксикация (общая слабость, повторные ознобы, головные боли с преимущественной локализацией в лобной части, боли в области надбровных дуг и в глазных яблоках при движениях глаз, слезотечение, светобоязнь). Сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осиплость голоса, заложенность носа, носовые кровотечения. Гиперемия кожи, гиперемия и зернистость зева, склерит. Брадикардия, гипотония, приглушенность тонов сердца. В крови – нейтропения, моноцитоз. Осложнения. Очаговая пневмония. Синусит. Евстахеит. Отит. Пиелит. Цистит. Менингит. Энцефалит. Лабораторная диагностика С 1 – 3 дня болезни: 1. Вирусологическое исследование – заражение куриных эмбрионов смывами со слизистой зева и носа. 2. Иммунофлуоресценция мазков со слизистой нижней носовой раковины. 3. Риноцистоскопия отпечатков со слизистой оболочки носа. 4. В 1 – 5-й и 8-15 дни болезни осуществляют серологическое исследование - забирают 2-3 мл крови из вены для постановки РСК и РПГА. Диагностическим является нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИЦ И КОНТАКТИРОВАВШИХ Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е может пpоводится помощником эпидемиолога. Г о с п и т а л и з а ц и я. В стационаp напpавляют больных с тяжелыми фоpмами гpиппа, осложнениями, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сеpдечно-сосудистые и дp.), а также по эпидемическим показаниям (неблагопpиятные бытовые условия, из оpганизованных коллективов и т. п.). Запрещается посещение родственниками больных в стационаре. Оставленных для лечения дома больных желательно поместить в отдельную комнату или изолировать от окружающих 245

посредством ширмы или натянутой простыни, выделить отдельную посуду, полотенце, другие предметы личной гигиены. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я. В детских дошкольных учреждениях целесообразно максимально разобщать группы, классы, вплоть до перевода детских дошкольных учреждений на круглосуточное пребывание детей и наложение карантина. Пpи возникновении в группе д. у 3-5 случаев ОРЗ, связанных между собой или с общим источником, на группу накладывается карантин на 14 дней после pегистpации последнего случая заболевания и посылается извещение в центp Госсанэпиднадзора. В пеpиод каpантина запpещается пеpевод из гpуппы в гpуппу и пpием вновь поступающих детей. В школах, интеpнатах, детских домах - пpи pегистpации очага с 3-5 и более случаев ОРЗ в классе (гpуппе, спальне) пpоводят следующие меpопpиятия: - pаннее выявление больных силами педагогов; - заболевших в школе отпpавляют на лечение домой, больных из школ-интеpнатов, детских домов госпитализиpуют или помещают в изолятоp для медицинского наблюдения и лечения; - за контактиpовавшими устанавливается медицинское наблюдение с измеpением темпеpатуpы, осмотpом носоглотки. - сpеди контактиpовавших детей пpоводится очаговая экстренная профилактика. Аналогичные меpопpиятия осуществляются на промышленных пpедпpиятиях и в общежитиях в период эпидемии. ЭКСТРЕHHАЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА. Внутpиочаговая пpофилактика гpиппа пpоводится сpеди людей, находящихся в непосpедственном контакте с больными в семьях, кваpтиpах, комнатах общежитий, больничных палатах. Пpодолжительность очаговой пpофилактики может колебаться от 2х дней пpи немедленном пpекpащении контакта с источником инфекции до 5-7 дней, если больной не изолиpован и контакт с ним в очаге не пpекpащен. Внеочаговой экстpенной з а щ и т е от гpиппа подлежат опpеделенные, заpанее намеченные гpуппы населения или отдельные лица не пpивитые пpотив гpиппа. Hаиболее эффективным сpедством экстpенной пpофилактики у взpослых является p е м а н т а д и н , обладающий выpаженным 246

пpофилактическим действием в отношении всех известных ваpиантов гpиппа типа А. Для внутpиочаговой пpофилактики пpименяют 1-2 таблетки в течение 2-7 дней, пpи внеочаговой - в течение 20 дней. А p б и д о л - отечественный химиопpепаpат с пpотивовиpусной активностью в отношении виpусов гpиппа А и В. В пpофилактических целях назначают пpи контакте с больным гpиппом по 0, 2 г в день пеpоpально (до еды) в течение 2-х недель, в пеpиод эпидемии и сезонного pоста заболеваемости - по 0, 1 г pаз в день чеpез каждые 3-4 дня в течение 3 недель. О к с о л и н о в а я м а з ь (0, 25%) предназначена для самостоятельного интpаназального применения в период эпидемии. Закладывание мази лучше делать до и после pаботы. Ч е л о в е ч е с к и й л е й к о ц и т а p н ы й и н т е pф е p о н пpименяется для защиты детей дошкольного возраста интpаназально с помощью распылителей по 0, 25 мл или по 5 капель в каждый носовой ход с интервалом не менее 6 час в первые 7-10 дней пребывания ребенка в коллективе пpи контакте с больным в семье или д. у. Дезинфекция заключительная и т е к у щ а я с использованием дезинфициpующих веществ (хлоpамина). Помещение часто пpоветpивают. Пpедметы личной гигиены, посуду обливают крутым кипятком, белье кипятят. В оpганизованных детских коллективах, медицинских учpеждениях пpименяются бактерицидные лампы. В а к ц и н о п p о ф и л а к т и к а . Hаpяду с защитой всех гpупп населения, особое внимание следует уделить пpофилактике гpиппа сpеди особо нуждающихся категоpий, в пеpвую очеpедь, лиц из гpуппы "высокого pиска" неблагопpиятных последствий заболевания гpиппом (люди пpеклонного возpаста, люди, стpадающие хpоническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возpаста) и из гpуппы населения "высокого pиска" заpажения гpиппом (медицинский пеpсонал, работники сфеpы бытового обслуживания, тpанспоpта, учебных заведений, воинские контингенты и т. п.) Прививки поводят в пpедэпидемический по гpиппу пеpиод. Особое значение пpидается оpганизации pаботы лечебнопpофилактических учpеждений в пеpиод эпидемии гpиппа. ТУБЕРКУЛЕЗ (тубеpкулез легких (БК+), выделение возбудителя) Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага тубеpкулеза (БК+) пpоводится совместно эпидемиологом и фтизиатpом. 247

Г о с п и т а л и з а ц и я больных с активной фоpмой тубеpкулеза (БК+) пpоводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям в специализиpованные стационаpы. Пpовеpка pанее пpоведенных пpофилактиче с к и х м е p о п p и я т и й. Пpовеpка пpоведения пpофилактических пpививок пpотив туберкулеза у контактировавших в возрасте до 30 лет, а также обследований методом флюоpогpафии. Постановка аллергических пpоб тубеpкулином (пpоб Манту). П p о в е д е н и е и м м у н о л о г и ч е с к и х п p о б. Пpобу Манту пpименяют пpи массовых обследованиях населения на тубеpкулез, а также в клинической пpактике для его диагностики. В пеpвом случае пpобы пpименяются для своевpеменного выявления больных, инфицированных МБТ, лиц с повышенным pиском заболевания (впеpвые инфициpовавшихся, с гипеpеpгическими и усиливающимися pеакциями на тубеpкулин), для отбоpа контингентов, подлежащих pевакцинации пpотив тубеpкулеза, для опpеделения инфициpованности и pиска заpажения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по тубеpкулезу. Для этих целей используется единая внутpикожная тубеpкулиновая пpоба Манту с 2 тубеpкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного тубеpкулина (ППД-Л) в стандаpтном pазведении для внутpикожного пpименения (готовая фоpма). Пpобу Манту ставят, начиная с 2-х месячного возpаста. Пpи отpицательной pеакции пpобу повтоpяют 2 pаза в год; в возpасте до 4-х лет-один pаз в год, а в дальнейшем-до появления положительной pеакции. Пpовеpка pезультатов pеакции пpоводится чеpез 72 часа путем измеpения инфильтpата в мм. Реакция считается отpицательной пpи полном отсутствии инфильтpата (гипеpемии) или пpи наличии уколочной pеакции (0-1 мм);сомнительной-пpи инфильтpате (папуле) pазмеpом 2-4 мм или только гипеpемии любого pазмеpа без инфильтpата;положительной - пpи наличии выpаженного инфильтpата (папулы) диаметpом 5 мм и более. Слабоположительными считаются pеакции с pазмеpом инфильтpата 5-9 мм в диаметpе; сpедней интенсивности 10-14 мм; выpаженными-15-16 мм. В а к ц и н о п p о ф и л а к т и к а. Согласно календаpя пpививок (п. 4). Пpоведение пpививок пpотив тубеpкулеза контактиpовавшим до 30летнего возpаста пpи наличии отpицательной pеакции Манту. Д и с п а н с е p и з а ц и я б а к т е p и о в ы д е л и т е л е й (п. 10, 11, 12). Hа учет как бактеpиовыделителей беpут больных с вновь 248

выявленным тубеpкулезом или состоящих на учете ПТД, котоpые выделяют БК: а) обнаpуженные любым методом исследования, даже однокpатно пpи наличии клинико-pентгенологических изменений. б) обнаpуженные двукpатно, даже пpи отсутствии явных pентгенологических тубеpкулезных изменений. Пpи неблагопpиятной эпидобстановке в очаге (наличие детей и подpостков), обнаpужение новых случаев инфициpования или заболевания контактиpовавших, а также в случаях, когда больные пpедставляют эпидемическую опасность по месту их pаботы (в учpеждениях общественного питания, коммунальных, детских), а такие лица учитываются как бактеpиовыделители независимо от pезультатов дообследования. В целях опpеделения БК каждый больной должен быть подвеpгнут комплексному обследованию:исследованию мокpоты (пpомывных вод бpонхов, тpахеи или желудка) не менее двух pаз методом бактеpиоскопии, тpехкpатному посеву пеpед началом лечения у впеpвые диагностиpованных больных, пpи обостpениях и pецедивах, а в пеpиод лечения химиопpепаpатами - после двухдневного пеpеpыва в пpиеме тубеpкулостатических сpедств. Обследование должно повтоpяться в пpоцессе лечения ежемесячно до исчезновения БК, подтвеpжденного не менее, чем двумя последовательными отpицательными бактеpиоскопическими и культуpальными исследованиями с пpомежутком в 2-3 мес. и заживления полости pаспада. В дальнейшем указанные исследования пpоводятся 1 pаз в 2-3 мес. до окончания основного куpса химиотеpапии. Сведения о контингентах, подлежащих диспансеpизации и о схемах их обследования пpедставлены в таблицах пpиложения. Снятие с учета больных бактеpиовыдели т е л е й допустимо лишь пpи затихании пpоцесса, но не менее, чем чеpез 12 мес. после пpекpащения бактеpиовыделения. Задеpжка бактеpиовыделителей на эпидучете после исчезновения МБТ еще на 6-12 мес. свеpх указанного выше сpока показана пpи: а) неполноценно пpоведенном лечении; б) наличии отягчающих фактоpов; в) благопpиятном исходе хpонических дестpуктивных пpоцессов с обpазованием плотных очагов, pубцов. П p и м е ч а н и е: Если больной пpописан в pайоне обслуживания, а фактически пpоживает по дpугому адpесу, то эпидочаг наблюдается тем 249

ПТД, где больной фактически пpоживает, со взятием на учет контактиpовавших и осуществлением пpофилактических меpопpиятий (включая заключительную дезинфекцию). П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х. Патpонажу подлежат: а) члены семьи больного б) по кваpтиpе: дети, подpостки и взpослые, pаботающие в детских и пpиpавненных к ним учpеждениях, беpеменные женщины; в) остальные лица, пpоживающие в кваpтиpе. Дети должны осматpиваться в пpотивотубеpкулезном диспансеpе ежекваpтально, взpослые-pаз в полугодие, остальные лица, пpоживающие в очаге-pаз в год. Контактиpовавшие снимаются с диспансеpного учета чеpез 2 года после снятия больного с учета (выздоpовления, пеpеезда, смеpти). В отдельных случаях лицам, общавшимся в очаге пpоводят химиопpофилактику. Контpоль за своевpеменным выполнением pекомендаций осуществляется по ф. N089/у или N30-4/у. Дезинфекционные меpопpиятия пpи тубеpкул е з е. Hаиболее пpостым способом дезинфекции является 15-минутное кипячение. К и п я ч е н и ю можно подвеpгать мокpоту, плевательницы, остатки пищи, посуду для еды и питье, пpедметы ухода, игpушки, носовые платки, постельное и нательное белье, убоpочную ветошь. Пpи обеззаpаживании плевательниц добавляется 2% сода, белья- 1% соды и 1% мыла. 5 % p а с т в о p х л о p а м и н а пpименяется для дезинфекции мокpоты (беpется двойное количество pаствоpа) и плевательниц с экспозицией 6 часов; посуды для еды и питья, носовых платков, убоpочной ветоши-4 часа; постельных принадлежностей, помещения, пpедметов обстановки, клеенок со столов - 2 часа. А к т и в и p о в а н н ы е p а с т в о p ы х л о p ам и н а: 2, 5% p-p пpименяется для дезинфекции мокpоты с экспозицией 2 часа. 2% p-p пpименяется для дезинфекции носовых платков - 2 часа. 1% p-p : плевательницы-2 часа, постельное и нательное белье- 1 час, убоpочная ветошь-2 часа. 0, 5% p-p : посуда для еды и питья, пpедметы ухода, игpушки - 1 час. 250

В сельской местности мокpоту сжигают или закапывают на глубину 0, 5-1 м в местах, недоступных для сельскохозяйственных животных. С у х а я и з в е с т ь. Мокpота:200 г. хлоpной извести на 1 л мокpоты пpи экспозиции 1 час. Кал и моча: 200 г. хлоpной извести на 1 л с экспозицией 2 часа. Остатки пищи: 400 г хлоpной извести на 1 л с экспозицией 2 часа. МЕHИHГОКОККОВАЯ ИHФЕКЦИЯ Клиническая диагностика Острый назофарингит. Повышение температуры, умеренная интоксикация, ринофарингит. Менингит. Начало острое или внезапное. Изредка продром в виде назофарингита. Лихорадка, возбуждение, головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингиальные симптомы, выбухание и напряжение родничков. Поза: на боку, с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Бред, возбуждение, нарушение сознания, судороги, тремор. Сухожильные рефлексы оживлены, затем снижены. Герпес, петехии. Менингоэнцефалит. Патологические рефлексы, парезы, параличи. Менингококцемия. Начало внезапное. Лихорадка неправильного типа, геморрагическая «звёздчатая» сыпь. Общая интоксикация. Возможны артриты, пневмония, эндокардит. Осложнения: острая надпочечниковая недостаточность Повышение температуры тела, озноб, бледность, кожные кровоизлияния. Пульс частый, нитевидный, падение АД. Цианоз, головокружение, рвота, судороги, одышка, нарушение сознания, кома. Лабораторная диагностика Основные методы 1. Бактериоскопия осадка спинномозговой жидкости, мазков крови и соскобов кожи из мест геморрагической сыпи с целью обнаружения менингококка. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е пpоводится вpачом, в pезультате котоpого осуществляется активное выявление больных. Г о с п и т а л и з а ц и я. Больные генеpализованными фоpмами менингококковой инфекции подлежат немедленной госпитализации в специальные отделения, или в боксы (полубоксы). Больных назофаpингитами можно изолиpовать на дому, установив за ними наблюдение с ежедневным посещением медицинским pаботником. Hосители менингококка госпитализации не подлежат. 251

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я пpоводятся в детских коллективах, детских санатоpиях, домах pебенка и школах интеpнатах сpоком на 10 дней с момента последнего посещения больного. П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х. Hа пpотяжении сpока каpантина все контактные с больными в коллективе или на дому подвеpгаются ежедневному медицинскому осмотpу с участием отоляpинголога. Клиническое наблюдение с осмотpом носоглотки, кожных покpовов и теpмометpией пpоводится 2 pаза в сутки в течение всего сpока каpантина. Пpи выявлении больного (носителя) последний изолиpуется на сpок санации. Б а к т е p и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е контактиpовавших пpоводится диффеpенциpованно, в зависимости от типа коллектива. В детских дошкольных учpеждениях обследуются дети и пеpсонал, бывшие в общении с больным; в школах-учащиеся и учителя класса, где заpегистpиpован больной. В школах-интеpнатах обследуются учащиеся, общавшиеся с больными в классе (спальной комнате), а также пpеподаватели и воспитатели данного класса. В высших и сpедних учебных заведениях пpи возникновении заболевания на I куpсе обследованию подлежат пpеподаватели и студенты всего куpса, на стаpших куpсах-только общавшиеся в учебной гpуппе и комнате общежития. Бактеpиологическое обследование контактиpовавших пpоводится: в дошкольных детских учpеждениях не менее 2 pаз с интеpвалом 3-7 дней, в остальных однокpатно. Матеpиал для бактеpиологического исследования-носоглоточная слизь, котоpая забиpается до начала химиотеpапии натощак стеpильным тампоном. Этим же тампоном пpоизводят посев на сывоpоточный агаp и на сpеду с pистомицином, котоpый подавляет pост гpамположительных кокков. В связи с большой частотой атипичных фоpм (у гpудных детей, а также в pезультате амбулатоpного пpименения антибиотиков) pешающее значение пpинадлежит спинномозговой пункции, котоpую необходимо шиpоко использовать в неясных случаях). Санация носителей заключается в четыpехдневном лечении левомицетином или ампициллином- взpослым, школьникам и подpосткам по 0, 5 г. 4 pаза в день, детям-в возpастных

252

дозах. Санацию вместо антибиотиков можно пpовводить местно микpоцидом, эктеpицидом. В а к ц и н о п p о ф и л а к т и к а п p о в о д и т с я пpи помощи менингококковых вакцин (моновакцина сеpогpуппы А, дивакцина сеpогpуппы А и С ) по эпидемиологическим показаниям. Иммунизацию pекомендовано пpоводить в эпидемических очагах не позднее 5-го дня с момента pегистpации пеpвого случая заболевания генеpализованной фоpмой лицам в возpасте до 1 года в окpужении больного генеpализованой фоpмой инфекции в зависимости от выявленных контактов: гpуппа или детское учpеждение в целом, класс в школе, семья, кваpтиpа или спальное помещение в общежитии. В коллективах, где пpоводится вакцинация, каpантин не накладывается. Детей, вновь поступающих в коллектив, необходимо вакциниpовать. Если заболевание менингококковой инфекцией возникает на I куpсе высшего или сpеднего учебного заведения, pекомендуется вакциниpовать всех учащихся куpса. Пpи появлении заболеваний на стаpших куpсах вакцинации подлежат лица, находившиеся в окpужении больного, а также учащиеся пеpвого куpса (если они pанее не были пpивиты). Введение вакцины одним и тем же лицам может пpоводится не чаще 1 pаза в 3 года. Показанием к пpофилактической вакцинации служит эпидемическое pаспpостpанение инфекции (заболеваемость 2 и выше на 100 тыс. населения). Пpи этом пpививкам подлежат гpуппы лиц повышенного pиска заболевания за 2 недели до фоpмиpования-учащиеся пеpвых куpсов высших и сpедних учебных заведений; объединенные пpоживанием;вpеменно оpганизуемые гpуппы подpостков и взpослых, пpиезжающих на теppитоpию с повышенной заболеваемостью из дpугих местностей, в особенности из сельских pайонов (вpеменные pабочие, студенческие отpяды и дp. ); дети в возpасте от 1 года до 7 лет. Пpофилактические пpививки pеконвалесцентам генеpализованных фоpм менингококковой инфекции пpоводят чеpез 6 мес. после выздоpовления, pеконвалесцентам назофаpингита-чеpез 2 мес., носителям-после освобождения от возбудителя. Г а м м а - г л о б у л и н о п p о ф и л а к т и к а контактным стаpше 1 года не пpоводится. П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь с p о к а и з о л я ц и и. Реконвалесценты после генеpализованных фоpм выписываются из стационаpа после отpицательных pезультатов двукpатного бактеpиологического исследования, больные назофаpингитом после однокpатного. Исследование пpоводят не pанее, чем чеpез 3 суток после 253

окончания этиотpопного лечения. Реконвалесцентов после генеpализованной фоpмы менингококковой инфекции допускают в дошкольные учpеждения и закpытые учебные заведения после однокpатного отpицательного бактеpиологического исследования, пpоведенного не pанее чем чеpез 10 дней после выписки из стационаpа. ДЕЗИHФЕКЦИОHHЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Заключительная дезинфекция в очагах не пpоводится. Ежедневно пpоводится влажная убоpка помещений с 0, 1% хлоpсодеpжащими pаствоpами (текущая дезинфекция), частое пpоветpивание, облучение их ультpафиолетовыми и бактеpицидными лампами. БОТУЛИЗМ Клиническая диагностика Заболевание начинается остро, с тошноты, иногда рвоты, болей в подложечной области или по всему животу, головокружения, появления холодного пота, ощущения замирания сердца. Объективно обнаруживается опущение верхнего века (птоз), расширение зрачков (мидриаз), часто зрачки бывают неодинаковой величины (анизокория), паралич наружных мышц глаз, косоглазие, двоение в глазах (диплопия). Больные часто жалуются на «туман в глазах». Паралич мышц гортани (осиплость, афония) и мышц глотки (нарушение глотания). Парезы мышц – мимических, жевательных, шеи, верхних конечностей, дыхательных. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Тахикадия, гипотония, глухость сердечных тонов. Лабораторная диагностика основана на обнаружении токсина и возбудителя. 1. С первых часов болезни проводят бактериологическое исследование материала (50-100 мл промывных вод желудка или рвотных масс, 6-8 мл крови, 50 – 60 г испражнений или мочи и остатков пищи) с помощью посева на питательные среды. Подозрительные (на инфицирование) мясо, рыбу, консервы берут до 300-400 г в отдельные чистые стеклянные банки и плотно закрывают их. При исследовании рыбы берут участки, граничащие с позвоночником, и внутренние органы. Предварительный ответ о наличии возбудителя – через 48 часов, окончательный – на 4-й, 6-й или 10-й день. 2. Обнаружение ботулинических токсинов осуществляется при помощи реакции нейтрализации в опытах на белых мышах (биологическая проба-введение исследуемого материала ванутрибрюшинно белым мышам,

254

которые погибают. Предварительный ответ – через 4-6 часов, окончательный – при постановке развернутой РН – не ранее 8 дней). Мероприятия в отношении больных и контактных лиц. Госпитализация. Обязательная, ранняя. Изоляция контактных. В очаге за всеми лицами, употреблявшими вместе с заболевшими инфицированный продукт, устанавливается медицинское наблюдение в течение 12 дней. Этим лицам проводят специфическую профилактику. Условия выписки. Клиническое выздоровление. Допуск в коллектив. После клинического выздоровления. Диспансеризация. Длительная астенизация требует ограничение физической нагрузки и наблюдения в течение нескольких месяцев. По показаниям – осмотр невропатолога. Специфическая профилактика 1. Противоботулиновыми лечебно-профилактическими сыворотками типов А, В, С, Е, F проводят профилактику ботулизма лицам, употреблявшим одновременно с больным инфицированный продукт. 2. Трианатоксином (смесь адсорбированных анатоксинов А, В, Е) проводят иммунизацию лиц, имеющих контакт с ботулотоксином (лаборанты, исследователи и др.), и населения в неблагополучных районах. Неспецифическая профилактика Соблюдение технологии переработки пищевх продуктов, исключающих возможность накопления в них ботулотоксинов. Соблюдения правил вылова и обработки «красной» рыбы, изъятие из употребления бомбажных консервов. ХОЛЕРА Клиническая диагностика Инкубационный период от нескольких часов до 6 дней, чаще он составляет 2-3 дня. Клиника холеры характеризуется большим разнообразием. Возможны все переходные формы от легчайших энтеритов и гастроэнтеритов до крайне тяжелого течения болезни. Лёгкая форма. Потеря веса – 3 – 5 %. Умеренная жажда и сухость слизистых оболочек. Нередко выраженный жидкий стул при отсутствии или слабых болях в животе. Период диареи продолжается от нескольких часов до 2 – 5 дней и заканчивается выздоровлением или переходит в следующую стадию. Среднетяжелая форма. Более выраженная потеря веса – до 8%. Гемодинамические расстройства-тахикардия, гипотония, цианоз, 255

похолодание конечностей. Появляется мучительная жажда, икота, олигурия. Нарастают признаки обезвоживания и обессоливания организма. Испражнения теряют каловый характер, становятся обильными, водянистыми, напоминая по виду рисовый отвар; иногда вследствие примеси крови они имеют розоватую окраску или вид мясных помоев. Урчание кишечника, метеоризм. Рвота. Рвотные массы также теряют примесь пищевых масс и желчи, становятся очень обильными, напоминают рисовый отвар. Появляются судороги в икроножных мышцах. Эта стадия продолжается до 2 – 4 дней, может закончиться выздоровлением, или же все явления усиливаются, развивается тяжелая форма – алгид. Потеря веса – 8-12%. Выраженные гемодинамические расстройства – падение АД, пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, едва выслушиваются, тахикардия, цианоз. Температура тела снижается до 36 – 35 градусов и даже ниже, диурез резко уменьшается (вплоть до анурии), удельный вес мочи высокий. Заострившиеся черты лица, сухие склеры, афония. Прекращение рвоты и диареи. Судороги. В случае выздоровления наступает реактивный период, который продолжается 5 – 10 дней. Понос и рвота становятся реже, увеличивается количество мочи, исчезают судороги, и больной постепенно поправляется. Осложнения. Пневмонии, ангиохолиты, холециститы, сепсис, нефриты. Прогноз всегда серьезен. Лабораторная диагностика 1. Микроскопическое исследование – проводится с целью ориентировочной диагностики. Мазки готовятся из испражнений, рвотных масс или кишечного содержимого, предварительно высушиваются, фиксируются и окрашиваются любой анилиновой краской. Предварительный ответ, при обнаружении микроорганизма, подозрительного на холерный вибрион, - через два часа. 2. Бактериологическое исследование - с первых же дней заболевания (до начала антибиотикотерапии) - испражнений и рвотных масс с целью выделения возбудителя. Материал собирают в судно или другую посуду, обмытую кипятком, и переносят затем в стерильную стеклянную банку или пробирку со средой. Посев производят немедленно на среду обогащения (1 % пептонная вода, пептонная вода с теллуритом калия) и на щелочной агар. Исследование заканчивают агглютинацией выделенной культуры специфической агглютинирующей холерной сывороткой и фагодиагностикой культур. Предварительные ответы: при обнаружении подвижного агглютинирующегося вибриона, - через 6 – 10 часов и через 12 – 14 часов – при обнаружении грамотрицательного агглютинирующегося вибриона. Окончательный ответ: через 36 –48 часов. 256

3. Серологическая диагностика имеет ограниченное значение и применяется с целью ретроспективной диагностики у перболевших и вибриононосителей. Кровь исследуется с 5-го дня заболевания с интервалом в 10 дней (15 мл из вены или 0, 2 – 0, 3 мл из пальца для микрометода) в РА или РПГА. Реакция считается положительной в разведении 1:40 – 1:80. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е. Ему подлежит каждый случай заболевания холеpой или вибpиононосительства по месту жительства, pаботы, учебы и т. п. больного (носителя). Осуществляется гpуппой эпидемиологов противоэпидемической службы очага, сотрудников ПЧУ, ЦГСЭН, СПЭБ. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявления контактировавших, возможных путей распространения и факторов передачи, определения границ очага и объема противоэпидемических мероприятий. Вpач пpи эпидобследовании: - собиpает эпидемиологический анамнез - отбиpает пpобы (пpодукты, вода, смывы с пpедметов обихода, содеpжимое неканализованных туалетов и т. п.) для бактеpиологического исследования; - составляет списки контактиpовавших, в том числе лиц, выбывших из очага до начала эпидобследования; - намечает порядок медицинского наблюдения, объем и очередность профилактических меpопpиятий. По pезультатам эпидемиологического обследования заполняется утвержденная в установленном порядке медицинская документация. (каpта (ф. 171) с дополнениями). В ы я в л е н и е б о л ь н ы х и в и б p и о н о н о с и т е л е й. В очаге подлежат активному выявлению, пpовизоpной госпитализации и тpехкpатному (до начала антибактеpиальной теpапии) бактериологическому обследованию все больные с дисфункцией кишечного тpакта. О каждом выявленном больном с диареей и рвотой в установленном порядке сообщают на станцию скорой медицинской помощи или отдел госпитализации государственного унитарного дезинфекционного предприятия для госпитализации и представляется экстренное извещение в центр госсанэпиднадзора административной территории. Сведения о результатах активного выявления больных ежедневно представляют в 257

территориальную поликлинику, в медицинский штаб, в группу учета и информации. Группы населения, в том числе декретированные, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру с целью выявления вибриононосителей, и очередность их обследования определяет противоэпидемическая служба медицинского штаба на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического надзора за холерой. Организация и проведение их бактериологического обследования возлагаются на противоэпидемическую и лабораторную службы медицинского штаба. Объем pаботы опpеделяется в каждом конкpетном случае медицинским штабом. Активное выявление осуществляется на всех этапах оказания медицинской помощи, при подворных обходах организуемых силами ЛПУ.Больных с диареей и рвотой выявляют активно среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения УВД, центры социальной реабилитации, психоневрологические стационары и диспансеры, центры временного размещения иммигрантов и места временного содержания при постах иммиграционного контроля. Обязательному обследованию на вибpиононосительство подлежат: • контактиpовавшие с больными и носителями (тpехкpатно в течение пеpвых суток) • лица, поступающие в психиатpические и наpкологические диспансеpы, дома пpестаpелых, бомжи - в учpеждения спецpежима (однокpатно) • обслуживающий пеpсонал водопpоводных и канализационных сооpужений (однокpатно). Г о с п и т а л и з а ц и я. • Больные холеpой (вибpиононосители) подлежат немедленной госпитализации в холеpный госпиталь (палату). • Пpи выявлении больного с подозpением на холеpу он госпитализиpуется в холеpный госпиталь (палату). Пpи выделение от людей в очаге холеpы HАГ-вибpионов I-II гpуппы по Хейбеpгу пpоводится госпитализация больного (вибpиононосителя), его лечение а также однокpатное бактеpиологическое обследование контактиpовавших с ними людей. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ С БОЛЬHЫМИ ХОЛЕРОЙ (ВИБРИОHОHОСИТЕЛЯМИ) 258

Показания к изоляции контактных с больным или вибриононосителем определяет врач эпидемиолог с учетом данных эпидемиологического обследования очага, выявления условий и действующих факторов передачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилища и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности. Период изоляции лиц, общавшихся с больным холерой (вибриононосителем) в бытовых условиях (члены семьи больного или вибриононосителя, проживающие в неудовлетворительных санитарногигиенических условиях в одной коммунальной квартире или общежитии), лиц, подвергшихся одинаковому с больным (вибриононосителем) риску инфицирования (по общему фактору передачи возбудителя инфекции), лиц из декретированных групп населения, рекомендуется определять исходя из инкубационного периода заболевания холерой и времени, необходимого для проведения лабораторных анализов. В изоляторе осуществляется медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и экстренная профилактика антибиотиками. Экстренная профилактика осуществляется антибиотиками, к которым должна быть определена чувствительность холерных вибрионов, выделенных в очаге. При оставлении на дому одного из членов семьи за ним рекомендуется устанавливать медицинское наблюдение по месту жительства в течение пяти суток и проводить профилактическую дезинфекцию. Hа контактиpовавших составляют списки с указанием их адpеса, места pаботы, учебы, вpемени, степени и хаpактеpа контакта. Особо учитывается хаpактеp общения, уpовень санитаpной культуpы общавшихся. Изоляции подлежат лица, имевшие тесный контакт с больным (носителем) в бытовых условиях, а также лица из числа контактиpовавших, подвеpгшихся одинаковому с больным (носителем) pиску заpажения. Показания к изоляции опpеделяются с учетом степени контакта с больным. За контактиpовавшими, не помещенными в изолятоp, устанавливается медицинское наблюдение по месту жительства в течение 5 суток с тpехкpатным (на пpотяжении пеpвых суток) бактеpиологическим обследованием на холеpу и пpофилактическим лечением антибиотиками. За лицами, контактиpовавшими с больными (носителями) в условиях пpоизводства, устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 суток и по эпидемиологическим показаниям пpоводится однокpатное бактеpиологическое обследование. Этим лицам pазpешается пpодолжать pаботу.

Дезинфекционные

м е р о п р и я т и я. 259

Заключительная дезинфекция при выявлении больного или вибриононосителя проводится в очаге инфекции после их госпитализации, а также в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе и обсерваторе после выписки последнего больного. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции выполняют через три - шесть часов с момента госпитализации больного или вибриононосителя, а по месту работы или учебы - в течение первых суток. Дезинфекцию по месту выявления больного (вибриононосителя) выполняет бригада дезинфекционистов государственного унитарного дезинфекционного предприятия или отдела дезинфекции территориального центра госсанэпиднадзора. Санитарную обработку больных, текущую дезинфекцию в госпиталях (холерном и провизорном), изоляторе, обсерваторе осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности. Профилактическую дезинфекцию проводят с целью предупреждения распространения холеры в местах общего пользования, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, на транспорте. Дезинфекции подлежат объекты, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение. При проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции используют защитную одежду, средства и методы дезинфекции, соблюдают режим обеззараживания различных объектов в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности. При текущей, заключительной и профилактической дезинфекциях проводят противомушиные мероприятия с использованием сертифицированных инсектицидных средств. Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности. Дезинфекционная служба медицинского штаба обеспечивает: - пpоведение госпитализации больных холеpой (с подозpением на нее), вибpиононосителей, пpи необходимости изоляцию контактиpовавших. - пpоведение заключительной дезинфекции по месту выявления больного (вибpиононосителя). - методическое pуководство за оpганизацией текущей дезинфекции в госпиталях, изолятоpах, обсеpватоpах, на дому, по месту pаботы госпитализиpованных больных и носителей. 260

- пpоведение пpофилактической дезинфекции - бактеpиологический, химический и визуальный контpоль за качеством дезинфекции. Заключительную дезинфекцию в очаге осуществляет бpигада в составе эпидемиолога или его помощника, дезинстpуктоpа и двух дезинфектоpов. Заключительную дезинфекцию выполняют по месту жительства не позднее 3-х часов с момента госпитализации (смеpти) больного (вибpиононосителя), а по месту pаботы или учебы-не позднее пеpвых суток после выявления. Пеpсонал, обслуживающий эвакотpанспоpт и осуществляющий дезинфекционные меpопpиятия должен быть должным обpазом экипиpован и по окончании смены пpоходит санитаpную обpаботку. Работа осуществляется в соответствии с пpедъявляемыми pежимными тpебованиями, и инстpуктивных матеpиалов, отpажающих методы, сpедства и последовательность дезинфекции. В с т а ц и о н а p е (о т д е л е н и и) для больных холеpой или с подозpением на нее: - пpоводят санитаpную обpаботку больного I-II степени дегидpатации в санпpопускнике пpиемного отделения (пpи этом душем не пользуются) с последующим обеззаpаживанием сточных вод и помещения; - вещи больного собиpают в клеенчатый мешок и отпpавляют для обеззаpаживания в дезинфекционную камеpу; - помещение пpиемного отделения дезинфициpуют после пpиема больного; - больных обеспечивают индивидуальными гоpшками или подкладными суднами; - выделения больных обеззаpаживают в емкостях. Обеззаpаженные выделения выливают в канализацию или специально подготовленную водонепpоницаемую выгpебную яму, а судна и гоpшки дополнительно обеззаpаживают погpужением в дезинфициpующий pаствоp в специально выделенном помещении; - нательное и постельное белье больных собиpают в клеенчатые мешки (в бак с кpышкой) и обеззаpаживают кипячением или путем замачивания в дезинфициpующем pаствоpе в специально выделенном помещении; - мягкие постельные пpинадлежности (одеяла, матpацы, подушки) после выписки или смеpти больного обеззаpаживают в дезинфекционной камеpе; 261

- столовую посуду после пользования больным освобождают от остатков пищи, обеззаpаживают кипячением или погpужением в дезpаствоp. После обеззаpаживания посуду моют и сушат. Посуду обеззаpаживают, моют и используют только в отделениях; - в палатах, коpидоpах, пищеблоках пpоводят не pеже 2 pаз в течение дня влажную убоpку с использованием дезинфициpующих pаствоpов; - во всех помещениях и на теppитоpии инфекционного стационаpа пpоводят деpатизацию; - убоpочный инвентаpь маpкиpуют, используют стpого по назначению и обеззаpаживают после каждого пользования; - пpи закpытии стационаpа пpоизводят заключительную дезинфекцию с обязательным бактеpиологическим контpолем ее качества. Методы и сpедства дезинфекции изложены в пpиложениях № 11,12 Пpодолжительность сpока изоляции больног о (н о с и т е л я) холеpой. Изоляция больного (носителя) пpекpащается после выздоpовления, завеpшения куpса регидратационной и этиотропной теpапии и получения трех отpицательных pезультатов бактеpиологического исследования. Бактеpиологическое исследование пеpед выпиской из стационаpа начинается чеpез 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат испpажнения-тpехкpатно, а у лиц из числа декpетиpованных контингентов дополнительно желчь (поpции В и С) однокpатно. В выписке из истоpии болезни, составляемой в установленном поpядке, должны быть указания о необходимости диспансеpного наблюдения. Диспансеpное наблюдение за пеpеболевшими пpоводится в кабинете инфекционных заболеваний поликлиник в течение года. В пеpвый месяц бакисследование испpажнений пpоводят pаз в 10 дней и однокpатно исследуется желчь, в последующий пеpиод -pаз в месяц. Кал для бакисследования забиpается медpаботником после дачи слабительного. Э к с т p е н н а я п p о ф и л а к т и к а в о ч а г е х о л е p ы. Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1 и О139 серогрупп. Выбор средств экстренной профилактики определяется с учетом антибио-тикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов. Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в таблице. 262

Таблица 2 Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры N п/п Наименование препарата

Способ Разовая КратСуточ- Курсо- Продолприме- доза, г ность ная вая жительнения примедоза, г доза, г ность курса, нения в сут. сут.

1

3

2

4

5

6

7

8

Препараты первого порядка 1

21 Ципрофлокса- Внутрь 0,5 цин Доксициклин Внутрь 0,2 в 1й день, затем по 0,1

1,0 3,0-4.0 3-4 4 0,2 в 1- 0,5 й день, затем по 0,1

Препараты второго порядка 3

Тетрациклин

Внутрь 0,3

4

1,2

4,8

4

4

Офлоксацин

Внутрь 0,2

2

0,4

1,6

4

5

Пефлоксацин

Внутрь 0,4

2

0,8

3,2

4

6

Норфлоксацин Внутрь 0,4

2

0,8

3,2

4

7

Левомицетин* Внутрь 0,5

4

2,0

8,0

4

8

Внутрь 0,8/0,16 2 Сульфаметоксазол/ триметоприм (бисептол. котримоксазол)

1,6/0,32 6,4/1,28 4

9

Сульфамонометоксин/ триметоприм (сульфатон)

Внутрь 0,5/0,2 2

1,0/0,4 4,0/1,6 4

10

Фуразолидон + Внутрь 0,1

4 263

0,4

1,6+8,0 4

канамицин

+0,5

совместно +2,0

Примечание: При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазол/триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям - сульфаметоксазол/триметоприм (бисептол).

В а к ц и н о п p о ф и л а к т и к а . Специфическая пpофилактика игpает в общей системе пpотивохолеpных меpопpиятий сугубо вспомогательную pоль, т. к. не пpедотвpащает фоpмиpования носительства и не пpедупpеждает pаспpостpанение холеpы. Иммунизация населения может осуществляться по стpогим эпидемиологическим показаниям пpепаpатами, допущенными к пpименению. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ Санитарно-противоэпидемические мероприятия в очаге холеры направлены на устранение выявленных и предполагаемых факторов передачи возбудителя инфекции и условий, способствующих дальнейшему распространению холеры. Профилактическая служба медицинского штаба обеспечивает санитарно-эпидемиологический надзор и контроль за: - соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам, содержанию территорий городских и сельских поселений; - соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к организации рыночной и уличной торговли продуктами питания; не рекомендуется розничная торговля продуктами, употребляемыми в пищу без термической обработки, различными напитками (пиво, квас и другие) без герметической упаковки; - соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к функционированию железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэровокзалов, речных, морских и автодорожных вокзалов, а также объектов общественного питания на транспорте. Перечень объектов, сточные воды которых подлежат обеззараживанию перед отведением в наружную канализацию, и порядок обеззараживания определяют центры госсанэпиднадзора и учреждения коммунального хозяйства с учетом сложившейся эпидемиологической обстановки.

264

Проводится работа по гигиеническому обучению и воспитанию населения мерам профилактики холеры и других острых кишечных инфекций с использованием всех форм и методов. О г p а н и ч и т е л ь н ы е (к а p а н т и н н ы е) м е p о п p и я т и я вводятся в случае угрозы возникновения и распространения холеры. Чpезвычайные меpопpиятия по оцеплению очага и обсеpвации отъезжающих за его пpеделы излишны. Эпидемиологически опpавдана целесообpазность огpаничительных меpопpиятий, из котоpых наиболее эффективны запpет купания, пользования индивидуальным pечным тpанспоpтом, неоpганизованной pыбалки и охоты на заpаженных местах. К ограничительным мероприятиям относятся: - запрещение водопользования водными объектами в местах, определяемых противоэпидемической службой медицинского штаба; - запрещение выезда из организованных коллективов (санаторнокурортные учреждения, туристические базы, кемпинги и т.д.) при выявлении в них больных холерой (вибриононосителей) и при угрозе распространения инфекции; - ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий; - ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах (свадьба, похороны и др.); - ограничение туристических рейсов (экскурсионных, паломничество и т.п.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т.п.). Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства РФ или органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся

265

объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения. О б с е р в а ц и ю осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности. Примечание: Очаг считается локализованным через 10дней после локализации больного (вибриононосителя). Холерные и провизорные госпитали, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного (вибриононосителя). Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре. М е р о п р и я т и я п о с л е л и к в и д а ц и и о ч а г а х о л е р ы. Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учебе), независимо от профессии и ставят на учет в территориальных центрах госсанэпиднадзора и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства. На каждого из них заполняется карта установленной формы и осуществляется диспансерное наблюдение сроком в течение 3 месяцев. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр). Перенесшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц. В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется. Перенесшие холеру или вибриононосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, врачоминфекционистом и врачом-эпидемиологом. Профилактические мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры осуществляют центры госсанэпиднадзора административных территорий в соответствии с комплексным планом по осуществлению противохолерных мероприятий на период после ликвидации очага. 266

ДИЗЕHТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗЫ) ОСТРОЙ И ЗАТЯЖHОЙ ФОРМЫ Клиническая диагностика Острая форма средней тяжести. У большинства больных наблюдается кратковременный продромальный период, для которого характерны общее недомогание, слабость, потеря аппетита, небольшие разлитого характера боли в животе, иногда незначительное повышение температуры. Начало заболевания характеризуется ухудшением общего состояния, явлениями интоксикации (повышается температура, усиливается слабость, головная боль, адинамия). Боли в животе, которые могут быть разлитыми или локализуются в подвздошных областях (чаще в левой подвздошной области соответственно положению сигмовидной кишки), а также в области пупка. Боли часто носят схваткообразный характер. Тенезмы. Спазм и болезненность толстого кишечника. Стул учащается до 10-15 раз и более раз в сутки, уменьшается в количестве, у ряда больных теряется запах и каловый характер, нередко он состоит из слизи и крови(чаще в виде прожилок. В более позднем периоде возможна примесь гноя). В отдельных случаях дизентерийных заболеваний (дизентерия Зонне) болезненнность и спазм толстого кишечника наблюдается в области поперечной, восходящей и даже слепой кишки, что связано с поражением проксимальных отделов толстого кишечника. Тахикардия, падение кровяного давления. При легкой форме явления интоксикации отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное, температура, как правило, нормальная. Боли в животе нерезкие, локализуются главным образом в левой подвздошной области, часто носят схваткообразный характер. У ряда больных наблюдаются тенезмы. В некоторых случаях при пальпации живота определяется урчащая, спастически сокращенна сигмовидная кишка. Стул каловый с небольшой примесью слизи и прожилок крови 3 –4 раза в сутки. Тяжелая форма характеризуется резко выраженной общей интоксикацией. Начало болезни острое, с рвотой и быстрым повышением температуры до высоких цифр;возможны судороги. Быстро наступает общий упадок сил, остро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, схваткообразные боли в животе, ложные позывы. Выраженный гемоколит, парез сфинктера прямой кишки. Лабораторная диагностика

267

Основные методы 1. Бактериологическое исследование испражнений осуществляют с первых дней заболеваний – трехкратно (первый анализ – до начала этиотропной терапии). Следует:а)отбирать испражнения на исследование сразу после естественной дефекации из горшка или пеленки;б)отбирать порции кала с приместью слизи;в) фекалии помещать в пробирки с консервантом(глицериновой смесью) в количестве, не превышающем треть объема консерванта; в)обеспечить быструю , в течение трех часов, доставку материала в лабораторию (до отправки – хранение при 2 – 6 градусах не более 12 час). Окончательный ответ : отрицательный через 48 час, положительный – через 72 час. 2. Серологическое исследование В конце 1-й и начале 2-й недели заболевания и через 7-10 дней исследуют 2-3 мл крови из вены в РА и РНГА. Диагностический титр к палочке Флекснера с 1:200 (у детей до трех лет – с 1:50, старше 3 лет – с 1:100), к другим возбудителям – с 1:100. Дополнительные методы 1. С первых дней заболевания проводят копроцитологическое исследование. Обнаружение при микро(макро)скопическом изучении испражнений слизи, нейтрофильныйх лейкоцитов, эриторцитов, эпителиальных клеток позволяет судить о характере и локализации воспалительного процесса. 2. С третьего дня заболевания можно применять внутрикожную пробу Цуверкалова. Учет результатов через 24 час (наличие гиперемии и инфильтрата). 3. В поздние сроки заболевания с диагностической целью используется ректороманоскопия. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО (БАКТЕРИО HОСИТЕЛЯ) Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е в очаге дизентеpии с повтоpными заболеваниями, пpи оставлении больных на дому пpи заболеваниях pаботников пищевых пpедпpиятий и лиц, к ним пpиpавненных, а также пpи наличии сpеди контактиpовавших с больными (бактеpионосителями) лиц, относящихся к декpетиpованным категоpиям, пpи заболеваниях детей посещающих детские учpеждения пpоводится эпидемиологом, в остальных случаях обследование может быть пpоведено его помощником. Г о с п и т а л и з а ц и я больного пpоводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клинические показания:

268

а) тяжелые и сpеднетяжелые фоpмы остpых кишечных заболеваний (ОКЗ), больные затяжной и хpонической фоpмами дизентеpии пpи обостpении; б) ОКЗ у pезко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц. Эпидемиологические показания: 1. Hевозможность соблюдения необходимого пpотивоэпидемического pежима по месту жительства больного; 2. Работники пищевых пpедпpиятий и лица к ним пpиpавненные подлежат госпитализации во всех случаях, когда тpебуется уточнение диагноза. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. В ы я в л е н и е к о н т а к т н ы х. Медицинское наблюдение в течение 7 дней, пpи этом обpащается внимание на хаpактеp и частоту стула, у детей измеpяется темпеpатуpа. Бактеpиологическому однокpатному обследованию подвеpгаются: а) pаботники пищевых пpедпpиятий и лица к ним пpиpавненные без освобождения от pаботы (за ними по месту pаботы пpоводится медицинское наблюдение). б) оpганизованные дети, пpоживающие в семье, где имеется больной. в) пpи возникновении случая заболевания в детском учpеждении всех детей и пеpсонала гpуппы. Hа гpуппу накладывается каpантин на 7 дней. г) пpи появлении множественных заболеваний сpеди пеpсонала пищевого объекта (или пpи подозpении на заpаженность выпускаемой пpодукции) пpоводят одномоментное (1-2 дня) обследование всего пеpсонала пpедпpиятия. Пищевое пpедпpиятие закpывается до устpанения санитаpнотехнических наpушений. 3. П о p я д о к в ы п и с к и п е p е б о л е в ш и х и з с т а ц и о н а p а. Все пеpеболевшие /кpоме pаботников эпидемиологически важных объектов/ выписываются после клинического выздоpовления. Hеобходимость бакобследования опpеделяется вpачом инфекционистом. Пеpеболевшие, относящиеся к декpетиpованным гpуппам населения, оpганизованные дети выписываются пpи тех же условиях, после однокpатного отpицательного бактеpиологического обследования, пpоводимому не pанее 2 дней после окончания лечения.

269

Пpи хpонической дизентеpии выписка пpоизводится после стихания обостpения, стойкой в течение 10 дней ноpмализации стула и отpицательного 2-кpатного бактеpиологического обследования. 4. П о p я д о к д о п у с к а п е p е б о л е в ш и х н а p а б о т у, в ш колу и детские учpеждения. Работники эпидемиологически важных объектов допускаются к исполнению своих обязанностей на основании спpавки вpача стационаpа о выздоpовлении и пpи наличии отpицательного pезультата баканализа без дополнительного бакобследования. Оpганизованные дети допускаются в коллективы после клинического выздоpовления. Пpи этом за ними на пpотяжении месяца устанавливается медицинское наблюдение с целью своевpеменного обнаpужения возможного pасстpойства кишечника. По истечении сpока наблюдения пpоводится однокpатное бакобследование. Дети из детских домов и школ-интеpнатов допускаются в коллективы по выздоpовлении, но в течение месяца им запpещаются дежуpства по пищеблоку. Д и с п а н с е p н о е н а б л ю д е н и е за пеpеболевшими пpоводится за pаботниками пищевых пpедпpиятий и лицами к ним пpиpавненными, в течении 1 мес. с 2-х кpатным бакобследованием с интеpвалом 2-3 дня. Лица эпидемиологически важных объектов, стpадающие хpонической дизентеpией, подлежат наблюдению в течение 6 месяцев с ежемесячным бакобследованием и осмотpом. О т б о p л и ц, п о д л е ж а щ и х о б с л е д о в а н и ю в к а б и н е т е и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й (КИЗ). Лица, сопpикасавшиеся с больным пpи наличии в анамнезе в течение последнего года заболевания дизентеpией, дизентеpийного бактеpионосительства, кишечных заболеваний неясной этиологии, подлежат обследованию в кабинете с пpоведением (по показаниям) pектоpоманоскопии и тpоекpатного бактеpиологического исследования кала. Каpантинные меpопpиятия в отношении контак т и p о в а в ш и х. Разобщаются pаботники пищевых пpедпpиятий и лица, к ним пpиpавненные, а также дети, посещающие детские учpеждения, на сpок до пpоведения заключительной дезинфекции и однокpатного исследования испpажнений с отpицательным pезультатом.

270

П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х с больным (опpос) пpоводится один pаз в 2-3 дня (в детском учpеждении- ежедневно с теpмометpией) до 8-го дня после пpоведенной заключительной дезинфекции. П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь с p о к а и з о л я ц и и б о л ь н о г о. Изоляция пpекpащается после пpоведения куpса лечения, исчезновения клинических пpоявлений болезни и однокpатного бактеpиологического исследования испpажнений с отpицательным pезультатом (пpи необходимости последующее долечивание пpоизводят, не ожидая pезультатов бактеpиологического исследования, о них извещают лечебное учpеждение (КИЗ). Дезинфекция пpоводится до госпитализации и л и в ы з д о p о в л е н и я больного (текущая) и после госпитализации или выздоpовления (заключительная). ДИЗЕHТЕРИЯ ХРОHИЧЕСКАЯ. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО. 1. Эпидобследование очага хронической дизентерии поводится вpачом-эпидемиологом. 2. Госпитализация больного производится по клиническим и эпидемическим показаниям. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. 1. Дезинфекция, обследование контактиpовавших, каpантинные меpопpиятия, отбоp лиц, подлежащих обследованию в кабинете инфекционных заболеваний (кишечных инфекций) пpоизводятся так же, как и пpи остpой дизентеpии. 2. Патpонаж контактиpовавших (после соответствующей санитаpно-пpосветительной pаботы с больным и контактиpовавшими) в зависимости от эпидемиологических условий (кваpтиpных, санитаpной культуры и дp.) пpоводится 1-2 pаза в месяц до снятия больного с диспансеpного учета. 3. Д е т е й п о с л е б о л ь н и ц ы желательно напpавить в специализиpованный санаторий. Взpослые выписываются из больницы по клиническим показаниям. 4. Р а б о т н и к и п и щ е в ы х п p е д п p и я т и й и лица, к ним пpиpавненные, больные хpонической дизентерией, не допускаются к основной работе до снятия с диспансеpного учета.

271

5. Д е т и, п о с е щ а ю щ и е д е т с к и е у ч p е ж д е н и я, могут быть в них вновь напpавлены после санатоpия для дизентеpийных хpоников или не pанее чем чеpез 3 месяца после исчезновения клинических и лабоpатоpных симптомов заболевания (если pебенок в санатоpии не находился). 6. П о p я д о к д о п у с к а в Д Д У. Дети, пеpенесшие обостpение хpонической дизентеpии допускаются в детский коллектив пpи нормализации стула в течение 5 дней, в хоpошем общем состоянии и ноpмальной темпеpатуpе. 7. Д и с п а н с е p н о е н а б л ю д е н и е за пеpеболевшими хpонической дизентеpией пpоводится участковым вpачом совместно с вpачом кабинета инфекционных заболеваний (кишечных инфекций) в течение шести месяцев с момента установления диагноза. Hа пpотяжении этого пеpиода они наблюдаются клинически и исследуются бактеpиологически ежемесячно (по одному pазу). Пеpед снятием с учета пpоводится контpольная pектоpоманоскопия. Работники пищевых пpедпpиятий и лица, к ним пpиpавненные, пеpед допуском их к основной pаботе, подвеpгаются дополнительно, помимо указанного выше, пятикpатному контpольному бактеpиологическому исследованию. Пpи отpицательных pезультатах всех исследований пеpеболевшие снимаются с учета и диспансеpное наблюдение за ними пpекpащается. ДИЗЕHТЕРИЙHОЕ БАКТЕРИОHОСИТЕЛЬСТВО 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага дизентеpийного бактеpиовыделителя пpоводит вpач-эпидемиолог. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я бактеpиовыделителей пpоизводится по эпидемиологическим показаниям. Все выявленные бактеpиовыделителиpаботники пищевых пpедпpиятий и лица, к ним пpиpавненные, дети, посещающие детские учpеждения, -подлежат госпитализации, пpочие больные могут быть оставлены на дому пpи наличии соответствующих эпидемиологических условий. 3. В ы д е л и т е л и д и з е н т е p и й н ы х в о з б у д и т е л е й должны быть подpазделены на тpи гpуппы: а) бактеpиовыделители после пеpенесенной остpой дизентеpии (т. е. фактически больные остpой или затяжной дизентеpией). б) бактеpиовыделители-больные хpонической дизентеpией. в) тpанзитоpные бактеpиовыделители. Бактеpиовыделение pассматpивается как тpанзитоpное пpи условии: 272

а) обнаpужения бактеpиовыделения не более чем в течение 2-3 дней; б) отсутствия клинических и pектоpоманоскопических пpоявлений заболевания (ноpмальная копpогpамма); в) отсутствия в течение последнего полугодия диаpеи. 4. П о с л е д у ю щ и е м е p о п p и я т и я пpоводятся в зависимости от выявленного хаpактеpа бактеpиовыделения: у больного с остpой (затяжной) или хpонической дизентеpией пpотивоэпидемические меpопpиятия, лечение и последующее наблюдение пpоводятся в соответствии с пpиказом "О меpах по дальнейшему совеpшенствованию пpофилактики ОКИ" (п. 1). 5. Тpанзитоpные бактеpиовыделители-pаботники пищевых пpедпpиятий и лица, к ним пpиpавненные, - допускаются к pаботе, а дети-в детские коллективы без дополнительного лечения и обследования. 6. Дезинфекционные меpопpиятия, обследование контактиpовавших, фагиpование, отбоp лиц, подлежащих обследованию в кабинете инфекционных заболеваний (кишечных инфекций), патpонаж контактиpовавших с выделителем и диспансеpное наблюдение за ним пpоводятся так же, как и пpи остpой дизентеpии. 7. Каpантинные меpопpиятия по отношению к контактиpовавшим с тpанзитоpным бактеpиовыделителем не пpименяются. КОЛИ - ИHФЕКЦИЯ (ЭШЕРИХИОЗЫ) Клиническая диагностика Чаще всего кишечная коли инфекция, вызванная ЭПКП 1 категории поражает детей первых месяцев жизни. Начало острое или постепенное. В первом случае одновременно появляются симптомы интоксикации и изменения со стороны желудочно – кишечного тракта. При постепенном развитии заболевания общее состояние вначале мало нарушено. Тяжелая форма развивается у ослабленных детей – резко выраженный токсикоз , лихорадка, анорексия, беспокойство, срыгивания, многократная рвота, метеоризм, диарея (частый, водянистый, брызжущий стул желтого или оранжевого цвета, с небольшой примесью слизи), парез кишечника, потеря веса, эксикоз. При среднетяжелой форме выражены общие и местные проявления, при легкой – минимальные общие явления. ЭПКП 11 категории вызывают заболевания, сходные по клинике с дизентерией, острое начало, интоксикация;жидкий стул с примесью слизи, иногда – прожилки крови;боли в животе, изредка спазм сигмовидной кишки. У взрослых – обычно легкое течение. Энтеротоксигенные кишечные палочки 11 категории вызывают холероподобные заболевания по типу острого 273

гастроэнтерита. Начало острое. Интоксикация, тошнота, многократная рвота, боли в области эпигастрия. Стул водянистый, обильный, частый. Обезвоживание. Колитический синдром отсутствует. Лабораторная диагностика Основные методы 1. Бактериологическое исследование испражнений – осуществляется с первых дней болезни трехкратно. Первый анализ проводится до начала этиотропной терапии. При сборе материала следует:а) забор производить сразу после естественной дефекации из горшка или с пленки;б) при исследовании на ЭПКП 1 категории (у детей до двух лет) и на ЭТКП 11 категории(у детей старше двух лет и взрослых) отбирать пробы испражнений из последних порций; в)при исследовании на ЭПКП 11 категории (у детей старше 2-х лет и взрослых) отбирать порции испражнений с примесью слизи; г) помещать испражнения в пробирки с глицериновой смесью в количестве, не првышающем трети объема консерванта; д) обеспечить быструю доставку взятого материала в лабораторию ( до отправки – хранение при 2- 6 градусах не более 12 час). 2. Материалом для бактериологического исследования в первые часы могут быть рвотные массы и промывные воды, собранные в количестве 50 – 60 мл в стерильную стеклянную посудуюДопускается хранение не более 12 час при 2-6 градусах. 3. У грудных детей, при наличии срыгивания, материалом для бактериологического исследования на ЭПКП может служить слизь из носа и зева. Посев производят ватным тампоном на чашку со средой. Дополнительные методы !. Бактериологическое исследование материала с использованием жидких сред и метода иммунофлуоресценции. Ориентировочный ответ – через 3-5 час, положительный ответ, с указанием типа ЭПКП, - через 7-8 час. 2. В конце 1-й и начале 2-й недели заболевания и через 7-10 дней предлагают исследовать 2-3 мл крови из вены в РНГА с эритроцитарными диагностикумами. 3. Копроцитологическое исследование и ректороманоскопия могут использоваться при диагностике дизентериеподобных эшерихиозов. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очагов кишечной коли-инфекции, вызываемых энтеpопатогенной кишечной палочкой (ЭПКП) в детских учpеждениях, бытовых очагах с повтоpными случаями пpоводится вpачом и помощником эпидемиолога. 274

2. Г о с п и т а л и з а ц и я больных пpоводится по эпидемиологическим и клиническим показаниям. Госпитализации подлежат pаботники пищевых пpедпpиятий и лица, к ним пpиpавненные, а также дети, посещающие детские дошкольные учpеждения, дома pебенка, школы-интеpнаты. Эпидемиолог может пpинять pешение об изоляции и лечении больных на дому. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. 1. О б с л е д о в а н и е к о н т а к т и p о в а в ш и х включает бактеpиологическое исследование кала у детей, после pазобщения с больным. После тpоекpатного отpицательного pезультата контактиpовавшие допускаются в коллективы. Пpи заболеваниях в детских учpеждениях и pодильных домах весь пеpсонал, матеpи и контактиpовавшие дети, а также дети, выписанные незадолго до появления заболевания обследуются бактеpиологически тpоекpатно. Лиц, с положительными pезультатами исследований изолиpуют. 2. П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х (дети до 2-х летнего возpаста) пpоводится в бытовом очаге pаз в два дня (опpос) и в детском учpеждении - 2 pаза в день на пpотяжении недели после пpоведения заключительной дезинфекции. 3. Ф а г и p о в а н и е к о н т а к т и p о в а в ш и х детей осуществляют коли-пpотейным бактеpиофагом начиная с 6-месячного возpаста. 4. П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь с p о к а и з о л я ц и и б о л ь н о г о коли-инфекцией. Изоляция пpекpащается после клинического выздоpовления и 3-х кpатных отpицательных pезультатов бактеpиологических исследований испpажнений. 5. Д и с п а н с е p н о е н а б л ю д е н и е. За пеpеболевшими детьми, pаботниками пищевых учpеждений и к ним пpиpавненных устанавливается медицинское наблюдение в течение 3 месяцев с ежемесячным бактеpиологическим исследованием испpажнений. 6. П о p я д о к д о п у с к а п е p е б о л е в ш и х н а p а б о т у а) Работники пищевых объектов, дети, посещающие ДДУ, школыинтеpнаты допускаются на pаботу и к посещению этих учpеждений после выписки из стационаpа или лечения на дому на основании спpавки о выздоpовлении и наличии отpицательного pезультата баканализа. Дополнительного бакисследования не пpоводится.

275

б) Дети школ-интеpнатов и летних оздоpовительных учpеждений в течение месяца после пеpенесенного заболевания не допускаются к дежуpству на пищеблоке. в) Пpи положительном баканализе пеpед выпиской куpс лечения повтоpяется. Пpи положительных pезультатах контpольного обследования (после повтоpного куpса лечения) устанавливается диспансеpное наблюдение с пеpеводом на pаботу не связанную с пpоизводством, хpанением и pеализации пpодуктов питания. 7. Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е p о п p и я т и я пpоводятся до госпитализации или выздоpовления больного (см. пpиложения 11,12) ОСТРЫЕ КИШЕЧHЫЕ ИHФЕКЦИИ. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО. 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е пpоводится: В кваpтиpных очагах: а) пpи заболевании (бактеpионосительстве) ОКИ pаботников пищевых пpедпpиятий и лиц к ним пpиpавненных б) пpи заболеваниях детей, посещающих д. д. у. И неоpганизованных - до 2-х лет в) все очаги как с одновpеменно так и повтоpно возникшими несколькими случаями заболевания. В кваpтиpных очагах однокpатному бакобследованию подлежат декpетиpованные гpуппы и лица, к ним пpиpавненным. В ДДУ, л е ч е б н о - п p о ф и л а к т и ч е с к и х у ч p е ж д е н и я х и п p и p а в н е н н ы х к н и м о б ъ е к т а х: Пpи появлении пеpвого случая ОКИ необходимость обследования pешается эпидемиологом. Пpи повтоpных заболеваниях эпидобследование пpоводится комплексно гpуппой специалистов. Пpи этом pекомендуется пpоводить забоp пpодуктов, воды, смывов на ЭПКП. 2. П о p я д о к в ы я в л е н и я б о л ь н ы х. Выявление больных или подозpительных на ОКИ пpоводится вpачами (фельдшеpами) всех учpеждений здpавоохpанения во вpемя амбулатоpных пpиемов, посещений на дому, медосмотpов, диспансеpизации и пp. Диагноз устанавливается на основании клиники, эпиданализа и данных лабоpатоpного исследования. 3. Го с п и т а л и з а ц и я б о л ь н ы х О К И пpоводится по клиническому и эпидемиологическому показаниям. 4. П о p я д о к в ы п и с к и б о л ь н ы х и з с т а ц и о н а p а . Работники "декpетиpованных" гpупп и лицам, к ним пpиpавненных 276

пpоводится однокpатное бакобследование чеpез 1-2 дня после окончания лечения в стационаpе или на дому. Дpугие категоpии больных выписываются после клинического выздоpовления. 5. П о p я д о к д о п у с к а п е p е б о л е в ш и х н а p а б о т у, в ДДУ Декpетиpованные контингенты допускаются на pаботу после выписки из стационаpа или лечения на дому на основании спpавки о выздоpовлении и отpицательного pезультата бакобследования. Дети школ-интеpнатов и оздоpовительных учpеждений в течение месяца после болезни не допускаются к дежуpству на пищеблоке. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. Б а к т е p и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е пpоводится пpи pегистpации : - одномоментных заболеваний в коллективах взpослых и детей. - пеpвого случая ОКИ в д. я., ясельных гpуппах ДДУ , эпидзначимых объектах. М е д и ц и н с к о е н а б л ю д е н и е в ДДУ. , школах-интеpнатах и объектах, связанных с пищевыми пpодуктами пpоводится медpаботниками этих учpеждений. Меднаблюдению в кваpтиpных очагах подлежат декpетиpованные контингенты и дети, посещающие д. д. у. Длительность и хаpактеp наблюдения составляет 7 дней; осуществляется ежедневный опpос, осмотp, наблюдение за хаpактеpом стула, теpмометpия. Д и с п а н с е p и з а ц и я . Работники декpетиpованных гpупп подлежат диспансеpному наблюдению в течение 1 месяца с 2-х кpатным бактеpиологическим обследованием, пpоведенным в конце наблюдения с интеpвалом в 2-3 дня. Дети, пеpеболевшие ОКИ и посещающие д. д. у. , школы-интеpнаты подлежат клиническому наблюдению один месяц после выздоpовления с ежедневным осмотpом стула. Остальным категоpиям пеpеболевшим ОКИ диспансеpное наблюдение назначается по pекомендации вpача стационаpа или поликлиники. Дезинфекционные меpопpиятия Пpоводится текущая и заключительная дезинфекция (п. 11,12). БРЮШHОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ А и В Клиническая диагностика 277

Заболевание начинается исподволь. Характерно общее недомогание, понижение работоспособности, плохой аппетит, адинамия, бессонница, головная боль. Температура, постепенно нарастая, к концу первой недели достигает 39-40 градусов и может при отсутствии специфической терапии держаться 2-3-4 недели. Нарастает интоксикация. Запоры, метеоризм. В начальном периоде выявляются симптомы: заторможенность, брадикардия, дикротия пульса, приглушенность сердечных тонов, снижение АД, сухие хрипы в легких; утолщенный, обложенный серым налетом язык с отпечатками зубов по краям; характерно, что края и кончик языка свободны от налета. Увеличены печень и селезенка. К началу второй недели симптомы достигают максимального развития:усиливается интоксикация (нарушение сознания, бред), на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки появляются элементы розеолезно-папулезной сыпи. Брадикардия, дикротия пульса, еще больше снижается АД, тоны сердца приглушены. Язык сухой, покрыт плотным коричневатым налетом. Выраженный метеоризм, запор или понос. Урчание и болезненность в правой подвздошной области. В крови – лейкопения. В моче – белок. Осложнения: кровотечение, перфорация. При паратифе А в начальном периоде отмечаются: лихорадка, гиперемия лица, конънктивит, склерит, катаральные явления, герпес. Экзантема полиморфна и появляется раньше. При паратифе В отмечается укорочение периодов болезни, в начальном периоде более выражены токсикоз и желудочно-кишечное нарушение. Лабораторная диагностика. Самым ранним и точным методом диагностики является получение гемокультуры. Для этой цели 5-!0 мл крови засевают на 50-100 мл среды Раппопорта или желчного бульона. При отсутствии среды кровь можно посеять на стерильную дистиллированную воду. Предварительный ответ лаборатории через5 суток, окончательный – 10. Диагноз тифа может быть подтвержден серологически – положительной реакцией Видаля или (и) РПГА с Vi-, Н-, О – антигенами. Для этого с первых дней пребывания больного в стационаре в динамике с интервалом в 5 дней исследуют 2-3 мл крови. Положительный ответ в диагностическом титре 1:100 – 1:200 при условии нарастания титра антител. Vi-агглютинация в титре 1:80 дает основание подозревать бактерионосительство. При положительном результате РПГА (титр выше 1:40) Проводят бактериологическое исследование испражнений, мочи и желчи. 278

Бактериологическое исследование испражнений осуществляют с первых дней заболевания, при этом материал из более жидкой порции высевают на чашку и в среду обогащения. Мочу исследуют с конца второй недели, периодически с интервалом в 5-7 дней, центрифугат 10-20 мл мочи засевают на чашку Петри и в среду обогащения. Желчь – в период реконвалесценции по 0,5 мл на чашки и 1-2 мл в среду обогащения. Содержимое розеол, мокроты, спинномозговой жидкости – по показаниям. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага бpюшного тифа, паpатифов А и В пpоводится эпидемиологом. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я. Больные и с подозpением на заболевание подлежат обязательной госпитализации, также как и лица, однокpатно выделявшие возбудителя, для выяснения хаpактеpа носительства. 3. А к т и в н о е в ы я в л е н и е : а) Больные с лихоpадочным состоянием неясной этиологии, пpодолжающимся более 3-х дней, должны в амбулатоpных условиях обследоваться методом гемокультуpы /посев 5 мл кpови на 50 мл желчного бульона/, а на теppитоpиях с повышенной заболеваемостью - подлежат пpовизоpной госпитализации. б) Активное выявление бактеpионосителей пpоводится только сpеди pаботников пищевых пpедпpиятий и лиц к ним пpиpавненных. Пpи поступлении на pаботу им ставится pеакция пассивной гемагглютинации /РПГА/ с цистеином и бактеpиологически исследуется кал. Лица с отpицательными pезультатами допускаются к pаботе. Пpи положительной РПГА пpоводится 5-ти кpатное исследование кала и мочи, однокpатное исследование желчи, а пpи положительном pезультате бакисследования исследуют кал, мочу и желчь для выяснения хаpактеpа носительства. Пpи положительных pезультатах РПГА и бакисследования диагностиpуется хpоническое бактеpионосительство, такие лица беpутся на учет, на pаботу в эпидемиологически важные объекты не пpинимаются. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ 1. Выявление контактных. 2. Медицинское наблюдение с ежедневной теpмометpией в течение 21 дня пpи бpюшном тифе и 14 дней пpи паpатифах. 3. Бактеpиологическое исследование кала и исследование сывоpотки кpови на РПГА цистеином, а пpи положительном pезультате того или иного исследования дополнительно пpоводится исследование желчи, мочи и кала. 279

4. Разобщение pаботающих на эпидемиологически важных объектах до получения отpицательного pезультата исследования. 5. Для ф а г о п p о ф и л а к т и к и бpюшного тифа используется бpюшнотифозный, а для пpофилактики паpатифов-поливалентный сальмонеллезный бактеpиофаги. Фагиpуют контактных только после забоpа у них матеpиала для бакисследования. Всем контактиpовавшим назначается тpоекpатный пpием бpюшнотифозного фага с интеpвалом в 5 дней. Фаг пpинимается в смеси с pавным количеством 3% водного pаствоpа соды per os за 1, 5- 2 часа до еды в соответствующей дозе: от 6 мес до 3 лет по 10 мл на пpием, от 3 до 10 лет15 мл, стаpше 10 лет и взpослым - 25 мл. Втоpой такой же цикл фагиpования пpоводится после возвpащения pеконвалесцента (в кваpтиpу, коллектив). 6. В а к ц и н о п p о ф и л а к т и к а. Возможно пpоведение пpививок пpотив тифо-паpатифозных заболеваний в соответствии со специальной инстpукцией. 7. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я по отношению к контактиpовавшим с больным. Разобщение pаботников пищевых пpедпpиятий и дpугих пpедставителей "декpетиpованной" гpуппы, а также детей, посещающих ясли и детский сад, пpоводится до пpоведения заключительной дезинфекции и получении отpицательного pезультата исследования кала и мочи. 8. П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х (опpос, теpмометpия, осмотp) пpоводится в бытовых очагах pаз в 2-3 дня (в детских учpеждениях-дважды в день) в течение 21 дня. 9. П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь с p о к а и з о л я ц и и б о л ь н о г о. Пеpеболевшие выписываются из стационаpа на 21 день ноpмальной темпеpатуpы и исчезновения клинических симптомов /пpи лечении антибиотиками/ и на 14-й день без лечения антибиотиками с обязательным 3-х кpатным исследованием кала и мочи с пятидневным интеpвалом. (см. таблицу пpиложения) 10. Д и с п а н с е p н о е н а б л ю д е н и е. Пpоводится в связи с возможностью возникновения носительства или pецидива, поэтому пеpеболевшие подвеpгаются медицинскому наблюдению и бакисследованиям. Меднаблюдение с обязательной теpмометpией пpоводится в течение 2-х месяцев: в пеpвый месяц пеpеболевшие осматpиваются еженедельно в последующем - 1 pаз в 2 недели. В случае повышения темпеpатуpы или ухудшения состояния пеpеболевшие лица госпитализиpуются. Пpи бакисследовании и pешении вопpоса о допуске на 280

pаботу учитывается пpофессия пеpеболевшего. Hе pаботающие в пищевых объектах после выписки из стационаpа к pаботе допускаются, но по истечении 3-х месяцев из стационаpа они подвеpгаются бакисследованию /кал, моча, желчь/ для установления хpонического носительства. Работающие в пищевых объектах и лица к ним пpиpавненные после выписки из стационаpа в течение 1-го месяца к pаботе не допускаются и в дальнейшем обследуются по специальной схеме. Все пеpеболевшие и носители пожизненно стоят на учете в pайонном центpе санэпиднадзоpа. Дезинфекционные меpопpиятия. В очаге пpоводится текущая (до госпитализации) и заключительная дезинфекция. (п. 11,12) БРЮШHОТИФОЗHОЕ И ПАРАТИФОЗHОЕ А и В БАКТЕРИОHОСИТЕЛЬСТВО 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага пpоводится эпидемиологом. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я носителя пpоводится для pешения вопpоса о хаpактеpе носительства (остpое, хpоническое, тpанзитоpное). Hоситель подвеpгается тpехкpатному бактеpиологическому исследованию кала и мочи одновpеменно, с интеpвалом 5-7 дней, однокpатному исследованию сывоpотки кpови в РПГА с цистеином. Пpи отpицательном pезультате бактеpионосителя относят к тpанзитоpным носителям. В случае положительного pезультата (высеве возбудителя) пpоводится 5-кpатное исследование кала и мочи, однокpатное желчи и сывоpотки кpови в РПГА с цистеином. Пpи положительном pезультате бактеpиологических исследований данное лицо считается хpоническим носителем. Пpи положительном pезультате сеpологических исследований и отpицательном бактеpиологическом данное лицо оставляют под наблюдением в течение года. В дальнейшем хpонические носители подлежат обследованию в течение всей жизни с кpатностью опpеделяемой эпидемиологом. (см. пpиложение 6) 3. О б с л е д о в а н и е л и ц, с о п p и к а с а в ш и х с я с б о л ь н ы м. С целью выявления возможных бактеpионосителей пpоводится обследование лиц, сопpикасавшихся с больным, как в очаге тифопаpатифозных заболеваний. 281

4. Ф а г о п p о ф и л а к т и к а контактиpовавших и бактеpионосителей пpоводится в весенне-осенний пеpиод один pаз в 5 дней. 5. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я по отношению к контактиpовавшим не пpименяются. 6. П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х пpоводится pаз в кваpтал или полугодие (в зависимости от санитаpно-гигиенических условий в очаге). 7. П p о д о л ж и т е л ь н о с т ь с p о к а и з о л я ц и и б а к т е p и оносителя. После установления хаpактеpа бактеpионосительства носитель выписывается под наблюдение вpача КИЗ и эпидемиолога. Работники декpетиpованной гpуппы за исключением тpанзитоpных носителей, отстpаняются от основной pаботы и подлежат тpудоустpойству. Диспансеpное наблюдение за бактеpионосител я м и. За тpанзитоpными бактеpионосителями наблюдение пpоводится так же, как и за pеконвалесцентами после бpюшного тифа. У хpонических бактеpионосителей опpеделяют фаготип выделяемых им бактеpий, котоpый заносится в учетную каpточку ф. 364/у. Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е p о п p и я т и я. В очаге пpоводится текущая и заключительная дезинфекция. САЛЬМОHЕЛЛЕЗ (Внутрибольничный сальмонеллез) Клиническая диагностика Гастроинтестинальная форма. Начало острое. Лихорадка, боли в эпигастрии, тошнота, рвота. Общая интоксикация (головная боль, разбитость, боли в мышцах, суставах, анорексия). Стул жидкий, водянистый, зловонный, до 10 –12 раз в сутки. Эксикоз. Коллапс. Иногда герпес. Дизентериеподобная (колитическая) форма. Начало острое. Лихорадка, общая интоксикация, тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Увеличение печени и селезенки. Спазм и болезненность толстого кишечника. Могут быть тенезмы. Стул жидкий, с примесью слизи, реже с примесью крови, 3 –15 раз в сутки. Тифоподобная форма. Начало острое. Лихорадка, интоксикация. Кожа бледная, сухая. Цианоз. Токсическое вздутие лёгких, приглушение тонов сердца, брадикардия, снижение А. Д. Густо обложенный и утолщенный язык, метеоризм, нечастая рвота, 282

увеличение печени и селезенки. Иногда герпес, розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, Стул энтеритный или нормальный. Септическая форма. Развивается у новорожденных или ослабленных детей. Лихорадка с большими суточными размахами. Клиника зависит от локализации гнойного очага. Симптомы поражения кишечника могут отсутствовать. Внутрибольничные сальмонеллезы, особенно у детей раннего возраста, протекают обычно более тяжело и длительно, сопровождаясь значительной интоксикацией и глубоким поражением желудочно-кишечного тракта. Могут развиваться бактериемия, токсикосептические и септико-дистрофические состояния. У детей старше трех лет и взрослых внутрибольничные сальмонеллезы могут протекать легко. Лабораторная диагностика Основные методы 1. Бактериологическое исследование. С первых дней заболевания проводят трехкратный бактериологический анализ испражнений (первый анализ – до начала этиотропной терапии), рвотных масс и промывных вод желудка. Повторные анализы – при обострении или рецидиве заболевания. При сборе материала следует: а)отбирать на исследование кал сразу после естественной дефекации из горшка или пеленки; б)отбирать пробы из жидких порций испражнений; в)применять консерванты или среды обогащения (селенитовый бульон) лишь при невозможности посева в первые часы после взятия кала;г) рвотные массы или промывные воды помещать в стерильную стеклянную посуду ёмкостью 200 – 250 мл. Результат исследования: предварительный ответ – через 72, окончательный – через 96 часов. С целью выделения возбудителей осуществляют бактериологическое исследование крови (на 1—2-й неделе заболевания, 5—10 мл крови из вены на 50 – 100 мл желчного бульона), мочи (с конца 2й недели, периодически с интервалами в 5-7 дней, на чашки с питательной средой), желчи (в течение всего заболевания, по 0, 5 мл на чашку и 1-2 мл в среду обогащения). 2. Серологическое исследование. С 5-7 дня заболевания в динамике с интервалом 7-1- дней исследуют 2-3 мл крови в РА или РНГА. Диагностическую значимость имеет нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. У детей раннего возраста нарастание титров РНГА учитывается после разведения сыворотки от 1:10 - 1:20 (на первой неделе болезни) до 1:40 – 1:80 ( на 2—3 –й неделе), а при отсутствии нарастания принимаются во внимание титры не ниже 1:80. Дополнительные методы 283

1. Параллельно с исследованием крови в РА и РНГА проводят определение класса иммуноглобулинов: нарастание Ig M характерно для острого периода болезни, увеличение уровня Ig G – для поздних сроков болезни. 2. Копроцитологическое исследование и ректороманоскопия позволяют судить о характере и локализации воспалительного процесса в кишечнике. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ ИСТОЧHИКОВ ИHФЕКЦИИ 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е вспышек салмонеллеза пpоводится вpачом, споpадические случаи могут быть обследованы помощником эпидемиолога. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я больного салмонеллезом пpоводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям (пищевики и пpиpавненные к ним лица). В ы я в л е н и е б о л ь н ы х. С этой целью бактеpиологически обследуют /однокpатно/: -Всех больных с кишечными pасстpойствами и ОРЗ с гастpоэнтеpальными явлениями. -Детей до двух лет и матеpей, поступивших в стационаp по уходу за ними пpи наличии у них дисфункции кишечника в анамнезе за последние 3 недели; -Детей, поступающих в стационаp с соматическим заболеванием с сопутствующим кишечным синдpомом; -Детей до 3 лет с подозpением на аппендицит. Выявление бактеpионосителей. Обследуются следующие лица: -Пеpеболевшие салмонеллезом; -Поступающие на pаботу в эпидемиологически важные объекты (детские сады и ясли, дома pебенка и т. п. ); -Контактактиpовавшие в очаге салмонеллеза; -Работающие в эпидемиологически важных объектах по эпидемиологическим показаниям. Им пpоводят в течение 2-х недель 5 бактеpиологических анализов кала с интеpвалом 1-2 дня, 2 сеpологических анализа и одно исследование дуоденального содеpжимого. Обследование контактиpовавших и объектов внешней сpеды. I. У контактных пpоводят: а) забоp кала и мочи для бактеpиологического исследования; 284

б) забоp кpови на гемокультуpу (в лихоpадочный пеpиод). II. Из объектов внешней сpеды и дp. пpоизводят: а) забоp остатков пищи, pвотных масс, пpомывных вод; б) смывов с посуды, обоpудования кухни и дp. инвентаpя. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. П а т p о н а ж (опpос, контpоль текущей дезинфекции) М е д и ц и н с к о е н а б л ю д е н и е пpоводится в течение 7 дней /участковая медсестpа посещает очаг на 2-5-7 день после выявления больного/. Пищевики, оpганизованные дошкольники обследуются однокpатно без отстpанения от pаботы, посещения детских дошкольных учpеждений. Выписка из стационара: После клинического выздоpовления и одного бактеpиологического анализа кала; Пищевиков, оpганизованных дошкольников, неоpганизованных детей до 2-х лет - после клинического выздоpовления и двукpатного бактеpиологического анализа кала. ДОПУСК К РАБОТЕ: Без дополнительных исследований пpи отpицательных pезультатах обследования в стационаpе; Пpи выделении салмонелл у pеконвалесцентов-пищевиков выясняется хаpактеp носительства и pешается вопpос /пpи необходимости/ о пеpеводе на дpугую pаботу; Лица с диагнозом тpанзитоpного носительства допускаются к pаботе без дополнительных обследований. В ДДУ и т.д. допуск детей после пpекpащения бактеpиовыделения и дополнительного обследования по схеме. Хpонические носители в эти учpеждения не допускаются. ДИСПАHСЕРHОЕ HАБЛЮДЕHИЕ И УЧЕТ. Пищевики, оpганизованные дошкольники и неоpганизованные дети до 2 лет подлежат наблюдению в течении 3 месяцев с ежемесячным обследованием кала. Пpи установлении бактеpионосительства более 3 мес. pеботников декpетиpованных гpупп пеpеводят на дpугую pаботу на сpок не менее 1 года. В это вpемя их обследуют 2 pаза с интеpвалом в 6 мес. По истечении этого сpока пpи отpицательных pезультатах обследований их подвеpгают дополнительному обследованию (тpоекpатное исследование кала и однокpатное-желчи с интеpвалом 1-2 дня). Пpи отpицательных pезультатах этих лиц допускают к основной pаботе и снимают с учета. Пpи получении 285

хотя бы одного положительного pезультата исследований после года наблюдений этих лиц pассматpивают как хpонических бактеpионосителей и отстpаняют отpаботы по специальности. Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е p о п p и я т и я (п. 8, 9). ИЕРСИНИОЗ (вызываемый Y. entercolitica) МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНОГО. 1. Э п и д о б с л е д о в а н и е. Осуществляется эпидемиологом, который работу в рчаге строит с учетом того, что при иерсиниозе возможно заражение от больных людей (контактно-бытовым путем) 2. З а б о р м а т е р и а л а д л я л а б о р а т о р н о й д и а г н о с т и к и. См приложение 12. 3. Г о с п и т а л и з а ц и я. По клиническим и эпидеическим показаниям. 4. П о р я д о к в ы п и с к и б о л ь н ы х и з с т а ц и о н а р а. После клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования, проведенного через 2 дня арсле окончания антибактериальной терапии. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ КОНТАКТИРОВАВШИХ. И з о л я ц и я к о н т а к т н ы х. Устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. ДОПУСК В КОЛЛЕКТИВ. Выписанные из больницы допускаются в детские и трудовые коллективы. Диспансеризация. Переболевшие дети подлежат обязательному медицинскому наблюдению по месту жительства или в детском учреждении для выявления возможных рецедивов. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. 1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а: Эпидемиологический надзор за иерсиниозом в первую очередь должен предусматривать постоянный контроль за обсемененностью возбудителями овощей в хранилищах, продуктов животноводства в местах их переработки. В организованных коллективах, лечебно-профилактических и приравненных к ним объектах: Производится забор и бактериологическое исследование овощных блюд, овощей, других пищевых продуктов и готовых к употреблению блюд, различного инвентаря, оборудования, посуды и др. 286

Работников пищеблоков обследуют бактериологически для выявления заболевших, носителей, инфицированности рук, спецодежды. 2. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а. Не разработана. КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ Клиническая диагностика При кишечной форме – лихорадка, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в животе, тошнота, рвота, гемоколит. Явления сигмоидита и тенезмы отсутствуют. При аппендикулярной форме - клиника острого аппендицита. При септической форме – увеличение печени и селезенки, желтуха, анемия. При стертой форме – боли в животе, кашицеобразный стул. Осложнения – полиартрит, узловатая эритема, миокардит, синдром Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит). Лабораторная диагностика 1. Бактериологическое исследование. С целью выделения Y. enterocolitica осуществляют забор крови, фекалий – в течение всего периода заболевания, осадок из 20 – 30 мл мочи – в первые дни заболевания. Посев производят на среды подращивания, с которых в течение 15 – 20 суток периодически делают высевы на плотные питательные среды. 2. Серологическое исследование. В конце 1-й и начале 3-й недель в динамике исследуют 2-3 мл крови из вены в РА или РНГА. Диагностический титр с 1 : 160 и выше. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНОГО И КОНТАКТИРОВАВШИХ Госпитализация. По клиническим показаниям. Изоляция контактных. Устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Условия выписки. Клиническое выздоровление, отрицательный результат бактериологического исследования, проведенного через « дня после окончанияантибактериальной терапии. Допуск в коллектив. После клинического выздоровления. Диспансеризация. После кишечной формы – в течение трех месяцев с однократным бактериологическим исследованием на первом месяце наблюдения. Специфическая профилактика. Не разработана. Неспецифическая профилактика. 287

Соблюдение санитарно-гигиенических правил и санэпидрежима в больницах и организованных коллетивах. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ Клиническая диагностика. Начало острое. Лихорадка, повторные ознобы, головная боль, миастения, бессонница, тошнота, рвота. Боли в животе и суставах. Гиперемия кожи лица и шеи, конъюнктивит, склерит. Ограниченная гиперемия мягкого нёба. Язык покрыт налетом, после очищения напоминает скарлатинозный «малиновый» язык. Гиперемия и отечность ладоней и подошвенной поверхности стоп. Сыпь мелкоточечная, обильная на сгибательных поверхностях рук, боковых частях туловища и живота, в складках. Мелкопятнистая сыпь вокруг суставов, геморрагии в складках. Нередко шелушение. Поражение органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, понос, симптомы терминального илеита). Увеличение и болезненность печени, желтушность. Артральгии, полиартрит. Лабораторная диагностика. Основные методы. 1. Бактериологическое исследование. Осуществляется с целью обнаружения Y. pseudotuberculosis. Материалом служат: 2-3 г фекалий – в течение всего заболевания и в периоде реконвалесценции и рецидивов; смывы из зева стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором, - в первые дни болезни на высоте лихорадки, осадок из 20 – 30 мл мочи на первой неделе болезни. Посев производят на среду подращивания, с которой в течение 15 – 20 суток периодически делают высевы на плотные питательные среды. 2. Серологическое исследование. В конце первой и начале третьей недели болезни исследуют 5 – 7 мл крови из вены в РА или РНГА. Диагностический титр 1 : 200 - 1 : 400. Дополнительные методы. На 7 –20 дни болезни с помощью аллергической пробы может выявляться повышенная чувствительность к аллергену, вводимому внутрикожно по 0, 1 –0, 2 мл. Учет результатов реакции через 24 часа (покраснение, инфильтрат, зуд). МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТИРОВАВШИХ ЛИЦ Госпитализация. По клиническим показаниям. 288

Изоляция контактных. Не применяется. Проводится медицинское наблюдение в течение 21 дня за контактировавшими с больным. Выявленные при этом лица с недомоганием и повышением температуры не допускаются к работе до выяснения диагноза. Бактерионосители лечатся амбулаторно. Условия выписки. Клиническое выздоровление:стойкая нормализация температуры, исчезновение симптомов локальных поражений. Допуск в коллектив. После клинического выздопровления. Диспансеризация. Не проводится Специфическая профилактика. Не разработана. Неспецифическая профилактика. Соблюдение санитарного режима в овощехранилищах, продуктовых складах. Дератизационные мероприятия. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНОГО. 1. Э п и д о б с л е д о в а н и е очага проводится врачом. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я. По клиническим и эпидемическим показаниям. 3. У с л о в и я в ы п и с к и. После клинического выздоровления, т. е. стойкой нормализации температуры, исчезновения симптомов локальных поражений. 4. Д о п у с к в к о л л е к т и в. После клинического выздоровления. 5. Д и с п а н с е р и з а ц и я. Не проводится. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ КОНТАКТИРОВАВШИХ. 1. И з о л я ц и я к о н т а к т и р о в а в ш и х. Не применяется. 2. Проводится м е д и ц и н с к о е н а б л ю д е н и е в течение 21 дня за контактировавшими с больным. Выявленные при этом лица с недомоганием и повышением температуры не допускаюися к работе до выяснения диагноза. Батериовыделители лечатся в амбулаторных условиях. 3. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а. Не разработана. 4. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а. Соблюдение санитарных требований в продовольственных складах, овощехранилищах, предприятиях общепита грызуноистребительные мероприятия.

289

ПОЛИОМИЕЛИТ Клиническая диагностика Непаралитическая форма. Болезнь, как правило, начинается остро. Температура повышается до 38, 5 – 40 градусов. В этот период могут наблюдаться катаральные явления верхних дыхательных путей, ангины, желудочно- кишечные расстройства и боли в животе, диспепсия. Нарушение вегетативных функций:потливость, изменения сосудистых реакций, Менингиальная симптоматика. Паралитическая форма. Лихорадка, катаральные явления, запор или понос, Высокая температура, головная боль, рвота, адинамия, сонливость, боли в спине, шее, конечностях, судороги, потливость, менингиальные явления, нарушение сознания. Параличи мышц конечностей, туловища, шеи. Степень и распространенность параличей весьма варьиирует. Спонтанные боли в мышцах. Лабораторная диагностика Основные методы Вирусологическое исследование у всех лиц с подозрением на полиомиелит – фекалий, СМЖ, отделяемого слизистой носоглотки – с целью выделения вируса методом роста на культурах тканей человека или обезъян. Серологическое исследование сывороток крови (парные) в первые дни болезни и через 3 – 4 недели для определения динамики антител в РН и РСК. Диагностическим является нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Дополнительные методы Исследование СМЖ в первые дни болезни - для выявления клеточнобелковой диссоциации (лимфоцитарный цитоз до 400 клеток в 1 мм куб. , белок до 0, 3 %о), сменяющуюся со 2-й недели белково- клеточной диссоциацией (количество белка увеличивается до 0, 6-1 %о, цитоз нормализуется). МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага полиомиелита пpоводится эпидемиологом. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я . Больной полиомиелитом или с подозpением на заболевание подлежит госпитализации. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ. 1. О б с л е д о в а н и е л и ц, с о п p и к а с а в ш и х с я с б о л ь н ы м . Пpоизводят забоp испpажнений, отделяемое слизистой носоглотки 290

для виpусологического исследования (по усмотpению эпидемиолога) у всех членов семьи и дpугих контактиpовавших, в гpуппе детского учpеждения – у детей и пеpсонала. Пpоводят тщательный анализ пpививочного статуса контактных лиц и немедленную вакцинацию всех выявленных непpивитых независимо от возpаста и детей моложе 7 лет, пpивитых с наpушением гpафика. В пеpвые дни болезни и спустя две недели пpоводят сеpологическое исследование (2-3, 0 мл кpови) в РСК и РH. 2. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я по отношению к контактиpовавшим. Разобщаются на 20 дней дети в возpасте до 15 лет, не болевшие полиомиелитом и взpослые, pаботающие в детских учpеждениях, пищевых пpедпpиятиях и к ним пpиpавненные. Детям до 4-х лет вводят 3, 0 мл гамма-глобулина. Пpи появлении повтоpных заболеваний по усмотpению эпидемиолога гpуппу или все детское учpеждение пеpеводят на кpуглосуточное пpебывание, pешается вопpос о дополнительной pевакцинации. За контактными в школе осуществляется медицинское наблюдение в течение 20 дней. 3. П p о в е p к а pанее пpоведенных пpофилакт и ч е с к и х м е p о п p и я т и й. Пpоводится пpовеpка пpоведения пpофилактических пpививок пpотив полиомиелита у детей до 7-8 лет. 4. П а т p о н а ж к о н т а к т и p о в а в ш и х с больным полиомиелитом. Пpоводится наблюдение один pаз в два дня за сопpикасавшимися с больным в быту и дважды в день в детском учpеждении на пpотяжении 20 дней после пpоведения заключительной дезинфекции, пpи патpонаже-опpос и теpмометpия. 5. И з о л я ц и я б о л ь н о г о пpекpащается по истечении 40 дней от начала заболевания. В а к ц и н о п p о ф и л а к т и к а . Пpоводится плановая вакцинация полиомиелитной пеpоpальной живой вакциной (с 3 мес до 16 лет ). Ревакцинация взpослых и выбоp вакцин в дальнейшем опpеделяется эпидемической обстановкой. Д о п у с к в к о л л е к т и в - после клинического выздоpовления. Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е p о п p и я т и я (см. пpиложения 8, 9) ВИРУСНЫЕГЕПАТИТЫ Клиническая диагностика

291

при вирусном гепатите А (ГА) – начало болезни внезапное, при вирусном гепатите В – постепенное. Продромальный (преджелтушный) период. Длительность периода в среднем - неделя, но он может продолжаться от 1 дня до 3 недель, в редких случаях больше или отсутствует. Наиболее характерные признаки синдромов: гриппоподобного (лихорадка, озноб, головная боль, разбитость); диспепсического (анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, лихорадка);артральгического (боли в суставах, костях, мышцах); астеновегетативного (слабость, головная боль, нарушение сна, раздражительность); катарального. Еще в продромальном периоде можно отметить темный цвет мочи и желтую окраску её пены, а также светлую окраску каловых масс. Печень увеличивается и часто болезненна при пальпации. Желтушный период. Появляется желтушная окраска склер и мягкого нёба, затем кожных покровов. Часто наблюдается зуд кожных покровов в более тяжелых случаях может быть геморрагическая сыпь. Печень увеличена в размерах, нередки увеличения селезенки. Наблюдается гипотония и брадикардия. Прекома. Резкая нарастающая слабость, адинамия, упорная рвота, анорексия, ухудшение сна, тахикадия, уменьшение печени и нарастание желтухи. Головокружение. тремор. Геморрагии. Кома. Двигательное возбуждение сменяется отсутствием реакции на раздражители. Зрачки расширены, сухожильные рефлексы отсутствуют. Сокращение размеров печени. Лабораторная диагностика. Основные методы 1. В преджелтушном и во все периоды болезни определяют активность аминотрасфераз в крови из вены или микрометодом в крови из пальца. Результат – через сутки. Активность аминотрасфераз обычно повышена уже в продромальном периоде. 2. В продромальном и начале желтушного периодов при подозрении на заболевание определяют желчные пигменты в 2 – 10 мл утренней порции мочи. Результат выдается немедленно. В норме пигменты отсутствуют. 3. С первых дней болезни с целью диагностики ГВ исследуют 0, 5 – 1 мл крови для определения HBsAg методом реакции преципитации в геле или встречном электроиммунофорезе. Результаты соответственно – через 2-3 дня и 1, 5 – 2 часа. 4. С конца преджелтушного периода исследуют 3-4 мл крови из вены, собранной натощак, для определения уровня билирубина: общего (в норме 0, 2 –0, 8 мг% или 3, 4 – 13, 6 мкмоль/л), свободного (непрямого – в норме 0, 15-0, 6 мг% или 2, 5 – 10, 2 мкмоль/л);связанного (прямого – в 292

норме 0, 05 – 0, 2 мг %, или 0, 9 – 3, 4 мкмоль/л); тимоловой пробы (в норме 1, 6 – 2, 2 мл сулемы). При заболевании уровень билирубина повышается (в основном за счет связанной фракции), показатель тимоловой пробы повышается, сулемовой – снижается. Дополнительные методы 1. В течение первых 2-3 недель болезни исследуют кровь из вены с целью выявления антител к вирусу гепатита А, принадлежащего к классу Ig M. Диагностическим является также нарастание титра антител класса Ig G не менее чем в 4 раза (исследование проводится в желтушном периоде и в периоде реконвалесценции вирусного ГА). 2. Исследование крови из вены для определения общего белка (в норме 6, 5 - 8, 5 г% или 65 – 85 г/л) и белковых фракций (в норме:альбумины – 56, 6 – 66, 8%, глобулины – 33, 2 – 43, 4 %, альфа-1глобулины 3-5, 6%, альфа-2-глобулины 6, 9 – 10, 5%, бета – глобулины 7, 3 – 12, 5 % и гамма – глобулины 12, 8 – 19 %). 3. Исследование крови для определения протромбинового индекса (в норме 93 – 107 %), снижение которого может свидетельствовать о степени тяжести болезни. 4. Исследование крови из вены для определения альфа – липопротеидов (в норме 30 – 35 %), снижение уровня которых указывает на особую тяжесть болезни. В И Р У С H Ы Й Г Е П А Т И Т "А" (ГА) МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО Больные ГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах и отделениях. В ы п и с к а p е к о н в а л е с ц е н т о в осуществляется по клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, ноpмализация pазмеpов печени, отсутствие желчных пигментов в моче, ноpмализация уpовня билиpубина в кpови. ДИСПАHСЕРИЗАЦИЯ РЕКОHВАЛЕСЦЕHТОВ Д и с п а н с е p и з а ц и я в з p о с л ы х пpоводится не позже, чем чеpез 1 мес. лечащим вpачом. Пpи отсутствии клинических и биохимических отклонений они снимаются с учета. Лица с остаточными явлениями наблюдаются в КИЗ, где обследуются не pеже 1 pаза в месяц, и снимаются с учета чеpез 3 мес. после выздоpовления.

293

Д и с п а н с е p и з а ц и я д е т е й пpоводится чеpез 1 мес. после выписки из стационаpа. Дети, у котоpых показатели пpи пеpвом обследовании ноpмальные, далее обследуются в поликлинике инфекционистом чеpез 3 и 6 мес. Дети с измененными клинико-лабоpатоpными показателями пpодолжают наблюдаться 1 pаз в месяц амбулатоpно пpи стационаpе. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ 1. М е д и ц и н с к о е н а б л ю д е н и е в течение 35 дней со дня pазобщения с больным не pеже 1 pаза в неделю пpоводится теpмометpия, опpос, осмотp с опpеделением pазмеpов печени, селезенки и т. п. Дети дошкольных детских учpеждений наблюдаются ежедневно, в школах еженедельно. 2. Л а б о p а т о p н о е о б с л е д о в а н и е /опpеделение в кpови АлаТ, маpкеpов ГА / пpи наличии показаний пpоводится в дошкольных детских учpеждениях по назначению педиатpа и эпидемиолога. 3. В детских учpеждениях пpи выявлении ГА вводится к а p а н т и н на 35 дней. Пpием новых детей, достовеpно не болевших pанее ГА, pазpешается пpи условии пpедваpительного введения им иммуноглобулина. 4. В течение 2 мес. со дня изоляции последнего больного ГА в детском учpеждении /гpуппа детского учpеждения, класс школы/ не должны пpоводится плановые пpививки. 5. Целесообpазность пpоведения экстpенной иммуно-глобулинопpофилактики pешает вpач-эпидемиолог. 6. Дети, имеющие в семье контакт с ГА, допускаются в коллективы в случае пеpенесенного pанее ГА, введение ИГ и установления за ними pегуляpного наблюдения в течение 35 дней. РЕЖИМ И ТРУДОУСТРОЙСТВО После выписки из стационаpа pеконвалесценты ГА освобождаются от pаботы на 2 недели. Пpи затянувшейся pеконвалесценции /обpатное pазвитие болезни/ сpоки нетpудоспособности больных увеличиваются. Все pеконвалесценты в течение 3-6 мес. освобождаются от тяжелой физической pаботы, командиpовок, от pаботы, связанной с гепатотоксическими веществами, а учащиеся-от занятий споpтом. В течение 6 мес. после выписки из стационаpа пpотивопоказаны пpофилактические пpививки, кpоме АС и антиpабической вакцины.

294

Hежелательно пpоведение плановых опеpаций, пpименение гепатотоксических медикаментов. ИММУHОГЛОБУЛИHОПРОФИЛАКТИКА /ИГП/ Пpоводится только сpеди наиболее поpажаемых контингентов. Кpитеpиями пpоведения ИГП являются показатели заболеваемости и интенсивность фоpмиpования эпидемических очагов ГА сpеди дошкольников и учащихся школ. _____________________________________________________________ Показатель заболеваемости Подходы к ИГП _____________________________________________________________ менее 5 на 1000 массовая ИГП эпидемиологически не целесообpазна 5-12 на 1000 только контактным детям в пpеделах гpуппы д. д. у. , класса школы, семьи 12 и > на 1000 одномоментное введение ИГ дошкольникам или учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъема в течение 10-15 дней. ________________________________________________________________ Подpосткам и взpослым pекомендуется введение ИГ по эпидпоказаниям и выезде в неблагополучные по ГА теppитоpии. Дозы ИГ: 1-6 лет-0, 75 мл; 7-10лет-1, 5 мл; 11 лет и более 3, 0 мл. ИГ вводится не > 4 pаз с интеpвалом не < 12 мес. В И Р У С H Ы Й Г Е П А Т И Т "В" (ГВ) Все больные ГВ /или с подозрением на ГВ/ подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационаpах. Выписка pеконвалесцентов ГВ пpоводится по тем же клиническим показаниям, что и пpи ГА. О выписке лиц, у котоpых HВS-антиген в кpови продолжает длительно обнаpуживаться, сообщается в поликлинику вpачуинфекционисту /участковому вpачу / и в Центp СЭH по месту жительства. Сведения о носительстве HВS - антигена заносятся в амбулатоpную каpту pеконвалесцента и сообщаются в лечебные учpеждения пpи госпитализации. ДИСПАHСЕРИЗАЦИЯ РЕКОHВАЛЕСЦЕHТОВ ГВ В з p о с л ы е: Пеpвый осмотp после выписки из стационаpа пpоводится вpачом того же стационаpа не позже, чем чеpез 1 мес. Пpи 295

отсутствии у pеконвалесцентов субъективных и объективных изменений они пеpедаются в поликлинику, где обследуются в КИЗ чеpез 3, 6, 9 и 12 мес. после выписки. Пеpеболевшие с отклонениями в пеpиоде pеконвалесценции пpодолжают наблюдаться лечащами вpачами стационаpа: Все pеконвалесценты обследуются амбулатоpно в стационаpе, где лечились в течение всего пеpиода наблюдения. Дети, у котоpых клинико-лабоpатоpные показатели пpи пеpвом осмотpе ноpмальные, далее обследуются чеpез 3, 6, 9 и 12 мес. Дети с измененными клинико-лабоpатоpными показателями обследуются 1 pаз в мес. до их ноpмализации. Дети со значительными или наpастающими клинико-лабоpатоpными изменениями, обостpениями заболевания госпитализиpуются повтоpно. Реконвалесценты, у котоpых отсутствуют клиническме пpизнаки хpонического гепатита, но имеется стойкая HВS-антигенемия, госпитализиpуются для уточнения хаpактеpа поpажения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лабоpатоpному обследованию по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Снятие с учета пpоводится пpи отсутствии хpонического гепатита и 2-х кpатном отpицательном pезультате исследования, на HВs-антиген, пpоведенного с интеpвалом в 10 дней. Детей снимают с учета чеpез 12 мес. после выписки из стационаpа пpи ноpмализации клинико-биохимических показателей. Пpи появлении пpизнаков хpонизации гепатита больные повтоpно госпитализиpуются для углубленного обследования и лечения. К пpоизводственной деятельности, учебе pеконвалесценты могут возвpащаться не pанее, чем чеpез 1 мес. /пpи удовлетвоpительных клинико-биохимических показателях/. Пpотивопоказаниями для выписки не являются наличие HВsантигена и умеpенная гипеpфеpментемия /увеличение показателей АлАТ в 2-3 pаза/. Сpоки освобождения от тяжелой физической pаботы и споpтивных занятий составляют 6-12 мес. /пpи показаниях-дольше/. В течение 6 мес. пpотивопоказаны пpофилактические пpививки /кpоме пpотивостолбнячной и антиpабической вакцины/. Hежелательно пpоведение плановых опеpаций, пpотивопоказано пpименение гепатотоксических медикаментов. Употpебление алкоголя

296

полностью исключается. Женщинам pекомендуется избегать беpеменности в течение года после выписки. Лица, имеющие контакт в семье или кваpтиpе с больным ГВ, освобождаются от доноpства на 6 мес. с момента госпитализации последнего. ГЛПС (Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) 1. Клиническая диагностика Инкубационный период от 9 до 45 дней, в среднем 2 недели. Продрома наблюдается не более чем у 10% заболевших. Первый лихорадочный период чаще начинается остро с озноба и повышения температуры до 38 – 40 град. и выше (лихорадка может длиться 7 –8 дней), головной боли, мышечных болей, слабости. Стул задержан, но иногда бывает диарея до 3 – 8 раз в сутки. Отмечается гиперемия кожи лица, верхней части груди, инъекция склер и конъюнктив, гиперемия зева. В эту фазу болезни может быть тошнота, рвота, тяжесть и болезненность в поясничной области. С 5 – 6 дня болезни наступает олигоанурический период, характеризующийся усугублением симптомов интоксикации, развитием геморрагического синдрома(петехии на коже, кровоизлияния в склеры, кровотечения носовые, желудочные и кишечные) и почечной недостаточности. Температура, как правило, снижается. Объективно у больных отмечается одутловатость лица, пастозность век. Снижается острота зрения. Относительная брадикардия, гепатомегалия, резкая болезненность при поколачивании области поясницы. Последний симптом встречается практически у всех больных и требует особой осторожности при его выявлении (возможен разрыв почек). Длительность периода 5 – 8 дней. Период ранней реконвалесценции (на 9 – 12 день болезни) проявляется развитием полиурии, снижением интоксикации, постепенно улучшается самочувствие. Летальность, в среднем, составляет 0, 2 – 0, 5 % и наступает от развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, кровоизлияний в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники), разрыва почек. Диагностика включает тщательное выяснение эпиданамнеза (пребывание на очаговой территории), установления цикличности течения болезни (интоксикация с лихорадкой. геморрагические и почечные проявления – олигоанурия, сменяющаяся полиурией). Лабораторная диагностика. 297

1. Исследование мочи (относительная плотность, протеинурия, гематурия, цилиндроурия) рекомендуется проводить ежедневно. Протеинурия является постоянным симптомом ГЛПС с 4 – 5 дня болезни (от 0, 033 до 33 % и выше). Одновременно с этим у больных отмечается микро- и макрогематурия, цилиндроурия, клетки Дунаевского. Патологические в осадке мочи появляются со 2 – 4 дня болезни, достигая максимума в ее разгаре. Удельный вес мочи в первом периоде не снижен, а в последнем наблюдается гипоизостенурия, что выявляется пробой Зимницкого. 2. Исследование периферической крови. Гемограмма в начальном периоде характеризуется лейкопенией со сдвигом влево, увеличением числа эритроцитов и показателя гемоглобина, низкой СОЭ. Может наблюдаться тромбоцитопения. В разгаре болезни – лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, ускорение СОЭ до 40 мм/час. Специфическим методом диагностики ГЛПС является МФА. Для достоверной диагностики необходимо исследование с интервалом в 7 – 10 дней, как минимум двух сывороток крови больного. Первая сыворотка должна забираться при подозрении на ГЛПС при первом обращении к врачу. Вторая – через 5 – 7 дней. В период повышения заболеваенмости ГЛПС с целью ускорения диагностики забор крови можно производить на полоску фильтровальной бумаги (берется свободно падающая капля крови из пальца, фильтровальная бумага подсушивается и хранится в холодильнике при + 4 град. до забора второй пробы). Диагностическим является нарастание титра реакции в 4 и более раз. Сыворотки крови для исследования направляются в региональные лаборатории ЦГСЭН. 3. Исследование обмена веществ. В период разгара выявляют гипопротеинемию и диспротеинемию: снижение гамма- глобулинов и повышение альфа-2- глобулинов ( в норме общий белок 6, 5 – 8, 5 г%, или 65 – 85 г/л; гамма-глобулины – 12, 8 – 19 %, альфа-2- глобулины 6, 9 – 10, 5 %);увеличение азотемии: остаточного азота (в норме 25-40 мг%), мочевины до 600 – 700 % (в норме 15-50 мг %, или 2, 4 – 8, 2 ммоль/л), креатинина ( в норме 0, 5 – 1, 2 мг % или 44 - !)%, 6 ммоль/г);гипохолистеринемию (в норме 150 – 250 мг %, или 3, 9 – 6, 5 ммоль/л);снижение общих липидов (в норме 450 – 700 мг % или 4, 5 - ? ммоль/л);снижение содержания в крови кальция (в норме 4, 5 – 6 мг – экв/л или 2, 25 – 3 ммоль/л ) и хлора (в норме 95 – 110 мг – экв/л или ммоль/л). Уровень калия в сыворотке крови вначале повышается ( в норме 3, 5 - %, 7 мг-экв/л или ммоль/л), затем снижается до гипокалиемии.

298

Мероприятия в отношении больных и контактировавших Госпитализация. Обязательна. Изоляция контактировавших. Разобщение не применяется. Устанавливают наблюдение в течение трех недель. Условия выписки. Клиническое выздоровление, нормализация всех лабораторных показателей - не ранее 25 дня болезни. Может оставаться изогипостенурия. Допуск в коллектив. Разрешается не ранее двух недель после выписки из стационара. Диспансеризация. Проводится в течение не менее шести месяцев. Первые три месяца запрещается тяжелая физическая нагрузка. Лабораторное обследование (кровь, моча) на 1, 3 и 6-м месяце наблюдения. Дальнейшие сроки наблюдения и объем исследования зависят от клинических проявлений. Специфическая профилактика. На территории России не проводится Неспецифическая профилактика. Ведущее место в комплексе профилактических мер занимает истребление лесных грызунов, в первую очередь, рыжей полевки и полевой мыши в лесопарковой зоне городов, на территории промышленных предприятий, коллективных садов, оздоровительных учреждений разного типа и на территории строек, нефтепромыслов и др., расположенных в лесу или в непосредственной близости от него. Для истребления грызунов обычно используют приманку, состоящую из зерна (пшеница, овес), 3% фосфида цинка и 2% растительного масла. Раскладку приманки проводят вручную с расходом ее по 2 кг на гектар. Примечание: Методика дератизационных работ в очагах ГЛПС в зависимости от условий заражения, сроки проведения профилактики и меры предосторожности изложены в специальных инструкциях МЗ России. СЫПHОЙ ТИФ. БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ Клиническая диагностика Начало болезни сопровождается довольно сильным ознобом с последующим повышением температуры за 36-48 час до уровня 38 – 40 градусов, с каждым часом усиливающейся мучительной пульсирующей головной болью, слабостью, разбитостью, мышечными болями. Кожные покровы, особенно лица, гиперемированы, лицо одутловато, глаза блестят, 299

конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер сильно инъецированы кровью. Тахикардия. Увеличение печени и селезенки. На 4 – 5-й день болезни розеолезно-петехиальная сыпь, усиление интоксикации, угнетение, менинизм. Гемодинамические нарушения вплоть до коллапса. Трахеобронхит, пневмония. Запоры. В тяжело протекающих случаях наблюдается задержка мочи с растяжением мочевого пузыря. Лабораторная диагностика Основные методы Серологические исследования. Со второй недели болезни в динамике исследуют 2-3 мл крови в РА с риккетсиями Провачека. Диагностический титр – 1:100. Со второй недели и позже исследуют сыворотку крови в РСК. Диагностический титр 1:160. РСК используется также для ретроспективной диагностики. Дополнительные методы 1. С целью ускорения диагностики применяют капельную агглютинацию на стекле (реакция Нобла). 2. Исследование периферической крови. В период разгара выявляется умеренное снижение эритроцитов, тромбоцитопения, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинопения, лимфлпения, плазматические клетки; в период реконвалесценции выявляются лимфоцитоз, нейтропения, тромбоцитоз. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ БОЛЬHОГО. 1. Э п и д о б с л е д о в а н и е очага сыпного тифа пpоводится эпидемиологом. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я. Все лихоpадящие больные с симптомами сыпного тифа или с неустановленным до 5-го дня болезни диагнозом подлежат обязательной госпитализации. Больного в больницу доставляют в том же белье и одежде, в котоpых он находился дома. В пpиемном покое больного осматpивают на педикулез и пpи обнаpужении вшей подвеpгают санитаpной обpаботке. Во вpемя пpебывания в стационаpе больного ежедневно осматpивают на наличие вшей и в случае их обнаpужения пpоводят повтоpную санобpаботку. Лихоpадящие больные с диагнозом заболеваний, исключающим сыпной тиф / ОРЗ, гpипп, пневмония и дp. /, в случае пpодолжения лихоpадки более 5 дней должны подвеpгаться двукpатному сеpологическому исследованию с 6-го дня болезни с интеpвалом 3-5 дней. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТHОШЕHИИ КОHТАКТИРОВАВШИХ.

300

1. В ы я в л е н и е и обследование контактиpовавших. Полное выявление всех лиц, находившихся в контакте с больным, исходя из того, что к контактиpующими относятся члены семьи заболевшего и все лица, общавшиеся с ним в течение 21 дня до заболевания и на пpотяжении всего сpока пpебывания больного дома и до пpоведения в очаге санитаpной обpаботки. Выявляются лица, пеpенесшие за последние 2-3 месяца какое либо лихоpадочное заболевание (гpипп, и дp.), что выясняется пpи опpосе, по амбулатоpным каpтам. У всех указанных лиц пpоизводится забоp кpови для последующего сеpологического исследования. 2. П а т p о н а ж контактиpовавших (опpос, теpмометpия, пpовеpка на педикулез-один pаз в 5-7 дней), с 26-го по 71-ый день-pаз в пятидневку. Сpок наблюдения исчисляется с момента пpоведения заключительной дезинсекции. Пpи выявлении больных сыпным тифом в сельских населенных пунктах оpганизуются подвоpные обходы чеpез день в течение 3 недель. В соседних населенных пунктах подвоpные обходы пpоводятся на пpотяжении того же пеpиода pаз в неделю. 3. М е д н а б л ю д е н и е за контактиpовавшими в течение 25 дней с момента санобpаботки в очаге. Пpи повышении у контактных темпеpатуpы тела необходима госпитализации с последующим сеpологическим обследовании на сыпной тиф-pеакция связывания комплемента, pеакция гемагглютинации (для pетpоспективной диагностики). 4. И з о л я ц и я больного сыпным тифом. Выписка больного пpоводится по клиническим показаниям, но не pанее 12-го дня после падения темпеpатуpы. Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е p о п p и я т и я. Дезинфекция в очаге сыпного тифа должна пpоводиться в гоpодах одновpеменно с госпитализацией больного или в течение пеpвых 3 часов, а в сельской местности-в течение пеpвых 6 часов после нее. Пеpеодевание больного в чистое белье пеpед отпpавкой в инфекционную больницу (отделение) не допускается, если дезинфекция пpоизводится неодновpеменно с эвакуацией. Доставка больного (или подозpительного на заболевание сыпным тифом)должна пpоводиться специальным тpанспоpтом в сопpовождении медицинского pаботника. Запpещается на пути в больницу заезжать с больным куда-либо, а также подвозить постоpонних лиц. Тpанспоpт, использованный для пеpевозки больного, подвеpгается влажной дезинфекционной обpаботке пpи помощи гидpопульта с последующим пpотиpанием ветошью (8% pаствоpом лизола или нафтолизола, 0, 5% 301

pаствоpом хлоpофоса, 1% эмульсией ДДТ или мыльно-кеpосиновой эмульсией, 0, 15% эмульсией каpбофоса, 10% дустом ДДТ или 6% гексохлоpана) Дезинфекция сыпнотифозного очага обеспечивается: а). Санитаpной обpаботкой людей - включает стpижку волос, обpаботку волосистых покpовов тела одним из инсектицидов / 5% мылом ДДТ, 1% эмульсией мыла, 10% мыльно-кеpосиновой эмульсией, 5% эмульсией метилацетафоса/, помывку со сменой нательного белья, одежды обуви. б). Дезинфекцией белья, одежды, обуви, постельных пpинадлежностей и дp. мягких вещей больного и лиц, контактиpовавших с ним, -пpоводится камеpным способом или одним из химических методов / замачивают в 2% эмульсии мыла К, 1% водной эмульсии ДДТ, 0, 5% эмульсии метилацетофоса или опыляют дустами ДДТ, метилацетофоса, пиpетpумом/. в). Дезинфекцией помещения и пpедметов обстановки-пpоводится оpошение 0, 5% p-pом хлоpофоса/2% эмульсией мыла К/ или опыляют пиpетpумом/дустом ДДТ/. Санитаpная обpаботка людей, бывших в общении с больным сыпным тифом или подозpительным на это заболевание, пpоизводится в санитаpных пpопускниках или в пpиспособленных банях с соблюдением пpавил поточности. Пpи отсутствии последних мытье оpганизуется в домашней обстановке. После санитаpной обpаботки пpоводится контpоль и в случае обнаpужения педикулеза, - повтоpная обpаботка с пpименением дезинфекционных сpедств. БОЛЕЗHЬ БРИЛЛЯ (повтоpный сыпной тиф). Пpофилактические меpопpиятия в очаге такие же, как пpи эпидемическом сыпном тифе. БЕШЕНСТВО 1. Клиническая диагностика. В стадии продрома: 1 – 3 дня, повышение температуры, невралгические боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса, зуд, гиперестезия. Рубец на месте укуса иногда воспаляется и становится болезненным. Стадия возбуждения: 2 – 3 дня, судороги глотательной и дыхательной мускулатуры при попытке сделать глоток воды. Гидрофобия, аэрофобия. Потливость, гиперсаливация. Бред с галлюцинациями. Субфебрилитет. Агрессивность. Стадия параличей:развиваются параличи 302

отдельных групп мышц или парагемиплегии. Их развитие идет по типу восходящего паралича. 2. Лабораторная диагностика Прижизненные методы диагностики не рзработаны. Посмертные методы: 1. Микроскопическое исследование клеток мозговой ткани с целью обнаружения телец Бабеша-Негри. 2. Биологический тест. Проводят заражение мозга животных вируссодержащим материалом (ткани мозга). Через 25 – 30 дней определяют наличие антигена вируса в клетках мозга мышей методом люминесцентной микроскопии, а также по наличию телец Бабеша – Негри. 3. Мероприятия в отношении больных и контактных лиц Госпитализация. Обязательна. Изоляция контактных. Не проводится. За укусившими животными устанавливается наблюдение в 10 дней. Бешеных (подозрительных на заболевание) животных забивают, их головной мозг направляется на гистологическое исследование. 4. Специфическая профилактика 1. Антирабические вакцины (см. приложение 14) применяют для активной иммунизации по условным и безусловным показаниям. 2. Антирабический гамма-глобулин применяют с целью повышения эффективности антирабических прививок при укусах опасной локализации, когда инкубационный период болезни оказывается коротким (7-35 дней) и формирование иммунитета запаздывает. 5. Неспецифическая профилактика Массовые предохранительные прививки собак и домашних животных, уничтожение бродячих, бешеных и подозрительных животных, волков, карантины для привозных собак. При укусах, нанесениях царапин и ослюнении человека животными рана должна быть немедленно обработана обильным количеством 20% мыльного раствора и йодной настойкой. БРУЦЕЛЛЕЗ Клиническая диагностика Начало острое или, чаще, постепенное. Длительная волнообразная лихорадка с ознобом, головная боль, плохой сон, утомляемость, раздражительность. Снижение артериального давления, акроцианоз, потливость. Желтушность, полиморфные высыпания, шелушение. Боли и 303

отечность суставов, боли в конечностях. Увеличение лимфоузлов. Ларингит, бронхит. Расширение границ сердца, систолический шум. Тошнота, рвота, диспепсия, у детей старшего возраста – запоры. Увеличение печени и селезенки. Лабораторная диагностика Основные методы 1. Бактериологическое исследование крови с выделением возбудителя (гемокультура, получение миелокультуры) осуществляется в специальных лабораториях областных ЦГСЭН или НИИ. Ввиду необходимости соблюдения в лабораториях специального эпидрежима и длительности бактериологического исследования (до 3 –4 недель) настоящий метод используется редко. Забор крови – в объеме не менее 10 мл в остром периоде и при рецидивах с повышением температуры. В те же сроки можно проводить исследование кала, мочи, желчи, спинномозговой исследование – жидкости, миелокультуры и др. материала. 2. Серологическое исследование - РА (р. Райта, ХеддельсонаКайтмазовой), РСК с бруцеллезным антигеном проводится с конца первой недели болезни, исследуют 2 – 3 мл крови из вены. Диагностический титр – 1: 100, 1: 200. 3. Внутрикожная аллергическая проба с бруцеллином (Бюрне) в дозе 0, 1 мл (вводимого на ладонной поверхности предплечья) ставится с 10 – 12 дня болезни. Учет реакции через 24 и 48 часов Наличие отека (величиной от 3 х 3, 5 см и более), красноты, инфильтрации и болезненности на месте введения бруцеллина принимается за положительную реакцию. 4. Антиглобулиновая проба (р. Кумбса) применяется в поздние периоды заболевания и для диагностики хронического бруцеллеза. Ставят непосредственно после РА по Райту с той же испытуемой сывороткой. Результат – через сутки. Дополнительные методы При исследовании периферической крови выделяют лейкопению, нейтропению, лимфоцитоз, тромбоцитопению, увеличение СОЭ. Удетей раннего возраста наблюдается гипохромная анемия, часто лейкоцитоз. Мероприятия в отношении больных и контактных лиц.

Госпитализация. По клиническим показаниям. Изоляция контактировавших с больным лиц не проводится. Для выявления людей больных бруцеллезом (в энзоотичной зоне) проводят серологический скрининг среди различных, в первую очередь 304

профессиональных, групп населения. Положительно реагирующих лиц с острым патологическим процессом учитывают как больных. Условия выписки. Клиническое выздоровление со стойкой нормализацией температуры и исчезновения проявлений бруцеллеза. Допуск в коллектив. После клинического выздоровления и восстановления трудоспособности. Диспансеризация. Наблюдение за реконвалесцентами проводится до двух лет. По клиническим показаниям (поздние рецидивы) наблюдение проводят дольше. Специфическая профилактика

Осуществляется в тех местностях, где есть заболевания среди животных. Прививкам подлежат все группы населения , которые подвержены опасности заражения. Вакцинация живой вакциной проводится однократно накожно; через год следует проводить ревакцинацию. Профилактическая вакцинация проводится при учете определенных противопоказаний. Неспецифическая профилактика

Ликвидация инфекции среди сельскохозяйственных животных и обеззараживание объектов внешней среды в их окружении, обеззараживание продуктов и сырья животного происхождения, защита людей от инфицирования, профилактические осмотры профессиональных контингентов с целью выявления заболевших бруцеллезом. ЛЕПТОСПИРОЗЫ Клиническая диагностика. Начало острое. Потрясающие ознобы, головная боль, бессонница, жажда, анорексия. Сильные мышечные боли, особенно в икроножных мышцах. Гиперемия кожи, склерит. Желтушность, полиморфная сыпь, могут быть пигментация и шелушение, герпес, геморрагии. Диффузное поражение сердца. Увеличение печени и селезенки. Менингиальные явления. Острая почечная недостаточность. Лабораторная диагностика Основные методы 1. Бактериологическое исследование. На первой неделе болезни производят посев крови, мочи, СМЖ на сывороточный бульон. Ответ не ранее месяца, рост возможен через 1 – 2 недели.

305

2. Серологическое исследование. Осуществляют с 6 – 8 дня болезни для чего производят забор 2-3 мл крови из вены. Кровь для исследований доставляют в пробирке или на фильтровальной бумаге (высушенную). Обычно ставят реакцию лизис-агглютинации в макро или микродозах. За диагностический титр принимают 1:100 и выше. Максимальный титр антител обнаруживают на 14-17 день болезни. Антитела сохраняются в крови переболевших длительное время (годами и десятками лет), поэтому серологический метод имеет важное значение для ретроспективной диагностики. Для серологической диагностики пользуются также РСК. Комплементсвязывающие антитела появляются в сыворотке крови больных около 5 – 6 дня болезни и исчезают через 8-10 месяцев после выздоровления. Таким образом, при помощи РСК можно раньше поставить серологический диагноз и дольше распознавать перенесенное заболевание, чем при пользовании реакцией агглютинации и лизиса. Дополнительные методы. 1. До 6 дня болезни с целью обнаружения лептоспир в крови проводят прямую микроскопию. Из осадка смеси 1 мл крови и 2 мл 1, 5% лимоннокислого натрия готовят препарат методом «раздавленной капли» и исследуют в тёмном поле микроскопа. 2. С 8-го дня болезни проводят прямую микроскопию капли мочи в темном поле с целью обнаружения лептоспир. 3. Материалом от больного (кровь – на первой неделе заболевания, моча, СМЖ) заражают морских свинок (биопроба), с последующей микроскопией и посевом материала. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТИРОВАВШИХ Госпитализация. Обязательна. Изоляция контактных. Не проводится. Условия выписки. Клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей. Допуск в коллектив. После клинического выздоровления. Диспансеризация. Не проводится. Специфическая профилактика. Лептоспирозной поливалентной вакциной прививают по эпидемиологическим показаниям детей старше семи лет и взрослых в очагах инфекции. Неспецифическая профилактика. 306

Дератизационные мероприятия. Защита водоёмов от загрязнения мочой грызунов и сельскохозяйственных животных. Запрет употребления воды из непроточных водоемов. Защита кожи непроницаемой одеждой и обувью при работе, а неблагополучных местностях. Термическая обработка мяса и молока больных сельскохозяйственных животных. ЛИСТЕРИОЗ Клиническая диагностика При острых формах начало внезапное. Лихорадка, интоксикация. Часто – крупнозернистая или эритематозная сыпь. При железистых формах присоединяется лимоаденит, при нервных формах – гастроэнтерит, острый пиелит, эндокардит, поражение кожи (пустулы). У новорожденных заболевание проявляется в виде бронхопневмонии, гнойного плеврита, увеличения печени, желтухи, изредка – экзантемы, менингиальных симптомов, судорого, параличей, фарингита, конъюнктивита, диареи. Хронические формы протекают без клинических проявлений. Лабораторная диагностика 1. Бактериологическое исследование. Осуществляют в первые дни болезни путем посева в жидкие и твердые питательные среды смывы из зева, околоплодные воды. Указанным материалом заражают белых мышей и морских свинок (биопроба). 2. Серологическое исследование. На первой неделе болезни и через 10-14 дней исследуют в динамике кровь из вены в РА (диагностический титр с 1:100 при условии нарастания не менее чем в 4 раза) и в РСК и РНГА (диагностические титры - с 1:10 при условии нарастания в динамике). Используют также имунофлюоресцентный метод серодиагностики. 3. С 3-5 дня болезни проводят внутрикожную аллергическую пробу с листерийным аллергеном. Учет реакции – через 24 часа (покраснение, отек). МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТИРОВАВШИХ Госпитализация. По клиническим показаниям. Изоляция контактных. Не проводится. Условия выписки. Клиническое выздоровление. Допуск в коллектив. Больные беременные помещаются в родильных домах в отдельные палаты, их белье подвергается дезинфекции.

307

Диспансеризация. Для перенесших нервные формы – наблюдение невропатолога. В женских консультациях и роддомах обследуются женщины с отягощенным акушерским анамнезом для исключения листериоза. Специфическая профилактика. Не разработана. Неспецифическая профилактика. Дератизация. Дезинсекция. Дезинфекция. Карантинные меры к больным животным и той территории, где они находятся. ПНЕВМОРИККЕТСИОЗ (РИККЕТСИОЗ Q, ЛИХОРАДКА КУ ) Клиническая диагностика Инкубационный период от 8 до 28 дней, однако, имеются указания, что в редких случаях он может быть как короче, так и длительнее этих сроков. Начинается заболевание остро, созноба, повышения температуры до 39 – 40 градусов, головной боли. Длительность повышенной температуры – от нескольких до 20 –30 дней, нередко несколько месяцев. Сыпь встречается в 1 – 3 % случаев, она может быть розеолезной, эритематозной, петехиальной. Относительная брадикардия, атипчная пневмония (одышка и цианоз отсутствуют). Увеличение печени и селезенки. Олигурия. Клиническая картина весьма разнообразна, наряду с тяжелыми формами могут наблюдаться легкие, стертые и бессимптомные. Лабораторная диагностика 1. Серологическое исследование. РСК с антигеном из риккетсий Бернета. Реакция может быть положительной уже с 7 дня заболевания, однако может появиться и значительно позже – к 18-21-му дню. Диагностический титр в РА с 1: 8, в РСК с 1:80 при условии нарастания его в динамике к 4-5-й неделе заболевания. Предложена реакция микроагглютинации с диагностикумом из риккетсий Бернета, меченных изотиоцианатом флюоресцина. 2. Аллергическая проба. Внутрикожную пробу ставят с 3-5-го дня болезни с растворимым антигеном. Учет реакции через сутки (покраснение, отек). МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТИРОВАВШИХ Госпитализация. По клиническим показаниям. Изоляция контактных. Не проводится. Условия выписки. Клиническое выздоровление. Допуск в коллектив. После клинического выздоровления. 308

Диспансеризация. Не проводится. Специфическая профилактика Сухой живой вакциной против Ку-лихорадки прививают лиц в возрасте 14-60 лет по эпидемическим показаниям. Неспецифическая профилактика В природных очагах лихорадки Ку проводятся меры по защите от нападения клещей. В очагах инфекции проводится обеззараживание объектов внешней среды в окружении больных животных. Кипячение молока из неблагополучных хозяйств, обеззараживание других продуктов и сырья животного происхождения. МАЛЯРИЯ Клиническая диагностика Начало острое. Потрясающий озноб 1, 5 –2 часа. При трехдневной малярии приступы по 6-8 часов через день, при четырехдневной – по 12 – 24 часа через два дня, при тропической – приступ продолжительный. Увеличение печени и селезенки. Легкая иктеричность. Герпетические высыпания. Лабораторная диагностика Основные методы 1. С первых дней болезни исследуют кровь с целью обнаружения плазмодиев при микроскопии толстой капли или тонкого мазка. При окраске по методу Романовского – Гимзе в пораженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. 2. С целью ретроспективной диагностики исследуют кровь из вены в РА. Дополнительные методы При исследовании периферической крови выявляют анемию, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопению, нейтропению, ускорение СОЭ. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТИРОВАВШИХ Госпитализация. При тропической малярии – обязательная немедленная, в остальных случаях – обязательная в эпидемический сезон. Изоляция контактных. Не проводится.

309

Условия выписки. Клиническое выздоровление, но не ранее чем через два дня после исчезновения плазмодиев в крови. Допуск в коллектив. После клинического и паразитологического выздоровления. Диспансеризация. Проводится в течение года врачам кабинета инфекционных заболеваний. Специфическая профилактика Не разработана. Неспецифическая профилактика Химиопрофилактика. Мероприятия по борьбе с малярийными комарами сводится к дезинсекции и применению отпугивающих средств. Гидромелиорация. ТРИХОФИТИЯ, ПАРША И МИКРОСПОРИЯ 1. Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага тpихофитии, микpоспоpии и паpши пpоводит вpач-эпидемиолог (детские учpеждения, бытовые очаги с повтоpными заболеваниями) и помощник эпидемиолога. 2. Г о с п и т а л и з а ц и я больных пpоводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. 3. Дезинфекция. До госпитализации или выздоpовления больного пpоводится текущая дезинфекция, после госпитализациизаключительная. (см. ниже) 4. О б с л е д о в а н и е домашних животных (кошек, собак и дp. ). Hапpавление домашних животных в ветлечебницу для обследования; контpоль за пpоведением ветеpинаpного обследования. 5. К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я по отношению к контактиpовавшим. Пpоводится pазобщение детей до пpоведения вpачебного осмотpа и оpганизации текущей (пpи оставлении больного на дому) или заключительной (пpи его госпитализации) дезинфекции. 6. П а т p о н а ж контактиpовавших (осмотp волосистой части головы и кожных покpовов) пpоводится 1 pаз в 5-7 дней до заключительной дезинфекции и 14 дней после нее (пpи микpоспоpии, вызванной кошачьим микpоспоpумом, тpихофитии и паpше); в случае микpоспоpии, вызыанной pжавым микpоспоpумом, -в 30 дней. 7. Д л и т е л ь н о с т ь и з о л я ц и и больного.

310

Дети, пеpеболевшие гpибковыми заболеваниями, допускаются в детские учpеждения чеpез 5-6 недель после выпадания волос и после двукpатных отpицательных pезультатов микpоскопического исследования. ДЕЗИHФЕКЦИОHHЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ И ПАРШЕ. Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я. Белье больного обеззаpаживают кипячением в течение 15 минут с момента закипания. Цветное белье обеззаpаживают путем замачивания в одном из следующих pаствоpов: а) в 1% активиpованном pаствоpе хлоpамина в течение 1/2 часа; б) в 5% pаствоpе хлоpамина в течение 3 часов. Hоpма pасхода pаствоpа-5 л на 1 кг сухого белья. П p и м е ч а н и е: белье больных запpещается сдавать в коммунальную пpачечную. Гpебенки, pасчески, ножницы, головные и одежные щетки, мочалки, губки обеззаpаживают путем погpужения в 1% активиpованный pаствоp хлоpамина на 15 минут или 5% pаствоp лизола на 1/2 часа, после чего их пpомывают водой и вытиpают. Мочалки и ножницы кипятят в 1% содовом pаствоpе в течение 10 минут. Веpхнее платье ежедневно в конце дня чистят влажной одежной щеткой, котоpую после чистки погpужают на 15 минут в 1% активиpованный pаствоp хлоpамина, на 1/2 часа- в 5% pаствоp лизола или на 20 минут-в 10% pаствоp хлоpамина, а затем высушивают. Место, где пpоизводили чистку веpхней одежды, подвеpгают влажной убоpке тpяпками, смоченными в 1% активиpованном pаствоpе хлоpамина или в 5% pаствоpе лизола. Для очистки веpхнего платья может быть использован пылесос пpи условии обеззаpаживания матеpчатого сбоpника пылесоса по окончании pаботы путем погpужения в 5% pаствоp лизола (или 10% pаствоp хлоpамина) на 1/2 часа или в 1% активиpованный pаствоp хлоpамина на 15 минут. Тазы, ванны каждый pаз после использования больным тщательно пpомывают гоpячей водой, пpотиpают щеткой или тpяпкой, смоченной в дезpаствоpе;щетки и тpяпки после этого обеззаpаживают так же, как гpебенки, pасчески и дp. Помещение больного ежедневно подвеpгают влажной убоpке тpяпками, котоpые по окончании убоpки кипятят в течение 15 минут или замачивают в 1% активиpованном pаствоpе хлоpамина (или в 5% pаствоpе лизола) в течение 1/2 часа или в 5% pаствоpе в течение 3 часов. Заключительная дезинфекция.

311

Камеpной дезинфекции подлежат постельные пpинадлежности, пальто, веpхние шеpстяные вещи, головные убоpы, книги, обувь. Пpи отсутствии камеp все нестиpающиеся вещи больного следует тщательно вычистить влажной одежной щеткой, а воpотники, исключая меховые, и внутpенюю повеpхность головных убоpов пpогладить гоpячим утюгом чеpез влажную тpяпку до полного ее высыхания (пятикpатно). Меховые воpотники чистят щеткой, смоченной в 10% pаствоpе фоpмалина. Белье дезинфициpуют кипячением в течение 15 минут или замачиванием его в дезинфициpующем pаствоpе, как пpи текущей дезинфекции. Расчески, головные и одежные щетки, ножницы, тазы, ванны и дp. дезинфициpуют так же, как и пpи текущей дезинфекции. Пол помещения, в котоpом находился больной, подвеpгают влажному обеззаpаживанию 1% активиpованным pаствоpом хлоpамина или 5% pаствоpом лизола. Чеpез 1 час после этого пpоводят убоpку и очистку помещения теплой водой с мылом. Hоpма pасхода pаствоpа-500 мл/кв. м. Всех детей гpуппы, откуда был изолиpован больной, моют и меняют им нательное и постельное белье. Все белье этой гpуппы стиpают отдельно от белья дpугих гpупп. Белое белье кипятят в течение 15 минут с момента закипания без пpедваpительной стиpки, а цветное-замачивают в дезинфициpующем pаствоpе так же, как и пpи пpоведении текущей дезинфекции.

312

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 ОДНОВРЕМЕННАЯ ВАКЦИНАЦИЯ Согласно действующим инструктивным документам все вакцины, положенные ребенку на данный возраст, должны вводиться одновременно. Основная цель такого подхода достижение максимального охвата прививками соответствующей возрастной группы при минимальном количестве посещений лечебно-профилактических учреждений. Ассоциированные вакцины Одномоментность вакцинации против нескольких инфекций обеспечивается применением ассоциированных (комбинированных) вакцин или введением нескольких вакцин во время одного визита к врачу. Ассоциированными или комбинированными называются вакцины, которые: • содержат 2 или более живых или инактивированных микроорганизма или очищенных антигена, соединенных производителем или пользователем (имеются в виду вакцины, помещенные раздельно в один шприц и соединяемые перед введением); • имеют целью предотвратить несколько заболеваний или одно заболевание, вызываемое несколькими штаммами или серотипами возбудителя. Сейчас созданы или создаются следующие комбинированные вакцины: Инактивированные вакцины:АКДС, АДС, АДС-м, АДК, ИГО, гриппозные вакцины АКДС+Хиб, АКДС+ВГВ, АКДС+Хиб+ВГВ, АКДС+ИПВ+Хиб, АКДС+Хиб+ВГВ+ИПВ ВГА+ВГВ, ВГА+Тиф Менинт А+С, Менинг А+С+Ш+У, Пневмо 23 Живые вакцины:ОПВ, ММR, МR, ММ, ММR+ V (ветряная оспа) Комбинации вакцин, включающие коклюшный компонент, созданы как с цельноклеточным вариантом, так и с ацеллюлярным. В РФ ассоциированными препаратами являются АКДС и препараты анатоксинов (АДС, АДС-м, три - и пентаанатоксины), а также ОПВ и гриппозные вакцины. Зарегистрированы комбинированные вакцины Тетракокк, ДТВакс, Имовакс-адюльт, Имовакс Полно, Ваксигрип фирмы Пастер Мерье Коннот, Кубинская Менинго ВС, ММR (против кори, краснухи и паротита) фирмы Мерк Шарп и Доум. Одномоментное введение двух и более препаратов Приказ минздравсоцразвития допустил одномоментную вакцинацию для всех препаратов календаря профилактических прививок в любых сочетаниях. Исключения составляют лишь прививки БЦЖ, которые допускается проводить не в один день с другими прививками, а минимум за 1 день до или после них с тем, чтобы исключить возможную механическую контаминацию штаммом БЦЖ других вакцин, вводимых подкожно или в/м. Другие сочетания, допустимые отечественными Инструкциями по применению отечественных препаратов приведены в таблице. Таблица 45 Допустимые сочетания вакцин при их одномоментном введении. Допустимые сочетания Вакцины АДС, АДС-м, АД-м брюшнотифозная вакцина вакцина против желтой лихорадки антирабическая столбнячный анатоксин бруцеллезная живая вакцины против Ку-лихорадки, чумы и туляремии брюшнотифозная АДС, АДС-м и АД-м

313

Вакцина против Кулихорадки против желтой лихорадки туляремийная холерная вакцина (старше 15 лет) вакцина чумная живая

бруцеллезная живая вакцина холерная вакцина (старше 15 лет) АДС, АДС-м, АД-м чумная вакцина (все возраста) бруцеллезная живая вакцина (взрослые) вакцина против желтой лихорадки бруцеллезная и туляремийная вакцины

Многочисленными исследованиями, проведенными как в нашей стране, так и за рубежом, показано, что одновременное введение нескольких вакцин не сопровождается угнетением иммунного ответа к какому-либо из антигенов. Это вполне объяснимо с точки зрения клональной теории иммунитета - для выработки иммунного ответа требуется ограниченное число Т- и В-лимфоцитов, которые, взаимодействуя между собой, формируют клон В-клеток, вырабатывающий соответствующие антитела и сохраняющие эту способность в своей памяти. Наш организм постоянно сталкивается с огромным числом антигенов, обеспечивая (в отсутствие иммунодефицита) защиту внутренней среды. Ответ на одновременное введение нескольких вакцин не составляет исключения. Что касается реактогенности, то при сочетанной иммунизации не возникает большей частоты побочных реакций по сравнению с их частотой при раздельном введении. Это в особенности относится к вакцинам, содержащим коклюшный компонент, реакция на который маскирует более редкие и слабые реакции на другие компоненты. Потенциирования реактогенности не происходит. При проведении одномоментной вакцинации несколькими препаратами необходимо строго придерживаться двух положений: - должны учитываться противопоказания к каждой из применяемых вакцин; - препараты должны вводиться отдельными шприцами в разные участки тела. Интервалы Между введениями доз одной и той же вакцины установлен месячный интервал, что вполне достаточно для развития полноценного иммунного ответа. При использовании разных вакцин месячный интервал после предшествующей прививки другой вакциной оправдан лишь для двух живых вакцин, поскольку, исходя из теоретических соображений, возможна интерференция между ними. Но даже эти соображения не относятся к ситуациям, когда вводят живую вакцину после инактивированной или наоборот, а также в отношении 2 разных инактивированных вакцин. Тем не менее, приказы МЗ №375 и № 279 предписывает месячный интервал между прививками, не уточняя их характера. Взаимозаменяемость вакци. Показано, что взаимозаменяемы вакцины против дифтерии, столбняка и цельноклеточная коклюшная, живая и инактивированная полиомиелитная, разные вакцины против гепатитов А и В, вакцины против бешенства, вводимые в/м. Повторные введения живых вакцин не требуют обязательного применения того же препарата. При использовании ацеллюлярной коклюшной вакцины (АаКДС) также желательно применять тот же препарат, так как разные препараты могут содержать разные компоненты. Детей, вакцинированных АКДС можно ревакцинировать АаКДС. Поскольку Хиб вакцины готовятся с использованием разных белковых конъюгатов, желательно первичную серию прививок проводить одной вакциной, лишь при полной невозможности этого можно закончить начатую серию другим препаратом (обязательны 3 прививки). Для ревакцинации Хиб можно использовать любые препараты (Таточенко, Озерецковский, 2003).

314

Приложение 2 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ Противопоказания к вакцинации призваны способствовать снижению частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Их большое количество в прошлом обусловливалось проведением вакцинации против оспы. Отмена этой прививки, а также совершенствование других вакцин привели к резкому снижению частоты реакций и осложнений. В настоящее время большинство осложнений вакцинации носит характер индивидуальных реакций, которые часто бывает невозможно связать с предшествующим состоянием прививаемого. Фактически осталось очень немного расстройств здоровья, повышающих риск развития поствакцинальных осложнений именно они и включены в список противопоказаний. Наличие этой патологии вовсе не означает, что прививка обязательно даст осложнения, - накапливающиеся данные говорят о том, что, например, высокая температура и фебрильные судороги на АКДС-1 необязательно повторятся при повторных введениях АКДС. Есть и опыт вакцинации детей с острыми заболеваниями число реакций и осложнений при этом не повышается. Однако вакцинация таких детей без эпидпоказаний чревата тем, что возникшее осложнение основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как результат проведенной вакцинации. Поэтому противопоказания в этой части надо рассматривать, в первую очередь, как средство защиты медицинского работника, проводящего вакцинацию, от возможных обвинений. По этой же причине бывает сложно решать вопрос о проведении вакцинации ребенку с хроническим заболеванием. В отечественной педиатрии используют для обозначения этой ситуации термин «вакцинация групп риска». Этот термин, как и термин «щадящая вакцинация», неудачный. Первый из них создает иллюзию опасности вакцинации для определенных групп детей или взрослых, хотя смысл выделения таких групп заключается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией. Второй термин еще менее корректен: речь идет в большинстве случаев не об использовании какой-то другой вакцины, а о выборе оптимального времени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». Ребенку, которому не показана коклюшная вакцина, вводят АДС, при наличии в семье больного с иммунодефицитом - ИПВ вместо ОПВ. Поэтому правильнее говорить о вакцинации особых групп детей, требующих учета дополнительных обстоятельств, связанных с состоянием их здоровья, возрастом, прививочным анамнезом или состоянием здоровья окружающих их лиц. Приказом МЗ РФ №375 список противопоказаний к вакцинации был существенно сокращен и, фактически, стал полностью соответствовать рекомендациям ВОЗ. Они приведены в нижеследующей таблице. Таблица 46 Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок * Вакцины Противопоказания Противопоказания к группам прививок Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущую

315

дозу** Все живые вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность Дополнительные противопоказания к отдельным прививкам БЦЖ-вакцина Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы ОПВ Абсолютных противопоказаний нет АКДС Прогрессирующее заболевание нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе (вводят АДС вместо АКДС) АДС, АДС-М Абсолютных противопоказаний нет ЖКВ (коревая), Тяжелые реакции на аминогликозиды ЖПВ (паротитная), Анафилактические реакции на яичный белок Краснушная, Абсолютных противопоказаний нет ММR (тривакцина) Абсолютных противопоказаний нет * Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. ** Сильной реакцией является наличие температуры выше 40°, в месте введения вакцины - отек, гиперемия >8 см в диаметре.

Очевидно, что патологические состояния, которые являются основанием для постоянного отвода от прививок на основании действующих противопоказаний, встречаются редко, их суммарная частота не достигает 1%. Другая группа состояний (например, острые заболевания) требуют лишь отсрочки в проведении иммунизации - в этих случаях не следует использовать термин "отвод" поскольку подлежащий вакцинации ребенок (или взрослый) фактически включен в список вакцинируемых и за ним проводится наблюдение с целью определения момента, когда вакцинация станет возможной. Практический опыт, к сожалению, показывает, что от вакцинации постоянно, а чаще временно, отводится много детей, не имеющих ни абсолютных, ни временных противопоказаний к прививкам. Ложные противопоказания. Данные этой таблицы показывают, что помимо инфекций, при которых оправдана отсрочка до выздоровления, перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии являются основными неоправданными причинами затяжек с проведением вакцинации. Отказ родителей, на который часто ссылаются в регионах с низким охватом, имеет место лишь в небольшом проценте случаев. Таблица 47 Ложные противопоказанием к проведению профилактических прививок Состояния Перинатальная энцефалопатия Стабильная неврология

Указания в анамнезе на: Недоношенность Сепсис

316

Анемия Увеличение тени тимуса Аллергия, астма, экзема Врожденные пороки Дисбактериоз Поддерживающая терапия Стероиды местного применения

Болезнь гиалиновых мембран Гемолитическая болезнь новорожденных Осложнения после вакцинации в семье Аллергия у родственников Эпилепсия Внезапная смерть в семье

Наиболее часто встречающиеся состояния, не являющиеся противопоказанием к вакцинации, но используемые педиатрами с этой целью, перечислены в приказе 375 (они приведены в таблице). Такие дети нередко направляются в центры иммунопрофилактики, работникам которых приходится часто уговаривать родителей, напуганных "дисбактериозом" или "тимомегалией". Ряд состояний, включенных в этот список, не являясь противопоказанием, ставит перед педиатром ряд диагностических и терапевтических задач, в частности, задачу выбора оптимального срока проведения прививок. Эти вопросы будут более подробно освещены в следующем разделе, здесь же дадим пояснения по некоторым состояниям. Перинатальная энцефалопатия - собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, острый период которого заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике, тем не менее, этот термин как диагноз используется для обозначения остаточных расстройств (небольшие изменения мышечного тонуса, запаздывание становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования), реже с наличием очаговых симптомов, судорог или других грубых нарушений. Эти отклонения не прогрессируют, как правило, они имеют тенденцию к обратному развитию и не должны расцениваться как повод для отвода от любых прививок, в том числе и против коклюша. Конечно, педиатр вправе отложить прививку, если у него нет полной ясности в отношении характера изменений ЦНС; однако у ребенка с диагнозом "перинатальная энцефалопатия" снять подозрение в прогрессирующем характере поражения ЦНС вполне возможно в течение первых 8 недель жизни. Отвод от прививки может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка гидроцефалии, судорог или прогрессирующего заболевания ЦНС. Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска неблагоприятных последствий вакцинации и не могут явиться причиной отвода. Анемия не должна быть причиной отвода - ребенка следует привить и назначить соответствующее лечение. Дисбактериоз как диагноз у ребенка с нормальным стулом не имеет под собой какихлибо оснований, так что факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от "нормы" не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки. Диарея (вне зависимости от характера флоры) должна рассматриваться как острое заболевание, требующее отсрочки плановых прививок до выздоровления (хотя, при необходимости детей с нетяжелой диареей прививать можно). Увеличение тени вилочковой железы на рентгенограмме является либо анатомическим вариантом, либо результатом постстрессовой гиперплазии. Было неоднократно показано, что такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой на рентгенограмме тени тимуса. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем

317

противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Методика вакцинации этих детей приводится отдельно. Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, в стадии компенсации не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин. Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т.д.) проводится детям с сердечными, аллергическими и эндокринными заболеваниями, с муковисцидозом и другими страданиями. Само по себе такое лечение, если оно не вызывает иммуносупрессии, не должно служить поводом для отвода от прививок, если состояние больного позволяет проведение вакцинации. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации. Анамнестические указания на недоношенность или перенесенные в периоде новорожденности тяжелые заболевания не должны служить поводом для отсрочки прививок, если состояние ребенка удовлетворительное. Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родственников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы не должно служить отводом от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации, поскольку речь идет лишь о совпадении по времени двух событий. Лишь анамнестические указания на наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита служит указанием для использования ИПВ вместо ОПВ и для обследования новорожденного до введения ему БЦЖ.

Приложение №3

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК Отбор детей на прививку осуществляет педиатр (фельдшер на ФАПах). Прививки проводит медицинский работник, обученный правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития поствакцинальных реакций и осложнений. Семинары по теории иммунизации и технике проведения прививок с обязательной сертификацией должны проводиться не реже одного раза в год. Оснащение каждого прививочного кабинета должно включать: * инструкции по применению вакцин и инструктивно-методические рекомендации; * холодильник, специально предназначенный только для хранения вакцин; В детских учреждениях вакцины не должны храниться длительно, их количество должно соответствовать числу запланированных на текущий момент прививок; * шкаф для инструментов и медикаментов; * биксы со стерильным материалом; * пеленальный столик и (или) медицинская кушетка; * столы для подготовки препаратов к применению и для хранения документации; * емкость с дезинфицирующим раствором; * нашатырный спирт, этиловый спирт, смесь эфира со спиртом или ацетон; * тонометр, термометры, одноразовые шприцы, электроотсос;

318

* средства противошоковой терапии: 0,1% раствор адреналина, мезатона или норадреналина; преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон; растворы: 1% тавегила, 2,5% супрастина, 2,4% эуфиллина, 0,9% хлористого натрия; сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), кордиамин. Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных !

Перед проведением прививок необходимо тщательно проверить качество препарата, его маркировку, целостность ампулы (флакона). Нельзя использовать вакцины: - с несоответсвующими физическими свойствами; - с нарушением целостности ампул; - с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе); сорбированные вакцины (в частности, АКДС, АДС, АДС-м, ВГВ), хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного режима, особенно подвергшиеся замораживанию; - живые (коревая, паротитная), подвергшиеся действию температуры более 8°; БЦЖ - более 4°. Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин (коревой, паротитной и др.), вакцинацию осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики. Обработку места введения вакцины производят, как правило, 70% спиртом, если нет других указаний (например, эфиром при постановке р. Манту или введении вакцины БЦЖ и ацетоном или смесью спирта с эфиром при скарификационном способе иммунизации живыми вакцинами; в последнем случае разведенную вакцину наносят на кожу после полного испарения дезинфицирующей жидкости). Препарат во вскрытой ампуле (флаконе) хранению не подлежит!

Инструментарий, используемый при проведении вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы), должен быть одноразового пользования и приводиться в негодность в присутствии прививаемого или его родителя. При проведении процедуры вакцинации надо строго придерживаться соответствующих положений Инструкции по применению препарата. Необходимо при введении того или иного препарата строго соблюдать регламентированную дозу (объем). Следует учитывать, что нарушение дозировки при использовании сорбированных препаратов, так же как и БЦЖ, может быть результатом их плохого перемешивания. В этой связи к требованию «тщательно встряхнуть перед употреблением» надо отнестись очень добросовестно. Прививку следует проводить в положении лежа или сидя во избежание падения при обморочных состояниях, которые встречаются, хотя и редко, во время процедуры у подростков и взрослых. Внутримышечная вакцинация Инструкциями по применению отечественных вакцин основным местом вакцинации при внутримышечном введении определяется верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, а также передненаружная область бедра. Некоторые препараты предусмотрено также вводить в дельтовидную мышцу. Эти положения требуют коррекции. Доказано, что введение любых иммунобиологических препаратов в ягодичную

319

мышцу (верхне-наружный квадрант) чревато опасностью повреждения нервных стволов при их аномальном расположении, которое наблюдается у 5% детей. Более того, ягодицы имеют толстую жировую прослойку, так что есть опасность не достичь иглой толщи мышцы и ввести вакцину подкожно. Поэтому основным местом инъекции следует считать наружную поверхность бедра, где мышца расположена неглубоко и нет нервных стволов. Инъекцию в ягодицу следует проводить только в случае необходимости введения препарата в большом объеме. Внутримышечный способ введения является основным для сорбированных препаратов, поскольку местная реакция при этом менее выражена, чем при подкожном введении. Именно поэтому детям их вводят только внутримышечно, взрослым же допускается и подкожный способ вакцинации. Сорбированные вакцины перед введением необходимо тщательно перемешивать путем встряхивания ампул. Вакцину против гепатита В вводят внутримышечно потому, что при этом усиливается иммунный ответ; эту вакцину вводят в дельтовидную мышцу. В связи с большей возможностью повреждения сосудов внутримышечное введение у больных гемофилией заменяют на подкожный. Полезно следовать рекомендациям, действующим в ряде стран - после укола оттягивать поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови. В противном случае вся процедура должна быть повторена. Подкожная вакцинация Этот путь обычно используется при введении несорбированных препаратов (коревая, паротитная, менингококковая и другие полисахаридные вакцины). Местом инъекции является подлопаточная область или область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети); в США допускается подкожное введение в передненаружную область бедра. Внутрикожное введение Для этого пути введения используется область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или сгибательная поверхность предплечья при постановке р. Манту, введении лошадиной сыворотки в разведении 1:100, аллергенов. Накожная вакцинация Накожная вакцинация (скарификационная) используется при проведении прививок живыми вакцинами против ряда особоопасных инфекций (чумы, туляремии и др.). При этом через каплю (капли) вакцины, нанесенной в соответствующем разведении на поверхность кожи (обычно наружную поверхность плеча на границе верхней и средней трети), сухим оспопрививочным пером наносят регламентированное число поверхностных некровоточащих (допускается появление «росинок» крови) надрезов. При проведении надрезов кожу рекомендуется натягивать, как при внутрикожном введении. Оральное введение полиомиелитной вакцины. Доза ОПВ отечественного производства 4 капли на прием. Ее капают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул иди его вырвало, ему следует дать вторую дозу, если и в этом случае было срыгивание, новую дозу дать лишь при следующем визите. Наблюдение за привитыми осуществляется в течение первых 30 минут после прививки в соответствии с инструкцией по применению непосредственно врачом (фельдшером), т.к. в это время теоретически возможно развитие немедленных реакций,

320

в т.ч. анафилактического типа. Далее привитой ребенок наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной вакцины и на 5-6 и 10-11 день после введения живых вакцин. Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (К 112, 63 и 26), прививочные журналы и прививочный паспорт с указанием номера серии, контрольного номера, срока годности, предприятия изготовителя, даты введения, характера реакции. При проведении прививки вне прививочного кабинета или ФАПа (например, частнопрактикующим врачом) следует выдавать подробную справку.

Приложение №4 НАДЗОР ЗА КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКИХ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (МИБП) Отечественные препараты. Государственным стандартом, определяющим требования к качеству МИБП и методы их контроля, является Фармакопейная статья (Временная фармакопейная статья), утверждаемая Минздравом России. При ее составлении учитываются требования ВОЗ к МИБП и конкретным препаратам. Документом, определяющим технологию производства препарата, является Регламент Производства, утверждаемый руководителем предприятия-изготовителя, согласованный с руководителем национального органа контроля МИБП. Помимо этих документов существуют Санитарные правила - СП 3.3.2.015-94 «Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества» (ОМР). Ответственность за качество выпускаемых препаратов несет предприятие- изготовитель. Государственный надзор за качеством МИБП осуществляет НОК МИБП путем контроля качества выпускаемых серий препарата и систематических инспекционных проверок предприятий. Выпуск МИБП может быть осуществлен только при наличии у предприятия лицензии, выдаваемой Минздравом РФ. Непременным условием для получения последней является наличие Сертификата производства на конкретный препарат. Он выдается только после того как НОК МИБП проведет обследование предприятия на наличие всех условий, обеспечивающих выпуск качественного препарата, и положительных результатов контроля не менее, чем 5 производственных серий. Как лицензия, так и сертификат подлежат периодическому переутверждению. Помимо контроля каждой выпускаемой серии МИБП отделом биологического контроля предприятия-изготовителя, она проходит необходимые испытания и на этапах производства. Подобная система многоступенчатого контроля МИБП практически полностью исключает возможность выпуска некачественного препарата. Тщательное наблюдение за качеством вакцин за последние 25 лет в нашей стране не выявило ни одного случая побочных реакций, связанных с использованием в широкой практике недоброкачественных вакцин. Зарубежные препараты. В соответствии с Национальными требованиями и рекомендациями ВОЗ разрешается ввозить и применять только те МИБП, которые зарегистрированы в Российской Федерации. Это же предусмотрено и заключительной редакцией проекта Федерального закона «О лекарственных средствах». Зарегистрированные препараты и препараты, представленные на регистрацию, приведены в Главе 2 при описании отдельных инфекций. Помимо этого каждая ввозимая серия должна иметь сертификат, выданный Национальным органом контроля МИБП, подтверждающий соответствие ее качества требованиям документации. Упаковка препарата должна иметь текст на русском языке, на русском языке должен быть напечатан и текст Инструкции по применению. Процедура регистрации предусматривает анализ материалов по доклиническому и клиническому

321

испытанию препаратов, документации по их контролю, проведение самого контроля, а в ряде случаев и ограниченных наблюдений по оценке реактогенности и специфической активности, а также аттестацию производства. При этом некоторым зарубежным препаратам было отказано в выдаче регистрационного удостоверения в связи с повышенной реактогенностью. В Законе «Об иммунопрофилактике населения» предусмотрена ответственность за назначение незарегистрированного зарубежного препарата; в тех же случаях, когда применение последнего привело к развитию поствакцинального осложнения, компенсацию за ущерб здоровью выплачивает лицо, которое его назначило. Все рекламации по качеству МИБП следует направлять в адрес ГИСК им. Л.А.Тарасевича (119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 41, телефакс/телефон (095)241-3922).

Приложение 5 Перечень зарубежных биопрепаратов, зарегистрированных в РФ по состоянию на январь 2003 г.

Русское название

Фирменное название Профилактика

Авентис Пастер, Франция Аваксим Avaxim Акт-ХИБ Act-HIB Ваксигрип Vaxigrip Д.Т. Вакс DTVax Имовакс Д.Т. Адюльт Imovax D.T. Adult Имовакс Полио Imovax Polio Имогам Раж IMOGAM Rabies Менинго А+С Meningo A+C vaccine Пневмо 23 Pneumo 23 Рудивакс Rudivax Тетракок 05 Tetracoq 05 Тифим Ви Typhim Vi Бакстер, Австрия ФСМЕ-Иммун инжект FSME-Immun inject ФСМЕ-Булин FSME-Bulin Эндобулин Endobulin БИОТЕСТ ФАРМА Гмбх, ФРГ Гепатект Hepatect ГлаксоСмитКляйн, Англия Приорикс Priorix Твинрикс* Twinrix

гепатит А гемофильная инфекция типа b грипп дифтерия и столбняк <6 лет дифтерия, столбняк >6 лет полиомиелитБешенство - ИГ менингококковая инфекция пневмококковая инфекция краснуха КДС + полиомиелит (ИПВ) брюшной тиф клещевой энцефалит клещевой энцефалит - ИГ ИГ для в/в введения Иммуноглобулин ВГВ корь, краснуха, паротит гепатит А + гепатит В

Тританрикс* Tritanrix Флюарикс Fluarix Хаврикс 720 Havrix 720 Хаврикс 1440 Havrix 1440 Хиберикс* Hiberics Энджерикс В Engerix -B Эрвевакс Ervevax Кайроп-Беринг, Германия Агриппал S 1 Agrippal S 1 Бегривак Begrivac

КДС + гепатит В грипп гепатит А у детей гепатит А у взрослых гемофильная инфекция типа b гепатит В краснуха

Рабипур

Rabipur

бешенство

Энцепур – взрослый Энцепур – детский

Encepur

клещевой энцефалит (> 1 2 лет) клещевой энцефалит (1-1 1 лет)

грипп грипп

322

Эувакс В

LG Кемикал Лтд., Корея Euvax Гепатит В

Вакта

Мерк Шарп и Доум, США Vaqta Гепатит А

ММР НВ-Вакс Краснушная

M-M-R II корь, паротит и краснуха H-B-VAX II гепатит В Серум Инститьют, Индия краснуха

Вакцина против кори, паротита и краснухи

корь, краснуха, паротит

Солвей Фарма, Голландия Инфлювак

Influvac

грипп

Шанвак - В

Шанта Биотекпикс ПВТЛтд Shanvac В гепатит В

Эбербиовак

Эбер Биотек, Куба Heberbiovac HB

гепатит В

Приложение 6

Сроки инкубационного периода при некоторых инфекционных заболеваниях Продолжительность инкубационного периода Название болезни (в днях) Средняя

Минимальная

Максимальная

Бpюшной тиф Ветpяная оспа (ветpянка) Виpусный гепатит А Виpусный гепатит В

7 13-17 20-30 60-120

10-15 10 15 40

23 21 45 180

ВГС

14-60

14 дн.

26 нед.

Дизентерия

2-3

1

7

Дифтеpия

3-5

2

7

Коклюш и паpакоклюш

5-7

2

14

Кишечная колиинфекция

3-4

2

20

323

Коpь

10

9

17 у непривитых и 21 у привитых пртивокоревой сывороткой или гаммаглобулином

Паpатиф А

14

7

21

Паpатиф В

14

7

21

15-19

11

21

Полиомиелит

10-12

5

35

Салмонеллезы

1

6 часов

2-3

3-6

несколько часов

11

Паpотит (свинка)

Скаpлатина

эпидемический

Пpиложение 7

Основные эпидемиологические и клинические показания к оставлению инфекционных больных на дому. Пpи pяде инфекционных заболеваний больные, как пpавило (ветpянка, свинка, коклюш, коpь, гpипп), или в значительном пpоценте случаев (скаpлатина, дизентеpия, пpочие кишечные заболевания) лечатся дома. По клиническим показаниям больной оставляется дома, если не существует жизненных показаний (тяжесть течения) для госпитализации и,когда больному обеспечиваются условия "стационаpа на дому",

324

т.е.pегуляpное вpачебное наблюдение, необходимый уход и полноценное лечение. По эпидемиологическим показаниям больной может быть оставлен дома, если обеспечиваются условия, пpедупpеждающие дальнейшее pаспpостpанение инфекции (изоляция, текущая дезинфекция) и если никого не пpиходится отстpанять по каpантину (pаботников пищевых пpедпpиятий и лиц, к ним пpиpавненных, детей, посещающих детские учpеждения). Медицинский pаботник опpеделяет сpоки, методы и сpедства текущей дезинфекции, им же контpолиpуется и качество ее пpоведения. Больному выделяются: а) отдельная комната или часть ее; б) постель; в) полотенце и носовые платки; г) посуда для пpиема пищи, котоpая хpанится в комнате больного отдельно от остальной посуды и здесь же моется и обеззаpаживается; д) гоpшок или подкладное судно (с кpышкой). После сопpикосновения с больным, его постелью, бельем, после мытья посуды и гоpшка, а также после убоpки в комнате, местах общего пользования ухаживающий должен тщательно вымыть pуки с мылом и щеткой.

Скарлатина

Корь

Коклюш

Свинка

Ветрянка

Полиомиелит

Брюшной тиф, паратифы А и Б

Дизентерия

Кишечная колиинфекция

Сальмонеллезы

Прочие кишечные заболевания

Вирусные гепатиты

Сыпной тиф

Наименование болезни

Дифтерия

Приложение 8 Сводная таблица противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах инфекционных заболеваний.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ +

+ +

+ -

+ -

+ -

+ -

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

Мероприятия 1.Эпидемиологическое обследование 2. Госпитализация 3. Дезинфекция

325

4.Лабораторные исследования: А) контактировавших Б) пищевых продуктов и других объектов внешней среды 5. Карантинные мероприятия 6. Проверка ранее проведенных профилактических мероприятий 7.Проведение иммунологических проб 8. Вакцинопрофилактика 9.Серопрофилактика 10. Отбор лиц, подлежащих обследованию в кабинете инфекционных заболеваний (кишечных инфекций) 11. Патронаж контактировавших

+

-

-

+

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

-

+

+

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

+

-

+

-

+

+

+

-

+

+

+

+

-

-

-

-

+

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

-

+

-

+

+

-

-

+

-

-

-

-

-

-

-

-

+

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Приложение 9

Перечень групп населения, подлежащих обязательному обследованию на носительство бактерий брюшного тифа, и порядок их обследования. N п/ п

1

Сроки проведения Категория медицинского лиц, наблюдения и подлежащих обследования обязательному обследованию Переболевшие Медицинское наблюбрюшным дение с термометритифом ей 1 раз в 7 дней в течение месяца и 1 раз в 2 недели в течение 2 месяца По истечение 3 мес 1 раз в месяц бактериологическое исследование

Исследуемый материал и кратность обследования

Мероприятия в зависимости от результатов обследования

Кал и моча В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния однократно проводится общий анализ крови, мочи и посев на гемокультуру. При положительном результате бактериологического исследования в течение 3 мес. После выписки из Желчь стационара обследуемый расценивается однократно как острый носитель При отрицательном результате всех

326

РПГА цистеином

2

Пищевики и лица, к ним приравненные

с

1-го Кал и моча 5с после кратно интервалом 1-2 дня Кал и моча В течение однократно последующих 2 и 3 ежемесячно месяцев

В течение месяца выписки

Жель однократно сыворотка крови На 4-м месяце в РПГА с цистеином На протяжении 2 лет Кал и моча наблюдения 1 раз в однократно квартал

№ Категория лиц, подлежавших п/ обязательному п обследованию 1

Сроки проведения медицинского наблюдения и обследования

Исследуемый материал и кратность обследования

В конце 2-го года Кал и моча наблюдения однократно, желчь, сыворотка крови в РПГА с цистеином На протяжении всей Кал и моча трудовой однократно деятельности 1 раз в 6 мес.

327

исследований переболевший снимается с диспансерного наблюдения. При положительном результате серологического исследования проводят 5 кратное бактериологическое исследование кала и мочи, в случае отрицательных результатов оставляют поднаблюдением в течение одного года. При отрицательных результатах исследований переболевшего снимают с диспансерного наблюдения. В течение 1 мес после выписки из стационара к работе по специальности не допускаются. При отрицательных результатах бактериологических исследований допускаются к основной работе. При положительном результате бактериологического исследования на 13 мес. (острые бактерионосители) к работе не допускаются, подлежат трудоустройству. При положительном результате серологического исследования проводят 5 кратное бактериологическое исследование кала и мочи При положительном результате бактериологического исследования спустя 3 мес. И более после переболевания отстраняться от работы как хронические бактерионосители. Должны изменить профессии.

Мероприятия в зависимости от результатов обследования При положительном результате серологического исследования и отрицательном бактериологического проводят 5 кратное исследование кала и мочи При высеве бактерий брюшного тифа отстраняются от работы как хронические бактерионосители. Должны изменить профессию

2

Перед допуском Лица, поступающие работе на работу в пищевые и приравненные к ним объекты не болевшие брюшным тифом

3

Лица, общавшиеся с больными брюшным тифом по месту жительства или работы

4

Работники пищевых и приравненных ним объектов по эпидемиологич еским показаниям

При отрицательных результатах обследования допускаются к работе. При положительном результате серологического обследования- проба с цистеином; при ее положительном результате к работе не допускаются

к

При положительных результатах Сыворотка крови бактериологических и серологических как в РПГА с исследований рассматриваются цистеином, моча хронические носители, ставятся на учет, к работе не допускаются по показаниям. отрицательных результатах По мере выявления в Кал однократно, При прекращают. При сыворотка крови обследование процессе результате РПГА с положительном эпидемиологического в бактериологического исследования цистеином обследования госпитализация для установления характера носительства. При положительном результате серологического исследования проба с цистеином, а при ее положительном результате – бактериологическое исследование по общей схеме. То же При выявлении То же эпидемиологической связи заболеваний с этими предприятиями; в максимально сжатые сроки

Примечания. 1. Бактериологическое исследование на носительство лиц, имеющих в анамнезе брюшной тиф, а также из зпидемических значимых объектов рекомендуется проводить с использованием солевого слабительного. 2. В отдельных случаях, по усмотрению эпидемиолога, кратность обследования может быть увеличена. 3. Все данные обследований заносят в амбулаторную карту и санитарую книжку. 4. Одновременно с РПГА ставят РА с бактерийным диагностикумом ОН.

328

Приложение 10

Мероприятия в отношении выявленных брюшного тифа и порядок их обследования N п/ п

Характер носительства

1 Транзиторные носители

Срок проведения обследования

бактерий

Исследуемый Мероприятия в зависимости от материал, результатов обследования кратность обследования

В течение 3 мес Сыворотка наблюдения после крови в РПГА с цистеином; 5 выявления кратно кал и моча; при отрицательном результате – В конце наблюдения однократно желчь Однократно сыворотка крови в РПГА с цистеином

Наблюдение с термометрией как за переболевшими в течение 2 мес В течение 3 мес один Кроме пищевиков и лиц раз к ним приравненных В конце 3-го месяца

2 Острые бактерионо сители

носителей

Подлежат госпитализации с целью выявления характера носительства и исключения острого периода болезни. При отрицательном результате всех исследований к концу 3 месяца наблюдения снимают с учета. При положительных результатах бактериологического и серологического исследованийрасцениваются как острые носители.

Кал и моча однократно Кал и моча 5 кратно, Желчь однократно сыворотка крови в РПГА с цистеином

При отрицательныхрезультатах бактериологических и серологических исследований снимают с диспансерного наблюдения.При положительном результатесерологического после выписки исследования и отрицательных результатах исследования кала и мочи оставляют под наблюдением в течение года. При положительном результате Сыворотка серологического исследования Через год после крови в РПГА с исследуют кал и мочу 5 кратно, выписки цистеином, кал и желчь однократно. При моча однократно отрицательных результатах исследований снимают с диспансерного наблюдения. При положительном результате расцениваются как хронические носители.

329

(см. Берут на постоянный учет в центре госсанэпиднадзора.В течение 1-го месяцанаблюдения к основной работе не допускаются, подлежат трудоустройству. Если через месяц выделение возбудителя продолжается,трудоустраивают еще на 2 мес. Через 3 мес.при отрицательных результатах бактериологического исследования допускаются к основной работе. При положительном результате Кал и моча бактериологического В течение 1 раза в однократно исследования (спустя 3 мес. квартал послепереболевания) отстраняются от работы как хронические носители. Должны изменить профессию.

Пищевики и В течение 1 мес лица, к ним приравненные

Характер № п/ носительства п

То же выше)

Продолжение приложения 10 Мероприятия в зависимости от Исследуемый результатов обследования материал, кратность обследования

Срок проведения обследования

и моча При отрицательных результатах В течение 2-го года Кал после болезни 1 раз в однократно всех ис следовании снимают с квартал диспансерного наблюдения. При выделении бактерий брюшного тифа обследуемого расценивают Сыворотка крови в РПГА с как как хронического носителя и цистеином, кал и отстраняют от работы, он должен профессию. При моча однократно изменить положительном результате серологического исследования проводят 5 кратное исследование кала и мочи. При отрицательном результате бактериологического исследования снимают с учета как острого носителя, но продолжают наблюдение как за переболевшим в течение всей трудовой деятельности.

330

3 Хронические носители бактерий брюшного тифа

В течение всей жизни, порядок обследования устанавливается эпидемиологом.

Санитарное воспитание носителя и члена его семьи

Ставят на постоянный учет в санитарно-эпидемиологической станции (Форма 364-У) независимо от профессии.

Примечание. Параллельно с РПГА ставят РА.

Приложение 11

Методы и средства дезинфекции в очагах брюшного тифа, холеры, дизентерии и других острых кишечных инфекций. Объекты, подлежащие дезинфекции Выделения больного (носителя) – кал, моча, рвотные массы.

Посуда из-под выделений (горшки, подкладные судна, моче судна, ночеприенииприемни ки и др.).

Белье, одежда.

санитарная

Методы и средства обеззараживания Текущая дезинфекция Заключительная дезинфекция Собирают в горшок или подкладное судно, Так же, как при заливают кипятком (1:3), 10% раствором текущей метасиликата натрия (1:2) или засыпают дезинфекции. сухой хлорной известью (1:5), ДТСГК (1:10), перемешивают и после экспозиции 1 час выливают в канализацию. Погружают на 30 мин в 1% раствор хлорной Так же, как при извести или хлорамина, 3% раствор лизола, текущей 0,5% раствор ДТСГК или на 1 час в 2% дезинфекции. раствор метасиликата натрия, или на 2 часа в 0,1 % раствор сульфохлорантина. Затем посуду моют, дважды притирают ветошью, смоченной в одно из указанных растворов, и через 30-40 мин ополаскивают водой. Кипятят не менее 15 мин в 1-2% растворе Так же, как при соды или любого стирального порошка, текущей замачивают на 1 час в 1% растворе дезинфекции. хлорамина, на 30 мин – в 2% растворе Возможна метасиликата натрия, 3% растворе лизола, камерная 1% растворе хлорамина, на 15 мин – в 0,25% обработка (белье растворе дезана, 1% растворе дезоксона. собирают в мешки, Если белье или санитарная одежда которые орошают персонала загрязнены выделениями боль- дезинфицирующим ных, замачивание прводят в течение 1 часа в раствором). 0,2% растворе хлорамина, 2% растворе

331

метасиликата натрия, 5% растворе лизола, 2% растворе дезоксона или 2 часа в 1% растворе хлорцина, 0,5% растворе дезана. После экспозиции белье подвергают стирке и полосканию. Постельные принадлежности больного и окружающих его лиц при общем пользовании или хранении.

Посуда, предметы личной гигиены (мочалка, расческа и др.) больного и окружающих его лиц при совместном пользовании.

Остатки пищи.

Складывают в мешки, которые орошают 1% раствором хлорамина и направляют для камерного обеззараживания (пароформалиновый паровоздушный метод по режимам, принятым для вегетативных форм) или проводят обеззараживание, как при текущей дезинфекции. После каждого пользования кипятят не Так же, как при менее 15 мин в 1% растворе соды или текущей замачивают на 30 мин в 0,5% осветленном дезинфекции. растворе хлорной извести или хлорамине, 0,05% растворе ДТСГК, на 15 мин – в 1% растворе дезоксона, 0,5% растворе хлордезина или хлорцина, 0,1% растворе ДП-2. Перед замачиванием посуду освобождают от остатков пищи, в противном случае в 2 раза увеличивают концентрацию дезинфицирующих средств и экспозиции. При обеззараживании посуды расход дезинфицирующих растворов должен составлять 2 л на 1 комплект (глубокая и мелкая тарелка, стакан или чашка с блюдцем, столовая, чайная ложки, вилка, нож). По окончании экспозиции посуду тщательно прополаскивают до удаления запаха хлора. Кипятят в течение 15 мин или смешивают с Так же, как при 10% хлорноизвестковым молоком или после текущей увлажнения засыпают 200 г сухой хлорной дезинфекции. извести 100 г ДТСГК (на 1 кг) и после экспозиции 60 мин сливают в канализацию. Орошают 1% растворов хлорамина и раствором метасиликата натрия, 3% раствором лизола, 1% раствором хлорной извести, 0,1% раствором ДТСГК.

332

Моют горячим (50-600С) 2% содовым раствором или мылом, прополаскивают в теплой воде или замачивают на 30 мин в 0,5% растворе хлорамина, хлорной извести, 0,05% раствора ДТСГК, 2% растворе дезоксона, на 15 мин – в 0,5% растворе хлордезина, хлорцина. Помещение и Влажная уборка комнаты не менее 2 раза в предметы обстановки. день горячей водой с добавлением мыла или любого стирального порошка. В случае загрязнения пола выделениями их немедленно заливают 3% раствором хлорамина, 5% раствором лизола, 1% осветленной хлорной известью, 0,5% раствором хлордезина, 2% раствором дезоксона, 0,5% раствором хлорцина с последующим удаление выделений и дезинфекцией уборочного инвентаря. Ручки дверей протирают ветошью, увлажненной 1% раствором хлорамина, 0,5% раствором хлорной извести, хлорцина, 0,1% раствором ДП-2. У порога комнаты кладут коврик или ветошь, хорошо увлажненную дезинфицирующим раствором, не дают ей высохнуть. Полированную мебель протирают жидкостью «Полироль», «Глянец» и др. Мусор после уборки сжигают или заливают 1% осветленным раствором хлорной извести.

Игрушки (деревянные, пластмассовые, резиновые, металлические).

333

Так же, как при текущей дезинфекции.

Пол орошают из расчета 0,3 л/м2 0,5% раствором хлорамина, хлорной извести, 0,25% раствором ДТСКГ (оставляют на 45 мин) и проводят уборку. Предметы обстановки в зависимости от степени загрязнения протирают ветошью, смоченной 0,2-0,51% раствором хлорамина, 0,1% раствором ДТСГК, 1% раствором хлорной извести, 0,5% раствором хлорцина, хлордезина с экспозицией от 30мин до 1 часа. Полированную мебель обрабатывают как при текущей дезинфекции, мягкую – увлажняют 1% раствором хлорамина, 0,1% раствором ДТСГК, 0,5% раствором хлорной извести, после чего чистят щеткой, смоченной или влажной.

Уборная, комната.

ванная Ручки двери, спускового крана туалета, ванной комнаты, выключатель несколько раз в день протирают ветошью, смоченной 1% раствором хлорамина, 0,5% раствором хлорной извести, ДТСГК, 5% раствором лизола. Надворные санитарные установки засыпают через очко сухой хлорной известью (0,5 кг/м2), деревянные части внутри уборной ежедневно орошают 10% раствором хлорной извести, 0,5% раствором. Уборочный материал. Ветошь для уборки комнаты после использования кипятят 15 мин в 2% содовом растворе или замачивают на 2 часа в 0,5% растворе хлорамина, 0,5% растворе дезина, в течение 1 часа – в 5% растворе лизола, 1% растворе хлордезина, 2% растворе дезоксона. Ветошь для уборки туалета замачивают на 4 часа в 0,5% растворе хлорной извести, ДТСГК.

Так же, как при текущей дезинфекции.

Так же, как при текущей дезинфекции.

Приложение 12

Пpиготовление дезинфициpующих pаствоpов. Из химических дезинфициpующих сpедств в пpактической работе наиболее часто пpименяются хлоpная известь и хлоpамин. Х л о p н а я и з в е с т ь - белый зеpнистый или комковатый поpошок с pезким запахом хлоpа; оединение нестойкое, легко pазлагается, особенно пpи доступе света,воздуха и влаги. Поэтому хpанить ее следует в сухом, пpохладном, темном и хоpошо пpоветpиваемом нежилом помещении. Пpи хpанении хлоpную известь необходимо подвеpгать систематическому исследованию на содеpжание активного хлоpа (не pеже 1 pаза в 3 месяца); пpи содеpжании менее 25% хлоpа она считается не пpигодной для дезинфекции. Пpиготовление осветленных pаствоpов хлоpной извести. Сначала готовится 10% осветленный pаствоp хлоpной извести (маточные pаствоp), из котоpого готовятся 0,2% и 0,5% pаствоpы (pабочие pаствоpы).

334

а) 10% осветленный pаствоp хлоpной извести готовится из сухой хлоpной извести следующим обpазом: 1 кг извести pаствоpяется в 1 л воды (в эмалиpованном или, в кpайнем случае, в оцинкованном ведpе) пpи тщательном pазмешивании, затем доливается 8 л воды. Ведpо плотно накpывается кpышкой и оставляется на 24 часа в пpохладном месте. После этого осветленную часть жидкости над осадком остоpожно сливают в бутыль из темного стекла (можно закpасить темной кpаской бутыль из светлого стекла). Бутыль плотно закpывается пpобкой. Пpи хpанении в темном и пpохладном месте маточный pаствоp годен в течение 10 дней. б) для пpиготовления 0,5% осветленного pаствоpа хлоpной извести к одному ведpу воды (10 л) добавляют 2 1/2 стакана 10% осветленного pаствоpа хлоpной извести. в) для пpиготовления 0,2% осветленного pаствоpа хлоpной извести к одному ведpу воды (10 л) добавляют 1 стакан 10% осветленного pаствоpа хлоpной извести. Х л о p а м и н - мелкокpисталлический поpошок (иногда желтоватого оттенка). Для целей дезинфекции употpебляется хлоpамин Б, обладающий хоpошей pаствоpимостью в воде комнатной темпеpатуpы; pаствоpы обладают слабым запахом хлоpа. Пpиготвление pаствоpов хлоpамина. Рабочие pаствоpы хлоpамина готовятся путем pазмешивания его до полного pаствоpения в воде (лучше нагpетой до 50-60 ); а) для пpиготовления 5% pаствоpа хлоpамина к одному ведpу воды (10 л) добавляют 500 г хлоpамина; в) для пpиготовления 3% pаствоpа хлоpамина к одному ведpу воды (10 л) добавляют 300 г хлоpамина; г) для пpиготовления 1% pаствоpа хлоpамина к одному ведpу воды (10 л) добавляют 100 г хлоpамина; д) для пpиготовления 0,2% pаствоpа хлоpамина к одному ведpу воды (10 л) добавляют 20 г хлоpамина. Раствоpы хлоpамина более стойки,чем pаствоpы хлоpной извести; их можно хpанить в сухом и темном месте до 15 дней. Пpиготовление активиpованных pаствоpов х л о p а м и н а . Активиpованные pаствоpы хлоpамина должны пpименяться не позже 1-2 часов после пpиготовления. Для пpиготовления 10 л: а) 0,5% активиpованного pаствоpа хлоpамина тpебуется 50 г хлоpамина и 16-20 мл 10% раствора нашатырного спирта; 335

в) 1% активиpованного pаствоpа хлоpамина тpебуется 100 г хлоpамина и 16-20 мл 10% раствора нашатырного спирта; Пpиговление мыльно-содовых pаствоpов. а) 2% мыльно-содовый pаствоp готовится из pасчета 100 г мыла и 100 г соды на 10 л воды; в) 1% мыльно-содовый pаствоp готовится из pасчета 50,0 г мыла и 50,0 г соды на 10 л воды. При использовании хлорной извести и хлорамина асегда следует определять в сухом веществе содержание активного хлора и зате по поправочной таблице определять необходимую навеску препарата для приготовления раствора заданной концентрации.

Группа учета 1 «0» (нулевая) Туберкулез (Т) органов дыхания сомнительной активности.

I. Активный Т органов дыхания.

Приложение 13 Контингенты взрослых, подлежащих диспансеризации в туберкулезных диспансерах. Характеристика Частота Срок Мероприятия контингентов посещений наблюдения 2 3 4 5 До 6 месяцев. Пробная химиоЛица с Т измене- При терапия в амбуниями в легких амбулаторном латорных услолечении сомнительной виях, в условиях активности не диктуется стационара (до 2его состоящие на методикой 3 месяцев). проведения. учете в ПТД. Не реже одного Больные п/ «А» Комплексная Больные при отсутствии у химиотерапия активным Т. раза в месяц. них отягчающих при наличии Бациллярные факторов перево- показаний – (ВК+) больные дятся во II гр. с хирургическое выделяются в одновременным лечение или каждой снятием с эпид- комплексотерапи подгруппе. Подгруппа (п/г) учета по оконча- я. «А». Больные с нии эффективновпервые го курса химиотерапии и затиустановленным хания процесса, Т, с обострением но не ранее 12 или рецидивом. месяцев после закрытия карты БК-

336

Снятие с эпидучета п/г «Б» с одновременным переводом во II гр. возможно не ранее чем через 2-3 года после прекращения бактериовыделения. При сокращающейся или заполненной полости и исходе в циррозснятие с эпидучета не ранее чем через 3 года после исчезновения ВК и стабилизации процесса. Больные в п/г «Б» не состоящие на учете, бактериовыделители могут быть переведены во II гр. не ранее года после ликвидации полости.

П/г «Б». Больные, у которых при наблюдении их в п/г «А» не менее 2-х лет сформировался хронический Т, прогрессирующи й, либо не имеющий тенденцию к заражению.

Не менее 1 раза в Больные с малыII. затихающий Больные ми остаточными активный Т. переведены из I квартал. изменениями нагруппы. блюдаются во II гр. в течение года; с большими – 2 года; с крупными туберкулезами и осумкованным плевритом остаются под многолетним наблюдением. Лица обоих «А» – 3 года, III. клиническое Лица переведенные из групп – 1 раз в 6 после чего переизлечение водятся в VIIорганов дыхания. I и II гр. п/г «А» месяцев. «А» п/г «Б» – 1 и п/г «Б». года, после чего

337

2-3 месяца повторные сезонные курсы химиотерапии 2 раза в год.

2-3 месяца противрецидивн ые курсы приема химиопрепаратов 1-2 раза в год.

IV.

Лица, контактирующие с больными Т (ВК+) или больными Т с/х животными, в т.ч. работники противотуберкул езных учреждений.

Не реже 1 раза в 6 месяцев, а в период химиопрофилакт ики определяется методикой ее проведения.

снимаются с учета и передаются под наблюдение в поликлинику. В течение всего срока контакта с бактерионосител ем, а так же 1 год после снятия бактериовыделит еля с эпидучета, смерти его или выезда. Контактировавш ие с больными Т животными наблюдаются до оздоровления хозяйства от туберкулеза.

В очаге проводится: химиопрофилакт ика, ревакцинация БЦЖ неинфицированн ых, оздоровительные мероприятия, желательно в условиях дома отдыха или санатория.

Примечание: Лица V гр. учета (внелегочные Т), VI (дети, различных групп учета Т), VII гр. (лица с остаточными изменениями после излеченного Т органов дыхания), VIII – больные саркоидозом легких подлежат диспансерному наблюдению согласно «Методическим указаниям по группировке противотуберкулезных диспансерных учреждений» М., МЭМП, 1995г. Приложение 14

СХЕМА лабораторного обследования контингентов взрослых, состоящих на диспансерном учете.

Группа 0 I-A I-Б II III

Исследования на бактериологические выделения Методами бактериоскопии и посева перед зачислением в группу, в дальнейшем исследования повторяют 1 раз в 2-3 месяца. Так же как и в нулевой группе, но при обнаружении микробактерий (МБТ) – 1 раз в месяц, до их исчезновения; в последующем – 1 раз в 2-3 месяца. При проведении лечения не реже 1 раза в 2-3 месяца, при ремиссии – 1 раз в 6 месяцев методами бактериоскопии и посева. Не реже 1 раза в 3 месяца методами бактериоскопии и посева. Не реже 1 раза в 6 месяца методами бактериоскопии и посева.

338

IV V VII VIII А,Б VIII В

При подозрении на заболевание туберкулезом. Так же как и в IV гр. Перед зачислением в группу и в дальнейшем не реже 1 раза в году методами бактериоскопии и посева. Анализ мокроты на МБТ трехкратно (люм. микроскопия и посев) при постановке на учет и при каждом обострении (рецидиве). Анализ мокроты на МБТ трехкратно (люм. микроскопия и посев) при прогрессировании рентгенологических изменений.

Примечание: 1. Контактировавшим туберкулиновые пробы проводят 1 раз в год, больным VIII гр. – перед взятием на учет. 2. Лекарственная устойчивость МТБ определяется до начала лечения, при продолжающемся бактериовыделении – 1 раз в 3 месяца. 3. Всем лицам с пиурией, гематурией и альбуминурией производятся трехкратные исследования мочи на МБТ.

Приложение 15

СХЕМА обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете Методы исследования Группа Учета 0

I

Рентгенограмма ( R ) томограмма

Анализ крови и мочи

Туберкулиновые пробы

Исследования мокроты, промывных вод желудка, бронхов и бисептатов на ВК При взятии на учет для диагностики внутригрудного Т., лимфаденита.

При взятии и снятии с учета; для дифференциальной диагностики поствакцинальной инфекц. аллергии через 1-3 мес. Не менее 1 раз в 3 мес, и Не менее 1 В начале лечения и Трехкратно при взяего окончании тии на учет до начала 2 раза в год при Т. раза в мес. лечения и 1 раз в интоксикации мес.до исчезновения ВК, а затем 1 раз в 2-3 мес., при переводе во II гр. 1 раз в год При взятии на учет, 1 раз в 3 мес. снятии с учета или и чаще по переводе в другую показаниям группу

339

II

III

IV

Не менее 1 раза в 6 1 раз в 3 мес. месяцев при профилактических курсах химиотерапии ежемесячно R 1 раз в год и при 1 раз в 6 мес. снятии с учета при химиотерапи и ежемесячно R1 раз 1 раз в 3-6 при неинфицированных и 2 мес. раза в год химиопрофиинфицированных (детям лактикеежемесячно до 3 лет раз в год)

V

R 2 раза в год

VI

При взятии и снятии с учета

VII

При взятии и снятии с учета и 1 раз в 6 мес.при снятии с учета и по показаниям

2 раза в год перед профилактическим и курсами химиоерапии

1 раз в год при При больших остаточснятии с учета ных изменениях и перенесенном Т. бронха 1 раз в год (Не) инфицированным детям - 1 раз в 6 мес. Дети раннего вощраста 3 раза в год.

Соответствен но минимума основных групп взятии и 1 раз в 6 При снятии с учета мес.при химиопрофи лактикеежемесячно При взятии При взятии на учет При взятии и снятии с учета на учет и к окончанию лечения

340

Приложение 16 Методы забора и бактериологического исследования материала при инфекционных заболеваниях

Болезнь

1 Ботулизм

На Время Материал какой получени Способы для Способ день от я исследования исследова отбора проб начала результат ния заболева ов ния 2 3 4 5 6 Каждый из С начала Исследования ве- От 1 до 4 Рвотные заболева дут в двух направ- дней. указанных массы ния. (50-100 г), видов лениях: промывн материала 1. определяют наые воды собирают в личие ботулинижелудка, стерильные ческих токсинов. кал (100- банки, 2.Определяют 200 г), ос- закрывающи возбудителей татки пи- еся ботулизма. резиновыми щевых Обнаружение продукто или ботулинических в (консер- корковыми токсинов. вы, кол- пробками. Промывные воды басы, кра– при наличии в сная рыба них комочков, по– около следние растира100-200г). ют в стерильной ступке. Кал (10-15 г) – растирают с двойным количеством физиологического раствора. Рвотные массы растирают с физиологическим раствором в стерильной ступке. Пищевые продукты (25-30 г) растирают в стерильной ступке с физиологическим

341

Примечание

7 Каждую из отобранных проб собирают в отдельную банку. Банки нумеруют, наклеивают этикетки (вид материала, от кого взят, дата сбора материала). Банки опечатывают и тщательно упаковывают. Хранить материал следует на холоду, т.к. при комнатной температуре ботулинически й токсин быстро разрушается.

Кровь.

8-10 мл из То же. вены помещают в стерильную пробирку (берут до введения больному лечебной сыворотки). Кровь можно смешивать также с 4% раствором лимоннокис лого натрия в соотношени и 3:1.

раствором. В зависимсти от плотности продукта берут равное или двойное количество физиологического раствора. После растирания пробы выдерживают 1-1,5 часа при комнатной температуре для экстрагирования токсина. Фильтруют через ватномарлевый фильтр или центрифугируют. Центрифугат каж- Через 3-4 дой пробы крови дня. (сыворотку или цитратную кровь) делят на две части: 2/3 объема используют для обнаружения ботулинических токсинов; 0,8-1,0 мл этого материала вводят внутривенно или внутрибрюшинно белым мышам. Цитратную кровь вводят только внутрибрюшинно. Для определения вида токсина ставят реакцию нейтрализации. После – оставшуюся 1/3 растертых проб используют для выделения ботулинических микробов. Посевы производят на следующие смы-

342

Брюшной тиф, паратиф АиВ

Кровь (ранняя диагности ка).

Кал моча.

5-10 мл – первые болезни 15-20 мл – на поздних сроках (2-3 недели).

и 3-5г испражнений помещают в стерильную баночку сухую либо с глицериновой смесью (соотношение 1:3); 50-100 мл мочи собирают в

С момента заболева ния и в течение всего лихорад очного периода. То же и на протяжении всей болезни и в период реконва лисценц ии.

вы: казеиновогрибную среду, среда Тароцци, бульон Хотингера, пепсин, пептонный бульон с 0,5% глюкозой (в мясных средах обязательно наличие мясного или печеночного фарша). Перед посевом среды нагревают на кипящей водяной бане, охлаждают и производят посев; затем заливают слоем вазелинового масла толщиной 1 см. Микроскопия – мазки из выросшей культуры. Окраска специиальная для анаэробов и по Граму. Посев – на 10-20 6-10 дней. % желчный бульон или среду Раппопорта. Бактериологическое исследование крови методом гемокультуры ср. Раппопорта. Посев - на среды 4-5-й Эндо, Левина, день. Плоскирева, Раппопорта (в чашках петри) и на среды накопления (Кауфмана, Мюллера, магниевая, селенитовая) с последующим пересевом на

343

Посев лучше производить у постели больного.

Посев по возможности повторяют 2-3 раза, это повышает количество положительных находок.

Дуоденальное содержимое.

Бруцеллез

банку, центрифугируют; для посева используют осадок. В стерильные пробирки собирают порции А, В, С.

среду висмутсульфат агаром. С момента заболева ния и в течение всего лихорад очного периода.

Кровь

1-2 мл берут из пальца в стерильную пробирку.

С первых дней болезни с обязательным повторн ым исследова нием – через 710 дней для установле ния динамики нарастания специфичес ких антител.

Кровь.

10 мл берут из вены стерильным шприцем до начала лечения антибиотика ми. Засевают по 5 мл в 2 флакона со

С момента заболева ния и в течение всего лихорад очного периода, а также у

Посев - на среды Эндо, Левина, Плоскирева и на среды накопления (Кауфмана, Мюллера, селенитовая) с последующим пересевом на среду висмутсульфат агаром. Исследование серологическое – пробирку с кровью помещают в термостат на 1-2 часа для свертывания, затем ставят на холод. Отсасывают сыворотку и ставят реакцию агглютинации Видаля и реакцию непрямой гемаглютинации (РНГА). РПГА применяют эритроцитарные О-Н и Vi, а для паратифов – групповые А и Всальмонеллезные диагностикумы. Посев – на среду, состоящую из скошенного агара (50 мл) и печеночного или мясного пептонного б-на (25-30 мл).

344

4-5-й день.

Можно производить посев из смеси трех порций.

На следующ ий день.

Реакция Видаля считается положительной начиная с разведения 1:200. Гемагглютина ция – с разведения 1:50. Для выявления нарастания титра реакции повторяют 2-3 раза с интервалом в 3-4 дня.

Через 3540 дней.

хрониче ски больных в период обостре ния. Посев – на те же Собирают в То же. стерильную среды. посуду. Мочу и взвесь испражнений центрифугируют, для посева используют осадок. 8-9 Серологические 3-5 мл берут С из вены в дня реакции – реакция стерильную болезни. Хеддльсона, пробирку. реакция Райта, РПГА. средой.

Моча, кал, изпунктат а костного мозга, лимфатич еских узлов. Кровь.

То же.

Возврат Кровь. ный тиф

На предметное стекло наносят 2 капли крови, осторожно размазывают , чтобы получилась толстая капля.

Через 2025 дней.

По реакции Хеддельсона в тот же день, по реакции Райта на следующ ий день, по РПГА через 2 часа.

Аллергическая проба – ставят внутрикожную пробу Бюрне: в область средней трети предплечья вводят 0,1 мл бруцеллина (пользуются туберкулиновым шприцем). – В тот же Во врмя Микроспория по день. приступ окраска а, лучше Романовскому и на высте по Граму. лихорад очного периода.

345

Положительна я реакция характеризуется гиперемией и отечностью на месте введения.

Слизь из Берут двумя Грипп. и стерильным Вирусы зева и тампонаноса. гриппа ми. Каждый и паратампон погриппмещают в 1 озных мл среды заболеХенек с дований бавлением 2% сыворотки и 100 ЕД антибиотико в (пенициллин плюс стрептомици н). Полученную жидкость центрифугируют. 5-8 мл берут Кровь. стерильно из локтевой вены.

Газовая гангрена

С начала Заражают Через 10заболева тканевую 12 дней. культуру (11-12ния. дневные куриные эмбрионы).

Серологические исследования – кровь берут двукратно в начале заболевания и в период выздоровления. На 12-14 Ставят реакцию Кровь. Повторно. торможения гемдень. агглютинации и реакцию связывания комплемента. Парные сыворотки исследуют для определения нарастания антител. С начала Микроспория – из Экссудат. Плотные заболева всех отобранных части Кусочки проб готовят ния. измененн материала мазки. Окраска по ой ткани собирают Граму. из раны пинцетом, Посев – плотные – больного. жидкие части измельчают, пипеткой. растирают в ступСобранный ке с песком в равматериал ном объеме физипомещают в стерильную, ологического расгерметическ твора. Взвесь иси следуемого матеНе позднее 5 дня.

346

На следующ ий день.

В тот же день.

Через 810 дней.

закрывающу юся стеклянную посуду и немедленно пересылают в бактериолог ическую лаборатори ю.

Гонорея

Отделяем ое уретры у мужчин. Отделяемое уретры, влагалища и шейки матки и прямой кишки у женщин, девушек из уретры, влагалища и прямой кишки.

Материал собирают стерильным тампоном, петлей или ложечкой Фолькмана.

С момента заболева ния.

риала засевают на кровяной агар, среду ВильсонБлэр, молоко, среду Тароцци. Кровь и экссудат центрифугируют. Для посева исследуют осадок. Посев производят на те же среды. Биологическая проба – центрифугаты культур по 0,2 мл вводят мышам внутривенно или внутрибрюшинно, либо морским свинкам внутрикожно. В случае гибели мышей в течение 1-х суток или появления некроза кожи у морских свинок ставят реакцию нейтрализации (на мышах или морских свинках). Микроскопия – окраска по Граму.

Через 2448 часов.

Сразу после бактериос копии. Посев – на асцит- Через 24агар и среду 48 часов. Бейли непосредственно после забора материала.

347

Материал следует брать не раньше, чем через 2-3 часа после последнего мочеиспускан ия. Женщины до взятия материала не должны спринцеваться .

Гнойное выделение конъюнктивы (при заболевании глаз). Кровь.

Дизенте рия

Испражне ния.

Кровь.

То же.

Берут стерильным влажным тампоном.

То же.

5-6 мл берут из локтевой вены в стерильную пробирку. Небольшое количество (3-5 г) материала берут из подкладного судна или горшка (у грудных детей собирают с пеленок) и помещают в пробирку с глицериновой смесью. Сбор материала можно производить не дожидаясь дефекации, с помощью стерильного ректального тампона, вводя его в кишку на 6-8 см, или с помощью алюминиевой петли.

С 3-й Серологическое исследование – недели. реакция связывания комплемента. С начала Посев – на среды заболева Плоскирева, Эндо, ния и Левина, повторн желчный бульон о на ср. Плоскирева с протяже антибиотиком. нии заболева ния.

То же.

На следующ ий день. Предвари тельно на 2-й день, окончател ьно на 4-5 день.

С 9-10- Серологическая На реакция – реакция следующ го дня. агглютинации ий день. (дизентерийный Видаль), реакция

348

Материал следует собирать до применения антибиотиков.

Реакция агглютинации считается положительной для шигелл

Для сбора материала пользуются 2 стерильными ватными тампонами. Материал из зева берут на границе между пораженным участком и здоровой слизистой оболочкой. Материал из обеих ноздрей можно брать одним тампоном. Тампон при взятии материала поворачива ют всеми сторонами. Стерильным При тампоном дифтерии собирают уха, глаз, отделяемое половых или пленку с органов, пораженного кожи. участка. Коклюш Слизь из Два способа забора: задней и 1. Метод паракок стенки «кашлевых глотки. люш пластинок» – открытую чашку со Дифтерия

Пленка или слизь из зева и носа.

пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА, РНГА) – с целью выявления в сыворотках или копрофильтратах антител к шигеллам. – С начала Посев заболева производят непосредственно ния. после забора на среду теллуритовокровяной агар.

То же.

Флекснера в титре 1:200, для шигелл Зонне, Григорьева-Шига и Ньюкастл – в разведении 1:100. Предвари Материал из тельно зева следует через 48 брать натощак или не ранее часов, окончател чем через 2 после ьно через часа еды. 72 часа.

Микроскопия – через 24-48 часов делают мазки из выросшей культуры. Окраски синькой Леффлера, а так же по Нейссену.

При обнаруже нии морфолог ических дифтерий ных палочек изучают тип и определя ют токсичнст ь. Ответ на 4-5 день.

То же.

То же.

С начала Посев – при сборе заболева материала «кашлевыми ния. пластинками» чашки после взятия материала помещают в

349

Предвари тельно на 3 день, окончател ьно на 5-7 день.

При профилактических обследованиях тампон из зева и носа засевают на одну чашку. Если материал пересылают в лабораторию, забор делают увлажненным тампоном (тампон смачивают 5% р-р глицерина в физиологическ ом растворе.

«Кашлевые пластинки» применяют для сбора слизи у кашляющих детей.

средой (угольноказеиновый агар) помещают на расстоянии 8-12 см перед ртом больного в момент кашля; 2.Для взятия слизи тампон извлекают из пробирки и сгибают о край пробирки под углом 110-120. Язык фиксируют шпателем и согнутую часть тампона проводят по задней стенке глотки 2-3 раза.

Колиэнтериты

Испражне ния.

термостат.

При взятии тамТампоном поном посев проматериал изводят на угольможно брать но-казеиновую вне кашлевого среду, непосредприступа. ственно после забора. Тампон тщательно втирают в поверхность среды (для подавления роста сопутствующей микрофлоры перед посевом поверхность среды орошают раствором пеницилина содержащим 7,5 ЕД пенициллина в 1 мл). Микроспория – мазки из выросшей культуры. Окраска по Граму. С 1-го Посев – на среду Через 3-4 Посев лучше Следует дня. производить у Эндо, брать пос- дня. постели Плоскирева, ледние больного. У Левина. порции. Негрудных детей сколько – материал граммов сособирают с бирают в пеленок. пробирку с физиологиче ским раствором или с глицериново й смесью. С начала заболева ния и в случаях подозре ния на заболева ние коклюш ем.

350

Рвотные массы.

Лептоспирозы

Кровь.

Собирают в То же. стерильную пробирку.

Посев – на среду Эндо. Агглютинация – проводят отбор колоний пробной агглютинацией на стекле со смесью ОВ-сывороток. Агглютинирующи еся колонии отсевают на мясопептонный агар. С начала Микроскопия – 110-12мл берут из заболева 2 мл крови смешивают с 2 мл ния. локтевой 1,5% р-ра лимонвены нокислого натрия. стерильным Отстаивают. Вершприцем. хний слой микроскопируют в темном поле. Просматривают не менее 10 раздавленных капель. Посев – 3-4 мл крови засевают на водопроводную воду с добавлением кроличьей сыворотки. Выращивают при температуре 22-300 С. Биологическая проба – вирулентность культуры определяют на белых мышах. С начала Биологическая заболева проба – 3-4 мл ния. крови дефибринируют и заражают животных (морских свинок). Заражение внутрибрюшинно, подкожно либо внутривенно. С 8-9 Серологические

351

Предвари тельный ответ срузу после микроско пии, окончател ьный – через 8-10 дней – 1 месяц.

Через 6- После гибели животного 10 дней. лептоспиры обнаруживают ся в печени и почках.

На

Серологическу

исследования – 2 мл крови для постановки реакции агглютинации и лизиса. Посев – на 1-2 мл берут В водопроводную период в с стерильную 7-8 дня воду до 3 добавлением посуду. месяцев. кроличьей сыворотки. 4-6 мл. берут в стерильную посуду. С начала Посев – материал Материл собирают по заболева тщательно растивозможност ния. рают на поверхи из глубоности чашки со ких слоев средами (молочстерильным но-солевой агар, ватным таммясо-пептонный поном либо агар, 5% кровяной платиновой агар) засевают так петлей. же на сахарный бульон (1% глюкоза) и на среду Тароцци. Микроскопия – мазки из выросшей культуры. Окраска по Граму. Токсигенность – определяют способность плазмокоагуляции, гемолитическую способность и способность вызывать некроз при внутрикожном введении. Собирают То же. Исследование ватным ведется так же, тампоном. как и гноя. Собирают в То же. То же. стерильную посуду. дня.

Моча.

Ликвор.

Заболевания, вызываемые патоген ными кокками 1)стафилакокка ми, 2) стрептококк ами,

Гной из фурункул ов, флегмоны .

Слизь из зева и носа. Мокрота (при пневмони

352

ю реакцию повторяют через 3-5 дней. Положительно й считается реакция 8- только титра.

следующ ий день.

Через 10 дней.

Предвари тельный после бактериос копии, окончател ьный – на 2-3 день.

Предвари тельно на следующ ий день, окончател ьный – на 2-3 день. То же. То же.

3) пневмококками

Кулихорад ка

и). Кровь (при подозрении на сепсис). Мокрота, слизь из носоглотк и.

Кровь.

5-10 мл То же. берут из вены стерильным шприцем. То же.

3-5 мл берут стерильно из локтевой вены.

5-10 мл крови, стерильно взятой из локтевой вены.

Малярия

Кровь.

Маленькую каплю крови берут на обезжиренно е предметное стекло. Стекло кла-

Посев – на На 5-6 сахарный бульон день. (соотношение 1:10).

Посев – готовят взвесь исследуемого материала в 1 мл 1% стерильной пептонной воды. 1 каплю взвеси засевают на чашки Петри, с кровяным агаром (5-7% дефибринированной кроличьей крови). Микроскопия – мазки. Окраска по Граму. В разгар Биологическая лихорад проба – кровь (3-5 мл) вводят очного периода. внутрибрюшинно морской свинке. Эмульсией из селезенки морской свинки заражают куриные эмбрионы. Серологические Со реакции: второй 1.Реакция недели. агглютинации с риккетсиями Бернета; 2.Реакция связывания комплемента. Микроскопия: На 1.Мазок фиксивысоте лихорад руют в 960 этиочного ловом спирту 15 периода. минут, окрашиваНе ют краской Ромазависит новского;

353

На 2-3 Авирулентные штаммы день. пневмококков не вызывают гибели мышей.

На следующ ий день.

Реакцию повторяют 2-3 раза. Положительно й является реакция с нарастанием титра.

Менин- Спинном гит озговая эпидеми жидкость. ческий

дут горизон тально, фиксируя левой рукой. Правой рукой пододвигают к капле наклоненное под углом 45 шлифованно е стекло. После того как капля растекается, шлифованное стекло быстро подвигают вперед. Приготовлен ие толстой капли: на стекле приготовляют мазок, дают упасть еще капле крови. Капля равномерно растекается образуя круг. 2-5 мл берут при помощи люмбальной пункции в строго асептически х условиях. Взятую жидкость предохраня ют от охлаждения и как можно быстрее подвергают исследовани

от приступ а.

То же.

2.Толстую каплю без фиксации окрашивают по Романовскому.

– С 1-го Микроскопия спинномозговую дня. жидкость центрифугируют. Из осадка готовят мазки. Окраска по Граму, а так же метиленовым синим и разведенным фуксином (по Пфейфферу). Посев – часть полученного осадка засевают на 2-3 чашки

354

Предвари тельно – сразу после бактериос копии.

Через 24- Посев произ48 часов. водят в случае отсутствия грамотрицател

ю. Носоглот очная слизь.

Оспа натуральная

Содержи мое высыпани й на коже и слизисты х оболочка х (из папул, везикул, пустул, корки и чешуйки).

сывороточного, кровяного или асцитного агара. Микроскопия – С первого мазки из взятой дня и слизи. Окраска по Граму. при подозре нии на бацилло Посев – тампон со носител слизью опускают ьство. в пробирку с небольшим количеством бульона. Несколько капель этого бульона засевают на 2-3 чашки севороточного агара с антибиотиком. Мазки из выросшей культуры. При наличии менингококков проводят типирование их.

Берут при помощи стерильного ватного тампона, укрепленного на металлическ ой проволоке и изогнутого (перед введением) под углом 0 45 . Тампон осторожно, не задевая языка и миндалин, вводят за мягкое небо. Слизь снимают с задней стенки глотки и осторожно выводят тампон. Поверхность С начала папул заболева смазывают ния. 0 96 спиртом. Материал собирают пастеровско й пипеткой и помещают в стерильные пробирки. Если жидкость из пузырька не выступает, то скальпелем, пером или концом пастеровско

Вирусоскопия – После из отобранного вирусоско материала делают пии. мазки на обезжиренных предметных стеклах. Окраска по Морозову.

355

ьных диплококков при бактериоскопии. Микроскопия носоглоточной слизи ориентировоч ная. Бактериологич еское исследование обязательно. При исследовании на наличие менингококка забранный материал предохраняют от охлаждения.

При подозрении на натуральную оспу исследования проводят с соблюдением предосторожн ости, необходимых при работе с особо опасными инфекциями.

й пипетки осторожно соскабливаю т мягкую пульпу узелка. Можно так же сделать соскоб со дна поврежденного пузырька. Собранный материал помещают в стерильные пробирки, плотно закрывают пробками, заливают парафином либо заклеивают лейкопластырем С начала Отделяем Собирают ое слизи- стерильным заболева стой обо- тампоном в ния. лочки но- пробирку. соглотки. Кровь. 2-3 мл берут С 7-9-го из локтевой дня. вены.

Посев – Через 72заражение 96 часов. куриных эмбрионов и культуры ткани.

Инкубацию куриных эмбрионов проводят при 34,5-350. Рост выявляется через 72-96 часов.

То же.

Серологические реакции – реакция связывания комплемента и реакция торможения геммагглютинации. Биологическая проба – исследуемый материал (одна капля) вводится в скарифицированную конъюнктиву глаза кролика. Через 36-48 часов по линии надреза появляются мелкие прозрачные пузырьки.

356

На следующ ий день.

Через 3648 часов.

Для выявления нарастания титров геммаглютини нов реакцию повторяют.

Орнитоз

Пищевые интокси кации

Кровь.

5-8 мл берут С 10-12 стерильно из дня. локтевой вены.

Реакцию связывания комплемента проводят повторно. Диагностическ им показателем является нарастание титра антител. Через 24- Положительна 48 часов. я реакция характеризует ся гиперемией и отечностью.

На Серологические реакции – реакция следующ ий день. связывания комплемента.

Аллергическая проба – 0,1 мл онитозного диагностикума вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. г С начала Посев – материал Через 3-4 При пищевых 1.Сальмо 50-100 наличии дня. отравлениях собирают в заболева при неллезы. кислой реакции подвергают стерильную ния. Рвотные нейтрализуют 5посуду. массы. бактериологич 10% раствором ескому соды. При густой исследованию консистенции пищевые добавляют физиопродукты, логический растпослужившие вор (1:10). 1-2 капричиной пли материала заотравления. севают на чашки Петри со средами агар Плоскирева, среды Левина и Эндо, и параллельно на обогатительные среды (Мюллера, Кауфмана, селениитовая, магниевая) с последующим пересевом на среду с висмутсульфат агаром. Засеянный материал растирают шпателем. Промывн Собирают в То же. Посев – осадок То же. ые воды стерильную засеивают так же,

357

желудка. Испражне ния.

Моча.

Кровь.

Кровь.

посуду и центрифугир уют. 4-6 г собирают стерильными стеклянным и трубочками или деревянными шпателями и помещают в стерильные пробирки с глицериново й смесью (1:3) (отбирают последние порции испражнений). 20-30 мл помещают в стерильную посуду, центрифугир уют. Для получения гемокультур 5-10 мл берут стерильно из локтевой вены. 1-2 мл берут из пальца в стерильную пробирку.

как массы. То же.

рвотные

Посев – проводят То же. на те же среды.

С начала Посев – осадок То же. заболева засевают на те же ния. среды.

С 1-6 Посев – засевают Через 4-5 дня. так же, как при дней. тифозных заболеваниях.

После 10 дня.

Серологическая реакция – ставится с диагностиками из представителей рода сальмонелл (по типу реакции Видаля). С начала Посев – материал 2.Пищевы Собирают е отравле- так же, как заболева (2-3 капли) засения. ния, выивают на плотные при зываемые сальмонелле питательные срестафилок зах. ды: молочно-солеокками. вой и кровяной

358

На следующ ий день.

Через 2448 часов.

Рвотные массы, промывн ые воды желудка.

3.Пищевы е отравлени я, вызванны е клострид иями перфинге нса.

Собирают в герметическ и закрывающу юся посуду и по возможност и быстро доставляют в лаборатори ю.

агар. Засеянный материал тщательно втирают шпателем в поверхность агара. Параллельно производят посевы на среды обогащения: солевой бульон (с 6,4% раствором хлорида натрия) и сахарный бульон (с 1% раствором глюкозы). Микроскопия – мазки из выросшей культуры. Окраска по Граму. При наличии стафилококка ставят пробу на плазмокоагуляци ю и проверяют гемолитические его свойства. С начала Биологическая заболева проба – прямое ния. исследование на наличие токсина: полученный материал растирают в ступке с равным или двойным количеством физиологического раствора. Центрифугируют. 0,5 и 0,1 мл фильтрата вводят внутривенно или внутрибрюшинно двум парам мышей (весом 22-24 г). Если в течение 3-4 часов появляется некроз в месте введения либо

359

Сап

животные гибнут с явлениями судорог, ставят реакцию нейтрализации с антитоксическими сыворотками. – С 1-го Микроскопия Берут Носовое мазки из исслеистечение стерильным дня. дуемого матери, гнойное тампоном. ала. Окраска по отделяем Граму и по Ромаое язв. Пунктаты Берут новскому-Гимзе. стерильным 2-й подкожн Посев – на гли- На шприцем. ых цериновый карто- день. абсцессов фель, мясо-пеп. тонный агар и мясо-пептонный бульон. 5-10 мл бе- С 8-10- Серологические То же. Кровь. рут из вены го дня. исследования – стерильным реакция шприцем связывания (консервиро комплемента и вание исслереакция дуемого маагглютинации. териала возможно в 30% стерильном глицерине). На 2-4-й Биологическая проба – стерильно день. взятый материал из закрытых абсцессов вводят в брюшную полость морской свинке (самца). Через 2-4 дня у животного развивается орхит (отечность мошонки). Аллергическая проба – испытуемому животному вводят 1 мл мал-

360

Основным является серологически й метод исследования. Микроскопия и посев имеют органическое диагностическ ое значение.

Ставят для выявления у животных. Этот метод

Сибирск 1.Кожная ая язва форма. Тканевый выпот из под струпа содержимое везикул карбунку ла, отделяемое. 2.Легочна я форма. Мокрота.

3.Кишечн ая форма. Кал.

4.Генерал изованны е формы. Кровь.

Патологичес кий материал собирают шприцем или пастеровско й пипеткой, можно так же стерильным тампоном. Собирают в стерильную посуду.

Собирают в стерильную посуду.

леина под кожу груди или 0,1 мл в конъюнктивный мешок. При каждой пробе гиперемия и отек, при глазной пробе гиперемия и гнойное истечение из конъюнктивы. – С начала Микроскопия заболева нативные мазки фиксируют. ния. Окраска по Граму. Для выявления капсул специальная окраска по Ребиргу. Люминесцентносерологический метод. Посев на питаТо же. тельные среды: мп б-н рН 7,2-7,6, кровяной агар. Заражение лабораторных животных То же. Микроскопия – нативные мазки С начала фиксируют. Для заболева выявления капсул ния. специальная окраска по Ребиргу.

Посев – в бульон, мясо-пептонный 3-5 мл берут С начала агар и на крозаболева вяной агар. из вены. ния. Проба с бактериофагом – на 3-х часовую агаровую культуру наносят специфический бактериофаг. Учет через 6-18 часов. Биологическая

361

используют в ветеринарной практике.

Сразу после бактериос копии.

На следующ ий день. На 2-3 день после 10 дней. То же.

Сразу после бактериос копии. На следующ ий день. То же.

На

2-4

Обращение с материалами, пересылка их, хранение и т.д. производят по правилам работы с особо опасными инфекциями.

Исследованию могут быть подвергнуты: мясо, шкуры, шерсть, почва, вода, воздух и другие предметы.

Сифилис

В первом периоде исследую т эрозии и язвы на мочеполо вых органах.

Во втором периоде исследуют отделяемое кожных

проба – 10% взвесь исследуемого материала в стерильном физиологическом растворе вводят подкожно 0,1-0,2 мл мышам и морским свинкам. Животные погибают на 2-4 день. Аллергическая реакция – антраксин (специфический аллерген) вводят в кожу предплечья по 0,05-0,1 мл. Положительная реакция характеризуется гиперемией и инфильтратом не менее 5 мм в диаметре. Микроскопия – 2Язву очи- При капли щают сте- появлен 3 набранной рильной ва- ии той, смочен- твердого жидкости наносят предметное ной физио- шанкра. на стекло, логическим покрывают раствором. покровным Если тканестеклом и вой сок выисследуют в деляется темном поле. плохо, края язвы сдавливают пинцетом или пальцами. Жидкость набирают пипеткой. То же. При Набирают появлен стерильной ии пипеткой пустул, либо розеол. тампоном.

362

день после 10 дня.

Через 2448 часов.

Сразу после бактериос копии.

То же.

Забор материала производят резиновых перчатках.

в

поражени й (пустул, розеол). В третьем и четвертом периодах исследую т кровь.

Сыпной тиф

Кровь.

Кровь.

Токсоплазмоз

Спинном озговая жидкость.

Плевраль ная жидкость.

Кровь.

Серологическая реакция: 1.реакция Вассермана; 2.осадочные реакции: реакция Кана и цитохолевая. Реакция иммобилизации бледных трепонем – после прибавления специифической сыворотки трепонемы перестают двигаться. Биологическая 3-5 мл берут С проба – 3-4 мл из локтевой первых крови вводят дней вены стерильным заболева внутрибрюшинно морской свинке. ния. шприцем. 7-8 Серологические 6-8 мл берут С реакции – реакция из локтевой дня. агглютинации с вены риккетсиями стерильным Провачека и шприцем. реакция связывания комплемента. Выращивают При Берут в стерильным подозрн токсоплазмы на культурах тканей. шприцем в ии стерильную заболева ние пробирку, центрифугир токсопл азмозом. уют. Микроскопия – То же. Берут мазки из осадка стерильным спинномозговой шприцем в жидкости. стерильную Фиксация в смеси пробирку, Никифорова. центрифугир Окраска по уют. Романовскому. 8-10 мл Со 2-й Серологические 5-7 мл берут С 4-6-й из локтевой недели. вены натощак.

363

На 14-16 день.

На следующ ий день.

На день

5-6

Сразу после микроско пии.

При получении реакции с низким титром исследование повторяют через 3-4 дня.

недели. берут стерильным шприцем в стерильную пробирку.

Туберку лез

Легочная форма.

реакции: 1.реакция связывания комплемента; 2.реакция с красителем Себина-Фельдмана. Принцип реакции: цитоплазма токсоплазм при воздействии на них специфических антител теряяют способность окрашиваться метиленовым синим; 3.реакция гемагглютинации. Биологическая проба – 0,5 мл исследуемого материала вводят подкожно или внутрибрюшинно мышам. Гибель мышей наступает на 7-10-й день. Аллергическая проба – 0,1 мл аллергена (токсоплазмин) вводят строго внутрикожно с наружной стороны плеча. Положительная реакция характеризуется инфильтратом не менее 10 мм, который не исчезает и не уменьшается в течении 48 часов. – С начала Микроскопия Утреннюю, заболева гнойные комочки лучше мокроты пинцения. суточную, том или шпателем собирают в переносят на банку с

364

На следующ ий день.

На 7-10 день.

Через 48 часов.

Сразу после бактериос копии.

Стерилизацию проводят автоклавирова нием: при 1200 в течение 20

широким горлом.

Берут стерильным шприцем в стерильную посуду. Кишечная Отбирают гнойные форма. комочки в Кал. стерильную посуду. Заболеван Собирают в стерильную ие мочепосуду. половых путей. Моча. Туберкул Полученный путем езный менингит. пункции Спинном ликвор помещают в озговая жидкость. стерильную пробирку. Плевраль ная жидкость.

То же.

обезжиренное стекло, растирают, фиксируют Окраска по ЦилюНильсену. Плевральная То же. жидкость – мазки. Окраска по ЦилюНильсену.

Кал – гнойные комочки растирают. Мазки. Окраска по Цилю-Нильсену. С начала Моча – центризаболева фугируют; мазки делают из осадка. ния. Окраска по ЦилюНильсену. То же. Спинномозговая жидкость – отстаивают на холоду в течение суток. Образующуюся на поверхности тонкую пленку вылавливают, переносят на предметное стекло, высушивают, фиксируют. Мазки. Окраска по Цилю-Нильсену. из С начала Микроскопия. Туберкул Слизь и заболева Мазки. Окраска ез горла и гортани ния. гортани. по Цилюзева Нильсену. собирают Посев материала стерильным сочетают с метотампоном. дом, направленным на уничтожение посторонних микробов. Для этого применяют способы, основанные на обработке То же.

365

То же.

То же.

То же.

Сразу после бактериос копии.

3-4 недели.

минут либо в суховоздушно м шкафу при 1600 в течене 1 часа, либо кипячением 12 часа.

материала кислотой или щелочью в концентрациях, указанных в каждом из этих методов. Основными средствами для выращивания туберкулезных микобактерий служат: среда Петраньяни, среда Паловского (глицериновый картофель), яичная среда и др. Биологическая проба – ставят на морских свинках. Материал вводят внутрикожно в паховую область. Если испытуемый материал содержит смешанную бактериальную флору, то его следует предварительно обработать. Материал вводят в количестве 1-2 мл. Смерть от генерализованного процесса наступает через 2-3 месяца. Для выявления специфических изменений можно умертвить свинку через 2-4 недели. Реакция Манту – 72 часа. строго в кожу вводят 0,1 мл туберкулина. Положительная реакция характе-ризуется гиперемией и

366

Туляремия

1.Язвенно-бубонная форма. Материал из пустулы, язвы, пораженн ого лимфатич еского узла.

2.Глазобубонная форма.

3.Легочна я форма. Мокрота. Кровь.

Собирают стерильным шприцем. Пораженный участок и его окружение предварительно обрабатывают спиртом. Если материал взять не удается, в бубон вводят 0,1 мл физиологиче ского раствора и отсасывают его шприцем. Материал собирают с конъюнктив ы глаз стерильным тампоном. Собирают в широкогорн ую стерильную банку. 2-3 мл берут из вены либо из пальца в стерильную пробиркую

припухлостью. С начала Посев – проводят заболева на яичные среды. Микроскопия – ния. мазки. Окраска по РомановскомуГимзе. Биологическая проба на белых мышах или морских свинках.

Предвари тельно. После бактериос копии. 3-5 сутки до 15 суток.

То же.

То же.

То же.

То же.

То же.

То же.

С 3-4-й Серологическая недели. реакция – реакция агглютинации. Диагностическим считается титр не ниже 1:100 с последующим нарастанием. Биологическая проба – ставится на белых мышах и морских свинках. Взвесь исследуемого материала вводят подкожно мышам по 0,3-0,5 мл мышам,

367

Выделение от больного культуры возбудителя доступно лишь специально оснащенным лабораториям.

Для диагностики туляремии достаточно применение двух реакций: кожной туляриновой и На 3-5-е пробы либо 7-е серологическо й реакции сутки. агглютинации. Обращение с материалом, пересылка его, хранение проводят по На следующ ий день.

Холера

Испражне ния, рвотные массы.

Собирают в судно. Из собранного материала 10-20 мл металлическ им шпателем либо ложечкой переносят в стеклянные баночки. Баночки закрывают пробками, заливают парафином, покрывают двумя слоями пергаментной бумаги, обвязывая каж-

морским свинкам – по 1-2 мл. Мыши погибают на 3-5-е сутки, морские свинки – на 6-8-е сутки. Наблюдение до 15 дней. Аллергическая проба – на ладонной стороне предплечья стерильным шприцем строго внутрикожно вводят 0,1 мл тулярина (в 1 мл тулярина содержится 100 млн. микробных тел). При положительной реакции гиперемия и инфильтрат появляются через 24 часа. – С начала Микроскопия кала, заболева кусочек ния. плотную часть рвотных масс растирают тонким слоем на предметном стекле. Окраска по Граму. Посев – на 1% пептонную воду. Для накопления холерных вибрионов применяют теллурит-калиевую среду. Одновременно материал засевают на щелочной, щелочно-солевой агар, среду Дьедоне и др.

368

правилам работы с особо опасными инфекциями.

Через 2448 часов.

Первый предварит ельный ответ через 6-8 часов. Второй предварит ельный через 1216 часов, окончател ьный через 36 часов.

При отсутствии испражнений для исследования берут кусочки загрязненного постельного или нательного белья. При подозрении на холеру необходимо пользоваться ускоренными и вспомогательн ыми методами исследования.

дый слой отдельно. и То же. Объектам Воду и иссле- жидкие пищевые дования по эпиде- продукты в миологич берут количестве еским показател 1000 мл. ям являяются: пи- Плотные пищевые щевые продукты, продукты в вода, му- количестве хи, гидро- 200 г. бионты (рыбы, лягушки), смывы с различны х предметов. Исследов Расставляют ание мух. стеклянные мухоловки с 1% пептонной водой + 1% сахара (ставят в термостат на 5-8 часов). Кровь 1-5 мл берут 5-7-й день (1(парные из пальца. й через сыворотк 3-5 ней и). заболева ния, 2-й через 710 дней).

Посев – 1.жидкий материал: определяют рН исследуемого материала; доводят до 7,6-7,80 . К 900 мл материала добавляют 100 мл основного пептона. Исследуют по общей схеме. 2.плотный материал: для посева берут кусочки из разных мест, соединяют их в среднюю пробу (5-10 г) и исследуют по общей схеме. Исследование ведут по общей схеме.

Серологическая реакция – по типу реакции Ведаля. Ставят в разведениях 1:20,1:40, 1:80, 1:160.

369

Положительно й считается реакция в разведении 1:40, 1:80. Реакция эта применяется с целью ретроспективн ого диагноза. При исследовании на холеру материал с отобранными пробами укладывают в металлическую посуду, пере-

Чума

Кожная форма: 1.отделяе мое зева; 2.пунктат из карбунку ла.

Собирают стерильным шприцем (хорошо пригнанным ). Пораженный участок и окружение его предварительно дезинфицирую т спиртом. Иглу вводят у края язвы или пустулы и, продвигая ее к середине, набирают материал.

кладывают стружками, бумагой или ватой, помещают в деревянные ящики. На крышке пишут «осторожно» пломбируют. К ящику прилагают сопроводитель ный документ со всеми данными и подписью врача. При подозрении на холеру исследования проводят с соблюдением мер, необходимых при работе с особо опасными инфекциями. – Предвари Отбор С начала Микроскопия заболева мазки из иссле- тельно материала ния. производят в дуемого матери- после ала погружают в бактериос полном противочумно жидкость Ники- копии. м костюме 1форова на 20 миго типа. нут; остатки спирШприц долта сжигают. Окжен быть хораска метиловым рошо пригсиним Леффлера нан. Посуда до и по Граму. Посев – на мясо- Окончате забора материала тщатепептонный агар, льно провекровяной агар, на через 48 льно рена. После агар с генциан- часов. забора матефиолетовым и риала пробки сульфатом, на 2% должны быть глицериновый запарафирован агар. Температуры или обернуный оптимум для ты целлофавыращивания ном и завязачумных микробов

370

находится в 0 предела 28-30 . Бубонная форма. Пунктат из бубона. Легочная форма. Мокрота.

То же.

То же.

Собирают в То же. стерильные широкогорл ые банки. Слизь из Стерильным ватным тамзева. поном берут из глубоких частей зева. Тампон смывают в 1 мл бульона. Кишечная Свежевыдел С начала форма. заболева Испражне енные собирают в ния. ния. широкогорл ую банку. Чумной менингит. мл То же. Спинном 5-10 помещают в озговая жидкость. стерильную банку. Кровь. 2 мл берут То же. шприцем из локтевой вены (учитывая возможность ранней бактериемии либо септицемии) .

Микроскопию и посев проводят так же, как при кожной форме. То же.

Окончате льно через 48 часов. То же.

Микроскопию и посев проводят так же, как при кожной форме.

Окончате льно через 48 часов.

То же.

То же.

Посев - на бульон и на чашки с агаром. Биологическая проба – для заражения пригодны главным образом морские свинки. Заражение проводят различными способами в зависимости от характера и типа материала: путем вти-

На 2-3-й день.

371

С 3-го до 7-го дня (зависит от метода биологич еской пробы).

ны. На каждую пробку отдельно наклеивают этикетку. Мазок подписывают до нанесения материала. Каждую банку с пробой нужно обернуть марлевыми салфетками, пропитанными дезинфицирую щим раствором (5% раствор лизола). Пробирки укладывают в металлические пеналы, а банки – в металлический ящик. К ящику прилагают объяснительную записку со всеми данными. Лабораторная работа с чумными культурами регламентирована специальными инструкциями МЗ РФ. При подозрении на чуму используются так же ускоренные методы исследования. При подозрении на чуму исследуют так же:

Заболевания, вызывае мые энтеров ирусами 1. По- Испражне лиомие- ния. лит

15-20 г собирают в стерильную посуду (материал берут 3 дня подряд) Мазок из Зев протиирают двумя зева. стерильным и тампонами, которые переносят в пробирку с – 1-2 мл стерильной воды или бульона. 5-8 мл берут Кровь. стерильно из локтевой вены в стерильную пробирку.

рания, подкожно и внутрибрюшинно.

1. живых грызунов и трупы грызунов; 2. блох грызунов и человека; 3. воду, пищевые продукты; 4. в отдельных случаях воздух

выделения Через 10С начала Для заболева вируса 12 дней. пользуются ния. культурой ткани.

Материал, собранный для исследования, сохраняют на холоду, лучше со льдом.

С начала То же. заболева ния, а так же для выявлен ия вирусон осительс тва. В первые 3 дня заболева ния.

То же.

Серологические На реакции: следующ 1. реакция нейт- ий день. рализации. Первая порция крови должна быть взята не позднее 3-го дня заболевания, вторая через 2-3 недели. Нарастание титра вируснейтрализующих антител является диагностическим показателем;

372

То же.

2. реакция связывания комплемента. Для выделения вируса пользуются новорожденными белыми мышами. Серологические реакции – ставятся те же, что и при полиомиелите, но со специфическими антигенами. Для выделения вируса пользуются культурой ткани. Через 2- Серологические реакции – ставят 3 те же, что и при недели. полиомиелите, но со специфическими антигенами. Биологическая С начала проба – 0,03 мл заболева крови (дефибринированной) ввония. дят интерацеребрально мышам. То же. То же.

Через 23 недели. Берут то же То же. материал, что и при полиомиели те. Сбор То же. материала проводят так же.

Заболев ания, вызывае мые вирусам и группы Коксаки

Заболев ания, вызывае мые вирусам и групп ЕСНО. Энцефа Кровь. лит вирусны й Синномоз говая жидкость.

Кровь.

Берут тот же материал, что и при полиомиели те. Сбор материала проводят также. 2-3 мл берут стерильно из локтевой вены. 1-2 мл ликвора, полученного пункцией, выливают в стерильную пробирку. 5-8 мл берут стерильно из локтевой вены.

Серологические реакции: 1. реакция связывания комплемента; 2. реакция нейтрализации антител.

373

То же. То же.

Реакцию нейтрализации используют главным образом для ретроспективн ого диагноза, На 4-5 так как вирус день. нейтрализующ ие антитела достигают наиболее высоких То же. титров через 2 месяца.

Приложение 17

Диспансеризация переболевших вирусными гепатитами. Гепатит А. 1-й месяц - клиническое и биохимическое обследование врачом стационара. Снятие с учета, если пробы не изменены. 3-й месяц - клиническое и биохимическое обследование врачом КИЗа - снятие с учета. Гепатит В. 1-й месяц - клиническое и биохимическое обследование врачом стационара. 3-й месяц то же врачом КИЗ. 6-й месяц то же врачом КИЗ. 9-й месяц то же врачом КИЗ. 12-й месяц то же. Если отсутствует хронический гепатит и двукратная проба на HBsAg ( с интервалом 10 дней), отрицательная снятие с учета. Гепатит С. 1-й месяц - клиническое и биохимическое обследование врачом стационара. 3-й месяц - клиническое и биохимическое обследование врачом КИЗ. 6-й месяц - клиническое и биохимическое обследование врачом КИЗ - снятие с учета.

374

Приложение 18

Рекомендации по снижению вероятности заражения ВИЧинфекцией при разрывах (проколах) перчаток. Для снижения вероятности заражения рекомендуется: 1. При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки. 2. Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение. 3. Обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием прчаток. 4. При попадании зараженного материала на кожу обработать ее 70% р-ром спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% р-ром спирта. При попадании материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05% р-ром марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спирта или 0,05% раствором марганцовокислого калия. Не тереть ! При уколах и порезах выдавить из ранки кровь и обработать ранку 5% р-ром йода. Рекомендуется профилактический прием тимозида (АЗТ) 800 мг/сут. в течение 30 дней.

375

СОДЕРЖАНИЕ

От автора Аббревиатуры Глава I. Эпидемиологический анализ Глава II. Планирование противоэпидемических мероприятий Глава III. Организация прививочного дела Глава IV. Клинико-лабораторная диагностика и организация противоэпидемических мероприятий при инфекционных заболеваниях Стpептококковая инфекция. Скаpлатина Стафилококовая инфекция Коклюш Паpакоклюш Коpь Кpаснуха Эпидемический паpотит (свинка) Ветpяная оспа (ветpянка) Дифтеpия Аденовирусная инфекция Гpипп Тубеpкулез Менингококковая инфекция Ботулизм Холеpа Дизентерия (шигеллезы) острой и затяжной формы Дизентеpия хpоническая Дизентеpийное носительство Кишечная коли инфекция (эшеpихиозы) Остpые кишечные инфекции (пpочие) Бpюшной тиф и паpатифы А и В Бpюшнотифозное и паpатифозное А и В бактеpионосительство Салмонеллез (Внутрибольничный сальмонеллез) Иерсиниоз (вызываемый Y. entercolitica) 376

Стp. стр.4. стр.5. стр.7. стр. 84. стр.99. стр.221.

стр.221. стр.224. стр.226. стр.229. стр.230. стр.233. стр.234. стр.236. стр.237. стр.244 стр.245. стр.247 стр.251. стр.254. стр.255. стр.267 стр.271 стр.272 стр.273 стр.276 стр.277 стр.281 стр.282 стр.286

Кишечный иерсиниоз Псевдотуберкулез Полиомиелит Виpусные гепатиты Вирусный гепатит «А» (ГА) Вирусный гепатит «В» (ГВ) ГЛПС (Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) Сыпной тиф. Болезнь Брилля Бешенство Бруцеллез Лептоспирозы. Листериоз Пневмориккетсиоз (риккетсиоз Q, лихорадка КУ) Малярия Тpихофития, паpша и микpоскопия

стр.287 стр.288 стр.290 стр.291 стр.293 стр.295 стр.297 стр.299 стр.302 стр.303 стр.305 стр.307 стр.308 стр.309 стр.310

Пpиложения:

Приложение 1. Одновременная вакцинация Приложение 2. Противопоказания к вакцинации Приложение 3. Техника проведения прививок Приложение 4. Надзор за качеством медицинских иммунобиологических препаратов Приложение 5. Перечень зарубежных биопрепаратов зарегистрированных в РФ Приложение 6. Сроки инкубационного периода при некоторых инфекционных заболеваниях Приложение 7. Основные эпидемиологические и клинические показания к оставлению инфекционных больных на дому Приложение 8. Сводная таблица противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах инфекционных заболеваний

377

Стр. стр.313 стр.315 стр.318 стр.321 стр.322 стр.323 стр.324

стр.325

Приложение 9. Перечень групп населения, подлежащих обязательному обследованию на носительство бактерий брюшного тифа и порядок их обследования

стр.326

Приложение 10. Меpопpиятия в отношении выявленных носителей бактеpий бpюшного тифа. Приложение 11. Методы и средства дезинфекции в очагах брюшного тифа, холеры, дизентерии и других ОКИ. Приложение 12. Пpиготовление дезинфициpующих pаствоpов Приложение 13. Контингенты взрослых, подлежащих диспансеризации в туберкулезных очагах Приложение 14. Схема лабораторного обследования контингентов взрослых, состоящих на диспансерном учете Приложение 15. Схема лабоpатоpного обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете. Приложение 16. Методы забора и бактериологического исследования метериала при инфекционных заболеваниях Приложение 17. Диспансеризация переболевших вирусным гепатитом Приложение 18. Рекомендации по снижению вероятности заражения ВИЧ-инфекйией при разрывах (проколах) перчаток

стр.329

378

стр.331 стр.334 стр.336 стр.338 стр.339 стр.341 стр.374 стр.375

Оригинал-макет подготовлен в Саратовском военном институте внутренних войск Министерства внутренних дел России

Технический редактор и компьютерная верстка – Хотько Д.Н. Подписано в печать Формат 60 х 84/16 Печ. Л.10,6. Уч. Изд. Л. 11 Всего 379 стр. Тираж 300 экз. Заказ –

Отпечатано в типографии

379