Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии

А.А. Герасимов

РУКОВОДСТВО

к практическим занятиям по травматологии и ортопедии для студентов медицинских ВУЗов

Уральская государственная медицинская академия

А.А. Герасимов, И.А. Обухов, К. А, Бердюгин, Ю. В. Антониади

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ для студентов медицинских ВУЗов

Екатеринбург, 2008

УДК 617-001. «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии» для студентов. А.А.Герасимов, И.А.Обухов, К. А. Бердюгин, Ю. В. Антониади Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2008. - 180с. 18ВН 5-89885-132-6. В руководстве изложены основные сведения по травматологии и ортопедии для усвоения материала практических занятий для студентов четвертого курса. Кратко изложены данные о современных принципах диагностики и лечения переломов конечностей, позвоночника и таза. Специальные главы посвящены основным, часто встречающимся ортопедическим заболеваниям. Руководство написано с учетом современных принципов лечения и концентрированно отражает данные литературы и учебный материал существующих учебников и руководств. Руководство для практических занятий разработано для усвоения и повторения практических манипуляций и навыков на практических занятиях, а также для подготовки к экзаменам. Материал по всем разделам травматологии и ортопедии дан в сжатой форме для быстрого усвоения. Материал хорошо иллюстрирован по всем разделам, даны вопросы к практическим заданиям, а также типичные ситуационные задачи ко всем занятиям с правильным решением. Руководство соответствует программе, утвержденной для медицинских ВУЗов и предназначен для студентов медицинских институтов.

Под редакцией профессора А.А. Герасимова

РЕЦЕНЗИЯ на учебное пособие «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии» под редакцией профессора А.А.Герасимова Специальность «Травматология и ортопедия» динамично развивается и совершенствуется постоянно, как и все медицинские дисциплины. Основы травматологии постоянны и сохраняются со времен Гиппократа. В преподавании этой специальности требуется совместить в логичную последовательность древние правила лечения и современную технику выполнения операций. Это удалось авторам учебного пособия, а в доказательство они подобрали похожий иллюстративный материал древности и современных условий. Последние годы вышли в свет очень хорошие учебники для студентов разных авторских коллективов. Они отличаются фундаментальностью и исчерпывающим объемом информации. Однако для короткого курса студенческой программы такой объем информации затруднителен, особенно это чувствуется при подготовке к экзаменам. Поэтому авторы поставили две задачи: 1) изложить необходимый для занятий материал в краткой форме; 2) материал для студентов представлен для практического освоения и повторения. Учебное пособие не заменяет учебник по травматологии и ортопедии, а дополняет его и может помочь в освоении практических навыков. Представляют интерес первая глава «Методика обследования травматологического больного», которая является инструкцией по написанию истории болезни с иллюстрациями методов измерения конечностей и определения ведущих симптомов. Остальные главы посвящены основным вопросам лечения повреждений опорно-двигательной системы, методам их диагностики и лечения. В руководстве изложены все основные темы общей и частной травматологии в соответствии с программой для ВУЗов страны. Ортопедические заболевания разделены на детскую и приобретенную ортопедию и выделены в отдельные занятия. Во всех темах сконцентрирован материал, включающий патогенез, классификацию (с учетом европейской классификации АО), клинику, лечение консервативное и оперативное. Материал изложен в доступной форме с выделением важных для запоминания мест и ключевых слов. В конце каждой главы (занятия) приведены проверочные тестовые вопросы по темам. Рекомендую «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии» под редакцией профессора А.А.Герасимова - завкафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии УГМА к изданию в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов. Ректор, зав.каф. травматологии и ортопедии ФУВ и ПП Уральской гос.медицинской, академии, профессор

С.М.Кутепов

Глава 1 Проф. А.А.Герасимов

Методика обследования травматологического больного

СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Без умения обследовать больного, правильно собрать анамнез, нельзя правильно поставить диагноз у пострадавшего, а, следовательно, и оказать ему необходимую помощь. Изучение больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата основывается на общих принципах исследования. Ортопедические больные требуют еще дополнительных приемов и методов изучения, свойственных только этим больным. Исследуя больного, нельзя забывать, что он может страдать несколькими заболеваниями одновременно. Многие патологические процессы протекают с осложнениями, которые утяжеляют состояние больного, иногда затрудняют диагностику основного заболевания. Поэтому, в ортопедии и травматологии патологию отдельного органа или системы организма нужно рассматривать не изолированно, а учитывая состояние других органов и систем. 9

Расспрос больного. Паспортные сведения: 1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст. 3. Пол. 4. Место работы. 5. Домашний адрес. 6. Дата поступления. ЖАЛОБЫ.

Жалобы на момент курации. Иногда больного боль не беспокоит, но жалобой может быть вынужденное положение в постели (на скелетном вытяжении). Овладение приемами расспроса, общего осмотра больных с повреждениями опорно-двигательной системы имеет свои сложности. Это связано с тем, что человек часто не помнит механизма травмы из-за быстроты травмирующей силы, психологически подавлен из-за того, что посреди полного здоровья за несколько секунд травмы он становится недееспособным, часто не подвижным. ANAMNESIS MORBI (ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ).

Указать механизм травмы по возможности подробнее (падение с высоты, сбит машиной, подвернул ногу, выяснить направление смещения; если падение на руку, узнать в каком положении она была, с упором на какую часть). Механизм травмы важен для постановки диагноза и последующей репозиции перелома, так как репозиция (вправление) производится в обратном направлении механизму травмы. Указать время травмы, через какое время доставлен, догоспитальное ведение (шинирован или ходил), в какие лечебные учреждения доставлялся.

(ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ЖИЗНИ).

Указать основные заболевания, предшествующие травме, аллергоанамнеза и гемотрансфузионного анамнеза, вредных привычек, социального статуса, что в целом может повлиять на выбор тактики лечения. Выясняется подробно сведения о перенесенных заболеваниях (в каком возрасте), методы лечения. Не было ли оперативных вмешательств (по поводу какого заболевания, в каком возрасте)? Лечился ли антибиотиками, гормонами? Как переносил? Были ли переливания крови и как их переносил? Условия жизни и работы. Наследственный анамнез. ТБС, вензаболевания в семье и у больного. Проводить по учебной схеме, принятой в академии. ОБЩИЙ ОСМОТР.

1. Осмотр в целом: соответствие внешнего вида возрасту, общее состояние, сознание, положение. 2. Осмотр по частям тела: голова, шея, пропорции грудной клетки, живот, конечности, рост, масса, телосложение, конституция. 3. Исследование «снаружи-внутрь»: кожа, слизистые, подкожно-жировая клетчатка, лимфатические железы, опорно-двигательный аппарат (исключая зону повреждения), термометрия. ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ.

1. Система органов дыхания. 1.1. Состояние верхних дыхательных путей. 1.2. Осмотр и пальпация грудной клетки: форма, тип, симметричность грудной клетки. Участие грудной клетки в акте дыхания: активное, симметричное, отстает - какая половина (?). Характеристика дыхания: - число дыхательных движение в 1 мин., - ритм - правильный, неправильный (вид нарушения), - глубина - поверхностное, средней глубины, глубокое, - тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный, - соотношение вдоха и выдоха. Собственно пальпация грудной клетки: - болезненность при пальпации, наличие деформаций грудной клетки, определяемых пальпаторно, - эластичность грудной клетки, одинакова ли она с обеих сторон(?), - определение голосового дрожания (в надключичных, подключичных, под мышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях). 1.3. Перкуссия легких. Отмечается характер перкуторного звука - легочный, тимпанический, коробочный, притуплѐнный, тупой, притупленно-тимпанический, звук «треснувшего горшка», другой, 6

Топографическая перкуссия легких а) Определение границ легких (слабой перкуссией). б) Определение подвижности нижних легочных краев по срединноключичной, средней или задней подмышечной линиям в сантиметрах вниз на вдохе, вверх на выдохе. в) При выявлении асимметрии перкуторного звука попытаться определить границу патологического очага. 1.4. Аускулътация легких: - сухие хрипы - высокие (свистящие, пищащие), низкие (гудящие, жужжащие); - влажные хрипы - мелко-, средне-, крупнопузырчатые; звучные (консолидирующие), незвучные, - крепитация. - шум трения плевры. Выслушивание голоса и шепотной речи (бронхофония) - только при выявлении патологического процесса - в симметричных и соседних точках: бронхофония усилена, ослаблена, отсутствует, пекторилоквия («кавернозный» голос), эгофония. 2. Система органов кровообращения. 2.1. Осмотр и пальпация области сердца (деформация грудной клетки в области сердца (имеется - описать, отсутствует). Сердечный толчок: виден, пальпируется (локализация, свойства), нет. Нет ли дрожания над областью сердца? Если есть, определить - систолическое или диастолическое. Сосудистый пучок (2-е межреберье справа и слева у края грудины): пульсация, выбухание, дрожание. Эпигастральная пульсация: видна, нет, пальпируется, нет, положительная или отрицательная. 2.2. Аускультация сердца. 3. Система органов пищеварения. 3.1. Исследование живота. - Осмотр (стоя, лежа на спине, лежа на боку) и измерение живота. - Выслушивание перистальтики кишечника. 3.2. Исследование печени и желчного пузыря: - перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости. - пальпация желчного пузыря: прощупываемость, болезненность, болевые точки и зоны. 3.3. Исследование селезенки: осмотр, ориентировочная пальпация, толчкообразная пальпация, поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах, перкуссия - размеры селезенки по Курлову. 4. Исследование мочевыделительной системы. 4.1. Осмотр - сзади (в положении стоя) и сверху (в положении сидя): асимметрия, выбухание, покраснение. 4.2. Пальпация поясничных областей и поколачивание (симптом Пастернацкого). 4.3. Пальпация почек стоя и лежа. 7

4.5. Болезненность при пальпации мочеточниковых точек. 4.6. Исследование мочевого пузыря - осмотр и пальпация надлобковой области, перкуссия мочевого пузыря. 5. Исследование нервной системы, органов чувств, психического состояния, половой сферы по показаниям.

I. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ. 1. Общая характеристика. На момент курации охарактеризовать состояние конечности в процессе лечения (конечность находится в гипсовой повязке до средней трети плеча, конечность находится на скелетном вытяжении на шине Белера или зашинирована транспортной иммобилизацией лестничной шиной). 2. Описание оси конечности. Данные на момент поступления взять из истории болезни (при ее отсутствии не описывать). На момент курации оценить ось конечности в сравнении со здоровой и описать ее деформации в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и ротационные изменения. Например: ось правой нижней конечности нарушена за счет валыусной деформации в средней трети голени под углом 180° и наружной ротации (стопы) под углом 30 . Другой вариант: ось конечности правильная.

Ось конечности - это линия, которая мысленно проводится через определенные костные ориентиры. На верхней конечности ось начинается от акромиального отростка, далее линия проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костей костей (правило трех головок) к III пальцу. На нижней конечности ось начинается от передне-верхней ости таза и проходит по прямой на первый межпальцевой промежуток. По пути следования она идет по внутреннему краю надколенника. Отклонение от этих линий на обоих конечностях бывает физиологическим.

8

Фронтальная плоскость. Деформация конечности с углом, открытым внутрь, называется вару сом, кнаружи - вальгусом. Сагиттальная плоскость. Угол открытый кпереди, называется рекурвацией, кзади - антекурвацией. Ротационные изменения: наружная и внутренняя ротация измеряются по положению стопы (от вертикали) или кисти. Степень углообразной деформации измеряется угломером. 3. Осмотр. Описать отек, локализацию, наличие ран, п/операционных швов, ссадин, эпидермальных пузырей, контурирование костных отломков под кожей. 4. Пальпация. Описать плотность отека, костные выступы, наличие крепитации, болезненность пальпации разных участков кости, патологическую подвижность. 5. Перкуссия и аускультация имеют меньшее значение при диагностике переломов. Перкуссия может использоваться при диагностике переломов: укорочение перкуторного звука свидетельствует о переломе кости. 6. Специальные симптомы бывают достоверными и вероятными. Достоверные симптомы: патологическая подвижность, крепитация, выстояние отломков в рану. Эти симптомы могут быть не выявлены, особенно в процессе лечения и фиксации отломков. Вероятные симптомы: отек, деформация, болезненность при осевой нагрузке, ограничение движенид в суставе. Эти симптомы требуют обязательного подтверждения рентгенографией. 7. Измерение длины конечности. Произвести абсолютное и относительное измерение укорочения. Измерения производят симметрично (на поврежденной и здоровой конечности сантиметровой лентой).

9

Различают следующие виды укорочений конечности и их измерений. Относительное укорочение бывает при вывихах, внутрисуставных переломах со смещением, а также переломах сегментов костей со смещением. На верхней конечности измерение проводят от акромиального отростка до шиловидного отростка лучевой кости. На нижней конечности измерение проводят от передне-верхней ости до вершины наружной лодыжки.

Рис. 4. г - измерение относительной длины верхней конечности; д - измерение абсолютной длины плеча; е - измерение абсолютной длины предплечья. Конечность, находящуюся на вытяжении на шине Белера измеряют по прямой от этих точек. Для сравнения здоровую ногу сгибают под теми же углами как на вытяжении, поддерживая ее, измеряют от тех же точек. Абсолютное укорочение бывает при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков и захождением их друг за друга. Абсолютная длина каждой кости измеряется посегментно от одного ее конца до другого. На каждой кости есть стандартные выступающие под кожей участки, от которых проводят измерение. Рис.5. Измерение Бедро: от вершины б/вертела до щели коленного относительной сустава (до в/полюса надколенника). Голень: от щели коленного сустава (от нижнего полюса надколенника) длины на до в/лодыжки. Плечо: от скелетном большого бугорка до вытяжении. наружного надмыщелка. Предплечье: от локтевого отростка до шиловидного отростка. Рис.6. Кажущееся Кажущееся (проекционное) укорочение. укорочение обусловлено порочной установкой конечности в 10

результате контрактуры в суставе. Такое укорочение мешает при ходьбе, нарушает функцию позвоночника и суставов. Измерять не надо. Ортопедическое (функциональное) укорочение - это результат кажущегося и относительного укорочения, ухудшает функцию ходьбы, требует лечения. Измерять только стоя с выравниванием таза и позвоночника (смотреть рисунок 7). Измерение длины окружности производится на больной и здоровой конечности в верхней, средней и нижней трети сегмента. Студентам рекомендуется производить замер на уровне повреждения и точно в том же месте здоровой конечности. Измерения занести в таблицу. Длина конечности Относит.длина н/конечности Относительная длина бедра Относительная длина голени Длина окружности бедра (17 см от большого вертела)

Правая 98 46 38 42

Левая 96 44 38 48

Разница 22 6

прочение является важным симптомом перелома. 8. Состояние суставов поврежденной конечности. Описание деформации, изменений контуров. Наличие движений в суставе (активные, пассивные), болезненность движений, объем движений с измерением максимального сгибания и разгибания, приведения и отведения. При невозможности изучить функцию суставов (скелетное вытяжение, гипсовая повязка), измерить углы сгибания во всех суставах, оценить физиологичность положения для каждого сустава. Угломер устанавливат в соответствии с рисунком, бранил угломера направляют вдоль костей или оси тела. Измерение проводят в градусах. ) Активные движения - те движения, которые больной производит самостоятельно. Пассивные движения производятся с посторонней помощью. Обследование при вывихах. При подозрении на вывих или подвывих в суставе - подробно осматривают контуры соответствующего сустава и уточняют характер повреждения (травматический, врожденный, патологический, паралитический). Описывается изменение объема сустава или сегмента, состояние мягких тканей на уровне патологии. Пальпация должна всегда дополнять зрительные впечатления, полученные при сравнительном осмотре. Диагностика некоторых заболеваний основывается в ряде случаев на 11

пальпаторных симптомах (крепитирующий и стенозирующий тендовагинит, "щелкающий" сустав и т.д.). Пальпируя суставы, врач ориентируется на костные выступы, их взаимное расположение. Так, например, при пальпации плечевого сустава в норме головка плечевой кости пальпируется под акроминальным отростком. При вывихах плеча на месте головки определяется западение При пальпации локтевого сустава обращают внимание на расположение трех костных выступов (надмыщелков плеча и локтевого отростка локтевой кости). В норме - в разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа расположены на прямой линии, а локтевой отросток делит эту линию (линию Гютера) посередине. В положении сгибания предплечья три указанных костных выступа образуют равнобедренный треугольник (Гютера). О норме в локтевом суставе говорит и линия Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки). Рис.9. Линия и треугольник . Гютера.

Виды ограничений движений в суставах. Анкилоз - это отсутствие движения в суставе. Бывают костные (сращение костей), фиброзные (рубцовое спаяние костей) и внесуставные. Различают анкилозы в.функционально выгодном положении и невыгодном. Ригидность сустава - наличие качательных движений в пределах 5 . Контрактура сустава - это ограничение движений в суставе. По характеру структурных изменений разных тканей выделяют: артрогенные 12

(капсула сустава), десмогенные (связки, фасции), миогенные (дегенерация мышц), неврогенные (повреждены нервы), психогенные (истерические), смешанные. По характеру ограничений движения различают: сгибательные (сгибание полное, разгибание ограничено), разгибательные (разогнуть может, сгибание неполное), приводящие, отводящие, чаще комбинированные. Избыточная подвижность - увеличение амплитуды движений (может быть врожденной или патологической при повреждении связок). Для тазобедренного сустава (вывих, перелом шейки бедра) требуется дополнительные измерения: Рис.11.Измерение определение линии Розер-Нилатона и Шемахера, ротации оси треугольника Бриана (см.рис.) сегмента по стопе Оценка состояния кровообращения и иннервации. (вертикальная На нижней конечности определяют пульсацию артерии линия определяет стопы (I межплюсневой промежуток, артерии сзади нормальное внутренней лодыжки), на лучевой артерии - верхней положение). конечности. При наличии гипсовой повязки оценить кровообращение по выстоящим пальцам: теплые, нормального цвета, малотечные, активные движения и чувствительность сохранены.

Рис.12. Измерения треугольника БрианаДнорма)

Рис.13. Линия Розер-Нилатона в норме. При патологии б/вертел обычно смешается выше линии.

Измерения при патологии тазобедренного сустава.

Рис. 14. Линия Шемакера (в норме - выше пупка). Справа - вывих бедра.

Рис.15. Линия лонного сочленения проходит через б/вертела. Линия биспиналис, битрохантерика перпендикулярны оси тела 13

При повреждении нервов происходит выпадение трех функций; движения, чувствительности, трофической. Отметить сохранение этих функций. Оценка функции конечности. Для верхней конечности важной является функция захвата кисти (6 видов захвата), разгибания и движений в суставах, Для нижней конечности важна функция опоры и передвижения: наличие хромоты, необходимости опоры (трость, костыли), описать изменение походки. II. ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА. 1. Положение больного на момент курации (на щите, с валиком под коленями, на скелетном вытяжении, в аппарате внешней фиксации). 2. Описание контуров таза. На момент поступления (при наличии данных). На момент курации описать линию биспиналис (через передние ости) и битрохантерика, которые перпендикулярны средней линии тела, симметричные точки таза в норме бывают на одном уровне, а контуры больших вертелов симметричны. 3. Осмотр. Отек, гематомы в промежности, ссадины, следы крови на мочеиспускательном канале, 4. Пальпация проводится одновременно с определением специальных симптомов: - разведение крыльев таза - симптом Ларрея; - сдавливание крыльев таза - симптом Вернеля;

14

- пальпация всех костей таза по очереди: лонных (справа, слева), подвздошных, седалищных, б/вертелов и крестцово-подвздошных сочленений; - активное поднятие прямой ноги лежа (симптом Гориневской или «прилипшей пятки» при его отсутствии); - отсутствие пассивных движений в тазобедренном суставе; - западение при пальпации лонного сочленения. 5. Перкуссия. Производят перкуссию в отлогих местах живота, отмечают границы тупости (жидкость или предбрюшинная гематома). 6. Измерения. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до передне-верхних остей (по Андрушко), оценивают симметрию. 7. Состояние суставов. Описание движений и их измерение (см. в разделе I «переломы костей конечностей» пункт 8). 8. Оценка состояния кровообращения и иннервации (см. в разделе I, п.10). 9. Проверка функции тазовых органов. III. ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. 1. Положение больного (на гамаке, реклинирующей подушке, на щите, с вытяжением). 2. Описание оси позвоночника, его физиологических изгибов (усиление кифоза, сглаженность лордоза). 3. Осмотр. Выстояние остистых отростков позвонков, напряжение мышц.

а - сутулая, б - круглая, в - нормальная спина.

4. Пальпация. Краем ладони выявляют выстояние отдельных остистых отростков, отек этой области, пальпация позвонков по остистым отросткам и паравертебральным областям. 5. Перкуссия остистых отростков резко болезненны в области перелома. 6. Специальные симптомы: - осевая нагрузка (на голову или поколачивание по пяткам);

15

- напряжение паравертебральных мышц; - выстояние и болезненность остистых отростков позвонков; - покашливание вызывает боль; - приведение головы к груди болезненно; - поднятие выпрямленных ног невозможно из-за боли (симптом Казакевича); - симптом Силина: к предыдущему симптому добавляется пальпация остистых отростков {точно выявляется сломанный позвонок); - неврологические расстройства; - тазовые нарушения. 7. Оценка функции Рис.22. Скелетотопия повреждения спинного мозга позвонков. определяется по сохранению трофики чувствительности и движений конечностей. Больного не присаживать! Осматривать только лежа. Можно осторожно повернуть его на бок для осмотра позвоночника. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Устанавливается на основании выявленных клинических и анамнестических симптомов (перечислить их все). Диагноз содержит подтверждение перелома и его локализацию и возможность смещения отломков. Диагноз не может быть точным, исчерпывающим, т.к. нет рентгенологического обследования. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Процесс дифференциальной диагностики необходимо начать с правильного выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Следует учитывать наличие общих признаков между различными заболеваниями и признаков, на основании которых можно их различать. Дифференциальная диагностика проводится по клиническим симптомам с патологией в рядом расположенных костях или суставах. Примеры для нижних конечностей. Перелом шейки бедр® дифференцируют с вертельным переломом, вывихом бедра. Перелом в средней трети бедра дифференцируют с переломом в верхней трети и нижней трети бедра (разная степень отведения проксимального отломка бедра). Перелом мыщелков бедра или большеберцовой кости дифференцируют с переломом надколенника, повреждением связок коленного сустава. Перелом диафиза голени дифференцируют с эпиметафизарным переломом, переломами лодыжек или малоберцовой кости. Примеры на верхних конечностях. Перелом ключицы дифференцируют с разрывом акромиально-ключичного сочленения, вывихом плеча. Перелом плеча дифференцируют с рядом лежащими внутрисуставными переломами и вывихами.

1о

Перелом лучевой кости дифференцируют по виду (Колеса или Смита) и с локтевой костью. Данные для дифференциальной диагностики студент берет из учебной литературы сам. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. РЕНТГЕНОГРАФИЯ. Обязательным исследованием в диагностике переломов костей является рентгенография. 1. Следует изучить рентгенограммы, срисовать их в свою историю болезни, так называемые скиаграммы (обрисовать на негатоскопе контуры рентгена костей и места перелома на бумаге). Сделать скиаграммы при поступлении в двух проекциях и на момент курации (если была репозиция или операция). При отдельных локализациях допустима одна проекция (ключица, плечевая кость и тазобедренный сустав). 2. Описать рентгенограммы в двух проекциях. В описании последовательно отметить следующие моменты: - наличие перелома и характера перелома (главными признаками перелома являются нарушение непрерывности кортикального слоя кости и линия перелома); - характер (линия) перелома; - локализация перелома: диафиз (верхней трети, средней трети, нижней трети), метафиз, эпифиз; - наличие смещения: по ширине, под углом, по длине, по периферии (ротация); - изменения, произошедшие после репозиции (операции). 3. Пример описания. На рентгенограммах костей правой голени от 17.03.07 г. определяются косые переломы в нижней трети большеберцовой кости и средней трети малоберцовой кости. Имеется смещение дистального отломка по ширине на 1/3 кзади, под углом открытым кзади и равным 160° и захождением отломков друг за друга на 12 мм. Заключение: косой перелом Рис.23. Описать вид смещения отломков правой голени нижней т ети с0 (один или несколько). Р смещением. После репозиции от 18.03.07 г. рентгенограмма в гипсовой повязке. Устранено смещение по длине и под углом. Сохраняется смещение по ширине на толщину кортикального слоя (4 мм). Положение отломков улучшилось.

Библиотека УГМА

поперечн

ко

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, ЭНМГ, РГ. Не выполнялись. АНАЛИЗЫ КРОВИ, МОЧИ. Указать отклонение от нормальных величин. Описывать анализы не требуется, т.к. они не нужны в постановке основного диагноза. Нормальные величины клинических и биохимических исследований даны в приложении. КЛИНИЧЕСКИЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. В разделе перечислить на основании каких жалоб, анамнеза, клинических симптомов и данных рентгенограмм Вы ставите диагноз. Сопутствующие заболевания. Пример. Сгибательный компрессионный стабильный, неосложненный перелом тела L1 позвонка. Пример. Винтообразный перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением, подголовчатый перелом малоберцовой кости. Пример. Открытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левого бедра со смещением, 1-А по Каплану. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. Кратко (на 1 стр.) перечислить все методы консервативного и оперативного лечения данного перелома, известные Вам из литературных источников, лекций, интернета (можно с иллюстрациями). Примеры часто применяемых оперативных методов лечения даны в приложении. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО. Обосновать тактику лечения данного больного и последовательность методов лечения. Кратко описать методику операции. Пример. Больному с переломом лодыжек при поступлении применен фиксационный метод лечения: закрытая ручная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой. В последующем возник посттравматический отек, гипсовая повязка рассечена. По уменьшению отека на 10-е сутки повторная попытка репозиции не привела к успеху. Вероятно, была интерпозиция мягких тканей или рубцов между отломками. Отсутствие эффекта от консервативных методов является показанием к оперативному лечению. Наилучшим методом оперативного лечения со стабильной фиксацией отломков лодыжек является методика накостной фиксации по АО. Операция остеосинтеза наружной лодыжки пластиной, а внутренней - 8-образной проволочной петлей. (Нарисовать схему операции, если нет рентгенограмм). ПРОГНОЗ. Последовательно отметить срок сращения перелома, срок трудоспособности, возможна ли инвалидность у данного больного или ограничения трудоспособности. 18

Дополнение к измерению суставов

Рис. 24. Измерение движений в суставах. Объем движений в суставах.

19

Основные виды оперативного лечение

Рис.25. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез со статическим блокированием.

Рис.26. Накостный остеосинтез пластиной.

Рис.27. Погружной остеосинтез сложными конструкциями Перечень вопросов, на кото[

Рис.28. Внеочаговый компрессионно дистракционный остеосинтез аппаратами. 20

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты. 1. Чем отличается история болезни травматологического и ортопедического больного от истории болезни обще-хирургического больного? 2. Роль анамнеза травмы (механизма ее) и жизни в уточнении диагноза у травматологического и ортопедического больного? 3. Какими методами пользуется травматолог-ортопед при обследовании больного с травмой.или ортопедическими заболеваниями? 4. Что такое нормальная ось конечности? Какова она для верхней и нижней конечности? 5. Симптомы, характерные для диафизарных и внутрисуставных повреждений (конкретно - в тазобедренном, коленном, голеностопном, плечевом, локтевом суставах и в диафизарных отделах любой локализации)? 6. Виды укорочений (истинное, кажущееся, абсолютное, относительное, функциональное) и как они измеряются? 7. Что такое контрактура и какие виды еѐ Вы знаете? 8. Дополнительные методы исследования в травматологии и ортопедии? Перечень практических навыков. 1. Освоение методов исследования переломов (пальпация, проверка движений в суставах угломером, измерение длины сегментов сантиметровой лентой). 2. Освоить схему заполнения истории болезни на травматологического и ортопедического больного. 3. Научиться читать Р-снимки при простых видах переломов костей. Список литературы: 1. Шаповалов В.М. Травматология и ортопедия. СПб.: «Фолиант», 2004. - 50 экз. 2. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.А. Ортопедия: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов. - Самара: Самар. Дом Печати, 1998.-С. 45-57. 3. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова.- СПб.: Гиппократ, 2001.- С.39-50. 4. Маркс «Исследование ортопедического больного», 1968 г. 5. «Руководство по травматологии и ортопедии» (трехтомное), 1998 г. 6. А.М.Каплан «Закрытые повреждения костей и суставов», 1967, 1972 гг.

2!

Тестовые вопросы для проверки знаний. 1. Относительное укорочение нижней конечности измеряют: а) от большого вертела до наружной лодыжки * б) от передне-верхней ости таза до внутренней лодыжки в) от передне-верхней ости таза до I пальца г) от щели тазобедренного сустава до щели голеностопного сустава д) от ягодичной складки до пятки 2. Абсолютное укорочение указывает на: * а) перелом диафиза кости со смещением б) перелом по типу зеленой веточки в) вывих кости г) эпифизарный перелом д) остеоартроз с деформацией сустава 3. Фиброзный анкилоз сустава —это: а) ограничение движений в суставе б) сращение прилежащих к суставу костей в) подвижность в суставе в пределах 5° * г) отсутствие движений в суставе, при нагрузке болезненность д) отсутствуют активные, ограничены пассивные движения 4. Ось верхней конечности - это линия: а) идущая строго в проекции костей б) идущая по центру суставов в) идущая от головки плеча до III пальца * г) идущая от акромиального отростка до III пальца д) идущая от большого бугорка плеча через наружный мыщелок и шиловидный отросток локтевой кости 5. Лордозом поясничного отдела является: а) изгиб позвоночника во фронтальной плоскости б) торзионное изменение поясничного отдела позвоночника * в) изгиб кпереди поясничного отдела г) изгиб кзади поясничного отдела д) патологическое смещение позвонков кпереди

22

Глава 2 Проф. А.А.Герасимов

Клиника и диагностика переломов костей конечностей

. Шультес. 1665 г. Нью-Йоркская академия медицины.

23

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Анатомо-функциональные особенности строения костей конечностей. Все кости организма делятся на трубчатые и плоские. Для диагностики лечения большое значение имеют длинные трубчатые кости: плечо, предплечье, голень, бедро. Эти кости имеют типичное строение: в центре расположен диафиз, отличающийся особой прочностью и состоящий из компактного вещества с костно-мозговым каналом. По краям от диафиза расположены дистальный и проксимальный метафизы, состоящие из губчатой кости. Метафизарные отделы переходят в эпифизы, которые входят внутрь сустава, границей между ними является суставная капсула, у детей - зона роста. Кость снаружи покрыта надкостницей или периостом, из полости костномозгового канала выстилается эндостом. Эндост покрывает костные трабекулы губчатой кости. Периост и эндост являются основными источниками сращения костей. Сращение костей зависит от кровоснабжения кости. Источниками кровоснабжения периоста являются мышцы. В местах прикрепления мышц подходят сосуды, питающие периост. В местах костей, где мало мышц хуже кровоснабжение, что ведет к замедлению сращения. Источником кровоснабжения эндоста являются а.пи1пс1а, которые питают костный мозг и эндост. При переломах со смещением эта артерия повреждается, и сращение происходит медленнее. Эпифшарные отделы костей, входящие в сустав имеют ограниченное кровоснабжение за счет сосудов, идущих из метафиза и артерий, питающих капсулу сустава. При повреждении этих сосудов нарушается питание эпифизов, сращение замедляется. Примером является перелом шейки бедра. Единственная артерия, расположенная в центре шейки и головки бедра, повреждается. Вся головка остается без питания и если не произвести операцию с надежной фиксацией костей, сращение не происходит. Такое же односторонее кровоснабжение имеет таранная кость, ладьевидная кость. Нарушение питания ведет к гибели кости - к асептическому некрозу и гибели гиалинового хряща, что влечет за собой боль, потерю функции сустава и инвалидность. Регенерация костной ткани. Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов. Заживление костного перелома называется репаративной регенерацией кости. Первичная мозоль состоит из наружного слоя (периостальной мозоли), внутреннего слоя (эндостальной мозоли) и промежуточного слоя (интермедиальной мозоли). Основные стадии восстановления костной ткани после перелома следующие. I фаза - образование мезенхимальной ткани. 24

II фаза — дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур. III фаза - выпадение остеоида. IV фаза - образование и обызвествление остеоидной ткани. V фаза - перестройка костной мозоли и адаптация статикодинамическим условиям.

к

Рис. 29. Стадии регенерации кости. Процесс восстановления кости после перелома зависит от ряда местных и общих факторов. Среди общих факторов следует отметить: возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функции эндокринной системы, обмена веществ, наличие отягощающих хронических заболеваний (диабет, остеопороз, туберкулез, сифилис, ревматизм и т.д.). К местным факторам относятся: кровоснабжение отломков костей, состояние мягких тканей, окружающих костные отломки, состояние трофической функции нервов, стояние (сопоставление) и стабильность фиксации костных отломков, интерпозиция тканей, инфицированность области перелома, площадь линии перелома и т.д. Внутрисуставные переломы срастаются медленнее за счет вымывания сгустка крови синовиальной жидкостью. Классификация переломов костей конечностей. 1) Открытые - с нарушением кожного покрова (раной) в области поврежденного костного сегмента. По А.В.Каплану-Марковой выделяются переломы «проникающие», то есть сообщающиеся с раной мягких тканей и «непроникающие» - не сообщающиеся с кожной раной. По величине раны на коже и степени повреждения мягких тканей можно прогнозировать жизнеспособность конечности. Классификация подразумевает определенные виды того или иного хирургического лечения. Степень повреждения мягких тканей А. Колотые раны Б. Ушибленные раны В. Размозженные раны

Размер раны в см точечная до 2 см 1А

от 2 - 9 см

свыше 10 см

крайне большая

ШВ

1УВ

ПБ

25

2) Закрытые - не сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов в области поврежденного сегмента. По локализации: 1. Переломы диафиза а) верхняя; б) средняя; в) нижняя трети. 2. Эпиметафизарные а) внесуставные; б) внутрисуставные. По линии перелома: а) косые; б) винтообразные; в) поперечные; г) оскольчатые; д) косо-поперечные; е) дырчатые; ж) продольные; з) полные и неполные. По виду смещения костных отломков: а) без смещения, со смещением; б) по ширине; в) по длине; г) по периферии (по оси); д) под углом к оси; е) с диастазом; ж) вколоченные (или сколоченные). По Рис. 30. Виды смещения костных отломков. повреждения усилия:а) вращения; е) перелом от сгибания; б) перелом от сдвига; г) перелом компрессии по оси; ж) от прямого удара. По механизму смещения отломков костей: а) сгибательный (флексионный); б) разгибательный (эксплензионный); в) абдукционный; г) аддукционный; д) торзионный; е) супинационный; ж) пронационный. Основные клинические симптомы переломов костей конечностей. Клиническое исследование при переломах дает достаточный комплекс симптомов, позволяющий в большинстве случаев не только распознать перелом, но и получить представление о структуре его. Клинические признаки переломов делятся на: 1 Достоверные (абсолютные или безусловные); наличие которых позволяет безошибочно диагностировать перелом: а) патологическая подвижность; б) крепитация костных отломков.; в) наличие видимых отломков в ране. 2) Недостоверные (вероятные) признаки могут быть выявлены далеко не при всех переломах. К числу вероятных клинических признаков перелома относятся: а) отек и кровоизлияние в ткани; • б) деформация на месте перелома; в) локальная болезненность; г) нарушение функции конечности; д) болезненность при нагрузке по оси конечности. 26

механизму перелом

от

Перечисленные признаки могут быть и при другом виде повреждения и требуют подтверждения специальными исследованиями (рентгенография, КТ). Диагностика переломов костей конечностей должна складываться из общепринятых компонентов: а) сбор анамнеза; б) данные клинического исследования; в) данные рентгенологического исследования. Необходимо соблюдать правила при рентгенографии костей конечности: а) правильная укладка больной конечности; б) рентгенография не менее, чем в 2-х, а иногда в трех проекциях; в) рентгенография с захватом ближайшего смежного сустава; г) при показаниях: сравнительная рентгенография, компьютерная томография, МРТ, денситометрия. Например: на рентгеновском снимке (дата) правой голени в 2-х проекциях виден винтообразный перелом обеих костей голени на границе средней и нижней трети диафиза со смещением костных отломков по ширине, по длине, под углом 150°. Диагноз складывается из описания основных классификационных элементов: повреждение Рис. 31. КТ-диагностика коленного сустава. кожи, характера перелома, локализации перелома, смещение отломков, наличие осложнений. Осложнения переломов костей конечностей. 1. Травматический шок (тяжесть шока при переломе зависит от локализации, вида перелома, сопутствующих повреждений, возраста и т.д.). 2. Кровопотеря при переломах костей является обязательным компонентом. Тяжелая кровопотеря зависит от вида, локализации перелома, сопутствующего повреждения крупных сосудов, размозжения мышц. 3. Инфицирование перелома (гнойная, анаэробная инфекции, столбняк). 4. Жировая эмболия. Это редкое, но тяжелое осложнение переломов, преимущественно длинных трубчатых костей. Она развивается в течение нескольких часов или суток с момента перелома в связи с нарушением реологических свойств крови из-за попадания костного жира в поврежденные костные вены и распространения по организму. Клинические признаки жировой эмболии: сильное возбуждение, чувство страха, одышка, давление в груди, дыхание учащено, поверхностно, цианоз, наличие капель жира в моче. Летальность от жировой эмболии достаточно высока. Лечебные мероприятия недостаточно эффективны. 27

К поздним осложнениям переломов относят: 1) замедленную консолидацию (или сращение), когда сращение наступает позже обычного срока, типичного для данного перелома; 2) псевдоартроз или ложный сустав формируется из замедленной консолидации, когда срок сращения в 2-3 раза превышает сроки нормальной консолидации; клиническими симптомами псевдоартроза являются отсутствие боли и отека, незначительная подвижность отломков, ограничение функции конечности и атрофия мышц;рентгенологическими Рис. 32. Остеомиелит. симп томами являются склероз смежных концов кости, замыкание костно-мозговых каналов, формирование суставных поверхностей; 3) неправильное сращение, когда заживление произошло с остаточной деформацией; 4) остеомиелит воспаление кости. Диагностические ошибки при переломах костей конечностей. 1. Недостаточное клиническое исследование: остаются не осмотренными сопутствующие повреждения связочного аппарата, сосудисто-нервных стволов. 2. Неправильно выполнено рентгеновское исследование: а) несовпадение рентгеновских снимков с уровнем перелома; б) неправильная укладка и проекция; в) нечеткость рентгеновского изображения. 3. Нарушение приемов клинического Рис. 33. «Тугой» и «болтаюобследования: осмотр через одежду или в щийся» ложные суставы кости. транспортной шине, в обуви, без сравнения со здоровой конечностью, слишком грубые* манипуляции и нанесение больному дополненных повреждений при перекладывании транспортной шины и т. д

23

Тестовые вопросы для проверки знаний. Источники репаративной регенерации: а) рядом расположенные мышцы; * б) надкостница; в) сосуды конечности; г) субхондральный слой кости; д) фасции в местах прикрепления. 2. Избыток костной мозоли разрушается: а) остеобластами; б) стволовыми клетками; в) ретикулоцитами; г) остеоцитами; * д) остеокластами. 3. Классификация открытых переломов предусматривает: а) размер раны и характер перелома; б) уровень перелома и характер перелома; * в) размер раны и степень повреждения мягких тканей; г) размер раны и вид оперативного лечения; д) размер раны и механизм травмы. 4. Достоверным симптомом перелома является: а) относительное укорочение; б) абсолютное укорочение; * в) крепитация отломков; г) боль при осевой нагрузке; д) деформация оси. 5. Ранние осложнения переломов костей: а) анаэробная инфекция; б) ложный сустав; в) неправильное сращение; г) остеомиелит; * д) жировая эмболия. #

Список литературы:

1. Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском,- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил. 2. Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556. 3. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997. -с.610. 29

Глава 3 Проф. А.А.Герасимов

Консервативное лечение переломов костей конечностей

Ф. Росси. 1540 г. «Перевод трудов Гиппократа». Париж. 30

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Основными принципами консервативного лечения больных с переломами костей конечностей являются последовательные мероприятия: 1) спасение жизни больного; 2) сохранение конечности; 3) восстановление анатомической формы конечности (репозиция); 4) сращение перелома; 5) восстановление функции конечности и трудоспособности больного. При множественных переломах начать профилактику и борьбу с шоком всеми известными средствами. Лечебные мероприятия по спасению конечности направлены на устранение опасности повреждения магистральных сосудов и сдавления тканей растущей гематомой, особенно при закрытых переломах. В случае достоверного распознавания повреждения магистрального сосуда показана экстренная операция - ревизия сосуда с восстановлением или перевязкой его с одновременной фиксацией перелома. В остальных случаях по выведении больного из шока избирается один из методов консервативного лечения. Идеалом явилось бы одновременное совмещение процессов восстановления формы и функции, что отражало бы направленность современных принципов лечения переломов. Для консервативного лечения практически нет противопоказаний, любой перелом, любой локализации может лечиться консервативными способами, однако, в ряде случаев, консервативное лечение может оказаться не эффективным, в этих случаях следует наиболее быстро решать вопрос о показаниях к оперативному лечению. Существуют три основных периода в лечении переломов костей конечностей: 1) период репозиции (вправление отломков); 2) период фиксации (на период сращения кости); 3) период реабилитации (восстановление функции конечности). Современным требованием медицины является совмещение этих периодов для сокращения сроков лечения, так как сращение костей является очень продолжительным для больного. Консервативное лечение является основным при лечении переломов, большинство больных лечится этими методами. Однако, последние годы все шире используют оперативные методы, которые стали менее травматичными. При этом проводят операции остеосинтеза костей с использованием стабильных металлических конструкций или аппаратов внешней фиксации. В

Рис, 34. Виды смещения отломков: а - по длине; б- по ширине; в - вколоченный перелом; г - под углом; д - ротационные 31

этих случаях больные пользуются конечностью после операции без дополнительной наружной фиксации гипсовой повязкой. Консервативное лечение переломов костей конечностей в травматологии принято делить на следующие способы: 1) фиксационный; 2) тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения; 3) тракционно-фиксационный. ФИКСАЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Способ состоит из нескольких последовательных периодов. 1. Обезболивание. Может быть местным - в область перелома (в гематому) вводится от 10-40 мл 1-2% раствора новокаина. Наряду с положительными качествами этого способа обезболивания, есть и недостатки -невозможность достигнуть полного расслабления мышц. Из других способов обезболивания эффективны: внутрикостная анестезия, проводниковая блокада, внутривенный наркоз, масочный наркоз (комбинированный).

Рис.35. Два противопо ложнонаправленных механизма репозиции при переломе шейки плеча Абдукционный

Аддукционный

Разгибательный

Сгибательный

Рис. 36. Варианты перелома дистального эпиметафиза плечевой кости (учитывать при репозиции перелома)

32

2. Одномоментная репозиция костных отломков (она может быть одно-, двух-, трех-кратной, при этом следует помнить об опасности грубых повторных манипуляций). Репозиция может осуществляться или при помощи известных аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.), чаще выполняется руками и тогда называется ручной репозицией. Репозиция является сложной манипуляцией. Во все времена она приравнивалась к высокому уровню мастерства и мануальных способностей. Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть непоказанной в следующих случаях: а) если по характеру перелома или локализации его, нет надежды на эффективное выполнение репозиции или в дальнейшем невозможно будет удержать отломки в гипсовой повязке; б) временное противопоказание по состоянию кожных покровов (эпидермальные пузыри, ссадины, пролежни, дерматит, выраженный отек конечности); в) хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства (варикозные язвы, облитерующий эндартериит, сирингомиелия, псориаз и др.), а также преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких и т.д. Все способы репозиции проводятся с учетом механизма травмы, тяги мышц и механизма смещения отломков и многих других моментов. Существуют два «золотых» правила репозиции. 1. Механизм репозиции противоположен механизму травмы и направлен на уравновешивание функции мышц антагонистов и синнергистов 2. Дистальныи отломок всегда вправляют по проксимальному, но не наоборот! Приводим несколько типичных примеров: а) абдукционный (отводящий) перелом плеча - репозицию производят путем приведения дистального отломка кнутри; аддукциопный (приводящий) перелом плечеой кости - репозицию проводят путем отведения дистального отломка кнаружи; б) сгибательный чрезмыщелковый перелом плеча (при падении на локоть) - репозицию проводят путем тракции и разгибания в локтевом суставе; разгибательный такой же перелом (при падении с упором на кисть) репозицию проводят путем тракции и сгибания в суставе; в) переломы костей предплечья репонируют с учетом тяги мышц пронаторов и супинаторов; при переломах в проксимальном отделе создают положении супинации, переломы в дистальных отделах репонируют в положении пронации, в средних отделах - в положении в среднем между пронацией и супинацией; г) переломы в верхней трети бедра принимают форму галифеобразной деформации, дистальныи отломок максимально отводят и сгибают в соответствии с осью проксимального конца; при переломах в средней трети бедра проксимальный отломок находится в положении отведения в меньшей степени (частично уравновешены отводящие и приводящие мышцы), дистальныи отломок также ориентируют в соответствии с осью

а

проксимального. Репозицию переломов бедра обычно проводят на скелетном вытяжении.

перелом в верхней трети бедра

перелом в средней трети бедра

перелом в нижней трети бедра

Рис. 37. Смещение отломков бедра при переломах на разных уровнях (учитывать при репозиции) Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей. В этом случае производят открытую репозицию, удаляют интерпонирующие ткани или костные отломки и точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями. Перелом лучевой кости в типичном месте. Чаще встречается разгибателъный механизм перелома (Колеса), реже - сгибателъный механизм (Смита). Репозицию проводят с учетом механизма травмы, поэтому существуют две различные методики впраления. Техника репозиции разгибательного перелома Колеса: после обезболивания места перелома тракция по оси конечности двумя руками за первый и три следующие пальца в положении сидя за столом, кисть в положении пронации таким образом, чтобы кисть свисала с края стола, обязательно Рис. 38. Вколоченные осуществляют противотягу за плечо; манипуляции переломы являются производятся кистью вместе с дистальным концом показанием к фиксации кости в определенных направлениях; сначала тяга сочетается со сгибанием в лучезапястном суставе, а 34

Рис. 39. Разгибательный перелом Колеса

Рис. 40. Сгибательный перелом Смита

Рис.41 Разгибательный перелом Колеса на рентгенограмме.

Рис.42. Сгибательный перелом Смита на рентгенограмме.

Рис.43. Типичная штыкообразная деформация предплечья при переломе Колеса

Рис.44. Репозиция лучевой кости 35

Рис.45. Аппарат Соколовского

затем локтевое приведение кисти; в этом положении накладывается гипсовая лонгета. Техника репозиции сгибательпого перелома Смита. После обезболивания места перелома предплечье и кисть укладывают на стол в положение супинации; проводят тягу по оси предплечья с последующим осуществлением разгибания в лучезапястном суставе и локтевого приведения кисти. Эти движения устраняют смещение отломка лучевой кости. 3. Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой повязкой. Преимущества ее в дешевизне, отсутствии трудностей в наложении и снятии. При правильном наложении гипс надежно удерживает костные отломки, не вызывает мацераций, адсорбирует на себе пот и т.д. При наложении гипсовой повязки следует соблюдать правила: 1) фиксация не менее 2-х смежных суставов; 2) желательно соблюдать средне-физиологическое положение; 3) повязку накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения оставляют открытыми пальцы. Различают два основных вида гипсовых повязок: циркулярного и лонгетного типа. Лонгетная повязка накладывается с трех сторон. Циркулярные повязки в зависимости от места наложения бывают торакобрахеальные, кокситные (тазобедренные), корсетные, цервикокраниальные. По форме они могут быть мостовидными, У-образными, окончатыми и т.д.

Рис. 46. Типовые циркулярные гипсовые повязки: а - на нижнюю конечность; б - тазобедренная (кокситная); в - торакобрахиальная; г - корсет; д - корсет с головодержателем.

<т^_У_) —■" Рис.47. Лонгетная повязка

Рис.48. Шина Волковича (повязка лонгетного типа) при патологии плеча и плечевого сустава 36

Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографическим контролем до и после репозиции. Кроме того, рентгенконтроль проводят через 10-14 дней для выявления вторичного смещения и в конце фиксации для определения сращения отломков. При наложении циркулярных повязок возможны осложнения из-за нарастающего отека тканей. В замкнутой повязке это приводит к сдавлению тканей, ишемии и некрозу конечности, поэтому после наложения повязок создают возвышенное положение конечности, холод к месту перелома, обезболивание запрещено. Последние годы появились гипсозаменяющие синтетические материалы: полевик, зсо1сЬсаз1 и др. Полевик требует перфорации, 5со1сЬса51 более совершенный фиксирующий материал, удобен в эксплуатации, устойчив к намоканию. Необходимо помнить признаки угрожающей ишемии конечности в циркулярных повязках: сильная боль, отек выстоящих пальцев, нарушение чувствительности, их движений, синюшность, похолодание. В этих случаях необходимо немедленно и полностью продольно рассечь гипсовую повязку, края ее развести. Нарушение кровообращения может закончиться ампутацией. Фиксация осуществляется на срок сращения перелома. Сращения перелома происходит в различные сроки, индивидуальные для каждого сегмента конечности и зависят от тяжести перелома, качества репозиции, фиксации, общего соматического состояния больного (1-4 месяца). Критерии сращения: исчезновение отека, болей в месте перелома, ощущение целости конечности. Окончательно вопрос о сращении решается по данным рентгенографии без гипсовой повязки - по исчезновению линии перелома, по плотности костной мозоли. Существуют биохимические тесты сращения (УНИИТО).

Рис.48. Варианты переломов лодыжек

Рис.49. Репозиция перелома лодыжек

4. Восстановление функции конечности всегда необходимо, т.к. после фиксации у больных бывают контрактуры суставов, атрофия мышц, неравномерная нагрузка конечностей, ограничение функции. После снятия гипсовой повязки проводятся консервативные реабилитационные мероприятия 37

(массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение, водолечение, парафинолечение ит.д.). После снятия гипсовой повязки возможно использование функциональных ортезов. 5.Восстановление трудоспособности - этот вопрос решает экспертиза трудоспособности по представлению документов лечащим врачом. Сроки лечения переломов костей длительны. Трудоспособность может быть восстановлена не полностью и определяется так: утрачена профессиональная трудоспособность; утрачена общая трудоспособность; временная утрата трудоспособности (долечивание); частичная утрата трудоспособности (трудоустройство); инвалидность (1гр., П гр., Ш гр.) постоянная или временная. ТРАКЦИОННЫЙ (функиональный) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Тракционный способ лечения предусматривает несколько этапов: обезболивание, постепенная репозиция, фиксация на скелетном вытяжении до образования первичной мозоли, наложение гипсовой повязки на срок сращения перелома, реабилитация конечности. Существует несколько разновидностей вытяжения: а) скелетное вытяжение; б) накожное вытяжение; в) вытяжение петлей, манжетой. Скелетное вытяжение наиболее распространенный и эффективный способ постепенной репозиции, проводится воздействием различных по величине грузов (до 15 кг). Скелетное вытяжение осуществляется с помощью металлических спиц, вводимых в кость. Спицы натягиваются и фиксируются в дуге (Киршнера, ЦИТО). Конечность укладывается на шину Белера в среднефизиологическом положении (мышцы-антагонисты расслаблены). За дугу подвешивают шнур с грузами. Тяга осуществляется вдоль оси сломанного сегмента. Введение спиц производят под местной анестезией в дистальный участок сломанного сегмента или в участок нижележащей кости, в их безопасные места. Накожное вытяжение осуществляется с помощью матерчатых фланельных полос, приклеиваемых клеем к коже и подвешиванием небольших грузов до 2-3 кг. Применяется, обычно, как дополнение к скелетному вытяжению. Показания: 1) закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, редко плечевой кости со смещением; 2) множественные вертикальные переломы таза со смещением, односторонние переломы таза и бедренной кости; 3) необходимость временной иммобилизации отломшрв до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовит их к операции. Тракционный метод проводится в несколько этапов. 1. Обезболивание (обычно местная анестезия перелома). 2. Постепенная репозиция костных отломков. Репозиция осуществляется с учетом основных ее правил: осуществляется в противоположном направлении механизма травмы с учетом тяги мышц; дистальный отломок вправляется по проксимальному. Постепенная тяга способствует расслаблению мышц, атравмэтичному вправлению отломков. Грузы наращивают постепенно за 1-2 дня. 38

Рис.50. Скелетное вытяжение на шине Белера при переломе голени.

Рис.51. Скелетное вытяжение при переломе бедра.

Рис.52. Дрель и скоба для скелетного вытяжения.

Рис.53. Анатомические точки введения спицы для вытяжения на нижней конечности.

Рис.54. Репозиция перелома боковыми вправляющими петлями 39

Подбор грузов. Величина грузов зависит от сломанного костного сегмента и силы мышц. И тем не менее существует примерная схема расчета грузов: для бедра груз составляет 15% веса тела, для голени - 10%. Вытяжение осуществляют под контролем измерения абсолютной длины сегмента (сантиметром). Когда длина сегмента восстановлена, производят рентгеновский снимок на скелетном вытяжении переносным аппаратом. По снимку определяют степень бокового смещения отломков. После этого дальнейшая репозиция проводится смещением отломков по ширине боковыми вправляющими петлями, устраняются также угловые смещения. Ротационных смещений ликвидируются - деротационной петлей с небольшим грузом. Эти мероприятия позволяют полностью устранить все виды смещения. Желательный срок репозиции 3-4 дня. С этого момента скелетное вытяжение осуществляет функцию фиксации до срока образования первичной мягкой костной мозоли (3-4 недели). 3. Фиксация костных отломков после постепенной репозиции проводится постоянным вытяжением. Для этого величина груза уменьшается на 1-2 кг, груз препятствует как перерастяжениго, так и вторичному смещению и удерживает костные отломки в правильном положении до момента образования мягкой костной мозоли (4 недели). 4. Этап фиксации перелома гипсовой повязкой. Не снимая скелетного вытяжения на конечность накладывается циркулярная гипсовая повязка. После застывания повязки спица удаляется. Конечность фиксируют гипсовой повязкой на срок окончательного сращения перелома. Такое многоэтапное лечение обусловлено экономией койко-дня, стремлением больного самостоятельно передвигаться и освободиться от вынужденного длительного пребывания в постели, полезностью осевой нагрузки при переломах длинных трубчатых костей, способствующей уплотнению контакта костных отломков и ускорению сращения. Сроки сращения костных отломков индивидуальны. Признаком начинающегося сращения является отсутствие патологической подвижности, муфтообразное утолщение на месте перелома (костная мозоль), исчезновение отека тканей, боли и появление у больного ощущения «цельности кости». 5. Восстановление функции смежных суставов и мышц конечности проводится общепринятыми реабилитационными мероприятиями, начиная с первых дней. Ошибки и осложнения при консервативных методах лечения переломов костей конечностей. 1. Сдавление тканей, ишемия в гипсовых повязках. 2.Пролежни от вдавлений гипса. 3.Нагноения в области введения спиц и клемм (флегмоны, локальный остеомиелит). 4.Перерастяжение и возникновение рубцового диастаза между костными отломками. 5.Атрофия мышц конечностей от длительного бездействия. б.Контрактура суставов от длительной фиксации. 40

7.Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы при недостаточной фиксации по качеству и времени. 8.Ангиотрофоневропатия (синдром Зудека) - страдает трофическая функция с выраженным остеопорозом костей и болевым синдромом в конечности. Фиксировать суставы желательно в функционально выгодном положении: для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе — до 150°, сгибание пальцев в положении схвата чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°).

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты. 1. Показания, противопоказания к консервативному лечению переломов костей конечностей, выбор способа в зависимости от перелома, возраста больного. 2. Способы консервативного лечения переломов костей конечностей (фиксационный, тракционный). 3. Как проводится фиксационный способ лечения переломов костей конечностей? а) обезболивание; б) правила репозиции; в) правила фиксации; д) сроки фиксации, критерии сращения перелома. 4. Как проводится тракционный способ лечения переломов костей конечностей? а) этапы; б) обезболивание; в) методика проведения; г) оснащение; д) сроки репозиции; е) сроки фиксации гипсовой повязкой. 5. Ошибки и осложнения консервативных способов лечения переломов костей конечностей? Перечень практических навыков. 1. Участие в наложении скелетного вытяжения. 2. Производство местной анестезии перелома. 3. Участие в закрытой репозиции перелома и наложении гипсовых повязок. 4. Наложить гипсовую повязку лонгетного типа, видеть (участвовать) в репозиции перелома луча в типичном месте.

41

Список литературы: 1. Котельников ГЛ., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском.- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил. 2. Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556. 3. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997. -с.610. Тестовые вопросы для проверки знаний. 1. При переломе голени спицу для вытяжения проводят через: а) мыщелки бедра * б) пяточную кость в) бугристость б/берцовой кости г) локтевой отросток д) таранную кость 2. Репозиция при переломе лучевой кости по Колесу: а) тракция, лучевое отведение, ладонная флексия б) тракция, супинация, локтевое приведение в) тракция по длине в прямом приведении * г) тракция, сгибание, локтевое приведение д) тракция, разгибание, локтевое приведение 3. Местное обезболивание перелома луча включает: а) проводниковая анестезия плечевого сплетения б) общее обезболивание в) обезболивание по Оберет-Лукашевичу г) инфильтрация тканей новокаином в месте перелома * д) введение новокаина в место перелома 4. Репозиция адцукционного (приводящего) перелома хирургической шейки плеча: а) тракция по длине в среднефизиологическом положении б) тракция и фиксация в положении приведения * в) тракция и фиксация в положении отведения г) сопоставляем отломки путем давления на проксимальный отломок д) репозиция постепенная путем отвисания плеча на косыыочной повязке 5. На скелетном вытяжении предпочтительнее лечить: а) поперечный характер перелома * б) винтообразный перелом в) отрывной перелом г) открытый перелом д) перелом шейки бедра 42

Глава 4 Проф. И.А.Обухов

Оперативное лечение переломов костей конечностей

И.Шультес. «Кровавая репозиция переломов». 1865 г. Нью-Йорк. 43

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата. По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения. Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания. Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками. Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности. Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операций по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов: 1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации 44

отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции. 2. ОСТЕОСИНТЕЗ - оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции - устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности. В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить: - правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей - прочную (стабильную) фиксацию отломков - создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков. Современные требования к остеосинтезу. 1) малотравматичность операции; 2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой; 3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность; 4) сокращение срока нетрудоспособности. При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум - возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи. Выделяют следующие виды остеосинтеза костей: 1. Погружной металлоостеосинтез; 2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами; 3. Костная пластика. 1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез. Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование. Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии 45

отломков (динамический компрессирующий винт ОН8 при переломах вертельной зоны бедра). Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения. Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза. 1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.

Рис. 55. Остеосинтез правой ключицы стержнем с рассверливанием костномозгового канала. 46

Рис. 56. Остеосинтез переломов плеча, голени и бедра стержнями с блокированием. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной нагрузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости - эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли. 1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие и динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемои зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. 1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно. 47

Рис. 58. Экстрамедуллярный накостный остеосинтез.

Рис.57. Пластина с минимальным контактом с костью.

Рис. 59. Виды погружного остеосинтеза У - образного перелома мыщелков плеча пластиной, спицами, винтами. 1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация - соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация - способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко. 1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим. 1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения. 48

Рис. 60. Накостный остеосинтез болыпеберцовой кости.

Рис. 62. Остеосинтез винтами.

Рис. 61. Накостный остеосинтез бедренной кости.

Рис. 63. Сложный комбинированный остеосинтез проксимального конца бедра.

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств. В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости. 49

Рис. 64. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.

Рис. 65. Стержневой аппарат внешней фиксации.

Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются: 1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков; 2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации; 3. Минимальная травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенеации костной ткани, отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага, что позволило назвать метод внеочаговым; 4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации; 5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного. В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается. В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов: спицевые, стержневые, гибридные. 3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются: 1) замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования; 3) фиксация. По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансилантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат "канвой", по которой идет развитие собственной кости.

50

1

2

з

Рис. 66. Вмешательства при ложных суставах по: 1 туннелизация по Беку; 2 - Хахутову; 3 - Чаклину. Способы костной пластики. 1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости. 2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каштану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему. 3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину. 4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением - способ Волкова и др. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ.

1. Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях. 2. Вторичное смещение костных отломков при недостаточной внутренней и внешней фиксации.

Рис. 67. Посттравматический остеомиелит

Рис. 68. Последствия остеомиелита. 51

3. Нагноение раны или мест введения спиц при остеосинтезе аппаратом. Сама операция не всегда способствует ускорению сращения костей, основной задачей ее является создание условий для сращения за счет более точного сопоставления и надежного удержания костных отломков.

Рис. 69. Варианты «тугого и болтающегося» псевдоартроза.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты: 1. Абсолютные и относительные показания к оперативному лечению переломов костей конечностей. 2. Противопоказания к оперативному лечению переломов. 3. Периоды в лечении больного, основные современные принципы и задачи оперативного лечения переломов костей конечностей. 4. Методы оперативного лечения, показания, выбор оптимального способа остеосинтеза. 5. Интрамедуллярный остеосинтез: современные технологии, показания, преимущества и недостатки. 6. Экстрамедуллярный остеосинтез: современные технологии, показания, преимущества и недостатки. 7. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации: современные технологии, показания, преимущества и недостатки. 8. Костная аутопластика: показания, виды. 9. Ошибки" и осложнения при оперативном лечении переломов костей конечностей Перечень практических навыков: 1. Определять показания и противопоказания к оперативному лечению переломов 2. Ассистенция в операциях на костях (для студентов, идущих в хирургию) 52

Список литературы: 1. Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия. Учебник с компакт-диском.- М.: ГЭОТАР - Медиа,2006,- 400 с. * 2. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова.- СПб.: Гиппократ, 2001. 3. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М.: Медицина, 1997.-610 с. Тестовые вопросы для проверки знаний 1. Требования к остеосинтезу диафиздрных переломов: а) упругость фиксации б) абсолютный контакт отломков *в) возможность дозированной нагрузки на конечность в период сращения кости г) разработка движений в смежных суставах после сращения кости д) иммобилизация гипсом

I

2. При многооскольчатом переломе проксимальных эпиметафизов костей предплечья проводят: а) остеосинтез спицами б) остеосинтез пластинками Лена *в) дистракционный остеосинтез аппаратом внешней фиксации г) интрамедуллярный остеосинтез д) эндопротезирование локтевого сустава 3. Показаниями к костной аутопластике являются: а) многооскольчатый переломов костей со смещением б)нестабильность коленного сустава в)косой диафизарный перелом локтевой кости г) несросшийся перелом ладьевидной кости кисти д) внутрисуставной перелом фаланги пальца 4. В лечении варусных подголовчатых переломов щейки бедра используют: а) накостный остеосинтез пластиной Лена б) интрамедуллярный остеосинтез стержнем Богданова в) остеосинтез проволочной петлей г) костную пластику по Волкову *д) эндопротезирование тазобедренного сустава 5. Противопоказанием к накостному остеосинтезу пластиной является: а) оскольчатый перелом диафиза бедра б) открытый перелом костей голени (1 ст. по Каплану-Марковой) в) косой перелом плеча г) закрытый перелом пяточной кости *д) остеопороз кости 53

Глава 5 Проф. А.А.Герасимов

Травматические вывихи костей конечностей

Завещание Гиппократа. 54

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем одни из них являются наиболее типичными для каждого отдельного сустава. Все это зависит, главным образом, от анатомо-физиологических и функциональных особенностей, свойственных тому или иному суставу. Эти особенности объясняют не только частоту и вид вывиха, но и имеют принципиальное значение для понимания патогенеза вывиха и выбора метода лечения. В особенностях анатомии и функции суставов играют роль следующие основные факторы: 1. Степень соответствия суставных поверхностей. Ярким примером может служить сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными; возможны все виды движений (приведение, отведение, сгибание, разгибание и ротация-торзия). Однако в плечевом суставе «имеет место резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и сравнительно небольшой и плоской поверхностью лопатки. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на % охватывает головку со всех сторон. Разница и в прочности мышечного корсета, в амплитуде активных движений. Естественно, что вывих в плечевом суставе может произойти более легко при незначительном механическом воздействии, чем в тазобедренном. 2. Форма суставной капсулы, связочный аппарат сустава, мышцы, окружающие сустав также оказывают влияние на «прочность» сустава и предопределяют частоту вывиха. В качестве примера можно указать на коленный и локтевой суставы, которые по форме относятся к эллипсовидным. Коленный сустав с почти плоскими суставными поверхностями окружен исключительно прочным связочным и мышечным аппаратом, в связи с чем травматический вывих голени - редчайшее явление. 3. Соответствие между максимально возможной амплитудой движений в суставе и функциональными требованиями, предъявляемыми к конечности в целом. Примером может служить плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых функциональных возможностей, к тазобедренному суставу предъявляются требования, в отношении величины амплитуды, значительно меньше, чем к плечевому суставу, а, следовательно, плечевой сустав и более подвержен различным механизмам повреждений, особенно в момент максимальных двигательных актов. Такое же сравнение можно провести в отношении локтевого и коленного, лучезапястного и голеностопного суставов. Разобрав анатомо-функциональные особенности каждого сустава, становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхних конечностей, а из них чаще в плечевом суставе и реже в суставах нижних конечностей, выполняющих в основном опорную функцию. Травматические вывихи встречаются реже переломов костей и по данным большинства отечественных и зарубежных статистических данных, составляют 35

от 1,5% до 3% всех повреждений. Чаще всего травматические вывихи наблюдаются в возрасте от 20-40 лет, однако, могут встречаться в любом возрасте. Причины травматических вывихов можно разделить на две группы: 1) располагающие к вывиху (названные выше анатомо-функциональные особенности суставов); 2) вызывающие причины - это прямой и непрямой (косвенный) механизм воздействия на сустав извне (разобрать на примере, отметить, что наиболее частым механизмом травматического вывиха является непрямой механизм воздействия на сустав). Классификация вывихов. Вывихи делятся на: 1) закрытые - без повреждения кожиых покровов и мягких тканей; 2) открытые - с повреждением кожных покровов и мягких тканей в том числе: раны непроникающие в сустав и проникающие в сустав. По времени вывихи различают: свежие до 3-х дней с момента травмы; несвежие до 2-3-х недель с момента травмы; застарелые - свыше трех недель с момента травмы. Привычные вывихи - неоднократно повторяющиеся. Врожденные вывихи (рассматриваются в ортопедии). По тяжести: 1) вывихи изолированные, неосложненные; 2) вывихи осложненные (перелом, повреждением сосудисто-нервного пучка). По степени смещения суставных поверхностей: 1) полные вывихи; 2) неполные - (подвывихи). По механизму смещения вывихнутого сегмента: абдукционный, аддукционный, флексионный, экстензионный, супинационный, пронациониый, центральный - перечень всех суставов верхних и нижних конечностей. По локализации: соответствующий сустав. Вывих носит название по периферической части скелета конечности: вывих плеча, бедра, предплечья и т.д. Клиника. Клиническая картина травматических вывихов обычно типична. В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез, механизм травмы, время повреждения и жалобы больного. При объективном исследовании выделяется, в основном, две группы симптомов: достоверные (абсолютные) и недостоверные (относительные). Достоверные симптомы: полное отсутствие активных движений в суставе, пассивное движение проявляет себя в виде симптома «пружинистой фиксации»; - вынужденное положение конечности; - наличие головки в нетипичном месте или отсутствие ее в типичном; - наличие патологической подвижности в необычном месте; - деформация сустава и ассиметричное положение конечности. 56

Недостоверные симптомы: - боль в суставе, отек, сглаженность контуров, гиперемия; - относительное укорочение конечности; - нарушение функции сустава. Рентгеновское исследование при симптомах травматического вывиха обязательно в двух проекциях: 1) в целях уточнения диагноза; 2) в целях дифференциации (от патологического вывиха, сопутствующего перелому кости, эпифизеолиза); 3) в целях контроля качества репозиции (после вправления). Травматические вывихи костей конечностей являются абсолютным показанием к экстренному лечению. Лечение больных с травматическими вывихами включает три основных задачи: вправление, фиксация на срок восстановления связочно-сумочного аппарата; восстановление функции сустава (реабилитация). 1. Консервативное лечение (закрытое вправление вывиха) показано во всех случаях изолированного неосложненного вывиха любой локализации при свежих и несвежих вывихах. Противопоказано при застарелых вывихах, когда соединительная ткань фиксирует кости в новом положении. Грубые манипуляции могут привести к дополнительным повреждениям: . перелому кости, повреждению сосудисто-нервного пучка, вторичному кровотечению. К настоящему времени предложено большое количество способов закрытого вправления травматических вывихов. Решающее значение для успешного вправления является преодоление мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышц. Надежным способом для полного расслабления мышц является достаточное обезболивание (путем местной анестезии, внутривенного наркоза, ингаляционного кратковременного общего наркоза). При наличии полного обезболивания, а, следовательно, и расслабления мышц любым известным способом без большого труда можно вправить вывих, не применяя грубой физической силы. 2. Оперативное лечение (открытое вправление) вывиха показано при невправленных свежих, несвежих вывихах (в случае вероятной интерпозиции), а также застарелых и привычных вывихах всех локализаций. Рубцовое перемещение гематомы в суставе и мягких тканях препятствует консервативному вправлению вывиха. Оперативному вправлению подлежат травматические вывихи, осложненные переломами, а также повреждением сосудисто-нервного пучка. Выбор метода операции зависит от вида сустава, вида вывиха, степени его «застарелости» и смещения, от возраста и профессии больного. Все методы оперативного лечения травматических вывихов можно объединить в следующие группы: а) открытое вправление; б) открытое вправление с восстановлением связочно-сумочного аппарата; в) открытое вправление со стабилизацией сустава (путем перемещения сухожилий, мышц или путем артродеза, артрориза). 57

Травматический вывих плеча. Вывихи плеча составляют 50-60% от всех вывихов. Частота вывихов объясняется шаровидной формой сустава, повышенной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью связок и суставной капсулы. Симптомы: - западение под акромиальным отростком лопатки (визуально и пальпаторно); - вынужденное положение (отведение или приведение); - отсутствие активных движений, пружинистость при пассивных; - возможно сдавление плечевого сплетения с неврологическими симптомами плексопатии; - изменение относительной длины; - боль, сгибание в локтевом суставе и другие. Рентгенологические симптомы. Вывихи плеча классифицируют в зависимости от локализации головки плеча (подклювовидный вывих, подключичный, подкрыльцовый, задний). Существует два варианта вывихов, которые определяют вынужденное положение конечности (приведение или отведение).

Нормальный сустав

Передний вывих (отведение плеча) Рис.70. Вывихи.

Задний вывих (приведение плеча)

Лечение вывиха плеча. Вправление производить при свежих вывихах под местной анестезией: раствор новокаина 1% 20-30 мл в полость сустава (в шприце должна быть кровь) иод акромиальный отросток лопатки снаружи плечевого сустава. Наименее травматичным способом вправления вывихов бедра и плеча является способ Ю.Джанелидзе: после обезболивания больной укладывается на бок, при этом вывихнутая рука или нога свисает через край стола, при этом лопатка должна фиксироваться о край стола. Под тяжестью конечности в течение 15-20 мин. мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург сгибает предплечье до 1__90° и при тяге за согнутое предплечье производит ротационные движения в плечевом суставе кнаружи, затем внутрь. При этом происходит вправление вывиха. :';:>

Рис.71. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе.

Рис.72. Вправление вывиха плеча по Кохеру.

Рис.73. Вправление вывиха плеча по Моту.

Рис.74. Вправление вывиха плеча по Гиппократу-Куперу.

59

Способ Кохера - является классическим и состоит из 4-х этапов: после обезболивания и укладки больного на стол на спину производится: а) фиксация плечевого пояса помощником. Затем рука больного, согнутая в локтевом суставе под 1_90° оттягивается вниз (тракция по длине) и медленно, преодолевая пружинящее сопротивление, плечо приводится к туловищу; б) производится наружная ротация плеча при этом нередко происходит вправление - ощущение «щелчка»; в) плечо максимально приводится к туловищу, а затем; г) предплечье деротируется, опрокидывается внутрь и кладется, на грудь больного так, чтобы кисть касалась здорового плечевого сустава. Если вправление не произошло этапы следует повторить. Р-контроль и фиксация конечности гипсовой шиной Волковича с отведением 30°, чтобы не произошло сращения кармана Риделя (указать на опасность этого метода и возможность повреждения сосудисто-нервного пучка). Способ Чаклина - вправление головки плеча путем давления на нее кулаком хирурга в подмышечной впадине при одновременной тракции по длине и вращении плеча. Способ Мота - вправление путем тракции плеча по длине, одновременном отведении и ротационных движениях. Способ Гиппократа - вправление головки плеча давлением на неѐ пяткой хирурга (также травматичен и его применять можно с большой осторожностью) при одновременной тяге конечности по длине. Способ А.В.Семенова (1991). Для практической работы в амбулаторных условиях можно использовать способ А.В.Семенова. Вправление под местной анестезией по общепринятой методике. Больной сидит на стуле, причем больная рука свешивается через спинку стула с подложенным валиком с упором в подмышечную область. Хирург сидит напротив больной конечности, причем нога хирурга, согнутая в коленном суставе, располагается на предплечье больного на уровне верхней трети, давление вниз по оси осуществляется бедром хирурга /нижняя треть бедра своей задней поверхностью давит на верхнюю треть предплечья/. Нижняя треть предплечья лежит на передней поверхности противоположного бедра хирурга, тем самым создается упор и осуществляется мощное постепенное вытяжение Рис. 75. Вправление вывиха плеча пострадавшего вниз. Как правило, плеча по Семенову. применение этого способа довольно легко переносится больным и не требует значительных физических затрат хирурга за счет использования силы ног. Руками хирург во время вправления может пальпировать и 6П

направлять головку плеча, что способствует вправлению. Описанный способ малотравматичен, удобен для пострадавшего и хирурга, дает хороший эффект. Рекомендую этот способ к применению в амбулаторных и стационарных условиях.

Рис. 76. Шина Волковича после вывиха. После вправления вывиха плеча удостовериться в эффективности вправления: произвести небольшие активные или пассивные движения. Их наличие подтверждает вправление вывиха. Произвести рентгенографию сустава. Наложить гипсовую шину Волковича от здоровой лопатки до ладонной складки в положении отведения плеча с валиком в подмышечную область. Валик обязателен для профилактики приводящей контрактуры сустава. Срок фиксации повязкой 3 недели (срок сращения всех тканей). При отсутствии или недостаточной фиксации сустава разрывы мягких тканей не срастаются, может возникнуть привычный вывих плеча. Привычный вывих плеча. Привычный вывих плеча возникает в результате недостаточной и кратковременной иммобилизации после травматического (первичного) вывиха. Лечение при привычном вывихе только оперативное. Все операции направлены на укрепление переднего отдела капсулы сустава. Еще в древние времена это место прижигали кипящим маслом, образовывалась контрактура, которая препятствовала повторным вывихам. Операция Вайнштейна заключается в укреплении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и подшиванием ее к капсуле сустава, удлинение сухожилия подлопаточной мышцы. Операция Розенштейна заключается в отсечении сухожилия длинной головки 2-х главой мышцы плеча, подведении ее за подлопаточную мышцу и фиксацию чрескостным швом к клювовидному отростку лопатки. Операции Гирголава и Фридланда заключаются в подвешивании плеча с помощью ласанопластики или фасции (бедра) к акромиальному и клювовидному отростку.

61

Травматический вывих предплечья. Травматический вывих предплечья составляет 20% всех вывихов. Могут вывихиваться обе кости. Чаще кзади и кнаружи. Сустав отечен, деформирован, сзади выстоит локтевой отросток, нарушен треугольник Гютера, предплечье укорочено, активные и пассивные движения отсутствуют. Лечение. Вправление под общим или местным обезболиванием. Плечо охватывают в нижней части руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке. Производят тракцию по оси, а хирург большими пальцами сдвигает локтевой отросток кпереди. После вправления гипсовая шина на 1-2 недели.

Рис.77. Задний вывих костей предплечья.

Рис.78. Вправление вывиха предплечья.

Травматический вывих бедра. Вывихи бедра составляют 5% от общего числа вывихов. Различают 4 основных вида вывихов бедра: подвздошный вывих, седалищный вывих, надломный вывих, запирательный вывих. В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади или кпереди от вертлужной впадины. Чаще бывает подвздошный вывих бедра. Клиника. Сильная боль, активные движения невозможны, симптом «пружинящего сопротивления», относительное укорочение конечности, вынужденное положение. По вынужденному положению можно диагностировать вид вывиха. При заднем вывихе бедро согнуто, приведено и ротировано кнутри. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона. При переднем вывихе конечность отведена и ротирована кнаружи. Рентгенография сустава обязательна. Лечение. Обезболивание обязательно общее, так как после травматичного вправления возникает спазм сосудов, нарушение питания головки бедра, образуется асептический некроз головки бедра. Больные становятся инвалидами. 62

Рис.79. Задневерхний вывих бедра (подвздошный). Способ или

Кохера.

Рис.80. Передненижний вывих бедра (запирательный).

Предпочтительнее

передних

вывихов

бедра

несвежих вывихов. Вправление производят на спине. После тракции бедро приводят, затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Наступает вправление. Способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы конечность свисала со стола, затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном суставе по углом 90 и отводят. Хирург своим коленом Рис. 81. Вправление вывиха бедра надавливает на голень по Кохеру. больного, производя тракцию по оси бедра, а затем плавными ротационными движениями вправляет бедро. Подтверждением вправления является отсутствие симптома «пружинящего сопротивления» и контрольная рентгенография. После вправления бедра конечность укладывают на скелетное вытяжение и в последующем фиксирую гипсовой кокситной (тазобедренной) повязкой до 1,5-2 месяцев.

63

Рис. 82. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе.

Ошибки и осложнения. . Наиболее частые ошибки и осложнения травматических вывихов: несвоевременное обращение за помощью ряда больных; 1. Травматичность манипуляций при закрытом вправлении без достаточного I обезболивания; вправление нельзя осуществить без обезболивания или напряжении мышц; 2. Отсутствие Р-контроля после попытки вправления вывиха (остается подвывих или наблюдается интерпозиция костного фрагмента, при сопутствующих отрывных переломах, не диагностированных своевременно). ^ 3. Недостаточная по сроку фиксация, особенно при вывихах плеча и бедра (приводит к привычному вывиху). 4. Слишком длительная фиксация способствует возникновению «. тугоподвижности, контрактуры - функциональной неполноценности сустава. 1 При вывихе плеча отсутствие отведения приводит к сращению кармана Риделя и ведет к стойкой приводящей контрактуре. V 5. Деформирующий артроз - одно из частых последствий травматического вывиха. Асептический некроз головки бедра через 3-5 лет после вывиха следствие травматичного вправления или недостаточной фиксации.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты. 1. Анатомо-физиологические особенности суставов конечностей. Ь 2. Частота и классификация травматических вывихов костей конечностей. 3. Симптоматология и диагностика травматических вывихов различной локализации. V 4. Основные принципы лечения травматических вывихов: а) способы консервативного (закрытого) лечения (показания, противопоказания);.» б) способы оперативного лечения (показания, противопоказания). 3. Ошибки и осложнения в лечении вывихов. Перечень практических навыков. 1. Овладение приемами диагностики травматического вывиха. 2. Участие в закрытой репозиции вывиха (при наличии такой возможности). 3. Отработка методов закрытого вправления вывихов (по Кохеру, по Джанелидзе). 4. Пункция коленного сустава при гемартрозе или синовите. 5. Овладение способами фиксации различных суставов после вправления вывиха (гипсовая повязка, скелетное вытяжение). 64

Список литературы: 1. Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском.- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил. 2, Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. с,556. 3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997. -с.610. Тестовые вопросы для проверки знаний. 1. Показание к экстренному вправлению: а) врожденный вывих; б) застарелый вывих; в) переломовывих; * г) свежий перелом; д) невправимый вывих. 2. Достоверный симптом вывиха: а) относительное укорочение; * б) отсутствие активных движений в суставе; в) боль при движении; г) отек и припухлость сустава; д) нарушение оси конечности. 3. Достоверный симптом вывиха плеча: а) ограничение активных движений; б) болезненность при отведении плеча: * в) западение при пальпации под акромиальным отростком; г) отек и болезненность сустава; д) западение под клювовидным отростком. 4. Симптом заднего вывиха бедра: а) наружная ротация и отведение; б) абсолютное укорочение сегмента; * в) внутренняя ротация и приведение; г) вертел ниже линии Розер-Нилятона; д) симптом Тренделенбурга положительный. 5. Оперативное вправление показано: а) при свежем вывихе; * б) при застарелом вывихе; в) при напряженном гемартрозе; г) при полном отсутствии активных движений; д) при врожденном вывихе. 65

*

Проф. А.А.Герасимов

Остеоартроз суставов

:<Из трудов Гиппократа». Франческо Росси. 1540 г. Париж.

66

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ АРТРОЗ или остеоартроз - это дегенеративно-дистрофическое поражение сустава с нарушением формы сочленяющихся концов костей и поверхностей сустава (Ми11ег, 1911). Термином АРТРИТ стали обозначать заболевания сустава воспалительного характера (ревматоидный артрит, гонорейный и др.). Остеоартрозы являются наиболее распространенными заболеваниями взрослых и особенно, пожилых людей. Для него характерно первичное поражение, дистрофия суставного хряща и последующая деформация. Остеоартрозом страдают 10-12% всего населения. У женщин артроз развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Чаще наблюдаются артрозы суставов нижних конечностей: чаще коленного (называемого гонартрозом), тазобедренного (коксартроз). Реже возникают артрозы голеностопного сустава, мелких суставов стопы и суставов верхних конечностей. Частота артрозов на нижних конечностях объясняется большой нагрузкой на суставы всей тяжести тела. На верхних конечностях суставы находятся всегда в разгрузке при отвисающей руке, артрозы там редки. ЭТИОЛОГИЯ. Повышенная нагрузка на сустав - приводит к дистрофии хряща, деструкции кости. Начавшись, это процесс только прогрессирует. Его можно остановить лечением, но вылечить нельзя. Важно выяснить причины, вызывающие ослабление костной и хрящевой ткани суставов к действию механических нагрузок. 1.Дисплазия суставов или врожденное недоразвитие костей, связок, хряща. Это врожденное несоответствие суставных поверхностей друг другу по размерам или по форме. Это приводит к нарушению конгруэнтности (притертости) Рис. 83. Структура кости тазобедренного суставных поверхностей. сустава при остеоартрозе. Остеопороз. 2.Травмы сустава: внутрисуставные переломы, травма нарушает последствия вывихов, повреждения связок, Любая кровообращение костей и питание хряща. З.Функциональная перегрузка суставов возникает при избыточной массе тела, работой, связанной с ношением тяжести. Другой вариант: 67

нарушение статики сопровождается смещением центра тяжести тела на одну ногу. 4.Остеохондроз позвоночника, как правило, предшествует возникновению остеоартроза. Нервы, выходящие из позвонков (L3 и L4) нарушают обмен веществ в костях и капсуле суставов. 5,Нарушение кровообращения кости, ишемия и остеонекроз являются следствием локального нарушения кровообращения участков костей, приводящие к асептическому некрозу, болезни Кѐнига и др. 6.Последствия инфекционного артрита, хронического гемартроза, воспалений, которые разрушают гиалиновый хрящ сустава. 7.Длительная неподвижность в суставе после фиксации гипсовой повязкой или малая двигательная активность приводят к нарушению образования суставной жидкости и питания гиалинового хряща. ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез заболевания изучен недостаточно. В большинстве случаев заболевание возникает в результате нарушения кровообращения костей, составляющих сустав. Питание хрящевой ткани и капсулы сустава осуществляется диффузией из прилежащих отделов костей. Даже небольшое нарушение кровообращения костной ткани резко ухудшает диффузное питание гиалинового хряща.

Рис. 84. Здоровый сустав и его изменение при остеоартрозе. Стабильность структуры коллагеновой сети хряща обеспечивают протеогликаны. Это главные белково-полисахаридные комплексы основного вещества хряща. При нарушении питания возникает снижение обмена хрящевых клеток хондроцитов и нарушение ими синтеза протеогликанов. Протеогликаны распадаются, а новых не образуется. Это ведет к уменьшению устойчивости хряща к механическим нагрузкам, теряет его упругость. В развитии остеоартроза выделяют четыре фазы:

68

1. Фаза нарушения кровообращения костей, локальный остеопороз. Хрящ еще целый, он лишен нервных рецепторов. Поэтому клинических симптомов нет. 2. Фаза поражения хряща. В хряще возникают трещины, достигающие кости, возникает боль. 3. Фаза компенсаторного разрастания костной ткани. Дистрофический процесс прогрессирует. Участки остеопороза в местах прикрепления капсулы суставов склерозируются, вырастают остеофиты. Продукты распада хряща обладают аутоаллергическими свойствами на местные ткани. Стойкая клиническая симптоматика. 4. Дальнейшая деструкция кости и хряща. Возникают очаги некроза хрящевой ткани с образованием кист. Процесс прогрессивно ухудшается. КЛИНИКА. Основная жалоба больных - боль в суставе. Патогенез ее сложен. Гиалиновый хрящ лишен нервных рецепторов, поэтому боль исходит: 1) из самих прилежащих костей, составляющих сустав; 2) места еѐ прикрепления к кости.

Рис. 85. Определение объема движений (сгибательная контрактура тазобедренного сустава)

Рис. 86. Ограничение разведения ног - важный симптом коксартроза.

СИМПТОМЫ.

1. Стартовая боль, боль в конце дня при I стадии. 2. Отек сустава чаще в виде локального участка. 3. Ограничение движений в суставе. Для тазобедренного наиболее часто ограничены разведение бедер и ротация. 4. Хруст в суставе. 5. Атрофия мышц и их слабость. 6. Развивается хромота, связанная с болью, укорочением конечности и слабостью мышц, которые не удерживают таз в горизонтальном положении. 7. Деформация конечности, контуров сустава. Варусная деформация коленных суставов. б9

Если болевой синдром существует длительное время или часто рецидивирует, то рефлекторный спазм мышц-сгибателей переходит в их контрактуру. При артрозе всех суставов возникает относительное и функциональное укорочение конечности. При артрозе тазобедренного сустава (коксартрозе) формируется типичная контрактура: бедро согнуто и приведено, углубление лордоза. Движения в суставе ограничены. При артрозе коленного сустава (гонартрозе) сначала ограничивается сгибание, а затем и разгибание в суставе. Сначала беспокоит синовиит, а затем сухость в суставе. Боль всегда локализуется с внутренней поверхности сустава. Если боль в центре сустава, то превалирует пателло-феморальный артроз. Рентгенологическая картина хорошо описана в клинико-рентгенологической классификации Н.С.Косинской (1961). Боль после длительной ходьбы, Небольшие костные разрастания по незначительное краям суставных поверхностей, ограничение движений. островки оссификации хряща, сужение щели незначительное. II Боль при ходьбе, ограничение Значительные костные остеофиты по движений, грубый краям сустава, субхондральный хруст, ослабление мышц склероз, сужение суставной щели вокруг сустава. больше половины. суставной щели, III Боль в покое и ночью, резкое Исчезновение ограничение движений, резкое деформация, уплотнение суставных ослабление мышц. поверхностей, увеличение суставных поверхностей, образование кист в субхондральной кости. 1

Иррадиация боли всегда распространяется вниз по голени и болит большеберцовая кость.

I стадия стадия

II стадия

,

Рис. 87. Рентгенологические симптомы.

III

ЛЕЧЕНИЕ Лечение может быть консервативным и оперативным. Вначале всегда применяют консервативное лечение, особенно в ранних стадиях. Когда неэффективны консервативные методы следует переходить к оперативным. Лечение остеоартрозов нужно рассматривать с позиций патогенетической терапии, то есть необходимо восстановить костное кровообращение и, как следствие, улучшение питания хряща. Применяют комплекс сосудистой терапии, влияющих на кровообращение, однако на сосуды костей ткани они воздействуют слабо, т.к. сосуды интимно срастаются с костными трабекулами и не реагируют на спазмолитические препараты. Кроме того, перфузия крови и препаратов в кость замедлена, вследствие чего концентрация лекарственных препаратов всегда меньше, чем в мягких тканях. I. ОТРАБОТАНА БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Первая группа хондропротекторы (румалон, Дона, Цель, структум). Эти препараты подавляют активность протеолитических ферментов, стимулируют синтез мукополисахаридов, гиалуроновои кислоты и в целом хрящевого матрикса. Клинический эффект от этих препаратов замедленный, проявляется через 6-10 месяцев.

Рис. 88. Мануальная терапия.

Рис. 89. Физиопроцедуры.

2. Вторая группа - биологические стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), они стимулируют обмен веществ в суставах и в организме. 3. Третья группа улучшение внутрикостного кровотока (никошпан, но-шпа), особенно при очагах остеопороза и кистознои перестройке. Лучший эффект дают внутрикостные блокады. 4. Четвертая группа - противовоспалительные препараты применяются только в период обострения боли и при синовите (вольтарен, диклофенак, кетонал и др.). Применять их не более 10-12 дней из-за опасности раздражения желудка. Поэтому используют аналог - мовалис. При реактивном синовите можно ввести гидрокортизон или кенапог-40 (1мл в 2-3 недели). Частое внутрисуставное введение кортикостероидов способствует нарушению питания и гибели хряща. Последние годы не рекомендуют введение гормонов в суставы. 71

II. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ РЕЖИМ. В период обострения - постельный режим. Передвигаться только с помощью трости или костылей. Конечность лежит в среднефизиологическом положении с расслаблением мышц. III. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Их применяют в период обострения болей и синовита. Назначают электрофорез, амплипульс, фонофорез, ультразвук, лазеротерапию, магнитотерапию. Кожа является препятствием для прохождения разных видов энергий внутрь организма. Так, магнитные поля уменьшаются от 200 до 500 раз и так все виды физиопроцедур. Наша цель доставить физиотерапевический вид энергии до кости, которая является причиной нарушения кровообращения сустава и центром боли. К сожалению, до кости физические факторы чаше не доходят. Так, электроток ослаблен кожей в 200 раз доходит до кости и обходит еѐ, шунтируясь по токопроводящим мягким тканям, а в кость не проходит, т.к. она обладает большим сопротивлением. Вот почему физиотерапевтические методы малоэффективны.

Рис. 90. Места подведения иглыэлектрода к коленному суставу.

Рис. 91.Места подведения иглыэлектрода к тазобедренному суставу.

Для устранения этих недостатков на нашей кафедре профессором Герасимовым А.А. разработан метод внутритканевой электростимуляции. Суть его заключается в подведении специального электротока в болевые участки костей и сустава, это очень значительно улучшает кровообращение костей, прекращает распад хрящевой ткани, останавливает прогрессирование заболевания. Эффект продолжается многие годы, больных ничего не беспокоит. Электроток подводят через иглу-электрод, которую вводят в очаги патологии кости. Эффект полного устранения боли бывает у 90% больных. Хороший эффект достигается даже при III стадии болезни.

72

IV. Для лечения суставов применяют бальнеолечение: радоновые, сероводородные, грязевые аппликации, которые активируют обмен веществ в хряще. V. МАССАЖ и ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА. Принцип ЛФК: «Больше движений в суставе при разгрузке, уменьшить давление на суставы при ходьбе». Это лучше всего проводить в теплой воде. Массаж направлен на ослабление спазма мышц. VI. ВВЕДЕНИЕ В СУСТАВ закиси азота, кислорода, смазывающих веществ (искусственных). Синвиск, ферматрон являются эффективными препаратами для замещения и восполнения синовиальной жидкости в суставе (эндопротезы синовиальной жидкости). Эффект проявляется в течение 5-8 мес. VII. МАЗИ, КРЕМЫ (фастум гель, горчичники, меновазин, эфкамол, хондроксид и др.) относятся к отвлекающей терапии. Чем больше жжение, тем больше вырабатывается эндорфинов в головном мозге. Наибольший успех от консервативного лечения наблюдается при использовании всех консервативных методов в комплексе. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Следует различать два типа операций. I. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ при врожденной дисплазии сустава для восстановления правильных анатомических соотношений. При деформации конечности операция делается до развития артроза.

Рис. 92. Эндопротезирование тазобедренного сустава. При деформации нижней конечности исправляют ось. При дисплазии тазобедренного сустава производят внесуставные корригирующие остеотомии и реконструктивные операции. II. ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ АРТРОЗА направлены на уменьшение давления на суставные поверхности, улучшение кровообращения 73

костей, разгрузка изношенной части хряща. Артроскопические операции направлены на удаление остеофитов, пластику хряща. 1-ПОДВЕРТЕЛЬНАЯ ОСТЕОТОМИЯ по Мак-Маррею изменяет нагрузку на сустав и ликвидирует венозный застой в кости за счет роста коллатералей. 2.АРТРОПЛАСТИКА предусматривает восстановление конгруэнтности (притертости) суставных поверхностей, замена их костно-хрящевыми трансплантатами или покрытие фасцией или другими тканями. З.АРТРОДЕЗ или замыкание сустава производят редко, так как неподвижность является неблагоприятным вариантом. 4.ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ сустава является радикальной операцией по замене пришедшего в негодность старого сустава и замене его металлическим или керамическим протезом. Это наиболее перспективное направление в лечении этой патологии. В США ежегодно железные суставы ставят 300 000 человек. Существуют эндопротезы для всех суставов. В то же время надо знать, что эндопротезы раскачиваются, разбалтываются в среднем через 7 лет.

Рис. 93. Артроскопическая операция.

Рис. 94. Эндопротезирование коленного сустава.

Рис. 95.Эндопротезирование голеностопного сустава.

Тестовые вопросы для проверки знаний. 1. Ведущим механизмом патогенеза артроза является: а) воспалительный процесс; б) деструкция костной ткани; * в) нарушение кровообращения костей и диффузного питания хрящевой ткани; г) разрастание хрящевой ткани; д) воспаление суставной сумки. 2. Клиническими симптомами артроза являются: а) атрофия мышц, гипорестезия нервов; б) боль по ходу нервов в области сустава; в) отек и гемартроз; * г) отек и боль в суставе; д) боль при натяжении связок сустава. 3. Рентгенологическим симптомом артроза является: а) медиалатеральная нестабильность при функциональных пробах; * б) остеофиты в местах прикрепления капсулы; в) воздух под мениском при артропневмографии; г) локальное отграничение костно-хрящевых фрагментов; д) костный анкилоз. 4. Консервативное лечение артроза включает: а) внутрисуставное введение гидрокортизона и активные движения; б) хондропротекторы в условиях неподвижности сустава; * в) физиопроцедуры и хондропротекторы; г) сосудистая терапия; д) усиление нагрузки на сустав. 5. Оперативное лечение остеоартроза: а) дистракция сустава в аппарате Илизарова; б) остеотомия в месте эпифизарной зоны; в) замена суставного хряща аллотрансплантатами; * г) эндопротезирование сустава; д) пересадка и замещение суставного хряща. Список литературы. 1. Героева И.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И.Б.Героева, М.Б. Цыкунов// Вестник травматологии и ортопедии им.Приорова. -1994.-№2. С.51-55. 2.Шапошников Ю.Г. Руководство по травматологии и ортопедии /Ю.Г. Шапошников// М.: Медицина, 1997. -т.Ш. С.392-420. З.Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство/ В.Н.Коваленко, О.П.Борткевич// К.: Морион, 2003. - 448 с. 75

Глава 6 к.м.н. К.Л.Бердюгин

Поврежден ия позвоночника

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Переломы позвоночника в общей структуре повреждений костей скелета занимают от 2 до 5%, однако не смотря на этот, казалось бы незначительный показатель данная проблема является актуальной. Это связано с длительностью пребывания больных в стационаре, затратностью лечения, длительной или постоянной утратой трудоспособности, высокой летальностью больных в случае осложненных повреждений позвоночника. Для эффективной диагностики и лечения необходимо знание анатомии позвоночника. Передний и средний опорный комплекс позвоночника состоят из тел позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками. Задний опорный комплекс - состоит из ножек позвонка, дуги позвонка, верхних и нижних суставных, поперечных, остистых отростков и соединяющих их связок - межостной, надостной, желтой. Именно задний опорный комплекс обеспечивает до 65% стабильности позвоночного столба, и повреждения данной структуры позвоночника носят название «нестабильные». Выделяют прямой и непрямой механизмы травмы позвоночника. К прямому относятся повреждения, возникающие от приложения силы непосредственно к позвоночнику, например - удар тупым предметом по спине. Непрямой механизм связан с передачей травмирующего усилия через посредство системы рычагов, например - падение на выпрямленные нижние конечности, резкое сгибание позвоночника при падении тяжести на плечи пострадавшего. Рис. 83. Опорные комплексы Для систематизации позвоночника. повреждений позвоночника применяется классификация повреждений позвоночника по Я.Л.Цивьяну, дополненная в разные годы другими авторами. Все повреждения позвоночника делятся на: • Закрытые и открытые; • По уровню повреждения: шейный, грудной, поясничный; • По локализации повреждения: 1. Изолированные переломы позвонка - тело, дуга, отростки; 77

Рис. 84. Непрямой типичный механизм травмы поясничного и шейного отделов позвоночника.

Компрессионный (а), оскольчатый (6) переломы, переломовывих (в). 2. Множественные переломы позвонка- тело и дуга, другие возможные сочетания; 3. Перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (одно-двусторонний); 4. Изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с подвывихом или вывихом; 78

• По виду повреждения: перелом, вывих, переломовывих, повреждение связочного аппарата, разрыв диска; • По наличию повреждения спинного мозга: не осложненные, осложненные - сотрясение, ушиб, сдавление, перерыв (полный, неполный) спинного мозга • По стабильности: стабильные и нестабильные; • По механизму травмы: сгибательные (компрессионные), разгибательные, вращательные, а также их сочетания. Наиболее современной считается классификация европейской Ассоциации Остеосинтеза (АО). Все переломы, в зависимости от тяжести делятся на типы: Тип А. Компрессия тела позвонка (условно - сгибательные и взрывные). Эти переломы стабильные. Тип В. Повреждения переднего и заднего комплексов с растяжением позвоночника (сдвиг или сгибательно-разгибательные) и с повреждением связок или костной структуры. Эги переломы нестабильные. Тип С. Повреждения переднего и заднего комплексов с ротацией (условно вращательные). Они происходят с повреждением переднего и заднего опорных комплексов, часто бывают осложненными. Это нестабильные + осложненные переломы.

Рис. 86. Классификация повреждений позвоночника (АО/А81Р). КЛИНИКА. Клиническая картина неосложненных повреждений позвоночника складывается из следующих симптомов: 1. Вынужденное положение больного в виде симптома «разгрузки». Из-за боли пациенты разгружают позвоночник, опираясь руками в край стула при повреждении позвонков в грудном или поясничном отделах (симптом Томсена). При повреждениях шеи больной поддерживает голову руками. 2. Изменение физиологических изгибов - сглаженность лордозов, усиление кифозов. 3. Напряжение длиннейших мышц спины (симптом «вожжей»). 4. При пальпации - выстоит остистый отросток сломанного позвонка (симптом «пуговки»), нередко весьма болезненный (симптом «звонка»). 5. Болезненна осевая нагрузка. 79

6. Симптом натяжения Ласега - лежа на спине, при поднимании разогнутой в тазобедренном и коленном суставах нижней конечности больной испытывает боль в месте перелома, 7. Симптом Силина - при поднятых выпрямленных нижних конечностях пальпация в проекции сломанного позвонка вызывает резкую боль. 8. Неврологическая симптоматика в виде проходящих нарушений чувствительности и рефлекторной сферы. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА. Основным методом диагностики повреждений позвоночника является рентгеновское исследование. Обязательным правилом является выполнение рентгенографии в 2 стандартных проекциях: фасной и боковой. На переднее-задней рентгенограмме определяется сглаженность талии позвонка. На рентгенограммах в боковой проекции: • Изменение физиологических изгибов • Клиновидная деформация тела позвонка • Нечеткость контуров замыкательных пластинок • Наличие линии перелома • Уплотнение костной структуры позвонка обусловленное импакцией кости • Смещение позвонков под углом, по длине, по ширине, по оси • Наличие клина Урбана - в просвет позвоночного канала выступает верхне-задний угол позвонка

11о данным КТ и МРТ выделяют 4 степени вертебро-медуллярного конфликта, то есть взаимодействия отломков или компремированных ими тканей с содержимым позвоночного канала: 1 - компрессия жировой клетчатки до дурального мешка, 2 компрессия дурального мешка до 25%, 3 - компрессия дурального мешка до 50%, 4 - компрессия дурального мешка свыше 50%. Итогом проведения клинического и рентгенологического исследований становится формулировка диагноза. Например: Компрессионный, сгибательный, стабильный, неосложненный перелом тела Ы. По АО: Перелом Ы тип А. 1.2. ЛЕЧЕНИЕ. В лечении повреждений позвоночника следует выделять два основных метода: консервативный и оперативный. В консервативном лечении следует различать следующие методы: 1. одномоментная репозиция перелома позвонка и фиксация корсетом; 2. постепенная репозиция перелома позвонка и фиксация корсетом; 3. функциональный метод лечения повреждений позвоночника. Одномоментная репозиция показана при компрессионных переломах позвоночника с компрессией не менее половины высоты тела позвонка. Под наркозом производится форсированное разгибание позвоночника. Существует 2 основных метода: 1. По Уотсон-Джонсу-Белеру. Заключается в том, что на разновысокие столы укладывается пациент, причем грудной отдел позвоночника уложен на более высокий стол, а поясничный на более низкий. В результате формируется форсированное переразгибание в поврежденном сегменте позвоночника, а следовательно, и реклинация позвонка. 2. По Девису. Больной укладывается лицом вниз и производится подтягивание туловища вверх за разогнутые нижние конечности. И в том, ив другом случаях эффект репозиции связан с натяжением передней продольной связки, которая в норме ограничивает разгибание позвоночника. При компрессионных переломах связка натягивает и разъединяет сломанные фрагменты, восстанавливая высоту тела позвонка.

Рис. 89. Одномоментная репозиция перелома позвонка по УотсонДжонсон-Белеру. Роль передней продольной связки в восстановлении высоты тела позвонка. 81

После проведения реклинации производится наложение гипсового (поливикового или скотчкастового) корсета с 3 точками опоры: грудина, симфиз, поясничный лордоз в максимально глубокой точке. Пациенту рекомендуется не сидеть, ограничить физические нагрузки и длительное пребывание в вертикальном положении. Срок фиксации составляет не менее 6 мес. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 1 год после травмы.

-Рис 91. Вытяжение петлей Глисеона.

Рис. 90. Схема наложения гипсового корсета при переломе позвонков. Постепенная репозиция показана при компрессии тела позвонка до половины высоты и более, достигается этапным увеличением величины реклинирующего устройства, в качестве которого может выступать валик из мягкого материала, механический реклинатор-подьемник Каплана или пневмореклинатор. Увеличение разгибания позвоночника идет постепенно, до 2-3 недель, с выполнением этапного рентген-контроля. После достижения репозиции перелома производится наложение корсета. В гипсовом корсете происходит атрофия мышц, функция позвоночника при этом страдает. Функциональный метод (по Древинг-Гориневской) - заключается в формировании мышечного корсета, задача которого в удержании поврежденного позвоночника до формирования сращения перелома. По мнению авторов, компрессия тела позвонка является благоприятным фактором для сращения и поэтому расправления позвонка не производится. Показанием для лечения являются переломы с небольшой (до 1/3 высоты позвонка) компрессией. Применяются лечебная физкультура и массаж. В лечении различают 4 периода: 1. Первые 2 недели после травмы проводят общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, движения конечностями в небольшом объеме.

82

2. До 1 месяца после травмы присоединяются упражнения для укрепления мышц спины и живота, больному разрешается активное переворачивание на живот, более усиленные движения конечностями, тренировка мышц спины. 3. В 1-4 мес. после травмы - больной может ходить и лежать, разрешены упражнения с гантелями. 4. После 4-х месяцев после травмы больному разрешается сидеть. Больным с большими степенями компрессии сидеть можно через 6 месяцев. Рис. 92. Реклинация перелома позвонка валиком и реклинатором-подь емником Каплана.

Рис. 93. Пневмореклинатор.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Присутствие в любой комбинации следующих диагностических признаков является показанием для оперативного лечения перелома тел позвонков: 1. 2. 3.

Нестабильный перелом позвоночника; Стабильный оскольчатый перелом позвоночника; Вертебро-медуллярпый конфликт второй и более степени.

Все методы оперативного лечения позвоночника делятся на 2 группы: вмешательства на переднем и заднем опорном комплексе.

83

К вмешательствам на переднем опорном комплексе относится спондилодез (замыкание позвонков): передний, когда костный аутотрансплантат устанавливается строго по средней линии позвоночника и передне-боковой - когда трансплантат лежит сбоку.

Рис. 94. Резекция тела позвонка, передний спондилодез.

Рис. 95. Стабилизация позвонков кейджем.

Рис. 96. Транспедикулярная фиксация позвоночника. К вмешательствам на заднем опорном комплексе относится фиксация за остистые отростки - пластины Каплана-Вильсона, лавсановая лента или нить, стяжка Цивьяна, проволока и протакриловая пластика. Сближение остистых отростков приводит к расхождению тел позвонков и уменьшению нагрузки на сломанный позвонок. Смысл операции заключается в проведении данных конструкций либо непосредственно через отверстия в остистых отростках, либо над ними. Существенным недостатком операции является слабость фиксации, возможность прорезывания проволоки через остистые отростки, и, как следствие, потеря достигнутой коррекции.

84

Рис. 97. Передний спондилодез, компрессирующий динамической пластиной.

Вторая группа оперативных вмешательств на заднем опорном комплексе относится к так называемым транспедикулярным методам. К ним относится остеосинтез позвоночника аппаратами внешней фиксации и погружными конструкциями. Достоинствами данного метода являются возможность абсолютно полное восстановление формы позвонка, закрытое устранение вертебро-медуллярного конфликта, создание благоприятных условий для формирования костного блока после выполнения спондилодеза.

Рис. 98. Пластина Вильсона-Каплана

Рис. 99. Лавсановая лента

Рис. 100. Стяжка Цивьяна

Недостатки аппарата заключаются в наличии выстоящих из тканей стержней, возможен их перелом, некоторый дискомфорт для пациента. У погружных конструкций данные недостатки сведены к минимуму, что позволяет считать их, на настоящем этапе развития позвоночной хирургии, наиболее оптимальным и современным методом оперативного лечения.

85

Р ис. 101. Транспедикулярная погружная конструкция. Перечень вопросов, на которые должны отвечать студенты: 1. Анатомо-функциональные особенности позвоночника. 2. Частота и классификация закрытых повреждений позвоночника (по уровню, по локализации, по механизму травмы и смещения, по сочетанности, по тяжести повреждения спинного мозга). 3. Основные клинические признаки повреждения позвоночника. 4. Основные принципы лечения повреждений позвоночника. Задачи и выбор метода лечения в зависимости от клинического диагноза. 5. Реабилитация больных с повреждениями позвоночника. 6. Типичные осложнения травмы позвоночника и последствия. Перечень практических навыков: 1. Освоение приемами диагностики. 2. Освоение методики укладки больных на наклонную плоскость, вытяжение подмышечными лямками, петлей Глиссона, укладка реклинатора. 3. Методика наложения гипсового корсета, кроватки. 4. Освоение приемов лечебной физкультуры при консервативном лечении повреждений позвоночника. 5. Освоить правила транспортной иммобилизации при повреждениях позвоночника. Список литературы: 1. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. «Травматология» (учебник для врачей и студентов).- М., Медицина. 1995.- с.450. 2. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997. с.610. 3. Мовшович. «Оперативная травматология». - М., Медицина. 1986. 86

4. Мюллер М.Е. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» (методика, рекомендованная в Швейцарии). - Берлин-Москва. 1996. - с.740. 5. Гэлли Р.Л. Неотложная ортопедия. Позвоночник. -М.,Медицина. 1995. - с. 427. Вопросы тестового контроля: 1. Какое повреждение носит нестабильный характер: а) Компрессионный перелом позвонка на 1/3 высоты; б) Травматический разрыв диска; * в) Перелом дуги с повреждением желтой связки; г) Разрыв межостистой связки; д) Перелом остистого отростка позвонка. 2. Патогномоничным рентгенологическим симптомом перелома позвонка является: * а) Клиновидная деформация позвонка; б) Неоднородность замыкательных пластинок; в) Склероз замыкательных пластинок; г) Спондилез; д) Изменение физиологических изгибов. 3. Симптом Томсонаэто: * а) Вынужденное положение больного; б) Сглаженность лордозов, усиление кифозов; в) Напряжение длиннейших мышц спины; г) Выстояние остистого отростка сломанного позвонка; д) Болезненная осевая нагрузка. 4. Методика Гориневской-Древинг основана на: а) Одномоментной реклинации позвонка; б) Постепенной реклинации позвонка; в) Вытяжении за нижние конечности; г) Мануальной репозиции; * д) Занятии лечебной физкультурой. 5. Отметить вид трансплантата, не относящегося к аутотрансплантатам: а) Крыло подвздошной кости; б) Гребень большеберцовой кости: в) Ребро; г) Малоберцовая кость; * д) Керамический имплантат.

87

Проф. Л.Л.Герасимов

Остеохондроз позвоночника

«Вправление позвонков по Гиппократу». Гравюра из канона Гиппократа Византия. IX век. Медицинская библиотека. Флоренция.

88

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА Остеохондроз позвоночника - это прогрессирующее дистрофическое заболевание межпозвонковых дисков и позвонков с вовлечением окружающих мышц и периферических нервов. Это заболевание относится к болевым синдромам. Встречается у 70% взрослого населения, а 25% работающего населения пользуются больничными листами. По поводу этого заболевания женщин больше беспокоит шейный остеохондроз, мужчин - поясничный. АНАТОМИЯ. Из названия остеохондроз видно, что патологический процесс поражает позвонки и межпозвонковые диски, а позднее поражает межпозвонковые суставы. Лучше всего изменения изучены в межпозвонковых дисках. Это амортизирующие прокладки между позвонками. В центре их находится несжимаемое эластичное пульпозное ядро, а снаружи - прочная фиброзная капсула, плотность которой уменьшается при приближении к центру. Это дает возможность пульпозному ядру перемещаться по горизонтали. Благодаря этому Ваш позвоночник может изгибаться. Межпозвонковый диск можно сравнить с автомобильной камерой. Если на камеру встать, то она уменьшится по высоте и расширится в стороны. Так же происходит с диском. В природе происходит то же самое, только медленнее. Рис. 102. Связки Межпозвонковые суставы являются истинными и межпозвонковые суставами позвоночника, имеющими суставную капсулу. диски позвоночника. При остеохондрозе они тоже поражаются в виде спондилоартроза. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Первая группа причин: внутренние. Основная причина - это врожденная неполноценность соединительной ткани, из которой состоят позвонки, хрящ и другие суставы. Под действием механической нагрузки и недостаточного кровоснабжения у больных людей хрящевая ткань менее устойчива и быстрее распадается, чем у здоровых. Межпозвонковые диски питаются диффузией из тел позвонков. Оказалось, что уменьшение кровообращения позвонков в арифметической прогрессии приводит к нарушению питания хряща в геометрической профессии. Клетки гиалинового хряща начинают интенсивно погибать, их продукты распада обладают аутоаллергическими свойствами и приводят к еще большему спазму сосудов в рядом лежащих тканях: костях, мышцах, нервах. Боль происходит при раздражении рецепторов костной ткани и возникает при 89

нарушении кровообращения кости. Раздражение остеорецепторов происходит при уменьшении парциального давления кислорода в повышении венозного сосудах костной ткани. Это бывает при уменьшении притока и при давления.Боль передается на периферические нервы. Сдавление самих нервов бывает очень редко в 0,05% от всех больных и бывает при грыжах диска в поясничном отделе. Патогенетической основой болевых явлений является нарушение кровоснабжения позвонков. Поэтому патогенетическим лечением является улучшение кровообращения костной ткани. Напряжение мышц возникает вторично как защитная реакция при нарастающей патологии в костях и носит рефлекторный характер. Вторая группа причин - внешние. Внешними причинами являются перегрузки позвоночника. Распределение перегрузок по частоте встречаемости происходит в следующем порядке: 1. Сидячая работа меняет конфигурацию позвоночника с нарушением кровообращения позвоночника. 2. Вынужденное положение в наклон перегружает ткани позвоночника. 3. Неправильное поднятие тяжестей. Рис.103. Перегрузка 4. Спортивные перегрузки и повышенная позвоночника. гибкость позвонков, приводящая к нестабильности. СТАДИИ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ. Болезнь начавшись, постоянно прогрессирует. Ее можно остановить лечением, но излечить или восстановить прежнее состояние невозможно. Поэтому термин лечить остеохондроз неправомочен. Надо говорить: «Лечить больного с остеохондрозом или лечить болевой синдром». Существует пять стадий развития болезни. Каждая стадия протекает по 2-5 лет. 1 стадия. Нестабильность позвоночника - возникает патологическое смещение позвонка в горизонтальной плоскости. В норме такого не бывает. Оно возникает при движениях и выявляется при функциональной рентгенографии в положении сгибания и разгибания. Нестабильность увеличивается и сохраняется во всех последующих стадиях заболевания. В этой стадии боли еще нет, но с нестабильностью связано возникновение боли. Чем больше смещаются позвонки, тем больше растягивается и сильнее раздражаются рецепторы нервов, интенсивность боли увеличивается. 2 стадия остеохондроза: растрескивание фиброзного кольца и фрагментация пульпозного ядра. Из-за нарушения питания гиалинового 90

хряща клетки его погибают и пульпозное ядро разваливается на фрагменты. Трещины идут в разные стороны, самые опасные трещины кзади. В них проникают фрагменты хряща, ущемляются и медленно продавливают заднюю стенку капсулы диска, создавая в ней пролежень. Возникает отверстие направлением кзади и кнаружи в сторону спинномозгового нерва.

Стадия 4 Стадия 5 Рис. 104, Стадии развития остеохондроза. 3 стадия - грыжа' диска. Существует 2 подстадии: 1) протрузия пульпозное ядро частично находится внутри диска, а частично за пределами кольца; 2) проляпс - хрящевой фрагмент выскальзывает полностью через отверстие. При этом может быть два варианта исхода грыжи диска: а) хрящевой узел смещается и давит на нервный корешок, такой вариант происходит в 2% случаев; б) хрящевой узел лежит рядом с нервом, не давит на него. Это происходит в 98% случаев. Положение грыжи определяет два принципиально разных варианта лечения. При сдавлении нерва производят операцию и удаляют грыжу. При отсутствии сдавления лечат консервативно. 4 стадия - полное разрушение межпозвонкового диска. Гиалиновый хрящ истирается полностью. Имеется нестабильность позвонков при движениях. Диск резко уменьшен по высоте. 91

5 стадия фибротизации. При отсутствии гиалинового хряща позвонки начинают срастаться, полость диска заполняется рубцовой тканью, эта ткань не растягивается, поэтому нестабильность исчезает, а вместе с ней уменьшается боль. Эту стадию называют «естественным выздоровлением» (А.И.Осна, 1975). КЛИНИКА. Боль в начале заболевания исходит из костных рецепторов позвонка, затем присоединяется раздражение рецепторов фиброзной капсулы при ее растягивании, затем болит капсула межпозвонковых суставов, потом боль исходит из твердой мозговой оболочки при ее сдавливании. В популярной для населения литературе пишут, что при остеохондрозе сдавливаются нервы при оседании дисков. Это не так. Нервные корешки могут быть сдавлены в очень редких случаях грыжей диска или утолщенной связкой. В клинике остеохондроза типичными являются следующие симптомы. 1. Боль в позвоночнике. Боль иррадиирующую в конечность называют радикулярной (проще радикулитом). 2. Напряжение мышц всегда сопутствует боли. Мышцы вторично рефлекторно напрягаются для ограничения движений в позвоночнике. Сама природа создает ограничение движений и покой для позвоночника. 3. Уменьшение подвижности позвонков. Напряженные мышцы спины создают симптом плоской спины. 4. Сглаженность физиологических изгибов позвоночника. 5. Анталгический сколиоз (или противоболевой) - изгиб позвоночника для уменьшения боли. 6. Пальпация остистых отростков болезненна. 7. Болезненность типичных точек мест прикрепления мышц на костях конечностей. Две стадии: латентная без боли и активная с наличием боли. 8. Неврологические симптомы. Они проявляются в виде 2-х вариантов: рефлекторный и компрессионный синдромы. Может быть нарушена чувствительность, рефлексы, движения и трофика на конечностях.

Рис. 106. При МРТ грыжа Ь4.5 межпозвонкового диска.

Рис. 105. Выявление нестабильности позвоночника.

92

Рентгенологические симптомы: 1. Снижение высоты диска. 2. Склероз замыкательных пластинок. 3. Деформация тел позвонков. Грыжи Шморля. 4. Остеофиты по краям тел (тракционные шпоры, спондилез). 5. Нестабильность позвонков на функциональных рентгенограммах в положении сгибания и разгибания. 6. Дополнения, которые выявляются на КТ и МРТ: выявляются грыжи диска. Сдавление нерва обнаружить удается редко. ЛЕЧЕНИЕ. Существует консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение проводят у 99% больных, оно является основным. Консервативное лечение. 1. Иммоб илизация (покой в постели, пояс, воротник Шанца). 2. Блокад ы новока иновые (паравертебральные, эпидуральные, корешковые, триггерных точек на костях). 3. Медикаментозная терапия: а) обезболивание (ненаркотические, накортические); б) противовоспалительные негормональные (диклофенак, вольтарен, мовалис, кетанол, Рис. 107. Воротник Шанца. ортофен и др.); в) спазмолитики и расслабляющие мускулатуру (мидокалм, финлепсин); г) десенсибилизирующие и транквилизирующие; д) витамины группы В для улучшения функции нервов; е) для уменьшения отека корешка: фуросемид, дегидротационная терапия; ж) отвлекающая терапия на кожу: фастум-гель, хондраксин, хондролон, змеиные и пчелиные мази, горчичника и другие; 4. Иглорефлексотерапия. 5. Вытяжение позвоночника (в ванне -подводное, на спец.столах - сухое). 6. Мануальная терапия в виде насильственного смещения позвонков и растягивания мышц, приводящая к их расслаблению, остеопатия. 7. Физиотерапия: а) ДДТ, амплипульс, УФО, ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия, СКЭНАР-терапия. Недостаток физиотерапии заключается в том, что кожа является препятствием для прохождения разных видов энергии внутрь организма. Так, электрический ток блокируется кожей и уменьшается от 200 до 500 раз. Ослабленный ток проникает в ткани, но до кости он не доходит. Кость обладает большим сопротивлением и ток обходит кость по токопроводяшим тканям. Патогенетическое лечение должно быть направлено 93

для воздействия на кость позвонков - главный источник боли. б) Внутритканевая электростимуляция. Для устранения этого недостатка у нас на кафедре разработан способ подведения Рис. 108. Внутритканевая электростимуляция по Герасимову. электротока к больному позвонку с помощью иглы-электрода. Разработан специальный электрический ток, который является естественным для организма и для нервов. Нервы условно являются электрическими проводами в теле человека и несут информацию от головного и спинного мозга к конечностям и внутренним органам. Вся информация передается в виде частотного режима. Скопировав характеристики тока и усилив их, создан аппарат для лечения болевых синдромов по новым принципам. При внутритканевой электростимуляции электрический ток воздействует на кость, быстро устраняет спазм сосудов и восстанавливает кровообращение всех тканей позвоночника. Этот же ток, распространяясь по нервам, достаточно быстро восстанавливает их функцию. Эффект внутритканевой электростимуляции превышает все существующие методики. Так, полное устранение болевого синдрома достигается в 92% случаев, сроки лечения сокращаются в 2-3 раза. При неосложненном болевом синдроме достаточно всего 3-4 процедуры, чтобы надолго ликвидировать боль. К сожалению, полностью вылечить остеохондроз нельзя. Поэтому надо продлить период ремиссии между обострением боли. При традиционных методах ремиссия в среднем составляет 1 год, при внутритканевой электростимуляции - 3-4 года. 8. ЛФК - для укрепления мышц спины. 9. Бальнеолечение (радон, сероводород, грязелечение). ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ. Два вида операций. 1. Операции на задних отделах позвоночника. При грыжах диска декомпрессиях освобождает сдавленный корешок. 2. Операции на передних отделах позвоночника: 1) передний спондилодез вместо сниженного диска вставляют костный трансплантат или 2) металлический, Рис.109. Эндоскопическое удаление грыжи диска. 94

керамический эндопротез, ликвидируется нестабильность позвоночника. 3. Сочетание этих операций с фиксацией позвоночника металлическими конструкциями.

Рис. 110. Операция удаления грыжи диска.

Рис. 111. Доступ к шейным позвонкам.

Рис. 112. Операция переднего спондилодеза при шейном остеохондрозе. ПРОФИЛАКТИКА. Профилактические мероприятия должны быть направлены на уменьшение перегрузки позвоночника. Профилактика вытекает из причин перегрузок. 1. Ограничить сидячий образ жизни. Сменить профессию с преобладанием ходьбы и стоянием, чаще делать перерывы, столы сменить на конторки. 2. Не работать в наклон, не поднимать тяжести из наклона. Нагрузка на позвонки в этом случае в 15 раз превышает вес поднимаемого груза. 3. Укреплять мышечный корсет. На эту проблему до недавнего времени было две точки зрения. Сейчас доказано, что при повышенной гибкости возникает нестабильность, люфт между позвонками и появляется 95

боль. Нужно ограничивать движения в позвоночнике, особенно вращательные, Необходимо всегда тренировать мышцы вокруг позвоночника. Мышечный корсет не дает возникнуть заболеванию и компенсирует болевой синдром. Сейчас ограничивают подвижность и тренируют мышцы изометрическими упражнениями. Тестовые вопросы для проверки знаний. 1. Скрытой причиной остеохондроза позвоночника является: а) перелом позвонка; * б) врожденное недоразвитие соединительной ткани; в) генерализованные формы остеонороза; г) дисплазия суставов верхней конечности; д) полиорганная недостаточность. 2. Питание межпозвонковых дисков зависит от: а) кровообращения окружающих мышц; б) кровотока но сосудам фиброзной капсулы; * в) кровообращения тел позвонков; г) склеротических явлений в аорте; д) давления в нижней полой вене. 3. Грыжа диска это: а) фрагментация пульпозного ядра; б) дистрофические процессы в фиброзном кольце; в) изменения в дугоотросчатых суставах; * г) выход фрагмента пульпозного ядра за пределы диска; д) вдавление фрагмента пульпозного ядра в тело позвонка. 4. Рентгенологическим симптомом остеохондроза является: а) снижена высота тела позвонка; * б) склероз замыкательных пластинок; в) прерывистость контура замыкательной пластинки; г) конкресценция позвонков; д) спондилолистез. 5. Консервативное лечение остеохондроза включает: а) передний спондилодез; б) дозированная осевая нагрузка; * в) внутритканевая электростимуляция позвоночника; г) фитотерапия; д) тренировка гибкости позвоночника.

96

Список литературы. 1 .Стояновский Д.Н. Боль в области спины и шеи/ Д.Н.Стояновский // Здоровье, Киев, 2002. - 390 с. ( 2. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника/ Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман// М: Медицина, 1973.-288 с. З.Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике/ А.М.Вейн// М., 1999.-365 с. 4.Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника/Казань, 2002.- 472 с.

97

Глава 7 к.м.н. Ю.В. Лнтониади

Переломы костей таза

Из книги А.Хельфериша «Переломы и вывихи». 1910 г.

'■■Л

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА. Переломы костей таза составляют 7% - 22,3% повреждений в структуре скелетной травмы. Анатомо-функциональные особенности. Таз человека представлен костным кольцом, состоящим из двух безымянных костей и крестца. Фиксация костей таза осуществляется развитым суставно-связочным аппаратом. Крестцово-подвздошные суставы - это полуподвижные соединения тазовых костей и крестца. По форме сустав плоский, но вследствие наличия мощного связочного аппарата движение в нем практически невозможно. Задняя поверхность сустава укреплена межкостными крестцово-подвздошными связками и задними крестцово-подвздошными связками. Между поперечными отростками двух нижних поясничных позвонков и гребнем подвздошной кости натянута подвздошно-поясничная связка. Лобковый симфиз соединяет правые и левые безымянные кости между собой и относится к полусуставам. Стабильность тазового кольца может быть определена как способность выдержать физиологические нагрузки без существенного смещения. Очевидно, что стабильность таза зависит не только от костных структур, но также от связочных структур, связывающих вместе кости таза. Если убрать эти связочные структуры, таз распадется на три составляющих части. Стабильность тазового кольца зависит от целостности заднего нагружаемого крестцово-подвздошного комплекса. Главные задние связки тазового кольца: крестцово-подвздошные, сакротуберальные и сакроспинальные. Связки играют главную роль как задние стабилизирующие элементы, потому что крестец, вопреки ожиданиям, не является краеугольным камнем и основой "конструкции", а, скорее, полностью наоборот. Комплекс в целом выглядит и функционирует подобно подвесному мосту. Сложный задний крестцово-подвздошный комплекс — мастерски сконструированная природой биомеханическая структура, способная выдержать передачу сил нагрузки от позвоночного столба до нижних конечностей.

Рис. 113. Нагрузка на тазовые кости стоя и сидя. 9':

Биомеханика переломов таза. Большинство сил, действующих на тазовое кольцо - это силы направленные горизонтально (наружная ротация, внутренняя ротация -боковое сжатие) или сила, приложенная в вертикальной плоскости. При сложной высокоэнергетической травме некоторые силы не отвечают в точности этому описанию, но они - три главных вектора, действующие на тазовое кольцо. Силы наружной ротации встречаются при прямом ударе по задней верхней ости или принудительной наружной ротации тазобедренных суставов односторонне, или с двух сторон. Эта сила обычно производит повреждение типа "открытая книга", то есть разрушается лобковый симфиз (перелом лонной и седалищной костей). При дальнейшем действии травмирующей силы повреждаются сакроспинальная и передние связки крестцово-подвздошного сустава (возможно повреждение крестца или подвздошной кости), то есть тазовое кольцо "открывается". Сила внутренней ротации или бокового сжатия может быть передана прямым ударом по подвздошному гребню, часто вызывая восходящую ротацию половины таза или так называемый перелом "ручки ведра", часто вызывая одностороннее повреждение. При этом изменяется конфигурация тазового кольца. Срезывающие силы в вертикальной плоскости пересекают главную трабекулярную структуру заднего крестцово-подвздошного комплекса. Вертикальные силы вызывают значительное смещение фрагментов кости и большое разрушение мягкотканых структур. Продолжение действия этих сил за пределом прочности мягких тканей приводит к нестабильности тазового кольца со смещением передних и задних отделов. При этом механизме буквально целая половина таза может быть отсоединена от тела. КЛАССИФИКАЦИЯ. Из большого ряда классификаций наибольшее распространение нашли классификации А.В.Каплана (1948), Л.Г.Школьникова с соавт. (1966), А.Н. Каралина (1985). Классификация переломов костей таза по А.В. Каплану. 1. Краевые переломы отделов таза, не участвующие в образовании тазового кольца. а) Отрывы остей подвздошной кости. б) Продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости. в) Переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. г) Переломы копчика. 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения непрерывности его. а) Односторонние или двусторонние переломы лобковой кости. б) Односторонний или двусторонний переломы седалищной кости. в) Перелом лобковой ветви с одной стороны и седалищной кости с другой. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности. 100

а) Переломы переднего отдела таза. б) Односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости. в) Односторонний или двусторонний перелом лобковой и седалищной кости. г) Разрывы симфиза. д) Переломы заднего отдела таза. е) Продольный перелом подвздошной кости. ж) Разрыв крестцово-подвздошного сочленения (сочетается с переломом крестца и подвздошной кости). 4. Комбинированный перелом переднего и заднего отделов. а) Односторонний и двусторонний вертикальный перелом типа Мальгеня (Вуаллемье). б) Диагональные переломы (Нидерля). в) Сочетания переломов переднего и заднего отдела таза. 5. Перелом вертлужной впадины. а) Перелом края. б) Перелом дна. в) Перелом дна с центральным вывихом бедра. г) Перелом вертлужной впадины в сочетание с переломом других отделов таза. Переломы костей таза могут быть открытые и закрытые. Переломы подразделяют на неосложненные (без нарушения целостности органов таза) и осложненные с нарушением органов таза (уретры, мочевого пузыря, сосудисто-нервного пучка, прямой кишки). На основе двух концепций - анатомии и стабильности тазового кольца, разработана классификация АО А81Р(1996), способная помочь в выборе метода лечения больного. Переломы таза могут быть разделены на два типа: стабильные и нестабильные.

Рис.114. Стабильные переломы, тип А.

Рис. 115. Ротационно нестабильные переломы, тип В.

Рис. 116. Вертикально нестабильные переломы, тип С.

Классификация повреждений тазового кольца (АО А81Р). • Стабильные тип А. • Частично нестабильные (ротационно нестабильные) тип В. Нарушение непрерывности тазового кольца и смещение в горизонтальной плоскости. • Нестабильные (вертикально нестабильные) тип С. Нарушение непрерывности тазового кольца и смещение по горизонтали и вертикали. 101

По определению "нестабильный" означает нарушение непрерывности тазового кольца в вертикальной плоскости, то есть, присутствует вертикальное смещение. КЛИНИКА. При первичном осмотре, оценка жизненно важных проблем, включающих состояние дыхательных путей, кровотечение (шок), и состояние центральной нервной системы, имеет самый высокий приоритет. Немедленные реанимационные меры, спасающие жизнь, должны быть направлены на борьбу с шоком. При тазовой травме шок может достичь 3-4 стадии из-за массивного кровотечения. Переломы костей таза рассматриваются как «кровоточащая При обширных повреждениях таза больные, как правило, состоянии костная травматического шока. Травматический шокрана» поступают в 30% пострадавших из-за потери крови, изливающейся в встречается пространство. В рыхлую тазовую клетчатку происходит объему, у забрюшинное длительное по времени кровотечение, порой возобновляющееся при транспортировке и перекладывании больного, что может служить причиной обильное усугубления шока (забрюшинное кровоизлияние составляет 1,5-2 литра). Наличие по забрюшинных гематом подтверждается одним из клинических симптомов тупостью в отлогих местах живота, не исчезающей при перемене положения больного (симптом Джойса). При осмотре больного определяется вынужденное горизонтальное положение. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с отведением и наружной ротацией бедер это симптом Волковича. У пострадавшего, возможно, определить следующие симптомы. X Г. Симптом Вернея. При сдавливании костей таза в поперечном в области боль направлении повреждения. Симптом Ларрея. Появление боли в месте перелома костей таза при растягивании его руками за гребни подвздошных костей. Симптом «прилипшей пятки» (Гориневской) - больной не может поднять вытянутую ногу, скользит пяткой по постели. Симптом Мыши. Расстояния от мечевидного отростка до .передне Рис. 117. Симптомы нагрузки верхней подвздошной ости изменяется с поврежденной стороны. на тазовое кольцо Симптом Чеглецова. Изменение во фронтальной плоскости. угла, образованного средней линией живота и линией проведенной от пупка до передне - верхней подвздошной ости. 6. «Признак перпендикулярности линий» (симптом Полиевткова). Одна 102

линия проводится от мечевидного отростка до симфиза. От передне - верхних подвздошных остей проводятся две перпендикулярные линии к последней. При наличии повреждения линии разойдутся. 7. При вертикальном переломе тазового кольца происходит •смещение половины таза вверх и кнаружи. Линия биспиналис и битрохантерика под углом к оси тела. 8. Симптом «заднего хода» (Лозинского). При отрыве передне верхней ости Рис. 118. Болезненность пальпации подвздошной кости седалищной кости. больному легче передвигаться, пятясь назад. 9. Перелом края вертлужной впадины приводит к относительному укорочению конечности, ограничению подвижности и боли при движениях в суставе. 10.При центральном вывихе бедра происходит укорочение расстояния между большим вертелом и синтезом, отсутствие движений в тазобедренном суставе. 11 .Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота за счет забрюшинной и предбрюшинной гематомы. 12.3ападение при пальпации лонного Рис. П9.Симптом нагрузки в сагиттальной плоскости. сочленения. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Необходимо обследовать пациента на предмет гематомы или кровотечения из уретры, влагалища, или прямой кишки. Если эти последние две области тщательно не осмотрены, могут быть просмотрены скрытые разрывы, что приведет к тяжелыми последствиями, так как эти разрывы всегда означают открытый перелом таза. Для уточнения повреждений уретры и мочевого пузыря производят исследование мочи на эритроциты, проводится контрастная цистография. Рентгенологическое обследование. 1. Передне-задняя обзорная рентгенография таза обязательна для первичной экстренной диагностики. 2. Дополнительная внутренняя косая проекция выполняется за счет направления рентгеновского луча под углом 45 градусов в направлении от головы к середине таза, и является лучшей рентгенографической проекцией, для выявления заднего смещения. 3. Дополнительная наружная косая проекция получается, когда рентгеновский луч направлен от ног пациента к симфизу под углом 45 градусов, и демонстрирует верхнее или нижнее перемещение

103

половины таза. 4. Компьютерная томография - лучший метод исследования для определения тазовой нестабильности, так как крестцово-подвздошная область лучше всего визуализируется этим способом. Стабильные вколоченные переломы крестца могут быть отчетливо дифференцированы этим методом от нестабильных переломов. Лечение повреждений таза. Переломы костей таза с разрывом тазового кольца относятся к тяжелым повреждениям. Больные требуют бережной транспортировки, Рис. 120. Дополнительные косые противошоковых мероприятий, проекции улучшают диагностику. специализированного стационарного лечения и последующих реабилитационных мероприятий. Транспортировать пострадавшего необходимо на жестких носилках в положении лежа на спине с согнутыми коленными и тазобедренными суставами (положение Волковича), провести минимум противошоковых мероприятий (обезболивание, начало инфузионной терапии). При поступлении в стационар больного желательно не перекладывать, а обследовать на тех же носилках. Наиболее распространенным и простым способом анестезии является внутритазовая блокада, предложенная Л.Г. Школьниковым и В.С. Селивановым (1955). Введение иглы длиной 12 см и более производят у передне-наружней кости и, предпосылая вперед раствор местного анестетика, продвигают ее по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Основное количество новокаина нагнетают в область подвздошной ямки. Используют новокаин 0,25% в количестве до 250мл. Консервативное лечение. Лечение при переломах таза должно быть направлено на: а) репозицию отломков; б) восстановление формы тазового кольца; в) сращение и восстановление функции. Для правильного избрания метода лечения удобно все виды повреждений таза разделить на следующие клинические группы: I - изолированные не осложненные переломы таза без нарушения целости тазового кольца или с нарушением целости переднего полукольца, но без смещения. П - изолированный разрыв лонного сочленения. 104

Рис. 121. Лечение стабильных переломов таза без смещения в положении Волковича («лягушки») в течение 3-х недель.

Рис. 122. Консервативное лечение разрыва лонного сочленения. Репозиция перед оперативным лечением.

Рис. 123. Репозиция костей таза продольным скелетным вытяжением за конечности.

Рис. 124. Лечение перелома дна и центрального вывиха бедра скелетным вытяжением в продольном и поперечном направлениях. 105

Ш - повреждения (переломы, разрывы) тазового кольца в 2-3-х и более плоскостях, как правило, со смещением: вертикальные переломы типа Мальгеня со смещением фрагментов таза вверх. IV - переломы края и дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра. Традиционные методы консервативного лечения. I группа повреждений, не требующих репозиции костей таза, не вызывают опасения за нормальное восстановление функции. Таких больных укладывают на щит, на спину в положение Волковича («лягушки») с валиком под коленные суставы на срок от 2 до 4 недель. В общем комплексе назначается с 3-5 дня массаж мышц нижних конечностей и лечебная гимнастика. П группа повреждений - с разрывом лонного сочленения лечится консервативно сдавливанием тазовых костей путем подвешивания в гамаке с поперечными или перекрестными тягами 1,5-2 мес. (величина грузов избирается индивидуально). Подвешивание больного за таз (в гамак) назначается при расхождении симфиза после устранения смещения на уровне заднего полукольца. Более эффективным и надежным является оперативное лечение с остеосинтезом лонных костей и фиксацией их металлическими пластинами или искусственными материалами. Дополнительно таз фиксируют стержневым аппаратом внешней фиксации. Ш группа повреждений требует репозиции на скелетном вытяжении в положении лежа на щите. Накладывается двустороннее скелетное вытяжение за обе нижние конечности. При этом на стороне перелома тяга грузом в 2 раза большим. Груз по оси конечности достигает 12 кг. Поднятием ножного конца кровати регулируется положение тела. Лечение всегда осложняется большой кровопотерей и тяжелым состоянием. Больного перекладывают 1 раз с носилок на щит для лечения. Новокаиновые блокады осуществлять при АД выше 100 мм. IV группа. При центральном вывихе бедра накладывается продольное скелетное вытяжение в сочетании с поперечным вытяжением за большой вертел. Результирующая этих сил направлена на вытягивание головки бедра из полости малого таза. При переломах таза и костей нижних конечностей лечение переломов проводится методом постоянного скелетного вытяжения, на фоне продолжающегося восполнения кровопотери и восстановления объема циркулирующей крови. Консервативные методы лечения повреждения таза экономически малозатратны и просты в применении. Однако консервативный метод часто не позволяет восстановить анатомические взаимоотношения в сочленениях и не предусматривает раннюю активизацию больного. Недостаточная стабильность в дальнейшем приводит к патологической подвижности половин таза, последующему выходу больного на стойкую инвалидность. В отдаленные сроки развиваются расстройства статики, мочеиспускания, половая дисфункция. Кроме того, этот метод связан с высоким риском развития 106

тяжелых гиподинамических осложнений, так как больные лежат на вытяжении неподвижно 2,5 - 3 месяца. Высокий процент до 18 % неудовлетворительных исходов консервативного лечения привел травматологов к активной разработке оперативных методов лечения. Показания для оперативного лечения повреждений таза. 1. Ротационно - нестабильные повреждения тазового кольца Тип В (по классификации АО А81Р, 1996). 2. Вертикально - нестабильные повреждения тазового кольца Тип С (по классификации АО А81Р, 1996). 3. Отрывные переломы (место фиксации мышц и сухожилий), без нарушения конфигурации тазового кольца Тип А (по классификации АО А8ГР, 1996). Началом эры оперативного лечения костей таза, в частности поврежденного симфиза, можно считать 1858 год, когда АеЬу впервые использовал костный трансплантат для артродеза симфиза, которого в последствии он так и не достиг из-за нагноения послеоперационной раны и нестабильной фиксации трансплантата. В последующем отечественные и зарубежные авторы разрабатывали различные методики накостного синтеза костей таза с использованием проволоки, пластин, винтов, скоб. Преимущества внутренней фиксации костей таза. 1. Анатомическое вправление и стабильная фиксация делают возможным более легкий безболезненный уход за пациентом с политравмой, так как может быть восстановлена превосходная стабильность тазового кольца, как показано на диаграмме. 2. Современные методы внутренней фиксации (особенно компрессия) применимы на больших губчатых поверхностях таза, чтобы избежать неправильного сращения и не сращения. Недостатки внутренней фиксации костей таза. 1. Возможность массивного кровотечения при повреждение магистральных сосудов. 2. Разрезы кожи для дренирования гематом при острой травме дают высокую частоту нагноения - до 25%. Даже без дренирования у многих пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями наблюдается нагноение кожных гематом. 3. Повреждение нервов. В литературе описаны случаи повреждения нервных стволов, вызванного винтами, которые попадают в первое крестцовое отверстие или позвоночный канал. 4. Нестабильность фиксации перелома, нестабильность зоны кость -фиксатор. В последние годы травматологи стараются сократить сроки лечения больных и улучшить исходы. Разработаны способы лечения, позволяющие производить репозицию и фиксацию костей таза в экстренном порядке и максимально быстро активизировать больных с помощью аппаратов внешней фиксации таза. Способы применения аппаратов внешней фиксации достаточно !"07

просты и малотравматичны. Применение современных аппаратов внешней фиксации с возможностью динамической коррекции положения элементов тазового кольца позволяет в большинстве случаев добиться полной репозиции лонных костей. Однако, при применении аппаратов внешней фиксации формирование прочных рубцов, способных нести динамическую нагрузку симфиза, занимает длительный период времени (3-4 месяца), что требует значительного срока фиксации в аппарате. Наиболее перспективным направлением в оперативном лечении повреждений тазового кольца является применение комбинированного остеосинтеза таза аппаратом и внутренним металлическим (искусственным) фиксатором, что позволяет решать проблему репозиции отломков и их стабильной фиксации на срок сращения.

Рис. 125. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову.

рис. 126. Остеосинтез лонного сочленения пластинами.

Рис. 127. Схема аппарата для фиксации всего тазового кольца.

Рис. 128. Остеосинтез лобкового симфиза.

108

Рис. 129. Внутренний металлоостеосинтез фрагментов таза. РЕАБИЛИТАЦИЯ Комплекс реабилитационного лечения пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца после операции комбинированного остеосинтеза позволяет оптимизировать процесс лечения и улучшить функциональные исходы. Реабилитации больных подразделяется на четыре этапа, начиная с дыхательной гимнастики и присаживания в постели и кончая ходьбой и занятием на тренажерах до 6 месяцев. Осложнения. 1) Неточная диагностика (особенно сопутствующего повреждения внутренних органов). 2) Несвоевременно начатое лечение приводит к неправильному сращению костей таза, деформации тазового кольца и последующим статико-динамическим нарушениям. 3) Осложнения соматического порядка (застойная пневмония, парез кишечника, рефлекторные нарушения мочеиспускания). 4) Атрофия мышц, контрактуры, если не начинается своевременно ЛФК, массаж. 5) Слишком ранняя осевая нагрузка после повреждений тазового кольца вторичные смещения и деформации таза, а также корешковые боли по типу кокцигодинии при повреждении заднего полукольца.

::><>

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты: 1. 2. 3. 4. 5.

Анатомо-функциональные особенности таза. Классификация повреждений таза. Клинические симптомы и диагностика повреждений таза. Выбор метода лечения в зависимости от вида повреждения костей таза. Ошибки и осложнения в лечении переломов и повреждений таза.

Перечень пракгтических навыков: 1. Овладение приемами диагностики повреждений таза. 2. Укладка больных с повреждениями таза по типу «лягушки» (укладка в позе Волковича). 3. Категоризация мочевого пузыря. 4. Новокаиновая блокада мест перелома и по Школьникову-Селиванову. 5. Наложение скелетного вытяжения (продольного и поперечного). 6. Укладка больных в гамаки (с параллельными и перпендикулярными тягами). Список литературы: 1. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. «Травматология» (учебник для врачей и студентов).- М., Медицина. 1995.- с.450. 2. Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556. 3. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997. -с.610. 4. Многотомное руководство по травматологии и ортопедии. - М., Медицина. 1968. 5. Уотсон Джонс. «Переломы костей и повреждения суставов». М., Медицина. 1972. 6. Мовшович. «Оперативная травматология». - М., Медицина. 1986. 7. Мюллер М.Е. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» (методика, рекомендованная в Швейцарии). - Берлин-Москва. 1996. - с.740.

Вопросы тестового контроля для студентов: 1. Признаки перелома костей таза: а) Боль внизу живота; б) Положительные симптомы раздражения брюшины; * в) Боль при нагрузке на крылья подвздошных костей; г) Иррадиация боли в коленные суставы; д) Положительный симптом «прилипшей пятки». * 2. Оперативные методы лечения повреждения тазового кольца включают: а) Положение Волковича;

110

* б) Фиксация костей таза стержневым аппаратом; * в) Синтез лобковых костей пластиной; г) Скелетное вытяжение за большой вертел бедренной кости; д) Фиксация в гамаке. 3. К консервативным методам лечения повреждения таза можно отнести: * а) Скелетное вытяжение за мыщелки бедра; б) Фиксация костей таза спицевым аппаратом; в) Репозиция за нижние конечности по Девису; * г) Положение Волковича; д) Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой. 4.Положительный симтом Гориневской, что это? * а) Больной не может поднять нижнюю конечность с фиксированными суставами, «волочит пятку по постели»; б) Больной беспрепятственно поднимает нижнюю конечность с фиксированными суставами; в) Нижняя конечность неопорна и неподвижна; г) Боли при движении в тазобедренном суставе, иррадиирущие в зону повреждения; д) Не определяется пульсация на артериях тыла стопы. 5. Какой способ лечения показан больному с вертикально нестабильным повреждением тазового кольца: а) Положение в гамаке; б) Положение Волковича; в) Поперечное вытяжение за большой вертел; * г) Фиксация костей таза стержневым аппаратом; * д) Продольное вытяжение за обе нижние конечности. 6. Назовите способы обезболивания при повреждении костей таза: а) Внутривенное введение новокаина 0,25% 150 мл; б) Внутримышечное введение анальгетиков; * в) Блокада по Школьникову-Селиванову; г) Проводниковая анестезия запирательного нерва; д) Холод на область повреждения.

111

Глава 8 профессор И.А.Обухов профессор Л.А.Герасимов к.м.н. К.А.Бердюгин

Детская ортопедия

Из книги А.Шанса «Практическая ортопедия». 1933 г.

112

вывих. Поэтому и клиническую симптоматику дисплазии нужно рассматривать в зависимости от возраста ребенка. Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки прошедшими специальную подготовку ортопедами или педиатрами на предмет выявления врожденного предвывиха бедра. 1. У новорожденных патогномоничным симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости (В.О.Маркса - Ортолани). Сущность симптома состоит в том, что головка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Симптом является абсолютным показанием к началу лечения.

/

V

гч

б

Рис. 130. Методика выявления симптома соскальзывания: а) вправление головки бедра; б) вывихивание головки бедра. В первые дни жизни ребенка вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны, капсула имеет тенденцию быстро сокращаться, приводящей контрактуры еще нет; отсюда вытекает эффективность лечения предвывиха, которое должно начинаться обязательно в родильном доме. Основная роль принадлежит педиатру с консультацией при необходимости ортопеда. В дальнейшем осмотр проводят через 3-4 недели жизни и 3 месяца. В срок 3 месяца выполняется одно рентгенологическое исследование. При установлении дисплазии у ребенка первых дней или месяцев жизни лечение начинают сразу же, как правило, без контрольной рентгенографии. Достаточно придать конечностям положение отведения ног и удержать их в нем до конца „, п _ лечения. Отведением п Рис. 131. Отводящие приспосооления достигается постепенное для бедер. 114

расслабление приводящих мышц бедра, и становится возможной центрация головки в вертлужной впадине. Симптомы дисплазии и врожденного вывиха исчезают постепенно, в течение первого месяца лечения. Чем меньше ребенок, тем мягче и подвижней могут быть приспособления для отведения бедер. В условиях родильного отделения и в течении первого месяца жизни вполне достаточно использовать подушку Фрейка и Рис. 132. Отводящая шина ЦИТО. Т-образную неленку для прокладки между ног. Лечение сводится к широкому пеленанию; две пеленки складываются несколько раз и прокладываются между ножек ребенка, согнутых в т/бедренных и коленных суставах и отведенных на 60-80°. И в этом положении ножки ребенка фиксируются третьей пеленкой. Существует много приспособлений, которые удерживают бедра в положении разведения: пеленки, стремена Павлика, шины Виленского и ЦИТО. Общий срок лечения занимает от 2 до 4 месяцев. Клиника врожденного вывиха бедра в первые месяцы жизни ребенка, 1) Симптом соскальзывания. Этот симптом может держаться у детей до 2-4 месяцев. В этом возрасте он является симптомом вывиха. Суть симптома состоит в том, что головка бедра вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. 2) Ограничение отведения бедра. В норме отведение в т/бедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70-80°. С Возрастом (к 9 месяцам) отведение уменьшается до 50°. Для выявления симптома ребенка кладут на спину, ноги сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и отводят ноги.

Рис. 134. Асимметрия и увеличение числа бедренных складок.

Рис. 133. Ограничение отведения бедер. 115

Рис. 135. Ограничение отведения бедра и укорочение бедра, определяемое в положении сгибания.

3) Асимметрия ягодичных складок. Ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Внимание обращают на ягодично-бедренные и подколенные складки. 4) Наружная ротация ноги. 5) Укорочение ноги. Оно не характерно у детей до 2 месяцев, но может встречаться при одностороннем вывихе у ребенка 3-4 месяцев. Из перечисленных симптомов лишь симптом соскальзывания является достоверным. Рентгенодиагностика. Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов. При чтении первой рентгенограммы у детей первых месяцев жизни следует отобрать только те, которые имеют наибольшее значение для диагностики вывиха и подвывиха бедер у детей первых месяцев жизни (ацетабулярный угол а, величина Ь).

Рис. 137. Схема Путти.

Рис. 136. Схема Хильгенрейнера.

Ацетабулярный угол а образуется двумя линиями - линией, проведенной через верхненаружный контур впадины, и горизонтальной линией, соединяющей оба У-образных хряща. Величин угла до 30 градусов у детей первых месяцев жизни не считается патологией. Триада Путти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения. В более позднем возрасте -линия Шентона в норме проходит по верхневнутренней границе 116

запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих бедра. У детей старше года рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра не представляет каких-либо трудностей. Бедро находится в положении смешения, головка бедренной кости уменьшена, имеются антеторсия (ротация головки кпереди) проксимального конца бедренной кости, уплощенная впадина, резко скошенная крыша впадины.

Рис. 138. Прогрессирование врожденного вывиха бедра с возрастом. Лечение детей первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра. Основной задачей лечения является наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины. После наложения шины ребенок должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача. Отведения бедер достигают постепенно и безболезненно. В этот период показана щадящая гимнастика на отведение бедер. Во время лечения необходимо, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах. Диагностика врожденного вывиха бедра в возрасте старше одного года не представляет больших затруднений. Дети делают первые шаги намного позднее, чем здоровые (в 14 месяцам). При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хромота, а при двустороннем переваливающаяся («утиная») походка. Большой вертел бедра нащупывается выше линии Розера-Нелатона, нарушен треугольник Бриана (см. в главе «Методика обследования больного»), выявляется симптом Тренделенбурга. Симптом Тренделенбурга заключается в том, Рис. 139. Симптом что при стоянии на больной конечности и сгибании в Тренделенбурга при коленном и тазобедренном суставах здоровой вывихе бедра конечности наблюдается наклон в 117

сторону неопорной ноги. Указанный наклон таза может быть определен осмотром больного сзади - тю опущению ягодичной складки на неопорной конечности, а спереди - по более низкому расположению передне-верхней ости на стороне неопорной ноги. В этом случае говорят, что симптом Тренделен бурга положительный на стороне конечности, на которую происходит опора в данный момент. Лечение врожденного вывиха бедра старше 3 месячного возраста. Это лечение можно разделить на несколько этапов в зависимости от возраста пациента. Функциональное лечение проводится с возраста 4-6 месяцев в подушках, пеленках, шинах Волкова, Виленского, ЦИТО, стременах Павлика. Консервативное лечение в возрасте 6-12 месяцев проводится методом безнаркозного вправления бедра постоянным вытяжением с отведением или (по М.В.Волкову) или закрытым вправлением вывиха под наркозом. После вправления накладывается гипсовая повязка в положении отведения бедра и сгибания под прямым углом. Применяются три позиции. Положение Лоренц 1 -сгибание ног в т/бедренных и коленных суставах до прямого угла и отведения их до горизонтальной плоскости, положение Лоренц 2 - положение ног под тупым углом в указанных суставах, Лоренц 3 - полностью выпрямленные ноги в незначительном отведении. Каждое положение требует пребывания больного в гипсовой повязке до 6 месяцев. В настоящее время ортопеды отдают предпочтение способам постепенного вправления вывиха с помощью этапных гипсовых повязок (когда бедро постепенно низводится и одновременно отводится до угла 60°, затем 70° и 80° или вправлению вывиха аппаратом Илизарова. Оперативное лечение проводится в случаях неэффективности консервативного лечения у ребенка в возрасте 1 год и старше, и в случаях поздней диагностики вывиха. Способы оперативного лечения делятся на несколько групп: 1. Способы, направленные на возможно полное восстановление функции сустава (открытое вправление с углублением вертлужной впадины, с реконструкцией проксимального конца бедра, с формированием крыши вертлужной впадины, артропластика сустава с применением амниотических колпачков по Волкову). Операции открытого вправления вывиха проводятся при хорошо сформированной головке и впадине. Однако полностью устранить патологические изменения во время открытого вправления невозможно, развитие оперированного сустава всегда будет отличаться от нормального. В последующем возникает артроз тазобедренного сустава. 2. Способы, направленные на сохранение опороспособности конечности без сохранения функции сустава (артродез тазобедренного сустава). Это калечащие операции сейчас не применяют. 3. Внесуставные реконструктивные операции. Они проводятся в тех случаях, когда путем консервативного лечения достигнуто вправление врожденного вывиха, но полной центрации головки достичь не удалось (антеверзия и 118

вальгусная деформация шейки). Операция включает реконструкцию шейки бедра, варизирущую чрезвертельную остеотомию, реконструкцию крыши вертлужной впадины. Операции на подвздошной кости (по Хиари- до 10 лет, или по Солтеру) - до 5 лет. Перспективной операцией является остеотомия костей таза с изменением угла наклона вертлужной впадины так, что вывих бедра в дальнейшем не возникает.

Рис. 140. Операция восстановления крыши вертлужной впадины. Операции у детей могут осложняться асептическим некрозом головки бедренной кости, анкилозами, контрактурами и ограничениями подвижности в суставе, повторным вывихом головки бедра. В дальнейшем у них формируется остеоартроз. Во взрослом периоде жизни этим больным возможно замена сустава эндопротезом. Проблема врожденного вывиха бедра еще очень далека от полного разрешения. Только четкая организация выявления предвывиха у новорожденных, максимально щадящая его лечение в первые дни жизни ребенка, постепенное вправление вывиха и подвывиха в другие возрастных группах, своевременная и ранняя коррекция патологической торсии бедра после консервативного лечения, создание хорошей впадины при ее недоразвития, строгие показания к открытому вправлению, четкая организация восстановительного лечения, объективная оценка полученных результатов могут приблизить к решению этой трудной проблемы.

119

ПРОФ. И.А.ОБУХОВ ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ. В структуре всей детской ортопедической патологии врожденная косолапость занимает второе место после врожденного вывиха бедра и составляет 35,8%. У мальчиков встречается вдвое чаще, чем у девочек. Косолапость врожденная контрактура суставов стопы, имеющая три элемента деформации: 1) подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус); 2) опущением наружного края стопы (супинацией); 3) приведением переднего отдела ее (аддукцией). Характерное положение стопы при врожденной косолапости дополняется ротацией голени (кнаружи или кнутри), поперечным перегибом подошвы с образованием поперечной борозды (так называемой борозды Адамса) и варусной деформацией пальцев стопы. Врожденная косолапость подразделяется на две клинические формы: типичную форму (около 80%) и нетипичную форму (около 20%). Типичные формы подразделяются на 1) легкую форму - деформации, при которой возможны движения в голеностопном суставе и ее удается без особого насилия исправить; 2) форма средней тяжести - деформацию (мягкотканная, связочная), при которой движения ограничены, при попытке корригировать ее ощущается пружинистая податливость, а за ней следует предел выпрямления; 3) тяжелую форму деформация, при попытке корригировать которую движения невозможны из-за резких изменений в суставах стопы и ощущения наличия прочного упора, препятствующего выпрямлению.

Рис. 141. Клинические симптомы врожденной косолапости. К нетипичным формам относится косолапость на почве сложных аномалий развития артрогриппоза, амниотических перетяжек. Деформация определяется сразу после рождения ребенка. Лечение врожденной косолапости. Консервативные методы лечения должны начинаться с 10-12 дня после рождения. В раннем возрасте все кости состоят из хряща, имюют только ядра окостенения и весьма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа 120

легко корригируется. При легких формах врожденной косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами по Финку-Эттингенну, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками, которые периодически меняют в течение 5-6 месяцев. Стопа выводится в правильное положение и фиксируется в нем. Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2-3 месячного возраста ребенка. В перерывах между наложением бинтов при легкой форме проводят корригирующую гимнастику и массаж стопы и голени. В настоящее время в практике детских ортопедов широкое распространение получил метод раннего функционального лечения врожденной косолапости. Сущность его заключается в направленном функциональном воздействии на определенные мышечные группы для коррекции деформации в этапной гипсовой повязке и применение этапных туторов из полимерных материалов (чаще из поливика), фиксирующих стопу и позволяющих включить в комплекс лечебных мероприятий физиотерапию, ЛФК, ванны и массаж.

7

Рис. 142. Консервативное лечение косолапости: а - ручная редрессация, коррекция подошвенного сгибания; б) фиксация результатов коррекции с помощью бинтования; в) шина из полиэтилена, применяемая при лечении врожденной косолапости. Для направленного воздействия на определенные группы мышц под повязкой оставляется свободной пространство для движения стопой в сторону коррекции деформации и вместе с тем делается препятствие для движения стопой в сторону деформации. Гипсовые повязки накладываются на срок от 5 дней до 28 дней в зависимости от возраста ребенка, за это время связочно-мышечная контрактура ослабевает связки растягиваются и стопа без боли поддается еще некоторой коррекции. Лечебные мероприятия не ограничиваются только полным устранением компонентов врожденной косолапости. Последующее лечение должно быть направлено на укрепление мышц для активного удержания результатов коррекции и на профилактику рецидивов деформации. Физиотерапевтическое лечение включает: аппликации озокерита, парафина, электростимуляцию мышц 121

и пронаторов стоп, иглорефлексотерапию для стимуляции двигательных центров, общие и местные ванны. Большое значение придается ЛФК, пассивной и активной гимнастике, массажу, применению гипсовых туторов или шин из поливика, деротационных повязок. Лечение считается законченным, если устранена деформация и ребенок активно удерживает стопу в правильном положении по отношению к голени. По данным Т.С. Зацепина, при проведении настойчивого консервативного лечения в 82% случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка. Хирургическое лечение косолапости является вынужденным методом лечения врожденной косолапости и проводится в возрасте старше 1 года. В настоящее время используются 3 направления в хирургическом лечении косолапости: 1) операции на сухожильно-связочном аппарате; 2) различного рода резекции костей стопы; 3) устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Из вмешательств на сухожильно-связочном аппарате наибольшее признание получила операция Зацепина, сущность которой заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между болынеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью.

Рис. 143. Операция по Зацепину при врожденной косолапости: а) оперативные доступы; б) обнажение внутренней лодыжки, рассечение дельтовидной связки и сухожилия задней болыпеберцовой мышцы пересечение прикрепляющихся к ней связок; в) удлинение ахиллова сухожилия. После этого стопа сразу же устанавливается в правильном положении и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Длительная иммобилизация гипсовой повязкой способствует перестройке стопы и созданию правильной ее !22

формы. После операции ребенок должен пребывать в гипсовой повязке в течение 6-8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития. Если деформация стопы не устранена до 12 лет, то проводят операции на костях. Следует упомянуть клиновидную и серповидную резекцию стопы, тройной подтаранный артродез.

Рис. 144. Серповидная резекция стопы по Куслику.

Рис. 145. Схема гипсового сапожка после операции.

Клиновидная или серповидная резекция по Куслику предполагает иссечение части костей в области клиновидных костей, с основанием, обращенным кпереди и кнаружи. После заживления ран накладывается гипсовая повязка на срок 4 месяца, а затем пластиковая шина еще на 6-8 месяцев (для полной перестройки костей стопы). Грубая резекция костей приводит к укорочению стопы и нарушению ее формы и функции. В настоящее время в исправлении запущенных форм косолапости используются дистракционные аппараты внешней фиксации. Конструкции аппаратов внешней фиксации позволяют устранить все компоненты косолапости.

Рис. 146. Схема коррекции врожденной косолапости с помощью аппарата Илизарова.

123

Диспансерное наблюдение производится в течение трех-пяти лет. Оптимальным вариантом является долечивание ребенка в условиях специализированного детского сада.

ПРОФ. И.А.ОБУХОВ ВРОЖДЕННАЯ КРИВОШЕЯ. По частоте занимает 3 место среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, преимущественно у девочек и чаще имеет правостороннюю локализацию. Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. В настоящее время считают, что кривошея - результат врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода. Степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной. Ведущим элементом патогенеза является патологическое изменение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящей к ее фиброзному перерождению. Клиника. Перерожденная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны. Укорочение мышцы приводит к наклону головы в пораженную сторону и одновременному повороту ее в противоположную сторону. Так формируется основной симптом заболевания порочное положение головы, называемое кривошеей. На его основе возникает вторичные приспособительные изменения позвоночника и черепа. Начальные симптомы происходят к концу 2-й недели в виде утолщения и уплотнения грудиноключично-сосцевидной мышцы веретенообразной формы. Именно на уровне уплотнения протекают реактивные процессы сухожильного Рис. 147. Клиника кривошеи перерождения. Уплотнение достигает и консервативное лечение максимальных размеров к 6-7 неделе, после чего постепенно уменьшается и воротником Шанца. исчезает к 3-12 месяцам жизни. 124

К 3-6 годам несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы приводит к ее существенному укорочению. Это вызывает заметную асимметрию лицевого скелета (нижней челюсти на стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается). Шейный отдел позвоночника тоже изменен: дугообразный сколиоз шейного и верхне-грудного отделов, наклон и поворот головы в сочленениях С1 - Сн. Лечение врожденной кривошеи. Консервативное лечение позволяет излечить до 80% больных с врожденной мышечной кривошеей, если оно начато с первых дней рождения. Эффективность консервативного лечения непосредственно зависит от ранней диагностики (на 2-й неделе жизни). Комплекс процедур включает: корригирующую укладку, ЛФК, массаж, физиотерапию. Корригирующая укладка - ребенка необходимо укладывать здоровой стороной к стенке, так, чтобы все интересные предметы он мог увидеть, повернув голову в сторону пораженной мышцы. Ребенок, разглядывая игрушки, активно растягивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Положение коррекции удерживается ватно-марлевыми подушечками или воротником Шанца. Эти способы эффективны до 3 месяцев. Физические упражнения носят полностью пассивный характер, и в возрасте более 3 месяцев - активная гимнастика на поворот головы самим ребенком с помощью различных раздражителей (голос матери, игрушки и пр.). Важное место в комплексе ранних консервативных мер занимает массаж. Рекомендуется применение легких расслабляющих приемов на пораженной мышце и энергичные формы массажа на здоровой половине шеи (3-4 раза в день по 5-10 минут). Физиотерапевтические методы воздействия включают тепловые процедуры: солюкс, парафиновые аппликации, электрофорез иодида калия. Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику. Хирургическое лечение также направлено на устранение основного звена заболевания - укорочения пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы остановить развитие всей цепи вторичных деформаций. Оптимальный возраст для хирургических вмешательств ограничен периодом от 1 до 3 лет. Решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.

120

Все оперативные вмешательства делятся на 2 группы. В первую группу входят методы, при которых цель операции достигается нарушением непрерывности пораженной мышцы путем открытого рассечения нижнего конца грудино-ключичнососцевидной мышцы. Однако простое рассечение ножек этой мышцы дает Рис. 148. Операция при мышечной большое количество рецидивов кривошее по СТ. Зацепину. вследствие соедин ительно-тканного восстановления непрерывности оперированной мышцы. Поэтому операцию дополняют не только рассечением, но и резекцией части этой мышцы, а также рассечением напряженного специального влагалища мышцы (переднего и заднего листка фасции. Вторую группу составляют операции миопластического удлинения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Посредством этой операции мышца удлиняется, и вместе с тем функция ее сохраняется. В послеоперационном периоде проводится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжают в течение 5-6 недель, затем до 6 месяцев больной носит головодержатель из полиэтилена или другой конструкции Регулярно проводят ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение. Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный, при позднем обращении и наличии деформации лицевого скелета эффективность лечения низка.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты: 1. Клиника, диагностика и рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра до года и после года. 2. Клиника и рентгенодиагностика дисплазии тазобедренного сустава. 3. Консервативное лечение дисплазии сустава и врожденного вывиха бедра до 1 года.Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. 4. Клиника и лечение врожденной косолапости в возрасте до 1 года. 5. Оперативное лечение врожденной косолапости. 6. Диагностика различных форм кривошеи. 7. Консервативное и оперативное лечение кривошеи.

:26

Тестовые вопросы для проверки знаний: 1 .К клиническим симптомам врожденного вывиха бедра у больных после года относятся: а) относительное удлинение конечности; б) внутренняя ротация бедра; в) шаркающая походка; *г) положительный симптом Тренделенбурга; д) ограничение приведения бедра. 2. Клиническими симптомами косолапости у детей до года являются: а) приведение стопы, супинация стопы, тыльная флекция; б)отведение стопы, пронация стопы, ротация голени; *в) приведение стопы, супинация, эквинус; г) атрофия мышц голени, тыльная флексия стопы; д) подошвенное сгибание, пронация стопы. 3. К методам лечения спастических параличей относятся: *а) резекция запирательного нерва; б) электростимуляция мышц сгибателей; в) рассечение связок суставов; г) эндопротезирование сустава; д) артродез тазобедренного сустава. 4. Основной причиной развития врожденной кривошеи является: а) воспаление позвоночника; *б) укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы; в) наличие рубцов на шее из-за родовой травмы; г) наличие шейных ребер; д) аномалия развития дисков шейных позвонков. 5. В оперативном лечении спастических параличей используют: а) эндопротезирование суставов пораженной конечности; *б) миотомию наиболее пораженных мышц; в) дистракционный остеосинтез костей пораженных сегментов; г) ламинэктомию с резекцией спинного мозга; д) трансплантацию мышц для усиления их функции.

127

ПРОФ. А.А.ГЕРАСИМОВ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ. Характеристика болезни. Остеохондропатия представляет собой асептический некроз метаэпифизарных отделов трубчатых костей и апофизов коротких костей. Причиной возникновения участков некроза кости считается нарушение кровоснабжения, при котором происходят микропереломы в губчатой кости, подвергающиеся в последующем репаративному восстановлению. Развивается болезнь медленно и незаметно. По локализации развития остеохондропатии выделяют 4 группы; 1 группа. Остеохондропатии эпифизарных отделов трубчатых костей: а) головки бедренной кости - болезнь Пертеса (Легга-Кальве-Пертеса); б) головок 2-3 плюсневых костей - болезнь Келера-2. 2 группа. Остеохондропатии коротких губчатых костей: а) ладьевидной кости стопы - болезнь Келера-1; б) полу лунной кости кисти - болезнь Кинбека; в) тела позвонка - болезнь Кальве. 3 группа. Остеохондропатии апофизов: а) бугристости болыыеберцовой кости болезнь Осгуда-Шлаттера; б) апофизов позвонков - юношеский кифоз; в) бугра пяточной кости. 4 группа. Остеохондропатии суставных поверхностей - болезнь Кѐнига. Остеохондропатия головки бедренной кости - болезнь Пертеса. Это довольно частое и грозное по последствиям заболевание. Частота этого заболевания составляет 1,3% от всех ортопедических заболеваний у детей. Возраст больных колеблется от 4 до 13 лет, часто страдают мальчики. Возможны как односторонние, так и двусторонние поражения головок бедренных костей. Причины возникновения некроза головки бедренной кости пока неизвестны, но предположения о причастности травмы или обменно-гормональных нарушений сохраняются. Имеет место инфекционная и наследственная теории. Патогенетические представления обоснованы гистологическим исследованием биопсийного материала, в котором выявлен некроз костного мозга в субхондральных зонах и участки детрита в эпифизарном хряще. Костные балки эпифиза некротизированы и размягчены и напоминают губку. Таким образом, остеохондропатия тазобедренного сустава носит характер глубокой дистрофии с некрозом губчатой кости и хряща, особенно в зоне эпифизарного окостенения с некрозом костного мозга. Этиология — травма головки бедренной кости и нарушение ее кровоснабжения. В результате у болезни выделяют стадии течения: асептический некроз, стадия переломов, стадия рассасывания, репаративная стадия, стадия вторичных нарушений. 128

Клиника. Болезнь Пертеса в начальных стадиях слабо проявляется, в результате - поздняя диагностика. Ранними признаками болезни являются боль и хромота, атрофия мышц ягодичной области. Нередко возникает чувство стягивания в области большого вертела и определяется плотный отек.

Рис. 149. Стадии развития болезни Пертеса. Локализация боли непостоянна. Может быть в тазобедренном, коленном суставах или по всей ноге. Возникает ограничение отведения бедра (разведение бедер). Хромота возникает на стороне поражения в результате болей, а также контрактуры в тазобедренном суставе из-за нарушения конгруэнтности головки бедра. Наблюдается всѐ больше и больше усталость ноги, иногда отмеченная симптоматика связывается с травмой тазобедренного сустава. При выраженной деформации головки может быть положительным симптом Тренделенбурга. Диагностировать заболевание в ранней стадии трудно. Для постановки диагноза важна рентгенография тазобедренных суставов. Изменение структуры головки бедра на рентгенограмме зависит от стадии заболевания. Заболевание проходит следующие стадии. I стадия — некроза кости. Рентгенологически проявляется остеопорозом и субхондральным асептическим некрозом головки. II стадия — деформации или сплющивания головки в результате ее перелома от сдавления или значительной нагрузки на сустав. III стадия — фрагментации с остеопорозом — рассасывание некротически измененных и сдавленных костных балок головки. IV стадия — остеосклероза или восстановления, — при правильном и своевременном лечении сплющенная головка восстанавливается, но снижается ее высота. V стадия — деформирующего артроза, с проявлением выраженной деформации головки бедренной кости и нарушением ее функции — наблюдается при отсутствии лечения или недостаточности его. При раннем лечении деформации сустава нет. Лечение болезни длительное и многоэтапное. Оно направлено на улучшение и восстановление кровообращения тазобедренного сустава, стимулирование регенерации в зоне некроза кости, нормализацию структуры 129

костей, образующих сустав и предупреждение деформации. Необходимо поддерживать мышечный тонус пораженной ноги. Неоперативное лечение строго индивидуально, включает обязательный постельный режим с запрещением сидеть и разгрузку сустава с помощью манжетного вытяжения за оба бедра, разведения их до угла 15°. Стопы фиксированы в среднем физиологическом положении гипсовыми лонгетами. Проводят ежедневный массаж ягодичных мышц и мышц обеих конечностей. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, электрофорез, аппликации парафина, озокерита и т. д.) — в зависимости от стадии заболевания. Общие сроки лечения также индивидуальны. Нагрузка на сустав запрещена до нескольких лет, ходьба на костылях. Неполная нагрузка возможна после восстановления структуры головки. Хороший эффект получен при внутритканевой электростимуляции по Герасимову - подведение специального электрического тока к головке бедра. Это способствует улучшению кровообращения, микроциркуляции костной ткани головки и питания суставного хряща. При раннем лечении процесс быстро проходит стадии без некроза и дистрофии костной ткани. Сроки лечения сокращаются в несколько раз. Виды оперативных вмешательств. Получили признание операции: туннелизация шейки бедра с введением алло- или аутотрансплантата, подвертельная остеотомия. Операции должны быть выполнены в начальной стадии (I—II стадия) без признаков деформации головки бедренной кости. При IV—V стадии, когда имеются деформация головки, сгибательная контрактура бедра, боль и нарушение походки, производят корригирующие остеотомии таза и проксимального конца бедренной кости по индивидуальной методике. После операции больные нуждаются в длительной реабилитации в восстановительных центрах, в дальнейшем — в бальнеологическом лечении на курортах. Вопросы социальной и профессиональной адаптации решают индивидуально. Трудоспособность этих людей ограничена. Юношеский кифоз (болезнь Шейермана — Мау). Хондропатия апофизов грудных позвонков, преимущественно VII—X. Синонимы: хондропатический кифоз, юношеский кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Чаще наблюдается у лиц мужского пола 11—17 лет, продолжается 1-2 года, оставляет последствия в виде усиленного кифоза грудного отдела позвоночника. Нарушение зон роста позвонков связано с нарушением кровообращения, наблюдается в период быстрого роста подростков и возможно обусловлено несоответствием роста костей и их кровоснабщением. Лечение и профилактика должны быть направлены на активизацию кровообращения костей позвонков. Клиника. Появляются повышенная утомляемость мышц спины, снижение мышечного тонуса, боли в спине, увеличение грудного кифоза и компенсаторного шейного и поясничного лордоза, что ведет к патологической 130

осанке. На рентгенограммах тела нескольких средних и нижних грудных позвонков имеют выраженную клиновидную форму, замыкательные пластинки их неровные, высота межпозвоночных дисков уменьшена, возможны неодинаковая ротация позвонков и сколиотическая деформация позвоночника. Кифотическая деформация позвоночника сохраняется на всю жизнь. В более старшем возрасте присоединяется постоянный болевой синдром, который требует периодического лечения. Лечение преимущественно неоперативное: реклинирующая гимнастика, подводный массаж и контрастный душ, плавание, подводное вытяжение. Хороший эффект дает внутритканевая электростимуляция Рис. 150. Юношеский кифоз. по Рентгенограмма. Герасимову, которая раздражает зоны роста позвонков, улучшает кровообращение костной ткани, останавливает прогрессирование деформации и ликвидирует болевой синдром. При выраженном кифозе с неврологическими проявлениями показано оперативное лечение. Болезнь Келера-1 - остеохондропатия ладьевидной кости стопы. Встречается у детей в возрасте 8-12 лет. Внезапно появляются боли в области тыла стопы и отечность без признаков воспаления. Дети щадят ногу при ходьбе и нагружают наружный край стопы. Возможны ночные боли. При рейггенологическом исследовании в ранней стадии заболевания определяется оетеопороз ладьевидной кости, затем уплотнение и сплющивание ее с развитием болезни, возможна фрагментация. Болезнь завершается восстановлением ладьевидной кости, но с нарушением формы. Лечение заключается в разгрузке гипсовой повязкой в течение 4-6 недель с гипсовым каблуком. После снятия гипса физиотерапевтические процедуры и ношение обуви со стелькой-супинатором. После восстановления кости лечебная физкультура, направленная на восстановление функционального аппарата стопы, нарушенного длительной иммобилизацией и бездействием стопы. Болезнь Келера-2 - асептический некроз головки плюсневой кости. Развивается некроз головок 2 и 3 плюсневых костей. 131

Болезнь возникает чаще у молодых людей в возрасте 11-20 лет. Незаметно, без всяких причин, в области головок второй или третьей плюсневых костей возникает отечность и болезненность при пальпации и нагрузке на стопу. Поэтому больные начинают разгружать передний отдел стопы и наступают на пятку. Отмеченные проявления продолжаются длительное время, а затем стихают и возникают вновь, когда развивается деформирующий артроз плюснефалангового сустава. При рентгенологическом исследовании уплотнение головки плюсневой кости, а затем снижение высоты с появлением пятнистости и заметное расширение суставной щели. В последней стадии болезни нарушение формы головки с явлениями деформирующего артроза и набором характерных для него признаков. В лечебном процессе главным является гипсовая иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой на 4-6 недель, с тщательным формированием свода стопы, а затем ортопедическая обувь или стелька для разгрузки переднего отдела стопы. При сохранении болевого синдрома лечение оперативное, которое заключается в артродезе плюснефалангового сустава или резекции головки плюсневой кости с пластикой ее синтетическим протезом. Болезнь Осгуда — Шлаттера. Хондропатия бугристости большеберцовой кости отмечается чаще у юношей 13—15 лет, занимающихся спортом, балетом. Способствуют развитию болезни хроническая дистракционная травма и замедленное окостенение апофиза бугристости. Клиника: местная болезненность, формирование плотной опухоли. На рентгенограмме — наличие костного фрагмента по типу отрывного перелома верхушки бугристости. Лечение: покой, тепло, электрои фонофорез гидрокортизона, кальция, лазеротерапия, оперативное удаление фрагмента, множественная туннелизация хирургическим Рис. 151. Отек в области лазером. Активизация кровообращения апофиза бугристости бугристости и костной ткани большеберцовой большеберцовой кости. кости восстанавливается методом внутритканевой электростимуляции по Герасимову. Низкочастотный импульсный ток с помощью иглы-электрода подводят с разных сторон к болевым точкам апофиза. Рецидива после этого лечения не бывает. Рис. 152. Варианты апофизов при болезни Осгуд-Шлаттера. 132

ПРОФ. А.А.ГЕРАСИМОВ

ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ. Все паралитические деформации подразделяются на две группы: вялые и спастические параличи. Вялые параличи. Паралитические деформации вызываются преимущественно в результате перенесенного полиомиелита. Это инфекционное заболевание, при котором поражаются передние рога спинного мозга, вызывая при этом явления параличей. Болезнь протекает в несколько стадий. Лечение больных в остром периоде осуществляется в инфекционных больницах, но обязательно участие ортопедов, которые проводят мероприятия по предупреждению контрактур и деформации опорно-двигательного аппарата. В разряд этих мероприятий входят правильное положение больного в кровати, использование различных шин из гипса или пластика, гипсовых кроваток и т.д. Эти мероприятия позволяют не допустить тяжелых деформаций, в результате облегчается участь больного и возрастают возможности восстановительного лечения. Немаловажную роль играют лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение и санаторно-курортное лечение. Стадия остаточных явлений сохраняется до конца жизни. Диагностируются необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата: параличи, контрактуры в порочном положении, укорочение конечностей, деформации позвоночника и т.д.

Рис. 153. Клинические симптомы вялых параличей. При выявлении такого рода нарушений требуется ортопедический подход к восстановительному лечению, который складывается из двух главных видов воздействия: консервативное и оперативное. 13?

Клиническая характеристика остаточных явлений полиомиелита в зависимости от распространенности и степени поражения опорно-двигательного аппарата. Полиомиелит может вызвать выпадение одной мышцы, группы мышц или тотальное поражение, в зависимости от чего развиваются клинические проявления возникающих нарушений. Так как чаще всего в последствия полиомиелита вовлекаются конечности, то в оценке пораженности, то есть в диагностике болезни учитывается число пораженных конечностей и степень их функциональных нарушений. Возможно поражение только одной конечности - руки или ноги. Этот вид нарушений называют монопарез. Изменения в пораженных конечностях характеризуются дегенеративными нарушениями, атрофией мышц, выпячиванием области суставов с нарушением их функции и выраженным утончением пораженных конечностей. В суставах повышенная подвижность (разболтанность) из-за нарушения эластичности и последующей растяжимости капсулы сустава, связочного аппарата. При одностороннем поражении возникает укорочение конечности. При разболтанности в суставах нередко возникают вывихи в них. Чаще всего наблюдаются вывихи в плечевом и тазобедренном суставах. Лечение. Объем оперативных вмешательств планируется в зависимости от степени, характера, объема поражения при остаточных явлениях полиомиелита. Все оперативные вмешательства можно разделить на 2 группы: 1 группа - операции на мягких тканях сухожильно-мышечная пластика. 2 группа - операции на костях конечностей (артродез), позвоночнике и др. Принцип оперативных вмешательств - начинать сверху вниз. При параличах мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев кисти проводят пересадку сухожилий сгибателей на разгибательную сторону кисти, а разгибателей на сгибательную. Необходимым условием при планировании операции пересадки мышц является обязательное определение силы мышцы, планируемой к перемещению в новые функциональные условия. Необходимость оценки силы мышц по пятибалльной системе обосновывается тем, что при пересадке мышцы теряют один балл силы. Операции на костях верхней конечности. Параличи дельтовидной мышцы приводят к серьезным нарушениям функции руки, а операции на мягких тканях рис 154. Шиннооказываются не всегда эффективными. гильзовый Очень эффективной в данной ситуации является аппарат операция артродеза (замыкания) плечевого сустава.

133

Фиксация конечности после операции артродеза проводится циркулярной гипсовой повязкой, металлоконструкциями или компрессионно-дистракционным аппаратом. Операции при параличах нижних конечностей. Восставновление функции разгибания голени возможно при пересадке сгибателей голени (задняя группа мышц бедра). При отсутствии функционально пригодных мышц осуществляется операция аргродеза коленного сустава. Операции артродеза очень разнообразны. Самая первая и очень распространенная - это освобождение суставных поверхностей от гиалинового хряща, их соединяют и накладывают гипсовую повязку. Возможна фиксация с помощью компрессионного аппарата Илизарова. При наличии противопоказаний к операции используют шинно-гильзовые аппараты, которые удерживают ногу в нужном для функции положении. Спастические параличи. Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается в среднем с частотой 1,5 на 1000 детей, приводит к инвалидности, в связи с поражением опорно-двигательного аппарата. Заболевание возникает в результате поражения головного или спинного мозга, во внутриутробном периоде, во время родов. Основными факторами являются гипоксия мозга из-за инфекции или токсико-аллергических факторов, действующих как внутриутробно, так и постнатальном развитии. Нередки родовые травмы головного мозга. Однако большинство больных церебральными параличами оказались недоношенными, а их малая масса свидетельствует о внутриутробном происхождении болезни. По степени тяжести бывают парезы легкие, средней тяжести и тяжелые. По характеру распространенности поражения бывает монопарез - поражение одной конечности, парапарез - поражение двух верхних или нижних конечностей, гемипарез поражение с одной стороны верхней и нижней конечности и тетрапарез -когда поражены верхние и нижние конечности. Клиника. Дети с церебральными параличами вместе с двигательными страдают интеллектуальными нарушениями в той или иной степени. Но нередко степень пораженное™ интеллекта столь велика, что близка к олигофрении. Однако ведущими в развитии болезни являются двигательные расстройства. Все они объединяются в различ ные контрактуры, которые не носят Рис. 155. Клиника ДЦП. 135

стабильного характера, а при попытке с некоторыми трудностями устраняются, а при исключении воздействия тут же принимают свое обычное положение. Контрактуры, как правило, сгибательные. При возникновении болезни сгибатели напряжены и создали положение сгибания. Разгибатели при длительном перерастяжении ослабляются и, наконец, парализуются, а длительное пребывание в порочном положении приводит к полному параличу. Все это происходит в результате отсутствия регулирующего воздействия мозга, когда мышцы сгибателей и разгибателей представлены сами себе, без управления. Различают контрактуры в зависимости от локализации. Так, поражение верхних конечностей приводит к развитию приводящей контрактуры плечевого, сгибательной контрактуры локтевого и лучезапястного суставов, и суставов пальцев кисти. При поражении нижних конечностей наблюдаются приводящие и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов, сгибательные контрактуры коленных, голеностопных суставов, стоп и пальцев стоп. Лечение. Лечебно-профилактические мероприятия при спастических параличах складываются из консервативных и оперативных воздействий. Консервативные: медикаментозные, которые создают условия для снижения напряжения в мышцах, то есть их расслабление, тем самым устранению контрагирования, а вместе с этим воспитание активной функции растянутых и расслабление напряженных мышц. На фоне применения медикаментов проводят гимнастику, массаж, этапные редрессации, шинно-гильзовые или полиэтиленовые аппараты для удержания конечностей в положении достигнутого эффекта. Показания для оперативного лечения. 1 .Спастические парезы, при которых консервативные мероприятия не дают эффекта. 2.Полученный результат лечения консервативными воздействиями оказался неустойчивым. 3.Детям старше 10 лет, у которых с возрастом нарастают контрактуры, ухудшающие возможность к развитию и самообслуживанию. 4.Создание равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение функции в суставах. Задачей оперативного лечения является восстановление или улучшение координации движений путем вмешательства на мышцах и нервах. В настоящее время чаще всего используются операции на мышцах, на периферических нервах и на костях. 1.Миотомия с удлинением спазмированных мышц. 2.Теонотомия приводящих мышц в сочетании с резекцией периферического нерва. З.Пересадка сухожилия мышцы на парализованные антагонисты с изменением функционального назначения - превращение сгибателя в разгибатель. 4.Пересечение нервов, которые иннервируют напряженные мышцы (резекция запирательного нерва при тенотомии аддукторов бедра). 5.Артродезы суставов и остеотомии для улучшения функции конечности. 136

Последовательно описанные операции выгоднее всего выполнять одномоментно, а затем проводить целенаправленное консервативное лечение, с набором всех существующих консервативных мероприятий. Для исправления контрактур в суставах используют аппарат Илизарова или гипсовые повязки. Для поддержания результатов лечения больного снабжают протезно-ортопедическими изделиями.

К.М.Н. К.А.БЕРДЮГИН СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Сколиоз - боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков, характерной особенность которого является прогрессирование, связанное с ростом и возрастом ребенка. Различают 2 большие группы сколиозов: врожденные и приобретенные. К врожденным (или диспластическим) относятся: врожденные комплектные и сверхкомплектные клиновидные позвонки (рис.1.), асимметричный синостоз тел позвонков, асимметричный синостоз поперечных отростков, аномалии суставных отростков, врожденный синостоз ребер. Существуют различные теории возникновения приобретенных сколиозов, в основе которых лежат различные состояния, перенесенные пациентом. Большинство теорий были признаны несостоятельными, однако до сих пор живы в памяти врачей. 1. Рахитический - основа развития сколиоза - рахит. Популярная теория в 50-60 гг. прошлого столетия. Опровергается от обратного - число больных рахитом резко снизилось, а число больных сколиозом - нет. 2. Статический (школьный, профессиональный) - связывают с выработкой неправильной осанки, затем переходящей в сколиоз. Считалось, что нагружаемая избыточно часть позвонка замедляет свой рост, а ненагружаемая часть напротив избыточно растет, с чем и связано наличие деформации позвоночника. В последующем доказана несостоятельность данной теории, но отмечено, что при нарушениях осанки сколиоз прогрессирует значительно быстрее. 3. Мышечный - недостаточность и слабость мышечного аппарата вследствие врожденной гипотонии мышц, быстрого роста скелета, перегрузок. В качестве доказательства указывалось, что у больных имеется слабость мышечного аппарата. Было доказано, что это скорее следствие болезни, чем ее причина. 137

4. Нейрогенный - первично изменение центральной и периферической нервной систем, приводящее к изменениям иннервации костно-мышечного аппарата, трофики костей и их апофизов (зон роста). 5. Остеопатический - нарушение кровообращения костей позвонков, зон роста, нарушение питания межпозвонковых дисков и апофизов позвонков. Таким образом, при значительном многообразии теорий развития приобретенного сколиоза следует отметить, что развитию заболевания способствует целый ряд взаимосвязанных причин, рассматривать которые отдельно друг от друга достаточно сложно. Клиника сколиоза. Существуют 2 вида сколиотических деформаций: обратимая (функциональная) и необратимая (структуральная). Функциональный сколиоз исчезает при вытяжении или лежа в определенном положении Возможно проведение рентгенографии в положениях лежа и стоя. Если деформация исчезает, то Рис.156. Схема сколиоза в сколиотическая установка имеет грудном отделе позвоночника. обратимый характер. Торсия. Клиническая картина сколиоза складывается из следующих симптомов на стороне искривления надплечье на 1. Изменение уровня надплечий расположено выше. стороне искривления 2. Неодинаковая длина ключиц и надплечья они кажутся короче. 3. Лопатка на стороне искривления стоит выше, может переходить из фронтальной плоскости в сагиттальную (по углу лопатки). 4. Наличие противоискривления. 5. Асимметрия треугольников талии между телом и опущенной рукой -глубже на стороне искривления. 6. Наличие изменения изгибов в сагиттальной плоскости - кифосколиоз в грудном, лордосколиоз в поясничном отделах. 7. Наличие «реберного горба» за счет деформации грудной клетки в виде параллелограмма. Возможно сдавление легких и сердца. Следует знать, что сколиоз может быть простым (С-образным и 8-образным) и сложным, когда у больного имеется 3 и более кривизны. Основным симптомом сколиоза, отличающим его от нарушения осанки, является торсия (ротация) позвонков. Торсия приводит к деформации грудной клетки, сдавлению спинного мозга, нервов. 138

Рис. 157. Клиническая картина сколиоза.

Рис.158. Измерение по Андрушко в норме. Половины таза симметричны.

Диагностика. Для измерения величины возможной деформации позвоночника производится рентгенография грудного и поясничного отделов в стандартных проекциях. Существует несколько способов определения величины деформации, но основными являются способ Кобба и В.Д.Чаклина. Способ Кобба - по ходу покровной замыкательной пластинки вышележащего позвонка на верхней точке кривизны проводится линия, пересекающаяся с таковой же, проведенной по ходу базальной замыкательной пластинки на нижней точке кривизны. Способ Чаклина - в верхней и нижней границах кривизны определяются позвонки, имеющие параллельно расположенные диски. По линиям позвонков прочерчиваются по две параллельных линии. Из этих линий опускаются перпендикуляры до их пересечения. Для определения изменения состояния спинного мозга и нервных корешков проводится КТ, МРТ. Для оценки состояния функции легких спирометрия, для оценки состояния функции сердца - ЭКГ и т.д. Классификация. Наиболее удобна клинико-рентгенологическая классификация сколиозов В.Д.Чаклина: 1 степень - угол сколиоза 0-10°. Уровень лопаток неодинаков, асимметрия надплечий, небольшой изгиб центральной линии позвоночника, деформация носит функциональный характер. 2 степень - угол сколиоза 10-25°. Симптоматика более отчетлива. Рентгенологически - признаки торсии позвонков на высоте искривления. 139

Рис. 159. Сколиоз. а - классификация степени тяжести по Чаклину. б - выраженность реберного горба. 140

3 степень - угол сколиоза 25-50°. Грубо выраженные симптомы. Асимметрия заметна даже под одеждой. Появляется задний и на противоположной стороне передний реберный горб. Отчетливый мышечный валик. Деформация практически не поддается коррекции. 4 степень - угол сколиоза выше 50°. Все симптомы отчетливы и грубы. Для решения вопроса о возможном прогрессировании деформации и прогноза течения заболевания важно определение симптома Риссера. Он определил, что после окончания окостенения апофиза крыла подвздошной кости и костного сращения его с телом подвздошной кости прекращается дальнейшее прогрессирование деформации позвоночника, так как этот период совпадает с прекращением активного роста позвоночника.

Рис. 160. Апофизарный тест Риссера. 1 - 5 зоны окостенения у детей от 10 до 15 лет. Профилактика сколиоза заключается в устранении нарушении осанки. Правильное питание, гигиена сна, закаливание детей, профилактика рахита. Детская мебель должна соответствовать росту ребенка. Спать нужно на жесткой поверхности с маленькой подушкой под головой. Следить за осанкой, особенно во время учебы. Необходимо создать мышечный корсет, улучшающий правильную нагрузку на зоны роста. Сокращение мышц стимулирует правильный рост позвонков. Тренировку мышц проводить на животе, в положении лежа или на четвереньках. Избегать повышенной гибкости позвоночника, который усиливает сколиоз и нестабильность позвоночника. Физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение улучшают трофику тканей позвоночника. Ношение съемных ортопедических корсетов стабилизирует позвонки, препятствует прогрессированию деформации. Консервативное лечение. В первые годы жизни ребенка можно применять правильную укладку ребенка в гипсовой кроватке. В первые месяцы жизни ребенок постоянно находится в ней, в более старшем возрасте - только спит в ней. Возможно применение корригирующей кроватки - в ней происходит переразгибание позвоночника в сторону, противоположную больной. Важное значение имеют занятия плаванием, создание мышечного М)

корсета, ношение съемных ортопедических корсетов, создающих продольное вытяжение в сочетании с коррекцией изгибов позвоночника. Улучшает кровообращение позвонков и иннервацию зон роста физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Активизация зон роста возможна с помощью локальной внутритканевой электростимуляции по вогнутой стороне позвоночника.

Рис. 161. Исправление коррекции деформации при сколиозе (из истории).

Рис. 162. Схема коррегирую-щей кроватки по Шеде.

х

Оперативное лечение. Показаниями является безуспешность консервативного лечения прогрессирующего сколиоза 2 степени; сколиозы 3-4 степени. Все оперативные методы лечения сколиоза по ЯЛ.Цивьяну (1972) следует делить: 1. Операции на сухожильно-связочном аппарате позвоночника - пересечение над и межостистых связок, рассечение капсуды межпозвонковых суставов - они носят «подготовительный» характер для облегчения исправления

Рис. 163. Коррекция сколиоза в корсете. 142

деформаций перед вытяжением позвоночника. 2. Лечебно-профилактические (корригирующие) операции - с попыткой устранения деформации - клиновидные резекции позвонков, передне-боковые спондилодезы различных модификаций, коррекция деформаций дистракторами. Наиболее эффективны способы с применением металлических дистракторов (вытягивающих устройств) с одной стороны позвоночника и контракторов (стягивающих устройств) с другой выпуклой стороны. 3. Стабилизирующие операции предусматривают фиксацию позвоночника без устранения деформации (задние и передние спондилодезы). Недостатком операции является потеря подвижности позвоночника. 4. Косметические операции заключаются в резекции реберного горба, резекции лопатки и другие. 5. Неотложные операции применяют при сдавлении спинного мозга: транспозиция спинного мозга.

Дистрактор Казьмина.

Харрингтона

Соп-е1-ОиЬои55е1 Рис. 164. Передний спондилодез по Я.Л.Цивьяну.

Рис.165. Сдавление спинного мозга при ротации позвонков. 143

К сожалению, методы лечения сколиоза не позволяют достичь полного исправления деформации позвоночника, поэтому своевременная диагностика этой патологии и профилактика тяжелых деформаций являются основными задачами современной медицины. Вопросы для студентов. 1. Классификация, клиника, диагностика сколиотической болезни. 2. Профилактика сколиоза. 3. Консервативное и оперативное лечения сколиоза. 4. Остеоходропатии (болезнь Пертеса, Осгуд-Шляттера, Келлера): классификация, клиника, диагностика. 5. Остеохондропатии, вопросы консервативного и оперативного лечения. 6. Клиника и диагностика вялых и спастических параличей. 7. Лечение вялых и спастических параличей. Перечень практических навыков: 1. Научиться диагностировать врожденный вывих бедра, кривошеи, косолапости, сколиоза, вялых и спастических параличей по основным клиническим симптомам. 2. Научиться анализировать рентгенограммы при данных видах патологии. Список литературы: 1. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.Л. Ортопедия: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов. - Самара: Самар. Дом Печати, 1998. 2. Мовшович Оперативная травматология. - М.: Медицина, 1986, 3. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу (методика, рекомендованная в Швейцарии).- Берлин-Москва, 1996.- 740 с. 4.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М.: Медицина, 1997.610 с. 5.Волков М.В. Детская ортопедия.,- М.: Медицина,1983.- 484 с. Вопросы тестового контроля для студентов: 1. К врожденным сколиозам не относятся: а) комплектные и сверхкомплектные клиновидные позвонки; б) асимметричный синостоз тел позвонков; в) асимметричный синостоз поперечных отростков; г) врожденный синостоз ребер; * д) травматические сколиотические деформации.

144

2 степень сколиоза по В.Д.Чаклину (в градусах): а) 0-5° 6)5-10° * в) 10-25° г) 25-50°. Д) 50°. Тест Риссера включает рентгенограмму: * а) Таза б) Позвоночника в) Бедер г) Плечевого пояса д) Черепа При какой степени сколиоза появляется реберный гооб: а)1 6)2 *в)3 г) 4 д) является самостоятельным проявлением заболеваний позвоночника Что из перечисленного относится к корригирующим операциям: а) Спондилодез б) Резекция горба в) Рассечение связок г) Транспозиция спинного мозга * д) Внедрение дистракторов

144

Глава 9 Проф. Л.Л.Герасимов

Травматизм (работа в травмпункте)

Фрагмент гравюры И.Босха «Гнев». 146

ТРАВМАТИЗМ. Травматизмом называют травмы, повторяющиеся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени (месяц, год). Травматизм делят на Производственный, непроизводственный, военный, детский. Производственный травматизм - травмы, полученные в связи с производственной деятельностью. Его подразделяют на промышленный, сельскохозяйственный, транспортный и прочий. Непроизводственный травматизм - травмы, полученные вне связи с производственной деятельностью. Различают дорожно-транспортный травматизм, уличный, бытовой и спортивный. Транспортный травматизм занимает исключительное место по распространенности и тенденции к росту, тяжести и количеству смертельных исходов. Травматизм выходит на одно из первых мест по причине инвалидности и смертности. Поэтому не без оснований травматизм квалифицируется как эпидемия. По данным ВОЗ в ведущих Европейских странах и в США от несчастных случаев на дорожном транспорте погибает ежегодно только мужчин молодого возраста от 20 до 40 лет в 4 раза больше, чем от сердечнососудистых болезней, злокачественных новообразований и инфекций вместе взятых. Транспортный и бытовой травматизм сегодня по числу жертв превосходят травматические эпидемии военного времени. Последние 3 года число травм в г. Екатеринбурге существенно не увеличилось, но тяжесть повреждений сместилась в сторону политравмы. Число повреждений у одного больного доходит до 8 и 13 переломов костей. Естественно, это увеличивает количество летальных случаев и инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата. Общие принципы организации травматологической помощи населению. Организация травматологической помощи в нашей стране такова, что каждому человеку, получившему травму, может быть оказана медицинская помощь на любом необходимом уровне. Первая помощь выполняется пострадавшим в виде самопомощи и взаимопомощи. Первая помощь заключается в остановке наружного кровотечения, обезболивания, наложение повязок и транспортной иммобилизации. Затем следует обращение в медицинское учреждение. Амбулаторная помощь. Около 98% больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Здесь организуются травматологические кабинеты. Должность врача для обеспечения приема взрослого населения устанавливается из расчета 0,4 ставки на 10 тысяч населения. Врач-травматолог за 1 час 147

амбулаторного приема должен оказать помощь 7 взрослым больным (приказ МЗ СССР № 1000 от 1981 г.). Стационарная помощь. Если же повреждение невозможно лечить в амбулаторных условиях, больных направляют в стационары травматологических отделений районных или городских больниц, где им оказывают специализированную помощь. После оказанной помощи больные долечиваются амбулаторно. Преемственность стационара и поликлиники естественна. Травматологические отделения создаются из расчета 0,5 койки на 1000 населения, а ортопедические - 0,2 койки на 1000 населения. При возникших сложностях диагностики и лечения травмы -больной может быть направлен в учреждение более высокого ранга: областную больницу, клинику медицинского института, клинику НИИ травматологии и ортопедии (НИИТО). Эти учреждения осуществляют высококвалифицированную лечебно-консультативную помощь. При этих центрах созданы Всесоюзные специализированные центры по лечению тех или иных повреждений, НИИТО возглавляют и координируют травматологическую службу в отдельных регионах России. Головным институтом России является ЦИТО г. Москвы. В г. Екатеринбурге существуют 3 травматологические больницы (№ 23, 24, 36) и Уральский НИИ травматологии и ортопедии.

Рис. 166. Эмблема травматологии-орт опедии.

;-к-

Проф. Л.А.Герасимов

Поврежден ие менисков и связок коленного сустава.

Гравюра «Госпиталь г.Гамбурга» 1746 г.

!«-;

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Повреждения менисков коленного сустава - частая травма у спортсменов, а также у лиц любого возраста. Типичным механизмом повреждения мениска является резкое ротационное движение в коленном суставе при фиксированной стопе и голени в момент разгибания (как в танце «твист»). Повреждения менисков по частоте встречаются в следующем порядке: 1) повреждения внутреннего мениска (чаще, чем другие локализации в 20 раз); 2) повреждения наружного мениска; 3) повреждения внутреннего и наружного изолированно или в сочетании с повреждением связочного аппарата коленного сустава. По форме разрыва мениска различают: паракапсулярные, продольные в виде «ручки лейки», трансхондральные. Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска, как правило, сопровождается сопутствующим повреждением капсулы сустава, гемартрозом. Отек и болевая контрактура затрудняют диагностику. Наличие симптома «блокады» сустава является частым и достоверным признаком повреждения. Под блокадой сустава понимают вынужденное положение сгибания, невозможность разогнуть ногу в коленном суставе. В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по следующим симптомам. 1. Рецидивирующая «блокада» - ущемление разорванного мениска. 2. Вторичный синовит. 3. Симптом Перельмана - «лестницы» - затруднение при опускании вниз с лестницы. 4. Симптом Турнера - гиперэстезия или анестезия в зоне внутренней суставной щели. 5. Симптом Байкова - боль на уровне суставной щели при давлении на менискв момент разгибания голени. 6. Симптом Чаклина - атрофия внутренней порции 4-х главой мышцы бедра и усиление контура портняжной мышцы. 7. Симптом «ладони» - остаточная сгибательная контрактура коленного сустава, у лежачего больного ладонь проходит между кушеткой и суставом. 8. Рентгенологические симптомы: сужение внутренней суставной щели, наличие деформирующего артроза, суставной «мышы». При артропневмографии иногда удается уточнить повреждение мениска * (наличие полоски воздуха под мениском). Хотя отрицательные данные не всегда достоверны. Более точные данные дают КТ и особенно МРТ-диагностика. С диагностической целью часто используют операцию артроскопии.

150

Рис. 167. Варианты повреждения медиального мениска коленного сустава. Лечение при свежих повреждениях: 1. Отсасывание крови из сустава при гемартрозе, введение новокаина, устранение блокады. 2. Фиксация коленного сустава задней гипсовой шиной на 2-3 недели. 3. Реабилитация - ЛФК, массаж, рассасывающее лечение, УВЧ. Неполные повреждения мениска могут срастись. Полные разрывы мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего ущемления - «блокады» сустава, которая требует лечения: анестезия 1% раствором новокаина, вправление мениска и фиксация коленного сустава в положении разгибания на 2-3 недели до исчезновения синовита. Рецидивирующие «блокады» являются показанием к оперативному лечению. Опыт лечения больных с повреждениями мениска свидетельствует о том, что в период синовита - оперативное лечение нежелательно. Следует устранить синовит и затем произвести артротомию с менискэктомиеи и синовэктомиеи (если последняя имеет разрастания ущемляющиеся в суставе). В технике удаления мениска наиболее рациональна резекция его поврежденной части. Можно резецировать мениск с оставлением наружного края (2-3 мм) у места прикрепления к капсуле. Радикальная экстирпация мениска в последующем ограничивает регенерацию его и чаще может явиться причиной преждевременного изнашивания суставного хряща и возникновению деформирующего артроза коленного сустава. Последнее время предпочтение отдают эндоскопическому оперативному лечению. Артроскопия позволяет осмотреть все отделы коленного сустава, значительно уменьшая травматичность вмешательства. Можно использовать более простые виды операций из минидоступа с набором инструментов «миниассистент» и световодом (изобретения А.А.Герасимова и Э.В.Лобанова), эти операции значительно ускоряют восстановление функции нижней конечности. Иммобилизация не используется, рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность и опорой на трость. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

150

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА. Наиболее часто повреждаются большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая), малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая) и крестообразные связки коленного сустава. Причинами бывают сгибания, отведение (приведение) и ротация голени, прямой удар по суставу и переразгибание в коленном суставе. Симптомами общих проявлений являются разлитая бол езненность, кон трактура, рефлекторное напряжение мышц, выпад в суставе, отек и гемартроз. Диагностика повреждений коллатеральных связок основана на симптоме боковой патологической подвижности. Положение больного на спине, мышцы расслаблены, Рис. 168. Разрыв боковых конечности в положении полного разгибания в связок. коленных суставах. Сначала тест проводят на здоровой ноге для выявления индивидуальных анатомических особенностей. Затем повторяют на больной конечности. Фиксируя бедро одной рукой, насильственно отводят или приводят голень другой рукой (см.рис). Изменение оси конечности более, чем на 10° является признаком повреждения связки.

Рис. 169. Повреждение крестообразных связок коленного сустава, симптом «выдвижного ящика». 152

Диагностика повреждений крестообразных связок основана на смещении костей голени в передне-заднем направлении. У здорового сустава попытка насильственного смещения не приводит к нестабильности костей в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки возникает положительный тест «переднего выдвижного ящика»: смещение костей голени более 5 мм свидетельствует о еѐ разрыве. Насильственное смещение голени кзади подтверждает положительный тест «заднего выдвижного ящика». В застарелых случаях к описанным симптомам добавляется чувство неустойчивости в суставе при нагрузке, атрофия мышц, выпот в суставе, выявляется избыточная ротация голени. Диагноз уточняют при МРТ-диагностике и артроскопическом исследовании. Лечение. При консервативном лечении пунктируют сустав и удаляют скопившуюся кровь, конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой до верхней трети бедра сроком на шесть недель. После прекращения иммобилизации производят массаж, ЛФК и тепловые процедуры. Если в дальнейшем появится несостоятельность связочного аппарата, то необходимо производить оперативное лечение. Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. При отрыве связки от кости применяют чрескостный Рис. 170. Артроскопическая шов. При дефекте связки, а также застарелом операция. повреждении производят ауто- или аллопластику связки. Последние годы восстановление связок с помощью артроскопа производят минидоступа. После операции из конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.

Рис. 171. Пластика внутренней боковой коллатеральной связки 153

Рис. 172. Пластика крестообразных связок коленного сустава.

Перечень практических навыков, которыми должны овладеть студенты в процессе занятий на травмпункте. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Заполнение документации на свежую амбулаторную травму. Обследование, диагностика свежих повреждений. Чтение рентгеновских снимков. Наложение и смена гипсовых повязок. Местное обезболивание перелома. Новокаиновая блокада (паравертебральная, в место перелома ребер, проводниковая). 7. Первичная хирургическая обработка ран, наложение первичного шва. 8. Пункция суставов. 9. Перевязки, снятие швов. 10.Репозиция переломов (лучевой кости в типичном месте, переломов костей предплечья, лодыжки, вправление вывиха и т.д. в зависимости от наличия и контингента больных). 11 .Диагностика повреждений менисков и связок коленного сустава. 12.Пункция коленного сустава. 1. 2. 3. 4.

Вопросы по теме занятия. Симптомы повреждения менисков в свежих и застарелых случаях. Методы лечения повреждений менисков. Симптомы диагностики повреждений связок коленного сустава. Методы лечения повреждений связок. Тестовые вопросы для проверки знаний.

1. Симптомом свежего повреждения мениска является: а) симптом стартовой боли; б) отсутствие активных движений в суставе; в) сильный болевой синдром; г) симптом боковой патологической подвижности; * д) симптом «блокады». 2. Симптомы хронической травматизации мениска: а) отсутствие активных движений в суставе; б) симптом «выдвижного ящика»; * в) симптом Байкова; г) разгибательная контрактура коленного сустава; д) напряженный гемартроз. 3. Симптомом повреждения боковой связки коленного сустава является: а) болезненность осевой нагрузки; б) симптом «выдвижного ящика»; * в) симптом боковой патологической подвижности; 154

г) деформация сустава; д) невозможность поднять разогнутую ногу. 4. Симптом повреждения крестообразной связки: а) отсутствие активных движений; б) медиолатеральная нестабильность; * в) симптом переднего «выдвижного ящика»; г) ограничение пассивных движений; д) симптом «лестницы». 5. Лечение часто повторяющегося ущемления внутреннего мениска: а) эндопротезирование суставных концов; б) артропластическое восстановление мениска; * в) артроскопическая резекция мениска; г) артродез сустава; д) шов мениска.

Список литературы: 1. Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском.- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил. 2. Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556. 3. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997.-С.610.

155

Проф. И.А.Обухов

Поврежден ия кисти

Ортопедический аппарат Гоффа.

156

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ. Сухожилия мышц длинных сгибателей пальцев проходят на ладонь в карпальном канале в общем синовиальном влагалище. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца и V пальца заключены в отдельное влагалище. Сухожилия II-V пальцев вступают в отдельные влагалища каждого пальца. В области основных фаланг Н-У сухожилия глубоких сгибателей прикрепляются к основанию дистальных фаланг пальцев. Поверхностные сгибатели Н-У пальцев прикрепляются двумя ножками в боковой поверхности средних фаланг. Разгибательный аппарат связан со сгибательным благодаря червеобразным и межкостным мышцам, оказывающим уравновешивающее и координирующее влияние. Сухожилия разгибателей интимно срастаются с сухожильно-апоневротическим растяжением. Поэтому при повреждении сухожильных разгибателей концы их не смещаются и их можно найти в проекции раны. В сгибании дисталыюй фаланги II-V пальцев участвует глубокий сгибатель соответствующего пальца, в сгибании средней фаланги — глубокий и поверхностный сгибатель, в сгибании основных фаланг пальцев -червеобразные и межкостные мышцы. В разгибании дистальных, средних и проксимальных фаланг участвует разгибатель пальца, дополнительно в разгибании средней фаланги участвует червеобразные мышцы.

Рис. 173. Виды захватов кисти (межпальцевой, щипковый, плоскостной, цилиндрический, крючковидный, шаровидный). 157

Для анатомии кисти также характерно: расположение множества структур в малом объеме, близкое к друг другу расположение всех структурных образований (сухожилий, нервов, сосудов, суставов, костей), наличие скользящего аппарата на кисти и пальцах (фиброзно-костные каналы с сухожилиями сгибателей, с синовиальными влагалищами). Функции кисти -захваты. К основным шести видам захватов относятся: щипковый, межпальцевой, цилиндрический, плоскостной, шаровидный, крючковидный. ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ. Повреждения сухожилий сгибателей на кисти выделяются по 4 зонам, в соответствии с которыми определяется тактика оперативного лечения. Границы зон сухожилий сгибателей: 1. от дистальной фаланги до середины средней фаланги пальца; 2. от середины средней фаланги до дистальной ладонной связки; 3. от дистальной ладонной связки до карпальной связки (запястье); 4. в пределах карпальной связки (по ее границам). Границы зон сухожилий разгибателей: 1. от дистальной фаланги до середины средней фаланги; 2. от середины средней фаланги до головки пястной кости; 3. от головки пястной кости до тыльной складки кисти (запястье); 4. выше от тыльной складки кисти. Основным клиническим симптомом повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей является отсутствие активной функции фаланги пальца. Относительные симптомы: наличие раны в проекции сухожилия, отек. Рис. 174. Зоны повреждения Повреждения сухожилий сгибателей сгибателей пальцев и кисти. имеют рад особенностей: - частое сочетание с ранением артерий, нервов, костей кисти; - смещаемость сухожилий (которое связано с сокращением соответствующей мышцы и перемещением дистального отрезка поврежденного сухожилия в момент разгибания пальца); - свободное скольжение (наличие синовиального влагалища), благодаря чем концы сухожилие после его повреждения ускользают из раны, что зачастую требует выполнения дополнительных разрезов для их поиска. Лечение повреждений сухожилий пальцев и кисти. Поврежденные сухожилия надо восстанавливать. Сухожильный шов направлен на восстановление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Различают первичный шов сухожилия, который накладывается в первые 24-48 158

Рис.175. Шов сухожилия сгибателя. Трансоссальная Фиксация СУХОЖИЛИЯ съемным швом.

Рис. 176. Шов сухожилия разгибателя.

часов после открытого повреждения сухожилия. При открытых повреждениях применяют сухожильный шов и крайне редко — сухожильную пластику. Ранний вторичный шов, который выполняется в период до месяца после травмы после заживления раны (от 14 до 30 дней). Поздний вторичный шов, который накладывается в сроки от 1 месяца до 3 месяцев после травмы. В сроки после 3 месяцев сухожилие рассасывается, что требует сухожильной пластики аутотрансплантатами из сухожилий разгибателей пальцев. Виды сухожильных швов. Внутриствольные, неснимаемые швы используются при повреждении сухожилий в области скользящего аппарата. В 1 зоне проводится внутриствольный шов или погружной чрескостный с фиксацией лигатурой на ногтевой фаланге. Во 2 зоне - сшивают только сухожилие глубокого сгибателя, а поврежденное сухожилие поверхностного сгибателя удаляется в пределах видимости. В 3 зоне восстанавливаются все поврежденные сухожилия. 1 2 3 В 4 зоне восстанавливают все Рис. 177. Швы сухожилий сухожилия с обязательным рассечением (1 - по Кюнео; 2 - по Розову; карпальной связки. 3 - по Казакову). Оперативная тактика при повреждении сухожилий разгибателей. В 1 зоне - проксимальный отрезок прошивают и прикрепляют к дистальной фаланге погружным чрескостным швом. Во 2 зоне накладывают первичный шов на центральную порцию, а при повреждении и боковых порций - сшивают все три пучка разгибательного аппарата. В 3 зоне - сшивают сухожилия с сохранением межсухожильных соединений для предупреждения его бокового смещения. В 4 зоне после шва сухожилий обязательно восстанавливают тыльную связку запястья.

159

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ.

Выделяют 3 основных нервных ствола: лучевой, локтевой и срединный. На кисти локтевой и срединный являются смешанными нервами, обеспечивающими три функции: чувствительную (болевая, температурная, тактильная, дискриминационная чувствительность и стереогнозис), трофическую (регуляция обмена веществ в тканях и потоотделение) и двигательную (обеспечение работы мышц). Лучевой нерв на кисти обеспечивает только чувствительную функцию. У каждого нерва есть своя автономная зона иннервации кожи, .по которой судят о повреждении чувствительной части нерва. Срединный нерв. Двигательная функция срединного нерва - иннервация мышц тенара, противопоставление 1 пальца всем остальным. При повреждениях срединного нерва наступает атрофия мышц тенара и исчезает возможность щипкового захвата 1 и V пальцами кисти. Нарушения чувствительности в зоне автономной

Рис. 178. Симптомы повреждения срединного нерва: а) «обезьянья лапа»; б) зоны нарушения чувствительности; в) I и II пальцы не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак. иннервации по ладони в области тенара, I - III пальцев и лучевой стороны IV пальца кисти. Появление симптома почтальона. Локтевой нерв. Двигательная функция локтевого нерва - иннервация мышц гипотенара, разведение пальцев. При повреждениях наступает атрофия мышц гипотенара и исчезает возможность отведения V пальца кисти. Нарушение чувствительности в зоне автономной иннервации по ладони в области гипотенара, и локтевой стороны IV пальца и V пальца кисти. Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов сопровождаются гиперкератозом, снижением потоотделения и температуры, наличием трофических длительно незаживающих язв и деформацией ногтевых пластинок в зонах автономной иннервации.

160

Рис.179. Симптомы повреждения локтевого нерва: а) «когтистая» кисть; б) зоны нарушения чувствительности; в) при попытке сжать пальцы в кулак IV и V пальцы не сгибаются. Лучевой нерв. Чувствительная ветвь лучевого нерва отвечает за иннервацию зоны первого межнальцевого промежутка, а также I, II и III пальцев кисти. Повреждения двигательной части лучевого нерва происходит на плече или у головки лучевой кости и проявляются отсутствием разгибания кисти и пальцев. Быстрая оценка повреждения всех трех нервов возможна по функции I пальца: -н а р у ш е

Рис.180. Симптомы повреждения лучевого нерва: а- «висячая» кисть; б- зоны нарушения чувствительности. ние противопоставления (срединный нерв); - нарушение приведения ко II пальцу в положении разгибания (локтевой нерв); - нарушение разгибания (лучевой нерв). Лечение повреждений нервов кисти и предплечья. При свежих открытых повреждениях нервов восстановление нервов производится в процессе первичной хирургической обработки раны. Для восстановления анатомической целости нервов выделяют концы нерва, обязательно иссекают зону ушиба (иссечение острой бритвой). Швы накладывают без натяжения концов. Используют: - эпиневральный шов нерва. Накладываются узловые швы; - периневральный - шов пучков нерва; - фасцикулярный шов нерва.

Рис.181. Эпиневральный шов нерва.

препятствующем натяжению нерва в течение 4 недель. Показано длительное восстановительное лечение, включающее медикаментозную терапию, ЛФК, грязи, массаж, витаминотерапию, электростимуляцию по методу А.А. Герасимова. По этому методу специальным физиологическим током раздражают спинной мозг и нейроны поврежденного нерва. Стимуляция нервных клеток ускоряет восстановление периферических нервов и качество их восстановления. Первой восстанавливаются болевая, затем тактильная и температурная чувствительность. Нерв прорастает в дистальном направлении по 1 мм в сутки. Позднее всего восстанавливается двигательная функция нервов. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ.

Переломы костей кисти разнообразны, встречаются наиболее часто из всех переломов костей. Из костей запястья наиболее часто повреждается ладьевидная кость кисти. Переломы ладьевидной кости нередко заканчиваются несращением из-за высокой мобильности, ограниченного внутрикостного кровотока и субтотального покрытия кости гиалиновым хрящом. Переломы пястных костей наблюдаются в 30-35 % среди всех повреждений костей кисти. Из костей пястья наиболее часто повреждаются V и 1 пястные кости. Около половины случаев приходится на открытые переломы в сочетании с повреждением сухожилий разгибателей пальцев кисти. Переломы пястных костей чаще отмечаются при прямом механизме травмы (ушиб, сдавление). Клиника переломов костей кисти складывается из жалоб, анамнеза, достоверных и вероятных симптомов. Достоверные признаки перелома (патологическая подвижность и крепитация отломков) встречаются в 20-25% случаев. При наличии достоверных и вероятных признаков (отек, боль, гематома, ограничение функции) показана рентгенография поврежденной кисти или пальца в двух проекциях. 161

Рис. 183. Механизм смещения костных отломков проксимальной фаланги и пястной кости: при переломе проксимальной фаланги пальца угол деформации открыт к тылу, что происходит из-за перемещения натяжения к тылу сухожилий червеобразных и межкостных мышц; при переломах пястных костей характерна деформация под углом, открытым к ладони за счет напряжения межкостных мышц. Консервативное лечение. При переломах без смещения проводится лечебная иммобилизация на срок, необходимый для сращения кости. При переломах со смещением осуществляется обезболивание, закрытая репозиция с последующей иммобилизацией, восстановительное лечение. При переломах с не устраненным смещением, при вторичном смещении, при открытых переломах и внутрисуставных Рис. 184. Гипсовая лонгета. переломах со смещением проводится оперативное лечение.

Рис. 185. Остеосинтез переломов костей кисти. Из оперативных методов используются: 1) Интрамедуллярный - открытый или закрытый остеосинтез фаланг и пястных костей спицами или стержнями;

163

2) Экстрамедуллярный остеосинтез накостными пластинами, винтами, кольцами с термомеханической памятью; 3) Диафиксация (фиксация перексретсно введенными спицами) или трансфиксация костей спицами к соседним пястным костям; 4) Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Илизарова, Обухова, Волкова-Оганесяна); 5) Костная аутопластика при дефектах и несращениях костей. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. Патогенез контрактуры до сих пор окончательно не выяснен. Из теорий возникновения контрактур главенствуют: нервно-рефлекторная теория, травматизация кисти как причина дистрофии ладонного апоневроза. КД связывают с шейным остеохондрозом, нарушением функции эндокринных желез, прогрессирующим нарушением периферического кровообращения. Ладонный апоневроз представляет собой плотную соединительнотканную фасцию треугольной формы, обращенную основанием к пальцам, а вершиной к запястью. Ладонный апоневроз представляет собой сложно построенный каркас, образующий продольный и поперечный своды кисти и предохраняющий анатомические образования от сдавления и смещения при захвате предметов, способствующий лимфатическому и венозному оттоку. Классификация КД (Волкова А.М., Кузнецова П.Л.): - по распространенности (ладонно-пальцевая, ладонная, пальцевая); - по степени сгибательной контрактуры: I - наличие плотных подкожных тяжей без ограничения функции пальцев, II распространение рубцовых тяжей апоневроза с контрактурой пальцев и ограничением разгибания пальца < 90 °, III прогрессирование перерождения ладонного апоневроза с ограничением разгибания > 90 °; - по клиническому течению: первичная форма (медленное прогрессирование заболевания у лиц старше 50 лет); Рис.186. Контрактура вторичная клиническая форма (быстрое Дюпюитрена. прогрессирование, у лиц старше 40 лет).

Лечение контрактуры Дюпюитрена. Все применяемые способы симптоматические. Консервативное лечение проводится в I степени КД и направлено на достижение длительной ремиссии путем рассасывания, размягчения рубцово-измененного апоневроза, улучшения периферического кровотока. Оперативное лечение. Показаниями к операции являются: П-Ш степени сгибательной контрактуры пальцев с нарушением 1о4

формы и ограничением функции кисти; рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции. Противопоказания к оперативному лечению: обострение сопутствующих заболеваний, нарушение психического состояния у лиц пожилого возраста и стойкая декомпенсация периферического кровотока с трофическими расстройствами. Применяются: субтотальная резекция ладонного апоневроза, частичное иссечение ладонного апоневроза, чрезкожное и подкожное рассечение ладонного апоневроза (апоневротомия), дистракция мягких тканей пальцев аппаратами внешней фиксации с последующим субтотальным иссечением ладонного апоневроза. В послеоперационном периоде проводится реабилитация с использованием ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур. Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты: 1. Анатомо-функциональные особенности кисти и пальцев с позиции хирурга 2. Частота и классификация повреждений кисти 3. Симптомы повреждения сухожилий и нервов на различных уровнях (начиная от нижней трети предплечья до дистальной фаланги) 4. Особенности диагностики повреждений нервов на предплечье и кисти, способы диагностики повреждений сухожилий, нервов, костей 5. Тактика при свежих повреждениях нервов, тактика при застарелых повреждениях нервов на уровне пальцев и кисти 6. Показания, противопоказания к оперативному лечению повреждений сухожилий, нервов, костей 7. Способы оперативного лечения повреждений сухожилий, нервов кисти и пальцев, тактике лечения свежих и застарелых повреждений анатомических структур кисти и пальцев 8. Основные методы консервативного и оперативного лечения переломов костей кисти. Показания, противопоказания к ним 9. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении повреждений сухожилий, нервов, костей кисти и пальцев 10. Патогенез. Классификация и диагностика контрактуры Дюпюитрена 11. Лечение контрактуры Дюпюитрена, виды и выбор операции Перечень практических навыков: 1. Научиться диагностировать повреждения сухожилий, нервов, костей, контрактуру Дюпюитрена 2. Освоить приемы наложения и снятия гипсовой повязки при повреждениях сухожилий, нервов, костей кисти 3. Научиться проводить анестезию места перелома 4. Научиться проводить транспортную иммобилизацию при повреждениях кисти 165

Список литературы: 1. Ашкенази Хирургия кистевого сустава.-1990. 2. Волкова А.М. Хирургия кисти. Т.1-3.- 1993-1996. 3. Головаха Н.Д. Лечение застарелых повреждений пястных костей, фаланг и суставов пальцев кисти: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Киев, 1986. - 16 с. 4. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. - М.: Медицина, 1985, - 192 с. 5. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. Учебное пособие. -Спб.: ООО «Интрелайн», 2000.- 112 с. 6. Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д. Хирургия повреждений кисти. -Днепропетровск: Пороги, 1997. -460 с. 7. Кузнецова Н.Л. Комплексное лечение больных с контрактурой Дюпюитрена: Автореф. дис... канд.мед.наук. -Л.,1987, - 13 с. 8. Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., Абельцев В.П. Восстановление формы и функции кисти и пальцев с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации. - М.: Медицина, 1984. - 95 с. 9. Обухов И.А. Система внешней фиксации в реконструктивно-восстаковительной хирургии кисти: Дис...д-ра.мед.наук. Екатеринбург, 2002. -398 с. 10. Тяжелков А.П. Реконструктивно-восстановительное лечение сложных пороков развития кисти у детей: Дис.. .д-ра мед.наук. - Иркутстк., 1993. - 460 с. 11. Усольцева Е.В. Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.-Л.: Медицина, 1986.-351 с.

Тестовые вопросы для проверки знаний 1. Изолированное сгибание в пястно-фаланговом суставе осуществляется за счет: а) сухожилия глубокого сгибателя; б) сухожилия поверхностного сгибателя; в) мышц тенара; г) мышц гипотенара; *д) собственных и червеобразных мышц кисти. 2. Для повреждения лучевого нерва на уровне нижней трети плеча характерно: а) анестезия мизинца и области гипотенара; *б) нарушение разгибания большого пальца; в) атрофия глубоких межкостных мышц кисти; *г) нарушение тыльной флексии кисти; д) нарушение сжатия кисти в кулак.

166

3. При контрактуре Дюпюитрена III степени больному молодого возраста выполняют: а) апоневротомию; *б) субтотальную резекцию ладонного апоневроза; в) удлинение сухожилия глубокого сгибателя; г) иссечение кольцевидной связки; д) укорочение сухожилия разгибателя. 4. Для повреждения локтевого нерва в нижней трети предплечья характерно: а) нарушение отведения 1 пальца; б) сгибательная контрактура 4-5 пальцев; в) дефицит разгибания пальцев; г) атрофия тенара; *д) нарушение приведения V пальца. 5. При застарелом повреждении сухожилия сгибателя во 2 зоне повреждения проводят: а) первичный шов; *б) тендопластику; в) ранний вторичный шов; г) артрориз смежных суставов; д) только консервативное лечение.

167

Проф. А.А.Герасимов

Плоскостопие. Статические деформации стопы.

168

ПЛОСКОСТОПИЕ. Стопа человека выполняет две важные функции: опоры и ходьбы. Эти две функции обеспечиваются сложным строением, где имеются несколько опорных участков и два амортизирующих свода. Благодаря этому стопа является первой системой, сглаживающей толчки и делающей походку плавной без заметных рывков. Как только ослабляется или выпадает один из амортизирующих сводчатых образований стопы, то ударная нагрузка передается выше по локомоторной системе к позвоночнику

кости стопы в норме и вызывает на своем пути сначала приспособительные реакции, а затем заболевания мышц, суставов, позвоночника. На стопе существуют 3 точки опоры: пяточная кость сзади и две головки плюсневых костей: I и V. Опорным является наружный край стопы. Различают два свода: продольный и поперечный. Уменьшение высоты продольного свода называется продольным плоскостопием. Уменьшение высоты поперечного свода называется поперечным плоскостопием. Причин плоскостопия много: паралитическое (после полиомиелита), травматическое (после переломов), статическое (при неправильной нагрузке стопы). Статическое плоскостопие является самым распространенным и составляет 80% от всех видов. Возникает

плантограмма в норме

Рис. 187. Нормальная стопа вследствие слабости мышц и связочного аппарата стопы. Наиболее часто встречается продольное плоскостопие, развивающееся вследствие перегрузок. При этом теряется амортизационная функция стопы. Эта функция важна человеку для легкости и эластичности походки, сглаживая жесткие толчки о землю. Частота продольного плоскостопия выявлена у 30% населения.

169

ПРОДОЛЬНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ. Перегрузка наступает: при увеличении аппарата, часто передающейся массы тела, у грузных людей; когда исчерпывается при переносе тяжестей компексаторная по наследству. амортизирующая система; при Формирование свода идет до врожденной слабости связочного 7 лет, у детей плоскостопие может быть естественным, но к 9 годам в кости стопы при плоскостопии норме исчезает. При врожденной слабости связочного аппарата плоскостопие остается. Второй опасный период для возникновения плоскостопия происходит в период бурного роста, когда наблюдается диспропорция в росте костей стопы, и повышенная нагрузка может привести к плоскостопию.

х-образная деформация Рис. 189. Продольное плоскостопие. Клиника. Деформация стопы проявляется двумя основными симптомами: 1) Снижение внутреннего продольного свода стопы; 2) Пронация (отведение) пяточной кости. Кроме этих есть другие менее значимые симптомы: 3) В начальной стадии в мышцах голени возникает усталость к концу дня, пальпация их болезненна. 4) Возни кают болезнен ные участки костей в области свода стопы. 5) Увели чение без Рис. 191. Вальгус пятки. причин размера обуви. Это касается лиц пожилого возраста. Свод стопы снижается, длина стопы увеличивается. 6)Отечность стоп, напряжение мышц голени. 7) При прогрессировании плоскостопия происходит смещение пяточной кости кнаружи (возникает боль при давлении на наружную лодыжку). Рис. 190. Плантограмма. 8)Отведение кнаружи переднего отдела стоп. 170

9) Наиболее тяжелое изменение стопы называются «плосковальгусной стопой»: свод резко уплощен до III степени, боль появляется очень быстро при ходьбе из-за натяжения связок, пяточная кость резко отклоняется кнаружи, передний отдел стопы отводится кнаружи. Дополнительные объективные методы. 1. Плантография - отпечатки стоп для определения выраженности плоскостопия. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 - норма; от 1 до 2 - уплощение свода; больше 2 - плоскостопие). 2. На боковой рентгенограмме о-состоянии продольного свода можно судить по углу, образованному линией, касательной к нижней поверхности пяточной кости и к I плюсневой кости. В норме угол равен 125-130°, при I степени он увеличивается до 140°, при II степени - до 160°, при III степени более 160° (И.Л.Крупко). Есть метод оценки по Ф.Р.Богданову и другие.

по Ф.Р.Богданову N=95" по И.Л.Крупко N=120-130" Рис. 192. Угол стопы. ЛЕЧЕНИЕ. В начальных стадиях продольного плоскостопия проводится консервативное лечение, направленное на восстановление функции мышц голени, подтягивающих вверх свод стопы. Они полезны всем и включают следующие элементы. 1.Проведение теплых ванн для стопы и голени для улучшения кровообращения. 2. Массаж мышц, тренировка мышц, ЛФК (спец.комплекс), направленный на тренировку мышц голени, поддерживающих свод стопы. 3. При I стадии назначают стельки-супинаторы и ортопедическую обувь при II стадии. 4. При II стадии назначают ортопедическую обувь.

171

результат Рис. 193. Схема операции по Ф.Р.Богданову 5. Оперативное лечение при III стадии (плосковалыусная стопа). Операции производят при тяжелой стадии плоскостопия. 1) Метод Ф.Р.Богданова заключается в резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования и пересадкой длинной м/берцовой мышцы на внутренний край стопы. 2) Метод М.И.Куслика состоит в серповидно-

Рис. 194. Исправление формы пяточной кости аппаратом Илизарова при переломах поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой м/берцовой мышцы на внутренний край. ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ.

Для амортизации толчка и переката в передних отделах стопы существует передний свод, Рис.195. Жировые дольки расположенный между I и V плюсневыми костями. эффективно гасят ударные При его снижении возникает поперечное нагрузки при ходьбе. плоскостопие, которое является пусковым 172

моментом развития деформации и наружного отклонения I пальца (На11их уа1§из) и молоткообразной деформации II пальца. Причины поперечного плоскостопия делят на внутренние и внешние. Внутренние заключаются в наследственной слабости связочного аппарата стопы, приобретающая «семейные формы» стопы. Внешние причины, способствующие развитию поперечного плоскостопия относятся перегрузки, связанные с ношением тяжести, занятием спортом и особенно ношением нерациональной обуви. Патогенез. I звено патогенеза плоскостопия заключается в распластывании или расхождении в стороны костей переднего отдела стопы. Чаще расходится I плюсневой промежуток, реже V плюсневая кость, совсем редко расходятся все плюсневые кости в виде веера. При этом исчезает свод стопы, нагрузка перераспределяется на II и III плюсневые кости, их головки начинают болеть, возникает артроз этих суставов. На подошвенной поверхности образуются омозолелости, так называемые натоптыши.

Рис. 196. Нагрузка на стопу. Вторым звеном патогенеза является подвывих и вывих сесамовидной кости и I плюсневой кости. Сесамовидная кость смещается латерально в межплюсневый промежуток. Далее отклоняется кнаружи 1 палец стопы и ротируется внутрь. Такая деформация называется На11их уа!§из. Отклонение I пальца кнаружи усиливается при ношении обуви с узким носком. Постоянное давление обуви на головку кости вызывает раздражение мягких тканей и костное разрастание (экзостоз) головки с внутренней стороны. В народе называют «косточкой». В суставе возникает артроз, который мешает перекату стопы и вызывает боль. Третье звено патогенеза. Прогрессирующее вальгусное отклонение I пальца приводит к вытеснению II и III пальцев в узкой обуви. Происходит сгибание этих пальцев в проксимальном суставе и сгибание в плюснефалангиРис. 197. Деформация пальцев стопы ном. Это называется в обуви. 173

молоткообразной деформацией. Деформации способствует стойкое сокращение сгибателей и разгибателей мышц П-Ш пальцев. Постепенно формируется подвывих и стойкая артрогенная контрактура пальцев. Поперечное плоскостопие может встречаться у мужчин и женщин, но женщины страдают и обращаются к врачу в 10-20 раз чаще. Почему? Все указанные звенья патогенеза возникают раньше и протекают быстрее у лиц, носящих обувь на высоком каблуке. СТОПА И ОБУВЬ. У нормального человека основная тяжесть тела (2/3) передается на задний отдел стопы, т.е. на пяточную область. На передний же отдел падает 30-40% нагрузки веса тела. При хождении на высоких каблуках большая часть веса передается на передний отдел стопы. При высоте каблука 10 см нагрузка на передний отдел будет 90% веса тела. Мышечно-связочный аппарат переутомляется и происходит расхождение плюсневых костей. С течением лет положение фиксируется, формируется поперечное плоскостопие. Изменения формы, потеря эластичности и пружинистости стопы создают трудности при ходьбе и работе. Поперечное плоскостопие выявлено у 55% женщин. Модельная обувь, кроме высокого каблука часто имеет узкий носок и стопа скатывается в переднюю зауженную часть модельной обуви. Пальцы принимают форму туфля и деформируются. С течением лет эти искривления пальцев фиксируются, возникают конфликтные места трения об обувь и формируются На11их уа1§из и молоткообразная деформация. Все это следствие ношения узкой обуви на высоком каблуке. Деформации вариабельны и склонны к прогрессированию. Клиника поперечного плоскостопия. При опущении головок И-Ш плюсневых костей увеличивается давление костей на мягкие Тани, истончается слой жировой клетчатки. В других областях (на пятках) клетчатка обладает | амортизационн ыми свойствами, а здесь она истончается. Симптомы: 1. Усталость ног, боль в икрах после ходьбы. 2. На тыльной поверхности контурируют сухожилия разгибателей. 3. Образуются натоптыши, артроз суставов, боль при нагрузках. 4. Стопа расширяется и контурирует в обуви > (видно по старой, ношеной обуви). 5. Отклонение кнаружи I пальца стопы. 6. Разрастание костной ткани (экзостоза) на Рис.198. Вальгусная головке I плюсневой кости. деформация большого пальца 174

7. Боль при воспалении слизистой сумки и пальцевого нерва при трении экзостоза об обувь. 8. При молоткообразной деформации трение выступающих головок приводит к новым омозолелостям. 9. Нарушен ие правильн ой нагрузки при ходьбе вовлекае т в процесс коленные суставы, возникает остеоартроз, а затем переходит на позвоночник. 10. Труден подбор обуви. Постепенно ходьба на высоких каблуках становится невозможной. Рентгенологические симптомы. 1. В зависимости от выраженности деформации первого пальца поперечное Рис. 199. НаНих уа1§из плоскостопие делится на 3 степени. I - слабо IV степень выраженная (На11их уа1§ш менее 20°). II - умеренно выраженное (отклонение 20 -40°). III - резко выраженное (отклонение более 40°). 2. Разрастание экзостоза на головке I плюсневой кости. 3. Расхождение плюсневых костей Рис. 200. Образование натоптышей. (между 1-И и IV-V). 4. Подвывих сесамовидной кости. 5. Артроз плюсне-фалангового сустава.

II степень

IV степень

I степень

Рис. 201. Классификация НаНих уа1§из.

175

III степень

ЛЕЧЕНИЕ. Выбор метода лечения зависит от выраженности процесса. При I степени плоскостопия показано консервативное лечение, направленное на снятие болевого синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата стопы: лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры, ношение ортопедических стелек с валиками, поддерживающими своды стопы (супинатор и валик Зейтца).

Рис.202. Супинатор для обуви. Рис.203. Ортезы, применяемые при На11их Уа1§и$ Рис204 Воздействие электротоком по методике А.А.Герасимова

Рис.205. Операция Шеде-Брандеса с остеотомией.

При плоскостопии II и III степени, когда возникает фиксированная распластонность стопы, На11их уа1{шз с артрозом этого сустава консервативное лечение малоэффективно. Боль можно убрать внутритканевой электростимуляцией по Герасимову, однако деформация не исчезает. Оперативное лечение. Для ликвидации порочных положений пальцев проводят оперативное лечение. Все операции носят паллиативный характер, т.к. не устраняют главные причины и все компоненты деформаций. Модификаций операций много. Наибольшей популярностью пользуется операция Шеде-Брандеса: 1) удаление экзостоза головки I плюсневой кости; 2) резекция основания основной фаланги I пальца. Между костями прокладывают ткань слизистой сумки. Остеотомия I плюсневой кости применяют для уменьшения I межплюсневого промежутка и переносу нагрузки на головку I плюсневой кости.

176

При молоткообразном пальце чаще применяют операцию Романа -резекция головки основной фаланги пальца, а также 2-образное удлинение сухожилия разгибателя. ПРОФИЛАКТИКА ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ.

Основная причина перегрузок стоп у женщин кроется в неправильном выборе обуви и еѐ ношении. Обувь должна соответствовать форме стопы, не вызывать давления и быть элегантной. Рекомендации к выбору обуви. Во время нагрузки. стопа может удлиниться до 1,5 см и на столько же расшириться. Высота свода может уменьшиться в пределах 1,3 см. поэтому необходимо иметь припуск к длине следа обуви, иначе нога утомляется при ходьбе. Гнущаяся подошва создает возможность свободного переката. Требованиям переката стопы не удовлетворяет обувь на высоком каблуке. Вопросы о рациональной обуви во все времена сталкиваются с вопросами моды. Периодически появляющаяся мода - узкие, длинные носки ботинок и неоставляемая мода на высокие каблуки женской обуви является темой бесконечных дискуссий на протяжении двух веков. Высота каблука считается оптимальной у мужчин 2-3 см, для женщин 2,5 - 4 см. Каблуки выше данных размеров ведут к перегрузке стопы, ее распластыванию и развитию поперечного плоскостопия за счет соскальзывания в переднюю, всегда зауженную часть. Высокие каблуки ведут к усиленной нагрузке икроножных мышц, изменению биомеханики суставов и позвоночника. Адаптацию всех этих звеньев костно-мышечного аппарата можно наблюдать на девушках, впервые надевших каблуки. Первое время они ходят на «полусогнутых», через 3-4 мес. меняется угол наклона таза, увеличивается поясничный лордоз и походка близка к нормальной. Узкие носки туфель деформируют стопы, поэтому при выборе обуви надо давать следующие предпочтения. 1. Зауженная часть носков начинается во внепальцевой части. 2. Внутренний край переднего отдела должен быть прямым, что важно для предупреждения искривления большого пальца. 3. Выбор обуви надо проводить с учетом формы пальцев стопы. Египеткая стопа - выстоит I палец, остальные короче. Греческая стопа II палец выстоит больше, чем остальные. Неандертальский вариант с ровными по длине 1-У пальцами. Египетская Греческая Греческий вариант является Рис. 206. Разные формы стоп. лучшим для ношения обуви с 177

зауженным носком. При египетской стопе модельную обувь носить не желательно. Неандертальский вариант также не удобен для модельной обуви. Вторым важным моментом профилактики является оптимальное время ношения такой обуви. Обувь свыше 7 см способствует быстрому возникновению деформаций. Это происходит в среднем через 15 лет с начала носки такой обуви. Ношение обуви должно подчиняться принципу: чем выше каблук, тем меньше должно быть время пребывания в такой обуви. При 7 см -время не должно превышать 4-5 часов в день, при 10 см - не более 3-х часов с перерывами. Это не ухудшит ваши стопы. Носить обувь на-каблуках рекомендуется после 16 лет. При врожденной предрасположенности к плоскостопию и начальных симптомах нужно носить супинаторы.

Список литературы: 3. Корнилов В.Н.Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. В 4-т. Т.2.: Травмы и заболевания нижней конечности/ Под ред. Н.В. Корнилова.СПб.: Гиппократ, 2005.-896с. 4. Казарезов М.В. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. Новосибирск. - 2004.- 287 с. 5. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей /И.А.Мовшович. -3-е изд. -М.:Мед.информ.агенство. 2006.-448с. 6. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М.: Медицина, 1997.-610 с. Тестовые вопросы для проверки знаний. 1. Клинические симптомы продольного плоскостопия: а) приведение стоп кнутри; б) натоптыши на пятке; в) расширение переднего отдела стопы; * г) пронация пяточной кости; д) боли в передних отделах стопы. 2. Лечение при продольном плоскостопии: а) тренировка икроножных мышц; б) операция Шеде-Брандеса; в) ношение шин, отводящих I палец; г) ношение обуви на высоком каблуке; * д) тренировка мышц, поддерживающих свод стопы. Г78

3. На11их уа1§из всегда сочетается с : а) пяточной шпорой; * б) поперечным плоскостопием; в) продольным плоскостопием: г) болезнь Келера (II плюсневой кости); д) плосковальгусной стопой. 4. При операции Шеде-Брандеса делают: а) устраняют молоткообразную деформацию пальца; б) резекция головки I плюсневой кости; * в) резекция основания основной фаланги и экзостоза I пальца; г) перемещают сухожилия разгибателя I пальца; д) стягивают плюсневые кости лавсановой лентой. 5. Профилактика поперечного плоскостопия: а) носить широкую обувь; б) не носить обувь с узкими носками; в) не носить тяжестей; * г) ограничивать ношение высоких каблуков; д) использовать в обуви эластичную стельку.

;7 0

ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Методика обследования травматологического больного (проф. А.А. Герасимов)..........................................................................................

4

2. Клиника и диагностика переломы костей конечностей (проф. А.А. Герасимов)...................................................................... , ..................

23

3. Консервативное лечение переломов костей конечностей (проф. А.А. Герасимов)..........................................................................................

30

4. Оперативное лечение переломов костей конечностей (проф. И.А. Обухов) ................................................................................................ 43 5. Травматические вывихи костей конечностей ............................................. 54 Остеоартроз (проф. А.А. Герасимов) .............................................................. 66 6. Повреждения позвоночника (к.м.н. К.А. Бердюгин) ....................................

76

Остеохондроз (проф. А.А. Герасимов) ............................................................. 88 7. Переломы костей таза (к.м.н. Ю.В. Антониади) ........................................

98

8. Детская ортопедия ........................................................................................... -Врожденный вывих бедра (проф. И.А. Обухов).............................................. - Врожденная косолапость (проф. И.А. Обухов) ............................................. - Врожденная кривошея (проф. И.А. Обухов) ................................................. - Остеохондропатии (проф. А.А. Герасимов) .................................................. - Паралитические деформации (проф. А.А. Герасимов) .................................. - Сколиотическая болезнь (к.м.н. К.А. Бердюгин) ..........................................

112 113 120 124 128 133 137

9. Травматизм (работа в травмпункте) ............................................................ Повреждение менисков и связок коленного сустава (проф. А.А. Герасимов) ......................................................................................

146

10. Повреждения кисти (проф. И.А. Обухов) ................................................... Плоскостопие. Статические деформации стопы (проф. А.А. Герасимов) ....................................................................................

156

180

149

168