Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции

medwedi.ru

Clinical Anatomy for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery

Edited by RAGHU SAVALGI Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA and HAROLD ELLIS Guy's Hospital, London, UK Consultant editor: R DAVID ROSIN St Mary's Hospital, London, UK Foreword by Joseph В Petelin University ot Kansas.School ot Medicine, Shawnee Mission, Kansas, USA

Radcliffe Medical Press, Oxford and N e w York

medwedi.ru

Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции

Под редакцией

Р. Савальджи, Г. Эллиса Редактор серии

Р.Д. Розин Перевод с английского д-ра мед. наук профессора И.С.Осипова

Под редакцией д-ра мед. наук профессора А.А.Курыгина

Москва "Медицина" 2000

medwedi.ru

УДК 617.54/.55 ББК 54.54 К49

Издание рекомендовано для

перевода

главным хирургом МО РФ профессором П. Г. БРЮСОВЫМ

К49

Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции: Пер. с англ ./Под ред. Р. Савальджи, Г. Эллиса. — М.: Медицина, 2000. — 3 6 0 с.: ил. ISBN 1-85775-070-5 ISBN 5-225-00646-9 К н и г а является продолжением серии публикации по малоинвазивной медицине и х и р у р г и и . Дана подробная характеристика ана­ томических с т р у к т у р б р ю ш н о й и г р у д н о й полости ( б р ю ш н а я стои­ ка, грудная стенка, о р г а н ы б р ю ш н о й и г р у д н о й п о л о с т и ) с т о ч к и уремия х и р у р г а , в ы п о л н я ю щ е г о операции с применением методов лапароскопии и торакоскопии. Для х и р у р г о в . Б Б К 54.54

ISBN

5-225-00646-9

ISBN

1-85775-070-5

€> 1 9 % Raghu Savalgi and Harold Ellis 45 И. С. О с и п о в , перевод на русский язык, 2000

medwedi.ru

Оглавление

Авторский коллектив Предисловие

VIII XI

Введение

XIII

ЧАСТЬ I. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я х и р у р г и я Глава 1.

Передняя брюшная стенка ГАРОЛЬД ЭЛЛИС (HAROLD ELLIS)

3

Глава 2.

Органы брюшной полости ГАРОЛЬД ЭЛЛИС (HAROLD ELLIS)

17

Глава 3.

Лапароскопическое ультразвуковое ска­ нирование органов живота МАРГАРЕТ Д. ФИНЧ, ТИМОТИ Г. ДЖОН, О. ДЖЕЙМС ГАРДЕН (MARGARET D. FINCH, TIMOTHY G. JOHN, О. JAMES GARDEN)

Глава 4.

Желчевыводящая система Рагу Савальджи, Р. Дэвид Розин (RAGHU SAVALGI, R. DAVID ROSIN)

Глава 5.

Пищеводное отверстие диафрагмы и же­ лудок Рагу Савальджи, R Дэвид Розин (RAGHU SAVALGI, R. DAVID ROSIN)

Глава 6.

46

75

87

Селезенка 107 М. МУНИР ГАЗАЕРЛИ, МАРИ ЛУ СПИТЦ, АЛ­ ЛЕИ СИЛБЕРГЛЕЙТ, ХОСАМ С. ХЕЛМИ (М. MOUNIR GAZAYERLY, MARY LOU SPITZ, ALLEN SILBERGLEIT, HOSAM S. HELMY)

medwedi.ru

VI

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 7.

Надпочечники РОБЕРТ С. ТЕЙЛОР, АЛЕКС ЛОХ (ROBERT S. TAYLOR, ALEX LOH)

118

Глава 8.

Червеобразный отросток, ободочная 131 кишка, прямая кишка и анальный канал Ахтар Куреши, Джон Е. Хартли, Джон Р. Т. Монсон (AKHTAR QURESHI, JOHN Е. HARTLEY, JOHN R. Т. MONSON)

Глава 9.

Тазовая лимфаденэктомия (удаление та­ зовых лимфатических узлов) 154 ДЖЕЙМС К. БЕННЕТТ, ЖЕНЕЛЛЬ Е. ФУТ (JAMES К. BENNETT, JENELLE Е. FOOTE)

Глава 10. Лапароскопические операции в гинеко­ логии 169 ТОМАС Л. СТОВЕР, МАЙКЛ П. ХОПКИНС (THOMAS L. STOVER, MICHAEL P. HOPKINS) Глава 11. Передний доступ к паховой области ГАРОЛЬД ЭЛЛИС (HAROLD ELLIS)

186

Глава 12. Предбрюшинный доступ к паховой об­ ласти 198 МОРИС Е. АРРЕГВИ, ДАНИЕЛЬ КАСТРО, РО­ БЕРТ Ф. НЕЙГАН (MAURICE Е. ARREGUI, DANIEL CASTRO, ROBERT F. NAGAN) Глава 13. Техника предбрюшинного доступа к па­ ховой области (фотографии, полученные при препаровке тканей на трупах) 212 ДЖЕЙМС POCCEP (JAMES ROSSER)

medwedi.ru

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 14. Неопущение яичка и варикоцеле РАГУ САВАЛЬДЖИ (RAGHU SAVALGI)

VII

216

ЧАСТЬ II. Торакоскопическая хирургия Глава 15. Грудная стенка ГАРОЛЬД ЭЛЛИС (HAROLD ELLIS)

237

Глава 16. Содержимое грудной полости ГАРОЛЬД ЭЛЛИС (HAROLD ELLIS)

254

Глава 17. Пищевод КЛАУС МАННКЕ (KLAUS MANNCKE)

271

Глава 18. Перикард, плевра и легкие САНДЕРС У. ФОНТЕЙН (SAUNDERS W. FOUNTAIN)

286

Глава 19. Симпатическая цепочка ЭНДРЮ MACTEPC, ДЖОН А. РЕННИ (ANDREW MASTERS, JOHN A. RENNIE)

296

ЧАСТЬ III. Б у д у щ е е а н а т о м и и Глава 20. Роботы в хирургии 309 ПИТЕР ГОХ, С. М. КРИШНАН, ДЖОНАТАН СИХ (PETER GOH, S. М. KRISHNAN, JONATHAN SEAH) Глава 2 1 . Виртуальная реальность в медицине РИЧАРД М. САТАВА (RICHARD М. SATAVA)

medwedi.ru

334

Авторский коллектив

Maurice Е Arregui, St Vincent Hospital and Health Care Center, Indianapolis, Indiana, USA James К Bennett, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA Daniel Castro, St Vincent Hospital and Health Care Center, Indianapolis, Indiana, USA Harold Ellis, Guy's Hospital, London, UK Margeret D Finch, Royal Infirmary NHS Trust, Edinburgh, UK Jenelle E Foote, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA Saunders W Fountain, Harefield Hospital, Middlesex, UK О James Garden, Roual Infirmary NHS Trust, Edinburgh, UK M Mounir Gazayerli, St Joseph Mercy Hospital, Pontiac, Michigan, USA Peter Goh, National University Hospital, Singapore John E Hartley, Castle Hill Hospital, Cottingham, North Humberside, UK

medwedi.ru

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

IX

Hosam S Helmy, Nile Badrawi Hospital, Naadi, Cairo, Egypt Michael P Hopkins, Northeastern Ohio Universities School of Medicine, Akron, Ohio, USA Timothy G John, Royal Infirmary NHS Trust, Edinburgh, UK SM Krishnan, Nanyang Technological University, Singapore Alex Loh, St George's Hospital, London, UK Klaus Manncke, Universitat Tubingen, Tubingen, Germany Andrew Masters, King's College, London, UK John RT Monson, Castlehill Hospital, Cottingham, North Humberside, UK Robert F Nagan, St Vincent Hospital and Health Care Center, Indianapolis, Indiana, USA Akhtar Qureshi, Castlehill Hospital, Cottingham, North Humberside, UK John A Rennie, King's College Hospital, London, UK R David Rosin, St Mary's Hospital, London, UK James Rosser, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA Richard M Satava, Advanced Research Projects Agency, Arlington, Virginia, USA Raghu Savalgi, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA Jonathan Seah, National University Hospital, Singapore

medwedi.ru

АВТОРСКИЙ

КОЛЛЕКТИВ

Allen Silbergleit, St Joseph Mercy Hospital, Pontiac, Michigan, USA Mary Lou Spitz, St Joseph Mercy Hospital, Pontiac, Michigan, USA Thomas L Stover, Northeastern Ohio Universities School of Medicine, Akron, Ohio, USA Robert S Taylor, St George's Hospital, London, UK

medwedi.ru

Предисловие

Революционное развитие эндоскопической хирургии в 90-е годы нашего столетия изменило наш взгляд на общую абдоминальную и торакальную хирургию. Хирургические подходы к различным пато­ логическим процессам, локализующимся в полостях человеческого организма, начали рассматриваться не только с точки зрения вы­ п о л н е н и я манипуляций на пораженном органе, но н с точки зрения доступа, который обеспечивает наиболее эффективное выполнение этих манипуляций. В нашем веке прошло достаточно много време­ ни, прежде чем удалось понять сущность этого нового (малоинвазивного) подхода к оперативным вмешательствам. При этом совсем немного в н и м а н и я уделялось последствиям неизбежных и нередко достаточно значительных повреждений брюшной или грудной стен­ ки, возникающих при создании традиционных доступов к внутрен­ ним органам. В последнее время основное внимание было обраще­ но на малоинвазивные оперативные вмешательства, которые позво­ ляют сохранить целостность стенок полостей человеческого орга­ низма. Многочисленные преимущества для пациентов, появившиеся в результате использования этого нового доступа, явились своего рода стимулятором общественного сознания и повысили требования к менее травматичным оперативным вмешательствам. Естественно, что при этом изменилась и ответственность хирургов. Конечно, за­ частую кажется, что чем больше преимуществ несет в себе опе­ ративное вмешательство, тем оно должно быть сложнее. Малоинвазивная хирургия подразумевает выполнение малоинвазивного (ма­ лотравматичного) доступа. Малоинвазивный доступ требует не толь­ ко внимательного и продуманного введения троакаров и инстру­ ментов, но часто также стимулирует и развитие новых технологий для достижения такого же конечного эффекта от оперативного вме­ шательства, который достигается при выполнении традиционной открытой операции. Хирурги, занимающиеся разработкой эндоско­ пических операций, и новаторы в области малоинвазивных техно­ логий добились в своих разработках очень многого и написали значительное число работ, посвященных техническим деталям опе­ раций практически на всех органах брюшной и грудной полостей. В данной книге основное внимание уделено одному из фунда­ ментальных разделов этих малоинвазивных оперативных вмеша-

medwedi.ru

ПРЕДИСЛОВИЕ

тельств — анатомии. Поэтому книга эта представляет собой важ­ ный и, можно сказать, незаменимый вклад в литературу, посвящен­ ную эндоскопической хирургии. Авторы и редакторы книги пред­ ставили читателям четкую и сжатую информацию об анатомичес­ ких особенностях человеческого организма с точки зрения хирурга, выполняющего эндоскопические оперативные вмешательства. Поистине можно сказать, что в настоящее время общая картина хирургии изменилась. Хочется, чтобы после прочтения этой книги хирурги начали смотреть на достижения в области новых техноло­ гий под другим углом зрения. ДЖОЗЕФ Б. ПЕТЕЛИН (JOSEPH В. PETELIN), ассистент кафедры клинической хирургии Сентябрь 1995 г.

medwedi.ru

Введение

Многие врачи, которым следовало бы еще поучиться, считают ана­ томию «мертвым» предметом, превращенным в окаменелость еще в старинных томах и находящимся слишком далеко от современных научных достижений в медицине. Конечно, такая точка зрения со­ вершенно не соответствует истинному положению вещей. Вместе с каждым очередным значительным достижением в хирургической науке и, естественно, с каждым новым достижением в области со­ временной видеотехники и других видов аппаратуры, позволяющих получать различного рода изображения, мы должны непременно оглядываться назад и обязательно пересматривать и как бы модер­ низировать существующие анатомические концепции. Например, при внедрении в клиническую практику ваготомии хирурги несколько иначе стали оценивать анатомию блуждающих нервов в области пищеводного отверстия диафрагмы, несмотря на то что анатомия этой области достаточно интенсивно изучалась (и изучается в на­ стоящее время) в связи с большим интересом хирургов к лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Внедрение в практику компьютерной томографии привело к тому, что топография попе­ речных сечений человеческого организма была пересмотрена и изу­ чена заново практически полностью. Поэтому неудивительно, что возникновение и широкое рас­ пространение в клинической практике лапароскопических и торакоскопических операций привели к тому, что потребовался «новый взгляд» на анатомию человеческого организма — как нормальную, так и патологическую. Хирурги, занимающиеся эндоскопическими операциями, теперь должны воспринимать анатомию в виде двухмер­ ного, увеличенного изображения органов и тканей, получаемого при помощи эндоскопа, и нередко в совершенно необычном ракурсе. С таким подходом хирурги раньше никогда не сталкивались. Хоро­ шими примерами этого нового взгляда на анатомию являются ла­ пароскопические доступы к желчному пузырю и паховым грыжам. Эта книга была написана хирургами, занимающимися эндоскопи­ ческими операциями на органах грудной и брюшной полостей и малого таза. Разделы, посвященные анатомии органов брюшной и грудной полостей, начинаются с описания «традиционно воспри­ нимаемых» анатомических взаимоотношений как стенок этих полос­ тей, так и находящихся в них органов. Затем хирурги, обладающие

medwedi.ru

ВВЕДЕНИЕ

XIV

наибольшим опытом в определенных областях, описывают детали анатомии и топографии именно так, как они могут быть увидены через эндоскоп, добавляя при этом в случае необходимости техни­ ческие детали различных эндоскопических доступов и собственно оперативных вмешательств. Эндоскопическое ультразвуковое ска­ нирование в абдоминальной хирургии представляет собой очень интересный развивающийся раздел, которому посвящена в этой книге отдельная глава. Заканчивается книга двумя главами, в которых описываются перспективы развития хирургии и анатомии в следу­ ющем тысячелетии. Мы ставили перед собой цель сделать каждую главу этой книги достаточно самостоятельной. Тем не менее некоторые встречающиеся наслоения и повторы в общем-то были неизбежны, но мы верим, что такой подход предпочтительнее, чем необходимость постоянно делать ссылки в конце книги. РАГУ САВАЛЬДЖИ (RAGHU SAVALGI) ГАРОЛЬД ЭЛЛИС (HAROLD ELLIS) Сентябрь 1995 г.

medwedi.ru

Лапароскопическая хирургия

medwedi.ru

medwedi.ru

глава 1

Передняя брюшная стенка Гарольд Эллис (Harold Blis)

Поверхностная анатомия ОРИЕНТИРЫ НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА Границы передней брюшной стенки очерчены достаточно четко. Верхней гра­ ницей ее является мечевидный отросток грудины, от которого отходят в обе стороны реберные угли. Далее верхняя граница простирается от хряща УП ребра у места мечевидно-стернального сочленения до верхушки ХП ребра. Самая нижняя часть реберной дуги расположена по средиеподмышечной ли­ нии и является нижним краем хряща X ребра. Линия, которая соединяет нижние края грудной клетки с каждой стороны, представляет собой субкостальную (подреберную) линию, проходящую на уровне тела 111 поясничного позвонка

(Ц„)Нижняя граница передней брюшной стенки образована гребнем подвздош­ ной кости, который оканчивается передней верхней остью подвздошной кости. С этих точек паховые связки проходят по направлению вниз и вперед к лон­ ному бугорку. Линия прохождения этой связки на передней брюшной стенке представлена четко выраженным желобком, который легко обнаруживается, когда бедро сгибается к животу. Лонный бугорок сам по себе является лате­ ральным краем лобкового гребешка и располагается на расстоянии приблизи­ тельно 2,5 см от срединной линии. Собственно срединная линия отмечает расположение лобкового симфиза, который является самой нижней точкой нижнего края передней брюшной стенки. У худых людей лонный бугорок можно обнаружить при обычной пальпации, у тучных же пациентов его мож­ но обнаружить, пробегая пальцами вдоль сухожилия длинной приводящей мышцы бедра (m. adductor longus), которое натягивается при сгибании, отве­ дении и наружной ротации бедра, к месту прикрепления сухожилия, располо­ женного сразу ниже лонного бугорка.

ЛИНИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Для различных описательных целей и для ориентира брюшная стенка может быть разделена на части при помощи горизонтальных и вертикальных линий. Горизонтальные линии являются также ценными ориентирами для приблизи-

medwedi.ru

4

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Сред не ключичная плоскость

Транспилорическая плоскость Подреберная плоскость

Пупок

Надгребневая (супракристальная) плоскость Срединная линия Лонное сочленение Р и с . 1.1, Д е в я т ь о б л а с т е й ж и в о т а .

тельного определения уровня позвонков и положения некоторых относительно фиксированных внутрибрюшных органов (рис. 1.1). Вертикальные линии: • срединная линия, которая проходит от мечевидного отростка до лобко­ вого сочленения; • среднеключичная линия, которая проходит через середину ключицы вниз к точке, располагающейся приблизительно на середине расстояния меж­ ду передней верхней остыо подвздошной кости и лобковым сочленени­ ем. Горизонтальные линии: • мечевидно-грудинпая (ксифо-стернальная) линия, которая пересекает мечевидный отросток па уровне IX грудного позвонка (Т |Х ); • транспилорическая линия, которая находится на середине расстояния между надгрудиниой вырезкой и верхним краем лонного сочленения. Она располагается примерно на толщину руки ниже мечевидно-грудинного сочленения. Эта линия проходит приблизительно на уровне тела I поясничного позвонка (L,) и пересекает реберную дугу в точках перехода IX ребра в хрящевую часть. Именно эта точка с правой стороны явля­ ется проекцией дна желчного пузыря. Кроме того, на уровне этой линии располагаются и другие органы. Это ворота почек, место отхождения верхней брыжеечной артерии (a.mesenterica superior) от аорты, головка поджелудочной железы, основание воротной вены (v. portae) и сзади — окончание спинного мозга. Однако следует отмстить, что,иесмотря на название данной линии, привратник не находится постоянно па пом

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

5

уровне. В действительности существует множество вариантов располо­ жения желудка у разных людей. Положение желудка зависит также от степени его наполнения и от позы пациента; • подреберная (субкостальная) линия (она была описана выше), которая соответствует уровню III поясничного позвонка (L ) и проходит па уров­ не основания нижней брыжеечной артерии (a. mescntcrica inferior); • надгребневая линия, которая соединяет наивысшие точки гребней под­ вздошных костей с каждой стороны. Она проходит на уровне тела IV поясничного позвонка (L |V ) и соответствует месту разделения брюшной аорты на общие подвздошные артерии (аа. iliaca communis), а в клини­ ческой практике используется как ориентир при выполнении люмбальной пункции. Пункцию следует выполнять дистальнес уровня иадгребпсвой линии, поскольку на этом уровне спинной мозг уже заканчивается и пункция, осуществленная ниже, будет безопасной; • линия, проходящая на уровне гребня лобковой кости. Она соответствует уровню крестцово-копчикового сочленения.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ

ПРИЗНАКИ

Пупок представляет собой явный, но непостоянный ориентир. У лиц нормаль­ ного телосложения он обычно находится на уровне диска между III и IV по­ ясничными позвонками, но у прямо стоящего человека, а также у детей и у тучных людей пупок располагается несколько ниже (рис. 1.2). При напряжении мышц передней брюшной стенки у худых мускулистых людей белая линия образует видимую бороздку по срединной линии. Над пупком белая линия широкая, а ниже пупка превращается в узкую полоску. Прямые мышцы всегда четко разделяются на две выше пупка. Латеральный край влагалища прямой мышцы живота (m.rectus abdominis) образует полулунную линию (1.semilunaris), которая возникает внизу от лобко­ вого бугорка, затем проходит по направлению вверх и кнаружи и достигает реберного угла на уровне хрящевой части IX ребра. У мускулистых людей полулунная линия бывает хорошо видна при напряжении мышц передней брюшной стенки. Прямые мышцы живота в этом случае можно увидеть в виде четких выпуклостей, располагающихся между белой линией с медиальной и полулунной линией с латеральной стороны. Средпепаховая точка располагается на середине расстояния между сре­ динной линией (лобковым сочленением) и передней верхней остыо подвздош­ ной кости. Эта точка является хорошим ориентиром для обнаружения пульса па бед­ ренной артерии (a.femoralis), который легко определяется сразу ниже этой точ­ ки, а также для нахождения глубокого кольца пахового канала, которое распо­ лагается сразу выше этой точки. Нижнюю надчревную артерию (a.epigastrica inferior) можно обнаружить в виде тяжа, распространяющегося от места определения пульсации бедренной артерии в паху строго на середине расстояния между передней верхней остыо гребня подвздошной кости и лонным сочленением к точке, расположенной на 2,5 см латеральное пупка, под небольшим углом. С этой точки артерия прохо­ дит вертикально вверх и анастомозирует с верхней надчревной артерией (a.epigastrica superior).

medwedi.ru

6

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Большая грудная мышца (грудиннс—реберная часть)

Место отхождения наружной косой мышцы живота от VI ребра Передняя зубчатая мышца

Белая линия Передний листок влагалища прямой мышцы живота Полулунная линия Наружная косая мышца живота Передняя верхняя ость гребня подвздошной кости Паховая связка

Р и с . 1.2. М ы щ ц ы ж и в о т а , п е р в ы й с л о й ( в и д с п е р е д и ) .

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ На туловище человека отсутствует глубокая фасция. Ее наличие делало бы невозможным глубокое дыхание, невозможно было бы также надувать живот. Толщина поверхностной фасции и количество подкожной жировой клетчатки варьируют в зависимости от степени тучности человека. В нижних отделах передней брюшной стенки глубокий листок этой фасции содержит больше фиброзных волокон. Поверхностная подкожная жировая ткань носит название «фасция Кампера», а более глубокая фиброзная ткань — «фасция Скарла», хотя в действительности реальных анатомических различий между этими двумя отдельными слоями нет. Прямая мышца живота (m.rectus abdominis) (рис. 1.3) начинается от греб­ ня лонной кости и лонного сочленения и прикрепляется к хрящам V, VI и VII ребер. У основания ее ширина 2,5 см, а у места прикрепления к хрящам — 7,5 см. Сегментарное развитие этой мышцы у плода проявляется наличием трех фиброзных перемычек — на уровне пупка, на уровне мечевидного от­ ростка и на середине расстояния между этими двумя точками. Иногда ниже пупка обнаруживается четвертая фиброзная перемычка. Эти фиброзные пере­ мычки имеются только на передней поверхности прямой мышцы живота и спаяны с передней стенкой се влагалища. Пирамидальная мышца (m.pyramidalis abdominis) - это небольшая, не постоянно присутствующая треугольной фор­ мы мышца, которая начинается от лобковой кости, располагается спереди от прямой мышцы живота и переходит в белую линию.

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

Наружная межреберная мышца

Верхняя надчревная артерия

Передняя ветвь в грудного нерва Латеральная ветвь 7 грудного нерва

Белая линия Латеральный край влагалища прямой мышцы живота

Прямая мышца живота Наружная косая мышца живота

Поперечная мышца живота Передняя ветвь 10 грудного нерва

Передняя ветвь 11 грудного нерва Латеральная ветвь 12 грудного нерва Латеральная ветвь подвздошно-подчревного нерва

Дугообразная линия Нижняя надчревная артерия Латеральная ветвь подвздошно-подчревного нерва Передняя ветвь подвздошно-подчревного нерва

Латеральная ветвь 12 грудного нерва Передняя верхняя ость крыла подвздошной кости

Подвздошно-подчревный нерв

Апоневроз наружной косой мышцы живота

Подвздошно-лаховый нерв Внутренняя косая мышца живота Объединенное сухожилие

7

Паховая связка

Латеральная пупочная связка

Пирамидальная мышца

Наружное паховое кольцо Семенной канатик Ость лонной кости

Рис. 1.3. Мышцы и нервы передней брюшной стенки. (С мышца живота удалена.)

правой стороны прямая

Во влагалище прямой мышцы живота располагаются собственно прямая мышца, пирамидальная мышца, нижние и верхние надчревные (эпигастральные) сосуды и концевые волокна нижних межреберных нервов. В большин­ стве случаев оно образуется при расщеплении апоневроза внутренней косой мышцы живота. Сзади влагалище прямой мышцы живота укрепляется апо­ неврозом поперечной, а спереди — апоневрозом наружной косой мышцы живота (m.obliquus intcrnus abdominis). Такое строение влагалища прямой мышцы живота характерно для средней его части, а вверху и внизу данный принцип строения его несколько нарушается (рис. 1.4). В верхней своей части, выше реберного угла, прямая мышца располагается непосредственно па подлежа­ щих хрящах V, VI и VII ребер. Передней стенкой влагалища прямой мышцы здесь является только апоневроз наружной косой мышцы (m.obliquus extenius abdominis). Это легко понять потому, что до этого уровня не распространяются ни внутренняя косая, ни поперечная мышцы кивота. Ниже реберного угла примерно на ш и р и н у ладони располагается поперечная мышца живота (m.transversus abdominis), которая доходит почти до срединной линии. Волокна этой мышцы могут быть отчетливо видны в задней стенке влагалища прямой мышцы живота в его верхней части. Они встречаются, когда рассекают вла­ галище прямой мышцы живота при выполнении верхней парамедианной (па-

medwedi.ru

8

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 1.4. С т р о е н и е в л а г а л и щ а п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а . а - выше реберного угла; б - выше дугообразной линии; в - ниже дугообразной линии.

раректальной) лапаротомии. У молодых и мускулистых мужчин при выполне­ нии такого доступа возможно достаточно интенсивное кровотечение. Ниже уровня, расположенного приблизительно на середине расстояния между пуп­ ком и лобковой костью, апоневроз всех трех боковых мышц живота проходит спереди от прямой мышцы. В этой области, отграниченной сверху дугообраз­ ной линией Дугласа, прямая мышца живота лежит непосредственно на попе­ речной фасции и брюшине. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота по направлению сверху вниз содержит: 1) хрящ (выше реберного угла); 2) мышечные волокна (в тех местах, где мышечные волокна поперечной мышцы живота проникают в заднюю стенку влагалища); 3) апоневроз (из которого в основном и состоит стенка влагалища); 4) жировая клетчатка (ниже дугообразной линии Дугласа). Листки апоневроза, которые с обеих сторон образуют влагалище прямой мышцы живота, сливаются между собой от лонного сочленения до мечевид­ ного отростка по срединной линии в виде почти бессосудистой белой линии. В нижних отделах живота белая линия узкая и нередко ее бывает достаточно трудно выявить. Однако над пупком она расширяется. Наружная косая мышца живота берет свое начало от наружной поверхно­ сти восьми нижних ребер. Ее верхние четыре зубца чередуются с зубцами передней зубчатой мышцы ( m.scrratus anterior), а нижние четыре зубца — с зубцами широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi) (рис. 1.5). Далее па-

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

9

ружная косая мышца расходится в виде веера и прикрепляется к мечевидному отростку, белой липни, гребню лонной кости и передней половине гребня подвздошной кости. От лонного бугорка к передней верхней ости крыла под­ вздошной кости ее нижний край образует толстый тяж (складывающийся внутрь С образованием желобка), который носит название паховой связки. Продолже­ ние паховой связки, проходящее от места сс медиального прикрепления к гребешковой линии или к гребешку лобковой кости, образует лакуиарпую (жпмберпатову) связку. Острый край этой связки образует медиальную грани­ цу бедренного канала. Медиальная часть наружной косой мышцы живота образует широкий апоневроз, распространяющийся от хряща IX ребра до уровня пупка и далее латерально к передней верхней ости гребня подвздошной кости. Задний край этой мышцы свободный. Поверхностное паховое кольцо имеет скорее треугольную, чем круглую, форму и представляет собой дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота (см. рис. 1.5). Его основанием является гребень лонной кости, его латеральная ножка прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная ножка к передней поверхности лонного сочленения. Через поверхностное паховое кольцо выходит подвздошно-паховый нерв ( n.iiioinguinalis) вместе с семенным канатиком у мужчин и круглой маточной связкой у женщин. Вследствие этого размеры поверхностного пахового кольца у женщин значительно меньше. От краев наружного пахового кольца апоневроз наружной косой мышцы живота продолжается в виде тонкой наружной фасции семенного канатика, представ­ ляя собой его наружную оболочку.

Передняя зубчатая мышца

Широчайшая мышца спины

Белая линия

Наружная косая мышца живота­

Передний листок влагалища прямой мышцы живота

Поверхностное паховое кольцо Семенной канатик

Рис, 1.5. Мышцы живота, первый слой (вид сбоку).

medwedi.ru

10

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Внутренняя косая мышца живота (рис. 1.6) берет свое начало от пояснич­ ной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и латеральных двух третей паховой связки. Волокна внутренней косой мышцы проходят по направлению вверх и вперед и прикрепляются к нижним трем или четырем ребрам и хрящам нижних шести ребер. Мышечные волокна в средней ее части переходят в апоневроз, который участвует в образовании влагалища прямой мышцы живота и далее переходит по всей длине в белую линию живота. Мышечные волокна самой нижней части внутренней косой мышцы живо­ та, которые берут свое начало от паховой связки, проходят в виде дуги над семенным канатиком (или над круглой маточной связкой у женщин), перехо­ дят в сухожилие, которое прикрепляется вместе с частью апоневроза попереч­ ной мышцы живота к гребню лонной кости и медиальной части грсбешковой линии, и образуют так называемое объединенное сухожилие. В том месте, где семенной канатик проходит под нижним краем внутренней косой мышцы, соединительная ткань и мышечные волокна окружают семенной канатик, об­ разуя фасцию мышцы, поднимающей яичко (f.cremasterica). Мышечные волок­ на (собственно мышца, поднимающая яичко, — m.crcmaster) при сокращении подтягивают яичко, и раздражение кожи медиальной поверхности бедра вызы-

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

11

Белая линия Поперечная мышца живота Задний листок влагалища прямой мышцы живота

Прямая мышца живота (поперечный разрез) Передний листок влагалища прямой мышцы живота Объединенное сухожилие

Рис.

1.7.

М ы щ ц ы живота,

третий слой.

ваеттак называемый кремастериый рефлекс (который более выражен у детей). Иннервация мышцы, поднимающей яичко, осуществляется за счет половой ветви (ramus genitalis) бедренно-полового нерва (n.genitofemoralis) (L, и L(l). Поперечная мышца живота берет свое начало от хрящей нижних шести ребер (где ее зубцы пересекаются с зубцами диафрагмы), поясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и латеральной трети паховой связки. Ее волокна проходят в поперечном направлении, а апоневроз по всей длине переходит в белую линию и прикрепляется к гребню лонной кости. Часть апоневроза, прикрепляющаяся к гребню лонной кости, входит в состав так называемого объединенного сухожилия (рис. 1.7). Поперечная фасция представляет собой слой соединительной ткани, про­ легающей между поперечной мышцей живота и предбрюшипной жировой клетчаткой. В паховых областях она становится более толстой и прочной за счет апоневроза поперечной мышцы живота. Семенной канатик (или круглая маточная связка у женщин) проходит через поперечную фасцию в глубоком паховом кольце. Внутренняя фасция семенного канатика, берущая свое начало от попереч­ ной фасции, проходит вдоль всего канатика. Глубокое паховое кольцо оваль­ ной формы, более крупных размеров у мужчин, чем у женщин, располагается латеральпее нижних надчревных сосудов (а. и v.epigastrica inferiorcs).

ИННЕРВАЦИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Иннервация брюшной стенки осуществляется в основном передними ветвями от Т 7 до L,. Сегментарная кожная иннервация может быть распределена елс-

medwedi.ru

12

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

дующим образом — Т? иппервирует область мечевидного отростка, Т — область пупка и L, — паховую область. Межреберные и подреберные нервы (от Т7 до Т ) будут описаны позже в гл. 15. L, представлены подвздошно-подчревными (n.iliohypogastricus) и подвздошно-паховыми (n.ilioinguinalis) нервами. Подвздошио-подчревпый нерв выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (m.psoas major), пересекает квадратную поясничную мышцу (m.quadratus lumborum) по передней ее поверхности сразу позади нижнего полюса почки. Подвздошно-подчревный нерв перфорирует поперечную мыш­ цу живота над гребнем подвздошной кости и отдаст боковую кожную ветвь, за счет которой происходит иннервация кожи в заднебоковой ягодичной области. Основной ствол нерва затем пронизывает внутреннюю косую мышцу живота сразу выше и спереди от передней верхней ости гребня подвздошной кости, проходит в глубине тканей до наружной косой мышцы сразу выше пахового канала, участвуя в иннервации мышц боковой стенки кивота, оканчиваясь в коже надлобковой области, соответственно осуществляя ее иннервацию. Подвздошно-паховый нерв несколько меньше, чем подвздошно-подчрев­ ный. Он выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, пе­ ресекает квадратную поясничную мышцу позади почки, затем проходит спе­ реди от верхней части подвздошной мышцы (m.iliacus) и перфорирует попе­ речную мышцу живота около переднего края гребня подвздошной кости. Затем он пронизывает внутреннюю косую мышцу живота и проходит в паховом канале кпереди от семенного канатика. Далее он самостоятельно выходит либо через наружное паховое кольцо, либо через предлежащий апоневроз наружной косой мышцы живота, осуществляя иннервацию кожи мошонки (или большой половой губы) и предлежащие участки кожи верхних отделов бедра. Необходимо отметить, что каждый корешок от Т7 до Т]2 отдает маленькие коллатеральные ветви, которые проходят параллельно основному стволу не­ рва. Аналогично мы может представить подвздошно-паховый нерв как колла­ теральную ветвь подвздошно-подчревного нерва, следовательно, не имеющего боковых кожных веточек.

ПАХОВЫЙ КАНАЛ Паховый канал (рис. 1.8) представляет собой пространство, проходящее в косом направлении, по которому через нижние отделы брюшной стенки выходят семенной канатик и яичко у мужчин и круглая маточная связка у женщин. На некоторые элементы пахового канала было обращено внимание при описании боковых мышц передней брюшной стенки, однако в этом разделе мы постара­ емся суммировать сведения об анатомических взаимоотношениях органов и тканей, имеющих отношение к паховому каналу, и обратить внимание читателя на большое число вариантов анатомического строения этой области. Длина пахового канала около 4 см. Он проходит по направлению вниз и медиально от глубокого до поверхностного паховых колец и располагается сразу над паховой связкой и параллельно ей. Спереди паховый канал на всем своем протяжении покрыт кожей, повер­ хностной фасцией (поверхностный слой которой, содержащий больше жиро­ вой ткани, носит название фасции Кампсра, а глубокий слой, содержащий больше фиброзной ткани, — фасции Скарпа) и апоневрозом наружной косой

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ

Наружная косая мышца живота и ее апоневроз

Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

13

Внутренняя косая мышца живота

Подвздошно-подчревный нерв

Поперечная мышца живота

Внутренняя косая мышца живота Подвздошно-паховый нерв— Объединенное сухожилие

Семенной канатик

Латеральная ножха поверхностного пахового кольца Мышца, поднимающая яичко Связка, подвешивающая' половой член

Головка придатка яичка Яичко

Рис. 1.8. Паховая область, семенной канатик и яички.

мышцы живота. Обычно толстые мышечные волокна внутренней косой мыш­ цы живота покрывают паховый канал в латеральной его трети, таким образом формируя как бы затвор спереди от внутреннего пахового кольца и одно­ временно укрепляя латеральную стенку пахового канала. Однако имеются различные анатомические варианты расположения внутренней косой мышцы живота. Иногда в медиальном направлении она не доходит до глубокого пахо­ вого кольца и, следовательно, не принимает участия в укреплении передней стенки пахового канала. Задняя стенка пахового канала медиально образована объединенным сухо­ жилием и латерально — поперечной фасцией. Объединенное сухожилие (па­ ховый серп, falx inguinalis) (рис. 1.9) обычно образуется за счет волокон апо­ невроза внутренней косой мышцы живота, которые в виде арки огибают се­ менной канатик и прикрепляются вместе с частью апоневроза подлежащей поперечной мышцы живота к гребню лонной кости и медиальной части гребешковой линии (острому гребешку лонной кости, pecten ossis pubis) . Однако в топографии внутренней косой мышцы живота также имеются анатомичес­ кие различия. Так, она может переходить только во влагалище прямой мышцы живота. Хотя в 80 % случаев в образовании объединенного сухожилия прини­ мают участие и волокна поперечной мышцы живота, иногда, вследствие анатомических особенностей, объединенное сухожилие может вовсе отсут­ ствовать, а в других случаях, наоборот, распространяться латерально до глу­ бокого пахового кольца. Практически значение этого различия состоит в том, что если имеется объединенное сухожилие, которое на всем протяжении при­ крепляется к гребню подвздошной кости и гребешковой линии, то задняя стен­ ка пахового канала является хорошо укрепленной. Если же объединенного сухожилия нет, задняя стенка пахового канала в значительной степени ослаб­ лена, что обусловливает потенциальную возможность возникновения прямых или крупных косых паховых грыж. Над паховым каналом в виде арки проходят самые нижние волокна апо­ невроза внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край этой

medwedi.ru

14

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Дугообразная линия Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость

Нижняя надчревная артерия

Паховая связка

Прямая мышца живота

Поперечная мышца живота

Бедренная артерия

Глубокое паховое кольцо Подвздошная мышца Бедренный нерв Поясничная мышца

Объединенное сухожилие

Бедренная вена Гребенчатая связка Лобковая артерия

Лонное сочленение

Запирательные нерв и сосуды

Р и с . 1.9. Л е в а я п а х о в а я о б л а с т ь , в и д и з б р ю ш н о й п о л о с т и . Глубокое паховое кольцо расположено латерально от нижней подчревной артерии, бедренное кольцо расположено медиально от наружной подвздошной и бедренной артерий: лакунарная связка, которая представляет собой медиальный край кольца, на рисунке прикртыта объединенным сухожилием.

арки образует как бы крышу (верхнюю стенку) пахового канала. Во время операции ее достаточно легко отдифференцировать в виде белой линии. Ниже пахового канала располагается паховая связка, образуя его дно (нижнюю стен­ ку). Внутреннее (глубокое) паховое кольцо (см. рис. 1.9) называется так услов­ но, поскольку оно овальной формы. Это кольцо представляет собой дефект в поперечной фасции, располагающийся на середине расстояния между пере­ дней верхней остыо крыла подвздошной кости и лонным сочленением, через который проходит семенной канатик. Внутреннее паховое кольцо располагает­ ся выше нижнего края поперечной мышцы живота и латерально от нижних надчревных сосудов. Когда семенной канатик проходит через поперечную фас­ цию, она окружает его элементы в виде тонкого листка, который носит назва­ ние глубокой фасции семенного канатика (f.spermatica profunda). С медиально­ го края глубокого пахового кольца фасция уплотняется и принимает U-образную форму пращи, два разветвления которой распространяются кверху и ла­ терально, где фиксируются по задней поверхности поперечной мышцы жи­ вота. Эта «праща» является основой «затворного» механизма. Поскольку при кашле или напряжении поперечная мышца живота сокращается, столбики глубокого пахового кольца подтягиваются вместе и «праща» вытягивается по направлению вверх и латерально. Элементы семенного канатика при проходе

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

15

через кольцо располагаются более косо, что обеспечивает определенную защи­ ту от действия силы, которая может вызывать образование косой грыжи. Этот механизм может быть продемонстрирован при выполнении операции по пово­ ду грыжи под местной анестезией. Для этого хирург должен ввести палец в грыжевой канал (при косой грыже) и попросить пациента покашлять. При этом врач без затруднений ощущает сокращение внутреннего пахового кольца. Название наружного (поверхностного) пахового кольца также не очень удачное, поскольку в действительности наружное паховое кольцо треугольной формы. Оно представляет собой дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота, промежуток между двумя его частями, одна из которых прикрепляется к гребню лонной кости несколько выше, а вторая — несколько ниже. Эти части апоневроза, составляющие края наружного пахового кольца, носят на­ звание соответственно верхней и нижней ножек. Семенной канатик, выходя из наружного пахового кольца, окружен так называемой наружной фасцией се­ менного канатика (f.spermatica externa), которая берет свое начало от краев наружного пахового кольца. В паховом канале проходят семенной канатик и подвздошно-паховый нерв у мужчин и круглая маточная связка и подвздошно-паховый нерв у женщин. Семенной канатик включает в себя: • три ф а с ц и а л ь н ы х слоя — н а р у ж н у ю ф а с ц и ю с е м е н н о г о канатика (f.spermatica externa), образованную из апоневроза наружной косой мыш­ цы живота; фасцию мышцы, поднимающей яичко (кремастерная фас­ ция, f.cremasterica), образованную из апоневроза внутренней косой мыш­ цы живота, содержащего мышечные волокна, образующие мышцу, под­ нимающую яичко (m.crcmaster); внутреннюю фасцию семенного канати­ ка (f.spermatica interna), образованную из поперечной фасции живота; • три артерии — яичковую артерию (a.testicularis), отходящую от аорты; а р т е р и ю м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й яичко ( к р е м а с т е р н а я а р т е р и я , а . cremasterica), О Т Х О Д Я Щ У Ю О Т нижней надчревной артерии; артерию семявыносящего протока (a.vasorum), образованную от нижней мочепузырной артерии (a. vesicalis); • три нервных ствола — нерв мышцы, поднимающей яичко (кремастерный нерв, n.cremastericus) , являющийся ветвью бедренно-полового не­ рва (n.genitofemoralis); симпатические волокна, окружающие яичковую артерию; подвздошно-паховый нерв (п.ilioinguinal), который располага­ ется на семенном канатике, а не внутри него; • три других элемента — семявыносящий проток (vas deferens); лозовидное венозное сплетение (plexus pampiniformis), по которому кровь из правого яичка оттекает в нижнюю полую вену (v.cava inferior), а из левого яичка — в левую почечную артерию (a. renalis); лимфатические сосуды, по которым л и м ф а оттекает от яичек в п а р а а о р т а л ь н ы е лимфатические узлы.

СКЛАДКИ БРЮШИНЫ При осмотре брюшины передней брюшной стенки бывают видны 5 складок, которые как бы радиальными лучами отходят от пупка (рис. 1.10).

medwedi.ru

16

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота Дугообразная линия

Латеральная паховая ямка Наружная подвздошная артерия Наружная подвздошная вена

Нижние надчревные сосуды Глубокие сосуды, огибающие подвздошную кость Медиальная пупочная складка " Срединная пупочная складка

Медиальная паховая ямка

- Семявыносящий проток

Надпузырная ямка

Мочеточник

Рис. 1.10. Н и ж н и е о т д е л ы п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и ( в и д с з а д и ) .

Серповидная связка печени (lig. falciformis hepatis) по своему свободному краю содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis). При помощи серпо­ видной связки печень прикрепляется своей выпуклой поверхностью к пере­ дней брюшной стенке и диафрагме. Свободный край круглой связки распростра­ няется от пупка до выемки на остром переднем крае печени. Отсюда круглая связка проходит в сагиттальном (переднезаднем) направлении в дне глубокой борозды на нижней поверхности печени к ее воротам. Серповидная связка располагается несколько правее срединной линии. Круглая связка печени пред­ ставляет собой облитерированную левую пупочную вену плода. Срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum) проходит по направ­ лению вверх в срединной плоскости от верхушки мочевого пузыря к пупку. Она представляет собой облитерировапный аллантоисный проток, и его ниж­ няя часть является местом возникновения достаточно редких кист урахуса. Еще реже встречаются врожденные пупочно-мочевыс свищи при функциониру­ ющем аллантоисном протоке. Медиальная пупочная связка (lig. umbilicale medium) представляет собой облитерированную пупочную артерию с каждой стороны и может быть про­ слежена книзу до внутренней подвздошной артерии. Латеральная пупочная связка (или складка) (lig. umbilicale laterale) являет­ ся как бы тяжем брюшины, который образован нижней надчревной артерией и соответствующей веной (или венами). Она вначале проходит вокруг меди­ ального края внутреннего пахового кольца и затем идет вверх во влагалище прямой мышцы живота по задней его стенке. И, наконец, в этой области описай треугольник Гесссльбаха, который, если рассматривать его сзади, представляет собой треугольную область, огра­ ниченную с латеральной стороны глубокими надчревными сосудами, с меди­ альной стороны латеральным краем прямой мышцы живота и снизу — п а х о ­ в о й связкой (см. рис. I . 9 ) .

medwedi.ru

глава 2 Органы брюшной полости Гарольд Эллис (Harold Blis)

Желудок (рис. 2.1) — это полый орган J-образной формы. Однако его размеры и форма у разных людей не одинаковые. У невысоких и тучных людей желу­ док чаще всего располагается высоко и более горизонтально (так называемый желудок в виде бычьего рога). У высоких и худых людей астеничиого тело­ сложения желудок обычно продолговатой формы. Даже у одного и того же человека форма желудка зависит от степени его наполнения, от положения человека (лежит он или стоит), а также от фазы дыхания. У желудка две поверхности — передняя и задняя, две кривизны — боль­ шая и малая и два отверстия — кардиальное и пилорическое). Место перехода пищевода в желудок называется кардией, которая имеет физиологический сфинктерный механизм, хотя в действительности никакого анатомического сфинктера в этой области обычно нет. С левой стороны от пищеводно-желудочного перехода желудок простира­ ется выше уровня кардии и образует так называемое дно желудка, которое имеет форму купола. Между кардией и пилорусом (привратником) располага­ ется тело желудка, просвет которого ближе к привратнику сужается. Это место перед привратником носит название антрального отдела (аптрума). Начало

medwedi.ru

18

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

антралыюго отдела соответствует отчетливой выемке по малой кривизне, ко­ торая называется углом, или угловой вырезкой желудка (incisura angularis). Утолщенный и плотный пилорический сфинктер окружает просвет пилорического капала и обычно легко определяется при пальпации (см. рис. 2.1). Место перехода привратника в двенадцатиперстную кишку характеризуется наличием сужения, а также имеющейся здесь веной Мэйо (Мауо), которая всегда пересекает привратник на уровне сфинктера.

ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА Верхняя часть малой кривизны желудка спереди покрыта левой долей печени. Часть желудка соприкасается с диафрагмой и передней брюшной стенкой. Дно желудка располагается под левым куполом диафрагмы. Задняя стенка желудка образует большую часть передней стенки сальниковой сумки. Сальниковая сумка отделяет желудок от поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки, левой почки и надпочечника, селезенки и селезеночной артерии (a.lienalis). Извилистая селезеночная артерия проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы. Малый сальник прикрепляется вдоль малой, а большой сальник — вдоль большой кривизны желудка. В толще большого и малого сальников проходят кровеносные сосуды, питающие желудок, а также лимфатические сосуды и узлы, дренирующие желудок. Кровоснабжение желудка очень хорошее (рис. 2.2). Кровеносные (как ар­ териальные, так и венозные) сосуды имеют обширную сеть анастомозов. Пе­ ресечение двух или даже трех основных сосудов желудка не приводит к нару­ шению кровоснабжения его стенки. • Левая желудочная артерия (a.gastrica sinistra) отходит непосредственно от чревного ствола. • Правая желудочная артерия (a.gastrica dextra) обычно является первой ветвью печеночной артерии (a.hepatica).

Селезеночная артерия

Пищеводная ветвь Левая и правая печеночные артерии

Короткие артерии желудка

Пузырная артерия Левая желудочная артерия Правая желудочная артерия Печеночная артерия Желудочно-двенадцатиперстная артерия Супрадуоденальная артерия'

Левая желудочно-сальниковая

Правая желудочно-сальниковая артерия Верхняя панкреатодуоденальная артерия Рис. 2.2. В е т в и ч р е в н о г о с т в о л а .

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

19

• Правая желудочно-сальниковая артерия (a.gastrocpiploica dextra) отходит от желудочно-двенадцатиперстпой (гастродуодсналыюй) ветви печеноч­ ной артерии [другой ее ветвью является верхняя поджслудочпо-двсиадцатиперстная (панкреатодуоденальиая) артерия (a.pancreaticoduodcnalis superior)]. • Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastrocpiploica sinistra) отходит от селезеночной артерии. • Короткие артерии желудка (vasa brevis) также отходят от селезеночной артерии. Соответствующие этим артериям вены дренируют кровь от желудка в систему воротной вены. Лимфатические сосуды, по которым от желудка оттекает лимфа, проходят вместе с кровеносными сосудами по большой и малой кривизне желудка, где вдоль крупных кровеносных сосудов «рассыпаны» лимфатические узлы. Су­ ществуют эфферентные связи с лимфатическими узлами, которые лежат вдоль селезеночной и гастродуоденальной артерий позади первой части двенадцати­ перстной кишки. Далее лимфа оттекает в группу чревных лимфатических уз­ лов, которые располагаются вокруг чревного ствола на передней поверхности аорты. Отсюда лимфа непосредственно оттекает в лимфатическую цистерну (cistema chyli) и далее в грудной лимфатический проток. Этот путь оттока лимфы приводит к вовлечению в патологический процесс левых надключич­ ных лимфатических узлов при запущенном раке желудка [признак Труазье (Troisier)].

ИННЕРВАЦИЯ ЖЕЛУДКА Иннервация желудка осуществляется за счет блуждающих нервов (n.vagus) (рис. 2.3). Передний и задний блуждающие нервы входят в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне X грудного позвонка ( Т А Передний блуждающий нерв проходит в непосредственной близости от стенки пищевода, а более крупный задний блуждающий нерв проходит на некотором расстоянии от стенки пищевода и несколько правее. От переднего блуждающе­ го нерва отходят ветви к кардиальному отделу и малой кривизне желудка. Также от него отходит крупная печеночная ветвь, которая достигает ворот печени в толще малого сальника. От заднего блуждающего нерва отходят ветви как к передней, так и к задней поверхностям тела желудка, но основной ствол нерва образует чревную ветвь (r.celiaci), которая проходит вдоль левой желу­ дочной артерии к чревному ганглию, через который обеспечивается иннерва­ ция тонкой кишки, а также средней части поперечной ободочной кишки и поджелудочной железы. Желудочные ветви (rr.gastrici) как заднего, так и переднего блуждающих нервов проникают в стенку желудка, начиная с уровня кардии и далее вдоль всей малой кривизны между передним и задним листками малого сальника. Иннервация тела желудка осуществляется ветвями переднего и заднего желудочных нервов, однако основной ствол нерва продолжается в дисталыюм направлении и заканчивается в виде «вороньей лапки»', обеспечивая иннерва-

В отечественной литературе принят термин «гусиная л а п к а » . — П р и м е ч .

medwedi.ru

пер.

20

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

а Печеночная ветвь Передний нерв Латарже

Р и с . 2.3. Б л у ж д а ю щ и й н е р в . а - передний блуждающий нерв; б - задний блуждающий нерв.

цию аитралыюго и пилорического отделов желудка [так называемый нерв 1 Латарже (Latarjct)]. Высокоселективная ваготомия подразумевает пересечение ветвей, идущих к телу желудка, что приводит к подавлению нервно-рефлек­ торной фазы желудочной секреции. При этом сохраняется целостность нерва Латарже и иннервации, а соответственно, и функция пилорического жома.

Двенадцатиперстная кишка Двенадцатиперстная кишка (рис. 2.4) представляет собой орган С-образной формы, огибающий головку поджелудочной железы. Длина двенадцатиперстной кишки около 25 см. Только первая часть кишки и последние 1 — 2 см (или несколько более) располагаются интраперитонеально. Основная часть двенад­ цатиперстной кишки располагается ретроперитонсалыю. Для описательных целей двенадцатиперстная кишка традиционно разде­ 2 ляется на 4 части. Первая часть ее располагается сразу за желудочно-двенадцатиперстпо-кишечиым переходом. Брюшина малого и большого сальников покрывает первые 1—2 см кишки. У женщин иитраперитонеальиая часть две­ надцатиперстной кишки обычно длиннее, чем у мужчин, поэтому ушивать культю кишки во время выполнения резекции желудка у женщин легче. Пер­ вая часть двенадцатиперстной кишки прикрыта печенью и желчным пузырем и лежит спереди от воротной вены, общего желчного протока и гастродуодсналыюй артерии (a.gastroduodcnalis), которая отделяет первую часть двенадца­ типерстной кишки от нижней полой вены. Гастродуодепальная артерия нередВ отечественной литературе п р и н я т т е р м и н «высокая проксимальная вагото­ мия». — П р и м е ч . п е р . " В отечественной литературе принят термин «луковица двенадцатиперстной к и ш ­ ки». — П р и м е ч . не р.

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

Общий печеночный проток

21

Правый и левый печеночные протоки Пузырный проток

Желчный пузырь

Карман Гартманна Тело

Общий желчный проток

Дно

поджелудочной железы

Сосочек двенадцатиперстной кишки

Главный проток

Фатерова ампула

Рис. 2.4. Двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и желчные протоки (передняя стенка второй части двенадцатиперстной кишки удалена).

ко подвергается аррозии при пенетрирующих язвах задней стенки двенадца­ типерстной кишки и раньше считалась «артерией, вызывающей двенадцатиперстно-кишечные кровотечения». Вторая часть' двенадцатиперстной кишки проходит вниз, огибая головку поджелудочной железы. Ее пересекают поперечная ободочная кишка и петли тонкой кишки. Кзади от второй части двенадцатиперстной кишки располага­ ется правая почка и ее ножка. Общий желчный проток и проток поджелудоч­ ной железы открываются чаще всего примерно в средней части задиемедиальиой стенки нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки в центре небольшого 2 возвышения, которое называют соском двенадцатиперстной кишки . Дополни­ тельный проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку немного выше этого сосочка. 3 Третья часть двенадцатиперстной кишки проходит в поперечном направ­ лении справа налево спереди от нижней полой вены и аорты. Ее пересекают корень брыжейки тонкой кишки и проходящие в нем верхние брыжеечные сосуды. Четвертая часть двенадцатиперстной кишки проходит по направлению вверх и влево, где выходит из забрюшииного пространства в брюшную по­ лость у двенадцатиперстно-тощекишечного (дуоденальио-еюнального) перехо­ да. Как это ни странно, хирург может удивительно легко перепутать дуоденалыю-еюнальиый и илеоцекальпый (подвздошпо-слепокишечпый) переходы. Однако ошибка зачастую приводит к катастрофе. Окончание двеиадцатиперст-

1

В о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р е п р и н я т т е р м и н « н и с х о д я щ а я в е т в ь » . — П р и м с ч. п е р.

2

В отечественной литературе принят термин «большой сосочек двенадцатиперстной к и ш к и , и л и фатеров с о с о к » . — П р и м е ч . п е р . i

В отечественной литературе п р и н я т термин «нижнегоризонтальная часть». — Примеч. пер.

medwedi.ru

22

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ной кишки подтверждается наличием хорошо выраженной складки брюшины, которая проходит книзу от правой ножки диафрагмы (эта складка носит назва­ ние подвешивающей связки Трейца). Кроме того, необходимо идентифицировать нижнюю брыжеечную вену (v.mcscnterica inferior ), которая выходит из-под поджелудочной железы сразу слева от дуоденально-еюналы-юго перехода. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется за счет вер­ хней поджелудочпо-двенадцатилерстной (паикреатодуодепалыюй) артерии (a.pancreaticoduodcnalis superior), которая отходит от желудочно-двспадцатиперстной (гастродуодеиальной) артерии (a.gastroduodenalis), и нижней поджслудочно-двенадцатиперстной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), которая является первой ветвью верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior). Оба этих сосуда пролегают между двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы, обеспечивая кровью эти органы. Общий желчный проток проходит позади первой части (луковицы) две­ надцатиперстной кишки и, следовательно, может быть поврежден во время избыточной мобилизации двенадцатиперстной кишки, особенно когда в стенке кишки имеются рубцовые изменения вследствие хронической язвы. Дно жел­ чного пузыря располагается напротив первой части (луковицы) двенадцати­ перстной кишки, поэтому воспаленный желчный пузырь нередко подпаивает­ ся к ее стенке. Иногда крупные желчные камни могут проникать в кишку через свищевое отверстие между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой и затем застревать в нижних отделах подвздошной кишки, вызывая острую кишечную непроходимость (так называемая желчнокаменная кишечная непро­ ходимость). Печеночный изгиб ободочной кишки пересекает вторую часть (нисходящую ветвь) двенадцатиперстной кишки, поэтому последняя может быть повреждена во время выполнения правосторонней гемиколэктомии. Опухоль ободочной кишки, локализующаяся в этой области, может также быть плотно припаяна к стенке второй части двенадцатиперстной кишки, или даже при этом может возникать ободочпо-двенадцатиперстный свищ.

Тонкая кишка Длина тонкой кишки (рис. 2.5) у разных людей различна — от 3 до Юм, тогда как длина брыжейки тонкой кишки у ее основания составляет всего 15 см. Основание (корень) брыжейки тонкой кишки начинается у дуоденально-еюнального перехода слева от тела II поясничного позвонка (L„). В этом месте име­ ются так называемые парадуодснальпые ямки. Парадуоденальная ямка пред­ ставляет собой выпячивание брюшины, которое располагается слева и позади верхней части нижней брыжеечной вены (v.mcsenterica inferior), тогда как ретродуодеиальная ямка может располагаться справа и позади дуодеиальпо-еюнальиого перехода. Основание брыжейки топкой кишкя затем проходит в косом направлении книзу до правого крестцово-подвздошного сустава. В брыжейке находятся верхние брыжеечные сосуды, лимфатические узлы и автономные нервные волокна, идущие к тонкой кишке. Верхние две трети тонкой кишки называются тощей кишкой, а оставша­ яся часть — подвздошной кишкой. Однако в действительности нет выражен­ ных различий между тощей и подвздошной кишкой, кроме некоторых неболь­ ших особенностей строения, постепенно меняющихся сверху вниз. В верхних

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

23

Серповидная связка

Мечевидный отросток грудины

Правая доля печени

Желудок

Поперечная ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка

Тонкая кишка

Сигмовидная кишка

Р и с . 2.5. Т о н к а я к и ш к а ( в и д с п е р е д и ) .

Тощая кишка

Подвздошная кишка

Прямые сосуды

Жировая клетчатка

Сосудистые аркады

Прямые сосуды

Сосудистые аркады

Р и с . 2.6. Р а з л и ч и я м е ж д у т о щ е й и п о д в з д о ш н о й к и ш к о й .

отделах тонкая к и ш к а имеет более т о л с т у ю стенку и б о л ь ш и й диаметр. В о с н о в н о м о н а располагается в о к о л о п у п о ч н о й о б л а с т и в о т л и ч и е от под­ вздошной к и ш к и , которая о б ы ч н о располагается в н и ж н и х отделах б р ю ш н о й п о л о с т и и в м а л о м тазу. Б р ы ж е й к а т о н к о й к и ш к и п о н а п р а в л е н и ю с в е р х у в н и з утолщается и содержит больше жировой ткани. В верхней части топкой к и ш к и с о с у д ы е е б р ы ж е й к и о б р а з у ю т т о л ь к о 1—2 а р к а д ы с д л и н н ы м и и о т н о с и т е л ь ­ но редкими концевыми ветвями. Кровоснабжение подвздошной к и ш к и осуществ­ ляется за счет м н о г о ч и с л е н н ы х коротких к о н е ч н ы х ветвей сосудов, которые отхо­ д я т о т б о л е е с л о ж н ы х с о с у д и с т ы х а р к а д , р а с п о л о ж е н н ы х в 3—4 р я д а ( р и с . 2 . 6 ) .

medwedi.ru

24

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Толстая кишка Началом толстой кишки является слепая кишка с червеобразным отростком, затем следуют восходящая ободочная кишка (длиной 12—20 см), печеночный изгиб ободочной кишки, поперечная ободочная кишка (длиной около 45 см), селезеночный изгиб ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка (длиной 20—30 см), сигмовидная кишка (длиной 12—75 см), прямая кишка и аналь­ ный капал. Длина толстой кишки различна у разных людей, но в среднем она состав­ ляет около 1,5 м. Прямая кишка начинается спереди от крестца примерно от уровня его третьего сегмента и проходит вниз за тазовой брюшиной. Поскольку прямая кишка полностью расположена в забрюшиииом пространстве, в этой главе речь о ней не пойдет. Восходящая и нисходящая ободочная кишка также рас­ полагаются забрюшиино, однако у плода вся ободочная кишка как бы подвешена па ее брыжейке (mesocolon). За время развития плода внешние края восходя­ щей и нисходящей ободочной кишки оказываются фиксированными к парие­ тальной брюшине вследствие врожденного образования спаек, которое носит название зигозиса. Степень развития этого процесса, как правило, весьма различна. Границу такой фиксации легко можно обнаружить — она представ­ ляет собой бессосудистую линию белого цвета, которая во время операции может быть пересечена ножницами или скальпелем вдоль се бессосудистой зоны. Между этими двумя участками толстой кишки сохраняется участок брыжейки ободочной кишки, который и является собственно брыжейкой попе­ речной ободочной кишки. Пересечение этих бсссосудистых зон представляет собой первый этап при мобилизации толстой кишки во время выполнения правосторонней или левосторонней гемиколэктомии. Поперечная ободочная и сигмовидная кишка располагаются полностью внутрибрюшинио. Поперечную ободочную кишку легко идентифицировать по линии прикрепления к ней большого сальника. Слепая кишка полностью (или частично) располагается внутрибрюшинио. Червеобразный отросток, как пра­ вило, находится внутрибрюшинио и имеет собственную брыжеечку, но в ред­ ких случаях он может располагаться ретроперитонеалыю (забрюшиино) поза­ ди слепой и восходящей ободочной кишки или быть припаянным к их задней стенке.

Червеобразный отросток Червеобразный отросток обычно отходит от задиемедиалыюй поверхности слепой кишки приблизительно па 2 см ниже илеоцекалыюго клапана (рис. 2.7). Это единственный орган человеческого организма, не имеющий постоянного анатомического положения. Как уже было сказано выше, он мо­ жет располагаться позади слепой кишки (так называемое ретроцекалыюе рас­ положение), может уходить глубоко в полость малого таза (внутритазовос рас­ положение) или находиться впереди или позади подвздошной кишки (соответ­ ственно впереди- и позадиподвздошиое расположение). При рстроцекальном расположении червеобразного отростка он можеч распространяться в забрюшиииом пространстве по направлению вверх, дос­ тигая почки. В случаях неполного поворота толстой кишки, когда слепая кпш-

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

25

Гаустра (мешковидное выпячивание) ободочной кишки Отверстие илеоцекального перехода Подвздошная кишка Рис. 2.7. С л е п а я к и ш к а . П е р е д н я я с т е н к а кишки отсутствует, видны отверстие червеобразного отростка и илеоцекальный (подвздошно-слепокишечный) клапан.

Отверстие червеобразного отростка Червеобразный отросток

ка не опустилась до своего нормального положения, червеобразный отросток находится в эпигастральной области, где он может граничить с желудком и находиться под правой долей печени. В редких случаях транспозиции внут­ ренних органов червеобразный отросток располагается в левом нижнем квад­ ранте живота. Очень длинный червеобразный отросток также может достигать левой половины живота и при его воспалении боли возникают в левой под­ вздошной области. В очень редких случаях червеобразный отросток может вовсе отсутство­ вать при рождении. В литературе также описано около 100 случаев удвоения червеобразного отростка. Существует только один неизменный признак, присущий червеобразному отростку, — он всегда отходит от слепой кишки в том месте, где сливаются в одну точку все три тении ободочной кишки. Если во время операции хирург не может обнаружить червеобразный отросток, ему нужно проследить ход тений до того места, где они сливаются в одну точку. Брыжеечка червеобразного отростка соприкасается с нижним листком брыжейки тонкой кишки и проходит позади терминального отдела подвздош­ ной кишки. Артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) проходит вдоль свободного края брыжеечки червеобразного отростка и является ветвью подвздошно-ободочиой артерии (a.ileocolica) (рис. 2.8). Артерия червеобразного

Червеобразный отросток

Рис. 2.8. К р о в о с н а б ж е н и е и л е о ц е к а л ь н о й о б л а с т и .

medwedi.ru

26

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

отростка является единственным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение отростка, и полому тромбоз этой артерии при остром аппендиците неизбежно приводит к гангрене и в дальнейшем к перфорации червеобразного отростка. Вены червеобразного отростка впадают в подвздошпо-ободочиую вену (v.ileocoliea), которая в свою очередь впадает в верхнюю брыжеечную вену. В брыжеечке червеобразного отростка проходит большое число топких лимфати­ ческих сосудов, которые дренируют лимфу в подвздошно-слепокишечные (илеоцекальпые) лимфатические узлы. Просвет червеобразного отростка относительно широк у грудных детей и часто полностью облитерироваи у лиц пожилого возраста. Поскольку закупор­ ка просвета червеобразного отростка обычно приводит к развитию острого воспаления, у маленьких детей и у пожилых людей острый аппендицит раз­ вивается сравнительно редко.

Слепая кишка Слепая кишка (см. рис. 2.7, 2.8) представляет собой своеобразный слепой карман толстой кишки, который располагается книзу от начала восходящей кишки в области соединения ее с подвздошной кишкой. Характерной особен­ ностью слепой кишки является илеоцекальный клапан, который состоит из двух хорошо выраженных поперечных складок. Примерно на 2 см ниже илеоцекального клапана имеется отверстие червеобразного отростка. Слепая кишка, как и вся остальная часть ободочной кишки вплоть до колоректалыюго перехода, имеет три характерные полоски — так называемые тении (taenia coli). Это своеобразные продольные ленточки (одна расположена по передней, одна — по заднемедиальной и одна — по заднелатеральной поверхности стенки кишки), которые представляют собой уплотненные про­ дольные мышцы стенки толстой кишки. Поскольку тении несколько короче кишечной трубки, к которой они прикрепляются, толстая кишка как бы уко­ рачивается. При этом на стенке кишки образуются складки, между которыми формируются своеобразные мешковидные выпячивания — гаустры. Слепая кишка располагается поверх фасции, которая покрывает подвздош-. ную (m.iliacus) и поясничную (m.psoas) мышцы и бедренный нерв (n.fcmoralis). Киизу слепая кишка достигает верхнего края входа в таз. При растяжении слепой кишки она может достигать передней брюшной стенки, а в спавшемся состоянии обычно бывает прикрыта петлями тонкой кишки. Приблизительно в 20 % случаев слепая кишка полностью фиксирована к задней брюшной стенке, а в 25 % случаев располагается полиостью внутри­ брюшинио (иптраперитопсальио), что, как правило, бывает обусловлено под­ вижностью восходящей ободочной кишки.

Ободочная кишка Начальный отдел ободочной кишки, распространяющийся вверх от илеоцекального перехода до печеночного изгиба, называют восходящей ободочной кишкой. Печеночный изгиб ободочной кишки прилегает к нижней поверхно­ сти печени и спереди от нижнего полюса правой почки. Восходящая ободоч­ ная кишка фиксирована к задней брюшной стенке и спереди покрыта брюши-

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

27

ной. Однако существуют варианты неполной фиксации восходящей ободочной кишки, ОТ глубокого расположения и прочной фиксации се в правом боковом канале живота до наличия полноценной брыжейки восходящей ободочной кишки. Подвижная слепая кишка и подвижная восходящая ободочная кишка часто предрасполагают к возникновению заворота слепой кишки. Фактически пот термин не совсем правильный, поскольку в патологический процесс при завороте слепой кишки всегда вовлекается хотя бы часть восходящей ободоч­ ной кишки. Поперечная ободочная кишка начинается сразу за печеночным изгибом и продолжается до селезеночного изгиба ободочной кишки в виде небольшой петли, которая может располагаться выше пупка, но чаще опускается ниже и иногда может достигать малого таза. Нижний край поперечной ободочной кишки связан с большой кривизной желудка посредством большого сальника (жслудочно-ободочпой связки), в которой проходят правые и левые жслудочносальниковые сосуды. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет свою брыжейку (мезоколон, брыжейку поперечной ободоч­ ной кишки), в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Попе­ речная ободочная кишка проходит в поперечном направлении от нижнего полюса правой почки, пересекая вторую часть двенадцатиперстной кишки, вдоль нижнего края поджелудочной железы к нижнему полюсу левой почки. Брыжейка поперечной ободочной кишки во время эмбрионального развития вторично сливается с задней стенкой большого сальника таким образом, что большой сальник прикрепляется и как бы свисает с нижнего края поперечной ободочной кишки. Вдоль места прикрепления большого сальника к стенке кишки сосудов нет, поэтому мобилизацию поперечной ободочной кишки и отсечение от нее большого сальника можно выполнить быстро, эффективно и практически бескровно при помощи ножниц. Справа, у самого начала поперечной ободочной кишки могут быть допол­ нительные складки брюшины, проходящие от поперечной ободочной кишки к печени и желчному пузырю, которые называются соответственно печеночноободочной и пузырно-ободочной связками. Эти связки не содержат сосудов и могут быть без опаски пересечены при мобилизации желчного пузыря и пе­ ченочного изгиба ободочной кишки. Селезеночный изгиб ободочной кишки располагается несколько выше, чем печеночный, и его название говорит о том, что он располагается вблизи селе­ зенки (точнее, у ее нижней части), а также около хвоста поджелудочной желе­ зы. Медиально он покрывает переднюю поверхность левой почки. При помо­ щи диафрагмально-ободочпой связки селезеночный угол ободочной кишки фиксирован к диафрагме. В этом месте ободочная кишка имеет довольно ост­ рый изгиб, и таким образом дистальная часть поперечной ободочной кишки обычно покрывает переднюю поверхность начального отдела нисходящей обо­ дочной кишки. Нисходящая ободочная кишка распространяется от селезеночного изгиба до уровня верхнего входа в таз. Обычно она бывает фиксирована к задней брюшной стенке при помощи брюшины, хотя, как и с правой стороны, иногда можно обнаружить в большей или меньшей степени остатки эмбриональной брыжейки. Сигмовидная кишка распространяется от окончания нисходящей ободоч­ ной кишки па уровне верхнего входа в таз до прямой кишки, которая начина­ ется приблизительно на уровне III крестцового позвонка. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, которая и образует брыжейку сигмовидной

medwedi.ru

28

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

кишки. По своей форме брыжейка сигмовидной кишки напоминает перевер­ нутую литеру V. Верхушкой этой литеры V является бифуркация общей под­ вздошной артерии (a.iliaca communis) у крестцово-подвздошпого сочленения на уровне верхнего входа в таз. В этом же месте проходит и левый мочеточ­ ник. Латеральная ножка литеры V проходит вдоль наружной подвздошной артерии (a.iliaca externa) на протяжении приблизительно 5 см, тогда как меди­ альная ножка распространяется в косом направлении и вниз к срединной линии задней стенки таза на уровне третьей части крестца. Из всех отделов ободочной кишки сигмовидная кишка является наиболее изменчивой по дли­ не. Длина ее может варьировать от 12 до 75 см, в среднем составляя 30 см. На всей стенке толстой кишки (за исключением слепой и прямой) имеют­ ся так называемые жировые подвески (appendices cpiploicac). Они представля­ ют собой как бы небольшие карманы брюшины, заполненные жировой тка­ нью, и располагаются, как правило, вдоль краев тений ободочной кишки. Особенно много их на сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Крове­ носные сосуды, питающие жировые подвески, перфорируют мышечный слой стенки кишки, и в этих местах у пациентов пожилого возраста чаще всего и обнаруживаются дивертикулы ободочной кишки.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ Подвздошно-ободочная артерия (a.ileocolica) берет свое начало от правой сто­ роны верхней брыжеечной артерии (a.mesenteries superior) недалеко от основа­ ния брыжейки. Она отдает подвздошную ветвь к терминальному отделу тон­ кой кишки и ободочную ветвь к левой поверхности восходящей ободочной кишки. Кровоснабжение слепой кишки осуществляется более мелкой передней и более крупной задней артериями слепой кишки (aa.cecalis anterior and posterior), также отходящими от подвздошно-ободочной артерии. Задняя арте­ рия слепой кишки, от которой отходит артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), является самой крупной ветвью подвздошно-ободочной ар­ терии. Артерия червеобразного отростка может состоять из двух стволов и обычно проходит позади терминального отдела подвздошной кишки к брыжеечке червеобразного отростка (рис. 2.9). Правая ободочная артерия (a.colica dextra) может отходить от верхней брыжеечной артерии или является ветвью подвздошно-ободочной артерии. Она пересекает поперек правую большую поясничную мышцу (m,psoas major) и квадратную поясничную мышцу (m. quadratus lumborum), пересекает мочеточ­ ник и снабжает кровью правую половину ободочной кишки, разделяясь па восходящую и нисходящую ветви. Средняя ободочная артерия (a.colica media) является конечной ветвью вер­ хней брыжеечной артерии и берет свое начало от уровня нижнего края подже­ лудочной железы. Она входит в брыжейку поперечной ободочной кишки спра­ ва от срединной линии и разделяется па правую и левую ветви. Средняя ободочная артерия снабжает кровью поперечную ободочную кишку почти до уровня селезеночного изгиба. Необходимо отметить, что в брыжейке поперечной ободочной кишки име­ ется довольно больших размеров практически бессосудистая область слева от основного ствола средней ободочной артерии, которую удобно использовать для доступа в полость малого сальника и к задней стенке желудка. Левая ободочная артерия (a.colica sinistra) берет свое начало от нижней

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

29

Мешковидные выпячивания (гаустры) ободочной кишки Поперечная ободочная кишка Тении ободочной кишки

Тощая кишка

Средняя ободочная артерия

Под вздошно-обод очная артерия

Прямые сосуды

Правая ободочная артерия

Верхняя брыжеечная артерия

Восходящая ободочная кишка

Подвздошные ветви

Червеобразный отросток и артерия червеобразного отростка

Подвздошная кишка

Слепая кишка

Рис. 2.9. Верхняя брыжеечная артерия. На этой схеме показан частый вариант анато­ мии сосудов, когда правая ободочная артерия отходит от подвздошно-ободочной артерии (см. также рис. 8.2).

Р и с . 2.10. Нижняя б р ы ж е е ч н а я арте­ рия.

medwedi.ru

30

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

брыжеечной артерии. Почти сразу она разделяется на восходящую и нисходя­ щую ветви. Восходящая ветвь проходит по направлению вверх и апастомозируст с левой ветвью средней брыжеечной артерии, а нисходящая ветвь обес­ печивает кровью нижние отделы нисходящей кишки (рис. 2.10). Сигмовидные артерии (aa.sigmoidca) — это две или три ветви нижней брыжеечной артерии. Они обеспечивают кровью сигмовидную кишку, проходя в се брыжейке. Между всеми этими артериями существует богатая сеть анастомозов. Анастомозы между окончаниями левой ветви средней ободочной артерии и верхней ветвью нижней ободочной артерии в области селезеночного изгиба ободочной кишки представляют собой самое слабое звено в этой сети анасто­ мозов. Отток венозной крови от ободочной кишки осуществляется по верхней брыжеечной и нижней брыжеечной венам (vv. mesenteric^ superior et inferior) и далее в воротную вену (v.portae).

Печень Печень — это самый крупный плотный орган человеческого организма. Весит она около 1,5 кг. Форма печени напоминает клин. Печень имеет гладкую, выпуклую диафрагмальную поверхность и вогнутую неправильной формы висцералыгую (нижнюю) поверхность. Диафрагмальная поверхность печени отделена диафрагмой от плевры, нижних отделов легких, перикарда и сердца. Висцеральная поверхность граничит с абдоминальным отделом пищевода, желудком, двенадцатиперстной кишкой, печеночным изгибом ободочной киш­ ки, правой почкой и надпочечником, а также с фиксированным к ней желчным пузырем. Анатомически печень по диафрагм ал ь ной поверхности делится на более крупную правую и менее крупную левую доли, которые отделяются друг от друга серповидной связкой (рис. 2.11, 2.12). На висцеральной поверхности

Коронарная (венечная) связка Левая треугольная связка r*-V4- Левая доля Правая треугольная связка

Серповидная связка

Правая доля

Желчный пузырь Круглая связка Рис. 2.11. Печень (вид спереди). Связки пересечены близко к поверхности печени.

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

31

Правая доля

Левая доля

Нижняя полая вена Коронарная (венечная) связка (верхний листок)

Левая треугольная связка

"Обнаженная" (или голая) область печени Коронарная (венечная) связка (нижний листок)

Правая треугольная связка

Рис. 2 . 1 2 . Печень (вид сверху). Связки пересечены близко к поверхности печени.

печени имеются три борозды, напоминающие литеру Н (рис. 2.13), которые определяют границы следующих анатомических образований: • спереди и справа располагается ямка желчного пузыря; • сзади и справа проходит борозда, в которой па большем или меньшем протяжении пролегает нижняя полая вена (v.cava inferior); • спереди и слева проходит борозда, содержащая круглую связку. Эта бо­ розда часто бывает неполной, и круглая связка зачастую покрыта мос­ тиком печеночной ткани; • сзади и слева проходит борозда для венозной связки (lig. venosum). Поперечная бороздка представляет собой ворота печени.

medwedi.ru

32

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

На висцеральном поверхности печени, кроме того, между продольными бороздами выделяются две дополнительные доли — квадратная доля (спере­ ди) и хвостатая доля (сзади). Круглая связка печени представляет собой облитерироваппый остаток пупочной вены, которая до рождения песет кровь от плаценты к плоду. Она подходит к печени в свободном крас серповидной связки. Хотя пупочная вена у взрослых частично облитсрирустся, просвет се тем не менее остается откры­ тым и диаметр его со стороны печени может достигать 2—4 мм, хотя у места соединения ее с воротной веной просвет пупочной артерии обычно облитери* рован полностью. У некоторых пациентов с портальной гипертензией может вновь спонтанно возникать сообщение между пупочной и воротной венами. Венозная связка (lig.venosum) представляет собой фиброзный остаток венозно­ го протока (ductus venosus), по которому у плода осуществляется сброс крови из левой пупочной в нижнюю полую вену. У взрослых в венозной связке не обнаруживается никаких следов эндотелиалыюй выстилки, которая имеется у плода. Ворота печени имеют в длину около 5 см. В них проходят общий печеноч­ ный проток спереди и справа, печеночная артерия (a.hepatica) слева и несколь­ ко кзади и воротная вена сзади. Кроме того, в коротах печени находятся лим­ фатические сосуды и автономные нервные волокна, симпатические из чревно­ го сплетения и парасимпатические из блуждающих нервов. Необходимо отметить, что между воротной вспои и нижней полой веной пролегает язычок печеночной ткани, который носит название хвостатого отро­ стка хвостатой доли печени. Он образует верхнюю стенку отверстия сальни­ ковой сумки (отверстие Винслоу). Доля Ридсля представляет собой анатомическую аномалию и встречается довольно редко. Это продолговатый язычок печеночной ткани, который отхо­ дит от края правой доли. Иногда доля Риделя может быть достаточно больших размеров и распространяться ниже уровня пупка. Важно всегда помнить о возможном существовании этой доли, когда в брюшной полости обнаружива­ ется бессимптомное опухолевидное образование.

СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ И ФИКСАЦИЯ ПЕЧЕНИ К БРЮШИНЕ Печень полностью покрыта брюшиной, за исключением небольшого участка, который носит название обнаженной, или голой, области (см. рис. 2.11—2.13). Этот участок располагается между верхним и нижним листками венечной связки печени. Справа эти листки сливаются между собой и образуют корот­ кую правую треугольную связку. Серповидная связка протянута к печени от пупка несколько правее срединной линии. Вдоль свободного края серповидной связки проходит круглая связка печени. Круглая связка затем располагается в собственной бороздке, па нижней поверхности печени, а серповидная связ­ ка — над куполом печени, па диафрагмалыюй се поверхности. В этом месте серповидная связка разветвляется. Ее правое ответвление соединяется с верх­ ним листком венечной связки, а левое натягивается в виде длинной узкой левой треугольной связки, которая проходит сзади и справа, соединяясь с малым сальником в верхней части борозды, в которой проходит венозная связка. Малый сальник берет свое начало от ворот печени и венозной связки и располагается в виде листка по направлению вверх к диафрагме, прикрепляясь к правому

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

33

краю абдоминального отдела пищевода, а затем проходит вдоль малой кривиз­ ны желудка, захватывая луковицу двенадцатиперстной кишки на протяжении приблизительно I см или несколько больше. В пом месте малый сальник составляет переднюю стенку отверстия Випслоу. Следует отмстить, что левая треугольная связка практически не содержит сосудов. Поэтому ее можно легко и безопасно пересечь для того, чтобы сдви­ нуть левую долю печени книзу и во время лапаротомии получить удобный доступ к абдоминальному отделу пищевода, блуждающим нервам и пищеводпому отверстию диафрагмы.

СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ Существует анатомическое деление печени па большие правую и левую доли, которые разделяются между собой линией, проходящей от места прикрепления серповидной связки па диафрагмалыюй поверхности печени к борозде, содер­ жащей круглую и венозную связки, на се висцеральной поверхности. Это деление является чисто описательным анатомическим понятием и не имеет морфологических обоснований. При изучении анатомии кровеносных сосудов печени и виутрипеченочных желчных протоков становится очевидным, что в действительности морфологическое разделение печени на правую и левую доли осуществляется как бы плоскостью, которая проходит через явку желчного пузыря, разделяет в сагиттальной плоскости на две части хвостатую долю и затем проходит через борозду нижней полой вены. Хотя на диафрагмальной поверхности печени не существует каких-либо видимых границ между правой и левой ее долями, у каждой из них имеется своя собственная артериальная и венозная сеть, которая получает кровь из ветвей соответственно печеночной артерии и воротной вены, а также имеется отдельное дренирование желчи в правый и левый печеночный протоки и далее в общий печеночный проток.

а

б

Нижняя полая вена

Левая доля печени

Правая доля печени Рис. 2.14. П р а в а я и п е в а я д о л и п е ч е н и (на рисунке р а з д е л е н ы п у н к т и р н о й л и н и е й ) , а - вид спереди; б - вид снизу. Обратите внимание, что квадратная доля морфологически является частью левой доли, а хвостатая доля входит в состав как правой, так и левой д о л е й .

medwedi.ru

34

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Между сосудами правой и левой долей печени анастомозов либо не суще­ ствует вовсе, либо число их незначительно (рис. 2.14). Более подробно сегмен­ тарное строение печени описано в гл. 3 и отображено па рис. 3.4.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ Печеночные вены достаточно большого диаметра, и их анатомия не соответ­ ствует анатомии системы воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Имеются три крупные печеночные вены — правая, центральная и левая (vv.hepaticac dextra, mediae et sinistra). Они проходят по направлению вверх и кзади и впадают в нижнюю полую вену на уровне верхнего края печени (рис, 2.15). Их анатомия достаточно разнообразна, однако обычно центральная печеночная вена впадает в левую печеночную вену недалеко от места ее окончания. Реже центральная печеночная вена впадает непосред­ ственно в нижнюю полую вену. Кроме того, существует множество небольших печеночных вен, проходящих непосредственно от паренхимы печени в ниж­ нюю полую вену более дистальио. Три главные печеночные вены имеют свои области дренирования, которые приблизительно соответствуют правой, сред­ ней и левой трети печени. Плоскость, проходящая через линию прикрепления серповидной связки, примерно соответствует границе между зонами, от кото­ рых кровь оттекает в левую и среднюю печеночные вены. Средняя печеночная вена проходит как раз в плоскости, которая морфологически делит печень па правую и левую доли, что в определенной степени осложняет выполнение резекции правой доли печени.

Печеночные вены Правая

Центральная

Левая

Общий печеночный проток

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ

ПРОТОКИ

Желчь из правой и левой долей печени дренируется соответственно в правый и левый печеночные протоки. После их выхода из ворот печени они сливаются между собой, образуя общий печеночный проток. Впспсчсночная часть право­ го печеночного протока достаточно короткая, тогда как длина внепеченочпой части левого печеночного протока около 2 см и более и проходит он почти в горизонтальном направлении. Слияние правого и левого печеночных протоков

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

35

происходит спереди от бифуркации воротной вены. Общий печеночный про­ ток, который образуется после их слияния, проходит вниз в крае малого саль­ ника, который формирует переднюю стенку отверстия сальниковой сумки (от­ верстия Винслоу). Далее в общий печеночный проток впадает пузырный проток, и образует­ ся общий желчный проток (холедох) (см. рис. 2.4). Общий желчный проток можно разделить па три части. Первая треть его проходит в свободном крас малого сальника, причем слева от холедоха здесь проходит печеночная арте­ рия, а позади воротная вена. Средняя треть (ретродуодснальный сегмент) общего желчного протока проходит позади первой части (луковицы) двенадца­ типерстной кишки справа от воротной вены и спереди от нижней полой вены. И, наконец, нижняя треть общего желчного протока пересекает заднюю по­ верхность поджелудочной железы либо в тоннеле, либо в бороздке и далее входит в стенку второй части (нисходящего отдела) двенадцатиперстной киш­ ки, где и открывается в просвет кишки вместе с главным протоком поджелу­ дочной железы в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (большом дуо­ денальном сосочке). Вместимость желчного пузыря около 50 мл. Желчный пузырь выполняет резервуарную функцию, при этом концентрация желчи в нем повышается. Располагается желчный пузырь в одноименной ямке на висцеральной повер­ хности печени. Ямка желчного пузыря разделяет правую и квадратную доли печени. Желчный пузырь своей задиенижней поверхностью предлежит к пер­ вой части (луковице) двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной киш­ ке. При воспалении стенки желчного пузыря он может припаяться к стенке двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишки, а иногда желчные камни проникают в просвет кишечной трубки через образующиеся пузырно-дуоденапьный или пузырно-толстокишечный свищи. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток. В перерастянутом желчном пузыре с пато­ логически измененной стенкой па вентральной стенке часто имеется карман. Он располагается сразу проксимальнее шейки желчного пузыря и носит назва­ ние кармана Гартманиа. В кармане Гартманна нередко скапливаются и за­ стревают желчные камни. Иногда этот карман достигает достаточно больших размеров, что в значительной степени затрудняет обнаружение места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. В одних случаях желчный пузырь может располагаться частично или (реже) полностью внутри ткани печени (внутрипеченочное расположение желчного пузыря). В других, наоборот, желчный пузырь может быть как бы полностью подвешен на своей брыжейке, что иногда обусловливает заворот желчного пузыря вокруг брыжейки. К достаточно редко встречающимся врожденным аномалиям относится отсутствие желчного пузыря, а также частичное или полное его удвоение. Пузырный проток проходит от шейки желчного пузыря и впадает в общий печеночный проток под острым углом. Длина пузырного протока различна и зависит от места его впадения в общий печеночный проток. В среднем длина пузырного протока составляет 2 — 3 см. Однако иногда пузырный проток может практически отсутствовать, при этом шейка желчного пузыря начинает­ ся как бы сразу от общего печеночного протока. Иногда пузырный проток может быть очень длинным, впадая в общий печеночный проток позади две­ надцатиперстной кишки. В таких случаях пузырный проток, как правило, бывав! тесно спаян фиброзной тканью с общим печеночным протоком, и хирург

medwedi.ru

Р и с . 2.16. А н о м а л и и а н а т о м и и внепеченочных желчных протоков, а - д л и н н ы й пузырный проток и место низкого впадения пузырного протока в общий печеночный; б - место очень вы­ сокого впадения пузырного протока в об­ щий печеночный (так называемая трифуркация общего печеночного протока); в наличие добавочного печеночного прото­ ка; г - впадение пузырного протока в правый печеночный проток; д - наличие дополнительного протока между желчным пузырем и внутрипеченочными желчными протоками (так назы­ ваемого пузырно-печеночного протока). (Из Bension Е. A., Page R. Е. A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br. J. Surg., 1976, 63, 854 - 860, с разрешения.)

может это анатомическое образование ошибочно принимать за общий желч­ ный проток. Часто такая аномалия желчных протоков может быть выявлена только на холангиографии, когда хирург обнаруживает как бы двойной про­ ток. Пузырный проток имеет спиралевидную складку слизистой оболочки, так называемый клапан Гейстера. Эта складка может создавать определенное пре­ пятствие при заведении катетера для выполнения интраоперационной холан­ гиографии.

АНОМАЛИИ АНАТОМИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Аномалии анатомии внепеченочиах желчных протоков встречаются не так уж редко (рис. 2.16). О возможном наличии длинного пузырного протока и низ­ ком его впадении в общий печеночный проток уже говорилось. Пузырный проток может также впадать высоко в общий печеночный проток или в пра­ вый печеночный проток. Возможно существование добавочных протоков, обыч­ но берущих начало от правой доли печени. Они могут впадать в общий пе­ ченочный проток, пузырный проток или собственно в желчный пузырь. Не­ большие пузырпо-печеиочпые протоки могут выходить непосредственно из печени через ложе желчного пузыря и впадать в пузырь.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии (a.cystica), которая берет свое начало от правой печеночной артерии (a.hepatica) (рис. 2.17), проходит позади общего желчного протока, обычно отдавая одну или две маленькие веточки для кровоснабжения пузырного протока, и затем, уже в непосредственной близости от стенки желчного пузыря, разделяется на поверхностную ветвь, обеспечивающую кровью переднюю поверхность желч­ ного пузыря, и глубокую ветвь, которая проходит между стенкой желчного

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

37

Воротная вена Печеночная артерия Общий желчный проток Правая желудочная артерия

Зонд в отверстии Желчный пузырь Первая часть Желудочно-двенадцатиперстная артерия сальниковой сумки (луковица) двенадцатиперстной кишки Рис. 2.17. Н о р м а л ь н о е р а с п о л о ж е н и е п р а в о й ветви печеночной а р т е р и и между о б щ и м п е ч е н о ч н ы м п р о т о к о м и в о р о т н о й в е н о й . П е ч е н ь р а з в е р н у т а кверху, п е р е д н и й л и с т о к малого сальника частично удален.

пузыря и его ложем (рис. 2.18). Очень часто (практически у половины паци­ ентов) встречаются различные аномалии анатомии пузырной и печеночной артерий. Чаще всего (см. рис. 2.18) встречается отхождепие пузырной артерии от общей печеночной, левой печеночной, гастродуоденалыюй (желудочно-двенадцатиперстпой) или верхней брыжеечной артерии, прохождение пузырной артерии спереди от общего желчного протока, наличие добавочной пузырной артерии (обычно отходящей от правой печеночной артерии) и отхождепие пузырной артерии от изогнутой в виде петли правой печеночной артерии (при

Рис. 2.18. С о с у д и с т ы е а н о м а л и и , а и б - изгиб правой печеночной артерии (артерия в виде «горба гусеницы»); в правая печеночная артерия проходит спереди от общего печеночного (или общего желчного) протока; г - пузырная артерия проходит спереди от общего печеночного (или общего желчного) протока; д - наличие добавочной пузырной артерии. (Из Bension Е. A., Page R. Е. A practi­ cal reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br. J. Surg., 1976, 63, 854 - 860, с разрешения.)

medwedi.ru

38

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

этом во время операции легко можно принять правую печеночную артерию за пузырную). Общий желчный проток в верхней части снабжается кровью за счет пу­ зырной артерии, а в нижней — за счет ветвей верхней панкреатодуодспальпой (поджелудочно-двенадцатиперстной) артерии. Анастомозы между этими ве­ точками обычно проходят вдоль правого и левого краев общего желчного протока. 1а\чи хирург на операции слишком интенсивно «обдирает» стенку общего желчного протока, это может приводить к повреждению этих ана­ стомозов, а также к развитию послеоперационных стриктур общего желчного протока. Отток венозной крови от желчного пузыря осуществляется по пузырным венам. Они, как правило, небольших размеров, их довольно много. Пузырные вены собирают кровь из глубоких слоев стенки желчного пузыря и проникают в печень через ложе желчного пузыря. Но пузырным венам кровь оттекает в систему печеночной вены, а никак не воротной. Вены нижней части общего желчного протока несут кровь в систему воротной вены.

ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО (GALOT) Треугольник Кало является очень полезным ориентиром для хирургов. Изна­ чально при описании треугольника Кало считали, что он образуется между пузырной артерией сверху, пузырным протоком латерально и общим печеноч­ ным протоком медиально. В настоящее время считается, что верхней границей треугольника Кало является нижняя поверхность правой доли печени (см. рис. 2.17). Этот треугольник называют также печеночно-пузырным. Знать анато­ мию треугольника Кало необходимо потому, что пузырную артерию, незави­ симо от места се отхождения, почти всегда можно обнаружить внутри этого треугольника (см. рис. 2.18). Внутри треугольника Кало могут также прохо­ дить добавочные печеночные протоки, которые впадают в пузырный проток или в общий печеночный проток.

Селезенка Селезенка (рис. 2.19) — это самый крупный лимфоидпый орган организма человека. Селезенка очень хорошо снабжается кровью. Она плотная на ощупь, темно-красного цвета. Размеры селезенки у разных людей в значительной степени варьируют, однако чаще всего она может уместиться в ладони. Диаф­ рагмам ышя поверхность селезенки соответствует по форме вогнутости купола диафрагмы, который отделяет селезенку от плевры, нижней поверхности лево­ го легкого и IX, X и XI ребер. Длинная ось селезенки пролегает вдоль линии X ребра и далее проходит вперед по направлению к среднеподмышечной ли­ нии. Непосредственно к воротам селезенки предлежит хвост поджелудочной железы. Через ворота в селезенку входят и из нес выходят сосуды и нервы. Ворота селезенки располагаются в углу между желудком и левой почкой. Как желудок, так и левая почка образуют па поверхности селезенки вдавленные участки, носящие соответствующие названия. В нижней части селезенки, там, где она предлежит к селезеночному изгибу ободочной кишки, имеется неболь­ шая вдавленная область ободочной кишки. В этом же месте берет свое начало селезеночно-диафрагмальпая связка.

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ

БРЮШНАЯ

СТЕНКА

39

Верхний полюс

^Х—Площадка (вдавление) % желудка

Почечная площадка^ (вдавление) Ворота селезенки Селезеночная артерия Селезеночная вена

Площадка (вдавление) ободочной кишки

Рис. 2.19. Селезенка (вид спереди и слегка справа). Брюшина удалена.

На переднем крае селезенки обычно имеются многочисленные своеобраз­ ные зазубрины. Бытует ошибочное мнение, что при увеличении селезенки эти зазубрины можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Иногда у человека имеются одна или несколько добавочных селезенок, чаще всего локализующихся в области ворот. Однако добавочные селезенки могут встречаться и в области хвоста поджелудочной железы, и в брыжейке селезенки, и в большом сальнике, и в брыжейке тонкой кишки, на яичнике и даже на яичке. Добавочные селезенки существуют приблизительно у 1 из 10 пациентов, и если их не удалять во время спленэктомии, выполняемой по поводу тромбоцитопенической пурпуры, то после операции симптомы заболе­ вания сохраняются. Тонкая капсула селезенки со всех сторон покрыта брюшиной и в области ворот селезенки соединяется с правым листком большого сальника. Селезенка образует левую границу сальниковой сумки и своей задней поверхностью прикреплена к передней поверхности левой почки при помощи еслезеночно-почечной связки. Спереди при помощи жслудочно-сслезсночиой связки селезенка прикрепляется к большой кривизне желудка. Селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы располагаются в селезеночио-почечной связке, а короткие сосуды желудка проходят в желудочио-сслезеиочной связке (рис. 2.20). Селезеночная артерия (a.lienalis) проходит довольно извилистый путь вдоль верхнего края поджелудочной железы. Артерия располагается между листками еслезеночно-почечной связки и перед вхождением в ворота селезенки распада­ ется на несколько ветвей. Несколько венозных сосудов подобным же образом выходят из ворот селезенки и затем сливаются вместе, образуя селезеночную вену (v.lienalis). Селезеночная вена проходит позади поджелудочной железы, где в нее впадает нижняя брыжеечная вена, и затем, соединяясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену. В области ворот селезенки имеется большое число лимфатических узлов, от которых лимфа оттекает в ретропанкреатические лимфатические узлы и затем в лимфатические узлы, расположенные в области чревного ствола.

medwedi.ru

40

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Желудочно-селезеночная связка

Диафрагмальиая поверхность селезенки

Р и с . 2.20. С е л е з е н к а ( в и д с п е р е д и и с л е г к а с п р а в а ) . С е л е з е н к а и ее в о р о т а п о к р ы т ы брюшиной.

Симпатические нервные волокна, берущие свое начало от чревного спле­ тения, также подходят к селезенке через ее ворота.

Женские половые органы К женским половым органам, расположенным интраперитонеально (внутри­ брюшинио), относятся: • дно матки, тело матки и надвлагалищная часть шейки матки; • маточные трубы; • яичники и верхняя стенка заднего свода влагалища.

МАТКА Матка представляет собой орган грушевидной формы, длиной около 7,5 см (рис. 2.21, 2.22). В матке различают дно, тело и шейку. Дном матки является ее часть, располагающаяся выше уровня отхождения маточных труб с каждой стороны (так называемых рогов матки). Тело матки сужается, образуя как бы талию, которая называется перешейком тела матки. Перешеек переходит в шейку матки. Примерно в середине шейка матки охватывается влагалищем. Это место фиксации влагалища разделяет падвлагалищную и влагалищную части шейки матки. Полость тела матки на разрезе во фронтальной плоскости треугольной формы, но на сагиттальном разрезе представляет собой узкую щель. Эта по­ лость через внутренний маточный зев сообщается с цервикальным (шеечным) каналом, который через наружный маточный зев открывается во влагалище. Внутренний маточный зев находится на уровне перехода тела матки в переше­ ек. Перешеек представляет собой часть матки, которая при беременности явля­ ется ее нижним сегментом.

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Маточная труба

Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

41

Яичниковая связка Воронкотазовая связка

Ворсинки

Яичник

Круглая связка

Широкая связка

Рис. 2 . 2 1 . В н у т р е н н и е женские п о л о в ы е органы (вид сзади). С п р а в а органы находятся в нормальном положении, слева растянуты.

Складки маточной трубы Перешеек маточной трубы

Ампула маточной трубы Воронка маточной трубы

Маточная часть трубы

Бахромки маточной трубы

Маточное отверстие трубы

Бахромки яичника Везикулярные фолликулы яичника

Полость матки Слизистая оболочка (эндометрий) Мышечный слой (миометрий) Перешеек матки Мышечный слой шейки матки Задняя губа Передняя губа

Цервикальный (шеечный) канал матки Надвлагалищная часть шейки матки Влагалищная часть шейки матки Передняя стенка влагалища Мышечный слой влагалища

Складки влагалища

Рис. 2.22. В л а г а л и щ е , матка, правая маточная труба и правый яичник.

На уровне перешейка матка изогнута вперед под углом около 170° (изгиб вперед, или antcflexio, матки). Кроме того, ось шейки матки образует угол 90° с осью влагалища (наклон вперед, или anteversio, матки). Таким образом, матка располагается почти в горизонтальной плоскости. Тело матки обычно бывает отклонено от срединной линии в одну или другую сторону, шейка матки при этом смещается в противоположную сторону.

medwedi.ru

42

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Прямая кишка

Прямокишечно-маточное углубление

Яичник Маточная труба Круглая связка

Р и с . 2.23. О р г а н ы м а ­ лого таза у ж е н щ и н ы (вид сверху и спереди).

Дно матки

Шейка матки выступает в переднюю часть свода влагалища таким обра­ зом, что канавка, или щель, которая окружает шейку, сзади достаточно глубо­ кая (так называемый задний свод влагалища), а спереди, наоборот, неглубокая (так называемый передний свод влагалища). Тело и дно матки покрыты брю­ шиной. Брюшина продолжается с тела матки на верхнюю часть заднего свода влагалища и образует переднюю стенку прямокишечно-маточного углубления (дугласов карман). Спереди брюшина прикрепляется выше шейки матки к мочевому пузырю, образуя пузырно-маточный карман (рис. 2.23). ТОПОГРАФИЯ (см. рис. 2.23, рис. 2.24) Спереди тело матки предлежит к маточно-пузырпому карману и располагается либо на верхней поверхности мочевого пузыря, либо на петлях тонкой кишки. Надвлагалищная часть шейки матки предлежит непосредственно к мочевому пузырю, отделяясь от него только плотной соединительной тканью. Сразу спереди от влагалищной части шейки матки расположен передний свод вла­ галища. Дугласов карман располагается кзади от матки. В нем находятся петли тонкой кишки. Латерально от матки проходит широкая связка со своим содер­ жимым. Мочеточник проходит вначале латерально и затем спереди от заднего свода влагалища, на 1—2 см латеральией иадвлагалищной части шейки мат­ ки. Поскольку матка может быть смещена либо в одну, либо в другую сторону, мочеточник может располагаться ближе к шейке матки с какой-либо одной стороны. Сосуды матки, поскольку они подходят к матке в широкой связке, располагаются над мочеточником. КРОВОСНАБЖЕНИЕ Маточная артерия (a.uterina), ветвь внутренней подвздошной артерии, прохо­ дит в основании широкой связки поверх мочеточника, пересекая его под пря­ ным углом, и достигает матки па уровне внутреннего маточного зева. Далее артерия проходит по направлению вверх, причем ход се довольно извилистый.

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

43

Тело матки

\ Задний свод влагалища Мочевой пузырь

Прямая кишка

Лонная кость Мочеиспускательный канал

Анальный канал Влагалище

Рис. 2.24. Таз женщины (срединный сагиттальный разрез, правая половина, вид сле­ ва). Показаны внутренние органы.

Маточная артерия обеспечивает кровью тело матки и затем анастомозирует с яичниковой артерией (a.ovarica). Маточная артерия также отдает нисходящую ветвь к шейке матки и несколько ветвей к верхней части влагалища. Вены сопровождают одноименные артерии и несут кровь во внутренние подвздошные вены. Через тазовое венозное сплетение они анастомозируют с венами влагалища и мочевого пузыря. ЛИМФООТТОК Отток лимфы от матки происходит достаточно сложно. От дна матки, яични­ ков и маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, расположен­ ным вдоль яичниковых сосудов, в парааортальные лимфатические узлы (кро­ ме некоторых лимфатических сосудов, проходящих вдоль круглой связки, ко­ торые впадают в паховые лимфатические узлы). От тела матки лимфатические сосуды, расположенные в широкой связке, несут лимфу в лимфатические узлы вдоль наружных подвздошных сосудов. От шейки матки лимфа оттекает в трех направлениях — в латеральном направлении через сосуды широкой ма­ точной связки в наружные подвздошные лимфатические узлы, в задиелатералыюм направлении вдоль маточных сосудов к внутренним подвздошным лимфатическим узлам и кзади вдоль прямокишечно-маточной связки к крест­ цовым лимфатическим узлам.

МАТОЧНЫЕ

ТРУБЫ

Маточные трубы (см. рис. 2.21, 2.22) лежат в свободном крае широкой связки и открываются в рога матки с каждой стороны.

medwedi.ru

44

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Маточная труба состоит как бы из четырех частей: • воронки, которая представляет собой расширение трубы в форме рожка или горна, располагается позади широкой связки и открывается в брюш­ ную полость узким отверстием (ostium abdominale tubae uterinae); • ампулы, которая представляет собой широкий участок трубы с топкими стенками и извилистым ходом; • перешейка узкой, прямой части трубы с толстыми стенками; • интерстициальной части трубы, которая проходит в стенке матки. Кровоснабжение маточной трубы осуществляется трубной ветвью яични­ ковой артерии и трубной ветвью маточной артерии, которые проходят ниже маточной трубы в широкой связке и апастомозируют друг с другом.

ЯИЧНИКИ Яичник представляет собой орган миндалевидной формы длиной около 4 см (см. рис. 2.21, 2.22). После менопаузы он в определенной степени подвергает­ ся атрофии. Яичник фиксирован к заднему листку широкой связки посред­ ством своей брыжейки (mesoovarium). Яичник также плотно фиксирован воронкотазовой связкой, которая представляет собой складку брюшины, прохо­ дящую вдоль яичниковых кровеносных и лимфатических сосудов со стороны стенки таза, и яичниковой связкой, которая проходит по переднему листку широкой связки к рогу матки. Принято считать, что яичник располагается на боковой стенке таза в об­ ласти яичниковой ямки. Яичниковая ямка представляет собой небольшое вдав­ ление па стенке таза, ограниченное спереди наружными подвздошными сосу­ дами, а сзади внутренними подвздошными сосудами и мочеточником. В этой ямке также проходит запиратсльный нерв. Однако в действительности яичник может занимать различное положение. Нередко его обнаруживают в дугласовом кармане. Кровоснабжение яичника осуществляется за счет яичниковой артерии, которая берет свое начало от аорты на уровне почечных артерий. Яичниковые вены впадают справа обычно в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. Лимфатический отток от яичника происходит в парааортальные лимфати­ ческие узлы па уровне почечных сосудов.

ШИРОКАЯ МАТОЧНАЯ СВЯЗКА Широкая маточная связка (см. рис. 2.21, 2,22) представляет собой двойную складку брюшины, соединяющую латеральный край матки с боковой стенкой таза. Матка и широкая маточная связка с каждой стороны образую! своего рода перегородку, проходящую поперек тазового дна, которая разделяет по­ лость таза на передний отдел, содержащий мочевой пузырь (маточно-пузырный карман), и задний отдел, содержащий прямую кишку (прямокишечноматочное углубление, дугласов карман). В широкой маточной связке проходят: • маточная труба, располагающаяся в свободном крае широкой связки;

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

45

• яичник, фиксированный к заднему листку широкой маточной связки при помощи брыжеечки яичника (mcsoovarium); • яичниковая связка, простирающаяся от яичника к рогу матки; • круглая маточная связка; • маточные сосуды и ветви яичниковых сосудов; • лимфатические сосуды и нервные волокна. Мочеточник направляется вперед к мочевому пузырю глубже широкой маточной связки и латерально п выше боковой части свода влагалища. Круглая маточная связка представляет собой фиброзпо-мышечпый тяж, который проходит от бокового угла матки в переднем слое широкой маточной связки к внутреннему паховому кольцу. Отсюда круглая маточная связка на­ правляется по паховому каналу к большой половой губе. Вместе с яичниковой связкой она с о о т в е т с т в у е т п р о в о д н и к о в о й , или н а п р а в л я ю щ е й , связке (gubernaculum testis) у плода мужского пола. Аналогично можно предполагать, что круглая маточная связка вместе с яичниковой связкой являются тем путем, по которому женские половые железы могут спускаться в большие половые губы, являющиеся у женщин аналогом мошонки.

medwedi.ru

глава 3

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование органов живота Маргарет Д. Финн, Тимоти Г.Джон, О.Джеймс Гарден (Margaret D.Rnch, Timothy G.John, 0. James Garden)

Введение Лапароскопическое ультразвуковое сканирование — это методика, сочетающая принципы интраоперационной контактной ультрасонографии и лапароскопии. Интраоперациоппая лапароскопия применялась в клинике в различных ситу­ ациях, однако наибольшую популярность она приобрела у хирургов, выполня­ ющих операции на печени и желчевыводящей системе [1]. Интраоперационная лапароскопия имеет определенные преимущества вследствие непосредст­ венного контакта ультразвукового датчика с исследуемыми тканями. При та­ ком контакте ультразвуковые сигналы высокой частоты не искажаются вслед­ ствие интерференции, или «акустического наслоения», что обычно имеет ме­ сто, когда сканирование осуществляется через ткани различной плотности и газ в просвете кишки, располагающиеся между ультразвуковым датчиком и исследуемым органом при традиционной трансабдомииальной (чрескожной) ультрасонографии. Двухмерное изображение (например, В-метод) в режиме реального времени обладает очень хорошей разрешающей способностью и высоким качеством. Оно может быть легко интерпретировано хирургами, ко­ торые хорошо знакомы с трехмерной анатомией, а также анатомией «попереч­ ных срезов» внутренних органов. Для интраоперациоиного ультразвукового сканирования используются современные интраоперациониые ультразвуковые приборы с компактными и поддающимися стерилизации интраоперацпопиыми ультразвуковыми зондами-датчиками и другими современными при­ способлениями, позволяющими получать изображения высокого качества. Не­ сомненно, что эта технология будет адаптирована к использованию во время лапароскопии. Создаются разнообразные сверхкомпактные лапароскопические ультразвуковые зонды-датчики, которые удобно проводить через стандартные абдоминальные порты. Это позволило увеличить объем информации, которая могла бы быть получена только при лапароскопическом осмотре внутрибрюшпых органов.

Оборудование В лапароскопических ультразвуковых системах, в работе с которыми мы име­ ем наибольший опыт, используются линейные датчики, состоящие из жесткого стержня диаметром 9 мм с плоским траисдюссром типа "footprint", фиксиро-

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

47

ванным к его наконечнику (Aloka UST-5521-7,5, KcyMed LTD, Southend-onSea, UK). Такой датчик содержит траисдюсср линейного типа, позволяющий получать плоское (или линейное) изображение (сопограмму) в режиме реаль­ ного времени на экране монитора портативного ультразвукового аппарата (Aloka SSD-500). При помощи любого имеющегося промышленного видеоаудиомикшера получаемую ультразвуковую картину можно комбинировать с работой видеокамеры в смешанном режиме «изображение в изображении». Итоговое изображение можно получать па стандартном видеомониторе, находящемся в операционной. Во время лапароскопического ультразвукового сканирования ассистент или операционная сестра, не участвующие непосредственно в опе­ рации, могут выполнять простые дополнительные манипуляции с ультразву­ ковым изображенном, например увеличивать изображение, изменять яркость и глубину фокуса, проводить различные измерения изображения. Для осущест­ вления этих манипуляций специального обучения персонала не требуется. В настоящее время имеются более усовершенствованные (и более дорогосто­ ящие) промышленные ультразвуковые установки с допплер-эффектом, а также установки, позволяющие получать цветное допплеровскос изображение крове­ носных сосудов. В настояцее время появляются также различные виды гибковолоконных ультразвуковых зондов-датчиков, приспособления для дистанци­ онного управления датчиком и прибором, а кроме того, ультразвуковые датчи­ ки с каналом для проведения биопсии тканей, хотя вопрос о целесообразности разработки такого современного специального оборудования в настоящее вре­ мя еще остается достаточно спорным.

О б щ и е положения Лапароскопическое ультразвуковое сканирование выполняется под общим обез­ боливанием с использованием пневмоперитоиеума величиной 10 - - 13 мм рт.ст. С 0 2 . Мы всегда применяем методику непосредственного введения пер­ вого троа'кара в брюшную полость после небольшого разреза кожи и апонев­ роза без предварительного наложения пневмоперитоиеума. Для исследования применяем два одноразовых лапароскопических троакара диаметром 10—11 мм (например, Endopath, Ethicon, Edinburgh, UK). При использовании этих портов меньше вероятности повредить уязвимую поверхность транедюсера, чем при использовании более часто применяемых металлических многоразовых портов с пружинными клапанами. Места введения троакаров определяет прежде все­ го то, какой орган подвергается исследованию. При выборе мест введения троакаров хирург также должен учитывать наличие рубцов на передней брюш­ ной стенке после предшествующих операций и возможные места локализации спаек. В целом введение одного троакара в области пупка, а другого по пра­ вому флангу живота позволяет полноценно выполнить лапароскопическое ультразвуковое сканирование печени, желчевыводящей системы, поджелудоч­ ной железы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта в различных плоскостях. Для достижения этой цели в процессе исследования видеокамеру и ультразвуковой зонд-датчик необходимо менять местами. Если зонд-датчик введен в брюшную полость через пупочный порт, сопограммы получаются в кососагиттальной плоскости, тогда как перемена места­ ми датчика и видеокамеры позволяет осуществлять сканирование из правого латерального капала в косопоперечпом направлении (рис. 3.1). Постоянные

medwedi.ru

48

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3 . 1 . П о л о ж е н и е ж е с т к о г о л и н е й н о г о л а п а р о с к о п и ч е с к о г о у л ь т р а з в у к о в о г о з о н д а датчика в брюшной полости. а - зонд введен через пупочный троакар и помещен непосредственно над печеночно-двенадцатипер­ егной связкой позади квадратной доли печени. Сканирование выполняется в кососагиттальнои п^ кости; б - зонд введен через порт в правой боковой области живота. Сканирование осуществл преимущественно в поперечной ппоскости вдоль длинной оси желудка и поджелудочной желез •

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

а

49

Направление изображения

(Каудальное)

(Цефальное)

ARPV RHV

Рис.

3.2.

Лапароскопическая

ультрасонография

печени.

Зонд введен через пупочный порт. Выполнено несколько косых сканограмм в преимущественно сагиттальной плоскости: а - при осмотре правой половины печени видна правая печеночная вена (RHV), пересеченная плоскостью, проходящей через переднее (ARPV) и заднее (PRPV) ответвле­ ния правой ветви воротной вены; б - на парасагиттальной сканограмме, выполненной рядом с функциональной срединной линией печени, видна средняя печеночная вена (MHV), проходящая сзади между IV и V сегментами печени к месту слияния ее с нижней полой веной (IVC). Снизу среднняя печеночная вена отделена от основного ствола воротной вены (PV) хвостатой долей печени (I сегмент) на уровне ворот печени, где правая печеночная артерия (RHA) обычно прохо­ дит спереди; в - при осмотре левой доли печени видна левая ветвь воротной вены (LPV), проходя­ щая ко II и III сегментам печени. Частично видна задняя часть левой печеночной вены (LHV). Гиперэхогенная линия отделяет расположенный сзади I сегмент печени от аорты (Ао), желудка (St), тела поджелудочной железы (Р), селезеночной вены (SV), а также от места отхождения верхней брыжееч­ ной артерии (SMA) и чревного ствола, которые видны несколько сзади. Следует отметить, что ориен­ тация сонограмм осуществлена в краниальном направлении.

манипуляции датчиком — небольшие отклонения его в одну и другую сторону, введение его глубже и подтягивание, а также умеренные вращательные движе­ ния — позволяют производить тщательный осмотр внутренних органов. Вве­ дение портов в левом боковом фланге живота облегчает осмотр желудка и левой доли печени у очень крупных и тучных пациентов. Мы предпочитаем стандартизировать ориентацию, или так называемое направление образа, ла­ пароскопических сонограмм таким образом, чтобы краниальное направление было представлено с правой стороны сопограммы, а каудальное — с левой

medwedi.ru

50

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3.3. При лапароскопическом ультразвуковом осмотре крупной доли печени видна картина крупноузлового цирроза печени. Контакт ультразвукового датчика с поверхностью печени затруднен, поэтому в брюшную полость была введена жидкость для получения хорошей акустической прослойки (среды).

(рис. 3.2). Влажная пленка, покрывающая внутренние органы, улучшает кон­ такт ультразвукового датчика с их поверхностью. Поэтому для того, чтобы улучшить контакт транедюсера с исследуемыми органами и соответственно качество изображения, можно вводить в брюшную полость кристаллоидпый раствор (так называемая звукопроводящая среда, акустическая прослойка), особенно в тех случаях, когда у исследуемых органов твердая, неровная повер­ хность (например, при циррозе печени (рис. 3.3) или когда нельзя осуществ­ лять избыточную компрессию исследуемых органов (например, при исследо­ вании желудка или вен позади поджелудочной железы).

Печень Неудивительно, что лапароскопическое ультразвуковое сканирование начали применять прежде всего в тех ситуациях, когда ранее, во время традиционных открытых операций, большую пользу оказывала интраоперационная ультрасопография. Большие достижения в хирургии печени, достигнутые в течение последнего десятилетия, можно частично связать с использованием интраоперационной ультрасонографии и се ролью в выяснении характера и точной локализации впутрипеченочных патологических очагов, их связи с сегментар­ ным строением печени и, следовательно, выполнением резекции печени вдоль ее анатомических плоскостей. Высокая чувствительность интраоперацноиион

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

СКАНИРОВАНИЕ

ОРГАНОВ

ЖИВОТА

51

ультрасонографии при сканировании печени для выявления «скрытых» опухо­ лей во время выполнения различных операций по поводу первичных опухолей желудочно-кишечного тракта (в частности, опухолей колорсктальной области) позволила сделать заключение, что этот метод диагностики метастазов в пе­ чень является оптимальным, особенно в сочетании с пальпацией. Таким об­ разом, повышение интереса к лапароскопии как к методу диагностики и стадирования злокачественных опухолей, наряду с настоящей революцией, произошедшей в последние годы в малоинвазивпой хирургии, неизбежно при­ вело также и к развитию методики лапароскопического ультразвукового скани­ рования печени [2]. Поскольку хирург может обнаружить расположенные па поверхности печени небольших размеров опухоли, которые лежат за предела­ ми разрешающей способности различных предоперационных методов иссле­ дования, лапароскопическое ультразвуковое сканирование способствует повы­ шению качества осмотра посредством более подробного сканирования этого крупного плотного органа и выявлению ранее незаметных патологических образований, расположенных в толще паренхимы печени [3, 4]. Лапароскопи­ ческое ультразвуковое сканирование в значительной степени улучшило каче­ ство дооперациоиного стадироваиия злокачественных опухолей и отбор для оперативного лечения пациентов с различными злокачественными ново­ образованиями органов брюшной полости. Внедрение в клиническую практи­ ку лапароскопического ультразвукового стадироваиия при комплексном обсле­ довании пациентов с потенциально операбельными опухолями печени снизи­ ло число напрасно выполненных лапарогомий в нашей клинике с 42 до 7 % [3, 5]. Лапароскопическое ультразвуковое исследование печени позволяет об­ наружить множественные опухолевые очаги или установить, что опухоль локализуется в обеих долях печени (кроме той опухоли, которая была выяв­ лена при диагностической лапароскопии), о чем хирурги ранее и не подозре­ вали. Нередко при лапароскопическом ультразвуковом сканировании стано­ вятся очевидными и другие противопоказания к оперативному лечению, на­ пример злокачественное поражение регионарных лимфатических узлов или тромбоз воротной вены [3]. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование печени также позволяет обнаруживать метастазы в печень при осуществлении лапароскопического стадироваиия рака головки поджелудочной железы или рака околоампулярной области у пациентов, которым планируется выполнение панкреатодуоденальной резекции [5 — 7].

Техника лапароскопического ультразвукового сканирования печени Печень имеет сегментарное строение, что обусловлено характером анатомии веточек воротной вены и печеночных вей (рис. 3.4) [8 — 1 0 ] . Понимание вра­ чами принципа такого сегментарного строения органа очень важно и, кроме того, на основании этих представлений разработана стандартизованная фор­ ма для документального отображения различных патологических процессов в печени. Хотя па первый взгляд сегментарная анатомия печени может пока­ заться очень сложной, па самом деле имеются важные ориентиры, знание которых в значительной степени облегчает понимание такого принципа стро­ ения органа.

medwedi.ru

52

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 3.4. С е г м е н т а р н о е с т р о е н и е чени по Куино (Couinaud).

круглой связки

пе­

Печень состоит из восьми сегментов (I - VIII). (Из G a r d e n О . J . , e d . Intraoperative and laparoscopic ultrasonography. London; Blackwetl Scientific, 1995, с разрешения.)

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ Паренхима печени имеет гомогенное строение средней эхогенности. Она по­ всюду пронизана кровеносными сосудами и желчными протоками, которые представляют собой темные (гипоэхогеиные) включения благодаря наличию в них крови или желчи. Сосуды системы воротной вены разветвляются в сторо­ ны от ворот печени и сопровождаются соответствующими веточками печеноч­ ной артерии и желчных протоков. Сосуды окружены светлым (гиперэхогепным) слоем соединительной ткани, образованной от глиссоновой капсулы (фиброзная оболочка печени). В норме впутрипеченочные артерии и желчные протоки, как правило, на сонограммах печени не видны. Печеночные вены могут перекрываться ветвями воротной вены. Печеночные вены имеют следу­ ющие отличительные признаки: • их внешний вид напоминает синусы, поскольку они не окружены слоем соединительной ткани; • при осмотре крупных ветвей видна передаточная пульсация артерий; • они впадают в надпечеиочиую часть нижней полой вены. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование печени начинают с введения зонда датчика через пупочный порт и помещения его над функциональной срединной линией печени' между желчным пузырем и серповидной связкой. Основной ствол воротной вены выявляется легко и служит важным ориенти­ ром, который проходит от печепочно-двепадцатнперстпой связки в ворота печени позади IV сегмента (т.е. квадратной доли) печени вместе с печеночной артерией и общим желчным протоком. Воротная вена представляет собой

Главная печеночная щель является внешним ориентиром функциональном срединной лилии печени, представляющей собой воображаемую плоскость, которая соединяет левый край нижней полой вены с серединой ямки желчного пузыря и служит для разделения печени па две полонимы.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

СКАНИРОВАНИЕ

ОРГАНОВ

ЖИВОТА

крупным, не пульсирующий сосуд, внутри которого часто можно видеть быс­ тро протекающую кровь. На сонограмме воротная вена проходит выше се бифуркации в ворогах печени, отклоняясь от расположенной сзади нижней полой вены. Воротная и нижняя полая вены отделяются друг от друга клино­ видной хвостатой долей (II сегмент) печени. Правую и левую ветви воротной вены (вместе с сопровождающими их артериями и желчными протоками) можно обнаружить у места их вхождения в печень, поворачивая зонд-датчик по ча­ совой стрелке п против часовой стрелки соответственно. Средняя печеночная вена отделяет IV сегмент печени (находящийся в правой половине печени) от V и VIII сегментов (расположенных в передних отделах правой половины печени). Среднюю печеночную вену хорошо видно на продольных срезах. Она проходит более кзади и впадает в основной ствол нижней полой вены в области впадения в нее и левой печеночной вены (см. рис. 3.4). При вращении датчика по часовой стрелке можно осмотреть правую половину печени и вывести в поле зрения правую печеночную вену (угол сканирования при этом должен быть косым), тогда как при вращении датчика против часовой стрелки можно осмотреть левую половину печени. Правая ветвь воротной вены почти сразу разделяется на переднюю ветвь, которая несет кровь к «передним отделам» печени (V и VIII сегменты), и на заднюю ветвь, которая несет кровь к «задним отделам» печени (VI и VII сегменты). Передние и задние отделы правой половины печени разделяются плоскостью, проходящей через правую печеночную вену, которая может быть прослежена кзади до самого места ее впадения в нижнюю, полую вену (см. рис. 3.4). Правая печеночная вена хорошо бывает видна вдоль ее длинной оси, если зонд-датчик введен через правый латеральный порт и помещен в правое под-

PRPV

Рис. 3.5. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с о н о г р а м м а п р а в о й п о л о в и н ы п е ч е н и . Зонд-датчик введен через правый латеральный порт. На сонограмме виден задний секторальный срез правой ветви воротной вены (PRPV), подводящей кровь к VI сегменту печени. Кзади располагается правая почка (RK).

medwedi.ru

54

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

диафрагмальнос пространство. Полезными ориентирами при этом являются желчный пузырь, который располагается под V сегментом печени, и правая почка, которая в норме располагается позади VI сегмента (рис. 3.5). Могут встречаться различные варианты анатомии сосудов печени. Так, приблизи­ тельно у 25 % людей имеется нижняя правая печеночная вена, которая впадает в нижнюю полую вену каудальное правой печеночной вены на уровне слияния сосудов, образующих воротную вену. 1 [сложение зонда-датчика с другой стороны серповидной связки позволяет осуществить осмотр левой доли печени. В левой доле печени выделяют И сегмент (сверху) и III сегмент (снизу). Левая доля печени намного тоньше правой. Кзади от псе можно осмотреть аорту, нижнюю полую вену и пищевод. Постоянным ориентиром для осмотра служат место прикрепления малого сальника, которое проявляется в виде гиперэхогенпой линии, отделяющей левую долю от расположенной сзади хвостатой доли (I сегмент) печени. Короткий участок левой печеночной вены сзади отделяет II сегмент (псрсднсвсрхиий) от III сегмента (задпенижнего) левой доли печени.

ПАТОЛОГИЯ Лапароскопическое ультразвуковое сканирование представляет собой тщатель­ ный, систематический, сегмент за сегментом, осмотр всего органа. Осуществ­ ляется он с использованием анатомических ориентиров, рассмотренных выше. В задачу этой главы не входит описание всех деталей патологических измене­ ний, с которыми можно встретиться при проведении исследования. Для этого читателю следует обратиться к более специализированным руководствам [11, 12].

Р и с . 3.6. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с о н о г р а м м а п р а в о й п о л о в и н ы п е ч е н и (VI с е г м е н т ) . Н а с о н о г р а м м е признак « д в у х с т в о л ь н о г о р у ж ь я » п р и р а с ш и р е н и и в н у т р и п е ч е н о ч н ы х желчных протоков.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

55

Коротко говоря, у пациентов с жировой инфильтрацией или циррозом печени печеночная паренхима может иметь более грубый рисунок, а структура ее становится пшерэхогенной. У пациентов с нарушением проходимости жслчевыводящсй системы наблюдается расширение впутрипечепочпых желчных протоков, проявляющееся наличием множественных апэхогенпых трубчатых образований, проходящих параллельно ветвям воротной вены (признак «двухствольного ружья») (рис. 3.6). Писвмобилия (наличие воздуха в желчных протоках после эндоскопической папиллосфииктеротомии, наложения билиодигестивного анастомоза или установления стента в желчных протоках) про­ является в виде ярких гиперэхогениых включений, которые во время осмотра могут смещаться н сливаться. Кистозпыс новообразования, заполненные жид­ костью, обычно являются анэхогепиыми и оставляют за собой так называемые дорожки усиления акустической плотности. Лапароскопическая ультрасоиография служит неоценимым методом для установления локализации внутрипеченочных кист во время выполнения лапароскопической фенестрации кист [13]. Очень важно отличать большое число впутрипеченочных трубчатых струк­ тур, встречающихся в норме, от различных патологических образований. Раз­ личия нормы и патологии выявляются во время ультразвукового сканирова­ ния, которое проводят в реальном режиме времени, совершая легкие движения зондом-датчиком. Плотные образования могут быть либо гипо-, либо гиперэхогениыми по сравнению с эхогенпой плотностью окружающей их паренхимы печени. Изоэхогенные образования (чаще всего гепатоцеллюлярный рак) не­ редко бывает трудно отдифференцировать от окружающей цирротически изме­ ненной ткани печени, даже при использовании датчиков с высокой разреша­ ющей способностью, и врач, проводящий исследование, должен знать о воз-

Р и с . 3.7. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с о н о г р а м м а , п о л у ч е н н а я п р и р а с п о л о ж е н и и з о н д а - д а т ч и ­ ка над печенью, несколько правее с е р п о в и д н о й связки. В области IV сегмента печени выявлен гипоэхогенный метастаз (СА) д и а м е т р о м 2 см раковой опухоли, локализован­ ной в колоректальной области.

medwedi.ru

56

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

можпости таких топких различий в ультразвуковой плотности тканевых струк­ тур. Метастазы в печень рака органов желудочно-кишечного тракта и мо­ лочной железы чаще всего гиперэхогенны. Их достаточно легко отличить от гемаигиом, которые, как правило, оставляют позади себя дорожки усиления акустической плотности (как кисты). Иногда метастазы в печень могут иметь вид гипоэхогенных включений (рис. 3.7), а наличие вокруг них анэхогепного ободка (признак «бычьего глаза», или симптом мишени) фактически является патогномоничным признаком метастазов. Поскольку иногда желательно про­ вести гистологическую верификацию обнаруженных новообразований, можно выполнять биопсию тканей под контролем лапароскопического ультразвуково­ го сканирования. Эту манипуляцию следует проводить с особой осторожнос­ тью у пациентов с потенциально операбельными опухолями печени вследствие наличия реальной опасности обсеменения опухолевыми клетками тка­ ней по ходу биопсийиой иглы или в месте введения троакара.

Желчевыводящая система Чаще всего необходимость в проведении лапароскопической ультразвуковой оценки состояния желчевыводящей системы возникает при выполнении лапа­ роскопической холецистэктомии, когда желчные протоки надо осмотреть па наличие холедохолитиаза, для уточнения анатомических особенностей и ис­ ключения какой-либо другой патологии желчевыводящей системы. Показано, что чувствительность интраоперациопиой ультрасонографии в обнаружении камней общего желчного протока при выполнении традиционной открытой холецистэктомии не ниже, чем интраоперациопиой холапгиографии. Неинва-

LHD

Р и с . 3.8. Н а л а п а р о с к о п и ч е с к о й с о н о г р а м м е в и д н а о п у х о л ь ж е л ч н ы х п р о т о к о в ( х о л а н гиокарцинома, СА) д и а м е т р о м 10 мм, в ы з ы в а ю щ а я о б с т р у к ц и ю л е в о г о печеночного протока (LHD). Хорошо видны сопутствующие ветви левой воротной вены (LPV) и печеночной артерии, которые не поражены опухолевым процессом. Не наблюдается также локальной инфильтрации печени. Поэтому опухоль была признана операбельной. На сонограмме виден желчный эндопротез, прове­ денный через обтурирующую опухоль.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

лишая природа метода лапароскопического ультразвукового сканирования делает его наиболее предпочти тельным во время лапароскопической холецисгжтомпн. Кроме того, В О З М О Ж Н О С Т Ь неоднократно осматривать нормальное гепатобилиарное дерево во время выполнения лапароскопической холецистэкгомии обеспечивает прекрасный шанс для приобретения навыков в проведе­ нии лапароскопического ультразвукового сканирования перед тем, как присту­ пать к выполнению более сложных исследований у пациентов со злокаче­ ственными новообразованиями. Лапароскопическое ультразвуковое сканиро­ вание может быть также очень полезным методом в диагностике пли стадироваиии у пациентов с опухолями желчных протоков (рис. 3.8) или раком жел­ чного пузыря.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ Ключевым ориентиром при получении ультразвукового изображения ворот печени служит основной ствол воротной вены, который можно увидеть либо через паренхиму IV сегмента печени, используя ее в качестве «акустического окна» (рис. 3.9). либо помещая зопд-дагчик непосредственно над печеночнодвепадцатиперстной связкой под печенью. Продольное и косое сканирование трубчатых структур, проходящих в «печеночной ножке», осуществляется при введении зонда-датчика через пупочный троакар. Воротная вена располагает­ ся спереди от нижней полой вены и хвостатой доли печени. Используя ворот-

Р и с . 3.9. кость).

Сагиттальная

лапароскопическая

сонограмма

печени

(сагиттальная

плос­

На срезе, сделанном через IV сегмент и ворота печени, видны параллельно расположенные структуры, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке. Воротная вена (PV) располага­ ется кзади от общего печеночного протока (CHD), диаметр просвета которого составляет 5 мм. Правая печеночная артерия (RHA) пересекает спереди воротную вену. Сзади воротная вена отде­ лена от нижней полой вены (IVC) хвостатой долей печени (I сегментом). Средняя печеночная вена (MHV) является ориентиром срединной линии печени и может быть прослежена кзади до места ее впадения в нижнюю полую вену.

medwedi.ru

58

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 3.10. Лапароскопическая сонограмма нормального общего желчного протока, полученная во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Зонд-датчик введен через пупочный порт, а - получено ультразвуковое изображение дистальной части общего желчного протока (CBD), проходящего в косом направлени через головку поджелудочной же­ лезы (HP) к сосочку двенадцатиперстной кишки. Сзади проходят нижняя полая вена (IVC) и правая почечная вена (RPV); б - при вращении датчика вправо общий желчный проток прослеживается вплоть до слизистой оболочки второй (нисходящей) части двенадцатиперстной кишки (D 2 ).

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

СКАНИРОВАНИЕ

ОРГАНОВ

ЖИВОТА

59

ную вену в качестве главного ориентира при помощи легкого вращения дат­ чика влево, можно получить изображение общей печеночной артерии (которая обычно небольшого диаметра и пульсирует), тогда как вращение датчика по часовой стрелке вправо позволяет получить изображение общего желчного протока, проходящего в свободном крае малого сальника (у общего желчного протока обычно более толстая гиперэхогенная стенка и в нем не прослежива­ ется ток крови). Во время ультразвукового сканирования необходимо измерять максимальную ширину общего желчного протока. Хотя диаметр общего жел­ чного протока варьирует в зависимости от возраста пациента и до сих пор ведутся жаркие споры о том, какой же диаметр считать нормальным, боль­ шинство хирургов полагают, что нормальный желчный проток имеет диаметр до 8 мм. Общин желчный проток необходимо проследить в дистальном на­ правлении от самых ворот печени, слегка подтягивая датчик книзу. Поскольку общий желчный проток, проходя позади первой части (луковицы) двенадцати­ перстной кишки и головки поджелудочной железы, отклоняется вправо, он отходит от воротной вены. Чтобы проследить ход общего желчного протока вплоть до фатерова сосочка, где на сонограмме уже становятся видны складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, зонд-датчик необходимо по­ ворачивать по часовой стрелке или сдвигать латерально (рис. 3.10). Нередко при этом можно обнаружить пузырный проток, проходящий кзади от общего желчного протока, практически на уровне его впадения в общий печеночный проток. Дистальпую часть общего желчного протока, проходящую позади го­ ловки поджелудочной железы, иногда бывает проследить очень трудно, осо-

Рис. 3.11. Лапароскопическая с о н о г р а м м а , полученная при проведении зонда через порт, н а х о д я щ и й с я п о д м е ч е в и д н ы м о т р о с т к о м г р у д и н ы . Получено изображение поперечного среза структур, проходящих в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. PV - воротная вена; CYD - пузырный проток; CHD - общий печеночный проток; RHA - правая печеночная артерия.

medwedi.ru

60

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

бсппо когда общий желчный проток узкий или находится в спавшемся состо­ янии, или если получить хорошее изображение мешает газ, находящийся в двенадцатиперстной кишке. В таких случаях зопд-датчик необходимо помес­ тить строго у латеральной стенки двенадцатиперстной кишки, и после смеще­ ния газа в просвете кишки при осуществлении сканирования во фронтальной плоскости можно получить ультразвуковое изображение всей дисталыюй ча­ сти общего желчного протока. Альтернативным методом, который можно применять при выполнении лапароскопической холецистэктомии с использованием четырех портов, явля­ ется сканирование печеиочпо-двсиадцатиперстной связки зондом-датчиком, вве­ денным в брюшную полость через порт, находящийся под мечевидным отро­ стком грудины. При поперечном сканировании печеночпо-двепадцатиперстиой связки на соиограммах получается так называемый вид «Микки-Мауса», при котором па поперечном сечении видны воротная вена, печеночная артерия (расположенная спереди и медиально) и общий желчный проток (расположен­ ный спереди в латерально) (рис. 3.11).

ПАТОЛОГИЯ Обызвествлеппые желчные камни, как правило, гиперэхогенные и оставляют позади себя анэхогеиные тени (рис. 3.12). Иногда в укелчиых протоках нахо­ дятся застойная желчь и плотные участки желчной замазки, которые не всегда легко обнаружить. Они имеют вид гинерэхогенных включений в желчных протоках, но не всегда отбрасывают кзади акустическую тень. Мы проапали-

Р и с . 3.12. Х о л е д о х о л и т и а з . На продольной сонограмме общего желчного протока (CBD) видны 3 гиперэхогенных желчных камня (GS), отбрасывающих кзади акустическую тень

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

01

зировали результаты ультразвукового лапароскопического сканирования с ру­ тинной инграоперационной холаигиографией, выполняемой во время лапа­ роскопической холецистэктомии. При этом лапароскопическую холангиографию осуществляли с использованием обычной техники, без применения спе­ циальных инструментов, и во время каждого исследования делали три стати­ ческие рентгенограммы. Данные, полученные при анализе результатов обсле­ дования, выполненного у 130 пациентов, свидетельствуют о том, что лапарос­ копическое ультразвуковое сканирование имеет чувствительность 8 8 % и спе­ цифичность 96%, тогда как при лапароскопической холапгиографии эти циф­ ры составляют соответственно 44 и 9 8 % (эти данные ранее не были опубли­ кованы). На основании диаметра общего желчного протока, измеренного в ходе предоперационного ультразвукового сканирования, можно было заподоз­ рить наличие холедохолитиаза, что позволяло в дальнейшем перед вскрытием общего желчного протока выполнять суперселсктивную холангиографию или после операции эндоскопическую ретроградную холапгиопапкреатографию. Важными и довольно распространенными вариантами анатомии артерий (встречаются у 2 0 % пациентов) являются необычный ход или наличие доба­ вочной правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной арте­ рии (или, реже, непосредственно от аорты). В таких случаях правую печеноч­ ную артерию можно достаточно легко обнаружить позади супрапапкреатической части воротной вены и общего желчного протока в виде восходящего по направлению к воротам печени сосуда. В этом случае при вращении зонда-

SMA

RHA

Рис. 3.13. На этой лапароскопической сонограмме, полученной через головку подже­ лудочной железы, видна необычно расположенная правая печеночная артерия (RHA), отходящая от верхней брыжеечной артерии (SMA). Проток поджелудочной железы (PD) не расширен. Видно низкое впадение расширенного пузырного протока (CYD) в общий желчный проток (CBD) у верхнего края поджелудочной железы, кпереди от аберрантной (имеющей необычный ход) артерии.

medwedi.ru

62

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

датчика плево против часовой стрелки можно проследить ход правой печеноч­ ной артерии от верхней брыжеечной артерии позади шейки поджелудочной железы (рис. 3.13). При наличии аберрантной правой печеночной артерии хирург всегда должен быть настороже и помнить о том, что в подобных си­ туациях пузырная артерия может пересекать желчный пузырь вис треугольни­ ка Кало, каудальпее пузырного протока, и первой может встречаться при выполнении препаровки тканей у ножки желчного пузыря. Распознать абер­ рантную правую печеночную артерию также важно у пациентов, которым планируется выполнение папкреатодуодепальной резекции, поскольку пересе­ чение этого сосуда может привести к нарушению кровоснабжения анастомоза общего желчного протока.

Поджелудочная железа Перед лапаротомией у пациентов с потенциально операбельной опухолью головки поджелудочной железы или периампулярной области в обязательном порядке необходимо выполнить диагностическую лапароскопию, поскольку этот метод с высокой степенью достоверности позволяет обнаружить скрытое метастатическое распространение опухоли (обсеменение брюшной полости) [3, 5, 7, 19 — 22] (рис. 3.14). Тем не менее хирург не всегда может получить исчерпывающую информацию о стадии первичной опухоли. В работах не-

Р и с . 3.14. К а р ц и н о м а т о з б р ю ш и н ы в п р а в о й д и а ф р а г м а л ь н о й о б л а с т и у п а ц и е н т а с р а к о м п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . И с с е ч е н и е и г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е узелка подтвердили диагноз.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

СКАНИРОВАНИЕ

ОРГАНОВ ЖИВОТА

63

скольких авторов подчеркивается, насколько целесообразно выполнять интраоперацноипую ультрасопографию как при доброкачественных, так и при зло­ качественных заболеваниях поджелудочной железы. Так, с помощью ультрасо­ нографии можно установить точную локализацию и осуществить дренирова­ ние при наличии ложных кист, абсцессов и расширении протока поджелудоч­ ной железы [23, 24], определить степень вовлечения в опухолевый процесс воротной вены при раке поджелудочной железы [24 — 28], обнаружить нспальпнруемыс нейроэндокрииные опухоли поджелудочной железы, причем с гораздо большей точностью, чем это можно сделать во время предоперацион­ ного обследования [29 — 32]. Лапароскопическая ультрасонографии объеди­ няет' преимущества этих двух методов и обладает огромными возможностями при проведении дооперацпопиой диагностики заболеваний поджелудочной железы.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ J l a n a p o c K o n i i H C C K o e ультразвуковое сканирование поджелудочной железы и околопанкреатических органов и тканей осуществляется как бы в продолже­ ние сканирования ворот печени. Главным ориентиром при этом служит основ­ ной ствол воротной вены. Его можно проследить книзу при подтягивании зонда-датчика, введенного через пупочный порт, на себя вдоль свободного края малого сальника. Так же можно обнаружить общий желчный проток, располагающийся спереди и латерально, и проследить его в дисталыюм на­ правлении вплоть до головки поджелудочной железы. В случае значительного расширения диаметр общего желчного протока может достигать такового во­ ротной вены, и врач, выполняющий лапароскопическое ультразвуковое скани­ рование, должен быть очень внимательным и визуализировать расширенный пузырный проток вплоть до уровня его впадения в общий печеночный проток (рис. 3.15). Желчный эндопротез, который был ранее установлен для декомп­ рессии желчных протоков, может служить хорошим ориентиром. При подтя­ гивании ультразвукового датчика книзу над первой частью (луковицей) две­ надцатиперстной кишки или антральным отделом желудка сразу спереди от воротной вены идентифицируется шейка поджелудочной железы. Шейка явля­ ется самой тонкой частью поджелудочной железы (в среднем от 8 до 14 мм в переднезадием направлении) и служит очень полезным ориентиром для осмот­ ра окружающих тканей и органов (рис. 3.16, 3.17). Проток поджелудочной железы обычно бывает хорошо виден па поперечном срезе через шейку желе­ зы, и хотя в норме диаметр его составляет не более 3 мм, нередко при об­ струкции протока в дистальных отделах он бывает в значительной степени расширен. В этом случае происходит атрофия дистальных отделов поджелу­ дочной железы (см. рис. 3.17, рис. 3.18). При постепенном вращении или смещении зонда-датчика по часовой стрелке и вправо можно осмотреть голов­ ку поджелудочной железы. Это наиболее толстая часть железы, максимальный переднезадний размер головки составляет приблизительно 3,5 см. В ткани головки поджелудочной железы проходят панкреатический и общий желчный протоки, которые можно идентифицировать при ультразвуковом сканировании и проследить до уровня их схождения у сосочка двенадцатиперстной кишки. При продолжении сканирования влево па скапограмме появляется верхняя брыжеечная артерия. Она проходит позади шейки поджелудочной железы. От

medwedi.ru

64

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

в п а д е н и я п у з ы р н о г о п р о т о к а ( C Y D ) в о б щ и й п е ч е н о ч н ы й п р о т о к в и з у а л и з и р у е т с я сза­ ди и свободно от о п у х о л и .

Р и с . 3.16. П р и л а п а р о с к о п и ч е с к о м с к а н и р о в а н и и ( в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и ) , выпол­ ненном через тонкую шейку поджелудочной железы (NP), выявлен нерасширенный п р о т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ( P D ) и с р а з у н и ж е в о р о т н а я в е н а ( P V ) . В и д н а раковая опухоль (СА) диаметром 2 с м , исходящая из крючковидного отростка поджелудочной ж е л е з ы к з а д и от в о р о т н о й в е н ы . Х о т я у э т о г о п а ц и е н т а б ы л и п р и з н а к и в о в л е ч е н и я в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й в е н ы , с у ж е н и е в о р о т н о й в е н ы , которое можно видеть на сонограмме, вероятнее всего, является с л е д с т в и е м с д а в л е н и я вены зондом-датчиком, а не признаком п о р а ж е н и я его о п у х о л ь ю . Сразу ниже датчика видна стенка антрального отдела желудка, с о с т о я щ а я из 5 ультразвуковых слоев.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

65

Р и с . 3.17. Н а л а п а р о с к о п и ч е с к о й с о н о г р а м м е ( в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и ) , в ы п о л н е н ­ ной через а т р о ф и ч н у ю шейку поджелудочной железы (NP), виден р а с ш и р е н н ы й проток п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы (PD). Кзади от в о р о т н о й в е н ы (PV) в и д е н гипоэхогенный ретропанкреатический лимфатический узел с признаками злокачественного поражения.

Рис. 3.18. На п о п е р е ч н о й л а п а р о с к о п и ч е с к о й с о н о г р а м м е , в ы п о л н е н н о й вдоль о с и поджелудочной железы, в и д е н р а с ш и р е н н ы й и извитой проток поджелудочной железы (PD), проходящий через тело поджелудочной железы (BP) у пациента с околоампуллярной карциномой.

medwedi.ru

66

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

этого уровня по направлению к воротам селезенки можно хорошо проследить тело и хвост поджелудочной железы вместе с проходящими кзади от железы селезеночной веной и селезеночной артерией, имеющей извитой ход. При выполнении лапароскопического ультразвукового сканирования под­ желудочной железы зонд-датчик и видеокамеру необходимо менять местами, с тем чтобы осуществлять сканирование преимущественно в поперечной плос­ кости вдоль длинной оси поджелудочной железы (см. рис. 3.1). При этом можно получить сканограммы поперечных срезов верхних брыжеечных со­ судов и продольные срезы протока поджелудочной железы и селезеноч­ ных сосудов. На продольных сканограммах хорошо видно, что проток подже­ лудочной железы нередко имеет мешковидные расширения и извитой ход (см. рис. 3.18).

ПАТОЛОГИЯ Раковые опухоли поджелудочной железы обычно бывают гипоэхогениыми, ячеистой структуры и могут отбрасывать кзади акустические тени. Цистоадспокарциномы на ультразвуковых сканограммах представляют собой образова­ ния с множественными анэхогенными кистозными включениями различных размеров, за которыми отслеживаются дорожки усиления акустической плот­ ности. Используя в качестве ориентиров воротную вену, верхнюю брыжееч­ ную вену и шейку поджелудочной железы, необходимо определить, насколько близко к венозным стволам располагается опухоль, спаяна ли она с венозной стенкой или прорастает ее, вызывает ли стеноз или полную закупорку вены (см. рис. 3.16). Аналогичным образом необходимо осмотреть верхнюю брыже­ ечную артерию и определить, вовлечен ли в опухолевый процесс корень бры­ жейки. Необходимо измерить опухоль в двух плоскостях — аденокарциномы поджелудочной железы, диаметр которых превышает 5 см, крайне редко быва­ ют операбельными. Необходимо оценить степень инвазии опухоли в забрюшинное пространство. На сонограммах подобное прорастание имеет вид диф­ фузного, без четко различимых границ, распространения опухоли кзади, при наличии небольших размеров опухоли головки поджелудочной железы. Необ­ ходимо также всегда искать признаки возможного прорастания злокачествен­ ной опухоли в расположенные рядом органы, особенно в ткани печеночподвенадцатиперстиой связки. Как было отмечено выше, сканирование этой области необходимо выполнить также и в поперечной плоскости, вводя зонддатчик через порт, расположенный по правому флангу живота (см. рис. 3.1). Рак поджелудочной железы может сопровождаться хроническим панкреа­ титом. Иногда хронический панкреатит может имитировать рак поджелудоч­ ной железы. Нередко на основании наличия в поджелудочной железе только лишь гипоэхогеиного образования бывает очень трудно исключить пли под­ твердить диагноз злокачественного заболевания. Кальцификация (обызвеств­ ление) ткани поджелудочной железы проявляется в виде ярких гиперэхогенных включений, отбрасывающих позади себя акустическую тень (при этом проток поджелудочной железы и/или общий желчный проток в значительной степени расширяются), и может привести к тромбозу воротной вены с призна­ ками кавернозной трансформации и появлению множественных венозных канальцев в воротах печени. Однако для того, чтобы точно установить приро­ ду патологических образований, нередко необходимо выполнять их биопсию под контролем ультразвука. Ложные кисты поджелудочной железы в значи-

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

67

тельной степени похожи на кисты, возникающие в любом другом органе, — на сонограммах они представляют собой аиэхогеипыс образования, за которы­ ми располагается дорожка усиления акустической плотности. Лапароскопи­ ческое ультразвуковое сканирование применяется для точной локализации ложных кист поджелудочной железы, для оценки толщины их стенок, с тем чтобы планировать соответствующие лапароскопические или традиционные открытые дренирующие операции. Если при ультразвуковом сканировании обнаруживаются какие-либо плотные компоненты кисты или дочерние кисты в стенке основной кисты, врач, проводящий исследование, должен быть очень внимателен, чтобы не пропустить потенциально операбельную кистозную опухоль поджелудочной железы.

Желудок и пищевод Нитраоперациопиое ультразвуковое сканирование использовалось для осуще­ ствления стадироваиия раковых опухолей пищевода и желудка при выполне­ нии традиционных открытых операций. Определялись как глубина прораста­ ния опухоли в стенку органа, так и боковое распространение опухоли. Этот метод позволял обнаруживать опухоли, которые вследствие их маленьких раз­ меров невозможно было выявить при пальпации, а также со значительно боль­ шей точностью, чем при проведении дооперационного рентгенологического исследования, определить степень инвазии злокачественных опухолей пище­ вода в расположенные рядом кровеносные сосуды. Как и при предоперацион­ ном обследовании пациентов со злокачественными опухолями печени, желче­ выводящей системы и поджелудочной железы, на котором мы останавлива­ лись ранее, лапароскопия предоставляет значительно большие преимущества в обнаружении метастазов в печень, карциноматоза брюшины и метастазов в региональные лимфатические узлы при осуществлении стадироваиия злокаче­ ственных опухолей желудка и пищевода, по сравнению с традиционными дооперационными методами обследования. Несмотря на то что многим пациен­ там с иикурабельными злокачественными новообразованиями необходимо выполнять лапаротомию и паллиативную операцию независимо от диагности­ ческих находок на этапе предоперационного обследования, стадирование опу­ холей при помощи лапароскопического ультразвукового сканирования может быть оправдано в тех случаях, когда необходимо установить более точный диагноз, определить объем предстоящей операции и принять решение о необ­ ходимости проведения адъюваптмой системной терапии (химпо- и рентгеноте­ рапии). Кроме того, у некоторых пациентов с обширным местным распространением злокачественной опухоли пищевода и желудка может быть показано только консервативное симптоматическое лечение.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА При лапароскопическом осмотре брюшной полости необходимо приподнимать левую долю печени, с тем чтобы осмотреть малую кривизну желудка, малый сальник и хвостатую долю печени. При этом можно обнаружить либо метаста­ зы в печень, либо увеличенные лимфатические узлы. Осмотр желудка и впутрибрюшиой части пищевода следует начинать с пищевод!ю-желудочпого пере­ хода. Для этого зонд-датчик, проведенный через пупочный порт, помещается

medwedi.ru

68

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

поверх левой доли печени. При смещении датчика влево можно получить сонограмму поперечного сечения пищевода, располагающегося косо по отно­ шению к брюшной части аорты выше чревного ствола. При смещении датчика в дистальиом направлении (к кардиальному отделу желудка) и вращении его против часовой стрелки виден прогрессивно расширяющийся просвет кардиалыюго отдела желудка. В зависимости от размеров левой доли печени она может быть использована в качестве «акустического окна», через которое можно осмотреть желудок. Однако большую часть исследования необходимо прово­ дить, располагая зонд-датчик непосредственно на серозной оболочке желудка, При этом для облегчения осмотра и улучшения сканирования в качестве «акустической среды» в брюшную полость необходимо ввести небольшое ко­ личество физиологического раствора. Эвакуация газа и введение физиологи­ ческого раствора в желудок через пазогастральпый зонд позволяют отделить друг от друга переднюю и заднюю стенки желудка. При этом на фоне окру­ жающих складок слизистой оболочки будет более четко видна опухоль. В случае введения датчика через правый боковой порт облегчается осмотр желудка вдоль его длинной оси от кардиалыюго отдела до антрума и пилорического жома. На сопограммах стенки желудка и пищевода представляются в виде чере­ дующихся гнпер- и гипоэхогеиных слоев. При этом можно различить 5 от­ дельных ультразвуковых слоев (см. рис. 3.16): • • • • •

гиперэхогенпый слой — поверхность слизистой оболочки; гипоэхогениая слизистая оболочка; гиперэхогенный подслизистый слой; гипоэхогенный мышечный слой; гиперэхогенпый субесрозиый слой и серозная оболочка.

Нарушение непрерывности этих слоев указывает на инвазию опухоли (см. рис. 3.16). Таким образом, при ультрасонографии можно оценить глубину пепетрации опухоли в стенку органа и протяженность опухолевого роста в дистальиом и проксимальном направлениях. Отсутствие поражения гиперэхогенного серозного слоя служит важным признаком, который позволяет прово­ дить дифференцировку между простым плотным предлежанисм и прорастани­ ем опухоли в соседние органы.

Региональные лимфатические узлы верхних отделов желудочно-кишечного тракта Осмотр региональных лимфатических узлов с целью выявления в них мета­ стазов злокачественной опухоли представляет собой очень важный компонент при проведении лапароскопического ультразвукового сканирования каждой из описанных рапсе анатомических областей. Поэтому при предварительном лапароскопическом осмотре брюшной полости обязательно следует осмотреть лимфатические узлы большого сальника и брыжейки кишки, а также лимфа­ тические узлы малого сальника и расположенные в подпеченочиом простран­ стве в области ворот печени. Под контролем зрения можно безопасно выпол­ нить биопсию подозрительных лимфатических узлов либо при помощи диа­ термического крючка или зажима, либо с использованием специально!! петли для биопсии; когда лимфатические узлы достаточно велики, можно применить методику пупкциопиой аспирацнонпой биопсии тонкой иглой.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

СКАНИРОВАНИЕ

ОРГАНОВ

ЖИВОТА

69

Р и с . 3.19. Н а л а п а р о с к о п и ч е с к о й с о н о г р а м м е в и д н а р а к о в а я о п у х о л ь ( С А ) , и с х о д я щ а я из стенки д н а желудка. Опухоль обусловила облитерацию отдельных ультразвуковых слоев желудочной стенки. К малой кривизне желудка предлежит гипоэхогенный лим­ фатический узел.

Лимфатические узлы в области ворот печени следует осматривать, поме­ щая зонд-датчик либо на IV сегмент печени, либо непосредственно на печеночио-двеиадцатиперстнуго связку. При этом также необходимо осмотреть и задние портокавальпые лимфатические узлы. Поскольку воротная вена прохо­ дит книзу, то осматривая ее и поджелудочную железу, нужно осмотреть ретропапкреатическую и ретродуоденальную области вместе с корнем брыжейки тонкой кишки, где книзу проходят верхние брыжеечные сосуды (см. рис. 3.17). Парааортальную область можно осмотреть, поместив зонд-датчик на левую долю печени или непосредственно на желудок. При этом без труда удается осмотреть основание чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, а также идентифицировать все их крупные ветви (рис. 3.20). Группы лимфатических узлов, расположенных вдоль большой и малой кривизны желудка, а также параэзофагсальные лимфатические узлы, плотно предлежат к стенкам пище­ вода и желудка и их можно обнаружить при сканировании стенок этих орга­ нов (рис. 3.19). Ультразвуковые критерии диагностики метастатического поражения лим­ фатических узлов у пациентов с раком пищевода и желудка были описаны врачами, работающими в области эпдосонографпи. При наличии гипоэхогенных лимфатических узлов с четко очерченными границами с большой степе­ нью вероятности можно предположить их злокачественное поражение, тогда как гиперэхогепиость лимфатических узлов и нечеткие их границы свидетель­ ствуют о реактивной гиперплазии. Однако эти критерии в значительно мень­ шей степени относятся к пациентам с раком поджелудочной железы предполо­ жительно вследствие сопутствующего панкреатита и воспаления, развиваю-

medwedi.ru

70

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3.20. Л а п а р о с к о п и ч е с к и е с о н о г р а м м ы п а р а а о р т а л ь н о й о б л а с т и (зонд-датчик рас­ положен над левой д о л е й печени). а - при легком вращении датчика по часовой стрелке вверху можно увидеть место отхождения чревного ствола (СА) от аорты (АО); б - снизу видно место отхождения от аорты верхней брыже­ ечной артерии (SMA). Сосуды четко визуализируются, признаков поражения лимфатических узлов нет.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

СКАНИРОВАНИЕ

ОРГАНОВ ЖИВОТА

71

Щ Н Х С Я в результате введения желчного стента. До тех пор пока у таких паци­ ентов не будут определены точные сонографичеекис критерии диагностики метастатического поражения лимфатических узлов, мы считаем, что если диаметр лимфатических узлов превышает 10 мм, это позволяет с большой степенью вероятности предполагать злокачественное поражение, хотя для принятия окончательного решения необходимо проводить гистологическое исследование ткани таких лимфатических узлов. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование обеспечивает очень хо­ рошее качество изображения органов брюшной полости. Этой технике без труда могут обучиться хирурги, выполняющие лапароскопические операции и знакомые с анатомией верхних отделов брюшной полости. Мы считаем, что лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает иде­ альные возможности для обучения технике лапароскопического ультразвуково­ го сканирования при использовании ее вместе с иптраоперациоппой холангиографпей. Некоторые хирурги изъявляют желание работать вместе с рентгено­ логами до тех пор, пока не ознакомятся с работой аппаратов для ультразвуко­ вой диагностики и не приобретут хорошие практические навыки (для этого обычно требуется выполнить около 20 исследований, каждое продолжительно­ стью не менее 10 мин), хотя мы не уверены в том, что это необходимо.

Заключение В этой главе было уделено внимание лапароскопической ультразвуковой ана­ томии печени (табл. 3.1), желчевыводящих путей, поджелудочной железы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако очевидно, что методике эндоскопического ультразвукового сканирования очень скоро будут найдены и другие области применения (например, медиастиноскопическое ультразвуко­ вое сканирование при осуществлении стадироваиия рака бронхов), и достиже­ ния в этой области и усовершенствование имеющегося специального обо­ рудования будут расширять диагностические возможности этого метода.

Т а б л и ц а 3.1. Анатомические ориентиры при выполнении лапароскопического ультразвукового сканирования печени Основной ствол воротной вены

Проходит внепеченочно в парасагиттальном/косом направлении под IV сегментом печени. Имеет гиперэхогениые стенки, не пульсирует, виден ток крови.

Правая ветвь воротной вены

Короткая, проходит внутрипеченочно в косом на­ правлении, сразу разделяется на переднюю и зад­ нюю секторальные ветви.

Левая ветвь воротной вены

Проходит внутрипеченочно в поперечном направ­ лении, у основания круглой связки печени разделя­ ется на ветви ко II, III и IV сегментам печени.

Средняя печеночная вена

Проходит в парасагиттальной плоскости по сре­ динной линии между IV и V/VU1 сегментами пече­ ни.

medwedi.ru

72

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Продолжение

табл.3.1

П р а в а я п е ч е н о ч н а я вена

П р о х о д т в роперечиом/косом направлении между передней и задней с е к т о р а л ь н ы м и ветвями правой ветви в о р о т н о й вены.

Л е в а я п е ч е н о ч н а я вена

К о р о т к а я , п р о х о д и т в н у т р и л е в о й д о л и п е ч е н и , сза­ ди разделяет II и I I I с е г м е н т ы п е ч е н и , с л и в а е т с я со средней печеночной веной.

Н и ж н я я полая вена

В и д н а выраженная пульсация, вену легко сдавить зондом-датчиком. Кинзу отходит от основного ствола в о р о т н о й вены. П р о х о д и т позади печени, в ы ш е в псе в п а д а ю т п е ч е н о ч н ы е в е н ы .

М а л ы й сальник

Гиперэхогенная плоскость, разделяющая л е в у ю до­ лю (II и III с е г м е н т ы ) и х в о с т а т у ю д о л ю (1 сегмент) печени.

Желчный

Имеет т о л с т у ю г и п е р э х о г е н н у ю стенку, в которой м о ж н о различить 3 слоя. В н у т р и с о д е р ж и т анаэхог е н н у ю ж е л ч ь и и н о г д а г и п е р э х о г е н н ы е к а м н и или ж е л ч н у ю замазку. П о л о ж е н и е ж е л ч н о г о пузыря м о ж е т быть различным, но чаще всего он локализу­ ется к з а д и от IV и V с е г м е н т о в п е ч е н и .

пузырь

Правая почка

Э х о г е н н о с т ь коркового слоя п о ч к и равна эхогенности паренхимы печени, мозговой слой г и п е р э х о г е н п ы й . Располагается позади V I сегмента печени.

С е р п о в и д н а я связка

Отделяет л е в у ю д о л ю печени ( I I и III сегменты) от квадратной доли ( I V сегмент) и правой половины печени ( V , V I , V I I и V I I I сегменты).

Список литературы 1 Garden

OJ.

(1992)

Operative

ultrasonography.

Hasp

Update.

18:

470—9.

2 John TG, Garden OJ. ( 1 9 9 4 ) L a p a r o s c o p i c u l t r a s o u n d : e x t e n d i n g the s c o p e of d i a g n o s t i c laparascopy. Br J Surg. 8 1 : 5 — 6 . 3 John TG, Greig JD, Carter DC et ai ( 1 9 9 5 ) C a r c i n o m a of the p a n c r e a t i c head and periampullary region: t u m o r staging w i t h laparascopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg. 2 2 1 : 1 5 6 — 6 4 . 4 Cuesta MA, Metier S, Borgstein PJ et ai ( 1 9 9 3 ) L a p a r o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y h e p a t o b i l i a r y a n d p a n c r e a t i c m a l i g n a n c y . Br J Surg. 8 0 : 1 5 7 1 — 4 .

for

5 John TG, Garden OJ. ( 1 9 9 4 ) L a p a r o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y f o r s t a g i n g of a b d o m i n a l m a l i g n a n c y . I n : Garden O J , P a l e r s o n — B r o w n S, c d s . Principles and practice of surgical laparascopy. W B Saunders, L o n d o n . 5 6 5 — 8 3 . 6 John TG, Greig JD. Crosbie JL et ai ( 1 9 9 4 ) S u p e r i o r s t a g i n g of l i v e r t u m o u r s w i t h l a p a r o s c o p y and l a p a r o s c o p i c u l t r a s o u n d . Ann Surg. 2 2 0 : 711 — 19. 7 John TG, Garden OJ. ( 1 9 9 3 ) Assessment of p a n c r e a t i c cancer. I n : Cuesta M, N a g y A G , cds. Minimally invasive surgery in gastrointestinal cancer. Churchill Livingstone, London. 9 5 — 1 1 1 .

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

S

(1957)

Couinaud С.

Le foie eludes anatomiques

et chirurgicales.

Masson,

73

Paris.

9 Bismuth II. (1982) Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg. 6: 3—9. 10 Bismuth II, Houssin D, Castaing D. (1982) Major and minor segmenteclomics "reglccs" in liver surgery. World J Surg. 6: 10—24.

1 1

Bismuth II.

Kuntslingcr F,

Chapman & Hall, London.

12 Cosgrove

DO,

Chichester.

McReady

Castaing D,

RV.

(1982)

eds.

(1991) A

Ultrasound

imaging:

text and atlas of liver ultrasound. liver,

spleen,

pancreas.

Wiley,

13 Mdrvik R., Myrvold HE, Johnsen G et al. (1993) Laparoscopic ultrasonography and treatment of hepatic cysts. Surg Luparosc Endosc. 3: 172—4.

14 John TG, Garden OJ. (J993) Needle track seeding of primary and secondary liver carcinoma after percutaneous liver biopsy. HPB Surgery. 6: 199—204. 15 Mosnier //, Andy J-CR, Boche О et al. (1992) Intraoperative sonography during cholecystectomy for gallstones. Surg Gynecol Ohstet. 174: 469—73.

16 Lane RJ, Coupland GAE. (1982) Ultrasonic indications to explore the common bile duct. Surgery. 91: 268—74. 17 Jakimowicz JJ,

Rutten

hi.

Jiirgens

PJ et

al.

(1987)

Comparison

of opoerative

ultrasonography and radiography in screening of the common bile duct for calculi. World J Surg.

18 Sigel B.

11:

Machi J.

628—34.

Beitler JC et al. (1983) Comparative accuracy of operative

ultrasonography in detecting common duct calculi. Surgery. 94: 715—20.

19 Cuschieri A . (1989) Laparascopy in diagnosis and staging of patients with cancer of the exocrine pancreas. In: Preece PE, Cuschieri A, Rosin RD, eds. Cancer of the bile ducts and pancreas. WB Saunders, Philadelphia. 189—96.

20 Warshaw AL, Gu ZY, Wittenberg J et al. (1990) Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer. Arch Surg. 125: 230—3. 21 Warshaw AL, Tepper JE, Shigley WU. (1986) Laparascopy in the staging and planning

of therapy

for pancreatic cancer. Am J Surg. 151: 76—80.

22 Cuesta MA, Mei/'er S, Borgstein PJ. (1992) Laparascopy and the assessment of digestive

tract cancer. Br J Surg. 79: 486—7.

23 Sigel B, Machi J, Kikuchi T et al. (1987) The use of ultrasound during surgery for complications of pancreatitis. World J Surg. 11: 659—63.

24 Machi J. Sigel B, Zaren HA et al. (1993) Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery. World J Surg. 17: 640—6. 25 Plainfosse MC, Bou'tllot JL, Rivaton F et al. (1987) The use of operative sonography in carcinoma of the pancreas. World J Surg. 11: 654—8.

26 Sigel B, Coelho JCU, Nyhus LM et al. (1982) Detection of pancreatic tumors by

ultrasound during surgery. Arch Surg. 117:

27 Hernigou A,

Plainfosse MC,

Chapuis

1058—61.

Y et al. (1986) Operative ultrasound of the

pancreas: a review of 53 cases. ./ Beige Radiol. 69: 37—42.

28 Serio G, Fugazzola C, Jacono С et al. (1992) Intraoperative ultrasonography in pancreatic

cancer. Ini J Pancreaiol.

11: 31—41.

medwedi.ru

74

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

f|

29 Norton JA, Shawker TIL Doppman JL et al. ( 1 9 9 0 ) L o c a l i z a t i o n a n d s u r g i c a l o f o c c u l t i n s u l i n o m a s . Ann Surg. 2 1 2 : 6 1 5 — 2 0 .

treatment

30 Norton JA, Cromack DT, Shawker Til et al. ( 1 9 8 8 ) I n t r a o p e r a t i v e u l t r a s o n o g r a p h i c l o c a l i s a t i o n of islet c e l l t u m o u r s : a p r o s p e c t i v e c o m p a r i s o n to p a l p a t i o n . Ann Sing. 2 0 7 : 160—8. 31 Zeiger MA, Shawker TIL Norton JA. ( 1 9 9 3 ) Use of i n t r a o p e r a t i v e l o c a l i z e islet c e l l t u m o r s , lib rid J Surg. 17: 4 4 8 — 5 4 .

ultrasonography

to

32 Caliber AK, Reading CC, Charboneau JW et al. ( 1 9 8 8 ) L o c a l i s a t i o n of p a n c r e a t i c i n s u l i n o m a : comparison o f pre- and intraoperative U S w i t n C T and angiography. Radiology. 166: 4 0 5 — 8 . 33 Machi J, Takeda J. Kakegawa T et al. ( 1 9 8 7 ) T h e d e t e c t i o n of g a s t r i c a n d e s o p h a g e a l t u m o r e x t e n s i o n by h i g h - r e s o l u t i o n u l t r a s o u n d d u r i n g s u r g e r y . World J Sing. 1 1 : 6 6 4 71. 34 Shandall A, Johnson С ( 1 9 8 5 ) L a p a r a s c o p y c a r c i n o m a . Br J Surg. 7 2 : 4 4 9 — 5 1 .

or s c a n n i n g

in

oesophageal

and

gastric

35 Possik RA, Franco EL, Pires DR et al. ( 1 9 8 6 ) S e n s i t i v i t y , s p e c i f i c i t y , a n d p r e d i c t i v e v a l u e o f l a p a r a s c o p y f o r the s t a g i n g o f g a s t r i c c a n c e r a n d f o r t h e d e t e c t i o n o f l i v e r metastases. Cancer. 5 8 : 1—6. 36

Watt I. Stewart I, Anderson D et al. ( 1 9 8 9 ) L a p a r a s c o p y , u l t r a s o u n d a n d c o m p u t e d t o m o g r a p h y i n c a n c e r o f the o e s o p h a g u s a n d g a s t r i c c a r d i a : a p r o s p e c t i v e c o m p a r i s o n f o r d e t e c t i n g i n t r a a b d o m i n a l metastases. Br J Surg. 76: 1 0 3 6 — 9 .

3 7 Gross E, Buncewiez J, Ingram G. ( 1 9 8 4 ) A s s e s s m e n t o f g a s t r i c c a r c i n o m a b y laparascopy. Br Med J. 2 8 8 : 1577. 38 Machi J, Takeda J, Sigel B, Kakegawa T. ( 1 9 8 6 ) N o r m a l s t o m a c h w a l l a n d c a n c e r : e v a l u a t i o n w i t r h h i g h - r e s o l u t i o n o p e r a t i v e U S . Radiol. 1 5 9 : 8 5 — 8 .

gastric

39 Grimm II, Maydeo A, Soehendra N. ( 1 9 9 0 ) E n d o l u m i n a l u l t r a s o u n d f o r the d i a g n o s i s a n d s t a g i n g of p a n c r e a t i c cancer. Baillirc's Clin Gastroent. 4: 8 6 9 — 8 8 . 40 Grimm II, Hamper K, Binmoeller KF et al. ( 1 9 9 2 ) o r not? Endoscopy. 2 4 ( S u p p l . I ) : 3 2 0 — 3 .

Enlarged

lymph

nodes:

malignant

41 Nakano N, Nakahara K, Yasumitsu T et al. ( 1 9 9 4 ) M e d i a s t i n a l u l t r a s o n o g r a p h y f o r the assessment o f m e d i a s t i n a l l y m p h n o d e metastases i n l u n g c a n c e r p a t i e n t s . Surg Today (Jpn J Surg). 2 4 : 1 0 6 — 1 1 .

medwedi.ru

Желчевыводящая система Рагу Савальджи, Р. Дэвид Розин (Raghu Savalgi, R.David Rosin)

Введение В Великобритании ежегодно выполняется около 80 ООО холецистэктомии, а в США — почти 500 ООО. Лапароскопическая холецистэктомия является, веро­ ятно, самой распространенной из малоинвазивных операций в общей хирур­ гии, и число холецистэктомии, выполняемых лапароскопическим путем, неук­ лонно возрастает. Многие хирурги также выполняют ревизию и вскрытие общего желчного протока с использованием лапароскопической техники. В этой главе отражены особенности клинической анатомии, с которыми мо­ жет встретиться хирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии и холедохотомии. Некоторые аспекты этой проблемы также отражены в гл. 2 и 3.

А н а т о м и я ж е л ч е в ы в о д я щ е й системы Желчный пузырь представляет собой орган грушевидной формы, предназна­ ченный для накопления и сохранения желчи. Он располагается на висцераль­ ной поверхности печени в ямке между правой и квадратной долями (между V и IV сегментами). С печенью желчный пузырь связывают соединительная ткань, лимфатические сосуды и небольшие вены. При отделении желчного пузыря от его ложа на поверхности печени все эти структуры необходимо пересекать. Задненижпяя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, хотя иногда желчный пузырь может быть полностью покрыт брюшиной. В таких случаях он имеет собственную брыжейку, на которой как бы подвешен к своему ложу. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Дно желчного пузыря располагается несколько ниже нижнего края печени и полностью покрыто брюшиной. С передней брюшной стопкой оно соприкасается на уровне хряща IX ребра в области латерального края прямой мышцы живота. Тело желчного пузыря постепенно сужается и переходит в шейку, которая отклоняется не­ сколько медиально и образует изгиб S-образиой формы. Шейка желчного пузыря далее продолжается в пузырный проток. Пузырный проток характеризуется наличием спиральной складки (клапан Гсйстсра). Этот клапан представляет собой обычную складку слизистой оболочки, не выполняющую никаких кла-

medwedi.ru

76

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

папиых функций, по представляющую собой помеху при проведении через пузырный проток микроирригатора для выполнения интраоперациониой холангиографии. Первая часть (луковица) двенадцатиперстной кишки и поперечная ободоч­ ная кишка пролегают ниже и позади желчного пузыря, иногда соприкасаясь с ним. Вход в малый сальник (foramen epiploicum) располагается с левой сто­ роны от шейки желчного пузыря. Расширенный участок шейки желчного пузыря около пузырного протока носит название кармана (воронки) Гартмаина. Боль­ ших размеров карман Гартманна нередко бывает тесно спаян с пузырным протоком. В норме вместимость желчного пузыря составляет 30 — 40 мл, однако при закупорке его камнем в области кармана Гартманна и нарушении оттока желчи желчный пузырь может в значительной степени растягиваться. Мышечные волокна стенки желчного пузыря лучше всего развиты в области шейки. Углубления в слизистой оболочке желчного пузыря называются крип­ тами Лушки. Правый и левый печеночные протоки объединяются за пределами ворот печени и образуют общий печеночный проток. Левый печеночный проток несколько длиннее правого, и поэтому определенного постоянного места сли­ яния у них пет, что в свою очередь приводит к тому, что длина общего пече­ ночного протока у разных людей различна. Точка слияния правого и левого печеночных протоков всегда расположена вне печени. Тем не менее для выде­ ления места слития правого и левого печеночных протоков иногда бывает необходимо выполнять препаровку фиброзной ткани в плоскости пролегания протоков. Пузырный проток пролегает по направлению книзу, кзади и меди­ ально от шейки желчного пузыря, соединяется с общим печеночным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток. Усредненные размеры различных отделов желчевыводящей системы указаны в табл. 4 . 1 .

Т а б л и ц а 4.1. Размеры различных отделов желчевыводящей системы А натом и чсс кая структура

Д л и н а , см

Желчный пузырь Пузырный проток Общий печеночный проток Общий желчный проток Ампула большого сосочка двенадцати­ п е р с т н о й к и ш к и (фатерова соска)

7,5 - 12,5 1-3,5 2.5 - 7,5 5 - 12 0 , 2 - 1,4

Общий желчный проток состоит из четырех частей, 1. Первая часть, супрадуодеиальная. Она проходит в свободном крас ма­ лого сальника. Длина около 2,5 см. С левой стороны от супрадуоденалыюй части общего желчного протока проходит общая печеночная артерия, сзади - воротная всиа. 2. Вторая часть, рстродуодс паль пая. Сзади от пес проходит воротная вена, а медиально — желудочпо-двепадцатиперстпая (гастродуодснальпая) артерия.

medwedi.ru

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

77

3. Третья часть, пмфрадуодепальная, пролегает и желобке или тоннеле на задней поверхности поджелудочной железы. От передней поверхности нижней полой вены инфрадуоденалышя часть общего желчного прото­ ка отделена тканью поджелудочной железы. 4. Четвертая, пптрадуодепальпая, часть проходит в косом направлении через стенку второй части (луковицы) двенадцатиперстной кишки. Интрадуоденальпая часть общего желчного протока располагается кзади и выше протока поджелудочной железы и сливается с его наружной по­ верхностью, проходя в косом направлении в стенке двенадцатиперст­ ной кишки па протяжении 2 см. Оба протока соединяются и открыва­ ются в общую расширенную область веретенообразной формы, которая носит название ампулы фатерова соска. Иногда расширение в этом месте отсутствует. Ампула открывается в сосочек, расположенный па заднемедиальной стенке второй части (нисходящей ветви) двенадцати­ перстной кишки, на расстоянии около 10 см от пилорического жома. Каждый проток имеет свой собственный сфинктер. В совместной части (ампуле) обоих протоков имеется еще один сфинктер, называемый сфинктером Одди. Иногда эти два протока могут соединяться до вхож­ дения в стенку двенадцатиперстной кишки, по могут и открываться в просвет двенадцатиперстной кишки независимо друг от друга. Общая печеночная артерия проходит поверх верхнего края поджелудочной железы и затем поворачивает книзу и вправо. Далее она направляется к отвер­ стию сальниковой сумки и сворачивает вверх, проходя в малом сальнике. Наиболее часто встречающаяся топография элементов малого сальника тако­ ва: справа проходит общий желчный проток, слева — общая печеночная ар­ терия и сзади — воротная вена. Все эти структуры располагаются в сво­ бодном крае малого сальника (точнее, в желудочно-печепочпой связке) между двенадцатиперстной кишкой и воротами печени. Собственная печеночная ар­ терия разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают кровью соот­ ветственно правую и левую доли печени. Однако иногда собственная печеноч­ ная артерия несет кровь только к левой доле печени. В таких случаях аберран­ тная правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии. Пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии и разделяется па поверхностную ветвь, которая идет к серозной оболочке желчного пузыря, и глубокую ветвь, которая достигает печеночной поверхности желчного пузыря. Кровоснабжение общего печеночного протока и верхней части общего желчного протока осуществляется за счет пузырной артерии. Кровоснабжение нижней части общего желчного протока осуществляется ветвями поджелудочно-двенадцатиперстной (напкреатодуодепалыюй) и позадидвсиадцатиперстпой (a.retroduodcnalis, рстродуодсиалыюй) артерий. Эти две артерии проходят па­ раллельно [1] общему желчному протоку в положении па 9 часов и 3- часа. Эти сосуды играют очень важную роль в кровоснабжении общего желчного прото­ ка. Повреждение названных артерий может приводить к возникновению стрик­ туры дистальных отделов общего желчного протока. Отток венозной крови от печеночных протоков, верхней части общего желчного протока и желчного пузыря осуществляется через маленькие вены, которые впадают непосредственно в ветви печеночных вен внутри печени. От нижней части общего желчного протока венозная кровь может оттекать непос­ редственно в воротную вспу. Отток лимфы от желчного пузыря осуществляется непосредственно в печень, а также в небольшую группу лимфатических узлов, расположенных

medwedi.ru

78

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

вдоль воротной вены и общего желчного протока. От левой стороны желчного пузыря лимфа оттекает в пузырный лимфатический узел [пузырный лимфати­ ческий узел Лунда (Lund), или так называемый сторожевой лимфатический узел], расположенный у места впадения пузырного протока в общий печеноч­ ный проток. Пузырный лимфатический узел является очень хорошим ориен­ тиром при поиске пузырной артерии. Далее по эфферентным лимфатическим сосудам лимфа оттекает в ворота печени к чревным лимфатическим узлам. Субсерозные лимфатические сосуды желчного пузыря дренируют лимфу в субкапсуляриые лимфатические каналы печени. Таким образом, рак желчного пузыря часто дает метастазы в печень.

Пузырно-печеночный треугольник и треугольник Кало Значимость этой области для хирургов впервые была описана Кало (Calot) в 1891 г. Тремя границами пузырно-печеночного треугольника являются [2]; • снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря; • сверху нижний край правой доли печени; • медиально общий печеночный проток. В этой области проходят: • правая печеночная артерия, • пузырная артерия. Правая печеночная артерия идет параллельно пузырному протоку и очень скоро поворачивает кверху по направлению к печени. Правая печеночная артерия входит в пузырно-печеночный треугольник либо позади (в 85 % случаев), либо спереди (в 1 5 % случаев) от общего печеночного протока. В 2 0 % случаев правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии и про­ ходит через пузырно-печеночный треугольник. Пузырная артерия берет свое начало от нормальной или аберрантной правой печеночной артерии внутри пузырно-печеночного треугольника. У 25 % пациентов обнаруживается двойная пузырная артерия. Они отходят либо из одной точки, либо из разных мест. Три границы треугольника Кало (Calot), описанные изначально, — те же, что и в пузырпо-печеночном треугольнике, за исключением верхней. Верхнюю границу треугольника Кало образует не нижний край правой доли печени, а пузырная артерия.

Варианты анатомии желчевыводящей системы Хирурги должны быть знакомы с различными вариантами анатомических особенностей желчевыводящей системы. Существует несколько типичных раз­ новидностей желчного пузыря [3]. Желчный пузырь может либо совсем отсут­ ствовать, либо быть двойным (при этом оба желчных пузыря могут распола­ гаться в обычном месте или один из них может находиться в обычном месте.

medwedi.ru

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

79

а второй — слева), либо тройным. Иногда у желчного пузыря имеются две доли, а иногда он бывает замещен фиброзной тканью. Изредка в желчном пузыре имеется дивертикул. Желчный пузырь может располагаться высоко, при этом пузырный проток впадает в правый печеночный проток. В некото­ рых случаях желчный пузырь располагается внутрипеченочно. Изредка желч­ ный пузырь может находиться па левой стороне печени, при этом пузырный прогок впадает либо в левый печеночный, либо в общий печеночный проток. Иногда у желчного пузыря очень длинная брыжейка. При этом желчный пу­ зырь бывает очень подвижным и нередко подвергается перекручу. Карман Гартманна может быть в значительной степени увеличен. При проведении пероральной холецистографии в 2 6% случаев можно обнаружить чаши Фригиана (Phrygian) [4]. В тех случаях, когда у пациента имеются два жел­ чных пузыря, необходимо удалять оба. Правый или левый печеночный протоки могут открываться в желчный пузырь. Такие анатомические аномалии встречаются достаточно редко, однако очень опасны, поскольку перевязка этих протоков во время выполнения холе­ цистэктомии способна привести к хирургической катастрофе. Добавочные печеночные протоки [5] имеются приблизительно у 10 % пациентов. Эти про­ токи отходят от печени (обычно от правой доли), и могут впадать в желчный

Рис. 4 . 1 . Различные варианты анатомии пузырного протока. а - длинный пузырный проток низко впадает в общий печеночный проток; б - пузырный проток впадает в общий печеночный проток практически на уровне соединения правого и левого пече­ ночных протоков; в - пузырный проток впадает в общий печеночный проток с левой стороны; г добавочный печеночный проток отдельно впадает в общий желчный проток; д - добавочный пе­ ченочный проток впадает в желчный пузырь; е - дистальная часть пузырного протока плотно спаяна со стенкой общего желчного протока; ж - пузырный проток впадает в правый печеночный проток.

medwedi.ru

80

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

пузырь в области его дна, тела или шейки, в пузырный проток, в правый печеночный проток, в общий печеночный проток с правой стороны у места впадения в пего пузырного протока и в общий желчный проток. Диаметр добавочного печеночного протока обычно бывает равен диаметру пузырного протока, но может быть и значительно меньше. Если добавочный печеночный проток проходш через пузырно-печеночный треугольник, то хирург можеп по­ вредить его при выполнении холецистэктомии, что приведет к истечению желчи в брюшную полость. Ненормальное расположение и удвоение общего желчного протока [6, 7] встречаются крайне редко. Может обнаружиться бифуркация (частичное удво­ ение) общего желчного протока. При этом оба протока (или, лучше сказать, обе части протока) могут открываться в двенадцатиперстную кишку отдельно. Иногда один проток может открываться в пилорический капал, а другой еще выше в желудок. Крайне редко встречается полное удвоение общего желчного

з

"

и

SM

н

Рис. 4.2. Различные варианты анатомии пузырной и печеночной артерий. а - пузырная артерия отходит от левой печеночной артерии; б - пузырная артерия отходит от общей печеночной артерии: в - пузырная артерия отходит от желудочно-поджелудочной (гастродуоденальной) артерии и располагается вне пузырно-печеночного треугольника; г - д о б а в о ч н а я пузырная артерия отходит от желудочно-поджелудочной (гастродуоденальной) артерии; д - пузыр­ ная артерия отходит от дистальной части правой печеночной артерии; е - общая печеночная артерия имеет извилистый ход спереди от общего желчного протока; ж - две пузырные артерии одна проходит спереди, вторая сзади от желчного пузыря; з - правая печеночная артерия проходит спереди от общего желчного протока; и - правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии.

medwedi.ru

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

81

протока, когда оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку. Иногда сам общин желчный проток может быть нормальным, а место его впадения — пет. Так, общий желчный проток может открываться в пилорический канал или в желудок. Иногда он также открывается в двенадцатиперстную кишку независимо от протока поджелудочной железы. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии хирург доста­ точно часто встречается с аномалиями анатомии пузырного протока (рис. 4.1), пузырной и печеночных артерий (рис. 4.2) [8J.

Безопасная препаровка тканей во время выполнения лапароскопической холецистэктомии Для того чтобы безопасно осуществлять препаровку тканей при выполнении лапароскопической холецистэктомии [9] и вскрытии общего желчного протока [10], важно знать возможные варианты строения желчевыводящей системы. Каждую холецистэктомию нужно рассматривать как большую операцию и хирург должен всегда работать с большой осторожностью и максимальной концентрацией внимания до тех пор, пока операция не будет полностью завер­ шена. Вместо того чтобы пытаться показать свой опыт в трехмерной хирургии другим врачам, хирург обязан направить все свое внимание на выяснение особенностей анатомии, с тем чтобы четко ее понять и объяснить ассистенту. Каждую попытку выполнения той или иной манипуляции необходимо пред­ принимать лишь в том случае, если хирург очень хорошо видит операционное поле на экране видеомонитора. Для получения хорошего обзора область пре­ паровки тканей следует часто орошать физиологическим раствором с добавле­ нием гепарина. Перед началом выполнения собственно оперативного вмеша­ тельства нужно всякий раз осуществлять лапароскопический осмотр всей брюш­ ной полости для исключения какой-либо другой патологии. Обычно для выполнения лапароскопической холецистэктомии использу­ ются 4 порта. Иногда для введения дополнительного ретрактора может пона­ добиться пятый порт. В некоторых случаях эта операция может быть осуще­ ствлена с использованием только трех портов. При использовании диатермии хирург должен помнить о возможных термических повреждениях более глубо­ ких тканей и соседних органов. Тщательный гемостаз с самого начала опера­ ции позволяет достигать более качественного обзора операционного поля и в конечном счете экономит время операции. Выполняя лапароскопическую операцию, необходимо помнить об основ­ ных принципах хирургии. Два из них, в наибольшей степени применимые к лапароскопической холецистэктомии, гласят: • в первую очередь необходимо осуществлять препаровку тканей в той области, где риск повреждения жизненно важных органов наименьший; • во время препаровки тканей в опасной зоне работу необходимо начинать с наиболее безопасного места. Для простоты объяснений при осуществлении препаровки тканей во время выполнения лапароскопической холецистэктомии операционное поле схема­ тично можно представить в виде четырех прямоугольников (рис. 4.3), отделен-

medwedi.ru

82

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.3. Ч е т ы р е зоны безопас­ н о й п р е п а р о в к и тканей. Четвер­ т у ю зону называют «прямоуголь­ ником катастроф».

пых друг от друга двумя перпендикулярными линиями — одна проходит в поперечном направлении на уровне кармана Гартманна, а вторая пересекает желчный пузырь пополам в вертикальном направлении. Пятой областью, ко­ торую нельзя увидеть па этой схеме, является ложе желчного пузыря. Хирург должен хорошо знать возможные варианты анатомии, с которыми он может встретиться в каждой из этих областей. Перед тем как начинать препаровку тканей, врач должен оценить особенности строения желчевыводяцей системы у данного пациента (рис. 4.4 — 4.6). Некоторые этапы выполнения рутинной лапароскопической холецистэктомии отражены на рис. 4.7 — 4.11. В первой зоне от желчного пузыря нужно отделить поперечную ободоч­ ную кишку и большой сальник. Хирургу не следует быть слишком самоуве­ ренным. Во время работы с ободочной кишкой необходимо быть предельно осторожным, чтобы не перфорировать ее стенку. Печеночный изгиб ободочной кишки может быть плотно спаян с желчным пузырем, и иногда (хотя и дос­ таточно редко) крупные желчные камни, вызывая трофические нарушения в стенке желчного пузыря, могут приводить к образованию холецистотолстокишечпого свища. В случае воспаления в этой области (при остром холецистите) большой сальник, предлежащий к стенке желчного пузыря, может быть силь­ но васкуляризован. Во второй зоне хирург должен отделить от передней поверхности желчно­ го пузыря только большой сальник. В первой и во второй зонах желчный пузырь нередко бывает хорошо виден, не спаян с окружающими органами и подчас здесь не требуется никакой препаровки. Третья зона является более безопасной, чем четвертая, поэтому далее препаровку тканей необходимо продолжать именно там. Очень много непри­ ятностей возникало у хирургов, когда они начинали проводить препаровку тканей с четвертой зоны. У лапароскопических хирургов четвертая зона полу­ чила своеобразное название «прямоугольника катастроф». Работая в третьей зоне, важно быть уверенным в том, что двенадцатипер­ стная кишка и пилорический канал сдвинуты от зоны препаровки. В против­ ном случае они могут быть повреждены. Зачастую у хирурга, выполняющего лапароскопическую холецистэктомию, восприятие анатомии в области прела-

medwedi.ru

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

Рис. 4.4. Треугольник Кало (Саlot).

Р и с . 4.5. П р и п о д т я г и в а н и и желчного пузыря натягивается о б щ и й ж е л ч н ы й проток.

Рис. 4.6. В ы ш е д в е н а д ц а т и ­ перстной кишки виден о б щ и й ж е л ч н ы й проток.

medwedi.ru

83

84

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.7. В ы д е л е н и е и препа­ р о в к а п у з ы р н о г о п р о т о к а в тре­ тьей зоне.

Р и с . 4 . 8 . Д л и н н ы й п у з ы р н ы й про­ ток.

Р и с . 4 . 9 . П у з ы р н а я а р т е р и я при­ поднята.

medwedi.ru

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

85

Рис. 4.10. Л и м ф а т и ч е с к и й узел Лунда (Lund). На э т о м рисунке и н а р и с . 4.9 в и д н а е г о с в я з ь с пузырной артерией.

Р и с . 4 . 1 1 . П у з ы р н ы й п р о т о к и пу­ зырная артерия пересечены. Вид­ ны наложенные на их прокси­ мальные участки д в о й н ы е скоб­ ки.

ровки тканей искажено. Поэтому для того, чтобы избежать возможных ослож­ нений, хирург должен: • прежде всего найти место перехода кармана Гартманна в пузырный про­ ток (тогда как во время традиционной открытой холецистэктомии в первую очередь выделяют место впадения пузырного протока в общий печеночный); • сформировать углубление или ямку латерально (или справа) от кармана Гартманна, что является необычайно важным. После этого хирург дол­ жен пересечь брыжейку желчного пузыря и соединительную ткань в этой области. Работать необходимо не спеша. Гели препаровка и пере­ сечение тканей в этой зоне выполнены тщательно и полиостью, в боль­ шинстве случаев в глубине можно видеть медиальную стенку перехода кармана Гартманна в пузырный проток. После этого хирург может про-

medwedi.ru

86

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

вести искривленным зажим под пузырный проток от латерального к медиальному краю или наоборот. Последний вариант (от медиального края к латеральному) является наиболее предпочтительным с точки зре­ ния безопасности, поскольку хирург начинает работать уже в «пря­ моугольнике катастроф». Работая в четвертой зоне, очень важно препаровку тканей выполнять как можно ближе к поверхности желчного пузыря. Не мопсе важно осуществлять при этом соответствующую тракцию желчного пузыря в сторону от ворот печени. Любые анатомические образования, похожие па кровеносные сосуды или жел­ чные протоки, необходимо обрабатывать очень внимательно и осторожно. Вашио помнить, что длина пузырной артерии может быть различной. После пересечения пузырной артерии и пузырного протока желчный пу­ зырь отделяется от его ложа. Для этого его приподнимают кверху зажимом, наложенным на карман Гартманна. Для отделения желчного пузыря от его ложа следует воспользоваться диатермией. Даже па этой стадии операции нужно работать очень осторожно, поскольку в соединительной ткани в «прямоугольни­ ке катастроф» могут находиться важные анатомические образования, повреж­ дение которых приведет к возникновению серьезных осложнений.

Список литературы 1 Nortiwver JMA, Terblanche J. ( 1 9 7 9 ) A n e w l o o k at t h e a r t e r i a l s u p p l y of the b i l e d u c t in m a n a n d its s u r g i c a l i m p l i c a t i o n s . Br J Surg. 6 6 : 3 7 9 — 8 1 . 2 Skandalakis JE, Gray SW, eds. M c G r a w H i l l , N e w York.

( 1 9 8 3 ) A n a t o m i c a l c o m p l i c a t i o n s in g e n e r a l surgery.

3 Gross RE. ( 1 9 3 6 ) C o n g e n i t a l a n o m a l i e s of t h e g a l l b l a d d e r . Arch Surg. 3 2 :

131—3.

4 Russsell RCG. ( 1 9 9 2 ) T h e g a l l b l a d d e r a n d b i l e d u c t s . I n : M a n n C V , R u s s e l l R G G , eds. Bailey and Loves short practice of surgery, 2 1 s t e d . C h a p m a n & H a l l M e d i c a l , L o n d o n .

1050—76.

5 Benson EA. Page RE. ( 1 9 7 6 ) A p r a c t i c a l r e a p p r a i s a l of t h e a n a t o m y of t h e e x t r a h e p a t i c b i l e d u c t s a n d a r t e r i e s . Br J Surg. 6 3 : 8 5 3 — 6 . 6 Swartelv WB, Weeden SD. ( 1 9 3 5 ) C h o l c d o c h u s c y s t w i t h d o u b l e c o m m o n b i l e d u c t . Ann Surg. 101: 9 1 2 — 1 4 . 7 Smith R, Sherlock S. Washington.

( 1 9 6 4 ) Surgery

of the gallbladder and bile

ducts.

Butterworths,

8 Basmajian JV. ( 1 9 8 0 ) S t o m a c h , l i v e r a n d r e l a t e d s t r u c t u r e s . I n : B a s m a j i a n J V e d . Grant's method of anatomy, 9 t h c d . W i l l i a m s & W i l k i n s , B a l t i m o r e . 1 5 6 — 6 6 . 9 Perissat J, Collet D, Edye M et al. ( 1 9 9 4 ) L a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . I n : R o s i n RD ed. Minimal acces general surgery. R a d c l i f f e M e d i c a l Press, O x f o r d . 2 6 — 4 4 . 10 Petelin JB. ( 1 9 9 4 ) . L a p a r o s c o p i c c o m m o n d u c t e x p l o r a t i o n . I n : R o s i n RD ed. Minimal access general surgery. R a d c l i f f e M e d i c a l Press, O x f o r d . 1 2 4 — 3 8 .

medwedi.ru

Пищеводное отверстие диафрагмы и желудок Рагу Савальджи, Р. Дэвид Розин (Raghu Savalgi, R.David Rosin)

Введение Лнтирефлюксные операции и операции, направленные на снижение кислотно­ сти желудочного содержимого, приобрели большую популярность в малоинвазивной хирургии, поскольку стоимость длительного консервативного лечения пациентов с подобными нарушениями намного превышает стоимость выпол­ нения операции. В США более 20 млн человек страдают от язвенной болезни. У 5 — 10% этих пациентов развиваются грозные осложнения, такие как кровотечение и перфорация. С использованием техники малоипвазивной хирургии могут быть выполнены многие операции, например ушивание перфоративной хроничес­ кой язвы, гастроеюностомия, гастротомия, резекция желудка и гастрэктомия [1], антирефлюксные операции [2], операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого [3] и кардномиотомия при ахалазии кардии [4]. Преимущества и недостатки всех этих операций все еще широко обсуждаются. Настоящая глава посвящена специальным вопросам клиничес­ кой анатомии, имеющие отношение к антирефлюксным операциям и операци­ ям, направленным па снижение кислотности внутрижелудочного содержимо­ го, а также обзору региональной анатомии этой области.

Б р ю ш н а я поверхность д и а ф р а г м ы Диафрагма отделяет живот от грудной клетки. Через диафрагму проходят несколько важных анатомических образований (рис. 5.1, табл. 5.1, 5.2). Повер­ хность диафрагмы искривлена и образует правый и левый куполЫ, причем правый располагается несколько выше левого. В случае возникновения любо­ го патологического процесса, который отдавливает левый купол диафрагмы кверху (например, околоселезеночная гематома), различия в высоте стояния правого и левого куполов диафрагмы могут уменьшаться. Диафрагма состоит из периферической мышечной и центральной апоневротической частей. Она берет свое начало по окружности от мечевидного отростка и нижней части грудины, нижних поверхностей хрящей с VII по XII ребро, от верхних поясничных позвонков (где прикрепляется своими ножка­ ми) и от медиальной и латеральной дугообразных связок. Спереди имеются

medwedi.ru

88

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Т а б л и ц а 5 . 1 . Основные отверстия диафрагмы и анатомические образования, п р о х о д я щ и е через н и х Топография отверстия н анатомические образования, проходящие через него

11азванис отверстия Отверстие н и ж н е й полой вены

Расположено на уровне чела VIII грудною п о з в о н к а ( Т у ш ) п о з а д и х р я щ а п р а в о г о V I ребра справа от с р е д и н н о й л и н и и в с у х о ж и л ь н о м центре д и а ф р а г м ы . Через н е г о п р о х о д и т н и ж н я я п о л а я вена и в д о л ь нес п р а в ы й д и а ф р а г м а л ь н ы й н е р в .

! Ыидеводное о т в е р с т и е

Р а с п о л о ж е н о м е ж д у в о л о к н а м и правой и левой ножек диафрагмы на уровне тела X г р у д н о г о п о з в о н к а ( Т х ) позади х р я щ а л е в о г о V I I ребра п р и б л и з и т е л ь н о н а 2,5 с м левее с р е д и н н о й л и н и и . В месте перехода через диафрагму пищевод фиксируется диафрагмально-пищеводной мембраной. Через ото отверстие вместе с пищеводом проходят блуждающие нервы, пищеводные ветви левой ж е л у д о ч н о й артерии, вены и лимфатические с о с у д ы .

Аортальное отверстие

Расположено на у р о в н е тела X I I г р у д н о г о позво нка (Тхи) по с р е д и н н о й л и н и и м е ж д у волокнами правой н о ж к и диафрагмы. У т о л щ е н и е по краю этого отверстия н о с и т название средней дугообразно!) с в я з к и . Через аортальное о т в е р с т и е д и а ф р а г м ы п р о х о д я т справа непарная вена, слева аорта и посередине грудной лимфатический п р о т о к .

Т а б л и ц а 5.2. фрагму

Другие

анатомические

образования,

проходящие

через диа­

Топография

Анатомическое образование Симпатический ствол

П р о х о д и т позади медиальной д у г о о б р а з н о й связки.

П о д р е б е р н ы е нерв и с о с у д ы

П р о х о д я т п о з а д и л а т е р а л ь н о й д у г о о б р а з н о й свя з к и .

Большой, малый и самый малый чревные нервы

П р о х о д я т через н о ж к и д и а ф р а г м ы .

Л е в ы й диафрагмальный нерв

Проходит через левый купол диафрагмы и участвует в и н н е р в а ц и и ее б р ю ш н о й поверхности.

Верхние надчревные сосуды

Проходят с обеих сторон между мечевидным отростком грудины и местом прикрепления диафрагмы к ребрам.

небольшие щелевидные пространства латерально от боковых поверхностей мечевидного отростка. Через эти боковые щелевидные пространства проходят во влагалище прямой мышцы живота верхние надчревные сосуды. При вы­ полнении верхнесредииной лапаротомии, распространяющейся до основания мечевидного отростка, хирург может натолкнуться на эти сосуды.

medwedi.ru

П И Щ Е В О Д Н О Е ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОК

89

Более крупная правая ножка диафрагмы прикрепляется к передней повер­ хности тел трех верхних поясничных позвонков, а несколько меньших разме­ ров левая ножка — к телам двух верхних поясничных позвонков. Часть воло­ кон правой ножки диафрагмы отходит несколько влево, окружая, таким обра­ зом, в виде пращи пищеводное отверстие диафрагмы (или хиатус) (см. рис. 5.1). Мышечные волокна левой ножки диафрагмы могут в какой-то степени укреплять это отверстие. Медиальная дугообразная связка является утолщени­ ем фасции большой поясничной мышцы ( m.psoas major). Она простирается от верхней части тела II поясничного позвонка (L ) к передней поверхности поперечного отростка I поясничного позвонка (Ц) у латерального края боль­ шой поясничной мышцы. Утолщение фасции, покрывающей квадратные по­ ясничные мышцы (mm.quadratus lumborum), представляет собой латеральную дугообразную связку. Фиброзные медиальные края обеих ножек образуют среднюю дугообразную связку, пролегающую спереди от аорты. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре на уровне тела VIII грудного позвонка (Т у | ). В нем, кроме нижней полой вены, также проходит правый диафрагмальный нерв. Аортальное отверстие, распо­ ложенное на уровне тела XII грудного позвонка (Т А образовано вследствие некоторого расхождения и затем частичного перехлеста волокон правой и ле­ вой ножек диафрагмы (средней дугообразной связки). Через аортальное отвер­ стие диафрагмы проходит аорта, грудной лимфатический проток и, часто, непарная вена. Непарная вена располагается справа, а грудной лимфатичес­ кий проток — между пей и аортой. Пищеводное отверстие диафрагмы будет подробно описано ниже. Эмбриологически диафрагма в основном образуется из мышц, мигрирую­ щих из области шеи. Двигательная иннервация диафрагмы осуществляется за счет диафрагмальпых нервов (С, — C s ). Повреждение диафрагмалыюго нерва приводит к повышению уровня купола диафрагмы с соответствующей сторо-

medwedi.ru

90

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ны И возникновению парадоксальных движений диафрагмы, которые можно определить при рентгеноскопии грудной клетки. К периферическим отделам диафрагмы подходят несколько проприоцептивпых нервных волокон от меж­ реберных нервов. Ножки диафрагмы образуются из превертебральпых мышц. Поэтому их иннервация осуществляется за счет нижних межреберных, а не диафрагмальных нервов. Кровоснабжение большей части диафрагмы с ее брюшной поверхности осуществляется за счет правой и левой диафрагмальных артерий, которые отходят от брюшной части аорты. Нижние пять межреберных и подреберные артерии обеспечивают кровью реберную часть диафрагмы. Перикардиалыюднафрагмалышя артерия (a. perieardiacophrenica) обеспечивает кровью диафрагмальные нервы, плевру и перикард и затем достигает диафрагмы. Диафрагма играет важную роль в дыхании. При спокойном дыхании происходит движение только ее куполов — они уплощаются и опускаются несколько ниже. Раздражения средостения не происходит. При глубоком дыха­ нии купола диафрагмы опускаются в большей степени, достигая уровня даже несколько ниже сухожильного центра, что в свою очередь может привести к тому, что сухожильный центр снижается с Т до Т1Х. Во время тракции воз­ никает натяжение перикарда и крупных кровеносных сосудов таким образом, что дальнейшее опускание диафрагмы становится невозможным. При макси­ мальном вдохе дальнейшее сокращение мышц диафрагмы приводит к смеще­ нию ребер, которые могут совершать движения наподобие «ручки ведра». При сокращении диафрагмы повышается внутрибрюшное давление, что в свою очередь вызывает соответствующие физиологические реакции со сторо­ ны диафрагмальных отверстий. Отверстие нижней полой вены, расположен­ ное в сухожильном центре диафрагмы, широко открывается, что способствует увеличению венозного возврата по нижней полой вепс. Мышечные волокна правой ножки диафрагмы, сокращаясь, как бы затягивают «пращу» пищевод­ ного отверстия и закрывают его. На аортальное отверстие сокращение диаф­ рагмы никакого действия не оказывает. При выдохе диафрагма расслабляется. При этом она приподнимается в результате сокращения мышц брюшной стен­ ки и повышения внутрибрюшпого давления.

Пищеводное отверстие диафрагмы (хиатус) При проведении аитирефлюксных операций и операций, направленных на снижение кислотности желудочного содержимого, пищеводное отверстие ди­ афрагмы занимает особое место. Пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне хряща VII ребра (тела X грудного позвонка — Т х ), на 2 см левее грудины. В пищеводном отверстии диафрагмы, которое несколько отклонено от срединной линии, пищевод окружен волокнами правой ножки диафрагмы (см. рис. 5.1). Внутренней прослойпой диафрагмы со стороны брюшной полости явля­ ется эндоабдоминальпая (впутрибрюшпая) фасция (рис. 5.2, 5.3). В области пищеводного отверстия диафрагмы эта фасция переходит на пищевод. В месте перехода па пищевод она состоит из фиброэластичной ткани и, проникая в стенку пищевода до иодслизистого слоя, носит название диафрагмалыю-пищеводной мембраны. Таким образом, в месте вхождения в брюшную полость пищевод хорошо фиксирован.

medwedi.ru

ПИЩЕВОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОК

91

Через пищеводное отверстие диафрагмы, кроме собственно пищевода, проходят передний и задний стволы блуждающих нервов, лимфатические сосуды и пищеводные ветви левой желудочной артерии и вены. Венозные сосуды в области пищеводного отверстия имеют большое клиническое значе­ ние. Пищеводные ветви левой желудочной вены анастомозируют с ветвями непарной вены, таким образом формируя сообщение между системой ворот­ ной и нижней полой вен. Растяжение иодслизистого венозного сплетения при портальной гипертензии приводит к варикозному расширению вен пищевода.

Слизистая оболочка пищевода Мышцы пищевода

Место перехода сквамозного (многослойного плоского) эпителия в цилиндрический

Диафрагмально-лищеводная мембрана

Желудок

Внутригрудная фасция = — Диафрагма Внутрибрюшная фасция Брюшина

Рис. 5.2. Г р ы ж а п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы (хиатальная грыжа)

I

типа.

Целостность диафрагмально-пищеводной мембраны не нарушена, однако мембрана смещена в головном (краниоцефальном) направлении.

Рис. 5.3. Г р ы ж а п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы ( х и а т а л ь н а я г р ы ж а ) II т и п а с наличием дефекта в диафрагмально-пищеводной мембране.

medwedi.ru

92

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Малый сальник соединяет нижнюю поверхность печени с пищеводом, малой кривизной желудка и первой частью (луковицей) двенадцатиперстной кишки. Часть малого сальника, пролегающая между печенью и желудком, носит название печеночно-желудочиой связки. Она переходит в печеночно-двенадцагиперстную связку. Небольшой участок большого сальника, расположенный над селезенкой, носит название желудочпо-днафрагмальной связки (или саль­ ника), поскольку соединяет дно желудка и диафрагмальный отдел пищевода с диафрагмой выше левой почки. Задняя стенка пищевода короче передней и почти пе покрыта брюшиной. Восходящая ветвь левой желудочной артерии участвует в кровоснабжении абдоминального отдела пищевода. Она входич в пищевод ниже диафрагмально-пищеводной мембраны. Длина абдоминального отдела пищевода зависит от мышечного тонуса стенки пищевода и степени наполнения желудка, составляя в среднем 2,5 см.

Антирефлюксные механизмы У человека на уровне вхождения грудного отдела пищевода в брюшную по­ лость через диафрагмально-пищеводную мембрану никаких специальных ана­ томических сфинктеров нет. У собак в этом месте имеется хорошо выражен­ ный сфинктер. Нижние 2 — 4 см пищевода у человека покрыты не многослой­ ным плоским (сквамозным) эпителием, а цилиндрическим, В этой области пет париетальных клеток и она резистентна к переваривающему действию соля­ ной кислоты. Установить точный уровень перехода пищевода в брюшную полость можно с помощью манометрических исследований. Внутрибрюшпое давление на вдохе повышается, тогда как внутригрудное давление при этом снижается. Рентгенологические исследования, которые зависят от наличия прослойки воздуха между легкими и диафрагмой, помогают точно установить уровень стояния диафрагмы. Поскольку пищеводное отверстие диафрагмы располагается в заднем средостении, точно установить его местоположение при рентгенологическом исследовании не всегда возможно. В настоящее время патофизиология и клиническая анатомия естественных антирефлюкспых ме­ ханизмов еще не до конца понятны, хотя на этот счет имеется несколько ги­ потез. • При сокращении диафрагмы повышается внутрибрюшпое давление. 11ищеводиое отверстие диафрагмы удерживается закрытым посредством со­ кращения мышечных волокон правой ножки диафрагмы. Это препят­ ствует регургитации желудочного содержимого в пищевод. • В области пищеводпо-жслудочного перехода отсутствует анатомический сфинктер, по там имеется своего рода функциональный сфинктер. В нижнем отделе пищевода его циркулярный мышечный слой обычно бывает утолщен. Эти циркулярные мышечные волокна как бы смыкают стенки пищевода, а складки слизистой оболочки желудка, дополнитель­ но закупоривая кардиальпое отверстие, способствуют предотвращению рефлюкса. Волокна правой ножки диафрагмы, которые окружают пище­ водное отверстие, также препятствуют регургитации желудочного содер­ жимого в пищевод при недостаточности функции кардиалыюго сфинк­ тера. Кардиальпый сфинктер представляет собой более мощный запирательиый механизм, чем волокна правой ножки диафрагмы и циркуляр-

medwedi.ru

ПИЩЕВОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОК

93

ныс мышечные волокна нижнего отдела пищевода, поскольку состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. • Давление в покое в дистальиом отделе пищевода выше, чем в кардиальном отделе желудка, па 10 — 20 мм рт. ст. Это более высокое давление в пищеводе выступает в роли аитирефлюкспого механизма. Когда пери­ стальтические волны степкн пищевода достигают нижних его отделов, давление падает и пища беспрепятственно попадает в желудок. Предпо­ лагалось, что в нижнем отделе пищевода имеется какой-то особый сфин­ ктер, находящийся под контролем нервной системы. Некоторые физио­ логи полагают, что при сокращении продольных мышечных волокон сгонки пищевода как бы открываются более дистальпые сегменты, что приводит к понижению впутрипроевстного давления. При ахалазии пищевода патофизиологические изменения состоят в том, что иннерва­ ция нижних отделов пищевода нарушена и продольные мышечные во­ локна не в состоянии укорачиваться. При этом дистальпые отделы пи­ щевода не открываются после глотания, что вызывает дисфагию. • Согласно закону Лапласа, жидкость из трубки большего диаметра с тру­ дом перетекает в трубку меньшего диаметра. Очевидно, что диаметр желудка несоизмеримо больше диаметра пищевода. Кроме того, па абдо­ минальный отдел пищевода оказывает влияние обычное внутрибрюш­ пое давление. При смещении внутрибрюшного отдела пищевода в груд­ ную клетку, где давление меньше атмосферного, он будет постепенно расширяться. При этом нарушаются антирефлюксные механизмы, по­ скольку уменьшается разница между диаметрами пищевода и желудка, а также вследствие изменения градиента внутрижелудочпого и внутрипищеводного давления. • Считается, что определенную роль в антирефлюксном механизме пищеводно-желудочного перехода играет уровень расположения диафрагмаль­ но-пищеводной мембраны. В норме она находится на 3 — 4 см выше уровня пищеводпо-желудочпого перехода. Если диафрагмалыю-пищеводиая мембрана расположена ближе к пищеводпо-желудочному переходу, то у таких пациентов кардиальное отверстие желудка будет большей частью открыто. При выполнении антирефлюксных операций важно, чтобы длина вновь сформированного внутрибрюшного отдела пищевода была около 3—4 см. • Пищевод переходит в желудок под острым углом (так называемый угол Гиса). Постоянство величины этого угла поддерживаются косыми внут­ ренними мышечными волокнами стенки желудка и мышечными волок­ нами правой ножки диафрагмы, окружающими пищевод. Когда давле­ ние в дне желудка повышается, лоскут слизистой оболочки желудка закрывает вход в пищевод и таким образом предотвращается рефлюке.

Грыжи пищеводного отверстия д и а ф р а г м ы (хиатальные грыжи) Патологоанатомы обнаруживали на аутопсии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) па протяжении нескольких столетий, однако поставить соответствующий диагноз в клинике стало возможным только пос­ ле внедрения в практику рептгепокоитрастных исследований. Различают врож-

medwedi.ru

94

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

денные и приобретенные диафрагмальпые грыжи. Приобретенные грыжи в свою очередь делятся па травматические и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные). Отсутствие соединения (или неполное соединение) между собой различ­ ных отделов диафрагмы ведет к образованию врожденных грыж. Травмати­ ческие диафрагмальпые грыжи могут развиваться как после проникающих ножевых ранений с повреждением диафрагмы, так и после закрытой травмы живота. Тяжелые закрытые травмы, в том числе «раздавливающие», при ко­ торых тело человека изгибается, могут приводить к возникновению поврежде­ ний разрывного типа. При этом возникают линейные разрывы купола диаф­ рагмы, чаще всего с левой стороны. Работы Allison 15] внесли значительный вклад в понимание анатомичес­ кой концепции образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В на­ стоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы классифицируются следующим образом: • • • •

I т и п — скользящая, или приобретенная, или осевая, грыжа; II тип — параэзофагеальная, или врожденная, грыжа; III тип — сочетание I и II типов грыжи; IV тип — крупный дефект в диафрагме с выпадением в него не только желудка, но и других органов брюшной полости.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа (скользящая грыжа) целостность диафрагмально-пищеводной мембраны не нарушена, но она под­ тянута в краниальном (головном) направлении (см. рис. 5.2). При этом отсут­ ствует истинный грыжевой мешок. Небольшая часть кардиального отдела желудка как бы проскальзывает через пищеводное отверстие диафрагмы. В норме диафрагмально-пищеводная мембрана расположена на 3 — 4 см выше пищеводпо-желудочного перехода и при ее целостности желудок анатомически располагается в брюшной полости. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наиболее часто встречается в клинической практике, и если она не сопровождается какими-либо симптомами, никакого лечения не требуется. Если скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы сопутствует рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и развитие эзофагита, то при наличии соответствующих симптомов может появиться необходимость в оперативном лечении. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа (см. рис. 5.3). как пра­ вило, возникают еще во время эмбрионального развития, когда в заднем сре­ достении остается отросток брюшины, который впоследствии превращается в грыжевой мешок, и в него, чаще всего сзади, входит часть желудка. Таким образом, при развитии параэзофагсальных грыж у пациентов уже имеется ранее сформированный грыжевой мешок, поэтому эти грыжи называют также врожденными. Расположение дистальпого участка пищевода при этом остает­ ся нормальным. Брюшинный мешок проникает через дефект в диафрагмаль­ но-пищеводной мембране. Чаще всего этот дефект локализуется слева в передислатеральиой части пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редко пара­ эзофагеальная грыжа может локализоваться сзади. Задние параэзофагсальпые грыжи возникают в тех случаях, когда небольших размеров брюшинный ме­ шок отходит от места пищеводио-желудочпого перехода. Вследствие различных физиологических причин параэзофагсальпые гры­ жи склонны к прогрессировапию. Величина внутрибрюшного давления выше, чем внутри грудного, поэтому желудок как бы все больше и больше проталкн-

medwedi.ru

ПЕРЕДНЯЯ Б Р Ю Ш Н А Я СТЕНКА

95

вастся в грудную клетку. Если кардиальиый отдел желудка остается хороню фиксированным, то желудок проникает в этот брюшинный мешок посред­ ством «скручивания» его передней поверхности по направлению вверх. Неред­ ко в таких ситуациях желудок почти весь может переместиться в грудную клетку, и пилорический жом при этом может находиться рядом с кардиальиым отделом желудка (гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа). Такое состояние предрасполагает к развитию заворота желудка. 11араэзофагеальные грыжи требуют оперативного лечения даже в тех случаях, когда они протекают бессимптомно. При прогрессировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диафрагмально-пищеводная мембрана ослабевает и таким образом могут возник­ нуть грыжи 111 типа, которые сочетают в себе признаки грыж I и П типов. Ноли дефект в диафрагме очень велик, то в грыжевой мешок могут переме­ щаться и другие органы, например ободочная кишка, селезенка, поджелудоч­ ная железа и топкая кишка. Такие сложные грыжи больших размеров носят название грыж IV типа.

Желудок С обеих концов желудок хорошо фиксирован. Дно желудка находится выше уровня кардиалыюго отверстия и соприкасается с левым куполом диафрагмы. Постоянно существующая вырезка на малой кривизне носит название угла желудка (incisure angularis). Тело желудка распространяется от кардиалыюго отверстия до угла желудка. Часть желудка, располагающаяся далее от угла до пилорического жома, носит название антрального отдела (или преддверия привратника). Пилорический канал удерживается в закрытом состоянии пилорическим сфинктером. Периодически последний расслабляется и пилоричес­ кий канал открывается для того, чтобы часть содержимого желудка перешла в двенадцатиперстную кишку. Дно и верхняя часть тела желудка плотно предлежат к диафрагме (рис. 5.4) и поэтому менее подвижны, чем остальные отделы желудка. Размеры и расположение нижних отделов желудка и пилорического канала различны у разных людей. Желудок со всех сторон покрыт брюшиной. Двойной листок брюшины, отходящий от малой кривизны желудка, носит название малого сальника, а от большой кривизны желудка — большого сальника. Передняя поверхность желудка соприкасается с левой долей печени, диаф­ рагмой и передней брюшной стенкой. Дно желудка соответствует по форме левому куполу диафрагмы. Большая кривизна желудка соприкасается с попе­ речной ободочной кишкой. Задняя стопка желудка покрыта брюшиной и составляет дно сальниковой сумки (см. рис. 5.4). При операциях на желудке, когда приходится выполнять мобилизацию большой кривизны, необходимо делать это таким образом, что­ бы не повредить сосудистую аркаду. Сальниковая сумка распространяется до места прикрепления большого сальника и селезепочпо-почечпой связки. Сверху сальниковая сумка распространяется от левой стороны пищеводного отверстия диафрагмы до самой высокой части левого купола диафрагмы. Верхняя часть большой кривизны желудка доходит до левой селезепочио-почечноп связки и соприкасается с селезенкой. Нижняя часть желудка расположена над брыжей­ кой поперечной ободочной кишки. Тело поджелудочной железы лежит выше

medwedi.ru

96

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Левый надпочечник

Левая желудочная артерия

Общий желчный проток,

Общая печеночная артерия Верхняя брыжеечная артерия 4

Верхняя брыжеечная вена

Р и с . 5 . 4 . Л о ж е желуд­ ка.

корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Поверх верхнего края подже­ лудочной железы проходит селезеночная артерия. Спереди от левой ножки диафрагмы расположен левый надпочечник, который тесно связан с медиаль­ ным краем левой почки (см. рис. 5.4).

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ЖЕЛУДКА Чревный ствол (truncus celiacus) (см. рис. 5,1) отходит от передней поверхно­ сти аорты (на уровне Т ) между ножками диафрагмы. С каждой стороны от чревного ствола расположены чревные ганглии, от которых отходят автоном­ ные нервные волокна к артериям. Чревный ствол берет свое начало у верхнего края поджелудочной железы и разделяется на три крупные ветви. Эти ветви покрыты брюшиной задней стенки сальниковой сумки. Левая желудочная артерия ( a.gastrica sinistra) проходит вверх и влево через левую ножку диафрагмы по направлению к ее пищеводному отверстию. В том месте, где пищевод переходит в желудок, имеется небольшая свободная область на стенке желудка, через которую левая желудочная артерия и дости­ гает стенки желудка. От левой желудочной артерии отходит пищеводная ветвь (r.esophagei) к нижней части пищевода и несколько ветвей к кардиальной части желудка. После этого левая желудочная артерия проходит между двумя слоями печеиочпо-жслудочиой связки (малого сальника), поворачивает направо и идет вдоль малой кривизны желудка. Она может проходить по стенке желудка в виде двух параллельных артериальных стволов, которые анастомозируют с двумя аналогичными стволами правой желудочной артерии (a.gastrica dextra). От этих стволов под прямым углом отходят мелкие веточки и проникают в переднюю и заднюю стенки желудка. Эти веточки анастомозируют с анало­ гичными веточками артерий большой кривизны желудка на передней п задней его стенках. Все артерии стенки желудка проходят в подслизистом слое. На уровне верхнего края поджелудочной железы от чревного ствола отхо­ дит селезеночная артерия (a. lienalis). У селезеночной артерии на всем ее про-

medwedi.ru

П И Щ Е В О Д Н О Е ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОК

97

тяжснии извилистый ход. Ома проходит в забрюшиииом пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы, тогда как селезеночная вена (v. licnalis) проходит позади поджелудочной железы. Селезеночная артерия пересекает левую ножку диафрагмы и левую поясничную мышцу, затем поворачивает вверх в селезеночпо-почечиой связке по направлению к воротам селезенки, где разделяется на 4 — 5 ветвей, которые и входят в паренхиму селезенки. Недалеко от места своего окончания селезеночная артерия отдаст левую желудочно-еальниковую артерию (a.gastmepiploica sinistra) и короткие артерии желудка (aa.gastricae breves). Последние, коих обычно бывает около шести, участвуют в кровоснабжении дна желудка. Левая желудочно-сальниковая ар­ терия проходит вправо вдоль большой кривизны желудка между двумя слоями желудочно-ободочпой связки (большого сальника). Обычно она апастомозирует с правой желудочпо-сальииковой артерией (a.gastmepiploica dextra ), иногда оканчиваясь непосредственно в стенке желудка. Жслудочио-салышковыс арте­ рии могут лежать непосредственно на стенке желудка, а могут проходить примерно в 1 см от псе. Мелкие ветви отходят от них под прямым углом. Общая печеночная артерия (a.hepatica communis) проходит над верхним краем поджелудочной железы и затем поворачивает вниз и вправо. У отвер­ стия сальниковой сумки она направляется вперед и затем вверх, проходя в малом сальнике. Обычная топография анатомических образований малого сальника такова — справа располагается общий желчный проток, слева — об­ щая печеночная артерия и сзади — воротная вена. И сосуды, и желчный про­ ток проходят в свободном крае малого сальника (желудочио-печепочной связ­ ки) у отверстия сальниковой сумки (отверстия Винслоу), сохраняя свои топо­ графические взаимоотношения от двенадцатиперстной кишки до ворот пече­ 1 ни. Собственная печеночная артерия затем разделяется на правую и левую печеночные артерии, которые несут кровь соответственно к правой и левой долям печени. Однако иногда общая печеночная артерия может нести кровь только к левой доли печени. В этих случаях аберрантная правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии. Двумя главными ветвями общей печеночной артерии являются правая желудочная и желудочио-двенадцатиперстпая (a.gastroduodenalis) артерии. Правая желудочная артерия поворачивает влево в малый сальник п анастомозирует с левой желудочной артерией. Желудочно-двеиадцатиперстпая артерия проходит позади первой части (луковицы) двенадцатиперстной кишки с левой стороны от воротной вены. Она разделяется на правую желудочно-еальнико­ вую и верхнюю поджслудочно-двенадцатиперстную (a.pancreaticoduodenal sapcrior) артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия апастомозирует с левой желудочпо-сальииковой артерией. Верхняя поджслудочио-двепадцатиперстпая артерия разделяется на более мелкую переднюю и более крупную заднюю ветви. Эти ветви анастомозируют с соответствующими ветвями ниж­ ней ноджелудочпо-двспадцатиперстной артерии (a. pancrcaticoduodenalis interior), которая берет свое начало от верхней брыжеечной артерии и снабжает кровью двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Вены желудка проходят параллельно соответствующим артериям и несут кровь в систему воротной вены. Левая желудочная вена (v.gastrica sinistra)

С о б с т в е н н а я печеночная артерия является п р о д о л ж е н и е м о б щ е й п е ч е н о ч н о й артерии п о с л е о т х о ж д е н и я о т нее п у з ы р н о й а р т е р и и .

Примеч.

medwedi.ru

пер.

98

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

впадает в воротную вену у верхнего края поджелудочной железы. Правая желудочная вена (v.gastriea dcxtra) проходит позади первой части (луковицы) двенадцатиперстной кишки и также впадает в воротную вену. Прспилоричсская вена Мэйо ( Мауо), служащая ориентиром для определения местонахож­ дения пилорического жома, впадает в правую желудочную вену. Короткие вены желудка (v.gastricae breves) и левая желудочно-сальниковая вена (v.gastroepiploica sinistra) впадают в селезеночную вену, которая в свою очередь позади шейки поджелудочной железы впадает в верхнюю брыжеечную вену, образуя ворот­ ную вену. Правая желудочно-сальниковая вена (v.gastroepiploica dextra) обыч­ но впадает в верхнюю брыжеечную вену (v.mcscnterica superior).

ОТТОК ЛИМФЫ ОТ ЖЕЛУДКА Лимфа по лимфатическим сосудам четырех отделов желудка попадает в раз­ личные группы лимфатических узлов: • лимфа из левых отделов малой кривизы желудка оттекает в лим­ фатические узлы по ходу левой желудочной артерии; • лимфа от небольшой пилорической части желудка оттекает в лим­ фатические узлы по ходу правой желудочной артерии; • от дна и верхних отделов большой кривизны желудка лимфа оттекает в лимфатические узлы по ходу левой желудочно-сальниковой артерии и далее в лимфатические узлы в воротах селезенки; • лимфа от нижних отделов большой кривизны желудка оттекает в лим­ фатические узлы по ходу правой желудочно-сальниковой артерии; • некоторые лимфатические сосуды несут лимфу непосредственно в пилорическис лимфатические узлы; • от всех крупных групп лимфатических узлов лимфа оттекает в лимфа­ тические узлы по ходу чревного ствола; • в лимфатические узлы по ходу чревного ствола, а также в лимфатические узлы по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий оттекает лимфа от верхних отделов желудочно-кишечной трубки (от всей передней кишки).

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА Мышечная оболочка стенки желудка на всем протяжении состоит из внутрен­ него циркулярного и наружного продольного мышечных слоев. Кроме того, в некоторых местах стенки желудка имеется еще косой мышечный слой. Его мышечные волокна наиболее толстые в области пищеводно-желудочного пере­ хода. Сокращение косых мышечных волокон приводит к образованию желу­ дочной дорожки Вальдсйера, которая представляет собой своеобразный капал вдоль малой кривизны желудка, по которому через желудок проходят вода и жидкая часть пищи. Париетальные клетки выделяют соляную кислоту. Они расположены в криптах слизистой оболочки только в теле желудка. Главные клетки располо­ жены в проксимальных частях крипт слизистой оболочки дна желудка. Они выделяют пепсипогеп. G-клетки расположены в антралыюм отделе желудка. Они выделяют гастрин, который оказывает стимулирующее воздействие на функцию париетальных клеток.

medwedi.ru

П И Щ Е В О Д Н О Е ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОК

99

Блуждающие нервы Блуждающие нервы, проходящие в животе, выполняют моторную и секретор­ ную функции, а также участвуют в иннервации топкой кишки, толстой кишки до селезеночного ее изгиба, печени, желчного пузыря и поджелудочной желе­ зы. Стволы блуждающих нервов проходят через диафрагмалыю-пищеводную мембрану. Для того чтобы выделить блуждающие нервы в области брюшного отдела пищевода, необходимо рассечь серозную оболочку, покрывающую об­ ласть пищеводио-желудочпого перехода. В 90% случаев можно обнаружить и передний, и задний стволы блуждающих нервов. Задний ствол (как правило, он один) обычно более крупный. Передний ствол меньшего размера и нередко сопровождается одним или двумя дополнительными нервными стволами [6]. Нормальная анатомия и топография переднего и заднего стволов блуждающих нервов была изучена Hollender и отражена на рис. 5.5 и 5.6. Передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior) проходит в пищеводном отверстии диафрагмы спереди от пищевода. Он образован в ос-

Р и с . 5.5. П е р е д н и й б л у ж д а ю щ и й н е р в ( р и с у н о к о с н о в а н н а р а б о т а х H o l l e n d e r ) .

Р и с . 5.6. З а д н и й б л у ж д а ю щ и й н е р в ( р и с у н о к о с н о в а н н а р а б о т а х H o l l e n d e r ) .

medwedi.ru

100

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Основной ствол левого блуждающего нерва

Печеночные ветви

Нерв Латарже

Рис. 5.7. П е р е д н и й н е р в Ла­ тарже.

новном, но не полностью, волокнами левого блуждающего нерва. Передний блуждающий нерв обычно входит в живот в виде одиночного ствола, но иног­ да может быть и два, и три ствола переднего блуждающего нерва (см. рис. 5.5), лежащих на передней поверхности пищевода. Передний ствол блуждаю­ щего нерва проходит вниз и вправо по направлению к малой кривизне желуд­ ка и отдает одну или более передних крупных желудочных ветвей (rr.gastrici anteriores). После перехода с брюшного отдела пищевода на кардиальный от­ дел желудка передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (r.hepatici), которая проходит к воротам печени между листками малого сальника. Далее он проходит по направлению вниз параллельно малой кривизне желудка и отступя от нее 1—2 см. Эта часть переднего ствола блуждающего нерва, которая расположена сразу под листком брюшины, носит название нерва Латарже (Latarjet) (рис. 5.7). У худых пациентов с низкой массой тела обна­ ружить нерв Латарже достаточно легко, тогда как у тучных лиц его волокна с трудом бывают видны в избыточной жировой ткани. Нерв Латарже сопро­ вождает нисходящую ветвь левой желудочной артерии и оканчивается сразу дистальнее угловой вырезки желудка (incissura angularis), на расстоянии 5 — 7 см от пилорического жома. Он проходит по передней поверхности антрального отдела желудка, где разделяется на две конечные ветви. В области угло­ вой вырезки желудка имеется так называемая «воронья лапка», своеобразный рисунок вен и нервных окончаний. Терминальные ветви нерва Латарже сопро­ вождают вены, которые образуют как бы «большой палец» этой лапки. Задний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis posterior) образован в основном, но не полностью, волокнами правого блуждающего нерва. Он вхо-

Р и с . 5.8. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е ­ ние пересечения волокон блуждаю­ щих нервов при серомиотомии.

medwedi.ru

ПИЩЕВОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОК

101

Р и с . 5.9. П е р е д н я я с е р о м и о т о м и я

дит в живот позади или справа от пищевода и переходит на малую кривизну желудка. Достаточно часто можно обнаружить оба ствола блуждающего нерва в точке, где левая желудочная артерия достигает стенки желудка. Задний ствол блуждающего нерва отдает крупную чревную ветвь (r.celiacus) и большое число желудочных ветвей. Затем он проходит вниз в заднем листке малого сальника. Эта часть заднего ствола блуждающего нерва носит название зад­ него нерва Латарже. Его ход и окончания примерно соответствуют переднему нерву Латарже. Путь заднего нерва Латарже можно увидеть после того, как мобилизована и приподнята кверху большая кривизна желудка. Желудочноободочная связка (большой сальник) соединяет большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку. Мобилизацию желудка необходимо осуществ­ лять, не повреждая сосудистой аркады. После того как завершена мобилиза­ ция желудка и его большая кривизна приподнята наверх к печени, можно сразу увидеть задний нерв Латарже. Laterjct [7] в своих работах показал, что нервные веточки, отходящие от передних и задних желудочных нервов, проходят в косом направлении через серозпо-мышечный слой стенки желудка вместе с сосудами. При рассечении серозио-мышечного слоя желудка без повреждения слизистой оболочки пере­ секаются также «секреторные» нервы — нервные волокна блуждающих нер­ вов, стимулирующих желудочную секрецию (рис. 5.8). Этот принцип лежит в основе операции Тэйлора (Taylor) (рис. 5.9) [8].

medwedi.ru

102

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Фундопликация по Ниссену К настоящему времени разработано достаточно большое число различных антирефлюксиых операций. В основе всех этих операций лежит представле­ ние о том, что для устранения желудочно-пищеводиого рефлкжеа необходимо восстановить до нормальной или даже несколько увеличить длину внутри­ брюшного отдела пищевода. Наиболее часто выполняющейся аитирефлюксной операцией в настоящее время является фундопликация по Ниссену [2, 9]. Эта операция выполняется в положении пациента на спине. Оператор распо­ лагается с левой стороны от пациента или между его ногами. Обычно для выполнения операции используют пять портов. Может быть выполнена моби­ лизация левой доли печени посредством пересечения треугольной связки, од­ нако это требуется не всегда. Обычно в свободном крае треугольной связки проходит небольшой сосуд. Диафрагмальпые сосуды остаются проксимальиее уровня препаровки тканей. При наличии сопутствующего большого дефекта в области пищеводного отверстия диафрагмы надо его устранить или хотя бы уменьшить его размер. При этом между грыжевым мешком и стенкой желудка могут быть спайки. Грыжевой мешок полностью не иссекают, однако брюши­ ну, покрывающую область пищеводно-желудочного перехода, иссекают на всю ширину пищеводного отверстия диафрагмы. Этот разрез распространяется

Р и с . 5.10. П о с л е м о б и л и з а ц и и п и щ е в о д а в и д н ы п р а в а я и л е в а я н о ж к и д и а ф р а г м ы . О п е р а ц и я в экспериментальной лаборатории на свинье.

medwedi.ru

несколько книзу на печеночно-желудочпую связку с сохранением печеночной ветви блуждающего нерва. С левой стороны этот разрез достигает левой ножи диафрагмы. В этом месте имеется желобок между пищеводом и левой ножкой, в плоскости которого и нужно выполнять рассечение тканей для мобилизации пищевода с левой стороны. При этом необходимо помнить о проходящей в этом месте ветви левой нижней диафрагмалыюй артерии. После этого выде­ ляют правую ножку диафрагмы посредством пересечения над ней брюшины, а также пересечения части малого сальника возле пищеводно-желудочного перехода (pars flaccida). Идентифицируется задний ствол блуждающего нерва, который проходит по заднелатеральной поверхности пищевода. Ствол блужда­ ющего нерва выделяют и пищевод подтягивают вперед. Мобилизуют заднюю стенку пищевода до тех пор, пока не обнаружится медиальный край левой ножки диафрагмы. Обе ножки диафрагмы на всем протяжении должны быть полностью выделены для того, чтобы можно было выполнять па них вмеша­ тельство (рис. 5 . 1 0 — 5 . 1 2 ) . Желудочно-селезеночную связку пересекают, ко­ роткие сосуды желудка также лигируют и пересекают (рис. 5.13). После этого мобилизованное дно желудка проводят позади пищевода для выполнения фундопликации. Первый шов должен захватывать стенку желудка в самой высокой точке его дна с левой стороны, передний край пищеводного отверстия диафрагмы, переднюю стенку пищевода и стенку желудка в самой высокой точке его дна с правой стороны. Края стенки желудка сближаются над пище-

medwedi.ru

Р и с . 5.13. С е л е з е н к а и в е р х н и е ж е л у д о ч н ы е с о с у д ы .

medwedi.ru

ПИЩЕВОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОК

105

водом при помощи одиночных или непрерывных швов. Последний шов зах­ ватывает оба края окутывающей пищевод стенки желудка и подлежащие ткани в области пищеводно-желудочного перехода. Некоторые хирурги предпочитают накладывать этот последний шов в самом начале и затем вес остальные швы кверху. Таким образом вокруг пищевода формируется своеобразная желудоч­ ная манжета шириной 2 — 3 см. Пищевод при этом пропускает буж размером 60 Гг.

Операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого Различные виды ваготомии, выполняемые в традиционной открытой хирур­ гии, могут быть также выполнены при помощи методик малоинвазивпой хирургии. С использованием лапароскопической техники рекомендуется вы­ полнять селективную проксимальную ваготомию (высокоселективпую ваготомию, HSV) [10] и операцию Тэйлора [11] — заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомшо. Для выполнения селективной проксимальной ваготомии пациента укла­ дывают на спину. Головной конец стола приподнимают приблизительно на 30°. Оператор находится между ногами пациента, а с с и с т е н т к е левой сторо­ ны. Для декомпрессии желудка пациенту вводят назогастральный зонд. Опе­ рацию выполняют с использованием пяти портов. При пересечении нервных веточек после идентификации «вороньей лапки» необходимо сохранить иннер­ вацию дистальных 5 — 7 см желудка. Ключевым моментом селективной про­ ксимальной ваготомии является отсечение малого сальника от малой кривиз­ ны желудка на расстоянии от кардиального отдела до угловой вырезки. Это достигается клипировапием и пересечением всех веточек кровеносных сосудов и нервов, которые проникают в стенку желудка по малой кривизне из малого сальника. Для этого применяют ножницы, диатермический крючок и клипатор. Кровеносные сосуды к стенке сосуда подходят в двух различных слоях малого сальника — к передней и задней поверхности желудка. Между сосуди­ стыми веточками имеется свободная жировая клетчатка. Передний и задний листки малого сальника отделены друг от друга. Граница между париетальны­ ми клетками и антральным отделом желудка расположена приблизительно в 8 — 9 см и редко доходит до 6 см проксимальиее пилорического жома. Работа с задним листком малого сальника облегчается после вскрытия сальниковой сумки и ретракции задней стенки желудка. Препаровку тканей продолжают по направлению к кардии. При этом очень важно выделить и сохранить основ­ ные стволы блуждающих нервов и нервы Латарже. Следует также полностью обойти вокруг абдоминального отдела пищевода (приблизительно 5 см) и пересечь все подходящие к нему нервные волокна. Также важно выделить угол Гиса, место перехода пищевода в дно желудка с тем, чтобы пересечь неболь­ шие нервные волокна, подходящие к проксимальным 3 см дна желудка [так называемый криминальный нерв Грасси (Grassi)]. Осложнением селективной проксимальной ваготомии, при которой пере­ секают не только нервные, но и сосудистые веточки, является некроз малой кривизны или дна желудка. Сеть сосудистых анастомозов вдоль малой кривиз­ ны желудка не столь совершенна, как на передней и задней стенках желудка.

medwedi.ru

106

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Вследствие того что селективная проксимальная ваготомия представляет собой достаточно сложную операцию, некоторые хирурги предложили выпол­ нять заднюю стволовую ваготомию и переднюю селективную денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка. Для этого спереди выполняют либо селективную проксимальную ваготомию, либо серомиотомию. Разрез для пе­ редней серомиотомии (ем. рис. 5 . 9 ) начинается на уровне пищеводно-желудоч­ ного перехода, параллельно малой кривизне желудка и отступя от нес 1,5 см, п оканчивается приблизительно в 5 — 7 см от пилорического жома. Для вы­ полнения разреза серозной оболочки, косых мышечных волокон и затем повер­ хностных и более глубоких циркулярных мышечных волокон стенки желудка используют диатермический крючок. Слизистая оболочка желудка, выступаю­ щая через этот разрез, имеет характерный синеватый цвет. Затем серомиотомический разрез ушивают непрерывным швом внахлест. Основой выполнения операций на нижнем отделе пищевода и кардиальном отделе желудка является хорошее знание анатомии пищеводного отвер­ стия и ножек диафрагмы. При использовании техники малоинвазивпой хирур­ гии с увеличивающей оптикой и качественными видеомониторами легче ра­ зобраться в анатомии этой области и выполнить препаровку тканей.

Список литературы 1 Savalgi RS, Rosin RD. ( 1 9 9 3 ) L a p a r o s c o p i c s t o m a c h . Surg Enclose. 7: 2 5 7 .

partial

gastrectomy

for

2 Dallemagne B . ( 1 9 9 4 ) L a p a r o s c o p i c N i s s e n f u n d o p l i c a t i o n . I n : R o s i n access general surgery. R a d c l i f f e M e d i c a l Press, O x f o r d . 1 2 4 - 3 8 .

l e i o m y o m a of

R D e d . Minimal

3 Katkhouda N, Mouiel J, White S. ( 1 9 9 4 ) L a p a r o s c o p i c s u r g i c a l t r e a t m e n t of p e p t i c ulcer disease. I n : R o s i n RD e d . Minimal access general surgery. R a d c l i f f e M e d i c a l Press, Oxford. 189—201. 4 Cuschieri A, ShimiSM, Nathanson LK. ( 1 9 9 2 ) L a p a r o s c o p i c c a r d i o m y o t o m y f o r achalasia. I n : C u s c h i e r i A, B u e s s G, Perissat J eds. Operative manual of endoscopic surgery. Springer, Berlin. 2 9 8 — 3 0 2 . 5 Allison

PR.

6 Hollender

(1951) LF,

Marrie

A n a t o m y of h i a t u s A.

(1979)

Highly

hernia.

Surg Gyn

Ohst.

selective

vagotomy,

vol

7 Latarjet MA. ( 1 9 2 2 ) R e s e c t i o n des n e r f s de

92: 1.

419—26. Masson,

L e s t o m a c . Bull Acad Med.

87:

8 Taylor TV. ( 1 9 7 9 ) Lesser c u r v e s u p e r f i c i a l s c r o m y o t o m y . A n o p e r a t i o n d u o d e n a l u l c e r . Br J Surg. 6 6 : 7 3 3 — 7 .

Paris. 681—91.

for chronic

9 Cuschieri A, Shimi S, Nathanson LK. ( 1 9 9 2 ) L a p a r o s c o p i c r e d u c t i o n , c r u r a l r e p a i r , and f u n d o p l i c a t i o n o f large h i a t a l h e r n i a . A m J Surg. 1 6 3 ; 4 2 5 — 3 0 . 10 Dubois F. ( 1 9 9 2 ) L a p a r o s c o p i c v a g o t o m y . In: C u s c h i e r i A, B u e s s G, Perissat J eds. Operative manual of endoscopic surgery. Springer, Berlin. 2 5 4 — 6 2 . I)

Mouiel J, Katkhouda N. ( 1 9 9 2 ) L a p a r o s c o p i c p o s t e r i o r t r u n c a l v a g o t o m y a n d a n t e r i o r s c r o m y o t o m y . I n : C u s c h i e r i A, Buess G, Perissat J eds. Operative manual of endoscopic surgery. Springer, Berlin. 2 6 3 — 7 2 .

medwedi.ru

глава 6

Селезенка М. Мунир Газаерли, Мари Лу Спитц, Аллен Силберглейт, Хосам С.Хелми (M.Mounir Gazayerly, Mary Lou Spitz, Allen Silbergleit, Hosam S.Helmy)

Развитие селезенки Селезенка происходит из мезодермы. Впервые селезенка появляется приблизи­ тельно на 5-й неделе внутриутробного развития плода. Часть кишки, из кото­ рой впоследствии развивается желудок, сзади фиксирована дорсальной, а спе­ реди — вентральной брыжейкой. Развитие селезенки происходит в дорсаль­ ной, а печени — в вентральной брыжейке. После разворота желудка селезенка перемещается влево, а печень — вправо (рис. 6.1). Селезенка образуется из большого количества скоплений мезенхимальных клеток, сливающихся вместе. Вырезки па переднем крае селезенки взрослого человека представляют собой единственные оставшиеся признаки (рудимен­ ты) этого процесса слияния. Рост селезенки происходит в левом листке дор­ сальной брыжейки. Эта часть дорсальной брыжейки, расположенная спереди от селезенки, остается в виде желудочно-селезеночной связки, тогда как из

Р и с . 6.1. Р а з в и т и е с е п е з е н к и - р а н н я я ф а з а .

medwedi.ru

108

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 6.2. Р а з в и т и е с е л е з е н к и - п о з д н я я ф а з а .

части дорсальной брыжейки, расположенной кзади от селезенки, возникает селезеночно-аортальная связка. По мере поворота передней кишки селезеночно-аортальиая связка оказывается спереди от почки и ее медиальная часть постепенно исчезает. Оставшаяся часть селезеночпо-аорталыюй связки пре­ вращается в селезеночпо-почечную связку (рис. 6.2). Поскольку дорсальная брыжейка изначально прикреплялась к аорте, селезеночная артерия проходит в селезепочно-почечной связке до ворот селезенки, где отдает несколько вет­ вей (короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию), проходящих в желудочно-селезеночной связке к желудку (рис. 6.3). В каудальном направлении дорсальная брыжейка проходит вдоль большой кривизны желудка и образует большой сальник. Таким образом, желудочиосслезеночпая артерия и большой сальник являются как бы продолжением друг друга (рис. 6.4). В цефалыюм (краниальном) направлении дорсальная брыжей­ ка образует селезоночно-диафрагмальпую (см. рис. 6.9), а затем — пищеводно-диафрагмальную (рис. 6.5) связки.

Левая почка

Р и с . 6.3. Т о п о г р а ф и я с е л е з е н к и .

medwedi.ru

СЕЛЕЗЕНКА

109

Серповидная связка Левая треугольная связка Пищеводно-диафрагмальная связка (mesoesophagus)

"Обнаженная" (или голая) область печени

Селезеночно-почечная связка Поджелудочная железа

Правая треугольная связка

Желудочно-селезеночная связка Основание большого сальника

Рис. 6.5. Л и н и и прикрепления связок б р ю ш и н ы на задней б р ю ш н о й стенке.

Диафрагмалыю-ободочпая связка (см. рис. 6.9) поддерживает передний край селезенки и представляет собой рудиментарный остаток облитерированной брыжейки ободочной кишки в области селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки.

Анатомия селезенки Издавна полагали, что нечетные цифры — I, 3, 5, 7, 9, 11 — являются важны­ х ми для селезенки. Действительно, размер селезенки составляет 1 х 3 5 х дюймов (2,5 7,5 х 12,5 см), весит она 7 унций (около 200 г) и расположена между IX и XI ребрами [1]. Селезенка представляет собой небольшой орган клиновидной формы, расположенный в левом верхнем квадранте живота па уровне приблизительно между IX и XI ребрами, массой приблизительно 100 150 г. Спереди селезенка ограничена задней стенкой большой кривизны же-

medwedi.ru

110

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

лудка, сзади — левой почкой, сверху —диафрагмой (с которой селезенка со­ прикасается своей латеральной поверхностью) и снизу — селезеночным изги­ бом ободочной кишки (с которым соприкасается нижний полюс селезенки) [2]. Со всех сторон селезенка покрыта брюшиной. У селезенки имеется вы­ пуклая париетальная, или диафрагмальпая, поверхность, которая предлежит к левому куполу диафрагмы вдоль оси X ребра, и три края. Ворота селезенки разделяют висцеральную се поверхность на четыре вогнутых участка, или площадки, соответствующие органам, с которыми селезенка соприкасается. Верхний край селезенки по передней поверхности имеет много своеобразных зазубрин. Между верхним краем и воротами селезенки имеется так называе­ мое желудочное вдавление, или площадка. Почечная площадка (или вдавле­ ние) расположена между воротами и нижним краем селезенки, а площадка (или вдавление) ободочной кишки — между воротами и передним краем се­ лезенки (рис. 6.6). Селезеночная артерия (a. lienalis), которая берет свое начало от чревного ствола (truncus ceiiacus), имеет извилистый ход вдоль верхнего края поджелу­ дочной железы (см. рис. 6.4), Селезеночная артерия отдает несколько коротких артерий желудка (аа. gastricae breves), которые обеспечивают кровью верхние отделы большой кривизны желудка, и левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploic^ sinistra), несущую кровь к дистальным нижним отделам боль­ шой кривизны желудка и большому сальнику. Уже в воротах селезенки селезеночная артерия делится на несколько терминальных ветвей, которые и входят в ткань селезенки, обеспечивая ее кровью. С учетом наличия коротких артерий желудка, число которых колеблется от 5 до 6, можно говорить, что селезенка имеет как бы двойное кровоснабже­ ние — за счет собственно селезеночной артерии и за счет коротких артерии желудка. Короткие артерии желудка часто называют коллатералями селезенки [3]. Это означает, что селезеночная артерия при необходимости может быть перевязана в проксимальных отделах без угрозы возникновения ишемии селе­ зенки и необходимости выполнения спленэктомии. Кровоснабжение селезенки при этом будет осуществляться ретроградно за счет желудка через короткие артерии желудка.

Верхнемедиальный край Вдавление желудка

Верхний край

Селезеночно-желудочная связка

Место для хвоста поджелудочной железы

Селезеночно-почечная связка

Желудочно-селезеночная связка Вдавление левой почки Вдавление ободочной кишки

Нижнемедиальный край

Р и с . 6.6. В и с ц е р а л ь н а я п о в е р х н о с т ь с е л е з е н к и .

medwedi.ru

СЕЛЕЗЕНКА

111

Терминальные ветви селезеночной артерии (их длина 2 — 6 см) проходят в воротах селезенки. У 80 — 8 5 % людей это две долевые ветви, по которым кровь поступает к верхнему и нижнему полюсам селезенки. Долевые ветви селезеночной артерии в свою очередь делятся на цсфальпую и каудальпую ветви. Таким образом, кровь поступает к четырем сегментам селезенки. Эти ветви конечные, а следовательно, не анастомозируют между собой в селезе­ ночной ткани. Благодаря сегментарному строению селезенки в некоторых случаях возможна ее резекция. Следует знать, что приблизительно у 15 — 20% людей имеется добавочная долевая артерия, называемая средней долевой арте­ рией. Она появляется потому, что селезеночная артерия иногда делится па три долевые артерии, которые доставляют кровь соответственно к верхнему, сред­ нему п нижнему полюсам селезенки. Поскольку каждая долевая артерия затем разделяется па две веточки, это приводит к возникновению в селезенке 6 ана­ томических сегментов. Существуют две «опасные» добавочные артерии, о которых необходимо знать и которые необходимо находить с тем, чтобы избежать тяжелого крово­ течения [3]. Их называют «опасными» потому, что они входят в селезенку не в области ворот и могут быть повреждены во время мобилизации селезенки. Одна из них — артерия верхнего полюса селезенки, отходящая от селезеноч­ ной артерии до ее би- или трифуркации; проходит непосредственно к верх­ нему полюсу селезенки. Имеется примерно у 6 5 % людей. Вторая «опасная» артерия — это артерия нижнего полюса селезенки. Она является ветвью левой желудочно-сальниковой артерии, имеется у 82% людей и проходит непосред­ ственно к нижнему полюсу селезенки. В некоторых руководствах описываются селезенки двух типов [2, 4]. Пер­ вый, наиболее часто встречающийся, тип — это так называемая иррегулярная селезенка, которую называют также обыкновенной, или общераспространен­ ной. Она встречается приблизительно у 7 0 % людей. Селезенка этого типа имеет дольчатое строение и зазубренные края. У селезеночной артерии корот­ кий основной ствол, который делится на большое число длинных ветвей, от­ ходящих от основного ствола далеко от ворот селезенки. Длина этих ветвей около 3,5 см, хотя иногда может достигать 12 см. При операциях на селезенке этого типа строения необходимо помнить о том, что в подобном случае в ворота селезенки входит много артерий. Поэтому при мобилизации такой се­ лезенки могут возникать значительные трудности, что определяется длиной селезеночной артерии. При выделении и препаровке тканей в области ворот селезенки необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку ветви селе­ зеночной артерии отходят от основного ствола не в области ворот, как ожида­ ется, а более проксимально. Селезенка второго типа — это так называемая компактная селезенка, которую иногда называют еще селезенкой магистраль­ ного типа. Она встречается у 30% людей. У такой селезенки гладкие края и узкие ворота. Селезеночная артерия при этом имеет длинный основной ствол и разделяется па короткие терминальные ветви вблизи ворот селезенки. Во многих руководствах по хирургии представлены рисунки селезенки и селезе­ ночной артерии только такого типа, хотя в клинической практике хирурги встречаются с ними реже. Селезеночная вена ( v . lienalis) [2, 5] расположена ниже и кзади от селезе­ ночной артерии и проходит по задней поверхности тела и хвоста поджелудоч­ ной железы. В нее впадает левая желудочио-салышковая вена ( v . gastroepiploica sinistra), несколько вен поджелудочной железы и часто нижняя брыжеечная вспа (v. mesentcrica interior) (в 35 % случаев), левая желудочная вена ( v . gastrica

medwedi.ru

112

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

sinistra) (в 3I % случаев) и достаточно редко короткие вены желудка (vv. gastricae breves) (чаще всего они впадают непосредственно в селезенку). Позади шейки поджелудочной железы селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной (v. meson terica superior) и образуется воротная вена (v. cava). По селезе­ ночной вепс проходит почти 3 0 % всей крови, циркулирующей в системе во­ ротной вены. Для того чтобы избежать тяжелого кровотечения во время пре­ паровки тканей в этой области, необходимо помнить, что чаще всего (в 54% случаев) селезеночная вена проходит позади селезеночной артерии. Однако нередко (в 44 % случаев) селезеночная вена направляется как бы вокруг селе­ зеночной артерии, более дисталыю располагаясь спереди от нес и более про­ ксимально — сзади. И, наконец, в 2 % случаев селезеночная вена проходит спереди от селезеночной артерии. Вены, проходящие в самой ткани селезенки, в отличие от артерий, не соответствуют сегментарному строению органа. Повреждения селезенки могут приводить к тяжелому венозному кровотече­ нию. Коллатеральной венозной системы, сходной с системой артериальных коллатералей, у селезенки пет, поэтому при перевязке селезеночной вены не­ обходимо выполнять сплепэктомию. Для того чтобы избежать повреждения дистальных отделов поджелудоч­ ной железы при перевязке селезеночной артерии, очень важно знать топогра­ фическую анатомию селезенки и хвоста поджелудочной железы [2, 4, 5]. При этом всегда необходимо обращать внимание па два наиболее важных фак­ тора — истинное положение поджелудочной железы и наличие (или отсут­ ствие) непосредственного контакта хвоста поджелудочной железы и селезен­ ки. Чаще всего (в 50 % случаев) хвост поджелудочной железы расположен на уровне середины селезенки непосредственно в области ее ворот. У 42 % инди­ видов хвост поджелудочной железы может располагаться у нижнего полюса селезенки. И, наконец, только в 8 % случаев хвост поджелудочной железы может располагаться у верхнего полюса селезенки. У 33 % индивидов подже­ лудочная железа непосредственно соприкасается с селезенкой и у 50 % распола­ гается примерно в I см от поверхности селезенки. Все эти топографические особенности необходимо знать, поскольку всегда существует большая опас­ ность повреждения поджелудочной железы. При препаровке тканей в области ворот селезенки хирург всегда должен соблюдать предельную осторожность. В классическом варианте связки селезенки подразделяются на две круп­ ные и две мелкие. Крупные связки, образовавшиеся из дорсальной брыжей­ к и , — желудочно-селезеночная, пролегающая спереди, и селезеночно-почечная, расположенная сзади. Мелкие связки — селезеночпо-диафрагмальная, прохо­ дящая сверху, и селезеночно-ободочная, находящаяся снизу. Из крупных связок наиболее важна желудочно-селезеночная, в которой проходят короткие сосуды желудка и левые желудочное сальниковые сосуды (см. рис. 6.3, 6.4). Желудочно-селезеночная связка треугольной формы. У ее верхушки верхний полюс селезенки располагается очень близко или даже соединен при помощи связки с большой кривизной желудка [3]. Поскольку в жслудочпо-селезспочной связке проходит много сосудов, ее необходимо пере­ секать только между предварительно наложенными скобками пли при помощи степлера. Вторая крупная связка селезенки — селезеночно-почечная ( с м . рис. 6,3). Она как бы окутывает селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы. Селезеночно-почечная связка образует задний листок жслудочпо-селезспочной связки. Поскольку она лишена сосудов, ее можно безбоязненно и без о с л о ж ­ нений пересекать при мобилизации селезенки, за исключением некоторых

medwedi.ru

СЕЛЕЗЕНКА

1 1 3

патологических состояний, например портальной гипертензии или гипероплепизма. В этих случаях в селезеночпо-почечпой связке могут проходить доста­ точно крупные сосуды, обеспечивающие коллатеральное кровообращение. Мелкая связка, еслезеночпо-диафрагмальпая (см. рис. 6.9), также является бессосудистой, по при некоторых патологических состояниях (см. выше) пере­ секать ее надо очень осторожно. Эта связка представляет собой как бы расши­ рение кверху селезспочпо-почечной связки и проходит до диафрагмы, фикси­ руя к пей верхний полюс селезенки. И наконец, последняя классическая связка селезенки — сслезеиочио-ободочная. Это мелкая связка, в ней может проходить аберрантная артерия ниж­ него полюса селезенки или левая желудочно-сальниковая артерия. Поэтому эту связку также необходимо пересекать либо между наложенными скобками, либо с помощью стсплсра. Селсзепочио-ободочиая связка представляет собой рудиментарный остаток дорсальной брыжейки селезеночного угла ободочной кишки и проходит от нижнего полюса селезенки к селезеночному изгибу. Однако эта связка не всегда и не всеми воспринимается как отдельная анатомическая структура. Вследствие того, что селезеночио-ободочиая связка как бы фикси­ рует селезенку к селезеночному изгибу ободочной кишки, при увеличении селезенки ободочная кишка всегда смещается книзу и никогда не располагает­ ся спереди от селезенки. Кпереди от левой почки и забрюшинпых опухолевид­ ных образований в левом верхнем квадранте живота обычно располагается ободочная кишка. Существуют несколько очень важных складок брюшины, о которых не упоминается во многих руководствах по анатомии, но которые должны быть известны хирургам [3, 4]. Чаще всего встречается селезеночно-салышковая складка, которую также иногда называют «криминальной». Она проходит меж­ ду большим сальником и нижним полюсом селезенки. В результате случайной тракции этой складки может произойти разрыв капсулы селезенки. В недавнем прошлом эта ситуация была причиной «случайных» спленэктомий при прове­ дении других крупных оперативных вмешательств. Реже складки брюшины выявляются в области ворот и верхнего полюса селезенки. Добавочные селезенки [2, 5] имеются приблизительно у 3 0 % индивидов. Эти селезенки могут быть совсем маленькими, а могут увеличиваться до раз­ меров мяча для игры в гольф. Как правило, они покрыты брюшиной. Это очень важно помнить, поскольку, когда имеются показания к спленэктомий (за исключением случаев травматического разрыва, опухолей и кист селезенки), необходимо удалить все добавочные селезенки. Чаще всего добавочные се­ лезенки обнаруживаются у детей и у пациентов с заболеваниями крови. Наи­ более эффективные методы для обнаружения добавочных селезенок - компь­ ютерная томография и радиоизотоппое сканирование с использованием тром­ <№ боцитов, меченных " ' I n , или Гс. Предоперационная компьютерная томогра­ фия органов живота и ангиография оказывают большую помощь в определе­ нии типа кровоснабжения селезенки и выяснении локализации добавочных селезенок. Из числа пациентов, у которых обнаруживаются добавочные селе­ зенки, у 63 % имеется одна, у 20 % — две и у 17 % — три добавочные селе­ зенки и более. Более чем в двух местах добавочные селезенки обнаруживают­ ся редко. Кровоснабжение добавочных селезенок осуществляется, как прави­ ло, за счет ветвей селезеночной артерии и реже — мелких ветвей левой желудочио- сальниковой или какой-либо другой артерии, расположенной в левом верхнем квадранте живота. У 86 — 95 % индивидов добавочные селезенки локализуются в ворогах селезенки или недалеко от них (до 75 % ) , а также в

medwedi.ru

114

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 6.7. М е с т а в о з м о ж н о й л о к а л и з а ц и и д о б а в о ч н ы х с е л е з е н о к .

области хвоста поджелудочной железы. Поиск добавочных селезенок необхо­ димо начинать в местах, где они локализуются чаще всего, и затем переходить к другим областям. Поиск добавочных селезенок рекомендуется осуществлять в следующем (нисходящем) порядке (рис. 6.7): • в воротах селезенки; • в области хвоста поджелудочной железы; • в связках селезенки: — жслудочно-сслсзеиочной, — селезеночпо-ободочиой, — жслудочно-ободочиой, — еслезеночно-почечной. У 5 — 14 % индивидов добавочные селезенки могут локализоваться (хотя гораздо реже) в других местах (вновь в нисходящем порядке): • • • • •

в большом сальнике; вдоль селезеночной артерии; в брыжейке тонкой или толстой кишки; в полости малого таза (у женщин); в области левой яичковой артерии (у мужчин).

medwedi.ru

СЕЛЕЗЕНКА

115

Топографическая анатомия для хирургов, выполняющих операции методом лапароскопии Селезенка нормального размера чаще всего бывает полностью покрыта большим сальником. Пели селезенка умеренно или в значительной степени увеличена, из-под большого сальника бывает виден се передний край. Ворота селезенки нормального размера нередко бывает достаточно трудно визуализировать, поскольку они располагаются глубоко и сзади, над латераль­ ным краем левой почки. При умеренном увеличении селезенки рассмотреть се ворота становится легче, селезеночные сосуды в этом случае смещаются кпе­ реди (рис. 6.8). При значительном увеличении селезенки осмотр сс ворот так­ же затруднен вследствие ограничения пространства для выполнения лапароскопистом различных манипуляций. Если приподнять левый бок пациента и осуществить тракцию желудка в медиальном направлении, можно лучше ос­ мотреть ворота селезенки. Использование лапароскопа с гибким или изогну­ тым (под углом 30 или 45°С) наконечником в значительной степени облегчает осмотр селезенки и ее ворот. Иногда выполнение мобилизации еслезеночнопочечной связки возможно только с использованием такого лапароскопа. При выполнении лапароскопической спленэктомий в первую очередь не­ обходимо пересечь желудочно-селезеночную связку и короткие сосуды желуд­ ка. После их пересечения выделяют селезеночные артерию и вену и их ветви (рис. 6.9). Если эмболизация селезеночной артерии не была выполнена до опе­ рации, артерию необходимо лигировать в проксимальных отделах. Во время выполнения традиционной открытой спленэктомий па этом этапе операции или ранее хирурги для мобилизации селезенки обычно пересекают задний листок селезеночно-почечной связки, как бы превращая таким образом эту связку в ту, из которой она и образовалась в процессе эмбрионального разви­ тия — в селезеночно-аортальную связку (см. рис. 6.2). При выполнении лапа­ роскопической спленэктомий такую манипуляцию выполнить достаточно слож­ но. Тем не менее важно понимать, что при пересечении селезеночных сосудов может произойти повреждение капсулы почки или даже частичная дскапсуля-

Нормальная селезенка

Р и с . 6.8. С м е щ е н и е с е л е з е н о ч н ы х с о с у д о в п р и у в е л и ч е н и и

medwedi.ru

селезенки.

Р и с . 6.9. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с п л е н э к т о м и я . П е р е с е ч е н и е ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н о й связ­ ки.

Р и с . 6.10. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с п л е н э к т о м и я . В ы д е л е н и е с о с у д о в с е л е з е н к и .

medwedi.ru

СЕЛЕЗЕНКА

117

ция. При этом мягкую, бархатистую паренхиму почки хирург может ошибочно принять за слизистую оболочку желудка. В такой ситуации необходимо попро­ сить анестезиолога ввести в желудок воздух и посмотреть, поступает ли этот воздух в брюшную полость. Если этого не сделать, то можно ошибочно выпол­ нить ненужную лапаротомию. После пересечения селезеночных сосудов, которое можно выполнять либо при помощи линейного степлера, либо после наложения скобок па сосуды или после их перевязки, можно считать, что дсваскуляризация селезенки заверше­ на (рис. 6.10). Однако в некоторых случаях, например при ги перс плен изме и портальной гипертензии, может наблюдаться повышенная кровоточивость и при пересечении остальных связок селезенки или спаек в этой области. Поэто­ му эти манипуляции также необходимо выполнять крайне осторожно. Аневризматически расширенные селезеночные сосуды, а также сосуды с кальцификацией стенок требуют от хирурга особого отношения. Иногда в та­ ких случаях необходимо переходить на открытую операцию. Избыточное на­ тяжение вен, а также препаровка измененных тканей, припаянных к аневриз­ матически измененным сосудам, может легко приводить к разрыву этих сосу­ дов.

Список литературы 1 McMinn RMH (\99А) Last's anatomy, regional and applied, 9th cd. Churchill Livingsione, Edinburgh. 355. 2 Perry JF (1992) Anatomy of the spleen, splenectomy, and excision of accessory spleens. In: Nyhus LM, Baker RJ, eds. Mastery of surgery, 2nd ed. Little, Brown, Boston. 1093— 101.

3 Skandalakis JE, Gray SW, RoweJS. (1983) Anatomical complications in general surgery. McGraw-Hill, New York. 173—85. 4 Morgenstern L (1992) Splenic repair and partial splenectomy. In: Nyhus LM, Baker RJ, eds. Mastery of surgery, 2nd ed. Little, Brown, Boston. 1102—9. 5 Gray SW, Skandalakis JE (1985) Atlas of surgical anatomy for general surgeons. Williams & Wilkins, Baltimore, 168—79.

medwedi.ru

Надпочечники Роберт С.Тейлор, Алекс Лох (Robert S.Teylor, Alex Loh)

Введение и историческая справка История хирургии надпочечников ведет свой отсчет от 1889 г., когда Thornton [1] опубликовал сообщение об удалении крупного, располагавшегося выше левой почки, опухолевидного образования у женщины с симптомами вирили­ зации (маскулинизации). Однако в то время эту опухоль не связывали с над­ почечником [2]. Спустя 25 лет, в 1914 г. Sargent выполнил первую плановую адрсналэктомию у пациента с синдромом Кушинга [3]. В 1927 г. Мауо и Roux и соавт. [5] независимо друг от друга опубликовали сообщения об успешном удалении феохромоцитомы через поясничный доступ. С тех пор было описано много различных доступов к надпочечникам, включая билатеральный трансабдоминальный [6, 7] и билатеральный задний [8]. В настоящее время хирурги редко пользуются торакоабдомипальным, торакальным и подреберным досту­ пами. Чаще всего сейчас выполняются открытые операции с использованием трансабдоминального доступа. Все эти доступы объединяет необходимость выполнять очень большой, болезненный доступ с пересечением мышц, что обусловлено особенностями расположения надпочечников. Для таких операций характерны длительные сроки пребывания пациентов в стационаре и выздоровления. Поэтому не уди­ вительно, что хирурги, занимающиеся заболеваниями надпочечников, должны были обратить внимание на возможность использования для таких операций лапароскопической техники с целью как улучшения доступа и обзора опера­ ционного поля, так и ускорения выздоровления пациентов. Особенно актуаль­ но это стало в последние годы. В настоящее время современные диагностичес­ кие методики позволяют обнаруживать и точно локализовать надпочечники, что позволяет не затрачивать на это время при операции. Однако, как и в случае выполнения других лапароскопических операций, для успешного про­ ведения адреналэктомии необходимо, чтобы хирург был в деталях знаком с анатомией этой области и особенно с возможными вариантами кровоснабже­ ния и венозного оттока от надпочечников.

Топографическая анатомия — общие положения Надпочечники расположены у верхних полюсов почек, с которыми бывают тесно связаны. Их размер составляет приблизительно 4 * 3 * 0,6 см. Надпочеч-

medwedi.ru

НАДПОЧЕЧНИКИ

Рис. 7 . 1 . Правый надпочечник в ф о р м е пирамиды, расположенный на верхушке правой почки (вид сзади). Надпочечник расположен несколько медиальнее, по­ зади нижней полой вены, здесь же хо­ рошо видны несколько артериальных ветвей (печатается с разрешения Ана­ томического музея Королевского хирур­ г и ч е с к о г о общества А н г л и и ) .

119

Р и с . 7.2. Л е в ы й н а д п о ч е ч н и к , р а с п о л о ­ ж е н н ы й близко к воротам почки, и круп­ ная надпочечниковая вена, в п а д а ю щ а я в почечную вену (вид спереди) (печата­ ется с р а з р е ш е н и я Анатомического му­ зея Королевского хирургического о б щ е ­ ства Англии).

пики не симметричны. Правый имеет форму пирамиды и фиксирован на вер­ хушке правой почки (рис. 7.1). Левый надпочечник более вытянут в длину, полулуипой формы и располагается ближе к медиальному краю левой почки, значительно ближе к ее воротам (рис. 7.2). Каждый надпочечник покрыт тон­ ким листком соединительной ткани, образованным из фасции Героты, которая также окружает и почку. Под фасцией Героты имеется слой жировой ткани. Надпочечники отделены от почек неполной фасциальной перегородкой, кото­ рая с левой стороны значительно плотнее спаяна с почкой, чем с правой (рис. 7.3). Спереди от левого надпочечника расположены желудок, сальниковая сум­ ка, хвост поджелудочной железы и селезеночная артерия. Медиально от левого надпочечника находится аорта, а латерально — почка и ворота селезенки. Правый надпочечник локализуется несколько выше. Сверху от него располо­ жен «обнаженный» (или голый) участок печени, спереди — двенадцатиперст­ ная кишка и нижняя полая вена, и латерально - почка. Нередко правый над­ почечник располагается ближе к срединной линии и позади нижней полой вены (см. рис. 7.1, 7.3). В таких случаях он может заслонять собой верхнюю

medwedi.ru

120

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 7.3. Т о п о г р а ф и я надпо­ чечников. а - компьютерная сканограмма; б - схема. С левой стороны хоро­ шо в и д н а о п у х о л ь , спереди от которой р а с п о л о ж е н ы поджелу­ дочная железа и сосуды селезен­ ки.

Селезеночная вена

.Опухоль

Воротная вена Нижняя полая вена. Правая надпочечниковая венаПравый надпочечник

.Паранефральная жировая клетчатка Левый надпочечник

Паранефральная жировая' клетчатка

Ножки диафрагмы

надпочечниковую вену (особенно если надпочечник увеличен), что представ­ ляет собой значительную сложность для хирурга при выполнении препаровки тканей. Знание этих анатомических особенностей помогает избежать различных осложнений во время операции. Оба надпочечника расположены спереди от соответствующих ножек диафрагмы, отделены от них листком плевральной ткани и фиксированы к диафрагме выше утолщенных листков фасции, в кото­ рых может находиться множество мелких сосудов. Кровоснабжение надпочечников схематично проиллюстрировано на рис. 7.4. В руководствах по анатомии имеются достаточно серьезные различия в опи-

medwedi.ru

НАДПОЧЕЧНИКИ

121

Левая нижняя диафрагмальная артерия

Верхние надпочечниковые ветви, отходящие от правой нижней диафрагмальной артерии

Левые верхние надпочечниковые ветви

Правая надпочечниковая вена

Чревный ствол

Правая средняя надпочечниковая артерия

Левая средняя ~надпочечниковая артерия

Правая нижняя надпочечниковая артерия

Левая нижняя надпочечниковая артерия Левая надпочечниковая вена

Правые почечные артерия и вена

Верхняя брыжеечная артерия Аорта

Нижняя полая вена

Рис. 7.4. С х е м а , и л л ю с т р и р у ю щ а я н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю щ и й с я в а р и а н т кровоснаб­ ж е н и я и оттока венозной крови от надпочечников.

сании сосудов надпочечников. Единственное, с чем согласны все авто­ ры, — это то, что существует очень большое число вариантов кровоснабжения надпочечников и что артерии, несущие кровь к надпочечникам, отходят от трех основных сосудов: • сверху от нижних диафрагмальных артерий (верхние надпочечниковые артерии, аа. suprarenales superior); • медиально от аорты (средние надпочечниковые артерии, аа. suprarenales media); • снизу от почечных артерий (нижние надпочечниковые артерии, (аа. suprarenales inferior). Кроме того, от любой из этих артерий, особенно от аорты с правой сто­ роны, могут отходить дополнительные веточки. Слева могут проходить допол­ нительные сосуды от яичниковой артерии (a. ovarica) или от артерии семенно­ го канатика. Перед тем как проникнуть в ткань надпочечников, все более крупные арте­ рии делятся па большое число мелких ветвей. Напротив, отток венозной крови от надпочечников более или менее посто­ янный. Вокруг каждого надпочечника имеется богатое венозное сплетение, от которого кровь оттекает в основном по одной вене — надпочечниковой (v.suprarenalis) (рис. 7.5). С правой стороны надпочечниковая вена короткая (редко длиннее 5 мм), появляется из бороздки сразу ниже верхушки надпочечни­ ка и впадает непосредственно в нижнюю полую вену с заднелатеральной ее стороны. Иногда эта вена удваивается, и совсем редко впадает в одну из ветвей общей печеночной вены. С левой стороны надпочечниковая вена значительно

medwedi.ru

122

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

Р и с . 7.5. Н о р м а л ь н ы й отток венозной крови от надпочечников. а - сосудистый слепок, все мягкие ткани удалены; б - схема, на которой показаны возможные отклонения. (Печатается с раз­ решения Анатомического музея Королевс­ кого хирургического о б щ е с т в а Англии и д-ра W. В. Saunders.)

более длинная. Она выходит из ткани надпочечника в передненижней его части, идет одним стволом и впадает в левую почечную вену по передисверхпей ее поверхности. Иногда в этой области могут быть и другие маленькие вены, впадающие в диафрагмальпые, нижнюю полую или почечные вены, однако они, как правило, слишком малы и не имеют большого клинического значения (см. рис. 7.5,6).

Лапароскопические доступы к надпочечникам В этом разделе рассмотрены два лапароскопических доступа к надпочечни­ кам — передний чрезбрюшипиый и боковой внебрюшиииый. В настоящее время клинический опыт лапароскопического удаления надпочечников доста­ точно ограничен, и поэтому каждую операцию необходимо планировать и вы­ полнять в зависимости от особенностей конкретного пациента п опыта хирурга.

medwedi.ru

НАДПОЧЕЧНИКИ

123

ПЕРЕДНИЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП Первая лапароскопическая адреналэктомия в 1992 г. [9, 10] была выполнена именно из такого доступа. С тех пор опубликовано еще несколько сообщений об этой технике операции [11 — 13]. В настоящее время передний чрезбрюшинный доступ с успехом применяется для удаления эктопических катехоламинсекретирующих опухолей, расположенных в области ворот левой почки. ПРАВЫЙ НАДПОЧЕЧНИК Для того чтобы выполнить мобилизацию восходящей ободочной кишки и от­ вести печеночный изгиб книзу, рассекают брюшину по правому боковому ка­ налу (рис. 7.6). Выделяют петлю двенадцатиперстной кишки. Выполняют мо­ билизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет несколько сдвинуть двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в ме­ диальном направлении. Часто вдоль края двенадцатиперстной кишки проходят довольно крупные сосуды, и если их тщательно не клипировать или не при­ жигать, кровотечение может мешать хорошему обзору операционного поля.

Р и с . 7.6. П е р е д р а с с е ч е н и е м б р ю ­ шины печень и желчный пузырь сдвинуты вверх, а п е ч е н о ч н ы й из­ гиб о б о д о ч н о й к и ш к и - в н и з . а - вид во время л а п а р о с к о п и и ; бсхемз. (Печатается с разрешения Ана­ томического музея Королевского хирур­ гического о б щ е с т в а А н г л и и и д - р а W. В. Saunders.)

medwedi.ru

124

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру в поле зрения по­ является персднебоковая поверхность нижней полой вены, которая хорошо бывает видна через лапароскоп, несмотря па то, что покрыта топким слоем жировой ткани. После этого правую долю печени необходимо отодвинуть кверху, пересекая все ее бессосудистыс связки. Во время этого этапа операции необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку иногда нижняя пече­ ночная вена впадает в нижнюю полую вену как раз па уровне надпочечииковой вены или несколько ниже. В подобных случаях, для того чтобы правая доля печени приобрела достаточную подвижность, нижнюю печеночную вену необходимо клипировать и пересечь, иначе се легко надорвать, что вызовет массивное кровотечение. При наличии фсохромоцитомы очень важно в первую очередь клипиро­ вать и пересечь вены, отходящие от надпочечника. В других случаях (вслед­ ствие больших технических сложностей при работе с правой надпочечниковой вспои) легче прежде всего мобилизовать сам надпочечник. Необходимо акку­ ратно рассечь жировую клетчатку спереди от нижней полой вены. Правая почечная вена расположена приблизительно на уровне средней части петли двенадцатиперстной кишки, что может быть полезным ориентиром для хирур­ га. В результате препаровки тканей по направлению вверх от уровня почечной вены выделяется л сред небоковая поверхность нижней полон вены. На этом этапе операции также необходимо соблюдать предельную осторожность, по­ скольку надпочечник располагается очень близко к стенке полой вены. При этом хирург почти всегда неизбежно вскрывает фасцию Героты. Интенсивный желтый цвет ткани надпочечника позволяет легко отличить его от окружающей жировой ткани. Расположение надпочечника позади нижней полой вены означает, что для адекватного выделения основной надпочечниковой вены нижнюю полую вену необходимо сдвинуть в медиальном направлении (рис, 7.7). Вследствие того что правая надпочечниковая вена бывает очень короткая, клипировать и пере­ секать ее надо очень осторожно, ближе к ткани надпочечника. Авторы этой главы обнаружили у одного пациента вторую главную надпочечниковую вену. Такая находка является достаточно редкой, хотя об этом сообщали также Fernandes-Cruz и соавт. [14]. В некоторых руководствах по анатомии также описан редко встречающийся вариант впадения поясничной вены (v. lumbalis) в заднюю часть надпочечниковой вены. В таких случаях, перед тем как про­ вести инструмент за надпочечниковую вену, хирург должен обеспечить себе четкий обзор этой области. После того как хирург пересек надпочечниковую вену, он должен также пересечь артериальные ветви, которые во множестве находятся в этой области. Артерии большей частью подходят к ткани надпочечника с медиальной его стороны. Хотя имеется достаточно много анатомических вариантов отхожде­ ния нижних диафрагмальных артерий, они проходят по направлению вверх и латерально спереди от ножек диафрагмы очень близко к медиальному краю надпочечников. Это означает, что хирургу потребуется очень много времени для клипирования и пересечения основного ствола артерии во многих местах. Для того чтобы этого избежать, после пересечения двух или трех верхних надпочечииковых артериальных ветвей препаровку тканей следует произво­ дить несколько ближе к ткани надпочечника. Жировая ткань вокруг над­ почечника и пересеченных вен может быть использована для ретракции, при­ чем следует избегать непосредственного контакта инструментов с над­ почечником, что может привести к фрагментации ткани надпочечника и имп-

medwedi.ru

НАДПОЧЕЧНИКИ

125

Рис. 7.7. Н а ф о т о г р а ф и и в и д н а в ы д е л е н н а я п р а в а я н а д п о ч е ч н и к о в а я в е н а п е р е д к л и пированием и пересечением. Справа от наконечника зажима расположена нижняя полая в е н а , а н е с к о л ь к о н и ж е в и д н а п о ч е ч н а я в е н а , в п а д а ю щ а я с л е в а в п о л у ю вену. В и д н ы также печень, опухоль надпочечника и почка (сверху вниз).

лантации небольших его участков в окружающие ткани. После этого надпо­ чечник может быть отсечен снизу, латерально и сверху, где фиксирующие его к диафрагме связки являются фиброзными и могут содержать сосуды. Далее хирург достаточно легко может отделить надпочечник с медиальной стороны, где остается лишь рыхлая клетчатка, связывающая надпочечник с почкой. ЛЕВЫЙ НАДПОЧЕЧНИК Поскольку левый надпочечник расположен несколько ниже правого, а анато­ мия этой области более «удобна» для хирургов, адреналэктомию слева выпол­ нять значительно легче. С левой стороны близко от надпочечника расположен хвост поджелудочной железы, который может быть поврежден во время опе­ рации. В связи с этим вес манипуляции в области хвоста поджелудочной железы необходимо осуществлять с особой осторожностью. С левой стороны техника лапароскопической адреналэктомии в значительной степени отличается от при-

medwedi.ru

126

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 7.8. Д и а ф р а г м а л ь н о - о б о дочная и селезеночно-обод о ч н а я связки перед пересече­ нием. а - в и д во в р е м я л а п а р о с к о п и и ; б - с х е м а . ( П е ч а т а е т с я с разре­ ш е н и я д-ра Kazuo Suzuki и W. В. Saunders.)

вычиой техники открытой операции, поскольку селезенку нельзя ни сместить, ни мобилизовать. Операцию начинают с мобилизации селезеночного изгиба ободочной киш­ ки, которую выполняют так же, как и для левосторонней гемиколэктомни. При этом необходимо пересечь диафрагмалыю-ободочную и селезсиочно-ободочную связки, в которых может содержаться достаточно много жировой клет­ чатки. Здесь же могут быть выраженные спайки, в которых проходят сосуды (рис. 7.8). После этого в поле зрения выступает нижний полюс почки, однако в связи с наличием большого количества жировой околопочечной клетчатки, его не всегда можно обнаружить сразу. Определенную помощь в поисках нижнего полюса почки хирургу может оказать аккуратная пальпация тканей инструментом. После этого можно пересечь фасцию Героты, что также позво-

medwedi.ru

НАДПОЧЕЧНИКИ

127

Р и с . 7.9. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я к а р т и на после пересечения диафраг мально-ободочной и селезеночно о б о д о ч н о й связок. П о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а с д в и н у т а книзу. Х о рошо видна эктопированная опу холь надпочечника. S - селезенка; Р - поджелудочная желе за; А - э к т о п и р о в а н н а я о п у х о л ь над почечника; G - фасция Героты; К - поч ка.

ляет обнаружить поверхность почки. Между поджелудочной железой, селезе­ ночными сосудами и желудком проходят только тонкие фасциальные пере­ мычки, что позволяет достаточно легко сдвинуть поджелудочную железу квер­ ху (рис. 7.9). После рассечения фасции обнаруживается поверхность почки. Выполняя препаровку тканей вдоль медиального края почки, хирург постепен­ но подходит к ее воротам. Несколько косое положение почки означает, что хирург отпрепаровал ткани более медиально, после чего в поле зрения появ­ ляется верхний край почечной вены. Недавно был описан альтернативный доступ клевому надпочечнику через основание брыжейки поперечной ободочной кишки [13]. При смещении пе­ тель топкой кишки вправо можно обнаружить связку Трейтца. Здесь же видна нижняя брыжеечная вена, которая проходит сразу слева от двенадцатиперстнотонкокишечпого перехода. Затем в брыжейке поперечной ободочной кишки выполняют поперечный разрез латерально от того места, где направляется вверх нижняя брыжеечная вена. Этот разрез проходит вдоль нижнего края поджелудочной железы в относительно бессосудистой зоне. Кровотечение из немногочисленных встречающихся при этом мелких сосудов можно остано­ вить при помощи диатермокоагуляции. После этого, аккуратно сдвигая вверх поджелудочную железу, хирург выходит на верхний край почечной вены. Авторы этой главы не имеют опыта применения такого доступа, по считают, что необходимость поддерживать брыжейку ободочной кишки вверху и рет­ ракция левой половины ободочной кишки в латеральном направлении менее удобны для хирурга. Какой бы метод выделения почечной вены ни применялся, аккуратное выполнение препаровки тканей вдоль ее верхнего края позволяет хирургу об­ наружить надпочечниковую вену, а иногда и еще несколько мелких вен (рис. 7.10). С левой стороны надпочечник располагается несколько ниже, по­ чти у самых ворот почки. Длина надпочечниковой вены, проходящей на повер­ хности надпочечника, составляет 1 — 2 см. Как правило, вена проходит более спереди и медиалыю, чем можно было ожидать. Надпочечниковая вена впада­ ет в почечную вену примерно па уровне левого края аорты. Независимо от

medwedi.ru

128

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

а

Рис. 7.10. Во время препаровки тканей вдоль верхнего края левой почечной вены обнаруживается главная надпочечниковая вена. а - вид во время л а п а р о с к о п и и ; бсхема. (Печатается с разрешения д-ра Kazuo Suzuki и W. В. Saunders.)

того, по каким причинам выполняется адрсналэктомия, клипировать и пересе­ кать надпочечниковую вену лучше всего на этом этапе операции, поскольку ее культя, выходящая из ткани надпочечника, может служить в качестве прекрасно­ го рстрактора. Оставшиеся этапы операции не имеют каких-либо значитель­ ных особенностей и выполняются так же при удалении правого надпочечника. Собственно удаление надпочечника легче всего начинать с латерального края, продолжая отсечение тканей вверх к его верхушке, пересекая при этом соеди­ нительно-тканные связки, фиксирующие его к диафрагме. Затем отсечение надпочечника следует продолжать вниз и медиально, пересекая ветви нижней диафрагмалыюй артерии. В самом конце необходимо пересечь артериальные ветви, подходящие к надпочечнику медиально от аорты и почечной артерии, которые хирург обычно выделяет без труда.

ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУП Этот лапароскопический доступ описывается впервые. Он был применен ав­ торами у 6 пациентов. В определенных ситуациях он обеспечивает прекрас-

medwedi.ru

НАДПОЧЕЧНИКИ

129

пую возможность манипулировать па надпочечниках. При этом хирург не про­ никает в брюшную полость и в значительно меньшей степени смешает распо­ ложенные рядом органы. ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ И ДОСТУП В ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Пациента укладывают на бок, как для операции па почке. Операционный стол при этом изгибают таким образом, что самая высокая его точка находится между XII ребром и гребнем подвздошной кости пациента. В области угла между XII ребром и крестцово-остистой мышцей (m. sacrospinalis) (в так на­ зываемом треугольнике Пти) выполняется разрез длиной 15 мм. В такой раз­ рез хирург может аккуратно ввести палец для создания доступа в забрюшинное паранефральное пространство. Если у пациента в анамнезе не было никаких воспалительных заболева­ ний почек, то хирург должен очень аккуратно тупо пройти пальцем через параиефральпую жировую клетчатку и фасцию Героты до поверхности почки в области се нижнего полюса. Клетчатка в этом слое очень рыхлая и хирургу, как правило, бывает достаточно легко сформировать необходимый канал. У некоторых пациентов, ранее перенесших различные воспалительные за­ болевания почек, этот слой в параиефральной клетчатке бывает облитерирован. В таких случаях вполне удовлетворительный ход можно проделать путем препаровки тканей несколько выше, практически до самого надпочечника. При этом хирург должен всегда помнить, что почка располагается несколько в ко­ сом направлении и, следовательно, надпочечник локализуется чуть выше и более медиально, чем предполагается. Брюшина может быть плотно припаяна к передней поверхности почки, и для получения хорошего доступа се нужно сместить медиально. Следует сказать, что независимо от того, какой доступ используется для удаления надпочечника, легче всего начинать препаровку тканей с нижпебоковой части надпочечника и затем продолжать ее вверх и вокруг его верхушки, как уже было описано при чрезбрюшинпом доступе. В этом случае иногда бывает возможно вначале выделить и пересечь надпочечниковую вену, но зачас­ тую сделать это бывает достаточно сложно. Поэтому чаще надпочечниковую вену пересекают после того, как мобилизуют оставшуюся часть надпочечника. Недавно был описай задний внебрюшинный доступ к надпочечнику, кото­ рый был применен пока только у одного пациента [15]. Этот доступ сходен с боковым висбрюшинным, за исключением того, что пациента укладывают на операционный стол па спину, а руки его заводят за голову [15]. Доступ в забрюшинпос пространство при этом осуществляется также через треуголь­ ник Пти.

Список литературы ! Thornton JK. (1889) Abdominal nephrectomy for large sarcoma of the left suprarenal capsule: recovery. Clin Soc Trans (Lond), xxiii, 150—3. 2 Gitz BV, Stafron RA, Novick AC (1989) Operative approaches to the adrenal gland. Uwl Clin N Am. 1 6 : 527—34.

medwedi.ru

130

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

3 Holmes G. (1925) A case of virulism associated with supra-renal tumour: recovery after its removal. ./ Med. 1 8 : 143. 4 Mayo СИ. (1927) Paroxysmal hypertension with tumour of retroperitoneal nerve. JAMA. 8: 1047—50. 5 Rou.x C. Cited by Burheau A, Marc-Aurello J. Vitye B, LeBouef G, Carder P el al. (1958) Le pheochromocytome bilateral. Presentation d'un cas et revue dc la literature. Union Med Can. 8 7 : 165. 6 Aird I, Helman P. (1955) Bilateral anterior transabdominal adrenalectomy. BMJ. 2: 708. 7 Cahill GF. (1954) Adrenalectomy for adrenal tumours. J Urol. 71: 123. X Young MM. (1936) A technique for simultaneous exposure and operation on the adrenals. Surg Gyn Obst. 54: 179. 9 Higashihara E, Tanaka Y, Marie S et al. (1992) A case report of laparoscopic adrenalectomy, blipp Hinyok Gakk Zasshi. 8 3 : 1130—3. 10 Gagner M, Lacroix A. Bolte E. (1992) Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocyloma. N Eng J Med. 3 2 7 : 1083. 11 SuzukiK, Kageyama S. Ueda D et al. (1993) Laparoscopic adrenalectomy: clinical experience of twelve cases. J Urol. 1 5 0 . 1099—102. 12 Higashihara E, Tanaka Y, Marie S et al. (1993) Laparoscopic adrenalectomy: the initial three cases. J Urol. 149: 973—6. 13 SardiA, McKinnon WMP. (1994) Laparoscopic adrenalectomy in patients with primary aldosteronism. Surg Lap Enclose. 4: 86—91. 14 Fernandez-Cruz L, Benarroeh G, Torres E et al. (1993) Laparoscopic removal of an adrenocortical adenoma. Br J Surg. 8 0 : 874. 15 Mandressi A, BiuzzaC, Antonelii D et al. (1993) Retro-extraperitoneal laparoscopic approach to excise retroperitoneal organs: kidneys and adrenal gland. Min Inv Ther. 2: 213—20.

medwedi.ru

глава 8 Червеобразный отросток, ободочная кишка, прямая кишка и анальный канал Ахгар Куреши, Джон Е.Хартли, Джон Р.Т.Монсон (Akhtar Qureshi, John E.Hartley, John RT.Monson)

Введение Толстая кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходя­ щей ободочной кишки (длиной 12 — 20 см), печеночного изгиба, поперечной ободочной кишки (около 45 см), селезеночного изгиба, нисходящей ободочной (20 — 30 см), сигмовидной (12 — 75 см), прямой кишки и анального канала. Толстая кишка представляет собой мышечную трубку большого диаметра с мешковидными выпячиваниями. В ней завершается процесс пищеварения и происходит накопление каловых масс. Общая длина толстой кишки различ­ на у разных людей, но в среднем у взрослого человека она составляет 1,5 м (рис. 8.1). Мышечная оболочка стенки толстой кишки состоит из внутреннего цир­ кулярного и наружного продольного слоев. Наружный продольный мышечный слой сконцентрирован в виде трех полосок, проходящих вдоль стенки кишки, которые называются тениями (taeniae coli). Они проходят от основания черве­ образного отростка до прямой кишки и образуют на всем протяжении толстой кишки своеобразные мешковидные выпячивания ее стенки, называемые гаустрами. Вдоль краев тений на всем протяжении толстой кишки, за исключени­ ем слепой кишки, червеобразного отростка и прямой кишки, имеются неболь­ шие карманы брюшины, заполненные тировой тканью,— так называемые жи­ ровые подвески толстой кишки (appendices epiploicae). Детали строения и топографии каждого из отделов толстой кишки будут описаны далее в соответствующих разделах главы. При этом особое внимание будет уделено особенностям, представляющим интерес для хирургов, выпол­ няющих лапароскопические операции.

Внутриутробное развитие У зародыша первичная кишечная трубка начинает формироваться на 4-й неде­ ле внутриутробного развития, когда выделяются голова, хвост, боковые (туло­ вищные) складки в дорсальной части зародыша, посредством которых он все более отшнуровывастся от желточного мешка. Эндодерма первичной кишеч­ ной трубки дает начало развитию большей части эпителия и желез желудочнокишечного тракта. Эпителий краниального и каудалыюго участков жслудочно-

medwedi.ru

132

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Большой сальник Поперечная ободочная кишка Дуоденальноеюнальный переход Тощая кишка

Средняя ободочная артерия в брыжейке поперечной ободочной кишки Правый (печеночный) изгиб ободочной кишки Двенадцатиперстная кишка] Подвздошно-обод очная артерия/ Восходящая ободочная кишка

Брыжейка (пересечена) Брюшной отдел аорты — Нижняя брыжеечная артерия Нисходящая ободочная кишка

Тении ободочной кишки

Сигмовидная кишка и ее брыжейка

Слепая кишка Окончание подвздошной кишки

Нижняя надчревная артерия

Рис. 8 . 1 . Анатомия толстой кишки.

кишечного тракта развивается из эктодермы стомодеума (ротовая ямка) и проктодеума (клоака) соответственно. Первичная кишечная трубка затем посте­ пенно разделяется на 3 части — переднюю, среднюю и заднюю кишку. Из передней кишки в дальнейшем развиваются верхние отделы желудоч­ но-кишечного тракта — от глотки до начальной части двенадцатиперстной кишки (до ампулы фатерова сосочка). Из средней кишки происходит развитие желудочно-кишечного тракта от ампулы фатерова сосочка до границы между средней и дистальной третями поперечной ободочной кишки. И, наконец, зад­ няя кишка дает начало дистальным отделам кишечной трубки — от дисталь­ ной трети поперечной ободочной кишки до проксимальной половины анального канала. Дистальпая половина анального канала образуется из проктодеума. Средняя часть анального канала представляет собой место перехода эндодер­ мы в эктодерму, что обусловливает в дальнейшем различные кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток и эпителиальную выстилку проксимальной и дис­ тальной частей анального капала. К производным средней кишки кровь посту­ пает по верхней брыжеечной артерии, а к производным задней кишки — по нижней брыжеечной артерии. Из средней кишки на 6-й неделе внутриутробного развития образуется кишечная петля U-образней формы, которая выпячивается в пупочный кана­ тик вследствие недостаточности места в животе. По мере нахождения в пупоч­ ном канатике эта кишечная петля начинает поворачиваться против часовой стрелки па 90°. Осью вращения служит верхняя брыжеечная артерия. В тече­ ние 10-й недели внутриутробного развития петля кишки быстро возвращается в живот и поворачивается еще на 180° вокруг этой же оси. Краниальное коле-

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, ОБОДОЧНАЯ КИШКА, П Р Я М А Я КИШКА

133

по кишки поворачивается первым, смещаясь вверх и влево и занимая место, освобожденное объемной печенью. В тех случаях, когда развитие происходит именно таким образом, средняя кишка проходит позади верхней брыжеечной артерии и как бы отталкивает заднюю кишку влево. Будущая слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку, подтягивая за собой ободочную киш­ ку. Таким образом, поперечная ободочная кишка располагается опереди от верхней брыжеечной артерии и тонкой кишки. И, наконец, брыжейка восходя­ щей и нисходящей ободочной кишки сливается с брюшиной задней брюшной стопки. Этот процесс носит название зигозиса. В результате такого слияния образуется относительно бессосудистый листок, известный хирургам как бе­ лая линия Толдта (Toldt), которая имеет очень большое значение при мобили­ зации правых и левых отделов ободочной кишки.

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ, О КОТОРЫХ ДОЛЖНЫ ПОМНИТЬ ХИРУРГИ, ВЫПОЛНЯЮЩИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Описано достаточно большое число аномалий внутриутробного развития пло­ да, которые могут вызывать серьезные трудности во время операции. Из наи­ более часто встречающихся можно отметить неполное низведение слепой киш­ ки, когда она может располагаться над двенадцатиперстной кишкой, а также иногда встречающийся поворот кишки в противоположную сторону, приводя­ щий к тому, что поперечная ободочная кишка занимает положение позади верхних брыжеечных сосудов.

Кровоснабжение толстой кишки Кровоснабжение слепой, ободочной, прямой кишки и проксимальной части анального капала осуществляется за счет ветвей верхней и нижней брыжееч­ ных артерий, которые в свою очередь являются ветвями брюшного отдела аорты. Анастомозы между этими сосудами образуют непрерывную так назы­ ваемую маргинальную (или пристеночную) артерию Драммопда (Drummond) (рис. 8.2).

Верхняя брыжеечная артерия Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты примерно на 1 см ниже чрев­ ного ствола. Она обеспечивает кровью всю топкую кишку посредством нижней п а п к р е а т о д у о д е н а л ы ю й ( п о д ж с л у д о ч и о - д в е и а д ц а г и п е р с т и о й , a. pancreaticoduodenalis inferior), тощекишечпых (еюиальпых, аа. jejunalcs) и под­ вздошных (идеальных, аа. ilci) артерий. Кровоснабжение толстой кишки осу­ ществляется за счет подвздошно-ободочной (a. ileocolica), правой ободочной (a. colica dextra) и средней ободочной артерий (a. colica media). Подвздошноободочпая артерия обычно является последней ветвью, отходящей от основно­ го ствола верхней брыжеечной артерии с правой стороны. Она проходит вниз в брыжейке топкой кишки в правую подвздошную ямку, где делится на верх­ нюю ветвь (которая анастомозирует с нисходящей ветвью правой ободочной

medwedi.ru

134

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

Средняя ободочная артерия Аорта

Верхняя брыжеечная артерия "Маргинальная" (пристеночная) артерия -

Левая ободочная артерия

Правая ободочная артерия Нижняя брыжеечная артерия

Подвздошноободочная артерия

Сигмовидные ветви Верхняя прямокишечная артерия

Средняя прямокишечная артерия

Р и с . 8.2. К р о в о с н а б ж е н и е о б о д о ч н о й и п р я м о й к и ш к и .

кишки) и нижнюю ветвь (обеспечивает кровью конечные отделы подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и восходящую ободочную кишку). Правая ободочная артерия берет свое начало примерно в средней части верхней брыжеечной артерии, проходя справа и спереди от артерий половых желез (аа. testiculares или ovaricae) и мочеточника. Она делится на восходящую ветвь, которая анастомозирует с ветвями средней ободочной артерии, и нисхо­ дящую ветвь, которая анастомозирует с верхней ветвью подвздошно-ободоч­ ной артерии. Средняя ободочная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии сразу ниже поджелудочной железы и проходит вниз в брыжейке поперечной ободоч­ ной кишки. Она делится на правую ветвь, которая анастомозирует с восходя­ щей ветвью правой ободочной артерии, и левую ветвь, которая анастомозирует с восходящей ветвью нижней брыжеечной артерии.

Нижняя брыжеечная артерия Нижняя брыжеечная артерия участвует в кровоснабжении селезеночного изги­ ба ободочной кишки, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки и проксимальной половины анального канала. Она ответвляется от аорты при­ близительно на 4 см выше ее бифуркации, спускается в забрюшиииом про­ странстве в левую подвздошную ямку и затем между слоями мезоректум в виде верхней прямокишечной артерии (a. rectalis superior) проходит в малый таз.

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я КИШКА

135

Левая ободочная артерия проходит в забрюшиппом пространстве влево спереди от мочеточника и сосудов половых желез и делится па восходящие ветви, которые анастомозируют с левой ветвью средней ободочной артерии, и нисходящие ветви. Сигмовидные артерии проходят вниз и в косом направле­ нии под брюшиной спереди от мочеточника и артерий половых желез и снаб­ жают кровью сигмовидную кишку. Верхняя прямокишечная артерия является продолжением нижней брыже­ ечной артерии. На уровне тела III крестцового позвонка она делится на пра­ вую и левую ветви. На уровне анального капала ветви верхней прямокишеч­ ной артерии анастомозируют с ветвями средней и нижней прямокишечных артерий (аа. rectales media et inferior).

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Перевязку и пересечение артерий лучше всего выполнять в начале операции, с тем чтобы свести к минимуму интраоперационную кровопотерю. Кроме того, перевязка и пересечение нижней брыжеечной артерии в значительной степени облегчает подтягивание кверху и мобилизацию сигмовидной и пря­ мой кишки. В настоящее время общепринято, что сосуды необходимо перевязывать и пе­ ресекать как можно выше, поскольку при этом удаляются и ткани с регионарны­ ми лимфатическими узлами, хотя убедительных данных, что этот прием увели­ чивает продолжительность жизни пациентов после операции, нет. Перевязка нижней брыжеечной артерии близко к стенке аорты и нижней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы позволяет хорошо мобилизовать кишку и низвести ее в малый таз, с тем чтобы наложить анастомоз без натяжения. Во время выполнения лапароскопической операции сосуды скелетизируют, клипируют при помощи клипатора многоразового действия и затем пере­ секают ножницами с диатермокоагуляцией (рис. 8.3). Мы предпочитаем пере­ секать сосуды при помощи линейного степлера. Если осуществляют лапароскопически-ассистированную резекцию ободочной кишки, перевязку и пере­ сечение сосудов можно проводить через небольшой разрез в нижних отделах передней брюшной стенки, который выполняют для удаления препарата из брюшной полости. Нередко бывает достаточно сложно произвести высокую перевязку сосудов через этот разрез, поэтому авторы данной главы, как прави­ ло, стараются перевязать и пересечь сосуды интракорпоралыю. Нижнюю брыжеечную артерию выделяют после рассечения брюшинного слоя брыжейки сигмовидной кишки у мыса (промоптория) крестца, начиная с медиальной поверхности. На этом этапе операции в брыжейке сигмовидной кишки можно сформировать окно. При этом надо соблюдать особую осторож­ ность, чтобы не повредить проходящий совсем рядом мочеточник. Кровеносные сосуды, питающие жировые подвески толстой кишки, пер­ форируют мышечный слой стенки кишки. Это так называемые слабые места кишечной стенки. В этих местах слизистая оболочка кишки может пролабировать через циркулярный и продольный мышечные слои, образуя таким обра­ зом дивертикулы толстой кишки. Эти дивертикулы фактически являются лож­ ными, поскольку не все слои кишечной стенки участвуют в их образовании.

medwedi.ru

136

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 8.3. В ы с о к о е л и г и р о в а н и е н и ж н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и в о в р е м я л а п а р о с к о п и и .

Отток венозной крови От слепой, ободочной и прямой кишки, а также от проксимальной половины анального канала венозная кровь оттекает в систему воротной вены (v. cava) (рис. 8.4). Нижняя брыжеечная вена (v. mescnterica inferior) собирает кровь от нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки и проксимальных уча­ стков анального капала. Она расположена слева от нижней брыжеечной арте­ рии, проходит вверх в забрюшиииом пространстве позади нижнегоризонталь­ ной ветви двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену. Верхняя брыжеечная вена (v. mescnterica superior) собирает кровь от тон­ кой и слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей ободочной и попе­ речной ободочной кишки. Крупный ствол верхней брыжеечной вены, образо­ ванный путем слияния нескольких венозных ветвей, расположен справа и опереди от верхней брыжеечной артерии, далее проходит спереди от нижнегоризопталыюй ветви двенадцатиперстной кишки. Позади поджелудочной желе­ зы она сливается с селезеночной веной, образуя воротную вену.

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я КИШКА

137

Воротная вена Селезеночная вена

Верхняя брыжеечная вена Нижняя брыжеечная вена

Р и с . 8.4. Отток в е н о з н о й к р о в и о т о б о д о ч н о й и п р я м о й к и ш к и

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Нижнюю брыжеечную вену необходимо перевязывать и пересекать у нижне­ го края поджелудочной железы. Высокая перевязка и пересечение облегча­ ют мобилизацию левой половины ободочной кишки, что будет отмечено ниже.

Отток л и м ф ы Расположение лимфатических узлов вдоль всей тонкой и толстой кишки отно­ сительно одинаково (рис. 8.5). Во множество небольших лимфатических уз­ лов, локализующихся на кишечной стенке или в непосредственной близости от нее, собирается лимфа от расположенных рядом участков кишки. Более крупные лимфатические узлы расположены вдоль сосудов в брыжейке тонкой или ободочной кишки. Группы лимфатических узлов находятся также у осно­ вания верхней и нижней брыжеечных артерий спереди от брюшного отдела аорты. Они представляют собой предпоследнее звено системы оттока лимфы

medwedi.ru

138

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 8.5. Отток лимфы от ободочной и прямой кишки.

от пищеварительного канала и собирают лимфу от всех других групп лимфа­ тических узлов, включая брыжеечные, подвздошно-ободочные, ободочные, а также параректальные лимфатические узлы. Далее лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы и затем в цистерну (cisterna chyii).

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Очевидно, что области оттока лимфы от различных отделов желудочно-кишеч­ ного тракта почти в точности соответствуют областям кровоснабжения. Высо­ кая перевязка сосудов, питающих пораженный участок кишки, позволяет од­ новременно с широким удалением жировой клетчатки и брыжейки удалять и лимфатические узлы, собирающее лимфу от пораженной области кишки. Различные варианты кровоснабжения толстой кишки включают отсутствие левой ободочной артерии (встречается у 6% индивидов) [2]. В таких случаях кровоснабжение селезеночного изгиба ободочной кишки осуществляется за счет средней ободочной артерии. Приблизительно у 2 2 % людей может отсут­ ствовать средняя ободочная артерия [2]. В этих случаях кровоснабжение се­ лезеночного изгиба ободочной кишки осуществляется за счет ветвей правой и левой ободочных артерий. При наличии карциномы селезеночного изгиба ободочной кишки в таких случаях необходимо выполнять расширенную лево­ стороннюю гемиколэктомию, с тем чтобы удалить все лимфатические узлы, собирающие лимфу от селезеночного изгиба кишки.

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА

139

Слепая кишка и червеобразный отросток Слепая кишка представляет собой короткий, по достаточно объемный слепой карман, расположенный между илсоцскальпым клапаном и восходящей обо­ дочной кишкой (рис. 8.6). Илеоцекальный клапан представляет собой две по­ перечные складки, выступающие в заднемедиальную часть слепой кишки (рис. 8.7), Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке поверх поясничной (m. psoas) и подвздошной ( т . iliacus) мышц и латерального (боко­ вого) кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis). В среднем длина сле­ пой кишки 6 см, ширина — 7,5 см. Кишка полностью покрыта брюшиной и достаточно подвижна. Однако иногда в верхиезаднем ее отделе брюшинный покров отсутствует, и в этих случаях кишка соединена с подлежащей под­ вздошной фасцией рыхлой жировой тканью. Червеобразный отросток — это слепой трубчатый орган, чаще всего рас­ полагающийся на заднемедиалыюй стенке слепой кишки, приблизительно па 2 см ниже илеоцекального клапана. Длина его варьирует от 2 до 20 см, в сред­ нем составляя 8 см. Положение червеобразного отростка также отличается крайним непостоянством, большим, чем положение какого-либо другого орга­ на. Червеобразный отросток может располагаться позадиободочно и ретроцекально (64%), субцекально (2%), в малом тазу (32%), ретроилеально (0,5%) и

Тении ободочной кишки

Восходящая ветвь Подвздошно-ободочная артерия Подвздошная ветвь Передняя и задняя слепокишечные ветви Подвздошная кишка -Верхняя

—|

Илеоцекальный

-Нижняя

_|

карман и складка

Брыжеечка червеобразного отростка Артерия червеобразного отростка Червеобразный отросток

Р и с . 8.6. Илеоцекальная область.

Гаустра (мешковидное выпячивание) ободочной кишки Отверстие илеоцекального перехода Подвздошная кишка Отверстие червеобразного отростка Р и с . 8.7. С л е п а я к и ш к а ( в н у т ­ ренняя поверхность).

Червеобразный отросток

medwedi.ru

140

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 8.8. В а р и а н т ы р а с п о л о ж е н и я ч е р в е о б ­ разного отростка.

Р и с . 8.9. П е р е с е ч е н и е б р ы ж е е ч к и ч е р в е о б ­ р а з н о г о о т р о с т к а (I).

преилсалыю (1%) (рис. 8.8). Брыжесчка червеобразного отростка проходит позади подвздошной кишки в виде треугольной складки (рис. 8.9). В пей про­ ходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), которая является ветвью нижнего ответвления подвздошпо-ободочиой артерии. Существует до­ статочно много вариантов кровоснабжения червеобразного отростка. Прибли­ зительно у 80% индивидов в брыжеечке червеобразного отростка проходят 2 артерии и более. Основная артерия червеобразного отростка вначале прохо­ дит в свободном крае брыжеечки червеобразного отростка, а затем, более днстально, вдоль его стенки. Строение стенки червеобразного отростка напоминает строение стенки всей остальной толстой кишки. Слизистая оболочка выстлана цилиндричес­ ким эпителием, а в подслизистом слое имеется большое число лимфатических фолликулов. Наружный продольный мышечный слой расположен равномерно.

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Ориентиром на передней брюшной степке, соответствующим положению ос­ нования червеобразного отростка, является точка Мак-Ьсрнея, которая распо-

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА

141

ложсна на границе средней и латеральной третей линии, проведенной от пе­ редней верхней ости крыла правой подвздошной кости к пупку. Иногда во время диагностической лапароскопии при остром воспалении червеобразного отростка не всегда можно обнаружить сам червеобразный отросток и выявить изменения его стенки. Однако при остром аппендиците обычно имеются сопутствующие изменения в правой подвздошной ямке, на­ пример инъекция сосудов и гиперемия тканей, окружающих червеобразный отросток, наличие гнойного выпота и воспалительио-ипфильтративных изме­ нений с вовлечением большого сальника. Если у хирурга все еще остаются сомнения в диагнозе, необходимо сравнить цвет степки червеобразного отро­ стка с цветом стенки купола слепой кишки (который в норме описывается как «голубой цвет утиных яиц»). Небольшие изменения цвета стенки червеобраз­ ного отростка легче обнаружить при непосредственном ее осмотре с использова­ нном лапароскопа с торцевой оптикой, чем при рассматривании изображения червеобразного отростка па цветном видеомониторе. Если червеобразный отросток обнаружить не удастся, хирург должен про­ следить тении восходящей ободочной кишки. У места их соединения нужно искать и основание червеобразного отростка. При необходимости для того чтобы обнаружить ретроцекально и ретроперитопеально расположенный чер­ веобразный отросток, можно мобилизовать слепую кишку, сдвигая ее в меди­ альном направлении и рассекая брюшину вдоль бессосудистой линии Толдта. При выполнении лапароскопической аппендэктомии верхушку червеоб­ разного отростка захватывают граспером и приподнимают кверху, в результате чего натягивается и становится хорошо видна брыжеечка червеобразного от-

Р и с . 8 . 1 0 . П е р е с е ч е н и е б р ы ж е е ч к и ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а (II).

medwedi.ru

142

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 8 . 1 1 . П е р е в я з к а и п е р е с е ч е н и е ос­ нования червеобразного отростка.

ростка. В бессосудистой части брыжеечки формируется окошко, а кровенос­ ные сосуды пересекаются после перевязки или клипирования (см. рис. 8.9). Альтернативным способом пересечения брыжеечки червеобразного отро­ стка является использование для этой цели линейного степлера, адаптирован­ ного для применения с лапароскопической техникой (рис. 8.10). Использовать степлер можно несколько раз, до тех пор пока вся брыжеечка червеобразного отростка не будет пересечена и не будет выделено основание червеобразного отростка. После этого основание червеобразного отростка либо перевязывают эндоскопической лигатурой и пересекают ножницами с электрокоагуляцией, либо пересекают при помощи линейного степлера (рис. 8.11). У места перехода подвздошной кишки в слепую имеется бессосудистый участок в брыжейке кишки, откуда очень удобно начинать мобилизацию тка­ ней для выполнения правосторонней гемиколэктомии.

Восходящая ободочная кишка Восходящая ободочная кишка берет свое начало от слепой кишки и заканчи­ вается у нижней поверхности правой доли печени, где переходит в печеноч­ ный изгиб ободочной кишки, который соприкасается с расположенной непос­ редственно под ним почечной фасцией. Длина восходящей ободочной кишки в среднем около 15 см. Она покрыта брюшиной только спереди и с боков. Глубже восходящей ободочной кишки (по направлению вверх) расположены

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й

ОТРОСТОК,

ОБОДОЧНАЯ

КИШКА,

ПРЯМАЯ

КИШКА

143

Рис. 8.12. Топография толстой кишки.

гребень подвздошной кости, подвздошная фасция, квадратная поясничная мышца, апоневроз поперечной мышцы живота и правая околопочечная фас­ ция. Сразу кзади от восходящей ободочной кишки проходят правый боковой (латеральный) нерв бедра, четвертая поясничная артерия (a. lumbalis IV), пра­ вые сосуды половых желез (vcs. testiculars или ovaricae), правый мочеточник и иногда подвздошно-подчрсвный (п. iliohypogastricus) и подвздошио-паховый (п. ilioinguinalis) нервы (рис. 8.12).

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Мобилизация правых отделов ободочной кишки при выполнении пра­ восторонней гсмиколэктомии начинается с пересечения брюшины в месте пе­ рехода париетального ее листка в висцеральный, вдоль бессосудистой белой линии Толдта, расположенной сразу латсральпее стенки кишки. При лапарос­ копической операции это легко можно выполнить, сдвигая слепую и восходя­ щую ободочную кишку в медиальном направлении (при помощи относитель­ но атравматичных инструментов, например зажимов Бабкока) и рассекая брю­ шину ножницами с олсктрокоагуляцией (рис. 8.13). Рассечение листка брюши­ ны следует начинать от слепой кишки и затем продолжать по направлению к печеночному изгибу ободочной.

medwedi.ru

144

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 8.13. М о б и л и з а ц и я правых отделов обо­ дочной кишки.

Р и с . 8.14. М о б и л и з а ц и я п е ч е н о ч н о г о изгиба ободочной кишки.

После того, как восходящая ободочная кишка сдвигается медиально, в поле зрения хирурга появляются анатомические структуры, расположенные под ней. При этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить правые сосуды половых желез, правый мочеточник и двенадцати­ перстную кишку. Далее препаровку тканей продолжают вокруг печеночного изгиба ободоч­ ной кишки, при этом ободочную кишку сдвигают по направлению к левой подвздошной ямке (рис. 8.14). В этом месте в желудочно-ободочной связке часто проходят крупные сосуды. Неосторожные и недостаточно опытные хи­ рурги на этом этапе операции могут непроизвольно выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если у хирурга возникают какие-либо сомнения, то в брыжейке поперечной ободочной кишки можно формировать окошко — это поможет обнаружить двенадцатиперстную кишку.

medwedi.ru

146

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

При отсечении от поперечной ободочной кишки большого сальника име­ ется опасность повреждения средней ободочной артерии, желудка и двенадца­ типерстной кишки. Эта опасность возрастает при возникновении небольшого кровотечения, которое неизбежно на этом этапе операции. Такое небольшое кровотечение, которое очень легко остановить во время открытой операции, является серьезным препятствием безопасному проведению препаровки тка­ ней во время лапароскопической операции, поскольку значительно ухудшается обзор операционного поля.

Нисходящая ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка проходит вниз от селезеночного изгиба и закап­ чивается приблизительно на уровне гребня подвздошной кости. Длина нисхо­ дящей ободочной кишки в среднем составляет 25 см. Она покрыта брюшиной спереди и с боков (как восходящая ободочная кишка). Расположена нисходя­ щая ободочная кишка спереди от нижнего полюса левой почки, квадратной поясничной мышцы и поперечной мышцы живота, поверх которых проходят левые сосуды половых желез, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы и иногда четвертая поясничная артерия, а слева — левые боковой кож­ ный нерв бедра, бедренный и бедренно-половой нервы.

б

Левый мочеточник Мочевой пузырь

Рис. 8.16. М о б и л и з а ц и я л е в ы х отделов о б о д о ч н о й кишки.

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА

145

Рис. 8.15. О т с е ч е н и е боль шого сальника от попереч ной ободочной кишки.

Поперечная ободочная кишка Поперечная ободочная кишка представляет собой самый длинный отдел тол­ стой кишки (длина ее около 50 см). Она проходит в поперечном направлении от печеночного изгиба ободочной кишки к ее селезеночному изгибу. Попереч­ ная ободочная кишка почти полностью покрыта брюшиной и поэтому являет­ ся наиболее подвижным отделом толстой кишки. Она прикреплена к задней брюшной стенке посредством широкой складки брюшины, которая носит наз­ вание брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 8.1). Сверху от поперечной ободочной кишки расположены (справа налево) ниж­ няя поверхность печени, желчный пузырь, большая кривизна желудка и селе­ зенка (рис. 8.15). К задней стенке поперечной ободочной кишки прикрепляет­ ся задний листок большого сальника, а глубже расположены вторая часть (нисходящая ветвь) двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной желе­ зы и дуоденоеюнальиый переход (см. рис. 8.12). От селезеночного изгиба обо­ дочной кишки складка брюшины проходит до диафрагмы на уровне X и XI ребер и носит название диафрагмальпо-ободочиой связки. Поскольку часть диафрагмально-ободочиой связки проходит под селезенкой, то служит ей как бы в качестве опоры, и некоторые хирурги и анатомы называют ее связкой, поддерживающей селезенку (sustentaculum lienale, селезеночно-ободочная связ­ ка).

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Поперечная ободочная кишка представляет собой область толстой кишки, где труднее всего выполнять лапароскопические операции. Во время выполнения мобилизации проксимальных отделов поперечной ободочной кишки избыточ­ ная тракция кишки может привести к повреждению сосудов, проходящих в желудочно-ободочной связке или к дну желчного пузыря.

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА

147

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Мобилизация левой половины ободочной кишки выполняется так же, как и правой половины. После того как кишка сдвигается по направлению к средин­ ной линии, взору хирурга открываются расположенные позади нее анатоми­ ческие структуры — левые мочеточник и сосуды половых желез (рис. 8.16). Чтобы их пс повредить, хирург должен быть предельно осторожен. Левый мочеточник легче всего можно обнаружить в том месте, где он проходит по­ верх подвздошных сосудов. Он расположен медиально от сосудов половых желез в канавке, которая хорошо видна при лапароскопии. Мобилизации селезеночного изгиба предшествует мобилизация дисталь­ ных отделов поперечной ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки. При подтягивании этих отделов ободочной кишки книзу мобилизация селезе­ ночного угла значительно облегчается. При этом наиболее целесообразно ис­ пользовать лапароскоп с оптикой под углом 30°. Головной конец и правую сторону операционного стола следует приподнять, для того чтобы внутренние органы под действием силы тяжести сместились из левого верхнего квадранта живота. У тучных пациентов иногда бывает необходимо приподнять большой саль­ ник вверх и выполнять мобилизацию селезеночного изгиба из-под него. Избы­ точная тракция ободочной кишки при мобилизации ее селезеночного изгиба может привести к разрыву капсулы селезенки или даже отрыву ее нижнего полюса.

С и г м о в и д н а я (тазовая) кишка Сигмовидная кишка, S-образной формы, простирается от окончания нисходя­ щей ободочной кишки до ректосигмоидного перехода, расположенного на уров­ не верхнего входа в таз. Сигмовидная кишка на всем своем протяжении со всех сторон покрыта брюшиной, которая образует брыжейку сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum) (рис. 8.17). Брыжейка сигмовидной кишки име­ ет форму перевернутой литеры V, верхушка которой отходит от места бифур­ кации общей подвздошной артерии, расположенного над поверхностью левого крестцово-подвздошного сустава па уровне верхнего входа в таз. В этом же месте проходит и левый мочеточник. Латеральная ножка литеры V проходит вдоль наружной подвздошной артерии на протяжении 5 см, тогда как медиаль­ ная ножка направляется косо и вниз к срединной линии задней стенки газа на уровне третьей части крестца. Длина сигмовидной кишки у разных людей варьирует в достаточно широких пределах (от 12 до 75 см), в среднем состав­ ляя примерно 40 см. Если сигмовидная кишка длинная, это обусловливает оп­ ределенные трудности для лапароскопического хирурга при ее мобилизации, поскольку большой участок кишки во время лапароскопической операции до­ статочно трудно сместить в сторону. Петля сигмовидной кишки в виде литеры S фиксирована у самого сс на­ чала и в области ректосигмоидного перехода, но между этими точками она относительно подвижна. Латерально от сигмовидной кишки проходят левые

medwedi.ru

148

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

Нижняя полая вена

Верхнее подчревное сплетение Внутренняя подвздошная артерия, которую пересекает мочеточник Бедренно-половой нерв Подвздошнс—поясничная фасция Яичковые сосуды, проходящие в собственной оболочке Глубокие артерия и вена, окружающие подвздошную кость Семявыносящий проток Внутренняя фасция семенного канатика Артерия мышцы, поднимающей яичко Л (кремастерная артерия) \ Нижняя надчревная артерия J Облитерированная пупочная артерия Рис. 8.17. С и г м о в и д н а я кишка и м а л ы й таз.

наружные подвздошные сосуды и левый запирательиый нерв (п. obturatorius sinistra), а кзади от нее расположены внутренние подвздошные сосуды, крес­ тцовое сплетение и левый мочеточник.

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Больше всего жировых подвесков находится на нисходящей ободочной и сиг­ мовидной кишке, поэтому дивертикулы ободочной кишки чаще всего возника­ ют именно в этих ее отделах. У пациентов с дивертикулезом толстой кишки приблизительно в 6 5 % случаев бывает поражена только сигмовидная кишка. Подвижная сигмовидная кишка иногда может перекручиваться (обычно по часовой стрелке) вокруг оси, проходящей через основание ее брыжейки, в результате чего возникает заворот сигмовидной кишки. На долю заворота сиг­ мовидной кишки приходится до 80% всех случаев заворота толстой кишки. Предполагается, что хронические запоры являются следствием постепенного удлинения петли сигмовидной кишки, когда повторяющиеся эпизоды заворота приводят к рубцеванию и укорочению основания брыжейки кишки. Вокруг этого укороченного основания и перекручивается петля сигмовидной кишки при наличии предрасполагающих факторов, например при переполнении ее каловыми массами. Определенные трудности при мобилизации сигмовидной кишки могут воз­ никать вследствие наличия врожденных спаек между сигмовидной кишкой и псрсд}}сдокоаои поверхностью брюшной стенки, образовавшихся в результате зигозиса.

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я КИШКА

149

Мобилизацию сигмовидной кишки при проведении левосторонней гемиколэктомии, тотальной КОЛЭКТОМИИ и передней резекции прямой кишки необ­ ходимо выполнять с соблюдением принципов, о которых шла речь выше. Рас­ сечение листка брюшины вдоль белой линии Толдта следует начинать па уров­ не верхнего входа в таз и продолжать вверх к селезеночному изгибу ободочной кишки и вниз в малый таз (ем. рис. 8.16). После мобилизации сигмовидной кишки ос сдвигают медиально, и взору хирурга открываются пролегающие сзади и латерально левые наружные подвздошные сосуды и левый запирательный нерв, а также пролегающие сзади сосуды половых желез, внутренние подвздошные сосуды, левый мочеточник и крестцовое сплетение (см. рис. 8.12). Левый мочеточник легче всего можно обнаружить в том месте, где он проходит поверх подвздошных сосудов на уровне верхнего входа в таз. При мобилизации сигмовидной кишки существует опасность повреждения левого мочеточника, поэтому хирург постоянно должен держать его в поле зрения. Нижняя брыжеечная артерия обнаруживается после рассечения брыжейки сигмовидной кишки на уровне мыса (промонтория) крестца, начиная с меди­ ального ее листка. На этом этапе операции необходимо сформировать окно в основании брыжейки, соблюдая особую осторожность, чтобы не повредить левый мочеточник.

Прямая кишка Прямая кишка — это конечный отдел толстой кишки. Она проходит от уровня левого крестцово-подвздошного сочленения до анального канала (рис. 8.18, 8.19). Отличия прямой кишки от всех остальных отделов толстой кишки со­ стоят в том, что в прямой кишке отсутствуют мешковидные выпячивания (гаустры), поскольку продольные мышечные волокна равномерно распределяют-

Рис. 8.18. П о п е р е ч н ы й разрез малого таза и п р я м о й кишки.

medwedi.ru

150

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

б

Фасция Вальдейера Пара ректальная жировая клетчатка Собственная фасция прямой кишки Позадисфинктерное пространство Прямокишечноуретральная мышца

Фасция Вальдейера Собственная фасция прямой кишки „ Позадисфинктерное пространство - Промежностное тело Фасция Денонвиллье

Фасция Денонвиллье Рис. 8.19. С а г и т т а л ь н ы й разрез таза, а - мужчина; б - женщина.

ся по всей окружности стенки кишки. Длина прямой кишки составляет при­ мерно 12 см. Кишка состоит из трех анатомических отделов: верхняя треть начинается от ректосигмоидного перехода па уровне III крестцового позвонка, средняя треть проходит до предстательной железы, расположенной примерно на 2 см выше верхушки копчика, а нижняя треть заканчивается у анального канала. Брюшина покрывает переднюю и боковые поверхности верхней трети прямой кишки и только переднюю поверхность средней ее трети. Прямая кишка делает три изгиба, которые изнутри отмечены поперечными складками слизи­ стой оболочки — так называемыми клапанами Хаустона (Houston), две из которых расположены па левой стенке и одна на правой. Сзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, от них она отделена забрюшинпой соединительной тканью, называемой брыжейкой прямой кишки (мезоректум), в которой проходят прямокишечные кровеносные и лимфати­ ческие сосуды и крестцовые нервы. Спереди верхние V, стенки прямой кишки покрыты брюшиной. Здесь к прямой кишке предлежат петли тонкой кишки. Углубление между прямой кишкой и мочевым пузырем (у мужчин) или маткой (у женщин) носит название дугласова кармана. Спереди от нижней трети пря­ мой кишки расположена предстательная железа, основание мочевого пузыря и семенные пузырьки у мужчин и влагалище у женщин. В малом тазу имеется большое число фасциальных листков, которые обя­ зательно должны знать врачи, занимающиеся хирургией прямой кишки. Эти листки образуют важные ориентиры и связки прямой кишки: • собственная фасция (fascia propria), которая и образует брыжейку пря­ мой кишки; • позадикрестцовая (рстросакральиая) фасция (фасция Вальдейера), кото­ рая покрывает переднюю поверхность крестца, затем проходит вниз и вперед и прикрепляется к прямой кишке; • фасция Денонвиллье, которая покрывает переднюю стенку прямой киш­ ки, свободную от брюшины, и отделяет ее от расположенных впереди анатомических структур; • боковые связки, являющиеся утолщением внутрнтазовой связки, в них проходят нервы и кровеносные сосуды. Боковые связки фиксируют пря­ мую кишку, как бы подвешивая се к боковым стенкам таза.

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я КИШКА

151

Параректальпая жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды пролегают в собственной фасции прямой кишки, которая представляет собой единственный тонкий барьер между опухолью прямой кишки и расположен­ ными рядом органами.

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ При пересечении последних трех из рассмотренных выше фасциальиых лис­ тков прямая кишка может быть полностью мобилизована вниз до тазового дна. Один из основных принципов успеха операций на прямой кишке состоит в создании прохода в пресакралыюс пространство между прямой кишкой и кре­ стцом, так называемое священное пространство в хирургии прямой кишки (рис. 8.20). Сзади от пресакрального пространства расположено крестцовое венозное сплетение (sacralis plexus venosus), повреждение которого чревато очень тяжелым кровотечением, а спереди — собственная фасция (fascia propria) прямой кишки, образующая мезоректум. Значимость брыжейки прямой кишки в хирургии рака прямой кишки очень велика. Собственная фасция прямой кишки, которая и образует мезоректум, является барьером на пути распространения опухоли. Кроме того, рак прямой кишки может метастазировать в лимфатические узлы ее брыжейки, располо­ женные дальше, чем на общепринятые 2 см от макроскопического края опухо­ ли. По этим двум причинам Heald и Ryall [3] полагают, что в случае передней резекции прямой кишки всегда необходимо полностью удалять ее брыжейку. По данным этих хирургов, рецидив заболевания в течение 5 лет составил 3,7%. (Если судить по опубликованным результатам исследований, это наи­ меньшая частота рецидивов рака прямой кишки.) Подобная техника операции подразумевает пересечение всех кровеносных сосудов, подходящих к прямой кишке, и наложение анастомоза на уровне анального капала или в непосред­ ственной близости от него. Поэтому после таких операций частота осложне­ ний со стороны анастомоза (его несостоятельность) несколько выше и сос­ тавляет около 10%.

Рис. 8.20. Д о с т у п в п р е с а к р а л ь н о е пространство при лапароскопии.

medwedi.ru

152

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

При выполнении лапароскопической рсктопексии по поводу выпадения пряной кишки ее мобилизуют вниз до верхушки копчика и затем подтягивают вверх и фиксируют к пресакральиой фасции либо специальной сеткой, либо лапароскопическими швами.

Анальный канал Анальный (заднепроходный) капал нельзя увидеть во время лапароскопии, однако речь о нем идет, во-первых, потому, что он является продолжением прямой кишки, и, во-вторых, потому, что знание анатомии и топографии аналь­ ного канала совершенно необходимо хирургу при выполнении промежпостпого этапа лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Анальный капал проходит по направлению книзу и кзади (см. рис. 8.18 и 8.19), длина его 4 см. Средняя часть анального канала представляет собой переход между эндодермой и эктодермой, поэтому у проксимальных и дистальиых частей анального канала различное кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, они также выстланы разным эпителием. Верхняя половина аналь­ ного канала выстлана цилиндрическим эпителием. Там же имеются вертикаль­ ные складки слизистой оболочки (так называемые моргапиевы, или заднепро­ ходные, столбы). В месте перехода проксимальных участков анального канала в дистальные имеются клапаноподобные складки слизистой оболочки [клапа­ ны Бола (Ball)]. Кровоснабжение верхней половины анального канала осуще­ ствляется за счет верхних прямокишечных артерий. Венозная кровь от верх­ ней половины анального канала оттекает в систему воротной вены. Лимфати­ ческие сосуды и узлы, собирающие лимфу от верхней половины анального канала, расположены вдоль артерий. Чувствительная иннервация верхней по­ ловины анального канала осуществляется за счет автономных (вегетативных) нервных волокон (эта область не чувствительна к уколам иглой). Нижняя половина анального канала выстлана многослойным плоским эпителием, кро­ воснабжение ее осуществляется за счет нижних прямокишечных сосудов, ко­ торые являются ветвями внутренних подвздошных сосудов. Лимфа от этой области оттекает в паховые лимфатические узлы. Чувствительная иннервация нижней половины анального канала осуществляется за счет соматических нервных волокон нижнего прямокишечного нерва (эта область чувствительна к уколам иглой). Сфинктер анального капала представляет собой достаточно сложную мыш­ цу, которая образует запнрательпый механизм. Этот механизм состоит из внут­ реннего и наружного анальных сфинктеров. Внутренний сфинктер анального капала состоит из гладкомышечпых волокон, которые представляют собой как бы продолжение циркулярного мышечного слоя стенки прямой кишки. Наруж­ ный сфинктер прямой кишки состоит из поперечно-полосатых мышечных воло­ кон, которые окружают внутренний сфинктер и далее распространяются вниз. Сзади от анального канала расположено аиально-копчиковое тело, с боков — седалищпо-прямокишечная (ишиоректальпая) ямка и спереди — промежпостное тело, которое отделяет анальный капал от луковицы мочеиспускательно­ го капала у мужчин и нижней части влагалища у женщин (см. рис. 8.18 и 8.19).

medwedi.ru

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я КИШКА

153

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Некоторые хирурги отстаивают трансанальное удаление резецируемого препа­ рата при лапароскопических операциях на толстой кишке. Однако в подобном случае необходимо выполнять излишнее (нефизиологическое) растяжение аналь­ ного канала, что иногда может приводить к развитию недержания кала. Кроме того, удаление препарата с раковой опухолью через анальный капал может привести к обсеменению раковыми клетками окружающих тканей. Поэтому в настоящее время большая часть хирургов, выполняющих лапароскопические операции, предпочитают делать небольшой разрез передней брюшной стенки для удаления препарата, используя этот разрез и как часть лапароскопическиаееистированиого доступа при выполнении операций па толстой кишке. Промежпостный этап операции при выполнении лапароскопической брюшпо-промежностпой экстирпации прямой кишки выполняют точно так же, как и при традиционной операции. Анальное отверстие ушивают и вокруг него выполняют разрез кожи. Препаровку тканей проделают вглубь через подкож­ ную жировую клетчатку в седалищно-прямокишечное (ишиоректальное) про­ странство. Анально-копчиковую связку, расположенную сзади, пересекают, и хирург пальцем проникает в прссакральное пространство. При помощи указа­ тельного и среднего пальцев хирург подтягивает вперед боковые связки пря­ мой кишки и пересекает их с обеих сторон. При выполнении препаровки тканей вдоль передней поверхности прямой кишки необходимо соблюдать максималь­ ную осторожность, особенно у мужчин, поскольку при этом мочеиспускатель­ ный канал легко подтягивается к зоне препаровки тканей и может быть по­ врежден. Введенный перед операцией уретральный катетер помогает хирургу на этом этапе операции лучше ориентироваться в тканях. По мере продолже­ ния препаровки тканей по передней поверхности прямой кишки кверху хирург достигает предстательной железы и семенных пузырьков. У женщин спереди проходит стенка влагалища.

Список литературы 1 Pezim ME, Nicholls RJ. ( 1 9 8 4 ) S u r v i v a l a f t e r h i g h o r l o w l i g a t i o n o f the i n f e r i o r m e s e n t e r i c a r t e r y d u r i n g c u r a t i v e s u r g e r y f o r r e c t a l cancer. Ann Surg. 200: 7 2 9 — 3 3 . 2 Griffiths JD. ( 1 9 5 6 ) S u r g i c a l a n a t o m y o f t h e b l o o d s u p p l y o f the d i s t a l c o l o n . Ann R Coil

Surg Eng. 19: 2 4 1 — 5 6 . 3 HealdRJ, Ryall RDll. ( 1 9 8 6 ) R e c u r r e n c e a n d s u r v i v a l a f t e r t o t a l m e s o r e c t a l e x c i s i o n f o r rectal cancer. Lancet. 2: 1 4 7 9 — 8 2 .

medwedi.ru

глава 9 Тазовая лимфаденэктомия (удаление тазовых лимфатических узлов) Джеймс К.Беннетг, Женелль Е.Фут (James K.Bennett, Jenelle E.Foote)

Введение С тех пор как в клиническую практику в начале XX в. [1] пришла лапароско­ пия, множество достижений в этой области было связано с развитием волокон­ ной оптики, видеооборудоваиия и специальных инструментов. Это привело к тому, что очень скоро гинекологи стали не единственными специалистами, которые использовали в своей работе лапароскопические методы. В настоящее время большая часть врачей хирургических специальностей, включая уроло­ гов, используют лапароскопию для диагностики различных хирургических за­ болеваний и лечения больных. Урологи при помощи лапароскопической техники выполняют адрепалэктомию, биопсию надпочечников, пиелопластику, нефрэктомию, пефроуретерэктомию, диагностику и коррекцию крипторхизма, исследования при интер­ сексуальности, дренирование лимфоцеле, перевязку варикоцеле, иссечение ди­ вертикулов мочевого пузыря и забрюшиниую и тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфатических узлов). Schuessler и соавт. впервые предложили использовать лапароскопию для оценки состояния тазовых лимфатических узлов у пациентов с раком предстательной железы [2]. Они убедительно доказали, что лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия вполне выполнима и не ме­ нее эффективна и безопасна, чем традиционная открытая операция. Этого мнения придерживаются и многие другие авторы [3, 4].

Показания Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия применяется для осуществления стадирования заболевания у пациентов с клинически установленным раком предстательной железы перед выполнением промежностной простатэктомии, рентгенотерапии и криохирургическом удалении предстательной железы. Кро­ ме того, лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия используется для оцен­ ки состояния лимфатических узлов перед радикальной позадилобковой про­ статэктомии у пациентов с высокой вероятностью распространения заболева­ ния. Показателями, свидетельствующими о возможной диссеминации заболе­ вания, являются повышение уровней специфического антигена предстатель­ ной железы (PSA) и сывороточной кислой фосфатазы предстательной железы (стадия DO), а также выявление пизкодифферепцнрованного рака при биопсин

medwedi.ru

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

155

предстательной железы. Другими возможными показаниями для выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии служат стадировапис опухолей мочевого пузыря и других органов малого таза. Для выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии существу­ ет несколько относительных противопоказаний. Если больной ранее перенес перитонит или операции на органах брюшной полости и малого таза, то при введении иглы Всреша (Vcrrcs) риск повреждения органов брюшной полости может повышаться. Эту опасность можно свести до минимума, использовав открытую технику [технику Хассана (Hassan)] введения первого троакара. I [ротивопоказаниями к выполнению лапароскопической тазовой лимфадеиэкто­ мии служат нарушения свертывающей системы крови (коагулопатии), которые могут приводить к возникновению впутрибрюшпого кровотечения и гематомы брюшной стенки. Если возникают такие осложнения, необходимо экстренно переходить на открытую операцию. У пациентов с болезненным ожирением и толстой передней брюшной стенкой иногда невозможно бывает ввести в брюш­ ную полость троакары стандартной длины. Важно представить себе, что у тучных пациентов пребывание в положении Трепдсленбурга, необходимом для выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии, может вызывать нарушения дыхания.

Техника операции За 10 дней до операции необходимо исключить прием аспирина и нестсроидпых противовоспалительных препаратов. За 3 дня до операции пациентам не рекомендуют употреблять в пищу молочные продукты, чтобы уменьшить га­ зообразование в кишечнике и улучшить обзор во время лапароскопии. За 24 ч до лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии необходимо выполнить ме­ ханическую подготовку кишки. После полуночи накануне операции запреще­ но принимать еду и жидкость per os, за исключением таблеток, которые сле­ дует запивать глотком воды. Перед операцией пациенту внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Авторы предпочитают выполнять лапароскопию под общим эндотрахеальным обезболиванием. Преимущества эндотрахсального наркоза состоят в том, что при этом можно обеспечить контролируемую вентиляцию легких, надежную аналгезию и миорелаксацию. Спинномозговую анестезию выпол­ нять не рекомендуется, поскольку существует опасность перемещения анесте­ тика к головному мозгу в положении Трепдсленбурга, отсутствует возмож­ ность контролировать вентиляцию легких и, кроме того, время анестезии ог­ раничено. Хотя иногда при выполнении лапароскопических операций приме­ няют и перидуральную анестезию, авторы данной главы полагают, что ей присущ ряд недостатков (неадекватная миорелаксацпя и невозможность конт­ ролировать вентиляцию легких). Успех выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии напря­ мую связан с качеством лапароскопического инструментария и оборудования, равно как и с опытом и техническими навыками хирурга, ассистента, опера­ ционной сестры и обслуживающего персонала. Все эти люди должны работать четко и слаженно, концентрируя свое внимание на том, чтобы оперативное вмешательство было максимально эффективным. Видеоаппаратура при лапароскопии работает как глаза хирурга. Для one-

medwedi.ru

156

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

рации применяют лапароскоп диаметром I0 мм с торцевой оптикой, видеока­ меру с высокой разрешающей способностью и цветной видеомонитор. Хотя во время операции можно использовать инструментарий как одноразового, так и многоразового пользования, авторы данной главы предпочитают многоразо­ вые инструменты вследствие их меньшей стоимости. Для доступа в брюшную полость используют стандартные инструменты, включая иглу Вереша (диа­ метром 2 мм и длиной 120 - - 150 мм), пнсуффлятор, позволяющий создать быстрый ток газа, два троакара диаметром 5 мм и два — диаметром 10 мм. Для выполнения препаровки и рассечения тканей необходимы искривленные ножницы, препаровочные и захватывающие зажимы (последние носят назва­ ние грасперов). Для удаления препарата нужно иметь грасперы окоичатыс, зубчатые или в виде ложки. Следует также приготовить набор для лапаротомии с сосудистым инструментарием, который может понадобиться для пере­ хода на открытую операцию. Пациента укладывают на операционный стол па спину и вводят в наркоз без использования закиси азота. Для декомпрессии желудка через нос или через рот вводят желудочный зонд. В мочевой пузырь вводят катетер. После этого пациента перемещают в литотомическое положение. Руки пациента ук­ ладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу во избежание соскальзывания пациента при изменении положения стола. Хотя некоторые авторы с целью гиперразгибания таза рекомендуют подкладывать под крестец свернутую валиком простыню, мы полагаем, что при этом аорта и сосуды таза смещаются кпереди и таким образом увеличивается риск их повреждения при введении в брюшную полость иглы Вереша и первого тро­ акара. Брюшную полость обрабатывают и отграничивают стерильным матери­ алом от мечевидного отростка брюшины до лонного сочленения. Оперирую­ щий хирург размещается с противоположной стороны, а ассистент— с той же стороны, где планируется выполнять операцию. Авторы данной главы полага­ ют, что вполне достаточно использовать один видеомонитор, который разме­ щается между ног пациента. Этот монитор обеспечивает вполне адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Кроме того,

1 Хирург 2 Ассистент 3 Анестезиолог А Операционная сестра Рис. 9 . 1 . Расположение опера­ ционной бригады и оборудова­ ния при выполнении правосторон­ ней лимфаденэктомии.

medwedi.ru

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

157

Рис. 9.2. Ромбовидное расположение троакаров на передней брюшной стенке.

использование только одного видеомонитора позволяет несколько уменьшить пространство, необходимое для операционного оборудования (рис. 9.1). В области пупка скальпелем выполняют прокол кожи. Переднюю брюш­ ную стенку приподнимают кверху либо граспером, либо бельевыми цапками. В брюшную полость в косом направлении (в сторону таза) вводят иглу Вере­ ша. При введении иглы не следует выполнять никаких толчков и рывков, вводить ее нужно под постоянным давлением. Накладывают ппевмоперитоиеум, сохраняя внутрибрюшпое давление на уровне 15 мм рт. ст. После этого иглу Вереша удаляют и в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм. В качестве альтернативного способа введения первого троакара можно исполь­ зовать открытую технику Хассапа, которая позволяет избежать «слепого» вве­ дения в брюшную полость иглы Вереша. В этом случаев в области пупка выполняют разрез кожи, переднего и заднего листков влагалища прямой мыш­ цы живота и брюшины длиной 1 см. Под непосредственным визуальным кон­ тролем через этот разрез в брюшную полость вводят троакар Хассапа и фикси­ руют к коже отдельными швами. Через патрон троакара вводят лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10 мм и осуществляют осмотр всей брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений сосудов или внут­ ренних органов, а также любой другой патологии. После этого операционный стол переводят в положение Трсндсленбурга и в брюшную полость вводят оставшиеся троакары (рис. 9.2). Два троакара диаметром 5 мм вводят в правом и левом нижних квадрантах живота и одни троакар диаметром 10 мм между пупком и лоппым сочленением. Операционный стол поворачивают приблизи­ тельно на 30° в сторону, противоположную той, где планируется выполнение операции, для того чтобы петли кишки сместились вниз под действием силы тяжести.

Топографическая анатомия При любых оперативных вмешательствах для успешного и безопасного вы­ полнения операции хирург должен хорошо знать топографическую анатомию той области, где он собирается работать. Приступая к выполнению лапаро­ скопической тазовой лимфадспэктомии, хирург прежде всего должен иденти­ фицировать важные анатомические ориентиры, которые помогут ему разоб-

medwedi.ru

158

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

раться в деталях анатомии. Такими ориентирами являются (от расположенных более латерально к медиально расположенным): • • • • •

внутреннее паховое кольцо; яичковые артерия и вена (сосуды половых желез); ссмявыиосящин проток и сосуды, его сопровождающие; медиальная пупочная складка; верхняя граница входа в малый таз (I. terminalis) (рис. 9.3).

Как правило, через задний листок брюшины можно определить пульсацию подвздошной артерии. Авторы данной главы полагают, что в тех случаях, когда ободочная кишка перекрывает обзор и мешает выполнению манипуляций в подвздошной ямке, необходимо выполнить мобилизацию кишки вдоль заднебоковой стенки таза (рис. 9.4). Такая ситуация чаще всего возникает с левой стороны. Авторы данной главы предпочитают рутинно выполнять расширенную, а не ограниченную лимфаденэктомию, поскольку при расширенной лимфадеи­ эктомии число удаляемых лимфатических узлов значительно больше, что по­ вышает точность гистологического стадирования заболевания. При расширен­ ной лимфадеиэктомии препаровку тканей необходимо начинать с латеральной

Р и с . 9.3. О р и е н т и р ы с п р а в о й с т о р о н ы б р ю ш н о й п о л о с т и п р и в ы п о л н е н и и т а з о в о й лимфадеиэктомии.

medwedi.ru

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

159

Р и с . 9.4. М о б и л и з а ц и я с и г м о в и д н о й к и ш к и в д о л ь л е в о й з а д н е б о к о в о й п о в е р х н о с т и стенки таза.

стороны от подвздошной артерии, а при ограниченной — от уровня подвздош­ ной вены. Исторически ограниченную тазовую лимфадснэктомию выполняли при открытых операциях, поскольку они реже сопровождались возникновени­ ем лимфоцеле (кистозной лимфангиомы) и лимфатического отека нижних ко­ нечностей. Однако при лапароскопическом доступе, так как он является чрезбрюшииным, эти осложнения (лимфоцеле и лимфатический отек нижних ко­ нечностей) возникают редко как в случае расширенной, так и ограниченной тазовой л им фадсн э ктом и и. Выполняют разрез заднего листка брюшины сразу латеральное наружной подвздошной артерии. В проксимальном направлении разрез продолжают до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов, а в дистальиом — до внут­ реннего пахового кольца и l. tenninalis (лонной кости). Латерально от наруж­ ной подвздошной артерии расположена поясничная мышца (m. psoas). Необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить бедрепно-половой нерв (п. gcnitofcmoralis), яичковые сосуды (сосуды половых желез) и веточку, отходящую от наружной подвздошной артерии к поясничной мыш­ це (рис. 9.5). В дистальной части разреза брюшины визуализируют семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды (рис. 9.6). Ссмявыпосящий про­ ток тщательно отпрепаровывают и пересекают. Это позволяет лучше выпол-

medwedi.ru

160

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 9.5. А н а т о м и ч е с к и е с т р у к т у р ы , р а с п о л о ж е н н ы е л а т е р а л ь н о о т л е в о й н а р у ж н о й подвздошной артерии.

нить мобилизацию лимфатических тканей. Лимфатические ткани, окружающие подвздошные сосуды, легко визуализируются. Мобилизацию тканей с меди­ альной стороны начинают с захвата граспером края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию (a. iliaca externa). Посредством тупой и острой препаровки лимфатические ткани сдвигают в заднемедиальном направлении к наружной подвздошной вене (см. рис. 9.5). При этом асси­ стент обеспечивает противотягу, отодвигая бедрепно-половой нерв и яичковыс сосуды (сосуды половых желез). В проксимальном направлении препаровку тканей выполняют до бифуркации подвздошных сосудов. В области прокси­ мальных отделов подвздошных сосудов часто хорошо виден пересекающий их мочеточник. В дистальпом направлении препаровку тканей осуществляют до уровня внутреннего пахового кольца и верхней границы входа в малый таз ( 1 . terminalis). После тщательной препаровки наружной подвздошной артерии аналогичным способом отпрепаровывают наружную подвздошную вену (v. iliaca externa). При этом ассистент также должен обеспечивать противотягу, па этот раз отодвигая наружную подвздошную артерию. На этом этапе операции так­ же необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку вена может быть в спавшемся состоянии и походить на ленточку. Препаровку продолжают в медиальном направлении до тех пор, пока в

medwedi.ru

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

161

Рис. 9.6. А н а т о м и ч е с к и е с т р у к т у р ы у д и с т а л ь н о й ч а с т и р а з р е з а б р ю ш и н ы с л е в а .

поле зрения хирурга не появится блестящая поверхность надкостницы лонной кости и гребешковой связки Купера кзади и медиально от наружной подвздош­ ной вены. Для облегчения визуализации и мобилизации запиратсльного нерва (п. obturatorius) и сопровождающих его сосудов ассистент отодвигает наруж­ ную подвздошную вену При этом кзади и медиально обнаруживаются запиратсльный нерв и его сосуды, а также внутренняя запиратсльпая мышца (m. obturatorius internus), которая является ориентиром глубины препаровки тканей (рис. 9.7). Кзади от нерва выполнять препаровку тканей не рекоменду­ ется, поскольку в этой области имеется большое число тазовых вен, при повреждении которых возникает тяжелое кровотечение. Следующий разрез брюшины выполняют поверх медиальной пупочной складки, которая представляет собой медиальную пупочную связку (рис. 9.8). Медиальная пупочная связка — это остаток пупочной артерии. Несмотря на то что у взрослых пациентов пупочная артерия чаще всего облитерирована и является фиброзным тяжом, иногда просвет ее бывает сохранен и она может служить потенциальным источником кровотечения. Эту связку хирург отодви­ гает медиально, в результате чего выявляется медиальная часть лимфатичес­ ких тканей. Медиальную пупочную связку тщательно отпрепаровывают ту­ пым и острым способом и отделяют от лимфатических тканей. Препаровку выполняют вдоль медиальной пупочной связки в проксимальном направлении

medwedi.ru

162

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 9.7. Л е в ы й з а п и р а т е л ь н ы й н е р в ( п . o b t u r a t o r i u s ) .

до места отхождения ее от внутренней подвздошной артерии (рис. 9.9). Удаля­ емый препарат пересекают на этом уровне. Чаще всего необходимо пересечь ткани, соединяющие препарат с бифуркацией подвздошных сосудов, мочеточ­ ником и запирательиым нервом и сосудами (рис. 9.10). Такая методика опера­ ции (проксимальное отсечение удаляемого препарата до выделения его в ди­ стальиом направлении) предпочтительна, поскольку в подобном случае препа­ рат не закрывает обзор при выполнении препаровки тканей в дистальных от­ делах. После этого препаровку тканей продолжают в дистальиом направлении до уровня внутреннего пахового кольца и лимфатического узла бедренного капа­ ла Клоке. На этом уровне препарат отсекают от мест его прикрепления к дистальпым отделам наружных подвздошных сосудов, лонной кости и дис­ тальных отделов пупочной связки. Теперь препарат оказывается свободно лежащим в брюшной полости. Его захватывают зубчатым, гладким или окончатым граспером, введенным через надлобковый 10-миллимстровый порт, и удаляют вращательными движениями под непосредственным визуальным кон­ тролем. Такая техника обычно позволяет удалить препарат en block. Хотя для удаления препарата существуют специальные непромокаемые мешки, авторы не видят необходимости в их применении. Брюшину не ушивают, чтобы пре­ дотвратить образование лимфоцеле (кистозпая лнмфангиома).

medwedi.ru

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

163

Рис. 9 . 8 . Разрез в области левой медиальной пупочной складки.

После завершения тазовой лимфадеиэктомии выполняют тщательный ге­ мостаз. Авторы данной главы установили, что при снижении внутрнбрюшного давления до 5 мм рт. ст. значительно лучше выявляются источники венозного кровотечения, которые при более высоком внутрибрюшном давлении могут не проявляться. После разрешения пиевмоперитонеума троакары из брюшной по­ лости удаляют под непосредственным визуальным контролем. Осуществляют сдавление мошонки для того, чтобы удалить газ, который проник в нее из брюшной полости вдоль семейного канатика. На фасцию прямой мышцы жи­ вота в том месте, где находился I О-миллиметровый троакар, накладывают шов из синтетического рассасывающегося материала, чтобы предотвратить возмож­ ное образование грыжи. На кожу в местах введения троакаров накладываются подкожные швы также из синтетического рассасывающегося материала. После лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии может быть допол­ нительно выполнена, если имеются показания, операция на предстательной железе, например радикальная промежпостиая простатэктомня, радикальная позадилобковая простатэктомня или криохирургическое удаление предстатель­ ной железы. Если операция на предстательной железе не производится, то в послеоперационном периоде пациентам требуется минимальное количество анальгетиков, особенно если во время операции в местах введения троакаров была использована местная анестезия. Возникновение интенсивных болей в

medwedi.ru

164

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 9.9. П р о к с и м а л ь н о е у д а л е н и е л и м ф а т и ч е с к и х т к а н е й с п р а в а у о с н о в а н и я с р е д и н ­ ной пупочной связки Y в области внутренней п о д в з д о ш н о й а р т е р и и .

животе в послеоперационном периоде может указывать на развитие послеопе­ рационных осложнений. В таких случаях необходимо в экстренном порядке определить гематокритное число и выполнить компьютерную томографию жи­ вота. После операции больные хорошо переносят жидкую диету. Пациентов, которым выполнялась только лапароскопическая тазовая лимфадеиэктомия, выписывают домой на следующий день после операции.

Клинические особенности С тех пор как Schuesslcr предложил использовать в клинической практике лапароскопическую тазовую лимфадеиэктомию для стадироваиия рака пред­ стательной железы [2], многие авторы продемонстрировали эффективность и безопасность этой операции [3, 6, 7]. Kerb и соавт. [7] провели сравнительный анализ сроков выздоровления 30 пациентов, подвергшихся лапароскопической лимфаденэктомии, и 16 пациентов, подвергшихся традиционной открытой лим­ фаденэктомии. Авторы установили, что после лапароскопической операции пациенты поправляются намного быстрее. К преимуществам лапароскопичес­ кой тазовой лимфаденэктомии относятся меньшая иитраоперациониая крово-

medwedi.ru

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

165

Рис. 9.10. П р о к с и м а л ь н а я п р е п а р о в к а л и м ф а т и ч е с к и х т к а н е й п е р е д и х у д а п е н и е м .

потеря, отсутствие пареза кишки (если парез все же отмечается, то он не­ продолжительный) и значительно меньшее использование анальгетиков в пос­ леоперационном периоде, небольшая средняя продолжительность пребывания в стационаре, меньшие среднее время возврата к нормальной жизнедеятельно­ сти и сроки полного выздоровления. Хотя в группе пациентов, которым вы­ полнялась лапароскопическая лимфаденэктомия, и наблюдались тяжелые ос­ ложнения (13%), все они возникли у первых 12 оперированных больных [7]. Высокая точность лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в осуще­ ствлении стадировапия рака предстательной железы была отмечена несколь­ кими авторами. Рагга и соавт. [3] не выявили статистически значимых разли­ чий в числе лимфатических узлов, удаленных при лапароскопической и от­ крытой лимфадеиэктомии, выполненных у 24 пациентов с радикальной позадилобковой простатэктомией [3]. Аналогичные результаты были опубликова­ ны Griffith и соавт. [6], Loughlin и соавт. [8] и Winficld и соавт. [ 4 ] . Эффектив­ ность лапароскопической лимфаденэктомии напрямую зависит от опыта и практических навыков хирурга. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия также применяется для ста­ дировапия ранней аденокарциномы шейки матки. В этом случае для проник­ новения в забрюшииное пространство брюшину рассекают между круглой и воронкотазовой связками. Затем выполняют препаровку тканей по ходу наруж-

medwedi.ru

166

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ных и внутренних подвздошных сосудов, пупочной артерии и запирателыюго нерва. Кроме того, лапароскопическая лимфаденэктомия была применена для стадирования рака яичника. Одним из наиболее противоречивых вопросов, касающихся лапароскопи­ ческих операций, является их стоимость по сравнению с традиционными от­ крытыми операциями. Авторы данной главы изучили этот вопрос, используя сравнительный анализ стоимости всех радикальных простатэктомий, выпол­ ненных в университетской клинике в течение 12 мсс. Пациентам первой груп­ пы (36 человек) были выполнены позадилобковая простатэктомня и открытая тазовая лимфаденэктомия. Пациентам второй группы (15 человек) была вы­ полнена лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с последующей висбрюшиииой (например, промежностной или чрескопчиковой) радикальной простатэктомией. Сравнительный анализ стоимости этих операций был проведен ревизорами-контролерами клиники. Выли изучены все счета пациентов и рас­ считана средняя стоимость операции. Затем к стоимости операции добавили дополнительные затраты на лечение и расходы па службы обеспечения. При проведении такого анализа учитывались следующие факторы: длительность пребывания в стационаре, стоимость обезболивания, работа биоинженерной службы, стоимость банка крови, работа централизованной службы, стоимость лабораторных исследований, стоимость работы операционной сестры и персо­ нала, стоимость оборудования операционной, стоимость работы различных вспомогательных служб, включая обеспечение работы дыхательного оборудова­ ния. Статистическая достоверность результатов обеих групп была рассчитана по критерию Уилкоксона (Wilcoxon) (коэффициент вероятности составил р < 0,05). При этом выявлены значительные различия между пациентами двух ис­ следуемых групп в длительности пребывания в стационаре (8,6 и 5Л дня для

Другие расходы Приспособление 47/ОРС jf Дыхательная аппаратура Послеоперационная палата Рентгенологические исследования Лекарственные препараты Оборудование операционной Работа операционной сестры и персонала Лабораторные исследования Электрокардиография ^ Централизованная служба Банк крови Биоинженерная служба Обезболивание Длительность пребывания в стационаре

$0

$1000

$2000

$3000

$4000

$5000

'Статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Уилкоксона (для группы В анализ стоимости проводили только по результатам лечения первых девяти пациентов) Р и с . 9 . 1 1 . С р а в н и т е л ь н а я с т о и м о с т ь л е ч е н и я п а ц и е н т о в в г р у п п а х I и II.

medwedi.ru

S6000

$7000

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

167

групп Л п I3 соответственно) и в затратах на банк крови, биоипженериую службу, работу централизованной службы, операционной сестры и персонала, в стоимости оборудования операционной, рентгенологических исследований, обезболивания и электрокардиографии. По всем разделам, за исключением затрат на обезболивание и оборудование операционной, затраты на выполне­ ние лапароскопической тазовой лимфаденэктомии и внебрюшных доступов к предстательной железе значительно меньше. В среднем при этом экономится 2056 долларов США (что составляет I2,I % от всей стоимости лечения) (рис. 9.11).

Осложнения Большую часть данных, касающихся осложнений после лапароскопических операций, можно встретить в литературе, посвященной гинекологическим опе­ рациям. По данным разных авторов, малые и большие осложнения возникают у 1 — 4 % и 0,3 — 2,8 % больных соответственно [11 — 15]. Данных о частоте осложнений после урологических лапароскопических операций в литературе очень мало. Kavoussi и соавт. [16] недавно опубликовали данные по восьми медицинским центрам. В этой работе были проанализированы результаты ле­ чения 327 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия. Исследование касалось интраоперациониых и послеопера­ ционных осложнений. Осложнения возникли у 15 % больных. Они включали повреждения сосудов (3 % ) , повреждения внутренних органов (2 % ) , осложне­ ния со стороны мочеполовых органов (3 % ) , функциональную (динамическую) и механическую кишечную непроходимость (2 % ) , тромбоз глубоких вен ниж­ них конечностей (2 % ) , нагноение операционных ран (2 % ) , лимфедему (лимфапгиэктатический отек) (2 % ) , осложнения со стороны анестезиологического пособия (0,6 % ) , паралич запирателыюго нерва (0,6 % ) . Летальность за после­ дние 30 лет значительно не уменьшилась и в настоящее время составляет 0,5 — 2 на 10 000 случаев [12, 17, 18]. Авторами данной главы было проведено более 200 лапароскопических тазовых лимфаденэктомии. При этом повреждения сосудов имели место в 1 % случаев, перфорация мочевого пузыря — в 0,5%, лимфоцеле — в 1,5% и лимфедсма — в 0,5 %. Только в одном случае (при повреждении сосуда) по­ требовалась экстренная лапаротомия. Операционной летальности не было.

Заключение Для успешного и безопасного выполнения лапароскопической тазовой лимфа­ денэктомии необходимы хорошее знание анатомии и владение техникой лапа­ роскопических операций. Авторы полагают, что хорошее знание топографи­ ческой анатомии для хирургов, оперирующих с применением методов лапа­ роскопии, имеет большее значение, чем для хирургов, выполняющих традици­ онные открытые операции, поскольку тактильная чувствительность, которая может помогать хирургу ориентироваться во время открытой лапаротомии, отсутствуй при использовании лапароскопической техники. Кроме того, опыт авторов данной главы свидетельствует о том, что стоимость лапароскопичес­ кой тазовой лимфаденэкгомии меньше, чем традиционной открытой операции.

medwedi.ru

168

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Список литературы 1 Gunning JE. (1977) History of laparoscope In: Phillips J M , Corson SL, eds. Laparoscope. Williams & Wilkins, Baltimore. 6— 16. 2 Schuessler WW, VancailleTG, Reich II et al. (1991) Transperitoneal endosurgica! lyumphadenectomy in patients with localized prostate cancer. ./ Urol. 145; 988- 91. 3 Parra RO, Andrus C. Boullierj et al. (1992) Staging laparoscopic pelvic lymph node dissection: comparison of results with open lymphadenectomy. J Urol. 147: 875 8. 4 Winfield UN, Donovan JF, See WA et al. (1992) Genitourinary malignancies, laparoscopic pelvic node dissection; indications, techniques and results. J Endourol. 6: 103—) 1. 5 Winfield UN, Schuessler WW. (1993) Pelvic lymphadenectomy: Limited and extended. In: Clayman RV, McDougall EM, eds. Laparoscopic urology. Quality Medical Publishing, St Louis. 225—59. 6 Griffith DP, Schuessler WA, Nichell KG et al. (1992) Laparoscopic pelvic lymphadenectomy for prostatic adenocarcinoma. Urol Clin N Am. 19: 407—15. 7 Kerb K, Clayman RU, PetrosJA et al. (1993) Staging pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques. J Urol. 150: 396—9. 8 Loughlin KR, Kavoussi LR. (1992) Laparoscopic lymphadenectomy in the staging of prostate cancer. Contemp Urol, 4: 69—82. 9 Querleu D, Leblane E, Castelain В et al. (1991) Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am J Ohst Суп. 164: 579—81. 10 Reich 11, McGlynn F, Wikie W et al. (1990) Laparoscopic management of stage I ovarian cancer. A case report. J Reprod Med. 35: 601—4. (Discussion, 604—5.) И liulka JF, Soderstran RM, Corson SL et al. (1973) Complications Committee of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, First Annual Report. J Reprod Med. 10: 301—6. 12 Mintz M. (1977) Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100,000 cases. J Reprod Med. 18: 269—72. 13 Chamberlain GVP, Carron-Brown J. (1978) Gynaecological laparoscopy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. London. 14 CuschieriA. (1980) Laparoscopy in general surgery and gastroenterology. Br J Hospital Med. 24: 255—8. 15 Peterson HB, llutka JF, Phillips JM et at. (1990) American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1988 membership survey on operative laparoscopy. J Reprod Med. 35: 587—9. 16 Kavoussi LR, So Sa E, Chandnoke P et at. (1993) Complications of laparoscopic pelvic lymph node dissection. J Urol. 149: 322—5. 17 VHardell F, Seres I, Marti-Vincente A et al. (1968) Complications of peritoneoscopy. A survey of 1,455 examinations. Gastrointesi Endosc. 14: 178—80. 18 HidkaJF, Peterson UB, Phillips JM. (1990) American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1988 membership survey on laparoscopic sterilization. J Repmd Med. 35: 584—6.

medwedi.ru

глава 10

Лапароскопические операции в гинекологии Томас Л.Стовер, Майкл П.Хопкинс (Thomas LStover, Michael P.Hopkins)

О б щ и е положения Гинекологи, выполняющие лапароскопические операции, должны быть хоро­ шо знакомы с апатомо-топографическими особенностями нижних отделов брюшной стенки и органов малого таза. Создание более совершенного инст­ рументария в сочетании с более агрессивной, но безопасной оперативной тех­ никой позволило выполнять большие гинекологические операции лапароско­ пическим способом. Естественно, что все анатомические структуры малого таза видны на видеомониторе в двухмерном изображении. Эта глава посвяще­ на анатомо-топографическим особенностям малого таза с позиции хирурга, выполняющего операции лапароскопическим методом. Авторы данной главы поставили перед собой цель помочь хирургам, занимающимся гинекологичес­ кими операциями, как начинающим, так и опытным, лучше ориентироваться в топографии органов малого таза, избегая тем самым повреждения жизненно важных структур. В гинекологии лапароскопия применялась в течение более длительного периода, чем в каком-либо другом разделе хирургии, но широко использовать лапароскопические операции в гинекологии мы начали только в последние несколько лет. Основными проблемами, возникающими перед хирургами, ос­ ваивающими новую оперативную технику, были либо ограниченный обзор операционного поля, либо трактовка анатомических взаимоотношений в обла­ сти операции. Эти проблемы возникали, во-первых, потому, что хирурги, привыкшие к трехмерным анатомическим образованиям, довольствовались только двухмерным его изображением па видеомониторе, а во-вторых, потому, что даже самая лучшая видеоаппаратура в той или иной степени приводит к искажению изображения. В настоящее время качество видеоаппаратуры по­ зволяет визуализировать даже самые мелкие образования, поскольку на видео­ мониторе можно получать увеличенное изображение. Увеличение изображе­ ния па видеомониторе можно расценивать одновременно и как преимущество, и как недостаток. Хирург, не обладающий достаточным опытом в лапароско­ пической хирургии, вследствие определенного увеличения изображения может видеть на экране анатомические образования, которые раньше он мог обнару­ жить ТОЛЬКО при пальпации. Кроме того, во время лапароскопических опера­ ций хирург осуществляет манипуляции с тканями па определенном расстоя­ нии при помощи длинных инструментов, что приводит к совершенно иным ощущениям, чем при традиционных открытых операциях. В этой главе опи-

medwedi.ru

170

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

саны особенности топографической анатомии органов малого таза, которые необходимо знать хирургам, выполняющим лапароскопические операции. Глава состоит из двух разделов. Первый раздел посвящен собственно топографичес­ кой анатомии малого таза, как ее видят лапароскопические хирурги па экране видеомонитора. Во втором разделе дано описание некоторых оперативных вмешательств, выполняемых с помощью лапароскопической техники, опе­ рации при эктопической беременности, овариэктомии, рассечения спаек, уда­ ления очагов эндометриоза и лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии.

Топографическая анатомия малого таза при лапароскопии Лапароскоп в значительной степени увеличил наши возможности осмотра раз­ личных анатомических образований брюшной полости и малого таза. При лапароскопическом исследовании малого таза особое внимание необходимо обращать на нижние отделы брюшной стенки, органы малого таза и мочевыводящей системы, а также на дистальные отделы ободочной кишки и прямую кишку. Для внимательного осмотра и качественного выполнения любой манипуляции в брюшной полости необходимо создать адекватный пиевмоперитонеум. Наложение ппевмоперитонсума лучше всего осуществлять че­ рез пупок, поскольку он представляет собой самое тонкое место на передней брюшной стенке. Во время введения иглы Вереша важно не приподнимать переднюю брюшную стенку слишком высоко, поскольку при этом ткани смещаются и происходит как бы утолщение передней брюшной стенки. Мы также рекомендуем вводить иглу Вереша не строго перпендикулярно передне!] брюшной стенке, а по направлению к малому тазу, поскольку под пупком расположена аорта и ее можно повредить, если вводить иглу перпендику­ лярно. У пациентов нормального телосложения место бифуркации аорты обыч­ но расположено приблизительно на 2 см ниже уровня пупка и также может быть повреждено при неосторожном энергичном введении иглы. Если хирург предполагает, что у пациента в области пупка могут быть спайки в брюшной полости, то иглу для наложения ппевмоперитонсума можно вводить в левом верхнем квадранте живота примерно па 2 пальца ниже угла реберной дуги по среднеключичной линии. Также можно применять технику открытого вве­ дения первого троакара. После наложения ппевмоперитонсума в брюшную полость вводят троа­ кар. Для того чтобы избежать повреждения сосудов, троакар также нужно вводить не перпендикулярно передней брюшной стенке, а по направлению к малому тазу. Остальные троакары следует вводить в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем латеральнее прямых мышц живота. При этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды. Расположение этих сосудов несколько различает­ ся у разных пациентов. Они проходят в латеральной пупочной связке, которая образует латеральную пупочную складку брюшины на передней брюшной стенке. В нижних отделах брюшной стенки надчревные сосуды проходят ла­ ге рал ыю от прямых мышц живота. Приблизительно па середине пути вдоль передней брюшной стенки они переходят под прямые мышцы живота, при­ мерно от уровня пупка, проходя по их средней линии. При введении в брюш-

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

бифуркация аорты

171

Прямая мышца живота

Нижняя надчревная артерия

Паховая связка

Рис. 1 0 . 1 . Топография пупка и аорты. Место бифуркации аорты расположено приблизительно на 2 см выше пупка. Наружные подвздошные сосуды проходят как раз ниже нижнего латерального абдоминального троакара. Нижние надчревные артерии идут от подвздошно-бедренной области и приблизительно на середине расстояния до пупка уходят под прямую мышцу живота и далее проходят в цефальном направлении. Порты 1 2 и 3 расположены в обычных местах, порты 4 и 5 дополнительно вводятся в брюшную полость при необходимости.

пую полость латеральных троакаров следует помнить, что чем выше располо­ жен уровень введения троакаров, тем он должен быть ближе к срединной линии. Бедренные сосуды проходят на уровне паховой связки. При введении нижнего латерального троакара важно соблюдать особую осторожность, что­ бы не повредить бедренные сосуды. При введении троакаров по срединной линии живота, как правило, пет опасности повреждения сосудов передней брюшной стенки, поскольку срединная линия представляет собой бессосуди­ стую зону. При выполнении лапароскопических операций большую часть разрезов для введения в брюшную полость троакаров выполняют не по сре­ динной линии, поэтому нередко при этом имеется опасность повреждения какого-нибудь сосуда передней брюшной стенки (рис. К). I). Как поверхностные, так и нижние надчревные артерии являются ветвями подвздошно-бедрспного артериального сегмента, берущими свое начало на уров­ не паховой связки. Для того чтобы избежать повреждения этих сосудов, раз­ резы в надлобковой области и введение троакаров сбоку от срединной линии необходимо выполнять либо сразу медиальное облитерпрованпой пупочной связки, либо латеральиес круглой связки. Чаще всего повреждение крупных сосудов происходит при введении в брюшную полость троакаров, при неадек­ ватном пневмоиеритопсуме, а также в результате резких и неосторожных ма­ нипуляций тупыми инструментами. Современные одноразовые троакары дос-

medwedi.ru

172

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

173

Рис. 10.2. А н а т о м и я органов малого таза. а - схематическое изображение расположения сосудов малого таза и мочеточников. Мочеточник про­ ходит поверх бифуркации подвздошной артерии. Далее мочеточник располагается на медиальном листке брюшины позади маточной артерии. Расположение связки брюшины в области сигмовидной кишки над прямокишечно-влагалищной (ректовагинальной) перегородкой непостоянно, обычно они находятся на 2 - 3 см ниже шейки матки. Яичниковые сосуды на уровне верхнего входа в малый таз (l.terminalis) проходят близко к мочеточнику; б - вид нормальной анатомии органов малого таза: А левый яичник; В - крестцово-маточная связка; С - воронкотазовая связка; D - левый мочеточник; Е нисходящая ободочная кишка; F - правый мочеточник; в - вид правого яичника и распопоженных рядом анатомических образований: А - мочеточник; В - наружная подвздошная артерия; С - воронко­ тазовая связка.

таточно острые, по имеют специальную защитную втягивающуюся оболочку, которая во многих случаях предохраняет от повреждения крупные сосуды и внутренние органы, однако такие троакары очень дорогие и их защитный механизм не всегда срабатывает наверняка. При использовании надлобковых троакаров большого диаметра также может повышаться вероятность повреждения внутренних органов. Грыжи в местах введения троакаров редко образуются при использовании троакаров диаметром Ю мм и менее. При использовании троакаров большего диаметра в местах их введения могут возникать послеоперационные грыжи, которые в свою очередь способны приводить к развитию кишечной непроходимости [ 1]. После введения лапароскопа производят осмотр брюшной полости и малого таза. Гинеколог должен знать, что сразу ниже места введения пупочного тро-

medwedi.ru

174

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

акара находятся Жизненно важные анатомические структуры. Это бифуркация аорты, внутренние и наружные подвздошные сосуды, воронкотазовыс сосуды и мочеточники, которые проходя! поверх наружных подвздошных артерий. Кровоснабжение яичников осуществляется артериальными ветвями, отхо­ дящими непосредственно от аорты сразу ниже почечных артерий. Правая яич­ никовая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая яичниковая вена — в левую почечную вену. При лапароскопии эти сосуды обычно не видны, по при их повреждении возникающая забрюшиниая гематома распространяется вверх позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Правый мочеточник обыч­ но легко обнаруживается в забрюшпппом пространстве в том месте, где он проходит поверх наружно»! подвздошной артерии. Самым надежным ориенти­ ром для обнаружения мочеточников является бифуркация общих подвздошных артерий. Вследствие того что топография яичниковых сосудов слева несколько отличается от топографии правых яичниковых сосудов, а также из-за наличия нисходящей ободочной кишки левый мочеточник иногда бывает нелегко обна­ ружить на уровне верхнего входа в малый таз (I.terminalis). Знание топографии •угон области и места прохождения мочеточника особенно важно при удалении придатков матки. Препаровку мочеточника легче выполнять, если приподнять брюшину боковой стенки таза граспером. После этого выполняют небольшой разрез листка брюшины и далее препаровку продолжают тупым способом (рис. 10.2). При введении в брюшную полость лапароскопа прежде всего не­ обходимо внимательно осмотреть органы малого таза — матку, маточные тру­ бы и яичники, передний слепой карман брюшины и мочевой пузырь, а также задний слепой карман брюшины и прямую кишку. И круглую, и крестцовоматочпую связки можно легко обнаружить и осмотреть на всем протяжении. Зачастую можно увидеть червеобразный отросток. Также всегда следует ос­ матривать верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на края пе­ чени и желчный пузырь.

Некоторые специальные оперативные вмешательства ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ (ВНЕМАТОЧНОЙ) БЕРЕМЕННОСТИ Диагностика внематочной беременности не является предметом обсуждения этой главы. В некоторых случаях больных с внематочной беременностью на ранних сроках можно лечить консервативно, используя мстотрексат [2]. Одна­ ко при выявлении эктопической беременности пациентку рано или поздно все равно нужно будет оперировать. В настоящее время при внематочной беремен­ ности методом выбора стали лапароскопические операции. При этом выпол­ няют сальпинготомию (разрез маточной трубы) или сальппигэктомию (удале­ ние маточной трубы) с удалением яичника (или без его удаления). В случае выполнения операций по поводу внематочной беременности необходимо хоро­ шо знать топографическую анатомию придатков матки. После предварительного осмотра брюшной полости и локализации внема­ точной беременности в брюшную полость вводят второй троакар. Место вве­ дения второго троакара выбирают в зависимости от предпочтения хирурга.

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

175

Р и с . 10.3. О п е р а ц и и п р и э к т о п и ч е с к о й б е р е м е н н о с т и . а - линейный разрез маточной трубы при эктопической беременности выполняют по противобрыжеечному краю трубы, с тем чтобы не повредить питающие трубу кровеносные сосуды, проходя­ щие в брыжейке; б - тупой зонд используют для того, чтобы удалить плодное яйцо из маточной трубы; в - у д а л е н н о е из правой трубы плодное яйцо. А - мезосальпинкс (брыжейка маточной трубы), В - плодное яйцо, удаленное из трубы при помощи ее сдавления. Стрелкой указан линейный разрез стенки правой маточной трубы.

medwedi.ru

176

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Вес троакары необходимо вводить в брюшную полость под непосредственным визуальным к о т ролом. Пораженную маточную трубу фиксируют граспером. Кровоснабжение маточной трубы осуществляется в основном за счет воронкотазовых или яичниковых артерий, проходящих в мезосальпинкс (брыжейка маточной трубы). При любых оперативных вмешательствах необходимо преж­ де всего выполнить деваскуляризацию маточной трубы. В случае внематочной беременности это лучше всего сделать при помощи диатермокоагуляции. Если выполняют линейную сальпинготомию, делают небольшой продольный разрез на противобрыжеечном крае маточной трубы и эктопическое плодное яйцо тупым способом выдавливают из трубы и удаляют. Небольшое кровотечение можно остановить при помощи диатермокоагуляции или С0 2 -лазера. Если хирург намеревается осуществить сальпингэктомию (удаление маточной тру­ бы), то необходимо провести диатермокоагуляцию биполярными электродами вдоль всей брыжейки трубы и затем вдоль самой маточной трубы проксимальнес локализации эктопической беременности. После этого пораженный сег­ мент трубы иссекают ножницами. Во время операции по поводу внематочной беременности пет необходимости в выделении мочеточника за исключением тех случаев, когда имеются выраженные изменения со стороны маточной тру­ бы и она спаяна с боковой стенкой таза. Если пораженная маточная труба плотно спаяна со стенкой таза, то выделение трубы и препаровку тканей не­ обходимо выполнять с большой осторожностью, чтобы не повредить располо­ женные глубже подвздошные сосуды. Если наряду с внематочной беременно­ стью следует удалять и придатки матки, то необходимо обязательно идентифи­ цировать мочеточник. Если хирург осуществляет манипуляции только на ма­ точной трубе, то мочеточник, как правило, расположен далеко от места опера­ ции (рис. 10.3).

ОВАРИЭКТОМИЯ Удаление яичника при помощи лапароскопической техники имеет большие преимущества по сравнению с традиционной открытой операцией [5]. К вы­ полнению лапароскопической овариэктомии существует только одно абсолют­ ное противопоказание - подозрение на злокачественную опухоль яичника. В этих случаях необходимо осуществлять лапаротомию и удаленно яичника тра­ диционным способом. Преимущества лапароскопического удаления яичника в случае доброкачественных заболеваний состоят в том, что пациент может быть выписан домой вскоре после выполнения операции и быстро вернуться к нор­ мальному образу жизни. Для лапароскопической овариэктомии используются 3 порта — один диаметром 10—12 мм, который вводят в брюшную полость около пупка, и два диаметром 5 мм, вводимые с обеих сторон в надлобковой области. При помощи лапароскопической техники можно удалять дермоидные кисты, крупные функционирующие кисты, очаги эндометриоидной ткани, фиброзно-измепеппые яичники, а также кровоточащее желтое тело. При выполнении операций по поводу внематочной беременности боль­ шую роль играет знание топографии воропкотазовой связки, мочеточника и маточпо-яичпиковой связки, проходящей вдоль брыжейки маточной трубы. Первоочередной задачей хирурга является дсваскулярпзацпя маточной трубы, что достигается перевязкой или (оптированием сосудов. Перед этим хирург должен приподнять яичник граспером или каким-либо другим способом. Для того чтобы визуализировать па всем протяжении воронкотазовую связку, хи-

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

177

рургу иногда необходимо пересечь большое число спаек и несколько припод­ нять мочеточник от боковой стенки таза. Правый мочеточник обычно обнару­ жить легче, чем левый (см. рапсе). После того как полностью идентифициро­ вана вороикотазовая связка, визуализируется мочеточник и прослеживается до того места, где он заходит под маточную артерию. Вели мочеточник обнару­ жить пс удается, то хирург во время работы должен соблюдать особую осто­ рожность. Во время овариэктомии мочеточник может быть поврежден либо при выполнении мопополярпой или биполярной диатермокоагуляции тканей, либо в том случае, если он расположен близко к зоне операции. Еще раз хочется подчеркнуть, что мочеточник пересекает подвздошные сосуды па уров­ не их бифуркации и при необходимости можно вскрыть забрюшииное прост­ ранство и обнаружить мочеточник на медиальном листке брюшины [6] (см. рис. 10.2, а, в). После того как пересечены сосуды, питающие яичник, брыжейку маточ­ ной трубы чуть ниже уровня яичниковой связки также необходимо либо пере­ вязать, либо клипировать, либо коагулировать. Это нужно выполнить обяза­ тельно, поскольку в противном случае в этой области может возникнуть кро­ вотечение. Как правило, брюшину следует пересекать приблизительно на 1— 2 см выше мочеточника. Для того чтобы не повредить при этом мочеточник, придатки необходимо оттянуть кверху и постоянно держать в таком положе­ нии. На уровне маточно-яичниковой ножки мочеточник может быть удален либо посредством диатермокоагуляции, либо при помощи линейного степлера. После того как удаляемый препарат оказывается полностью отсечен от окружающих тканей, его следует извлечь из брюшной полости, что не всегда просто. Можно выполнить небольшой разрез в слепом дугласовом кармане, ввести через него под непосредственным визуальным контролем граспер, захватить препарат и удалить его через этот разрез. Также яичник из брюшной полости нередко удаляют при помощи специального приспособления для извлечения препарата через рану передней брюшной стенки, через которую был введен в брюшную полость троакар большого диаметра (эту рану иногда приходится несколько увеличивать). В конце операции все раны длиной более 10 мм необходимо ушить. Использовать для удаления препарата из брюшной полости различного рода непромокаемые пакеты следует только в том случае, если хирург уверен, что заболевание пациентки доброкачественное, поскольку нередко при этом содержимое кисты может попадать в свободную брюшную полость.

РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК Большинство операций по поводу бесплодия у женщин можно выполнять с помощью лапароскопической техники [7]. Лапароскопическое рассечение спа­ ек осуществляют для устранения обусловленных ими болей в животе, а также в случае бесплодия [8]. Микроскопический тубоовариолизис при бесплодии также может и должен выполняться при помощи лапароскопии. Эта операция очень эффективна, по также и опасна. Высвобождение дистальных отделов маточной трубы от спаек при помощи микрохирургической техники в амбула­ торных условиях повышает вероятность наступления беременности, Овариолизис обычно выполняют при эндометриозе и зачастую эта операция бывает очень эффективной. Наиболее серьезным осложнением при выполнении этой операции является повреждение мочеточника. Вновь следует напомнить, что

medwedi.ru

178

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 10.4. М а с с и в н ы е спайки, о б р а з у ю щ и е с л е п ы е м е ш к и (В), с д в и г а ю щ и е и подтяги­ в а ю щ и е к в е р х у с и г м о в и д н у ю к и ш к у ( С ) и ф и к с и р у ю щ и е е е к з а д н е й с т е н к е м а т к и (А).

ход мочеточника может быть искривлен, и, прежде чем приступить к выделе­ нию яичника из яичниковой ямки, хирург должен проследить ход мочеточника на всем его протяжении. Спайки в слепом дугласовом кармане появляются чаще всего после тяже­ лых воспалительных заболеваний органов малого таза, в результате возникно­ вения множественных очагов эндомстриоза, а также после ранее выполненной ампутации или экстирпации матки. Освобождение малого таза и нижних от­ делов живота от спаек осуществляют путем медленной и тщательной острой и тупой препаровки тканей (рис. 10.4). Если при выраженном спаечном про­ цессе хирург подозревает, что кишка фиксирована к брюшной стенке, то ему следует выбрать иное место для введения в брюшную полость троакара (и при необходимости также иное место для введения иглы Верста). Иглу для нало­ жения пневмоперитоисума с успехом можно вводить в брюшную полость в левом верхнем квадранте живота. Прежде чем вводить в брюшную полость троакар большого диаметра, можно осмотреть околопупочную область (с це­ лью выявления спаек и фиксированных петель топкой кишки) при помощи лапароскопа диаметром 5 мм, введенного в брюшную полость через порт, расположенный над лоном. Если имеется подозрение на наличие у пациента выраженного спаечного процесса на уровне пупка, то введение в брюшную полость первого троакара

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

179

с успехом может быть осуществлено по открытой методике. Основой каче­ ственного и полною рассечения спаек является медленный и тщательный осмотр брюшной полости. Если элсктрокоагуляцню осуществляют вблизи стсики киш­ ки, следует соблюдать особую осторожность, поскольку при этом может про­ изойти повреждение кишки как непосредственно инструментом, так и элект­ рической дугой. Повреждение стенки тонкой или сигмовидной кишки может отмечаться и при использовании диатермокоагуляции для освобождения киш­ ки от спаек. Спаянные петли кишки необходимо смещать киизу и при тракции кишки выбирать в спайках бсссосудистую зону (для более безопасного их пересечения)- Крайне неприятными могут быть спайки между большим саль­ ником и петлями кишки. При пересечении спаек большого сальника хирург также должен соблюдать крайнюю осторожность, чтобы случайно не повре­ дить стенку кишки. При наличии у пациенток резидуалыюго овариалыюго синдрома необхо­ димо удалить оставшуюся ткань яичника, что представляет собой достаточно непростую операцию. Эта операция очень сложная, даже если выполнять се согласно традиционной открытой оперативной технике, и поэтому попытки осуществить ее лапароскопическим путем должны предприниматься наиболее опытными хирургами, выполняющими операции методом лапароскопии.

УДАЛЕНИЕ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА Резекция или экстирпация очагов эидометриоидной ткани, локализующихся в малом тазу, может быть достаточно эффективной при лечении больных с эндометриозом. При этом необходимо ясно представлять распространенность процесса. Хирургическое удаление очагов эндомстриоза может избавить паци­ енток от симптомов заболевания или уменьшить их проявления. Наряду с консервативной терапией оперативное лечение при эпдометриозе повышает вероятность возникновения беременности у женщин, страдающих бесплодием [9]. Основной метод лечения — хирургический, а лапароскопические опера­ ции дают возможность пациенткам быстрее вернуться к нормальному образу жизни. Иссекают очаги эидометриоидной ткани, как правило, при помощи С0 2 -лазсра. Иногда для этой цели используют диатермокоагуляцию, волокон­ ные лазеры, а также лапароскопический скальпель и ножницы [10]. Эпдомстриоз может поражать различные органы малого таза, поэтому очень важно установить локализацию всех очагов болезни. Чаще всего они расположены в слепом дугласовом кармане, поэтому хирург должен хорошо знать анатомию этой области. Второе место по частоте поражения эндометриозом занимает боковая стенка таза, особенно па уровне яичниковых ямок. При удалении брюшины с очага­ ми эидометриоидной ткани с боковых стенок таза хирург должен соблюдать особую осторожность, поскольку в этом месте глубже проходят мочеточники. Необходимо прежде всего визуализировать мочеточник, желательно па всем его протяжении. Если это невозможно, то хирург должен обнаружить мочеточ­ ник па уровне верхнего входа в малый таз (Kterminalis) и проследить его до того места, где необходимо выполнять резекцию брюшины с очагом эидомет­ риоидной ткани. После этого необходимо граспером приподнять листок брю­ шины, покрывающей стенку малого таза, вместе с очагом эндометриоза и выполнить его резекцию, оставляя мочеточник латерально или медиально от этого места. Удаление в дайной области ограниченного участка тканей может

medwedi.ru

180

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

привести к рецидиву заболевания, поскольку при этом часть эндометриоидпых тканей может остаться неудаленной. Если хирург хорошо знает топогра­ фическую анатомию мочеточника, то он может смело выполнять резекцию тканей в адекватном объеме (рис. 10.5). Если мочеточник визуализирован* не удается, то в таких случаях резекцию тканей хирург должен выполнять с большой осторожностью, причем глубина резекции может варьировать от 1 до 3 мм. Во всех случаях хирург должен внимательно осмотреть весь малый таз для выявления других возможных (в том числе атипичных) мест локализации очагов эндометриоза [11]. При этом, для того чтобы быть уверенным в успеш­ ном исходе операции, необходимо иссекать все обнаруженные очаги, незави­ симо от того, какого они цвета (белые, красные или синие). Глубокие ипфильтратпвпые очаги эпдометриоидной ткани [12] представляют собой узлы, рас­ положенные в рсктовагипалыюй (прямокишечно-влагалищной) области, кото­ рые можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки; их также необходимо удалять. Удаление таких глубоких эидомстриоидных узлов пред­ ставляет собой достаточно сложную операцию, требующую длительного вре­ мени и хорошего знания топографической анатомии задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. Положение как влагалища, так и прямой кишки может изменяться при обострении заболевания и развитии рубцовых тканей (см. рис. 10.5, а). Прямая кишка при этом как бы приподнимается над задней стенкой матки [13]. Также нередко при развитии рубцовой ткани может происходить смещение мочеточника в медиальном направлении к крестцовоматочной связке. В таких случаях хирург должен соблюдать особую осторож­ ность, с тем чтобы не повредить прямую кишку и мочеточник. Введение резинового или губчатого зонда в прямую кишку и пальца во влагалище помогает визуализировать ректовагинальную (прямокишечно-вла­ галищную) перегородку и определить локализацию глубоких эндометриоидных узлов при помощи пальпации. Рубцовую ткань при эидометриозс необхо­ димо сместить вниз к матке, в результате чего можно обнаружить бессосудпстую ректовагинальную перегородку. Ткани в этой области необходимо препарировать тупым способом. Однако интенсивная тупая препаровка тка­ ней может привести к разрыву передней стенки прямой кишки. Границами зоны препаровки тканей в этой области служат крестцово-маточиые связки, передняя стенка влагалища и задняя стенка прямой кишки. После того как хирург убирает резецированные участки эпдометриоидной ткани, в брюшине остаются достаточно крупные дефекты. Ушивать эти дефекты брюшины не нужно, поскольку они быстро эпителизируются самостоятельно. Всем таким пациентам перед операцией необходимо самым тщательным образом осу­ ществлять подготовку кишки.

Р и с . 10.5. У д а л е н и е о ч а г о в э н д о м е т р и о з а .

^

а - места, где чаще всего происходят повреждения мочеточников. Очаг эндометриоза на крестцовоматочной связке сдвигает мочеточник медиально. Яичниковые сосуды проходят в непосредственной близости от мочеточника в том месте, где он пересекает бифуркацию подвздошных сосудов. Мочеточ­ ник располагается под маточной артерией приблизительно на 2 см латеральнее перешейка матки; б - эндометриоидный узел на правой крестцово-маточной связке (указан стрелкой) сдвигает мочеточ­ ник и подтягивает толстую кишку (С) к задней поверхности матки (А). Слева имеется крупная эндометриоидная опухоль (В).

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

medwedi.ru

181

182

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ Лапароскопически ассистированиая влагалищная гистерэктомия (LAVH) была впервые выполнена в США доктором Reich в 1989 г. [14]. После этого было предложено много вариантов этой операции. Каждый из этих вариантов имел свое собственное название и аббревиатуру — лапароскопически ассистиро­ ваниая влагалищная гистерэктомия (LAVH), субтотальная LAVH, лапароско­ пическая влагалищная гистерэктомия (LVH), лапароскопическая гистерэкто­ мия (LH). Эти операции изменили паше отношение к стандартной чрезбрюшной гистерэктомии. Главная цель всех этих операций — перевести потенци­ ально чрезбрюшпую гистерэктомию во влагалищную операцию, совмещен­ ную с лапароскопией. Это позволяет значительно снизить длительность пре­ бывания пациентов в стационаре и ускорить их выздоровление. Лапароскопия не нужна при проведении стандартной влагалищной гистерэктомии. Лапарос­ копическую технику необходимо применять в тех случаях, когда планируется выполнение влагалищной операции, требующей, кроме того, дополнительной лапаротомии. Нет никаких причин для того, чтобы переводить легкую влага­ лищную гистерэктомию в операцию, которая сопровождается дополнитель­ ным риском, связанным с лапароскопией. В США ежегодно выполняется около 650 ООО гистерэктомии. Общая ле­ тальность при этом составляет 12 случаев на 10 ООО операций [15]. К тяжелым осложнениям при этом относят повреждение мочеточников и кишки наряду с кровотечением и различными гнойными осложнениями [16]. Серьезные ос­ ложнения, связанные как с повреждением сосудов, так и с повреждением мо­ четочников, в большинстве случаев обусловлены тем, что оперирующий хи­ рург плохо знает топографическую анатомию этой области и не имеет доста­ точного опыта в выполнении подобных операций. Для того чтобы облегчить работу хирурга при выполнении таких опера­ ций, в последнее время было разработано много новых инструментов. Наибо­ лее крупным достижением является разработка лапароскопического линейного степлсра, при помощи которого можно эффективно и безопасно обрабатывать и пересекать различные анатомические образования, в которых проходят круп­ ные сосуды, — воронкотазовые связки, круглые связки, маточные сосуды и верхние кардинальные (главные) связки матки. Эти инструменты необычайно удобны, и при правильном их применении можно получить прекрасные ре­ зультаты. Однако они более широкие и длинные, чем узкие металлические зажимы [Кохера, Хиися (Hcaney)J, которые большинство хирургов используют при традиционных открытых оперативных вмешательствах. Благодаря легко­ сти и удобству применения этих инструментов хирурги, имеющие небольшой опыт в лапароскопической хирургии, поддаются искушению и пытаются ис­ пользовать их. Однако этого не следует делать до тех пор, пока врачи полно­ стью не разберутся в особенностях топографической анатомии малого таза (рис. 10.6). Чрезвычайно важно хорошо представлять топографическую анатомию со­ судов, обеспечивающих кровоснабжение матки, маточных труб и яичников. Для того чтобы избежать повреждения мочеточника во время гистерэктомии, необходимо знать его ход и проследить его от уровня верхнего входа в малый таз (l.tcrminalis) до впадения в мочевой пузырь. Лапароскопический этап опе­ рации необходимо начинать с оценки топографии мочеточников и их связи с

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

183

воронкотазовой связкой, маточной артерией, дисталыюй и проксимальной кар­ динальными связками матки и сводом влагалища. Для того чтобы избегать повреждения мочеточников, их необходимо проследить от уровня верхнего входа в малый таз (I.terminalis), где они пересекают внутренние подвздошные сосуды, вдоль стенки малого таза и латерально до крестцово-маточной связки. Далее мочеточники проходят под маточной артерией через кардинальную связ­ ку матки приблизительно на 0,5 см латеральное внутреннего отверстия моче­ испускательного капала в треугольнике мочевого пузыря (см. рис. Ю.5). Существует три способа избежать повреждения мочеточника при примепении автоматических степлсров [17]. Во-первых, мочеточник можно визуали­ зировать и высвободить из окружающих тканей. Однако в этом нет необходи­ мости в тех случаях, когда нет значительного смещения его хода (как, напри­ мер, при эндометриозс или воспалительных заболеваниях органов малого таза). Во-вторых, для того чтобы легче обнаружить мочеточники, необходимо до операции установить мочеточниковые катетеры (стенты). И, в-третьих, не следует применять степлеры ниже уровня маточной артерии (см. рис. 10.6). Смещение мочеточников в сторону мочевого пузыря также помогает предотв­ ратить их повреждение. При смещении мочевого пузыря вниз мочеточник также смещается вниз и латерально. После того как хирург четко уясняет локализа­ цию и ход мочеточников, он начинает выполнять операцию с выделения и пересечения круглых связок матки и формирования лоскута мочевого пузыря. Это обычно достигается с помощью острой препаровки тканей, продолжаю­ щейся до уровня шейки мочевого пузыря. После этого выделяют, прошивают и пересекают воропкотазовые связки. Их пересекают либо проксимально, либо дистальпо от яичников, в зависимости от того, планируется выполнять уда­ ление яичников или нет. Воропкотазовые связки можно пересечь с использо­ ванием степлера, а можно пережечь при помощи диатермокоагуляции. Неко­ торые хирурги предпочитают перевязывать воропкотазовые связки и пересе­ кать их между лигатурами. Вще раз хочется подчеркнуть, что всякий раз, когда накладывается степлср либо проводятся лигатуры, хирург должен держать в поле зрения мочеточники, проходящие на медиальной стенке малого таза. При горизонтальном наложении степлера на воропкотазовые связки, для того чтобы избежать повреждения мочеточников на этом уровне, необходимо подтяги­ вать матку кверху. При наложении степлера не строго горизонтально (а под

medwedi.ru

184

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

углом или даже перпендикулярно) существует опасность повреждения мочеточника. После пересечения воронкотазовых связок необходимо выделить и пересечь (после клипирования или диатермокоагуляции) маточные артерии. Каждая маточная артерия, как правило, сопровождается несколькими сопут­ ствующими венами. В зависимости от размеров матки для пересечения дис­ тальных кардинальных связок иногда необходимо накладывать степлер не­ сколько раз. При этом также необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить мочеточники. Степлер может быть слишком широк для того, чтобы сто можно было безопасно применять в этой области, поэтому па данной стадии иногда бывает лучше начинать влагалищный этап операции. Насколько глубоко можно выполнять препаровку тканей при помощи ла­ пароскопической техники (протяженность лапароскопического этапа операции), зависит от знания анатомии этой области, размеров матки и локализации мочеточников. Выполняя препаровку тканей с того уровня, где мочеточник уходит в тоннель и становится не виден, хирург должен соблюдать особую осторожность, особенно когда применяет широкие степлсры. Влагалищный этап гистерэктомии нередко бывает достаточно сложен. Не­ сколько облегчает его выполнение осознание того факта, что при этом необхо­ димо завершить лишь небольшую часть операции, которая в основном выпол­ нена лапароскопически. После того как мочевой пузырь отодвигается кпереди, а сзади остается стенка прямой кишки, во влагалище можно завести губчатый зонд, что позволит хирургу войти во влагалище со стороны брюшной полости. После этого во влагалище вводят ретрактор с брапшами, изогнутыми под прямым углом. Этот ретрактор будет фиксировать мочевой пузырь спереди и прямую кишку сзади. При этом хирург из влагалищного доступа должен будет пересечь только крестцово-маточиые и кардинальные связки. Приведенная техника операции наиболее безопасна и позволяет избегать повреждения моче­ вого пузыря или прямой кишки. После окончания операции еще раз осуществ­ ляют осмотр малого таза (при помощи лапароскопа) и тщательный гемостаз.

Заключение Число оперативных вмешательств в гинекологии, выполняемых при помощи лапароскопической техники, неуклонно возрастает. Однако мы не должны до­ пускать, чтобы колоссальный энтузиазм закрывал нам глаза па потенциаль­ ные опасности этих операций. Чтобы избежать большинства опасностей и осложнений, мы должны хорошо знать основные принципы хирургии и по­ мнить о тех подводных камнях, которые подстерегают хирурга при выполне­ нии тех или иных лапароскопических операций.

Список литературы 1 Sattcr М el al. ( 1 9 8 4 ) S m a l l b o w e l o b s t r u c t i o n f o l l o w i n g d i a g n o s t i c l a p a r a s c o p y . Fertil

Stent 4 2 : 6 5 3 .

2 Stovall TG et al. ( 1 9 9 0 ) M o r e s u r g i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f t u b a l p r e g n a n c y .

Fertil Sleril. 4 5 : 5 3 7 — 8 .

3 Mezhat F et ai ( 1 9 9 1 ) S a l p i n g e c t o m y v i a l a p a r o s c o p y : a n e w s u r g i c a l a p p r o a c h .

Lapamenclose Surg. I: 9 2 .

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

185

4 A m e r i c a n College of O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y . (1992) E c t o p i c p r e g n a n c y , hit J Gvn Obst Tech Bull. 37; 2 1 3 — 1 9 . 5 Маце G et at. ( 1 9 9 0 ) L a p a r o s c o p i c m a n a g e m e n t of a d n e x a l c y s t i c masses. J Gyn Surg. 6. 7 1 — 9 . 6

Vancaillie T. ( 1 9 9 3 ) T h e r o l e of l a p a r o s c o p y in the s u r g i c a l t r e a t m e n t of o v a r i a n c y s t s . Infertil Reprod Med Clin N Am. 4: 3 0 5 -19.

7 Mezhat CR et al ( 1 9 9 0 ) A d h e s i o n f o r m a t i o n (aseroscopy. Fertil Steril. 5 3 : 1008—11.

after

reproductive

surgery

Rapkin AJ. 13—15.

9

Cary NF. ( 1 9 9 2 ) I n f e r t i l i t y a n d e n d o m e t r i o s i s : c o m p a r i s o n o f p r e g n a n c y o u t c o m e s w i t h l a p a r o t o m y v e r s u s l a p a r o s c o p y t e c h n i q u e s . Am J Obst Gyn. 6 6 : 1072.

Adhesions

and

pelvic

pain:

10 Nezhat С et al. ( 1 9 8 9 ) S a f e laser e n d o s c o p i c e n d o m e t r i o s i s . Fertil Steril. 52: 159. 11 Martin DC. ( 1 9 9 0 ) L a p a r o s c o p i c a p p e a r a n c e S e c o n d E d i t i o n , M e m p h i s , Tennessee.

a retrospective study.

excision

Gvn.

video

S

(1986)

Obst

by

68:

or v a p o r i z a t i o n of p e r i t o n e a l

of e n d o m e t r i o s i s .

The Resurge

In:

1 2 Reich H . ( 1 9 9 1 ) T h e m o d e r n s u r g i c a l m a n a g e m e n t o f e n d o m e t r i o s i s . the Jniversity o f A r i z o n a .

Press*

Lecture g i v e n at

13 Reich И et al. ( 1 9 9 1 ) L a p a r o s c o p i c t r e a t m e n t of c u l - d e - s a c o b l i t e r a t i o n s e c o n d a r y to r c t r o c e r v i c a l d e e p f i b r o t i c e n d o m e t r i o s i s . J Reprod Med. 3 6 : 5 1 6 . 14 Reich И et al. 15 Evans TN et al. Gyn. 1 5 2 : 8 0 3 .

(1989)

Laparoscopic

h y s t e r e c t o m y . J Gyn Surg.

(1985) The mortality

risk associated

with

5:

213—14.

h y s t e r e c t o m y . Am J Obst

16 Americka H et al. ( 1 9 7 9 ) T e n - y e a r r e v i e w of h y s t e r e c t o m i e s : t r e n d s , i n d i c a t i o n s , r i s k s . Am J Obst Gyn. 134: 4 3 1 . 1 7 Woodland MB. ( 1 9 9 2 ) U r e t e r i n j u r y d u r i n g l a p a r o s c o p y - a s s i s t e d v a g i n a l w i t h t h e e n d o s c o p i c l i n e a r stapler. Am J Obst Gyn. 1 6 7 : 7 5 1 — 7 .

medwedi.ru

hysterectomy

г л а в а 11

Передний доступ к паховой области Гарольд Эллис (Harold Ellis)

Введение К паховой области приковано, пожалуй, самое пристальное внимание хирур­ гов и анатомов, поскольку операции по поводу паховых грыж представляют собой одни из самых распространенных операций. Однако при этом возникает наибольшее число вопросов и по самым разным причинам совершается очень большое число ошибок. К причинам, по которым до сих пор паховая область является предметом изучения и внимания, относятся следующие: • анатомы описывают все, что они видят во время препаровки тканей консервированных трупов преимущественно пожилых людей. Ткани при этом теряют свою эластичность и плотность, а кровеносные сосуды, особенно вены, бывают забиты сгустками; • хотя хирурги работают па жизнеспособных и свежих тканях, они могут осмотреть только эту локальную область, и, кроме того, топография при этом всегда бывает нарушена; • терминология, которую используют при описании анатомических обра­ зований в этой области, содержит больше эпонимов, чем терминология, касающаяся какой-либо другой области, и, кроме того, отличается боль­ шим разнообразием и в значительной степени бывает придумана как хирургами, так и анатомами. Эта глава посвящена описанию анатомии паховой области (на всю глуби­ ну брюшной стенки от кожи до брюшины), с которой встречаются хирурги, выполняющие операции по поводу паховых грыж традиционным доступом.

Поверхностная фасция Фасциальный листок, расположенный глубже кожи, носит название поверхно­ стной фасции (fascia superftcialis). В верхних отделах живота поверхностная фасция представляет собой один фасциальный листок, который содержи! раз­ личное количество жира. В нижних отделах живота, особенно у тучных лю­ дей, поверхностная фасция разделяется па два слоя. Поверхностный слой поверхностной фасции достаточно толстый и ареоляриый. Количество жировой ткани в нем зависит от конституции пациента. Поверхностный слой проходит над паховой связкой и переходит в поверхно­ стную фасцию бедра. Фактически он представляет собой обычную подкожную

medwedi.ru

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

187

жировую клетчатку. Поверхностный слой поверхностной фасции также носит название фасции Кампсра. Он назван так по имени Петера Кампера (Peter Camper, 1722—1789), который родился в Лейдене и с 1763 по 1773 г. был профессором медицины в Амстердаме. Затем он стал профессором медицины, анатомии, хирургии и ботаники в Кропипгснс. Наибольшую известность ему принесло открытие того фактй, что кости птиц содержат воздух. Его имя до­ статочно легко и быстро заняло свое место среди эпонимических терминов, применяющихся в анатомии подкожной жировой клетчатки. Этот поверхностный слой распространяется до мошонки и полового чле­ на, где истончается, а на смену жировой клетчатке приходят гладкомьппечные волокна, называемые мясистой оболочкой мошонки (tunica dartos). Далее поверхностный слой продолжается на область промежности, а у женщин — на большие половые губы.

ГЛУБОКИЙ СЛОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ Глубокий слой поверхностной фасции (рис. 11.1) более мембраиозпый, содер­ жит эластичные волокна, я не содержит жировой клетчатки. При рассечении глубокого слоя поверхностной фасции во время операции хирург должен со­ блюдать осторожность, поскольку здесь расположены поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы паховой области, отделяющие его от более по­ верхностно расположенной жировой ткани. Глубокий слой поверхностной фасции также носит название фасции Скарпы, названной так по имени Антонио Скарпы (Antonio Scarpa, 1747—1832), который преподавал в Болонье и в 1772 г. стал профессором хирургии в Модепе, а затем, в 1783 г. — профессором анатомии в Падуе. В 1791 г. Антонио Скарпа был избран членом Королевского Общества. Именем Антонио Скарпа названы еще два анатомических образования человеческого организма. Это скарповский треугольник (бедренный трсуголь-

Рис. 11.1. Анатомические образования паховой области и нижней части передней б р ю ш н о й стенки (правая сторона).

medwedi.ru

188

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

пик) и ганглий Скарпы (ганглий VII] пары черепных нервов во внутреннем слуховом проходе, так называемый преддвериый ганглий). В Ирландии глубокий слой поверхностной фасции иногда, называют нис­ ходящим отростком фасции Тодда. Роберт Бсптли Тодд (Robert Bentlcy Todd, 1809—1860) родился в Дублине и стал профессором физиологии и общей анатомии Королевского Колледжа в Лондоне. Он описал эту фасцию в своей статье, посвященной животу, опубликованной в его книге «Энциклопедия ана­ томии» (Cyclopaedia of Anatomy). Глубже фасции Скарпы расположен третий слой, который не упоминается в учебниках и справочниках, но обнаруживается при выполнении пластики паховых грыж. Этот третий сдой представляет собой ареолярный фасциаль­ ный листок, рыхло связывающий между собой фасцию Скарпы и апоневроз наружной косой мышцы живота. Однако по срединной линии фасция Скарпы плотно спаяна с белой линией и лобковым сочленением, где она утолщена и продолжается на дорсальную поверхность полового члена, входя в состав подвешивающей связки полового члена. Этот третий фасциальный листок проходят поверх паховой связки и затем сливается с подлежащей глубокой фасцией (так называемой широкой фасцией бедра) вдоль линии сгиба бедра. Медиально он продолжается у мужчин вокруг семенного канатика и далее па половой член и мошонку, а у женщин — на большие половые губы, образуя мембранозный слой поверхностной промежностной фасции и сливаясь с зад­ ним краем глубокого промежностного кармана. Ход этих фасциальпых листков и места их прикрепления и влияния очень важны, поскольку при разрыве луковицы мочеиспускательного канала моча распространяется по межфасциальным пространствам вниз на мошонку и вверх на нижние отделы передней брюшной стенки, по вследствие особенностей фиксации фасциальных листков не распространяется па верхние отделы бедра и на заднюю часть промежности (мочеполовой треугольник). Часть мембранозного слоя поверхностной фасции, которая распространя­ ется па мошонку, носит название фасции Коллиса (рис. 11.2), названной так по имени Абрама Коллиса (Abraham Colles, 1773—1843), вероятно, одного из самых известных представителей Дублинской хирургической школы. Он полу­ чил образование в Дублине в 1795 г., работал вместе с Астлеем Купером (Astley

Рис. 11.2. Срединный сагиттальный разрез таза (с указанием фасций).

medwedi.ru

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

189

Cooper) в Лондоне, затем стал профессором анатомии и хирургии и с 1834 по 1836 г. работал в Дублине. Кол лис также был президентом Ирландского хи­ рургического колледжа. Его именем также названы загибающаяся часть паховой связки и перелом лучевой кости в области запястья.

Паховая связка После рассечения фасциальиых листков хирург выходит на апоневроз наруж­ ной косой мышцы живота (m.obliquus externus abdominis). Снизу и медиально этот апоневроз прикрепляется к верхнему краю лонного сочленения, гребню лонной кости и лонному бугорку. Между передней верхней остыо гребня под­ вздошной кости апоневроз наружной косой мышцы живота образует утолще­ ние в виде тяжа, который как бы складывается вдоль в виде желобка. Этот тяж носит название паховой связки (хотя терминологически это неверно, посколь­ ку он фактически не является связкой). Паховая связка несколько выгибается в сторону бедра, и к ней прикрепляется глубокая фасция бедра (так называ­ емая широкая фасция бедра). Паховая связка, названная так не совсем правильно, имеет большое число синонимов, например сухожильная (иожковая) арка, поверхностная сухожиль­ ная (ножковая) арка. Однако чаще всего ее называют пупартовой связкой (рис.11.3, 11.4). Франко Пупарт (Francois Ponpart, 1661—1708) был хирургом клиники Hotel Dieu в Париже. В 1705 г. он писал «... они (сухожильные волокна) с одной стороны прикрепляются к гребню подвздошной кости, а с другой стороны — к гребню лонной кости, образуя тяж в виде дуги. В этом месте они выполняют функцию кости, поскольку от них отходят три крупные мышцы живота — наружная косая, внутренняя косая и поперечная». Каким образом получилось так, что эта связка носит название пупартовой, остается только догадываться, поскольку она впервые была описана в 1561 г. выдающимся анатомом Габри­ элем Фаллопио (Gabriele Fallopio, 1523 — 1562), который возглавлял не только кафедры анатомии и хирургии в Падуе, но также и кафедру ботаники. Поэто­ му с точки зрения эпопимики и логики паховую связку правильнее было бы называть «фаллопиевой дугой». Лакуиарпая связка (см. рис. 11.3, 11.4), которая также носит названия гребешковой части паховой связки или жимбериатовой связки, распространя­ ется кзади и латерально от медиальной части паховой связки к медиальной части гребешка лонной кости вдоль линии, которая нам хорошо известна под названием гребешковой, или подвздошпо-гребешковой, липни. Значение лакупарной связки состоит в том, что она является острым медиальным краем бедренного канала. Латерально от основания лакунарной связки вдоль гребеш­ ка лонной кости проходит прочная гребешковая связка, которую большинство хирургов называют связкой Купера. По нашему мнению, гребешковая связка представляет собой не что иное, как утолщение надкостницы по верхнему краю верхней ветви лонной кости. Гребешковая связка играет очень важную роль при выполнении некоторых видов пластики пахового капала, например пластики по Мак-Вэю (McVay). Мануэль Луис Антонио дои Жимбериат (Manuel Louise Antonio don Gimbernat, 1734-1816) родился в Испании, в Каталонии, посещал лекции Уильяма Хаитсра (William Hunter) в Лондоне и стад профессором анатомии в Барселоне и хирургом короля Карлоса III. В 1768 г. он описал лакуиарную

medwedi.ru

190

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Передняя верхняя ость гребня подвздошной кости Паховая связка

Поверхностное паховое кольцо в апоневрозе наружной косой мышцы живота Медиальная ножка Латеральная ножка Семенной канатик Лакунарная связке

Передняя нижняя ость гребня подвздошной кости Бороздка для сухожилия большой поясничной мышцы Подвздошно-лобковое возвышение Вертлужная впадина

Гребешковая связка

Р и с . 11.3. П а х о в а я с в я з к а , н а р у ж н о е п а х о в о е к о л ь ц о и л а к у н а р н а я с в я з к а .

Р и с . 11.4. П а х о в а я , л а к у н а р н а я и г р е б е ш к о в а я с в я з к и .

связку, а в 1793 г. предложил «новый метод оперативного лечения паховых грыж». Сэр Астлей Купер (Sir Asticy Cooper, 1768—1841), хирург больницы Gay в Лондоне, посещал лекции Джона Хантера (John Hunter). Он стал президен­ том Королевского Хирургического Колледжа, лейб-хирургом короля Георга III и, по крайней мере по нашему мнению, был одним из величайших хирургов Англии. В настоящее время его книги по анатомии и хирургии грыж и яичек по-прежнему заслуживают большого внимания. Астлей Купер был первым хирургом, который понял большое значение внутреннего пахового кольца, а такие описал поперечную фасцию, которой он и дал такое название и которая, опять же по нашему мнению, заслуживает того, чтобы носить название фас­ ции Купера. Связку Купера он описал как «связку лобковой кости». Мы при­ водим его собственное описание этой связки [!]:

medwedi.ru

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

191

«Лобковая кость покрыта связочной субстанцией, которая образует особенно проч­ ную структур) поверх подвздошно-гребешковоп линии. Эта связочная субстанция распространяется от бугристости лобковой кости кнаружи и 'таким обраюм про­ ходит кзади от нес (от кости). В образовании этой связки принимают участие волокна, апоневроза наружной косой мышцы живота. Для того чтобы четко уви­ деть эту связку при осуществлении препаровки пашей, необходимо удалить трсбешковую мышцу вместе с покрывающей сс фасцией». Хирург, который накладывает швы, прошивая гребешковую связку (связку Ку­ пера), фактически обычно захватывает в швы расположенную рядом прочную фасцию, покрывающую гребешковую мышцу ( m.pectineus) и иногда волокна подлежащей мышцы. Эти швы в значительной степени укрепляют ткани в области пахового канала, что так необходимо при выполнении большинства операций по поводу паховых грыж. Купер был также первым хирургом, который четко описал предназначение пахового капала, а также образование оболочки бедренного сосудисто-нервно­ го пучка из поперечной фасции спереди и подвздошной фасции сзади. Купер также предложил назвать поверхностный слой поверхностной фасции живота именем Кампера, и в настоящее время это название широко распространено. Загибающаяся часть паховой связки (так называемая связка Коллиса) пред­ ставляет собой тяж, состоящий из утолщенных волокон, который берет свое начало от гребня лобковой кости и медиальной части гребешка лонной кости, проходит в медиальном направлении позади поверхностного пахового кольца спереди от объединенного сухожилия. Волокна правой и левой связок Коллиса вплетаются в белую линию. Апоневроз наружной косой мышцы живота, (см. рис. II.3) сливается с апоневрозом внутренней косой мышцы (m.obliquus interims abdominis), образуя передний листок влагалища прямой мышцы живота. Эта линял слияния апо­ неврозов наружной и внутренней косых мышц расположена значительно медиальнее полулунной линии, особенно в нижних отделах живота. Этот факт является очень важным, поскольку позволяет выполнять так называемые «сколь­ зящие операции», которые были, в частности, описаны Норманом Танпсром (Normal Tanner). При этих операциях выполняется вскрытие апоневроза внут­ ренней косой мышцы живота, не затрагивая переднего листка влагалища прямой мышцы живота ( m.rectus abdominis). Название поверхностного пахового кольца (см. рис. П.З) следует при­ знать очень неудачным. Кольцо, по своему определению, должно быть круг­ лым, а это отверстие имеет треугольную форму, поэтому лучше его было бы называть поверхностное паховое отверстие. Оно представляет собой промежу­ ток между волокнами апоневроза, которые прикрепляются к гребню лонной кости сверху и лонному бугорку снизу, Эти волокна носят названия соответ­ ственно верхней (или медиальной) и нижней (или латеральной) ножек. У мужчин через поверхностное паховое кольцо проходит семенной канатик, ко­ торый расположен на нижней ножке. У женщин размеры этого промежутка значительно меньше и в нем проходит круглая связка. Размеры поверхностного пахового кольца в действительности совершенно не соответствуют тем стандартным размерам, которые указаны в различных руководствах. Оно может плотно облегать семенной канатик, может распрос­ траняться вверх и латерально, иногда заходя позади передней верхней ости гребня подвздошной кости. Различные варианты размеров и формы поверхно­ стного кольца, так же как и возможные другие варианты топографии этой

medwedi.ru

192

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Внутренняя косая мышца живота

Поперечная фасция

Подвздошно-паховый нерв Внутренняя фасция семенного канатика Семявыносящий проток Яичковая артерия

Объединенное сухожилие

Апоневроз наружной косой мышцы живота Лозовидное венозное сплетение (plexus pampiniformis) Внутренняя фасция семенного канатика Кремастерная фасция (фасция мышцы, поднимающей яичко) Наружная фасция семенного канатика Р и с . 11.5. П а х о в ы й к а н а л

Рис. 11.6. П а х о в а я о б л а с т ь , с е м е н н о й к а н а т и к и я и ч к о ( п р а в а я с т о р о н а ) ; вскрыта внутренняя косая м ы ш ц а живота (левая сторона). На рисунке показан ход семенного канатика и поперечной мышцы живота.

области, описаны в классической работе Adson и соавт. (I960) [2]. В 80% случаев поверхностное паховое кольцо находится несколько ниже точки, рас­ положенной между срединной линией и передней верхней остью гребня под­ вздошной кости, а в остальных 20% распространяется более латерально. Приблизительно в 2% случаев имеется один или более добавочных дефектов в апоневрозе, через один из которых может проходить подвздошно-подчрев­ ный нерв (n.iliohypogastricus). Ножки поверхностного пахового кольца соединяются между собой межпожковыми (иптеркруральпымн) волокнами, которые берут свое начало от внеш­ него листка фасции, охватывающей апоневроз наружной косой мышцы живо-

medwedi.ru

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

193

та. Еще раз хочется подчеркнуть, что размеры и прочность этих волокон в достаточной степени варьируют Примерно в 25% случаев эти иитеркруральиые волокна не проходят полностью от одной ножки до другой и, следователь­ но, никак не укрепляю! края поверхностного пахового кольца. Через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы выходит содержи­ мое пахового капала (рис. 11.5, 11.6) — семейной канатик у мужчин и круглая связка у женщин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы Следующий мышечный слой, расположенный под наружной косой мышцей живота и ее апоневрозом, — это внутренняя косая мышца (см. рис. 11.6). В руководствах по анатомии обычно описывается, что нижняя часть внутрен­ ней косой мышцы берет свое начало от передних двух третей гребня под­ вздошной кости и латеральных двух третей паховой связки, проходя в виде арки над семенным канатиком, и прикрепляется вместе с частью апоневроза расположенной глубже поперечной мышцы живота (m.transversus abdominis) к гребню лонной кости и медиальной части гребешка лонной кости, образуя объединенное сухожилие (так называемый паховый серп — falx inguinalis). При этом хорошо развитые боковые волокна внутренней косой мышцы живота спереди от внутреннего пахового кольца и латеральной части пахового канала образуют своего рода затвор. В руководствах по анатомии говорится, что топография внутренней косой мышцы, как правило, бывает постоянна, однако это не всегда соответствует действительности. Иногда внутренняя ко­ сая мышца берет начало более латерально, а иногда может в медиальном направлении распространяться вплоть до глубокого пахового кольца. Место прикрепления этой мышцы также варьирует. Иногда внутренняя косая мышца живота может самостоятельно переходить во влагалище прямой мышцы жи­ вота. При этом, конечно, она укрепляет стенки пахового капала в значительно меньшей степени. Самый глубокий мышечный слой боковой стенки живота образован попе­ речной мышцей (см. рис. 11.6). В своей нижней части поперечная мышца живота прикрепляется к передним двум третям гребня подвздошной кости и к латеральной трети паховой связки. Поэтому она фактически не принимает участия в образовании передней стенки пахового капала. Нижний край апо­ невроза мышцы в виде арки проходит над семенным канатиком, образуя «кры­ шу» (верхнюю стенку) пахового капала, и на операции легко может быть обнаружен в виде «белой линии». Волокна нижней части поперечной мышцы живота переплетаются с волокнами косой мышцы и таким образом достигают гребня и гребешка лонной кости под названием объединенного сухожилия (паховый серп). Примерно па 80% объединенное сухожилие состоит из воло­ кон поперечной мышцы живота. Спереди от объединенного сухожилия прохо­ дят семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин. Еще раз хочется подчеркнуть, что анатомия этой области достаточно раз­ нообразна. Объединенное сухожилие может отсутствовать совеем или, в неко­ торых случаях, распространяться в латеральном направлении до глубокого пахового кольца. Для того чтобы понять всю важность прикрепления апоневроза внутрен­ ней косой и поперечной мышц живота к подвздошно-гребешковой (или гре-

medwedi.ru

194

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

бешковой) линии* следует отмстить, что если объединенное сухожилие при­ крепляется на всем протяжении этой линии, то задняя стенка пахового капала полностью укреплена. Если же объединенное сухожилие прикрепляется к грсбешковой линии не на всем протяжении или не прикрепляется вовсе, то в таких случаях задняя стенка пахового капала ничем не укреплена и имеется предрасположенность к образованию прямых или крупных косых паховых грыж.

Поперечная фасция Поперечная фасция (рис. 11.7) представляет собой слой соединительной ткани между поперечной мышцей живота и предбрюшинной жировой клетчаткой. Она является частью общей фасции, расположенной между брюшиной и стен­ кой живота. В паховой области поперечная фасция достаточно толстая и плот­ ная, однако выше она становится более тонкой. Внизу поперечная фасция прикрепляется к гребню подвздошной кости на всем его протяжении и к зад­ нему краю паховой связки от передней верхней ости гребня подвздошной кости до бедренных сосудов. Медиальное бедренных сосудов поперечная фас­ ция утончается и прикрепляется к гребешку лонной кости позади объединен­ ного сухожилия. Поперечная фасция живота носит название фасции Купера, Астлей Купер (Astley Cooper) во втором издании своей книги Hernia (1827) описал ее следу­ ющим образом [2]: «Когда нижние части внутренней косой и поперечной мышц живота отходят от мест их прикреплений, между ними и брюшиной возникает фасциальиая про­ слойка, которая окутывает сосуды семенного канатика, выходящие из живота. Эта фасция, которую я отважился назвать поперечной фасцией живота, различается но плотности. Наиболее плотная она в области подвздошной мышцы, однако по направлению к лонной кости становится более тонкой и ячеистой. На середина

Поперечная фасция

Прямая мышца живота

Внутренняя фасция семенного канатика

Оболочка бедренного сосудисто-нервного пучка

Р и с . 11.7. П о п е р е ч н а я ф а с ц и я в о б л а с т и п а х а .

medwedi.ru

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

195

расстояния между остыо подвздошной кости и лошюй костью в поперечной фас­ ции имеется отверстие, которое в настоящее время известно как внутреннее абдо­ минальное кольцо. Это кольцо не имеет четких краев вследствие того, что в этом месте фасция связана с семенным канатиком при помощи рыхлой, ячеистой тка­ ни. При препаровке тканей в этой области обнаруживается, что поперечная фас­ ция состоит из двух слоев. Наружный, более плотный слой, прикрепляющийся к пупартовой связке, расходится в виде полумесяца, вокруг внешней стороны се­ мейного канатика и образует отверстие с хорошо выраженными краями. От этого места тонкий отросток поперечной фасции может отходить вниз вдоль семенного канатика. Внутренний слой, который обнаруживается позади семенного канатика, прикрепляется к внутренней половине круралыюй (иожковой) дуги и может быть легко от нес отделен, если поместить ручку скальпеля между фасцией и дугой. Внутренний слой поперечной фасции распространяется кверху позади сухожилия поперечной мышцы живота, с которым бывает плотно спаяй, проходит вокруг внутренней стороны семейного канатика и соединяется с наружным слоем попе­ речной фасции над семенным канатиком, будучи на всем протяжении плотно фиксирован к лонной кости. Внутренний край кольца определяется менее четко, чем наружный. В этом месте поперечная фасция удваивается и плотно фиксиру­ ется к брюшине. Таким образом, оказывается, что внутреннее абдоминальное кольцо не округлой формы, как наружное абдоминальное кольцо, а образуется в результате расщепления двух фасциальных листков, которые имеют различный ход около круралыюй (иожковой) дуги и также различные места фиксации. На­ ружный листок фиксируется к пупартовой связке, тогда как внутренний нисходит позади нее, образуя переднюю стенку оболочки, которая окружает бедренные сосуды. Прочность этой фасции различна у разных людей, однако для того, чтобы не образовалась паховая грыжа, необходимо, чтобы поперечная фасция была прочная и толстая, особенно у внутреннего края. И если поперечная фасция в этом месте слабая и тонкая, то, если пациент находится в вертикальном положе­ нии, петли кишки будут проходить под нижним краем поперечной мышцы и, таким образом, всегда будут возникать паховые грыжи.» В издании 1827 г. Купер добавил [1]: «Я обнаружил это следующим образом. Часто слушая, как мистер Cline описы­ вает косой ход семенного канатика, с наружной стороны от надчревной артерии, я захотел осмотреть весь канатик и проследить этот его косой ход, с тем чтобы удостовериться, чем именно закрывается наружное абдоминальное кольцо. Я обнаружил, что сухожилие внутренней косой мышцы прикрепляется к лонной кости позади этого кольца, а также, что сухожилие поперечной мышцы живота, в отличие от данных Innes, также прикрепляется к лонной кости. Выполняя пре­ паровку тканей по направлению вверх вдоль внутренней косой и поперечной мышц живота, чтобы осмотреть брюшину, я с удивлением обнаружил некую ана­ томическую структуру (слой ткани) между этими мышцами и брюшиной. В этой ткани имелось отверстие для прохождения семейного канатика, который был спаян с краями этого отверстия топкой мембраной.» Поперечная фасция распространяется книзу вокруг бедренных сосудов в виде воронки, переходя на бедро и образуя оболочку для бедренных сосудов (рис. 11.8). При этом медиальпее бедренной вены образуется небольшая щель, через которую проходят лимфатические сосуды и в которой находится лимфатичес­ кий узел. Этот бедренный канал, соответственно, является местом образования бедренных грыж. На середине расстояния между передней верхней остыо гребня подвздош­ ной кости и лонным сочленением в поперечной фасции имеется дефект, через который проходит семенной канатик. Этот дефект в поперечной фасции носит

medwedi.ru

196

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Лакунарная связка Оболочка бедренного сосудисто-нервного пучка Загибающаяся часть паховой связки

Апоневроз наружной косой мышцы живота

Подвздошно-гребешковая линия Лонный бугорок

Оболочка бедренного сосудисто-нервного пучка

Гребень лонной кости

Большая подкожная вена

Внутренняя поверхность прикрепления паховой связки к гребешковой линии

Рыхлая (с отверстиями) фасция (f.cribrosa)

Р и с . 11.8. О б о л о ч к а б е д р е н н о г о с о с у д и с т о - н е р в н о г о п у ч к а .

название глубокого пахового кольца. И вновь следует подчеркнуть, что ото название не соответствует действительности, поскольку на самом деле этот промежуток имеет овальную форму. Он располагается несколько выше нижне­ го края поперечной мышцы живота и медиально от внутренних надчревных сосудов. Поперечная фасция охватывает элементы семенного канатика, когда они проходят через нее тонким фасциальиьш листком, называемым глубокой фасцией семенного канатика. В области медиального края глубокого пахового кольца поперечная фасция уплотняется в виде U-образной пращи. Два ее от­ ростка проходят вверх и латерально, и на них как бы подвешивается задняя часть поперечной мышцы. Эта «праща» служит основой «затворного» меха­ низма. При сокращении поперечной мышцы во время кашля или напряжения края глубокого кольца смыкаются и праща подтягивается вверх и латерально. При этом угол выхода элементов семенного канатика через глубокое паховое кольцо становится еще более острым и тем самым обеспечивается защита от воздействия силы, которая приводит к образованию косых грыж. Этот защит­ ный механизм можно очень легко продемонстрировать во время операции, выполняемой под местной анестезией. Для этого хирург вводит палец в пахо­ вый канал (при косой грыже) и просит пациента покашлять. При этом отчет­ ливо ощущается сокращение глубокого пахового кольца. В настоящее время общепризнано, что задняя стенка пахового канала об­ разована поперечной фасцией и на большем или меньшем протяжении укреп­ лена объединенным сухожилием. Это укрепление может быть полным, а мо­ жет совсем отсутствовать. Поперечная фасция живота впервые была описана Лстлеем Купером (Astley Cooper) и названа его именем. Если кто-то из анатомов или хирургов заслу­ живает, чтобы его именем были названы какие-либо анатомические структу­ ры, то это как раз тог самый случай.

Треугольник Гессельбаха Если смотреть на заднюю поверхность передней брюшной стенки (рис. I I . 9 ) , то можно видеть треугольную область, ограниченную с латеральной стороны глубокими надчревными сосудами, с медиальной стороны латеральным краем

medwedi.ru

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

197

Дугообразная пиния

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость Паховая связка

Нижняя надчревная артерия

Поперечная мышца живота

Прямая мышца живота

Глубокое паховое кольцо Подвздошная мышца Бедренная артерия Бедренный нерв

Объединенное сухожилие

Поясничная мышцаБедренная вена' Гребешковая связка

Лонное сочленение

Лобковая артерия Запирательные нерв и сосуды

Р и с . 11.9. Л е в а я п а х о в а я о б л а с т ь ( в и д и з

брючной

полости).

„nrti\ связкой. Этот треугольник носит прямой мышцы живота и снизу пахово"»а и и к ар Гессельбах v(Franz Kaspar 1 название треугольника I ессельбаха [3]. Ф Р „ D гл Hesselbach, 1 7 5 9 - 1 8 1 6 ) был профессором хирургии Вурсбурге. Он также впервые описал рыхлую фасцию (fascia cnbrosa). В действительности Гессель­ бах описал границы этого треугольника иначе, нежели это сделано в руковод­ ствах, которыми мы пользуемся сегодня. Границами треугольника [ессельба­ ха, по описанию самого автора, служили с латеральной стороны бедренная вена и нижняя надчревная артерия, с медиальной стороны латеральный край прямой мышцы живота и снизу — верхняя ветвь лонной кости (а не паховая связка). Гессельбах отмечал, что для хирурга очень важны два нижних угла этого треугольника. Медиальный угол (между краем прямой мышцы живота и лонной костью) является местом образования прямых паховых грыж. В об­ ласти латерального угла (между лонной костью и бедренной веной) локализу­ ются шейки бедренных грыж. Эта область в настоящее время также представ­ ляет очень большой интерес и имеет очень важное значение для хирургов, выполняющих операции методом лапароскопии.

Список литературы 1

Cooper А. ( 1 8 2 7 ) T h e a n a t o m y o f s u r g i c a l t r e a t m e n t o f i n g u i n a l a n d c o n g e n i t a l h e r n i a . I n : A s l o n K e y C , c d . Hernia, 2 n d e d . L o n d o n .

2

Adson В J. ( I 9 6 0 ) S u r g i c a l a n a t o m y o f the i n g u i n a l r e g i o n based u p o n a s t u d y o f 5 0 0 b o d y - h a l v e s . Surg Gyn Obst. I l l : 7 0 7 .

3 Hesselbach FC. (1814) Neueste anatomisch — pathalogisahe uniersuchungen. W u r z b u r g .

medwedi.ru

глава 12 Предбрюшинный доступ к паховой области Морис Е.Аррегви, Даниель Кастро, Роберт Ф.Нейган (Maurice EArregui, Daniel Castro, Robert F.Nagan)

Введение Анатомия паховой области была описана многими авторами во многих руко­ водствах. Наибольшее внимание всегда уделяли анатомии передней брюшной стенки и топографии анатомических образований при переднем доступе к паховой области, поскольку именно этот доступ применяли хирурги во всем мире для оперативного лечения при паховых грыжах. С недавнего времени в клинической практике все шире начали использовать предбрюшинный доступ к паховому каналу и в литературе стало появляться все больше и больше статей, посвященных топографии паховой области, с которой встречаются хирурги при выполнении предбрюшинного доступа. В современной литерату­ ре, посвященной проблемам лапароскопической хирургии [1—4], также име­ ется много работ по топографической анатомии мышечпо-апоневротических структур, сосудов и нервов паховой области с точки зрения хирурга, выпол­ няющего операции методом лапароскопии [5—9]. Несмотря на то что в насто­ ящее время имеется достаточно литературы по анатомии и топографии, при операциях но поводу паховых грыж по-прежнему совершается немало ошибок и по-прежиему сохраняется повышенный интерес анатомов и хирургов к по­ перечной фасции, предбрюшипным анатомическим образованиям и топогра­ фии самой брюшины в паховой области [10]. При образовании паховых грыж в патологический процесс вовлекаются и поперечная фасция, и брюшина, и предбрюшииные фасции. Хирурги должны знать анатомию и топографию всех этих анатомических структур, особенно при предбрюшинном доступе к пахо­ вому каналу, с тем чтобы хорошо выполнять саму пластику и избегать повреж­ дения жизненно важных органов, сосудов и нервов. Брюшина и предбрюшиииая фасция, вероятно, играют очень большую роль в патогенезе и пластике косых паховых грыж, особенно врожденных. Врожденные паховые грыжи у детей возникают вследствие незаращеиия вла­ галищного отростка брюшины [11]. Знание того факта, что влагалищный отросток брюшины не облитсрировап, играет важную роль в выборе хирургом метода пластики при этих достаточно часто встречающихся нарушениях. И хотя хирурги и анатомы в настоящее время пришли к соглашению, что паховые грыжи возникают вследствие дефекта в поперечной фасции, много принципиальных споров ведется вокруг определения паховых грыж. Stoppa привел убедительные данные, свидетельствующие, что единственной анатомн-

medwedi.ru

ПРЕДБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

199

ческой структурой, которая противостоит образованию паховых грыж, явля­ ется поперечная фасция [3]. Цель этой главы — более четкое описание топографии брюшины и предбрюшинной фасции, чтобы хирурги могли отличать их от заднего листка по­ перечной фасции живота.

Анатомия паховой области Знание авторами анатомии предбрюшиппой фасции и клетчаточных про­ странств основано на опыте оперативного лечения 202 грыж у 156 пациентов. При этом в I07 случаях была выполнена грыжепластика из трансабдоминаль­ ного предбрюшиппого доступа, в 90 — из лапароскопического внебрюшинного доступа и в 5 случаях применено ушивание глубокого пахового кольца. Кроме того, описывая некоторые детали лапароскопической препаровки тка­ ней, мы пользовались данными литературы, в том числе руководствами по анатомии и анатомическими атласами.

Брюшина Брюшина представляет собой самую крупную серозную оболочку человеческо­ го организма. Другими крупными серозными оболочками являются плевра я перикард. Площадь поверхности брюшины приблизительно равна площади поверхности кожи. Из функций брюшины необходимо отметить всасывание жидкости, накопление (аккумулирование) жиров, сопротивление ограничен­ ной инфекции и устранение трения между органами брюшной полости. Из­ нутри брюшина покрыта одним слоем мезотелиальиых клеток. У каждой та­ кой клетки имеется большое число микроворсинок, что во много раз повышает площадь всасывающей поверхности брюшины. Мезотелиальные клетки спо­ собны трансформироваться в макрофаги и фибробласты. Основой для мезоте­ лиальиых клеток служит субмезотслиальпая соединительная ткань, в которой находится множество макрофагов и лимфоцитов, а также, особенно в неко­ торых областях, например в большом сальнике, большое число жировых кле­ ток [12]. У этой субмезотслиалыюй соединительной ткани отдельное крово­ снабжение и отдельные пути оттока лимфы, которые во многих областях че­ ловеческого организма, в частности в паховых, не связаны с остальными сло­ ями передней брюшной стенки. Различают два типа иннервации брюшины — висцеральную, осуществляемую при помощи симпатических нервных ство­ лов, которые воспринимаю!' болевые импульсы, возникающие при растяжении и ишемии тканей, и париетальную, осуществляемую посредством соматичес­ ких нервов. На задней поверхности нижних отделов передней брюшной стенки распо­ лагаются несколько связок. Ого срединная пупочная связка, которая представ­ ляет собой облитсрироваппый мочевой проток (урахус), соединяющий у плода мочевой пузырь с пупком, медиальные пупочные связки, представляющие со­ бой облитериронаппые пупочные артерии, и латеральные пупочные связки, в которых проходят нижние надчревные сосуды [9]. Кроме того, нередко бывают видны поперечные пузырные складки, которые проходят от мочевого пузыря

medwedi.ru

200

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 1 2 . 1 . С р е д и н н а я , м е д и а л ь н а я и л а т е р а л ь н а я п у п о ч н ы е с в я з к и , о б р а з у ю щ и е пу­ почные ямки. Выполнена декомпрессия мочевого пузыря катетером Фолея. Поперечная мочепузырная складка проходит от мочевого пузыря к боковой стенке таза. Представлен снимок передней брюшной стенки женщины, которой выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. Грыж передней брюшной стен­ ки у пациентки нет.

вдоль семявыносящих протоков и прикрепляются латерально и спереди от внутренних паховых колец. Между срединной и медиальными пупочными связками расположены суправезикальиые (надпузырные) ямки. Суправезикальные ямки являются местом образования достаточно редко встречающихся грыж. Между медиальными и латеральными пупочными складками расположены медиальные паховые ямки, являющиеся местом образования прямых паховых грыж (рис. 12.1). Латерально от низких надчревных сосудов (латеральных пупочных складок) проходят семенной канатик и сосуды к яичку. Это место образования косых паховых грыж (рис. 12.2). Иногда косые грыжи возникают латерально от надчревных сосудов, но медиальное ссмявыпосящсго протока и семенных сосудов (сосудов семенного канатика). Такие грыжи возникают вслед­ ствие слабости латеральной части поперечной фасции и не имеют никакого отношения к незаращенному влагалищному отростку брюшины (рис. 12.3). В большинстве случаев предбрюшиипые ткани, расположенные медиально от медиальных пупочных складок, содержат большое количество жировой клет­ чатки. На уровне пупка пупочные связки пепстрируют поперечную фасцию жи­ вота в области заднего листка влагалища прямой мышцы живота. В ттом

medwedi.ru

ПРЕДБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

201

Рис. 12.2. Н е з а р а щ е н н ы й в л а г а л и щ н ы й отросток б р ю ш и н ы (processus vaginalis peritonei) является о р и е н т и р о м входа во внутреннее паховое кольцо элементов семенного кана­

тика. Отмечается утолщение поперечной сосудистой складки в месте ее латерального прикрепления. (По Arregue М. Е., Dulucq J. L, Teti С. et al. Laparoscopic inguinal hernia with preperitoneal prosthetic replacement. In Bendavid R., ed. Prostheses and abdominal wall surgery, Landes Medical Publishing, 1994, Figure 1, с разрешения авторов.)

месте поверхностная фасция расположена более поверхностно и соединяется с пупком. Здесь она носит название пупочной фасции. У людей, у которых пупочная фасция истончена или вовсе отсутствует, имеется предрасположен­ ность к образованию пупочных грыж [8].

Предбрюшинная фасция От уровня пупка и до паховых областей и таза брюшная стенка состоит из нескольких слоев тканей и клетчаточиых пространств. Самый глубокий слой брюшина. Следующий слой состоят из предбрюшинной жировой клетчатки, которая окружает срединные пупочные связки, мочевой пузырь и кровеносные сосуды. Этот слой служит как бы в качестве брыжейки мочевого пузыря и пупочных связок [13— 16]. Слой, расположенный более поверхностно от мо­ чевого пузыря, представляет собой предпузырпую пупочную фасцию. Крово­ снабжение, иннервация и отток лимфы всех '>тих слоев осуществляется от-

medwedi.ru

202

Рис.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

12.3. П р и о б р е т е н н а я к о с а я п а х о в а я г р ы ж а .

Грыжа возникла вследствие слабости поперечной фасции латерально от медиальной пупочной связ­ ки, но медиально от внутреннего пахового кольца. Эта грыжа появилась не в результате незарашения влагалищного отростка брюшины. Грыжи такого типа достаточно трудно диагностировать со стороны передней брюшной стенки или при полностью предбрюшинном доступе.

дельно от всех остальных слоев передней брюшной стенки (рис. 12.4, 12.5). Следующим слоем является собственно предбрюшиниое пространство, кото­ рое отделяет предпузырпую пупочную фасцию от заднего листка поперечной фасции живота. В медиальных отделах предбрюшииного пространства имеет­ ся хорошо выраженная бессосудистая область (рис. 12.6). Несколько латеральнее, где имеется совсем немного предбрюшиппой жировой клетчатки, пупоч­ ная предбрюшинпая фасция и задний листок поперечной фасции живота сли­ ваются вместе, и разделить их в этой области достаточно трудно (рис. 12.7). Спереди от заднего листка поперечной фасции живота проходят н и ж н я я надчревная артерия и ее ветви, а также прямая мышца живота (см. рис. 12.5). Следующим слоем передней брюшной стенки является передний листок п о п е -

• Рис. 12.5. П р я м а я м ы щ ц а живота и н и ж н и е э п и г а с т р а л ь н ы е ( н а д ч р е в н ы е ) сосуды о т д е л е н ы от заднего листка п о п е р е ч н о й ф а с ц и и ж и в о т а . На рисунке о т д е л ь н о показа­ н а т а к ж е п р е д б р ю ш и н н а я ф а с ц и я ( н а р и с у н к е у к а з а н а как « п р е д б р ю ш и н н а я т к а н ь » ) . Г л у б ж е э т о й ф а с ц и и р а с п о л о ж е н ы п у п о ч н ы е с в я з к и и м о ч е в о й п у з ы р ь . ( П о P l a t z e r W., e d . P e r n k o p f a n a t o m y , v o l . 2 , 3 e d . ( U r b a n & S c h w a r z e n b e r g , M u n i c h , 1 9 8 7 , F i g u r e 178, с разрешения авторов.)

medwedi.ru

ПРЕДБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

^ Н и ж н я я надчревная артерия Межъямочковая связка, глубокое паховое кольцо Лакунарная связка, гроздьевидное сплетение Глубокие паховые лимфатические узлы Семявыносящий проток и его артерия

Тяж мочевого протока (урахуса) Облитерированная правая пупочная артерия Левая прямая мышца живота Пузырио-пупочная N фиброзная перегородка Белая линия животаСухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход Лобково-пузырная мышца Облитерированная правая пупочная артерия Правый мочеточник Позадипрямокишечная фиброзная перегородка (в которой проходят сосуды и нервы) /

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость Латеральная группа наружных подвздошных лимфатических узлов Запирательные артерия, вена и нерв Бедреннный нерв Наружные подвздошные артерия и вена

Сигмовидная кишка '0 Срединная крестцовая артерия

Подвздошная мышца и ее фасция

Верхнее подчревное сплетение--^' Медиальная группа общих подвздошных лимфатических узлов Подаортальная группа общих подвздошных лимфатических узлов Нижние брыжеечные артерия и вена Рис.

12.4.

203

Параректальное фиброзное пространство Бедренно-половой нерв, наружная косая мышца живота

Изображение пупочной предпузырной фасции,

вид сзади.

Изображены срединная и медиальная пупочные складки, мочевой пузырь и кровеносные сосуды, которые несколько отделены от передней брюшной стенки. {По Platzer W., ed. Pernkopf anatomy, vol. 2, 3 ed., Urban & Schwarzenberg, Munich, 1987, Figure 263, с разрешения авторов.)

Пупок

Боковая кожная ветвь подвздошноподчревного нерва

Дугообразная линия, околопупочные вены Предбрюшинная ткань Облитерированная пупочная артерия

Тяж мочевого протока (урахуса)

Апоневроз наружной косой мышцы живота

Поперечная фасция Предбрюшинная ткань Поверхностные надчревные артерия и вена

Передние пузырные вены, мочевой пузырь

Нижняя надчревная артерия

Белая линия живота Передний листок влагалища прямой мышцы живота

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 12.6. Л а п а р о с к о п и ч е с к и й в и д п р е д б р ю ш и н н о г о п р о с т р а н с т в а . Пупочная превезикулярная фасция расположена сзади, а задний листок поперечной фасции жи­ вота - спереди. Медиально легко отпрепаровывается бессосудистый слой.

речной фасции живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота, образованный при помощи апоневроза поперечной мышцы живота. Прсдбрюшипное пространство продолжается в пространство Ретциуса, которое распо­ ложено между предбрюшииной фасцией и задним листком поперечной фас­ ции живота. На уровне внутреннего пахового кольца поперечная фасция образует как бы пращу вокруг семенного канатика. Fowler описывал эту область следую­ щим образом; «Более глубокий основной мембраиозный листок предбрюшии­ ной фасции своими волокнами окружает семявыносящий проток, семенные сосуды и влагалищный отросток брюшины (при наличии оного), образуя в этом месте своеобразное кольцо, которое носит название, вторичного внутрен­ него пахового кольца» [7]. В действительности предбрюшинная фасция, окру­ жающая элементы семенного канатика, отделена от поперечной фасции живо­ та (рис. 12.8). Tobin и соавт., которые обнаружили этот факт, писали следую­ щее: «На уровне внутреннего пахового кольца передней брюшной стенки вен­ тральный фасциальный листок, окружающий семенные сосуды со стороны почки, и часть промежуточного слоя вокруг семявыносящсго протока со сто­ роны мочевого пузыря сливаются с дорсальным фасциальпым листком и про­ должаются в виде самой внутренней оболочки семенного канатика, которая носит название внутренней фасции семейного канатика» [17]. В действитель-

medwedi.ru

ПРЕДБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

205

Рис. 12.7. Препаровка тканей в латеральном направлении позволяет выявить задний листок поперечной фасции. В этом месте он сливается с предбрюшинными тканями. Следует отметить, что нижние надчревные сосуды проходят несколько кпереди. Препаровка тканей выполнена ниже полукруглой линии Дугласа.

мости результаты наших исследований подтверждают точку зрения, что внут­ ренняя фасция семенного канатика образована из предбрюшинной, а не из поперечной фасции живота, как чаще всего описывается во многих руковод­ ствах и статьях (рис. 12.9). Во время выполнения препаровки тканей для выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже хирург должен отде­ лить волокна предбрюшинной фасции. Кровоснабжение семявыиосящего про­ тока и предбрюшинной фасции осуществляется за счет сосудов, отходящих от внутренних подвздошных артерий. Семенные сосуды (сосуды семенного капатика) отходят от аорты или почечной артерии. В образовании косой паховой грыжи большое значение имеют предбрю­ шинная фасция и незаращенный влагалищный отросток брюшины. При неко­ торых видах косых грыж (так называемая косая паховая грыжа 1 типа) для устранения грыжи достаточно только высокой перевязки грыжевого мешка. Такая же техника операции используется у детей младшего возраста, у кото­ рых выполняют передний доступ к паховой области и высокую перевязку грыжевого мешка без каких-либо попыток пластики пахового канала [11]. Хотя больше всего проблем у хирургов вызывает именно предбрюшинная фасция, наши исследования показали, что эта фасция проходит отдельно от

medwedi.ru

206

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 12.8. П р е д б р ю ш и н н а я ф а с ц и я о х в а т ы в а е т э л е м е н т ы с е м е н н о г о к а н а т и к а в том м е с т е , где о н и в х о д я т в о в н у т р е н н е е п а х о в о е к о л ь ц о . Э т а ф а с ц и я о т д е л е н а о т «пра­ щ и » п о п е р е ч н о й ф а с ц и и . ( П о A r r e g u i М . Е., D u l u c q J . L , Teti С . e t a l . L a p a r o s c o p i c i n g u i n a l h e r n i a w i t h p r e p e r i t o n e a l p r o s t h e t i c r e p l a c e m e n t . I n B e n d a v i d R., e d . P r o s t h e s e s and abdominal wall surgery, L a n d e s Medical Publishing, 1 9 9 4 , Figure 18, с разрешения авторов.)

Рис. 12.9. С р е д и хирургов распро­ с т р а н е н о о ш и б о ч н о е м н е н и е , что внутренняя фасция семенного канатика берет свое начало от поперечной фасции живота, а не от п р е д б р ю ш и н н о й фасции. ( П о Griffith С . A . T h e M a r c y repair of i n d i r e c t i n g u i n a l h e r n i a . In Ny­ h u s L . M . , C o n d o n R . F., e d s . H e r n i a , 2 e d . 1 9 7 8 . J. B. L i p p i n c o t t , P h i l a d e l p h i a . F i g u r e 2, с р а з р е ш е ­ ния авторов.)

medwedi.ru

ПРЕДБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

207

заднего листка поперечной фасции живота. Мри выполнении предбрюшинной препаровки тканей, если хирург недостаточно хорошо знает анатомию этой области, технические ошибки могут приводить к возникновению кровотечения или повреждению анатомических структур и органов, которые покрыты пред­ брюшинной фасцией, — чаще всего это мочевой пузырь.

Задний листок поперечной фасции живота Несмотря на то что поперечная фасция живота считается тем самым сло­ ем, слабость которого приводит к образованию паховых грыж, далеко не все хирурги согласны с этим утверждением. Cooper, который первым описал по­ перечную фасцию, изначально считал, что она состоит из двух листков [19], и недавно Read в своих работах подтвердил это [20]. Однако некоторые авторы сомневаются в существовании поперечной фасции живота или описывают ее как предбрюшинную фасцию [5, 21]. В настоящее время общепринятой счи­ тается точка зрения, что поперечная фасция представляет собой фасциальный листок, покрывающий поперечную мышцу живота и расположенный между этой мышцей и надчревными сосудами [22].

Рис. 12.10. Лапароскопический ч р е з б р ю ш и н н ы й вид х о р о ш о в ы р а ж е н н о й полукруглой линии Дугласа на уровне пупка. Лапароскоп с углом наклона оптики 4 5 е введен в брюшную полость через пупочный порт.

medwedi.ru

208

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Во время операции нередко бывает достаточно сложно отдифференциро­ вать предбрюшииную фасцию от заднего листка поперечной фасции живота, поскольку латерально от медиальных пупочных складок, где между брюшиной и остальными слоями передней брюшной стенки имеется совсем немного жи­ ровой клетчатки, брюшина, предбрюшинная фасция я задняя пластинка попе­ речной фасции между собой сливаются. Такое же слияние существует и на уровне пупка выше полукруглой линия (l.semicircularis) Дугласа. Однако выше полукруглой линии Дугласа между задним листком влагалища прямой мыш­ цы живота, состоящим из нескольких толстых фасциальных слоев, и окружа­ ющими тканями существует четкая граница (рис. 12.10). Ниже этой линии задний листок влагалища прямой мышцы живота зачастую истончается. Anson и соавт. писали: «Некоторые фасциальные волокна могут проходить кзади и таким образом на относительно низком уровне образуют полукруглую линию в верхних отделах паховой области. Нередко часть нижних волокон апоневро­ за поперечной мышцы живота может переходить на заднюю поверхность прямой мышцы живота и прикрепляться к каудальиой части белой линии живота и лонной кости» [23]. В действительности, выполняя большое число лапароскопических исследований, при осмотре задней поверхности передней брюшной стенки мы обнаружили, что ниже полукруглой линии Дугласа зад-

Р и с . 1 2 . 1 1 . В и д п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и у т о г о ж е п а ц и е н т а , ч т о и на рис. 12.10, топько несколько ниже. В нижней части видны немногочисленные поперечные волокна, проходящие глубже нижних надчрев­ ных сосудов. Они представляют собой задний листок поперечной фасции живота или продолжение истонченной задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

medwedi.ru

ПРЕДБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

209

ним листок влагалища прямой мышцы живота не исчезает полностью, но в значительной степени истончается (рис. 12.11). При выполнении предбрю­ шинной препаровки тканей ниже полукруглой линии обнаруживается, что задний листок влагалища прямой мышцы живота состоит из нескольких сло­ ев, хотя и сильно истончен. Glcland и соавт. описывали задний листок попе­ речной фасции живота следующим образом: «Задний листок влагалища прямой мышцы живота в нижних отделах, ниже полулунной складки, образуется не только за счет апоневроза попереч­ ной мышцы живота, но также и за счет волокон внутренней косой мышцы живота ... что доказано наличием в заднем листке влагалища прямой мышцы живота ниже полукруглой складки мышечных волокон, принадлежащих внут­ ренней косой мышце живота ... Глубокая надчревная артерия, сразу после ее отхождения от наружной подвздошной артерии, пронизывает поперечную фасцию» [24]. Действительно, мы в наших исследованиях видели, что задний листок влагалища прямой мышцы живота распространяется до связки Купера, к которой и прикрепляется, и окружает сзади надчревные сосуды. Внутреннее паховое кольцо расположено латерально от места разделения поперечной фас­ ции на передний и задний листки или от места разделения апоневрозов мышц передней брюшной стенки, которые образуют передний и задний листки вла­ галища прямой мышцы живота. Проще говоря, задний листок влагалища прямой мышцы живота не заканчивается на уровне полукруглой линии Дуг-

Рис. 12.12. П р е д б р ю ш и н н а я препаровка заднего листка поперечной ф а с ц и и живота. Четко идентифицированы несколько слоев тканей, которые являются продолжением истонченной задней стенки влагалища прямой мышцы живота, образованной из апоневроза поперечной мышцы живо га.

medwedi.ru

210

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ласа, а продолжается вниз до связки Купера. Задний листок влагалища пря­ мой мышцы живота обычно состоит из нескольких слоев, имеет различную толщину и часто бывает в значительной степени истончен, так что иногда может возникать ошибочное мнение, что его вовсе пс существует (рис. 12.12). Задний листок поперечной фасции живота пролегает позади надчревных сосудов. Кровоснабжение его осуществляется за счет веточек, отходящих от этих сосудов. Задний листок поперечной фасции живота представляет собой истонченное продолжение заднего листка влагалища прямой мышцы живота и, как правило, состоит из нескольких фаецнальных слоев. Он расположен кпереди от предпузырпой пупочной фасции, которая отделяет его от предбрюшиппого пространства.

Заключение Поперечная фасция живота и по сей день описана недостаточно хорошо. Она играет очень важную роль в образовании паховых грыж. Данные литературы и наших собственных исследований говорят о том, что поперечная фасция живота состоит из двух слоев. По нашему мнению, она представляет собой истончейное продолжение заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение поперечной фасции живота осуществляется за счет сосудов, отходящих от нижних надчревных артерий. Хотя в большинстве случаев по­ перечная фасция живота плотно сливается с предбрюшинной фасцией, тем ис менее она остается отдельной анатомической структурой. Кровоснабжение пред­ брюшинной фасции в паховых областях осуществляется за счет ветвей внут­ ренних подвздошных артерий. При выполнении предбрюшинной паховой грыжепластики хирург должен четко представлять себе топографию ис только мышечно-апоневротического слоя, сосудов, костей и нервных стволов, по и брюшины, предбрюшинной фасции с проходящими в ней анатомическими структурами и заднего листка поперечной фасции живота.

Список литературы 1 Nyhus LM. (1989) The preperitoneal approach and ileopubic tract repair of inguinal hernia. In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, third ed. JB Lippincott, Philadelphia. 154—88. 2 Stoppa RE, Warlaumont CR. (1989) The perpcritoneal approach and prosthclic repair of groin hernia. In Nyhus LM, Condon RE, cds. Hernia, third ed. JB Lippincott, Philadelphia. 199—255. 3 Stoppa R. (1987) Hernia of the abdominal wall. In: Chevrel JP, ed. Surgery of (he abdominal wall. Springer, Berlin. 156 224. 4 Wantz GE. (1991) Atlas of hernia surgery. Raven Press, New York. 1 —10. 5 Condon RE. (1971) Surgical anatomy of the transversus abdominis and transversalis fascia. Ann Surg. 173: I—5. 6 Condon RE. (1989) The anatomy of the inguinal region and its relation to groin hernia. In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, third ed. JB Lippincott, Philadelphia. 18 — 64.

medwedi.ru

ПРЕДБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

211

7 Fowler R. (I975) T h e a p p l i e d s u r g i c a l a n a t o m y o f the p e r i t o n e a l fascia o f the g r o i n a n d

the ' s e c o n d a r y ' internal i n g u i n a l r i n g . Ausl NZ J Surg. 4 5 : 8—14.

8 Skmulalakis .IE, Gray SW. Mansherger AR et al. ( 1 9 8 9 ) Hernia: surgical anatomy and technique. M c G r a w - H i l l , N e w Y o r k .

9 Skandalakis JE, Grav SW, Skandalakis LI et al. ( 1 9 8 9 ) S u r g i c a l a n a t o m y o f the i n g u i n a l area. World J Surg. 1 3 : 4 9 0 — 8 . 10 Spaw AT, Ennis BW. Spaw LP. ( 1 9 9 1 ) L a p a r o s c o p i c h e r n i a repair: the a n a t o m i c a l basis.

J Lapaivendosc Stag. I : 2 6 9 — 7 7 . 11 Grosfeld JL. ( 1 9 8 9 ) G r o i n h e r n i a i n i n f a n t s a n d c h i l d r e n . I n : N y h u s L M , C o n d o n R E eds. Hernia, t h i r d e d . J B L i p p i n c o t t , P h i l a d e l p h i a . 8 1 — 1 0 5 . 12 di Zerega GS. Rodgers KE. ( 1 9 9 2 ) T h e p e r i t o n e u m . S p r i n g e r , N e w Y o r k . 2 — 2 2 . 13 Platzer W. ( 1 9 8 7 ) Pernkopf anatomy, v o l 2 , t h i r d e d . U r b a n & S c h w a r z c n b e r g , M u n i c h .

14 Nctter FH. ( 1 9 8 9 ) Atlas of human anatomy Basle: C i b a - G c i g y , Plates 3 3 3 a n d 3 4 5 .

15 Sohotta J. ( 1 9 9 0 ) Atlas of human anatomy, v o l 2 ; Thorax, abdomen, pelvis, lower limbs. S l a u b e s a n d J , e d . U r b a n & S c h w a r z e n b c r g , M u n i c h .

16 Hollingshead WH. ( 1 9 6 7 ) Textbook of Anatomy, s e c o n d ed. M a g e r s t o w n , H a r p e r & Row, Maryland. 683. 17 Tobin CE, Benjamin J A, Wells JC. ( 1 9 4 6 ) C o n t i n u i t y o f t h e fasciae l i n i n g t h e a b d o m e n , p e l v i s , a n d s p e r m a t i c c o r d . Surg Gyn Obst. 8 3 : 5 7 5 — 9 6 .

18 Griffith CA. ( 1 9 8 4 ) T h e M a r c y r e p a i r r e v i s i t e d ; Surg Clin North Am. 64: 2 1 5 — 2 7 .

19 Cooper AP ( 1 8 0 4 ) The anatomy and surgical treatment of inguinal and congenital hernia.

Longman, London.

2 0 Read RC. ( 1 9 9 2 ) C o o p e r ' s p o s t e r i o r l a m i n a o f t r a n s v e r s a l i s fascia. Surg Gvn Obst. 174: 426—34.

2 1 Brauss LI. ( 1 9 2 1 ) Anatomic ties menschen, b a n d 1. J u l i u s S p r i n g e r , B e r l i n . 2 2 Lampe EW. ( 1 9 7 8 ) S p e c i a l c o m m e n t : t r a n s v e r s a l i s f a s c i a . I n : N y l u i s L M . C o n d o n R C , eds. Hernia, e n d e d . J B L i p p i n c o t t , P h i l a d e l p h i a . 6 0 — 4 . 2 3 Anson BJ, Morgan EH, MeVay CB. ( 1 9 6 0 ) S u r g i c a l a n a t o m y o f t h e i n g u i n a l r e g i o n based u p o n a s t u d y o f 5 0 0 b o d y - h a l v e s . Surg Gyn Obst. 3 : 7 0 7 — 2 5 .

2 4 Cleland J, Mackay JY, Young BJ. ( 1 8 8 9 ) T h e r e l a t i o n s o f (he a p o n e u r o s i s o f the transversalis and

i n t e r n a l o b l i q u e m u s c l e s t o the d e e p e p i g a s t r i c a r t e r y a n d t o the

i n g u i n a l c a n a l . I n : Memoirs and memoranda in anatomy, v o l I. W i l l i a m s & N o r g a t e , London.

medwedi.ru

глава 13 Техника предбрюшинного доступа к паховой области (фотографии, полученные при препаровке тканей на трупах) Джеймс Россер (James Rosser)

В гл. 11 и 12 содержится обширная информация, посвященная анатомии паховой области. В этой главе представлен фотографический обзор анатомии паховых областей при препаровке тканей па трупах, особое внимание уделено проходящим в этих областях нервным стволам (рис. 13.1 —13.5).

Рис. 1 3 . 1 . Отпрепарированная левая паховая область. А - семявыносящий проток; В - сосуды половых желез; С - внутреннее паховое кольцо; D - так назы­ ваемый треугольник судьбы (или роковой треугольник) (безопасная зона); Е - надчревные сосуды; F нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроза; G - подвздошно-лонный тракт; Н связка Купера, I - область, где опасно применять электрокоагуляцию.

medwedi.ru

ТЕХНИКА ПРЕДБРЮШИННОГО ДОСТУПА К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

Рис.

213

13.2. О т п р е п а р и р о в а н н а я п р а в а я п а х о в а я о б л а с т ь .

А - семявыносящий проток; В - сосуды половых желез; С - внутреннее паховое кольцо; D - так называемый треугольник судьбы (или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и вена); Е - нижние надчревные сосуды; F - нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроза; G - связка Купера; Н - область, где опасно применять электрокоагуляцию; I - половая ветвь (ramus genitalis) бедренно-полового нерва (п. genitofemoralis).

Рис.

13.3. О т п р е п а р и р о в а н н а я п р а в а я п а х о в а я о б л а с т ь .

А - семявыносящий проток; В - сосуды половых желез; С - внутреннее паховое кольцо; D - так называемый треугольник судьбы {или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и вена); Е - нижние надчревные сосуды; F - нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроз; G - связка Купера; Н - бедренный нерв; I - половая ветвь (ramus genitalis) бедренно-полового нерва (п. genitofemoralis); J - нервная ветвь к подвздошной мышце.

medwedi.ru

214

Рис.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

13.4.

Отпрепарированная правая паховая область.

А - семявыносящий проток; В - сосуды половых желез; С - внутреннее паховое кольцо; D - так называемый треугольник судьбы (или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и вена); Е - нижние надчревные сосуды; F - нижний край (дуга) поперечной м ы ш ц ы живота и ее апоневроза; G - связка Купера; Н - бедренный нерв; I - половая ветвь (ramus genitalis) бедреннополового нерва (п. genitofemoralis); J - нервная ветвь к подвздошной мышце; К - передняя ветвь латерального (бокового) кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis); L - задняя ветвь лате­ рального (бокового) нерва бедра; М - глубокая артерия, о г и б а ю щ а я подвздошную кость (a. circumflexa ileum profunda).

medwedi.ru

ТЕХНИКА ПРЕДБРЮШИННОГО ДОСТУПА К ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

Рис.

215

13.5. О т п р е п а р и р о в а н н а я п р а в а я п а х о в а я о б л а с т ь .

А - семявыносящий проток; В - сосуды половых желез; С - внутреннее паховое кольцо; D - так называемый треугольник судьбы {или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и ве­ на); Е - нижние надчревные сосуды; F - нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апо­ невроза; G - связка Купера; Н - бедренный нерв; I - половая ветвь (ramus genitalis) бедренно-полового нерва (п. genitofemoralis); J - нервная ветвь к подвздошной мышце; К - передняя ветвь латераль­ ного (бокового) кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis); L- задняя ветвь латерального (бокового) нерва бедра; М - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ileum profunda); N - общий ствол бокового кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis).

medwedi.ru

Неопущение яичка и варикоцеле Рагу Савальджи (Raghu Savafgi)

Введение С неопущением яичка, или крипторхизмом, врачи сталкиваются в клиничес­ кой практике достаточно часто. Это заболевание встречается приблизительно у 1% рождающихся мальчиков [1]. Операции по поводу крипторхизма могут выполнять детские хирурги, урологи или общие хирурги в зависимости от возраста пациента и наличия специалистов. Для установления локализации неопущенного в мошонку яичка в течение последних 15 лет применяется ла­ пароскопия. Однако в настоящее время лапароскопическая техника использу­ ется не только с диагностической целью, но и для выполнения лапароскопи­ ческой орхидэктомии [2] и обоих этапов орхидопексии по Фаулеру — Стивенсу (Fowler — Stevens) [3, 4]. Малоинвазивная техника применяется также для перевязки яичковой вены при варикоцеле [5]. Клиническая анатомия при исопущенном яичке и варикоцеле взаимосвязана и поэтому описывается в одной главе, хотя связи между этими двумя заболеваниями нет. Наши знания по топографической анатомии значительно возросли при использовании как ви­ деолапароскопии, так и современных диагностических методов, применяемых до операции для установления точной локализации неопущенного яичка. На рис. 14.1 —14.4 представлены результаты некоторых методов исследования, которые применяются для точной диагностики неопущенного яичка. На рис. 14.5—14.12 показаны апатомо-топографические взаимоотношения тканей, ко­ торые выявляются при лапароскопии. На рис. 14.13 и 14.14 схематически отражено кровоснабжение яичка.

Нормальные яичко, придаток яичка и семенной канатик В норме яичко овальной формы, размер его около 3,7x2,5 см, покрыто белоч­ ной оболочкой. Задняя поверхность яичка, куда входят и откуда выходят кро­ веносные сосуды и где от яичка отходит семявыносящий проток, носит назва­ ние средостения яичка. Каждое яичко покрыто двойной серозной оболочкой, которая называется влагалищной оболочкой яичка. Придаток яичка фиксиро­ ван к заднелатералыюй поверхности яичка и делится на головку, тело и хвост. Карман, расположенный между придатком яичка и яичком с латеральной сто­ роны, носит название пазухи придатка яичка. Придаток яичка, за исключена-

medwedi.ru

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И ВАРИКОЦЕЛЕ

217

Рис. 1 4 . 1 . Ультразвуковое с к а н и р о в а н и е при н е о п у щ е н и и яичка (яичко указано стрел­ кой).

ем его заднего края, покрыт влагалищной оболочкой. В области верхнего полюса яичка расположено небольшое образование в виде стебля, которое носит назва­ ние гидатиды яичка. Гидатида яичка представляет собой остаток верхней части мюллерова протока (протока парамезоиефроса). На головке придатка яичка также имеется небольшое образование — стебельчатая гидатида придатка яич­ ка, или моргапиева (Morgagni) гидатида, которая является остатком мезопефроса. Все эти анатомические образования имеют форму стебелька и поэтому могут подвергаться перекругу. От места фиксации придатка к яичку радиалыю расходятся фиброзные перегородки, которые достигают внутренней поверхности белочной оболочки яичка. Эти перегородки разделяют яичко приблизительно па 400 отдельных пространств (долек). Каждая из долек содержит 2—4 извитых канальца, дли­ на каждого из которых составляет около 60 см. Извитые канальцы открывают­ ся в сеть яичка, которая представляет собой сплетение иитеркоммуникаитных канальцев. Из сети яичка выходят от 15 до 20 извитых выносящих канальцев, которые проникают в головку придатка яичка, собственно и образуя ее. В придатке яичка канальцы сливаются, в результате чего формируется один извитой проток придатка, образующий его (придатка) тело и хвост. Хвост придатка яичка продолжается в семявыносящий проток, который проходит через мошонку и паховый капал, достигая боковой стенки таза через внутреннее паховое кольцо в забрюшмнпом пространстве. Затем семявынося­ щий проток проходит по направлению к бугристости седалищной кости и

medwedi.ru

8

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

• Рис. 14.2. Компьютерная то­ мография при неопущении яичка (яичко указано пунктир­ ной линией).

Рис. 14.3. Т е с т и к у л я р н а я ф л е ­ б о г р а ф и я при н о р м а л ь н о рас­ положенном яичке.

Рис. 14.4. Тестикулярная фле­ бография при неопущении яичка.

medwedi.ru

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И ВАРИКОЦЕЛЕ

219

Рис. 14.5. Л а п а р о с к о п и ч е с к и й в и д н е о п у щ е н н о г о яичка, расположенного в б р ю ш н о й полости. Обратите внимание на врожденный грыжевой мешок.

Рис. 14.6. С е м я в ы н о с я щ и й проток проходит м е д и а л ь н о от н е о п у щ е н н о г о яичка, рас­ положенного в брюшной полости.

medwedi.ru

220

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 14.7. Н а п р а в л я ю щ а я связка ( g u b e r n a c u l u m testis) н е о п у щ е н н о г о я и ч к а , ф и к с и р о ­ ванная к в н у т р е н н е м у п а х о в о м у кольцу.

Рис. 14.8. Н а п р а в л я ю щ а я связка н е о п у щ е н н о г о яичка о т с е ч е н а от з а д н е й стенки живота во время лапароскопической орхидэктомии.

medwedi.ru

Рис. 14.9. На н а п р а в л я ю щ у ю связку п е р е д ее п е р е с е ч е н и е м н а л о ж е н ы скобки. Связку пересекают д л я того, чтобы высвободить яичко из внутреннего пахового кольца.

Рис. 14.10. Врожденный грыжевой мешок, связанный с н е о п у щ е н н ы м яичком, вывер­ нут в н у т р ь и в о к р у г н е г о п р о в е д е н а э н д о п е т л я ( п р и в ы п о л н е н и и г р ы ж е п л а с т и к и ) .

medwedi.ru

222

Рис

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

14 11

Э н д о п е т л я п р о в е д е н а в о к р у г с е м е н н о г о к а н а т и к а н е о п у щ е н н о г о я и ч к а перед

е г о п е р е с е ч е н и е м . Д л я д о с т и ж е н и я х о р о ш е г о г е м о с т а з а б е з о п а с н е е и с п о л ь з о в а т ь две лигатуры.

Р и с . 1 4 . 1 2 . П о с л е в ы п о л н е н и я л а п а р о с к о п и ч е с к о й о р х и д э к т о м и и с е м е н н о й канати п р о т а с к и в а ю т ч е р е з порт. Р я д о м с п о р т о м н а х о д и т с я я и ч к о , к о т о р о е з а т е м у д а л я ю таким же образом.

medwedi.ru

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И ВАРИКОЦЕЛЕ Задняя группа венозных сосудов

223

Передняя группа венозных сосудов

Яичковая (тестикулярная) артерия

Семявыносящий проток

Артерия семявыносящего протока

Придаток яичка

Яичко

Рис. 14.13. Кровоснабжение яич­ ка (no Hollinshead [7]).

Яичковая (тестикулярная) вена Наружная подвздошная вена Кремастерная вена

Большая подкожная вена

Наружная половая вена Рис. 14.14. Схематическое изоб­ ражение венозного оттока от яич­ ка и о б р а з о в а н и е я и ч к о в о й (тестикулярной) вены (на о с н о в а н и и исследований Wishahi [22]).

Венозное сплетение семенного канатика Вены мошонки

medwedi.ru

224

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

поворачивает медиально к основанию мочевого пузыря. Далее с ссмявыпоеящим протоком соединяются протоки семенных пузырьков, в результате чего образуется семявыбрасываюЩИЙ проток. Последний проникает в предстатель­ ную железу и открывается в предстательный отдел мочеиспускательного кана­ ла. Имеются два семенных пузырька, по одному с каждой стороны. Они рас­ положены забрюшиино на основании мочевого пузыря латерально от оконча­ ния еемявыпосящего протока. Ellis [ 6 ] предложил достаточно простой способ запомнить элементы семенного канатика: • три фасциальных слоя [наружная фасция семенного канатика, кремастерная фасция (фасция мышцы, поднимающей яичко) и внутренняя фас­ ция семенного канатика]; • три артерии [яичковая, кремастерная (артерия мышцы, поднимающей яичко) и артерия еемявыпосящего протока]; • три нерва [симпатические нервные волокна, подвздошно-паховый нерв (n.ilioinguinalis) п нерв к мышце, поднимающей яичко (кремастерпый нерв), отходящий от бедреппо-полового нерва (n.gcnitofemoralis)]; • три другие анатомические структуры [семявыносящий проток, гроздьевиднос сплетение (plexus pampiniformis) и лимфатические сосуды]. Яичковые артерии берут свое начало от брюшного отдела аорты немного ниже мест отхождения почечных артерий. Яичковая артерия является основ­ ным сосудом, который несет кровь к яичку и придатку яичка (см. рис. 14.13). Также в кровоснабжении яичка и его придатка принимают участие артерия еемявыпосящего протока (a.ductus deferentis), которая берет свое начало от нижней пузырной ветви внутренней подвздошной артерии. После того как артерия еемявыпосящего протока покидает малый таз, она главным образом участвует в кровоснабжении еемявыпосящего протока и придатка яичка. Яич­ ковые артерии анастомозируют с артериями еемявыпосящего протока. Кроме того, яичковая артерия и артерия еемявыпосящего протока также анастомози­ руют с кремастерпой артерией (артерией м ы ш ц ы , поднимающей яичко (a.creimasterica) и передней и задней мошоночными (скротальиыми, aa.scrotales anterior et posterior) артериями, которые участвуют в кровоснабжении оболочек яичка. Вследствие такого большого числа анастомозов перевязка яичковой артерии, как правило, не приводит к атрофии яичка. Отток венозной крови от яичка и его придатка будет описан в разделе, посвященном варикоцеле. Лимфатические сосуды яичка и придатка яичка проходят вдоль элементов семейного канатика. После того как семенной канатик выходит из внутреннего пахового кольца, лимфатические сосуды проходят вдоль яичковых сосудов и впадают в верхние поясничные лимфатические узлы. Вследствие этого опухо­ ли яичек чаще метастазируют в парааортальпые лимфатические узлы в обла­ сти почечных сосудов и реже в паховые лимфатические узлы. По мере того как осуществляется процесс опускания яичка, с яичком вместе опускаются не только его сосуды, но и нервы. Соединительные клетки симпа­ тических нервов расположены в 10-м грудном сегменте спинного мозга. Эф­ ферентные (центробежные) волокна проходят в большом и малом чревных нервах к чревному ганглию, где расположены их синапсы. Постгапглионарпые волокна направляются вдоль яичковой артерии и таким образом достига­ ют яичка. Чувствительные волокна яичка проходят тем же самым симпатичес­ ким путем. Таким образом, боли, возникающие в яичке, могут нррадипровать в поясницу, а почечные боли — в мошонку.

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

225

Процесс опускания яичка Яички у плода изначально формируются в животе, где располагаются несколь­ ко ниже уровня почек, и затем перемещаются в каудальпом направлении. Эта миграция носит название процесса опускания яичек. До сих пор непонятно, почему происходит процесс миграции яичек, однако на этот счет существуют несколько теорий [8]. Ни одна из этих теорий не может дать полное объясне­ ние этому процессу, и в то же время в каждой из них есть рациональное зерно. Яичко у плода расположено кзади от париетальной брюшины, следова­ тельно, и процесс его опускания происходит также в забрюшинной клетчатке. На ранних стадиях развития плода яичко связано с паховой областью посред­ ством пахово-половой связки [7], которая представляет собой соединительно­ тканный тяж. По мере того как яичко достигает пахового капала, паховополовая связка утолщается. В дальнейшем эта связка носит название направ­ ляющей связки (губерпакулюм, рулевое колесо, руль). Джои Хантср (John Hunter, 1728—1793) предложил теорию тракции яичка, согласно которой направляю­ щая связка как бы подтягивает яичко к себе, низводя его в мошонку (см. рис. 14.7) [9]. Сторонники теории дифференциального роста предполагают, что яичко удерживается проксимально и в непосредственной близости от внутрен­ него пахового кольца. Оно как бы протаскивается в мошонку при помощи относительно неподвижной направляющей связки в результате быстрого роста организма плода во время последнего триместра беременности. Эпидидимусная теория (теория придатка яичка) основана на предположении, что дифференцировка и развитие эпидидимуса (придаток яичка) вызывает процесс опус­ кания яичка. Сторонники эндокринной теории предполагагот, что патология в системе гипоталамо-гипофизарно-яичковой взаимосвязи приводит к наруше­ нию процесса опускания яичка. Локвуд (Lockwood, 1856—1914) предложил теорию нескольких направляющих хвостов (направляющих связок) [10]. Со­ гласно этой теории, у плода существует несколько направляющих связок, и при разрыве одной из них, которая фиксирована к мошонке, яичко продвига­ ется за другими связками, которые фиксированы в других местах, и таким образом происходит эктопия яичка. Наряду с опусканием яичка все слои передней брюшной стенки, располо­ женные глубже поверхностной фасции, выпячиваются в мошонку, образуя так называемую паховую сумку (бурсу), из которой в свою очередь образуются оболочки яичка и семенного канатика. Направляющая связка (губерпакулюм) фиксирована к основанию паховой сумки, поэтому яичко, продвигаясь по непо­ нятным пока до конца причинам за направляющей связкой, оказывается в мошонке. Перемещение яичка в мошонку обычно завершается к 8-му месяцу жизни плода.

Неопущение яичка (крипторхизм) Если процесс опускания яичка нарушается, то это приводит к возникновению неопущенных, или эктопироваиных, яичек. При неопущепип яичко бывает расположено либо на задней стенке живота, либо в полости малого таза, либо в паховом канале и не проходит дальше через наружное (поверхностное) па­ ховое кольцо. При эктопии яичка оно проходит через поверхностное паховое кольцо и может быть обнаружено [10] (в порядке уменьшения частоты):

medwedi.ru

226

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

• • • •

фиксированным к поверхностному паховому карману; в брюшной полости; у корня полового члена; в бодренном треугольнике.

В отличие от неопущениых, 'жтопированпые яички, как правило, развиваются хорошо, по не полностью. В случае какой-либо патологии процесса опускания яичек, как правило, имеются и нарушения развития мошонки. Подтянутое яичко, в отличие от неопущенного и эктопированного, возни­ кает вследствие спонтанной или чем-либо спровоцированной избыточной со­ кратительной активности кремастсра (мышцы, поднимающей яичко). Harrington [I I] считает, что в возрасте до 12 лет приблизительно у 2 0 % мальчиков яички подтянуты к паховому каналу, по после 13 лет такое состояние почти совсем не встречается. Анатомические и физиологические причины исчезновения этого защитного рефлекса в настоящее время пока не известны. Очень важно уметь отличать подтянутые яички от неопущепных, с тем чтобы избежать ошибки при подсчете частоты возникновения последнего состояния. Неопущсииые яички встречаются у 30,3% недоношенных мальчиков и лишь у 3,4% доношенных. У мальчиков в возрасте 1 года эта цифра составляет 0,8% и остается прибли­ зительно такой же у взрослых. Влагалищный отросток брюшины, который соединяет брюшную полость с влагалищной оболочкой яичка, обычно облитерируется между 8-м месяцем развития плода и 1-м месяцем после рождения. Однако если процесс опуска­ ния яичка происходил с отклонениями, то влагалищный отросток брюшины может оставаться незаращенным. Клинически незаращенный влагалищный отросток брюшины может проявляться в виде грыжи или гидроцеле (водянки оболочек яичка). У большинства пациентов с неопущением яичка имеется грыжевой мешок небольших размеров (см. рис.14.5). В тех случаях, когда иеопущеиие яичка сочетается с иезаращением влагалищного отростка брюши­ ны, у 7 1 % пациентов имеется патология со стороны придатка яичка.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ПРОИСХОДЯЩИЕ В НЕОПУЩЕННОМ ЯИЧКЕ Мошонка находится в расслабленном состоянии, если температура окружаю­ щей среды достаточно комфортная. При низкой температуре окружающей среды мясистая оболочка мошонки непроизвольно сокращается. Неопущеипос яичко находится при более высокой (па 1—2°С) температуре, что оказывает неблагоприятное воздействие па сперматогенез. Если яичко не опускается в мошонку до достижения ребенком пятилетнего возраста, сперматогенез в нем страдает в значительной степени. Тяжесть нарушений сперматогенеза опреде­ ляется как расстоянием от яичка до мошонки, так и длительностью пребыва­ ния его вне мошонки. Значимые расстройства сперматогенеза при неопущеином в мошонку яичке начинаются уже через 18 мес после рождения. Это служит основной причиной, по которой при наличии яичка у поверхностного пахового кольца и отсутствии перспектив для его самостоятельного опускания в мошонку необходимо выполнять оперативное лечение в течение первых 2 лет жизни. Нсопущсииое яичко в 40 раз чаще подвергается малнгпизации, чем нор­ мально расположенное [13]. Около 10% всех опухолей яичка развиваются в

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

227

неопущениых железах. Яичко, расположенное в брюшной полости, подверга­ ется малигшгзации в 4 раза чаще, чем расположенное в паховом канале [14]. Злокачественные изменения в пеопущеппом яичке, как правило, развиваются в период полового созревания или позже, хотя иногда могут возникать и у детей младшего возраста. Приблизительно у 2% пациентов с неопущеиными яичками имеется карцинома in situ, поэтому всегда необходимо выполнять биопсию исоиущениого яичка [15]. В 20% случаев у таких пациентов злока­ чественные опухоли могут развиваться в нормально опушенном яичке. Причи­ ны этого в настоящее время пока еще не ясны. Если оба яичка не опущены в мошонку и в одном из них возникли злокачественные изменения, то у 15% больных опухоль разовьется и в другом яичке. Неопущенпое яичко может подвергаться перекруту, и в таких случаях у пациентов возникают боли в животе. В большинстве случаев злокачественные опухоли, развивающиеся в неопущенном яичке, представляют собой эмбриоиалыю-клеточпые опухоли (герминомы, гоноцитомы). Поскольку велика вероятность малигиизации нсопу­ щенпых яичек, пепальпируемые яички необходимо либо удалять, либо переме­ щать в мошонку [8].

ОБСЛЕДОВАНИЕ

БОЛЬНЫХ

В тех случаях, когда яичко находится не в мошонке, существует достаточно большое число различных методов обследования для установления его точной локализации. Однако в любом случае хирург должен хорошо знать клиничес­ кую анатомию и представлять себе процесс опускания яичка. Гсрпиография в настоящее время практически не выполняется. Наиболее часто применяемым методом обследования таких пациентов является ультразвуковое сканирование (см. рис. 14.1). Ультразвуковое сканирование помогает установить точную ло­ кализацию неопущенного яичка в тех случаях, когда оно расположено в пахо­ вом канале. Если же яичко расположено под апоневрозом наружной косой мышцы живота или в брюшной полости, то ультразвуковое сканирование менее надежно. В этих случаях более информативна компьютерная томография (см. рис. 14.2), хотя этот метод и более дорогостоящий, пациенты получают доста­ точно большую дозу облучения и его сложно применять у детей. Магнитноядерная резонансная томография является псипвазивным методом исследова­ ния, обладающим очень высокой разрешающей способностью. Этот метод мож­ но с успехом применять для установления локализации неопущенного яичка, однако, как и компьютерная томография, он сложен для выполнения у детей. Ангиография представляет собой наиболее ипвазивпый метод исследования и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, таких как тромбоз бедренной артерии. Тестикулярная флебография (см. рис. 14.3, 14.4), осущест­ вляемая опытным специалистом, является безопасным и высокоинформативным исследованием, но это, тем не менее, ипвазивпый метод. Если при выполне­ нии тестикулярной флебографии выявляется гроздьевидпое сплетение, то это позволяет предположить, что яичко расположено на месте. Основной недоста­ ток тестикулярной флебографии состоит в том, что в тех случаях, когда гроз­ дьевидпое сплетение не выявляется, пли если яичковая вена закапчивается слепо, у хирурга нет полной уверенности в том, что яичко отсутствует. У одного из наших пациентов, у которого яичко в мошонке не пальпировалось, при ультразвуковом исследовании его также не удалось обнаружить, однако результаты тестикулярной флебографии позволили предположить, что яичко

medwedi.ru

228

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

находится в мошонке справа. В дальнейшем этому пациенту было выполнено вскрытие мошонки и удаление атрофированного яичка. У пациентов с псопущеппымн яичками нередко выявляется сопутствующая патология. У одно­ го из наших пациентов, мужчины 58 лет, имелась гинекомастия справа. При клиническом обследовании у него также обнаружили неопущение яичка справа. При ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии не опущенное яичко визуализировать ис удалось, однако была выявлена аневризма аорты диаметром до 6 см. По поводу аневризмы аорты пациенту была выполнена операция.

ЛАПАРОСКОПИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО После выполнения рутинного лапароскопического осмотра брюшной полости хирург должен внимательно осмотреть паховую область с той стороны, где яичко находится в мошонке. Это необходимо для того, чтобы руководствовать­ ся полученными данными при осмотре противоположной стороны. Во время осмотра хирург должен искать яичко, яичковые сосуды и семявыносящий проток (см. рис. 14.5, 14.6). Однако далеко не всегда бывает легко обнаружить яичко, если оно находится в рудиментарном состоянии. Иногда яичко вовсе отсут­ ствует. Важными ориентирами для обнаружения яичка обычно служат элемен­ ты семенного канатика. Во время лапароскопии хирург может столкнуться со следующими вариантами анатомии: • яичко над внутренним паховым кольцом отсутствует; • во внутреннее паховое кольцо заходят нормальные элементы семенного канатика или имеющие признаки атрофических изменений; • яичко расположено в брюшной полости. При отсутствии яичка над внутренним паховым кольцом хирург обнаруживает слепо оканчивающиеся семявыносящий проток и сосуды семенного канатика. Эти изменения могут быть выявлены в тех случаях, если яичко отсутствует или значительно недоразвито, а также явиться следствием виутрибрюшиой сосудистой патологии, приведшей к атрофии яичка. В случаях, когда нормальные или атрофичные элементы семенного капатика проходят во внутреннее паховое кольцо, иногда существует возможность ввести лапароскоп для осмотра в паховый канал. Однако чаще таким пациен­ там необходимо вскрывать паховый канал. При этом в 15% случаев состояние яичка позволяет выполнить орхидопексию. У 8 5 % таких пациентов обнаружи­ ваются лишь участки ткани яичка в виде узелков [17]. Из них у 15% обнару­ живаются жизнеспособные протоковые структуры. Нормальный семявынося­ щий проток имеет блестящую поверхность, его можно проследить от малого таза, затем он пересекает внутренние подвздошные сосуды и объединяется с сосудами половых желез (яичковыми сосудами). Эти сосуды проходят в сагит­ тальной плоскости в боковом забрюшиииом пространстве. Место объединения семявыиосящего протока и сосудов семенного канатика в норме имеет форму литеры V. Далее проток и сосуды вместе проходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Похожая топографическая анатомия имеется в тех случаях, когда яичко находится в брюшной полости рядом с внутренним па­ ховым кольцом (см. рис. 14.6).

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

229

Если яичко расположено в брюшной полости, то выбор метода лечения зависит от множества факторов — размеров и внешнего вида яичка, возраста пациента, желания пациента и его отношения к протезу яичка, опыта и зна­ ний хирурга, состояния противоположного яичка, фертилыюсти пациента, рас­ стояния от яичка до внутреннего пахового кольца и длины сосудистой ножки. При этом для хирурга существует также несколько вариантов оперативного лечения — орхидэктомия, орхидопексия, первый этап орхидопсксии по Фаулеру — Стивенсу (квитирование сосудов семенного канатика), стандартная орхидопексия по Фаулсру — Стивенсу или плановая этапная орхидопексия. В настоящее время все эти операции могут быть выполнены при помощи лапа­ роскопической техники [2—4]. В большинстве случаев для этого необходим один пупочный троакар для введения лапароскопа и правый и левый боковые троакары для введения инструментов и выполнения препаровки. Топографическая анатомия, которую хирург видит через лапароскоп при выполнении лапароскопической орхидэктомии, показана па рис. 14.5—14.12. Первый этап операции Фаулера — Стивепса представляет собой клиширова­ ние сосудов семенного канатика. При выполнении второй стадии этой опера­ ции мобилизуют широкую ножку вокруг яичка, расположенного в брюшной полости, формируют новый паховый канал вдоль влагалищного отростка брю­ шины. Затем выполняют разрез мошонки длиной 1 см, формируют в ней карман, в который помещают и фиксируют яичко. Пациентов с неопущениым яичком могут оперировать детские хирурги, урологи или общие хирурги. Был проведен анализ результатов, полученных при выполнении лапароскопических операций пациентам с неопущениыми яичками. При этом принимали во внимание несколько факторов. Пациентов распределяли по возрастным группам; кроме того, в исследуемые группы входили пациенты как с одним, так и с двумя неопущениыми яичками, па­ циенты с интерсексуальным типом развития, а также те, кому перед лапарос­ копией выполняли вскрытие пахового канала или проводили гормональное лечение. Caldamone и Diamond [16] провели анализ результатов лапароскопи­ ческого лечения в гомогенных группах, однако это в основном были пациенты детского возраста (средний возраст 2 года). Однако при этом были получены важные данные, касающиеся топографической анатомии элементов семенного канатика. Было установлено, что у детей с неопущениым яичком преобладает (в соотношении 4:1) слепое окончание элементов семейного канатика, часто при наличии дорожки белого цвета ниже внутреннего пахового кольца. Некото­ рые данные, касающиеся анатомии неопущениых яичек, полученные в резуль­ тате лапароскопии, по данным различных авторов, указаны в табл.14.1.

Варикоцеле Цсльс описал варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) еще в I в. п. э. Однако представления об этиологии этого заболевания и лече­ нии больных до настоящего времени остаются достаточно противоречивыми. Для того чтобы попытаться попять клиническую анатомию варикоцеле, необ­ ходимо хорошо представлять себе принципы оттока венозной крови от яичка и придатка (см. рис. 14.3, 14.13, 14.14). Вепулы, по которым оттекает от яичка венозная кровь, достигают средостения яичка, откуда несколько небольших вен в составе семейного канатика идут вверх. Эти вены проходят вдоль яич-

medwedi.ru

230

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Т а б л и ц а 14.1. Некоторые анатомические особенности при неопущении яичек, обнаруженные при лапароскопии Анатомические особенности Авторы

Нацисты, число

I I c o i i y m c n - слепое о к о н ­ ные я и ч к и , чание эле­ число ментов се­ менного ка­ натика

Boddy ч соав г, 11N | Bloom и Semm [19] Guiney и соавт, [20] Caldamone и Diamond [16]

внутри­ брюшпое расположе­ ние яичка

расположение яичка в паховом канале

46

55

53

34

13

75

Кб

42

31

27

86

103

38

51

11

104

106

59

22

19

ковон артерии, окружая ее. Они также связаны между собой при помощи большого числа интеркоммуникаитных вен. Это венозное сплетение носит название гроздьевидпого сплетения (plexus pampiniformis). Вены этого сплете­ ния, объединяясь между собой, образуют две яичковыс вены, которые прохо­ дят в паховом канале и в дальнейшем объединяются в одну вену на уровне глубокого пахового кольца. Эта вена обычно проходит в проксимальном на­ правлении рядом с яичковой артерией па поверхности поясничной мышцы. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая — в почечную вену. Яичковыс вены снабжены клапанами в дистальиой своей части. Нередко эти клапаны отсутствуют, особенно с левой стороны [21]. Яичковые вены легко обнаружить около почечных вен. Венозная система яичек (см. рис. 14.14) состоит из следующих компонен­ тов [22]: • кремастерная вена (v.cremasterica, вена мышцы, поднимающей яичко), которая несет кровь в нижнюю эпигастральпую (надчревную) вену и далее в наружную подвздошную вену; • вена семявыпосящего протока (v.deferencialis), которая впадает в верх­ нюю или нижнюю мочепузырпую вену; • яичковая вена (v.testicularis), которая с левой стороны впадает в почеч­ ную вену, а с правой — в нижнюю полую вену: • наружная половая вена (v.pudcnda externa), которая впадает в большую подкожную вену (v.saphcna magma). Большая подкожная вена впадает в бедренную вену. Вены мышцы, поднима­ ющей яичко, и семявыпосящего протока не имеют большого клинического значения и представляют собой коллатеральные сосуды, тогда как яичковая и наружная половая вены являются важными сосудами, по которым от яичка и его придатка оттекает венозная кровь. Варикоцеле — это варикозное расширение яичковых вен. При этом в яичковых венах возникает ретроградный ток крови."В гроздьевидном сплетении образуются множественные венозные синусы, которых насчитывается приолнзителыю в 3 раза больше, чем у мужчин без варикоцеле. Вены гроздьевидпого

medwedi.ru

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И ВАРИКОЦЕЛЕ

231

сплетения при этом расширяются (их диаметр достигает 5 мм), становятся извитыми. Далее они сливаются вместе, образуя яичковыс вены, которые яв­ ляются основными путями оттока венозной крови от яичек и их придатков (см. рис. 14.14). Гроздьсвидные сплетения переходят в яичковыс вены прибли­ зительно па уровне нижней ветви лонной кости. После перевязки яичковой вены при помощи лапароскопической техники основным путем оттока веноз­ ной крови от яичка и его придатка остается наружная половая вена. Она проходит более латерально и впадает в большую подкожную вену бедра, кото­ рая в свою очередь впадает в бедренную вену. Кремастерная вена - это ма­ ленькая вена, нередко она вообще отсутствует. Это вена берет свое начало па уровне верхней ветви лонной кости. Она проходит латерально и выше и впа­ дает в нижнюю надчревную вену или в наружную подвздошную вену. Варикоз­ ного расширения кремасгерпой вены не наблюдается. Ранее считалось, что в кремастерпой вене могут возникать варикозные изменения и ее перевязка при­ водит к излечению от варикоцеле. Однако впоследствии было показано [22], что эта вена не подвергается варикозному изменению и нередко у пациентов о варикоцеле она вообще отсутствует. Вена еемявыпосящего протока также представляет собой достаточно маленькую вену. Она берет свое начало неда­ леко от яичка и проходит вверх, впадая в одну из ветвей внутренней под­ вздошной вены. У 9 5 % пациентов варикоцеле возникает с левой стороны. Считается, что этот факт обусловлен анатомическими особенностями левой яичковой арте­ рии, которая дугой проходит над левой почечной веной, а также анатомией левой яичковой вены, впадающей в левую почечную вену под более острым углом. Кроме того, разными авторами были предложены различные объясне­ ния того факта, что варикоцеле в подавляющем большинстве случаев возни­ кает слева. • В левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны [21]. • Левая яичковая вена длиннее правой приблизительно на 8—10 см. По­ этому она действует как более длинный гидростатический столб и, со­ ответственно, давление в пей несколько выше [23]. • Переполненная сигмовидная кишка может сдавливать левую янчковую вену, приводя к повышению в пей давления дисталыю от места едавлеиия [24]. • Левая почечная вена может сдавливаться между брюшным отделом аор­ ты и верхней брыжеечной артерией [25]. • Разрыв оболочек семенного канатика (например, при выполнении грыжепластики) может действовать как фасциальпо-мышечный венозный насос [26]. Предложенная ранее теория двустороннего развития варикоцеле вследствие наличия сообщений между гроздьевидпыми сплетениями с обеих сторон и перемещения активных веществ (катехоламипов, ренина и простагландинов) с пораженной стороны на противоположную в настоящее время признана несо­ стоятельной. Между правым и левым гроздьевидпыми сплетениями не суще­ ствует никаких сообщений ни в мошонке, пи в иадлоппой области, ни в малом тазу [22]. В настоящее время общепризнанной является теория, согласно кото­ рой расширение венозных сосудов с одной стороны может приводить к повы­ шению температуры внутри мошонки и соответственно к поражению обоих яичек.

medwedi.ru

232

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Оперативное вмешательство при варикоцеле показано в тех случаях, когда у пациента это состояние сопровождается олигоспермией или болями. В тра­ диционной хирургии существует два доступа для лечения варикоцеле. Высо­ кий доступ включает перевязку яичковой вены на уровне внутреннего пахово­ го кольца, а при низком доступе варикозпо-измеиспиые вены перевязывают через разрез мошонки. При лапароскопической операции по поводу варикоце­ ле выполняют перевязку яичковой вены на уровне внутреннего пахового коль­ ца. При этом сохраняются яичковая артерия и семявыносящий проток. Резуль­ таты традиционной и лапароскопической перевязки яичковой вены при лече­ нии варикоцеле являются вполне сравнимыми. По данным допплсрографии, рефлюкс венозной крови исчезает как после традиционной, так и после лапа­ роскопической высокой перевязки яичковых вен. После перевязки яичковой вены при лечении варикоцеле значительно большую роль в оттоке венозной крови от яичка и его придатка начинает играть наружная половая вена. Перед перевязкой яичковой вены очень важно всегда выполнять лапароскопический осмотр всей брюшной полости. Опухоли левой почки, приводящие к закупор­ ке левой почечной вены, также могут приводить к возникновению варикоцеле с левой стороны. Если причиной варикозного расширения яичковых вен по­ служили опухоли почки и обструкция почечной вены, такие вены не спадают­ ся даже тогда, когда пациент находится в положении лежа на спине.

Список литературы 1 Gross RE, Jawett ТС. (1956) Surgical experiences from 1222 operalions for undescended testis. JAMA. 160: 634—41. 2 Savalgi RS, Rosin RD. (1993) Laparoscopic orchidectomy: investigations and technique. Min Inv Then 2: 27. (Abstract.)

clinical anatomy,

3 Amaru! JE Caldamone AA. (1993) Laparoscopic orchiopexy for cryptorchism. Min Inv Ther. 2: 27 (Abstract.) 4 Jordan GH. (1993) Management of the abdominal nonpalpable undescended testicle. Min Inv Ther. 2: 27 (Abstract.) 5 Pianalto S, Zaninotto G, Rossi M et ai (1993) Open vs laparoscopic varicocelectomy. A preliminary report. 7: 252. 6 Ellis //. (1994) Clinical anatomy, 8th ed. Blackwell Scientific, Oxford. 66—7. 7 lloliinsheacl Wll. (1974) Textbook of anatomy. Harper & Row, New York. 735—6. 8 Rajfer J. (1989) Congenital anomalies of the testis. In: Walsh PC, Rctik AB, Slamey ТА, Vaughan ED Jr, eds. Campbell's neurology* sixth ed. \VB Saunders. Philadelphia. 343—62. 9 Hunter J. (1786) A description of the situation of the testis in the foetus, with its descent into the scrotum. In: Palmer's edition of works of John Hunter, vol. IV. London. 10 Ttptaft RC ( 1 9 9 2 ) The testes and scrotum. In: Mann CV. Russell RCG, eds. Bailey & Love's short practice of surgery. Chapman & Hall Medical, London. 1479. 11 Farrington GIL ( 1 9 6 8 ) The position and retractabilily of the normal testis in childhood, with reference to the diagnosis and treatment of cryptorchidism. J Fed Sutg. 3: 53— 8.

medwedi.ru

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И ВАРИКОЦЕЛЕ 12 Elder JS, ( 1 9 9 2 ) E p i d i d y m a l a n o m a l i e s a s s o c i a t e d w i t h h y d r o c e l c / h e r n i a c r y p t o r c h i d i s m : i m p l i c a t i o n s r e g a r d i n g testicular descent. ,/ Urol. 148. 6 2 4 6.

233 and

13 Martin DC, Menck HR. ( 1 9 7 5 ) T h e u n d e s c e n d e d testis: m a n a g e m e n t a f t e r puberty. J

Urol. 114: 7 7 — 8 0 .

14 Campbell HE. ( 1 9 5 9 ) T h e i n c i d e n c e o f m a l i g n a n t g r o w t h o f the u n d e s c e n d e d testile: a r e p l y a n d r e e v a l u a t i o n . J Urol. 8 1 : 5 6 3 — 8 . 15 Gi were man A, Grins ted J, Hansen В et al. ( 1 9 8 7 ) T e s t i c u l a r c a n c e r risk i n b o y s w i t h m a l d e s c e n d e d testis: a c o h o r t study. J Urol. 138: 1 2 1 4 — 1 6 . 16 Caldamone AA, Diamond DA. ( 1 9 9 2 ) T h e v a l u e o f l a p a r o s c o p y f o r 106 i m p a l p a b l e testes r e l a t i v e t o c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n . J Urol. 148: 6 3 2 — 4 .

17 Plotzker ED, Rushton HG, Belman AB et al. ( 1 9 9 2 ) L a p a r o s c o p y f o r n o n p a l p a b l e testes i n c h i l d h o o d : i s i n g u i n a l e x p l o r a t i o n also necessary w h e n i n g u i n a l r i n g ? J Urol. 148: 6 3 5 — 8 .

vas a n d

vessels e x i t the

18 Boddv SA, Corkerv JJ, Gornail P. ( 1 9 8 5 ) T h e place o f l a p a r o s c o p y i n the m a n a g e m e n t o f t h e i m p a l p a b l e ' t e s t i s . Br J Surg. 7 2 : 9 1 8 — 2 1 .

19 Bloom DA, Semm K. ( 1 9 9 1 ) A d v a n c e s i n g e n i t o u r i n a r y l a p a r o s c o p y . Adv Urol. 4 : 167—76.

2 0 Gttiney EJ, Corbally M, Malone PS. ( 1 9 8 9 ) L a p a r o s c o p y and the m a n a g e m e n t o f the i m p a l p a b l e testis. Br J Urol. 6 3 : 3 1 3 — 1 6 . 2 1 Kuypers P, Kang N, Ellis H. ( 1 9 9 2 ) V a l v e l e s s t e s t i c u l a r v e i n s : a p o s s i b l e e t i o l o g i c a l

f a c t o r i n v a r i c o c e l e . Clin Anat. 5: 1 1 3 — 1 8 . 2 2 Wishahi MM. ( 1 9 9 2 ) A n a t o m y o f t h e s p e r m a t i c v e n o u s p l e x u s ( p a m p i n i f o r m p l e x u s ) i n m e n w i t h a n d w i t h o u t v a r i c o c e l e : i n t r a o p e r a t i v e v e n o g r a p h i c study. J Urol. 147: 1 2 8 5 — 9.

2 3 Saypol DC, Howards SS, Turner TT et al. ( 1 9 8 1 ) I n f l u e n c e o f s u r g i c a l l y i n d u c e d v a r i c o c e l e o n t e s t i c u l a r b l o o d f l o w , t e m p e r a t u r e a n d h i s t o l o g y i n a d u l t rat and d o g s . J

Clin Invest. 6 8 : 3 9 ^ 5 .

2 4 Williams PL, Warwick R, Dyson M et al. ( 1 9 8 9 ) G r a y ' s A n a t o m y , 3 7 t h e d . C h u r c h i l l Livinstone,

Edinburgh.

2 5 Coolsaet BL. ( 1 9 8 0 ) T h e v a r i c o c e l e s y n d r o m e : v e n o g r a p h y d e t e r m i n i n g t h e o p t i m a l l e v e l f o r s u r g i c a l m a n a g e m e n t . J Urol. 124: 8 3 3 — 6 .

2 6 Shafik A, Khalil AM, Saleh M. ( 1 9 7 2 ) T h e f a s c i o - m u s c u l a r tube o f the s p e r m a t i c c o r d . J Urol. 4 4 : 1 4 7 — 5 1 .

medwedi.ru

medwedi.ru

часть II Торакоскопическая хирургия

medwedi.ru

medwedi.ru

глава 15 Грудная стенка Гарольд Эллис (Harold Ellis)

Поверхностная анатомия грудной стенки Знание деталей поверхностной анатомии грудной клетки важно не только для того, чтобы хирург выполнял правильный доступ при той или иной операции, по также вследствие того, что положение органов грудной клетки является постоянным и может быть точно определено при помощи поверхностных ана­ томических ориентиров.

КОСТНЫЕ

ОРИЕНТИРЫ

Ключица и грудиноключичный сустав расположены подкожно. Они легко пальпируются и даже видны глазом почти у каждого человека, за исключени­ ем лиц с ожирением. Между грудиноключичными суставами пальпируется, а нередко бывает и видна супрастернальная, или яремная, вырезка, которая пред­ ставляет собой верхний край рукоятки грудины. Сразу выше яремной вырезки пальпируется трахея с ее характерными хрящевыми кольцами. Яремная вы­ резка расположена на уровне межпозвоночного диска между телами II и III грудных позвонков (рис. 15.1, 15.2). Саму грудину можно легко пропальпировать па всем протяжении вдоль срединной линии, а ее боковые края покрыты большой грудной мышцей (m.pectoralis major). Угол грудины (так называемый угол Луи) отчетливо паль­ пируется в виде ступеньки па уровне сочленения между рукояткой и телом грудины. Этот надежный ориентир указывает на место расположения меди­ альных концов хрящей вторых ребер с каждой стороны. От этого места можно легко пропальпировать само II ребро. Угол грудины расположен па уровне межпозвоночного диска между телами IV и V грудных позвонков. У нижнего края грудины пальпируется мечевидный отросток. Обычно он бывает как бы вдавлен внутрь, хотя иногда выступает над поверхностью груд­ ной стенки. Мечевидный отросток расположен на уровне тела IX грудного позвонка. Вниз и латерально от места соединения тела грудины и мечевидного от­ ростка реберный край распространяется в виде так называемой хрящевой реберной дуги, которая образована соединяющимися между собой хрящами Vll, VIII, IX и X ребер (см. рис. 15.2). Нередко несколько кзади можно про­ пальпировать свободные хрящи XI и XII ребер (так называемые плавающие, или подвижные, ребра). Нижний край грудной клетки образован X ребром.

medwedi.ru

238

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИ

Рис. 15.1. Скелет грудной клетки (вид спереди).

Рис. 15.2.

Скелет

клетки (вид справа).

medwedi.ru

грудной

ГРУДНАЯ СТЕНКА

239

Рис. 15.3. Скелет груд­ н о й клетки (вид сзади).

Линия, соединяющая между собой самые нижние точки десятых ребер с каж­ дой стороны (так называемая подреберная линия), проходит на уровне тела III поясничного позвонка. Сзади по срединной линии пальпируются (и обычно могут быть видны глазом) остистые отростки позвонков (рис. 15.3). Первым из этих отростков, который можно пропальпировать, является остистый отросток VII шейного позвонка (так называемый выступающий позвонок, vertebra prominens). Ости­ стые отростки остальных шейных позвонков полностью скрыты под плотной выйной связкой. Медиальный (позвоночный) край лопатки обычно легко пальпируется и у пациентов с нормальным телосложением бывает виден. Верхний полюс лопат­ ки расположен над II ребром, пальпируемая ость (или гребень) лопатки нахо­ дится па уровне III ребра, а нижний полюс лопатки поверх VII ребра. Эти ориентиры очень полезны для нумерации ребер по задней поверхности груд­ ной клетки.

ПРОЕКЦИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НА ЕЕ СТЕНКУ И КОСТНЫЕ ОРИЕНТИРЫ Грудинный угол Луи представляет собой очень полезный для хирургов повер­ хностный ориентир (рис. 15.4). Он расположен па уровне межпозвоночного диска между IV и V грудными позвонками, па его уровне с каждой стороны прикрепляются к грудине хрящи вторых ребер, и он также является ориенти­ ром для определения топографии некоторых органов грудной полости. В част­ ности, угол Луи указывает па:

medwedi.ru

240

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Вырезка рукоятки грудины Верхнее средостение Угол Луи

Мечевидный отросток—J грудины Переднее средостение Среднее средостение Заднее средостение

Рис. 15.4. Отделы средостения.

• • • • •

границу между верхним и нижним средостением; уровень начала и окончания дуги аорты; уровень впадения непарной вены (v.azygos) в верхнюю полую вену; верхний уровень париетальной плевры с каждой стороны; уровень бифуркации трахеи (хотя па глубине вдоха бифуркация трахеи может смещаться ниже до уровня VI грудного позвонка).

Купол плевры проецируется на переднюю грудную стенку в виде искривлен­ ной линии, проходящей от грудипоключичного сустава до точки, расположен­ ной на границе между медиальной и средней третями ключицы. Верхушка плевры находится приблизительно на 2,5 см выше ключицы. Необходимо от­ метить, что плевра над ключицей может быть повреждена как скальпелем хирурга, так и иглой анестезиолога (см. рис. 15.5). Далее от грудипоключичного сустава линия проекции плевры проходит вниз и медиально, подходя близко к линии проекции плевры противополож­ ной стороны на уровне хряща 11 ребра. Затем с правой стороны граница плев­ ры проходит вертикально вниз до хряща VI ребра. Отсюда плевра пересекает последовательно V111 ребро по среднеключичной линии, X ребро по средней подмышечной линии и XII ребро у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinac). Однако с левой стороны плевра несколько смещается сердцем таким обра­ зом, что проходит в латеральном направлении в виде арки на уровне хряща IV ребра и затем спускается вниз латеральпее края грудины. За исключением этого места, топография левой плевры в других местах такая же. как и с правой стороны. Снизу плевра достигает уровня несколько ниже края XII ребра. Очевидно, что в этом месте при выполнении заднего доступа во время хирургического вмешательства на почке или на надпочечнике плевра случайно может быть повреждена. Границы легкого, проецирующиеся па поверхность грудной стенки, не­ сколько меньше, чем границы париетальной плевры, п, кроме того, они в значительной степени варьируют в зависимости от фазы дыхания. Экскурсии

medwedi.ru

Рис.

15.5. П о в е р х н о с т н ы е о р и е н т и р ы л е г к и х и п л е в р ы ,

а - вид спереди; б - вид сзади.

medwedi.ru

242

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 15.6. Поверхностные ориен­

тиры сердца.

нижнего края легкого между вдохом и выдохом составляют приблизительно 5—8 см, однако в нейтральном положении граница нижнего края легкого проходит вдоль линии, которая пересекает VI ребро по среднеключичной ли­ нии и VIII ребро по средней подмышечной линии и непосредственно у позво­ ночного столба сзади достигает X ребра. Косая щель, которая разделяет легкое на верхнюю и нижнюю доли, про­ ецируется на грудную стенку в виде линии, проходящей в косом направлении и вниз от остистого отростка V грудного позвонка вдоль пятого межреберного промежутка. Эту линию можно легко представить, если пациент полностью отведет плечо. При этом линия проекции косой щели будет соответствовать положению медиального края лопатки. Поверхностным ориентиром поперечной щели, которая разделяет сред­ нюю и нижнюю доли правого легкого, является линия, проходящая горизон­ тально вдоль хряща правого IV ребра и соединяющаяся латерально с линией проекции косой щели. Проекция сердца па поверхность грудной клетки может быть представле­ на в виде неправильного четырехугольника, который ограничен следующими четырьмя точками (рис. 15.6): 1) 2) 3) 4)

па уровне хряща на уровне хряща на уровне хряща па уровне пятого лини и.

II ребра слева, отступя I2 мм от края грудины; III ребра справа, отступя I2 мм от края грудины; VI ребра справа, отступя I2 мм от края грудины; межреберного промежутка, отступя 9 см от срединной

Верхушечный толчок представляет собой наиболее нижпелатсральпую точку, где можно видеть или пальпировать пульсацию сердца. Точка верхушечного

medwedi.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

243

толчка на грудной стенке расположена несколько медиальное истинной вер­ хушки сердца. Чтобы приблизительно представить размеры и границы сердца у пациен­ та, следует попросить его поместить сжатый кулак спереди от тела грудины. Крупные сосуды сердца расположены в основном позади рукоятки грудины. Они проецируются на поверхность грудной клетки следующим образом. Дуга аорты поднимается вверх кзади от правой половины рукоятки груди­ ны на уровне хряща II ребра справа, проходит позади середины рукоятки и затем поворачивает вниз позади левой половины рукоятки грудины на уровне хряща II ребра слева, откуда, проходя вниз, она уже носит название нисходя­ щей аорты. Внутри вогнутой части дуги аорты проходит ствол легочной арте­ рии, позади располагается бифуркация трахеи. Плсчеголовная артерия (a.brachiocephalica) берет свое начало позади центральной точки рукоятки гру­ дины и проходит вверх позади правого грудиноключичиого сустава. С левой стороны схожая топография у левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и подключичной (a.subclavia sinistra) артерий. Короткая правая плечеголовная вена (v.brachiocephalica) проходит почти вертикально вниз позади медиального края ключицы (сразу латерально от грудиноключичиого сочленения). Левая плечеголовная вена берет свое начало примерно так же, как и правая, проходит в косом направлении позади верхней части рукоятки грудины, а затем позади хряща 1 ребра справа соединяется с правой плечеголовпой веной, образуя верхнюю полую вену. Верхняя полая

Рис. 15.7. Передняя стенка грудной клетки с внутренними межреберными, поперечной грудной мышцами и диафрагмой.

medwedi.ru

244

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

вена проходит вниз в виде широкой ленты вдоль правого края грудины и достигает правого предсердия на уровне хряща III ребра справа. Поверхностные ориентиры топографии кровеносных сосудов грудной стен­ ки очень важны для хирурга при выполнении им пункции плевральной поло­ сти и аспирации се содержимого, а также при введении торакоскопа. Внутрен­ ние грудные сосуды проходят вертикально вниз позади реберных хрящей па расстоянии около 1,5 см (на ширину пальца) от латерального края грудины. Межреберные сосуды проходят сразу под нижним краем соответствующего ребра, при этом вена расположена над артерией. Поэтому, чтобы не повредить межреберные сосуды, при пункции плевральной полости иглу необходимо проводить над верхним краем ребра и ни в коем случае не у нижнего края (рис. 15.7).

МЯГКИЕ ТКАНИ Грудная клетка покрыта большим количеством мышц. Мышечный покров отсутствует только в двух местах — вдоль срединной линии грудины имеется узкая полоска шириной в палец, а также над остистыми отростками грудных позвонков. Все остальные отделы грудной клетки покрыты мышцами. Повер­ хностная анатомия мягких тканей грудной клетки включает: • спереди — большую грудную мышцу (m.pectoralis major) (рис. 15.8), над которой у женщин располагается молочная железа; • латерально — переднюю зубчатую мышцу (m.serratus anterior) (рис. 15.9), зубцы которой внизу и спереди перекрещиваются с зубцами наружной косой мышцы живота (m.obliquus abdominis externus); • сзади — трапециевидную мышцу (m.trapezius), широчайшую мышцу спи­ ны (m.latissimus dorsi) и мышцу, выпрямляющую позвоночник (m.erector spinae); • нижний закругляющийся край большой грудной мышцы, который обра­ зует переднюю подмышечную складку и становится виден лучше, когда плечо приводится к грудной клетке против сопротивления. Соски у мужчин обычно располагаются на уровне четвертого межреберного промежутка приблизительно в 10 см от срединной линии. У женщин, особен­ но о отвисшими молочными железами, соски располагаются ниже. В верти­ кальном направлении молочная железа у женщин простирается от II до VI ребра, а в поперечном — от грудины почти до средней подмышечной линии на уровне хряща IV ребра. В верхнем и латеральном направлениях молочная железа продолжается в виде так называемого подмышечного хвоста, который представляет собой подмышечные сосуды с окружающими их тканями (вклю­ чая большую грудную мышцу). Латерально на боковой поверхности грудной клетки (если поднять руку над головой) можно увидеть пижшие пять или шесть зубцов передней зубча­ той мышцы (рис. 15.9). Они проходят по направлению вниз и вперед и пере­ крещиваются с зубцами наружной косой мышцы живота (m.obliquus abdominis externus). Сзади с каждой стороны от срединного желоба можно видеть достаточно широкое возвышение, образованное мышцей, выпрямляющей позвоночник. Это возвышение распространяется с каждой стороны от срединной линии пример-

medwedi.ru

ГРУДНАЯ СТЕНКА

Р и с . 15.9. П р а в а я п е р е д н я я з у б ч а т а я м ы ш ц а ( m . s e r r a t u s a n t e r i o r ) .

medwedi.ru

245

246

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

но на ширину ладони. Его легче можно увидеть при разгибании спины паци­ ента против сопротивления. Трапециевидная мышца это плоская треуголь­ ной формы мышца, которая покрывает заднюю часть шеи и плеча. Задняя складка подмышечной впадины образована широчайшей мышцей спины (m.latissimus dorsi) и расположенной глубже большой круглой мышцей (m.teres major).

Межреберные промежутки Межреберные промежутки заполнены тонкими, но прочными мышцами и апоневрозом, который соединяет соседние ребра и между листками которого проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды грудной стенки (рис. 15.10). Мышцы в межреберных промежутках расположены в три слоя в соответ­ ствии с тремя слоями боковой стенки живота. Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) проходят по на­ правлению вниз и вперед от нижнего края верхнего ребра до верхнего края нижнего ребра. Каждая наружная межреберная мышца распространяется от бугорка ребра сзади до места перехода костной части ребра в хрящ спереди. С этого места наружные межреберные мышцы продолжаются в виде плотной передней межреберной мембраны, достигая бокового края грудины. Внутрен­ ние межреберные мышцы (mm.intercostales intcrni) проходят от грудины (или от передней части реберных хрящей в нижних отделах) к углу ребра сзади, откуда каждая внутренняя межреберная мышца продолжается дальше в виде задней межреберной мембраны. Мышечные волокна внутренних межреберных мышц проходят по направлению вниз и назад. Самый внутренний слой межреберных мышц выражен не везде и состоит из:

вена артерия нерв

Межреберные

Наружные Внутренние Самые внутренние

>

межреберные мышцы

Рис. 15.10. М е ж р е б е р н ы й про­ межуток.

medwedi.ru

ГРУДНАЯ СТЕНКА

247

• поперечной мышцы груда (m.transversus thoracicus); • самых внутренних межреберных мышц (mm.intercostales intimi); • подреберных мышц (mm.subcostales). Поперечная мышца груди берет свое начало от нижней трети задней поверх­ ности грудины с каждой стороны и восходит вверх и латерально в виде поло­ сок, которые прикрепляются к нижним краям и внутренним поверхностям хрящей от II до VI ребра. Самые нижние волокна этой мышцы проходят го­ ризонтально, средние - - в косом направлении, а самые верхние — почти вертикально. Поперечная мышца груда имеет большое значение для топогра­ фии внутренних грудных сосудов, отделяя эти сосуды в нижней их части от париетальной плевры (см. рис. 15.7). Самые внутренние межреберные мышцы выражены не везде. В верхних отделах грудной стенки они почти совсем отсутствуют и значительно более выражены в средней части нижних межреберных промежутков. Волокна са­ мых внутренних грудных мышц смешиваются с волокнами внутренних груд­ ных мышц, за исключением тех мест, где они разделяются сосудисто-нервны­ ми пучками (см. рис. 15.10). Подреберные мышцы хорошо развиты только в нижней части грудной стенки. Они проходят от внутренней поверхности ребра, начинаясь недалеко от его угла, прикрепляясь к рядом расположенному ребру иди через одно реб­ ро. Эти мышечные полоски внутреннего слоя объединяются друг с другом при помощи мембранозной ткани, которая продолжается вверх с супраплевральной мембраной (оболочкой). Эта мембранозная ткань носит название фасции Сибсона (Sibson). Внутригрудная фасция соответствует поперечной фасции брюшной стен­ ки, состоит из 5 слоев ареолярный (рыхлой волокнистой неоформленной) со­ единительной ткани и расположена между мышцами межреберных промежут­ ков и пролегающей глубже париетальной плеврой.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК В каждом межреберном промежутке проходит сосудисто-нервный пучок. В состав межреберного сосудисто-нервного пучка входят (сверху вниз) задняя межреберная вена (v.intercostalis posterior), задняя межреберная артерия (a.intercostalis posterior) и межреберный нерв (n.intercostalis). Сосудисто-нервный пучок проходит в канавке по нижнему краю ребра и тем самым в какой-то степени предохраняется от повреждения (см. рис. 15.10), Сзади межреберный сосудисто-нервный пучок располагается между плеврой и задней межребер­ ной мембраной, а в области угла ребра он меняет свой ход и следует между внутренними и самыми внутренними межреберными мышцами.

АРТЕРИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ (рис. 15.11) Задние межреберные артерии (aa.intercostales posterior), проходящие в межре­ берных промежутках с третьего по седьмой, отходят непосредственно от груд­ ного отдела аорты. Задние межреберные артерии, проходящие в первом и вто­ ром межреберных промежутках, берут свое начало от верхней межреберной артерии (a.intercostalis superior). Верхняя межреберная артерия является вст-

medwedi.ru

248

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

Верхняя межреберная артерия

Правая общая сонная артерия Правая подключичная артерия

Реберно-шейный ствол Бронхиальная ветвь межреберной артерии

Седьмая межреберная артерия

Грудной отдел аорты

Внутренние межреберные мышцы

Диафрагма (поясничная часть)

Чревный ствол Рис. 15.11. Грудной отдел аорты (вид

спереди).

выо реберно-шейного ствола (truncus costocervicalis), который в свою очередь отходит несколько кзади от второй части подключичной артерии справа и от первой части подключичной артерии слева. Верхняя межреберная артерия дугой проходит над супраплевральной мембраной и пересекает спереди шейку 1 реб­ ра. В этом месте медиально от артерии проходит симпатический ствол, а латерально — основание первого грудного нерва. Каждая задняя межреберная артерия (a.intercostalis posterior) отдает колла­ теральную ветвь, и эти два сосуда в верхних девяти межреберных промежут­ ках анастомозируют с двумя передними межреберными артериями (a.intercostalis anterior). Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna) берет свое начало от пер­ вой части подключичной артерии и нисходит вертикально вниз позади хрящей верхних шести ребер на расстоянии приблизительно на ширину пальца от латерального края грудины. В конце внутренняя грудная артерия делится на верхнюю надчревную (a.epigastrica superior) и мышечно-диафрагмальную (a.muscuiophrenica) артерии. Вначале внутренняя грудная артерия расположена непосредственно на плевре, но затем, па уровне хряща III ребра, она переходит вперед и проходит спереди от поперечной мышцы груди (m.transversus thoracicus) (см. рис. 15.7), которая служит своеобразной защитой артерии до самого се окончания. Перфорирующие ветви внутренней грудной артерии пронизывают межреберные промежутки и участвуют в кровоснабжении большой грудной мышцы (m.pectoralis major), кожи и у женщин — молочной железы. Перфори­ рующие ветви внутренних грудных артерий со второго по четвертый межре­ берный промежуток являются наиболее крупными сосудами, питающими мо­ лочную железу. Другие ветви участвуют в кровоснабжении средостения, пери­ карда и сопровождают диафрагмальиый нерв (n.phrenicus) в виде перикардодиафрагмалыюй артерии (a.pericardiacophrenica).

medwedi.ru

ГРУДНАЯ СТЕНКА

249

В каждом из девяти верхних межреберных промежутков внутренняя груд­ ная артерия отдает по две передние межреберные артерии, которые анастомо­ зируют с задними межреберными артериями и их коллатеральными ветвями. Первые шесть из передних межреберных артерии отходят непосредственно от внутренней грудной артерии, а остальные (проходящие в седьмом, восьмом и девятом межреберных промежутках) берут свое начало от ее мышечио-диафрагмальной ветви (a.musculophrenica). Задние межреберные вены (v.intercostalis posterior), которые проходят выше соответствующих артерий, берут свое начало следующим образом. Вена, проходящая в первом межреберном промежутке, впадает либо в по­ звоночную (v.vertebralis), либо в плечеголовную (v.brachiocephalica) вены. Вены второго, третьего и иногда четвертого межреберных промежутков объединяют­ ся вместе и образуют верхнюю межреберную вену (v.intercostalis superior). С правой стороны верхняя межреберная вена впадает в непарную вену (v.azygos), с левой стороны она пересекает дугу аорты, проходя между диафрагмальиым (n.phrenicus) и блуждающим (п.vagus) нервами, и впадает в левую плечеголов­ ную вену (v.brachiocephalica). Самые нижние восемь межреберных вей с пра­ вой стороны впадают в непарную вену, а с левой стороны — в верхнюю и нижнюю полунепарные вены (v.hemiazygos). Как и во всех других областях человеческого организма, венозная система грудной клетки у разных людей может в значительной степени различаться. Внутренняя грудная вена (v.thoracica interna) сопровождает внутреннюю грудную артерию, впадает в плечеголовную вену и собирает кровь из той области, которая кровосиабжается соответствующими артериальными ветвя­ ми. Лимфатические сосуды проходят вдоль кровеносных сосудов грудной стен­ ки. Лимфатические узлы расположены по ходу внутренних грудных сосудов, и это достаточно важно, поскольку они собирают лимфу от молочных желез и далее она оттекает в грудной лимфатический проток с левой или в медиастипальный лимфатический проток с правой стороны.

НЕРВЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Имеется двенадцать пар основных передних грудных нервных ветвей — вер­ хние одиннадцать представляют собой межреберные нервы (nn.intercostales), а двенадцатая пара носит название подреберных нервов (nn.subcostales). Эти нервы обеспечивают иннервацию мышц межреберных промежутков и пере­ дней брюшной стенки, а также участвуют в иннервации кожи медиальной поверхности плеча и передней и боковой поверхности туловища от уровня Луи и почти до паха. Кроме того, каждый нерв соединяется с соответствую­ щим грудным симпатическим ганглием посредством белых и серых соедини­ тельных нервных веточек. Межреберные нервы с третьего по шестой в целом имеют типичный ход, тогда как в топографии всех остальных имеются отклонения (рис. 15.12). Третий, четвертый, пятый и шестой межреберные нервы (типичные меж­ реберные нервы) входят в соответствующие межреберные промежутки через межпозвоночные отверстия, пересекают переднюю поверхность соответствую­ щих верхних рсберно-поперечных связок и далее следуют ниже межреберных сосудов. Вначале они проходят между задней межреберной мембраной п пари­ етальной плеврой, а затем, па уровне угла ребра, несколько меняют направление

medwedi.ru

250

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Передний кожный нерв брюшина •Наружная косая мышца живота •Внутренняя косая мышца живота •Поперечная мышца живота Хрящ IX ребра Хрящ VIII ребра • Наружные межреберные мышцы Внутренние межреберные мышцы Боковой кожный нерв Самая внутренняя межреберная мышца

Восьмой межреберный нерв Передняя первичная ветвь Мышца, выпрямляющая позвоночник Задняя первичная ветвь Трапециевидная мышца

Рис. 15.12. Горизонтальное сечение грудной клетки на уровне восьмого межреберного нерва. Видна топография мышечных слоев грудной и брюшной стенки.

и располагаются между внутренней и самой внутренней межреберными мыш­ цами. Вблизи латерального края грудины каждый межреберный нерв перехо­ дит поверх межреберных грудных сосудов и поперечной м ы ш ц ы груди (m.transversus thoracicus), пронизывает внутреннюю межреберную мышцу, переднюю межреберную мембрану (переднюю фиброзную часть наружной межреберной мышцы) и большую грудную мышцу (m.pectoralis major) и далее продолжается в виде кожного нерва груди. Эти четыре «типичных» межребер­ ных нерва отдают следующие ветви: • мышечные ветви, которые идут к межреберным мышцам соответствую­ щих межреберных промежутков; • коллатеральные ветви, проходящие вдоль нижнего края каждого межре­ берного промежутка и затем либо вновь соединяющиеся с основным стволом, либо оканчивающиеся отдельно в качестве переднего кожного нерва; • боковые кожные нервы, которые достигают кожи по средней подмышеч­ ной линии и разделяются на переднюю и заднюю ветви. Первый межреберный нерв отдает крупную ветвь, которая пересекает пере­ днюю поверхность шейки I ребра латерально от верхней межреберной артерия (a.intercostalis superior) и симпатической цепочки и входит в состав плечевого сплетения (plexus brachialis). Другая (и значительно меньшая) часть этого нерва и является собственно первым межреберным нервом. Этот нерв не отдает бо-

medwedi.ru

ГРУДНАЯ СТЕНКА

251

ко вой кожной веточки, а передняя кожная ветвь совсем маленькая (если вооб­ ще имеется). Отличие второго межреберного нерва, от «типичных» межребер­ ных нервов состоит только в том, что его боковая кожная ветвь пересекает подмышечную впадину и обеспечивает иннервацию кожи медиальной по­ верхности плеча. Эта ветвь носит название мсжрсберно-плсчсвого нерва (n.intercostobrachialis). При выполнении радикальной мастэктомии и лимфаденэк­ томии в подмышечной области межреберпо-плечевой нерв повреждается, что приводит к онемению этой области. Межреберные нервы с седьмого по одиннадцатый выходят на переднюю брюшную стенку между в тех местах, где мышечные зубцы диафрагмы пере­ крещиваются с зубцами поперечной мышцы живота (m.transversus abdominis). После этого седьмой и восьмой нервы проходят непосредственно в задний отдел влагалища прямой мышцы живота (m.rectus abdominis), пронизывают прямую мышцу и переднюю стенку ее влагалища и далее оканчиваются в коже. Межреберные нервы с девятого по одиннадцатый проходят между попе­ речной мышцей живота (m.transversus abdominis) и внутренней косой мышцей (mm.obliquus abdominis internus), достигают задней стенки влагалища прямой мышцы живота, пронзают ее, проходят через прямую мышцу живота и пере­ дний листок ее влагалища, достигая кожи. Седьмой и восьмой межреберные нервы достаточно короткие и идут косо вверх и медиально. Девятый межре­ берный нерв проходит почти в поперечном направлении, а десятый и одиннадцатый — косо вниз. Если хирург помнит, что десятый грудной нерв обеспечивает иннервацию тканей в области пупка, то достаточно легко при­ мерно представить себе, какие области иннервируются остальными грудными нервами. Топография ветвей межреберных нервов с седьмого по одиннадцатый при­ мерно схожа с таковой ветвей более верхних, так называемых типичных, межре­ берных нервов. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию как межреберных мышц, так и мышц брюшной стенки. Кроме того, каждый из этих нервов отдает коллатеральную (добавочную переднюю кожную) и боковую (латеральную) кож­ ную ветви. Чувствительные волокна этих нервов также обеспечивают иннерва­ цию периферических отделов диафрагмы, хотя двигательная иннервация диаф­ рагмы осуществляется только за счет диафрагмалыюго нерва. Двенадцатый грудной (подреберный) нерв (n.subcostalis) проходит вдоль нижнего края XII ребра ниже подреберных сосудов, далее позади латеральной дугообразной связки диафрагмы и затем спереди от квадратной поясничной мышцы (m.quadratus lumborum), позади почки и ободочной кишки. Затем под­ реберный нерв проходит между поперечной мышцей живота (m.transversus abdominis) и внутренней косой мышцей живота (m.obliquus abdominis internus) и затем проходит примерно так же, как и нижние межреберные нервы. Однако имеется одно отличие, которое заключается в том, что боковая (латеральная) кожная ветвь двенадцатого нерва нисходит вниз, ипнервируя кожу латераль­ ной поверхности ягодицы, не отдавая при этом других ветвей.

ГРУДНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ЦЕПОЧКА Грудной симпатический ствол па всем своем протяжении тесно фиксирован к грудной стенке при помощи париетальной плевры. Вверху симпатический ствол входит в грудную клетку через верхнее отверстие грудной клетки (вход в груд­ ную клетку) сразу спереди от шейки I ребра близко к головке ребра и меди-

medwedi.ru

252

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Средний шейный ганглий

Симпатический ствол

Средний шейный сердечный нерв

Средняя лестничная мышца

Нижний шейный сердечный нерв

Плечевое сплетение

Позвоночная артерия

Первый грудной ганглий Первый межреберный нера Второй грудной ганглий III ребро

Шейно—грудной (звездчатый) ганглий Подключичная петля Подключичная артерия

Третий межреберный нерв

Легочная ветвь

Внутренние межреберные мышцы Ветви к грудному аортальному сплетению

Наружные межреберные мышцы

Симпатический ствол Соединительные ветви

Грудные ганглии симпатического ствола Большой внутренностный нерв

Малый внутренностный нерв Диафрагма (отсечена)

Рис. 15.13. Грудной отдел правого симпатического ствола.

ально от верхней межреберной артерии (a.intercostalis superior), которая берет начало от реберно-шейного ствола (truncus costocervicalis). Более латерально проходит крупная веточка передней главной ветви первого грудного нерва, проходящего к плечевому сплетению (plexus brachialis) (рис. 15.13). С этого места симпатическая цепочка направляется вниз, располагаясь на головках ребер. В конце симпатическая цепочка располагается на боковых поверхнос­ тях тел 2—3 самых нижних грудных позвонков. Симпатическая цепочка обычно состоит из 11 (иногда 12) ганглиев. В 8 0 % случаев первый грудной симпа­ тический ганглий сливается с нижним шейным симпатическим ганглием и образуется шейпо-грудпой (gangl.ccrvicothoracicus), или солнечный (gang!, stellatus), ганглий. Внизу симпатический ствол проходит позади медиальной дугообразной связки диафрагмы, после чего он получаст название пояснично­ го симпатического ствола. Ганглии грудной симпатической цепочки распола­ гаются спереди от головок ребер, каждый из них соединяется с соответствую­ щими межреберными нервами при помощи серых и белых соединительных ветвей. В состав белых ветвей входят прегаиглиоиарпые нервные волокна, проходящие к симпатическим ганглиям, где расположены их синапсы. В со­ ставе серых ветвей от ганглиев отходят постганглионарные нервные волокна, лишенные миелиновой оболочки.

medwedi.ru

ГРУДНАЯ СТЕНКА

253

Ветвями грудной симпатической цепочки являются: • ветви от второго, третьего и четвертого грудных ганглиев (Т,, Т. и Т.) к сердечному, заднему легочному и пищеводному нервным сплетениям; • нервные волокна к стенке аорты; • висцеральные ветви, которые отходят от нижних восьми ганглиев: — большой внутренностный нерв (n.splanchnicus major) берет свое пачало от ганглиев от Т? до Т() (или Т|()) и проходит косо вниз, распо­ лагаясь на боковых поверхностях тел позвонков вблизи от боковой стенки непарной вены (v.azygos) справа и полуиспарной вены (v.hemiazygos) слева. Далее большой внутренностный нерв пронизы­ вает ножки диафрагмы и соединяется с чревными ганглиями (gangl. ceiiacus); — малый внутренностный нерв (n.splanchnicus minor) берет свое начало от Т ч и Т |0 или Т и Т | Г Он также пронизывает ножки диафрагмы и соединяется с чревными ганглиями (gangl. ceiiacus); — самый нижний (низший) внутренностный нерв (n.splanchnicus imus) берет свое начало из самого нижнего грудного ганглия, пронизывает ножки диафрагмы и соединяется с почечным сплетением. Большое количество преганглионарных волокон проходит от чревного сплете­ ния (gangl. ceiiacus) непосредственно к мозговому веществу надпочечников. Остальная часть сплетения (с которой также соединяется чревная ветвь правого блуждающего нерва) нисходит поверх аорты в виде аортального сплетения, кото­ рое получает дополнительные ветви от поясничных ганглиев и ветви от которого проходят вдоль ветвей аорты к органам брюшной полости и малого таза. При выполнении планового иссечения верхних ганглиев симпатической цепочки для симпатической денервации верхних конечностей и подмышечных впадин очень удобно то, что симпатическая цепочка расположена сразу кнару­ жи от париетальной плевры. Однако иногда межреберная вена может пересе­ кать симпатическую цепочку спереди. В таких случаях, прежде чем иссекать симпатические ганглии, необходимо перевязать и пересечь межреберную вену. Волокна белых соединительных ветвей первого грудного нерва восходят в составе симпатической цепочки к верхнему шейному ганглию для осуществ­ ления иннервации лица и глаз. Перерыв или повреждение симпатической це­ почки на уровне или выше этого ганглия приводит к развитию синдрома Гор и ера. Белые соединительные ветви второго грудного нерва являются самыми высокими из тех ветвей, которые содержат преганглионарные волокна, иду­ щие к верхним конечностям. Нижняя граница ганглиев, участвующих в ин­ нервации верхних конечностей, значительно более вариабельна. Обычно это четвертый грудной нерв, но нередко в иннервации верхних конечностей могут принимать участие волокна и других грудных нервов до седьмого включитель­ но. Однако пересечение грудной симпатической цепочки сразу ниже первого ган­ глия обычно приводит к перерыву всех волокон, идущих через плечевое сплете­ ние, которые проходят в составе симпатической цепочки к верхним конечностям. В клинической практике удаление или разрушение с помощью диатермокоагуля­ ции ганглиев грудной симпатической цепочки со второго по четвертый включи­ тельно, что означает разрушение цепочки от головки второго до головки четвер­ того ребра, приводит к эффективной симпатической денервации верхней конеч­ ности и подмышечной впадины при тяжелом гипергидрозе.

medwedi.ru

глава 16

Содержимое грудной полости Гарольд Эллис (Harold Ellis)

Введение В этой главе мы даем описание внешних признаков органов и тканей, которые хирург видит в грудной полости во время торакоскопии. Сведения о деталях строения этих органов можно прочитать в специальных руководствах и спра­ вочниках.

Плевра Каждое легкое в процессе своего развития окружается целомическими полос­ тями, которые представляют собой двухстенные мешки с серозной выстилкой. Эти мешки и называются плеврой. Плевра состоит из висцерального слоя, который собственно и окутывает легкое с каждой стороны и проходит в его щели, и париетального слоя, который покрывает диафрагму, грудную стенку, верхушку грудной клетки и средостение. Эти два слоя плевры связаны друг с другом в местах инвагинации, которые составляют ворота или корень легкого. В этом месте плевра как бы провисает вниз в виде складки, которая носит название легочной связки. Между этими двумя слоями плевры имеется плев­ ральная полость, которая содержит тонкий слой (пленочку) серозной жидко­ сти, как бы смазывающей внутреннюю поверхность плевры. Поверхностные ориентиры париетальной плевры описаны в гл. 15 (см. рис. 15.5, а). Необходимо отметить, что нижний край париетальной плевры не распро­ страняется до линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке. В этих ме­ стах мышечные волокна диафрагмы фиксируются непосредственно к самым нижним реберным хрящам и межреберным промежуткам. Кроме того, при спокойном неглубоком дыхании легкое не полностью заполняет нижние отде­ лы плевральной полости. При этом в тех местах, где соединяются реберный и диафрагмальпый плевральные листки, остаются щелевидные реберно-диафрагмальные карманы. Эти карманы обеспечивают своеобразное резервное пространство, в которое заходит легкое при глубоком вдохе. Следует помнить, что хирург может непреднамеренно вскрыть эти рсберпо-диафрагмальные карманы (так называемые синусы) при выполнении оперативных вмешательств ниже XII ребра или через его ложе, например при заднем доступе к почке или к надпочечнику.

medwedi.ru

СОДЕРЖИМОЕ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

255

Вырезка рукоятки грудины (супрастернальная, или яремная,вырезка) Верхнее средостение

Угол Луи

Мечевидный отросток—J

Переднее средостениеСреднее средостение Рис. 1 6 . 1 . О т д е л ы с р е ­ достения.

Заднее средостение

Средостение Средостение представляет собой область между двумя плевральными мешка­ ми. При помощи перикарда оно подразделяется на четыре отдела (рис.16.1). 1. Верхнее средостение расположено между перикардом и верхним отвер­ стием грудной клетки (входом в грудную клетку). Нижняя граница вер­ хнего средостения соответствует уровню соединения тела и рукоятки грудины (так называемому углу Луи) и позади — диску между телами IV и V грудных позвонков. 2. Среднее средостение представляет собой пространство, занятое пери­ кардом и его содержимым. 3. Переднее средостение расположено между перикардом и грудиной. 4. Заднее средостение расположено позади перикарда и снизу ограничено диафрагмой. Кзади от него расположены тела грудных позвонков с V по XII.

Легкие Каждое легкое по форме отдаленно напоминает конус и имеет верхушку, ос­ нование, латеральную (реберную) и медиальную поверхности, а также три края — передний, задний и нижний (рис. 16.2). Легкое свободно расположено в плевральной полости, за исключением одной фиксированной части — кор­ ня, или ворот, легкого. Правое легкое больше левого, масса его в среднем 620 г (масса левого легкого в среднем составляет 570 г). У мужчин легкие крупнее и тяжелее, чем у женщин. Верхушка легкого распространяется вверх до корня шеи. Самая верхняя ее точка достигает уровня выше медиальной трети ключицы на 4 см. В этом

medwedi.ru

256

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Правое легкое

Левое легкое

Рис. 16.2. Реберная поверхность легких, а - правое легкое; б - левое легкое.

месте существует опасность повреждения плевры при колотых ранениях шеи. а также при выполнении пункции подключичной вены или блокады надклю­ чичного плечевого сплетения. Вследствие того что верхнее отверстие грудной клетки (вход в грудную клетку) расположено в косом направлении, верхушка легкого не возвышается над шейкой I ребра. В области верхушки легкого имеется небольшая бороздка, образовавшаяся в результате прохождения здесь подклю­ чичной артерии (a.subclavia), от которой легкое отделено шейной (цервикальной) плеврой и супраплевральиой фасцией. Вогнутое основание легкого расположено на куполе диафрагмы. Посколь­ ку правая половина диафрагмы расположена выше левой, то правое легкое, хотя и крупное, но короче левого. Реберная поверхность легких предлежит к реберному каркасу грудной клетки, вследствие чего на пей имеются неглубо­ кие ложбинки от ребер, которые хорошо бывают видны при патоморфологическом исследовании на уплотненном легком. На медиальной поверхности имеется так называемый корень, или ворота, легкого. Корень легкого также тесно связан с анатомическими образованиями средостения. Медиальная по­ верхность легкого может быть разделена на заднюю (или позвоночную) часть, предлежащую к телам грудных позвонков, и переднюю (медиастииальпую) часть. На передней части медиальной поверхности легкого также имеется вогнутый участок, сразу ниже и спереди от корня легкого, называющейся вдавлением от сердца, или сердечной ямкой (impression cordis). Естественно, что с левой стороны эта сердечная ямка глубже, чем с правой, что и делает объем левого легкого меньшим.

medwedi.ru

С О Д Е Р Ж И М О Е ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

257

С правой стороны к мсдиастииальпой поверхности легкого (рис. 16.3) предлежат правое предсердие и часть правого желудочка, отделенные от лег­ кого перикардом. Кроме того, поверхность легкого соприкасается с верхней и нижней полыми венами, непарной веной (v.azygos) как раз в том месте, где она дугой проходит над корнем легкого, правой стенкой пищевода, трахеей, правыми блуждающими (п.vagus dexter) и диафрагмальиым (n.phrenicus dexter) нервами. К медиастинальной поверхности левого легкого (рис. 16.4) предлежит ушко левого предсердия, левый желудочек; дуга аорты и нисходящая аорта, левая подключичная (a.subclavia sinistra) и левая общая сонная и (a.carotis communis sinistra), артерии, левая плечеголовпая вена (v.brachiocephalica sinistra), трахея и пищевод, левый блуждающий нерв (п.vagus sinister) и грудной лимфатичес­ кий проток (truncus thoracicus). Передние края легких топкие и входят в промежуток между перикардом и передней грудной стенкой. С левой стороны па переднем крае легкого имеется рельефная сердечная вырезка (incisura cardiaca pulmonis sinistra). В этом месте правый желудочек соприкасается с передней грудной стенкой, отделяясь от него только перикардом. Поверхностные ориентиры легких указаны на рис. 15.5, а, б.

Р и с . 16.3. М е д и а с т и н а л ь н а я п о в е р х н о с т ь п р а в о г о л е г к о г о .

medwedi.ru

258

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Верхушка легкого

Реберная поверхность Ворота легкого и плевра (пересечены)

Косая щель —

Медиальная поверхность

Левая легочная артерия

Левая верхняя легочная вена

Левый главный бронх

Левая нижняя легочная вена Легочный лимфатический узел

Вдавление от сердца (сердечная ямка)

Легочная связка

Передний край Верхняя доля

Нижняя доля

Язычок легкого

Нижний край Косая щель

Диафрагмальная поверхность

Р и с . 16.4. Медиастинальная поверхность левого легкого.

ДОЛИ ЛЕГКОГО Каждое легкое разделено на доли глубокой косой щелью. Кроме этого, правое легкое дополнительно разделено еще поперечной щелью. Таким образом, ле­ вое легкое состоит из двух долей, а правое — из трех. Поверхностные ориен­ тиры косых и поперечной трещин описаны ранее (см. рис. 15.5, а, б). Косая щель правого легкого сзади берет свое начало около позвоночного столба на уровне начала V ребра и проходит вдоль V ребра и несколько ниже, оканчи­ ваясь либо на уровне пятого межреберного промежутка, либо около места перехода в хрящевую часть VI ребра. Положение косой щели левого легкого в месте се начала более вариабельно. Она может начинаться на уровне III—V ребер, однако в дальнейшем ее направление напоминает ход правой косой щели. Поперечная щель проецируется на горизонтальную линию, проходящую па уровне хряща IV ребра, и у средней подмышечной линии соединяется с косой щелью. Топография этих щелей далеко не постоянна. Поперечная щель нередко бывает неполной, а у 10% индивидов совсем отсутствует. Часто в своей вер­ хней части частично отсутствует и косая щель. В таких случаях верхний сег­ мент нижней доли сливается с предлежащей верхней долей. Напротив, в не­ которых случаях в наружной части легкого выявляются дополнительные бронхопульмональиые сегменты, которые делают поверхность легкого неровной и иногда расположены достаточно глубоко для того, чтобы образовать истинные щели. Верхней границей язычковой доли обычно является неровность в виде бороздки на переднем крас верхней доли левого легкого. Эта бороздка иногда распространяется так глубоко, что создастся впечатление наличия в левом

medwedi.ru

СОДЕРЖИМОЕ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

259

легком средней доли. Верхушка правого легкого может быть расщеплена не­ парной веной (v.azygos), проходящей в виде дуги и вместе с располагающейся здесь же складкой плевры отделяющей расположенную медиально так называ­ емую непарную долю. Эта доля может быть достаточно больших размеров и почти полностью изолированной, или же может быть просто небольшая заруб­ ка на верхней доле легкого, образованная непарной веной.

ВОРОТА (КОРЕНЬ) ЛЕГКОГО В воротах, или корне, легкого (см. рис. 16.3, 16.4) проходят следующие анатомические образования, окутанные листками плевры; • • • • • • •

легочная артерия; две легочные вены; главный бронх; бронхиальные сосуды; лимфатические сосуды; лимфатические узлы; автономные нервные волокна.

Топография корня левого легкого может быть представлена следующим образом: • • • •

спереди проходит левый диафрагмальный нерв (n.phrenicus sinister); сзади — нисходящая аорта и левый блуждающий нерв (п.vagus sinister); сверху — дуга аорты; снизу — легочная связка.

Топография корня левого легкого имеет свои особенности: • спереди проходят верхняя полая вена (v.cava superior) и правый диаф­ рагмальный нерв (n.phrenicus dexter); • сзади — правый блуждающий нерв (п.vagus dexter); • сверху — непарная вена (v.azygos); • снизу — легочная связка.

Перикард Сердце и основания (начальные отделы) крупных сосудов покрыты конусооб­ разной фиброзной оболочкой, которая называется перикардом (рис. 16.5, 16.6). Верхушка этой оболочки сливается с адвентициальной оболочкой крупных сосудов па уровне угла Луи. Передняя поверхность перикарда фиксирована посредством грудинпо-перикардиалыюй связки, состоящей из мягкой фиброз­ ной ткани, к задней поверхности тела грудины. Снизу основание перикарда фиксировано с центральной сухожильной частью диафрагмы. Поэтому сердце при глубоком вдохе смещается книзу. Относительно горизонтальное положение сердце принимает при высоком стоянии диафрагмы при вздутии живота, на поздних сроках беременности и у людей гипсрстсиичсского телосложения. Относительно высоко сердце расположено, если пациент находится в горизон­ тальном, и низко в вертикальном положении. Спереди от перикарда расположено тело грудины, с боков хрящи III, IV,

medwedi.ru

260

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

I ребро Трахея Задняя межреберная вена Задняя межреберная артерия

Купол плевры Подключичная артерия Внутренняя яремная вена Подключичная вена Рукоятка грудины Правый диафрагмальный нерв Перикардиальнодиафрагмальная артерия

Вентральная ветвь грудного нерва (межреберный нерв) Правый блуждающий нерв Непарная вена Правый

главный

Верхняя полая вена

бронх

Правая легочная артерия Симпатический ствол Грудной симпатический ганглий Правые легочные вены Большой внутренностный нерв

Восходящая аорта Вилочковая железа Перикард

Диафрагма

Рис. 16.5. Правая грудная полость и п р а в ы й отдел с р е д о с т е н и я (вид с п р а в а , легкое и плевра удалены).

I ребро Дуга аорты Грудной симпатический ганглий Задняя межреберная вена Задняя межреберная артерия Межреберный нерв Симпатический ствол Левый возвратный гортанный нерв Левая легочная артерия

Купол плевры Подключичная артерия Внутренняя грудная артерия Подключичная вена Рукоятка грудины Вилочковая железа Левый диафрагмальный нерв Перикардиальнодиафрагмальная артерия

Левый главный бронх Левые легочные вены

Перикард

Большой внутренностный нерв Грудной отдел аорты Левый блуждающий нерв Пищевод Диафрагма

Рис. 16.6. Левая грудная п о л о с т ь и л е в ы й отдел с р е д о с т е н и я (вид с л е в а , легкое и плевра удалены).

medwedi.ru

СОДЕРЖИМОЕ ГРУДНОЙ п о л о с т и

261

Купол плевры Диафрагмальный нерв Трахея

Подключичная артерия

Левая общая сонная артерия

Подключичная вена

.Вилочковая железа (левая доля)

Верхняя полая вена Диафрагмальный нерв Вилочковая железабравая доля)

Перикард

Диафрагмальный нерв Плевра

Р и с . 16.7. П е р е д н я я п о в е р х н о с т ь в и л о ч к о в о й ж е л е з ы и п е р и к а р д а .

V и VI ребер, а также тонкие передние поверхности обоих легких (рис. 16.7). Латерально располагаются мсдиастииальная плевра и диафрагмальный нерв, сзади — нисходящая аорта, пищевод, бронхи и тела V—VIII грудных позвон­ ков.

Трахея Трахея (рис. 16.8) расположена на уровне от нижнего края перстневидного хряща гортани до тела VI шейного позвонка, где она и заканчивается бифур­ кацией па два главных бронха. У трупов бифуркация трахеи расположена на уровне угла Луи, в области соединения IV и V грудных позвонков. Однако у человека, находящегося в вертикальном положении, нижний край трахеи мо­ жет простираться до уровня V, а на высоте вдоха — до уровня VI грудного позвонка. У взрослых длина трахеи составляет 15 см. Участок трахеи длиной 5 см расположен па шее выше вырезки рукоятки грудины (супрастериалыюй, пли яремной, вырезки). Длина этой шейной части трахеи при вытягивании шеи увеличивается и может достигать 8 см. Диаметр трахеи приблизительно соот­ ветствует диаметру указательного пальца человека. Трахея состоит из 16—20 хрящей С-образной формы, соединенных между собой фиброэластической тканью. По задней поверхности трахея покрыта гладкомышечпыми волокнами (m.trachcalis). В области бифуркации трахеи хрящ имеет килеобразпую форму и называется килем трахеи (carina). На бронхо­ скопии киль трахеи обнаруживается в виде сагиттальной перегородки — хреб­ та, Этот острый край становится более плоским при увеличении лимфатичес­ ких узлов корпя легкого или при значительном растяжении трахеи вследствие различных фиброзных процессов, опухоли или какой-либо другой патологии.

medwedi.ru

262

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Зал не верхушечные бронхи Передний бронх Верхнедолевой бронх Языковый бронх Апикальная (верхушечная) часть нижнедолевого бронха Передний базальный бронх Латеральный базальный бронх Задний базальный бронх

Рис. 16.8. Трахея и главные бронхи (вид спереди).

Грудная часть трахеи проходит вниз через верхнее средостение (рис. 16.9, 16.10). Спереди от нее расположены (сверху вниз) нижние щитовидные вены (vv.thyreoideae inferiores), основание грудинощитовидпых мышц (mm.sternothyreoidei), которые отходят от задней поверхности рукоятки грудины, остаток тимуса (вилочковая железа), плечеголовная артерия (a.brachiocephalica) и ле­ вая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra), которая отделяет трахею от левой плечеголовной вены (v.brachiocephalica sinistra), и, наконец, дуга аор­ ты. Сзади от трахеи на всем ее протяжении проходит пищевод с левым воз­ вратным гортанным нервом (n.Iaryngeus recurrens sinister), который проходит в бороздке между левыми краями трахеи и пищевода. Справа трахея соприкасается с медиастинальной плеврой, за исключени­ ем нескольких мест, где между ней и плеврой проходят правый блуждающий нерв (п.vagus dexter) и непарная вена (v.azygos) в том месте, где она проходит вперед и впадает в верхнюю полую вену (v.cava superior). С левой стороны между трахеей и плеврой проходят левая общая сонная и левая подключичная (a.subclavia sinistra) артерии, дуга аорты и левый блуж­ дающий нерв (v.vagus sinister). Наиболее частыми изменениями топографии крупных артерий и трахеи являются отклонение сосудов от своего обычного положения, а также иногда спиральный ход сосудов в месте отхождения п\ oi аорты у основания шеи. Крупные трахсоброихиальпые лимфатические узлы расположены по бо­ кам трахеи и в области ее бифуркации. У детей младшего возраста топография трахеи и крупных сосудов имеет некоторые отличия. Плечеголовная артерия у детей отходит выше и пересека­ ется с трахеей сразу позади яремной вырезки грудины. Левая плечеголовная вена может проходить по направлению вверх к шее спереди от шейного отдела трахеи. Это следует учитывать при выполнении трахсостомии у маленьких

medwedi.ru

С О Д Е Р Ж И М О Е ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

263

Хрящ II ребра Внутренняя грудная артерия

Левый диафрагмальный нерв

Вилочковая железа Левый блуждающий нерв

Верхняя полая вена Правый диафрагмальный нерв Непарная вена

Левый возвратный гортанный нерв

Правый блуждающий нерв

Дуга аорты

Трахея

Грудной лимфатический проток

Пищевод

Рис. 16.9. Г р у д н о й о т д е л т р а х е и и о к р у ж а ю щ и е е е о р г а н ы и т к а н и . Поперечное сечение через тело IV грудного позвонка. Грудной лимфатический проток Левый возвратный гортанный нерв Левая общая сонная артерия Дуга аорты

Пищевод Контуры перикарда

Правая ножка диафрагмы Рис. 1 6 . 1 0 . Т о п о г р а ф и я т р а х е и .

детей, чтобы избежать повреждения плечсголовпой вены и тяжелого кровоте­ чения. У детей в возрасте до 2 лет тимус (вилочковая железа) больших разме­ ров и, располагаясь спереди от трахеи, распространяется до нижних отделов ее шейной части.

Главные бронхи Правый главный бронх (см. рис. 16.8) шире, короче и проходит более верти­ кально, чем левый. Длина правого бронха небольшая, это обусловлено тем,

medwedi.ru

264

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

что верхиедолевой бронх отходит от него всего лишь па расстоянии 2,5 см от бифуркации. Диаметр правого бронха больше, это объясняется тем, что по нему воздух поступает к более крупному легкому. Более вертикальный его ход (правый главный бронх проходит под углом 25° к вертикальной оси, тогда как левый главный бронх — под углом 45°) обусловлен тем, что левый главный бронх к воротам левого легкого проходит более латерально позади дуги аорты. При попадании в трахею инородных тел или жидкого содержимого (напри­ мер, желудочного) они чаще всего попадают в более широкий и вертикально расположенный правый бронх, чем в более узкий и косо проходящий левый. При бронхоскопии эндоскоп также легче проскальзывает в правый бронх. Правая легочная артерия (a.pulmonallis dcxtra) проходит вначале ниже, а затем спереди правого главного бронха. Непарная вена (v.azygos) проходит в виде дуги над правым главным бронхом. Левый главный бронх (длина его 5 см) проходит под дугой аорты спереди от пищевода, грудного лимфатического протока и нисходящей аорты. Левая легочная артерия (a.pulmonalis sinistra) проходит вначале выше, а затем спере­ ди от левого главного бронха (см. рис. 16.10).

Пищевод (см. также гл. 17) Пищевод (длина его составляет 25 см) распространяется от нижнего края глотки, расположенного на уровне тела VI шейного позвонка до кардинального отвер­ стия желудка (см. рис. 16,10). Грудной отдел пищевода проходит вначале в верхнем, затем в заднем сре­ достении. Верхние отделы расположены несколько левее срединной линии, затем от уровня тела V грудного позвонка пищевод переходит па срединную линию и далее проходит вниз и несколько влево, достигая пищеводного отвер­ стия диафрагмы на уровне тела X грудного позвонка. Спереди от пищевода проходят (сверху вниз) трахея, левый бронх, пери­ кард (который отделяет пищевод от левого предсердия) и, наконец, диафрагма. Сзади от пищевода лежат тела грудных позвонков, грудной лимфатичес­ кий проток, непарная вена (v.azygos) и ее притоки и около самой диафраг­ м ы — нисходящая аорта. С правой стороны к пищеводу предлежит плевра, а также основание не­ парной вены. При пересечении непарной вены у ее основания можно легко мобилизовать весь грудной отдел пищевода. С левой стороны пищевода проходят левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra), терминальный отдел дуги аорты, левый возвратный гор­ танный нерв (n.laryngeus recurrens sinister), грудной лимфатический проток и левая плевра. В заднем средостении слева от пищевода расположена нисходя­ щая аорта, до этого проходящая позади от него. Ниже корней легкого блуждающие нервы образуют вокруг пищевода спле­ тение. Ниже этого сплетения блуждающие нервы идут в виде заднего и пере­ днего стволов, которые через пищеводное отверстие диафрагмы проходят в живот. В брюшную полость пищевод проходит через пищеводное отверстие ди­ афрагмы, располагаясь на ее левой ножке. Проходя ниже, пищевод на задней поверхности левой доли печени образует канавку. Передняя и левая поверхно­ сти брюшного отдела пищевода покрыты брюшиной, откуда и начинается малый сальник.

medwedi.ru

СОДЕРЖИМОЕ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

265

Кровоснабжение пищевода осуществляется за счет нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior), ветвей грудного отдела нисходящей аорты и пи­ щеводной ветви левой желудочной артерии (ramus esophagcus a.gastrica sinistra), которая проходит через пищеводное отверстие диафрагмы. Вены, собирающие кровь от пищевода, впадают в нижнюю щитовидную вену (v.thyreoidca inferior), непарную вену (v.azygos) и левую желудочную вену (v.gastrica sinistra), поэто­ му в нижнем отделе пищевода имеется связь между системой воротной и полой вены (портокавальиые анастомозы). Лимфатический отток осуществляется в задние медиастииальпые лимфа­ тические узлы, от которых в свою очередь лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу левой желудочной артерии (a.gastrica sinistra), и в надключичные лимфатические узлы, чаще всего с левой стороны шеи (так называемая железа Вирхова).

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) Расширение, или цистерна, грудного лимфатического протока (cisterna chyii) располагается между брюшным отделом аорты и правой ножкой диафрагмы. В цистерну грудного лимфатического протока лимфа по лимфатическим сосу­ дам оттекает от живота и нижних конечностей. Цистерна распространяется кверху, проходя через аортальное отверстие диафрагмы, после чего переходит в грудной лимфатический проток. Грудной лимфатический проток проходит вверх позади пищевода, затем на уровне тела V грудного позвонка отклоняет­ ся несколько влево, располагаясь слева от пищевода, и затем проходит на шею позади фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. В этом месте он огибает подключичную артерию (a.subclavia) и впадает в левую плечеголовную вену (v.brachiocephalica sinistra) у ее основания. Левые яремный (tr.jugularis), подключичный (tr.subclavius) и медиастипальный (tr.mediastinalis) лимфатические протоки, которые собирают лимфу от ле­ вой стороны головы и шеи, левой руки и левой половины грудной клетки соответственно, обычно впадают в грудной лимфатический проток, хотя иног­ да они могут впадать и непосредственно в рядом расположенные крупные нервные стволы, проходящие у основания шеи. Таким образом, грудной лим­ фатический проток представляет собой коллектор, собирающий лимфу со всех областей организма ниже диафрагмы и от левых отделов выше диафрагмы. С правой стороны правые подключичный (tr.subclavius), яремный (tr.jugularis) и медиастииальный (tr.mediastinalis) лимфатические протоки мо­ гут впадать независимо в крупные вены, а могут, объединяясь вместе, впадать в правую плечеголовпую вену (v.brachiocephalica dextra) у ее основания. Повреждение грудного лимфатического протока может приводить к разви­ тию хилоторакса.

Вилочковая железа (тимус) У детей вилочковая железа бывает достаточно крупной, далее она о возрастом регрессирует и после полового созревания постепенно замещается жировой тканью. Однако в некоторых случаях вилочковая железа остается больших

medwedi.ru

266

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

размеров даже у лиц пожилого возраста. У детей тимус розового цвета, струк­ тура его дольчатая. Состоит вилочковая железа из двух долей пирамидальной формы, обычно не одинаковых, объединенных между собой рыхлой соедини­ тельной тканью. Вилочковая железа расположена в верхнем и переднем средостении. Ниж­ няя граница ее простирается до уровня хряща IV ребра. Наверху тимус рас­ пространяется на шею, иногда до уровня нижнего полюса щитовидной желе­ зы. Спереди от вилочковой железы находятся грудина, грудииоподъязычпая (m,sternohyioideus) и грудинощитовидная (m.sternothyroidcus) мышцы. Сзади от тимуса расположены перикард, дуга аорты и ее ветви, левая плечеголовная пена (v.brachiocephalica sinistra) и трахея. Во второй половине жизни вилочковая железа становится желтого цвета, поскольку она замещается жировой тканью. При этом ее бывает достаточно трудно отличить от жировой ткани средостения. Кровоснабжение вилочковой железы осуществляется за счет ветвей внут­ ренней грудной (a.thoracica interna) и нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) артерий. Венозная кровь от тимуса оттекает по венам, сопровождающим соответствующие артерии. Эти вены обычно сливаются вместе, образуя корот­ кий общий ствол, который впадает непосредственно в левую плечеголовную вену (v.brachiocephalica sinistra).

Крупные с о с у д ы с р е д о с т е н и я АОРТА Грудная часть аорты подразделяется на восходящий отдел, дугу и нисходящий отдел. Восходящая аорта берет свое начало от аортального отверстия выше трех полулунных клапанов. Выше каждого из этих клапанов имеются расширения, так называемые синусы аорты. Восходящая аорта проходит вверх и вправо как бы вокруг легочного ствола до уровня угла Луи. Восходящая аорта окружена фиброзным листком перикарда, а серозный листок перикарда окутывает и аорту, и легочный ствол, образуя для них как бы общее влагалище. Правая коронарная (венечная) артерия (a.coronaria dextra) берет свое начало от пере­ днего синуса аорты, а левая коронарная (венечная) артерия (a.coronaria sinistra) — от левого заднего синуса аорты. Дуга аорты располагается несколько вперед позади рукоятки грудины (см. рис. 16.6). После этого она разворачивается назад и влево и проходит над корнем левого легкого. С этого места, которое соответствует углу Луи, находя­ щемуся на уровне между телами IV и V грудных позвонков, дуга аорты пере­ ходит в нисходящую аорту. С левой стороны от дуги аорты расположена меднастинальная плевра. Здесь дугу аорты пересекают левый диафрагмальный нерв (n.phrenicus sinister), находящийся спереди, и блуждающий нерв (п.vagus sinister), расположенный сзади, разделенные левой верхней межреберной веной. С правой стороны от дуги аорты проходят верхняя полая вена (v.cava superior), трахея, левый воз­ вратный гортанный нерв (n.laryngeus recurrens sinister), пищевод и грудной лимфатический проток. Снизу от дуги аорты расположены бифуркация легоч-

medwedi.ru

СОДЕРЖИМОЕ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

267

Трахея

Правая общая сонная артерия Правая подключичная артерия Внутренняя яремная вена Правая подключичная вена

Левая общая сонная артерия Левая подключичная артерия Левая подключичная вена

I ребро

Левая плечеголовная вена Дуга аорты

Непарная вена Правая легочная артерия

--Левая подключичная артерия

Правые легочные вены Левое предсердие

Левые легочные вены

Верхняя полая вена Восходящая аорта Легочный ствол

— Левое предсердие

Правое предсердие

Левое легкое

Правое легкое

Диафрагма

Перикард

Рис. 1 6 . 1 1 . С е р д ц е и к р у п н ы е с о с у д ы ( в и д с п е р е д и ) .

ного ствола, артериальная связка [lig.arteriosum, сзади от которой проходит левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus rccurrens sinister)] и, наконец, левый главный бронх. Вверх от дуги аорты отходят три ее ветви (рис. 16.11). • Плечеголовная артерия (a.brachiocephalica) проходит по направлению вверх, вправо и назад позади грудипоключичного сустава, где разделя­ ется на правую подключичную (a.subclavia dextra) и правую общую сонную (a.carotis communis dextra) артерии. От рукоятки грудины плечеголовную артерию отделяют левая плечеголовная вена (v.brachiocephalica sinistra) и вилочковая железа. Сзади от плечеголовиой артерии располо­ жена трахея. • Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) проходит вверх позади левого грудипоключичного сустава. Вначале она располагается спереди от трахеи, а затем отклоняется влево. Спереди от левой общей сонной артерии расположены левая плечеголовная вена и вилочковая железа, сзади —трахея, левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra), левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus rccurrens sinister) и груд­ ной лимфатический проток (ductus thoracicus), с левой стороны — ле­ вый блуждающий (п.vagus sinister) и левый диафрагмальный (n.phrenicus sinister) нервы, левая плевра и легкое. • Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) проходит вверх позади левой общей сонной артерии (a.carotis communis sinistra) вместе с левым блуждающим и левым диафрагмальным (n.phrenicus sinister) нервами. Медиально от левой подключичной артерии расположены пищевод, тра­ хея и левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus rccurrens sinister), а латерально — левая плевра и легкое.

medwedi.ru

268

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Дуга аорты переходит в нисходящую аорту, которая проходит вниз и медиаль­ но позади срединной дугообразной связки диафрагмы, расположенной спере­ ди от тела XII грудного позвонка, переходя, таким образом, в брюшную аорту (см. рис. 16.6). Спереди от грудного отдела нисходящей аорты расположены (сверху вниз) корень левого легкого, левое предсердие, которое отделено от аорты фиброз­ ным листком перикарда, пищевод и диафрагма. Сзади от нисходящей аорты находятся тела грудных позвонков и полунепарная вена (v.hemiazygos). С пра­ вой стороны нисходящая аорта соприкасается с пищеводом вверху и с правой плеврой и легким внизу. С левой стороны нисходящая аорта соприкасается только с левой плеврой и легким. Ветвями нисходящей аорты являются задние м е ж р е б е р н ы е артерии (aa.intercostales posteriores, с третьей по одиннадцатую) и подреберная артерия (a.subcostalis), а также бронхиальные (aa.bronchiales) и пищеводные (aa.oesophagci) артерии.

ЛЕГОЧНЫЙ СТВОЛ (TRUNCUS PULMONALIS) Легочный ствол берет свое начало от отверстия легочного ствола, проходит вверх позади левой стороны аорты и оканчивается, разделяясь на уровне вог­ нутой части дуги аорты на правую и левую легочные артерии (a-pulmonalis dextra et sinistra). Легочный ствол вместе с восходящей аортой окутан сероз­ ным листком перикарда. У основания легочного ствола расположены два ушка предсердия и здесь же рядом берут начало правая и левая венечные артерии сердца (aa.coronaria dextra et sinistra). Правая легочная артерия (a.pulmonalis dextra) проходит к корню правого легкого позади восходящей аорты и верхней полой вены (v.cava superior), пе­ ресекая спереди пищевод и правый главный бронх. Левая легочная артерия (a.pulmonalis sinistra) идет спереди от левого брон­ ха и нисходящей аорты к корню левого легкого. С нижней поверхностью дуги аорты левая легочная артерия связана артериальной связкой.

КРУПНЫЕ

ВЕНЫ

Плечсголовные вены (vv.brachiocephalica) берут свое начало позади грудипоключичиых суставов с каждой стороны. Они образуются при слиянии внут­ ренней яремной (v.jugularis interna) и подключичной (v.subclavia) вен. Правая и левая плечеголовпые вены сливаются между собой на уровне правого края рукоятки грудины позади хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену (v.cava superior) (см. рис. 16.5). Правая плечеголовная вена (v.brachiocephalica dextra) проходит вертикаль­ но вниз позади правого края рукоятки грудины спереди и латерально от плечеголовной артерии (a.brachiocephalica). Правый д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв (n.phrenicus dexter) проходит по латеральной поверхности правой плечеголовной вены, между пей и плеврой. Левая плечеголовная вена (v.brachiocephalica sinistra) приблизительно в два раза длиннее правой. Она проходит в косом направлении позади рукоятки грудины, пересекая дугу аорты и три ее крупные ветви, соединяясь с правой плечеголовиой веной. Ветвями плечеголовиой вены являются:

medwedi.ru

СОДЕРЖИМОЕ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

269

• позвоночные вены (vv.verlebrales); • нижние щитовидные вены (w.thyroidea inferior), которые, обычно соеди­ няясь друг с другом, образуют общий ствол, впадающий в левую плечеголовпую вену; • внутренняя грудная вена (v.thoracica interna). Кроме гого, левая верхняя межреберная вена (v.intercostalis superior sinistra) пересекает дугу аорты перед тем, как она впадает в левую плечеголовную вену (v.brachiocephalica sinistra). В левую плечеголовную вену также вливаются вена вил оч ко вой железы (vv.thymicac) и грудной лимфатический проток. Правый лимфатический проток впадает в правую плечеголовную вену (v.brachiocephalica dextra) у самого се начала. Верхняя полая вена (v.cava superior) проходит вертикально вниз от того места, где она образуется при слиянии двух племсголовпых вен, до места ее впадения в правое предсердие, расположенное па уровне хряща 111 ребра. В нижней своей половине верхняя полая вена окутана перикардом. Проходит она позади рукоятки грудины. Медиально от верхней полой вены расположены восходящая аорта и плечеголовная артерия (a.brachioccphalica). Латерально от нее проходят правый диафрагмальный нерв (n.phrenicus dexter), расположен­ ный между верхней полой веной и правой плеврой. Единственный приток верхней полой вены, непарная вена (v.azygos), вливается в нее по задней поверх­ ности на уровне угла Луи. Нижняя полая вена (v.cava inferior) пролизывает центральное сухожилие диафрагмы и почти сразу после этого впадает в нижнюю часть правого пред­ сердия.

Диафрагмальные нервы Диафрагмальиые нервы берут свое начало от третьего, четвертого и пятого корешков шейного отдела спинного мозга с каждой стороны и проходят вниз спереди от передней лестничной мышцы (m.scalenus anterior), входят в груд­ ную клетку, пересекая подключичную артерию (a.subclavia). Правый диафрагмальный нерв (n.phrenicus dexter) (см. рис. 16.5) в груд­ ной клетке проходит вдоль латеральной поверхности правой плечеголовной вены (v.brachiocephalica dextra), латеральной поверхности верхней полой вены (v.cava superior), латеральной поверхности правого предсердия (от которого отделяется фиброзным листком перикарда) и, наконец, латеральной поверхно­ сти нижней полой вены (v.cava inferior). Правый диафрагмальный нерв про­ ходит через диафрагму либо сквозь отверстие, через которое проходит нижняя полая вена, либо сразу латерально от него. Латерально от правого диафрагмалыюго нерва (n.phrenicus dexter) на всем его протяжении находится медиастииапьная плевра. Левый диафрагмальный нерв (n.phrenicus sinister) (см. рис. 16.5) входит в грудную клетку позади левой плечеголовной вены (v.brachiocephalica sinistra) и направляется вниз между левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и левой подключичной (a.subclavia sinistra) артериями, пересекает дугу аорты и левую верхнюю межреберную вену (v.intercostalis superior sinistra) спереди от блуждающего нерва и корпя левого легкого. После этого левый диафрагмаль­ ный нерв проходит иа перикарде, покрывающем левый желудочек, достигает

medwedi.ru

270

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

диафрагмы и пронизывает ее. Латерально от левого диафрагмальиого нерва находится медиастииальпая плевра. С обеих сторон диафрагмальпые нервы пересекают чаще всего спереди, а иногда сзади, внутреннюю грудную артерию (a.thoracica interna) в том месте, где она входит в грудную полость. Диафрагмальпые нервы сопровождаются перикардиально-диафрагмалыюй артерией (a.pericardiacophrenica), которая берет свое начало от внутренней груд­ ной артерии (a.thoracica interna), и одноименной веной. Диафрагмальпые нервы являются единственными нервами, которые осу­ ществляют двигательную иннервацию диафрагмы. Кроме того, в составе ди­ афрагмальных нервов проходят и чувствительные волокна к диафрагме, пери­ карду, медиастинальиой и диафрагмалыюй плевре. Поэтому при раздражении диафрагмы боли нередко иррадиируют в плечо.

Блуждающие нервы Правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) (см. рис. 16.5) входит в грудную клетку позади правой плечеголовиой артерии (a.brachiocephalica dextra). On направляется по боковой поверхности трахеи, проходя позади правого главно­ го бронха. В этом месте правый блуждающий нерв отдает ветви к заднему легочному сплетению. После этого он проходит по пищеводу и участвует в образовании пищеводного сплетения. Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) (см. рис. 16.6) входит в груд­ ную клетку между левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и подклю­ чичной (a.subclavia sinistra) артериями позади левой плечеголовиой вены (v.brachiocephalica sinistra). Он следует вниз, пересекая слева дугу аорты. Да­ лее его пересекает верхняя межреберная вена, после чего от левого блуждаю­ щего нерва отходит его возвратная гортанная ветвь (n.laryngeus recurrens sinister). Затем левый блуждающий нерв проходит медиально позади корня левого лег­ кого к пищеводу, где соединяется с пищеводным сплетением. От этого сплетения берут свое начало передний и задний стволы блужда­ ющих нервов, в состав которых входят как парасимпатические, так и симпа­ тические волокна. Передний и задний стволы блуждающих нервов далее про­ должаются вниз, проходя через пищеводное отверстие диафрагмы. Внутри грудной клетки блуждающие нервы отдают: • левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus recurrens sinister), кото­ рый огибает артериальную связку (Jig.arteriosum) и дугу аорты и прохо­ дит вверх между трахеей и пищеводом на шею; • кардиальные ветви, которые проходят к кардиальному сплетению; • легочные ветви, проходящие к легочному сплетению.

medwedi.ru

глава 17 Пищевод Клаус Маннке (Klaus Manncke)

Введение Лечение при заболеваниях пищевода обычно представляет довольно серьез­ ную проблему для терапевтов и хирургов. Это объясняется особенностями локализации патологического процесса, топографической анатомии, строения стенки, а также физиологии пищевода, вне зависимости от размера и морфо­ логической структуры очага заболевания. Тогда как при лечении онкологических заболеваний ободочной кишки по­ лучены достаточно хорошие результаты, лечение злокачественных опухолей пищевода остается еще далеко не решенной проблемой и результаты его менее удовлетворительные. Причина этого в отсутствии серозной оболочки и хорошо развитой брыжейки пищевода. Нижний пищеводный сфинктер не является отдельной анатомической структурой, но представляет собой функциональное образование, в состав которого входят несколько различных компонентов, что приводит к возникновению слишком большого числа достаточно противоречи­ вых подходов к лечению заболеваний этой области. Эти два примера показы­ вают, почему хирургия пищевода базируется на точных знаниях анатомии и физиологии данного органа. Использование лапароскопической техники для выполнения операций на пищеводе также требует детальных знаний анатомии пищевода и окружаю­ щих его органов и тканей. При осмотре через лапароскоп, как правило, быва­ ют видны более мелкие анатомические детали, поскольку изображение увели­ чено. Однако к существенным недостаткам можно отнести отсутствие возмож­ ности получить трехмерное изображение. Для того чтобы компенсировать этот недостаток, хирург должен использовать весь свой опыт и знания в анатомии. В целом точки зрения и ориентиры в лапароскопической хирургии отличаются от тех, к которым мы привыкли, выполняя традиционные оперативные вмеша­ тельства. В хирургии пищевода лапароскопическая и торакоскопическая тех­ ника не имеет существенных отличий от традиционных открытых операций, поскольку грудная клетка и живот представляют собой полости достаточно большого размера, что позволяет хирургу четко ориентироваться во время операции. При выполнении эндоскопической тупой препаровки тканей с по­ мощью инструментов Бьесса (Bucss) обзор бывает несколько ограничен и сво­ дится до небольшого треугольника, который возникает при расширении брапшей наконечника инструмента [1]. Поэтому в таких случаях ориентация хи­ рурга в значительной степени затрудняется и должна компенсироваться пре­ красными анатомическими знаниями. Здесь логично будет привести два срав-

medwedi.ru

272

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

нения. В процессе развития медицины в последнее время врачам приходилось как бы повторно изучать анатомию человеческого организма, причем неоднок­ ратно: во-первых, при развитии и совершенствовании рентгенологических методик необходимо было изучать поперечные срезы органов и тканей орга­ низма, и, во-вгорых, при применении ультразвуковых датчиков в различных направлениях и плоскостях. В настоящее время эндоскопия открывает новые перспективы, и мы должны повышать паши знания по анатомии уже о точки зрения эндоскопических исследований. Как и при воссоздании трехмерного изображения человеческого организма о помощью компьютерной техники, мы должны научиться распознавать любые анатомические образования с любого угла зрения. С точки зрения нормальной физиологии единственная функция пищевода состоит в транспортировке жидкой и пережеванной пищи из ротоглотки в желудок для дальнейшего переваривания небольшими порциями. Это достига­ ется при помощи аптеградных перистальтических сокращений стенки пище­ вода, которые также являются частью механизма, препятствующего забросу в пищевод соляной кислоты. Кроме этой главной функции пищевод принимает также участие в возникновении регургитации, рвоты и, чаще, отрыжки для удаления из желудка газов, пищи или другого содержимого. Чтобы понять сложное переплетение функций пищевода, необходимо хо­ рошо знать его анатомию и топографию, включая деление его на различные отделы, топографию окружающих органов и тканей, гистологическое строение стенки пищевода, кровоснабжение, венозный отток, отток лимфы и иннерва­ цию пищевода.

Топографическая а н а т о м и я Различают шейный, грудной и брюшной (абдоминальный) отделы пищевода. Пищевод служит продолжением глотки и начинается у нижнего края перстне­ видного хряща на уровне тела VI шейного позвонка. В этом месте пищевод расположен между трахеей и позвоночным столбом (рис. I 7 . I ) . Вместе с тра­ хеей пищевод между крупными сосудами входит в грудную клетку через вер­ хнюю апертуру (отверстие, или вход в грудпую клетку). До места бифуркации

Щитовидная железа

Трахея

Фасциальное влагалище шейного сосудисто-нервного пучка слева Правый возвратный гортанный нерв

Пищевод

Левая сторона

Правая сторона

Рис. 1 7 . 1 . Поперечное сечение шеи в нижней части. Видна топография пищевода и окружающих органов и тканей.

medwedi.ru

ПИЩЕВОД

273

трахеи перепончатая, или мсмбрапозпая, часть се стенки и стенка пищевода тесно соприкасаются друг с другом. В бороздке между трахеей и пищеводом с обеих сторон проходят возвратные гортанные нервы (nn.laryngci rccuirrcntes). Эти апатомо-топографическис особенности объясняют факт развития пищеводпо-трахеальиых свищей и возникновение паралича возвратных нервов при наличии запущенных опухолей пищевода (рис. 17.2). В нижнем средостении ниже уровня бифуркации трахеи пищевода проходит в непосредственной бли­ зости от нисходящей аорты. Этот факт также является достаточно важным, поскольку аневризмы грудного отдела аорты могут перфорировать в пищевод и наоборот, карцинома пищевода может прорастать в стенку аорты, приводя к се разрыву (рис. 17.3). Грудной отдел пищевода оканчивается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, где пищевод проникает в брюшную полость. Брюшной отдел пище­ вода очень короткий и состоит в основном из нижнего пищеводного сфинк­ тера. Этот отдел имеет большое значение в хирургии желудочно-кишечного восходящая аорта

Дуга аорты

Верхняя полая вена Бифуркация трахеи

Левый возвратный гортанный нерв

Непарная вена Грудной лимфатический проток

Тело IV грудного — позвонка

Рис. 17.2. П о п е р е ч н о е с е ч е н и е на у р о в н е б и ф у р к а ц и и т р а х е и .

Левый возвратный гортанный нерв Левый блуждающий нерв Непарная вена

Дуга аорты

Правый бронх Левый бронх Пищевод Левая нижняя легочная вена Правая нижняя легочная вена Р и с . 17.3. Т о п о г р а ф и я п и ­ щевода в средней и ниж­ ней части груди.

medwedi.ru

274

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

тракта, поскольку часто в практике врачей встречаются хиатальные грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и рефлюкс-эзофагит, приводящие к развитию различных осложнений. На всем протяжении пищевод имеет три анатомических сужения. Первое сужение расположено около верхнего пищеводного сфинктера на уровне тела VI шейного позвонка, второе вызвано сдавлеиием пищевода левым главным бронхом и дугой аорты и расположено па уровне тела IV грудного позвонка, третье находится на уровне тела X грудного позвонка (оно возникло в месте прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы). Эти сужения пищевода демонстрируют тесную связь между анатомическим строением органа и клиническими проявлениями различных патологических состояний. В дан­ ном случае анатомические сужения пищевода являются типичными местами локализации дивертикулов различных типов. Промежуток между проходящей в косом направлении щитовидно-глоточной мышцей (m.thyropharyngeus) и перстневидно-глоточной мышцей (m.cricopharyngeus) (так называемый тре­ угольник Киллиана), например, является типичным местом локализации пуль­ сирующего дивертикула Ценкера (рис. 17.4). Кроме того, в этих местах обыч­ но застревают инородные тела или твердые комки пищи. Ниже уровня бифуркации трахеи в нижнем средостении, где пищевод расположен на продольной связке позвоночного столба с правой стороны от нисходящей аорты, спереди от пищевода располагается левое предсердие. Во время операции смещение сердца приводит к возникновению аритмии. Более того, близкое расположение этих двух анатомических образований (пищевода и левого предсердия) может быть использовано для диагностических (напри­ мер, при ультразвуковой диагностике) и лечебных целей (например, чреспищеводная установка сердечного водителя ритма). Ниже бифуркации трахеи блуждающие нервы образуют пищеводное спле­ тение. После этого сплетения правый задний и левый передний стволы блуж­ дающих нервов располагаются вдоль пищевода в тесном контакте с его стен­ кой, через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом проходят в брюшную полость, где и отдают большое число ветвей.

Рис.

17.4. О б п а с т ь верхнего п и щ е в о д н о г о с ф и н к т е р а ( в и д с з а д и ) .

medwedi.ru

ПИЩЕВОД

275

Длина брюшного отдела пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок составляет всего несколько сантиметров. В отличие от грудного отдела пищевода, на который воздействует отрицательное давление грудной полости, на брюшной отдел пищевода оказывает влияние положи­ тельное внутрибрюшное давление. Пищевод проходит в брюшную полость между ножками диафрагмы. Впутрибрюшпой отдел пищевода укрыт задней поверхностью левой доли печени.

Верхний пищеводный сфинктер Помимо редких случаев ахалазии верхних отделов пищевода, клинический интерес к верхнему пищеводному сфинктеру в основном связан с нарушени­ ями глотания и развитием дивертикула Ценксра. С точки зрения анатомов, область верхнего пищеводного сфинктера представляет собой место соедине­ ния нижнего констриктора глотки (перстневидно-глоточной мышцы, m.cricopharyngeus) и верхней границы пищевода. Перстневидно-глоточная мышца берет свое начало от задпелатеральной поверхности перстневидного хряща. В отличие от констриктора глотки перстневидно-глоточная мышца представляет собой как бы н е п р е р ы в н у ю м ы ш е ч н у ю ленту. При ее последовательном сокращении и расслаблении возникает нормальный акт глотания и это как бы дает начало перистальтическим волнам пищевода. Со­ кращение верхнего пищеводного сфинктера происходит асимметрично [9]. Давление, создаваемое в горизонтальном направлении, достигает 100 мм рт. ст., а в передиезаднем направлении — приблизительно 30 мм рт. ст. [10]. Вслед­ ствие полного сокращения верхнего пищеводного сфинктера образуется не круглое, а сплюснутое кольцо. Для проглатывания воды и пищи необходимо расслабление верхнего пищеводного сфинктера, а для предотвращения попа­ дания в пищевод и желудок газа сфинктер должен закрывать просвет пищево­ да. В координации функций верхнего пищеводного сфинктера принимают участие пять черепных нервов (V, VII, IX, X и XII пары). Как уже упомина­ лось выше, в краниальном направлении от мышечного пучка имеется проме­ жуток, так называемый треугольник Киллиана, который является типичным местом локализации пульсирующего глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера.

Тело пищевода Пища продвигается по пищеводу посредством перистальтических волн мы­ шечного слоя стенки пищевода. При микроскопическом исследовании стенки желудка выявлены различия между внутренним циркулярным и наружным продольным мышечными слоями. При макроскопическом осмотре обнаружи­ вается, что мышечные волокна этих двух слоев расположены в виде перекре­ щивающихся спиралей. Такое строение мышечного слоя стенки пищевода носит название apolar screw system (бесполюсиая винтовая система), а внутренний мышечный слой не строго циркулярный, как полагают, а эллиптоидный. Такое строение внутреннего слоя оказывает воздействие на двигательные функции пищевода при сокращении этого слоя просвет пищевода расширяется, а при расслаблении — суживается. Эффективность этой системы поддержива-

medwedi.ru

276

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 17.5. Строение внутреннего и наружного мышечных слоев стенки пищевода.

ется и усиливается следующими двумя особенностями. Во-первых, в верхней части пищевода (примерно 4 — 8 см) мышечный слой его стенки состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, тогда как в средней — из смешан­ ных волокон с повышением доли гладкомышечных, а в нижней трети пище­ вода — только из гладкомышечных волокон. Во-вторых, расположение цирку­ лярных мышечных волокон различное в разных отделах пищевода [2, 3]. В верхнем сегменте циркулярные мышечные волокна расположены преиму­ щественно в форме эллипса, причем наивысшая точка эллипса расположена в дорсальной части окружности. В среднем сегменте пищевода циркулярные мышечные волокна становятся подлинно циркулярными. В нижнем сегменте они вновь принимают форму эллипса, однако наивысшая точка эллипса те­ перь расположена спереди (рис. 17.5).

Пищеводное отверстие д и а ф р а г м ы (хиатус) Было описано несколько вариантов топографической анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. В 80 % случаев в практике хирурга встречаются два наиболее характерных варианта. Либо левая, либо правая ножка диафрагмы образует петлю вокруг пищевода, тогда как левая ножка переходит в централь­ ное сухожилие диафрагмы чаще всего более кзади, чем правая (рис. 17.6). Иннервация ножек диафрагмы осуществляется за счет волокон диафрагмаль­ ных нервов (nn.phrenici), проходящих с соответствующей стороны. Левая ниж­ няя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior sinistra) обычно проходит в

medwedi.ru

ПИЩЕВОД

277

Рис. 17.6. Т о п о г р а ф и я м ы ­ шечных ножек в области пищеводного отверстия диафрагмы.

1,5—2 см от хиатальной щели. При выделении пищеводного отверстия диаф­ рагмы хирург может обнаружить эти сосуды. Во время эмбрионального развития пищевод фиксирован вдоль своей дор­ сальной поверхности. Особенно это характерно для хиатальной области. Преаортальная диафрагмальио-пищеводная связка (lig.phrenicoesophageum) фикси­ рует в брюшной полости нижний отдел пищевода, равно как и область пищеводно-желудочиого перехода. Эта связка, которую мало знают и редко выделя­ ют хирурги, представляет собой плотную пластинку фиброзной ткани, располо­ женную спереди от аорты и в краниальном направлении проходящую до груд­ ной клетки. Диафрагмалыю-пищеводная связка обеспечивает тесную связь меж­ ду аортальным и пищеводным отверстиями диафрагмы. Аортальное отверстие диафрагмы расположено на уровне тела XII грудного позвонка. Оно образова­ но ножками диафрагмы и их продолжением в виде связок, которые входят в межпозвоночные хрящи верхних двух (с левой стороны) или трех (с правой стороны) поясничных позвонков. Сухожильные медиальные части ножек диафрагмы соединяются по срединной линии, образуя таким образом прочное костно-апоневротическое кольцо, так называемую срединную дугообразную связку (lig.arcuate medianum). Этим объясняется большая прочность фиксиру­ ющего аппарата нормального пищевода по задней поверхности. Кроме того, имеется еще несколько анатомических образований, фиксирующих пищевод вдоль латеральных поверхностей при прохождении его через пищеводное от­ верстие диафрагмы и нижнего, а также фиксирующих область пищеводиожелудочного перехода. Прежде всего следует отметить брюшину, поскольку она расположена более поверхностно. При переходе париетального листка брюшины в висцеральный образуется несколько складок (дупликатур), которые называются связками брю­ шины. Как и в других областях человеческого организма, например в паховой области, здесь отмечается достаточно большое количество предбрюшинной жировой клетчатки. В глубине этого жирового слоя хирург может обнаружить диафрагмалыю-пищеводиую связку (lig.phrenicoesophageum), которая является продолжением поперечной фасции (f.transversalis) с нижней поверхности ди­ афрагмы. У более молодых людей эта фасция содержит эластические волокна. Диафрагмалыю-пищеводная связка подразделяется на восходящую и нисходя­ щую части, которые, пройдя через поддиафрагмальпую жировую ткань, дохо­ дят до мышечного слоя пищевода, одна выше пищеводного отверстия диаф­ рагмы, другая ниже, в области пищеводно-желудочиого перехода. Как было отмечено выше, передняя и латеральная части этой диафрагмально-пищеводиой связки тонкие, подвижные и не очень прочные. Задняя часть диафрагмалыю-пищеводпой связки самая большая. Она связывает преаортальпую

medwedi.ru

278

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

фасцию и дугообразную связку. Истинная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает лишь в том случае, когда нарушается эта связь.

Нижний пищеводный сфинктер Нижний пищеводный сфинктер представляет собой в значительной степени функциональное образование. Наличие в этой области истинного морфологи­ чески выраженного сфипктериого аппарата послужило предметом жарких споров в течение длительного времени. Все это происходило вследствие того, что, в отличие от других сфинктерных мышц, например верхнего пищеводно­ го сфинктера, пилорического сфинктера или наружного сфинктера прямой кишки, в области нижнего пищеводного сфинктера не было обнаружено четко выраженного короткого циркулярного мышечного кольца. При помощи тонкой препаровки было показано, что наряду со спиралевидным ходом продольных мышечных волокон стенки пищевода в этой области имеется два слоя полу­ круглых мышечных волокон, образующих пищеводно-желудочное кольцо [5]. Со стороны малой кривизны желудка эти мышечные волокна короткие и имеют горизонтальный ход. Со стороны большой кривизны и в стенке кардиалыюго отдела желудка мышечные пучки полукруглые и отходят косо и в радиальном направлении от угла Гиса (рис. 17.7). Толщина мышечных волокон также не одинаковая. Толстые мышечные волокна в нижнем отделе пищевода сменяют­ ся тонкими в области надкардиалыюго расширения пищевода, а на уровне пищеводно-желудочного перехода мышечные волокна вновь становятся тол­ стыми. Все эти и, может быть, некоторые другие анатомические особенности очень важны для понимания механизма возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса и возможностей его хирургического лечения. Недостаточные знания по анатомии и физиологии пищеводно-желудочного перехода и явились причи­ ной так долго продолжающейся дискуссии по поводу выбора метода оператив­ ной коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса и грыж пищеводного отвер-

medwedi.ru

ПИЩЕВОД

279

стпя диафрагмы. В течение длительного времени хирурги отдавали предпоч­ тение различным методам восстановления топографической анатомии пищеводно-жслудочного перехода, переводя грыжу пищеводного отверстия в нор­ мальную топографию пищевода, пищеводно-жслудочпого перехода и иожск диафрагмы. Принципы всех этих операций были основаны па точке зрения, что ппщеводпо-желудочпып переход функционирует как створчатый клапан и его функция в основном зависит от величины угла Гиса. Во многих исследо­ ваниях основное внимание было уделено именно этому факту. Было продемон­ стрировано, что створка этого клапана в случае увеличения угла Гиса может быть постоянно открыта. Даже на трупном материале было показано, что при увеличении угла Гиса и открытии створки пищеводно-жслудочпого клапана предварительно существовавший градиент давления в просвете пищевода и желудка, равный приблизительно 10—15 см вод. ст., исчезает [6]. С другой стороны, рассмотренный ранее нижний пищеводный сфинктер может созда­ вать давление до 100 мм рт. ст., и поэтому повышение впутрибрюшиого дав­ ления (даже при поднятии тяжестей и акте дефекации) не приводит к возник­ новению желудочно-пищеводного рефлюкса. В дальнейшем также имели ме­ сто различные дискуссии по поводу значения как нижнего пищеводного сфинк­ тера, так и клапана пищеводно-желудочного перехода. В настоящее время все эти дискуссии уже считаются историей, поскольку установлено, что оба этих механизма действуют совместно. Данный факт такясе нашел отражение в раз­ витии современных хирургических вмешательств, таких как фундопликация, которые одновременно улучшают функцию нижнего пищеводного сфинктера и восстанавливают угол Гиса. Не так давно было показано, что сокращение мышц ножек диафрагмы, установленное при помощи электромиографии и манометрии, служит дополнительным функциональным механизмом, способ­ ствующим закрытию нижнего отдела пищевода.

Кровоснабжение пищевода Для того чтобы пищеводные анастомозы заживали без осложнений, хирург должен хорошо знать кровоснабжение этой области, которое носит сегментар­ ный характер, что подразумевает наличие разных источников кровоснабжения для шейного, виутригрудпого и впутрибрюшиого отделов пищевода (рис. 17.8). Основной сосуд, за счет которого осуществляется кровоснабжение шейно­ го отдела пищевода, — это нижняя щитовидная артерия (a.thyroidea inferior), берущая начало от подключичной артерии (a.subclavia). Также в кровоснабже­ нии верхнего отдела пищевода принимают участие мелкие ветви общей сон­ ной (a.carotis communis), верхней щитовидной (a.thyroidea superior), позвоноч­ ной (a.vertcbralis) артерий и реберно-шейного ствола (trunkus costoccrvicalis). Вследствие большой протяженности виутригрудпого отдела пищевода кровоснабжение его осуществляется за счет нескольких источников — веточек аорты и бронхиальных артерий (aa.bronchialcs). При выполнении тупой пре­ паровки тканей нередко можно повредить эти мелкие сосуды. Короткие арте­ риальные ветви, отходящие от аорты, подходят к пищеводу вдоль задней его поверхности и делятся па восходящие и нисходящие ветви. На уровне бифур­ кации трахеи в кровоснабжении пищевода принимают участие непарные вет­ ви бронхиальных артерий (aa.bronchialcs). Кроме того, в кровоснабжении ос­ тальных участков виутригрудпого отдела пищевода принимают участие ветви

medwedi.ru

280

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 17.8. Кровоснаб­ жение пищевода.

межреберных (aa.itercostalcs), внутренней грудной (a.thoracica interna) и общей сонной артерий (a. carotis communis). Основной сосуд, обеспечивающий артериальной кровью внутрибрюшной отдел пищевода, — левая желудочная артерия (a.gastrica sinistra). Кроме того, к внутрибрюшному отделу пищевода кровь поступает по левой нижней диафрагмальной артерии (a.phrenica inferior sinistra), берущей начало от поддиафрагмального отдела аорты и принимающей участие в кровоснабжении ножек диафрагмы.

Венозный отток Структура венозной системы пищевода также является сегментарной, соглас­ но трем его отделам — шейному, внутригрудному и внутрибрюшному (рис. 17,9). При этом необходимо отмстить некоторые особые детали. Поскольку венозная кровь от внутрибрюшного отдела пищевода оттекает в левую желу­ дочную вену (v.gastrica sinistra), то при портальной гипертензии в нижних отделах пищевода развиваются коллатеральные сосуды, обеспечивающие связь между системой полых вен и воротной вены. Направление кровотока в этих коллатсралях изменяется, и кровь из системы воротной вены начинает посту­ пать вверх, в сосуды грудной клетки. При этом основную роль играют вены подслизистого слоя. На протяжении всего пищевода венозное сплетение рас­ положено между слизистой оболочкой и мышечным слоем. От этого сплетения вены проходят между мышечными волокнами стенки пищевода к наружной его поверхности. Там венозная кровь собирается и далее дренируется от шей­ ного отдела пищевода в нижнюю щитовидную (v.thyroidea inferior) и далее в

medwedi.ru

ПИЩЕВОД

281

Левая нижняя щитовидная вена

-Верхняя полая вена

Полунепарная вена

Непарная вена

Пищевод

Левая желудочная вена

Воротная вена

Селезеночная вена

Рис. 17.9. Отток венозной крови от пищевода.

\$Г^=* -~"^ £

плечеголовную (v.branchiocephalica) вену. От внутригрудного отдела пищевода венозная кровь оттекает в плечеголовную (v.branchiocephalica), позвоночную (v.vertebralis), непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены. Как было отмечено выше, сообщение между системой воротной и полых вен име­ ется в нижней трети пищевода. В нормальных условиях венозная кровь от нижней трети пищевода оттекает вниз, в сосуды брюшной полости, соединя­ ясь с венозной кровью, которая оттекает от малой кривизны желудка в левую желудочную вену (v.gastrica sinistra). Сегментарный принцип оттока венозной крови от пищевода также имеет большое значение для хирурга при определе­ нии возможного гематогенного метастазирования злокачественных опухолей пищевода в зависимости от их локализации.

Отток лимфы Строение лимфатической системы пищевода и особенности оттока лимфы от разных его отделов оказывают непосредственное влияние па выбор метода хирургического лечения при злокачественных заболеваниях пищевода. В на­ стоящее время вопрос о необходимости выполнения расширенных операций при злокачественных опухолях пищевода все еще широко обсуждается. В от­ личие от, например, толстой кишки, пищевод не имеет определенных анатоми­ ческих образований, например брыжейки, которые бы позволяли установить локализацию пораженных лимфатических узлов при стадиях заболевания № I и № 2 . Операции, осуществляемые на пищеводе по поводу онкологических заболеваний, имеют свои особенности, которые осложняются тем, что отток лимфы от пищевода не является сегментарным. Сеть лимфатических сосудов

medwedi.ru

282

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

в слизистой оболочке и подслизистом слое пищевода образует лимфатическое сплетение, отделы которого свободно сообщаются друг с другом на протяже­ нии всего органа [7, 8]. При введении контрастного вещества в лимфатическое русло пищевода было продемонстрировано, что ток лимфы в продольном на­ правлении значительно интенсивнее, чем в поперечном. Это означает, что опу­ холевые клетки значительно легче распространяются вдоль пищевода в обоих направлениях, а не в лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью, как полагали ранее. В отличие от внутренних слоев стенки пищевода, где имеется большое число лимфатических сосудов, в мышечном и наружном слоях лимфатических сосудов очень немного. В осуществлении оттока лимфы от пищевода принимают участие три груп­ пы лимфатических узлов. Лимфатические узлы первого уровня расположены близко к стенке пищевода. Это (в краниокаудальпом направлении) внутренние яремные и задние трахеальпые параэзофагеальные лимфатические узлы ниж­ ней легочной связки. Ниже расположены хиатальпые и, далее, кардиальные лимфатические узлы. Вторая, промежуточная группа лимфатических узлов расположена в средостении на некотором расстоянии от пищевода. 11 наконец, наиболее отдаленная от пищевода группа лимфатических узлов представляет собой глубокие шейные, надключичные, трахеобронхиальные п чревные лим­ фатические узлы (рис. 17.10). Существует общая тенденция, что отток лимфы от верхних двух третей пищевода осуществляется в краниальном и цервикальном (шейном) направле­ ниях, а от нижней трети — в лимфатические узлы живота. Несмотря на это, невозможно точно рассчитать направление отгока лимфы от различных уча-

medwedi.ru

ПИЩЕВОД

283

СТКОВ пищевода и н е п о с р е д с т в е н н о перенести его на п р и н ц и п ы хирургическо­ го лечения вследствие того, что в подслизистом лимфатическом сплетении преобладает п р о д о л ь н ы й ток л и м ф ы .

Иннервация пищевода Вследствие того что двигательные функции пищевода тесно связаны с актом глотания, необходима достаточно сложная система иннервации пищевода. Координация акта глотания и перистальтических движений пищевода осуще­ ствляется центром глотания, который расположен, как это принято считать, в стволе головного мозга. К центру глотания подходят несколько сенсорных путей от центральных и периферических механорецепторов, которые расположены в глотке и пищеводе. Нервная система пищевода состоит из трех частей — парасимпатического (волокна блуждающих нервов), симпатического и иитрамуральиого нервных сплетений. Парасимпатическая иннервация пищевода берет свое начало в двигатель­ ных ядрах блуждающих нервов. Нервные волокна двигательных ядер блужда­ ющих нервов затем сливаются с языкоглоточным (n.glossopharyngeus), возврат­ ным гортанным (n.laryngeus recurrens) и глоточным (n.pharyngeus) нервами и достигают стенки пищевода, стимулируя главным образом двигательную ак­ тивность. В верхнем средостении на уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы отдают дополнительные ветви к пищеводу, после чего образуют пище­ водное сплетение. От этого сплетения нервные ветви распределяются к трахеобронхиалыюму дереву и окончательно формируют левый передний и пра­ вый задний стволы блуждающих нервов. Вместе с пищеводом стволы блужда­ ющих нервов проходят в живот через пищеводное отверстие диафрагмы и участвуют в иннервации желудка, печени и других внутренних органов. Симпатическая иннервация пищевода имеет меньшее значение. Верхняя часть шейного отдела пищевода получает симпатические волокна от глоточно­ го сплетения, тогда как нижняя часть шейного отдела и верхняя часть внутригрудного отдела — от звездчатого ганглия (Т ). К нижнегрудному отделу пи­ щевода симпатические волокна подходят от грудного аортального сплетения, симпатической цепочки и чревных (внутренностных) нервов (nn.splanchnici). Симпатическая иннервация внутрибрюшного отдела пищевода осуществляет­ ся за счет ветвей чревного ганглия. Внутренняя иннервация стенки пищевода осуществляется за счет пптрамуралъных нервных сплетений. Наиболее важным является нервное сплете­ ние мышечной оболочки пищевода, так называемое ауэрбаховское сплетение, которое расположено между двумя мышечными слоями стенки пищевода. Как и в кишке, мейссисровскос сплетение расположено в подслизистом слое стен­ ки пищевода, однако здесь оно имеет значительно меньше ганглиев, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта.

С т р о е н и е стенки п и щ е в о д а Пищевод не имеет серозной оболочки. Неудовлетворительные результаты опе­ ративного лечения опухолей пищевода объясняются частично диффузным

medwedi.ru

284

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

характером оттока лимфы и частично — отсутствием серозной оболочки. По­ лагают, что серозная оболочка представляет собой важный барьер па пути роста опухолей. Таким образом, барьером для опухолей пищевода служат только мышечный слой и слизистая оболочка. Однако некоторые хирурги и анатомы обнаружили топкий слой фиброзной ткани, содержащий небольшое количество эластических волокон, который окружает поверхностные мышечные пучки. Строение двух слоев мышечной оболочки пищевода уже было описано выше. В верхней трети пищевода его мышечная оболочка, как бы являясь про­ должением мышечной оболочки стенки глотки, представлена поперечнополо­ сатыми мышечными волокнами. В средней трети пищевода происходит посте­ пенная замена поперечнополосатых мышечных волокон на гладкомышечпые. Этот процесс начинается в продольном мышечном слое и заканчивается не­ сколько дистальиее внутренних циркулярных мышц. Следует отметить, что иннервация поперечнополосатых, похожих на скелетные, мышц верхней трети пищевода, осуществляется висцеральными нервами. Между мышечным слоем и слизистой оболочкой пищевода имеется не­ большой подслизистый слой, состоящий из эластических и коллагеновых во­ локон, который напоминает тонкую наружную фиброзную оболочку. Тем не менее этот слабо выраженный подслизистый слой стенки пищевода достаточ­ но важен, поскольку именно в нем расположены мейсснеровское сплетение, артериолы, лимфатическое и венозное сплетения. Слизистая оболочка представляет собой наиболее прочный слой стенки пищевода. Этот факт имеет существенное значение при выборе метода опера­ ции при доброкачественных опухолях пищевода, наложении анастомозов, а также позволяет выполнять миотомию в случае некоторых пейромышечпых заболеваний, например ахалазии. В продолжение эпителия слизистой оболоч­ ки полости рта, слизистая оболочка пищевода выстлана неороговевающим многослойным плоским (сквамозным) эпителием, который на уровне зубчатой линии (несколько выше пищеводного отверстия диафрагмы) переходит в ци­ линдрический. Такое строение эпителиального барьера достаточно постоян­ ное, хотя иногда возможны различные отклонения. При наличии грыж пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным эзофагитом многослойный плоский эпителий заменяется на цилиндрический на более высоком уровне и эндоскопически выявляется картина так называе­ мого эидобрахиэзофагита. Глубокие пищеводные железы распределены по всей длине пищевода. Они пронизывают мышечный слой слизистой оболочки и достигают подслизистого слоя, разветвляясь внутри него. Поверхностные железы распространяются толь­ ко в пределах слизистой оболочки.

Список литературы 1 Buess G,

Becker HD,

Mentges В et at.

(1990) Die. endoskopisch-mikrochirurgische

Disseklion der Speiserohre. Chirurg. 6 1 : 308—11.

2 Lalmer F. (1883) Beitrag zur Anatomic des Oesophagus. Med Jahrbuch. 333—8. 3 Lerehe W. (1950) The esophagus and pharynx in action: a study of structure in relation to (unction. Springfield, 1L: Charles C. Thomas. 4 Ledrum FC. (1934) The anatomical features of the cardiac orifice of the stomach. Graduate thesis, University of Minnesota. 122.

medwedi.ru

ПИЩЕВОД

285

5 Liehermann-Meffert D, Allgdwer M. Schmid P et al ( 1 9 7 8 ) M u s c u l a r e q u i v a l e n t o f t h e l o w e r esophageal s p h i n c t e r , Gastroent. lb: 3 1 — 8 . 6 Thor KBA. Hill LD, Mercer CD et ai ( 1 9 8 7 ) Reappraisal of the f l a p v a l v e m e c h a n i s m . A study o f a n e w v a l v u l o p l a s t y p r o c e d u r e i n cadavers. Acta Chir Stand. 153: 2 5 — 8 . 7 Roaviere 11. ( 1 9 3 2 ) A n a t o m i c des l y m p h a t i q u e d e r h o m m c . M a s s o n , Paris. 8 Sakata K. ( 1 9 0 3 ) On the l y m p h a t i c s of the esophagus and on the r e g i o n a l l y m p h nodes

w i t h c o n s i d e r a t i o n o f metastasis o f the c a r c i n o m a . Mitt Grezgeb Med Chir I I : 6 3 4 . 9 Welch RU[ Luckman K, Ricks PM et al. (1979) M a n o m e t r y o f the n o r m a l upper esophageal s p h i n k t e r a n d 1st a l t e r a t i o n s i n l a r y n g e c t o m y . J Clin Invest. 6 3 : 1 0 3 6 — 4 1 . 10 Winans CS. ( 1 9 7 2 ) T h e p h a r y n g o o e s o p h a g e a l c l o s u r e m e c h a n i s m s : a m a n o m e t r i c study.

Gastroent. 6 3 : 6 8 — 7 7 .

medwedi.ru

Перикард, плевра и легкие Сандерс У.Фонтейн (Saunders W.Fountain)

Перикард В клинической практике перикард, который виден во время торакоскопии, разделяют как бы на две части — расположенные спереди и сзади от диафрагмалыюго нерва (n.phrenicus). Вследствие асимметрии сердца правые и левые отделы перикарда в значительной степени отличаются друг от друга. С правой стороны (рис. 18.1) значительно более доступна осмотру часть перикарда, расположенная спереди от диафрагмального нерва. Область, дос­ тупная осмотру, приблизительно прямоугольной формы и ограничена сверху

Блуждающий нерв Непарная вена Правый главный бронх Симпатическая цепочка

Легочная артерия Верхняя легочная вена Диафрагмальный нерв и перикардиальнодиафрагмальные сосуды Нижняя легочная вена Легочная связка

Рис. 18.1. Средостение после удаления правого легкого. Хорошо видна топография корня легкого.

medwedi.ru

ПЕРИКАРД, ПЛЕВРА И ЛЕГКИЕ

287

Диафрагмальный нерв и перикардиальнодиафрагмальные сосуды Блуждающий нерв Легочная артерия Левый главный бронх Верхняя легочная вена Нижняя легочная вена Легочная связка

Р и с . 18.2. С р е д о с т е н и е п о с л е удаления левого легкого. Хорошо видна топография корня легкого.

дугой аорты, снизу — диафрагмой, спереди — грудиной и сзади — собствен­ но диафрагмальным нервом. Часть перикарда, расположенная сзади от диафрагмального нерва, труд­ нодоступна для осмотра вследствие близости корня легкого. Легче всего под­ дается осмотру часть перикарда, расположенная спереди от нижней легочной вены (v.pulmonalis inferior). С левой стороны (рис. 18.2) границы части пери­ карда, расположенной спереди от диафрагмального нерва, приблизительно такие же, как и справа, только верхней границей этой области является легочная артерия (a.pulmonalis). С левой стороны часть перикарда, расположенная сза­ ди от диафрагмального нерва и с обеих сторон покрывающая левый желудо­ чек, более доступна осмотру. Эта область приблизительно имеет форму треу­ гольника и ограничена снизу диафрагмой и сзади легочной связкой и корнем легкого. На уровне верхней легочной вены (v.pulmonalis superior) эта граница достигает диафрагмального нерва и образует верхушку треугольника. Если только в перикарде нет большого количества выпота, то получить к нему доступ с помощью торакоскопических инструментов с правой стороны достаточно трудно. С левой стороны достичь перикарда, покрывающего желудочек, и в случае необходимости вскрыть его при помощи острых инструментов доста­ точно легко как спереди, так и сзади от диафрагмального нерва. Удалять жидкость из перикарда лучше всего в области заднего треугольника.

Плевра Анатомически плевра разделена на висцеральную, окутывающую легкие, и париетальную, покрывающую внутреннюю поверхность грудной клетки, ди­ афрагму и средостение. В клинической практике неизмененную висцеральную

medwedi.ru

288

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

плевру невозможно отделить от подлежащей ткани легкого. Относительно легко можно отделить только диафрагмальную плевру от периферической мышеч­ ной части диафрагмы. При попытках отделить плевру от большей части сре­ достения имеется опасность повреждения сосудов и нервов, поэтому еще раз хочется подчеркнуть, что диафрагмальный нерв является анатомическим ори­ ентиром, определяющим заднюю границу любых лечебных манипуляций на плевре. Сверху париетальная плевра покрывает иадплевральпую мембрану [так называемую фасцию Сибсона (Sibson)] или сливается с ней. Во время операции хирургу бывает достаточно трудно отдифференцировать в грудной клетке фасцию Сибсона как отдельную пластинку, однако позади нее проходят ствол плечевого сплетения (plexus brachialis) и п о д к л ю ч и ч н ы е артерия (a.subclavia) и вена (v.subclavia). Париетальная плевра может быть отделена от подлежащих тканей грудной стенки достаточно легко в любом месте се вогнутой поверхности. Под непосредственным контролем зрения с использо­ ванием только одного порта в грудную клетку через отдельный разрез можно ввести тупой инструмент и, приподнимая им париетальную плевру, можно легко войти в слой и отделять плевру на любом протяжении. После этого отделенную от подлежащих тканей плевру можно иссечь без особого труда и практически бескровно. При этом в области верхушки необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить анатомические образования, распо­ ложенные сразу выше надплевральной мембраны (см. ранее). Сзади и меди­ ально на этом уровне проходят шейная симпатическая цепочка и нижний шейный (звездчатый) ганглий, расположенный между основанием, попереч­ ного отростка VII шейного позвонка и шейкой I ребра. При отсутствии какой-либо патологии со стороны париетальной плевры плеврэктомия обычно выполняется достаточно легко, и пролегающие под ли­ стком плевры сосуды и нервы при этом обычно не повреждаются. Межребер­ ные артерии (aa.intercostales), которые являются ветвями грудного отдела аор­ ты, как правило, бывают видны под листком париетальной плевры в паравертебральпых канавках. Также можно видеть и межреберные вепы (vv.intercostales), сопровождающие межреберные артерии и вливающиеся в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены. С правой стороны достаточно легко идентифицируется непарная вена, которая проходит вдоль тел позвон­ ков, поворачивает кпереди па уровне IV грудного позвонка, пересекает пище­ вод и трахею сразу выше основания правого главного бронха и впадает в верхнюю полую вену (v.cava superior). Межреберные нервы (nn.intcrcostaies) выходят из межпозвоночных отверстий и проходят в составе межреберного сосудисто-нервного пучка с каждой стороны. Спереди, рядом с латеральным краем грудины с каждой стороны, проходят внутренние грудные артерии (aa.thoracica interna) и сопровождающие их вепы (vv.thoracica interna). Внут­ ренние грудные артерии отходят от подключичных артерий, однако на рассто­ янии приблизительно 2—3 см от их начала они скрываются в окружающей жировой ткани. Тем не менее внутренние грудные артерии обычно также бывают хорошо видны, равно как и их ветви. Латерально от внутренних груд­ ных артерий отходят веточки к межреберным мышцам, медиально — перфо­ рирующие ветви, которые пронизывают грудные мышцы (mm.pectorales). Кро­ ме того, от внутренних грудных артерий отходят также медиастииальпые и перикардиальпые ветви, из которых первая ветвь, перикардиально-диафрагмальиая артерия (a.pericardiacophrcnica) достаточно большого размера. На уровне диафрагмы внутренняя грудная артерия переходит в верхнюю надчревную артерию (a.cpigastrica superior).

medwedi.ru

ПЕРИКАРД, ПЛЕВРА И ЛЕГКИЕ

289

Глубже от медиастинальной плевры с правой стороны проходит непарная вена. Грудной лимфатический проток при торакоскопии не виден, по место его расположения можно определить ниже. Он входит в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь между задпелатеральными уча­ стками вогнутой поверхности дуги аорты и грудными позвонками, медиально от непарной вены и сзади от пищевода. Как правило, хотя иногда бывают различные отклонения, на уровне тела V грудного позвонка грудной лимфати­ ческий проток поворачивает влево и проходит глубже в средостении позади пищевода. Обычно грудной лимфатический проток не бывает виден, но если отпрепарировать жировую клетчатку между пищеводом, непарной веной и телами грудных позвонков сразу выше диафрагмы, то в этой области в боль­ шинстве случаев проток можно обнаружить. Однако примерно у 3% индиви­ дов вместо одного крупного лимфатического протока имеются несколько мел­ ких канальцев, которые, кроме того, могут проходить в различных направле­ ниях. Правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) в верхней его части между трахеей и пищеводом обычно не бывает виден, равно как и его возвратная гортанная ветвь (n.laryngeus recurrens dexter). Правый блуждающий нерв мож­ но увидеть глубже, под медиастинальной плеврой, в том месте, где он прохо­ дит сзади от основания правого главного бронха к стенке пищевода. Левый блуждающий нерв (n.vagus ainister) у пациентов с пониженной массой тела можно увидеть при вхождении его в грудную клетку между левой общей сон­ ной (a.carotis communis sinistra) и подключичной (a.subclavia) артериями. Он пересекает дугу аорты и исчезает позади корня легкого. Место отхождения левого возвратного гортанного нерва (n.laryngeus recurrens sinister) можно ви­ деть на уровне нижней поверхности дуги аорты. Сам левый возвратный гор­ танный нерв обычно при этом не виден.

Легкие Легкие, полностью заполненные воздухом, занимают всю плевральную по­ лость. Поэтому для доступа в плевральную полость при выполнении какихлибо торакоскопических оперативных вмешательств необходимо, чтобы легкое было в спавшемся состоянии, поскольку грудная стенка (реберный каркас), в отличие от передней брюшной стенки, ригидна и не поддается растяжению. Добиться спадения легкого можно при введении в плевральную полость угле­ кислого газа, однако, поскольку пациент при этом находится на искусственной вентиляции легких, доступ для выполнения различных манипуляций в плев­ ральной полости все-таки будет ограничен. Более того, поскольку реберный каркас является достаточно жестким, избыточное давление углекислого газа в плевральной полости может приводить к смещению средостения в противопо­ ложную сторону, создавая ситуацию, аналогичную напряженному пневмото­ раксу. Наиболее приемлемый способ искусственной вентиляции легких при выполнении торакоскопических операций — это вентиляция одного легкого. Используя двухпросветную эндотрахеальную трубку, анестезиолог может изо­ лировать одно легкое, исключив второе из системы вентиляции. В подобном случае при комбинации незначительного ателектаза и умеренного сдавления легкого со стороны хирурга легкое спадается в достаточной степени для того, чтобы обеспечить хороший доступ ко всем областям, кроме корня легкого, где оно фиксировано сосудами и бронхами.

medwedi.ru

290

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ Согласно классическому описанию правое легкое состоит из трех долей. Прак­ тически же горизонтальная щель между верхней и средней долями часто выражена не полностью и иногда вовсе отсутствует. Однако среднедолевой бронх всегда берет свое начало отдельно и па некотором расстоянии от верх* недолевого бронха. Поэтому среднедолевой бронх не является аналогом языч­ кового бронха, находящегося слева, хотя и имеет похожее анатомическое рас­ положение. Косая щель, разделяющая верхнюю и нижнюю доли, более постоянная структура, однако и она иногда может быть выражена не полно­ стью, особенно по задней поверхности. Горизонтальная щель берет свое нача­ ло ниже косой щели и проходит кпереди. Торакоскопичсский порт, введенный в плевральную полость через шестой межреберный промежуток по средиеподмышечиой линии, располагается достаточно близко от места начала горизон­ тальной щели. Почти у всех пациентов достигается хороший доступ из этого порта к горизонтальной щели, даже если она выражена полностью. Никакие неинвазивные исследования, включая современные методики компьютерного томографического сканирования с очень высокой разрешающей способнос­ тью, не в состоянии определить протяженность и выраженность междолсвых щелей. Иногда доли легкого между собой могут быть связаны только тонкими бессосудистыми спайками, а иногда между ними может существовать сложная сеть междолевых артерий, вен и броихиолярных и альвеолярных связей, при которых точную границу между долями установить достаточно трудно. Поэто­ му, если необходимо идентифицировать все образования, входящие в состав корня легкого, хирург должен выделять междолевые щели полностью, часто при помощи достаточно упорной препаровки тканей. В области верхушки треугольника, образующегося при отклонении горизонтальной щели от косой (рис. 18.3), проходит легочная артерия (a.pulmonalis) и расположены несколько лимфатических узлов, которые находятся между артерией и промежуточным бронхом, пролегающим глубже и слегка кзади от артерии. Иногда ветвь вер­ хней легочной вены (v.pulmonalis superior), дренирующая задний сегмент вер­ хней доли, пересекает легочную артерию, проходя более поверхностно, однако такой вариант топографии встречается нечасто. В этом месте (в вершине треугольника) от легочной артерии спереди обычно отходит ветвь (или ветви) к средней доле и сзади своеобразная «возвратная» ветвь к заднему сегменту верхней доли. Основной сосуд (легочная артерия) в этом месте проходит в

Задняя восходящая сегментарная артерия

Среднедолевые артерии Среднедолевой бронх

Верхушечная сегментарная артерия

Среднедолевая вена Переднемедиальная базальная сегментарная артерия

Рис. 18.3. Анатомические образования, проходящие у основания щели правого легкого.

medwedi.ru

ПЕРИКАРД, ПЛЕВРА И ЛЕГКИЕ

291

каудалыюм направлении и кзади и затем делится па сегментарные ветви, идущие к нижней доле. Верхушечная (апикальная) ветвь иногда берет свое начало достаточно близко от «возвратной» ветви, по всегда более дисталыю. Анатомия лимфатических узлов в междолевой щели менее предсказуема, за исключением одного, который расположен сразу ниже средпедолсвой артерии. Глубже этого лимфатического узла проходит средпедолсвой бронх. При препа­ ровке легочной артерии кзади в междолевой щели можно идентифицировать промежуточный и нижнедолевой бронхи, которые также можно увидеть и сзади (см. далее). Верхний полюс корня легкого смещается, если сдвинуть легкое вниз. Ос­ новной ствол легочной артерии отходит от сердца сразу позади верхней полой вены (v.cava superrior). Затем легочная артерия отдаст различное число (обыч­ но две) верхушечных (апикальных) ветвей, которые отходят от верхней ее поверхности и могут быть отсечены от основного ствола артерии без особого труда. Другие ветви легочной артерии могут отходить от нее между апи­ кальными и «возвратной» ветвями, подходя к междолевой щели. Эти ветви бывает достаточно сложно идентифицировать, поскольку они скрыты тканью легкого. Для того чтобы их обнаружить, нередко бывает необходимо пересечь верхушечные ветви и проходящую выше вену. Верхняя легочная вена (v.pulmonalis superior) расположена спереди от всех остальных анатомических образований, проходящих в верхнем полюсе корня правого легкого. Она также проходит несколько каудально от легочной артерии и входит в перикард сразу кзади от правого предсердия на уровне верхней полой вены. Сзади от артерии расположено основание правого главного бронха. Вокруг бронха обычно мож­ но увидеть большое число лимфатических узлов. Некоторые из них располо­ жены в желобке между бронхом и артерией на различном протяжении вплоть до места отхождения апикальных ветвей. Большая группа лимфатических узлов расположена на верхней поверхности бронха, в углу, образованном непарной (v.azygos) и нижней полой венами у места их слияния. Эта группа трахеоброихиальных лимфатических узлов, расположенных у основания бронха, очень важна для клиницистов и по классификации может быть отнесена скорее к медиастинальным лимфатическим узлам, чем к лимфатическим узлам корня легкого. Подобным же образом лимфатические узлы, расположенные на пере­ дней поверхности бронха, могут сливаться с субкаринальными (располо­ женными под килем трахеи в углу между двумя бронхами) лимфатическими узлами, другой группой медиастинальных лимфатических узлов. Различия между лимфатическими узлами корня легкого и средостения имеют большое значение при определении прогноза и стадировании (по международной клас­ сификации TNM) карциномы бронхов, однако в клинической практике эти анатомические различия, указанные выше, определяются достаточно произ­ вольно. Кзади и несколько глубже правого главного бронха расположен пищевод. Иногда хирургу бывает достаточно сложно проникнуть в клетчаточпое про­ странство между трахеей сверху и правым главным бронхом. При этом необ­ ходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить продольный мышечный слой стенки пищевода или, что более важно, заднюю мембранозную стенку трахеи или бронха. Основание правого верхнедолевого бронха можно идентифицировать достаточно легко по задней поверхности корпя лег­ кого, если сдвинуть легкое вперед от главного бронха. Правый главный бронх короткий по данным многих руководств по анатомии, короче 2,5 см. Препа­ ровку правого главного бронха в дистальиом направлении можно выполнять

medwedi.ru

292

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

позади ворот легкого. Промежуточный бронх очень короткий, его длина около 1 см; ориентиром его окончания служит апикальная (верхушечная) сегментар­ ная ветвь пнжнедолевого бронха, расположенная на задней поверхности про­ межуточного. Нередко спереди в этом же самом месте, только слегка проксималы-iee, берет свое начало среднедолевой бронх. Единственное анатомическое образование, которое следует идентифициро­ вать у нижнего полюса корня правого легкого, — это нижняя легочная вена (v.pulmonalis inferior). Ее можно увидеть после пересечения легочной связки и сдвигания легкого кверху. Нижняя легочная вена лежит спереди от основания легочной связки, где первая фиксирована к перикарду и левому предсердию. Если верхняя, средняя и нижняя ветви нижней легочной вены сливаются экстраперикардиально, то общий ствол вепы будет расположен спереди от всех остальных образований корня легкого в положении, которое обычно занимает среднедолевая ветвь вены. Поэтому препаровку ее ветвей необходимо выпол­ нять интрапульмоиарно и при этом следует помнить, что артерии легкого имеют интралобарпый (внутридолевой), а вены — интерлобарный (междоле­ вой) ход.

ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ Анатомия левого легкого несколько проще, чем правого. Левое легкое состоит только из двух долей, но косая щель имеет такой же ход, как и справа, поэтому место введения порта в шестом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии также достаточно удобно для хорошего осмотра всего легкого. Сосуды в междолевой щели обычно проходят путь, равный приблизительно Ч ъ их длины, начиная от места их образования (рис. 18.4). Как и с правой стороны, косая междолевая щель нередко бывает выражена не полностью. Особенно часто она отсутствует на задней поверхности легкого. Легочная артерия (a.pulmonalis) и ее ветви почти всегда являются первыми анатомическими образованиями, попадающими в поле зрения при лапароскопии, поскольку аберрантные вены слева встречаются достаточно редко. Артерия проходит в каудальном направлении и слегка кпереди. Ветвь к верхушечному (апикаль­ ному) сегменту нижней доли обычно отходит от легочной артерии раньше язычковой ветви, бывает достаточно короткая и перекрывается своим сегмен­ том. Язычковая ветвь, как правило, бывает одиночной и проходит кпереди и

Рис. 18.4. Анатомические образования, проходящие у основания щели левого легкого.

medwedi.ru

ПЕРИКАРД, ПЛЕВРА И ЛЕГКИЕ

293

кверху. Иногда имеется добавочная ветвь, отходящая от передней базалыюй сегментарной ветви нижпедолсвой артерии. Эта добавочная ветвь берет свое начало значительно ниже язычковой ветви в области междолевой щели. Ба­ нальные сегментарные ветви могут отходить от основного ствола артерии в толще ткани легкого или в междолсвой щели. Место деления левого главного бронха на верхнедолевой и пижпедолевой бронхи расположено в междолсвой щели глубже артерии. В этом месте обычно обнаруживаются несколько меж­ долевых лимфатических узлов. Вели артерию отвести кзади, то можно увидеть место деления левого главного бронха. Кроме того, па этом уровне спереди можно увидеть и сам левый главный бронх, однако для этого обычно бывает необходимо пересечь верхпедолсвую вену. В области верхнего полюса корня левого легкого спереди проходит легоч­ ная артерия. Длина се экстраперикардиального отдела больше, чем длина правой легочной артерии, вследствие отсутствия здесь верхней полой вены (v.cava superior). Выше легочной артерии расположена дуга аорты, с которой легочная артерия связана артериальной связкой, являющейся остатком артериального протока. Артериальная связка представляет собой плотное фиброзное образо­ вание, расположенное более или менее вертикально между легочной артерией и дугой аорты. Для того чтобы получить доступ к интраперикардиальной части легочной артерии, артериальную связку (lig.artcriosum) необходимо пересечь. Возвратная гортанная ветвь (n.laryngeus rccurrens) левого блуждающего нерва (п.vagus sinister) берет начало па уровне вогнутой поверхности дуги аорты и проходит сразу глубже артериальной связки (lig.arteriosum). В субаорталыюй ямке, которая представляет собой пространство между верхней поверхностью легочной артерии и нижней поверхностью вогнутости дуги аорты, расположен лимфатический узел, который относится к группе медиастинальпых (см. ра­ нее). Верхушечные ветви легочной артерии обычно легко обнаружить, хотя передняя ветвь может пролегать очень близко к верхней легочной вене (v.pulmonalis superior). Добавочная ветвь легочной артерии, идущая к нижней доле, нередко берет свое начало сзади, сразу спереди от места отхождения апикальной сегментарной ветви. Эту добавочную ветвь обычно можно уви­ деть в заднем отделе междолевой щели. Кзади от основного ствола левой легочной артерии (a.pulmonalis sinistra) проходит левый главный бронх. Он по крайней мере в 2 раза длиннее правого главного бронха и с левой стороны доступ к килю трахеи значительно труднее, поскольку последний расположен глубоко под дугой аорты. На верхней поверхности левого главного бронха расположена группа левых трахеоброихиальных лимфатических узлов, кото­ рые могут распространяться вплоть до субаорталыюй ямки. Глубже левого главного бронха проходит пищевод. В проксимальных отделах пищевод и бронх расположены близко друг к другу, но затем бронх отклоняется вперед и лате­ рально, расстояние между ним и пищеводом увеличивается, и в дистальных отделах их гораздо легче отделять друг от друга. Осмотреть основание левого главного бронха не всегда просто, поскольку оно расположено глубоко в сре­ достении. Обычно для того чтобы достичь киля трахеи с левой стороны, не­ обходимо оттягивать бронх со значительной силой. Верхняя легочная вена расположена впереди от всех остальных образований в верхнем полюсе корня легкого и проходит слегка каудальнее легочной артерии. В клетчаточпое про­ странство между веной и артерией сзади и слева хирургу проникнуть нелегко вследствие наличия там утолщенной складки перикарда, которая является нижним краем поперечного синуса и представляет собой фиброзный остаток левой верхней полой вены. Эту складку иногда называют складкой Маршалла.

medwedi.ru

294

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Как и с правой стороны, нижний полюс корня левого легкого подходит к легочной связке и нижней легочной вене (v.pulmonalis inferior), которая распо­ лагается спереди от основания связки. Верхняя поверхность нижней легочной вены отделена от нижисдолсвого бронха соединительной тканью и лимфати­ ческими узлами. Позади и глубже легочной связки расположен дистальиый отдел грудного отдела пищевода.

Торакоскопический д о с т у п Основное различие между доступами в грудную и б р ю ш н у ю полости при выполнении малоинвазивных операций состоит в том, что грудная клетка имеет прочный и ригидный реберный каркас. Это даст определенные преимущества, поскольку после спадения легкого не требуются ни иисуффляция газа в плев­ ральную полость, ни герметичные порты. Недостатками такого реберного кар­ каса являются, во-первых, ограничение выбора мест введения троакаров (их можно вводить в плевральную полость только через межреберные промежутки) и, во-вторых, невозможность изменить коническую форму грудной клетки. При планировании торакоскопических операций хирург всегда должен четко представлять себе эти анатомические особенности. Межреберные промежутки спереди всегда шире, чем сзади. Латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), является самой задней точкой, до которой еще можно вводить порты в плевральную полость. В этом месте ширина межреберного промежутка у взрослого человека средне­ го телосложения становится менее 10 мм. Спереди, на уровне перехода кост-

Ребро

Сосудисто-нервный пучок

Межреберные мышцы

Межреберная вена Межреберная артерия Межреберный нерв Рис. 18.5. А н а т о м и я м е ж р е б е р н о г о п р о м е ж у т к а .

medwedi.ru

ПЕРИКАРД, ПЛЕВРА И ЛЕГКИЕ

295

ной части ребер в хрящевую, ширина промежутка между VIII и IX ребрами у этого же человека достигает 15 мм. Также всегда необходимо помнить, что, поскольку верхняя поверхность каждого ребра выпуклая, а нижняя вогну­ тая (рис. 18.5), инструменты и порты при введении их в плевральную полость имеют тенденцию отклоняться по направлению вверх, к верхушке грудной клетки. При любых манипуляциях во время выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств очень важно, чтобы сохранялась четкая коорди­ нация между глазами и руками хирурга. Лучше всего поместить камеру между хирургическими инструментами и видеомонитором в том же самом направле­ нии, в каком находится по отношению к оператору и операционное поле. Однако иногда сделать это бывает трудно, что объясняется особенностями анатомии грудной клетки. Верхушки легкого легче всего достичь следующим образом — оператор стоит позади пациента, порты для инструментов вводят в плевральную полость с обеих сторон от порта для видеокамеры, по возмож­ ности в том же межреберном промежутке. Видеомонитор при этом устанавли­ вают над головой пациента. Чтобы получить хороший доступ к корню легкого, оператору следует встать спереди от пациента. При этом он должен использо­ вать 3 порта, введенных в плевральную полость по вертикальной линии в разных межреберных промежутках. Видеомонитор в этой случае необходимо поместить за плечами пациента. Несмотря на все эти особенности, отсутствие необходимости использовать герметические уплотнители в портах и специаль­ ные переходники в значительной степени облегчает торакоскопические до­ ступы. Для удаления препарата из плевральной полости, а также для введения в нее специально сконструированных или традиционных хирургических аппа­ ратов и инструментов можно выполнять небольшие разрезы. Таким образом, для улучшения результатов оперативного лечения малоинвазивиую хирурги­ ческую технику можно сочетать с традиционными методами.

medwedi.ru

глава 19 Симпатическая цепочка

Эндрю Мастере, Джон А.Ренни (Andrew Masters, John A.Rennie)

Введение Судомоторные и вазомоторные пути к коже верхних конечностей, которые ответственны за потоотделение и кожную вазоконстрикцию, регулируются груд­ ным отделом симпатической нервной системы. Хирургическое прерывание груд­ ной симпатической цепочки приводит к тому, что кожа верхних конечностей становится теплой и сухой. Единственным абсолютным показанием к этой операции является первичный гипергидроз. К относительным показаниям от­ носится болезнь Рейно, при которой хорошие результаты могут быть получены в сроки от 6 до 12 мес после операции. Кроме того, симпатическая денервация в какой-то степени эффективна при тяжелых ишемических нарушениях у лиц с болезнью Бюргера и при некоторых видах посттравматической патологии верхних и нижних конечностей, например каузалгии.

А н а т о м и я грудной с и м п а т и ч е с к о й цепочки Грудная симпатическая цепочка представляет собой продолжение шейного симпатического ствола и переходит в поясничную симпатическую цепочку как раз в том месте, где последняя проходит позади дугообразной связки диафраг­ мы. Грудная симпатическая цепочка располагается латеральиее всех осталь­ ных анатомических образований заднего средостения. Она состоит из ! 1 или 12 ганглиев, соединенных между собой вертикально проходящими нервными волокнами и покрытых париетальной плеврой. Направляясь вертикально вниз от шейной симпатической цепочки, грудная цепочка пересекает шейку I ребра, головки II—X ребер и тела XI и XII грудных позвонков. 11реганглионарныс симпатические волокна, обеспечивающие симпатической иннервацией верхние конечности, берут свое начало от нейронов бокового столба спинного мозга на уровне от 2-го до 9-го грудного сегмента спинного мозга. Миелинизированиые волокна, отходящие от этих сегментов, покидают спинной мозг в составе соответствующих спинномозговых нервов и подходят к симпатической цепочке в виде белых соединительных ветвей. Эти волокна могут либо сразу оканчиваться в синапсах соответствующих множественных ганглиев, либо проходить вверх и вниз в составе симпатической цепочки, оканчиваясь в синапсах выше и ниже этого уровня. Немиелинизнроваппыс

medwedi.ru

СИМПАТИЧЕСКАЯ ЦЕПОЧКА

297

постганглионарные симпатические волокна отходят от симпатических гангли­ ев в виде серых соединительных ветвей, повторно соединяются о соответству­ ющими спинномозговыми нервами и достигают верхних конечностей через плечевое сплетение (рис. 19.1). Нижний шейный симпатический ганглий и первый грудной ганглий обычно сливаются вместе и образуют звездчатый ганглий, который расположен па шейке первого ребра (рис. 19.2). Он обеспечивает симпатической иннервацией глаз, но в 10 % случаев от него также отходят симпатические волокна к вср-

Симпатическая цепочка Рис. 19.1. Схематическое изображение типичного грудного симпатического ганглия и его с в я з е й с о с п и н н ы м м о з г о м . (Из Ellis Н . Clinical a n a t o m y , 8 t h e d . O x f o r d : B l a c k w e l l , 1 9 9 2 , p. 4 3 2 f с р а з р е ш е н и я . )

Рис. 19.2. Боковой вид симпатической цепочки у основания ш е и (схематическое изоб­ ражение).

medwedi.ru

298

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

хппм конечностям. Повреждение звездчатого ганглия приводит к возникнове­ нию синдрома Горн ера на стороне повреждения. Иногда может существовать непосредственная связь между вторым грудным ганглием и плечевым сплете­ нием в виде так называемого нерва Куитца (Kuntz) [1]. Кроме того, существу­ ют также и межганглионарные связи, различные по величине и числу, которые проходят параллельно основному стволу симпатической цепочки. Поэтому анатомические взаимосвязи грудной симпатической цепочки как у разных людей, так и у одного человека вдоль всей цепочки существенно различаются. Удаление грудных ганглиев симпатической цепочки со второго по пятый (второго и третьего дли руки и четвертого и пятого для подмышечной области) приводит в симпатической денервации верхней конечности, не затрагивая од­ новременно симпатической иннервации глаза.

Хирургические доступы к грудной с и м п а т и ч е с к о й цепочке В настоящее время описаны по крайней мере шесть традиционных открытых доступов к верхнему отделу грудной симпатической цепочки, что свидетель­ ствует о том, что до сих пор не существует техники операции, которая бы полностью удовлетворяла хирургов. Далее будут кратко рассмотрены различ­ ные доступы и подчеркнуты их преимущества и недостатки.

ЗАДНИЙ

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Этот доступ был впервые описал в 1933 г. White и соавт. как двухэтапиый [2]. При этом для достижения симпатической цепочки выполняется задний (дор­ сальный) паравертебральный разрез. В последующем эта техника пропаганди­ ровалась и была внедрена в широкую клиническую практику Golueke и соавт. [3]. Во время манипуляций звездчатый ганглий практически не виден, что в определенной степени способствует предохранению его от непреднамеренного повреждения.

ПЕРЕДНИЙ НАДКЛЮЧИЧНЫЙ (СУПРАКЛАВИКУЛЯРНЫЙ) ДОСТУП Этот доступ был введен в клиническую практику Telford в 1935 г. [4]. Выпол­ нение препаровки тканей и выделение грудной симпатической цепочки через этот доступ требуют большого опыта и практических навыков, поскольку в этой области имеется большое число анатомических образований, поврежде­ ние которых может привести к серьезным осложнениям. Это и стволы плече­ вого сплетения, и диафрагмальный нерв, и звездчатый ганглий, и апикальная плевра, и подключичная артерия. Большим недостатком этого доступа является то, что через пего очень трудно выйти на четвертый грудной ганглий, который играет важную роль в регуляции потоотделения в подмышечной области. Кроме того, в большинстве публикаций при выполнении операции с использованием этого доступа у 5—10% пациентов отмечается развитие синдрома Горисра. Если операцию выполняет опытный хирург.

medwedi.ru

СИМПАТИЧЕСКАЯ ЦЕПОЧКА

299

владеющий очень большим клиническим материалом, это осложнение встречает­ ся реже, однако далеко не вес хирурги проводят достаточно симпатэктомий, что­ бы достичь такого опыта и хороших результатов.

ПОДМЫШЕЧНЫЙ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП Эта техника операции была описана Atkins в 1954 г. [5]. Она обеспечивает простой и точный доступ к грудной симпатической цепочке. Доступ через третий межреберный промежуток позволяет легко выделять симпатическую цепочку, особенно ниже уровня третьего грудного ганглия. Главными недостатками этого метода являются риск возникновения меж­ реберных болей, нагноения операционной рапы, развития гемо- и пневмото­ ракса. В одной из групп больных около 30% пациентов не были удовлетворе­ ны послеоперационными рубцами. Кроме того, при двусторонней симпатэкто­ мий операцию необходимо выполнять в два этапа.

ПЕРЕДНИЙ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП Эта операция была описана Palumbo в 1956 г. [7]. Она позволяет получить наилучший доступ к грудной симпатической цепочке. К сожалению, длитель­ ные сроки лечения и относительно высокая летальность вследствие выполне­ ния торакотомии несколько ограничили применение этой операции в клини­ ческой практике.

ЗАДНИЙ СРЕДИННЫЙ ДОСТУП Этот доступ был описан Cloward в 1969 г. [8]. При этом единственный разрез сзади позволяет подучить доступ к симпатическим цепочкам с обеих сторон. Однако для этого требуется выполнить достаточно обширную препаровку тка­ ней, включая двустороннюю ламинэктомию, а также двустороннюю резекцию поперечных отростков III грудного позвонка и медиальных сегментов третьих ребер.

ПОДМЫШЕЧНЫЙ ЭКСТРАТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП С РЕЗЕКЦИЕЙ I РЕБРА Этот доступ является модификацией операции Atkins и представляет собой висплевральный доступ к симпатической цепочке [9]. В основе этого доступа лежит резекция 1 ребра. Однако эта операция достаточно продолжительна по времени и после нее может возникать очень болезненный рубец.

ОБОБЩЕНИЕ ДАННЫХ ПО ОТКРЫТЫМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ Техника всех оперативных вмешательств, описанных выше, инвазивпая, име­ ет определенные недостатки, сопровождается достаточно длительным време­ нем выздоровления и нередко приводит к неудовлетворительным косметичес-

medwedi.ru

300

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ким результатам. В клинической практике получили широкое распространение только надключичный и подмышечный трансторакальный доступы. Более предпочтительны малоиивазивные вмешательства, такие как высо­ кочастотная рентгенотерапия [10] и эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия [ I I ] . Высокочастотную рентгенотерапию можно выполнять в ста­ ционаре одного дня, однако для этого требуются генераторы рентгеновских лучей высокой частоты и хороший видеомонитор. Эндоскопическая трансторакальиая симпатэктомия была впервые описана Ких в 1954 г. [11]. Предлагая эту операцию, Ких стремился устранить недостатки, присущие открытым опе­ ративным доступам, а именно обширную препаровку тканей и обусловленные этим длительные сроки выздоровления пациентов. Основу эндоскопической траисторакальной симпатэктомии составляет электрокоагуляция необходимых симпатических ганглиев, расположенных против шейки соответствующих ре­ бер, под непосредственным контролем зрения.

Показания к э н д о с к о п и ч е с к о й трансторакальной симпатэктомии Единственным абсолютным показанием к выполнению траисторакальной сим­ патэктомии является гипергидроз. Под гипергидрозом понимают избыточное потоотделение, превышающее физиологические нужды организма. Гипергид­ роз встречается приблизительно у 0,6—1 % населения земного шара. В большинстве случаев гипергидроз представляет собой идиопатическое заболевание, однако иногда он развивается вторично по отношению к некото­ рым расстройствам гипоталамуса и гипофиза. Кроме того, к развитию гипер­ гидроза могут приводить некоторые системные заболевания, такие как тирео­ токсикоз, феохромоцитома, карциноидиый синдром, сахарный диабет и лимфома. Поэтому при обследовании пациентов с гипергидрозом всегда очень важно не забывать о других заболеваниях, возможно, лежащих в его основе. Первичный гипергидроз обычно возникает в подростковом или в юношеском возрасте и сохраняется в течение всей жизни. Гипергидроз приводит к возник­ новению серьезных психологических и социальных нарушений, мешает чело­ веку получить образование и работу. При гипергидрозе наиболее часто повы­ шенное потоотделение наблюдается в подмышечных областях (37 % ) , в под­ мышечных областях и па ладонях (43 %) и только на ладонях (20 % ) . Кроме того, повышенное потоотделение может возникать и в других областях чело­ веческого организма, например на лице, па спине, в паху, на йогах и ступнях. Пот вырабатывается экзокринпыми железами, иннервация которых осу­ ществляется за счет холинергических волокон симпатической нервной систе­ мы. Потовые железы расположены по всей поверхности тела человека, но более всего они сконцентрированы па ладонях, подошвах и в подмышечных впадинах. Как правило, стимуляцию потоотделения вызывают стресс, эмоци­ ональное возбуждение и увеличение частоты сердечных сокращений. Почти полностью потоотделение прекращается во время сна. Неоперативные методы коррекции гипергидроза включают местное при­ менение некоторых медикаментозных средств, таких как хлорид алюминия и дубильная кислота, а также ионофореза и системных аитихолинергических препаратов. Вес эти методы эффективны в основном при легких и умеренных формах гипергидроза. В более тяжелых случаях заболевания требуются пива-

medwedi.ru

СИМПАТИЧЕСКАЯ ЦЕПОЧКА

301

змвныс вмешательства. Большинство врачей воспринимали эндоскопическую трансторакальную симпатэктомию как ипвазивный и опасный метод. Они считали его неподходящим для лечения доброкачественных заболеваний, в частности гипергидроза. Однако с недавнего времени интерес к малоинвазивным хирургическим вмешательствам возник с новой силой, что позволило пересмотреть взгляды на возможность осуществления эндоскопического дос­ тупа и к грудной симпатической цепочке. К настоящему времени техника этой операции многократно апробирована, приобретен большой опыт в ее выпол­ нении п эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия стала стандарт­ ным оперативным вмешательством.

Техника эндоскопической трансторакальной симпатэктомии Для выполнения эндоскопической трансторакальной симпатэктомии и необхо­ димы игла Вереша, углекислый газ и устройство для его иисуффляции, два троакара диаметром 5 мм, лапароскоп с торцевой оптикой (с углом зрения 0°) диаметром 5 мм и длинный моиополярной зонд-электрод для диатермокоагу­ ляции с хорошей изоляцией. Почти во всех больницах, где выполняются ла­ пароскопические оперативные вмешательства, имеются все необходимые ин­ струменты и оборудование для выполнения эндоскопической трапсторакальной симпатэктомии. Всем пациентам перед операцией нужно выполнить рентгенографию груд­ ной клетки для исключения серьезных заболеваний легких, которые могут приводить к возникновению в плевральной полости спаечного процесса, что в свою очередь является препятствием для наложения пневмоторакса. Опера­ цию осуществляют под общей анестезией с использованием двухпросветной эидотрахеальной трубки Робертшоу (Robertshaw). Это позволяет выполнять

Р и с . 19.3. Д о с т у п д л я в ы ­ полнения эндоскопической трансторакальной сим­ патэктомии.

medwedi.ru

302

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

раздельное раздувание легких при наложении пневмоторакса. Пациента укладывают на спину, руки отведены на 90°. Важно осуществлять мониторинг некоторых жизненно важных показателей пациента, особенно степень насыщения артериальной крови кислородом (ис­ пользуя пульсовой оксиметр). По мере спадения легкого с той стороны, где планируется выполнение симпатэктомии, возникает искусственный пневмото­ ракс. В третьем межреберном промежутке по передней подмышечной линии выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 5 мм (рис. 19.3). Через этот разрез, прокалывая межреберные мышцы и париетальную плевру, в плевральную полость вводится игла Вереша. В тот момент, когда игла про­ калывает париетальную плевру, врач чувствует характерный провал. Затем в плевральную полость медленно вводят около 1 л углекислого газа. Быстрое введение газа может привести к развитию брадикардии и гипотензии вслед­ ствие смещения средостения. Газ необходимо вводить в плевральную полость под давлением не более 10 мм рт. ст. Высокое давление ипсуффляции газа при небольшой скорости его поступления свидетельствует либо о закупорке иглы Вереша, либо о том, что она находится вне плевральной полости. После наложения адекватного пневмоторакса иглу Вереша удаляют и че­ рез этот разрез в плевральную полость вводят 5-миллиметровые троакар и канюлю. Затем стилет троакара удаляют и в плевральную полость вводят лапароскоп диаметром 5 мм с торцевой оптикой и проводят дальше под непос­ редственным визуальным контролем. При этом глазу хирурга прежде всего предстает паренхима легкого розового цвета. Верхушка легкого может быть фиксирована внутриплевральными спайками, которые возможно пересечь при помощи диатермокоагуляционного крючка, введенного в плевральную полость через другой разрез грудной стенки. Пульсация подключичной артерии (a.subclavia) видна в области верхушки плевральной полости, где артерия в виде дуги проходит поверх фасции Сиб­ сона (Sibson) (супраплевральная мембрана) на уровне верхнего входа в груд­ ную клетку. Ниже и кзади от артерии можно видеть головки, шейки и прокси­ мальные части тел верхних ребер. Второе ребро является самым высоким, которое можно видеть с каждой стороны. Выше головки и шейки I ребра, покрывая его, пролегает жировая ткань характерного желтого цвета, которая отделяет подлежащий звездчатый ганглий. Симпатическую цепочку можно увидеть под листком париетальной плевры. Она выходит позади жировой

Г рудной ганглий

Сосудисто-нервный пучок

Шейка ребра

medwedi.ru

Рис. 19.4. Вид при лево­ сторонней эндоскопичес­ кой симпатэктомии (схема­ тическое изображение).

клетчатки и проходит книзу, пересекая шейки ребер. Симпатическая цепочка редко просматривается в виде четко очерченного анатомического образования. Второй грудной ганглий представляет собой самый первый ганглий симпати­ ческой цепочки, который хирург может видеть через торакоскоп (рис. 19.4). Второй разрез грудной стенки выполняют на той же стороне грудной клетки по передней подмышечной линии на уровне пятого межреберного промежутка. Через этот разрез в плевральную полость вводят второй троакар и канюлю диаметром 5 мм. Введение второго троакара через более высокий межребер­ ный промежуток несколько ограничивает возможности выполнения различ­ ных манипуляций инструментами, поскольку при этом порты мешают друг другу. При обнаружении ганглиев необходимо убедиться в том, что это действи­ тельно они. Для этого следует захватить их инструментом и попытаться сдви­ нуть с шеек ребер. Симпатические ганглии имеют вид плотных выпячиваний, расположенных под париетальной плеврой. Проходящая в правой плевральной полости непарная вена (v.azygos) мо­ жет быть достаточно большого диаметра и частично перекрывать расположен­ ные глубже симпатические ганглии (рис. 19.5). Иногда возникает необходи­ мость в рассечении с помощью диатермокоагуляции латерального края плев­ ры, покрывающей симпатическую цепочку, с тем чтобы полностью ее выде­ лить. Операционный стол можно перевести в положение с приподнятым го­ ловным концом, что позволит верхушке легкого при его декомпрессии смес­ титься книзу, в результате чего вены спадаются и, таким образом, улучшается обзор четвертого и пятого грудных симпатических ганглиев. Каждый ганглий и связанные с ним сегменты симпатической цепочки подвергаются коагуляции током низкого напряжения при помощи монополярного диатермического элек­ трода. Использование слишком интенсивного тока при диатермокоагуляции тканей в области второго грудного ганглия может привести к непреднамерен­ ному повреждению звездчатого ганглия вследствие выраженного термического действия тока на окружающие ткани. Коагуляцию ганглиев необходимо про­ изводить до тех пор, пока не обнажится поверхность ребра. При гипергидрозе ладоней необходимо выполнить диатермокоагуляцию второго и третьего ган­ глиев, а при гипергидрозе подмышечных впадин, кроме того, четвертого и пятого грудных ганглиев.

medwedi.ru

304

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

После завершения диатермокоагуляции ганглиев легкое вновь раздувают при помощи подключения к системе вентиляции соответствующего главного бронха. Диатермокоагуляционный зонд и канюлю удаляют из плевральной полости и легкое раздувают под визуальным контролем через торакоскоп. Как только легкое раздувается полностью, торакоскоп и его канюля также удаляют­ ся из плевральной полости. Рапы грудной стенки обрабатывают и заклеивают повязками Steristrips. При необходимости аналогичную манипуляцию необхо­ димо выполнить на противоположной стороне. В послеоперационной палате пациентам необходимо провести рентгено­ графию грудной клетки, для того чтобы убедиться в отсутствии резидуальпого пневмоторакса. Небольшой пневмоторакс не влечет за собой никаких непри­ ятных последствий и, как правило, рассасывается самостоятельно в течение 24 ч. Дренирования плевральной полости чаще всего не осуществляют. Паци­ енты обычно выписываются домой на следующий день. В послеоперационном периоде пациентов чаще всего беспокоят боли в грудной клетке, либо в подмышечной области, либо в области лопатки, либо в спине. Вероятнее всего, эти боли возникают вследствие термического по­ вреждения заднелатеральной плевры и надкостницы шеечной части ребер. Местные блокады с использованием 10 мл 0,5 % раствора бупивакаина сни­ мают эти боли. Также эффективны обычные анальгетики. Одним из осложне­ ний эндоскопической трансторакальной симпатэктомии является пневмото­ ракс (иногда вместе с гемотораксом), однако он возникает достаточно редко. Экстраплевральные гематомы также встречаются редко. Инсуффляция угле­ кислого газа вне плевральной полости приводит к образованию эмфиземы, однако она, как правило, рассасывается самостоятельно, поскольку газ реабсорбируется очень быстро.

Результаты Эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия очень эффективна при лечении больных с гипергидрозом ладоней и подмышечных областей. По дан­ ным многих авторов, основанным на достаточно обширном клиническом ма­ териале, эта операция успешна более чем в 90 % случаев. Приблизительно у 85 % пациентов симптомы исчезают на достаточно длительный срок. У тех пациентов, у которых возник рецидив заболевания, необходимо выполнять повторные эндоскопические операции, как правило, приводящие к хорошим результатам. Сведений о летальных исходах после эндоскопических траисторакальпых симпатэктомии в литературе пет, а число осложнений после этих операций очень незначительно. Из осложнений следует отмстить изредка развивающу­ юся межреберную невралгию. В отличие от открытых традиционных симпа­ тэктомии, после эндоскопических операций не описано развитие устойчивого синдрома Горпера, хотя преходящий симптом Горнера может наблюдаться приблизительно у 20 % пациентов. Косметические результаты эндоскопических операций прекрасные, они значительно лучше таковых всех остальных досту­ пов к грудной симпатической цепочке. Единственным серьезным побочным эффектом эндоскопической траисто­ ракальной симпатэктомии является компенсаторное потоотделение. Частота развития этого состояния не зависит от оперативного доступа. Компенсатор-

medwedi.ru

СИМПАТИЧЕСКАЯ ЦЕПОЧКА

305

нос потоотделение после симпатэктомии чаще всего наблюдается в области талии, спины или задней поверхности бедер и возникает приблизительно у 4 8 — 6 4 % пациентов. В большинстве случаев степень компенсаторного потоот­ деления варьирует от легкой до умеренной и достаточно легко переносится пациентами, особенно в сравнении с интенсивным хаотичным потоотделени­ ем в области ладоней и подмышечных впадин, которое имелось до операции. Интенсивность и распространенность компенсаторного потоотделения обычно зависит от числа удаленных симпатических ганглиев. В недавно опубликован­ ных работах показано, что удаление второго грудного симпатического ганглия полностью устраняет потоотделение ладоней и уменьшает потоотделение в подмышечных впадинах. Это связано со снижением частоты и интенсивности компенсаторного потоотделения, которое по своему происхождению представ­ ляет собой ауторегуляториый процесс. В связи с этим возникает вопрос, сле­ дует ли ожидать более высокой частоты развития компенсаторного потоотде­ ления после одновременной (синхронная) двусторонней симпатэктомии либо после операции, выполненной последовательно с обеих сторон (мстахронпая). В некоторых группах пациентов был описан феномен так называемого вкусо­ вого (gustatory) потоотделения, возникновение которого объясняют анатоми­ ческими особенностями грудной симпатической цепочки. Обучиться эндоскопической трансторакалы-юй симпатэктомии достаточно легко. Увеличение операционного поля, получаемое при видсоторакоскопии на экране монитора, обеспечивает значительно более легкое обнаружение симпа­ тической цепочки по сравнению с открытыми операциями. Кроме того, при эндоскопических операциях больному наносится минимальная травма. У боль­ шинства пациентов эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия при­ водит к достаточно длительному хорошему клиническому эффекту наряду с прекрасными косметическими результатами.

Список литературы 1 Kuntz А. ( 1 9 2 7 ) D i s t r i b u t i o n o f t h e s y m p a t h e t i c r a m i t o t h e b r a c h i a l p l e x u s : its r e l a t i o n t o s y m p a t h e c t o m y a f f e c t i n g t h e u p p e r l i m b . Arch Surg. 1 5 : 8 7 1 — 7 .

2 White JC, Smithwick R/I, Allen AW et al. ( 1 9 3 3 ) A n e w muscle s p l i t t i n g i n c i s i o n f o r resection o f t h e u p p e r t h o r a c i c s y m p a t h e t i c g a n g l i a . Surg Gyn Obst. 5 6 : 6 5 1 — 7 ,

3 Golueke PJ, Garrett WV, Thompson JE et al. ( 1 9 8 8 ) D o r s a l s y m p a t h e c t o m y f o r h y p e r h i d r o s i s — p o s t e r i o r p a r a v e r t e b r a l a p p r o a c h . Surg. 103: 568—-72. 4 Telford ED. ( 1 9 3 5 ) T h e t e c h n i q u e o f s y m p a t h e c t o m y . Br J Surg. 2 3 : 4 4 8 — 5 0 . 5 Atkins HJB. ( 1 9 5 4 ) S y m p a t h e c t o m y b y the a x i l l a r y a p p r o a c h . Lancet, i: 5 3 8 — 4 3 .

6 Sternberg MO, Bakkman S, Kott J, et al. ( 1 9 8 2 ) T r a n s a x i l l a r y thoracic s y m p a t h e c t o m y f o r p r i m a r y h y p e r h i d r o s i s o f the u p p e r l i m b . World J Surg. 6 : 4 5 8 — 6 3 .

7 Palumbo LT. ( 1 9 6 5 ) A n t e r i o r transthoracic approach f o r upper ihonwic s y m p a t h e c t o m y .

Arch Surg. 7 2 : 6 5 9 — 6 6 .

8 Cloward RB. ( 1 9 6 9 ) H y p e r h i d r o s i s . J Neurosurg. 3 0 : 5 4 5 - 5 1 . 9 Roos DB. ( 1 9 7 1 ) T r a n s a x i l l a r y extrapleural thoracic s y m p a t h e c t o m y . Sing Techniques

111 us. 2: 3.

medwedi.ru

306

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

10 Wilkinson II. (1984) Radiofrequency percutaneous upper thoracic sympathectomy N Eng J Mai. 311: 34—6. 11 Ких E. (1954) Thorakaskop'tsche eingnffe am nerven system. Georg Thcim, Stuttgart. 12 Adar R, Kurchin A, Zweig A et al. (1977) Palmar hypcrhidrosis and its surgical treatment. Ann Surg. 186. 34—41. 13 Ких M. (1978) Thoracic endoscopic sympathectomy in palmar and axillary hyperhidrosis. Arch Sing. 113: 264- b. 14 Malone PS, Duigan JP lleaderman WP. (1982) Transthoracic electrocoagulation. Jr Med J. 75: 20. 15 Byrne J. Walsh TN, Header/nan WP. (1990) Transthoracic electrocautery as a treatment for palmar and axillary hyperhidrosis. Br J Surg. 11: 1046—9. 16 Masters A, RennieJA. (1992) Endoscopic transthoracic sympathectomy for hyperhidrosis. J Min Inv Then 1: 325—8. 17 Adams DCR, Poskitt KR. (1991) Surgical management of primary hyperhidrosis. Br J Stag. 78: 1019—20. 18 ORiordain DS. Maker Mt Waldron DJ et al. (1993) Limiting the anatomic extent of upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. Surg Gvn Obst. 176: 151—4.

medwedi.ru

глава 20

Роботы в хирургии Питер Гох, С.М.Кришнан, Джонатан Сих (Peter Goh, S.M.Krishnan, Jonathan Seah)

Введение Он изучал руку робота-хирурга — руку, которая была предназначена для раз­ резания живых тканей, — лежащую на столе в полном спокойствии. Сконст­ руирована она была великолепно. Пальцы были достаточно длинные и топкие, постепенно суживающиеся к дистальным фалангам. Пальцы были изогнуты с выдающейся художественной красотой, изогнуты столь изящно и функцио­ нально, что он мог легко представить себе, как они держат скальпель, выпол­ няют различные манипуляции; он чувствовал, как точно хирург может владеть своей кистью и что происходит все это в абсолютной гармонии; хирург и скальпель сливались в единый удивительный механизм. Азимов (Asimov) и Силверберг (Silverberg), «Человек-робот», 1992 [I]

На сколько веков вперед уводит нас от действительности картина, описанная в приведенном выше отрывке из известного произведения? Будем ли мы когдалибо вверять свои жизни машинам и механизмам, способным выполнять повседневные обязанности человека так же, как автоматизированные линиироботы уже заменили рабочих на заводах и фабриках во многих ситуациях? Задача этой главы — не размышление о возможных достижениях будущего. В этой главе отражена история развития роботов и показаны тс преимущества, которые появляются в пашей жизни вместе с фундаментальными изменениями в хирургии.

История Популярный образ роботов пришел к нам из средств массовой информации, и особенно из фильмов, таких как «Звездные войны» и «Терминатор», хотя в действительности мозг человека фантазировал о создании подобных механиз­ мов в течение тысячелетий. В греческой мифологии рассказывается о механи­ ческом страже, созданном Дедалом для короля Миноса. Его задачей было каждый день патрулировать весь остров для обнаружения и задержания появляющихся там чужеземцев. В 18-й книге «Илиады» Гомер писал об искус-

medwedi.ru

310

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ственных, созданных из золота женщинах, очень похожих па живых. Само слово «робот» впервые было использовано чехословацким драматургом Каре­ лом Чапеком в I921 г. в его пьесе "R.U.R" (Possums Universal Robots — Универсальные роботы Россума), своеобразном обвинении чрезмерно индус­ триализованной науки. Чапек применил чешские слова "robota", которое обо­ значало обязательную, принудительную работу, и "robotnik" , т.е. крепостной. В этой пьесе Россум и его сын создали человекоподобных существ (гуманои­ дов), с тем чтобы использовать их в качестве слуг для людей. Эти человеко­ подобные существа в итоге оказались достаточно своенравными, восстали против своих хозяев и убили их. "R.U.R" подтолкнула Фрица Ланга (Fritz Lang) к созданию произведения "Metropolis", в котором робот был описан как популярный лидер народных масс, который работал в большом городе и под­ стрекал людей к насилию. Писатель, который внес наибольший вклад в широкую популяризацию роботов и которому фактически принадлежит право первого использования термина «роботы», был американец русского происхождения Айзек Азимов. Его девять произведений о роботах были опубликованы в 40-х годах нашего века. Он прогнозировал некоторые проблемы, которые пока еще не возникли, но опасность возникновения которых все еще существует. В своей повести «Стальные пещеры», появившейся в 1942 г., писатель сформулировал и раз­ вил три закона о роботах, которые в настоящее время все еще имеют очень большое значение для современных создателей и пользователей «умных» ро­ ботов. 1. Робот не имеет права причинить вред человеку, или своим бездействи­ ем допустить, чтобы человеку был причинен вред. 2. Робот всегда должен повиноваться приказам человека, за исключением тех случаев, когда эти приказы противоречат первому закону 3. Робот должен заботиться о своей безопасности, если это не противоре­ чит первым двум законам. Однако, хотя наше предвзятое мнение по отношению к роботам и ожидания видеть их именно такими, какими мы себе их представляем, в основном сфор­ мированы массовой культурой, реально создаваемые роботы в значительной степени отличаются друг от друга и, как правило, внешне не похожи на чело­ века и не обладают тем качеством, которое мы называем умом. Создаваемые в настоящее время роботы в своем развитии прошли три основные ступени — механические игрушки-автоматы, компьютеры и промышленные роботы.

АВТОМАТЫ Одни из самых первых упоминаний о механических приспособлениях — автоматах уходят своими корнями в Грецию (I в. п. э.) и, вероятнее всего, несколько преувеличены. Говорят, что Герон из Александрии сконструировал механических птиц, которые летали и пели. Однако истинные автоматические машины не создавались вплоть до 1759 г., когда часовых дел мастер Джон Харрисоп (John Harrison) сконструировал для Британского Адмиралтейства хронометр, обладавший очень высокой точностью. В качестве подарков чле­ нам королевской семьи и богатым согражданам современники Джона Харрисопа создали несколько модификаций его часового механизма в виде «живых

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

311

автоматов». Одной из самых знаменитых игрушек того времени был механи­ ческий утенок, сконструированный Жаком дс Вокансопом (Jacques de Vaucanson). Этот утенок мог крякать, пить, есть, «переваривать» съеденную им пищу и даже выделять «переваренную» пищу из заднего прохода. Другой знаменитой механической игрушкой того времени был автомат-гуманоид, спо­ собный играть на флейте. Полагают, что самым сложным и многосторонним часовым механизмом-автоматом был гуманоид, сконструированный Генри Майлардетом (Henri Maillardet) приблизительно в 1805 г.: он мог писать и рисовать. При помощи сложного набора кулачков, стержней и рычагов можно было создавать и сохранять различные программы, которые позволяли гуманоиду рисовать достаточно сложные рисунки и писать стихи.

КОМПЬЮТЕРЫ Можно сказать, что компьютеры явились как бы прямыми потомками часовых механизмов. На основе сложного часового механизма Чарльз Бабсдж (Charles Babbage) разработал первый цифровой компьютер для общих целей, который он назвал аналитической машиной. Однако некоторые узлы он не смог скон­ струировать на практике с точностью, необходимой для того, чтобы полнос­ тью построить компьютер. Не так давно группа ученых взялась завершить проект Чарльза Бабеджа и продемонстрировала, что его машина может хоро­ шо работать. Никто не знает, как бы могла повернуться история, если бы Чарльз Бабедж имел достаточную техническую поддержку и внедрил в жизнь компью­ теры еще в XIX веке. Эта точка зрения легла в основу недавно опубликован­ ной книги Уильяма Гибсоиа (William Gibson) и Боба Стерлинга (Bob Sterling), озаглавленной «Машина, которая меняет все» [2]. Однако, как и большая часть технических нововведений, компьютеры до широкого внедрения их в жизнь выдержали достаточно серьезную войну. Руководствующиеся необходи­ мостью раскрыть сообщения Германии, закодированные специальной шифро­ вальной машиной во время второй мировой войны, британская группа дешифровальщиков криптограмм, возглавляемая блестящим математиком Аланом Турипгом (Alan Turing), создала один из первых компьютеров, который получил название «Колосс» [4]. Это был компьютер, работающий па электронных лам­ пах, который мог считывать данные с перфорированных бумажных лепт и позволил англичанам читать германскую секретную информацию. После вто­ рой мировой войны разработки в этой области велись главным образом уче­ ными в США, где в университете штата Пенсильвания в 1949 г. был создан первый крупный электронный компьютер — элелстроиный цифровой интегра­ тор и калькулятор (ENIAC). В этом компьютере были использованы 18 ООО стандартных электронных ламп. Весь компьютер занимал площадь 167,3 квад­ ратных метра (или 1800 квадратных футов) и потреблял около 180 000 ватт электроэнергии. Для обслуживания этого компьютера требовалось очень боль­ шое число высокообразованных и опытных технических сотрудников. Созда­ ние этого компьютера явило собой рождение повой науки, которая с тех нор интенсивно развивается. В наше время компьютеры с гораздо большими вы­ числительными возможностями, чем ENIAC, можно увидеть в любом магази­ не, где продаются электронные товары, причем некоторые из этих компьюте­ ров могут свободно разместиться на ладони человека. Помимо значительного

medwedi.ru

312

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

вклада в развитие программного обеспечения для создания роботов, современ­ ные компьютеры имеют очень большие возможности в работе по созданию искусственного разума, компьютерной речи и распознавания голоса.

ПРОМЫШЛЕННЫЕ РОБОТЫ Началом эры использования промышленных роботов можно считать изобрете­ ние сложных фабричных станков во время промышленной революции. Одним из самых значительных событий в этой области было создание автоматичес­ кого жаккардового ткацкого станка, работающего па перфокартах. Этот станок был предложен Жозефом Мари Жаккардом (Joseph Marie Jacquard) в 1804 г. Создание этого станка считается началом автоматизации промышленности, а Жозефа Жаккарда сегодня заслуженно называют дедушкой современных про­ мышленных роботов. Отцом же промышленных роботов считается Жозсф Энгельбергер (Joseph F. Engclberger), который явился основателем фирмы Unimation (слово, образованное из двух слов — «univcrsal automation)), что означает «уни­ версальные автоматы»), первым производителем промышленных роботов. Пер­ вые так называемые апимэйты ("Unimates"), произведенные в 1961 г., пред­ ставляли собой механические приспособления с ограниченной обратной свя­ зью и могли быть запрограммированы на выполнение только какой-либо од­ ной конкретной программы. Внешний вид их не имел ничего общего с робо­ тами, описываемыми в научно-фантастической литературе, и отдаленно они напоминали руки, оборудованные различными инструментами. Эти первые роботы были относительно простыми механизмами, и использовали их в ос­ новном в тех ситуациях, когда было необходимо выполнять какую-либо одну простую повторяющуюся и нередко опасную операцию. Чаще всего эти пер­ вые машины применяли для выполнения литья под давлением, крайне непри­ ятной, да и небезопасной для людей работы. В 70-е годы промышленные роботы усовершенствовались, их начали использовать для обучения и выпол­ нения механических функций, которые упрощали выполнение сложной зада­ чи. Роботы 80-х годов отличались уже способностью использовать в своей деятельности различные формы чувствительности. Разработки в этой области берут свое начало с середины 60-х годов, они проводились в научно-исследо­ вательском институте в Стендфорде (SR1) и институте промышленных техноло­ гий в Массачусетсе (М1Т). SRl-роботы, которые носили название «Шейки)) (Shakey), явились попыткой объединить специальные разрешающие алгорит­ мы и распознающие различные рисунки программы, что позволяло идентифи­ цировать различные объекты по их профилям в телевизионном изображе­ нии [3].

Определение и классификация Ассоциация промышленных роботов (RIA) в США определила робот как «репрограммирусмый многофункциональный манипулятор, сконструированный таким образом, чтобы перемещать различные материалы, предметы, инстру­ менты или специализированные приспособления посредством специальных программ для выполнения различных задач» [5]. Согласно этому определе­ нию, такие механизмы, как телеоператоры и манипуляторы, не могут назы­ ваться роботами (до тех пор, пока они не станут «репрограммироваипыми»).

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

313

тогда как лифты могут. Возможно, необходимо какое-то более общее опреде­ ление роботов, в которое бы входила категория «автоматических механизмов». Достаточно удобная и изящная схема классификации роботов была предложе­ на Vucobratovid [7]. Ниже приведена эта схема в некоторой модификации. A. Мапипуляционные механические приспособления-роботы 1. Автоматические (включая хирургические системы-роботы, такие как Robodoc): • с фиксируемыми программами; • рспрограммируемыс; • адаптивные; • обладающие разумом. 2. Роботы с дистанционным управлением (включая большое число ма­ нипуляторов-роботов, используемых в телсоператорских системах): • непосредственно управляемые человеком; • работающие в режиме master-slave (копирующие действия челове­ ка); • полуавтоматические; • роботы-надзиратели (контролеры, или наблюдатели); • роботы, работающие в режиме диалога. 3. Роботы с ручным управлением или с голосовой активацией (вклю­ чая роботов — ассистентов хирурга): • сбалансированные; • экзоскелетные. B. Мобильные системы-роботы (например, микророботы-эндоскопы). C. Информационные и управляющие системы-роботы (например, робо­ ты-тренажеры в эндоскопии или лапароскопической хирургии).

Роботы в хирургии Одной из главных проблем, возникающих при использовании аналогов про­ мышленных роботов в хирургии, является тот факт, что эти две области (хи­ рургия и промышленность) значительно отличаются друг от друга. Во-первых, в промышленности роботы обычно выполняют свои манипуляции па неживых объектах, тогда как в хирургии роботы должны манипулировать на живом человеке. Во-вторых, промышленные роботы могут осуществлять несколько попыток для того, чтобы добиться правильного выполнения поставленной задачи. Излишне говорить, что это совершенно неприемлемо во время выпол­ нения хирургических операций. В-третьих, промышленные роботы в основ­ ном осуществляют свои манипуляции па неподвижных и неменяющихся объек­ тах, выполняя одни и те же повторяющиеся движения вновь и вновь. В хирур­ гии вес происходит совершенно иначе, поскольку параметры работы роботов фиксированы значительно менее жестко и все пациенты отличаются друг от друга.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Травматология и ортопедия представляет собой, вероятно, те области хирур­ гии, где роботы можно использовать наиболее полно. Одним из самых изве-

medwedi.ru

314

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

стиых таких примеров является система Рободок (Robodoc) [8]. Эта система, которая в значительной степени помогает хирургу в работе, недавно вновь была представлена на международном форуме, посвященном современным до­ стижениям в технологии и использовании роботов, проходившем в Токио. Система Robodoc продемонстрировала, что наиболее эффективно роботы мо­ гут сотрудничать с хирургом, нежели заменять его полностью. В травматоло­ гии и ортопедии роль робота состоит в механическом создании полости необ­ ходимых размеров и формы для установки протеза тазобедренного сустава при полном протезировании бедра (THR). Перед операцией первым этапом работы системы Robodoc является создание трехмерной модели бедра и тазо­ бедренного сустава пациента на основании данных компьютерной томогра­ фии (КГ). После этого хирург выбирает необходимую модель протеза из тех, которые загружены в базу данных компьютерной системы. Далее Robodoc использует эти данные для формирования полости, необходимой для установ­ ки протеза. Формирование полости происходит при помощи наложения спе­ циальных точек, создаваемых в компьютере, на соответствующие точки в об­ ласти тазобедренного сустава человека. Этот процесс осуществляется с помо­ щью трех крошечных титановых локаторов (в виде булавок), имплантирован­ ных в область тазобедренного сустава пациента перед выполнением компью­ терной томографии. Далее ногу пациента фиксируют в определенном положе­ нии при помощи специального бедренного фиксатора, который также обору­ дован чувствительным датчиком для обнаружения любых движений. Преиму­ щества использования такой компьютерной системы в хирургии тазобедренно­ го сустава состоят в том, что получающаяся при этом полость с очень большой точностью соответствует поверхности головки протеза. Это в значительной степени улучшает исходы операций с использованием бесцемеитпых протезов, поскольку, как показали специальные исследования, рост костной ткани ис может происходить через относительно широкую щель, которая, как правило, получается при применении ручной обработки кости. Кроме того, риск воз­ никновения интраоперационных переломов бедра, которые нередки при ис­ пользовании молотка и долота, снижается до минимума. Во время дополни­ тельных исследований, выполненных с помощью специальных компьютерных программ в научно-исследовательском центре Уотсона (Watson), был также разработан алгоритм, при помощи которого, рассчитывая соответствующую траекторию введения протеза, можно было установить, насколько успешно выполнена его имплантация [9]. К другим оперативным вмешательствам в травматологии и ортопедии, в которых принимают участие роботы, относится полное протезирование колен­ ного сустава (TKR). Традиционные методы выполнения этой операции остав­ ляли желать лучшего, поскольку при этом очень часто допускались ошибки при установлении правильного угла и положения различных компонентов протеза сустава. Одним из слабых мест традиционной операции является то, что во время операции выделяются только самые края костей, что значительно усложняет принятие правильного решения и затрудняет выравнивание проте­ за. Различные фиксирующие приспособления и шаблоны также могут быть источником ошибок, поскольку разные фирмы-производители имеют различ­ ные стандарты, которые зависят от их собственных алгоритмов установки подобных протезов. Эти системы также предполагают, что у всех пациентов должна быть структура костей, приблизительно соответствующая определен­ ной усредненной модели, на которой и базируется данная система. При выпол­ нении полного протезирования коленного сустава при помощи роботов опера-

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

315

ЦНЯ состоит из трех этапов — формирования образа сустава и создания его трехмерной модели: интерактивного планирования, выбора протеза и выпол­ нения расчетов; и наконец, подгонки поверхностей костей к поверхности про­ теза. Группа специалистов, возглавляемая Kicnzle [9], работающая в Медицин­ ском колледже Северо-западного университета, использовала промышленный робот под названием Пума 560 (Puma 560) и модифицировала его для своих целей. Тот же путь работы с роботами был предложен группой ученых из Болоньи [12]. Помимо повышения точности в выравнивании и подгонке про­ теза, при проведении полного протезирования коленного сустава с использова­ нием роботов также уменьшалось время операции, снижался риск развития послеоперационных гнойных осложнений. Кроме того, при использовании таких роботов появится возможность выполнения малоипвазивных (артроскопических) операций па коленном суставе с введением микроимплаитатов че­ рез небольшие разрезы кожи.

НЕЙРОХИРУРГИЯ И РАДИОХИРУРГИЯ Становится практически неизбежным, что роботы, наряду с развитием компь­ ютеров и компьютерных изображений, будут играть значительную роль в раз­ витии нейрохирургии, поскольку очень высокая потенциальная точность но­ вых технологий особенно важна во время выполнения хирургических опера­ ций на головном мозге, а также являются следующим шагом в логическом развитии существующих в настоящее время стереотаксических систем. Кроме того, манипуляции инструментами во время операций на головном мозге от­ носительно просты, а операционное поле, как правило, надежно обездвижено. Развитие роботов и компьютерных технологий в последнее время продвину­ лось от компьютерных систем — помощников хирурга, до таких роботов, чья цель состоит в «выполнении операций на головном мозге без всякого вмеша­ тельства руки человека». Примером таких роботов служит искусственная рука, сконструированная группой ученых в Институте неврологии в Италии. Эта механическая рука может манипулировать различными инструментами и при­ борами, такими как эндоскопы, ультразвуковые зонды-датчики или CCD1 камеры [13]. Эта механическая рука, которая заполнена электромагнитными тормозами и датчиками, может осуществлять слияние интраоперациониого образа с трехмерным анатомическим образом, полученным до операции по данным компьютерной томографии, магнитно-ядерной томографии или данпых DSA. Специальные фиксаторы с датчиками используются в качестве общей справочной системы для воссоздания образа и для калибровки «хирургичес­ кой» руки. В этом примере робот используется в основном только в качестве поставщика информации. С другой стороны, система МИНЕРВА (MINERVA), впервые представленная в 1991 г. па международной конференции, посвящен­ ной современным достижениям в области роботов, сконструирована таким образом, чтобы максимально уменьшить роль человека в управлении движе­ ниями и действиями роботов [14]. Этот робот (MINERVA) был сконструиро­ ван с целью использования его вместе с компьютерным томографом, с КОТО-

1

В отечественной литературе Принят термин «ПЗС» — приборы зарядовой связи,— П р и м е ч . пер.

medwedi.ru

316

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

рым робот связан при помощи стереотаксической рамки Брауна Робсртса — Уэлса (Brown — R o b e r t s — Wells), фиксированной к голове пациента, с тем чтобы сформировать особую справочно-копсультативпую систему между роботом и образами, получаемыми при компьютерной томографии. Робот сам по себе может быть представлен в виде механизма, который держит инстру­ менты. Он обладает семью степенями свободы и может манипулировать самы­ ми разными инструментами, например скальпелями, электродрелями, сверла­ ми, иглами, биопсийными зондами, электродами для элсктрокоагуляции и т.д. 11еред создателями этого робота стояла цель достигнуть точности движений до 0,1 мм. Когда хирург принимает решение, в какой точке головного мозга не­ обходимо выполнять манипуляцию, он вводит эти данные в поддерживающие программы, и на основании этих данных компьютер предлагает локализацию поверхности черепа, откуда лучше всего при помощи инструментов можно достичь искомой точки внутри головного мозга. Эту систему можно также использовать для введения радиоактивной капсулы в необходимую точку внут­ ри головного мозга человека. Роботы также используются в относительно новой области — уменьшения степени поражения пациента во время рентгенотера­ пии. Это было продемонстрировано группой ученых, работающих под руко­ водством Schweikard [15], которые доказали, что если выполнять облучение опухоли на основе расчетов компьютера, то доза облучения всего организма пациента в значительной степени снижается. Вероятно, что эту систему мож­ но связать с роботом, который осуществляет рентгенохирургические операции с использованием специального оборудования.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Операции в офтальмологии представляют собой другую область, где с боль­ шой пользой могут быть использованы роботы и компьютерные технологии, поскольку все движения инструментами во время выполнения некоторых опе­ раций должны быть выверены до микрона. Неоценимую помощь во время таких операций (например, при оперативном лечении тромбоза вен сетчатки) оказывают так называемые микроманипуляторы, обладающие шестью степе­ нями свободы [16] и работающие под контролем компьютеров. Хирургу при помощи только руки и глаза без компьютерной поддержки выполнить такие операции практически невозможно. Такие операции, как удаление хрусталика или радиальная кератотомия, которые в настоящее время выполняются «вручную», также можно проводить при помощи роботов и компьютерных технологий [17]. Группа ученых из Японии разработала так называемую лазерную сканирующую систему для лечения астигматизма и выполнения радиальной кератотомии, а также для поверхностной аблации для изменения угла преломления светового луча и коррекции зрения [18]. В этой системе гелий-неоновый лазер измеряет форму и кривизну роговицы, тогда как ультразвуковой пульсирующий лазер выпол­ няет разрезы тканей. Коллимация обоих лучей выполнена по одной и той же оси, а сканирование в двухмерной плоскости осуществляется гальванометром.

УРОЛОГИЯ В Королевском колледже в Лондоне группа ученых в течение длительного времени работала над проектом создания нескольких роботов, которые оказы-

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

317

вали бы помощь при выполнении хирургических операций [12]. Одним из наиболее удачных проектов оказался робот для выполнения трапсурстралыюй резекции предстательной железы. Было показано, что робот может полностью выполнить эту операцию в течение 5 мин; время операции, таким образом, значительно уменьшается. Авторы этого проекта начали работать с моделью шестиоссвого стандартного робота ПУМА 560 (PUMA 560), по для того, что­ бы до минимума свести риск осложнений и максимально повысить безопас­ ность оперативного вмешательства, они были вынуждены разработать свою собственную модель. Эти ученые также начали применять пассивную мапипуляционпую систему, с тем чтобы облегчить введение иглы при выполнении чрескожной нефролптотомпи.

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Для оперативного лечения рака печени была разработана компьютерная хи­ рургическая система, выполняющая резекцию и сферическую лазерную коагу­ ляцию печени. При этом по данным компьютерной томографии воссоздается трехмерная модель печени, оценивается объем опухолевой ткани, после чего эта модель проецируется на модель организма пациента. Затем при помощи пассивного манипулятора под контролем компьютерной системы в ткань опу­ холи вводится специальная игла для получения дополнительной информации.

Роботы в общей хирургии Малоинвазивные оперативные вмешательства совершили в общей хирургии настоящую революцию. С 1985 г., когда была выполнена первая лапароскопи­ ческая холецистэктомия, интерес хирургов к малоинвазивным операциям не­ измеримо возрос и почти каждую операцию на органах брюшной и грудной полостей они пытались выполнить с помощью эндоскопической техники. В настоящее время современные хирургические инструменты создаются имен­ но для выполнения лапароскопических и торакоскопических операций. Одна­ ко для многих новых эндоскопических операций требуется очень серьезное техническое оснащение, и с точки зрения эргономики они не всегда бывают эффективными. Интеграция развития компьютерных технологий и роботов в создании эргономичных хирургических инструментов для эндоскопических операций в ближайшем будущем принесет новую волну в эту революцию в общей хирургии. Поскольку лапароскопические и торакоскопичеекпе операции достаточно сложны, большая часть разработок и достижений в этой области была сфоку­ сирована на манипуляциях, выполняемых роботами. Роботами, выполняющи­ ми эндоскопические манипуляции, руководят операторы в режиме master-slave (режим копирования движений). Такая методика позволяет хирургу проникать в полости человеческого организма через небольшие отверстия портов и выпол­ нять различные манипуляции внутри этих полостей, используя лапароскопи­ ческую камеру, со значительно большей скоростью, чем в традиционной хи­ рургии. В настоящее время в этой области имеются три основные работающие системы. Наиболее давней и эффективной является «Зеленая телекоммуника­ ционная хирургическая система» (Green Telepresence Surgery System, GTSS), совместный проект Вооруженных Сил США и частной лаборатории в Пало-

medwedi.ru

318

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Альто (Palo Alio) в Калифорнии. Эта система позволяет хирургу проводить операцию, находясь на определенном расстоянии от пациента, а также выпол­ нять практически любую операцию на органах брюшной полости с достаточ­ но высокой сенсорной обратной связью. При этом создается почти полная иллюзия того, что руки и инструменты хирурга находятся в брюшной полости пациента. Эта система ( G T S S ) снабжена стереоскопической видеокамерой, стереофоническими микрофонами и высокоточными и очень быстрыми робо­ тами-манипуляторами, размеры которых настолько малы, что они свободно проникают через порты стандартных троакаров. Хирург при этом находится на своем рабочем месте, расположенном на определенном удалении от паци­ ента. Рабочее место оснащено монитором с трехмерным изображением, стерео­ фоническим воспроизведением звука и пультом управления с высокой эргономичностыо, обеспечивающим эффект сенсорной обратной связи и тактильную чувствительность. У хирурга возникает чувство, что вскрытая брюшная по­ лость находится непосредственно перед ним, и он выполняет операцию. Уп­ равлять роботом-манипулятором очень легко, и хирург в состоянии выполнять любые задачи, включая продевание нити в иголку, разрезание и ушивание тканей. В настоящее время не существует никаких причин, которые не позволяли бы увеличивать расстояние между пациентом и местом расположения хирур­ га. Идея выполнения операции «на расстоянии» была недавно проанализиро­ вана и отработана группой ученых из медицинский школы Ла Саписпса (La Sapienza) в Риме, возглавляемой профессором Licino Angelini [20]. Они ис­ пользовали робот IBM SCARA, работающий в режиме master-slave (копирова­ ния движений), и специальное программное обеспечение. Первый эксперимент представлял собой выполнение операции «на расстоянии», когда и хирург, и операционное поле (экспериментальное животное) находились в Милане. Второй эксперимент был выполнен в сотрудничестве со специальной лабора­ торией NASA. При этом выполнение операции распределилось между Римом и Пасаденой (штат Калифорния, США). Для осуществления связи был задей­ ствован космический спутник NASA. Хирург, находящийся в Пасадене, по­ средством двойной связи через этот спутник ввел в брюшную полость два троакара и под контролем ультразвукового сканирования выполнил пункцию и аспирацию кисты печени у специально сконструированного в Милане мане­ кена. Одной из проблем, выявленных во время такой уникальной операции, выполненной па огромном расстоянии, было довольно значительное запазды­ вание по времени между действиями хирурга и робота. Необходимо обратить внимание на великолепную работу, выполненную в Тюбиигеме (Германия) доктором Mclzcr, профессором G e r h a r d ! B u e s s и их кол­ легами. Проект, над которым они работали, назывался ISIS (intelligent steerablc instrument s y s t e m , что дословно звучит как «умная» управляемая инструмен­ тальная система) [21]. Эта система также работает по принципу master-slave (копирования движений). Отличительным очень важным признаком этой си­ стемы является гибкий наконечник, который может изгибаться на 120° и вра­ щаться на 360°, обеспечивая тем самым великолепную маневренность. Все движения передаются па активный конец инструмента при помощи специаль­ ного ручного пульта с использованием питпноловых проволочных нитей. Эта система прошла испытания на тренажерах и экспериментальных животных. Конечной целью этой группы ученых является развитие своей системы ISIS в телсоперациоиную систему, которая носит название M1SOS ( m i n i m a l l y invasive surgical o p e r a t i n g s y s t e m , что переводится как малоипвазивиая хирургическая

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

319

Рис. 2 0 . 1 . А к т и в и р у е м ы й г о л о с о м роботоператор видеокамеры, сконструирован­ ный в Сингапуре.

операционная система). Эта система будет иметь дистанционный модуль уп­ равления, который обеспечит визуальную и тактильную обратную связь, ана­ логичную таковой в системе GTSS, однако в качестве базовой модели при этом будет использоваться 1SIS. Другие группы ученых, работающие в Герма­ нии, особенно в Центре ядерных исследовании в Карлсиухе, также разрабаты­ вают различные манипуляторы и усовершенствованных современных роботов для малоинвазивной хирургии. В настоящее время появилась и уже в значительной степени близка к практической реализации относительно простая идея создания активируемых голосом роботов-ассистентов для выполнения лапароскопических хирургичес­ ких вмешательств. Эти роботы работают как ассистент с видеокамерой. По­ добно ассистенту-человеку, такие роботы воспринимаю] команды, подаваемые голосом, и перемещают лапароскоп по направлению к месту выполнения опе­ рации по требованию хирурга. Этот проект начал разрабатываться Peter Goh в сотрудничестве с докторами Т. J. Lei, К. С. Kwok и В. К К. Soon па кафедре электронной инженерии Национального университета в Сингапуре. Эта груп­ па специалистов запрограммировала промышленный робот Unimatc PUMA 260 (рис. 20.1), используя звуковую карту для восприятия речи и перевода ее в цифровые сигналы, а такта систему IBM PC для обеспечения рутинных движений. Этот робот может быть запрограммирован для восприятия только голоса оператора для того, чтобы избежать наслоения случайных слов, произ­ несенных кем-нибудь из членов хирургической бригады. Робот распознает простые команды, такие как «влево», «вправо», «выше», «ниже», «внутрь», «наружу», «по часовой стрелке», «против часовой стрелки». Эта система очень хорошо зарекомендовала себя при работе па специальных лапароскопических

medwedi.ru

320

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

тренажерах, а также во время операций на животных. В настоящее время разрабатывается второй вариант такого робота, который фиксируется к крон­ штейну в потолке реального операционного зала.

О с н а щ е н и е операционного зала при выполнении малоинвазивных о п е р а ц и й В будущем операционные залы должны оснащаться таким образом, чтобы обеспечивать выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств, и с таким расчетом, чтобы можно было разместить все оборудование, необхо­ димое при использовании роботов и новейших аудиовизуальных технологий. В настоящее время разрабатываются такие «операционные залы для выполне­ ния малоинвазивных хирургических вмешательств» (MIS-OT, minimally invasive surgical operating theater) в Национальной университетской клинике в Синга­ пуре.

ТРАДИЦИОННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННОЕ

Благодаря воображению художника (рис. 20.2) мы видим, как, с точки зрения большинства экспертов, могут выглядеть в будущем операционные залы. Па­ циент располагается на операционном столе, окруженный «руками» роботовхирургов. Одни роботы оснащены лапароскопом и видеокамерой, а остальные с помощью современных инструментов выполняют в брюшной полости раз­ личные манипуляции. Видеоинформация обрабатывается при помощи огром­ ного центрального процессора, который является как бы связующим звеном между людьми и роботами-манипуляторами и с которого собственно и по­ ступают команды этим роботам. Хирург и его ассистент работают за находя­ щимся в отдалении пультом управления. На них надеты специальные шлемы для погружения в среду компьютерной виртуальной реальности, которые по­ зволяют им получать панорамный обзор всей брюшной полости при повороте головы. Управление инструментами роботов осуществляется в режиме masterslave (копирования движений) при помощи либо соответствующих рычагов, либо перчаток со специальными датчиками. Панель управления может на­ ходиться на разном удалении от операционного зала — дома, в другой комна­ те, па другом континенте, в космическом пространстве или глубоко под водой. Однако построить такие операционные системы в ближайшем будущем невоз­ можно. Виртуальная реальность, или технология виртуального окружения, в на­ стоящее время еще не настолько совершенна, чтобы можно было воссоздавать реальную картину операционного поля и его окружения. Современные про­ цессоры работают пока еще недостаточно быстро для того, чтобы создавать для хирурга образ операционного поля без значительной задержки по време­ ни, и чем больше имеется различных деталей в этом образе, тем более дли­ тельна задержка. Развитие роботов-маиипуляторов, несмотря на проявляемый к ним огромный интерес, также в настоящее время не может обеспечить со­ здание таких систем, которые были бы в состоянии выполнять эндоскопичес­ кие оперативные вмешательства. Стоимость таких систем и их разработок

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

321

Рис. 20.2. «Традиционное» представление об о п е р а ц и о н н о м зале будущего, предназ­ наченном д л я выполнения эндоскопических операций, с применением виртуальной реальности, телекоммуникационных технологий и роботов-манипуляторов. Примеча­ тельно, что д о л ж е н существовать ц е н т р а л ь н ы й процессор, который необходим д л я интегрирования и н ф о р м а ц и и и контроля за всей этой сложнейшей системой.

остается необычайно высокой, неприемлемой для широкого их внедрения, и поэтому заниматься этой проблемой могут только лишь хорошо финансируе­ мые научные центры в высокоразвитых странах.

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПОЛНОГО ПОГРУЖЕНИЯ В ВИРТУАЛЬНУЮ СРЕДУ Опытный образец оборудования для полного погружения в виртуальную среду в настоящее время создается в Национальной университетской клинике в Сингапуре. Авторы этого проекта черпают вдохновение от различных экспо­ натов в Диснейлэнде и в Epcott-цсптре во Флориде, США. Основная идея этого проекта состоит в том, чтобы обеспечить хирургической бригаде воз­ можность обзора брюшной полости на 360°. Такой подход имеет много пре­ имуществ, которые позволяют хирургу видеть положение всех портов и инст­ рументов, не теряя одновременно обзора собственно операционного поля. Обзор брюшной полости на 360° создастся при помощи специального эндоскопа, вокруг наконечника которого расположены четыре CCD-камеры на микросхе­ мах (рис. 20.3). Мощный источник света интенсивно освещает всю брюшную или грудную полость. Четыре видеокамеры проецируются на отдельные экра­ ны, окружающие операционный стол и хирургическую бригаду (рис. 20.4). Получаемые образы проецируются на экраны видеопроекторами с высокой разрешающей способностью, фиксированными к потолку в углах операционного

medwedi.ru

322

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 20.3. Э н д о с к о п и ч е с к а я в и ­ д е о к а м е р а с о б з о р о м н а 360° с о счетверенной CCD-камерой.

зала. Качество изображения улучшается за счет сдвоенных кабелей и соедине­ ний. Для особо тонких манипуляций при выполнении препаровки тканей имеется возможность подключить видеомонитор, на экране которого создастся трехмерное изображение. Этот вариант, в частности, необходимо использовать при эндоскопическом ручном наложении анастомозов. Другим отличительным признаком этого нового операционного зала явля­ ется фиксированная к потолку активируемая голосом видеокамера-робот, а также система O R E S T (2), с о з д а н н а я в Г е р м а н и и к о м п а н и е й Dornicr Medizintechnik. OREST (2) представляет собой интегрирующую систему, кото­ рая содержит в себе различные подсистемы, такие как инсуффлятор газа, ис­ точник света, видеокамера и высококачественный генератор, соединенные с компьютеризованным пультов управления. Хирург имеет возможность управ­ лять всеми этими подсистемами дистанционно, используя пульт управления, находящийся в стерильной зоне. Все кабели и отводы от этой системы подхо­ дят к зоне операционного поля в одном рукаве, и вся система программиру­ ется таким образом, что с ее помощью можно выполнять стандартные мани­ пуляции, но в то же время есть возможность при необходимости изменить нужные параметры в соответствии с требованиями конкретной ситуации. Конструкция этого операционного зала (рис. 20.5), представляющего со­ бой настоящее произведение искусства, являет пример того, как существую­ щие технологии могут быть применены для радикального изменения хирурги­ ческого оборудования и сделать его более подходящим к требованиям эндо­ скопической хирургии.

МИКРОРОБОТЫ Области применения микророботов в медицине включают различные сенсор­ ные приспособления для сердечно-сосудистой системы, приспособления для доставки к тканям лекарственных препаратов, различные маркеры, искусст­ венные сфинктеры, вспомогательные насосы (для поддержания сердечной де­ ятельности), венозные или сердечные клапаны, самоочищающиеся фильтры, подвижные перемычки, приспособления для забора ткани для гистологическо­ го исследования и самонаводящиеся микроскопы. Одним из самых интерес-

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

323

Рис. 20.4. а - схематическое изображение окружающей видеопроекторной системы. К а ж д а я C C D - к а м е р а п р о е ц и р у е т н а э к р а н ы с в о е и з о б р а ж е н и е . В результате этого у х и р у р г а и м е е т с я п о л н ы й о б з о р (на 3 6 0 ° ) в с е й б р ю ш н о й п о л о с т и ; б - р е а л ь н а я апробация видеопроекторной системы во время выполнения лапароскопической холе­ цистэктомии.

medwedi.ru

324

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Активатор

Видеомонитор с экраном, позволяющий получать трехмерное изображение Вспомогательный модуль

Рис. 20.5. П р е д с т а в л е н и е художника о б о п е р а ц и о н н о м з а л е б у д у щ е г о в н а с т о я щ е е в р е м я в о п л о щ а е т с я в жизнь в Н а ц и о н а л ь н о й университетской клинике в Сингапуре. Видны видеопроекторная система, «рука» робота и видеомонитор с активатором и экраном, позволя­ ющий получать трехмерное изображение.

пых достижений в настоящее время являются так называемые «умные» мик­ ророботы-эндоскопы. У существующих па сегодняшний день фиброволоконных эндоскопов, папример видеоколоноскопов, есть несколько недостатков. Они длинные и гро­ моздкие, для работы о ними требуется значительный опыт, они неудобны для пациентов и при работе с ними постоянно существует риск перфорации стен­ ки желудочно-кишечного тракта. Микроробот-видеокол оное коп представляет собой независимый «умный» подвижный эндоскоп, который может двигаться самостоятельно по просвету ободочной кишки, д о с т и г а я слепой кишки. В процессе продвижения по кишке этот мнкроробот-колопоскоп осуществляет видеосъемку, которая затем просматривается оператором. Разрабатываются такие микророботы-колоиоскопы в течение последних 3 лет сотрудниками кафедры хирургии Национального университета совместно с сотрудниками кафедры электрического и электронного оборудования Национального техно­ логического университета в Сингапуре. Этот проект получил развитие после создания робота-«мышки», который мог проходить по лабиринту во время межуниверситетских соревнований. Такие роботы-«мышки», создаваемые в Национальном технологическом университете, всегда побеждали в подобных соревнованиях (рис. 20.6, 20.7). При этом идея развивалась дальше, и ученые пришли к мысли о создании аналогичных «мышек», которые могли бы про­ ходить через сложные изгибы ободочной кишки. Первыми моделями таких микророботов-«мышек» были телеоператорские модели — простые перемещающиеся роботы с зафиксированными на них CCDкамерами. Эти роботы управлялись вручную при помощи дистанционного пульта (рис. 20.8). Данные модели позволили разрешить многие проблемы.

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

Р и с . 20.6.

Робот-«мышка» для

прохождения

по л а б и р и н т у , с о з д а н н ы й в Н а ц и о н а л ь ­

ном технологическом университете в Сингапуре.

Рис.

20.7.

Внешний

325

вид микроробота-«мышки».

medwedi.ru

326

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 20.8. Управление микророботом-колоноскопом и проведение его по просвету ободочной кишки.

связанные с миниатюризацией колоиоскопов. Однако, прежде чем мы смогли бы называть микророботы-колоноскопы «умными» роботами, необходимо было интенсивное развитие компьютерного программного обеспечения. Первой для этих целей была разработана программа, позволяющая созда­ вать компьютерную геометрическую модель ободочной кишки. Эта программа могла проводить анализ рентгеновских снимков ободочной кишки, заполнен­ ной бариевой взвесью, сделанных в двух проекциях, и создавать трехмерное компьютерное изображение кишки, которое затем можно было рассматривать с различных сторон (рис. 20.9). Полученный образ кишки можно было «разрезать» на огромное множе­ ство кусочков, как это делается при проведении компьютерной томографии, после чего при помощи специальных компьютерных программ (computer aideddesign и computer-aided manufacture, CAD/CAM) можно воссоздать плотную пластиковую модель кишки (рис. 20.10). В дальнейшем эту модель можно ис­ пользовать для проверки продвижения по пей микроробота-колоноскопа. Более перспективной и важной представляется разработка навигационных компьютерных программ. Одним из аспектов этого программного обеспечения является разработка такой программы, которая позволяла бы микророботу са­ мостоятельно идентифицировать просвет кишки. Такая программа полностью рассчитана на компьютерное изображение и не задействует ультразвуковые или тактильные датчики. Задачи такой программы — локализовать контурные границы просвета кишки при получении изображения кишки, установить воз-

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

327

Р и с . 2 0 . 9 . К о м п ь ю т е р н а я г р а ф и ч е с к а я м о д е л ь о б о д о ч н о й кишки.

В

Рис. 20.10. Модель ободочной кишки CAD/CAM,

можные направления продвижения микроробота-колоиоскопа и определить не­ которые параметры просвета кишки, такие как размеры, форма и центроид (специальный термин, который означает центр тяжести, или инерции). Этой программой впервые использован Hill-кластерный алгоритм для локализации центра просвета кишки (C1L). Определив центр, программа начинает прово­ дить поиск в радиальных направлениях для обнаружения границ просвета кишки. Поиск прекращается, когда компьютер обнаруживает границу слизис­ той оболочки. Такой поиск осуществляется во всех направлениях, данные обрабатываются компьютером и таким образом идентифицируются границы просвета кишки по всей ее окружности (рис. 20.11). Эта программа была протестирована для выявления просвета кишки са­ мой разнообразной конфигурации. Она может с успехом выявлять просвет кишки даже в области крутых изгибов и при наличии жидкости и пузырьков

medwedi.ru

328

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 20.11. Идентификация и анализ просвета кишки при помощи специаль­ ных компьютерных программ.

газа (рис. 20.12). Другие разрабатываемые компьютерные программы позволя­ ют роботу выявлять патологические изменения в стенке и просвете кишки. Кроме того, разрабатываются программы, которые позволяют роботу как бы самообучаться, что приводит к уменьшению времени продвижения его по просвету кишки с приобретением большего «опыта». В настоящее время разработано и сконструировано большое число моде­ лей микророботов-колоноскопов. Среди них имеются роботы с тефлоповым покрытием, которые устойчивы к агрессивному действию кишечных соков, а также модели как с гусеничным, так и с колесным ходом (рис. 20.13). Недавно созданная модель обладает «повышенной проходимостью», поскольку имеет гусеницы снизу и колеса сверху. Если этот робот переворачивается, то он продолжает двигаться на колесах (рис. 20.14). В настоящее время разрабаты­ ваются новые модели микророботов-колоноскопов, которые будут снабжены различными дополнительными приспособлениями для раздувания просвета кишки и аспирации жидкости, источником света и системой для промывания объективов видеокамер. Первые модели микророботов-колоноскопов создают­ ся только для диагностических целей, однако в дальнейшем к ним будут раз­ рабатываться и различные приспособления для лечебных целей, например биопсийные щипцы, лазер, электрическая петля для полипэктомип. Позже предполагается разработать даже эндоскопический микроробот-колоноскоп.

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

329

Рис. 20.12. И д е н т и ф и к а ц и я просвета кишки, заполненного жидкостью и пузырьками

Рис. 20.13. Пять м о д е л е й микророботов-колоноскопов.

В заключение еще раз следует сказать, что микророботы-эндоскопы обла­ дают целым рядом преимуществ. Они маленькие, очень подвижные, «умные», безопасные и относительно дешевые. В будущем при проведении эндоскопии дюжину таких роботов будут одновременно вводить дюжине пациентов, кото­ рые смогут с увлечением смотреть замечательный видеофильм на лазерном диске, пока микророботы выполняют свою работу. Вернувшись после обеда, врач соберет всех роботов (и свой гонорар) и па досуге просмотрит видеоза­ писи, выполненные этими роботами. Естественно, что при развитии таких микророботов-колоноскопов значительно облегчится скрппинговое обследова­ ние людей для выявления ранних форм рака толстой кишки.

medwedi.ru

330

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Р и с . 2 0 . 1 4 . Н о в а я м о д е л ь , м и к р о р о б о т а - к о л о н о с к о п а « п о в ы ш е н н о й проходимости» с колесами и гусеницами.

Главной мечтой специалистов по эндоскопии является, конечно, создание эндоскопа, который смог бы обеспечить погружение в мир виртуальной реаль­ ности и при этом позволил бы осматривать просвет всех органов желудочнокишечного тракта с обзором на 360° (рис. 20.15). Воплощение этой мечты должно подождать развития супербыстрых процессоров, цена которых была бы более-менее приемлемой.

Роботы-тренажеры д л я о б у ч е н и я эндоскопическим о п е р а ц и я м В заключение хочется обратить внимание читателя па различные проекты, которые направлены па создание компьютерных тренажеров для обучения эн­ доскопическим операциям. В настоящее время уже существуют такие тренаже­ ры для обучения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, колоноскопии, эндоскопической ретроградной холапгпопапкреатографии (ЭРХ11Г, ERCP), и недавно были созданы тренажеры для обучения лапароско­ пической холецистэктомии (рис. 20.16). Такие компьютерные тренажерные сис­ темы представляют собой хороший метод обучения хирургов. При работе па тренажерах хирурги приобретают первые мануальные навыки новых опера-

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

Рис. 20.15. Модель виртуальной реальности при эндоскопическом исследовании ободочной кишки. Автор в данной ситуации выступает в роли пассажира, а профессор Hans Troidl из Колони - в роли водителя за рулем эндоскопа будущего.

Рис. 20.16. Компьютерный трена­ жер для обучения лапароскопи­ ческой холецистэктомии.

medwedi.ru

331

332

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

тивных вмешательств. Образ операционного поля воспроизводится при помо­ щи видеодиска (при этом образ получается более реальный, но система при этом работает медленнее) или при помощи компьютерной графики (образ менее реальный, по система работает быстрее). Большим недостатком существую­ щих в настоящее время тренажеров является отсутствие во время операции тактильной обратной связи, что уменьшает чувство реальности при выполне­ нии операции. Однако многие недостатки современных тренажеров постепен­ но устраняются при развитии более современных компьютерных технологий.

Заключение Поистине революционные достижения в области компьютерных технологий, микропроцессоров и малоипвазивной хирургии, объединившись вместе, при­ водят к возникновению новой революции в XXI веке, основанной на биоин­ женерных технологиях. Хирурги и инженеры сотрудничают более тесно, чем когда-либо ранее, разрабатывая новые возможности, открывающиеся благода­ ря развитию этих новых технологий. Хирург завтрашнего дня будет расши­ рять границы своей работы, проникать в доселе недоступные части человечес­ кого организма и оперировать в тех областях, куда до этого не подступался ни один хирург.

Список литературы 1 Asimov I and Silverberg R. (1993) The Positronie Man. Doubleday Press, New York. 2 Gibson Wand Sterling 8. (1991) The Difference Engine. Bantam Books. 3 Critchlow J. (1985) Introduction to robotics. Macmillan, London. 4 Minsky (Ed). (1985) Robotics. Omni Press. 5 Hunt VD. (1988) Robotics sourcebook. Elsevier, Amsterdam. 6 Veriul J, Coiffet P (1985) Teleoperation and robotics. Kogan Page. 7 Vukobratovic M. (1989) Introduction to Robotics. Springer, Berlin. 8 Mittelstadt B, Kanzanzides P, Zyhars J et al. ( i — 2 Nov 1993) Robotic surgery: achieving predictable results in an unpredictable environment. Paper presented at the International Conference on Advanced Robotics, Tokyo. 9 Joskowicz L, Taylor RH. (2—6 May 1993) Hip implant insertability analysis: a medical instance of the peg-in-hole problem. Paper presented at the IEEE International Conference on Robotics and Automation, Atlanta, Georgia. 10 Kienzle TC, Stulherg SD, Peshkin M et al. (2 -6 May 1993) An integrated CADrobotics system for total knee replacement surgery. Paper presented at the IEEE International Conference on Robotics and Automation, Atlanta, Georgia. 11 Wu C, Stulherg D, Papaioannou et al. (2—6 May 1993) An integrated CT-imaging. CAD-based system for orthopaedic surgery. Paper presented at the IEEE International Conference on Robotics and Automation, Atlanta, Georgia. 12 Davies BL. flihberd RD. (1—2 Nov 1993) Robotic surgery at Imperial College London. Paper presented at the International Conference on Advanced Robotics. Tokyo.

medwedi.ru

РОБОТЫ В ХИРУРГИИ

333

13 Gioigi С, Casolino DS. Luzzara et al. ( 1 — 2 N o v 1993) Л mechanical stereotactic a r m a l l o w i n g f u s i o n o f real and h i s t o r i c a n a t o m i c a l images t o g u i d e m i c r o s u r g i c a l r e m o v a l o f c e r e b r a l lesions. Paper presented at the international Conference on A d v a n c e d R o b o t i c s , Tokyo.

14 Glauser D, Flury P, Epitaux M et ai ( 1 — 2 N o v 1993) N e u r o s u r g i c a l operation w i t h the d e d i c a t e d r o b o t M i n e r v a . Advanced Robotics, Tokyo.

Paper p r e s e n t e d a t the I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n

15 Schweikard A, Adler JR. Latombe J-C et al, ( 2 — 6 M a y 1993) M o t i o n p l a n n i n g i n stereotactic r a d i o s u r g e r y . Paper presented at the R o b o t i c s and A u t o m a t i o n , A t l a n t a , G e o r g i a .

IEEE

I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e on

16 Grace KWt Colgate JE, Glucksberg MR et ai ( 2 — 6 M a y 1993) A s i x degree o f f r e e d o m m i c r o m a n i p u l a t o r f o r o p h t h a l m i c s u r g e r y . Paper p r e s e n t e d a t the I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n R o b o t i c s and A u t o m a t i o n , A t l a n t a , G e o r g i a .

IEEE

17 Hayat A, Vidal P Hache JC ( 1 — 2 N o v 1993) A . prototype o f a m i c r o m a n i p u l a t o r f o r the radial k e r a t o t o m y . Paper presented at the I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e on A d v a n c e d Robotics, Tokyo.

18 Dohi T, Ohta Y. Tsuzuki M et ai ( 1 — 2 N o v 1993) R o b o t i c s i n c o m p u t e r aided surgery. Paper presented a t the I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n A d v a n c e d R o b o t i c s , T o k y o .

19 Fadda M, Marleli S, Marcacci M et al. ( 1 — 2 N o v 1993) Execution o f resections i n c o m p u t e r assisted a r t h r o p l a s t y . Advanced Robotics, Tokyo.

Paper p r e s e n t e d a t the I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n

2 0 Satava RM, Simon IB. ( 1 9 9 3 ) T e l e o p e r a t i o n , t e l e r o b o l i c s a n d telepresence i n surgery.

Endosc Surg Allied Tech. 1: 1 5 1 — 3 .

21 Angelini L, Lirici MM, Rovetta A. ( 1 9 9 4 ) T e l e r o b o t i c s a n d m i n i m a l l y i n v a s i v e surgery: f e a s i b i l i t y a n d present E m i t s . Surg Endosc. 8 : 5 3 6 . ( A b s t r a c t . )

2 2 Melzer A, Schurr MO, Kunert W et ai ( 1 9 9 3 ) I n l e l l i e n t surgical instrument system I S I S . C o n c e p t and p r e l i m i n a r y e x p e r i m e n t a l a p p l i c a t i o n o f c o m p o n e n t a n d p r o t o t y p e s .

Endosc Surg Allied Tech. 1: 1 6 5 — 7 0 .

2 3 Rininsland HH. ( 1 9 9 3 ) B a s i c o f r o b o t i c s a n d m a n i p u l a t o r s i n e n d o s c o p i c surizery.

Endosc Surg Allied Tech. 1: 1 5 4 — 9 .

2 4 MeugliizJ, Kunad G. Dautzenburg P et ai ( 1 9 9 3 ) K i n e m a t i c p r o b l e m s o f m a n i p u l a t o r s f o r m i n i m a l l y i n v a s i v e surgery. Endosc Surg Allied Tech. 1: 1 6 0 — 4 . 2 5 Gah P, Tekant V, Kris/man SM. ( 1 9 9 3 ) Future d e v e l o p m e n t s i n h i g h t e c h n o l o g y a b d o m i n a l s u r g e r y : u l t r a s o u n d , stereo i m a g i n g , r o b o t i c s . Clin Castroent. 1. 2 6 Krishnan SM, Goh P. ( 1 9 9 4 ) C o m p u t e r i z e d d e t e c t i o n o f c o l o n i c l u m e n c o n t o u r f r o m

endoscopic images. Surg Endosc. 8: 9 7 0 . ( A b s t r a c t . ) 2 7 Buess G, Schurr MO, Weiglhofer G el al. ( 1 9 9 4 ) T h e future o p e r a t i n g r o o m system O R E S T I f o r e n d o s c o p i c surgery. Surg Endosc. H: 9 9 2 . ( A b s t r a c t . )

medwedi.ru

глава 21 Виртуальная реальность в медицине

Ричард М.Сатава (Richard M.Satava)

Введение В настоящее время традиционные методы получения медицинского образова­ ния претерпевают определенные изменения. Это связано прежде всего с пос­ ледними достижениями в области информационных технологий. Существую­ щие и развивающиеся сегодня технологии позволяют создавать трех- или даже четырехмерные (добавляются еще измерение во времени) компьютерные моде­ ли для изучения хирургической анатомии или для воссоздания техники хи­ рургического вмешательства. Новые науки, такие как высокопродуктивные ком­ пьютерные средства сообщения (НРСС), interface-технология (средства связи между людьми и компьютерами — HIT) и виртуальная реальность (VR), в настоящее время предлагают новые мощные средства обучения. НРСС представляет собой технические средства для развития образова­ тельных программ и состоит из компьютеров огромной мощности, соединен­ ных с информационными суперпутями (телефонной сетью, обладающей ог­ ромной емкостью), телевизионных кабелей, волоконно-оптических кабелей, мобильных сотовых средств связи и современных спутников. HIT представля­ ет собой средства связи (как технические средства, так и программное обес­ печение), при помощи которых человек может взаимодействовать с реальными объектами (например, с компьютерами или хирургическим оборудованием и инструментами); при этом очень важно сделать эти новые технологии просты­ ми и легкими в использовании. Виртуальная среда, которая сейчас широко известна как виртуальная реальность (VR), представляет собой графическое воспроизведение в трехмерном изображении различных воображаемых объек­ тов в воображаемом мире. В задачу этой главы не входит глубоко погрузиться и постичь в деталях очень сложную суть НРСС. Необходимо только представлять себе ее исключи­ тельную роль и осознавать, что в ближайшем будущем мощность компьютеров несомненно будет возрастать с неимоверной скоростью и что этот рост будет приводить к быстрому прогрессу HIT и VR. Виртуальная реальность является как бы «основным связующим звеном» между человеком и компьютерным миром, и поэтому для того, чтобы оценить ее сегодняшнюю роль, важно понимать основы HIT. Средства связи между человеком и компьютером представляют собой методы, направленные на уве­ личение способности человека выполнять задачи, для завершения которых необходимо наличие специальных приборов или искусственно созданных приспособлений; это средства, созданные для того, чтобы «помочь [пользова-

medwedi.ru

ВИРТУАЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ

335

Рис. 21.1. «Погружение» в трехмерный графический мир. Картинка, изображенная на мониторе, представляет собой как раз то окружение, в котором оказыва­ ется человек, погружаясь в мир виртуальной реальности.

телю] создавать современные модели сложных естественных явлении и изу­ чать их» [1], понимая суть путей взаимодействия между человеком и инстру­ ментом, машиной, компьютером или другими предметами реального мира. Для единообразия стиля и понимания сути достаточно сложных процессов необходимо привести определения некоторых основных терминов. «Окруже­ ние», или «окружающая среда», — это то место, где происходит взаимодей­ ствие между человеком и окружающим миром — «театром деятельности чело­ века» [2]. «Реальное окружение» представляет собой пашу каждодневную жизнь. Виртуальное окружение, или виртуальная среда, может быть создано как имитация в компьютере, который соединен с трехмерной графической систе­ мой, которая собственно и создает образ («мир»). Пользователь может изме­ нить точку обзора этого образа естественным движением головы. Как только виртуальное окружение создается «внутри» компьютера, если реальность и точность изображения достаточно высокого качества, пользователь может быть убежден в том, что он находится в воображаемом мире, в том мире, который может существовать только как имитация в компьютере (рис. 21.1). Характер­ ные примеры таких иллюзий существуют в современных полетных тренаже­ рах, некоторые элементы имеются в видеоиграх, использующих трехмерный формат изображения. Методы взаимодействия и выполнения различных мани­ пуляций при нахождении в виртуальном окружении описаны ниже.

medwedi.ru

336

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

История вопроса Одни из самых первых попыток разобраться в HIT и VR предпринимались в связи с обучением летчиков и космонавтов и разработкой различных программ по изучению космического пространства. При этом для выполнения очень сложных задач в воздухе и в космосе требовалось современное усовершен­ ствованное оборудование. Попытки разрешить эти проблемы при помощи роботов и различных дистанционных манипуляторов обнаружили полное от­ сутствие научных данных о том, каким образов осуществляется взаимодей­ ствие человека и машины. Начали проводиться специальные исследования в различных областях, в том числе «человеческого фактора в инженерном деле», «путей и способов взаимодействия человека и машины», в эргономике и дру­ гих сферах, с тем чтобы разработать и создать специальные машины для увеличения продуктивности работы человека. Первые успешные результаты этой работы были воплощены в создании летных тренажеров. Затем, в сере­ дине 60-х годов, Ivan Sutherland [3, 6] разработал первый дисплей, встроенный в специальный шлем (HMD). Это приспособление состояло из шлема с двумя телевизионными мониторами (расположенными перед глазами) для обеспече­ ния стереоскопического изображения объектов, созданных компьютером. При этом пользователь мог как бы манипулировать этим изображением в трех измерениях. Кроме того, если на голову и руки пользователя надеть специаль­ ные управляющие (или следящие) приспособления (tracking devioe) и использо­ вать при этом специальные э л е к т р о н н ы е перчатки ( т а к и е как перчатки DataGlove, созданные в VPL-исследовательском центре в Фостер-Сити в Ка­ лифорнии в 1985 г.) вместо джойстика, то эта система становится похожей на существующие в настоящее время системы погружения в виртуальную среду.

Рис. 21.2. Фиксируемый к голове д и е п п е й ( H M D ) и одна из первых моделей эпектронных перчаток DataGlove.

medwedi.ru

ВИРТУАЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ

337

Таким образом, человек теперь в состоянии вступать во взаимодействие с предметами, находящимися в воображаемом виртуальном мире, как будто бы они реально существуют. Например, человек может держать в руках чайник, зажигать свет, разрезать бумагу ножницами. Взаимосвязь между HMD и элек­ тронными перчатками (рис. 21.2) осуществляется потенциально естественно и интуитивно; вы при этом оказываетесь полностью погруженным в вообража­ емый мир. Когда вы оглядываетесь вокруг, то можете видеть различные пред­ меты, находящиеся как бы в реальном мире, и вы можете даже взять эти предметы в руки, вы способны манипулировать этими предметами настолько естественно, что даже не предполагаете, что когда вы указываете па что-то пальцем, то всего навсего даете команды компьютеру. Таким образом, пути взаимодействия человека и компьютера могут называться «прозрачными», по­ скольку вы не видите и не думаете о тех командах, которые даете компьютеру: вы, в частности, не печатаете «поднимите», вы просто делаете это. В 1985 г. Fisher с коллегами в научно-исследовательском центре NASA Ames предложи­ ли применять виртуальную среду для выполнения операций «на расстоянии» (рис. 21.3). В 1989 г. Pieper с коллегами [4] создали первый тренажер с вир­ туальным воссозданием нижней конечности для выполнения трансплантации сухожилий (рис. 21.4). В 1991 г. Satava [5] сконструировал первый тренажер с виртуальным воссозданием брюшной полости (рис. 21.5). Эти первые тре­ нажеры были еще грубы и несовершенны, как и первый летный тренажер, созданный Эдвином Липком еще в 1939 г. (рис. 21.6), однако по прошествии 50 лет летные тренажеры стали настолько усовершенствованными, что пилоты могут полностью получать летное образование на этих тренажерах и затем пересаживаться непосредственно на самолеты. Поскольку оборудование для хирургических операций ничуть не менее сложное, чем оборудование для полетов, то совершенно естественно для обучения хирургов также исполь­ зовать специальные тренажеры.

Трехмерный дисплей с расширенным углом изображения

Р и с . 21.3. П р и н ц и п с о з д а н и я в и р т у а л ь н о г о о к р у ж е н и я в т е л е х и р у р г и и .

medwedi.ru

338

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Трехмерное пространство

Рис. 21.4. Тренажер для выполнения операций на нижней конечности в режиме вир­ туальной реальности (с разрешения J. Rosen, Medical Media Inc., Lebanon, NH).

Представление о виртуальной реальности Создавая хороший, полностью интегрированный хирургический тренажер, который являлся бы для хирурга, изучающего анатомию и технику выполне­ ния оперативного вмешательства, «прозрачным», необходимо учитывать очень большое число факторов. Ключом к созданию такого тренажера должно быть то, что ему необходимо быть интуитивным и воссоздавать человеческий орга­ низм как можно ближе к реальности, чтобы обучающийся хирург мог выпол­ нять поставленные перед ним задачи. В повседневной работе мы используем все наши чувства, и поэтому для координированных действий па тренажере хирургу необходимо иметь соответствующую сенсорную обратную связь. В настоящее время при создании виртуальной реальности воссоздаются зри­ тельные, слуховые и позиционные ощущения. Однако более важно не столько то, что при нахождении в виртуальном окружении человек должен испыты­ вать такое мультисеисорпос восприятие среды, сколько то, что эти ощущения должны существовать в их естественной пространственной конфигурации. Это означает, что стереофонический звук, который слышит пользователь, должен исходить непосредственно от объекта, который этот звук издает, и что ось ру­ ка — глаз должна постоянно поддерживаться между реальной и виртуальной рукой. Одной из причин, почему так сложно выполнять лапароскопические операции, является утрата этой оси рука — глаз. Во время традиционной открытой операции хирург смотрит непосредственно на свои руки, на ножни­ цы, на то, как он разрезает этими ножницами ткани. Во время лапароскопи-

medwedi.ru

ВИРТУАЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ

339

Р и с . 21.5. П е р в о е п о к о л е н и е т р е н а ж е р о в , с о з д а ю щ и х в и р т у а л ь н у ю с р е д у д л я б р ю ш ­ ной полости.

ческой операции хирург смотрит на экран монитора, тогда как ткани он раз­ резает значительно ниже линии обзора. Это приводит к возникновению опре­ деленного конфликта ощущений, и, таким образом, интуитивные рефлексы замещаются новым набором подсознательных действий. Это и есть основная причина, почему хирурги обязательно должны проходить соответствующее обучение лапароскопической хирургии, и без такого специального обучения общие хирурга не могут начинать выполнять лапароскопические операции. Способ, при помощи которого визуальная информация преобразуется в определенное изображение, считается решающим для интуитивности всей си­ стемы, однако не является необходимым для всех областей ее применений. HMD (шлем со специальным дисплеем) используется, чтобы дать ощущение того, что вы находитесь в воображаемом мире и свободно перемещаетесь в этом воображаемом пространстве. Этот феномен известен под названием «по­ гружения» в окружающую среду. Если пользователь просто смотрит па видео­ монитор или па экран, расположенный па степе, то такой способ получения видеоинформации называется «взгляд через окно», или неиммерсионный спо­ соб. Для доступа в мир виртуальной реальности используется либо одни, либо другой способ, поскольку оба они являются исключительными. Например, во время традиционных открытых операций хирург стоит или сидит напротив пациента и смотрит непосредственно па операционное поле. Во время мани-

medwedi.ru

340

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 21.6. Э д в и н Линк (Edwin Link) на п е р в о м л е т н о м т р е н а ж е р е в 1939 г. (с разреше­ ния С. А. С. Link, C o r p . ) .

пуляций на тренажерах при обучении технике лапароскопических операции неиммерсионный способ (так называемый взгляд через окно) может быть предпочтительнее, поскольку хирург смотрит на видеомонитор как если бы он смотрел на операционное поле при выполнении открытой операции. Посколь­ ку хирургу при выполнении открытой операции нет необходимости ощущать себя «внутри» пациента, то для того, чтобы достать и удалить желчный пу­ зырь во время лапароскопической операции и на тренажере с погружением в виртуальную среду HMD может не обеспечить естественную взаимосвязь между человеком и машиной. Если для работы был выбран HMD-дисплей, то при этом должна быть веская причина для компенсации утраты хирургом интуи­ тивности. С другой стороны, гибковолоконная эндоскопия обеспечивает ил­ люзию нахождения внутри кишки, бронха или синуса и, следовательно, при этом для получения видеоинформации предпочтительнее всего использовать HMD. В университете штата Северная Каролина архитекторы использовали методику погружения в виртуальную среду для того, чтобы «пройти» сквозь стены их виртуальных зданий. Для того чтобы создать иллюзию действитель­ ного прохождения сквозь стены здания, чаще всего использовался не HMDд и с п л е й , а т р е д м и л л - д о р о ж к а , у с т а н о в л е н н а я перед э к р а н о м , распро­ страняющимся во всю стену. При этом в качестве «метафоры» нужен соответ­ ствующий дисплей, использующий необходимые в данной ситуации символы или контекст (например, HMD, монитор или настенный экран), для того что­ бы имитировать, что человек видит в действительности и как он взаимодей­ ствует с окружающей сто средой. Наиболее широко известными компьютерны­ ми метафорами в настоящее время являются панели компьютеров Macintoch, которые представляет экран компьютера как если бы это была поверхность

medwedi.ru

ВИРТУАЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ

341

обычного стола. Для полноты информации следует отмстить, что в настоящее время имеется и много других видов визуальных дисплеев. HMD может быть в виде «видящего насквозь» (или прозрачного) дисплея, изображение па кото­ ром генерируется компьютером (так называемый виртуальный мир), при этом виртуальный мир накладывается па мир реальный. Или это может быть ми­ ниатюрный двухдюймовый дисплеи, помещенный непосредственно в центре MI MT поля зрения. К таким дисплеям относятся Private Byc и Virtual Vision , сконструированные в лаборатории технологий взаимосвязи человека и компь­ ютера в Вашингтонском университете (Сиэтл, штат Вашингтон, США). Такие дисплеи обеспечивают пользователей текстовой или графической информаци­ ей. Кроме того, существуют дисплеи с очень большими экранами в форме видеостен или видеокуполов (как, например, в летных тренажерах). Однако важна не только информация, поступающая от компьютера к пользователю (например, при использовании тактильной чувствительности или видеодисплесв). Также очень важен способ, каким человек вновь передаст информацию компьютеру. При создании виртуального окружения электрон­ ные перчатки DataGIovc являются прекрасным примером максимально есте­ ственного приспособления для ввода информации в компьютер, поскольку большая часть жестов, которые пользователь выполняет своей рукой (и кото­ рые, соответственно, «читаются» перчаткой), интуитивные. Если вы хотите перемещаться в виртуальном мире, вам следует просто указать пальцем (как если бы вы хотели сказать: «Иди туда») или подобрать что-то, при этом сжи­ мая кисть в кулак, как вы делаете, когда захватываете предмет. К сожалению, хотя указывающий жест и является интуитивным, он не всегда бывает очень точен, и следствием его может быть движение с ощущением полета в окружа­ ющей среде, а не передвижения пешком. Длительное применение этих перча­ ток также достаточно утомительно и может мешать использовать руку для выполнения различных манипуляций. При работе с хирургическими тренаже­ рами, основанными па принципе виртуального погружения, для использова­ ния настоящих хирургических инструментов существуют различные вспомо­ гательные механизмы, которые обеспечивают более естественный подход. Другими серьезными (можно даже сказать опасными) проблемами в ре­ альном и виртуальном окружении являются средства управления или слеже­ ния — трэккеры (tracking devices) для головы и для глаз. Эти приборы и инструменты обеспечивают обратную связь с компьютером, если человек на­ ходится в состоянии связи с реальным или виртуальным миром. Позицион­ ный трэккер Polhcmus™ представляет собой магнитный прибор, который мо­ жет быть расположен в любой части тела человека. Помещенный па голове (или при фиксации к HMD), он дает точную информацию об ориентации головы, тогда как расположенный па руке — позволяет вводить в компьютер информацию о жестах пользователя. Это как раз тс самые сенсорные датчики, которые осуществляют связь человека с миром и позволяют совершать коор­ динированное взаимодействие между человеком и компьютером. Эти трэккеры можно также использовать для управления движениями «рук» роботов, таких ,M как AHSOP , предназначенных для того, чтобы удерживать видеокамер) во время выполнения лапароскопических операций. Поскольку лапароскопичес­ кая видеокамера является единственным средством для осмотра хирургом опе­ рационного поля, должна существовать интуитивная взаимосвязь, осуществ­ ляемая при помощи трэккеров для головы и для глаз. Это позволяет менять положение видеокамеры в зависимости от того, что в данный момент необхо­ димо видеть хирургу, таким образом освобождая руки ассистента. Учитывая

medwedi.ru

342

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

сложность процессов создания виртуального мира и способов взаимодействия в нем, становится очевидным, что для этого требуется интенсивная работа компьютеров. В первом поколении тренажеров, создающих виртуальную среду (VRSS), о которых шла речь выше, изображения получались не очень реаль­ ными. Для того чтобы была возможность осуществлять взаимодействие в вир­ туальной среде между человеком и компьютером в реальном режиме времени, органы, воссоздаваемые компьютером, не должны быть слишком сложными, поскольку в настоящее время мощности компьютеров пока еще не хватает. Компромисс в этой ситуации может быть найден путем создания как бы ри­ сованных (мультипликационных) объектов, которые могут перемещаться, которые можно разрезать и т. д. По мерс увеличения мощности компьютеров реалистичность искусственно создаваемых образов будет возрастать.

Области применения Изначально виртуальная реальность применялась в хирургии в двух обла­ стях — для обучения хирургов и для выполнения хирургических вмешательств. В области обучения хирургов тренажеры, создающие виртуальную среду, в основном будут использоваться для изучения топографической анатомии. Для этого может быть создан трехмерный «виртуальный труп», после чего студент может «перемещаться» вдоль и поперек по этому «телу» и его внутрен­ ним органам и тканям, внутри и между органами и изучать реальные анато­ мические взаимоотношения органов и тканей, чего далеко не всегда можно добиться при препаровке настоящего трупа. Кроме того, студент может «стать совсем миниатюрным» и «проникнуть» в просвет желудочно-кишечного трак­ та, «проходя» через желудок, двенадцатиперстную кишку, желчевыводящие протоки, осматривая стенки этих органов, как если бы он выполнял эндоско­ пию. Группа исследователей из Калифорнийского университета (Сан-Диего) попыталась совместить мультимедийную информацию (например, данные гистологии, рентгенографии и видеороликов выполнения различных хирурги­ ческих операций) для создания «четырехмерных» образовательных программ. К примеру, при учебном «прохождении» через ободочную кишку и обнаруже­ нии там раковой опухоли студент может «выполнить» биопсию ткани (при этом появится изображение гистологической структуры данной опухоли), или попросить провести диагностическую ирригоскопию (с цифровой обработкой рентгенограмм), или просмотреть видеоролик с резекцией сигмовидной киш­ ки. Помимо сведений по нормальной анатомии, имеется перечень врожденных анатомических аномалий, различных заболеваний или травм, которым це­ лесообразно дополнить обучающую программу для моделирования многих пато­ логических состояний, встречающихся хирургу хотя бы одни раз за все время его профессиональной деятельности. Вскоре будет завершен проект Нацио­ нальной медицинской библиотеки "Visible H u m a n " (что можно перевести как «Видимый человек»). Этот проект представляет собой стандартизованный виртуальный труп, созданный на основе аккумулированных данных компью­ терной томографии, магнитно-ядерной томографии и фотокриотомографии реальных трупов, который будет как бы национальной стандартной базой данных для всех обучающихся и проводящих научные исследования врачей. Вторая область, где может быть применена виртуальная реальность, это изучение техники выполнения различных оперативных вмешательств. Здесь

medwedi.ru

ВИРТУАЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ

343

Рис. 21.7. В т о р о е п о к о л е н и е т р е н а ж е р о в , создающих в и р т у а л ь н у ю с р е д у (с р а з р е ш е ­ ния J. R. Merril, H i g h T e c h s p l a n a t i o n s Inc., Rockville, M D ) .

Рис. 21.8. В т о р о е п о к о п е н и е т р е н а ж е р о в , с о з д а ю щ и х в и р т у а л ь н у ю среду. Показаны особенности деформации (изменения) свойств органов и тканей {с разрешения High Techsplanations Inc., Rockville, MD).

medwedi.ru

344

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

существуют два основных метода. «Неиммерсиоииый» способ (или принцип «взгляда через окно») основан на использовании манекенов и реальных хирур­ гических инструментов для различных манипуляций в комбинации с сенсор­ ной связью и с трехмерными виртуальными образами, создаваемыми на экра­ не монитора. «Иммерсионный» способ требует использования HMD и созда­ ния виртуального мира, который включает, в том числе, моделирование вир­ туальных хирургических инструментов. Однако этот способ в настоящее вре­ мя не обеспечивает сенсорной связи с хирургом. Модели псиммерсиопиого способа были использованы Медицинской корпорацией Сайн (Cine, Вудбсри, штат Коннектикут, США) и корпорацией Ксиоп (Xion Inc., Сиэтл, штат Ва­ шингтон, США) для воспроизведения лапароскопической холецистэктомии, тогда как иммерсионный способ был применен Корпорацией высоких техно­ логий (High Techsplanations Inc., Роквилл, штат Мэриленд, США) в оператив­ ной урологии (рис. 21.7, 21.8) и Техническим университетом штата Джорджия в офтальмологии. Эти модели пока еще не прошли окончательных испытаний в качестве обучающих программ, поэтому все еще могут (и должны) возникать вопросы типа «насколько реалистичным должен быть получаемый образ?», или «каково значение сенсорной обратной связи?», или «возможно ли улучше­ ние процесса обучения?». Тем не менее можно проводить непосредственную аналогию с развитием летных тренажеров, и попятно, что мощность компью­ теров возрастает экспоненциально. При этом по мере возрастания четкости и качества графических изображений становится ясно, что однажды будет со­ здан хирургический тренажер-имитатор, который сможет создавать вполне реа­ листичную картину оперативного вмешательства и реальные действия хирур­ га при выполнении операции.

Список литературы 1 Brooks FC. (1991) Grasping reality through illusion. In: Rheingold H, ed. Virtual reality. Summit Books, New York. 36—49. 2 Ellis SR. (1991) 'Prologue'. Pictorial communication in virtual and real environments. Taylor & Francis, Philadelphia. 3—11 3 Fisher SS, Wenzel EM, Coler С et ai (24—8 Oct 1988) Virtual interface environment workstations. Proceedings of Human Factors Society, 32nd Annual Meeting, Anaheim, California. 4 Pieper S, Delp S, Rosen J et al. (1991) A virtual environment system for simulation of leg surgery. Proc SPJE. 1457. 5 Satava RM. (1993) Virtual reality surgical simulator: the first steps. Surg Endosc. 7: 203—5. 6 Sutherland JE. (1965) The ultimate display. //// Fed Inf Proc. 2: 506.

medwedi.ru

Руководство

Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопичсскис операции Зав. р е д а к ц и е й О. Ю. Ш с ш у к о в а Редактор издательства Е. В. Я р в ы х Художественный редактор Т . С . Т и х о м и р о в а П е р е п л е т х у д о ж н и к а А. В. Л ы м и и о й Т е х н и ч е с к и й р е д а к т о р В. 11. Т а б е и с к а я К о р р е к т о р И. И. Ж д а н ю к И Б № 6705 ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 03.05.2000. П о д п и с а н о к п е ч а т и 21.09.2000. Ф о р м а т б у м а г и 70 х 100 7 1 6 . Бумага офсетная № 1. Г а р н и т у р а тайме. Печать офсетная. У с л . печ. л. 29,25. Усл. кр.-отт. 78,33. Уч.-изд. л. 24,81. Т и р а ж 5000 экз. Заказ № 5396. Ордена Т р у д о в о г о К р а с н о г о Знамени издательство «Медицина». 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8. Диапозитивы изготовлены в ОАО полиграфический комбинат». 143200, г. Можайск, ул. М и р а , 93.

«Можайский

Отпечатано с готовых диапозитивов в «1 Ыжгюлиграф». 603006, Н и ж н и й Новгород, ул. Варварская, 32.

ISBN 5-225-00646-9

medwedi.ru

ГИГ1П