Петрозаводский государственный университет
Осложнения рака желудка Методические указания к практическим занятиям по онк...
981 downloads
218 Views
366KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Петрозаводский государственный университет
Осложнения рака желудка Методические указания к практическим занятиям по онкологии Толпинский А.П., канд.мед.наук, профессор Токарев Б.В., канд.мед.наук. ассистент Бахлаев И.Е., канд.мед.наук, доцент.
Петрозаводск, 1995
От составителей Клиническое течение рака желудка в ряде случаев может осложняться кровотечением, перфорацией опухоли, непроходимостью выходного отдела желудка или кардии, флегмоной желудка и прорастанием в соседние органы. В учебниках по онкологии эти осложнения описываются очень кратко или только перечисляются. Между тем знание клиники и диагностики осложнений рака желудка необходимо для их выявления и своевременного лечения. Помимо диагностики основного заболевания и осложнений большое значение имеет предоперационная подготовка, а также выбор вида радикальной, паллиативной или симптоматической операции, , Методические указания предназначены для студентов медицинского факультета и врачейинтернов.
Содержание
Состояние диагностики рака желудка Рак жедудка, осложненный кровотечением Рак желудка, ослокненный перфорацией Рак желудка, осложненный стенозом Рак желудка, прораставший в соседние органы Литература Иллюстрации
СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА За период с 1983 по 1992 гг. в Карельском республиканском онкодиспансере был взят на учет 2971 больной раком желудка. Диагноз был установлен рентгенологически, подтвержден эндоскопически и в большинстве случаев морфологическими исследованиями. В основном это были лица пожилого возраста, преобладали мужчины. Больные раком первой и второй стадий составили 9%, третьей - 57,2%. четвертой - 33,8%. Оценка третьей стадии скорее всего недостоверна. Об этом можно судить хотя бы потому, что в течение первого года от взятия на учет умирают 58% больных. Определенное число больных лечится в хирургических стационарах общей лечебной сети. В хирургическое отделение онкологического диспансера было направлено 48.8% больных. Радикальные операции - экстирпации и резекции желудка простые, комбинированные, расширенные - выполнены в 52% случаев. При обследовании больных и во время операции с различной частотой встречались следующие осложнения рака желудка. прорастание опухоли в соседние органы (25,6%), стеноз выходного отдела желудка (13.3%), стеноз кардии (5,6%). Выраженная анемия была выявлена у 17.6% больных. В то же время признаки внутреннего кровотечения, требующие активной хирургической тактики, на нашем материале наблюдались редко. В группе больных с анемией запущенность рака составила 48%, средний возраст больных 70 лет. Радикальные операции были выполнены в 25% случаев. Такое же число больных не были оперированы ~ отказались от операции или имели выраженную сопутствующую патологий. До операции проводилась коррекция анемии. В тех случаях, когда нормализовать показатели крови не удавалось, операция проводилась под прикрытием переливания крови в больших объемах, чем обычно. Приведенные данные свидетельствуют о неудовлетворительной диагностике одного из часто встречающихся заболеваний - рака желудка. При анализе причин поздней диагностики отмечено длительное наблюдение и лечение больных у терапевтов по поводу гастритов и анемии. Как правило, не проводится должное обследование для выяснения истинной природы анемии. Применение фиброгастроскопии при подозрении на заболевание желудка наметило тенденцию к улучшению диагностики рака. Однако возможности этого ценного метода во многом снижаются в связи с тем, что биопсия при фиброгастроскопии выполняется лишь в специализированных лечебных учреждениях. Ранее проведенные исследования показали, что при раке желудка повышенная СОЭ была в 88% случаев, снижение гемоглобина в 74%, положительная реакция Грегерсена в 97%. Эти исследования доступны любому лечебному учреждений, поэтому их широкое использование в качестве скрининга и последующее углубленное обследование больных должны способствовать более раннему распознаванию рака пищеварительного тракта, в том числе и рака желудка. Наличие признаков анемии у лиц пожилого возраста заставляет прежде всего исключить онкопатологию желудка. В прогностическом отношении анемия у больных раком желудка неблагоприятна, она чаще свидетельствует о далеко зашедших формах рака
РАК ЖЕДУДКА, ОСЛОЖНЕННЫЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Одним из тяжелых осложнений рака желудка является кровотечение. Частота кровотечений колеблется от 4,6 до 23.4% от всех заболевших раком желудка (Э.И.Пожарисский, 1929, А.А.Дикштейн. 1939, В.Д.Братусь. 1975, В.Е.Волков. 1983). Кровотечения чаще возникают при раковой опухоли: расположенной на малой кривизне желудка. Они могут возникнуть в любой стадии процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительного процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосудов, что в свою очередь является причиной гангрены значительных участков опухоли и ее распада, сопровождающегося кровотечением. Более часто осложняются кровотечением язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, значительно реже кровотечение возникает при опухолях кардии. Это необходимо учитывать при определении локализации источника кровотечения, особенно при его профузном характере. Наиболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии. Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). В других случаях клиническая картина довольно типична. Главным и нередко единственным симптомом кровотечения является кровавая рвота (рвота "кофейной гущей"), часто повторная, несколько реже - дегтеобразный стул, или, наконец, и то. и другое вместе. В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина острого малокровия. При незначительных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в большинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выраженных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным стулом, падением гемоглобина до 6 ммоль/л, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях,. сопровождающихся быстрым падением гемоглобина до 5-4 ммоль/л и ниже. развивается тяжелый сердечнососудистый коллапс с падением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до I20-I40 уд в мин. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, отмечается цианоз губ, расширение зрачков. Количество эритроцитов снижается до 2 млн в I мм3 (2 Т/л ) и менее. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии. Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обусловленном распадающейся опухолью желудка, зависит прежде всего от объема потерянной крови, и от того, остановилось кровотечение или нет. Большую помощь при этом может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет не только определить локализацию источника кровотечения, но также установить факт его прекращения или продолжения.
Лечение больных с желудочным кровотечением ракового происхождения в большинстве случаев должно начинаться с консервативных мероприятий: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. Однако при проведении указанных мероприятий не всегда удается добиться успеха. Консервативная терапия при кровотечении у больных раком желудка позволяет в большинстве случаев лишь временно остановить кровотечение и подготовить больного к операции. Определенную роль в лечении больных с кровоточащей опухолью желудка играют местные средства, способствующие остановке кровотечения. Сюда следует отнести все виды гипотермии желудка, начиная с наложения пузыря со льдом на эпигастральную область. Широко используют гемостатическое действие ледяной воды при промывании желудка. Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения дает использование эндоскопа. У тяжелобольных эндоскопию можно проводить только в тех случаях, когда обеспечены срочное оказание анестезиологического пособия и реанимационная помощь. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаждения места кровотечения хлорэтилом или углекислым газом, прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции. В специализированных лечебных учреждениях для остановки кровотечения из опухоли желудка стали использовать регионарный рентгеноэндоваскулярный гемостаз. Этот метод особенно показан при лечении больных с профузным кровотечением из злокачественной опухоли желудка, ослабленных кроупотерей и раковой интоксикацией. у которых риск оперативного вмешательства очень высок или операция невыполнима из-за тяжести состояния или неоперабельного поражения желудка. В этих случаях применяют такие способы эндоваскулярного гемостаза как селективное введение вазоконстрикторов или эмболизацию пораженного опухолевым процессом сосуда. В ряде случаев подготовка больного к операции неоправданно затягивается, несмотря на очевидную безуспешность консервативной терапии, тем самым упускаются более благоприятные условия для проведения операции. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются: 1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение, 2) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления, 3) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара, 4) сочетание кровотечения с перфорацией. Следует иметь в виду, что одномоментная потеря 500 мл крови при продолжающемся кровотечении из раковой опухоли желудка является показанием к немедленной операции на высоте кровотечения. Таких больных следует сразу же направлять в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием им проводят интенсивную инфузионнотрансфузионную терапию. Нередко весьма трудно выбрать метод хирургического лечения при кровотечении из раковой опухоли желудка непосредственно во время операции. Следует учитывать состояние больного, локализацию и стадию развития раковой опухоли и часто чрезвычайно сложные топографо-анатомические взаимоотношения, возникшие в результате распространения опухоли за пределы желудка. Методом выбора является выполнение радикальной или паллиативной резекции желудка. Особенно сложно оперативное вмешательство при клинической картине неоперабельного рака желудка на фоне продолжающегося желудочного
кровотечения. В этих случаях хирург должен ограничиться только остановкой кровотечения, не предпринимая других более сложных оперативных вмешательств. Кроме паддиатибной резекции возможны также прошивание и перевязка магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или в самой опухоли. Прошивание сосудов вокруг опухоли может быть выполнено как со стороны серозной оболочки, так и со стороны слизистой после гастротомии. Обшитый таким образом участок, стенки желудка прикрывают сальником, который фиксируют к серозе (рис. 1). Кровотечение из обширных распадающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки всех основные желудочных артерий и, прежде всего, левой. При кровоточащих опухолях кардиального отдела и дна желудка приходится перевязывать и короткие желудочные сосуды (рис. 2). Для дополнительного гемостаза кровоточащей опухоли после гастротомии может быть использована электрокоагуляция или криодеструкция. При проведении этих манипуляций необходимо обратить внимание на глубину коагуляции или криодеструкции, ограничиваясь воздействием лишь на поверхностные слои злокачественной опухоли во избежание перфорации опухоли в послеоперационном периоде. После оперативного вмешательства по поводу желудочного кровотечения, обусловленного опухолевым процессом, продолжают интенсивную гемостатическую и заместительную инфузионно-трансфузионную терапию.
РАК ЖЕЛУДКА. ОСЛОКНЕННЫЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ Прободение опухоли желудка - сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства. Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита. Описаны единичные случаи прободений рака в толстую кишку. двенадцатиперстную, в полость плевры, желчный пузырь, брюшную стенку. Частота прободения рака желудка в свободную брюшную полость составляет от 0.4 до 7.6 % от общего числа больных раком желудка (А.А.Бочаров, 1942, Е.П.Сведенцов, 1966, Е.И.Годованец, М.Г.шевчук, И.П.Погрибный, 1983, В.М.Буянов, А.И.Ковалев, И.А. Абдуллаев, 1985). На секционном материале А.А.Дикштейн (1939), А.В.Мельникова (I960), В.А.Самсонова (1968) перфорация раковой опухоли отмечена в 5,5-17% случаев. Прободение может встречаться не только при запущенных раках, но и в ранних стадиях опухолевого процесса и даже в 1 стадии. Перфорации может способствовать тромбоз сосудов, питающих опухоль, что ведет к нарушению кровоснабжения опухоли, ее распаду и инфицированию ишемизированннх тканей гнилостной флорой из просвета желудка, весьма активной в условиях понижения кислотности желудочного сока. Этому способствуют и аутолитические процессы в опухоли, что характерно для злокачественных опухолей. Непосредственное наступление перфорации
вызывает переполнение патологически измененного желудка содержимым и растяжение его газами, особенно при сужении выходного отдела, и резкое повышение внутрибрюшного давления в результате кашля, рвоты и т.д. Перфоративное отверстие обычно неправильной формы, с неровными истонченными краями грязно-серого цвета. Встречаются и отверстия с плотными, утолщенными краями белесоватого цвета, имеющие вид извилистого свищевого хода, щели, канала или небольшого дефекта ткани опухоли. Нередко наблюдается большие прободные отверстия (до 1 см в диаметре). В запуганных стадиях рака возможна микроперфорация, которая может протекать как с выраженной картиной перфорации полого органа, так и в форме скрытого течения. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть двойной и множественной. Перфорация возможна при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка. Нередко раковая опухоль развивается из язвы, которая макроскопически имеет вид каллезной. В случае прободения такой опуоли перфоративное отверстие обычно находится на дне язвы. При инфильтративных или грибовидных формах рака и при пенетрирующих опухолях перфорация обычно наступает в периферической части опухоли. Обычно перфорация раковой опухоли наступает на фоне воспалительных изменений, связанных с гнойно-некротической деструкцией опухоли. В таких случаях стенка желудка и прилегающие к месту перфорации органы отечны, гиперемированы, покрыты фибрином, с явлениями регионарного лимфангоита и лимфаденита. Нередко наблюдаются прикрытые и двухмоментные перфорации, сочетание их с такими осложнениями, как пенетрация, кровотечение, что изменяет клиническую картину прободения раковой опухо-ди. В большинстве случаев прикрытые перфорационные отверстия оказываются непрочными, что обуславливает двухмоментный характер перфорации. Двухмоментный характер перфорации раковой опухоли вначале ведет к возникновению ограниченного перитонита или осумкованного гнойника в месте перфорации. При дальнейшем развитии воспаления гнойный процесс распространяется в свободную брюшную полость: развивается разлитой перитонит или происходит прорыв гнойника в другие органы с образованием внутреннего свища. Иногда клинически более выражен первый момент перфорации, а иногда второй, когда содержимое гнойника, возникшего на месте первичной перфорации, проникает в свободную брюшную полость. Перфорации чаще встречаются при локализации опухоли на задней стенке желудка. Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Иногда кровотечение и развившаяся вследствие этого анемия становятся ведущими в клинической картине течения опухолевого процесса и затуиевывают симптомы прободения. Профузные кровотечения чаще возникают одновременно с прободением. Наибольшие кровотечения часто предшествуют прободении. Кровотечение может происходить как в просвет желудка, так и в свободную брюшную полость. Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообразием клинических проявлений, изменчивостью и непостоянством симптомов. Она может характеризоваться типичной клинической картиной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто, без обычных признаков прободения. Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве случаев так и расценивается.
Симптоматика прободения зависит от локализации и величины перфорационного отверстия, изменений местного характера, стадии развития опухолевого процесса, времени, прошедшего с момента перфорации, сочетания перфорации с другими осложнениями. Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей, а в дальнейшем развитие клинической картины прободения полого органа и симптомов перитонита. В этих случаях обычно отчетливо выражены признаки прободения: резкое напряжение передней брюшной стенки. положительный симптом Щеткина-Блюмберга, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупости. При острой форме, как правило, легко диагностируют перфорацию, но не распознают раковый характер процесса. Нередко перед прободением возникают продромальные симптомы. Весьма характерными клиническими предвестниками перфорации являются усиление боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберье иди надплечье, икота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб. Появление предвестников прободения связано с развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке желудка и прилегающих к нему органов. В этот момент могут определяться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины при сохранении печеночной тупости и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости. В запущенных случаях злокачественного процесса типичная картина перфорации полого органа может отсутствовать, или быть слабо выраженной, или напоминать таковую прикрытой перфорацией. При этом обычно наблюдается атипичная клиническая картина перитонита (скрытые, стертые симптомы, особенно вначале), что обусловлено тяжестью общего состояния, истощением, раковой интоксикацией, преклонным возрастом больного, сопутствующими заболеваниями. Скрытая клиническая картина прободения может иметь место при перфорации задней стенки желудка или микроперфорации. В этих случаях прободение характеризуется умеренными болями или незначительным усилением наблюдавшихся ранее болей, отсутствием напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Отсутствие или незначительная реакция брюшины связаны с тем, что при раке желудочное содержимое не является кислым. В поздних стадиях перитонита отмечаются вздутие живота, притупление в отлогих местах брюшной полости. Диагностика прободного рака желудка затруднена. При диагностике существенное значение имеет тщательно собранный анамнез. Подтверждением злокачественного характера процесса являются пожилой возраст, выраженное похудание, серо-землистый цвет лица, наличие пальпируемой опухоли, низкое содержание гемоглобина, наличие крови в кале. Характерным симптомом прободного рака желудка, как и прободной язвы, служит наличие свободного газа в брюшной полости, которое выражается в исчезновении печеночной тупости. В положении больного на спине на два пальца выше края реберной дуги по сосковой и парастернальной линиям справа на месте определяемого обычно перкуторно тупого звука выявляется отчетливый тимпанит. Более четкое представление об исчезновении печеночной тупости можно получить при перкуссии по правой среднеподмышечной линии в положении больного лежа на левом боку. Объективным методом обнаружения свободного газа в брюшной полости является рентгенологическое исследование. Особенно важен этот метод исследования при скудной клинической картине прободения желудка раковой опухолью. Более информативно рентгенологическое исследование в положении больного на левом боку (латероскопия) и в вертикальном положении. при этом удается найти даже небольшое скопление свободного
газа. Однако из-за тяжести состояния больного исследование в вертикальном положении не всегда возможно, в таких случаях исследование проводят на трахоскопе. При рентгенологическом исследовании в случае подозрения на прободение больной принимает внутрь 1-2 глотка водорастворимого вещества. Выхождение контраста за пределы контуров желудка является абсолютным признаком прободения его стенки. Даже прикрытая перфорация может быть выявлена с помощью рентгенологического исследования, во время которого всегда можно обнаружить небольшое количество газа под куполом диафрагмы. Если эндоскопически находят перфорацию стенки желудка, то независимо от причины ее появления показания к неотложной операции становятся несомненными. Большую помощь в неясных случаях может оказать лапероскопия. Сочетанное применение лапароскопии и гастроскопии позволяет одновременно осмотреть желудок со стороны как слизистой оболочки, так и серозного покрова, особенно при заполнении желудка воздухом. Такое исследование целесообразно проводить под общим обезболиванием. Нужно отметить, что при установленном диагнозе рака желудка и подозрении на перфорацию, если позволяет состояние больного, лучше склониться к экстренной операции и сократить время на дополнительные исследования. Выбор метода оперативного вмешательства при прободном раке желудка является трудной задачей, особенно в Ш-IV стадии злокачественного процесса. Зачастую хирургу приходится решать ее непосредственно во время экстренного оперативного вмешательства, предпринятого по поводу предполагаемой прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Нередко злокачественный характер перфорации не распознается даже во время операции, поэтому производится типичное ушивание перфорационного отверстия, как при обычной язве. Особенно трудно установить истинный характер прободения в ранних стадиях ракового процесса, когда оно макроскопически не отличается от перфорации при язве желудка. Это связано с тем, что в I-II стадии рака желудка инфильтрация и уплотнение краев перфоративного отверстия имеет такой же вид, как при обычной язве. Только при гистологическом исследовании язвенных краев или лимфатических узлов в случае резекции желудка удается установить точный диагноз. Выбор объема оперативного вмеиательства при прободном раке желудка зависит от стадии злокачественного процесса, локализации опухоли, наличия или отсутствия перитонита, состояния больного, квалификации хирурга, владения им техникой резекции желудка, а также от наличия условий для проведения такой операции и прежде всего обязательного участия анестезиолога и ассистента. Операцией выбора при прободном раке желудка следует считать субтстальную резекцию желудка. Крайне редко в этих случаях осуществляют проксимальную резекцию или экстирпацию желудка, которые сопровождаются весьма высокой летальностью, особенно при выполнении по неотложным показаниям. Эти операции могут оказаться паллиативными в смысле соблюдения онкологических принципов и в то же время радикальными в отношении ликвидации патологического очага, являющегося непосредственной угрозой жизни. В неоперабельной стадии рака желудка, но при наличии подвижной опухоли показана паллиативная резекция или даже экстирпация. При малоподвижной опухоли в некоторых случаях удается мобилизовать и выделить желудок вместе с опухолью и произвести резекцию. Однако выполнение паллиативной
резекции не всегда возможно из-за распространения злокачественного процесса на прилегающие органы и ткани. При общем тяжелом состоянии больного: разлитом перитоните и неподвижной опухоли, показано ушивание прободного отверстия с дренированием брюшной полости. Ушивание прободного отверстия раковой опухоли желудка представляет значительные трудности. Края перфоративного отверстия, как правило, инфильтрированы, ригидны. хрупки, кровоточивы. Наложение швов на такие ткани, особенно при распадающейся опухоли, не эффективно - швы прорезаются, что не обеспечивает надежной герметизации прободного отверстия. В этих случаях следует применить пластику прободного отверстия сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову (рис. 3). Кроме того, клинический опыт показал, что после ушивания прободного рака даже в запущенных случаях последующая радикальная операция становится в большинстве случаев невыполнимой в связи с прогрессированием процесса. В отдельных случаях при невозможности произвести ушивание перфоративного отверстия выходом из положения является использование дефекта стенки желудка в качестве свища. С этой целью в перфоративное отверстие вводят катетер типа Нелатона или Фолея такого диаметра, чтобы он плотно примыкал к стенкам отверстия. Катетер обвертывают сальником, который сшивают с желудком и париетальной брюшиной и выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку.
РАК ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫЙ СТЕНОЗОМ Стенозом чаще всего осложняются опухоли желудка, локализующиеся в пилорическом отделе и кардии. Частота поражения раком пилорического отдела желудка по С.А.Холдину (1552) составляет 60-70%. По данным различных авторов, собранным В.Юазовским (1956), она колеблется от 40 %до 70%. Рак пилорического отдела осложняется.стенозом в 26.1% по отношению ко всем ракам этой локализации (А.А.Дккштейн,1939). Быстрота возникновения стеноза зависит от формы роста опухоли и ее локализации. При экзофитных paкax, растущих в просвет желудка, стеноз наступает быстрее, чем при эндофитных. При локализации опухоли в канале привратника стенозирование наступает раньше, чем при раке антрального отдела желудка. Различают три стадии стеноза выходного отдела желудка. В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофироваться, отмечаются явления застоя пищи в желудке. Наконец, заключительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки. .Рак пилорического отдела желудка в ранних стадиях клинически проявляется чувством переполнения в подложечной области после приема пищи, урчанием в животе, отрыжкой воздухом или пищей. С ростом опухоли симптомы стенозирования усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации содержимого желудка. Чувство переполнения в подложечной области после еды усиливается, отрыжка приобретает кислый, затем тухлый
запах. К концу дня у больного появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне. Рвота носит постоянный характер, повторяясь ежедневно. Нередко больные сами вызывают рвоту. Иногда в рвотных массах определяется примесь свежей или измененной крови. После рвоты больной испытывает значительное облегчение. Сужение привратника может достичь крайней степени, при которой полностью прекращается поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кийку. Наступает резкое похудание, переходящее в кахексии. С рвотными массами больной теряет большое количество электролитов. При биохимическом исследовании крови больных стенозирувщим раком пилорического отдела желудка отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного обмена, имеется смешение кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза. Хлоропения ведет к тяжелым нарушениям функции почек и нервной системы. Это сопровождается появлением головных болей, слабостью, потерей аппетита. Одновременно у многих больных развиваются тетанические судороги, могут наблюдаться симптомы Хвостека и Труссо. Кожные рефлексы повышены. У больных может наблюдаться азотемия, которая не зависит от функции почек, а является экстраренальной. Поэтому у больных со стенозом привратника всегда необходимо исследовать остаточный азот, так как азотемия может осложниться явлениями анурии, а затем и типичной уремией. Больных с выраженным стенозом привратника беспокоит мучительная жажда. Отмечается олигурия, задержка стула. При осмотре - резкое исхудание, вплоть до кахексии. Отмечаются снижение тургора кожи, иногда дерматиты, напоминающие пеллагру. При осмотре живота контурируется растянутый желудок с перистальтическими волнами. Натощак определяется "шум плеска". Нередко между пупком и мечевидным отростком справа от позвоночника пальпируется плотная безболезненная опухоль. При зондировании желудка удаляется большое количество застойного содержимого. При рентгенологическом исследовании больных раком выходного отдела желудка в зависимости от анатомической формы и стадии процесса могут быть обнаружены дефект наполнения, расположенный на контуре или на фоне рельефа, наличие изъязвления, а при инфильтрирующем характере роста - различные варианты деформации желудка. В связи с небольшой шириной антрального отдела опухоли нередко вызывают выраженное его сужение. При этом резко затрудняется или полностью прекращается поступление содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При субкомпенсированнон стенозе при рентгеноскопии видна усиленная перистальтика, а при декомпенсированном - перистальтика резко ослаблена или полностью отсутствует. При исследовании больного в вертикальном положении барий скапливается" в нижних отделах желудка в виде чаши, желудок при этом бывает значительно увеличен в размерах и располагается в малом тазу. Доступность пальпации пораженного участка облегчает выявление характерных признаков опухолевой природы заболевания: ригидность стенок с уступом на границе сужения и эластичной части желудка, бугристый (сглаженный) рельеф внутренней поверхности, симптом "ниши", уплотнение этого отдела, определяемое под контролем просвечивающего экрана, и др. Особенно убедительно признаки ригидности желудка определяются при применении искусственной стимуляции перистальтической деятельности. При локализации рака в пилорическом канале возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике рака с рубцовыми сужениями привратника и
двенадцатиперстной кишки, особенно при декомпенсированном стенозе. В таких случаях истинная причина стеноза выявляется только во время операции. У многих больных решающим методом исследования в диагностике рака является эндоскопическое исследование, которое позволяет не только выявить опухоль, но и точно определить локализацию и форму роста, а также взять участок опухоли для верификации. Однако при небольших раках пилорического отдела, вызывающих полный стеноз, эндоскопическое исследование может не дать результата, так как эндоскопом часто бывает невозможно проникнуть через суженный пилорический канал. Стеноз выходного отдела желудка является жизненным показанием к операции. Однако операция может быть выполнена только после полноценной предоперационной подготовки больного. Для борьбы с обезвоживанием назначаются внутривенные инфузии раствора Рингера, изотонического раствора поваренной соли. 5% раствора глюкозы. Необходимое количество жидкости рассчитывается из суточной потребности организма в соответствии с весом больного и степенью обезвоженности, которая определяется на основании показателей гематокрита (норма 0.85-1,05) и пробы Мак-Клюра-Олдрича. На I кг веса больного вводится 30-50 мл жидкости в сутки. При этом необходимо контролировать суточный диурез и центральное венозное давление, объем циркулирующей крови. Наряду с обезвоживанием при частой рвоте наблюдается гипохлоремия (в норме хлоридов 95-110 ммоль/л) и гипокалиемия (калий сыворотки 4,1-6,1 ммоль/л). В связи с этим назначается вливание 10% раствора поваренной соли (50-100 мл) и 3% раствора хлористого калия (200 мл). Гипопротеинемия (в норме общего белка 65-85 г/л) приводит к снижению иммунобиологических реакций организма, уменьшает рапарационные возможности, в связи с чем чаще наблюдаются осложнения после операции в виде несостоятельности швов анастомоза, эвентрации и др. При гипопротеинемии снижается онкотическое давление крови и вводимая жидкость вместе с электролитами быстро выводится из организма, поэтому перед операцией показаны повторные переливания сухой и нативной плазмы, протеина, БК-8 и цельной крови. Потребность организма в белке определяется из расчета I г белка на I кг веса больного. Истощенным больным необходимо вводить белка в 2-3 раза больше. Для парентерального питания пригоден лишь расщепленный белок (гидр''лизин, аминокровин, казеин, аминопептид, препараты "аминосол", "новый", состоящие из набора аминокислот, и др). Белки перелитой крови, плазмы, протеина большой питательной ценностью не обладают, так как утилизируются организмом очень медленно - в течение недели, но они необходимы для коррекции онкотического давления крови. Для того, чтобы вводимый парентерально белок использовался на репарационные процессы, а не с энергетической целью, необходимо, чтобы на 1 г вводимого белке приходилось 30 калорий.. Наиболее распространенным в настоящее время энергетическим материалом является глюкоза, которая вводится в виде 10-20-40% раствора. При сгорании 1 r глюкозы выделяется 4,5-5,0 кал. Очень выгодно для парентерального питания использование жировых эмульсий. Их можно вводить в больших концентрациях (до 30%), они не обладают осмотическим действием и при сгорании выделяют достаточное количество энергии (1 г жира - 9.5 калории). В настоящее время в лечебных учреждениях с этой целью используется липофундин или интралипид.
Необходимое введение комплекса витаминов: В1 5% - 1.0, В6 2,5% - 1.0, С 5% - 10.0. Наряду с этим показано введение анаболических гормонов (ретаболил 50 мг 1 раз в неделю внутримышечно). У больных со стенозом привратника должна быть проведена тщательная подготовка желудка к операции. В связи с застоем в желудке развиваются процессы брожения и гниения, в связи с чем наблюдаются воспалительный процесс в стенке желудка, лейкоцитарная инфильтрация. Стенка желудка в таких случаях легко прорезается при накладывании швов. Для уменьшения воспалительных явлений необходимо ежедневное промывание желудка на ночь большим количеством воды с добавлением соляной кислоты. Такая подготовка должна проводиться в течение 3-5 дней. Оперативное лечение при раке выходного отдела желудка может быть выполнено в виде радикальной операции, паллиативной резекции желудка, симптоматической операции и эксплоративной (пробной) лапаротомии. Из радикальных операций при дистальном раке желудка выполняется дистальная субтотальная резекция, а при инфильтративных формах и большой распространенности процесса - гастрэктомия. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают отступя на 1.5-3 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полиса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0-1.5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии. При наличии отдаленных метастазов и технически удалимой опухоли выполняют паллиативную резекцию желудка; Во время операции удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвидирует тягостные симптомы, продлевает жизнь больного на несколько месяцев, предотвращает осложнения опухоли желудка. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных. При неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника, возможно выполнение обходного гастроэнтероанастомоза. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительнув рвоту и улучшает состояние больных. Гастроэнтероанастомоз может быть выполнен с задней стенкой желудка (по ГаккеруПетерсену) или с передней (по Бельфлеру). Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем (рис. 4). Частота поражения раком кардиального отдела желудка, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах. По сводным данным И.К.Лазовского (1956), кардкальный отдел поражается опухолью в 7.3-16,3%. По данным С.А.Холдина (1952), рак кардиальной части желудка наблюдается у 8-10% больных, причем только 1% из них составляет рак дна желудка.
Раковый стеноз кардии, по секционным данным А.А.Дикштейн (1939), составляет 18,2% ко всем кардиальным ракам; Клиника рака кардиального отдела желудка во многом зависит от локализации процесса: кардия, субкардия или дно желудка. Первым симптомом рака кардии является желудочный дискомфорт. В последующем, рано или поздно, в зависимости от локализации опухоли и интенсивности ее роста, появляется дисфагия. При раке кардии она возникает раньше, при раке субкардии позже, а при раке дна может совсем не наступить. Ощущения больного при раке кардиоэзофагеальной области проявляются чувством стеснения за грудиной, неудовлетворения от принятой пищи. Болезненные ощущения очень нечеткие и проецируются в эпигастральной области за грудиной. Они не бывают резкими, очень редко заставляют больного бросить работу, лечь в постель или изменить режим. Болевые ощущения не всегда связаны с приемом пищи. Нередко они усиливаются при приеме пищи, иногда возникают только при прохождении пищи, но также могут быть и не связаны с едой. Локализуясь в эпигастральной области и левой половине грудной клетки, боли часто симулируют стенокардию, поэтому существует правило, при котором у всех больных стенокардией следует исключить патологии желудка, и наоборот. Основным, наиболее ярким, но не начальным симптомом рака кардиоэзофагеальной области является дисфагия. Дисфагии следует делить на функциональную и органическую. Первая чаще характеризует более раннее проявление заболевания. Она возникает в связи со спазмом пищевода или кардии около опухоли, когда опухоль еще не является механическим препятствием. Такой спазм может не повторяться несколько недель или месяцев. Постепенно по мере роста опухоли, и тем более при циркулярном поражении кардии, затруднения в прохождении пищи учащаются и дисфагия из функциональной превращается в органическую. Органическая дисфагия усугубляется при приеме сухой и твердой пищи. Ощущение задержки пищи больной мокет локализовать в эпигастральной области, за грудиной и выше, даже в районе глотки. В этих случаях следует думать о рефлекторном спазме пищевода намного выше истинного препятствия. Дисфагия может наблюдаться не только при запущенных раках кардии, но и при I и II стадиях заболевания. Дисфагия при поздних стадиях заболевания меняет свой характер. Больной жалуется на упорную задержку пищи, наступающую при каждом приеме пищи. даже при употреблении жидкостей. При распаде опухоли проходимость пищи восстанавливается и наступает временное облегчение. Отрыжка тухлым, срыгивание пищи наступают при длительно существующем препятствии в пищеводе. В этих случаях пища скапливается над препятствием и периодически извергается наружу. Отмечается гнилостный запах изо рта. Пищевод выше препятствия расширяется. При некоторых особенностях роста опухоли, отсутствии распада тяжесть состояния может быть вызвана голоданием, а не раковой интоксикацией. Таким больным после соответствующей подготовки можно выполнить радикальную операции. Потеря аппетита, отвращение к еде свидетельствуют об интоксикации, серьезном нарушении обмена веществ вследствие обширного поражения опухолью и длительного голодания. Такие симптомы. как саливация, икота возникают в связи с прорастанием основных стволов блуждающих нервов, длительной дисфагией и прорастанием диафрагмы, Объективное
исследование при раке кардии в начале развития клинической картины обычно почти ничего не дает. Оно значительно помогает в диагностике при выраженном заболевании, когда развивается стойкая дисфагия, опухоль выходит за пределы органа. развиваются осложнения. Первым объективным симптомом рака проксимального отдела желудка наиболее часто являются похудание, сухость и дряблость кожных покровов, возникающие в связи с голоданием и обезвоженностью. Можно отметить вялость, снижение кожных рефлексов. Характерно выражение лица голодающего человека - запавшие глаза, сухие бледные губы, тонкая сухая кожа, резко контурирующиеся выступающие участки лицевого скелета. В первых стадиях заболевания прощупать опухоль невозможно в связи с высоким расположением под диафрагмой. Опухоль и вся верхняя половина желудка покрыты печенью и расположены за реберной дугой. Пальпируемая опухоль обычно делает сомнительной возможность радикальной операции. Могут быть выявлены метастазы - чаще в надключичной области слева (Вирхова) или метастаз в пупок. Лабораторные методы исследования при раке проксимального отдела желудка имеют относительное значение. Анализ кала на скрытую кровь (реакции Грегерсена) бывает положительным почти у всех больных. При длительной дисфагии наступают выраженные нарушения водно-электролитного обмена. Изменения метаболических процессов в основном зависят от состояния питания. Именно у этих больных наблюдаются низкое содержание белков, липидов. электролитов. Однако в тех случаях, когда одновременная потеря большого количества воды приводила к значительному сокращений объема циркулирующей плазмы и, следовательно, к сгущению крови, содержание калия, натрия, белков и липидов крови казалось завышенным. Большое значение в диагностике рака кардиального отдела желудка имеет рентгенологическое исследование. При раке верхнего отдела желудка наблюдаются следующие рентгенологические признаки: I) деформация свода (дна) желудка, иногда с наличием узлов на фоне газового пузыря. 2) деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением функции в области пищеводно-желудочного перехода, 3) каскадный перегиб желудка на уровне кардии, 4) наличие изъязвления в субкардиальном отделе. Время наступления стеноза кардиального отдела желудка и степень его выраженности зависят от локализации опухоли и формы ее роста. Раньше всего стеноз наступает при локализации опухоли в кардии. При этом рентгенологическое исследование показывает затруднение прохождения контраста через кардию, вплоть до полного прекращения поступления содержимого пищевода в желудок. Нередко у больных наблюдается регургитация и супрастенотическое расширение пищевода, которое однако никогда не бывает настолько выраженным, как при кардиоспазме и доброкачественных опухолях кардии. Большую роль в диагностике рака проксимального отдела желудка играет фиброгастроскопия. Даже в том случае, если опухоль хорошо видна на рентгенограмме и диагноз рака желудка практически не вызывает сомнений, фиброгастроскопия дает возможность уточнить тип опухоли и ее распространенность по слизистой в проксимальном и дистальком направлении, а также выполнить биопсию для верификации злокачественной опухоли. При раке кардии фиброгастроскопии должно предшествовать рентгенологическое
исследование, так как при локализации опухоли в кардиальном отделе возможна ее травматизация при введении эндоскопа и последующее кровотечение. При раке проксимального отдела желудка в зависимости от стадии заболевания и распространенности процесса применяется хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое лечение. Полное выздоровление возможно только при радикальной операции в начальных стадиях заболевания. Лучевую и лекарственную терапию назначают только для определения абсолютных противопоказаний к операции. Операции при раке проксимального отдела желудка могут быть радикальные, паллиативные и симптоматические. Из радикальных операций выполняется субтотальная проксимальная резекция, а при большой распространенности процесса и инфильтративных формах - экстирпация желудка. При проксимальной резекции линия пересечения проходит по пищеводу, отступя проксимально не менее 3-5 см от края опухоли. В дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли. Анастомоз между пищеводом и культей желудка накладывают по типу конец в конец, либо культю желудка зашивают наглухо, для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка (конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов. Паллиативные резекции и гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка предпринимают, главным образом, в целях наибольшей возможности последующей химиотерапии. При этом удаляют первичную опухоль, а метастазы остаются в связи с невозможностью их удаления. Паллиативную проксимальную резекцию желудка или гастрэктомии можно выполнить при следующих условиях: если первичная опухоль легко удалима и общее состояние больного удовлетворительное, а метастазирование в отдаленные органы и лимфоузлы не обширное. Паллиативная резекция допустима в тех случаях, когда опасность ее не превышает опасности радикальной резекции. После паллиативной резекции возможно проведение лекарственного лечения фторурацилом. Паллиативная гастрэктомия выполняется очень редко, так как дает большой процент послеоперационных летальных исходов. Из симптоматических операций выполняют эзофагогастростомию, различные виды гастростомии по Гейровскому, Витцелю, Кадеру (рис. 5.6.7.8). Эзофагогастроанастомоз имеет несравненные преимущества перед другими симптоматическими операциями при раке кардии. Больные избавлявтся от неприятной и угнетающей процедуры кормления через трубку, не лишаются вкусовых ощущений, из акта пищеварения не выпадают обработка пищи в полости рта и смешивание ее со слюной. Больные получают возможность принимать пищу за общим столом и становятся полностью или частично трудоспособны на некоторый срок. Они охотнее соглашаются на эту операцию, хотя риск при ней несравненно выше, чем при гастростомии. При обширном поражении желудка, когда невозможно выполнить гастростомии, накладывают тонкокишечный свищ по Витцелю или Кайдлю (рис. 9,10).
Лучевой терапии подлежат местнораспространенные и неудали-мые опухоли (после пробной лапаротомии или торакотомяи), опухоли желудка с неудалимыми метастазр.чи в регионарные лимфатические узлы, а также неоперабельный рак,выявленный при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Лучевая терапия противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, метастазах в печени, асците. РАК ЖЕЛУДКА, ПРОРАСТАВШИЙ В СОСЕДНИЕ ОРГАНЫ По мере развития рака желудка, притом сравнительно рано, наступает его сращение с соседними органами. При раке желудка чаще происходит прорастание первичного очага и значительно реже метастазов, которые длительное время изолированы достаточно мощной соединительнотканной капсулой лимфатического узла. Прорастание опухоли может происходить одновременно в несколько органов, в результате чего образуется раковый конгломерат. При прорастании рака желудка различают три его разновидности: I) брюшные спайки. 2) ложное прорастание рака. 3) истинное прорастание. Спайки брюшины при раке бывают в виде нитей или пленок и плоскостных спаек. Спайки в виде нитей около опухоли образуются у больных, перенесших какой-либо воспалительный процесс в соседних тканях или органах. Плоскостные спайки брюшины на месте опухоли желудка возникают сравнительно рано. Причина возникновения этих спаек во многом не ясна. Раковых очагов в этих спайках не выявляется. Ложное прорастание рака может быть в двух вариантах: при первом варианте на месте опухоли наступает врастание артерий из соседнего органа при явлениях явно нарушенного питания карциномы: при втором варианте около желудка образуется воспалительный инфильтрат, который создает ложное впечатление о том, что опухоль уже проросла в соседний орган. Истинное прорастание рака наблюдается в III и особенно в IV стадии. Прорастание рака желудка может происходите в брыжеечные образования желудка, в соседние органы и ткани к даже в переднюй стенку живота. Чаще всего прорастание рака желудка происходит в печень, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку. Прорастание рака желудка в печень наблюдается у 27.2 % больных (А.В.Мельников, I960). Преимущественно поражается левая доля печени, реже квадратная и спигелевая и еще реже правая. У больных в первых трех стадиях заболевания нередко отмечается ложное прорастание. Истинная пенетрация рака желудка в печень идет по типу несквозного или сквозного прорастания. Прорастание рака желудка в печень у большинства больных не дает выраженных клинических симптомов. Лишь при обтурации крупных внутрипеченочных желчных протоков у больных могут возникать боли в правом подреберье, желтуха. Однако у таких больных выполнить радикальную операцию обычно не удается. При прорастании рака желудка в печень производится комбинированная резекция желудка с частью печени: при поверхностном прорастании рака в печень показана поверхностная (сферическая) резекция печени, при более глубоком - клиновиднал резекция доли, при сквозном прорастании рака в левую долю печени необходимо удалить всю эту долю.
Прорастание рака яелудка в поджелудочную железу, по данным А.В.Мельникова (I960), наблюдается у 28,7% больных. Рак желудка может прорастать в различные участки поджелудочной железы. Прорастание рака в поджелудочную железу редко бывает глубоким, так как в ней много соединительной ткани, однако в ряде случаев опухоль может полностью замещать ткань поджелудочной железы. При таком варианте проросший рак становится как бы самостоятельной "вторичной карциномой" поджелудочной железы. При прорастании рака желудка в поджелудочную железу изменяется клиника заболевания: в зависимости от локализации опухоли боли начинают иррадиировать в спину, становятся опоясывающими, очень интенсивными. При значительном поражении поджелудочной железы выявляются признаки ее функциональной недостаточности. При прорастании рака желудка в поджелудочную железу, если опухоль желудка операбельна, производят комбинированную резекцию желудка с частью поджелудочной железы. При прорастании рака в головку поджелудочной железы производят поверхностную резекцию, так как полное удаление ее технически сложно и дает очень высокую послеоперационную летальность. При прорастании рака в другие отделы железы производят краевую или поперечную резекцию. Летальность при комбинированной резекции желудка с плоскостной, краевой или поперечной резекцией поджелудочной железы, по данным А.В.Мельникова (1960), составляет 20.8%. Более обширные операции на поджелудочной железе выполняются редко, так как дают до 35-40% летальных исходов (С.А.Холдин, 1952). Прорастание рака желудка в толстую кишку наблюдается нередко, по данным А.В.Мельникова (I960), в 3,2%. Во II и III стадии рака желудка имеется ложное прорастание. Различают неполное прорастание рака в стенку кишки (до слизистой ее оболочки) и полное прорастание, включая слизистую. Симптоматика прорастания рака желудка в толстую кишку начинает проявляться лишь при обтурации просвета кишки опухолью с развитием кишечной непроходимости, кровотечением при распаде опухоли или при образовании келудочно-ободочного свища. При истинном прорастании рака желудка в толстую кишку возможно выполнение комбинированной операции - резекции желудка с удалением пораженного отдела кишки в один или два этапа. Прорастание рака желудка в мезоколон встречается часто. У операбельннх больных чаще оно бывает ложным и соответствует центру карциномы. Истинное прорастание рака в мезоколон редко бывает обширным. При истинном прорастании рака в мезоколон наблюдается частичное или полное сдавленно магистральных артерий толстой кишки, однако прорастание в мезоколон происходит медленно, в связи с чем успевают развиться анастомозы и некроз ободочной кийки происходит редко. При прорастании рака желудка в брыжейку поперечной ободочной кишки клинические симптомы обычно отсутствуют, и это осложнение выявляется только на операции.
Лечение: при ложной пенетрации рака в мезоколон резецируют нужный участок с сохранением магистральных сосудов. Если это невозможно сделать, то развивается значительное нарушение питания стенки кишки, что потребует ее резекции с наложением анастомоза конец в конец или наложения колостомы при невозможности наложения анастомоза. Прорастание рака желудка в другие органы встречается редко. РАК ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЁННЫЙ ФЛЕГМОНОЙ Флегмона при раке желудка является очень тяжелым осложнением, дающим высокую летальность. Число осложнений рака желудка флегмоной, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах. Наибольшее количество флегмон желудка при раке описал Н.Д.Моисеенко (1958). Он исследовал флегмону желудка у 37 больных и установил, что у 15 из них была флегмона, осложнившая течение рака желудка. Флегмона при раке желудка бывает 3 локализаций: флегмона самой опухоли: флегмона желудка вне опухоли и сочетание флегмоны раковой опухоли и прилежащих здоровых стенок органа. Флегмона желудка может поразить участок слизистой оболочки и подслизистый слой ее (флегмонозный гастрит) или захватить вся толщу органа. Течение флегмоны при раке желудка весьма различно: или очень острое, когда она симулирует ряд осложнений, или признаки флегмоны вначале развиваются медленно, а затем неожиданно наступает развитие острого процесса. Распознавание флегмоны желудка при раке - очень трудная задача, и клинический дооперационный диагноз ставится редко. Даже при лапаротомии не всегда можно поставить правильный диагноз, и только гистологическое исследование препарата указывает истинную причину осложнения. Обычно в клинике ставят диагноз перфорации язвы или рака желудка, панкреатита, острой кишечной непроходимости и др. Однако гаперлейкоцитоз. высокая температура с ознобами, резкие боли в верхнем отделе живота дают возможность заподозрить флегмону. Иногда большую помощь в диагностике дает рентгенологическое исследование. лечение флегмоны желудка при раке оперативное. В I и II стадии, а иногда я в III удается сделать резекцию желудка. Однако во время операции в связи с отеком и воспалением тканей бывает трудно определить границу резекции. По этой же причине достаточно высок процент несостоятельности швов анастомоза. В IV стадии такую флегмону следует лечить консервативно, хотя и в этой стадии показана диагностическая лапаротомия. Во время операции в стенку желудка вводят антибиотики, оставляют микроирригаторы для введения антибиотиков в брюшную полость в послеоперационном периоде, а при перитоните брюшная полость дренируется. В послеоперационном периоде через микроирригаторы и внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков. Летальность при флегмоне желудка очень высока и составляет 88.8%.
ЛИТЕРАТУРА 1. Айсханов С.К. Остановка кровотечения из раковой опухоли желудка // Клин.хир. 1987, №5, С.54. 2. Алипов В.В., Мышкина А.К., Лечение рака желудка, осложненного острым кровотечением // Вестн.хир. 1982. № 12. С.31-34. 3. Бабичев С.И., Брискин Б.С., Смаков Г.Н. Хирургическое лечение осложненного рака желудка // Рак желудка. М.. 1977. С. 100-102. 4. Бочаров А.А. О раке желудка // Анналы ин-та им. К.В.Склифосовского. -1942. Т.З. №1. С.147-148. 5. Братусь Е.Д. Острые желудочноркииечные кровотечения. Киев. 1975. С.35. 6. Буянов В.М., Ковалев А.И.. Абдуллаев И.А. Перфорация раковых опухолей желудка // Клин.хир. 1985. №5. С.15-17. 7. Буянов В.М.. Ковалев А.И, Перфоративные ваковые опухоли желудка // Абдоминальная хир. Ярославль. 1984. С. I0.-l3. 8. Волков В.Е. Рак желудка и его осложнения. - Чебоксары, I983, С.52-64. 9. Герасименко А..А. и др.. Перфорация раковой опухоли желудка ///Клин.хир. 1979. №5, С.59-64. 10. Годаванец Б.И., Шевчук М.Г., Погрибный И. Перфорация раковой опухоли желудка // Клин.хир, I983, №5. С.5-12. 11. Гончаров А..П. Рак желудка, осложнённый профузным кровотечением // Вопр. онкол. 1979. Т.25, №10. С.49-53. I2. Дзагеладзе К.Т. Лечение осложненного рака желудка // Вест.хир. 1987. T.I38. №3, С.70-72. 13. Дикштейн А.А. Об осложнениях первичного рака желудка // Новый хирургический архив. 1939. – Т.44. №23. С. I04-1O9. 14. Корхов В. И. О ценности гастроэнтероанастомоза при раке желудка // Вопр. онкол. 1930. Т.-З. №1 15. Кагенчик M.Г. Перевязка сосудов на протяжении по Витцелю при угрожавших жизни гастродуоденальных кровотечениях // Вестн.хир. 1934. Т.42. Кн..117-118. C.9I. 16. Лапинскас В.И. Прободной рак желудка (анализ 146 случаев) // Материалы 5 республиканской конф. онкологов. Кишинев, 1970. С,58-59. 17. Лисицын К., Ревской А.К., Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях брюшной полости. М.: медицина,1986. С.36-38. 18. Махов Н.И. и др. Диагностика и лечение осложненного рака желудка // Хирургия, I978. № 11. С.36-38. I9. Мельников А. В. Клиника рака желудка. М.: Медгиз, 1960. 20. Моисеенко М, Д. Флегмона желудка и кишечника. М.: Медгиз, 1958. 21. Моисеенко М.Д. Об осложнениях рака желудка флегмоной //Вестн.хир. 1956. Т.77, №.5. C.62-66. 22. Очкин А. Д.. Паллиативные операции при раке желудочно-кишечного тракта // Хирургия. I947. Н. C.48-53. 23. Пермяков В.Н., Мейерова Н.Д. Кровоточащий рак желудка // Хирургия, 1985. №10. С.4244. 24. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. М.: Медицина. 1972. 25с. 25. Пожарисский Ф.И. Анализ 500 случаев рака желудка // Boпp. онкол. 1929. Т.2. Н. С.258267. 26. Путилин В.М. Рак желудка, осложненный перфорацией опухоли // Вестн.хир. 1980. Т.124, №4. С.18-20. 27. Розанов B.C. Профузные желудочные кровотечения язвенного характера и их хирургическое лечение. М 1950. 28. Русанов А.А. Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка. М.-Л.: Медгиз. 1961. 29. Савиных А. Г. О паллиативном лечении рака кардиальной части желудка и нижнего отдела пищевода // Хирургия,1940. - №7. – С. 128-133.
30. Самсонов B.A. Перфоративный рак желудка // Хирургия. 1968, №11. С.23-28. 31. Сведенцов Е.П. Лечение рака желудка при прободении // Вопр.онкол. 1967. № 7. C.86-9I. 32. Синюрин В.З., Ефиков Г.A. Некоторые результаты хирургического лечения осложненного рака желудка у больных пожилого возраста // Клин.хир. 1985. С. 32-34. 33. Суджян A.B., Кныров Г.Г., Шекоян Р.А. Парентеральное питание больных со стенозирующим раком желудка // Журнал клин. и эксп. медицины. 1987. Т.27. 34. Толпинский А.П.. Новожилов В.Г.. Новикова A.M. Состояние диагностики рака желудка: Тез. Докл. ХVII конф. хирургов Карелии. Петрозаводск. I994. C. 31-32. 35. Федореев А.С. Рак желудка. M: Медгиз, 1948. 36. Халидов Ш.А. Рахимов Т.И., Азизов И.A. Криовоздействие при желудочных кровотечениях раковой этиологии // Мед. журнал Узбекистана. I985. №11. С.6-8. 37. Шаповалов С.В. Редкое осложнение рака желудка // Клин. хир, 1985. №5, C.62-63.
ИЛЛЮСТРАЦИИ
Рис.1. Обшивание неудалимой кровоточащей опухоли желудка: а - со стороны слизистой оболочки б - со стороны серозной оболочки
Рис. 2. Перевязка кровеносных сосудов на протяжении при неудалимой кровоточащей опухоли желудка
Рис. 3. Ушивание прободного отверстия опухоли желудка по Оппелю-Поликарпову: а - проведение шва через край прободного отверстия и фиксация в нём сальника, б - схема ушивания прободного отверстия опухоли желудка с образованием тугой тампонады прободного отверстия сальником.
Рис. 4. Схема гастроэнтеростомий: а - передняя, б - задняя.
Рис. 5. Эзафагостростомия. Схема наложения соустья по способу Гейровского.
Рис. 6. Гастростомия по Витцелю: а - образование серозно-мышечного канала вокруг трубки, б - положение трубки в канале и желудке.
Рис. 7. Гастростомия по Кадеру: а - в полость желудка введена трубка, б - схема операции.
Рис. 8. Трубчатая гастростомия. а - выкраивание трубчатого лоскута из большой кривизны желудка, б - в трубчатый лоскут вводится трубка и подшивается к брюшной стенке.
Рис. 9. Еюностомия по Витцелю: а - образование серозно-мышечного канала с погружением трубки в просвет кишки, б - схема операции с наложенным энтеро-анастомозом.
Рис. 10. Еюностомия по Майдлю.