Стоматологическая имплантология

Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин А.М., Ночевная Н.А., Базикян Э.А., Бычков А.И., Гончаров И.Ю., Балабанников С.А., Гайдук И.В.

Авторы:

проф. Иванов С.Ю., проф. Бизяев А.Ф., ассистенты - к.м.н. Ломакин М.В., к.м.н. Панин A.M.,

Москва, 2000 к.м.н. Базикян Э.А., к.м.н. Бычков А.И., к.м.н. Гончаров И.Ю.,

к.м.н. Балабанников С.А., к.т.н. Ночевная Н.А., Гайдук И.В. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ. / Учебное пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 96 с., илл.

ISBN 5-89004-102-9 Настоящее учебное пособие посвящено вопросам стоматологической имплантологии. В издании рассмотрены наиболее часто используемые в отечественной дентальной имплантологии системы имплантатов: двухэтапные винтовые «ЛИКо» и пластиночные эндооссальные ВНИИМТ. В учебном пособии представлены фундаментальные разделы стоматологической имплантологии, включая теоретические вопросы и характеристики современных технологий, подробно описаны методики проведения хирургического и ортопедического этапов, а также воздействие лекарственных препаратов при дентальной имплантации. Издание содержит уникальный иллюстративный материал, обобщающий более чем десятилетний опыт работы коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ. Учебное пособие предназначено для врачей, ординаторов и студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений.

ISBN 5-89004-102-9 Авторы, 2000

ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 Предисловие............................................................................................................................... 4 История развития дентальной имплантологии в России и за рубежом .......................... 5 Обоснование дентальной имплантации................................................................................. 8 Морфо-физиологические основы дентальной имплантации....................................... 8 Показания и противопоказания к имплантации .......................................................... 12 Современные материалы для изготовления имплантатов................................................ 14 Оборудование и инструменты для проведения операций стоматологической имплантации ..................................... 18 Фармакологическое обеспечение стоматологической имплантации............................ 20 Хирургические принципы установки пластиночных имплантатов ................................ 28 Хирургические принципы установки винтовых имплантатов ......................................... 36 Имплантация в клинически трудных ситуациях ................................................................ 40 Особенности ортопедического лечения на имплантатах................................................. 46 Осложнения при стоматологической имплантации.......................................................... 54 Заключение ............................................................................................................................... 61 Список литературы.................................................................................................................. 63

ПРЕДИСЛОВИЕ Среди направлений современной медицины стоматологическая (дентальная) имплантология, возродившаяся в середине XX века как мультидисциплинарная специальность, благодаря своей наукоемкости и интегративному потенциалу переживает бурное развитие. Стоматологическое лечение с использованием имплантатов вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все большее количество пациентов (по данным Babbush C.A., на 1992 г. в странах Европы количество пациентов, вылеченных с использованием имплантатов, составило порядка 142000; в 1989 г. - не более 80000). В течение последних десятилетий данный вид лечения успешно применяется, в частности, в Германии, где более 1000 специалистов-стоматологов имеют соответствующую подготовку и могут изготовить протез на имплантатах на высоком профессиональном уровне. Исследования, проводившиеся с целью усовершенствования этого вида стоматологической помощи, прежде всего касались срока службы имплантатов. Определено, что в среднем 92% ортопедических конструкций на зубных имплантатах функционируют более 10 лет. По данным Центра имплантологов Германии, в 1996 г. имплантировано более 30000 имплантатов (ж. Квинтэссенция 1996 г. № 1), а в целом около 400000 немцев пользуются зубными протезами с опорой на имплантатах. Эти данные свидетельствуют о значительном расширении возможностей протезирования с использованием несъемных ортопедических конструкций, которые удовлетворяют пациентов в функциональном и эстетическом отношении. Правда, массовому внедрению этого перспективного и высокоэффективного способа ортопедического лечения препятствует его высокая стоимость. Страховые организации, как правило, этот вид стоматологической помощи не оплачивают, а из 100 пациентов, у которых имеются абсолютные показания к протезированию на имплантатах, оплатить этот вид лечения могут не более 3040%, остальные же не могут им воспользоваться вследствие финансовых затруднений. Как известно, имплантация осуществляется по показаниям со строгим соблюдением методики оперативного вмешательства, индивидуальным подбором адекватной конструкции имплантата, а также обоснованием характера протезирования и условий прикуса. Этим условиям вполне отвечает разработанная на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии Московского государственного медико-стоматологического университета система «ЛИКо», которая с успехом используется стоматологами в Москве, Московской области, регионах России и странах СНГ. Положительный опыт клинического применения имплантатов системы «ЛИКо», а также преимущества в медикоэкономическом аспекте позволяют рекомендовать ее к внедрению наравне с зарубежными аналогами, широко рекламируемыми в стоматологической печати и на выставках. Предлагаемое учебное пособие по стоматологической имплантологии является информационно-обучающим; оно поможет определиться будущим врачам, практикующим стоматологам в возможностях и необходимости профессиональной специализации. Надеемся, что все это будет способствовать повышению эффективности лечения пациентов.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ Пионером имплантологии в России по праву можно назвать первого доцента по зубоврачеванию в Московском университете, ординатора клиники им. Н.В. Склифосовского, доктора медицины Н.Н. Знаменского. Эту должность он занимал в течение 18 лет и осуществил за этот период ряд крупных научных исследований. Труды Н.Н. Знаменского, оригинальные по своей идее и основанные на патологоанатомических и экспериментальных наблюдениях, возбудили в свое время большой интерес в отечественной и мировой имплантологической литературе. Термины «имплантат», «имплантация», предложенные Н.Н. Знаменским, и в настоящее время подразумевают применение предметов определенной формы, изготовленных из небиологического материала, которые вводят в организм для выполнения каких-либо функций в течение длительного времени. Первая работа Н.Н. Знаменского под названием «Имплантация искусственных зубов» была доложена на IV Пироговском съезде врачей в 1891 г. и в том же году опубликована в журнале «Медицинское обозрение». В ней он писал: «Если посаженный человеческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческого зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл или ему подобное». Исходя из практического опыта своих современников за рубежом и литературных данных, свидетельствующих о том, что реплантированные или трансплантированные естественные зубы через более или менее продолжительный срок выпадают вследствие резорбции корней, Н.Н. Знаменский имплантировал целые искусственные зубы из фарфора, фарфора с корнями из стеклянной массы и каучука, им же самим приготовленные. Первый эксперимент Н.Н. Знаменский провел 27 ноября 1890 г. Двухлетней собаке средней величины после обезболивания 2%ным раствором морфия были удалены резцы, лунки обработаны 2%-ным раствором карболовой кислоты. Затем каждую ячейку расширяли и вставляли фарфоровые зубы с нарезками по периферии корня. Далее последовали и клинические эксперименты с применением имплантатов из фарфора и каучука. К сожалению, ученый не смог закончить исследования и создать своей школы, практически ничего не сделал для подготовки учеников, которые могли бы продолжить его работу. Именно этим можно объяснить тот факт, что первая волна стоматологической имплантации не получила развития. Вплоть до 50-х годов нашего столетия об имплантации зубов упоминали лишь эпизодически. Начало второго этапа развития имплантации зубов в России справедливо связано с научной работой Э.Я. Вареса. В своей диссертации Э.Я. Варес анализирует результаты изучения асептического воспаления, вызванного введением в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек. Им установлено, что соединительная ткань всегда врастает в имеющиеся отверстия или щели в целлоидиновой трубочке, обрастает ее по окружности и, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, плотно удерживает трубочку в течение всей жизни животного. Исходя из этих результатов, проводили опыты по вживлению в лунку искусственного корня после удаления зуба. Корень изготавливали из пластмассы (полиметилметакрилат) с просверленными в нем каналами в различных направлениях. Опыты проводили на собаках. Наблюдения анализировали через 30 суток, 3, 6 и 8 месяцев. Результаты обсуждали на основании гистологических исследований. Выяснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы, созданные в пластмассовом имплантате, может замещаться костной тканью. Убедившись, что полиметилметакрилат не препятствует росту костной ткани, Э.Я. Варес провел две серии экспериментов: серия 1: в лунку удаленного зуба был имплантирован заранее приготовленный соответствующих размеров искусственный зуб; серия 2: имплантация была проведена в две стадии. Сначала Э.Я. Варес имплантировал только корень искусственного зуба, который закрыл слизистым лоскутом. По истечении определенного времени, после того как в каналы вросла соединительная ткань и вокруг корня образовалась соединительнотканная капсула, он рассек слизистую оболочку и с помощью соединительного штифта укрепил коронковую часть искусственного зуба. При гистологическом сравнении полученных результатов предпочтение было отдано второй (двухэтапной) серии. Установлено, что винтовая нарезка на поверхности искусственного корня способствует лучшей фиксации соединительной тканью имплантированных зубов. В1956 г., ровно через год после проведенных Э.Я. Варесом экспериментов, вышла работа доктора Г.Б. Брахмана, расширяющая представления

и возможности применения имплантации искусственных зубов. Безвредность сополимеров полиметилметакрилатов доказывалась многими отечественными авторами: Б.Н. Быниным, И.И. Ревзиным, В.И. Вишневской, Л.М. Дыхно, Б.А. Шварцом, В.В. Добриным, Н.С. Ломтевой, М.В. Мухиным. В этом же году С.П. Мудрый защитил кандидатскую диссертацию, где обосновал двухмоментную (двухэтапную) методику внутрикостной имплантации плексигласа. Имплантацию искусственных зубов стали пытаться использовать в своей практике и другие энтузиасты. Газета «Медицинский работник» 22 июня 1956 г. предсказала новую эру в стоматологии, ссылаясь на данные, полученные Э.Я. Варесом и его учениками. Однако в декабре 1957 г. в той же газете появилась статья, в которой сообщалось, что Э.Я. Варес ввел в заблуждение медицинскую общественность страны, и нет никаких оснований для внедрения имплантации искусственных зубов в практику лечебных учреждений. С 1958 г. Указом Минздрава СССР имплантация в отечественной стоматологии была запрещена. Почти 30 лет отечественные стоматологи лишь наблюдали за дальнейшей историей развития имплантологии в мировой практике. В 1964 г. Леонард Линков предложил пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями. Л. Линков стал признанным в мире основоположником одноэтапных фиброостеоинтегрированных имплантатов. С 1972 г. эти имплантаты и комплекс необходимых инструментов изготовляет фирма «Oratronics Incorporation» (США). За прошедшее время имплантаты Линкова претерпели определенные изменения с учетом достигаемых результатов и данных научных исследований. Эта методика с успехом используется во всем мире благодаря широким показаниям, простоте осуществления, малой трудоемкости и дешевизне. Другая концепция имплантации была выдвинута Пер-Ингваром Бранемарком. На ее основе в 1965 г. создана Шведская национальная школа имплантологов, в основу которой положена теория остеоинтегрируемых двухэтапных имплантатов. К 1978 г. уровень разработок достиг стандарта, позволяющего получать хорошие результаты лечения. Фирма «Nobelpharma» (Швеция), выпускающая по системе Бранемарка набор имплантатов, инструментарий и оборудование, имеет филиалы в 40 странах мира. Профессор Холгер Е. Бюркель возглавляет немецкую школу врачей-имплантологов. Ему принадлежит разработка применения поднадкостничных и внутрикостных имплантатов. Научные изыскания Х.Е. Бюркеля посвящены изучению вопросов микроциркуляции крови в тканях в области дентальных имплантатов. С полным основанием на первое место среди исследователей «третьей волны» развития отечественной имплантологии можно поставить врачей из Каунаса - профессора С.П. Чепулиса, О.Н.Сурова, А.С. Черникиса. Уже в 1979 г. они начали подготовительный этап изготовления имплантатов и инструментария. Лишь в 1981 г. появилась возможность приступить к клиническим исследованиям и осуществлению первых имплантаций. А в 1983 г. благодаря хорошим результатам применения титановых имплантатов была открыта Экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования. В этот период группа профессора С.П. Чепулиса испытывала большое противодействие со стороны медицинского начальства разного уровня. Выстоять помогла их уверенная и аргументированная позиция, а также многочисленные газетные публикации с благодарственными письмами пациентов. И вот 4 марта 1986 г. Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», открывший пути для развития метода в масштабах всей страны. Через 2 месяца после появления приказа было открыто отделение имплантологии в ЦНИИСе, руководителем которого стала А.И. Матвеева. Имплантология в России стала расти и развиваться. 20 апреля 1992 г. состоялась Учредительная конференция Ассоциации специалистов стоматологической имплантации. Открываются центры и курсы по подготовке стоматологов-имплантологов. В 1994 г. образована кафедра хирургической стоматологии и имплантологии ММСИ. За последние 15 лет защищено большое количество диссертаций по теме имплантации, опубликованы статьи и монографии, оформлены авторские свидетельства о разработках отечественных имплантатов. Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 80-е и 90-е годы внесли врачи: А.С. Черникис, В.А. Воробьев, Б.П. Марков, В.В. Лось, Э.Г. Амрахов, И.В. Балуда, С.П. Чепулис, М.З. Миргазизов, Т.Г. Робустова, В.Н. Олесова, А.А. Кулаков и др. В работах этих ученых получили освещение отдельные вопросы имплантологии, такие как показания и противопоказания к имплантации, прогнозирование успеха лечения, материаловедение. Однако эти и другие проблемы далеки от окончательного решения. Многие вопросы современной имплантологии не изучаются отечественными специалистами. Руководствуясь этим, в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии утверждена комплексная программа научных исследований по стоматологической имплантологии. Основным направлением исследований являются проблемы стоматологической имплантологии, которые решаются следующими темами-задачами: 1. Разработка и внедрение отечественной системы остеоинтегрируемых имплантатов. 2. Разработка и внедрение материалов для направленной регенерации костной ткани. 3. Клинико-физиологическое обоснование применения физических методов лечения (магнитостимуляции и электровоздействия) при стоматологической имплантации. 4. Клинико-лабораторное обоснование принципов профилактики и лечения осложнений при стоматологической имплан-

тации. Каждая из вышеперечисленных тем-задач вносит принципиальную новизну в решение проблем стоматологической имплантологии и выполняется в виде кандидатских и докторских диссертаций. Данное учебное пособие ориентировано на врачей, делающих первые шаги в стоматологической имплантологии, однако мы считаем необходимым излагать материал на современном научном уровне с учетом новейших достижений, в том числе и нашего коллектива.

ОБОСНОВАНИЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ МОРФО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Нижняя челюсть является единственной подвижной и одной из самых массивных костей лицевого скелета. Она имеет различные размеры и отличается оригинальной подковообразной формой. Челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся по средней линии в области возвышения подбородка под углом 70-75°. Различают тело челюсти и две ветви. Нижняя челюсть относится к плоским костям. Поверхность челюсти состоит из плотного компактного вещества. Наиболее мощные слои его находятся в основании челюсти, подбородка и области прикрепления мышц на наружной и внутренней косых линиях. В губчатом веществе тела и ветви челюсти ниже верхушек корней зубов проходит нижнечелюстной канал, в котором располагаются одноименный сосудисто-нервный пучок и лимфатические сосуды. Нижнечелюстной канал открывается на внутренней стороне ветви и на наружной стороне тела - между ячейками первого и второго премоляров. Через это отверстие выходит подбородочный нерв, веточки которого иннервируют слизистую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. На боковой поверхности тела проходит наружная косая линия, продолжение переднего края ветви челюсти. На внутренней поверхности нижней челюсти располагается внутренняя косая линия, к которой прикрепляется челюстно-подъязычная мышца, образующая диафрагму дна полости рта. Внутренняя косая линия образует выраженное поднутрение, которое особенно важно учитывать при планировании операции имплантации. Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется сосудами из системы наружной сонной артерии, которые образуют связанную между собой внутрикостную и периостальную сеть. Главным источником является нижняя альвеолярная артерия. В челюстном канале она отдает многочисленные веточки к корням зубов, периодонту, костному мозгу и к кортикальному слою кости и выходит через подбородочное отверстие, разделяясь на мелкие веточки, анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны. Кроме основной нижнеальвеолярной артерии, нижнюю челюсть снабжают множество периостальных сосудов, которые входят в кость в области прикрепления сухожилий мышц, прилегающих к кости сосудов. Венозные сосуды сопровождают артериальные. В основном отток венозной крови осуществляется через нижнюю зубную вену, выходящую через нижнечелюстное отверстие. Нижняя челюсть и окружающие мягкие ткани иннервируются третьей ветвью тройничного нерва - нижнечелюстным нервом. Он является смешанным нервом, содержащим двигательные и чувствительные волокна. Особый интерес представляет нижний альвеолярный нерв, который входит через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал, следуя в нем вместе с одноименными артериями и веной. В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходит ряд ветвей, образующих нижнее зубное сплетение, от которого отходят ветви к зубам, альвеолярному отростку нижней челюсти и к десне с вестибулярной стороны.

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Она имеет тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и небный. Высота верхней челюсти колеблется от 49 до 81 мм. Ширина от 41 до 75 мм. Тело верхней челюсти имеет обширную воздухоносную полость, выстланную слизистой оболочкой. Она занимает от ¾ до 4/5 объема тела верхней челюсти. Наиболее актуальны форма и размеры альвеолярного отростка, напоминающего полудугу, кривизна которой находится в области первого премоляра. Отросток имеет разную ширину в переднем и заднем отделах, увеличение

его в ширину начинается позади лунки клыка. Основным источником кровоснабжения верхней челюсти является челюстная артерия. Различают экстраоссальную и интраоссальную сосудистую сеть верхней челюсти. К экстраоссальной сети относятся сосуды, питающие надкостницу и поверхностные слои кости. Сосуды интраоссальной сети - это главным образом ветви альвеолярных артерий (задних и передних). Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную вену, через систему лицевой и позадичелюстной вен. Иннервация верхней челюсти в основном осуществляется верхнечелюстным нервом.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ Скелет человека является не только опорным органом, но и самым значительным резервом минералов и важнейшим органом минерального обмена веществ. Благодаря этому кость представляет собой динамическую, тахитрофную живую ткань с высокой чувствительностью к различным регуляторным, контролирующим механизмам, а также к экзогенным и эндогенным влияниям.

КЛЕТКИ КОСТНОЙ ТКАНИ Проблема происхождения клеток костной ткани очень актуальна и до настоящего времени окончательно не решена. Согласно классической теории модуляции [Bloom et al., 1941; Young, 1962] остеобласты и остеокласты происходят от одной материнской (мезенхимальной) клетки и развиваются в две раздельные клеточные линии. Все костные клетки являются взаимозаменяемыми через дифференцировку и последующую модуляцию. Согласно другим взглядам Qee и Kimmel, 1977] остеокласты происходят из моноцитов крови, а остеобласты - из мезенхимальных клеток костного мозга: клетки стромы костного мозга (остеогенные клетки-предшественницы) —> остеобласты —» остеоциты; моноциты —> одноядерные фагоциты (остеокластические клетки-предшественницы) —» многоядерные остеокласты. ОСТЕОБЛАСТ У остеобластов (ОБ), впервые описанных Pommer в 1885 г., различают активную и неактивную формы (покоящийся остеобласт, bone lining cells). Активные, синтезирующие ОБ - кубические или цилиндрические клетки с отростками к соседним клеткам и в остеоид

·

гладкую новообразованную некальцифицированную костную ткань [Aaron, 1977]. Они покрывают в норме 2-8% поверхности кости [Merz, Schenk, 1970].

Функция. Активные ОБ образуют остеоидные пластинки путем отложения коллагеновых волокон и основного вещества (протеогликанов), возникающих внутриклеточно. Ежедневно откладываются 1-2 мкм остеоида, после 89 дней конечная толщина достигает 12 мкм [Frost, 1963]. Это означает, что остеобласт стократно продуцирует свой клеточный объем. После 10-дневного периода созревания начинается минерализация со стороны, отдаленной от ОБ. Этот фронт минерализации продвигается в направлении ОБ. При этом роль ОБ в минерализации еще оспаривается. Vitalli (1970) и Schenk (1975) видят в начале первичной минерализации активную функцию клеток. Frost (1966) и Celling (1975) считают даже, что первичная минерализация на 70% регулируется ОБ, в то время как вторичная (заключительная) минерализация (30%) протекает независимо от клеток. Б завершение каждый 10-й ОБ замуровывается в качестве остеоцита, другие остаются на поверхности как неактивные ОБ [Vitalli, 1970]. Однако все эти неактивные ОБ принимают участие в обмене веществ в кост-. ной ткани благодаря связи с остеоцитами. ОСТЕОКЛАСТ В1873 г. Kolliker назвал остеокластами (ОК) многоядерные гигантские клетки, которые могут быть обнаружены чаще всего в костных пазухах, гаушиповых лакунах. ОК - самые большие клетки организма с поверхностью, равной 1200-4000 мкм, с 2-20 ядрами и высокой активностью кислой фосфатазы. Ядра светлые, круглые или бобовидные. Клетки подвижные и окружают кость, которой предстоит рассосаться, как «отсасывающая банка «; 0,1 1% костной поверхности составляют лакуны, занятые ОК (активная резорбция), пустые лакуны занимают 5-10% костной поверхности (неактивная резорбция) [Bordier, 1974]. Продолжительность жизни ОК составляет от 2 дней до 3 недель. Bonucci (1981) показал, что ОК живет столько, сколько длится его стимуляция. Наряду с этим имеются также одноядерные OK [Vitalli, 1970; Jowsey, 1977], преостеокласты [Burkhardt, 1982], одноядерные макрофаги [Horn, 1979], расположенные в плоских резорбционных впадинах (2-3 пластинки), цитоплазма которых хорошо очерчена, а ядро овальное, как у неактивных остеобластов [Vitalli, 1970]. Гигантоклеточные ОК богаты клеточными органеллами, особенно митохондриями, и имеют хорошо развитый аппарат Гольджи как признак их высокой обменной функции. Функция. В области щеточной каемки, уплотненной краевой каемкой, происходит выделение лизосомальных ферментов (в том числе кислой фосфатазы, проколлагеназы) и продуцирование кислоты [Vaes, 1969]. Разрыхленные благодаря этому кристаллы и органические остатки фагоцитируются клетками, накапливаются в цитоплазматических вакуолях и затем растворяются. Один ОК разрушает

столько кости, сколько создают 100 ОБ за то же самое время [Dambacher, 1982]. ОСТЕОЦИТ Остеоцит (ОЦ), происходящий из остеобласта - одноядерная плоская клетка, которая расположена в костной лакуне и контактирует с соседними клетками и неактивными ОБ поверхности с помощью сети мельчайших канальцев (canaliculi) числом до 400. Функция. Благодаря связи ОЦ между собой и с костной поверхностью они в состоянии обмениваться информацией и транспортировать внутри- и внеклеточно питательные вещества и минералы [Aaron, 1976; Scnenk, 1976]. КОСТНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА Растущая кость характеризуется ростом в длину и ширину, формообразованием (modeling) и внутренней перестройкой (remodeling). У взрослых сохраняется только последняя. Каждая кость постоянно подвергается перестройке, начинающейся с резорбции старой кости и с заключительным образованием новой кости. Перестройка является локальной и вряд ли изменяет геометрию или размеры кости. Таким образом, ежегодно перестраиваются 2-4 % скелета [Aviolli, 1976], а это означает, что за 10-20 лет обновляется половина скелета. На периостальной поверхности в течение всей жизни имеется положительный баланс костной перестройки, т.е. диаметр кости слегка увеличивается. На поверхности гаверсовых каналов костная перестройка уравновешена. КОСТНЫЙ МАТРИКС Внеклеточная ткань представляет собой двухфазный материал, который состоит примерно на 35% из органического матрикса и примерно на 65% из неорганического минерального вещества [Кгапе, 1983]. Органический матрикс состоит преимущественно из коллагена (примерно 95%) и из неколлагеновых протеинов, включая протеогликаны. Коллаген I типа составляет примерно 90%, III, IV, V типов - примерно5%. Неколлагеновые протеины представлены костными протеинами, костными морфогенетическими протеинами, остеонектином, костными протеогликанами и др. Минерализация осуществляется вдоль фибрилл коллагена I типа, а не других его типов. При этом коллаген служит пассивной основой для минерального вещества, в то время как неколлагеновые протеины регулируют процесс минерализации и, соответственно, костный метаболизм. Установлено, что процесс минерализации начинается с появления низкомолекулярных белков, которые в протеиновом ядре содержат 1-2 цепи гликозамингликанов (ГАГ). Низкомолекулярные протеогликаны могут вместе со специальным связывающим протеином благоприятно влиять на образование фибрилл коллагена I типа, повышая скорость их образования и увеличивая их толщину и длину. Костное минеральное вещество состоит главным образом из кальция (фосфата и карбоната). Наряду с ними содержатся натрий, калий, магний, свинец (хлориды и фториды), а также следы других ионов. Кальций и фосфат входят в состав гидроксилапатита или апатитоподобных структур. Причем гидроксильные и фосфатные ионы частично могут замещаться карбонатом.

ПРОЦЕСС ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ После нанесения травмы образуется первичный кровяной сгусток. Далее возникает асептическая воспалительная реакция, которая выражается в пролиферации и дифференциации фагоцитов и недифференцированных мезенхимальных клеток из прилежащей надкостницы. Уровень и способность тканей к дифференциации зависит от степени функционирования сосудов в зоне повреждения, которые обеспечивают достаточную оксигенацию вновь образованных костных структур. Ишимизированные участки, обедненные кислородом, способствуют пролиферации фиброзной и хрящевой тканей вместо минерализации костной матрицы. После формирования ложа имплантата в окружающих тканях образуется некротический слой (около 0,5 мм). Первоначальная губчатая кость образуется в связи с прорастанием сосудов со скоростью 0,5 мм в сутки. Таким образом, осуществляется первичный контакт кости с имплантатом. Следующая за этим процессом «фаза перестройки» приводит к образованию очагов резорбции. За ними следует зона с вновь дифференцированной кортикальной костной тканью, в которой образуются новые гаверсовы системы под влиянием дифференцированных остеобластов в зависимости от окружающих факторов (микродвижения на поверхности раздела имплантат/кость, местного кровоснабжения, системного и местного освобождения факторов роста). При созданных благоприятных условиях все пространство между костью и имплантатом замещается вновь образованной тканью, что обуславливает первичную стабильность имплантата. Термин «остеоинтеграция» введен шведским профессором П.-И. Бренемарком, который длительное время изучал микроциркуляцию в титановых оптических камерах. Под электронным микроскопом в месте контакта титановой камеры с окружающей костью наблюдалось формирование элементов соединительной ткани, происходящих из элементов крови. На этом растущем промежуточном слое можно было наблюдать образование плотного контакта между матрицей, созданной созревающими остеобластами, и поверхностью окисла титана. Данные исследователей показали, что между волокнами коллагена и титаном находились комплексы гликозамингликанов, которые, вероятно, способствуют минерализации и соединению кости с поверхностным окисным слоем титана.

В то же время на поверхности титана происходят процессы растворения, и ионы металла находятся в окружающих тканях. Наблюдение ученых за имплантатом, находящимся в костной ткани в течение 6 лет, и изучение окисного слоя на его поверхности позволили сделать вывод о его утолщении по мере нахождения в костной ткани. Кроме того, в этом окисном слое были обнаружены ионы Са, Р и S. Это дало возможность предположить, что титан при взаимодействии с кровью и при последующем взаимодействии с костью реагирует на изменение внешней среды и является динамической системой. Был введен термин «прогрессирующая остеоинтеграция». Остеоинтеграция полноценна только тогда, когда соблюдаются многие условия или факторы: 1. Тщательное планирование лечения с ис- . пользованием имплантатов. 2. Подбор адекватного материала, обладающего биоинертными, биотолерантными и по возможности остеоиндуктивными свойствами. 3. Поверхность имплантата должна быть химически чистой, разработанной, т.е. иметь определенный микрорельеф. 4. Для установки имплантата необходимо использовать соответствующее оборудование (специальную бормашину с системой охлаждения - физиодиспенсер, набор инструментов и фрез для формирования ложа имплантата). 5. Периоперационный контроль за состоянием пациента. 6. Рациональное протезирование.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ Первоочередной задачей при вторичной адентии является определение необходимости и возможности использования внутрикостных имплантатов при выборе ортопедического метода стоматологического лечения пациентов. Показаниями к дентальной имплантации служат клинические варианты вторичной адентии: отсутствие одного из зубов во фронтальном отделе; ограниченные включенные дефекты зубного ряда; концевые односторонние и двусторонние дефекты зубного ряда; полное отсутствие зубов, особенно при снижении высоты альвеолярных отростков; непереносимость съемных протезов вследствие повышенной чувствительности к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе; отсутствие функциональной окклюзии и (как следствие) возникновение болевого синдрома дисфункции. В процессе сбора анамнеза, выявления жалоб пациента и осмотра полости рта определяются абсолютные и относительные противопоказания к дентальной имплантации. Абсолютными противопоказаниями служат: заболевания крови и кроветворных органов; заболевания ЦНС (врожденные и приобретенные); злокачественные новообразования органов и систем у пациента; иммунопатологические состояния; системные заболевания соединительной ткани (ревматические, ревматоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т.д.); туберкулез и его последствия; заболевания слизистой оболочки полости рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и пр.); диабет I типа. Относительными противопоказаниями являются: неудовлетворительная гигиена и несанированность полости рта; гингивит различной этиологии; пародонтит выраженной степени; аномалии прикуса; артрозо-артрит височно-нижнечелюстных суставов; выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного отростка; вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания); бруксизм; беременность. Предполагаемая операция внутрикостной имплантации вносит определенную специфику в подготовку пациента, обусловленную необходимостью полной санации полости рта. В ходе лечения осложненного кариеса корневые каналы пломбируются до уровня апикального отверстия, а при неэффективности эндодонтического лечения проводится хирургическое лечение. В первую очередь это резекция верхушки корня с удалением периапикальных

гранулем. При выявлении очагов воспаления в тканях пародонта проводится терапевтическое лечение с обязательным удалением над- и поддесневых назубных отложений, а в ряде случаев выполняется хирургическая обработка зубодесневых карманов. Ортопедическая подготовка включает замену некачественных конструкций, а также зубных протезов, провоцирующих возникновение явлений гальванизма. В программу подготовки входит обязательное обучение пациента гигиене полости рта и специфическому уходу за супраструктурами имплантата. Кроме клинической оценки состояния слизисто-надкостничного слоя и ширины альвеолярного отростка в зоне имплантации, в каждом конкретном случае изготавливают и изучают диагностические модели, которые сопоставляются в положении центральной окклюзии. При помощи параллелометра на диагностических моделях уточняется и детализируется место внедрения имплантата, определяется ось наклона планируемой ортопедической конструкции. Обязательным методом обследования в ходе планирования дентальной имплантации является рентгенография в различных вариантах. На основании данных дентальных снимков, ортопантомограмм и компьютерной томографии оценивается плотность костной ткани, ее структура, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов. Детально исследуется топография нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстного синуса и грушевидного отверстия. На рентгенограммах фломастером выделяются все топографо-анатомические ориентиры и намечаются места введения имплантата по их расчетным данным. Опыт показывает, что в клинике преобладают концевые дефекты зубов нижней челюсти в 30% случаев и верхней челюсти - в 25%, затем следуют включенные дефекты - 20%, комбинированные - до 12% и двусторонние концевые дефекты - не более 13%. Следовательно, внедрение данного метода лечения позволит значительно повысить эффективность ортопедического стоматологического лечения.

СОВРЕМЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИМПЛАНТАТОВ

В мировой стоматологической практике одним из наиболее распространенных материалов, применяемых для изготовления стоматологических имплантатов, является титан и сплавы на его основе - ВТ1-00 и ВТ1-0, так называемый технический чистый титан, (зарубежные аналоги Grade I, Grade 2), ВТ5 (зарубежный аналог Grade 4, Т15А1) и ВТ6 (зарубежный аналог Grade 5, T1-6A1-4V). Выбор именно этого материала был обусловлен, прежде всего, его уникальной коррозионной стойкостью и биотолерантностью. Высокая коррозионная стойкость титана объясняется быстрым образованием на его поверхности пассивной окисной пленки, прочно связанной с основным металлом и исключающей непосредственный контакт металла с коррозионно-активной средой. Окисная пленка образуется на поверхности титана при окислении на воздухе, анодном окислении и путем самопассивации не только в сильно окислительных, но и в нейтральных, и слабокислых растворах. Одним из важнейших факторов, способствующих образованию защитной пассивной пленки на титане, является наличие в растворе окисляющих агентов и в первую очередь кислорода. Помимо кислорода воздуха роль пассиваторов, резко тормозящих процесс коррозии титана в едких растворах, могут играть известные окислители: азотная или хромовая кислота, перманганат калия и др. В водных растворах пассивация титана может происходить и в отсутствие кислорода воздуха или специальных окислителей, что объясняется окислением титана гидроксильной группой. Стойкость титана в пассивном состоянии значительно выше, чем у железа, хрома, никеля и нержавеющих сталей. Кроме того, титан способен сохранять стойкое пассивное состояние в водных растворах, содержащих, наряду с кислородом, ионы хлора практически в любой концентрации. Коррозионная стойкость титановых сплавов в пассивном состоянии определяется стойкостью к данной агрессивной среде поверхностных пленок. В большинстве случаев это тонкие окисные пленки рутила, но в кислотных растворах природа поверхностных пленок может меняться. Титан обладает исключительно высокой стойкостью в большинстве органических соединений. Скорость коррозии его в наиболее агрессивных средах зависит от аэрации раствора или наличия кислорода воздуха. Как указывалось выше, некоторые стоматологические фирмы, такие как «Конмет» (Россия), «Calcitek» (Франция), в качестве материала для изготовления имплантатов применяют сплавы Grade 4 и Grade 5, содержащие до 5% Al (Grade 4) и до 7% А1 и 4%V (Grade 5). Последний сплав имеет в своей структуре до 10% (3-фазы, что естественно может привести при определенных условиях к нежелательным отрицательным эффектам в процессе вживления и дальнейшей эксплуатации. Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что, с точки зрения биотолерантности, наиболее целесообразным для изготовления дентальных имплантатов является технически чистый титан, а именно: сплавы ВТ1-00 или ВТ1-0, химический состав которых в соответствии с ОСТ 1.90013-80 следующий: ВТ1-0: Ti - основа, Al<0,7%, C<0,07%, Fe<0,3%, Si<0,l% 0<0,2%, N<0,04%, H<0,01%, сумма прочих примесей менее 0,3%. ВТ1-00: Ti - основа, Al<0,3%, C<0,05%, Fe<0,2%, Si<0,08%, O<0,1%, N<0,04%, H<0,01%, сумма прочих примесей менее 0,1 %.

Отечественные сплавы ВТ1-0 и ВТ1-00 имеют более жесткие ограничения по содержанию примесей, чем зарубежный аналог Grade 2, химический состав которого следующий (по нормам ASTM): Grade 2: Ti - основа, А1<1%, С<0,1%, Si<0,2%, Fe<0,2% 0<0,25%, N<0,05%, Н<0,015%, сумма прочих примесей менее 0,5%. Однако по уровню прочностных свойств для изготовления внутрикостных стоматологических имплантатов наиболее пригоден технически чистый титан марки ВТ1-0. Обладая, так же как и титан марки ВТ1-00 (самый «чистый» в мировой практике по содержанию примесей), наиболее высокой по сравнению с другими титановыми сплавами коррозионной стойкостью и бионейтральностью, он имеет такую же высокую технологическую пластичность, т.е. способность к различного вида механической обработке, но более высокий уровень прочности, чем сплав ВТ1-0. При высоком уровне эксплуатационных нагрузок, наличии концентраторов напряжений, что отмечается в таких конструктивных элементах, как стоматологические имплантаты, целесообразно применение высокосортного технического титана с пониженным содержанием примесей, т.е. титана марки ВТ1-0. Следует отметить, что титан марок ВТ1-0 и ВТ1-00 не уступает по уровню прочности, пластичности и вязкости целому ряду углеродистых и нержавеющих сталей, бронз и медноникелевых сплавов. Как указывалось выше, наибольшее применение в химической, фармацевтической и медицинской промышленности нашел сплав ВТ1-0: из промышленных сплавов он обладает более высокой коррозионной стойкостью и рекомендуется для работы при температуре до 350 °С. Сплав титана ВТ1-0 (технический чистый титан) обладает в большинстве случаев наиболее высокой коррозионной стойкостью и биосовместимостью по сравнению со сплавами, легированными другими металлами с целью получения более высоких прочностных свойств. Применение технического чистого титана для изготовления элементов, используемых при остеосинтезе и дентальной имплантации в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, с нашей точки зрения, наиболее рационально еще и потому, что изделия из этого сплава могут подвергаться устерилизации без опасения возникновения явлений остаточной радиоактивности. Совершенствование имплантатов проходило в различных направлениях с целью повышения их качества и устранения недостатков, выявляемых в ходе клинической эксплуатации. В процессе совершенствования применялись самые современные достижения научно-технического прогресса и в первую очередь металлургии, химии, физики, материаловедения, сопромата, биологии и токсикологии. Ранее при производстве имплантатов применялись наиболее часто титан и его сплавы, разительно отличавшиеся по своему составу от ВТ1-00 и ВТ1-0: Grade 6-7, хром-кобальтовые соединения, тантал и др. В настоящее время имеются данные об использовании циркония - крайне редкого и дорогого металла. Используются также имплантаты, имеющие металлическую основу, но покрытые слоем нитрида титана или гидроксиаппатитом, последний применяется для улучшения остеоинтегрирующих свойств имплантата и создания развитой микроповерхности. С развитием промышленности появилась возможность увеличивать площадь поверхности имплантатов и, соответственно, площадь контакта с костной тканью за счет придания поверхности развитого микрорельефа, что достигается путем разного рода поверхностно-пластической обработки, травления кислотами, механическими способами (накатом). Однако все перечисленные методы не обеспечивают должной чистоты поверхности тела имплантата из-за неизбежных механических или химических загрязнений. Проблема решается на современном уровне путем напыления на поверхность имплантата химически чистых металлов (титана, циркония или керамики ГАП). К числу наиболее прогрессивных методов создания развитой поверхности имплантата, обеспечивающих, кроме того, высочайшую степень очистки поверхности материала, относится метод использования источников высокой энергии - мощных ионных пучков (МИП). Данный метод позволяет контролировать размер и форму микропор на поверхности, что крайне важно для интеграции с костной тканью. Указанный метод изменяет также состояние подповерхностных слоев материалов с получением целого ряда новых, важных в имплантологии качеств имплантатов. Комплексные научные исследования в этом направлении, проведенные совместно лабораторией титана (ВИАМ) и кафедрой факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии (МГМСУ), позволили разработать и внедрить в стоматологическую практику новую отечественную систему двухэтапных имплантатов «ЛИКо», по целому ряду параметров превосходящих зарубежные аналоги, а также улучшить эксплуатационные свойства ранее хорошо известных пластиночных имплантатов. Московский Всероссийский научно-исследовательский институт медицинской техники (ВНИИМТ) - пионер в области российской имплантологии, удерживающий первенство по количеству выпускаемых имплантатов, постоянно совершенствует выпускаемые им пластиночные имплантаты, модернизируя практически все их характеристики - от качества титана до изменения конструкций, форм, размеров, количества и формы головок, вида шеек, покрытия ГАП, изготовления индивидуальных имплантатов по заказам. Доработка имплантатов с целью обновления свойств их поверхности проводится ВНИИМТ совместно с ВИАМ, что привносит в производство технологии, использовавшиеся ранее только в авиакосмической промышленности и недоступные большинству производителей. Так, например, проведенными ранее исследованиями доказано, что угол изгиба головки пластиночного имплантата, изготовленного из титана марки ВТ1-0 или Grade 2, не должен превышать 15°, однако после дополнительной обработки поверхности пластиночных имплантатов МИПом появляется возможность увеличить угол изгиба

головки имплантата до 25° без нарушения микроструктуры титана [Гончаров И.Ю., 1999]. В последнее время, наряду с традиционными титановыми сплавами, в качестве материала для внутрикостных стоматологических имплантатов стал применяться цирконий. Этот металл, располагающийся в одном ряду с титаном в периодической системе, является практически полным его аналогом по многим физико-химическим свойствам и обладает такой же высокой бионейтральностью. Применение его в медицинской практике во многом ограничивалось большим стратегическим значением и высокой стоимостью. По распространенности в природе цирконий превосходит такие металлы, как медь, цинк, олово, никель и свинец. Его содержание в земной коре достигает 0,02% по массе. Для сравнения: содержание в земной коре двух остальных представителей 4В подгруппы таблицы Менделеева - титана и гафния - 0,061% и 0,0032%, соответственно. Основными минералами циркония, используемыми при его получении, являются циркон (ZrSiO2) и бадделеит (ZrO2). В технологическую схему производства Zr, кроме обогащенных минералов циркона и бадделеита, входит: термическое разложение концентратов с выделением чистого Zr02 или хлорирование с формированием технического ZrCl4; девятиступенчатая экстракция восстановления натрием, магнием или кальцием при повышенных температурах; электролитическое, электродуговое и йодидное рафинирование. Последний способ позволяет получать прутки Zr диаметром до 50 мм и длиной до 1,52 м с содержанием газовых примесей менее 0,005% и углерода на уровне 0,01-0,03% при твердости НВ=700-800 Мпа. Более глубокая очистка достигается при использовании зонной плавки - 99,9999%. В настоящее время промышленностью выпускается йодидный Zr в виде прутков, листов, проволоки, порошков и др. при средней стоимости до 100$ за кг. Стоимость технически чистого титана и гафния, по данным Гиредмета, на 1998 г. составляет 45 и 350$, соответственно. Таким образом, стоимость Zr более чем в 2 раза выше стоимости титана. Определить преимущества титана и циркония из приведенных данных крайне сложно. Это обусловлено прежде всего тем, что основные характеристики этих металлов получены в различных условиях и по различным методикам. Последнее представляется особенно важным с точки зрения чистоты изучаемых исследователями металлов, о которой во многих публикациях вообще не сообщается, тогда как наличие примесей внедрения, особенно углерода, кислорода, азота и водорода, может кардинально изменить уровень эксплуатационных свойств титана и циркония. Здесь необходимо констатировать, что в России практически весь цирконий получают йодидным методом, что гарантирует очень низкое содержание примесей. Этого нельзя сказать о титане, финишной операцией получения которого является вакуумно-дуговая плавка. Такое несоответствие в исходном состоянии металлов необходимо учитывать при дальнейшем анализе. Титан и цирконий имеют только три существенно различные базовые характеристики: удельный вес (у титана он ниже почти в 1,5 раза); сечение захвата нейтронов (у циркония оно рекордно низкое); стоимость (у циркония она выше в 2 раза). В то же время цирконий обладает несколько более высокой коррозионной стойкостью (почти во всех активных средах), а титан имеет более высокие прочностные и пластические характеристики. Именно эти факторы и предопределили преимущественное применение титана в промышленности, в том числе и в медицинской (исключение составляет применение циркония в реакторной технике). Из сравнения электродных потенциалов видно, что хотя термодинамическая активность циркония достаточно велика, его электродный потенциал в большинстве активных сред лежит в пределах от -0,2 до +0,1 Б. Это определяется большой склонностью циркония к самопассивации. В ряду пассивности цирконий стоит рядом с титаном, хотя характер устойчивости его пассивного состояния, а следовательно коррозионной стойкости и бионейтральности, заметно отличается от пассивности и стойкости титана. Цирконий пассивен и устойчив в азотной кислоте всех концентраций, если она не содержит группы N02. Однако в отличие от титана цирконий теряет свою стойкость в азотной кислоте при наличии в ней хлор-иона. Так, например, цирконий не устойчив в царской водке и вообще в растворах окислителей при наличии С1- (хлор-иона), не стоек он и в хлорной воде. Эта неустойчивость циркония в указанных условиях классифицируется как перепассивация. У циркония этот процесс аналогичен явлению пробоя защитной пленки: связь Zr-O в пассивной пленке заменяется связью Zr-Cl. При этом происходит меньшее смещение электродного потенциала в анодную сторону,чем при связи Ti-O. Проанализировав представленные данные, можно сделать вывод, что из общетеоретических соображений при равных условиях чистоты титан и цирконий будут обладать высокой коррозионной стойкостью в биологических средах, однако через достаточно продолжительное время (более 5 лет) на поверхности этих материалов могут появляться «следы» коррозии (равномерная коррозия титана, питтинги у циркония). Таким образом, при одинаковой степени «чистоты» титана и циркония предпочтение для применения в качестве материала для элементов остеосинтеза и имплантатов почти по всем параметрам следовало бы отдать титану. Титан имеет более низкую стоимость на фоне более высокой прочности, пластичности и коррозионной стойкости в присутствии хлориона. На практике же, как отмечалось выше, из-за различной технологии получения титана и циркония, последний по чистоте намного превосходит технический титан и, следовательно, обладает комплексом более высоких антикоррозионных характеристик, а также повышенной бионейтральностью. Следует отметить, что в настоящее время завершена совместная разработка ВИАМ и МГМСУ по созданию нового экономически выгодного титанового сплава, биосовместимость и коррозионные свойства которого будут превышать характеристики сплава ВТ1-0 наряду со значительным выигрышем в прочностных свойствах. Этот сплав на основе композиции Ti-0-Fe-N по-

зволит создать уникальные по своим эксплуатационным свойствам конструкции для применения их в качестве элементов для остеосинтеза и имплантации в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В этой главе мы представляем два отечественных, наиболее широко используемых в России набора для проведения операций внутрикостной имплантации: 1. Набор инструментов «ЛИКо» для проведения двухэтапной внутрикостной имплантации с использованием винтовых имплантатов. 2. Набор инструментов ВНИИМТ для проведения операции с использованием пластиночных имплантатов. СИСТЕМА «ЛИКо» (описание инструментария): а) шаровидная фреза используется для обозначения места формирования ложа под имплантат (диаметр не более 3-4 мм); б) «пилотный бор» (или фреза Линдемана) используется для формирования направляющего отверстия под имплантат (диаметр рабочей части 1,9-2,3 мм); в) фреза-формирователь ложа для имплантатов используется последовательно, меняя диаметр рабочей части, при формировании ложа под имплантат (диаметр рабочей части 2,5; 2,75; 3,0 мм); г) глубиномер применяется для определения глубины ложа под имплантат и в качестве ориентира для параллельного введения последующих имплантатов; д) метчик используется для нанесения резьбы в сформированном ложе под имплантат; е) ключ большой используется для установки имплантатов в ранее сформированное ложе (общая длина 25 и 30 мм); ж) ключ малый используется для закручивания «винта-заглушки» в имплантат при формировании резьбы и при закручивании имплантата большим ключом в сформированное ложе; з) ключ реверсивный используется при работе с метчиком и при закручивании имплантатов в сформированное ложе; и) пинцет-держатель имплантатов используется для извлечения имплантата из стерильной упаковки и перемещения его в сформированное ложе; к) перфоратор слизистой оболочки над имплантатом (мукотом) используется перед началом второго этапа имплантации для поиска и обозначения места расположения имплантата под слизистой оболочкой

Набор инструментов «ЛИКо»для проведения двухэтапной имплантации. Сверху вниз: а) шаровидная фреза; . б) фреза Линдемана - «пилотный бор»; в) фреза-формирователь ложа имплантата; 3. г) глубиномер; д) ключ большой; е) ключ малый; ж) метчик; 4. з) пинцет-держатель имплантатов; и) перфоратор слизистой оболочки (мукотом); к) ключ реверсивный.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Набор инструментов для установки пластиночных имплантатов (ВНИИМТ). Боры фиссурные для фрезирования ложа под имплантат. Дисковая фреза для формирования ложа под имплантат. Распаторы: прямой, угловой - левый. Распатор угловой - правый, стружкоудалитель. Имплантатовод.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

Штанга-интрадуктор. Имплантационный молоток. Перфоратор (мукотом). Плоскогубцы. Отсос хирургический. Физиодиспенсер.

.НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ВНИИМТ: а) боры фиссурные для фрезерования и формирования ложа под пластиночный имплантат (диаметр 1 мм, длина 30 мм; длина рабочей части 6, 8,10,14 мм); 6)распаторы: прямой, угловой правый, угловой левый используются для отслаивания слизисто-надкостничного лоскута; в) стружкоизвлекателъ используется для механической очистки ложа имплантата; г)пинцет-держатель имплантатаиспользуется для извлечения стерильного имплантата из упаковки и фиксации его в имплантатоводе; А)имплантатовод применяется для фиксации и переноса стерильного имплантата с целью установки его в устье сформированного ложа; е) штанга-имплантатовод используется для введения имплантата в сформированное ложе; ж) молоток имплантационный применяется для введения имплантата в ложе путем нанесения по нему опосредованных ударов - через штангу-имплантатовод; з) перфоратор (мукотом) используется для иссечения участка слизистой оболочки с целью ее плотного облегания вокруг шейки имплантата. Все операции внутрикостной имплантации проводятся с использованием физиодиспенсера и хирургического отсоса. Фтиодиспенсер применяется для работы в костной ткани. Он подает стерильный охлажденный раствор в рану и регулирует число оборотов режущего инструмента. Вакуумный хирургический отсос обеспечивает эвакуацию жидкости из области операционного поля.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Нам представляется правильным и целесообразным всю совокупность фармакологического воздействия при стоматологической имплантации разделить на следующие этапы: 1. Предоперационная подготовка - премедикация. Анестезиологическое обеспечение. 2. Местная анестезия. 3. Противовоспалительная и симптоматическая терапия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРЕМЕДИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Известно, что любое стоматологическое вмешательство изменяет психическое равновесие больного, степень которого во многом зависит от личностных особенностей пациента. Как правило, в ожидании стоматологического приема, начала лечения, операции у пациентов наблюдаются те или иные психоэмоциональные изменения: у одних появляется необоснованная эйфория, недооценка серьезности операции, у других - замкнутость, тоска, депрессия, чаще всего отмечаются выраженные беспокойство и страх, которые нарушают гомеостаз и осложняют проведение анестезии. Все эти изменения психики обычно обратимы и характеризуют степень проявления психоэмоционального стресса. Именно в этот момент и возникают так называемые психовегетативные осложнения различной степени проявления и опасности, такие как обморок, гипертонический криз, истерическая слепота, аритмии, неврологические расстройства и даже случаи внезапной смерти [Могельницкий Б.Н., 1927; Карачаровский М.И., 1946; TomlinP.Z., 1974]. Анализируя летальность в амбулаторной стоматологии за последние 30 лет, Ассоциация дантистов Великобритании отмечает снижение психовегетативных осложнений за счет применения седативной подготовки пациентов. Многолетний опыт анестезиологического обеспечения больных в клиниках хирургической стоматологии ММСИ свидетельствует о необходимости прогнозирования психовегетативных осложнений посредством эффективной коррекции эмоционального стресса с учетом физиологического состояния пациента, особенностей его нервной деятельности, психоэмоционального напряжения и степени выраженности вегетативных реакций организма. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники относится к одной из самых актуальных проблем медицины. Для практического здравоохранения имеетзначение не только выбор адекватного обезболивания, но и активная профилактика возможных психовегетативных осложнений.

При подготовке и проведении вмешательства врачи-стоматологи не всегда выполняют необходимые мероприятия по предупреждению отрицательных стрессовых реакций и их последствий. Обморок, гипертонический криз, приступ стенокардии, судорожный компонент и другие осложнения общего характера продолжают преобладать на повседневном приеме у стоматолога. Чаще всего эти осложнения возникают у пациентов, имеющих различные сопутствующие заболевания, в.том числе в стадии ремиссии.

Врачебная практика показывает, что у стоматологических больных, как правило, есть стойкая психоэмоциональная установка на боль, которую они ощущают, еще не видя инструментов, а лишь при одной только мысли о предстоящем лечении: так сказывается негативный опыт предыдущих посещений стоматолога. Существующее положение убеждает в необходимости прогнозирования отрицательных последствий психоэмоционального стресса доступными для практического стоматолога средствами. Многолетний клинический опыт и данные литературы свидетельствуют об актуальности проблемы «СТОМАТОФОБИИ» - непреодолимого страха перед болью при проведении стоматологического лечения, отмечающегося у 84% пациентов. Значительную часть подобных случаев составляют лица с сопутствующими соматическими заболеваниями. По статистическим данным, на приеме у стоматолога пациенты, имеющие компенсированную стадию сопутствующей патологии, составляют более 30%. Из них 16% - сердечно-сосудистая патология (точнее, гипертоническая болезнь); 2,5% - сахарный диабет; около 0,9Уо - эндокринные заболевания; 2,1% - желудочно-кишечные; 12% пациентов - пожилые люди, имеющие полиморбидную патологию. В среднем каждый третий пациент стоматологического приема требует избирательного, индивидуального подхода к выбору обезболивания перед вмешательством. Снижение психоэмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством уменьшает частоту и тяжесть психовегетативных осложнений, облегчает работу стоматолога, повышает эффективность местного обезболивания и проводимого лечения. Использование методики экспресс-оценки психоэмоционального состояния больных по Шкале Клинической Стоматологической (ШКС) позволяет определить структуру личностных особенностей пациента с целью прогнозирования и индивидуализации премедикации. Оценка психоэмоционального состояния проводится по клиническим критериям диагностики типов реакций: АСТЕНИЧЕСКАЯ (А) - вегетативная лабильность, головные боли, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость по незначительным поводам, плохая переносимость резких звуков и яркого света. ДЕПРЕССИВНАЯ (Д) - вялое, подавленное настроение, нет уверенности в успехе лечения, голос негромкий, мало выразительный, больной немногословен. ТРЕВОЖНАЯ (Т) - внутренняя настороженность, беспокойство, страх перед вмешательством, опасение за его неудачный исход. Накануне плохой сон, отмечаются учащенный пульс и частое сглатывание слюны. ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ (Ип) - больной предъявляет много жалоб, тщательно их детализирует, фиксирует внимание на отдельных моментах, подробно соблюдает хронологию событий и образно описывает характер болевых ощущений. Отмечается несоответствие между обилием жалоб и имеющимися патологическими изменениями. Больной много и охотно обследуется, обращается к различным специалистам. ИСТЕРИЧЕСКАЯ (Ис) - чаще встречается у женщин. Поведение характеризуется демонстративностью, театральностью, стремлением привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, невнимание вызывает чувство обиды. Мимика живая, речь и движения выразительны. При волнении могут наблюдаться различные вегетативные реакции (чувство нехватки воздуха, комка в горле, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шее). Степень выраженности реакций определяется по 4-бальной системе: О - отсутствует. 1 (легкая) - симптомы непостоянны, носят нерезко проявляющийся характер, выявляются лишь при целенаправленном расспросе, поведение существенно не изменено. 2 (умеренная) - симптоматика постоянная и не вызывает сомнений, поведение больного изменяется соответственно преобладающей психоэмоциональной реакции. 3 (выраженная) - психоэмоциональное расстройство является главным фактором, определяющим поведение больного и его состояние; больной плохо контролирует поступки. Методика работы: врач в процессе опроса оценивает внешний вид больного, его поведение в кресле и характер ответов на специально поставленные вопросы, составляется профиль психоэмоционального состояния на данный момент и заносится в историю болезни в виде таблицы. _____________ исходные данные после премедикации

А 1 0

Д 0 0

Т

Ип Ис 2 1 2 0 0 0

Такая методика оценки психоэмоционального статуса пациентов перед амбулаторным стоматологическим вмешательством позволяет с высокой степенью достоверности определить необходимость премедикации, состав фармакологических средств, способа проведения и целесообразность участия в ее выполнении специалиста-анестезиолога. При первой (1) степени выраженности каких-либо психоэмоциональных реакций премедикация может быть применена профилактически, учитывая объем, длительность и характер вмешательства. Используют феназепам внутрь из расчета 2-3 таблетки по 0,001.

При второй (2) степени премедикация обязательна. Применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон, диазепам) в таблетках или жидком виде перорально из расчета 0,3 мг на 1 кг массы тела, что составляет (при средней массе в 70 кг) 4 таблетки по 5 мг каждая или 2 ампулы по 10 мг. Пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, в состав премедикации целесообразно включить спазмолитический препарат «баралгин» из расчета 30 мг на 1 кг массы тела или 5,0 мл стандартного раствора. Препараты следует принимать до проведения местной регионарной анестезии перед операцией: в таблетках - за 30-40 мин, в жидком виде (из ампул) - за 20-30 мин. При третьей (3) степени необходимость премедикации следует расценивать как анестезиологическое пособие, выполняемое врачоманестезиологом или врачом-стоматологом, прошедшим специальную подготовку. В этих случаях эффективно лишь внутривенное введение средств премедикации, включающих транквилизатор (реланиум или седуксен из расчета 0,03 мг на 1 кг массы тела), анальгетик (лексир или трамал - 60-75 мг) и холинолитик (атропин или метацин - 0,5 мл 0,1% раствора). В отдельных случаях, при выраженной тревожной, ипохондрической и истерической реакции одновременно, показано проведение общего обезболивания (наркоза).

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются: тримекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин. В общей хирургии для проведения инфильтрационной анестезии нередко требуются большие объемы растворов местных анестетиков. Для этой цели их используют в малой (0,25-0,5Уо) концентрации. В стоматологической практике даже при этом виде обезболивания большие объемы анестетиков не применяются, и их концентрацию можно увеличить до 1-4%. Для проведения интралигаментарной анестезии требуются малые объемы (0,2-0,3 мл) анес i етиков, но препараты применяют наиболее активные: лидокаин, мепивакаин, артикаин. Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые врач обязательно должен учитывать. Сегодня для достижения эффективной анестезии используются наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилестезин, ксидонест, лигнокаин, лигноспан, дентакаин, бай1ан), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, с кандонест, мепивастезин, мепиминол), прилокаин (цитанест), этидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест). Главным их достоинством является то, то они лучше диффундируют в ткани в месте нъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступению местного анестетика в ток крови. ТРИМЕКАИН (мезокаин)

Производное ксилидина. Используют пре[мущественно для проводникового и инфильтоационного обезболивания. По анестезируюцей активности в 3 раза превосходит новокаин, действует быстрее и длительнее. Препарат расыиряет сосуды, применяется с вазоконстриктоэами. Тримекаин обычно хорошо переносится; з отдельных случаях возможны побледнение лица, головная боль, тошнота, в случае разведения препаратов в дистиллированной воде в месте инъекции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина в физиологическом растворе этот побочный эффект не наблюдается. ЛИДОКАИН (ксикаин)

Амидное производное ксилидина, был первым амидным анестетиком, применяемым в стоматологии. Он приблизительно в 2 раза токсичнее новокаина и в 4 раза эффективнее. Оказывает более глубокое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин. Это позволило ему стать самым популярным анестетиком, используемым в стоматологии. Применяется для всех видов анестезии и считается родоначальником всех амидных препаратов. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика. Препарат активно расширяет сосуды, поэтому используется с вазоконстрикторами. Лидокаин (10% аэрозольный раствор, 5% гель, 2-5% мазь) применяется для всех видов местного обезболивания, используется для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом. Препарат нашел широкое применение в качестве противоаритмического средства. Противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени. АРТИКАИН (улътракаин, септонест) Амидное производное тиофена. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Действует быстрее лидокаина, обладает высокой диффузионной способностью и степенью связывания с белками, низкой жирорастворимостью. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляемыми в минимальных концентрациях. Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко. Анестетики амидного типа в процессе обмена веществ в организме преобразуются в микросомах печени, дополнительно инактивируются гидролизованием с карбоксильной группой плазмоэстеразами крови. Полученный таким образом продукт в виде артикаиновой кислоты неактивен и нетоксичен, выводится почками. Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в виде 4% раствора, имеющего высокую анестезирующую активность, что обеспечивает возможность применения у детей, людей пожилого возраста и беременных женщин.

Благодаря легкой диффузии в ткани за счет высокой жирорастворимости артикаин свободно проникает через кость на оральную часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. В частности, артикаин дает надежное обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и пульпы - после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области от премоляра до премоляра с обеих сторон. Это позволяет уменьшить показания к проводниковой анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, но и снижает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией. Международное торговое наименование артикаина -ультракаин,разработан и внедрен с 1976 г. в Германии компанией Хехст АГ. Во Франции и Бельгии - это септанест и альфакаин. Показания к применению ультракаина в клинической стоматологии очень широкие. УЛЬТРАКАИН Д-С (с адреналином 1:200000): при стоматологической санации у больных с сопутствующей патологией преимущественно сердечно-сосудистой системы, при объеме удаления одного или нескольких зубов, а также при препарировании твердых тканей зуба. УЛЬТРАКАИН Д-С форте (с адреналином 1:100000): в хирургической стоматологии: операции на альвеолярном отростке (резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия, гемисекция, формирование под протезное ложе, ретенция зубов, затрудненное прорезывание третьего моляра нижней челюсти и пр.), дентальная имплантация, остеосинтез, секвестрэктомия, вмешательства на слизистой оболочке полости рта, языка, слюнных железах, при пародонтите; в терапевтической стоматологии: вмешательства на пульпе зуба (ампутация, экстирпация, реставрация зуба, препарирование зубов у больных с низким порогом болевой чувствительности, при истираемости твердых тканей зуба); в ортопедической стоматологии: препарирование зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции, при формировании ложа для вкладки и пр. Противопоказаниями к использованию ультракаина считается тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам, а также дефицит холинэстеразы крови, миастения. При использовании инфильтрационных методик введения ультракаина Д-С форте изменения показателей гемодинамики у больных маловероятны. Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений при использовании проводникового обезболивания(что может быть связано с внутрисосудистым попаданием ультракаина Д-С форте) перед введением всей дозы препарата обязательно требуется аспирационная проба. Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных стоматологических вмешательств, сопровождающихся болью. По продолжительности действия местноанестезирующие препараты подразделяются на анестетики: короткого действия (новокаин); среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин); длительного действия (бупивакаин, этидокаин). Стандартный раствор лидокаина с адреналином 1:100000 обеспечивает достаточную для большинства стоматологических амбулаторных вмешательств длительность анестезии. Немного более длительным действием обладает раствор мепивакаина с левонордефрином 1:200000, что обусловлено меньшими сосудорасширяющими свойствами данных препаратов. 4% раствор артикаина с адреналином 1:200000 обладают также достаточной по длительности анестезирующей активностью, а повышение концентрации вазоконстриктора до 1:100000 позволяет пролонгировать действие препарата. При использовании проводникового метода обезболивания на нижней челюсти препаратами без вазоконстриктора продолжительность анестезии уменьшается на 10-15%. Однако в литературе имеются противоречивые мнения о целесообразности и безопасности применения вазоконстрикторов с местными анестетиками при стоматологических вмешательствах. Нет единого мнения и о концентрациях вазоконстриктора. Разные авторы рекомендуют различные концентрации адреналина с местными анестетиками - от 1:25000 до 1:300000. Возможность адреналина, применяемого в небольших количествах (мкг) для местной анестезии, оказывать системное воздействие является давним предметом обсуждения. Мнения расходятся: от «серьезного риска применения» этого препарата до «абсолютной безопасности». Большинство авторов считают, что абсолютных противопоказаний к применению вазоконстрикторов в местнообезболивающих растворах нет. Однако не рекомендуется применение сосудосуживающих средств в анестезирующих растворах при следующих состояниях: у больных с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии; с эндокринной патологией; у пациентов, применяющих ингибиторы МАО; трициклические антидепрессанты; гормоны щитовидной железы; средства, блокирующие р-адренорецепторы; - у лиц с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д.) их используют после премедикации и с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения и в минимальных концентрациях (1:300000,1:200000). Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются в тех случаях, когда препарат получает быстрый доступ в кровеносное

русло. Внутрисосудистая инъекция 15-20 мкг адреналина стабильно и значительно увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 90-120 уд/мин. В связи с этим при лечении больных с относительными противопоказаниями к применению вазоконстрикторов необходимо обязательное проведение аспирационной пробы. Поскольку аспирационная проба, к сожалению, не является 100-процентным надежным тестом, препарат следует вводить медленно. Внутрикостное введение и инъекции в связку периодонта также могут приводить к быстрому поступлению вазоконстриктора в кровь, что делает его применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проблематичным. Почти все побочные эффекты связаны с дозировкой вводимых вазоконстрикторов. Единого стандарта, применяемого ко всем пациентам и клиническим ситуациям, не существует. Работа с местноанестезирующими растворами, приготовленными в аптеках из сухого вещества таких препаратов, как новокаин и тримекаин, чаще сопровождается ошибками в дозировках вазоконстриктора,добавляемого в шприц с анестетиком ex temporo в каплях, чем при использовании официальных растворов анестетиков (в карпулах, ампулах), изготовленных в заводских условиях без нарушения технологии. При этом возникновение побочных эффектов и осложнений значительно снижается.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В настоящее время подход к медикаментозной терапии в плановой общей и частной хирургической практике претерпевает значительные изменения. Это связано с возможностью использовать современные данные о воспалении - биологическом (защитно-приспособительная реакция) и медицинском (патология, болезнь) феномене, его молекулярных, иммунологических, микробиологических, фармакологических аспектах в лечебных целях. Воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и восстановление поврежденной ткани [Мовэт Г.З., 1975]. Воспаление как часть адаптивной реакции организма на любое повреждение является неотъемлемым компонентом процесса заживления операционных ран. Если оно имеет небактериальную природу (так называемое «асептическое воспаление»), то при своем течении в адекватных рамках переходит в регенерацию. Однако подобную реализацию воспаления могут нарушать многие факторы, в частности микробный. В этих случаях возрастает роль фармакотерапии - профилактического и патогенетического использования различных антимикробных, противовоспалительных, иммунотропных средств, способных предупредить развитие инфекционно-воспалительного процесса (септическое воспаление) или устранить другие нежелательные проявления и последствия воспаления. Стандартизированная классификация хирургических вмешательств по степени риска инфекционных осложнений: 1) «чистые» - не более 5%; 2) «условно чистые» - около 10%; 3) «загрязненные» (контаминированные) около 20%; 4) «грязные» - около 30-40%. Согласно этой классификации все операции в полости рта относятся к «условно чистым» или «загрязненным», так как количество возможных инфекционно-воспалительных осложнений находится в пределах 10-20%. Даже вне воспалительного процесса в полости рта определяется значительная микробная колонизация (степень обсемененности, зачастую, достигает критического уровня 105-106), которая, с одной стороны, считается естественной, с другой - является причиной микробной адгезии и инвазии. В норме в ротовой полости преобладает граммположительная кокковая флора, причем соотношение аэробов и анаэробов, по некоторым данным, составляет 1000:1. По наибольшей клинической значимости среди аэробных микроорганизмов выделяются стрептококки и стафилококки, а среди анаэробов - группа бактероидов. При наличии воспалительного процесса в полости рта состав полимикробной ассоциации может изменяться в сторону увеличения количества граммотрицательных палочек, спирохет и облигатных анаэробов. В связи с этим предоперационная профилактика при дентальной имплантации может быть определена как комплекс мероприятий, осуществляемых для предупреждения осложнений инфекционной природы. Ввиду высокой естественной микробной колонизации полости рта при дентальной имплантации становится необходимым системное применение антимикробных средств (антибиотиков) в виде превентивной однократной дозы или профилактического послеоперационного курса. При этом антибактериальный препарат должен: · быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений; · не вызывать быстрого развития резистентных патогенных микробов; · хорошо проникать в ткани-зоны риска инфицирования; · обладать сравнительно малой токсичностью.

Антибиотики при дентальной имплантации используют, исходя из следующих современных принципов: 1) превентивность - введение за 1ч до операции; 2) эмпирический выбор препарата - первичное воздействие на потенциальных возбудителей с соответствующими фармакологическими характеристиками (бактерицидность, хорошая проникающая способность, биоэквивалентность инъекционных и таблетированных форм); 3) ступенчатый путь введения: перед операцией - парентерально, затем per os в послеоперационном периоде. Среди антибиотиков, отвечающих необходимым требованиям - цефазолин (кефзол)/цефалексин, зинацеф/зиннат, амоксициллин. В качестве альтернативы при непереносимости вышеперечисленных препаратов можно использовать макролиды второго поколения клацид, рулид или ровамицин, а также линкозамиды - линкомицин или клиндамицин. В стандартных случаях применяются антибиотики до 3-5 дней (профилактический курс); в случаях синуслифтинга или реконструкции альвеолярного отростка проводится терапевтический курс длительностью от 7 до 14 дней. Помимо антибиотиков необходимо использовать: · глюкокортикоиды как самые мощные противовоспалительные средства (дексаметазон или дексазон - 1,0-2,0 мл (4-8 мг) в/м) - за 30-60 мин до операции; · профилактические гемостатики и ангиостабилизаторы (дицинон или этамзилат - 2,04,0 в/м) - за 30-60 мин до операции; · анальгетики на основе парацетамола или ибупруфена; · антисептики из группы бигуанидов (хлоргексидин 0,005%, корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%) для обработки полости рта до операции и в послеоперационном периоде до снятия швов. Соблюдение принципов медикаментозной терапии, описанной выше, обеспечивает оптимальные условия для проведения дентальной имплантации и является залогом успеха течения остеоинтегративных процессов.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ УСТАНОВКИ ПЛАСТИНОЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Одноэтапные пластиночные внутрикостные имплантаты широко используются в стоматологической практике, поскольку позволяют закончить лечение через 4-6 недель. Обычно эти имплантаты функционируют по принципу фиброостеоинтеграции, тем не менее при свободной выборке пациентов с пластиночными имплантатами у 95,8% из них определены положительные отдаленные 5-летние результаты имплантации. Существуют определенные различия в хирургической технике для одно- и двухэтапных конструкций, так как последние - остеоинтегрируемые. Эти особенности будут рассмотрены ниже более подробно. Выбор формы имплантата определяется во время клинического обследования в зависимости от имеющейся костной ткани. Ширина альвеолярного отростка определяется только внутриротовой пальпацией. Специальное рентгенологическое обследование для этого требуется редко. На верхней челюсти из-за ее широких размеров и неравномерной толщины мягких тканей необходимо прямое обследование альвеолярного гребня через разрез в мягких тканях. При обследовании верхнечелюстного альвеолярного гребня необходимо помнить, что атрофия костной ткани в нем происходит больше с вестибулярной стороны, медиально и вверх. В результате альвеолярный отросток занимает небное положение. Знание этих особенностей позволяет правильно и параллельно размещать культевые части. Пластиночные имплантаты помещаются по центру сохранившегося альвеолярного гребня. Правильно зафиксированный имплантат проходит сквозь прикрепленную десну медиальнее положения бывшего естественного зуба. Для достижения хорошей реабилитации после фиксации протеза необходимо тщательно выверить его вестибуло-оральное соотношение. Высота гребня и его глубина по отношению к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию, верхнечелюстным синусам и носовой полости определяется рентгенологически. Применяя длинноконусные (прицельные) рентгеновские установки, можно составить более точное представление об имеющейся костной ткани. Чтобы подчеркнуть высоту и глубину имеющейся кости, все анатомиче-

ские ориентиры могут быть обведены на рентгенограмме фломастером. После оценки состояния костной ткани для окончательного определения формы имплантата используется специальная матрица - прозрачная пленка с нанесенными на нее всевозможными формами имплантатов. Эта пленка прикладывается к рентгенограмме, и определяется расположение культевых частей имплантата над альвеолярным гребнем, форма тела имплантата (чтобы она обходила имеющиеся анатомические образования на 1-2 мм). Если при пальпации альвеолярный гребень оказался узким, то выбирают узкий имплантат с толщиной внутрикостной части до 1,2 мм. В случае широкого гребня выбирается имплантат толщиной от 1,35 до 1,8 мм. Панорамная рентгенограмма искажает изображение - в среднем 25%. Степень искажения зависит от рентгеновской установки, местоположения исследуемой области и положения пациента. Панорамные снимки дают отличную диагностическую информацию об анатомических областях, но могут использоваться для выбора формы имплантата лишь с учетом проекционных искажений. Для успешного функционирования протезов необходимо решить ключевую задачу - обеспечить им достаточное количество опор. Обращает на себя внимание факт, что иногда одинаковые по форме внутрикостные части имплантата имеют одну либо две культи (внекостные опорные части). Это вызвано необходимостью уравновешивать силы жевательного давления с зубамиантагонистами. Размещение зубов в планируемом протезе диктует выбор импланта с культевыми частями, находящимися в проекции зубов, а не между ними. Более современные модели имеют эксцентричные культи. Ротация имплантата автоматически перемещает культю мезиально или дистально. В положении центральной окклюзии расстояние между верхушкой культи и окклюзионной поверхностью антагонистов должно составлять минимум 2 мм. Обычная высота культи - 7-8 мм. На нижней челюсти толщина слизистой оболочки альвеолярного гребня, как правило, больше 1 мм. На верхней челюсти - еще больше. Если, например, высота между альвеолярными гребнями, не считая толщину слизистой, больше 10 мм, не требуется никаких коррекций. Если меньше, необходима коррекция культевых частей. Правильной коррекции способствуют миллиметровые линии, нанесенные на поверхности культей. Культю укорачивают, а затем полируют дисками и алмазными головками. Если возникнет необходимость, окклюзия может корректироваться вновь во время операции. Предпочтительно корректировать окклюзию перед стерилизацией имплантата.

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УСТАНОВКИ ПЛАСТИНОЧНОГО ИМПЛАНТАТА 1. ПРЕД-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. 2. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. 3. РАЗРЕЗ.

Линия разреза проходит по центру альвеолярного гребня или чуть-чуть щечно. Чтобы юлучить хороший доступ к костному участсу, разрез делают длиннее размеров костного южа на 3-5 мм с каждой стороны. Если операционное поле лежит в пределах 5 мм от соседнего зуба, то разрез продолжают через десневой край этого зуба. Как правило, разрезы проходят по ходу кровеносных сосудов, поэтому кровотечение бывает незначительным. Не рекомендуется делать прямоугольных разрезов, которые пересекают кровеносные сосуды, так как это повышает кровотечение, отек и неприятные ощущения в ходе операции. Скальпель плотно прижимается к мягким тканям альвеолярного гребня. Разрез проходит сквозь десну и надкостницу до кости. Скальпель продвигается вперед до конца разреза. Когда линия разреза упирается в дистальную поверхность естественного зуба, скальпель поворачивается на 90°, и слизистая по дистальному краю зуба отслаивается. При полной адентии разрез на нижней челюсти может проходить от ретромолярной ямки слева до ретромолярной ямки справа, а на верхней челюсти - от правого до левого бугра челюсти. Десна на верхней челюсти имеет различную толщину. Она может достигать 10 мм, хотя, как правило, составляет 25 мм. Разрезы начинаются дистально, сходятся у средней линии, и осторожно соединяются друг с другом. Такая техника облегчает сепарацию тканей, уменьшает травму, позволяет предотвратить нежелательную кровоточивость. 4. СЕПАРАЦИЯ ТКАНЕЙ.

Аккуратно вводится периостальный распатор под надкостницу, и ткани десны отслаиваются от кости. Между надкостницей и костью нет никаких сосудов, но если сепарация происходит между надкостницей и мягкими тканями альвеолярного гребня, возникает кровотечение. Возможны несколько вариантов сепарации. Один из них - попеременно вращать распатор мезиально и дистально, другой - продвигать его вдоль линии разреза вперед и назад. Еще один способ: вставить распатор между надкостницей и костью и производить люксирующие движения. Главное условие хорошей сепарации - на протяжении всего времени держать распатор под надкостницей. Как правило, достаточно произвести сепарацию на глубину 1015 мм с каждой стороны альвеолярного отростка, чтобы получить хороший операционный доступ. На этом сепарацию заканчивают. Сепарация на верхней челюсти происходит аналогично, но при этом используются распаторы больших размеров. Толщина слизистой оболочки на верхней челюсти уменьшается по направлению от бугров к центру. Сама сепарация на верхней челюсти более слож-

на, так как костная ткань пористая и обеспечивает более плотное соединение кости с надкостницей. По окончании сепарации производится прямое исследование альвеолярного гребня на всем имеющемся протяжении, вновь оценивается соответствие костной ткани планируемой процедуре. 5. ФОРМИРОВАНИЕ КРАЕВ РАЗРЕЗА.

После того как надкостница тщательно отсепарирована орально и вестибулярно, и альвеолярный гребень хорошо виден, следует убедиться, что мягкие ткани по краям разреза ровные и не имеют изгибов. Если неровности есть - они иссекаются ножницами. Ровная, гладкая линия разреза облегчает ушивание раны и гарантирует ее успешное заживление. 6. СГЛАЖИВАНИЕ КОСТНОГО ГРЕБНЯ.

Необходимо осмотреть гребень альвеолярного отростка на предмет наличия неровностей и шероховатостей. Если таковые присутствуют, проводят альвеолэктомию. Лучше всего пользоваться костными кусачками. Они удобны в работе, не задевают естественных зубов и позволяют скусывать костную ткань строго по гребню альвеолярного отростка. После этого с помощью костной пилки или фрезы сглаживается поверхность кости. Основное правило: во избежание нежелательной резорбции воздействие на костную ткань должно быть минимальным. 7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОЖА ИМПЛАНТАТА.

Держа аналог имплантата в фиксирующем устройстве, необходимо приложить его к месту будущего внедрения, проверить его расположение в альвеолярном гребне щечно и лингвально и запомнить правильное положение имплантата. На нижней челюсти при подготовке ложа имплантата важно не задеть ментальное отверстие и нижнечелюстной канал. Ложе имплантата формируется с каждой стороны на 1-2 мм длиннее его размеров для облегчения введения и последующей корректировки переднезаднего положения культевых частей. Следует пометить линию костного ложа костным перфоратором. 8. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛОЖА ДЛЯ ИМПЛАНТАТА.

Внутрикостные пластиночные имплантаты помещаются в искусственно созданное костное ложе, которое формируется на 1 мм глубже высоты тела имплантата и чуть уже толщины выбранной конструкции. Это, насколько позволяет конструкция, способствует полному ее введению и хорошей подгонке, а также создает стабильность во время лечения. При формировании костного ложа используют костные боры в режиме прерывистого препарирования на высоких или низких скоростях, с наружным водяным охлаждением или в комбинации с внутренним. Диаметр боров должен быть чуть меньше толщины вживляемого имплантата. Необходимо придерживаться данных рекомендаций при выполнении каждой процедуры. Прежде чем разрезать кортикальную пластинку и начать формировать костное ложе, следует сделать вертикальные каналы по центру альвеолярного гребня. Тем самым правильно центрируется ложе имплантата. На этом этапе не рассматривается параллельность с остальными имплантатами или естественными зубами. Обычно культевые части в полости рта не имеют параллельности друг с другом, и она достигается на следующем этапе путем изгиба головки имплантата. Итак, для правильного формирования ложа имплантата делаются каналы вдоль альвеолярного гребня на расстоянии 3-5 мм друг от друга через кортикальную пластинку в губчатое вещество. Повторяя изгиб внутрикостной части имплантата, нужно сохранять параллельность каналов в альвеолярном гребне. Хорошая наружная или внутренняя подача воды обеспечивает необходимое охлаждение и очищение операционного поля физиологическим раствором в ходе препарирования. Когда сделано необходимое количество костных каналов, последние осторожно соединяются. Следует сохранять точный угол ложа в кости в течение всего времени. При соединении каналов выполняются осторожные, прерывистые движения, применяется постоянное охлаждение стерильным 0,97о Nad операционного поля. По окончании процедуры костное ложе еще не обладает требуемой глубиной. Большинство лунок для имплантатов не имеют линейного строения из-за анатомических изменений в атрофированном гребне и изогнутости зубной дуги в переднем и переднебоковых отделах. В случаях же с прямым ложем для имплантата манипуляции по его созданию начинают с использования циркулярного диска на малых скоростях и с хорошим охлаждением. Режущая часть диска располагается по центру альвеолярного гребня и, разрезая компактную пластинку, проникает в губчатое вещество. После того как костные каналы соединены друг с другом, выполняют кюретаж дна частично сформированного костного ложа, соскабливают и удаляют костные выступы, которые могли остаться. Полученную костную стружку собирают в стерильный пузырек и используют позже. Аналог имплантата прикладывается к частично отпрепарированному костному ложу. Следует убедиться, что мезио-дистальная его длина соответствует длине имплантата с запасом 1,5-2 мм с каждой стороны. Далее продолжается препарирование костного ложа на требуемую глубину. Для этого заранее выбирается необходимый бор, сопоставляется с аналогом имплантата так, чтобы острие бора находилось на одном уровне с основанием культи. На теле бора отмечается уровень, соответствующий нижнему краю тела имплантата, который, отступив на 1 мм вниз, можно отметить диском. Такая вспомогательная процедура обеспечивает точную глубину ложа при препарировании и позволяет избежать травмы анатомических образований. (Некоторые боры имеют фабричные насечки глубины). Таким образом продолжается препарирование костного ложа уже на необходимую глубину с постоянным охлаждением. Затем имплантат или его аналог удерживается в специальном зажиме, к нему прикладывается имплантационная кюретка, острием к ос-

нованию культевой части имплантата, на ней отмечается деление, соответствующее основанию тела имплантата. Далее кюреткой измеряется глубина костного ложа в каждой точке и определяется ее соответствие размерам имплантата. Если часть лунки не имеет достаточной глубины или имеет шероховатости, такой участок углубляют или сглаживают. В случае использования асимметричных имплантатов помечают два костных бора для определения самого глубокого и самого мелкого участков лунки. Для формирования окончательной глубины ложа на всем протяжении бор погружают до отметки, соответствующей глубине имплантата в данной точке. Если необходимо внедрение двух или более имплантатов в одно посещение, удобнее сначала сформировать все костные ложа, а затем произвести необходимую корректировку и установку необходимого количества имплантатов. 9. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СГИБАНИЕ ТЕЛА ИМПЛАНТАТА.

Так как челюстные дуги изогнуты, имплантационное ложе тоже часто изогнуто. Чтобы повторить профиль челюстного гребня, может понадобиться изогнуть тело имплантата вдоль его длинной оси. Предшествующее состояние периодонта и результаты прошлых хирургических вмешательств могут вызывать неровности костного гребня. Чтобы имплантат соответствовал им, необходима его коррекция. Вся процедура сгибания имплантата производится титановыми инструментами, располагая их щечки на одной линии друг к другу, у краев имплантата. Тело имплантата защищается марлей и как можно более точно повторяется изгиб костного ложа. В области клыков может потребоваться значительный изгиб имплантата. Для определения соответствия кривизны имплантата костному ложу следует опустить его основанием в лунку на глубину 1-2 мм. Необходимо обратить внимание, что изменение контуров имплантата в соответствии с данными анатомическими условиями возможно только у пластиночных имплантатов. Такая адаптационная способность уникальна и является одним из их важнейших преимуществ. 10. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ИМПЛАНТАТА.

Имплантат устанавливается в сформированное ложе легкими постукивающими движениями путем вколачивания его внутрь, пока основание культевой части (культевых частей) не будет на 2 мм выше костного гребня. Длинная ось инструмента располагается параллельно вертикальной оси тела имплантата, чтобы равнодействующая сил находилась на одной линии с ложем имплантата. Инструменты имеют штыковидную форму, обеспечивающую хороший доступ и обзор. При работе на верхней челюсти голова пациента фиксируется на подголовнике под удобным углом. При внедрении нижнечелюстного имплантата поддерживается нижний край челюсти. При одно- или двухголовочных имплантатах сначала погружают медиальное плечо, а затем дистальное, надавливая на них попеременно, или же используют равномерное погружение, надавливая на культевую(ые) часть(ти). После завершения предварительной фиксации имплантата основание культевой части должно находиться на расстоянии 2 мм от вершины альвеолярного гребня. На этом этапе могут быть выполнены контрольные рентгенограммы. Они подтверждают правильность предварительной установки имплантата и выявляют места, требующие дополнительной доработки во избежание травмирования анатомических ориентиров при окончательной фиксации. Это требуется не всегда и обусловлено наличием большого разнообразия форм имплантатов. Если рентгенограмма показывает большое количество неиспользованной костной ткани вокруг имплантата, значит выбранный имплантат слишком мал. В таком случае показано применение более крупной конструкции. Если же, наоборот, костной ткани остается слишком мало, и изменение формы корневой части не может решить проблемы, показано использование имплантата меньших размеров. Многие врачи одновременно стерилизуют имплантаты трех размеров (на один размер больше и на один размер меньше первоначально выбранной конструкции) для использования их в случае необходимости. В ходе предварительной фиксации проверяется параллельность культевых частей друг другу или естественным зубам, используемым под опору протеза. Если параллельность нарушена, необходимо подогнуть культевые части. В этом отношении пластиночные системы имплантатов обладают хорошей способностью обеспечивать параллельность культей, которая так необходима при фиксации протеза. Затем рассматривается достаточность окклюзионной высоты. Расстояние между основанием культи и вершиной костного гребня после предварительной фиксации составляет 2 мм. Следовательно, она увеличится на 2 мм после окончательной фиксации. Обработка имплантата для обеспечения нормальной окклюзии производится еще до операции. Но и теперь может возникнуть необходимость в укорачивании культи. Все это выполняется вне полости рта.

17, 18. Разрез слизистой оболочки. 19, 20. Формирование направляющих отверстий. 21, 22. Формирование ложа под имплантат с помощью специального бора.

23, 24. Формирование ложа под имплантат с помощью дисковой фрезы 25, 26. Обработка ложа с помощью стружкоудалителя. 27, 28. Установка имплантата с помощью имплантатовода.

29, 30. Имплантат установлен. 31 , 32. Рана ушита.

33. Рентгенограмма пациента до лечения. 34. Рентгенограмма после санации полости рта, эндодонтоэндооссальной имплантации в области 23го зуба, на этапе предоперационного обследования с применением металлических меток. 35. Рентгенограмма после имплантации. 36. Рентгенограмма после протезирования. 37 Пример размещения имплантата при дистальном дефекте зубного ряда. 38

Пример размещения имплантатов при включенных и дистальных дефектах зубных рядов

39. 40. 41. сти. 42. 43. 44.

Имплантат сложной формы в области дна верхнечелюстного синуса. Рентгенограмма после протезирования. Расположение пластиночных имплантатов при полной адентии верхней челюсти и частичной адентии нижней челюПослеоперационная рентгенограмма. Лабораторные модели. Результат лечения.

11. СГИБАНИЕ КУЛЬТЕВОЙ ЧАСТИ (ЧАСТЕЙ) ИМПЛАНТАТА.

После предварительной фиксации имплантата (основание культи на 2 мм выше костного гребня) определяется необходимый угол наклона культи для параллельности с остальными опорами. Имплантат выводится из ложа специальным инструментом путем осторожного поколачивания и давления. Нельзя раскачивать имплантат вестибулоорально во избежание расширения лунки. Сгибание культи производится титановыми плоскогубцами следующим образом: одни плоскогубцы располагаются на культе параллельно вертикальной оси, вторые - на одной линии с первыми и на 2-3 мм ниже первых. Тело имплантата обертывается марлей. Сгибается часть имплантата между инструментами. Затем выверяется угол наклона культи. Для лучшего соответствия зубной дуге, особенно в области клыков, культевая часть может быть повернута по оси. Возможен и переднезадний наклон культей для обеспечения параллельности в этом аспекте. Новые модели имплантатов имеют культевые части со скосом в медио-дистальном направлении (во избежание лишних сгибаний) и односторонний скос с оральной или вестибулярной стороны. В таких случаях достаточно перевернуть имплантат в ложе, и параллельность будет достигнута. После изгибания головки имплантат вновь помещается в ложе (основание культи на 2 мм выше костного гребня) и проверяется правильность коррекции. При необходимости вносятся дополнительные изменения. На верхней челюсти труднее достичь параллельности из-за неравномерной вестибулооральной резорбции костного гребня. Во избежание вестибулярной протрузии культей необходимо подгибать их в небном направлении. Угол наклона в среднем равняется 15°. Предпочтительнее создавать параллельность культей путем предварительного изгиба, а не последующей обработкой в полости рта, которая при необходимости допускается после наложения швов. При этом нельзя допускать загрязнения операционного поля металлической стружкой. С нашей точки зрения, лучше пользоваться системами пластиночных имплантатов, имеющих аналоги (например, система ВНИИМТ); и манипуляции, описанные в пунктах 9,10,11 и 12, целесообразно сначала выполнить на аналоге имплантата и только после этого на самом имплантате. Такой подход позволит избежать травмы краев костного ложа и ненужной контаминации самого имплантата. 12. ВЫВЕРЕНИЕ ВЫСОТЫ КУЛЬТЕВЫХ ЧАСТЕЙ.

После установки параллельности культей и предварительной фиксации имплантата (основание культи на 2 мм выше костного гребня) пациент смыкает челюсти в положении центральной окклюзии, если имеются зубы-антагонисты. Оценивается правильность предварительных корригирующих операций. Если в центральной окклюзии культевые части верхней и нижней челюстей не соприкасаются между собой, то после окончательной фиксации окклюзионное расстояние повысится на 2 мм для каждой культи, так как имплантат при этом на 2 мм глубже погрузится в ложе. Если основание культевой части препятствует полному внедрению имплантата, следует вывести имплантат из ложа и удалить избыток металла. Для этого пользуются описанной выше методикой с последующей шлифовкой и полировкой обработанного участка. Затем помещают имплантат в ложе. У двухэтапных конструкций обработка культевых частей по высоте может производиться на имплантате или отдельно от него. 13. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ.

Окончательная фиксация производится попеременным надавливанием (постукиванием) на плечи имплантата или равномерным надавливанием на культю(ти) в зависимости от конфигурации имплантата и от степени наклона культей. Если угол наклона культи близок к 15°, то для внедрения имплантата рекомендуется надавливать только на его плечи. Направление сил должно совпадать с направлением вертикальной оси имплантата. Осторожными поступательными движениями, при хорошем обзоре, внедряется имплантат, пока основание культевой части не достигнет гребня альвеолярного отростка. Тело правильно зафиксированного имплантата должно быть надежно закреплено в губчатой кости. На этом этапе подвижность, даже минимальная, нежелательна. В случае, когда для достижения параллельности требуется значительный изгиб культи, что нередко встречается на верхней челюсти, основание культи может соприкасаться только с небной стороной альвеолярного гребня. Тогда необходимо извлечь имплантат и немного сточить небную сторону гребня в области культи. После повторной фиксации основание культи должно одинаково касаться небной и вестибулярной сторон альвеолярного гребня. Если небная часть гребня очень плотная, а вестибулярная мягкая, то можно оставить имплантат в первоначальном положении. Постучав по культе имплантата, по характеру звука можно определить степень его фиксации. Случается, что ложе сформировано слишком широко, или оно расширилось в ходе корригирующих процедур. В этом случае допустимо изогнуть тело имплантата так, чтобы после повторного введения оно имело три точки соприкосновения с ложем, например: вестибулярный контакт в середине имплантата и оральный по краям имплантата. Это последняя манипуляция перед окончательной фиксацией имплантата, которая применяется в случае необходимости. Возможность выполнения такой процедуры - еще одно важное преимущество системы пластиночных имплантатов. Итак, производится окончательная фиксация имплантата и делается прицельная рентгенограмма для определения окончательного результата.

14. ЛОЖЕ ДЛЯ ИМПЛАНТАТА: ЛУНКА УДАЛЕННОГО ЗУБА ИЛИ ВНОВЬ СФОРМИРОВАННОЕ.

Имплантат может быть внедрен на место удаленного зуба сразу, если: - в лунке отсутствовало гнойное воспаление; проведен тщательный кюретаж с целью удаления грануляций; имеется достаточное количество костной ткани с обеих сторон лунки. Это относится и к частично затянувшимся лункам после недавнего удаления. Проекция лунки находится между культями имплантата, поэтому они хорошо фиксируются в кортикальной пластинке. Предпочтительнее все же подождать окончательного заживления лунки. 15.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ДЕСНЫ.

Обычно десневой лоскут в переднем отделе нижней челюсти и в большинстве областей верхней челюсти излишне большой и подвижный. Это является показанием для его пластики. Уменьшение размеров десневых лоскутов вдоль линии разреза с его обеих сторон способствует лучшему заживлению краев раны. Остается необходимое количество прикрепленной десны. На верхней челюсти также имеется избыток слизистой оболочки. Для его ликвидации скальпелем клиновидно иссекается слизистая оболочка над вершиной костного гребня. Это уменьшает толщину мягких тканей, но сохраняет жесткость альвеолярной слизистой и не повреждает надкостницы. 16. ОБРАБОТКА ДЕСНЫ ВОКРУГ КУЛЬТЕЙ ИМПЛАНТАТА.

Одноэтапные конструкции Культевая часть имплантата находится над уровнем десны. Удаление некоторого количества ткани с каждой стороны культи предотвращает складчатость слизистой вокруг культей, обеспечивает хорошее ее прилегание. Это служит предпосылкой для надежного десневого прикрепления вокруг имплантата. Для более точного иссечения слизистой используют полулунные ножницы. Сначала прикладывается слизистый лоскут к имплантату и помечаются участки, прилегающие к культевым частям и подлежащие удалению. Затем специальными ножницами удаляются отмеченые участки. Укладываются края слизистых лоскутов на место, проверяется плотность облогания ими культевых частей и при необходимости вносятся коррективы.

Двухэтапные конструкции Если выбирается двухэтапная, полностью погруженная конструкция, иссечения участков слизистой не требуется. При полупогруженной конструкции используется вышеупомянутая методика. 17. НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ.

Для одноэтапной конструкции Все пространство между имплантатом и костной тканью может быть заполнено неорганической костной смесью, той самой, которой заполнялись отверстия имплантата. Слиистые лоскуты сводятся друг с другом для вшивания. Наложение швов - особенно важный этап. Для наименьшей травматизации используют( атравматические иглы № 3/0 или 4/0. Первый шов накладывается непосредственно перед передним краем культи, второй - сразу же, а задним краем этой же культи или, в случае хвукультевого имплантата, за задним краем нторой культи. Последующие швы накладываются между культевыми частями. Далее осторожно накладывается шов, прилегающий к ранице с естественным зубом, а затем сшиваше заканчивается в остальных точках. На область шва кладется марлевый тампон, придавливается и выравниваются подлежащие ткани. Эта процедура длится около 30с. и завершает процесс внедрения имплантата. В случае использования одноэтапных систем в это же посещение могут быть сняты слепки и определена центральная окклюзия. Так как во время анестезии анестетик не инъецировался в область фиксации будущего протеза, мягкие ткани в этой зоне имеют свою приближенную к естественной конфигурацию, а после заключительного пальпаторного массажа принимают свой окончательный вид, который сохраняется в дальнейшем. 18. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ УХОДУ.

Гигиенический уход за временным протезом осуществляется путем осторожной чистки зубов мягкими щетками. При этом нельзя задевать швы. Рекомендуется употребление мягкой пищи - жидкой или протертой (супы, сметана, простокваша, молоко и т.д.). Диета соблюдается в период лечения и в течение двух недель после фиксации постоянного протеза. Весьма полезными могут быть питательные смеси из жидких белков. Пациенты с нарушениями пищеварения получают рекомендации от своего лечащего терапевта. Временные протезы с опорой только на имплантатах покрывают все культевые части в полости рта. Ни одна из опорных коронок не цементируется для сохранения микроподвижности протеза. Как правило, имплантаты в ходе лечения не требуют каких-либо дополнительных охранных мер, кроме диеты. Но в некоторых случаях этого не достаточно. Когда атрофированный альвеолярный гребень очень узкий или есть нарушения прикуса, желательно вместо облегченного временного протеза использовать мощную, прочную конструкцию. В таких сложных случаях показано использование двухэтапных погруженных конструкций. Но если у врача нет достаточного опыта, такие сложные случаи лучше лечить «традиционными методами». В большинстве неосложненных случаев имплантации в дистальных отделах челюстей лучше оставлять имплантаты «свободностоящими» до фиксации постоянного протеза. Двухэтапные системы пластиночных имплантатов Существует масса различий между съемными и несъемными временными протезами, обеспечивающими функцию жевания в период лечения. В общем, все они могут использоваться для защиты погруженных и полупогруженных конструкций, покрывая их поверхность. В этом

случае также рекомендуется щадящая диета. 19. СНЯТИЕ ШВОВ.

Швы снимаются на 7-10 сутки. Более ранние посещения назначаются при необходимости. Однако пациенты могут обращаться с вопросами, жалобами или за советами в любое время. В случае с простыми пластиночными имплантатами швы остаются до 7 дней. В сложных клинических случаях рекомендуется снятие швов через один - на 10-12-й день после операции, а остальные еще через 4-5 дней (во избежание расхождения швов). Для облегчения снятия швов временный протез может быть осторожно удален. Неосторожное снятие протеза может травмировать ткани вокруг имплантата. При однокультевых имплантатах в дистальном отделе челюсти швы снимаются без удаления временного протеза. Чаще всего для удаления швов пользуются специальными шовными ножницами. Они свободно подводятся под лигатуру и разрезают ее. Вынимаются лигатуры пинцетом. При этом необходимо соблюдать достаточную антисептику. Эта процедура вызывает минимальные неприятные ощущения у пациента. 20. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ОДНО- И ДВУХЭТЛПНЫХ СИСТЕМ.

После удаления швов оценивается дальнейшее время лечения. Если временный протез был снят, он фиксируется вновь. Для одноэтапных систем. Если слепки не были сняты сразу после операции, для этой цели пациент приглашается через неделю после снятия швов. Для завершения лечения с двухэтапными конструкциями требуется от 3 до 6 месяцев на нижней челюсти и от 6 до 9 месяцев - на верхней. Время определяется в зависимости от конкретных условий: длины, ширины, глубины погруженных конструкций. Обычно длительное лечение необходимо для имплантатов небольших размеров, при большом угле наклона между культей и телом имплантата, у имплантата с естественными зубами-антагонистами или антагонистами-мостовидными протезами, а также у пожилых пациентов.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ УСТАНОВКИ ВИНТОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ Наряду с пластиночными имплантатами в качестве опор для зубных протезов используются винтовые и/или цилиндрические внутрикостные имплантаты. При этом соблюдаются основные общие принципы, сформулированные в ставших уже классическими исследованиях П.-И. Бранемарка: · стерильность; · физико-химическая чистота поверхности имплантата; · атравматичность; · конгруэнтность костного ложа и внедряемой конструкции; · период отсутствия нагрузки. Исторически сложилось, что винтовые, а также цилиндрические имплантаты в большинстве своем являются двухэтапными. Основные этапы их использования - хирургический (установка внутрикостной части имплантата) и ортопедический (фиксация внекостной частиимплантата, протезирование) - разделены во времени. Длительность периода отсутствия нагрузки, когда образуется непосредственный контакт имплантата с костью - остеоинтегра-ция, различна ддя нижней и верхней челюсти. В первом случае это 3-4 месяца, во втором — 5-6 месяцев. Применение двухэтапных винтовых или цилиндрических имплантатов, все более обоснованное по мере накопления данных об их взаимоотношениях с биологическими тканями (интеграция в виде контактного остеогенеза, прогрессирующая остеоинтеграция), обеспечивает успешный исход лечения и его прогноз. При этом положительный 5-летний результат находится в пределах 95% случаев, 10-летний - не менее чем в 80Уо.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ СИСТЕМЫ «ЛИКо» Разработка винтовых внутрикостных имплантатов, объединенных в систему «ЛИКо», явилась результатом многолетних научнопрактических исследований сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ. Конструкция имплантата защищена патентом РФ № 2122374 от 27 ноября 1998 г. После проведения токсикологической экспертизы и технологических стендовых испытаний во ВНИИМТ Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ рекомендовано серийное производство и применение в медицинской практике имплантатов системы «ЛИКо». Имплантаты данной системы изготовлены высококачественным техническим методом из титана ВТ1-0. Несмотря на преимущества титанового сплава ВТ1-0, при нагрузках в его структуре может появляться напряжение, и он становится подверженным коррозии. Поэтому при изготовлении имплантатов «ЛИКо» из этого материала была учтена возможность возникновения напряженного состояния в их отдельных участках. Это позволило путем целенаправленного изменения микрорельефа, химического и фазового состава поверхности имплантатов решить вопросы увеличения коррозионной стойкости и прочности, что обеспечило кардинальное улучшение их эксплуатационных свойств. Для очистки и упрочнения (модификации) поверхности имплантатов системы «ЛИКо» используется один из наиболее прогрессивных методов - обработка мощным ионным пучком (МИП). МИП - это вид концентрированного потока энергии, под действием которого сочетание физико-химических характеристик поверхностного слоя титановых имплантатов становится уникальным, а именно: строго контролируемый по степени шероховатости однородный микрорельеф требуемого профиля, высокая химическая чистота поверхности с формированием заданного фазового состава. Проводимый с помощью ОЖЕ-электронной спектроскопии (ОЖЕ-спектрометр «Ribere») и сканирующей электронной микроскопии (микроскоп «JEOL-840») контроль качества поверхности имплантатов показывает наличие на глубине до 30 нм только кислорода в допустимом минимуме - 20 атомных %. Отсутствие при этом примесей железа, кремния, углерода, обычно выступающих в роли катализаторов процессов коррозии, является дополнительным свидетельством повышения свойств биоинертности и биотолерантности имплантатов после МИП-обработки. Имплантат состоит из двух основных частей - внутрикостной и внекостной. Внутрико-стная часть имплантата диаметром 3,5 мм и длиной 8,10 или 13 мм имеет форму цилиндра с упорной резьбой по всей его длине. Профиль резьбы способствует щадящему распределению нагрузки на кость. Внутрикостная и вне-костная части имплантата имеют шестигранное соединение, которое исключает вращение и дополнено фиксирующим винтом. Имплантаты после их МИП-обработки подвергаются дополнительной ультразвуковой очистке, запаиваются в капсулы из кварцевого стекла и стерилизуются с помощью у-лучей. Внекостная часть может иметь разную длину в зависимости от толщины слизистой оболочки и межальвеолярного расстояния - 2, 3 или 4 мм и 4 или 6 мм, соответственно. Также она может быть с уступом или наклонной (с углом наклона 10-15°), иметь возможность для трансокклюзионной или боковой фиксации протеза. Это позволяет проводить ортопедическое лечение и осуществлять гигиену после протезирования, исходя из современных концепций. Комплект установочных инструментов помещен в кассету из титанового сплава. Он состоит из шаровидной, пилотной и основных фрез различного диаметра, развертки (метчика), реверсивного ключа, ключей-имплантатоводов, ключей для винтов-заглушек и фиксирующих винтов. Все инструменты изготовлены с высокой точностью, что позволяет атравматично формировать конгруэнтное имплантату костное ложе, устанавливать его и таким образом создавать условия для полноценной остеоин-теграции. Инструменты универсальны: они используются как на хирургическом этапе, так и во время протезирования.

ЭТАПЫ УСТАНОВКИ ВНУГРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ СИСТЕМЫ «ЛИКо» ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД А. Определение показаний для имплантации у данного пациента; оценка операционного риска по данным клиниколабораторного обследования; планирование операции с использованием диагностических моделей, рентгенограмм (при необходимости - компьютерных томограмм) и шаблона, облегчающего интерпретацию рентгенограмм и подбор имплантатов необходимого размера.

Б. Предоперационное введение лекарственных препаратов (как правило, в/м): антибиотиков, пригодных для антимикробной профилактики; глюкортикостероидов в целях уменьшения выраженности реактивной воспалительной реакции; гемостатиков, оказывающих профилактическое действие. В. Обезболивание - премедикация (в/в или per os); местная анестезия (проводниковая и/ или инфильтрационная). Г. Антисептическая обработка полости рта: корсодил, элюдрил или другие антисептики на основе хлоргексидина (1-1,5 мин).

ОПЕРАЦИЯ 1.

РАЗРЕЗ.

В зависимости от ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного отростка, быть на его вестибулярной или на язычной/небной поверхности. Наиболее часто используется полуовальный разрез на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В этом случае вершина полуовала направлена к переходной складке, а основание -в сторону языка или неба. Разрез производится до кости, его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько миллиметров. 2. ОТСЛОЙКА СЛИЗИСТО-НАДКОСТНИЧНОГО ЛОСКУТА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗОГНУТЫМ ПРЯМЫМ ИЛИ УГЛОВЫМ РАСПАТОРОМ.

Скелетируется преимущественно вершина и вестибулярная поверхность альвеолярного отростка, а язычная или небная поверхность (в целях меньшей травматизации тканей) обнажается лишь частично. В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса. 3.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ.

Для этого используется шаровидный бор, диаметр которого не превышает толщину имплантата (в данном случае 3,5 мм). Начало и последующие этапы препарирования кости должны проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 1000-1500 об/мин. 4.

ФОРМИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИОННОГО ЛОЖА.

Первая фреза (фреза Линдемана) помещается в созданное шаровидным бором углубление и в вертикальном направлении, параллельно определенным заранее ориентирам, прерывистыми движениями внедряется в кость на нужную глубину. Формирование костного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием цилиндрических фрез увеличивающегося диаметра. Глубина и параллельность проверяется глубиномерами. Затем с помощью метчика нарезается резьба. Независимо от способа внедрения метчика - пальцами или реверсивным ключом - шаг его поворота не должен превышать 90° или четверть круга (скорость вращения в таком случае порядка 5-6 об/мин). Сформированное костное ложе промывается стерильным физиологическим раствором. 5.

УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТА.

Проводится с использованием ключа-имплантатовода. Имплантат при помощи специального удерживающего пинцета фиксируется (нанизывается) на шестигранный конец ключа и начинает ввинчиваться в подготовленное ложе. Скорость этого процесса не должна превышать таковую при работе метчиком (как указано выше). Имплантат погружается на 0,5-1 мм ниже уровня кости, вынимается ключ, промывается внутренний шестигранник и резьбовой канал имплантата; далее завинчивается винт-заглушка. 6.

УШИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ.

Рана ушивается согласно общехирургическим принципам - без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на ее середине. Практически всегда накладываются узловые швы, иногда часть швов может быть вертикальными или горизонтальными П-образными, которые считаются «разгружающими». Расстояние между швами - около 0,5 см. Наиболее оптимальным является использование атравма-тического шовного материала 3/0-4/0 (викрил, шелк и др.). Швы снимаются через 7-14 дней. Спустя 3-4 месяца на нижней челюсти и 5-6 месяцев на верхней челюсти после контрольного рентгенологического обследования проводится установка формирователей десны - процедура, относящаяся к хирургическому этапу имплантации и являющаяся своего рода переходом к этапу протезирования. Этот процесс занимает 2 недели и необходим для образования рубца вокруг десневой поверхности внекостной части имплантата в качестве защитного барьера. После инфильтрационной анестезии через небольшой разрез с помощью скальпеля или мукотома обнажается и удаляется винт-заглушка. Затем ввинчивается формирователь десны и при необходимости накладываются швы, которые снимаются через 5-7 дней. После этого пациент поступает в распоряжение врачаортопеда

45, 46. Разрез слизистой оболочки. 47, 48. Нанесение меток в области установки имплантатов. 49, 50. Формирование направляющих с помощью «пилотного бора».

51, 52. Окончательное формирование ложа с помощью фрезы соответствующего диаметра. 53, 54. Нарезка резьбы с помощью метчика. 55, 56. Установка имплантата с помощью имплантатовода.

57.Установка винтов-заглушек. 58. Рана ушита. 59. 60. Вид ушитой раны в полости рта.

61.Формирователь десны через 12 дней после установки. 62.Удален формирователь десны. Сформирован трансгингивальный канал. 63.Обработанная и припасованная суп растру ктура. 64.Изготовлена одиночная металлокерамическая коронка. 65.Пример мостовидного протеза на имплантатах (концевой дефект). 66.Рентгенологическая картина (3 года после установки имплантатов).

67. Частичная вторичная адентия. Рентгенологическая картина до операции. 68. Рентгенологическая картина после установки двухэтапных имплантатов. 69. Супраструктуры установлены на имплантаты. 70. Рентгенологическая картина после протезирования. 71. Пример установки имплантатов при полной адентии на верхней челюсти. 72. Клиническая картина через 12 дней после установки формирователей десны.

ИМПЛАНТАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКИ ТРУДНЫХ СИТУАЦИЯХ Одним из основных условий проведения дентальной имплантации вообще и, в частности, в области верхней челюсти является достаточный объем костной ткани. Имеющиеся анатомо-физиологические полости: верхнечелюстные пазухи (синусы) и различной степени атрофия как альвеолярного, так и базаль-ного отделов верхней челюсти, возникающая после утраты зубов, - более чем в 20% случаев являются препятствием для стандартной одно-или двухэтапной имплантации. Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани верхней челюсти, наибольшего внимания заслуживают: синуслифтинг (классический) - поднятие слизистой оболочки и формирование нового дна верхнечелюстного синуса за счет внутреннего смещения остеотомированного костного фрагмента переднебоковой стенки; синуспак (антропластика) - заполнение вновь созданного объема одним из существующих биопластических материалов или их комбинацией; пластика альвеолярного отростка. При подобных операциях используются следующие разновидности костнопластических материалов: 1) аутокостъ*в виде участков губчатого или компактного слоя из подвздошной или берцовой костей, области подбородка, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, которая благодаря наличию детерминированных остеоген-ных продромальных клеток, обладающих собственной потенцией костеобразования, обеспечивает остеобластический остеогенез; 2) аллогенная** (реже ксеногенная***} де-минерализованная кость, содержащая костный морфогенетический белок и определяющая остеогенез индуктивного типа; 3) другие материалы - биологические аналоги кости, например: животный (ксеноген-ный) неорганический костный матрикс с сохраненной архитектоникой, состоящий более чем на 95% из природного гидроксиапа-тита; синтетические (аллопластические) ее заменители, такие как искусственный гидро-ксиапатит, трикалъцийфосфатная керамика, сульфат кальция (Капсет - сверхчистый хирургический гипс), - все они являются ре-зорбируемой основой костеобразования и обусловливают кондуктивный остеогенез. В настоящее время на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии разработаны, прошли доклинические исследования и активно применяются отечественные биокомпозиционные материалы нового поколения: «Биоимплант», «Биоматрикс», «Биоматрикс-1». Данные разработки защищены патентами. Отличительной особенностью указанных препаратов является содержание сульфатированных гликозамингликанов, придающих этим материалам выраженные остеоиндуктивные свойства. Сроки восстановления костной ткани зависят от используемого материала и варьируют от 4-6 до 12-18 месяцев. Одним из наиболее оптимальных сочетаний костнопластических материалов считается: аутокость (50%), деминерализованная кость (25%), резорбируемый гидроксиапатит (25%). При этом процент формирования «живой лакунарной структуры», т.е. органотипичной костной ткани, за указанный промежуток времени достигает 90% и более. Вышеперечисленные хирургические вмешательства, выполняемые до или одновременно с имплантацией, определяются как «субантральная имплантация». До недавнего времени методика субантральной имплантации была практически неизвестна в России. Краткие единичные сведения, опубликованные в отечественных журналах с 1995 г., не могут восполнить данный пробел. * аутотрансплантация - пересадка тканей или органов в пределах организма; ** аллотрансплантация (прежде - гомотрансплантация) - между неидентичными особями в пределах вида; *** ксенотрансплантация (прежде - гетеротрансплантация) - между особями разных видов.

ИСТОРИЯ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Современная техника классического синуслифтинга, ставшего основой субантральной имплантации, была разработана в середине 70-х годов в США. Инициатором этой методики считается Hilt Tatum, выполнивший 15 операций в период с 1975 по 1976 гг. и доложивший о них в Бирмингеме (штат Алабама) на имплантологической конференции. В 1978 г. на ежегодном собрании Американской академии дентальной имплантологии Hilt Tatum доложил о 3-летнем опыте антропластики. В 1980 г. в журнале «Oral and Maxillo-Facial Surgery» были опубликованы работы Phillip J. Boyne, также считающегося основоположником этого метода. В Европе техника синуслифтинга стала известна с 1979 г., когда Manuel Chanavaz в клинике Лилльского университета (Франция) начал работать по методике Н. Tatum. В 1984 г. на ежегодной конференции Французской академии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов он поделился собственным опытом выполнения синуслифтинга.

В отечественной литературе упоминания о субантральной имплантации и синуслифтинге с использованием одноэтапных пластиночных имплантатов появились в 1995 г. (Суров О., Степонавичус В. - Каунас; Васильев А.В., Шульман Ф.И. - С.-Петербург). К этому времени на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии ММСИ активно велась работа по применению двухэтапных (остеоинтегрируемых) имплантатов системы «ЛИКо» при низком расположении верхнечелюстных пазух, что имело большие клинические возможности и перспективы. Выполнялись операции классического синуслифтинга, антропластики, пластики альвеолярных отростков с непосредственным или отсроченным введением имплантатов. Был опубликован ряд статей (Иванов С.Ю., Ломакин М.В. с соавт., 1996-1999 гг.) и сделаны доклады на 1-й Всероссийской научной конференции «Биокомпозиционые материалы в челюстнолицевой хирургии и стоматологии» (Москва, 1997 г.), Московской секции имплантологии (1998 г.), международных (Московской и С.Петербургской - 1999 г.) научно-практических конференциях об опыте и результатах лечения пациентов с недостаточным объемом костной ткани в области верхней челюсти.

РАЗВИТИЕ И СТРОЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ Верхнечелюстная пазуха - самая большая из придаточных полостей носа. Ее объем колеблется от 3-5 см3 (при склеротическом типе строения) до 30 см3 (при пневматическом строении). Средний размер - 10-12 см3. Развитие ее, начавшись на 10-й неделе эмбриональной жизни, продолжается до 12 лет и заканчивается формированием индивидуальной формы и объема. Верхнечелюстная пазуха напоминает четырехстороннюю пирамиду и граничит: медиально - с полостью носа, латерально - с областью бугра и крыловидно-небной ямкой, вверху - с глазницей, внизу - с основанием альвеолярного отростка. Передняя стенка пазухи, в области которой проводится большинство хирургических вмешательств, образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта тонкая в центре стенка (в зоне клыковой ямки) утолщается по периферии. Через нее проходят передние и средние альвеолярные сосудисто-нервные пучки. Внутри прилегающих к этой стенке мышечнонадкостничных образований идут лицевая артерия и вена, лимфатические сосуды и нервы -двигательные (ветви лицевого нерва) и чувствительные (ветви подглазничного нерва из одноименного отверстия). Медиальная (внутренняя) стенка отделяет пазуху от носовой полости. Обычно ее разделяют на две части. Нижняя (или хирургическая) часть граничит с нижним носовым ходом; это место используют для создания соустья с пазухой. Верхняя (или физиологическая) часть соотносится со средним носовым ходом; она не имеет костной пластинки, состоит из двух листков слизистой оболочки - пазухи и носа. Здесь находится отверстие верхнечелюстного синуса. Дно синуса, как правило, неровное, имеет углубления и выступы, расположено ниже дна носа с самой низкой точкой в области 1го и 2-го моляров. Оно отделено от верхушек корней костной пластинкой различной толщины - от долей миллиметра до 3-4 мм. Изнутри пазуха выстлана слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носа, но более тонкой. Верхний ее слой представлен многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, способным к транспорту секрета в носовую полость и к восстановлению нарушенных функций за счет базальных клеток. В нижних отделах пазухи слизистая оболочка не имеет подслизистой основы, лежит на надкостнице и довольно плотно с ней сращена. Это обстоятельство, вместе с фактом положительного внутрисинусного давления и имеющимися в надкостнице активными остеокластами, обусловливает убыль костной ткани со стороны пазухи.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПЛАНИРОВАНИЕ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Более 50 критериев состояния зубов, челюстей и полости рта влияют на планирование дентальной имплантации [Mish C.E., Judy K.W.M., 1987; 1993]. Тем не менее только два из них - количественные и качественные параметры кости - могут считаться главными. Оценка именно этих критериев легла в основу разработки в 1985 г. классификаций вариантов состояния и строения имеющейся костной ткани. Эти классификации были названы «имплантологическими» и стали общепринятыми. В первой, предложенной Mish -Judy (1985), в зависимости от степени атрофии челюстных костей по высоте, ширине и длине произведено деление на группы (divisions) А, В, С, D (от нормы к практически полной атрофии) с указанием превалирования того или иного направления убыли кости. Например: Bw - преимущественно по толщине; Cw, Ch и CL - по толщине, высоте и длине. Указанные группы приведены в соответствие с классами (classes) зубных рядов Kennedy - Applegate (1928,1965) при частичной вторичной адентии: класс 1 - двусторонние концевые дефекты верхней и нижней челюсти; класс 2 - контрлатеральные концевые дефекты; класс 3 - контрлатеральные включенные дефекты; класс 4 - дефекты зубных рядов верхней и нижней челюсти в передних отделах. При полной вторичной адентии обе челюсти разделены на зоны (сегменты): передние (Ant) - между началом верхнечелюстных пазух и ментальными отверстиями и задние (Р) -левые и правые (RP и LP). Степень атрофии беззубых челюстей разделена на 3 типа, причем в каждом или всех сегментах она может быть одной из вышеперечисленных групп А, В, С или D.

Во второй классификации Zarb А. - Lekholm U. ,1985 (цит. по Матвеевой А.И. с соавт., 1989) сделан акцент на качественные показатели челюстных костей, т.е. на их архитектонику. Выделено 4 степени плотности: от однородной плотной кости, состоящей практически полностью из компактного слоя, до мягкой, состоящей преимущественно из губчатого слоя. Атрофии челюстей относительно уровня альвеолярной и базальной кости разделена на 5 видов (по мере убыли кости) - А, В, С, D, E. Использование этих классификаций при оценке результатов предоперационного кли-нико-рентгенологического обследования пациентов с использованием ортопантомогра-фии и рентгеновской компьютерной томографии позволяет тщательно планировать проведение субантральной имплантации и решать основной вопрос, касающийся условий первичной стабильности имплантатов. Она может быть достигнута, если первоначальные размеры воспринимающей кости по длине и ширине составляют не менее 45 мм. В этих случаях выполняется синуслифтинг и устанавливаются имплантаты (непосредственная имплантация). В остальных случаях следует проводить синуслифтинг с антропластикой и затем, через 8-12 месяцев, имплантацию (отсроченная имплантация).

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И МЕТОДИКА РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Всем пациентам, имеющим показания для проведения субантральной имплантации, в предоперационном периоде назначается клиниколабораторное и рентгенологическое обследование, которое состоит из следующих общепринятых стандартных компонентов: · оценка общего состояния организма и местного статуса; · анализы крови и мочи; · коагулограмма; · тесты на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис; · биохимические показатели функций печени, почек, поджелудочной железы; · ортопантомография. Наряду с вышеперечисленным, обязательной составляющей предоперационного обследования пациентов перед субантральной имплантацией должна быть рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Этот метод исследования имеет большие визуализирующие возможности и в данном случае позволяет с высокой степенью объективности судить об объеме и структуре верхней челюсти. РКТ может выполняться в различных вариантах - от простого «пошагового» сканирования нужного сегмента челюсти до сложного «программного» исследования с определением плотности кости по шкале Хаунсфилда и процентного содержания минеральных компонентов в любом ее участке, а также воссозданием трехмерного изображения костного органа. В настоящее время внедрена в практику компьютерная томография верхней челюсти по дентальной программе. Подобное исследование проводится на спиральном компьютерном томографе IV-го поколения американской фирмы «Picker-PQ2000» со следующими параметрами: kV130, mA125, mAS250, толщина среза 1,5 мм, индекс 1. Последующая обработка изображений мультипланарного сканирования осуществляется на рабочей станции «Voxel Q» по специальной программе «Dental» с получением ортопантомографических (5-7), косых и трансферзальных (до 60) срезов в масштабе 1:1. Такая методика РКТ помогает оценить состояние верхней челюсти в свете планирования, проведения и прогноза субантральной имплантации (топографо-анатоми-ческие особенности строения верхнечелюстных пазух, полости носа; размеры кости, ее плотность в разных участках), а также исключить наличие какой-либо костной патологии.

ОПЕРАЦИЯ «СИНУСЛИФТИНГ» 1. Разрез производится до кости, проходит по гребню альвеолярного отростка в мезио-ди-стальном направлении с дополнительным вертикальным рассечением тканей у зубов, ограничивающих дефект. 2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование переднебоковой стенки пазухи осуществляется гладилкой, изогнутым прямым или угловым распатором. В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса. 3. Формирование полуовального или трапециевидного костного фрагмента в области переднебоковой стенки. Для этого используется прямой наконечник 1:1 и шаровидный бор диаметром не больше 1 мм. Препарирование кости проводится на ее толщину без повреждения слизистой оболочки. Оно должно проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 25000 об/мин. Размер костного фрагмента зависит от объема пазухи, в идеальном случае при смещении он должен касаться задней стенки пазухи. 4. Смещение костного фрагмента начинается с осторожного его подламывания и отделения слизистой оболочки пазухи

от дна и стенок. Продолжение смещения фрагмента назад и вверх приводит к образованию дополнительной полости в нижнем отделе синуса, верхней границей (стенкой) которой становится смещенный костный фрагмент. 5. Заполнение вновь созданного объема проводится, как правило, комбинацией костнопластических материалов. При этом их блоки адаптируются по размерам, и тем самым достигается стабильность в полости. Гранулами и крошкой заполняется ее остаточный объем и восстанавливается контур переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса. При необходимости данная область изолируется мембраной, предпочтительно резорбируемой. 6. Ушивание операционной раны. После возвращения на место слизисто-надкостничного лоскута рана ушивается согласно общехирургическим принципам - без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на ее середине. Обычно накладываются узловые швы, иногда часть швов может быть вертикальными или горизонтальными П-образными, которые считаются «разгружающими». Расстояние между швами - около 0,5 см. Наиболее оптимальным является использование атрав-матического шовного материала 3/0 - 4/0 (вик-рил, шелк и др.). Швы снимаются через 10-14 дней.

73. Рентгеновская компьютерная томограмма верхнечелюстных синусов во фронтальной плоскости. 74. Линии панорамных и трансверзальных срезов верхней челюсти согласно дентальной программе. 75а. Изображение альвеолярного отростка верхней челюсти и дна синуса на панорамном срезе. 75б. Оценка состояния сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти по трансверзальным срезам.

76а. Рентгенограмма пациента до операции. Низкое расположение верхнечелюстного синуса. 76б. Рентгенограмма пациента после операции синуслифтинга с подсадкой аутокости из подбородочного отдела (7 суток). 76в.Рентгенограмма пациента через 6 месяцев после реконструктивной операции. 76г.Рентгенограмма пациента через 1 год. Установлены 3 винтовых имплантата.

77,78.Линия разреза на альвеолярном отростке верхней челюсти. 79, 80.Костный фрагмент передней боковой стенки пазухи вместе со слизистой оболочкой смещается назад и вверх. 8 1 , 82.Вид аутотрансплантата, взятие которого происходит ниже верхушек корней передних зубов нижней челюсти.

83, 84. Созданный объем заполняется костно-пластическим материалом. 85, 86. Объем заполнен. 87, 88. Операционная рана после наложения узловых швов.

ОПЕРАЦИЯ «ВЗЯТИЕ АУГОТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ» 1. Линейный разрез производится по переходной складке до кости в пределах от 4/ до/4 зубов, при этом пересекается уздечка нижней губы. 2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование подбородочного отдела вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и тела нижней челюсти осуществляется гладилкой, изогнутым прямым или угловым распатором. В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса. 3. Формирование прямоугольного трансплантата. Для этого используется прямой наконечник 1:1 и фиссурный бор диаметром 1 мм. Препарирование кости проводится на глубину не менее 5 мм с контролем состояния корней резцов и клыков. Оно должно проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 25000 об/мин. Размер трансплантата, помимо указанной минимальной толщины, зависит от планируемого для заполнения объема и особенностей реципиентной зоны. 4. Отделение трансплантата от донорского ложа. Для этого используют костные долота - путем легкого постукивания и вывихивающих движений происходит отделение трансплантата, который помещается в стерильный физиологический раствор. Места кровоточивости донорского участка сдавливаются пинцетом или тампонируются медицинским воском, после чего костная рана заполняется гранулами аллопластического материала (как правило, гидроксиапатита). 5. Ушивание раны проводится по стандартным принципам. Рана на 1-2 суток дренируется двумя резиновыми выпускниками, которые вводятся по ее краям и подшиваются. Снятие швов производится через 10-12 дней. ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ Важным и завершающим этапом лечения стоматологических пациентов с использованием имплантатов является изготовление ортопедической конструкции. Обычно на этом этапе определяется качество проведенного хирургического вмешательства, правильность выбора места установки имплантатов и направления их введения. Качественно проведенное изготовление ортопедической конструкции способствует длительной службе имплантатов и обеспечивает решение большинства задач, стоящих перед врачом-стоматологом, а именно: полноценное восстановление функций жевания, дикции; восстановление косметики; профилактика патологических изменений. В данном методическом пособии мы считаем необходимым подробно описать этапы ортопедического лечения на имплантатах пластиночных (ВНИИМТ) и винтовых («ЛИКо»).

НЕСЪЕМНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ПЛАСТИНОЧНЫХ ОДНОЭТАПНЫХ НЕРАЗБОРНЫХ ИМПЛАНТАТАХ (ВНИИМТ) Несъемное протезирование на пластиночных неразборных одноэтапных (фиброостео-интегрируемых) имплантатах имеет некоторые особенности. Одним из требований протезирования на имплантатах является необходимость изготовления цельнолитых металлокерамических или металлопластмассовых мостовидных протезов, обеспечивающих: наилучшее качество ортопедической конструкции, отсутствие мест пайки, остаточных напряжений, гальванических пар. Важно обеспечение параллельности головок имплантатов и зубов между собой. Одной из положительных черт пластиночных имплантатов является возможность корректировки наклона головки для обеспечения ее параллельности с другими опорами протеза в ходе операции. При этом угол наклона головки относительно тела имплантата не должен превы-шать 12-14° для титановых имплантатов (для титановых имплантатов ВНИИМТ, обработанных мощными ионными пучками, угол изгиба может быть увеличен до 25°). С учетом того, что протезирование на одно-этапных имплантатах начинается после заживления раны десны (т.е. через 10-14 дней) и задолго до завершения интеграции, необходима стабилизация имплантата за счет включения в мостовидную конструкцию, кроме имплантата, еще как минимум двух зубов. Протезирование только на имплантатах возможно при полном отсутствии зубов, а при их незначительном количестве - с соблюдением принципа стабилизации опор «по дуге». Этапы изготовления самих мостовидных протезов не имеют значительных отличий от общепринятой методики изготовления цельно-

литых ортопедических несъемных мостовидных конструкций. Снятие слепков проводится по одной из методик с применением двухслойных слепочных масс в два этапа: 1-й - снятие слепка основной массой; 2-й - уточнение микрорельефа с помощью жидкой уточняющей массы. Возможно и одноэтапное снятие слепков по методике «сэндвич», т.е. путем применения одномоментно сразу обеих масс. Далее зубным техником производится отливка слепков по методике изготовления разборных рабочих моделей. При необходимости определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей техником изготавливаются восковые шаблоны, с помощью которых врач в ходе очередного посещения производит данные определения и размечает индивидуальные антропометрические ориентиры. В зависимости от вида выбранного протеза (металлокерамический или металлопластмас-совый) техник моделирует каркас будущего протеза, при этом размер жевательной поверхности моляров не должен превышать размеров жевательной поверхности премоляров, что призвано устранить перегрузку имплантатов во время жевания. Одновременно обеспечивается и значительный промывной пункт между краем протеза и десной. Размер промывного пункта для обеспечения полноценного гигиенического ухода за протезом и имплантатами не должен быть менее 2 мм, исключения возможны лишь во фронтальных участках челюстей в пределах улыбки для сохранения эстетического вида. В указанной зоне возможно обеспечение контакта протеза со слизистой оболочкой, но при условии тщательного соблюдения пациентами гигиены. Примерка каркаса протеза, выбор цвета, размера и формы зубов в протезе типичен для каждого вида протеза. После завершения изготовления мостовидного протеза врач проводит его примерку, а при необходимости - дополнительную припасовку, коррекцию жевательной поверхности протеза (она не должна иметь выраженных бугров для обеспечения устранения моментов перегрузки при окклюзии и жевании). Тщательно проводится коррекция окклюзии на всевозможных вариантах жевания. Акценты окклюзии на имплантатах недопустимы. Когда коррекция закончена, протез подвергается завершающей обработке. Готовый протез фиксируется на имплантатах и зубах при помощи цемента (лучше нерастворимого стеклоиономерного). На данном этапе необходимо обратить особое внимание на сохранение правильной окклюзии, не допустить попадания цемента между десной и им-плантатом, что в последующем может привести к воспалению и удалению имплантата. После окончательной фиксации пациенту необходимо четко разъяснить особенности гигиенических процедур в области установленных ортопедических конструкций.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ВИНТОВЫХ ДВУХЭТАПНЫХ ИМПЛАНТАТАХ («ЛИКо») ВИДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ

В зависимости от клинической ситуации врач-ортопед может изготовить различные ортопедические конструкции, используя в качестве дополнительных опор установленные им-плантаты. Если отсутствует один зуб, наиболее оптимальным решением является изготовление одиночной коронки с опорой на имплантат. При отсутствии нескольких зубов, вторичной частичной или полной адентии, в случа е включенного или концевого дефекта целесообразно изготовление одиночных коронок, объединенных в единый блок, или мосто-видных протезов с опорой на имплантаты. Если не удается установить необходимое количество имплантатов и остались естественные зубы, находящиеся в хорошем состоянии, существует возможность изготовления мосто-видных протезов с опорой на имплантаты и естественные зубы. При полной вторичной адентии и отсутствии возможности установить нужное количество имплантатов целесообразно изготовить опирающиеся на слизистую оболочку протезы, где имплантаты используются в качестве удерживающего элемента и способствуют фиксации протеза. В качестве промежуточного варианта при изготовлении ортопедических конструкций возможно изготовить протезы с комбинированной опорой на слизистую и на естественные зубы и имплантаты. Все конструкции по принципу своей фиксации можно объединить в следующие группы: · несъемные (цементировка); · условно-съемные (винтовое крепление); · съемные протезы.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ИМПЛАНТАТОВ «ЛИКо» Для того, чтобы правильно работать с системой и максимально использовать ее возможности, необходимо иметь полное представление о системе и ее компонентах. Основные компоненты системы имплантатов «ЛИКо»: · кассета; · хирургические и ортопедические инструменты; · имплантаты с заглушками; · формирователи десны; · супраструктуры; · компоненты для снятия слепков и изготовления моделей. Кассета представляет собой контейнер для систематизации, размещения и стерилизации инструментов. Для предотвращения контаминации инструментов и компонентов системы другими металлами кассета изготовлена из титана и имеет плотно закрывающуюся крышку, обеспечивающую длительное стерильное хранение инструментов. Для работы врача-ортопеда используются следующие оригинальные инструменты системы: малый шестигранный ключ, используемый для работы с формирователями десны, для обычного фиксирующего винта супраструктуры; большой шестигранный ключ для работы с фиксирующим винтом супраструктуры с интегрированным винтовым креплением; шлицевой ключ для фиксирующего винта ортопедической конструкции. Все вышеперечисленные ключи могут быть сделаны для работы с понижающим угловым наконечником. Супраструктуры системы имплантатов «ЛИКо»: 1. Узел сопряжения супраструктуры с имп-лантатом (наружный шестигранник с фиксирующим винтом). 2. Трансгингивальная часть. 3. Супрагингивальная часть. Узел сопряжения супраструктуры полностью конгруэнтен узлу сопряжения имплантата. Он служит для плотной и надежной фиксации супраструктуры в имплантате, предотвращает вращение супраструктуры в имплантате, препятствует проникновению инфекции из ротовой полости в область соединения супраструктуры с имплантатом и обеспечивает возможность снять (при необходимости) супраструктуру и заменить ее на другую. При использовании позиционирующих слепочных модулей узел сопряжения обеспечивает также возможность передать на модель положение имплантата. Супраструк-тура фиксируется с помощью винта для фиксации супраструктуры. Винт в зависимости от выбора варианта фиксации ортопедической конструкции может быть как простой, так и с интегрированным винтовым креплением для ортопедической конструкции. Трансгингивальная часть, как следует из названия, находится внутри слизистой части десны, обеспечивает плотное прилегание десны к супраструктуре и определяет форму дес-невого края в пришеечной области и последующую форму десневой части коронки. Супрагингивальная часть позволяет оптимально фиксировать ортопедическую конструкцию. В настоящее время в системе представлены следующие виды супраструктур: супраструктура без уступа прямая; супраструктура без уступа угловая с наклоном 10°; супраструктура без уступа угловая с наклоном 15°; Независимо от угла наклона диаметр основания 4 мм, высота супрагингивальной части 4 или 6 мм (форма основания независимо от длины одинакова), длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм. супраструктура с уступом (диаметр основания 4, 5 мм, длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм). Как уже ранее говорилось, винт для фиксации всех видов супраструктур может быть как обычным, так и с интегрированным винтовым креплением для ортопедической конструкции. РАСКРЫТИЕ ИМПЛАНТАТА После полной остеоинтеграции наступает этап раскрытия имплантата. В соответствии с рекомендациями хирургического этапа им-плантат раскрывается, заглушка имплантата выкручивается и устанавливается формирователь десны. Форма формирователя десны должна полностью соответствовать форме трансгингивальной части, планируемой для установки супраструктуры, и, следовательно, формирователь десны должен подбираться хирургом совместно с врачом-ортопедом. В системе представлены следующие формирователи десны: формирователи десны для простой супраструктуры (длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм); формирователи десны для супраструктуры с уступом (длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм). После формирования десны мы переходим непосредственно к ортопедическим манипуляциям.

89. Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Одиночная коронка фиксирована на имплантат в области 12-го зуба. 90. Полная вторичная адентия. Мостовидные протезы фиксированы на имплантаты, установленные в области 47, 46, 44, 43, 41, 32, 34, 36, 37-го зубов. 9 1 . Частичная вторичная адентия. Концевой дефект. Одиночные коронки, объединенные в единый блок, фиксированы на имплантаты, установленные в области 25, 26-го зубов. 92. Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Одиночные коронки, объединенные в единый блок, на имплантатах в области 23, 24, 25-го зубов. 93. Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Мостовидный протез фиксирован на имплантаты в области 1 2, 1 3 , 14, 15-го зубов и на 17-й зуб. 94. Полная вторичная адентия. На имплантаты, установленные в области 43,41,31,33-го зубов, фиксирована первичная балочная конструкция с индивидуальными замками.

95. Вторичная конструкция с матрицами замков вварена в базис съемного протеза. 96. Съемный протез фиксирован в полости рта. 97. Ортопедическая конструкция на модели. Мостовидные протезы с опорой на имплантаты в области 46, 44, 35, 36, 37-го зубов; условно-съемные протезы с винтовой фиксацией в области 43, 41, 32, 34-го зубов фиксированы на цемент. 98. Слева на право: большой шестигранный ключ, шлицевой ключ, малый шестигранный ключ. 99. Отдельные виды суп растру ктур.

100. Формирователи десны сразу после раскрытия имплантатов.

1 0 1 . Формирователи десны в полости рта. 2 недели после раскрытия имплантатов. 102. Формирователи десны в полости рта более 2 месяцев (несвоевременная явка пациента на протезирование). Неудовлетворительная гигиена, большое количество отложений. 103. Полиэфирный слепочный материал Impregum F. 104. Область установки имплантатов и поднутрения промаркированы. 105. Модель, подготовленная к изготовлению индивидуальной ложки. 106. Ложка после термо-вакуумной формовки вырезана по границе.

107. Готовая индивидуальная слепочная ложка. 108. Схема. Колпачки фиксированы на супраструктурах. 109. То же в полости рта. 110. Схема снятия слепка. 111. Слепок со слепочными колпачками (слепок снимался стандартной ложкой с применением «сэндвич» техники). Рядом лабораторные аналоги имплантата и супраструктуры для прямого метода. 112. Лабораторные аналоги имплантатов и супраструктур собраны и установлены в слепочные колпачки в слепке.

113. Имплантаты установлены в области 46, 47-го зубов. Сформированный трансгингивальный канал через 10 дней после раскрытия имплантатов. 114. Схема. Слепочный позиционирующий модуль устанавливается в имплантат. 115. Установка слепочного позиционирующего модуля. 116. Модули установлены в окончательное положение (частичная вторичная адентия). 117. Модули установлены в окончательное положение (полная вторичная адентия). 118. Припасована индивидуальная ложка. Видны фиксирующие винты (частичная вторичная адентия).

119. 120.

Припасована индивидуальная ложка. Видны фиксирующие винты (полная вторичная адентия). Схема снятия слепка.

121. 1 22. 12 3. 124.

Ложка со слепочной массой в полости рта (частичная вторичная адентия). Ложка со слепочной массой в полости рта (полная вторичная адентия). Выкручиваются фиксирующие винты слепочного модуля. Слепок с позиционирующими модулями (частичная вторичная адентия.

125. Слепок со слепочными модулями (полная вторичная адентия) 126.Установка лабораторного имплантата (полная вторичная адентия) 127.Область имплантата изолирована силиконовой массой. 128.Материал Gi-Mask. 129. Материал заливается в области установленного имплантата. 130. Схема. Десневая маска залита в слепок.

131. Схема. Изготовление модели по слепку, снятому непрямым методом. 132. Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу. 133. Схема. Изготовление модели по прямому методу. 134.Схема. Модель, изготовленная по прямому методу. 135.Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу. Полная вторичная адентия. Установлены оригинальные супраструктуры. 136.Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу. Частичная вторичная адентия. Установлены оригинальные супраструктуры.

137. 138. 139. 140. 141. 142.

Модель, подготовленная к изготовлению ортопедической конструкции. Подобранные супраструктуры установлены в модель. Супраструктуры фиксированы в лабораторные аналоги имплантатов. Моделировочный винт фиксирован в суп растру ктуре. Смоделирован колпачок. Смоделированный каркас. Виден канал для трансокклюзионной фиксации.

143. 144. 145.

Готовая работа. Работа на модели. Конструкция в прикусе.

СНЯТИЕ СЛЕПКОВ Для передачи информации в зуботехничес-кую лабораторию очень важной задачей врача является максимально точное воспроизведение на модели клинической ситуации в полости рта. В связи с повышенными требованиями к ортопедическим конструкциям с опорой на имплантаты общепринятые методики снятия слепков в большинстве случаев неприемлемы. Это связано с тем, что супраструктуры имеют незначительную толщину стенок, ярко выраженный экватор и малый диаметр в области входа в слизистую, что значительно усложняет или делает фактически невозможным качественное изготовление моделей. Вид фиксации имплантата - остеоинтегра-ция, анкилотическое сращение с костной тканью, не позволяет имплантату в отличие от естественного зуба совершать микроэкскурсии, позволяющие компенсировать напряжения, возникающие при неточной припасовке или погрешностях в работе техника или врача-ортопеда. Поэтому изготовление ортопедической конструкции на имплантатах требует установки новых стандартов точности. Недопустимо изготовление разборной (разрезной) модели. Обязательно использование оригинальных лабораторных компонентов системы с заданными размерами, соответствующими размерам клинических компонентов. Лабораторные аналоги должны быть разборными для облегчения работы техника. Для снятия слепков и изготовления моделей применяются два основных метода. Независимо от метода мы рекомендуем снятие слепков с использованием индивидуальной слепочной ложки и слепочного материала, обладающего высокой тиксотропией и большой окончательной плотностью.

СНЯТИЕ СЛЕПКА ПРЯМЫМ МЕТОДОМ Первый метод, который мы назвали прямым, позволяет передать на модель положение супраструктуры. При данном методе выбранная супраструктура устанавливается в окончательное положение после формирования десневого желобка и остается в полости рта до момента фиксации ортопедической конструкции. Для снятия слепка используются слепочные колпачки, форма внутренней поверхности полностью конгруэнтна форме супраструктуры, и за счет этого колпачок одевается и плотно фиксируется на супраструктуре. В связи с тем, что форма нижней части супраструктуры без уступа одинакова, как у суп-раструктур с длиной супрагингивальной части 4 и 6 мм, для них применяются одинаковые сле-почные колпачки. Наружная поверхность колпачка имеет ретенционные пункты для плотной фиксации в слепочном материале. Для изготовления индивидуальной слепоч-ной ложки снимается альгинатный слепок, и отливается модель. Изолируются поднутрения на альвеолярном отростке. В месте установки имплантатов на модель накладывается материал (первый слой слепоч-ного материала), чтобы в ложке предусмотреть место для слепочного колпачка. Ложка изготавливается по общепринятой методике из фото- или самополимеризующейся пластмассы или с использованием прибора для термовакуумной формовки. Колпачки плотно одеваются на супраструк-туры. Проводится припасовка индивидуальной слепочной ложки. Замешивается слепочный материал (Impre-gum). Часть его наносится на слепочную ложку, а другая часть (шприцом для слепочного материала) - непосредственно на зубы и сле-почные колпачки в полость рта. Ложка со сле-почным материалом вводится в полость рта и остается неподвижной до момента полного схватывания слепочного материала. После его схватывания слепок выводится из полости рта. Слепочные колпачки остаются в слепке. Слепок дезинфицируется и передается в лабораторию. На этом этапе мы рекомендуем провести определение центрального соотношения челюстей, передней и боковых окклюзии для настройки артикулятора. ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛИ Для изготовления моделей используются лабораторные аналоги имплантата и супраст-руктуры. Лабораторный аналог имплантата представляет собой полый цилиндр со снятой фаской в его верхней части и с ретенционными пунктами на его наружной поверхности для плотной фиксации в гипсе модели. Лабораторный аналог супраструктуры плотно и без вращения входит в аналог имплантата. Форма аналога супраструктуры полностью соответствует форме супрагингивальной части клинической супраструктуры, кроме круговых на се ч е к для фиксации на цемент. Перед изготовлением модели необходимо подобрать соответствующие аналоги, собрать их и плотно установить в слепочные колпачки. При работе с имплантатами необходимо изготавливать модели с эластичной искусственной десной из специальной массы или с использованием слепочного материала. Модель отливается из супергипса по технологии работы с использованием искусственной десны. Граница между аналогом имплантата и супраструктуры должна находиться в толще десневой массы, что в дальнейшем га-

рантирует сборку аналога на любом этапе работы и препятствует проникновению пыли и кусочков гипса между аналогами. После изготовления модель фиксируется в артикулятор, и проводится его юстировка.

НЕПРЯМОЙ МЕТОД СНЯТИЯ СЛЕПКОВ При непрямом методе на модель передается положение имплантата. Для этого метода используются слепочные позиционирующие модули и лабораторные аналоги имплантата. Слепочные позиционирующие модули имеют следующие части: 1. Узел сопряжения с имплантатом. 2. Трансгингивальная часть. 3. Ретенционная часть. Узел сопряжения с имплантатом слепочного позиционирующего модуля аналогичен узлу супраструктуры, но имеет несколько отличий. Так как модуль не испытывает значительной механической нагрузки, шестигранник укорочен по длине. Фиксирующий винт имеет большую длину и выступает над модулем. Трансгингивальная часть по форме полностью соответствует трансгингивальной части супраструктуры. Ретенционная часть модуля обеспечивает плотную фиксацию модуля в слепочной массе. Эта часть имеет форму, гарантирующую при репозиции в слепок установку модуля в единственно возможное положение. Лабораторный аналог имплантата имеет узел сопряжения полностью идентичный узлу сопряжения клинического имплантата. Наружная ретенционная часть лабораторного аналога обеспечивает надежную фиксацию его в гипсе. · Снятие слепка производится с использованием индивидуальной слепочной ложки (принципы изготовления описаны выше) в следующем порядке: · Припасовывается индивидуальная слепочная ложка. ·

Выкручиваются формирователи десны.

·

Слепочный модуль устанавливается в имплантат и плотно затягивается фиксирующий винт. При установке необходимо проверить правильность совмещения узлов сопряжения. · В индивидуальной слепочной ложке делаются отверстия, через которые фиксирующие винты слепочных позиционирующих модулей должны выступать над поверхностью слепочной ложки. · Замешивается слепочный материал: часть его вносится в ложку, а часть наносится на слепочные модули и естественные зубы. · Слепочная ложка вводится в рот и плотно одевается, верхняя часть фиксирующих винтов очищается от слепочной массы. · После того, как слепочный материал полностью затвердел, фиксирующие винты модулей выкручиваются, и слепок выводится из полости рта. Слепочные позиционирующие модули должны остаться плотно фиксированными в слепке. Слепок дезинфицируется и отправляется в лабораторию. ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛИ Для изготовления модели узел сопряжения лабораторного аналога имплантата для непрямого метода совмещается с узлом сопряжения слепочного модуля, находящегося в слепке, и плотно затягивается фиксирующий винт. Модель отливается из супергипса с использованием эластичной десневой массы так, чтобы ею была перекрыта линия соединения имплантата и слепочного модуля. Когда гипс полностью застывает, выкручиваются фиксирующие винты слепочных модулей, и слепок снимается с модели. Лабораторные аналоги имплантатов остаются в модели, а их положение полностью соответствует положению имплантатов в клинике. Модель фиксируется в артикулятор, и производится его юстировка. На этом этапе появляется возможность в спокойной обстановке совместно с зубным техником подобрать необходимые супраструктуры и установить их в модель для дальнейшей работы.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИИ Изготовление ортопедической конструкции производится в соответствии с составленным планом лечения с учетом некоторых особенностей. 1. Необходим четкий контроль прилегания коронки к супраструктуре в придесневой области. Наличие щели или нависающего края в данной области может спровоцировать возникновение воспалительного процесса вокруг имплантата и уменьшает срок его службы. Для достижения необходимого результата мы рекомендуем в области перехода каркаса в супраст-руктуру сохранять тонкий металлический ободок. На металле значительно легче удается добиться точного перехода в области прилегания.

Керамика при обжиге без использования специальных масс за счет своего поверхностного натяжения приобретает округлую форму, а механическая обработка поверхности значительно ухудшает ее качество. 2. Важнейшее значение имеет соотношение промывной части протеза и слизистой альвеолярного отростка. Недостаточное расстояние в данной области затрудняет пациенту проведение гигиенических процедур, способствует появлению отложений в области выхода супраструкту-ры из слизистой альвеолярного отростка и может привести к воспалению. Слишком большое расстояние также ухудшает проведение гигиены. Оптимальное расстояние должно соответствовать диаметру щеточки для очистки межзубных промежутков. Щеточка должна с легким усилием проходить в придесневой области. В рамках данного пособия нецелесообразно детально описывать этапы изготовления всех видов конструкций. Мы расскажем об изготовлении одиночных коронок и мостовидных протезов как основы большинства видов ортопедических конструкций.

ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОЙ КОРОНКИ ИЛИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА НА МОДЕЛИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО ПРЯМОМУ МЕТОДУ 1. Снимается лабораторный аналог супраструктуры. 2. Снимается десневая масса (для четкого контроля перехода каркас - супраструктура в пришеечной области). 3. Лабораторный аналог супраструктуры для удобства работы фиксируется в отдельном лабораторном аналоге имплантата. 4. Моделируются колпачки на супраструктуры (для моделировки лучше всего использовать специальную пластмассу для моделировки). 5. Лабораторный аналог супраструктуры с колпачком устанавливается в модель. 6. На колпачке с использованием воска и учетом зубов-антагонистов моделируется окончательная форма каркаса коронки. 7. Аналог супраструктуры снимается, десневая масса устанавливается на модель, затем аналог возвращается в исходное положение. 8. Моделируется промежуточная часть каркаса мостовидного протеза из пластмассы или из воска. 9. Коронки и промежуточная часть воском объединяются в единое целое. 10. Контролируется соотношение десневой части смоделированного каркаса и края десны. Щеточка для очистки межзубных промежутков должна с легким усилием проходить в промывную часть. 11. При работе на модели, выполненной по прямому методу, изготовление условно-съемной конструкции не представляется возможным.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА НА МОДЕЛИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО НЕПРЯМОМУ МЕТОДУ ИЗГОТОВЛЕНИЕ НЕСЪЕМНОЙ КОНСТРУКЦИИ 1. Подбираются супраструктуры с учетом толщины слизистой, между альвеолярным расстоянием и положением имплантатов. 2. Супраструктуры устанавливаются на модель. С использованием параллелометра проводится обработка супраструктур до достижения оптимальной параллельности между всеми опорами. На вестибулярной поверхности супраструктур делаются насечки, чтобы четко зафиксировать положение (избежать поворота с потерей параллельности). 3. Дальнейшие этапы изготовления каркаса фактически не отличаются от этапов при работе прямым методом, за исключением того, что вместо лабораторных аналогов используются оригинальные супраструктуры, в которых при моделировке каркаса рекомендуется воском закрыть кольцевые ретенционные насечки.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА УСЛОВНО-СЪЕМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ 1. Супраструктуры устанавливаются на модель и обрабатываются для достижения необходимой параллельности. Нельзя обрабатывать верхнюю часть супраструктуры и необходимо контролировать объем снимаемого металла для сохранения механической прочности супраструктур. 2. В место запланированного винтового крепления в фиксирующий винт супраструктуры вкручивается моде-

лировочный винт. Моде-лировочный винт укорачивается так, чтобы он был в контакте с антагонистом или по уровню запланированной облицовки коронки, и на его торце прорезается шлиц для использования шлицевого ключа. В дальнейшем верхний срез моделировочного винта служит для контроля окклюзионной поверхности коронки. Каркас моделируется по технологии, описанной выше. 3. Каркас отливается по общепринятой методике с учетом того, что металл будет фиксироваться на металл. При обработке отлитого каркаса необходимо уделить достаточное время доводке отверстия для винтовой фиксации. Проводится припасовка каркаса на модели. Каркас должен точно, но без напряжения, садится на супраструктуры. Необходимо проконтролировать промывную часть каркаса. После припасовки он передается в клинику для примерки.

ПРИМЕРКА КАРКАСА ВКЛИНИКЕ Перед примеркой каркаса при работе непрямым методом оригинальные супраструктуры после антисептической обработки должны быть зафиксированы в имплантаты в положение, соответствующее их положению на модели. При правильно снятом слепке припасовки каркаса не требуется. Каркас должен садиться на супраструктуры точно так же, как и на модели. Фактически данный этап служит для контроля соответствия модели клинической ситуации. Если Вы уверены в качестве снятого слепка, данный этап можно исключить. После примерки супраструктуры устанавливаются в модель, формирователи десны возвращаются в полость рта, и работа передается в лабораторию для проведения облицовки. ОБЛИЦОВКА КАРКАСА При проведении облицовки необходимо особое внимание уделить моделировке окклюзионных контактов, правильное формирование которых позволяет избежать травматической горизонтальной и вертикальной нагрузки на имплантаты. При облицовке керамикой мы рекомендуем для верхнего слоя облицовки использовать гидротермальную керамику, которая обладает значительно более близкими к естественным зубам свойствами.

ПРИМЕРКА И СДАЧА ГОТОВОЙ РАБОТЫ Перед примеркой работы: Ø изготовленной по прямому методу, необходимо подтянуть фиксирующий винт супраструктуры; Ø изготовленной по непрямому методу, следует провести антисептическую обработку супраструктур и установить их в соответствующее положение в полость рта. При примерке особое внимание нужно уделить окончательному контролю окклюзионных соотношений коронок. Перед окончательной фиксацией мы рекомендуем временно зафиксировать коронки на срок до 1 месяца для клинической проверки изготовленной работы. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ

НЕСЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ 1. Провести окончательную подтяжку фиксирующего винта. 2. Закрыть отверстие фиксирующего винта в супраструктуре временным цементом и композиционным пломбировочным материалом с целью сохранения доступа к шестиграннику фиксирующего винта. Зафиксировать конструкцию на постоянный фиксирующий цемент. После его схватывания необходимо тщательно удалить избыток цемента. УСЛОВНО-СЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ 1. С помощью большого шестигранного ключа тщательно затянуть фиксирующий винт супраструктуры. 2. Закрыть отверстие с резьбой в фиксирующем винте ватным шариком. 3. Зафиксировать работу на временный цемент. 4. После схватывания временного цемента через трансокклюзионное отверстие в коронке аккуратно удалить шарик из резьбы фиксирующего винта и зафиксировать конструкцию с помощью фиксирующего винта. Сравнивая оба метода снятия слепков и изготовления протезов, можно выделить достоинства и недостатки каждого из них. Основными достоинствами прямого метода являются его простота и возможность установки хирургом супраструктур в окончательное положение, а значит разделение хирургического и ортопедического этапов. Основные недостатки: невозможность коррекции супраструктур и изготовления условно-съемных конструкций.

Непрямой метод более трудоемок, необходимо несколько раз фиксировать супраструктуры и снимать их. Основные достоинства: при непараллельности супраструктур или недостаточном межокклюзионном расстоянии существует возможность обрабатывать супраструктуры. Данная технология позволяет изготавливать условносъемные конструкции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Со времени первых экспериментальных исследований профессора П.-И. Бренемарка в Швеции прошло более 30 лет, а проблема осложнений при использовании имплантатов остается актуальной. Так, по данным различных авторов, количество неудач колеблется от 6 до 23%. Что же следует считать осложнением лечения с использованием имплантата? В последние годы сформировалось понятие успеха и неудачи дентальной имплантации. Т. Альбректссон, например, считает недостаточным факт простого наличия имплантата в костной ткани. Имплантат должен: ü иметь клиническую стабильность; ü функционировать не менее 8 лет; ü не вызывать негативных симптомов; ü не повреждать соседние анатомические структуры; ü удовлетворять пациента. При этом вокруг имплантата: ü должна отсутствовать прогрессирующая резорбция костной ткани; ü вертикальный объем костной ткани должен быть утрачен минимально. Таким образом, отклонение от вышеперечисленных критериев успешной имплантации в 5-летний срок после операции можно считать осложнениями. Осложнения, возникающие при проведении имплантации и функционировании протезов на имплантатах, можно подразделить на две большие группы: 1) осложнения хирургического этапа; 2) осложнения ортопедического этапа. В свою очередь хирургические осложнения делятся на интраоперационные и послеоперационные. Последние можно подразделить на ранние и поздние. Ранние - осложнения, возникающие в течение месяца после операции. Поздние - осложнения, возникающие спустя месяц после операции до второго этапа имплантации (3-6 месяцев). ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При операциях имплантации возможно возникновение сильных кровотечений, угрожающих жизни пациента. В немногочисленных литературных источниках упоминается о такого рода осложнениях [Mason, Triplet, Alfonso, 1990; Laboda, 1990]. Авторы указывают, что причиной кровотечения может послужить повреждение кровеносных сосудов дна полости рта. Это происходит в результате перфорации язычной поверхности тела челюсти и проникновения фрезы в ткани дна полости рта. В качестве меры профилактики подобных осложнений авторы предлагают поэтапный контроль с помощью зонда по ходу формирования ложа для имплантата [Worthington, 1992]. В своей практике нам не приходилось сталкиваться с такими интенсивными кровотечениями, однако незначительные кровотечения из операционной области мы наблюдали достаточно часто. Причин, приводящих к кровотечению из кости или окружающих операционное поле мягких тканей, может быть несколько. Первая и наиболее прогнозируемая - это погрешности хирургической техники. Последствия травмы мягких тканей при имплантации не отличаются от таковых при любой другой операции, проводимой в полости рта. Если кровотечение незначительное, проводится гемостаз, рана ушивается, и имплантация может быть продолжена.

146.Отлом инструмента при формировании имплантационного ложа. 147. Перелом шейки пластиночного имплантата. 148. Травма зуба. 149.Пенетрация имплантата в вехнечелюстной синус. 150. 1 5 1 . Резорбция опорного зуба и костной ткани в области пластиночного имплантата.

152. 153. 154. 155. 156. 157. нию.

Клинические признаки переимплантита. Удаленная конструкция вместе с опорным зубом, л Дефект костной ткани после удаления имплантата. Воспалительный процесс с наличием свищевого хода, развивающийся 3 месяца после имплантации. Рентгенологическая картина данной ситуации. Имплантаты, окруженные грануляционной и фиброзной тканью, подлежат удале-

158. Формирование «гранулемы инородного тела» в области одного из имплантатов. 159. Клиническая картина. Виден сформированный свищевой ход. 160. Имплантат выделен из капсулы и удален. 161. Капсула, окружавшая имплантат. Гистологически определена как оболочка кисты. 162. После ревизии раны костный дефект заполняется костно-пластическим материалом. Определяется сохраненный дистальный имплантат. 163. Рана ушита узловыми швами.

Второй причиной профузного кровотечения из мягких тканей может быть недостаточная оценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия. Это способствует повышению артериального давления и может привести не только к кровотечениям, но и к целому ряду общих осложнений. Помня о том, что около 87 % пациентов нуждаются в коррекции психоэмоционального состояния [Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., 1992], необходимо проводить премедикацию перед операцией имплантации. Использование комплекса препаратов, включающих транквилизатор, анальгетик, холинолитик, способствует коррекции психоэмоционального состояния. При этом пациент расслабляется, нормализуется артериальное давление, повышается порог болевой чувствительности. Кроме того, в послеоперационном периоде пролонгируется обезболивающий эффект. (Более подробно - в главе «Фармакологическое обеспечение при стоматологической имплантации»). Кровоточивости костной ткани также может способствовать хронический воспалительный процесс, не распознанный при планировании имплантации. В таком случае необходимо удалить порозную кость и грануляции в области сформированного ложа. После гемостаза, если возможно, ложе под имплантат формируется в другом месте. Пренебрежение предоперационной подготовкой пациента и неудовлетворительный гемостаз могут привести к развитию гематом и нагноению в раннем послеоперационном периоде. ПЕРЕЛОМ ИНСТРУМЕНТА Этот вид осложнений больше касается операций с использованием пластиночных имп-лантатов. При переломе бора основной задачей является обнаружение его отломанной части и удаление. Наш опыт показывает, что крайне нежелательно оставлять отломанный фрагмент в костном ложе имплантата. По мнению А.А. Кулакова, можно выделить 3 основных причины, которые могут затруднять обнаружение отломанного фрагмента бора в ране: 1. Случайное и незамеченное удаление отломанного фрагмента бора электроотсосом. 2. Попадание отломанного фрагмента бора под вестибулярный или язычный слизисто-надкостничный лоскут (при глубоком отслаивании надкостницы с язычной стороны челюсти обнаружить отломанный фрагмент глубоко у внутренней поверхности челюсти весьма сложно). 3. Незамеченное удаление отломанного фрагмента бора марлевым тампоном при высушивании раны. Перелом бора происходит чаще всего, когда формируются глубокие отделы ложа для имплантата. Так как прочность бора снижена за счет уменьшения его диаметра, при боковой нагрузке на режущую часть возникает изгиб в зоне тонкой части бора, что в условиях вращения под нагрузкой приводит к его перелому. Иногда происходит перелом в пределах твердосплавной части бора. Обнаружить маленький фрагмент бора в глубине узкого и глубокого пропила в костной ткани весьма сложно. С помощью стоматологического углового зонда или тонкой гладилки проводят осторожное зондирование костной раны и извлечение обнаруженного фрагмента бора. Манипулируют инструментами в глубине костной раны очень осторожно. Необходимо учитывать, что при нажиме инструментом на фрагмент бора он может внедриться в губчатое вещество, и тогда найти его методом зондирования практически невозможно. В отдельных случаях, когда возникают сложности в обнаружении и удалении бора, операцию приходится прерывать и проводить рентгенографию с целью уточнения его локализации в кости. ПЕРЕЛОМ ЩЕЧНОЙ ИЛИ НЕБНОЙ КОРТИКАЛЬНОЙ ПЛАСТИНКИ Это осложнение наиболее часто обнаруживается во время установки пластиночных имплантатов. Если это произошло, то установку лучше прекратить. В случаях, когда сломанная. пластинка прикреплена к мукопериостальному лоскуту, можно ожидать, что она самопроизвольно срастется. Если отлом кортикальной пластинки произошел при установке пластиночного имплантата на незначительном участке и удалось добиться первичной стабильности, оголенный участок имплантата можно закрыть резорбируемой или нерезорбируемой мембраной (например, фирм «Goretex», «Tefgen» или «Полистом»). На сегодняшний день известны и активно применяются мембраны на основе политетрафторэтилена (ПТФЕ), коллагена, гидролизирующихся эфиров, оксидированной целлюлозы, викриловой массы и т.д. Основное назначение мембран заключается в двух свойствах: Ø препятствие росту эпителия и грануляционной ткани; Ø стимуляция роста костной ткани за счет создания оптимальных условий. Также необходимо сочетать использование трансплантационного материала, точное выкраивание и помещение мембраны с безупречным ушиванием раны. Одним из видов осложнений в ходе операции имплантации являются повреждения дна верхнечелюстной пазухи,

стенок нижнечелюстного канала и перфорация внутренней (язычной) поверхности тела нижней челюсти.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, СТЕНОК НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО КАНАЛА В специальной литературе, посвященной методам обследования пациентов перед операцией имплантации, детально описаны методы компьютерной томографии и рентгенографии, позволяющие достаточно точно определить топографо-анатомическое состояние в зоне предстоящей операции. Наиболее достоверные результаты дает использование стандартных маркеров и шаблонов, так как появляется возможность точного пересчета размеров, полученных на рентгенограмме, в реальные размеры с учетом степени искажения при рентгенографии. И все же, в своей практике мы встречали случаи повреждения и верхнечелюстной пазухи, и нижнечелюстного канала. Это происходило главным образом тогда, когда при введении имплантата в условиях сильной атрофии альвеолярного отростка не было достаточного резерва костной ткани до этих важных анатомических образований. При этом можно допустить ошибку в расчетах при выборе формы и размера имплантата, или ошибиться в ходе самой операции, чрезмерно углубившись фрезой или бором в костную ткань челюсти.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНЕЛУНОЧКОВОГО НЕРВА Если произошло повреждение инфраорбитального или ментального пучка, во время операции хирург может это почувствовать по эффекту «проваливания» в полость канала. Сильных кровотечений, как правило, не возникает, но пациент может почувствовать резкую, быстро проходящую боль. В то же время перфорация нижнечелюстного канала может проходить бессимптомно. Если во время операции травма нерва была установлена (можно использовать осторожное зондирование), то ложе под имплантат необходимо сформировать в другом месте, а перфорационное отверстие закрыть костеобразующим материалом. При работе с пластиночными имплантатами возможно продление ложа и заполнение перфорационного отверстия костеобразующим материалом. После операции пациент, обычно, жалуется на парестезию. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва необходимо использовать комплексную терапию. Это может быть физиотерапия (ультра-фонофорез с гидрокортизоном), витаминотерапия (комплекс витаминов трибексол). Если субъективных перемен в течение 6 недель не наблюдается, следует обратиться за помощью к стоматоневрологу. В случаях попадания инструмента или имплантата в мандибулярный канал имплантат следует извлечь и проинформировать пациента о возможной парестезии. Если нерв был поврежден или перерезан внутри костного канала, потребуется некоторое время для выздоровления. Если сосудисто-нервный пучок поврежден в мягких тканях, то шансов на выздоровление будет меньше. Если в течение 8 недель анестезия или парестезия не ослабеет, ее глубина и характер не изменятся, следует подумать о хирургическом лечении. В нашей практике случаев разрыва сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала не было, однако в литературе такие осложнения описаны [М. Klein, 1994]. Рекомендуется хирургическое восстановление нерва.

ПЕРФОРАЦИЯ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА Это одно из наиболее трудных осложнений, с которыми можно столкнуться. Перфорация может возникнуть по следующим причинам: 1. Неудовлетворительное планирование. При правильном планировании оценивают состояние и форму альвеолярного отростка при клиническом обследовании и оценке диагностических моделей. С помощью диагностических перфорирований слизистой оболочки оценивают истинную форму альвеолярного отростка. Изучают ортопантомограмму, по ней делают качественную оценку губчатого вещества альвеолярного отростка. Возможно определить высоту альвеолярного отростка по ортопантомограмме с применением диагностических рентгеновских шаблонов и по компьютерной томограмме с использованием дентальной программы. 2. Использование некачественного инструмента и формирование ложа с превышением скорости вращения. Многократное применение инструмента с тупыми гранями, не центрованного и с нечеткими рисками-определителями длины, приводит к неточным действиям. Так, чрезмерный нажим на бор, смещение его от заданной оси может привести к перфорации. 3. Неправильная оценка костной ткани во время операции. Если при планировании не удалось правильно оценить состояние кости, это можно определить во время операции. Мягкая, рыхлая порозная кость предполагает более тщательное формирование ложа под имплантат с использованием боров меньшего диаметра и неполного (не на всю длину ложа) нарезания резьбы. Если перфорация все-таки произошла, это можно определить по эффекту «проваливания» в полость. При этом носовая

проба не всегда будет положительной, так как синусовая мембрана может быть не повреждена. Конечно, лучше сформировать ложе в другом месте, а перфорационное отверстие заполнить костеобразующим материалом. Если это сделать невозможно, и имплантат необходимо установить именно в это место, дно ложа аккуратно заполняется костеобразующим материалом. При этом имплантат используется меньшей, чем предполагалось, длины. Сформированное под пластиночный имплантат ложе продлевается, а место перфорации заполняется костеобразующим материалом. К сожалению, чаще происходит перфорация с нарушением синусовой мембраны. При зондировании инструмент свободно входит в верхнечелюстной синус, носовая проба положительная. Необходимо восстановить границу между ротовой полостью и пазухой с помощью щечного либо небного лоскута, при этом перфорационное отверстие заполняется костеобразующим материалом. Ложе под имплантат, если возможно, формируется в другом месте. В послеоперационном периоде пациенту обязательно назначают антибактериальную терапию, сосудосуживающие капли в носовой ход. Швы снимают не ранее 10 дней после операции.

НЕСООТВЕТСТВИЕ ЛОСКУТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ИМПЛАНТАТА Это может произойти после разреза и выкраивания лоскута, даже если ткани аккуратно отпрепарированы. Последние исследования показали, что язычный и фасциальный лоскуты не имеют капиллярных анастомозов на гребне альвеолярного отростка. Поэтому любой разрез, проведенный не по гребню, может привести к потере васкуляризации тканей лоскута [М. Klein].

НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРА ЛОЖА И ИМПЛАНТАТА Часто обнаруживается, что максилярная кость податлива, и это позволяет имплантату врезаться и самому занять нужную позицию. Нарезка резьбы и установка имплантата должны быть сделаны на ультранизкой скорости и с использованием отметок на вращающихся инструментах. Предварительно следует попробовать ввернуть имплантат только с помощью ключа. Если после всех предварительных попыток имплантат не встал жестко, он извлекается и заменяется имплантатом большего диаметра. Если формирование ложа проведено излишне широко, и при этом нет имплантата большего диаметра, имплантат следует вынуть и поместить на его место костеобразующий материал. После этого необходимо попробовать повторно поместить имплантат (через 3-6 месяцев). При формировании ложа под пластиночный имплантат, если остеотомия была сделана шире, чем необходимо, имплантат другого размера может быть врезан глубже и дальше, чтобы плотно встать внутри костного ложа (если анатомические структуры позволяют).

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ К ранним осложнениям относят неудовлетворительно протекающий послеоперационный период (до 1 месяца после операции). Кровотечения в раннем послеоперационном периоде возникают редко и связаны, как правило, с развитием воспалительного процесса.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ РАНЫ В послеоперационном периоде возникает асептическое воспаление, которое, как правило, купируется самостоятельно, не вызывая нагноения. Отек, незначительная боль, ограниченное открывание рта являются нормальными послеоперативными последствиями, однако проявление этих симптомов должно быть достаточно умеренным. Стойкие болевые ощущения, появление инфильтрата в послеоперационной области может свидетельствовать о развитии гнойного воспаления. К возникновению гнойного воспалительного процесса могут приводить несколько причин: 1. Неудовлетворительное планирование. Несанированные очаги хронического воспаления (радикулярная киста, хронический гранулирующий периодонтит, патологический зубо-альвеолярный карман и т.д.). 2. Неудовлетворительная гигиена полости рта. 3. Нарушение оперативной техники (перегрев костной ткани при препарировании, недостаточная профилактика послеоперационных гематом).

4. Отсутствие или неправильное назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии. Правильное планирование влияет на сроки и качество функционирования имплантатов, поэтому санация полости рта должна ставиться во главу угла при подготовке к имплантации. Таким же непреложным правилом необходимо считать удовлетворительную гигиену полости рта. Профессиональный контроль и обучение правильной гигиене должны быть обязательными. Так, описаны исследования, проведенные в течение 4 лет на 48 контрольных имплантатах системы Бренемарка. Выявлена утрата 4 имплантатов. У 44 имплантатов имелась резорбция костной ткани, проявившаяся в различной степени. У всех пациентов гигиена полости рта была удовлетворительная, что сказалось на состоянии слизистой оболочки, а значит на отсутствии воспалительного процесса и на качестве функционирования имплантатов. В последние годы предприняты попытки определить «круг» потенциальных возбудителей постимплантационных осложнений, ведущих к отторжению имплантата в ранние и отдаленные сроки [Shordon et al., 1995]. Проведенные микробиологические исследования показали, что сформированное под имплантат костное ложе далеко не всегда бывает стерильным. Так, в 75% случаев высевается от 2 до 5 возбудителей - преимущественно анаэробов. Чаще обнаруживаются Streptococcus san-guis, Prevotella oralis, актиномицеты, коринебактерии, стафилококк. Конечно, развитие послеоперационных осложнений связано не только с количеством бактерий, которые относятся к нормальной резидентной флоре. По-видимому, в развитии гнойных осложнений играет роль нарушение микроциркуляции и местного звена иммунитета. Для профилактики гнойного воспаления используется ряд антисептиков, обладающих ингибирующим эффектом на вышеперечисленные и другие микроорганизмы и грибы. Наиболее эффективными среди них являются препараты группы бигуанидов: хлоргекседин 0,05%,корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%. Полоскание полости рта перед операцией и в раннем послеоперационном периоде практически на 99% предотвращает микробное обсеменение операционной области. Для профилактики гнойных осложнений также используется предоперационное внутримышечное введение антибиотиков. Если имеется абсцесс, то он должен быть вскрыт и дренирован. Также необходимо проведение антибиотикотерапии (например, препаратами из группы макролидов (клацид, рулид). После дренирования абсцесса необходимо взять культуру гноя и протестировать на чувствительность к антибиотикам. Раннее инфици-рование не означает, что имплантат не приживется, но усиленная терапия необходима. Часто пациент не замечает или не сообщает сразу же после операции о наличии нарушения чувствительности. Иногда он не может выделить ее среди других симптомов, таких как боль и припухлость. Если же (даже через несколько недель) была высказана точная жалоба, следует предложить пациенту немедленно удалить имплантат. Если парестезия начинает развиваться в течение послеоперационного периода, можно предположить, что ее причиной служит влияние имплантата из-за близости к нерву. Хотя парестезия наиболее часто является осложнением отдаленного периода, удаление имплантата должно быть предложено, как только симптомы станут очевидны. Имплантат должен быть удален с максимальной осторожностью. Если после выздоровления появится боль или после операции боль спадет, а потом вновь возникнет, возможно, причиной ее является инфицирование костной раны.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГЕМАТОМА Обнаруживается в первые послеоперационные сутки. Сгусток крови давит на слизисто-надкостничный лоскут, создавая зону ишемии. Исходом может быть нагноение послеоперационной раны или расхождение швов. Обычно распускают один из швов вдали от имплантата и эвакуируют гематому. Под прикрытием антибактериальной терапии проводят ежедневную антисептическую обработку (хлоргекседин, элюдрил, корсодил) и накладывают аппликации на послеоперационную область пленок «Диплен-дента». Для профилактики послеоперационных гематом необходимо: а) тщательно проводить опрос пациента о ранее перенесенных операциях или стоматологических вмешательствах. При необходимости провести анализ крови на время свертываемости и кровотечения; б) оценивать и проводить коррекцию психоэмоционального состояния пациента перед операцией, что способствует нормализации артериального давления и уменьшает риск кровотечения; в) при подозрении на повышенную кровоточивость тканей привентивно сделать однократную инъекцию р-ра диценона 2,0 или провести таблетированный курс этого препарата в до- и послеоперационном периоде. В первые 10 дней послеоперационного периода швы иногда расходятся, и обнажается имплантат. Наиболее часто это происходит из-за неправильной адаптации краев раны либо при развитии воспалительного процесса в послеоперационной области. Также это может произойти из-за шва, наложенного с натяжением. В этом случае невозможно первичное закрытие раны и, если предпринять такую попытку, ткани, окружающие имплантат, разойдутся еще

больше, что подвергнет имплантат дополнительному риску. Рану следует оставить нетронутой и каждые 1-2 дня осматривать пациента и проводить орошение растворами: 0,05%) хлоргекседина, элюдрила или корсодила. Если расхождению швов предшествовал гнойный воспалительный процесс, обнажившийся металл следует обрабатывать также тщательно. Обычно рана закрывается вторичным натяжением. Если поддерживается строгий гигиенический режим, то возможна даже некоторая эпителизация.

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Среди большого количества признаков развивающихся осложнений в позднем послеоперационном периоде можно выделить резорбцию костной ткани, возникающую у тела и верхушки имплантата и проявляющуюся рентгенологически в виде воронкообразного или колбовидного разрежения. Зачастую, развивающаяся резорбция костной ткани не сопровождается болевыми ощущениями и протекает бессимптомно. Хирург может обнаружить отсутствие остеоинтеграции в области шейки во время второго этапа, при клинико-рентгенологическом обследовании и установке формирователя десны. По данным Сурова О.Н., Вареса Э.Я., резорбция костной ткани в области имплантата - естественный процесс, связанный со многими причинами, в частности с погружным ростом эпителия между имплантатом и костной тканью. Нормальным уровнем резорбции считается 1 мм в первый год функционирования имплантата и 0,1% - в каждый последующий. Обнаруженные признаки костной резорбции до второго этапа, т. е. до приложения нагрузки на имплантат, могут свидетельствовать о неудовлетворительной хирургической технике и неправильной тактике во время вмешательства. К элементам неудовлетворительной хирургической техники можно отнести перегрев костной ткани. Еще в 1964 г. доктор Эрикссон доказал, что нагревание кости выше 47 °С в течение более 1 мин ведет к денатурации белка, последующему некрозу костной ткани и усиленной резорбции в послеоперационном периоде. В связи с этим общепринятым является постулат о том, что все хирургические вмешательства на костной ткани должны проводиться с обязательным охлаждением. В качестве наиболее приемлемой и оптимальной охлаждающей жидкости был выбран охлажденный стерильный физиологический раствор. В 1993 г. американскими учеными было доказано, что достоверной разницы между видами систем охлаждения нет (наружное и через внутренний канал в режущем инструменте). Однако наиболее оптимальным можно считать двойное охлаждение. Если все-таки резорбция костной ткани в области имплантата выявлена, это не означает, что он подлежит удалению. При отсутствии подвижности имплантата удаляется грануляционная ткань - механическим путем или с помощью скалера. Проводится антисептическая обработка, и полость заполняется костеобразующим материалом с закрытием его резорбируемой мембраной. В имплантате оставляется формирователь десны, а второй этап откладывается на 2 месяца. Среди наиболее сложных случаев можно выделить пенетрацию имплантатов в окружающие анатомические образования. Обычно эти осложнения по срокам нельзя строго отнести к позднему послеоперационному периоду или осложнениям ортопедического этапа, так как часто они возникают, когда к имплантату прилагается нагрузка. Пенетрация может быть в нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус, полость носа, в рядом стоящие зубы. При перфорации верхнечелюстного синуса или нижнечелюстного канала и появлении соответствующей симптоматики имплантаты должны быть удалены. После проведения курса антибактериальной и противовоспалительной терапии возможно восстановление дефекта костной ткани и последующая, повторная имплантация. При травме зубов развивается периодонтит, который может привести к развитию резорбции костной ткани, переходящей на имплантат, и к возможной утрате и зуба, и имплантата. Таким образом, правильное планирование, использование качественных имплантатов и соблюдение принципов хирургической техники позволяют снизить количество осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В современной стоматологии все шире используется метод имплантологии искусственных опор для несъемных и съемных ортопедических конструкций. Имплантаты позволяют осуществлять полноценное протезирование, снижают интенсивность резорбции костной ткани альвеолярного отростка, предотвращая деформацию нижнего отдела лица. В то же время такая методика стоматологического лечения имеет свои специфические особенности и существенно

отличается от традиционной. Предлагаемое пособие по стоматологической имплантации - одно из первых тематических изданий, которое отражает практические аспекты этого важного медицинского направления. Стоматологическая имплантация прежде всего начинается с обоснования морфо-физиологических основ этого вмешательства и определения показаний и противопоказаний. Обязательным считается использование определенных материалов для изготовления имплантатов, оборудования и инструментария для обеспечения необходимых условий в проведении дентальной имплантации. Хирургические и ортопедические этапы имплантации представлены на основании опыта использования авторами остеоинтегрируемых винтовых имплантатов отечественной системы «ЛИКо» и одноэтапных пластиночных имплантатов ВНИИМТ. Немаловажное значение в интеграции внутрикостной структуры имплантата имеет чистота и форма его поверхности. Это достигается специальной МИП-обработкой, что выгодно отличает отечественные имплантаты от многих зарубежных аналогов. Более того, не надеясь только на присущую титану марки ВТ1-0 инертность и толерантность внутрикостной части имплантата, в клинике используется разработанная методика проведения самого оперативного вмешательства. В клинике факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ разработана логическая система фармакологической протекции хирургического этапа путем стабилизации гомеостаза и предупреждения первой иммунной реакции отторжения инородного тела (имплантата) тканями. Средства и состав непосредственного перед проведением операции внедрения стоматологических имплантатов фармакологического контроля включают: иммуносупрессор (дексаметазон), ангиопротектор (дицинон), остеотропный антибиотик (линкомицин). Проводимая внутривенная седация (транквилизатор -Ьанальгетик -Ьхолинолитик) обеспечивает биоэнергетическую коррекцию психоэмоционального стресса. Сама методика оперативного вмешательства максимально атравматична, непродолжительна и академична. Такой подход дает уверенную гарантию первичного приживлення внутрикостной части имплантата. Конструированию зубных протезов на имплантатах посвящена целая глава пособия, в которой с помощью наглядных схем, таблиц и рисунков обосновываются обязательные требования к поэтапному изготовлению протеза. Важно не только подобрать нужную структуру для опорной коронки, но и смоделировать, и проверить адекватность всей ортопедической конструкции. При этом следует учесть, что 2/3 работы выполняются на лабораторных моделях, и только окончательная фиксация по прикусу осуществляется на больном. В практике врача-стоматолога, занимающегося имплантацией, встречаются сложные случаи, когда недостаточность кости альвеолярного отростка требует проведения дополнительных вмешательств по его увеличению. Для этих целей проводится, например, синуслифтинг - реконструкция альвеолярных отростков нижней и верхней челюсти с использованием аутокостных трансплантатов из области подбородка. Было бы неверным не учитывать и не анализировать осложнения дентальной имплантации, которые всегда настораживают пациентов и врачей. В разделе осложнений дана подробная характеристика причин, частоты и проявлений переимплантита и методов их лечения. В этой связи разбираются перспективы использования таких остеоиндуктивных средств, как «Биоимплант» на основе современных принципов стимуляции остеогенеза с включением ГАГ. Кроме того, приводятся данные о перспективах разработки новых материалов, вариантов супраструктур, биокомпозиционных материалов с целью повышения эффективности стоматологической имплантации. Стремясь к преемственности в проведении стоматологической имплантации, сотрудники кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии широко проводят обучение на ознакомительном цикле (72 часа) и цикле усовершенствования (144 часа), а также курсе специализации по дентальной имплантации (540 часов). Помимо этого, существует вариант выездных циклов обучения на местах с демонстрацией операции имплантации на пациентах. В период обучения работе на имплантатах системы «ЛИКо» курсантам предоставляется возможность приобретении необходимого инструментария, оборудования, имплантаци-онного набора и отдельных элементов супраструктур, винтов, лабораторных имплантатов и пр. (согласно каталогу). Авторы будут благодарны любым замечаниям, предложениям и советам, которые позволят повысить информативность последующих изданий.

Список литературы Аникин Ю.М., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур. М., 1993.180 с. Вильяме Д.Ф., Роуф Р. Имплантаты в хирургии. М.: Медицина, 1978. Вортингтон Ф., Ланг Б.Р., Лавелле В.Е. Остеоинтеграция в стоматологии (введение). М.: изд-во «Квинтэссенция», 1994. Кулаков А.А. Хирургические аспекты реакций больных зубными имплантатами. Дисс...д.м.н., М., 1997. 345 с. Линков Л.И. Без зубных протезов. С.-Петербург: изд-во «Комета», 1993. Матвеева А.И. Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии. Дисс.... д.м.н. М., 1993. НПЦ «Стоматология». Миргазизов М.З., Гюнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич Л.А., Сысолятин П.Г., Староха А.В. Сверхэластические имплантаты и конструкции из сплавов с памятью формы в стоматологии. М.: изд-во «Квинтэссенция», 1993. Олесова В.Н. Комплексные методы формирования протезного ложа с использованием имплантатов в клинике ортопедической стоматологии. Дисс... д.м.н. Омск, 1993. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. М.: Медицина, 1993. Ломакин М.В., Иванов С.Ю., Панин A.M., Орлов А.И. Стоматологический винтовой внутрикостный двухэтапный имплантат. Патент на изобретение № 2122374. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.: Медицина. 1995, 304 с. Branemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses (Osseointegration in Clinical Dentistry). Quintessence Publishing Co., Inc. 1985. Weiss Ch.M. Главные критерии клинического прогноза зубных имплантатов. М.: изд-во «Квинтэссенция», Ежегодник 1992, с. 102-106. Carl E. Mish Contemporary Implant Dentistry. Mosby Year Book Inc. 1993. Cranin A.N. et al. Atlas of Oral Implantology. Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1993. Norton M. Dental Implants (A Guide for the General Pratitioner). Quintessence Publishing Co., Inc. 1995. Palacci P. et al. Optimal Iplant Positioning & Soft Tissue Management for the Branemark System. Quintessence Publishing Co., Inc. 1995. Spiekerman H. Implantology (In the Series “Color Atlas of Dental Medicine”) Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1995. Schroeder A et al. Oral Implantology. Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1996. Block M.S. et al. Implants in Dentistry (Essential of Endosseous Implants for Maxillofacial reconstruction). W.B. Saunders Company. 1997. Boyne Ph.J. Osseous Reconstruction of the Maxlla and the Mandible. Quintessence Publishing Co., Inc. 1997. КОНМЕТ Инструменты

и имплантаты для хирургии из

титана CONMET Titanium

implant set

ПРОИЗВОДСТВО ТИТАНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Используемый для изготовления имплантатов чистый титан (стандарт США ASTM 67-89 Grade 1, Grade 2, Grade 4) наряду с уникальной биосовместимостью обладает высокой пластичностью в сочетании с достаточным уровнем прочности. 125413, Москва, ул. Онежская, 24 Тел./факс: (095) 456-00-69