ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО α2В-ИНТЕРФЕРОНА (ВИФЕРОНА)
Москва 1997 3
РОССИЙС...
6 downloads
170 Views
619KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО α2В-ИНТЕРФЕРОНА (ВИФЕРОНА)
Москва 1997 3
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО α2В-ИНТЕРФЕРОНА (ВИФЕРОНА) Под редакцией В.В. Малиновской и М.Г. Романцова
Москва 1997
4
УДК 616-018.1-092:578.245-078 Экспериментально-клинические исследования применения рекомбинантного α2В-интерферона (виферона): Руководство для врачей /В.В. Малиновская, Г.С. Брагина, В.В. Иванова, В.В. Ботвиньева, М.Г. Романцов; Под редакцией В.В. Малиновской, М.Г. Романцова. - М., 1997. - 75 с. - ISBN 5-230-008846-х. Представлены экспериментальные данные по изучению новой отечественной лекарственной формы рекомбинантного α2В-интерферона (виферона), включены работы ведущих клиницистов, посвященные актуальной проблеме поиска новых эффективных методов терапии инфекционно-воспалительных, аутоиммунных, вирусных, бактериальных заболеваний, показана эффективность применения препарата у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца. Знакомство с материалами руководства будет полезно врачам-клиницистам, клиническим ординаторам, аспирантам и студентам медицинских вузов. Руководство иллюстрировано 31 таблицей и 7 рисунками. Рецензент: доктор мед. наук, профессор, чл.-кор. АМН, академик РАЕН Ф.И.Ершов. Авторский коллектив: З.Р.Абаева, О.А.Аксенов, Д.В.Алпаев, В.Б.Аникин, Р.Ю.Ариненко, М.К.Бехтерева, В.В.Ботвиньева, Г.С.Брагина, В.С.Верникова, С.Г.Вишнев, С.Ю.Голубев, Н.В.Деленян, Г.М.Дементьева, Г.Ф.Железникова, И.В.Звездочкина, В.В.Иванова, Э.Г.Кальмальдинова, Е.С.Кешишян, Е.В.Колпаков, В.Д.Кольцов, Г.П.Курбатова, А.Б.Малашкин, В.В.Малиновская, А.В.Мельникова, Е.Н.Мешкова, З.А.Осипова, О.В.Пархаева, В.В.Парфенов, Д.В.Родионова, М.Г.Романцов, А.Н.Сиземов, А.А.Туманян, Л.П.Царевский, Л.И.Чистова.
ISBN 5-230-008846-х
© В.В.Малиновская, М.Г.Романцов, 1997 5
Экспериментально-клинические исследования применения рекомбинантного α2В-интерферона (виферона) Руководство для врачей Под редакцией Валентины Васильевны Малиновской, Михаила Григорьевича Романцова Лицензия №020345 от 14.01.1997 г. Редактор Н.Н.Мартынюк. Подписано в печать 19.05.1997 г. Формат 60х90 1/16. Бум. для множит. аппаратов. Ризограф. Усл. печ. л. 4,8. Уч.-изд. л. 5,0. Тираж 150 экз. Заказ . Калининградский государственный университет, 236041, Калининград обл., ул. А.Невского, 14. 6
Список сокращений ИФН - интерферон α, β, γ- альфа, бетта, гамма типы ИФН ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты РНК - рибонуклеиновая кислота JgG - иммуноглобулин класса G МФС - мононуклеарно-фагоцитарная система ИЛ-1; 2 - интерлейкин-1 ПКВ - посткапиллярные венулы ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа NK-клетки - естественные (натуральные) киллеры (Т-лф) ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа JgE - иммуноглобулин класса Е НСТ-тест - тест восстановления тетразолия синего
7
ВВЕДЕНИЕ Роль системы иммунитета в борьбе организма со многими заболеваниями очевидна. Появляется целый ряд данных о связи иммунной системы с факторами неспецифической резистентности, нервной и эндокринной системами, причем активность иммунного ответа во многом определяет характер, течение и исход заболевания. В терапии инфекционно-воспалительных заболеваний традиционно применяют антибактериальные и различные химиотерапевтические средства, тем не менее часто такая терапия не оправдывает возлагаемых на нее надежд, что объясняется прежде всего резистентностью многих микроорганизмов к лекарственным средствам, имеющимся в арсенале врача-практика. Например устойчивость стафилококка к эритромицину достигает 90%, а ведь именно стафилококк является одним из многих возбудителей внутрибольничных инфекций, таких как пневмония, сепсис, послеоперационные осложнения. С внедрением в здравоохранение новых антибиотиков появляются и устойчивые к ним штаммы; так комбинирование пенициллинов и цефалоспоринов с ингибиторами β-лактамазы привело к возникновению резистентных возбудителей. То же самое можно сказать и об антивирусных препаратах. Не секрет, что в настоящее время выделены вирусы, устойчивые к ацикловиру и его аналогам, появляются вирусы, резистентные к классическим ингибиторам репродукции (производные адамантана, виразола). Не следует забывать и о многочисленных побочных эффектах антибактериальных и химиотерапевтических средств: аллергические реакции, дисбактериоз, гепатотоксичность, иммуносупрессивное воздействие и др. Особенно это касается применения антибиотиков при лечении таких инфекционных заболеваний, при которых возбудитель локализуется внутриклеточно (хламидии, микоплазма и др.) и использует биохимический аппарат носителя инфекции для своего воспроизводства, в этих случаях обычно применяют неспецифические антибиотики широкого спектра действия, подавляющие метаболические процессы в организме. Побочные эффекты такой терапии имеют более выраженный характер: развивается синдром иммунной недостаточности, что приводит к персистенции возбудителя, рецидивам заболевания и возможности последующих инфицирований, так как восстановление функциональной активности системы иммунитета происходит недостаточно быстро. Применение противовирусных средств также имеет свои минусы - это и резистентность некоторых возбудителей к антивирусным препаратам и зачастую невысокая эффективность самих препаратов. Особенно много сложностей связано с применением антибиотиков в педиатрии, в частности в неонатологии при лечении внутриутробных инфекций. В последние годы эта проблема становится все более актуальной, поскольку инфекционно-воспалительные заболевания часто приводят у развитию аутоиммунной патологии, при лечении которой не обойтись без применения иммунотропных препаратов. Следует помнить и о таком понятии, как “хронические медленные инфекции”, когда методы этиотропного лечения выбрать практически невозможно.
8
Таким образом, возникают вопросы: как можно повысить эффективность этиотропной терапии и одновременно добиться снижения побочных эффектов, появляющихся в ходе ее применения? Как можно повысить активность системы иммунитета и ускорить восстановление ее функций? Как обойти возможность аллергизации организма и развития иммунодефицитного состояния? Можно ли в некоторых случаях отказаться от применения противовоспалительных средств антибиотиков и химиотерапевтических препаратов? В последние годы в арсенале практического здравоохранения достойное место занимают препараты экзогенного интерферона. И это не удивительно, ведь интерфероны как естественные факторы неспецифической резистентности и медиаторы иммунного ответа обладают широким спектром биологического действия. Об одном из таких препаратов и пойдет речь в предлагаемому читателю руководстве - это рекомбинантный альфа-2В-интерферон, отечественный препарат, выпускается в двух лекарственных формах: ампульный (коммерческое название - реаферон; реальдирон) и в виде суппозиторориев (коммерческое название - виферон ®).
В качестве вступления М.Г.Романцов, Л.П.Царевский, С.Ю.Голубев Первоначальное отношение к ИФН как биологическому феномену, объясняющему механизм интерференции вирусов, постепенно переросло в стойкий интерес, связанный с открытием не только универсально широкого спектра противовирусной активности у этих замечательных белков, но и их различных биологических эффектов (антитуморогенного, иммуномодулирующего, радиопротективного). Есть все основания считать ИФН одним из цитокинов, регулирующих рост, дифференцировку, размножение клеток. Интерфероны (ИФН) были открыты в 1957 году Айзексом и Линденманом как белковые факторы, определяющие феномен интерференции, то есть невосприимчивости биологической системы к повторному заражению вирусом. Учение об ИФН оформилось в быстро развивающийся междисциплинарный интегративный раздел биологии - интерферонологию. Для этого имелись следующие основания: являясь одной из простейших моделей экспрессии индуцибельных белков, интерфероны заинтересовали молекулярных биологов; как противовирусные и антитуморогенные препараты широкого диапазона они привлекают внимание медиков, а будучи важнейшими факторами неспецифической резистентности, приобрели общебиологическую значимость непосредственным участием в сохранении гомеостаза (Ершов Ф.И., Жданов В.М., 1985). Интерфероногенез складывается из следующих этапов: индукция, продукция, действие, эффекты и представляет своеобразную цепную реакцию в ответ на сигнал тревоги (различные заболевания). В 80-е годы произошло четыре важнейших события в интерферонологии: сформулировано понятие о системе ИФН и обнаружены ее прямые и обратные связи с иммунной и нейроэндокринной системами; открыта множественность 9
генов ИФН; получены препараты ИФН и оригинальные индукторы ИФН; определены показания и противопоказания для клинического применения ИФН и индукторов ИФН при различных заболеваниях.
Информативно-регуляторная роль интерферонов в клеточных и межклеточных взаимодействиях Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, особое место отводили интерферонам (ИФН). К настоящему времени известно около 20 ИФН, различающихся по структуре и биологическим свойствам и составляющих три типа (α, β, γ), объединенных в два вида: 1-й α и β, 2-й - γ. Они относятся к классу индуцибельных белков позвоночных и представляют собой гликопротеиды с молекулярной массой 20-30 Кд. Интерфероны защищают организм от инфицирования вирусами, бактериями, простейшими, потенцируют лимфоциты, ингибируют рост злокачественных клеток. Противовирусное действие интерферонов осуществляется через систему клеточного синтеза нуклеиновых кислот с помощью ряда ферментов и ингибиторов, приводящих к деградации чужеродной генетической информации. Тип 1 составляют ИФН-α, секреция которых осуществляется макрофагами и микрофагами (полиморфно-ядерными лейкоцитами, ПЯЛ) и индуцируется вирусами или синтетическими полинуклеотидами, и ИФН-β, секреция которого осуществляется фибробластами. Тип 2 включает ИФН-γ, или иммунный, который синтезируется сенсибилизированными лимфоцитами при активации их неспецифическими митогенами. При индукции ИФН синтезируются два его типа, которые обладают видотканевой специфичностью. Использование комплекса ИФН заданной специфичности, а не отдельных пептидов открывает возможность коррекции патологических процессов. Продукция ИФН закодирована в генетическом аппарате клетки. Интерферонообразование регулируется 21 парой хромосом. Ген для ИФН-α расположен в 9 хромосоме, а для ИФН-γ - в 11 хромосоме. Основные механизмы действия ИФН заключаются в следующем: после связывания молекулы ИФН со специфическим рецептором сигнал передается внутрь клетки и потенцирует появление нескольких ферментативных активностей. В результате этого происходит формирование одного из факторов инициации трансляции, что блокирует процессы синтеза белка (Samuel C. E., 1984). С другой стороны, активируется специфическая внутриклеточная рибонуклеаза, приводящая к быстрой деградации матричных РНК (Verhaegen-Lewalleb, et al., 1982). В совокупности эти процессы приводят к обратимой приостановке синтетических процессов в клетке. Опираясь на такое обощенное представление о механизмах действия ИФН, довольно легко объяснить антивирусные и антипролиферативный эффекты ИФН: ингибированием процессов транскрипции и трансляции обусловливается прекращение репликации вирусов (антивирусный эффект) или торможение размножения клеток (антипролиферативный эффект). Эти эффекты, присущие ИФН, делают его универсальным фактором неспецифической резистентности, обеспечивают защиту организма от внутриклеточных аген10
агентов, таких как вирусы, хламидии, микроплазмы; воздействие на чужеродные нуклеиновые кислоты путем их распознавания и элиминации и опосредованно поддерживающим нуклеиновый гомеостаз (рис. 1).
Рис. 1. Биологические эффекты интерферонов
ИФН - это единая система регуляции функций клеток и межклеточных взаимодействий полипептидными молекулами. В процессе воспаления, иммунного ответа, иммунопатологических состояний ИФН выполняют роль короткодистантных медиаторов межклеточного взаимодействий. Независимо от того секретируются ИФН или только экспрессируются они связываются со специфическими рецепторами на клетках-мишенях. ИФН не обладает ферментативной и химической активностью, а действие их проявляется опосредованно через клеткимишени с помощью вторичных мессенджеров. И в этом ИФН подобны гормонам, оказывая действие на клетку-продуцент (аутокринное действие) и на соседние с ней клетки, а также на отдаленные от нее клетки (эндокринное действие). Такие сложные межклеточные взаимодействия позволяют цитокины вообще, а ИФН в частности рассматривать как “микроэндокринную систему”. В связи с этим ИФН отводят важную роль медиаторов, обеспечивающих связь между нейроэндокринной и иммунной системами. Действие ИФН реализуется по сетевову принципу, то есть передаваемая клеткой информация, содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов. Один медиатор часто вызывает секрецию мишени второго клеткой-мишенью и т.д., что получило название цитокинового каскада. Включение каскада обусловливает синэргетические или антагонистические дей11
ствия медиаторов, индукцию выработки ими друг друга, а также трансмодуляцию поверхностных рецепторов к другим медиаторам. Контрольно-регуляторные функции ИФН многообразны и направлены на сохранение гомеостаза. Широко известно противовирусное, антимикробное, антипролиферативное, гормоноподобное, радиопротекторное и иммуномодулирующее действие. Среди проявлений иммуномедиаторных свойств ИФН стоит особо выделить: 1. Увеличение числа Fc-рецепторов к JgG на мембранах фагов под действием ИФН, что способствует выполнению таких важных функций, как фагоцитоз и антителозависимость цитотоксичность (Vogel J et al., 1983). 2. Воздействуя на активность естественных киллеров, ИФН являются основными модуляторами системы естественной цитотоксичности (Herberman et al., 1982). 3. Усиление экспрессии на поверхности клеток антигенов гистосовместимости 1-го класса под действием ИФН-α и ИФН-β (Zin Kernagel R., Doherty P., 1974). 4. ИФН α/β является мощным ингибитором Т-супрессоров, а ИФН-γ активирует их и индуцирует синтез растворимого фактора супрессии иммунного ответа (Noma T., Dorf M., 1985). 5. Усиление экспрессии антигенов гистосовместимости 2-го класса под действием ИФН-γ (Basham T.Y., Merigan T. C., 1983) приводит к увеличению функциональной активности антигенпрезентирующих клеток, усилению сенсибилизации Т-хелперов, увеличению цитотоксичности моноцитов, повышению секреции других лимфокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин-2 (Dlackman M., Morris A., 1985). Этим перечислением не исчерпываются все функции ИФН. Исследования последних лет открывают новые свойства системы ИФН, напрямую или косвенно связанные с функционированием иммунной системы (регуляция активности трофобластов Roberts, Cross, 1992), нейроэндокринные функции (Plata-Salaman, 1992), регуляция роста и дифференцировки клеток (Kimchi A., 1992). Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН-α и ИФН-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные - у ИФН-γ. Посредством реализации этих свойств и сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность ИФН как факторов, обеспечивающих защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов (вирусы, микроорганизмы, грибы), а также при аутоиммунной и неопластической патологии. По значимости система ИФ приближается к системе иммунитета, а по универсальности превосходит ее (рис. 2). Иммуномодулирующее действие ИФН реализуется через усиление экспрессии поверхностных антигенов главного комплекса гистосовместимости 1-го и 2го классов, повышает эффективность иммунного распознавания измененных клеток; рекрутирование эффекторных клеток путем модулирования процессов 12
их дифференцировки, созревания и пролиферации; активации эффекторных клеток; становление гуморального иммунитета, экспрессию JgG-FcR, более того, ИФН-γ является незаменимым фактором дифференцировки В-клеток. Показано (Фрейдлин И.С., 1995), что ИФН-γ резко усиливает эффекторные функции макрофагов, их антимикробную и противоопухолевую активность за счет повышения продукции супероксидных и нитрооксидных радикалов. Кроме того, усиление иммунного фагоцитоза и антиопосредованной цитотоксичности макрофагов под влиянием ИФН-γ связано с усилением экспрессии Fcγ-рецепторов LgG. Очевидно, это участие ИФН-системы в поддержании гомеостаза обусловлено антигенами, подключающими эту систему к активной функциональной деятельности (Сидорова Л.Д., 1993). Практически любой антиген является интерфероногеном, в том числе и аутоантигеном.
Рис. 2. Активность ИФН в клетках
13
Следовательно, высвобождение ИФН является не только маркером активации макрофагов, ПЯЛ, лимфоцитов и других клеток, но и определяет контрольно-регуляторные межклеточные взаимодействия в связи со значительными изменениями адгезивных свойств мембран клеток и экспрессии рецепторов для медиаторов, что существенно для механизмов формирования патологического процесса, его течения и исхода.
Интерфероны, иммунное воспаление, иммунопатологические и репаративные процессы Стимулированные вирусами, бактериями, митогенами ПЯЛ и клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС) регулируют и индуцируют развитие каскадных процессов активации системы интерферона (Ершов Ф.И., 1996). Продукция и секреция воспалительных ИФН-α/β относится к самым ранним событиям взаимодействия микроорганизмов с МФС. Так, грамотрицательные бактерии индуцируют экспрессию интерфероновых генов клеток МФС через рецепторы, которые служат для агдезии и фагоцитоза, то есть через рецепторы для липополисахарида. Эти же ИФН обладают свойством тормозить трансляцию иРНК вирусного или клеточного происхождения, с чем связан антипролиферативный ответ. Исследованиями последних лет установлена важная роль эндотелия сосудов, секретирующего ИФН, и молекулярных механизмов острого и хронического воспаления. Индуцированный ИФН-γ и эндотелий становится высоко адгезивным для ПЯЛ, клеток МФС и лимфоцитов, что и определяет структурные реорганизации эндотелиальных клеток, регулирует транспорт ПЯЛ и лимфоцитов, гомеостаз, тромбообразование и вызывает активацию фактора роста эндотелия, усиливает синтез роста циклина, эндотелиального (мембранного) Ил-1. Секреции ИФН-γ и ИЛ-1 Т-лимфоцитами и клетки МФС связаны морфофункциональными измененими высокого эндотелия посткапиллярных венул (ПКВ). ИФН-γ усиливает миграцию Т-клеток. Также продемонстрированы изменения неспециализированного эндотелия сосудов при хроническом иммунном воспалении под влиянием ИФН-γ и приобретение им феномена и активности эндотелия посткапиллярных венул. Стало очевидным участие ИФН-активированного эндотелия в развитии иммунного воспаления и иммунопатологических реакциях немедленного и замедленного типа. Формирующаяся лимфо-эндотельная система играет значительную роль в пато- и морфогенезе иммунных васкулитов (Царевский Л.П., 1986). Иммунное повреждение эндотелия нередко обусловлено антиэндотелиальными антителами, если имелась предактивация эндотелия ИФН-γ, в то время преинкубация эндотелиальных клеток с ИФН-γ защищает их от цитотоксического действия лимфокинактивированных киллеров (Соложин К.В., 1992). ИФН-γ нарушает протеазно/антипротеазный баланс, что приводит к по14
вреждению белков базальной мембраны ферментативной системой эндотелиальных клеток (Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995). ИФН обладают широким диапазоном иммуномодулирующих эффектов при иммунопатологических процессах, оказывая ингибирующее влияние на синтез антител, пролиферацию и дифференцировку клеток, подавляют реакции клеточно-опосредованного типа (ГЗТ, гранулематозы). При иммунном воспалении и ГЗТ активация Т-хелперов (Th-I) ведет к продукции ИФН и колониестимулирующего фактора, ИФН α/β активируют NK и В-клетки, а ИФН-γ -моноциты, макроциты, макрофаги, Т-супрессоры, В-клетки, цитотоксические Т-лимфоциты и фибробласты. При ГНТ ИФН не индуцируют высвобождение гистамина, а ИФН-γ потенцирует ответ базофилов на анти-Jg T антитела. С ИФН-α/β связывают активность лимфокинактивированных киллеров, а ИФН-γ играет важную роль в оптимизации лимфокинактивированных киллеров с помощью ИЛ-2 (Бережная Н.М., Горецкий Б.А., 1992). Следовательно, ИФН определяет динамику воспаления и регулирует иммунопатологический процесс. С выделением ИФН связаны и реакции заживления очага деструкции, ран, процесс репарации. Так, ИФН-γ подавляет коллагенсинтетическую функцию, воздействуя на транскрипционном уровне, блокируя экспрессию гена коллагена, и может выступать в качестве эндогенного медиатора, завершающего накопления коллагенов в зоне повреждения (Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995). Эволюция процесса репарации и ангиогенеза связана с индукцией фибробластами ИФН-β. Под действием ИФН-γ фибробласты экспрессируют антигены главного комплекса гистосовместимости 2 класса (HLA-DR-DC и SB). Рост и функции фибробластов (пролиферация, миграция, продукция колагена) подавляются под действием ИФН-γ/α (Шехтер А.Б., 1995), т.е. фибробласты сами продуцируют факторы, активно влияющие на их функцию и на межклеточные взаимодействия. Таким образом, патогенетическая основа громадного числа заболеваний воспаление, иммунопатологические реакции и репарация - обусловлены нарушениями синтеза ИФН, в то время недостаточность системы ИФН может быть причиной иммунодефицитов и требует применения индуктивной интерферонокоррекции.
Концепция применения препаратов интерферона С иммунобиологической точки зрения препараты интерферона должны рассматриваться прежде всего как иммуномодуляторы, влияющие на процессы дифференцировки и функциональную активность эффекторных клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов, макрофагов/моноцитов). Под действием интерферона повышается эффективность иммунного распознавания антигена и усилива-
15
ется фагоцитарная и цитолитическая функции, направленные на элиминацию возбудителя или антигенно измененных клеток. При заболеваниях разовые дозы интерферона определяются спецификой патологического процесса и должны быть достаточными для проявления иммунокорригирующего влияния интерферона. При онкологических заболеваниях тактика медицинского применения препаратов интерферона зависит от характера опухоли, клинического состояния больного с учетом схемы применения других средств терапии. Концепция производства интерферонов: технология производства природных препаратов интерферона должна включать не менее двух операций химической инактивации вирусов с различным механизмом действия. Культуры лейкоцитов в ответ на индукцию, а также в результате реакции смешанных лимфоцитов, наряду с интерфероном, продуцируют ряд других медиаторов иммунного ответа - цитокинов. Их сохранение в лекарственной форме расширяет спектр медицинского применения и повышает клиническую эффективность препаратов интерферона. Необходимы различные лекарственные формы интерферонов, обеспечивающие как местную, так и системную активацию эффекторных клеток иммунной системы. Препараты интерферона не должны вызвать явлений сенсибилизации. Таблица 1 Изученные препараты интерферонов Вид интерферона Природный: α-ИФН β-ИФН γ-ИНФ Рекомбинантный интерферон: α 2В-ИНФ α 2b-ИНФ α 2c-ИНФ β-ИНФ γ-ИНФ
Препарат Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ); эгиферон; виллферон Человеческий фибробластный интерферон; ферон Человеческий иммунный интерферон; интерферонгамма Реаферон; роферон; реальдирон; виферон интрон; инрек берофор бета-ферон гамма-ферон; инфлаген
Расширение масштабов использования рекомбинантных интерферонов и сокращение применения природных интерферонов связано с дефицитом сырья для производства последних (донорская кровь) и дороговизной конечного продукта. Спектр заболеваний, при которых показан интерферон, представлен тремя большими группами: вирусные инфекции; онкологические заболевания; другие формы паталогии. 16
Эффективность клинического использования интерферона представлена в таблице 2. Таблица 2 Эффективность клинического применения интерферонов Нозологическая форма Кератиты, кератоконъюнктивиты (герпес,-аденовирусные) Герпес генитальный, опоясывающий лишай Вирусные гепатиты (острые и хронические формы гепатита В, С, де-льта)
ОРВИ ВИЧ-инфекция
Эффективность лечения Снижение тяжести заболевания и сроков лечения Сокращение сроков рецидива, уменьшение клинических симптомов, увеличение межрецидивного периода Отмечен выраженный клинический эффект; снижение интенсивности и продолжительности интоксикации; снижение смертности до 60%; исчезновение вирусных маркеров; ДНК-полимеразы; нормализация сывороточных трансаминаз, терапия хорошо сочетается с противовирусными препаратами - ацикловиром, видарабином, преднизолоном Для экстренной профилактики и лечения используются ингаляции интерферона, что особенно показано для групп риска (дети, лица пожилого возраста) Нормализация иммунологических параметров; снижение остроты течения в 50% случаев; исчезновение маркеров заболевания (р24). Эффект в отношении саркомы Капоши, ассоциированной со СПИДом, достигает 32-50%, показана комбинированная терапия с азидотимидином
Таким образом, основой поступательного развития иммунокоррекции является детальное изучение механизмов иммунорегуляции, приобретенных и сохраненных организмом на длинном пути эволюции взаимоотношений между “хозяином” и “паразитом”. Иммунорегуляция обладает большим запасом прочности и широкими компенсаторными возможностями, поэтому главной заповедью иммунокоррекции, как и любого способа лечения, остается “Не навреди” (Фрейдлин И.С., 1995).
Экспериментальные исследования рекомбинантного α2В-интерферона (в суппозиториях) Г.С.Брагина, В.Д.Кольцов, Е.Н.Мешкова, Н.В.Деленян, В.В.Парфенов Основная цель исследований - изучение эффектов интерферона альфа-2В в свечах на неполовозрелых животных обоего пола. В эксперименте использованы мыши 3-4-недельного возраста. Программа работ включала изучение острой и хронической токсичности, исследование эффектов однократного введения препарата в условно-терапевтической дозе на различные показатели гомеостаза животных. В специально проведенной серии экспериментов на неполовозрелых морских свинках оценивался аллергизирующий потенциал препарата. 17
Проведено изучение токсичности препарата интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2В в свечах (виферон), приготовленного в соответствии с проектом ВФС 42. Препарат виферон растворяли в подогретом до (37±1,0)0С 0,9%-ном растворе натрия хлористого (1 свеча массой 1,0 г - в 0,5 мл раствора), что составляло 600 условных терапевтических суточных доз (условно терапевтическая суточная доза - 30 000 МЕ/кг). Препарат вводили мышам в объеме 0,2 мл внутрибрюшинно. Контрольной группе животных вводили 0,9%-ный раствор NaCl. Изучение токсических свойств препарата проведено на неполовозрелых белых беспородных мышах (самцы, самки) массой 10-13 г, возрастом 3 недели. В разные сроки после введения препарата проводили клиническое обследование животных: регистрировали массу, температуру тела, количество сердечных сокращений, двигательную активность. Биохимические и гематологические анализы крови проводили общепринятыми методами. Через 1 сутки и 14 дней после однократной инъекции животных забивали, органы брали для последующего вычисления весовых индексов и проведения гистологического анализа. Все цифровые результаты обрабатывали статистически. При изучении хронической токсичности препарат вводили 10-кратно. Через 1 сутки и через 14 дней после последнего введения состояния животных оценивали по всем вышеуказанным параметрам. Оценку аллергических свойств проводили в соответствии с Методическими рекомендациями по оценке аллергенных свойств фармакологических средств. Исследование проводили на неполовозрелых морских свинках возрастом 3-4 недели. Схема сенсибилизации следующая: первая инъекция подкожно, две последующие внутримышечно через день в область бедра. Разрешающую внутрисердечную инъекцию препарата проводили на 14 день после последней сенсибилизирующей инъекции. Конъюнктивальный тест и внутрикожную инъекцию проводили с вифероном в дозе 150 000 МЕ/кг.
Результаты изучения острой токсичности Однократное введение препарата неполовозрелым мышам самцам и самкам не вызывало значимых изменений температуры тела, частоты сердечных сокращений, двигательной активности животных в течение 14 суток после введения, однако замедляло прирост массы тела только у самцов (табл. 3-6) Таблица 3 Физиологические показатели неполовозрелых мышей при изучении острой токсичности интерферона альфа-2В в свечах Препарат
Масса, г Исход 5 час
1 сут
Исход
Температура тела, 0С 1 час 3 час 5 час
1 сут
35,6± 0,1 35,2 ±0,2
36,1± 0,2 35,6± 0,2
Самки Виферон Физ. р-р
18
12,4± 0,6 12,7± 0,7
11,9± 0,5 12,4± 0,7
12,5± 0,6 12,9± 0,5
36,4± 0,1 36,1± 0,2
35,1± 0,1 35,2± 0,2
35,1± 0,4 34,5± 0,2
Окончание табл. 3 Препарат
Масса, г Исход 5 час
1 сут
Исход
Температура тела, 0С 1 час 3 час 5 час
1 сут
35,4± 0,2 35,1± 0,2
36,0± 0,1 35,6± 0,3
Самцы Виферон
13,7± 0,2 11,4± 1,0
Физ. р-р
13,4± 0,1 12,0± 1,2
14,1± 0,3 11,0± 1,0
35,9± 0,1 35,4± 0,5
35,3± 0,2 34,8± 0,4
34,9± 0,3 34,5± 0,3
Таблица 4
Физиологические показатели неполовозрелых мышей при изучении острой токсичности интерферона альфа-2В в свечах Препарат
Масса, г Исход 1 сут 14 сут
Температура тела, 0С Исход 1 сут 14 сут
Пульс, уд/мин 1 сут 14 сут
Самки Виферон
10,6± 0,6 10,0± 0,4
Физ. р-р
12,3± 0,8 11,6± 0,7
18,1± 1,2 16,7± 1,2
34,0± 1,2 34,1± 0,2
35,7± 0,3 36,4 ±0,2
37,5± 0,2 37,3± 0,2
687± 30 763± 22
765± 24 765± 15
36,1± 0,2 35,9± 0,3
37,5± 0,2 37,5± 0,2
661± 30 717± 22
740± 14 708± 33
Самцы Виферон
10,4± 0,4 10,8± 0,4
Физ. р-р
12,2± 0,5 13,0± 0,4
16,6± 0,8 18,1± 0,7
35,4± 0,4 34,4± 0,1
Изменение двигательной активности неполовозрелых мышей после однократного введения интерферона альфа-2В в свечах Препарат резкие/ общие
Количество движений за 3 минуты % от исрезкие/ % от исрезкие/ ходного общие ходного общие
Таблица 5
% от исходного
Самки Виферон Физ. р-р
306/425 298/423
100/100 100%
94/226 97/236
31/53 33/56
290/424 282/441
95/100 95/104
50/78 35/64
398/469 356/458
116/106 101/102
Самцы Виферон Физ. р-р
342/443 352/448
100/100 100%
172/344 124/286
Изучение состояния картины крови у этих животных в те же сроки эксперимента выявило развитие кратковременной лейкопении у самцов и самок, а также незначительное сниженное количества тромбоцитов у самок мышей. Кроме того, регистрировалось снижение содержания эритроцитов и гемоглобина только у самок мышей (табл. 4). Полученные данные о сдвигах в гематологических показателях характерны для действия препаратов интерферона и носят преходящий характер. 19
Таблица 6 Гематологические показатели крови неполовозрелых мышей в разные сроки после однократного введения интерферона альфа-2В в свечах Препарат
Срок, сут
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Тромбоциты, 109/л
Лейкоциты, 109/л
Эозинофилы, %
Нейтрофилы, % ПалочСегменкоядерные тоядерные
Моноциты, %
Лимфоциты, %
Самки Виферон Физ. р-р Виферон Физ. р-р
1 1 14 14
144±2 142±3 163±5 152±2
4,47±0,1 4,3±0,2 5,2±0,2 5,0±0,04
86,3±6,2 95,0±6,4 192±0 109±0,5
2,96±0,5 5,36±0,8 5,8±0,2 5,4±0,3
0,8±0,4 1,8±0,6 2,5±1,1 2,0±1,0
0,4±0,3 1,5±0,5 0,3±0,2 0
28,6±1,2 27,0±1,9 29,3±6,6 35,9±4,0
2,8±0,4 2,3±0,4 4,5±1,3 4,0±1,1
67,4±1,6 62,3±7,1 46,8±10,4 59,2±4,4
2,3±1,3 2,7±1,3 2,3±1,3 2,7±1,3
0 0,6±0,5 0 0,6±0,5
27,5±9,3 27,1±5,3 27,5±9,3 27,1±5,3
3,5±1,5 3,2±0,8 3,5±1,5 3,2±0,8
53,2±8,3 63,0±4,7 53,3±8,3 63,0±4,7
Самцы Виферон Физ.р-р Виферон Физ.р-р
20
1 1 14 14
151±2 138±1 150±3 156±2
4,6±0 4,3±2,1 4,7±0,1 4,9±0,1
93,7±16 109±6,2 136±9,7 170±14,2
3,97±0,5 4,9±0,58 6,43±0,6 6,3±0,2
Результаты изучения показателей гомеостаза представлены в таблицах 7, 8. Как можно видеть, через сутки после введения препарата ни у самцов ни у самок не наблюдается сдвигов в содержании глюкозы, белка, холестерина, активности аланинтрансферазы. Через 14 суток после введения у самок выявлено повышение глюкозы, несущественно превышающее показатели нормы. У самцов в этот период времени обнаружено повышение активности аланинаминотрансферазы, не выходящее за пределы нормальных значений этого показателя у интактных животных. Остальные показатели - содержание белка, холестерина - не отличалось от этих же характеристик у контрольных животных. Таблица 7 Биохимические показатели крови неполовозрелых мышей самцов после однократного введения интерферона альфа-2 в свечах Препарат
Время наблюдения, сут
Физ. р-р Виферон Физ. р-р Виферон
1 1 14 14
Общий белок, мг/мл 57,3±2,6 (6) 59,7±2,5(7) 71,0±1,2(6) 64,5±1,7(5)
Общий холестерин, мМ/л
Глюкоза, мМ/л
АлТ, Е/л
3,8±0,5(4) 4,4±0,21(7) 5,98±0,4(6) 6,2±0,4(5)
7,3±0,3(6) 7,8±0,4(6) 8,4±0,5(6) 8,6±0,4(6)
29,4±2,7(6) 32,1±2,8(7) 33,7±3,6(6) 42,7±5,2(4) Таблица 8
Биохимические показатели крови неполовозрелых мышей самок после однократного введения интерферона альфа-2 в свечах Препарат
Время наблюдения, сут
Физ. р-р Виферон Физ. р-р Виферон
1 1 14 14
Общий белок, мг/мл 58,3±2,0(9) 61,1±2,3(5) 69,7±3,9(6) 71,6±4,2(6)
Общий холестерин, мМ/л
Глюкоза, мМ/л
АлТ, Е/л
3,8±0,2(8) 4,0±0,4(5) 6,2±0,3(6) 6,9±0,5(6)
7,3±0,3(6) 7,8±0,4(6) 7,97±0,8(6) 8,4±0,4(6)
24,9±1,2(9) 24,3±2,2(5) 36,5±3,0(5) 28,8±3,7(6)
Патоморфологический анализ состояния внутренних органов не выявил патологии и различий в опытных и контрольных группах. Весовые индексы органов самок и самцов были сходными (табл.9). Таблицы 9 Весовые индексы органов неполовозрелых мышей после однократного введения альфа-2 в свечах Препарат
Пол Тимус
Весовые индексы, мг/10 г массы тела Сердце Легкие Печень Почка
Селезенка
1 сутки Виферон Физ.р-р Виферон Физ. р-р
Самки Самцы
48±3 55±5 54±5 45±2
75±3 75±3 82±4 73±5
101±2 108±8 96±3 106±7
601±30 568±6 530±28 585±27
83±2 65±4 78±4 74±6 74±3 75±5 73±3 60±5 Окончание табл. 9 21
Препарат
Пол Тимус
Весовые индексы, мг/10 г массы тела Сердце Легкие Печень Почка
Селезенка
14 суток Вифе-рон Физ. р-р Вифе-рон Физ. р-р
Самки Самцы
39±4 54±3 32±4 36±6
62±4 68±5 59±5 56±3
87±3 90±6 83±5 81±3
760±38 808±9 767±74 770±29
73±4 73±5 87±4 78±2
49±3 44±4 47±10 44±3
Не выявлено отклонений в морфологической картине органов животных через 1 и 14 суток после введения препарата. Весовые индексы органов животных и контрольных животных не различались. Для более полной характеристики Виферона у неполовозрелых мышей была изучена функциональная активность перитонеальных макрофагов. Исследование функциональной активности перитонеальных макрофагов проводилось на взрослых (2 - 2,5 месяца) и неполовозрелых мышах ICP, самцах. Оценка фагоцитоза проводилась через 6 и 24 часа после введения препарата на монослойной культуре перитонеальных макрофагов. В качестве объекта фагоцитоза использовали эритроциты барана (ЭБ). Оценивали фагоцитарную активность (ФА) - процент фагоцитирующих макрофагов, фагоцитарный индекс (ФИ) - количество поглощенных эритроцитов барана на один фагоцитирующий макрофаг. Результаты исследования представлены в таблице 8, из которых следует, что через 6 часов после введения препарата показатели фагоцитарной активности во всех опытных группах мышей существенно (р<0,05) отличались от контрольных. В группе неполовозрелых мышей стимулирующее влияние препарата сохранялось и через 24 часа, а в группе половозрелых мышей на этот срок активность макрофагов соответствовала уровню контрольной группы. Таблица 10 Влияние препарата на функциональную активность макрофагов неполовозрелых и половозрелых мышей Препарат Физ. р-р Виферон Физ. р-р Виферон Физ. р-р Виферон Физ. р-р. Виферон
Возраст, недели 3-4 3-4 8-10 8-10 3-4 3-4 8-10 8-10
Время исследования, часы 6 6 6 6 24 24 24 24
Показатели фагоцитоза ФА ФИ 41,7±5,2 1,3±0,1 67,4±7,5* 1,6±0,1 29,7±2,5 1,6±0,1 43,5±1,6* 1,9±0,1 30,3±5,6 1,5±0,1 47,3±2,5* 2,1±0,1 39,6±3,0 1,7±0,1 4208±1,4 1,9±0,1
* р<0,05 - различия с контролем (физ. р-р) достоверны.
Таким образом, проведенное изучение токсических свойств интерферона альфа-2В на неполовозрелых животных при однократном введении препарата 22
показало, что ответные реакции этих мышей не отличаются от половозрелых особей. Существенных различий между группами самок и самцов по изучаемым показателям не обнаружено. Наблюдаемые изменения в картине крови обусловлены свойствами препарата и имеют кратковременный характер. Изменения биохимических показателей укладываются в границы нормы. Таким образом, детальное изучение эффектов препарата на организм мышей в возрасте 3-4 недели показало, что препарат вызывает повышение активности макрофагов, кратковременную лейкопению, возникающую, как правило, при интерфероногенезе. Всестороннее обследование мышей не выявило развития патологических процессов, что свидетельствует о безвредности препарата.
Изучение хронической токсичности на неполовозрелых мышах Препарат вводили в течение 10 дней. Через 1 и 14 суток после последней инъекции мыши подвергались всестороннему обследованию. Результаты оценки интегральных физиологических показателей свидетельствовали, что 10-кратное введение препарата самкам не вызывало различий между ними и контрольными особями по таким показателям, как нарастание массы тела, температуры, частоты сердечных сокращений и общей двигательной активности. Анализ состояния опытных самцов показывает, что у них замедляется нарастание массы тела (p<0,05), остальные показатели не отличаются от контроля. Не выявлено существенных изменений гематологических показателей в течение всего периода эксперимента (табл. 11). При биохимическом обследовании ни у самцов, ни у самок не обнаружено различий по сравнению с контролем по содержанию общего белка, холестерина, активности аланинтрансаминазы (табл. 12, 13). Сразу же после окончания введения препарата у самок и самцов обнаружено снижение концентрации глюкозы в сыворотке крови. Однако, это находилось в пределах физиологической нормы, и через 2 недели наблюдалась нормализация по этому показателю. Характерно, что через 14 дней уровень глюкозы соответствовал норме. При вскрытии как через 1, так и через 14 суток после окончания введения не обнаружено различий в гистологической картине внутренних органов между животными опытных и контрольных групп. Весовые индексы органов самцов и самок представлены в таблице 14.
23
Таблица 11 Гематологические показатели крови неполовозрелых мышей после 10-кратного введения интерферона альфа-2В в свечах Препарат
Сроки, сутки
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Тромбоциты, 109/л
Лейкоциты, 109/л
Эозинофилы, %
Нейтрофилы, % Палочко- Сегментоядерные ядерные
Моноциты, %
Лимфоциты, %
Самки Виферон Физ.р-р Виферон Физ.р-р
1 1 14 14
164±3 153±14 143±13 154±3
4,4±0,2 5,2±0,1 4,6±0,3 4,6±0,1
119,6±13,5 108,5±13,7 134,5±26,6 174±18,4
4,7±0,37 5,57±0,4 7,38±1,0 5,8±0,3
1,0±0,7 1,6±0,6 2,6±0,7 2,0±1,4
1±0 2,0±0,6 0,2±0,2 0,6±0,4
30,5±3,9 24,8±0,7 33±6,4 35,2±3,5
2,0±0,5 3,2±0,7 5,0±1,2 6,0±2,7
65,5±3,8 68,4±1 63,0±7,3 56,4±1,7
0,5±0,3 1,6±0,4 2,7±0,2 0,3±0,4
2,3±1,2 0,8±0,4 0,2±0,2 1,3±0,4
34,8±3,1 33,2±2,0 26,0±3,5 30,0±4,8
2,8±0,6 2,2±0,4 4,8±0,7 1,6±0,3
58,5±2,7 23,2±2,1 67,5±4,1 66,6±4,7
Самцы Виферон Физ.р-р Виферон Физ.р-р
24
1 1 14 14
161±3 161±4 156±4 161±4
4,8±0,2 5,1±0,2 4,7±0,1 4,7±0,3
116,3±4,9 117±0,66 205,5±24,8 163,4±18,7
4,75±0,5 5,28±0,66 6,3±0,4 5,6±0,5
Таблица 12 Биохимические показатели крови неполовозрелых мышей самцов после 10-кратного введения интерферона альфа-2В в свечах Препарат Физ. р-р Виферон Физ. р-р Виферон
Время наблюдения Конец введения -“Восстановление -“-
Общий белок, мг/мл 59,0±1,8 57,1±1,6 61,6±4,3 60,1±2,3
Общий холестерин, мМ/л 4,4±0,3 4,5±0,3 5,4±0,7 5,7±0,3
Глюкоза, мМ/л 7,1±0,4 5,1±0,8 5,6±0,5 6,3±0,5
АлТ, Е/л 33,4±3,6 44,2±4,9 20,7±1,1 21,4±3,3 Таблица 13
Биохимические показатели крови неполовозрелых мышей самок после 10-кратного введения интерферона альфа-2В в свечах Препарат
Время наблюдения
Физ. р-р Виферон Физ. р-р Виферон
Конец введения -“Восстановление -“-
Общий белок, мг/мл 58,7±1,1 57,5±1,9 59,5±3,0 58,2±5,8
Общий холестерин, мМ/л
Глюкоза, мМ/л
АлТ, Е/л
4,2±0,3 3,9±0,5 5,3±0,5 4,9±0,7
8,6±0,3 6,4±0,8 6,2±0,3 6,7±0,5
42,4±6,8 35,9±7,0 27,0±5,5 26,0±4,0
Таким образом, 10-кратное введение препарата неполовозрелым животным не вызывало стойких отклонений в функционировании изучаемых систем организма. Выявленный, не выходящий за пределы нормы гипогликемический эффект проявляется и у взрослых особей и носит преходящий характер. Таблица 14 Весовые индексы органов неполовозрелых мышей в разные сроки после окончания хронического эксперимента Препарат
Пол Сердце
Весовые индексы, мг/10 г массы тела Легкие Печень Почка Селезенка
Тимус
1 сутки Физ.р-р Виферон Физ.р-р Виферон
Самки Самцы
81±9 79±3 77±8 81±2
98±3 105±5 101±10 109±7
684±42 608±37 656±35 603±19
79±6 81±3 69±4 87±7
81±13 79±8 72±12 82±7
55±9 44±7 41±2 51±6
68±7 73±4 76±3 71±3
41±4 55±8 45±6 40±4
39±3 28±2 32±3 20±3
14 суток Физ.р-р Виферон Физ.р-р Виферон
Самки Самцы
59±3 68±4 72±5 65±3
82±6 92±3 84±8 81±4
667±32 739±47 733±82 671±22
25
Исследование сенсибилизирующих свойств интерферона альфа-2В в свечах (виферон-2) на неполовозрелых животных Исследование сенсибилизирующих свойств интерферона альфа-2В в свечах в условно терапевтической дозе на неполовозрелых морских свинках проводилось в соответствии с Методическими рекомендациями по оценке аллергических свойств фармакологических средств (М., 1988). Использовались методы тестирования с помощью внутрикожных и конъюнктивальных проб, а также оценка анафилактогенной активности на внутрисердечное введение препарата. Данные исследования представлены в таблице 15. Из результатов следует, что препарат через 14 суток после сесибилизации при введении разрешающей дозы не вызывает повышенной чувствительности замедленного типа как при внутрикожном, так и при внутриконъюнктивальном введении. Тест на активную анафилаксию (внутрисердечное введение) не выявил признаков анафилактической реакции, то есть почесываний мордочки, спазмов мускулатуры бронхов, судорог и смертельных исходов. Анафилактический индекс в опыте и контроле соответственно равнялся 0,2 и 0,0. Таблица 15 Оценка аллергических свойств интерферона альфа-2В в свечах в опыте на неполовозрелых морских свинках Условия опыта Препарат Доза, способ введения Контроль 0,2 мл трижды: Физ. р-р 1-я - п/к, 2-3-я - в/м 20•106МЕ/кг Виферон трижды: 1-я - п/к, 2-3-я - в/м
Показатели аллергии Кожная реакКонъюнктиАнафилактиция, баллы вальная проба ческая проба 0,8±0,1
отр.
0,0
0,7±0,2
отр.
0,2
Таким образом, интерферон альфа-2В в свечах, введенный неполовозрелым морским свинкам, не вызывает у них признаков повышенной чувствительности. Выявленные отклонения от показателей контрольных животных (содержание белка, глюкозы, аланинтрансферазы) не выходили за пределы физиологической нормы. Ответные реакции со стороны крови носили закономерный характер и также не отличались от таковых взрослых особей. Обращает на себя внимание, что существенных половых различий в чувствительности к препарату не выявляется. Так же как и у взрослых животных, у мышей 3-4-недельного возраста не формируется аллергическая реакция на препарат. 26
В целом полученные результаты свидетельствуют о безвредности препарата по изучаемым параметрам для неполовозрелых животных и его положительном влиянии на показатели резистентности.
Изучение токсичности человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2В в свечах (виферон) при внутриректальном введении кроликам в течение 1 месяца Изучение хронической токсичности препарата проведено на 10 кроликахсамцах (первоначальная масса тела 2-2,5 кг), которые были разделены на две группы. Препарат вводили 2 раза в день внутриректально по 1 свече с 12часовым интервалом. Каждая свеча содержит 4•106 МЕ интерферона альфа-2В, 12,5 мг аскорбиновой кислоты и 2,5 мг токоферола ацетата. Препарат в дозе, превышающей 120 раз условную терапевтическую дозу, вводили в течение 30 дней. 1-я группа - контроль 1 (фосфатно-солевой буфер). 2-я группа - опыт. У всех кроликов однократно до начала эксперимента определяли количество лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина в крови, ряд биохимических показателей, активность ферментов и ряд иммунологических показателей. Во время хронического эксперимента отмечали общее состояние животных (поведение, двигательную активность, аппетит). Через 4 недели назначения препарата исследовали морфологический состав периферической крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, уровень гемоглобина, свертываемость крови), ряд биохимических показателей и активность ферментов сыворотки крови (общий белок, общий холестерин, соотношение белковых фракций сыворотки крови, креатинин, мочевину, глюкозу, аспартат - аланинтрансаминазы, щелочную фосфатазу). Изучение иммунологического статуса животных проводили при помощи следующих тестов: реакции бласттрансформации, культивируемых in vitro лимфоцитов на Т- и В-клеточные митогены (ФГА, кон. А и декстрансульфат); оценивали влияние препарата на систему комплемента. Кровь для исследований указанных показателей брали из ушной вены в количестве 5,0-10,0 мл. После окончания хронического эксперимента животные были забиты внутрибрюшинным введением дилитина (5-10 мг/кг). Затем проводили макроскопическое и патогистологическое изучение органов подопытных животных.
Действие препарата на организм кроликов 27
в условиях хронического эксперимента В результате проведенных исследований установлено, что при 1-месячном внутриректальном введении препарата в дозе 4•106 МЕ/кг отмечено влияние препарата на общее состояние и поведение животных. В течение всего эксперимента кролики, получавшие препарат, не отличались от контрольных. Животные имели гладкий шерстяной покров, сохраняли обычную двигательную активность, охотно поедали корм. Ни в одной из подопытных групп не было зафиксировано гибели животных. При анализе морфологического состава периферической крови кроликов в условиях хронического эксперимента было отмечено через 4 недели (1 месяц) снижение количества эритроцитов и тромбоцитов в опытной группе животных, получавших виферон в дозе 4•106 МЕ/кг, которая в 120 раз превышает условно терапевтическую суточную дозу. Препарат в условиях хронического эксперимента не влиял на уровень лейкоцитов и содержание гемоглобина подопытных животных. Определение количества ретикулоциитов периферической крови не выявило достоверных различий этого показателя у животных, получавших виферон в дозе 4•106 МЕ/кг, по сравнению с контрольной группой (фосфатный буфер), таблица 16. Свертываемость крови у животных в хроническом опыте изучали с помощью метода Моравица. За весь период наблюдения скорость свертывания крови животных опытных групп не отличалась от скорости свертывания крови контрольных групп (табл. 17). Для оценки влияния виферона в хроническом эксперименте на функции печени изучали содержание в сыворотке крови кроликов уровень общего белка, соотношение альбумина/глобулинов и холестерина. Таблица 16 Гематологические показатели кроликов при месячном введении интерферона альфа-2В в свечах Препарат
Группа животных
Фосфатный буфер Виферон 4×106 МЕ/кг
1-я - контрольная 2-я опытная
Эритроциты, млн/мм3 6,58±0,4
Гемоглобин, г %
Тромбоциты, тыс/мм3 590±90
Ретикулоциты, %
8,6±0,4
Лейкоциты, тыс/мм3 6,9±0,9
4,1±0,9
8,3±0,6
6,3±0,8
360±90
7,0±2,6
5,0±0,8
Таблица 17 28
Время свертывания крови (сек) кроликов при длительном введении виферона Период наблюдения (недели) 4
Группа животных 1-я - контрольная 2-я - опытная Фосфатный буфер Виферон 4×106МЕ/кг 2,0±0,1 2,3±0,09 Таблица 18
Уровень общего белка (г, %) сыворотки крови кроликов в условиях хронического эксперимента Период наблюдения (недели) 4
Группа животных 1-я - контрольная 2-я - опытная Фосфатный буфер Виферон 4×106МЕ/кг 7,08±0,33 6,03±0,61 Таблица 19
Соотношение альбуминовых и глобулиновых фракций сывороток крови кроликов, получивших виферон в условиях хронического эксперимента Период наблюдения (недели) 4
Группа животных 1-я - контрольная 2-я - опытная Фосфатный буфер Виферон 4×106МЕ/кг 0,91±0,04 1,02±0,08 Таблица 20
Содержание холестерина (мг, %) в сыворотке крови кроликов при длительном введении виферона Период наблюдения (недели) 4
Группа животных 1-я - контрольная 2-я - опытная Фосфатный буфер Виферон 4×106МЕ/кг 100,3±15,2 120,3±22,5
На протяжении всего хронического опыта виферон не вызывал статистически достоверных изменений в содержании общего белка в сыворотке крови кроликов (табл. 18) по сравнению с контролем (1-я группа - фосфатный буфер). Показатели содержания общего белка в сыворотке крови кроликов оставались в пределах физиологической нормы для данного вида животных. Виферон в дозе 4 ×106 МЕ/кг существенно не повлиял на соотношение альбумин/глобулины в сыворотке крови кроликов на протяжении всего периода введения препарата. Эти показатели соответствовали физиологической норме, характерной для данного вида лабораторных животных, и достоверно не отличались от контроля (1-я группа - фосфатный буфер), таблица 19.
29
При определении общего холестерина сыворотки крови кроликов, установлено, что после 4 недель введения препарата отмечались колебания в уровне общего холестерина в обеих исследуемых группах, однако они не выходили за пределы физиологической нормы для данного вида животных и статистически достоверно не отличались от этого показателя в контрольной группе (фосфатный буфер), таблица 20. Таблица 21 Активность ферментов и содержание глюкозы в сыворотке крови кроликов в условиях хронического эксперимента Препарат
Группа животных
Фосфатный буфер Виферон 4×106 МЕ/кг
1-я - контрольная 2-я опытная
Аспартатаминотрансаминаза, мкмоль/мл/час 0,62±0,2
Аланинаминотрансаминаза, мкмоль/мл/час 1,40±0,20
Щелочная фосфатаза, Е/л
Глюкоза, ммоль/л
112,0±19,7
130±58
0,68±0,1
1,12±0,2
5,7±0,4
6,5±0,5
Для оценки функций печени была изучена активность некоторых ферментов (щелочная фосфатаза, аспартат- и аланинтрансаминазы) и содержание глюкозы в сыворотке крови кроликов в хроническом эксперименте. Результаты этих исследований представлены в таблице 21. Уровень активности щелочной фосфатазы сыворотки крови животных статистически достоверно не отличались от уровня данного показателя в контрольной группе (фосфатный буфер). Содержание глюкозы в сыворотке крови кроликов в течение всего периода хронического эксперимента оставалось в пределах физиологической нормы для данного вида животных, не отличаясь от аналогичного показателя в контрольной группе (табл. 19). Оценивая приведенные выше данные, можно заключить, что длительное (в течение 4 недель) введение виферона кроликам в дозе 4 ×106МЕ/кг, т.е. в 120 раз превышающей терапевтическую суточную дозу, не приводит к каким-либо патологическим изменениям функций печени. Для оценки выделительной функции почек в ходе хронического эксперимента изучали содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови кроликов (табл. 20). Через 4 недели хронического эксперимента виферон в дозе 4 ×106МЕ/кг не вызывал изменений в содержании креатинина по сравнению с контролем. Показатели содержания креатинина оставались в пределах физиологической нормы для данного вида животных. Виферон не вызывал также изменений в содержании мочевины в сыворотке крови кроликов, статистически достоверно не отличаясь по этому показателю от группы животных, которым вводили фосфатный буфер (контроль), таблица 22. 30
Для определения функционального состояния лимфоидной системы (образование глобулинов) и частично печени (образование липопротеинов) использован метод тимоловой пробы с сывороткой крови кроликов. Через 4 недели хронического эксперимента виферон в используемой дозе не вызывал изменений показателей тимоловой пробы с сывороткой крови кроликов по сравнению с контролем. Таблица 22 Содержание креатинина (ммоль/л), мочевины (ммоль/л) и показатели тимоловой пробы в сыворотке крови кроликов в хроническом эксперименте Препарат
Группа животных
Фосфатный буфер Виферон 4×106 МЕ/кг
1-я - контрольная 2-я -опытная
Креатинин, ммоль/л 140,0±8,7 129,6±2,6
Мочевина, ммоль/л 7,1±1,4 8,30±0,56
Тимоловая проба 0,20 0,18±0,04 Таблица 23
Данные иммунного статуса кроликов при длительном введении виферона (индекс стимуляции) Препарат
Группа животных
Фосфатный буфер Виферон 4×106 МЕ/кг
1-я - контрольная 2-я опытная
Реакция лимфоцитов на Тклеточный митоген (ФГА, 15 мкг/мл) 2,4±0,9
Реакция лимфоцитов на Т-клеточный митоген (кон. А., мкг/мл) 33,6±6,3
Реакция лимфоцитов на Вклеточный митоген (декстрансульфат, 50 мкг/мл) 3,2±1,0
Гемолитическая активность сыворотки крови (С1Н50/мл) 49±9
2,1±0,2
27,0±5,3
2,25±7,7
52,0±3,4
Изучение иммунного статуса животных определяли с помощью реакции бласттрансформации культивируемых in vitro лимфоцитов периферической крови на Т- и В-клеточные митогены (ФГА, кон.А, декстран-сульфат) по оценке влияния препарата на систему комплемента. В опытах одномесячной хронической токсичности на кроликах не выявлено различий между опытными и контрольными группами животных в реакции бласттрансформации культивируемых in vitro лимфоцитов на Т-клеточные митогены (ФГА и кон.А), таблица 23. В конце хронического эксперимента животные были забиты внутрибрюшинным введением дилитина, их внутренние органы подвергнуты микроскопическому и патологическому исследованию. При макроскопическом исследовании внутренних органов кроликов, подвергшихся длительному воздействию интерферона альфа-2В в свечах в дозе
31
4×106 МЕ/кг, не было выявлено каких-либо патологических изменений, характеризующих токсическое действие препарата. При микроскопическом исследовании были изучены печень, семенники, надпочечники, кишечник и лимфатические узлы. Органы животных фиксировали 10%-ным нейтральным формалином, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Исследованы органы от четырех животных каждой подгруппы.
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ КРОЛИКОВ
Микроскопическое исследование
1-я группа - контроль (солевой фосфатный буфер) Печень. В двух случаях из четырех - выраженная перилобулярная гистолимфоидная инфильтрация. Почки. Во всех исследованных случаях клубочковый и канальцевый аппарат имеет обычное строение; в просвете собирательных трубочек имелись белковые массы. Легкие. В одном случае единичные очажки продуктивной интерстициальной пневмонии. Селезенка. Во всех исследованных случаях белая и красная пульпа хорошо развиты, синусы полнокровны. В одном случае наблюдалась слабая гиперплазия лимфатических фолликулов. Остальные органы. Надпочечники, лимфатические узлы, сердце, кишечник, семенники имели обычное гистологическое строение.
2-я группа - опыт Печень. Паренхима печени умеренно полнокровна. Зернистая дистрофия гепатитов во всех случаях выражена не сильнее, чем в контроле. Почки. У трех животных в почках наблюдались умеренные дистрофические изменения, не выходящие за пределы контроля. Селезенка. У одного животного отмечалось слабо выраженная плазматизация периферии фолликулов. Остальные органы. Легкие, сердце, надпочечники, лимфатические узлы, семенники, кишечник имели обычное гистологическое строение. Выявленные в процессе исследований изменения в органах животных отмечены как в контрольной, так и в опытной группах, поэтому не имеют определенной специфической направленности, связанной с токсическим воздействием исследуемого препарата. 32
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Беленький М.Л. Элементы количественной оценки фармакологического эффекта. Л.: Медгиз, 1963. С. 160. 2. Колб В.Т., Камышников В.С. Клиническая биохимия. Минск: Беларусь, 1976. С. 308. 3. Методические рекомендации по оценке аллергических свойств фармакологических средств (Издание официальное). Москва, 1988. С. 11-12. 4. Парс Э. Гистохимия. М., 1962. С. 944. 5. Прозоровский В.Б. Использование метода наименьших квадратов для пробитанализа кривых летальности // Фармакология и токсикология. 1962. № 1. С. 115-119. 6. Прозоровский В.Б., Прозоровская М.П., Демашко В.М. Экспрессметод определения средней эффективности дозы и ее ошибки // Фармакология и токсикология. 1978. № 4. С. 497-502. 7. Учебное пособие по клиническим, лабораторным методам исследования. М.: Медицина. 1975. С. 352.
Предпосылки разработки ВИФЕРОНА® препарата нового поколения и механизм действия В.В.Малиновская, Р.Ю.Ариненко В соответствии с особенностями применения препаратов интерферона актуальной проблемой стала разработка нового поколения лекарственных средств, содержащих в качестве действующего начала рекомбинантный интерферон. В результате фундаментальных исследований, проведенных в отделе интерферонов НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН (профессор В.В.Малиновская), была найдена возможность обойти сложности, возникающие при применении препаратов интерферона. В процессе исследований по изучению функционирования и онтогенеза системы интерферона был выявлен ряд закономерностей, позволяющий решить стоявшие перед разработчиками задачи: значительное повышение эффективности интерферонотерапии, пролонгирование действия интерферона; устранение побочных эффектов; характерных для традиционных препаратов интерферона; снижение дозы интерферона на однократное введение; обеспечение возможности применения препаратов интерферона в педиатрической практике. В качестве действующего начала был выбран рекомбинантный ИФ-α2В - один из наиболее распространенных в клинической практике ИФ. Существенной модификации подверглась как лекарственная форма, так и состав препарата и способ введения. Выработанная лекарственная форма - суппозитории - обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ введения, что особенно актуально для педиатрии, а также при амбулаторном лечении и самостоятельном приеме препарата больными. Такой способ введения обеспечивает сразу несколько эффектов. 33
Системный эффект. После введения ВИФЕРОНА® в сыворотке периферической крови регистрируется значительное повышение содержания ИФ. Таким образом, ИФ достигает органа-мишени. Это доказывает системное действие ВИФЕРОНА®. Локальный эффект. В месте введения ВИФЕРОНА® образуется локальное повышение концентрации ИФ в физиологических жидкостях; т.е. у ВИФЕРОНА® проявляется четко выраженный местный эффект, что особенно важно при назначении ВИФЕРОНА® вагинально гинекологическим больным. В состав ВИФЕРОНА® кроме собственно ИФ входят мембраностабилизирующие препараты - антиоксиданты. В терапевтически эффективных дозах включены α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С). Антиоксидантные добавки к ИФ позволили значительно повысить эффективность препарата и элиминировать возможные побочные проявления. Действие ВИФЕРОНА® обеспечивается всем комплексом компонентов препарата, активно дополняющих функции друг друга, взаимное усиление индивидуальных эффектов (синергизм) имеет под собой реализацию сразу многих биологических процессов. Известно, что в ходе развития вирусных инфекций значительно снижается антиокислительная активность плазмы крови, что приводит к усилению перекисного окисления липидов и повреждению клеточных мембран. Это обеспечивает снижение противовирусной активности интерферона, что связано с нарушением мембранных взаимодействий, процессов рецепции молекул интерферона и передачи сигнала внутрь клетки. Кроме того, следствием инфицирования и нарушения липидного обмена является повышение проницаемости мембран лизосом, что обусловливает усиленный выход из клеток лизосомальных ферментов. Повышение протеолитической активности плазмы крови обусловливает высокую скорость инактивации и катаболизма циркулирующих молекул интерферона. Из вышеизложенного следует, что полноценное проявление активности вводимого (экзогенного) интерферона существенно ограничивается снижением антиокислительного статуса организма. Для преодоления этого препятствия традиционно увеличивают дозу препаратов интерферона (до 1-9 млн. МЕ), что приводит к появлению многочисленных побочных эффектов. Но найден способ избежать побочные эффекты и одновременно усилить действие интерферона и снизить дозу вводимого препарата. Введение в виферон мембраностабилизирующих компонентов позволило решить проблемы, связанные с применением препаратов интерферона. Нормализация антиоксидантного статуса организма и протеазной активности плазмы крови, снижения активности перекисного окисления липидов позволили не только снять ограничения функциональной активности интерферона, но и значительно повысить ее, существенно оптимизировать фармакокинетику интерферона. 34
Таким образом, виферон проявляет все биологические эффекты, характерные для интерферонов на фоне отсутствия побочных проявлений: в 10-14 раз усилена противовирусная и антипролиферативная активность. Мягкое пролонгированное действие препарата позволяет с гораздо большим эффектом реализовать иммунокорригирующее действие виферона, обеспечивая четкий выраженный антиаллергический эффект. Не следует забывать и о непосредственном действии антиоксидантных компонентов виферона: регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, регенерации тканей, участия в биосинтезе белков и тканевом дыхании. Хорошо известно и иммуномодулирующее действие α-токоферола (витамин А) и его протективный эффект при сочетании с химиопрепаратами. По сравнению с прочими препаратами ИФ, ВИФЕРОН® характеризуется весьма примечательным качеством: ВИФЕРОН® сочетает в себе и ИФ и индуктора ИФ. Входящие в состав ВИФЕРОНА® рекомбинантный ИФ и антиоксиданты проникают через слизистые оболочки и через кровоток попадают в тканимишени. С другой стороны, ИФ и продукты его ограниченного протеолиза являются инициаторами синтеза ИФ в органах и тканях, располагающихся близ места введения ВИФЕРОНА®. Таким образом, повышение уровня ИФ в организме, отмечаемое после введения ВИФЕРОНА®, обусловлено не только поступлением экзогенного ИФ в организм, но и стимуляцией продукции собственного эндогенного ИФ. Наличие такой индукционной активности ВИФЕРОНА® в отношении синтеза ИФ в организме и объясняет отсутствие выработки антител к молекулам ИФ. Можно заключить, что эффективность ВИФЕРОНА® связана не только с непосредственным действием комплекса компонентов на организм, но и со стабилизацией и нормализацией собственных систем иммунитета и неспецифической резистентности. Описанные эффекты ВИФЕРОНА® приобретают особое значение в случаях применения препарата в педиатрии. Доле в том, что в раннем периоде развития организма особую опасность при развитии инфекционно-воспалительного или аутоиммунного заболевания представляет несовершенство антиокислителной и иммунной систем, системы ИФ. Активация естественных реакций, компенсация природной возвратной недостаточности большинства систем защиты организма, отсутствие побочных явлений - все это делает ВИФЕРОН® препаратом, уникальным по своей эффективности. Подводя итог, можно заключить, что ВИФЕРОН® обладает комплексным и разносторонним действием, обеспечиваемым синергидным взаимодействием компонентов ВИФЕРОНА®. Действие ВИФЕРОНА® направлено не только непосредственно на полноценную реализацию биологических эффектов ИФ, но и на активацию и нормализацию естественных механизмов защиты и поддержания гомеостаза организма.
35
Клинические исследования рекомбинантного α2В-интерферона в суппозиториях Виферон - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон-α2В, мембраностабилизирующие препараты в терапевтически эффективных дозах (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота), основа - масло какао. Входящий в состав виферона рекомбинантный интерферон-α2В обладает как прямым антивирусным и антипролиферативным эффектом, так и иммуномодулирующей активностью. Под воздействием интерферона в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессия антигенов МНС 1-го и 2-го типа. Перечисленные свойства интерферона позволяют ему эффективно участвовать в процессах элиминации возбудителя, предупреждения инфицирования и возможных осложнений. Это достигается путем непосредственного ингибирования интерфероном процессов репликации и транскрипции (антивирусный, антихламидийный и антипролиферативный эффекты), а также активации иммунной системы. Посредством иммуномодулирующей активности интерферона осуществляется нормализация иммунного статуса при аллергических и аутоиммунных состояниях. Комплексный состав виферона обусловливает ряд новых эффектов: противовирусная активность рекомбинантного интерферона возрастает в 10-14 раз, усиливается его иммуномодулируюдщее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, отсутствуют побочные эффекты (гриппоподобные явления), возникающие при парентеральном введении препаратов интерферонов. Не образуются антитела к интерферону, даже при применении виферона в течение двух лет. Взаимодействие компонентов виферона позволяет значительно снизить курсовые дозы и продолжительность курсов антибиотико-, гормоно-, и цитостатикотерапии, а в некоторых случаях даже вообще отказаться от базовой терапии.
Фармакокинетика Исследования фармакокинентики интерферона в сыворотке крови показали, что ректальное применение виферона способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при внутривенном или внутримышечном введении препаратов рекомбинантного интерферона-α2В. Снижение уровня сывороточного интерферона через 12 часов после введения виферона обусловливает необходимость его повторного введения. Анализ динамики содержания эндогенного интерферона у недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом менее 34 недель свидетельствует о необходимости введения виферона 3 раза в сутки через 8 часов.
36
Применение рекомбинантного α2В-интерферона у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца Д.В.Алпаев, Е.В.Колпаков Рассмотрение проблемы послеоперационной патологии проведено на основе классификации, в основу которой положен характер формирования входных ворот инфекции, включающий 3 группы. Это: 1. Инфекционные (гнойно-септические, гнойно-воспалительные) осложнения, непосредственно связанные с областью оперативного вмешательства (раневая инфекция). 2. Инфекционные осложнения, обусловленные особенностями течения послеоперационного периода. 3. Комбинированные осложнения. Инфекционные осложнения возникли в 19,7% наблюдений, что относится к области средних значений показателя (7,5-25,4%). Следует отметить, что ряд исследователей не включает осложнения, обусловленные особенностями течения послеоперационного периода, и процессы, вызываемые инфекционными агентами небактериальной природы (грибки). Различные формы инфекционных осложнений (всего 34 случая) развились в послеоперационном периоде у 30 (19,7%) пациентов из 152 (табл. 24). Среди раневых осложнений преобладали местные процессы - 12 случаев. Вовлечение в процесс полости переднего средостения наблюдалось в 5 случаях; генерализованные формы (хирургический сепсис, эндокардит протеза клапана) - у 9 больных. ПИО (послеоперационные инфекционные осложнения), обусловленные особенностями течения послеоперационного периода, - ангиогенный сепсис, эндокардит протеза, нозокоминальная пневмония, гнойный трахеобронхит, пролежни - выявлены у 8 пациентов. Инфекционные процессы, связанные с широким использованием полимерных материалов, наблюдались лишь у 2 больных (1,3%). У 4 больных осложнения носили комбинированный характер. Таблица 24
Удельный вес различных групп инфекционных процессов в общей совокупности ПИО Группы осложнений (согласно предложенной классификации) Всего по группам осложнений Раневые осложнения: Местные С вовлечением полостей Генерализованные Всего в группе Осложнения, обусловленные особенностями течения послеоперационного периода Комбинированные осложнения
Число случаев 34
% 100
12 5 9 26
35,3 14,7 26,5 76,5
8 4
23,5 3,5 37
Инфекционные осложнения возникали на 4-18 сутки послеоперационного периода. Наиболее рано (4-6 сут.) проявлялись клинические признаки процесса в переднем средостении. Местные раневые процессы возникали в более поздние сроки - на 8-10 сутки после операции; генерализованные формы - на 4-7 сутки. Наиболее неблагоприятным прогнозом характеризовались раневые осложнения с вовлечением полостей и генерализованные формы раневой инфекции: из 14 наблюдений в 6 констатирована смерть больных. Микробиологическая характеристика возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений: при исследовании крови и патологического материала больных общей группы было выделено 73 штамма микроорганизмов возбудителей: 34 (46,6%) случаев - грамположительная микрофлора, в 35 (47,9%) - грамотрицательные микроорганизмы, в 4 (5,9%) - грибы рода Candida. В 4 случаях обнаружена смешанная микрофлора. Таблица 25 Возбудители послеоперационных инфекционных осложнений пациентов кардиохирургического стационара Группы инфекционных агентов Грамположительные микроорганизмы Грамотрицательные микроорганизмы Грибы Всего
Число выделенных штаммов Всего после операУ больных исслеций дуемой группы 34 20 35 12 4 2 73 (100%) 34
В то время как среди возбудителей, идентифицированных в общей группе, преобладали грамположительные микроорганизмы (табл. 25), инфекционные осложнения у больных, перенесших клапанзамещающую операцию, вызывались преимущественно грамположительной микрофлорой - в 20 (58,8%) случаях; грамотрицательные возбудители были выделены в 12 (35,3%) случаях, грибы Candida в - 2 (5,9%). Инфекционные процессы как в общей группе, так и у больных с протезами клапанов сердца наиболее часто вызывались стафилококками в 33 (45,2%) и 19 (55,9%) случаях соответственно. Второе место по частоте обнаруживания занимали представители рода Pseudamonas, которые были выделены в 18 (24,7%) случаях в общей группе и в 9 (26,5%) - у больных после клапанзаменяющей операции. Реже идентифицировались Serratia: в 6 (8,2%) и 2 (5,9%) наблюдений и Acinetobacter - в 6 (8,2%) и 1 (2,9%). Другие микроорганизмы были выявлены в единичных случаях. Преобладание грамположительной микрофлоры у пациентов исследуемой группы, вероятно, связано с более частым использованием у данной категории пациентов имплантантов - структур с полимерным покрытием, на которое происходит осаждение колоний возбудителей, обладающих высокой адгезивной способностью. При бактериологическом исследовании раневого отделяемого как в общей группе, так и у больных исследуемой группы выделялись преимущественно грамположительные микроорганизмы, при исследовании крови и секрета трахеобронхиального дерева - грамотрицательная микрофлора. 38
Грибы рода Candida были выделены у 4 больных: в 2 случаях развился генерализованный процесс - кандидозный сепсис, от которого 1 пациент погиб, у другого больного системный кандидоз удалось купировать назначением флуконазола (дифлюкана). У 2 пациентов грибковая инфекция носила местный характер. Следует отметить, что всем больным, у которых развился системный процесс, профилактика грибковой суперинфекции проводилась нистатином. При исследовании операционного материала (отпечатки иссеченных клапанов) у больных инфекционным эндокардитом возбудитель был обнаружен в 3 случаях - у 2 пациентов инфекционный процесс был вызван стаффилококками (эпидермальным и сапрофитическим), у 1 - зеленящим стрептококком. С целью оценки клинической эффективности препарата изучена группа больных с РПС* (n=32), перенесших клапанзамещающую операцию. Пациентам основной группы (n=22) α2ВИНФ назначался в дозе 300000 МЕ в сутки по следующей схеме: 2 суппозитория виферона (150000 МЕ рекомбинантного препарата), каждые 12 часов на протяжении 5 дней, начиная со вторых послеоперационных суток. Ведение больных контрольной группы (n=10) в послеоперационном периоде осуществлялось по стандартной схеме. В качестве профилактической противомикробной в основной и контрольной группах использовано сочетание цефалоспорин III+ аминогликозид II. Клиническая эффективность препарата в комплексе превентивных противоинфекционных мероприятий оценивалась на основе данных клинических наблюдений (табл. 28) и результатов исследований иммунного (табл. 27) и интерферонового (табл. 26) статусов в виде совокупности оценки эффекта. Проведенное исследование выявило существенное сочетание дефекта иммунной системы и системы эндогенного ИНФ, который, исходя из современных представлений о структуре и функциях системы ИФН, следует расценивать как взаимообусловленный. Дисфункция системы эндогенного ИНФ у больных с РПС заключается прежде всего в снижении секреторной активности иммунокомпетентных клеток, что и было подтверждено результатами исследования интерферонового статуса. При сохранении достаточно высокой сывороточной концентрации ИФН выявлено резкое снижение продукции ИФНα и ИФНγ. Под влиянием хирургического стресса (2-3 сут) происходило снижение уровня сывороточного ИФН наряду с увеличением продукции полипептида обоих типов. Действие препарата на функцию системы эндогенного ИФН складывается из заместительного эффекта и стимулирующего влияния на интерферонпродуцирующую функцию иммунокомпетентных клеток. Назначение препарата в период наивысшей потребности в факторах, регулирующих процессы межклеточного взаимодействия, приводит к восстановлению концентрации сывороточного ИФН. На 4-е сутки содержание сывороточного ИФН возрастало в сочетании с содружественным увеличением продукции ИФНα и ИФНγ, которая не достигла нижней границы нормы. Отмена препарата сопровождалась снижением концентрации эндогенного ИФН. Стимулирующее влияние препарата на интерферонпродуцирующую функцию иммунокомпетентных клеток заключается в увеличении, под влиянием *
РПС- ревматический порок сердца. 39
препарата, синтеза ИФН обоих типов (преимущественно ИФНα ), который продолжается и после отмены препарата. Препарат обладает иммуномодулирующей активностью, наиболее отчетливо выраженной в отношении факторов клеточного иммунитета, что является характерным проявлением свойств ИФН-α2В типа, входящего в состав препарата. Таблица 26 Динамика показателей интерферонового статуса у больных, перенесших клапанзамещающую операцию Сутки Исходный уровень 2-3 4-5 7-8
Концентрация ИФН в Ед/мл (M±m) Сыв. ИФН ИФНα ИФНγ 16,0±3,9 16,0±0,0 4,7±1,4 4,7±2,5 41,3±7,97 11,3±2,1 12,0±2,9 101,3±18,3 91,2±16,6 7,7±2,2 192,0±31,4 91,2±16,6
Пятидневный курс виферонотерапии способствовал росту численности Т-лимфоцитов, который происходил за счет сбалансированного увеличения эффекторных и регуляторных субпопуляций (Тх, Тс). Уровень ЕК, определяемый у пациентов основной группы, достоверно превосходил аналогичный показатель контрольной группы. Под действием препарата возрастала функциональная активность нейтрофилов. В основной группе определялся более низкий уровень ЦИК (табл. 27). Таблица 27 Динамика основных показателей иммунограммы у пациентов исследуемых групп в послеоперационном периоде Показатели иммунограммы Лимфоциты (общ.) Т-лимфоциты Т-хелперы Т-супрессоры ИРИ В-лимфоциты ЕК Фагоцитоз (%) Фагоцитарное число ЦИК
Группа Основная Контрольная 2-3 сут 7-8 сут** 2-3 сут 7-8 сут** 2044,0±128,4 2454,0±34,4 2124,0±148,8 2358,0±49,4 1512,0±97,8 1712,0±34,8 1568,0±102,4 1618,0±48,8 698,0±48,4 844,8±24,4 762,0±54,8 798,8±32,8 524,017,4 529,034,2 514,012,8 478,0±23,4 1,46±0,12 1,61±0,21 1,44±0,14 1,55±0,24 154,0±12,8 202,0±12,8 148,0±15,7 212,0±8,8 7,7±1,2 19,8±3,2 10,7±1,4 13,4±2,8 42,4±5,4 3,7±0,1 3,1±0,14 3,4±0,12 2,8±0,14 3,7±0,1 3,1±0,14 3,4±0,12 255,7±12,8 512,8±44,5 238,9±34,0 655,8±82,2
* В качестве исходного уровня приняты показатели иммунологического исследования, выполняемого на 2-3 сутки после операции; ** при обработке результатов были исключены данные иммунограмм пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.
Устранением под воздействием α2В-ИФН негативных последствий операционного стресса и более ранним восстановлением адекватной иммунной функции 40
обусловлено более гладкое течение послеоперационного периода у пациентов основной группы. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что средняя продолжительность периода температурной реакции у пациентов, получавших препарат, была достоверно ниже (р<0,05), нежели в контрольной группе. В основной группе курс антибактериальной терапии был более кратким, и у большинства больных (15 наблюдений) завершался к исходу первой недели после операции. В группе пациентов, получавших α2В-ИФН, инфекционные процессы осложнили течение послеоперационного периода у 3 больных. Выявленные осложнения возникали отсрочено (на 12-25 сут) и носили местный характер (нагноение послеоперационной раны в области подкожной клетчатки). В контрольной группе ПИО были выявлены у 2 пациентов: в одном случае инфекционный процесс, развившийся на 8 сутки, носил локальный характер, в другом - возникший на 5 сутки инфекционный процесс протекал с вовлечением переднего средостения. Таблица 28 Критерии клинической эффективности виферона у пациентов, перенесших клапанзамещающую операцию Критерий эффективности Продолжительность периода температурной реакции (сут) Продолжительность курса антибиотикотерапии (сут) Число случаев инфекционных осложнений
Группа Основная (n=22)
Контроль (n=10)
6,3±1,1
8,8±1,3
6,7±1,2
10±2,0
3
2 (1)*
* В том числе 1 случай переднего медиастинита.
Следует отметить, что ни в одном из наблюдений не было отмечено возникновения побочных эффектов, нередко сопровождающих применение рекомбинантных препаратов ИФН: гриппоподобные симптомы (повышение температуры, насморк, головная боль, миалгии), эритема в месте инъекции препарата, анафилактические реакции. Существование иммунологической недостаточности, преимущественно смешанного типа, признаки которой (функциональная несостоятельность клеточного иммунитета, системы естественных киллеров, фагоцитарного звена) обусловливают необходимость назначения иммунокорригирующих препаратов пациентам, перенесшим клапанзамещающую операцию. Иммуномодулирующий эффект препарата рекомбинантного интерферона α2В-виферона реализуется преимущественно через воздействие на клеточное звено иммунной системы, фагоцитарную функцию нейтрофилов. Под действием
41
препарата происходит нормализация функции системы эндогенного интерферона. Клиническая эффективность рекомбинантного интерферона α2В, (сокращение длительности периода температурной реакции, снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений, сокращение продолжительности курса антибиотикотерапии), выявляемая при назначении препарата в составе комплекса мероприятий по предупреждению послеоперационных инфекционных осложнений, позволяет рекомендовать этот препарат для проведения неспецифической иммунокоррекции у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца. Системная иммунокоррекция осуществляется комплексным препаратом рекомбинантного интерферона α2В-вифероном, который назначался по два суппозитория в день (300000 МЕ рекомбинантного α2В-ИФН) per rectum в течение 5 дней.
Опыт применения виферона в комплексной терапии урогенитального хламидиоза А.А. Туманян Многообразие нозологических форм хламидийной инфекции, серьезные осложнения (бесплодие, патология беременности, вероятность инфицирования новорожденных, поражение суставов и др.), частое сочетание с другими инфекциями (бактериальной и вирусной этиологии) требуют совершенствования подходов в комплексной терапии хламидиозов. Углубленное изучение иммунной системы больных хламидиозом показывает, что хламидии могут часто приводить к нарушению иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов. Кроме того, больные, которые обращаются для лечения, в основном проходили по несколько курсов лечения антибиотиками, что уже приводит к иммуносупрессии, а также вырабатывает полирезистентность к антибиотикам. Этим обосновывается необходимость применения иммуномодуляторов в комплексной терапии хламидиозов. Использование виферона в качестве иммуномодулятора теоретически обосновано (виферон, включающий генно-инженерный α-2В интерферон и антиоксиданты, совместим с антибактериальными препаратами, не имеет побочных эффектов и противопоказаний), а также чисто практически необходимо, потому что лечение проводится амбулаторно. Эффективность использования виферона в комплексной терапии урогенитального хламидиоза изучали при лечении 20 больных в возрасте от 18 до 50 лет (12 женщин и 8 мужчин). Их них у 4 было сочетание хламидиоза и бактериального вагиноза, у 4 - хламидиоза и герпеса, у 2 - хламидиоза, микоплазмоза и герпеса, у 10 - только хламидиоз. Диагноз хламидиоза подтверждался лабораторно в ИФА. 42
Назначали больным виферон 2 раза в день ректально с 12-часовым интервалом - ежедневно в течение 10 дней, далее по 2 свечи через день - в течение 20 дней. Иммуномодулирующую терапию сочетали с антибиотикотерапией (в течение 10 дней), витаминотерапией и местным лечением - с учетом диагноза. Поскольку виферон обладает гепатотропным действием, мы отказались от традиционных гепатопротекторов, которые обычно назначали при антибиотикотерапии. Виферон хорошо переносился всеми больными. Клинические наблюдения отмечали улучшение у всех больных, кроме одной больной, страдающей также эрозией шейки матки. Одна больная, страдающая дисбактериозом, наряду с герпесом и хламидиозом, прекратила прием антибиотика на 2-й день лечения, но продолжала лечение вифероном в течение одного месяца. Лабораторный контроль после окончания лечения хламидий не выявил. У 16 больных в контрольном исследовании в ИФА через 2-4 недели после окончания курса хламидии не выявлены. У 3 больных обнаружены единичные хламидии. Таким образом, применение виферона в комплексной терапии хламидиоза позволило: - отказаться от инъекционных методов иммунокоррекции для определенной категории пациентов; - сократить сроки приема антибактериальных препаратов; - отменить назначение гепатопротекторов и в то же время достичь хороших клинико-лабораторных результатов.
Применение виферона в лечении хронических урогенитальных инфекций И.В.Звездочкина, А.С.Верникова, Р.Ю.Ариненко, В.Б.Аникин В настоящее время весьма актуальной проблемой стало эффективное лечение урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний различного типа. Антибиотики и химиопрепараты зачастую не оправдывают надежд врачей и пациентов. Как правило, применение этих препаратов оказывает отрицательное влияние на иммунную систему и далеко не всегда является оправданным. Низкая эффективность, невозможность повторного применения, побочное действие, аллергические реакции - все это часто можно услышать в отношении антибиотиков, химиопрепаратов и некоторых других групп лекарственных средств. Поэтому повышенный интерес вызывают препараты, активирующие систему иммунитета, мобилизирующие собственные резервы организма на борьбу с патогеном. Можно с уверенностью заявить, что будущее в борьбе с инфекциями принадлежит регуляторам активности иммунной системы. И тем более интересны препараты, обладающие многоплановым эффектом, способные не только модулировать активность иммунной системы, но и непосредственно действовать на 43
инфекционный агент, препятствуя его репродукции в организме человека. К таким средствам можно отнести препараты интерферона. До сегодняшнего дня медицинская практика располагала ограниченным арсеналом средств, что значительно затрудняло лечение большинства заболеваний. Имеющиеся на фармацевтическом рынке препараты интерферона не всегда полностью отвечают предъявляемым к ним требованиям: тут можно упомянуть и развитие аллергических и побочных эффектов (например, “гриппоподобный синдром”, индуцируемый интерферонами), часто наблюдаемую выработку антител к экзогенному интерферону, опасности, возникающие при применении природных препаратов интерферона, получаемых из донорской крови и т.д. Нами была исследована возможность применения виферона - препарата интерферона нового поколения для лечения хронических урогенитальных инфекций. В рамках нашего исследования была обследована группа больных (n=9) с диагнозами: хронический хламидиоз, трихомониаз и смешанной инфекцией хламидиоз/трихомониаз. Критерием включения являлась неэффективность предшествующего антибактериального и иммуномодулирующего лечения. У всех больных, кроме стандартных исследований, изучался интерфероновый (ИФ) статус (содержание общего сывороточного ИФ, индуцированная продукция ИФ-α/β и ИФ-γ лейкоцитами крови in vitro). После курса виферона на фоне базовой антибиотикотерапии отмечено клиническое улучшение, элиминация возбудителя в 72% случаев, положительная динамика ИФ статуса: повышение способности лейкоцитов продуцировать ИФ-γ в условиях in vitro ( от 27,6±7,5 до 41,6±6,2% нормальных значений, р<0,05) и повышение уровня сывороточного ИФ (sИФ, от 19,6±6,4 до 34,4±7,1 МЕ/мл, р<0,05). Не отмечено динамики индукции в лейкоцитах ИФ-α/β in vitro. В контрольной группе (пациенты, получающие только базовую антибиотикотерапию, n=5) не отмечено достоверной динамики показателей интерферонового статуса. Полученные результаты отражают восстановление потенциала неспецифической резистентности и способности организма адекватно реагировать на наличие инфекционного агента (повышение sИФ); активизацию иммунологических реакций, направленных на элиминацию инфекта (усиление индукции ИФ-γ). Таким образом, включение виферона в комплексную терапию урогенитальных инфекций позволяет достичь сразу несколько эффектов. С одной стороны, компенсировать дефицит систем ИФ и иммунитета, вызванный как развитием инфекционного патологического процесса, так и воздействием препаратов (например, антибиотиков), подавляющих процессы синтеза иммунных факторов в организме (интерферонов, интерлейкинов и др.). То есть в организм вводится интерферон, который не может продуцироваться самостоятельно в необходимых количествах. В данном случае виферон выступает как заместитель собственного, эндогенного ИФ. С другой стороны, применение виферона позволяет добиться восстановления собственных резервов организма. Отмечается уже к концу курса виферона 44
активация иммунитета и системы ИФ, что обусловливает более быстрое излечение, отсутствие осложнений, возможность назначения более мягких курсов антибиотикотерапии, снижение вероятности хронизации и рецидивов заболевания. И наконец, виферон выступает в роли индуктора синтеза ИФ в организме: мягкое, синергическое взаимодействие компонентов препарта, повышение активности физиологических индукторов ИФ приводит к нарастанию содержания эндогенного ИФ вскоре после введения виферона. Можно заключить, что применение виферона в комплексной терапии урогенитальных инфекций, и что особенно важно, в лечении тяжелых хронических форм является патогенетически обоснованным и позволяет не только значительно повысить эффективность традиционных методов лечения, но в некоторых случаях использовать виферон в монотерапии, например, при местном назначении суппозиториев или мази виферон в лечении вульвагинитов, кольпитов и уретритов смешанной этиологии.
Эффективность клинического применения виферона в педиатрической практике* ПРИМЕНЕНИЕ α2В-ИНТЕРФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ АЛЛЕРГОЗОМ
М.Г.Романцов Важным звеном профилактики и лечения респираторных аллергозов является проведение комплекса оздоровительных (реабилитационных) мер, направленных на повышение толерантности организма ребенка к воздействию чуждых в антигенном отношении соединений. Термин “респираторный аллергоз” - понятие собирательное, включает поражение респираторного тракта и кожи аллергическим процессом. Объединение заболеваний в группу респираторного аллергоза, характеризующегося часто возникающими и длительно текущими респираторными заболеваниями с проявлениями аллергии, основано на единстве иммунологических механизмов. Развитие атопической реакции нельзя представить как сумму отдельных эффектов. В ИГ-Е-опосредованной реакции выделяют несколько фаз: - гуморальную, обусловленную медиаторами, которые оказывают либо прямое (гистамин, МРС-А), либо опосредованное (ФАТ, ФХЭ, ФХН) воздействие; - фазу иммунной реакции клеточного типа, в которой участвуют такие клетки-мишени, как эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты, выделяющие вторичные медиаторы (простагландины, МРС-А, лизосомные ферменты);
*
См.: Виферон®-рекомбинантный α2В-ИФН: применение в педиатрии. - М., 1997. 78 с. 45
- конечную, в которой гуморальные и клеточные механизмы провоцируют реакцию, оказывая основное действие на сосуды и гладкую мускулатуру; при дальнейшем развитии реакции наступает лизис клеток и поражений тканей; - восстановительную фазу. Выраженные нарушения наступают в случае, когда генерализованные реакции (повышенное содержание специфических ИГЕ-антиген на мембране базофилов) подавляют защитные механизмы. В комплекс взаимодействия эозинофилов и базофилов входят: вещество, подавляющее высвобождение гистамина или оказывает антигистаминное действие (ИПЭ-ингибитор, производный эозинофилов); арлилсульфатаза, расщепляющая МРС-А; фосфолипаза, инактивирующая фактор активации тромбоцитов; гистаминаза.
Рис. 3. Взаимодействие медиаторов ИГ-Е-опосредованной аллергической реакции по Austen
Функциональная активность базофилов и тучных клеток в значительной мере определяется через Т-клетки, через фактор хемотаксиса базофилов. На эозинофилы они действуют через активатор стимуляции, при этом гистамин действует через Н-2 рецепторы, ингибируя эффекторные механизмы. Респираторные (60-70% всей инфекционной заболеваемости у детей) и аллергические заболевания (распространенность которых, по данным ряда иссле46
дователей, составляет от 30 до 196 на тысячу), сопровождающиеся снижением иммунологической реактивности, заставляют искать пути их лечения и профилактики, основанные на повышение неспецифической резистентности.
Рис. 4. IgE
В последние годы появляется интерес к препаратам интерферона, которые наиболее универсальны и перспективны как средства терапии и профилактики, поскольку семейство интерферонов демонстрирует возможность широкой модуляции противовирусного и иммунотропного эффектов. Последний проявляется увеличением резистентности клеток к инфекциям, стимуляцией фагоцитоза, повышением активности естественных Т-киллеров, увеличением продукции эндогенного интерферона, поддержанием равновесия между иммуностимуляцией и иммуносупрессией. Экзогенное введение препаратов интерферона, незначительно снижая перекисное окисление липидов (ПОЛ), усиливает падение антиокислительной активности (АОА), приводя к сдвигу равновесия в системе АОА/ПОЛ. Восстановление этого равновесия достигается введением антиоксидантов (токоферола ацетата), обладающих мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием. Добавление же витамина Е в комплексе интерферонотерапии приводит к значительному усилению антивирусного действия α-2В-интерферона.
47
Эти данные (В.В.Малиновская с соавт., 1991) позволили предложить комбинацию α-2В-интерферона (реальдирона) и токоферола ацетата (витамин Е) для лечения детей с аллергическими проявлениями на фоне поражения респираторного тракта. Разовая доза реальдирона составила 25 тыс. МЕ на ингаляцию, токоферол ацетат вводился в возрастной дозе. Курс лечения составил 5 дней. Под наблюдением находились дети дошкольного возраста от 3 до 7 лет в течение 45-50 дней, наблюдение в катамнезе проводилось в течение 12 месяцев после реабилитационного лечения. Среди наблюдаемых детей, страдающих респираторным аллергозом, 67-72% постоянно находились в районе с повышенным загрязнением атмосферы. Загрязнение окружающей среды приобретает катастрофический характер, только в Петербурге выбросы автомобильного транспорта составляют 371,9 тыс. т/год. Более чем 90% опрошенных родителей наблюдаемых детей работают в условиях профвредности. Отягощенный аллергический анамнез, частые ОРВИ, наличие осложнений в период беременности выявлен у 55,0-62,2% матерей. Персистенция респираторных вирусов (РС, ПГ-3 типа, вирусов гриппа А и В, аденовирус) в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа выявлены в 60-75% случаев методом ИФА. Показатели клинико-иммунологических сдвигов у детей с респираторным аллергозом в динамике представлены в таблице 29. Оценку клинической эффективности реабилитационного лечения проводили согласно методическим рекомендациям Министерства здравоохранения (1989) по общепринятым критериям. В качестве чувствительных тестов использовали: уровень клеточных рецепторов (Р-белков) сыворотки крови; показатели протеазно-ингибиторной системы; уровень интерферона сыворотки крови и показатели функциональной активности фагоцитирующих клеток (нейрофилов). Таблица 29 Динамика клинико-иммунологических изменений у наблюдаемых детей, страдающих респираторными аллергозами (частота проявления в %) Признаки, симптомы Субфебрильная температура Назофарингит Ринит Изменения в зеве Навязчивый кашель Обструктивный синдром Изменения в легких Проявления аллергодерматоза Полилимфоаденопатия
Исходный фон 50,2 45,8 48,9 48,2 35,2 2,7 12,3 34,1 17,6
Признаки, симптомы Исходный фон Иммунологические критерии 48
Выписка 9,5 4,8 19,4 18,4 0,5 1,7 9,5 9,2 Окончание табл. 29 Выписка
Моноцитопения (×109) л Лимфоцитопения Эозинофилия СППК (гранулоциты, мононуклеары) Сывороточный иммуноглобулин: Е (И/мл) А (г/л) Продукция: альфа-интерферона (ед/мл) гамма-интерферона (ед/мл) ПРА (протаминрасщепляющая активность) Коэффициент дисбаланса (ПРА/АТА) Функциональная активность нейтрофилов: по индексу стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов по суммарному эффекту поглощения (СЭП)
0,46 2,38 0,43 1,64
0,51 2,51 0,16 1,37
232,0 0,90
182,0 1,6
14,0 11,2 14,1 1,74
28,8 11,8 10,8 1,27
1,2 1,3
1,4 1,7
При этом частота измененных показателей клеточных рецепторов (Р-белков) снизилась до 2,8% против 31,0%, т.е. в 11,2 раза. Нормализация показателей протеазно-ингибиторной системы отмечена более чем у 70,0% наблюдаемых. Также регистрировалось увеличение функциональной активности нейтрофилов, тенденция к нормализации уровня эндогенного интерферона. Таким образом, в результате проведенного комплекса оздоровительных и медикаментозных мероприятий выявлена нормализация и/или тенденция к ней выявленных нарушений иммунного гомеостаза, что свидетельствует о восстановлении функциональной активности иммунной системы, при этом клинические проявления респираторного аллергоза, отмеченные при поступлении в отделение, уменьшились и составили от 0,5 до 19,4 %. Эффективность реабилитационных мероприятий составила 95,8% против 72,0% получавших комплекс традиционной терапии с плацебо. Убедительным свидетельством эффективности проводимых мероприятий может служить продолжительность достигнутого периода клинического благополучия, последний сохранялся в течение 6 месяцев у 75,0% детей, а у 69,3% более 12 месяцев.
Эффективность применения препарата виферон у детей первого года жизни Е.С.Кешишян, Г.М.Дементьев, Е.Н.Мешкова, З.Р.Абаева Впервые способ введения perrectum рекомбинантного интерферона α2В в сочетании с антиоксидантами был применен у новорожденных и недоношенных детей с острой хирургической инфекцией, что позволило снизить летальность от сепсиса на 15% (автор. свидетельство № 1309984 от 26.08.84г. Арапова А.В., Длин С.Я., Малиновская В.В. и др. ВНИИПиДХ МЗ РФ, НИИЭиМ им. Гамалеи РАМН). Впоследствии применение указанного комплекса (виферон) позволило 49
добиться пятикратного снижения длительности выделения хламидийного антигена (подтверждено в 1989 г. автор. свидетельство № 1731226 “Способ лечения хламидийной инфекции у новорожденных и недоношенных детей”). Изучение фармакокинетики препарата виферон показало, что доза рекомбинантного интерферона α2В 150 000 МЕ на свечу является оптимальной для указанного возрастного периода. Кратность применения препарата составила: 1 свеча 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Недоношенным детям с гестационным возрастом менее 34 недель виферон назначался по 1 свече 3 раза в сутки с восьмичасовыми интервалами. Курс лечения составил 5 дней. Во всех случаях включение препарата в курс терапии происходило на фоне применения общепринятых методов лечения. В основную группу наблюдения (применение виферона) вошли дети с тяжелыми формами вирусной и бактериальной инфекции (внутриутробный герпес, кожная и генерализованная формы, врожденный хламидиоз, вирусная и бактериальная пневмония, менингиты различной этиологии, сепсис, тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний, висцеральный кандидоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Всего в указанную группу вошло 460 детей, среди которых были и недоношенные дети с гестационным возрастом менее 32 недель (вес тела 1421±218) и дети с гестационным возрастом от 33 до 36 недель (вес тела 2086±385). Фоновыми состояниями детей являлись отечный синдром, гипербилирубинемия, гипотрофия, задержка внутриутробного развития, гипоксическое поражение ЦНС. У новорожденных с диагнозом “пневмония хламидийной этиологии” регистрировался респираторный дистресс-синдром выраженностью до 3-4 баллов по Сильверману. У всех детей заболевание сопровождалось инфекционным токсикозом. В зависимости от этиологии заболевания требовалось различное количество пятидневных курсов: ОРВИ - 1 курс, пневмония (бактериальная) - 1-2 курса, вирусная вневмония - 1 курс, хламидийная пневмония - 1 курс, сепсис - 1-2 курса, менингит - 1-2 курса, герпетическая инфекция - 2 курса, энтеровирусная инфекция - 1-2 курса, микоплазмоз - 2-3 курса, висцеральный кандидоз - 2-3 курса. Перерыв между курсами составил 5 дней. Клиническая эффективность виферона соотносилась с эффективностью общепринятого лечебного курса (группа сравнения - 80 детей). У детей, получавших виферон, происходило более быстрое купирование симптомов инфекционного токсикоза, наблюдалась ускоренная прибавка массы, уменьшение лейкоцитоза, нейтрофилеза, улучшение показателей газового состава крови, параметров КОС. На фоне назначения виферона случаи хронизации инфекции и летальные исходы не регистрировались. Значительно реже, чем в группе сравнения, наблюдалось неврологические и гнойно-воспалительные осложнения. Включение курса виферонотерапии в комплекс лечебных мероприятий у детей позволило сократить интенсивность и длительность антибиотикотерапии с 25±5 до 13±4 суток, гормонотерапии с 20±4 до 8±3 суток, в 2,5 раз уменьшилась необходимость переливания крови, плазмы и иммуноглобулинов. Так, например, длительность выявления хламидийного антигена в крови и отделяемом из верх50
них дыхательных путей сократилась с 22 (группа сравнения) до 4 недель (основная группа). Иммуномодулирующее действие виферона выражалось в быстром увеличении количества и функциональной активности Т-лимфоцитов на фоне нормализации показателей В-клеточного звена иммунитета. На фоне виферонотерапии значительно (в 8-9 раз) возрастала способность клеток крови к выработке интерферона-γ. В предшествующих исследованиях нами было установлено, что на раннем этапе развития организма основную защитную функцию осуществляет именно γ-звено системы интерферона. Необходимо отметить, что увеличение способности лимфоцитов к выработке интерферона-γ наблюдалось одновременно в клетках крови и ликвора на фоне снижения активности перекисного окисления липидов клеточных мембран и повышения антиоксидантной активности плазмы крови. Начало этого процесса наблюдалось уже спустя 3 часа после первого введения виферона, достигая максимума к исходу 1-3 сутки, т.е. к концу первого курса. У детей с менингитами (1 случай заболевания был вызван высокоустойчивым штаммом Е coli) в сравнении с группой сравнения на 2 недели ранее происходила нормализация цитоза, санация ликвора. Рандомизированное исследование клинической эффективности виферона выявляло наибольшую эффективность препарата при раннем применении ( в первые дни заболевания). Кроме того, эффективность виферонотерапии определялось нозологической формой: при ОРВИ - 92%, герпетическая инфекция 88%, цитомегаловирусная инфекция - 86%, бактериальные пневмонии - 86%, хламидийная инфекция - 85%, висцеральный кандидоз - 82%, микроплазмоз 81%, менингиты - 50%, сепсис - 42%. Проводившееся на протяжении года наблюдения за детьми, получавшими виферонотерапию, не зафиксировало случаев образования антител, нейтрализующих активный ингридиент (рекомбинантный интерферон-α2В) препарата. Ни один случай виферонотерапии не сопровождался развитием побочных эффектов, аллергических реакций, иных осложнений. Катамнестический анализ результатов трехлетних наблюдений не выявил отличий в состоянии здоровья детей, леченных вифероном, от стандартных показателей их возрастной группы.
Использование виферона в комплексном лечении хронических вирусных заболеваний печени у детей Л.И.Чистова Лечение вифероном детей, страдающих ХВГ и циррозом печени вирусной этиологии, проводилось на фоне базисной терапии, включающей диету №5, желчегонные средства, гепатопротекторы, витамины, по показаниям ферментные препараты.
51
Препарат назначался ректально по 2 свечи в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней, затем через день по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом, курсами по 3 и 6 месяцев. Детям до 7 лет вводили виферон-1 (150 000 МЕ), детям старше 7 лет - виферон-2 (500 000 МЕ). На фоне лечения вифероном уже через 2 недели отмечалось улучшение самочувствия детей, исчезали симптомы интоксикации, наблюдалась тенденция к сокращению размеров печени и селезенки. Консистенция этих органов становилась более мягкой. Отмечалась также положительная динамика биохимических показателей: снижение уровня трансаминаз, повышение уровня альбуминов, снижение иммуноглобулинов (в первую очередь класса G). Однако у ряда детей в этот период наблюдалось усиление цитолиза, что могло отражать дистрофические и некротические процессы в гепатоцитах на фоне гибели клеток, зараженных вирусом гепатита. При 3-месячном курсе лечения вифероном детей с ХВГ с минимальной степенью активности на фоне базисной терапии отмечалось снижение цитолиза, не достигающее, однако, нормы. При шестимесячном курсе виферонотерапии у больных с ХВГ с минимальной степенью активности наблюдалась клиникобиохимическая ремиссия. У детей с ХВГ выраженной степени активности процесса и цирроза печени (ЦП) при шестимесячном курсе лечения отмечалось клинико-биохимические улучшение, сопровождающееся снижением АСТ в 3,5 раза, а АЛТ в 2,1 раза. Улучшение клинических и биохимических показателей у 10 детей, получавших виферон в сочетании с глюкокортикостероидамми (ГКС), позволило снизить суточную дозу преднизолона с 0,7 мг/кг масса тела ребенка до 0,2 мг/кг, а у 4 детей преднизолон отменен. Определение интерферонового статуса у детей с ХВГ и ЦП с минимальной степенью активности выявило увеличение показателей α-ИФН после трехмесячного курса виферонотерапии в 2 раза и в 2,3 раза - после шестимесячного курса. При ХВГ с выраженной степенью активности уровень α-ИФН повысился в 1,5 раза после трехмесячного лечения и в 1,7 раза - после шестимесячного курса. Наряду с клинико-биохимической ремиссией после трех- и шестимесячного курса лечения вифероном отмечалось снижение титров HBsAg, а у единичных больных он перестал определяться. Отмечались сероконверсия HBeAg на антиHBe, исчезновение ДНК НВ (25-66% случаев). ДНК НВ исчезал в 3 раза чаще при шестимесячном курсе лечения. В период лечения вифероном, а также в течение последующих 3-4 месяцев после окончания курса в 1,4 раза реже наблюдалось интеркуррентные заболевания (ОРВИ). При лечении ХВГ широко применяются экстракорпоральные методы - плазмоферез (ПА) и гемасорбция (ГА), дающие положительные сдвиги в клиническом состоянии детей. Однако при этом повышалась восприимчивость больных к ОРВИ, обострялась герпетическая инфекция. В связи с этим нами было предложено назначить за 10-14 дней до начала сеанса ПА или ГА курс виферона по общепринятой схеме. При такой тактике течение ХВГ и ЦП не сопровождалось ОРВИ и герпетической инфекцией. 52
Снижение показателей трансаминаз было более значительным при лечении ПА в сочетании с вифероном, чем при лечении ПА без виферона (2,8 раза). Показатели интерферонового статуса были более высокими при проведении ПА в сочетании с вифероном. Так, α-ИФН повысился при ПА в 2 раза, при ПА+виферон в 2,2 раза, γ-ИФН повысился в 3 раза при проведении ПА; в 3,9 раза при ПА+виферон. Учитывая литературные данные о наличии в сыворотке крови антиинтерфероновых антител, была изучена динамика их образования на фоне лечения вифероном. До лечения анти-ИФН антитела были выявлены в 33,3% случаев в невысоких тирах 1:20-1:80. Через 10 дней ежедневного лечения вифероном АТ определялись в титрах 1:20-1:60 в 44,4% случаев. После перехода на поддерживающий курс частота выявления АТ снижалась до исходного уровня (33,3%), через 3 месяца - до 22,2%. Ни в одном случае АТ к виферону не подавляли антивирусный эффект виферона и не оказывали влияния на интерферонпродуцирующую активность лейкоцитов. Таким образом, был получен положительный клиникобиохимический и противовирусный эффект лечения вифероном детей с ХВГ и ЦП вирусной этиологии. Эффективность лечения была обусловлена степенью активности процесса, стадией заболевания и длительностью лечения. Более выраженный положительный эффект наблюдался у детей с ХВГ минимальной степени активности. У детей с выраженной степенью активности ХВГ при использованной схеме лечения наблюдалось клинико -биохимическое улучшение, но не наступала ремиссия, что, по-видимому, требует изменения схемы лечения в плане увеличения дозы препарата и удлинения терапевтического курса. В то время как у детей с ХВГ минимальной степени активности указанного курса виферонотерапии как по дозам препарата виферон, так и по длительности его применения, т.е. 6 месяцев, было достаточно для наступления клинико-биохимической ремиссии.
Особенности интерфероногенеза при различных формах ПВИ в процессе лечения их вифероном О.А.Аксенов, О.В.Пархаева, А.Н.Сиземов Паротитно-вирусная инфекция (ПВИ) является удобной моделью для клинического изучения роли эндогенного интерферона при вирусных инфекциях у детей, а также особенностей клинического применения различных интерферонных препаратов. Связано это с тем, что у детей наряду с основной клинической формой этой инфекции, собственно паротитом, достаточно часто развиваются такие осложнения, как серозные менингиты, панкреатиты и орхиты. Учитывая чисто вирусную природу этих осложнений, совершенно очевидно, что состояние интерфероногенеза детского организма является значимым в развитии этих осложнений, а лечение интерфероном может способствовать их предотвращению.
53
Нами было обследовано 74 больных с различными формами ПВИ и отношении выработки у них интерферонов альфа- и гамма-типов как в острой фазе заболевания до начала лечения, так и в пределах 6-10 дней после курса интерферонотерапии препаратом вифероном. Виферон получали 44 больных, 30 больных составили группу сравнения, получавших соответствующее лечение без применения виферона. Препарат давали в свечах по 500 тыс. МЕ 2 раза в день в течение 5 дней. Уровень эндогенного интерферона тестировали в сыворотке крови и ликворе больных микрометодом на полистироловых планшетах в оригинальной модификации, используя культуру L-41 и тест - вирус-мышиный вариант парагриппозного вируса Сендай. Дифференцировку интерферона на альфа- и гамма-типы проводили путем прогревания сывороток при 56 градусах в течение получаса, или 2-часовой обработки их антисывороткой в течение получаса, или 2-часовой обработкой их антисывороткой к альфа-2 интерферону. У больных также определяли интерфероновую реакцию лейкоцитов (ИРЛ) классическим методом с тист-вирусом болезни Ньюкастла. Параллельно в слюне и ликворе больных выявляли антиген вируса паротита в оригинальном иммуноферментном тесте (КФ-тесте), выражая уровень антигена в относительных оптических единицах - ОЕ. Антитела к вирусу паротита в крови и ликворе больных в остром периоде заболевания, в ходе лечения и в период ранней реконвалесценции титровали в РТГА микропанельным методом. Интерфероногенез, а также другие указанные параметры изучали сравнительно при железистой неосложненной форме ПВИ, а также при осложненных формах - паротитно-вирусном орхите и серозном менингите. Железистая форма ПВИ. Установлено, что при этой форме инфекции в острый период заболевания концентрация альфа-интерферона в крови составила 60,7±9,4 МЕ/мл. Титр гамма-интерферона был незначителен и не превышал в среднем 8,1±2,4 МЕ/мл. Соотношение уровня альфа-интерферона к гамма составило 7,5. В группе сравнения, не получавшей интерферонотерапию, через 8-10 дней титры альфа-интерферона в крови снижались до 18,8±2,8 МЕ/мл, а в дальнейшем падали до минимальных величин (6,4±2,5 МЕ/мл). Существенных сдвигов активности гамма-интерферона в крови на протяжении заболевания не наблюдалось. Показатели ИРЛ (индукция альфа-интерферона) при этой форме ПВИ достигла 0,7±5,8 МЕ/мл и практически не менялась в группе сравнения на всем протяжении заболевания. Проведение курса лечения вифероном этой формы заболевания приводило к тому, что через 3-5 дней после конца лечения в крови больных наблюдалось достаточно высокие титры альфа-интерферона - 46,7±5,9 МЕ/мл. С другой стороны, существенно увеличивалось содержание в крови гамма-интерферона с 8,1 до 15,7 МЕ/мл. В дальнейшем к 15-20 суткам титры альфа-интерферона сохраня-
54
лись до 20,8±2,5 МЕ/мл. ИРЛ после интерферонотерапии увеличивалась до величин 56,7±6,6 МЕ/мл. До начала лечения железистой формы ПВИ (основная масса больных поступала на 1-4 сутки заболевания) содержание антигена вируса паротита в слюне было небольшим - 0,07 ОЕ, после же применения виферона антиген не обнаруживался, а прослеживалось появление специфического иммунного комплекса 0,37 ОЕ через 3-5 дней после курса и 0,39 ОЕ в период с 10 по 20 день от начала. В группе сравнения в острой фазе заболевания концентрация антигена паротита составила - 0,11, после симптоматического лечения специфические комплексы у больных не выявлялись, а величины паротитных антигенов снизились до 0,05 ОЕ. Уровень специфических антипаротитных антител в острый период заболевания составил в среднем 1:19,5. В группе сравнения через 7-9 дней болезни он увеличивался до 1:46. Лечение вифероном существенно не изменило у больных титры образованных антипаротитных антител, они составили в аналогичный период 1:158 (р>0,05). ПВИ, осложненная орхитом. Активность интерферона в крови больных до начала лечения была снижена по сравнению с железистой формой заболевания до 36,0±8,6 МЕ/мл, в то время как титр гамма-интерферона был повышен до 15,5±2,9 МЕ/мл (кратность составила 1,2). В группе сравнения через 5-8 дней от начала симптоматического лечения титры альфа-интерферона снижались до величин 12,8±2,4 МЕ/мл, а к 10-20 дню практически исчезли полностью. Гамма-интерферон в этой группе существенно не менялся, оставаясь в пределах 17,4±2,0 МЕ/мл. Уровень ИРЛ в острый период при данной форме ПВИ был 45,6±6,4 МЕ/ил и в группе сравнения практически не менялся на всем протяжении болезни (41,8±7,6 МЕ/мл). Лечение этой группы больных вифероном приводило к существенному увеличению альфа-интерферона в крови больных, который через 3-5 дней после лечения достигала 54,8±7,0 МЕ/мл, в то время как уровень гамма-интерферона в этот период резко падал до 3,0±0,9 МЕ/мл. Существенного изменения в показателях ИРЛ после лечения этой группы больных не наблюдалось. Содержание паротитного антигена в слюне больных с орхитами при поступлении их в клинику в период 8-13 дня от начала заболевания было большим, чем при неосложненной форме заболевания - 0,25 ОЕ. После применения виферона антиген в слюне выявлялся только у 25% детей в существенно меньших концентрациях - 0,08 ОЕ, у остальных детей обнаруживался специфический иммунный комплекс в концентрации - 0,14 ОЕ. В группе сравнения антиген вируса паротита снижался медленнее и выявлялся в слюне через 10-20 дней заболевания в концентрации - 0,18 ОЕ. В то же время уровень противопаротитных антител в этой группе до начала лечения был выше -1:40,7, а после лечения антитела увеличились в среднем до титра 1:204,1. В группе сравнения на этот период титр антител возрос в меньшей степени 1:165,4. 55
ПВИ, осложненная серозным менингитом. У больных данной группы концентрации интерферона в крови до лечения составляли наименьшую величину-31,4±6,4 МЕ/мл при достаточно высоком уровне гамма-интерферона 25,7±3,6 МЕ/мл (кратность соотношения 1,2). ИРЛ была также на низком уровне -28,7±4,3 МЕ/мл. В группе сравнения показатели ИРЛ практически не менялись в ходе заболевания, в концентрации альфа интерферона снижались до 8,9±1,7 МЕ/мл. Гамма-интерферон в группе сравнения на всем протяжении заболевания был на минимальном уровне. Лечение этой группы больных вифероном приводило к увеличению содержания в крови альфа-интерферона до 55,4±6,9 МЕ/мл, титр гамма-интерферона при этом снижался до 9,7 ±1,3 МЕ/мл. С другой стороны, в ликворе больных как в острой фазе заболевания, так и после лечения вифероном альфа-интерферон обнаруживался в минимальных концентрациях порядка 4,0-7,0 МЕ/мл, а гамма-интерферона не было выявлено вовсе. При паротитно-вирусном серозном менингите тестирование антигенов вируса паротита в слюне и спинномозговой жидкости показало, что до начала лечения вирус паротита обнаруживался в слюне в концентрации - 0,22 ОЕ, однако через 3-5 дней после лечения вифероном его значения даже увеличивались до 0,36 ОЕ. В ликворе антигены определялись до значений - 0,17 ОЕ. Более того, при исследовании отдельных случаев ликвора после проведенного лечения существенного снижения уровня антигенов не прослеживалось. Средний титр антител в острой фазе менингита был 1:70,7 (кратность составила 2,2). В группе сравнения концентрация вируса паротита в слюне и ликворе до начала симптоматического лечения существенно не отличалась от основной группы, а после симптоматического лечения концентрация вируса также возрастала до - 0,34. Антитела после лечения увеличивались менее чем в других группах. До лечения титр их был 1:17,4, после - 1:56,8 (кратность - 3,2). Таким образом, лечение вифероном пролонгирует содержание интерферона в организме, что может благоприятно воздействовать на течение осложненных форм ПВИ. В то же время необходимо отметить, что увеличение титров альфаинтерферона в крови не приводило к значительному их увеличению в ликворе при серозных менингитах.
Клинические аспекты применения виферона при различных формах паротитной инфекции у детей В.В. Иванова, М.К. Бехтерева, А.Н. Сиземов Проблема паротитной инфекции остается по-прежнему актуальной. Массовая иммунизация детей живой паротитной вакциной, осуществляемая с 1981 года, позволила снизить заболеваемость данной инфекцией в РФ в 4,2 раза (Казакова Л.П. и соавт., 1992). В Санкт-Петербурге минимальный уровень заболевае56
мости был отмечен в 1993 году (29,9 и 100 тыс. нас.), однако с 1994 года начался рост паротитной инфекции, и в 1996 году показатель заболеваемости составил 230,13 на 100 тыс. населения. В период настоящего подъема наибольшая заболеваемость отмечена среди школьников, особенно подросткового возраста. Обращает на себя внимание наличие очагов паротитной инфекции в школах и других организованных коллективах. Приблизительно у половины заболевших имелись документированные сведения о ранее проведенной вакцинации против паротита. Рост заболеваемости паротитной инфекцией является серьезной проблемой. Известно, что сдвиг заболеваемости на пубертатный и молодой возраст, когда в организме происходят выраженные нейроэндокринные изменения, способствует росту осложнений до 50%, особенно у мужского населения (Казанцев А.П., 1988). Кроме того, могут сформироваться серьезные последствия для организма: нарушения функций репродуктивных органов (бесплодие, атрофия яичек), хронический панкреатит, диабет 1-го типа, нейросенсорная тугоухость, другие разнообразные нарушения функций ЦНС. Неоспоримо, что характер клинического течения паротитной инфекции связан с состоянием макроорганизма. В ответ на внедрение вируса происходит активация адаптационных систем организма, что приводит к выбросу биологически активных соединений (цитокинов, простагландинов), обладающих противовоспалительным действием. Известно, что система интерфероногенеза имеет существенное значение как неспецифичекая защита организма (Ботвиньева В.В., 1985; Вельтищев Ю.Е., 1991; Иванова В.В. и соавт., 1993, 1994). Исследователями было показано (Ганова Л.А. и соавт., 1995), что регуляторные медиаторы, важнейшим из которых является интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли, продуцируемые на ранних этапах развития клеточного иммунного ответа клетками моноцитарно-макрофагальной системы, опосредуют эффекторные функции фагоцитов. При вирусном инфицировании эндогенный интерферон быстро синтезируется фагоцитарными и другими клетками организма (Ершов Ф.И., Готовцева Е.П., 1989, 1990). Известно, что интерферорн является низкомолекулярным белком, оказывающим противовирусное, антипролиферативное и иммуномодулирующее действие (Кузнецов В.П., 1989; Малиновская В.В., Ершов Ф.И., 1990; Дубровина Т.Я. и соавт., 1991). Восстановление эффекторных функций фагоцитов под действием альфа-интерферона приводит к элиминации возбудителя, предотвращая его персистенцию в организме. Учитывая, что этиотропная терапия паротитной инфекции на современном этапе практически отсутствует, нами в лечении ограниченного числа детей с различными формами этой инфекции был применен виферон. Больные получали виферон в течение 5 дней острого периода заболевания 2 раза в сутки с интервалом 12 часов по 500 тыс. МЕ активности, ректально. Возраст детей составил от 7 до 15 лет. Среди детей, получавших виферон, были выделены три группы больных. Первая группа - дети с неосложненной формой паротитной инфекции имели поражения только слюнных желез, одной или нескольких. Вторая - включала боль57
ных с осложненной формой - поражение слюнных желез с односторонним поражением тестикул. Третью группу составили дети с осложненной формой - с поражением слюнных желез с серозным менингитом паротитной этиологии. Группу сравнения представляли дети, которые были сопоставимы по возрасту, полу, срокам развития осложнений, тяжести заболевания, не получавшие виферон и находившиеся на общепринятой терапии. Основу традиционной терапии при паротитном орхите составляли кортикостероидные гормоны (преднизолон), при паротитном менингите - средства дегидратации, ноотропные и сосудистые препараты, дети с неосложненной формой получали симптоматическую терапию. Больным с паротитным орхитом, получавшим виферон, преднизолон не назначался. Переносимость виферона была хорошей, каких-либо побочных эффектов при использовании препарата отмечено не было. В результате проведенных сопоставлений установлено, что в группе детей с неосложненной формой паротитной инфекции проявлялось положительное влияние виферона на продолжительность общеинфекционного синдрома (3,12±0,27 против 3,92±0,19 дней в группе сравнения, р<0,01). В группе детей с железистой формой, получавших виферон, достоверно короче время увеличения подчелюстных слюнных желез (9,25±0,92 и 11,5±0,48 дней соответственно, р<0,05). Выявлена тенденция уменьшения длительности температурной реакции у детей (2,75±0,36 против 3,16±0,32 дней в группе сравнения). Использование виферона у детей второй группы с поражением слюнных желез и паротитным орхитом также имело существенные положительные результаты. Назначение виферона приводило к сокращению длительности проявлений орхита (7,55±0,23 против 9,25±0,29 дней вгруппе сравнения, р<0,001). Эти наблюдения согласуются с литературными данными, согласно которым использование интерферона альфа-2В при орхитах паротитной этиологии предупреждает развитие атрофии яичек и бесплодия (Ruther U. et al., 1995). В то же время применение виферона положительно влияло и на длительность увеличения слюнных желез (10,5±0,47 против 11,37±0,04 дней соответственно, р>0,05). У детей, перенесших железисто-нервную форму паротитной инфекции, назначение виферона в дополнение к традиционной терапии привело к снижению длительности менингеальной симптоматики (5,82±0,27 против 7,12±0,43 дней в группе сравнения, p<0,01). Как показали наши наблюдения, применение виферона является безвредным, убедительно уменьшает длительность увеличения слюнных желез при различных формах паротитной инфекции, сокращает сроки явлений орхита, снижает сроки выраженности менингеальной симптоматики, способствует сокращению длительности температурной реакции и общеинфекционных симптомов. Назначение виферона в группе детей с орхитами паротитной этиологии позволило избежать назначения кортикостероидов при наличии выраженного положительного эффекта от применения препарата. Таким образом, использование в комплексной терапии виферона при различных формах паротитной инфекции является эффективным. 58
Эффективность применения α 2В-ИФН у детей с респираторными заболеваниями А.Б.Малашкин, Г.С.Брагина, В.В.Ботвиньева, М.Г.Романцов Учитывая, что характер изменений показателей иммунного статуса детей с респираторными заболеваниями и детей с аллергически измененной реактивность носят однотипный, однонаправленный характер (Ботвиньева В.В., 1982; 1985; 1990). Нами проведена оценка эффективности α2В ИФН у всех наблюдаемых детей. В качестве сравнения использована группа детей, получавших лейкоцитарный интерферон - коммерческий фармакопейный природный интерферон. Структура корреляционных связей в иммунной системе детей с респираторными заболеваниями представлена на рис. 5.
Рис. 5. Структура корреляционных связей в иммунной системе детей с респираторными заболеваниями
Изучена динамика способности лейкоцитов крови продуцировать альфа- и гамма-интерферон у 39 детей, получавших α2В ИФН и 29 детей, получавших 59
лейкоцитарный интерферон. В качестве контроля проанализирована динамика продукции альфа- и гамма-интерферонов у детей, получавших симптоматическую+плацебо-терапию (47 человек). Клиническая эффективность представлена в таблице 30. Таблица 30 Показатели клинической эффективности препаратов интерферона у детей с респираторными заболеваниями Препарат α2в-ИФН Лейкоцитарный интерферон Симптоматическая + плацебо-терапия
Эффективность лечения, % 92,3±0,9 72,4±0,9 63,9±1,1
Под влиянием α2в-ИФН у детей с положительным клиническим эффектом (1-я группа) по окончании курса терапии документировано сохранение титров альфа-интерферона (до 16 МЕ/мл) у 28,0% пролеченных детей, против 8,4% детей 2-й группы (без четкого клинического эффекта от лечения). Под влиянием лейкоцитарного интерферона продукция альфа-типа с титрами до 16 МЕ/мл регистрировалась у 87,5% детей против 33,3% детей 2-й группы. α2в-ИФН сохранял продукцию гамма-интерферона у 29,4% детей 1-й группы на титрах 16-64 МЕ/мл, в то время как среди детей 2-й группы, продукции гамма-типа интерферона не выявлено. Среди детей, получавших лейкоцитарный интерферон, в 45% случаев сохранялась продукция гамма-интерферона на низких титрах (0-4 МЕ/мл), а среди детей 2-й группы низкие титры гаммаинтерферона выявлены у 14,3%. У детей с аллергически измененной реактивностью, с четким клиническим эффектом под влиянием α2в-ИФН (3-я группа) наблюдалось сохранение продукции альфа-интерферона в 28,6% случаев на низких титрах (до 16 МЕ/мл) и в 71,4% случаев на титрах 16-64 МЕ/мл, а у детей 1-й группы в 27,3 и 54,5% случаев соответственно. У детей без четкого клинического эффекта (4-я группа) продукция альфаинтерферона в 16,7% случаев сохранялась на титрах до 16 МЕ/мл и в 43,6% - на титрах от 16 до 64 МЕ/мл. Таким образом, при использовании α2в-ИФН эффективность терапии обеспечивается за счет нарастания продукции альфа-интерферона со средними титрами (16-64 МЕ/мл) и составляет 54,5 и 71,4%. Защита от повторной респираторной заболеваемости по результатам продукции гамма-интерферона, индуцированного введением α2в-ИФН, обеспечивается средними титрами интерферона (16-64 МЕ/мл) у 45,5%, в то время как у детей без четкого клинического эффекта продукция гамма-интерферона полностью отсутствовала. У детей с аллергически измененной реактивностью, в группе с четким клиническим эффектом (3-я группа) продукция гамма интерферона на титрах 16-64 МЕ/мл преобладала у 13,3% детей при полном отсутствии выработки гаммаинтерферона у детей 4-й группы, а в контрольной группе с четким клиническим 60
эффектом регистрировали продукцию гамма-интерферона на титрах 16-64 МЕ/мл у 45/51,2% детей.
Рис. 6. Динамика показателей периферической крови в зависимости от эффективности лечения препаратами интерферона
Изучение динамики показателей лейкограммы дает основания для предположения, что используемые препараты индуцируют продукцию интерлейкинов (ИЛ-3; ИЛ-5; КСФ), стимулирующих ростки лейкопоэза, что способствует достижению четкого клинического эффекта. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ СОХРАНЕНИЯ ПЕРИОДА КЛИНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ
Наиболее убедительным свидетельством эффективности терапии может служить продолжительность достигнутого периода клинического благополучия. В соответствии с клиническим эффектом было проведено сопоставление показателей лабораторного обследования детей в зависимости от длительности сохранения периода стойкого клинического благополучия. 61
В 1-ю группу включено 59 человек, у которых стойкий период клинического благополучия сохранялся более 6 месяцев; 2-я групппа - 36 человек с коротким периодом клинического благополучия (менее 6 месяцев). В таблице 31 представлены показатели иммунологической реактивности детей с заболеваниями респираторного тракта с четким клиническим эффектом, получавших α2в-ИФН и лейкоцитарный интерферон с длительным периодом стойкого клинического благополучия. Таблица 31 Показатели иммунологической реактивности детей с повторными респиратоными заболеваниями, получавших препараты интерферона в зависимости от длительности сохранения периода стойкого клинического благополучия Показатели Секреторный ИГА1 АПФА моноцитов: спонтанный тест стимулированный тест АПЗФ моноцитов: спонтанный тест стимулированный тест Продукция α-ИФН Продукция γ-ИФН
Группы пролеченных больных* 1-я 2-я +286,0 +53,8 +0,21 +0,19
+0,04 +0,01
+0,03 +0,08 +7,1 -3,0
+0,02 -4,9 -0,6
* 1-я группа - с четким стойким клиническим эффектом; 2-я группа - с коротким клиническим эффектом периода благополучия; представлен прирост/снижение (+;-) показателя в динамике обследования.
Таким образом, сохранение длительного клинического благополучия достигается за счет нарастания и увеличения изначально сниженных показателей иммунологической реактивности: альфа-типа ИФН; секреторного иммуноглобулина А1, а также за счет потенциального высокого функционального резерва моноцитов в тесте фагоцитарной активности. Эти данные позволили нам обосновать критерии эффективности иммунокорригирующей терапии: - нарастание изначально низкой продукции в 1,2-2,5 раза секреторного ИГА1; - увеличение показателей фагоцитарной активности в тесте завершенного фагоцитоза как в спонтанном (в 1,2-2,6 раза), так и в индуцированном (в 1,3-2,0 раз); - увеличение в 1,5-2,5 раз изначально низкой продукции лейкоцитами α-типа ИФН. Следовательно, преимущество препаратов рекомбинантного α2Β-ИФН заключается в нормализации и/или тенденции к ней показателей иммунологической резистентности, что обеспечивает сохранение стойкого периода клинического благополучия у 62,1% пролеченных детей, против 34,6% больных, получавших курс симптоматической терапии. 62
Препараты интерферона в терапии острых респираторно-вирусных и перинатальных инфекций у детей Г.П.Курбатова, В.В. Иванова, О.В. Родионова, Э.Г. Камальдинова, О.А. Аксенов, З.А. Осипова, Г.Ф. Железникова Острые респираторно-вирусные инфекции наиболее распространенная патология детского возраста. В последние годы отмечен рост регистрации перинатальных инфекций. Известно, что перинатальные инфекции (ПИ) оказывают влияние на становление иммунных процессов в организме ребенка первых лет жизни, определяют его восприимчивость к возбудителям многих заболеваний, и прежде всего к респираторным вирусам. Поиск эффективных лечебных препаратов для детей с ОРВИ и ПИ является чрезвычайно важной задачей. Весьма перспективно применение рекомбинантных интерферонов (ИФ). Рекомбинантный альфа-2В-ИФ, лекарственная форма которого получила название реаферон, был изготовлен в начале 80-х годов. В настоящее время приготовлена новая лекарственная форма рекомбинантного ИФ альфа-2 в виде свечей, содержащая в своем составе мембраностабилизаторы, получившая название виферон. В наших наблюдениях у детей возраста от одного месяца до 1,5 лет с ПИ (цитомегалия, герпес) для лечения ОРВИ, протекавших как с бронхолегочными осложнениями, так и при неосложненных формах, применяли препараты ИФ. Терапию ИФ в течение 5 дней получили 40 детей. Группу сравнения составили 22 ребенка. Реаферон назначали интраназально по 500 тыс. МЕ два раза в сутки с интервалом 12 часов, через рот ребенок получал витамин Е. Виферон в такой же дозировке с витамином Е вводили ректально также через 12 часов 2 раза в сутки. Анализ показал, что использование препаратов ИФ при неосложненных ОРВИ, протекавших на фоне ПИ и без ПИ, способствовало сокращению длительности температуры (2,0+0,77 дней против 4,8+0,1 дней у детей, не получавших ИФ, р<0,05), интоксикации (2,2+0,47 дней в сравнении с 4,8+0,9 дней, р<0,05); катарального синдрома, а также сокращению сроков лечения - в среднем на 2,5 дня как при неосложненных ОРВИ, так и при пневмониях. При назначении препаратов ИФ практически отсутствовали суперинфекция в условиях стационара - 0,4% против 20% - в группе контроля. По нашим данным, применение рекомбинантного ИФ независимо от способа введения наиболее эффективно в первые три дня от начала заболевания. У больных с выраженными катаральными явлениями в носоглотке и связанным с этим нарушением всасыванием препарата через слизистую носа более показан ректальный путь введения - виферон в свечах. При выраженном вирусном токсикозе и умеренном катаральном синдроме предпочтение следует отдать интраназальному введению реаферона. Применение в комплексе патогенетической терапии препаратов ИФ у детей с неосложненным течением гриппозной инфекции, протекавшей на фоне ПИ, спо63
собствовало повышению содержания альфа-интерферона к периоду выздоровления (40,3+3,5 МЕ/мл против 2,5+0,2 МЕ/мл в группе сравнения) за счет повышения способности синтезировать ИФ ин витро (47,4+6,8 против 9,8+0,7 МЕ/мл в острый период заболевания) и нормализации выхода ИФ из клеток. Возрастала в крови и концентрация гамма-ИФ (5,5+2,4 МЕ/мл и 1,2+0,2 МЕ/мл соответственно). Состояние интерфероногенеза при осложненных формах гриппа, сочетанных с ПИ, свидетельствовало о достоверном увеличении концентрации альфа- и гамма-ИФ в крови, а также о росте индукции ИФ ин витро у детей, получавших реаферон интраназально или виферон ректально: альфа-ИФ 25,7+2,0 против 7,42+1,6 МЕ/мл у неполучавших; гамма-ИФ - 4,8+0,6 и 0,1+0,01 МЕ/мл соответственно. Индукция ИФ ин витро: альфа-ИФ - 60,2+5,9 против 16,6+1,8 МЕ/мл; гамма-ИФ-33,4+2,6 и 20,9+2,4 МЕ/мл в опытной группе и группе сравнения. При назначении рекомбинантного ИФ детям с неосложненными формами ОРВИ, сочетанных с ПИ, на ранних сроках заболевания отмечалось увеличение общего пула лимфоцитов (ЛФ), более выраженное при применении свечей виферона, чем при интраназальном введении реаферона. В период реконвалесценции наблюдалась тенденция к повышению абсолютного числа ТФЧ-ЛФ независимо от способа введения препарата. Процент и абсолютное число В-ЛФ в данной группе детей достоверно возрастали к периоду реконвалесценции при использовании как виферона, так и реаферона в каплях (24+3%, 1625+402 против 12+5%, 580+172 в остром периоде заболевания). В группе сравнения, наоборот, отмечалась тенденция к снижению В-ЛФ в динамике заболевания (18+3%, 897+181 против 22+4%,1457+404). У детей с бронхолегочными осложнениями ОРВИ, госпитализированными до 3-го дня болезни, применение виферона достоверно увеличивало содержание Т-ЛФ к моменту выздоровления по сравнению с острым периодом заболевания (77+7%, 4825+591 против 45+0,5%, 2931+497). Документировано у этих детей достоверное повышение ТФЧ Т-ЛФ в динамике заболевания (11+4%, 747+388 и 35+8%, 2154+694). У детей, леченных реафероном интраназально, и в группе сравнения ТФЧ Т-ЛФ оставались без изменений. Таким образом, применение реаферона, виферона показано детям с ОРВИнеосложненными и осложнеными, сочетанными с ПИ и без них, так как они ускоряют процессы выздоровления благодаря интерферонкорригирующему и иммуномодулирующему действию.
Обоснование целесообразности применения виферона при дифтерии у детей на основании новых взглядов на патогенез данной инфекции О.В.Родионова, В.В.Иванова, В.В.Малиновская, Г.П.Курбатова, Э.Г.Камальдинова, О.А.Аксенов, А.В.Мельникова
64
В 90-е годы в России увеличилась заболеваемость дифтерией. Основная научно-исследовательская работа НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга была направлена на изучение патогенеза дифтерии у детей для разработки новых терапевтических подходов. Как показали наши исследования, наличие антитоксических антител не всегда предотвращает заболевание дифтерией. Установлено, что основные этапы инактивации дифтерийного токсина зависят от состояния иммунореактивности макроорганизма, и в первую очередь тех компонентов этой системы, которые отвечают за защиту клеток от цитопатогенного действия инфекционных факторов. На основании полученных данных о значимости неспецифических факторов резистентности организма в формировании дифтерийной инфекции нами впервые в комплексном лечении больных был применен иммуномодулирующий препарат α-2В-интерферон в сочетании с витаминами Е и С-виферон. Раннее назначение препарата способствовало более быстрому купированию общеинфекционных симптомов. Так, длительность лихорадочного периода в стационаре была достоверно меньше у больных, поступивших до 3-го дня от начала заболевания и составила 1,4±0,3 дня против 2,3±0,6 дней у больных группы контроля. Улучшение состояния коррелировало с положительной динамикой со стороны местных изменений в зеве. У больных, получавших виферон, длительность налетов от начала заболевания составила 3,0±0,8 дней против 4,6±1,0 дней в группе сравнения и на сутки меньше сохранялись на миндалинах фибринозные наложения (1,6±0,5 дней против 2,6±1,2 дней соответственно, р<0,05). При анализе длительности проявлений клинических симптомов дифтерии у детей, поступивших в поздние сроки от начала заболевания, применение препарата имело менее выраженный положительный эффект. Отмечалась аналогичная тенденция к сокращению длительности как общеинфекционных симптомовтемпературной реакции (4,6±0,5 дней против 5,3±1,3 дней в группе контроля с начала заболевания и 1,6±0,5 дней против 2,6±0,8 дней - в стационаре), симптомов интоксикации, так и более быстрому купированию местных воспалительных изменений в ротоглотке (длительность налетов составила 5,3±1,1 дней против 6,5±1,5 дней от начала заболевания и 2,5 ±1,2 дней против 3,2±0,7 дней в стационаре соответственно). Следует отметить, что в анализ вошли только те дети, которым не проводилась специфическая терапия посредством введения АПДС, и все больные получали одинаковую базисную терапию. Эффективность применения виферона была обусловлена прежде всего влиянием на процессы интерфероногенеза. Экзогенно вводимый интерферон (ИФ) снижал цитопатогенное влияние на клетки, препятствуя фиксации проникновения А-фрагмента внутрь клетки. Предотвращение нарушения считки информации на рибосомальном уровне способствовало восстановлению, изначально сниженной способности клеток-продуцентов к синтезу ИФ in vitro. К 7-10 суткам ИРЛ-α составила 31,2±4,8 МЕ/мл против 5,0±1,4 МЕ/мл в острый период, ИРЛ-γ - 18,7±2,6 МЕ/мл против 4,6±1,1 МЕ/мл соответственно. Наличие в сыво65
ротке крови достаточных концентраций ИФ снижало и функциональную нагрузку на цитоплазматическую мембрану клетки, обусловленную мембранопротективным действием, входящих в состав препарата компонентов. Раннее применение виферона способствовало и ранней реверсии в синтезе ИФ на γ-тип. В результате к периоду ранней реконвалесценции в сыворотке крови преобладала циркуляция γ-ИФ (уровень α-Иф - 20,0±3,1 МЕ/мл против 35,9±6,4 МЕ/мл в острый период заболевания, γ-ИФ - 25,1±4,2 МЕ/мл против 12,0±2,4 МЕ/мл соответственно). Как известно, γ-ИФ обладает выраженным иммуномодулирующим эффектом как на факторы клеточного, так и гуморального иммунитета. Дополнительное применение препарата активизировало иммунную перестройку организма, заключающуюся в усилении лимфоцитарной реакции, нормализации функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Важным является момент активации гуморального звена иммунитета. Только у больных, получавших виферон в ранние сроки заболевания, отмечалось повышение содержания IgM (1,24±0,2 г/л против 0,93±0,1 г/л в острый период заболевания), и что особенно важно - IgG (9,5±0,6 г/л против 7,4±0,3 г/л в острый период заболевания). В нашем исследовании впервые было выявлено влияние неспецифических факторов резистентности организма на процессы онтогенеза. Установлено, что макроорганизм первично активирует синтез антитоксических антител, в конце острого периода отмечается более выраженная стимуляция образования антибактериальных антител. У детей, получавших виферон в ранние сроки заболевания, имело место более выраженное нарастание уровня антитоксичности антител (1/1280 против 1/40 в острый период м 1/420 против 1/1080 в группе контроля). Титр антибактериальных антител составил 1/4 против 1/32 и 1/8 против 1/16 соответственно. Применение препарата в поздние сроки заболевания существенного влияния на формирование антитоксических антител не оказало, однако у этих больных имело место восьмикратное нарастание уровня антибактериальных антител (1/8 против 1/16 против 1/24 соответственно). В результате исследования процессов инактивации дифтерийного токсина в организме при дополнительном применении виферона нами получены следующие данные. В ранние сроки заболевания препарат способствует инактивации дифтерийного токсина посредством формирования иммунных комплексов малой молекулярной массы. Возможно, недостаточное количество антитоксических антител компенсируется образованием низкоспецифических иммунных комплексов, и иммуногенно активные детерминанты дифтерийного токсина блокируются экзогенно вводимым ИФ. У больных, получавших виферон, формируются иммунные комплексы с низким содержанием в своем составе дифтерийного токсина, более доступного для инактивации специфическими антителами. Подтверждением этого факта является наличие к периоду ранней реконвалесценции, хотя и недостаточно стабильных иммунных комплексов, но с низким количеством иммуногенно активных детерминант и малым содержанием дифтерийного
66
токсина в их составе. Такие иммунные комплексы более доступны как для инактивации, так и для элиминации из организма. Важными являются данные, полученные при анализе показателей у больных группы контроля, поступивших в поздние сроки заболевания. У данных детей и в периоде реконвалесценции имеет место выраженная активация процессов интерфероногенеза в отношении синтеза α-ИФ. Возможно, это обусловлено циркуляцией в сыворотке крови “свободного” токсина. В результате для защиты от цитопатогенного воздействия дифтерийного токсина, учитывая конкурентное блокирование рецепторного аппарата, организм компенсаторно выбрасывает большое количество α-ИФ (29,9±3,9 МЕ/мл против 17,7±3,6 МЕ/мл в острый период заболевания). Не исключено, что истощение системы интерфероногенеза и блокада фактора элонгации-2 приводит к угнетению способности клетокпродуцентов синтезировать иммунный интерферон, в связи с чем концентрация его в сыворотке крови к периоду реконвалесценции падает (15,5±4,3 МЕ/мл против 22,1±2,9 МЕ/мл соответственно). Низкое содержание γ-ИФ может быть косвенным признаком формирующегося иммунодепрессивного состояния у данного контингента больных, что подтверждается низким уровнем активности клеточного звена иммунитета и отсутствием реакции со стороны гуморального звена. Неадекватная терапия на ранних сроках заболевания (в амбулаторных условиях) приводит к нарушению процессов инактивации дифтерийного токсина и пролонгированной его циркуляции в сыворотке крови, истощению процессов неспецифической резистентности организма и слабо выраженной реакции иммунной системы. В связи с этим мы рекомендуем в случаях неадекватно проводимой терапии в острый период заболевания проводить курс иммуномодулирующей терапии с применением виферона в период ранней реконвалесценции. Таким образом, в результате проведенных исследований выявлена целесообразность применения виферона при дифтерии у детей. Эффективность назначения его в более ранние сроки заболевания обусловлена активацией процессов интерфероногенеза: улучшение индуктабельных характеристик клеток лимфоцитарной системы, стимуляция синтеза гамма-ИФ; процессов детоксикации посредством образования иммунных комплексов малой молекулярной массы с низким количеством иммуногенно активных детерминант, лучше доступных для инактивации специфическими антителами; клеточного и гуморального звена иммунитета. Показано применение препарата у больных и в поздние сроки заболевания для предупреждения формирования иммуносупрессивных состояний и для активации процессов антителогенеза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клиническая эффективность и сферы применения виферона® Широта и неспецифичность воздействия, уникальная эффективность, удобная лекарственная форма (суппозитории), прекрасная переносимость и отсутст67
вие побочных реакций позволяют успешно применять виферон® в лечении самых различных заболеваний. В ведущих медицинских учреждениях Россиии были проведены полномасштабные клинические исследования возможности использования виферона® в терапии различных заболеваний у детей. Сферы применения виферона® постоянно пополняются. Представление о возможности применения виферона® может дать следующий список показаний к назначению терапии вифероном®: 1. Инфекционно-воспалительные заболевания у детей: ОРВИ, пневмонии, менингиты, сепсис, внутриутробные инфекции-хламидиоз, герпес, цитомегалия, микоплазмоз, энтеровирусные инфекции; 2. Инфекционно-воспалительные заболевания у беременных женщин (вирусного и бактериального генеза); 3. Острые вирусные и хронические гепатиты В, С, Д; 4. Хронические медленные вирусные инфекции: герпес, хламидиоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция; 5. Вирусассоциированные гломерулонефриты; 6. Ревматоидный артрит; 7. Респираторный аллергоз; 8. Профилактика гнойно-септических осложнений. Противопоказания: повышенная чувствительность к маслу какао. Побочных эффектов не выявлено. На рисунке 7 приведена клиническая эффективность препарата при некоторых заболеваниях.
68
ГЕПАТИТЫ В, С, Д
46
ХЛАМИДИОЗ
85
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
88
ПНЕВМОНИЯ
86
СЕПСИС
42
МЕНИНГИТ
50
МИКОПЛАЗМОЗ
81
ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
82
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
86
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
72
ВИРУСАССОЦИИРОВАННЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
10
20
30
40
87
50
60
70
80
90 (%)
Рис. 7. Клиническая эффективность виферона®
69
ВИФЕРОН® РЕКТАЛЬНЫЕ СУППОЗИТОРИИ ВИФЕРОН - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах. В состав препарата входят человеческий рекомбинантный интерферон-α2В и мембраностабилизирующие препараты (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота) в терапевтически эффективных дозах. Основа препарата - масло какао. Входящий в состав ВИФЕРОНА рекомбинантный интерферон-α2В обладает как прямым антивирусным и антипролиферативным эффектом, так и иммуномодулирующей активностью. При воздействии интерферона в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессия антигенов МНС 1-го и 2-го типов. Перечисленные свойства интерферона позволяют ему эффективно участвовать в процессах элиминации возбудителя, предупреждения инфицирования и возможных осложнений. Это достигается путем непосредственного ингибирования интерфероном процессов репликации и транскрипции (антивирусный, антихламидийный и антипроферативный эффекты), а также активации иммунной системы. Посредством иммуномодулирующей активности интерферона осуществляется нормализация иммунного статуса при аллергических и аутоиммунных состояниях. Комплексный состав ВИФЕРОНА обусловливает ряд новых эффектов: противовирусная активность рекомбинантного интерферона возрастает в 10-14 раз, усиливает его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е. Отсутствуют побочные эффекты (гриппоподобные явления), характерные для парентерального введения препаратов интерферона. Не образуются антитела к интерферону даже при применении ВИФЕРОНА в течение двух лет. Взаимодействие компонентов ВИФЕРОНА позволяет значительно снизить курсовые дозы и продолжительность курсов антибиотико-, гормоно-, и цитостатикотерапии, а в некоторых случаях даже вообще отказаться от базовой терапии.
ФАРМАКОКИНЕТИКА Исследования фармакокинетики интерферона в сыворотке крови показали, что ректальное применение ВИФЕРОНА способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при внутривенном или внутримышечном введение препаратов рекомбинантного интерферона α2В. Снижение уровня сывороточного интерферона через 12 часов после введения ВИФЕРОНА обусловливает необходимость его повторного введения. Анализ динамики содержания эндогенного интерферона у недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом менее 34 недель свидетельствует о необходимости введения ВИФЕРОНА 3 раза в сутки через 8 часов. 70
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ВИФЕРОН совместим с антибактериальными препаратами, глюкокортикостероидами, иммуносупрессивными препаратами, индукторами интерферона. Это позволяет использовать его как в монотерапии, так и в комплексном лечении широкого спектра заболеваний.
Препарат ВИФЕРОН разработан в отделе интерферонов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, запатентован (патент №2024253), зарегистрирован в фармакологическом Комитете МЗ РФ (регистрационный № 96/432/5). Товарный знак ВИФЕРОН (VIFERON) зарегистрирован (свидетельство №120337). ВИФЕРОН выпускается ЗАО “БКИ”, Москва, Россия. Тел. в г. Калининграде -8-(0112)-324512. ПРЕИМУЩЕСТВА ВИФЕРОНА Единственный, зарегистрированный в России препарат из класса рекомбинантных интерферонов-α2В, разрешенный государственным Фармакологическим комитетом для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и новорожденных. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: - в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных детей, в том числе недоношенных: ОРВИ, пневмония различной этиологии, менингит, сепсис, специфическая внутриутробная инфекция (хламидиоз, герпес, цитомегалия, микоплазмоз, энтеровирусные инфекции, висцеральный кандидоз); - в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных женщин: ОРВИ, пиелонефрит, бронхопневмония, хронические неспецифические заболевания легких, урогенитальная инфекция (хламидиоз, герпес, уреаплазмоз, цитомегалия, микоплазмоз и др.); - в лечении острых и хронических вирусных гепатитов и цирроз печени; Кроме того, показана высокая клиническая эффективность при профилактике и лечении: - герпеса, хламидиоза, уреаплазмоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции у взрослых и детей старше одного года; - гломерулонефритов, ассоциированных с вирусным гепатитом В, герпесвирусными инфекциями и цитомегаловирусными инфекциями у детей; - ювенильного ревматоидного артрита; - менингиальных форм клещевого энцефалита; - простатитов различной этиологии; 71
- гнойно-септетических послеоперационных осложнений. ФОРМА ВЫПУСКА Свечи Виферон-1 (150000 МЕ) - детям до 7 лет. Свечи Виферон-2 (500000 МЕ) - детям старше 7 лет и взрослым. ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ не выявлено. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к маслу какао.
Телефоны для информации: (095)-190-76-56 (095)-193-55-58 (812)-234-61-98 (0112)-32-45-12 (0112)-21-54-33
72
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - М.: Медицина, 1996.- 240 с. 2. Бережная Н.М., Горецкий Б.А. Интерлейкин-2 и злокачественные новообразования. - Киев, 1992. 3. Курманова К.Б., Царевский Л.П. Иммунология и иммунотерапия бруцеллеза // Здравоохранение. - Казахстан. 1993. - № 10.- С. 36-37. 4. Малиновская В.В. Онтогенез системы интерферона и принципы применения интерферонов в педиатрической практике // Совр. аспекты применения интерферонов. М., 1990. 5. Малиновская В.В., Романцов М.Г. Виферон® - рекомбинантный α2В-ИФН: применение в педиатрии. - М., 1997. - 78 с. 6. Малиновская В.В., Брагина Г.С., Ботвиньева В.В. Реальдирон - рекомбинантный α2В-интерферон: применение в педиатрической практике /Под ред. М.Г. Романцова, М. Маурицаса.-Калининград, 1997. - 63 с. 7. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. - М.: Медицина, 1995. - 224 с. 8. Противовирусные средства: Руководство для врачей и фармацевтов /Под ред. М.Г. Романцова. - СПб., - 1996. - 57 с. 9. Саложкин К.В., Насонов Е.Л., Беленков Ю.Н. Роль эндотелиальной клетки в иммунопатологии //Тер. архив. 1992.- Т. 64. № 3.- С. 150-157. 10. Сидоров Л.Д. Интерфероновый статус при сахарном диабете //Тер. архив. 1993.т. 65. № 10.- С. 20-23. 11. Смирнов В.С. Донозологический мониторинг состояния иммунной системы //Совр. вопр. иммунопатологии. - СПб., 1991.- С. 87-93. 12. Фрейдлин И.С. От иммунорегуляции к иммунокоррекции. СПб., 1995. - 28 с. 13. Царевский Л.П. Лимфоэндотелиальная система и морфогенез иммунных васкулитов //X Всесоюзный съезд анат., гистол. и эмбриол. - Полтава, 1986. - С. 371. 14. Царевский Л.П., Романцов М.Г. Индуктивная интерферонокоррекция.Калининград, 1997. - 19 с. 15. Шехтер А.Б. Воспаление: Руководство для врачей /Под ред. В.В. Серова и В.С. Паукова.- М.: Медицина, 1995. - С. 164-173.
73
Приложение МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
Приказ МЗ РФ № 432 от 31.12.96 г. лицензия № 64/349/96 МЗ РФ от 25.12.96г.
Утверждено Фармакологическим государственным комитетом 30 января 1997 г. взамен инструкции, утвержденной 5 декабря 1996 г. Регистрационный номер 96/432/5
ИНСТРУКЦИЯ по применению ВИФЕРОНА Viferon ® ВИФЕРОН - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа -2В, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота и масло какао. Свечи желтовато-белого цвета, содержащие 150000 международных единиц (МЕ) интерферона (ВИФЕРОН-1) и 500000 международных единиц (МЕ) интерферона (ВИФЕРОН-2).
Фармакологические свойства Интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2В обладает выраженными противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Комплексный состав виферона обусловливает ряд новых эффектов: в сочетании с токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой противовирусная активность человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2В возрастает в 10 14 раз, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, отсутствуют побочные эффекты (гриппоподобные явления), возникающие при парантеральном введении препаратов интерферона. Не образуются антитела, нейтрализующие антивирусную активность человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2В даже при применении виферона в течение 2 лет, нормализуется функционирование эндогенной системы интерферона. Исследования фармакокинентики интерферона в сыворотке крови показали, что ректальное применение виферона способствует более длительной циркуля74
ции интерферона в крови, чем внутривенное или внутримышечное введение препаратов рекомбинантного интерферона альфа-2В.
Показания к применению Виферон применяют в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей, в том числе и недоношенных: - острые респираторные вирусные (ОРВИ), пневмонии (бактериальные, вирусные, хламидийные), менингиты, сепсис, специфическая внутриутробная инфекция (хламидиоз, герпес, цитомегалия, энтеровирусная инфекция, висцеральный кандидоз, микоплазмоз); - в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С, Д у детей, а также в терапии хронических вирусных гепатитов выраженной степени активности и цирроза печени с применение плазмафереза и гемосорбции.
Способ применения и дозы Препарат назначают ректально. Новорожденным детям до 7 лет назначают виферон-1, детям старше 7 лет виферон-2. Препарат применяют по 1 свече 2 раза в день через 12 часов. Курс лечения составляет 5 дней. Недоношенным новорожденным детям с гестационным возрастом более 34 недель виферон-1 применяют по 1 свече 2 раза в день через 12 часов. Курс лечения составляет 5 дней. Недоношенным новорожденным детям с гестационным возрастом менее 34 недель виферон-1 назначают по 1 свече 3 раза в сутки через 8 часов. Курс лечения составляет 5 дней. Рекомендуемое количество курсов виферона-1 при различных инфекционновоспалительных заболеваниях у новорожденных детей, в том числе и недоношенных: ОРВИ - 1 курс, пневмония (бактериальная - 1-2 курса, вирусная - 1 курс, хламидийная - 1 курс), сепсис - 2-3 курса, менингит - 1-2 курса, герпетическая инфекция - 2 курса, энтеровирусная инфекция - 1-2 курса, цитомегаловирусная инфекция - 2-3 курса, микоплазмоз - 2-3 курса. Перерыв между курсами составляет 5 дней. В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С, Д у детей виферон назначается по 2 свечи в день ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. Далее 3 раза в неделю через день по две свечи с 12-часовым интервалом в течение 6 месяцев - 1года. Длительность курса определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями. Больным хроническими вирусным гепатитом выраженной степени активности и циррозом печени перед проведением плазмафереза и/или гемосорбции по-
75
казано применение виферона в течение 14 дней по 2 свечи ежедневно с 12часовым интервалом. Виферон совместим с антибактериальными препаратами, кортикостероидами.
Противопоказания Повышенная чувствительность к маслу какао.
Форма выпуска Свечи массой 1,0 г по 10 штук в бристерах.
Условия хранения В защищенном от света месте при температуре от +40С до + 100С. Список Б. Срок годности 1 год. Отпускаются по рецепту.
76
СОДЕРЖАНИЕ Введение ..............................................................................................................
4
В качестве вступления ........................................................................................
5
Информативно-регуляторная роль интерферонов в клеточных и межклеточных взаимодействиях ..........................................................................................
6
Интерфероны, иммунное воспаление, иммунопатологические и репаративные процессы .......................................................................................................
10
Концепция применения препаратов интерферона ............................................
11
Экспериментальные исследования рекомбинантного α2В-интерферона (в суппозиториях) ................................................................................................
13
Изучение хронической токсичности на неполовозрелых мышах ..................... 19 Исследование сенсибилизирующих свойств интерферона альфа-2В в свечах (виверон-2) на неполовозрелых животных ........................................................
22
Изучение токсичности человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2В в свечах (виферон) при внутриректальном введении кроликам в течение 1 месяца ..............................................................................................
23
Действие препарата на организм кроликов в условиях хронического эксперимента ................................................................................................................
24
Библиографический список ................................................................................
29
Предпосылки разработки виферона® - препарата нового поколения и механизм действия ......................................................................................................
29
Клинические исследования рекомбинантного α2В-интерферона в суппозиториях ..................................................................................................................
32
Применение рекомбинантного α2В-интерферона у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца ................................
33
Опыт применения виферона в комплексной терапии урогенитального хламидиоза ................................................................................................................
38
Применение виферона в лечение хронических урогенитальных инфекций .... 39 Эффективность клинического применения виферона в педиатрической практике ...............................................................................................................
41
Эффективность применения препарата виферон у детей первого года жизни
45
Использование виферона в комплексном лечении хронических вирусных заболеваний печени у детей ...............................................................................
47 77
Особенности интерфероногенеза при различных формах ПВИ в процессе лечения их вифероном ........................................................................................
49
Клинические аспекты применения виферона при различных формах паротитной инфекции у детей ....................................................................................
52
Эффективность применения α2В-ИФН у детей с респираторными заболеваниями ...................................................................................................................
55
Препараты интерферона в терапии острых респираторно-вирусных и перинатальных инфекций у детей ..............................................................................
59
Обоснование целесообразности применения виферона при дифтерии у детей на основании новых взглядов на патогенез данной инфекции ..................
60
Заключение ..........................................................................................................
63
Библиографический список ...............................................................................
69
Приложение .........................................................................................................
70
78
ВИФЕРОН® Р. 96/432/5 Лицензия ФКРФ 64/349/96 Приказ МЗ РФ № 432/31.12.96
Патент ФКРФ № 2024253 Свидетельство товарного знака Виферон® 120337
Препарат разработан НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (профессор В.В. Малиновская). Выпускается ЗАО “БКИ”, Москва. ВИФЕРОН® как иммуномодулятор обладает самым широким спектром действия, лишен побочных эффектов, что позволяет применять его не только в лечении взрослых, но и новорожденных детей и беременных женщин. ВИФЕРОН® - комплексный препарат, имеющий в своем составе рекомбинантный интерферон-α2В и мембраностабилизирующие компоненты. По сравнению с традиционно применяемыми препаратами интерферона, эффективность ВИФЕРОНА® повышена в десятки раз, полностью исключены побочные эффекты, характерные для парентеральных препаратов интерферона, достигнуто пролонгированное мягкое действие, выработана удобная и безболезненная для введения лекарственная форма. Препарат успешно прошел клинические исследования в ведущих клиниках России при очень широком спектре заболеваний.
Мы будем рады сотрудничать с Вами. Телефоны для справок: (812)-234-61-98 (0112)- 32-45-12 (0112)-21-54-33
(095)-193-55-58 (095)-190-76-56
79