Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ
Краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике Подготовлены в рамках проекта Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача программы Европейского Союза Тасис Состав рабочей группы: И. Н. Денисов (руководитель), В. В. Власов (редактор), Т. Дедеу (методология), Ж. Жене (идея и редактирование), М. В. Авксентьева, М. В. Сура, Т. А. Дубикайтис, О. Н. Стороженко, Ю. М. Тананова, Е. Н. Новичкова (автор и редактирование)
Издание поддержано ЕС в рамках программы Тасис Проект Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача This Project is funded by the EU
1
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) подготовила настоящее издание в рамках программы развития рекомендаций по ведению пациентов в общеврачебной практике. Издания этой серии предназначены для врачей общей практики (семейных врачей), но могут быть использованы также другими медицинскими специалистами, администраторами и потребителями. Издание осуществлено при поддержке Европейского Союза в рамках программы Тасис через Проект Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача Настоящее издание включает краткие рекомендации по ведению пациентов с наиболее часто встречающимися в семейной практике состояниями. Электронную версию настоящего издания можно получить на сайте Ассоциации врачей общей практики http://www.familymedicine.ru.
Адрес Ассоциации: Москва, ул. Россолимо 11а. Тел., факс 2480263. Электронная почта
[email protected]
________ Primary Health Care Development Project. Настоящая публикация подготовлена при поддержке Европейского Союза. Содержание издания определяется Ассоциацией врачей общей практики (семейных врачей) и не должно рассматриваться как отражающее взгляды Европейского Союза. Rossolimo 11a, office 556, Federation, 119021
Moscow, Russian
Ул. Россолимо 11a, офис 556, Москва, Российская Федерация, 119021
Tel., fax: 095 – 248 – 5611 5788
Tel.: 095 – 248 –
Тел., факс: 095 – 248 – 5611 Тел.: 095 – 248 – 5788
E-mail:
[email protected]
Эл.-почта:
[email protected]
2
Содержание Побочные эффекты лекарственной терапии .............................................................................................. 4 Тошнота и рвота у беременных ................................................................................................................... 8 Опрос женщин на предмет домашнего насилия ...................................................................................... 10 Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (РИМП) у женщин .............................................. 14 Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) ........................................................................... 16 Генитальный герпес .................................................................................................................................... 19 Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия ......................................................................... 21 Гельминтозы ................................................................................................................................................ 23 Профилактика переломов у пожилых ....................................................................................................... 25 Нарушения памяти ...................................................................................................................................... 28 Полиартралгия ............................................................................................................................................. 32 Хронический средний гнойный отит (ХСГО) .......................................................................................... 34 Бактериальный менингит (БМ) у взрослых .............................................................................................. 36 Атопический дерматит ............................................................................................................................... 38 Профилактика рака толстой кишки ........................................................................................................... 41 Психологические эффекты рака ................................................................................................................ 43 Высокий уровень простат-специфического антигена ............................................................................. 46 Впервые выявленный сахарный диабет II типа ....................................................................................... 48 Синдром диабетической стопы .................................................................................................................. 52 Геморрой ...................................................................................................................................................... 55 Впервые диагностированная артериальная гипертензия (ВДАГ) .......................................................... 57 Венозный тромбоз: клиника и профилактика .......................................................................................... 60 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей ............................................................................................ 62 Антитромботическая терапия .................................................................................................................... 64 Острый инфаркт миокарда (ОИМ) ............................................................................................................ 67 Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST ......................................................................... 71 Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST: Острый инфаркт миокарда .......................... 73 Клиническая ЭКГ: ишемия миокарда ....................................................................................................... 75 Стабильная стенокардия ............................................................................................................................. 77 Синдром красного глаза, коньюнктивит ................................................................................................... 79 Травма глаза ................................................................................................................................................ 81 Ипохондрия ................................................................................................................................................. 83 Головная боль .............................................................................................................................................. 85 Неполное утопление ................................................................................................................................... 88
3
Побочные эффекты лекарственной тератерапии Прием лекарственных средств (ЛС) сопровождается нежелательными побочными эффектами, в том числе: реакции гиперчувствительности, синдром отмены, привыкание; возможны также отравление при передозировке и неблагоприятные реакции вследствие лекарственного взаимодействия. Под побочным эффектом (ПЭ) понимают любое действие ЛС, возникающее при его назначении в терапевтической дозе, отличающееся от того, на которое было направлено назначаемое ЛС. Различают побочные реакции двух типов: тип А – ожидаемые (предсказуемые) реакции, связанные с механизмом действия ЛС (75-80% всех нежелательных реакций, например, сухость во рту при приеме антигистаминных средств; молочница на фоне антибиотикотерапии и т.п.); м.б. как побочными эффектами, так и следствием передозировки и лекарственного взаимодействия; тип Б – непредсказуемые реакции, могут быть непосредственно не связаны с механизмом действия ЛС, например, гиперчувствительность к ЛС (в т.ч. аллергические реакции). Нежелательное действие ЛС может проявляться состояниями различной тяжести, в т.ч. требующими неотложной помощи. Не угрожающие жизни, но неприятные для пациента ПЭ могут привести к снижению дозы или кратности приема ЛС пациентом.
Частота ПЭ Информацию о частоте ПЭ получают при проведении клинических испытаний и уточняют далее после выведения ЛС на рынок в рамках действующей системы регистрации ПЭ. Данные о частоте ПЭ, полученные в клинических испытаниях, могут не отражать истинную частоту ПЭ при использовании ЛС в практике. На регистрацию ПЭ влияет то, что сложно определить связь между возникшими симптомами и приемом ЛС у конкретного пациента. Информация о возможных ПЭ при приеме ЛС (препарата) представлена в инструкции по его применению и в описании в справочниках и иных источниках информации о ЛС. В РФ официальная информация о побочных эффектах ЛС представлена в типовых клинико-фармакологических статьях в Государственном реестре ЛС (www.regmed.ru), однако там приводится только перечень ПЭ без указания частоты. В РФ отсутствует эффективная система регистрации ПЭ, данные о частоте ПЭ в первичном звене еще менее доступны. По данным Великобритании и США, ПЭ сопровождают от 5 до 15% всех курсов лекарственного лечения; 3-10% госпитализаций является следствием ПЭ лекарственной терапии; побочные эффекты наблюдаются у 6-15% госпитализированных пациентов. В США до 100 000 случаев смертей ежегодно связывают с тяжелыми побочными эффектами лекарственной терапии. Вероятность появления ПЭ увеличивается с возрастом вследствие ряда физических изменений, влияющих на метаболизм ЛС у пожилых, и большого числа ЛС, которое принимают пожилые люди. Наиболее распространенные ПЭ Сыпь, зуд, покраснение Тошнота и рвота, диарея или запор Аритмия, отеки, артериальная гипотония Недомогание, сонливость, утомляемость, головные боли, головокружение Бессонница, раздражительность, тревожность, подавленное настроение Гиперчувствительность к ЛС Гиперчувствительность – непредсказуемые неадекватные нежелательные реакции при приеме ЛС в терапевтических дозах. Составляют около 15% от всех побочных эффектов лекарственной терапии. Аллергические реакции на ЛС – реакции гиперчувствительности, обусловленные иммунными механизмами; бывают опосредованы антителами (немедленного типа) или лимфоцитами (замедленного типа). Наиболее частыми клиническими проявлениями гиперчувствительности к ЛС являются: сыпь различного вида (мультиформные элементы, чаще эритематозные макуло-папулезные высыпания, появляются в течение 1-3 недель после приема лекарства), обычно сначала на туловище потом распространяются на конечности, расположены симметрично; крапивница. Наиболее тяжелые проявления гиперчувствительности – анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивена–Джонса, токсический эпидермальный некролиз. Другие проявления гиперчувствительности: ангионевротический отек, сывороточная болезнь, фотодерматит, контактный дерматит, фик-
4
сированный дерматит, многоформная экссудативная эритема, васкулиты, нарушения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения); ринит, бронхоспазм, альвеолит.
Факторы риска Со стороны пациента • Гиперчувствительность в анамнезе (реакции гиперчувствительности на ЛС, аллергические заболевания нелекарственного генеза – аллергический ринит, бронхиальная астма, крапивница, дерматит, гиперчувствительность к пищевым продуктам, укусам насекомых), • Специфический генетический полиморфизм, определяющий гиперчувствительность к некоторым препаратам (идиосинкразия), • Длительный профессиональный контакт с ЛС (медработники, сотрудники фармацевтических предприятий), • Женский пол, беременность и кормление • Сопутствующая вирусная инфекция, системная красная волчанка и др. аутоиммунные заболевания, иммунодефицит (ВИЧ-инфекция), алкоголизм; • Использование β-блокаторов, • Пожилой и старческий возраст, детский возраст, • Нарушения функции печени, почек, • Постоянный прием ЛС, прием одновременно нескольких ЛС. Со стороны ЛС • Большая молекулярная масса (например, инсулин, стрептокиназа); • Внутримышечное, внутривенное и местное применение (по сравнению с пероральным). ЛС с небольшим молекулярным весом (менее 1000 дальтон) могут стать иммуногенными за счет сцепления с белками-носителями и образования гаптена. ЛС, чаще всего вызывающие реакции гиперчувствительности: • антибиотики (пенициллины, при наличии реакции на пенициллины в 10% случаев наблюдается перекрестная реакция на цефалоспорины), сульфаниламиды, • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), • фенитоин, карбамазепин. Сульфаниламиды и триметоприм чаще других вызывают самые тяжелые формы (синдромы Стивена-Джонса и Лайелла) Сывороточная болезнь чаще развивается на фоне приема аспирина, сульфаниламидов, стрептомицина, пенициллина ЛС, которые часто дают ПЭ • Антимикробные средства (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, стрептомицин, сульфаниламиды, кетоконазол). • Противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, вальпроевая кислота). • Антидепрессанты (трициклические, ингибиторы МАО). • Противовоспалительные средства и анальгетики (НПВС, наркотические анальгетики). • Гипотензивные средства. • Антиаритмические средства (дигоксин, хинидин, амиодарон). • Диуретики (тиазидные, фуросемид). • Седативные, снотворные и транквилизаторы (фенотиазины, бензодиазепины, барбитураты). • Инсулин и другие сахароснижающие средства. • Другие ЛС: цитостатики, гормональные препараты, аллопуринол, варфарин.
Признаки наличия серьезных проблем Состояния, требующие неотложной помощи: анафилактический шок; язвенное кровотечение; бронхоспазм, спутанность сознания; симптомы отравления ЛС при передозировке; отек верхних дыхательных путей, свистящее дыхание, гипотензия, крапивница. Предположительные признаки, требующие повышенного внимания – лихорадка, поражение слизистых, лимфаденопатия, припухлость и боль в суставах, нарушения функции легких Состояние, требующее неотложной помощи – анафилактический шок. 5
Ведение пациента Диагностика Проводится, главным образом, на основании сбора анамнеза и оценки клинических проявлений. Реакции гиперчувствительности на конкретное ЛС зачастую регистрируется только при повторных проявлениях. Сбор анамнеза включает опрос обо всех ЛС, которые больной получал в последнее время, в т.ч. приобретал самостоятельно, времени их приема, принимал ли такие ЛС в прошлом, принимал ли новые для него ЛС, были ли подобные реакции на ЛС или на пищевые продукты, укусы насекомых в прошлом. Необходим общетерапевтический осмотр, обязательный визуальный осмотр всех кожных покровов и слизистых!!!
Лабораторные тесты Доступные лабораторные тесты для подтверждения гиперчувствительности к ЛС (кожные пробы, пластырные пробы, провокационные/индукционные пробы, радиоаллергосорбентный тест - РАСТ) не дают точных результатов. Причины: отсутствие стандартизированных наборов для тестирования, неизвестная специфичность тестов, а также большая частота так называемых «псевдоаллергических» реакций, не иммунологической природы, возникающих благодаря прямому действию ряда ЛС на тучную клетку с высвобождением медиаторов, при этом специфические IgE не выделяются и, соответственно, не определяются. Неспецифические лабораторные тесты – общий анализ крови (лейкоцитарная формула), определение СОЭ, С-реактивного белка, уровня триптазы, гистамина, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов в крови, также случаев малоинформативны и должны использоваться лишь изредка (например, подсчет клеток крови необходим для постановки диагноза агранулоцитоза). Проведение провокационного теста целесообразно только в случае, если больной не может обойтись без ЛС, на которое предположительно наблюдалась реакция гиперчувствительности, и подбор альтернативного ЛС затруднен (гиперчувствительность к инсулину при сахарном диабете). Провокационный тест проводится только специально подготовленным персоналом в стационаре. Нельзя проводить провокационный тест, если была угрожающая жизни или тяжелая реакция гиперчувствительности. Общие критерии постановки диагноза гиперчувствительности к ЛС: • симптоматика характерна для реакции гиперчувствительности на ЛС; • хронологическая последовательность событий: реакция последовала за приемом ЛС; • пациент принимал ЛС, которое, как известно, вызывает подобные реакции • другие возможные причины подобной симптоматики исключены. Лечение
При наличии серьезных проблем ЛС, предположительно вызвавшее ПЭ, немедленно отменяется; оказание первой помощи и госпитализация.
При отсутствии серьезных проблем Рассмотреть вопрос о замене ЛС. В случае, если польза от приема ЛС очевидно перевешивает вред, корректировать дозировку ЛС и /или лечение ПЭ. При развитии состояний, требующих неотложной помощи, - оказание первой помощи и госпитализация. В легких случаях достаточно прекратить прием ЛС (исчезновение симптомов подтверждает гипотезу о наличии причинно-следственной связи между ЛС и реакцией). Можно рекомендовать кортикостероидную мазь или кортикостероиды перорально. Для лечения крапивницы применяют антигистаминные средства и пероральные кортикостероиды В затяжных случаях необходима консультация специалиста (аллерголога).
Профилактика развития ПЭ Подразумевает проведение рациональной фармакотерапии – исключение полипрагмазии и неоправданного назначения ЛС (неоправданно широко применяются антибиотики, НПВС, средства, влияющие на ЦНС). Поскольку достоверно определить причинно-следственную связь между ЛС и событием бывает сложно, как потенциальные ПЭ следует рассматривать все новые симптомы, появившиеся на фоне лекарственной терапии, которые нельзя объяснить течением болезни и осложнениями. 6
ЛС всегда назначаются после оценки соотношения пользы и вреда для пациента (каждое ЛС может потенциально принести вред). До назначения ЛС – опрос пациента на предмет наличия ПЭ, гиперчувствительности, лекарственной аллергии в анамнезе. У больного на титульном листе истории болезни должна быть проставлена яркая пометка о наличии гиперчувствительности к ЛС. Рекомендации по приему ЛС должны быть понятны пациенту. Ему следует знать о вероятных побочных эффектах терапии и действиях при их появлении. Больному следует разъяснить, что при последующих обращениях за медицинской помощью ему следует предупреждать медицинских работников о наличии у него гиперчувствительности к ЛС. Информация для пациента при назначении фармакотерапии: • Информация о действии ЛС – какие симптомы болезни исчезают, когда проявляется действие ЛС, насколько важно лечение; что произойдет, если не принимать ЛС. • Инструкции и предостережения – как и когда принимать ЛС; в течение какого времени (дни, недели, месяцы); точная дозировка; где следует хранить ЛС; какие продукты питания или алкоголь несовместимы с ЛС, какие особые условия труда и образа жизни следует соблюдать (избегать инсоляции, вождения транспорта, работы с механизмами – указано в типовой инструкции к ЛС); в каких случаях НЕ следует принимать ЛС; когда не следует прекращать прием без предварительной консультации с врачом. • Информация о ПЭ – каковы ПЭ при приеме данного ЛС (самые вероятные, редкие), как долго они длятся, могут ли они стать неприятными для больного; что делать, если появятся побочные эффекты. Особенности фармакотерапии в пожилом возрасте Следует узнать, принимает ли пожилой человек другие ЛС (назначенные другими врачами, самостоятельно покупает в аптеке), а также биологически активные добавки, витамины, травы. При посещении на дому может быть полезен просмотр домашней аптечки. Начинать терапию следует с небольшой дозы (как правило, с половины стандартной), при необходимости осторожно увеличивая ее. Схема лечения должна быть максимально простой. Торговое наименование следует подбирать с учетом возможности обеспечения индивидуальной дозировки. Необходимо оценить потребность во вспомогательных мерах, обеспечивающих комплаентность (помощь членов семьи, «календарные коробки» с семью ящиками для распределения лекарств на каждый день и т.п.). Не все симптомы в пожилом возрасте следует лечить. В то же время пожилой и старческий возраст не могут служить противопоказанием к назначению эффективной терапии.
Литература 1. A revised nomenclature for allergy. An EEACI position statement from the EEACI nomenclature task force. Allergy 2001: 56; 813-824. 2. M. A. Riedl, A. M. Casillas. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. American Family Physician. Nov. 1 – 2003. 3. Hypersensitivity to drugs. EBM Guidelines. 27.06.2001. From: http://www.ebm-guidelines.com/ 4. Reviewing an elderly patient's medications. EBM Guidelines. 29.03.2001. From: http://www.ebm-guidelines.com/
E. G. Holland, F. V. Degruy. Drug-Induced Disorders. American Family Physician. Nov.1 – 1997.
7
Тошнота и рвота у беременных Типичный случай Женщина 18 лет, первая беременность, срок 10 недель, предъявляет жалобы на тошноту и рвоту (ТР), продолжающиеся в течение всего дня.
Симптомы Тошнота, рвота
Признаки наличия серьезных проблем ТР, не поддающиеся лечению; ТР, продолжающиеся во втором и третьем триместрах беременности; Неукротимая рвота беременных (Hypermesis gravidarum); Потеря веса, превышающая 5% от массы тела; Дегидратация (снижение тургора кожи, сухость кожи и слизистых, олигурия, кетоз); Неудовлетворительные показатели лабораторных и инструментальных исследований; Постуральная (ортостатическая) гипотензия, тахикардия, лихорадка; Гепатоспленомегалия, болезненность в эпигастрии, точке Мерфи; Изменение высоты стояния дна матки, ухудшение слышимости тонов сердца плода.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Психические расстройства (нарушения питания – анорексия, тревога, депрессия, хронический стресс), неоднозначное восприятие или отрицание женщиной беременности, истероидный тип личности; Употребление алкоголя, фармакологических препаратов, вызывающих тошноту и рвоту (напр., морфин, дигоксин), профессиональные вредности, путешествия (морская болезнь), чрезмерные физические нагрузки.
Ведение пациента Анамнез Необходимо обратить внимание на симптомы (их тяжесть и продолжительность). Хотя диагностика ТР у беременных, на основании сбора анамнеза, не представляет трудностей, важно исключить другие причины, приводящие к развитию ТР. Осмотр При проведении физикального осмотра в большинстве случаев патология не выявляется. Возможны сниженный тургор, сухость кожи и слизистых. Лабораторные и инструментальные исследования необходимы только в тяжелых случаях, когда имеется реальный риск для здоровья матери или плода: Общий анализ мочи (кетонурия) Биохимический анализ крови (в тяжелых случаях возможно ухудшение показателей печеночных проб, изменение показателей мочевины крови). Уровень электролитов крови (нарушение баланса электролитов); Гормоны крови (гипертироксинемия); УЗИ органов брюшной полости (патология ЖКТ). Факторы риска: пузырный занос; многоплодная беременность; первая беременность; нежелательная беременность; предыдущая беременность, осложненная ТР; женский пол плода; отсутствие абортов в анамнезе; отсутствие стажа курения; низкий социально-экономический статус; юный возраст беременной женщины; ярко выраженные эмоциональные черты характера. При признаках серьезных проблем Необходима консультация специалиста (акушер-гинеколог, гастроэнтеролог, эндокринолог, оториноларинголог). При отсутствии признаков серьезных проблем Объяснить пациентке, что большинство случаев ТР проходят самостоятельно в конце первого триместра беременности, и являются излечимыми состояниями (в течение 2-4 недель) при соблюдении рекомендаций. Немедикаментозное лечение – диета, изменение стиля жизни. Принимать пищу следует часто, малыми порциями. Использовать продукты, богатые белками, углеводами и бедные жирами. Рекомендова8
но применение пищевых добавок, содержащих имбирь. Следует избегать неприятных пищи и запахов, которые вызывали тошноту до беременности. Соблюдение режима дня, послеобеденный сон. Лекарственная терапия обоснована только в случаях, когда нет эффекта от немедикаментозного лечения, симптомы ТР ярко выражены, носят хронический характер или существенно снижают качество жизни женщины. Стандартом лечения служит комбинация пиридоксина (витамин В6) и блокатора Н1-гистаминовых рецепторов доксиламина (Юнисом – таблетки по 25мг). Рекомендуется назначать ½ таблетки Юнисома + 10мг пиридоксина 3 раза в день. Монотерапия пиридоксином (по 10-25 мг 3 раза в день, с перерывами в 2-3 дня), может быть назначена в случае невозможности комбинированной терапии. Изолированное назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов рекомендуется при тяжелом течении ТР. Антимиметики (метоклопрамид) безопасны при ведении беременных с ТР, однако убедительных данных их эффективности, не получено. В случае резистентности к немедикаментозному и фармакологическому лечению, необходимо искать другие причины ТР, что не всегда бывает успешным. При наличии психосоциальных факторов риска С целью уменьшения реакций на внешние стимулы, ослабления психомоторного возбуждения и подавления чувства страха рекомендуется использовать нейролептики – производные фенотиазина (хлорпромазин по 10-20мг 4-6 раз в день, прохлорперазин по 5-10 мг 3-4 раза в день), безопасные для здоровья матери и плода, эффективные при тяжелом течении ТР у беременных. Рекомендуется избегать необоснованного использования фармакологических препаратов (нередко вызывающих ТР), употребления алкоголя и наркотических веществ. Также следует воздержаться от дальних поездок и тяжелых физических нагрузок.
Литература Джуелл Д. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 513-515; Arsenault MY, Lane CA. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(10):81723; Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; Jewell D. Nausea and Vomiting in Early Pregnancy Clin Evid 2003;9:1561–1570 (http://www.aafp.org/afp/20030701/britishx.html); PRODIGY Guidance – Nausea and vomiting in pregnancy (www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting in pregnancy); Recommendations for the Evaluation and Management of Nausea and Vomiting in Early Pregnancy. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Evaluation and management of nausea and vomiting in early pregnancy (less than or equal to 20 weeks gestation). Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002 May (http://www.guideline.gov/guidelines/ftngc-2454.pdf) Koren G, Bishai R. Nausea and Vomiting of Pregnancy : State of the Art. Motherisk 2000 (http://www.nvp-volumes.org).
9
Опрос женщин на предмет домашнего нанасилия Домашнее насилие (ДН) – намеренные насильственные или подавляющие действия со стороны члена семьи, которые могут выражаться как: нанесение или угроза нанесения телесных повреждений; сексуальное насилие; психологическая жестокость (угрозы, запугивания, власть над жертвой); экономическая зависимость; прогрессирующая социальная изоляция. ДН может иметь место в любых слоях и категориях населения, независимо от классовых, расовых, культурных, религиозных, социально-экономических аспектов. Жертвой может быть любой член семьи, но чаще страдают женщины и дети. Официальной статистики о распространенности ДН в РФ нет. По данным выборочных исследований, насилие в той или иной форме наблюдается в каждой четвертой семье; 1/3 от общего числа умышленных убийств совершается в семье; половине всех преступлений, связанных с бытовыми мотивами (ревностью, алкоголизмом, хулиганством), предшествуют длительные семейные конфликты. Трудность состоит в том, что участники конфликта в семье – насильник, жертва и свидетели – обычно скрывают факт насилия.
Типичный пациент Женщина с повторными травмами типичной локализации (см. ниже), выглядит испуганно, смущенно или уклончиво, о происхождении повреждений говорит неохотно
Признаки наличия серьезных проблем Телесные повреждения (растяжения, разрывы, переломы, ожоги, синяки; типичная локализация лицо, затылок, грудь, живот, тазовая область, следы удушения на шее, следы захвата на верхней части рук). О высокой вероятности насилия свидетельствуют: повторяющиеся хронические травмы, травмы на разных стадиях заживления, многочисленные повреждения в разных местах (кроме случаев автокатастрофы или подобных). травмы груди и живота у беременной; «спонтанные» аборты, ранние роды в сочетании с другими факторами риска. явные признаки сексуального насилия суицидальные попытки, выраженная депрессия жестокое обращение с детьми в семье
Другие возможные проявления ДН Хронические боли, психогенические боли или боли вследствие диффузной травмы без видимых проявлений. Физические симптомы, связанные со стрессом, прочие нервные нарушения или депрессия: расстройства сна и аппетита усталость, снижение концентрации, половые расстройства хронические головные боли жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта головокружения, сердцебиения, парестезию, одышку нетипичные грудные боли Гинекологические отклонения, частые инфекции мочеполовой системы, диспареуния, боли в тазовой области. Частое использование выписанных слабых транквилизаторов или обезболивающих препаратов. Частые визиты с неопределенными жалобами или симптомами без признаков физического недомогания. Плохое питание, депрессия, позднее или нерегулярное обращение в женскую консультацию при беременности; нежелательная беременность, короткие интервалы между беременностями. Приступы паники или другие симптомы нервного возбуждения; злоупотребление алкоголем или наркотиками; посттравматические стрессовые реакции и/или нарушения. Отсроченное обращение за медицинской помощью при травмах.
10
Психосоциальные факторы риска Со стороны мужа (партнера) – злоупотребление алкоголем или наркотиками; властный, агрессивный стиль поведения; ревность; психическое заболевание с проявлениями агрессивности, был жертвой насилия в детстве. Со стороны женщины – насилие в анамнезе (в т.ч. в детстве, в предыдущем браке), финансовая зависимость от мужа.
Обследование При подозрении на ДН врач должен инициировать опрос – женщины сами редко жалуются на плохие взаимоотношения в семье и насилие. Общие принципы опроса на предмет ДН вести разговор наедине с пациенткой; верить женщине; говорить о проблеме насилия открыто; объяснить, что ДН является распространенной проблемой; заботиться прежде всего о безопасности женщины; предложить варианты выхода из создавшегося положения; дать женщине возможность самостоятельно принимать решения. Не следует: упрекать и осуждать женщину; отрицать возможность ДН назначать женщине седативные средства, направлять к психиатру; преуменьшать значение проблемы. Успех опроса в существенной мере зависит от доверительных отношений пациентки с врачом Рекомендуемые вопросы для выявления ДН
При телесных повреждениях: Вам кто-то нанес телесные повреждения? Это от побоев? Травмы подобного рода обычно бывают нанесены кем-то. Не так ли произошло с Вами? У Вас много синяков. Откуда они? Кто Вас ударил? Употребляет ли Ваш муж спиртное, наркотики? Если да, то как он ведет себя по отношению к Вам и детям? В случае симптомов волнения или депрессии или попытки самоубийства: Что сейчас волнует вас больше всего в вашей жизни?
При подозрении на депрессию можно использовать стандартные вопросы для выявления депрессии. Вопросы для обычной оценки риска ДН Следует начинать с объяснения, что такие вопросы задают всем пациентам Какие у Вас отношения с мужем (партнером) – хорошие, удовлетворительные, конфликтные? У всех бывают неурядицы дома. Бывает, что Вы ссоритесь? Как выражаются ваши разногласия или споры? Вы когда-либо испытываете страх перед вашим партнером? Относился ли когда-либо ваш муж (партнер) к Вам плохо? Как это проявлялось? Были ли случаи, когда ваш партнер не позволил вам выйти из дома, встретиться с друзьями, устроиться на работу, продолжить образование? Пытается ли ваш партнер контролировать ваше поведение? Какими способами? Угрожал ли вам когда-либо ваш партнер? Портил ли он когда-либо вещи, которыми вы дорожите? Угрожал ли он или обращался ли жестоко с вашими детьми? Принуждал ли он вас когда-либо к сексу, когда вы этого не хотели? Можно ли сказать ему “нет”? Вы упоминали, что ваш партнер пьет/употребляет наркотики. Как он себя ведет под их влиянием? Случается ли, что он агрессивен на словах или в поведении? Случалось ли, чтобы ваш партнер вас ударил, толкнул, схватил? Чувствуете ли вы, что “ходите на цыпочках” вокруг него? Случалось ли, чтобы он ударил вас во время вашей беременности? Есть ли у вас в доме оружие? Угрожал ли когда-либо ваш партнер применить его, когда был рассержен? 11
Ведение пациента Для оказания помощи женщинам, пострадавшим от ДН, в некоторых регионах существуют специальные службы (телефоны доверия, центры по борьбе с насилием в семье и т.п.). Необходимо знать, существуют ли подобные структуры в регионе, их адрес и телефон. Полезная информация об источниках поддержки женщин, страдающих от насилия, в различных регионах России размещена на Интернет-сайтах http://dv.projectharmony.ru/, http://www.doktor.ru/persefona При наличии серьезных проблем
Лечение травм Регистрация факта насилия в медицинской документации путем детального описания обнаруженных признаков. При необходимости назначение посткоитальной контрацепции. Следует убедиться, что женщина в настоящий момент находится в безопасности и помочь ей в обеспечении безопасности.
Вопросы, помогающие оценить безопасность • Есть ли у вас родственники или друзья, у которых вы можете пожить некоторое время? • Где сейчас ваши дети (или другие зависимые от вас члены семьи)? Находятся ли они в безопасности? Могут ли они пострадать, если вы не вернетесь домой? • Есть специальные службы, которые помогают женщинам с такими проблемами как у вас. Хотите прямо сейчас обратиться в такую службу? • Если вы хотите возвратиться домой, давайте твердо договоримся о следующем визите и назначим его. Я дам Вам телефон службы, куда Вы можете обратиться за помощью (телефоны доверия, центры по борьбе с насилием в семье); • Давайте подумаем, куда Вы сможете пойти, если Вам придется срочно покинуть дом. При отсутствии серьезных проблем Информирование пациентки о возможных источниках поддержки в случаях проявления домашнего насилия (телефоны доверия, группы поддержки, центры по борьбе с насилием в семье)
Литература 1. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М.: Практика. – 1998. - с. 807-810. 2. Действия медицинских работников по борьбе с насилием в семье. http://dv.projectharmony.ru/ (раздел «Методические материалы») 3. Информация для врача: домашнее насилие. http://dv.projectharmony.ru/ (раздел «Методические материалы») 4. Руководство по борьбе с насилием в семье. http://dv.projectharmony.ru/ (раздел «Методические материалы»)
12
13
Рецидивирующая инфекция мочевыводямочевыводящих путей (РИМП) у женщин Типичный пациент Женщина 40 лет. Предъявляет жалобы на частые (4-5 раз за последние полгода) боли режущего характера при мочеиспускании и в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела до фебрильных цифр, частыми позывами на мочеиспускание, темным цветом мочи. Лечится самостоятельно фурагином. В анамнезе – хронический пиелонефрит и лечение антибиотиками 3 года назад.
Признаки серьезного заболевания Толерантность к эмпирической противомикробной терапии; Женщины старше 50 лет с микрогематурией и женщины любого возраста с макрогематурией (срочное направление к специалисту).
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации Беспорядочные половые связи, Использование спермицидных и барьерных средств контрацепции (диафрагмы, женские презервативы).
Факторы риска Беспорядочные половые связи (более характерно для молодых женщин), атрофические уретриты и вагиниты (у женщин в постменопаузе), средний и пожилой возраст, неполное освобождение мочевого пузыря (продолжительная катетеризация, нарушение мочеиспускания), нарушения функции мочевыделительной системы (анатомические дефекты, пузырный рефлюкс и др.), использование спермицидных и барьерных средств контрацепции (диафрагмы, женские презервативы), операции на мочевыделительной системе, иммуносуппресивные состояния, использование заместительной гормональной терапии в постменопаузе.
Ведение пациента Диагностика
Анамнез Необходимо обратить внимание на: • Недавно перенесенные инфекционные заболевания и антибиотикотерапию, • Бактериурию в анамнезе, • Факторы риска, индикаторы серьезного заболевания, психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации.
Инструментальные исследования • Должны исследоваться как половая, так и мочевыделительная системы: • Общий анализ мочи (макро, гематурия, протеинурия); • Тест-полоски для определение нитритов, образующихся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов и лейкоцитэстеразы, секретируемой лейкоцитами (не показан пациенткам с бессимптомной бактериурией). Данный диагностический тест не может использоваться для окончательного установления диагноза; • Микроскопия мочи (визуальное выявление бактерий и лейкоцитов); • Совокупное использование указанных выше методов диагностики повышает чувствительность в ущерб специфичности. • Бактериологический анализ (посев мочи на микрофлору). Показания: перед назначением профилактического лечения необходимо подтверждение наличия инфекции. Клинически значимым считается наличие 102+ колоний в поле зрения; Инструментальные методы диагностики показаны только в случаях: резистентности к антибиотикотерапии, частых эпизодах РИМП (более 3 раз в год), гематурии, наличии в анамнезе пиелонефрита, мочекаменной болезни, хирургических вмешательств на мочеполовой системе. 14
Цистоскопия и другие визуализирующие методы диагностики должны использоваться только в случаях неэффективности антибактериальной терапии, частых реинфекций и известных факторов риска: • Обзорная рентгенография для выявления кальцинатов, инородных тел. • Экскреторная урография при наличии гематурии для выявления возможной обструкции, эрозий мочевого пузыря, мочекаменной болезни, дивертикулеза (м.б. заменена УЗИ+обзорной рентгенографией). • Компьютерная томография – вмешательство выбора при осложненных РИМП. • Цистоуретрограмма мочевого пузыря и мочеточников показана при дивертикулезе мочеточников и везикоуретрального рефлюкса. • Уродинамические исследования при нарушениях опорожнения мочевого пузыря или неврологических расстройствах. При наличии признаков серьезного заболевания Направление к специалисту (хирург, уролог, нефролог, гинеколог). При отсутствии признаков серьезного заболевания Симптоматическая терапия. Назначение парацетамола или ибупрофена для снижения интенсивности боли и купирования лихорадки. Питье большого объема жидкости, Эмпирическая противомикробная терапия (курс 3-7 дней): триметоприм 100мг 1 раз в день – препарат выбора лечения РИМП. Также возможно назначение ко-триксомазола, нитрофурантоина, цефалексина, цефаклора, амоксиклава и амоксициллина Профилактическое лечение в течение 6 месяцев показано пациенткам, у которых наблюдается более 6 эпизодов РИМВП в год. Противомикробные препараты ежедневно или 1 раз в 3 дня. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей может спонтанно разрешаться без лечебного вмешательства. Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации рекомендуется: • Мочеиспускание в течение 2 часов после полового акта; • Использование любрикантов во время полового акта; • Прием разовой дозы противомикробных препаратов не позже чем через 2 часа после каждого полового акта; • Отказ от контрацепции с использованием спермицидной смазки, женского презерватива или диафрагмы.
Литература 1. Купер Б. Пиелонефрит у небеременных женщин. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 540-541; 2. Рецидивирующий цистит у небеременных женщин. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 547-548; 3. American College Of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Recurrent Lower Urinary Tract Infections In Women. 2001 (Адрес в Интернете: http://www.acr.org/departments/appropriateness_criteria/pdf/0671676_recurrent_lower_utis_in_women-ac.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004); 4. Car J., Sheikh A. Recurrent urinary tract infection in women. BMJ. 2003; 327:1204; 5. Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline: Uncomplicated Urinary tract Infection in Women (Адрес в Интернете: http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?catID=29&itemID=200 Дата последнего доступа 22.07.2004); 6. Madigan Army Medical Center Referral Guidelines. Recurrent UTIs in Women Referral Guideline (Recurrent Cystitis) (Адрес в Интернете: http://www.mamc.amedd.army.mil/referral/index_rg.htm Дата последнего доступа 22.07.2004); 7. Prodigy Guidance – Urinary tract infection (lower) women (Адрес в Интернете: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=UTI%20(lower)%20-%20women Дата последнего доступа 22.07.2004); 8. Sotelo T., Westney O.L. Recurrent Urinary Tract Infections in Women. Curr Womens Health Rep. 2003:3; 313-318 (Адрес в Интернете: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/cr-wr3421.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004); 9. University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care. Urinary Tract Infection Guideline. June 1999 (Адрес в Интернете: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/UTI.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004).
15
Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) Урогенитальный хламидиоз – частое заболевание, передающееся преимущественно половым путем (ЗППП); возбудитель – Chlamydia trachomatis. Заражение происходит при половых контактах. При прохождении через родовые пути возможно инфицирование новорожденного с развитием конъюнктивита и/или воспаления легких. Бытовое заражение маловероятно. Инкубационный период составляет 1-3 нед. Значительная часть инфицированных является бессимптомными носителями (20-50% мужчин и до 75% женщин).
Типичный пациент (при наличии симптоматической инфекции) Сексуально активная женщина или мужчина, чаще в возрасте 19-40 лет, с недавно появившимися жалобами на: • женщина - скудные водянистые или слизистые выделения из влагалища, боль при мочеиспускании и боли внизу живота; возможно межменструальные или посткоитальные кровотечения; • мужчина - боли при мочеиспускании и/или скудные прозрачные выделения из мочеиспускательного канала.
Факторы риска Возраст моложе 25 лет; смена полового партнера в течение последнего года; два и более партнеров в течение года.
Признаки наличия серьезных проблем Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин; эпидидимит или орхит у мужчин
Психосоциальные факторы риска Частая смена половых партнеров, низкий социально-экономический статус, ЗППП в анамнезе. По зарубежным данным, проституция не является значимым фактором в распространении хламидиоза. Мужчины чаще заражаются от временных партнерш (около 60% случаев инфицирования), а женщины – от постоянного партнера.
Ведение пациента Симптомы При гинекологическом осмотре у женщин обнаруживаются признаки цервицита: слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемия, отечность и склонность к кровоточивости наружного зева шейки матки. Реже встречаются: проктит (протекает как кишечное заболевание со стертой клинической картиной; возможна боль в прямой кишке, зуд и выделения); хламидийный конъюнктивит у взрослых и новорожденных. Осложнения У мужчин - эпидидимит и орхит. Патогенетическую роль хламидий в развитии простатита считают незначительной, но не исключают. У женщин – воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, сальпингит, эндометрит), которые являются одной из главных причин женского бесплодия. Независимо от пола: реактивный артрит (синдром Рейтера) – страдает около 1% инфицированных мужчин, несколько реже встречается у женщин; перигепатит (редко) – за счет восходящего распространения инфекции из малого таза. Диагностика Обследование больного с типичными жалобами включает сбор анамнеза и жалоб; визуальное обследование, у женщин – осмотр шейки матки в зеркалах; лабораторные тесты на хламидиоз, другие ЗППП и ВИЧ-инфекцию. Типичные клинические проявления позволяют заподозрить хламидиоз; поставить достоверный диагноз можно только на основании лабораторных тестов. 16
Лабораторная диагностика • изоляция возбудителя на культуре клеток (культуральный метод) – чувствительность – около 80%, специфичность 100%; • методы генной амплификации - полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР) – чувствительность приближается к 100%; • иммуноферментный анализ (ИФА), прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) - максимальная чувствительность 80%, специфичность 98-99%, однако на практике могут быть ниже в зависимости от качества тест-систем, что приводит к большому числу ложно-положительных результатов. Методом выбора является ПЦР или ЛЦР, чувствительность которых приближается к 100%, что намного превышает чувствительность культуральных методов, ПИФ и ИФА. Применение серологических тестов (выявление антител к хламидиям) для диагностики хламидиоза нецелесообразно, так как не позволяет отличить перенесенную и текущую инфекцию. Серологические тесты используют только при подозрении на хроническое течение заболевания, в этом случае проводят исследование на IgM и IgG. Материал для исследования. У мужчин исследуют мочу; у женщин – мочу или материал из цервикального канала, взятый при помощи тампона. До забора материала пациенту необходимо воздержаться от мочеиспускания в течение 2 часов. Материал транспортируют в лабораторию обычным путем; при необходимости в течение 3-4 дней можно хранить в холодильнике. Лабораторные тесты должны быть назначены в следующих ситуациях: • симптомы хламидиозной инфекции (см. выше), • эпидидимит или орхит у сексуально активных мужчин; • воспалительные заболевания органов малого таза у женщин; Необходимо также обследовать: • матерей новорожденных с хламидиозным конъюктивитом; • половых партнеров; • больных другими инфекциями, передающимися преимущественно половым путем; • беременных женщин, в т.ч. женщин, направленных на искусственное прерывание беременности; • женщин с факторами риска, которым предстоят вмешательства в полости матки (в т.ч. введение внутриматочной спирали); • мужчин-доноров спермы. Возможно использование ПЦР или ЛЦР для скрининга на бессимптомные формы. Материал можно забрать в домашних условиях. В ряде стран рекомендован скрининг: • сексуально активных женщин в возрасте моложе 25 лет (оптимальная частота не определена; приемлемым может считаться ежегодное обследование); • сексуально активных женщин в возрасте 25 лет и старше при наличии 2 и более партнеров в течение последнего года или сменивших партнера в течение года Вопрос о целесообразности скрининга среди молодых сексуально активных мужчин остается нерешенным. Лечение При признаках серьезных проблем Консультация специалиста (уролог, гинеколог).
17
При отсутствии признаков серьезных проблем Лечение включает антибиотикотерапию, информирование пациента о необходимости лечения половых партнеров и о мерах предупреждения ЗППП. Рекомендуется несколько различных схем антибиотикотерапии для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза: Основные схемы (одна из предложенных альтернатив «или-или») Азитромицин 1000 мг однократно внутрь Доксициклин По 100 мг 2 раза в сут в течение 7-10 дней внутрь Альтернативные схемы Офлоксацин 200 мг 2 р в сут или 400 мг 1 р в сут 7 дней внутрь Тетрациклин 500 мг 4 р в сут 7 дней внутрь Эритромицин 500 мг 4 раза в сут 7 дней внутрь Эритромицин 500 мг 2 раза в сут 14 дней внутрь При беременности (одна из альтернатив) Эритромицин 500 мг 4 раза в сут 7 дней внутрь Эритромицин 500 мг 2 раза в сут 14 дней внутрь Амоксициллин 500 мг 3 раза в сут 7 дней внутрь Азитромицин 1000 мг однократно внутрь Примечания. Азитромицин и доксициклин имеют равную эффективность в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Схема с азитромицином имеет преимущества с точки зрения соблюдения медицинских рекомендаций, поскольку предполагает однократный прием (особенно целесообразна у пациентов, которые плохо соблюдают рекомендации), но требует больших затрат. Доксициклин и офлоксацин противопоказаны при беременности. Эффективность и безопасность азитромицина предполагаются, однако целесообразность его применения до сих пор обсуждается. Эритромицин часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, что может привести к нарушению соблюдения рекомендаций. Ципрофлоксацин – не рекомендуется для лечения урогентитального хламидиоза, поскольку показал меньшую эффективность в РКИ по сравнению с доксициклином. При наличии осложнений пациентам может понадобиться комбинированная антибиотикотерапия. У пациентов с симптомами хламидиоза и их половых партнеров можно начинать лечение, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Проведение контрольного лабораторного исследования после завершения лечения не обязательно, если пациент соблюдал рекомендации, симптомы исчезли, и нет подозрения на реинфекцию. Пациенты с бессимптомным течением могут настаивать на проведении контрольного исследования. Контрольное обследование проводят культуральным методом или ПЦР не ранее чем через 3 недели после начала лечения. Необходимо разъяснить больному, что следует обследовать и лечить половых партнеров. Одновременное лечение партнера предупреждает рецидив заболевания. Создание благоприятных условий для обращения к врачу и скринингового обследования способствуют более полному выявлению половых партнеров.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЕОТАР-МЕД, М. – 2001. – с. 384-386. 2. SIGN Guideline 42. Management of Genital Chlamydia trachomatis Infection. From: www.sign.ac.uk/ 3. 2002 national guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. From: www.guideline.gov/ 4. American College of Preventive Medicine practice policy statement. Screening for chlamydia trachomatis. From: www.guideline.gov/
18
Генитальный герпес Типичный случай Женщина 28 лет, не замужем. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 380, головную боль, зуд, покраснение половых органов. Также жалуется на появление во рту, на ягодицах и половых губах мелких пузырьков с прозрачным содержимым, при разрыве образующие болезненные язвочки, на вагинальные и уретральные выделения. На припухание и болезненность лимфоузлов паховой области. Боли режущего характера при мочеиспускании.
Признаки серьезного состояния • • • • • •
Подозрением на впервые возникший ГГ; Беременность; Лица с ослабленным иммунитетом; Неврологическая симптоматика; Острая задержка мочи; Отсутствие эффекта от лечения.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации • Эмоциональные нарушения, подавленность, чувства страха и вины, тревога и депрессия, • Сопутствующая психиатрическая патология; • Хроническая боль и раздражение кожи в области гениталий и перианальной области. Факторы риска: Более 5 половых партнеров в течение жизни; партнер с генитальным герпесом; часто возникающие эрозии и повреждения кожи в области ягодиц и перианальной области.
Ведение пациента Диагностика:
Анамнез Обратить внимание на: симптомы вирусного заболевания (лихорадка, головная боль, боль в мышцах и т.д.); выраженность и продолжительность симптомов.
Физикальное исследование: Осмотр половых органов – зуд, покраснение. Везикулы с прозрачным или мутным содержимым, при разрыве образующие болезненные язвочки. При заживлении на коже образуются корки. Могут наблюдаться вагинальные и уретральные выделения; Осмотр кожных покровов (ягодицы и перианальная область) и полости рта; Лимфоузлы паховой области могут припухать и быть болезненными при пальпации; Дизурия, острая задержка мочи.
Инструментальные исследования: Необходимо проведение всем лицам с впервые выявленным ГГ, а также пациентам с рецидивирующим течением ГГ, у которых вирусологические исследования до этого не проводилось. Посев вируса на культуре ткани – золотой стандарт диагностики (обычно недоступен ввиду высокой стоимости и длительности проведения процедуры). Важно правильно собрать образцы возбудителей. Содержимое везикул – лучший источник материала для вирусологического исследования; При невозможности посева вируса на культуре ткани: прямое определение вирусных антигенов, иммунофлюоресцентный анализ, полимеразная цепная реакция (ПЦР), серология. Подтверждение диагноза ГГ необходимо проводить в специализированных кожновенерологических отделениях для исключения сопутствующих венерических заболеваний, а также уведомления половых партнеров и назначения адекватного лечения. При наличии индикаторов серьезного заболевания Внутривенное введение противовирусных препаратов под наблюдением специалиста показано в тех случаях, когда пациент не может глотать, наблюдается толерантность к пероральным препаратам, а также во время беременности и у иммунокомпрометированных лиц. 19
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания Рекомендовать воздерживаться от половых контактов, если имеются выраженные симптомы ГГ, а также при повреждении кожных покровов и слизистых; Рекомендовать мужчинам использовать презервативы для профилактики инфицирования ГГ женщин; Назначение пероральных анальгетиков. Местные анестетики (мази, содержащие лидокаин) могут применяться лишь короткое время, поскольку могут вызывать реакции гиперчувствительности; Соляные ванны, пакеты со льдом, применение вазелина могут облегчить боль; Симптомы дизурии могут быть облегчены при мочеиспускании в теплой ванне, применением местных анестетиков за 5 минут до мочеиспускания, приемом большого количества воды для разжижения мочи.
Противовирусная терапия Необходимо немедленное назначение противовирусных препаратов, не ожидая результатов вирусологических или серологических исследований; Наиболее эффективно применение пероральных противовирусных препаратов (например, ацикловир по 200 мг 5 раз в день) в течение 5 дней после появление первых симптомов заболевания или появления новых везикул и эрозий. Местное применение противовирусных препаратов не рекомендуется. Противовирусная терапия между приступами показана в случае частых повторных случаев ГГ (чаще, чем 6 раз в год), подтвержденного лабораторно; тяжелых проявлений ГГ; тяжелых психологических переживаний, связанных с заболеванием. Продолжительность – не более 1 года (ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день или 200 мг 4 раза в день). При наличии психосоциальных факторов риска хронизации процесса и инвалидизации Консультация специалиста (психолог, психиатр) Гигиена перианальной и генитальной областей, рекомендуется носить свободное белье Образование пациентов (о способах передачи, симптоматике, лечении инфекции, прогнозах) при помощи распространения брошюр, телефонов поддержки; Создание групп самоподдержки пациентов (оказание поддержки и предоставление необходимой информации друг другу).
Литература 1. Генитальный герпес. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 240-242; 2. British Association for Sexual Health and HIV. Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). 2001 National Guideline for the Management of Genital Herpes (Адрес в Интернете: http://www.bashh.org/guidelines/2002/hsv%2006%2001.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004); 3. New Zealand Herpes Foundation. 2000 Guidelines for the Management of Genital Herpes in New Zealand (Адрес в Интернете: www.ihmf.org Дата последнего доступа 22.07.2004); 4. Prodigy Guidance – Herpes simplex genital (Адрес в Интернете: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=herpes%20simplex%20-%20genital Дата последнего доступа 22.07.2004).
20
Опоясывающий лишай и постгерпетичепостгерпетическая невралгия Опоясывающий лишай (ОЛ) развивается в результате реактивации вируса varicella-zoster подсемейства Alphaherpesviruses семейства Herpetoviridae (вирус герпеса 3 типа), находящегося в спинномозговых ганглиях у тех, кто ранее перенес ветряную оспу. Причина реактивации вируса в большинстве случаев неизвестна, чаще наблюдается при иммунодефиците. Заболеваемость составляет 34:10000 в год. Болеют люди любого возраста, но чаще - старше 50 лет.
Типичный пациент Женщина 59 лет предъявляет жалобы на боли в правой поясничной области жгучего характера, слабость, повышение температуры до 38°C, плохой сон.
Симптомы Начало заболевания острое, начинается с корешковой боли и гиперестезии в зоне иннервации пораженного ганглия, интоксикация, лихорадка Через несколько дней в зоне иннервации одного или двух соседних спинномозговых корешков появляется сыпь. Чаще сыпь локализуется в зоне иннервации межреберных и тройничного нервов. Сыпь представлена папулами, расположенными на инфильтрированном и гиперемированном основании. Папулы быстро (18-24 ч) превращаются в болезненные везикулы и пузыри, ограниченные четкой демаркационной зоной, а они в свою очередь – в пустулы. Затем формируются корки, которые к 10-14 – м суткам болезни начинают отделяться, оставляя участки гипопигментации. В среднем порания исчезают в течении 2-4 недель, боль может сохраняться в течении недель и месяцев. Поражение, как правило, одностороннее Наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов
Признаки наличия серьезных проблем Наличие симптомов менингоэнцефалита (наблюдается редко) Диссеминированное поражение кожи при наличии синдрома иммунодефицита Наличие симптомов поражения периферических нервов (мышечная слабость, периферический парез мышц) Поражение тройничного (гассерова) узла, сопровождающееся высыпаниями на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица, нередко с вовлечением глазного яблока (глазаная форма опоясывающего лишая) Тяжелая постгерпетическая невралгия, особенно у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями
Ведение пациента Диагноз Физикальное исследование – осмотр, локализация высыпаний, определение стадии процесса Диагностические тесты редко бывают необходимы. Электронная микроскопия отделяемого везикул, выявление нарастающих титров АТ (в парных сыворотках) в РПГА (реакция пассивной гемаглюттинации) или реакции нейтрализации могут подтвердить диагноз. Дифференциальная диагностика: синдром острой боли в груди (особенно в межреберных промежутках) – инфаркт миокарда, плеврит, холецистит; первичное инфицирование вирусом простого герпеса Желательна постановка диагноза на ранних стадиях заболевания во избежание необоснованных диагностических тестов Назначение противовирусной терапии по показаниям (см. ниже) Местное применение ацикловира в виде крема-мази малоэффективно Для пациентов с постгерпетической невралгией трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора(см. ниже). Контагиозность: возможна передача возбудителя опоясывающего герпеса в буллезную фазу; избегать контакта с детьми, получающими противоопухолевую терапию; при контакте с больным опоясывающим лишаем ребенку следует ввести varicella-zoster-Ig. При наличии признаков серьезных проблем Срочная консультация соответствующего специалиста (невропатолог, офтальмолог, инфекционист и т.п.) 21
Абсолютные показания к назначению противовирусной терапии: • всем пациентам с высыпаниями по ходу ветвей тройничного нерва; • пациентам с симптомами средней тяжести и не позднее 3-х суток от начала заболевания; • пациентам с иммунодефицитными состояниями назначать противовирусную терапию и по истечении 3-х дней с начала заболевания. При отсутствии признаков серьезных проблем Относительные показания к назначению противовирусной терапии: • больные старше старше 60 лет в связи с более тяжелым течением заболевания; • больные молодого возраста при тяжелом течении заболевания, наличии осложнений, требующем госпитализации;
Противовирусная терапия Ацикловир внутрь 800 мг 5 р/сут х 5 дн. Фамцикловир внутрь 250 мг 3р/сут (750 мг 1 р/сут) х 7 дн. Валацикловир внутрь 1 г 3 р/сут х 7 дн. Пациенты с сопутствующим иммунодефицитом – ацикловир 10 мг/кг каждые 8 ч х 10 дн. в/в медленно Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, сыпь, головная боль, преходящее повышение концентрации печеночных трансаминаз. Постгерпетическая невралгия У большинства больных после исчезновения высыпаний сохраняются локальные боли, которые у пожилых больных могут длиться годами Назначение противовирусной терапии в ранние сроки заболевания может предотвращать или уменьшать тяжесть постгерпетической невралгии (рекомендация уровня А). Для облегчения болевого синдрома сначала назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а затем – при их неэффективности, назначают трициклические антидепрессанты: Амитриптилин внутрь 25-50 мг однократно вечером больным с кожной гиперестезией или с непрекращающейся болью (рекомендация уровня А) Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут при болях колющего характера; возможно увеличение дозы до 200 мг 3 р/сут в течение 2 нед (при отсутствии эффекта от максимальной дозы в течение недели, прием препарата следует прекратить). Реже используют инъекции кортикостероидов и местных анальгетиков в пораженные участки, блокады нервов.
Литература 1. M. Longmore, I. Wilkinson, E. Torok. Oxford handbook of clinical medicine. 5th edition. Oxford Universuty Press, 2002, p. 570. 2. CD-ROM databases of EBM Guidelines. The Finnish Medical Society. Duodecim Medical Publications Ltd. Volume #2, 2002. 3. Справочник путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-МЕДб 2003, с. 572-773. 4. Формулярное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. М: «ЭХО», 2004.
22
Гельминтозы Типичный пациент Ребенок 5-ти лет жалобы на зуд в области заднего прохода, раздражительность, плохой сон.
Симптомы Кожа – дерматит (аскаридоз), подкожные узелки (бычий цепень), кожный зуд (шистосомозный дерматит) ЦНС – судорожные припадки и очаговая симптоматика (шистосомозный дерматит, токсоплазмоз, трихинеллёз) Глаза – поражение стекловидного тела (аскаридоз), хориоретинит (токсоплазмоз) Кровь – макроцитарная анемия (широкий лентец), эозинофилия (инвазивный гельминтоз). Лимфатическая система – лимфоаденопатия (токсоплазмоз) Дыхательная система – синдром Леффлера (аскаридоз), кашель (шистосомозный дерматит), поражение легочной ткани, абсцесс (эхинококкоз) Сердечно-сосудистая система: миокардит (трихинеллёз, токсоплазмоз) ЖКТ - аппендицит (аскаридоз), колики, диарея и рвота (криптоспоридиоз), кишечная непроходимость (аскаридоз, бычий цепень), зуд в области заднего прохода (аскаридоз) Гепатобиллиарное поражение: обструкция желчевыводящих путей (аскариды), портальная гипертензия (шистосомозный дерматит). Мочеполовая система: гематурия (шистосомозный дерматит) Опорно-двигательная система – миозит (трихинеллёз). Микроскопия кала для обнаружения червей и яиц может выполняться в офисе ВОП или в лаборатории. Бычий цепень и энтеробиоз можно диагностировать с помощью липкой целлофановой ленты, закрепив её на промежность после сна перед приемом душа и затем выполнив микроскопию на наличие яиц. Серологические анализы выполняют при подозрении на экстраинтестинальное поражение.
Признаки наличия серьезных проблем • Признаки экстраинтестинального поражения в случае, если оно требует дополнительного лечения помимо стандартных схем элиминации возбудителя (например, хирургическое вмешательство при формировании абсцессов и т. п.) • Острый живот • Выраженная анемия, требующая неотложного лечения • Гиповолемия, требующая в/в инфузии
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Гельминтоз у лиц со снижением иммунитета: беременных, принимающих глюкокортикоиды, больных СПИДом (токсоплазмоз и криптоспоридиоз протекает у ВИЧ-инфицированного пациента с осложнениями). Лица, проживающие или длительно находящиеся в закрытых лечебных/учебных заведениях (детсад, ПНД, интернаты).
Факторы риска Туризм, орально-анальный секс, содержание домашних животных.
Ведение пациента Анамнез Оценить наличие факторов риска, наличия признаков серьезных проблем и психосоциальных факторов риска При наличии признаков серьезных проблем Срочная консультация соответствующего специалиста (инфекционист, хирург, офтальмолог и т.п.) При отсутствии признаков серьезных проблем Лечение при энтеробиозе: мебендазол 100 мг (7,5–10 мг/кг) однократно, детям до 2-х лет – 50 мг; при аскаридозе мебендазол по 100 мг 2 раза в день в течение 3-х дней. Препарат противопоказан при беременности. 23
При заражении ленточными червями (лентец широкий и бычий цепень) никлозамид 2 г однократно для взрослых, детям с массой тела менее 35 кг назначают 1,5 г препарата, 11-34 кг – 1 г однократно. Эффективность лечения увеличивается при одновременном назначении слабительных средств. Контроль лечения через 3 месяца. Лямблиоз: тинидазол 1,5–2 г однократно (не рекомендовано детям до 5 лет). Альтернатива – 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней, детям 15 мг/кг в сутки. Контроль через 1–2 месяца. Криптоспоридиоз специального лечения не требует у лиц с нормальным иммунитетом, терапия симптоматическая. Трихинеллёз лечится после консультации врача-инфекциониста. Эхинококкоз: кисты удаляют хирургически, проводят несколько курсов албендазолом 10мг/кг/сут в течение 28 дней. Через 2 недели показан повторный курс препарата. При невозможности удалить кисты требуется 5–10 курсов, иногда пожизненно. Токсоплазмоз требует специфического лечения у больных с тяжелым течением, иммунодефицитными состояниями, у беременных, у детей с врожденным токсоплазмозом, а также у больных с глазной формой токсоплазмоза. Назначают спирамицин по схеме или пириметамин в сочетании с сульфадиазином. При наличии психосоциальных факторов риска Информировать пациентов об источниках заражения и путях передачи. Риск заболевания выше у туристов при путешествии в зоны с плохим санитарно-гигиеническим обеспечением и несовершенным контролем качества доступных пищевых продуктов. Специфических методов первичной профилактики таких, как вакцинация, не существует. Следует пользоваться общими рекомендациями: мыть руки перед едой и после туалета, употреблять в пищу только термически обработанную пищу, не пить сырую воду и не купаться в водоёмах вне специально отведенных мест, избегать контакта с животными. Если в доме есть животное, хозяевам необходимо получить информацию у ветеринара о том, как предотвратить развитие гельминтоза у животного. Лица, проживающие в закрытых учреждениях и/или посещающие детские сады должны проходить регулярно, в рамках профилактического осмотра, лабораторные исследования кала для исключения широко распространенных гельминтозов. При наличии ВИЧ инфекции необходима серодиагностика на токсоплазмоз, так как велика вероятность развития энцефалита. Всем серопозитивным пациентам необходимо профилактическое назначение триметоприм-сульфаметоксазола в двойной дозе, если количество Т-лимфоцитов менее 100/мкл. Криптоспоридиоз лечится макролидами. Необходимо информировать пациента о способах предохранения от заражения криптоспоридиозом и токсоплазмозом, так как эти заболевания у ВИЧинфицированных протекают с осложнениями и требуют лечения.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. ГЕОТАР-МЕД.– 2002. 2. 2001 USPHS /IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus.
24
Профилактика переломов у пожилых Переломы - распространенная проблема у пожилых; возникают, главным образом, вследствие сочетания возрастного снижения плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) с травмой, обычно падением. Типичная локализация переломов – запястье, позвоночник, бедро. К наиболее тяжелым последствиям приводят переломы шейки бедра –смертность в течение первого года составляет от 5 до 25% (по отдельным данным и более), являются частой причиной прикованности к постели и функциональной недостаточности; больные длительно нуждаются в постороннем уходе, только незначительная часть из них возвращается к прежнему образу жизни. Точных данных о числе переломов различных локализаций у пожилых в РФ нет. В многоцентровом исследовании, проведенном на популяции городского населения России старше 50 лет, частота переломов проксимального отдела бедра составляла в среднем 105,6, а переломов предплечья - 514,0 на 100 000 человеко-лет наблюдения. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение падений и снижение потери костной массы (остеопороз наблюдают у 30-40% пожилых, однако переломы – только у 3-6%). Риск переломов выше у пожилых женщин из-за ускоренного снижения костной массы в менопаузе. Средний возраст, в котором случается перелом шейки бедра – 75-79 лет. Остеопороз может быть вторичным – развивается при эндокринных, ревматических заболеваниях, болезнях органов пищеварения, почек, печени и крови, приеме некоторых лекарственных средств (кортикостероидов, противосудорожных, иммунодепрессантов, антацидов, содержащих алюминий; тиреоидных гормонов).
Типичный пациент Пожилая женщина (65 лет и старше). При осмотре: кифоз, уменьшение роста, пациентка с трудом поднимается из сидячего положения.
Признаки наличия серьезных проблем Подозрение на вторичный остеопороз при серьезном заболевании, требующем дополнительного обследования: ревматоидный артрит, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, гипогонадизм, уремия, целиакия и др. Несоответствующее возрасту снижение плотности костной ткани. Подозрение на злокачественное новообразование с метастазами в костях, миеломную болезнь Перелом шейки бедра
Факторы риска 1. Факторы, определяющие снижение плотности костной ткани Женский пол Возраст 65 лет и старше; менопауза Переломы при незначительных травмах в анамнезе Перелом шейки бедра у матери Низкая масса тела (ИМТ < 18,5) Длительный прием стероидов (более 6 мес) Курение 2. Факторы, повышающие риск падений Даже при наличии остеопороза переломы редко случаются без падения. Наличие одновременно нескольких факторов, повышающих риск падения, при сниженной костной массе многократно увеличивает вероятность переломов. Возраст, малоподвижность Мышечная слабость, сниженные рефлексы, нарушения походки или равновесия Болезнь Паркинсона, инсульт, артрит, аритмия Нарушения зрения, расстройства памяти, деменция Прием лекарств – седативные, снотворные, диуретики, антигипертензивные, противосудорожные Постоянное употребление алкоголя Проживание в условиях, способствующих падению (например, скользкое покрытие пола) Даже при наличии остеопороза переломы редко случаются без падения. Наличие одновременно нескольких факторов, повышающих риск падения, при сниженной костной массе многократно увеличивает вероятность переломов. 25
Связь отдельных факторов риска снижения костной массы и их комбинаций с переломами в исследованиях точно не определена. Не существует достоверных способов балльной оценки факторов риска для определения вероятности переломов у конкретного пациента. О высокой вероятности снижения костной массы и связанном с ней высоком риске переломов свидетельствует: наличие переломов при незначительной травме в анамнезе, компрессионных переломов позвоночника; наличие нескольких дополнительных факторов риска снижения костной массы у женщины в постменопаузе (может служить показанием к дополнительному обследованию - см. ниже).
Обследование Особенности анамнеза, на которые следует обратить внимание Раннее начало менопаузы (до 45 лет) Обследование пациента Сбор анамнеза и жалоб, общетерапевтический осмотр, направленные на оценку индивидуального риска переломов (см. факторы риска). Инструментальные методы обследования Визуальная оценка рентгенограмм скелета нецелесообразна для диагностики остеопороза (видны только поздние стадии остеопении, интерпретация результатов ненадежна, сильно зависит от квалификации рентгенолога); полезна для выявления компрессионных переломов позвоночника у пациентов с типичными симптомами (боли в спине, снижение роста, кифоз). Костная денситометрия. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) нескольких отделов скелета (например, проксимального отдела бедра и позвоночника) является наилучшим предиктором переломов среди существующих методов денситометрии. Показания к проведению DXA ограничены ее высокой стоимостью и отсутствием физической доступности во многих регионах РФ. Проведение DXA целесообразно при наличии высокого риска переломов и возможности проведения длительного лечения (с учетом готовности пациента следовать рекомендациям). Тот же метод должен быть в дальнейшем использован для оценки эффективности терапии. DXA не следует проводить при наличии признаков остеопороза (компрессионные переломы позвоночника на рентгенограмме); у лиц старше 80 лет (возможности лечения ограничены, а интерпретация результатов обследования затруднена); у женщин, получающих заместительную гормональную терапию в отсутствие факторов риска; в качестве первоочередного метода обследования при жалобах на боли. Лабораторные тесты. Определение маркеров костной резорбции нецелесообразно для подтверждения первичного остеопороза (чувствительность и специфичность отдельных маркеров для определения риска переломов очень низки). Лабораторные тесты требуются для установления диагноза при вторичном остеопорозе, остомаляции и исключении других причин болей в костях (остеопороз вторичен в большинстве случаев у женщин в пременопаузе и у мужчин); назначение конкретных тестов определяется предположительным диагнозом. Скрининг на остеопороз Массовый неселективный скрининг на остеопороз без учета факторов риска не целесообразен. По результатам обследования пациентов можно разделить на следующие группы: • пациенты в возрасте до 75 лет с высоким риском остеопоротических переломов (в анамнезе переломы при незначительных травмах, компрессионные переломы позвоночника, остеопороз при костной денситометрии1); • пациенты в возрасте до 75 лет с низким риском остеопоротических переломов (отсутствие факторов риска, отсутствие остеопороза при костной денситометрии); • пациенты в возрасте до 75 лет с неопределенным риском остеопоротических переломов (некоторые факторы риска присутствуют, но костная денситометрия не проводилась) • пациенты старческого возраста (75 лет и более) независимо от наличия или отсутствия остеопороза.
1
Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (т. называемая пиковая костная масса), свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение - об остеопении.
26
Действия При наличии серьезных проблем Пациента следует направить на консультацию к специалисту в зависимости от предположительного диагноза. При переломе шейки бедра – госпитализация (ранее оперативное лечение существенно улучшает прогноз). При отсутствии серьезных проблем Всем пожилым пациентам с целью профилактики переломов показано: информирование о риске переломов и способах его снижения; поддержание активного образа жизни, регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой, рациональное питание с достаточным поступлением кальция (1000 – 1500 мг в сут; 100 мг кальция содержится, например, в 100 мл 3% молока). Лицам старше 65 лет полезен прием препаратов кальция с витамином D (500-1000 мг кальция + 200-400 МЕ витамина D в сут). Дальнейшая тактика основана на оценке индивидуального риска переломов у каждого пожилого человека. Пациентам в возрасте до 75 лет с низким риском развития переломов достаточно вышеперечисленных мероприятий. Пациентам с высоким риском развития переломов показаны препараты кальция и витамина D; возможно назначение дополнительной медикаментозной профилактики: алендронат или, при болевом синдроме, кальцитонин. Недостатки медикаментозной профилактики – необходимость длительного приема для снижения риска переломов; побочные эффекты терапии, высокая стоимость. Пациентам в возрасте до 75 лет с неопределенным риском переломов возможно дополнительное обследование по желанию пациента. Гормонозаместительная терапия не рассматривается в настоящий момент как способ профилактики переломов в связи с опасностью побочных эффектов; в любом случае следует вначале рассмотреть другие возможности. Пациенткам, получающим гормонозаместительную терапию по другим показаниям, нецелесообразно назначать дополнительные медикаментозные средства для профилактики переломов. Пациенты старческого возраста (75 лет и более) независимо от наличия или отсутствия остеопороза в первую очередь нуждаются в снижении риска падений: при рутинных осмотрах необходимо регулярно оценивать риск падений (см. факторы риска) и по возможности минимизировать влияние управляемых факторов - включает адекватное лечение хронических заболеваний, исключение неоправданного назначения медикаментов (в первую очередь психотропных), коррекцию зрения, улучшение способности к передвижению (уход за стопами, удобная обувь на невысоком каблуке с нескользкой подошвой, трости при ходьбе); разъяснение необходимости медленно вставать из положения лежа при ортостатической гипотензии; рекомендации по организации безопасной среды проживания – не скользкое покрытие пола; резиновые коврики в ванной; поручни в ванной и туалете; отсутствие незафиксированных покрытий на полах и лестницах; хорошее освещение, включая ночное; расположение необходимых предметов в пределах доступности; устойчивые стулья и кровать достаточной высоты. Все данные об эффективности медикаментозной профилактики переломов получены в исследованиях, включавших пациентов в возрасте менее 80 лет. При наличии психосоциальных факторов риска Ношение протектора бедра (комплаентность низкая, необходимо убедить пациента и ухаживающих за ним лиц в полезности данного способа профилактики). Помощь в организации безопасной, с точки зрения профилактики падений, среды проживания (со стороны патронажной сестры, социального работника).
Литература Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения (По: http://www.osteoporosis.ru/) Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство. М: Издатель Мокеев, 2000. – 195 с. Falls of the elderly EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/ Health check for the elderly. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/ Nelson H, Morris C, Kraemer D, Mahon S, Carney N, Nygren P. Osteoporosis in postmenopausal women: diagnosis and monitoring. Portland: Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center; 2001. From: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ 6. Osteoporosis: diagnostics and pharmacotherapy. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/ 7. SIGN Guideline 56. Prevention and Management of Hip Fracture in Older People. From: http://www.sign.ac.uk/ 8. SIGN Guideline 71. Management of osteoporosis. From: http://www.sign.ac.uk/ 1. 2. 3. 4. 5.
27
Нарушения памяти памяти Память — свойство центральной нервной системы усваивать из опыта необходимую инфоpмацию, сохpанять ее и использовать для pешения актуальных задач; является составной частью когнитивной (познавательной) деятельности. Нарушения памяти (мнестические нарушения) встpечаются пpи многих невpологических заболеваниях; могут сочетаться с дpугими нейpопсихологическими или невpологическими pасстpойствами, или быть единственным или основным пpоявлением заболевания головного мозга. Снижение памяти, умственной работоспособности и концентрации внимания, замедление скорости обработки информации характерны для нормального старения, при этом нормальные возрастные изменения когнитивных способностей никогда не приводят к существенным затруднениям в повседневной деятельности. Деменция (слабоумие) – возникающее в результате органического заболевания головного мозга ослабление интеллекта, которое проявляется грубыми нарушениями памяти и по крайней мере еще одной из других высших мозговых функций (праксиса, гнозиса, речи, способности к обобщениям или абстрагированию, регуляции произвольной деятельности) и приводят к затруднениям в профессиональной жизни и в быту. Возможные причины нарушений памяти: болезнь Альцгеймера; сосудистая деменция; депрессия, тревожно-ипохондрические и астенические расстройства; неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, хорея Геттингтона, рассеянный склероз и др.); изолированная потеря памяти (амнезия, корсаковский синдром); опухоль головного мозга; черепно-мозговая травма; хроническая инфекция (нейросифилис), нормотензивная гидроцефалия, дисметаболические энцефалопатии (сердечно-легочная, печеночная и почечная недостаточность, анемия; гипотиреоз; интоксикации, в том числе обусловленные солями тяжелых металлов, дефицит витамина В12, фолата; гипоксическое повреждение головного мозга, например, при отравлении угарным газом, неадекватном проведении искусственной вентиляции легких и др.; длительная гипогликемия). Ятрогенные нарушения памяти развиваются на фоне приема некоторых лекарственных средств: центральные холинолитики (циклодол, паркопан и их аналоги), трициклическими антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), нейролептики (аминазин, галоперидол), бензодиазепины (диазепам, оксазепам, альпрозолам и др.), барбитураты, противосудорожные, антигипертензивные средства, содержащие резерпин, наркотические анальгетики; антигистаминные препараты, циннаризин в высоких дозах, церукал, торекан. Преходящие нарушения памяти наблюдаются при алкоголизме, в остром периоде черепномозговой травмы, после эпилептических припадков и транзиторных ишемических атак.
Типичный пациент Пожилой человек с жалобами на забывчивость.
Признаки наличия серьезных проблем • Быстро прогрессирующие когнитивные расстройства. • Подозрение на опухоль мозга (обычно когнитивные расстройства сочетаются с неврологическими симптомами и признаками внутричерепной гипертензии - головная боль, изменения на глазном дне, но иногда прогрессирующая деменция может быть единственным признаком) • Тяжелая депрессия.
Психосоциальные факторы риска Старческий возраст, одиночество Декомпенсация в профессиональной и бытовой сфере вследствие сниженной умственной работоспособности
Обследование Основная задача – определить, имеются ли на самом деле нарушения памяти и других когнитивных функций; выявить пациентов с обратимой (излечимой) деменцией. План обследования включает: • сбор анамнеза и жалоб – обратить внимание на время появления симптомов, скорость прогрессирования, наличие хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, легочных, др.), злоупотребление алкоголем, субъективную оценку пациентом когнитивных функций; • оценку неврологического статуса; 28
• объективную оценку состояния памяти и других когнитивных функций – используют собеседование с больным и его родственниками, а также специализированные вопросники и тесты; • оценку поведенческих расстройств (нарушения мотивации и настроения, расстройства личности, эмоциональная устойчивость, мышление, контактность, спутанность сознания); • оценку функциональных нарушений (профессиональные, бытовые, социальные навыки, самообслуживание, независимость) При наличии деменции проводится оценка ее тяжести. 1. При легкой степени деменции пациенты не могут выполнять сложные интеллектуальные задания, однако способны жить дома самостоятельно. 2. При умеренно выраженной деменции пациенты не могут выполнить большинства заданий на память и абстрактное мышление, дома нуждаются в посторонней помощи. 3. При тяжелой деменции трудности возникают при выполнении элементарных интеллектуальных операций. Необходима постоянная посторонняя помощь, что может потребовать нахождения больного в специализированном стационаре.
Другие методы обследования могут быть необходимы для выявления заболевания – причины деменции – в сомнительных случаях, обычно после онсультация невролога, психиатра: общий анализ крови, определения уровня натрия, калия, кальция, глюкозы, креатинина, АЛТ, витамина B12 в сыворотке крови; при необходимости – СОЭ, уровни щелочной фосфатазы, холестерина, фолатов, тиреоидных гормонов в сыворотке крови, тяжелые металлы в моче; компьютерная или ядерно-магнито-резонансная томография головы (при быстро прогрессирующих когнитивных расстройствах, подозрении на опухоль мозга). Для оценки оценки психического статуса используйте стандартный инструмент – краткую шкалу (mini-mental state examination (mmse) (M.F.Folstein, S.E.Folstein, P.R.Hugh, 1975). Проба Оценка (баллы) 1. Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели) 0–5 2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж) 0–5 3. Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка 0–3 4. Концентрация внимания 0–5 5. Память: Припомните 3 слова (см. пункт 3) 0–5 6. Речь. Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?" Просим по0–2 вторить предложение: "Никаких если, и или но" 7. Выполнение 3-этапной команды: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите 0–1 его вдвое и положите на стол" 8. Чтение: "Прочтите и выполните" Закройте глаза 0–1 Напишите предложение 0–1 Срисуйте рисунок 0–1 Общий балл: 0 – 30
Инструкция 1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл. 2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл. 3. Восприятие. Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение. 4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один 29
балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез" ставится 4 балла; если "ямлзе" - 3 балла и т.д. 5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл. 6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?", аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл. Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл. 7. Выполнение команды оценивается одним баллом. 8. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Интерпретация результатов Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует сохраненным когнитивным возможностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение. 28 - 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций 24 - 27 баллов - преддементные когнитивные нарушения 20 - 23 балла - деменция легкой степени выраженности 11 - 19 баллов - деменция умеренной степени выраженности 0 - 10 баллов - тяжелая деменция "Краткая шкалы оценки психического статуса" обладает высокой специфичностью. Ложноположительный диагноз деменции отмечается лишь в 8% случаев и обычно обусловлен наличием депрессии или других поведенческих нарушений. Выполнение этого теста зависит от уровня образования. В частности, неграмотность будет приводить к невозможности выполнения заданий на чтение и письмо. Выполнение теста ухудшается с возрастом. Здоровым пожилым лицам, возможно, будет трудно справиться с заданиями на память и концентрацию. Поэтому результаты теста, равные 25-27 баллам, у пожилых лиц нельзя считать однозначно свидетельствующими о заболевании. Чувствительность теста существенно ниже и составляет около 79%. Больные с преддементными когнитивными расстройствами и легкой степенью деменции могут набрать достаточно высокий балл. Поэтому хорошее выполнение данного теста не позволяет полностью исключить наличие негрубых когнитивных расстройств. Поэтому в сомнительных случаях специалисты дополнительно используют другие нейропсихологические тесты.
Ведение пациента При наличии серьезных проблем Пациента следует направить к специалисту для дополнительного обследования и определения плана лечения При отсутствии серьезных проблем Нормальное возрастное снижение памяти не требует лечения. Данных о влиянии каких-либо лекарственных средств на умственную работоспособность недостаточно для того, чтобы назначать их. Общие рекомендации: рациональный режим труда и отдыха, отказ от алкоголя; упражнения по тренировке памяти и внимания. Лечение деменции Деменция, вызванная обратимыми причинами, может подвергаться обратному развитию при адекватном и своевременном лечении основного заболевания. Если деменция не вызвана обратимыми причинами способов восстановления утраченных функций не существует. Лечение направлено на снижение скорости прогрессирования болезни и устранение симптомов: • антидепрессанты при депрессии и тревожности – пароксетин, циталопрам, • нейролептики при агрессивности и психотических расстройствах– рисперидон, галоперидол; • бензодиазепины перед сном и при наличии беспокойства днем – оксазепам, темазепам; 30
• при болезни Альцгеймера – донепезил, ривастигмин, галантамин и мемантин оказывают доказанный небольшой положительный эффект; донепезил также дает небольшой положительный эффект при сосудистой деменции; • седативные средства назначаются в малых дозах и только при необходимости (не на постоянной основе). При наличии психосоциальных факторов риска Пациенты с декомпенсацией в бытовой и социальной сфере нуждаются в постороннем уходе. Близких, осуществляющих уход, информируют о потребностях больного, потенциальных проблемах и способах справляться с ними и о возможных источниках социальной помощи. При невозможности организовать уход дома больной направляется в специализированное учреждение по уходу.
Литература 1. Яхно Н. Н., Захаpов В. В.. Наpушения памяти в невpологической пpактике. Неврологический журнал, 1997.№4.-С..4-9. 2. Alzheimer's disease. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/ 3. Memory disorders and dementia. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/ 4. Treatable causes of dementia and memory disorder. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/ 5. Treatment of dementia. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/ 6. Vascular dementia. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
31
Полиартралгия Полиартралгия (ПА) – наличие болей в 5 и более суставах. ПА возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных структурах сустава, исключая суставной хрящ, который не имеет нервных окончаний и сосудов. Поражение суставов – частое и типичное осложнение почти всех инфекционных заболеваний.
Типичный случай Мужчина 35 лет, предъявляет жалобы на боль практически во всех суставах, неделю назад перенес ОРВИ, общее самочувствие хорошее.
Признаки серьезного заболевания Повышение температуры тела, концентрации С-реактивного белка, повышение СОЭ и лейкоцитоз, тяжелое общее состояние даже при отсутствии изменений лабораторных данных.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Работа на производствах, связанных с травмой скелета (вибрации, механические нагрузки), спорт.
Ведение больного Диагноз Нетравматические заболевания скелета делят на воспалительные и дегенеративные. Уже при первом контакте с пациентом можно составить представление о круге возможных нозологий. Одним из ключевых моментов является выявление воспалительного компонента болезни. ПА иногда опережает внесуставные проявления болезни; характерные лабораторные изменения и рентгенологические признаки могут долгое время отсутствовать. Дифференциальная диагностика суставных поражений может быть длительной (месяцы и даже годы). Существует группа болезней, которые протекают с поражением околосуставных тканей и сопровождаются клиническими проявлениями, схожими с ПА.
Анамнез дает 60-75% информации, необходимой для диагноза. Особенно важен характер болей: локализация, иррадиация, распространенность и глубина; длительность болевого синдрома, периодичность, ритм в течение суток (в том числе наличие так называемых светлых промежутков, то есть периодов, когда боль отсутствует). Для дегенеративного поражения суставов характерна связь боли с нагрузкой и ее отсутствие в периоды покоя. В ряде случаев боли сохраняются после нагрузки во вторую половину дня и первую половину ночи. Вариантом являются «стартовые» боли при остеоартрозе суставов ног, появляющиеся только при первых шагах после периода покоя – сна, длительного сидения. Воспалительный тип боли предполагает присутствие боли в суставах в состоянии покоя, максимум выраженности во вторую половину ночи и к моменту просыпания. К жалобам общего характера относят повышение температуры тела, слабость, вялость, недомогание. Наиболее частой причиной ПА являются инфекции (ОРВИ, краснуха, инфекционный паротит, инфекционном мононуклеоз, гепатит, сальмонеллез и др.), обострение хронической инфекции (тонзиллит, синуситы и др.), перегрузка или повреждение суставов. Появление ПА после инфекционного заболевания или аллергической реакции позволяет заподозрить воспалительный характер поражения – артрит. В пользу артрита свидетельствуют: боль при движении и в покое, припухлость сустава, повышение температуры кожи над суставом, ограничение подвижности. Сведений о постоянной травматизации, чрезмерных и длительных физических нагрузках говорят скорее о дегенеративно-дистрофическом характере процесса. Нельзя забывать и о так называемых ПА неорганической этиологии (ипохондрия).
Физикальное исследование Визуально определяются наличие припухлости (увеличения сустава в объеме при сглаженности его контуров, чаще это происходит за счет отека периартикулярных тканей или выпота в полость сустава), его деформации – стойкого и грубого изменения формы сустава (например, при наличии костных разрастаний), дефигурации сустава (неравномерного изменения конфигурации за счет пролиферативных или экссудативных процессов). Пальпаторно можно определить болезненность и повышение температуры над пораженными суставами. В норме температура кожи над коленным суставом ниже, чем над большеберцовой костью. Болезненность является лучшим признаком синовита. Важно исследование суставов при пассивных и активных их движениях. Явное несоответствие между объемом активных и пассивных движений позволяет думать о локализации патологического процесса в околосуставных тканях, в то время как одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений характерно для собственно суставного патологического процесса. 32
При отсутствии признаков воспаления дополнительным признаком воспалительного компонента в СС будет эффективность приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Нередко до визита к врачу пациенты уже принимали их и информация об эффективности приема НПВС представляет ценность. Если при первом визите и неясном диагнозе пациент не может предоставить таких сведений, полезным будет рекомендовать пациенту один из НПВС на 1-2 дня. НПВС как правило, значительно уменьшают болевой синдром, если ПА обусловлена воспалительным процессом. Лабораторные исследования Всем больным с подозрением на воспалительный характер поражения суставов должны быть произведены следующие исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор в сыворотке крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование кала, соскоб уретры для выделения хламидий, мазок из зева на стрептококк.
Лечение При наличии индикаторов серьезного заболевания Необходимо больного немедленно отправить на консультацию к ревматологу. При отсутствии индикаторов серьезного заболевания Диклофенак-натрий 50 мг 3 раза в день; ибупрофен 0,4 мг 3-4 раза в день;индометацин 50 мг 3 раза в день. Все НПВС рекомендовать принимать после еды и запивать большим количеством жидкости. Решение о смене препарата (они могут иметь индивидуально различную эффективность) принимается после 3-4 дневной терапии. Если у больного с ПА неизвестной этиологии при нормальном общем самочувствии в течение 6 недель терапии НПВС, не купируется ПА, то необходима плановая консультация ревматолога.
Некоторые варианты ПА Реактивный артрит (асептическое воспаление суставов при инфекции внесуставной локализации) чаще всего наблюдается в виде синдрома Рейтера: артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит. Развивается у мужчин 20-40 лет через 1-6 недель после перенесенного уретрита или кишечной инфекции. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей. Инфекционные артриты подразделяют на гонококковые и негонококковые. Типичное начало заболевания – лихорадка и острый моноартрит, но при гематогенном распространении инфекции может наблюдаться ПА. У взрослых негонококковые артриты развиваются преимущественно на фоне предшествующих заболеваний суставов или нарушений иммунитета. При болезни Лайма ПА часто предшествует эритематозная кольцевидная сыпь (хроническая мигрирующая эритема). Гонококковые артриты составляют половину всех случаев инфекции суставов у молодых, сексуально активных людей без сопутствующих заболеваний. Артрит сопутствует острой фазе заболевания и септической форме. В распознавании гонорейной природы артрита основным является обнаружение гонококка в суставной жидкости и выделениях из мочеполовых органов, прямой кишки, глаз. Все инфекционные артриты лечат в стационарных условиях. Ревматоидный артрит – отличительная особенность – симметричное поражение суставов кисти и стопы, часто положительный ревматоидный фактор, «воспалительные» изменения крови, ревматоидные узелки, утренняя скованность более 1 часа, деформации суставов, мышечные атрофии. Ревматизму сопутствует недавно перенесенная стрептококковая инфекция, проявления острого воспаления (лихорадка, повышение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз), ярко выраженное обратимое воспаление крупных суставов верхних и нижних конечностей, поражение ЦНС и кардит, реже ревматоидные узелки и кольцевидная эритема. Почти все ревматоидные заболевания могут протекать с ПА, их дифференциальная диагностика и дальнейшее лечение должны осуществляться совместно с ревматологом.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. Геотар-Мед.-2002. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997 3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. М.Вудли и А.Уэлан. Практика. 1995. 4. Pain in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and juvenile chronic arthritis. American Pain Society - Professional Association. 2002. 179 pages. NGC:002917 5. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Advanced Research Techniques in the Health Services - Private For Profit Research Organization Spanish Society of Rheumatology - Medical Specialty Society. 2001. 170 pages. NGC:002909
33
Хронический (ХСГО)
средний
гнойный
отит
Типичный случай Мальчик 12 лет из неблагополучной семьи. Предъявляет жалобы на субфебрильную температуру, гнойное отделяемое из уха в течение 4-5 месяцев, тошноту. Отмечает изменения речи (гнусавость голоса), снижение слуха, плохую успеваемость в школе. В анамнезе средние отиты.
Признаки серьезного заболевания • • • • • •
Перфорация барабанной перепонки; Постоянное или периодическое гноетечение из уха через перфорированную барабанную перепонку; Потеря слуха более чем на 20 дБ (нарушение восприятия низких звуковых частот до 1000 Гц.); Осложнения ХСГО (мастоидит, тимпаномастоидит, внутричерепная инфекция и др.); Персистирование ХСГО; Отсутствие эффекта от лечения.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации • • • •
Пассивное и активное курение; Плохие бытовые условия (низкий уровень жизни); У детей плохая успеваемость в школе, нарушения сна; Резко сниженное качество жизни, обусловленное тяжестью заболевания.
Факторы риска Мужской пол; дисфункция евстахиевой трубы (вследствие врожденных или приобретенных дефектов); баротравма; острый средний отит; частые инфекции верхних дыхательных путей; аллергический ринит; пассивное и активное курение; плохие бытовые условия (низкий уровень жизни).
Ведение пациента Диагностика:
Анамнез Необходимо обратить внимание на: • Симптомы (их выраженность и продолжительность): боль в ухе, снижение слуха, оторея, тошнота и рвота, отиты в анамнезе, головокружения и/или случаи падения, изменения речи; • Факторы риска, индикаторы серьезного заболевания, психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации.
Физикальное исследование • Лихорадка; • Перфорация, изменение цвета барабанной перепонки; • Гноетечение из уха через перфорированную барабанную перепонку.
Инструментальные исследования Исследования барабанной перепонки при помощи отоскопии или пневматической отоскопия (лучший диагностический метод, но в ОВП обычно не используется) позволяют выявить следующие симптомы ХСГО: эритема, выпячивание, потемнение, истончение, зернистость, ретракция, снижение подвижности, перфорация и истечение гноя. Указанные процедуры могут проводиться СВ, однако чувствительность и специфичность этих диагностических методов значительно повышается при проведении указанных процедур специалистом. Вспомогательные тесты: Тимпанометрия – надежный тест для определения высокого давления и патологического содержимого в среднем ухе; аудиометрия показана пациентам, у которых предполагается снижение слуха.
34
Лечение Все лица с подозрением на ХСГО должны быть направлены на консультацию к специалисту (ЛОР). Основные вмешательства, осуществляемые СВ: Туалет слухового прохода и среднего уха (дренирование, назначение антисептиков в полость среднего уха – борная кислота, перекись водорода); Местное применение антибиотиков хинолонового ряда – офлоксацин, ципрофлоксацин (инстилляции в полость среднего уха); Продолжительность консервативного лечения 3-4 недели. После окончания терапии рекомендуется наблюдение пациента в амбулаторных условиях в течение 3 месяцев, по окончанию этого периода необходимо проведение аудиометрии. Повторное направление к специалисту показано в случае персистирования ХСГО или ухудшения состояния (снижение слуха, нарастание симптомов).
Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации: Симптоматическая терапия – обезболивающие препараты; Улучшение жилищных условий и качества питания; Отказ от курения и нахождения в местах, где находятся курильщики.
Литература 1. Экуин Х. Хронический средний гнойный отит. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 402-405; 2. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 3. Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing. 1998. 5(4); 4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Otitis Media in Children. 2004 (Адрес в Интернете: www.icsi.org Дата последнего доступа 29.07.2004); 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and Management of Childhood Otitis Media in Primary Care. 2003. (Адрес в Интернете: www.sign.ac.uk Дата последнего доступа 29.07.2004); 6. AAP, AAFP, AAO-HNS Release Guideline on Diagnosis and Management of Otitis Media with Effusion. American Family Physician. 2004; Chronic Otitis Media. Veterans Affairs Canada.
35
Бактериальный менингит (БМ) у взрослых Типичный случай Мужчина 49 лет, страдает алкоголизмом, хроническим синуситом. У больного отмечается регидность затылочных мышц, спутанность сознания, лихорадка (фебрильные цифры), диффузная петехиальная сыпь, не возвышающаяся над поверхностью кожи. Симптомы Кернига и Брудзинского положительные.
Признаки серьезного заболевания Все пациенты с подозрением на БМ должны быть изолированы в отдельный бокс и немедленно направлены на консультацию/госпитализацию в стационар (инфекционное отделение, неврология). При наличии следующих симптомов пациент должен быть немедленно проконсультирован (анестезиологомреаниматологом, инфекционистом и невропатологом): Быстро прогрессирующее возникновение сыпи; Дыхательная недостаточность; Периферическое кровообращение: слабый пульс, гипотензия (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.), олигурия; Центральное кровообращение: брадикардия (<40 уд/мин) или тахикардия (>140 уд/мин), гипертензия; Неврологическая симптоматика: судорожный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, отек соска зрительного нерва; Спутанное сознание.
Факторы риска Пребывание в местах эндемичных по менингококковой инфекции, пожилой возраст, истощение, асоциальный образ жизни (алкоголизм, травмы).
Ведение пациента Диагностика
Анамнез Необходимо обратить внимание на: Симптомы (их выраженность и продолжительность), Индикаторы серьезного заболевания, факторы риска небагоприятного прогноза.
Физикальное исследование Диффузная сыпь (петехии и/или пурпура), не выступающая над поверхностью кожи (может отсутствовать или быть атипичной); Регидность затылочных мышц; Менингеальные симптомы (положительные симптомы Кернига, Брудзинского); Лихорадка, головные боли, спутанность сознания; Отек соска зрительного нерва; Тромбоз сосудов мозга
Лабораторные и инструментальные исследования (проводятся во вторичном звене здравоохранения): Выявление бактерий в спиномозговой жидкости (СМЖ) и крови (необходимо помнить, что антибиотикотерапия (АБТ) может маскировать проявления БМ): Окраска мазка по Граму (позволяет выявить от 50 до 80% случаев БМ), Посев бактерий на культуре ткани (позитивен в 85% случаев БМ); Выявление бактериальных антигенов в СМЖ и полимеразная цепная реакция (ПЦР) СМЖ – более чувствительные методы, но вместе с тем и более дорогостоящие. Однако их применение показано в случае раннего начала АБТ (до проведения люмбальной пункции (ЛП) и последующих бактериологических исследований). Следующая комбинация результатов лабораторных исследований позволяет диагностировать БМ с вероятностью 99%: Анализ СМЖ: 36
Лейкоцитоз >2000/мм3; Нейтрофилез >1180/мм3; Повышение уровня протеинов >220 мг/дл; Сниженный уровень глюкозы СМЖ <0,23; Уровень глюкозы крови <34 мг/дл. Визуализирующие инструментальные методы диагностики (КТ, МРТ) показаны лишь тем пациентам, у которых невозможно проведение ЛП, поскольку их осуществление задерживает начало лечения заболевания и связано со значительными финансовыми затратами. Прогностические факторы риска Пневмококковый БМ: алкоголизм, спленэктомия, серповидно-клеточная анемия, заболевания пазух или перелом основания черепа, сопутствующие хронические заболевания; Менингококковый БМ: спленэктомия; Стафилококковый БМ: травмы, внутричерепные операции, наличие шунтов; Листериозный БМ: пожилой возраст, истощение. Лечение Все лица с подозрением на БМ должны быть немедленно изолированы в отдельный бокс и направлены на консультацию к специалисту (инфекционист, невролог). Основным вмешательством, осуществляемым СВ, служит раннее начало АБТ. При подозрении на БМ эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начинать немедленно, до отправки больного в стационар, даже в тех случаях, когда результаты бактериологического исследования недоступны. При этом СВ должен использовать следующие препараты: Бензилпенициллин (1200 мг в/в или в/м), в случае аллергических реакций необходимо назначить цефотаксим или цефтриаксон (1000 мг в/в или в/м). В условиях стационара применяют цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон) – препараты выбора для лечения БМ (при условии отсутствия аллергических реакций на пенициллин); Лицам со сниженным иммунитетом: пожилым пациентам (старше 60 лет), лицам с онкогематологическими заболеваниями, а также тем, кто получает ГКС терапию в течение длительного времени показана комбинация цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином и/или рифампицином и/или ампициллином (Listeria monocytogenes), поскольку в этих случаях присутствует серьезный риск персистирования инфекции резистентной к АБТ пенициллинами; В случае наличия аллергических реакций необходимо использовать альтернативные препараты: ванкомицин и рифампин (S. pneumoniae), хлорамфеникол (менингококковый БМ), триметопримсульфаметоксазол (Listeria monocytogenes). В случае наличия положительных результатов бактериологических тестов необходимо проводить специфическую АБТ. Продолжительность лечения от 7 до 28 дней. Глюкокортикостероидная терапия (дексаметазон) не показана пациентам с БМ, кроме тех случаев, когда заболевание вызвано S. Pneumoniae и подобрана эффективная специфическая АБТ. Всем лицам, близко контактировавшим с больным, должен быть назначен Рифампин в дозе по 20 мг/кг в сутки, 2 раза в день (максимальная суточная доза 600 мг) в течение 2 дней и 1 раз в сутки в следующие 4 дня.
Литература 1. Begg N., Cartwright K.A.V., Cohen J., Kaczmarski E.B., Innes J.A., Leen C.L.S., Nathwani D., Singer M., Southgate L., Todd W.T.A., Welsby P.D., Wood M.J. Consensus Statement on Diagnosis, Investigation, Treatment and Prevention of Acute Bacterial Meningitis in Immunocompetent Adults. Journal of Infection 1999, 39: 1-15; 2. British Infection Society. Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults. London: BIS, 2003 (Адрес в Интернете: www.britishinfectionsociety.org/meningitis.html Дата последнего доступа 28.07.2004); 3. Choi C. Bacterial Meningitis in Aging Adults. Aging and Infectious Diseases. 2001: Vol.33; 1380-5; 4. Public Health Laboratory Service Meningococcus Forum, endorsed by the Public Health Laboratory Service, Public Health Medicine Environmental Group and Scottish Centre for Infection and Environmental Health. Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. (Адрес в Интернете: http://www.phls.co.uk/publications/cdph/issues/CDPHvol5/No3/Meningococcal_Guidelines.pdf, дата последнего доступа 28.07.2004); 5. Phillips E.J., Simor A.E. Bacterial meningitis in children and adults. Changes in community-acquired disease may affect patient care. Postgraduate Medicine. 1998; Vol.103, no.3 (Адрес в Интернете: http://www.postgradmed.com/issues/1998/03_98/mar98.htm Дата последнего доступа: 28.07.2004); 6. Rodriguez C.A., Tuomanen E.I. Bacterial Meningitis. Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000, 2:433– 440.
37
Атопический дерматит Атопический дерматит (АД) – воспалительное заболевание кожи, развивающееся на фоне аллергического диатеза, чаще в младенческом возрасте, отличается хроническим рецидивирующим течением, возрастной инволюцией, симметричным поражением, зудящими воспалительными элементами с истинным полиморфизмом. АД может прерваться на любом этапе, но чаще эволюционирует вплоть до 25-30лет.
Типичный пациент • в младенчестве преимущественно поражается кожа лица (за исключением области носогубного треугольника), волосистой части головы, рук, а при диссеминированном поражении – наружные поверхности конечностей и ягодиц; объективно преобладают папуловезикулезные высыпания с выраженным экссудативным компонентом, субъективно – мучительный зуд (расчесы) • в раннем детском и школьном возрасте экссудативные проявления постепенно сменяются лихеноидными: постепенное утолщение и усиление кожного рисунка, кожа становится сухой, отмечаются эрозии, экскориации, геморрагические корочки, болезненные трещины на ладонях, пальцах и подошвах; выраженное мелкопластинчатое и отрубевидное шелушение; характерно поражение в области сгибательных поверхностей конечностей, шеи, локтевых и подколенных ямках, тыльной стороне кистей; к 15-20 годам наблюдается множество экскориаций и геморрагических корочек, локализующихся на лице (периорбитальная, периоральная области), шее (в виде «декольте»), локтевых сгибах, вокруг запястий и на тыльной поверхности кистей; субъективно: зуд, нарушения сна; • старше 20 лет: складчатая лихенификация, повышенная сухость кистей, лица, шеи; возможны островоспалительные элементы в период обострения; субъективно – симптомы сухости кожи.
Факторы риска • генетическая предрасположенность; • аэроаллергены, распыленные в воздухе, в том числе – микроклещи домашней пыли, пыльца, перхоть животных; • внутриутробные инфекции; • пищевая аллергия у детей раннего возраста; • нарушения регулирующей функции центральной нервной и вегетативной систем; • Индикаторы серьезного заболевания: • распространенный процесс поражения кожи; • наличие признаков вторичной инфекции; • респираторные проявления атопии; • выраженное экссудативное воспаление кожи у пациентов старше 20 лет; • Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации: • психоэмоциональные нарушения, вызывающие экссудативное воспаление либо зуд кожи; • пассивное курение, приводящие к усилению кожного зуда; • производственные факторы; • неправильный уход за кожей;
Ведение больного Диагностика Абсолютные (обязательные или большие) критерии: • зуд кожных покровов; • типичная морфология и локализация высыпаний в соответствии с возрастом; • хроническое рецидивирующее течение с обострениями весной и осенью. Неабсолютные (дополнительные) критерии: • Первая группа: наличие в анамнезе атопии; реакции немедленного типа при проведении кожных тестов; белый дермографизм, феномен замедленного побледнения на холинергические агенты; передняя субкапсулярная катаракта.
38
• Вторая группа: ихтиоз ладоней; белый питириаз; волосяной кератоз; бледность лица и темное окрашивание верхних век; углубленные морщинки на нижних веках у детей; увеличиение уровня IgE в сыворотке крови; кератоконус; неспецифический дерматит кистей; частые кожные инфекции. Для постановки диагноза АД необходимо помимо абсолютных признаков, наличие двух или более признаков из первой группы неабсолютных признаков или четырех и более – из второй. Возможные осложнения АД • вторичная пиодермия (чаще золотистый стафилококк); • герпетиформная экзема Капоши (чаще вирус простого герпеса); • микотическая инфекция (Trichophyton rubrum, у детей – Candida); • респираторные проявления атопии («аллергический марш»). Лечение
Первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационные режимы) Пациентов предупреждают о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие аэроаллергенов, психических раздражителей, а также соблюдении профилактической диеты в случае установленного аллергена (эмпирически или на основании аллергологического теста). При выборе одежды для больных АД необходимо учитывать не качество ткани, из которой изготовлена одежда, а ее выделка (ткань должна быть мягкой, не раздражающей кожу). Отказ больными АД от применения любых моющих средств (в том числе – содержащих и не содержащих ферментные добавки) на выраженность симптомов заболевания не влияет.
Купирование обострения заболевания При обострении АД - антигистаминные препараты, преимущественно 2-ого поколения:
• цетиризина дигидрохлорид – лицам старше 12 лет назначается по 1 таб. 1 р/сутки 10-14 дней; в возрасте от 6 до 12 лет – по 1 таб. 1 р/сутки или по ½ таб. 2 р/сутки 10-14 дней;
• лоратадин – лицам старше 12 лет назначается по 1 таб. 1 р/сутки 10-14 дней; детям от 2 до 12 лет назначатся по ½ таб. 1 р/сутки 10-14 дней. При повышенной возбудимости, нарушениях сна и профессии, не связанной с повышенным вниманием, возможно использование антигистаминных препаратов 1-ого поколения: • клемастин – лицам старше 7 лет по ½-1 таб. 2 раза/сутки 10-14 дней; внутримышесно – по 2 мл 2 р/сутки 10-14 дней; • хлоропирамин – по 1 таб. 3-4 р/сутки во время еды 10-14 дней; внутримышечно по 1-2 мл (2% р-р) 23 р/сутки 10-14 дней. • дифенгидрамин – взрослым назначается по 0,03-0,05 г 1-3 р/сутки 10-14 дней; внутримышечно 1-5 мл (1% р-р); детям до 1 года – по 0,002-0,005 г, от 2 до 5 лет – по 0,005-0,015 г, от 6 до 12 лет – по 0,015-0,03 г на прием 1-3 р/сутки 10-15 дней; Наружную терапию проводят с использованием одного из препаратов кортикостероидов 10-14 дней (при остром воспалении - лосьоны и кремы; при хроническом – кремы, мази): • гидрокортизона бутират 0,1%, мазь; • мометазона фуроат 0,1%, крем, лосьон, мазь; • метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем, мазь, жирная мазь, эмульсия; • бетаметазона валериат 0,1%, крем, мазь; • бетаметазона дипропионат 0,025-0,05%, крем, мазь; Возможно назначение короткого курса (3-5 дней) топических кортикостероидов высокой активности с последующим переходом на использование топических кортикостероидов низкой или средней активности: • клобетазола пропионат 0,05 % (крем, мазь), 3-5 дней; • гидрокортизон 0,1-1,0% (крем, мазь), 7-10 дней, либо • гидрокортизона бутират 0,1%, мазь; • Короткие курсы лечения топическими кортикостероидами (10-14 дн.) следует чередовать с назначением курсов индифферентных мазей (5-7 дн.) с целью профилактики тахифилаксии. При уменьшении островоспалительных явлений используют противозудные и смягчающие кожу средства.
39
Контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия) В качестве базисной терапии используются мембраностабилизаторы, например, кетотифен – по ½-1 таблетке (0,5-1 мг) 2 р/сутки до 3-6 месяцев.
Обучение больного По возможности пациенты, страдающие АД, и их родственники должны пройти курс обучения в аллергошколе, где получат основные представления о правильном уходе за кожей, правилах гигиенических мероприятий, в особенности при наличии бытовой и эпидермальной сенсибилизации, мерам профилактики обострений.
Немедикаментозная терапия Ногти у больного должны быть коротко острижены, чтобы минимизировать вероятность расчесывания и вторичного инфицирования. С целью уменьшения сухости кожи рекомендуется снижать температуру помещения и повышать влажность воздуха. Не рекомендуется часто принимать ванну. После душа кожу следует, не растирая, слегка промокнуть полотенцем с последующим нанесением смягчающего крема или лосьона, пока кожа еще не высохла.
Критерии эффективности проводимой терапии Проводимая терапия должна приводить к уменьшению выраженности зуда и отечности при кожных проявлениях, способствовать разрешению высыпаний на коже, уменьшению или исчезновению зуда, нормализации сна. Показания к консультациии врача-дерматовенеролога Тяжелое течение АД (площадь поражения кожи более 30%); присоединение вторичной инфекции; стероидофобия; отсутствие эффекта от проводимого вмешательства в течение 5-7 дней.
Литература 1. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. Дерматология. –М:Практика, 1999. – С. 54-63. 2. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Пер. с нем. под ред. А.А. Кубановой. – М: Гэотар-Мед, 2003. – С. 1168-1175. 3. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 6 (Под общ. ред. С.Е. Бащинского). – М:Медиа Сфера, 2003. – С. 1795-1816. 4. Guidelines of care for atopic dermatitis. American Academy of Dermatology. – Medical Specialty Society, 2004. 5. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC et al. Guidelines of care for atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol., 2004. – Vol. 50. – Suppl. 3. – P. 391-404. 6. Atopic Dermatitis – a Total Genome-scan for Susceptibility Genes // Acta Derm Venereol., 2004 – Vol. 84. – Suppl. 5. – P. 346-52.
40
Профилактика рака толстой кишки Типичный случай Женщина 50 лет с жалобами на периодически возникающие запоры, отец которой заболел раком толстой кишки (РТК) в 60 лет
Признаки серьезного заболевания • Наличие патологических примесей в стуле: темная кровь и слизь • Положительные перитонеальные симптомы • Обнаружение метастазов в печень
Психосоциальные факторы хронизации процесса • Низкий уровень образования и экономический статус • Алкоголизм и профессиональные вредности • Этнические и национальные факторы (особенности питания и поведения)
Факторы риска • Высокое содержание в пищевом рационе мяса (говядины и свинины) и животного жира. • Недостаточное потребление витаминов А, С и Е. • Потребление легкоусвояемой пищи с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием различных химических веществ (таких, как консерванты). • Низкое потребление пищевых продуктов, индуцирующих экспрессию бензпиренгидроксилазы (таких, как цветная капуста и турнепс), инактивирующей канцерогены. • Работники асбестных производств, лесопилок, химических производств. • Семейные полипозные синдромы и РТК среди родственников первой степени родства. • Неспецифический язвенный колит, давностью более 10 лет (20% риск). • Болезнь Крона (увеличение риска до 15%). • Рак или аденома толстой кишки в анамнезе. • Одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. • Рак органов женской репродуктивной системы и молочной железы а анамнезе. • Иммунодефицитные состояния (такие, как ВИЧ/СПИД).
Ведение пациента Диагноз
Анамнез • • • • • • •
Необходимо обратить внимание на: Наличие предраковых заболеваний Неспецифического язвенного колита Болезни Крона Одиночных и множественных полипов (полипоза) толстой кишки Ворсинчатых опухолей Колоректальная карцинома у родственников первой степени родства
Физиальное исследлование Осмотр кожи, оценка выраженности подкожной жировой клетчатки, пальпация и перкуссия живота. Пальцевое исследование прямой кишки (исключение анальной трещины и геморроя). Влагалищное исследование женщин (исключение новообразований внутренних половых органов)
Инструментальные исследования Анализ крови (гемоглобин и гематокрит для диагностики анемии) Проба на скрытую кровь (гваяковая проба на скрытую кровь в кале); материал берется при 3 спонтанных дефекациях. 41
Рентгенологические исследования (ирригография и ирригоскопия) и эндоскопические исследования проводятся по назначению специалиста. Последние (ректороманоскопия, сигмоидоскопия, фиброколоноскопия) позволяют исключить геморрой, трещину заднего прохода, воспалительные заболевания кшечника, язву, аденоматозные полипы в различных отделах прямой и ободочной кишок с возможностью взятия материала для проведения цитологического и гистологического исследований. При наличии индикаторов серьезного заболевания Необходима консультация специалиста (хирург, гинеколог). Если после проведения обследования имеется подозрение на наличие РТК, необходима консультация онколога. В случае отсутствия подозрения на рак толстой кишки, необходимо успокоить пациента и указать на необходимость профилактики рака и улучшение работы желудочно-кишечного тракта. При отсутствии индикаторов серьезного заболевания - профилактика • Повышение физической активности, нормализация веса • Увеличение дозы потребляемой клетчатки до 30 г/сутки (нерастворимой), увеличение потребления кисломолочных продуктов, сырых фруктов и овощей (кроме картофеля, желательно цветную капусту, турнепс), хлеб из зерна грубого помола, сухофрукты • Сокращение в рационе животного жира и продуктов, его содержащих (сало, жирное мясо, колбаса) • Снижение потребления легкоусвояемых и высокоочищенных продуктов (белый хлеб, манная каша, кондитерские изделия, макароны, сахар) • Нормализация водного баланса (увеличение потребления жидкости до 2 л/сут.). • Отказ от алкоголя, курения и кофеинсодержащих напитков • Достаточное потребление витаминов и минералов (особенно витаминов А, С и Е) • Ограничение острых и соленых блюд С 40 лет рекомендовано ежегодное пальцевое исследование прямой кишки и сдача анализа кала на скрытую кровь. С 50 лет ежегодно сдача анализа кала на скрытую кровь с проведением сигмоидоскопии 1 раз в 3 года. При болезни Крона – ежегодно колоноскопия. При наследственном семейном полипозе (после выполнения генетических проб и тестов) – колоноскопия 1 раз в год с 16 лет. При наличии родственников первой степени с РТК – колоноскопия с удалением полипов 1 раз в 3 года с возраста на 10 лет моложе самого молодого из заболевших. При язвенном колите с тяжелой дисплазией – тотальное удаление кишечника после 10 лет анамнеза язвенного колита
Литература 1. Byers T, Nestle M, McTiernan A, et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2002;52:92-119. 2. Jansen MC, Bueno-de-Mesquita HB, Buzina R, et al. Dietary fiber and plant foods in relation to colorectal cancer mortality: the Seven Countries Study. Int J Cancer 1999;81:174-9. 3. Kune GA, Kune S, Read A, et al. Colorectal polyps, diet, alcohol, and family history of colorectal cancer: a case-control study. Nutr Cancer 1991;16:25-30. 4. Slattery ML, Caan BJ, Potter JD, et al. Dietary energy sources and colon cancer risk. Am J Epidemiol 1997;145:199210. 5. Weed DL. Causal and Preventative Inference. In: Weed DL, Greenwald P, Kramer BS, editors. Cancer Prevention and Control. New York: Marcel Dekker; 1995.p.285-302. 6. Willett W. Nutritional epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1998
42
Психологические эффекты рака Типичный случай Женщина 40 лет, установлен диагноз рак молочной железы, выраженная депрессия, отказывается от лечения.
Индикаторы серьезного состояния • • • •
Отказ от лечения Отказ от приема пищи Тяжелая депрессия Суицидальная попытка
Психосоциальные факторы риска • • • • • • • • • • • •
На момент диагностики заболевание имеет прогрессирующий характер Неблагоприятный прогноз Плохие взаимоотношения между врачом и ОБ Недостаточная социальная поддержка Больной – безработный Одиночество Предшествующие психические расстройства Тревожное состояние тяжелой степени в начале лечения Сильный внутренний протест Недостаточная уверенность в себе Слабая сила воли Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками
Ведение больного Диагноз Еще в процессе установления диагноза необходимо тактично общаться с больным. Сам факт направления на консультацию к онкологу или на биопсию является тяжелой психологической травмой. Онкологического больного (ОБ) следует подготовить к этому диагнозу, и ознакомить с предстоящим обследованием и лечением. Необходимо дать простые советы по рациональному поведению: ОБ может сказать близким: "Я хотел бы открыто обсуждать эту проблему". Или наоборот: "Я не хочу говорить на тему моей болезни". Главное, что это должно быть его решение – вместо недомолвок и неловкости. Может быть опасным, если ОБ ставит перед собой отдаленные цели (мать мечтает дождаться, пока сын поступит в институт, дочка выйдет замуж и т.д.). Постановка таких целей может быть причиной для отсрочки лечения. С другой стороны, достигнув цели, ОБ может перестать активно лечиться. Необходимо помочь пациенту разобраться, что именно больше всего его пугает: что его не смогут достойно похоронить; что он будет умирать в мучениях - человек страшится не самого смертельного недуга, а вполне конкретных обстоятельств. Если помочь понять и преодолеть эти страхи, то меняется и отношение к болезни. Задача врача – вместе с больным разработать план оптимального лечения и приложить все усилия для его выполнения. Правдивая информация позволяет больным сделать выбор метода лечения и определить линию поведения на оставшуюся жизнь. Нельзя внушать больному ложную надежду. Следует обратить внимание на возможные психические проблемы у ОБ (тревога, депрессия, суицидальные мысли). Каждому ОБ необходимо помочь в контакте с группами поддержки, ОБ с депрессией необходимо отправить на консультацию к психиатру. ОБ не должен терпеть боль. Следует выяснить у ОБ, его родственников и лиц, ухаживающих за ним, наличие болевого синдрома. Необходимо объяснить ОБ причину болей. Обезболивающие средства следует принимать постоянно (не по необходимости), обеспечив больного инструкциями по их приему. Дозу необходимо повышать постепенно. При возникновении боли на фоне уже проводимого лечения следует назначать быстродействующий анальгетик. Опасения относительно развития наркотической зависимости в случае ОБ не обоснованны. Врач должен приложить все усилия для обеспечения ОБ обезболивающими средствами. 43
ОБ, по возможности, должен есть вместе с другими членами семьи, а не в одиночестве (в постели). ОБ может питаться в соответствии со своими предпочтениями, пища должна быть высококачественной и хорошо приготовленной. Отказ от пищи должен послужить тревожным сигналом для семьи и медперсонала (депрессия, интенсивная боль, кандидоз полости рта). Семьи с ОБ имеют особые психологические проблемы: закрытость семьи для внешнего мира, отсутствие работы у самого ОБ и ухаживающего за ним человека, ''заброшенность'' здоровых членов семьи; как правило, тяжелое материальное положение, но главное – специфическое положение в семье ОБ, страдающего смертельно опасным заболеванием, длительным его пребыванием в стационаре; тяжелым, болезненным лечением; неопределенными перспективами. Потребность в активной поддержке и реабилитации (РБ) ОБ обусловлена: • Страхом и беспокойством, обусловленными самой болезнью • Нарушением физических возможностей • Подавленным настроением • Факторами, изменяющими будущее ОБ • Изменениями в психологической и сексуальной сферах, а также в способностях справляться с ежедневными проблемами В самом начале РБ ОБ нуждаются в поддержке окружающих. Установлено, что активная РБ помогает, по крайней мере 20-30% больных. РБ начинают сразу после установления диагноза в рамках общей лечебной программы и продолжают после завершения лечения. РБ должна основываться на принципе преемственности и непрерывности и осуществляться по единой программе, она должна быть как индивидуальной, так и коллективной, всегда с учетом индивидуальных особенностей ОБ и его близких. РБ должна осуществляться единой командой специалистов по реабилитации, психологов, онкологов, семейных врачей, социальных работников. ОБ любого возраста болезненно (особенно женщины) относятся к физическим недостаткам и дефектам (особенно на лице). Поэтому психическая РБ тесно сплетается с физической (пластические вмешательства, протезирование, парики и проч.).
Методы реабилитации 1. Психосоциальная поддержка Смертность у изолированных от общества ОБ в 2-4 раза выше по сравнению с другими ОБ. ОБ нуждаются в поддержке со стороны медицинских работников, так как не всегда получают ее от общественных организаций, друзей и родственников. Психотерапия в различных формах может стать частью психосоциальной поддержки. 2. Общества поддержки больных Участие в группе поддержки помогает повысить у ОБ общее настроение, уменьшить интенсивность болевых ощущений, способствуют процессу адаптации, в том числе приспособлению к лечению, улучшают качество жизни. ОБ оказывают поддержку тем, кто только что узнал о своем заболевании. Общества обычно поддерживают местные онкологические службы и общенациональные организации. Общества позволяют улучшить доступ больных к необходимому лечению. 3. Медицинская реабилитация В дополнение к физиотерапевтическим методам медицинская РБ ОБ включает коррекцию речевых расстройств (после удаления гортани), обеспечение необходимыми техническими устройствами и обучение их применению (протезы, парики и т.п.), проведение пластических операций. 4. Адаптационные обучающие курсы Цель – помочь ОБ и их близким принять новые обстоятельства жизни как реальность и научиться жить полноценной жизнью, используя имеющиеся ресурсы. Курсы включают в себя предоставление необходимой информации и знаний, дискуссии в небольших группах, физическую активность, отдых и общение с другими ОБ и их родственниками. Обучение особенно важно, если лечение вызвало много побочных эффектов, ОБ не уверен в будущем прогнозе или его реакция выражается депрессией. Особенности психологических проблем у ОБ – детей Дети часто воспринимают свою болезнь как наказание. Вместе с идеями малоценности, ущемленности, депрессивных переживаний у них отмечается чувство зависти, обиды при сравнении своей судьбы с жизнью других детей. Жалость, скрываемое отчаяние и горе индуцируют чувства детей, поселяя в них тревогу, печаль, страх. Порой это служит причиной того, что дети просят забрать их в больницу, чтобы изолироваться от родителей и ровесников. Невыносимость ситуации заставляет родителей вытеснять ее из сознания и они могут устраняться от контакта с детьми, подставляя вместо себя врача или иное лицо. Общение с детьми должно обязательно включать в себя элементы игры и творчества. Любая арттерапия включает детское воображение и уводит от стресса. Необходимо читать детям много сказок: при44
меры фольклора учат человека идеям бессмертия. Трансформация сознания, души и всего окружающего мира в сказках естественна, также как сама смерть не носит устрашающего характера, как бы лишена реальности. Врачи, лечащие ОБ в терминальной стадии, должны рассматривать следующее: • Что ОБ знает относительно своего состояния и что он хочет знать. • Как ОБ воспринимает смерть. • Оптимально ли симптоматическое лечение. • Как семья справляется с возникшей ситуацией, и получили ли дети и престарелые родственники ОБ достаточную помощь • Получает ли ОБ достаточную психологическую поддержку При наличии индикаторов серьезного заболевания При выявлении индикаторов серьезного состояния необходима срочная консультация психиатра (для лечения депрессии). При наличии психосоциальных факторов риска Активное привлечение к работе с больным психиатров, психотерапевтов, реабилитологов, социальных работников.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др.. ГЕОТАР-МЕД.-2002. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу, Э.Флетчера. 1997 3. Региональная общественная организация "Клуб онкологов" (объединяет большинство противораковых организаций России, есть все их координаты) http://www.doktor.ru/doktor/onkos/together/club.htm 4. Московское общество помощи онкологическим больным и лицам групп риска http://www.doktor.ru/doktor/onkos/mop/contact. 5. "Русская Онкологическая Сеть". http://www.onconet.ru. 6. Major depression, panic disorder and generalized anxiety disorder in adults in primary care. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1996 Jan (revised 2002 May). 55 pages. [NGC Update Pending] NGC:002576 7. Cancer pain. Singapore Ministry of Health - National Government Agency [Non-U.S.]. 2003 Mar. 88 pages. NGC:002974 8. Control of pain in patients with cancer. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - National Government Agency [Non-U.S.]. 2000 Jun. 61 pages. NGC:002136 9. Palliative treatment of cancer. Finnish Medical Society Duodecim - Professional 10. Association. 2001 Dec 27 (revised 2003 May 30). Various pagings. NGC:003296 11. VHA/DOD clinical practice guideline for the management of major depressive disorder in adults. Department of Defense Federal Government Agency [U.S.] Department of Veterans Affairs Federal Government Agency [U.S.] Veterans Health Administration - Federal Government Agency [U.S.]. 1997 (updated 2000). Various pagings. NGC:001811
45
Высокий уровень простатпростат-специфического антигена Рак предстательной железы (РПЖ) одно из частых злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В России почти у 70% больных он выявляется на 3–4-й стадии. Простатспецифический антиген (ПСА) - гликопротеин, вырабатываемый почти исключительно секреторным эпителием простаты. При раке простаты концентрация ПСА в крови повышена. Определение ПСА увеличило частоту выявления рака простаты на ранних стадиях, при которых возможно радикальное излечение. Количественное определение уровня ПСА сыворотки крови является дорогостоящей методикой, требующей специального оборудования, в связи с чем был разработан полуколичественный экспресстест ПСА. Хотя данный тест позволяет выявлять РПЖ на ранних стадиях, его применение характеризуется высокой частотой получения ложноположительных результатов.
Типичный случай Мужчина 60 лет, предъявляет жалобы на затруднения при мочеиспускании, учащенные позывы на мочеиспускание в ночное время, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Признаки серьезного заболевания ПСА в сыворотке выше 10мкг/л ПСА в сыворотке выше 0,1мкг/л у больных, подвергшихся радикальной простатэктомии, а также лучевой или гормональной терапии.
Скрининг Скрининговые исследования ПСА не показаны, так как нет доказательств их влияния на продолжительность жизни и заболеваемость!
Ведение случая У мужчин старше 50 лет с проявлениями, предполагающими заболевание ПЖ, а также у более молодых мужчин, относящихся к группе высокого риска по развитию РПЖ (у которых отец или брат болели РПЖ, особенно в возрасте до 60 лет) определение ПСА в крови и пальпацию предстательной железы (ПЖ) через прямую кишку проводить целесообразно. Мужчинам, не имеющим показаний для определения ПСА, но желающим с профилактической целью провести обследование на предмет выявления РПЖ или других заболеваний ПЖ необходимо разъяснить что прогностическая ценность определения ПСА низка, а применение лечебных вмешательств, эффективность которых убедительно не доказана, сопряжено с повышенным риском развития побочных эффектов. В отсутствие доказательств больного следует подробно проинформировать о соотношении преимуществ и недостатков любого диагностического вмешательства. Если при пальпации ПЖ обнаружен узел или концентрация сывороточного ПСА более 10 мкг/л (нг/мл) больного необходимо направить на консультацию к урологу. Если у больного нет проявлений, предполагающих заболевание ПЖ, и пальпация предстательной железы (ПЖ) через прямую кишку не выявляет патологии, а при случайном обследовании концентрация ПСА в сыворотке составила более 4 мкг/л, то необходимо разъяснить больному, что причиной повышения уровня ПСА может быть масса причин и нет поводов для беспокойства и продолжения обследований. Исследование следует повторить через месяц и лишь при сохранении или повышении концентрации ПСА пациента направляют к урологу. При нацеленности пациента на углубление обследования оно возможно, но необходимо объяснить ему вероятные побочные эффекты инвазивных исследований и последствия случайных диагностических находок. Не существует единого мнения о верхней границе нормы ПСА. У большинства здоровых мужчин моложе 45 лет уровень ПСА в сыворотке не превышает 4,0 мкг/л. С возрастом концентрация ПСА несколько увеличивается в связи с гиперпластическими процессами в ПЖ. Поэтому установлены возрастно-специфические нормативы: до 49 лет – 2,5 мкг/л, 50-59 лет – 3,5 мкг/л, 60-69 лет – 4,5 мкг/л, старше 70 лет – 6,0 мкг/л. Ежегодное физиологическое приращение ПСА не должно превышать 0,75-1,36 мкг/л в год. У лиц с клиническими проявлениями при уровне ПСА ниже 4,0 мкг/л РПЖ обнаруживается только в 0,5% случаев. При концентрации ПСА от 4,0 до 20 мкг/л частота обнаружения РПЖ достигает 2737%, 20-30 мкг/л – 74%, а при концентрации больше 30 мкг/л практически у всех обследуемых подтверждается диагноз РПЖ. Увеличение ПСА выше 50 мкг/л указывает на экстракапсулярный рост опухоли с вероятностью 80%, а уровень больше 100 мкг/л – признак регионарных или отдаленных метастазов. 46
Наибольшие трудности при интерпретации данных возникают при уровне ПСА в диапазоне от 4 до 20 мкг/л, так как в эту группу наряду с больными РПЖ попадают пациенты, страдающие простатитом и доброкачественной гиперплазией простаты (причиной повышения уровня ПСА при наличии инфекции или воспаления является увеличение проницаемости и разрушение барьеров, а не повышение продукции ПСА эпителиальными клетками). Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых препаратов (финастерида, проскар). При приеме финастерида происходит снижение уровня ПСА на 50%. С целью повышения диагностической точности теста ПСА, особенно в диагностике ранних стадий опухоли, используются следующие индексы: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объему ПЖ — плотность ПСА (ПСА D), скорость увеличения ПСА (ПСА V). Для исключения ложноположительных результатов не следует оценивать ПСА ранее, чем через неделю после пальцевого ректального исследования, цистоскопии, трансректального УЗИ, тепловых процедур, и чем через 2 недели после биопсии. Кроме того, следует избегать эякуляции в течение 1-2 дней до тестирования. При наличии индикаторов серьезного состояния При выявлении индикаторов серьезного состояния необходима срочная консультация уролога. Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. Геотар-Мед.-2002. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997 3. Screening for prostate cancer: recommendations and rationale. United States Preventive Services Task Force - Independent Expert Panel. 1996 (revised 2002 Nov). 13 pages. NGC:002630 4. The management of benign prostatic hyperplasia American Urological Association, Inc. - Medical Specialty Society. 2003. Various pagings. NGC:002966 5. C.M. Coley, M.J. Barry, C. Fleming, A.G. Mulley. Clinical guideline: Part I. Early Detection of Prostate Cancer. Part I: Prior Probability and Effectiveness of Tests. Ann Intern Med 1997;126:394—406. 6. The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routine screening for prostate cancer using prostate specific antigen (PSA) testing or digital rectal examination (DRE). John W. Feightner, MD, MSc, FCFP Professor of Family Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
47
Впервые выявленный сахарный диабет II типа Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет, СД) - наиболее частая форма СД (80-90% случаев), обычно возникает у людей старше 30 лет.
Типичный больной Женщина 58 лет, с избыточной массой тела, жалобами на общее недомогание, чувство жажды.
Признаки серьезного заболевания Симптомы гипогликемии: потливость, беспокойство, тремор, головокружение, сердцебиение, чувство голода, неадекватное поведение, нарушения зрения, сознания, судороги. Симптомы некетозной гипергликемической гиперосмолярной комы: любые нарушения сознания, судороги, резкая дегидратация и гипергликемия на фоне отсутствия кетоацидоза.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска. Социальная изоляция Низкие материальные возможности Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, и др.)
Факторы риска развития СД II типа • • • • • • • • • •
Нарушенная толерантность к глюкозе Гипергликемия натощак Диабет беременных в анамнезе Рождение ребенка весом более 4,5 кг Артериальная гипертония Дислипидемия Абдоминальное ожирение Наследственная отягощенность по СД Возраст больше 65 лет При сочетании 3 любых факторов риска необходим скрининг на СД
Ведение больного Диагностика Характерно постепенное начало заболевания от скрытой гипергликемии к слабо выраженной симптоматике. Отмечается склонность к инфекционным заболеваниям, особенно кожи и мочеполовой системы. Полиурия и полидипсия, зуд влагалища. Кетоацидоз – редкое явление при СД II типа. Для диагноза СД при наличии клинических проявлений (полиурия, полидипсия, потеря веса), достаточно 1 раз обнаружить концентрацию глюкозы в крови (КГ) выше 6,1 ммоль/л натощак или выше 10 ммоль/л в произвольное время, дополнительного обследования не требуется. Если у лиц с клиническими проявлениями КГ меньше 6,1 ммоль/л натощак, то проводят тест толерантности к глюкозе. По концентрации гликолизированного гемоглобина можно оценить уровень глюкозы за предшествующие 3 месяца (в норме менее 6,5%). Лечение направлено на: 1.Устранение прямых последствий гипергликемии 2. Предотвращение хронических осложнений СД (ретинопатия, нефропатия, невропатия) и атеросклероза 3. Обучение больного самолечению
Обучение больного Следует разъяснить больным хронический характер и серьезность заболевания и необходимость изменения образа жизни. Чтобы правильно выполнять лечебные рекомендации и самостоятельно принимать решения, от больного СД требуется высокая степень осведомленности. Больного учат составлять диету. Объясняют взаимосвязь между диетой, физической активностью и медикаментозной терапией. 48
Дают специальные инструкции на случай возникновения неотложных ситуаций (гипо- и гипергликемия). По возможности необходимо обучить больного самостоятельному определению КГ с помощью домашнего глюкометра (3-4 раза в месяц, а в дебюте заболевания или при декомпенсации – ежедневно).
Немедикаментозная терапия Калорийность пищи должна способствовать достижению и поддержанию идеальной массы тела (желательные значения индекса массы тела – менее 25 кг/м2). Уменьшать калорийность нужно только при избыточной массе (низкокалорийная диета – менее 1800 ккал/сут). Употребление алкоголя должно быть ограничено – менее 20г в пересчете на чистый алкоголь в день (полное исключение алкоголя только для больных с диабетической нейропатией), но только с пищей и при расчете рациона питания алкоголь следует приравнивать к жирам. Больным следует рекомендовать регулярные, нормированные, динамические физические нагрузки с учетом, возраста, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний
Контроль над течением болезни Главная задача – подобрать такую схему лечения, которая при нормализации гликемии не вела бы к частым и тяжелым приступам гипогликемии. При каждом осмотре нужно: • Изучить клинические проявления СД и его осложнений • Оценить гликемию • Выяснить частоту эпизодов гипогликемии • Измерить артериальное давление • Определить массу тела • Оценить состояние ног: целостность кожного покрова, наличие пульсации и чувствительности на стопах и голенях (см. протокол «Диабетическая стопа»). • Уточнить у больного регулярность и дозы принимаемых препаратов При стабильном состоянии больного и постоянно нормальном уровне гликемии необходимо не реже 1 раза в год проводить: консультацию у эндокринолога, окулиста, невропатолога, кардиолога, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина и креатинин сыворотки, холестерина и липопротеиды), микроальбуминурию, ОАК, ОАМ, регистрировать ЭКГ. Из-за повышенного риска развития острой почечной недостаточности у больных СД рентгенологические обследования, требующие внутривенного введения контрастных средств, должны выполняться только при абсолютной их необходимости и только в условиях хорошей гидратации больного. Критерии компенсации СД II типа: уровень гликолизированного гемоглобина 6-6,5 ммоль/л, КГ натощак- 5-5,5 ммоль/л, КГ перед сном -6-7 ммоль\л, постпрандиальная КГ меньше 7,5 ммоль/л.
Начало медикаментозной терапии При КГ натощак более 15 ммоль/л к режиму (диета, физическая нагрузка) необходимо срочно начинать терапию пероральными сахароснижающими препаратами. При КГ натощак 6,1-15 ммоль/л необходимы обучение больного (диета, образ жизни), а начало медикаментозной терапии определяется обычно эндокринологом. Обычно если желательной КГ натощак (менее 6,1 ммоль/л) не удается достичь в течение 3–6 месяцев, начинают сахароснижающую терапию одним из препаратов: При индексе массы тела более 25 кг/м2 метморфин (500-850мг 2-3 р/сут При индексе массы тела менее 25 кг/м2 одним из препаратов: Глибенкламид 1,25-20 мг/сут в 1-2 приема (до 10мг - в 1 прием в первой половине дня) Глипизид 2,5-40мг/сут в 1-2 приема (до 20мг/сут – в 1 прием в 1 половине дня). Глибурид 1,25-20 мг/сут в 1-2 приема (до 5мг/сут – в 1 прием в 1 половине дня) Хлорпропамид 100-500 мг/сут в 1-2 приема (до 200мг/сут – в 1 прием в 1 половине дня) Толазамид 100-1000 мг/сут в 1-2 приема (до 250мг/сут – в 1 прием в 1 половине дня) Толбутамид 250-3000 мг/сут в 2-3 приема (до 500мг/сут – в 2 приема) Гликлазид 80-320 мг/сут в 1-2 приема Гликвидон 30-120 мг/сут в 1-3 приема Глимеперид 1-8 мг/сут в 1 прием Репаглинид 0,5-16 мг/сут в 3-4 приема Натеглинид 60-240 мг/сут в 3-4 приема Пиоглитазон 15-45 мг/сут в 1 прием Розиглитазон 2-8 мг/сут в 1-2 приема 49
Акарбоза 150-300 мг/сут в 3 приема Начинают с низкой дозы с постепенным ее увеличением с интервалами примерно в 1 нед. До достижения снижения КГ или до максимальной дозы. Нужно быть особенно осторожным при выборе начальной дозы и ее изменении у лиц пожилого возраста. • Если желательной КГ натощак (менее 6,1 ммоль/л) не удается достичь в течение следующих 3-6 месяцев, необходимо добавить второй сахароснижающий препарат. • Если желательной КГ натощак (менее 6,1 ммоль/л) не удается достичь в течение следующих 3-6 месяцев, необходима инсулинотерапия: прием препаратов из группы сульфанилмочевины следует прекратить, лечение метморфином продолжают, инсулин вводят в вечерние часы перед сном. Ацетилсалициловую кислоту (75-100мг в сутки) назначают с самого начала лечения всем больным СД II типа (при отсутствии противопоказаний). При наличии индикаторов серьезного заболевания При выявлении индикаторов серьезного заболевания необходима срочная консультация эндокринолога. При наличии психосоциальных факторов риска Активное привлечение к уходу за больным родственников, социальных служб и общественных организаций, госпитализация в дневной стационар, для обучения в «Школе СД». Оценка эффективности лечения
Наблюдение за общим состоянием больного подразумевает поиск признаков гипер- и гипогликемии. Физикальное исследование направлено на выявление осложнений СД со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, глаз, нервной системы и кожи. Основой профилактики и лечения осложнений СД является постоянное поддержание КГ на нормальном уровне. Следует своевременно выявлять и по возможности устранять факторы риска атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушения гемостаза и коагуляции). У больных СД необходимо регулярно измерять артериальное давление, а при артериальной гипертонии поддерживать артериальное давление ниже 130/85 мм.рт.ст. Доказано, что эффективное лечение гипертонии значительно снижает риск макро- и микрососудистых осложнений СД. Желательные концентрации липидов ориентировочно оценивают по правилу «12345»: холестерин ЛПВП более 1 ммоль/л, триглицериды менее 2 ммоль/л, холестерин ЛПНП менее 3 ммоль/л, соотношение общего холестерина к холестерину ЛПВП менее 4, общий холестерин менее 5 ммоль/л. У 70% больных для достижения желательных значений при коррекции гиперлипидемии необходима лекарственная терапия.
Определение уровня гликемии дает возможность оценивать эффективность лечения и при необходимости проводить его своевременную коррекцию. Коррекция гипергликемии позволяет снизить частоту сосудистых осложнений СД. Нужно предусматривать как регулярные измерения КГ при стабильном состоянии, так и необходимое увеличение их частоты, когда меняют схему лечения или возникает сопутствующее заболевание (ежедневно). Уровень глюкозы в моче отражает уровень гликемии, когда последняя превышает порог реабсорбции глюкозы в почечных канальцах (9,9 ммоль/л). Уровень глюкозы в моче измеряют, когда нет возможности измерить КГ.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др.. Геотар-Мед.-2002. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997 3. Коррекция уровня глюкозы в крови при сахарном диабете. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 116-118. 4. Российская диабетическая ассоциация www. diabetes-ass.ru 5. Type 1 and 2 diabetes mellitus. University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care - Academic Institution. 1997 Mar (revised 2003 Apr). 10 pages. NGC:003306 6. Basic guidelines for diabetes care. California Diabetes Prevention and Control Program - Private Nonprofit Organization Diabetes Prevention and Control Program - Private Nonprofit Organization. 1999 Jan (revised 2002 Jan). Various pagings. [NGC Update Pending] NGC:002640 7. Recommendations for healthcare system and self-management education interventions to reduce morbidity and mortality from diabetes. Centers for Disease Control and Prevention - Federal Government Agency [U.S.] 8. Task Force on Community Preventive Services - Independent Expert Panel. 2002 May. 5 pages. NGC:002404 8. The American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for the management of diabetes mellitus: the AACE system of intensive diabetes self-management--2002 update. American Association of Clinical Endocrinologists -
50
Medical Specialty American College of Endocrinology - Medical Specialty Society. 2000 Jan (revised 2002 Jan). 43
Society
51
Синдром диабетической стопы Синдром диабетической стопы (СДС) - состояние, развившееся как осложнение сахарного диабета и характеризующееся совокупностью клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения васкуляризации и (или) иннервации дистальных отделов нижних конечностей – развитием язвенно-некротических процессов в мягких тканях, деструкцией костно-суставного аппарата и нарушением опорной функции стопы. Пациенты с синдромом диабетической стопы должны получать помощь со стороны мультидисциплинарной бригады, состоящей из врача-диабетолога, врача-хирурга, врача-ортопеда, специализированной сестры, социального работника и, при необходимости, других специалистов. Все пациенты с диабетом должны регулярно обследоваться на наличие синдрома диабетической стопы Все пациенты с диабетом должны быть обучены правильному уходу за стопами
Типичный пациент Пациент с сахарным диабетом – среднего или пожилого возраста, страдающий сахарным диабетом (чаще 2-го типа), чаще мужского пола с факторами риска развития СДС (с избыточным весом, курящий, страдающий ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией) или симптомами СДС (жалобы на боли в стопе, плохо заживающий язвенный дефект)
Симптомы СДС проявляется в нейропатической и ишемической форме. Признаки нейропатической формы Признаки ишемической формы Боли в стопах Боли в стопах Холодные и бледные стопы Гипо– и гиперестезии, парестезии Теплые (горячие) стопы Слабость в ногах и утомляемость Плотные отеки стоп Перемежающаяся хромота Деформация стоп (стопа Шарко) Отсутствие или ослабление пульсации на артериях дистальных отделов нижних конечностей Язвы стопы на ранних стадиях Развитие на стопе гнойно-некротических про- Язвы стопы на поздних стадиях цессов (влажная гангрена) Сухая гангрена У пациентов может также наблюдаться смешанная (нейроишемическая) форма СДС, характеризующаяся сочетанием диабетической макро- и микроангиопатии с диабетической нейропатией.
Факторы риска Признаки периферической нейропатии Признаки периферической сосудистой недостаточности Деформация стопы Ожирение Слепота Травмы мягких тканей стопы (механические, термические, химические), мозоли К дополнительным факторам риска относят: курение, гипертензию, гиперхолестеринемию; неуправляемый фактор риска – мужской пол.
Признаки наличия серьезных проблем Критическая ишемия (боли в покое или ночью, бледная «мраморная» или покрасневшая воспаленная стопа, наличие некротизированных участков, гангрена) Гнойное воспаление в пределах язвы, флегмона стопы
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Потребность в постороннем уходе (ограничение подвижности, слепота, энцефалопатия, высокая ампутация и др. функциональные нарушения, затрудняющие самообслуживание) Пожилой и старческий возраст, одиночество Низкий уровень образования Снижение уровня комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций) Плохой уход за больным в семье
52
Ведение пациента Обследование
Особенности анамнеза, на которые следует обратить внимание Наличие язв стопы в анамнезе Наличие ампутаций в анамнезе Большая длительность диабета Профессиональные вредности (работа на ногах)
Общее обследование Визуальный осмотр стоп Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы Исследование пульса на крупных артериях нижних конечностей (бедренной, подколенной, задней большеберцовой и артерии тыла стопы) Измерение артериального давления на периферических артериях, определение лодыжечноплечевого индекса Линейное измерение дефекта кожи, при необходимости – исследование карманов при дефектах кожных покровов с помощью зонда Дополнительно при консультациях специалисты проводят: измерение подвижности сустава (углометрия); ультразвуковую допплерографию артерий, рентгенографию стопы; исследование концентрации глюкозы в крови и в моче, оценку интенсивности болевых ощущений По результатам обследования пациентов можно разделить на 4 группы: 9. низкого риска развития СДС (без нарушений чувствительности, пульсация сохранена, деформации нет, нет нарушений зрения и язв в анамнезе); 10. среднего риска развития СДС (снижение чувствительности ИЛИ отсутствие пульса ИЛИ реконструктивные операции на сосудах в анамнезе ИЛИ нарушения зрения ИЛИ функциональная недостаточность, вызванная другими причинами – ожирение, инсульт и т.п.) 11. высокого риска развития СДС (язвы в анамнезе ИЛИ отсутствие пульса и нейропатия ИЛИ мозоли в присутствии других факторов риска (нейропатия, отсутствие пульса, деформация стопы) ИЛИ ампутация в анамнезе); 12. пациенты с СДС (язвы, болезненная нейропатия)
Пациенты с диабетом должны регулярно обследоваться на наличие СДС. Оптимальная частота обследований не определена; считается достаточным 1 раз в год. Все пациенты с диабетом должны быть обучены правильному уходу за стопами, который подразумевает: регулярные гигиенические процедуры, избегание травм и повреждений, регулярный осмотр стоп на предмет наличия повреждений, мозолей и нарушения чувствительности и своевременное обращение к врачу при обнаружении ранок, трещинок, участков воспаления или снижении чувствительности. Пациентам с СДС следует ежедневно мыть ноги в теплой воде, кожу промокать, а не растирать полотенцем, чтобы избегать повреждений, после мытья смазывать кожу нежирным кремом, стричь ногти без закругления углов, чтобы не допускать врастания ногтей и повреждения кожи. Если ноги сильно потеют, можно использовать присыпки, чтобы предотвратить опрелости. Не следует ходить босиком, парить и греть ноги у обогревательных приборов и открытого огня. Необходимо носить удобную мягкую обувь, которая не натирает ноги. При возникновении повреждений следует обращаться к врачу, а не лечиться самостоятельно. Пациенты, которым рекомендована ортопедическая обувь, должны быть информированы, что в ней не следует водить автомобиль, ходить осторожно, особенно в начале и своевременно обновлять ее. Лечение
При наличии признаков наличия серьезных проблем Пациент должен быть немедленно направлен к специалисту: в стационар, специализирующийся на лечении больных с СДС (отделение гнойной или сосудистой хирурги) или в кабинет диабетической стопы, если таковой имеется в пределах физической доступности, для определения оптимального пути его дальнейшего ведения
При отсутствии признаков серьезных проблем Направление на консультацию в кабинет диабетической стопы; при его отсутствии – к врачудиабетологу (эндокринологу), хирургу (сосудистому хирургу), ортопеду для подбора обуви Рекомендации по диетическим назначениям и ограничениям при диабете, правильному уходу за стопами и использовании специальной ортопедической обуви. 53
Школа для больных сахарным диабетом Все пациенты должны быть поставлены в известность о том, что курение является серьёзным фактором риска возникновения и прогрессирования СДС. для снижения давления на участки стопы, предупреждения инфицирования и ускорения заживления нейротрофических язв рекомендуется использовать пластиковые лонгеты, защитные повязки и накладки, ортопедические стельки, ортопедическую обувь. хирургическая обработка язв с использованием при необходимости антисептиков, дезинфектантов. при грибковой инфекции – противогрибковые средства. при инфицированных язвах – антибиотики широкого спектра действии; режим антибиотикотерапии корректируются с учетом реакции на лечение и результатов анализа чувствительности. также могут быть полезны: трициклические антидепрессанты при нейропатии бекаплермин при хронических незаживающих язвах в сочетании с мерами по снижению плантарного давления для ускорения заживления; пересадка кожи; гранулоцитарный колоний-стимулирующий фактор подкожно при инфицированных язвах.
При наличии психосоциальных факторов риска Организовать наблюдение и помощь на дому с помощью патронажных сестер или сестринских бригад.
Литература Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М., 1998. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег. – 2000. – 96 с. Павлов Ю. И. Холопов А. А. Сестринский уход при синдроме диабетической стопы у больных сахарным диабетом. Медицинская сестра. 1999. - №1 – С.23-25. Павлов Ю. И. Алексеев Н. А. Холопов А. А. Подходы к разработке протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы. Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2000.- №1. – С. 134. SIGN guideline 55, section 7 “Management of diabetic foot disease” Clinical Evidence. Section “Endocrine disorders/Foot ulcers and amputations in diabetes”
54
Геморрой Типичный случай Мужчина 50 лет, предъявляющий жалобы на чувство переполнености прямой кишки, боль и зуд в области заднего прохода, кровотечение, возникающее во время дефекации.
Индикаторы серьезного заболевания • • • • • • • • •
Пролапс геморроидальных узлов Невозможность ручного вправления геморроидальных узлов Тромбоз узлов Ущемление узлов Профузное кровотечение Персистирующеее кровотечение Боль высокой интенсивности Инфицирование перианальных тканей Симптомы геморроя, мешающие повседневной активности.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации • психоэмоциональные нарушения, вызывающие спазм внутреннего сфинктера; • слизеотделение из прямой кишки, мокнутие, зуд и мацерация кожи перианальной области; • злоупотребление алкоголем.
Факторы риска: Беременность; ожирение; портальная гипертензия; повышенное внутрибрюшное давление; высокая масса внутренних органов; подъем тяжестей; частые и длительные натуживания во время дефекации; твердый кал; понос; диета, бедная клетчаткой; малоподвижный образ жизни; наследственная предрасположенность.
Ведение пациента Анамнез Необходимо обратить внимание на симптомы (их продолжительность, наличие пролапса геморроидальных узлов). Симптомы - чувство переполненности прямой кишки, боль и зуд в области заднего прохода, кровотечение, возникающее во время дефекации. Осмотр Наружный осмотр области заднего прохода (мацерация кожи промежности, наличие узлов); Пальцевое исследование прямой кишки (наличие узлов, исключение новообразований заднего прохода и прямой кишки). Инструментальные исследования: Гемоглобин крови, гематокрит (диагностика анемии); Ректороманоскопия (исключение колоректальных новообразований, воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза, аденоматозных полипов, язв, трещин заднего прохода). Лечение
При признаках серьезных проблем Консультация специалиста (хирург, проктолог).
При отсутствии признаков серьезных проблем Объяснить пациенту, что состояние является излечимым при соблюдении рекомендаций. Для достижения эффекта лечение должно включать в себя программу лечения кишечника и симптоматическую терапию. Продолжительность лечения – не менее 6 недель. Если заболевание развилось во время беременности, то консервативное лечение можно проводить и до родов.
55
Программа коррекции работы кишечника Снижение веса, физические упражнения. Необходимо избегать частых и продолжительных натуживаний во время дефекации. Повышенный прием клетчатки и больших объемов жидкости (до 2-3 литров в сутки, без кофеина) – эффективный путь размягчения каловых масс и профилактики запоров. Оптимальная доза нерастворимой клетчатки – 25-30 г. в сутки. Большое количество клетчатки содержится в овощах и фруктах, отрубях, зернах, непросеянной муке, черном и отрубном хлебе, морской капусте. В случае неэффективности диетотерапии следует применять слабительные препараты, стимулирующие перистальтику кишечника (фибогель 3,5г/сут; лактулоза-сироп 15-45мл/сут; макрогол 1020г/сут; дюфалак, препараты метилцеллюлозы).
Симптоматическая терапия Доказательств эффективности местной симптоматической терапии геморроя не существует, однако она широко используется. Кремы/мази/суппозитории (анузол), содержащие успокаивающие вещества, могут назначаться в качестве смягчающего средства для успокаивающего эффекта. Назначаются по мере необходимости. Местные анестетики (анестезин, лидокаин, бупивакаин, нефлуан, эмла) облегчают боль, жжение и зуд. Должны использоваться не более 5-7 дней, поскольку могут вызвать раздражение, повышенную чувствительность кожи ануса и системные аллергические реакции. Противовоспалительные мази, кремы, суппозитории, содержащие кортикостероиды (преднизолон) применяют при воспалении и боли. Недопустимо применение при местном инфицировании. Рекомендовано назначение короткими курсами – не более 7 дней. Так же применяют комбинированные препараты с болеутоляющим, противовоспалительным и противоотечным действием (ультрапрокт). Очень сильная боль может быть купирована при помощи льда. Пакет льда прикладывают к заднему проходу в течении 15-30 мин. Сильные болеутоляющие препараты могут потребоваться на короткое время.
При наличии психосоциальных факторов риска Тщательная гигиена аноректальной области; применение сидячих ванночек с антисептиками. Коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение геморроя, отказ от курения и употребления алкоголя, наркотических веществ, кофе, увеличение физической активности пациентов.
Литература 1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1461-1462; 2. American Gastroenterological Association Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463-1473; 3. Ho YH, Foo CL, Seow-Choen F, Goh HS. Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. Br J Surg 1995;82:1034-5; 4. MacRae H M, McLeod R S. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum. 1995. 38(7). 687-694; 5. Nisar PJ,.Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003;327:847-51; 6. Practice Parameters for the Treatment of Hemorrhoids. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. 1993 (Интернет: http://www.fascrs.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=145 Дата последнего доступа 01 Июня 2004); 7. Prodigy. Prodigy Guidance - Haemorrhoids. 2004 (Интернет: www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=haemorrhoids Дата последнего доступа 01 Июня 2004); 8. The Society for Surgery of the Alimentary Tract. SSAT Patient Care Guidelines 2000. Surgical management of hemorrhoids (Интернет: http://www.ssat.com/cgi-bin/hemorr.cgi Дата последнего доступа 01 Июня 2004)
56
Впервые диагностированная артериальная гипертензия (ВДАГ) Типичный случай Мужчина 50 лет, стаж курильщика 35 лет, страдает ожирением. В семейном анамнезе родители страдали артериальной гипертензией (АГ), отец умер от инсульта. Пациент ведет малоподвижный образ жизни. Предъявляет жалобы на головные боли, преимущественно в затылочной части головы, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами.
Признаки серьезного заболевания • Установленный диагноз или подозрение на вторичную (симптоматическую) АГ; • Разница в АД на левой и правой руке превышает 20/10 мм.рт.ст.; • При проведении медикаментозной терапии «целевые» значения АД не достигнуты в течение 6 месяцев.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации Злоупотребление алкоголем, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение.
Ведение больного Диагностика
Анамнез Необходимо обратить внимание на: • Возможные причины АГ как вторичного состоянии (симптоматическая АГ); • Оценить факторы риска и сопутствующие заболевания, повышающие риск возникновения сердечнососудистых осложнений (ССО – смертельного и несмертельного инсульта, инфаркта миокарда) – курение, диабет, гиперхолестеринемия, дислипопротеидемии, семейный анамнез ССО; оценка риска ССО должна проводиться всем пациентам с АГ, поскольку она определяет тактику ведения пациентов.
Физикальное исследование Для измерения АД должен использоваться аускультативный метод (метод Короткова); Для диагностики АГ (АД ≥ 140/90 мм.рт.ст.) необходимо, как минимум, два случая регистрации повышенного АД. Для этого необходимо два осмотра, в каждом из которых проводилось по два измерения; Классифицируйте АГ по уровню систолического и диастолического АД. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням АГ, то оценку необходимо проводить по цифрам, которые соответствуют более высокой степени повышения АД (предгипертензия 120-139/80-89 мм.рт.ст.; I степень – 140-159/ 90-99мм.рт.ст.; II степень – 160-179/>=100 мм.рт.ст.; изолированная систолическая АГ – ≥140/<90мм.рт.ст.).
Инструментальные исследования Оценка риска ССО (выявление поражения органов-мишеней, факторов риска, сопутствующих заболеваний), а также уточнение диагноза должны проводиться только тем пациентам, у которых уровни АД соответствуют I или II степени АГ: Уровень глюкозы, общий холестерин крови (>6,5ммоль/л), уровень белка в моче, уровень креатинина крови (106-177 мкмоль/л или 1,2-2,0мг%); ЭКГ в 12 отведениях (или ЭхоКГ или рентгенография грудной клетки в прямой проекции) с целью выявления гипертрофия левого желудочка сердца; Офтальмоскопия – с целью выявления генерализованного или очагового сужения артерий сетчатки, экссудатов, отёка соска зрительного нерва; Пациентам, у которых уровень АД превышает пороговый уровень АД, соответствующий II степени АГ, проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований нецелесообразно, поскольку их результаты не влияют на тактику ведения пациентов с АГ.
57
Факторы риска Мужской пол; возраст: >55 лет (мужчины) и >65 лет (женщины); малоподвижный образ жизни; ожирение; чрезмерное употребление алкоголя; курение; прием оральных контрацептивов; сердечнососудистые заболевания в семейном анамнезе. Лечение Целью лечения является снижение АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. Достижение этих значений АД способствует значительному снижению риска ССО у пациента. Терапия ВДАГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления. Даже незначительное снижение АД при терапии полезно, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Решение о тактике ведения пациентов с ВДАГ принимается на основании данных об уровне повышения АД, а также степени риска развития ССО.
Если присутствуют индикаторы серьезного заболевания Направить пациента на консультацию к соответствующему специалисту.
Если индикаторов серьезного заболевания нет Мероприятия по изменению образа жизни (немедикаментозному вмешательству) должны быть рекомендованы всем пациентам с ВДАГ. Проведение данных мероприятий уменьшает необходимость в использовании ЛС для лечения АГ, кроме того, эти действия повышают эффективность самой медикаментозной терапии: Употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г. в сутки (объём одной чайной ложки); Немедленно начинайте медикаментозную терапию у пациентов с высоким риском CCО; При АГ I степени медикаментозное лечение начинайте с монотерапии тиазидовыми диуретиками или β-блокаторами или ингибиторами АПФ (при наличии противопоказаний к препаратам других групп); комбинированная терапия назначается при неэффективности монотерапии (через 6-12 недель наблюдения); При АГ II степени начинайте с комбинации двух препаратов в минимальной дозе (комбинируйте тиазидовые диуретики с ингибиторами АПФ, и при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция; комбинируйте β-адреноблокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины) и при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ). При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II; Кроме указанных групп препаратов могут использоваться комбинации с препаратами других групп (препараты центрального действия, симпатолитики и вазодилататоры прямого действия), а также комбинации из трёх препаратов; Предпочтительно использование препаратов с длительной (24-х – часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приёма; Начинайте терапию с использования минимальных доз препарата; В настоящее время существует большой спектр комбинированных препаратов, содержащих два и более препарата в своём составе. Данных о том, что такие препараты обладают большим гипотензивным действием, чем препараты, входящие в их состав и назначаемые отдельно, нет; После начала медикаментозной терапии дальнейшая тактика лечения зависит от того, были ли достигнуты «целевые» значения АД, а если нет, отмечалось ли снижение АД относительно исходного. Уровень «целевых» значений АД должен быть достигнут в течение 6-12 недель после начала медикаментозной терапии; Гипотензивная терапия обычно проводится на протяжении всей жизни. После длительного и стабильного контроля АД на уровне «целевых» значений можно уменьшить дозу и количество принимаемых препаратов, особенно среди пациентов, строго соблюдающих рекомендации по немедикаментозной терапии
Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации: Пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить приём до уровня не более 20-30 г этанола /сут для мужчин (60 мл водки, 250 мл вина) и 10-20 г этанола/сут для женщин (40 мл водки, 150 мл вина); Рекомендуйте курящим пациентам бросить курить; Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ≥25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса. Пациентам необходимо выполнять регулярные физические упражнения (например, умеренно интенсивная ходьба на воздухе в течение 30-45 мин, 3-4 раза в неделю); 58
Употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты уменьшить.
Литература 1. Beevers G, Lip GYH, O'Brien E. ABC of hypertension: blood pressure measurement, part I. Br Med J 2001;322:981985; 2. British Hypertension Society. Blood Pressure Measurement. CD ROM Br Med J Books 1998; 3. British Hypertension Society Gudelines. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004—BHS IV; 4. Clinical practice guideline. Hypertension. MOH Clinical Practice Guideline 6/2000; 5. Essential hypertension: managing adult patients in primary care. Final Consultation Draft. National Guideline Research and Development Unit, University of Newcastle; 6. European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Guidelines Committee 2003; 7. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment 2003; 8. Mulrow CD. Evidence Based Hypertension. Br Med J Books 2001. ISBN 0727914383; 9. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Hypertension in Older People. A National Clinical Guideline. January 2001; 10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication # 3-5233, May, 2003; 11. Tanne J.H. European guidelines on hypertension more flexible than those in United States. BMJ 2004;328:1279 12. World Hypertension League. Measuring your blood pressure. Available at: http://www.mco.edu/org/whl/bloodpre.html.Accessed November, 2003
59
Венозный тромбоз: клиника и профилакпрофилактика Типичный случай Тучная женщина 60 лет, с длительным стажем курильщика, предъявляющая жалобы на чувство тяжести в ноге, распирающие боли, отек голени
Признаки серьезного заболевания • Тромбоэмболия легочной артерии: резкое нарушения кровообращения и внешнего дыхания • Резко выраженный болевой синдром • Конечность бледная или цианотичная с отсутствием или резким ослаблением пульсации периферических сосудов • Формирование флегмоны конечности • Венозная гангрена • Признаки септикопиемии • Отек конечности, распространяющейся на бедро, ягодичную область или таз • Появление перитонеальных симптомов • Признаки шока
Факторы риска • • • • • • • • • • •
Травмы и переломы нижней конечности Чрезмерное физическое напряжение Бактериальная инфекция; длительный постельный режим при различных заболеваниях Вынужденная неподвижность (например, при длительных авиаперелетах) Беременность и послеродовый период Ожирение Курение Нарушения свертывающей системы крови Острая или хроническая почечная недостаточность, заболевания печени Прием контрацептивных препаратов Опухоли малого таза; рак легких, желудка, поджелудочной железы и другие онкологические заболевания (паранеопластические флебиты) • ДВС-синдром
Диагноз Анамнез Следует обратить внимание на: • Наличие беременности (т.к. отечность и боль, даже односторонние, могут встречаться при отсутствии тромбоза) и послеродовый период • Онкологические заболевания (особенно рак легких, желудка, поджелудочной железы) • Наличие хирургических, неврологических или терапевтических заболеваний, требующих постельного режима • Прием пероральных контрацептивов • Прием лекарственных средств (например, отечность при применении блокаторов кальциевых каналов) Осмотр • Кожа глянцевая с четким рисунком подкожных вен (симптом Пратта) • Усиление боли в голени при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) • Боль при сдавлении голени больной конечности манжетой аппарата для измерения артериального давления уже при давлении до 100 мм.рт.ст. (симптом Ловенберга) 60
• Распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра) • Незначительное повышение температуры кожных покровов конечности Лабораторные и инструментальные исследования Дуплексное УЗИ. Используют датчики с частотой излучения 4 и 8 МГц, позволяющие сочетать допплеровское исследование с визуализацией сосудов. Позволяет отличить свежий растущий тромб от старого организованного. Диагностическая точность метода составляет 95%, чувствительность — 94%. Допплеровское исследование позволяет подтвердить наличие венозного кровотока, зарегистрировать изменения кровотока во время фаз дыхательного цикла, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. Дистальная восходящая флебография. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из дистальных вен и получают изображение проксимальной венозной сети. Импедансная плетизмография. В основе метода лежит регистрация суммарного электрического сопротивления, отражающего кровенаполнение конечности. Высокочувствительный метод диагностики непроходимости подвздошных, бедренных и подколенных вен. Сканирование с использованием фибриногена, меченого 125I. В диагностике тромбоза вен голени точность метода составляет 90%. При наличии индикаторов серьезного заболевания При наличии любого из индикаторов необходима неотложная госпитализация в стационар для осмотра сосудистым хирургом для решения вопроса о дальнейшем ведении больного
Профилактика и лечение • Ранний двигательный режим после оперций, перенесенных болезней, родов • Возвышенное положение конечности во время пребывания больного в постели • Использование эластических чулок, гольф, колгот или бинтов, сдавливающих поверхностные вены и увеличивающие кровоток в глубоких венах • Нормализация водного баланса – избегать дегидратации • Периодическое проведение сеансов пневмокомпрессии конечностей, предотвращающих стаз крови • Своевременная диагностика и лечение онкологических заболеваний и ДВС-синдрома, местное лечение язв нижних конечностей • Использование венотоников, таких как детралекс, дигидроэрготомин, эскузан, троксивазин, гинкорфорт и др., увеличивающих скорость кровотока по глубоким венам • Назначение доз гепарина подкожно через каждые 6-12 часов в дозе от 2500 до 5000 ЕД • При высоком риске назначение низкомолекулярных гепаринов, таких как Dalteparin 5000 ЕД подкожно 1 раз в день • Варфарин назначают через несколько суток после начала гепаринотерапии. Дозу препарата подбирают, измеряя ПВ, которое в ходе лечения должно в 1,5 раза превышать контрольное.
Литература 1. Gerotziafas GT, Samama MM. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med. 2004 Sep;10(5):356-365. 2. Cohen AT, Zaw HM, Alikhan R. Benefits of deep-vein thrombosis prophylaxis in the nonsurgical patient: The MEDENOX trial. Semin Hematol. 2001 Apr;38(2 Suppl 5):31-8. 3. Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., Olsson C.G., Vaitkus P.T., Goldhaber S.Z. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004 Aug 17;110(7):874-9. 4. Фицморис Д., Хоббс Ф.Д., МакМанус Р. Тромбоэмболические заболевания. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 73-76.
61
Тромбоз глубоких вен нижних конечноконечностей Типичный случай Женщина 70 лет, стаж курильщика 30 лет, страдает ожирением, иммобилизирована в течение 1 месяца, после перенесенной операции по поводу пересадки коленного сустава. Предъявляет жалобы на острую боль, покраснение и припухание правой голени. Необходима срочная консультация у специалиста (сосудистый хирург, гематолог) всех пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ) в течение 24 часов после появления первых симптомов.
Факторы риска Иммобилизация; хирургические вмешательства (ортопедические); злокачественные новообразования; лечение рака (гормональная терапия); прием гормональных контрацептивов; заместительная гормональная терапия; лечение сердечной недостаточности; курение; ожирение; возраст старше 40 лет; наследственные или приобретенные нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбозам; перенесенный ТГВ в анамнезе; ТГВ у родственников; беременность; недавние роды.
Признаки серьезного заболевания • Впервые выявленный острый ТГВ; • Боль высокой интенсивности; • Серьезная сопутствующая патология; тяжелая острая венозная окклюзия (phlegmasia cerulea dolens); тяжелое поражение почек (креатинин >200мкмоль/литр); неконтролируемая гипертензия (диастолическое>110 мм рт. ст., систолическое >200 мм рт. ст.); • Аллергия на гепарин или тромбоцитопения, связанная с применением гепарина; • Беременность; • Кровотечение и высокий риск кровотечения: язвенная болезнь, заболевания печени; тромбоцитопения; ангиодисплазия; • Недавно перенесенные офтальмологические или ЛОР операции (1 месяц), геморрагический инсульт (1 месяц),
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации Низкая приверженность лечению, затруднения в общении (глухота, языковой барьер, отсутствие домашнего телефона); низкий социальный статус пациента; ограниченные возможности передвижения.
Ведение пациента Диагностика
Анамнез Необходимо обратить внимание на симптомы (их выраженность и продолжительность) и индикаторы серьезного заболевания, психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации.
Физикальное исследование Припухание дистальных отделов нижних конечностей (голеней). Боль и повышенная чувствительность в проекции глубоких вен голени, местное повышение температуры кожных покровов. Растяжение поверхностных вен нижних конечностей, изменение цвета нижних конечностей (красные или багровые). Положительный симптом Хомана – боль в икроножных мышцах и в подколенной области при сгибании стопы в сторону большеберцовой кости – недостоверный симптом, который не может быть рекомендован для диагностики ТГВ.
Инструментальные исследования Проводят во вторичном звене здравоохранения для безотлагательно (в течение 24 часов после появления первых симптомов) всем пациентам с подозрением на ТГВ с целью уточнения диагноза и предупреждения необоснованного назначения антикоагулянтов. 62
Ультразвуковое исследование (компрессионное или дуплексное) или импедансная плетизмография эффективно диагностируют тромбоз и растяжение проксимальных отделов нижних конечностей. При диагностике дистальных локализаций ТГВ имеют меньшую точность. Для мониторирования состояния рекомендуется проведение серии ультразвуковых исследований с интервалом в 7 дней. Контрастная венография – золотой стандарт диагностики ТГВ проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей. Проводится при условии отсутствия окклюзии глубоких вен проксимальных отделов нижних конечностей, в случае неинформативности неинвазивных диагностических процедур, а также отсутствия объективного подтверждения диагноза ТГВ дистальных отделов нижних конечностей. D-димер – наиболее чувствительный метод лабораторной диагностики ТГВ. Используется в случае неинформативности ультразвукового исследования. Исследование проводится также для принятия решения о целесообразности дальнейшего ультразвукового мониторирования состояния пациента с ТГВ. Лечение Гепарин (нефракционированный гепарин, (НФГ)) – препарат выбора для начала лечения ТГВ. Он должен быть назначен (если нет серьезных противопоказаний) еще до направления к специалисту и инструментального подтверждения диагноза ТГВ (в течение 24 часов). Наиболее эффективен подкожный путь введения. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) – более эффективная и безопасная альтернатива НФГ. Эффективнее предупреждает тромбоз легочных вен, ниже частота тяжелых кровотечений и смертности. НМГ характеризуется более высокой приверженностью пациентов к лечению – введение под кожу 1 раз в день, отсутствие необходимости постоянного мониторинга показателей свертываемости крови. Пероральные антикоагулянты. Варфарин должен быть назначен сразу после установления диагноза и начала терапии НМГ, на срок от 3 до 6 месяцев. Противопоказан во время беременности. Более длительное назначение не показано в связи с высоким риском развития остеопороза и тромбоцитопении. Сочетанное назначение пероральных антикоагулянтов и гепарина необходимо первые 4-6 дней до нормализации показателей Международного нормализованного отношения (МНО). Норма МНО – 2,5–3,0 в течение двух дней подряд. Контроль МНО должен проводиться каждые 4-8 недель. Если индикаторов серьезного заболевания нет Сочетание НМГ+Варфарин может использоваться в амбулаторной практике у лиц без осложнений, после начала лечения в условиях стационара. Дозы и продолжительность лечения зависят от состояния пациента. При противопоказаниях к лечению варфарином (беременность) возможно проведение только терапии подобранной дозой НФГ или НМГ Эластичное бинтование нижних конечностей (эластичные чулки) необходимо всем пациентам в течение первых 2-3 недель после развития ТГВ. Желательно дальнейшее постоянное использование в течение 2 лет и дольше. Ежедневные прогулки и приподнятое положение ног лежа и сидя для профилактики рецидивов ТГВ и улучшения циркуляцию крови в нижних конечностях. Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации Неотложная консультация специалиста (сосудистый хирург, гематолог, др.) для выработки тактики ведения.
Литература: 1. Фицморис Д., Хоббс Ф.Д., МакМанус Р. Тромбоэмболические заболевания. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 73-76; 2. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting With Suspected LowerExtremity Deep Venous Thrombosis. Ann Emerg Med. 2003;42:124-135; 3. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Venous Thromboembolism (Адрес в Интернете: www.icsi.org Дата последнего доступа 22.07.2004); 4. Prodigy Guidance – Deep vein thrombosis (Адрес в Интернете: www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Deep%20vein%20thrombosis Дата последнего доступа 22.07.2004); 5. Ramzi D.W., Leeper K.V. DVT and Pulmonary Embolism: Part I. Diagnosis. American Family Physician. 2004; 69 (12):2829-2836 (Адрес в Интернете: www.aafp.org/afp Дата последнего доступа 22.07.2004); 6. Ramzi D.W., Leeper K.V. DVT and Pulmonary Embolism: Part II. Treatment and Prevention. American Family Physician. 2004; 69 (12):2841-2848 (Адрес в Интернете: www.aafp.org/afp Дата последнего доступа 22.07.2004); 7. The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. British Journal of Haematology. 2004; 124:15-25; 8. Winter M., Keeling D.M., Sharpen F., et al. Procedures for the Outpatient Management of Patients with Deep Venous Thrombosis (Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Committee for Standards in Haematology) (Адрес в Интернете: www.bcshguidelines.com/pdf/OutpatientDVT_211003.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004).
63
Антитромботическая Антитромботическая терапия Антитромботические средства предотвращают возникновение тромба в просвете сосудов (антикоагулянты, антиагреганты) и вызывают разрушение уже образовавшегося тромба (фибринолитические средства) Доказано, что применение антитромботических средств у пациентов с высоким риском возникновения тромбозов с целью профилактики, а также с целью лечения пациентов с острыми тромбозами не только снижает нетрудоспособность и смертность, но также является экономически выгодным Антикоагулянты предотвращают тромбообразование за счет влияния на плазменные факторы свертывания крови (ФСК) Терапия антикоагулянтами (короткий курс гепарина или варфарина) эффективна с точки зрения предотвращения (профилактики) серьезных сосудистых событий у группы пациентов высокого риска, а также при лечении острых артериальных или венозных тромбозов
Состояния, требующие применения антикоагулянтов Раннее лечение при признаках нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда; профилактика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий; кардиоверсия у больных с затянувшемся пароксизмом мерцательной аритмии, когда при чреспищеводном ЭхоКГ не обнаружено тромбов в полости левого предсердия; протезирование клапанов сердца; острая тромботическая окклюзия периферических артерий; гемодиализ; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме Противопоказания: гемофилия и другие геморрагические диатезы, тромбоцитопения, активные язвы желудка и кишечника, тяжелая неконтролируемая АГ, тяжелое заболевание печени, тяжелая травма или недавно перенесенное хирургическое вмешательство, тяжелые кровотечения, бактериальный эндокардит, аллергические реакции, беременность. В общей врачебной практике допустимо начинать неотложную терапию или проводить профилактику в соответствии с рекомендациями специалиста. А. Антикоагулянты прямого действия Из-за угрозы образования гематом внутримышечное введение противопоказано. Антикоагулянты прямого действия предполагают применение в условиях стационара в связи с необходимостью контроля лабораторных показателей свертывающей системы крови.
Нефракционированный гепарин (НФГ) Подбор дозы НФГ (за исключением профилактического п\к введения малых доз) осуществляется с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ; через 4-6 ч после каждого изменения дозы и как минимум 1 раз в сутки при стабильных значениях показателя) С лечебной целью – постоянная в/в инфузия (в отдельный случаях п/к инъекции); с профилактической – п/к инъекции В лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (ОИМ) без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ – в/в болюсно 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12-18 ЕД/(кг ч) Лечение ОИМ с подъемом ST на ЭКГ, обширный ОИМ – в сочетании с фибринолитиком в/в инфузия как минимум 48 ч с поддержанием АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормального Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА – в/в болюсно80 ЕД/кг, затем сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/(кг ч)
Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины Дозируют в МЕ активности против фактора Ха. Дозы подбирают, ориентируясь на массу тела больного. Вводят п/к в переднюю брюшную стенку, иногда в/в болюсно. Наиболее широкий спектр показаний имеют далтепарин (фрагмин), надропарин (фраксипарин) и эноксапарин (клексан). Лечение нестабильной стенокардии и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ – далтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут; надропарин в/в болюсно 86 МЕ/кг, сразу за этим п/к 86МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут; эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 – 8 сут. 64
Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА – п/к долтепарин 200 МЕ/кг 1 раз/сут, надропарин 86МЕ/кг 2 раза/сут или 171 МЕ/кг, эноксапарин 150 МЕ/кг 1 раз/сут или 100 МЕ/кг 2 раза/сут как минимум 5-7 сут. Б. Антикоагулянты непрямого действия предназначены для приема внутрь. Семейный врач может осуществлять профилактику острых тромбозов путем назначения антикоагулянтов непрямого действия по рекомендациям специалиста. Для развития эффекта требуется не менее 4 суток. Необходимо контролировать эффективность и безопасность лечения по международному нормализованному отношению (МНО). Обычная начальная доза варфарина натрия составляет около 5 мг/сут, аценокумарола (синкумар)– 2-4 мг/сут. Положительные (снижение шансов развития сердечно-сосудистых заболеваний) и отрицательные (внутричерепные кровоизлияния, кровотечения иной локализации) эффекты приема низких доз антикоагулянтов в отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний уравновешивают друг друга
Состояния, требующие применения антиагрегантов ОИМ, профилактика повторного ИМ, стабильная и нестабильная стенокардия, проведенная чрескожная реваскуляризация миокарда, шунтирование коронарных артерий, первичная (при стенозе сонной артерии) и вторичная профилактика ишемического инсульта, предупреждение тромботических осложнений при периферическом атеросклерозе. За счет снижения агрегации тромбоцитов антиагреганты более эффективно, чем антикоагулянты, предотвращают образование тромбов в артериальных сосудах. Эффективность антиагрегантов при венозных тромбозах существенно ниже. При наличии показаний семейный врач в своей практике может и должен использовать антиагреганты с учетом противопоказаний к их применению Терапия антиагрегантами (обычно аспирин) является эффективной с точки зрения снижения смертности от ОИМ и ишемического инсульта, а также предотвращения серьезных сосудистых событий в качестве вторичной профилактики у пациентов с клинически доказанными сердечными заболеваниями
Ацетилсалициловая кислота (АСК) АСК внутрь 75 – 160 мг 1 раз/сут неопределенно долго. Для достижения более быстрого эффекта таблетку, содержащую более высокую дозу (160-325 мг) и не покрытую оболочкой, перед проглатыванием следует разжевать. Противопоказания: гиперчувствительность, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся тяжелое кровотечение.
Клопидогрель и тиклопидин Профилактика артериальных тромбозов при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта, как альтернатива АСК при невозможности ее применения, в сочетании с АСК во время и после стентирования коронарных артерий, в течение 9-12 мес после эпизода НС или острого ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ (клопидоглель) Клопидогрел – внутрь 75 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. Для более быстрого наступления эффекта первая доза должна быть более высокой (300-600 мг) Противопоказания: активное кровотечение, кормление грудью Тиклопидин – внутрь 250 мг 2 раза/сут во время еды. Для более быстрого наступления эффекта первая доза должна быть более высокой (500 мг) Противопоказания: гемморагический диатез, недавнее кровотечение, острый геморрагический инсульт, активные язвенные поражения ЖКТ, лейкопения, тромбоцитопения в анамнезе, гиперчувствительность, беременность и кормление. Польза от приема антиагрегантов в отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний сомнительна
Состояния, требующие применения фибринолитических средств ОИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ, массивная ТЭЛА Противопоказания: кровотечение, травма или хирургическое вмешательство, геморрагический диатез, нарушение мозгового кровообращения, тяжелая неконтролируемая АГ, острый панкреатит, тяжелое заболевание печени В некоторых странах при обнаружении ЭКГ-признаков и при клинике ОИМ вводят однократно стрептокиназу или алтеплазу еще до транспортировки в стационар, поскольку тромболитическая терапия – самое эффективное средство лечения ОИМ – неэффективна через 3 часа после начала приступа. В 65
большинстве стран, в том числе в России, подозрение на ОИМ (острый коронарный синдром) требует немедленной госпитализации в кардиологическое отделение (лучше – специализированное), где и должна проводиться такая терапия. Доказано, что фибринолитическая терапия при ОИМ снижает заболеваемость и смертность (включая инсульт и сердечную недостаточность)
Стрептокиназа Острый ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ – в/в инфузия 1 500 000 МЕ в течение 30 – 60 мин Массивная ТЭЛА – в/в инфузия 250 000 МЕ за 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч в течение 24 ч
Алтеплаза Острый ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ – у больных с массой тела 65 кг и более – 15 мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 мин, далее инфузия 35 мг за 60 мин; у больных с массой тела менее 65 кг - 15 мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг в течение 30 мин, далее инфузия 0,5 мг/кг за 60 мин Массивная ТЭЛА – в/в 10 мг в течение 1-2 мин, затем в/в инфузия 90 мг в течение 2 ч (у больных с массой тела менее 65 кг максимальная доза 1,5 мг/кг)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска При проведении терапии антикоагулянтами – злоупотребление алкоголем, пожилой и старческий возраст, низкий уровень комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций). Низкая комплаентность в отсутствие возможности постоянного контроля родственником или медицинским работником является противопоказанием для применения антикоагулянтов.
Литература Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Москва, Медиа Сфера, 2002, с 308 - 311. Электронная медицинская библиотека (раздел кардиология). Москва, Практика, 2000. П.А. Воробьев Актуальный гемостаз. Москва, «Ньюдиамед», 2004, с 55 - 59 Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. – М.: «Эхо», 2004. – с 100 – 115. 5. Antithrombotic Therapy. SIGN Publication No. 36. ISBN 1899893 76 8, Published March 1999. 1. 2. 3. 4.
66
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) ОИМ – это некроз участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения или острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. Врач общей практики при наличии у пациента симптомов ОИМ должен незамедлительно приступить к лечению и вызвать бригаду скорой помощи, по возможности специализированной, но не терять времени, если таковая недоступна.
Признаки серьезного состояния • • • •
Аритмии; Кардиогенный шок; Отек легких; Трансмуральный ИМ (Q-инфаркт, см. ЭКГ)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска • • • • •
Пожилой и старческий возраст; Низкий уровень образования; Низкий уровень комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций); Отягощенная наследственность; Вредные привычки (курение, алкоголизм).
Факторы риска развития ОИМ • • • • •
Артериальная гипертония; Сахарный диабет; Курение; Нарушение пуринового обмена (подагра); Ожирение. Группа высокого риска Больные с персистирующей СН, выраженным нарушением функции ЛЖ, рано появившейся стенокардией покоя или стенокардией при минимальных физических нагрузках, рецидивирующей аритмией. Эти больные чаще всего пожилые люди со множеством факторов риска, в анамнезе обычно имеется ИМ. Функцию ЛЖ оценивают с помощью ЭХОКГ или сцинтиграфии. Группа среднего риска Больные старше 55 лет, имеют преходящую СН, ИМ в анамнезе, или имеют такие факторы риска, как АГ или диабет. У этих больных следует оценивать дисфункцию ЛЖ и остаточную ишемию. Последнюю можно оценить с помощью нагрузочной ЭКГ, радиоизотопной вентрикулографии на фоне нагрузки или нагрузочной ЭХОКГ. Группа низкого риска Больные моложе 55 лет, нет ИМ в анамнезе. Наиболее полезное исследование - нагрузочная ЭКГ. Она может быть проведена в виде пробы с субмаксимальной физической нагрузкой или как тест на тредмиле или на велоэргометре через 3-8 недель после ИМ.
Ведение больного Диагноз
Клинические признаки Боль локализована в груди, в предсердечной области (в легких случаях – за грудиной, в более тяжелых случаях – разлитая, распространяется на плечо, верхние конечности, шею, нижнюю челюсть и в межлопаточное пространство) Характер – внезапное появление, постепенное нарастание, давящая или сжимающая Длительность – 30 мин и более. Часто сопровождается страхом приближающейся смерти Боль отличается от таковой при стенокардии – большей интенсивностью и продолжительностью, не снимается нитратами а иногда и наркотиками. Возможны случаи безболевого ОИМ или с атипичными
67
болевыми симптомами, например, с преобладающими болями в эпигастральной области. Остро развившийся отек легких или потеря сознания могут быть первыми проявлениями инфаркта миокарда.
Инструментальные Изменения ЭКГ В большинстве случаев инфаркта обнаруживаются: некротический участок, зона повреждения и зона ишемии, которые проявляются на ЭКГ. Объем изменений на ЭКГ отражает объем пораженного миокарда. Крупноочаговый ИМ характеризуется подъемом сегмента ST выше изолинии в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. Для трансмурального ИМ характерно исчезновение зубца R. Вместо нормального комплекса QRS формируется патологический комплекс QS. Интрамуральный ИМ диагностируется по появлению «коронарного» зубца Т, при этом патологический зубец Q не появляется. Мелкоочаговый ИМ характеризуется небольшим смещением сегмента ST вверх (при субэпикардиальном ИМ) или вниз (при субэндокардиальном ИМ) и инверсией зубца Т. Повторная запись ЭКГ в течение первых часов помогает выяснить иднамику процесса. Точнее оценить ЭКГ позволяет сравнение с более ранними записями. ОИМ с патологическими зубцами Q. Тромботическая окклюзия коронарной артерии возникает у 80% больных с инфарктом миокарда и ведет к трансмуральному некрозу миокарда и появлению зубца Q на ЭКГ. ОИМ без патологических зубцов Q. Чаще всего возникает при спонтанном восстановлении перфузии или хорошо развитых коллатералях. В результате размер инфаркта — меньше, функция левого желудочка страдает не столь сильно, больничная летальность — ниже. Однако в связи с тем, что такие инфаркты миокарда — «незавершенные» (то есть оставшийся жизнеспособным миокард снабжается пораженной коронарной артерией), частота повторных инфарктов миокарда больше, чем при инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q; к концу первого года летальность уравнивается. Поэтому при инфаркте миокарда без патологических зубцов Q придерживаются более активной лечебнодиагностической тактики. ОИМ с депрессией сегмента ST. При инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST летальность составляет 10—18%, вероятность многососудистого поражения выше, а фракция выброса левого желудочка ниже, чем при инфаркте миокарда без депрессии ST. При лечении тромболитиками отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают. ОИМ с подъемом сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса. При ИМ с подъемом ST >1 мм (в двух и более смежных отведениях) или блокадой левой ножки пучка Гиса восстановление перфузии дает эффект, если это сделано в первые 12 ч от появления симптомов. Получены некоторые данные о том, что тромболитики или баллонная коронарная ангиопластика предпочтительны для лечения различных подгрупп больных, но единства мнений на этот счет пока нет. При случайном обнаружении у пациента отсутствовавших ранее признаков ИМ или указаний на возможно перенесенный ИМ пациента следует направить на консультацию к кардиологу.
Лабораторные Сердечные тропонины Т и I – кардиоспецифические белки; повышение их концентрации с первых часов ИМ и последующее снижение (до 20 дня) – маркер некроза миокарда, более специфичные и надежные, чем традиционно определяемые креатинфосфокиназа и ее МВ фракции. Сердечная фракция КФК (МВ – фракция КФК) - начинает повышаться через 4-5 ч после начала болевого синдрома и достигает своей максимальной величины на 3-6 ч раньше, чем общая активность КФК. Креатинфосфокиназа (КФК) – начинает повышаться через 4-6 ч от начала болезни. Спустя 6-8 часов от начала болезни активность ее превышает исходный уровень в 4-8 раз. Максимальная активность КФК определяется через 15-26 ч после начала болезни. АсАт – начинает повышаться в первые часы после инфаркта и достигает максимума на 2-е сутки. ЛДГ – начинает повышаться приблизительно через 6-8 ч и достигает максимума в конце 3-х суток после возникновения ИМ. АсАт и ЛДГ - неспецифические признаки ИМ, имеют низкую диагностическую точность. ЭхоКГ Проводят при затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений на ЭКГ. Нарушения локальной сократимости указывают на ишемию или инфаркт миокарда (перенесенный или острый). 68
Экстренная коронарная ангиография (КА) Проводится при наличии факторов риска ИБС и затяжном болевом синдроме, когда изменения ЭКГ не дают полной уверенности в диагнозе (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T). Нарушения локальной сократимости левого желудочка (по данным вентрикулографии) и тромботическая окклюзия коронарной артерии подтверждают диагноз инфаркта миокарда. Нередко КА является первым шагом к баллонной коронарной ангиопластике. Лечение
При наличии признаков серьезных проблем Пациент должен быть незамедлительно транспортирован в специализированное отделение стационара.
При отсутствии признаков серьезных проблем Транспортировка в стационар, где может быть оказана квалифицированная кардиологическая помощь, предпочтительно специализированной бригадой скорой помощи, укомплектованной дефибриллятором, электрокардиографом, время транспортировки не более 120 мин. При ограничении доступа к транспортировке специализированной бригадой использовать обычную.
Медикаментозное лечение При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, немедленно ввести наркотические анальгетики (только в/в), морфина гидрохлорид 10 мг развести в 10 мл 0,9% раствора NaCl и в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-4 мг с интервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта. При сохранении боли – нитроглицерин внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт ст. Аспирин – как средство против распространения тромбоза в дозе ≥ 160 мг разжевать и проглотить немедленно. Противопоказания – кровоточащая язва желудка или 12-перстной кишки. β-блокаторы – в отсутствие противопоказаний в/в введение в первые несколько часов после развития ИМ, затем прием в течение нескольких лет (атенолол – в/в 5 мг в течение 5 мин, через 10 мин возможно введение еще 5 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, через 12 ч еще 50 мг, далее 50 – 100 мг 2 раза/сут; метопролол – в/в 5 мг каждые 2 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, далее по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, далее длительно 200 мг/сут в 2-3 приема; пропранолол – в/в первоначально 2-3 мг в течение 1 мин, далее по 1 мг с интервалами минимум 2 мин, максимальная доза 0,1 мг/кг, через 1-2 ч внутрь 40 мг 4 раза/сут в течение 2-3 сут, поддерживающая доза 80 мг 3 раза/сут) Ингибиторы АПФ – применение в первые 24 часа после развития ИМ, а затем ежедневно в течение приблизительно месяца или при развитии сердечной недостаточности в течение нескольких месяцев (каптоприл – начальная доза 6,25 мг, при хорошей переносимости через 2 ч 12,5 мг, затем 25 мг через 10-12 ч, поддерживающая доза 50 мг 2-3 раза/сут; лизиноприл – начальная доза 2,5 – 5 мг, затем 5 мг через 24 ч, затем при хорошей переносимости 10 мг 1 раз/сут; трандолаприл – первоначально 2 мг 1 раз/сут, поддерживающая доза 4 мг 1 раз/сут; эналаприл – первоначально 2,5 мг 2 раза/сут, поддерживающая доза 10 мг 2 раза/сут)
Тромболизис и вмешательства на коронарных сосудах Доступны только в специализированных стационарах. Тромболизис – введение разрушающих тромб препаратов (стрептокиназы или тканевого активатора плазминогена), обычно в комбинации с антикоагулянтами и антиагрегантами. Чем раньше начат тромболизис, тем он эффективнее. При тромболизисе повышается частота развития инсультов, а также внутричерепного кровоизлияния и тяжелых кровотечений. Соответственно, тромболизис противопоказан при геморрагическом инсульте в анамнезе, инсульте в предшествующие 6 мес, новообразовании или травме ЦНС, геморрагических диатезах, подозрении на расслаивающуюся аневризму аорты. Баллонная коронарная ангиопластика (БКА) – эндохирургическое вмешательство, при котором через бедренную артерию под местной анестезией специальный катетер проводится по аорте до устьев коронарных артерий. Далее в коронарные артерии вводится "лечебный" катетер с баллончиком на конце. В области сужения (стеноза) коронарного сосуда сердца атеросклеротической бляшкой этот баллончик раздувается, механически разрушая бляшку и этим восстановливается проходимость артерии. Для улучшения результатов лечения в области вмешательства имплантируется стент (протез, не дающий сосуду вновь сузиться). Эта лечебная процедура проводится одномоментно с диагностической коронаро- и вентрикулографией. В отдельных случаях может проводиться аорто-коронарное шунтирование.
69
При наличии психосоциальных факторов риска Организация наблюдения на дому, уход, реабилитация. Проведение вмешательств, направленных против отдельных факторов риска (сахарного диабета, гипертензии, гиперлипидемии, курения, подагры)
Литература 1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Москва, Медиа Сфера, 2002, с 260 - 273. 2. Электронная медицинская библиотека (раздел кардиология). Москва, Практика, 2000. 3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей – 3-е издание. Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001, с 116-130. 4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. – М.: «Эхо», 2004. – с 149 – 153. 5. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (European Heart Journal, 1996; 17: 43-63)
70
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST Типичный случай Мужчина 45-ти лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, впервые возникшие на фоне физической работы в саду 2 дня назад. Боли длились 3 минуты и самостоятельно прошли на фоне физического покоя. Сегодня при подъёме по лестнице на 3-й этаж болевой эпизод повторился. Это насторожило пациента и заставило немедленно обратиться к врачу.
Признаки серьезного заболевания Ангинозные боли, длящиеся более 15 -20 минут, несмотря на приём нитратов. Без подъема сегмента ST по данным ЭКГ (на ЭКГ может быть депрессия ST и инверсия зубца Т). Ангинозные боли впервые возникли, на ЭКГ изменений нет. Ангинозные боли стали появляться в покое или при незначительных физических нагрузках, которые ранее симптоматики не вызывали, на ЭКГ изменений нет. Ангинозные боли возникли впервые после реваскуляризации
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Депрессия, тревожность
Факторы риска Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение
Ведение пациента Диагноз
Анамнез Анамнез является ключевым источником информации для диагноза стенокардии, однако точность диагностики по клиническим проявлениям зависит от пола (у мужчин 90%, а у женщин только 50%) Типичны сжимающие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, и/или при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением провоцирующих факторов. При затяжном приступе боли продолжаются, несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь иррадиацию левую руку, нижнюю челюсть, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти. Атипичная симптоматика: нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка (характерна для пожилых старше 75 лет и пациентов женского пола, больных диабетом, а также для молодых лиц 25-40 лет).
Инструментальное обследование • Снять ЭКГ в 12 отведениях для анализа, полезно мониторировать ритм сердца постоянно • Оценить состояние сознания • Определить уровень АД Лечение Наладить венозный доступ Взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда: тропониновый тест, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови) – при возможности. Обычно биохимические анализы используют для уточнения диагноза в приемном отделении стационара или в кардиологическом отделении. Контролировать дыхание, желательно проводить пульсоксиметрию при возможности. Учесть возможность развития болей в грудной клетке в результате расслаивающей аневризмы аорты, острого перикардита, острого миокардита, спонтанного пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний пищевода, гипертрофической кардиомиопатии, язвы желудка. Выполнить рентген грудной клетки при возможности.
71
При наличии индикаторов серьезного заболевания Если признаки ишемии миокарда на ЭКГ есть – вызвать бригаду скорой помощи для эвакуации в специализированное кардиологическое отделение и начать лечение: Нитроглицерин сублингвально или внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт. ст. Аспирин 160-325 мг per os (разжевать для ускорения действия) в последующие дни 75-160 мг/день. При непереносимости аспирина клопидогрель 75 мг/день, для достижения быстрого эффекта назначают 300-600 мг однократно в начале лечения. β-адреноблокаторы. Гепарин 60-70 ед./кг (максимум 5 000 ЕД) в/в.
В специализированном отделении применяют При подтверждении диагноза ОИМ (положительный тропониновый тест, динамика на ЭКГ) показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации. Назначают гепарин, аспирин (клопидогрель если аспирин противопоказан), β-блокаторы, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов гликопротеина показаны, если планируется коронаропластика без установки стента. При нестабильной стенокардии, если при мониторировании выявлены транзиторные ишемические изменения на ЭКГ, сомнительные результаты тропонинового теста (повышение, недостаточное для диагноза ОИМ), рассматривают вопрос об оперативном лечении. При отрицательном тропониновом тесте мониторируют ЭКГ и повторяют тропониновый теста с целью оценки риска. Если ни ЭКГ, ни биохимических признаков ишемии не выявлено, показано выполнение нагрузочных проб (велоэргометрия, фармакологические пробы, стресс-ЭХО-КГ). Если толерантность к физическим нагрузкам низкая, или в ходе выполнения нагрузочной пробы выявлены признаки сердечной недостаточности или снижение АД показана ангиография с последующей реваскуляризацией.
При отсутствии признаков серьезных проблем Если признаков ишемии на ЭКГ нет – госпитализировать с диагнозом нестабильная стенокардия. После выписки пациента из стационара необходимо проинформировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения, если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии – проводить соответствующее лечение). Назначить аспирин, и/или клопидогрель и β-блокаторы если нет противопоказаний. Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более.
Литература ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.— American Heart Association.— 2001.— 252 с. Diagnosis of chest pain. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1995 Jul (revised 2002 Oct). 50 pages. NGC:002900 ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). American College of Cardiology Foundation - Medical Specialty Society. American Heart Association - Professional Association. 2000 (revised online 2002 Mar). 95 pages. NGC:002416 Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST- segment elevation. European Society of Cardiology - Medical Specialty Society. 2000 Sep (revised 2002 Dec). 32 pages. NGC:002744
72
Острый коронарный синдром синдром с подъёмом сегмента ST: ST: Острый ин инфаркт миокарда Типичный случай Мужчина 56-ти лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, длящиеся 15 минут, профузный пот, выраженную слабость.
Индикаторы серьезного заболевания Данное состояние – всегда крайне серьезное. Ангинозные боли, длящиеся более 10-15 минут несмотря на приём нитратов при выявлении следующих изменений на ЭКГ: подъём сегмента ST на 1 мм и более выше изолинии как минимум в двух соседних отведениях от конечностей и на 2 мм и более в грудных отведених; впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса; депрессия сегмента ST, составляющая 2 мм и более в отведениях V1, V2. Остановка сердца.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Депрессия, тревожность
Факторы риска Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение
Ведение пациента Диагноз
Анамнез Сжимающие давящие боли за грудиной, длящиеся 15-30 минут, несмотря на приём антиангинальной терапии (нитроглицерин и т.п.). Боли могут иметь характерную иррадиацию, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти. Возможно бессимптомное течение заболевания. При наличии характерной симптоматики данные анамнеза не так важны как результаты инструментального обследования, особенно в остром периоде. В дальнейшем важна информация о факторах риска ИБС, и переносимости лекарственных средств. Если клинических проявлений нет, сбор анамнеза поможет установить причину выявленных изменений на ЭКГ или выявить атипичный (в т. ч. безболевой) вариант течения ОИМ.
Инструментальное обследование Снять ЭКГ в 12 отведениях для анализа и мониторировать ритм постоянно Оценить состояние сознания Определить уровень АД Наладить венозный доступ, взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда – тропониновый тест, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови) Контролировать дыхание, проводить пульсоксиметрию. Выполнить рентген грудной клетки. Учесть возможность развития болей в грудной клетке в результате расслаивающей аневризмы аорты, острого перикардита, острого миокардита, спонтанного пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний пищевода. Лечение Вызвать бригаду скорой помощи и безотлагательно начать лечение: Если боли в грудой клетке не купированы, то: • Морфин 2-4 мг внутривенно струйно через каждые 5 минут до исчезновения болевого синдрома. • Аспирин 160-325 мг per os (желательно дать пациенту разжевать для ускорения действия, противопоказание – обострение язвенной болезни). • Нитроглицерин сублингвально или внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт ст. 73
Кислород 4 л/минуту через назальную канюлю. Если у пациента хроническое обструктивное заболевание легких, кислородотерапия проводится с осторожностью под контролем пульсоксиметрии, так как снижение концентрации углекислоты к плазме крови может привести к подавлению дыхательного центра. При остановке сердца (сознание отсутствует, нет дыхания и пульса) приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (непрямой массаж сердца, ИВЛ), оценить ритм сердца: • при фибрилляции желудочков дефибрилляция (при отсутствии дефибриллятора проводить непрямой массаж сердца и ИВЛ до прибытия скорой помощи с необходимым оборудованием) • при асистолии дефибрилляция противопоказана, введение адреналина 1 мг через каждые 3-5 минут внутривенно струйно (через центральный или периферический венозный доступ), возможно применение наружного кардиостимулятора (если есть) • при электрической активности без пульса (ЭАБП) (ритм на ЭКГ регистрируется а пульса нет) лечение направлено на устранение обратимых причин ЭАБП (дисэлектролитные нарушения, гипоксию, гиповолемию, тампонаду сердца, пневмоторакс, передозировку лекарственных средств, тромбоэмболия легочной артерии). В стационаре возможны тромболизис и реваскуляризация.
После выписки пациента из стационара Проинформировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения, если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; по показаниям назначить гиполипидемическую терапию статинами при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии – проводить соответствующее лечение). Назначить аспирин, и/или клопидогрель и β-блокаторы если нет противопоказаний (например, атенолол внутрь 50-100 мг/сут, анаприлин 120-240 мг/сут в 2-3 приема, метопролол 100 мг/сут в 2 приема). По показаниям ингибиторы АПФ (капотен 25 – 50 мг/сут в 2 -3 приема, фозиноприл 20-40 мг/сут в 1 приём) Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более. При сердечной недостаточности показана терапия ингибиторами АПФ. При отсутствии индикаторов серьезного заболевания При наличии жалоб на ангинозные боли на фоне отсутствия отчетливых данных на ЭКГ необходимо оценить электрокардиограмму в динамике. Назначить нитраты, нормализовать АД, купировать болевой синдром с помощью нестероидных противовоспалительных средств и выполнить повторно ЭКГ. В сомнительных случаях показана госпитализация с диагнозом «нестабильная стенокардия».
Литература 1. ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.— American Heart Association.— 2001.— 252 с. 2. Treatment of Acute Myocardial Infarction. Institute for Clinical Care Improvement.
74
Клиническая ЭКГ: ишемия миокарда Типичный случай Женщина 65-ти лет с жалобами на схимающие боли за грудиной, впервые возникшие на фоне быстрой ходьбы. Боли длились 2 минуты и самостоятельно прошли на фоне физического покоя. Ожирение, артериальная гипертензия.
Признаки наличия серьезных проблем Подъем сегмента ST как минимум в двух соседних отведениях: 2 мм и более в грудных и 1 мм и более в отведениях от конечностей по данным стандартной ЭКГ. Снижение сегмента ST как минимум 1 мм в двух соседних отведениях. Отрицательный глубокий симметричный зубец Т Высокий, заостренный зубец Т Впервые возникшая блокада ЛНПГ Клинические признаки нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая, стенокардия в состоянии покоя, постинфарктная стенокардия)
Факторы риска Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение Признаки наличия психосоциальных факторов риска Депрессия, тревожность - показана плановая консультация психотерапевта
Ведение пациента Анамнез Сжимающие давящие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, а также при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением првоцирующих факторов или продолжающиеся несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь характерную иррадиацию, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти. Атипичная симптоматика: нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка (характерна для пожилых старше 75 лет и пациентов женского пола, а также для молодых лиц 25-40 лет). Возможна безболевая ишемия микарда (отсутствие симптоматики), чаще бывает у пожилых и больных сахарным диабетом, не является признаком лучшего прогноза. Инструментальное обследование Учесть возможность наличия псевдоинфарктных изменений на ЭКГ. Учесть вероятность отсутствия изменений на ЭКГ у больных с поражением нескольких областей миокарда в связи с тем, что реципрокные изменения на одной стенке желудочка могут уравновешивать прямые изменения на противоположной стенке. При подозрении на инфаркт правого желудочка снять дополнительно правые грудные отведения, а при подозрении на инфаркт задней локализации снять дополнительно отведения по Небу Учесть, что диагностическая точность ЭКГ для выявления ишемических изменений низка в слудующих ситуациях: признаки ранее перенесенного инфаркта, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ритм кардиостимулятора при стимуляции желудочков, аневризма сердца. Для оценки транзиторных ишемических изменений показано суточное мониторирование ЭКГ. Назначают в случае, если по данным ЭКГ в покое признаков ишемии миокарда не выявлено. Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил) применяют при отсутствии данных за острый коронарный синдром. Взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда: серия тропониновых тестов, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови, СРБ, СОЭ). Рентген грудной клетки. ЭХО-КГ (зоны акинезии, дискинезии, аневризма). При наличии индикаторов серьезного заболевания Показана госпитализация. Золотым стандартом диагностики ИБС является коронарография, она показана только в случае решения вопроса об оперативном лечении. 75
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания Провести обследование по выше изложенной схеме с целью оценки риска развития острого коронарного синдрома (ОКС). При высоком риске (транзиторные ишемические эпизоды при 24 часовом мониторировании, особенно безболевые; положительные результаты лабораторных тестов, низкая толерантность к физическим нагрузкам при роведении нагрузочных проб) показаны госпитализация и плановая коронарография с последующим оперативным лечением с целью выполнения реваскуляризации. При гипертрофической кардиомиопатии на ЭКГ псевдоинфарктные изменения, однако, это не исключает возможности развития коронарной недостаточностию В связи с этим при наличии клиники ОКС целесообразно госпитализировать пациента. Особенностью лечения является необходимость избегать назначения нитратов. Предпочтительнее назначение β-блокаторов. Миокардит и перикардит сопровождаются подъёмом сегмента ST во всех отведениях кроме AVR и V1. Характерным является нарушения ритма и проводимости. В случае выраженной симптоматики (боли в грудной клетке, одышка) показано стационарное лечение. Если выявленный подъём сегмента ST не сопровождается характерной симптоматикой ОКС, провести дифференциальный диагноз с аневризмой левого желудочка (сравнить с предыдущими ЭКГ если таковые имеются и/или выполнить ЭХО-КГ), использовать тропониновый тест. При подтверждении аневризмы показана терапия в амбулаторных условиях с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений, так как аневризма является источником формирования тромбов. Выявление синдрома WPW с псевдоинфарктными изменениями не требует исключения ИБС при отсутствии характерных жалоб. Как правило, это молодые люди и требуется плановая консультация кардиолога для дальнейшего ведения пациента (WPW способствует развитию аритмий). При выявлении псевдоинфарктных изменений в виде синдрома ранней реполяризации (подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, V4) c высоким зубцом Т, что не характерно для ишемии миокарда, специального наблюдения и обследования не требуется. При почечной недостаточности возможно появление псевдоифарктных изменений на фоне электролитных нарушений. Требуется патогенетическое лечение.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание под ред. Денисова И. Н. И др. Геотар-Мед.-2002. 2. ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.— American Heart Association.— 2001.— 252 с.
76
Стабильная стенокардия Типичный случай Мужчина 58-ми лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, при подъёме на 3-ий этаж, купируются приёмом нитроглицерна в течение 2-3 минут, курит. Болен в течение года.
Индикаторы серьезного заболевания Затянувшийся приступ стенокардии Признаки сердечной недостаточности. Угрожающие жизни аритмии (нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся потерей сознания, стенокардией, признаками сердечной недостаточности) Неконтролируемая артериальная гипертензия (признаки гипертонического криза, АД свыше 220/120 мм рт ст)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Депрессия, тревожность, низкая исполнительность предписанного лечения.
Факторы риска Курение, сахарный диабет, дислипидемии, артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия
Ведение пациента Диагноз
Анамнез является ключевым источником информации для установки диагноза. Точность диагностики по клиническим проявлениям зависит от пола (у мужчин 90%, а у женщин 50%). Определить функциональный класс стенокардии напряжения (в зависимости от толерантности к физическим нагрузкам). Исключить нестабильную стенокардию. Установить поведенческие факторы риска (курение, гиподинамия)
Симптомы Сжимающие давящие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, а также при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением провоцирующих факторов или продолжающиеся, несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь характерную иррадиацию в нижнюю челюсть, например, могут проявляться дискомфортом. Эквиваленты стенокардии (атипичная симптоматика): нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка. Необходимость дифференцировать с обострением язвы желудка (больной описывает жалобы, характерные как для стенокардии, так и для язвенной болезни желудка: например, боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи). Анемия, требующая немедленного лечения (когда поступление кислорода к миокарду не соответствует потребности по причине выраженного снижения гемоглобина, например при остром кровотечении)
Инструментальное обследование ЭКГ в 12 отведениях (ишемические изменения вне приступа обычно отсутствуют). Определить АД, индекс массы тела (ИМТ). Взять венозной крови для биохимического анализа (гемоглобин, электролиты, показатели свертываемости крови, общий холестерин, липидный спектр, сахар крови) Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) для выявления ишемических эпизодов, включая безболевую ишемию, ЭХО-КГ (диастолическая дисфункция миокарда, зоны акинезии и дискинезии), нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил) – показаны для освидетельствования или оценки показаний к оперативному лечению.
77
Лечение При высоком функциональном классе стенокардии (III-IV) и при снижении толерантности к физическим нагрузкам по результатам нагрузочных проб показано выполнение коронарографии для решения вопроса об оперативной реваскуляризации. При наличии индикаторов серьезного заболевания Пациент нуждается в госпитализации При отсутствии индикаторов серьезного заболевания Терапия антиангинальными средствами: препарат выбора – нитраты (пролонгированные для предотвращения приступа и формы короткого действия для купирования), β-адреноблокаторы (например, атенолол внутрь 50-100 мг/сут, анаприлин 120-240 мг/сут в 2-3 приема, метопролол 100 мг/сут в 2 приема), если нитраты противопоказаны или оказывают недостаточный эффект. Блокаторы кальциевых каналов назначают в случае, если комбинированная терапия нитратами и β-адреноблокаторами оказалась неэффективной или же выше указанные группы препаратов противопоказаны. По показаниям ингибиторы АПФ (капотен 25 – 50 мг/сут в 2 -3 приема, фозиноприл 20-40 мг/сут в 1 приём) Аспирин 0,165-0,325 в день, если нет противопоказаний. Необходимо информировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии – проводить соответствующее лечение). Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более. Развитие стенокардии напряжения у пациента с аортальным стенозом является поводом для консультации кардиохирурга. Стенокардия у пациента с ГКМП требует назначения β-адреноблокаторов, применение нитратов исключено. При язвенной болезни антиагреганты и β-адреноблокаторы назначаются только вне периода обострения, их с осторожностью комбинируют с противоязвенной терапией (H2 гистаминовые блокаторы). При хронической сердечной недостаточности антиангинальную терапию комбинируют с ингибиторами АПФ и мочегонными средствами При выявлении нарушений ритма и проводимости необходимо осуществлять подбор антиангинальной терапии с учетом вариантов нарушений ритма (не назначать верапамил и ß-адреноблокаторы пациентам с нарушениями проводимости, а также с брадикардией, в этой ситуации предпочтительнее блокаторы кальциевых каналов дигидроперидинового ряда (коринфар); при наличии тахикардии показаны ß - адреноблокаторы). При развитии синкопальных состояний на фоне нарушений ритма показана консультация кардиолога с целью выполнения ЭФИ. При наличии семейной гиперхолестеринемии показана показана плановая консультация кардиолога, возможно проведение гиполипидемической терапия.
Литература 1.
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina http://www.acc.org/clinical/guidelines/stable/update_explantext.htm
78
Синдром красного глаза, коньюнктивит Типичный случай Женщина 40 лет с жалобами на зуд, раздражение и отек век.
Симптомы Покраснение глаз, отделяемое, зуд, боль, светобоязнь, нарушение зрения, один или два глаза вовлечены в процесс.
Признаки наличия серьезных проблем • • • • • • • • • • •
Умеренная или сильная боль в области глаза Экзофтальм Перикорнеальная инъекция Снижение остроты зрения Гнойное отделяемое Отсутствие ответа на терапию Резкая гиперемия и отек век Повторные эпизоды конъюнктивита Герпес Механическая, химическая травмы, ультрафиолетовое поражение Новорожденный
Признаки наличия психосоциальных факторов риска • • • • • • •
Аллергические реакции Неблагоприятные социально – гигиенические условия Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) – причина конъюнктивита (гонококк, хламидии) Инфекционный конъюнктивит, вызванный ЗППП среди детей Красный глаз как признак системной болезни ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния Курение, профессиональные вредности, путешественники
Ведение пациента Анамнез Оценить симптомы и их длительность Осмотр Наружный осмотр глаз и микроскопя, измерение внутриглазного давления Диагностические тесты – мазки на культуру Биопсия проводится в случаях, когда конъюнктивит не поддается лечению для исключения неоплазмы. При признаках серьезных проблем Срочная консультация специалиста офтальмолога, в большинстве случаев лечение возможно в амбулаторных условиях. Госпитализация обычно необходима, если планируется хирургическое вмешательство. При отсутствии признаков серьезных проблем Антибиотики должны применяться местно при бактериальном воспалении. Ахромицин, Окуфлокс, Тобрекс применяются каждые 2 – 4 часа. Курс лечения 5 – 7 – 14 дней, в зависимости от процесса выздоровления. 5–7-дневный курс антибиотиками широкого спектра действия более эффективен. Если вовлечены в процесс веки – обрабатывают теплым влажным тампоном, чтобы смягчить сухое отделяемое, перед использованием антибиотиков. Создавать дренаж при ячмене или халязионе, влажным компрессом (в дополнение к лечению антибиотиками), в случае неэффективного консервативного лечения используют хирургический надрез. Если причиной красного глаза является хламидия или гонококк – необходима системное лечение. 79
Инфекции аденовирусами или вирусами Коксаки лечатся симптоматически, не требуют специального лечения Конъюнктивиты в сочетании с инфекционным мононуклеозом, гриппом, болезнью Лайма, лихорадкой кошачьей царапины, эпидемиологическим паротитом, краснухой, фарингоконъюнктивальной лихорадкой и связанные с применением вирусных вакцин лечат искусственной слезой, холодным компрессом, антигистаминными препаратами, специального лечения не требуют. Лечение кортикостероидами сомнительно (т.к. может явиться причиной распространения вируса). Пациенты, применяющие кортикостероиды, должны быть проинструктированы о распространении вируса в течение 2 недель. Аллергический дерматит или конъюнктивит: • Вазоконстрикторы и антигистаминные. Комбинация Антазолина и Нафазолина (Naphcon – A) более эффективна. • Стабилизаторы тучных клеток. Лодоксамид 0,1%(Alomide) или кромолин 4% (Кролом) эффективны в лечении в острый период. • Нестероидные и противовоспалительные. Кеторолак 0,5% (Acular) или Диклофенак (Вольтарен) могут быть эффективными • Кортикостероиды. Преднизолон, медризон, дексаметазон или флуорометолон 2 – 4 раза в день наиболее эффективны. При наличии психосоциальных факторов риска Пациенты должны быть информированы о путях передачи: через руки, сексуальный контакт, полотенца и внешних воздействиях (курение, промышленный дым) Пациенты с аллергическими реакциями должны избегать контакта с аллергенами Если заболевание связано с ЗППП, лечение должно проводится и у полового партнера Врач должен быть настороженным в отношении ЗППП у детей Пациенты с системными заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.) или ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния, должны быть консультированы специалистами.
Литература 1. 2. 3. 4.
Conjunctivitis. American Academy of Ophthalmology.- 2003 http://www.eyesite.ca/7modules/Contents.html http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter19/02-19.html http://www.oki.med.navy.mil/download/RedEye/0-%20Executive%20Summary.doc
80
Травма глаза Типичный случай Мужчина 32 лет с жалобами на светобоязнь, слезотечение, болезненность глазного яблока, ощущение инородного тела.
Симптомы Слезотечение, блефароспазм, светобоязнь, боль
Признаки наличия серьезных проблем • • • • • • • •
проникающее ранение роговицы, склеры инородные тела внутри глазного яблока прободение глазного яблока воздействие химических веществ, щелочей, кислот, горячих жидкостей контузия глазного яблока ожог век и конъюнктивы 3-4 степени ожог глазного яблока со значительным помутнением роговицы сквозная рана фиброзной оболочки глаза
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Работа, связанная с испарениями едких веществ, образованием быстро движущихся фрагментов (рубка, дробление, сварка) или излучением интенсивного света, в том числе в ультрафиолетовом диапазоне.
Ведение пациента Анамнез Установить механизм возникновения травмы Осмотр Офтальмологический осмотр: положение глаза в орбите и его движения, состояние оптических сред и глазного дна; измерить внутриглазное давление; исследовать остроту зрения; использовать 2% раствор флюоресцеина для выявления дефектов эпителия роговицы При наличии признаков серьезных проблем Срочная консультация специалиста и госпитализация На догоспитальном этапе необходимо: • наложить на пострадавший глаз легкую повязку • ввести антибиотик широкого спектра действия • профилактика столбняка • обезболивание При отсутствии признаков серьезных проблем При ранениях глаза и окружающих тканей ввести противостолбнячную сыворотку. При эрозии роговицы – ввести 0,25% р-р дикаина однократно субконъюнктивально, 20% р-р сульфацил – натрия или 1% левомецитиновая глазная мазь местно, наложить повязку на поврежденный глаз. Инородное тело на конъюнктиве – удалить инородное тело, субконъюнктивально 0,25% р-р левомицетина, лечение 4 дня. Гифема – постельный режим, наложение повязки на поврежденный глаз и консультация специалиста При периорбитальных контузиях – компресс со льдом, постельный режим, если повышено внутриглазное давление – 0,5% р-р тимолола. При ожогах 1–2 степени – вводят противостолбнячную сыворотку (1500 – 3000МЕ), кожу вокруг поврежденных участков век обрабатывают 70% спиртом, пузыри вскрывают и наносят дезинфицирующую мазь. При воздействии щелочей конъюнктивальную полость промывают физиологическим раствором или водой непрерывно 15 минут, консультация специалиста. 81
При наличии признаков психосоциальных факторов риска • информировать пациента о соблюдении правил техники безопасности на рабочем месте • использование световых фильтров в работе с ультрафиолетовым и инфракрасным излучением • информировать о приемах первой помощи при травмах глаза.
Литература 1. Injury of the eye. American Academy of Ophthalmology. 2003 2. Руководство по семейной медицине, Марк А. Грабер, Мэтью Л. Лантернер. 2002. 3. http://www.eyesite.ca/7modules/Contents.html
http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter19/03-19.html
82
Ипохондрия Ипохондрия (ипохондрический невроз, атипическое соматоформное расстройство, И.) - состояние фиксации внимания на проблемах собственного здоровья, характеризующееся убежденностью человека в наличии у него серьезного заболевания, основанной на каких-либо соматических (телесных) симптомах или физических проявлениях, которые на самом деле не являются признаками заболевания. Этиология неизвестна. В общемедицинской практике И. наблюдают у 14-20% всех больных. Может возникнуть в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст после 30 лет у мужчин и после 40 лет у женщин.
Типичный случай Женщина 55 лет, предъявляет многочисленные жалобы функционального характера, предлагает врачу ознакомиться с данными многочисленных обследований, дневником самонаблюдения, настаивает на новых обследованиях и консультациях у специалистов.
Признаки серьезного заболевания Признаки тяжелой депрессии и/или тревожного синдрома, появление жалоб причудливого или бредового характера (И. может быть одним из первых проявлений шизофрении).
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Безработный больной Социальная изоляция Смерть близкого
Ведение пациентов с ипохондрией Диагноз Пациенты, страдающие И., предъявляют множество разнообразных жалоб, уверены в том, что страдают серьёзным заболеванием, которое не удаётся обнаружить. Уверенность в наличии болезни обычно сопровождается чрезмерной озабоченностью и страхом и сохраняется несмотря на отрицательные результаты исследований, но не несёт бредового характера. Больные настолько озабочены своим состоянием, что это приводит к социально-трудовой дезадаптации. Расстройство часто сопровождается депрессивными и тревожными состояниями. Любые попытки разубедить человека тщетны и не смягчают тревогу или страх, а зачастую приводят к продолжению поисков медицинского диагноза и лечения в других учреждениях. Озабоченность, как правило, в большей степени вызывают физиологические функции, чем болезненные симптомы. Сердцебиение, потоотделение, дыхание проверяются ежеминутно – не изменился ли ритм, нет ли необычных ощущений; любое отклонение от нормы трактуется как подтверждение болезни. И. может быть способом получить социальную поддержку с помощью принятой на себя роли больного. Однако И. почти всегда сочетается с каким-либо другим психическим расстройством (депрессия, тревога, соматизированное расстройство). Показано, что у лиц, страдающих депрессией, значительно учащаются соматические жалобы, для которых не находится физических причин. Более того, при лечении депрессии и улучшении состояния соматические жалобы исчезают. Другое состояние, сочетающееся с И., – это паническое тревожное расстройство, при котором больные часто беспокоятся по поводу симптомов, связанных с сердечной деятельностью. Такие пациенты нередко попадают в больницу по скорой помощи, поскольку уверены, что у них сердечный приступ, часто посещают врачей, подвергаются ненужным хирургическим вмешательствам, диагностическим обследованиям и лекарственной терапии. Основное в диагностике – исключить соматические и неврологические заболевания. Психологическое тестирование для выявления психических расстройств и подтверждения диагноза ипохондрии, для чего необходимо направить пациента к специалисту-психиатру. Лечение Лечение следует начинать с установления доверительных отношений с пациентом; важно убедить пациента, что врач будет помогать, независимо от наличия или отсутствия симптомов (болезни). Врачу не следует подвергать сомнению существование симптомов или субъективную оценку пациентом их тяжести. Врач должен одновременно прислушиваться к пациенту и противостоять ему во время беседы. Не рекомендуется называть имеющиеся у пациента симптомы психическими. Наилучшим является лечение, направленное на сопутствующие состояния, а не на соматические симптомы. Используется индивидуальная, групповая психотерапия. Основная цель в ведении пациентов с И – не пропустить действи83
тельно имеющееся соматическое заболевание, обеспечить безопасность больного и избежать излишних процедур, медикаментозного и оперативного лечения. При сочетании И. с тревожным или депрессивным расстройством показано лечение, нацеленное на снятие тревоги и депрессии (антидепрессанты и транквилизаторы), но для этого необходима консультация психиатра. Полностью излечиваются от И. лишь 5% больных. При наличии индикаторов серьезного заболевания Срочная консультация психиатра. При наличии психосоциальных факторов риска По возможности их смягчение с применением психотерапии, привлечением социальных работников.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. Геотар-Мед.- 2002. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997 3. Научный центр психического здоровья РАМН http://www.psychiatry.ru/ 4. Когнитивная терапия в лечении ипохондрии. Advances in Psychiatric Treatment (1998), vol. 4, pp. 285-295
84
Головная боль Типичный случай Мужчина 35 лет, предъявляет жалобы на частые двусторонние головные боли (ГБ) давящего характера, возникающие в вечернее время.
Признаки серьезного заболевания • Внезапно изменились характер и частота приступов хронической ГБ или они стали значительно интенсивнее. • ГБ сочетается с внезапным развитием любой неврологической симптоматики или угнетением сознания. • ГБ развивается через несколько часов, суток или недель после травмы головы. • По оценке больного - это самая сильная ГБ, которую он когда-либо испытывал.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска Отягощенная наследственность (мигрень в наследственном анамнезе имеет более 50%больных). Хронический эмоциональный стресс (выявляются у всех больных с ГБ напряжения) ГБ может быть связана с воздействием многих химических веществ и лекарственных препаратов: озон, бензол, нитраты, тирамин, глютамат натрия, окись углерода, инсектициды и свинец, оральные контрацептивы, нитраты, индометацин, блокаторы кальциевых каналов, кофеин и алкоголь. Внезапная отмена любого из этих препаратов может приводить к развитию ГБ.
Ведение больного Диагноз Необходимо обратить внимание на: • Характер ГБ, ее периодичность, длительность и локализацию, наличие сопутствующих симптомов. • Индикаторы серьезного заболевания, • Наличие психосоциальных факторов риска.
Острая ГБ Продолжающаяся менее 1 недели, однако приступ может развиваться всего лишь за несколько минут или часов до обращения больного за медицинской помощью. Приступ ГБ также может рассматриваться как острый при внезапном изменении характера и тяжести хронической ГБ. Внезапное и быстрое развитие ГБ может быть связано с угрожающими жизни состояниями, поэтому необходимо предпринять тщательное и неотложное обследование пациента.
Синдром первичной ГБ Включает мигрень с предшествующей аурой (классическая форма) или без нее (обычная форма), ГБ напряжения и периодическую пароксизмальную ГБ. К этой же категории относят ГБ, связанную с физической нагрузкой, кашлем, воздействием холода, а также кратковременную резкую пронизывающую ГБ, если исключены органические повреждения головного мозга. Происхождение первичной ГБ малопонятно.
Мигрень Характеризуется пульсирующей ГБ, обычно охватывающей половину головы и сопровождающейся тошнотой, рвотой, а также плохой переносимостью звуков и яркого света. Продолжительность приступа варьирует от 4 ч. до 3 сут. Боль достигает максимума за несколько минут или часов. Аура при классической мигрени протекает в виде кратковременных зрительных, двигательных, чувствительных, когнитивных или психических расстройств, продолжающихся несколько минут, предшествуя ГБ или сочетаясь с ней. Провоцирующие факторы (стресс, голод, утомление, нарушение сна, яркий свет, употребление алкоголя, беременность, менструальный синдром, пероральные контрацептивы, некоторые виды пищи). Мигреням подвержены преимущественно женщины, первый приступ возникает в возрасте до 30 лет. После 50 лет часто наступает частичная или полная ремиссия.
ГБ напряжения (мышечного сокращения) Наиболее частая форма ГБ. Обычно хроническая, двусторонней локализации, тупая, сдавливающая, но не пульсирующая, сочетается с ригидностью мышц шеи. Стресс и тревога – факторы, усугубляющие 85
тяжесть симптоматики. В типичных случаях ГБ напряжения возникает ежедневно, начинаясь ближе к вечеру; ее интенсивность то нарастает, то убывает.
Периодическая Или пароксизмальная ГБ (Хортоновская ГБ или гистаминовая цефалгия) наблюдается у мужчин в 5 раз чаще; она носит относительно кратковременный (от 15 мин. до 2 час) и мучительный характер, локализуется с одной стороны головы в глазничной, окологлазничной или височной области и сопровождается односторонними вегетативными нарушениями (слезотечение, птоз век, миоз, заложенность носа, инъекция коньюнктивы). Боль жгучая, пронизывающая, сверлящая. В периоды приступов боль провоцируется алкоголем и нитроглицерином. Переход в вертикальное положение смягчает болевые ощущения, что отличает эту форму ГБ от мигрени, при которой облегчение приносит дремота в затемненной комнате. Периодичность – специфичная черта пароксизмальной ГБ, причем боль часто возникает ежедневно, примерно в одно и то же время (часто поздно ночью или рано утром). Периоды пароксизмов длятся несколько суток или недель и сменяются светлыми периодами (до нескольких лет).
Физикальное исследование больного Вне приступа, при синдроме первичной ГБ не выявляет каких-либо изменений. Поэтому обнаружение неврологических нарушений следует расценивать как признак того, что боль имеет вторичный характер и больной должен быть обследован невропатологом. Синдром вторичной ГБ может быть вызван многочисленными патологическими процессами и соответственно многообразен по клиническому течению. • ГБ характерна для артериальной гипертонии тяжелого течения. Боль локализуется в затылочношейной области, пульсирует, усиливается по утрам. • ГБ при тревожных состояниях и депрессии (ноющая, давящая, диффузная) сопровождается нарушениями сна и эмоциональными расстройствами • При субарахноидальном кровоизлиянии ГБ начинается внезапно, часто сопровождается потерей сознания, быстро развивается ригидность затылочных мышц. При офтальмоскопии часто выявляют субгиалоидное кровоизлияние (кровоизлияние между стекловидным телом и сетчаткой глаза). Иногда появляются очаговые симптомы. • ГБ при внутричерепных объемных процессах (опухоль, абсцесс, хроническая субдуральная гематома) связана чаще с повышением внутричерепного давления. ГБ при опухолях мозга усиливается по утрам, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Вначале боль носит эпизодический характер, в дальнейшем боль становится постоянной, часто выявляют очаговые неврологические симптомы (парезы, афазию, фокальные судороги, нарушения чувствительности, гемианопсию и др.). • При сочетании ГБ в лобно-орбитальной области с гиперемией и болезненностью глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому. • Боль при синдроме височно-нижнечелюстного сустава локализуется в височной области, иррадиирует в щеку и шею, возникает при жевании и других движениях нижней челюсти, может сопровождаться щелканьем, крепитацией и ограничением движений в суставе. • Менингиты и энцефалиты на ранних стадиях и могут проявляться только ГБ. При любых подозрениях на эти заболевания (лихорадка, изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц, симптомы натяжения (симптом Кернига и др.) необходимо срочно провести спинно-мозговую пункция с последующим микробиологическим и биохимическим исследованием ликвора. • Тромбозы синусов твердой мозговой оболочки происходят спонтанно или в результате инфекции. Эти состояния потенциально угрожают жизни и должны быть заподозрены во всех случаях, когда инфекция околоносовых пазух, среднего уха, орбиты, носовой перегородки или кожи носогубного треугольника у больного сопровождается внезапным ухудшением клинического состояния и ГБ. • при синуситах ГБ сопровождается лихорадкой и заложенностью носа или выделениями из носа. Однако часто ГБ - единственный симптом заболевания. Боль чаще локализуется в лобно-орбитальной области, усиливается по утрам и при наклоне вперед, уменьшается после сморкания и использования сосудосуживающих капель. Иногда можно выявить болезненность при перкуссии в проекции пазухи и отек верхнего века. • Гигантоклеточный (краниальный) артериит чаще возникает у пациентов старше 60 лет. Обычно интенсивная боль в височных или лобно-затылочных областях головы. Над пораженной артерией может отмечаться уплотнение кожи и чувствительность при пальпации. • Невралгия тройничного нерва. Проявляется приступами сильной жгучей боли (стреляющей) в зоне иннервации тройничного нерва. Приступ продолжается от нескольких секунд до 1-2 минут (редко более). 86
Лечение При наличии признаков серьезного заболевания пациент должен быть немедленно направлен к специалисту (невропатологу).
При отсутствии признаков серьезного заболевания В первую очередь выявляют провоцирующие факторы и их устраняют. Лечение приступа ГБ начинают как можно раньше. Цель лечебных мероприятий – быстро прервать ГБ. Ацетилсалициловая кислота 300-600 мг внутрь каждые 4 часа Диклофенак 25 мг 1-4 раза в сутки Ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки Толфенамовая кислота 100мг 1-4 раза в сутки Напроксен 550мг 2-3 раза в сутки внутрь или в виде ректальных свечей Элетриптан 20мг 1-2 раза в сутки Наратриптан 2,5мг 1-2 раза в сутки Ризатриптан 10мг 1-2 раза в сутки Суматриптан 100мг 1-2 раза в сутки, 0,5мл п/к, дозированный аэрозоль в нос 10 мг/доза Золмитриптан 2,5мг 1-2 раза в сутки Эрготамин, таблетки по 1 мг, 1 таблетка, при необходимости повторять каждые 30 мин., но не более 5 табл. за приступ или 10 табл. в неделю. Все препараты могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с кофеином, седативными и противорвотными средствами. Профилактическое лечение (вне приступа) проводится в случае рецидивирующих ГБ, после консультации с невропатологом. Вторичная ГБ, первичная ГБ, не поддающаяся лечению – это ситуации когда необходима консультация невролога, психиатра.
При наличии психосоциальных факторов риска Коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение. По возможности устранение контакта с химическими веществами и лекарственными препаратами, внешними воздействиями, вызывающими ГБ.
Литература 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др.. Геотар-Мед.-2002. 2. Неврология. Под ред. Э.Самуэльса. Практика. 1997. 3. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997 4. Л.Морильо Насколько эффективна и безопасна лекарственная терапия мигрени? Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 176-179; 5. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. American Academy of Neurology - Medical Specialty Society. 2000 Sep. 10 pages. NGC:002046 6. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. American Academy of Family Physicians Medical Specialty Society American College of Physicians - Medical Specialty Society. 2002 Nov. 10 pages. NGC:002818 7. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. American Academy of Neurology Medical Specialty Society 8. Child Neurology Society - Medical Specialty Society. 2002 Aug 27. 9 pages. NGC:003147 8. ACR Appropriateness Criteria™ for atraumatic isolated headache--when to image. American College of Radiology Medical Specialty Society. 1996 (revised 1999). 7 pages. NGC:001668 9. Migraine headache. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1998 Aug (revised 2003 Jul). 68 pages. NGC:003199
87
Неполное утопление Типичный больной Мужчина 30 лет, извлечен из воды, без сознания, кожа синюшная, пульс не определяется, дыхание редкое. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета.
Факторы риска утопления • • • • •
Детский и юношеский возраст, неумение плавать Прием алкоголя и наркотиков Баротравма, травма головы и шеи, эпилепсия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания Дети, инвалиды и престарелые принимающие ванну без посторонней помощи. Ванные комнаты в помещениях, где проживают инвалиды и престарелые не имеют специального оборудования
Варианты утопления Истинное (мокрое) утопление. Пострадавший тонет медленно, то скрываясь под водой, то всплывая. При этом вода поступает в легкие. 75-90% случаев всех утоплений. Асфиксическое (сухое) утопление. В начале утопления смыкается голосовая щель, в легкие поступают небольшие объемы воды. Синкопальное утопление. Рефлекторная остановка сердца и дыхания при входе в воду (чаще холодную). Утопление происходит очень быстро. При утоплении может развиться синяя или бледная асфиксия. Синяя развивается при истинном утоплении: лицо синее, вены шеи набухшие, изо рта и носа выделяется пена. Оживление возможно не позднее 3-6 мин пребывания в воде. Бледная асфиксия развивается при сухом и синкопальном утоплении). Оживление возможно даже через 10-20 мин пребывания в воде, а если вода холодная - даже через час и более. При утоплении в пресной воде быстро всасывается вода из альвеол в кровяное русло. Развивается гиперволемия, гемолиз эритроцитов, гиперкапния, гипонатриемия и гипопротеинемия, что приводит к фибрилляции желудочков. При утоплении в морской воде (высокое осмотическое давление) развивается гиповолемия и гемоконцентрация (сгущение крови). Жидкая часть крови диффундирует в альвеолы и образует с воздухом пену. Возникает отек легких.
Клиника Выделяют 3 периода утопления. I - потеря сознания (кожа резко синюшная, холодная, возможна рвота). Изо рта - пенистая розовая мокрота, пульс слабый, учащенный, дыхание редкое, приступы кашля, артериальное и венозное давление снижены. Роговичный рефлекс сохранен. II период - редкие судорожные вдохи, возбуждение с клонико-тоническими судорогами. Роговичный рефлекс исчезает, артериальное давление падает ниже критического (50 мм рт. ст. и ниже), венозное - повышено. Брадикардия либо асистолия, резкий цианоз. III период - клиническая смерть: нет признаков кровообращения и дыхания, зрачки расширены, на свет не реагируют. Лицо пострадавшего одутловатое, изо рта вытекает вода.
Неотложная помощь. Быстро очистите полость рта и носа от слизи, песка, рвотных масс. Если наступил тризм жевательных мышц, надавите пальцами на область углов нижней челюсти. Проверьте проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (определяйте пульс на сонной артерии, а не на периферии). Если отсутствует сердечная деятельность – неотлагательно проводите закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (ИД, 5:1). Массаж сердца является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При проведении ИД абсолютно необходимо чтоб голова больного находилась в положении максимального затылочного разгибания. Если при проведении ИД из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать ИД. Если есть сердечная деятельность, но нет самостоятельного дыхания – проводите ИД, регулярно контролируя сердечную деятельность, и при появлении первых самостоятельных дыхательных движений дайте вдохнуть пострадавшему нашатырный спирт (10% раствор аммиака). 88
Не теряйте времени на удаление воды из легких (наиболее часто допускаемая ошибка). Воду удаляют из легких и дыхательных путей только при синем типе асфиксии. В таких случаях необходимо больного уложить животом на бедро согнутой в колене ноги оказывающего помощь, или на бревно и, обхватив руками грудную клетку пострадавшего, несколько раз надавить на нее. Резко надавите на корень языка. При появлении рвотного и кашлевого рефлексов добейтесь полного удаления воды из дыхательных путей и желудка. При нарушениях дыхания или его отсутствии не тратьте больше 10 секунд на удаление воды из легких. Одной из наиболее частых ошибок является преждевременное прекращение ИД. Наличие у пострадавшего дыхательных движений, как правило, не свидетельствует о восстановлении вентиляции легких, поэтому если отсутствует сознание или развился отек легких, необходимо продолжать ИД. ИД необходимо также в том случае, когда у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания более 40 в 1 мин, резкий цианоз. При нарушениях дыхания и отеке легких показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких, желательно 100% кислородом (особенно при утоплении в морской воде). Если очевидна травма в результате ныряния, сразу обеспечьте иммобилизацию головы и шеи. При наличии пульса и дыхания уложите больного таким образом, чтобы его голова была ниже туловища – для обеспечения постурального дренажа. Проверьте температуру тела и согревайте больного, если это требуется (растереть кожные покровы и обернуть в теплые, сухие одеяла).
Извлечение пострадавшего из воды при подозрении на травму шеи Избегайте смещения шеи по отношению к корпусу. Не пытайтесь вытаскивать пострадавшего из воды в одиночку, без помощников. Поддерживайте пострадавшего на поверхности воды в положении лежа на спине. Поддерживайте голову и шею пострадавшего на одном уровне со спиной. Поддерживайте адекватную проходимость дыхательных путей и выполняйте вспомогательное искусственное дыхание у пострадавшего, который находится в воде. В воде поместите пострадавшего поверх доски и прикрепите к ней ремнями. Если нет специальной доски для иммобилизации, используйте любое другое твердое плавучее приспособление.
Транспортировка Обеспечьте быструю транспортировку в стационар в сопровождении медицинского работника. Недопустимо оставлять пострадавшего без внимания (в любой момент может наступить остановка сердца) После реанимации необходима госпитализация минимум на 24 часа, так как возможно позднее развитие отека легких, пневмонии и других осложнений вплоть до летального исхода. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо транспортировать не в ближайшую больницу, а в хорошо оснащенное отделении интенсивной терапии. Во время транспортировки продолжать искусственную вентиляцию легких. Если был введен желудочный зонд, на время транспортировки его не извлекают. Если по какимлибо причинам интубация трахеи проведена не была, транспортировать пострадавшего надо на боку с опущенным подголовником носилок. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом.
Прогноз Факторы, неблагоприятно влияющие на выживаемость: длительное пребывание под водой, теплая вода, возраст пострадавшего (нырятельный рефлекс лучше выражен у детей), отсрочка начала эффективной сердечно-сосудистой реанимации, выраженный метаболический ацидоз, асистолия и (или) фиксированные расширенные зрачки при госпитализации, низкий балл (< 5) при оценке коматозного состояния по шкале Glasgow. Ни один критерий прогноза не абсолютен, и описано полное восстановление функций организма у пострадавших при наличии всех указанных факторов риска. Поскольку в местах купания обычно нет медицинских работников, важнейшим фактором профилактики наступления смерти при неполном утоплении является обучение спасателей и инструкторов по плаванию. Наиболее эффективное средство профилактики – раннее обучение детей плаванию.
Литература 1. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. М.Вудли и А.Уэлан. Практика. 1995. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997 3. Prevention of drowning in infants, children, and adolescents. American Academy of Pediatrics - Medical Specialty Society. 2003 Aug. 3 pages. NGC:003255 4.
89
