Диагностика и лечение нарушений обоняния

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР ЛЬВОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ОБОНЯНИЯ (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГОВ)

ЛЬВОВ — 1976

АННОТАЦИЯ В представленных методических рекомендациях описываются способы исследования обоняния, до­ ступные широкому кругу врачей, излагается симптоматика и диагностика нарушений обоня­ ния. Особое внимание уделяется вопросам диф­ ференциальной диагностики расстройств обоня­ ния, наиболее часто встречающихся в практиче­ ской деятельности оториноларинголога. Даются рекомендации по лечению различных форм нару­ шения обонятельной функции. Методические рекомендации предназначены для практических врачей-оториноларингологов.

Методические рекомендации составил канд. мед. наук А. Е. КИЦЕРА (Львовский государственный медицинский институт) Ответственный за подготовку и издание методи­ ческих рекомендаций — проректор по научной работе Львовского медицинского института проф. В. М. ОМЕЛЬЧЕНКО.

УТВЕРЖДЕНО БЮРО ПРЕЗИДИУМА УЧЕНОГО СОВЕТА . МЗ УССР 23 марта 1976 г. прот. № 10

Проблемы обоняния долго оставались вне поля зрения и лишь в последние десятилетия, интерес к ним возрос. Это обусловлено, прежде всего, интенсивным развитием «большой химии», газификации, а также увеличением частоты поражений обонятельного анализатора вследствие инфекционных заболе­ ваний (прежде всего — гриппа), аллергических риносинусопатий, применения ототоксических и, в то же время, как оказалось, ольфактотоксических антибиотиков. Целью настоящих методических рекомендаций является ознакомление широкого круга практических врачей-оторинола­ рингологов с вопросами диагностики и лечения' наиболее часто встречающихся в их практике нарушений обоняния. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ОБОНЯНИЯ

Больные, страдающие расстройствами обоняния, могут предъявлять различные жалобы. В одних случаях на первый план выступают качественные изменения обоняния: какосмии (постоянное либо периодическое восприятие неприятных запа­ хов), паросмии (искаженное восприятие запахов). Какосмии могут быть субъективными (больной воспринимает запахи, не существующие во внешней среде) либо объекгивными (как больной, так и окружающие его лица ощущают неприятный запах, источник которого находится в дыхательных путях или вблизи их). У других больних нарушения обоняния носят количествен­ ный характер. Они жалуются на полную потерю обоняния — аносмию, либо его снижение, притупление — гипосмию. Как аносмия, так и гипосмия могут быть в одних случаях тотальны­ ми или полными, а в других частичными либо парциальными (относящимися к части запахов). В последнем случае следует выяснить, какие запахи воспринимаются хуже или вовсе не воспринимаются: «цветочные, приятные, ароматические» — воздействующие, главным образом, на чувствительные окончания обонятельного нерва, либо «резкие, острые, кухонные» — за­ пахи смешанного действия, в восприятии которых принимают участие тройничный и языкоглоточный нервы. При осмотре ЛОР-органов следует обратить особое внимание на состояние обонятельной щели, в частности входа в нее —

з

пространства между средней носовой раковиной и носовой перегородкой. В необходимых случаях производится анемизация слизистой оболочки носа. При наличии детского бронхоскопи­ ческого набора Фриделя осмотр обонятельной области носа может быть успешно осуществлен оптическими бронхоскопами, имеющимися в наборе. Оптической риноскопии предшествует тщательная местная анестезия 2% раствором дикаина с добав­ лением раствора адреналина 1 : 1000. Качественное исследование обоняния осуществляется с по­ мощью набора пахучих веществ различной рецепторной направ­ ленности. Примерный состав набора таков: 1. Пахучие вещества ольфактивного действия (воздействую­ щие, главным образом, на обонятельный рецептор): простая настойка валерианы, молотый кофе, ванилин, молотая корица, гвоздика, укропное масло, пчелиный мед, трубочный табак, одеколон (духи), ромовый экстракт, водный экстракт чеснока 1 : 100, водный экстракт лука 1 : 100. 2. Пахучие вещества смешанного действия (воздействующие также на вспомогательные рецепторы): а) пахучие вещества ольфактивно-тригеминального действия: раствор нашатырного спирта 2%, ацетон, раствор иода 5%, этиловый спирт, формальдегид, камфорное масло; ментол, б) пахучие вещества ольфактивно-глоссофарингеального дей­ ствия: йодоформ, раствор уксусной кислоты 5—7%, хлороформ, пиридин; в) пахучее вещество ольфактивно-тригеминально-глоссофарингеального действия: уксусная кислота, концентрацией свыше 20%. Пахучие вещества следует поместить в одинаковые флаконы с притертыми пробками, снабженные надписями. Лучше всего для этой цели подходят пикнометры на 5 мл. В каждый пикно­ метр помещают по 3 мл пахучего вещества, после чего сосуды устанавливают в штатив или коробку с перегородками. Методика проведения исследования такова: охватив ладонью флакон (чтобы исключить зрительное узнавание и прогреть сосуд до температуры тела) открывают пробку и подносят горлышко к ноздре обследуемого. Противоположную ноздрю за­ крывают прижатием крыла носа к перегородке. Пациента просят ответить, ощущает ли он запах, а если ощущает, то назвать 4

либо охарактеризовать его. Аналогично исследуют и другую половину носа. Пахучие вещества предлагают с перерывами в 20—30 сек., чтобы избежать явлений адаптации. Исследование начинают с пахучих веществ ольфактивного действия, переходя затем к пахучим веществам смешанного действия. Качественное исследование преследует цель выяснить: — имеется ли нарушение восприятия запахов, — какая группа пахучих веществ воспринимается хуже либо не воспринимается. — имеется ли нарушение распознавания запахов, — какая группа пахучих веществ распознается хуже либо не распознается. Количественное исследование обоняния: может быть выпол нено с помощыо импульсных ольфактометров Эльсберга—Леви Медведовского, Мельниковой-Дайняк, Шеврыгина, ОКИ-68 ОКИ-70 (нашей конструкции) и др. Однако, поскольку эти ольфактометры пока еще ограниченно доступны широкому кругу практических врачей, предлагается для широкого использования модифицированный способ «ольфактометрии без ольфактометра». С этой целью следует приготовить набор пахучих вещест различных разведений (концентрация исходного вещества при нята за единицу): простой настойки валерианы — 0,8; 0,4; 0,2 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062 и уксусной кислоты — 0,8; 0,4 0,2; 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062; 0,0031; 0,0015; 0,0007. Исходное вещество первоначально разводится из расчета 8 объемных частей на 2 объемные части дистиллированной воды. В дальнейшем полученный раствор разводится дистиллированной водой вдвое и т. д. Как и при изготовлении набора для качественного исследования обоняния, полученные растворы удобвсего разлить в стандартные пикнометры на 5 мл. Каждый пикнометр снабжается этикеткой, после чего все сосуды устанавливаются в штатив. Методика не отличается от таковой при качественном исследовании обоняния. Пахучие вещества предлагают в порядке возрастающей концентрации. Обследуемого просят ответить ощущает ли он запах, а если ощущает, то назвать либо охарактеризовать его. Разведение пахучего вещества, при которое пациент ощущал запах, характеризует порог восприятия запаха, а разведение, позволяющее распознать или охарактеризовать запах — порог распознавания запаха. Исследование проводят вначале растворами настойки валерианы (пахучего вещества преимущественно ольфактивного действия), а затем — растворами уксусной кислоты (пахучего вещества смешанного действия). Средние пороги обоняния у здоровых лиц составляют: для простой настойки валерианы — порог восприятия запа 0,0125, порог распознавания запаха 0,025;

для уксусной кислоты — порог восприятия запаха 0,025; порог распознавания запаха 0,05. Учитывая, что применяемые для ольфактометрии вещества, особенно — 'настойка валерианы различных выпусков могут несколько отличаться своими пахучими свойствами, желательно, изготовив растворы, уточнить пороги восприятия и распознава­ ния запахов на группе здоровых лиц. Проведенные исследования позволяют судить о механизме возникновения нарушений обоняния, и, следовательно, правиль­ но избрать лечебную тактику. Ниже приводится разработанная Львовским мединститутом клиническая классификация нарушений обоняния (табл. 1). Таблица

1

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОБОНЯНИЯ А. ВРОЖДЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ОБОНЯНИЯ

Все нарушения обоняния мы делим на две основные группы: врожденные и приобретенные. Если первые встречаются очень редко, то вторые представляют собой большую и разнообразную группу. Приобретенные расстройства обоняния, в свою очередь, де­ лятся на две большие подгруппы: 1. Нарушения обоняния, обусловленные нарушением прове­ дения пахучего вещества к обонятельным рецепторам — к о нду к т и в н ы е расстройства обоняния и 6

2. Нарушения обоняния, связанные с ограничением восприя­ тия запаховых раздражителей — п е р ц е п т и в н ы е ( н е й р о сенсорные) р а с с т р о й с т в а обоняния. К о н д у к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я чаще всего являются следствием процессов, ведущих к ограничению притока воздуха в обонятельную зону носа: деформаций носо­ вого скелета и, прежде всего, носовой перегородки, атрезий входа в нос и хоан, синехий обонятельной области полости носа, гипертрофического ринита, некоторых форм аллергической риносинусопатии, инородных тел носа, аденоидов. Значительно реже причиной ограничения контакта пахучего вещества с рецепторными клетками нейроэпителия является недостаточность секрета боумэновых желез при гипотрофическом рините, озене, дистрофической форме склеромы. Однако в большинстве случаев этих заболеваний в дистрофический про­ цесс рано вовлекаются как обонятельный нейроэпителий, так и другие рацепторы носовой полости и глотки, поэтому чистые формы нарушений обоняния этого типа встречаются лишь в час­ ти случаев. Исходя из этого, кондуктивные расстройства обоняния раз­ делены на а э р о д и н а м и ч е с к и е и г и п о с е к р е т о р н ы е . Перцептивные (нейросенсорные) расстрой­ с т в а о б о н я н и я могут обусловливаться нарушением функ­ ции различных отделов обонятельного анализатора. Расстройства обоняния при поражении рецепторного аппа­ рата — ольфакторный неврит — наблюдаются у больных, пере­ несших грипп, при острых и хронических синуитах, при инто­ ксикации стрептомицином и другими антибиотиками. Поражение периферического отдела обонятельного анализатора может иметь- место также при склероме, новообразованиях носа, опу­ холях носоглотки. В начальной стадии ольфакторного неврита нарушение обо­ няния носит скорее качественный характер. Оно чаще всего проявляется субъективными какосмиями — симптомами раздра­ жения обонятельного нерва. Наряду с этим происходят нару­ шения периферического анализа запахов — возникают парци­ альные гипосмии или даже аносмии. Эти симптомы очагового поражения нейроэпителия — очагового нейроэпителиита — за­ частую могут быть выявлены лишь при качественном исследо­ вании с применением большого набора пахучих веществ. Гипосмия, определяемая при количественном исследовании, обычно характеризуется равномерным умеренным повышением как по­ рогов восприятия, так и порогов распознавания пахучих веществ преимущественно ольфактивного действия. Значительно реже, например, при острых интоксикациях, за­ болевание может сразу же начаться аносмией. Такое начало ольфакторного неврита наблюдалось нами у больных с острой интоксикацией стрептомицином, а также при остром этмоидите, сфеноидите, пансинуите. 7

Лечение ольфакторного неврита, начатое в этой стадии, обыч­ но дает хороший эффект. При дальнейшем развитии ольфакторного неврита качест­ венные изменения обоняния постепенно уступают место количе­ ственным. Какосомии исчезают. При ольфактометрии опреде­ ляется повышение порогов восприятия и распознавания запахов ольфактивного действия вплоть до аносмии. Качественное ис­ следование позволяет выявить нарушение распознавания, а за­ тем и восприятия все большего количества пахучих веществ, главным образом — ольфактивного действия, наблюдаются паросмии. Лечение, начатое в этой стадии, менее эффективно. Расстройства обоняния вследствие нарушения проводящих путей. Наблюдать изолированные поражения обонятельного анализатора на этом уровне приходится чрезвычайно редко, главным образом при черепномозговой травме. При полном от­ рыве обонятельных луковиц или пересечении костными оскол­ ками обонятельных трактов.следует ожидать аносмии, прежде всего, по отношению к пахучим веществам ольфактивного дей­ ствия. Пахучие вещества смешанного действия в больших кон­ центрациях могут восприниматься и даже распознаваться за счет тригеминальных и глоссофарингеальных компонентов. При разрушении части нервных волокон может наблюдаться парци­ альная аносмия. Расстройства обоняния при нарушении центрального отдела обонятельного анализатора. Центральные расстройства обоня­ ния проявляются, прежде всего, нарушением распознавания, словесного обозначения запахов. Некоторые больные с централь­ ными расстройствами обоняния указывают, что они «не пони­ мают» запахов. Такое положение может быть охарактеризовано как амнестическая аносмия. При исследовании большим набором пахучих веществ ока­ зывается, что нарушение идентификации касается в равной мере пахучих веществ разной рецепторной направленности. При количественном исследовании обоняния отмечается значитель­ ный разрыв между порогами восприятия и порогами распозна­ вания пахучих веществ как ольфактивного, так и смешанного действия. Поражение центральных отделов обонятельного анализатора может встречаться после черепномозговых травм, при новооб­ разованиях носа и носоглотки, прорастающих в полость черепа, а также, довольно часто, при склероме. Они связаны, по всей вероятности, с имеющимся у больных склеромой нарушением функции центральных отделов нервной системы. Нередко встречаются перцептивные расстройства обоняния, при которых пораженными оказываются все отделы обоня­ тельного анализатора: начиная от рецепторов и кончая корко­ выми центрами. Их симптоматика складывается из симптомов нарушения функции всех отделов обонятельного анализатора,

причем преобладание тех или иных признаков зависит от пре­ обладающего нарушения функции того или иного отдела ана­ лизатора. В этих случаях следует пользоваться термином «перцептивная (нейросенсорная) гипо- либо аносмия» без бо­ лее точного определения уровня поражения. Расстройства обоняния при повреждении вспомогательных анализаторов. Расстройства обоняния могут возникать также и при повреждении рецепторов либо нервов, а в некоторых слу­ чаях и более центральных отделов анализаторов, играющих в акте обоняния вспомогательную роль. (Преимущественное на­ рушение восприятия и распознавания ольфактивно-тригеминальных запахов может наблюдаться при опухолях гассерова узла, гипотрофических ринитах, озене, дисторифической форме скле­ ромы. Нарушения обоняния, связанные с повреждением V и IX пар черепномозговых нервов могут быть установлены, напри­ мер, у больных после ларингэктомии, у которых были широко резерцированы слизистая, оболочка глотки и корень языка, а наличие фарингостомы требовало длительного ношения носопищеводного зонда, травмировавшего слизистую оболочку по­ лости носа и глотки. Основные принципы дифференциальной диагностики преобретенных нарушений обоняния изложены в табл. 2. ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ОБОНЯНИЯ

Лечебные мероприятия при аэродинамических расстройствах обоняния ставят своей целью восстановление аэродинамики носовой полости и, прежде всего, ее верхних отделов. В то же время они должны отличаться щадящим отношением к мягким и опорным тканям носа. Необходимость оставлять нетронутыми верхние отделы носовой перегородки делает общепринятую операцию Киллиана непригодной для лечения искривлений передне-верхних отделов перегородки, чаще всего являющихся причиной аэродинамических расстройств обоняния. Указанным требованиям отвечают: резекция-реимплантация носовой перегородки, подслизистые вмешательства на носовых раковинах и т. п. Операция резекцпн-реимплантации носовой перегородки применяется нами с 1961 года. Сравнительный анализ резуль­ татов операций на носовой перегородке показал, что после упомянутой операции такие осложнения, как дистрофические изменения слизистой оболочки, флотация носовой перегородки и ее перфорации, стойкие нарушения обоняния и др. встреча­ ются в 2—3 раза реже, чем после септум-операции Кил­ лиана. На первом этапе операция резекции-реимплантации носовой перегородки проводится как резекция носовой перегородки по Киллиану. Слизистая оболочка отсепаровывается не только в области искривления, но и по дну полости носа. Искривлен9

ный хрящ иссекается и сохраняется до момента реимплантации в стерильном физиологическом растворе. После полного устра­ нения девиаций, шипов и гребней из удаленных участков хря­ ща выкраиваются ровные плоскопараллельные платинки, кото­ рые и укладываются в предварительно промытый и осушенный слизисто-надкостничный карман таким образом, чтобы отдель­ ные реимплантанты взаимно не перекрывались. В тех случаях, когда во время операции приходится удалить верхне-передние отделы носовой перегородки, необходимо обеспечить опору спинке носа и его хрящевой части. С этой целью реимплантанту придают Г-образную форму. Укладывая такой реимплантант в слизисто-надкостничный карман, следует стремиться к тому, чтобы его короткое плечо упиралось в альвеолярный отросток верхней челюсти, а длинное фиксировалось в области спинки носа. В заключение производится двусторонняя умеренно тугая тампонада носа. В более сложных случаях, когда деформация захватывает костные и хрящевые элементы наружного носа, производится операция-риносептоортопластика, состоящая в широком обна­ жении и мобилизации всех элементов носового скелета с их последующей фиксацией в правильном положении. Доступ к искривленной носовой перегородке осуществляется в этом случае спереди, между, хрящами наружного носа. Репонированные фрагменты носового скелета фиксируются снаружи гипсовой повязкой, а со стороны полости носа — двусторонней передней тампонадой. Следует подчеркнуть, что столь серьезных и трудоемких пластических вмешательств можно избежать, если непосред­ ственно после травмы обеспечить полноценную репозицию от­ ломков носового скелета. Чтобы избежать излишней торопли­ вости, репозицию лучше всего проводить под кратковременным наркозом сембревином (пропанидидом). Проводя репозицию отломков носового скелета, следует обратить особое внимание на восстановление нормального просвета передне-верхних участков носовой полости, для удержания отломков в правиль­ ном положении в эти отделы следует ввести узкие полоски марли, смоченные стерильным вазелиновым маслом. Гипсовая носовая лонгета выполняет свою роль лишь в том случае, если она плотно прилегает к призме наружного носа. Поэтому мы предлагаем, после наложения 10—12 слоев прогипсованной марли, смоченной водой, положить на боковые грани повязки два металлических шпателя и плотно сжать их рукой до за­ твердения гипса. Наложенная таким образом повязка плотно фиксирует наружный нос в течение 3—4 суток, препятствуя смещению отломков и образованию гематом. Если причиной нарушения аэродинамики носовой полости является увеличение объема мягких тканей носовых раковин, показаны вмешательства, направленные на уменьшение их объема. 10

В случаях, когда под влиянием сосудосуживающих средств (раствор адреналина 1:1000—1:5000, раствор эфедрина 2—3%) происходит сокращение объема носовых раковин, следователь­ но, когда наряду с элементами гипертрофии имеется хрониче­ ский отек, показана электрокаустика. В случаях чистой гипер­ плазии, при отрицательных результатах адреналиновой пробы, следует отдать предпочтение щадящей конхотомии. Учитывая, что поверхностная электрокаустика обычно вы­ зывает дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа, и, как следствие, ухудшение обоняния, при аэродинами­ ческих расстройствах обоняния следует применять лишь щадя­ щие виды вмешательства: под слизистую и пунктирную электро­ каустику носовых раковин. Подслизистая электрокаустика выполняется по модифици­ рованной методике И. И. Потапова и Б. В. Шеврыгина. Слизистая оболочка носовых раковин двухкратно смазывается 2% раствором дикаина с добавлением 1 капли 0,1% раствора адреналина на каждый миллилитр анестетика. С помощью предложенного нами пуговчатого зонда, с нанесенными деле­ ниями, изогнутого на конце под прямым углом, определяется длина носовой раковины. Для этого конец зонда проводится до носоглотки, поворачивается пуговкой латерально и вытяги­ вается до соприкосновения с задним концом носовой раковины. Электрокаутер следует погрузить в ткани носовой раковины на глубину, на 0,5 см меньшую длины, измеренной зондом. Во избежание ошибки предлагаем воспользоваться ограничите­ лем — отрезком полиэтиленовой трубки соответствующего диаметра, одеваемым на стержень электрокаутер а и устанав­ ливаемым на заданную глубину погружения. Затем с помощью шприца с тонкой острой иглой под слизи­ стую оболочку носовой раковины вводится 2% раствор ново­ каина в количестве около 2 мл. При этом носовая раковина, сократившаяся под влиянием адреналина, вновь увеличивается в размере, становится бледной и напряженной. После этого острие каутера прикладывается к переднему концу носовой раковины и включается ток. Накаленный гальванокаутер без особого усилия погружается в ткани и, следуя поверхности кости, медленно продвигается на заданную глу­ бину, а затем обратно. При обратном ходе, на уровне отвер­ стия в переднем конце раковины, каутер следует несколько остановить и сделать небольшое круговое движение, чтобы до­ биться образования плотного струпа, закрывающего отверстие. Для проведения электрокаустики средней носовой раковины стержень каутера следует слегка изогнуть дугообразно. В тех случаях, когда вследствие узости носовой полости и большой крутизны свода наружного носа проведение подслизистой гальванокаустики затруднено, ее можно заменить пунк­ тирной электрокаустикой. Конец игольчатого электрокаутера сгибается под прямым углом и вдоль медиальной поверхности 11

средней носовой раковины производится ряд точечных прижи­ ганий до кости с расстоянием между ними 0,4—0,6 см. После правильно выполненной электрокаустики носовая ра­ ковина начинает сокращаться в размерах со 2—3 дня, а к 6—7 дню носовое дыхание и обоняние обычно нормализуются. При гипертрофическом рините с преобладанием гиперпла­ зии ткани (отрицательная адреналиновая проба) показана ща­ дящая конхотомия. После поверхностной анестезии 2% раство­ ром дикаина и инфильтрационной — 0,5% раствором новокаина либо 1 % раствором лидокаина производится дугообразный разрез от места прикрепления носовой раковины вдоль ее сво­ бодного края длиной в 2—3 см. Слизистая оболочка отслаи­ вается с помощью тупоконечных глазных ножниц и распаторов, после чего удаляется гипертрофирования ткань вместе с частью кавернозных тел. Фартуковидный лоскут слизистой оболочки укладывается на место и прижимается небольшим промаслен­ ным тампоном на двое суток. При наличии избыточной костной ткани таким же образом частично резецируется костный скелет носовой раковины. Щадящие подслизистые операции на носовых раковинах применимы не во всех случаях. В тех случаях, когда гипертро­ фия захватывает прежде всего слизистую оболочку, мягкие ткани иссекаются на всю глубину (до кости) в виде более или менее широкой полосы клиновидного сечения. После этого по­ верхности разреза приводятся в соприкосновение за счет дав­ ления небольшого промасленного тампона, введенного в нижний носовой ход. Лечение гипосекреторных расстройств обоняния проводится по общим принципам лечения гипотрофических ринитов. Применяются препараты иода как местно (массажи слизистой оболочки ваткой с иод-глицерином), так и внутрь (сайодин по 1 табл. в день, 1 % раствор йодистого калия по 1 стол, ложке 1—2 раза в день), препараты железа (аскорбинат же­ леза по 0,3 трижды в день на протяжение месяца). Из общестимулирующих препаратов показано применение АЦС (анти­ ретикулярной цитотоксической сыворотки по А. А. Богомольцу). Препарат применяется в 10-кратном разведении, которое осу­ ществляется непосредственно перед употреблением. После пер­ вого внутрикожного введения 0,2 мл разведенного препарата его доза' увеличивается в зависимости от общей (повышение температуры, разбитость, недомогание) и местной (припухание, гиперемия кожи) реакция до 0,3—0,4, а затем до 0,5— 0,6 мл. Введение осуществляется с. двухдневными перерывами в область угла нижней челюсти, попеременно, то слева, то справа. Курс обычно состоит из 3—4 введений. Из витаминных препаратов целесообразно применить пре­ параты витамина А, как местно (смазывание слизистой обо­ лочки облепиховым маслом), так и в виде внутримышечных 12

инъекций (масляный раствор ретинола ацетата по 25.000— 100.000 ME ежедневно в течение месяца). Показано систематическое применение тепло-влажных инга­ ляций 2% раствором натрия-гидрокарбоната, минеральными водами «Лужанская», «Боржоми», «Арзни», «Яворницкая». В ранних стадиях ольфакторного неврита хороший клини­ ческий эффект может быть получен в результате применения кортикостероидных препаратов. Чаще всего применяются инъ­ екции суспензии гидрокортизона под слизистую оболочку лате­ ральной стенки носа вблизи переднего конца средней носовой раковины в количестве 12,5—25 мг (0,5—1 мл). Введение осу­ ществляется с помощью длинной тонкой иглы, после предвари­ тельной поверхностной анестезии 1 % раствором дикаина. Инъекции производятся 2 раза в неделю. Курс лечения состоит из 6—10 введений и может быть повторен через 1 месяц. Гидрокортизон может быть также применен в виде ингаля­ ций, лучше всего в сочетании с пенетрирующим препаратом — димексидом. Смесь для ингаляции состоит из 1 мл (25 мг) сус­ пензии гидрокортизона и 1 мл 30% раствора димексида. Лечение гидрокортизоном может сочетаться с инъекциями препарата «Дуплекс» (по 1 мл подкожно ежедневно в течение 2—3 недель), галантамина гидробромида (по 1 мл 0,5% рас­ твора подкожно ежедневно в течение 2—3 недель), тиамина бромида (по 1 мл 6% раствора подкожно ежедневно в течение месяца). Применение препаратов витаминов «А» и «Е» оказалось при перцептивных расстройствах обоняния неэффективным. При различных формах перцептивных (нейросенсорных) расстройств обоняния, в том числе и с вовлечением цент­ ральных отделов обонятельного анализатора, показана пирогеналотерапия. Наиоолее эффективно внутривенное введение препарата. Первоначальная доза при этом способе введения составляет 10 МПД (минимальных пирогенных доз). Вливание проводится 3 раза в неделю; при каждом последующем вли­ вании доза увеличивается на 10 МПД. В течение 3—4 часов после введения препарата больной остается в постели и каж­ дые 30 мин. измеряют температуру тела. Не реже одного раза в неделю производится общий анализ крови. Обычно курс лече­ ния состит из 10 внутривенных вливаний. При внутримышечном введении начальная доза составляет 30—50 МПД, при каждом последующем введении доза увели­ чивается на 50—100 МПД. Курс лечения состоит из 10—'15 инъекций. В случае чрезмерной температурной реакции (выше 38,5°), сильных головных болей, головокружений, тошнот, последую­ щую дозу пирогенала не увеличивают, а при леикопеническои реакции больше 30% исходного уровня лечение пирогеналом прекращают. 13

Лечение пирогеналом наиболее эффективно при нарушениях обоняния, наступивших после инфекционных заболеваний. При перцептивных нарушениях обоняния, наступивших после лече­ ния антибиотиками стрептомицинового ряда, пирогеналотерапия, как и другие способы лечения, неэффективна.