Ювенильный хронический артрит и ревматоидный артрит у взрослых

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Методическое пособие

ЮВЕНИЛЬНЫИ ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У ВЗРОСЛЫХ Под редакцией профессоров И. М. ВОРОНЦОВА, Р. С. ИВАНОВА

ЛЕНИНГРАД 1987

ВВЕДЕНИЕ

Ювенильный хронический артрит (ЮХА) и ревматоидный арт­ рит (РА) взрослых заболевания, близкие по механизмам своего развития. Склонность к хроническому течению, частая инвалидизация из-за нарушений опорно-двигательного аппарата и сравни­ тельно большая частота поражения внутренних органов делают эти заболевания очень значимыми в социальном плане. До настоящего времени рядом ревматологов высказывается сомнение относительно нозологического единства ЮХА и РА. Од­ нако следует подчеркнуть, что различие между ювенильными и взрослыми формами ревматоидного артрита носит исключитель­ но характер количественный, но никак не качественный. У детей описаны все клинические проявления РА, встречающиеся у взрос­ лых, и можно видеть вполне аналогичные варианты течения и ис­ хода заболевания. Точно также можно утверждать, что и для взрослых больных приводятся описания таких форм, которые по симптоматике и течению характерны для раннего ЮХА. Анало­ гичные параллели можно приводить и по констелляциям иммуно­ логических характеристик заболевания. Настоящее учебно-методическое пособие ни в какой степени не ставит своей целью заменить студентам работу с соответствующей учебной и монографической литературой, хотя ряд разделов, свя• занных с вопросами индивидуальной терапевтической тактики, диспансерного наблюдения, профилактики, освещены в нем более детально. Нам также представляется, что подготовка подобного издания совместно педиатрами и терапевтами в своей методоло­ гической основе позволит студентам, которые изучают эти забо­ левания на 3—6 курсах, лучше представить себе важность преем­ ственности при ведении больных с этими хроническими заболева­ ниями. Наконец, в пособие включены некоторые материалы по ЮХА и РА, полученные на кафедрах факультетской терапии и пропедев­ тики детских болезней ЛПМИ, что дает возможность студентам познакомиться с научным направлением названных кафедр. Хотя настоящее учебное пособие предназначено в первую оче­ редь для студентов, однако, оно, в известной мере, может быть полезным и для преподавателей.

Тема 1 . Э Т И О Л О Г И Я , П А Т О Г Е Н Е З И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Этиология. Вопрос о причинном агенте (агентах), обусловли­ вающем развитие иммунных нарушений, лежащих в основе РА и ЮХА, до настоящего времени еще не выходит за рамки научных предположений. При обсуждении инфекционных факторов, кото­ рые могли бы быть ответственны за возникновение этих заболе­ ваний, необходимо учитывать, что они должны обладать такими свойствами, как тропизм к суставным тканям, способность дли­ тельно в них персистировать и вызывать характерный ответ. Не­ смотря на то, что такие микроорганизмы хорошо известны, напри­ мер, группа некоторых возбудителей кишечных инфекций, одна­ ко, они могут рассматриваться скорее как пусковой, а не этиоло­ гический фактор. Многочисленные попытки связать возникновение ЮХА и РА с очаговой инфекцией в носоглотке, а также доказать этиологичекую роль в их развитии различных видов стрептококка и стафило­ кокка привели к отрицательным результатам. В отличие от рев­ матизма РА и ЮХА не связаны с ангинами и хроническим тонзил­ литом. Отдельные наблюдения о возникновении заболевания на фоне носоглоточной инфекции являются или случайными совпаде­ ниями, или свидетельствуют лишь о провоцирующей, предраспо­ лагающей роли этой инфекции. Попытки применять «вслепую» антибактериальные средства лечения и бициллино-профилактику РА и ЮХА не дали положи­ тельных результатов и, как не обоснованные, должны быть остав­ лены. В настоящее время можно утверждать, что ни один микроор­ ганизм бактериальной природы не является возбудителем этих заболеваний. Историческое значение имеют также работы, ут­ верждающие этиологическую роль микоплазмы. В настоящее время привлекают внимание исследования, по­ священные изучению этиологической роли вирусов при РА к ЮХА. В пользу вирусной гипотезы этиологии свидетельствуют, в частности, косвенные данные о наличии вирусоподобных включе­ ний в клетках синовиальной оболочки больных, обнаруженных при электронной микроскопии. Однако изолировать «ревматоид­ ный вирус» еще никому не удалось. Описаны многочисленные на­ блюдения о повышении в крови больных РА и ЮХА титра анти­ тел к вирусу краснухи, кори, парагриппа. Однако, по-видимому, в этих случаях речь идет о перекрестных неспецифических реак­ циях с различными вирусными антигенами. 4

В последние годы активно обсуждается роль не самих микро­ организмов, а антигенных компонентов микробных клеток, в част­ ности, пептидогликанов, входящих в состав клеточных оболочек, например, стрептококка, иерсений и ряда других микроорганиз­ мов. Пептидогликаны обнаружены также в полном адъюванте Фрейнда (масляная эмульсия убитых микобактерий), используе­ мом для воспроизведения хронического артрита у животных. Из­ вестно, что антигенные компоненты микробных клеток, включен­ ные в иммунные комплексы, могут длительно сохраняться в мак­ рофагах, хондроцитах, слабо васкуляризированных участках су­ става (связки, хрящ), стимулируя, особенно при конституциональ­ ной предрасположенности, ответные воспалительные реакции, обу­ словливая хроническое течение процесса. В возникновении РА и, особенно, ЮХА кроме инфекционных агентов некоторыми авторами придается определенное значение лекарственной аллергии, введению белковых препаратов (при­ вивки, введение гамма-глобулина и др.), травматическому по­ вреждению суставов. Во всяком случае, связь клинических прояв­ лений с вышеперечисленными факторами у части больных несом­ ненна. Обобщая данные по изучению этиологии РА и ЮХА, можно отметить лишь общее положение, что провоцирующее действие всегда носит характер, связанный с антигенной стимуляцией. Соз­ дается впечатление, что пусковой фактор иммунного (аутоиммун­ ного) воспаления при этих заболеваниях может быть различным. Наиболее точно это положение было сформулировано В. А. На­ соновой: «В настоящее время оправдано понимание ревматоид­ ного артрита как отдельной нозологической формы, по-видимому, обусловленной различными этиологическими факторами, с обяза­ тельным иммунопатологическим механизмом». Патогенез. В настоящее время, хотя патогенетические меха­ низмы развития ревматоидного артрита и ювенильного хрониче­ ского артрита еще не полностью изучены, тем не менее, патоге­ нез РА известен значительно лучше, чем ЮХА. Сугубо по мето­ дологическим причинам нам представляется правильным сначала изложить современные представления о патогенезе РА, а в зак­ лючении этого раздела привести данные, позволяющие рассмат­ ривать ЮХА как группу патологии, несколько отличную от РА. По современным представлениям, ревматоидный артрит отно­ сится к системным аутоаллергическим заболеваниям с выработ­ кой антител к собственным тканям организма (аутоантител). Такие механизмы развития заболевания определяют прогрессирую­ щий характер и системность поражения. При РА основные звенья патогенеза связаны с реакциями им­ мунопатологического (аутоиммунного) характера. Гиперпласти­ ческие изменения со стороны лимфоидного аппарата, высокая активность В-лимфоцитов, увеличение фракций иммуноглобули­ нов крови, появление в синовиальной жидкости и сыворотке кро-' 5

ви разнообразных иммунных комплексов и аутоантител, лечебный эффект гормональных и иммунорегулирующих препаратов позво­ ляет считать, что для РА характерно «возбужденное» состояние иммунокомпетентной системы в ответ на достаточно мощное и длительное антигенноё разДраженде. Таким образом. состояние повышенной активности иммунокомпетентной системы является источником ведущего синдрома болезни - артрита. Клинико-иммунологические и экспериментальные исследова­ ния указывают, что активация иммунокомпетентной системы при РА связана преимущественно с гуморальным звеном — актив­ ностью В-лимфоидной системы. Одним из наиболеее неясных яв-

Рис. 1. Схема включения антителогенеза (по Р.В.Пет­ рову). Условные обозначения: Аг — антиген, М — мак­ рофаг, Th — Т — хелпер (помощник), Ts — Т — супрессор, В —В — лимфоцит, ПК — плазматические клетки.

ляется вопрос о том, с чем связана такая высокая активность В-клеток. Как известно, процесс антителообразования является достаточно сложным и зависящим от различных факторов, схе­ ма регуляции которого в несколько упрощенном виде представ­ лена на рисунке 1. В настоящее время в патогенезе активации В-лимфоидной си­ стемы при ревматоидном артрите обсуждаются три основные кон­ цепции. Согласно первой из них речь идет о недостаточности пер­ вого звена иммуногенеза, связанного с деятельностью. Maкрофaгов — их подвижностью и переваривающей способностью. В этих случаях даже при попадании относительно небольшого количе­ ства антигена (инфекционного или какого-либо другого) в орга­ низме нарушен процесс элиминации антигена, в результате чего возникает постоянная циркуляция и отсюда — гиперпродукция, антител. Такая точка зрения вполне удовлетворительно объясня­ ет длительный хронический инфекционный процесс, но не может объяснить неуправляемую выработку аутоантител при РА. Другой концепцией, связанной с гипотезой Fidenberg'a яв­ ляется представление о наличии у больных иммунодефицита, оп-. ределяемого генным контролем иммунного ответа. Известно, на6

личие генов высокого или низкого ответа на конкретные_антигены. При наличии низкого иммунного ответа на определенный мик­ роорганизм человек на может осуществить полноценную иммун­ ную защиту от этого микроорганизма. В то же время, в отноше­ нии других антигенов ответ будет полноценным. При такой си­ туации внедрение микроорганизма позволяет ему достаточно долго паразитировать в макроорганизме. Вызванная, токсинами или другими факторами деструкция тканей приводит к высвобож­ дению тканевых антигенов. В связи с тем, что иммунная система неполноценна только по отношению к микроорганизму, она ак­ тивно реагирует на высвобождаемые тканевые аутоантигены. В -определенной степени подтверждением такой концепции явля­ ется изучение антигенов гистосовместимости, с которыми связы­ вают контроль иммунного ответа у человека. У больных ревма­ тоидным артритом взрослых была выявлена значительно большая встречаемость антигенов DR — 4, но наиболее ярко проявляется связь с антигеном В - 27 при таких заболеваниях, как болезнь Бех­ терева, псориатический артрит, болезнь Рейтера, которые по сво­ ему патогенезу считаются весьма близкими РА взрослых. Однако и эта точка зрения, несмотря на ее привлекательность, не может удовлетворительно объяснить постоянно прогрессирующий харак­ тер заболевания, поскольку предполагает постоянное персистирование чужеродного микроорганизма, оказывающего повреж­ дающее действие на ткани. Во всяком случае, поиски такого ин­ фекционного или другого агента не привели к удовлетворитель­ ным результатам. Наконец, последняя гипотеза сформулирована в 1974 году после открытия Т-супрессоров, которые подавляют (уменьшают) активность В-лимфоцитов. Речь вновь идет об иммунодефиците но дефиците по Т-супрессорам, которые «диктуют» В-лимфоцитям развитие иммунологической толерантности. В-лимфоциты после контакта с антигеном под влиянием Т-супрессоров не трансфор­ мируются в плазматические клетки, синтезирующие антитела, а находятся как бы в состоянии иммунологической толерантности. Гипотеза предполагает, что именно таким путем поддерживается толерантность В-системы иммунитета по отношению к аутоантигенам. При дефиците T-cynpeccоров В - клетки начинают реагиро­ вать на нормальные тканевые антигены, вырабатывают аутоантитела, которые и обеспечивают, по сути дела, неуправляемый аутоиммунный процесс. Дефицит по тимус производной популя­ ции клеток-супрессоров может быть врожденным, такое положе­ ние подтверждается значительно более частыми возникновением РА у родственников больных, и кроме того, существенно более частым обнаружением у родственников больных РА ревматоид­ ного фактора. Однако снижение функции Т-супрессоров возможно под влиянием и внешних факторов, так, например, хорошо изве­ стно снижение активности супрессорного аппарата при ВИРУСНЫХ инфекциях. 7

Приведенные выше концепции позволяют рассматривать РА как иммунодефицитное заболевание, причем этот дефицит свя­ зан с иммунорегуляцией. Наконец, нельзя исключить, что в па­ тогенезе развития заболевания у конкретного больного могут иметь место не один из предполагаемых механизмов, а несколько,

Рис. 2. Схема развития патологического процесса при рев­ матоидном артрите.

причем их место и роль могут быть весьма различными. Если до­ пустить такую точку зрения, то становится понятным многообра­ зие клинических проявлений, характера течения и курабильности ревматоидного артрита. В общем виде схема развития патологического процесса при РА представлена на рис. 2. Предполагается, что в большинстве случаев в результате воздействия повреждающего фактора (ин­ фекция, травма, прививки и т. д.) развивается синовит, не имею8

щий специфического ревматоидного характера. В процессе тече­ ния этого синовита естественная иммунная реакция по причи­ нам, которые обсуждались выше, у определенной категории лю­ дей сопровождается неуправляемой _ активацией В-лимфоидной системы с образованием ревматоидных иммунных комплексов, которые приводят к дальнейшему повреждению сустава, разру­ шению хряща и кости и превращению патологического процесса в циклический, аутоиммунный. Вероятно, именно этот момент

Рис. 3. Механизмы повреждения ткани при ревматоидном артрите (по Weissman).

можно считать началом ревматоидного воспаления. Образование ревматоидных иммунных комплексов не только обусловливает дальнейшее разрушение суставов, но и определяет выход патоло­ гического процесса за пределы суставного аппарата с возникно­ вением системных васкулитов. Нельзя исключить также, что в определенном числё случаев именно системный васкулит являет­ ся тем пусковым фактором, который определяет в последующем характер суставного поражения. Сам характер повреждающего действия ревматоидных иммунных комплексов достаточно сло­ жен и наиболее удачно представлен в схеме Weissman (1979) — рисунок 3. 9

Взаимодействие иммунных комплексов, состоящих из агреги­ рованного IgG и ревматоидных факторов с полинуклеарами, ин­ дуцирует развитие воспаления. Иммунные комплексы фиксируюткомплемент, вызывают образование хемотаксических факторов, которые привлекают большое количество нейтрофилов к участку воспаления. Из мононуклеарных фагоцитов происходит высво­ бождение нейтральных протеаз, окисленных радикалов. Клетки синовии продуцируют коллагеназу, которая с лизосомальными ферментами приводит к деградации хряща. Развитие костных эрозий, по-видимому, связано с действием коллагеназы и протеогликанов. Очень важным из описанного выше патогенеза РА является то положение, что механизм поражения суставов и внутренних органов является иммунокомплексным, что сближает это за­ болевание с диффузными за­ болеваниями соединительной ткани (системная красная вол­ чанка, системная склеродер­ мия и др.) и объясняет опре­ деленные трудности в диагно­ стике и довольно близкие терапевтические подходы. В настоящее время среди разнообразных иммунных комплексов при РА наиболь­ шее теоретическое и практиче­ Рис. 4. Схема реакции Ваалер — Розе. ское значение имеет так назы­ ваемый «ревматоидный фактор» (РФ). Открытие РФ связано с именами американских врачей (Waaler (1940) и Roseu Ragan (1948) которые, работая с сывороткой больных РА, обнаружили в ней субстанцию, способную вызывать агглютина­ цию эритроцитов, обработанных глобулином. Эта субстанция бы­ ла названа «фактором, активирующим агглютинацию» или «рев­ матоидным фактором». Метод выявления РФ получил название реакции Ваалер — Розе, которая и до сих пор остается наиболее специфическим тестом при РА (рис. 4). Последующие исследования позволили выявить целую группу ревматоидных факторов, которые отноятся к антииммуноглобулиновым антителам, активность которых направлена против IgG_ Они могут относиться ко всем трем классам иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG. Выявляемый с помощью реакции Ваалер — Розе РФ относится к IgM т. е. является комплексом IgM — IgG. При обсуждении патогенеза РА нельзя не коснуться и воп­ роса, почему именно синовиальная оболочка является мишеньюатаки аутоагрессивного процесса. Для объяснения этого пока: можно выдвигать лишь гипотезы. В частности, возможно, что по­ ражение суставов в начале заболевания отражает общую акти10

вацию иммунного аппарата на инфекционный стимул. Известно, что такой «иммунный» артрит является нередкой ответной реак­ цией в комплексе симптомов сывороточной болезни и при целом ряде инфекционно-аллергических заболеваний. К этому есть оп­ ределенное объяснение, т. к. синовиальная оболочка имеет мор­ фологическое и функциональное, сходство с ретикуло-эндотелиальной системой организма. Она обильно снабжена сетью капил­ ляров и богата лимфоцитами и фагоцитами. В связи с этим реак­ ция синовиальной оболочки сходна с реакцией ретикуло-эндотелиальной и лимфоидной систем. Другими словами, при инфекционно-аллергическом процессе синовильная оболочка «ведет себя» как своеобразный лимфатический узел и при РА становится ареной и источником иммунопатологического процесса. Нельзя также исключить, что этому способствует «артротропность» инфекционного агента и особые свойства полости суста­ вов, создающие условия для длительной фиксации поражения (этот вопрос уже обсуждался в разделе этиологии заболевания). Наконец, нельзя не остановиться на факторах, которые МОГУТ способствовать развитию и прогрессированию РА. На первом месте здесь, несомненно, стоит гормональный статус человека. Од­ ним из ярких подтверждений этого положения является хорошо известный факт преимущественного поражения лиц женского пола во всех возрастах и особенно частое его начало в климактерическом периоде. Нельзя здесь не вспомнить также и экспери­ ментальные работы Ганса Селье, которому еще в 1944 году уда­ лось воспроизвести у животных хронический артрит, весьма напо­ минавший РА, посредством введения больших доз гормонов коры надпочечников. По наблюдениям терапевтов на возникновение РА и его обос­ трений оказывают влияние и психологические факторы среди ко­ торых отмечаются следующие: потеря супруга или близкого чена семьи; супружеские разногласия; трудности на работе; финан­ совые затруднения; внебрачные сексуальные проблемы; беремен­ ность, аборты, роды, соматические заболевания и ряд других. Таким образом, с современных позиций ревматоидный артрит может рассматриваться как системное заболевание с обязатель­ ным развитием аутоиммунного процесса в результате иммунной дисрегуляции. Итогом такого процесса является прогрессирование заболёвания, инвалидизация вследствие разрушёние костной ткани и невозможность самоизлечения. Патогенез ювенильного хронического артрита, вероятно, прин­ ципиально не отличается от патогенеза РА. В то же время оста­ ется неясным, почему течение ЮХА, его прогноз, а в ряде случаев и курабильность все же имеют определенные отличия от РА взрос­ лых. В этом отношении тоже можно высказать лишь предполо­ жение. Хорошо известно, что дети в ответ на антигенное раздраже­ ние реагируют существенно большей активацией В-лимфоидной. 11

системы по сравнению со взрослыми. В связи с этим для детского возраста более характерны генерализованные реакции с преиму­ щественно экссудативным воспалением. Вероятно, именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что при ЮХА по сравнению со взрослыми формами РА существенно чаще встре­ чаются варианты течения с системными проявлениями и меньший удельный вес занимают исключительно суставные формы, особен­ но, с подострым течением и преимущественно пролиферативным характером изменений. Экссудативный характер воспаления, типичный для детского возраста, может определять меньшую частоту и скорость разру­ шения костной ткани с последующей инвалидизацией больного по опорно-двигательному аппарату в связи с тем, что в этих усло­ виях подавляется киллерная активность Т-лимфоцитов, которой придается определенная роль в деструкции пораженной ткани. Выше, при обсуждении возможных путей возникновения де­ фицитных сотояний в регуляции иммунного ответа, обсуждался вопрос о том, что, вероятно, при различных формах РА, могут иметь место различные варианты таких нарушений. Не исключе­ но, что соотношение описанных механизмов существенно различа­ ются у детей и взрослых. В частности, такой механизм развития заболевания, как сни­ жение супрессорной функции Т-лимфоцитов с гиперактивацией В-лимфоидной системы у детей может иметь транзиторный харак­ тер и не вести к последующей неуправляемой агрессии аутоим­ мунного процесса. Известным подтверждением такой точки зрения являются особенности возрастного и полового распределния за­ болеваний ЮХА (И. М. Воронцев, В. В. Юрьев и др., 1984). Изучение «младенческого пика» заболеваемости ЮХА (1—5 лет) показало существенную гетерогенность течения форм заболева­ ния, возникающих в этом возрасте. Наряду с случаями типичного ревматоидного артрита с полиартритическим поражением имели место, по крайней мере, две формы со специфической возрастнополовой детерминацией. Первая из них, системная, возникающая на основе конституциональных особенностей иммунологической реактивности, которая нередко сочетается с иммунодефицитными состояниями. Вторая форма — относительно доброкачественной олигомоноартрит девочек. Нельзя исключить, что последние фор­ мы имеют тесную связь с возрастными транзиторными перест­ ройками гормонально-иммунологических механизмов регуляции, возникающими в периоде первого ростового сдвига. Любопытно, что возрастное распределение ЮХА тесным образом коррели­ рует с частотой возникновения острых лейкозов у детей, главным образом лимфобластных (как известно в патогенезе острых лей­ козов существенная роль отводится нарушениям регуляции со­ зревания клеток). Последние параллели представляются особенно значимыми еще и потому, что могут быть распространены далеко 12

за пределы детского возраста, т. к. лейкозы и РА параллельно учащаются в возрастной группе 45—50 лет. Конкретные механизмы такого явления не совсем ясны, одна­ ко, возможны следующие концепции: 1. В периоде интенсивного вытягивания детей под влиянием соматотропного гормона, соматомединов и тироксинов создаются специфические условия нестабильности микроокружения костно­ мозговых лимфоидных клеток с высокой вероятностью нарушений их дифференцировки, что может результироваться нарушением иммунологического контроля и преходящей аутоиммунной реак­ цией у девочек и неопластической (лейкемической) трансформа­ цией у мальчика. 2. Эти же условия, возникающие в возрасте «младенческого пика» являются благоприятными для активации внутриклеточных ретро-вирусов или вируса Эпштейна-Барра, что также может при­ водить к нарушению иммунологической регуляции. Нельзя исключить также, что в детском возрасте чаще, чем у взрослых дефицит иммунорегуляции имеет вторичный характер, связанный с перенесенными, особенно вирусными заболеваниями и другими факторами. В этих условиях возможно восстановление нарушенного равновесия и прекращение аутоиммунного процесса, особенно в тех случаях, когда осуществляется адекватная терапия олевания. Патоморфология. Патоморфологические изменения при ЮХА и РА аналогичны и весьма близки изменениям, наблюдаемым при других системных заболеваниях соединительной ткани. Они могут быть охарактеризованы следующим образом: а) генерализованным поражением сосудов; б) системной дезорганизацией соединительной ткани; в) прогрессирующим течением болезни. В соединительной ткани можно наблюдать различные стадии таких процессов, как: 1. Мукоидное набухание с накоплением гидрофильных мукополисахаридов, создающих картину локального отека. 2. Фибриноидная дегенерация с повреждением коллагеновых во­ локон и очаговым фибриноидным некрозом. 3. Клеточные реакции с образованием инфильтратов и ревмато­ идных гранулем. 4. Склерозирование поврежденных участков. Первичное морфологическое повреждение суставов при ЮХА и РА начинается с синовиальной оболочки. Вначале в синовиальной оболочке усиливается васкуляризация, появляется гиперемия и отек. В дальнейшем образуются скопления фибрина и развивается клеточная инфильтрация с формированием ревматоидных гранулем, содержащих большое количество плазматических клеток, лимфоцитов и нейтрофилов. Можно отметить общее положение, что, чем тяжелее воспале­ ние, тем более выражена экссудация фибрина, отлагающегося на 13

'поверхности ворсинок синовии, внутри тканей и в полости сустава. Одним из наиболее важных феноменов патологического про­ цесса в суставах является образование паннуса, который представ­ ляет собой слой соединительной ткани, образованной из участка синовиальной оболочки, где последняя соединяется с хрящем. Из этих участков паннус распространяется на хрящ, разрушая его и замещая разрушенные места рубцовой тканью. Постепенное исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведут к развитию фибринозного, а позднее костного анкилоза. Измёнёния суставов в значительной степени связаны также с патологическими изменеиями околосуставных тканей, капсулы суставов и др. Изменения соединительной ткани других органов и тканей свя­ заны с наличием системного васкулита.

Тема 2. ЮВЕНИЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ (ЮХА)*

Термин ЮХА в 1977 году был принят Европейской лигой по борьбе с ревматизмом, а в 1983 году — Американской ассоциацией ревматологов для обозначения артритов в детском возрасте дли­ тельностью более трех месяцев. В 1985 году по рекомендации III Всесоюзного съезда ревмато­ логов широко распространенный термин ювёнильной ревматоид­ ный артрит предложено разделить на два самостоятельных забо­ левания — ювенильный ревматоидный артрит и ювенильный хро­ нический артрит. Такая рекомендация имеет не столько терминологический, сколько сущностный смысл, поскольку в самом названии разделяет ЮРА и ЮХА. Учитывая отсутствие общепринятой номенклатуры в нашей стране в данном пособии мы считали возможным под тер­ мином ЮХА объединить все формы хронических артритов, вклю­ чая и ювенильный ревматоидный артрит. Наблюдения за больными ЮХА убедительно показывают, что далеко не во всех случаях у ребенка происходит прогрессирование процесса и разрушение су­ ставов, по сути дела, обязательные для РА. Наличие таких «доб­ рокачественных» форм ЮХА требует весьма осторожного отноше­ ния к диагностике и, конечно, тактике активного терапевтического вмешательства. Данные о распространенности ЮХА весьма разноречивы. Ве­ роятно, наиболее близкими к истине являются цифры 0,3—0,4 на тысячу детей. Особенно настораживает тенденция к увеличению случаев заболевания ЮХА. Так, по данным Ленинграда, за послед­ ние 20 лет число наблюдаемых больных увеличилось в два раза, аналогичные данные приводятся и по другим регионам Советского Союза и за рубежом. В детском возрасте наибольший пик заболеваемости относится к возрасту 2—6 лет, затем вплоть до пубертатного возраста забо­ леваемость остается приблизительно на одном уровне, далее на­ блюдается вновь некоторое повышение частоты заболеваний. Во все возрастные периоды чаще болеют девочки, но наиболее ярко это преобладание выявляется в возрасте 2—4 лет, когда соотно­ шение девочек и мальчиков составляет 3 : 1, в несколько меньшей степени — после 10 лет (соотношение 1,5:1). При анализе преморбидного фона обращает на себя внимание, что заболевание чаще всего развивается у детей, до этого считав­ шихся здоровыми. В периоде, предшествовавшему заболеванию, приблизительно у 15% детей можно отметить связь с перенесен* Раздел написан совместно с Н. М. Летенковой.

15

ными воспалительными заболеваниями, чаще всего —острым рес­ пираторным заболеванием. У такого же числа детей заболеваниюпредшествует травма, причем, травма как провоцирующий факторчаще отмечается при суставном варианте заболевания. Хотелось бы обратить внимание, что у 5—7% детей ЮХА возникает на та­ кие провоцирующие факторы, как прививка (АКДС, противо­ столбнячная и др.) и введение лекарственных препаратов, чаще всего гамма-глобулина. В этих случаях у большинства детей забо­ левание сразу начинается как системное. Почти у 20% больных ЮХА среди родственников есть больные РА и диффузными заболеваниями соединительной ткани. Клиника. Несомненно, что основным клиническим симптомом,, который объединяет все достаточно различные по клиническим; проявлениям формы ЮХА, является артрит. Как известно, клинические признаки поражения сустава скла­ дываются из трех основных характеристик: боль, изменение формы и нарушение функции. Артралгия—симптом, который встречается достаточно частокак в педиатрической, так и в терапевтической практике. Харак­ тер болей в суставах зависит от ряда факторов, к которым отно­ сятся преимущественно воспалительный или дистрофический ха­ рактер поражения, какие структуры сустава преимущественно во­ влекаются в патологический процесс и ряд других. Так, для вос­ палительного поражения сустава характерна спонтанная боль, наиболее интенсивная утром и во второй половине ночи, т. е. после периода покоя. Она уменьшается или даже исчезает после движе­ ний и вечером бывает выражена меньше. При дистрофическом характере_поражения боль четко связана с нагрузкой, поэтому она наиболе интенсивна в вечерние часы; во время движений или вмомент перехода в состояние покоя. Достаточно характерным мо­ жет считаться для таких больных метеозависимость. В зависимости от преобладания изменений в различных эле­ ментах сустава боли так же отличаются. При поражении мягких тканей (синовиальная оболочка и фиброзная капсула) характерны утренние и «стартовые» боли. Боли при ходьбе по неровной мест­ ности, стоянии, подъеме и, особенно, спуске по лестнице свидетель­ ствуют о выраженном поражении хряща и субхондральной пла­ стинки. Боль при остенонекрозе и остеопорозе костей бывает ста­ тической. При выраженных сосудистых нарушениях в конечности боль обычно тупая, усиливающаяся при резких толчках (прыжки, чихание, кашель), исчезающая при ходьбе. Боль, возникающая при ущемлении «суставной мышцы», смещении мениска — острая интенсивная рецидивирующая. При хронической очаговой инфекции (тонзиллит, синусит, ка­ риес зубов и т. д.) боль в сустава непостоянная, различной интен­ сивности, усиливается при нагрузке на суставы, нередко усили­ вается на фоне обострения очага инфекции и ликвидируется после санации очага. Для невропатии характерна жгучая мигрирующая 16

кратковременная артралгия, интенсивность которой согласуется со степенью невропатических проявлений. Изменение формы сустава также важный признак его пораже­ ния. Астапенко М. Г., Пихлак Э. Г. (1966) рекомендуют различать следующие изменения нормальной конфигурации сустава: 1) при­ пухлость — равномерное опухание сустава за счет воспалительного отека тканей и выпота в суставную сумку; сустав выглядит увели­ ченным в объеме со сглаженными контурами; 2) дефигурация — неравномерное изменение формы вследствие процесса в мягких тканях экссудативно-пролиферативного характера (выпот в от­ дельных заворотах суставной сумки, бурситы, тендиниты, уплот­ нение капсулы и т. д.); 3) деформация — неправильная форма су­ ставных поверхностей, подвывыхи, анкилозы и др.). Первый вид изменений в наибольшей степени свойственен острому воспалению в суставе, два последних — затяжному и хроническому. Существенными признаками поражения суставов являются также повышение местной температуры, гиперемия и напряжение кожи в области сустава. Наличие этих симптомов непостоянно и степень его выраженности обычно соответствует остроте воспале­ ния. Нарушение подвижности суставов выражается чаще всего в его ограничении, т. е. невозможности выполнения движений в полном объеме. Наиболее частой причиной является болевое ограничение подвижности, обусловливаемое мышечным напряжением. Оно обычно легко диагносцируется в связи с четкой связью болевого синдрома и объемом движения в пораженном суставе. Ограничение подвижности может быть также связано со структурными измене­ ниями самого сустава (сращения, спайки, сморщивание сумочносвязочного аппарата) или окружающих тканей (кожа, мышцы), в этих случаях говорят о контрактуре сустава. Полная неподвиж­ ность сустава — анкилоз, обычно связан с фиброзными спайками или заполнением полости сустава костной тканью. В методическом плане очень важным представляется макси­ мально объективизировать те изменения в суставах, которые обна­ руживает врач. Это важно не только в плане последующего наблюдения за больным, оценке эффективности терапии, но и точ­ ного понимания другими коллегами, что имел в виду врач, описы­ вая изменения суставного аппарата. В настоящее время в ревмато­ логии существует ряд объективных количественных показателей, которые, если и не являются общепризнанными, то во всяком слу­ чае известны и понятны врачам. 1. Болевой индекс — он выявляется при активных и пассивных движениях суставов и оценивается следующим образом: 0 бал­ лов — болей нет, 1 балл — незначительные боли при движении, 2 балла — умеренные боли, из-за чего движения ограничены, 3балла — очень сильные боли, из-за которых движения в суставе резко ограничены или невозможны. 17

2. Воспалительный индекс определяется методом осмотра и па­ льпации сустава и оценивается следующим образом: 0 баллов — экссудации в суставе нет, 1 балл — экссудация незначительна, 2 балла — экссудация умеренная, 3 балла — экссудация резко вы­ ражена. 3. Методом пальпации оценивается суставной индекс — 0 бал­ л о в — сустав нечувствителен, 1 балл — слабая болезненность, 2 балла — умеренная болезненность, 3 балла — резкая болезнен­ ность. 4. Суставной счет подразумевает число активно воспаленных суставов и обычно подсчитывается по воспалительному индексу. Принято, что пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые сустава кистей, предплюсневые и плюсне-фаланговые суставы стоп рассматриваются для данной конечности как единый сустав и оцениваются одной оценкой (по наиболее пораженному сочле­ нению). Височно-челюстные, грудинно-ключичные и ключичноакромиальные сочленения для каждой пары также оцениваются одной оценкой. Весьма важной, объективной оценкой пораженных суставов яв­ ляется измерение окружности. Этот метод может быть использован не для всех суставов и кроме того надо очень тщательно следить за тем, чтобы сантиметровая лента всегда накладывалсь в одном и том же месте. Наконец, очень надежной характеристикой яв­ ляется измерение объема движений в суставе, которое проводится угломером. В практической деятельности можно ограничиться оценкой выполнения тех движений, которые показаны на рисунках № 5, 6, 7. Суставные поражения при ЮХА имеют ряд клинических осо­ бенностей и первой из них, несомненно, является стойкость артри­ та. Именно этот признак положен в основу самого отнесения су­ ставных поражений к данному заболеванию, поскольку только на­ личие артрита в течение трех месяцев позволяет говорить о ЮХА. Другой особенностью является отсутствие экссудативных измене­ ний пораженного сустава (суставов). Боль появляется только при движении в суставе. За исключением редких случаев с резко вы­ раженными экссудативными явлениями в периартикулярных тка­ нях, пальпация сустава также безболезненна. Весьма характер­ ным может считаться наличие утренней скованности разной сте­ пени выраженности и продолжительности (от десятков минут до нескольких часов). Нередко также можно отметить и суточный ритм артралгий, которые в наибольшей степени выражены в ут­ ренние часы. Перечисленные особенности могут служить в значи­ тельной степени для диагностики. Наиболее часто встречается моно-, олигоартритический варианг начала ЮХА, который наблюдается у половины больных. Почти две трети из них заболевают в возрасте 2—4 лет. Достаточно ти­ пичным может считаться подострое начало без отчетливых общих проявлений. Общей закономерностью является то положение, что18

Рис. 5. Объем движений в нижних конечностях.

19

Рис. 6. Объем движений в локтевом, лучезапястном и голеностопном суставах.

Рис. Т. Объем движений в поясничном и шейном отделах позвоночника.

чем больше суставов одновременно вовлекается в патологический процесс и чем крупнее суставы, тем более ярким и активным яв­ ляется начальный период. Первыми симптомами, на которые об­ ращают внимание родители, являются нарушения функции пора­ женных суставов, реже - изменение их конфигурации. Практи­ чески у всех детей при подробном расспросе удается выявить нали­ чие утренней скованности, а у детей младшего возраста родители нередко сами отмечают, что ребенок утром хуже владеет поражен­ ным суставом, а к середине дня и вечером движения восстанавли­ ваются почти полностью. При этих формах поражения наиболее часто страдают крупные суставы нижних конечностей, из них на первом месте стоит коленный сустав, причем, правый коленный су­ став поражается почти в 3 раза чаще, чем левый. Второе место по частоте занимают голеностопные суставы. Остальные суставы (тазобедренные, лучезапястные, мелкие суставы кистей и стоп) вовлекаются реже. При объективном обследовании обнаруживается изменение кон­ фигурации и увеличение объема суставов за счет периартикулярных тканей, у половины больных — повышение местной темпера­ туры. Практически во всех случаях наблюдаются болевые конт­ рактуры, как правило, умеренной степени выраженности. При по­ ражении коленных суставов обычно ограничивается максимальное разгибание, реже — максимальное сгибание, при поражении голе­ ностопных и лучезапястных — максимальное сгибание и разгиба­ ние, тазобедренных суставов — отведение и ротационные движе­ ния. Лабораторная активность четко коррелирует с остротой заболе­ вания (проявление общей интоксикации, температурная реакция, в меньшей степени — с местными изменениями со стороны суста­ вов). При остром начале наблюдается повышение СОЭ, появление в крови С-реактивного протеина, диспротеинемия с увеличением а2 и у-глобулинов. При подостром и латентном течении заболева­ ния лабораторные показатели активности или не изменяются, или обнаруживаются их умеренные изменения, главным образом, в ре­ зультате динамического наблюдения. С позиций повреждений опорно-двигательного аппарата моно- и олигоартикулярные формы ЮХА могут считаться благоприятными. Приблизительно у одной четвертой части детей, заболевание не прогрессирует, периодическое, иногда довольно редкое, обострение пораженных суставов протекает с умеренной активностью, неболь­ шой болевой реакцией и хорошо поддается терапии. В этих слу­ чаях редко обнаруживаются и признаки костной деструкции, на рентгенограммах изменения соответствуют 1 и 2 стадии по Sfeinbrocker (подробно о стадиях рентгенологических изменений смотри в разделе РА у взрослых). У остальных детей наблюдается вовле­ чение в патологический процесс других суставов (генерализация), однако, как правило, небольшого их количества и с умеренными признаками активности. Редко отмечается поражение внутренних 22

органов, за исключением глаз. На этой форме ЮХА необходимо остановиться особо, тем более, что они являются наиболее йнвалидизирующими формами и присущи почти исключительно дет­ скому возрасту. Хронический иридоциклит возникает чаще всего у детей млад­ шего возраста (2—4 года) и почти исключительно при моно- или олигоартритических вариантах. При специальном наблюдении оку­ листа почти 1/з детей с моноартритом имеет ту или иную степень поражения глаз, при олигоартрите — это 1/6 часть больных. Слож­ ность диагностики заключается в том, что начальные проявления хронического иридоциклита не могут быть выявлены при, обычном клиническом наблюдении, тем более, что приблизительно у пятой части больных поражения глаз предшествуют суставным пораже­ ниям. Необходимо отметить также, что, как правило, наиболее ак­ тивное течение иридоциклита наблюдается у больных с небольшой активностью суставного поражения. Довольно пестрая офтальмологическая картина хронического иридоциклита при ЮХА, тем не менее, имеет ряд специфических черт, которые позволяют поставить правильный диагноз даже без суставного синдрома. Специфичность проявляется ломкостью со­ судов, деструкцией тканей и экссудацией. Одним из характерней­ ших проявлений является деструкция пигментного эпителия сосу­ дистой оболочки и сетчатки. Вероятно, этим же объясняется выпа­ дение, пролиферация пигмента вокруг синехий, на сумку хрустали­ ка, где пигментация доходит до такой степени выраженности, что напоминает персистирующую зрачковую мембрану. Деструкция тканей распространения на роговицу и приводит к ее характерной лентовидной дегенерации. Деструкция затрагивает и собственно сосудистую радужную оболочку, вследствие чего наблюдается ее атрофия, истончение, которое доходит до крайней степени выра­ женности. Одним из специфических признаков является также экссудация, которая особенно тяжело поражает стекловидное тело. Первыми клиническими признаками, которые появляются при уже грубом поражении глаз являются жалобы ребенка на сниже­ ние зрения, ощущения «песка в глазах». Объективно можно обнаружить усиленный сосудистый рисунок глазного яблока, изменен ние формы зрачка за счет синехий и отсюда плохая зрачковая ре­ акция на свет пораженного глаза. Приблизительно треть всех случаев ЮХА начинается с поли­ артритического варианта. У больных этой группы в патологиче­ ский процесс вовлекаются самые разнообразные суставы, но чаще всего крупные суставы нижних конечностей. По клинической кар­ тине, активности и остроте начального периода эту группу боль­ ных можно разделить на две части: 1) с поражением нескольких крупных сосудов (две трети от всех больных с полиартритическим вариантом начала) и 2) с поражением мелких суставов .кистей или СТОП.

23

При поражении нескольких крупных суставов заболевание на­ чинается, чаще всего, остро. В клинической картине наряду с до­ статочно ярким полиартритическим синдромом (выраженная бо­ левая реакция, изменение конфигурации суставов, нарушение функции) отмечаются явные признаки интоксикации, повышение температуры. Лабораторные показатели во всех случаях значи­ тельно изменены. У этих больных в дальнейшем отмечается стой­ кость суставного синдрома, плохая его курабильность, вовлечение в патологический процесс других суставов и внутренних органов. Более, чем у половины больных уже в первые годы заболевания регистрируются костные деструкции, в дальнейшем возможны ан-

Рис. 8. Поражение мелких суставов кисти у ребенка с ревматоидным артритом.

килозы (3—4 стадия рентгенологических изменений по Sfeinbrocker). При вовлечении в патологический процесс кистей или стоп на­ чальный период протекает чаще незаметно и первыми жалобами являются: утренняя скованность, неловкость и изменение конфигу­ рации суставов. Объективно преобладают пролиферативные изме­ нения суставов. Чаще всего такая форма поражения наблюдается у детей школьного и подросткового возраста. Активность по лабора­ торным показателям наблюдается редко и никогда не достигает высоких степеней. В отношении поражения опорно-двигательного аппарата эта форма заболевания может считаться одной из наи­ более неблагоприятных, поскольку в течение 3—5 лет практически у всех детей обнаруживаются грубые костные изменения (3—4 ста­ дия рентгенологических изменений) и изменения функции суста­ вов (рис. 8). Приблизительно у 7—10% детей ЮХА начинается как систем­ ное заболевание. Такой вариант течения нередко называют бо­ лезнью (синдромом) Стилла. Первыми и наиболее яркими клини24

ческими симптомами являются: высокая гектическая температура, генерализованное увеличение лимфатических узлов, печени, неред­ к о — селезенки. Уже в начальный период у части больных можно обнаружить поражение внутренних органов: почек в виде гломерулонефрита, легких — по типу интерстициальной пневмонии, сердца — чаще всего миокарда и других органов. У большинства детей наблюдаются сыпи, разнообразные по своему характеру, не только отдельных больных, но и у одного ребенка. У половины больных в начале заболевания обнаруживается вовлечение сустав­ ного аппарата всегда очень яркое с выраженным экссудативным компонентом. Из-за выраженности суставного поражения такие дети нередко попадают в хирургические стационары с подозрением на остеомиэлит. У второй половины больных суставной синдром проявляется позднее (на 2—3 недели) от начала клинических про­ явлений. В этих случаях он не столь выражен. Заболевание всегда протекает с гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом со сдвигом влево, нередко наблюдается анемия, СОЭ резко увеличена, значительно изменены другие показатели активности патологического процесса. По своему дальнейшему течению вариант Стилла является од­ ним из наиболее неблагоприятных. При адекватной терапии общие проявления заболевания исчезают и на первый план выступают суставные поражения с упорным, плохо поддающимся терапии, те­ чением, быстрой, по сравнению с другими формами, деструкцией костной ткани и инвалидизацией больных по опорно-двигательному аппарату. У половины больных обнаруживается поражение внут­ ренних органов и, прежде всего, почек. В основном, у этой группы детей в дальнейшем формируется такое грозное осложнение ЮХА как амилоидоз. , Особой формой ЮХА является субсепсис Висслера-Фанкони. Отнесение этой формы к ЮХА и до настоящего времени является дискутабельным, поскольку, по крайней мере, у половины детей при дальнейшем наблюдении не выявляется хронического артрита. Однако сходство его симптоматики с начальными проявлениями других форм ЮХА, завершение у части больных развитием типич­ ного хронического артрита позволяет рассматривать аллергический субсепсис как форму или, точнее, как фазу в развитии ЮХА. В большинстве случаев заболевание начинается остро. Наибо­ лее типичными клиническими признаками являются: температур­ ная реакция, сыпь, боли в суставах, нередко — висцеральные про­ явления. Температура, как правило, высокая, неправильного типа, нередки подъемы в утренние и ночные часы. Обращает на себя внимание, что дети обычно хорошо переносят температуру без на­ рушения самочувствия. Сыпь — одно из основных симптомов за­ болевания и наблюдается у всех детей. Сыпь у большинства боль­ ных отличается полиморфизмом, она чаще всего макулопапулезная, реже — уртикарная, макулезная или анулярная. Локализация сыпи различна, чаще всего — на конечностях, туловище, редко — на лице, иногда—только над пораженными суставами. У боль25

шинства детей имеются жалобы на боли в суставах по типу полиартралгий. Объективные изменения в суставах в начальный период заболевания наблюдаются редко. Из висцеральных проявлений наиболее часто отмечается пора­ жение сердца в виде миокардитов или миоперикардитов. Прибли­ зительно у половины больных наблюдаются изменения в моче в виде преходящей гематурии и протеинурии. Поражение других внутренних органов встречается редко. Со стороны периферической крови в период острых явлений характерен лейкоцитоз, неред­ ко — гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, значитель­ но увеличенная СОЭ. Другие по­ казатели активности (протеинограмма, сиаловые кислоты и др.) также существенно изменены. Как уже отмечалось, прибли­ зительно у половины больных (в последние годы — у 70%) суб­ сепсис протекает остро и закан­ чивается выздоровлением после одного-двух острых периодов. У остальных детей патологический процесс локализуется в суставах и заболевание приобретает ти­ пичные черты ЮХА, преимущест­ венно в виде полиартрической формы. Можно отметить, что если в начале заболевания боли в суставах носят локализованный Рис. 9. Ребенок с вариантом Стилла характер или такая локализация (через 4 года после начала заболевания). появляется при повторной акти­ вации, то риск развития хро­ нического артрита у этих детей существенно выше, чем у боль­ ных с артралгиями перемежающегося характера. Как уже указывалось, при ЮХА в начале заболевания, а осо­ бенно значимо в ходе эволюции патологического процесса, наблюдаетс'я' поражение внутренних органов. Наиболее существенно для 'прогноза заболевания поражение глаз и почек. О первом уже упо­ миналось выше. Частота поражения почек широко колеблется в зависимости от объема методов исследования. На биопсийном и секционном материале изменения обнаруживаются у трети детей в видё гломерулонефрита и межуточного нефрита, нередко с Мор­ фологическими признаками амилоидоза. В Начальных 'Стадиях па­ тология почек проявляется в виде умеренной гематурии и проте26

Таблица 1 Частота различных вариантов начального периода ЮХА Вариант начала Системный

Суставной Больные

моно­ артрит

олигоартрит

поли­ артрит

Общее число больных

141

Проценты от числа больных

28,2

92 18,4

148 29,6

общего

с пора­ жением глаз

вариант Стилла

субсепсис ВисслераФранкони

37

24

7,4

4,8

53 11,6

Таблица 2 Частота различных форм ЮХА в результате эволюции Форма Преимущественно — суставная Больные

Общее число больных Проценты от числа больных

общего

моно­ артрит

олигоартрит

поли­ артрит

с пора­ жением глаз

7 3,5

32

65 32,5

39 19,5

16

Суставновисцеральная '

57

28,5

инурии без нарушений функции. Стабильная и выраженная протеинурия у больного с ЮХА всегда подозрительна на развитие амилоидоза. Нередко в патологический процесс вовлекается сердце. Чаще всего поражение сердца проявляется в виде миокардита, описы­ ваемое некоторыми авторами поражение клапанного аппарата нам не встречалось ни разу. На высоте обострений с выраженной об­ щей активностью возможно вовлечение в патологический процесс перикардита, экссудативный перикардит проходит быстро при сни­ жении активности. Значительно реже, чем сердце и почки, пора­ жаются легкие в виде сосудистых поражений, реже — плеврита. Вовлечение в патологический процесс печени при ЮХА наблю­ дается реже, чаще — изменения со стороны этого органа связаны не с самим заболеванием, а с проводимой терапией. Последнее об­ стоятельство необходимо учитывать и при диагностике поражений других органов, поскольку длительная терапия противовоспали­ тельными препаратами, а тем более гормональными и цитостатическими, может приводить к выраженным дистрофическим изме­ нениям со стороны сердца, почек, печени и других органов. В заключение клинического раздела хотелось бы привести данные о частоте различных вариантов начального периода и различ27

йых форм ЮХА после длительного наблюдения (результаты осно­ ваны на наблюдении 500 детей в начальном периоде заболевания и 200 детей со сроком катамнестического наблюдения более 5 лет на кафедре пропедевтики детских болезней ЛПМИ). Такие особые формы, которые встречаются и хорошо изучены у взрослых при РА, как симптомокомплекс Фелти при ЮХА не встречается, а синдром Шегрена (Съегрена) наблюдается как ка­ зуистика (табл. 1 и 2). Диагноз и дифференциальный диагноз При диагностике ЮХА, кроме описанной выше клинической картины, могут быть использованы и специально разработанные критерии. Наиболее удачными являются диагностические критерии, разработанные большой группой педиатров социалистических стран применительно к диагностике ювенильного ревматоидного артрита (1976). Поскольку термин ювенильного ревматоидного артрита в то время был аналогичен современному термину ЮХА, они могут быть использованы в диагностике хронических артритов у детей. Критерии диагностики A. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и : 1. Артрит продолжительностью 3 месяца и дольше. 2. Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца и позднее после поражения первого. 3. Симметричное поражение мелких суставов. 4. Выпот в полость сустава. 5. Контрактура сустава. 6. Тендосиновит или бурсит. 7. Мышечная атрофия (чаще регионарная). 8. Утренняя скованность. 9. Ревматоидное поражение глаз. 10. Ревматоидные узелки. Б. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и : 11. Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов. 12. Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов. 13. Нарушение роста костей. 14. Поражение шейного отдела позвоночника. B. Л а б о р а т о р н ы е п р и з н а к и : 15. Положительный ревматоидный фактор. ,16. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки. Наличие у больного 3 из 16 перечисленных признаков при обя28

зательном наличии артрита позволяет диагностировать «вероят­ ный», наличие 4 признаков также с выявленным артритом — «опре­ деленный», а наличие 8 признаков — «классический» ЮХА. При постановке диагноза можно пользоваться классификацией, предложенной группой московских педиатров (А. В. Долгополова, А. А. Яковлева, Л. А. Исаева) в 1980 г. для ювенильного ревмато­ идного артрита (табл. 3). По предложенной классификации полный диагноз должен вы­ глядеть следующим образом: ювенильный хронический артрит, преимущественно суставная форма (олигоартрит), серонегативный, медленно прогрессирующее течение, средняя степень активности, II стадия рентгенологических изменений, функциональная недоста­ точность I степени. Диффренциальный диагноз. Круг заболеваний, с которыми при­ ходится дифференцировать ЮХА, неодинаков при различных фор­ мах течения заболевания. Наиболее частые суставные варианты начала редко вызывают серьезные трудности для разграничения или эти трудности могут быть только в самом начале заболевания. В реальных условиях дифференциальный диагноз приходится проводить с группой реак­ тивных артритов, реже — с травматическими и обменными пораже­ ниями суставов. Среди группы реактивных артритов наиболее близкими к ЮХА являются артриты, связанные с кишечной инфекцией (иерсениоз, сальмонеллез, дизентерия), поскольку они нередко достаточно стой­ кие, а кишечный синдром выражен весьма умеренно. В этих случа­ ях приходится ориентироваться на результаты посевов кала, серо­ логические реакции с соответствующими антигенами, диагностикой ex juvantibus с использованием антибиотиков, действующих на кишечную группу (левомицетин, цефалоспорин и др.). В детском возрасте именно с этими этиологическими факторами связана диагностика синдрома Рейтера с типичной триадой симптомов (артрит, уретрит, конъюнктивит). Первые два из них — артрит, уретрит, как правило, наиболее яркие. Дифференциальный диагноз с ревматическим артритом имеет большее историческое значение вследствие того, что с уменьшением случаев первичного ревматиз­ ма и определенного уменьшения его активности случаи с выражен­ ным артритом наблюдаются очень редко. При таких вариантах летучий характер артрита, наличие поражения сердца, подтверж­ денная стрептококковая этиология заболевания позволяет доста­ точно надежно разграничить ревматизм и ЮХА. Травматические артриты наблюдаются у детей нечасто, и тем более редко задерживаются в своем обратном развитии на длитель­ ный период. Исключение в этом отношении составляют травмати­ ческие артриты при гемофилии, но обычно диагноз гемофилии известен до того, как возникает необходимость в дифференциаль­ ной диагностике. 29

Таблица 3 Классификация ювеиильиого ревматоидного артрита

Клинико-анатомическая характеристика заболевания

Клинико-иммунологическая характеристика '

1. Ревматоидный арт­ рит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): а) полиартрит;

Проба на ревма­ тоидный фактор положительная Лроба на ревма­ тоидный фактор отрицательная

б) олигоартрит сустава); в) моноартрит

Течение2 болезни

Степень активно­ сти про­ цесса

Быстро про­ Высокая грессирующее (3 степень) Медленно про­ Средняя грессирующее (2 степень) Низкая (1 степень)

(2—3

2. Ревматоидный арт­ рит, суставно-висцеральная форма;

Рентгенологическая3 стадия артрита

1 — околосуставной ос- 1. Сохранена теопороз; признаки вы­ 2. Нарушена по состоя­ пота в полость сустава, нию опорно-двигатель­ уплотнение периартику- ного аппарата: лярных тканей; ускоре­ ние роста эпифизов по­ а) способность к само­ раженного сустава обслуживанию сохране­ 2 — те же изменения и на; сужение суставной ще­ б) способность к само­ ли; единичные костные обслуживанию частич­ узуры; но утрачена; 3 — распространенный остеопороз; выраженная костно-хрящевая дест­ рукция; вывихи, подвы­ вихи, системное нару­ шение роста костей

а) с ограничением висцеритами (пораже­ ние ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, по­ чек, легких, нервной системы, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутрен­ них органов)

Функциональная способность больного

4 — изменения, прису­ щие 1—3 степени и ан­ килозы (анкилоз в шей­ ном отделе позвоночни­ ка не определяет ста­ дии процесса)

в) способность к само­ обслуживанию утрачена полностью. 3. Нарушена по состоя­ нию глаз или внутрен­ них органов

Продолжение табл. 3 Клинико-анатомическая характеристика заболевания

Клинико-иммунологическая характеристика '

Течение болезни 2

Степень активно­ сти про­ цесса

б) синдром Стилла в) аллергосептический синдром 3. Ревматоидный артрит в сочетании: а) с ревматизмом б) диффузными заболе­ ваниями соедини­ тельной ткани

Без заметного прогрессирования

1 — определяется в сыворотке крови и (или) в синовиальной жидкости; 2 — определяется на основании динамики процесса; 3 — определяется по максимально пораженному суставу. * —определение активности смотри в разделе РА у взрослых.

Рентгенологическая стадия артрита 3

Функциональная способность больного

Обменные артриты у детей также встречаются достаточно редко и в реальных условиях наблюдаются почти исключительно у туч­ ных детей. Связь болевого синдрома с нагрузкой на пораженные суставы, отсутствие больших изменений со стороны суставов позво­ ляет довольно надежно проводить разграничение этой патологии. Могут возникать трудности в диагностике у детей с мукополисахаридозами, где нередко отмечается деформация суставов, уровской болезни, особенно в подростковом возрасте, и ряде других ситуаций, являющихся скорее казуистическими. На основании анализа большой группы больных ЮХА и пограничных с ним сос­ тояний в рамках научной программы с педиатрами Советского Союза и социалистических стран на кафедре пропедевтики детских: болезней разработана вычислительная таблица дифференциальной диагностики ЮХА и артритов другого генеза (таблица 4) (В. В. Юрьев, Е. В. Гублер, А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина, 1982). Таблица

4

Вычислителньая таблица дифференциальной диагностики ювенильного ревматоидного артрита и артритов другого генеза Диагностические коэффициенты

Признаки и их градации

Артриты продолжительностью более трех не­ дель Симметричное поражение мелких суставов Уплотнение периартикулярных тканей на рент­ генограмме Тендосиновит или бурсит Выпот в полости сустава Положительные данные биопсии синовиальной оболочки Утренняя скованность Эпифизарный остеопороз на рентгене Поражение трех суставов в течение трех не­ дель болезни Поражение шейного отдела позвоночника Положительные ревматоидные факторы Ревматоидное поражение глаз

есть нет есть нет есть нет есть нет есть нет есть нет есть нет есть нет есть нет есть не г есть нет есть нет

+0,9 -28,0 + 13,4 —1,5 +8,6 —1,7 + 13,1 —0,5 +6,1 —2.8 + 12,2 -0,5 +5,7 —2,1 +5,1 —1,8 +6,8 —0.4 +7,2 -0,4 +4,3 —1,0 + 10,1 —0,1

В представленной таблице признаки расположены в порядке их информативности. Правила работы с таблицей следующие: про­ водится алгебраическое суммирование диагностических коэффици32

ентов, начиная с наиболее информативных. Диагностическая про­ цедура продолжается до достижения пороговых величин, после чего дальнейшее суммирование коэффициентов оканчивается (для данной таблицы пороговые коэффициенты составили —j—6,0 и —2,0). Таким образом, при достижении суммы +6,0 можно говорить о наличии у ребенка ювенильного хронического артрита, при сумме —2,0 артрита другого генеза. В том случае, когда сумма всех пере­ численных в таблице признаков не достигает одной из пороговых величин, диагноз считается неопределенным и необходимы допол­ нительные исследования для окончательной диагностики. Отсутст­ вие отдельных признаков (например, биопсии синовиальной обо­ лочки) не исключает работы с таблицей, но уменьшает достовер­ ность результатов. Использование таблицы дает правильный ответ в 95% и ошибочный в 1% случаев, в остальных случаях ответ .неопределенный. При системном начале ЮХА дифференциальный диагноз при­ ходится проводить с некоторыми генерализованными инфекцион­ ными процессами, в частности, наибольшее значение имеют стрептококковая и иерсениозная инфекции и началом некоторых диффузных заболеваний соединительной ткани, из которых на первом месте стоят системная красная волчанка и узелковый пери.артериит, реже дерматомиозит. До тех пор, пока суставный синд­ ром не примет типичный для ЮХА характер — стабильность, ут­ ренняя скованность, наличие выпота в полости сустава — надежный дифференциальный диагноз очень затруднителен. Однако в боль­ шинстве случаев к трем месяцам с момента начала заболевания, срок, который считается обязательным для постановки диагноза ЮХА, диагноз становится ясным. Несколько иного плана трудности стоят перед врачом при попытке провести разграничение форм ЮХА в зависимости от нммунопатогенеза и в этих условиях большое значение приобре­ тают специальные иммунологические исследования. Наибольшее значение приобретают методы, позволяющие констатировать акти­ вацию различных звеньев иммунитета и, напротив, выявляющие наличие конституционального или индуцированного иммунологиче­ ского дефицита. Однако не все из существующих методов в насто­ ящее время могут быть использованы в клинике, так как многие недоступные методически обычным лабораториям или не вышли за пределы эксперимента. По данным литературы и на основании собственного опыта из иммунологических тестов оценки клеточного и гуморального имму­ нитета в скринирующую программу обследования больного ЮХА могут быть рекомендованы следующие: 1. Ревматоидный фактор (РФ). При ЮХА могут быть выявле­ ны как классический 19S IgM—РФ, явный и скрытый, так и IgG—, IgA—РФ. Наибольший интерес представляет IgM—РФ, который выявляют гобычно двумя методами - реакция Ваалер—Розе и латекстест. Серопозитивные формы ЮХА особенно часты у дево33

чек старше 10 лет с полиартритическим вариантом начала. Эта форма напоминает взрослый тип РА с ранним началом. Как и у взрослых отмечается тяжелое поражение суставов с ранней дест­ рукцией, ревматоидные узелки, ассоциации cHLA—DR4. Серонегативные формы полиартрического начала отличаются по своим кли­ ническим и эволютивным особенностям; начинаются в возрасте 2—5 лет, медленно прогрессируют, имеют меньшее число поражен­ ных суставов с умеренной деструкцией или без нее, лучший функ­ циональный прогноз. 2. Антинуклеарные антитела (AHA). Частота обнаружения AHA при ЮХА во многом зависит от формы начала заболевания и субстрата, использованного для их выявления иммунофлуоресцентным методом (обычно печень крыс или мышей). Обнаружение AHA у девочек с моно- и олигоартритическим началом ЮХА — почти 100% риск развития хронического увеита. У этих больных наличие AHA тесно ассоциировано со специфичностью HLA—DR5. Определенное значение имеет обнаружение AHA при системном начале заболевания, поскольку эти формы в последующем проте­ кают с системными проявлениями и частыми висцеритами уже в ранние сроки. Аналогичный вариант РА взрослых даже носит название пограничного с системной красной волчанкой. 3. Общий уровень комплемента. Его определение обычно про­ водят по оценке гемолитической активности крови с помощью 50% гемолиза. Снижение гемолитической активности свидетельст­ вует как о возможном повышении потребления комплемента, так и наличии врожденного дефицита, главным образом, компонента Сг. Сочетание гипокомплементарности с наличием РФ, как пра­ вило, наблюдается у больных с тяжелым течением ЮХА с выра­ женными внесуставными проявлениями (васкулиты, поражение легких, почек и др.). 4. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Для выявле­ ния ЦИК используют различные методы. Считается, что, по край­ ней мере, необходимо применение двух методов, один из которых должен быть комплементсвязывающим. Использование метода определения ЦИК по антикомплементарной активности сыворотки позволило выявить тесную корреляцию между ЦИК и тяжестью болезни, а также вовлечением в патологический процесс внутрен­ них органов. Упорное персистирование ЦИК, как правило, совпа­ дает с быстрым прогрессированием процесса. 5. Иммуноглобулины сыворотки крови. Исследование иммуно­ глобулинов (Ig) сыворотки крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини позволило выявить не только активацию иммунокомпетентной системы, но и, прежде всего, исключить нали­ чие врожденной несостоятельности иммунитета. Уровень иммуно­ глобулинов, особенно IgG тесно коррелирует с активность процес­ са. При нарушении синтеза иммуноглобулинов наблюдается вялое течение ЮХА, главным образом, суставных поражений, высокая восприимчивость к инфекции, нередко наличие хронического брон34

С х е м а 1. Классифицируемые варианты ювенильного хрониче­ ского артрита.

С х е м а 2. Варианты трансформации ювенильного хронического артрита. 35

холегочного процесса. Обращает на себя внимание, что селективный дефицит IgA встречается в 5 раз чаще при ревматоидном увейте по сравнению с другими формами ЮХА. Течение увеита характе­ ризуется непрерывным рецидивированием и быстрым развитием: катаракты. При формах тотального нарушения синтеза Ig типа: Брутона синовит достаточно выражен, но несмотря на длительное существование не отмечается быстрого прогрессирования. 6. Оценка функции фагоцитов. Изучение хемотаксической под­ вижности полиморфонуклеаров и мононуклеаров периферической крови больных ЮХА показало, что достаточно трудно установить причину аномального хемотаксиса из-за ее мультифакторности, однако больные со сниженным хемотаксисом должны рассматри­ ваться как угрожаемые по бактериальной инфекции, что нередко' определяет тактику раннего назначения антибактериальной терапии с профилактической целью. Исследование способности нейтрофилов восстанавливать нитросиний тетразолий (НСТ-тест) и хемилюминисценции позволя­ ет оценить метаболическую активность этих клеток. Выявление больных ЮХА с высокой продукцией активных оксигенов является показанием для назначения антиоксидантов. 7. Типирование антигенов гистосовместимости (HLA). Изуче­ ние связи между отдельными специфичностями HLA и вариантами ЮХА показало, что во многих случаях варианты начала, как и: эволюция процесса, являются генетически детерминированными. Так, например HLA—В27 особенно часто определяются у мальчи­ ков с олигоартрическим началом в возрасте старше 10 лет, которые впоследствии развивают картину типичного анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева). Кроме того, наличие HLA—В27 нередко ассоциируется с хроническими артритами, возникающими у больных с хроническим колитом и псориазом, формами, которые также рассматриваются как варианты ЮХА. О возможном значе­ нии определения других антигенов гистосовместимости, в частно­ сти DR4 и 5 уже упоминалось выше. В заключение представлялось рациональным следующим обра­ зом классифицировать ЮХА (схемы 1, 2). Процентное содержание отдельных форм ЮХА может считаться условным, поскольку опре­ делено на основании преимущественно собственного материала и может различаться в отдельных регионах.

Тема 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РА (У ВЗРОСЛЫХ)

Начинается болезень чаще всего исподволь и постепенно. Вна­ чале появляются общие симптомы: недомогание, падение массы тела, плохой аппетит, головная боль, бессонница, раздражитель­ ность, потливость, неопределенные боли в суставах и мышцах. Эти симптомы часто называют продромальными, однако они бывают не только в начале болезни, но и на протяжении всего ее течения. К общим симптомам болезни надо отнести также сосудистые, вазомоторные расстройства: похолодание дистальных отделов ко­ нечностей, влажные и холодные ладони, парастезии, цианоз. Согласно данным литературы, мужчины старше 15 лет одина­ ково часто подвержены заболеваемости РА во всех возрастах. Среди женщин наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 40 до 55 лет и снижается к 60 годам и старше. Отмечается явная взаимосвязь между менопаузой и началом болезни. Среди предшествующих факторов имеет значение охлаждение, инфекции (в том числе верхних дыхательных путей; «грипп» и т. п.), нервное и физическое напряжение, психические травмы и др. Ангина предшествует РА лишь в 15—20% случаев. Однако чаще всего болезнь начинается без всякой видимой причины. Острое начало болезни отмечается примерно в 25% случаев и чаще это бывает у лиц моложе 40 лет. Как правило, болезнь начинается незаметно, при этом больные не могут указать дату начала болезни и к врачу обращаются не сразу. При усилении болей в суставах больные обычно сначала направляются к хирургу и первоначальный диагноз в связи с не­ определенностью клинической картины бывает ошибочным: «плос­ костопие», «растяжение связок», «отложение солей» и т. п. Мелкие или крупные суставы первоначально вовлекаются оди­ наково часто, в 40% случаев те или другие. В остальных 20% наблюдается одновременное вовлечение как крупных, так и мелких суставов. У 1/6 части больных первично вовлекается один сустав (наи­ более часто коленный). Моноартикулярная стадия может продол­ жаться долго, затрудняя диагноз. В 30% случаев поражение суста­ вов вначале бывает односторонним. Таким образом, в диагностике РА не имеет существенного зна­ чения начало болезни с поражением одного или нескольких суста­ вов, а также крупных или мелких, симметричных или несиммет­ ричных. 37

Примерно у четвертой части больных наблюдается интермети­ рующее течение болезни. У остальных — неуклонно прогрессиру­ ющее. Интерметирующее течение наблюдается чаще в молодом возрасте, при остром начале болезни и при поражении более круп­ ных суставов. У больных с прогрессирующим течением РА в бли­ жайшие 2—3 года развиваются деформации суставов. Следует отметить некоторые клинико-патогенетические особен­ ности РА, представляющие в настоящее время определенную зага­ дочность. 1. Развитие РА преимущественно у женщин. 2. Появление ремиссии болезни во время беременности, а также в случае заболевания желтухой. 3. Перманентный характер болезни в течение длительногосрока. 4. Эффективность экзогенного введения кортикостероидов. Поражение суставов — наиболее постоянный синдром РА. При этом субъективными симптомами являются: 1) боль, появля­ ющаяся при движении: 2) чувство скованности суставов после покоя (особенно по утрам). Объективно отмечается припухлость суставов, местный жар,, нарушение их конфигурации, позже — деформации, вывихи, кон­ трактуры и анкилозы, ограничение или потеря функции. При зна­ чительном выпоте в коленный сустав удается отметить симптом баллотирования надколенника. В области суставов неизменно появляется атрофия кожи и мышц. Кожа истончается, теряет эластичность. В области суставов; иногда удается отметить подкоженые ревматоидные узлы, а по ходу нервно-сосудистого пучка — увеличение регионарных лимфа­ тических узлов. Рентгенологические изменения суставов при РА Рентгенография суставов — важный метод исследования при РА. Однако надо иметь в виду, что значение этого метода сводится не столько к диагностике или дифференциальной диагностике арт­ ритов, сколько к установлению стадии болезни и тяжести анато­ мических изменений при этом. Рентгенография суставов не заменяет, а лишь дополняет клиническое обследование. Вопрос номер один, на который отвечает рентгенолог, это «не| какой артрит», а «какова стадия артрита». | Рентгенологические изменения, характеризующие морфологиче­ ские изменения при артритах, следующие: 1. Периартикулярный отек. 2. Внутрисуставной выпот с расширением суставной щели. 3. Остеопороз. 4. Сужение суставной щели за счет разрушения хряща. 38

Рис 10. а - нормальная суставная щель; б - сужение суставной щели за счет рарушения хряща у больной ревматоидным артритом.

Рис. И. Рентгенограмма кисти боль­ ной ревматоидным артритом. Видны «разноосевые» вывихи суставов и разрушение хрящей.

5. Дегенеративные изменения костей с образованием кист в об­ ласти суставов и остеофитов по краям эпифизов. 6. Узуры (изъеденность контуров) по краям эпифизов. 7. Вывихи и подвывихи суставов. 8. Анкилозы. В соответствии с рабочей классификацией различают IV стадии РА (по Steinbrocker). Стадия I — остеопороз без деструктивных рентгенологических изменений. Стадия II — незначительное разрушение хряща и кости, неболь­ шое сужение суставной щели, единичные узоры костей. Стадия III — значительное разрушение хряща и кости, выра­ женное сужение суставной щели. Множественные узуры, подвыви­ хи, девиации костей. Стадия IV — симптомы III стадии+анкилоз. Классификация ревматоидного артрита Классификация РА менялась неоднократно и последняя из них принята на съезде ревматологов в 1978 году также не лишена недостатков (см. табл. 5). Дополнительно с этой классификации приводим таблицу с характеристикой клинико-лабораторных признаков активности РА (табл. 6). Функциональная способность больного устанавливается по сле­ дующим критериям: I степень — легкое ограничение функции суставов при сохране­ нии профессиональной трудоспособности; II степень — профессиональная способность утрачена; III степень — утрата способности к самообслуживанию. Приводим примерные формулировки диагноза в соответствии с современной классификацией РА: 1. Ревматоидный моноартрит правого коленного сустава, серопозитивный, с медленно прогрессирующим течением II степени активности, II стадии, функциональная недостаточность (ФН) I степени. 2. Ревматоидный полиартрит серонегативный с медленно прог­ рессирующим течением, II степень активности, III стадия, ревма­ тоидный кардит, желудочковая экстрасистолия, ФН II степени. Приведем краткое описание основных вариантов болезни на основе собственных наблюдений. По клинико-рентгенологическим признакам мы подразделили всех больных РА на три группы. В первую группу были включены больные, отличавшиеся отно­ сительно благоприятным течением артрита без наклонности к де­ формациям суставов, без контрактур и анкилозов с полным отсут­ ствием рентгенологических признаков деструктивных изменений в суставах. 40

Таблица 5 Рабочая классификация ревматоидного артрита 1978 г.

Клнникоанзтомическая характеристика

I. Ревматоидный артрит полиартрит олигоартрит моноартрит II. Ревматоидный арт­ рит: с висцеритами, с пора­ жением ретикуло-эндотелиальной системы, се­ розных оболочек, лег­ ких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной си­ стемы, амилоидозом ор­ ганов III. Ревматоидный арт­ рит в сочетании: с диффузными болезня­ ми соединительной тка­ ни, с ревматизмом IV. Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла)

Клиникоиммунологическая характе­ ристика Серопозитивный Серонегативный

Течение болезни

1. Медленно про­ грессирующее (классическое) 2. Быстро прогрес­ сирующее 3. Мало прогрес­ сирующее (до­ брокачествен­ ное)

Степень актив­ ности

Рентгенологическая стадия артрита

1. Ремиссия I. Околосуставной ос2. мини­ теопороз мальная II. Остеопороз + суже­ 3. средняя ние суставной щели (мо­ быть единичные 4. высокая гут узуры) III. Остеопороз, суже­ ние суставной щели, множественные узуры IV. То же + костные анкилозы

Функциональная способность больного

А. Сохранена Б. Нарушена 1. Профессиональная трудоспособность со­ хранена 2. Профессиональная трудоспособность утеря­ на 3. Утрачена способность к самообслуживанию •

Таблица 6 Клинико-лабораторная активность ревматоидного артрита Степень активности Критерии

Клинические: утренняя скованность Гипертермия (в области су­ ставов) Экссудативные изменения

0

I

Нет

до 20 мин

Нет

незначи­ тельная незначи­ тельная

Нет

II

III

до 12 час Позже дня 12 час дня умеренная выражен­ ная выражен­ умеренная ная

Лабораторные: повышение уровня аг-глобулинов, % СОЭ, мм/ч С-реактивный белок

.

До 10

До 12

До 15

более 15

Норма Нет

До 20

До 40'

Более 40

+

++

+++и более

Течение болезни при этом характеризовалось, как правило, чередованием отдельных экссудативных вспышек с выраженными ремиссиями. Характер патологического процесса в подобных случаях мог соответствовать экссудативному варианту болезни I стадии по современной классификации РА. С-реактивный белок (Срб) у больных этой группы определялся в 70%, а ревматоидный фак­ тор— в 33,3% случаев. Ко второй группе относились больные с деформацией суставов, развитием контрактур и появлением деструктивно-пролиферативных изменений в суставах, определяемых рентгенологически (соот­ ветственно II—III стадии по классификации). Ремиссии при этом были непродолжительными, а часто совсем не выраженными. Характерным являлось неуклонное прогрессирование болезни, нередко с поражением внутренних органов (почек, печени, лимфа­ тического и кроветворного аппарата). В подобных случаях харак­ тер патологического процесса соответствовал экссудативно-пролиферативному варианту РА. Срб при этом определялся в 95%, а ревматоидный фактор — в 92% случаев. Наконец, третья группа состояла из наиболее тяжелых больных с резко выраженными контрактурами и анкилозами с полной поте­ рей функции суставов (ФН III степени). Больные были при этом полностью прикованы к постели с утра­ той способности к самообслуживанию. Течение заболевания у них характеризовалось неуклонным прогрессированием патологическо­ го процесса. Указанный клинический вариант болезни патоморфологически 42

характеризовался тяжелыми фиброзно-склеротическими измене­ ниями в суставах и соответствовал III—IV стадии по рентгеноло­ гическим признакам. Срб и ревматоидный фактор у этих больных определялись в 100% случаев. Во всех группах преобладали больные женского пола старше 40 лет, с началом болезни в возрасте старше 30 лет. РА, протекающий только с суставным синдромом считается наиболее частой и типичной формой заболевания, встречающейся

Рис. 12. Фибриноидный некроз артерии миокарда у больной с тяжелым течением ревматоидного артрита. Видна деструкция всех слоев сосуди­ стой стенки. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 20x15.

тз 80% случаев (М. Г. Астапенко, 1983). При этом чаще всего на­ блюдается прогрессирующее течение болезни (в 60—70%). Наряду с этим выделяется атипичный вариант болезни с более «доброкачественным» течением, встречающийся в 14% случаев. При доброкачественном течении обычно поражается 1—2 сустава (моно- или олигосуставная форма). РА, протекающий с висцеральными поражениями, встречается в 12—13% случаев и является наиболее тяжелой формой заболе­ вания. При этом выделяется лихорадочный вариант РА, наиболее неблагоприятный. Ранее этот вариант назывался септическим. Наблюдается он обычно в молодом возрасте, отличается быстро прогрессирующим течением. Начало болезни при этом острое с 43

выраженными болями в суставах (иногда не соответствующими умеренно выраженным местным изменениям). В дальнейшем в суставах быстро развиваются контрактуры и анкилозы и неизмен­ но поражаются внутренние органы: наблюдаются миокардиты с сердечной недостаточностью, амилоидоз почек с азотемией и т. п. Лихорадка может быть гектической с суточными колебаниями до 3—4°, с ознобами, потами и т. п. Мы наблюдали подобный вариант РА с тяжелым поражением сердца, с кардиалгией и нарушением ритма в виде полной а—в блокады. Наблюдение относилось к больной 69 лет и клинически трудно было отдифференцировать ревматоидный кардит от ин­ фаркта миокарда. На секции оказался обширный некротизирующий миокардит. Гистолически определялся васкулит с фибриноидным некрозом сосудистой стенки (микрофотография, рис. 12). На электрокардиограмме этой больной первоначально регистриро­ валась атриовентрикулярная блокада I степени, в терминальном периоде болезни перешедшая в полный блок. Тяжесть поражения при висцеральных формах РА определя­ ется выраженностью и генерализацией васкулита. Особым вариантом РА является синдром Фелти. Это вариант РА, сопровождающийся спленомегалией и лейкопенией (а также анемией и тромбоцитопенией). Синдром Фелти описан в 1924 году. Этот вариант РА характе­ ризуется многими системными проявлениями: подкожными рев­ матоидными узелками, эписклеритами, хроническими язвами голе­ ней, периферической нейрополипатией (невритами). Для синдрома Фелти характерна высокая частота развития бактериальной инфекции с лихорадкой, по-видимому, в результате имеющейся лейконейтропении. Наконец, РА может протекать в сочетании с диффузными забо­ леваниями соединительной ткани (коллагенозами) и развиваться на фоне уже существовавшего остеоартроза. Поражение внутренних органов при РА и причины летальности Висцеральные поражения при РА, с одной стороны, являются доказательством системного характера болезни, с другой — свиде­ тельствуют о тяжести ее течения и служат причиной летальных исходов. По сути, висцеральные поражения при РА развиваются в результате иммунопатологических процессов в соединительной ткани и сосудах с накоплением там патологических иммуноглобу­ линов и склонностью к развитию амилоидоза (особенно в почках). Сердечные проявления РА. Поражение сердца, при ревматоид­ ном артрите представляет интерес во многих отношениях и теоре­ тических и практических. Во-первых, это важно в аспекте изуче­ ния взаимоотношений РА и ревматизма и дифференциальной диаг­ ностики этих двух заболеваний, во-вторых, как доказательство44

системного характера РА, поражающего не только суставы, но и внутренние органы. Долгое время считали, что в отличие от ревматизма при РА сердце не поражается. Однако эта точка зрения оказалась глубоко ошибочной. Наряду с ревматическим поражением сердца и «рев­ матическим кардитом» безусловно существует и ревматоидное по­ ражение сердца в виде «ревматоидного кардита». Частота поражений сердца при РА, по секционным данным, достигает 50—60%. В частности, при клинико-анатомическом изу­ чении из 43 больных РА со стороны сердца обнаружены следующие изменения (М. Levin и др.). Число больных

Грануломатозное поражение наподобие подкожных ревматоидных узлов Облитерирующий процесс в перикарде Узловатое уплотнение одного и более клапанов Воспалительный процесс восходящей аорты Амилоидная инфильтрация Артериит коронарных сосудов Артериосклероз сердца Легочное сердце Неспецифический миокардит Грануломатозный перикардит

—10 —12 —25 — 7 — 7 — 7 —15 — 7 — 2 — 2

Несомненно, что анатомические поражения сердца встречаются значительно чаще, чем диагностируются при жизни больных. На фоне тяжелого суставного синдрома больные редко жалу­ ются на сердце. Отличием ревматоидного кардита от ревматического является менее частое при нем вовлечение в патологический процесс эндо­ карда клапанов и сравнительно редкое формирование пороков •сердца, особенно митральных стенозов. Диагностика ревматоидно­ го кардита трудна. В той или иной степени при этом могут быть самые разнообразные сердечные симптомы и изменения на ЭКГ неспецифического характера. Комплексное обследование больных РА позволяет диагностиро­ вать ревматоидный миокардит не менее, чем в 20% случаев. Рев­ матоидные пороки сердца бывают в виде недостаточности митраль­ ного клапана или недостаточности аортального клапана и отлича­ ются слабо выраженной симптоматикой. Однако описаны случаи тяжело протекавших ревматоидных пороков сердца, требовавших протезирования аортального клапана. Аортальные пороки сердца приходится дифференцировать с ха­ рактерным для РА аортитом восходящей части аорты. Аортит проявляется расширением аорты и систолическим шумом над аор­ той, имеющим ромбовидную форму на ФКГ. В отличие от аорталь­ ного стеноза, этот шум носит преходящий характер. Слипчивый перикардит на секции обнаруживается не менее, чем в 50% случаев, нередко в сочетании с плевритом и чаще у 45

мужчин. Клинически ревматоидные перикардиты протекают скрыто и благоприятно. Наиболее частыми признаками их являются — увеличение размеров сердца, боли в области сердца и преходящий шум трения перикарда. На ЭКГ отмечается низкий вольтаж зуб­ цов или признаки, характерные для поражения субэпикардиальных: слоев миокарда, чаще же бывают неспецифические изменения S и Т. Эхокардиограмма позволяет обнаружить спайки и выпот в пе­ рикарде даже при отсутствии клинических симптомов. Почечные проявления РА. Поражение почек при РА может быть в форме: а) амилоидоза, б) гломерулонефрита, в) интерстициального нефрита и некрозом сосочков, г) пиэлонефрита. Развитие амилоидоза почек при РА встречается нередко и зна­ менует терминальную стадию болезни. Происхождение амилоидоза при РА связано с интенсивным аутоиммунным процессом, гипер­ продукцией иммунных комплексов и развитием диспротеинемии. Циркулируя в почках, иммуноглобулины в виде крупнодисперс­ ных белковых молекул, отлагаются в сосудах почек и в результатереакции с компонентами соединительной ткани сосудов приводят к образованию амилоидоза. Амилоидоз обычно развивается через 7—10 лет от начала РА.. При более злокачественном течении болезни может быть и ранее. Наиболее ранним и устойчивым признаком амилоидоза является протеинурия. Осадок мочи обычно изменяется мало. Вначале протеинурия бывает умеренной (1—3 г/л). Постепенно появляются отеки и недостаточность функции почек, сначала канальцев (в виде нарушения концентрации мочи), а затем и клубочков (с азотеми­ ей), развивается анемия. В результате амилоидоза может разви­ ваться нефротический синдром: нарастает протеинурия (до 6— 8 г/л), гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, анемия, массивные отеки. Артериальное давление может быть повышенным, но чаще остается нормальным. Средняя продолжительность жизни больных от начала амилои­ доза составляет 4 ± 1 год. Ревматоидный гломерулонефрит — это проявление ревматоид­ ного васкулита, обычно отражает высокую активность процесса. Морфологически ревматоидный гломерулонефрит бывает в двух формах: мембранозный и мембранозно-пролиферативной. Клинически для гломерулонефрита характерна протеинурия с гематурией. При этом мочевой синдром носит преходящий харак­ тер в зависимости от активности основного заболевания. Наруше­ ния функции почек при ревматоидном гломерулонефрите обычно не наблюдается. Интерстициальные нефриты и некрозы сосочков чаще всего свя­ заны с лекарственной терапией: употреблением амидопирина, бута­ диена, солей золота и т. п. Амидопирин и бутадион способствуют развитию почечного васкулита с клинической картиной гломеруло­ нефрита или изолированного мочевого синдрома. 46

Лекарственная нефропатия чаще всего заканчивается благопри­ ятно, однако может способствовать развитию почечной недостаточ­ ности и летальному исходу болезни. Легочные проявления РА. Описаны разнообразные типы пора­ жения легких п плевры при РА. Предлагается даже термин «рев­ матоидное легкое». Наибольшее значение имеют следующие про­ явления легочной патологии. 1. Плеврит выпотной и сухой. Для выпота при РА характерно низкое содержание в нем глюкозы и фракций комплемента (Сз и Ci) при высоком содержании фракции С3 в сыворотке больных. 2. Легочный фиброз. Выявляется он рентгенологически и при. функциональном исследовании легких. 3. Острые и хронические пневмонии, как проявление альвеонита и васкулита. 4. Обтурационный бронхит. 5. Ревматоидные узелки в легких. Иногда эти узелки подверга­ ются распаду с образованием полостей. Гистологически узелкив легких сходны с п/к ревматоидными узелками. При слиянии ревматических узлоз или при перифокальных наслоениях рентгенологически легочные узлы могут напоминать туберкулему или периферическую опухоль. Желудочно-кишечные проявления РА. Со стороны желудочнокишечного тракта описаны следующие симптомы: запоры (39%), метеоризм (21%), тошнота (15%), рвота (11%), боли в животе (9,6%), поносы (3%). Наиболее серьезными синдромами при этом могут быть эрозии и даже язвы желудка и кишечника. Патогене­ тически они связаны с васкулитами и нарушением трофики слизи­ стой. Кроме того, могут возникать лекарственные язвы в резуль­ тате применения как стероидных гормонов, так и нестероидных противовоспалительных средств (аспирин и др.). Неврологические проявления РА. Нервная система при ревма­ тоидном артрите поражается закономерно и постоянно. Из клини­ ческой картины ревматоидного артрита известно, что уже на ран­ них стадиях его развития появляется повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, похудание, тактильные и тем­ пературные парестезии в конечностях, потливость кистей и стоп. Эти клинические проявления свидетельствуют о дисфункции цент­ ральной и периферической нервной системы, в частности, вегетатив­ ных ее отделов (3. С. Манелис, В. Я. Бобылев и др., 1984). При объективном обследовании, согласно многочисленным данным ли­ тературы, удается выявить картину полиневрита. Для поражения нервной системы при ревматоидном артрите характерен полиморфизм клинической картины с поражением всей цереброспинальной оси. У больных нередко отмечается звон в-ушах, головокружение, тремор, судороги. Гематологические проявления РА. Анемия при РА наблюдается часто и обычно соответствует степени активности патологическогопроцесса. Чаще всего анемия носит нормо- или гипохромный харак47

Таблица 7 Причины наступления смерти Число

Инфекции респираторные другие Злокачественные новообразования Сердечно-сосудистые заболевания инфаркты миокарда сердечная недостаточность тромбоз или эмболия кровотечения (не желудочные) Недостаточность функции почек амилоидоз другие болезни почек Несчастные случаи • Самоубийства Причина смерти неизвестна Всего

Больных РА

Больных из контрольной группы

23 19 4 21 85 45 19 10 11 33 14 19 1 3 0

9 9 0 30 53 32 6 9 6 1 1 0 8 2 1

166

103

тер. Происхождение анемии сложное и неоднозначное. Несмотря на гипохромный и, следовательно, железодефицитный характер, анемия не связана с нарушением всасываемости железа в желу­ дочно-кишечном тракте. Вместе с тем, парентерально введенное в кровь железо у больных РА удаляется быстрее, чем в норме. Причиной анемии являются несколько факторов: 1) увеличение деструкции эритроцитов, уменьшекние продолжи­ тельности их жизни; 2) нарушение синтеза гемоглобина; 3) нарушение образования эритроцитов в костном мозге. Иными словами, анемия связана с токсическим влиянием имму­ нопатологического процесса на функцию костного мозга. О висцеральных поражениях при РА наиболее достоверно можно судить по секционным наблюдениям. Смертность среди больных РА выше, чем среди населения в целом. Наиболее частыми причинами смерти больных РА являются присоединяющиеся инфекционные заболевания и поражение почек, тогда как среди населения в целом на первом месте стоят несчаст­ ные случаи и инфаркты миокарда (данные О. Mutru, Финляндия, 1983). Приводим его таблицу причины наступления смерти боль­ ных РА (табл. 7). Особенности РА, начавшегося в возрасте 50 лет и старше У больных старше 50 лет РА обычно начинается с множествен­ ного и стойкого поражения суставов без продромального периода 48

при отсутствии симптома «утренней скованности». Течение болез­ н и — неуклонно прогрессирующее. Иногда наблюдается лихорадка гектического типа. Активность процесса бывает выражена в значи­ тельной степени. Трудоспособность утрачивается в 75% случаев. В течение первого года болезни висцеральные изменения обычно отсутствуют. Однако через 3—7 мес. от начала болезни развива­ ется костная деструкция, отмечаемая рентгенологически. Больные оказываются резистентными к терапии (в том числе к кортикостероидам и иммунодепрессантам).

Тема 4. ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РА

Клиническая картина РА очень разнообразна. В одних случаях при наличии характерных деформаций суставов диагноз можно поставить «на расстоянии» с первого взгляда на больного, в дру­ гих— распознавание болезни бывает крайне затруднительным, ког­ да приходится руководствоваться правилом «жди и наблюдай». Задача осложняется тем, что поражение суставов может быть при самых разнообразных нозологических формах (особенно ин­ фекционных и аллергических). Отмечается более 50 различных терапевтических заболеваний, при которых наблюдается синдром артрита (полиартрита). Симптоматология суставных поражений довольно неспецифич­ на. Поэтому иногда трудно отличить полиартрит как самостоятель­ ное заболевание от симптоматического полиартрита, как синдрома. В таких случаях диагноз ставится методом исключения на основе тщательной дифференциальной диагностики. При этом дифферен­ циальная диагностика проводится в соответствии с классификацией заболеваний суставов. Рабочая классификация заболеваний суставов и опорно-двига­ тельного аппарата включает около 100 названий болезней и при­ равненных к ним синдромов. Большинство из этих болезней, одна­ ко, встречаются редко и могут относиться к казуистике. В практической работе терапевта наиболее часто встречаются .лишь немногие суставные поражения, которые прежде всего надо иметь в виду и между которыми в первую очередь следует прово­ дить дифференциальный диагноз. Приводим перечень важнейших поражений суставов, наиболее часто встречающихся в терапевтической практике. I. Артриты: 1. Ревматоидный. 2. Ревматический. 3. Артриты при «больших» коллагенозах (системной красной :волчанке, склеродермии и т. п.). 4. Подагра (микрокристаллические артриты). 5. Реактивные артриты и артропатии при острых аллергических заболеваниях (узловатой эритеме, сывороточной болезни, лекар­ ственной болезни и т. п.). 6. Инфекционные артриты специфической этиологии (гонорей­ ные, вирусные, бруцеллезные, сифилитические, туберкулезные и т. п.). II. Артрозы: 1. Остеоартроз, спондиллоартроз. 2. Артропатии при эндокринных заболеваниях. .50

Это подразделение заболеваний суставов легко запоминается и схематично выглядит следующим образом: (см. табл. 8). Таблица 8 Поражения суставов, наиболее часто встречающиеся в терапевтической практике Не воспалитель­ ные (артрозы)

Воспалительные (артриты)

Иммунопатологические соединительной ткани:

при

системных заболеваниях

ревматоидные ревматические при системной красной волчанке склеродермии и т. п.

Остеоартрозы спондиллезы Эндокринные артропатии

Реактивные артриты и артропатии при острых аллер­ гических заболеваниях: узловатой эритеме, сывороточной болезни и т. п. Микрокристаллические артриты

(метаболические):

.

.

,

.

;

.

.

.

•

подагра и псевдоподагра (хондрокальциноз) Инфекционные артриты специфической этиологии: гонорейные, сифилитические, бруцеллезные, вирус­ ные, туберкулезные и т. п.

В связи с этой схемой приводим основные дифференциальнодиагностическое признаки РА и других наиболее часто встреча­ ющихся поражений суставов. Данные таблиц дополняются крат­ кой характеристикой каждого из этих заболеваний. 1. Р е в м а т и ч е с к и й

артрит

Несмотря на противоположные в типичных случаях симптомы,, дифференциация между ревматическим и ревматоидным артритом в связи с разнообразием их вариантов может представлять значи­ тельные затруднения, особенно в начале заболевания до установле­ ния специфической стрептококковой этиологии заболевания, т. е. ревматизма (табл. 9). В настоящее время не возникает сомнений, что это два разных заболевания. Суставной синдром при ревматизме начинается более бурно и быстро исчезает без остаточных явлений, уступая адекват­ ной дозе салицилатов. Если СОЭ остается упорно ускоренной и после 4—6 месяцев лечения отмечается вовлечение в процесс новых суставов, диагноз ревматизма ставится под сомнение. В ранний период болезни можно выделить два основных диф­ ференциально-диагностических критерия: 1. Различные реакции суставного синдрома на адекватную дозу салицилатов. 2. Наличие признаков стрептококковой инфекции (связь с анги51

Таблица

9

Основные дифференциально-диагностические признаки ревматоидного и ревматического артритов Признаки

Возраст к началу болезни

Ревматоидный артрит

чаще после 30 лет

20—

Ревматический артрит

Связь с ангиной Развитие началньых явлений Утренняя скованность Кардит при первой атаке, ЭКГ из­ менения Формирование порока сердца Развитие суставных деформаций и мышечных атрофии Сердечная недостаточность Реакция на салицилаты

редко постепенное характерна редко

чаще до 15—20 лет. Может встре­ чаться в любом возрасте часто острое не бывает часто ,'

редко характерно

часто не бывает

не характерна мало выражена

Увеличение регионарных лимфоуз­ лов Увеличение титра противострептококковых антиелт в крови Рентгенологические изменения су­ ставов

характерно

характерна отчетливый поло­ жительный эф­ фект не характерно

не характерно

характерно

остеопороз, суже­ ние суставной ще­ ли

отсутствие или расширение су­ ставной щели

нои или хроническим тонзиллитом, высев из зева культуры р-гемолитического стрептококка, обнаружение в крови стрептококковых антигенов и в повышенных титрах противострептококковых анти­ тел — АСЛ — о, АСГ, АСФ). 2. П о д а г р и ч е с к и й

артрит

К таблице 10 следует добавить, что подагра, по сути, является метаболическим заболеванием с нарушением пуринового обмена, с вовлечением нуклеиновых кислот ядерного вещества клеток и образованием избытка мочевой кислоты и ее солей, циркулиру­ ющих в крови и отлагающихся в тканях. Несмотря на то, что подагра — обменное заболевание, она про­ текает с бурной воспалительной реакцией, маскируясь часто под инфекционный процесс, что приводит к ошибочным диагнозам: флегмона суставов, остеомиэлит, туберкулез, ревматоидный артрит и т. п. При хроническом течении подагра приводит к обезображива­ ющим деформациям суставов, что дополняет сходство с ревматоид­ ным артритом. При этом бывают резко выражены острофазовые показатели воспалительного процесса: С-рб, ускорение СОЭ и 52

Т а б л и ц а 10 Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного и подагрического артритов Признаки

Ревматоидный артрит

Пол Конституция Возраст к началу бо­ лезни

чаще женский чаще астеническая старше 20 лет, может быть у детей

Развитие начальных явлений Локализация сустав­ ных поражений Наличие узлов в об­ ласти суставов и ушных раковин, распад узлов Температура

тела

Местные воспалитель­ ные изменения суставов Течение Нарушение функции суставов, анкилозы Рентгенологические признаки Уровень мочевой кис­ лоты в крови Изменения в почках

чаще подострое разнообразная мелкие п/к узелки, распада не бывает чаще субфебрильная выражены умеренно чаще неуклонно-про­ грессирующее, без пол­ ных ремиссий характерны разрушение хряща нормальный амилоидоз

Подагра

Как правило, мужской чаще гиперстеническая как правило, старше 40'—50 лет, у детей не бывает почти всегда острое, с молниеносных атак всегда вовлечение ос­ новной фаланги 1-гопальца кисти и стопы подагрические узлы — тофусы на ушных рако­ винах. Характерен рас­ пад в период кризов фебрильная (гектическая) выражены резко, на­ поминая флегмону чаще в виде атак с полными ремиссиями не характерны, анки­ лозов не бывает деструкция кости в области эпифизов свыше 7—8 мг°/о пиэлонефрит, менная болезнь

мочека­

т. п. Как и при ревматоидном артрите, при подагре нередко насту­ пает смерть от уремии из-за поражения почек. Однако различия между подагрой и ревматоидным артритом настолько контрастны, что ошибок в дифференциальном диагнозе между ними не должно встречаться. Говорят, кто видел подагру хоть один раз, тот не может не распознать ее второй раз. Прежде всего поражает драматическая острота подагрических атак, когда больные могут указать не только день, но и час начала болезни. При этом обязательно вовлекается в процесс плюснофаланговый и пястно-фаланговый суставы 1-го пальца с нестерпи­ мой болью и местными признаками восдаления, напоминающими флегмону. В области суставов и по краю ушных раковин образуются характерные подагрические тофусы, наполненные кристаллами мочевой кислоты, которые выделяются наружу при распаде тофусов. 53

Биохимическое обнаружение мочевой кислоты в тофусах или повышенное ее содержание в крови подтверждают диагноз подагры. Ревматоидного фактора при подагре не обнаружено. Су­ щественные различия отмечаются при рентгенологическом иссле­ довании суставов с разрушением хряща при РА и костного веще­ ства эпифизов — при подагре. Поражение почек при РА и подагре носят различный характер. В первом случае развивается амилоидоз и гломерулонефриты, во втором — мочекаменная болезнь и пиэлонефриты (в результате мочекислого диатеза). 3. О с т е о а р т р о з Остеоартрозы — самое частое заболевание суставов (около 70% всей суставной патологии). Подобно атеросклерозу сосудов, остеоартроз развивается с возра­ стом, как показатель дегенера­ тивных процессов — опорно-дви­ гательного аппарата (в частности хрящей). В возрасте от 40 до 60 лет среди всего населения остеоар­ троз встречается в 15% случаев, а после 60 лет — в 100%. В быту это заболевание часто известно под названием «отложе­ ние солей», что, конечно, ошибоч­ но во всех отношениях., Сущность Рис. 13. Рентгенограмма стопы боль­ остеартроза заключается в деге­ ного подагрой. Деструкция кости в нерации и разрушении хряща и области первого плюснефалангового вторичных компенсаторных про­ сустава. цессах — субхондральном склеро­ зе концевых пластинок и разрастании остеофитов. Субхондральный склероз развивается вследствие трения костных концов, а краевые остеофиты увеличивают поверхность соприкоснования костей и тем самым уменьшают нагрузку на единицу эпифизарной поверх­ ности. Хрящ состоит из основного вещества соединительной ткани — мукополисахаридов (МПС) и хондроинсульфатов с включением в них клеток — хондроцитов, вырабатывающих основное вещество хряща. Хрящ не имеет сосудов и питается путем диффузии. МПС гидрофильны, они обеспечивают упругость хряща и диф­ фузию питательных веществ. При дегенерации хряща происходит уменьшение в нем числа хондроцитов и, вследствие этого, снижение содержания МПС. Недостаток МПС приводит к высыханию хряща, что еще более уси54

Т а б л и ц а 11 Основные дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и остеоартроза Признаки

Возраст к началу бо­ лезни Конституция Продром и общие Число «суставов

поражаемых

Симметричность Общие симптомы вос­ паления Местные симптомы воспаления суставов Мышечные атрофии Изменения кожи Увеличение лов Анкилозы

лимфоуз­

Течение, нарушения •функции суставов Поражение них органов Начало

внутрен­

Ревматоидный артрит

обычно между 20 и 40 годами астеническая недомогание, похуда­ ние, повышение темпе­ ратуры обычно множественное и может быть генерали­ зованное часто симметрично лихорадка, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз выражены и харак­ терны характерны и выраже­ ны атрофия кожи, холод­ ные, потные руки характерно в поздних стадиях в 25%, прогрессирующее с на­ рушением функции су­ ставов

Остеоартроз

Чаще после 40 лет гиперстеническая обычно отсутствуют обычно несколько, ге­ нерализованного не бы­ вает часто не симметрично отсутствует слабо выражены и не характерны не характерны не характерны не характерно отсутствуют

висцериты

медленно прогресси­ рующее, при умеренном нарушении функции су­ ставов не характерны

с синовита и вторич­ ного разрушения хряща

с первичной дегерации хряща

характерны

ливает дистрофические процессы, так как нарушает диффузию питательных веществ. Различают три стадии хрящевой дегенерации: 1. Уменьшение его гидрофильности, высыхание, истончение. 2. Появление трещин и дефектов. 3. Обнажение костных поверхностей эпифизов. При дегенерации хряща в нем закономерно повышается содер­ жание холестерина и фосфолипидов, что сближает процессы всякой тканевой дистрофии и позволяет проводить аналогию с возрастной дегенерацией сосудистой стенки. Причины патологической дегенерации хряща мало известны, ло-видимому, они многообразны. Патогенетические механизмы дис­ трофии хряща также сложны. Большое значение при этом принад­ лежит сосудистым, эндокринным и метаболическим факторам. Часто остеопороз развивается на фоне климакса. В хряще налюдается нарушение микроциркуляции, ухудшается трофика, 55

Т а б л и ц а 12 Рентгенологические дифференциально-диагностические симптомы ревматоидного артрита и остеоартроза Ревматоидный артрит

Симптомы

Вовлечение тканей Остеопороз Сужение щели Остеофиты Анкилозы

мягких суставной

Уплотнение концевых пластинок кости (субхондральный остеосклероз) Узурация к раев кости

Остеоартроз

Как правило,

Отсутствует

в каждом случае почти постоянное

умеренный в 50% случаев

в 75%, случаев в 25% случаев не характерны

характерна

в каждом случае очень редко и то лишь в позвоночнике характерны

не характерна

происходит распад клеток с освобождением внутриклеточных фер­ ментов протеаз, под влиянием которых тканевая деструкция еще более усиливается. Существует точка зрения, что остеоартроз в основе своей — это сосудистое заболевание. Дополнительное значение имеют экзогенные факторы — меха­ нические перегрузки, микротравмы. Именно в связи с этим, по-ви­ димому, наблюдаются остеоартрозы у спортсменов, геологов, а также у лиц, имеющих определенные профессиональные вредности (вибрации, толчки, механические перегрузки и т. п.). Однако прямой зависимости остеоартрозов от нагрузки на суставы не существует. Ошибки при диагностике ревматоидных артритов в сторону остеоартрозов нередки как в начальных стадиях, так и в последу­ ющем, при появлении сходной рентгенологической картины. Дело в том, что разрушение хряща при ревматоидном артрите создает предпосылки для такого сходства, ибо разрушение хряща, независимо от причин, его вызывающих, и в том, и в другом случае приводит к одинаковым рентгенологическим признакам: сужению суставной щели и остеофитам. Однако при ревматоидном артрите признаки остеоартроза имеют вторичный характер. Тем не менее говорят о сочетании двух заболеваний — ревматоидного артрита и остеоартроза. Однако в подобных случаях правильнее говорить не о сочетании этих заболеваний, а об «осложнении» ревматоидного артрита остеоартрозом. Основным клиническим проявлением остеоартрозов является боль в области суставов, особенно при физической нагрузке, а также по ночам, нередко тугоподвижностью в суставах после покоя. Боль усиливается при перемене погоды. Воспалительные явления местные — выражены мало, а общие — всегда отсутствуют. 56

Контрактуры и анкилозы развиваются редко, последние могут наблюдаться в суставах позвоночника. Изменение конфигурации суставов наблюдается, как правило. Отсюда и название болезни «деформирующий» остеоартроз. Особенно заметны деформации концевых фаланг кистей пальцев в виде «узлов Гебердена» (по имени английского ревматолога, описавшего этот синдром). В итоге следует отметить, что важнейшим дифференциальнодиагностическим критерием между ревматоидным артритом и остеоартрозом является воспалительный синдром (температурная реакция, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, появление С-рб и т. п.), который постоянно выражен при ревматоидном артрите и, как правило, отсутствует при остеоартрозе. Остеоартрозы, в сущности, как дегенерацию хряща, надо отли­ чать от хондрокальциноза как очагового отложения кальция в хряще (псевдоподагры). Хондрокальциноз иногда трудно бывает отличить от РА. Начинается хондрокальциноз медленно и течет торпидно. Отло­ жения кальция в суставе сопровождается реактивным воспалением как в виде местных, так и общих воспалительных симптомов, ими­ тирующих «первичный» артрит. Чаще поражается коленный сустав и запястье. Диагноз хондрокальциноза решается рентгенологическим обна­ ружением кальция в хряще (менисках) в виде линейных или мел­ коточечных отложений. 4.

Артриты при д и ф ф у з н ы х з а б о л е в а н и я х соединительной ткани

Следует иметь в виду, что хронический деформирующий по­ лиартрит при системной красной волчанке развивается в 20%, лреимущественно у женщин. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в суставах костей. Внешне кисть напоминает «рев­ матоидную». Однако при рентгенологическом исследовании гру­ бых изменений, в отличие от ревматоидного артрита, не отме­ чается. При системной красной волчанке деформации кистей наблю­ дают не вследствие деструкции суставных концов костей, а в ре­ зультате ослабления и изменения сухожильно-связочного аппа­ рата, атрофии мышц, что совпадает с сосудистыми поражениями кистей (капилляриты, синдром Рейно). При системной склеродермии поражение суставов наблюдается очень часто (95,% )• В большинстве случаев склеродермический по­ лиартрит, в отличие от ревматоидного, протекает с менее выражен­ ным болевым, экссудативным и особенно деструктивным синдро­ мами, но с преобладанием фиброзных изменений в суставах и околосуставных тканей, нередко в сочетании с характерными для склеродермии поражениями кожи и кальцинозом мягких тканей. 57

Т а б л и ц а 13 Дифференциально-диагностические симптомы хронического полиартрита при системной красной волчанке и ревматоидном артрите Системная красная волчанка

Симптомы

Характер поражения суставов Утренняя скованность Преходящие сгибательные контрактуры Деформация суставов Механизм развития деформаций Нарушение функции Эрозии костей Анкилозы Морфологическая кар­ тина Ревматоидный фактор LE-клеточный феномен

Ревматоидный артрит

мигрирующий

прогрессирующий

не характерна характерны

выражена не характерны

минимальные поздние преимущественно за счет сухожильно-связоч­ ного аппарата и мышц незначительное не характерны не характерны подострый синовит с патологией клеточных ядер непостоянен в низких титрах положительный в 86%

значительные в результате деструк­ ции суставных поверх­ ностей значительное типичны характерны синовит с образовани­ ем паннуса стойкий в высоких титрах положительный в 5— 15% .

•

5. Р е а к т и в н ы е а р т р и т ы Реактивные артриты — рубрика, заменившая ранее употреб­ лявшееся название «инфекционно-аллергические артриты». При реактивном артрите в диагнозе должен фигурировать «источник» заболевания. Обычно это различные инфекционные процессы: носоглоточные, урегенитальные, энтероколитические, вирусные и др. Основным отличием реактивных артритов от ревматоидных яв­ ляется их острое или подострое течение без наклонности к де­ формациям суставов. Чаще они наблюдаются в молодом возрасте, четко связаны с инфекционным фактором. Реакция Ваалер—Розе при этом бы­ вает отрицательной. Артриты при острых аллергических заболеваниях имеют ост­ рое течение на фоне клиники основного заболевания (сывороточ­ ной болезни, узловатой эритемы, лекарственной болезни и т. п.) и больших затруднений в дифференциальной диагностике с рев­ матоидными артритами не представляют. 6. Артриты

специфической

этиологии

Артриты специфической этиологии нередко протекают под мас­ кой ревматоидного артрита и приводят к его гипердиагностике. 58

Одной из причин ошибочной диагностики «специфических» артри­ тов служит тот факт, что больные с этой патологией обычно яв­ ляются уделом «специалистов» (фтизиатров, венерологов, инфек­ ционистов и т. п.) и в терапевтические стационары общего про­ филя попадают случайно, в силу ошибочной диагностики, поэтому для терапевтов часто являются «неожиданными». С другой стороны, когда эти больные ошибочно попадают в те­ рапевтические стационары, то так же «ускользают» из поля зре­ ния специалистов, поэтому последние нередко оказываются мало осведомленными о клинике суставного синдрома при соответст­ вующих заболеваниях. Для дифференциации ревматоидного артрита от инфекцион­ ных специфических артритов необходимо, конечно, знать клинику каждого из этих заболеваний. Однако для быстрой диагностиче­ ской ориентации необходимо запомнить некоторые особенные черты артритов специфической этиологии. Пожалуй, чаще всего в настоящее время в терапевтической практике встречаются гонорейные артриты. Они наблюдаются, как правило, в молодом возрасте, начинаются остро с выраженным болевым синдромом (больные вынуждены пользоваться косты­ лями), местными воспалительными симптомами (часто в виде экссудативного моноартрита коленного сустава) и сопровождаются или следуют за уретритом и циститом. Помогает в диагностике серологическая реакция Борде—Жангу. Однако к интерпретации ее надо подходить осторожно в связи с возможными неспецифическими результатами. Большое значе­ ние имет хорошо собранный анамнез. В диагностике бруцеллезных артритов имеет значение эпиданамнез (профессия больного связанная с сельским хозяйством и пребыванием в эндемических очагах). Клиника бруцеллезных артритов отличается сочетанием тендовагинита, фиброзита, миозита. Часто поражаются тазобедрен­ ные суставы (сакроилеит). Диагностическую помощь оказывает лаборатория диагностики (реакция Бюрне, Хедельсона и Райта). В заключение этого раздела приводим краткое описание неко­ торых заболеваний суставов, входивших ранее в рубрику ревма­ тоидного артрита, а в настоящее время выделенных в особые синдромы и самостоятельные нозологические формы, подлежащие дифференциации с ревматоидным артритом. Анкилозирующий спонди л лит или болезнь Бехтерева По современной классификации болезнь Бехтерева выделяется в отдельную нозологическую форму. Это воспалительное заболевание суставов позвоночника и подвздошно-крестцовых сочленении с развитием в них анкилозов. В 50—70% случаев при болезни Бехтерева поражаются периферические суставы. 59

Вследствие склерозирования и последующего обызвествления продольных околопозвоночных связок развивается неподвижность позвоночных суставов. Рентгенологически позвоночник приобре­ тает вид «бамбуковой палки». В качестве особенностей болезни Бехтерева отмечаются сле­ дующие признаки: 1. Преобладающая заболеваемость мужчин (в 10 раз чаще, чем у женщин). 2. Кальцификация паравертебральных связок и мягких тканей. 3. Отсутствие подкожных узелков. 4. Большая частота иритов. 5. Отрицательная реакция Ваалер—Розе. Болезнь

Рейтера

Характеризуется триадой: по­ лиартритом, уретритом, конъюнк­ тивитом (реже иритом, керати­ том, иридоциклитом). В 10°/о случаев наблюдается стоматит. Болеют преимущественно мужчины молодого возраста. Описан этот синдром в 1916 году. Начинается болезнь с уретрита, что заставляет поду­ мать о гонорейном происхож­ дении болезни. Однако обычно гонококка обнаружить не уда­ ется и лечение пенициллином, Рис. 14. Шейный отдел позвоночни­ в отличие от гонореи, не при­ ка при болезни Бехтерева. Видно носит успеха. сплошное обызвествление передней Болезнь Рейтера выявляется продольной связки позвоночника. у 1,5—3% больных острыми хламидиальными и микоплазменными уретритами, а также различ­ ными микробными энтероколитами. Рентгенологически выявляется остеопороз, а при длительном течении артрита могут отмечаться даже костные эрозии. Патогномоничным для болезни Рейтера считается появление на подошвенной стороне стопы поражения кожи в виде кератодермии с эритемой и гиперкератозом в центре. В литературе обсуждается вопрос о связи болезни Рейтера с РА. По-видимому, это разные заболевания. Особенностью бо­ лезни Рейтера является благоприятное течение, в том числе су­ ставного синдрома, который не сопровождается контрактурами и анкилозами. 60

Синдром Шегрена Этот синдром проявляется полиартритом в сочетании с сухостью слизистых оболочек, носоглотки, глаз, желудка и дыхательных путей. Вследствие склероза слезных и слюнных желез и сухости слизистых развивается конъюнктивит, кератит, трахеит, бронхит, что проявляется тягостными симптомами жжения в глазах, свето»боязнью, отсутствием слез и слюны. Полиартрит при этом проте­ кает доброкачественно. Палиндромный

синдром

В переводе слова этот синдром означает «рецидивирующий», «возвращающийся». Синдром описан американским ревматологом "Hench в 1944 г. Клинически палиндромный синдром характеризуется острой атакой полиартрита, от нескольких часов до нескольких дней, с выраженными местными воспалительными явлениями, большим отеком сустава, однако без повышения температуры тела. Сустав­ ные симптомы проходят без остаточных явлений. Однако через неопределенный срок могут повториться. В литературе не решен вопрос о взаимосвязи палиндромного синдрома с ревматоидным артритом. Не исключается, что это или особая форма, или начальная стадия РА. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РА В настоящее время наиболее широко распространены диагнотические критерии Американской ревматологической ассоциации: 1. Утренняя скованность. 2. Боли при движениях или болезненность хотя бы одного су­ става. 3. Припухлость сустава. 4. Припухлость хотя бы еще одного сустава в течение бли­ жайших 3-х месяцев. 5. Симметричность припухания суставов. 6. Подкожные узелки. 7. Типичные рентгенологические изменения суставов. 8. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови. 9. Характерные свойства синовиальной жидкости. 10. Характерные гистологические изменения синовиальной обо­ лочки. 11. Характерная гистология ревматоидных узелков. При наличии 7 критериев устанавливается диагноз «классиче­ ского» РА, при наличии 5 критериев — диагноз «определенного» РА, при наличии 3 критериев — диагноз вероятного РА. Следует отметить, что три последние критерия (9, 10, 11) требуют пункции сустава или биопсии подкожного узелка, поэтому не нашли широкого повсеместного применения. 61

Вместе с тем в диагностике ревматоидного артрита большое значение придается воспалительному синдрому (по клинико-лабораторным данным) с повышением температуры, устойчиво увели­ ченной СОЭ, диспротеинемией и т. п.). Диагностическое значение имеет также отсутствие связи артрита со стрептококковой инфек­ цией, развитие болезни в зрелом возрасте, чаще у женщин в пе­ риод менопаузы, подострый характер начальных явлений с рези­ стентностью к салицилатам, а при объективном обследовании — выявление ранних мышечных атрофии в области пораженных су­ ставов, в дальнейшем — развитие суставных деформаций. Таким образом, клиническая симптоматология РА не имеет патогономоничных признаков и серологическая реакция (Ваалер— Розе) не является абсолютно специфической. Реакция Ваалер—Розе (определяющая ревматоидный фактор) в литературе получила очень противоречивую оценку, некоторые авторы вообще сомневаются в ее практической ценности. Действительно, при стертом течении болезни и в ранних ста­ диях, т. е. когда диагностика болезни особенно затруднительна, реакция Ваалер—Розе дает отрицательные результаты чаще, чем при тяжелом прогрессирующем течении РА и при выраженных деформациях суставов. Но, с другой стороны, в этом отрицатель­ ном качестве содержится и положительное свойство этой реакции, связанное с четким прогностическим значением. При положитель­ ной в высоком титре реакции Ваалер—Розе мы имеем основание ставить неблагоприятный диагноз, предсказывая прогрессирующее течение болезни. Ревматоидный фактор в крови не коррелирует с уровнем Срб и СОЭ, т. к. отражает не столько остроту воспаления, сколько глу­ бину патологического процесса. Ревматоидный фактор — мало динамичный показатель, обычно он редко исчезает из крови, только в случаях низкого титра. По нашим наблюдениям мы не можем отрицать значение этой реакции и в сравнительно ранней диагностике РА. Так, у наблю­ давшихся нами больных с продолжительностью болезни до 1 года реакция Ваалер—Розе давала положительные результаты почти в 60% случаев и, нередко, даже при отрицательной рентгенологи­ ческой картине.

Тема 5. ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОГО АРТРИТА И РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ВЗРОСЛЫХ

В тактике лечебных мероприятий важными представляются несколько основных положений, вытекающих из патогенеза этих заболеваний и характера течения отдельных форм. Во-первых, с определенностью можно говорить .о двуфазном развитии хрони­ ческого воспаления суставов — фазе первичного синовита преиму­ щественно экссудативного типа, когда еще отсутствуют иммуно­ логические и морфологические изменения, связанные с аутоагрессивными механизмами, и фазе типичного для РА хронического синовита преимущественно пролиферативного типа, обусловленного "развитием аутоиммунных реакций. Иными словами и ЮХА, и РА, как правило, не возникают сразу как заболевания с мало управ­ ляемым нарушением иммунной регуляции, а такой их характер формируется в процессе эволюции патологического процесса. Это положение определяет необходимость достаточно раннего начала терапии, поскольку только в этом случае, по-видимому, возможна предупредить последующее развитие деструктивных изменений опорно-двигательного аппарата и поражение внутренних органов. Кроме того, исходя из концепции аутоагрессивного характера поражения, в течении ЮХА и РА нет, в прямом понимании этого слова, активной и неактивной фазы, а существует лишь разная степень активности (экссудативной фазы воспаления), выявляемой по комплексу клинических и лабораторных данных. С этих пози­ ций, снятие активности (экссудативного воспаления) не означает прекращения патологического процесса и тем самым только ча­ стично определяет прогноз заболевания. Отсюда достаточно важ­ ным положением в терапии этой группы больных является прин­ цип достаточно интенсивного лечения в фазе клинической актив­ ности и постоянства терапии в периоде затихания патологическогопроцесса и в стадии частичной или полной клинико-лабораторной. ремиссии. Наконец, необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лече­ ние больных с ЮХА и РА является только одним из многих ме­ тодов реабилитации больных, таких как лечебная физкультура и массаж, физиотерапия, хирургическое лечение, психотерапия и т.д. В лечении ЮХА и РА используются различные медикаментоз­ ные препараты. Подсчитано, например, что в истории изучения РА для его лечения было предложено около шести тысяч различ­ ных препаратов. Эти данные лишний раз подчеркивают, что проблема медикаментозного лечения этих заболеваний еще не решена. Условно все препараты, используемые для лечения ЮХА и РА 63

можно разделить на две большие группы — средства, направлен­ ные на снятие воспаления (противовоспалительные препараты) и средства, воздействующие на нарушенную иммунологическую реак­ тивность (иммуномодулирующие препараты). Группу противовос­ палительных препаратов в свою очередь подразделяют на негор-мональные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды, а. иммуномодулирующие средства — на препараты иммунодепрессивного и иммуностимулирующего действия. Нередко иммуномо­ дулирующие препараты относят к категории «базисных». Такое обозначение является только условным, поскольку «базисной» терапией может являться и лечение не гормональными противо­ воспалительными препаратами, если они эффективно поддержи­ вают ремиссию. Соотношение между общими патогенетическими факторами воспалительного процесса и механизмами действия антиревмати­ ческих препаратов представлено на схеме 3 (В. А. Насонова и Я. А. Сигидин, 1985). Не останавливаясь на механизмах действия каждого из не­ гормональных противовоспалительных препаратов, остановимся лишь на некоторых положениях, имеющих общее значение для те­ рапии ЮХА и РА. Негормональные противовоспалительные препараты (НПВ П).. Все препараты этой группы воздействуют на активность системы ферментов — циклооксигеназ или простогландиноинтетаз, участ­ вующих в синтезе простогландинов из арахидоновой кислоты (схема 4). Это обусловливает и их достаточно близкий проти­ вовоспалительный эффект и общие побочные реакции. Опыт длительного использования НПВП все больше убеждает в том, что конечный противовоспалительный эффект всех препа­ ратов одинаков и он зависим скорее от дозы препарата, чем от его вида. С этих позиций основная проблема в выборе препаратов в настоящее время связана с его переносимостью больным, кото­ рая весьма индивидуальна. Эти же факты определяют и современ­ ную позицию в оптимальном наборе НПВП, которая заключается в том, что, вероятно, нет необходимости в большом разнообразии таких препаратов и их число в распоряжении врача может быть ограничено 4—6 препаратами. Я. А. Сигидин, например, считает, что такими препаратами являются: ацителсалициловая кислота, бруфен, напроксин, индометацин (метиндол) и вольтарен. Наконец, вышеизложенные соображения позволяют рекомен­ довать и определенную тактику назначения НПВП, которая опре­ деляется следующими двумя положениями. Первое — недостаточный противовоспалительный эффект исяользуемого препарата при хорошей переносимости является по­ казанием для его назначения в большей (в 1,5—2 раза) терапев­ тической дозе. Второе — первоначальная неэффективность препарата (первые две недели) не всегда означает отсутствие противовоспалитель64

С х е м а 3. Соотношение между общими патогенетическими и механизмами действия антиревматических препаратов.

факторами

воспалительного процесса

ного действия в более длительные сроки. Другими словами, пре­ парат не следует торопиться отменять при его хорошей переноси­ мости и адекватной дозе, поскольку при длительном назначении он может оказаться весьма эффективным. Тем не менее, хорошо известно, что разные препараты в об­ щепринятых дозах оказывают у большинства больных неодинако­ вый эффект и по-разному переносятся. Эти данные приведены Фоссролипиды клеточной оболочки, линолввая и линоленовая кислоты

С х е м а 4. Механизмы действия противовоспалительных препаратов Условные обозначения: стрелки обозначают уровень воздействия противовоспалительных препаратов.

в таблице 14. Однако следует еще раз подчеркнуть, что эти дан­ ные могут не касаться конкретного больного, например, вполне возможен вариант, что у данного больного более выраженное про­ тивовоспалительное действие окажет аспирин, а вольтарен вызо­ вет побочный эффект. В связи с этим задача врача при лечении ЮХА и РА заключается в том, чтобы подобрать для данного больного именно ему помогающий препарат. Глюкокортикоиды. Это группа препаратов с несомненно наи­ более ярким и быстро проявляющимся противовоспалительным действием, и при использовании доз выше 3—4 мг/кг и иммунодепрессивным эффектом. Уменьшая активность фосфолипазы (см. 66

схему 4) глюкокортикоиды оказывают близкое к НПВП, но зна­ чительно более мощное противовоспалительное действие. Из препаратов этого ряда наиболее используемыми в ревма­ тологической практике являются преднизолон, дексаметазон, триамицинолон. При оральном использовании преднизолон лучший; из перечисленных препаратов. Широкий и длительный опыт применения глюкокортикоидов привел к значительному разочарованию в необходимости их наз­ начения (табл. 14). Оказалось, что побочные эффекты такой тера­ пии, особенно при нерациональном использовании препаратов на­ столько значимы, что могут быть вполне сопоставимы в ряде слу­ чаев с действием патологического процесса, против которого они назначены. Более того, эти препараты, оказывая очень яркий не­ посредственный эффект, практически не влияют на прогноз ЮХА и РА, не говоря уже о том, что при длительном применении у боль­ шинства больных развивается гормонозависимость. В связи с этим показания к назначению глюкокортикоидов в последние годы все более и более сужаются. Таблица 14 Выраженность действия различных препаратов (препараты расположены в по­ рядке уменьшения эффекта) Противовоспали­ тельный

Вольтарен Метиндол Бутадион Напроксин Бруфен Аспирин

Аналгезирующий

Напроксин Бруфен Метиндол Вольтарен Бутадион Аспирин

Дает побочные реакции

Аспирин Метиндол Бутадион Напроксин Бруфен Вольтарен

Тем не менее, у ряда больных приходится назначать гормо­ нальную терапию, и в настоящее время намечены определенные пути в преодолении побочного действия этих препаратов. Оказа­ лось, что необходимый противовоспалительный эффект может быть обеспечен при однократной даче всей суточной дозы. При этом значительно уменьшается опасность побочного действия препа­ рата. Отсюда рекомендованы (и у ряда больных хорошо оправды­ вает себя) интермитирующие схемы лечения глюкокортикоидами: дача всей суточной дозы однократно, обычно — утром или через день. Другой тенденцией является использование сверхвысоких доз (1,0 грамм) преднизолона (метилпреднизолона) парентеральна в течение 2—3-х дней. Такая терапия хорошо зарекомендовала себя при системной красной волчанке. Так же есть сообщения о& эффективности таких схем лечения при системных формах ЮХА (типа синдрома Стилла). 67

Иммуномодулирующие препараты. Обоснованием применения препаратов с подобным действием (циклофосфан, хлорбутин, азотиоприн) явились не только теоретические предпосылки, связан­ ные с подтверждением гиперактивации В-лимфоидной системы при ЮХА и РА, но и наблюдения, свидетельствующие о том, что сохранение иммунологических сдвигов (активность В-лимфоцитов, циркуляция иммунных комплексов и др.) даже при внешне хоро­ шем эффекте противовоспалительных препаратов всегда приводят к прогрессированию патологического процесса. Перечисленные выше препараты оказывают преимущественно иммунодепрессивное действие. У взрослых большей популярностью пользуется азотиоприн, у детей — алкилирующие препараты (циклофосфан, хлорбу­ тин). Учитывая снижение при ревматических заболеваниях супрес­ сивной функции Т-лимфоцитов, предприняты попытки применения иммуностимуляторов типа левамилоза (декариетимолина), тимозина. Однако использование этих препаратов находится в стадии накопления опыта. При обсуждении вопроса о применении иммуномодулирующей терапии необходимо подчеркнуть одно положение — терапия иммуномодулирующими препаратами может использоваться только в специальных клиниках, имеющих возможность лабораторного иммунологического контроля за проводимой, далеко не безразлич­ ной для больного, терапией. Остановимся несколько подробнее на ряде препаратов, кото­ рые в настоящее время довольно широко используются в терапии ЮХА и РА, и большинством исследователей рассматриваются как средства, в основе действия которых лежит иммуномодулирующий эффект, хотя механизмы их действия не до конца выяснены. Хинолиновые препараты (делагил, плаквинил). Из наиболее изученных механизмов действия можно отметить стабилизацию лизосомальных мембран, торможение хемотаксиса лейкоцитов. За счет активного связывания с нуклеиновыми кислотами они оказывают мягкое цитостатическое действие, которое, вероятно, является главным компонентом их терапевтического действия. Основным показателем к применению хинолиновых препаратов считается хронический иммуновоспалительный процесс с неболь­ шой активностью. При назначении этих препаратов необходимо учитывать, что эффект развивается медленно и судить о нем с до­ стоверностью можно не ранее 6—9 месяцев с начала терапии. Д-пеницилламин (купренил, металкаптаза). Из биологических свойств препарата известны следующие — торможение синтеза кол­ лагена, диссоциация крупномолекулярных белковых комплексов, связывание ионов таких металлов, как ртуть, свинец, никель, медь. Однако до настоящего времени неясно, насколько эти свойства связаны с лечебным действием Д-пеницилламина при ЮХА и РА. При РА Д-пеницилламин хорошо зарекомендовал себя при ак­ тивных формах, не поддающихся терапии только НПВП. Допол68

нительным показанием к применению этих препаратов может счи­ таться наличие высоких титров ревматоидного фактора, ревматоид­ ных узелков, васкулитов, синдрома Фелти. Опыт использования этого препарата у детей еще небольшой, однако, по нашим наблю­ дениям, он оказался наиболее эффективным при подостро текущих формах хронического артрита. Препарат относится к медленно действующим и лечебный эф­ фект наблюдается после 6—9 месяцев непрерывного лечения. Препараты золота. По современным представлениям препа­ раты золота считаются лучшими из длительно действующих при РА. До настоящего времени механизм действия препаратов зо­ лота невыяснен. Считается доказанным их угнетающее действие на синтез простагландинов, активность комплемента, фагоцитар­ ную активность нейтрофилов и макрофагов. Есть данные об из­ менении структуры IgG таким образом, что он перестает индуци­ ровать выработку аутоантител (ревматоидных факторов). Из препаратов этой группы в Советском Союзе используется кризанол (маслянная суспензия кальций-ауротипропанол-сульфата), за рубежом—миокризин (натриевая соль ауротиояблочной кислоты), в последнее время клиническую апробацию проходит препарат для орального применения — ауранофин. Считается, что терапия препаратами золота показана при лю­ бых формах РА при отсутствии эффекта от предшествующего ле­ чения НПВП. Препараты действуют длительно и первые эффекты появляются через 2—4 месяца от начала терапии и только при непрерывном использовании препаратов. Использование препара­ тов золота у детей ограничено из-за плохой переносимости инъек­ ционного введения, особенно кризанола. В таблице 15 приведены суточные дозы, сроки наступления эф­ фекта и типичные побочные действия препаратов, наиболее часта используемых в терапии ЮХА и РА. В заключение раздела о медикаментозном лечении приводим схему лечения ЮХА, разработанную на кафедре пропедевтики дет­ ских болезней и рекомендованную к использованию научно-меди­ цинским Советом по кардиоревматологии при Главном управле­ нии здравоохранения Ленинграда.

Схема лечения ювенильного хронического артрита у детей 1. Моно- и олигоартритические варианты с острым и подострым течением. В терапии этих форм используют тактику мини­ мальной терапии. Лечение следует начинать с использования аце­ тилсалициловой кислоты (50—70 мг/кг массы в сутки); при хо­ рошей переносимости препарата и отсутствии выраженного про­ тивовоспалительного эффекта в течение 7—10 дней дозы повы­ шают до 100—120 мг/кг. Параллельно применяют обволакиваю­ щие средства (смесь Рысс, альмагель), учитывая возможное уль69

Таблица

15

Суточные дозы, сроки ожидаемого эффекта и наиболее типичные побочные симптомы препаратов, используемых при лечении ЮХА и РА Срок наступления эффекта

Дозы Препарат

1. Аспирин

Дети, в мг/кг

50—120

Взрослые, в/г

3,0-4,0

2. Бруфен 3. Бутадион

10—30 10—15

4. Вольтарен 5. Метиндол 6. Напроксин

1—3

0,6—2,0 0,6 затем уменьшают до 0,4—0,2 0,1—0,2

1—3

0,1—0,15

10—20

0,75

Начальный

Полный

7—10 дней тот же 5—7 дней

4 нед. тот же тот же

Наиболее типичные побочные симптомы

Для всей группы НПВП — повреждение слизистой желудочно-ки­ шечного тракта, образо­ вание эрозий, язв Повышение кровоточи­ вости — наиболее харак­ терно для аспирина и вольтарена Поражение почек, пече­ ни — чаще при использо­ вании аспирина, бутадиона При применении метиндола возможен спазм бронхов, практически, только у детей с паторецепторными механиз­ мами бронхиальной аст­ мы

тот же

тот же

7—10 дней тот же

тот же

2—1,5 мес

6 мес.

Снижение апетита, гастралгии, депигмантация, выпадение волос, голо­ вокружение, ретинопа­ тия

тот же

7. Делагил

5

8. Д-пеницилламин

3—5

0,15—0,6

1—1,5 мес.

6—12 мес.

Аллергические сыпи. тошнота, рвота, призна­ ки гиповитаминоза В6, протеинурия, редко — цитопения

неиз­ вестно

сначала 8,5—17 мг 1 раз в не­ делю, затем дозу увели­ чивают вдвое 6 мг

3—4 мес

12—18 мес

Зудящие кожные сыпи, протеинурия, редко — тромбоцитопения, нейтропения, анемия

9. Препа­ раты зо­ лота: Кризанол

70

0,25 на ночь

Продолжение табл. 15 Дозы Препарат

10. Циклофосфан 11. Хлорбутин 12. Азотиоприн

Дети, в мг/кг

Взрослые, в/г

1-5

0,1—0,15

0,1—0,3

8—12 мес

1—3

0,15—0,2

Срок наступления эффекта Начальный

Полный

1—2 нед. 2—3 нед. тот же

1,5—2 мес 2—3 мес тот ж е

Наиболее типичные побочные симптомы

Для всей группы иммуносупрессивных препа­ ратов — поражение ко­ стного мозга, половых желез, слизистых оболо­ чек рта, кишечника, мо­ чевого пузыря (послед­ нее почти исключитель­ но, для циклофосфана) аллергические осложне­ ния. Возможен терато­ генный эффект.

церогенное действие аспирина. В специализированных отделениях Ленинграда все противовоспалительные препараты дети запивают молоком. При высокой активности патологического процесса и больших экссудативных изменениях в суставах, которые, как пра­ вило сопровождаются выраженным болевым синдромом и боле­ выми контрактурами, лечение можно начинать с внутривенного капельного введения салицилата натрия из расчета 0,1—0,15 г/кг, доведя его концентрацию до 2—5% в 5%-ном растворе глюкозы и курсом 10—15 вливаний ежедневно или через день. Терапия проводится на фоне умеренных доз аспирина орально (50— 60 мг/кг), назначение которого лучше проводить во вторую поло­ вину дня. В случае отсутствия эффекта от салицилатов в течение 2— 3 недель или появления побочного действия, следует переходить на другие НПВП — метиндол (индометацин в дозе 1—3 мг/кг в сутки, вольтарен в такой же позе, бругрен — 10—30 мг/кг в сутки1), Необходимо еще раз отметить, что дети с ЮХА обладают инди­ видуальной чувствительностью к перечисленным выше препара­ там, и поэтому в каждом конкретном случае подбор препарата цроизводится индивидуально. Первоначально все противовоспалительные препараты назна­ чаются равномерно в течение суток — 4 раза. В отдельных слу­ чаях, ориентируясь, главным образом, на выраженность болевого синдрома, суточный ритм приема лекарств может быть изменен. Например, при наличии наибольшей болезненности или скованно­ сти в утренние часы может быть рекомендовано назначение боль­ шей части суточной дозы в вечерние и ранние утренние часы. При наличии высокой активности, плохо поддающейся ука­ занной терапии, экссудативных изменений суставов и, особенно, при выраженных общих проявлениях патологического процесса 71

(лихорадка, нарушение общего состояния) к терапии НПВП мо­ гут быть подключены средства, улучшающие микроциркуляцию (гепарин в дозе 100—150 ед/кг на введение — доза считается адекватной при удлинении длительности свертывания по Ли-Уайту до 10—12 минут и назначается 3—4 раза в сутки при подкожном введении), курантил — 1—2 мг/кг в сутки, никошпан — 2—3 мг/кг и другие. 2. Суставные формы с поражением глаз или изолированные рев­ матоидные поражения глаз. Местно могут быть использованы противовоспалительные препараты, при упорных увеитах по наз­ начению офтальмолога назначаются глюкокортикоиды в инъек­ циях под конъюнктиву. При наличии суставного синдрома — об­ щая терапия НПВП в сочетании со средствами, улучшающими микроциркуляцию. Средством выбора при всех формах ревматоид­ ного поражения глаз является терапия метиндолом. Контроль за эффективностью терапии проводится только по глазному синдрому с обязательной оценкой состояния передних камер глаза при по­ мощи щелевой лампы. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение месяца или прогрессирование глазного синдрома является показанием для назначения цитостатической терапии (дополнительным пока­ занием могут считаться высокие титры антинуклеарных антител). Из цитостатических препаратов наилучшим является циклофосфан (1—5 мг/кг в сутки), орально, в/м, в/в или хлорбутин—0,1— 0,3 мг/кг, орально. 3. Полиартритические формы ЮХА, острое и подострое тече­ ние. Первоначально проводится противовоспалительная терапия по принципам, изложенным в отношении моно- и олигоартрита (индивидуальный подбор). В исключительных случаях, при невозможности снять болевой синдром и общую активность патологического процесса вышепере­ численными способами используют короткий курс гормональной терапии. При использовании глюкокортикоидов необходимо учи­ тывать следующие положения: лечение должно начинаться с до­ статочно высоких доз (1—3 мг/кг в сутки), но, по возможности, коротким курсом (до 1,5—2 месяцев). Предпочтение отдается интермитирующим схемам терапии (однократная дача всей суточ­ ной дозы, назначение препаратов через день). У детей, которые до этого находились в течение длительного времени на поддер­ живающей гормональной терапии, нет необходимости, всегда еще в условиях стационара, стремиться к полной отмене кортикостероидов. При неэффекетивности предыдущего лечения в течение 2— 3 месяцев, высокой гормонозависимости показано назначение иммуномодулирующей терапии (цитостатические препараты, препа­ раты золота, Д-пеницилламин) по результатам иммунологического обследования. При повторных обострениях вопрос об иммуномо72

дулирующей терапии необходимо решать в течение первого ме­ сяца безуспешной терапии другими средствами. 4. Полиартритические формы с первично-хроническим течением. По характеру своего течения эти формы аналогичны РА взрос­ лых. При наличии болевого синдрома и утренней скованности мо­ гут быть назначены НПВП, несмотря на отсутствие лабораторной активности. Гормональнаятерапия не показана. Наиболее адекватной может считаться терапия иммуномодулирующими препаратами, при умеренном болевом синдроме реко­ мендуется лечение хинолиновыми препаратами, в более активных случаях — Д-пеницилламином, препаратами золота. Подтвержде­ ние высокой иммунологического активности и отчетливое прогрессирование заболевания (преимущественно по рентгенологическим данным) является основанием для назначения иммунодепрессивной терапии. 5. Суставно-висцеральная форма (в том числе и синдром Стилла). Поскольку эти формы ЮХА у детей текут, как правило, неблагоприятно, терапия их с самого начала должна быть доста­ точно активной. Эти формы в первые дни ведутся как полиартри­ тические варианты с острым и острейшим течением, начиная с НПВП, включая внутривенное введение салицилата натрия и сосудистые препараты. При невозможности снять активность в те­ чение 1—2 недель, назначается гормональная терапия. Параллельно проводится иммунологическое обследование, по результатам которого подбирается иммунодепрессивная терапия, включая наиболее активные методы иммуиодепрессии — циклофосфан (4—5 мг/кг в сутки), пульс-терапия. У большинства детей именно такая терапия является единственно эффективной. 6. Субсепсис Висслера—Фанкони. Так как известны случаи полного излечения детей после одного или нескольких периодов острого течения, то ведение больных несколько отличается от те­ рапии суставно-висцеральных форм ЮХА. В этих случаях необ­ ходимо пытаться снять активность с использованием НПВП и гор­ мональных препаратов, не прибегая к методам иммунодепрессии. Может быть оправданным применение повышенных доз гормональ­ ных препаратов (до 4—5 мг/кг) короткими курсами по переме­ жающейся схеме. Принципиально близкие подходы могут быть рекомендованы и при медикаментозной терапии РА взрослых. Из методов медикаментозной терапии необходимо также оста­ новиться на возможности местного использования препаратов пу­ тем непосредственного их введения в полость сустава. Наибольшее распространение получило внутрисуставное введение глюкокортикоидов, чаще — гидрокортизона (препарат вводят в крупные су­ ставы по 100—125 мг, в среднем — по 50—75 мг, в мелкие — по 25 мг, интервал зависит от эффекта, но не рекомендуется менее 5 дней). В последнее время считается более эффективным введе­ ние дюрантных препаратов глюкокортикоидов, лучшим из кото73

рых является кеналог, из расчета 10—20 мг на один крупный су­ став. Преимущества препарата связаны с длительным действием, что позволяет интервал между пункциями увеличить до 2—8 не­ дель. Возможной модификацией местного введения является одно­ временное использование глюкокортикоидов и циклофосфана или препаратов золота (химическая синовэктомия). Местное приме­ нение описанных выше препаратов, как правило, используется при моно-, олигоартрикулярном поражении. Исключительно важное место в терапии ЮХА и РА принад­ лежит методам физической реабилитации. Хорошо известно, что отсутствие активных движений в суставах, и особенно, иммобили­ зация, очень быстро приводит к их функциональным нарушениям, которые в последующем чрезвычайно сложно устранить. Лечеб­ ная физкультура и массаж должны быть использованы с первого дня пребывания больного в лечебном учреждении, несмотря на бо­ левой синдром. Вопрос заключается только в объеме этих про­ цедур. При выраженных болевых контрактурах может быть ре­ комендована прерывистая иммобилизация с помощью гипсовых лангет или пластмассовых шин, используемых только в часы от­ дыха больного или ночью. По мере стихания местных воспали­ тельных явлений, уменьшения болевой реакции и контрактуры через каждые 1—2 недели изготавливают новую лангету (шину) под еще большим углом безболезненного разгибания. По мере стихания процесса и расширения двигательной активности боль­ ного лечебную физкультуру проводят с нагрузкой и сопротивле­ нием. Неотъемлемой частью комплексного лечения и реабилитации больных является применение физиотерапевтических процедур. Объем этих методов лечения в значительной степени зависит от возможностей лечебного учреждения и приверженности врачейспециалистов к тем или иным методам воздействия. Вероятно, наи­ более правильным можно считать два направления при лечении ЮХА и РА. Первое из них связано с уменьшением воспалительной реакции и относится преимущественно к острой экссудативной фазе поражения опорно-двигательного аппарата и второе, связан­ ное с антипролиферативным рассасывающим эффектом физиотера­ певтических методов. В активную фазу суставных поражений могут быть рекомендо­ ваны такие процедуры, как электрическое поле УВЧ, ультрафио­ летовое облучение в эритемных дозах. Хорошо зарекомендовал себя фенофорез с гидрокортизоном, аналгином. В последнее время широкое распространение получило использование диметилсульфоксида (димексида) как самостоятельно, в виде апликаций 50% раствора, так и в сочетании с аналгином или гидрокортизоном. Для рассасывающей терапии (преимущественно при подостром течении) могут быть рекомендованы: тепловые процедуры (сухое тепло, парафин и т. д.), ультразвуковая терапия, фонофорез с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (гепарин, 74

никотиновая кислота и др.), аппликация димексида одного или: в сочетании с гепарином. Несомненно, что наряду с перечисленными методами лечения ЮХА и РА, существует и ряд других, однако они не являются общепринятыми и показания к их применению еще не опреде­ лены. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Несмотря на относительно небольшую распространенность ювенильного хронического артрита и ревматоидного артрита взрослых, наблюдение за этой группой больных должно прово­ диться особенно тщательно в связи с исключительно высоким ри­ ском инвалидизации и часто неблагоприятным прогнозом (во вся­ ком случае, в смысле выздоровления). В настоящее время опыт специалистов в области этой патологии все больше убеждает в том, что терапия активной фазы в небольшой степени влияет на прогноз заболевания, а определяющим в прогнозе является тактика ведения в период полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии. Как уже указывалось в предыдущих главах, в современных условиях особую важность приобретает строгая верификация диаг­ ноза, тщательный подбор патогенетически обоснованной терапии: с последующим контролем за ее эффективностью, наблюдение за этой группой больных подготовленных узких специалистов. Все это может быть в полном объеме осуществлено только в специа­ лизированных центрах, имеющих в своем распоряжении совре­ менные методы иммунологического обследования и соответствую­ щих специалистов. В педиатрии эта проблема решается несколько проще из-заотносительно небольшого числа больных. Так, в Ленинграде в те­ чение последних 10 лет диагноз ЮХА верифицируется только' в условиях кардиоревматологического Центра, который осуществ­ ляет также последующее диспансерное наблюдение. В терапевти­ ческой практике такой подход в настоящее время невозможен изза малой мощности существующих Центров. Перспективным мо­ жет считаться создание районных, межрайонных кабинетов, в ко­ торых могут наблюдаться больные с РА. В качестве примераможно привести работу такого кабинета в Выборгском районе Ленинграда. Такое положение не исключает необходимость наблюдения за больными ЮХА участковых педиатров и кардиоревматологов, а за больными РА участковых терапевтов и ревматологов, однако' выбор схемы ведения больного должен определяться в специали­ зированном учреждении. Ниже приводится схема (схема № 5) диспансерного наблю­ дения за больными с ЮХА, разработанная и хорошо себя заре^комендовавшая в Ленинграде. Представленная схема ориентиро75.

Схема № 5 •

;

'

•

•

.

"

-

"

-

•

-..'•

-

.

Примерная схема диспансерного наблюдения детей, больных хроническим № формы заболе­ ваний

Частота осмотра специалистами

. Суставные формы хро­ нического артрита

Особое внимание обращается на:

Дополнительные методы исследования

Основные пути оздоровления

артритом

Критерии эффективности, снятие с учета

Кардиоревмато1. Функциональ­ 1. Рентгенологиче­ 1. Лечебная физкульту- 1. Отсутствие прогрессилог не реже одно­ ное состояние су­ ское обследование ра, массаж, разработка рования или уменьшение го раза в квар­ ставного аппарата пораженных су­ пораженных суставов функциональных нару­ тал 2. Клинические и ставов 1 раз в год 2. Систематическое ис­ шений суставного аппа­ Педиатр 2 раза в лабораторные 2. Клинические и пользование базисной рата год признаки активно­ биохимические терапии 2. Отсутствие прогрессиНаблюдение в сти анализы не реже 3. Санация очагов ин- рования деструкции ко­ кардиоревматоло- 3. Состояние внут­ 1 раза в квартал, фекции стной ткани (по рентге­ гическом Центре ренних органов при использовании 4. Лечение в местных и нологическим данным) не реже одного 4. Частоту интер- иммунорегулирую- специализированных са­ 3. Отсутствие рецидивираза в год курентных забо­ щей терапии не наториях рования заболевания Окулист —осмотр леваний реже 1 раза в ме­ 5. Хирургическое и op-1 (по показателям активсо щелевой лам­ 5. Ревматоидное сяц топедическое лечение ности) пой — при поли­ поражение глаз 3. Иммунологиче­ (хирургическое вмеша­ 4. Отсутствие поражения артритических ва­ ское обследование тельство не показано внутренних органов риантах (ревматоидный больным с поражением 5. Для больных с пора­ фактор, иммуно­ глаз) 1 раз в год, при жением глаз отсутствие глобулины и др.) моно- и олигоарпрогрессирования. При тритических вари­ 1 раз в год, по отсутствии функцио­ антах—2 раза в показаниям лече­ нальных, клинических и год, при пораже­ ние ревматологи­ эентгенологических из­ ческого Центра — нии глаз ежеквар­ менений в суставах и чаще тально отсутствии обострений Ортопед — не ре­ процесса 5 лет и более же одного раза в при передаче во взрос­ год. Остальные лую сеть снимаются с специалисты — по учета ревматолога (кропоказаниям ме больных с увеитом) .

Продолжение схемы № 5 № формы заболе­ ваний

Частота осмотра специалистами

Особое внимание обращается на:

1. Суставновисцеральные формы хроническо­ го артрита

Кардиоревматолог не реже 1 ра­ за в квартал. Пе­ диатр 2 раза в год Наблюдение в кардиоревматологическом Центре не реже 2 раз в год Ортопед, окулист не реже 1 раза в год Остальные спе­ циалисты по пока­ заниям

1. Состояние по­ раженных внут­ ренних органов 2. Клинические и лабораторные признаки 3. Функциональ­ ное состояние су­ ставов

Дополнительные методы исследования

Основные пути оздоровления

Критерии эффективности, снятие с учета

1. Клинические и Соответствует больным Критериям эффективно­ биохимические с суставными формами, сти соответствует боль­ анализы не реже однако санаторное и хи­ ным с суставными фор­ одного раза в 2 рургическое лечение на­ мами, но, в первую оче­ месяца, при им- значается по специаль­ редь, обращается вни­ мунорегулируюным показаниям мание на отсутствие щей терапии — прогрессирования пора­ ежемесячно жения внутренних орга­ 2. Рентгенологиче­ нов. С учета не снима­ ское обследование ются за исключением суставов 1 раз в субсепсиса Висслера — год Фанкони, при котором 3. Иммунологиче­ отсутствие изменений ское обследование внутренних органов и (см. выше) не ре­ суставов и отсутствие же 2 раз в год обострений в течение 5 лет дает право снять больного с учета ревма­ толога при передаче во взрослую сеть

вана, главным образом, на наблюдение в поликлинических усло­ виях детей в неактивной фазе заболевания и состоянии частичной клинико-лабораторной ремиссии. Некоторые положения схемы нуждаются в детализации, преи­ мущественно это касается путей оздоровления. Одним из основ­ ных принципов правильного ведения больного с ЮХА является постоянное, длительное (месяцы и годы) использование базисной терапии. Подбор самой терапии (препараты и дозы) осуществ­ ляется в специализированном кардиоревматологическом Центре, который определяет также и последующее изменение тактики ме­ дикаментозной терапии. В поликлинических условиях особую сложность представляет тактика ведения больных, получающих базисную терапию, при: присоединении интеркурентных заболеваний. Во всех таких слу­ чаях назначается антибактериальная терапия, причем лучше ис­ пользовать антибиотики широкого спектра действия — полусинте­ тические пенициллины и др. — вне интеркурентных заболеваний в постоянной антибактериальной терапии, в том числе и профи­ лактика бициллином, даже при получении гормональных и цитостатических препаратов, больные не нуждаются. При использо­ вании в качестве базисной терапии негормональных противово­ спалительных препаратов их доза увеличивается в 1,5 раза, а воз­ вращение к исходной дозе осуществляется через 3—5 дней после нормализации температуры. Если в качестве базисной терапии используются иммунорегулирующие препараты, их отменяют с первого дня возникновения интеркурентного заболевания. Сразу после нормализации температуры назначается противовоспалитель­ ная терапия в полной терапевтической дозе. Через 7—10 дней после нормализации температуры возвращаются к иммунорегулирующим препаратам, параллельно уменьшая дозу противовоспа­ лительных препаратов вдвое. При отсутствии признаков обостре­ ния основного заболевания противовоспалительные препараты отменяют через 7—10 дней (общая длительность противовоспали­ тельной терапии, таким образом, составляет 2—3 недели). Гор­ мональная терапия, если ребенок получает ее, проводится в той же дозе, однако, при наличии гормонозависимости необходимо' увеличение дозы в 1,5—2 раза, возвращение к исходным дозам проводится после нормализации температуры на фоне противо­ воспалительных средств через 3—5 дней. При тяжело протекаю­ щих интеркурентных заболеваниях больного госпитализируют даже без признаков обострения основного процесса. Важным этапом в реабилитации больных ювенильным хрони­ ческим артритом является правильно организованный режим фи­ зических нагрузок. В настоящее время хорошо известно, что толькоактивные движения в пораженных суставах предупреждают функ­ циональные нарушения, поэтому для этой группы больных не по­ казано ограничение двигательного режима. Показанным является направление больных в санаторий, где 78

могут быть обеспечены физиотерапевтические, грязелечебные про­ цедуры, лечебная физкультура. В СССР имеются специализиро­ ванные санатории, наиболее известные из которых — санатории в гг. Липецк и Евпатория. Однако необходимо учитывать следую­ щий факт. Дети с ЮХА плохо реагируют на смену климатических условий и поэтому более оптимальным является создание условий реабилитации в местных специализированных санаториях. Наконец, хотелось бы подчеркнуть, что этой группе больных категорически противопоказаны парентеральные антигенные на­ грузки (прививки, биологические пробы, введение гамма-глобу­ лина, переливание альбумина, плазмы, крови и т. д.). Введение этих препаратов может проводиться только по жизненным пока­ заниям. Правила передачи во взрослую сеть больных с ЮХА не отли­ чаются от правил передачи больных ревматизмом (см. схему эпи­ криза в методическом пособии «Ревматизм у детей и взрослых»), в передаточном эпикризе должны быть отражена особенно под­ робно медикаментозная базисная терапия (препараты, их дозы, переносимость, длительность применения, побочные эффекты и т. д.). Одной из наименее разработанных проблем в детской кардиоревматологии является проблема первичной профилактики, кото­ рая, прежде всего, связана с выделением группы риска по воз­ никновению ЮХА (во всяком случае, официально такой группы на учете у кардиоревматолога не существует). В то же время этот Bonpoc является все более актуальным, учитывая истинное возра­ стание числа больных с ЮХА. В практическом плане решение этого вопроса состоит в выделении детей с проявлениями имму­ нологической дисрегуляции. В настоящее время можно наметить следующие пути по выде­ лению наиболее «угрожаемых» групп детей: 1. Поскольку особенности иммунологического регулирования в значительной степени генетически детерминированы, то на учет должны быть взяты дети, в семьях которых есть больные коллагеновыми заболеваниями. 2. Иммунологическая несостоятельность может быть выявлена по неадекватной реакции на антигенное воздействие: а) дети с проявлениями общих реакций на прививки, введение гамма-глобулинов, других белковых препаратов, особенно в тех случаях, когда эти реакции сопровождаются длительным увели­ чением СОЭ и других показателей воспалительной реакции; б) дети, дающие системные реакции на пищевые, бытовые и другие аллергены, лекарственные препараты. В плане ведения этой группы детей в поликлинических усло­ виях может быть рекомендовано регулярное наблюдение педиат­ ром и кардиоревматологом (не реже 2 раз в год), максимальное ограничение антигенных воздействий (так же, как для больных с ЮХА), систематический лабораторный контроль после перене­ сенных заболеваний, а также желательно иммунологическое об79

Таблица

16

Примерный перечень допустимых рабочих профессий и специальностей в техникумах и ВУЗах для больных ревматоидным артритом без значительного нарушения функций конечностей' Противопоказанные профессиональнопроизводственные факторы Неблагоприятные метеорологические ус­ ловия, токсические вещества, значитель­ ное физическое на­ пряжение, вынужден­ ное положение тела

Примерный перечень допустимых рабочих профессий и специальностей в техникумах и ВУЗах Чертежник, лаборант физических и измерительных ла­ бораторий, фотолаборант, фотограф, ретушер, типо­ графский корректор, маркировщик деталей и аппара­ туры, слесарь по сборке мелкой аппаратуры (электро­ радиоаппаратура, полупроводниковые приборы), фото­ оператор, радиооператор, оператор почтово-телеграфнотелефонной сети, телефонист, телеграфист, швея инди­ видуального пошива легкого дамского и детского* платья, модельер одежды и обуви, счетно-канцелярские профессии, некоторые легкие профессии в производстве музыкальных инструментов и детских игрушек * В техникумах и ВУЗах некоторые специальности при­ боростроения, электроприборостроения, радиотехники, экономики, права, просвещения, здравоохранения я специальности университета.

* Выбор специальностей и профессий для лиц с данным заболеванием дол­ жен проводиться сугубо индивидуально с учетом локализации и степени выра­ женности нарушения функции мелких суставов кистей. Перечисленные профес­ сии подходят лицам без резкого нарушения функции; при выраженной тугоподвижности и болезненности трудоспособность значительно ограничена. Мож­ но рекомендовать лишь легкие счетно-канцелярские работы.

следование на наличие ревматоидного фактора, HLA-типирование. Одним из исключительно важных вопросов в процессе диспан­ серного наблюдения является психическая и социальная реабили­ тация больных. И у детей, и у взрослых наиболее сложной проб­ лемой является проблема профессиональной ориентации. Вопрос о выборе профессии у детей и возможности продолжения работы по специальности у взрослых должен решаться, несомненно, инди­ видуально в зависимости от формы заболевания, функциональ­ ных нарушений опорно-двигательного аппарата и состояния внут­ ренних органов. Однако здесь приходится учитывать и необходи­ мость сохранения движений в пораженных суставах в процессе трудовой деятельности. В этом плане можно сослаться на опыт передовых санаториев, где для восстановления функции поражен­ ных суставов широко используют трудотерапию, например, при поражении мелких суставов кистей — вязание, плетение, шитье и другие виды мелких ремесленных работ. Подобные подходы на­ чинают использоваться и в детских санаториях. К сожалению, 80

этим вопросам до настоящего времени уделяется еще недоста­ точно внимания. У детей при выборе специальности можно руководство­ ваться следующим примерным перечнем рабочих специальностей (табл. 16), разработанным в Ленинградском НИИ гигиены труда и профзаболеваний. Этот перечень касается только больных ЮХА без значительного нарушения функции опорно-двигательного ап­ парата. Для всех остальных групп больных вопрос о профессио­ нальной ориентации решается индивидуально, желательно после консультации со специалистами. В заключение следует обратить внимание на тот факт, что, придавая большое значение вопросам реабилитации больных рев­ матоидным артритом распоряжением МЗ СССР все лечение этой категории больных в амбулаторных условиях осуществляется бес­ платно (письмо МЗ СССР № 31 (16) 191 от 11 ноября 1984 г.).

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение Тема 1. Этиология, патогенез и патоморфология Тема 2. Ювенильный хронический артрит Тема 3. Клиническая картина РА (у взрослых) Тема 4. Диагноз и дифференциальный диагноз РА Диагностические критерии РА Тема 5. Лечение ювенильного хронического артрита и ревматоидного арт­ рита взрослых Диспансерное наблюдение и профилактика Рекомендуемая литература

3 4 15 37 50 61 63 75 82