Проблема внутрибольничных инфекций в стоматологии. Информационный бюллетень

Санкт-Петербургский медицинский информационно-аналитический центр Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии Городской организационно-методический отдел по стоматологии Общество контроля госпитальных инфекций Медико-социальный Фонд им. В.А. Башенина

Проблема внутрибольничных инфекций в стоматологии

Информационный бюллетень Санкт-Петербург 2004

УДК ББК

Проблема внутрибольничных инфекций в стоматологии. – СПб, 2004. - 25с.

Информационный бюллетень содержит сведения о современном состоянии проблемы профилактики и выявления внутрибольничных инфекций в ЛПУ стоматологического профиля и возможных путях улучшения деятельности в этом направлении.

Без объявления © Коллектив авторов, 2004 © Оформление СПб МИАЦ, 2004

2

Введение. Интенсификация научно-технического прогресса в стоматологии и появление новых форм оказания стоматологической помощи населению требует разработки и внедрения научно обоснованных мероприятий и совершенствование форм организации работы для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в медицинских учреждениях как поликлинического, так и стационарного профиля. Увеличение количества стоматологических учреждений поликлинического профиля и связанное с этим большое количество медицинского персонала и больных обусловливает увеличение частоты контактов между ними, возможность микробной обсемененности воздушной среды, поверхностей оборудования, инструментария и рук персонала. В условиях амбулаторно-поликлинического приема стоматологических пациентов, когда непрерывно идет большой поток больных, возникают две проблемы: ¾ риск перекрестного инфицирования пациентов, ¾ риск профессионального заражения медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь. Проблему распространения инфекций в стоматологии нельзя рассматривать в отрыве от общей эпидемиологической ситуации в стране. Наблюдающийся в России рост заболеваемости гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией и т.д. среди населения, повышает риск внутриамбулаторного и внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального заражения медработников. Поэтому в стоматологических учреждениях особое значение имеет профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) на всех этапах оказания медицинской помощи. Недооценка важности профилактических мер в вопросах охраны собственного здоровья – одна из необъяснимых черт российской ментальности. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме превентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от пациентов к персоналу и предупреждение распространения инфекции в самом стоматологическом учреждении. В настоящее время назрела необходимость разработки программы инфекционного контроля в стоматологии, включающей систему эффективных организационных, профилактических и про-

3

тивоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций на всех этапах лечения пациентов. Комплексный подход к проблеме внутрибольничных инфекций в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия. Появление антибиотико-резистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с внутрибольничными инфекциями в стоматологии и диктует необходимость разработки и внедрения новых эффективных методов дезинфекции и стерилизации. Внутрибольничные инфекции – проблема современной стоматологии. Европейское бюро ВОЗ дает определение: внутрибольничная инфекция (ВБИ) – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате поступления в стационар или посещения амбулаторнополиклиническое учреждения проявившееся во время пребывания в медицинском учреждении или после выписки, а так же заболевание сотрудников в результате профессиональной деятельности. Распространение внутрибольничных инфекций связано с комплексом традиционных факторов: микроэкологией лечебного учреждения, появлением высоковирулентных госпитальных штаммов, наличием источников инфекции среди пациентов и медицинского персонала. На современном этапе в большей мере изучена эпидемиология ВБИ, возникающая у пациентов стационаров. Так, в Германии частота ВБИ среди пациентов различных отделений стационаров колеблется от 3,6 до 6,3%. В Испании – от 3,9 до 9,9%, В США – от 5,7 до 6,2%. В России эти показатели несколько ниже и составляют 1,2 – 1,6 на 1000 больных. Эти низкие цифры объясняются неполной регистрацией случаев внутрибольничных заболеваний, т.к. в настоящее время не налажен учет и регистрация всех гнойно-септических осложнений. В стоматологии весьма актуальна проблема гнойной инфекции. В последние годы наблюдается:

4

-

резкое увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями; остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидивирующее течение. отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медиастенит, септический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.

Большое значение имеет предупреждение осложненного течения и генерализации процесса при наличии острой одонтогенной инфекции. Необходимо разработать систему профилактических мер по оптимизации санитарно-эпидемиологического состояния внутрибольничной среды стоматологических поликлиник и челюстно-лицевых стационаров на различных этапах – от момента первичного обращения в поликлинику и от момента поступления, до выписки больного из стационара. Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия ретенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов. Этиология ВБИ в стоматологии. Все ВБИ можно разделить на две группы: - “традиционные” инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями; - гнойно-септические инфекции, вызванные условнопатогенными возбудителями (ГСИ). “Традиционные” инфекции возникают, как правило, в результате заноса возбудителей в лечебное учреждение бактерионосителями или лицами, находившимися в инкубационном периоде (до 15% всех ВБИ). При этом наиболее серьезную проблему для стоматологических учреждений представляют пациенты с гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, дифтерией и т.д. ВБИ - раневые гнойно-септические инфекции, вызываются условно-патогенными микроорганизмами (85% от всех ВБИ).

5

Верхние дыхательные пути, включающие нос, полость рта, носо- и ротоглотку, колонизированы широким спектром грамположительной и грамотрицательной флоры, лишёнными клеточной стенки аэробами, а также анаэробными микроорганизмами. Состав микрофлоры полости рта является динамичным и изменяется в зависимости от возраста, гормонального фона, диеты, общего состояния здоровья индивидуума. Всего из парадонтальных карманов может быть выделено до 300 различных видов микроорганизмов, причём, до 100 видов может быть получено из одного участка. Известно, что 1 мл слюны содержит от 4 млн до 5 млрд микроорганизмов; 1 грамм зубного налета содержит 10-1000 млрд микроорганизмов. Возбудителями ГСИ в медицинских учреждениях стоматологического профиля являются: ¾ Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии, нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, залотистый и эпидермальный стафилакокки.) На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%. Условно патогенные микроорганизмы постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний у здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний, неадекватной антибиотикотерапии и т.д. Внутрибольничные инфекции вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью, обладающими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфектантам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации. ¾ Анаэробная микрофлора (облигатные и факультативные анаэробы, обитающие в полости рта). По данным исследований, проведенных в СанктПетербурге в 2003 году наиболее часто из лунок удаленных зубов и из внутриротовых разрезов у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, высевались стрептококки с альфа-гемолизом, а так же грибы рода Candida. (см. рис. 1)

6

Рисунок 1 Частота выделения различных микроорганизмов из лунки удаленного зуба и внутриротового разреза (на 100 исследований).

Удалено: <sp 38

40

35

30

25

20

15

10

10

5

5

5

5

5

0 Candida albicans

Haemophilus influenzae

Neisseria sp.

Staphylococcus Staphylococcus aureus epidermidis

Streptococcus viridans, alphahem.

На рисунке 2 представлена частота выделения микроорганизмов из наружных ран у пациентов отделения ЧЛХ. Большое значение имеют стрептококк с альфа-гемолизом, золотистый стафилококк и анаэробные микроорганизмы, такие как Bacteroides, Peptostreptococci, Peptococci, Fusobacterium, Veillonella.

7

Рисунок 2. Частота выделения различных микроорганизмов из наружных ран у пациентов отделения челюстнолицевой хирургии (на 100 исследований)

Удалено: <sp 20

19

18

16 16 14 12 10 8 6

5

5 4

4

2 2 0 Streptococcus viridans, alpha-hem.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epiderm., saproph.

Peptostreptococci

Bacteroides

факульт.анаэробные Peptococci

Источники инфекции. Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента. Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью. По данным исследований, проведенных в СанктПетербурге в 2003 году, на отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы, у 19% поступающих пациентов из

8

ротовой полости, передних отделов носа, миндалин и задней стенки глотки выделялись в большом количестве условно-патогенные микроорганизмы, которые в дальнейшем могут явиться причиной гнойно-воспалительных осложнений, ре- и суперинфекции. Обращает на себя внимание большое количество пациентов - носителей St.aureus (36%), из которых 10% являлись носителями штаммов, устойчивых к 5 и более антибактериальным препаратам. Рисунок 3.

Удалено: <sp

Структура выделенной условно-патогенной и патогенной микрофлоры у пациентов из ротовой полости, носа и зева

Candida albicans 7%

другие 20% Streptococcus viridans, alpha-hem. 5%

Staphylococcus epidermidis 13%

Enterobacter sp. 5% Escherichia coli 6% Neisseria sp. 8%

Staphylococcus aureus 36%

Другие - Citrobacter sp., Corynebacterium, Haemophilus influenzae, Prevotella, Proteus mirabilis, Pseudomonas sp., Staphylococcus sap Streptococcus pneumoniae

Получены данные, свидетельствующие об эндогенном инфицировании при абсцессах и флегмонах лицевой области, вызванных облигатными и факультативными анаэробами. При исследовании гнойных ран таких пациентов в 10% были выделены облигатные анаэробные микроорганизмы, в 3% случаев - факультативные анаэробы. При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты отделения / кабинета (инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами) и медицинский персонал (больные и носители). Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связано, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны. По данным Е.А. Сатыго и И.А.Сатыго (2002 г.) распространенность кариесом у жителей Соснового бора Ленин-

9

градской области в возрасте 65-74 года составило 98,7%, а у подростков 15 лет - 89,7%. В Санкт-Петербурге по данным 2003 года у школьников 10-11 классов распространенность кариеса колеблется от 93,3% до 94,3%. Большую опасность представляют пациенты – носители или больные ВИЧ-инфекцией, гепатитом В, С и D, туберкулезом, посещающие стоматолога. В Санкт-Петербурге с момента появления первого больного (1987г.) по 1995 г. всего было выявлено 98 ВИЧ инфицированных, а в 2003 году число зарегистрированных ВИЧ инфицированных лиц составило уже 3288 человек (т.е. идет эпидемия ВИЧинфекции). В Санкт-Петербурге первичная заболеваемость активным туберкулезом в 2003 году составила 34,6 на 100 тыс. населения, что говорит о широкой циркуляции микобактерий среди населения и представляет высокий риск распространения инфекции на стоматологическом приеме. Большой риск представляют пациенты – больные острым и хроническим гепатитом В и С. Так заболеваемость острым гепатитом С в Санкт-Петербурге составила 15,2 на 100 тыс. населения, а хроническим гепатитом С – 87 на 100 тыс. нас.; острым гепатитом В – 15,7, а хроническим – 41 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения. Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянные контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу стоматологу ежедневно приходится консультировать и лечить пациентов с воспалительными процессами – пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в большинстве случаев высоковирулентными возбудителями. Важно помнить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник инфекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача инфекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.

10

Пути и факторы передачи ВБИ. В стоматологической практике возможны различные пути передачи инфекции. Один из основных путей - контактная передача, которая может быть следствием прямого и непрямого контакта. В стоматологических кабинетах поликлиник и отделениях челюстно-лицевой хирургии контактный путь передачи инфекции происходит через руки медицинского работника и инструменты, которыми он работает, особенно при манипуляциях в полости рта. Факторами передачи могут явиться все окружающие предметы и поверхности (переключатели света, собственно ручки лампы при настройке освещения, поверхности бормашины и т.д.). Уровень защиты и обработки в смотровом кабинете и перевязочной должен приближаться к уровню стерильности в хирургической операционной. Воздушно-капельный путь распространения инфекции обусловлен работой бормашин, особенно при инвазивных операциях в полости рта. Микроорганизмы из полости рта при этом распыляются в виде аэрозоля и попадают на кожу лица и рук, слизистую оболочку носоглотки и глаз врача, а также распространяться на предметы и поверхности стоматологического кабинета в виде аэрозоля. Во время работы турбины стоматолог и его ассистенты постоянно подвергаются действию образующихся аэрозолей, высоко контаминированных микроорганизмами из полости рта больного. Чтобы не допускать распространения насыщенных микробами аэрозолей, в современном оборудовании лечебного кабинета необходимы отсосы, которые улавливают аэрозоли с микробами на месте их образования. Однако эффективность их работы значительно снижается при отсутствии или несовершенстве фильтров, вследствие чего отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов. Наибольший уровень общей микробной контаминации отмечается в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, а наименьший — в хирургической стоматологии. Это объясняется тем, что в последних, противоэпидемический режим был всегда достаточно строгим и в работе хирургов-стоматологов практически не используются скоростные бормашины и турбины.

11

Факторами передачи инфекции являются ¾ необеззараженные предметы – полотенца общего пользования, плевательницы, раковины и ручки кранов для мытья рук, лотки для инструментов; ¾ лечебная и вспомогательная аппаратура, например, амальгамосмесители, ортопедическая наковальня и ортопедический молоточек, коробки для хранения протезов, средства полировки, рентгеновский аппарат (в частности зажимы для рентгеновской пленки); ¾ любое дополнительное оборудование, используемое во время лечения, например, ультразвуковое устройство для удаления зубного камня или лампа для светоотверждаемых материалов, ручки и рычаги регулировки осветительных ламп и, не в последнюю очередь, телефонный аппарат. Передача инфекции от пациента к пациенту происходит при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке:

12

Удален

Инструментарий руки врача

полость рта больного

мебель

полость рта аппаратура

больного

оборудование инвентарь предметы ухода воздух другие факторы передачи инфекции

13

Руки медицинского персонала, загрязненные содержимым полости рта пациентов, являются важнейшим фактором передачи перекрестных инфекций в стоматологии. К украшениям и часам на руках, потрескавшемуся лаку на ногтях во время работы следует относиться критически не только с точки зрения техники безопасности, но и потому, что они не позволяют проводить тщательную мытье и антисептику рук во время работы. Исследования, проведенные в ЛПУ Санкт-Петербурга показали, что в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники смена перчаток после пациентов производилась в 36,7% случаев, мытье и обработка перчаток антисептиком после приема пациента в 63,3% случаев. Это объяснялось недостаточным количеством перчаток, выделяемых персоналу. Предметы, окружающие пациентов находящихся в стоматологическом кабинете, принято делить на три группы: /. Критические предметы: (перед началом работы с пациентом должны быть стерильными). К ним относятся инструменты, поверхности которых обычно проникают в поврежденную кожу или слизистую, в пульпу (иглы, скальпели, зонды, боры и эндодонтические инструменты) или предметы, поверхности которых граничат со стерильным инструментарием (лотки для инструментов и др.). //. Полукритические предметы: (после каждого пациента подвергаются стерилизации или дезинфекции высокого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых при обычном ходе лечения не проникают в слизистую оболочку полости рта: зубоврачебные зеркала, наконечники к бормашинам, отсасывающие устройства и т.д. III. Некритические предметы: (подвергаются дезинфекции низкого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых вообще не контактируют со слизистой оболочкой пациента. Это поверхности зубоврачебного кресла, ручки и арматура стоматологических осветителей, кнопки управления лечебнодиагностической аппаратуры, медицинские шкафы, двери, пол, стены и т.п. Помещение стоматологического кабинета делится на три гигиенических зоны: Зона лечения: это зона самого высокого уровня гигиены, в которой находятся стерильный лоток со стерильными инструментами и стерильными салфетками и ватными валиками, руки и перчатки

14

стоматолога. Стерильные инструменты, которые в данный момент не используются, должны быть надежно закрыты и находиться вне зоны лечения, позади пациента во избежание нечаянного загрязнения. Все поверхности в зоне лечения (например, столик, на котором устанавливается лоток с инструментами), следует дезинфицировать перед началом рабочего дня и после каждого пациента, даже если не видно явных следов загрязнения. Граница лечебной зоны (или зона разбрызгивания): здесь находятся только полукритические и некритические предметы стоматологического кабинета. К ним относятся стоматологические наконечники, воздушные пистолеты, рентгеновские установки, операционные светильники, отсасывающие наконечники и шланги, плевательница, кнопки управления креслом и аппаратуры, краны раковины, кроме того — материалы и контейнеры, доставаемые из шкафов, во время лечения пациента. Остальная часть помещения: в ней находятся только некритические предметы. Их обработка проводится в ходе текущей и генеральной уборки помещения. Загрязнение в этой зоне можно существенно снизить с помощью хорошей вентиляции кабинета, уменьшающей количество аэрозолей в воздухе. Во время приема пациента такие некритические предметы, как амбулаторная карта, канцелярская ручка, должны находиться позади пациента во избежание их загрязнения. Записи делают только чистыми руками после окончания лечения. Факторы риска возникновения ГСИ при оказании стоматологической помощи. Для развития гнойно-септических инфекций у стоматологических больных необходимо наличие резервуара или источник микроорганизмов, определенный механизм передачи и восприимчивый организм. Риск возникновения гнойной инфекции у стоматологических пациентов связан с рядом факторов как эндогенного характера, так и экзогенного. К эндогенным факторам риска относятся: ¾ пожилой возраст больных и сопутствующие хронические заболевания. Хронические заболевания, как правило, понижают общую резистентность организма и повышают риск осложнений. Особое внимание обращают на такие заболевания, как сахарный диа-

15

бет, а также хронические воспалительные процессы любой локализации, сердечно сосудистую патологию, ожирение и др.; ¾ неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта: глубокий кариес, пародонтоз и др. заболевания полости рта; ¾ длительное использование некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы (кортикостероиды, антибактериальные препараты широкого спектра действия, цитостатики и др.). Увеличение числа ГСИ по мере увеличения возраста больных может быть связано с естественным механизмом ослабления защитных сил организма. В настоящее время процент пациентов пожилого возраста возрастает, следовательно, проблема внутрибольничных инфекций становится все более актуальной. Так при анализе возрастной структуры пациентов хирургического отделения стоматологической поликлиники основной контингент составили лица старше 60 лет (58%), среди которых 46% страдали пародонтитом и 15% - пародонтозом. В случае возникновения гнойно-септического осложнения у стоматологических больных необходимо провести эпидемиологическое обследование и выявить факторы риска данного осложнения, а так же проводить противоэпидемические мероприятия. Они включают своевременное выявление и изоляцию больных с ГСИ, учет всех форм, в том числе не тяжелых для дальнейшего предотвращения распространения инфекции. Меры профилактики ВБИ в стоматологической практике. Для профилактики перекрестных инфекций в стоматологии необходимы: ♦ ♦ ♦

соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к стоматологическим кабинетам соблюдение противоэпидемического и дезинфекционностерилизационного режимов в стоматологическом кабинете, независимо от его специализации; строгое соблюдение правил допуска к работе медицинского персонала (отстраняются от работы медработники с проявлениями мокнущего дерматита, с пиогенными или экземными поражениями кожи на руках, особенно до локтей.

16

♦

Строгое соблюдение правил личной гигиены и высокая санитарная культура медицинского персонала.

Меры защиты персонала. В целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделении и кабинетов, их сотрудниками должны соблюдаться определенные требования, предусмотренные правилами техники безопасности. К универсальным мерам безопасности медицинского персонала от инфекции относятся 7 правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента: 1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом. 2. Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках. 3. Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами! 4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризации и лечебных процедур в полости рта). 5. Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта. 6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное. 7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные. Барьерные меры предосторожности: ♦ ♦

мытье и антисептика рук персонала до и после приема каждого пациента; использование барьерных средств индивидуальной защиты (перчатки, спецодежда, сменная обувь, маски и защитные очки; маски и перчатки нужно менять после каждого пациента).

17

♦ ♦ ♦

♦ ♦ ♦

использование индивидуальных стоматологических наборов (повторное использование набора или отдельных инструментов из него запрещается); адекватная очистка и дезинфекция предметов и оборудования, используемых для нескольких больных; своевременная смена фильтров при использовании отсосов, улавливающих аэрозоли с микробами на месте их образования (при отсутствии или несовершенстве фильтров отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов). Для профилактики профессиональных заражений в стоматологических учреждениях необходима: плановая вакцинация и ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и вирусного гепатита В; экстренная вакцинация против вирусного гепатита В в случаях возникновения травматизма, связанного с риском инфицирования. профилактика ВИЧ-инфекции при риске возникновения парентерального инфицирования проводится согласно совместного Распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в СанктПетербурге «О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге» № 149-з/15 от 27.04.2000

Утилизация опасных медицинских отходов. Большую роль в профилактике ВБИ играет переработка и утилизация медицинских отходов. Требования к переработке опасных медицинских отходов, включают два основных положения: 1) невозможность повторного использования медицинских материалов; 2) их надежная дезинфекция, которая включает в себя требование биологической безопасности материала после его переработки или уничтожения. Обычно это достигается тщательной стерилизацией, которая определяется как полное уничтожение или инактивация всей флоры, остающейся на использованных инструментах, предметах, имуществе и т.д.

18

Уничтожению подлежат медицинские отходы, т.е. все виды расходных материалов, накапливающиеся в процессе работы медицинских учреждений, при помощи физических, химических или термических методов обработки. Резкое увеличение объема и эпидемиологической опасности отходов в медицинских учреждениях, за счет внедрения новых подходов к оказанию медицинской помощи, в том числе применения готовых лекарственных форм и предметов разового использования требует совершенствования системы уничтожения отходов на месте. Существующее состояние данной проблемы ведет к целому ряду грубых нарушений требований противоэпидемического режима. Нарушением является отсутствие одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, а так же отсутствие простой и надежной технологии ее герметизации. Зачастую отсутствуют специально отведенные помещения (площадки) и емкости (контейнеры) для временного хранения отходов. Не организована безопасная транспортная цепь, исключающая контаминацию инфицированными медицинскими отходами персонала и пациентов. Отходы, образующиеся в ЛПУ, имеют различную степень эпидемиологической и экологической опасности. Для возникновения ВБИ имеют значение отходы 4 группы (Г) – медицинские отходы опасные в эпидемиологическом отношении. К этой группе относятся использованный перевязочный материал, одноразовое операционное белье, одноразовые шприцы, иглы, мелкий стоматологический инструментарий. Эти отходы образуются в стоматологических кабинетах, процедурных, перевязочных и операционных. Все отходы, образующиеся в этих подразделениях после дезинфекции должны собираться в одноразовую твердую или мягкую упаковку. После заполнения на ¾ удаляется воздух, осуществляется герметизация. Сбор острого инструментария (иглы, мелкий стоматологический инструментарий), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Открытое хранение и контакт медперсонала с отходами группы Г не допустимы. Обезвреживают отходы группы Г централизованным или децентрализованным способом. В настоящее время различают следующие методы утилизации отходов:

19

-

механическая обработка (обработка давлением и измельчение), термическая обработка. Наиболее часто применяются автоклавы; сжигание; микроволновая обработка электротермическая обработка (низкочастотным излучением); обработка при помощи инфракрасного излучения; химическая обработка или дезинфекция

Дезинфекция и стерилизация. Большое значение в стоматологической практике играет качество дезинфекции и стерилизации. Подготовка к работе стоматологического инструментария включает три этапа: ¾ дезинфекция ¾ предстерилизационная очистка ¾ стерилизация. Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий. В стоматологии используются следующие методы дезинфекции: 1. физический (использование высоких температур) 2. химический (использование растворов химических веществ). Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых и механических загрязнений. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом. Механизированную очистку проводят с использованием ультразвука в установке “Серьга”, в ультразвуковой ванне “Ультраэст”, “Россоник”, ультразвуковые мойки “АМSCO Reliance” и др. Наиболее оптимальным и экономным вариантом является сочетание в одном этапе дезинфекции и предстерилизационной очистки. В настоящее время имеется широкий ассортимент моющего и дезинфицирующего оборудования: машина для мойки и термической дезинфекции G7781 TD, моечная машина AMSCO Reliance 444.

20

Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой полости рта и могут вызвать ее повреждение, белье. Стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, сепарационные диски, карборундовые камни, фрезы металлические, зеркала, стекла для замешивания, алмазные диски, оттискные металлические диски, боры и другие инструменты. Существуют следующие методы стерилизации: 1. паровой – применяется для изделий из коррозийностойких металлов, стекла, изделий из текстильных материалов (хирургическое белье, перевязочный материал), резины (перчатки, трубки, катетеры, бужи). 2. воздушный метод стерилизации в сухожаровых шкафах рекомендуется для изделий для металла и стекла. Мелкий стоматологический инструментарий: боры, эндодонтический инструмент, зеркала без ручек после предстерилизационной обработки во время работы с пациентом допускается стерилизовать в “Гласперленовом стерилизаторе”. Для стерилизации стоматологического инструментария, мягкого материала используют “Кавоклавы”. 3. химический метод наиболее часто используют для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, специального стекла, коррозийно-нестойких металлов. Газовый метод стерилизации используется в стерилизаторе-аэраторе Eagle и стерилизаторе “Стеррад”. Мелкий инструментарий (пульпоэкстракторы и каналонаполнители) повторно не используются, т.к. являются разовым инструментарием. Новые используются только после проведения предстерилизационной обработки и стерилизации. Альтернативой старому методу укладки медицинских инструментов на стол с использованием простыней являются полки “Ультравиол” и камеры “Ультра-лайт”, предназначенные для хранения предварительно простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичной контаминации микроорганизмами и обеспечивающие их постоянную готовность к работе в процессе длительного хранения (до 7 суток). Принцип работы этих изделий основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения.

21

Вопросы для обсуждения. Применение антибактериальных препаратов в стоматологии. Антибиотикотерапия в стоматологии была и остается важнейшим компонентом лечения гнойных воспалительных заболеваний. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к нему микрофлоры, совместимости препаратов, используемых в лечении, а также от аллергического анамнеза больного. До получения результатов антибиотикограммы больным обычно назначают антибиотик широкого спектра действия. В каждом конкретном случае следует определять оптимальную дозу препарата и пути его введения (per os, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически). Чувствительность микрофлоры к современным антибиотикам остается высокой, но даже к ним очень быстро формируется антибиотикорезистентность, что требует постоянного контроля чувствительности бактерий. Высокоэффективными остаются цефалоспорины III—IV поколения, антибиотики группы линкомицина и макролидов. В стоматологической практике нашел применение препарат метронидазол ("Флагил", "Трихопол") и другие производные имидазола (нитазол, тинидазол), так как они подавляют анаэробную микрофлору, резистентную к другим антибиотикам, в частности бактероидную. В настоящее время в клинической практике традиционными способами введения антибиотиков являются внутримышечный и внутривенный. Для достижения необходимой концентрации антибиотика в очаге поражения приходится резко увеличивать его дозы, что усиливает действие побочных эффектов и влечет за собой развитие осложнений. Основными осложнениями при системном введении антибиотиков являются угнетение иммунной системы, аллергические и токсические реакции, развитие грибковых заболеваний в результате дисбактериоза, хронизация инфекции. Цель рациональной антибиотикотерапии — достижение оптимальной, постоянной концентрации препарата в тканях, необходимой для подавления роста патогенной микрофлоры. Однако ограниченное поступление препаратов в гнойный очаг в результате частичного разрушения в биологических барьерах (печени и легких) при системном введении

22

приводит к кратковременности поддержания необходимых концентраций и снижает их терапевтическую ценность. Большинство хирургических вмешательств на тканях ротовой полости характеризуются низким риском развития инфекций. Часто выполняемые в амбулаторной практике вмешательства в ротовой полости редко носят обширный характер, для того чтобы проводить антибиотикопрофилактику. Однако некоторые сложные манипуляции, а также вмешательства у пациентов с иммунодефицитами могут потребовать профилактического назначения антибиотиков. Это такие операции, как сложное удаление ретенированного третьего моляра, имплантация зубов, реконструктивные операции. Антибиотикопрофилактика в стоматологии. При наличии показаний к проведению антибиотикопрофилактики ее необходимо начинать до операции с использованием правильных доз подходящего антибиотика и заканчивать после завершения хирургического вмешательства. При соблюдении этих рекомендаций снижается риск инфекционных осложнений Вопрос о необходимости назначения антибиотиков с профилактической целью в настоящее время решается индивидуально для каждого пациента.

23

Список литературы 1.

Вагнер В.Д., Митянина Т.В., Савельева С.В. “Санитарноэпидемиологический режим в стоматологии”. М., Медицинская книга, Н.Новгород. 2001г.,64 с.

2.

Агапов В.С., Тарасенко С.В., Трухина Г.М., Лакшин А.М. “Внутрибольничные инфекции в хирургической стоматологии” М., Медицина 2002 г. – 256с.

3.

Внутрибольничная инфекция и ее профилактика в клинике ортопедической стоматологии. Методические рекомендации. М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2001 г.

4.

Иванова Е.Б., Толмачева Э.М., Шапошникова А.А., Останин Г.И., Слободин А.З., Кузовлева З.М. “Организация санитарнопротивоэпидемического, дезинфекционно-стерилизационного режимов и профилактика профессиональных заражений медицинского персонала в стоматологических поликлиниках (кабинетах)”. Практическое руководство. М.: Хризостом, 2001 г.104 с.

5.

Методические рекомендации по дезинфекции, очистке и стерилизации изделий медицинского назначения, проведению текущей дезинфекции и контролю за их качеством в медицинских учреждениях стоматологического профиля. С-Пб, 2001 г.

24

Коллектив авторов

Проблема внутрибольничных инфекций в стоматологии. Составители: Л.П.Зуева, Г.А.Хацкевич, Е.Н.Колосовская, И.Г.Техова, И.Г.Иванова, М.А.Молчановская, А.М.Герман, В.А.Григорьев, Р.К.Дроздова, В.Н.Сенина, А.Н.Стецук, Н.Б.Данилова - СПб, 2004. - 25 с.

Технический редактор Л.В.Ладанюк Макет изготовлен в ГУЗ «СПб Медицинский информационноаналитический центр»

Подписано к печати 03.06.2004. Формат 60х841/2. Печ.л. /16 Тираж 200 экз. Заказ № __________________________________________________________

25

Для заметок

26

27

28