Вакцинопрофилактика в учреждениях здравоохранения. Вакцинации против гриппа. Информационный бюллетень

Санкт-Петербургский медицинский информационноаналитический центр НИИ детских инфекций МЗ РФ Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии Общество контроля госпитальных инфекций Медико-социальный Фонд им. В.А. Башенина

Вакцинопрофилактика в учреждениях здравоохранения. Вакцинация против гриппа

Информационный бюллетень

Санкт-Петербург 2004

1

УДК 616 – 036.22:612.017.11 ББК

Вакцинопрофилактика в учреждениях здравоохранения. Вакцинация против гриппа / Под ред. Л.П.Зуевой.– СПб, 2004 - 36 с.

Информационный бюллетень подготовлен для врачей госпитальных эпидемиологов, врачей ЦГСЭН, организаторов здравоохранения и других специалистов, решающих вопросы вакцинопрофилактики. Бюллетень содержит сведения о профилактике вирусного гепатита, дифтерии и других инфекций среди персонала и пациентов взрослой и детской сети лечебнопрофилактических учреждений. Особое внимание уделено вакцинопрофилактики гриппа.

Без объявления © Коллектив авторов, 2004 © Оформление СПб МИАЦ, 2004 2

Иммунопрофилактика Иммунизация, традиционно воспринимаемая как профилактическое мероприятие для детей, в последние десятилетия стала неотъемлемой частью профилактической медицины взрослого населения. ВОЗ разработала разнообразные варианты календарей прививок, рекомендуемые для путешественников, военнослужащих, пожилых людей, пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Особую группу риска по возможности инфицирования представляют медицинские работники, по роду своей деятельности, имеющие тесные контакты с больными людьми, инвазивным материалом. Общие рекомендации иммунизационных программ, предлагаемых совещательной группой ВОЗ определяют необходимость профилактики тех или иных инфекций в зависимости от многих факторов: 1) Эпидемических показаний. 2) Возрастного распределения и тяжести тех или иных инфекционных заболеваний. 3) Наличия безопасных вакцинных препаратов и их экономической доступности. 4) Эффективности существующих вакцин, продолжительности поствакцинального иммунитета и необходимости ревакцинаций в определенных интервалах. 5) Возрастной иммунологической характеристики, т. е. способности лиц определенного возраста к активной выработке специфического иммунитета на вакцину. В нашей стране плановые прививки осуществляются в соответствии с национальным календарем прививок. В календарь включена также иммунизация по эпидемическим показаниям, в том числе, особых групп (работников различных профессий, имеющих риск инфицирования другими заболеваниями, например, бешенство для звероводов, звероловов, лептоспироз для ветеринаров и т.д.), однако медицинские работники не выделены в такую группу, так же, как и пациенты с хронической патологией. Тем не менее, и те и другие должны получать определенные прививки в плановом, а иногда и экстренном порядке. Вакцинация, рекомендуемая работникам медицинских учреждений, включает иммунизацию против гриппа, гепатита В, А, краснухи, кори, паротита, дифтерии, столбняка и, по

3

показаниям против других инфекций. Практически те же прививки должны иметь и пациенты (табл.1 и 1а). Почему именно против указанных инфекций необходимо прививать медицинских работников и пациентов стационаров, хорошо известно. Иммунизация против дифтерии и столбняка проводится в рамках национального календаря прививок, что связано с продолжающейся циркуляцией возбудителя, ежегодной регистрацией токсических форм и летальных исходов заболеваний, в основном, у взрослого населения, не получающего своевременных ревакцинаций. Необходимость прививок против гепатита В обусловлена высокой степенью инфицированности медиков и некоторых групп пациентов с хронической патологией. В качестве примера риска заражения гепатитом В медицинских работников можно привести данные исследования НИИ детских инфекций по источникам инфицирования у беременных. Проведен опрос 217 беременных женщин в возрасте 20-30 лет, которые имели маркеры гепатит В. У 103 (47,5%) инфицирование было выявлено до наступления настоящей беременности, у 114 (52,5%) - во время беременности (у 45 -39,5% – на ранних сроках, у 31 -27,2% – на поздних сроках, 38 женщин -33,3 % срок беременности не указали). К моменту родов инфекция трактовалась как носительство HВsAg у 106 из 217 человек (48,9%); хронический гепатит В диагностирован у 81 (37,3%); острый гепатит В во время беременности данным ребенком перенесли 10 (4,6%) женщин; у 20 (9,2%) обследованных были обнаружены маркеры как ХГВ, так и ХГС. Из всех 217 только 59 человек (27,2%) знали точно источник инфицирования - близкие родственники, имеющих HBвирусную инфекцию. У остальных - 158 (72,8%) можно было лишь предполагать этот источник. Ведущее место (65,2%) занимали медицинские вмешательства в анамнезе - искусственные аборты, спонтанные выкидыши, повторные роды, хирургические операции, лечение у стоматолога; второе место (22,8%) – инфекции, передаваемые половым путем, такие как хламидийная, герпетическая и т.п., что позволяло предположить аналогичный путь инфицирования гепатитом В; третье - работа в медицинских учреждениях (10,6%). Асоциальный образ жизни (алкоголизм и наркомания) регистрировались всего в 1,4% случаев.

4

ВАКЦИНАЦИЯ

вакцина

СОТРУДНИКОВ

Плановые прививки

АДС-М

1 раз в 10 лет

Гепатит В Гепатит А

0-1-6 мес 0-6 (12)

Грипп Клещевой энцефалит Корь

ежегодно 0-1(5) –12 мес – 1 раз в 3 года

СТАЦИОНАРА

Таблица 1.

Вакцинация по контакту Не привитые, подлежащие очередной ревакцинации, без документов 0-1-2-12 Две недели от контакта -

Рожденным после 1954 г., если В течение 7 дней от не болели и не контакта не ревакцинированы болевшие, не привитые и привитые однократно Краснуха Женщины детородного В течение 7 дней от возраста, ранее не болевшие и контакта не не привитые болевшие, не привитые Пневмо-23 По показаниям (лица старше 55 лет или в любом возрасте, при наличии хронических бронхолегочных или сердечнососудистых заболеваний) Акт-ХИБ То же Таким образом, проведенный анализ показал низкую выявляемость источника инфицирования и путей передачи инфекции, а также большой процент предполагаемого инфицирования за счет медицинских вмешательств (65,2%) и профессионального риска (10,6%). Показания к иммунизации против кори, заболеваемость которой носит спорадический характер, обусловлены тем, что в последние годы 80,0% заболевших составляют лица старше 18 лет. Значительно «повзрослел» и эпидемический паротит.

5

Потребность в иммунизации против краснухи ранее не болевших и не привитых женщин детородного возраста (прививки в нашей стране до 2001 г. не проводились) определяется сохраняющейся высокой циркуляцией вируса и отсутствием в 11-30% случаев иммунитета у девочек старше 14 лет, что создает угрозу рождения детей с синдромом врожденной краснухи. Прививки против гриппа, по рекомендации ВОЗ, показаны ежегодно всем лицам, страдающим хроническими заболеваниями (в том числе онкологическими) и имеющим массовые контакты, т.е. медицинским работникам. Показано, что у пациентов с хроническими заболеваниями, особенно с поражением сердечно-сосудистой системы и болезнями легких, прививка не только предупреждает летальность от осложненных форм гриппа, но и способствует снижению в 3-4 раза частоты развития тяжелых форм инсультов и инфарктов у привитых по сравнению с не привитыми. Для иммунизации против гриппа лиц, страдающих хроническими заболеваниями, как и для других групп риска, предпочтительны инактивированные, расщепленные и субъединичные вакцины.

Характеристика вакцинных препаратов

В настоящее время в практическом здравоохранении используют вакцинные препараты, которые можно условно разделить на две группы: живые и неживые (таблица 2).Они различаются по своим свойствам, воздействию на организм привитого, показаниям и противопоказаниям. Живые вакцины состоят из микроорганизмов авирулентных аттенуированных штаммов или близкородственных возбудителей не патогенных для человека. Живые вакцины термолабильны, не включают адъювантов, но содержат незначительное количество антибиотиков и белков среды, на которой выращивался субстрат. Микроорганизмы живых вакцин индуцируют специфический клеточный, гуморальный и секреторный иммунитет. Результатом реакций клеточного иммунитета является формирование специфических цитотоксических лимфоцитов, которые наиболее важны для защиты против вирусных возбудителей. Гуморальный иммунитет характеризуется синтезом нейтрализующих антител или антител, участвующих в реакции комплемент зависимой цитотоксичности. Секреторный определяется синтезом специфических sIgA на слизистых, которые являются первым барьером защиты в местах внедрения возбудителя.

6

Таблица 1а. Плановые прививки Схема Пациенты с болезнями крови, находящиеся на гемодиализе, 0-1-2-6 (мес.) – двойные дозы онкологические больные (желательно вместе с иммуноглобулином) Перед операцией с переливанием препаратов крови 0-7-21(дни)-12 мес. Хронический гепатит С 0-1-6 (мес.) Хронический гепатит В и С 0-6 (12) мес. Больные с заболеваниями крови Хронические заболевания, в т.ч. ВИЧ (СПИД), ежегодно иммунодефициты, онкология По показаниям (лица старше 55 лет, особенно проживающие в учреждениях СОБЕС и в любом возрасте, при наличии хронических бронхолегочных или сердечно-сосудистых заболеваний) То же ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ СТАЦИОНАРА*

вакцина Гепатит В

Гепатит А Грипп Пневмо-23

АКТ-ХИБ

*По эпидемическим показаниям (при контакте с инфекциями) у пациентов с хроническими заболеваниями, находящихся в стабильном состоянии и получающих терапию по поводу основного заболевания, могут быть использованы все вакцины, за исключением введения живых вакцин лицам с иммунодефицитом (например, СПИД в стадии иммунодефицита).

7

Отрицательным свойством живых вакцин является способность вызывать вакциноассоциированные заболевания при реверсии вакцинного штамма или при дефектах иммунитета у привитого. Состав антигенов неживых вакцин разнообразен. Это – инактивированные цельноклеточные и цельновирионные, химические, полисахаридные, рекомбинантные, расщепленные, субъединичные вакцины и анатоксины. Несмотря на различия в методах получения, реактогенности, иммуногенности, их объединяет отсутствие живого микроорганизма, наличие стабилизатора и адъюванта, оказывающего иммуностимулирующий эффект на специфическое антителообразование. Общим свойством является снижение иммуногенности и повышение реактогенности при замораживании. Введение неживых вакцин рассчитано преимущественно на формирование специфических антител (стимуляцию гуморального, Th2 типа иммунного ответа). Однако исследованиями последних лет показано, что, например, цельноклеточная и бесклеточная коклюшные вакцины, анатоксины формируют специфический клеточный иммунитет, который сохраняется более длительно, чем антитела. Способность инактивированных вакцин индуцировать Th-1-подобный профиль цитокинов (ИЛ-2 и ИФН-γ) связывают как с антигеном микроорганизма, так и с адъювантом. Считают, что адъювант, который вызывает местную воспалительную реакцию, активацию макрофагов, дендритных клеток влияет и на изменение профиля цитокинов (переключение синтеза цитокинов гуморального паттерна на клеточный). Активированные макрофаги экспрессируют и секретируют цитокины разного профиля - ИЛ-1β, ИЛ-2, ИФН-γ, запускающие реакции гуморального и клеточного иммунитета. В дальнейшем, комплекс синтезируемых цитокинов меняется в зависимости от соотношения антиген / антитело. По мере накопления антител и связывания антигена в иммунные комплексы, наблюдается снижение синтеза ИЛ-2 и ИФН-γ, и значительный прирост цитокинов, усиливающих пролиферацию В-клеток (ИЛ-6, ИЛ-10 и других). Большинство неживых вакцин вызывают менее напряженный и длительный иммунный ответ, чем живые, поэтому требуют повторных введений. При этом чрезвычайно важным положительным их качеством является отсутствие возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, и поэтому они могут быть использованы лицам с иммунодефицитами.

8

Таблица 2. Свойства Природа антигена

Температурный режим Иммунитет Кратность введений Адъювант (гидроокись алюминия) Консерванты Антибиотики и гетерологичные белки

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЖИВЫХ И ЖИВЫХ ВАКЦИН

Неживые (убитые) вакцины Убитые возбудители (бактерии, вирусы) Компоненты клеточных стенок Анатоксины Рекомбинантный антиген Инактивация при замораживании Гуморальный (клеточный?)

Живые вакцины Аттенуированные и близкородственные возбудители (вирусы, бактерии)

Многократно

Инактивация при нагревании Клеточный, гуморальный, секреторный Одно- или двукратно

+ + +/-

+/+

9

СОСТАВ НЕКОТОРЫХ ВАКЦИН

Вакцины

Доза

Клещевого энцефалита 1,0 культуральная

ЭнцеВир

Энцепур (Кайрон Беринг) взрослый детский ФСМЕ-ИММУН Инжект (Бакстер АГ) Имовакс Полио (Авентис Пастер)

0,5

0,5 0,25 0,5 0,5

Таблица 3

Компоненты Другие вещества ИНАКТИВИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ I. ЦЕЛЬНОВИРИОННЫЕ Инактивированный вирус клещевого Гидроксид алюминия Куриный энцефалита штамм «Софьин» или «20S» белок, альбумин человека не более30- 65 мкг Канамицин 75 мкг Антиген вируса клещевого энцефалита

Не содержит консервантов Гидроксид алюминия 0,3-0,5 мг Куриный белок 0,5 мкг, альбумин – 250мкг Инактивированный вирус клещевого Гидроксид алюминия 1 мг энцефалита, штамм К23 (взрослый - Куриный белок 1,5 мкг 1,5мкг, детский – 0,75мкг) Формальдегид < 0,005 мг Следы антибиотиков Антиген вируса клещевого энцефалита Гидроксид алюминия штамм Neudorfl- 2,0-3,5 мг Инактивированные вирусы 2-феноксиэтанол полиомиелита 1,2,3 типов

10

Вакцины Компоненты Другие вещества Инактивированный Гидроксид алюминия Вакцины против гепатита А вирус гепатита А Тиомерсал ГЕП-А-ин-ВАК (кроме Хаврикса Хаврикс–720 (с 2-х до 18 лет) и ГЕП-А-ин-ВАК) Хаврикс-1440 (с 18 лет)(ГлаксоСмитКляйн) Аваксим (с 2-х лет) (Авентис Пастер) Вакта не содержит консервантов Вакта 0,5 и 1,0 (Мерк Шарп и Доум) II. РАСЩЕПЛЕННЫЕ (CПЛИТ) ВАКЦИНЫ Вакцины Компоненты Другие вещества Противогриппозные Вирусы гриппа А1, А2, В (меняются в Следы формальдегида, Флюарикс (ГлаксоСмитКляйн) соответствии с прогнозом ВОЗ), неомицина, куриного белка Ваксинрипп (Авентис Пастер) сейчас A/H1N1, A/H3N2, B по 15 мкг в Не содержат консерванта Бегривак (Кайрон Беринг) 0,5 мл III. СУБЪЕДИНИЧНЫЕ ВАКЦИНЫ Противогриппозные Поверхностные антигены- Куриный белок, тиомерсал, Гриппол гемагглютинин и нейраминидаза остаточное количество Инфлювак (Солвей Фарма) вирусов гриппа А и В по 15 мкг в 0,5 антибиотиков Агриппал S-1 (Кайрон Беринг) мл (в Грипполе по 5 мкг) В грипполе - полиоксидоний (иммуномодулятор) IV. АНАТОКСИНЫ Вакцины Доза Компоненты Другие вещества АДС 0,5 Дифтерийный анатоксин 30 МИЕ Гидроксид алюминия Столбнячный анатоксин 40 МИЕ Мертиолят АДС-М 0,5 Дифтерийный анатоксин 5 Lf Гидроксид алюминия Столбнячный анатоксин 5 ЕС Мертиолят

11

Д.Т.Вакс (Авентис Пастер) Имовакс Д.Т. Адюльт (Авентис Пастер)

0,5

Дифтерийный анатоксин 30 МИЕ Гидроксид алюминия Столбнячный анатоксин 40 МИЕ Мертиолят 0,5 Дифтерийный анатоксин 2 Lf Гидроксид алюминия Столбнячный анатоксин 40 МЕ Мертиолят V. РЕКОМБИНАНТНЫЕ ВАКЦИНЫ Вакцины Компоненты Другие вещества Тиомерсал (мертиолят) Рекомбинатный Вакцины против гепатита В: Гидроксид алюминия поверхностный ДНК рекомбинантная 10 и 20 мкг (Вирион. Россия) антиген гепатита В Следы белка дрожжей Комбиотех 10 и 20 мкг (Россия) –НвsAg Энджерикс В 10 и 20 мкг (Глаксо Смит Клайн) Saccharomyces cerevisiae Энджерикс В (Смит Кляйн Бичем Бомед) Эувакс В 10 и 20 мкг(LG Кемикал ЛТД - Авентис Пастер) H-B-Vax-II 2,5, 5 и 10 мкг (Мерк Шарп и Доум) VI. ПОЛИСАХАРИДНЫЕ И КОНЬЮГИРОВАННЫЕ ПОЛИСАХАРИДНЫЕ ВАКЦИНЫ Вакцины Доза Компоненты Другие вещества Полисахариды: Лактоза Для профилактики 0,5 Neisseria meningitidis группыА 50 мкг менингококковой Neisseria meningitidis группыС 50 мкг инфекции серогрупп А+С (Россия) Менинго А+С (Авентис Пастер) Акт-ХИБ 0,5 Полисахарид Haemophilus influenzae тип b, Трометамол (Авентис Пастер) конъюгированный со столбнячным Сахароза

12

ТИФИМ Ви (для профилактики 0,5 брюшного тифа) ПНЕВМО 23 0,5 (Авентис Пастер)

Вакцины Коревая Рувакс (Авентис Пастер) Паротитная Паротитно-коревая культуральная живая сухая Приорикс

протеином 10 мкг Капсулярный Vi –полисахарид Salmonella Фенол typhi 0.025 мг Очищенные капсульные полисахариды Фенольный раствор Streptococcus pneumoniae серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F по 0,025 мкг каждого ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ До Компоненты Другие вещества за 0,5 Аттенуированный вирус кори штамм Л- Гентамицин сульфат –25 мкг, 16 (1000 TCID) Белок клеток эмбрионов японских перепелов 0,5 Гиператтенуированный вирус кори Белок куриных яиц штамм Schwarz (1000 TCID) Аминогликозиды 0,5 Аттенуированный вирус паротита Гентамицин сульфат –25 мкг, штамм Л-3 –не менее 20000 ТЦД-50 Белок клеток эмбрионов японских перепелов 0,5 Аттенуированный вирус кори штамм Л- Гентамицин сульфат –25 мкг Белок клеток эмбрионов 16-1000 ТЦД-50 Аттенуированный вирус паротита японских перепелов штамм Л-3 –не менее 20000 ТЦД-50 0,5 Аттенуированный вирус кори штамм Неомицин В сульфат 25 мкг

13

(Глаксо Смит Кляйн)

ММR-II (Мерк Шарп и Доум)

0,5

Вакцина против кори, паротита, краснухи живая аттенуированная лиофилизированная Термостабильная (Индия) Эрвевакс (Глаксо СмитКляйн) Рудивакс (Авентис Пастер) Вакцина против краснухи живая аттенуированная лиофилизированная (Индия)

0,5

0,5 0,5 0,5

Шварц (1000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус паротита RIT43/85, производный штамма Jeryl Lynn (1700 ТЦД-50) Аттенуированный вирус краснухи штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус кори штамм Edmonston (1000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус паротита штамм Jeryl Lynn (2000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус краснухи штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус кори штамм Эдмонстон-Загреб (1000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус паротита штамм Л-Загреб (5000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус краснухи штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ТЦД-50) Аттенуированный вирус краснухи штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ЦПД-50) Аттенуированный вирус краснухи штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ЦПД-50) Аттенуированный вирус краснухи штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ЦПД-50)

Белок куриных яиц

Неомицин В сульфат 25 мкг Белок куриных яиц Гидролизированный желатин

Неомицин 10 мкг Желатин 2,5% Сорбитол 5,0% Неомицин 10 мкг Неомицин В сульфат 25 мкг Неомицин 25 мкг

14

Вакцинация против гепатита В Вакцины разных производителей взаимозаменяемы и обладают близкой эффективностью и реактогенностью, все применяют по единой схеме. Стандартная схема иммунизации – 0-1-6 мес., для профилактики у лиц, контактирующих с инфицированными гепатитом В, при экстренной профилактике – 0-1-2-12 мес. Для экстренной профилактики, например перед операциями с переливанием крови – 07-21 дни-12 мес. Для пациентов с болезнями крови, находящихся на гемодиализе, онкологических больных– 0-1-2-6 мес. удвоенными дозами по сравнению с возрастными. В случае нарушения интервалов между вакцинациями, если прививки проводятся планово, а не по контакту или эпидемическим показаниям, привитым считается пациент, получивший в течение 6 мес. три прививки, проведенные с любым интервалом между ними. Если иммунизация осуществляется по эпидемическим показания (контакт с инфицированным гепатитом В, другие ситуации с возможностью инфицирования), максимально допустимые интервалы между 1 и 2, а также 2 и 3 прививками – 2 месяца между 1 и 4 дозой 12 мес. При удлинении этих сроков до продолжения иммунизации необходимо обследование прививаемых лиц на маркеры гепатита В, так как они могли инфицироваться за прошедшее время и дальнейшая иммунизация перестает быть целесообразной. Прививка против гепатита В может проводиться в один день со всеми другими (кроме постановки пробы Манту и вакцинации против туберкулеза) разными шприцами, в разные участки тела. Если введена только вакцина против гепатита В, то другие профилактические прививки могут быть проведены через 1 месяц. Реакцию Манту проводят за 3 дня до или через 1 месяц после введения вакцины против гепатита В. Иммуноглобулин может быть введен одномоментно и в любой срок до или после прививки против гепатита В. У 5-7% привитых пациентов возможно развитие местных реакций - уплотнение и гиперемия в месте введения вакцины. Общие реакции в виде кратковременным нарушением самочувствия, субфебрильной температурой, встречаются приблизительно у 1% привитых. Эти обычные (нормальные) вакцинальные реакции появляются, как правило, в первый, реже до третьего дня вакцинации, они кратковременны и к концу третьего дня от момента прививки проходят.

15

У привитых возможно появление нейромиалгического синдрома (болезненность по ходу нервного ствола с кратковременным нарушением функции конечности), артралгий, миалгий. Сведения о демиелинизирующих поражениях перифирической нервной системы не подтвердились. В зарубежной литературе описаны единичные случаи аллергических осложнених (анафилактического шока, кожный зуд, крапивница, отек Квинке). Вакцинация против дифтерии и столбняка Взрослым и детям, начиная с 7 лет, прививки против дифтерии и столбняка проводят АДС-М – анатоксином. При первичной иммунизации взрослых, не имеющих сведений о прививках и лиц старше 36 лет, которые не получали прививок с 16 лет проводят двукратное введение препарата с интервалом 1,5 мес. и ревакцинацией через 6-9 мес., далее ревакцинации осуществляют в соответствии с календарем прививок каждые 10 лет. АДС-М-анатоксин может вводиться одномоментно со всеми другими препаратами, за исключением БЦЖ и Реакции Манту. Зарегистрирован, как альтернативный анатоксин ДТ-адьюльт, фирмы Авентис Пастер, но в этом препарате содержание дифтерийного анатоксина в 2 раза меньше, чем в отечественном. При введении анатоксинов могут наблюдаться обычные местные и общие вакцинальные реакции. Местная реакция покраснение и небольшое уплотнение (не более 80 мм в диаметре) в месте введения препарата возникает, как правило, в первый день после прививки и сохраняется в течение 2-3 дней. Общая реакция может возникнуть в первые три дня после прививки, чаще всего через несколько часов после введения, проходит к концу третьих суток, и выражается недомоганием и повышением температуры тела. Различают слабую вакцинальную реакцию с подъемом температуры до 37.5° С, с незначительным нарушением общего состояния; среднюю - температура не выше 38.5° С, с более выраженным нарушением общего состояния и сильную -температура выше 38.5° С, выраженное нарушение общего состояния. Регистрация сильных реакций важна, так как позволяет выявить более реактогенные серии и приостановить их использование. Следует помнить, что неправильное хранение неживых вакцин, приводящее к замораживанию, увеличивает реактогенность препарата.

16

В очень редких случаях бывают аллергические местные и общие реакции, не отличающиеся от таковых при введении других неживых вакцин, в частности вакцины гепатита В. Вакцинация против гриппа Вакцинопрофилактику гриппа проводят ежегодно в осенне-зимний период. Ввиду чрезвычайной распространенности и тяжести заболевания, грозящего осложнениями, прививки показаны в первую очередь всем пациентам с хроническими заболеваниями и людям старше 55 лет. Для профилактики гриппа применяют инактивированные (цельновирионные, расщепленные, субъединичные) и живые вакцины. При изготовлении всех вакцин используют штаммы вируса гриппа, рекомендованные ВОЗ, которые должны быть актуальными в грядущей эпидемии. В последние 20 лет в вакцины входят 3 антигенактуальных штамма подтипа А/Н1N1, А/НЗN2 и типа В. Отечественная промышленность выпускает вакцины живые, инактивированные-цельновирионные, а также полимерсубъединичную (Гриппол), которая содержит только поверхностные антигены вирусов гриппа и иммуномодулятор полиоксидоний. В настоящее время широко используются зарубежные вакцины, расщепленные: «Ваксигрипп» - фирмы «Авентис Пастер» (Франция), «Флюарикс» - фирмы «Смит Кляйн Бичем» (Бельгия), «Бегривак» - фирмы «Кайрон Беринг» (Германия), а также субъединичные: «Инфлювак» - фирмы «Солвей Фарма» (Голландия), «Агриппал» - фирмы «Кайрон Беринг» (Германия). Клинические проявления вакцинального процесса при использовании неживых вакцин встречаются редко (общие повышение температуры, головная боль, местные - болезненность, покраснение, отечность в месте инъекции). Аллергические осложнения возможны при повышенной чувствительности к отдельным компонентам вакцины. Следует отметить, что противопоказания к введению живых, инактивированных, расщепленных и субъединичных вакцин различаются, что важно учитывать при иммунизации тех пациентов с хроническими заболеваниями, которым показана в первую очередь иммунизация против гриппа.

17

Противопоказания к введению расщепленных (субъединичных) вакцин: 1. Острые и обострения хронических заболеваний, прививка проводится после выздоровления. 2. Повышенная чувствительность к яичному белку (тяжелые аллергические реакции в анамнезе). Противопоказания к цельновирусным инактивированным вакцинам: 1. Аллергия к белкам куриного яйца. 2. Прогредиентные заболевания нервной системы. 3. Иммунопатологические заболевания, болезни крови. 4. Хронический ринит. Противопоказания к введению живых вакцин 1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания или обострения хронических процессов. Прививку проводят не ранее чем через 1 мес. после выздоровления или наступления ремиссии. 2. Аллергические заболевания. 3. Болезни нервной системы. 4. Злокачественные новообразования и болезни крови. 5. Первичные и вторичные иммунодефициты Вакцинация против гепатита А Вакцинация против гепатита А показана: − детям с 1 года и молодым взрослым, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; − выезжающие в эндемичные регионы (с высоким уровнем заболеваемости); − лицам, подверженным профессиональному риску заражения: персоналу по уходу за больными (в том числе за взрослыми и детьми, передвигающимися на инвалидных колясках), персоналу служб водоснабжения и канализации, работникам пищевой промышленности и предприятий общественного питания, пожарным; − лицам из особых групп риска: больным гемофилией, пациентам с множественными гемотрансфузиями, наркоманам, использующим наркотики внутривенно, гомосексуалистам. Вакцины (см. табл. 3) Хаврикс, ГЕП-А-ИН-ВАК, Вакта вводят по схеме 0-6(12) мес, Аваксим –0-6(18) мес. Клинические проявления вакцинального процесса не отличаются от таковых при использовании других инактивированных вакцин. Осложнения встречаются редко, в

18

основном в виде аллергических реакций. При иммунизации против гепатита А, если вторая прививка не сделана через 12-18 месяцев после первой возможно значительное снижение эффективности, поэтому, если вторая прививка проводится более, чем через 18 месяцев следует порекомендовать отнестись к ней, как к первому введению и осуществить еще одно в предусмотренном интервале – ввести третью дозу через 6-12 (18) мес. после второй. Вакцинация против клещевого энцефалита Плановые прививки против клещевого энцефалита показаны лицам, проживающим на территории, эндемичной по клещевому энцефалиту, а также выезжающим в эндемичные места в весеннелетний период. Отечественные очищенная концентрированная инактивированная культуральная вакцина и вакцина Энцевир содержат незначительные количество канамицина и белка. Курс вакцинации состоит из двух введений с интервалом в 5-7 месяцев. Первую дозу вводят в срок с сентября по ноябрь, вторую - в конце марта, начале апреля, но не позже, чем за 2 недели до начала эпидемического сезона клещевого энцефалита. Третью дозу - через год после завершения курса вакцинации. Последующие ревакцинации проводят однократно с интервалом в 3 года. При экстренной иммунизации допускается два введения вакцины с интервалом 1 месяц и далее третье – через год и последующие плановые ревакцинации. При пропуске какой-либо дозы вакцинальный комплекс начинают заново. В качестве альтернативы могут быть использованы зарубежные вакцины Энцепур (фирма Кайрон Беринг, Германия) и ФСМЕ Иммун Инжект (фирма Иммуно, Австрия). Курс введения этих препаратов 2 раза с интервалом 1-3 месяца, затем через 1 год, далее 1 раз в 3 года для ФСМЕ и 1 раз в 3-5 лет для Энцепура. Возможна схема экстренной иммунизации. Для ФСМЕ – двукратно с интервалом 2 недели, затем через 9-12 мес. третья доза и далее график ревакцинаций. Для Энцепура 0-14-28 дней и далее через 9-12 мес. третья доза и плановые ревакцинации 1 раз в 3- 5 лет. Вакцинация против клещевого энцефалита сочетается со всеми другими, за общим исключением (БЦЖ и р.Манту). После прививки изредка наблюдают местные (гиперемия кожи и/ или инфильтрат, которые держатся не более 5 суток) и общие реакции в виде повышения температуры тела, недомогания, головной боли

19

встречаются редко, проходят в течение нескольких дней. Осложнения вакцинации встречаются редко (аллергические реакции). Вакцинация против заболеваний, вызванных гемофильной палочкой тип b. Вакцинация показана вне зависимости от возраста всем пациентам с иммунодефицитными состояниями, СПИД-больным, после пересадки костного мозга, сплен- и тимэктомированным, с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, почек, находящимся на гемодиализе, сахарным диабетом. Вакцина АКТ-ХИБ фирмы Авентис Пастер, полисахаридная, конъюгированная со столбнячным анатоксином. При проведении вакцинации взрослым, достаточно однократного введения вакцины. Доза- 0,5 мл. Возможно сочетание со всеми вакцинами кроме БЦЖ и с иммуноглобулином. Изредка наблюдают местные реакции - гиперемию и/ или инфильтрат в месте введения вакцины. Иногда - повышение температуры тела, кратковременное недомогание. Осложнения вакцинации: бывают аллергические реакции. Вакцина против пневмококковой инфекции. Профилактика инфекций, вызываемых пневмококком, особенно пневмоний. Прививают пациентов с хроническими, особенно бронхолегочными заболеваниями, а также иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИД, и пожилых людей, старше 55 лет, в первую очередь, проживающих в закрытых учреждениях, целесообразна вакцинация пожилых одномоментно с иммунизацией против гриппа. В России применяют вакцину Пневмо 23, двадцатитрехвалентную фирмы Авентис Пастер. Это капсульная полисахаридная вакцина, содержащая смесь 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка, выделяемых от больных пневмококковой инфекцией. Прививку проводят однократно в количестве 0,5 мл одинаково для любого возраста, подкожно или внутримышечно. Вакцинальный процесс у небольшого числа привитых может проявляться - местными (покраснение, болезненость, уплотнение) и общими реакциями (повышение температуры тела, головная боль, артралгия). Осложнения вакцинального процесса (аллергические) крайне редки. Как и все другие инактивированные вакцины может вводиться одновременно со всеми другими

20

препаратами, иммуноглобулинами, за исключением БЦЖ вакцины и р.Манту. Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Вакцину против кори, дивакцину, ассоциированную вакцину против кори, краснухи и паротита используют для профилактики указанных инфекций. Иммунизация проводится взрослым ранее не болевшим этими инфекциями и не привитым или имеющим только одну прививку. Возраст иммунизации против кори до 35 лет (в СанктПетербурге для всех медицинских работников, рожденных после 1954 г.), иммунизация против эпидемического паротита в нашем городе осуществляют лицам до 24 лет, прививки против краснухи рекомендуются всем женщинам детородного возраста, если они не болели и не привиты против этой инфекции. Все вакцины против указанных трех инфекций используют при необходимости одномоментно с любыми другими, за исключением БЦЖ. Иммуноглобулин и другие препараты крови человека должны вводиться не ранее, чем через 2 недели после прививки, а вакцинация после применения препаратов крови не ранее, чем через 3 месяца (срок зависит от количества иммуноглобулина и препаратов крови, полученных ребенком). У подавляющего числа привитых клиническая манифестация вакцинальной реакции не выражена, у 4-15% детей она проявляется с 4 по 13 день после прививки. Может повыситься температура тела. Одновременно наблюдают гиперемию зева, насморк, покашливание, реже конъюнктивит. Редко встречаются недомогание, снижение аппетита, носовое кровотечение, инфекционноподобная сыпь. Местная реакция появляется в первые 1-2 дня в виде гиперемии, небольшого отека тканей в месте введения вакцины. Сохраняется в течение 1-2 дней, проходит самостоятельно. Осложнения возможны в виде общих или местных аллергических реакций и поражений нервной системы у лиц с иммунодефицитными состояниями (в частности СПИД в стадии иммунодефицита) (вакциноассоциированный энцефалит после коревой и краснушной вакцин с частотой 1 на 1000000 доз вакцины, серозный менингит после паротитной с частотой 1 : 150000 доз и реже). У пациентов с иммунодефицитами описано и крайне редкое осложнение – гигантоклеточная коревая пневмония, вызванная вирусом вакцины. Вирус краснушной вакцины может вызвать

21

развитие хронического артрита. Необходимо помнить, что после введения краснушной вакцины молодым женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х месяцев. Если беременность наступила или случайно была привита беременная женщина – это не является показанием к прерыванию беременности. Противопоказания к вакцинации В последние годы заметно сократилось количество противопоказаний к введению вакцин. Это связано с улучшением качества вакцин, а также со значительным расширением и углублением знаний об этиопатогенезе поствакцинальных осложнений. После обобщения научных данных и практических наблюдений, было доказано, что пациенты с хроническими заболеваниями в основном хорошо вырабатывают специфический иммунитет, утяжеления заболевания у них не наблюдается. Пересмотрено отношение к проведению прививок лицам с иммунодефицитными состояниями, а также с заболеваниями, обусловленными иммунопатологическими механизмами. Временным противопоказанием при плановой вакцинации любым препаратом является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях плановую иммунизацию следует осуществлять не ранее, чем через 1 месяц по выздоровлении или выходе в ремиссию. При возникновении эпидемической ситуации, т.е. при непосредственном контакте с инфекцией временные противопоказания игнорируются. Однако имеются и постоянные противопоказания (табл.7). Их следует тщательно соблюдать, т.к. в случаях проведения вакцинации человеку, имеющему противопоказания, потенциальный риск развития поствакцинальных осложнений значительно возрастает. Принципы плановой иммунизации пациентов с хроническими заболеваниями Перед иммунизацией необходимо: 1. Осмотреть подлежащего прививке (при наличии острого заболевания и обострения хронического вакцинация откладывается на 1 мес. после выздоровления, стабилизации процесса). 2. Провести термометрию. 3. Собрать анамнез для выявления состояний, которые могут быть противопоказанием к прививке (см. таблицу 4.).

22

4. Уточнить эпид. анамнез (прививка не проводится при наличии контакта в семье, учреждении с больными инфекционными заболеваниями). 5. Для лиц с хроническими заболеваниями – уточнить длительность ремиссии, проконсультироваться со специалистом по поводу назначения противорецидивной или базисной терапии в поствакцинальном периоде, провести минимальное лабораторное обследование (анализы мочи, крови и др.) до прививки и в поствакцинальном периоде для подтверждения достаточности этой терапии. 6. Назначение медикаментозных препаратов при необходимости за 3-4-дня до проведения прививки и на весь период разгара вакцинального процесса (3-5 дней при введении убитых, рекомбинантных, химических вакцин и анатоксинов и 14 дней при использовании живых вакцин).

23

Таблица 4. ПОСТОЯННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК.

Вакцины Противопоказания Вакцина против гепатита В Аллергическая реакция на пекарские дрожжи Тяжелые формы аллергических реакций на Живые вакцины: коревая, паротитная, краснушная, аминогликозиды и перепелиное яйцо (для вакцин комбинированные ди- и три-вакцины зарубежного производства, приготовленных на куриных (коревая-паротитная, коревая- эмбрионах: анафилактическая реакция на белок куриного яйца). паротитная-краснушная) Первичное иммунодефицитное состояние. Иммуносупрессивные состояния (СПИД в стадии иммунодефицита). Злокачественные новообразования в период терапии. Беременность. Все вакцины и анатоксины

Чрезмерно сильная общая реакция с температурой выше 40.0о С, местная - с отеком и гиперемией более 8 см или осложнение на предыдущее введение вакцины. Тяжелые аллергические реакции на компоненты вакцин в анамнезе.

24

При иммунизации пациентов, страдающих частыми респираторными заболеваниями, хроническими заболеваниями ЛОР - органов, хроническим бронхитом, повторными пневмониями, гиперплазией вилочковой железы, наиболее частой проблемой в поствакцинальном периоде является наслоение интеркуррентных инфекций. Для профилактики осложненного течения вакцинации и с целью предупреждения инфицирования после прививки назначают общеукрепляющие, противовирусные препараты (интерфероны, индукторы интерферона, тимоген, рибомунил в дозе 0,5х1 раз в день). У получавших рибомунил, существенно быстрее нарастает титр противокоревых антител и остается достоверно более высоким на все сроки исследования. Причем профилактический эффект по предупреждению заболеваний сохраняется в течение месяца после прививки и отмены препарата, в отличие от других медикаментов. Пациентам с поражениями центральной и периферической нервной системы, у которых можно ожидать декомпенсации этих состояний в поствакцинальном периоде, основным средством профилактики является назначение курсов базисной, поддерживающей, , противорецидивной терапии. При гидроцефальном синдроме - дегидратация (диакарб 0,125-0,25 мг/сут., фурасемид – 2мг/кг/сут, этакриновая кислота – 0,001-0,003 мг/кг/сут., глицерол 5,0-15,0 х 3 раза в сутки); препараты, активирующие нейрометаболизм (ноотропы, аминолон, пикамилон, ГАМК) и окислительно–восстановительные процессы (солкосерил, актовегин, инстенон), вазоактивные препараты (кавинтон 0,5-1,0 мг/кг/сут, трентал 10-20 мг/кг/сут., сермион 5-10 мг/кг/сут, эуфиллин 6-12 мг/кг/сут, компламин 10 мг/кг/сут.), нейромультвитамины. Пациентов с эпилепсией, афебрильными судорогами, прививают на противосудорожной терапии, не ранее, чем через 1 мес. после последнего приступа. При частых приступах необходима консультация специалиста для коррекции терапии (назначения второго противосудорожного препарата, увеличения дозы применяемых средств). При некупируемом течении планово прививки не проводят, но по экстренным показаниям вакцинация осуществляется. Лицам с психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью, стабильными поражениями органов чувств, нервной системы (хромосомные, генетические заболевания, врожденные аномалии развития, детский церебральный паралич и

25

т.п.), с компенсированными последствиями воспалительных заболеваний нервной системы и органов чувств, не имеют противопоказаний к прививкам. Медикаментозная терапия симптоматическая, посиндромная или не назначается совсем. Больным с умственной отсталостью, в частности, в учреждениях круглосуточного пребывания особенно показана иммунизация против гепатита В и А. Пациентам с аллергическими заболеваниями и реакциями (бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, острыми аллергическими проявлениями) прививки проводят не ранее 1 месяца после обострения в периоде полной или стойкой частичной ремиссии. Медикаментозной подготовкой следует считать адекватную базисную терапию (интал, тайлед, ингаляционные кортикостероиды), антигистаминные, спазмолитические препараты. Лица с болезнями эндокринной системы (гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, врожденная недостаточность надпочечников) могут быть привиты всеми вакцинными препаратами на фоне стабилизации состояния и адекватной дозы базисной гормональной терапии. В более тяжелых случаях недостаточности надпочечников до и после иммунизации может быть увеличена доза кортизона (на 1/3 суточной), что следует решить совместно с эндокринологом. При системных заболеваниях соединительной ткани используют все вакцины при ремиссии от 1 месяца до 1 года, за 10 -15 дней до и 30 - 40 дней после прививки рекомендуется назначение бруфена 5-10 мг/кг или индометацина 3-4 мкг/кг в сутки. Если пациент получает длительную, поддерживающую цитостатическую терапию возможна вакцинация инактивированными вакцинами. При длительности ремиссии более 1 года противовоспалительную терапию в период иммунизации не назначают. Лицам с болезнями крови и кроветворных органов прививки проводят не ранее 1 месяца клинико-лабораторной ремиссии. Получающие гормональную терапию, могут быть иммунизированы, если доза препарата постоянна и менее 2 мг/кг в сутки. Для профилактики обострения применяют симптоматические, мембраностабилизирующие средства. Детей со злокачественными новообразованиями (как солидными опухолями, так и с гемабластозами) вакцинируют не ранее, чем через 3 месяца по окончании химио- или/и лучевой терапии

26

всеми вакцинами, а получавшим пересадку костного мозга - не ранее, чем через 2 года. При необходимости вакцинация может быть проведена через 4 недели после окончания химиотерапии при абсолютном количестве гранулоцитов и лимфоцитов не менее 1000/ml. По экстренным показаниям введение убитых вакцин может быть проведено на любом этапе (при постановке диагноза, за 2 недели до и после проведения терапии, в любой период времени терапии, по возможности с перерывом курса лечения на 2 недели) с контролем антителообразования через 2 мес. после прививки. Всем детям с онкологическими заболеваниями необходимо введение дополнительных вакцин: против гепатита В, А, гриппа (ежегодно), менингококковой, пневмококковой и гемофильной тип В инфекций (в любом возрасте). Вакцинация может назначаться пациентам. Для профилактики наслоения интеркуррентных инфекций при вакцинации возможно использование рекомбинантных интерферонов, полиоксидония. Для вакцинации пациентов с иммунодефицитными состояниями используют только инактивированные вакцины и обязательно проводят иммунизацию против инфекций, принимающих тяжелое генерализованное течение у этой группы: грипп (ежегодно), пневмококковая, менингококковая, гемофильная тип В, гепатиты А и В, клещевой энцефалит. Лиц с ВИЧ инфекцией вакцинируют, исходя из стадии заболевания: без клинических проявлений, с клиническими проявлениями, в стадии СПИДа. При отсутствии клинических проявлений можно вводить все убитые и живые вакцины, при наличии иммуннодефицитного состояния, устанавливаемого по количеству СД4+ лимфоцитов, а также при картине СПИДа, вводят только убитые вакцины, поскольку иммуннодефицитное состояние может вести к генерализации бактериальной БЦЖ и вирусных вакцин. В некоторых случаях пациентам с хроническими заболеваниями для решения вопроса о вакцинации и ревакцинации проводят определение титров специфических антител. Если выявляют защитные титры антител, возрастные прививки могут быть отсрочены, однако, в этих ситуациях титры антител должны быть повторно исследованы ежегодно. Проведение вакцинации лицам с неизвестным прививочным анамнезом.

27

При отсутствии документов, подтверждающих проведение прививок, человека следует считать непривитыми и проводить полностью все прививки (первичный комплекс и последующие ревакцинации). Если существует возможность, для исследования наличия антител к дифтерии, столбняку, кори, паротиту, краснухе, полиомиелиту, это позволяет более обоснованно решить вопрос о необходимости назначения тех или иных вакцинаций, так как при наличии защитных титров антител можно считать, что эти прививки ранее проводились, и существует необходимость только в соответствующих ревакцинациях. Данные об определявшихся антителах (дата, результат) вносят в медицинские документы (прививочный сертификат, ф.63/у). Экстренная вакцинопрофилактика. При контакте с инфекционным больным важно выяснить прививочный анамнез, поскольку от уточнения этих данных зависит решение о необходимости срочной иммунизации: - при контакте с больным коклюшем экстренную иммунопрофилактику не проводят, но контактным с высоким риском тяжелого течения инфекции рекомендуется курс антибиотиков (эритромицин, сумамед, макропен) в течение 7 дней; - при контакте с больным дифтерией срочно вакцинируют всех, не привитых и подлежащих очередному введению вакцины (ревакцинации), а также всех лиц с неизвестным прививочным анамнезом (при отсутствии документов); - при контакте с больным полиомиелитом следует однократно вакцинировать всех детей до 5 лет вне зависимости от прививочного анамнеза. Ранее не привитым в дальнейшем прививки продолжают; - при контакте с больным корью срочную вакцинацию проводят всем, ранее не привитым и не болевшим корью, в течение 72 часов после контакта при отсутствии медицинских противопоказаний. При наличии противопоказаний к вакцинации вводят противокоревой (нормальный человеческий) иммуноглобулин; - при контакте с эпидемическим паротитом вакцинацию проводят всем, не болевшим и ранее не привитым; - экстренная профилактика столбняка проводится при травмах и укусах животных по следующей схеме:

28

-

Экстренная специфическая профилактика столбняка

Прививочный анамнез

возраст

срок после последней прививки анатоксин

ПСЧИ/ПСС

ДОКУМЕНТЫ О ПРИВИВКАХ ЕСТЬ Не привитые Одна прививка Две прививки Все прививки по возрасту Все прививки без последней ревакцинации Противопоказаний к прививкам нет

<5 мес. >5 мес. все возраста все возраста все возраста все возраста дети взрослые взрослые дети

<2 лет >2 лет <5 лет >5 лет любой <5 лет >5 лет любой

нет 250/3000 МЕ 1,0мл 250/3000 МЕ 0,5мл 250/3000 МЕ¹ 1,0мл 250/3000 МЕ 0,5мл 250/3000 МЕ¹ 1,0 мл 250/3000 МЕ нет нет нет нет 0,5 мл нет 0,5 мл нет

ДОКУМЕНТОВ О ПРИВИВКАХ НЕТ <5 мес. нет 250/3000 МЕ >5 мес., подростки, военнослужащие 0,5мл 250/3000 МЕ¹ остальные контингенты 1,0мл 250/3000 МЕ

29

Эпидемиология гриппа. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) и грипп являются единственными действительно массовыми заболеваниями. На каждые 10 больных ОРЗ и гриппом приходится в виде осложнения один случай пневмонии, что указывает на высокую массовость распространения осложнений простудных заболеваний. Грипп представляет собой глобальную инфекцию, ежегодно распространяющуюся по всему миру, с поражением (в период сезонных эпидемий) в разных странах от 5 до 20 % населения, в первую очередь – детей младшего возраста. Среди которых в России, по данным Федерального центра по гриппу и ОРЗ, заболеваемость в 710 раз превышает показатели, регистрируемые в группе взрослого населения. Ожидается, что в период пандемии показатели заболеваемости и смертности всего населения могут возрасти в 3-5 раз по сравнению с ежегодными эпидемиями. Большая часть населения может быть инфицирована, причем клинические проявления заболевания ожидаются у 20-50% населения, половина из которых будет нуждаться в медицинской помощи, и не менее 20% заболевших – в госпитализации. Годовая заболеваемость гриппом и ОРЗ по городам России до 90-х годов имела монотонный характер и была выше в городах с большим числом населения. В последние 13 лет ежегодно регистрируемая заболеваемость в городах снизилась в среднем в 1,41,9 раза. При этом исчезли различия заболеваемости между городами с различной численностью населения и их показатели приблизились к заболеваемости в России в целом. Произошел сдвиг в возрастной структуре заболевших гриппом и ОРЗ. Удельный вес в последние 12 лет детских контингентов в годовой и эпидемической заболеваемости увеличился до 54,2% и 58,8% соответственно, детей школьного возраста в эпидемической заболеваемости – до 32,9%. Последовательно уменьшилась интенсивность эпидемий гриппа внутри пандемических циклов, связанных с вирусами гриппа А (H3N2) и А (H1N1). Снизилась интенсивность эпидемий гриппа А, а в последние 13 лет и гриппа В. Снизилась эпидемическая активность гриппа в СанктПетербурге. Увеличение очередности и сроков вовлечения СанктПетербурга в эпидемии среди других городов России, стало происходить в среднем на 2 недели позже.

30

Ключевым элементом плана подготовки к пандемии является активизация деятельности в настоящий, межпандемический период, как на государственном, так и на региональном уровне. Это относится, в первую очередь, к совершенствованию системы надзора за гриппом, как в части регистрации заболеваемости и летальности и их анализа, так и развития лабораторной диагностики и вирусологических исследований. Дифференциация начала эпидемической циркуляции современных вирусов гриппа от сезонных подъемов заболеваемости, связанных активизацией других респираторных вирусов, является важным элементом надзора за гриппом. Эта работа осуществляется в России на основе применения быстрых методов лабораторной диагностики с детекцией вирусных антигенов непосредственно в клиническом материале (иммунофлюресцентный и иммуноферментный анализы). Вирусы гриппа широко распространены в мире. Они инфицируют людей, птиц и млекопитающих. Именно благодаря изменчивости возбудителя возникают вирусы с новыми свойствами. Такая ситуация имела место в период конца XX и начала XXI века. Особенности эпидемического процесса при гриппе в последние 35 лет обусловлены: одновременной циркуляцией двух подтипов вируса гриппа А в связи с возвращением в циркуляцию вируса гриппа А (H1N1) в период пандемического цикла, связанного с вирусом А (H3N2); длительным воздействием этих возбудителей с населением и формированием иммунитета у большей части населения; а также негативными изменениями демографической ситуации в России и Санкт-Петербурге, которые привели к уменьшению доли детей в структуре населения и увеличению доли населения с высоким иммунным статусом. Второй год подряд в России наблюдается подъем заболеваемости, обусловленный активизацией вирусов гриппа А (H3N2). В эпидемический сезон 2003-2004 гг. в России отмечена антигенная неоднородность популяции эпидемических вирусов гриппа А (H3N2). За последние годы, начиная с 1997 г., вирусы гриппа (H5N1) резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность не только преодолевать хозяйский барьер с непосредственным инфицированием людей (минуя промежуточного

31

хозяина), но и вызывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значительная часть которых заканчивается летальными исходами. По последним данным официально зарегистрировано 39 случаев заболевания среди людей, 28 из которых (71,2%) закончились летально. Появились первые сообщения о заражении гриппом (H5N1) по контакту. По опыту прошлых пандемий, промежуток времени (3-6 месяцев) между появлением нового возбудителя и началом его активной циркуляции в других странах, включая Россию, слишком короток для осуществления производственного выпуска вакцин, включающего предварительные стадии подготовки апатогенного вакцинного штамма, его доклинические и клинические испытания, выпуск серии вакцин, их контроль и распространение (не менее 10 месяцев для России). По этим причинам при существующих нормативных актах, регламентирующих порядок производства вакцин, их выпуск будет реализован только к началу второй пандемической волны, когда около половины населения уже переболеют гриппом. Это определяет целесообразность заблаговременного приготовления и соответствующего контроля «резервных» вакцинных штаммов из потенциальных возбудителей пандемии. Такая работа начата в США и Великобритании. Использование живых противогриппозных вакцин. В мировой практике используются два типа гриппозных вакцин: живые и инактивированные. В последние десятилетия делаются попытки создания генноинженерных вакцин нового поколения, но ни одна из них пока еще не вышла за рамки эксперимента. До 2003 года Россия была единственной страной, производящей живую реассортатную холодоадаптированную вакцину (ЖГВ). Многочисленные клинические и эпидемиологические испытания, а также применение ЖГВ в практике здравоохранения показали ее безвредность и высокую профилактическую эффективность. Решающим условием эффективности ЖГВ является соответствие антигенных свойств вакцинных штаммов и вирусов, циркулирующих в природе и являющихся причиной текущих эпидемий гриппа. Выбор вакцинного штамма для ЖГВ осуществляется, исходя из результатов постоянного надзора за гриппом в мире. ВОЗ на основе изучения изолятов, присылаемых из разных стран, на специальных совещаниях, проводимых обычно в

32

феврале, дает рекомендации о необходимости изменения или сохранения состава гриппозных вакцин на следующий эпидемический сезон в Северном полушарии. Таким образом, штаммы, входящие в состав коммерческих вакцин, могут отставать по структуре поверхностных антигенов от циркулирующих возбудителей как минимум на год, поэтому неполное антигенное соответствие вакцинных и эпидемических штаммов вируса остается основной проблемой иммунопрофилактики гриппа. Живая гриппозная вакцина, подготовленная на основе близкородственных штаммов, вызывает значительный уровень защиты против актуальных циркулирующих штаммов, а также снижает уровень осложнений у привитых. В настоящее время живые холодоадаптированные гриппозные вакцины лицензированы в России и США. Современные живые гриппозные вакцины готовятся методом реассортации эпидемически актуальных штаммов в развивающихся куриных эмбрионах. Перевод производства вакцин с куриных эмбрионов в тканевые культуры чрезвычайно актуален, особенно в случае пандемической ситуации, когда в короткие сроки нужно приготовить большие количества вакцины для иммунизации всех возрастных групп населения.

33

Литература Для подготовки информационного бюллетеня использовались материалы международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции – теоретические и практические аспекты», СанктПетербург, Россия, 2-5 ноября 2004 года: 1. А.А.Сомина, О.И.Киселев. «Новые проблемы и решения в области подготовки к очередной пандемии гриппа». 2. И.Г. Маринич, Л.С.Карпова. «Особенности эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в городах России и СанктПетербурге в 1969-2003 гг». 3. А.А.Сомина, Е.М.Войцеховская, Е.В.Сорокин, Т.Р.Царева, Н.А.Медведева, Л.Б. Потапенко. «Усиление лабораторного надзора за гриппом как важный этап подготовки к очередной пандемии». 4. И.Д. Дрынов, Н.Н.Филатов, И.Н.Лыткина, Н.А.Волкова, К.Д.Франк. «Система контроля перехода сезонной заболеваемости ОРЗ и прогнозирования развития эпидемической ситуации». 5. В.Т.Иванова, Е.И.Бурцева, А.Н.Слепушкин, Л.В. Кордюкова, Н.В.Федорова и др. «Изменчивость вирусов гриппа, циркулировавших в России в последние годы». 6. О.М.Литвинова, Н.И.Коновалова, Т.Г.Лобова, Т.М.Гудкова, В.А.Григорьева. «Характеристика эпидемии гриппа в России в 2003-2004 гг.». 7. Е.П.Григорьева, В.П. Дриневский, М.К.Ерофеева, В.Л.Максакова, Л.Г.Руденко. «Эффективность живой гриппозной реассортантной вауцины при циркуляции дрейфовых вариантов вируса гриппа». 8. А.Н. Найхин.«Поствакцинальный иммунный ответ к вирусам гриппа А и В». 9. И.В.Киселев, Е.П.Григорьева, С.А.Донина, А.Н. Найхин и др. «Разработка культуральной живой гриппозной вакцины».

34

Коллектив авторов

Вакцинопрофилактика в учреждениях здравоохранения Составители: С.М. Харит, Е.А. Лакоткина, Т.В. Черняева, Е.В. Соусова, Е.Н. Колосовская, Т.Г. Иванова, А.Ю.Иванова, М.И. Дарьина - СПб, 2004. - 36 с. Под ред. Л.П.Зуевой

Технический редактор Л.В. Ладанюк

Макет изготовлен в ГУЗ «СПб Медицинский информационноаналитический центр»

Подписано к печати 20.11.2004. Формат 60х841/2. Печ.л. /16 Тираж 200 экз. Заказ № __________________________________________________________

Печать СПБ Медицинского информационно-аналитического центра: 198095, Санкт-Петербург, ул. Шкапина, д. 30. Лицензия ПЛД № 69-242 от 15.04.98 СЗРУК по печати (СанктПетербург)

35

36